La seguridad del paciente es un componente fundamental de la calidad de la atención en las instituciones modernas de salud. En función de instalar una cultura de seguridad, es fundamental idear un programa de atención centrada en la persona, basado en procesos robustos y confiables, diseñados con los criterios de la metodología de gestión LEAN. El siguiente artículo se propone detallar los requisitos previos y las acciones a tomar a fin de crear un modelo mental y una visión compartida basados en los estándares internacionales de calidad de la atención médica. Para ello se precisará liderazgo, profesionales abocados a tareas de seguridad, estricta medición y control de indicadores, inversión en tecnologías, mejorar la comunicación, y demás. No obstante, el primer paso, y acaso el más importante, es reconocer la necesidad y la posibilidad del cambio, tanto mediante la inclusión de la seguridad del paciente como prioridad estratégica, como a través de la asignación de recursos para lograr una mejora continua en los aspectos que ésta concierne.
Patient safety is a key component of healthcare quality in modern hospitals. In order to establish a safety culture, it is essential to implement a patient centred model, based on robust and trustworthy LEAN processes. In this article the previous requirements and the actions needed to create a shared vision and mental model are discussed. The international recommendations include leadership, a group of safety experts, indicators development, monitoring and result assessment, technology investment, improved communication skills, and more. However, the first and probably most important step is to be able to recognize the need and possibility of change, and act upon it, by incorporating patient safety as a strategic priority and assigning resources to achieve continual improvement in the issues it concerns.
Artículo
Los procesos de atención en los hospitales de la actualidad deben ser de calidad, centrados en la persona, seguros, basados en procedimientos estables, eficientes y costo-efectivos. Además, su organización debe ser servuctiva, fundamentada en la gestión LEAN o magra. Este enfoque no solo prioriza la eficiencia, sino que también aboga por la eliminación de desperdicios en el proceso de atención, garantizando que los recursos se utilicen de la mejor manera posible. A fin de lograrlo, es necesario transformar la lógica de la autonomía profesional, sustentada en la deontología médica individual-corporativa, a otra lógica más colaborativa, basada en el trabajo en equipos interdisciplinarios, donde médicos, enfermeras, especialistas y otros profesionales de la salud colaboren para ofrecer una atención integral al paciente.
La formación de equipos interdisciplinarios no solo enriquece la experiencia del paciente, sino que también permite un intercambio continuo de conocimientos y habilidades, lo que resulta en una atención más holística y ajustada a las necesidades específicas de cada individuo. Con directivos cuyo liderazgo esté sustentado en valores fundamentales como la empatía, la transparencia y la atención centrada en el paciente, se puede fomentar un entorno de trabajo en el que todos los miembros del equipo se sientan valorados y motivados a contribuir a la seguridad del paciente.
A su vez, la seguridad debiera ser vivida en un ambiente no punitivo, como una cultura organizacional que promueva la apertura y la comunicación. Esto permitirá que, mediante la implementación de un programa de atención centrada en la persona, respaldado por la evidencia y en la seguridad del paciente, se logre no solo una mejora en la calidad de vida de la población, sino también una mayor confianza en el sistema de salud por parte de los ciudadanos.
El ejercicio de la medicina ha experimentado en las últimas décadas un profundo cambio. Ha pasado de ser simple, poco efectiva y relativamente segura a convertirse en un campo complejo, efectivo, pero también potencialmente peligroso. El riesgo cero no existe en ninguna actividad; los seres humanos, en cualquier ámbito de trabajo, cometen errores. Sin embargo, es crucial tener en cuenta que, a pesar de la improbabilidad de lograr una seguridad absoluta, se pueden prevenir muchos errores mediante el diseño de sistemas que disminuyan la posibilidad de equivocaciones y faciliten el acierto.
Un ejemplo de esta metodología se observa en la industria aérea, que ha logrado grandes avances en la tecnología y en la formación del personal para reducir errores, fundamentalmente en el sistema de operaciones. En comparación, la industria de la salud ha sido notoriamente lenta para adaptarse a este enfoque de mejora continua y prevención. Virgilio (2011) comentó que el riesgo de morir en las líneas aéreas es entre 1:3.000.000 a 1:10.000.000, en contraste con un rango mucho más alarmante de 1:300 a 1:3.000 en el sector salud. Esta estadística subraya la necesidad urgente de una revisión y transformación en los procesos de atención sanitaria, para avanzar hacia una atención más segura y de calidad que responda efectivamente a las necesidades de la población. La implementación de estrategias que prioricen la seguridad del paciente y la mejora continua debe ser una prioridad en todos los niveles del sistema de salud.
Anualmente se realizan entre 187 y 281 millones de cirugías mayores en el mundo. Entre un 3 y un 16% de los casos de cirugía con ingreso se complican con morbilidad mayor, resultando en secuelas permanentes o muerte en un 0,4 – 0,8%. La mortalidad por cualquier causa al año de la cirugía es mayor que la observada en la población no quirúrgica similar en edad y sexo. En una revisión sistemática que incluyó más de 70.000 historias clínicas de población general, la incidencia de eventos adversos (EA) intrahospitalarios fue 9,2%, de los que 43,5% se consideraron evitables [9]. Hoy en día se estima que la mortalidad directamente relacionada con la anestesia oscila entre 1,37 y 4,7 por 100.000 con extremos aproximados de 0.5:100.000 y 55:100.000 en pacientes con clasificación de riesgo ASA 1 y ASA, 4 respectivamente [10]. Estos datos conducen a la necesidad de entender la seguridad del paciente como el conjunto de actuaciones orientadas a eliminar, reducir y mitigar los resultados adversos, producidos como consecuencia del proceso de atención a la salud, que está en constante evolución [11].
Uno de los principales hitos en la mejora de la calidad de las prestaciones de salud en los hospitales es la atención centrada en la persona. Este modelo prioriza:
El tratamiento individualizado,
El fortalecimiento del vínculo de agencia entre el hospital y sus integrantes, y entre éstos y los pacientes,
La mejora del desempeño técnico y la performance,
La seguridad de los pacientes [12], [13]
La transformación los procesos institucionales y asistenciales bajo las premisas de la metodología LEAN, eliminando así los desperdicios producidos por la ineficiencia [14], [15], [16], [17].
La calidad en la atención de salud se entiende como “cuatrilógica”, que abarca cuatro enfoques: técnica, eficiencia, percepción (satisfacción del usuario) y seguridad. Los dos primeros son conceptos tradicionales, mientras que los últimos apuntan a innovar la atención. La atención médica debe centrarse en los pacientes, garantizando que “no les falte nada”, y crear un ambiente seguro y respetuoso para los profesionales de la salud, promoviendo el uso de tecnologías y formación continua.
Las instituciones en mejora deben establecer una cultura de seguridad del paciente, enfrentando las barreras que dificultan la identificación de errores. La transparencia en errores médicos es esencial para corregir fallas y fomentar un entorno colaborativo, aumentando la participación de pacientes y familiares. Esto contribuye a un entorno de menor riesgo. En consecuencia, la seguridad es clave en cualquier programa de atención centrada en la persona.
El Instituto Lucian Leape [25] avaló cinco principios generales para transformar a los hospitales y clínicas en organizaciones de alta confiabilidad. Estos son:
La transparencia en la divulgación de errores y problemas de calidad,
La integración de la atención en todos los equipos y disciplinas,
La participación de los pacientes en la seguridad,
La restauración del gozo y el significado del trabajo, y
La reforma de la educación médica para enfocarse en la calidad y la seguridad.
Implementación de la Cultura de Seguridad:
A continuación se detallan los requisitos y las acciones necesarias para lograr una efectiva implementación de una cultura de seguridad del paciente.
Requisitos: [26], [27], [28]
Instalar una cantidad relevante de prácticas seguras, que se realicen con rigurosidad, sin diferir en base al día o el horario
Reconocer qué actividades realizadas en el hospital son de alto riesgo, y centrarse en alcanzar altos niveles de seguridad de manera constante.
Creer que el nivel actual de daño a los pacientes puede, y debe, ser mejorado.
Producir un ambiente no punitivo, donde los individuos se sientan libres de reportar los errores propios y ajenos.
Desde la gerencia y la comisión directiva, asignar recursos, incentivos y premios que demuestren el liderazgo y compromiso de los altos mandos con la seguridad del paciente.
Promover la comunicación entre las disciplinas para reducir las causas del error médico.
Entregar al personal y sus mandos la responsabilidad por establecer procesos fiables y cumplirlos.
Acciones:
Establecer la cultura de seguridad del paciente como prioridad estratégica.
Es necesario incluir la seguridad del paciente en una posición sobresaliente en la agenda de reuniones de la cumbre estratégica. Esta inclusión no solo debe ser un acto formal, sino que tiene que reflejar un compromiso real hacia la mejora continua en la atención al paciente. Además, debe ser considerada en el plan anual operativo, como actividad interdisciplinaria que refleje una visión compartida entre todos los integrantes del equipo de salud. La práctica de colaboración interprofesional ha sido definida como un proceso que incluye la comunicación y toma de decisiones, lo que permite una influencia sinérgica del conocimiento agrupado y las habilidades. Los equipos que colaboran y aprenden a implementar las nuevas tecnologías tiene el potencial para influir mejor en la seguridad del paciente, lo que redunda en una atención más eficiente y efectiva.
Asignar dentro del grupo de altos directivos, responsables para abordar cuestiones de seguridad, es crucial para establecer un ambiente donde la seguridad del paciente sea prioritaria. Estos líderes deben ser responsables de solicitar informes de actualización permanentes que no solo aborden cifras y estadísticas, sino que también incluyan testimonios de personal y pacientes, promoviendo una cultura de apertura y aprendizaje.
Vincular la remuneración ejecutiva con mejoras demostradas en la seguridad del paciente puede motivar a los líderes a tomar decisiones más informadas y responsables. Esto implicaría la creación de indicadores claros y mensurables que evalúen el rendimiento en esta área, lo que lleva a una mayor rendición de cuentas y compromiso.
Definir proyectos clave para la seguridad del paciente y demandar al personal a cargo pequeñas presentaciones periódicas que ilustren su evolución fomenta un sentido de propiedad y responsabilidad entre los trabajadores. Al darles la oportunidad de mostrar avances, se estimula la innovación y se reconoce el esfuerzo del personal.
Adaptar las políticas de reclutamiento y promoción del personal en función de las competencias orientadas a la seguridad del paciente es esencial para construir un equipo capacitado y comprometido. Cada puesto debe tener claramente definidos los requisitos necesarios que prioricen la seguridad, garantizando así que los nuevos integrantes de la institución compartan estos valores fundamentales.
Incluir la seguridad del paciente en las sesiones de orientación de nuevo personal, o realizar sesiones específicas de orientación de nuevo personal dedicadas a la seguridad del paciente, establece desde el principio la importancia que se le otorga a este tema dentro de la cultura organizacional. Esto ayudará a formar un equipo más cohesionado y con un enfoque claro desde el comienzo de su integración.
Dedicar tiempo a recorrer la institución e interrogar el personal sobre cuestiones de seguridad del paciente es una práctica que no solo identifica áreas de mejora, sino que también mantiene vigente el tema entre los empleados de la institución. Estos encuentros informales pueden ser un puente para crear un ambiente donde todos se sientan libres de expresar sus preocupaciones y sugerencias.
Difundir los aspectos exitosos de la seguridad del paciente es fundamental para generar conductas similares en toda la institución. La celebración de logros puede ser un poderoso motivador que inspire a otros a seguir el ejemplo y a contribuir con ideas innovadoras.
Difundir los cambios de seguridad más importantes mediante un cronograma y un plan de trabajo específico es necesario para que todos estén al tanto de las actualizaciones relevantes en políticas y procedimientos. Esta difusión debe ser monitoreada a fin de garantizar que la totalidad del personal posee acceso a la información, reduciendo así la probabilidad de errores y mejorando la atmósfera de cooperación.
Impulsar la cultura organizacional por la calidad, la seguridad, y la eficiencia [30] es un objetivo a largo plazo que debe ser mantenido con constancia. La integración de estos valores en todos los procesos de la institución contribuirá a construir un ambiente donde la atención al paciente sea siempre la prioridad.
Este es uno de los pasos más importante en el camino de mejora de los resultados y del rendimiento de una institución. Además genera confianza entre los pacientes, lo que lleva a que éstos aumenten la adherencia al tratamiento indicado.
Es necesario medir la cultura inicial por la seguridad del paciente, desde el nivel real que se parte. Hay muchas medidas que se suponen que se cumplen y que no se comprueban en la realidad [31]. Posteriormente, deben impulsarse prácticas que propicien esta cultura organizacional, entre otras,
Identificación del paciente;
Transiciones asistenciales [32];
Comprobaciones (checklists) en quirófano [33];
Asegurar los procesos de esterilización y preparación del instrumental quirúrgico;
Logística segura de pacientes;
Diseñar programas de cuidado prehospitalario, hospitalario, y posthospitalarios, estableciendo de este modo un modelo de cuidados progresivos y transicionales,
Estudios prequirúrgicos;
Historia clínica electrónica y validación on-line de prescripciones;
Administración segura de medicamentos;
Aplicación de los ramilletes o bundles de seguridad [34] para las vías centrales [35], [36], sondas vesicales, asistencia respiratoria mecánica;
Evitar la caída de los pacientes [37], [38];
Disminución de las flebitis y de las úlceras por presión;
Promover el uso racional de medicamentos [39];
Impulsar el diseño, construcción y difusión de guías clínicas;
Estimular la formación permanente de los pacientes;
Estandarizar los pases de guardia y su normalización [40], [41];
Gestionar los riesgos infraestructurales y de los servicios (vigilancia del edificio; cuidado del agua, del aire acondicionado, calidad del aire);
Supervisar la acreditación de proveedores.
Formar equipos de capacitación permanente e incidental. Educar a través de sesiones de seguridad;
Formalizar las normativas institucionales;
Facilitar el acceso a la información.
Disponer de una infraestructura organizacional apropiada.
La infraestructura organizacional es el método a través del cual se establece la aplicación del conocimiento. Las organizaciones modernas deben estar abiertas al aprendizaje y a la innovación constante, porque estableciendo las competencias necesarias para lograr la calidad de la atención y el trabajo en equipo mejoramos la infraestructura organizacional [42].
Debe renovarse la tecnología aplicada a los pacientes por aquellas que tengan mayor nivel de confiabilidad y seguridad. La Introducción de nueva tecnología puede resultar en una mejor asistencial y de la seguridad del paciente. Sin embargo, la seguridad del paciente puede verse comprometida si los eslabones de la cadena de seguridad son deficientes o están ausentes. Esta cadena de seguridad describe el papel que juega todo el equipo profesional de la salud en la validación de las nuevas tecnologías, en el que cada uno es un eslabón vital. Debe asegurarse una correcta integración de los nuevos dispositivos al ambiente clínico y a la tecnología existente, en el que cada operador comprenda y realice su rol de forma segura.
Es necesario utilizar, en la mayor medida posible, sistemas Poka-Yoke y Jidoka [43], [44]. Estos disminuyen significativamente la posibilidad de un error vinculado con las personas.
Establecer funciones y responsabilidades.
Es fundamental instituir un equipo de seguridad del paciente para proteger e impulsar la seguridad del paciente. Este equipo deberá disponer la autoridad requerida para trabajar en estas líneas estratégicas de la organización, focalizándose en el seguimiento de indicadores que aseguren el cumplimiento de las normas. A fin de mejorar la seguridad del paciente, todas las personas que trabajan en una institución deben conocer sus políticas organizaciones. Estos equipos de seguridad, en adición, seguirán temas puntuales, pertinentes a las particularidades de cada organización.
Conformar un Comité de seguridad [45]:
La institución deberá contar con un Comité de Seguridad, cuya misión principal será la identificación de patrones y tendencias de seguridad, que permita una posterior asignación de prioridades y recursos. Este cuerpo de trabajadores deberá organizar presentaciones periódicas al cuerpo directivo del hospital.
El perfil Comité de Seguridad deberá presentar:
Integrantes con:
Autoridad y liderazgo, con predisposición para el cambio y la eliminación de los obstáculos que llevan al mismo,
Impulso continuo en la búsqueda de las buenas prácticas, y
Apoyo suficiente del personal, que le permita asegurar recursos para la implementación de sus planes.
Una integración multidisciplinaria, en la cual estén representados todas las áreas de la institución: médica, de enfermería, administrativa, de gestión de pacientes, de hotelería.
La máxima jerarquía debería ser médica o de enfermería. No obstante, lo fundamental es que este rol sea cubierto por alguien apreciado por sus pares, independientemente de su jerarquía formal.
Desarrollar un Comité de Crisis.
Deberá desarrollarse un Comité de Crisis, que realice reuniones ejecutivas con una periodicidad mínimamente mensual, y ante cualquier situación de crisis. Además, para estas ocasiones, deberán formarse Equipos de Respuesta ante Eventos Adversos. Es necesario que éstos, además de sus integrantes, cuenten con el apoyo adicional necesario para desempeñarse con respaldo continuo, entre ellos, directivos, abogados, legistas o especialistas en conjunto.
Las funciones de los Equipos de Respuesta ante Eventos Adversos serán:
Actuar ante cualquier situación que involucre riesgo para el paciente, aunque sea un cuasi evento.
Incentivar los reportes de incidentes, a fin de aumentar el registro de mediciones situaciones que comprometen la seguridad del paciente.
Implementar en todo el personal la formación y actividades de práctica, con el objetivo de garantizar el desarrollo de una respuesta organizada a eventos reales de crisis.
Formar suficiente cantidad de miembros para contar con capacidad de respuesta las 24 horas, los siete días de la semana.
Entrevistar y explicar a los familiares. De esta forma, será posible mostrar claramente una respuesta sistémica y holística de la organización.
Asegurar el apoyo al personal médico externo, al igual que al interno.
Es un atributo importante de los hospitales modernos que las personas, los equipos, estén preparados para notificar sus errores y cuasi errores a través de un reporte de incidentes. Éste es fundamental para la organización, debido a que, para lograr la prevención de futuros eventos, es necesario aprender de los pasados. A fin de que las personas reporten, deben sentirse confiadas en que no serán castigadas por hacerlo y que su aporte será útil. Además, deben ser reconocidas y recibir una devolución a su contribución. Constantemente debe ofrecerse apoyo, entrenamiento y capacitación al personal del hospital moderno. Finalmente, debe proveerse soporte a través de las tecnologías de información [46].
Diseñar procesos asistenciales y de apoyos robustos, confiables y controlados.
Tanto los procesos asistenciales como los de apoyo deben ser robustos, confiables, y deben permanecer bajo un estricto control [47]. Para lograrlo, es necesario asegurar la existencia de barreras de seguridad en las competencias instaladas [48] y en la organización en general, y control mutuo y compromiso de todos los colectivos del hospital moderno [49], [50]. De este modo, se asegura que siempre se cumplen las medidas para la reducción de riesgo en todas las actividades y campos de acción de la gestión clínica [51]. Dentro de esta última línea, cabe resaltar la necesaria participación del personal administrativo del hospital moderno, tanto como los familiares del paciente, que participan en conjunto con los profesionales de salud en el cuidado de los pacientes fuera del ámbito hospitalario, el cual también debe respetar la cultura de seguridad.
Mucho de los procesos que deben ser contemplados y supervisados de forma continua ya fueron mencionados previamente. Sin embargo, se repiten con el objetivo de destacar su relevancia en la creación de una cultura de seguridad. Debe pugnarse porque los indicadores relacionados con estos procesos mejoren los resultados de ejercicios anteriores, promoviendo así la mejora continua:
Control, estandarización en formato electrónico, y registro de los pases de guardia [52], [53].
Validación on-line de las prescripciones.
Control por oposición de la actividad médica.
Identificación del paciente.
Diseño, entrega y control de “ramilletes” o bundles por patología.
Control de cumplimiento del Check-List quirúrgico.
Seguimiento de infecciones asociadas a procedimientos médicos.
Educación del paciente y familiar al alta: procesos de administración de medicación, colocación de la alimentación, utilización de bombas de infusión, realización del baño diario, movilización del lecho, etc.
Fomentar la comunicación eficaz y segura [54], [55].
La Comunicación es una de las principales competencias de la seguridad del paciente. Debe ser completa, clara, breve y oportuna. Completa, comunicando toda la información relevante, evitando detalles innecesarios que puedan contribuir a la confusión. Es necesario que disponga del espacio para las preguntas, y también para sus respuestas. Clara, adoptando un lenguaje simple, sin abreviaturas, ya sea en forma escrita u oral, e incluir la comprobación de que el interlocutor comprendió. Debe ser breve, concisa, evitando pérdidas fútiles de tiempo. Finalmente, es fundamental que sea oportuna, que se realice en el momento correcto, evitando comprometer la seguridad del paciente.
Las barreras que se presentan ante una comunicación segura y eficaz son:
Las interrupciones, que limitan la capacidad del personal para comprender la totalidad de la información.
Las conversaciones restringidas, que se excluyan algunos aspectos clave, afectando también el trabajo en equipo.
La hostilidad verbal, que crea un ambiente negativo e inhibe al personal a la hora de comunicar hechos o colaborar en la resolución de un evento. Además, puede generar conflictos entre los integrantes de un equipo.
La fatiga del personal, que reduce el nivel de atención. Este problema es muy frecuente en el personal de enfermería, que tiene multiempleo.
Las instrucciones ambiguas y la falta de claridad sobre roles y funciones en los equipos multidisciplinarios.
Los cambios en el equipo, que alteran las relaciones de trabajo existentes.
Las cargas de trabajo excesivas, mal diseñadas. La demanda excesiva de trabajo sobre el personal se opone a la claridad en las comunicaciones.
Las condiciones de trabajo, que afecta la predisposición del personal.
Los problemas tecnológicos en los registros, en los casos de la comunicación escrita.
Debe promoverse una comunicación fluida, eficaz y segura en todos los ámbitos, entre otros: el quirófano, las salas de internación, las salas de emergencia, las oficinas de enfermería, las salas de estudios complementarios, los consultorios ambulatorios, las sesiones del Comité de Seguridad, etc [56].
Las acciones de comunicación deben estar dirigidas a incrementar la conciencia en los problemas de seguridad. Debe promoverse en las sesiones del Comité de Seguridad, mediante el debate no punitivo. Para que pueda llevarse a cabo, deben reunirse datos precisos de lo ocurrido: testimonio de todos los involucrados, incluyendo pacientes y familiares; registros de enfermería; informes de anestesia; filmaciones, si es necesario.
Otro aspecto de la comunicación es hacia dónde apunta. En el caso de los hospitales modernos, debe estar dirigida hacia los factores causales del error, que son [57]:
Falta de consistencia la transferencia de información.
Uso insuficiente o inadecuado de los planes de cuidados.
Incumplimiento de las normas de seguridad.
Exceso de trabajo.
Falta de personal.
Agentes con otras culturas organizacionales.
Problemas de infraestructura.
Tecnología de atención en mal estado.
Olvido de las consignas o incumplimiento de las mismas.
Los hospitales modernos deberán trabajar, fundamentalmente, sobre las siguientes instancias de la comunicación:
El desarrollo de un modelo mental y una visión compartida, no sólo desde la prestación médica hacia el paciente sino desde lo ontológico.
La comunicación previa a la acción, que las personas estén conscientes de que tienen que hacer, antes de hacerlo.
La discusión y verificación de los objetivos diarios de cada paciente, de los que todos los integrantes del equipo deben estar al tanto. Además, deben comunicárselo al paciente.
Inclusión de un observador objetivo en los pases de guardia y de sala, que realice el análisis de la comunicación entre los integrantes de un equipo y mejore la dinámica grupal según sus observaciones.
Finalmente, es fundamental la mejora de la transición entre los distintos niveles de cuidado, momento en el que se expresa la entrega y aceptación de la responsabilidad de la atención de un paciente. Las consecuencias por una transición inadecuada, generalmente ocasionada por una comunicación ineficaz entre equipos de salud, resultan en demoras en el tratamiento o tratamientos inapropiados, omisiones en la atención en el pedido de estudios e informes, prolongaciones innecesarias de las internaciones, e incluso reinternaciones evitables. Estas ineficiencias de la atención empeoran la salud del paciente, ponen en riesgo su seguridad, y generan mayores costos [58].
Crear ámbitos de simulación de situaciones adversas [59], [60], [61].
Cualquier organización de salud puede beneficiarse con la simulación de diversas situaciones a fin de observar cuán compartida se encuentra la cultura de seguridad en el personal, entre otras: manejo de crisis; escenarios de comunicación estandarizados; conductas ante eventos adversos; protección del equipo actuante; caídas, heridas, quemaduras; errores de medicación; etc. Estas simulaciones deben ser aprovechadas como oportunidad para conocer cómo el personal actúa ante este tipo de situaciones adversas, con el objetivo de poder diseñar un programa de capacitación a partir de los requerimientos específicos de cada organización. Además, cada simulación debe registrarse en un video que luego debe utilizarse para la discusión con los participantes. El énfasis en la discusión se debe poner en los problemas sistémicos y de comunicación, nunca en los individuos. Por supuesto, este video debe reservarse, y sólo ser utilizado en este ámbito. Posteriormente, debe ser destruido o guardado bajo estricta vigilancia, preferentemente en la dirección médica.
Conclusiones:
La calidad de atención es desempeño técnico, eficiencia, seguridad de los pacientes, personalización de atención y mejora de la percepción del ciudadano. La cultura de seguridad es una prioridad estratégica, y debe ser entendida como parte indispensable de la cultura institucional, ya que no solo protege a los pacientes, sino que también fortalece la confianza en el sistema de salud. Muchos han sido los logros, y duros los desafíos que se deben afrontar; sin embargo, cada uno de estos retos representa una oportunidad para aprender y crecer. A fin de avanzar, es indispensable una infraestructura organizacional apropiada [62], inversión en tecnología que facilite un monitoreo constante y la implantación de sistemas de gestión de información, capacitación de personal que potencie sus habilidades y conocimientos, diseño de procesos robustos que eviten errores y aseguren la continuidad de cuidados, clima adecuado de reportes que incentive la comunicación abierta y honesta, y participación de los pacientes y sus familiares [63] en la toma de decisiones sobre su atención. Este enfoque colaborativo no solo empodera a los involucrados, sino que también permite brindar una atención más centrada en las necesidades del paciente. Finalmente, cualquier cambio o superación será imposible si la gerencia y el personal directivo no lideran el camino, basando sus acciones en los informes de los equipos de expertos en seguridad del paciente, teniendo la responsabilidad de establecer políticas claras y prácticas que busquen continuamente la mejora, fomentando así un entorno donde la seguridad sea prioridad para todos.
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[1] Médico. Especialista en Salud Pública. Director de la Especialización en Economía y Gestión de Servicios de Salud. Universidad ISALUD. Buenos Aires. Argentina. Gerente Médico Sanatorio Sagrado Corazón. Buenos Aires Argentina.
[2] Médico. Candidato a Magíster en Economía y gestión de servicios de salud. Residente de gestión de servicios de salud, Sanatorio Sagrado Corazón, Buenos Aires, Argentina.
Impact of daily personal communication on hospital readmissions: A case-control study. Lipski-Pozitzki, Liat et al. The American Journal of Medicine, Volume 139, Issue 1, 84 – 91.e7
Las hospitalizaciones recurrentes suponen una carga financiera considerable y riesgos para la salud. La mala comunicación y la falta de atención personalizada contribuyen en gran medida a los reingresos prevenibles. Este estudio examinó si las conversaciones breves y personales entre médicos y pacientes hospitalizados podrían reducir los reingresos una semana y 30 días después del alta, y mejorar la satisfacción.
Métodos
Este estudio prospectivo de casos y controles incluyó a 459 pacientes hospitalizados en las salas de Medicina Interna de un hospital general de Israel. Se incluyeron pacientes de entre 18 y 100 años, excluyendo a aquellos con demencia, capacidad de comunicación limitada o alta hospitalaria en las primeras 24 horas. El grupo de intervención mantuvo breves conversaciones personales con los médicos. Los pacientes del grupo de comparación estuvieron hospitalizados simultáneamente en otras salas y recibieron la atención habitual. Once médicos recibieron una hora y media de formación y mantuvieron conversaciones personales de 3 a 5 minutos con los pacientes diariamente, complementando la atención habitual. Se midieron los reingresos entre 7 y 30 días después del alta, así como la satisfacción del paciente.
Resultados
Los grupos de intervención ( n = 249) y de comparación ( n = 210) presentaron características basales similares, salvo que el grupo de intervención era mayor (66,7 frente a 62,7 años; p = 0,008). La regresión logística multivariable mostró una reducción significativa de la probabilidad de reingreso en el grupo de intervención tanto a la semana (OR: 0,33; IC del 95 %: 0,16-0,66; p = 0,002) como a los 30 días (OR: 0,54; IC del 95 %: 0,34-0,88; p = 0,012), tras ajustar por covariables como la edad, la gravedad del diagnóstico, la satisfacción y los factores sociodemográficos.
Conclusiones
Las tasas de reingreso disminuyeron tras conversaciones breves y personales entre médico y paciente. Estos hallazgos respaldan la integración de estrategias de comunicación personalizadas en la atención estándar para mejorar los resultados. Investigaciones futuras deberían confirmar estos hallazgos en muestras más amplias y explorar la frecuencia y duración óptimas de dichas interacciones.
Importancia clínica
•Las conversaciones breves y diarias entre médico y paciente dieron como resultado menos reingresos a los 7 y 30 días, lo que demuestra una intervención simple pero efectiva.
•Las interacciones personalizadas mejoraron la confianza, llevaron a una mejor adherencia del paciente y a menos reingresos evitables.•Las estrategias de comunicación estructuradas pueden mejorar la eficiencia de la atención sanitaria al reducir las brechas en la atención y, de esta manera, respaldar una implementación más amplia en los entornos hospitalarios.
•Esta intervención de bajos recursos mejoró los resultados clínicos sin tecnología ni personal adicional, lo que la convierte en un modelo altamente escalable para la mejora de la calidad.
Introducción
Las hospitalizaciones recurrentes, generalmente definidas como aquellas que ocurren dentro de los 30 días posteriores a la hospitalización inicial, <sup> 1 </sup> se han reconocido como un problema importante que representa riesgos considerables para la salud de los pacientes y una carga financiera para los sistemas de salud.<sup> 2</sup> , <sup> 3 </sup> Se estima que una cuarta parte de los reingresos son prevenibles.<sup> 4</sup> El problema es complejo, ya que no todas las hospitalizaciones, especialmente en casos de empeoramiento natural de la enfermedad o en residentes de residencias de ancianos, pueden prevenirse debido a la complejidad clínica y las capacidades de las instalaciones. Sin embargo, se ha sugerido la disminución de los reingresos prevenibles como una medida de la calidad de la atención.<sup> 5 </sup> Entre las prácticas beneficiosas se incluyen el aumento de la dotación de personal de enfermería,<sup> 6 </sup> la inversión en programas de gestión de casos para coordinar y gestionar las transiciones de los pacientes,<sup> 7</sup> y el uso de la telesalud y la mejora de los registros electrónicos.<sup> 8 </sup> Además, la mejora de la comunicación y la atención a los pacientes constituyen algunas de las estrategias más eficaces para reducir la carga de las hospitalizaciones recurrentes. <sup> 4 </sup> A pesar de una mayor concienciación y la difusión de programas que incentivan la disminución de las tasas de reingreso,<sup> 9</sup> solo se ha observado una pequeña reducción en las tasas.<sup> 3</sup>La literatura sugiere que la mala comunicación y la falta de atención personalizada aumentan las tasas de reingresos evitables. Un estudio de Bradley et al. indica que, entre otras estrategias, brindar educación al paciente sobre los motivos de la hospitalización, la medicación prescrita y el autocuidado se asoció con tasas de reingreso reducidas a los 30 días. Los pacientes que recibieron explicaciones detalladas sobre sus afecciones y planes de atención tuvieron menos probabilidades de ser readmitidos en un plazo de 30 días. 10 De manera similar, los estudios han demostrado que la educación, el empoderamiento y la atención personalizada del paciente, incluidas las conversaciones individuales sobre el manejo de la enfermedad y las instrucciones de atención, redujeron significativamente la tasa de reingresos hospitalarios. 11 , 12 Otro estudio encontró que una sola frase tranquilizadora proporcionada por un médico durante una prueba de alergia redujo significativamente la gravedad de los síntomas autoevaluada por los pacientes. 13 La confianza de los pacientes en el cuidado y la atención personal de sus médicos contribuye a su cumplimiento con el tratamiento, lo que a su vez puede conducir a una mejor recuperación. 14 , 15 Un metaanálisis sobre la comunicación médica y la adherencia del paciente al tratamiento encontró que las probabilidades de adherencia son 1,62 veces mayores en aquellos tratados por médicos que recibieron capacitación en comunicación. 15 La comunicación de apoyo, especialmente si se basa en apoyo emocional e informativo, 16 fomenta la confianza y alienta la participación y activación del paciente, en diversas afecciones médicas. 16–18 Como tal, fomentar una comunicación exitosa entre los médicos tratantes y sus pacientes surge como una de las estrategias más importantes para reducir la carga de hospitalizaciones recurrentes. Reconocer al paciente como una persona, además de centrarse únicamente en los datos clínicos, se ha asociado con una reducción de los reingresos. Los estudios que evaluaron la planificación del alta encontraron que la educación individualizada, la comunicación centrada en el paciente y la coordinación de la atención redujeron las tasas de reingreso a los 30 días entre los pacientes con insuficiencia cardíaca. 19 , 20Considerando estos hallazgos, este estudio tuvo como objetivo investigar los efectos de la comunicación personal diaria entre médicos y pacientes durante las hospitalizaciones sobre las tasas de reingresos y la satisfacción del paciente. Se planteó la hipótesis de que las interacciones breves y personales reducirían las tasas de reingresos y visitas a urgencias en los 30 días posteriores al alta y mejorarían los niveles de satisfacción poshospitalaria, gracias a su supuesto efecto en la seguridad y la confianza del paciente en el personal hospitalario, así como en la sensación de ser considerado importante, lo que a su vez conduciría a una mejor comprensión y mayor adherencia al tratamiento prescrito al alta. Además, se espera que el establecimiento de una relación de confianza entre los pacientes y los médicos durante la hospitalización no solo impacte en la decisión de seguir las recomendaciones médicas, sino que también influya en la percepción que los pacientes tienen sobre la calidad de la atención que reciben, promoviendo una experiencia más positiva y, en consecuencia, mayores niveles de bienestar emocional.
Métodos
Registro de prueba e identificación
El estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Centro Médico Meir (Protocolo n.° 0126-18; 9 de octubre de 2018, prorrogado hasta 2021). De acuerdo con el caso práctico 13a de ensayos clínicos de los NIH, no está sujeto a los requisitos de registro de ClinicalTrials.gov. Todos los participantes dieron su consentimiento informado por escrito.La intervención y la recolección de datos tuvieron lugar entre septiembre de 2019 y diciembre de 2021, con una pausa de enero a diciembre de 2020, debido al brote de COVID-19 y la consiguiente reorganización del hospital.
Población de estudio y proceso de reclutamiento
El estudio fue un ensayo prospectivo e intervencionista que incluyó a 459 pacientes hospitalizados en las salas de medicina interna para adultos del Centro Médico Meir, Clalit Health Services, un gran hospital general ubicado en el centro de Israel.El cálculo del tamaño muestral necesario para alcanzar una potencia estadística del 80 % con un nivel de significancia del 5 % arrojó un tamaño muestral mínimo de 195 pacientes en cada grupo. El cálculo se basó en la supuesta reducción de la frecuencia de reingresos del 30 % al 18 % en el grupo de intervención, siguiendo las tasas previamente reportadas. 21El estudio buscó reclutar pacientes hospitalarios de 18 a 100 años ingresados en cuatro salas de Medicina Interna para Adultos del hospital. Los pacientes de la sala A constituyeron el grupo de intervención. Los pacientes fueron asignados a los departamentos según los procedimientos estándar de admisión hospitalaria, sin aleatorización. El departamento A era una sala de medicina interna como las demás, sin diferencias significativas en los diagnósticos ni en la composición del equipo. Los datos de los pacientes del grupo de comparación se recopilaron de las salas adyacentes para evitar el sesgo de sala única. Se excluyó del reclutamiento a quienes padecían demencia que limitaba la comunicación, a quienes no podían comunicarse por otras razones clínicas y a los pacientes dados de alta dentro de las 24 horas posteriores al ingreso.Los pacientes hospitalizados en la Sala A que cumplieron los criterios del estudio se incorporaron al grupo de intervención y participaron en las conversaciones breves con los médicos, además de la atención estándar. Los pacientes de las otras tres salas de Medicina Interna recibieron únicamente atención estándar y constituyeron el grupo de comparación.El estudio no recopiló información sobre la etnia ni la religión de los participantes. Los pacientes atendidos en el hospital son casi exclusivamente ciudadanos israelíes, la mayoría judíos, con una importante minoría árabe. Todos los residentes de Israel tienen derecho a la misma atención sanitaria según la Ley del Seguro Nacional de Salud.Para estimar la gravedad de la enfermedad, clasificamos los diagnósticos primarios en tres niveles (gravedad baja, moderada y alta) según el riesgo clínico esperado a corto plazo. Dos médicos internistas certificados revisaron y clasificaron de forma independiente cada diagnóstico primario de la CIE-10. En los casos en que se incluyeron varios diagnósticos, la clasificación se basó en la afección clínicamente más significativa.
Intervención
Todos los médicos asignados a la sala participaron en una breve sesión de capacitación impartida por el iniciador del estudio y el investigador principal (LL), que presentó el estudio y se centró en cómo se llevaría a cabo la intervención. La sesión inicial de capacitación tuvo lugar el 2 de septiembre de 2019 en la Sala A. La sesión tuvo una duración de 90 minutos y consistió en una breve presentación y un debate abierto. La guía de conversación está disponible en el Archivo Suplementario 1.En total, 11 médicos llevaron a cabo la intervención, incluyendo 8 hombres y 3 mujeres. Antes de reiniciar la intervención tras la pandemia de COVID-19, todos los médicos participantes se sometieron a una sesión de actualización en noviembre de 2020 para garantizar la coherencia en la implementación del protocolo. Los médicos eran residentes de medicina interna de segundo o tercer año en un programa de 4 años, con experiencia clínica similar. Los médicos que implementaron la intervención fueron asignados específicamente a los departamentos designados y no trabajaban en las salas de control. Esto fue garantizado por la administración del hospital. No se observaron diferencias en la formación ni en la antigüedad entre los departamentos. Además, las intervenciones se llevaron a cabo durante el mismo período, lo que minimizó la posibilidad de sesgo relacionado con la etapa de la residencia.La intervención consistió en una conversación personal diaria realizada por los médicos con los pacientes de la Sala A que cumplieron los criterios de inclusión durante el período de reclutamiento. Las conversaciones, iniciadas por el médico, tenían una duración de 3 a 5 minutos y no estaban relacionadas con la atención estándar ni con las comunicaciones rutinarias con el paciente durante la hospitalización (p. ej., rondas diarias). Los objetivos de las interacciones, definidos durante la sesión de capacitación, fueron acortar la distancia entre el paciente y el médico, fomentar la confianza y la sensación de importancia, y contribuir a la seguridad del paciente con la atención recibida. Cada interacción debía comenzar con la presentación del médico y extenderse a una conversación personal, con los siguientes temas sugeridos: lugar de residencia, familia y empleo del paciente, visitas, preocupaciones, problemas o necesidades actuales, así como aficiones y rutinas. Se indicó a los médicos que finalizaran cada conversación diciéndole al paciente que era un placer conocerlo, usando su nombre, y que esperaban volver a visitarlo si el paciente estaba interesado y permanecía hospitalizado. Los médicos completaron un formulario breve que detallaba los temas generales de las conversaciones posteriores a cada conversación personal (adjunto como Archivo Suplementario 2), y estos fueron recopilados y almacenados por el investigador principal (LL).
Medidas de resultados del estudio
Las variables dependientes fueron los reingresos en los 7 y 30 días posteriores al alta, las visitas a Urgencias y el nivel de satisfacción del paciente, medido mediante una pregunta de un solo ítem sobre la satisfacción general con la estancia hospitalaria (escala del 1 al 10). 22 Las variables independientes incluyeron la edad, el sexo, la educación, el estado civil, el lugar de residencia, la gravedad de la enfermedad y la duración de la hospitalización, con los datos estratificados según corresponda. Estas variables se extrajeron de la HCE. Los participantes recibieron llamadas telefónicas tras el alta y se les pidió que completaran una breve encuesta de satisfacción.
Análisis estadístico
Para identificar predictores de readmisión hospitalaria muy temprana (≤ 1 semana) y de 30 días, ajustamos dos modelos de regresión logística multivariable separados. Las variables dependientes fueron indicadores binarios de readmisión dentro de 1 semana y dentro de 1 mes, respectivamente. Las covariables a priori seleccionadas fueron asignación al grupo de estudio (intervención versus control), duración de la admisión índice (días), satisfacción reportada por el paciente con la estadía hospitalaria (escala continua de 0 a 10), gravedad del diagnóstico primario (baja / moderada / alta), edad (años), sexo (masculino o femenino), estado civil (casado versus soltero / divorciado / viudo), nivel educativo (primario / secundario / superior a secundario) y estatus socioeconómico del lugar de residencia (superior al promedio, promedio, inferior al promedio). Las variables categóricas se ingresaron con codificación de indicador (dummy); las categorías de referencia se muestran en la Tabla 2 . Dado que el 7,4 % de los registros presentaba un único valor faltante para satisfacción, educación o estado civil, reemplazamos dichas entradas faltantes con la mediana de la muestra (satisfacción) o la categoría modal (educación, estado civil) antes de la modelización. Todos los predictores se introdujeron simultáneamente (método ENTER) en SPSS Statistics v29. La discriminación del modelo se evaluó mediante la prueba de razón de verosimilitud χ² y la R² de Nagelkerke, y la calibración mediante la prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow. El estadístico de Wald proporcionó valores p bilaterales para cada covariable, con una significación estadística de p < 0,05.
Resultados
Características básicas de los participantes del estudio
En total, 249 pacientes completaron la intervención, que consistió en mantener al menos una breve conversación con un médico. Se compararon con 210 pacientes hospitalizados simultáneamente en otras salas de Medicina Interna.
La Tabla 1 presenta las características básicas de los grupos de estudio. No hubo diferencias significativas en cuanto a género, estado civil, educación, nivel socioeconómico del lugar de residencia ni duración de la estancia hospitalaria en días. Sin embargo, los participantes del grupo de intervención eran mayores que los del grupo de comparación (66,7 y 62,7 años, respectivamente, p = 0,008). En ambos grupos, la mayoría de los participantes eran hombres casados y provenían de municipios clasificados como de nivel socioeconómico superior al promedio por la Oficina Central de Estadísticas de Israel. La duración promedio de la estancia hospitalaria fue de 4 días en ambos grupos.
Tabla 1Características básicas de los grupos de estudio.⁎Los datos se presentan como n (%) o media (DE).⁎⁎Los datos demográficos estaban completos para 227 de los 249 participantes del grupo de intervención.aLa satisfacción se midió en una escala Likert de 1 a 10, donde 10 indica la mayor satisfacción y 1 la menor.
Se observó una amplia gama de diagnósticos primarios al ingreso. El diagnóstico primario más frecuente en ambos grupos fue el dolor torácico. La lista completa de diagnósticos primarios de los participantes del estudio se presenta en el Archivo Suplementario 3. La variable de gravedad, guiada por el médico, sugirió algunas diferencias numéricas entre los grupos; dado su carácter exploratorio, estas cifras deben interpretarse con cautela y no se utilizaron para realizar comparaciones predefinidas (véase el Archivo Suplementario 4 para más detalles).
La conversación médico-paciente y la satisfacción posterior con la estancia hospitalaria
Los temas tratados por los médicos en sus breves conversaciones con los pacientes se presentan en la Fig. 1. La mayoría de las conversaciones trataron sobre la hospitalización actual (180), la familia del paciente (102), el estado de ánimo (102) o asuntos personales (95). La mayoría de los participantes (173, 69%) tuvieron una sola conversación con un médico, 58 tuvieron 2 conversaciones (23%) y 18 tuvieron 3 o más conversaciones (7%). Participar en una sola conversación no se asoció significativamente con los reingresos en comparación con los que participaron en dos o más conversaciones ( P = .25). La satisfacción con la estancia hospitalaria fue similar entre los participantes que participaron en una sola conversación en comparación con dos o más conversaciones (7.6 frente a 7.6, P = .43).
Fig. 1 El impacto de las conversaciones breves entre médico y paciente en las readmisiones hospitalarias.Mostrar subtítulo completoVisor de figuras
En contraste con la hipótesis secundaria, que asumía que la satisfacción general con la experiencia de hospitalización sería mayor en el grupo de intervención, observamos una satisfacción similar en ambos grupos de estudio (7,59 versus 8,00, P = ,146).
Readmisiones
Como se presenta en la Tabla 2 , después del ajuste simultáneo para todas las covariables, pertenecer al grupo de intervención siguió siendo el predictor más fuerte de readmisión muy temprana, 1 semana o menos después del alta (β = –1,11, OR 0,33, IC del 95% 0,16-0,66, P = .002). La mayor satisfacción informada por el paciente fue igualmente protectora (β = –0,17, OR 0,84, 0,76-0,93, P < .001). Los pacientes con una gravedad de diagnóstico moderada mostraron probabilidades significativamente menores que aquellos con baja gravedad (β = –0,68, OR 0,51, 0,26-1,01, P = .053; prueba de Wald general para la variable de tres niveles P = 0,13). La duración de la estancia, la edad, el sexo, el estado civil, la educación y el nivel socioeconómico no se asociaron con la readmisión (todos P > 0,30).
Tabla 2Modelos de regresión logística para la predicción del reingreso hospitalario.‡Prueba general de Wald para el predictor multinivel.
El efecto de la intervención persistió para el reingreso dentro de 1 mes (OR 0,54, 0,34-0,88, P = 0,012). La edad avanzada se asoció de forma independiente con un mayor riesgo (β = 0,02, OR 1,02 por año, 1,01-1,04, P = 0,005). La hospitalización inicial más prolongada mostró una tendencia limítrofe (β = 0,06, OR 1,06, 1,00-1,13, P = 0,052). La gravedad moderada fue un factor protector significativo (OR 0,56, 0,34-0,93, P = 0,025). No se observaron asociaciones para el sexo, la educación, el estado civil o el nivel socioeconómico. En ambos modelos, la intervención pareció reducir las probabilidades de reingreso, mientras que la satisfacción del paciente confirió sistemáticamente protección adicional. Otros factores demográficos y socioeconómicos no influyeron materialmente en los resultados después del ajuste multivariable.La duración de la estancia aumentó de forma monótona desde los diagnósticos de baja a alta gravedad (3,3 → 4,0 → 4,5 días), pero el ANOVA global no alcanzó la significación estadística (F(2,445) = 2,58, P = 0,077; η² = 0,011). También analizamos el seguimiento de atención primaria dentro de los 7 días posteriores al alta. La captación fue del 42 % en el nivel de baja gravedad, del 45 % en el de moderada y del 58 % en el de alta gravedad (χ²=3,86, P = 0,145), lo que sugiere una tendencia no significativa hacia un seguimiento menos temprano para los pacientes menos graves. Finalmente, cuando se agrupa por brazo de estudio, el 48,2 % (120/249) del grupo de intervención frente al 41,4 % (87/210) de los controles asistieron a una visita de seguimiento ( P = 0,175). Aunque numéricamente eran mayores, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas.
Discusión
Este estudio investigó el impacto de conversaciones breves y personales entre médicos y pacientes hospitalizados en las tasas de reingreso y la satisfacción del paciente en un hospital general de Israel. En consonancia con nuestra hipótesis, observamos que las interacciones breves y personales iniciadas por los médicos redujeron significativamente las tasas de reingreso entre 7 y 30 días después del alta. Nuestros hallazgos, basados en datos de más de 450 pacientes, sugieren que las intervenciones breves y de fácil implementación, o los cambios en los estilos de comunicación entre pacientes y médicos, pueden mejorar los resultados de los pacientes y reducir la carga de reingresos.
Tasas de readmisión
El grupo de intervención consistió en 249 pacientes de la Sala de Medicina Interna que participaron en conversaciones breves y personales con los médicos tratantes durante su estancia hospitalaria. Las conversaciones se centraron en la hospitalización actual, el estado de ánimo del paciente, la vida familiar y personal. Los participantes del grupo de intervención se compararon con 210 pacientes hospitalizados simultáneamente en tres Salas de Medicina Interna adyacentes. No hubo diferencias significativas en las características basales entre los grupos, excepto que los participantes del grupo de intervención eran ligeramente mayores (4,1 años, P = 0,008), lo que podría sesgar los resultados en contra de la intervención, ya que los pacientes mayores tienen más probabilidades de ser readmitidos. 23 Sin embargo, observamos tasas de readmisión significativamente más bajas a los 7 y 30 días en el grupo de intervención en comparación con el grupo de comparación. Este es un hallazgo importante dados los altos costos asociados con las readmisiones y su impacto en el bienestar del paciente. Estudios previos han indicado que la comunicación efectiva y la atención personalizada al paciente reducen significativamente las tasas de readmisión, lo que se alinea con nuestros hallazgos. 10 , 12 El mecanismo detrás de esta mejora podría atribuirse a una mayor comprensión y cumplimiento de las instrucciones de alta por parte de los pacientes, impulsado por la atención personalizada percibida y una mayor confianza en los profesionales sanitarios, junto con una mayor facilidad para contactarlos y solicitar aclaraciones en caso de malentendidos. También es posible que la formación en comunicación estructurada impartida a los médicos de la sala de intervención contribuyera a una cultura más amplia de interacción con los pacientes, que se extendiera más allá de la simple conversación estructurada de alta. Este «efecto halo» podría haber contribuido a una mayor confianza y adherencia de los pacientes y, en última instancia, a una reducción de las tasas de reingreso.El análisis de regresión proporcionó información sobre otros factores que influyen en los reingresos. Una estancia índice más prolongada mostró una asociación con el reingreso a los 30 días, pero no con el reingreso a los 7 días, lo que coincide con los hallazgos de que los ingresos más prolongados pueden indicar afecciones o complicaciones iniciales más graves. 4 Si bien una mayor satisfacción se asoció con tasas de reingreso más bajas a corto plazo (7 días), esto no fue estadísticamente significativo para las tasas a los 30 días, lo que sugiere que otros factores, además de la satisfacción del paciente, influyen en períodos más prolongados tras el alta. Una edad avanzada se asoció significativamente con mayores probabilidades de reingreso a los 30 días, lo que coincide con investigaciones previas sobre la vulnerabilidad relacionada con la edad a las complicaciones posteriores al alta. La clasificación de la gravedad se incorporó a los modelos multivariables y la asociación con la intervención persistió tras el ajuste.En general, estos hallazgos sugieren que la conversación personal estructurada entre médico y paciente puede haber contribuido significativamente a mejorar los resultados posteriores al alta, incluso entre pacientes con afecciones más graves.
Satisfacción del paciente
Contrariamente a nuestra hipótesis secundaria, no se observaron diferencias significativas en las puntuaciones generales de satisfacción de los pacientes entre los grupos de intervención y de comparación. Esta ausencia de diferencias podría deberse al ya elevado nivel inicial de satisfacción (7,6 u 8,0 puntos sobre 10 posibles), o a la limitada duración de cada conversación en el grupo de intervención, que podría no haber sido suficiente para influir en la satisfacción general, basándose en aspectos más amplios de la experiencia hospitalaria. También es posible que la encuesta general de un solo ítem utilizada no fuera lo suficientemente sensible como para detectar diferencias específicas en las experiencias de los pacientes. Sin embargo, el efecto positivo de la intervención en las tasas de reingreso sugiere que, incluso si las puntuaciones de satisfacción no fueran significativamente mayores, la calidad de la interacción probablemente fue más significativa para los pacientes en términos de sus resultados de atención médica.
Limitaciones
Se deben considerar varias limitaciones. En primer lugar, el entorno y la población pueden limitar la generalización de los hallazgos. La intervención se llevó a cabo en un hospital con participantes predominantemente de niveles socioeconómicos altos (en gran medida relacionado con la ubicación del hospital). En segundo lugar, carecíamos de datos estructurados sobre comorbilidades o de índices de gravedad validados. Para abordar parcialmente esta deficiencia, desarrollamos una clasificación de gravedad de tres niveles, guiada por médicos, para los diagnósticos principales. Si bien esta clasificación se basó en el consenso independiente de internistas experimentados y se incorporó a nuestros modelos multivariables, no tiene en cuenta el efecto acumulativo de múltiples afecciones coexistentes. La naturaleza subjetiva de este método y su dependencia del criterio diagnóstico plantean la posibilidad de una clasificación errónea. En tercer lugar, carecíamos de datos sobre el estado funcional o ambulatorio de los pacientes al alta. Investigaciones previas han demostrado que el deterioro del estado funcional se asocia significativamente con tasas más altas de reingresos hospitalarios. 24 Por último, aunque los médicos verificaron los elementos del protocolo en los formularios de documentación, estas marcas no se diseñaron ni analizaron como medidas de investigación cuantitativa. Sin embargo, el tamaño considerable de la muestra del estudio y la inclusión de un grupo de comparación de pacientes hospitalizados simultáneamente en múltiples salas de medicina interna siguen siendo puntos fuertes del estudio. Estudios futuros deberían considerar la incorporación de índices de gravedad del diagnóstico y medidas estandarizadas del estado funcional al alta para mejorar la estratificación del riesgo y comprender mejor los predictores de reingreso.
Conclusión
Este estudio demuestra que incluso conversaciones breves y personales entre médicos y pacientes pueden reducir significativamente las tasas de reingreso hospitalario y potencialmente mejorar la calidad de la atención que reciben los pacientes. Estos hallazgos respaldan la integración de estrategias de comunicación enfocadas en las prácticas de atención estándar, lo cual es esencial para mejorar no solo los resultados clínicos, sino también la satisfacción del paciente y la adherencia al tratamiento. Además, la calidad del vínculo entre médicos y pacientes puede influir en la percepción de la atención recibida, lo que a su vez puede aumentar la confianza del paciente en el sistema de salud. Estudios futuros deberían explorar no solo la frecuencia y duración óptimas de estas interacciones, sino que también sería valioso evaluar su eficacia en diversos entornos clínicos y poblaciones, considerando variables como la edad, el nivel de educación y la diversidad cultural, ya que estos factores pueden alterar las dinámicas de la comunicación y, por ende, el impacto sobre la salud de los pacientes.
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Durante muchos años, el gasto per cápita en atención médica en Estados Unidos ha aumentado continuamente y supera por mucho al de otros países con altos ingresos (Wager y Cox 2024). Sin embargo, a pesar de estos mayores gastos, Estados Unidos presenta peores resultados en indicadores como mortalidad evitable y esperanza de vida en comparación con naciones similares (Papanicolas, Woskie y Jha 2018, 2025; Wager y Cox 2024). Esta discrepancia entre el alto gasto y los bajos resultados en salud ha generado preocupaciones sobre problemas estructurales relacionados con ineficiencias y desperdicio. Las estadísticas muestran que, a pesar de contar con avances tecnológicos y centros médicos de renombre, la organización del sistema de salud a menudo no prioriza la calidad del cuidado recibido por los pacientes. Además, el elevado crecimiento del gasto ha impulsado demandas generalizadas para reformar el sistema nacional de pagos y servicios, con énfasis en mejorar el «valor» de la atención médica antes que su «volumen». Esta situación ha llevado a la implementación de diversas políticas y a la exploración de modelos alternativos de atención que buscan optimizar los recursos y asegurar que cada ciudadano reciba la atención adecuada, en lugar de simplemente aumentar el número de servicios prestados sin un impacto positivo en la salud de la población.
Históricamente, el sistema de pago por servicio ha predominado en el sistema de salud estadounidense. Bajo este modelo, se cobra a los pagadores por cada unidad de atención (hospitalizaciones, consultas, pruebas, procedimientos) sin que exista una relación entre el reembolso del proveedor y el valor de los servicios prestados. Sin embargo, desde la promulgación de la Ley de Atención Médica Asequible (ACA), los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han implementado diversos modelos de pago alternativos con el objetivo de alejarse del modelo de pago por servicio —que premia la atención de alto volumen— y adoptar un modelo que promueve la atención basada en el valor, un ideal centrado en maximizar los resultados del paciente y minimizar los costos.
A medida que evolucionaron las reformas de pago y prestación basadas en el valor, los CMS y otras entidades aseguradoras comenzaron a probar diversos modelos diseñados para alinear los incentivos de los proveedores con el doble objetivo de mejorar la calidad y reducir los costos, dirigidos principalmente a las personas del programa Medicare. Estos modelos de atención generalmente se clasifican en cuatro categorías clave:
Pagos por rendimiento: En esta categoría, los proveedores reciben incentivos económicos basados en el rendimiento de su atención sanitaria. Esto puede incluir medidas como la satisfacción del paciente, la reducción de reingresos y la efectividad de los tratamientos, lo que motiva a los hospitales y médicos a centrarse en ofrecer una atención más efectiva y eficiente.
Grupos de Práctica de Aseguramiento (ACOs): Estas organizaciones se forman para coordinar la atención de los pacientes y compartir la responsabilidad de los costos y resultados. Al trabajar en conjunto, las ACOs buscan proporcionar una atención integral y de calidad, reduciendo redundancias y mejorando la comunicación entre diferentes proveedores.
Pagos globales: Este modelo implica un pago fijo para el tratamiento de un grupo específico de enfermedades o condiciones durante un periodo de tiempo determinado. Esto motiva a los proveedores a ofrecer atención de calidad y gestionar los costos, ya que cualquier gasto adicional afecta directamente la rentabilidad del pago recibido.
Pagos basados en episodios: Aquí, los proveedores reciben un pago único para cubrir todos los costos asociados con un episodio de atención (por ejemplo, una cirugía y su recuperación). Este enfoque fomenta la coordinación de la atención y la reducción de complicaciones, ya que los proveedores tienen un incentivo para optimizar todos los aspectos del tratamiento del paciente.
Estas iniciativas reflejan un cambio significativo en la filosofía del sistema de atención médica en los Estados Unidos, impulsado por la necesidad de mejorar la eficiencia y la eficacia de los servicios, así como de proporcionar atención que realmente beneficie a los pacientes en lugar de simplemente aumentar los volúmenes de servicios prestados. Las reformas continúan evolucionando, y es fundamental que todos los involucrados en la atención médica se adapten a estos cambios para lograr un sistema más equitativo y centrado en el paciente.
(1) programas de informes públicos,
(2) modelos de pago por rendimiento,
(3) modelos de pago basados en episodios y
(4) modelos de pago basados en la población.
A medida que avanza en este espectro, aumenta la intensidad de los incentivos basados en el valor, y los modelos basados en la población representan el enfoque más integral para alejar la atención médica de la atención basada en el volumen. Un aspecto central de esta transformación es la aspiración de abandonar los pagos por servicio para servicios individuales y adoptar estructuras de reembolso que abarquen unidades más amplias del sistema de prestación de atención, como pagos agrupados para episodios de tratamiento específicos o pagos integrales que cubran todos los servicios para una población definida de pacientes durante un período determinado. En teoría, este cambio refleja una reorientación fundamental de la financiación de la atención médica, priorizando la eficiencia, la sostenibilidad y los resultados centrados en el paciente por encima del volumen de servicios. Sin embargo, en realidad, el movimiento que prioriza el valor sobre el volumen a menudo no ha alcanzado sus ambiciosos objetivos (Marmor y Oberlander, 2012 ). Tras más de dos décadas de experiencia con iniciativas nacionales de pagos basados en el valor, deberíamos detenernos y preguntarnos: ¿En qué medida estas reformas han logrado sus objetivos previstos?
En este artículo, analizamos la experiencia con las iniciativas de pago basado en el valor en Estados Unidos. Centrándonos en Medicare debido a su mandato legal y liderazgo en este ámbito, primero definimos las características de los modelos nacionales clave dentro de estos cuatro paradigmas de atención basada en el valor y ofrecemos un resumen general de su impacto en los resultados de los pacientes y los costos de la atención médica. Al evaluar la eficacia de estos modelos, también consideramos casos en los que las intervenciones de atención basada en el valor han tenido consecuencias imprevistas, incluyendo casos en los que dichos modelos pueden haber exacerbado inadvertidamente la discriminación estructural y las disparidades en salud. Finalmente, identificamos varias áreas clave de mejora en estos modelos y esbozamos un camino a seguir para fortalecer las reformas del sistema de pago y prestación basado en el valor, destacando estrategias clave para garantizar que los futuros modelos de pago alternativos logren los objetivos de promover una atención de alta calidad, rentable y equitativa.
Definición de modelos de atención basados en el valor: Pasando del volumen al valor
A lo largo de la reciente era de reforma de la atención basada en el valor, los CMS y otras agencias han introducido diversas intervenciones que varían considerablemente en cuanto a su desviación de la norma de pago por servicio. Estas intervenciones han sido implementadas con el objetivo de mejorar la calidad de la atención médica mientras se controla el gasto, promoviendo así un enfoque más efectivo y sostenible para la atención sanitaria. Basándonos en el marco del modelo de pago alternativo de la Red de Aprendizaje y Acción sobre Pagos de Atención Médica (HCPLAN [2017](javascript:;) ), describimos cuatro categorías de intervenciones de atención basada en el valor que abarcan la mayoría de los principales modelos introducidos en los últimos años. Estas categorías no solo ilustran la diversidad de enfoques utilizados, sino que también subrayan la importancia de la colaboración entre diferentes partes interesadas en el sistema de salud. Además, incluimos ejemplos de programas clave dentro de cada categoría que sirven como ilustraciones prácticas de cómo se están llevando a cabo estos modelos en la realidad. En las siguientes secciones, ofrecemos una visión general de estos cuatro modelos clave: informes públicos, pago por rendimiento, pago basado en episodios y pago basado en la población (véase [la tabla 1](javascript:;) ), destacando sus características distintivas y el impacto que tienen en la mejora de resultados para los pacientes, así como en la optimización de los recursos disponibles en el sistema de salud.
Programas de informes públicos
Los programas de informes públicos tienen como objetivo mejorar la calidad de la atención mediante la publicación de datos de rendimiento sobre medidas seleccionadas para proveedores (p. ej., hospitales, centros de enfermería especializada, médicos individuales, etc.) o planes de salud (p. ej., planes Medicare Advantage). Si bien dichos programas no están necesariamente vinculados directamente al pago a los proveedores, pueden incentivar mejoras en la prestación al permitir que los pacientes y los pagadores tomen decisiones más informadas sobre los proveedores y, a su vez, alentar a los proveedores a brindar atención de alto valor (Totten et al. 2012 ). Quizás el ejemplo más conocido de un programa de este tipo es la iniciativa Hospital Compare, construida en gran medida a partir del programa Hospital Inpatient Quality Reporting a través del cual CMS comenzó a informar datos sobre medidas de calidad hospitalaria al público (CMS 2024b ). Los hospitales deben informar sobre varias medidas de calidad, incluidas las tasas de mortalidad, las tasas de readmisión hospitalaria, la experiencia del paciente y las tasas de infección. Es importante destacar que CMS impuso sanciones en forma de reducciones de pago bajo el Sistema de Pago Prospectivo para Pacientes Internos si el hospital no informaba los resultados, lo que probablemente condujo a las altas tasas de participación en los hospitales de EE. UU. Con el tiempo, CMS introdujo otros programas de informes públicos, entre ellos Nursing Home Compare (que informa sobre diversas medidas de resultados funcionales, tasas de rehospitalización e indicadores de seguridad del paciente para centros de enfermería especializada) y Home Health Compare (que informa sobre resultados de pacientes seleccionados y medidas de proceso para agencias de atención médica domiciliaria).
Aunque los programas de informes públicos indudablemente fomentan una mayor transparencia y rendición de cuentas dentro de los mercados de atención médica, la evidencia es mixta con respecto al grado en que dichos programas han producido mejoras directas en la calidad o los costos de la atención médica. La evidencia temprana sugirió que los programas de informes públicos para hospitales que participan en la Hospital Quality Alliance lograron mejoras modestas en medidas basadas en procesos para un grupo seleccionado de afecciones médicas (Lindenauer et al. 2007 ). Sin embargo, algunos estudios sugieren que los informes públicos de medidas de calidad no han generado mejoras significativas en los resultados de los pacientes. Por ejemplo, un estudio temprano del programa Hospital Compare encontró que no hubo un cambio diferencial en las tendencias de mortalidad para las afecciones informadas públicamente (infarto agudo de miocardio [IAM], neumonía e insuficiencia cardíaca) en relación con otras afecciones (Joynt et al. 2016 ).
Además, los programas de informes públicos ocasionalmente han llevado a consecuencias no deseadas, con algunas investigaciones que sugieren que pueden reducir inadvertidamente el acceso a la atención necesaria. Por ejemplo, la introducción de informes públicos sobre los resultados de la intervención coronaria percutánea (ICP) en Massachusetts se asoció con un menor acceso a la ICP entre los pacientes con IAM (Joynt et al. 2012 ), con algunos cardiólogos evitando los casos de ICP de alto riesgo debido a las preocupaciones sobre los resultados adversos publicitados (Blumenthal et al. 2018 ). Además, la evidencia temprana sugirió que los hospitales intentaron manipular el sistema al cambiar sus patrones de codificación diagnóstica de las condiciones objetivo, específicamente la neumonía, para evitar que los pacientes potencialmente más enfermos se incluyeran en su evaluación (Lindenauer et al. 2012 ; Sjoding et al. 2015 ).
Se han sugerido varias estrategias para mejorar los programas de informes públicos. Por ejemplo, mejorar su usabilidad para pacientes y familiares podría aumentar su impacto si los informes más utilizables conducen a decisiones más informadas por parte de los consumidores. Mejorar la metodología de ajuste de riesgos (un enfoque estadístico que tiene en cuenta las diferencias en las características de los pacientes, como la edad, las comorbilidades o la gravedad de la enfermedad, para comparar de forma más justa el desempeño del proveedor) es otro esfuerzo importante y continuo en los programas de informes públicos y otras iniciativas de atención basada en el valor. Si bien los programas de informes públicos tienen como objetivo mejorar la calidad de la atención, pueden obstaculizar inadvertidamente la atención adecuada en la práctica al incitar a los médicos a evitar a los pacientes de alto riesgo con una mayor probabilidad de malos resultados. La evidencia sugiere que un mejor ajuste de riesgos en los programas de informes públicos puede mejorar la calidad de la atención y los resultados de los pacientes al mitigar la aversión al riesgo del proveedor (McCabe et al. 2016 ). Además, para garantizar que los hospitales no puedan manipular el sistema es necesario realizar un seguimiento continuo y realizar ajustes a medida que surgen problemas, como se hizo cuando los CMS ampliaron la definición de neumonía para incluir la neumonía por aspiración y los códigos de sepsis en respuesta a los cambios en los patrones de codificación de los hospitales (Buxbaum et al., 2019 ).
Modelos de pago por desempeño
Los modelos de pago por desempeño ajustan los pagos a los proveedores en función de las métricas de calidad y los resultados de los pacientes. En la era posterior a la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA), los hospitales han sido el principal objetivo de los programas de pago por desempeño, con ejemplos notables como el Programa de Reducción de Reingresos Hospitalarios (HRRP), el Programa de Compras Basadas en el Valor Hospitalario (HBP) y el Programa de Reducción de Enfermedades Adquiridas en el Hospital (HPA). Los médicos también han sido beneficiados a través del Sistema de Pago de Incentivos Basado en el Mérito (MIPS). Sin embargo, en los últimos años también se han puesto a prueba programas de pago por desempeño dirigidos a proveedores de atención médica domiciliaria, centros de enfermería especializada y proveedores de diálisis.
El impacto de los modelos de pago por desempeño varía, aunque gran parte de los datos sugiere que han sido en gran medida ineficaces (Berenson y Skopec, 2024 ; Papanicolas et al., 2024 ). Por ejemplo, si bien el HRRP se ha asociado con una reducción de los reingresos (Gupta, 2021 ; Zuckerman et al., 2016 ), algunos investigadores argumentan que su impacto en los reingresos se ha sobreestimado (Ody et al., 2019 ; Tsugawa et al., 2019 ) y probablemente se debe a cambios en los patrones de triaje en los hospitales estadounidenses, incluido un mayor uso de las estancias de observación y las visitas directas a urgencias con «tratamiento y alta» (Sabbatini et al., 2022 ; Wadhera et al., 2019 ). Otros estudios han descubierto que los programas hospitalarios de pago por desempeño han tenido poco o ningún impacto significativo en la calidad, la seguridad del paciente, la mortalidad o la experiencia del paciente (Figueroa et al., 2016 ; Papanicolas et al., 2017 ; Ryan et al., 2017 ; Sankaran et al., 2019 ; Sheetz et al., 2019 ). Las reformas en los pagos a los médicos han demostrado deficiencias similares, y la evidencia sugiere que el MIPS ha sido en gran medida ineficaz para medir la calidad e incentivar las mejoras (Bond et al., 2022 ; Glance et al., 2021 ; MedPAC , 2018 ), lo que ha provocado peticiones para eliminar el programa (MedPAC, 2018 ). En algunos casos, los programas de pago por desempeño como el HRRP se han vinculado a resultados potencialmente peores para los pacientes (Wadhera et al., 2018 ).
También existe una preocupación sustancial de que las métricas en los programas de pago por desempeño no capturen verdaderamente la calidad de la atención brindada por los médicos y, en algunos casos, puedan estar desalineadas con los objetivos de la atención al paciente (McWilliams 2020 ; Rosenbaum 2022 ). Además, ha habido inquietudes generalizadas sobre el creciente número de métricas de calidad y requisitos de informes que han impuesto una carga administrativa y financiera significativa a los médicos y hospitales (Schneider 2025 ). Estas inquietudes se amplifican al considerar que muchos proveedores de atención médica también participan en otros acuerdos contractuales basados en la calidad con pagadores comerciales que incluyen medidas y protocolos de informes que no están estandarizados con Medicare (Schneider 2025 ).
Más allá de ser en gran medida ineficaces para medir y mejorar la calidad de la atención, una importante consecuencia no deseada de los programas de pago por desempeño ha venido en forma de sanciones desproporcionadas para los proveedores de la red de seguridad y aquellos que atienden a grandes proporciones de pacientes de bajos ingresos y personas de grupos raciales y étnicos minoritarios. Las investigaciones indican que los hospitales que atienden a poblaciones vulnerables enfrentan una mayor probabilidad de sanciones bajo los programas hospitalarios de pago por desempeño (Aggarwal et al. 2021 ; Figueroa, Wang y Jha 2016 ; Joynt y Jha 2013 ). Esto se debe en gran medida a que los proveedores que tratan a poblaciones con mayor vulnerabilidad social tienden a tener un menor desempeño en la mayoría de las medidas de calidad, en parte debido a que tratan a una población más enferma con más necesidades sociales. Además, los proveedores de la red de seguridad a menudo luchan por cumplir con los puntos de referencia de pago por desempeño debido a restricciones financieras y recursos limitados (Figueroa et al. 2017 ), en parte como resultado de que tienen una combinación de casos que les reembolsa desproporcionadamente menos por la atención médica (Chatterjee y Schpero 2023 ). Durante el lanzamiento inicial de estos programas de pago por desempeño, los CMS intencionalmente no tuvieron en cuenta las diferencias subyacentes en los determinantes sociales de la salud entre los diferentes proveedores, lo que podría decirse que es una forma de discriminación estructural (Yearby, Clark y Figueroa 2022 ).
Ajustar los modelos de pago para los factores de riesgo social e introducir estructuras de incentivos escalonadas basadas en la demografía de los pacientes del hospital podría ayudar a mitigar las preocupaciones de equidad (Joynt Maddox, Reidhead, Hu et al. 2019 ). Por ejemplo, en 2019, CMS comenzó a tener en cuenta el estado de doble elegibilidad como un medio para mejorar la equidad en el HRRP. Los beneficiarios que son doblemente elegibles para Medicare y Medicaid son personas de bajos ingresos y, a menudo, médicamente complejas que tienden a enfrentar más desafíos y barreras para la atención posterior al alta, incluidos peores niveles de salud general y estado funcional, acceso limitado al seguimiento ambulatorio y desafíos de transporte. Al estratificar los hospitales del HRRP en grupos de pares según la proporción de pacientes con doble elegibilidad, los hospitales que atienden a una gran proporción de personas de bajos ingresos vieron reducida su carga de sanciones (Joynt Maddox, Reidhead, Qi et al. 2019 ). Ajustes similares para el estado de doble elegibilidad en el programa HVBP probablemente también alivien las sanciones injustas para los proveedores de la red de seguridad (Liu et al. 2024 ). Estos ajustes representan un paso hacia una evaluación comparativa más equitativa, pero continúa el debate sobre si son suficientes para tener en cuenta plenamente los determinantes sociales más amplios de la salud que impulsan las disparidades sanitarias subyacentes.
Modelos de pago basados en episodios
Los modelos de pago por episodio (paquetes) responsabilizan financieramente a los proveedores de los costos y resultados dentro de un episodio de atención definido. Esto se implementa de dos maneras. En los verdaderos modelos de pago por paquete, en lugar de pagar por separado por cada servicio individual, los modelos ofrecen un pago único y fijo para todos los servicios relacionados con un episodio clínico específico. Por ejemplo, para un episodio de atención de reemplazo de cadera, el pago único incluiría todos los servicios relacionados con el procedimiento quirúrgico, la hospitalización, la atención de rehabilitación poshospitalaria y el seguimiento ambulatorio. Sin embargo, en muchos modelos de pago por episodio, se mantiene la arquitectura subyacente de pago por servicio, y el gasto total del episodio se concilia retrospectivamente con los «objetivos» de costos, generalmente calculados con base en la casuística. El objetivo de los modelos de pago por paquete es alentar a los proveedores a coordinar la atención, reducir los servicios innecesarios y prevenir complicaciones que podrían derivar en atención poshospitalaria adicional, reingresos y estancias hospitalarias prolongadas. Entre los ejemplos de modelos de pago basados en episodios se incluyen la iniciativa de Pagos Combinados para la Mejora de la Atención (BPCI), BPCI-Advanced, el modelo de Reemplazo Articular Integral (CJR) y el Modelo de Atención Oncológica. Recientemente, los CMS anunciaron el lanzamiento del Modelo de Transformación de la Responsabilidad por Episodios (TEAM), un modelo obligatorio de 5 años para episodios quirúrgicos que se implementará en enero de 2026.
Hasta la fecha, la evidencia sobre la efectividad de los pagos agrupados es mixta, aunque los hallazgos generalmente sugieren pequeñas reducciones en el gasto clínico, con los mejores resultados para los reemplazos de articulaciones de las extremidades inferiores y resultados modestos para otros episodios que involucran cirugías y condiciones médicas más complejas (Agarwal et al. 2020 ; Barnett et al. 2020 ; Chopra et al . 2023 ; Dummit et al . 2016 ; Haas et al. 2019 ; Joynt Maddox et al. 2019 , 2021 ; Navathe et al. 2020 ; Shashikumar et al. 2022 ). Los ahorros observados para los reemplazos de articulaciones de las extremidades inferiores se han replicado tanto en los programas voluntarios BPCI y BPCI-A como en el programa obligatorio CJR (Barnett et al. 2019 ; Dummit et al. 2016 ). Se ha observado un impacto más limitado en el gasto en afecciones médicas y quirúrgicas, aunque las evaluaciones del BPCI-A fueron limitadas debido a su interrupción por la pandemia de COVID-19 (Joynt Maddox et al., 2018 , 2021 ). Si bien su impacto en la calidad de la atención y los resultados de los pacientes ha sido mixto o prácticamente nulo, los modelos de pago agrupado han demostrado su capacidad para reducir el gasto moderadamente sin perjudicar los resultados de los pacientes.
Los modelos de pago agrupados se han asociado con disparidades socioeconómicas reducidas en los resultados de los pacientes (Kilaru et al. 2024 ) y los ahorros generalmente han sido mayores en grupos de riesgo médico o social (Joynt Maddox et al. 2022 ), pero no han tenido éxito en mejorar la equidad racial en el acceso y los resultados de la atención médica (Hammond et al. 2022 ; Thirukumaran et al. 2021 ). Aunque los hospitales de la red de seguridad se han visto penalizados desproporcionadamente en los modelos CJR (Kim et al. 2019 ; Shashikumar et al. 2022 ; Thirukumaran et al. 2019 ), esto no se observó en el programa BPCI (Wolfe et al. 2022 ) ni en el programa BPCI-A, en el que los hospitales de la red de seguridad obtuvieron mejores resultados que otros hospitales (Shashikumar et al. 2022 ).
Al igual que con los modelos de pago basados en el valor descritos anteriormente, el ajuste de riesgos desempeña un papel fundamental a la hora de determinar qué hospitales tienen éxito o fracasan con estos programas. En los programas de pago por episodios, los objetivos de costos basados en promedios regionales tienden a favorecer a los centros que ya son económicos, mientras que los objetivos de costos basados en el gasto histórico de los hospitales tienden a favorecer a los hospitales que atienden a poblaciones de pacientes con costos más altos. Dado que el objetivo de estos programas es incentivar la eficiencia, tiene más sentido centrarse en atraer a proveedores con costos elevados a estos programas que en otorgar bonificaciones a proveedores que ya son económicos. Queda por ver cómo los CMS aplicarán estas lecciones aprendidas de los modelos de pago por paquete anteriores a TEAM. Otra limitación de los modelos de pago por paquete es que, si bien incentivan reducciones en los costos de 90 días de cada episodio, no contribuyen a reducir el número de episodios; de hecho, podrían motivar a los hospitales a simplemente aumentar el volumen de episodios para compensar una disminución en el reembolso por episodio. Esto es parte de la lógica detrás de la transición hacia modelos de pago más integrales, como los que se analizan en la siguiente sección.
Modelos de pago basados en la población
Los modelos poblacionales, como las Organizaciones de Atención Médica Responsable de Medicare (ACO), responsabilizan a las organizaciones por la calidad y el costo durante un período definido, generalmente un año. Al igual que los pagos agrupados o basados en episodios, esto se puede hacer de una de dos maneras. En el pago verdaderamente poblacional, los sistemas de salud o grupos de proveedores reciben pagos capitados globales y son responsables de cubrir todos los servicios para una población definida de pacientes durante un período establecido. Sin embargo, en muchos modelos actuales de pago poblacional, se mantienen los acuerdos subyacentes de pago por servicio y el gasto anual se concilia con los objetivos de costos calculados con base en la combinación de casos. Los modelos de pago poblacional adoptan el enfoque más integral para el pago basado en el valor. Ejemplos de estos modelos incluyen el Programa de Ahorros Compartidos de Medicare (MSSP), el modelo de ACO de CMS más grande y activo, y el modelo más reciente de ACO Realizing Equity, Access, and Community Health (REACH).
En general, la evidencia para los modelos basados en la población también ha sido mixta, aunque la preponderancia de la evidencia sugiere que estos modelos producen algunas reducciones en el uso de la atención médica en relación con el contrafactual (Spivack, Murray y Lewis 2023 ). Por ejemplo, los primeros estudios del MSSP encontraron que produjo ahorros modestos, particularmente entre las ACO dirigidas por médicos (McWilliams et al. 2018 ). Los ahorros relacionados con las ACO generalmente se atribuyen a menores ingresos hospitalarios, menor atención en centros de enfermería especializada postaguda y menor visitas al departamento de emergencias (Kaufman et al. 2019 ). Sin embargo, evidencia más reciente pone en duda la magnitud de los ahorros asociados con las ACO de Medicare si los ahorros se basan en evaluaciones que utilizan puntos de referencia establecidos por el gobierno o en modelos que utilizan la metodología de inferencia causal (Ryan y Markovitz 2023 ). Además, si bien alguna evidencia sugiere que las ACO que atendían a poblaciones vulnerables inicialmente tuvieron un buen desempeño (Sen et al. 2018 ), estudios posteriores han demostrado que a medida que los objetivos de costos cambiaron de la evaluación comparativa individualizada a la regional, las ACO de mayor costo y mayor riesgo tenían más probabilidades de abandonar el programa (Lin et al. 2022 ) y menos probabilidades de ingresar al programa (Lyu, Sandhu y Chernew 2023 ). Además, estos modelos no siempre están disponibles para las poblaciones desatendidas en ciertos mercados en todo el país, ya que la adopción de estos modelos favorece a los sistemas y proveedores de salud con mejores recursos (Colla et al. 2016 ; Yasaitis et al. 2016 ). De manera preocupante, también hay evidencia de que los proveedores de ACO que atienden a poblaciones vulnerables (es decir, altas proporciones de minorías raciales y étnicas) han tenido un desempeño menor (Lewis et al. 2017 ).
Más recientemente, CMS creó el programa ACO REACH para ayudar a abordar los problemas de equidad en la salud y la falta de participación de ACO entre los proveedores que atienden a poblaciones de bajos ingresos más vulnerables socialmente. A diferencia de los modelos ACO anteriores, ACO REACH se centra explícitamente en promover la equidad en la salud al requerir que los proveedores implementen planes de equidad en la salud para reducir las disparidades en la salud. Además, los participantes de ACO que atienden a más poblaciones de bajos ingresos reciben incentivos financieros más favorables y más flexibilidad en los acuerdos de distribución de riesgos. Hasta la fecha, sin embargo, hay poca investigación que evalúe la efectividad de ACO REACH o evidencia que sugiera que REACH ha inscrito con éxito a una población de pacientes de mayor riesgo que los programas anteriores. Las primeras estimaciones de CMS sugieren que las ACO en REACH pueden haber generado más de $1.6 mil millones en ahorros (CMS 2024a ), aunque actualmente está pendiente una evaluación más rigurosa con un contrafactual apropiado. Será importante monitorear el impacto del programa en la calidad, los costos y la equidad de la atención médica a medida que se disponga de datos adicionales.
Pensando en el futuro
Si bien los pagos basados en el valor han sido una piedra angular de la reforma de Medicare durante la era posterior a la ACA, estos modelos no han producido consistentemente mejoras significativas en la calidad de la atención médica ni reducciones significativas en el gasto en salud. De hecho, un informe de la Oficina de Presupuesto del Congreso concluyó que los modelos de pago basados en el valor implementados por el Centro para la Innovación de Medicare y Medicaid (CMMI) —un total de 49 programas— le han costado al gobierno federal $5.4 mil millones más de lo que ahorraron (CBO 2023 ). Además, los modelos de pago basados en el valor de Medicare a menudo han tenido consecuencias imprevistas en la práctica, y algunos modelos han contribuido a ampliar las disparidades sanitarias existentes al penalizar desproporcionadamente a los proveedores que atienden a poblaciones vulnerables y desatendidas.
Para que las futuras iteraciones de modelos de pago alternativos sean exitosas y sostenibles, será fundamental alinear los incentivos financieros con una atención equitativa y centrada en el paciente. Los modelos de pago basados en la población tienen el mayor potencial de mejoras significativas, pero su implementación requiere una inversión significativa en infraestructura y la alineación de políticas. Además, si la reforma de los pagos basados en el valor busca mejorar la calidad de la atención para todos, la equidad debe ser un enfoque intencional de la reforma de pagos, y no un subproducto o una idea de último momento. La estructura de incentivos de los programas de pagos basados en el valor centrados en la equidad debe diseñarse intencionalmente para invertir en una mejor calidad y acceso para las poblaciones de alto riesgo y los proveedores que las atienden, incluso si dichas inversiones implican un mayor costo.
Además, para que las reformas basadas en el valor sean verdaderamente eficaces, tanto los profesionales sanitarios como los pacientes deben desempeñar un papel central en la definición de la agenda de futuras reformas. La participación de pacientes y proveedores es crucial para garantizar que los modelos de pago alternativos sigan estando centrados en el paciente, centrándose no solo en el ahorro de costes, sino también en la mejora de la calidad, los resultados clínicos y la experiencia del paciente. Los esfuerzos para mejorar los modelos alternativos de pago y prestación de servicios también deben centrarse en la reducción de la complejidad administrativa para quienes participan en estos modelos.
Sin embargo, el éxito en la próxima generación de modelos de pago alternativos está actualmente en gran riesgo por varias razones. Bajo la segunda administración de Trump, hay un esfuerzo deliberado para alejarse de las iniciativas basadas en la equidad bajo el nuevo liderazgo en toda la rama ejecutiva, incluidas las agencias de atención médica como el Departamento de Salud y Servicios Humanos, CMS y CMMI. Por ejemplo, la administración ordenó recientemente la terminación del Comité Asesor de Equidad en Salud de CMS (Casa Blanca 2025 ). Además, el Centro de Innovación de CMS ha señalado planes para adoptar una nueva estrategia centrada en «prevenir enfermedades a través de prácticas basadas en la evidencia, empoderar a las personas con información para tomar mejores decisiones e impulsar la elección y la competencia» (CMS 2025b ). También existe la inminente posibilidad de que la administración actual detenga la creación de nuevos modelos o detenga por completo los modelos existentes. Recientemente, tras una revisión basada en datos, los CMS anunciaron la finalización de cuatro modelos de atención basada en el valor, incluyendo el modelo de Costo Total de la Atención de Maryland y Atención Primaria Primero, alegando un ahorro proyectado de $750 millones como resultado de las cancelaciones anticipadas (CMS 2025a ). También cancelaron la implementación de dos programas futuros, incluyendo la Lista de Medicamentos de Medicare de $2.
El nuevo modelo de CMS basado en la población, llamado Advancing All-Payer Health Equity Approaches and Development (AHEAD), un modelo voluntario basado en el estado que tiene como objetivo controlar los crecientes costos de la atención médica al tiempo que mejora la salud y la equidad de la población, también está en riesgo (CMS 2024c ). Cancelar este programa sería particularmente perjudicial porque es un modelo de pago basado en el valor que tiene como objetivo aumentar las inversiones en atención primaria y mejorar las asociaciones basadas en la comunidad para las poblaciones de todos los pagadores dentro del estado, no solo aquellos en el programa Medicare. Tal modelo puede alentar a los sistemas de salud, las organizaciones comunitarias y los formuladores de políticas a alinear incentivos e invertir en estrategias que promuevan la salud y el bienestar de las personas a lo largo de todo el ciclo de vida, en lugar de centrarse únicamente en intervenciones dirigidas a los beneficiarios de Medicare, que generalmente se inscriben en el programa en los últimos años de vida. Si bien las actualizaciones o la cancelación de ciertos programas de pago por desempeño, como el HRRP y el HVBP, posiblemente estén justificadas debido a su ineficacia (aunque actualmente no hay señales de que la administración planee implementar dichas reformas), detener modelos de atención como AHEAD antes de que hayan sido evaluados completamente es ineficiente y una importante oportunidad perdida para aprender cuál es la mejor manera de pagar la atención para incentivar mejoras en la equidad en la salud.
Además, el rápido crecimiento del programa Medicare Advantage (MA) también amenaza los modelos de pago alternativos dirigidos a los beneficiarios del programa Medicare tradicional. En 2024, el 54% de la población de Medicare estaba inscrita en MA (Freed et al. 2024 ), y se proyecta que esta proporción seguirá creciendo durante la próxima década. El crecimiento continuo de MA conduce a que una población más pequeña y menos representativa permanezca en Medicare tradicional, lo que tiene implicaciones para la clasificación errónea del desempeño de los proveedores en los informes públicos y los modelos de pago por desempeño (Oseran et al. 2023 ) y distorsiona los cálculos de gasto y ahorro de referencia entre una población de Medicare tradicional en disminución en los modelos de pago basados en episodios y basados en la población (McWilliams 2022 ). También sirve para aumentar el tamaño efectivo que las organizaciones de proveedores deben alcanzar para cumplir con los requisitos legales de inscripción para la participación en modelos de pago alternativos (McWilliams 2022 ). Por lo tanto, en la medida de lo posible, los modelos de pago basados en el valor deberían armonizarse en todo Medicare para reducir la carga de los médicos y hacer que el ajuste de riesgos para las medidas de costos y resultados sea más preciso.
Finalmente, es imperativo que los formuladores de políticas reevalúen los objetivos finales de los modelos de pago alternativos. Si el objetivo principal es reducir el gasto en atención médica, entonces las iteraciones en curso de los modelos de pago alternativos actuales probablemente seguirán fallando en el logro de este objetivo. Esto se debe a que, en relación con otros países, gran parte del mayor gasto en atención médica en los Estados Unidos no está impulsado por el uso excesivo, sino por precios más altos y complejidad administrativa (Anderson et al. 2003 ; Oberlander 2011 ; Papanicolas, Woskie y Jha 2018 ; Shrank, Rogstad y Parekh 2019 ). Por lo tanto, para reducir significativamente el gasto en atención médica, CMS y el gobierno federal deben centrarse en esfuerzos que aborden explícitamente los altos precios y los costos administrativos (Rooke-Ley y Ryan 2025 ; Shrank, Rogstad y Parekh 2019 ). Esto podría incluir ampliar la autoridad de los CMS para negociar precios de medicamentos y otras tecnologías y servicios de alto costo, eliminar diferencias arbitrarias en los pagos en el lugar de atención, corregir los atroces sobrepagos a las aseguradoras de MA que resultan de prácticas de codificación excesiva y pagos de bonos por calidad imperfecta, y reformar el sistema de pago a los médicos para reflejar con mayor precisión el trabajo de los médicos y la intensidad de sus esfuerzos (Arnold Ventures 2025 ; Rooke-Ley y Ryan 2025 ).
Sin embargo, quizás un objetivo aún más importante para el pago basado en el valor sea mejorar la salud de la población y la calidad de la atención médica, a la vez que se reducen las inequidades en salud. Para lograr estos objetivos, será fundamental invertir más en modelos de pago alternativos con un enfoque específico en las enfermedades crónicas, la prevención de enfermedades y la equidad en salud. Si bien los modelos de pago basados en la población, tal como están diseñados actualmente, comienzan a reorientar la atención hacia cuestiones más amplias de salud y bienestar, es necesario adoptar un enfoque a largo plazo que abarque el ciclo de vida, más allá del programa Medicare y abarque a la población en general. Un enfoque consiste en adoptar modelos de atención más nuevos, como el modelo AHEAD de los CMS, que incentiva a los estados a invertir en estrategias que reduzcan los costos de la atención médica y mejoren la salud de la población de todos los pagadores, no solo de quienes participan en el programa Medicare. Hasta que los modelos basados en el valor prioricen explícitamente la prevención, el bienestar y el manejo de enfermedades en todos los pacientes, seguirán arrojando resultados decepcionantes en cuanto a la modificación de la trayectoria general de los resultados y costos de salud en Estados Unidos.
Director de la Especialidad de Economía y Gestión de la Salud. Universidad ISALUD.
“La verdad siempre triunfa”. Era un mandato recibido sobre obrar y decir, pero tanto los incentivos actuales como las palabras se basan en verdades en pedazos, sofismas y en las mentiras recientes instaladas por la postmodernidad, el relato, la demagogia, el populismo y el esnobismo que dominan nuestros días. Pensé que la verdad triunfaba siempre, insisto, y que uno nunca debía arrepentirse de obrar bien y trabajar honestamente, ya sea en la función pública o en la privada, sin embargo, esta postura noble a menudo ocasiona privaciones materiales y de acceso, o la frustración de no ser representados ante lo externo. Suponía en mis silencios: las cosas siempre se van a poner en su lugar, en más o menos tiempo, como un reloj que tarde o temprano marca la hora correcta. Pero fui observando que “mintiendo, vamos viviendo, mintiendo y trampeando vamos pasando” de manera cotidiana, y esto se ha convertido en una norma que muchos aceptan sin cuestionar.
Hay que recordar que cuando mentimos les estamos robando a otros el derecho a la verdad, en este caso particular el derecho a tener un buen servicio de salud, que es tan esencial para el bienestar de la sociedad, y con ello muchos proyectos autonómicos de vida que podrían florecer. Estas mentiras no tendrían ningún sentido a menos que observemos la verdad como algo peligroso o que afecta intereses de algunas corporaciones que prosperan en la desinformación, manteniendo un sistema que beneficia a unos pocos mientras ignora las necesidades de la mayoría. La verdad, aunque incómoda, es la base sobre la cual se pueden construir sociedades justas y equitativas. Sin embargo, el rechazo a esta verdad puede generar un ciclo de desconfianza y desesperanza, donde las personas se sienten atrapadas en un sistema que no les ofrece opciones reales ni soluciones efectivas. Además, es crucial entender que la transparencia en la información permite una participación ciudadana más activa y comprometida, lo que es fundamental para la democracia. Por lo tanto, es responsabilidad de cada uno de nosotros alzar la voz, resistir la mediocridad del engaño y luchar por un futuro donde la verdad realmente prevalezca, fomentando una cultura de honestidad y responsabilidad que beneficie a todos, no solo a unos pocos privilegiados.
Esta decadencia de la verdad se sostiene entre los sistemas populistas y los expertos de la democracia, que toleran, necesitan, relatan y describen la pobreza, entonces le empiezan a poner categorías y distintos umbrales: pobreza absoluta o relativa, directa o indirecta; posteriormente, se la analizó desde el desarrollo humano, el concepto de necesidad, de estándar de vida, de insuficiencia de recursos, hasta que Sen en 1984 argumentando que el nivel de vida de un individuo lo determinan sus capacidades: salud y educación, no solo los bienes que posee. Con este enfoque, la pobreza se transforma en un fenómeno multifacético que requiere un entendimiento más profundo y abarcador, lo que lleva a cuestionar no solo las cifras, sino también las narrativas en torno a estas realidades. Aparecen entonces los excluidos, los expulsados, los trabajadores pobres, y comienzan los grandes debates sobre economía informal, emprendimientos, cooperativas, asignaciones, el hambre, la mala nutrición, el sobrepeso y la migración desordenada por el éxodo del horror de la población desplazada por la desigualdad estructural. Estos asuntos interrelacionados no solo desafían las nociones tradicionales de desarrollo, sino que también ponen de relieve las fallas sistémicas que perpetúan la marginalidad, creando un ciclo vicioso donde la falta de oportunidades se convierte en un obstáculo infranqueable. Con ellos, los determinantes sociales de la Salud emergen como conceptos clave, donde se toma en cuenta que más allá de lo genético y lo biológico, aparecen la educación, el empleo formal, el lugar de residencia, la distribución de la riqueza, la vivienda, el acceso a servicios, y otros factores sociales que moldean la calidad de vida, invitando a la sociedad a reflexionar sobre la justicia distributiva. Las dinámicas actuales expulsan gente hacia afuera de las fronteras y del sistema, creando flujos migratorios que no solo son respuestas a crisis inmediatas, sino también manifestaciones de un descontento más amplio, donde la lucha por la dignidad y la justicia social se vuelve esencial para confrontar estos desafíos sistémicos. En este contexto, se hace necesario repensar políticas que no solo mitiguen el sufrimiento inmediato, sino que aborden las raíces estructurales de la pobreza, implicando un compromiso colectivo para transformar realidades injustas en aspiraciones compartidas y sostenibles para todos.
Las verdades se destruyen por los intereses económicos de los diferentes mercados de salud que son funcionales a la acumulación y la concentración. Dichos intereses económicos presentan asimetrías tendenciosas, como la coaptación de la evidencia científica, inflación en el gasto, la equidad silenciada, curas milagrosas que no son tanto, efectividades inferiores a las eficacias publicadas, con calidades de vidas residuales limitadas y la intermediación que sustrae gran parte de los recursos asistenciales reales.
En este contexto, se evidencia una crisis de confianza hacia las estructuras que deberían salvaguardar la salud pública. Con escepticismo observo que en la modernidad, la mentira alcanzó su límite absoluto, que habría llegado a ser completo y definitivo, convirtiéndose en un autor de las mentiras de los medicamentos que se utilizan para aplicaciones que no sirven. Esta situación es aún más alarmante cuando consideramos que la lucha antibacteriana, en lugar de erradicar infecciones, ha generado multiresistencia, un fenómeno que coloca en mayor riesgo la salud de la población.
Asimismo, el ámbito de la cirugía “oncológica” y el parto “humanizado” se vuelve objeto de análisis crítico, puesto que estos procedimientos, otrora considerados estandartes de avance en la medicina, pueden no estar ofreciendo los beneficios esperados, generando más daño que bien. La vital pregunta que surge de todo esto es si realmente estamos priorizando la salud y bienestar de las personas, o si, por el contrario, estamos sirviendo a un sistema que antepone el lucro sobre el cuidado genuino. Este dilema ético exige una reflexión profunda sobre el papel de las instituciones y la responsabilidad colectiva en la búsqueda de soluciones que sean verdaderamente efectivas y equitativas para todos.
Las evidencias científicas coaptadas:
La apertura al conocimiento del genoma humano fue el muro de Berlín de la medicina, la terminación de los paradigmas kantianos, la concretización de la complejidad sujeta a la causa, noxa, injuria, expresiones fenotípicas, variadas y complejas. A través de este avance monumental, se han desvelado los secretos de la herencia genética, revelando no solo la estructura del ADN, sino también el intrincado proceso mediante el cual se manifiestan las características y rasgos en los seres vivos. Este conocimiento ha permitido una comprensión sin precedentes de las enfermedades, facilitando avances en la medicina personalizada donde los tratamientos pueden ser adaptados a las necesidades genéticas específicas de cada individuo. Sin embargo, este progreso también ha traído consigo una oleada de preguntas y desafíos éticos que nos confrontan en la actualidad, desde la manipulación genética y el diseño de bebés hasta la privacidad de la información genética y el acceso equitativo a estas tecnologías. Estos dilemas requieren un diálogo profundo y responsable entre científicos, ethicistas, legisladores y la sociedad en su conjunto para asegurar que los beneficios del conocimiento genómico se utilicen de manera justa y ética, evitando la posible creación de divisiones entre aquellos que pueden acceder a estos avances y aquellos que no.
La ciencia en la actualidad está generando un cúmulo de daños colaterales, de dependencia, de inequidad en la asignación de recursos, de problemas en la vida de relación y en la construcción de la memoria, y “las amnesias”. Este entorno complejo crea un caldo de cultivo para el sufrimiento humano que va más allá de lo físico, adentrándose en los aspectos emocionales y sociales de nuestras vidas, afectando nuestras interacciones personales y nuestra capacidad de conectar con los demás. La interconexión entre las innovaciones tecnológicas y la medicina tradicional ha llevado a una deshumanización en el enfoque hacia el paciente, donde las cifras y los datos parecen tener más peso que las historias y experiencias individuales. En este contexto, resulta fundamental reflexionar sobre cómo la despersonalización de la medicina puede impactar la empatía y la compasión, así como la importancia de reestablecer un enfoque más holístico que valore a cada individuo más allá de sus síntomas y diagnósticos. A medida que avanzamos hacia un futuro cada vez más dominado por la tecnología, es crucial no perder de vista la esencia humana que debe guiar la práctica médica y científica, cultivando un equilibrio que fomente el bienestar integral del paciente.
Las ideologías constituyen lógicas de la denominación, será que la medicalización y la tecnología ideologizaron el triunfo de una medicina sin escucha, sin biopatografía, con inteligencia artificial y manejos de grandes bases de datos, que casualmente corresponden a seres humanos, y a estandarizar comportamientos que deberían ser individualizados. Esta práctica despersonalizada plantea serias preguntas sobre la ética de nuestras decisiones médicas y la real necesidad de un enfoque más empático que considere las particularidades de cada individuo en el proceso de tratamiento. En un contexto donde las máquinas parecen tomar el control del diagnóstico y la prescripción, se vuelve fundamental cuestionar cómo estas innovaciones pueden reemplazar, y a veces eliminar, el nexo humano imprescindible en la atención sanitaria. Además, la dependencia excesiva de algoritmos y estadísticas puede llevar a una visión reduccionista de la salud, donde las experiencias y emociones del paciente quedan relegadas. La medicina debería aspirar a un equilibrio entre la tecnología y la humanidad, reconociendo que cada caso es único y que la empatía y la comprensión son claves para una atención realmente efectiva y humana.
Como ocurre habitualmente los lazos entre el poder político y los proveedores de recursos del complejo industrial son fuertes puentes de perpetuación de privilegios mutuos, que dificultan el cuestionamiento de la ideología dominante. Este entramado de intereses no solo impide la innovación genuina en la atención médica, sino que también limita el acceso equitativo a los recursos que son vitales para la población vulnerada. Esto no nos deja desarrollar un sistema de salud de cobertura universal, competitivo entre sistemas de cobertura, sistemas de financiamiento público, social, mixtos y privados puros, que compitan en calidad, desempeño y eficiencia.
De esta forma, no deberíamos partir desde la desigualdad actual, sino mejorar fuertemente el sector público y el de la seguridad social, porque si no lo visible (que no son las prestaciones de salud, y sus resultados), seguirán cristalizando este modelo de desigualdad e inequidad en función de cobertura-recursos. Este esfuerzo debe realizarse modelando el sentido de la propuesta, todos pueden estar, pero deben tener modelos prestadores integrales, integrados, en red, con inversión costo efectiva. La implementación de modelos de atención centrados en el paciente se vuelve crucial, donde la tecnología no solo se use para recopilar datos, sino también para mejorar la experiencia del paciente y su relación con el sistema de salud.
¿Estaremos pagando el precio de desentendernos de la realidad de los problemas de accesibilidad, de desigualdad, de gastos catastróficos?
Este interrogante se vuelve esencial en el debate contemporáneo sobre las políticas de salud. Nos enredamos en los problemas de los tratamientos de las enfermedades raras y nos entretenemos, mientras que hipertensos y diabéticos en el 50% no saben que lo son. Esta desconexión entre la realidad de los problemas de salud pública y la narrativa predominante sobre innovaciones y tecnología es alarmante. Todo esto ocurre mientras que el complejo industrial médico mantiene su poder sobre los sistemas de salud y la prescripción médica. La falta de conciencia sobre estas condiciones puede ser devastadora, perpetuando ciclos de enfermedad y complicaciones que son evitables con el diagnóstico y manejo adecuado.
La credulidad deja de ser rentable y la realidad se muestra en toda su crudeza, la población sigue aumentando de peso, metabolómicos, hipertensos, hipercolesterolémicos, escuchando la oferta calórica y la polifarmacia que nos hará la vida feliz.
La población es la víctima de esas ideologías de los factores de riesgos, donde estamos enfermos cuantitativamente o en vías de serlo por insuficiente diagnóstico.
La urgencia de un cambio en la percepción sobre la salud pública es inminente; debemos cuestionar no solo el enfoque médico, sino también las estructuras y sistemas que permiten que estas realidades persistan.
La salud no debe ser un privilegio, sino un derecho al que todos tengan acceso, con políticas que atiendan la diversidad y complejidad de las necesidades de la población.
La cobertura falaz
Hay una lucha contra un sistema segmentado, con recursos insuficientes, envueltos en el cinismo de cubrir el programa médico obligatorio (PMO) que lo es todo. Este PMO no se permeabiliza a las acciones a las buenas iniciativas. En este contexto, es crucial entender que la estructura de salud pública está configurada de tal manera que a menudo ignora las нужды más fundamentales de la población, generando un ciclo vicioso de insatisfacción y falta de recursos.
El presupuesto y el financiamiento de la salud pública son insuficientes y se gasta todo en salarios, quedando muy poco para la gestión. Sigue siendo una discusión de monto, sin contenido, propósitos y objetivos, programas y alcances. Este problema no es nuevo; hemos visto que se ha vuelto una crítica crónica del sistema de salud, pero sin nombres, porque las excepciones que se enfrentaron a esta lógica son cuatro: Carrillo, Oñativia, Neri y Gonzalez García, quienes han sido mencionados por sus esfuerzos significativos. Sin embargo, posteriormente, muchos otros han llegados a ocupar esos roles, pero han preferido no generar problemas y han terminado sus mandatos como comisarios políticos, más enfocados en la administración que en la innovación.
Las obras sociales tienen financiamiento a través de los aportes y contribuciones, que no llegan a cubrir el costo del PMO, una canasta de prestaciones que no existe. La ausencia de esta canasta convierte al PMO en una entelequia. Sobre esta entelequia se legisla y se generan amparos judiciales, creando así un terreno propenso a la confusión y, en muchos casos, a las mentiras. Es fundamental destacar que el PMO es otra de las falacias del sistema, pues es a la vez una promesa y una limitación, siendo todo lo que se puede dar, sin el dinero necesario para proporcionarlo. Esto nos lleva a una conclusión simple: ningún sistema puede ofrecer todo a todos.
A pesar de las limitaciones del PMO, seguimos hablando de él, incluso cuando no se cubren algunos lujos, como la habitación privada, enfatizando que a ese beneficiario del plan se le dice que simplemente está dentro del «PMO». Esta frase se ha convertido en una especie de mantra que justifica la falta de recursos y la escasez de servicios adecuados.
El PMO es máximo y, sin embargo, la priorización sobre guías y programas de salud no ocurre de manera explícita en ningún campo, ya sea para bien o para mal. Todo lo que se dice, se contradice hasta el hartazgo. Las palabras y lo firmado no parecen tener ningún peso real; todo se siente frágil e inconsistente. Ni siquiera hemos tenido la oportunidad primordial de discutir si realmente debe haber priorización en el acceso a la salud. Esto debería manejarse desde criterios de necesidades, efectividad, eficiencia, y costo efectividad, considerando lo que se puede pagar y lo que se puede ofrecer por regiones.
No hemos abordado si debemos priorizar la salud para los más desaventajados o únicamente para aquellos que pueden pagarla. La discusión sobre si las priorizaciones en salud deberían ser asignadas de manera centralizada o descentralizada es fundamental, al igual que el debate sobre qué criterios explícitos utilizaremos: ¿incrementalismo o un enfoque de todismo que es muchas veces un tipo de nadismo?
Los recursos son más que limitados; están mal distribuidos, las necesidades son ilimitadas y existe ineficiencia en la localización de los recursos y fallas de mercado. Aquí es donde se vuelve crucial la intervención del estado, que no realiza las acciones necesarias para maximizar el bienestar de sus ciudadanos. La falta de visibilidad de instrumentos adecuados para abordar las fallas de mercado se observa en múltiples sectores: desde el farmacéutico, hasta el de los prestadores, insumos y recursos humanos, creando un escenario donde la salud pública se ve comprometida. La necesidad de revisar y reestructurar estos sistemas es más urgente que nunca, si realmente buscamos mejorar el bienestar general y garantizar un acceso equitativo a la atención médica.
Estamos atrapados en dos silogismos:
Si para mentir hay que saber o creer que se sabe la verdad y ocultarla o deformarla intencionadamente, para que haya engaño, es decir, para que la mentira sea efectiva, es indispensable que alguien la tome por verdadera. Este principio se aplica de manera notable en el ámbito del sistema de salud, donde la percepción de la realidad puede ser tan distorsionada que se convierte en un obstáculo para el bienestar general.
El sistema de salud es parte del sistema social, y es evidente que el sistema social hoy en día no sostiene la calidad de vida de sus integrantes, con un incremento alarmante de pobres y marginados. En esta situación, el prestador de salud tiende a centrarse en el paciente enfermo, en lugar de considerar integralmente el bienestar del sistema social y cómo este influye en la calidad de vida de las personas. Este enfoque miope resulta en una atención que se limita a tratar síntomas, sin abordar las causas subyacentes de la enfermedad, sobre todo en comunidades que enfrentan desafíos socioeconómicos.
La fragmentación del sistema de salud obliga a la coparticipación de los usuarios. Los pacientes transcurren saltando las intrigas de lo que tienen, descansando en información mal explicada, sin comprender los alcances de su dolencia, ni lo que deben aportar para mejorar su cuidado. Hacen su recorrido en el sistema de salud, muchas veces, sin saber qué medicamentos deben ingerir y cómo deben hacerlo. Esta falta de conocimiento no solo afecta a su tratamiento inmediato, sino que también impide la adopción de hábitos más saludables que podrían prevenir complicaciones futuras. Al final, muchos terminan siendo objetos de consumo en la industria de la salud, donde su bienestar se convierte en un mero producto comercial en vez de un derecho humano fundamental.
La estructura de camas públicas es importante en Argentina, sin embargo, presenta una baja productividad y una escasa tecnología asociada que se encuentra mal mantenida. Esto lleva a una situación en la que tanto aquellos que trabajan en el sistema público como aquellos que se atienden en él han perdido la ilusión de un servicio adecuado. Además, la percepción social de pertenecer a un hospital privado es a menudo valorada más que ser atendido en un establecimiento público. La inmanencia de la tecnología en este contexto parece tener un componente mágico, creando una falsa sensación de mejor atención simplemente por contar con más recursos. El paciente y su familia quedan atrapados en esta narrativa, donde la calidad de la atención se mide por la cantidad de recursos materiales disponibles.
Los trabajadores del sector público, además, reciben una paga insuficiente y agraviante, lo que crea un ambiente laboral sumamente desmotivador. Estos profesionales responden trabajando solo el 50% de las horas contratadas, sufriendo el peso de ser la cara visible de las carencias sistemáticas. En su día a día, son testigos de la violencia que proviene no solo de la falta de recursos, sino también de la resignación y el sufrimiento de los pacientes. Estos trabajadores han perdido la esperanza, y muchos solo reciben compasión por lo que avanzan como el rostro de la crisis del sistema de salud. Solo quedan recuerdos nostálgicos de aquellos lugares que fueron en su momento sitios de formación integral de los profesionales, quienes en su tiempo aprendieron no solo medicina, sino también humanismo, cultura y a entender al pueblo que los rodea: un pueblo carente y necesitado de atención y apoyo genuino.
Medicamentos innovación, competencia:
En la Argentina, los medicamentos son notablemente más caros que en otros países, lo que genera una preocupación significativa entre la población. Esta situación está agravada por el hecho de que los productores de genéricos son “marquistas”. Con esto se entiende que han desarrollado una identidad propia, no solo con relación a la marca, sino también en lo que respecta al envase, lo que a menudo supera incluso a los productos originales. Esta falta de diferenciación ha llevado a que los “generistas”, en medio de un entorno de competencia caótico, intenten establecer los precios más altos dentro de la banda terapéutica. Este comportamiento ha limitado, en gran medida, la competencia que podría haber resultado en una mayor accesibilidad a los medicamentos, convirtiéndose en un problema crítico para la población.
La raíz de este problema es la ausencia de una regulación efectiva y bien intencionada, lo que hace que el mercado de medicamentos funcione como un territorio de negociación oscura y poco transparente. La accesibilidad de los medicamentos no solo está en riesgo, sino que las medidas implementadas para mitigar el problema, como la reducción de precio de venta al público o la entrega de ciertos medicamentos a jubilados sin coseguro, resultan ser meras acciones insuficientes y temporales. Esto revela una profunda crisis en el sistema de salud, donde la verdadera solución requiere un enfoque más integral.
Asimismo, se naturalizó que para tener salud hay que pagarla, una concepción que ha arraigado en la sociedad argentina. Por lo tanto, la ambición de aquellos que desean ascender en la escala social es obtener un servicio de prepago privado, más que la calidad en la atención de su salud. El tener un prepago se convierte en un símbolo de estatus, un “diploma de clase media”. En contraste, aquellos que carecen de esta cobertura son etiquetados como “pobres”, como si fueran castigados por un sistema neo-liberal que recompensa a quienes han sabido aprovechar las oportunidades que se les presentan, dejando a muchos en una situación de vulnerabilidad.
Es fundamental entender que esta situación no debe ser utilizada para atacar la innovación tecnológica que controla enfermedades potencialmente mortales. En lugar de eso, debemos encontrar un equilibrio que permita asegurar la sostenibilidad del sistema de salud. Esto implica desarrollar negociaciones transparentes, establecer compras centralizadas que fomenten una mayor competitividad y fijar precios de referencia que permitan regular el costo de los medicamentos. Además, es crucial implementar una reducción impositiva para medicamentos indispensables e irremplazables, lo que podría aliviar la carga financiera de muchas familias.
Otra estrategia es ahorrar en medicación sintomática innecesaria y reducir la variabilidad prescriptiva entre los profesionales de la salud. En este sentido, se sugiere que las sociedades científicas intervengan, proponiendo prácticas en las cuales es necesario desinvertir para que los gastos en salud disminuyan. Esta estrategia podría contribuir a disminuir la sobreutilización de recursos en los sectores que cuentan con financiamiento, promoviendo así un sistema de salud más equitativo y sostenible a largo plazo.
Modelo Asistencial
Las prepagas atienden con un modelo asistencial medicalizante y fragmentado, y este enfoque presenta serias limitaciones en la atención a los pacientes. Ninguna de estas compañías ofrece un plan de salud que garantice una atención continua y compasiva. A diferencia de organizaciones como Kaiser Permanente, que han desarrollado modelos de continuidad de atención, las prepagas en nuestro sistema no parecen tener una estructura que priorice el bienestar integral de sus afiliados.
En estos últimos años, se intentó impulsar un sistema de cobertura universal de salud. Sin embargo, la realidad es que esta cobertura ha demostrado ser ineficaz y no ha logrado ser verdaderamente universal, lo que ha llevado a una frustración generalizada en la población, reflejada en discursos vacíos e ineficaces.
Además, la infraestructura hospitalaria se enfrenta a carencias extremas en términos de insumos, dispositivos médicos y aparatos necesarios para ofrecer atención de calidad. Esta situación ha creado un ambiente donde, lamentablemente, la gente ha llegado a aceptar lo inaceptable. Las guardias de los hospitales, que en teoría deberían ser un refugio seguro para las emergencias, carecen de algunas especialidades básicas y se ha registrado un aumento en la violencia, que afecta no solo a los pacientes, sino también a los profesionales de la salud.
En este contexto, es evidente que los pacientes son vistos como números en una tabla contable. La atención a su salud parece estar relegada a un segundo plano, donde solo se consideran importantes aquellos individuos que tienen cobertura y que la prepaga puede facturar. Los pacientes no elegibles, aquellos que presenten casos de patologías raras o condiciones complejas, son cada vez menos interesantes para el sistema, incluso aunque en el pasado existiera un interés genuino por parte de algunos médicos al atender a estos casos en el marco del aprendizaje hospitalario.
Es crucial que se reevalúe el modelo actual de atención médica en Argentina para garantizar que se priorice la salud y el bienestar de cada paciente, sin distinción, y que el sistema de salud atienda de manera efectiva las necesidades de toda la población. Se requiere un cambio hacia un enfoque más humanizado y accesible que fomente la continuidad de la atención y la calidad de vida de todos los ciudadanos.
El factor humano:
Los trabajadores del área de salud están mal remunerados, lo que representa un quebranto significativo en la calidad de vida de estos profesionales dedicados a cuidar la salud de la población. Para subsistir, muchos se ven obligados a recurrir al multiempleo, lo que les impide dedicar tiempo a su formación continua y desarrollo profesional. La falta de una carrera hospitalaria que garantice un crecimiento y estabilidad laboral es alarmante. En general, en el ámbito de las empresas privadas, los trabajadores de la salud son utilizados como créditos sin interés, lo que implica que no reciben su remuneración de manera adecuada. En realidad, muchos solo logran cobrar diez veces al año, y son partícipes involuntarios del financiamiento del sueldo anual complementario de aquellos que se encuentran en relación de dependencia, viendo cómo sus deudas se diluyen en el contexto de un entorno inflacionario creciente.
Es innegable que los anestesistas poseen una capacidad de fuerza y habilidad únicas dentro del ámbito médico, lo que se traduce en la importante diferencia que hacen en procedimientos quirúrgicos y en la atención crítica. Sin embargo, si todas las asociaciones médicas tuvieran la misma fuerza para otorgar el título habilitante de la especialidad, el sistema de salud enfrentaría serios problemas de sostenibilidad con el financiamiento actual. Este tema se convierte en un punto de tensión que merece una seria reflexión sobre cómo se estructuran las especialidades y la jerarquía dentro del sistema de salud.
Además, existen cargos de residencia que no son cubiertos por médicos argentinos, sino que son ocupados por residentes nacidos en el extranjero. Estos profesionales utilizan los salarios que reciben como un medio para costearse parcialmente sus títulos de especialistas hasta que deciden regresar a sus países de origen, haciendo que esta dinámica carezca de equidad. Esto es una generosidad mal entendida, ya que estos trabajadores se comportan como una masa de «trabajadores golondrinas», que cada cuatro o cinco años vuelven a sus países dejando atrás una enseñanza que, aunque recordamos con nostalgia, no se traduce en un desarrollo duradero para nuestro sistema de salud. La realidad es que, una vez que se van, no queda ningún tipo de contrapartida que beneficie a nuestra comunidad.
Ante esta situación, surge la pregunta inevitable: ¿qué sucederá cuando todos esos médicos extranjeros decidan irse? ¿Realmente no hay suficientes médicos argentinos que puedan cubrir las guardias o las residencias necesarias? Es un dilema preocupante que podría tener profundas repercusiones en la atención de salud, especialmente en el primer nivel, donde la atención primaria juega un papel crucial en la prevención de enfermedades y el cuidado comunitario.
Dentro de esta compleja trama, también es fundamental considerar cómo las burocracias ministeriales operan como capas geológicas, donde las personas se instalan y perduran. Aunque muchos intentan introducir cambios, a menudo se encuentran impotentes ante un sistema que parece estar anclado en su propia inercia. Las quejas de quienes forman parte de este ecosistema son comunes, pero la realidad es que todos dependen de este mismo sistema para su subsistencia. En este contexto, los silencios a menudo resultan más potentes que las quejas, reflejando una resignación que sólo profundiza la crisis existente. La necesidad de un cambio estructural en el sistema de salud es imperativa, pero requiere de una voluntad colectiva y decidida para enfrentar las ineficiencias y construir un futuro más justo para los trabajadores de la salud y la población que dependen de sus servicios.
Financiamiento
Con la estructura de oferta y demanda actual del sistema de salud se gasta un 10,2 del PBI, lo cual es una cifra elevada para un país pobre, escaso para la forma de organización existente y para lo que le llega a la gente. Este porcentaje del PBI debe permitir la atención de los servicios de salud en el país, sumando los tres subsistemas, con una diferencia entre las cápita de cada uno de los sistemas, lo cual es inadmisible. Por lo cual existen francas asimetrías, que reproducen y multiplican falta de oportunidades.
No es posible financiar la salud con el impuesto al trabajo, menos si adicionamos la discapacidad y los nuevos medicamentos que han cuadruplicado sus costos de producción en las últimas décadas. La carga de enfermedad ha aumentado, hay más personas que tienen diabetes, hipertensión y cáncer. Existen tratamientos para enfermedades que antes no tenían como ser tratadas. Por lo tanto, se tienen recursos para mejorar las respuestas, pero no hay respuestas para financiarlas. Los salarios son proporcionalmente muy bajos y la carga impositiva es muy alta. Las innovaciones agregan más costos que resultados mientras que los resultados terminan siendo postergaciones de la muerte.
Aumenta el gasto de bolsillo por efecto del desfinanciamiento, surgiendo el copago como la herramienta para evitar el abuso moral. La salud no está en todas las políticas que deberían estar enfocándose en el bienestar de la población. Las obras de infraestructura salubrista sufren las mismas postergaciones que otras áreas de desarrollo social. Todavía se habla de agua potable y cloacas, como logros en las comunidades, cuando deberían ser considerados derechos fundamentales garantizados.
Las entidades intermedias profesionales y empresariales confunden su función gremial con la de pagadores para financiarse, lo que complica aún más el panorama. El complejo industrial médico tiene mucha penetración en el sistema de salud, lo que a menudo resulta en decisiones que priorizan el lucro sobre la calidad de atención a los pacientes. La cantidad de niños inmunizados en la actualidad es muy baja, una situación alarmante cuando antes éramos ejemplo de buenas prácticas en salud pública. Es importante tener en cuenta siempre que, si no se pone un alto a esta tendencia negativa, siempre se puede caer más.
Los pacientes, sus perjuicios, y el deterioro de su calidad de vida en general no le interesan a nadie, ya que no hay asignadas responsabilidades dentro de la maraña de la fragmentación, segmentación, y pérdida de longitudinalidad-continuidad que caracteriza al sistema. Gran parte de los recursos destinados a la atención de salud no llegan a los pacientes y se quedan en la intermediación, la burocracia, y un sistema que parece no funcionar en beneficio de quienes realmente lo necesitan.
Poco es lo que se puede gestionar, con tantos costos fijos que agobian al sistema, entonces la solución que encuentran es tener menos enfermeros y menos médicos, pero también peores cuidados. En esta lógica de recortes y disminuciones en el personal, la atención al paciente se ve seriamente comprometida.
No hay vocación, ni pensamiento de cambio. Hablamos desde el conocimiento ilustrado, nuestros cursos de supervivencia nos permiten disertar de cómo andar en aguas turbulentas o de querer estar omnipresentes en la comodidad del asesoramiento. Sin embargo, la realidad exige un cambio profundo en la forma en la que se gestiona la salud pública.
No se está midiendo el impacto de la desinversión, del retraso en los pagos, del endeudamiento sectorial, ni de los cambios en la distribución de los gastos. La falta de transparencia y responsabilidad en la gestión de los recursos públicos en salud continúa siendo un obstáculo formidable para lograr mejoras significativas. Esta ausencia de evaluación en las políticas de salud no solo perpetúa la crisis actual, sino que también pone en riesgo el futuro del sistema sanitario en su conjunto.
Conclusiones
Ha implotado el contrato social, y con ello se perdió el profundo valor que tenía la educación, la salud, el trabajo formal; estos pilares que solían sustentar el bienestar colectivo ahora parecen haberse desvanecido. La falta de garantías y derechos ha dejado a la población vulnerable, sin protección contra los riesgos individuales y los colectivos que surgen en un contexto de incertidumbre y precariedad. El naufragio del sistema de salud, que ha sido objeto de múltiples críticas, es tanto una consecuencia de la desinversión pública como una consecuencia de la sociedad que ha naturalizado la postergación mediante la enfermedad, convirtiendo el sufrimiento humano en un aspecto cotidiano e ineludible de la existencia. La reestructuración del tejido social es urgente, pues sólo así se podrá restaurar la confianza en estas instituciones y reconstruir un entorno donde la dignidad de la persona sea nuevamente priorizada.
No he perdido totalmente las esperanzas, tal vez por tener el refugio universitario, y el de una entidad social a la cual pertenezco, que me ofrecen un espacio seguro y estimulante para reflexionar sobre las problemáticas que nos rodean. Sin embargo, tampoco debemos dejar de advertir que tantas mentiras, cinismos, silencios y olvidos no harán nada para mejorar nuestra situación. Es evidente que mucho es lo que debemos transformar en nuestra sociedad, y el poder de rectoría del Gobierno sobre el sector salud no es suficiente para abordar los retos que enfrentamos. Este contexto nos obliga a reconocer que se requiere del compromiso genuino y el acuerdo con los otros actores sociales involucrados, quienes, lamentablemente, no declinarán privilegios tan fácilmente, aunque es vital que lo hagan para sostener derechos fundamentales. La realidad es que, conforme avanzamos en este camino, se ha visibilizado de manera clara que la colaboración y la transparencia son esenciales para lograr cambios significativos y duraderos.
Cierro este artículo con una frase de Mahatma Gandhi: Más vale ser vencido diciendo la verdad, que triunfar por la mentira.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD. 2026.
Este es un trabajo basado en Oberlander J publicado en 2024[i], que rescaté porque es un reflejo de lo que ocurre en Argentina, entre el partido de la libertad avanza, que es el desplazamiento de la política hacia la derecha y el kirchnerismo, que es la polarización del peronismo. En Argentina no responde en realidad al partidismo, (que ya no existe) sino a facciones desprendidas desordenadamente de los partidos políticos tradicionales que están desapareciendo. Entre las personas, los ciudadanos, estos posicionamientos están más vinculados con la pertenencia social y en otros casos con la religión.
El peronismo, con sus dirigentes, perdió una parte de su base trabajadora industrial, debido a la transformación del empleo en Argentina, un cambio que ha generado incertidumbre y descontento en amplios sectores de la población. Parece una disputa entre partidos conservadores que, en su esencia, más que liberales o conservadores, derechas o izquierdas, reflejan los intereses de élites económicas. La estratificación de ingresos claramente está orientada hacia un partido u otro, reflejo de una profunda inequidad social que permea la vida cotidiana. El kirchnerismo está además fuertemente golpeado en su credibilidad por un mal gobierno anterior, para el olvido, reconocido por propios y ajenos. También por la corrupción, con muchas cuentas pendientes que siguen sin resolverse y generan un clima de desconfianza generalizada.
En lo que nos ocupa, esta polarización está afectando las políticas de salud, con la pérdida definitiva de la solidaridad en el sistema de salud, un ámbito que debería ser sagrado y como un derecho inalienable de todos.
Algunos ejemplos, representantes de esta polarización como La Dra Bullrich, por ejemplo, registra oficialmente afiliación a seis partidos políticos en su larga carrera como política, mientras que Santilli a tres partidos políticos, lo que les resta legitimidad de origen, y los obliga a sobre actuar en su nueva posición, que parece vinculada hacia donde se dirigen los vientos del poder.
La salud en Argentina se ha visto desvalorizada principalmente por no contribuir de manera eficaz a atraer el apoyo de los votantes. El país adoptó un modelo bismarkiano reflejado en la ley 18610 sobre obras sociales en 1970, lo que permitió transferir la administración de aportes y contribuciones a los sindicatos y facilitó la gobernabilidad del gobierno militar de Onganía sin enfrentar conflictos sociales, dejando así desatendida la responsabilidad hacia la ciudadanía. Este sistema, basado en aportes y contribuciones, carece de solidez y sostenibilidad, debilitando el espíritu de solidaridad que debería garantizar acceso universal. Además, el gasto en salud crece más rápido que los salarios y la economía, agravando cada vez más la situación en la actualidad.
La división de aguas en el sistema de salud se establece en el claro fortalecimiento a las entidades de medicina prepaga, que han crecido significativamente en los últimos años, lo que ha llevado a una mayor concentración de recursos y a una atención más focalizada en quienes pueden costear estos servicios. Este fenómeno contrasta con el desfinanciamiento de las obras sociales sindicales y las denominadas de derechos especiales, las cuales históricamente han jugado un papel fundamental en la atención a sectores vulnerables de la población. La alteración de este equilibrio afecta de manera directa la solidaridad vinculada a que la atención esté basada en la necesidad de salud de cada individuo y en la capacidad de pago a los ingresos de cada uno, propiciando un sistema donde las desigualdades se acentúan. Así, se da paso a una política que busca modificar la estructura hacia la estratificación de la cobertura, donde únicamente aquellos con mayores recursos económicos puedan acceder a una atención de calidad, dejando a quienes no pueden pagar en una situación de desamparo y vulnerabilidad.
En este entorno polarizado, los partidos intentan ganar los votos de las provincias que originalmente son peronistas, mediante la asignación discrecional de fondos, constituyendo mayorías amañadas a intereses económicos locales y mezquinos, que poco están relacionados con los ciudadanos, lo que refleja una estrategia política opaca que favorece el clientelismo y perpetúa un ciclo vicioso de dependencia y control político.
El modelo de gestión hospitalaria privada, que comenzará en Mendoza en los próximos meses, (que ya tuvo un antecedente en Salta en el Hospital del Milagro, desde 1997 a 2001) por parte de una división del grupo más fuerte en el ámbito de la salud, el grupo OLMOS, que de esta forma administra prestadores asistenciales, quebrados, con una férrea gestión de sus costos, en acuerdos con la principal obra social de la argentina el PAMI, y con la rentabilidad que genera la diálisis, del cual este grupo es propietario casi monopólico.
La falta de acuerdos genuinos, de largo plazo, lleva a que frente al desequilibrio de fuerzas se recurra a la justicia, que tiene identificación en varios estamentos con el kirchnerismo, porque fueron designados en esa época. La situación se complica aún más cuando las partes involucradas no logran establecer un diálogo efectivo y constructivo, lo que transforma el contexto político en un escenario de enfrentamientos constantes. Entonces se visualiza un camino a la judicialización de los problemas de las obras sociales y la reforma laboral, como así también los aportes, donde las diferencias ideológicas se traducen en disputas legales que impiden avanzar en soluciones efectivas. Este ciclo vicioso no solo afecta a los actores políticos, sino que también repercute en la calidad de vida de los ciudadanos que dependen de estos servicios, creando un ambiente de incertidumbre y desconfianza hacia las instituciones.
Si, claramente, hay en nuestro país un alineamiento geopolítico claro, que no se puede expresar en toda su magnitud, por las diferentes formas de conquista de las potencias estadounidenses y chinas. La Norteamericana orientada a la Doctrina Monroe, la cual ha sido un pilar fundamental en las relaciones diplomáticas y económicas de la región, busca mantener la influencia en el continente americano, promoviendo políticas que definen sus intereses estratégicos. Por otro lado, la estrategia china se centra en el interés de los insumos y sus exportaciones, lo que la ha llevado a establecer vínculos comerciales más estrechos con diversas naciones latinoamericanas. Este enfoque se ha traducido en inversiones en infraestructura y proyectos de desarrollo que buscan fortalecer la presencia china. Así, mientras la política de Estados Unidos tiende a ser más intervencionista y centrada en el control territorial, la relación con China se presenta como una opción más vinculada con el comercio, fomentando un comercio bilateral que altera las dinámicas tradicionales de poder en la región y provoca un nuevo mapa geopolítico.
Esto que se vive en el ámbito del sistema de salud no es nuevo, ni original; sin embargo, parece más sofisticado en cuanto a la estrategia y a la construcción de un terreno favorable para instalar reformas que se beneficien mayoritariamente a otros actores sociales. Estos actores no son los representantes de los trabajadores, sino las empresas que administran planes de salud privados, las cuales operan con intereses rentísticos. Dichas empresas tienden a priorizar el lucro sobre el bienestar colectivo, lo que significativamente obstaculiza la búsqueda de soluciones que fomenten la equidad en el acceso a servicios de salud. En este contexto, es evidente que no se generará un sistema de salud que abogue por la justicia social, ya que la misión de estas corporaciones no incluye garantizar el derecho a la salud para todos. Por lo tanto, se producirá un sistema de salud más injusto y menos equitativo aún, que perpetuará las desigualdades existentes y marginará a aquellos que no pueden costear los servicios que estas empresas ofrecen. Esta situación exige una reflexión crítica sobre las políticas de salud y la necesidad de reformar un modelo que claramente favorece a unos pocos en detrimento de las mayorías.
Una Argentina polarizada no me parece que sea, en última instancia, una política ni un país sano. Esta división profunda entre diferentes ideologías y grupos sociales no solo afecta el discurso político, sino que también erosiona la cohesión social y la confianza entre los ciudadanos. La falta de diálogo y de entendimiento entre las distintas partes crea un ambiente de tensión y desconfianza que, a la larga, impide el progreso y la solución de problemas comunes. Para que una nación prospere, es esencial que sus ciudadanos trabajen juntos, cultivando el respeto y la empatía, en lugar de mantenerse en campos opuestos que solo profundizan la grieta existente.
[i]Oberlander J. Polarization, Partisanship, and Health in the United States
Existen diversas versiones del relativismo que es fundamental distinguir para comprender sus características, conclusiones y relaciones mutuas. Drummond identifica tres tipos principales: relativismo cultural, relativismo moral y relativismo epistemológico. En el ámbito de la atención al paciente, el relativismo moral suele ser el más cuestionado, aunque el relativismo cultural también desempeña un papel importante en enfermería, dado que la cultura influye en las creencias y deseos de las personas. Además, los profesionales sanitarios aportan sus propios valores y creencias, lo que puede generar sesgos en su trato hacia los pacientes. El objetivo profesional consiste en aclarar, con base en el conocimiento clínico, cómo alcanzar los objetivos del paciente respetando creencias y valores culturales potencialmente contradictorios.
Relativismo cultural
El relativismo cultural parte de la idea de que las creencias, valores y normas de las personas están fuertemente vinculadas a la cultura en la que viven, y que estas pueden diferir —e incluso considerarse superiores o inferiores— respecto a otras culturas. Drummond distingue dos sentidos predominantes:
Relativismo cultural moderado: Este enfoque se centra en la descripción antropológica de las diferencias entre culturas, cómo se forman las creencias y costumbres, y quiénes tienen mejores o peores condiciones de vida. Reconocer estas diferencias abre caminos para el respeto, el aprendizaje y, en ocasiones, el cambio. Este relativismo permite criticar costumbres moralmente problemáticas tanto propias como ajenas, aunque el cambio suele requerir que los miembros influyentes del grupo reconozcan los efectos negativos de ciertas prácticas. Ejemplos como la infundibulación (mutilación genital femenina) muestran que, aunque persisten prácticas dañinas, los cambios pueden surgir a partir de una mejor comprensión cultural de sus consecuencias. Cada cultura mantiene normas que pueden perjudicar a determinados grupos, como el énfasis en la delgadez extrema en algunas sociedades.
Relativismo cultural fuerte: Este enfoque prohíbe la crítica externa a otras culturas, defendiendo que cada una debe ser juzgada únicamente desde su propia perspectiva. Según Drummond, el relativista cultural modesto busca evitar el relativismo moral o epistemológico, admitiendo la posibilidad de criticar injusticias dentro de una cultura si el cambio se origina internamente. En cambio, la versión fuerte sostiene que no existe un criterio objetivo para juzgar si los valores de una cultura son mejores que los de otra, lo que impide condenar sistemas injustos. John, desde una perspectiva ética, rechaza esta postura, pues el relativismo radical puede legitimar injusticias y la falta de responsabilidad profesional ante problemas recurrentes, como la inequidad en el acceso sanitario. La psicología cognitiva apoya la idea de que el sesgo humano favorece la protección y el avance de los intereses del propio grupo, a menudo en detrimento de otros. El relativismo fuerte, por tanto, permite daños sin penalización si benefician a grupos poderosos.
Drummond ayuda a comprender por qué el relativismo moral no es aplicable a la práctica clínica, mostrando la relación entre las distintas formas de relativismo y su impacto en la atención sanitaria y otros servicios críticos para el bienestar de las personas.
Relativismo moral
Drummond sostiene que el relativismo moral parte de la premisa de que no existe un punto de vista objetivo desde el cual juzgar las cuestiones morales con certeza epistemológica. La moral se ocupa de lo que es bueno, no de lo que es verdadero, y la acción moral persigue el bien o evita el daño.
El concepto de “bien” es abstracto e indefinible, como argumenta G.E. Moore: no puede descomponerse en elementos más simples, y sólo se comprende en relación con el contexto o propósito.
La acción moral depende de varios factores: quién es el destinatario, los recursos disponibles, el conocimiento pertinente y las creencias, valores y preferencias implicadas. Los participantes en la toma de decisiones deben examinar sus propios valores y sesgos para evitar interferencias en la acción moral. Tanto valores como creencias pueden cambiar con el tiempo y la experiencia, demostrando su carácter mutable. Asimismo, la ciencia cognitiva revela múltiples sesgos que pueden distorsionar la toma de decisiones en perjuicio de otros. Aunque los valores culturales influyen, no deben determinar la conducta si se reconocen los posibles sesgos y se cuestionan las suposiciones. Drummond denomina esto “relativismo moral modesto”.
La pregunta sobre la existencia de valores universales persiste; por ejemplo, el deseo de sobrevivir y evitar daños innecesarios parece común. Igualmente, la idea de derechos humanos universales se apoya en la lógica de que cualquiera puede ser víctima de discriminación o exclusión, por lo que el principio de justicia como equidad resulta relevante, aunque su aplicación no sea sencilla.
Drummond también aborda el relativismo moral fuerte, que sostiene que “todo vale”, postura que pocos filósofos defienden.En la atención sanitaria, esta visión resulta inviable, ya que existen objetivos claros y conocimientos específicos para alcanzarlos. Las decisiones clínicas involucran el bienestar de otra persona, cuyos valores y preferencias deben considerarse, incluso si difieren de los propios. Finalmente, Drummond examina el relativismo epistemológico y su relación con las otras formas de relativismo.
Relativismo epistemológico o cognitivo
El relativismo epistemológico plantea la cuestión de si toda verdad es relativa.Sus defensores sostienen que es imposible saber si existen verdades absolutas, pues los humanos siempre están influidos por su experiencia, cultura y contexto. No podemos adoptar la postura de un “observador ideal”, ajeno a todo sesgo y capaz de determinar la veracidad de un juicio ético.
Sin embargo, Drummond argumenta que no es necesario recurrir a verdades absolutas para funcionar; las verdades pueden ser contingentes pero suficientemente confiables hasta que se demuestre lo contrario. Algunas verdades, más que relativas, son observaciones puntuales (“está lloviendo y no tengo paraguas”). En enfermería y el desarrollo del conocimiento clínico, la visión de la verdad como relativa no implica que “todo vale”, sino que se debe confiar en bases sólidas para la acción. Las reglas deontológicas estrictas también pueden ser problemáticas en la práctica clínica, pues pueden llevar a paradojas: por ejemplo, respetar la autonomía de una persona que elige una opción perjudicial (por incapacidad cognitiva o confusión), lo que puede derivar en la pérdida de autonomía. En estos casos, los profesionales deben proporcionar información comprensible y colaborar para encontrar la mejor opción que respete los valores y preferencias del paciente.
La deliberación ética requiere que el paciente procese información relacionada con sus valores y describa cómo las intervenciones propuestas se ajustan a su proyecto vital. Los expertos, a su vez, deben facilitar información adecuada y comprensible. Esto fundamenta la importancia de la claridad filosófica y abre la puerta al pragmatismo en la toma de decisiones éticas.
Pragmatismo: enseñanzas y aplicación en ética clínica
El pragmatismo rechaza la existencia de verdades morales absolutas y sostiene que es posible evaluar objetivamente el valor de las acciones. Para el pragmatismo, las verdades relacionadas con la acción son contingentes, y se validan o refutan mediante análisis, evidencia y consecuencias. Este movimiento surge como respuesta a los cambios sociales, especialmente tras la Guerra Civil estadounidense, que evidenció los problemas de las certezas rígidas y la falta de disposición al compromiso.
Dewey resume la idea general del pragmatismo: el conocimiento es cuestión de asegurarse, no de captar seguridades previas. La validación se produce al utilizar lo que provisionalmente parece capaz de lograr un objetivo o resolver un problema. Los teóricos principales, como Peirce, James y Dewey, coincidieron en resistir los dualismos excluyentes del absolutismo y el relativismo radical, y propusieron el pragmatismo moral como vía intermedia para abordar conflictos éticos complejos, especialmente en la consulta ética y la práctica clínica cotidiana.
Pragmatismo moral y toma de decisiones éticas en la atención sanitaria
Los objetivos profesionales en salud son metas éticas que guían la toma de decisiones. La utilización de evidencia, conocimientos, habilidades y experiencia permite elegir las mejores acciones posibles para el paciente. Ante situaciones complejas, se emplean heurísticas de decisión para abarcar todos los factores relevantes. Existen modelos estructurados para identificar y resolver problemas éticos, como el propuesto por Jonsen et al., que considera la situación médica, las preferencias del paciente, la calidad de vida y el contexto. Este proceso implica explorar objetivos y preferencias, cuestionar supuestos, buscar hechos y evidencia pertinente, y evaluar las consecuencias de las decisiones para aprender y mejorar futuras intervenciones.
Conclusión
John Drummond ha contribuido significativamente a clarificar las bases y críticas de los diferentes tipos de relativismo. En el contexto de la toma de decisiones éticas en atención médica, comprender la ambigüedad de la verdad permite explorar los matices de cada problema, ganar claridad y actuar en función de los objetivos asistenciales. Tanto el relativismo moral moderado como el absolutismo kantiano resultan insuficientes para resolver todos los dilemas éticos, por lo que se requiere una vía intermedia. El relativismo moral puede ayudar a resolver situaciones, pero la evaluación de su eficacia y sus implicaciones sociales sigue siendo necesaria. El absolutismo kantiano prioriza al paciente, pero no ofrece pautas claras para equilibrar principios contrapuestos. El pragmatismo, por su parte, actúa como puente entre ambas perspectivas, permitiendo reconocer la novedad de cada caso y aplicar un enfoque flexible y fundamentado para alcanzar el bien del paciente.
Análisis crítico de la realidad profesional médica y hospitalaria
«el relativismo significa que todo vale». J Drummond 2005.
El relativismo moral resulta perjudicial en cualquier ámbito político, social y, especialmente, en la gestión sanitaria. Por ejemplo, a menudo no hay recursos para contratar a un médico en un centro de atención primaria, pero sí se destinan fondos para servicios como vuelos sanitarios que pueden no ser necesarios. Defendemos los hospitales públicos, aunque trabajamos solo tres horas al día, de nueve a doce. Amamos a nuestros pacientes, pero a veces los dejamos internados porque no disponemos de tiempo para atenderlos los fines de semana. Todas estas contradicciones y carencias vivimos quienes estamos en la primera línea de la sanidad tienen un responsable claro: la política, pero y ¿nosotros? ¿Tiramos las primeras piedras ya?.
John Drummond describió tres tipos principales, con sus criterios e implicancias: el relativismo cultural, el relativismo moral y el relativismo epistemológico. En definitiva, es el relativismo moral el que se cuestiona al evaluar los problemas en la atención al paciente y qué se necesita para resolverlos. Sin embargo, el relativismo cultural también es importante en el ámbito de la enfermería, ya que hemos llegado a aceptar que la cultura influye en lo que las personas creen sobre sí mismas; por lo tanto, lo que desean para sí mismas depende en cierta medida de sus creencias y valores culturales. Además, los profesionales sanitarios tienen sus propias creencias y valores culturales y experienciales que pueden introducir sesgos y prejuicios en sus actitudes hacia los pacientes. El papel es aclarar, a través del conocimiento clínico, de qué manera es posible alcanzar los objetivos del paciente, dadas las creencias y valores culturales aparentemente contradictorios.
«el relativismo (moral) se basa en la premisa de que no parece haber ningún punto de vista objetivo desde el cual las cuestiones morales puedan juzgarse con seguridad en un sentido epistemológico» (Drummond 2005 , pág. 269).
¿Por qué no? Porque se confunden dos cosas. La moral se trata de lo que es bueno, no de lo que es verdadero (epistemología). La acción moral se trata de la acción que produce un «bien» o se abstiene de dañar. El «bien» está en relación con algo que se debe lograr, por lo tanto, no es «bueno» en sí mismo. El concepto de «bien» en sí mismo es abstracto e indefinible, no se puede analizar.
Desarrollo del relativismo cultural y moral en la practica cotidiana.
El relativismo no puede comprometernos a ignorar la injusticia; existe un argumento lógico en contra. Especialmente en el ámbito sanitario, podemos ser testigos de personas que sufren injusticias de diversos tipos. Ignorar problemas recurrentes, como enfermedades crónicas que han progresado más allá de su fácil manejo debido a la falta de acceso a la atención sanitaria, es no tomar en serio nuestras responsabilidades profesionales (Grace, 2001 ). El problema es que, tanto dentro como entre culturas, se puede tratar a grupos de personas como si no fueran plenamente humanos. Grandes franjas de una población pueden ser descartadas por no ser de ninguna o menor importancia moral que otras (p. ej., esclavitud, sociedades patriarcales, acceso deficiente a servicios sociales básicos que están disponibles para otros en la comunidad).
Se pretende que un médico sacrifique su profesión o una enfermera atienda más pacientes de los que pueda y le pagamos menos que al servicio de limpieza urbana, que tiene otros que los defiendan.
Los cargos políticos estallan en la macrogestión de salud, hay siempre un séquito de funcionarios por contrato, pero faltan profesionales en lugares claves del hospital o los centros de atención primaria.
queremos direcciones ejecutivas profesionales y designamos comisarios políticos.
Las instalaciones de los hospitales públicos únicamente se utilizan por las mañanas. Aunque presumimos de contar con un sistema de salud pública robusto, en realidad enfrentamos serias carencias de insumos.
Faltan profesionales y tenemos las vacantes congeladas.
Faltan profesionales y tenemos personas sumariadas que en el ámbito privado estarían denunciadas penalmente.
Aunque se promueve la atención humanizada, en la práctica los pacientes aguardan extensos períodos y reciben consultas breves. Se discute la universalidad del acceso, pero persisten listas de espera prolongadas.
Predomina un enfoque centrado en la patología; durante mi trayectoria como director hospitalario, nunca se presentó un paciente desde su integridad humana. La planificación de camas y el censo diario clasifican a los pacientes según sus diagnósticos, por ejemplo, como casos quirúrgicos o clínicos, nunca las personas están integradas con sus determinantes sociales.
Se solicita una prótesis de alto costo sin la debida comprobación científica que demuestre superioridad respecto a otras alternativas.
En encuestas de satisfacción, es frecuente que los pacientes desconozcan quién los atiende, la atención no es personalizada identificando al personal solo por nombres o apodos utilizados por los residentes. Por otro lado, el costo de los insumos generalmente no se considera en la práctica profesional, aunque existe preocupación sobre la remuneración percibida. Falta atención personalizada.
Se habla de gestión eficiente, pero los procesos de licitación de suministros recurrentes tardan meses, siempre adjudicándose al mismo proveedor, quien conoce cómo ganar y ofrecernos créditos.
Nos consideramos eficientes, sin embargo, terminamos pagando los medicamentos a precios elevados.
La atención supuestamente está centrada en la persona, pese a que el ausentismo del personal asistencial supera el veinte por ciento, aprovechando todas las licencias que el convenio permite e incluso saliendo dos horas antes por motivos personales que no pueden ser revelados por razones de privacidad.
Derechos todos, responsabilidades pocas. En casos donde un agente de salud incumple con sus responsabilidades, el proceso de desvinculación requiere la realización previa de un sumario administrativo formal. Las organizaciones gremiales tienden a respaldar a sus afiliados en situaciones laborales complejas. Los permisos gremiales, en ocasiones, se extienden por motivos que pueden resultar difíciles de justificar plenamente.
Actualmente, existe una escasez de medicamentos e insumos en los hospitales y, además, se observa una subutilización o uso no óptimo de los mismos. Se prescriben tratamientos que pueden no aportar beneficios significativos y se solicitan procedimientos rutinarios de manera recurrente.
Frecuentemente, ante una derivación de paciente, se solicitan nuevos estudios complementarios sin revisar inicialmente los resultados previos. En algunos contextos, la atención al paciente se asocia de manera casi exclusiva a la ejecución de estudios complementarios o a la prescripción de tratamientos.
Por último, se identifican internaciones en hospitales de agudos cuya justificación clínica resulta limitada. tendríamos un quince por ciento de camas más sin construir nuevas instalaciones.
Solemos criticar el sistema de obras sociales o prepagas, aunque dependemos de él.
Manifestamos insatisfacción con nuestros ingresos, pero el multiempleo nos atrae. Reclamamos respeto, sin embargo, evitamos asumir compromisos.
La desvalorización de lo público. El hospital, antes considerado el mejor centro asistencial, ahora es visto como un recurso para las personas con menos recursos y pacientes del PAMI.
La inteligencia artificial en medicina no es un hecho tecnológico sino civilizatorio. Se reconoce que la inteligencia artificial incrementará significativamente nuestra capacidad de procesamiento; sin embargo, la presencia de pacientes informados genera inquietud dentro del ámbito profesional.
Aspiramos a la modernidad y la transformación digital, pero mantenemos una actitud conservadora. Buscamos ganar más dinero, pero rechazamos el control de horarios.
La innovación digital nos subyuga, pero no invertimos en ella. Todavía seguimos en los tiempos del fax.
Valoramos la libertad profesional, aunque desconocemos el costo que generamos. somos médicos no me hables de costos.
Quiero camas y no damos altas tempranas, ni pensamos en procesos que mejoren la gestión.
Se observa una preferencia por la atención médica presencial y, en ocasiones, una falta de consideración por el tiempo de los demás.
Los modelos de ejercicio profesional están en proceso de transformación, lo que representa un desafío para algunos profesionales médicos. Si bien existe cierta aprensión respecto al uso de la inteligencia artificial, esta tecnología ya se emplea en múltiples ámbitos fuera del entorno profesional.
Nos enojan que nuestras ambulancias de emergencia tengan muchos profesionales extranjeros, pero hay muchos trabajos que no aceptamos.
Los equipos de diagnóstico y tratamiento sirven cuando son nuevos, cuando se rompen un consumible no hay gestión para resolver el problema, pero si para contratarlo en privado, y durante varios meses se contrata y se paga a prestadores rentísticos con dineros públicos, mientras se abre el expediente de la licitación eterna.
El listado de las visiones parciales e interesadas del relativismo moral que nos desafía, ser honestos, abandonar el cinismo, como agentes reclamamos, es cierto, estamos muy mal y nos quieren asfixiar, con salarios bajos para que claudiquemos y nos vayamos, total la gente que define elecciones no va a los hospitales, los mismos para la gestión son una carga imposible de resolver. Las necesidades son infinitas y los recursos más escasos.
La editorial expone diversas contradicciones y problemas que atraviesan el sistema de salud pública en Argentina, desde la distribución ineficiente de recursos y la falta de coherencia entre los discursos y las prácticas, hasta la presencia de procedimientos burocráticos que dificultan la gestión.
Se evidencian carencias en insumos, subutilización de instalaciones, demoras administrativas y una atención al paciente que no siempre respeta la integralidad humana ni la eficiencia deseada.
Además, se pone de manifiesto el ausentismo laboral, la dificultad para desvincular personal, la influencia sindical y la tendencia a priorizar intereses personales sobre el compromiso profesional.
El texto también señala la resistencia a la transformación digital y a la inteligencia artificial, el descontento con las condiciones laborales y la dependencia de sistemas privados, reflejando un estancamiento entre el deseo de modernización y la persistencia de actitudes conservadoras y prácticas ineficientes.
Implicancias jurídicas, geopolíticas y éticas de un episodio que marcó un antes y un después en la escena internacional.
Toda verdad solo es verdadera en relación con los estándares de alguna persona o grupo. Platon.
“Que Maduro sea un presidente ilegítimo y autoritario no habilita a que las acciones de Trump sean correctas. De la misma forma en que la intervención militar ilegítima de Trump no convierte a Maduro en un demócrata”. Perfil Bs As Argentina 2026
Introducción
El acontecimiento ocurrido el 3 de enero de 2026 en Venezuela, consistente en la extracción y privación de la libertad del presidente Nicolás Maduro y su esposa, Cilia Flores, por parte de un comando armado externo, constituye un hito fundamental en la historia contemporánea latinoamericana y en el debate sobre la soberanía, la justicia internacional y los límites de las intervenciones foráneas en los asuntos internos de los Estados.
La magnitud de este hecho, tanto por sus repercusiones inmediatas como por las interrogantes que plantea respecto de la legitimidad de los procedimientos empleados y del futuro del orden mundial, exige un análisis detallado desde diversas perspectivas.
El New York Times retrata el «decisionismo» de Trump como un estilo impredecible y a menudo confrontacional, que redefine la política estadounidense con promesas de un cambio radical y un enfoque nacionalista, generando intensos debates sobre sus implicaciones
Contexto y caracterización del suceso
El operativo que llevó a la detención y traslado forzoso del presidente y su cónyuge ha sido calificado, según la óptica de los diferentes actores involucrados y observadores, como “extracción”, “captura” o “secuestro”. Si bien desde una perspectiva estrictamente jurídica los conceptos de extracción y secuestro presentan diferencias —la extracción suele referirse a una operación puntual para llevar a una persona fuera de un territorio, mientras que el secuestro implica privación ilegítima de la libertad—, en el lenguaje mediático y político, estos términos tienden a emplearse indistintamente, dependiendo de la postura ideológica de quien se expresa. Esta ambigüedad semántica refleja las tensiones inherentes al episodio y la dificultad de arribar a una interpretación única y definitiva.
“La justificación nominal del aventurerismo militar del gobierno es destruir a los “narcoterroristas”. A lo largo de la historia, los gobiernos han calificado de terroristas a los dirigentes de naciones rivales, tratando de justificar las incursiones militares como operaciones policiales. La afirmación es especialmente ridícula en este caso, dado que Venezuela no es un productor significativo de fentanilo ni de las otras drogas que han dominado la reciente epidemia de sobredosis en Estados Unidos, y la cocaína que sí produce fluye principalmente a Europa. Mientras Trump ha estado atacando a las embarcaciones venezolanas, también indultó a Juan Orlando Hernández, quien dirigió una extensa operación de narcotráfico cuando fue presidente de Honduras de 2014 a 2022. Condenado a 45 años de prisión, recientemente indultado. El presidente Donald Trump indultó formalmente al expresidente de Honduras Juan Orlando Hernández el lunes por la noche, con lo que cumplió la promesa que había hecho días antes: liberar a un expresidente que estaba en el centro de lo que las autoridades habían caracterizado como “una de las mayores y más violentas conspiraciones de narcotráfico del mundo”.
La promesa de Trump de indultar a Hernández la semana pasada se produjo horas después de haber recibido una carta aduladora en la que Hernández se presentaba como víctima de una “persecución política” por parte del gobierno de Joe Biden y Kamala Harris, y comparaba su suerte con la del presidente estadounidense. New York Times 2026.
Una explicación más plausible de los ataques a Venezuela puede encontrarse, en cambio, en la recientemente publicada Estrategia de Seguridad Nacional de Trump. En ella se reivindica el derecho a dominar Latinoamérica: “Tras años de abandono, Estados Unidos reafirmará y aplicará la Doctrina Monroe para restaurar la preeminencia estadounidense en el Hemisferio Occidental”. En lo que el documento denominó el “Corolario Trump”, el gobierno prometió redesplegar fuerzas de todo el mundo en la región, detener a los traficantes en alta mar, utilizar la fuerza letal contra migrantes y narcotraficantes y, potencialmente, instalar más soldados estadounidenses en la región.
Al parecer, Venezuela se ha convertido en el primer país sometido a este plan de los últimos tiempos, y representa un enfoque peligroso e ilegal del lugar de Estados Unidos en el mundo. Al proceder sin ningún atisbo de legitimidad internacional, autoridad legal válida o respaldo nacional, Trump se arriesga a dar una justificación a los autoritarios de China, Rusia y otros países que quieren dominar a sus propios vecinos. De forma más inmediata, amenaza con reproducir la arrogancia estadounidense que condujo a la invasión de Irak en 2003.
Como candidato presidencial, Trump parecía reconocer los problemas de la extralimitación militar. En 2016, fue el único político republicano que denunció la insensatez de la guerra de Irak del presidente George W. Bush. En 2024, dijo: “No voy a empezar una guerra. Voy a detener guerras”.” New York Times 2026,
Implicancias jurídicas y políticas
La operación fue justificada por ciertos sectores como una acción en pos de la justicia, a raíz de las acusaciones dirigidas hacia el presidente venezolano por presuntos delitos graves, entre ellos violaciones a los derechos humanos, corrupción y actividades ilícitas en el tráfico de cocaína. No obstante, el hecho de que la detención haya sido ejecutada por fuerzas armadas extranjeras, sin un proceso judicial transparente, sin colaboración internacional formalizada ni amparo de garantías procesales universalmente reconocidas, plantea serias dudas respecto de la legalidad y legitimidad del procedimiento.
La fractura del espacio soberano venezolano se materializa en la remoción forzosa de un jefe de Estado fraudulentamente electo, ¿puede afectar la noción misma de Estado-nación y poniendo en tela de juicio los principios fundamentales del derecho internacional?.
Debate ético, simbólico y mediático
El episodio se convirtió en fuente de intensos debates, no solo en los ámbitos jurídico y diplomático, sino también en el terreno ético y simbólico. La intervención ha sido interpretada, según la perspectiva de cada observador, como un acto de justicia largamente esperada, como una venganza política o como una muestra de fuerza y hegemonía internacional. El texto subraya la existencia de relatos encontrados, la proliferación de propaganda y la manipulación discursiva, lo que impide una visión unívoca del acontecimiento. En este contexto, la actuación de los medios de comunicación y la polarización de las opiniones públicas contribuyen a la confusión y a la construcción de narrativas antagónicas.
Consecuencias y repercusiones
La falta de veredictos definitivos y el surgimiento de fisuras en los relatos institucionalizados evidencian la profundidad de las tensiones éticas, simbólicas y jurídicas implicadas. El evento sacudió no solo los cimientos del poder en Venezuela, sino también la percepción internacional sobre los límites y posibilidades de la intervención en situaciones de crisis política. Millones de personas, tanto dentro como fuera de Venezuela, vivieron la experiencia con desconcierto y preocupación, preguntándose si lo sucedido respondía a la búsqueda genuina de justicia, a la imposición de castigos ejemplares o, por el contrario, a la simple exhibición de fuerza por parte de potencias extranjeras.
Reflexión final
En definitiva, el caso de la extracción o secuestro del presidente Nicolás Maduro y de Cilia Flores abre un campo de reflexión profundo acerca del respeto a la soberanía, la legalidad internacional, la defensa de los derechos fundamentales y la dignidad de los pueblos.
Más allá del objetivo inmediato alcanzado con la detención, el episodio deja como saldo una serie de interrogantes sobre la legitimidad de los medios empleados y sobre el futuro de la convivencia pacífica entre los Estados.
El equilibrio entre justicia y venganza, entre soberanía y responsabilidad internacional, permanece sin resolverse, y la humanidad asiste a una etapa de incertidumbre en la que las fronteras, las normas y los principios éticos deberán ser revisados a la luz de acontecimientos de esta magnitud.
Extracción y secuestro: doctrina Maduro
«La autodeterminación no es un derecho a la secesión, sino un derecho a la libre elección del estatuto político, económico, social y cultural de un pueblo…». Georges Scell
Durante mi breve periodo como médico residente en oncología, la impresión general fue que los tratamientos complejos y costosos apenas mejoraban la supervivencia ni la calidad de vida de los pacientes.Las opciones disponibles para los oncólogos eran combinaciones «experimentales» de fármacos quimioterapéuticos con o sin radioterapia. Entre los rechazos inmediatos que recibí cuando empecé en The BMJ , a finales de la década de 1990, se encontraba cualquier artículo que propusiera una cura para el cáncer.
Hoy en día, el optimismo en torno a los nuevos tratamientos contra el cáncer es difícil de ignorar. «Curar el cáncer» sigue siendo una idea popular, aunque es necesario moderar la exageración sobre el tratamiento exitoso del «precáncer» y el «cáncer en etapa temprana».Sin embargo, el concepto de «cura» es discutible. Los cánceres regresan, recaen y permanecen en nuestra memoria.
Uno de los desafíos del tratamiento del cáncer es que muchas vías metabólicas conducen al mismo diagnóstico. Las células se adaptan o se vuelven resistentes a la terapia. Estos argumentos nos llevan a los tratamientos farmacológicos combinados, y la gama de nuevas terapias se está expandiendo rápidamente. La IA promete —o amenaza, según la perspectiva— aún más.
Nuestra revisión de vanguardia sobre el cáncer gástrico (doi: 10.1136/bmj-2024-081304 ) inevitablemente analiza las opciones quirúrgicas, pero también detalla las combinaciones de quimioterapia y quimioinmunoterapia que se pueden usar con la cirugía. 1 Donde los cánceres avanzados e irresecables antes no tenían opciones de tratamiento, el oncólogo de hoy puede dirigirse a HER2, PD-L1 y la inhibición de los puntos de control inmunitario, y a la claudina 18.2. FGFR2b, Dickkopf-1 y los inmunorreceptores de células T son objetivos para tratamientos emergentes. El futuro promete anticuerpos bioespecíficos, conjugados anticuerpo-fármaco y terapia de células T con receptores de antígenos quiméricos. El punto aquí no es embaucarlo con vías, sino ilustrar el alucinantemente floreciente mundo de la investigación y el descubrimiento en oncología.
Los problemas centrales persisten. ¿Mejoran significativamente estos nuevos tratamientos la supervivencia o la calidad de vida? De ser así, ¿son rentables? ¿Es mejor gastar un millón de libras al año en mantener con vida a una persona con cáncer avanzado que gastar el mismo millón en pagar un año de comidas escolares y educación gratuitas para una clase de los niños más pobres, donde los beneficios a largo plazo para la salud y el bienestar están bien establecidos? Estas son preguntas tanto para la sociedad como para los médicos. Sea cual sea la opción que se elija, es difícil separar los argumentos científicos de los emocionales.
Quizás la mayor emoción se concentra en las vacunas y tratamientos de ARNm. Su predominio en la respuesta a la pandemia de COVID-19 planteó, con razón, preguntas: el espectro de la avaricia corporativa farmacéutica impulsó la máxima rentabilidad sin importar la eficacia ni los daños. Sin embargo, los estudios siguen demostrando que las vacunas de ARNm contra la COVID-19 fueron beneficiosas en general e influyentes en la prevención de hospitalizaciones y muertes (doi: 10.1136/bmj.r2449 doi: 10.1136/bmj-2022-073070 doi : 10.1136/bmjmed -2021-000104 doi: 10.1136/bmj.r1906 ). 2 3 4 5
De la ciencia a la complicidad
Estados Unidos, el país que más hizo para promover las vacunas de ARNm con una inversión de 32 000 millones de dólares (24 000 millones de libras; 28 000 millones de euros) (doi: 10.1136/bmj-2022-073747 ), 6 ahora ha retirado la financiación para la investigación del ARNm en relación con la covid-19 y la gripe (doi: 10.1136/bmj.r1664 ). 7Esto forma parte de una agenda más amplia que ve a la administración estadounidense reducir las vacunas disponibles para los niños, afirmando seguir el modelo danés.Al igual que con las declaraciones de Estados Unidos sobre la soberanía de Groenlandia, los expertos daneses no están de acuerdo. Los diferentes sistemas de salud en Estados Unidos y Dinamarca son incomparables en lo que respecta a la cobertura sanitaria (doi: 10.1136/bmj.s34 ). 8 Aun así, la controversia sobre estos productos no ha detenido la investigación sobre su potencial como vacunas o tratamientos contra el cáncer.
Gavin Yamey y Jonathan Shaffer están indignados porque el desmantelamiento de la salud pública por parte del régimen estadounidense —del cual las vacunas son una parte importante— está siendo ayudado e instigado por poderosos médicos que “dan un aire de credibilidad a políticas dañinas” (doi: 10.1136/bmj.s19 ). 9 La acusación es que los médicos en puestos de autoridad sobre los servicios de salud y la ciencia médica son poco más que vasallos de Donald Trump y Robert F. Kennedy Jr.
Los médicos tienen una historia, antigua y moderna, de complicidad con regímenes represivos, siguiendo agendas dictatoriales y dejando de lado convenientemente sus juramentos. Richard Smith compara la administración de Trump con 14 características del fascismo y encuentra que tiene una alta puntuación. 10 Todos estos autores llegan a la misma conclusión: para que la ciencia y la medicina prosperen y alcancen su potencial, los líderes médicos no deben convertirse en criaturas del Estado.
Una característica poco valorada de los mejores líderes actuales es que han dominado las habilidades subestimadas de los grandes seguidores. Satya Nadella reconstruyó Microsoft no mediante decretos de arriba abajo, sino escuchando atentamente a los ingenieros, los clientes y los críticos. Mary Barra, CEO de General Motors durante más de una década, es famosa por su costumbre de deferir al profundo criterio técnico de los equipos de fabricación y los ingenieros de seguridad. Y Tim Cook pasó años como un lugarteniente operativo discretamente empático que seguía los datos, los procesos y las aportaciones de los expertos con una disciplina casi religiosa, cualidades que más tarde le permitieron crear una de las empresas más valiosas de la historia.
Dada la gran velocidad de los cambios y la complejidad del mundo actual, la necesidad de que los líderes escuchen y aprendan es enorme. Sin embargo, las creencias erróneas y ampliamente compartidas sobre cómo debe ser un buen liderazgo —que implica destacar en el mando y la inspiración de los demás— obstaculizan la práctica y el desarrollo de un gran liderazgo en las organizaciones actuales. Como exploramos en este artículo, ese obstáculo se puede superar. Las organizaciones pueden cultivar los atributos de seguimiento que caracterizan a los líderes destacados.
El seguimiento: la mitad que le falta al liderazgo
Aunque los debates sobre el liderazgo son muy variados, tienden a presentar el liderazgo como una especie de acto heroico. Se nos dice que los grandes líderes de la historia son aquellos que dominaron el arte del mando. Los líderes se describen como visionarios inconformistas, agentes disruptivos carismáticos o agentes de cambio moral dotados de algún modo de un toque mágico para crear por sí solos un futuro mejor. Y la mayoría de las investigaciones siguen tratando a los seguidores como receptores pasivos del liderazgo.
El hecho es que el liderazgo y el seguimiento son un proceso fluido y co-creado, en el que se intercambian los roles, en lugar de una jerarquía fija y unidireccional. Cuando se entiende el liderazgo de esta manera, convertirse en un mejor líder no consiste en ejercer la autoridad con más habilidad, sino en dominar la capacidad de seguir bien, incluso desde una posición de poder.
En esencia, para ser un buen seguidor es necesario tener la capacidad de aprender, escuchar, colaborar, cuestionar y adaptarse al servicio de algo más grande que uno mismo. Cuando un grupo de personas deja de lado sus intereses egoístas o individualistas para formar parte de una unidad colectiva —con el fin de lograr algo que ninguno podría conseguir por sí solo—, es posible obtener resultados impresionantes. No es casualidad que muchos estudiosos hayan definido el liderazgo de esta manera: como la capacidad de persuadir a un grupo de personas para que se conviertan en un equipo de alto rendimiento.
Lo que se interpone en el camino
Desafortunadamente, las habilidades para seguir a otros son precisamente aquellas con las que la mayoría de los líderes tienen dificultades. Para empezar, las investigaciones demuestran que muchos líderes se centran demasiado en parecer inteligentes o demostrar su competencia como para dedicarse a escuchar y aprender de forma eficaz. Como se atribuye a Sócrates, «las personas inteligentes aprenden de todo y de todos, las personas normales aprenden de sus experiencias y las personas estúpidas ya tienen todas las respuestas», lo que les impide crecer intelectualmente y, lo que es peor, ¡reconocer que sus respuestas eran erróneas!
Cuando los líderes fracasan, rara vez es porque no saben mandar; al fin y al cabo, una vez que se les concede el poder de decir a los demás lo que tienen que hacer, estos suelen obedecer, aunque no les guste. Los motines son poco frecuentes. En cambio, los líderes fracasan porque no pueden aceptar que la habilidad fundamental que sustenta el liderazgo es hacer que los demás quieran seguirles , lo que requiere modelar un buen comportamiento como líder: mostrar humildad, curiosidad, receptividad a los comentarios y a las discrepancias, y lealtad al propósito en lugar de a su propio ego.
Por qué las habilidades de liderazgo son más importantes que nunca
Las condiciones a las que nos enfrentamos en el mundo actual están preparadas para castigar a los líderes que creen, o sienten que deben actuar como si creyeran, que tienen todas las respuestas. Debido a la naturaleza intrincada y la difusión del conocimiento especializado, ningún individuo (ni siquiera el CEO) puede comprender plenamente una situación en su totalidad. Además, el creciente poder de la inteligencia artificial está haciendo que los conocimientos tradicionales sean menos exclusivos: permite a los principiantes generar trabajos de nivel experto.
Todo esto significa que los líderes deben ahora apoyarse más en la inteligencia emocional; deben tener la capacidad de crear conexiones genuinas y comprender los sentimientos de los demás. Deben unir a las personas, conectar ideas, aprender continuamente y combinar perspectivas diversas. Deben saber cuándo dar un paso atrás, cuándo apoyar a los demás y cuándo confiar en los conocimientos especializados de otra persona.
Por eso, los líderes más eficaces de hoy en día suelen tener un historial como seguidores excepcionales: han aprendido cómo funcionan realmente las organizaciones, qué necesitan las personas para tener éxito y cómo generar confianza a través de la contribución en lugar de la autoridad. En consonancia con este argumento, los metaanálisis muestran que la personalidad y los comportamientos que predisponen a las personas a ser buenos seguidores o competentes son casi idénticos a los que predisponen a las personas a ser buenos líderes o competentes (niveles más altos de rendimiento en el liderazgo, cuantificados en términos de impacto a nivel de equipo).
Por lo tanto, mostrar mayores niveles de estabilidad emocional, sociabilidad, amabilidad, curiosidad, ética laboral, integridad y capacidad de aprendizaje tiende a dar como resultado que se sea tanto un mejor seguidor como un mejor líder. En consecuencia, seleccionar candidatos externos y promover a candidatos internos que se ajusten al perfil de buenos seguidores aumentará la probabilidad de que también lideren de manera eficaz.
A continuación se presentan cinco capacidades básicas de seguimiento que las organizaciones deben buscar en los líderes que contratan desde fuera y deben esforzarse por desarrollar en sus programas de desarrollo del liderazgo.
1. Escucha activa
Los seguidores eficaces escuchan para comprender, no para confirmar. Asimilan la información sin filtrarla a través del ego, el miedo o la jerarquía. No se ponen a la defensiva cuando la nueva información no concuerda con sus creencias o ideas, es decir, están más interesados en comprender la realidad que en interpretarla de una manera egocéntrica.
Los líderes que adoptan esta postura evitan el mayor riesgo del liderazgo: el aislamiento de lo que ocurre en sus organizaciones y en el mundo exterior. Cuando se escucha de verdad, se reducen los puntos ciegos, se detectan antes las señales débiles y se crea seguridad psicológica a su alrededor. Escuchar no es una habilidad fácil de adquirir, ya que requiere humildad, paciencia y la voluntad de equivocarse, ¡precisamente el tipo de comportamientos que los líderes necesitan de sus seguidores!
2. Priorizar el propósito, no el mérito personal
Los seguidores más valiosos se preocupan más por lo que funciona mejor para el equipo o la organización que por quién recibe los aplausos. No manipulan el mérito y la culpa en su propio beneficio, por ejemplo, atribuyéndose el mérito de los logros de otros y culpando a otros de sus propios errores. Dado que el liderazgo consiste fundamentalmente en persuadir a los demás para que hagan cosas que van más allá de sus propios intereses, en apoyo de un colectivo más amplio, los directivos deben emular a esos seguidores. Deben centrarse en algo más grande que ustedes mismos, algo que requiera la colaboración de otros para hacerse realidad.
Los líderes que emulan a estos seguidores tienden a crear culturas que priorizan el rendimiento colectivo en lugar de las actuaciones individuales o los aspectos «teatrales» del rendimiento laboral, como «fingir que se trabaja» en lugar de trabajar realmente, o publicitar su «aportación» en lugar de producir «resultados» tangibles. Cuando el ego pasa a un segundo plano, los equipos colaboran con mayor libertad y las personas se sienten parte de algo más grande que ustedes mismos.
3. Ejecución fiable
Los seguidores hacen que las cosas sucedan. Transforman los planes de alto nivel en resultados y las ideas en una realidad concreta. Los líderes que poseen esta capacidad mantienen los pies en la tierra: entienden lo que es factible, cómo se realiza el trabajo y a qué limitaciones se enfrentan los equipos. Como hemos argumentado recientemente, este es un argumento convincente para proteger los puestos de trabajo de nivel inicial frente a la IA: garantizar que los empleados junior sigan desarrollando el conocimiento de primera mano sobre cómo se hacen las cosas y las habilidades de seguimiento esenciales para convertirse en líderes fuertes.
A menos que los líderes sepan lo que se necesita para convertir los planes y las ideas en realidad, la estrategia corre el riesgo de desvincularse de la ejecución y el optimismo puede sustituir a la evidencia. Esto puede conducir a una situación trágica en la que los ejecutivos se distancien de su plantilla y tengan una percepción distorsionada de la cultura y la organización.
4. Disidencia crítica
Los seguidores competentes plantean retos de forma constructiva. Hacen preguntas, señalan riesgos y alzan la voz cuando algo no va bien, aportando información y conocimientos muy valiosos sobre la organización y contribuyendo a mejorar las cosas. Los líderes que aceptan las opiniones discrepantes en lugar de castigarlas evitan los previsibles escollos de la autoridad sin oposición: el pensamiento grupal, la confianza ilusoria y los fracasos evitables.
La apertura de un líder ante las críticas se convierte en una ventaja competitiva, ya que amplía la inteligencia de la organización más allá de la suya propia. Por lo tanto, al igual que los grandes seguidores, los líderes competentes seguirán cuando y como sea necesario, y cuestionarán cuando sea necesario. Alzarán la voz para denunciar las injusticias, las ineficiencias o los problemas antes de que empeoren. De hecho, las personas que evitan los conflictos, ya sean líderes o seguidores, generan una gran cantidad de conflictos a largo plazo.
5. Capacidad de aprendizaje
Los seguidores aprenden constantemente. Buscan comentarios en lugar de defenderse de ellos y consideran la mejora como parte de su identidad. Como uno de nosotros (Tomas) ilustra en un libro reciente, los seguidores que se dejan entrenar evitan convertirse en una versión más exagerada de sí mismos y no se ven limitados por su yo pasado o presente. En cambio, aprenden a crear o curar una versión más amplia, novedosa, expandida y flexible de sí mismos.
Esto, a su vez, les permite afrontar nuevos retos. Evolucionan con el mundo en lugar de quedarse obsoletos en él. La capacidad de aprendizaje es el antídoto contra la complacencia que a menudo acompaña al poder que confiere el cargo. Mantiene a los líderes autocríticos, curiosos y conectados con sus equipos, y les permite reinventarse y reimaginar su futuro para afrontar nuevos retos y superar a sus compañeros.
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En resumen, los mejores líderes no son comandantes heroicos, sino seguidores ejemplares: personas que escuchan atentamente, aprenden sin descanso, colaboran ampliamente, cuestionan con valentía y se adaptan continuamente. Y como siguen t Y como siguen tan bien, los demás les siguen de buen grado.
Resumen estructurado: Los mejores líderes son grandes seguidores
Idea principal
El liderazgo efectivo en la actualidad se fundamenta en la capacidad de los líderes para ser también grandes seguidores, dominando habilidades como la escucha activa, la humildad y la colaboración.
Ejemplos destacados
Satya Nadella: Reconstruyó Microsoft escuchando a ingenieros, clientes y críticos.
Mary Barra: CEO de General Motors, confía en el criterio técnico de sus equipos.
Tim Cook: Antes de liderar Apple, fue un seguidor disciplinado y colaborativo.
Obstáculos del liderazgo tradicional
Las creencias erróneas sobre el liderazgo, que enfatizan el mando y la inspiración heroica, dificultan que los líderes desarrollen habilidades de seguimiento, necesarias para el éxito en entornos complejos y cambiantes.
El seguimiento como complemento del liderazgo
Liderar no es solo ejercer autoridad, sino saber aprender, escuchar, colaborar, cuestionar y adaptarse en pos de objetivos colectivos. El liderazgo y el seguimiento son procesos fluidos donde los roles pueden intercambiarse.
Principales dificultades de los líderes
Foco excesivo en demostrar inteligencia y competencia.
Resistencia a escuchar y aprender de otros.
Fracaso por incapacidad de inspirar a otros para que los sigan voluntariamente.
Por qué estas habilidades son más relevantes hoy
El conocimiento especializado y la inteligencia artificial han reducido la exclusividad del saber. Por ello, los líderes deben potenciar la inteligencia emocional, conectar ideas y confiar en la experiencia ajena.
Similitud entre buenos líderes y buenos seguidores
Los atributos que hacen a una persona buen seguidor (estabilidad emocional, amabilidad, curiosidad, ética, integridad, capacidad de aprendizaje) también la predisponen a ser buen líder.
Cinco capacidades clave de seguimiento para líderes
Escucha activa: Comprender sin prejuicios ni defensas.
Priorizar el propósito colectivo: Anteponer el bienestar del equipo a los méritos personales.
Ejecución fiable: Convertir planes en resultados concretos.
Disidencia crítica: Cuestionar constructivamente y señalar riesgos.
Capacidad de aprendizaje: Buscar la mejora constante y adaptarse a nuevos retos.
Conclusión
Los mejores líderes son seguidores ejemplares: escuchan, aprenden, colaboran, cuestionan y se adaptan, lo que inspira a otros a seguirlos voluntariamente.
Los filósofos y otros académicos han descrito algunas características de la esperanza: “(1) futuridad: una dimensión futura de lo que se espera, (2) posibilidad: el resultado es posible pero no seguro (ni cero ni uno), (3) deseabilidad: lo que se espera se considera bueno en algún sentido, y (4) agencia: los agentes que esperan se involucran en actividades para alcanzar su esperanza” (Olsman 2015 , pág. 8; véase también Averill et al. 1990 , pp. 9-35; Martin 2014 ; Nunn 2005 , pp. 63-77; Walker 2006 , pp. 40-71).
La esperanza en los pacientes respaldad en la verdad, es sustancial para el tratamiento especialmente en la oncología. la esperanza no tiene por qué centrarse únicamente en la cura, que a veces pacientes y médicos buscan de forma poco realista. De hecho, a menudo es beneficioso redirigir a los pacientes con cáncer hacia objetivos no curativos (p. ej., una mejor calidad de vida) y esperanzas no relacionadas con el cáncer que son importantes para ellos, especialmente cuando la cura es poco probable. Dada la preeminencia de la esperanza en la experiencia humana y la llegada de técnicas sencillas para aumentar la esperanza, 1 postulamos que un imperativo ético obliga a los oncólogos a ejercer de una manera que aumente la esperanza
En un estudio prospectivo realizado por Ripamonti et al. [ 17 ] en 276 pacientes con cáncer, se examinó la relación entre la esperanza, la espiritualidad/religiosidad y los síntomas. Cabe destacar que el 71% de los pacientes se encontraban en el momento del diagnóstico o en tratamiento oncológico activo, mientras que solo el 29% presentaba enfermedad metastásica o recaída de la enfermedad. Los hallazgos revelaron que las puntuaciones más altas de esperanza se asociaron significativamente con un menor sufrimiento y distrés psicológico ( p < 0,001), así como con una mayor espiritualidad ( p < 0,001). Además, una proporción significativa de pacientes declaró ser feligreses ( p < 0,001).
Los efectos de la esperanza se relacionaron con la esperanza como resiliencia, ya que la esperanza ayuda a soportar la adversidad, como se describió anteriormente. Sin embargo, los efectos de la esperanza no pueden reducirse a la esperanza como resiliencia. En los pacientes de atención de salud mental (forense), la esperanza fue la motivación para cambiar. Esto significó que la esperanza ayudó a estos pacientes a ver una nueva forma de ser y generó la creencia de que la vida de uno vale la pena vivirla. En esa vida, otros que mantuvieron la esperanza también fueron importantes (Clarke et al. 2016 ). En el trabajo de Leamy et al. ( 2011 ), la esperanza fue parte de la fase contemplativa del modelo transteórico de cambio, después de la cual, idealmente, siguieron la preparación, la acción, el mantenimiento y el crecimiento.
Donde hay esperanza, hay vida 1 : Sobre la importancia de la esperanza en la atención médica
I. Introducción
La esperanza es reconocida, tanto por profesionales de la salud como por bioeticistas y filósofos, como un componente fundamental durante el tratamiento de los pacientes. Sin embargo, la razón de su importancia suele ser asumida más que explicada. Este trabajo propone una explicación novedosa sobre el rol de la esperanza para el éxito en los tratamientos médicos, fundamentándose en la teoría prospectiva de Kahneman y Tversky (1979), ampliamente validada en el ámbito de la toma de decisiones bajo riesgo e incertidumbre. Aunque la teoría prospectiva ha sido aplicada en múltiples contextos sanitarios, no se había explorado su relación directa con la esperanza en pacientes. Al establecer este vínculo, se refuerza la convicción de que la esperanza influye notablemente en las decisiones y comportamientos de los pacientes, y se amplían las formas en que la teoría prospectiva puede guiar el proceso de decisión en salud.
El artículo se organiza del siguiente modo: primero se profundiza en la relevancia de la esperanza, luego se revisan explicaciones existentes y se presenta el enfoque propio en relación a ellas. Posteriormente se describen los aspectos centrales de la teoría prospectiva y su aplicación a la esperanza en salud. Finalmente, se abordan cuestiones éticas relacionadas con el consentimiento y la posible manipulación de los pacientes, y se concluye resumiendo los aportes del análisis.
Cabe señalar que, aunque el enfoque se centra en la atención médica, el análisis podría extenderse a otros contextos donde la esperanza es considerada crucial, como el militar o el deportivo, aunque esto excede los límites del presente trabajo.
La esperanza más allá del esquema creencia-deseo
La explicación estándar filosófica de la esperanza la define como un par creencia-deseo: se espera algo si se desea y se considera posible. Sin embargo, esta visión es insuficiente, ya que no contempla la dimensión afectiva de la esperanza. Dos pacientes con iguales creencias sobre sus posibilidades de cura pueden experimentar emociones radicalmente diferentes: uno puede mantener la esperanza, mientras el otro cae en la desesperación. Solo el primero, según el uso común, sería considerado verdaderamente esperanzado.
Adrienne Martin propone que la esperanza es una emoción que enmarca la forma en que procesamos e interpretamos la información, combinando el deseo de un resultado con la asignación de probabilidad y la percepción de razones suficientes para implicarse emocional y conductualmente. caracteriza de manera influyente la esperanza como una emoción que desempeña “un papel marco en relación con nuestra captación, interpretación y uso deliberado de la información” ( 2008 , 50). Según ella, “esperar un resultado es desearlo (sentirse atraído por él), asignarle una probabilidad entre 0 y 1 y juzgar que hay suficientes razones para involucrarse en ciertos sentimientos y actividades dirigidos hacia él” ( Martin, 2013 , 7–8). 9 El enfoque de Martin parece capturar algo importante sobre la esperanza. Ambos pacientes en nuestro ejemplo anterior reaccionan a la misma información, pero sus respuestas emocionales a esa información son muy diferentes, y esta diferencia parece tener implicaciones importantes para su comportamiento. El paciente que posee la esperanza de una cura está motivado a cooperar con los profesionales de la salud para alcanzar un estado de buena salud, mientras que un paciente que está en un estado de desesperación no está motivado a cooperar de esa manera. Este enfoque es compatible con la perspectiva dominante en psicología, asociada a Snyder, donde la esperanza está orientada a metas y motiva conductas dirigidas a alcanzarlas. El artículo adopta una versión modificada de la definición de Martin: esperar un resultado implica desearlo, asignarle probabilidad y, cuando es posible influir en ese resultado, juzgar que existen razones para realizar actividades orientadas hacia él. Así, la esperanza es valiosa en la atención médica porque motiva conductas dirigidas a la recuperación, como la colaboración con los profesionales de la salud.
II. Relatos actuales sobre la importancia de la esperanza
Diversas explicaciones intentan justificar la importancia de la esperanza en salud. Una de ellas destaca sus beneficios para la salud psicológica, aunque es difícil distinguir estos beneficios de los que aporta el optimismo, ya que la esperanza siempre va acompañada de cierto optimismo, pero no todo optimismo implica esperanza.
Otra explicación enfatiza la necesidad de evitar la desesperación, ya que quienes la sufren pueden perder la motivación incluso para acciones básicas. Sin embargo, entre la esperanza y la desesperación existe un estado neutral, y el énfasis en evitar solo la desesperación no parece suficiente para justificar la centralidad de la esperanza en salud.
Una razón más sólida es la función motivadora de la esperanza: impulsa a los pacientes a aceptar intervenciones, mantener tratamientos y seguir indicaciones. Sin embargo, la esperanza tiene un efecto adicional: puede cambiar la actitud de los pacientes frente al riesgo, haciéndolos más propensos a aceptar riesgos en pos de su recuperación. Este argumento se desarrolla plenamente al aplicar la teoría prospectiva. En algunos casos, esto se reduce simplemente a aceptar la intervención quirúrgica y evitar actividades que puedan interferir con su recuperación. En otros casos, los pacientes necesitan motivarse y mantener la motivación para realizar ejercicio con regularidad, seguir dietas restrictivas o tomar medicación regular durante períodos prolongados. Coincidimos en que la motivación es una clara consecuencia de la esperanza y una de las razones por las que la esperanza es importante en la atención médica.
III. Teoría de la prospectiva
La teoría prospectiva, ilustrada por el famoso “problema de la enfermedad asiática”, muestra que nuestras preferencias frente al riesgo varían según el “punto de referencia” que utilicemos para distinguir ganancias de pérdidas. Cuando un resultado se presenta como ganancia, tendemos a evitar el riesgo; cuando se presenta como pérdida, somos más propensos a asumirlo. Los puntos de referencia pueden modificarse mediante metas u objetivos, y esto altera nuestra disposición al riesgo.
Los principios fundamentales de la teoría prospectiva son:
Evaluamos riesgos en relación con un punto de referencia; resultados superiores son ganancias, inferiores son pérdidas.
Experimentamos mayor aversión a perder que placer al ganar.
La sensibilidad a ganancias o pérdidas disminuye a medida que se alejan del punto de referencia. una sensibilidad decreciente a las ganancias y pérdidas en proporción a su distancia relativa de un punto de referencia. Si nuestro punto de referencia es $0, entonces los primeros $10 que ganemos o perdamos tienen mayor importancia psicológica que los siguientes $10, y así sucesivamente.
En contextos cotidianos, el statu quo suele ser el punto de referencia. Establecer metas concretas reconfigura este punto y, en consecuencia, nuestra tolerancia al riesgo, como se observa en el estudio de los putts en golf: los jugadores asumen más riesgos para evitar pérdidas (superar el par) que para obtener ganancias (bajo par).
Para muchas de las decisiones cotidianas que tomamos, nuestro punto de referencia es el statu quo. Si una persona posee actualmente solo una casa —su statu quo personal— y se ve amenazada de embargo debido a la acumulación de deudas, asumirá más riesgos para protegerla que si se le presenta la oportunidad de pedir prestado dinero y comprar una segunda propiedad. Son reacios al riesgo ante oportunidades arriesgadas que puedan superar su punto de referencia, y los buscan ante amenazas que los desvíen de él. Este punto de referencia podría cambiar si la persona en cuestión tuviera motivos para esperar que pronto poseerá una segunda propiedad, quizás como resultado de una herencia. Si considera que la propiedad que heredará pronto es tan buena como la suya, asumirá más riesgos para proteger su herencia anticipada de impugnaciones legales que si simplemente la considerara una ganancia inesperada que podría llegar a poseer en algún momento. Lo que impulsa su mayor apetito por el riesgo es un cambio en los puntos de referencia provocado por sus expectativas basadas en la razón.
IV. Aplicación de la teoría prospectiva a las decisiones de los pacientes
Los pacientes tienden a tomar decisiones sobre su salud en función de su estado actual como punto de referencia. Son más propensos a buscar riesgos para evitar el deterioro de su salud y, en cambio, son reacios al riesgo cuando se trata de mejorar desde su situación actual. Esta aversión puede dificultar la aceptación de tratamientos con riesgos de efectos secundarios, lo que representa un obstáculo en la rehabilitación.
Intervenir para cambiar el punto de referencia, por ejemplo, motivando a los pacientes a adoptar la meta de recuperar un estado de salud anterior, puede hacer que estén más dispuestos a asumir riesgos en pos de ese objetivo. Así, la esperanza, al estar estrechamente ligada a la adopción de metas, modifica la actitud ante el riesgo y motiva la cooperación y el esfuerzo necesarios para la recuperación.
La teoría prospectiva también permite distinguir entre ausencia de esperanza y desesperación. Un paciente sin esperanza concreta suele tomar el statu quo como referencia y es averso al riesgo para mejorar, pero busca riesgos para evitar el deterioro. Un paciente desesperado adopta como referencia un futuro deterioro inevitable, lo que puede llevarlo a la inacción. En cambio, quien mantiene la esperanza de curación adopta como referencia la meta de recuperación, lo que modifica su actitud ante el riesgo y lo motiva a actuar.
La comprensión de que la toma de decisiones de las personas sobre su salud se ve afectada significativamente por la ubicación de su punto de referencia brinda la oportunidad de moldear la toma de decisiones del paciente mediante intervenciones que sirven para cambiar el punto de referencia del paciente
V. Esperanza, manipulación y riesgos en procedimientos médicos
Dado el impacto de la esperanza sobre la disposición al riesgo, los profesionales de la salud deben ser conscientes de cómo su comunicación puede influir en las metas y actitudes de los pacientes. Infundir esperanza puede ser positivo, pero si se basa en información no justificada (“falsas esperanzas”) o explota debilidades en la toma de decisiones, puede considerarse manipulación y comprometer la autonomía del paciente. ¿Describe la teoría prospectiva la toma de decisiones del paciente con respecto a la salud mejor que las teorías rivales sobre la toma de decisiones bajo riesgo, como la teoría de la utilidad esperada? Sería sorprendente que no fuera así, dada la sólida base empírica que sustenta la precisión descriptiva de la teoría prospectiva, 21 y la ausencia de razones que sugieran que las personas abordan la toma de decisiones bajo riesgo, cuando se trata de tomar decisiones sobre la salud, de una manera marcadamente diferente a la toma de decisiones bajo riesgo cuando toman decisiones sobre otros temas. Además, la evidencia disponible sugiere que los pacientes a menudo toman decisiones sobre los riesgos para su esperanza de vida futura de maneras que están bien descritas por la teoría prospectiva.22 Lo que todos los estudios mencionados sugieren es que los pacientes toman decisiones sobre su esperanza de vida futura en relación con un punto de referencia, y los riesgos relacionados con posibles pérdidas de esperanza de vida ocupan un lugar más importante en su pensamiento que las posibles oportunidades de mejorarla.
No toda influencia es incorrecta. Por ejemplo, informar con honestidad sobre nuevas opciones terapéuticas puede motivar una actitud más flexible ante el riesgo y facilitar la toma de decisiones informada. Sin embargo, si el profesional induce esperanza sabiendo que el paciente es susceptible a “aferrarse a un clavo ardiendo”, y utiliza esto para presionar una decisión sin una deliberación racional sobre riesgos y beneficios, estaría manipulando injustamente.
VI. Conclusión
La esperanza es crucial en la atención médica, no solo por su capacidad motivadora, sino porque establece metas, cambia puntos de referencia y, en consecuencia, las actitudes hacia el riesgo. La teoría prospectiva ayuda a comprender estos mecanismos y a identificar los límites éticos de la influencia profesional. Aunque existen riesgos de manipulación, en muchas situaciones es legítimo y adecuado que los profesionales fomenten la esperanza en los pacientes. Señalamos que la capacidad de los profesionales de la salud para influir en las esperanzas de los pacientes y, por lo tanto, cambiar sus decisiones, al cambiar sus actitudes hacia el riesgo, plantea importantes preocupaciones sobre la posibilidad de que los pacientes sean manipulados para aceptar riesgos involucrados en procedimientos médicos que de otro modo no aceptarían
A pesar de estas preocupaciones, hay muchas situaciones en las que es perfectamente apropiado que los profesionales sanitarios infundan esperanza a los pacientes, como mostramos.
El número de muertes maternas a nivel mundial se ha reducido un 41%, de 443 000 en 2000 a 260 000 en 2023. La reducción de la mortalidad materna es posible mediante la mejora de la atención materna, que reduce el riesgo por nacimiento, y la disminución del número de embarazos, lo que a su vez reduce la exposición de las mujeres a los riesgos de mortalidad asociados. Nuestro objetivo fue examinar los efectos de la mejora de la atención materna, la reducción de la fertilidad y el aumento del uso de anticonceptivos en la disminución de la mortalidad materna entre 2000 y 2023.
Introducción
Entre 2000 y 2023 se han logrado avances sustanciales en la reducción de la mortalidad materna mundial, definida como la muerte de una mujer por causas relacionadas con el embarazo durante el embarazo, el parto o dentro de los 42 días posteriores a la interrupción del embarazo.<sup> 1 </sup> Las muertes maternas a nivel mundial disminuyeron un 41 %, de 443 000 a 260 000, y la tasa de mortalidad materna (TMM), indicador clave para el seguimiento del Objetivo de Desarrollo Sostenible 3.1 (ODS-3.1) de las Naciones Unidas, disminuyó aproximadamente un 40 %, de 328 a 197 muertes maternas por cada 100 000 nacidos vivos. Los datos históricos de Europa y Estados Unidos destacan que la reducción de la mortalidad materna comenzó solo después de la introducción de intervenciones médicas para abordar las complicaciones obstétricas comunes.<sup> 2,3</sup> Los países con menor mortalidad materna muestran sistemáticamente tasas de fertilidad más bajas, una mayor cobertura de la atención prenatal y del parto, y un acceso más amplio a los servicios de salud de emergencia.<sup> 4</sup>La reducción de la mortalidad materna es posible a través de dos mecanismos directos: mejorar la atención de la maternidad para prevenir y tratar complicaciones potencialmente mortales y reducir el número de embarazos que exponen a las mujeres a esos riesgos. 5La mayoría de las muertes maternas se deben a hemorragias posparto, trastornos hipertensivos, complicaciones del aborto, sepsis, embolias y partos obstruidos.<sup> 6 </sup> Estas complicaciones potencialmente mortales son en gran medida prevenibles, y casi todas las muertes maternas se pueden evitar con un diagnóstico temprano y atención médica oportuna. Desde la Iniciativa de Maternidad Segura<sup> 7 </sup>, lanzada en 1987, se han realizado esfuerzos concertados para reducir la mortalidad materna en los países en desarrollo mediante la mejora de la atención prenatal, partos seguros con parteras cualificadas, atención posnatal y la promoción de la planificación familiar para reducir los nacimientos no deseados. Un estudio realizado en 2001 sugirió que entre el 16% y el 33% de todas las muertes maternas podrían prevenirse mediante la asistencia cualificada en el parto.<sup> 8 </sup> Las intervenciones comunitarias han buscado ayudar a las mujeres que dan a luz en casa mediante la prevención de complicaciones graves y la derivación a centros obstétricos de emergencia. Varios países introdujeron el misoprostol para prevenir la hemorragia posparto en los partos domiciliarios, apoyaron a los trabajadores de salud comunitarios en el diagnóstico de la preeclampsia y la sepsis, y promovieron el uso de partogramas para detectar partos prolongados. El misoprostol también ha ampliado el acceso a abortos más seguros, y la atención postaborto ha mejorado desde la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo de 1994.9
En conjunto, estas iniciativas han contribuido a la disminución de la mortalidad mundial.Investigación en contexto
Evidencia antes de este estudioDesde el comienzo de la estimación de la mortalidad materna mundial por parte de la OMS a principios de la década de 1990 mediante modelos predictivos, la asistencia cualificada en el parto y la tasa general de fecundidad, incluido el producto interno bruto como indicador de desarrollo, se han utilizado como predictores de las muertes maternas a nivel de país. Realizamos una revisión bibliográfica de publicaciones de cualquier tipo de estudio en PubMed y Google Scholar en idioma inglés desde el inicio de la base de datos hasta el 23 de marzo de 2025 con términos clave (atención materna, fertilidad, uso de anticonceptivos y mortalidad materna) y encontramos que varios estudios examinaron los efectos de la atención de la maternidad (principalmente a través de mejoras en la asistencia cualificada en el parto, la atención prenatal y la atención posparto) y la disminución de la fecundidad, incluido el uso de anticonceptivos, en la reducción de la mortalidad materna. Sin embargo, la mayoría de estos estudios examinaron el efecto de forma independiente y no consideraron ningún efecto concurrente o superpuesto. Los estudios sugirieron que entre el 16% y el 33% de todas las muertes maternas podrían prevenirse mediante la asistencia cualificada en el parto. El análisis demográfico sugiere que la disminución de la fecundidad evitó aproximadamente 1,7 millones de muertes maternas acumuladas entre 1990 y 2008. Anrudh K. Jain examinó la disminución de la mortalidad materna atribuible tanto a la disminución de la fecundidad como a los programas de maternidad segura en tres países del sur de Asia (India, Pakistán y Bangladesh). No se encontró ningún estudio que examinara los efectos conjuntos de la atención materna, la fecundidad y el uso de anticonceptivos sobre la mortalidad materna a nivel mundial, regional y nacional.
Valor añadido de este estudioHasta donde sabemos, este es el primer estudio que analiza las contribuciones relativas de la mejora de la atención materna, la disminución de la fecundidad y el cambio en el uso de anticonceptivos a la disminución de la mortalidad materna durante casi un cuarto de siglo a nivel mundial, regional y nacional, utilizando datos públicos. El método de descomposición propuesto es fácil de replicar y puede ser utilizado por las autoridades nacionales para el seguimiento del progreso y la toma de decisiones sobre inversiones para intervenciones rentables. El estudio destaca la importancia de la reducción de la fecundidad y el uso de anticonceptivos para el seguimiento del progreso hacia el Objetivo de Desarrollo Sostenible 3.1 (ODS-3.1) de reducir la mortalidad materna mundial y proporciona evidencia de que la reducción de la fecundidad, además de mejorar la atención materna, es esencial para alcanzar la meta del ODS-3.1.
Implicaciones de toda la evidencia disponible
Nuestro estudio sugiere que la mejora en la atención materna contribuyó principalmente a la disminución de la mortalidad materna a nivel mundial, pero aproximadamente dos quintas partes de esta disminución se debieron a la reducción de la fecundidad.La evidencia en la literatura sugiere que la inversión en programas de planificación familiar para promover el uso de anticonceptivos y reducir la fecundidad no deseada ha disminuido considerablemente en las últimas décadas.El progreso en el uso de anticonceptivos ha sido deficiente durante este período en comparación con décadas anteriores. Sin una disminución de la fecundidad, principalmente mediante el uso voluntario de anticonceptivos, no será posible alcanzar la meta 3.1 de los ODS.
Algunos estudios sugieren que el uso de anticonceptivos, impulsado mediante programas de planificación familiar, también tiene un impacto sustancial en la reducción de la mortalidad materna.10–14Se ha estimado que el uso de anticonceptivos redujo la tasa de mortalidad materna global en un 44 %. 15 Los niveles de fertilidad disminuyeron de 3,3 nacimientos por mujer en la década de 1990 a 2,25 en 2023, lo que redujo sustancialmente la exposición repetida de las mujeres a los riesgos relacionados con el embarazo. La disminución de la fertilidad también redujo los nacimientos no deseados y de alto riesgo, especialmente aquellos que ocurren demasiado pronto, demasiado cerca, demasiado tarde o demasiados. 16El riesgo de mortalidad materna es mayor a edades más tempranas (menores de 18 años), cuando el desarrollo pélvico es incompleto, y a edades más avanzadas y con mayor paridad, cuando el estado de salud de la madre podría verse más comprometido. Los estudios sugieren que eliminar todos los nacimientos en mujeres menores de 20 años y mayores de 39 años podría reducir la mortalidad materna en un 34 %, y eliminar los nacimientos después del quinto hijo podría reducir el número de muertes maternas en un 58 %. 11Sin embargo, la contribución relativa de la atención materna y la disminución de la fecundidad a la reducción de la mortalidad materna a nivel mundial sigue siendo incierta. Nuestro objetivo fue examinar la contribución relativa de la atención materna y la reducción de la fecundidad, principalmente mediante el uso de anticonceptivos, a la disminución de la mortalidad materna entre 2000 y 2023 a nivel mundial, regional y nacional. Comprender estas dinámicas podría orientar la asignación de recursos, apoyar a los países rezagados en el progreso del ODS 3.1 y fortalecer las estrategias para reducir los embarazos no planeados y mejorar la atención materna.
Métodos
Fuentes de datos
Los datos para este análisis se compilan a partir de dos bases de datos. La primera fuente de datos es la base de datos de estimación de mortalidad materna de 2023 de la OMS/Grupo Interinstitucional para la Estimación de la Mortalidad Materna (MMEIG). Esta base de datos contiene datos de entrada (p. ej., atención cualificada en el parto, tasa general de fecundidad, número de mujeres de 15 a 49 años) y estimaciones de mortalidad materna mediante modelos bayesianos. Las fuentes de datos de entrada y los métodos de estimación de la mortalidad se describen en el informe de la OMS sobre mortalidad materna. 1Los datos sobre las tasas de uso de anticonceptivos se obtuvieron de la base de datos de las Naciones Unidas sobre el Uso Mundial de Anticonceptivos 2024. 17 Estas tasas se estimaron mediante modelos jerárquicos bayesianos utilizando datos de encuestas poblacionales. Se utilizaron las tasas de prevalencia de uso de anticonceptivos para todas las mujeres, independientemente de su estado civil o de convivencia.
Análisis estadístico
Realizamos dos conjuntos de análisis. Primero, empleamos un método de descomposición simple para desagregar los efectos de la atención materna y la reducción de la fecundidad en la mortalidad materna entre 2000 y 2023. Segundo, examinamos el efecto del uso de anticonceptivos en los cambios de la mortalidad materna a través de la reducción de la fecundidad durante este período con un enfoque contrafactual. 18,19
Descomposición de los cambios en la mortalidad materna debido a la atención a la maternidad y los cambios en la fertilidad
Explotamos la interrelación entre dos indicadores de mortalidad materna, la MMR y la tasa de mortalidad materna (MMRate), y el indicador de fertilidad, la tasa general de fertilidad (GFR), para desagregar los efectos totales de la atención de la maternidad y la reducción de la fertilidad en los cambios de la mortalidad materna. MMRate se define como el número de muertes maternas dividido por el número de mujeres en edad reproductiva y expresado por cada 100 000 mujeres por año. MMR se define como el número de muertes maternas por cada 100 000 nacidos vivos. MMRate mide el riesgo de mortalidad materna por mujer y MMR mide el riesgo de mortalidad materna por nacimiento. La mejora en la atención de la maternidad reduce los riesgos por nacimiento y, en general, se acepta que las disminuciones en MMR reflejan una mejor atención de la maternidad. 14,20 Debido a que la disminución de la fertilidad reduce la exposición de las mujeres a los riesgos del embarazo, los cambios en MMRate reflejan la trayectoria separada de los efectos de la fertilidad en la mortalidad materna. El GFR son los nacimientos anuales por cada 1000 mujeres en edad reproductiva.Estos tres indicadores se expresan matemáticamente como:
Esto implica que la diferencia en las tasas logarítmicas de MMRates entre 2000 y 2023 es igual a la suma de los cambios en el logaritmo de MMR y el logaritmo de GFR. A través de esta especificación, se pueden medir las contribuciones relativas de la mejora de la atención de la salud materna y las disminuciones de la fertilidad. Capturamos la contribución de la mejora en la atención de la maternidad por los cambios relativos en MMR, que muestra el riesgo por nacimiento, y la contribución de los cambios de la fertilidad en la mortalidad materna por los cambios relativos en el GFR. En el cálculo de las contribuciones porcentuales de la reducción de MMR y GFR a la reducción de MMRate, utilizamos los valores absolutos, |X|, del logaritmo de las razones de MMR y GFR en el denominador pero el valor original en el numerador para que los valores sumativos sean iguales a 100% y la dirección del cambio (aumento o disminución durante el período de observación) se preserve para una interpretación conveniente.
La interpretación de los RR
Mostramos a continuación que los RR de las tasas de mortalidad materna (TMM) entre los dos períodos de 2000 y 2023 muestran esencialmente el efecto de los cambios en la fecundidad y la disminución de la TMM en el número de muertes maternas evitadas. Considérese,A.
Descomposición de los efectos del uso de anticonceptivos en la reducción de la mortalidad materna a través del descenso de la fecundidad
El uso de anticonceptivos es el principal determinante de la fertilidad. Otros factores, como el aborto, el matrimonio tardío, la abstinencia y la lactancia materna prolongada, también afectan la fertilidad, pero en menor medida que la anticoncepción. 21 Para la aplicación de los resultados del estudio a las políticas públicas, incluidas las estrategias programáticas para intervenciones de planificación familiar, también examinamos la contribución relativa del uso de anticonceptivos a la disminución de la fertilidad.Es posible utilizar el método de Bongaarts de determinantes próximos de la fecundidad para descomponer los efectos del uso de anticonceptivos en la fecundidad 21 y, en consecuencia, en la mortalidad materna. Sin embargo, el método requiere información sobre todos los determinantes próximos. Las estimaciones a nivel de país de los determinantes próximos, en particular el aborto, no están disponibles de forma fiable. En su lugar, se aprovecha la relación entre la fecundidad poblacional y el uso de anticonceptivos.Un modelo de regresión lineal simple con un término cuadrático para las tasas de prevalencia de anticonceptivos ajustó los datos con la siguiente ecuación:
iEl término de error (ε) del lado derecho captura las partes residuales no explicadas del modelo, que no pueden explicarse por cambios en el uso de anticonceptivos, como el aborto. La primera parte del lado derecho de la ecuación captura el efecto del uso de anticonceptivos en la reducción de la fecundidad entre 2000 y 2023.Reconocemos que la relación entre la TFG y el uso de anticonceptivos depende del contexto. La eficacia del uso de anticonceptivos varía significativamente entre países, dependiendo de la práctica de métodos más eficaces, como la esterilización, los implantes, los inyectables y los dispositivos intrauterinos. Para abordar dicha heterogeneidad entre los países
i a lo largo del tiempo (año) t , utilizamos un modelo de coeficientes aleatorios 22 como se indica a continuación para el análisis contrafactual 18,19 a fin de determinar el nivel esperado de TFG en 2023 con el nivel de las tasas de prevalencia de anticonceptivos en 2000:
donde las varianzas de la intersección aleatoria ν y la pendiente aleatoria ϑ se distribuyen normalmente con media 0 y varianza σ 2 υ . El parámetro de heterogeneidad de pendiente aleatoria ϑ captura cualquier desviación del efecto fijo de las tasas de prevalencia de anticonceptivos en la TFG. En el modelo final, agregamos un término cuadrático de tasas de prevalencia de anticonceptivos de significancia estadística para ajustar mejor el modelo. El modelo se ajustó con el método de máxima verosimilitud, y la especificación para el mejor ajuste se seleccionó con base en el error cuadrático medio, el criterio de información de Akaike y las estadísticas del criterio de información bayesiano. El modelo se utilizó para predecir el nivel de TFG en 2023 con el valor de las tasas de prevalencia de anticonceptivos en 2000, y estas estimaciones se utilizaron para calcular el número esperado de muertes maternas en 2023 con una tasa de fertilidad contrafactual (es decir, con el nivel de prevalencia de anticonceptivos de 2000). El número de muertes maternas evitadas por el uso de anticonceptivos se calculó restando el número observado de muertes maternas (S 2023 × TFG 2023 × TMM 2023 ) del número esperado de muertes maternas con la tasa de fecundidad contrafactual (S 2023 × TFG contrafactual × TMM 2023 ). Los resultados reflejan los cambios promedio generales entre 2000 y 2023.Tenga en cuenta que la OMS/MMEIG estimó las cifras mundiales y regionales de muertes maternas, MMRs y MMRates a partir de la mediana de la distribución posterior de los resultados del modelo bayesiano, no de los resultados agregados específicos de cada país. Las estimaciones mundiales basadas en la mediana de la distribución posterior de los resultados del modelo bayesiano son alrededor de un 5,6 % más altas que los resultados agregados a nivel de país. Nuestros resultados mundiales y regionales se basan en estimaciones de la OMS/MMEIG. Sin embargo, para evaluar el efecto de las tasas de prevalencia de anticonceptivos, ajustamos el modelo a nivel de país. En consecuencia, las muertes maternas evitadas por el cambio en las tasas de prevalencia de anticonceptivos entre 2000 y 2023 se presentan solo a nivel de país. Todos los análisis estadísticos se realizaron con Stata versión 18.5. 23 Este estudio se basó en datos a nivel de población publicados y públicamente disponibles y, como tal, no se requirió aprobación ética.
Papel de la fuente de financiación
El financiador del estudio no tuvo ningún papel en el diseño del estudio, la recopilación de datos, el análisis de datos, la interpretación de datos o la redacción del manuscrito.
Resultados
A nivel mundial, la tasa de mortalidad materna (MMR) se redujo aproximadamente un 56%, la MMR, un 40%, y la TFG, un 28% entre 2000 y 2023 ( tabla 1 ). En cuanto a la disminución del número de muertes maternas, el 61,2% se atribuyó a la mejora en la atención materna y el 38,8% a la reducción de la fecundidad (estas estimaciones fueron del 66,5% y el 33,5%, respectivamente, si se consideraron las muertes agregadas a nivel de país para las estimaciones de mortalidad materna mundial).
Tasa de mortalidad materna por cada 100 000 mujeres
MMR por cada 100 000 nacimientos
TFG por 1000 mujeres
Relación de tasas
Cambio porcentual en las muertes maternas debido a
2000
2023
2000
2023
2000
2023
Tasa MMR
vacuna triple vírica
TFG
Mejora de la atención a la maternidad
Reducción de la fertilidad
Mundo
25·6
11·2
328
197
78
57
0·44
0·60
0·72
−61,2%
−38,8%
África subsahariana
125·6
55·1
748
454
168
121
0·44
0·61
0·72
−60,6%
−39,4%
África Oriental
117·5
30·4
665
263
177
116
0·26
0·40
0·66
−68,7%
−31,3%
África central
130·5
64·2
709
415
184
155
0·49
0·58
0·84
−75,8%
−24,2%
África meridional
15·4
8·8
200
137
77
64
0·57
0·68
0·83
−67,9%
−32,1%
África Occidental
161·5
88
912
691
177
127
0·54
0·76
0·72
−45,6%
−54,5%
África del Norte y Asia Occidental
15·8
5·6
161
78
98
72
0·35
0·48
0·74
−70,5%
−29,5%
África del Norte
23·4
8
239
101
98
79
0·34
0·42
0·81
−80,8%
−19,3%
Asia occidental
8·6
3·5
87
52
99
68
0·41
0·60
0·68
−57,7%
−42,3%
Asia central y meridional
42
7
395
112
106
63
0·17
0·28
0·59
−70,5%
−29,5%
Asia Central
3·7
1·8
49
21
75
86
0·49
0·43
1·14
−87,0%
13,0%
Asia meridional
43·5
7·2
405
117
107
62
0·17
0·29
0·57
−69,2%
−30,9%
Asia oriental y sudoriental
6·2
2·1
119
65
52
31
0·33
0·55
0·60
−54,0%
−46,0%
Asia Oriental
2·4
0·4
54
17
45
24
0·17
0·32
0·53
−64,0%
−36,0%
Sudeste asiático
43·5
7·2
405
117
107
62
0·17
0·29
0·57
−69,2%
−30,9%
América Latina y el Caribe
7·1
3·6
92
77
77
47
0·50
0·83
0·61
−26,7%
−73,3%
El Caribe
14·3
10
191
190
75
52
0·70
0,99
0·70
−2,0%
−98,0%
América Central
7
2·7
77
49
91
55
0·39
0·65
0·61
−46,7%
−53,3%
Sudamerica
6·4
3·4
88
77
73
44
0·52
0·87
0·60
−21,3%
−78,8%
Oceanía (excluyendo Australia y Nueva Zelanda)
34·7
14·8
274
173
126
85
0·43
0·63
0·67
−53,8%
−46,2%
Melanesia
36·2
15·1
284
176
127
86
0·42
0·62
0·67
−54,9%
−45,2%
Micronesia
22·2
9·6
194
126
114
76
0·43
0·65
0·67
−51,5%
−48,5%
Polinesia
11·8
8·6
101
98
117
88
0·73
0,97
0·76
−9,9%
−90,1%
Australia y Nueva Zelanda
0·3
0·1
7
3
46
44
0·40
0·42
0,94
−93,3%
−6,7%
Europa y América del Norte
0·6
0·4
17
11
39
35
0·59
0·65
0·91
−82,4%
−17,7%
Europa Oriental
1·1
0·3
36
9
30
31
0·25
0·25
1·03
−97,9%
2,1%
Europa del Norte
0·5
0·3
11
7
42
38
0·59
0·65
0·91
−82,0%
−18,0%
Europa del Sur
0·3
0·2
9
6
35
28
0·56
0·70
0·80
−61,7%
−38,3%
Europa Occidental
0·3
0·2
9
5
40
37
0·56
0·62
0·91
−83,2%
−16,8%
América del Norte
0·6
0·7
12
16
48
41
1·17
1·37
0·85
66,4%
−33,6%
Tabla 1Distribución porcentual de la contribución de la mejora de la atención de maternidad y la disminución de la fecundidad a la reducción de la mortalidad materna a nivel mundial y regional, 2000-2023TFG=tasa general de fecundidad. TMM=razón de mortalidad materna. Tasa MM=tasa de mortalidad materna.
En el año 2000, las regiones de altos ingresos (Europa, América del Norte, Australia y Nueva Zelanda) presentaban una mortalidad materna y una fecundidad bajas en comparación con otras regiones, y para 2023 la situación apenas había cambiado. Las reducciones se debieron principalmente a una mejor atención materna, excepto en América del Norte, donde la tasa de mortalidad materna (TMM) aumentó, pero la tasa de filtración glomerular (TFG) disminuyó (de 48 a 41 por 1000 mujeres). En los países de bajos y medianos ingresos (PIBM), la mortalidad materna disminuyó entre 2000 y 2023 gracias a la mejora de la atención materna y la reducción de la TFG.La mortalidad materna se redujo significativamente en todas las subregiones de Asia y África subsahariana. De igual manera, la fecundidad también se redujo significativamente en estas regiones. En África subsahariana, las tasas de mortalidad materna (MMR) se redujeron aproximadamente un 56%, la MMR en aproximadamente un 39% y la TFG en aproximadamente un 28% ( tabla 1 ). En general, la mejora de la atención materna contribuyó a una reducción del 60,6% y la reducción de la fecundidad a una reducción del 39,4% en la mortalidad materna entre 2000 y 2023. La contribución de la atención materna fue mayor en los países de la región de África central (75,8%) y menor en África occidental (45,6%).La reducción de la fecundidad fue baja en el norte de África (19,3%), mientras que la mejora de la atención materna impulsó predominantemente la reducción de las muertes maternas. En los países del sur de Asia, la mejora de la atención materna y la reducción de la fecundidad contribuyeron a una reducción del 69,2% y el 30,9% de las muertes maternas, respectivamente. En los países de América Latina y el Caribe, la reducción de la fecundidad fue el principal factor que impulsó la reducción de la mortalidad materna durante este período (73,3%), con variaciones que oscilaron entre el 53,3% y el 98,0% en todos los países.Muchos países de África subsahariana lograron un éxito notable en la reducción sustancial de las tasas de mortalidad materna, a menudo del 75% o más (Angola, Cabo Verde, Yibuti, Etiopía, Mozambique, Ruanda, Sierra Leona, Sudán del Sur, Suazilandia, Uganda y Zambia; cuadro 2 ). Las reducciones de la mortalidad materna en la mayoría de estos países se atribuyeron principalmente a las mejoras en la atención materna. Sin embargo, muchos países, como Benín (92,5%), Botsuana (56,3%), Costa de Marfil (88,2%), Kenia (61,7%), Lesoto (62,9%), Liberia (62,5%), Mauricio (55,8%), Nigeria (70,3%), Seychelles (70,7%) y Zimbabue (59,0%), redujeron las muertes maternas principalmente a través de la reducción de la fecundidad.
Tasa de mortalidad materna por cada 100 000 mujeres
MMR por cada 100 000 nacimientos
TFG por 1000 mujeres
Relación de tasas
Cambio porcentual en las muertes maternas debido a
Tabla 2Distribución porcentual de la contribución de la mejora de la atención a la maternidad y la disminución de la fecundidad a la reducción de la mortalidad materna en 195 países, 2000-2023TFG=tasa general de fecundidad. TMM=razón de mortalidad materna. TasaMM=tasa de mortalidad materna.*Puerto Rico es un territorio caribeño de los Estados Unidos
En la mayoría de los países del sur de Asia, la tasa de mortalidad materna (TMM) y la TMM se redujeron significativamente (Bangladesh, Bután, India, Irán, Maldivas y Nepal), lo que se vio acompañado de una importante disminución de sus tasas de filtración glomerular (TFG). Aproximadamente dos tercios de la prevención de la mortalidad materna en estos países se atribuyeron a la mejora de la atención materna y un tercio a la reducción de la fecundidad. La mejora de la atención materna fue el principal factor que contribuyó a la reducción de la mortalidad materna en Sri Lanka (79,4%) y en todos los países de Asia central (73-98%; cuadro 2 ).Las muertes maternas fueron comparativamente bajas en los países del norte de África y Asia occidental, excepto Sudán, aunque más de la mitad de la reducción de la mortalidad materna se logró mediante descensos de la fecundidad, especialmente en Bahrein, Kuwait, Libia y Siria.Los países de Oceanía mostraron una heterogeneidad considerable. La mayor reducción de la mortalidad materna se logró mediante la atención materna en Tuvalu (91,3%) y mediante la reducción de la fecundidad en Samoa (73,2%) y Nauru (65,6%; cuadro 2 ).
La Tabla 3 resume los efectos de descomposición de las prevalencias anticonceptivas a nivel de país. Nuestra estimación sugiere que el aumento en el uso de anticonceptivos evitó alrededor de 77 400 muertes maternas a nivel mundial en 2023 (alrededor del 24%). El uso de anticonceptivos aumentó predominantemente en países con alta mortalidad materna, lo que condujo a dicho efecto. En la India, las tasas de prevalencia anticonceptiva entre todas las mujeres aumentaron del 38,6% al 50,3% entre 2000 y 2023, lo que evitó 16 464 muertes maternas (46,8%) en 2023. Nigeria, que tuvo el mayor número de muertes maternas a nivel mundial (74 559) en 2023, tuvo un aumento modesto en las tasas de prevalencia anticonceptiva para todas las mujeres del 13,0% al 18,9% entre 2000 y 2023; el país evitó 16 697 muertes maternas (18,3%).
Número de muertes maternas evitadas gracias al cambio de la RCP
% de reducción en las muertes maternas debido al cambio de anticonceptivos entre 2000 y 2023
Afganistán
7·3
19·1
141
219
7646
11 896
4250
35,7%
Albania
45·4
46·3
38
32
2
2
0
0%
Argelia
34·2
33·0
73
62
566
484
−82
−17,0%
Angola
9·6
17·0
153
183
2531
3036
506
16,6%
Antigua y Barbuda
32·8
40·4
40
59
0
1
0
0%
Argentina
47·6
57·9
40
55
167
231
63
27,4%
Armenia
36·1
37·0
41
40
7
7
0
0%
Australia
56·5
57·9
44
45
7
7
0
0%
Austria
58·2
65·8
34
38
5
5
1
0%
Azerbaiyán
32·0
34·4
41
57
22
31
9
25,8%
Baréin
31·9
37·0
52
93
3
6
3
40,0%
Bangladés
41·0
52·6
66
107
4017
6465
2448
37,8%
Barbados
42·3
49·8
42
49
1
1
0
0%
Bielorrusia
48·6
51·7
27
27
1
1
0
0%
Bélgica
54·8
60·5
35
36
4
4
0
0%
Belice
36·8
42·8
59
113
5
9
5
44,4%
Benín
16·9
18·5
134
145
2477
2689
211
7,8%
Bután
19·7
39·4
43
118
5
13
8
66,7%
Bolivia
34·8
44·3
74
100
381
513
132
25,7%
Bosnia y Herzegovina
37·8
38·4
32
30
2
1
0
0%
Botsuana
45·1
57·6
84
101
95
115
19
16,7%
Brasil
59·7
66·6
42
58
1741
2418
677
28·0%
Bulgaria
69·0
65·9
38
33
3
3
0
0%
Burkina Faso
11·2
31·2
123
183
1762
2615
854
32·6%
Burundi
9·4
20·3
136
171
1807
2271
464
20·4%
Cabo Verde
37·3
44·1
44
83
3
5
2
50·0%
Cambodia
16·1
42·5
73
131
497
898
401
44·6%
Cameroon
25·1
23·9
130
127
2472
2422
−50
−2%
Canada
70·7
72·6
35
38
42
46
4
6·7%
Central African Republic
17·3
20·7
190
191
1652
1661
9
0·5%
Chad
3·9
7·4
177
216
6123
7444
1321
17·7%
Chile
44·2
65·2
31
51
17
28
11
35·7%
China
67·7
67·2
23
22
1446
1349
−98
−7·2%
Colombia
52·3
63·0
45
71
419
658
239
36·2%
Comoros
16·5
11·9
109
130
44
52
8
15·4%
Congo (Brazzaville)
36·0
41·9
119
129
457
496
40
7·9%
Cook Islands
46·2
48·2
49
71
0
0
0
0%
Costa Rica
50·4
54·5
35
56
13
20
7
36·8%
Côte d’Ivoire
19·5
28·0
125
177
3579
5046
1468
29·1%
Croatia
50·5
46·2
34
33
1
1
0
0%
Cuba
62·4
63·2
34
34
33
34
1
0%
Czech Republic
59·6
63·4
34
31
2
2
0
0%
Democratic Republic of the Congo
19·2
26·3
175
181
18 661
19 362
702
3·6%
Denmark
64·2
62·7
39
39
2
2
0
0%
Djibouti
5·0
15·2
69
142
39
79
40
50·6%
Dominica
36·7
47·4
40
80
0
1
0
0%
Dominican Republic
48·8
56·4
63
81
253
324
71
21·9%
Ecuador
39·9
53·4
51
84
150
246
96
39·2%
Egypt
36·7
41·2
77
91
408
482
74
15·2%
El Salvador
42·5
50·8
51
92
39
70
31
43·5%
Equatorial Guinea
11·4
18·2
122
167
95
129
34
26·4%
Eritrea
5·7
8·5
108
156
289
415
127
30·4%
Estonia
52·9
63·0
33
30
1
0
0
0%
Eswatini
29·6
46·6
84
112
35
47
12
23·9%
Ethiopia
5·4
26·7
120
192
8003
12 782
4778
37·4%
Fiji
24·9
25·0
62
62
5
5
0
0%
Finland
73·5
78·7
33
38
3
4
0
0%
France
64·2
66·7
39
41
47
48
2
2·1%
Gabon
33·0
24·9
105
106
160
162
2
1·2%
Georgia
23·4
31·6
44
45
9
9
0
0%
Germany
58·8
54·8
37
36
26
26
0
0%
Ghana
18·6
29·6
96
144
2083
3116
1033
33·1%
Greece
48·1
50·2
30
33
4
4
0
0%
Grenada
32·2
44·1
41
79
1
1
1
0%
Guatemala
26·2
41·8
71
131
353
648
294
45·4%
Guinea
7·6
14·3
131
168
2409
3097
688
22·2%
Guinea-Bissau
9·8
31·8
111
166
327
490
163
33·1%
Guyana
26·7
28·2
71
78
13
14
1
7·7%
Haiti
18·4
28·8
76
115
846
1277
431
33·7%
Honduras
39·3
49·8
75
121
109
177
67
38·1%
Hungary
50·1
49·4
34
34
10
10
0
0%
India
38·6
50·3
56
105
18 687
35 151
16 464
46·8%
Indonesia
38·9
37·9
55
53
6298
6047
−250
−4·1%
Iran
50·3
57·1
44
74
186
314
128
40·9%
Iraq
25·4
38·0
95
126
765
1016
251
24·7%
Ireland
64·6
64·9
38
38
2
2
0
0%
Israel
41·1
39·8
73
70
4
4
0
0%
Italy
53·2
59·0
27
30
25
27
2
7·4%
Jamaica
38·0
35·9
37
30
43
34
−9
−23·5%
Japan
44·7
50·6
27
34
23
30
6
20·7%
Jordan
32·4
33·1
74
79
73
77
5
5·2%
Kazakhstan
45·3
42·9
76
69
39
35
−4
−8·6%
Kenya
28·6
46·1
97
158
2234
3615
1381
38·2%
Kiribati
29·5
23·5
92
107
3
3
0
0%
Kuwait
29·8
35·5
40
78
4
8
4
42·9%
Kyrgyzstan
34·3
25·8
78
85
63
68
5
7·4%
Laos
20·9
39·0
73
136
183
340
157
46·0%
Latvia
58·2
58·2
31
31
3
3
0
0%
Lebanon
34·0
32·5
58
69
14
17
3
12·5%
Lesotho
27·2
49·6
83
106
266
339
72
21·3%
Liberia
12·0
27·5
118
173
1068
1558
491
31·5%
Libya
21·0
16·3
58
77
74
98
24
24·5%
Lithuania
45·7
47·0
30
28
2
1
0
0%
Madagascar
18·8
40·7
122
168
4460
6130
1670
27·2%
Malawi
23·3
49·2
115
162
1490
2096
606
28·9%
Malaysia
32·0
29·5
43
74
115
197
82
41·6%
Maldives
27·1
16·5
47
72
2
3
1
0%
Mali
8·2
18·7
169
200
3495
4128
634
15·3%
Malta
47·6
53·2
31
43
0
0
0
0%
Marshall Islands
32·1
38·9
80
130
1
2
1
0%
Mauritania
5·5
11·1
134
155
659
765
107
13·9%
Mauritius
46·7
36·2
32
59
8
14
6
42·9%
Mexico
47·1
52·9
52
71
858
1179
321
27·2%
Moldova
50·7
48·5
40
42
6
6
0
0%
Mongolia
44·1
41·3
70
56
26
21
−5
−23·8%
Montenegro
37·8
22·6
43
47
0
0
0
0%
Morocco
36·9
40·9
59
71
439
524
84
16·1%
Mozambique
11·4
26·5
147
165
1250
1399
148
10·6%
Myanmar
20·1
34·3
57
82
1669
2403
734
30·6%
Namibia
38·4
52·9
94
114
107
129
22
17·2%
Nauru
26·7
31·4
98
97
1
1
0
0%
Nepal
27·4
42·0
62
115
816
1515
700
46·1%
Netherlands
62·4
63·1
37
37
7
7
0
0%
New Zealand
61·0
64·0
44
50
4
5
1
0%
Nicaragua
43·1
58·9
65
102
80
126
46
36·0%
Niger
8·4
11·7
182
194
3839
4092
253
6·2%
Nigeria
13·0
18·9
130
159
74 559
91 256
16 697
18·3%
North Korea
50·8
60·9
47
61
229
299
71
23·4%
North Macedonia
44·3
43·7
35
37
0
0
0
0%
Norway
69·8
67·9
36
35
1
1
0
0%
Occupied Palestinian territory
33·2
39·3
100
151
24
36
12
31·4%
Oman
17·5
21·2
75
106
11
15
4
26·7%
Pakistan
17·0
26·0
106
146
10 669
14 664
3994
27·2%
Palau
25·0
28·5
44
65
0
0
0
0%
Panama
42·3
46·8
57
76
26
35
9
25·7%
Papua New Guinea
20·6
28·3
88
129
482
710
228
32·2%
Paraguay
44·1
57·6
70
100
80
113
33
29·5%
Peru
43·8
53·6
54
83
278
426
149
34·7%
Philippines
32·1
34·3
55
73
1541
2061
520
25·2%
Poland
49·7
54·3
31
30
5
5
0
0%
Portugal
59·0
58·0
34
32
13
12
0
0%
Puerto Rico
50·7
51·5
23
26
2
2
0
0%
Qatar
26·8
32·6
52
102
1
2
1
50·0%
Romania
51·3
53·4
38
39
21
22
1
0%
Russia
47·8
49·7
33
30
122
111
−11
−10%
Rwanda
8·0
38·8
102
167
908
1477
569
38·5%
Saint Kitts and Nevis
35·8
47·0
38
66
0
1
0
0%
Saint Lucia
38·1
47·9
37
82
1
2
1
100%
Saint Vincent and the Grenadines
40·7
47·8
46
74
1
1
0
0%
Samoa
16·1
13·8
104
105
6
6
0
0%
São Tomé and Príncipe
22·3
37·6
106
151
5
7
2
28,6%
Arabia Saudita
15·2
22·2
67
102
40
61
20
33,3%
Senegal
9·1
19·8
111
152
1263
1727
464
26,9%
Serbia
52·1
47·0
35
33
6
6
0
0%
Sierra Leona
7·2
28·1
114
181
915
1453
537
37,0%
Singapur
37·2
32·6
27
39
3
4
1
25·0%
Eslovaquia
55·4
55·1
36
35
2
2
0
0%
Eslovenia
51·1
49·3
36
31
1
1
0
0%
Islas Salomón
23·2
23·6
101
104
26
27
1
0%
Somalia
5·5
7·1
182
199
4437
4858
421
8,6%
Sudáfrica
50·0
50·9
62
65
1395
1466
71
4,8%
Corea del Sur
53·1
50·8
17
12
9
6
−3
−33,3%
Sudán del Sur
3·6
6·6
106
196
2271
4185
1914
45,7%
España
58·2
63·2
28
28
9
9
0
0%
Sri Lanka
43·7
45·3
50
54
59
64
5
6,2%
Sudán
5·5
11·2
127
177
4301
5996
1695
28,3%
Surinam
29·9
34·0
62
83
9
12
3
25·0%
Suecia
59·7
58·6
38
37
4
4
0
0%
Suiza
72·7
72·8
37
38
5
5
0
0%
Siria
28·1
34·2
75
114
106
161
55
34,2%
Tayikistán
23·7
22·9
95
99
38
39
1
2,6%
Tanzania
20·9
31·6
138
152
6472
7153
681
9,5%
Tailandia
49·0
41·4
29
34
204
238
34
14,3%
Las Bahamas
35·3
44·2
36
66
3
6
3
33,3%
Gambia
11·8
14·3
118
134
291
331
40
11,8%
Timor Oriental
12·2
19·4
80
107
59
78
20
24,4%
Ir
18·7
24·5
120
151
1011
1270
259
20,3%
Tonga
17·4
c18·1
83
91
2
2
0
0%
Trinidad y Tobago
27·1
31·0
37
47
9
11
2
20·0%
Túnez
33·4
30·7
48
32
60
40
−20
−47,5%
Turquía
45·6
43·1
43
36
157
133
−24
−17,3%
Turkmenistán
33·7
36·0
76
90
7
8
1
12,5%
Tuvalu
20·8
19·6
95
95
0
0
0
0%
Uganda
17·8
39·5
137
196
2917
4183
1266
30,3%
Ucrania
55·2
53·1
21
21
32
32
0
0%
Emiratos Árabes Unidos
21·6
36·0
39
104
3
7
4
57,1%
Reino Unido
74·5
70·8
40
37
57
54
−3
−5,7%
EE.UU
62·7
60·4
42
44
608
634
26
3,9%
Uruguay
51·5
56·9
37
56
5
8
3
28,6%
Uzbekistán
46·2
47·2
97
102
250
263
13
5·0%
Vanuatu
25·3
37·6
108
136
9
11
2
18,2%
Venezuela
45·6
54·0
55
75
968
1324
356
26,9%
Vietnam
49·3
58·0
48
69
661
945
284
30,0%
Yemen
13·5
30·0
135
209
1642
2531
888
35,1%
Zambia
21·6
37·5
124
162
586
765
179
23,3%
Zimbabue
38·0
50·6
109
122
1777
1978
201
10,2%
Tabla 3Distribución porcentual de la contribución del uso de anticonceptivos a la disminución de la fecundidad a nivel mundial y regional (con datos aportados por la OMS), 2000-2023CPR=tasa de prevalencia de anticonceptivos. TFG=tasa general de fertilidad.*Estimado a partir del modelo de coeficiente aleatorio.
Discusión
Este estudio evaluó el impacto de la mejora en la atención médica materna, la reducción de la fecundidad y el aumento del uso de anticonceptivos en la reducción de la mortalidad materna entre 2000 y 2023 en 195 países y territorios. Se empleó un método sencillo de análisis de descomposición para determinar directamente la contribución atribuible de dos determinantes directos de la mortalidad materna, la atención materna y la reducción de la fecundidad, a partir de la base de datos de mortalidad materna de la OMS/MMEIG, fácilmente disponible. Este estudio también mostró una reducción de la mortalidad materna desde diferentes perspectivas. Por ejemplo, la estimación de la OMS/MMEIG en África subsahariana mostró que el número de muertes maternas disminuyó de 205 400 en 2000 a 182 000 en 2023, una reducción del 11,4 %. Durante el mismo período, las muertes maternas a nivel mundial se redujeron en un 41,3 %, de 443 000 a 260 000. 1 Esto da la percepción de que la reducción de la mortalidad materna en África subsahariana fue lenta. Sin embargo, la tasa de mortalidad materna en África subsahariana se redujo en un 56 % durante este período, que es la misma tasa que a nivel mundial. Las reducciones de la tasa de mortalidad materna fueron casi similares, pero sustancialmente menores que la reducción de la tasa de mortalidad materna. Este estudio tiene algunas limitaciones. Las mediciones directas de muertes maternas en países en desarrollo son notoriamente deficientes debido a los débiles sistemas de registro civil y la clasificación errónea de las muertes relacionadas con el embarazo. Las bases de datos disponibles de mortalidad materna se derivan de estimaciones basadas en modelos. Estas estimaciones se basan en supuestos sobre las distribuciones de datos, la calidad, la imputación de datos faltantes y las covariables relevantes. Las estimaciones de mortalidad materna de la OMS/MMEIG tienen altos niveles de incertidumbre, en particular para los países de ingresos bajos y medianos. 24 La incertidumbre en los errores en dichas estimaciones también es probable que afecte nuestros resultados. Los datos compilados disponibles sobre las tasas de prevalencia de anticonceptivos y la TFG también se derivan de estimaciones de modelos, que a su vez están sujetas a diferentes niveles de precisión y es probable que influyan en la precisión de nuestros resultados. En general, las estimaciones que se modelan están sujetas de manera similar a una gran incertidumbre. Nuestros resultados sugieren que el 61,2% de la reducción de la mortalidad materna a nivel mundial entre 2000 y 2023 se atribuye a la mejora de la atención materna y el 38,8% a la reducción de la fertilidad. Las principales causas de mortalidad materna son hemorragias, trastornos hipertensivos, sepsis, parto obstruido y complicaciones derivadas de abortos inseguros, todas las cuales requieren atención obstétrica básica y de emergencia para prevenir la muerte. Brindar acceso universal a servicios de salud materna de calidad y garantizar la atención calificada durante el parto son estrategias de acción clave iniciadas por el programa Maternidad Segura, que ha desempeñado un papel fundamental en la reducción de la mortalidad materna a nivel mundial. Los datos recopilados por MMEIG sugieren que la atención calificada durante el parto aumentó del 60,8% en 2000 al 86,0% en 2023. Sin embargo, en muchos países con alta mortalidad materna, una gran proporción de mujeres dan a luz en el hogar y el progreso en la mejora de la atención del parto por parte de parteras calificadas ha sido lento, lo que dificulta la reducción de la mortalidad materna
.Aunque el número de mujeres aumentó casi un 28,6% entre 2000 y 2023, el número de nacimientos disminuyó aproximadamente un 2,6% durante el período debido a las reducciones de la TFG. 27 La disminución de la fertilidad reduce las proporciones de nacimientos de alto riesgo de mujeres demasiado jóvenes, de alta paridad y con intervalos cortos entre nacimientos. Este estudio muestra que alrededor de dos quintos de la reducción de la mortalidad materna a nivel mundial fue atribuible a la disminución de la tasa de fertilidad. Hay al menos cuatro vías causales a través de las cuales la disminución de la fertilidad reduce directamente el número de muertes maternas: reducir la exposición de las mujeres a la incidencia de embarazos; reducir la vulnerabilidad a abortos inseguros; retrasar los primeros nacimientos en mujeres jóvenes cuando el desarrollo pélvico es prematuro; y reducir los riesgos de fragilidad por alta paridad y embarazos poco espaciados. Cada año, casi 73 millones de mujeres se someten a abortos para interrumpir embarazos no deseados y alrededor del 8-14% de las muertes maternas se deben a complicaciones del aborto. 6,28,29 La reducción de embarazos no deseados mediante la reducción de la fertilidad con el uso de anticonceptivos y el aborto seguro contribuye directa e indirectamente a reducir la mortalidad materna. Demostramos que un aumento en la tasa de uso de anticonceptivos entre 2000 y 2023 ha evitado 77 400 muertes maternas adicionales solo en 2023 mediante la reducción de la fertilidad. Las tasas de prevalencia de anticonceptivos aumentaron muy modestamente entre 2000 y 2023 en los países del África subsahariana, donde la mortalidad materna es alta, lo que también sugiere el alcance potencial de reducir las muertes maternas con programas ampliados de planificación familiar. India evitó alrededor del 47% de las muertes maternas en 2023 con el aumento de sus tasas de prevalencia de anticonceptivos. Mejorar el acceso al aborto más seguro también es fundamental para reducir la mortalidad materna. Nuestros resultados mostraron una gran contribución de la reducción de la fertilidad en la disminución de las muertes maternas, más allá de la contribución del uso de anticonceptivos, lo que podría implicar que el acceso de las mujeres a servicios de aborto más seguros también ha mejorado a nivel mundial. Una mayor disponibilidad de misoprostol y de medicamentos abortivos podría haber facilitado aún más el acceso de las mujeres a opciones de aborto más seguras y convenientes. Desde principios de la década de 1990, la financiación de los programas de planificación familiar en los países en desarrollo se ha reducido drásticamente, en parte debido a la canalización de fondos para abordar los desafíos de la epidemia del VIH. Durante este período, la tasa de uso de anticonceptivos aumentó modestamente, del 55% al 64% para las personas casadas o en unión. 17 Se deben realizar esfuerzos concertados para apoyar y mejorar los niveles de uso de anticonceptivos en los países de bajos ingresos, donde el uso de anticonceptivos es bajo, especialmente en el África subsahariana. Entre los 186 países donde se disponía de datos sobre la tasa de prevalencia de anticonceptivos, 50 países tenían un valor de tasa de prevalencia de anticonceptivos para todas las mujeres inferior al 30%. Las tasas de fertilidad no deseada también eran muy altas en los países con baja tasa de prevalencia de anticonceptivos. Las mujeres se ven expuestas repetida e innecesariamente a complicaciones del embarazo potencialmente mortales y, por lo tanto, siguen siendo vulnerables a los riesgos de mortalidad y morbilidad durante sus años reproductivos en estos países desfavorecidos. Algunas mujeres agravan estos riesgos al recurrir a abortos inseguros para evitar partos no deseados, lo cual puede prevenirse en parte con acceso a métodos anticonceptivos eficaces para gestionar los embarazos no planificados mediante el espaciamiento y la limitación de los nacimientos. Actualmente, los países con las tasas de mortalidad materna más altas son también aquellos con tasas de prevalencia de anticonceptivos bajas.Los programas de atención a la maternidad, con el lanzamiento de la Iniciativa de Maternidad Segura en 1987, identificaron las siguientes cuatro estrategias fundamentales, comúnmente conocidas como los cuatro pilares de la maternidad segura, para reducir la mortalidad materna en los países en desarrollo: atención prenatal, parto seguro, atención posnatal y planificación familiar. Sin embargo, las intervenciones de planificación familiar a menudo no están estrechamente integradas con la atención a la maternidad. Hacemos un llamado enérgico a la integración universal de los programas de planificación familiar con la atención de la salud materna. La Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) ha contribuido significativamente a financiar programas de atención a la salud materna y planificación familiar a nivel mundial. Sin embargo, el reciente desmantelamiento de USAID y la pérdida de financiación probablemente pongan en peligro el progreso en el logro de los objetivos del ODS-3. La aplicación renovada de políticas hacia las restricciones al aborto probablemente afecte aún más el progreso. Se necesitan esfuerzos concertados y revitalizados para impulsar los programas de atención a la maternidad y planificación familiar a nivel mundial para eliminar todas las muertes maternas prevenibles.
Estoy generando en el blog una serie, en una nueva categoría telemedicina, telesalud, medicina con atención a distancia, relacionado con otras publicaciones generadas, como la realización de estudios prequirúrgicos, en el fin de impulsar una visita prequirúrgica con los anestesiólogos y con internistas, bajo la forma de telemedicina, con la posibilidad de vincularse con una encuesta que se vuelque en la historia clínica digital de la institución, el envío del consentimiento informado, la grabación de la misma para dejar constancia del intercambio de información. Espero que les atraiga, que puedan pensar junto con el blog esta forma de atención para mejorar la seguridad de los pacientes en la cirugía, y ahorrar costos. Que tanta falta nos hacen.
Surgical decision-making in the digital age: the role of telemedicine – a narrative review
Telemedicina: contexto histórico y avances tecnológicos
El auge de la tecnología digital en la atención médica es emocionante y, al mismo tiempo, un desafío ético. La mejora de la eficiencia y la fiabilidad conlleva la posible pérdida de la conexión personal entre pacientes y médicos. Es fundamental equilibrar el uso de la tecnología manteniendo el contacto humano. La privacidad es una preocupación crucial en las soluciones de salud digital, lo que plantea interrogantes sobre la seguridad de los datos y quién controla la información del paciente. Además, la integración de la inteligencia artificial (IA) y el aprendizaje automático en la atención médica mejora las capacidades, pero plantea interrogantes sobre la equidad y la transparencia [ 12 ] .
En el siglo XIX, importantes innovaciones médicas transformaron la atención médica. La invención del estetoscopio por René Laennec en 1816 permitió a los médicos escuchar los sonidos internos del cuerpo, mejorando significativamente la precisión diagnóstica. El desarrollo de la anestesia a mediados de siglo revolucionó la cirugía al permitir procedimientos indoloros, posibilitando operaciones más complejas. El descubrimiento de los rayos X por Wilhelm Conrad Roentgen en 1895 proporcionó una forma de visualizar las estructuras internas de forma no invasiva, lo que facilitó la detección de fracturas, tumores y otras afecciones sin cirugía. Los avances en microscopía durante este período también profundizaron la comprensión de las enfermedades [ 13 ] .
La telemedicina transforma la atención médica mediante el uso de tecnologías de salud digital para abordar los desafíos en nefrología. Estas innovaciones buscan mejorar los resultados de los pacientes al optimizar la eliminación de toxinas y empoderarlos. La diálisis domiciliaria y la telediálisis son ejemplos de cómo los pacientes pueden gestionar su salud de forma más independiente [ 14 ] .Para los pacientes con insuficiencia cardíaca, la telemedicina ofrece métodos no invasivos como consultas telefónicas, visitas virtuales y monitoreo remoto de signos vitales. Los procedimientos más invasivos, como el uso de catéteres especializados como el catéter de arteria pulmonar, amplían aún más las capacidades de la telemedicina en el manejo de pacientes [ 15 ] .La Tabla 1 proporciona una descripción general de la progresión de la telemedicina, mostrando avances significativos en varias eras.
El papel de la telemedicina en la toma de decisiones quirúrgicas
La telecirugía y la telerrobótica integran la comunicación por video pre y posoperatoria y brindan atención quirúrgica a pacientes en ubicaciones remotas. Estas tecnologías también facilitan el intercambio de conocimientos con los especialistas para mejorar la atención al paciente y capacitar a los futuros cirujanos [ 18 ] .
En la atención quirúrgica, las tecnologías de telemedicina se emplean para consultas preoperatorias y posoperatorias, monitorización, teleconferencias y formación quirúrgica internacional [ 19 ] . Una telemedicina eficaz mejora el acceso a la atención médica, especialmente en zonas remotas. Laferriere et al. describen un modelo de «centro y radio», donde un hospital central especializado (el centro) se conecta con centros médicos regionales (los radios) mediante servicios de telemedicina [ 20 ] .
Un cirujano laparoscópico experto puede realizar procedimientos complejos con guía remota utilizando un sistema teleoperatorio. En seis casos laparoscópicos, el sistema de telepresencia laparoscópica permitió consultas telequirúrgicas exitosas. Estos casos complejos, que usualmente requerían la presencia de un especialista, fueron manejados completamente por un cirujano laparoscópico experto con guía remota de un cirujano urológico pediátrico o reconstructivo [ 21 ] . Según Bullard et al , las imágenes de tomografías computarizadas tomadas con teléfonos móviles permitieron a los neurocirujanos tomar decisiones sobre los pacientes, reduciendo las transferencias de pacientes desde los hospitales remitentes en un 30%–50% [ 22 ] . Un nuevo proyecto ortopédico ha creado un enlace de videoconferencia entre el hospital universitario y un centro médico de distrito a 155 millas de distancia, donde los pacientes ambulatorios y posoperatorios son examinados por una enfermera ortopédica de distrito supervisada por un consultor ortopédico en el hospital universitario [ 23 ] .
La telesalud ofrece un enfoque novedoso para el manejo de pacientes, particularmente aquellos con enfermedades crónicas, a través de consultas remotas, educación y seguimientos. Este enfoque tiene como objetivo mejorar el acceso, empoderar a los pacientes y alentar cambios positivos en el estilo de vida, previniendo y reduciendo así las complicaciones relacionadas con la hipertensión [ 24 ] . La telegestión de pacientes con insuficiencia cardíaca es un enfoque prometedor. Las plataformas tecnológicas avanzadas para la gestión de la salud electrónica en los hogares de los pacientes incluyen la teleasistencia, la monitorización domiciliaria de dispositivos electrónicos cardiovasculares implantables, la monitorización remota de dispositivos hemodinámicos y la telerrehabilitación, lo que garantiza un manejo óptimo a largo plazo para los pacientes con insuficiencia cardíaca [ 25 ] . En pacientes adultos con SAOS, la telemedicina es beneficiosa para las consultas y el diagnóstico, que se logra a través de registros remotos de la saturación de oxígeno y otros parámetros mediante poligrafía respiratoria o polisomnografía telemonitoreadas. Además, la monitorización remota puede rastrear el progreso del paciente y garantizar la adherencia a los tratamientos diarios, como la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) [ 26 ] .
Los métodos de telemedicina incluyen (1) videoconferencia para comunicación en tiempo real o sincrónica entre un médico y un paciente en diferentes ubicaciones y (2) correo electrónico para consultas asincrónicas o de almacenamiento y reenvío, lo que permite al médico revisar la información del paciente en un momento conveniente sin que el paciente esté presente [ 27 ] . La telemonitorización implica el seguimiento remoto de los signos vitales informados por los pacientes, los datos de dispositivos portátiles, los dispositivos electrónicos cardíacos implantables y la monitorización hemodinámica remota invasiva [ 28 ] . Las tecnologías de IA prominentes, como el aprendizaje automático (ML) y el aprendizaje profundo, han influido significativamente en el diagnóstico, la monitorización de pacientes, el descubrimiento de fármacos y la telemedicina. Se han logrado avances en la detección de enfermedades y la intervención temprana mediante algoritmos generados por IA en sistemas de apoyo a la toma de decisiones clínicas y modelos de predicción de enfermedades. La telemedicina respaldada por IA ha establecido un estándar para brindar atención médica de forma remota y gestionar el seguimiento de los pacientes.
Además, las aplicaciones impulsadas por IA y los dispositivos portátiles permiten la monitorización continua de los signos vitales en entornos ambulatorios [ 29 ] . Las investigaciones en telemedicina han incorporado varios instrumentos médicos conocidos como periféricos de telemedicina, como estetoscopios electrónicos, teleoftalmoscopios y videootoscopios [ 30 ] . La telemedicina ofrece la ventaja de la atención remota al paciente y el acceso rápido a opiniones de expertos y educación mediante el intercambio de datos e imágenes almacenados (método de almacenamiento y reenvío) o en tiempo real [ 31 ] . Las tecnologías accesibles para pacientes y proveedores incluyen dispositivos portátiles y aplicaciones de salud móviles para la detección de fiebres y encefalopatías, flujos de trabajo basados en evaluaciones electrónicas de resultados informados por el paciente para el manejo de los síntomas, algoritmos de aprendizaje automático para predecir el CRS emergente en tiempo real, sistemas de apoyo a la toma de decisiones clínicas para el manejo de la toxicidad y coaching digital para los esfuerzos generales de bienestar [ 32 , 33 ] . La telemedicina ha demostrado conocimientos valiosos sobre la atención a distancia, especialmente durante la pandemia de COVID-19, al respaldar la continuidad de la atención para los residentes de hogares de ancianos. Los especialistas remotos percibieron que esto mejoraba la gestión oportuna in situ, mejorando así la calidad de la atención. Los profesionales de la salud en áreas multidisciplinarias ofrecieron a los residentes una amplia gama de servicios de telemedicina y promovieron la colaboración interprofesional entre la atención aguda y la atención a largo plazo [ 34 ] .
El creciente número de adultos mayores que necesitan atención, la mayor demanda de servicios de atención y la escasez de profesionales sanitarios constituyen importantes desafíos sociales. En estas situaciones, la telemedicina parece prometedora, especialmente para brindar apoyo rápido en casos médicos agudos. Sin embargo, además del potencial médico y técnico, la aceptabilidad y la usabilidad de las consultas telemédicas son cruciales para su implementación y aceptación sostenibles, ya que facilitan la colaboración entre los profesionales sanitarios [ 35 ] . Los servicios colaborativos de telecardiología pueden evitar muchas evacuaciones y tratar los casos localmente con soporte técnico remoto. Este servicio internacional de telemedicina ha permitido evacuaciones más eficientes, reducido los gastos de viaje y alojamiento, y mejorado el sistema de salud [ 36 ] .
La telemedicina está creciendo rápidamente en la prestación de servicios de atención médica. Facilita la comunicación entre pacientes y proveedores para medir, registrar y rastrear la presión arterial, y educar y capacitar a los pacientes en su manejo [ 37 ] . Los servicios hospitalarios para pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada son costosos, complejos de planificar y no son consistentemente efectivos. Los programas de telemedicina para la insuficiencia cardíaca pueden mejorar la calidad de la atención. La telemonitorización educativa en el hogar de pacientes con insuficiencia cardíaca después de la hospitalización proporciona beneficios clínicos a largo plazo en términos de rehospitalización y muerte en entornos del mundo real, dependiendo del nivel de uso del programa por parte del paciente. Se espera que estos beneficios afecten significativamente la carga de la enfermedad [ 38 ] . Un estudio de Bilgrami et al evaluó los cambios en la activación del paciente y la autoeficacia general a través de la telemedicina para la EII. La monitorización remota no mejoró la autoeficacia ni la activación del paciente en comparación con la atención de rutina [ 39 ] .
Tecnologías de telemedicina
Los sistemas de salud innovaron a nivel mundial durante la pandemia de COVID-19, reduciendo al mismo tiempo las visitas a centros de atención secundaria y terciaria. Utilizaron con éxito innovaciones como Accurx, AlldayDr, Attend Anywhere, Doctify, LIVI Connect, NYE Health, Q Health, Refero y Visiba Care para videollamadas y mensajería entre pacientes y profesionales sanitarios en consultas remotas [ 40 ] . Este método se limita a los países desarrollados y se extiende a países en desarrollo como Bangladesh, que están adoptando las consultas remotas. Por ejemplo, la “On Cloud Healthcare Clinic” permite la prestación de servicios de salud en zonas rurales y remotas [ 41 ] .
La telepatología permite a un patólogo remoto ver imágenes de muestras de tejido. Primero, las muestras de tejido se transforman en imágenes de alta resolución y luego se envían al patólogo. Se utiliza software especializado para el análisis y el diagnóstico, lo que facilita las evaluaciones y consultas colaborativas. Además, la telepatología contribuye a la educación y la capacitación al permitir la enseñanza remota y las sesiones de aprendizaje interactivas [ 42 ] . La teleimagen permite a los equipos de trasplante ver imágenes de órganos de donantes. Las imágenes radiológicas se cargan en un servidor, lo que permite a los equipos de trasplante un acceso temprano a estas imágenes, lo que ayuda en su toma de decisiones. La iniciativa «Cristal Images» del Ministerio de Salud francés emplea la teleimagen para mejorar la efectividad y la eficiencia de los trasplantes de órganos [ 43 ] . La telerradiología también es parte de la teleimagen, donde se utiliza la transferencia digital de imágenes radiográficas para la interpretación a distancia. Es un método más rápido y confiable en condiciones de emergencia, consultas y tratamientos radiológicos en lugares rurales o aislados. Esta tecnología mejora significativamente la calidad y accesibilidad de los servicios de radiología, siguiendo estándares como los Sistemas de Archivo y Comunicación de Imágenes (PACS) y las Imágenes Digitales y Comunicaciones en Medicina (DICOM) [ 44 ] .
Muchos dispositivos y tecnologías se utilizan en la monitorización remota de pacientes en tiempo real (RPM) para monitorizar la salud de los pacientes. La tecnología IoT (Internet de las cosas) es fundamental, ya que monitoriza continuamente signos vitales como la presión arterial, la temperatura y otros datos cruciales de salud. Esta monitorización continua notifica a los cuidadores sobre cualquier problema, lo que resulta especialmente útil para el cuidado posoperatorio y de ancianos [ 45 ] . Los dispositivos portátiles e implantados que monitorizan las señales fisiológicas también son cruciales en las tecnologías RPM. Los ejemplos incluyen el «sistema V-patch» y «Toumaz SensiumTM». Otro avance significativo es la «Red de área corporal» (BAN), una red inalámbrica que recopila signos vitales de sensores implantados en el cuerpo o dentro de él y envía información a los proveedores de atención médica [ 46 ] . Los desfibriladores cardioversores implantables (ICD) y los marcapasos son ejemplos de dispositivos BAN que tratan arritmias potencialmente mortales y conservan datos de diagnóstico sobre la salud cardíaca [ 47 ] . Durante la pandemia de COVID-19, el “sensor de oído Cosinuss” rastreó a pacientes en cuarentena domiciliaria, utilizando fotopletismografía (PPG) para monitorear la temperatura, la saturación de oxígeno, la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria [ 48 ] . Las aplicaciones móviles innovadoras han transformado los teléfonos inteligentes en herramientas esenciales para RPM. Estas aplicaciones son parte de “Sistemas Médicos Ciberfísicos” (MCPS), que integran procesos físicos con comunicación y tecnología para el cuidado del paciente. Por ejemplo, los pastilleros con Bluetooth ayudan a administrar los horarios de medicación de manera efectiva. El sistema “TeleCARE”, que presenta una aplicación móvil para el sistema operativo Android y dispositivos portátiles que usan “Android Wear”, integra la tecnología Google Now en un reloj inteligente. Este sistema admite sensores corporales como monitores de frecuencia cardíaca, que se encuentran comúnmente en relojes basados en Android. La aplicación móvil “TeleCARE” también utiliza los sensores integrados del teléfono para medir varios parámetros relacionados con la salud, como la frecuencia cardíaca y las funciones del podómetro [ 49 ] .
El campo médico ha adoptado la realidad virtual y aumentada (RV/RA) para entrenar y simular procedimientos complejos como la ecografía en el punto de atención (POCUS). La captura de realidad mixta (MRC) en Microsoft HoloLens permite a los alumnos ver los movimientos naturales de las manos de sus mentores durante la capacitación médica virtual [ 50 ] . Los dispositivos montados comerciales (HMD) proyectan RA en el campo de visión del alumno, accesible tanto para usuarios locales como remotos a través de dispositivos como teléfonos inteligentes, tabletas o monitores. Estas tecnologías se extienden a la teleultrasonido, lo que permite a los consultores remotos examinar imágenes de ultrasonido en vivo y brindar instrucciones en tiempo real. Los dispositivos como Google Glass permiten a los médicos ver lo que ven los paramédicos, y los cirujanos pueden supervisar virtualmente la herida de un paciente, brindando instrucciones [ 51 ] . Además de la RA, la RV es esencial para capacitar al personal médico en unidades de cuidados intensivos (UCI), donde practican habilidades como la RCP, el cuidado de la traqueotomía, la broncoscopia y la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). La tecnología AR proporciona a los cirujanos pantallas de información crítica, ayuda en la planificación previa al procedimiento y superpone elementos visuales y datos para su ejecución, ofreciendo datos e imágenes en tiempo real para aumentar la confianza del proveedor en los procedimientos de la UCI. La VR también beneficia a los pacientes al proporcionar distracción, experiencias de relajación, comodidad durante los procedimientos, manejo del dolor y el estrés y ayudar a dormir. Los juegos de VR mejoran las habilidades cognitivas y motoras [ 52 ] . La telerrehabilitación utiliza plataformas de Realidad Mixta (RM) para la atención posclínica remota, la rehabilitación y la recuperación (p. ej., accidente cerebrovascular, parkinsonismo, esclerosis múltiple), lo que aumenta la motivación del paciente y permite la atención domiciliaria. Las tecnologías VR y AR facilitan la teleconsulta, la evaluación remota, las rondas clínicas y la atención quirúrgica, mejorando la comodidad y reduciendo la exposición del personal al tiempo que promueven la toma de decisiones compartida en escenarios como la evaluación de accidente cerebrovascular agudo, las rondas de sala de COVID-19, los traumatismos, la planificación prequirúrgica y la navegación intraoperatoria [ 53 ] .
La telesalud está evolucionando con IA y ML, ofreciendo una mejor calidad y rendimiento. Los sistemas de IA detectan e identifican problemas rápidamente, mejorando la eficiencia. También ayudan en el historial y diagnóstico del paciente, ayudando a los médicos a captar detalles críticos. La IA simula la progresión de la enfermedad y evalúa el riesgo de cáncer, facilitando interacciones no intrusivas entre humanos a través de controles de salud, respuesta a preguntas, alertas y recordatorios. El análisis de datos impulsado por IA en telesalud ayuda a la monitorización remota de pacientes al marcar síntomas preventivos de afecciones como la exacerbación de la EPOC [ 54 ] . En los sistemas de triaje de emergencia (E-triage), ML toma decisiones precisas en condiciones de recursos limitados [ 55 ] . La IA y ML impactan en la anestesia al mejorar la precisión de la atención perioperatoria y avanzar hacia la medicina personalizada. Estas tecnologías respaldan la monitorización remota de pacientes, haciendo que la atención médica futura sea más accesible a menores costos y mejorando la eficiencia en las etapas de la atención perioperatoria, desde la planificación prequirúrgica hasta el manejo posoperatorio [ 56 ] . El aprendizaje automático utiliza datos del paciente, como información genética, historial clínico o estilo de vida, para estrategias de tratamiento personalizadas, análisis predictivos para pronosticar respuestas al tratamiento y el descubrimiento de biomarcadores guiado por aprendizaje automático para una toma de decisiones precisa [ 57 ] . En emergencias y para enfermedades que requieren un diagnóstico rápido y preciso, la IA procesa una gran cantidad de datos médicos, identifica patrones y detecta anomalías que los métodos tradicionales pasan por alto [ 58 ] .
Beneficios de la telemedicina en la toma de decisiones quirúrgicas
Es una tendencia mundial que la atención especializada se limite a áreas centralizadas, lo que reduce su alcance para quienes viven fuera de dichas áreas. La telemedicina rompe las barreras geográficas, permitiendo que los pacientes en zonas remotas o desatendidas accedan a atención médica especializada que de otro modo no estaría disponible, promoviendo así la atención integral. En campos como la oncología quirúrgica, con la ayuda de la telemedicina, los oncólogos cirujanos pueden consultar a distancia con profesionales de la salud e interactuar con pacientes en centros locales que carecen de estas áreas de especialización. Esto permite que los pacientes sigan visitando su centro médico local mientras reciben consulta de un especialista a distancia [ 59 ] .
La telemedicina permite a los especialistas interactuar con pacientes y profesionales de la salud en zonas remotas o desatendidas sin atención especializada. Factores como la comodidad, la reducción de desplazamientos, la facilidad para programar citas y el ahorro de tiempo y costos derivados de la reducción de gastos de desplazamiento y estacionamiento [ 60 ] . Las teleconsultas quirúrgicas implican principalmente el envío de imágenes radiológicas, videos o imágenes clínicas para minimizar los traslados o desplazamientos innecesarios de pacientes, reducir los costos asociados y, en algunos casos, facilitar la toma de decisiones rápida [ 61 ] .
Se demostró que los pacientes ahorraron entre 79,6 y 367,2 millas al optar por teleconsultas en lugar de visitas presenciales, lo que equivalió a entre 77,5 y 317 minutos. Esto representó un ahorro monetario de aproximadamente $176. Además, la telemedicina evitó que los pacientes y sus familias tuvieran que ausentarse del trabajo o de otras responsabilidades. Eliminó la necesidad de que los pacientes pasaran una o más noches en un hotel [ 62 ] .
En pacientes con enfermedades crónicas en aumento, la colaboración entre atención primaria y secundaria es esencial para el manejo de pacientes quirúrgicos con multimorbilidad y la reducción de errores médicos. Los profesionales de atención primaria necesitan un fácil acceso a la experiencia quirúrgica, mientras que los cirujanos requieren información completa del paciente desde la atención primaria [ 63 ] . Mediante las telecomunicaciones, los profesionales de la salud pueden compartir fácilmente información del paciente, historiales médicos y resultados de diagnóstico, lo que resulta en una atención más coordinada e integral.
Los cirujanos que no ejercen en grandes centros médicos académicos con mayor acceso a otros cirujanos pueden beneficiarse de la telemedicina en forma de asesoramiento colaborativo para casos difíciles que pueden mejorar la atención y el manejo del paciente [ 64 ] .
En neurooncología quirúrgica, las tasas de conversión a cirugía o radiocirugía son comparables entre las cohortes de telemedicina y las presenciales. La telemedicina ha demostrado ser una herramienta eficaz en la práctica de la neurooncología quirúrgica. Facilita las consultas iniciales con los pacientes, las conversaciones sobre el diagnóstico, la revisión de las imágenes, la obtención del consentimiento informado y la programación de procedimientos cuando es necesario [ 65 ] .
La atención posoperatoria en telemedicina puede realizarse con éxito mediante mensajes de texto (SMS), aplicaciones para teléfonos inteligentes, llamadas automatizadas y dispositivos portátiles. La telemedicina en la atención posoperatoria puede utilizarse para seguimientos programados, monitoreo de rutina y gestión de problemas. Puede facilitar el monitoreo rutinario de datos clínicos como el gasto de la ileostomía, la presión arterial y la adherencia a la medicación, el gasto del drenaje quirúrgico y los resultados de la espirometría domiciliaria [ 66 ] .
La telemedicina minimiza la necesidad de infraestructura física, reduce los gastos de viaje y disminuye la probabilidad de admisiones y readmisiones hospitalarias innecesarias, lo que genera rentabilidad y eficiencia de recursos en forma de una menor huella de carbono [ 60 , 62 ] .
Desafíos y limitaciones
La telemedicina, que combina la práctica médica con las tecnologías de la información y la comunicación, ha demostrado ser muy eficaz para la atención médica a distancia, especialmente en zonas con acceso limitado a centros de salud. Sin embargo, su implementación suele verse obstaculizada por diversas y complejas preocupaciones éticas y legales [ 67 ] .
La privacidad y la seguridad de los datos son consideraciones cruciales en la telemedicina, que requieren técnicas robustas de cifrado y anonimización para proteger los datos de los pacientes. Las prácticas responsables de gestión de datos, como el intercambio descentralizado de datos, son esenciales para garantizar la privacidad del paciente [ 68 ] .
La telesalud se desarrolló inicialmente para brindar atención primaria a pacientes desatendidos en zonas rurales. El énfasis en la satisfacción del paciente, la atención eficiente y de calidad, y la reducción de costos ha impulsado su adopción. Sin embargo, las barreras regulatorias, legales y de reembolso han impedido su implementación generalizada . [ 69 ]
La adopción generalizada de la telemedicina se ha visto obstaculizada por numerosas barreras, entre ellas la falta de concienciación, los costos de implementación, las ineficiencias, la dificultad para realizar exámenes físicos, los beneficios percibidos limitados, las implicaciones financieras negativas, las preocupaciones sobre la responsabilidad médico-legal y las restricciones regulatorias [ 70 ] .
La pandemia de COVID-19 ha impactado significativamente diversos aspectos de la interacción humana, incluyendo los entornos financieros, sanitarios y sociales. Las medidas de distanciamiento social han demostrado ser eficaces para controlar la propagación del virus, lo que ha provocado el cierre de hospitales y la reducción de las consultas clínicas no relacionadas con la COVID-19. Como resultado, se han incentivado y adoptado la telemedicina y las consultas por videomedicina para brindar atención a distancia [ 71 ] .
Si bien los exámenes físicos por telemedicina presentan limitaciones, la mayoría de los componentes de un examen físico estándar pueden realizarse a distancia con un enfoque sistemático. Las modificaciones y consideraciones para maximizar el examen a distancia pueden beneficiar a los profesionales de la salud que incorporan la telemedicina en su práctica [ 72 ] .
Los factores de éxito de los programas de telemedicina incluyen la sostenibilidad financiera, la facilidad de uso y el aprovechamiento de los recursos existentes. Los desafíos que enfrentan estos programas incluyen una infraestructura tecnológica limitada, limitaciones de financiación y prioridades contradictorias del sistema de salud . [ 73 , 74 ]
La pandemia de COVID-19 ha acelerado la adopción de la telemedicina debido a las restricciones sociales. Si bien la telemedicina mejora el acceso a la atención médica para muchas personas, aún existen barreras y desafíos para las personas con discapacidad. Es necesario abordar sistemáticamente las barreras de infraestructura y acceso, los desafíos operativos, las barreras regulatorias, las barreras de comunicación y las barreras legislativas para garantizar un acceso equitativo a la atención médica para esta población vulnerable [ 75 ] .
Los determinantes sociales de la salud contribuyen a las disparidades en el acceso a la atención y a resultados inferiores en las poblaciones pediátricas. Se ha demostrado que la telemedicina reduce la brecha entre los profesionales sanitarios y las poblaciones desatendidas, especialmente en zonas rurales. Sin embargo, la pandemia de COVID-19 ha puesto de relieve la necesidad de encontrar soluciones para abordar obstáculos como la falta de acceso a banda ancha, la alfabetización digital, las barreras lingüísticas y los problemas sistémicos del sistema sanitario, a fin de garantizar un acceso equitativo a la telemedicina y prevenir el agravamiento de las disparidades en la atención sanitaria [ 76 ] .
Direcciones futuras
En 2019, la Organización Mundial de la Salud (OMS) desarrolló un marco para incorporar innovaciones y tecnología digitales en la atención médica. Las recomendaciones de la OMS sobre intervenciones digitales en la atención médica enfatizan la evaluación de beneficios, daños, aceptabilidad, viabilidad, utilización de recursos y consideraciones de equidad [ 77 ] . La telemedicina, que permite a los médicos evaluar a los pacientes de forma remota, ha demostrado potencial para abordar los desafíos de distribución de recursos de atención médica al permitir la prestación de atención a áreas remotas con acceso limitado a médicos y especialistas. También reduce las huellas de carbono de los requisitos de viaje y facilita la atención especializada para pacientes con enfermedades raras. Durante la pandemia de COVID-19, la telemedicina, particularmente en neurooncología, se ha expandido significativamente y ha ganado aceptación entre pacientes y proveedores[ 78 ] .
Las intervenciones en el estilo de vida con programas personalizados de autogestión han demostrado resultados positivos en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Las intervenciones teleasistidas han dado como resultado reducciones más significativas en los niveles de HbA1c en comparación con la atención estándar, así como mejoras en el autocontrol de la diabetes y el índice de masa corporal [ 79 ] .
La telemedicina ha demostrado ser eficaz para las evaluaciones iniciales de pacientes sometidos a cirugía de columna, incluso sin un examen físico presencial. También ha mostrado beneficios en dermatología, permitiendo consultas preoperatorias, consultas intraoperatorias con dermatopatólogos, coordinación de la atención y monitorización posoperatoria [ 80 , 81 ] .
A pesar de su importancia, la telemedicina no se ha integrado en los planes de estudio de las facultades de medicina. La incorporación de módulos de telemedicina en la formación médica puede mejorar la confianza de los estudiantes en las habilidades prácticas de la telemedicina y reducir las incertidumbres sobre su uso [ 82 , 83 ] .
Los planes de estudio de las facultades de medicina pueden incluir objetivos educativos específicos de telemedicina para dotar a los estudiantes de habilidades clínicas y de telemedicina esenciales. Estos objetivos pueden centrarse en el acceso a la atención, el costo, la rentabilidad, la experiencia del paciente y la experiencia del profesional clínico [ 84 ] .
Si bien la telemedicina ha mejorado el acceso a la atención médica y ha demostrado resultados positivos para la salud en diversas afecciones clínicas, se necesita más evidencia sobre los resultados en salud y el ahorro de costos. Reducir la brecha digital e implementar políticas que apoyen el reembolso de la telemedicina son pasos cruciales para alcanzar su máximo potencial [ 85 , 86 ] .
Recomendamos que los organismos responsables de la formulación de políticas consideren el uso de la telemedicina para abordar las brechas en la cobertura sanitaria, especialmente en las zonas rurales. El acceso a banda ancha de alta velocidad es esencial para superar las brechas geográficas en el acceso a la atención médica. Sin embargo, la aceptación de nuevas tecnologías entre los grupos de mayor edad puede requerir tiempo y debe considerarse.
Conclusión
En conclusión, la telemedicina ha transformado la toma de decisiones quirúrgicas, optimizando la atención médica mediante el aprovechamiento de las tecnologías de comunicación electrónica. Aborda desafíos como la creciente demanda de atención médica, el envejecimiento de la población y las limitaciones presupuestarias, a la vez que mejora la planificación preoperatoria, la guía intraoperatoria y la atención posoperatoria. A pesar de desafíos como la privacidad, esta revisión destaca los avances de la telemedicina en telecirugía, telerrobótica y consultas remotas. El potencial de la telemedicina sigue siendo significativo, y se requiere mayor investigación sobre los resultados en salud y el ahorro de costos. Las políticas de apoyo serán cruciales para integrar la telemedicina en la atención médica convencional, garantizando así su impacto continuo en la toma de decisiones quirúrgicas.
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Introducción
La discusión sobre la superación del relativismo cultural y moral en el ámbito de los derechos humanos ocupa un lugar central en la filosofía, el derecho y las ciencias sociales del siglo XXI.
Este debate gira en torno a la tensión entre el relativismo cultural—que sostiene que los derechos humanos deben interpretarse según la lógica de cada contexto cultural—y el universalismo,que postula la existencia de derechos comunes a toda la humanidad. En una realidad globalizada e interconectada, estas posturas adquieren especial relevancia, ya que las diferencias culturales pueden entrar en conflicto con principios fundamentales como la dignidad humana.
El relativismo cultural considera que los valores y normas morales emergen de contextos históricos y culturales específicos, y que los derechos humanos, como construcción occidental, no pueden aplicarse universalmente sin atender a las particularidades de cada cultura. Esta perspectiva, sin embargo, puede convertirse en un argumento para violar derechos humanos bajo el pretexto de respetar la diversidad, deslegitimando incluso la intervención internacional en casos de abuso como si se tratara de imperialismo cultural.
En contraposición, el universalismo sostiene que los derechos humanos son universales e inalienables, basados en la dignidad humana compartida por todos, sin distinción de etnia, cultura, nación, condición socioeconómica o religión. Esta visión, reflejada en la Declaración Universal de los Derechos Humanos de 1948, apela a la necesidad de que todas las culturas reconozcan y protejan principios morales básicos.
No obstante, los críticos del universalismo señalan que este enfoque puede ignorar realidades culturales y sociales locales, imponiendo valores occidentales y negando el derecho de otros pueblos a construir su propia moralidad. Por ello, la superación del relativismo cultural exige encontrar un equilibrio racional entre particularismo y universalidad, reconociendo la diversidad cultural pero defendiendo los derechos humanos básicos.
Desde esta perspectiva, el diálogo intercultural y la hermenéutica diatópica surgen como herramientas para facilitar la comprensión recíproca entre culturas, generando acuerdos sobre los derechos humanos fundamentales y protegiendo a quienes suelen ser marginados incluso en el seno de su propia cultura.
Obras y autores destacados sobre universalismo y relativismo cultural
El debate entre relativismo cultural y universalismo en materia de derechos humanos ha sido abordado por diversos pensadores. Immanuel Kant defendió la universalidad de los derechos naturales a través de su imperativo categórico, postulando la dignidad humana como principio fundamental que trasciende las diferencias culturales y sustenta una ética del respeto mutuo. Su propuesta de una moral laica y racional resulta central para defender la universalidad de los derechos humanos sin contravenir identidades culturales.
John Stuart Mill, por su parte, reconoció la importancia de la identidad cultural pero sostuvo que ciertos derechos, como la libertad y la autonomía, deben ser protegidos aun frente a tradiciones que pudieran restringirlos. Su visión utilitarista sostiene que algunas prácticas culturales pueden ser dañinas y, por tanto, deben ser cuestionadas bajo el prisma de los derechos humanos universales.
Charles Taylor aporta la necesidad de un diálogo intercultural para conciliar relativismo y universalismo, reconociendo que no todas las culturas están dispuestas a dialogar. Sin embargo, Taylor considera que la inclusión de diferentes voces y experiencias puede enriquecer las interpretaciones universales de los derechos humanos. Su ética de la autenticidad busca tender puentes entre distintas visiones culturales, sin sacrificar los principios básicos de respeto y dignidad.
En síntesis, estas obras reflejan la complejidad del debate en un mundo multicultural. Kant encarna la postura universalista estricta, mientras que autores como De Sousa Santos y Taylor defienden enfoques más matizados que reconocen la diversidad cultural pero sostienen la necesidad de principios universales. Esta tensión influye tanto en la teoría ética como en la política internacional y la aplicación práctica de los derechos humanos, apuntando a la búsqueda de un marco común que respete la diversidad y los principios universales.
Diez argumentos para la superación categórica del relativismo cultural y moral
Dignidad humana inherente: Todos los seres humanos poseen dignidad simplemente por el hecho de serlo, sin importar su cultura o procedencia. Este respeto universal es la base de los derechos humanos y convierte el antagonismo entre relativismo y universalismo en una falsa dicotomía.
Consenso internacional: La Declaración Universal de los Derechos Humanos de 1948 representa un acuerdo global sobre estándares morales mínimos que trascienden diferencias culturales y limitaciones ideológicas.
Protección de los más vulnerables: El universalismo protege a los sectores más vulnerables frente a abusos justificados por motivos culturales, políticos o socioeconómicos, creando condiciones más justas y equitativas para todos.
Desarrollo cultural: La cultura es dinámica y puede evolucionar para incorporar valores universales de derechos humanos, sin perder su identidad esencial.
Interdependencia global: En un mundo interconectado, la convivencia pacífica requiere estándares éticos comunes, encarnados en la doctrina y práctica de los derechos humanos.
Superación del colonialismo: El universalismo actual de los derechos humanos trasciende sus orígenes occidentales e incorpora aportes de diversas tradiciones, convirtiéndose en una herramienta emancipadora útil para sociedades que luchan por su libertad y soberanía.
Contradicción lógica del relativismo: El relativismo cultural se contradice al pretender que todo es relativo, ya que esa misma afirmación abre la posibilidad lógica de posturas universalistas legítimas.
Base científica universal: Aspectos biológicos y psicológicos comunes a la humanidad sostienen valores morales interculturales generales, destacando más lo que une que lo que separa.
Prevención de atrocidades: Las normas universales de derechos humanos son esenciales para prevenir y condenar crímenes de lesa humanidad y otras atrocidades que dañan a toda la humanidad.
Diálogo intercultural: El universalismo no implica imposición, sino la construcción de consensos mediante diálogo respetuoso entre culturas, edificando puentes para enriquecer la comprensión de los derechos humanos.
Estos argumentos demuestran que es posible y necesario superar el relativismo cultural en materia de derechos humanos, afirmando la universalidad sin negar la diversidad. Así, el universalismo proporciona un marco ético esencial para el respeto, la justicia y la paz en el mundo actual, escenario de crisis humanitarias y migraciones que desafían la estabilidad de regiones enteras.
Reflexiones finales
Superar el relativismo cultural y moral en derechos humanos es una exigencia moral y práctica en un mundo globalizado. La universalidad de estos derechos, basada en la dignidad de toda persona, ofrece un marco moral y jurídico común que trasciende fronteras culturales y geográficas. Este principio de universalidad no elimina la diversidad, sino que promueve su integración en un diálogo constructivo para enriquecer el sentido de los derechos fundamentales.
Si bien el relativismo cultural tiene valor descriptivo para reconocer la diversidad humana, no debe ser excusa para justificar abusos, especialmente ante prácticas nocivas como matrimonios forzados, mutilaciones o castigos corporales. Es esencial distinguir entre derechos culturales legítimos y relativismo moral, reconociendo que la defensa de los derechos humanos universales no implica la imposición de una cultura, sino la protección de valores básicos que trascienden particularidades locales.
Se propone, por tanto, la puesta en marcha de un “diálogo intercultural competitivo” sobre los principios de la dignidad humana, como herramienta para superar la dicotomía entre universalismo y particularismo. Este enfoque hermenéutico permite enriquecer el concepto de derechos humanos desde diversas perspectivas, sin poner en riesgo su carácter universal, consolidando su autoridad moral.
Defender un enfoque universal no es negar las diferencias culturales, sino buscar un denominador común desde la reflexión filosófica y jurídica. Este equilibrio resulta indispensable para enfrentar desafíos geopolíticos actuales, prevenir atrocidades y promover la justicia social bajo la premisa del desarrollo sostenible. Combinar tradiciones culturales en un marco ético común, como lo propuso Kant, es parte del desarrollo epistemológico del concepto de derechos humanos.
En suma, superar el relativismo cultural y moral en derechos humanos exige un compromiso constante con el diálogo intercultural, la educación y la promoción de valores universales. Esta labor intelectual fortalece la protección global de los derechos humanos y fomenta el entendimiento y respeto entre culturas, sentando las bases para un mundo más justo y pacífico en el siglo XXI.
Una parte relevante del relativismo moral implica la perspectiva del feminismo y de las feministas, que varía según contextos sociales, hechos históricos, intereses y creencias religiosas, muchas de ellas originadas hace más de dos mil años y reinterpretadas en la actualidad. Esto genera una evidente disparidad entre la realidad contemporánea y los textos sagrados, cuya interpretación se sustenta en la fe sobre lo correcto e incorrecto, así como en los diferentes sesgos de las políticas partidarias, ya sean del conservadurismo, la socialdemocracia o el socialismo del siglo XXI. Resulta significativo observar la militancia por los derechos y, a su vez, la carencia de críticas hacia ciertos regímenes totalitarios que vulneran estos derechos sin restricción.
“El género como condición y situación objetiva es ‘lo que han hecho de nosotras’, y el género, en cuanto a identidad subjetiva, es lo que nosotras hacemos, dentro de un margen de maniobra variable (…), de lo que han hecho de nosotras” Celia Amorós
Todos los debates, reflexiones, estudios y discursos sobre feminismo e Islam en la actualidad, tanto los producidos por musulmanes como por los no musulmanes, gravitan muy heterogéneamente en torno a la compatibilidad o incompatibilidad entre ambos conceptos; a la defensa del feminismo islámico o a su rechazo en tanto oxímoron, es decir «un concepto compuesto por términos contradictorios y antitéticos» (nRAE, 2001), que es como se refirió a él Moghissi por primera vez en 1991.
Este estudio, además de la complejidad del tema, supone también un desafío personal: encontrar un sentido a estas contradicciones, establecer conexiones entre ellas y ser capaz de tomar la distancia suficiente con el objeto de la posición sin olvidar que mi vivencia pendular también forma parte de ella.[2] ¿Cómo definir un sujeto que oriente una acción política transformadora que incluya los intereses y las necesidades de todas las mujeres?
Porque esta bien y celebramos lo que hace Trump, invadiendo un país y es incorrecto lo que hace Putin con Ucrania, o lo que podría hacer China con Hong Kong y con Taiwan. Se ha roto el equilibrio frágil geopolítico mundial. Porque preservamos los bosques de la Amazonia cuando talamos los nuestros. Porque no nos movilizan las lapidaciones de las mujeres en iran, por principios culturales y religiosos. Porque releemos y reinterpretamos textos de la actualidad.
“Creo que nos habíamos olvidado de la doctrina Monroe [de 1823, que hacía suya la máxima de “América para los americanos”][3]. Pues ya no la olvidaremos. Bajo nuestra nueva Estrategia de Seguridad Nacional, el dominio estadounidense en el hemisferio occidental nunca más será cuestionado”, afirmó Trump en la rueda de prensa en la que comentó la acción militar contra Venezuela.[4]
Existe el feminismo en el Islam, que es revolucionario, contestatario, y para expresarse, con cambios en la cultura es acompañado por hechos de fuerza, de violencia armada, de toma de gobiernos, de participación de potencias extranjeras como ocurrió en Afganistan e Iran, pero retomado el poder por las facciones, los derechos son abolidos y los silencios cómplices son notorios.
Introducción
El debate contemporáneo sobre feminismo e Islam, tanto desde perspectivas musulmanas como no musulmanas, oscila entre la discusión sobre la compatibilidad de ambos conceptos y la polémica defensa o rechazo del feminismo islámico, considerado por algunos como un oxímoron.
La percepción de las mujeres activistas del feminismo en argentina y la violencia contra el género en otros países, ir en los fundamentalismos, en la construcción del relato de la posverdad, en que los delitos cometidos por una dirigente mujer son persecuciones por el género, que si los hombres tuvieran útero el aborto se hubiera legalizado hace muchos años[5]. Hay que recordar que a cada cerdo le llega su San Martín de Tours.
El fundamentalismo, una palabra propia del ideario occidental, está presente prácticamente en todas las religiones y su propuesta es la misma: el retorno a las fuentes originarias para restablecer la pureza de un determinado movimiento que se “desvió” por el devenir de la historia y el accionar de sus creyentes. Por ende, se debe entender al fundamentalismo como una acción de cambio, incluso, revolucionario, porque busca oponerse al statu quo y, en este caso, a la modernidad o “lo moderno”.
Esta tensión conceptual y terminológica responde a su inserción en un contexto sistémico que produce y es producido por lo que se denomina el “imperio de la anulación del Otro”. Los discursos existentes se encuentran sujetos a dinámicas de codificación, cosificación e inserción en este marco global, lo que limita su capacidad de desligarse de las estructuras de poder que los atraviesan.
El otro debe existir, y al mismo tiempo ser anulado, en un enfrentamiento sin tiempo, que no tiene fin, y se reproduce a si mismo, impulsado por el odio, la falta de escucha, argumentación y dialogo, planteando la no existencia.
El marco global de la colinealidad
El sistema-mundo moderno/colonial capitalista, patriarcal, blanco, militar, occidental céntrico y cristiano céntrico constituye el marco en el que se desarrollan estos debates. Este concepto, tomado del pensamiento decolonial latinoamericano, agrupa a una red de investigadores que han desarrollado categorías analíticas propias, como “decolonialidad” y “colinealidad del poder”. La colinealidad se distingue del colonialismo por trascender la historia y articular el trabajo, conocimiento, autoridad y relaciones intersubjetivas a través del mercado global, la idea de “raza” y el sistema de sexo-género.
La colinealidad se manifiesta en tres formas interrelacionadas: del poder, del saber y del ser. La del poder articula explotación y dominación; la del saber reproduce regímenes epistémicos coloniales; y la del ser afecta la experiencia vivida y el lenguaje. La descolonización, por tanto, no implica solamente independencia política, sino la transformación de las relaciones de poder globales que atraviesan el conocimiento, la economía, la política, la espiritualidad y la sexualidad.
Modernidad, eurocentrismo y la construcción del Otro
La modernidad europea se ha auto instituido como centro de la historia mundial desde 1492, invisibilizando los procesos coloniales y el aporte de otras civilizaciones.
El eurocentrismo moderno confunde universalidad con hegemonía europea y justifica la violencia contra el Otro bajo la falacia desarrollista, que se traduce en políticas de cooperación y discursos civilizatorios que crean víctimas y legitiman sacrificios en nombre del progreso.
La racionalidad occidental, según Boaventura de Sousa Santos, produce ausencias a través de cinco mono culturas: del saber científico, del tiempo lineal, de la naturalización de las diferencias, de la escala dominante y del productivismo capitalista. Estas mono culturas generan sujetos ausentes y justifican la exclusión de saberes y experiencias alternativas.
La línea abismal y la gestión de la violencia
El pensamiento occidental establece una línea abismal que divide la humanidad entre quienes tienen acceso a subjetividad y derechos, y quienes son considerados subhumanos. La gestión de los conflictos difiere a cada lado de la línea: en el ser, se privilegia la regulación y emancipación; en el No ser, la apropiación y la violencia son la norma. Este paradigma invisibiliza la violencia inherente a la modernidad occidental y perpetúa el monólogo epistemicida y genocida que niega la existencia cognitiva del Otro.
La cárcel epistemológico-existencial
Las estructuras coloniales de producción del No ser se fundamentan en tres imposiciones: quién puede hablar, cómo se puede hablar y sobre qué temas se puede hablar. Estas restricciones delimitan el espacio de posibilidades de existencia, conocimiento y enunciación, perpetuando el poder del sistema-mundo moderno/colonial. La geopolítica del conocimiento privilegia a quienes provienen del “corazón del imperio”, mientras que la producción de saber desde el No ser es desvalorizada y considerada parcial y subjetiva.
La estrategia del punto cero, inaugurada por Descartes, permitió a Occidente reclamar un conocimiento universal y objetivo, invisibilizando su propio lugar de enunciación y construyendo jerarquías epistémicas y de humanidad. La crítica decolonial señala que todo sujeto habla desde una posición atravesada por clase, género, espiritualidad, cultura, raza y geografía.
Discursos coloniales y mecanismos de imposición
El sistema determina los conceptos y significantes aceptables, imponiendo marcos binarios y jerarquías que producen la identidad occidental en oposición a la alteridad. Estas lógicas se desplegaron tanto hacia dentro como hacia fuera de Occidente, privilegiando al hombre blanco burgués sobre otros grupos y construyendo sujetos coloniales racializados a partir de distintas estrategias de dominación.
El discurso y el dispositivo, según Foucault, articulan formas de conocimiento, sistemas de poder y subjetividades. Los dispositivos incluyen elementos discursivos y no discursivos y funcionan estratégicamente en relaciones de poder, estableciendo lo que es aceptado como científico y verdadero.
La producción de conocimiento sobre el Otro
Los conceptos “gatekeeping” limitan la teorización antropológica y restringen el conocimiento sobre regiones como el mundo arabe-musulmán, esencial izando y homogeneizando sus realidades.Las disciplinas académicas complementan estas categorías en la creación de cuadros culturales legitimados como “régimen de verdad”.
Género, desarrollo y colonialidad
Tras la Segunda Guerra Mundial, el mundo entró en la era del desarrollo, consolidando nuevas formas de dominación y dependencia. El discurso desarrollista perpetuó relaciones de explotación entre metrópolis y ex-colonias, ignorando la responsabilidad directa de los países occidentales en la perpetuación de la pobreza y la crisis global.
Las mujeres del Tercer mundo fueron inicialmente invisibilizadas en las agendas de desarrollo, consideradas obstáculos para la modernidad. Posteriormente, el enfoque Mujer y Desarrollo (MYD) y Género y Desarrollo (GyD) introdujeron la interseccionalidad como herramienta analítica para comprender las múltiples estructuras de poder que afectan la vida de las mujeres en contextos coloniales.
Feminismos poscoloniales y multicentrados
Edward Said, Gayatri Chakravorty Spivak y Chandra Talpa de Mohanty son figuras clave en el análisis de los discursos coloniales sobre las mujeres. Said identifica el orientalismo como discurso sexista y dominador; Spivak denuncia la ausencia de género en los estudios subalternos y sostiene que la mujer subalterna no puede hablar, pues carece de lugar de enunciación. Mohanty critica las categorías homogeneizadoras del feminismo occidental y reivindica la unión estratégica de feminismos del Tercer mundo en la lucha contra las jerarquías de clase, raza, género e imperialismo.
Las denominaciones como feminismo del Tercer mundo, negro, chicano, poscolonial o multirracial reflejan la diversidad de enfoques y contextos, aunque muchas autoras prefieren el término “feminismo multicentrado”, que enfatiza la pluralidad y complejidad de las producciones teóricas.
Estos feminismos multicentrados y poscoloniales están envueltos por profundas contradicciones, cinismos, subjetividades intencionadas e interesadas.
Metodologías críticas y rupturas epistemológicas
Los planteamientos críticos de estos feminismos rompen con la noción de “mujer” como sujeto unificado y con la idea de cultura como esencia heredada, proponiendo análisis históricos y contextuales de las relaciones de género. Se cuestiona la validez universal de los conceptos de mujer, sexo y género, y se llama a revisar la concepción misma de sujeto, su origen y cosmovisión, para liberar el pensamiento de la imposición de universales occidentales.
Reacciones y respuestas a la colinealidad
Frente a la cárcel epistemológico-existencial, los colonizados responden de manera heterogénea: desde la asimilación mimética y la redefinición local de los discursos coloniales, hasta el rechazo etnicista y la resistencia emancipatoria. La asimilación en bloque reproduce los discursos coloniales tal como son; la redefinición local adapta estos discursos, pero sin trascender el poder del sistema-mundo. El rechazo etnicista se refugia en lo particular sin proponer alternativas emancipatorias, mientras que la resistencia emancipatoria estructura proyectos alternativos basados en la cultura y tradición local, conscientes de la interseccionalidad y del locus de enunciación. interminables debates sobre interpretación, o lo que en el islam se llama tafsir, como si una erudición y una autoridad renovadas pudieran de alguna manera decirnos lo que estos textos “verdadera” o auténticamente imponen acerca de la posición de las mujeres, la forma correcta de gobierno, lo que hay que comer o beber, cuándo se acabará el mundo o cuándo empezó. lo que ocurre en la práctica es una lectura de estos textos por parte de autoridades contemporáneas y para usos contemporáneos. No adaptados a esta realidad. Debiendo ser sostenido por el oscurantismo, el autoritarismo, la persecución, y el discurso motivado por el sostenimiento del poder. Estos movimientos reivindican una autoridad que no deriva del pueblo, sino que se ejerce mediante la interpretación de líderes elegidos por ellos mismos y mediante una fuerte hostilidad hacia los que no comparten su fe, llamándolos “infieles”.
Solo desde la libertad y la voluntariedad puede producirse un auténtico diálogo intercultural y civilizatorio, ajeno a la imposición colonial. La resistencia emancipatoria, aunque habilitada por el poder que resiste, abre la posibilidad de agencia y de ruptura con la cárcel epistemológico-existencial, permitiendo pensar y construir trayectorias hacia una externalización radical de la colonialidad.
El presente estudio, de diseño prospectivo y aleatorizado, examinó la eficacia de la telemedicina como alternativa no inferior a las consultas preanestesiológicas presenciales en personas con patologías oncológicas atendidas en un centro terciario de la India. Se incluyó a individuos mayores de 20 años con acceso a internet, quienes fueron asignados aleatoriamente a consulta virtual o presencial. La satisfacción de las personas atendidas y del personal de anestesiología fue evaluada mediante instrumentos específicos. Asimismo, se compararon los hallazgos sobre la vía aérea entre las consultas y las evaluaciones prequirúrgicas, concluyéndose que ambas modalidades arrojaron resultados y características basales comparables.
Resumen
Antecedentes
Con la creciente demanda de atención oncológica y los avances en salud digital, la telemedicina ha surgido como una herramienta prometedora para mejorar la accesibilidad y eficiencia sanitaria. Su aplicación en consultas preanestesiáticas (PAC) tiene el potencial de abordar desafíos logísticos manteniendo la calidad clínica.
Propósito
Este estudio evalúa si la telemedicina es una alternativa no inferior a las consultas preanestesiáticas presenciales tradicionales (PAC) para pacientes con cirugía oncológica en un centro de atención terciaria y evalúa discrepancias entre los hallazgos de PAC y las evaluaciones prequirúrgicas.
Métodos
Este estudio prospectivo y aleatorizado no relacionado con la inferioridad incluyó a pacientes de 20 años o más con acceso a internet y videollamadas.
Los participantes fueron asignados aleatoriamente a un PAC de telemedicina o a un grupo PAC presencial en una proporción de 1:1.
Se utilizó un cuestionario de ocho ítems en una escala de 10 puntos para medir la satisfacción del paciente tras la consulta, mientras que un cuestionario de 12 ítems en la misma escala evaluó la satisfacción de los anestesiólogos. También comparamos los hallazgos del examen de las vías respiratorias entre la PAC y las evaluaciones prequirúrgicas para detectar cualquier discrepancia. Resultados De los 120 pacientes evaluados, 100 cumplieron los criterios de inclusión y fueron aleatorizados (50 por grupo). Las características basales fueron similares entre los grupos.
Las puntuaciones de satisfacción médica fueron comparables entre telemedicina y consultas presenciales (7,18 frente a 7,58, p=0,113), al igual que las puntuaciones de satisfacción del paciente (6,94 frente a 7,26, p=0,251). Los hallazgos del examen de las vías respiratorias fueron consistentes, sin discrepancias significativas.
Conclusión
Se encontró que la telemedicina no es inferior a las consultas presenciales para las evaluaciones preanestésicas en términos de satisfacción del paciente y del médico, así como de precisión clínica. Estos hallazgos apoyan la integración de la telemedicina en la práctica rutinaria de la preanestesia, especialmente en entornos de alta demanda como el cuidado oncológico. Se requiere más investigación para evaluar resultados clínicos más amplios y la rentabilidad.
La telemedicina, que significa «sanación a distancia», se introdujo al mundo en los años 70 [1].
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la telemedicina se define como «la prestación de servicios sanitarios, donde la distancia es un factor crítico, por parte de todos los profesionales sanitarios que utilizan tecnologías de la información y la comunicación para el intercambio de información válida para el diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades y lesiones; investigación y evaluación; y la formación continua de los profesionales sanitarios» [2].
Las posibles ventajas de la telemedicina son numerosas, incluyendo un mejor acceso a la atención sanitaria, reducción del tiempo de desplazamiento para pacientes y médicos, y una mejor comunicación entre centros de atención periférica y terciaria [3-6]. Sin embargo, a pesar de su potencial, la telemedicina se enfrenta a desafíos significativos. Estos incluyen la falta de evidencia sólida sobre su eficacia clínica y coste-efectividad, así como la preocupación de que pueda amenazar los roles tradicionales de los trabajadores sanitarios. También existen sentimientos de despersonalización asociados a la telemedicina, y su adopción más amplia a menudo se ve obstaculizada por obstáculos legales y burocráticos [7-9].
Recientemente, el uso de la telemedicina para consultas preanestésicas (PAC) ha ganado cada vez más atención, especialmente en entornos de alta demanda como la atención oncológica. Sin embargo, la literatura existente sobre las PAC de telemedicina es limitada, y la mayoría de los estudios hasta la fecha han utilizado muestras de tamaño reducido, lo que limita su generalizabilidad. A medida que los sistemas sanitarios enfrentan una creciente demanda de tiempo y recursos, las consultas presenciales pueden volverse cada vez más gravosas y costosas. La telemedicina podría ser una alternativa valiosa, proporcionando consultas eficientes y eficaces mientras minimiza el uso de recursos. El estudio actual tiene como objetivo evaluar la viabilidad de utilizar la telemedicina para consultas preanestésicas en un centro de atención oncológica terciaria. A diferencia de estudios anteriores, diseñamos este ensayo como un estudio de no inferioridad para determinar si la telemedicina puede ofrecer resultados comparables a las consultas presenciales tradicionales [10,11]. Nuestro objetivo principal fue evaluar la satisfacción de pacientes y médicos con las consultas de telemedicina. Además, buscamos determinar si la telemedicina puede proporcionar evaluaciones clínicas precisas comparando los hallazgos preanestésicos con los prequirúrgicos, examinando específicamente indicadores críticos como la evaluación de las vías respiratorias.
Esta comparación es esencial para garantizar que la telemedicina no solo cumpla con los estándares de satisfacción, sino que también iguale la precisión clínica de las evaluaciones presenciales.
Al desarrollar una plataforma de teleanestesia, pretendíamos mejorar la comunicación con los pacientes, proporcionar asesoramiento preoperatorio y atender necesidades clínicas como el manejo de condiciones comórbidas, el examen de las vías respiratorias y la administración de instrucciones relacionadas con la anestesia.
Este estudio busca evaluar la telemedicina como una alternativa práctica y no inferior para las consultas preanestesiáticas en entornos de alta demanda como la atención oncológica, con una reducción de desplazamientos, tiempos de espera minimizados y una mayor comodidad para el paciente como posibles ventajas.
Materiales y métodos
Este estudio prospectivo y aleatorizado de no inferioridad se llevó a cabo en el Departamento de Oncoanestesia y Medicina Paliativa del Instituto de Ciencias Médicas de la India en Nueva Delhi. El estudio se llevó a cabo conforme a los principios de la Declaración de Helsinki. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética Institucional del Instituto de Ciencias Médicas de la India de Nueva Delhi (IEC-617/03.07.2020) y registrado en el Registro de Ensayos Clínicos de la India (CTRI/2020/08/027004). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes individuales incluidos en el estudio, y también se obtuvo el consentimiento para publicar de cada participante.
Participantes del estudio
Un total de 100 pacientes de 20 años o más, programados para cirugía de cáncer electiva en nuestra institución entre el 8/10/2020 y el 08/09/2021, con acceso a internet y capacidades de videollamadas, fueron elegibles para ser incluidos. Se excluyeron pacientes si tenían infecciones agudas que requerían auscultación, se les programó procedimientos de alto riesgo, presentaba una función cognitiva deteriorada o se negaba a dar su consentimiento informado. Aleatorización y cegamiento Los pacientes que cumplían los criterios de inclusión fueron asignados aleatoriamente a un grupo PAC de telemedicina (Grupo A) o a un grupo PAC presencial (Grupo B) mediante aleatorización por bloques con un tamaño de bloque de 4, generada por software informático.
La secuencia de aleatorización se ocultó mediante sobres opacos y numerados secuencialmente y sellados, que el anestesiólogo atento abría inmediatamente antes del PAC.
Debido a la naturaleza de las intervenciones, no era posible la ceguera para los anestesiólogos o los pacientes, pero el análisis de datos fue realizado por un estadístico ciego.
Grupo A (PAC de telemedicina) Los pacientes de este grupo recibían una videollamada para su consulta previa a la anestesia durante el horario habitual del departamento de consulta externa (OPD). Se utilizó un formulario estandarizado de evaluación PAC para registrar historiales médicos detallados.
El examen de las vías respiratorias y el examen general se realizaban por vídeo, con instrucciones al paciente (por ejemplo, «abre la boca» y «muestra las uñas»).
Se proporcionó asesoramiento preoperatorio, incluyendo instrucciones para ayunar, ajustes de medicación y la optimización de condiciones comórbidas. Se recomendaron consultas adicionales con especialistas (por ejemplo, cardiología o endocrinología) basándose en la historia clínica.
Se recuperaron análisis de sangre y resultados de radiología de la base de datos electrónica de salud del hospital. Al ingresar para cirugía, se reevaluó a los pacientes y se anotaron discrepancias entre los hallazgos iniciales de la PAC por telemedicina y las evaluaciones prequirúrgicas.
Cuestionarios
Tras la consulta previa a la anestesia, los pacientes de ambos grupos completaron un cuestionario de ocho ítems en una escala de 10 puntos evaluando su satisfacción con la consulta.
De manera similar, los anestesiólogos rellenaron un cuestionario de 12 ítems evaluando su satisfacción con la exhaustividad y claridad de la evaluación preoperatoria.
La validación del cuestionario se llevó a cabo de forma sistemática para garantizar su robustez y adecuación.
Específicamente, la validez facial se evaluó inherentemente como parte del proceso de revisión de expertos. El cuestionario fue diseñado y compartido con un panel de cinco expertos, que evaluaron cada pregunta en función de criterios como relevancia, simplicidad, claridad y ambigüedad. Esta evaluación aseguró que las preguntas parecieran apropiadas y significativas para el propósito previsto, confirmando así su adecuación para captar los conceptos previstos. El enfoque principal de la validación fue la validez del contenido, que se cuantificó utilizando el índice de validez del contenido. El panel de expertos se aseguró de que las preguntas estuvieran alineadas con aspectos relevantes como los niveles de satisfacción, la calidad de la consulta y la claridad de la comunicación. Cualquier ambigüedad planteada durante el proceso de evaluación se resolvió por consenso, lo que resultó en un acuerdo total entre los cinco expertos. Desenlaces El resultado principal fue la satisfacción del paciente y del médico, medida mediante los cuestionarios. La satisfacción se evaluó en diversos factores, como la comodidad durante la conversación, la comprensión y la exhaustividad de la evaluación.
Un resultado secundario fue la comparación entre los hallazgos clínicos de la consulta preanestesia (telemedicina o presencial) y la evaluación prequirúrgica, centrándose especialmente en los parámetros del examen de las vías respiratorias.
Se documentaron y analizaron discrepancias entre los hallazgos iniciales de la PAC y las evaluaciones prequirúrgicas. Análisis estadístico Se realizó un estudio piloto con 60 pacientes para determinar el tamaño de la muestra. A partir de los resultados, con una potencia del 80% y un error tipo I del 5%, se calculó el tamaño de muestra requerido en 43 pacientes por grupo. Para tener en cuenta los posibles abandonos, incluimos a 50 pacientes en cada grupo. Los datos cuantitativos se presentaron como medias y desviaciones estándar, mientras que los datos cualitativos se presentaron como frecuencias y porcentajes. Las comparaciones entre grupos para datos cuantitativos se realizaron utilizando la prueba t o la prueba de suma de rangos de Wilcoxon, dependiendo de la distribución de los datos. Las variables categóricas se compararon utilizando la prueba del chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher. Se estableció un margen de no inferioridad para las puntuaciones de satisfacción, y se calculó un intervalo de confianza bilateral del 95% para evaluar la no inferioridad. Los datos se analizaron utilizando el software Stata (versión 17.0) (StataCorp LLC, College Station, TX). Resultados De 120 pacientes evaluados para elegibilidad, 20 fueron excluidos según los criterios de exclusión. Los 100 pacientes restantes que cumplieron los criterios de inclusión fueron asignados por igual en dos grupos: PAC presencial (Grupo B) y PAC de telemedicina (Grupo A), con 50 pacientes en cada grupo. No hubo abandonos durante el estudio, y el análisis final incluyó a los 100 participantes. Un diagrama de flujo de los Estándares Consolidados de Informes de Ensayos (CONSORT) que representa el ensayo se muestra en la Figura 1.
FIGURA 1: Diagrama de flujo de los Estándares Consolidados de Informes de Ensayos (CONSORT)
Características de la línea base
Como se muestra en la Tabla 1, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en cuanto a edad, distribución por sexo, altura o peso. Además, comorbilidades como diabetes, hipertensión e hipotiroidismo se distribuyeron de manera similar entre ambos grupos, lo que indica perfiles de pacientes comparables. La distribución quirúrgica entre los grupos tampoco mostró variaciones significativas, con proporciones similares de pacientes sometidas a cirugías de mama, gastrointestinales, ginecológicas, de cabeza y cuello, y otras cirugías.
Conclusiones
Este estudio establece que la telemedicina es una alternativa no inferior a las consultas preanestésicas presenciales en un entorno terciario de atención oncológica. Logra una satisfacción comparable tanto para pacientes como para médicos, manteniendo la precisión clínica en áreas clave como la evaluación de las vías aéreas. Los pacientes valoraban su comodidad, incluyendo la reducción de los tiempos de viaje y espera. Sin embargo, la telemedicina solo facilita una evaluación parcial, ya que no es posible realizar exámenes físicos que requieran palpación o auscultación. Los casos complejos que requieren evaluaciones detalladas o aportaciones de especialistas pueden requerir modelos híbridos o consultas presenciales. Futuros estudios deberían explorar la integración de tecnologías diagnósticas avanzadas, coste-efectividad y poblaciones de pacientes más amplias para validar el papel de la telemedicina en entornos diversos. A pesar de sus limitaciones, la telemedicina ofrece un potencial significativo para mejorar la accesibilidad y optimizar los recursos
Malachi A. Shugert, Katherine J. Miller y James P. White School of Business, Universidad Estatal de Shawnee
Historicidad filosófica del relativismo hasta la época actual.
En el siglo V a. C. Sócrates y Platón planteaban verdades fijas y absolutas. En oposición a ellos, el sofista Protágoras afirmaba que el hombre es la medida de todas las cosas. Esto significa que las cosas son según quién y cómo las mira. El relativismo moral tiene sus inicios con los sofistas, Este grupo de filósofos entendía que no se puede conocer ninguna verdad objetiva y que tampoco se puede hallar un código ético universalmente válido, después Nietzsche sin decirlo señaló que el origen de la moral está en la religión, es decir, en una invención colectiva para imaginar algo que está por encima de la naturaleza. Si se descarta que hay algo por encima del funcionamiento del cosmos, es decir, si desaparece la fe, desaparece también la moral, porque no hay un vector que indique la dirección que deben tomar nuestros actos. Los filósofos postmodernos señalan que no existe una separación entre lo que llamaríamos «hechos objetivos» y el modo en el que los interpretamos, lo que significa que rechazan la idea de un orden objetivo tanto a la hora de describir la realidad como a la hora de establecer un código moral. Por eso defienden que cada concepción del bien y del mal es simplemente un paradigma tan válido como cualquier otro, lo cual es una muestra de relativismo moral. El relativismo moral posmoderno es la idea de que no existen verdades morales absolutas, sino que lo «bueno» y lo «malo» son construcciones sociales, culturales o individuales, influenciadas por el poder y el contexto, negando una moral universal y fomentando la idea de que todos los sistemas morales son igualmente válidos, surgiendo del escepticismo hacia los grandes relatos y verdades universales modernistas. Postula que las normas morales son relativas a una cultura, época o persona, no principios eternos, y a menudo desafía las estructuras de poder que definen la moralidad dominante.
Los posmodernistas discrepan sobre la naturaleza de esta conexión; mientras que algunos aparentemente respaldan la máxima del filósofo y economista alemán Karl Marx de que «las ideas dominantes de cada época siempre han sido las ideas de su clase dominante», otros son más cautelosos . Inspirados por la investigación histórica del filósofo francés. Michel Foucault , algunos posmodernistas defienden la visión, comparativamente matizada , de que lo que se considera conocimiento en una época determinada siempre está influenciado, de maneras complejas y sutiles, por consideraciones de poder. Sin embargo, hay otros que están dispuestos a ir incluso más allá de Marx. El filósofo y teórico literario francés… Luce Irigaray , por ejemplo, ha argumentado que la ciencia de la mecánica de sólidos está más desarrollada que la ciencia de la mecánica de fluidos porque la institución de la física, dominada por los hombres, asocia la solidez y la fluidez con los órganos sexuales masculinos y femeninos, respectivamente. De igual manera, la psicoanalista y escritora francesa de origen búlgaro…Julia Kristeva ha criticado a la lingüística moderna por privilegiar aspectos del lenguaje asociados, en su teoría psicoanalítica, con lo paternal o la autoridad paterna (sistemas de reglas y significado referencial) por sobre aspectos asociados con lo maternal y el cuerpo (ritmo, tono y otros elementos poéticos).
Los tres líderes de las potencias mundiales, son postmodernos y todos los que publican para ellos también, que lo hacen de la óptica utilitarista, , «habría otra forma de hacerlo», tienen tres aspectos en común el imperialismo, el ejercito y el propagandismo. Para Xi, se trata del pueblo uigur, del Tíbet, de Taiwán o de Hong Kong. Para Putin, de Chechenia, del Cáucaso, de Georgia, de Moldavia, de la ex Unión Soviética y, sobre todo, de Ucrania. Para Trump, el imperialismo equivale a Venezuela, a Cuba, al Canadá, a la Groenlandia danesa y al Canal de Panamá.
«Y es que en el mundo traidor / nada hay verdad ni mentira: / todo es según el color / del cristal con que se mira» Campoamor R.
Resumen
La crisis de los opioides ha tenido efectos devastadores en todo Estados Unidos, siendo la región de los Apalaches especialmente afectada (Harvard School of Public Health, 2023). Este artículo explora los dilemas éticos a los que se enfrentan las compañías farmacéuticas, que sopesan la búsqueda del beneficio frente a su responsabilidad moral de priorizar la salud pública. A través de un estudio de caso de Cristin, una exusuaria de opioides convertida en profesional sanitaria, el artículo ilustra las consecuencias reales de prácticas farmacéuticas poco éticas.
Utilizando marcos éticos como el utilitarismo, la deontología y la ética de la virtud, el artículo critica las prácticas de la industria farmacéutica relacionadas con la fijación de precios de medicamentos, las regulaciones de seguridad y el marketing agresivo (Stanwick & Stanwick, 2016). Aunque estos temas ponen de manifiesto el papel de la industria en el agravamiento de la epidemia de opioides, los contraargumentos sugieren que las compañías farmacéuticas también son fundamentales para la innovación médica, el valor para los accionistas y el control de desvíos (Departamento de Justicia de EE. UU., s.f.). Concluimos que las consideraciones éticas deben prevalecer para garantizar el bienestar del paciente y la confianza pública, y exigimos regulaciones más estrictas, un marketing transparente y precios equitativos de los medicamentos para mitigar los daños y crear una industria farmacéutica más ética.
Palabras clave: Ética empresarial, utilitarismo, Deontología, Ética de la virtud, Responsabilidad moral, Responsabilidad corporativa, Gestión ética del dolor.
Introducción
En Meriden, Connecticut, Cristin, una flebotomista móvil de 36 años comenzaba cada día contactando con su empleador para recibir sus asignaciones; una historia extraída de un estudio de Yale (2017) narra que sus responsabilidades habituales consistían en desplazarse a residencias asistidas y centros de rehabilitación para realizar pruebas médicas a pacientes necesitados. Siempre parecía ser una persona positiva en las instalaciones que visitaba y siempre tenía una actitud positiva, creyendo que hacía lo correcto. Cuando los pacientes tenían un día difícil, Cristen se levantaba la manga para mostrar sus cicatrices y decía: «¡Yo estuve en tu situación, es posible!»
Cristin recibió su primer opioide en 1998, cuando tenía solo 18 años. Su médico de cabecera se lo recetó para el dolor lumbar persistente derivado de un accidente de coche en el que ella estuvo involucrada. Inicialmente, la medicación controló eficazmente su dolor, permitiéndole seguir trabajando como camarera. Sin embargo, tras un año, su médico suspendió su receta debido al uso prolongado. A pesar de ser derivada a una clínica de dolor, el seguro de Cristin no cubrió los servicios de la clínica, lo que provocó síntomas fuertes de abstinencia como escalofríos y vómitos. Desesperada por alivio, recurrió a la heroína. Cristin fue introducida a la heroína por el hermano de su novio, lo que alivió sus síntomas de abstinencia y marcó el inicio de su adicción. Tras unos meses, inhalar heroína dejó de aliviar el dolor de Cristin, y una amiga le sugirió que probara a inyectarse la droga para un efecto más fuerte y con menos cantidad. Al principio dudando, Cristin aceptó y se sorprendió por la intensidad. Este cambio marcó otro giro clave en su lucha contra la adicción que la llevó a un lugar oscuro. Durante sus veintitantos, Christin estuvo sumida en su adicción a la heroína, pasando en ciclismo empleos mal pagados, condiciones de vida deficientes y asociados con otros consumidores de drogas. A pesar de numerosos intentos de desintoxicación, sufrió recaídas repetidas.
El camino de Cristin en la recuperación de la adicción a los opioides comenzó en 2006, cuando comenzó el tratamiento con metadona en la Fundación APT. La Fundación APT es un centro integral de atención psiquiátrica en New Haven, Connecticut, que se centra en cómo tratar y recuperarse de la adicción a las drogas. Al principio,
Un médico llamado Dr. Marienfeld le recetó metadona, que es un tratamiento para el dolor crónico y también se utiliza para tratar a adictos en recuperación a los opioides. Cristin intentó reducir la metadona poco a poco bajo supervisión médica, pero se enfrentó a síntomas de abstinencia, desencadenantes ambientales y ansiedad. Preocupada por la recaída, pasó a la buprenorfina, que ofrecía una alternativa más manejable y libre de estigmas. Con mayor estabilidad, siguió una carrera en el sector sanitario, convirtiéndose en flebotomista certificada, demostrando el potencial de recuperación cuando los tratamientos basados en la evidencia se combinan con apoyo psicológico y reestructuración vital.
Trece años fue el proceso de recuperación de Cristin, desde que tomó oxicontin hasta que empezó con buprenorfina. Sin embargo, dado el alto riesgo de recaída entre los antiguos consumidores de opioides, su recuperación sigue siendo un proceso continuo. La adicción de Cristin, que se superó con determinación y algo de suerte, es solo una historia entre muchos relatos trágicos en la zona de los Apalaches, que ha sido desproporcionadamente afectada por la crisis de los opioides. La epidemia de opioides se ha convertido en una de las crisis de salud pública más urgentes de los últimos años, dañando comunidades en todo Estados Unidos, con los Apalaches sufriendo consecuencias especialmente graves debido al uso indebido generalizado y la adicción a los medicamentos opioides. En este sentido, los dilemas éticos a los que se enfrentan las compañías farmacéuticas en este contexto son multifacéticos y complejos. Esto plantea la pregunta: ¿deberían las compañías farmacéuticas centrarse en generar beneficios, o tienen la obligación moral de priorizar la salud pública? Para responder a esta pregunta, nos basamos en la teoría utilitarista, la deontología y la ética de la virtud.
Marco teórico y revisión de la literatura
La cuestión de si las compañías farmacéuticas deben priorizar el beneficio sobre la salud pública puede examinarse a través de diversos conceptos de ética empresarial. El utilitarismo sostiene la creencia de que cualquier acción de un individuo se basará en proporcionar el mayor bien para el mayor número de personas. Derivado de la palabra utilidad, el utilitarismo se basa en el principio de unidad: las acciones de cada persona contribuyen a la unidad general de la comunidad. El utilitarismo sugeriría que las empresas deberían equilibrar el beneficio con la salud pública para beneficiar al mayor número de personas (Stanwick & Stanwick, 2016, p.8). Los marcos deontológicos centran en el deber de obligación para determinar si las acciones son correctas o incorrectas. El término deontológico deriva de la palabra griega deon, que significa deber. En otras palabras, la deontología es una teoría moral que evalúa y dirige nuestras decisiones basándose en nuestras obligaciones éticas, en lugar de centrarse en principios fijos que definen el tipo de persona que somos o deberíamos ser. La deontología sostiene que las empresas tienen el deber moral de garantizar la seguridad y accesibilidad de los medicamentos (Alexander & Moore, 2024). La ética de la virtud enfatiza el carácter y las virtudes de los individuos en lugar de centrarse únicamente en las reglas o las consecuencias. Al aplicar la ética de la virtud, las compañías farmacéuticas deben dar prioridad a la compasión, la justicia y la responsabilidad en su proceso de toma de decisiones (Fundación Robert Wood Johnson, 2019).
Argumentos de apoyo
En esta sección, analizamos cómo las compañías farmacéuticas priorizan los beneficios sobre el bienestar público, analizando tres cuestiones clave: la fijación de precios y accesibilidad de los medicamentos, la seguridad y los procesos de aprobación, y las prácticas de comercialización agresivas. Estas prácticas poco éticas generalizadas revelan un desprecio fundamental por la salud pública en favor del beneficio económico. Al anteponer el beneficio a la accesibilidad, la seguridad y el marketing responsable, las compañías farmacéuticas contribuyen a crisis sanitarias evitables, especialmente en comunidades vulnerables como los Apalaches. Las acciones contradicen directamente el utilitarismo, la deontología y la ética de la virtud.
Precios y accesibilidad de medicamentos
Uno de los dilemas éticos más importantes en la industria farmacéutica es el precio de los medicamentos.
El aumento de los costes de los medicamentos ha hecho que los medicamentos que salvan vidas sean inaccesibles para muchos pacientes, generando preocupaciones éticas generalizadas dentro del sistema sanitario (U.S. News & World Report, 2020). Un ejemplo especialmente evidente es el alto precio de la insulina, que ha llevado a algunos pacientes diabéticos a racionar sus dosis, lo que a menudo ha provocado complicaciones graves y potencialmente mortales como la cetoacidosis diabética (Aboulenein, 2024). La cetoacidosis diabética es una complicación grave y potencialmente mortal de la diabetes. Ocurre cuando tu cuerpo no tiene suficiente insulina, que es necesaria para ayudar a que la glucosa (azúcar) entre en tus células y obtenga energía. Este problema es especialmente pronunciado en comunidades vulnerables, como las de los Apalaches, donde las dificultades económicas crean barreras para el acceso a la atención sanitaria. A pesar de esto
Desafíos, las organizaciones locales y los proveedores sanitarios trabajan incansablemente para abordar la crisis abogando por cambios en las políticas, proporcionando programas de asistencia y concienciando sobre la importancia de una atención sanitaria asequible. A pesar de medidas como los límites de precios de la insulina (Novo Nordisk, 2025), la preocupación general sigue siendo: ¿Debería la industria farmacéutica priorizar los beneficios antes de considerar la salud pública?
La epidemia de opioides, junto con el coste excesivo de los medicamentos, pone de manifiesto la urgente necesidad de un enfoque más equilibrado que haga hincapié en la salud pública y la responsabilidad ética dentro de la industria farmacéutica. Al priorizar el beneficio sobre la accesibilidad, las compañías farmacéuticas corren el riesgo de descuidar las necesidades sanitarias de las poblaciones vulnerables. Esto no solo amplía las disparidades en salud existentes, sino que también incumple la obligación moral de la industria de servir al bien público. Desde una perspectiva utilitarista, el curso de acción ético es claro. Utilitarismo, que aboga por acciones que maximicen el conjunto el bienestar, apoya la idea de que los medicamentos que salvan vidas deben ser asequibles y accesibles. Al priorizar la rentabilidad sobre la salud pública, contribuyen a sufrimientos prevenibles, contradiciendo el principio utilitarista de maximizar la felicidad y minimizar el daño.
El desafío de la fijación de precios y accesibilidad a los medicamentos no es solo una cuestión económica, sino también una cuestión de responsabilidad ética. Un enfoque deontológico, basado en el deber, respalda aún más este argumento.
La deontología enfatiza que las acciones éticas deben guiarse por principios y no por consecuencias. En este marco, las compañías farmacéuticas tienen el deber moral de proporcionar medicamentos que salvan vidas a costes razonables, ya que el acceso a la atención sanitaria es un derecho humano fundamental. En lugar de ver la sanidad como un privilegio dictado por las fuerzas del mercado, las farmacéuticas deberían reconocer su deber de servir al bien público, asegurando que los pacientes no se vean privados de tratamientos necesarios por limitaciones económicas. Esto se ve reforzado por la ética de la virtud, que se centra en el carácter moral y el cultivo de las virtudes. Una empresa que valora virtudes como la justicia, la generosidad y la empatía reconocería que priorizar el bienestar del paciente está alineado con prácticas empresariales éticas. Cuando las empresas encarnan virtudes que promueven el bien común, contribuyen a un sistema sanitario más justo y equitativo.
Garantizar que los medicamentos que salvan vidas sean asequibles y accesibles es fundamental para abordar las desigualdades en salud y fomentar la confianza en el sistema sanitario. Además, los beneficios para la salud pública al hacer que los medicamentos sean asequibles van más allá de los pacientes individuales. Las poblaciones más sanas son más productivas, reduciendo la carga general sobre los sistemas sanitarios y contribuyendo a la estabilidad económica. Invirtiendo en accesibilidad, las compañías farmacéuticas pueden crear un círculo virtuoso de salud y prosperidad. Establecer productos farmacéuticos asequibles es un primer paso crucial; sin embargo, es igualmente importante asegurarse de que estos medicamentos sean seguros y pasen por los procesos de aprobación necesarios (The Guardian, 2025).
Procesos de seguridad y aprobación de medicamentos
Otro tema crítico es la seguridad y los procesos de aprobación de nuevos medicamentos. En la carrera por llevar nuevos medicamentos al mercado, puede haber presión para recortar gastos en los ensayos clínicos y en los procesos regulatorios, lo que podría comprometer la seguridad del paciente. Un ejemplo llamativo de este problema sería la tragedia de la talidomida.
La talidomida se introdujo a finales de los años 50 como sedante y medicamento para las náuseas matutinas en mujeres embarazadas. Se comercializó bajo el nombre comercial Contergan por la empresa farmacéutica alemana Chemie Grünenthal. Al principio, el medicamento se consideró seguro para mujeres embarazadas, pero más tarde se descubrió que causaba graves defectos de nacimiento. Más de diez mil niños en todo el mundo nacieron con deformidades como focomelia (extremidades malformadas), sordera y defectos cardíacos. La tragedia provocó la muerte de aproximadamente el 40% de los bebés afectados en el nacimiento o poco después (Jarrett, 2021). Aunque los datos específicos sobre el número de personas afectadas en la región de los Apalaches son limitados, el incidente tuvo un profundo impacto en las regulaciones de seguridad de los medicamentos a nivel mundial.
La necesidad de procesos rigurosos de aprobación de medicamentos puede examinarse y respaldarse por los marcos éticos mencionados anteriormente. Desde una perspectiva utilitarista, garantizar estrictas regulaciones de seguridad beneficia al mayor número de personas al prevenir daños generalizados, como ejemplifica el desastre de la talidomida.
Un enfoque de deontológico respalda aún más esta postura, enfatizando el deber moral de las compañías farmacéuticas y reguladores de cumplir sus obligaciones éticas. Recortar esquinas en la aprobación de medicamentos viola este deber al poner en peligro la vida y el bienestar humano. Mientras tanto, la ética de la virtud subraya la importancia de la integridad, el conocimiento y la compasión en la toma de decisiones farmacéuticas.
Una empresa debería ir más allá de simplemente priorizar la seguridad pública mediante la regulación y, en cambio, hacer obligatoria la obligación de cumplir con su deber ético.
U.S. News & World Report (2015) aclara que el escándalo de la talidomida llevó a regulaciones más estrictas de la FDA, asegurando estándares de pruebas de drogas más rigurosos. En respuesta al desastre, el Congreso de EE. UU. promulgó las Enmiendas Kefauver-Harris en 1962, reforzando la autoridad de la FDA para garantizar la seguridad y eficacia de los medicamentos. Sin embargo, incluso después de la aprobación, la industria farmacéutica desempeña un papel desproporcionadamente fuerte en la educación y asesoramiento a los prescriptores sobre la mitigación de riesgos. Sin embargo, la industria debe permanecer con reguladores independientes para evitar conflictos de interés y mantener la confianza pública. Sin embargo, a pesar de estas regulaciones, las compañías farmacéuticas continúan ejerciendo una influencia considerable sobre la industria sanitaria mediante estrategias de mercado agresivas. Estas tácticas ponen de manifiesto aún más las preocupaciones éticas que rodean las prácticas corporativas en el sector farmacéutico.
Prácticas de marketing agresivas
Las prácticas de marketing agresivas también plantean desafíos éticos, ya que priorizan los beneficios corporativos sobre el bienestar del paciente. Las compañías farmacéuticas deberían asegurarse de que sus prácticas de marketing promuevan información precisa y transparente, pero muchas han recurrido en cambio a tácticas engañosas que han provocado consecuencias devastadoras para la salud pública. Un ejemplo notable en la zona de los Apalaches es la promoción agresiva de analgésicos opioides por parte de las farmacéuticas, que contribuyó al uso indebido y la adicción generalizados en la región. Estas empresas solían comercializar los opioides como seguros y no adictivos, minimizando los riesgos asociados a su consumo. Por ejemplo, Purdue Pharma comercializó agresivamente OxyContin entre médicos de la región de los Apalaches, afirmando que era menos adictivo que otros analgésicos. Según The Guardian (2025), la empresa se dirigió específicamente a médicos con afirmaciones de que el riesgo de adicción a estos potentes opioides era mínimo. Esto conduciría a una receta generalizada y a una adicción posterior entre los pacientes. Las tácticas agresivas de marketing utilizadas por Purdue Pharma jugaron un papel importante en la epidemia de opioides en la región de los Apalaches. Purdue Pharma y los Sackler acordaron un acuerdo de 7.400 millones de dólares, haciendo hincapié en la responsabilidad corporativa en la crisis de los opioides. Esto es descarado
El desprecio por la verdad viola el deber deontológico de las compañías farmacéuticas de mantener la honestidad y la seguridad del paciente, independientemente de los incentivos económicos.
El aumento de las prescripciones de opioides se vio impulsado además por un cambio en las normas clínicas que enfatizaba la evaluación remunerada y fomentaba el uso de opioides como opción principal de tratamiento. Esta tendencia se reforzó con la supervisión sistémica y los incentivos de reembolso que recompensaban las altas tasas de prescripción, demostrando cómo un enfoque utilitarista en el alivio a corto plazo conducía a sufrimiento a largo plazo para comunidades enteras. De 1996 a 2001, los representantes de Purdue Pharma tenían un salario anual medio de 55.000 dólares al año, con bonificaciones anuales de 71.500 dólares. Estos bonos iban desde 15.000 dólares en el extremo inferior hasta 240.000 dólares (Van Zee, párrafo 9, 2009). También en esta revista de 2009, Van Zee explicó cómo las personas podían conseguir estos bonos: Uno de los pilares del plan de marketing de Purdue era el uso de datos sofisticados para influir en la prescripción de los médicos. Las compañías farmacéuticas elaboran perfiles de prescriptores de médicos individuales—detallando los patrones de prescripción de médicos en todo el país—con el fin de influir en los hábitos de prescripción de los médicos. A través de estos perfiles, una farmacéutica puede identificar los prescriptores más altos y más bajos de determinados medicamentos en un único código postal, condado, estado o en todo el país. Uno de los pilares fundamentales del plan de comercialización de OxyContin de Purdue fue dirigirse a los médicos que eran los mayores prescriptores de opioides en todo el país. (párr. 8)
Más allá de violar la ética basada en el deber y producir consecuencias perjudiciales, estas estrategias agresivas de marketing también demuestran una profunda falta de carácter moral. Las empresas que participan en esta mentalidad de beneficio por encima de todo abandonan los principios de ética de la virtud como integridad, compasión y responsabilidad. Estos valores deberían ser centrales en la toma de decisiones farmacéuticas. Estos ejemplos ponen de manifiesto la necesidad de regulaciones más estrictas y prácticas de marketing éticas para prevenir crisis similares en el futuro. El marketing ético no debería ser solo un requisito legal, sino un reflejo del compromiso de la empresa con el bien común.
Argumentos de las contrapartes
En esta sección, exploramos cómo las compañías farmacéuticas desempeñan un papel crucial en la priorización del bienestar público junto a sus intereses financieros a través de tres contraargumentos clave: la necesidad de los opioides en el manejo del dolor, el papel de los beneficios de los accionistas en la estabilidad del mercado y los esfuerzos para controlar la desviación nacional y el tráfico ilícito (Drug Enforcement Administration, s.f.). Aunque la industria farmacéutica suele ser criticada por sus motivos orientados al beneficio, es importante reconocer que sus contribuciones van mucho más allá de los beneficios corporativos. Estas empresas proporcionan medicamentos esenciales, impulsan la innovación médica y mantienen medidas regulatorias para prevenir la distribución ilícita de drogas (Oficina de Presupuesto del Congreso, 2022). Su presencia beneficia no solo a los pacientes que necesitan un tratamiento eficaz, sino también a las partes interesadas, las fuerzas del orden y todos los niveles de gobierno. Al garantizar un equilibrio entre la responsabilidad ética, la sostenibilidad financiera y el cumplimiento normativo, las compañías farmacéuticas siguen siendo una fuerza positiva en la sociedad, contribuyendo tanto a la salud pública como a la estabilidad económica.
La necesidad de compasión y opioides en el manejo del dolor
«En teoría, un caso de negligencia médica o una acción disciplinaria por parte de una junta médica estatal podría deberse a recetar opioides en exceso o a no tratar adecuadamente el dolor de los pacientes.» (Rothstein, 2017). Debido a la reciente reacción negativa a la epidemia de opioides, ha surgido una fuerte sobrecorrección de la evitación total de opioides. También hay un fuerte incentivo para que los profesionales eviten estos complejos calendarios de prescripción de opioides. Aumentar y disminuir adecuadamente la dosis de un paciente es difícil, pero gestionar la adicción en fase temprana está fuera del alcance de muchos de estos profesionales, ya que carecen de la formación necesaria.
En muchas consultas médicas, las recetas de opioides se han reservado solo para los casos más graves, como la recuperación postoperatoria, el tratamiento del cáncer y enfermedades terminales. Muchos sufren dolores insoportables por condiciones incapacitantes que requieren dosis más altas de manejo del dolor. Estos pacientes no deberían quedarse a soluciones «más seguras» ineficaces. Simplemente tener un suministro de emergencia a mano mejora su calidad de vida, ya que no tienen que preocuparse por dónde encontrar alivio en caso de un brote repentino (Rothstein, 2017).
Maximizando los beneficios para los accionistas
Perkins (2001) sostiene que las compañías farmacéuticas deben tomar decisiones basadas en la rentabilidad, lo que a veces puede entrar en conflicto con los intereses de salud pública. Aunque las empresas tienen el deber fiduciario de maximizar el valor para los accionistas, surgen preocupaciones éticas cuando las estrategias orientadas al beneficio limitan el acceso y la asequibilidad de los medicamentos. Cuando los beneficios determinan si tu negocio está vivo o no en un año, la discriminación contra ciertas enfermedades y condiciones es inherente.
Los productos farmacéuticos reflejan estos retos porque tienen precios elevados. El coste del tratamiento debe reflejar el tiempo y el dinero necesarios para investigar, desarrollar, aprobar y desplegar dichos medicamentos. Los productos suelen requerir más investigación y desarrollo debido a que los pacientes o virus desarrollan tolerancia a los medicamentos. Las farmacéuticas gastan miles de millones en ensayos clínicos y lobby político durante una media de diez años antes de poder empezar a vender sus productos y, con suerte, recuperar costes. Son vilipendiados fácilmente, y a veces con razón. Sin embargo, mientras se priorice la responsabilidad ética y la sostenibilidad a largo plazo, es comprensible que las decisiones terciarias sobre la producción de medicamentos se basen en decisiones fiduciarias y no médicas.
Aunque el sistema farmacéutico tiene sus defectos, es esencial reconocer la importancia de la responsabilidad ética y un enfoque centrado en el paciente. Priorizar la salud del paciente puede conducir a mejores resultados a largo plazo, tanto médica como económicamente. Una salud bien gestionada puede reducir los costes generales de la sanidad al minimizar las visitas e intervenciones hospitalarias (Robert Wood Johnson Foundation, 2019). Enfatizar la obligación moral de las compañías farmacéuticas de priorizar el bienestar del paciente puede generar confianza y credibilidad, conduciendo a una base de clientes fieles y beneficios sostenibles. Abordar problemas de salud menos rentables pero significativos puede impulsar la innovación. Al centrarse en enfermedades desatendidas, las empresas podrían descubrir tratamientos innovadores con aplicaciones más amplias, beneficiando en última instancia tanto a los pacientes como a la empresa. Además, no deben pasarse por alto los beneficios sociales más amplios de priorizar la salud sobre el beneficio. Poblaciones más saludables contribuyen a la estabilidad económica y la productividad, creando un ciclo positivo que beneficia a todos, incluida la industria farmacéutica. Los organismos reguladores y la opinión pública están impulsando cada vez más prácticas éticas. Las empresas que adoptan estas expectativas pueden enfrentarse a menos desafíos legales y fortalecer su posicionamiento en el mercado. El sistema farmacéutico, a pesar de sus defectos, no debería cegarnos ante la innovación y la estabilidad económica que sus motivos de lucro generan, lo que finalmente resulta en una mayor calidad de vida para los pacientes.
Control de desvíos
Según la Administración para el Control de Drogas del Departamento de Justicia de EE. UU. (S.F.), las compañías farmacéuticas deben cumplir con estrictas regulaciones para rastrear sustancias controladas y prevenir desvíos ilegales. Estas empresas garantizan un «suministro adecuado e ininterrumpido para necesidades médicas, comerciales y científicas legítimas» manteniendo al mismo tiempo el cumplimiento de la supervisión de la DEA.
El mercado de drogas ilícitas ofrece principalmente alternativas sintéticas a sustancias controladas, reguladas y probadas. La promulgación de la Ley de Desvío y Tráfico Químico de 1988, la Ley de Control de Desvío Químico Doméstico de 1993 y la Ley Integral de Control de Metanfetaminas de 1996 establecieron la base de la DEA para la prevención del desvío químico (Administración para el Control de Drogas, s.f.). Sin un gran sector farmacéutico, el mercado de drogas ilícitas se convierte en un incentivo demasiado grande para los pacientes que buscan alivio del dolor. Aunque esto a menudo puede ser más barato y accesible, no existe regulación ni control de calidad por parte de la fuente. Los pacientes son susceptibles a los productos con adulterio, y la adicción no se gestiona, sino que se fomenta. Hay poca o ninguna rendición de cuentas por el origen de la mala praxis, y los procesos judiciales son largos y costosos.
Conclusión
Aunque las farmacéuticas desempeñan un papel fundamental en el avance de los tratamientos médicos y en el mantenimiento de la estabilidad económica, su priorización del beneficio sobre la salud pública sigue siendo éticamente indefendible. Uno de los argumentos más sólidos a favor de las farmacéuticas es su deber fiduciario de maximizar el valor para los accionistas. Dado el alto coste de investigación, desarrollo y aprobación regulatoria, las empresas sostienen que la rentabilidad es esencial para mantener la innovación y garantizar avances continuos en medicina. Sin embargo, esta perspectiva se desmorona cuando se analiza a través de marcos éticos.
Objetivos: Este estudio tuvo como objetivo examinar la ocurrencia de eventos adversos en entornos de atención ambulatoria y la utilización de la atención médica tras el alta, así como identificar las características de los pacientes con alto riesgo de problemas de seguridad durante la transición de la atención del hospital a sus domicilios. Además, se exploró el rendimiento de los desencadenantes ambulatorios para la detección de eventos adversos.
Diseño Estudio de cohorte retrospectivo mediante revisiones de registros médicos hospitalarios durante 6 meses posteriores al alta.
Contexto Un hospital docente terciario en Corea del Sur.
Participantes Se analizaron un total de 746 registros médicos de pacientes adultos que incluían principalmente pacientes potencialmente con alto riesgo de eventos adversos, que comprendían 5439 visitas ambulatorias.
Medida de resultado primaria Ocurrencia de eventos adversos.
Resultados
Aproximadamente el 14,2% de los pacientes experimentaron al menos un evento adverso dentro de los 6 meses posteriores al alta. Los eventos relacionados con la medicación (84,2%) y quirúrgicos/de procedimiento (13,2%) fueron comunes. La mayoría de los eventos fueron de gravedad leve y evaluados como no prevenibles.
Los pacientes que experimentaron eventos adversos tuvieron significativamente más rehospitalizaciones por todas las causas, visitas a la sala de emergencias y visitas a la clínica ambulatoria. No se encontraron diferencias en la mortalidad.
Controlando otras variables, el análisis de regresión logística múltiple mostró que los pacientes con sobrepeso (OR = 0,48, IC del 95%: 0,25 a 0,90), con enfermedades del sistema circulatorio (OR = 0,38, IC del 95%: 0,15 a 0,96) y con una Puntuación NEWS2 de Alerta Temprana 2 (NEWS2) ≥2 al alta (OR = 0,26, IC del 95%: 0,12 a 0,54) fueron menos propensos a experimentar eventos adversos.
Aquellos con ingresos a través de servicios de urgencias o centros de cirugía ambulatoria (OR = 1,98; IC del 95 %: 1,18 a 3,32), en departamentos médicos (OR = 1,93; IC del 95 %: 1,15 a 3,23), con diagnóstico de cáncer (OR = 2,03; IC del 95 %: 1,14 a 3,62) y con estancias hospitalarias más prolongadas (OR = 1,07; IC del 95 %: 1,02 a 1,11) tuvieron mayor probabilidad de experimentar eventos adversos después del alta.
Los desencadenantes ambulatorios con un rendimiento relativamente alto incluyeron «estreñimiento con narcóticos/bloqueadores de los canales de calcio», «interrupción brusca de la medicación», «erupción cutánea» y «recuento leucocitario <3000/mm³».
Conclusiones: Aproximadamente el 14% de los pacientes, principalmente pacientes de alto riesgo, experimentaron eventos adversos tras el alta, con mayor frecuencia en urgencias y reingresos por cualquier causa. Los pacientes que experimentaron eventos adversos se caracterizaron por su índice de masa corporal, tipo de vía de ingreso, servicio clínico, diagnóstico médico, duración de la estancia hospitalaria y NEWS2.
Se debe fomentar la participación de pacientes y cuidadores en la monitorización y notificación de eventos adversos para mejorar la seguridad del paciente tras el alta.
Se recomienda el uso de indicadores para detectar posibles problemas de seguridad del paciente.
Introducción
La seguridad del paciente se refiere a la prevención y reducción del riesgo de daños innecesarios para los pacientes debido a la gestión sanitaria.1A nivel mundial, aproximadamente 1 de cada 10 pacientes experimenta un evento de daño relacionado con la atención sanitaria, y la carga económica de estos eventos es considerable, estimada en aproximadamente el 15% del gasto hospitalario total a nivel mundial.2 En Corea del Sur, se han llevado a cabo esfuerzos continuos para mejorar la seguridad del paciente.3
A fecha de 2024, desde el 29 de julio de 2016, aproximadamente 109.906 eventos de seguridad del paciente, incluidos casi accidentes, han sido reportados a través del Sistema Nacional de Informes y Aprendizaje en Seguridad del Paciente.4
Además, estudios basados en revisiones de historiales médicos indican que aproximadamente entre el 7% y el 10,7% de los pacientes hospitalizados experimentan al menos un evento adverso durante su estancia.5–7 Por ello, existe una necesidad continua de iniciativas dedicadas para mejorar la seguridad del paciente. Sin embargo, falta investigación sobre la ocurrencia de eventos adversos en entornos de atención ambulatoria.
Investigaciones recientes han demostrado que entre el 2% y el 25% de los pacientes en centros de atención primaria y ambulatoria han experimentado un evento adverso.8–15
La frecuencia y el tipo de eventos adversos en entornos ambulatorios varían. Por ejemplo, un estudio anterior, basado en entrevistas con pacientes ambulatorios sin antecedentes hospitalarios en los 30 días anteriores en cuatro países latinoamericanos, encontró que la incidencia de eventos adversos fue del 2,4% durante los 42 días de seguimiento tras la visita de atención ambulatoria índice, y el 60% de estos eventos estuvieron relacionados con medicación.8
Otro estudio, que realizó una encuesta telefónica retrospectiva con usuarios de clínicas ambulatorias en Alemania, encontró que el 14% de los pacientes experimentaron problemas de seguridad del paciente, siendo la mayoría de los eventos relacionados con la historia clínica/procedimientos diagnósticos y medicación, principalmente en medicina general, ortopedia y atención de medicina interna.11
Además, los estudios han utilizado historiales médicos y desencadenantes para facilitar la detección de eventos adversos en entornos de atención primaria y ambulatoria.16–20 Sin embargo, sigue existiendo escasez de investigaciones sobre la medición y características de los eventos adversos en entornos de atención ambulatoria.18–20
En particular, el periodo de transición de atención, que incluye la transición del hospital al domicilio del paciente, se reconoce como un periodo de alto riesgo para la seguridad del paciente.21
Estudios previos encontraron que entre el 19% y el 28,7% de los pacientes tras el alta experimentaron al menos un evento adverso, y aproximadamente entre el 6% y el 50% de los eventos se consideraron prevenibles.22–25Entre los eventos posteriores al alta, los eventos relacionados con medicación fueron comunes.22–24 26Aunque se han aplicado como práctica rutinaria en hospitales la planificación del alta y los programas de cuidados transitorios para prevenir eventos adversos durante la transición y mejorar los resultados para los pacientes,27–29 se necesitan estudios adicionales, incluyendo evaluaciones de seguimiento tras el alta, para detectar los eventos adversos en entornos ambulatorios y desarrollar estrategias para mejorar la seguridad del paciente. Además, mantener la continuidad de la atención mediante un seguimiento ambulatorio post-alta a tiempo impacta significativamente en los resultados de los pacientes.30
Por ello, nuestro objetivo era (1) investigar la ocurrencia de eventos adversos en entornos de atención ambulatoria y la utilización de la atención sanitaria entre pacientes durante los 6 meses posteriores al alta hospitalaria y (2) caracterizar a los pacientes con un alto riesgo de preocupaciones de seguridad durante las transiciones de atención. Además, exploramos el desempeño de los desencadenantes ambulatorios como herramientas de cribado para detectar la aparición de eventos adversos. Los hallazgos del estudio podrían orientar el desarrollo de estrategias para mejorar la seguridad del paciente en la atención ambulatoria tras el alta.
Métodos
Diseño del estudio
Este estudio de cohorte retrospectivo incluyó revisiones de historiales médicos con seguimiento a los 6 meses. Se revisaron los historiales médicos electrónicos de los pacientes ingresados en un hospital terciario (certificado HIMSS Stage 7) desde el 1 de octubre de 2021 hasta el 31 de enero de 2022. Este estudio formó parte de un gran proyecto sobre resiliencia a la seguridad del paciente (2022–2025) financiado por la Fundación Nacional de Investigación de Corea.
Participantes del estudio y entorno
La población objetivo incluía a pacientes dados de alta del hospital a sus domicilios. La muestra fue seleccionada aleatoriamente de la población de pacientes, compuesta principalmente por pacientes con potencial alto riesgo de eventos adversos, que habían sido ingresados en el hospital Bundang de la Universidad Nacional de Seúl, Corea del Sur, entre el 1 de octubre de 2021 y el 31 de enero de 2022. El hospital de estudio cuenta con 1223 camas. Este hospital terciario dispone de historiales médicos completamente electrónicos y sistemas de códigos de barras para medicamentos (certificado HIMSS stage 7). En 2022, el número anual de pacientes hospitalizados era de 425.395 y el de pacientes ambulatorios era de 1.711.063, con un censo medio diario de pacientes ambulatorios de 6.538.
Los criterios de inclusión fueron los siguientes:
(1) pacientes de 19 años o más,
(2) con una estancia de 2 días o más y
(3) que hayan tenido al menos una visita de seguimiento en clínicas ambulatorias del hospital de estudio 6 meses después de la alta médica.
Los criterios de exclusión incluían: (1) pacientes psiquiátricos, dentales y pediátricos (refiriéndose al departamento clínico al que se admitían y daban de alta los pacientes) y
(2) aquellos dados de alta a otros hospitales o centros sanitarios, incluidas residencias de ancianos en el momento del alta índice.
Además, excluimos a pacientes con una estancia superior a 31 días para obtener una muestra más representativa de la población objetivo.
Para incluir a pacientes con mayor riesgo de problemas de seguridad durante la transición de atención del hospital a sus hogares (es decir, grupo potencialmente en riesgo), principalmente muestreamos pacientes
(1) con una Puntuación Nacional de Alerta Temprana 2 (NEWS2) de 2 o más, basada en estudios previos (es decir, grupo de riesgo 1) y (2) con medicamentos al alta que se agrupaban en las siguientes categorías: antiinfecciosos, potasio/electrolitos, insulina, narcóticos/opioides/sedantes, agentes quimioterapéuticos y heparina/anticoagulantes (APINCH); o con cinco o más medicamentos al alta (es decir, grupo de riesgo
2).31 32 En este estudio, se identificaron listas específicas de medicamentos de alto riesgo a través de revisiones de un farmacéutico en un puesto directivo en el hospital del estudio.
Se determinó que el tamaño de la muestra era aproximadamente 800 (500 para el grupo potencialmente en riesgo y 300 para el grupo general) como tamaño práctico basado en estudios similares.5 7 El análisis final incluyó datos de 746 pacientes, tras excluir a los pacientes inscritos en ensayos clínicos; aquellos dados de alta a otro hospital o residencia; menores de 19 años y aquellos que no tuvieron visitas ambulatorias tras el alta, según se identificó mediante validaciones posteriores (figura 1). Este tamaño de muestra fue apropiado para el análisis final de regresión logística múltiple con 14 variables.
Tabla 4
Utilización de la atención médica después del alta y resultados de los pacientes (n = 746)
Variable
Categoría
norte
%
Evento adverso
χ2 / Z
Valor p
Sí (n=106)
No (n=640)
norte
%
norte
%
Visita al departamento de emergencias
Sí
173
23.2
44
41.5
129
20.2
23.28
<0,001
No
573
76.8
62
58.5
511
79.8
Número de visitas a la clínica ambulatoria
Mediana (RIC)
5
(2–10)
12
(7–17)
4
(2–9)
8.84*
<0,001
Número de hospitalizaciones
0
485
65.0
46
43.4
439
68.6
37.02
<0,001
1
110
14.8
18
17.0
92
14.4
2
52
7.0
10
9.4
42
6.6
3 o superior
99
13.3
32
30.2
67
10.5
Mediana (RIC)
0
0–1
1
0–3
0
0–1
5.66*
<0,001
Experiencia de eventos adversos durante la rehospitalización†
Sí
113
43.3
29
48.3
84
41.8
0,81
0.369
No
148
56.7
31
51.7
117
58.2
Estado del paciente a los 6 meses del alta
Muerte
28
3.8
7
6.6
21
3.3
2.78
0,101‡
Supervivencia
718
96.3
99
93.4
619
96.7
*Prueba de suma de rangos de Wilcoxon; Z incluye una corrección de continuidad de 0,5.
†n=261.
‡Prueba exacta de Fisher.
Tabla 5
Resultado de regresión logística múltiple para la ocurrencia de eventos adversos
Variable
O
IC del 95%
índice de masa corporal
<18,5
0,89
0,37 a 2,16
23,0 a <25,0
0,48
0,25 a 0,90
≥25.0
0,77
0,45 a 1,30
18,5 a <23,0
Referencia
Historial de admisiones previas (=Sí)
1.17
0,62 a 2,23
Vía de ingreso (=servicio de urgencias o centro de cirugía ambulatoria)
1.98
1,18 a 3,32
Clínicas ambulatorias
Referencia
Departamento clínico (=médico)
1.93
1,15 a 3,23
Quirúrgico
Referencia
Diagnóstico médico importante
Neoplasma
2.03
1,14 a 3,62
Enfermedades del sistema circulatorio
0,38
0,15 a 0,96
enfermedades digestivas
0,48
0,15 a 1,57
enfermedades genitourinarias
1.08
0,39 a 3,02
Otros
Referencia
Tomando ≥5 medicamentos al momento del alta (=Sí)
1.04
0,94 a 1,15
NEWS2 ≥2 al alta (=Sí)
0,26
0,12 a 0,54
Puntuación del índice de comorbilidad de Charlson
1.10
0,98 a 1,24
Duración de la estancia hospitalaria
1.07
1.02 a 1.11
Este resultado se ajustó adicionalmente según la edad y el sexo de los pacientes. Prueba de bondad de ajuste de Hosmer y Lemeshow: χ² = 3,04, p = 0,932.
NEWS2, Puntuación Nacional de Alerta Temprana 2.
Discusión
Hasta donde sabemos, este estudio es el primero en examinar la ocurrencia de eventos adversos mediante el seguimiento de pacientes dados de alta, incluyendo principalmente pacientes con riesgo potencial de eventos adversos, en el ámbito ambulatorio de un hospital coreano. Identificar los desencadenantes ambulatorios tiene implicaciones importantes en el monitoreo de eventos adversos en la atención ambulatoria. Nuestros hallazgos indicaron que aproximadamente el 14% de los pacientes dados de alta en un ámbito ambulatorio experimentaron al menos un evento adverso, siendo los eventos relacionados con la medicación los más frecuentes, seguidos de los eventos quirúrgicos/de procedimientos. La mayoría de los eventos adversos fueron leves y se consideraron inevitables. Los pacientes con mayor riesgo de eventos adversos se caracterizaron por el tipo de ingreso, los servicios clínicos, los diagnósticos médicos y la duración de la estancia hospitalaria. Curiosamente, los pacientes con un valor bajo de NEWS2 al alta tuvieron mayor probabilidad de experimentar eventos adversos. Además, los pacientes con sobrepeso y aquellos con enfermedades circulatorias tuvieron menor probabilidad de experimentar eventos adversos. Estos hallazgos indican que un número considerable de pacientes experimentaron eventos adversos durante los 6 meses posteriores al alta y que los pacientes con mayor riesgo de eventos adversos deben recibir un manejo adecuado para mejorar su seguridad.
La tasa de eventos adversos en este estudio fue similar a los hallazgos de un estudio basado en entrevistas a pacientes realizado en Alemania 11 y menor que las tasas de algunos estudios. 12 17 22 Sin embargo, esta tasa fue mayor que la reportada en otros estudios. 8 15 16 Estas diferencias pueden atribuirse a las características de la muestra. Por ejemplo, un estudio previo 8 se centró en pacientes sin ingresos hospitalarios recientes o planificados, mientras que nosotros muestreamos intencionalmente a pacientes con características conocidas de alto riesgo en términos de medicamentos y signos vitales. Además, nuestra tasa de eventos fue mayor que las tasas basadas en sistemas de notificación voluntaria o datos reportados por pacientes en entornos de atención primaria. 13 14 Los pacientes con eventos adversos tuvieron más visitas a servicios de urgencias y clínicas ambulatorias y experimentaron más rehospitalizaciones por cualquier causa. Esto fue consistente con los hallazgos de estudios previos. 27–29
Con respecto a los tipos de eventos adversos, los eventos relacionados con la medicación fueron los más comunes, lo cual fue consistente con los hallazgos de estudios previos. 8 15 16 Los subtipos más frecuentes incluyeron plaquetas anormales, recuentos anormales de leucocitos y efectos secundarios gastrointestinales. Estos pueden estar relacionados con efectos secundarios posteriores a quimioterapias, ya que el 47,1% de los pacientes en nuestra muestra tenían diagnóstico médico primario de neoplasia. Además, las complicaciones quirúrgicas/de procedimiento se relacionaron con frecuencia con problemas de manejo del tubo de drenaje, como oclusión, dislocación y extubación accidental. Dichas situaciones a menudo requerían visitas al departamento de emergencias. Esto resalta la necesidad de desarrollar estrategias de afrontamiento adaptadas a los eventos de seguridad del paciente en entornos ambulatorios desde la perspectiva del paciente. Curiosamente, no se identificaron eventos pertenecientes a la categoría de «atención al paciente», incluidas caídas o úlceras por presión, en nuestro estudio. 40 Esto podría reflejar la ausencia de tales eventos o un posible subreconocimiento de estos eventos como problemas de seguridad del paciente, lo que posiblemente lleve a una falta de notificación por parte de los pacientes en entornos ambulatorios. Estos hallazgos sugieren áreas de mejora: los pacientes y sus cuidadores en el hogar deben monitorear activamente los riesgos para la seguridad del paciente, así como los eventos relacionados con la medicación. Cabe destacar que, según los datos registrados en sus historias clínicas, los pacientes a menudo suspendían la medicación al percibir posibles efectos secundarios relacionados con los fármacos (p. ej., vómitos, mareos). Además de la educación sobre el autocuidado tras el alta, se debe fomentar la participación de pacientes y cuidadores en la monitorización de la seguridad del paciente para prevenir eventos adversos y evitar el empeoramiento de las condiciones.
La mayoría de los eventos adversos en nuestro estudio fueron de gravedad leve, sin daños graves. Esto contrasta con los hallazgos de otros estudios. 12 15 Esto puede atribuirse al hecho de que los pacientes ambulatorios fueron tratados con base en atención ambulatoria sin requerir hospitalización. Por lo tanto, la mayoría fueron clasificados como de gravedad leve por definición de daño temporal sin hospitalización. Las calificaciones de prevenibilidad fueron consistentemente inferiores a 4, lo que indica baja prevenibilidad. Esto fue similar al hallazgo de un estudio previo con una tasa del 1,5% de eventos prevenibles (≥4). 12 Sin embargo, fue diferente de los hallazgos de estudios previos, lo que sugiere que entre el 42% y el 71,3% de los eventos adversos fueron prevenibles. 15 16 Varios factores pueden contribuir a esta diferencia.
En primer lugar, estudios previos que a menudo incluían metodologías basadas en entrevistas a pacientes capturaron errores de diagnóstico que se consideraban principalmente prevenibles. Por el contrario, nuestro estudio se basó en registros médicos y no se identificaron errores de diagnóstico.
En segundo lugar, el hospital del estudio es un hospital universitario terciario, lo que puede representar una prestación de atención de calidad, lo que resulta en menos eventos prevenibles.
En tercer lugar, nos centramos en los eventos adversos posteriores al alta hospitalaria en entornos ambulatorios, principalmente en pacientes de riesgo relativamente alto. Estos pacientes pueden ser propensos a eventos adversos inevitables, en lugar de prevenibles.
En cuarto lugar, consideramos que los eventos adversos se produjeron incluso cuando se registraron los comentarios de los pacientes sobre ellos. En general, se consideró que estos casos tenían baja prevenibilidad.
El riesgo de eventos adversos tras el alta se asoció con la vía de ingreso, el departamento clínico, el diagnóstico médico, la duración de la estancia hospitalaria, el IMC y el índice de masa corporal (IMC) y la escala NEWS2 al alta. Estos hallazgos coinciden con estudios previos.
En concreto, los pacientes ingresados desde urgencias o centros de cirugía ambulatoria experimentaron más eventos adversos que los ingresados desde consultas externas. El primer grupo podría tener una mayor probabilidad de encontrarse en estado crítico en comparación con el segundo.
Estas condiciones de los pacientes podrían estar relacionadas con un mayor riesgo de eventos adversos en el seguimiento ambulatorio tras el alta. Este resultado coincide con estudios previos que muestran que los pacientes ingresados de forma urgente o con cirugías de urgencia experimentaron una mayor morbilidad y mortalidad. 43 44
Los pacientes dados de alta de departamentos médicos experimentaron más eventos adversos tras el alta que los de departamentos quirúrgicos, lo que coincide con los hallazgos de un estudio previo basado en informes de pacientes que muestra que la mayoría de los eventos están relacionados con ciertos departamentos clínicos, como medicina general y medicina interna. 8
Además, los pacientes con cáncer presentaron un mayor riesgo de experimentar eventos adversos que aquellos con otros diagnósticos, probablemente debido a sus tratamientos de quimioterapia. Los pacientes con enfermedades circulatorias presentaron una menor probabilidad de experimentar problemas de seguridad. Estos hallazgos indican que las características de la enfermedad deben considerarse al planificar el alta para garantizar la seguridad durante la transición de la atención. Los pacientes con estancias hospitalarias más prolongadas experimentaron más eventos adversos tras el alta. Esto concuerda con los hallazgos de estudios previos sobre eventos adversos experimentados por pacientes hospitalizados. 5 Una estancia hospitalaria más prolongada refleja afecciones médicas más complejas, lo que puede contribuir a la aparición de eventos adversos tras el alta.
Curiosamente, los pacientes con un IMC de 23,0 a 24,9 kg/m 2 tenían menos probabilidades de experimentar eventos adversos, en comparación con aquellos con un IMC de 18,5 a 22,9 kg/m 2 . Este resultado fue diferente de los hallazgos de un estudio anterior, que encontró que los niveles de IMC >25 kg/m 2 en pacientes mayores se asociaron con menores riesgos de resultados adversos posteriores al alta de readmisión no planificada y mortalidad dentro de los 30 días. 45 Esta discrepancia podría deberse a la utilización de diferentes resultados adversos. Mientras tanto, otro estudio encontró que los niveles de IMC ≥25 kg/m 2 entre adultos de mediana edad y mayores se asociaron con mayor fragilidad. 46Considerando que la fragilidad, refiriéndose al constructo multidimensional de vulnerabilidad, 46 47 está ligada a la función física, los pacientes con niveles de IMC ligeramente más altos de 23,0–24,9 kg/m 2 , que también se consideran niveles normales dependiendo de los criterios utilizados, 48 probablemente tengan mejor función física como resultados de fuerza muscular y posteriormente experimenten menos eventos adversos que aquellos con un IMC de 18,5–22,9 kg/m 2 , bajo la condición de un menor riesgo de fragilidad. Además, muchos pacientes en nuestro estudio tenían un NEWS2 de 0–1 al alta y eran más propensos a experimentar eventos adversos. Esto podría estar relacionado con el hecho de que la puntuación se basó en los signos vitales al momento del alta y que la mayoría de los pacientes estaban estables al ser dados de alta. Esto sugiere que pueden ocurrir cambios significativos en el estado del paciente después del alta hospitalaria. Sin embargo, nuestro estudio no analizó los cambios en NEWS2 durante las visitas ambulatorias posteriores o rehospitalizaciones. Se requiere investigación futura para investigar las relaciones entre los cambios en NEWS2 y los eventos adversos después del alta.
Los desencadenantes ambulatorios mostraron un rendimiento relativamente bajo, a excepción de unos pocos desencadenantes. Entre ellos, el estreñimiento con narcóticos o bloqueadores de los canales de calcio mostró el rendimiento más alto. La erupción cutánea y la interrupción abrupta de la medicación también demostraron un valor predictivo positivo superior al 60%.Aunque tomar más de cinco medicamentos fue un desencadenante observado con frecuencia, mostró un valor predictivo positivo muy bajo. Aunque utilizamos los desencadenantes previamente validados, esto podría indicar que se deben considerar factores adicionales, como el uso regular o la duración de los medicamentos, así como diferentes valores de corte para el recuento numérico de medicamentos (p. ej., 10 o más). 49 Además, puede reflejar avances en las prácticas de seguridad de los medicamentos. En particular, no se identificaron ciertos desencadenantes, como cartas de queja o más de tres llamadas telefónicas/visitas en una semana, lo que sugiere que estos desencadenantes pueden requerir detección a través de métodos distintos a las revisiones de registros médicos. Estos hallazgos fueron diferentes a los de un informe anterior. 50
Para ciertos desencadenantes, utilizamos guías adicionales, como «RAN <1500/mm³ » junto con «recuento leucocitario <3000/mm³» . En cuanto a los desencadenantes «nivel de glucosa sérica >110 mg/dl y uso de corticosteroides sistémicos» y «hemoglobina glucosilada >6 % y uso de glucocorticoides», se consideró información adicional sobre el estado de diabetes, las tendencias de la glucemia, los valores relacionados y los cambios en la medicación. Esto resalta la necesidad de consideraciones clínicas adicionales al utilizar estos desencadenantes en la práctica clínica diaria.
En general, estos hallazgos subrayan la necesidad de esfuerzos proactivos para prevenir y reducir los posibles eventos adversos después del alta, con énfasis en la participación del paciente y el cuidador en la gestión de la atención. Los resultados sugieren que se debe aumentar la participación del paciente y la familia, el intercambio de información y la conciliación de la medicación para mejorar la seguridad del paciente en entornos de atención primaria y ambulatoria. 51 Específicamente, en la atención de seguimiento posterior a la quimioterapia, es necesario fortalecer la educación relacionada con el uso de la medicación, empoderar a los pacientes para que respondan adecuadamente e informar cualquier problema de seguridad o lesiones que se sospechen o que ocurran de manera oportuna.
Se requiere más investigación para garantizar que estos esfuerzos se implementen de manera efectiva en entornos de atención de transición. En particular, para los problemas de seguridad del paciente relacionados con los resultados de laboratorio, se debe educar a los pacientes y cuidadores sobre la importancia de la monitorización continua y se les debe alentar a participar en las pruebas de laboratorio relacionadas. Además, la monitorización de los síntomas relacionados puede ayudar a mitigar otros efectos negativos.
Limitaciones del estudio
Este estudio presenta algunas limitaciones. En primer lugar, la población del estudio estuvo compuesta por pacientes dados de alta de un único hospital universitario de tercer nivel, con una gran proporción de pacientes a quienes se les prescribieron principalmente medicamentos de alto riesgo, como fármacos APINCH, que tomaban múltiples medicamentos o que tenían una puntuación NEWS2 ≥2 al alta. Se incluyeron únicamente pacientes con al menos una visita de seguimiento en las clínicas ambulatorias del hospital del estudio en los 6 meses posteriores al alta, excluyendo a aquellos transferidos a otros hospitales o centros de salud, incluidas las residencias de ancianos. En consecuencia, el perfil del paciente puede diferir del de la población general de alta, lo que limita la generalización de nuestros hallazgos. En segundo lugar, puede haber limitaciones relacionadas con los datos registrados. Si bien el hospital del estudio, como hospital universitario, generalmente mantiene registros médicos de alta calidad, documentar la información, incluidos los comentarios de los pacientes durante las visitas ambulatorias, puede ser difícil debido a las limitaciones de tiempo. Esto implica que los eventos adversos experimentados por los pacientes podrían haber estado subdocumentados. Las características del profesional sanitario y del paciente también pueden influir en la integridad de los registros médicos y la notificación de eventos adversos. En tercer lugar, en este estudio de cohorte retrospectivo, no se registraron todos los eventos adversos experimentados por los pacientes, especialmente cuando recibieron seguimiento en otras instituciones médicas antes de regresar al hospital del estudio para recibir tratamiento posterior. Además, los eventos adversos se evaluaron exclusivamente dentro de un período de seguimiento de 6 meses, independientemente del tiempo transcurrido hasta el evento adverso o la fecha de reingreso, ya que estos no fueron el objetivo de nuestro estudio. Además, no se incluyeron los resultados notificados por los pacientes, como la calidad de vida o la continuidad de la atención, al evaluar la seguridad del paciente.
A pesar de estas limitaciones, este estudio contribuye al conocimiento actual como investigación basada en historias clínicas durante 6 meses, lo que proporciona perspectivas distintivas basadas en la documentación médica de eventos adversos y resultados de laboratorio. Sugerimos estudios futuros que incluyan las afecciones de seguimiento reportadas por los pacientes a lo largo del tiempo, junto con la consideración del tiempo transcurrido hasta el reingreso o el evento adverso, para comprender mejor la ocurrencia de eventos adversos tras el alta y la evolución de los pacientes.
Conclusión
Aproximadamente el 14% de los pacientes —principalmente aquellos con mayor riesgo de eventos adversos— experimentaron al menos un evento adverso en los 6 meses posteriores al alta, la mayoría de los cuales fueron leves y con baja prevenibilidad. Los pacientes con al menos un evento adverso se caracterizaron por su IMC, servicio clínico, vía de ingreso, diagnóstico médico, duración de la estancia hospitalaria y NEWS2 al alta. Estos factores deben considerarse en la atención de transición para mejorar la seguridad del paciente tras el alta.
Nuestros hallazgos indican que la participación activa de pacientes y cuidadores es esencial para la planificación del alta y la atención de transición, así como para monitorear y reportar la ocurrencia de eventos de seguridad. Para mitigar un mayor deterioro o daño causado por eventos de seguridad del paciente, recomendamos monitorear a los pacientes con mayor riesgo de problemas de seguridad del paciente utilizando los desencadenantes ambulatorios empleados en este estudio.
También se necesitan estudios adicionales para evaluar la sensibilidad de los desencadenantes ambulatorios en diferentes entornos ambulatorios, más allá de los hospitales, incluyendo las clínicas de atención primaria.
El acelerado crecimiento de la población mundial durante los últimos siglos está llegando a su fin, dando lugar a un fenómeno de disminución global de las tasas de fertilidad. Este cambio, que afecta especialmente a naciones altamente industrializadas como China y las denominadas economías tigre del Sudeste Asiático, tendrá profundas ramificaciones socioeconómicas, geopolíticas y ambientales. Comprender las causas y consecuencias de este fenómeno requiere de un enfoque multidisciplinario que abarque factores sociales, económicos, ambientales y biológicos. A corto plazo, los factores socioeconómicos, en particular la urbanización y el retraso en la maternidad, son importantes impulsores de la reducción de la fertilidad. Paralelamente, factores relacionados con el estilo de vida, como la obesidad y la presencia de numerosos tóxicos reproductivos en el medio ambiente, como contaminantes atmosféricos, nanoplásticos y radiación electromagnética, están comprometiendo gravemente la salud reproductiva. A largo plazo, se plantea la hipótesis de que la reducción del tamaño de la familia que acompaña a la transición demográfica disminuirá la presión selectiva sobre los genes de alta fertilidad, lo que conducirá a una pérdida progresiva de la fecundidad humana. Paradójicamente, la adopción a gran escala de tecnologías de reproducción asistida también puede contribuir a dicha pérdida de fecundidad al fomentar la retención de genotipos de baja fertilidad en la población. Dado que la disminución de la tasa de fertilidad que acompaña a la transición demográfica parece ser omnipresente, las implicaciones para la salud pública de nuestra especie son potencialmente devastadoras.
Factores Determinantes del Declive de la Fertilidad Global
Los cambios en el tamaño de la población humana tienen implicaciones obvias para el estado ambiental de nuestro planeta, el crecimiento económico de las naciones que lo constituyen, así como la salud y el bienestar de las sociedades en las que vivimos. Los factores que impactan la dinámica de la población humana son complejos e involucran una intrincada interacción de fuerzas sociales, económicas, ambientales y biológicas. Debido a esta complejidad, predecir la tasa y dirección del cambio de la población humana siempre ha presentado un desafío difícil y ha estado sumido en la controversia. Las proyecciones actuales de la ONU para el futuro (Naciones Unidas 2022), asumen que todas las naciones finalmente convergen y estabilizan sus poblaciones en una tasa de fecundidad total (TGF; definida como el número total de niños nacidos por mujer en una vida reproductiva asumiendo las tasas de fecundidad específicas por edad actuales) justo por debajo del nivel de reemplazo, que se aproxima a 2,1 niños por mujer. La TFR en la que se predice que la población se estabilizará ha variado con el paso del tiempo y la fuente de la predicción, pero las proyecciones recientes sugieren un valor de sub-reemplazo de 1.66-1.75 para 2100.
Historia.
Se tardó desde el origen de nuestra especie hasta el año 1 d. C. para alcanzar una población mundial de 150 a 200 millones. Nuestra población creció lentamente con el tiempo, pero se estancó en 1300 cuando la peste negra se cobró su peaje mortal en Asia y Europa. De nuevo en 1600, la Guerra de los Treinta Años en Alemania y el fin de la dinastía Ming en China provocaron una reducción momentánea en nuestra tasa de crecimiento poblacional. En 1850, la tasa de crecimiento poblacional mundial se desaceleró de nuevo, posiblemente debido a la rebelión Taiping en China, que dejó hasta 70 millones de muertos. Finalmente, la Primera Guerra Mundial y la pandemia de gripe que le siguió causaron 66 millones de muertes y ralentizaron brevemente la tasa de crecimiento poblacional entre 1914 y 1919, mientras que la Segunda Guerra Mundial causó otros 70 millones de almas. Sin embargo, estos fueron meros obstáculos en nuestro camino hacia la ascensión global. Una vez que aprendimos a aprovechar la energía contenida en los combustibles fósiles y comprendimos la importancia de la atención primaria de salud para controlar la mortalidad infantil, no hubo forma de detenernos. Para 1800, el mundo había alcanzado una población de 1.000 millones y, a partir de entonces, se disparó hacia arriba, logrando el segundo billón en solo 130 años, el tercer billón en 30 años (1960), el cuarto billón en 15 años (1974) y el quinto billón en solo 13 años (1987).
Una estadística asombrosa es que en la década de 1970, cuando el libro de Paul Ehrlich, «La bomba demográfica», nos estaba abriendo los ojos a las posibles consecuencias del crecimiento demográfico desenfrenado, había aproximadamente la mitad de personas en el planeta Tierra que hoy (3.800 millones en 1971, en comparación con 7.800 millones en la actualidad). Claramente, el mensaje de Ehrlich ganó muy poca tracción política o social. La población mundial ha seguido creciendo sin cesar y nuestros intentos de detener esta inundación con todo, desde medicaciones anticonceptivas hasta programas de esterilización masiva llevados a cabo por gobiernos ansiosos, han fracasado, en esencia. A pesar del fracaso de estos enfoques de arriba hacia abajo para controlar la fertilidad, datos recientes sugieren el surgimiento progresivo de un nuevo estado de cosas. Después del período de posguerra de rápido crecimiento demográfico capturado por Ehrlich, las tasas de crecimiento demográfico comenzaron a disminuir en la década de 1960 y se predice que se volverán negativas a finales de este siglo ( 7 ). Tal cambio en la dinámica demográfica ha sido inducido por una reducción repentina en la tasa de fertilidad que ha estado en curso durante el último medio siglo y está estrechamente correlacionada con el aumento simultáneo de la prosperidad mundial, así como las fuerzas culturales, sociales y económicas asociadas con el desarrollo de la sociedad moderna.
Aitken RJ (2024) What is driving the global decline of human fertility? Need for a multidisciplinary approach to the underlying mechanisms. Front. Reprod. Health 6:1364352. doi: 10.3389/frph.2024.1364352
Factores Socioeconómicos y Culturales
En el corto plazo, los principales impulsores de la reducción de la fertilidad están vinculados al desarrollo socioeconómico: la urbanización, el retraso en la maternidad, el incremento de la educación y la participación de la mujer en el mercado laboral. Estos procesos, característicos de sociedades modernas y prósperas, llevan a que las mujeres posterguen la formación de una familia para priorizar su educación y carrera profesional. Además, la redefinición del “tamaño ideal de la familia” y la búsqueda de autorrealización personal han disminuido el deseo de tener múltiples hijos, mientras que el individualismo y la pérdida de peso de la religión en la vida cotidiana han facilitado la aceptación social de la falta de hijos.
Asimismo, la urbanización ofrece distracciones, oportunidades laborales y acceso a anticonceptivos, pero también incrementa los costos económicos y espaciales de la crianza, desincentivando la procreación. El auge del secularismo, los cambios en las actitudes hacia el matrimonio y la mayor aceptación de la diversidad sexual refuerzan la baja fertilidad como norma socializada en las grandes ciudades.
Cualquier fuerza que contrarreste la fertilidad humana, está estrechamente vinculada a la prosperidad global y a los cambios socioeconómicos que acompañan la generación de economías industriales avanzadas. Se sabe desde hace tiempo que un mayor desarrollo socioeconómico impulsa una transición demográfica caracterizada por reducciones en la mortalidad infantil y, posteriormente, en la tasa de fecundidad total (TFR). Por supuesto, el mundo está compuesto por muchas sociedades y culturas diferentes, cada una de las cuales generará su propia respuesta a la prosperidad. Esto hace que generalizar el impacto de los factores sociales en el crecimiento poblacional sea extremadamente complejo. Sin embargo, también debemos reconocer que estamos presenciando un descenso global de las tasas de fecundidad. Todos los países parecen verse afectados por este fenómeno, independientemente de su cultura, credo o nivel de desarrollo. Por lo tanto, si bien las diferencias culturales son claramente importantes para matizar los cambios en la TFR a nivel nacional, existen otros factores poderosos que operan sobre la fecundidad que trascienden las fronteras culturales y están induciendo un cambio a nivel mundial en nuestra capacidad o disposición para reproducirnos.
Retraso en la maternidad
Uno de los sellos distintivos de una sociedad civilizada avanzada comprometida con la igualdad de género es la educación de las mujeres y su ingreso al lugar de trabajo moderno. Cada vez más, las mujeres trabajan largas horas fuera de casa y, en las economías más avanzadas, ingresan a ocupaciones como medicina, derecho o ingeniería que requieren años de capacitación antesde que alcancen las calificaciones profesionales necesarias para ingresar a la fuerza laboral. Una consecuencia importante de esta tendencia es que las mujeres ahora dejan hasta los 30 años para iniciar una familia en la mayoría de las sociedades modernas posteriores a la transición . Este retraso en el establecimiento de una familia mejora los logros educativos de las mujeres y avanza sus perspectivas de empleo en el lugar de trabajo. Sin embargo, también crea un problema importante porque entra en conflicto con nuestra biología básica.
Somos una especie inusual en el sentido de que nuestra capacidad de reproducción se pierde en la mediana edad debido a una disminución precipitada de la fertilidad femenina. Esta disminución se asocia con una pérdida del potencial de desarrollo por parte del ovocito que ocurre entre los 35 y los 42 años. Como resultado, el retraso en formar una familia restringe seriamente la cantidad de tiempo disponible para tener hijos. Esto contrasta dramáticamente con nuestros antepasados cazadores-recolectores que habrían tenido su primer hijo cuando tenían alrededor de 18-19 años de edad, cuando las mujeres son más fértiles.
Otro elemento social en esta ecuación de infertilidad es que a las mujeres educadas les resulta cada vez más difícil seleccionar una pareja que cumpla con sus expectativas. Las mujeres educadas buscan parejas que sean al menos tan exitosas profesional y educativamente como ellas. Dado que la proporción de mujeres a hombres en la educación terciaria se está volviendo más positiva, hay una creciente escasez de hombres entre los miembros educados de la sociedad que podrían ser adecuados para establecer una relación a largo plazo y formar una familia. Esto, a su vez, impulsa a las mujeres hacia carreras más exigentes que refuerzan su reticencia a formar una familia. La creciente tendencia de que la pareja femenina tenga un nivel educativo más alto que el masculino se conoce como hipogamia. No es sorprendente que se haya descubierto que estas parejas hipógamas exhiben una menor fertilidad que sus contrapartes homógamas (ambos miembros con el mismo nivel educativo) o hipergámicas (pareja masculina con un nivel educativo más alto), aunque este efecto es más evidente en algunos países (Hong Kong, Bulgaria, Austria, Bélgica) que en otros (Francia) .
Políticas Gubernamentales y Anticoncepción
Las políticas estatales han buscado incidir en la fertilidad, con resultados limitados. Por ejemplo, la política del hijo único en China redujo el impulso demográfico, pero la tendencia a la baja en la tasa de fecundidad comenzó antes de su implementación. Medidas como el aumento de beneficios económicos, la provisión de guarderías o la flexibilización laboral han tenido efectos modestos en la recuperación de las tasas de natalidad. La disponibilidad de anticonceptivos, si bien correlacionada con la baja fertilidad, no es el factor causal principal, sino un facilitador de decisiones personales en contextos de prosperidad y autonomía femenina.
Aitken RJ (2024) What is driving the global decline of human fertility? Need for a multidisciplinary approach to the underlying mechanisms. Front. Reprod. Health 6:1364352. doi: 10.3389/frph.2024.1364352
Factores Ambientales y de Estilo de Vida
El deterioro ambiental y los cambios de estilo de vida propios de la modernidad —como la obesidad, la exposición a tóxicos ambientales (contaminantes atmosféricos, plásticos, radiación electromagnética), el sedentarismo y el tabaquismo— están afectando la salud reproductiva, tanto masculina como femenina. La disminución global de la producción de espermatozoides y el aumento del cáncer testicular son ejemplos de cómo los factores ambientales asociados al desarrollo económico pueden impactar la capacidad reproductiva.
Determinantes Biológicos y Genéticos
La transición demográfica implica una reducción en la presión evolutiva por la alta fecundidad, lo que podría llevar, a largo plazo, a la acumulación de genotipos asociados a baja fertilidad en la población. Esto se ve acentuado por la generalización de las técnicas de reproducción asistida, que permiten la transmisión de genes de baja fertilidad a futuras generaciones.
Consecuencias Socioeconómicas y Demográficas
La baja fertilidad y la despoblación resultante presentan desafíos sustanciales: menor cantidad de trabajadores, científicos e innovadores, envejecimiento acelerado de la población, aumento de la carga fiscal y de pensiones, y presión sobre los sistemas de salud y cuidado social. Si bien la disminución de la población podría reducir la presión ambiental y liberar recursos para inversión en tecnología y capital humano, también puede llevar al estancamiento económico y a la pérdida de dinamismo social.
La inmigración ha sido utilizada por algunos países para compensar la baja fertilidad, pero su eficacia es limitada en el largo plazo, ya que la tendencia descendente de la fertilidad es global y los hijos de inmigrantes tienden a adoptar los patrones reproductivos del país de destino.
Limitaciones de las Políticas Pronatalistas
Los intentos estatales de revertir la baja fertilidad a través de incentivos económicos, beneficios fiscales, servicios de cuidado infantil y políticas de conciliación laboral han mostrado resultados poco satisfactorios. Corea del Sur, Japón y los países nórdicos han invertido recursos considerables en estas estrategias sin lograr recuperar tasas de natalidad superiores al nivel de reemplazo. Además, algunas políticas pueden tener efectos indeseados en la salud pública o en la equidad de género.
Oportunidades y Perspectivas Futuras
El descenso de la fertilidad también ofrece oportunidades: un menor número de niños permite reasignar recursos a educación y desarrollo tecnológico, fomenta la participación femenina en la fuerza laboral y puede mejorar la calidad de vida. El desafío está en adaptar los sistemas económicos y sociales a una nueva realidad: invertir en salud y educación, promover la innovación y aprovechar las ventajas de la digitalización, la automatización y la inteligencia artificial.
La respuesta a los cambios demográficos debe evitar caer en discursos nacionalistas o en políticas coercitivas, y centrarse en garantizar la equidad, la salud y la sostenibilidad. La longevidad y el envejecimiento poblacional requieren una mentalidad de envejecimiento saludable, inversión en medicina geriátrica y la promoción de ambientes laborales inclusivos para todas las edades. El futuro dependerá de la capacidad de los gobiernos y las sociedades para adaptarse y gestionar estos procesos de manera informada y ética.
Conclusión
La caída global de la fertilidad es el eje central de una transición demográfica inédita, con desafíos y oportunidades en múltiples dimensiones. Si bien la despoblación y el envejecimiento plantean serios retos para la sostenibilidad económica y social, también abren la puerta a modelos de desarrollo más equitativos, sostenibles y orientados a la calidad de vida. La clave radica en la adaptación y la conciencia global sobre los factores que determinan la fertilidad y la estructura poblacional, así como en la construcción de políticas públicas basadas en la evidencia y el respeto a la libertad individual.
¿Cuál es entonces la respuesta adecuada?
Gran parte de la retórica sobre el cambio demográfico está atravesada por un sentimiento implícito o explícito en contra del envejecimiento. Las personas mayores no pueden considerarse simplemente una carga para la economía. Los gobiernos deben adoptar una mentalidad de envejecimiento saludable; Las personas mayores físicamente más aptas pueden trabajar más tiempo y tienen una menor necesidad de servicios de salud y atención social. La medicina geriátrica y de rehabilitación necesita inversión. El acceso a los servicios para adultos mayores debe mejorarse, incluidos aquellos centrados en la prevención y la promoción de la salud. Los avances tecnológicos y la inteligencia artificial prometen mejorar las capacidades de las personas mayores y fomentar la innovación y el desarrollo. Relajar políticas migratorias restrictivas también aumentaría el número de jóvenes adultos en países con una plantilla en disminución.
Independientemente de las tasas de fertilidad y los cambios demográficos, los países deberían seguir mejorando las asignaciones por hijos, proporcionar guarderías subvencionadas de alta calidad, motivar a los padres a participar por igual en el bienestar de sus hijos y desarrollar lugares de trabajo justos e igualitarios para quienes eligen tener hijos. Lo que debe evitarse es la promoción de políticas ineficaces que alimenten tanto el nacionalismo dañino como la retrocesa de avances arduamente logrados en equidad de género y salud de las mujeres.
En esta revisión multiprofesional, proporcionaremos el conocimiento profundo necesario para trabajar en el creciente campo del tratamiento de la obesidad. La prevalencia de la obesidad se ha duplicado en adultos y se ha cuadruplicado en niños en las últimas tres décadas.El tratamiento más común ofrecido ha sido el cambio de estilo de vida, con un efecto moderado o escaso a largo plazo. Recientemente, se han puesto a disposición nuevas opciones de tratamiento que mejoran la pérdida de peso. Sin embargo, la atención a largo plazo no se limita a la pérdida de peso, sino que también busca mejorar la salud y el bienestar general. En la era de la medicina personalizada, tenemos la obligación de adaptar el tratamiento en estrecha colaboración con nuestros pacientes. El enfoque principal de esta revisión son los nuevos tratamientos farmacológicos y la cirugía metabólica moderna, con orientación práctica sobre qué considerar al seleccionar y guiar a los pacientes y qué incluir en el seguimiento. Además, abordamos desafíos clínicos comunes, como los pacientes con trastornos alimentarios o problemas de salud mental concurrentes, y el tratamiento en adultos mayores. También ofrecemos recomendaciones sobre cómo abordar la obesidad de forma no estigmatizante para reducir el estigma asociado al peso durante el tratamiento. Finalmente, presentamos seis microcasos: tratamiento de la obesidad en personas con trastornos neuropsiquiátricos y/o discapacidad intelectual; tratamiento de la obesidad en el paciente que no responde y que “lo ha intentado todo”; e hipoglucemia, dolor abdominal y recuperación de peso después de la cirugía metabólica, para destacar problemas comunes en el tratamiento de pérdida de peso y brindar sugerencias de tratamiento personalizadas.
Resumen gráfico
Introducción
Una de cada ocho personas en el mundo vive con obesidad, es decir, casi mil millones de personas en 2022 [ 1 ]. De 1990 a 2022, la prevalencia de la obesidad, definida por un índice de masa corporal (IMC) de 30 kg/m 2 o superior, se duplicó en adultos mayores y se cuadriplicó en niños y adolescentes en edad escolar [ 1 ]. La obesidad grave (IMC > 35 kg/m 2 ) sigue aumentando, especialmente en mujeres [ 2 ].
Aunque la obesidad no es una condición que ponga en peligro la vida de inmediato, puede afectar la calidad de vida [ 3 ], reducir la esperanza de vida y dar lugar a comorbilidades como enfermedades cardiovasculares y diabetes tipo 2 [ 4 ].
Las opciones de tratamiento del estilo de vida han sido en gran medida infructuosas, dejando a las personas que viven con obesidad a una lucha de por vida. Últimamente, los avances en la ciencia básica en farmacoterapia han llevado a nuevos conocimientos sobre el papel del cerebro para regular el peso. Aunque la susceptibilidad genética difiere, es bien sabido que la dieta y la actividad física influyen en el equilibrio energético, lo que convierte a esos comportamientos en el objetivo obvio para la mejora del estilo de vida. Sin embargo, el hambre y la recompensa a menudo anulan la capacidad de tomar decisiones informadas que podrían conducir a un cambio de estilo de vida sostenible para las personas afectadas por la obesidad.
La obesidad es una enfermedad heterogénea y no existen predictores bien establecidos de la respuesta a las intervenciones para bajar de peso. Una pérdida de peso >5% en los primeros 3 meses es actualmente nuestro mejor predictor de pérdida de peso a largo plazo [ 5 , 6 ]. En la era de la atención personalizada, la elección entre intervenciones fundamentalmente diferentes, como la farmacoterapia y la cirugía metabólica, debe basarse en las características individuales de cada paciente. La mayoría de los pacientes probablemente necesitarán varias intervenciones o una combinación de ellas a lo largo de su vida.
Esta revisión multiprofesional sobre el tratamiento personalizado de la obesidad presentará las ventajas, desventajas y riesgos de los tratamientos actuales para bajar de peso, ofreciendo consejos prácticos para recomendar el método más adecuado para el control de peso a largo plazo en cada paciente. También presentaremos seis microcasos, analizando con más detalle diferentes soluciones a diversos problemas comunes en el tratamiento para bajar de peso.
Opciones de tratamiento
La selección del tratamiento debe realizarse de forma cuidadosa y personalizada, preferiblemente después de la evaluación por equipos multiprofesionales.
Aunque el IMC es una medida imprecisa, especialmente en la medicina personalizada, no puede descartarse en el proceso de toma de decisiones. Además, la mayoría de los programas de tratamiento se basan en el IMC, aunque los valores de corte para los diferentes tratamientos puedan variar entre países y poblaciones [ 7 ].
En general, el IMC, la gravedad y el número de comorbilidades, la edad, el cumplimiento del paciente y el riesgo de desnutrición, junto con la eficacia general, influyen en la elección del método de tratamiento en el tratamiento moderno de la obesidad Fig. 1 .
Factores generales que influyen en la elección del tratamiento moderno para la obesidad, es decir, modificaciones del estilo de vida, farmacoterapia y cirugía metabólica en general, incluyendo la eficacia a largo plazo. El ancho de la barra indica un mayor cumplimiento del criterio. IMC: índice de masa corporal.
Tratamiento del estilo de vida
Tradicionalmente, el punto de partida para todo tratamiento de la obesidad ha sido el cambio de estilo de vida, cuyo objetivo es reducir la ingesta energética y aumentar el gasto energético, lo que resulta en un balance energético negativo. En términos generales, esto requiere modificar los hábitos alimentarios y la actividad física, así como prestar atención a otros aspectos del estilo de vida, como el sueño y el estrés. Sin embargo, simplemente ofrecer consejos sencillos como «comer más verduras» y «hacer más ejercicio» no es efectivo e incluso puede ser contraproducente [ 8 ]. El factor más importante para el éxito suele ser un programa bien definido y estructurado con un seguimiento estrecho.
Una dieta saludable basada en la evidencia incluye una variedad de alimentos con porciones diarias de frutas y verduras, una estructura regular de comidas con una distribución uniforme a lo largo del día y alimentos menos densos en energía como alternativas bajas en grasa y productos integrales, así como elegir agua en lugar de bebidas azucaradas y jugos de fruta [ 9 , 10 ]. Aumentar gradualmente la actividad física de sedentaria a cualquier tipo de actividad tiene efectos beneficiosos para la salud, mientras que las actividades altamente intensivas son superiores para la salud cardiovascular y la pérdida de peso [ 11 ]. Sin embargo, un enfoque centrado en la persona es fundamental para guiar hacia objetivos realistas. Un aumento sutil en la actividad diaria puede ser un buen punto de partida para un estilo de vida saludable para una persona con un IMC moderadamente alto y un estilo de vida sedentario, aunque podría no conducir a una pérdida de peso importante.
Es necesario abordar otros factores psicosociales, como el estrés y la salud mental, ya que pueden influir en la capacidad de lograr cambios significativos en el estilo de vida. Dado que el consumo excesivo de alcohol puede provocar aumento de peso [ 12 ], es fundamental abordarlo primero. La farmacoterapia para trastornos del estado de ánimo, los agentes para el sueño, la insulina, los glucocorticoides sistémicos y las terapias para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) pueden provocar aumento de peso y alteraciones en el perfil metabólico [ 13 ]. Una revisión exhaustiva de la medicación existente y la colaboración con otros especialistas para optimizar la lista de medicamentos, con el objetivo de minimizar su potencial de contribuir al aumento de peso, pueden ser beneficiosas.
Además, para perder peso con éxito o mantenerlo, a menudo se necesita apoyo como estrategias de resolución de problemas, establecer subobjetivos realistas, identificar obstáculos y oportunidades para superarlos, así como crear un plan y programar seguimientos regulares [ 14 ]. Al mismo tiempo, es importante tener expectativas realistas sobre la eficacia del tratamiento del estilo de vida. El tratamiento conductual puede tener éxito si comienza temprano en la vida, pero su efecto disminuye con la edad [ 15 ]. Los resultados favorables a largo plazo del tratamiento conductual en adolescentes están notoriamente ausentes. En general, el impacto en la pérdida de peso basado en cambios en los hábitos de vida es modesto, incluso cuando se implementa bien. En individuos con vulnerabilidad genética al aumento de peso, la trayectoria normal es aumentar de peso.
Para muchas personas con obesidad, el hambre es un factor omnipresente. Esto dificulta los cambios en el estilo de vida y el mantenimiento del peso. Hoy en día, opciones de tratamiento como el tratamiento farmacológico y la cirugía metabólica, dirigidas al hambre y la saciedad, han abierto nuevas posibilidades para la medicina personalizada. Por ello, ofreceremos una visión general de estas dos opciones y presentaremos recomendaciones sobre cómo personalizarlas.
Tratamiento farmacológico
La decisión de iniciar tratamiento farmacológico siempre se basa en el criterio clínico. Las directrices de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos y el Colegio Americano de Endocrinología [ 16 ] sugieren iniciar tratamiento farmacológico como complemento al tratamiento del estilo de vida en las siguientes situaciones: (a) sin complicaciones relacionadas con el peso, pero con aumento progresivo de peso; (b) complicaciones relacionadas con el peso de leves a moderadas, cuando el tratamiento del estilo de vida no produjo una mejoría clínica de las complicaciones relacionadas con el peso o cuando se produce una recuperación de peso tras una pérdida de peso exitosa; y (c) complicaciones graves relacionadas con el peso.
Las pautas de práctica clínica de la Academia Estadounidense de Pediatría establecen que a los adolescentes a partir de los 12 años se les debe ofrecer tratamiento farmacológico como complemento al tratamiento del estilo de vida [ 17 ]. La farmacoterapia se puede ofrecer a partir de los ocho años en condiciones específicas [ 17 ].
Existe una amplia gama de opciones de tratamiento farmacológico, y pronto habrá más. Esta presentación se centrará en las opciones de tratamiento disponibles en la mayoría de los países.
Orlistat
El orlistat, un inhibidor de la lipasa gástrica y pancreática, se introdujo en el mercado en la década de los noventa. Mediante la inactivación de la lipasa, solo se absorbe el 70 % de la grasa ingerida [ 18 ] y el resto se excreta en forma de diarrea oleosa. Tras un año de tratamiento con orlistat y una dieta baja en energía, se puede esperar una reducción de peso del 10,2 %, es decir, un 4,1 % más que con placebo y dieta en adultos [ 19 ]. Sin embargo, según la experiencia clínica, los pacientes bien informados, que utilizan orlistat para detectar productos grasos en la vida diaria y los evitan o los sustituyen por alternativas bajas en grasa, pueden tener un efecto tres veces mejor que el demostrado en los estudios.
La duración del tratamiento con orlistat es ilimitada. También puede usarse de forma intermitente, por ejemplo, los fines de semana o como medida de precaución para limitarse a las alternativas de bajo contenido energético cuando se prevén alimentos de alto contenido energético. Orlistat también puede combinarse con otros medicamentos contra la obesidad para favorecer la pérdida de peso o como apoyo para mantener una pérdida de peso satisfactoria.
Naltrexona-bupropión
La naltrexona-bupropión media su efecto al afectar el control central del apetito a través del antagonista del receptor opioide naltrexona y al disminuir la sensación de recompensa al comer a través del inhibidor de la recaptación de noradrenalina bupropión. Juntos, modulan el estado de ánimo, el apetito y los antojos. Se ha demostrado una reducción de peso del 6,1 % después de 12 meses de tratamiento, un 4,8 % mejor que el placebo [ 20 ]. La naltrexona-bupropión puede ser una alternativa cuando la obesidad se asocia a un estilo de alimentación patológico, como atracones, picoteos, comidas nocturnas, hiperfagia, consumo de dulces y antojos de carbohidratos [ 21 ].
Fentermina-topiramato
La combinación de fentermina y topiramato ha demostrado una reducción de peso del 10,9 %, es decir, una pérdida de peso un 9,3 % superior a la del placebo tras 12 meses de tratamiento [ 22 ]. El clorhidrato de fentermina fue aprobado por la FDA en 1959. Estimula la liberación hipotalámica de noradrenalina, que afecta al control central del apetito. El topiramato, utilizado para el tratamiento de la epilepsia y la prevención de la migraña, también ha demostrado producir pérdida de peso. Experimentos con animales sugieren que los mecanismos son la disminución de la ingesta de energía, el aumento del gasto energético y la disminución de la eficiencia energética [ 23 ]. Puede utilizarse a partir de los 16 años.
Agonistas de los receptores GLP-1 y GIP
El péptido similar al glucagón-1 (GLP-1) es una hormona incretina liberada por las células enteroendocrinas intestinales en respuesta a la ingesta de alimentos [ 24 ]. Los agonistas del receptor GLP-1 imitan este efecto mediante dos vías diferentes. El efecto principal es el aumento de la sensación de saciedad y la reducción del hambre, mientras que el efecto periférico contribuye a un tránsito gastrointestinal más lento, la disminución de la presión arterial y el aumento de la secreción de insulina. Los agonistas del receptor GLP-1 están disponibles actualmente en inyecciones subcutáneas diarias (liraglutida) o semanales (semaglutida) y están aprobados a partir de los 12 años de edad.
En adultos, se puede esperar una pérdida de peso del 8% con un tratamiento con liraglutida que dure 12 meses, un 5,4% mejor que el placebo [ 25 ], mientras que los adolescentes durante un ensayo de 56 semanas tuvieron una pérdida de peso media del 3,3%. Los adolescentes asignados aleatoriamente a placebo aumentaron su peso en un 2,2% durante el mismo tiempo [ 26 ]. La semaglutida ha demostrado una pérdida de peso del 15,5% en adolescentes y una reducción de peso del 12,5% en adultos después de 68 semanas de tratamiento [ 27 , 28 ]. Ambas sustancias tienen efectos cardiovasculares beneficiosos [ 29 , 30 ]. La semaglutida redujo el riesgo de eventos cardiovasculares en una gran población de pacientes con obesidad sin diabetes tipo 2 [ 30 ] y redujo los síntomas en pacientes con insuficiencia cardíaca al tiempo que lograban la pérdida de peso [ 31 ]. Las personas con diabetes tipo 2, prediabetes, síndrome metabólico, un riesgo potencial de eventos cardiovasculares futuros o un bajo grado de saciedad después de una comida deben tener prioridad para los agonistas del receptor GLP-1.
Los niveles bajos de GLP-1 tras la cirugía metabólica son un factor biológico que parece estar asociado con una pérdida de peso deficiente y una recuperación de peso después de la cirugía. El tratamiento adyuvante con análogos de GLP-1 puede devolver la sensación de recién operado y se ha demostrado que proporciona una pérdida de peso clínicamente eficaz en pacientes con escasa pérdida de peso tras la cirugía [ 32 , 33 ].
La tirzepatida es un agonista dual del receptor GLP-1 y del péptido insulinotrópico dependiente de la glucosa (GIP). Si bien el GIP tiene varios efectos periféricos, se considera que el efecto central sobre la ingesta energética es el más importante [ 34 ]. Las inyecciones semanales de tirzepatida resultaron en una reducción de peso del 20,9 %, en comparación con el 3,2 % del grupo placebo después de 72 semanas [ 35 ].
Opciones de tratamiento en la obesidad monogenética
Han surgido dos nuevas opciones de tratamiento para pacientes con causas monogenéticas de obesidad, con hiperfagia no controlada y aparición temprana de obesidad severa [ 36 , 37 ]. En primer lugar, la metreleptina, un análogo de leptina recombinante, es una opción de tratamiento para pacientes con deficiencia congénita de leptina. Normaliza el peso y el apetito [ 37 ]. En segundo lugar, la setmelanotida, un agonista peptídico del receptor de melanocortina 4 (MC4R), se puede utilizar en pacientes con variantes genéticas del receptor MC4R. Al afectar la vía MC4R, se logra una función normalizada del apetito [ 38 ].
Qué esperar del tratamiento farmacológico . Al año, se puede esperar una pérdida de peso total de entre el 5 % y más del 20 % con el tratamiento farmacológico, dependiendo de la sustancia farmacológica, la intensidad de la modificación del estilo de vida y el grado de apoyo.
En un intento por mejorar la respuesta a la farmacoterapia para la obesidad, Acosta et al. llevaron a cabo un ensayo clínico pragmático y estratificaron a 84 personas que asistían a una clínica de obesidad en diferentes fenotipos [ 39 ]. Las personas clasificadas con un intestino hambriento (duración reducida de la saciedad) recibieron análogos de GLP-1, las clasificadas con un cerebro hambriento (saciedad anormal) recibieron fentermina-topiramato, las que tenían hambre emocional (alimentación emocional, antojos y búsqueda de recompensas) recibieron naltrexona-bupropión y las que tenían un gasto energético previsto bajo (etiquetado como de combustión lenta) recibieron fentermina y se les recomendó realizar entrenamiento de resistencia. Los autores concluyeron que la pérdida de peso fue 1,75 veces mayor (en total 15,9 %) en el grupo de tratamiento guiado por el fenotipo después de 12 meses, en comparación con los pacientes para los que el fenotipo no guió la decisión.
Actualmente, la medicación contra la obesidad se prescribe en función de las comorbilidades, el perfil de riesgo, las preferencias y la situación económica (o la cobertura del seguro). Sin embargo, se necesitan más estudios sobre factores personales como la biología, el comportamiento, la situación psicosocial y el entorno para comprender mejor la medicina personalizada y cómo mejorar los resultados clínicos del tratamiento farmacológico.
Pacientes adecuados . A las personas con un IMC ≥ 30 kg/m² o , en adultos, un IMC ≥ 27 kg/m² con ≥1 comorbilidad, se les puede ofrecer tratamiento farmacológico. Las comorbilidades específicas influyen en la elección del tratamiento farmacológico. Las recomendaciones se resumen en la figura 2 .
Factores generales que influyen en la elección del tratamiento farmacológico, es decir, orlistat, naltrexona/bupropión, fentermina-topiramato y análogos del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1), con o sin análogos del péptido insulinotrópico dependiente de la glucosa (GIP), incluyendo la eficacia a largo plazo. El ancho de la barra indica un mayor cumplimiento del criterio. IMC: índice de masa corporal; MAFLD: enfermedad del hígado graso asociada a disfunción metabólica.
Cirugía metabólica
Los procedimientos metabólicos que se realizan hoy en día son el resultado de mejoras continuas a lo largo de muchas décadas. En este artículo, nos centramos en los dos procedimientos más comunes: el bypass gástrico y la gastrectomía en manga, y en un procedimiento malabsortivo altamente efectivo: el cruce duodenal. Dado que este tipo de procedimiento cambia radicalmente la conducta alimentaria y la vida cotidiana, la opinión del paciente sobre la elección del método quirúrgico es especialmente importante. A diferencia del tratamiento farmacológico, la interrupción o el cambio a otro tratamiento quirúrgico es difícil, o en ocasiones incluso imposible.
Hoy en día, casi todos los procedimientos se realizan mediante la técnica laparoscópica, es decir, cirugía mínimamente invasiva. Esta revolución técnica ha dado como resultado una reducción del dolor posoperatorio, una recuperación más rápida y menos complicaciones que la cirugía abierta [ 40 ]. Esto, en combinación con los efectos superiores sobre las enfermedades relacionadas con la obesidad, ha resultado en un aumento de diez veces en la cirugía metabólica desde el cambio de milenio [ 41 , 42 ]. A pesar de esto, solo alrededor del 1% de los pacientes elegibles reciben tratamiento quirúrgico, incluso en países con la tasa operatoria más alta [ 41 ]. Además, la calidad de vida relacionada con la salud, medida por varios cuestionarios, demuestra grandes mejoras después de la cirugía, especialmente en los dominios físicos [ 43 ].
Hay informes sistemáticos de una mejoría en la salud mental a corto plazo después de la cirugía, pero cuando se hace un seguimiento a largo plazo de los pacientes, los problemas de salud mental parecen volver a los valores iniciales [ 44 ]. Se ha descrito un mayor riesgo de desarrollar un trastorno por consumo de sustancias, principalmente alcohol [ 45 ], debido a una alteración de la absorción y el metabolismo [ 46 , 47 ].
En 2022, la Sociedad Americana de Cirugía Metabólica y Bariátrica (ASMBS) y la Federación Internacional de Cirugía de la Obesidad y Trastornos Metabólicos (IFSO) actualizaron las directrices y ahora recomiendan la cirugía metabólica para personas con un IMC ≥ 35 kg/m 2 , independientemente de la presencia, ausencia o gravedad de la enfermedad concomitante relacionada con la obesidad. Según las nuevas recomendaciones, la cirugía también debe considerarse para personas con enfermedad metabólica e IMC de 30–34,9 kg/m 2 . En la población asiática, los umbrales de IMC deben ajustarse de tal manera que a las personas con IMC ≥ 27,5 kg/m 2 se les debe ofrecer cirugía. Finalmente, ciertos niños y adolescentes deben ser considerados para la cirugía metabólica, por ejemplo, cuando el IMC es superior al 120% del percentil 95 y existe comorbilidad, o cuando el IMC es superior al 140% del percentil 95 [ 48 ].
Bypass gástrico
En el bypass gástrico, se impide que los alimentos ingeridos entren al estómago. Esto se logra redirigiendo el paso de los alimentos al intestino delgado directamente después de pasar por una pequeña bolsa gástrica, justo debajo del esófago. Inicialmente, se creía que la reducción de la ingesta de alimentos era el único mecanismo de acción, pero con el tiempo, se han hecho evidentes los grandes cambios en diversas hormonas gastrointestinales, desencadenados por el rápido vaciado en el intestino delgado. Los cambios en el GLP-1 y el GIP disminuyen el hambre, mientras que el aumento de los niveles de incretinas resulta en una mejora de la diabetes tipo 2, incluso antes de que se produzca una pérdida de peso sustancial.
Qué esperar del bypass gástrico .
El bypass gástrico produce una pérdida de peso importante y duradera. La pérdida máxima de peso se alcanza a los 2 años (reducción del 30%–35% del peso corporal total) y, entre 12 y 15 años después de la operación, se mantiene una pérdida del 25%–27% del peso corporal total [ 49 , 50 ]. El procedimiento produce una remisión a largo plazo de las afecciones asociadas con la obesidad, como la diabetes tipo 2, la dislipidemia, la hipertensión y la apnea del sueño [ 51 ]. Además, la tasa de aparición de nuevas enfermedades relacionadas con la obesidad es baja [ 52 ]. También se sabe que el bypass gástrico alivia el reflujo gastroesofágico [ 53 ]. En los adolescentes, la salud general y el funcionamiento físico aumentaron después del bypass gástrico [ 54 ].
En el lado negativo, el síndrome de dumping puede ocurrir si una comida contiene un alto nivel de azúcar o grasa, probablemente debido a alteraciones osmóticas en el intestino delgado proximal. Además, para evitar deficiencias de micro y macronutrientes, el paciente necesita tomar suplementos de vitaminas y minerales de por vida. En un metaanálisis reciente, se encontró que el 23% de los pacientes de bypass gástrico tenían deficiencia de hierro a los 10 años [ 55 ], una condición que a menudo resulta en anemia. Además, los medicamentos con un margen terapéutico estrecho, por ejemplo, litio y algunos antiepilépticos, pueden ser difíciles de dosificar. Las úlceras estomales y la obstrucción del intestino delgado, ya sea debido a acodamiento o hernia interna detrás de una de las dos anastomosis, ocurren en aproximadamente el 5% de todos los pacientes [ 56 ].
Pacientes adecuados .
En nuestra opinión, el bypass gástrico es adecuado para pacientes con un IMC de 35 a 50 kg/m² , especialmente aquellos con diabetes tipo 2 y otras comorbilidades asociadas a la obesidad, y para pacientes con reflujo.
Los grupos de pacientes menos aptos para el bypass gástrico incluyen aquellos con dolor abdominal crónico, aquellos con mayor riesgo de abuso de alcohol o sustancias y aquellos con enfermedad inflamatoria intestinal.
Gastrectomía en manga
En la gastrectomía en manga, se extirpa una parte importante del estómago, dejando un conducto estrecho —una «manga»— a lo largo de la curvatura menor. Su simplicidad la ha popularizado. También puede realizarse como primera medida en pacientes con obesidad severa y puede convertirse fácilmente en otros procedimientos, como el bypass gástrico y el cruce duodenal. Sin embargo, la gastrectomía en manga es un procedimiento verdaderamente irreversible.
Qué esperar de la gastrectomía en manga . La pérdida de peso inicial es similar a la del bypass gástrico, pero a largo plazo muchos pacientes recuperarán el peso perdido [ 57 ]. Por lo tanto, la gastrectomía en manga se considera menos efectiva que el bypass gástrico. Además, presenta una menor tasa de remisión de las enfermedades relacionadas con la obesidad [ 57 ].
Cabe destacar que la gastrectomía en manga tiende a inducir o agravar el reflujo, un factor de riesgo para el cáncer de esófago. Se ha demostrado que el uso continuo de inhibidores de la bomba de protones se triplica con creces, pasando del 5,2 % antes de la cirugía al 16,4 % 5 años después de la operación [ 53 ].
Pacientes adecuados .
En nuestra opinión, la gastrectomía en manga puede ser adecuada para pacientes con un IMC de 30 a 40 kg/m² , especialmente en aquellos con una necesidad prevista de acceso futuro al árbol biliar, dolor abdominal crónico o enfermedad inflamatoria intestinal [ 58 , 59 ].
Los pacientes menos adecuados incluyen aquellos con reflujo, diabetes tipo 2 y otras comorbilidades graves, o aquellos que necesitan una gran pérdida de peso.
Derivación biliopancreática con cruce duodenal
En el cruce duodenal, la bolsa gástrica en forma de manguito se vacía directamente en la porción distal del intestino delgado, acortando así el paso. El procedimiento reduce la ingesta de alimentos por el componente del manguito y la absorción de nutrientes liposolubles por la exclusión yeyunal.
Qué esperar del cruce duodenal .
El cruce duodenal ha demostrado una pérdida de peso total del 38,6 % a los 15 años de seguimiento [ 60 ] y un buen efecto en enfermedades relacionadas con la obesidad, como la diabetes tipo 2 [ 61 ].
Las desventajas incluyen diarrea y heces malolientes debido a la grasa no degradada. En un estudio sobre hábitos intestinales, los pacientes sometidos a cirugía de cruce duodenal necesitaban evacuar al menos dos veces al día y reportaron una mayor necesidad de mantener una dieta estricta [ 53 ]. La malabsorción también induce un alto riesgo de deficiencias de vitaminas y micronutrientes, así como de hipoproteinemia, que en ocasiones resulta en edema en la parte inferior del cuerpo.
Pacientes adecuados .
El cruce duodenal y otros procedimientos malabsortivos son adecuados para pacientes con un IMC > 50 kg/m² , especialmente aquellos con diabetes tipo 2 u otras enfermedades graves relacionadas con la obesidad.
Los pacientes menos adecuados incluyen aquellos con enfermedad inflamatoria intestinal o heces blandas frecuentes, y aquellos con menor probabilidad de participar en un seguimiento estrecho. La suplementación con vitaminas y minerales postoperatoria debe ser supervisada cuidadosamente por especialistas con experiencia.
Como se muestra en la Fig. 3 , los tres procedimientos metabólicos analizados tienen sus perfiles especiales, lo que hace que el bypass gástrico sea más adecuado para quienes tienen diabetes tipo 2 o IMC más altos (35-50 kg/m² ) , mientras que el cruce duodenal puede recomendarse en pacientes con obesidad más severa (IMC >50 kg/m² ) que puedan participar en un seguimiento cercano. Aunque la gastrectomía en manga carece de datos a largo plazo, el procedimiento puede utilizarse para pacientes con IMC moderados (30-35 kg/m² ) , preferiblemente libres de diabetes, o con la ambición de mantener un IMC normal a largo plazo.
Factores generales que influyen en la elección de procedimientos metabólicos, como bypass gástrico, gastrectomía en manga y cruce duodenal, incluyendo la eficacia a largo plazo. El ancho de la barra indica un mayor cumplimiento del criterio. IMC: índice de masa corporal.
Breve resumen de las posibles opciones de tratamiento, con especial atención al tratamiento farmacológico y la cirugía metabólica.
A las personas con un IMC ≥ 27 kg/m² se les puede ofrecer tratamiento farmacológico, mientras que aquellas con un IMC ≥ 30 kg/m² pueden ser candidatas a cirugía. A las personas con un IMC muy alto se les debe ofrecer cirugía, independientemente del tratamiento previo. Independientemente del tratamiento elegido, los cambios en el estilo de vida son importantes para mantener la pérdida de peso a largo plazo. En la Tabla 1 se presenta un breve resumen de las ventajas y desventajas del tratamiento farmacológico y la cirugía metabólica .
Tabla 1. Resumen de las opciones comunes de tratamiento farmacológico y quirúrgico para la obesidad.
Tratamiento farmacológico
Cirugía metabólica
Orlistat
Naltrexona + bupropión
Fentermina + topiramato
Liraglutida
Semaglutida Tirzepatida
Bypass gástrico
Gastrectomía en manga
cruce duodenal
Tipo de intervención
Inactiva la lipasa
Control central del apetito
Control central del apetito
Análogo de GLP-1
Análogo de GLP-1 GLP-1 y análogo de GIP
Estómago excluido
estómago estrecho
Estómago estrecho e intestino delgado excluido
Mecanismo de trabajo
Reducción de la absorción de grasa
Ingesta reducida debido al aumento de la saciedad
Ingesta reducida debido al aumento de la saciedad
Ingesta reducida debido al aumento de la saciedad, tránsito gastrointestinal más lento
Ingesta reducida debido al aumento de la saciedad, tránsito gastrointestinal más lento
Ingesta reducida debido a la anatomía alterada y aumento de la saciedad.
Ingesta reducida debido a la anatomía alterada y aumento de la saciedad.
Ingesta reducida debido a anatomía alterada, malabsorción y aumento de la saciedad.
Resultado
Pérdida de peso
∼1 año
10%
6%
11%
8%
12% / 21%
30%
30%
45%
10 años
25%
16%
40%
Efecto sobre las enfermedades relacionadas con la obesidad
Bajo
Moderado
Moderado
Moderado
Moderado, por ejemplo, eventos cardiovasculares
Alto, por ejemplo, diabetes tipo 2, SAOS y eventos cardiovasculares adversos mayores
Moderado
Muy alto, p. ej., diabetes tipo 2 y SAOS
Posibles efectos secundarios
Diarrea
Reduce el umbral convulsivo
Defectos de nacimiento
Gastrointestinal Aumento de la frecuencia cardíaca
Gastrointestinal Aumento de la frecuencia cardíaca
Anemia, hipoglucemia, hernia interna y dolor abdominal.
Reflujo
Diarrea y diversas deficiencias por malabsorción.
Demandas especiales
Dieta modificada con disminución de la ingesta de grasas Comprobar la interacción de medicamentos
Monitoriza la frecuencia cardíaca, la presión arterial y el estado de ánimo. Comprobar la interacción de medicamentos
Monitorizar la frecuencia cardíaca, el estado de ánimo y la creatinina. Control de natalidad eficaz Disminuir gradualmente la dosis lentamente si hay un trastorno convulsivo. Comprobar la interacción de medicamentos Formación de hábitos
Inyecciones subcutáneas diarias
Inyecciones subcutáneas semanales
Sustitución de vitaminas y minerales de por vida
Sustitución de vitaminas y minerales de por vida
Sustitución de vitaminas y minerales de por vida basada en pruebas de laboratorio
Selección de pacientes
IMC (kg/ m2 )
≥30 o ≥28 con factores de riesgo de comorbilidad
≥30 o ≥27 con comorbilidad
≥30 o ≥27 con comorbilidad
≥30 o ≥27 con comorbilidad
≥30 o ≥27 con comorbilidad
35–50 o ≥ 30 con comorbilidad
30–40
>50
Estado de las enfermedades relacionadas con la obesidad
Bajo-moderado
Moderado-alto
Moderado-alto
Moderado-alto
Moderado-grave
Moderado-alto
Bajo-moderado
Moderado-grave
Otros grupos adecuados
MAFLD, SAOS, hiperlipidemia, síndrome metabólico, para mantener el peso estable después de la pérdida de peso
SAOS, trastorno por atracón, síndrome metabólico
SAOS
MAFLD, SAOS, síndrome metabólico
MAFLD, SAOS, síndrome metabólico
Reflujo
Enfermedad inflamatoria intestinal
Pacientes que buscan una pérdida de peso alta y duradera
Restricción
La interacción podría afectar negativamente la eficacia de la ciclosporina, la acarbosa, la amiodarona, los anticoagulantes orales y la levotiroxina.
Uso de opioides Antecedentes de convulsiones o cirugía cerebral Hipertensión o taquicardia no controlada Tratamiento con ISRS, IRSN, antipsicóticos o fármacos antiarrítmicos de clase 1C
Enfermedad cardiovascular, glaucoma, hipertiroidismo Tratamiento concurrente con inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO)
Historia de pancreatitis
Historia de pancreatitis
Dolor abdominal crónico Mayor riesgo de abuso de alcohol o sustancias Enfermedad inflamatoria intestinal
Reflujo, diabetes tipo 2 u otras comorbilidades graves Fuerte deseo de pérdida de peso a largo plazo
Enfermedad inflamatoria intestinal o heces blandas frecuentes Reacio a cerrar el seguimiento
Nota : Mujeres en edad reproductiva: utilicen anticonceptivos. Si están en tratamiento farmacológico, suspendan el tratamiento si están embarazadas. No se recomienda su uso durante la lactancia.
Abreviaturas: IMC, índice de masa corporal; GLP-1, péptido similar al glucagón-1; GIP, péptido insulinotrópico dependiente de la glucosa; MAFLD, enfermedad del hígado graso asociada a disfunción metabólica; SAOS, síndrome de apnea obstructiva del sueño, IRSN, inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina; ISRS, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
Consejos prácticos para obtener resultados óptimos en el tratamiento de la obesidad
Cómo abordar la obesidad de forma no estigmatizante
Una barrera importante en el tratamiento de la obesidad es el estigma asociado al peso. Por ejemplo, según un estudio canadiense, el 18,5 % de los médicos de familia expresaron disgusto al atender a pacientes con obesidad [ 62 ]. Las actitudes estigmatizadoras impactan a los pacientes con obesidad y provocan mayor estrés, reticencia a buscar tratamiento, falta de confianza en los profesionales médicos y menores expectativas de tratamiento [ 63 ].
Para abordar y disminuir los prejuicios sobre el peso y el estigma de la obesidad:*
Comience por pedir permiso para hablar sobre el peso.
Utilice un lenguaje que ponga a las personas primero, es decir, hable de la enfermedad como algo que el paciente tiene (obesidad) y no como algo que el paciente es (obesidad).
Asegúrese de que la clínica esté equipada para acoger a personas con sobrepeso. ¿Hay sillas sin reposabrazos y tensiómetros grandes? ¿Las básculas miden pesos superiores a 250 kg/550 lb? ¿Se puede pesar en privado?
Realizar una evaluación de peso respetuosa.
Ayudar al paciente a comprender la naturaleza complicada de la obesidad, el impacto del entorno obesogénico actual y reconocer la herencia genética.
Realizar una evaluación médica completa, que abarque tanto los aspectos físicos como los psicológicos y ofrecer reevaluaciones periódicas.
No asuma que sabe algo sobre el estilo de vida y los hábitos de un paciente basándose en su peso.
Evalúe los hábitos alimentarios, la actividad física y otros factores del estilo de vida de la forma más neutral posible.
Pregúntele al paciente sobre sus intentos previos de bajar de peso y tratamientos para la obesidad. ¿Qué le ha resultado útil y qué no?
Pregunte con sensibilidad sobre cualquier experiencia pasada de estigma.
Proporcionar al paciente una visión general de las recomendaciones oficiales para el cuidado de la obesidad. Involucrar al paciente en el desarrollo de un plan de atención personalizado y sostenible. Evitar soluciones simplistas, como asumir que pequeños cambios diarios en la dieta y la actividad física son suficientes.
Facilitar la colaboración con otros profesionales según sea necesario.
Evite asumir que si el peso permanece inalterado, los comportamientos también se mantienen iguales.
* Adaptado de las recomendaciones para pediatras sobre cómo abordar el estigma del peso en los niños de Tanas et al. [ 64 ] y la declaración de consenso conjunta sobre la importancia del lenguaje para los profesionales de la salud de Albury et al. [ 65 ].
Tratamiento de la obesidad en pacientes con trastornos alimentarios
Los trastornos alimentarios son más frecuentes en personas con obesidad, aunque a menudo no se diagnostican [ 66 ]. El trastorno por atracón es el trastorno alimentario más común en personas con obesidad. Aun así, es importante reconocer que la mayoría de las personas con obesidad no cumplen los criterios para un trastorno alimentario [ 66 ]. Los médicos deben preguntar a los pacientes que buscan tratamiento para bajar de peso si experimentan pérdida de control al comer. Los pacientes que presentan un trastorno alimentario deben ser derivados a dicho tratamiento. Sin embargo, es importante informar a los pacientes que el tratamiento para el trastorno por atracón normalmente conduce a la estabilización del peso en lugar de a la pérdida de peso [ 67 ].
Una preocupación común entre pacientes y cuidadores es que el tratamiento de la obesidad podría desencadenar un trastorno alimentario. Sin embargo, la evidencia disponible contradice esta idea [ 68 ]. En cambio, todas las formas de tratamiento profesional de la obesidad parecen reducir los síntomas de los trastornos alimentarios. Se ha observado una reducción de los síntomas de los trastornos alimentarios después de la cirugía metabólica [ 69 ].
Tratamiento de la obesidad en pacientes con trastornos de salud mental concurrentes
Los pacientes con trastornos mentales manifiestos suelen ser excluidos de los ensayos clínicos, lo que deja poca orientación sobre el tratamiento de la obesidad para este grupo de pacientes. Un efecto secundario común de los psicofármacos es el aumento del apetito, que provoca comer en exceso y un aumento de peso significativo [ 70 ]. El tratamiento concomitante con metformina puede, en algunos casos, aliviar el aumento de peso, mientras que los análogos del GLP-1, que no interfieren con los psicofármacos, son más eficaces para la pérdida de peso.
La cirugía metabólica puede ser una opción, siempre que el paciente reciba un seguimiento posoperatorio cuidadoso para detectar cualquier deterioro psiquiátrico. Un metaanálisis de más de 32 000 pacientes indicó una reducción posquirúrgica en las puntuaciones de síntomas depresivos después de 24 meses, independientemente del procedimiento quirúrgico [ 71 ]. Sin embargo, la autolesión y la depresión previas a la cirugía parecen ser factores de riesgo para el reingreso posterior a atención psiquiátrica [ 72 ].
Tratamiento de la obesidad en adultos mayores
Cuanto mayor sea el paciente, más importante es realizar una evaluación individual de riesgos y beneficios antes de iniciar el tratamiento para bajar de peso. Se debe considerar la multimorbilidad, la polifarmacia y la fragilidad, mientras que los objetivos relacionados con la salud, y no el peso, deben guiar las decisiones. Al igual que en los jóvenes, la pérdida de peso en pacientes mayores conllevará una mejora en los factores de riesgo cardiovascular, una mejor función física, menos síntomas de dolor, la remisión de enfermedades comórbidas, una mejor regulación de la diabetes y una reducción de los marcadores de inflamación. Sin embargo, existen datos limitados sobre el efecto de la pérdida de peso en el riesgo de ECV y la longevidad [ 73 ]. De igual manera, existen datos limitados sobre el efecto de los medicamentos para bajar de peso en adultos mayores.
La trayectoria de pérdida de peso no es la misma en adultos mayores que en jóvenes. Es más difícil perder peso en la vejez que en la juventud. Preservar la masa magra y ósea es esencial, independientemente del tratamiento elegido, ya que la acumulación de masa magra disminuye, mientras que la de grasa aumenta. Por lo tanto, recuperar peso tras la pérdida de peso puede ser particularmente problemático, ya que no restaura la masa magra ni la masa ósea perdidas [ 74 ]. En adultos mayores, recuperar peso podría, por lo tanto, aumentar el riesgo de obesidad sarcopénica u osteopénica, por lo que debe evitarse.
Sin embargo, la declaración de consenso internacional de 2022 para cirugía metabólica señala que no existe evidencia que respalde un límite superior de edad para la cirugía. La fragilidad, más que la edad por sí sola, se asocia con complicaciones postoperatorias [ 48 ].
Consejos prácticos para un tratamiento farmacológico exitoso
Existe heterogeneidad en la respuesta interindividual a las diferentes opciones de tratamiento. A diferencia del tratamiento farmacológico de la diabetes, por ejemplo, en el tratamiento de la obesidad no se dispone de un valor objetivo de laboratorio. Es deseable utilizar la dosis efectiva más baja posible que provoque pérdida de peso y reduzca los efectos secundarios. Los efectos secundarios, el alto coste y, en consecuencia, la baja adherencia al tratamiento pueden ser el precio de una titulación rápida hasta la dosis máxima. En lugar de un programa fijo de titulación, esta puede ser realizada por el paciente informado, quien aumenta la dosis en función del efecto sobre el apetito. Esto conduce a una dosis adecuada con efectos secundarios tolerables y, posiblemente, una mejor adherencia al tratamiento. Puede ser conveniente prolongar ciertos pasos de dosificación hasta que los efectos secundarios remitan o reducir la dosis a la dosis anterior si se presentan efectos secundarios intolerables. Dado que muchos pacientes experimentan una adaptación (con un menor efecto de la medicación contra la obesidad con el tiempo y un mayor deseo de comer [ 75 ]), la posibilidad de aumentar la dosis en una etapa posterior del tratamiento puede ser útil. Sin embargo, quienes han alcanzado el peso objetivo pueden requerir una dosis menor para mantener el peso.
Se debe evaluar la frecuencia de la medicación a lo largo del día para responder mejor a ciertos hábitos alimenticios o antojos. Los efectos secundarios y los resultados del tratamiento deben evaluarse periódicamente. Si el peso del paciente se estabiliza después de las primeras 12 semanas de tratamiento, se deben evaluar otras opciones terapéuticas. Si el tratamiento no ha funcionado, podría requerirse apoyo psicosocial adicional, ya que la confianza en sí mismo para bajar de peso podría ser baja. El fracaso de la farmacoterapia u otras terapias no quirúrgicas no excluye la cirugía metabólica, sino que refuerza la indicación.
Suspensión de la medicación
La suspensión de la medicación puede realizarse sin necesidad de reducir la dosis. Se debe informar al paciente sobre el alto riesgo de recuperar peso [ 76 ]. Las consultas periódicas con un dietista o el tratamiento farmacológico intermitente podrían ser estrategias para minimizar el riesgo de recuperar peso. El tratamiento farmacológico periódico también puede ser una forma de afrontar los altos costos, la disponibilidad limitada de medicamentos y los eventos vitales que provocan la pérdida de control de la ingesta excesiva de alimentos.
El tratamiento farmacológico también puede utilizarse para controlar el peso tras una pérdida de peso exitosa [ 77 ]. La obesidad debe considerarse una enfermedad crónica. Generalmente, se requiere un tratamiento continuo para obtener beneficios a largo plazo, independientemente de si se trata de cambios en el estilo de vida, farmacoterapia o cirugía.
Elección del procedimiento metabólico
El cirujano, más que la elección del hospital o el factor individual del paciente, influye en la decisión del tipo de procedimiento quirúrgico [ 78 ]. Sin embargo, dado que la cirugía metabólica produce cambios permanentes en la fisiología gastrointestinal, es importante informar a los pacientes sobre las ventajas y desventajas de los procedimientos más comunes. La elección de la cirugía debe basarse en factores del paciente, como el IMC y las comorbilidades, como la enfermedad por reflujo gastroesofágico y la diabetes tipo 2, así como en los objetivos generales. Presentar e interpretar los datos ya en el momento de la derivación ayuda al paciente a tomar una decisión informada, lo que puede disminuir el riesgo de problemas futuros.
Microcasos que destacan diferentes problemas comunes en el tratamiento para bajar de peso
En los siguientes seis microcasos, sugerimos soluciones a diversos problemas comunes en el tratamiento para la pérdida de peso. El análisis se basa en la literatura y en la experiencia clínica.
Trastornos neuropsiquiátricos y tratamiento de la obesidad
Problema: Paciente con obesidad y sospecha de trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH).
Comentario: Los pacientes con trastornos del neurodesarrollo, como el TDAH, están sobrerrepresentados dentro del grupo que necesita tratamiento para la obesidad [ 79 , 80 ]. Los trastornos neuropsiquiátricos no deben considerarse una contraindicación para el tratamiento para la pérdida de peso [ 48 ]. A los pacientes evaluados, tratados y estables con enfermedad neuropsiquiátrica se les debe ofrecer tratamiento farmacológico o cirugía metabólica en la atención de rutina. Dado que las funciones ejecutivas deterioradas son comunes, la tarea de reservar una cita de seguimiento puede ser abrumadora. Puede ser necesaria una atención especial para retener a los pacientes. Por ejemplo, este grupo de pacientes asiste al seguimiento posoperatorio en menor medida que los pacientes sin TDAH [ 81 ].
Tratamiento sugerido: Si se sospecha una enfermedad neuropsiquiátrica, priorizar la realización de una evaluación neuropsiquiátrica. El tratamiento con estimulantes (metilfenidato) suprime el apetito, contrarresta la dependencia de la recompensa y mejora las funciones ejecutivas, lo que permite una pérdida de peso significativa. Tenga en cuenta que algunos pacientes que toman fármacos de acción corta reportan pérdida de control y sobrealimentación cuando el efecto disminuye después de 8 horas. Podrían ser necesarias estrategias específicas para mejorar la asistencia a la clínica.
Tratamiento de la discapacidad intelectual y la obesidad
Problema: Paciente con discapacidad intelectual que necesita ayuda de sus cuidadores para la vida diaria.
Comentario: La obesidad está sobrerrepresentada en pacientes con trastornos del desarrollo neurológico [ 82 ] y/o discapacidad intelectual [ 83 ].
Tratamiento sugerido: Para que sea eficaz, el tratamiento del estilo de vida puede requerir un enfoque en los cuidadores y la familia, trabajando en equipo. Se puede recomendar el tratamiento farmacológico, cuya indicación probablemente será aún mayor en el futuro. Sin embargo, la cirugía metabólica solo debe realizarse en casos seleccionados.
El paciente que no responde y que “lo ha intentado todo”
Problema: El paciente lo ha probado todo, incluido el tratamiento farmacológico disponible, con cierta pérdida de peso, pero sin ningún efecto a largo plazo. Por otro lado, el paciente afirma que no come nada y sigue sin bajar de peso.
Comentario: Esto es común y frustrante para el individuo.
Tratamiento sugerido: Una anamnesis detallada del peso puede dilucidar las razones fundamentales del fracaso en la pérdida de peso. Factores como el estilo de vida, como el estrés, los trastornos del sueño y otros problemas de salud, la angustia familiar y las dificultades económicas podrían dificultar la ardua tarea de perder peso. Los atracones, el consumo elevado de alcohol, las comidas irregulares o nocturnas, o el tratamiento farmacológico para aumentar la obesidad pueden ser consecuencia de la complicada situación vital, lo que agrava la obesidad. Esto debe abordarse primero. Posteriormente, se podría intentar un tratamiento estructurado e intensivo, guiado por profesionales especializados en tratamientos para la pérdida de peso. Se debe considerar la cirugía metabólica cuando el paciente ha experimentado repetidamente pérdida y recuperación de peso (también conocida como «dieta yo-yo»), ya que la cirugía suele provocar una pérdida de peso sostenida.
Hipoglucemia después de la cirugía de bypass gástrico
Problema: Paciente con bypass gástrico con buena pérdida de peso, pero que presenta episodios recurrentes de hipoglucemia tardía que ocurren varias horas después de las comidas.
Comentario: El síndrome de vaciamiento gástrico rápido (que incluye náuseas y sensación de mareo o cansancio después de comer) se debe al vaciamiento gástrico rápido. Esto es bastante común después de un bypass gástrico, pero suele remitir con el tiempo. Algunos pacientes experimentan hipoglucemia debido a un exceso de insulina entre una y tres horas después de comer. La hipoglucemia debe verificarse mediante un monitoreo continuo de la glucosa antes del tratamiento.
Tratamiento sugerido: La hipoglucemia suele tratarse con ajustes dietéticos. Se puede utilizar acarbosa, que retrasa la absorción de carbohidratos, u octreótido, una forma sintética de la somatostatina. En ocasiones, los análogos del GLP-1 son útiles. La cirugía para restaurar la anatomía original puede ser el último recurso.
Dolor abdominal después de cirugía metabólica
Problema: Dolor abdominal en pacientes sometidos a cirugía metabólica.
Comentario: Los pacientes sometidos a cirugía metabólica no deberían presentar dolor abdominal. Por lo tanto, esto justifica una mayor investigación.
Tratamiento sugerido: Como en todos los pacientes, se debe realizar un examen físico de rutina, incluyendo pruebas de laboratorio. En pacientes con dolor epigástrico, se debe realizar una endoscopia para descartar esofagitis por reflujo y úlceras. Los pacientes con bypass gástrico o switch duodenal con dolor cólico asociado a las comidas deben ser evaluados por tomografía computarizada para excluir hernia interna, un atrapamiento del intestino delgado detrás de una de las anastomosis. Si está presente, esta condición puede corregirse mediante un procedimiento laparoscópico. El cólico biliar debido a cálculos en la vesícula biliar, que a menudo se desarrolla durante una pérdida rápida de peso, puede causar un dolor similar y debe evaluarse mediante ecografía. El dolor difuso o el dolor que ocurre independientemente de las comidas o la hora del día a menudo es muy difícil de diagnosticar y tratar. Restaurar la anatomía original a menudo es infructuoso.
Recuperación de peso después de la cirugía metabólica
Problema: Inicialmente, buena respuesta a la cirugía metabólica. Posteriormente, recuperación de peso considerable.
Comentario: Una ligera recuperación de peso entre 2 y 6 años es común después de la cirugía metabólica y a veces se considera un mecanismo de defensa fisiológico para la pérdida de peso [ 84 , 85 ]. Sin embargo, con el tiempo, la mayoría de los pacientes mantienen alrededor del 25% de pérdida de peso total [ 50 ].
Tratamiento sugerido: Los defectos técnicos, como la fístula gastrogástrica en el bypass gástrico y el fondo gástrico restante o una manga ancha en la gastrectomía en manga, deben descartarse y corregirse. Si no existe ninguno, se recomienda un tratamiento farmacológico adjunto [ 84 ]. El tratamiento de primera línea son los análogos de GLP-1 administrados en dosis normales a altas junto con asesoramiento dietético [ 86 ]. En un estudio estadounidense de 59.160 adultos con cirugía bariátrica previa, alrededor del 13% de los pacientes recibieron medicamentos contra la obesidad en el posoperatorio, es decir, topiramato (8%), liraglutida (3%), fentermina/topiramato (1%), naltrexona/bupropión (1%), semaglutida (0,5%) y orlistat (0,2%). Los autores concluyeron que, a pesar de que la recuperación de peso es relativamente común, los medicamentos contra la obesidad están infrautilizados después de la cirugía bariátrica [ 87 ].
Además, la conversión de una gastrectomía en manga fallida a un bypass gástrico puede ser eficiente. Este procedimiento correctivo produce una pérdida de peso adicional, aunque menor que la de un bypass gástrico primario [ 88 ]. Los pacientes con baja pérdida de peso tras un bypass gástrico pueden someterse a un cruce duodenal, un procedimiento técnicamente exigente que solo se realiza en centros especializados.
Comentarios finales
El arsenal terapéutico para la obesidad nunca ha sido tan diverso como ahora, y se están desarrollando más opciones terapéuticas. Por lo tanto, es posible que partes de esta revisión no estén actualizadas en un futuro próximo, aunque los mecanismos básicos siguen siendo relevantes.
Sin embargo, lo más importante es que la variedad de modalidades terapéuticas brindará la oportunidad de adaptar el tratamiento con una combinación de diferentes componentes administrados en secuencia o en conjunto. Necesitamos escuchar a nuestros pacientes y dialogar con nuestros colegas de diferentes profesiones, disciplinas y geografías. Con el tiempo, la variabilidad individual en la genética, el microbioma intestinal y los metabolitos nos guiará para comprender y mejorar el tratamiento de la obesidad. La era del tratamiento personalizado de la obesidad acaba de comenzar.
Ata Mohajer-Bastami a * , Sarah Moin b * , Benedict Sweetman c * , Ahmed R. Ahmed d , Marion Head e , Edgar Gelber e , Suhaib JS Ahmad e f ** , Aristomenis K. Exadaktylos f **
Resumen
Se compararon los sistemas de financiación de la salud en el Reino Unido y Suiza, priorizando la eficiencia y la equidad. El Servicio Nacional de Salud del Reino Unido emplea el modelo Beveridge. Se financia principalmente mediante impuestos y su objetivo es proporcionar atención médica gratuita en el punto de atención. El sistema de financiación de la salud en Suiza se basa en el modelo Bismarck. Este modelo de seguro social de salud se estructura en torno a planes de salud obligatorios para todos los residentes.
MÉTODOS: Se compararon los sistemas de financiación de la atención sanitaria utilizando informes de la Organización Mundial de la Salud, estadísticas sanitarias nacionales y literatura revisada por pares. La eficiencia se evaluó mediante indicadores como la relación coste-efectividad y los resultados de la atención sanitaria. La equidad se evaluó examinando las disparidades en el acceso a la atención sanitaria y los resultados socioeconómicos de salud.
RESULTADOS: El Servicio Nacional de Salud destaca por su eficiencia administrativa y por brindar un acceso equitativo a la atención médica. Sin embargo, enfrenta desafíos como la disparidad geográfica en la disponibilidad de servicios y la percepción de falta de financiación. Suiza invierte comparativamente más en atención médica, pero ofrece resultados superiores. Surgen problemas para brindar una atención equitativa a todos los ciudadanos, lo que afecta especialmente a las poblaciones de bajos ingresos e indocumentadas.
CONCLUSIÓN: El Servicio Nacional de Salud es líder en la prestación de una atención médica equitativa, pero debe abordar la disminución de los resultados sanitarios, trabajando con las limitaciones financieras. Suiza demuestra excelentes resultados en atención médica y satisfacción del paciente, pero requiere medidas para garantizar una prestación equitativa de los servicios. Es necesario realizar ajustes continuos en las políticas para equilibrar la equidad y la eficiencia, a la vez que se satisfacen las nuevas demandas de atención médica.
Introducción
Un sistema eficaz de financiación de la salud es uno de los seis pilares de un sistema de salud, según la Organización Mundial de la Salud [1]. Este documento compara la eficiencia y la equidad de los sistemas de financiación de la salud del Reino Unido y Suiza. Los diferentes contextos sociales y políticos han dado lugar al desarrollo de sistemas significativamente diferentes en ambos países. El Servicio Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido se financia principalmente a través de impuestos y ofrece atención médica en gran medida gratuita en el punto de uso. Suiza emplea un modelo de seguro social de salud con planes de salud obligatorios para todos los residentes. Comprender los conceptos de eficiencia y equidad es crucial para evaluar estos sistemas. Este documento analizará críticamente qué tan bien cada sistema logra estos objetivos. Explorar las posibles compensaciones entre eficiencia y equidad puede proporcionar información para futuros ajustes de políticas.
Antecedentes y visión general de los sistemas de salud
La financiación de la atención sanitaria es un componente fundamental de todos los sistemas de salud. Sus funciones principales incluyen la recaudación de ingresos, la mancomunación de fondos y la adquisición de servicios [2]. Los ingresos pueden generarse a través de presupuestos gubernamentales, impuestos, pólizas de seguros o ayuda externa. La mancomunación de fondos implica la gestión de recursos financieros y la redistribución de activos para promover una cobertura sanitaria equitativa y universal [3], así como la distribución de los riesgos financieros y sanitarios entre grandes poblaciones. La adquisición de servicios implica la asignación de recursos o la realización de pagos a los proveedores de atención sanitaria [2]. Las diferencias en los sistemas de financiación de la salud generan una variabilidad significativa en la eficiencia y la equidad entre países.
La atención sanitaria en el Reino Unido se ha prestado principalmente a través del Servicio Nacional de Salud desde su creación en 1948. El Servicio Nacional de Salud funciona según el modelo Beveridge, que se basa en los impuestos generales para financiar la atención sanitaria proporcionada por el gobierno [4]. Este modelo se basó en el informe Beveridge de 1942, escrito por el diputado laborista Sir William Beveridge, que enfatizó la necesidad de un servicio de salud gratuito e integral para eliminar los gastos de bolsillo. Si bien se financia principalmente mediante impuestos con una mancomunación central de recursos [5], el 1% de la financiación del Servicio Nacional de Salud proviene de los cargos por recetas, atención dental, estacionamiento y visitas extranjeras [6]. Los sistemas de atención sanitaria del modelo Beveridge tienen como objetivo garantizar el acceso a la atención sanitaria a todos los residentes de una población, enfatizando la salud como un derecho humano mediante la promoción de la cobertura universal [7]. En Europa, este modelo también lo adoptan Chipre, Dinamarca, Finlandia, Irlanda, Italia, Letonia, Malta, Portugal, España y Suecia [8].
Una proporción significativa de la financiación del Servicio Nacional de Salud se asigna a organizaciones locales, como los Grupos de Comisión Clínica o las Juntas de Salud, que se encargan de satisfacer las necesidades locales [9]. Cada país del Reino Unido ha optado por estructurar su Servicio Nacional de Salud de forma ligeramente diferente. El Servicio Nacional de Salud de Inglaterra supervisa el presupuesto común y asigna fondos a 191 Grupos de Comisión Clínica que financian la prestación de la atención sanitaria a nivel local [10].
Además del sector público, el Reino Unido cuenta con un sector privado paralelo que cubre una gama más reducida de procedimientos electivos [11]. El 10,6% de la población [12] cuenta con pólizas de seguro médico privado, y la mayoría se ofrece a los empleados como parte de un paquete de remuneración general [13]. En 2022, solo el 2,5% del gasto total en salud provino de seguros médicos voluntarios privados [14], un nivel mucho menor que en la mayoría de las naciones comparables [15]. La función del seguro privado en el Reino Unido es facilitar un acceso rápido a la atención, brindar mayor autonomía en la elección de especialistas y ofrecer mejores servicios. La mayoría de las pólizas existentes excluyen la salud mental, la atención de emergencia, la atención de maternidad y la medicina general [16]. Los gastos de bolsillo se limitan a una pequeña gama de servicios, principalmente dentro de la atención primaria, como las vacunas para viajes y la provisión de certificados para fines de seguro [10].
El sistema de salud suizo se basa en el modelo Bismarck, con planes de seguro médico básico obligatorios para todos los residentes [17]. Los planes de seguro médico obligatorios son ofrecidos por aseguradoras sin fines de lucro que compiten entre sí y supervisadas por la Oficina Federal de Salud Pública [18]. Los sistemas de seguro médico suizos son de organización privada, sin seguro médico público [19]. Las compañías de seguros están obligadas a proporcionar planes básicos a cualquier residente que los solicite, y las personas con bajos ingresos reciben subsidios para complementar los pagos [20]. Los residentes realizan pagos regulares para la cobertura del seguro, así como deducibles anuales (en alemán y francés: «franquicia»), que son cantidades que se pagan de su bolsillo antes de que el seguro cubra los gastos. La cobertura incluye la mayoría de las visitas médicas, la atención hospitalaria, los medicamentos, los dispositivos, la atención domiciliaria y la fisioterapia.
El acceso al seguro médico básico obligatorio está garantizado. Esto proporciona a todos los residentes un acceso equitativo a todos los servicios de salud esenciales. La contribución al costo de las primas básicas, preseleccionada para el año siguiente, varía desde CHF 300 para la opción más baja para adultos hasta CHF 2500 como deducible más alto posible. Una vez alcanzado el deducible, las personas deberán pagar el 10% de las facturas relacionadas con la salud, y la compañía de seguros contribuirá con la mayor parte del costo hasta alcanzar un límite anual de CHF 700 en pagos directos. Los pagos directos incluyen las primas, el deducible y, finalmente, los copagos. Esta estructura podría generar posibles disparidades con un acceso desigual a la atención médica para las personas con bajos ingresos, quienes podrían tener dificultades para afrontar estos copagos o deducibles más altos [20].
Las compañías de seguros ofrecen planes de seguro complementarios adicionales al plan básico, los cuales se evalúan según el riesgo y se basan en la edad y el estado de salud general de la persona [21]. Esto permite diferentes tarifas, lo que genera competencia entre las aseguradoras [21]. El seguro privado complementario cubre servicios adicionales no incluidos en el seguro médico obligatorio, ofrece una mayor variedad de médicos y permite una mejor hospitalización [18]. Es importante señalar que no existe una norma obligatoria ni garantía para obtener cobertura de seguro médico complementario además de la cobertura básica. El seguro complementario puede ser denegado debido a factores preexistentes, como enfermedades crónicas y la edad. Este sistema puede generar mayores desigualdades para las personas mayores o con un mayor número de enfermedades crónicas, quienes pueden enfrentar barreras imprevistas para obtener cobertura de seguro complementario.
En 2016, la atención sanitaria pública representó el 62,8 % del gasto total en salud en Suiza, seguida de las primas del seguro médico obligatorio (35,6 %) y los impuestos generales (17,3 %) [18]. Ese mismo año, el seguro médico voluntario representó tan solo el 6,7 % del gasto total [18].
El sistema está altamente descentralizado. Cada uno de los 26 cantones desempeña un papel en su funcionamiento, con su propia constitución y ministro de salud [18]. Los cantones, o estados, son responsables de otorgar licencias a los proveedores, regular los servicios hospitalarios y subsidiar a las instituciones de salud. Cada cantón opera de manera autónoma y, como resultado, esto podría llevar a posibles disparidades en el acceso a servicios de salud más especializados. Tomando el ejemplo del cribado del cáncer, existen altos niveles de variabilidad intercantonal. Algunos cantones ofrecen programas de cribado más sólidos y tienen una mayor aceptación del cribado que otros, lo que a menudo se debe a restricciones presupuestarias o a que los cantones tienen diferentes agendas de salud pública. La variabilidad en las medidas de salud preventiva, como el cribado del cáncer, puede llevar a diferentes resultados de salud y esto resalta las dificultades para mantener un estándar de salud consistente en un sistema de salud descentralizado [22].
El gobierno federal regula el financiamiento del sistema, garantiza la calidad de los productos farmacéuticos y dispositivos médicos, supervisa las iniciativas de salud pública y promueve la educación y la capacitación [23]. Otros países que utilizan este sistema de financiamiento de la atención médica son Alemania, Francia, Bélgica, los Países Bajos, Japón y algunos países de América Latina [17].
Eficiencia y equidad en la atención sanitaria
Se requiere una comprensión de los términos clave eficiencia y equidad en el contexto de la evaluación económica para analizar los dos sistemas de salud en discusión. La eficiencia en la atención médica se refiere al uso de recursos o insumos de maneras que optimicen los resultados deseados del sistema de salud [24]. El análisis global más reciente de la eficiencia de los sistemas de salud de 140 países informó una eficiencia media del 93% (rango 71-100%), con los países europeos alcanzando una media del 96% [25]. Se ha estimado que entre el 20% y el 40% de todos los recursos del sistema de salud a nivel mundial se pierden debido a diversas formas de ineficiencia [7]. Por lo tanto, la mejora de la eficiencia redunda en interés de los responsables de las políticas y es un objetivo reconocido de los sistemas de salud [1, 26]. La ineficiencia técnica puede surgir cuando los insumos se utilizan mal o se desperdician en el proceso de producir resultados valiosos. La ineficiencia asignativa puede surgir cuando los insumos del sistema de salud se dirigen a la creación de resultados que no son prioritarios para la sociedad [27]. La eficiencia de Pareto es un concepto de eficiencia alternativo. Una asignación es Pareto-eficiente si no existe una asignación alternativa que beneficie a un grupo sin reducir la salud de otro [28].
Las mediciones de la eficiencia sanitaria examinan diferentes aspectos de la utilización de recursos y la optimización de resultados. El análisis coste-efectividad (ACE) compara los costes y resultados de intervenciones sanitarias alternativas y se centra en evaluar el impacto en las medidas clínicas [29]. El análisis coste-beneficio (CBA) mide tanto los costes como los efectos de las intervenciones en términos monetarios, lo que permite una evaluación directa de su valor económico [30]. El análisis envolvente de datos (DEA) es un método estadístico utilizado para evaluar la eficacia con la que se utilizan los recursos para lograr los resultados deseados [31]. Los ratios de coste-efectividad incremental (ICER) son una relación entre las diferencias de costes y los resultados sanitarios. Permiten apreciar el coste adicional por unidad adicional de beneficio. Una unidad de beneficio de uso frecuente es el año de vida ajustado por calidad, que mide tanto la calidad como la cantidad de vida vivida [32].
La equidad en la atención médica se refiere a lograr un estado donde no existan disparidades entre los diferentes grupos sociales de una sociedad [33]. Las inequidades en salud se desarrollan cuando los recursos no se distribuyen equitativamente, dejando a personas con la misma necesidad de atención médica sin igual acceso a ella. La equidad exige que los pacientes con similitudes en aspectos relevantes reciban el mismo trato, y aquellos con diferencias en aspectos relevantes reciban un trato adecuado y diferenciado. El trato a una persona se considera inequitativo si se relaciona con características irrelevantes como la raza, la religión, el género o la etnia [34].
Los recursos y las oportunidades se ajustan para tener en cuenta las diferentes necesidades y circunstancias, buscando resultados justos. Esto proporciona una subdivisión adicional en equidad «horizontal» y «vertical». La equidad horizontal requiere el mismo trato a individuos similares, mientras que la equidad vertical requiere el trato desigual de los individuos en proporción a las diferencias entre ellos [34]. La equidad vertical permite que surjan casos de desigualdades justas, por ejemplo, al requerir una menor contribución de los hogares con menor capacidad de pago. La igualdad es un concepto diferente, aunque estrechamente relacionado, que se refiere a la prestación de los mismos servicios y trato a todos los individuos, independientemente de sus circunstancias. Por lo tanto, la equidad en salud puede requerir desigualdad en la asignación de recursos [34].
Medir la equidad en la atención médica implica evaluar la distribución de recursos y comparar los resultados de salud entre diferentes grupos de población. La investigación puede incluir el análisis de las tasas de utilización y la evaluación de las barreras geográficas y financieras para el acceso a la atención médica [35]. Medir la satisfacción del paciente y la percepción de equidad también proporcionará información sobre la equidad [36].
Análisis comparativo de los dos sistemas de financiación de la salud en la consecución de objetivos de equidad y eficiencia
En 2021, el Reino Unido y Suiza destinaron cada uno el 12,0% de su Producto Interno Bruto (PIB) a la sanidad [37]. Ambos países destinaron un porcentaje menor del PIB a la sanidad en 2022: 11,7% y 11,1% para Suiza y el Reino Unido, respectivamente [37]. Ambos países superaron sistemáticamente el promedio de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), que fue del 9,7% del PIB en 2021 [37]. Se observan claras diferencias entre ambos países en el gasto per cápita en sanidad. En 2021, el Reino Unido gastó 5738 dólares estadounidenses per cápita en sanidad. Ese mismo año, Suiza casi duplicó esta cantidad, con un gasto per cápita de 10 897 dólares estadounidenses. El gasto per cápita promedio entre los países de la OCDE fue de 5653 dólares estadounidenses en 2021 [38].
Un mayor gasto no equivale necesariamente a una mayor eficiencia. Un estudio que evaluó los sistemas de salud de 32 países europeos en 2014 encontró que Suiza estaba entre los menos eficientes [39]. Cuando el mismo estudio agregó puntajes de eficiencia y efectividad, Suiza nuevamente se clasificó entre los sistemas de salud menos exitosos [39]. La comparación de la eficiencia de la atención médica entre naciones es difícil, y otros estudios presentan información contradictoria. Una revisión sistemática y un metaanálisis de la eficiencia de la atención médica de los países de la OCDE estimaron el puntaje de eficiencia de Suiza en 0,94, ligeramente más alto que el puntaje de 0,93 del Reino Unido [40]. Esta revisión destacó la baja validez de los hallazgos en diferentes estudios y las limitaciones metodológicas en los análisis comparativos, lo que sugiere que estos resultados deben interpretarse con cautela [40]. Otro estudio identificó a Suiza con un puntaje de eficiencia técnica corregido por sesgo medio más alto (1,00) en comparación con el Reino Unido (0,99), lo que indica que la eficiencia en la asignación podría ser un área clave para las mejoras de políticas en Suiza [41].
Una investigación que compara la equidad de los sistemas de salud en once países reveló que Suiza y el Reino Unido ocupaban el tercer y cuarto lugar, respectivamente, en términos de equidad [42]. La equidad se evaluó comparando el acceso a la atención médica, la atención preventiva y la participación entre personas de ingresos altos y bajos. El costo de la atención médica para los pacientes en Suiza resultó ser el segundo menos asequible de todos los países comparados. En 2020, el 26 % de la población de ingresos bajos y el 21 % de la población de ingresos altos reportaron problemas de acceso a la atención médica relacionados con el costo. El Reino Unido resultó ser el país más asequible, con problemas de acceso relacionados con el costo reportados por el 12 % de la población de ingresos bajos y el 7 % de la población de ingresos altos [42].
Evaluación crítica de los dos sistemas de financiación de la salud para alcanzar los objetivos de equidad y eficiencia
Eficiencia del sistema de financiación de la atención sanitaria del Reino Unido
El sistema de financiación de la salud del Reino Unido permite la eficiencia estructural mediante la mancomunación de fondos procedentes de los impuestos generales y las cotizaciones a la Seguridad Social. Este enfoque centralizado reduce los costes administrativos en relación con los ingresos recaudados [12], como lo demuestra un análisis que clasificó al Reino Unido como el segundo sistema de salud más eficiente entre 19 países económicamente desarrollados [43].
La falta de financiación sistémica probablemente contribuya a resultados sanitarios subóptimos, en particular en materia de salud poblacional y seguridad del paciente, donde el Reino Unido no alcanza los estándares en comparación con otros países de altos ingresos [44]. Una encuesta nacional realizada en 2017 reveló que el 86 % de los encuestados consideraba que el Servicio Nacional de Salud enfrentaba un problema de financiación importante o grave, un aumento significativo respecto al 14 % en 2014 [44]. Es probable que se requieran mejoras adicionales en la eficiencia y un mayor gasto sanitario para mantener buenos resultados sanitarios.
Los nuevos tratamientos y tecnologías potenciales en el Servicio Nacional de Salud se evalúan utilizando ratios de coste-efectividad incrementales. El umbral de coste por año de vida ajustado por calidad para Inglaterra y Gales está entre 20.000 y 30.000 libras esterlinas [32]. Hay evidencia limitada que respalda este rango, con una estimación más baja de 12.936 libras esterlinas por año de vida ajustado por calidad sugerida con base en un análisis del gasto en atención sanitaria y la mortalidad específica asociada a la enfermedad [45]. El umbral más alto de años de vida ajustados por calidad actualmente en uso puede reducir la eficiencia del gasto en atención sanitaria al permitir intervenciones más costosas que no mejoran proporcionalmente los resultados de salud. La eficiencia puede mejorarse reevaluando el umbral de años de vida ajustados por calidad para garantizar que se alinee con el gasto basado en la evidencia. En algunos casos, se debe sacrificar la eficiencia para cumplir con los objetivos de equidad. El Reino Unido tiene directrices específicas para el tratamiento de enfermedades raras, que equilibran las consideraciones éticas con los objetivos de eficiencia y equidad [46].
Equidad del sistema de financiación de la atención sanitaria del Reino Unido
El Reino Unido logra una atención sanitaria universal con un gasto sanitario per cápita cercano al promedio de la OCDE [37]. Financiar este servicio principalmente mediante impuestos mitiga los riesgos financieros y sanitarios de enfermarse. Esto permite una atención sanitaria equitativa independientemente del estado de salud, los ingresos o la ocupación. La protección financiera de los residentes sigue siendo más débil en algunas áreas, como la atención dental.
A pesar de estas protecciones, existen claras disparidades en el acceso a la atención médica entre los diferentes grupos socioeconómicos. Las poblaciones más pobres y socialmente desfavorecidas utilizan más la atención médica en términos de volumen y costo debido a sus mayores necesidades de salud. Las personas con mayor poder adquisitivo y socialmente favorecidas recurren a más atención preventiva y suelen presentarse en una etapa más temprana de la enfermedad [47]. La igualdad de acceso a los servicios de medicina general es otra área que requiere mejoras. Abordar este problema ha sido uno de los objetivos recientes del Servicio Nacional de Salud, con iniciativas destinadas a proporcionar financiación adicional para mejorar el acceso en zonas y comunidades desatendidas [48].
Existe una variación significativa en el acceso a servicios específicos según el lugar de residencia de una persona, a menudo denominada «lotería del código postal» [49]. En las regiones más prósperas, los pacientes se benefician de una gama más amplia de servicios, tiempos de espera más cortos e instalaciones más avanzadas. Los pacientes en zonas menos prósperas pueden enfrentar tiempos de espera más largos y acceso limitado a ciertos tratamientos. Esto puede resultar en que un paciente en un área reciba fondos del Servicio Nacional de Salud para un tratamiento particular, mientras que un paciente con necesidades similares en otra área no los reciba [50]. La calidad de los servicios de atención médica preventiva también puede diferir entre regiones, lo que reduce la equidad y amplía las disparidades en la atención médica [49]. Las sugerencias para abordar estas desigualdades incluyen el establecimiento de directrices y estándares prescritos a nivel nacional, aunque esto puede limitar la flexibilidad local [49].
Eficiencia del sistema de financiación de la salud en Suiza
El sistema de seguro social de salud de Suiza, altamente descentralizado, ofrece algunos de los mejores resultados en materia de atención médica de Europa [20]. En comparación con los sistemas del modelo Beveridge, los sistemas del modelo Bismarck generalmente obtienen mejores resultados en indicadores clave, como la esperanza de vida y la tasa de mortalidad general [51, 52]. También obtienen puntuaciones más altas de satisfacción del paciente: el 91 % de los adultos encuestados en Suiza califica su salud como buena, muy buena o excelente [53]. Los sistemas Bismarck son menos eficaces en el control de los costos relacionados con la atención médica que sus homólogos del sistema Beveridge [52]. En consecuencia, el gasto en salud per cápita en Suiza es el segundo más alto entre los países de la OCDE [37].
En 2013, el gobierno suizo priorizó el aumento de la eficiencia del sistema de salud. Las medidas propuestas incluyeron la concentración de la medicina altamente especializada y la revisión de las tarifas existentes para eliminar los incentivos a servicios costosos e innecesarios [54]. A pesar de estas iniciativas, el gobierno identificó problemas persistentes en su informe «Salud 2030». Estos incluían la falta de coordinación en la planificación hospitalaria a nivel Inter cantonal y regional, lo que resulta en una sobreoferta o una prestación inadecuada de atención [55].
La competencia entre planes de seguro ofrece más opciones a los residentes, pero también incentiva el cambio de proveedor. Esto incrementa los costos administrativos; un análisis sitúa a Suiza en el décimo lugar en eficiencia administrativa entre los once países examinados [42]. El acceso al seguro médico básico en Suiza está garantizado de forma no discriminatoria, lo que promueve la equidad, pero puede limitar la eficiencia. Dado que los usuarios jóvenes y mayores, así como los hombres y las mujeres, tienen demandas de seguro médico significativamente diferentes, la fijación de precios uniforme no permite lograr la asignación más eficiente de recursos [56].
Equidad del sistema de financiación de la salud en Suiza
Existen desigualdades en la utilización de la atención médica entre los distintos cantones de Suiza. Si bien procedimientos comunes como ingresos hospitalarios, tratamiento de fracturas de cadera y cesáreas se mantienen relativamente uniformes, procedimientos como la artroscopia de rodilla y la cirugía de revascularización coronaria (CABG) presentan una variación considerable entre cantones [57]. Esta variación se ve agravada por las diferencias en las primas, subsidios y regímenes fiscales de la atención médica debido a la autonomía de cada cantón [58].
Mejorar la igualdad de oportunidades y minimizar los riesgos para la salud de los grupos más vulnerables de la población ha sido una prioridad reciente para Suiza [54]. Se ha prestado especial atención a los niños, las personas con bajos ingresos o bajos niveles educativos, las personas mayores y los migrantes. Si bien las dificultades para garantizar la equidad dentro de estos grupos son universales, Suiza se enfrenta a desafíos debido a sus altas tasas de migración. Los ciudadanos nacidos en el extranjero representaban el 29,3 % de la población suiza en 2017, en comparación con el 14,2 % en el Reino Unido [44].
Suiza también acoge a unos 90.000 migrantes indocumentados [59]. Al igual que el resto de los residentes, esta población debe contar con un seguro médico básico para acceder a la atención médica. Las políticas están orientadas a brindar una atención médica equitativa a esta población, y las compañías de seguros médicos y los profesionales de la salud tienen prohibido divulgar información sobre ellos [59]. El desconocimiento de los derechos a la atención médica, la preocupación por la financiación y el temor a ser descubiertos siguen siendo obstáculos para el acceso a la atención médica de los migrantes indocumentados [60].
También parece existir una diferencia en los objetivos de equidad entre los distintos cantones. Una revisión que evalúa la regresividad del sistema suizo sugiere cierto grado de inequidad entre los distintos cantones [61]. Los cantones tienen autonomía para diseñar políticas de subsidios, elegir los tipos impositivos y decidir el monto del gasto total que debe financiarse mediante impuestos o mediante el seguro médico obligatorio. La consideración de estos factores, junto con la competencia entre las aseguradoras y el nivel de oferta de descuentos en las primas, puede generar diferentes niveles de inequidad.
Un sistema descentralizado tiene otras implicaciones para alcanzar los objetivos de equidad sanitaria. Determinantes de salud más amplios, como los factores culturales y socioeconómicos, pueden influir en el consumo de salud. La cultura sanitaria en Suiza suele fomentar una mayor autonomía y responsabilidad de las personas respecto a su propia salud, así como la toma de decisiones sobre su atención. Este modelo orientado al consumidor puede, por lo tanto, generar desigualdades, ya que existen niveles desproporcionados de alfabetización sanitaria y de recursos financieros, lo que agrava las desigualdades sanitarias [62].
Las sugerencias para abordar estas desigualdades requieren intervenciones específicas que busquen una distribución más homogénea de los costos. El número de iniciativas locales de atención integrada ha aumentado en los últimos 20 años [22] y el sistema de salud podría intentar encontrar un equilibrio más armonizado entre las agendas locales de salud y un apoyo federal más centralizado para las iniciativas de atención. Reducir las barreras al seguro complementario e introducir más subsidios basados en los ingresos podría mejorar aún más la equidad en salud. Se podrían implementar iniciativas para reducir las disparidades entre los diferentes cantones. La integración de estas medidas podría mejorar la accesibilidad para los pacientes que requieren atención adicional, manteniendo al mismo tiempo las fortalezas actuales del sistema en cuanto a la elección del paciente y la calidad de la atención.
Conclusión
Este análisis comparativo muestra que los sistemas de financiación de la salud del Reino Unido y Suiza presentan fortalezas diferenciadas y enfrentan desafíos significativos. Explora las dificultades para lograr eficiencia y equidad en sus sistemas de financiación de la salud.
El enfoque centralizado del Servicio Nacional de Salud promueve el acceso equitativo a la atención médica, pero abordar las disparidades geográficas y socioeconómicas en la prestación de servicios sigue siendo crucial. Su notable eficiencia administrativa podría mejorarse mediante medidas como la reevaluación de los umbrales de coste-efectividad. Mantener altos resultados de salud en un contexto de subfinanciación percibida es un desafío. Una mayor inversión en personal sanitario, cuidados de larga duración y servicios sociales es, en última instancia, necesaria para alinearse con sistemas comparables [43]. El reciente cambio de gobierno podría introducir nuevas soluciones y desafíos únicos.
El modelo de seguro social de salud descentralizado de Suiza logra algunos de los mejores resultados sanitarios de Europa. Estos resultados superiores se producen a costa de mayores costos y dificultades para gestionar la intensidad de los recursos. Las reformas políticas destinadas a optimizar la asignación de recursos pueden mejorar la eficiencia del sistema sanitario. Un mercado asegurador competitivo ofrece una excelente autonomía para el paciente, pero equilibrar esto con la contención de costos conlleva dificultades. Persisten importantes disparidades regionales en el acceso y la utilización de la atención sanitaria, especialmente para grupos vulnerables como los inmigrantes indocumentados.
Este análisis enfatiza la necesidad de un enfoque equilibrado para futuros ajustes de políticas. Los responsables políticos deben considerar los contextos sociales y políticos únicos de cada nación al abordar las necesidades de atención médica. Los sistemas de salud deben demostrar eficiencia y equidad para mantenerse sostenibles y capaces de brindar una atención de alta calidad.
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Con la incorporación de los grupos relacionados con el diagnóstico (DRG) en las políticas de pago de seguros dentro de la reforma sanitaria china, la gestión operativa hospitalaria ha adquirido una relevancia y especificidad crecientes. En este contexto, los hospitales públicos terciarios enfrentan el desafío de equilibrar prioridades como el índice de combinación de casos, la utilización de camas y el crecimiento de ingresos basado en el valor. Para abordar estas exigencias, se desarrolló en colaboración con un hospital público de 1500 camas un mecanismo de apoyo a la decisión fundamentado en datos, diseñado para acompañar todo el proceso, desde la planificación estratégica hasta la operación, favoreciendo mejoras bajo restricciones de recursos.
Este mecanismo posibilita la transformación de métricas de rendimiento hospitalario en planes de acción concretos, capaces de adaptarse a objetivos no alcanzados y ajustarse a las fluctuaciones estacionales de la demanda. Para ello, se emplearon modelos de programación mixta entera que permiten ponderar objetivos contrapuestos y alcanzar la excelencia operativa. Además, se implementó una retroalimentación bidireccional que corrige desajustes entre la dirección y los departamentos, alineando los objetivos institucionales con la ejecución operativa. El empleo de datos desidentificados demostró que el sistema puede mejorar métricas de rendimiento a través de escenarios de planificación iterativa, con compensaciones razonables. Las investigaciones futuras buscan expandir el marco hacia una solución integral que optimice la planificación de recursos a mediano y largo plazo, ajustando dinámicamente oferta y demanda y propiciando un nuevo modelo operativo hospitalario.
Evolución de las Métricas de Rendimiento Hospitalario
Desde 2019, la implementación de los DRG ha impulsado la transformación del sistema sanitario bajo la política nacional de «desarrollo de alta calidad de hospitales públicos». Si bien esto ha permitido una reducción de los pagos, las organizaciones sanitarias enfrentan importantes desafíos operativos. En 2022, el sistema gestionó 8.400 millones de consultas y 246,9 millones de hospitalizaciones, sumando a la presión el requerimiento de mejorar eficiencia y cumplir con estrictos marcos de evaluación que abarcan 56 métricas en calidad, coste y experiencia del paciente.
Los hospitales terciarios, responsables de la atención avanzada, administraron 2.230 millones de visitas anuales en 2022, debiendo armonizar prioridades clínicas y metas operativas bajo exigentes métricas de desempeño. Estas incluyen el índice de mezcla de casos (CMI), la duración media de estancia (ALOS), la tasa de cirugía, la tasa de cirugía de grado IV (G4SR) y los ingresos de servicios de consulta médica (RMCS), entre otras. Dichas métricas evalúan calidad, capacidad técnica, eficiencia y eficacia, alineadas al nivel jerárquico del hospital.
Sin embargo, la aplicación rígida de estas métricas suele generar paradojas operativas: la relación entre la evaluación de desempeño y la operación hospitalaria es muchas veces confusa, y la contención de costos puede conducir a resultados contradictorios, como el fomento de competencia interna, agotamiento profesional y demanda inducida. Además, la competencia por recursos entre especialidades genera ineficiencias sistémicas y desalineación entre los objetivos estratégicos y las realidades departamentales. La gestión reactiva y retrospectiva, predominante en muchos hospitales, muestra sus limitaciones ante picos de demanda, indicando la necesidad de una toma de decisiones basada en datos para definir objetivos y planificar acorde a métricas de rendimiento.
Enfoque Basado en Datos para la Gestión Operativa
El enfoque basado en datos es clave para salvar las brechas entre los objetivos estratégicos y las restricciones de recursos hospitalarios, como la escasez de camas. Herramientas como el aprendizaje automático y la investigación operativa analizan datos históricos para mejorar la utilización de recursos. Por ejemplo, sistemas inteligentes en urgencias han logrado reducir el tiempo medio de espera de los pacientes y simulaciones de flujo permiten identificar cuellos de botella ante picos de demanda. Estos métodos de ingeniería ayudan a conciliar objetivos cuantificados con limitaciones reales, aportando soluciones prácticas y prospectivas para la mejora del desempeño.
Objetivos de la Investigación
Desentrañar las relaciones entre métricas de rendimiento: Se busca comprender cómo interactúan las métricas en el ecosistema hospitalario y cómo la planificación de la mezcla de casos impacta en el rendimiento general.
Desarrollo de un sistema de planificación estratégica continua: El sistema genera proyecciones mensuales por departamento, permitiendo una planificación proactiva y el ajuste periódico de objetivos en función del desempeño y la disponibilidad de recursos.
Establecimiento de un marco integrado con retroalimentación: El marco conecta la visión estratégica institucional con las operaciones departamentales, garantizando asignación de recursos alineada a prioridades y recopilación de información ascendente para la toma de decisiones y la planificación futura.
En conjunto, la integración de datos operativos reales y métricas de rendimiento optimiza la asignación de recursos, refuerza la capacidad de respuesta y favorece la sostenibilidad.
Marco Metodológico y Implementación
El marco propuesto utiliza investigación operativa y simulaciones para optimizar la planificación de recursos en tres escenarios:
Escenario 1: Satisfacer necesidades de pacientes mejorando la eficiencia y sostenibilidad financiera, ajustando planes de mezcla de casos para incrementar el RMCS.
Escenario 2: Impulsar el desarrollo disciplinario mediante la atención estratégica de casos complejos, favoreciendo el crecimiento académico de las especialidades.
Escenario 3: Fortalecer el rendimiento quirúrgico alineando la planificación de mezcla de casos con el aumento de la tasa general de cirugía y la G4SR.
El proceso metodológico abarca tres etapas: fijación de objetivos anuales desglosados en metas mensuales, planificación de la mezcla de casos mediante programación mixta entera bajo restricciones reales, y revisión periódica con ajuste de objetivos según resultados. El flujo de datos involucra la extracción de información histórica, proyecciones de volumen de pacientes (mediante el método Holt-Winters) y ajustes basados en la comparación entre resultados planificados y observados, apoyados por simulaciones Monte Carlo para analizar el impacto de los cambios en la mezcla de casos.
Criterios de Evaluación del Sistema
Operabilidad: Capacidad para traducir análisis complejos en recomendaciones aplicables bajo restricciones reales.
Robustez: Garantía de desempeño consistente ante interrupciones operativas, equilibrando planificación y viabilidad práctica.
Agilidad: Adaptabilidad frente a condiciones cambiantes mediante procesamiento de datos y generación dinámica de soluciones.
El análisis exploratorio de datos revela compensaciones y dependencias entre métricas clave, lo que permite una fijación de objetivos basada en datos y su descomposición mensual, ajustada a tendencias históricas y fluctuaciones de demanda.
Estudio de Caso: Implementación Piloto
La implementación del sistema se realizó en dos departamentos quirúrgicos de alto volumen (A y B) de un hospital público de 1500 camas, de enero a abril de 2024. Los administradores establecieron objetivos anuales y revisaron mensualmente la alineación entre lo planificado y lo real, permitiendo ajustes iterativos y la validación del modelo en la práctica clínica.
Resultados
El análisis de los datos de admisión desidentificados (enero-diciembre 2023) mostró los compromisos entre métricas al perseguir distintos objetivos. Por ejemplo, maximizar el volumen de pacientes reduce la complejidad quirúrgica (menor G4SR y CMI), mientras que priorizar solo los ingresos puede afectar otras métricas de calidad. La planificación mensual ajusta en tiempo real los planes futuros ante desviaciones acumuladas, redistribuyendo objetivos para compensar déficits.
El uso del modelo de programación mixta entera permite determinar, en minutos, el número óptimo de pacientes por categoría DRG y proyectar el impacto de las desviaciones en cada métrica, facilitando la evaluación de sensibilidad y el ajuste de recursos. La comparación entre los planes propuestos y la ejecución real mostró coherencia en la distribución de pacientes y una mejora en las métricas clave, aunque la efectividad varió en periodos festivos o con inestabilidad laboral.
Conclusiones y Perspectivas Futuras
La integración de métodos quantitativos y datos en tiempo real en un sistema de apoyo a la decisión de circuito cerrado permite traducir objetivos estratégicos anuales en planificación mensual ajustable, alineando metas institucionales con restricciones y oportunidades operativas. El sistema facilita la priorización de grupos de pacientes con mejor rendimiento clínico y el equilibrio entre sostenibilidad y calidad, ajustando recursos ante variaciones de la demanda.
No obstante, se identifican limitaciones: la omisión de restricciones reales de recursos (tecnología, imagenología) y la dependencia de una infraestructura informática robusta. Futuras investigaciones buscarán integrar factores de calidad y seguridad del paciente, así como restricciones reales, para una visión holística de la operación hospitalaria. La expansión del sistema permitirá una planificación de recursos más precisa, mejorando el flujo de pacientes y la eficiencia, sin sacrificar la excelencia en la atención.
Profundización en la integración de POCUS en la medicina cardiovascular aguda
Marina Petersen Saadi Prayuth Rasmeehirun1,2,*, Guilherme Heiden Telo2 y Erwan Donal2
1 Departamento de Cardiología, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Ramiro Barcelos 2350, 90035-003 Porto Alegre/RS, Brasil
2 Departamento de Cardiología, Universidad de Rennes, Hospital Pontchaillou – CHU Rennes, Inserm, LTSI—UMR 1099, Rennes F-35000, Francia
Recibido el 25 de agosto de 2025; aceptado tras revisión el 20 de noviembre de 2025; publicado en línea como preimpreso el 1 de enero de 2026.
Resumen
La ecografía en el punto de atención (POCUS, por sus siglas en inglés) ha experimentado un desarrollo vertiginoso en la última década, pasando de constituir un complemento diagnóstico a convertirse en una herramienta fundamental e integrada en la valoración clínica inmediata, sobre todo en ámbitos como la atención cardiovascular aguda. Este avance ha sido propiciado por la portabilidad y accesibilidad de los dispositivos, así como por la creciente evidencia científica que respalda su utilidad clínica en diversos escenarios.
POCUS aporta información fisiopatológica relevante en tiempo real, lo que permite una aproximación diagnóstica más precisa, una mejor estratificación del riesgo y una toma de decisiones terapéuticas individualizada en el propio entorno del paciente. Entre sus aplicaciones más destacadas en el contexto cardiopulmonar, la ecografía pulmonar (LUS) se ha posicionado como una técnica fiable para la detección y monitorización de la congestión pulmonar, superando en sensibilidad y especificidad a métodos tradicionales como la radiografía de tórax y el examen físico. Este enfoque permite una identificación precoz y dinámica de alteraciones, facilitando intervenciones oportunas.
Por otro lado, la Puntuación de Ecografía en Exceso Venoso (VExUS) contribuye con una evaluación sistematizada de la congestión venosa sistémica, utilizando patrones Doppler en venas abdominales para identificar grados y repercusiones de la sobrecarga. Asimismo, el integral de velocidad-tiempo en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (LVOT-VTI) emerge como un indicador reproducible y cuantificable del flujo directo y del gasto cardíaco, parámetros que resultan esenciales para la monitorización hemodinámica y la valoración de la respuesta al tratamiento. Complementando este arsenal diagnóstico, la ecografía cardíaca enfocada (FoCUS) brinda una evaluación estructural y funcional rápida del corazón, permitiendo identificar alteraciones valvulares, contractilidad segmentaria, derrame pericárdico, entre otras condiciones.
La fiabilidad, utilidad pronóstica y valor añadido de todas estas modalidades han sido validadas progresivamente a través de estudios multicéntricos y en poblaciones diversas, lo que resalta su importancia en la práctica clínica actual. Sin embargo, para lograr una implementación generalizada y estandarizada, persisten desafíos relacionados con la formación de las personas operadoras, la certificación de competencias y la homogeneización de protocolos de adquisición e interpretación de imágenes.
La integración de POCUS en los flujos de trabajo diarios, especialmente mediante la realización de evaluaciones estructuradas y seriadas del estado pulmonar, venoso y hemodinámico, representa una oportunidad única para perfeccionar la toma de decisiones clínicas, adaptar de manera precisa las estrategias terapéuticas y, en última instancia, mejorar los resultados clínicos y la experiencia del paciente. Esta revisión ofrece una síntesis exhaustiva de la evidencia disponible, los aspectos metodológicos y las implicancias operativas de POCUS en la medicina cardiovascular aguda, subrayando siempre su rol complementario respecto de las herramientas diagnósticas tradicionales, lejos de pretender reemplazarlas, sino expandiendo el arsenal diagnóstico disponible al personal sanitario.
La ecografía en el punto de atención (POCUS) habilita una evaluación multimodal, integral y específica de las condiciones presentes en pacientes con patología cardiovascular aguda. Por ejemplo, en el escenario de insuficiencia cardíaca descompensada aguda, la combinación de ecografía pulmonar (LUS) y la puntuación VExUS permite un perfilado preciso de la congestión, mientras que la adición del LVOT-VTI facilita la valoración objetiva del flujo sanguíneo y el gasto cardíaco. La ecografía cardíaca enfocada (FoCUS) complementa estos procedimientos con una valoración estructural detallada, permitiendo detectar alteraciones morfológicas y funcionales de manera expedita.
En el contexto del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), la ecografía pulmonar y el LVOT-VTI resultan útiles para evaluar la presencia y gravedad de la congestión pulmonar y el flujo cardiovascular anterógrado, respectivamente. FoCUS, por su parte, se orienta a identificar disfunciones ventriculares y posibles complicaciones mecánicas asociadas al evento isquémico, mientras que VExUS aporta información sobre el impacto sistémico venoso de la afección.
Ante el shock cardiogénico, el perfilado ecodinámico mediante LVOT-VTI y otros parámetros asociados permite una monitorización hemodinámica seriada y dinámica, fundamental para guiar el soporte circulatorio. Simultáneamente, LUS contribuye a la estratificación del riesgo al detectar sobrecarga pulmonar, y FoCUS posibilita la valoración inmediata de la estructura y función cardíacas, facilitando la detección de complicaciones agudas que requieren intervención especializada.
Introducción
Lograr un diagnóstico cardiopulmonar preciso y oportuno representa uno de los pilares fundamentales en la atención cardiovascular moderna. Sin embargo, las herramientas tradicionales disponibles en la cabecera del paciente presentan limitaciones considerables en términos de sensibilidad, especificidad y prontitud de respuesta, lo que puede afectar de manera significativa la eficacia de la toma de decisiones clínicas. El examen físico, aunque sigue siendo insustituible como primer acercamiento clínico, adolece de variabilidad interobservador y, en muchos escenarios, de una precisión insuficiente; por ejemplo, los estertores pulmonares permiten identificar una presión auricular derecha (RAP) ≥10 mmHg y una izquierda ≥20 mmHg tan solo en el 28 % y 25 % de los casos, respectivamente. La distensión venosa yugular, por su parte, muestra una sensibilidad de apenas el 39 % para la detección de congestión sistémica. La radiografía de tórax, método tradicionalmente empleado, ofrece una sensibilidad aproximada del 56 % para identificar congestión pulmonar en insuficiencia cardíaca aguda descompensada.
Aunque los biomarcadores, las técnicas avanzadas de imagen y la monitorización hemodinámica invasiva aportan información valiosa, suelen estar limitados por su accesibilidad, costo, complejidad técnica o demora en la obtención de resultados, lo que restringe su aplicación en situaciones que exigen inmediatez. Frente a este panorama, la ecografía en el punto de atención (POCUS) surge como una respuesta innovadora y efectiva, al permitir una evaluación en tiempo real, no invasiva y basada en parámetros fisiológicos directamente observables, integrados en la dinámica de la toma de decisiones en la cabecera del paciente.
POCUS se define como un examen ecográfico enfocado, orientado a objetivos clínicos específicos y realizado por la persona que atiende al paciente, integrándose de inmediato en el razonamiento clínico. Al proporcionar información insitu, POCUS complementa —sin desplazar— tanto el examen físico como las herramientas diagnósticas convencionales, incrementando la precisión diagnóstica, mejorando la estratificación de riesgos y guiando de manera más eficiente la terapéutica. La rápida disponibilidad de resultados permite acelerar los procesos decisorios en múltiples contextos clínicos, desde la sala de emergencias hasta la unidad de cuidados intensivos y la consulta especializada.
En el área cardiovascular, la ecografía pulmonar destaca por su capacidad para identificar signos de congestión como las líneas B, con una sensibilidad y especificidad que ampliamente superan a los métodos tradicionales, lo que refuerza su utilidad y pertinencia en el abordaje integral del paciente con patología aguda.
El auge de la ecografía en el punto de atención en el diagnóstico cardiopulmonar
Marina Petersen Saadi Prayuth Rasmeehirun 1,2,*, Guilherme Heiden Telo 2, y Erwan Donal 2 1, 1 Departamento de Cardiología, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Ramiro Barcelos 2350, 90035-003 Porto Alegre/RS, Brasil 2 Departamento de Cardiología, Universidad de Rennes, Hospital Pontchaillou – CHU Rennes, Inserm, LTSI—UMR 1099, Rennes F-35000, Francia Recibido el 25 de agosto de 2025; aceptado tras la revisión el 20 de noviembre de 2025; publicado en línea-ante-imprensa 1 de enero de 2026
Resumen
Ultrasonido en punto de atención (POCUS) ha evolucionado rápidamente de un complemento diagnóstico a una extensión esencial del razonamiento clínico al lado del paciente en la atención cardiovascular aguda. Al proporcionar información inmediata, fisiológicamente fundamentada y no invasiva, POCUS mejora la precisión diagnóstica, la estratificación de riesgos y la orientación terapéutica en tiempo real. Entre sus aplicaciones principales, la ecografía pulmonar permite la detección y monitorización fiables de la congestión pulmonar, superando métodos tradicionales como la radiografía de tórax y el examen físico. La Puntuación de Ecografía en Exceso Venoso ofrece una evaluación estructurada de la congestión venosa sisémica mediante patrones Doppler venosos abdominales. El tracto de salida del ventrículo izquierdo velocidad-tiempo en tegral actúa como sustituto reproducible del flujo directo y el gasto cardíaco, mientras que la ecografía cardíaca enfocada proporciona una evaluación estructural y funcional rápida del corazón. La fiabilidad y el valor pronóstico de estas modalidades han sido respaldados por cada vez más evidencia en diversos contextos clínicos, aunque la estandarización de los protocolos de formación y adquisición sigue siendo crucial para una implementación generalizada. La integración de POCUS en los flujos de trabajo diarios —a través de sesiones estructuradas y seriadas de estado pulmonar, venoso y hemodinámico— promete perfeccionar la toma de decisiones, individualizar estrategias de tratamiento y mejorar los resultados. Esta revisión resume la evidencia actual, consideraciones metodológicas e implicaciones prácticas de la POCUS en la medicina cardiovascular aguda, enfatizando su complementariedad a, en lugar de reemplazar, las herramientas diagnósticas tradicionales.
Introducción
El diagnóstico cardiopulmonar preciso y oportuno es una parte clave del cuidado cardiovascular. Sin embargo, las herramientas tradicionales al lado del paciente suelen carecer de la sensibilidad y la inmediatez necesarias para una toma óptima de decisiones. El examen físico, aunque indispensable, está limitado por la variabilidad y baja precisión entre observadores: los rales pulmonares detectan presión del auricular derecho (RAP) ≥10 mmHg y presión del auricular izquierdo ≥20 mmHg en solo el 28% y el 25% de los casos, respectivamente, mientras que la distensión venosa yugular muestra una sensibilidad de solo el 39% para la congestión sistémica.1La radiografía torácica rinde solo moderadamente mejor, con una sensibilidad de ∼56% para detectar congestión pulmonar en insuficiencia cardíaca descompensada aguda (TDAH).2 Aunque los biomarcadores, la imagen y la monitorización hemodinámica invasiva siguen siendo valiosos, son retardados, inespecíficos o no están fácilmente disponibles en la cabecera. Estas limitaciones subrayan la necesidad de una ecografía en el punto de atención (POCUS), que ofrece una evaluación en tiempo real, no invasiva y basada en la fisiológica, integrada directamente en la toma de decisiones clínicas. POCUS se refiere a un examen ecografiado enfocado y orientado a objetivos, realizado por el médico al lado del paciente e integrado en el razonamiento clínico. Al proporcionar información en tiempo real, POCUS complementa—en lugar de reemplazar—el examen físico y las herramientas diagnósticas convencionales. Mejora la precisión diagnóstica, apoya la estratificación de riesgos y guía la terapia, acelerando la toma de decisiones clínicas en diversos entornos clínicos. En medicina cardiovascular, la ecografía pulmonar (LUS) identifica la congestión pulmonar a través de las líneas B con una precisión notablemente mayor que los métodos tradicionales.3
La Puntuación de Ecografía en Exceso Venoso (VExUS) cuantifica la congestión venosa sistémica mediante patrones Doppler venosos abdominales, reflejando la poscarga venosa y la transmisión posterior de presión que contribuye a la lesión del órgano terminal.4
La ecografía cardíaca enfocada (FoCUS) representa un tipo específico de POCUS aplicado al corazón, realizado por Los clínicos se formaron adecuadamente en su uso, aunque no necesariamente en ecocardiografía integral. Actúa como una extensión del examen físico, permitiendo una evaluación rápida de la función ventricular global izquierda y derecha, alteraciones estructurales y detección de derrame pericárdico.
La evaluación ecodinámica se refiere a la evaluación no invasiva de la hemodinámica mediante ecocardiografía al lado del paciente, combinando parámetros basados en Doppler y morfología para estimar el gasto cardíaco, las presiones de llenado y la resistencia al conducto. En conjunto, estas modalidades amplían la evaluación dinámica hemodinámica junto a la cama, integrando datos clínicos e imagenísticos para refinar el razonamiento diagnóstico y guiar la terapia.5
Esta revisión narrativa explora el papel evolutivo del POCUS como herramienta empresarial y basada en fisiología para el diagnóstico cardiopulmonar y la atención cardiovascular aguda. Más allá de aplicaciones individuales, como la LUS para la congestión pulmonar o la VExUS para la sobrecarga venosa sistémica, la revisión integra modalidades hemodinámicas adicionales —incluyendo la integral de velocidad-tiempo del tracto de salida del ventrículo izquierdo (LVOT-VTI) y FoCUS — para ilustrar cómo la POCUS multimodal puede proporcionar información en tiempo real tanto sobre la congestión como sobre la perfusión. En conjunto, estos enfoques ap están redefiniendo la evaluación hemodinámica junto al paciente y la toma de decisiones clínicas en ADHF, infarto de miocardio por elevación ST (STEMI) y shock cardiogénico (CS), donde una evaluación rápida y precisa es esencial. 2 M. P. Saadi et al.
3 Ecografía en punto de atención en diagnóstico cardiopulmonar Figura 1 Patrones de ecografía pulmonar y protocolo de escaneo. (A) El patrón A muestra aireación pulmonar normal, con artefactos de reverberación horizontal (líneas A) bajo una línea pleural continua. El patrón B muestra el síndrome intersticial, caracterizado por múltiples artefactos verticales (líneas B) que surgen de la pleura, llegan al fondo de la pantalla y borran las líneas A. (B) El protocolo de ultrasonido pulmonar de 8 zonas implica la evaluación de cuatro regiones por hemitórax (dos anteriores y dos laterales), como se muestra, con el paciente en posición supina o semi-reclinada. Adquisición e interpretación La ecografía pulmonar LUS se basa en la interpretación de artefactos más que en la visualización directa de estructuras anatómicas. En pulmones normalmente aireados, la única estructura visible es la pleura, que aparece como una línea horizontal hiperecoica —conocida como línea pleural— que se mueve de forma sincrónica con la respiración. Debajo de ella, artefactos de reverberación horizontal llamados líneas A indican contenido de aire preservado. A medida que la aireación disminuye y se acumula líquido intersticial, emergen artefactos verticales conocidos como líneas B. Estas líneas hiperecóicas en forma de láser surgen de la pleura, llegan al fondo de la pantalla, se mueven con la respiración y borran las líneas A, como se ilustra en la Figura 1A.6. Aunque las líneas B son una característica distintiva del edema pulmonar en el TDAH, no son específicas de la enfermedad y también pueden aparecer en otras condiciones que reproduzcan la aireación pulmonar. Patrones difuntos y no gradientes también pueden aparecer en enfermedades pulmonares parénquimas —como la enfermedad pulmonar intersticial, fibrosis pulmonar o síndrome de dificultad respiratoria aguda— mientras que un gradiente basal a apical de las líneas B es consistente con congestiones cardiogénicas.7
Las distribuciones focales o asimétricas suelen indicar consolidación o atelectasia. Factores técnicos y relacionados con el paciente también pueden modificar la apariencia de los artefactos: en la obesidad, un grosor excesivo de la pared torácica atenúa la transmisión de ultrasonidos, reduciendo la visibilidad de la línea B, mientras que en pacientes ventilados mecánicamente, el aumento del volumen pulmonar y la presión positiva al final del espiratorio pueden suprimir o redistribuir transitoriamente las líneas B. Por tanto, una interpretación precisa requiere integración con el contexto clínico y hemodinámico para evitar una clasificación errónea.8
La adquisición de imágenes se realiza utilizando una sonda de matriz en fase o convexa, posicionada perpendicularmente a los espacios intercostales para evitar la sombra de las costillas, ajustando la profundidad para centrar la línea pleural. Entre los protocolos disponibles, el método de 8 zonas —respaldado por la EACVI— ofrece un equilibrio óptimo entre la precisión diagnóstica y la capacidad de la cama de pacientes, como se ilustra en la
Figura 1B.8 Puntuación de Ecografía en Exceso Venoso.
La puntuación VExUS es una herramienta compuesta basada en Doppler diseñada para evaluar la congestión venosa sistémica desde la perspectiva del acuerdo de órgano extremo, integrando el diámetro de la vena cava inferior (VIC) con los patrones de flujo venoso en la vena hepática (HV). vena portal (PV) y venas intrarrenales (VD) para proporcionar una evaluación fisiológicamente fundamentada.9,10
VExUS recoge las consecuencias hemodinámicas de un RAP elevado, sirviendo como marcador indirecto de la poscarga venosa. Refleja el equilibrio entre la presión media sistémica de llenado (MSFP) y el RAP, que determina la presión venosa aguas arriba y modula la transmisión de presión a los órganos inales del abdome.
Esta transmisión hacia atrás da lugar a anomalías características en la forma de onda Doppler que se correlacionan con un mayor riesgo de órgano terminal en jurado debido a perfusión capilar deficiente y edema intersticial.11 La evaluación VExUS comienza con la medición del diámetro de la VExUS a 1–2 cm de la aurícula derecha, con el paciente en posición supina. Si la VCI está dilatada (≥2 cm), se obtienen formas de onda Doppler de la HV, PV y RV mediante una sonda de matriz en fase o convexa, ya sea mediante una ventana subcostal o transhepática. Estas formas de onda se utilizan para clasificar la gravedad de la congestión venosa de 0 a 3, basándose en el grado de transmisión anormal de presión.
• VExUS 1 (Leve): VCI ≥2 cm con patrones normales de flujo venoso o hallazgos ligeramente anómalos [S < D en HV, índice de pulsatilidad PV (PVPI) 30–50%, o flujo intrarrenal pulsátil pero bifásico].
• VExUS 2 (Moderado): VCI ≥2 cm con al menos un patrón severamente anormal (onda S invertida en HV, PVPI ≥50% en PV o flujo venoso enal intrar monofásico).
• VExUS 3 (Grave): VI ≥2 cm con dos o más patrones de f-low severamente anormales.
Esta evaluación progresiva ofrece una visión dinámica y centrada en órganos sobre la gravedad de la congestión venosa, ampliando la hemodinámica. Descargado de https://academic.oup.com/ehjimp/article/4/1/qyaf147/8407920 por invitado el 06 de enero de 2026 4 M. P. Saadi et al. Figura 2
Sistema de clasificación
VExUS y protocolo modificado. (A) Resumen visual de los cuatro grados de VExUS, integrando el diámetro de la VCI y los patrones Doppler venosos de la HV, PV y VD para estratificar la gravedad de la congestión venosa sistémica. (B) Protocolo modificado de VExUS (mVExUS), que excluye la vena renal. Los patrones de flujo de HV y PV se clasifican como normales, ligeramente anormales o gravemente anormales para determinar la calificación final.
evaluación más allá del diámetro de la VCI, como se detalla en la Figura 2A. Más recientemente, este enfoque se ha simplificado en el protocolo modificado VExUS (mVExUS), incluyendo únicamente la evaluación de la VIC, HV y PV, excluyendo la vena renal —que es más laboriosa y depende del operador— manteniendo la precisión diagnóstica con un protocolo simplificado como se muestra en la Figura 2B. 12,13 14
El mVExUS ha demostrado un fuerte valor pronóstico en pacientes con TDAH, también puede producirse la mortalidad hospitalaria con excelente reproducibilidad interobservadora (coeficiente de correlación en traclase = 0,957) y un tiempo medio de adquisición de < patrón D también puede producirse en la regurgitación tricúspide estructural o la hipertensión pulmonar, independientemente del estado de volumen.
La correlación por ECG—especialmente para la interpretación de la HV—es esencial para evitar una clasificación errónea. 16 Por tanto, el contexto clínico es fundamental. La integral de tiempo de la velocidad del tracto de salida ventricular izquierdo LVOT-VTI se obtiene utilizando Doppler de onda pulsada en la vista apical de cinco cámaras, capturando la envolvente espectral del flujo a través de la LVOT. Cuando se indexa al área de LVOT, permite estimar el volumen ictus y el gasto cardíaco, aunque la VTI por sí sola se utiliza frecuentemente como un sustituto práctico junto a la cama del flujo directo. Los valores normales oscilan entre 18 y 22 cm, 17 a 18 mientras que los valores 7 mmHg y 14 cm), B (pulmones húmedos y LVOT-VTI >14 cm), C (pulmones secos y LVOT-VTI ≤14 cm) y D (pulmones húmedos y LVOT-VTI ≤14 cm). En una cohorte prospectiva de 308 pacientes con STEMI, la mortalidad hospitalaria osciló entre el 0% en LUV A y el 45% en LUV D (AUC 0,915). Asimismo, la incidencia del shock cardiogénico agudo relacionado con infarto de miocardio (AMI-CS) en las primeras 24 horas aumentó progresivamente entre categores, alcanzando el 30,8% en LUV D. En comparación con la clasificación o protocolos de Killip basados únicamente en LUS, la clasificación LUV demostró un desempeño superior en la predicción del riesgo de mortalidad o CS durante la fase aguda de STEMI, resultando en una mejora neta positiva de 0,07 para predecir la mortalidad hospitalaria. 19,43 A pesar de los resultados prometedores, la validación de la clasificación LUV en grandes cohortes multicéntricas es esencial. Además, es importante destacar que el uso de POCUS no debe retrasar los flujos de trabajo de reperfuo ni la terapia guiada por guías. Curiosamente, en STEMI, las líneas B pueden no reflejar exclusivamente presiones de bilio elevadas. Un estudio que comparó la LUS con la LVFP medida de forma invasiva no encontró correlación significativa en el ingreso, con múltiples líneas B frecuentemente presentes incluso en pacientes con LVFP normal, lo que sugiere que cambios como el aumento de la permeabilidad vascular debido a un estado proinflamatorio pueden estar detrás de estos hallazgos. 44 No obstante, su presencia se correlaciona consistentemente con peores resultados, lo que refleja el valor pronóstico independiente de LUS en este contexto. La aplicación de VExUS en STEMI también ha demostrado una vaya clínica de investigación. La presencia de VExUS ≥1 se ha asociado con una mayor mortalidad hospitalaria, menor índice cardíaco y se ha tratado con mayor frecuencia en infartos de miocardio inferior. 45 Además, un estudio separado informó que el aumento de los grados de VExUS se relacionaba con un mayor riesgo de desarrollar INKA en pacientes con síndromes coronarios agudos, incluyendo aquellos con presentaciones no STEMI. 46
Integración en las vías clínicas La integración de POCUS en el manejo clínico de la AMI representa un avance significativo en la evaluación cardiovascular junto a la cama. Más allá de confirmar la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, POCUS permite un análisis rápido del movimiento regional de la pared, facilitando el reconocimiento temprano de anomalías mentales específicas que apoyan el diagnóstico y la localización de la farsícula. Además, facilita la detección rápida de complicaciones mecánicas y ayuda a descartar diagnósticos alternativos que puedan imitar el IAM, incluyendo síndromes aórticos agudos o embolia pulmonar masiva. La incorporación de la evaluación LUS y LVOT-VTI amplía su función desde el diagnóstico hasta la pronóstica, proporcionando información no invasiva sobre la congestión pulmonar, el estado hemodinámico y el gasto cardíaco, como se muestra en la Figura 5.
Cuando se incorpora sistemáticamente en las vías clínicas tempranas, el POCUS sirve como una herramienta complementaria que perfecciona la precisión del diagnóstico de tics, la estratificación del riesgo y la toma de decisiones terapéuticas en pacientes que presentan síndromes coronarios agudos. Perfil hemodinámico por choque cardiogénico En manos experimentadas, el POCUS sirve como una herramienta poderosa para el ecody námico (monitorización hemodinámica no invasiva) y la diferenciación temprana de subtipos de choques. Un metaanálisis reciente demostró una sensibilidad agrupada del 90% y una especificidad del 98% para identificar el mecanismo subyacente del shock —incluyendo una especificidad del 98% (IC 95%: 97–99) para el SC— destacando su fuerte rendimiento diagnóstico junto con estándares de referencia invasivos. 47 Más allá de la clasificación inicial del tipo de choque, la ecodinámica puede aproximar combinar parámetros hemodinámicos clave en el choque cardiogénico 48 relacionado con el TDAH (ADHF-CS). En comparación con mediciones invasivas, el índice cardíaco ecocardiográfico (eCI ≤2,2 L/min/m²) mostró una alta sensibilidad (97%) y una especificidad aceptable (73%) para detectar estados de baja producción. Las estimaciones de la presión arterial pulmonar, RAP, potencia cardíaca (eCPO) e Índice de Pulsatilidad de la Arteria Pulmonar (ePAPi) también muestran buen rendimiento diagnóstico, aunque la precisión es menor para la estimación de PCWP. Cabe destacar que una reducción de ePAPi se asoció con una mortalidad más alta a los 60 días, mientras que una eCPO más baja mostró una tendencia similar.
El fenotipado ecocardiográfico según la clasificación de Teherani 49 —que distingue disfunción predominante izquierda, derecha o biventricular— se correlacionó bien con los perfiles hemodinámicos invasivos (κ = 0,457; P < 0,001). Además, LVOT-VTI proporciona un sustituto práctico y no invasivo del flujo directo que puede utilizarse para monitorizar las tendencias del gasto cardíaco y evaluar la respuesta a la terapia. Una IVT marcadamente reducida (10 cm) puede indicar recuperación de la función sistólica y preparación para el destete de 17,50 grados. No obstante, los hallazgos estructurales y funcionales deben interpretarse siempre en conjunto, asegurando que las tendencias de la ITV se contextualicen dentro de la evaluación ecocardiográfica más amplia. Estos hallazgos respaldan el papel de la evaluación ecocardiográfica seriada y no invasiva para monitorizar la respuesta hemodinámica y guiar la terapia al lado del paciente. No obstante, la HRC sigue siendo el estándar de referencia para la cuantificación precisa de presiones intracardíacas y débito cardíaco. Las fórmulas ecocardiográficas clave para estos parámetros se suman en la Figura 6.
La estratificación del riesgo más allá de SCAI LUS proporciona un valor pronóstico en SC al detectar y rastrear la congestión pulmonar. En el registro de ALTShock-2, se aplicó un protocolo simplificado de 4 zonas de LUS usando un umbral dicotómico (≤50% frente a >50% de la línea B en la implicación) en el ingreso y 24 horas en pacientes con CE. Los pacientes con >50% de líneas B a las 24 horas presentaron una frecuencia significativamente mayor a los 30 días, mientras que la reducción temprana de la línea B se asoció de forma independiente con una mejora en la supervivencia. De manera similar, en un estudio prospectivo de pacientes con STEMI en AMI-SC, la congestión pulmonar evaluada por LUS se asoció fuertemente con la etapa de choque SCAI: cada incremento de etapa correspondía a un aumento de 2,2 veces en las probabilidades de tener más zonas pulmonares B-line-positivas. La LUS también permitió una reclasificación significativa del riesgo: la presencia de congestión pulmonar (‘pulmones húmedos’, definidos como ≥3 líneas B en ≥2 zonas pulmonares) identifica a pacientes con mayor riesgo de mortalidad hospitalaria, incluso entre aquellos inicialmente categorizados como de bajo riesgo (SCAI A o B). Entre los PA de SCAI A/B, quienes tenían pulmones húmedos tuvieron una mortalidad sustancialmente mayor que aquellos con pulmones secos (8,8% vs. 2,7%; OR ajustado 3,5, IC 95% 1,4–8,6; P = 0,006), subrayando el valor pronóstico aditivo de LUS. 52
En conjunto, estos hallazgos subrayan el valor de la LUS serial para la estratificación dinámica del riesgo y la fenotipización en la cama del paciente en la cesárea. Refinar el diagnóstico más allá de la hemodinámica y las complicaciones postprocedimentales Más allá del perfilado hemodinámico, la ecocardiografía en la cama del paciente con FoCUS amplía el alcance diagnóstico al permitir una evaluación estructural rápida del corazón, una ventaja frente a la monitorización basada únicamente en catéter. AMI-CS, FoCUS permite la detección de complicaciones mecánicas como defecto del tabique ventricular, ruptura del músculo papilar o rotura de la pared libre. En el TDAH-CS, facilita el reconocimiento de causas contribuyentes o secundarias, incluyendo disfunción valvular aguda o embolia pulmonar. 5.
Figura 5 Papel pronóstico de la POCUS en STEMI. LUS: mejora la estratificación de riesgos basada en Killip. LUS + LVOT-VTI (Clasificación LUV): combina congestión pulmonar y bajo gasto cardíaco para estratificar el riesgo de mortalidad hospitalaria y evolución a SC entre grupos. VExUS: El VExUS grado ≥1 se asocia con una mayor mortalidad hospitalaria, un índice cardíaco más bajo y un mayor riesgo de AQ. Figura 6 Fórmulas para parámetros hemodinámicos estimados derivados de la ecocardiografía. Abreviaturas: eSVI: índice estimado de volumen ictusal; eCO: gasto cardíaco estimado; eCI: índice cardíaco estimado; eWP: presión estimada de cuña (fórmula de Nagueh); sPAP: presión arterial pulmonar sistólica; dPAP: presión arterial pulmonar diastólica; PVR: resistencia vascular pulmonar; eRAP: presión estimada del auricular derecho; eCPO: potencia estimada de salida del diac del coche; ePAPI: índice de pulsatilidad de la arteria pulmonar estimado. Otras variables: LVOT: tracto de salida ventricular izquierdo; VTI: integral de tiempo de velocidad; BSA: superficie corporal; TRV: velocidad de regurgitación tricúspide; TR: regurgitación tricúspide; PRV: velocidad de regurgitación pulmonar; MAP: presión arterial media; SBP/DBP: presión arterial sistólica/diastólica; E/e′: relación entre la velocidad temprana de entrada mitral y la velocidad anular mitral diastólica temprana; TAPSE: excursión sistólica tricúspide del plano anular. Descargado de https://academic.oup.com/ehjimp/article/4/1/qyaf147/8407920 por invitado el 6 de enero de 2026 9 Ecografía en el punto de atención en diagnóstico cardiopulmonar El FoCUS también desempeña un papel fundamental en la identificación de formas obstructivas de shock causadas por tamponamiento cardíaco, carga residual aguda del ventriculo derecho en pliegue o obstrucción dinámica de la LVOT. Finalmente, en pacientes que desarrollan shock tras interventilaciones cardíacas o estructurales, FoCUS es especialmente valioso para la detección rápida de derrame pericárdico y tamponamiento—condiciones que a menudo pasan desapercibidas en el examen físico, el ECG o la radiografía torácica. En un estudio retrospectivo, FoCUS acortó significativamente tanto el tiempo hasta el diagnóstico como el tiempo hasta la pericardiocentesis en comparación con la imagen estándar, subrayando su potencial vital en este entorno crítico. 53,54 Integración en las vías clínicas POCUS proporciona un marco integral y no invasivo para la evaluación hemodinámica de la CE, apoyando tanto el perfilado inicial como la gestión dinámica tras intervenciones terapéuticas. En la presentación, ayuda a discriminar mecanismos predominantes como la falla de la bomba, la fisiología distributiva o la disminución de volumen, guiando así las elecciones tempranas de tratamiento. Una vez establecido el fenotipo, la evaluación ecocardiográfica serial de permite estimar en tiempo real las presiones de obturación, las presiones de las arterias pulmonares, el gasto cardíaco, la función ventricular y la resistencia vascular a la terapia vasoactiva titulada. Estas mediciones deben repetirse tras cambios hemodinámicos importantes o ajustes de medicación. Su fiabilidad depende de ventanas acústicas adecuadas y de la experiencia del operador; cuando la calidad de imagen es limitada o los datos Doppler son inconsistentes, la RHC sigue siendo el estándar de referencia. La FÓQUUS debe integrarse en la evaluación inicial para ayudar en la evaluación estructural del corazón, ayudando a diferenciar los tipos de feno de choque e identificar complicaciones mecánicas, enfermedad valvular significativa o derrame pericárdico que puedan alterar el manejo. LUS complementa este enfoque refinando la estratificación del riesgo dentro del marco SCAI. En pacientes clasificados como SCAI estadios A o B, la presencia de ‘pulmones húmedos’ se asoció con una mortalidad hospitalaria significativamente mayor en comparación con los ‘pulmones secos’. Esto pone de manifiesto el valor prog y prog de la LUS incluso en las primeras fases del shock, apoyando su discurso interno sobre la reclasificación de riesgos al pie del paciente. Integrar LUS con VExUS personaliza aún más la gestión de volúmenes. Se debe buscar un balance líquido neto negativo, incluso con creatinina límite, cuando el Doppler venoso demuestra una transmisión severa por presión (VExUS grado 2–3) acompañado de congestiones pulmonares (>2 zonas B-línea–positivas). 55 Por el contrario, en pacientes con tolerancia líquida—congestión pulmonar mínima (15% durante el levantamiento pasivo de piernas). A través de esta integración, la ecocardiografía hemodinámica conecta la evaluación diagnóstica con la orientación terapéutica en tiempo real, alineando el monitoreo no invasivo con los marcos de cuidados críticos establecidos y facilitando un manejo individualizado en la CS. Implementación La integración efectiva del POCUS en la atención cardiovascular aguda requiere educación estructurada, certificación y protocolos estandarizados. Las curvas de aprendizaje varían según las modalidades: LUS suele requerir menos escaneos supervisados por supervisión, mientras que ∼50 exámenes supervisados parecen suficientes para alcanzar la competencia en interpretación VExUS. Mediciones hemodinámicas más avanzadas requieren un entrenamiento supervisado prolongado hasta que la reproducibilidad se acerque a la de los ecocardiógrafos experimentados. Es importante destacar que la formación dirigida de los residentes de cardiología ya ha demostrado ser eficaz para mejorar la toma de decisiones clínicas, especialmente para el reconocimiento de complicaciones mecánicas en el infarto agudo de miocardio. Definir estas curvas de aprendizaje con mayor precisión será esencial para asegurar una implementación segura y eficaz. Los protocolos de adquisición estandarizados y las directrices basadas en la evidencia sobre indicaciones adecuadas deberían difundirse ampliamente, centrándose inicialmente en fisioterapeutas de emergencia, intensivistas y cardiólogos, para promover la integración del POCUS en los flujos de trabajo clínicos diarios. Limitaciones A pesar de su rápida adopción, POCUS sigue siendo muy dependiente del operador y sujeto a variabilidad en la calidad de imagen, interpretación y documentación. Las limitaciones técnicas —como ventanas acústicas deficientes, artefactos de movimiento y desalineación Doppler— pueden comprometer la precisión. Los riesgos de cada método se describen en detalle en los temas anteriores y siempre deben considerarse junto con la presentación clínica del paciente. Además, la falta de vías formativas estandarizadas y requisitos de certificación en todas las instituciones dificulta la reproducibilidad y la adopción clínica generalizada. Además, la evidencia que vincule directamente las estrategias guiadas por POCUS con resultados centrados en el paciente está demostrado sigue siendo limitada. La mayoría de los estudios son monocéntricos y observacionales, lo que subraya la necesidad de ensayos pragmáticos de mayor tamaño para clarificar su valor incremental frente a la evaluación convencional y establecer su papel en la gestión dirigida por guías. Direcciones futuras Más allá de la implementación y la estandarización, la generación de evidencia y la innovación tecnológica definirán la próxima fase de la evolución del POCUS. Los ensayos aleatorizados multicéntricos deberían evaluar el impacto de las estrategias guiadas por POCUS en resultados difíciles —como mortalidad, rehospitalización y coste-efectividad— mientras que los estudios pragmáticos de implementación en urgencias, unidades de cuidados intensivos y salas de cardiología pueden informar la integración en el mundo real. Será esencial establecer marcos de competencia y procesos de aseguramiento de la calidad para garantizar un rendimiento consistente. Paralelamente, se espera que la inteligencia artificial (IA) desempeñe un papel cada vez más favorable en POCUS al reducir la variabilidad entre operadores, guiar a usuarios menos experimentados durante la adquisición de imágenes y asistir con el reconocimiento automatizado de patrones sonográficos clave. Los modelos de aprendizaje profundo ya demuestran la capacidad de estandarizar la adquisición e interpretación gráfica de ecocardio, y estos principios son directamente aplicables a modalidades POCUS como LUS y VExUS, donde la cuantificación automática acoplada de líneas B y el reconocimiento de patrones de formas de onda podrían mejorar la reproducibilidad. En el futuro, la IA también podría integrar indings de ultrasonido con datos clínicos y de laboratorio para generar perfiles dinámicos hemodinámicos en tiempo real, mejorando la precisión diagnóstica y la catión de estratificación pronóstica en la atención cardiovascular aguda. 58,59 En conjunto, estos avances consolidarán la POCUS como una herramienta ampliamente aplicable y de alto impacto en la atención cardiovascular—uniendo fisiología, tecnología y toma de decisiones clínicas—al tiempo que enfatizan su complementariedad, más que superioridad, respecto a las herramientas diagnósticas tradicionales, salvo cuando la evital la respalde claramente.
Conclusión
El uso de POCUS representa una de las grandes revoluciones recientes en la atención cardiovascular y en el diagnóstico cardiopulmonar moderno. Su disponibilidad inmediata al lado del paciente permite a los clínicos ampliar las capacidades diagnósticas, acelerar la toma de decisiones y proporcionar una estratificación de riesgos más precisa, a menudo en tiempo real y en el momento de mayor necesidad. A medida que la evidencia continúa acumulándose, la POCUS se reconoce cada vez más no como un reemplazo de las herramientas diagnósticas tradicionales, sino como su complemento más potente: integrar el razonamiento clínico con la imagen fisiológica para perfeccionar la evaluación y guiar la terapia. Una incorporación reflexiva en la práctica diaria es tanto factible como esencial para entregarse de forma más oportuna, i
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SAMIC significa el Servicio de Atención Médica Integral para la comunidad. Enfrentan en la actualidad desafíos financieros y de gestión, con el gobierno nacional buscando reestructurar su manejo, optimizar los recursos y transferir la responsabilidad a las provincias. Cuando escribimos el libro «Política sanitaria en el país de los Argentinos» Torres R y col. 2015 proponíamos que hubiera un hospital de esas características en cada Provincia, que sirva como un faro para la renovación de la gestión hospitalaria, con un Remediar para sus medicamentos e insumos, con una mayor integración tecnológica, atención centrada en el paciente y modelos de gestión más eficientes. Ese mismo año escribí uno de mis libros que más me gustan titulado Gestión clínica o como vencer al despotismo ilustrado. Esta forma de sufragar el gasto de estos establecimientos Fueron creados por una Ley 17102.
El gobierno nacional planea fundamentalmente tomar medidas para resolver la deuda que la provincia de Buenos Aires mantiene con cinco hospitales de responsabilidad compartida, el jefe de gabinete Manuel Adorni marcó que en los últimos años la Gobernación de Axel Kicillof no envió fondos obligatorios para el mantenimiento de cinco SAMIC por un total de $ 507.064 millones. Esta cifra se desglosa en deudas que serían:
$ 8375 millones para el Hospital Presidente Néstor Kirchner
$ 328.432 millones para el Hospital El Cruce
$ 82.237 millones para el Hospital Cuenca Alta
$ 45.722 millones para el Hospital de Alta Complejidad del Bicentenario Esteban Echeverría
$ 42.297 millones para el Hospital René Favaloro
Las diferentes opciones: la de judicializar esta situación, la de desprenderse de su manejo o resolver la deuda a través del Régimen de Extinción de Obligaciones Recíprocas (el cual resuelve deudas que Nación mantiene con distritos subnacionales y viceversa).
“Están sobre la mesa todas las alternativas, incluso algunas que no fueron nombradas, que probablemente sea el curso a seguir”,
Características Comunes
Modelo de Gestión: Busca ser un modelo de hospital público descentralizado, con mayor capacidad de autogestión y adaptación.
Alta Complejidad: Suelen ser centros de referencia para patologías complejas, con tecnología avanzada y equipos multidisciplinarios.
Integración Regional: Buscan articularse con los sistemas de salud locales y provinciales para mejorar el acceso y la calidad.
Estos hospitales que se enmarcan en la modalidad autárquica de los “Servicios de Atención Médica Integral para la Comunidad” (SAMIC), creada en 1967 por Ley N° 17.102. Esta norma fue innovadora en la medida en que previó para los hospitales la figura de personería jurídica, sin la cual el establecimiento no goza realmente de capacidad decisoria para actuar de manera descentralizada. Junto con la personería jurídica, la mencionada ley también previó la figura de estatuto propio, la conducción del establecimiento a cargo de un Directorio integrado por representantes de la comunidad y presidido por el Director, el desarrollo de diferentes fuentes de financiamiento y la participación de los profesionales en la distribución de los recursos.
Contexto Actual y Desafíos Financieros:
Deuda Pendiente:El Gobierno Nacional ha señalado una deuda significativa de la Provincia de Buenos Aires con cinco SAMIC, lo que genera incertidumbre sobre la continuidad de los fondos nacionales.
Reordenamiento Nacional:El Ministerio de Salud busca un reordenamiento, eliminando figuras federales y enfocando la salud en las jurisdicciones provinciales, lo que podría implicar menos superposición de estructuras nacionales.
Presión sobre las Provincias:La falta de fondos nacionales para el mantenimiento impacta directamente en las provincias, que deben absorber estos costos, afectando la calidad de la atención y la infraestructura.
Posibles Escenarios Futuros (Basado en Tendencias Actuales):
Mayor Autonomía Provincial/Traspaso: Se evalúan alternativas para cambiar el manejo de estos hospitales, sugiriendo un posible traspaso total o parcial de la gestión y responsabilidad financiera a las provincias.
Crisis de Sustentabilidad: Sin financiamiento adecuado, estos hospitales podrían enfrentar un deterioro mayor, problemas de equipamiento y escasez de personal, a pesar de ser infraestructuras de alta complejidad.
Integración Tecnológica: A pesar de los problemas financieros, la tendencia general en hospitales es hacia la digitalización, la inteligencia artificial y la interconectividad para mejorar la eficiencia, aunque esto requiere inversión.
Modelos Mixtos en Tensión: Si bien hay una tendencia a que la salud sea provincial, los SAMIC fueron creados con esquemas de cogestión interjurisdiccional (Nación-Provincia), y este modelo está bajo revisión.
En Resumen: El futuro de los SAMIC mixtos pende de un hilo financiero y político; la falta de definición en la coparticipación de fondos y la reestructuración del sistema de salud nacional y provincial generan un panorama de incertidumbre y riesgo de deterioro, a pesar de la necesidad de modernización tecnológica.
El escenario es complejo, el financiamiento, la gerencia, se debe desagregar para involucrar a los actores institucionales como ser: las regiones sanitarias, las autoridades políticas, respetar la diacronía de las instituciones, los ciudadanos, pacientes, y los equipos de salud. Inicialmente en el traspaso anunciado de los hospitales, debemos analizar tres aspectos, el primero que la Argentina es un país Federal, que transfirió la educación, la seguridad y la salud a las provincias, pero en el transcurso de la historia, luego de la década del noventa y como respuesta a diferentes conducciones se construyeron y pusieron en marcha hospitales que quedaron bajo un esquema de gestión de Hospitales de gestión descentralizada financiados por la nación bajo un programa denominado SAMIC, cuyo financiamiento es nacional y local
En la revisión de las experiencias internacionales, que se mencionan se debe consignar que mientras algunas comunidades autónomas españolas que formaron parte de la primer ola de creación de estos nuevos modelos, decidieron revertirlas a la gestión pública directa, en otros casos se siguió un recorrido de nuevos modelos organizativos como el Public Private Partnership y el Private Finance initiative. Inicialmente se instalaron como Fundaciones en Galicia y Andalucía, luego fueron a nuevas normas de gestión como es el caso de Madrid, Baleares y la Rioja, o el más controvertido que es el caso de Valencia. En Cataluña, se ha desarrollado una red hospitalaria con estos tipos o fórmulas de gestión, pero se han intensificado notablemente la intervención y el control administrativo de las cuentas de resultados limitando buena parte de la gestión autonómica.
El cambio de rumbo económico en el cual nos encontramos impone la necesidad imperiosa de la evaluación y conocimiento de modelos, de resultados, de aprendizaje. Con la exigencia de lograr una gestión eficiente e integrada de los servicios de salud, adaptada a los cambios epidemiológicos, de establecimientos que tienen que implementar nuevos modelos de atención de continuidad, calidad y centrados en la personas, integrales e integrados. El análisis de que hacer con los hospitales nacionales, impone que modelos de gestión se quieren lograr especialmente con la cronicidad de la patología actual.
Si se proponen gestiones directivas profesionales serias se podría realizar un nuevo intento, pero con valentía corregir los errores del pasado, previa investigación de lo acontecido, que es lo que mejoró y empeoró.
Las provincias deben necesariamente para recibir esos nuevos establecimientos profesionalizar previamente sus gestiones, tal como están funcionando en la actualidad, donde se están reacomodando a un nuevo orden, que no les a dado respiro, que tienen que resolver déficit, endeudamientos, falta de transferencias coparticipables, recursos para sus sistemas previsionales, disputas judiciales por pasivos de ambas partes no conciliados, pasar los hospitales a las provincias sin más dejaría a muchos seres humanos, que son ciudadanos estafados históricamente a la buena o mala suerte. A los profesionales que trabajan en esos lugares hace muchos años explicarles como seguirán sus carreras profesionales. Esquemas contractuales y derechos adquiridos, que no se complementan con los de las provincias, especialmente con la provincia de Buenos Aires y la Ciudad autónoma de Buenos Aires.
Solucionar los problemas sobre lo más importante de estas organizaciones, las personas, los equipos que realizan estas prestaciones, el conocimiento, experiencia y las competencias, generado en dichas organizaciones, cuya área programática excede una provincia, hablar solo de quien debe hacerse cargo del financiamiento es una simplificación imprudente, de todas las soluciones, si se debe tomar una decisión por el cambio realizaría un pase a las provincias, en los próximos tres años, con las diferentes líneas estratégicas según sea SAMIC, Nacional o del PAMI.
No hay una clara y explícita definición de los objetivos del poder ejecutivo sobre la reformulación del sistema de salud en su conjunto, con acciones que parecen una «no política» o lo que el gobierno decide no hacer, de coordinar con las provincias. De forma implícita el énfasis está en relación a la reducción del gasto público, sin contemplar las implicancias que esto produce sobre la equidad y la garantía de salud. La política sectorial es tendiente a profundizar la fragmentación de derechos y los problemas de equidad que prevalecían en el sector.
No será posible la privatización de los hospitales nacionales, ni al pase a la gestión privada, si a la transferencia ordenada a las provincias y con recursos a las provincias por un lapso de cinco años en financiamiento decreciente, según los antecedentes en los países que se han instalado modelos privatizadores de la sanidad pública.
Conclusión:
Esto no puede ser una disputa con un gobierno provincial que administra mal sus cuentas, que tiene un déficit que va directo al default, puesto que esto se puede subsanar con las transferencias de la coparticipación, y poder sostener estos hospitales de referencia y pensar en la complejidad de los casos que resuelven, la red que han constituido estos años, y su presencia destacada en el sistema de salud.
El autor del Blog, Carlos Alberto Díaz, simplemente es médico. Preocupado por la realidad de su país. Del desarrollo de la nación, el Mercosur, el mundo, la desigualdad creciente. Del nuevo orden Mundial con el triángulo del poder. Terminando con los cincuenta años de guerra fría. Terminando probablemente incursiones de China y Rusia en América, sellando el futuro de Ucrania. Tratando de limitar a las organizaciones guerrilleras y narcoguerrilleras que siembran el terror, y ordenando la migración, desesperada o la vinculado a los pasaportes conseguidos por el nacimiento de los ante pasados. Las fuerzas que supuestamente nos iban a reunir como: el libre comercio, la tecnología, la información y los mercados financieros globales. La interdependencia no garantiza la paz. La democracia liberal tampoco. El Occidente global, hasta ahora liderado por Estados Unidos, pretende mantener el antiguo orden internacional liberal. El Oriente global, liderado por China, pretende transformarlo. Pero el equilibrio de poder ya no es bipolar. El ascenso del Sur global, liderado por una serie de estados de Asia, África y América Latina, ha creado un Triángulo de Poder. Stubb A. 2026. En EL TRIÁNGULO DEL PODER, el presidente de Finlandia, Alexander Stubb, sostiene que Occidente sólo puede mantener su papel central -y preservar el orden mundial liberal- adoptando un enfoque que él llama “realismo basado en valores” al tratar con otros países y con los desafíos clave de nuestro tiempo: económico, climático y tecnológico.
Estoy convencido por las evidencias que los países que invierten en educación, investigación y políticas sociales inclusivas tienen más probabilidades de tener éxito en la innovación y sostener el crecimiento a largo plazo.
Por ello, les ofrezco este artículo, que contribuye a un conocimiento de la economía, para los que no somos economistas.
Introducción
A la sombra de la Primera Guerra Mundial y en medio de los indicios de una depresión inminente, John Maynard Keynes publicó un ensayo breve pero optimista en 1930, titulado «Posibilidades económicas para nuestros nietos». En él, imaginaba un futuro, dentro de cien años, donde el crecimiento económico y el progreso tecnológico permitirían a la gente trabajar tan solo quince horas semanales. El tiempo restante se dedicaría no a la acumulación material, sino al ocio, la cultura y a una vida sabia. Desde entonces, esta visión ha suscitado un amplio debate, no solo entre economistas, sino también entre sociólogos, politólogos y filósofos.
Keynes predijo un aumento de cuatro a ocho veces en el nivel de vida para 2030. Supuso que el avance tecnológico y la acumulación de capital eventualmente resolverían el «problema económico» -la lucha por la subsistencia- y que el desafío de la humanidad entonces se volvería moral y existencial, y por ende, la cuestión de cómo usar la propia libertad.Nota1
Poco después, Bertrand RussellNota2 expresó opiniones similares en su ensayo de 1932 «Elogio de la ociosidad», abogando por una distribución más equitativa del trabajo para evitar tanto el desempleo como el exceso de trabajo. Ambos autores cuestionaron la necesidad moral y estructural del trabajo a tiempo completo en un mundo de abundancia.
A pesar del sólido desarrollo económico y las sustanciales ganancias de productividad, estamos lejos de la predicción de Keynes de una semana laboral de quince horas. La semana laboral promedio en el Reino Unido ha disminuido de 49 horas semanales en la década de 1930 a 37 horas en la década de 2020.Nota3 Según datos de la OCDE (Citación2023 ), la semana laboral promedio sigue siendo superior a 38 horas en muchos países, aunque un subconjunto (en particular los países nórdicos y Alemania) combina una alta productividad con semanas laborales más cortas.
¿Por qué la predicción de Keynes se quedó corta?
Varios factores contribuyen a explicarlo, como la desigualdad de la riqueza, donde las ganancias derivadas de la productividad no se han distribuido equitativamente, y la concentración de la riqueza socava el beneficio social general. Pero también influye el consumismo, al igual que la ética laboral, donde las normas culturales equiparan la productividad y la autoestima con el empleo a tiempo completo, lo que refuerza las largas jornadas. Finalmente, es necesario ser conscientes de las decisiones políticas, especialmente porque las diferencias en los regímenes del estado de bienestar reflejan distintas capacidades y prioridades en la redistribución del trabajo y la riqueza.
La realización de las posibilidades keynesianas depende no solo de la economía, sino también de las estructuras políticas y los valores culturales. Como Ebert (Citación2023 ) y Olesen (Citación2015 ) sugieren que la forma en que las sociedades organizan el trabajo es una cuestión profundamente política. Además, la participación de las mujeres en el mercado laboral y el papel del sector público en la provisión de infraestructura para el cuidado son componentes cruciales de cómo se distribuye y valora el trabajo, así como de la duración promedio de la jornada laboral semanal.
Keynes imaginó un mundo libre de las limitaciones de la necesidad, donde las personas pudieran vivir con sabiduría y bienestar. Si bien la capacidad tecnológica y económica ha avanzado para respaldar esta visión, su realización es desigual y políticamente contingente. Examinar la intersección de la productividad, los regímenes del estado de bienestar y las normas culturales revela que las posibilidades económicas para nuestros nietos siguen abiertas, pero no garantizadas.
En este contexto, la interesante pregunta de investigación es:
– ¿Por qué algunos grupos de países logran combinar productividad y trabajo de tal manera que las horas de trabajo semanales se acortan y van en la dirección que predijo Keynes?
Para ayudar a aclarar estas cuestiones, utilizaremos un enfoque integrado entre la economía y la política, es decir, el de Esping-Andersen 1990 ) La tipología de los regímenes de estado de bienestar —liberal, conservador-corporativo y socialdemócrata— proporciona un marco útil.Nota
En general, el enfoque metodológico se caracterizará por el uso compacto de una serie de tablas que resumen las condiciones que rodean a los tres tipos de regímenes de bienestar.
A continuación, se presentarán las siguientes secciones, que parten de la relación entre los regímenes de crecimiento y las formas del Estado de bienestar. Posteriormente, se presenta un estudio histórico de los instrumentos públicos de los Estados de bienestar. A continuación, se centra en las diferencias en los mercados laborales de cada país y, finalmente, en su importancia para las mujeres en dicho mercado. El artículo concluye con una perspectiva.
2. Regímenes de crecimiento y bienestar
Los regímenes de crecimiento se refieren a cómo se gestionan las economías a través de marcos institucionales, políticos y organizacionales que influyen en el consumo, el ahorro, la especialización y la organización del trabajo (Hassel y Palier).Citación2021 ). Estos regímenes se basan en tres pilares, que son las instituciones económicas que dan forma a la estrategia (AmableCitación2005 ), componentes de la demanda agregada (Baccaro y PontussonCitación2016 ) y los sectores que impulsan el crecimiento, como la manufactura, los servicios, las TIC y las finanzas (BacovicCitación2021 ).
Eckhard Hein, Meloni y Tridico (Citación2021 ) presentan un interesante estudio sobre la misma base, que analiza la relación entre los regímenes de demanda y crecimiento y los modelos de bienestar. En él, se examinan, por un lado, el cambio en los regímenes de demanda y crecimiento y, por otro, los cambios asociados dentro de los modelos de bienestar. Los autores examinan los cambios de régimen tras la crisis mundial de 2007-2009 en relación con los regímenes de demanda y crecimiento, así como los cambios dentro de los modelos de bienestar. Si bien encuentran un patrón claro para el cambio en los regímenes de demanda y crecimiento, los cambios en los modelos de bienestar no son tan claros.Nota5
Por lo tanto, los regímenes de bienestar interactúan con los modelos de crecimiento, apoyando tanto la demanda (mediante prestaciones sociales y la estabilización de los ingresos) como la oferta (mediante políticas de educación, desarrollo de competencias y empleo). Las instituciones de bienestar brindan seguridad, protegen las competencias y estabilizan las sociedades, elementos clave para impulsar la innovación y la productividad (Estevez-Abe, Iversen y Soskice).Citación2001 ).
El modelo de bienestar influye en el régimen de crecimiento al configurar los acuerdos institucionales que afectan la productividad, el desarrollo económico y la distribución de la riqueza. Los modelos con alta inversión social e impulsados por la innovación tienden a promover el crecimiento sostenible y una mayor igualdad, mientras que los modelos impulsados por el mercado pueden priorizar el crecimiento rápido con creciente desigualdad.
Relaciones entre regímenes de Bienestar y Crecimiento.
Contrariamente a la creencia de que el gasto social impide la competitividad (MaresCitación2007 ), investigaciones recientes muestran que los estados de bienestar sólidos suelen mejorar el rendimiento de la innovación. Las inversiones públicas en educación, investigación y protección social impulsan el crecimiento y la adaptabilidad a largo plazo. El Cuadro Europeo de Indicadores de Innovación (Citación2024 ) (EIS)Nota6 lo respalda. Por ejemplo, en el año 2024, Dinamarca es líder en innovación con un rendimiento superior al promedio de los líderes en innovación. Alemania es un país con una fuerte innovación, con un rendimiento superior al promedio de los países con una fuerte innovación. El Reino Unido es un país con una fuerte innovación, pero su rendimiento está disminuyendo.
Los países combinan un alto gasto social con sólidos sistemas de innovación, lo que desmiente la disyuntiva entre seguridad social y competitividad. Por el contrario, el éxito económico suele incrementar la demanda pública de sistemas sociales integrales. El bienestar también amplía los objetivos de innovación al incorporar el empleo, la igualdad de género y la sostenibilidad en las políticas públicas.
La alineación entre los regímenes de crecimiento y bienestar varía, pero modelos como el sistema de flexiguridad del mercado laboral danés muestran cómo ambos pueden integrarse eficazmente. En este sistema, la flexibilidad del mercado laboral se equilibra con la seguridad social, lo que permite la adaptabilidad de la fuerza laboral sin sacrificar la estabilidad. Las condiciones especiales del mercado laboral se analizan con más detalle a continuación.
En las economías globalizadas y tecnológicamente avanzadas, las estrategias de crecimiento dependen cada vez más de la innovación. Los regímenes de bienestar contribuyen no solo a la cohesión social, sino también al dinamismo económico al fomentar la mano de obra cualificada, reducir los conflictos sociales y mantener una demanda estable.
Los estados de bienestar no son un lastre para el crecimiento, sino un elemento clave de la gobernanza económica moderna. Los países que invierten en educación, investigación y políticas sociales inclusivas tienen más probabilidades de tener éxito en la innovación y sostener el crecimiento a largo plazo. Por lo tanto, los regímenes de crecimiento y bienestar se entienden mejor como sistemas que se refuerzan mutuamente, en lugar de como fuerzas opuestas.
Esta tabla muestra la gama entre los extremos del modelo socialdemócrata y el liberal, con el modelo conservador en el medio. Esto también puede decirse que refleja la diferencia en cuánto se deja a los mecanismos de mercado, con el modelo liberal a la cabeza.
Es importante señalar que las medidas de austeridad rápidas y severas también pueden tener impactos profundamente negativos y de género en las economías avanzadas (Kushi y McManusCitación2018 ). Los programas de austeridad posteriores a la crisis financiera en Europa y otros países occidentales —que generalmente implican impuestos regresivos y profundos recortes al gasto público en educación, atención médica, beneficios familiares y seguridad social— han socavado los mecanismos de políticas diseñados para reducir la desigualdad social y fomentar el crecimiento económico.
Las respuestas de política fiscal a las crisis económicas suelen revelar disparidades de género. Las iniciativas gubernamentales de estímulo suelen centrarse en infraestructura y obras públicas, sectores que emplean a hombres. Estas estrategias se eligen por su capacidad para absorber rápidamente a un amplio segmento de la población desempleada. Sin embargo, al centrarse en la construcción, las mujeres rara vez se benefician de estos programas (OIT).Citación2010 ).
Otra forma de caracterizar los regímenes de bienestar es mediante el estudio del sistema tributario. El siguiente diagrama examina cómo se han desarrollado los sistemas tributarios desde principios de 1990. Esto se compara con una medida (el coeficiente de Gini) de la desigualdad en las desigualdades individuales.Tabla 3).
El diagrama muestra que los regímenes de bienestar con mayor actividad tienen el régimen fiscal más amplio. También son los países con menor desigualdad.
4. Los regímenes de bienestar y el mercado laboral
Como se señaló anteriormente, un avance significativo en el análisis de la interacción entre la economía y la política surgió con la obra seminal de Esping-Andersen Los tres mundos del capitalismo del bienestar (Citación1990 ,Citación1993 ,Citación1999 ). El concepto de desmercantilización es central en el enfoque de Esping-Andersen, definido como el grado en que las personas pueden mantener su sustento independientemente de su participación en el mercado laboral. La tipología también incorpora un enfoque en la estratificación social, que se refiere a las desigualdades estructuradas dentro de la sociedad basadas en factores socioeconómicos como los ingresos, la educación, el género, la etnia y la situación laboral.
Los tres tipos de regímenes presentan enfoques divergentes sobre la política social y la gobernanza del mercado laboral:
Los regímenes liberales, como Estados Unidos y el Reino Unido, dependen en gran medida de los mecanismos de mercado. El apoyo social es limitado y, por lo general, se basa en la evaluación de recursos, y se dirige únicamente a quienes pueden demostrar necesidad económica. Las prestaciones son modestas, lo que refuerza la dependencia del mercado laboral y genera una mínima desmercantilización. El resultado es un alto grado de desigualdad socioeconómica y una capacidad redistributiva limitada.
Los regímenes conservadores-corporativistas, presentes en países como Alemania y Francia, basan el derecho a prestaciones en las cotizaciones previas a los sistemas de seguridad social. Estos sistemas mantienen jerarquías de estatus tradicionales, a menudo condicionadas por roles ocupacionales, estructuras familiares y normas religiosas. Si bien las prestaciones pueden ser más generosas que en los regímenes liberales, no son universalmente accesibles y tienden a reforzar la estratificación social en lugar de mitigarla.
Los regímenes socialdemócratas, en particular los del contexto escandinavo, siguen una lógica universalista. Las prestaciones están disponibles para todos los ciudadanos, independientemente de sus ingresos previos o su situación laboral. Si bien los niveles de las prestaciones se mantienen por debajo de los ingresos salariales promedio, el alcance universal garantiza un amplio apoyo público y altos niveles de redistribución. Estos regímenes exhiben los mayores grados de desmercantilización e igualitarismo, promoviendo mercados laborales inclusivos y una mayor cohesión social.
Aunque la tipología de Esping-Andersen sigue siendo un marco fundamental, la investigación empírica indica que los sistemas nacionales de bienestar pueden divergir de estos tipos ideales. Hede (Citación2004 ), por ejemplo, concluye que los regímenes liberales muestran un alto grado de consistencia interna, mientras que los de la Europa continental presentan una mayor variación. Dentro del grupo universalista, Dinamarca mantiene un compromiso estable con el modelo socialdemócrata, mientras que países como los Países Bajos y Noruega oscilan entre características universalistas y corporativistas. Suecia, históricamente central en el modelo socialdemócrata, ha mostrado en ocasiones características que justifican su tratamiento como un subtipo distinto.
El tipo de régimen de bienestar configura las condiciones del mercado laboral, en particular en relación con el equilibrio entre la vida laboral y personal. Antilla et al.Citación2015 ) demuestra que las variaciones en la conciliación de la vida laboral y personal en los países europeos están estrechamente vinculadas a la normativa laboral, la prestación de servicios públicos y las estructuras del estado del bienestar. Los países que se adhieren al modelo socialdemócrata presentan los resultados más favorables en la conciliación de la vida laboral y personal, incluyendo jornadas laborales más cortas, mejor salud y mayores niveles de satisfacción laboral. Por el contrario, una conciliación más deficiente —más común en regímenes liberales y conservadores— se asocia con consecuencias adversas para la salud y un mayor estrés social. Estos hallazgos subrayan la importancia de la clasificación de los regímenes de bienestar para explicar las diferencias transnacionales en las experiencias del mercado laboral.
Según Antilla et al. (Citación2015 ), los países nórdicos se caracterizan por un alto grado de autonomía laboral en cuanto a horarios y la posibilidad de teletrabajo. Sin embargo, esta autonomía suele ir acompañada de un importante estrés relacionado con el tiempo. Por el contrario, países de Europa del Este como Lituania, Eslovaquia, Letonia, Polonia y Portugal ofrecen una flexibilidad laboral limitada, semanas laborales más largas y jornadas laborales más insociales, aunque con un ritmo de trabajo más lento. El análisis de Anttila destaca que un alto control individual es más típico en el grupo nórdico de bienestar universal, mientras que las menores exigencias de tiempo y la menor autonomía caracterizan al grupo oriental. Esto se puede observar en los siguientes ejemplos.
Tabla 4.
Esta tabla revela la diferencia entre la relación de los distintos regímenes de bienestar con la productividad y las consiguientes diferencias en la jornada laboral semanal promedio. La diferencia más evidente se da entre un régimen de bienestar socialdemócrata y uno liberal.
En general, los países con modelos de bienestar socialdemócratas tienden a tener políticas sociales más generosas y suelen priorizar la conciliación de la vida laboral y personal, lo que puede asociarse con jornadas laborales moderadas. Los modelos conservadores y liberales pueden tener jornadas laborales más largas en promedio, dependiendo de las políticas nacionales y las prácticas del mercado laboral.
Tanto Dinamarca como Alemania han experimentado un proceso paralelo de mejora ocupacional (OeschCitación2015 ). En contraste, Gran Bretaña ha experimentado crecimiento en ambos extremos del espectro laboral del sector servicios, lo que ha resultado en un mercado laboral polarizado. Cabe destacar que la expansión de los empleos de servicios de bajo nivel —y la consiguiente polarización— no es un requisito previo para el pleno empleo. Entre 1995 y 2008, tanto el Reino Unido como Dinamarca redujeron a la mitad sus tasas de desempleo de baja cualificación. Sin embargo, solo el Reino Unido experimentó un crecimiento significativo en los empleos de servicios mal remunerados, una divergencia atribuible a las tendencias de la oferta laboral: el aumento de los niveles educativos en Dinamarca ha reducido el número de trabajadores de baja cualificación que buscan dichos empleos.
En una reformulación posterior de su marco, Esping-Andersen (Citación1999 ) abordó las críticas feministas integrando el papel de las estructuras familiares en el análisis de los regímenes de bienestar. Esto condujo a la introducción del concepto de desfamiliarización, que se refiere al grado en que las personas, en particular las mujeres, pueden mantener su independencia económica de las obligaciones familiares. Esta revisión desvió la atención hacia la dimensión de servicios de los estados de bienestar, que abarca el cuidado público de niños, el cuidado de personas mayores y otros servicios de apoyo que facilitan la participación en la fuerza laboral, especialmente de las mujeres. Esto se explicará más adelante.
En resumen, la tipología de regímenes de bienestar de Esping-Andersen ofrece un marco sólido para analizar la relación entre la política social y la dinámica del mercado laboral. Los conceptos de desmercantilización, estratificación y desfamiliarización son herramientas cruciales para comprender cómo los estados de bienestar median la dependencia económica y la desigualdad social. Si bien los regímenes de bienestar del mundo real pueden diferir de los tipos ideales, la tipología sigue ofreciendo valiosas perspectivas, especialmente cuando se aplica teniendo en cuenta el contexto histórico, la variación institucional y las críticas sociopolíticas emergentes. Esto también aplica a la situación especial de las mujeres en el mercado laboral y su impacto en la jornada laboral semanal. Este tema se examina con más detalle en la siguiente sección.
5. Participación de las mujeres en el mercado laboral
Esping-Andersen (Citación1990 ,Citación1999 ) identificó diferencias significativas en la participación laboral de las mujeres en los distintos regímenes de bienestar. Enfatizó el papel de las estructuras institucionales —especialmente el tamaño del sector público y el grado de control del mercado— en la configuración del empleo femenino. En su tipología, la participación femenina tiende a ser mayor en los regímenes de bienestar universal, menor en los regímenes liberales y menor en los regímenes democristianos continentales, donde se enfatizan más los roles familiares tradicionales.
Si bien Esping-Andersen no abordó explícitamente el empleo de las mujeres a lo largo de su vida, su marco implica que el apoyo institucional influye en la capacidad de las mujeres para permanecer empleadas de forma continua. Análisis históricos (Stier, Lewin-Epstein y Braun)Citación2001 ; JensenCitación1998 ,Citación2017 ) respaldan esto, mostrando que la continuidad del empleo es mayor en los países donde el Estado facilita la participación de las madres en el mercado laboral. Por el contrario, en regímenes donde las familias asumen la mayor parte de la responsabilidad del cuidado infantil, las mujeres a menudo interrumpen sus carreras y dependen económicamente de sus cónyuges o de transferencias estatales.
Los cambios en la participación de las mujeres en el mercado laboral han implicado principalmente una transición del cuidado privado al público y, en consecuencia, del trabajo no remunerado al remunerado. De acuerdo con las expectativas teóricas y la investigación previa (Mandel y Semyonov)Citación2006 ), la participación laboral femenina tiende a ser mayor en países con sistemas de bienestar universal. La expansión de los servicios orientados a la familia, la disponibilidad de guarderías públicas y la existencia de un amplio sector público brindan a las mujeres mayores oportunidades de participación económica. En este contexto, el Estado desempeña un papel crucial en el fomento de la independencia económica de las mujeres, fortaleciendo así su posición tanto en el hogar como en la sociedad en general.
Los regímenes de bienestar universal facilitan la integración laboral de las mujeres al ofrecer condiciones laborales flexibles y favorables. En cambio, los regímenes liberales de mercado no imponen restricciones ni apoyan el empleo femenino, ni ofrecen regímenes especiales para las madres. En estos sistemas, se espera que las mujeres trabajen a tiempo completo y de forma continua, al igual que los hombres.
En los regímenes universales, un fuerte apoyo estatal —en particular a través de políticas públicas de cuidado infantil y familiar— propicia una alta participación femenina en la fuerza laboral. En los regímenes liberales, donde predominan las fuerzas del mercado y el apoyo estatal es mínimo, las mujeres enfrentan mayores obstáculos para la continuidad laboral. En los regímenes continentales, el énfasis en el modelo del hombre sustentador de la familia resulta en una menor participación femenina, aunque las políticas pueden ofrecer apoyo financiero a las familias sin promover la igualdad de género en el empleo.
Los regímenes de bienestar también difieren en cómo apoyan a los padres a conciliar el trabajo y el cuidado. Políticas como la licencia familiar remunerada, el cuidado infantil accesible y asequible, y las transferencias financieras pueden mejorar significativamente los resultados de las mujeres en el mercado laboral y el bienestar de los niños. Los regímenes universales han implementado políticas que promueven tanto la igualdad de género como el bienestar infantil, contribuyendo a normalizar el doble papel de las mujeres como generadoras de ingresos y cuidadoras (Riekhoff, Krutova y Nätti).Citación2019 ).
Los regímenes continentales ofrecen cierto apoyo para el cuidado y los ingresos familiares, pero hacen poco por desafiar los roles de género tradicionales. Las divisiones de género en el trabajo remunerado y no remunerado siguen siendo pronunciadas. Los regímenes liberales brindan un apoyo público mínimo a los padres que trabajan, lo que obliga a las familias a depender de los empleadores o de los mercados privados para el cuidado infantil, las licencias y las opciones de trabajo flexible, especialmente durante los cruciales primeros años de la vida de un niño.
Alemania presenta un caso interesante. Si bien Esping-Andersen lo clasificó dentro del grupo de baja participación femenina, el empleo femenino en Alemania ha crecido en las últimas dos décadas. Sin embargo, el legado del modelo del hombre sustentador de la familia aún influye en los patrones laborales.
Históricamente, los países nórdicos combinaban una alta productividad con jornadas laborales más cortas. Sin embargo, se diferenciaban significativamente de los estados demócrata-cristianos en términos de inclusión de género. Como señalan Huber y Stephens (Citación2000 ) explican que la creciente participación laboral femenina en los países nórdicos durante la década de 1960 generó presión política para ampliar los servicios sociales y de cuidado infantil, lo que a su vez impulsó el crecimiento del empleo en el sector público, principalmente compuesto por mujeres. Esto creó una retroalimentación positiva que impulsó aún más el empleo femenino.
Dinamarca destaca por su alta tasa de empleo femenino en comparación con otros países europeos. En 2021, el 76 % de las mujeres danesas estaban empleadas, frente al 80 % de los hombres (Ministerio de Empleo).Citación2023 ). Ese mismo año, el 33,5 % de las mujeres danesas empleadas trabajaban a tiempo parcial, una cifra superior a la media de la UE del 28,8 %. Esto podría reflejar la mayor participación femenina en la fuerza laboral en Dinamarca. Por otro lado, el 15,2 % de los hombres daneses trabajaban a tiempo parcial, una cifra también superior a la media de la UE para hombres (8,1 %).
Esta alta tasa de empleo femenino en Dinamarca puede reflejar una división más equitativa del trabajo doméstico entre hombres y mujeres (OCDE. EstadísticasCitación2023 ). Aunque las horas de trabajo promedio por empleado pueden ser menores en Dinamarca, el número total de horas trabajadas por hogar podría superar la media de la UE.
En cambio, los regímenes democristianos dependían en mayor medida de la importación de mano de obra masculina extranjera y mantenían un mayor compromiso con los roles familiares tradicionales. La amplia cobertura sindical en estos países también inhibió el desarrollo de empleos de servicios de bajos salarios que podrían haber ofrecido oportunidades de empleo a las mujeres, como se observó en los regímenes liberales (Esping-Andersen).Citación1990 ; Huber y StephensCitación2001 ).
En conclusión, la participación laboral femenina varía significativamente entre los distintos regímenes de bienestar, determinada por el grado de apoyo estatal a los padres que trabajan. Cuando falta apoyo público, las familias, especialmente las mujeres, asumen los costos, a menudo en detrimento de la igualdad de género y la estabilidad económica. Cuando las políticas públicas facilitan tanto el cuidado de los hijos como el empleo, la participación laboral continua de las mujeres es más factible, lo que conduce a mercados laborales más igualitarios y a mejores resultados familiares.
6. Resumen y perspectiva
Economistas como John Maynard Keynes y filósofos como Bertrand Russell previeron la reducción de la jornada laboral con el progreso tecnológico. La visión de Russell sobre la «ociosidad» no era la pereza, sino un llamado a una vida más sana y feliz mediante un mejor equilibrio entre la vida laboral y personal. Sin embargo, las transformaciones actuales del mercado laboral exigen una reevaluación de los tipos de trabajo que la sociedad valora. Es necesaria una distribución más justa del trabajo, así como de la riqueza. Tecnológica y económicamente, dicha redistribución es factible; el principal obstáculo es político.
Los tres regímenes de bienestar identificados —liberal, conservador-corporativista y socialdemócrata— presentan regímenes de crecimiento y políticas laborales distintos, que condicionan la participación de las mujeres en el mercado laboral de maneras marcadamente distintas. El empleo femenino tiende a ser mayor en regímenes que apoyan a las madres trabajadoras mediante servicios de cuidado infantil, políticas de igualdad de género y un sector público sólido dedicado al cuidado de personas. Estos regímenes también muestran un mayor rendimiento en innovación y competitividad, y las investigaciones demuestran que el gasto social no compromete la competitividad económica.
Entre estos regímenes, los estados de bienestar universales (socialdemócratas) registran actualmente la jornada laboral semanal promedio más baja. También exhiben la división más equitativa del trabajo doméstico entre hombres y mujeres. Curiosamente, estos estados también presentan las tasas más altas de empleo femenino y trabajo a tiempo parcial, lo que contribuye a una semana laboral promedio más corta en general.
Una ventaja a menudo pasada por alto del modelo socialdemócrata es su capacidad para mitigar los riesgos para la salud asociados al trabajo precario. Las investigaciones muestran que los trabajadores precarios en estos países suelen reportar resultados de salud similares o mejores que los empleados permanentes, mientras que en regímenes liberales y corporativistas, los trabajadores precarios tienen resultados significativamente peores.
Al considerar las posibilidades para las generaciones futuras, como nuestros nietos, estos diferentes modelos de bienestar influyen en su seguridad social, atención médica, educación y calidad de vida en general de distintas maneras. El ritmo de cambio puede variar significativamente en función de los avances políticos, tecnológicos y económicos. La automatización y la IA acelerarán la reducción de la jornada laboral semanal, especialmente donde las políticas promueven la conciliación de la vida laboral y personal.
Las posibilidades de nuestros nietos dependen de cómo estos modelos se adapten y evolucionen para satisfacer las necesidades sociales futuras. Los países con sólidas tradiciones socialdemócratas pueden ofrecer bases más equitativas, mientras que los modelos liberales pueden exigir a las personas una mayor responsabilidad personal por su bienestar.
Bajo el modelo socialdemócrata, el crecimiento continuo puede conducir a semanas laborales más cortas, mayor tiempo libre y mayor bienestar. Existe una tendencia generalizada hacia jornadas laborales más cortas en todos los modelos de bienestar, siendo los países socialdemócratas los que mantienen las jornadas más cortas.
Bajo el modelo liberal, el crecimiento podría mantenerse o la jornada laboral podría reducirse ligeramente, pero el ocio podría no tener la misma prioridad. En el modelo conservador, la jornada laboral podría mantenerse moderada, y el crecimiento podría favorecer la estabilidad social.
Se prevé que la jornada laboral semanal promedio disminuya con el tiempo en los modelos que priorizan el bienestar social y el progreso tecnológico, llegando potencialmente a un punto en el que la automatización y el aumento de la productividad permitan a nuestros nietos trabajar menos horas, manteniendo o mejorando su nivel de vida. Por otro lado, las decisiones políticas pueden modificar la eficacia de estos modelos con el tiempo.
Es innegable que los cimientos del crecimiento económico occidental están bajo presión. La dependencia continua de la globalización y los combustibles fósiles parece insostenible ante el cambio climático, la pérdida de biodiversidad, la inestabilidad geopolítica (como las guerras en Europa), una economía mundial fragmentada y modelos de negocio disruptivos. Estos cambios amenazan la resiliencia de los estados de bienestar.
Es necesario pensar en un nuevo estado de Bienestar:
Para ello, hay que desarrollar una nueva estrategia, porque el derrame no ha funcionado, sino para elevar los niveles de las cotas de acumulación y generar mayor marginalidad, proveyendo al consumismo de bienes más costosos, más exclusivos, más aspiracionales, de la frivolidad que cree en la eternidad. La teoría del derrame se cumple parcialmente en la práctica, porque beneficiar a los más ricos de la sociedad, no genera inversiones, y tampoco el empleo, esto llevó a mayor desigualdad, concentración de la riqueza y falta de prosperidad para la mayoría, a pesar de los ajustes y los sacrificios de todos los argentinos, especialmente de la clase media. En pocas palabras, no hay pruebas empíricas, ninguna en absoluto, de que la economía progresiva funcione según lo prometido, generando más empleos, salarios más altos y mejores condiciones para millones de personas. La realidad es que a medida que los ricos se hacen más ricos, los ricos se vuelven más ricos, punto final. Compran más casas, autos, botes y otras cosas. Sí, eso tiene un impacto positivo en los fabricantes de artículos de lujo. Pero no es de ninguna manera la prosperidad compartida implícita en la promesa de goteo. «Los Angeles Times» 2019.
Además la complejidad actual del estado de bienestar se relaciona con el bienestar digital, lograr un bienestar multinivel. Una política social digital para evitar más desigualdades y permitir mejorar la accesibilidad. El estado de bienestar digital implica una reforma sustancial de las organizaciones de bienestar social, incluidas las oficinas de empleo, las oficinas de seguridad social y los departamentos gubernamentales locales. Esto afecta la organización del trabajo, la recopilación de datos y las prácticas a nivel de calle . Los gobiernos pueden usar herramientas digitales para monitorear a la clase trabajadora, los ingresos más bajos y los ciudadanos ya marginados, o para «empujar» a los solicitantes a comportarse e interactuar con el estado de maneras predeterminadas y restrictivas (Eubanks 2018 ; Casey 2022 ; Enqvist 2023 ). Las preocupaciones clave incluyen la brecha digital (por la cual algunos ciudadanos no tienen acceso o los recursos adecuados para participar en un estado de bienestar digital), junto con preguntas sobre la rendición de cuentas, el control democrático, el surgimiento de nuevos y poderosos burócratas tecnológicos y la influencia de las «grandes empresas tecnológicas» en los desarrollos «gobierno-tecnológicos» (véase Bennett 2024 ; Ingold et al. 2024 ; Bovens y Zouridis 2002 ). Las reformas digitales se están produciendo en todo el mundo y dominan los programas de servicios públicos. La prestación de servicios de bienestar, incluida la seguridad social, el apoyo al empleo y los servicios sociales relacionados, parecen ser áreas de política que lideran la experimentación, especialmente en los estados de bienestar avanzados (Bennett 2024 ; Ball et al. 2023 ).
Como la desigualdad de la riqueza, donde las ganancias derivadas de la productividad no se han distribuido equitativamente, y la concentración de la riqueza socava el beneficio social general.
Pero también influye el consumismo, al igual que la ética laboral, donde las normas culturales equiparan la productividad y la autoestima con el empleo a tiempo completo, lo que refuerza las largas jornadas.
Finalmente, es necesario ser conscientes de las decisiones políticas, especialmente porque las diferencias en los regímenes del estado de bienestar reflejan distintas capacidades y prioridades en la redistribución del trabajo y la riqueza.
La unión Europea queriendo sostener un tiempo más el modelo de estado de bienestar en cual están involucrados los sistemas de salud, intenta salir de esa forma conservadora, por otra que mire dos aspectos fundamentales: la biotecnología y las enfermedades cardiovasculares. Sin dudas falta un programa similar contra el cáncer, pero todavía no parece ser su tiempo porque las innovaciones han sido avaladas por los cambios en los umbrales y por laboratorios de escala mundial alojados en países en Escandinavia, Reino Unido y Suiza, que están invirtiendo más en innovación, mientras que China y la India, se están convirtiendo en las farmacias del mundo. La innovación más prolífica está en la oncología y los inmunomoduladores. Argentina es un país con desarrollo de su industria importante, con inversiones y capacidad instalada para la producción de medicamentos genéricos, biosimilares e investigación clínica interesante.
los regímenes de bienestar interactúan con los modelos de crecimiento, apoyando tanto la demanda (mediante prestaciones sociales y la estabilización de los ingresos) como la oferta (mediante políticas de educación, desarrollo de competencias y empleo). Las instituciones de bienestar brindan seguridad, protegen las competencias y estabilizan las sociedades, elementos clave para impulsar la innovación y la productividad (Estevez-Abe, Iversen y Soskice).
Contrariamente a la creencia de que el gasto social impide la competitividad (Mares2007 ), investigaciones recientes muestran que los estados de bienestar sólidos suelen mejorar el rendimiento de la innovación. Las inversiones públicas en educación, investigación y protección social impulsan el crecimiento y la adaptabilidad a largo plazo. El Cuadro Europeo de Indicadores de Innovación (2024 ) lo respalda.
Por ejemplo, en el año 2024, Dinamarca que es líder en innovación con un rendimiento superior al promedio de otros supuestamente líderes en innovación. Alemania es un país con una fuerte innovación, con un rendimiento superior al promedio de los países. El Reino Unido es un país con una disrupción, pero su rendimiento está disminuyendo.
Los países combinan un alto gasto social con sólidos sistemas de innovación, lo que desmiente la disyuntiva entre seguridad social y competitividad. Por el contrario, el éxito económico suele incrementar la demanda pública de sistemas sociales integrales. El bienestar también amplía los objetivos de innovación al incorporar el empleo, la igualdad de género y la sostenibilidad en las políticas públicas.
La alineación entre los regímenes de crecimiento y bienestar varía, pero modelos como el sistema de flexiguridad del mercado laboral danés muestran cómo ambos pueden integrarse eficazmente.
En este sistema, la flexibilidad del mercado laboral se equilibra con la seguridad social, lo que permite la adaptabilidad de la fuerza laboral sin sacrificar la estabilidad. Las condiciones especiales del mercado laboral se analizan con más detalle a continuación.
En las economías globalizadas y tecnológicamente avanzadas, las estrategias de crecimiento dependen cada vez más de la innovación. Los regímenes de bienestar contribuyen no solo a la cohesión social, sino también al dinamismo económico al fomentar la mano de obra cualificada, reducir los conflictos sociales y mantener una demanda estable.
Los estados de bienestar no son un lastre para el crecimiento, sino un elemento clave de la gobernanza económica moderna.
Los países que invierten en educación, investigación y políticas sociales inclusivas tienen más probabilidades de tener éxito en la innovación y sostener el crecimiento a largo plazo.
Por lo tanto, los regímenes de crecimiento y bienestar se entienden mejor como sistemas que se refuerzan mutuamente, en lugar de como fuerzas opuestas.
El estado de bienestar, la innovación de las políticas de salud, la salud de los Europeos.
La Comisión Europea ha propuesto hoy un ambicioso paquete de medidas para mejorar la salud de los ciudadanos de la UE, asegurando al mismo tiempo la resiliencia y competitividad a largo plazo del sector sanitario.
El paquete incluye una Ley de Biotecnología, normas revisadas para dispositivos médicos y un Plan de Corazones Seguros, que será:
fortalecer el sector biotecnológico de la UE;
acelerar el desarrollo de nuevos tratamientos y terapias innovadoras para los pacientes;
hacer que las normas para el desarrollo de dispositivos médicos desde el laboratorio hasta el mercado sean más sencillas y eficientes para las empresas de la UE, garantizando al mismo tiempo un nivel muy alto de seguridad del paciente;
abordar la principal causa de muerte en Europa, las enfermedades cardiovasculares, con un enfoque integral de la UE para prevenirlas, detectarlas y tratarlas a tiempo.
En conjunto, estas iniciativas contribuirán a un ecosistema sanitario más moderno, eficiente y resiliente para todos los ciudadanos de la UE, al tiempo que incentivarán el crecimiento y la innovación en este sector estratégico.
Ley de Biotecnología
La biotecnología es uno de los sectores de más rápido crecimiento en la UE. Actualmente cuenta con más de 900.000 empleos —el 75% de los cuales están en el sector sanitario— y contribuyecerca de 40.000 millones de euros a la economía europea. La biotecnología puede revolucionar la sanidad, como fuente de tratamientos y terapias revolucionarias, diagnósticos más precisos y medicamentos personalizados. Sin embargo, como se señala claramente en el informe Draghi, la UE va rezagada respecto a los competidores globales en este ámbito, debido a la falta de financiación, cuellos de botella regulatorios y barreras para la innovación.
La propuesta de Ley de Biotecnología aumentará el potencial biotecnológico de Europa apoyando la transición de ideas innovadoras del laboratorio al mercado. Explorará nuevas formas de financiación e inversión para las empresas biotecnológicas, a través de un nuevo piloto de inversión en biotecnología sanitaria que se desarrollará en cooperación con el Grupo BEI. Su objetivo será impulsar la biofabricación mediante un apoyo específico.
La Ley incentivará a las empresas a realizar investigación y producción en Europa, acelerar la autorización de ensayos clínicos en todos los países y acelerar el desarrollo de nuevas terapias de vanguardia utilizando IA, datos y espacios regulatorios. Además, simplificará la normativa de la UE para reducir costes y cargas para las empresas. Para productos complejos e innovadores, establecerá vías regulatorias únicas. En última instancia, la Ley de hoy pretende construir una industria biotecnológica sanitaria líder mundial que cumpla con los servicios de los pacientes europeos.
Safe Hearts Plan
Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte prematura en la UE y son prevenibles. Matan a 1,7 millones de europeos cada año. Sin una acción urgente, se prevé que las enfermedades cardiovasculares aumenten un 90% para 2050. Además, las enfermedades cardiovasculares cuestan a la economía europea 282.000 millones de euros anuales.
El Plan Corazones Seguros es el primer enfoque integral de la UE para afrontar este inmenso desafío de salud pública. Presenta medidas específicas para mejorar la prevención, detección y tratamiento de enfermedades cardiovasculares.
El Plan mejora la salud cardíaca ayudando a las personas con herramientas y terapias personalizadas para la predicción de enfermedades, al tiempo que aborda factores de riesgo como el tabaco, dietas poco saludables y el alcohol. Busca cerrar las brechas en la investigación e integrar datos, soluciones digitales e inteligencia artificial para fortalecer los sistemas de salud. Con los niveles de muertes cardiovasculares tempranas que varían significativamente entre países de la UE, el Plan enfatiza la reducción de las desigualdades en salud y la mejora del acceso a la atención sanitaria y a terapias. Por ejemplo, la Comisión apoyará a los Estados Miembros en el desarrollo de planes nacionales de salud cardiovascular, establecerá paneles de control para monitorizar las desigualdades en salud y lanzará una Incubadora para acelerar el uso de la IA. Más allá de los beneficios para la salud pública, el Plan Corazones Seguros también busca fortalecer la economía de la UE y estimular la innovación en la atención cardiovascular, con objetivos claros establecidos para 2035.
Dispositivos médicos
La UE es líder mundial en dispositivos médicos. El sector emplea a cerca de un millón de personas, principalmente en pequeñas y medianas empresas, y el mercado de la UE tiene un valor de alrededor de 170.000 millones de euros. Sin embargo, las normas actuales de la UE están generando costes innecesarios, cuellos de botella, incertidumbre para las empresas y retrasos para los pacientes.
Las propuestas de hoy simplificarán las normas de la UE para dispositivos médicos, apoyarán la digitalización de procedimientos y ofrecerán un marco coherente para que las empresas puedan responder a las condiciones cambiantes del mercado y a las necesidades de los pacientes. Para acelerar el acceso a dispositivos médicos y garantizar un suministro continuo, se introducirán plazos para completar las evaluaciones de conformidad.
Un papel más fuerte para la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) reforzará la coordinación a nivel de la UE, mientras que a las empresas se les ofrecerá mayor experiencia científica, técnica y regulatoria. La EMA también supervisará la escasez de dispositivos médicos y se elaborará una lista de dispositivos críticos. La reforma garantizará que la seguridad del paciente siga siendo la máxima prioridad, al tiempo que permite un acceso más rápido a dispositivos seguros e innovadores y fortalecerá la competitividad de la UE en este sector vital. Por último, la propuesta garantizará normas uniformes y coherentes para los dispositivos médicos que incorporan aplicaciones de IA. En conjunto, estas medidas deberían suponer un ahorro total de costes de 3.300 millones de euros al año,incluyendo 2.400 millones de euros de ahorro administrativo anual.
Próximos pasos
Las propuestas legislativas para una Ley de Biotecnología y la simplificación del Reglamento de Dispositivos Médicos y Diagnóstico In vitro serán ahora presentadas al Parlamento Europeo y al Consejo para su adopción. También comenzaremos a trabajar con los Estados Miembros para iniciar la implementación de los principales resultados del plan «Corazones Seguros».
Pregunta:¿Cómo incidirá la disminución de las tasas de vacunación infantil en el riesgo de brotes y resurgimiento de enfermedades infecciosas previamente eliminadas en EE. UU.?
Resultados: Con las tasas actuales, el sarampión podría volver a ser endémico; aumentar la cobertura vacunal lo evitaría. Una disminución del 50% en la vacunación infantil generaría, según la simulación, 51,2 millones de casos de sarampión en 25 años, además de millones de casos de rubéola y poliomielitis, cientos de casos de difteria, más de 10 millones de hospitalizaciones y cerca de 160 mil muertes.
Significado: Es imprescindible mantener una alta cobertura de vacunación infantil para evitar el resurgimiento de enfermedades infecciosas prevenibles y sus complicaciones.
Resumen
Importancia
La vacunación infantil masiva ha permitido eliminar varias enfermedades infecciosas en EE. UU y el mundo. No obstante, las tasas de vacunación están descendiendo y existen debates sobre reducir el calendario vacunal, lo que podría facilitar el resurgimiento de enfermedades previamente eliminadas.
Objetivo
Estimar el impacto en casos y complicaciones bajo diferentes escenarios de disminución de la vacunación infantil contra sarampión, rubéola, poliomielitis y difteria.
Diseño y participantes
Se empleó un modelo de simulación parametrizado con datos demográficos, de inmunidad y de riesgo de importación para los 50 estados y el Distrito de Columbia, evaluando escenarios con distintas tasas de vacunación durante 25 años. Se usaron datos del período 2004-2023 para las tasas actuales.
Principales resultados
Casos estimados de las cuatro enfermedades bajo distintos escenarios.
Complicaciones asociadas (secuelas neurológicas, síndrome de rubéola congénita, poliomielitis paralítica, hospitalizaciones y muertes).
Probabilidad y momento de restablecimiento de la endemicidad.
Resultados principales
Con las tasas estatales actuales, el sarampión podría volver a ser endémico (83% de simulaciones; tiempo medio: 20,9 años), con 851 300 casos estimados en 25 años. Si la vacunación MMR (sarampión, paperas y rubéola) disminuye 10%, se proyectan más de 11 millones de casos de sarampión en 25 años; en cambio, un aumento del 5% reduce los casos a solo 5 800. Para otras enfermedades, no se prevé restablecimiento de la endemicidad con las tasas actuales.
Una reducción del 50% en la vacunación infantil provocaría 51,2 millones de casos de sarampión, 9,9 millones de rubéola, 4,3 millones de poliomielitis y 197 de difteria. Habría más de 51 mil casos de secuelas neurológicas post-sarampión, más de 10 mil de síndrome de rubéola congénita, 5 400 de poliomielitis paralítica, 10,3 millones de hospitalizaciones y más de 159 mil muertes. En este escenario, el sarampión se volvería endémico a los 4,9 años y la rubéola a los 18,1 años; el poliovirus, en aproximadamente la mitad de las simulaciones, a los 19,6 años. Se observó gran variabilidad entre estados.
Conclusiones
La reducción de las tasas de vacunación infantil incrementará la frecuencia y magnitud de brotes de infecciones prevenibles previamente eliminadas, hasta su retorno a niveles endémicos. El momento y el umbral crítico para el regreso a la endemicidad varían según la enfermedad, siendo el sarampión el más probable en volver a esos niveles, incluso con las tasas actuales si no mejora la cobertura y la respuesta sanitaria. El estudio reafirma la necesidad de mantener una alta cobertura de vacunación infantil para evitar el resurgimiento de estas enfermedades.
Introducción
Desde principios del siglo XX, la vacunación infantil sistemática ha permitido eliminar varias enfermedades infecciosas en EE. UU., manteniendo la inmunidad poblacional por encima de un umbral crítico. Sin embargo, persisten casos esporádicos, mayormente importados por viajeros subinmunizados. La disminución de las tasas de vacunación, acentuada tras la pandemia de COVID-19 y favorecida por exenciones, desinformación y desconfianza, ha coincidido con un aumento de brotes, especialmente de sarampión. El debate sobre modificar o eliminar el calendario vacunal podría reducir aún más la cobertura.
El estudio busca estimar los riesgos de resurgimiento de enfermedades eliminadas y sus complicaciones, ante diferentes escenarios de disminución o suspensión de la vacunación infantil sistemática.
Métodos
Descripción del modelo
Se desarrolló un modelo de simulación estocástico, por edad e individuos, para estimar casos de sarampión, rubéola, poliomielitis y difteria en varios escenarios de disminución vacunal. Cada estado fue modelado independientemente, considerando parámetros epidemiológicos, demográficos e inmunitarios propios. Se asumió inmunidad total en vacunados o infectados, sin disminución de la protección a lo largo del tiempo.
El modelo tomó en cuenta la dinámica de transmisión, la mezcla social por edad y la protección materna temprana. Cada patógeno se parametrizó con base en literatura especializada. Se incluyeron riesgos de complicaciones y tasas de importación de infecciones, ajustadas por la población de cada estado.
Datos y validación
Se utilizaron datos demográficos y de inmunidad específicos por estado, combinando encuestas nacionales y literatura publicada. El modelo fue validado comparando sus predicciones bajo las coberturas actuales con los casos observados en registros oficiales recientes.
Análisis de escenarios
Se simularon distintos escenarios de reducción o aumento inmediato de la cobertura vacunal infantil (del 5% al 100%) y se proyectaron los efectos durante 25 años. Los resultados incluyeron infecciones, complicaciones, tiempo y probabilidad de restablecimiento de la endemicidad.
Se realizaron análisis de sensibilidad variando parámetros clave, incluyendo el número básico de reproducción (R0), el perfil de inmunidad y la tasa de importación, para evaluar la robustez de los resultados.
Resultados detallados
Al inicio de la simulación (2024), las coberturas vacunales variaban entre un 88% y 96% para MMR, 78%-91% para difteria y 90%-97% para poliomielitis, con inmunidad basal en niños de 85%-93% para sarampión y rubéola, 78%-91% para difteria y 90%-97% para poliovirus.
Con las tasas actuales, el modelo predijo en 25 años: 851 300 casos de sarampión, 190 de rubéola, 18 de poliomielitis y 8 de difteria, junto a 851 secuelas neurológicas post-sarampión, 170 200 hospitalizaciones y 2 550 muertes. Un aumento del 5% en la vacunación reduciría drásticamente los casos; una disminución del 10% los multiplicaría exponencialmente.
Una caída del 25% en la vacunación generaría 26,9 millones de casos de sarampión, 790 de rubéola, 87 600 de poliomielitis y 11 de difteria, con decenas de miles de complicaciones graves y más de 80 mil muertes. Con una reducción del 50%, los casos se duplicarían o multiplicarían según la enfermedad, con un impacto sanitario masivo.
El momento y la probabilidad de retorno a la endemicidad variaron: el sarampión resurgiría rápidamente (a los 4,9 años con -50% de cobertura), la rubéola y el poliovirus requerirían más tiempo y mayor disminución vacunal, y la difteria solo en escenarios extremos.
Discusión
La disminución de la vacunación infantil pone en riesgo la eliminación sostenida de enfermedades infecciosas. El sarampión, por su alta contagiosidad (R0=12), es el primero en volver a niveles endémicos si la inmunidad poblacional cae por debajo del umbral crítico (~92%). La inmunidad histórica y la frecuencia de importación de casos también condicionan el resurgimiento de cada enfermedad.
El estudio muestra que la reducción vacunal aumenta el número de personas susceptibles, eleva el riesgo de brotes y acelera el regreso de la transmisión endémica, con graves consecuencias sanitarias y sociales. Una vez restablecida la endemicidad, la eliminación de la enfermedad resulta mucho más difícil sin intervenciones drásticas.
Estas estimaciones ofrecen una base para la toma de decisiones de política sanitaria, subrayando la relevancia de mantener coberturas vacunales elevadas y vigilando la aparición de brotes, sobre todo en contextos de debate sobre el calendario vacunal.
Puntos clave
Pregunta: ¿Cómo afectará la disminución de las tasas de vacunación infantil al riesgo de brotes y resurgimiento de enfermedades infecciosas previamente eliminadas en los EE. UU.?
Resultados: Con las tasas de vacunación estatales actuales, el sarampión podría volver a ser endémico; aumentar la cobertura vacunal lo evitaría. Con una disminución del 50 % en la vacunación infantil en EE. UU., el modelo de simulación predijo 51,2 millones de casos de sarampión en un período de 25 años, 9,9 millones de casos de rubéola, 4,3 millones de casos de poliomielitis, 197 casos de difteria, 10,3 millones de hospitalizaciones y 159 200 muertes.
Significado Es necesaria la vacunación infantil con un alto nivel de cobertura para prevenir el resurgimiento de enfermedades infecciosas prevenibles mediante vacunación y sus complicaciones relacionadas con la infección en los EE. UU.
Abstract
Importancia La vacunación infantil generalizada ha eliminado muchas enfermedades infecciosas en Estados Unidos. Sin embargo, las tasas de vacunación están disminuyendo y se debaten políticas para reducir el calendario de vacunación infantil, lo que podría provocar el resurgimiento de enfermedades infecciosas previamente eliminadas.
Objetivo Estimar el número de casos y complicaciones en los EE. UU. en escenarios de disminución de la vacunación infantil contra el sarampión, la rubéola, la poliomielitis y la difteria.
Diseño, Entorno y Participantes. Se utilizó un modelo de simulación para evaluar la importación y la propagación dinámica de enfermedades infecciosas prevenibles mediante vacunación en 50 estados de EE. UU. y el Distrito de Columbia. El modelo se parametrizó con datos sobre estimaciones específicas de la zona en cuanto a demografía, inmunidad poblacional y riesgo de importación de enfermedades infecciosas. El modelo evaluó escenarios con diferentes tasas de vacunación a lo largo de un período de 25 años. Los datos de entrada para las tasas actuales de vacunación infantil se basaron en datos del período 2004-2023.
Resultados y medidas principales Los resultados primarios fueron los casos estimados de sarampión, rubéola, poliomielitis y difteria en los EE. UU. Los resultados secundarios fueron las tasas estimadas de complicaciones relacionadas con la infección (secuelas neurológicas posteriores al sarampión, síndrome de rubéola congénita, poliomielitis paralítica, hospitalización y muerte) y la probabilidad y el momento para que una infección restablezca la endemicidad.
Resultados
Con las tasas de vacunación estatales actuales, el modelo de simulación predice que el sarampión puede restablecer la endemicidad (83% de las simulaciones; tiempo medio de 20,9 años) con un estimado de 851 300 casos (intervalo de incertidumbre [IU] del 95%, 381 300 a 1,3 millones de casos) durante 25 años. En un escenario con una disminución del 10% en la vacunación contra el sarampión, las paperas y la rubéola (MMR), el modelo estima 11,1 millones (IU del 95%, 10,1-12,1 millones) de casos de sarampión durante 25 años, mientras que el modelo estima solo 5800 casos (IU del 95%, 3100-19 400 casos) con un aumento del 5% en la vacunación con MMR. Es poco probable que otras enfermedades prevenibles por vacunación restablezcan la endemicidad con los niveles actuales de vacunación. Si la vacunación infantil sistemática disminuyera en un 50%, el modelo predice 51,2 millones (95% UI, 49,7-52,5 millones) de casos de sarampión en un período de 25 años, 9,9 millones (95% UI, 6,4-13,0 millones) de casos de rubéola, 4,3 millones de casos (95% UI, 4 casos a 21,5 millones de casos) de poliomielitis y 197 casos (95% UI, 1-1000 casos) de difteria. En este escenario, el modelo predice 51 200 casos (95% UI, 49 600-52 600 casos) con secuelas neurológicas postsarampión, 10 700 casos (95% UI, 6700-14 600 casos) de síndrome de rubéola congénita, 5400 casos (95% UI, 0-26 300 casos) de poliomielitis paralítica, 10,3 millones de hospitalizaciones (95% UI, 9,9-10,5 millones de hospitalizaciones) y 159 200 muertes (95% UI, 151 200-164 700 muertes). En este escenario, el sarampión se volvió endémico a los 4,9 años (95% IU, 4,3-5,6 años) y la rubéola a los 18,1 años (95% IU, 17,0-19,6 años), mientras que el poliovirus volvió a niveles endémicos en aproximadamente la mitad de las simulaciones (56%) a los 19,6 años (95% IU, 14,0-24,7 años). Se observó una gran variación en la población estadounidense.
Conclusiones y relevancia.
Según las estimaciones de este estudio de modelado, la disminución de las tasas de vacunación infantil aumentará la frecuencia y la magnitud de los brotes de infecciones prevenibles mediante vacunación previamente eliminadas, lo que eventualmente conducirá a su retorno a niveles endémicos. El momento y el umbral crítico para el retorno a la endemicidad variarán sustancialmente según la enfermedad; es probable que el sarampión sea el primero en volver a niveles endémicos y podría ocurrir incluso con los niveles actuales de vacunación sin una mejor cobertura de vacunación y respuesta de salud pública. Estos hallazgos respaldan la necesidad de continuar la vacunación infantil de rutina con una alta cobertura para prevenir el resurgimiento de enfermedades infecciosas prevenibles mediante vacunación en los EE. UU.
Introducción
Desde principios del siglo XX, se han desarrollado vacunas para numerosas enfermedades infecciosas y se han implementado ampliamente en los EE. UU. a través de la vacunación infantil de rutina. 1 , 2 La alta cobertura de vacunación infantil ha llevado a la eliminación de varias enfermedades infecciosas (definida como el cese de la transmisión local sostenida, incluso para el sarampión, la rubéola, la difteria, la poliomielitis y otras, y la erradicación mundial de la viruela). 1 , 2 La vacunación continua para muchas de estas enfermedades infecciosas eliminadas por la vacuna se centra en mantener una alta inmunidad de la población por encima de un umbral crítico para prevenir la reaparición de la enfermedad.
Aunque las enfermedades infecciosas eliminadas de los EE. UU. siguen presentando casos esporádicos, la mayoría se deben a la importación de infecciones adquiridas en otros lugares, a menudo de un viajero estadounidense poco inmunizado que regresa de un país endémico. 3 – 6 Por lo tanto, los EE. UU. siguen siendo vulnerables a la reintroducción y resurgimiento de enfermedades infecciosas eliminadas mediante vacunas.
Las tasas de vacunación en los EE. UU. han estado disminuyendo y ahora hay debates de políticas en curso destinados a reducir el calendario de vacunación infantil. 7 , 8 Las tasas de vacunación decrecientes se aceleraron desde el inicio de la pandemia de COVID-19 7 debido a muchos factores, que incluyen políticas (p . ej., mayor uso de exenciones por creencias personales en los calendarios de vacunación infantil), desinformación, desconfianza y otros factores sociales y personales. 9-12 Este creciente sentimiento antivacunas ha coincidido con un aumento en el número de brotes y casos de enfermedades prevenibles por vacunación en los EE. UU. Desde 2024, ha habido un aumento en el número de brotes de sarampión (incluido un gran brote que surgió en el oeste de Texas), con un número significativo de hospitalizaciones pediátricas. 13
Recientemente, se ha iniciado un debate político más amplio en Estados Unidos sobre la posibilidad de revisar el antiguo calendario de vacunación infantil, incluido el cese de las recomendaciones de vacunación de rutina y la eliminación de los mandatos de vacunación en las escuelas para enfermedades actualmente eliminadas, lo que conduciría a una cobertura de vacunación sustancialmente menor. 8 , 14
El objetivo de este estudio de modelado fue comprender mejor los posibles efectos a largo plazo de la disminución o suspensión de la vacunación infantil sistemática contra el sarampión, la rubéola, la difteria y la poliomielitis, con el fin de fundamentar las políticas. En concreto, estimamos el riesgo de resurgimiento de enfermedades infecciosas previamente eliminadas y sus principales complicaciones infecciosas.
Métodos
Descripción del modelo
Desarrollamos un modelo de simulación para estimar el número de casos de sarampión, rubéola, poliomielitis y difteria en diferentes escenarios de disminución de la vacunación en EE. UU. El modelo estocástico, de tiempo discreto, específico para la edad y basado en individuos simuló la importación de infecciones y la transmisión dinámica de cada patógeno estratificado en los 50 estados de EE. UU. y el Distrito de Columbia (en adelante, «estados») (más detalles sobre el modelo se encuentran en el Apéndice electrónico del Suplemento 1 [en el apartado «Descripción general del modelo»]).
Al inicio de la simulación, cada individuo de la población se asignó a un grupo de edad y un estado de residencia, junto con un estado de inmunidad específico para el patógeno, determinado por su edad y estado, que determinó su asignación inicial al compartimento. Los individuos susceptibles expuestos a la infección progresaron a través de los estados de salud individuales del modelo, desde susceptibles a expuestos, infecciosos y finalmente recuperados para cada patógeno. <sup> 15</sup>Cada patógeno se modeló por separado con características y consideraciones únicas (se incluyen detalles adicionales en la Tabla , el Apéndice electrónico y la Tabla electrónica 1 del Suplemento 1 ).
Tabla. Datos de entrada del modelo epidemiológico, vacunación y complicaciones clínicas para enfermedades infecciosas eliminadas por la vacuna.
Enfermedad infecciosa eliminada por vacuna
Sarampión
Rubéola
Poliomielitis
Difteria
Las entradas del modelo son a
Número básico de reproducción, b
12
4
4
2.5
Período de latencia, d, c
10
12
5
3
Duración de la infecciosidad, d
8
14
21
14
Tasa de importación de infecciones, número de casos/ año
34
5
0.2
0.2
Eficacia de la vacuna, %, y
97
97
90-100
90-100
Inmunidad de la población
Específico por edad y estado
Específico por edad y estado
Específico por edad y estado
Específico por edad y estado
Riesgo de complicaciones relacionadas con la infección f
CRS: 65% de los embarazos entre las 0 y 16 semanas Muerte:30% de los casos de SRC
Poliomielitis paralítica:0,5% de los casos no vacunados Hospitalización:100% de los casos de polio paralítica Muerte:10% de los casos de polio paralítica
Hospitalización:100% de los casos no vacunados Muerte:10% de los casos no vacunados f
Cada estado se modeló de forma independiente y contó con su propia parametrización; por lo tanto, los brotes de un estado no generaron casos ni brotes en otros. Al inicio de la creación del modelo (datos ingresados hasta finales de 2024), las personas con inmunidad se asignaron al compartimento de recuperados. Este compartimento incluyó a personas con inmunidad inducida por la vacuna o adquirida por infección, y se asumió que no se reduciría la protección (Apéndice electrónico en el Suplemento 1 ). 15Se asumió que las vacunas contra el sarampión y la rubéola generaban una protección total contra la infección con una eficacia vacunal imperfecta ( Tabla y Tablas electrónicas 2-3 en el Suplemento 1 ), mientras que la vacunación contra el poliovirus y la difteria se modeló de forma diferente (Apéndice electrónico y Tablas electrónicas 4-5 en el Suplemento 1 ). 16 , 20 , 23 , 24
El poliovirus tenía un modelo distinto dada la protección inducida por la vacuna con la vacuna de poliovirus inactivado (se ha usado exclusivamente desde el año 2000 en los EE. UU.) es principalmente contra la gravedad clínica (es decir, poliomielitis paralítica) y la transmisión en lugar de contra la infección (eAppendix en el Suplemento 1 ). 21 , 23 , 42 , 43 También simulamos la protección derivada de la vacuna contra la difteria para reducir la gravedad clínica y la transmisión, pero no para bloquear la infección o la colonización (eAppendix en el Suplemento 1 ). 5 , 16 , 20 Usamos estimaciones de la literatura para parámetros clave de la historia natural (como el período de latencia y la duración de la infecciosidad) para cada enfermedad ( Tabla ).
Una entrada clave del modelo para cada patógeno fue el número básico de reproducción, que guió la parametrización del término de fuerza de infección para cada patógeno, que se varió en el análisis de sensibilidad. 16-19 Latransmisión se modeló como un proceso dinámico, lo que significa que el riesgo general de infección se relacionó con el número de personas infecciosas activas en la población en un estado determinado. 15 El modelo tuvo en cuenta la mezcla social heterogénea específica por edad con base en matrices de contacto publicadas. 44 Consideramos la protección generada por la inmunidad materna a través de la transferencia pasiva de anticuerpos durante aproximadamente 6 meses (eApéndice en el Suplemento 1 ). 15 , 45 El modelo incluyó complicaciones relacionadas con la infección para cada patógeno ( Tabla ). Consideramos la demografía con tasas de natalidad específicas por estado y tasas de mortalidad específicas por estado y edad (eTabla 6 en el Suplemento 1 ). 46
Dado que las enfermedades infecciosas se han eliminado de los EE. UU., el riesgo diario de importación de infecciones para cada enfermedad infecciosa se modeló con base en estimaciones históricas del riesgo de importación de infecciones (eAppendix en el Suplemento 1 ). Los casos importados de enfermedades infecciosas ocurren con mayor frecuencia de un viajero estadounidense subinmunizado que adquiere la infección mientras viaja en un país endémico y luego regresa a los EE. UU. con el potencial de propagar la infección. 3 – 5 , 42 Supusimos que la tasa de importación de infecciones para cada enfermedad infecciosa tenía una distribución de Poisson, y la tasa de importación de infecciones se escaló proporcionalmente a medida que cambiaba la susceptibilidad de la población durante el período de simulación (eAppendix en el Suplemento 1 ). Modelamos el riesgo de importación de infecciones específico de cada estado en relación con su población total, lo que significa que los estados más poblados tenían un mayor riesgo absoluto de importación de infecciones. Usamos la población total como un sustituto amplio de la cantidad de viajes y el riesgo de importación de infecciones (eAppendix en el Suplemento 1 ), pero no tuvimos en cuenta formalmente el efecto de la movilidad o los viajes en avión sobre el riesgo de importación de infecciones.
Datos, parametrización del modelo y validación
Simulamos la población de cada estado usando demografía y perfiles únicos de inmunidad poblacional para cada enfermedad infecciosa. Para la demografía, incluimos estimaciones específicas del estado de 2019 de la Oficina del Censo de los EE. UU. para la tasa de natalidad, el tamaño de la población y la distribución por edad, y usamos tasas de mortalidad específicas por estado y edad del Centro Nacional de Estadísticas de Salud. 46Para la generación de perfiles específicos por edad de inmunidad poblacional, usamos una combinación de datos de las Encuestas Nacionales de Inmunización y datos reportados en literatura publicada (información adicional aparece en el Apéndice electrónico en el Suplemento 1 y en la Tabla ). 25 – 33 Usamos estimaciones específicas por estado para inmunidad poblacional (basadas en datos de cobertura de vacunas disponibles de las Encuestas Nacionales de Inmunización) para individuos de 24 años de edad o menores. Para individuos mayores de 25 años de edad, asumimos un perfil general de inmunidad poblacional adulta de todo los EE. UU. para cada enfermedad infecciosa informado por literatura publicada. 25 – 33 Estos datos incluyeron estimaciones de seroprevalencia o datos de vacunas para la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola; la vacuna contra la difteria, el tétanos y la tos ferina; y la vacuna antipoliomielítica inactivada.
Cada infección presentó características patógenas únicas, incluyendo un número básico de reproducción, un período de latencia, la duración de la infecciosidad y el riesgo de complicaciones ( Tabla ). El riesgo de complicaciones relacionadas con la infección se calculó utilizando estimaciones de riesgo basadas en la literatura (es decir, la fracción de casos con la complicación).
Para evaluar la validez del modelo, lo ejecutamos con los niveles actuales de cobertura de vacunación durante un período de 5 años para cada enfermedad infecciosa. Posteriormente, comparamos el número estimado de casos con el número de casos observados, disponible públicamente, informado por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. para evaluar la precisión con la que el modelo refleja la dinámica de transmisión actual (Apéndice electrónico en el Suplemento 1 ). 47
Análisis de modelos y escenarios
Simulamos los modelos bajo diversos escenarios de cambio en la cobertura de vacunación infantil en EE. UU. La cobertura de vacunación infantil de referencia actual, específica para cada estado (definida como la tasa media de vacunación infantil de 2004 a 2023), se comparó con una disminución inmediata estimada del 5 % al 100 % (reducción porcentual relativa) en la cobertura de vacunación infantil (Tabla electrónica 7 en el Suplemento 1 ). El escenario de reducción del 100 % modeló el cese de la vacunación infantil sistemática. También modelamos un aumento inmediato en la cobertura de vacunación infantil del 5 % al 10 %. Cada escenario se modeló durante un período de 25 años para evaluar la dinámica de transmisión a largo plazo.
Resultados del modelo
Los resultados primarios fueron las infecciones estimadas por sarampión, rubéola, poliomielitis y difteria. Los resultados secundarios fueron las complicaciones estimadas relacionadas con la infección (secuelas neurológicas possarampión, poliomielitis paralítica, síndrome de rubéola congénita, hospitalización y fallecimiento), así como la probabilidad y el momento en que una infección restablece la endemicidad (Apéndice electrónico en el Suplemento 1 ).
En el caso del sarampión, las secuelas neurológicas incluyeron afecciones que abarcaron desde encefalitis primaria por sarampión con complicaciones persistentes, encefalomielitis diseminada aguda, encefalitis por cuerpos de inclusión y panencefalitis esclerosante subaguda (universalmente mortal y con frecuencia con un retraso de 1 a 10 años tras la primoinfección). 34 La hospitalización por sarampión suele deberse a complicaciones de neumonía o deshidratación, y más raramente, a encefalitis. Se recomienda el ingreso hospitalario en todos los casos clínicos de poliomielitis paralítica y difteria respiratoria para su tratamiento.
Estimamos los casos acumulados absolutos para cada resultado bajo diferentes escenarios de vacunación. Dadas las diferencias en el momento de los brotes y el retorno a la endemicidad debido a la estocasticidad con cierto comportamiento periódico, reportamos los recuentos acumulados. Dado que el modelo era estocástico, resumimos los resultados de 2000 simulaciones. Reportamos la media (tras aplicar el método winsorizante al 2% superior e inferior de las observaciones) y el intervalo de incertidumbre (IU) del 95% basado en el 95% central que consideró la incertidumbre estocástica.
También identificamos la probabilidad y el momento en que una enfermedad infecciosa volvió a niveles endémicos en un escenario dado (Apéndice electrónico en el Suplemento 1 ). Esto se basó en el momento en que la enfermedad infecciosa demostró transmisión local sostenida, definida conservadoramente como cuando un número de reproducción efectiva nacional aproximado de 1 o más se mantuvo durante un período de 12 meses. 15También se evaluaron definiciones alternativas de endemicidad (Apéndice electrónico en el Suplemento 1 ).
Análisis de sensibilidad e incertidumbre
Realizamos un análisis de sensibilidad probabilístico utilizando múltiples entradas de modelo que se variaron simultáneamente en un rango de valores plausibles para determinar su efecto en los resultados (eTabla 1 en el Suplemento 1 ). Variamos el número básico de reproducción, el perfil de inmunidad de la población y la tasa de importación de la infección para cada patógeno utilizando el muestreo de hipercubo latino. Además, para el poliovirus y la difteria, variamos el factor de reducción de la transmisión debido a la vacunación. Esto generó un rango de resultados del modelo en torno a la estimación del estudio principal, que tuvo en cuenta la incertidumbre del parámetro además de la incertidumbre estocástica (eApéndice en el Suplemento 1 ). Posteriormente, estimamos los coeficientes de correlación de rango parcial para cada parámetro del modelo para evaluar sus efectos relativos en el resultado.
También generamos un análisis de sensibilidad en el que se modificaron las estimaciones de las complicaciones relacionadas con la infección (Apéndice electrónico en el Suplemento 1 ). Simulamos varias especificaciones alternativas del modelo para el análisis del caso base, incluyendo un riesgo estático de importación de la infección (es decir, no proporcional a la población susceptible) y suponiendo que la vacunación contra la difteria protegía contra la infección, pero no contra la transmisión.
Este estudio no fue una investigación en humanos, dado que se utilizaron datos agregados y simulación informática disponibles públicamente. Los códigos analíticos y los datos están disponibles públicamente. 48
Resultados
Al inicio de la simulación (en 2024), observamos una variación moderada a nivel estatal en la cobertura de la vacunación infantil (de 2004 a 2023), que oscilaba entre el 88 % y el 96 % para la vacunación contra el sarampión, las paperas y la rubéola, entre el 78 % y el 91 % para la difteria (la serie de vacunas contra la difteria, el tétanos y la tos ferina) y entre el 90 % y el 97 % para la serie de vacunas inactivadas contra la poliomielitis (véase el Apéndice electrónico para las definiciones de las vacunas y la Tabla electrónica 7 para las tasas de vacunación actuales por estado en el Suplemento 1 ). La inmunidad basal en niños (de 3 a 4 años de edad) osciló entre los estados entre el 85 % y el 93 % para el sarampión, entre el 85 % y el 93 % para la rubéola, entre el 78 % y el 91 % para la difteria (contra la difteria grave) y entre el 90 % y el 97 % para el poliovirus (contra la poliomielitis paralítica).
Para evaluar la validez del modelo, lo ejecutamos bajo un escenario base con niveles recientes de cobertura de vacunación a nivel estatal durante un período de 5 años. El número de casos predichos por el modelo coincidió en gran medida con las estimaciones históricas recientes, lo que explica la variación estocástica natural en las estimaciones, lo que respalda la validez del modelo actual (Figura 1 y Apéndice en el Suplemento 1 ).
Durante un período de 25 años y en un escenario con las tasas de vacunación actuales a nivel estatal, el modelo de simulación predijo que habría 851 300 casos (95 % IU, 381 300-1,3 millones de casos) de sarampión, 190 casos (95 % IU, 154-230 casos) de rubéola, 18 casos (95 % IU, 3-61 casos) de poliomielitis y 8 casos (95 % IU, 1-22 casos) de difteria. En este escenario, proyectamos 851 casos (95% UI, 372-1270 casos) con secuelas neurológicas posteriores al sarampión, 170 200 hospitalizaciones (95% UI, 76 200-250 000 hospitalizaciones) y 2550 muertes (95% UI, 1130-3760 muertes) ( Figura 1 y eTabla 8 en el Suplemento 1 ). En un escenario con tasas de vacunación contra el sarampión, las paperas y la rubéola a nivel estatal que fueran un 5% más altas durante 25 años, habría 5800 casos (95% UI, 3100-19 400 casos) de sarampión. Con una tasa de vacunación un 10% más alta, habría 2700 casos (95% UI, 2200-3400 casos) de sarampión. En cambio, en un escenario con una disminución del 10% en la vacunación contra el sarampión, las paperas y la rubéola, el modelo estima 11,1 millones (95% UI, 10,1-12,1 millones) de casos de sarampión.
Figura 1. Casos acumulados de sarampión, rubéola, difteria y poliomielitis durante un período de 25 años en diferentes escenarios de vacunación infantil de rutina en los EE. UU.
El modelo estimó el número de casos acumulados para cada enfermedad infecciosa bajo diferentes escenarios de vacunación infantil rutinaria (eje x), incluyendo disminución de la vacunación (5%-50%) y aumento de la vacunación (5%-10%). Cada escenario de vacunación es un porcentaje relativo del nivel actual específico del estado de vacunación infantil (área sombreada). Los rangos para los niveles actuales de vacunación específicos del estado aparecen bajo el eje x. Las estimaciones puntuales representan los casos acumulados medios durante el período de simulación de 25 años y las barras representan el percentil 95 del intervalo de incertidumbre estocástico (IU) alrededor de la estimación. El eje y está en una escala logarítmica. La tasa mediana de vacunación fue del 91,6% para el sarampión y la rubéola, del 93,0% para la poliomielitis y del 84,2% para la difteria.
Si la vacunación infantil sistemática disminuyera en un 25%, estimamos que se producirían 26,9 millones (95% UI, 25,5 millones-28,1 millones) de casos de sarampión en el período de 25 años, 790 casos (95% UI, 429-1700 casos) de rubéola, 87 600 casos (95% UI, 3 casos a 1,7 millones de casos) de poliomielitis y 11 casos (95% UI, 1-52 casos) de difteria. En este escenario, proyectamos que habría 26 900 casos (95% UI, 25 500-28 100 casos) de secuelas neurológicas post sarampión, 100 casos (95% UI, 0-1300 casos) de poliomielitis paralítica, 1 caso (95% UI, 0-3 casos) de síndrome de rubéola congénita, 5,4 millones de hospitalizaciones (95% UI, 5,1-5,6 millones de hospitalizaciones) debido a todas las infecciones y 80 600 muertes (95% UI, 76 500-84 300 muertes) debido a todas las infecciones.
Si la vacunación infantil de rutina disminuyera en un 50%, el modelo de simulación predijo que habría 51,2 millones de casos (95% UI, 49,7-52,5 millones de casos) de sarampión durante un período de 25 años, 9,9 millones de casos (95% UI, 6,4-13,0 millones de casos) de rubéola, 4,3 millones de casos (95% UI, 4 casos a 21,5 millones de casos) de poliomielitis y 197 casos (95% UI, 1-1000 casos) de difteria. En este escenario, proyectamos que habría 51 200 casos (95% IU, 49 600-52 600 casos) de secuelas neurológicas postsarampión, 5400 casos (95% IU, 0-26 500 casos) de poliomielitis paralítica, 10 700 casos (95% IU, 6700-14 600 casos) de síndrome de rubéola congénita, 10,3 millones de hospitalizaciones (95% IU, 9,9-10,5 millones de hospitalizaciones) debido a todas las infecciones y 159 200 muertes (95% IU, 151 200-164 700 muertes) debido a todas las infecciones ( Figura 1 , Figura 2 y Tablas electrónicas 8-9 en el Suplemento 1 ).
Figura 2. Casos acumulados de complicaciones relacionadas con infecciones de sarampión, rubéola, poliomielitis y difteria durante un período de 25 años en diferentes escenarios de vacunación infantil de rutina en los EE. UU
El modelo estimó los casos acumulados de complicaciones relacionadas con la infección (eje y) a lo largo de 25 años en cada escenario de cambio en la vacunación infantil (véase la tabla para los datos de entrada del modelo) en relación con los niveles actuales de vacunación infantil específicos de cada estado (área sombreada). Los rangos para los niveles actuales específicos de cada estado aparecen bajo el eje x. Las estimaciones puntuales representan la media de los casos acumulados a lo largo del período de simulación de 25 años y las barras representan el percentil 95 del intervalo de incertidumbre estocástico (IU) en torno a la estimación. El eje y está en una escala logarítmica. La tasa mediana de vacunación fue del 91,6 % para el sarampión y la rubéola, del 93,0 % para la poliomielitis y del 84,2 % para la difteria.
Se presentan escenarios adicionales en la Figura 1 y en la eFigura 2 del Suplemento 1 , incluyendo el de la suspensión total de la vacunación infantil sistemática. El recuento acumulado de complicaciones relacionadas con la infección en cada escenario de vacunación se representa gráficamente en la Figura 2. El momento y la probabilidad de la primera complicación relacionada con la infección variaron según el tipo de complicación y la disminución de la vacunación en los diferentes escenarios (eFigura 3 del Suplemento 1 ).
Hubo diferencias clave en el momento del retorno a la endemicidad por enfermedad y escenario de cobertura de vacunación, siendo el sarampión el primero en volver a la endemicidad en la mayoría de las simulaciones ( Figura 3 ). Bajo el escenario de statu quo (que refleja los niveles actuales de vacunación infantil), se predijo que el sarampión volvería a la endemicidad en el 83% de las simulaciones en un estimado de 20,9 años (95% UI, 17,4-24,6 años), mientras que las otras enfermedades probablemente no volverían a la endemicidad. Sin embargo, este hallazgo cambió bajo el escenario con una cobertura de vacunación a nivel estatal un 5% más alta, en el que el sarampión no volvió a niveles endémicos.
Figura 3. Probabilidad prevista y tiempo para el retorno a la endemicidad del sarampión, la rubéola, la difteria y el poliovirus a lo largo del tiempo en diferentes escenarios de disminución de la vacunación en los EE. UU.
El modelo estimó la probabilidad de restablecer la endemicidad para un escenario dado en 2000 simulaciones; la ubicación de la estimación puntual (con respecto al eje x) representa el tiempo medio para restablecer la endemicidad para la proporción de simulaciones que lograron la endemicidad durante el período de simulación de 25 años (es decir, esta estimación de tiempo no incluye escenarios en los que no se restableció la endemicidad). La endemicidad se definió como cuando el número de reproducción efectiva aproximado a nivel nacional alcanzó 1 o más durante un período de 12 meses, lo que sugiere una transmisión local sostenida, que es una definición conservadora. También se evaluaron definiciones alternativas de endemicidad (eApéndice y eFigura 13 en el Suplemento 1 ). El tamaño de la estimación puntual representa la probabilidad de restablecer la endemicidad para un escenario dado en 2000 simulaciones. Las barras horizontales representan el percentil 95 del intervalo de incertidumbre alrededor de esta estimación sobre el tiempo hasta la endemicidad (para la proporción de simulaciones que lograron la eliminación). Se restableció la endemicidad del sarampión en una proporción muy alta de simulaciones, incluso con los niveles actuales de vacunación. La difteria fue la enfermedad con menor probabilidad de restablecer la endemicidad. En el escenario de alta vacunación (cambio ≥5% en la cobertura con respecto a los niveles actuales de vacunación), ninguna enfermedad restableció la endemicidad. La tasa mediana de vacunación fue del 91,6% para el sarampión y la rubéola, del 93,0% para la poliomielitis y del 84,2% para la difteria.
Con una reducción del 25% en la cobertura de vacunación a nivel estatal, el poliovirus se volvió endémico en el 11% de las simulaciones (tiempo medio de 23,3 años), mientras que la difteria y la rubéola no se volvieron endémicas en ninguna simulación. Con una reducción del 50% en la vacunación infantil, el sarampión volvió a ser endémico en el 99,8% de las simulaciones en un tiempo medio de 4,9 años (95% UI, 4,3-5,6 años), la rubéola volvió a ser endémica en el 100% de las simulaciones a los 18,1 años (95% UI, 17,0-19,6 años), el poliovirus volvió a ser endémico en el 55,6% de las simulaciones en un tiempo medio de 19,6 años (95% UI, 14,0-24,7 años), y la difteria volvió a ser endémica en menos del 1% de las simulaciones y tardó más de 2 décadas (la difteria sí se volvió endémica en un escenario con una mayor disminución de la vacuna). Hubo variación a nivel estatal en la susceptibilidad a los brotes y al retorno a la endemicidad para cada patógeno ( Figura 4 y eFiguras 4-10 en el Suplemento 1 ), y la población de Texas fue la que tuvo el mayor riesgo de contraer sarampión.
Figura 4. Heterogeneidad a nivel estatal en la incidencia acumulada de sarampión, rubéola, difteria y poliovirus ante una disminución del 25 % en la vacunación infantil de rutina a lo largo de 25 años en los EE. UU.
El modelo generó estimaciones de la incidencia acumulada de cada enfermedad infecciosa en un escenario con una disminución del 25 % en la vacunación infantil por estado durante el período de simulación. La tasa se promedia a lo largo de todo el período de simulación de 25 años. Otros escenarios de vacunación y patógenos aparecen en las eFiguras 4-6 del Suplemento 1. Los casos de rubéola y difteria fueron poco frecuentes en este escenario; por lo tanto, los ejes Y de B y C presentan pequeños incrementos.
En un análisis de sensibilidad, los parámetros más influyentes en los resultados del estudio fueron el número básico de reproducción del patógeno y la tasa de importación de la infección; otros parámetros del modelo también contribuyeron (Figura 11 en el Suplemento 1 ). Las conclusiones clave del estudio fueron generalmente consistentes en todos los análisis de sensibilidad (Figura 12 en el Suplemento 1 ). Con un número básico de reproducción más alto, el umbral crítico de inmunidad poblacional para prevenir la transmisión sostenida fue mayor, lo que condujo a un aumento no lineal del número de casos y a un retorno más temprano a la endemicidad en algunos escenarios de vacunación.
Una mayor tasa de importación de infecciones aumentó la probabilidad de restablecer la endemicidad después de que la inmunidad de la población de un estado descendiera por debajo del umbral crítico; por lo tanto, una mayor tasa de importación de infecciones a menudo condujo a un mayor número de casos acumulados y a un retorno más temprano a la endemicidad. Se observó una gran variación estocástica debido a la aleatoriedad temporal de la importación de la enfermedad (modelada como un proceso de distribución de Poisson) y la posterior propagación de la infección. Hubo mucha más incertidumbre en los resultados de poliomielitis y difteria, en parte debido a la rareza de las importaciones de estas infecciones.
También observamos que, al asumir una menor inmunidad inicial de la población, se redujo el tiempo necesario para el retorno a la endemicidad en algunos escenarios. Comparamos definiciones alternativas de endemicidad, que a menudo estimaban una proporción ligeramente mayor de simulaciones que conducían a la transmisión endémica y a un inicio más temprano de la endemicidad (eFiguras 13-14 del Suplemento 1 ).
Cuando la importación de infecciones se modeló como estática (en lugar de dinámica), los resultados fueron similares (eFigure 15 en el Suplemento 1 ). Cuando los casos importados se distribuyeron entre grupos de edad por tamaño de la población (en lugar de por susceptibilidad), los resultados fueron similares (eFigure 16 en el Suplemento 1 ). Cuando la vacunación contra la difteria se modeló como protectora contra la infección (en lugar de contra la transmisión), los resultados fueron similares (eFigure 17 en el Suplemento 1 ). Cuando se varió el número básico de reproducción del sarampión, la endemicidad persistió en un número básico de reproducción de 11 con los niveles actuales de cobertura de vacunación; con un número básico de reproducción de 10, se necesitó una disminución del 5% en la cobertura de vacunación para la endemicidad (eFigure 18 en el Suplemento 1 ).
Discusión
En este estudio de modelado, estimamos cómo la disminución de la vacunación infantil rutinaria afectaría el riesgo de resurgimiento de enfermedades infecciosas prevenibles mediante vacunación previamente eliminadas en EE. UU. El estudio se centró en el sarampión, la rubéola, la poliomielitis y la difteria, que se habían eliminado en EE. UU. mediante la vacunación generalizada. Se eligieron estas enfermedades por su gran importancia para la salud pública debido a su contagiosidad y al riesgo de complicaciones graves (incluida la muerte).
Observamos que, en ciertos escenarios de disminución de la vacunación, la reducción de la vacunación infantil sistemática provocará la reemergencia y el retorno a la endemicidad de las cuatro enfermedades infecciosas; sin embargo, el momento y la magnitud del número de casos, así como su umbral crítico de inmunidad poblacional, variaron considerablemente según la enfermedad. Con una disminución generalizada de la vacunación, se prevé que el sarampión sea la primera enfermedad en presentar grandes brotes y volver a la endemicidad. En el caso de la rubéola, el poliovirus y la difteria, los niveles de cobertura vacunal tendrían que disminuir durante un período más prolongado antes de que se observen brotes y una transmisión sostenida.
Un hallazgo clave es que, con los niveles actuales de vacunación, es probable que el sarampión regrese a niveles endémicos en los próximos 20 años, impulsado por estados con una cobertura de vacunación sistemática inferior a los niveles históricos y por debajo del umbral necesario para mantener la eliminación de la transmisión. Este estudio sugiere que, a largo plazo, EE. UU. podría estar acercándose al umbral de perder la inmunidad poblacional suficiente para prevenir de forma fiable la transmisión endémica del sarampión, y que podrían requerirse tasas de vacunación infantil más altas para evitarlo. Una salvedad importante es que nuestro estudio de simulación asumió niveles constantes de vacunación infantil actual a lo largo del tiempo, sin tener en cuenta los posibles aumentos en la vacunación infantil en respuesta al aumento del riesgo de brotes ni a las importantes actividades de respuesta de salud pública durante los brotes (como la vacunación reactiva). Un posible resultado podría ser que EE. UU. experimente un período de transmisión endémica del sarampión, seguido de esfuerzos para aumentar la cobertura vacunal y alcanzar el estado de eliminación. Con los niveles actuales de vacunación, es probable que las demás enfermedades infecciosas (rubéola, difteria y poliovirus) mantengan el estado de eliminación en EE. UU.; sin embargo, podrían producirse brotes esporádicos de diversa magnitud y duración tras la importación de estas enfermedades. Estos hallazgos subrayan la importancia de altos niveles de vacunación infantil sistemática para prevenir la reaparición de estas enfermedades infecciosas eliminadas.
Las tendencias en la disminución y el retraso de la vacunación en los EE. UU. son complejas; sin embargo, una relación clave ha sido la creciente reticencia a las vacunas y la disminución de las tasas de vacunación infantil de rutina con el tiempo. 7 , 13 Recientemente, se han debatido cambios más abruptos en el calendario de vacunación infantil, incluida la eliminación total de ciertas vacunas. 8 Aunque sigue habiendo un alto nivel de inmunidad poblacional debido a décadas de vacunación e históricamente, inmunidad adquirida por infecciones, las disminuciones en las vacunaciones de rutina aumentarán el número de personas susceptibles con el tiempo y pueden conducir al resurgimiento de muchas enfermedades infecciosas.
Este estudio tuvo como objetivo proporcionar estimaciones de los riesgos de enfermedades infecciosas en diferentes escenarios de disminución de la vacunación, teniendo en cuenta la variación a nivel estatal en la demografía, la inmunidad de la población y el riesgo de importación de infecciones para cada enfermedad. Estudios anteriores han evaluado la relación entre la disminución de la cobertura de vacunación, incluidas las exenciones no médicas a los requisitos de ingreso a la escuela para las vacunas infantiles, y el riesgo de brote. 9 , 49 , 50 Otros estudios han documentado cierta transmisión local de otras enfermedades eliminadas, como el caso de poliomielitis de 2022 en la ciudad de Nueva York, que encontró evidencia de transmisión posterior a través de la detección del poliovirus en las aguas residuales del estado de Nueva York en muchas ubicaciones. 51 Nuestro estudio se suma a esta literatura al estimar los brotes, el total de casos y la probabilidad de restablecer la endemicidad para cada infección en una amplia gama de escenarios proyectados a lo largo del tiempo en los EE. UU. durante un momento de disminución sustancial de la vacunación y debate sobre políticas.
El riesgo y el patrón de reemergencia de cada enfermedad infecciosa eliminada mediante vacuna son únicos. Las diferencias se explican en gran medida por algunos factores clave. En primer lugar, las características del patógeno —principalmente su infecciosidad (resumida por su número básico de reproducción)— determinan en gran medida el umbral de inmunidad poblacional necesario para prevenir la transmisión sostenida (conocido coloquialmente como inmunidad de grupo). Un número básico de reproducción más alto indica que se requiere una mayor inmunidad poblacional para prevenir la transmisión sostenida y, por lo tanto, lograr la eliminación de la enfermedad infecciosa. En nuestro estudio, el sarampión presentó el número básico de reproducción más alto, de 12. Por lo tanto, una vez que la inmunidad poblacional desciende por debajo del umbral crítico correspondiente para la inmunidad de grupo (aproximadamente el 92%), puede producirse un aumento no lineal de casos si se restablece la transmisión endémica.
En segundo lugar, la inmunidad poblacional inicial afecta el riesgo de retorno a la endemicidad (relacionado con la vacunación histórica). Cuanto mayor sea la inmunidad poblacional contra la infección por encima del umbral crítico, mayor será el margen de protección antes de que se manifiesten las consecuencias de la reducción de la vacunación infantil, que disminuye la inmunidad poblacional total.
En tercer lugar, el riesgo de importación de un caso infeccioso a los EE. UU. difiere drásticamente entre enfermedades. En los casos de estas enfermedades infecciosas eliminadas por la vacuna, los brotes solo comienzan cuando una persona se infecta fuera de los EE. UU. (caso índice) y luego regresa a los EE. UU. e infecta a otros. Lo más común es que el caso índice sea un viajero estadounidense que está subinmunizado y viaja fuera de los EE. UU. en un país endémico y luego regresa a los EE. UU. infectado y tiene el potencial de iniciar un brote. De las 4 enfermedades infecciosas evaluadas en el estudio actual, el sarampión es la enfermedad que se importa con mayor frecuencia, mientras que el poliovirus y la difteria son las más raras. 3 Factores adicionales relacionados con las heterogeneidades en la inmunidad, la protección derivada de la vacuna (ya sea contra la infección o contra la gravedad y transmisión de la enfermedad) y otras consideraciones epidemiológicas contribuyen a los hallazgos del estudio actual.
Estas estimaciones del estudio proporcionan datos para orientar las decisiones sobre la importancia de la vacunación infantil sistemática continua para prevenir los casos de enfermedades infecciosas y sus complicaciones. Asimismo, estos datos pueden generar expectativas sobre el riesgo de brotes y el cronograma de retorno a la endemicidad de diferentes enfermedades infecciosas según el grado de disminución de la vacunación. Si bien muchos escenarios incluyen IUs amplios del 95% inherentes a eventos aleatorios poco frecuentes (p. ej., importación de poliovirus o difteria), los escenarios ilustran cómo las diferentes tasas de vacunación pueden mitigar la media y el límite superior del IU del 95% (escenarios más desfavorables) para los casos acumulados y la carga de enfermedad.
Una vez que una enfermedad infecciosa retorna a niveles endémicos, lograr su eliminación puede ser difícil si no se realizan los esfuerzos suficientes para abordar la causa raíz de la disminución de la vacunación. A medida que los brotes se vuelven más comunes, es probable que la determinación de casos sea imperfecta, lo que significa que es probable que se produzca más transmisión de la que se detecta. Aunque poco frecuentes, las complicaciones relacionadas con la infección pueden volverse cada vez más comunes en los escenarios más extremos de disminución de la vacunación a medida que se restablece la transmisión endémica. En el caso de la rubéola, una vez establecida una transmisión suficiente, el riesgo de síndrome de rubéola congénita aumenta en función del grado de susceptibilidad debido a la inmunización insuficiente entre las personas de la población actual en edad fértil.
“El tiempo es un problema para nosotros, un tembloroso y exigente problema, acaso el más vital de la metafísica,” afirma Borges
«Cada ser humano sabe que morirá, aunque ignora cuándo; anticipa su muerte mediante la conciencia de sí mismo. Es probable que enfrentar esta ansiedad normal ante la finitud y la muerte constituya, de hecho, el incentivo más eficaz del individuo para extraer lo máximo posible de los meses o años que le faltan para que la muerte lo derribe». Rollo May (2009). El dilema del hombre: Respuestas a los problemas del amor y de la angustia.
Utilizar métricas de mortalidad y años de vida perdidos para evaluar el desempeño del sistema sanitario e informar la política sanitaria
Este trabajo del New England Journal of Medicine Catalyst, importa porque muestra que una cobertura de un plan de salud es superior en cuanto a los años de vida perdidos y a la mortalidad entre los que están cubiertos solo por sistemas como el Medicare u otros, o los que no tienen cobertura formal.
Elizabeth A. McGlynn, PhD, Laura Dwyer-Lindgren, PhD, MPH, Anna C. Davis, PhD, Zhuochen Li, MS, John L. Adams, PhD, Ali H. Mokdad, PhD
October 2025
El estudio analiza el impacto de la afiliación a Kaiser Permanente (KP) en Estados Unidos sobre la mortalidad y los años de vida perdidos (YLL) en comparación con no afiliados en las mismas comunidades y la población nacional, usando datos de 2010 a 2022. KP, en colaboración con el Instituto de Métricas y Evaluación de la Salud (IHME), midió y comparó tasas de mortalidad y YLL para evaluar si alcanzaba su meta estratégica de mejorar la salud de sus miembros y comunidades. Entre 2010 y 2019, los afiliados a KP presentaron consistentemente tasas de mortalidad y YLL más bajas, y mayores descensos en ambos indicadores, que los no afiliados y la población general. Las disparidades por raza y etnia fueron menores dentro de KP y disminuyeron con el tiempo. Aunque durante la pandemia de Covid-19 aumentaron las tasas de mortalidad y YLL, los incrementos fueron menores entre los miembros de KP que a nivel nacional. El análisis indica que ni la presencia de personas sin seguro ni los efectos de selección explican por completo las diferencias observadas; la calidad y efectividad de los procesos de atención de KP parecen jugar un papel relevante. El enfoque metodológico utilizado por KP e IHME podría replicarse en otros sistemas de salud para fomentar el aprendizaje y la mejora de resultados en salud poblacional. El estudio sugiere que la afiliación a KP se asocia con mejores resultados globales de salud y menor inequidad, aunque persisten retos, especialmente en grupos raciales y étnicos específicos.
Los planes de salud en Estados Unidos no suelen haber examinado los resultados generales de mortalidad de sus inscritos.
Kaiser Permanente (KP) colaboró con el Instituto de Métricas y Evaluación de la Salud (IHME) de la Universidad de Washington para complementar el conjunto existente de medidas de calidad de KP con estimaciones de tasas de mortalidad y tasas de años de vida perdidos (YLL) para los miembros de KP.
Este trabajo fue diseñado para informar si KP estaba cumpliendo o no su objetivo estratégico de mejorar los resultados en salud de sus miembros y para estimular un diálogo nacional sobre cómo diferentes diseños de sistemas contribuyen a la salud de las poblaciones de las que los sistemas son responsables.
Los resultados para los miembros de KP se comparan con los no miembros en las comunidades donde opera KP y con la población general de Estados Unidos.
Los autores analizan las tendencias de las tres poblaciones durante el periodo de 10 años de 2010 a 2019, previo a la pandemia de Covid-19, y de 2019 a 2022 solo para KP y Estados Unidos; Las estimaciones de la comunidad no estaban disponibles más allá de 2019.
Durante el periodo inicial de estudio de 10 años, los miembros de KP tuvieron tasas de mortalidad y YLL más bajas y experimentaron mayores descensos en ese tiempo que los no miembros que viven en las comunidades donde opera KP («la comunidad»); de manera similar, la comunidad tenía tasas de mortalidad y YLL más bajas y experimentó mayores disminuciones a lo largo del tiempo que la población total de Estados Unidos.
Las tasas de mortalidad entre los miembros de KP fueron más bajas que en la comunidad para todos los grupos raciales y étnicos. La magnitud de las diferencias entre los grupos raciales y étnicos con las tasas de mortalidad más altas y más bajas también fue menor entre los miembros de KP que en la comunidad. KP —al igual que Estados Unidos en general— experimentó un aumento de las tasas de mortalidad durante los primeros años del Covid-19, pero las tasas de aumento entre los miembros de KP fueron sustancialmente menores que los incrementos ocurridos a nivel nacional.
Aunque los autores reconocen que parte de las diferencias observadas probablemente se deban a efectos de selección o a la presencia de personas sin seguro médico en la comunidad y en Estados Unidos, ofrecen perspectivas sobre por qué esto explica solo una parte de las diferencias.
Los resultados de este estudio son coherentes con los datos publicados sobre el rendimiento de KP en una variedad de medidas de calidad de procesos y ofrecen una métrica resumida de resultados que complementa la amplia colección de métricas de calidad específicas de la enfermedad que KP también monitoriza a lo largo del tiempo.
El proceso para medir los resultados de mortalidad a nivel de plan de salud que KP creó en colaboración con el IHME podría replicarse en otros sistemas sanitarios estadounidenses. Este tipo de análisis podría contribuir a una mejor comprensión de qué diseños organizativos y acciones del sistema de entrega están asociados con una mejor salud.
Introducción
El rendimiento del sistema sanitario estadounidense es generalmente inferior al de otros países.1 Existe una variación geográfica considerable en los resultados sanitarios2 y en el gasto3 en todo Estados Unidos, y hay poca evidencia de que gastar más logre mejores resultados.4,5 También existe una heterogeneidad considerable en cómo se organizan y prestan los servicios sanitarios estadounidenses. Se han implementado diversas soluciones políticas para abordar uno o más factores que causan deficiencias en el rendimiento del sistema sanitario estadounidense, incluyendo incentivos para adoptar tecnologías de la información sanitaria, ampliación de la cobertura de seguros privados y públicos y apoyo a compras basadas en el valor. La investigación se ha centrado típicamente en el impacto incremental de estas soluciones políticas en los resultados.6-12 Pocos esfuerzos han analizado cómo las diferentes combinaciones de soluciones organizativas, financieras y de responsabilidad se asocian con los resultados. Por lo tanto, los responsables políticos y los líderes sanitarios tienen conocimientos limitados sobre la efectividad comparativa de los diferentes diseños de sistemas para contribuir a la salud.
Desde 1945, la misión de Kaiser Permanente (KP) ha sido ofrecer servicios sanitarios de alta calidad y asequibles, así como mejorar la salud de nuestros miembros y de las comunidades a las que servimos. KP tiene una larga trayectoria de medición y seguimiento del rendimiento de calidad en la gestión de la salud poblacional, la elaboración de informes públicos, incentivos externos e internos basados en la calidad, y otras funciones esenciales de gestión de cuidados y planes de salud.
En el plan estratégico de Kaiser Permanent para 2020 a 2025, uno de los cinco objetivos estratégicos era ofrecer una calidad superior y promover resultados de salud equitativos para nuestros miembros, así como mejorar las condiciones de salud en nuestras comunidades.
KP había adoptado previamente una visión de equidad que afirmaba que seríamos líderes en la eliminación de disparidades en salud y atención sanitaria, proporcionaríamos una atención equitativa a nuestros miembros, dirigiríamos recursos a áreas de necesidad en las comunidades a las que servimos e identificaríamos estrategias y políticas que apoyaran la equidad en salud. Para medir el rendimiento en estos objetivos, ampliamos el conjunto de medidas de calidad que seguimos rutinariamente (proceso clínico, experiencia de miembros y pacientes, acceso, resultados intermedios específicos de la enfermedad) para incluir métricas de mortalidad y años de vida perdidos (YLL). A diferencia de la mayoría de las medidas de calidad que monitorizamos habitualmente, los resultados de mortalidad se aplican a todos los miembros independientemente de su edad, estado de salud, ubicación geográfica o fuente de cobertura del seguro, y pueden utilizarse para evaluar la salud poblacional a diferentes niveles (sistema, comunidad, nación) y a lo largo del tiempo. La mayor parte del monitoreo de calidad de KP compara nuestro rendimiento con los estándares nacionales utilizando medidas estandarizadas.
Para crear comparaciones para este trabajo basadas en una metodología coherente, KP mantuvo una colaboración de investigación con el Instituto de Métricas y Evaluación de la Salud (IHME) de la Universidad de Washington.
El IHME fue seleccionado porque contaba con un método establecido para producir estimaciones de mortalidad y YLL por todas las causas y causas, y previamente había elaborado resultados para Estados Unidos y los condados de EE. UU., así como para otros países de todo el mundo.2,13-16
Utilizando datos de KP sobre su población de miembros y muertes de miembros, el IHME aplicó su enfoque analítico para generar resultados para los miembros de KP y comparar esos resultados con los resultados en las comunidades en las que KP opere, y los Estados Unidos.
Esta investigación es, por su naturaleza, observacional. No se asigna a las personas al azar a tipos de seguros (comercial, Medicare, Medicaid, sin seguro) ni a compañías de seguros específicas. Así, entendimos desde el principio que no podíamos establecer un vínculo causal entre la intervención (pertenencia a la KP) y los resultados (mortalidad), ni concluir que las estimaciones representaran efectos del tratamiento.
Más bien, nos interesaba examinar el rendimiento relativo de KP a lo largo del tiempo en comparación con las comunidades en las que opera y Estados Unidos, para fomentar un diálogo nacional sobre la efectividad comparativa de diferentes diseños de sistemas de prestación.
Métodos
Enfoque e Innovación
KP buscó desarrollar un enfoque para medir si estábamos logrando nuestro objetivo estratégico de mejorar la salud de nuestros miembros y determinar si los resultados de mortalidad eran apropiados para este propósito. Un grupo de trabajo interno de KP desarrolló un marco conceptual para caracterizar el proceso mediante el cual se podían lograr mejoras en los resultados de salud. Revisamos la literatura que describe los principales factores que contribuyen a la salud general — factores físicos, mentales, sociales y comportamientos relacionados con la salud — y las formas en que están interrelacionados e interactúan con el contexto social y ambiental más amplio a través de vías complejas para influir en los resultados de salud. Consideramos qué acciones podría tomar un sistema sanitario para mejorar los resultados (por ejemplo, cribado y tratamiento del cáncer, control de la presión arterial, tratamiento eficaz de los ictus, manejo del embarazo, identificación y tratamiento de la depresión).
Identificamos los tipos de inversiones que pueden realizarse para mejorar las condiciones de salud en las comunidades (por ejemplo, abordando la vivienda, la inseguridad alimentaria y la gestión ambiental).
Este marco confirmó que nuestra selección de resultados de mortalidad y YLL era adecuada para nuestros propósitos. La colaboración con el IHME nos permitió hacer comparaciones con nuestras comunidades y Estados Unidos. Además, dado que el IHME actualiza rutinariamente sus estimaciones a través del proyecto Global Burden of Disease (GBD), y nuestro método para proporcionar datos específicos de KP se basa en procesos internos rutinarios, este enfoque se consideró sostenible durante varios años. Este enfoque fue innovador en varios aspectos. KP no había examinado previamente los resultados de mortalidad por todas las causas para toda su población miembro ni había utilizado un método directo para examinar cómo se compararían sus resultados de mortalidad con un punto de referencia. El comparador comunitario fue una innovación conjunta; nos preocupaba que una comparación con el rendimiento general de EE. UU. pudiera considerarse injusta porque KP no opera en todos los estados ni en muchos estados con resultados peores conocidos. Al construir una comparación geográfica adaptada a la huella de KP, creamos un grupo de comparación más justo. Otros sistemas sanitarios estadounidenses podrían adoptar este enfoque para su geografía específica.
Setting
KP comprende tres entidades — Planes de Salud de la Fundación Kaiser (KFHP), Hospitales de la Fundación Kaiser (KFH) y los Grupos Médicos Permanentes (PMGs) — que operan colectivamente para proporcionar atención y cobertura integradas a 12,6 millones de miembros en ocho regiones: Norte de California, Sur de California, Colorado, Georgia, Hawái, Estados del Atlántico Medio (Distrito de Columbia y partes de Maryland y Virginia), Noroeste (Oregón y partes del suroeste de Washington), y Washington.KFH gestiona 40 hospitales y más de 720 otras instalaciones clínicas.
Los PMG son consultas de grupos médicos autogestionados en cada mercado que contratan exclusivamente con KFHP y sus filiales para satisfacer las necesidades de salud de los miembros de KP.
En las comunidades donde opera KP, la cuota de mercado comercial de KP fue del 28% (rango entre regiones, 7%–41%) en 2010 y del 30% (rango, 9%–47%) en 2019. La cuota de mercado de Medicare de KP en las comunidadesfue del 16% (rango, 3%–25%) en 2010 y del 18% (rango, 4%–29%) en 2019.
En estas comunidades, los principales competidores de KP suelen ser grandes aseguradoras nacionales como UnitedHealthcare y los planes Blue Cross/Blue Shield; Los competidores de Medicare también incluyen Humana.
Población
Definimos tres grupos poblacionales para el análisis: miembros de KP, miembros no KP que viven en las comunidades donde opera KP (la comunidad) y Estados Unidos. La población KP se definía como los miembros de cada región KP que se inscribían en cualquier momento dentro del periodo de 90 días comprendido entre el 1 de abril y el 1 de julio de cada año. La región de KP Mid-Atlantic States fue excluida de este estudio debido a datos incompletos sobre las causas de muerte durante algunos años del estudio. La comunidad se definió como personas que no estaban inscritas en KP y vivían en los condados en los que KP tenía licencia para ofrecer seguro de salud comercial en 2019. Estados Unidos se definía como la población de los 50 estados y Washington, D.C. La población KP y la población comunitaria son mutuamente excluyentes, pero ambas están incluidas en la población de EE. UU.
Fuentes de datos
Los datos para la población miembro de KP se extrajeron de repositorios internos administrativos y de investigación. Las características de los miembros de KP incluían periodos de membresía, demografía y datos censales geográficamente vinculados basados en las direcciones residenciales de los miembros tanto para periodos actuales como históricos.
Los denominadores poblacionales se obtuvieron tabulando datos por grupo de edad, sexo, raza y grupo étnico (no nativo latino americano o nativo de Alaska [AI/AN], asiático o isleño del Pacífico no latino [API], negro o afroamericano no latino [negro], hispano o latino [latino], y blanco no latino [blanco]), región KP y año.
Utilizamos estas categorías raciales y étnicas porque son las que están consistentemente disponibles en las estadísticas vitales de EE. UU. durante el periodo del estudio.
La principal fuente de datos sobre raza y etnia para los miembros de KP (86%) fueron los autoinformes de los miembros durante la inscripción o las visitas de atención médica. Se utilizó el método bayesiano de Geocodificación de Apellidos Mejorados para estimar un grupo probabilístico de raza y etnia para quienes no tenían datos autodeclarados.17,18
KP construyó previamente repositorios de datos de defunciones en cada región basados en una combinación de estadísticas vitales estatales, Administración de la Seguridad Social, Índice Nacional de Defunciones y defunciones registradas en instalaciones KP. Los repositorios se construyeron utilizando procesos de vinculación deterministas y probabilísticas que emparejaron registros externos de defunción con registros internos de defunción y registros de membresía de KP.19-21 Estos repositorios se han utilizado en múltiples estudios de investigación.22 Para las comparaciones sociodemográficas de KP con la comunidad y Estados Unidos, se utilizaron datos a nivel de tramo de la Encuesta Comunitaria Americana (ACS) de la Oficina del Censo de los Estados Unidos para los años 2010 y 2019.23-26 Instantáneas de datos para los miembros KP en el finales de 2010 y 2019 se agregaron a los sectores censales, y elementos de datos adicionales (por ejemplo, ingresos, educación) que no estaban disponibles para los miembros de KP a nivel individual se sumaron desde ACS a nivel de parcela. Los datos del censo para la población general en las áreas de servicio de KP se recopilaron a partir de archivos de datos a nivel de tramo, y se construyeron estimaciones comunitarias restando los conteos correspondientes de miembros de los totales poblacionales para cada característica para llegar a los conteos de no miembros en cada una de las comunidades en las que opera KP. Finalmente, las estimaciones estadounidenses se definieron basándose en datos agregados a nivel de tramo para todos los sectores de Estados Unidos e incluyen a los miembros de KP. Hay más detalles disponibles en el Apéndice. Los datos sobre la población total para crear las estimaciones comunitarias de mortalidad y YLL se basaron en la serie «Estimaciones de Población Ponte-Raza» del Centro Nacional de Estadísticas de Salud.27,28 Los datos sobre muertes para crear las estimaciones comunitarias se basaron en un análisis anterior que estimaba las tasas de mortalidad por todas las causas por condado y grupo racial y étnico16 utilizando datos de certificados de defunción para la población total del Sistema Nacional de Estadísticas Vitales, 29 e incorporaron correcciones para tener en cuenta la declaración incorrecta de identidad racial y étnica en los certificados de defunción.30 Tanto los datos de población como los de defunción para la población total se subagruparon en los condados de la región de servicio KP para producir las estimaciones comunitarias. Finalmente, se obtuvieron estimaciones específicas por edad de las tasas de mortalidad por todas las causas y tasas YLL para Estados Unidos en general, a partir del estudio GBD31 para 2010 a 2019, y de la base de datos WONDER de los CDC (Centers for Disease Control and Prevention con datos ONrange Data for Epidemiologic Research) para 2019 a 2022 (solo mortalidad por todas las causas).32,33 Este estudio fue aprobado por los comités de revisión institucionales (IRB) de los estados de California y Oregón y por el IRB interregional KP. Para las regiones KP basándose en datos del Índice Nacional de Mortalidad (NDI) para la causa de la muerte, obtuvimos la aprobación del CDC para utilizar los datos de este estudio.
Análisis estadístico
Ajustamos por separado un modelo generalizado de efectos mixtos lineales para hombres y mujeres para estimar las tasas de mortalidad por todas las causas entre los miembros de KP por región, raza y grupo étnico, año, edad y sexo. Los modelos se montaron usando el paquete TMB (Template Model Builder) 34 en la versión 4.2.2 de R. (Véase el Apéndice para detalles sobre los modelos y el enfoque.) Las estimaciones de las tasas de mortalidad por todas las causas a nivel de condado para la población total se derivaron de un análisis previo de la mortalidad por todas las causas por condado, raza y grupo étnico, año, edad y sexo,16 multiplicado por población para obtener estimaciones del número de muertes y agregado a nivel regional. La población y las muertes por todas las causas de no miembros en las comunidades donde opera KP (la comunidad) se calcularon restando la población KP y las muertes de la población total agregada del condado y las muertes de cada región de servicio KP. La tasa de mortalidad de la comunidad se calculó entonces utilizando la población no KP y las muertes. Luego estimamos por separado las tasas YLL para KP y para miembros de la comunidad. Las tasas YLL se calcularon multiplicando la tasa estimada de mortalidad en cada grupo de edad por la esperanza de vida a la edad media de fallecimiento en ese mismo grupo de edad a partir de la tabla de referencia de vida utilizada por el estudio GBD, que se basa en las tasas de mortalidad más bajas observadas en cada grupo de edad a nivel global.35 La edad media al morir en cada grupo de edad se extrajo de tablas de vida construidas a partir de tasas estimadas de mortalidad utilizando métodos demográficos estándar.36
Las estimaciones de mortalidad y tasas de YLL para todas las regiones KP combinadas, para todos los grupos raciales y étnicos combinados, y para hombres y mujeres juntos se calcularon como promedios poblacionales ponderados por población de tasas específicas por región, raza, etnia y sexo. Todas las estimaciones de KP y comunidades reportadas fueron posteriormente estandarizadas directamente por edad a la población del censo decenal de Estados Unidos de 2010. De manera similar, estandarizamos directamente las estimaciones por edad para Estados Unidos en general utilizando las tablas de población del censo decenal de 2010 para crear tasas de mortalidad estandarizadas por edad de GBD y CDC que fueran comparables a los resultados de KP y la comunidad. Debido a que la pandemia provocó una nueva y significativa causa de muerte en Estados Unidos, la IHME tuvo que actualizar sus modelos para tener en cuenta la Covid-19. Por tanto, aún no existen comparaciones con la comunidad para el periodo más reciente. Decidimos analizar por separado la trayectoria de los resultados antes de la pandemia (2010–2019) y luego los resultados durante la pandemia (2020–2022) solo para las poblaciones de KP y Estados Unidos, siendo 2022 el último año en que los registros de estadísticas vitales de KP estuvieron completos.
Resultados
La Tabla 1 compara las características sociodemográficas de los miembros de KP, la comunidad (no miembros KP en las comunidades donde opera KP) y Estados Unidos en 2019. Los patrones son generalmente consistentes durante el periodo de estudio (véase Apéndice, Tabla Suplementaria e2 para los resultados de 2010). Las características sociodemográficas de los miembros de KP son similares a las de la comunidad, sin que ninguna de las diferencias, salvo la tasa de no seguro, supere los 5 puntos porcentuales. Se encuentran diferencias superiores a 5 puntos porcentuales entre los miembros de KP y la población total de Estados Unidos en la composición racial y étnica de las poblaciones, los ingresos y las tasas de no seguro.
Tasas de mortalidad estandarizadas por edad, 2010–2019
En 2010, al inicio de nuestro periodo de estudio, la tasa general de mortalidad estandarizada por edad en Estados Unidos era de 801 por cada 100.000 habitantes, en comparación con 753 por cada 100.000 en la comunidad y 599 por cada 100.000 miembros de KP (Figura 1A). Esto representó una tasa de mortalidad un 20,5% menor para los miembros de KP que en la comunidad y un 25,2% menor que en Estados Unidos en 2010.
A continuación examinamos las tendencias de 2010 a 2019. Dado que los cambios relativos en las tasas pueden no contar una historia completa, dadas las diferentes tasas iniciales, la Figura 1 facilita la consideración tanto de los cambios absolutos como relativos a lo largo del tiempo. Para 2019 (Figura 1A y Figura 1B), la tasa de mortalidad en Estados Unidos había disminuido a 779 por cada 100.000 habitantes (reducción del 2,7% respecto a 2010), la tasa en las comunidades había disminuido a 710 por cada 100.000 (reducción del 5,7% respecto a 2010), y la tasa KP había disminuido a 558 por cada 100.000 habitantes (reducción del 6,9% respecto a 2010). El aumento de las tasas de mortalidad observado en las tres poblaciones a partir de 2014 y 2015 ha sido objeto de debate a nivel nacional, aunque no existe una explicación sencilla y única. En 2015, se observaron aumentos en 8 de las 10 principales causas de muerte.37
Como ilustra la Figura 2, las tasas de mortalidad entre los miembros de KP (Figura 2A) fueron más bajas que en la comunidad (Figura 2B) para todos los grupos raciales y étnicos, con las mayores diferencias encontradas entre las poblaciones IA/AN y negras.
Tasas de mortalidad estandarizadas por edad por todas las causas para Kaiser Permanente, la comunidad y Estados Unidos.
Esta cifra muestra que la tasa de mortalidad por todas las causas fue consistentemente más baja para los miembros de Kaiser Permanente (KP) que para los no miembros en las comunidades donde opera KP (la comunidad), y menor que la de la población estadounidense entre 2010 y 2019, como se muestra en el Panel A. El gráfico del Panel B muestra el cambio relativo en la tasa de mortalidad en comparación con el año base 2010; cabe destacar que la población KP experimentó consistentemente una mejora mayor que los dos comparadores, con una reducción global del 6,9% en la tasa de mortalidad en 2019, frente a una reducción del 5,7% en la comunidad y una reducción del 2,7% en la población total de EE. UU.
Las diferencias entre los grupos con las tasas de mortalidad más altas y más bajas también fueron mayores en la comunidad que en la población KP. Entre los miembros de KP (Figura 2A), las tasas de mortalidad en 2010 para los miembros negros fueron de 702 por cada 100.000 en comparación con 458 por cada 100.000 para los miembros de la API (diferencia del 34,7%). En 2019, las tasas fueron de 653 por cada 100.000 frente a 432 por cada 100.000, respectivamente (una diferencia del 33,9%). En la comunidad (Figura 2B), las tasas de mortalidad en 2010 fueron de 1.128 por cada 100.000 para los miembros de AI/AN y 506 por cada 100.000 para los miembros de la API (55,2% de diferencia), y fueron de 1.114 por cada 100.000 frente a 466 por cada 100.000 en 2019 (58,2% de diferencia).
Tasa de mortalidad estandarizada por edad por todas las causas por raza y etnia, 2010–2019
Esta cifra muestra que en todos los años de 2010 a 2019, la tasa de mortalidad por todas las causas, estandarizada por edad por raza y etnia para los miembros de Kaiser Permanente (KP) (mostrada en el Panel A) fue consistentemente inferior a la de la comunidad (mostrada en el Panel B). Además, la variación entre diferentes grupos raciales y étnicos era menor dentro de la población KP que en la comunidad. De hecho, la brecha entre los miembros de KP se reduce ligeramente, pasando de una diferencia de 244 por cada 100.000 en 2010 a una diferencia de 221 por cada 100.000 en 2019. En la comunidad, la brecha se amplió ligeramente durante ese tiempo, pasando de una diferencia de 622 por cada 100.000 en 2010 a una brecha de 648 por cada 100.000 en 2019.
En la comunidad, las mayores caídas en las tasas de mortalidad durante el periodo de 10 años se produjeron entre las poblaciones API y negras (disminuciones del 7,9% y 7,8% entre 2010 y 2019, respectivamente; Apéndice, Tabla Suplementaria e4). Entre los miembros de KP, las mayores caídas en las tasas de mortalidad se produjeron entre los latinos (disminución del 8,8%), seguidos por los miembros negros (disminución del 7,0%).
Tasas de años de vida estandarizados por edad, 2010–2019
En consonancia con el patrón de las tasas de mortalidad, encontramos que en 2010, las tasas YLL para los miembros de KP eran de 10.141 por cada 100.000 en comparación con 14.695 por 100.000 en la comunidad y 17.099 por cada causa para Kaiser Permanente, la comunidad y Estados Unidos. Esta cifra muestra que, de 2010 a 2019, Los miembros de Kaiser Permanente (KP) tuvieron consistentemente menos años de vida estandarizados por edad (YLL) por cada 100.000 habitantes por cada 100.000 habitantes que la comunidad y Estados Unidos en general, como se muestra en el Panel A. Además, como se observa en el Panel B, en comparación con 2010, para 2019 hubo una mayor mejora en YLL entre los miembros de KP (reducción del 9,1%) que en la comunidad (reducción del 4,2%) y en Estados Unidos en general (reducción del 1,4%).
100.000 en Estados Unidos (Figura 3A). En 2019, las tasas YLL para los miembros de KP eran de 9.216 por cada 100.000, frente a 14.079 por cada 100.000 en la comunidad (34,5% de diferencia) y 16.852 por cada 100.000 en Estados Unidos (45,3% de diferencia). Los resultados reflejaron una mayor tasa de mejora a lo largo del tiempo para KP (Figura 3B), con una reducción del 9,1% en el YLL para KP en el periodo de 10 años, frente a una reducción del 4,2% en la comunidad y una disminución del 1,4% en Estados Unidos. Para todos los grupos raciales y étnicos, los miembros de KP experimentaron menos YLL que sus homólogos de la comunidad. Para KP (Figura 4A), en 2019, la tasa YLL osciló entre 6.739 por cada 100.000 miembros de la API y 12.059 por cada 100.000 para miembros negros (44,1% de diferencia). Para la comunidad en 2019
Tasa de años de vida estandarizados por todas las causas por raza y etnia, 2010–2019
Esta cifra muestra que en todos los años de 2010 a 2019, la tasa de años perdidos por todas las causas y estandarizada por edad (YLL), por raza y etnia, para los miembros de Kaiser Permanente (KP), como se muestra en el Panel A, fue consistentemente inferior a la de la comunidad, como se muestra en el Panel B. Además, la variación de las tasas entre diferentes grupos raciales y étnicos era menor dentro de la población KP que en la comunidad. De hecho, la brecha se redujo de un diferencial de 5.607 YLL en 2010 a una diferencia de 5.320 en 2019. La brecha en la comunidad se amplió durante ese tiempo, pasando de 15.594 YLL en 2010 a 17.926 YLL en 2019
(Figura 4B), el rango fue de 9.169 por cada 100.000 habitantes para la población API a 27.095 por cada 100.000 para la población AI/AN (diferencia del 66,2%). Durante el periodo de 10 años, entre los miembros de KP, las tasas YLL disminuyeron en todos los grupos, oscilando entre una disminución del 5,9% entre los miembros de AI/AN y una disminución del 9,0% entre los miembros de la API. Los cambios en las tasas de YLL en la comunidad oscilaron entre un aumento del 7,6% de 2010 a 2019 para la población AI/AN hasta una disminución del 5,4% para la población negra (Apéndice, Tabla Suplementaria e6
Tasa de mortalidad estandarizada por edad por todas las causas durante los años de la Covid-19
c Esta cifra muestra que el impacto de la pandemia de Covid-19 en la tasa de mortalidad estandarizada por edad por todas las causas en Estados Unidos en general fue mayor que el impacto para los miembros de Kaiser Permanente (KP), como se muestra en el Panel A. Cabe destacar que las tasas de mortalidad por cada 100.000 habitantes fueron más bajas y los aumentos porcentuales en 2020 y 2021 fueron menores. El Panel B muestra que entre los miembros de KP, las tasas de mortalidad por todas las causas durante la pandemia de Covid-19 variaron entre grupos raciales y étnicos. La tasa más alta fue de 763 muertes por cada 100.000 entre los miembros negros en 2021, mientras que el mayor aumento porcentual interanual (20,5%) se produjo entre los miembros latinos entre 2019 y 2020.
Los años de la Covid-19 Los años de la Covid-19 (en este artículo, se define como de 2020 a 2022) interrumpieron las tendencias que se habían observado hasta 2019 para Estados Unidos y KP (Figura 5A). Las tasas de mortalidad estandarizadas por edad aumentaron en Estados Unidos de 769 por cada 100.000 en 2019 a 945 por cada 100.000 en 2021, seguidas de una disminución a 858 por cada 100.000 en 2022. Las tasas de mortalidad siguieron un modelo similar
Los aumentos de tasas fueron menores entre 2020 y 2021, y las diferencias se mantuvieron, oscilando entre un aumento del 8,2% entre los miembros latinos y un aumento del 3,0% entre los miembros blancos. Las tasas de mortalidad disminuyeron entre 2021 y 2022 en todos los grupos, con las mayores caídas entre los miembros latinos (disminución del 13,8%) y las disminuciones más pequeñas entre los miembros blancos (disminución del 1,9%). Las disminuciones en las tasas de mortalidad no compensaron completamente los incrementos durante este periodo, y todos los grupos tuvieron tasas de mortalidad más altas en 2022 que en 2019. Se observaron patrones similares en las tasas YLL para los miembros de KP durante el periodo de Covid-19 (Apéndice, Tabla Suplementaria e5 y Tabla e6).
Discusión
Durante el periodo inicial de estudio de 10 años, los miembros de KP tuvieron tasas más bajas de mortalidad y YLL y experimentaron mayores descensos en ambos resultados que los no miembros que viven en las comunidades donde opera KP. La comunidad también tenía tasas de mortalidad y YLL más bajas, y experimentó tasas de descenso mayores que la población de Estados Unidos. Este periodo coincidió con la implementación de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, que llevó a aumentos sustanciales en las tarifas de la cobertura de seguro de salud en Estados Unidos. Iniciativas políticas previas también habían estimulado la adopción de historiales médicos electrónicos en hospitales y consultas médicas, así como la expansión del pago basado en el valor. Durante los años de Covid-19, las tasas de mortalidad en Estados Unidos y entre los miembros de KP aumentaron hasta 2021 y disminuyeron en 2022, pero las tasas de aumento entre los miembros de KP fueron mucho menores. Los datos por raza y etnia estaban disponibles solo para la población KP; los cambios en las tasas de mortalidad durante este periodo variaron entre los miembros de KP según raza y etnia, con mayores aumentos entre los miembros negros y latinos.
¿En qué medida las diferencias observadas en las tasas de mortalidad entre KP, la comunidad y Estados Unidos se deben al efecto de tener cobertura de seguro médico?
Esta pregunta no puede responderse de forma definitiva, por lo que ofrecemos algunas perspectivas diferentes sobre el asunto que, en conjunto, informan la posible contribución de la cobertura de seguro a estos hallazgos. En primer lugar, el periodo 2010–2019 supone un experimento natural interesante porque la implementación de la Ley de Cuidado de Salud Asequible, que entró en vigor en marzo de 2010, llevó a la reducción de las tasas de no seguro en Estados Unidos del 14,9% en 2010 al 8,8% en 2019, una disminución del 41% (Apéndice, Tabla Suplementaria e2 y Tabla 1).
Tras eliminar la población KP (que, por definición, está asegurada al 100%), las tasas de no seguro entre los miembros no KP de la comunidad disminuyeron del 20,0% al 9,6%, una disminución del 52% en el mismo periodo.
Dada la asociación entre las tasas de mortalidad y la falta de seguro, uno podría haber esperado que la gran disminución de las tasas de no seguro en la comunidad y en Estados Unidos atenuara las diferencias en las tasas de mortalidad o en las tasas de cambio entre KP, la comunidad y Estados Unidos, pero eso no es lo que observamos; las tasas de mortalidad por raza y etnia estuvieron disponibles durante los años del Covid-19 solo para los miembros de KP. Las tasas de mortalidad aumentaron para los miembros de KP en todos los grupos raciales y étnicos, aunque las tasas de cambio variaron entre los grupos. En el periodo 2019–2020, el rango fue de un aumento del 20,5% entre los miembros latinos a un aumento del 6,8% entre los miembros blancos (Figura 5B). Aunque la mortalidad Aunque los aumentos en la tasa de mortalidad fueron menores entre 2020 y 2021, las diferencias se mantivieron, oscilando entre un aumento del 8,2% entre los miembros latinos y un aumento del 3,0% entre los miembros blancos. Las tasas de mortalidad disminuyeron entre 2021 y 2022 en todos los grupos, con las mayores caídas entre los miembros latinos (disminución del 13,8%) y las disminuciones más pequeñas entre los miembros blancos (disminución del 1,9%).
Las disminuciones en las tasas de mortalidad no compensaron completamente los incrementos durante este periodo, y todos los grupos tuvieron tasas de mortalidad más altas en 2022 que en 2019. Se observaron patrones similares en las tasas YLL para los miembros de KP durante el periodo de Covid-19 (Apéndice, Tabla Suplementaria e5 y Tabla e6).
Desde estas tres perspectivas, concluimos que, aunque una fracción de la diferencia observada probablemente se deba a la falta de seguro, esto no explica la mayoría de las diferencias.
Tras considerar el impacto de la falta de seguro en estos resultados, consideramos cómo la selección podría afectar a los resultados; es decir, ¿las personas que se inscriben en los planes de seguro KP son sistemáticamente diferentes de las que se inscriben en otros planes o que no tienen seguro? Desafortunadamente, la magnitud y dirección de los efectos de selección no pueden estimarse con los datos que tenemos, pero sí podemos hacer algunas observaciones generales dadas las diferencias. Aunque existían limitaciones en los datos sociodemográficos disponibles (por ejemplo, porque los ingresos y la educación no se miden directamente en los miembros de KP ni se registran en los certificados de defunción), observamos que los miembros de KP y los no miembros de KP en la comunidad son similares, con pocas diferencias superiores a 5 puntos porcentuales. El Índice de Vulnerabilidad Social (SVI) proporciona una métrica para resumir las diferencias sociodemográficas. En otros estudios se ha encontrado que la SVI está asociada con diferencias en la mortalidad por paro cardíaco41 y la mortalidad por cáncer,42 por lo que esto podría explicar algunas de las diferencias en las tasas de mortalidad. Sin embargo, la magnitud del impacto es difícil de estimar, especialmente teniendo en cuenta que KP tiene un porcentaje menor de miembros tanto en las categorías más vulnerables como en las menos vulnerables (1,6% y 2,8% menos que la comunidad, respectivamente).
Los efectos de selección son más difíciles de tener en cuenta cuando no se pueden medir las características, como las preferencias por adoptar conductas saludables o seguir las recomendaciones del clínico. Idealmente, podríamos tener en cuenta el tipo y la calidad específicos de la cobertura del seguro, los factores en la elección del seguro e información detallada sobre el estado de salud y los comportamientos de salud, pero estos datos no están disponibles vinculados a estadísticas vitales. En este análisis, solo podemos controlar por edad, sexo, raza y geografía. La literatura sobre los factores que influyen en los planes de seguro que eligen las personas es mixta, con el precio, el diseño de beneficios, las preferencias de elección de profesionales y la calidad que influyen.43 Las personas más sanas pueden ser más propensas a elegir planes basándose en el precio bajo la expectativa de que no necesitarán utilizar seguro; KP no ha sido la aseguradora de precio más bajo en la mayoría de nuestros mercados. Las personas más enfermas pueden preferir una mayor variedad de clínicos, y la naturaleza cerrada del modelo KP puede llevar a que algunas de esas personas no elijan KP. Se desconoce cómo se equilibran estos distintos factores, pero reconocemos que pueden explicar parcialmente los resultados.
Este estudio encontró que existían disparidades por raza y etnia dentro de KP, pero estas eran mucho menos pronunciadas que en la comunidad y, en la mayoría de los casos, disminuían con el tiempo. Algunas de estas diferencias podrían reflejar efectos de selección, pero KP también ha seguido rutinariamente las diferencias en el rendimiento en las medidas de procesos por raza y etnia y ha desarrollado programas de mejora de calidad para abordar las disparidad. No obstante, se requiere una mayor atención a abordar las diferencias de mortalidad, especialmente entre las poblaciones de IA/AN y negras, tanto en la comunidad como en KP. Análisis como los presentados aquí, si se replican en otros planes de salud, podrían utilizarse para examinar si diferentes sistemas son capaces de ofrecer resultados más equitativos.
¿Existe alguna evidencia de que KP preste servicios de forma más eficaz que sus competidores, es decir, podrían las diferencias en el proceso de atención explicar los resultados?
KP cuenta con estructuras y procesos para monitorizar activamente el rendimiento en procesos de atención y resultados intermedios, así como para investigar e impulsar acciones en torno a las oportunidades de mejora. Para comparar el rendimiento de calidad de KP con el de los competidores, resumimos los datos de Datos e Información de Eficacia Sanitaria (HEDIS) reportados al Comité Nacional para el Aseguramiento de la Calidad (NCQA) por más del 90% de los planes de salud de EE. UU. Utilizando datos de Quality Compass de NCQA, examinamos el desempeño de KP en todas las medidas de efectividad de la atención, así como el acceso oportuno a la atención prenatal y posparto, en comparación con todos los demás planes de salud del país, tanto para productos comerciales como Medicare.
Descubrimos que KP era el mejor desempeño del país en más medidas que cualquier otro plan. Específicamente, en la línea de productos comerciales, KP fue el mejor desempeño nacional en el 24% de las medidas en 2010 y en el 38% en 2019.El siguiente mejor competidor comercial fue el mejor en el 8% y 18% de las medidas, respectivamente (Apéndice, Tabla Suplementaria e9). De manera similar, para Medicare, KP fue el mejor desempeño en el 25% de las medidas en 2010 y en el 40% de las medidas en 2018 (el rendimiento de Medicare no fue notificable en el año de medición 2019 debido a la pandemia).
El siguiente mejor competidor de Medicare fue el mejor en el 17% de las medidas en 2010 y en el 7% en 2018.
«Nuestro estudio encontró que existían disparidades por raza y etnia dentro de Kaiser Permanente, pero estas eran mucho menos pronunciadas que en la comunidad y, en la mayoría de los casos, disminuían con el tiempo.»
También analizamos el rendimiento en un subconjunto de medidas HEDIS asociadas con algunas de las principales causas de muerte (cáncer, enfermedades cardiovasculares, diabetes y enfermedades respiratorias crónicas), comparando cada plan KP con sus competidores dentro del mismo mercado. Para los miembros comerciales, KP fue el mejor desempeño en el 63% de las medidas seleccionadas en 2010 y en el 61% en 2019 (Apéndice, Figura Suplementaria e1).
Para estas mismas medidas, los planes comerciales de KP tuvieron un rendimiento en el percentil 90 o por encima del 57% de las veces en 2010 y el 49% de las veces en 2019, en comparación con el 10% de las veces para los competidores en 2010 y el 9% de las veces en 2019 (Apéndice, Figura Suplementaria e2). En Medicare, KP fue el mejor desempeño en el 66% de las medidas en 2010 y en el 78% en 2018. KP obtuvo un rendimiento en el percentil 90 o por encima del 90º para los miembros de Medicare en el 78% de las medidas en 2010 y 77% en 2019, en comparación con el 17% y 6% entre los competidores en 2010 y 2018, respectivamente. Aunque KP experimentó un aumento en las tasas de mortalidad durante los primeros años de la Covid-19, las tasas de aumento fueron sustancialmente menores que en Estados Unidos en general. KP emprendió diversas acciones durante este tiempo, incluyendo la creación de un registro de Covid-19 que permitió el seguimiento rutinario en tiempo real de la utilización y los resultados, actualizaciones regulares de la evidencia a través de la Biblioteca Clínica de KP que fueron resumidas y fácilmente accesibles para clínicos ocupados, participación en ensayos clínicos de vacunas y tratamientos contra la Covid-19, planificación de emergencias (incluyendo la posibilidad de trasladar personal clínico a áreas con mayor carga de la enfermedad). la rápida implementación de visitas de telemedicina mediante la ampliación de herramientas y flujos de trabajo previamente desplegados, la colaboración comunitaria en torno al despliegue de la vacuna contra la Covid-19 para mejorar la distribución equitativa, y una variedad de evaluaciones internas de las intervenciones del sistema. Hubo diferencias notables dentro de KP según raza y etnia, con un impacto particularmente grande para la población latina. Aunque no se disponían de comparaciones comunitarias por raza y etnia durante los años de la Covid-19, otros informes sugieren que las diferencias por raza y etnia observadas entre los miembros de KP son similares a los patrones en general en Estados Unidos.44 Para 2022, ni KP ni Estados Unidos habían vuelto a las tasas de mortalidad previas a la Covid-19 en general ni (en KP) para ningún grupo racial o étnico.
Mirando hacia el futuro:
La pregunta que nos propusimos responder fue esta:¿Está KP cumpliendo su compromiso de mejorar la salud de nuestros miembros y de las comunidades en las que operamos? Las tasas de mortalidad y YLL proporcionan una evaluación global difícil de lograr mediante un mosaico de procesos y medidas de resultados específicas de cada enfermedad. Estas medidas de resultados nos indican si estamos alcanzando nuestros objetivos y siguen desafiándonos a mejorar. Los resultados presentados aquí sugieren que la inscripción en KP se asocia con una mortalidad significativamente menor y años de vida perdidos, coherentes con el rendimiento absoluto y relativo de KP en las medidas de proceso. Sigue habiendo margen de mejora y necesitamos invertir en intervenciones comunitarias que contribuyan a cerrar las brechas observadas.
El análisis que KP creó en colaboración con el IHME podría ser replicado por otros sistemas sanitarios estadounidenses interesados en examinar su desempeño en resultados de salud equitativos. Si estos métodos se implementaran en múltiples sistemas con diferentes diseños que operan en distintas áreas geográficas con características demográficas variadas en sus poblaciones inscritas, podríamos crear un nuevo entorno de aprendizaje para las acciones que conducen a una mejor salud y un compromiso con la consecución de esos resultados.
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Cuidado con el espejismo de los Agonistas GL P1o de la cirugía Bariátrica.
Estos conceptos fueron tomados de un trabajo de James Oliver (2025), otro de Lingvay I (2025)y de un dialogo con el Dr. Alberto Cormillot el referente Argentino de la obesidad.
Agonistas del Receptor GLP-1: Pérdida de Peso y Restauración Metabólica
Se está medicalizando la obesidad con el auge de las intervenciones farmacéuticas. La expansión de las soluciones farmacológicas enmarca la pérdida de peso como un problema que se resuelve mejor a través del tratamiento médico, posicionando la obesidad como una condición que requiere manejo farmacéutico de por vida. En la práctica general, los estudios muestran que los médicos generales a menudo dudan en iniciar discusiones sobre la obesidad debido a las preocupaciones sobre la receptividad del paciente, el tiempo de consulta limitado y la incertidumbre con respecto a las intervenciones efectivas. Dentro de este panorama de dificultades comunicativas, estigma y discursos y etiologías en competencia sobre la obesidad, los profesionales sanitarios y las personas que buscan perder peso navegan por un terreno complejo donde convergen la autoridad médica, las expectativas morales y los ideales culturales del cuerpo.
Por lo tanto, el encuentro clínico se convierte en un sitio de negociación, donde los profesionales sanitarios, los pacientes y las intervenciones farmacéuticas se cruzan con imperativos morales y discursos sociales sobre el peso corporal.
Cuando un nuevo producto farmacéutico se comercializa, las descripciones oficiales de sus indicaciones y dosis siempre se acompañan de material informativo para el paciente proporcionado por las compañías farmacéuticas.
En el caso de los medicamentos para bajar de peso, este material informativo incluye un cronograma que describe la progresión de los ajustes de dosis a lo largo del tiempo, especificando cuándo deben realizarse los incrementos de dosis como parte del régimen de tratamiento, junto con el costo correspondiente en cada etapa.
En otras palabras, el tratamiento farmacéutico se describe como una progresión ascendente y rígida que culmina en la dosis más alta al precio más elevado. Inclusive en ventas sin receta o supervisión médica, circunstancia que es muy peligrosa.
Obesity treatment in adolescents and adults in the era of personalized medicine
Los agonistas de los receptores GLP-1 representan una revolución farmacológica en el manejo del peso corporal y de los marcadores metabólicos. Su mecanismo se basa en la supresión del apetito, la ralentización del vaciamiento gástrico y un aumento en la secreción de insulina dependiente de glucosa, logrando así una pérdida de peso substancial y mejoras metabólicas durante el tratamiento activo. Sin embargo, la verdadera salud metabólica está determinada por la dinámica de la glucosa y no exclusivamente por la masa corporal. La evidencia muestra que, tras la interrupción del tratamiento, tanto el peso como los marcadores metabólicos tienden a volver a los valores iniciales, lo que revela que las mejoras dependen de la presencia continua del fármaco y no de una restauración metabólica genuina. Si bien los GLP-1 moderan los picos de glucosa y ofrecen beneficios cardiovasculares y renales durante su uso, no corrigen los patrones dietéticos que provocan picos repetidos de glucosa, estrés oxidativo y daño metabólico progresivo. El análisis permite distinguir claramente entre lo que consiguen estos fármacos—una reducción efectiva del peso y mejora de marcadores metabólicos durante su uso—y lo que queda sin resolver: la restauración metabólica duradera, independiente de la intervención farmacéutica.
Introducción
La eficacia de los agonistas del receptor GLP-1 en la reducción de peso es notable. Estosmedicamentos logran una disminución significativa en la ingesta calórica al suprimir el apetito, ralentizar el vaciamiento gástrico y aumentar la secreción de insulina. Los ensayos clínicos reportan reducciones sustanciales de peso, con algunas formulaciones alcanzando pérdidas promedio superiores al 15% del peso corporal.
No obstante, la pérdida de peso no equivale a una restauración de la salud metabólica. Si así fuera, la terapia con GLP-1 resolvería las enfermedades metabólicas. Sin embargo, existen pruebas robustas de que la salud metabólica depende principalmente de la calidad de la dieta y de factores que afectan la dinámica de la glucosa y la carga inflamatoria, más que del peso corporal en sí.
Así, una persona puede perder peso con GLP-1 aunque continúe consumiendo alimentos ultraprocesados y de alto índice glucémico, lo que provoca estrés persistente sobre las células beta y los tejidos periféricos. El resultado puede ser una persona delgada con resistencia progresiva a la insulina y daño metabólico acumulado, situación que evidencia que la disfunción metabólica puede existir independientemente del peso corporal.
La evidencia de los estudios sobre la suspensión de estos medicamentos es clave: tras dejar la terapia, tanto el peso como los marcadores metabólicos tienden a regresar a valores basales, mostrando así que las mejoras dependen del medicamento y no de una restauración metabólica intrínseca.
Este trabajo establece tres afirmaciones principales:
La salud metabólica depende de la dinámica glucémica y la carga inflamatoria, independientemente del peso corporal.
Los GLP-1 reducen el peso y moderan los picos de glucosa mediante mecanismos directos, sin controlar la calidad de la dieta ni normalizar los patrones glucémicos.
Las mejoras dependientes de la presencia continua del fármaco difieren de la restauración de la función metabólica, lo cual se evidencia cuando se interrumpe la intervención farmacéutica.
Peso y Salud Metabólica: Conceptos Separados
La idea de que perder peso conlleva automáticamente una mejoría metabólica parte de la premisa de que el exceso de grasa corporal causa disfunción metabólica. Si bien la obesidad se asocia con estas enfermedades, la relación es compleja. Existen individuos delgados (TOFI: delgado por fuera, grasa interior) con alta grasa visceral y disfunción metabólica, lo que demuestra que la competencia metabólica tisular es más relevante que la masa corporal total.
La salud metabólica depende fundamentalmente del manejo de la glucosa. Tres factores determinan el estrés metabólico asociado a la glucosa: la magnitud, la velocidad y la variabilidad de los picos de glucosa. Estudios de monitoreo continuo han demostrado que la variabilidad glucémica predice complicaciones metabólicas con independencia del peso corporal.
Las elevaciones adaptativas de glucosa, como las inducidas por el ejercicio intenso o el fenómeno del amanecer, difieren de los picos repetidos de origen dietético, que no cumplen funciones fisiológicas y generan daño acumulado.
Picos repetidos por encima de 140 mg/dL más de 3-4 veces al día, o elevaciones sostenidas tras las comidas, producen estrés oxidativo y formación de productos de glicación avanzada (AGEs), independientemente del peso corporal.
La glicación no enzimática y el daño oxidativo afectan la función mitocondrial y generan resistencia a la insulina. A su vez, la hiperinsulinemia crónica, necesaria para controlar picos repetidos de glucosa, produce un ciclo de daño acumulativo en las células beta pancreáticas.
La calidad de la dieta se erige como un predictor más robusto del resultado metabólico que la cantidad de calorías o el peso corporal.
Alimentos ultraprocesados generan respuestas inflamatorias y picos glucémicos, incluso si se consumen en cantidades restringidas. Por el contrario, los alimentos integrales moderan la respuesta glucémica y la inflamación, lo que demuestra que la salud metabólica depende más de lo que se consume que de cuánto.
Por tanto, la pérdida de peso por sí sola ofrece un beneficio metabólico incompleto. Corregir los patrones alimentarios es imprescindible para abordar la disfunción metabólica de fondo.
Logros y Limitaciones de los GLP-1
Los agonistas del receptor GLP-1 actúan mediante mecanismos sinérgicos: suprimen el apetito, ralentizan el vaciamiento gástrico, aumentan la secreción de insulina y reducen el glucagón. El efecto principal para la pérdida de peso es la supresión del apetito, que permite una reducción calórica significativa sin hambre intensa.
Además, proporcionan beneficios glucémicos directos al limitar la velocidad de entrada de glucosa en sangre y mejorar la capacidad de eliminación posprandial. Reducciones del 20-30% en los picos de glucosa tras las comidas han sido documentadas, aún con ingestas de alto índice glucémico. Más allá de la reducción de peso, los GLP-1 han demostrado beneficios cardiovasculares, renales y antiinflamatorios, aunque estos requieren la presencia continua del fármaco y disminuyen al suspenderlo.
La evidencia sobre la eficacia en la reducción de peso es sólida, alcanzando pérdidas de hasta el 15% del peso corporal y mejorando la calidad de vida. Sin embargo, la composición corporal durante la pérdida de peso es relevante: hasta el 40% puede corresponder a masa muscular magra, lo que afecta la sensibilidad a la insulina y predispone a la recuperación rápida de grasa al suspender el tratamiento.
Es importante destacar que los GLP-1 no revierten la resistencia a la insulina establecida ni corrigen la disfunción mitocondrial o las respuestas inflamatorias inducidas por alimentos ultraprocesados.
Por ello, la reducción de grasa corporal y el alivio del estrés mecánico dan la apariencia de recuperación metabólica, aun cuando persisten factores subyacentes de disfunción.
Al dejar la terapia, el peso y los marcadores metabólicos tienden a regresar hacia la línea base, mostrando que las mejoras eran farmacodependientes y no resultado de una restauración intrínseca.
Implicaciones Clínicas y Consideraciones
Los GLP-1 son herramientas valiosas para el control de peso, especialmente en quienes tienen dificultades para regular el apetito. Sin embargo, no deben ser considerados una solución integral para las enfermedades metabólicas.
Preservar los beneficios implica usar los GLP-1 como facilitadores del cambio dietético, no como sustitutos. La supresión del apetito facilita la transición hacia patrones alimentarios de mayor calidad. La salud metabólica depende de la carga glucémica, el nivel de procesamiento, la carga inflamatoria y la densidad nutricional, más allá de la ingesta calórica total.
Las personas bajo terapia GLP-1 deben ser evaluadas en su salud metabólica real, más allá del peso corporal. El monitoreo continuo de glucosa, la evaluación de la sensibilidad a la insulina y la medición de marcadores inflamatorios permiten distinguir entre mejora estética y mejora funcional.
Dado que el peso regresa al interrumpir el tratamiento, se evidencia que los GLP-1 mantienen un estado mejorado sin establecer un nuevo equilibrio metabólico. A largo plazo, esto implica que el tratamiento es más bien un manejo crónico de la enfermedad que una cura.
Para maximizar el beneficio, los GLP-1 pueden utilizarse como herramientas de transición, facilitando la instauración de nuevos hábitos que persistan tras la suspensión del fármaco. El éxito depende de si el paciente usa esta “ventana” para modificar patrones dietéticos, o si simplemente reduce la cantidad sin cambiar la calidad.
Existe una amplia variabilidad en las respuestas de los pacientes: mientras algunos modifican activamente la dieta y logran verdaderas mejoras metabólicas, otros pueden mantener disfunción subyacente a pesar de la pérdida de peso.
Nada es mágico en el tratamiento de la obesidad.
Los principales actores responsables de generar un mundo obesógeno seguirán produciendo efectos negativos sin ser alterados. La obesidad no se genera únicamente por comportamientos individuales voluntarios, y ninguna directriz puede contrarrestar realmente los efectos perjudiciales de los factores ambientales que impulsan el aumento progresivo de la obesidad a nivel mundial. La producción, el envasado y la comercialización insostenibles de alimentos, la contaminación ambiental, la amplia difusión de sustancias químicas disruptoras endocrinas y el cambio climático son, en gran medida, ignorados por los profesionales de la salud, y generan inseguridad alimentaria y desnutrición. La complejidad de la obesidad no puede abordarse únicamente señalando las responsabilidades individuales de las personas que viven con ella. Existe un eslabón perdido aquí, y esta batalla no se puede ganar sin medidas efectivas de prevención primaria que incluyan cambios en la producción y la comercialización de alimentos.
«No existe una solución mágica para la obesidad. El tratamiento de la obesidad tiene beneficios amplios para la salud y el bienestar. Los avances en los medicamentos para la obesidad han despertado interés, y la atención mediática excesiva y no regulada ha generado una demanda sin precedentes de estos nuevos agentes. Sin embargo, la cobertura mediática corre el riesgo de propagar la idea de que existe un tratamiento mágico para la obesidad.
La obesidad es una condición crónica y recurrente con una compleja fisiopatología multifactorial que abarca genética, desadaptación metabólica, anomalías neuroendocrinas y grandes cambios en el estilo de vida, la composición alimentaria y las desigualdades sociales. Un enfoque eficaz para el tratamiento de la obesidad debe ser multifactorial, individualizado y adaptable a lo largo del tiempo.
El tratamiento suele requerir una combinación de modalidades y terapia a largo plazo, similar al enfoque aceptado para otras enfermedades crónicas. Los nuevos medicamentos no curarán la obesidad ni harán obsoletos otros enfoques, incluyendo intervenciones en el estilo de vida y la cirugía metabólica.
Aunque la última generación de medicamentos para la obesidad muestra resultados medios de pérdida de peso corporal del 15–20% por paciente, aparentemente incluso sin intervenciones importantes en el estilo de vida,2 hay algunos puntos que merece la pena destacar.
En primer lugar, la pérdida de peso observada en ensayos clínicos con cualquier tratamiento para la obesidad tiene una distribución gaussiana, y hasta un 20% de los participantes no experimentan una pérdida de peso clínicamente significativa. Además, hasta un 10% de los pacientes tendrá dificultades para tolerar los efectos secundarios de los medicamentos.²
En segundo lugar, incluso las personas que alcanzan los objetivos de tratamiento con la farmacoterapia de la obesidad podrían decidir explorar la cirugía metabólica para mantener a largo plazo la pérdida de peso y los beneficios de salud.
Tercero, los beneficios de los medicamentos para la obesidad cesan si se dejan de tomarlos.3
Cuarto, independientemente del método de pérdida de peso o su efecto sobre el peso corporal, un estilo de vida saludable sigue siendo la piedra angular para optimizar la salud. Las intervenciones sobre el estilo de vida también son una estrategia válida e independiente para el manejo de la obesidad. Para hasta un 20% de los pacientes, optimizar la calidad nutricional, los hábitos alimenticios, erradicar conductas desadaptativas e incorporar la actividad física permitirá con éxito la pérdida de peso y las ganancias en salud.
La cirugía metabólica también sigue siendo una terapia eficaz para la obesidad, reduciendo eventos cardiovasculares, complicaciones microvasculares, algunos tipos de cáncer y muertes por todas las causas. Dado que la obesidad es progresiva, entre el 10 y el 20 % de los pacientes pueden recuperar una cantidad considerable de peso tras la cirugía, lo que a menudo resulta en un control subóptimo o recaídas de los problemas de salud relacionados con la obesidad, y que requieren intervenciones adicionales para perder peso (por ejemplo, el uso de medicamentos). Lo contrario también es probable que ocurra con la farmacoterapia.
Combinar enfoques quirúrgicos y médicos es una práctica habitual en el manejo de enfermedades crónicas (por ejemplo, enfermedades coronarias). En oncología, se pueden utilizar una variedad de tratamientos complementarios (por ejemplo, quimioterapia, radioterapia o inmunoterapia) además de la cirugía para mejorar los resultados.
De igual modo, en el tratamiento de la diabetes tipo 2 y la obesidad, una combinación de cirugía metabólica y medicamentos se asocia con un excelente control glucémico, pérdida de peso e incluso reversión de complicaciones diabéticas.5
Los pacientes con formas avanzadas de obesidad suelen tener respuestas subóptimas solo a intervenciones de estilo de vida, médicas o quirúrgicas; por lo tanto, puede ser necesario un tratamiento combinado.
Una enfermedad crónica multifactorial requiere un enfoque a largo plazo, multifactorial, flexible a lo largo del tiempo y adaptado a cada persona. No deberíamos promover una forma de tratamiento descartando las otras opciones. Debemos unir esfuerzos y utilizar las herramientas adecuadas, en el momento adecuado y para que la persona adecuada logre una atención óptima y maximice los beneficios para la salud de nuestros pacientes.» Lingvay I, Sumithran P, Cohen RV, le Roux CW. Obesity management as a primary treatment goal for type 2 diabetes: time to reframe the conversation. Lancet 2022; 399: 394–405. Ildiko Lingvay, Priya Sumithran, Carel W le Roux, *Ricardo V Cohen. There is no magic bullet for obesity. The Lancet 2023.
Conclusión
Los agonistas del receptor GLP-1 son eficaces para reducir peso y mejorar temporalmente algunos marcadores metabólicos. Sin embargo, la disfunción metabólica depende de la dinámica de la glucosa, la resistencia a la insulina, la eficiencia mitocondrial y la señalización inflamatoria, factores que actúan independientemente del peso corporal y requieren atención específica. La pérdida de peso lograda manteniendo patrones alimentarios inadecuados puede normalizar el peso sin restaurar la función metabólica.
La verdadera restauración metabólica requiere atención integral a la calidad y composición de la dieta. Los GLP-1 pueden facilitar la mejora metabólica cuando se usan junto con modificaciones dietéticas, pero la pérdida de peso por sí sola no basta para resolver la disfunción fundamental. El número en la balanza es solo una parte de la ecuación: la salud metabólica funcional implica restablecer la sensibilidad a la insulina, la regulación glucémica, la función mitocondrial y el control inflamatorio.
Las mejoras dependientes de medicamentos difieren de aquellas que persisten independientemente de la intervención farmacéutica. Entender esta diferencia permite un uso más eficaz de la terapia: como herramienta para facilitar la restauración metabólica y no como sustituto de la atención dietética.
Resumen de Puntos Clave
La pérdida de peso no equivale a salud metabólica.
La disfunción metabólica depende de la dinámica de la glucosa, la sensibilidad a la insulina y la carga inflamatoria, independientemente del peso corporal.
Los GLP-1 mejoran los marcadores metabólicos, pero los beneficios requieren uso continuo.
No controlan la calidad de la dieta: la mejora depende de lo que se consume, no solo de cuánto.
La composición corporal importa: hasta el 40% del peso perdido puede ser masa muscular magra.
Tras la suspensión, tanto el peso como los marcadores tienden a la línea base, evidenciando mejoras dependientes de la medicación.
La pérdida de peso puede crear una falsa sensación de restauración de la salud si no se evalúan los marcadores metabólicos de forma directa.
Los GLP-1 deben ser vistos como una herramienta para facilitar cambios dietéticos, no como una solución en sí mismos.
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Dr. Carlos Alberto Díaz. Full Professor, ISALUD University. 2025. Strategic Management at ISALUD University.
Summary
This article examines the multiple challenges and complexities facing anesthesiology in Argentina, focusing on issues of professional specialization, market dynamics, and current barriers to providing coverage. It reviews how anesthesiology has evolved as a medical specialty, emphasizing the crucial roles that scientific societies, the state, and educational institutions have played in establishing and regulating the profession.
A persistent shortage of certified anesthesiologists is identified as a serious problem, creating bottlenecks that hinder the scheduling of surgeries, lengthen waiting lists and hospital stays, and reduce overall system efficiency. The text also discusses key economic factors, including the payment structure and the income gap between anesthesiologists and other medical specialists, along with the collective negotiation practices within the profession.
The impact of this shortage is analyzed for both public and private sectors, as well as the role of collective bargaining and judicial intervention in resolving disputes within the field. The article highlights the importance of technical innovation, ongoing professional development, and new technologies as drivers of improved patient safety and outcomes. Nevertheless, access and resource barriers continue to persist, especially in public hospitals.
In closing, the article proposes strategic reforms: increasing the number of trained professionals, optimizing operating room management, boosting teamwork and collaboration, strengthening human resource planning, and promoting the integration of anesthesiologists throughout all areas of care and hospital governance. The ultimate aim is to achieve safer, more efficient, and patient-centered anesthesiology practice, ready to meet the present and future demands of the health system.
Introduction:
Medical specialties evolve from the consolidation of independent bodies of knowledge. However, this progress does not occur automatically; it relies primarily on the work of medical societies that regulate and validate access to these skills considered relevant and necessary (Patiño and Rodriguez 2015).
Medical professionalization is not simply a matter of formal processes, but rather a dynamic in which groups of professionals seek certain privileges to carry out their work (Machado, 1991; Detsky et al., 2012). Consequently, these transformations have unique characteristics depending on the context in which they occur and become established.
The process through which specific knowledge becomes a scientific discipline requires at least two key stages to ensure independent development: first, legitimizing this knowledge as a subject for public policy; second, state recognition of educational spaces for training professionals and supporting the labor market.
In this regard, formal educational institutions play a fundamental role (Buschini, 2015). Studying professionalization processes, such as medical specialties, always reveals the participation of various actors, with the state being the most prominent. Professionalization results from actions aimed at defining the boundaries of a profession within contexts of power. To understand its evolution, it is necessary to describe and analyze the political processes involved in its historical formation. Under these conditions, varying degrees of exclusivity are negotiated for performing specific tasks, training professionals, and interacting with other professions in the same field (Freidson, 1978; Schapira, 2003; Faccia, 2015).
During this period of relative price adjustment, professional incomes are postponed due to market conditions; factors such as differentiated fee schedules and increased out-of-pocket expenses for beneficiaries have led to an insufficient adjustment. For example, physicians earn between 18,000 and 30,000 per consultation according to medical directories, an amount that must cover all office-related expenses. For appendectomies, fees may range from 123,000 to 229,000, based on consultations with different specialists. Regarding the pre-anesthetic visit, anesthesiologists typically receive a variable amount that is usually around 30% of the total intervention cost.
Unresolved Problem in Our Health System.
In our country, for more than thirty years, there has been a persistent issue related to the number of certified anesthesia professionals. Certification in anesthesiology has been officially recognized since 1980, when the Buenos Aires Anesthesiology Association (now the Association of Anesthesia, Analgesia, and Resuscitation of Buenos Aires, AAARBA) became the authorized entity to issue these certificates and train residents. Its members must be affiliated with the association in order to bill private health insurers and social security providers. This requirement has also extended to the public hospital sector through hospital modules. Fewer provinces now have anesthesiologists on fixed contracts with monthly salaries.
When fees, service values, or on-call payments are negotiated, conflicts often arise in which funders are at a disadvantage: because the presence of anesthesiologists is essential for surgeries and critical patient care, failure to reach an agreement can lead to the suspension of scheduled procedures. These corporate dynamics create a pronounced asymmetry and force the funder to accept conditions under a “take it or leave it” system.
In 2017, due to a shortage of anesthesiologists in public hospitals, the statute was amended so that affiliated members must provide services in public hospitals under a “mandate” that extends for five years after completing residency.
The high cost associated with anesthesiology is justified by the guaranteed quality of service and the number of certified anesthesiologists, which is insufficient compared to current and projected demand. This situation generates multiple areas for analysis that require appropriate discussion, free from particular interests or biases. The number of interventions could be increased, as operating room productivity is currently low and there is potential for more anesthetic procedures. However, the shortage of anesthesiologists represents a bottleneck that causes negative externalities, such as prolonged hospital stays and associated consequences.
For the ARCA collecting entity and its affiliates, the association handles withholding income taxes, which greatly simplifies the corresponding tax obligations.
2. When fees, service values, or on-call payments are negotiated, conflicts often arise in which funders are at a disadvantage: because the presence of anesthesiologists is essential for surgeries and critical patient care, failure to reach an agreement can lead to the suspension of scheduled procedures. These corporate dynamics create a pronounced asymmetry and force the funder to accept conditions under a “take it or leave it” system.
In 2017, due to a shortage of anesthesiologists in public hospitals, the statute was amended so that affiliated members must provide services in public hospitals under a “mandate” that extends for five years after completing residency.
3. The high cost associated with anesthesiology is justified by the guaranteed quality of service and the number of certified anesthesiologists, which is insufficient compared to current and projected demand. This situation generates multiple areas for analysis that require appropriate discussion, free from particular interests or biases. The number of interventions could be increased, as operating room productivity is currently low and there is potential for more anesthetic procedures. However, the shortage of anesthesiologists represents a bottleneck that causes negative externalities, such as prolonged hospital stays and associated consequences.
All the Positives of the Anesthesiology Specialty
Anesthesiology is a highly complex medical specialty that has undergone remarkable evolution and revolutionary changes. Without its advancements, many surgical breakthroughs would not have been possible. Thanks to less invasive surgical techniques and sophisticated pathophysiological management during operations, there have been improvements in dosing, gas exchange, and reductions in blood transfusions. The development of precise administration methods and the use of reliable technology for surveillance and monitoring have marked the history of this discipline with technical and pharmacological innovations, allowing for better patient outcomes and the ability to perform longer, more complex surgeries in fragile individuals. Additionally, recent technologies such as simulation, genomics, artificial intelligence, and robotics promise ongoing improvements in patient safety and are expected to overcome current challenges, making anesthesia safer, more effective, and more personalized.
As a result, some studies show that mortality rates have dropped dramatically: from 6.4 deaths per 10,000 operations in the 1940s to 0.4 per 100,000 by the late 1980s. Today, the risk is even lower, with fewer than one death for every 200,000 to 300,000 anesthetic procedures performed.
In low- and middle-income countries such as Argentina, there are specific challenges related to inequalities in access to care, resource shortages, a lack of qualified personnel, and insufficient ongoing education, all of which hinder progress toward safe and affordable anesthetic care.
To address these issues, it is necessary to implement collaborative actions and initiatives across technical, human, and organizational domains, following recommended standards. The integration of simulation as a method for learning, training, and evaluation can significantly transform real-world patient experiences.
The specialty’s progress is rooted in three major factors: high-quality training, anesthetic drugs, and reliable monitoring.
Since the 1980s and 1990s, the most commonly used volatile anesthetics have been isoflurane, desflurane, and sevoflurane, which offer pharmacological advantages and greater safety compared to their predecessors. Inhaled anesthesia was the preferred option until the arrival of thiopental in 1934, a barbiturate that allowed induction and maintenance of general anesthesia. Etomidate later emerged, noted for its hemodynamic stability. Subsequently, ketamine and propofol—developed in the 1970s—gained importance due to rapid recovery and stable hemodynamic effects. Dexmedetomidine was also introduced as an intravenous adjunct, providing sedative, analgesic, anxiolytic, sympatholytic, and opioid-sparing properties with hemodynamic stability. Several neuromuscular agents were developed as well: succinylcholine, pancuronium, vecuronium, atracurium, rocuronium, mivacurium, and cisatracurium, tailored to various clinical needs. In addition, advances in opioids have been noteworthy: fentanyl was discovered in 1950, followed by alfentanil and sufentanil, designed to modify pharmacological properties, and remifentanil—an ultra-short-acting opioid with a higher risk of dependence due to its high lipid solubility and rapid onset.
Furthermore, the ongoing education of anesthesiologists has been emphasized by the Buenos Aires Association of Anesthesiology and the Federation, as well as the implementation of national and international safety protocols and recommendations, the creation of standardized checklists, the conferral of degrees and authorizations, and both professional and administrative oversight.
In Argentina, anesthesiology has advanced in both technique and training, making surgery safer through better anesthetic control, updated monitoring, and safe drugs. New graduates receive excellent preparation before earning their degrees, which contributes to the existence of high-quality operating rooms.
Many anesthesia-related risks are directly linked to the patient’s health status. Factors such as obesity, advanced age, smoking, cannabis use, and sleep apnea can increase the risk of complications. Additionally, patients’ regular medications may interact with anesthetic agents, altering their response and requiring treatment adjustments. Preoperative stress and anxiety can also negatively affect the physiological response to anesthesia, raising the risk of adverse events. Therefore, it is essential that the medical team takes the time to inform and reassure the patient about the procedure. Patient concern or lack of knowledge about anesthesia can intensify stress, impacting hemodynamic stability, sensitivity to anesthetic drugs, and the occurrence of postoperative complications. Ultimately, the patient’s medical history is crucial in determining the anesthetic technique, but a comprehensive preoperative evaluation allows for assessment of general health and adaptation of anesthetic management, significantly reducing the risk of complications.
The use of ultrasound as a guide for nerve blocks or for accessing deep vessels with greater precision is another important advancement in anesthesiology.
The Not-So-Good Aspects
The shortage of anesthesiologists in the public sector limits the capacity to meet surgical demand, frequently resulting in restrictions on scheduling procedures—even when patients are fasting and the surgical team is ready. This situation contributes to longer waiting lists, though it is not the only factor; nonetheless, addressing it is desirable. It is essential that the public sector increases the number of procedures by at least 50%.
Periodically, in connection with requests for fee increases, scheduled activities are suspended for several months, triggering substantial debates that escalate to the courts. Although these rulings do not set legal precedent, they have significant consequences for both funding entities and professional groups involved, as they fall under what is known as “abuse of dominant position.”
A legal decision established that consumer protection laws do not apply to anesthesiologists, but healthcare is nonetheless an essential service.
In Mendoza, in 2022, a health emergency law was enacted after 68 appointed anesthesiologists resigned. The local union attempted to have the law declared unconstitutional, but the courts rejected the claim.
When the Ramón Carrillo Hospital in San Luis opened—a project in which I participated—fewer operating rooms than planned were activated: seven out of the intended fourteen. Collaboration had to be requested from the Anesthesiology Federation. The institution, in its first full year of operation, performed nearly a thousand surgeries per month—about twelve thousand per year—compared to the previous hospital’s three thousand annual procedures.
Currently, there is an ongoing labor action against IOMA, the health insurance provider of Buenos Aires Province, due to disputes over low rates and delayed payments, forcing the Anesthesiology Association of La Plata to suspend scheduled surgeries as of December 15, 2025. This conflict affects all patients covered by an insurer with two million members.
These are just a few examples that, to varying degrees, show that negotiation channels are inadequate and the underlying conflict remains unresolved; negotiations are always very contentious.
Anesthesiologists are a key component in both the fixed and variable costs of operating room hours; thus, as an intermediate product, they also affect the final product. Although estimates vary widely, their share can reach up to 20% of a surgical center’s costs.
Restricting the number of authorized specialists limits the expansion of operating rooms and the number of interventions, since local associations have the authority to approve specialists from other regions. These associations wield more power than national or provincial ministries. Limiting the supply of anesthesiologists is problematic given the constantly increasing demand for surgeries; it creates bottlenecks, long waiting lists, and work overload, all of which affect care and scheduling. Each surgery requires a qualified anesthesiologist responsible for the perioperative process and patient’s life. It is not possible to increase the number of anesthesiologists without agreement, as they can only practice in the province where they were trained—as is the case in Chaco.
Negotiating once conflict has already arisen is not ideal, as it involves additional stakeholders. First, the association must demonstrate its bargaining power, its ability to sustain the conflict, and alignment among its members, who understand that once industrial action is underway, they are in a position to accept the negotiated terms. This harms organizational climate and relationships.
Operating room scheduling is somewhat rigid because professionals agree in advance on how many procedures they will perform, on which days, at what times, and with whom. This is due to favorable selection. Not all responsibility should be placed on anesthesiologists, since the limitation of modules for scheduled surgeries, poor scheduling, and services that have become accustomed to light workloads also play a role.
There is a preference for working under a private practice model rather than in hospital modules within the public sector, creating incentives to avoid surgeries for patients with social health coverage, as these procedures are included within the module.
In certain cases and contracts, anesthesiologists may earn higher fees than surgeons.
Anesthesiologists typically meet their patients only when they enter the operating room, at which point they ask questions and review the medical history. Pre-anesthetic evaluations are not routinely conducted as recommended. This can lead to cases involving difficult airway anatomy or patients on undisclosed medications, sometimes resulting in canceled procedures—issues that could be prevented with earlier assessments.
Anesthesia staff are responsible for covering the operating rooms. They do not get paid for mere “availability,” but ensure that procedures are performed by professionals they propose to management, which then accepts them based on risk control criteria. There is typically a 30- to 45-minute window to respond to a call. Naturally, those managing activities have incentives to assign themselves surgical procedures that, due to their duration and remuneration, increase their earnings.
The selection of a surgeon should be based on proven effectiveness in performing surgical procedures. It is crucial to coordinate interdisciplinary work with other professionals, who, due to prior commitments, may request temporary postponement of some interventions to enable participation in multiple surgeries. Prioritization should be based on system needs, not personal convenience.
Anesthesiologists are often not physically present at the facility but respond to calls. There is a growing trend to work at multiple sites, creating a mix of services for private insurers and social health plans that pay less.
The professional association also secures malpractice insurance agreements and maintains a legal medical team to protect its members, regardless of case outcomes.
The fact that anesthesiologists earn so much more than other specialists is not the fault of the professionals or their associations, but of authorities who fail to balance compensation. This is being addressed in our country, as there is now also a shortage of specialists, necessitating more competitive remuneration.
Incentives favor the selection of shorter procedures and long lists, discouraging participation in complex surgeries. Consequently, there is a shortage of professionals to provide anesthesia for cardiovascular surgeries, liver transplants, kidney-pancreas transplants, heart, and lung operations.
Another serious concern is that for many anesthesiologists, patients are seen not as individuals but as codes in the nomenclature. This is problematic for any doctor, but especially for those with the expertise to handle such complex procedures.
Anesthesiologists do not typically interact or collaborate with other specialties, leading to friction with intensive care or progressive care units—especially when patients are transferred insufficiently resuscitated, with metabolic acidosis and elevated lactic acid levels. This means transitions are not always managed properly.
Not enough is done to alleviate patients’ fear of anesthesia or surgery. Communication problems are common.
The anesthesiology program can be altered for convenience, affecting hospital operations.
Potential Solutions:
Modify negotiation strategies for both parties. Define health as an essential service so that surgeries whose diagnosis and intervention could mean a loss of opportunity for the patient cannot be suspended.
Hold regular meetings with specialists and their representatives, not only when problems or complaints arise. Negotiations during a conflict involve additional factors, such as demonstrating union strength among anesthesiologists, since yielding can trigger similar effects in other agreements and regions; for this reason, negotiating after things escalate is too late—it should be done proactively.
Gradually increase the number of anesthesiologists and verify how the number of registered or performed procedures grows. Aim to increase the number of new entrants by 40% over the next five years. Currently, the country has 5,200 qualified professionals, which is insufficient, especially for the public sector.
Ensure associations open more residency slots, so those completing their training can bill for their services and are not restricted in their professional freedom.
Confirm that the number of incoming residents exceeds those leaving the profession.
Concentrate more work within institutions to avoid wasted time and resources due to physicians traveling between locations, which impacts handling of unexpected situations.
Improve the organization of surgical programs to reduce downtime and make anesthesiologists’ workdays more productive.
Optimize logistics for orderlies and supplies to decrease unnecessary waiting times.
Emphasize adherence to schedules, especially the start of the first surgery each day.
Confirm surgeries the day before to reduce cancellations and patient waiting times.
Increase available modules in the public sector to raise the number of surgeries. Expand scheduling to afternoons and weekends.
Extend operating room usage hours until 9:00 PM.
Assign a team member to see all patients before they enter the operating room and record their review in the clinical history.
Shorten the time anesthesiologists must devote to the public sector, allowing them to work in the private sector as well. Encourage experienced anesthesiologists to return to the public sector, recognizing their role in training others.
Allow fourth-year residents to perform procedures independently in surgical departments alongside more experienced colleagues.
Include fifth-year residents in rotations at different facilities to give them practical experience and help them discover future workplaces.
Improve financial recognition for those performing complex and lengthy procedures.
Develop monitoring systems for computerized anesthesiology records.
Have anesthesiologists participate in decisions about materials, devices, endotracheal tubes, and anesthesia tables.
Avoid conflicts by signing long-term agreements with scheduled updates tied to increases in prepaid quotas or salary adjustments in social health plans. Update the value of certain surgeries and codes selectively, as updating all at once can make negotiations more rigid.
Act immediately when payment delays occur to prevent issues from escalating into strikes.
Integrate anesthesiologists into all hospital technical committees and patient quality and safety meetings—they have much to contribute.
Avoid disruptive behaviors in operating rooms that may negatively affect the organizational climate.
Implementing measures to improve training, professional recognition, and the integration of anesthesiologists in various hospital settings is essential for optimizing care quality and ensuring patient safety.
It is vital to encourage participation in decision-making, develop modern monitoring systems, and update labor agreements—these steps strengthen the commitment and efficiency of the anesthesiology team.
Additionally, providing training experiences for residents, recognizing those who perform complex procedures, and fostering the return of experienced professionals to the public sector all positively impact the availability and excellence of human resources.
These strategies, combined with collaborative work and effective conflict management, will help consolidate a safer anesthesiology practice that meets current challenges in accessibility, operational management, patient flow, professional relationships, training activities, postoperative care, patient understanding, and delivering person-centered anesthesia.
Conclusion
This is a longstanding issue. Professionals are highly trained and better compensated, and surgical procedures are increasingly safe. However, there is a pressing need for more anaesthetists—about 20% more. The mandate must be revised. Agreements should be reached so that professionals who completed their residencies in provinces experiencing conflict can join the pool of specialists authorised to bill social health insurance schemes, as enabled by professional associations. It is important to recognise the need to improve productivity in public hospitals. Negotiations should progress independently of any disputes. Long-term agreements must be established, with adjustments linked to revenue collection. Social health insurance providers should maintain a mutually agreed value, adjusted in line with salary corrections. The management of operating theatres needs improvement, ensuring no idle time between procedures. Anaesthetists should be trained for highly complex surgeries. Alternative training pathways should be explored so that the health system reaches the required number of professionals, and so that they can be deployed in other provinces, as current distribution is inadequate.
Desflurane is in the process of being banned due to its environmental impact, a move already seen in Scotland and soon to be implemented in Great Britain and the United States. The path towards establishing a body of knowledge as a scientific discipline requires at least two further stages to ensure its development and autonomy: firstly, the legitimisation of such knowledge as a subject of public policy; secondly, and as a consequence, state recognition of training institutions that secure the foundations of the professional market. Formal educational institutions play a central role in this process (Buschini, 2015). The analysis of professionalisation processes—such as those affecting medical specialties—consistently reveals a set of essential actors, among which the State stands out. Professionalisation results from a series of actions aimed at defining the remit of a given profession within a framework of power relations. Understanding its development requires a detailed political and historical analysis, as it is within these conditions that varying degrees of exclusivity are negotiated for performing specialised tasks, training future professionals, and collaborating with other professions (Freidson, 1978; Schapira, 2003; Faccia, 2015).
In the midst of a dispute lasting over a year between the Association of Anaesthetists (Adaarc) and the Provincial Health Insurance Administration (Apross, the provincial health insurer), professionals recently decided to suspend 1,000 scheduled surgeries to demand higher fees and in response to the province’s intention to create an anaesthetist training school with the National University of Córdoba. On that occasion, Adaarc stated that it would train future residents in anaesthesiology but refused to participate in indiscriminate training, noting that residents received little hands-on practice and that the association would not support poor-quality training. Adaarc prepares those who win competitive selection to fill posts.
The National Commission for the Defence of Competition (CNDC) recommended to the Secretariat of Industry and Commerce (SIyC) the imposition of sanctions, including a fine, against the Austral Association of Anaesthesia, Analgesia and Resuscitation following an investigation by the National Directorate of Anti-Competitive Conduct. The investigation found that the association had committed exclusionary abuse of its dominant position. Proceedings began on 31 August 2017 after a complaint from the Social Health Insurance Fund for Trade Employees (OSECAC) against the Austral Association, which represents over 90% of anaesthetists in Chubut province. The association negotiates contracts with various health fund administrators, acting as an intermediary between these administrators and its affiliated doctors for the collection of professional fees.
This led to the rescheduling of 500 surgeries at Hospital Notti in Mendoza, after all 68 provincial anaesthetists resigned en masse. Half of the population lacks social health insurance.
«Anesthesia is a medically induced state that temporarily blocks pain and other sensations. It can cause muscle relaxation, loss of consciousness, and amnesia regarding the procedure, depending on the type used,» explains Dr Matías Folcini, Head of the Anaesthesia Service at Austral University Hospital.
Adewoyin A. Osonuga a,Ayokunle Osonuga b c,Déborah Omeni d,Gloria C. Okoye y,Eghosasere Egbon f,David B. Olawade g h i
Resumen del Trabajo de Osaguna AA et al 2026. sobre el empleo de la inteligencia artificial en la prevención de caídas.
La inteligencia artificial (IA) está cobrando un rol fundamental en la prevención de caídas de pacientes en el ámbito hospitalario debido a su capacidad para analizar grandes volúmenes de datos y detectar patrones complejos que escapan a las herramientas tradicionales. A diferencia de los métodos convencionales, la IA permite la integración de información clínica estructurada y no estructurada, datos provenientes de sensores ambientales y monitoreo fisiológico en tiempo real, lo que facilita la actualización continua del perfil de riesgo de cada paciente. De este modo, los sistemas basados en IA pueden identificar cambios sutiles en la condición del paciente o en el entorno hospitalario que aumentan la probabilidad de una caída, permitiendo la activación inmediata y personalizada de intervenciones preventivas.
Además, la IA contribuye a optimizar la asignación de recursos, ya que su alta capacidad predictiva reduce la necesidad de intervenciones generalizadas y costosas, enfocando los esfuerzos preventivos en aquellos pacientes realmente en riesgo. Esta precisión no solo mejora la seguridad y calidad de la atención, sino que también representa un ahorro económico sustancial para las instituciones de salud. Por último, la adopción de IA impulsa un cambio de paradigma hacia una prevención proactiva y personalizada, facilitando la colaboración multidisciplinaria y la adaptación dinámica a la creciente complejidad clínica y demográfica de los pacientes hospitalizados. Así, la inteligencia artificial se consolida como un aliado clave para reducir la incidencia y el impacto de las caídas en hospitales.
El costo de su implementación requiere una inversión importante, además un cambio fundamental de paradigma, y el agregado de nuevas tecnologías, e interoperabilidad de los sistemas analíticos del lenguaje y la historia clínicas electrónicas. Pero resulta importante incorporar al blog un avance importante en el control y prevención de las caídas en los pacientes internados, como es la inteligencia artificial en este problema de seguridad de pacientes.
La problemática de las caídas hospitalarias constituye un desafío crítico y persistente en la seguridad del paciente, con una incidencia global que afecta a entre 3 y 5 pacientes por cada 1,000 días cama. Estos eventos adversos generan no solo una elevada frecuencia de lesiones físicas —el 30-50% de las caídas provocan algún tipo de daño y entre el 2-12% resultan en lesiones graves—, sino también importantes consecuencias psicológicas, como el desarrollo del miedo a caer, disminución de la movilidad y calidad de vida, y mayor dependencia funcional. Las fracturas de cadera, que representan uno de los desenlaces más devastadores, se asocian a una significativa morbilidad y mortalidad.
Desde el punto de vista económico, las caídas hospitalarias imponen una carga considerable: los costos directos por incidente grave oscilan entre $50,000 y $150,000, pudiendo superar los $300,000 cuando se consideran los gastos indirectos y el daño reputacional. A nivel sistémico, en Estados Unidos se estiman gastos anuales de 80 mil millones de dólares relacionados con lesiones por caídas en pacientes internados. Las estrategias tradicionales de prevención, como el monitoreo continuo y el aumento de horas de enfermería, implican costos operativos elevados y resultados modestos en la reducción de tasas de caída, debido principalmente a la limitada capacidad predictiva de herramientas como la Escala de Morse y el modelo Hendrich II.
El riesgo de caídas es dinámico y multifactorial, involucrando factores intrínsecos del paciente, condiciones ambientales y variables organizacionales cambiantes. Esta complejidad demanda soluciones más sofisticadas, motivo por el cual la inteligencia artificial (IA) y el aprendizaje automático emergen como alternativas prometedoras. Las aplicaciones de IA en prevención de caídas se dividen en modelos predictivos, sistemas de detección en tiempo real y marcos integrados de prevención que combinan ambas capacidades con la activación automatizada de intervenciones clínicas. La integración de datos estructurados y no estructurados, monitoreo fisiológico y sensores ambientales permite la actualización dinámica y continua del perfil de riesgo, superando las limitaciones de las herramientas convencionales.
La adopción de tecnologías de IA implica desafíos significativos, como la adaptación a regulaciones específicas, la protección de la privacidad, la integración con los flujos de trabajo clínicos y la demostración de efectividad y valor económico. No obstante, estas innovaciones representan un cambio de paradigma hacia una prevención personalizada, proactiva y multidisciplinaria, con potencial para transformar la calidad y seguridad de la atención hospitalaria ante el creciente envejecimiento poblacional y la complejidad clínica de los pacientes. El equilibrio entre la innovación y la implementación práctica será esencial para el éxito de estas estrategias en la reducción de caídas hospitalarias.
Reflejos
•El aprendizaje automático supera a las herramientas tradicionales de riesgo de caídas.
•La visión artificial permite la monitorización del comportamiento en tiempo real.
•Los sensores portátiles permiten el seguimiento del movimiento del paciente las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
•La PNL extrae factores de riesgo de caídas de la documentación clínica.
•Los sistemas impulsados por IA reducen las tasas de caídas entre un 15 y un 40 % en los hospitales.
Abstract
Las caídas hospitalarias representan un desafío crítico para la seguridad del paciente, afectando a millones de pacientes a nivel mundial y resultando en morbilidad, mortalidad y costos de atención médica sustanciales. Las estrategias tradicionales de prevención de caídas, aunque beneficiosas, a menudo carecen de la precisión y la capacidad de respuesta en tiempo real necesarias para una protección óptima del paciente. Esta revisión narrativa con búsqueda sistemática examina las aplicaciones actuales, la efectividad y los desafíos de implementación de las tecnologías de inteligencia artificial (IA) en la prevención de caídas hospitalarias. Se realizó una búsqueda exhaustiva en las bases de datos PubMed, EMBASE, IEEE Xplore y Google Scholar desde enero de 2015 hasta octubre de 2024. Las tecnologías de IA demuestran ser prometedoras en cuatro dominios principales: modelos predictivos de aprendizaje automático que logran un AUROC de 0.85-0.97 (con calibración informada de forma variable), sistemas de visión artificial que permiten la monitorización del comportamiento en tiempo real (94-97% de precisión de detección en entornos controlados), tecnologías basadas en sensores que proporcionan vigilancia continua del paciente (89-96% de precisión con fusión multisensor) y procesamiento del lenguaje natural que mejora la extracción de factores de riesgo de la documentación clínica (sensibilidad IC del 95% en estudios seleccionados). Estas métricas representan principalmente estudios retrospectivos de un solo centro con validación externa limitada y tasas de caídas basales variables.
Las implementaciones exitosas informan tasas de reducción de caídas de 0,9 a 1,2 caídas por 1000 días-paciente (reducción relativa del 15-40 %) en varios entornos de atención médica, aunque las tasas basales variaron de 2,8 a 5,1 caídas por 1000 días-paciente en diferentes entornos de atención, y las tendencias seculares y la heterogeneidad del diseño del estudio limitan la inferencia causal. Los sistemas impulsados por IA ofrecen una mayor precisión de predicción, capacidades de monitoreo en tiempo real y una evaluación de riesgos personalizada.
Sin embargo, los desafíos de implementación incluyen la fatiga de alarmas (las tasas de alerta y el valor predictivo positivo rara vez se informan), el sesgo algorítmico que requiere auditorías de imparcialidad continuas, las preocupaciones por la responsabilidad cuando los sistemas de IA no logran prevenir las caídas, las preocupaciones por la privacidad de los datos, las complejidades de la integración, la adaptación del flujo de trabajo clínico y las barreras de costo sustanciales para las instituciones más pequeñas. Los desarrollos futuros deberían priorizar los sistemas de IA explicables, la validación externa en múltiples sitios con métricas estandarizadas (AUROC, AUPRC, calibración), enfoques de aprendizaje federado y ensayos de implementación que examinen tanto las tasas de caídas como los resultados del proceso de atención.
1. Introducción
Las caídas hospitalarias representan un desafío crítico y persistente en la seguridad del paciente, constituyendo uno de los eventos adversos reportados con mayor frecuencia en instituciones de salud a nivel mundial. Estos descensos involuntarios al piso o superficie de nivel inferior afectan aproximadamente de 3 a 5 pacientes por cada 1,000 días cama a nivel mundial, convirtiéndolos en una preocupación omnipresente para proveedores de salud, pacientes y sistemas de salud por igual ( Bouldin et al., 2013 ). Los resultados relacionados con las caídas varían considerablemente. Aproximadamente 30-50% de las caídas resultan en algún tipo de lesión física, mientras que 2-5% conducen a lesiones graves que requieren intervención médica (Komisar et al., 2022). Cabe destacar que las caídas representan alrededor del 3.9% de todos los casos nuevos de fractura de cadera en hombres y 7.0% en mujeres, la consecuencia más devastadora debido a sus significativas implicaciones de morbilidad y mortalidad ( Ilic et al., 2023 ). La magnitud de este problema se extiende mucho más allá de las meras cifras estadísticas, ya que las caídas hospitalarias sirven como un indicador significativo de la calidad de la atención y la cultura de seguridad del paciente dentro de las organizaciones de salud. Con el envejecimiento de la población mundial y la creciente agudeza de los pacientes en los entornos hospitalarios, la prevalencia y la complejidad de los incidentes relacionados con caídas continúan aumentando, lo que exige enfoques innovadores para la prevención y el tratamiento.El costo humano de las caídas en hospitales es profundo y multifacético, creando efectos dominó que se extienden por todo el ecosistema de atención médica. Estos incidentes resultan en daños sustanciales a los pacientes, con un 30-50% de caídas en hospitales que causan lesiones físicas que van desde hematomas y laceraciones menores hasta complicaciones graves que incluyen fracturas, lesiones en la cabeza y hemorragias internas ( Agency for Healthcare Research and Quality, 2013 ). Más alarmante aún, entre el 6 y el 12% de las caídas resultan en lesiones graves que requieren intervención médica adicional, procedimientos quirúrgicos o manejo de cuidados intensivos ( Appeadu y Bordoni, 2023 , Guirguis-Blake et al., 2024 ). El estudio de Ilic et al. (2023) sobre la epidemiología de las fracturas de cadera debido a caídas enfatiza que las fracturas de cadera siguen siendo la consecuencia más devastadora, ocurriendo en aproximadamente el 2% de las caídas en hospitales, pero representando la mayoría de la morbilidad y mortalidad relacionadas con caídas. Más allá de las consecuencias físicas inmediatas, las caídas contribuyen al trauma psicológico, incluyendo el desarrollo del síndrome de miedo a caer, disminución de la movilidad, la confianza y una menor calidad de vida, que puede persistir mucho después del incidente inicial ( Schoene et al., 2019 , Lee y Tak, 2023 ). Este impacto psicológico a menudo conduce a un deterioro funcional, mayor dependencia y menor participación en actividades de rehabilitación, creando un círculo vicioso que aumenta aún más el riesgo de caídas futuras ( Zijlstra et al., 2007 ).Las ramificaciones económicas de las caídas hospitalarias crean una carga sustancial en los sistemas de salud a nivel mundial, con costos que aumentan drásticamente cuando ocurren lesiones graves. Las lesiones relacionadas con caídas contribuyen a estadías hospitalarias prolongadas, con aumentos en la duración promedio de la estadía que varían de 6.3 a 12.8 días por incidente, dependiendo de la gravedad de la lesión y la complejidad del paciente ( Wong et al., 2011 ). Los costos médicos directos asociados con los tratamientos relacionados con caídas, incluidas las intervenciones de emergencia, los procedimientos quirúrgicos, los servicios de rehabilitación y los requisitos de atención prolongada, se estiman entre $ 50,000 y $ 150,000 por incidente de caída grave ( Morello et al., 2015 , Ganz et al., 2023 ). Al contabilizar los costos indirectos como los gastos de litigio, las sanciones regulatorias, el aumento de las primas de seguros y el daño a la reputación, el impacto económico total puede superar los $ 300,000 por evento de caída grave ( Stevens et al., 2006 , Vaishya y Vaish, 2020 ). A nivel del sistema de salud, el costo anual de las lesiones relacionadas con caídas en pacientes hospitalizados se estima en 80 mil millones de dólares solo en los Estados Unidos, lo que representa una carga financiera significativa que afecta la asignación de recursos, las decisiones de personal y la capacidad de prestación de atención médica en todos los niveles institucionales ( Haddad et al., 2024 ).La comparación económica entre la prevención de caídas impulsada por IA y las intervenciones tradicionales requiere una consideración cuidadosa. Las estrategias convencionales de prevención de caídas incurren en costos continuos sustanciales: la observación continua 1:1 del paciente («cuidadores») cuesta aproximadamente $ 25-35 por hora o $ 600-840 por período de 24 horas, lo que se traduce en costos anuales de $ 219,000- $ 306,600 por paciente monitoreado continuamente ( Stevens et al., 2006 , Morello et al., 2015 ). El aumento de las horas de enfermería, otra intervención estándar, cuesta aproximadamente $ 45-65 por hora de enfermería adicional, y las unidades de alto riesgo requieren de 2 a 4 horas adicionales por paciente por día ($ 90-260 diarios, o $ 32,850- $ 94,900 anuales por paciente). Por el contrario, los sistemas de IA implican mayores costos de capital iniciales ($ 150,000- $ 750,000) pero menores costos marginales por paciente monitoreado, lo que potencialmente ofrece ventajas económicas a escala cuando se monitorean varios pacientes simultáneamente. Esta estructura de costos hace que las soluciones de IA sean particularmente atractivas para los grandes sistemas de atención médica con altos volúmenes de caídas, aunque las instalaciones más pequeñas enfrentan mayores barreras financieras para su adopción.A pesar de décadas de iniciativas de investigación y programas de mejora de la calidad, las estrategias tradicionales de prevención de caídas han logrado solo un éxito modesto en la reducción de las tasas de caídas en diversos entornos de atención médica. Estos enfoques convencionales se basan predominantemente en herramientas de evaluación de riesgos estandarizadas, como la Escala de caídas de Morse, STRATIFY y el Modelo de riesgo de caídas de Hendrich II. Si bien estos instrumentos ofrecen capacidades útiles de detección inicial, su validez predictiva sigue siendo limitada. Los valores de sensibilidad y especificidad informados varían de 0,72 a 0,96 y de 0,51 a 0,83, respectivamente, para la Escala de caídas de Morse, y de 0,77 y 0,72 para el Modelo de riesgo de caídas de Hendrich II ( Hempel et al., 2013 , Titler et al., 2011 ). Estas cifras resaltan solo una precisión predictiva moderada, insuficiente para explicar la naturaleza dinámica y multifactorial del riesgo de caídas, que fluctúa a lo largo de la hospitalización. Las principales limitaciones incluyen criterios de evaluación subjetivos que introducen variabilidad entre evaluadores, una evaluación periódica en lugar de continua que no capta las fluctuaciones temporales del riesgo y la incapacidad de considerar la evolución de los factores de riesgo que surgen durante la hospitalización del paciente. En consecuencia, estas herramientas pueden pasar por alto a los pacientes de alto riesgo y asignar incorrectamente los recursos preventivos a aquellos con menor riesgo.La naturaleza multifactorial de las causas de las caídas complica aún más los esfuerzos de prevención tradicionales, ya que las caídas son el resultado de interacciones complejas entre factores intrínsecos del paciente, peligros ambientales y variables organizacionales que cambian continuamente durante la hospitalización. Los factores intrínsecos incluyen edad avanzada, deterioro cognitivo, limitaciones de movilidad, efectos de la medicación y condiciones médicas agudas, mientras que los factores extrínsecos abarcan peligros ambientales como mala iluminación, superficies resbaladizas, ubicación inadecuada de muebles y obstáculos relacionados con el equipo ( Currie, 2008 ). Los factores organizacionales, incluidos los niveles de personal, los patrones de comunicación, la eficiencia del flujo de trabajo y la cultura de seguridad, influyen significativamente en el riesgo de caídas, pero rara vez se capturan en las herramientas de evaluación tradicionales. Esta complejidad requiere enfoques más sofisticados que puedan acomodar múltiples variables interactuantes y adaptarse a las circunstancias clínicas cambiantes en tiempo real.El advenimiento de la inteligencia artificial (IA) y las tecnologías de aprendizaje automático presenta oportunidades para mejorar la prevención de caídas a través de una mejor predicción (identificar quién se caerá), detección en tiempo real (identificar las caídas a medida que ocurren) y estrategias de prevención específicas (determinar qué intervenciones implementar) ( Stephen et al., 2025 ). Estas tres aplicaciones representan distintos niveles de madurez tecnológica y requisitos de infraestructura. Los modelos de predicción, al estar basados principalmente en software, representan la aplicación más madura, requiriendo solo la integración de registros médicos electrónicos (EHR) e infraestructura computacional ya disponible en la mayoría de los hospitales. Los sistemas de detección, particularmente aquellos que emplean visión artificial o sensores ambientales, necesitan modernización de hardware que incluye instalaciones de cámaras, redes de sensores y dispositivos de computación de borde, lo que representa una carga de infraestructura moderada con plazos de instalación de 3 a 6 meses y costos de $ 50,000 a $ 200,000 por unidad. Los marcos de prevención, que integran predicción y detección con desencadenantes automatizados del flujo de trabajo clínico, representan la implementación más compleja, ya que requieren no solo algoritmos de predicción y hardware de detección, sino también integración bidireccional de HCE, sistemas de enrutamiento de alertas, protocolos de capacitación del personal y gestión del cambio cultural, con plazos de implementación de entre 12 y 24 meses. Comprender estos distintos niveles de madurez y requisitos de infraestructura es esencial para las instituciones sanitarias que planifican estrategias de adopción de IA.Esta revisión distingue estas tres aplicaciones superpuestas pero distintas: los modelos predictivos estiman el riesgo futuro de caídas en un horizonte temporal definido; los sistemas de detección identifican eventos de caídas o comportamientos de alto riesgo en tiempo real; y los marcos de prevención integran la predicción y la detección con los flujos de trabajo clínicos para activar intervenciones basadas en la evidencia. A diferencia de las herramientas convencionales de evaluación de riesgos, los sistemas de IA pueden integrar datos estructurados de registros médicos electrónicos, notas clínicas no estructuradas, monitoreo fisiológico en tiempo real y datos de sensores ambientales para crear perfiles de riesgo dinámicos y continuamente actualizados que reflejan la naturaleza cambiante del riesgo de caídas a lo largo de la hospitalización. Los algoritmos de aprendizaje automático sobresalen en la detección de relaciones no lineales entre variables, la identificación de patrones de riesgo previamente desconocidos y la adaptación a las poblaciones locales de pacientes y las prácticas clínicas a través de mecanismos de aprendizaje continuo ( Hill et al., 2025 , Li et al., 2020 ).La integración de las tecnologías de IA en la prevención de caídas hospitalarias representa un cambio de paradigma: de la evaluación reactiva y periódica a la monitorización proactiva y continua con capacidades de intervención personalizadas. Los sistemas de visión artificial permiten la monitorización del comportamiento en tiempo real sin comprometer la privacidad del paciente, los sensores portátiles proporcionan datos fisiológicos y de movimiento continuos, y el procesamiento del lenguaje natural extrae información valiosa de la documentación clínica que las herramientas tradicionales no pueden capturar ( Montesinos et al., 2018 ). Estos avances tecnológicos ofrecen el potencial de transformar la prevención de caídas, de una actividad principalmente impulsada por la enfermería, a un enfoque integrado y multidisciplinario respaldado por sistemas inteligentes que mejoran, en lugar de reemplazar, el criterio clínico.Sin embargo, la implementación de sistemas de prevención de caídas basados en IA no está exenta de desafíos, ya que estas tecnologías deben adaptarse a entornos regulatorios complejos, abordar cuestiones éticas y de privacidad, integrarse fluidamente con los flujos de trabajo clínicos existentes y demostrar una clara evidencia de eficacia clínica y valor económico. El rápido ritmo de los avances tecnológicos, sumado al carácter conservador de los procesos de adopción en el sector sanitario, genera una tensión entre el potencial de innovación y las realidades de la implementación práctica, que deben equilibrarse cuidadosamente para lograr una implementación exitosa.A pesar de décadas de énfasis clínico en la prevención de caídas, las caídas hospitalarias siguen siendo un desafío persistente, y los métodos tradicionales de evaluación de riesgos a menudo se quedan cortos en entornos dinámicos y de alta agudeza. Estas herramientas convencionales son reactivas, se aplican de forma intermitente y tienen una capacidad limitada para procesar datos cambiantes de pacientes en tiempo real. La creciente digitalización de los datos sanitarios y el avance de las tecnologías de inteligencia artificial (IA) ofrecen una justificación convincente para revisar y modernizar las estrategias de prevención de caídas. Sin embargo, si bien la aplicación de la IA en la atención médica se ha estudiado ampliamente, su uso específico en la prevención de caídas hospitalarias sigue siendo un campo emergente y fragmentado con una síntesis limitada de evidencia en diferentes modalidades de IA, entornos clínicos y poblaciones de pacientes. La novedad de esta revisión narrativa radica en su exploración exhaustiva de los enfoques impulsados por la IA, incluido el aprendizaje automático, la visión artificial, el procesamiento del lenguaje natural y la integración de sensores, tal como se aplican a la predicción, detección e intervención de caídas en entornos hospitalarios. El objetivo principal es consolidar el conocimiento actual, destacar aplicaciones innovadoras, examinar las barreras de implementación e identificar lagunas en la investigación, guiando así a profesionales clínicos, investigadores y administradores de atención médica en el uso de la IA para mejorar la seguridad del paciente y reducir los daños prevenibles relacionados con las caídas.
La figura 1 contrasta las estrategias tradicionales de prevención de caídas con los enfoques basados en IA, demostrando el cambio de paradigma de las evaluaciones intermitentes y subjetivas a la gestión continua, precisa y personalizada del riesgo de caídas.
2. Métodos
Esta revisión narrativa, respaldada por una búsqueda sistemática de literatura, se realizó para identificar y sintetizar la evidencia actual sobre la aplicación de la inteligencia artificial en la prevención de caídas hospitalarias. Se desarrolló y ejecutó una estrategia de búsqueda exhaustiva en múltiples bases de datos, como PubMed, EMBASE, IEEE Xplore, ACM Digital Library y Google Scholar, abarcando el período de enero de 2015 a octubre de 2025.
2.1 . Composición y experiencia del equipo de revisión
Esta revisión narrativa fue realizada por un equipo multidisciplinario con experiencia en ciencias de la enfermería, informática clínica, ingeniería biomédica, investigación en servicios de salud e inteligencia artificial. El revisor principal (AAO) posee credenciales clínicas en enfermería y salud pública, con amplia experiencia en aplicaciones de IA en entornos sanitarios. La revisión técnica de las metodologías de aprendizaje automático fue realizada por miembros del equipo con formación en informática y bioestadística. La relevancia clínica y la viabilidad de la implementación fueron evaluadas por enfermeras en ejercicio y especialistas en mejora de la calidad hospitalaria. Este enfoque multidisciplinario garantizó tanto el rigor técnico como la aplicabilidad clínica de la evidencia sintetizada.
2.2 . La estrategia de búsqueda utilizó la siguiente combinación de términos en las bases de datos.
PubMed/MEDLINE:
((“inteligencia artificial”[MeSH] O “aprendizaje automático”[MeSH] O “aprendizaje profundo”[tiab] O “red neuronal”[tiab]) Y (“caídas accidentales”[MeSH] O “caídas ”[tiab] O “prevención de caídas”[tiab]) Y (“hospitales”[MeSH] O “pacientes hospitalizados”[MeSH] O “hospital*”[tiab]))**.EMBASE, IEEE Xplore y Google Scholar emplearon combinaciones de palabras clave similares adaptadas a la sintaxis de búsqueda de cada base de datos.Se realizó una búsqueda de citas retrospectiva y prospectiva de artículos clave. Se incluyó literatura gris (actas de congresos, tesis doctorales, preprints) cuando el texto completo estaba disponible y los métodos se describían adecuadamente.Si bien la búsqueda principal abarcó de enero de 2015 a octubre de 2025, incluimos estudios fundamentales seleccionados publicados antes de 2015 que proporcionaron un contexto epidemiológico esencial o establecieron metodologías de referencia para la prevención de caídas con las que comparar las innovaciones en IA. Además, incorporamos varias publicaciones de 2025 que se publicaron durante el proceso de revisión para garantizar la vigencia de las tecnologías emergentes y los ensayos clínicos recientes. Todas las citas fuera de la ventana de búsqueda principal se indican explícitamente en la lista de referencias, con la justificación de su inclusión.Los criterios de inclusión abarcaron: (1) artículos revisados por pares publicados en inglés, (2) estudios centrados en tecnologías de IA aplicadas a la prevención de caídas en hospitales o pacientes hospitalizados, (3) informes de investigación sobre resultados de implementación o desarrollo tecnológico, y (4) estudios con sujetos humanos en entornos clínicos. Los criterios de exclusión incluyeron: (1) estudios centrados únicamente en caídas en la comunidad o en el hogar, (2) revisiones o comentarios sin datos originales, (3) resúmenes de conferencias sin disponibilidad de texto completo, (4) estudios que no abordan específicamente aplicaciones de IA o aprendizaje automático, y (5) estudios realizados exclusivamente en residencias de ancianos o centros de atención a largo plazo. La exclusión de los entornos de atención a largo plazo refleja la distinta infraestructura de prevención de caídas, las poblaciones de pacientes (principalmente residenciales en lugar de cuidados agudos), los modelos de reembolso y los marcos regulatorios en estos entornos. Los centros de atención a largo plazo enfrentan desafíos únicos, incluyendo tasas de caídas de referencia más altas (5-15 caídas por 1,000 días-residentes), diferentes modelos de personal y menor disponibilidad de la infraestructura de EHR requerida para la implementación de IA. Las revisiones futuras deberían abordar específicamente las aplicaciones de IA en estos entornos, ya que la base de evidencia en el cuidado a largo plazo aún es incipiente y requiere una síntesis dedicada.Dos revisores independientes realizaron una revisión inicial de títulos y resúmenes, seguida de una revisión completa de los artículos potencialmente relevantes. La extracción de datos se centró en: el entorno del estudio (tipo de unidad, país, nivel de ingresos), las definiciones de los resultados (caídas, caídas con lesiones, casi caídas), la prevalencia de caídas y el desequilibrio de clases, el método de validación (validación cruzada interna, temporal, externa a nivel de centro), las métricas de rendimiento (AUROC, AUPRC, sensibilidad, especificidad, medidas de calibración cuando se informaron), el tamaño de la muestra, los detalles de la implementación (destinatarios de alertas, protocolos de respuesta) y cualquier informe de imparcialidad o sesgo.Dada la heterogeneidad de los estudios incluidos, con diversas metodologías, definiciones de resultados, técnicas de IA, entornos clínicos y métricas de rendimiento, se adoptó un enfoque de síntesis narrativa. Debido a esta heterogeneidad, no fue posible realizar un metanálisis formal . Si bien existen marcos de evaluación del riesgo de sesgo como PROBAST (Herramienta de Evaluación del Riesgo de Sesgo de Modelos de Predicción) y PROBAST-AI para estudios de modelos de predicción, la literatura incluida combina modelos de predicción, sistemas de detección y evaluaciones de implementación, lo que impide una evaluación uniforme del sesgo. Las principales limitaciones metodológicas de cada estudio se señalan a lo largo de la síntesis narrativa.
3. Antecedentes: Caídas hospitalarias y factores de riesgo
Las caídas hospitalarias representan un fenómeno complejo y multifactorial, influenciado por la intrincada interacción de factores específicos del paciente, ambientales y organizacionales, que crean un perfil de riesgo dinámico y único para cada individuo y entorno clínico. Esta naturaleza multifacética distingue las caídas hospitalarias de otros eventos adversos, ya que el conjunto de riesgos cambia continuamente a lo largo de la hospitalización del paciente, lo que dificulta especialmente la predicción y la prevención para los equipos de salud.Los factores de riesgo intrínsecos relacionados con el paciente forman la base de la susceptibilidad a las caídas y abarcan un amplio espectro de características fisiológicas, psicológicas y funcionales. La edad avanzada sigue siendo el predictor más significativo, con tasas de caídas que aumentan exponencialmente después de los 65 años, llegando a 8-12 caídas por cada 1000 días de cama en pacientes mayores de 85 años ( Bouldin et al., 2013 ). El deterioro cognitivo, incluido el delirio, la demencia y la confusión inducida por medicamentos, afecta el juicio, la conciencia espacial y los comportamientos de seguridad, y los pacientes delirantes experimentan tasas de caídas de 2 a 3 veces más altas que los individuos cognitivamente intactos. Las limitaciones de movilidad resultantes de la debilidad muscular, los trastornos del equilibrio, las anomalías de la marcha y la hipotensión ortostática crean riesgos directos de caídas mecánicas que a menudo se ven exacerbados por el reposo prolongado en cama y el desacondicionamiento durante la hospitalización ( Dykes et al., 2010 ).Los efectos de los medicamentos representan un factor de riesgo particularmente modificable pero complejo, con la polifarmacia (cinco o más medicamentos) aumentando el riesgo de caídas en un 28% y clases específicas de medicamentos que conllevan perfiles de riesgo distintos. Los medicamentos psicotrópicos, incluidos los sedantes, antipsicóticos y antidepresivos, deterioran la función cognitiva y la coordinación motora, mientras que los medicamentos cardiovasculares como los antihipertensivos y los diuréticos contribuyen a la hipotensión ortostática y los desequilibrios electrolíticos. Los analgésicos opioides crean sedación y deterioro de la propiocepción, mientras que los anticoagulantes, aunque no aumentan directamente el riesgo de caídas, amplifican significativamente la gravedad de las lesiones cuando ocurren caídas ( Staggs et al., 2014 ). Las condiciones comórbidas como el delirio, la depresión, la enfermedad cardiovascular, la diabetes con neuropatía y las deficiencias visuales crean efectos de riesgo multiplicativos en lugar de aditivos, y los pacientes que tienen tres o más comorbilidades experimentan tasas de caídas 4 a 5 veces más altas que aquellos con condiciones únicas.Los peligros ambientales dentro de los entornos hospitalarios crean factores de riesgo extrínsecos que interactúan dinámicamente con las vulnerabilidades de los pacientes para precipitar las caídas. Las malas condiciones de iluminación, en particular durante las horas nocturnas y en los baños, perjudican la agudeza visual y la percepción de profundidad cuando los pacientes son más vulnerables debido a la interrupción del sueño y los efectos de la medicación. Las superficies resbaladizas de las soluciones de limpieza, los líquidos derramados o los revestimientos de suelo inadecuados crean peligros mecánicos inmediatos, mientras que los pasillos abarrotados de equipos médicos, muebles y pertenencias personales obstruyen las rutas de deambulación seguras. Los sistemas de señalización y orientación inadecuados contribuyen a la confusión del paciente y a los intentos de navegación inseguros, particularmente problemáticos para pacientes con deterioro cognitivo o desconocidos ( Currie, 2008 ). Las variaciones de altura de la cama, la ausencia de barandillas de cama cuando es necesario y las luces de llamada mal ubicadas obligan a los pacientes a intentos de transferencia inseguros. Las instalaciones de los baños presentan entornos particularmente de alto riesgo debido a las superficies duras, las condiciones húmedas y las restricciones de privacidad que limitan la supervisión del personal durante las actividades vulnerables.Los factores organizacionales representan las influencias sistémicas que dan forma al riesgo de caídas a través de los patrones de personal, la efectividad de la comunicación, el diseño del flujo de trabajo y la cultura de seguridad institucional. Los niveles de personal de enfermería demuestran relaciones inversas con las tasas de caídas, y cada hora adicional de enfermería por día de paciente se asocia con reducciones del 3 al 12 % en los incidentes de caídas, según el tipo de unidad y la agudeza del paciente ( Spetz et al., 2013 ). Los patrones de comunicación entre turnos, disciplinas y familiares afectan la transferencia de información sobre el estado de riesgo del paciente, y las fallas de comunicación contribuyen al 60 al 70 % de los eventos de caídas graves debido a la identificación de riesgos omitidos o retrasos en la intervención. Los factores de diseño del flujo de trabajo, incluidos los tiempos de respuesta de enfermería a las luces de llamada, el momento de la administración de medicamentos y la disponibilidad de asistencia para ir al baño y deambular, crean ventanas de vulnerabilidad cuando los pacientes intentan actividades independientes que superan sus capacidades. Las variables de la cultura de seguridad, que abarcan el compromiso del liderazgo, la participación del personal en las iniciativas de seguridad y el aprendizaje organizacional de los eventos adversos, influyen tanto en los comportamientos individuales como en la efectividad de la prevención a nivel del sistema.La complejidad de las causas de las caídas requiere enfoques integrales de evaluación de riesgos que puedan dar cabida a múltiples variables interactuantes y al mismo tiempo adaptarse a la naturaleza dinámica de la hospitalización. Las herramientas de evaluación tradicionales, si bien son valiosas para la detección inicial y proporcionan marcos estandarizados, a menudo no logran capturar las fluctuaciones temporales y las interacciones complejas que caracterizan el riesgo real de caídas en la práctica clínica. Los factores de riesgo no operan de forma aislada, sino que crean efectos sinérgicos donde las combinaciones de factores aparentemente menores producen aumentos desproporcionados del riesgo de caídas. Por ejemplo, el deterioro cognitivo leve combinado con la administración de nuevos medicamentos y un entorno desconocido crea un riesgo exponencialmente mayor que cualquier factor por sí solo ( Oliver et al., 2010 ). Además, el riesgo de caídas fluctúa drásticamente en función de los cambios de medicación, el deterioro clínico, las modificaciones ambientales y las variaciones horarias que las herramientas de evaluación estáticas no pueden capturar de forma eficaz. La dinámica temporal del riesgo de caídas presenta desafíos particulares para los enfoques tradicionales de prevención, ya que el estado del paciente cambia continuamente durante la hospitalización debido a intervenciones médicas, ajustes de medicación y progresión clínica. Las horas de la mañana después de la sedación nocturna, los períodos postanestésicos y los momentos inmediatamente posteriores a la administración de la medicación representan períodos de máxima vulnerabilidad que requieren una mayor vigilancia e intervención. Los fines de semana y los turnos de noche presentan tasas elevadas de caídas debido a la reducción de personal y a los patrones de supervisión modificados, mientras que las transiciones de la atención al paciente entre unidades o después de un procedimiento generan lagunas de información que aumentan la exposición al riesgo.Las caídas pueden tener consecuencias devastadoras que se extienden mucho más allá del incidente inmediato, creando efectos en cascada que impactan los resultados del paciente, los costos de atención médica y la responsabilidad legal. Las lesiones físicas varían desde daños menores en los tejidos blandos hasta complicaciones potencialmente mortales, donde las fracturas de cadera representan el resultado más grave, ocurriendo en aproximadamente el 2% de las caídas hospitalarias, pero representando la mayoría de la morbilidad y mortalidad relacionadas con caídas ( Ilic et al., 2023 ). Las lesiones cerebrales traumáticas, aunque menos frecuentes, tienen profundas implicaciones para la función cognitiva y la independencia a largo plazo, particularmente en pacientes de edad avanzada con reserva fisiológica limitada. El deterioro funcional después de las lesiones por caídas a menudo excede el atribuible a la condición médica original, y los pacientes experimentan períodos de recuperación prolongados, mayores niveles de dependencia y un potencial de rehabilitación reducido. Las tasas de mortalidad del 10-15% después de lesiones graves relacionadas con caídas en pacientes hospitalizados reflejan tanto la gravedad de las lesiones como la vulnerabilidad de las poblaciones afectadas. Más allá del daño físico, las caídas contribuyen a consecuencias psicológicas significativas que pueden persistir mucho después de que se produce la curación física, creando impactos duraderos en la calidad de vida del paciente y la independencia funcional. El miedo a caer, que afecta al 40-60% de los pacientes que experimentan caídas en el hospital, conduce a la restricción de la actividad, el aislamiento social y el deterioro funcional progresivo que puede superar las limitaciones impuestas por la lesión original ( Lee y Tak, 2023 , Zijlstra et al., 2007 ). La confianza reducida en la movilidad afecta la participación en actividades de rehabilitación, la voluntad de deambular de forma independiente y las trayectorias generales de recuperación, a menudo requiriendo niveles más altos de atención y estadías institucionales prolongadas. Los familiares también experimentan angustia psicológica, que incluye culpa, ansiedad por futuras caídas y pérdida de confianza en las capacidades del proveedor de atención médica, lo que crea cargas emocionales adicionales que afectan los sistemas de apoyo al paciente y las decisiones de atención.Las implicaciones legales y regulatorias de las caídas hospitalarias crean niveles adicionales de complejidad para las instituciones de salud, ya que las caídas se consideran eventos en gran medida prevenibles que reflejan la calidad de la atención y las prácticas de seguridad. Los organismos reguladores, incluyendo la Comisión Conjunta y los departamentos de salud estatales, mantienen requisitos estrictos para los programas de prevención de caídas, la notificación de incidentes y las iniciativas de mejora de la calidad, cuyas deficiencias pueden resultar en sanciones de acreditación o multas económicas ( Comisión Conjunta, 2023 ). Los riesgos de litigio asociados con las lesiones por caídas siguen aumentando, con montos promedio de liquidación por lesiones graves relacionadas con caídas que oscilan entre $300,000 y $2.5 millones, dependiendo de la gravedad de la lesión, la edad del paciente y las circunstancias que rodean el evento. Estas presiones legales y regulatorias crean incentivos convincentes para que las instituciones de salud inviertan en estrategias integrales de prevención de caídas que demuestren una eficacia medible en la reducción tanto de las tasas de caídas como de la gravedad de las lesiones. Para contextualizar visualmente la interacción entre la modificabilidad de los factores de riesgo y la disponibilidad de datos, la Figura 2 mapea los determinantes del riesgo de caídas modificables y no modificables a sus correspondientes flujos de datos accesibles mediante IA, destacando las entradas multidimensionales que permiten marcos integrales de predicción y prevención de riesgos.
La Tabla 1 relaciona sistemáticamente los factores de riesgo de caídas con su grado de modificabilidad, las fuentes de datos disponibles (HCE, wearables, sensores, PLN) y las aplicaciones de IA correspondientes para su predicción o detección. Dado que la fragilidad acelera el deterioro funcional tras una caída y el ejercicio representa la principal intervención modificable, una síntesis bibliométrica reciente destaca el crecimiento sostenido y la colaboración internacional en la literatura sobre ejercicio y fragilidad (Azizan, 2024a ), lo que respalda la justificación del triaje basado en IA para programas de ejercicio estructurados como parte de los paquetes integrales de prevención de caídas.Tabla 2 .
Tabla 1. Asignación de factores de riesgo de caídas a los flujos de datos disponibles.
Categoría de factor de riesgo
Ejemplos
¿Modificable?
Fuente(s) de datos primarios
Aplicación de IA
Demográfico
Edad, sexo
No modificable
Campos estructurados de EHR
Modelos de predicción
Cognitivo
Delirio, demencia, confusión
Parcialmente modificable
Historia clínica electrónica + notas de enfermería (PNL)
Predicción + Extracción de PNL
Movilidad/Funcional
Inestabilidad de la marcha, debilidad muscular, trastornos del equilibrio.
Modificable
Dispositivos portátiles, sensores de marcha y evaluaciones de fisioterapia
4.1 . Aprendizaje automático y modelado predictivo
Los enfoques de aprendizaje automático han demostrado un mejor rendimiento en comparación con las herramientas tradicionales de evaluación de riesgos para predecir caídas hospitalarias, aunque las métricas reportadas varían considerablemente. Los algoritmos de aprendizaje supervisado, como la regresión logística, los bosques aleatorios, las máquinas de vectores de soporte y los métodos de potenciación de gradiente, se han empleado ampliamente con datos de historias clínicas electrónicas (HCE).Choi et al. (2023) desarrollaron y validaron múltiples modelos de aprendizaje automático para predecir caídas intrahospitalarias entre pacientes con accidente cerebrovascular agudo, utilizando datos de 8462 admisiones. Entre seis algoritmos probados bajo validación interna (validación cruzada de 5 veces), el modelo de refuerzo de gradiente extremo (XGB) logró un AUROC de 0,85 (IC del 95 %: 0,78-0,92), superando a la Escala de caídas de Morse (AUROC: 0,76). No se informaron las métricas de calibración (Choi et al. 2023 ). Los modelos Bayes ingenuo y XGB registraron la puntuación F1 más alta de 0,44. Zhou et al. (2024) desarrollaron y evaluaron tres modelos de predicción, regresión logística, bosque aleatorio y Bayes ingenuo, para identificar a los pacientes con alto riesgo de caídas. El estudio incluyó a 459 participantes, de los cuales 156 (34,0 %) fueron clasificados como de alto riesgo de caídas. Para desarrollar los modelos se incorporaron siete predictores independientes: estado de fragilidad, edad, tabaquismo, antecedentes de infarto, enfermedad cerebrovascular, artritis y osteoporosis. Entre estos, el modelo de regresión logística demostró el mejor rendimiento, logrando un área bajo la curva de 0,856, una precisión de 0,797 y una sensibilidad de 0,735 en el conjunto de prueba. Estos resultados resaltan el potencial de los modelos de aprendizaje automático para proporcionar predicciones específicas de la enfermedad y clínicamente procesables, ofreciendo una precisión mejorada en comparación con las herramientas tradicionales de evaluación del riesgo de caídas. De manera similar,Sahni et al. (2025) implementaron un enfoque de aprendizaje por conjuntos que logró una sensibilidad del 97,93 % y una especificidad del 98,99 % en la validación interna; sin embargo, estos resultados se basaron en un conjunto de datos retrospectivo con un manejo poco claro del desequilibrio de clases y sin validación externa, lo que limita la generalización. Los modelos de aprendizaje profundo, en particular las redes neuronales recurrentes (RNN) y las redes de memoria a largo plazo (LSTM), analizan patrones temporales en datos secuenciales de pacientes. Butt et al. (2022) realizaron un análisis comparativo de dos arquitecturas, redes de memoria a largo plazo (LSTM) y redes neuronales convolucionales (CNN) utilizando aprendizaje por transferencia. El modelo de aprendizaje por transferencia basado en CNN logró el mayor rendimiento, con una precisión del 98 %. Estos modelos se destacan por capturar relaciones temporales complejas que pueden no ser evidentes a través de enfoques estadísticos tradicionales. Se han empleado técnicas de aprendizaje no supervisado para identificar patrones de riesgo y subgrupos de pacientes previamente desconocidos. Los algoritmos de agrupamiento han revelado fenotipos de riesgo de caídas distintos que pueden requerir estrategias de intervención personalizadas ( Stuby et al., 2025 , Goh et al., 2022 ). Sin embargo, la validación clínica de estos fenotipos basados en datos sigue siendo incipiente.La elección del algoritmo de aprendizaje automático influye fundamentalmente en los requisitos de datos, la viabilidad de la implementación y las demandas computacionales. Los modelos de regresión logística, si bien ofrecen alta interpretabilidad y requieren conjuntos de datos de entrenamiento más pequeños (típicamente 10-15 eventos por variable predictora), pueden tener un rendimiento inferior al de capturar relaciones no lineales complejas. Los bosques aleatorios y los métodos de potenciación de gradiente (XGBoost, LightGBM) demuestran un rendimiento robusto con requisitos de datos moderados (típicamente 500-1000 eventos de caída para un entrenamiento confiable), manejan los datos faltantes de manera efectiva y proporcionan métricas de importancia de características valiosas para la interpretación clínica. Las arquitecturas de aprendizaje profundo, incluidas las redes neuronales recurrentes (RNN) y las redes de memoria a corto plazo (LSTM), sobresalen en la captura de dependencias temporales en datos secuenciales de pacientes, pero exhiben un «hambre de datos» sustancial, que generalmente requiere 5000-10 000 eventos de caída para un entrenamiento adecuado y 20 000-50 000 para un rendimiento óptimo ( Butt et al., 2022 ). Esta intensidad de datos dificulta las implementaciones en una sola institución, especialmente en unidades especializadas con menor volumen de caídas, lo que requiere colaboraciones multiinstitucionales o enfoques de aprendizaje federado para obtener suficientes datos de entrenamiento. Los requisitos computacionales varían de forma similar: la regresión logística y los modelos basados en árboles se ejecutan eficientemente en servidores hospitalarios estándar, mientras que los modelos de aprendizaje profundo pueden requerir unidades de procesamiento gráfico (GPU) para el entrenamiento y la inferencia, lo que aumenta los costos de hardware entre $10,000 y $50,000.Los avances recientes en arquitecturas híbridas demuestran enfoques prometedores para equilibrar el rendimiento y la eficiencia de los datos. Bostani et al. (2023) desarrollaron un perceptrón multicapa basado en aprendizaje de refuerzo (MLP-RL) para el diagnóstico del riesgo cardiovascular en atletas, logrando una medida F del 87,4 % y una media geométrica del 89,6 % mediante un novedoso marco de aprendizaje de refuerzo que considera la clasificación como una toma de decisiones secuencial, recompensando las predicciones correctas en cada capa. Su enfoque aborda el desequilibrio de datos mediante la optimización de colonias artificiales de abejas basada en aprendizaje mutuo (ML-ABC), superando la sensibilidad a la inicialización común en los métodos basados en gradientes. Aplicada al cribado cardiovascular, esta metodología ofrece paralelismos directos con la predicción del riesgo de caídas: ambas implican el procesamiento de datos fisiológicos complejos (signos vitales, medidas antropométricas) para evaluar el riesgo físico en tiempo real. El éxito del marco MLP-RL en el manejo de conjuntos de datos desequilibrados, un desafío universal en la predicción de caídas, donde los casos sin caídas superan ampliamente a los eventos de caída, y su capacidad para aprender límites de decisión óptimos sin un ajuste exhaustivo de hiperparámetros, sugieren posibles aplicaciones en la prevención de caídas en hospitales. Las investigaciones futuras deberían explorar si las arquitecturas basadas en el aprendizaje de refuerzo pueden mejorar la precisión de la predicción de caídas y, al mismo tiempo, mantener una eficiencia computacional adecuada para la implementación en hospitales en tiempo real.Los algoritmos de optimización bioinspirados representan otra dirección prometedora para mejorar el rendimiento de los modelos predictivos. Jamshidi et al. (2024) demostraron la aplicación del Algoritmo Dragonfly (AD) para optimizar un Perceptrón Multicapa Wavelet (WMLP) para la detección de cáncer de pulmón en imágenes de TC, logrando una precisión del 99,82 % tanto en el entrenamiento como en las pruebas. El Algoritmo Dragonfly, una técnica de optimización metaheurística inspirada en la naturaleza que imita el comportamiento de enjambre de las libélulas, explora sistemáticamente el espacio de parámetros para identificar pesos de red óptimos e hiperparámetros sin dependencias del descenso de gradiente. Este enfoque es especialmente relevante para los algoritmos de riesgo de caídas, donde minimizar los falsos positivos es fundamental para prevenir la fatiga de alarmas. La optimización tradicional basada en gradientes puede converger a mínimos locales, lo que resulta en compensaciones subóptimas entre sensibilidad y especificidad; los algoritmos bioinspirados exploran el espacio de soluciones con mayor profundidad, identificando potencialmente configuraciones que maximizan simultáneamente la sensibilidad (detectando verdaderos riesgos de caídas) y la especificidad (minimizando las falsas alarmas). La implementación en la prevención de caídas implicaría optimizar no solo los pesos del modelo, sino también los umbrales de decisión adaptados a contextos clínicos específicos (p. ej., UCI vs. unidades médico-quirúrgicas) y la tolerancia al riesgo institucional. Sin embargo, estos enfoques de optimización requieren recursos computacionales considerables (tiempos de entrenamiento de 24 a 72 h en sistemas multinúcleo) y validación en diversas poblaciones de pacientes para garantizar su generalización.
4.2 . Visión artificial y videovigilancia
Los sistemas de visión artificial representan un avance significativo en la prevención de caídas en tiempo real, ya que permiten la monitorización continua del comportamiento y los patrones de movimiento del paciente. Estos sistemas utilizan redes neuronales convolucionales (CNN) y algoritmos de estimación de postura para analizar transmisiones de vídeo e identificar comportamientos de alto riesgo y caídas en el momento en que ocurren (detección), a diferencia de predecir caídas futuras.La plataforma de detección de caídas SafelyYou, basada en IA e implementada en múltiples centros sanitarios, emplea visión artificial para detectar caídas y cuasi accidentes con una precisión del 95 % ( AJMC, 2019 ). Wang et al. (2020) analizaron sistemas que utilizan cámaras de profundidad y análisis de siluetas para preservar la privacidad del paciente, a la vez que monitorizan cambios posturales repentinos indicativos de caídas. Los métodos que preservan la privacidad incluyen el procesamiento de bordes (análisis de vídeo local en lugar de transmitir imágenes sin procesar), la anonimización en el dispositivo y el análisis basado en siluetas en lugar de imágenes identificables ( Wang y Lin, 2024 ).Los modelos de estimación de postura, como OpenPose y MediaPipe, se han adaptado para aplicaciones sanitarias, lo que permite el análisis en tiempo real de la postura y los patrones de marcha de los pacientes. El análisis de Hill et al. (2025) de los modelos de estimación de postura basados en aprendizaje automático utilizados en el análisis del movimiento y la postura humana evidenció una precisión superior al 80 % en la identificación de pacientes con alto riesgo de caídas, basándose en patrones de movilidad observados durante actividades rutinarias. Sin embargo, el rendimiento se degrada considerablemente en condiciones de poca iluminación, oclusión (p. ej., cuando los pacientes están parcialmente ocultos por el equipo) y limitaciones en la línea de visión. Los enfoques de fusión de sensores, que combinan la visión artificial con acelerómetros portátiles y sensores ambientales, abordan estas limitaciones y mejoran la robustez de la detección ( Zhao et al., 2024 ).Para mejorar aún más la privacidad y la calidad de la imagen, Li et al. (2022) presentan un novedoso marco de detección de caídas llamado DCLSTMAE, que utiliza convolución dilatada y LSTM para extraer eficientemente características espacio-temporales de datos de vídeo. El método está diseñado para operar con datos sin etiquetar, lo que mejora la privacidad y logra una alta precisión en la detección de caídas, con una precisión reportada del 97,1 % en el conjunto de datos UR.Más allá de las CNN convencionales, los Transformadores de Visión (ViT) demuestran un rendimiento superior en imágenes médicas gracias a mecanismos de autoatención que permiten una comprensión holística de la escena. Khaniki et al. (2025) lograron una precisión del 98,93 % en la clasificación de tumores cerebrales utilizando ViT con Mecanismo de Calibración de Características y Atención Cruzada Selectiva, superando así a las CNN estándar. Para la detección de caídas, los ViT ofrecen ventajas en entornos hospitalarios complejos, manteniendo una detección robusta a pesar de oclusiones, iluminación variable y diversas posiciones del paciente, al prestar atención a las partes visibles del cuerpo e inferir las regiones ocluidas. Sin embargo, los ViT requieren conjuntos de datos de entrenamiento considerablemente mayores (10 000-50 000 frente a 2 000-5 000 fotogramas etiquetados) y una memoria GPU de 2 a 3 veces mayor, lo que podría aumentar la latencia en escenarios de monitorización multipaciente.El procesamiento perimetral que preserva la privacidad presenta desventajas críticas en términos de latencia. Si bien los dispositivos perimetrales garantizan que el video sin procesar se mantenga local, su menor potencia computacional (entre una décima y una quinta parte de la de las GPU en la nube) aumenta la latencia de inferencia de 30 a 50 ms a 200-400 ms por fotograma, extendiéndose a 500-800 ms para el análisis basado en siluetas que requiere preprocesamiento. Si bien son adecuados para cambios graduales de posición, estos retrasos pueden comprometer la detección de caídas rápidas (<1 s). Los sistemas futuros deben equilibrar la protección de la privacidad, la eficiencia computacional y la sensibilidad de detección mediante enfoques escalonados donde los dispositivos perimetrales realizan un cribado preliminar y activan el análisis en la nube para eventos de alto riesgo.
4.3 . Tecnologías de sensores ambientales y portátiles
Los sistemas de prevención de caídas basados en sensores abarcan tanto dispositivos portátiles como tecnologías de monitorización ambiental que recopilan datos fisiológicos y de movimiento de forma continua. Los acelerómetros, giroscopios y magnetómetros integrados en dispositivos portátiles pueden detectar anomalías en la marcha, inestabilidad del equilibrio y patrones de movimiento repentinos asociados con el riesgo de caídas ( Li et al., 2025 ).Ruiz-García et al. (2023) amplían CareFall, un sistema automatizado de detección de caídas diseñado para adultos mayores mediante relojes inteligentes portátiles equipados con acelerómetros y giroscopios de 3 ejes. Incorpora dos estrategias de detección: un método basado en umbrales y un enfoque de aprendizaje automático más avanzado. El modelo de aprendizaje automático supera significativamente al método de umbrales, demostrando una precisión del 98,4 % frente al 77,3 %, con una sensibilidad y especificidad mejoradas en condiciones de laboratorio controladas. Los sensores ambientales, como las alfombrillas sensibles a la presión, los detectores de movimiento infrarrojos y los sistemas de radar, ofrecen funciones de monitorización no invasiva. El sistema GaitRite se ha integrado con algoritmos de IA para analizar los parámetros de la marcha y predecir el riesgo de caídas con una precisión del 86 % ( Rehman et al., 2020 ). Los enfoques de fusión multisensor combinan datos de diversas modalidades de detección para mejorar la precisión de la detección y reducir los falsos positivos. Ejupi et al. (2017) y Taramasco et al. (2025) demostraron que la combinación de datos de acelerómetros portátiles con sensores de presión ambiental mejoró la precisión de la detección de caídas del 82 % al 96 % en entornos experimentales. Sin embargo, los dispositivos portátiles se enfrentan a desafíos prácticos, como la adherencia del paciente (disposición a usar los dispositivos de forma constante), la carga excesiva (los dispositivos que requieren recarga diaria reducen su usabilidad), los problemas de integridad de la piel (lesiones por presión, reacciones alérgicas) y los flujos de trabajo de asignación de dispositivos al ingreso y al alta. Las tasas de falsas alarmas, cruciales para prevenir la fatiga por alarmas, deberían reportarse por cada 100 horas-paciente junto con el valor predictivo positivo; sin embargo, rara vez se cuantifican en la literatura. La integración con los flujos de trabajo de enfermería debe especificar los destinatarios de las alertas, los protocolos de escalamiento y los tiempos de respuesta esperados para que la detección se traduzca en prevención.
4.4 . Procesamiento del lenguaje natural
Las técnicas de procesamiento del lenguaje natural (PLN) extraen información valiosa relacionada con las caídas de la documentación clínica no estructurada, incluyendo notas de enfermería, evaluaciones médicas e informes de incidentes. Los enfoques de PLN abarcan desde léxicos de palabras clave y sistemas basados en reglas hasta modelos de lenguaje neuronal; la portabilidad entre diferentes proveedores de HCE y estilos de documentación sigue siendo un desafío ( Eguia et al., 2024 , Nakatani et al., 2019 ). Estos enfoques pueden identificar factores de riesgo no capturados en campos de datos estructurados, como el delirio, el nivel de sedación, el uso de ayudas para la marcha y el miedo a las caídas, que pueden documentarse mejor en notas narrativas que en campos discretos de HCE, y mejoran la exhaustividad de la evaluación del riesgo de caídas.Nakatani et al. (2019) demostraron con éxito que las caídas en pacientes hospitalizados pueden predecirse mediante el análisis de registros de enfermería mediante un algoritmo de PLN combinado con aprendizaje automático. Los resultados de la predicción, utilizando el conjunto de datos de prueba, mostraron sensibilidad y especificidad con intervalos de confianza del 95 %; sin embargo, el tamaño de la muestra y el método de validación (interno vs. externo) fueron limitados. Estos hallazgos resaltan la eficacia del PLN y el aprendizaje automático para extraer factores de riesgo de caídas de la documentación de enfermería.Los sistemas de apoyo a la toma de decisiones clínicas que incorporan PLN han demostrado una mejor calidad de la documentación y la identificación de factores de riesgo. El Modelo de Riesgo de Caídas EPIC integra información derivada del PLN con datos estructurados para proporcionar una evaluación completa del riesgo de caídas, que se actualiza dinámicamente a medida que se introducen nuevas notas clínicas ( Eguia et al., 2024 , Rice et al., 2022 ).Más allá de los textos de la HCE, las señales relevantes para la salud mental en los corpus digitales públicos podrían, con una gobernanza y una supervisión ética adecuadas, complementar la estratificación del riesgo de los pacientes hospitalizados para los síntomas depresivos y el miedo a las caídas, factores fuertemente asociados con el riesgo de caídas ( Azizan, 2024b ). Sin embargo, estas aplicaciones requieren rigurosas protecciones de la privacidad, consentimiento informado y validación en poblaciones clínicas antes de su implementación.El manejo de la negación en la documentación clínica representa un desafío técnico crítico para la extracción de riesgo de caídas basada en PNL. Los paquetes estándar de PNL a menudo tienen dificultades con los patrones de negación clínica, donde frases como «el paciente niega el miedo a caer» contienen el factor de riesgo objetivo («miedo a caer») pero indican su ausencia en lugar de su presencia. La coincidencia ingenua de palabras clave clasificaría incorrectamente a este paciente como de alto riesgo, lo que podría desencadenar intervenciones innecesarias y contribuir a la fatiga de alarmas. Los sistemas avanzados de PNL emplean algoritmos de detección de negación (p. ej., NegEx, ConText, Clinical Language Annotation, Modeling, and Processing [CLAMP]) que identifican claves de negación («niega», «no», «sin») y determinan su alcance (qué términos subsiguientes se niegan). Sin embargo, estos algoritmos alcanzan un rendimiento variable (sensibilidad 80-95 %, especificidad 85-98 %) según el estilo de la documentación, con desafíos particulares en oraciones complejas con múltiples cláusulas («el paciente informa mareos ocasionales pero niega el miedo a caer o caídas previas»). Las incrustaciones contextuales de modelos de lenguaje basados en transformadores (BERT, BioBERT, ClinicalBERT) capturan mejor el significado semántico, incluida la negación, logrando una precisión del 92-97 % en tareas de detección de negación. La implementación requiere una validación cuidadosa mediante la revisión manual de historias clínicas para garantizar que el manejo de la negación no infle ni desinfle sistemáticamente las puntuaciones de riesgo, con auditorías trimestrales que examinan las discrepancias entre los factores de riesgo extraídos mediante PNL y los documentados por el médico. Sin un manejo robusto de la negación, los sistemas de PNL corren el riesgo de invertir las evaluaciones de riesgo, clasificando paradójicamente a los pacientes de bajo riesgo (aquellos documentados explícitamente como libres de factores de riesgo) como de alto riesgo con base en la mera mención de términos de factores de riesgo en contextos negativos.Las características de rendimiento de las tecnologías de detección de caídas basadas en IA varían significativamente en los diferentes entornos clínicos, como se detalla en la Tabla 1. Las unidades de cuidados intensivos demuestran la mayor precisión de detección (94-97 %) cuando emplean enfoques de fusión de múltiples sensores, aunque esto conlleva una mayor complejidad de implementación y potencial de falsas alarmas. Las unidades médicas/quirúrgicas logran un rendimiento sólido (88-92 %) con sistemas de visión artificial, mientras que las salas geriátricas se benefician de las capacidades de monitoreo sostenido de las combinaciones de sensores ambientales y portátiles (89-93 %). En particular, las unidades pediátricas presentan desafíos únicos con tasas de precisión más bajas (83-87 %) debido a las limitaciones de tamaño y los requisitos de supervisión, mientras que los departamentos de emergencia dependen de modelos predictivos con tiempos de respuesta más largos pero valiosas capacidades de identificación temprana de riesgos. Como se ilustra en la Fig. 3 , múltiples modalidades de IA, incluido el aprendizaje automático, la visión artificial, las tecnologías de sensores y el procesamiento del lenguaje natural, funcionan sinérgicamente para permitir la evaluación y prevención integrales y en tiempo real del riesgo de caídas en entornos hospitalarios.
5. Implementaciones clínicas y estudios de casos
5.1 . Implementaciones de sistemas de salud a gran escala
Varios sistemas de atención sanitaria importantes han implementado con éxito programas de prevención de caídas basados en IA con resultados clínicos demostrados; sin embargo, los diseños de los estudios varían y las tendencias seculares a menudo dificultan la atribución causal.Partners HealthCare (ahora Mass General Brigham) desarrolló el programa FALL TIPS (Tailoring Interventions for Patient Safety), que combina modelos de predicción de aprendizaje automático con intervenciones específicas ( Dykes et al., 2017 ). Operando desde una tasa de caída de referencia de 3,9 caídas por cada 1000 días-paciente, el sistema logró una reducción relativa del 25 % en las caídas (a aproximadamente 2,9-3,0 caídas por cada 1000 días-paciente, o 0,9-1,0 caídas menos por cada 1000 días-paciente) en 15 unidades hospitalarias durante 12 meses en un ensayo aleatorizado por grupos. La intervención incluyó no solo el modelo de predicción de IA, sino también materiales educativos para pacientes personalizados y campeones basados en la unidad, lo que dificulta aislar el efecto independiente del componente de IA ( Dykes y Brigham, 2018 ).Mayo Clinic implementó un sistema de predicción de caídas basado en IA que analiza datos de la historia clínica electrónica (HCE) en tiempo real y proporciona puntuaciones de riesgo actualizadas cada 4 h ( Salehinejad et al., 2025 , CBINSIGHTS, 2024 ). Con una tasa de caídas de referencia de 4,1 caídas por cada 1000 días-paciente, el sistema demostró una reducción relativa del 30 % en las lesiones relacionadas con caídas (a aproximadamente 2,9 caídas por cada 1000 días-paciente, lo que representa una reducción absoluta de 1,2 caídas por cada 1000 días-paciente); sin embargo, el estudio empleó un diseño pre-post sin controles concurrentes, lo que limitó la inferencia causal. Las puntuaciones de satisfacción del personal relacionadas con las actividades de prevención de caídas mejoraron, lo que sugiere una buena integración del flujo de trabajo.El Hospital Johns Hopkins implementó la Herramienta de Evaluación del Riesgo de Caídas Johns Hopkins (JHFRAT), mejorada con capacidades de aprendizaje automático, lo que resultó en una mayor precisión predictiva del riesgo de caídas entre pacientes mayores con accidente cerebrovascular en rehabilitación. Hong et al. (2024) y Damoiseaux-Volman et al. (2022) evaluaron la validez predictiva del JHFRAT utilizando una gran cohorte retrospectiva de 17.263 pacientes mayores hospitalizados. La cohorte del estudio demostró una tasa de caídas inicial de 3,5 caídas por cada 1.000 días-paciente. El rendimiento predictivo del modelo, medido por el área bajo la curva característica operativa del receptor (AUC), arrojó un valor de 0,65 (IC del 95 %: 0,63-0,67), lo que indica una precisión moderada. El sistema se integra con los flujos de trabajo de enfermería existentes y proporciona recomendaciones de intervención prácticas. Se envían alertas al personal de enfermería de cabecera, con escalamiento para cobrar a las enfermeras para los pacientes identificados como de alto riesgo, aunque no se informó la mediana de los tiempos de respuesta.La variación en las tasas de caídas iniciales en estas implementaciones (2,8 a 5,1 caídas por cada 1000 días-paciente, como se detalla en la Tabla 3 ) influye fundamentalmente en la interpretación de las reducciones relativas. Una reducción del 40 % en una unidad médica general de bajo riesgo (línea de base 2,8 caídas por cada 1000 días-paciente) produce entre 0,7 y 0,8 caídas menos por cada 1000 días-paciente, mientras que una reducción del 15 % en una unidad de neurología o accidente cerebrovascular de alto riesgo (línea de base 5,1 caídas por cada 1000 días-paciente) produce un impacto absoluto similar o mayor de 0,8 caídas por cada 1000 días-paciente. Los cálculos de coste-efectividad deben tener en cuenta estas diferencias iniciales: prevenir una caída cuesta entre 20 000 y 30 000 dólares en entornos de bajo riesgo con costes operativos de IA modestos, frente a entre 8000 y 12 000 dólares en entornos de alto riesgo donde la misma inversión previene más caídas. Esta heterogeneidad subraya la importancia de informar métricas tanto relativas como absolutas, tasas de referencia y ROI específico del entorno al evaluar la efectividad de la prevención de caídas con IA.
Tabla 3. Evaluación del impacto económico de la prevención de caídas mediante IA en los sistemas de atención sanitaria.
La implementación de modelos de predicción de caídas basados en IA en unidades hospitalarias especializadas ha mostrado resultados prometedores, especialmente cuando se adaptan a las necesidades clínicas de poblaciones específicas de pacientes. Choi et al. (2023) desarrollaron algoritmos de aprendizaje automático para un hospital especializado en enfermedades cerebrovasculares, centrándose en pacientes hospitalizados con ictus agudo, un grupo con alto riesgo de caídas debido a deficiencias neurológicas. Utilizando una cohorte retrospectiva de 8462 pacientes con validación cruzada interna, el modelo alcanzó un AUROC de 0,85 (IC del 95 %: 0,78-0,92), superando la Escala de Caídas de Morse. Sin embargo, no se ha publicado la validación externa en otros centros especializados en ictus, y no se evaluó la calibración del modelo, crucial para establecer umbrales de intervención adecuados. Más allá de las unidades de ictus, las unidades de cuidados intensivos (UCI) presentan desafíos únicos para la prevención de caídas debido a la agudeza del paciente, la sedación y la presencia de equipo médico complejo. Dai et al. (2024) demostraron cómo los sistemas de IA integran la visión artificial con la monitorización fisiológica para detectar signos tempranos de agitación del paciente o patrones de movimiento que preceden a los intentos de caída. El sistema logró una precisión de clasificación general del 91,2 %, con una sensibilidad del 89,6 % y una especificidad del 92,8 %, incluso al operar con videoclips cortos de 2 segundos para la monitorización en tiempo real. Estos resultados se validaron frente a estados de agitación etiquetados por expertos según la Escala de Agitación-Sedación de Richmond (RASS), lo que confirma la fiabilidad del modelo. Aunque el estudio no midió directamente la reducción de caídas, su capacidad para monitorizar la agitación de forma continua y objetiva sugiere potencial para mejorar la seguridad del paciente y reducir los eventos adversos en entornos de UCI.De manera similar, los servicios de urgencias (SU) utilizan cada vez más el análisis predictivo para identificar a los adultos mayores en riesgo de hospitalización por caídas. Archer et al. (2024) desarrollaron y validaron externamente la herramienta eFalls, un modelo de predicción multivariable diseñado para pronosticar la asistencia o la hospitalización en SU por caídas o fracturas en un plazo de 12 meses. El modelo alcanzó un área bajo la curva característica operativa del receptor (AUC) de 0,75 en la validación interna y de 0,72 en la validación externa, lo que demuestra un rendimiento discriminatorio de moderado a bueno. El análisis de calibración mostró una fuerte concordancia entre los resultados previstos y observados en todos los estratos de riesgo, lo que respalda su utilidad clínica. Aunque el estudio no informó métricas de implementación en tiempo real, la dependencia del modelo de datos de atención primaria recopilados rutinariamente sugiere una alta viabilidad para la integración en los sistemas de triaje de SU para apoyar la intervención temprana y la planificación de recursos.Para traducir las alertas en prevención, los pacientes identificados con síntomas cognitivos o anímicos, ya sea mediante cribado clínico o herramientas predictivas, pueden ser derivados a intervenciones no farmacológicas estructuradas. El ejercicio combinado con terapia de reminiscencia representa uno de estos paquetes basados en la evidencia: esta intervención redujo significativamente la depresión y mejoró la calidad de vida en adultos mayores con enfermedad de Alzheimer leve en un estudio cuasiexperimental ( Azizan, Anum, Faisal y Karnadipa, 2023 ). Si bien estos hallazgos respaldan el valor terapéutico de las intervenciones combinadas, la investigación que examina el proceso completo desde la identificación del riesgo → respuesta clínica → ejecución de la intervención → resultados a largo plazo como la reducción de caídas sigue siendo limitada.La integración de la estratificación de riesgos de IA con intervenciones basadas en evidencia, como el ejercicio y la terapia de reminiscencia, representa una vía de prevención teórica en lugar de un sistema automatizado implementado actualmente en la literatura revisada. Si bien Azizan et al. (2023) demostraron que el ejercicio combinado con la terapia de reminiscencia redujo significativamente la depresión y mejoró la calidad de vida en adultos mayores con enfermedad de Alzheimer leve, ninguno de los sistemas de prevención de caídas de IA revisados activó automáticamente las derivaciones a estas intervenciones específicas basadas en las puntuaciones de riesgo. Los sistemas actuales generan principalmente alertas de riesgo para el personal de enfermería, que luego aplica el juicio clínico para seleccionar las intervenciones apropiadas de los protocolos de prevención de caídas específicos de la institución. El vínculo entre la evaluación de riesgos generada por IA y las intervenciones no farmacológicas específicas, incluidos los programas de ejercicio estructurados para la fragilidad ( Azizan, 2024a ) y las intervenciones cognitivas para pacientes con deterioro ( Azizan et al., 2023 ), representa una dirección futura recomendada que requiere el desarrollo de sistemas de apoyo a la toma de decisiones clínicas con integración de flujo de trabajo bidireccional. La implementación prospectiva requeriría: (1) generación automatizada de derivaciones basada en las puntuaciones de riesgo de la IA y las características de los pacientes; (2) disponibilidad de personal capacitado para implementar intervenciones estructuradas; (3) sistemas de seguimiento para supervisar la finalización de la intervención y la respuesta de los pacientes; y (4) ciclos de retroalimentación para ajustar los modelos de riesgo según la efectividad de la intervención. Se necesitan ensayos aleatorizados por conglomerados que evalúen esta vía integrada de IA a intervención para evaluar la viabilidad en situaciones reales, la aceptación del personal, la adherencia del paciente y el impacto en la reducción de las caídas.Además de los beneficios clínicos, los sistemas de prevención de caídas con IA ofrecen claras ventajas económicas, especialmente para instituciones de gran escala. Como se muestra en la Tabla 3 , los centros médicos académicos con más de 800 camas informaron el retorno de la inversión más favorable (287 % en tres años), con un período de recuperación de solo 14 meses. Estos sistemas evitaron un promedio de 145 caídas al año, generando más de $6.8 millones en ahorros de costos. Los hospitales regionales y comunitarios experimentaron períodos de recuperación más largos (18-22 meses) pero mantuvieron un ROI positivo por encima del 190 %. Por el contrario, los hospitales de acceso crítico enfrentaron las mayores barreras financieras, con un período de recuperación de 48 meses y un modesto ROI del 67 %, lo que destaca la necesidad de apoyo financiero dedicado o modelos de servicio colaborativo para garantizar el acceso equitativo a estas tecnologías en todos los entornos de atención médica.
5.3 . Implementaciones internacionales
Los esfuerzos para reducir las caídas en pacientes hospitalizados han ganado atención global, con diversas estrategias que se están probando en varios sistemas de salud. Spoon et al. (2024) revisaron 48 estudios e identificaron 350 estrategias de implementación utilizadas para apoyar las intervenciones de prevención de caídas en hospitales. Si bien la revisión no se centró en la distribución geográfica, destacó que la mayoría de los estudios carecían de informes exhaustivos sobre los detalles de la implementación, en particular en los siete prerrequisitos de Proctor. Esta falta de informes limita la reproducibilidad y la generalización en diversos entornos de salud, especialmente en sistemas con recursos limitados o una infraestructura de implementación menos desarrollada. Los estudios emplearon una mediana de seis estrategias de implementación (rango intercuartil 4-9), con un 96% que incorporaba enfoques del dominio de «capacitar y educar a las partes interesadas». Los métodos comunes incluyeron la realización de reuniones educativas, la preparación de promotores y la formación de consejos asesores para construir relaciones con las partes interesadas clave. Tras la implementación, la reducción media de la tasa de caídas fue de 0,9 por 1.000 días-paciente (RIC: –1,8 a 0,3), y la adherencia a las intervenciones varió ampliamente, con una media del 65 % (RIC: 29-87 %), según las auditorías y la documentación de los registros médicos electrónicos. Además de los países occidentales de altos ingresos, también se están desarrollando y probando sistemas innovadores de prevención de caídas en otras regiones. Por ejemplo, Alharbi et al. (2023) introdujeron un sistema de suelo inteligente basado en IoT en Arabia Saudí, incorporando etiquetas RFID en alfombras para detectar caídas en adultos mayores. Este enfoque, que preserva la privacidad y es no intrusivo, se combinó con algoritmos de aprendizaje automático y aprendizaje profundo, y el modelo K-Nearest Neighbours (KNN) logró una notable precisión del 99 %. El estudio demuestra cómo las soluciones alternativas adaptadas a las necesidades culturales y de infraestructura pueden mejorar la vida independiente y reducir los riesgos de caídas en diversos entornos internacionales. Este trabajo destaca aún más el alcance global de la IA en la prevención de caídas, ofreciendo modelos adaptables y rentables que van más allá de los sistemas convencionales portátiles o basados en cámaras.
6. Beneficios de la IA en la prevención de caídas
6.1 . Precisión de predicción mejorada
Los sistemas de IA demuestran una precisión de predicción mejorada en comparación con las herramientas tradicionales de evaluación del riesgo de caídas en muchos estudios, aunque existe una heterogeneidad sustancial. Los valores de AUROC informados para los modelos de aprendizaje automático varían de 0,72 a 0,94 en los estudios publicados ( Alharbi et al., 2023 , Nakatani et al., 2019 , Zhao et al., 2024 , Taramasco et al., 2025 ), a menudo superando el rango de 0,60 a 0,70 que suelen alcanzar las herramientas convencionales como STRATIFY o Morse Fall Scale. Sin embargo, AUROC por sí solo es insuficiente: la calibración, el acuerdo entre las probabilidades predichas y los resultados observados, es esencial para la toma de decisiones clínicas, y AUPRC (área bajo la curva de precisión-recuperación) ofrece una métrica más informativa en conjuntos de datos desequilibrados por clase comunes para la predicción de caídas. Estas métricas complementarias se informan de manera inconsistente, lo que limita la síntesis entre estudios y la evaluación comparativa.Esta mejor discriminación permite una estratificación del riesgo más precisa y una asignación de intervenciones más específica. La capacidad de procesar múltiples fuentes de datos simultáneamente permite a los sistemas de IA identificar patrones de riesgo complejos que podrían no ser evidentes mediante los métodos de evaluación tradicionales. Los modelos de aprendizaje automático pueden incorporar cientos de variables y detectar relaciones no lineales que contribuyen a la precisión de la predicción del riesgo de caídas.
6.2 . Monitoreo e intervención en tiempo real
A diferencia de las evaluaciones de riesgos tradicionales que se realizan periódicamente (normalmente una vez por turno o a diario), los sistemas de IA proporcionan capacidades de monitorización continua que pueden detectar cambios de riesgo en tiempo real. Esto permite una intervención proactiva antes de que se produzcan las caídas, en lugar de respuestas reactivas tras los incidentes. Los sistemas de alerta en tiempo real han demostrado un valor potencial en la práctica clínica, y algunos estudios sugieren reducciones en las tasas de caídas cuando el personal recibe notificaciones oportunas sobre comportamientos de alto riesgo ( Parsons et al., 2021 ). Aunque las cifras exactas varían, las mejoras notificadas van de modestas a sustanciales, según el diseño del sistema y la integración clínica. Sin embargo, rara vez se notifican métricas clave como la carga de alertas, la cantidad de alertas por cada 100 horas-paciente y el valor predictivo positivo, lo que dificulta la evaluación del riesgo de fatiga por alarmas. Los sistemas de alerta escalonados, los umbrales de tiempo de permanencia (que requieren un comportamiento de alto riesgo sostenido antes de activar las alertas) y las ventanas de suspensión durante las actividades supervisadas (p. ej., sesiones de fisioterapia) son estrategias de diseño emergentes para mitigar las falsas alarmas y mejorar la relevancia clínica. La inmediatez de las alertas impulsadas por IA permite una rápida respuesta e implementación de la intervención.
6.3 . Evaluación e intervención de riesgos personalizada
Los sistemas de IA se destacan por proporcionar evaluaciones de riesgo personalizadas que tienen en cuenta las características individuales del paciente, su historial médico y factores clínicos dinámicos. Esta personalización permite estrategias de intervención a medida con mayor probabilidad de ser efectivas para poblaciones específicas de pacientes. Los algoritmos de aprendizaje automático pueden identificar subgrupos de pacientes con perfiles de riesgo similares y recomendar intervenciones basadas en evidencia que han demostrado ser efectivas para pacientes similares. Este enfoque de medicina de precisión para la prevención de caídas representa un avance significativo con respecto a las estrategias universales. Los adultos mayores con deterioro cognitivo, una vez identificados mediante cribado clínico o herramientas predictivas, podrían ser derivados sistemáticamente a programas estructurados no farmacológicos, como el ejercicio combinado con terapia de reminiscencia. Azizan et al. (2023) demostraron que esta intervención combinada mejoró significativamente la depresión y la calidad de vida en adultos mayores con enfermedad de Alzheimer leve, lo que respalda su posible papel en estrategias de prevención personalizadas que conectan la predicción y la intervención.
6.4 . Integración y eficiencia del flujo de trabajo
Los sistemas de IA bien diseñados se integran a la perfección con los flujos de trabajo clínicos existentes, ofreciendo apoyo a la toma de decisiones sin sobrecargar al personal sanitario. Las herramientas automatizadas de evaluación del riesgo de caídas han demostrado potencial para reducir la carga de trabajo manual y mejorar la consistencia y la precisión. Por ejemplo, Khatib et al. (2025) demostraron que los modelos de aprendizaje automático podrían acortar y adaptar las evaluaciones del riesgo de caídas para adultos mayores, agilizando el proceso y manteniendo el rendimiento predictivo. Si bien algunos estudios sugieren un ahorro de tiempo de hasta un 30-40 %, estas estimaciones suelen basarse en implementaciones en un solo centro y deben contextualizarse según los tipos de unidad específicos, los protocolos de evaluación de referencia y la calidad de la integración de la HCE. Cuando se citan reducciones numéricas de la carga de trabajo, estas suelen reflejar implementaciones piloto y podrían no ser generalizables a otras instituciones. Esta mejora en la eficiencia permite al personal redirigir el tiempo hacia la atención directa al paciente y la prestación de intervenciones oportunas.
7. Desafíos y limitaciones
7.1 . Privacidad de datos y consideraciones éticas
La implementación de sistemas de prevención de caídas con IA plantea importantes preocupaciones sobre la privacidad, en particular en lo que respecta a las tecnologías de videovigilancia y monitorización continua. Los pacientes pueden sentirse incómodos con la observación constante, y las instituciones sanitarias deben equilibrar los beneficios de seguridad con los derechos a la privacidad y las preocupaciones sobre la dignidad. El cumplimiento normativo presenta desafíos constantes, en particular en jurisdicciones con estrictos requisitos de protección de datos, como el Reglamento General de Protección de Datos (RGPD) de la Unión Europea y la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA) de los Estados Unidos. Como se muestra en la Tabla 4 , los plazos de cumplimiento varían de 2 a 18 meses en todos los ámbitos regulatorios, con costos asociados de 10 000 a 500 000 dólares, según el requisito. Las instituciones sanitarias deben garantizar que los sistemas de IA cumplan con todas las regulaciones de privacidad aplicables, manteniendo al mismo tiempo la eficacia clínica.
Tabla 4. Marco regulatorio y de cumplimiento para sistemas de prevención de caídas con IA.
Las consideraciones éticas incluyen cuestiones sobre la autonomía del paciente, el consentimiento informado para la monitorización con IA y el potencial de la tecnología para sustituir el criterio humano en la toma de decisiones clínicas ( Mittelstadt, 2019 ). Es fundamental contar con marcos de gobernanza claros para abordar estas preocupaciones.
La figura 4 ilustra el marco de gobernanza de datos que sustenta los sistemas de prevención de caídas basados en IA, destacando la distribución del procesamiento entre los entornos perimetrales y de servidor, el enrutamiento estructurado de alertas a través de los flujos de trabajo clínicos y la integración de puntos de control con intervención humana que garantizan la supervisión, la seguridad y la rendición de cuentas.
7.2 . Sesgo y equidad del algoritmo
Los sistemas de IA pueden perpetuar o amplificar los sesgos existentes en los datos de entrenamiento, lo que podría generar resultados dispares para diferentes poblaciones de pacientes. Los datos históricos de atención médica pueden reflejar desigualdades sistémicas que podrían verse reforzadas por algoritmos de aprendizaje automático. Diversos estudios han identificado posibles sesgos en los modelos de predicción de caídas de IA relacionados con la edad, el género, la raza y el nivel socioeconómico ( Shah y Sureja, 2024 ; O’Connor y Liu, 2023 ). Abordar estos sesgos requiere diversos conjuntos de datos de entrenamiento, técnicas de equidad algorítmica y auditorías estratificadas continuas. Un plan mínimo debe incluir:
•Auditorías de sesgo trimestrales estratificadas por edad, sexo, raza/etnia, idioma principal y uso de ayudas para la movilidad
•Monitoreo semanal de la deriva mediante gráficos de control que rastrean la prevalencia, AUROC/AUPRC y métricas de calibración
•Recalibración activada cuando el error de calibración esperado (ECE) excede un umbral predefinido, con gráficos de comparación previos y posteriores documentados
•Control de versiones del modelo con registro de cambios completo y procedimientos de reversión
•Sin ese seguimiento, el rendimiento del modelo puede degradarse silenciosamente con el tiempo debido a cambios en las poblaciones de pacientes, las prácticas clínicas o los patrones de ingreso de datos de EHR.
El desequilibrio de clases y la escasez de datos plantean barreras fundamentales para el entrenamiento de sistemas de detección de caídas fiables, ya que las caídas representan solo el 0,3-0,5 % de los días-paciente (desequilibrio de 200-300:1). Las técnicas de aumento tradicionales ofrecen beneficios limitados para los datos tabulares de la HCE. Las redes generativas antagónicas cuánticas (QGAN) representan una solución emergente: Pajuhanfard et al. (2024) demostraron la evolución de las QGAN desde la generación básica de imágenes 2 × 2 hasta las avanzadas GAN cuánticas de Wasserstein parametrizadas, que logran resultados de alta resolución de 28 × 28. Las QGAN aprovechan la superposición cuántica para explorar múltiples vías generativas simultáneamente y el entrelazamiento cuántico para reflejar relaciones fisiológicas complejas, lo que potencialmente genera eventos de caída sintéticos en diversos grupos demográficos sin requerir conjuntos de datos masivos del mundo real de cada subgrupo.Sin embargo, la tecnología QGAN aún se encuentra en una etapa inicial, limitada a conjuntos de datos a pequeña escala y que requiere hardware de computación cuántica aún no ampliamente disponible en el ámbito sanitario. Los retos de validación son considerables: los datos sintéticos deben demostrar realismo estadístico, verosimilitud clínica y equidad sin amplificar los sesgos. La relación coste-beneficio sigue siendo incierta; generar 10 000 eventos sintéticos podría requerir entre 50 y 100 horas y entre 500 y 2000 dólares, en comparación con el aprendizaje federado entre instituciones. A medida que la infraestructura cuántica madure, las QGAN podrían permitir modelos de detección de caídas robustos y equitativos cuando los datos del mundo real sean escasos, especialmente para los subtipos de caídas poco frecuentes.
7.3 . Integración clínica e interrupción del flujo de trabajo
Una implementación exitosa de IA requiere una cuidadosa alineación con los flujos de trabajo clínicos y atención a la aceptación del usuario. Un diseño deficiente de los sistemas puede aumentar la carga de trabajo del personal, generar un exceso de falsas alarmas o no integrarse con la infraestructura existente de registros médicos electrónicos (RME). Entre los desafíos comunes de la gestión del cambio se incluyen las exigencias de capacitación del personal, la resistencia a las nuevas tecnologías y la necesidad de modificar las rutinas clínicas establecidas. La fatiga de alarmas es una barrera crítica: las falsas alertas frecuentes pueden provocar desensibilización, respuestas tardías o la anulación de alertas. Fernandes et al. (2019) enfatizaron que los sistemas de alerta basados en IA deben equilibrar la sensibilidad con la especificidad para evitar la sobrecarga sensorial en entornos hospitalarios. De manera similar, Nanevski et al. (2025) descubrieron que las implementaciones multicéntricas de IA para la evaluación del riesgo de caídas requerían una integración personalizada del flujo de trabajo y la participación del personal para mantener la efectividad.La generación de informes de métricas como las alertas por cada 100 horas-paciente, el valor predictivo positivo en el umbral operativo y la mediana del tiempo de respuesta del personal proporciona un contexto esencial para evaluar la viabilidad de la implementación. Características de diseño como las alertas escalonadas (riesgo bajo/medio/alto con expectativas de respuesta diferenciadas), los umbrales de tiempo de permanencia (que requieren un comportamiento de alto riesgo sostenido antes de activar las alertas) y los periodos de suspensión inteligentes durante actividades supervisadas (p. ej., fisioterapia) pueden reducir la carga de alertas y, al mismo tiempo, preservar la sensibilidad clínica. Para garantizar una adopción exitosa, las instituciones sanitarias deben invertir en programas integrales de capacitación, soporte técnico continuo y ciclos de retroalimentación que permitan el perfeccionamiento iterativo de las herramientas de IA.
7.4 . Limitaciones técnicas y fiabilidad
Los sistemas de IA se enfrentan a diversas limitaciones técnicas, como errores de software, fallos de hardware e interrupciones de la red, que pueden comprometer la fiabilidad y la seguridad del paciente. Como señalan González-Castro et al. (2024) , contar con sistemas de respaldo robustos y protocolos de fallos es esencial para garantizar la continuidad de la atención cuando las herramientas de IA fallan o dejan de estar disponibles. Con el tiempo, las desviaciones del modelo causadas por cambios en las poblaciones de pacientes o las prácticas clínicas pueden reducir la precisión. El reentrenamiento regular, la monitorización de métricas como la puntuación Brier y la ECE, y la recalibración contribuyen a mantener el rendimiento ( Nanevski et al., 2025 ). La gestión del ciclo de vida debe incluir el control de versiones, procedimientos de reversión y un registro formal del modelo.
7.5 . Requisitos de costos y recursos
La implementación de sistemas de prevención de caídas basados en IA requiere una inversión sustancial en infraestructura tecnológica, licencias de software, capacitación del personal y mantenimiento continuo. Las instituciones de atención médica deben evaluar la rentabilidad de estos sistemas y desarrollar modelos de financiamiento sostenibles adaptados a su tamaño y volumen de pacientes. Según Nanevski et al. (2025) , las implementaciones multicéntricas de herramientas de riesgo de caídas de IA implicaron costos iniciales variables, y los hospitales más pequeños enfrentaron mayores desafíos para absorber los gastos de implementación. Un informe de Health Affairs (2025) estima que la integración de IA en los servicios clínicos puede variar de $200,000 a $700,000, dependiendo de la complejidad del sistema y las necesidades de personalización. Los costos operativos anuales, incluidas las actualizaciones, la monitorización y el soporte, pueden agregar entre $50,000 y $150,000, y los períodos de recuperación varían ampliamente, influenciados por las tasas de caídas de referencia, la gravedad de las lesiones y los modelos de atribución de costos. Estas proyecciones económicas dependen en gran medida de suposiciones como los cronogramas de depreciación, las proporciones de personal y los ahorros de costos relacionados con las caídas, que pueden no generalizarse en todas las instituciones. Las instalaciones más pequeñas pueden requerir financiación de subvenciones, consorcios regionales o modelos de servicios compartidos para lograr la rentabilidad y evitar tensiones financieras ( González-Castro et al., 2024 ).Los requisitos de recursos van más allá de los costos iniciales de implementación e incluyen soporte técnico continuo, actualizaciones del sistema y capacitación del personal. Los centros de salud más pequeños pueden enfrentar desafíos particulares para acceder y mantener las tecnologías de IA.El ROI varía sustancialmente según el tamaño de la instalación y las tasas de caídas de referencia ( Tabla 3 ). Los grandes centros médicos académicos (>800 camas) demuestran una economía favorable: la implementación de $750,000 y los costos anuales de $180,000 producen un ROI de tres años del 287 % con una recuperación de la inversión de 14 meses al prevenir 145 caídas anualmente a un costo promedio por caída de $47,000 ( Wong et al., 2011 , Morello et al., 2015 ), beneficiándose de economías de escala y tasas de referencia más altas (4.2 por 1,000 días-cama). Por el contrario, los hospitales de acceso crítico (<25 camas) enfrentan retornos marginales: la implementación de $150,000 y los costos anuales de $45,000 producen un ROI del 67 % con una recuperación de la inversión de 48 meses previniendo solo 2 caídas anualmente, donde el costo por caída prevenida ($97,500) se aproxima al ahorro por caída evitada ($47,000).Las proyecciones del ROI dependen de suposiciones que pueden no generalizarse: los costos relacionados con las caídas asumidos en un promedio de $47,000 ( Wong et al., 2011 , Morello et al., 2015 ) varían según la gravedad de la lesión ($2,000-$5,000 para caídas no lesivas vs. $50,000-$150,000 para fracturas); el rápido avance tecnológico puede requerir un reemplazo antes de los cronogramas de depreciación de 5 a 7 años; los modelos de personal influyen en los costos operativos ($60,000-$80,000 internamente vs. $120,000-$150,000 en soporte del proveedor); y existe incertidumbre de atribución si el 30-40 % de las reducciones reflejan tendencias seculares en lugar de efectos de IA.Para centros más pequeños, se deben considerar modelos alternativos: los consorcios regionales (3 a 5 hospitales que comparten infraestructura) reducen los costos por institución entre un 40 % y un 60 %; los modelos SaaS (5000-15 000 dólares mensuales) reducen las barreras de entrada, aunque los costos acumulados pueden superar a los de los sistemas propios en un plazo de 5 a 7 años; la financiación mediante subvenciones apoya los proyectos piloto, aunque la sostenibilidad sigue siendo incierta. La justificación económica debe abarcar un valor más amplio, como la reducción del agotamiento del personal de enfermería, una mayor cultura de seguridad, mejores calificaciones de calidad y una menor responsabilidad, beneficios que pueden justificar la inversión cuando el retorno de la inversión (ROI) parece marginal.El panorama regulatorio para los sistemas de prevención de caídas de IA abarca múltiples dominios con diferentes plazos de cumplimiento y costos asociados, como se describe en la Tabla 3. La aprobación de dispositivos médicos por parte de la FDA representa el obstáculo regulatorio más sustancial, requiriendo de 12 a 18 meses y entre $200,000 y $500,000 en costos de validación para la clasificación de software de dispositivos médicos de Clase II. Las regulaciones de protección de datos, en particular el cumplimiento del RGPD, presentan desafíos de alto riesgo con plazos más cortos pero requisitos significativos de evaluación del impacto en la privacidad. Las instituciones de salud deben presupuestar marcos de cumplimiento integrales que abarquen protocolos de ciberseguridad, estándares de interoperabilidad y requisitos de gobernanza clínica, con costos regulatorios totales que potencialmente alcanzan entre $600,000 y $1.5 millones para la implementación completa del sistema en todos los dominios.
7.6 . Responsabilidad e implicaciones legales cuando fallan los sistemas de IA
La cuestión de la responsabilidad cuando los sistemas de prevención de caídas con IA no previenen una caída representa una preocupación legal y ética crucial que sigue sin resolverse en gran medida en la jurisprudencia actual. Los marcos tradicionales de responsabilidad médica asignan responsabilidad a los profesionales clínicos que incumplen su deber de cuidado por negligencia; sin embargo, los sistemas de IA introducen complejidad en cuanto a si la responsabilidad recae en el profesional clínico que se basó en una predicción inexacta de IA, en la institución sanitaria que implementó el sistema, en el desarrollador de software que creó el algoritmo o si es compartida por múltiples partes. Tres escenarios de responsabilidad merecen especial consideración:En primer lugar, las fallas de falsos negativos ocurren cuando los sistemas de IA no identifican a un paciente con alto riesgo de caída, lo que resulta en medidas preventivas inadecuadas y una posterior caída con lesión. Si una enfermera sigue las puntuaciones de riesgo generadas por IA sin una evaluación clínica independiente y un paciente clasificado como de bajo riesgo se cae, los tribunales pueden examinar si la confianza de la enfermera en la IA constituyó un juicio clínico razonable o una abdicación negligente de la responsabilidad profesional. El precedente legal de otras tecnologías médicas sugiere que los médicos mantienen la responsabilidad final de las decisiones de atención al paciente y no pueden escudarse en los sistemas automatizados como defensa ( Price et al., 2019 ). Sin embargo, si el sistema de IA fue validado, implementado adecuadamente y generalmente confiable, los tribunales pueden considerar que la confianza de la enfermera es razonable dadas las circunstancias. Las políticas institucionales que requieren que las enfermeras documenten la evaluación independiente del riesgo de caída además de revisar las puntuaciones de IA pueden brindar protección de responsabilidad, aunque esta redundancia disminuye los beneficios de eficiencia de la IA.En segundo lugar, los escenarios de carga de falsos positivos implican que los sistemas de IA generan alertas excesivas de alto riesgo, lo que genera fatiga de alarmas, anulación de alertas y, en última instancia, la omisión de pacientes de alto riesgo reales. Si un sistema de IA genera entre 50 y 100 alertas de riesgo de caída por turno con un valor predictivo positivo del 5 al 10 % (es decir, entre el 90 y el 95 % son falsas alarmas), las enfermeras pueden desarrollar una desensibilización a las alertas, descartando o retrasando habitualmente la respuesta a las alertas. Cuando un paciente de alto riesgo real se cae porque su alerta se descartó en medio del ruido de alerta, la responsabilidad puede recaer en: (a) la institución por implementar un sistema mal calibrado que creó una fatiga de alarmas predecible, (b) el proveedor de software por una validación inadecuada del algoritmo y una optimización de la sensibilidad y especificidad, o (c) la enfermera por no responder a pesar de la alerta del sistema. La jurisprudencia emergente sugiere que las instituciones tienen la responsabilidad de garantizar que los sistemas de apoyo a la toma de decisiones clínicas funcionen con tasas de falsos positivos aceptables ( Kesselheim et al., 2011 ), y una carga de alertas > 10 por enfermera por turno podría constituir un diseño de sistema negligente.En tercer lugar, los escenarios de fallo del sistema abarcan errores de software, mal funcionamiento del hardware, cortes de red o brechas de ciberseguridad que inutilizan los sistemas de prevención de caídas de IA durante períodos críticos. Si un paciente se cae durante una interrupción del sistema de 4 horas y sufre lesiones graves, el análisis de responsabilidad examina si la institución mantuvo protocolos de respaldo adecuados (evaluación manual del riesgo de caídas, vigilancia mejorada) durante el tiempo de inactividad del sistema. Los contratos entre instituciones sanitarias y proveedores de IA suelen incluir cláusulas de limitación de responsabilidad y especificar responsabilidades durante fallos del sistema; sin embargo, estas asignaciones contractuales pueden no proteger contra demandas de terceros (pacientes). Los marcos de responsabilidad de dispositivos médicos pueden aplicarse si los sistemas de prevención de caídas de IA reciben la autorización de la FDA como dispositivos médicos de Clase II, lo que podría imponer una responsabilidad estricta a los fabricantes por defectos de diseño, independientemente de la negligencia ( FDA, 2021 ).Para mitigar los riesgos de responsabilidad, las instituciones de atención médica deben implementar marcos de gobernanza integrales que incluyan: (1) políticas claras que requieran la validación clínica de las recomendaciones de IA antes de implementar intervenciones, (2) estándares de documentación que capturen tanto las puntuaciones de riesgo de IA como la evaluación independiente del médico, (3) auditorías regulares del rendimiento de los algoritmos con sensibilidad específica del umbral, especificidad e informes de valor predictivo positivo, (4) protocolos de revisión de incidentes que examinen si las predicciones de IA fueron precisas y si la respuesta del personal a las alertas fue oportuna y apropiada, (5) procesos de consentimiento informado que garanticen que los pacientes comprendan que los sistemas de IA respaldan pero no reemplazan el juicio clínico, y (6) contratos con proveedores que especifiquen los estándares de rendimiento, la asignación de responsabilidad, la cobertura del seguro y los requisitos de remediación. Las compañías de seguros de responsabilidad profesional están comenzando a exigir a las instituciones de atención médica que utilizan el apoyo a la toma de decisiones clínicas de IA que mantengan estos elementos de gobernanza como condiciones de la póliza, lo que indica el reconocimiento por parte de la aseguradora de los riesgos de responsabilidad emergentes ( Price et al., 2019 ). A medida que los sistemas de prevención de caídas de IA se generalicen, surgirán marcos legales más claros a través de la jurisprudencia, la orientación regulatoria y los estándares profesionales, aunque los adoptantes actuales enfrentan una incertidumbre de responsabilidad que puede retrasar la implementación, particularmente en instituciones reacias al riesgo.
8. Direcciones futuras
8.1 . IA explicable y apoyo a la toma de decisiones clínicas
El desarrollo de sistemas de IA explicable (XAI) representa un avance crucial para la adopción clínica de tecnologías de prevención de caídas. Los profesionales sanitarios necesitan comprender cómo los sistemas de IA llegan a sus conclusiones para mantener la confianza y tomar decisiones informadas sobre la atención al paciente. Los futuros sistemas de IA deben proporcionar explicaciones claras de los factores de riesgo que contribuyen a la predicción de caídas, enumerando las 3 a 5 características principales que determinan la puntuación de riesgo de cada paciente, lo que permite a los profesionales sanitarios comprender y validar las recomendaciones de IA. Esta transparencia es esencial para la aprobación regulatoria, la aceptación clínica y la supervisión ética de las tecnologías de IA.
8.2 . Aprendizaje federado y colaboración multiinstitucional
El aprendizaje federado permite el desarrollo de modelos de IA en múltiples instituciones sanitarias sin necesidad de compartir datos directamente, lo que aborda las preocupaciones sobre la privacidad y mejora la generalización de los modelos. Este enfoque descentralizado ha demostrado ser prometedor en la detección de caídas y otras aplicaciones clínicas, permitiendo a las instituciones entrenar modelos de forma colaborativa, manteniendo al mismo tiempo el control sobre los datos confidenciales de los pacientes ( Mahdi Haref et al., 2025 , González-Castro et al., 2024 ). Esta colaboración puede generar sistemas de prevención de caídas más robustos y de amplia aplicación, especialmente cuando se combina con protocolos estandarizados de informes y validación.Un conjunto mínimo de informes para estudios de IA en caídas debe incluir: entorno clínico (tipo de unidad, país, nivel de ingresos), prevalencia de caídas y desequilibrio de clases, definición del resultado (por ejemplo, caídas vs. caídas lesivas vs. casi caídas), tipo de validación (validación cruzada interna, retención temporal, sitio externo), métricas primarias (AUROC, AUPRC, calibración mediante puntuación ECE o Brier, todas con intervalos de confianza del 95 %), tamaño de la muestra, carga de alertas (alertas cada 100 horas de paciente, valor predictivo positivo), puntos de control humanos en el circuito y resultados de auditoría de imparcialidad estratificados por subgrupos demográficos y clínicos.Los consorcios de investigación multiinstitucionales desarrollan activamente conjuntos de datos compartidos y marcos de validación para acelerar el desarrollo de la IA, preservando al mismo tiempo la privacidad. Estos esfuerzos deben combinar el aprendizaje federado para el entrenamiento de modelos con la recalibración a nivel de centro para tener en cuenta las variaciones locales en las poblaciones de pacientes, las prácticas de documentación y las definiciones de resultados.
8.3 . Integración con tecnologías del Internet de las Cosas (IoT)
La integración de sistemas de prevención de caídas con IA y tecnologías del IoT promete crear ecosistemas de monitorización integrales que puedan rastrear simultáneamente el estado del paciente, las condiciones ambientales y las actividades del personal. Las habitaciones de hospital inteligentes, equipadas con múltiples sensores y análisis de IA, podrían revolucionar la prevención de caídas. Los avances en tecnología wearable, como la ropa inteligente y los sensores implantables, proporcionarán capacidades de monitorización cada vez más sofisticadas, a la vez que preservan la comodidad y la dignidad del paciente.
8.4 . Enfoques de la medicina de precisión
Se espera que los futuros sistemas de IA integren datos genómicos, biomarcadores y otras herramientas de medicina de precisión para ofrecer evaluaciones de riesgo de caídas más personalizadas e intervenciones específicas. La fragilidad y la sarcopenia, contribuyentes clave al riesgo de caídas, están influenciadas por factores genéticos y biológicos, y el ejercicio sigue siendo la intervención modificable más efectiva. Los análisis bibliométricos confirman el crecimiento sostenido de la investigación en la ciencia del ejercicio y la fragilidad, lo que refleja su papel central en el envejecimiento y las estrategias de prevención de caídas (
Azizan, 2024a ). El triaje habilitado por IA para programas de ejercicio estructurados y basados en la evidencia, particularmente cuando se combina con terapia de reminiscencia para pacientes con deterioro cognitivo (
Azizan et al., 2023 ), representa una vía prometedora de prevención de precisión. Este enfoque justifica la evaluación a través de ensayos aleatorizados por conglomerados para evaluar su efectividad en diversas poblaciones y entornos de atención.
8.5 . Marcos regulatorios y de estandarización
El desarrollo de marcos regulatorios que aborden específicamente la IA en la atención médica proporcionará una guía más clara para el desarrollo e implementación de sistemas. La estandarización de las métricas de rendimiento de la IA y los protocolos de validación facilitará la comparación entre sistemas y mejorará el control de calidad. Las organizaciones profesionales y los organismos reguladores están desarrollando directrices para la implementación de la IA en la atención médica que definirán el futuro desarrollo y la adopción de tecnologías de prevención de caídas.Se necesitan urgentemente ensayos controlados aleatorizados por conglomerados (ECA-conglomerados) de intervenciones combinadas basadas en IA, que integren modelos de predicción, sistemas de alerta y respuestas clínicas protocolizadas, para evaluar su eficacia en situaciones reales. Los resultados clave deben incluir no solo las tasas de caídas y las caídas con lesiones, sino también medidas del proceso asistencial (p. ej., tiempo de intervención, adherencia al protocolo), la carga de trabajo de enfermería, la puntualidad en la respuesta a las alertas y las métricas de la experiencia del paciente. Los ensayos de implementación deben seguir las directrices CONSORT-AI y SPIRIT-AI para garantizar la transparencia de los informes, mientras que los estudios de modelos de predicción deben cumplir los estándares TRIPOD-AI de reproducibilidad y generalización.
8.6 . Prioridades de investigación específicas por entorno asistencial
Las investigaciones futuras deberían abordar las lagunas de evidencia en diversos entornos de atención sanitaria con prioridades metodológicas específicas para cada entorno:Las residencias de ancianos y los centros de atención a largo plazo requieren una investigación dedicada dada su distinta epidemiología de caídas, limitaciones de infraestructura y marcos regulatorios. Las prioridades de investigación incluyen: (1) desarrollar modelos de predicción calibrados para poblaciones de atención residencial con diferentes perfiles de factores de riesgo (mayor prevalencia de demencia, discapacidad de movilidad, polifarmacia) que los pacientes hospitalizados agudos, (2) evaluar tecnologías de sensores de bajo costo (colchonetas para camas, sensores de puertas, colgantes portátiles) adecuadas para instalaciones con infraestructura de TI y presupuestos de capital limitados, (3) examinar la viabilidad de los enfoques de aprendizaje federado donde múltiples centros de atención a largo plazo entrenan modelos de forma colaborativa sin centralizar datos confidenciales de los residentes, y (4) evaluar estrategias de implementación que tengan en cuenta las proporciones más bajas de enfermeras por residente, la mayor rotación de personal y la variabilidad en la adopción de EHR. Metodológicamente, los ensayos aleatorizados por conglomerados con residencias de ancianos como unidad de aleatorización pueden abordar la implementación a nivel de centro y, al mismo tiempo, tener en cuenta la correlación dentro del centro en las tasas de caídas.Los centros de rehabilitación, donde los pacientes que se recuperan de una cirugía, un accidente cerebrovascular o una lesión ortopédica presentan un alto riesgo de caídas debido a problemas de movilidad y función cognitiva, merecen un estudio especializado. La investigación debería evaluar: (1) la integración de la predicción de caídas mediante IA con el seguimiento del progreso de la fisioterapia, identificando cuándo las mejoras funcionales reducen el riesgo de caídas lo suficiente como para liberalizar las restricciones de movilidad; (2) sistemas de análisis de la marcha que proporcionen una doble función de evaluación del riesgo de caídas y seguimiento del progreso de la rehabilitación, reduciendo la carga de evaluación redundante; (3) la recalibración del modelo de predicción a medida que los pacientes pasan de la silla de ruedas al andador y a la deambulación independiente, abordando los perfiles de riesgo dinámicos característicos de la rehabilitación; y (4) análisis económicos que evalúen si la prevención de caídas guiada por IA reduce la duración de la estancia hospitalaria en rehabilitación mediante una movilización más temprana y menos contratiempos relacionados con las caídas. Metodológicamente, los diseños de clústeres de cuña escalonada, donde las unidades de rehabilitación adoptan secuencialmente sistemas de IA, pueden proporcionar evidencia causal sólida a la vez que abordan las curvas de aprendizaje de la implementación.Las unidades de hospitalización psiquiátrica presentan desafíos únicos, incluyendo imprevisibilidad conductual, movimiento voluntario del paciente y sensibilidades de privacidad que requieren investigación especializada. Las prioridades incluyen: (1) sistemas de visión artificial con protecciones de privacidad mejoradas (p. ej., análisis de siluetas, estimación de pose sin reconocimiento facial) aceptables para pacientes psiquiátricos a menudo preocupados por la vigilancia, (2) modelos de predicción que incorporan factores de riesgo psiquiátricos específicos (agitación, alucinaciones de comando, sedación inducida por medicamentos) utilizando escalas estandarizadas (RASS, Escala de agitación-sedación de Richmond), (3) protocolos de alerta que minimizan la re-traumatización en pacientes con antecedentes de trauma mientras se garantiza la seguridad, y (4) investigación de implementación que examina las percepciones del personal y los pacientes de la monitorización de IA en entornos terapéuticos que enfatizan la autonomía y la dignidad. Los estudios de métodos mixtos que combinan datos cuantitativos de resultados de caídas con entrevistas cualitativas que exploran las experiencias de pacientes y personal pueden informar una implementación ética y aceptable.Las unidades pediátricas, caracterizadas por su tamaño y variabilidad en el desarrollo según la edad, requieren tecnologías y validación apropiadas para cada edad. La investigación debe abordar: (1) sensores portátiles diseñados para niños y adolescentes con peso reducido y materiales hipoalergénicos; (2) sistemas de visión artificial entrenados con patrones de marcha pediátricos que consideren las etapas del desarrollo y la variabilidad del movimiento infantil; (3) modelos de predicción que incorporen factores de riesgo específicos de la edad pediátrica (retraso en el desarrollo, cirugía reciente, presencia del cuidador) en lugar de adaptar directamente los modelos para adultos; y (4) una implementación centrada en la familia que involucre a los padres/cuidadores en la prevención de caídas, respetando su autonomía y preferencias de supervisión. Los estudios de cohorte prospectivos con muestras adecuadas de eventos de caídas pediátricas (n > 500 caídas) y validación externa en hospitales infantiles pueden establecer umbrales de riesgo y parámetros de rendimiento apropiados para el desarrollo.
9. Limitaciones de esta revisión
Se deben reconocer varias limitaciones al interpretar los hallazgos de esta revisión narrativa.En primer lugar, esta revisión empleó una síntesis narrativa con búsqueda sistemática de literatura en lugar de una revisión sistemática formal o
un metaanálisis . Si bien la estrategia de búsqueda fue exhaustiva y reproducible, no registramos un protocolo, no realizamos una revisión de texto completo independiente por duplicado para todos los artículos ni completamos una evaluación formal del riesgo de sesgo utilizando herramientas estandarizadas (p. ej., PROBAST para modelos de predicción). En consecuencia, esta revisión no proporciona el mismo nivel de rigor metodológico o certeza de la evidencia que una revisión sistemática que cumple con PRISMA. La naturaleza heterogénea de los estudios incluidos con diferentes metodologías (predicción vs. detección vs. implementación), definiciones de resultados (caídas vs. caídas lesivas vs. casi caídas), métricas de rendimiento (precisión vs. AUROC vs. AUPRC, con informe inconsistente de la calibración), entornos clínicos y poblaciones de pacientes impidieron un metaanálisis formal
y limitaron nuestra capacidad para extraer conclusiones definitivas sobre la efectividad comparativa de diferentes enfoques de IA.En segundo lugar, la información inconsistente sobre las métricas clave de rendimiento representa una barrera importante para la síntesis de la evidencia. Muchos estudios solo informan sobre la «precisión» sin especificar el AUROC, el AUPRC, la calibración (puntuación ECE o Brier) ni los intervalos de confianza del 95 %. El desequilibrio de clases (la proporción de eventos de caídas y ausencia de eventos) y los umbrales de decisión rara vez se especifican explícitamente, lo que imposibilita la comparación de valores predictivos positivos entre estudios, una métrica crucial para evaluar el riesgo de fatiga por alarmas en la implementación clínica. Las investigaciones futuras deberían adoptar marcos de información estandarizados (TRIPOD-AI para modelos de predicción, CONSORT-AI para ensayos de intervención) para facilitar la síntesis de la evidencia.En tercer lugar, el sesgo de publicación puede influir en los hallazgos, ya que los estudios que informan resultados positivos tienen mayor probabilidad de publicarse que aquellos con resultados negativos o inconcluyentes. Este sesgo puede llevar a una sobreestimación de la eficacia de los sistemas de IA para la prevención de caídas y a una subestimación de los desafíos de su implementación.En cuarto lugar, el rápido ritmo de los avances tecnológicos en IA implica que algunos hallazgos podrían quedar obsoletos rápidamente. La revisión incluye estudios que abarcan casi una década, durante la cual se han producido avances significativos en algoritmos de aprendizaje automático, tecnologías de sensores y capacidades computacionales.En quinto lugar, la mayoría de los estudios incluidos se realizaron en instituciones individuales con validación interna únicamente, lo que limita la generalización de los hallazgos a diversos entornos sanitarios. La validación externa de un modelo en centros no involucrados en su desarrollo se reportó en menos del 20 % de los estudios de modelos de predicción. La mayor parte de la investigación se ha realizado en sistemas sanitarios con recursos suficientes en países de altos ingresos (63 % en EE. UU. y Canadá según
Spoon et al., 2024 ), lo que podría limitar su aplicabilidad a entornos con recursos limitados, países de ingresos bajos y medios, y hospitales de acceso crítico.En sexto lugar, muchos estudios de implementación emplearon diseños pre-post sin controles concurrentes, lo que dificulta distinguir los efectos de la IA de las tendencias seculares, las iniciativas de seguridad concurrentes o los efectos Hawthorne (cambio de comportamiento debido a la observación). Las series temporales interrumpidas o los diseños aleatorizados por conglomerados con un ajuste de tendencias adecuado ofrecen una inferencia causal más sólida, pero siguen siendo poco comunes en la literatura.En séptimo lugar, es necesario reconocer la transparencia de la financiación y los posibles conflictos de intereses. No evaluamos sistemáticamente si los estudios incluidos recibieron financiación de empresas que desarrollan tecnologías de IA para la prevención de caídas, aunque las declaraciones de conflictos de intereses publicadas sugieren varios ensayos patrocinados por la industria (p. ej., evaluaciones de la plataforma SafelyYou, sistemas patentados integrados en HCE). Los estudios financiados por la industria pueden presentar sesgo de publicación que favorece los resultados positivos, proyecciones optimistas de rendimiento y una subestimación de los desafíos o costes de implementación. En los casos en que fue posible identificarlos, se registraron las afiliaciones de los proveedores; sin embargo, un análisis exhaustivo de los conflictos de intereses requeriría contactar directamente con los autores y examinar registros de ensayos no publicados. Los lectores deben interpretar las tasas de éxito de la implementación y las afirmaciones de coste-efectividad con el debido escepticismo, a la espera de ensayos pragmáticos independientes iniciados por los investigadores.En octavo lugar, la rápida evolución de las tecnologías de IA implica que algunos hallazgos podrían tener una validez temporal limitada. Las arquitecturas de aprendizaje automático, las tecnologías de sensores y los flujos de trabajo clínicos han avanzado considerablemente durante el período de revisión (2015-2024). Los primeros estudios que emplean regresión logística básica o sensores simples basados en umbrales podrían subestimar las capacidades de los sistemas actuales de aprendizaje profundo con fusión multisensorial. Por otro lado, publicaciones recientes podrían reflejar prototipos de investigación optimizados aún no validados en diversos entornos reales. Esta heterogeneidad temporal limita la síntesis, pero refleja la realidad de revisar un campo emergente donde la tecnología y la evidencia coevolucionan.Por último, los datos de seguimiento a largo plazo son limitados en muchos estudios, lo que dificulta la evaluación de la eficacia sostenida de los sistemas de prevención de caídas con IA, la desviación del modelo a lo largo del tiempo y su impacto en los resultados de los pacientes durante períodos prolongados.
10. Conclusión
La inteligencia artificial representa un enfoque prometedor, aunque aún no plenamente desarrollado, para la prevención de caídas en hospitales. Ofrece ventajas potenciales sobre los métodos tradicionales de evaluación y monitorización de riesgos cuando se desarrolla, valida e implementa rigurosamente con una gobernanza adecuada y expectativas realistas. La evidencia demuestra que las tecnologías de IA pueden, en muchos casos, mejorar sustancialmente la precisión de las predicciones, permitir la intervención en tiempo real y proporcionar capacidades personalizadas de evaluación de riesgos que mejoran los resultados de seguridad del paciente en entornos clínicos y poblaciones de pacientes seleccionados con la infraestructura y los recursos adecuados.Los modelos predictivos de aprendizaje automático han alcanzado valores de AUROC de 0,85 a 0,97 en estudios de validación interna, superando con frecuencia, aunque no de forma universal, las herramientas convencionales de evaluación de riesgos. Sin embargo, las deficiencias persistentes en la validación externa, la evaluación de la calibración y la notificación de desequilibrios de clase y umbrales de decisión siguen constituyendo limitaciones significativas que limitan la confianza en la generalización y la disponibilidad para una implementación generalizada. Los sistemas de visión artificial ofrecen un potencial sin precedentes para la monitorización en tiempo real, a la vez que preservan la privacidad del paciente mediante enfoques tecnológicos innovadores. Sin embargo, la latencia computacional, las dependencias de la iluminación y los desafíos de oclusión requieren un perfeccionamiento técnico continuo. Las tecnologías basadas en sensores ofrecen una vigilancia continua que puede detectar cambios sutiles en el estado del paciente que pueden preceder a caídas, dependiendo de la adherencia del paciente, la carga de carga del dispositivo y la gestión de falsas alarmas. El procesamiento del lenguaje natural mejora la exhaustividad de la evaluación de riesgos al extraer información valiosa de la documentación clínica, aunque la gestión de la negación y la portabilidad entre sistemas de HCE requieren un desarrollo metodológico continuo.Implementaciones clínicas seleccionadas en diversos entornos de atención médica han informado tasas de reducción de caídas de aproximadamente 0,9 a 1,2 caídas por 1000 días-paciente (reducción relativa del 15 al 40 %) a partir de las tasas iniciales de 2,8 a 5,1 caídas por 1000 días-paciente. Sin embargo, la mayoría de los estudios emplearon diseños pre-post sin controles concurrentes, lo que dificulta la atribución causal confiable y genera inquietudes sobre tendencias seculares, efectos Hawthorne y sesgo de publicación. La heterogeneidad de la implementación, las diferencias en el enrutamiento de alertas, protocolos de respuesta, intervenciones concurrentes y tasas de caídas iniciales complican aún más la síntesis y limitan la generalización de los hallazgos. Estos sistemas han demostrado ser particularmente prometedores, aunque no universales, en entornos de alto riesgo, como unidades de cuidados intensivos y salas geriátricas, donde las estrategias tradicionales de prevención de caídas pueden ser menos efectivas, aunque las barreras económicas siguen siendo sustanciales para instalaciones más pequeñas y entornos con recursos limitados. Persisten importantes desafíos que podrían limitar la adopción generalizada a corto plazo, como la fatiga de alarmas (con una carga de alertas y un valor predictivo positivo rara vez cuantificados), el sesgo algorítmico que requiere auditorías de imparcialidad continuas, cuestiones de responsabilidad sin resolver cuando fallan los sistemas de IA, preocupaciones sobre la privacidad, complejidades de la integración clínica y importantes barreras de coste para instituciones más pequeñas, con periodos de recuperación de hasta 48 meses en hospitales de acceso crítico. El desarrollo de sistemas de IA explicables, marcos de evaluación estandarizados con informes obligatorios de AUROC, AUPRC, calibración e IC del 95 %, políticas de gobernanza integrales para la gestión del ciclo de vida de los modelos, marcos legales que aclaren la asignación de responsabilidades y una investigación de implementación específica son esenciales para avanzar en este campo hacia una implementación madura y equitativa.Los desarrollos futuros deberían priorizar:
•Validación externa en múltiples sitios con diversas poblaciones de pacientes y entornos clínicos, incluidos hogares de ancianos, centros de rehabilitación y unidades psiquiátricas actualmente subrepresentadas en la literatura.
•Aprendizaje federado combinado con recalibración a nivel de sitio para abordar la combinación local de pacientes y las prácticas de documentación
•Ensayos controlados aleatorizados por grupos que examinan paquetes de atención basados en IA (predicción + alerta + intervención protocolizada) con resultados que incluyen tasas de caídas, caídas lesivas, medidas del proceso de atención, carga de alertas, experiencia del paciente y rentabilidad en diversos tipos de instalaciones.
•Conjuntos de informes mínimos estandarizados que permiten la síntesis de evidencia y la investigación de efectividad comparativa, incluidas las tasas de caída de referencia, el desequilibrio de clases, el enfoque de validación, las métricas de calibración y las divulgaciones de financiación de la industria.
•Los enfoques de medicina de precisión integran vías de prevención basadas en ejercicios para la fragilidad ( Azizan, 2024a ) e intervenciones cognitivas ( Azizan et al., 2023 ) después de la estratificación del riesgo de IA, reconociendo que la activación automatizada de intervenciones sigue siendo una recomendación teórica que requiere validación prospectiva.
•Marcos legales y regulatorios que aclaran la asignación de responsabilidad, los requisitos de consentimiento informado y los estándares de gobernanza cuando los sistemas de IA no logran prevenir las caídas
•Modelos económicos que abordan la sostenibilidad más allá de la financiación inicial de las subvenciones, en particular para hospitales de acceso crítico e instituciones de red de seguridad
La continua evolución de las tecnologías de IA, combinada con el creciente reconocimiento de su potencial valor clínico, sugiere que los sistemas de prevención de caídas basados en IA podrían volverse cada vez más comunes en entornos sanitarios, especialmente en instituciones con recursos suficientes y una infraestructura de HCE consolidada. Sin embargo, el éxito dependerá de una implementación minuciosa que priorice la validación externa rigurosa, la transparencia en la elaboración de informes, incluyendo la gestión de conflictos de intereses, la monitorización de la equidad algorítmica, marcos de responsabilidad claros y procesos de consentimiento informado, la seguridad y la protección de la privacidad del paciente, una integración fluida del flujo de trabajo y una evaluación económica realista. En lugar de una adopción generalizada inmediata, se debe proceder con cautela, con la evidencia confirmatoria de ensayos clínicos aleatorizados por conglomerados multicéntricos que demuestren no solo la reducción de caídas, sino también una carga de alerta aceptable, un rendimiento equitativo entre los subgrupos de pacientes, una rentabilidad favorable en diversos entornos sanitarios y la resolución de los problemas de responsabilidad. A medida que estos sistemas maduren y acumulen evidencia sólida con una gobernanza adecuada, tienen el potencial de contribuir significativamente a la reducción de la carga de caídas hospitalarias y a la mejora de los resultados de los pacientes a nivel mundial. Si bien aún quedan importantes lagunas en la evidencia, la ciencia de la implementación, los marcos legales y la equidad sanitaria por abordar antes de que la prevención de caídas mediante IA pueda considerarse un estándar de atención consolidado y validado.
Los CDC estiman que cada año solo en Estados Unidos, 50.000 millones de dólares se destinan a cubrir costes médicos relacionados con lesiones no mortales relacionadas con caídas, con 754 millones adicionales destinados a asuntos relacionados con caídas mortales (National Center, 2020). Florida es el segundo estado con más gastos relacionados con las caídas, con 3.900 millones de dólares, lo que pone de manifiesto cómo la prevención de caídas sigue siendo una de las principales preocupaciones para las iniciativas sanitarias del estado (National Center, 2020). Las caídas también aumentan la duración de las estancias en 5,2 días, lo que pone a los pacientes en mayor riesgo de infecciones adquiridas en atención médica y lesiones por presión (Hasan et al., 2025).
Los programas multicomponentes adaptados a la unidad que combinan cribado de riesgos, herramientas de comunicación junto a la cama, formación del personal y vías estructuradas de escalada son los enfoques más consistentemente efectivos (Heng et al., 2020). Las revisiones sistemáticas y los ensayos aleatorizados informan de reducciones en el total de caídas cuando las intervenciones se agrupan y adaptan a flujos de trabajo locales, como el uso de kits de herramientas para el riesgo de caídas junto al paciente. Es importante destacar que la evidencia indica que intervenciones individuales y aisladas rara vez muestran grandes efectos. En cambio, una estrategia eficaz depende de cómo interactúan los componentes de intervención y de lo bien que se implementan (Morris & O’Riordan, 2017).
Además de las políticas universales de prevención de caídas, las mejoras medioambientales ayudan a prevenir y mitigar las lesiones por caídas al dejar claros los riesgos y reducir las barreras para la movilidad segura. Los estudios describen cómo señales visuales claras, como la señalización en la mesilla de noche y los identificadores de colores, ayudan el personal de primera línea debe ser consciente de los pacientes de alto riesgo (Clemson et al., 2019). Mientras tanto, la iluminación del suelo y del camino, las rutas accesibles para asear y las superficies protectoras como las esterillas de caída reducen el riesgo de movilidad y disminuyen la gravedad de las lesiones cuando ocurren caídas (Shorr et al., 2021). La literatura señala que las soluciones ambientales por sí solas no son tan efectivas sin cambios conductuales y sistémicos concurrentes (Clemson et al., 2019). Por ejemplo, combinar la señalización con un protocolo de respuesta estandarizado da lugar a un mayor éxito en la prevención de caídas que cualquiera de ellos por separado}
Al diseñar programas, también es importante recordar que los pacientes y las familias pueden desempeñar un papel activo en la prevención de caídas proporcionándoles planes de atención individualizados y una educación reflexiva. Los pacientes suelen subestimar la rapidez con la que pueden descondicionarse durante el hospitalización, lo que les lleva a sobreestimar sus capacidades de movimiento (Vonnes & Wolf, 2017). Los acuerdos de seguridad del paciente, los planes de movilidad co-creados y el asesoramiento familiar aumentan la adhesión a los planes de baño y de deambulación (Vonnes & Wolf, 2017). Al redactar estos acuerdos y planes, la literatura enfatiza que el diseño educativo de alta calidad, como el uso de contenido relevante y pasos claros de acción, es lo que más importa (Heng et al., 2020)
Por último, una gran parte de las caídas hospitalarias se agrupan alrededor del uso de baño. El uso proactivo y supervisado del baño es posible mediante rondas programadas, asistencia rápida en el baño y protocolos que prioricen la supervisión sensible a la privacidad (O’Neill et al., 2024). Estos esfuerzos reducen sustancialmente las caídas relacionadas con el baño y permiten una forma orgánica para que el personal de enfermería conecte con los pacientes (Rafferty et al., 2024). Estos momentos de llevar a los pacientes al baño y al baño permiten a las enfermeras reforzar la formación, responder preguntas sobre su plan de atención y ayudar a identificar conceptos erróneos sobre las capacidades de movilidad del paciente (O’Neill et al., 2024).
Marco de Cuidado
Este proyecto DNP estará guiado por el marco de las Seis C del Cuidado de la Hermana Simone Roach, que incluye compasión, competencia, confianza, conciencia, compromiso y comportamiento.
La compasión es la respuesta emocional y humana que permite a una enfermera estar presente ante el sufrimiento de un paciente y transmitir empatía y amabilidad. Se considera la base de que se preocupa y refleja la capacidad de conectar con los pacientes como seres humanos y no como tareas o condiciones.
La competencia se refiere a la capacidad de la enfermera para proporcionar una atención segura, eficaz y basada en la evidencia. Incluye competencia técnica, juicio clínico y aprendizaje continuo para mantener estándares profesionales y ofrecer resultados de calidad para los pacientes.
La confianza es la cualidad que tranquiliza a pacientes y compañeros de que la enfermera es capaz, fiable y segura de sus conocimientos y acciones profesionales. También refleja la confianza en sí misma y la identidad profesional de la enfermera, lo que fortalece las relaciones terapéuticas.
La conciencia representa la dimensión ética y moral de la práctica de la enfermería. Implica comprender los valores, principios y responsabilidades que guían las decisiones correctas y equitativas, especialmente cuando los pacientes son vulnerables o no pueden defenderse por sí mismos.
El compromiso es el impulso interno para mantener los estándares profesionales y mantenerse comprometidos con el paciente, la profesión y los objetivos más amplios de la atención sanitaria. Refleja la dedicación continua de una enfermera a la excelencia, la defensa y el servicio.
El comportamiento se refiere a la presencia profesional: cómo un enfermero se comporta a través de su actitud, apariencia, comunicación y comportamiento. Comunica respeto, integridad y autodisciplina, reforzando la imagen de la enfermería como una profesión de confianza (Roach, 2022).
Al equilibrar la compasión con la competencia, este marco proporciona un enfoque muy relevante para evaluar la política de prevención de caídas de un hospital, ya que subraya la importancia de una atención holística y ética al paciente que priorice tanto la seguridad como la dignidad (Roach, 2022). Incorporando estos principios fundamentales, el proyecto busca evaluar con qué eficacia la política actual no solo reduce el riesgo de daño físico, sino que también promueve un entorno compasivo y de apoyo tanto para pacientes como para el personal.
El marco de Six C se alinea perfectamente con este proyecto, ya que cada componente fomenta una cultura de seguridad y excelencia. La compasión y el compromiso inspiran la dedicación a reducir El paciente cae asegurando que el personal permanezca atento a las vulnerabilidades de las personas hospitalizadas. La competencia y la confianza dotan a los cuidadores de las habilidades necesarias y la seguridad necesarias para implementar eficazmente estrategias de prevención de caídas. La conciencia apoya la toma de decisiones éticas, especialmente en el equilibrio entre los protocolos de seguridad y el respeto a la autonomía del paciente. Por último, la actitud encarna el profesionalismo y la atención necesarios para mantener un entorno clínico vigilante, receptivo y compasivo.
Los hallazgos de esta evaluación del programa tienen implicaciones significativas para la práctica de enfermería, la seguridad del paciente y la mejora de la calidad organizativa. Al evaluar sistemáticamente la eficacia de la política de prevención de caídas de AdventHealth Orlando, el proyecto proporciona información basada en la evidencia sobre cómo las intervenciones actuales influyen en los resultados de los pacientes y en la adhesión del personal.
La reducción de las tasas de caídas de 549 a 528 demuestra avances hacia una mayor seguridad; Sin embargo, la brecha entre los resultados actuales y el punto de referencia interno del hospital de 374 indica la necesidad de esfuerzos sostenidos y dirigidos.
Estos hallazgos subrayan el papel fundamental de las enfermeras en la prevención de caídas y refuerzan la necesidad de una implementación coherente de políticas, una evaluación proactiva de riesgos y una colaboración interdisciplinar para lograr reducciones medibles en las caídas de pacientes.
Desde el punto de vista de la práctica, la evaluación pone de manifiesto oportunidades para perfeccionar flujos de trabajo y protocolos para apoyar mejor al personal de primera línea. Estrategias como el uso estandarizado de herramientas de prevención de caídas, el uso proactivo y supervisado del baño, el uso de cinturones de marcha y esterillas de caída, y las señales visuales mejoradas para pacientes en riesgo representan medidas tangibles y basadas en la evidencia que pueden integrarse en las rutinas diarias de enfermería.
Incorporar estas prácticas en planes de atención individualizados y reforzar la educación de pacientes y familias fortalecerá aún más los esfuerzos de prevención de caídas. El proyecto también subraya la importancia de una respuesta oportuna con luz de llamada, una comunicación clara y una documentación coherente dentro del historial electrónico de salud para mejorar la rendición de cuentas y la coordinación de la atención. Al integrar estas prácticas en los protocolos de enfermería y la formación del personal, el hospital puede crear un entorno más seguro y receptivo que minimice el daño al paciente y fomente una cultura de vigilancia.
Éramos asiduos concurrentes a las reuniones de estrategia que nos convocaba Gines siendo Ministro en su despacho y en la universidad ISALUD, un investigador en finanzas públicas, consultor internacional, que publicaba constantemente, un gran docente y sumamente capaz, compartimos la escolaridad de nuestros hijos lo cual nos llevó al ámbito de familias educativas, será una pérdida para la economía de la salud, y para los alumnos porque se quedarán sin esa visión clara de comportamiento de los distintos régimen de cobertura y la economía. Entonces les comparto un analisis que hizo sobre el monotributo en argentina en este año.
3.1. Principales características En Argentina el esquema, denominado “Monotributo”, dirigido especialmente a los pequeños contribuyentes (ya sean trabajadores independientes o microemprendedores) fue introducido en julio de 1998. Comprende a las personas físicas que se dediquen a la venta de cosas muebles, locaciones y/o prestaciones de servicios, incluida la actividad primaria, los integrantes de cooperativas de trabajo, las sucesiones indivisas, así como las sociedades de hecho y las irregulares en los términos de la Ley General de Sociedades (Número 19.550) siempre que no tengan más de tres socios. Se trata de un régimen simplificado integrado que reemplaza, con una cuota fija mensual, el pago de los impuestos a las ganancias (renta) e IVA, al que se adicionan los aportes personales para la seguridad social (para las componentes de previsión y salud). Tanto para adherirse como para permanecer en el ámbito del Monotributo los contribuyentes deben satisfacer algunos requisitos en función de los ingresos brutos anuales declarados, ciertas magnitudes físicas (superficie afectada a la actividad y energía eléctrica consumida anualmente) y el precio unitario de las ventas, obras, locaciones o prestaciones de servicios realizadas. Precisamente, el monto de la cuota mensual para cada contribuyente se determina sobre la base de dichos parámetros y se obtiene de la suma de dos componentes para las 11 categorías definidas: i) un componente tributario, el cual se encuentra dentro del rango de US$3 a US$800 mensuales, y ii) un componente de seguridad social, que incluye la porción correspondiente a los aportes personales al sistema de pensiones (que aumenta según la categoría del contribuyente y varía entre US$11 y US$93) y el aporte a la cobertura de salud (que varía entre US$15 y US$52) (Cuadro 2). Este nivel de aporte implica un subsidio implícito para cubrir los beneficios correspondientes, como será explicado más abajo.
La adhesión al régimen es de carácter voluntario y prevé la autocategorización por parte de los contribuyentes. Además, los monotributistas deben categorizarse cada seis meses y, cuando los parámetros superen o sean inferiores a los límites de la categoría en la que se encuentran incluidos, deberán recategorizarse. Los adheridos al régimen simplificado pueden tener empleados, sin límite de cantidad, y están obligados a presentar las declaraciones mensuales y los pagos de acuerdo con la normativa vigente del régimen general de empleadores. El Monotributo, a su vez, se complementa con sistemas especiales relacionados con sectores económicos, la naturaleza de los trabajadores o su situación en relación con los programas de ayudas estatales. Estos sistemas son el Sistema de Monotributo Promovido, el Monotributo Social y el Régimen Simplificado Especial. El Sistema Monotributo Promovido es un régimen de inclusión social y promoción del trabajo independiente dirigido a trabajadores que necesitan una mayor promoción de su actividad para lograr su inserción en la economía formal y el acceso a la igualdad de oportunidades. Este régimen exime del pago del componente tributario y permite realizar aportes a la jubilación mediante el pago de una cuota mensual del 1% del ingreso bruto mensual, durante los primeros 36 meses desde el ingreso al régimen, que luego pasa a ser del 2,5%, existiendo un subsidio cruzado al interior del sistema previsional. El Monotributo Social, por su parte, es un régimen complementario dirigido específicamente a trabajadores en condición de vulnerabilidad social; se trata de aquellos hogares e individuos con pocos activos materiales y no materiales. Requiere la aprobación de la Secretaría de Desarrollo Social y de la Administración Federal de Ingresos Públicos (AFIP) y apunta a reconocer la realización de actividades productivas, comerciales y de servicios dentro de la economía social y popular. A diferencia del Monotributo común, en el Monotributo Social se subsidia el 100% del pago de los componentes tributario y previsional, y el 50% del componente de salud.
El Régimen Simplificado Especial se encuentra destinado a los pequeños productores agrícolas siempre que su actividad principal recaiga exclusivamente en el cultivo de tabaco, caña de azúcar, yerba mate, té u otras hojas que se utilizan para preparar infusiones; y sea su única fuente de ingresos, exceptuando los provenientes de asignaciones familiares, jubilaciones, pensiones no contributivas y/o programas de inclusión social. Este régimen exime a sus beneficiarios de pagar el impuesto integrado, debiendo abonar únicamente las cotizaciones previsionales previstas disminuidas en un 50 % por todas las actividades
De manera adicional, en los últimos años algunos gobiernos subnacionales adhirieron al régimen, incorporando impuestos provinciales en el Monotributo Unificado que simplifica y unifica trámites nacionales y provinciales para el pago de impuestos. Este sistema está destinado a los ciudadanos monotributistas de las provincias de Entre Ríos, Mendoza, Córdoba, San Juan, Jujuy, Salta, Río Negro, Buenos Aires y Neuquén que se encuentran alcanzados por el impuesto sobre los Ingresos Brutos5 de las administraciones tributarias provinciales adheridas y por la contribución municipal y/o comunal (Bertranou y Goldschmit, 2024). 3.2. Acceso a la protección social Como se ha mencionado, los monotributistas tienen acceso a cobertura de seguridad social en salud y pensiones. En cuanto a la salud, la organización del aseguramiento social en Argentina es sumamente fragmentada tanto institucionalmente como en su financiamiento, generando una gran heterogeneidad en los derechos a la cobertura de la salud por parte de las políticas públicas, alejándose de lo que se entiende como seguro social. Sus aportantes tienen acceso a la cobertura mínima de asistencia médica garantizada por el Sistema de Seguridad Social del país (Programa Médico Obligatorio -PMO-), únicamente para los aportantes directos. En el caso del grupo familiar se requiere un aporte adicional por cada familiar incorporado. Para recibir prestaciones deben estar al día con el pago del tributo establecido por la AFIP. Estos pueden optar por las obras sociales6 inscriptas en el régimen de Monotributo, por unificar aportes con otros miembros del grupo familiar o por acceder a planes superadores o complementarios al PMO realizando aportes adicionales voluntarios por encima de la cuota del Monotributo. El acceso a la cobertura total del PMO es progresivo, pudiendo acceder en forma inmediata a todas las prestaciones del nivel ambulatorio y de urgencias y emergencias. En cuanto al sistema de pensiones, la legislación establece que los monotributistas tienen derecho a recibir el beneficio de pensión mínima. De esta forma, se genera un “desacople” entre la evolución de las prestaciones y la evolución de los aportes previsionales de los monotribustistas. En efecto, bajo los parámetros actuales y considerando los complementos estatales a la cotización en la forma de subsidios financiados por el Tesoro (agosto de 2024), se necesitarían alrededor de 19 trabajadores monotributistas para contribuir a financiar una pensión mínima, mientras que en el régimen general se requieren aproximadamente tres aportantes por cada pasivo. Este es un claro ejemplo del importante subsidio implícito en los casos de trabajadores que se desempeñan como monotributistas a lo largo de toda su trayectoria laboral, afectando la sostenibilidad del sistema de pensiones contributivo. De manera adicional debe notarse que a partir del Decreto 593/2016 una parte sustancial de los inscriptos al monotributo en las categorías B a la H pueden acceder a las asignaciones familiares formales, que incluyen la asignación familiar prenatal, la asignación familiar por hijo o hijo con discapacidad y la asignación familiar por ayuda escolar anual, cuyo monto dependerá de la categoría a la que cada titular esté aportando. En cuanto a los regímenes complementarios, cabe señalar que los inscriptos en el Monotributo Social gozan de los mismos beneficios que otorga el Monotributo general teniendo que aportar únicamente el 50 por ciento del monto correspondiente al seguro de salud por su persona y por cada familiar adicional. Teniendo en cuenta que los seguros de salud en Argentina no están a cargo del Estado, el restante 50 por ciento es transferido por este a la obra social elegida por el monotributista. 3.3. Resultados en términos de cobertura y recaudación El número de contribuyentes al monotributo en Argentina se ha incrementado fuerte y sostenidamente a lo largo de los años (Gráfico 2). Este comportamiento responde a causas diversas, incluso la generalización de esta alternativa para incrementar de manera menos burocrática la dotación de personal en la Administración Pública tanto nacional como provincial y municipal, y se ha consolidado como opción accesible para una gran cantidad de trabajadores y emprendedores. Sin duda, la simplicidad y el relativamente bajo costo que implica para los contribuyentes –con respecto a lo que sucedería al registrarse en el régimen general de impuestos– ha podido incentivar un sobredimensionamiento del mismo, que actualmente cuenta con más de 4,8 millones de contribuyentes activos. Así,
esta situación podría considerarse como una creciente “monotributización” de un segmento relevante de las ocupaciones, que a la vez podría considerarse como una “formalización precaria” al continuar presentando características propias del empleo precario y vulnerable con alta rotación, bajos ingresos y acceso a prestaciones de la seguridad social que en la práctica son limitadas o fuertemente subsidiadas (Bertranou, 2019).
Adicionalmente, en el gráfico se puede comprobar la absorción de cotizantes autónomos en un primer momento con la introducción del monotributo. A partir de allí, resulta imposible saber qué proporción de los nuevos monotributistas se hubieran formalizado bajo el régimen de autónomos. Seguramente la evolución de los cotizantes al monotributo contemple situaciones diversas, incorporando trabajadores informales y trabajadores previamente autónomos. De todos modos, como indicador de la pérdida de importancia del régimen de autónomos basta decir que antes de la introducción del monotributo, en 1997, los aportantes a ese régimen representaban el 18% del total, y en el 2024 su participación cayó al 4%, mientras 25 que los aportantes monotributistas alcanzaron el 23% del total de aportantes al SIPA (Sistema Integrado Previsional Argentino). En cuanto a la composición del tributo, la información oficial permite comprobar que, del total de inscriptos activos, más de 3,7 millones (más del 75 por ciento) se hayan inscriptos en el régimen general desarrollando actividades de locación y/o prestación de servicios o venta de bienes muebles, mientras que el resto (1.238.664 o el 24,7 por ciento) se encuadran en el Monotributo Social. Una particularidad observada con el correr de los años es la elevada concentración de los monotributistas en las categorías más bajas de ingresos brutos declarados. En el gráfico 3 se presenta la estructura de contribuyentes del monotributo por categorías. Allí se puede verificar que más del 70% reporta una facturación anual de hasta $ 6.450.000 (aproximadamente US$ 6.200 según el tipo de cambio oficial a octubre de 2024) (incluye a la totalidad de los inscriptos en el Monotributo Social y a una importante porción de los monotributistas convencionales). El peso relativo de las demás categorías, en cuanto a la cantidad de monotributistas que engloban, es decreciente a medida que se consideran mayores ingresos brutos: solo el 2,5 por ciento superan el umbral de los $ 24.250.000 (US$ 23.400), esto es, las seis categorías más altas.
Por otro lado, en cuanto a los recursos fiscales que se obtienen de este régimen, cabe señalar que los ingresos generados son muy limitados en términos relativos (Gráfico 4), ubicándose en alrededor de 0,04 por ciento del PBI en 2023 y cerca de 0,2 por ciento del total nacional. Debe señalarse que en el Mensaje del Poder Ejecutivo Nacional que acompaña el Proyecto de Presupuesto de la Administración Nacional se realizó un cambio metodológico en el cálculo de gastos tributarios, donde se estima que los correspondientes a la pérdida de contribuciones sobre el salario por este régimen se ubica en el entorno a 0,4% del PIB.
Entre los efectos del régimen, resulta relevante resaltar que una parte de la expansión de la cobertura de la seguridad social puede ser resultado de efectos de sustitución de regímenes generales por regímenes simplificados que presentan una menor carga tributaria y previsional. Al ofrecer condiciones muy favorables para atraer a los contribuyentes de menores ingresos, también puede actuar como un incentivo para que los individuos y las empresas dentro de estos esquemas 27 permanezcan indefinidamente dentro del régimen especial incluso si pudieran pagar impuestos bajo el régimen general (una especie de “enanismo fiscal”). En el caso argentino, esto se ve agravado por el costo desproporcionado para los contribuyentes en términos de impuestos generales, especialmente el IVA. Esto indicaría que la introducción y permanencia de este esquema requiere considerar la situación de la política tributaria y el entorno macrofiscal en que se desenvuelve. Si bien en un principio, el atractivo de adherirse al monotributo consistía en los beneficios que el trabajador independiente recibiría en el corto plazo al conseguir cierta “legalidad” frente al fisco y, consecuentemente, lograr una mejor posición frente a trámites ante los gobiernos, el sector financiero y otros, esa situación, que podría haber sido considerada transitoria, rápidamente se modificó. La inclusión de contribuciones a la seguridad social y el costo marginal para los monotributistas de abandonar el esquema generó una presión para el mantenimiento del esquema. Para los gobiernos, los intentos por restringir el ingreso o permanencia en el esquema (y, en una economía con elevadas tasas de inflación, los atrasos en la actualización de las escalas) hubiese significado enfrentar un significativo costo político. El caso argentino ilustra que estos esquemas no pueden considerarse como la solución exclusiva a los problemas de cobertura, sino sólo como un complemento que puede resultar extremadamente útil en determinadas situaciones. Si bien originalmente no fue diseñado como un régimen permanente donde los trabajadores pudieran adherirse durante toda su vida laboral, dada su progresiva expansión y mayor alcance, los costos fiscales que esto representa y su impacto en la sostenibilidad del sistema de pensiones, deben evaluarse cuidadosamente.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. 2025. Gestión estratégica de la Universidad ISALUD.
El texto analiza la crisis del sector de la anestesiología en Argentina, examinando las tensiones entre la alta especialización técnica y las deficiencias estructurales del sistema sanitario. El autor destaca que, aunque los avances tecnológicos han reducido drásticamente la mortalidad, existe una escasez crítica de profesionales que genera cuellos de botella y posterga miles de cirugías. Se describe cómo las asociaciones profesionales ejercen un fuerte control sobre el mercado laboral y la formación de residentes, lo que deriva en asimetrías de poder frente al Estado y los financiadores de salud. El documento aborda problemas como la brecha de ingresos entre especialistas, el conflicto por honorarios en el sector público y la falta de evaluaciones preoperatorias adecuadas. Finalmente, se proponen reformas estratégicas que incluyen aumentar el cupo de especialistas, mejorar la gestión de quirófanos y fomentar una atención más humana y colaborativa. El objetivo central es transformar la disciplina en una práctica más segura, eficiente y accesible para toda la población.
Resumen
Este texto analiza los desafíos y la complejidad del campo de la anestesiología en Argentina, centrándose en cuestiones de especialización profesional, dinámica del mercado y obstáculos actuales de cobertura.
Se repasa la evolución de la anestesiología como especialidad médica, destacando el papel de las sociedades científicas, el Estado y las instituciones educativas en la legitimación y regulación de la profesión.
El texto resalta la persistente escasez de anestesiólogos certificados, lo que genera cuellos de botella que afectan la programación de cirugías, prolongan las listas de espera y las internaciones, y contribuyen a la ineficiencia del sistema. Aborda aspectos económicos, como la estructura de honorarios y la brecha de ingresos entre anestesiólogos y otros especialistas, así como las prácticas asociativas de negociación corporativa.
Se analiza también el impacto de esta escasez en los sectores público y privado y la influencia de la negociación colectiva y la intervención judicial en los conflictos del rubro.
Se reconoce el papel de la innovación técnica, el desarrollo profesional continuo y la tecnología como motores para mejorar la seguridad y los resultados de los pacientes, aunque persisten barreras de acceso y recursos, especialmente en hospitales públicos.
Finalmente, se proponen reformas estratégicas como aumentar el número de profesionales formados, optimizar la gestión de los quirófanos, mejorar la colaboración entre equipos, fortalecer la planificación de recursos humanos y fomentar la integración de los anestesiólogos en todos los ámbitos del cuidado y gobierno hospitalario.
El objetivo es lograr una práctica anestesiológica más segura, eficiente y centrada en las personas, capaz de responder a las necesidades actuales y futuras del sistema de salud.
This text examines the challenges and complexity of the field of anesthesiology in Argentina, focusing on issues of professional specialization, market dynamics, and current obstacles. It reviews the evolution of anesthesiology as a medical specialty, highlighting the role of scientific societies, the state, and educational institutions in legitimizing and regulating the profession. The text emphasizes the persistent shortage of certified anesthesiologists, which creates bottlenecks that affect surgery scheduling, lengthen waiting lists and hospital stays, and contribute to the inefficiency of the system. It also addresses economic aspects, such as the fee structure and the income gap between anesthesiologists and other specialists, as well as associative practices in corporate negotiation.
The impact of this shortage on both the public and private sectors is also analyzed, along with the influence of collective bargaining and judicial intervention in industry disputes. The role of technical innovation, continuous professional development, and technology is recognized as key drivers to improve patient safety and outcomes, although barriers to access and resources persist, especially in public hospitals. Finally, strategic reforms are proposed, such as increasing the number of trained professionals, optimizing operating room management, improving team collaboration, strengthening human resource planning, and fostering the integration of anesthesiologists in all areas of hospital care and governance. The goal is to achieve safer, more efficient, and patient-centered anesthesiology practice that can respond to the current and future needs of the health system.
Introducción:
Las especialidades médicas se desarrollan a partir de la consolidación de conocimientos autónomos.Este avance, sin embargo, no sucede de forma automática; depende principalmente del trabajo de sociedades médicas que regulan y validan el acceso a estos saberes considerados relevantes y necesarios (Patiño y Rodriguez 2015).
La profesionalización médica no consiste en simples procesos formales, sino en una dinámica donde los grupos de profesionales buscan obtener ciertos privilegios para ejercer su labor (Machado, 1991; Detsky y otros, 2012). Por eso, estas transformaciones presentan características particulares según el contexto en el que ocurren y se consolidan.
El proceso por el cual ciertos saberes se transforman en una disciplina científica exige al menos dos etapas clave que aseguren su desarrollo independiente: primero, la legitimación de estos conocimientos como objeto de políticas públicas; segundo, el reconocimiento estatal de espacios educativos para formar profesionales y sostener el mercado laboral.
En este sentido, las instituciones educativas formales ocupan un papel fundamental (Buschini, 2015). Estudiar los procesos de profesionalización, como las especialidades médicas, revela siempre la participación de distintos actores, siendo el Estado el más destacado. La profesionalización resulta de acciones que buscan definir el campo de una profesión dentro de contextos de poder. Para entender cómo evoluciona, hay que describir y analizar los procesos políticos que participan en su constitución histórica. Bajo estas condiciones se negocian distintos grados de exclusividad para realizar tareas específicas, educar a profesionales y relacionarse con otras profesiones del mismo ámbito (Freidson, 1978; Schapira, 2003; Faccia, 2015).
Durante este período de ajuste de precios relativos, los ingresos de los profesionales se ven aplazados por las condiciones del mercado; factores como la aplicación de aranceles diferenciados y el aumento del gasto de bolsillo para los beneficiarios han generado un ajuste aún insuficiente. Por ejemplo, los médicos perciben entre 18.000 y 30.000 por consulta en las cartillas médicas, monto con el que deben cubrir todos los gastos vinculados al consultorio. En cuanto a las apendicectomías, los honorarios pueden oscilar entre 123.000 y 229.000, cifra que varía según las consultas realizadas por el autor a distintos especialistas. Respecto de la visita preanestésica, los anestesiólogos reciben un valor variable que suele ubicarse alrededor del 30 % del total de la intervención.
Problema sin resolver en nuestro sistema de Salud.
En nuestro país existe desde hace más de treinta años un problema relacionado con la cantidad de profesionales de la anestesia habilitados, ya que la certificación de especialistas en anestesiología, desde que en 1980 se reconoció oficialmente a la Asociación Anestesiológica de Buenos Aires (Hoy la Asociación de Anestesia, Analgesia y Reanimación de Buenos Aires (AAARBA) como entidad habilitada para otorgar estos certificados y formar residentes. Sus miembros deben pertenecer como adherentes a dicha asociación para poder facturar prestaciones a los seguros de salud privados y obras sociales. Esta exigencia se ha extendido también al sector hospitalario público con los módulos de hospitales. Cada vez en menos provincias quedan anestesiólogos que tengan contrato fijo con salario mensual.
2. Cuando se negocian honorarios, valores de prestaciones o guardias, suelen aparecer conflictos donde los financiadores quedan en desventaja: como la presencia de anestesiólogos es indispensable para las cirugías y la atención de pacientes críticos, la falta de acuerdo puede llevar a suspender procedimientos programados. Estas dinámicas corporativas generan una marcada asimetría y obligan al financiador a aceptar condiciones bajo un sistema de «tómalo o déjalo».
En el año 2017 debido a la falta de anestesiólogos en los hospitales públicos, se modificó el Estatuto para que los asociados adherentes deban brindar servicios en hospitales públicos, con la denominación de “mandato”, que se extiende por cinco años luego de terminar la residencia.
3. El elevado costo asociado a la anestesiología se sustenta en la calidad garantizada del servicio y en el número de profesionales anestesiólogos habilitados, insuficiente en comparación con la demanda actual y proyectada. Esta situación genera múltiples áreas de análisis que requieren una discusión adecuada, libre de intereses particulares o sesgos. La cantidad de intervenciones podría incrementarse, ya que la productividad de los quirófanos es actualmente baja y existe potencial para aumentar la realización de procedimientos anestésicos. Sin embargo, la escasez de anestesiólogos representa un cuello de botella que ocasiona externalidades negativas, tales como la prolongación de la estancia hospitalaria y las consecuencias asociadas.
4. Para la entidad recaudadora ARCA y para los adherentes la asociación realiza las retenciones impositivas de ganancias, lo que simplifica enormemente la tributación correspondiente.
5. Se calcula que la actividad quirúrgica crecerá en los próximos cinco años un 18%, con lo cual si se hacen 3.000.000 de cirugías al año en argentina que pasaría a 3.540.000 intervenciones. Como promedio los anestesiólogos realizan 600 procedimientos al mes, con lo cual se necesitarán 5.900. Hoy tenemos 5.200. Dejan la profesión por distintas razones 380 por año, por lo tanto se tendrían que formar en las residencias avaladas por las Asociaciones 650 anestesiólogos. Para llegar en cinco años a estar cerca del equilibrio entre aumento de demanda y oferta. https://saludbydiaz.com/2022/05/25/editorial-faltan-anestesiologos-en-los-quirofanos-de-la-republica-argentina/
Sin duda esto se tiene que generar con incorporar algunos de los formados en las provincias que no fueron previamente autorizados por excepción y formar unos cien residentes más en todo el país. reducir el mandato, asi llegar al número. Estos números tienen las limitaciones que muchos de los datos son construidos desde testimonios recabados y están sujetos a revisión.
De esta forma el crecimiento en la cantidad de especialistas acompañará el aumento de las cirugías. Además hay otra factor a considerar muy importante, el crecimiento de los afiliados a las prepagas crecerá en detrimento de los que tengan obras sociales, con lo cual el valor facturado por ese mix de cirugías calculadas de facturación, aumentará claramente. El número de asociados a las prepagas en los últimos dos años creció en 1.8 millones. Por lo tanto, no es una visión optimista sino realista.
Todo lo bueno de la especialidad Anestesiología.
La anestesiología es una especialidad médica compleja que ha experimentado una evolución significativa y cambios revolucionarios. Sin sus avances, muchos progresos en cirugía no habrían sido posibles. Gracias a técnicas quirúrgicas menos invasivas y al manejo fisiopatológico durante las operaciones, se ha mejorado la dosificiación, el intercambio gaseoso, se han reducido las transfusiones sanguíneas. El desarrollo de métodos de administración precisos y el uso de tecnología confiable para la vigilancia y monitoreo han marcado la historia de esta disciplina con innovaciones técnicas y farmacológicas, lo que ha permitido mejorar los resultados de los pacientes y realizar cirugías más largas y complejas en personas frágiles. Además, tecnologías recientes como la simulación, la genómica, la inteligencia artificial y la robótica auguran una mejora continua en la seguridad del paciente y prometen superar dificultades actuales, haciendo posible una anestesia más segura, eficaz y personalizada.
Como resultado, algunos estudios muestran que la mortalidad disminuyó drásticamente: de 6,4 muertes por cada 10.000 operaciones en los años cuarenta a 0,4 por cada 100.000 hacia finales de los ochenta. En la actualidad, el riesgo es aún menor, con menos de una muerte por cada 200.000 a 300.000 procedimientos anestésicos realizados.
En los países de ingresos bajos y medios, como Argentina, existen retos concretos relacionados con las desigualdades en el acceso a la atención, la escasez de recursos, la falta de personal calificado y la carencia de educación continua, lo que dificulta avanzar hacia una atención anestésica segura y asequible.
Para superar estos problemas, es necesario implementar acciones e iniciativas colaborativas en los ámbitos técnico, humano y organizacional, siguiendo los estándares recomendados. La integración de la simulación como método de aprendizaje, formación y evaluación puede transformar significativamente las experiencias reales con los pacientes.
El progreso de la especialidad estuvo asociado a tres grandes factores, la formación de alta calidad, los fármacos anestésicos y el monitoreo confiable.
Desde los años 80 y 90, los anestésicos volátiles más empleados son el isoflurano, desflurano[1] y sevoflurano, que presentan ventajas farmacológicas y una mayor seguridad comparados con los anteriores. La anestesia inhalatoria era la opción predilecta hasta la aparición del tiopental en 1934, un barbitúrico que permitió inducir y mantener la anestesia general. Posteriormente surgió el etomidato, reconocido por su estabilidad hemodinámica. Más adelante, la ketamina y el propofol —desarrollado en los años 70— adquirieron relevancia debido a su rápida recuperación y efectos hemodinámicos estables. Además, se incorporó la dexmedetomidina como adyuvante intravenoso, aportando propiedades sedantes, analgésicas, ansiolíticas, simpaticolíticas y ahorradoras de opioides, junto con estabilidad hemodinámica. Se desarrollaron también varios agentes neuromusculares: suxametonio, pancuronio, vecuronio, atracurio, rocuronio, mivacurio y cisatracurio, ajustándose a distintas necesidades clínicas. Por otro lado, los avances en opioides han sido notables: el fentanilo se descubrió en 1950, seguido por alfentanilo y sufentanilo, diseñados para modificar sus características farmacológicas, además del remifentanilo, de acción aún más corta, aunque presenta un mayor riesgo de dependencia por su alta liposolubilidad y rápido inicio de acción.
Asimismo, se ha resaltado la importancia de la formación continua de los anestesiólogos, por la asociación de anestesiología de Buenos Aires y la Federación, así como la implementación de protocolos y recomendaciones de seguridad tanto nacionales como internacionales, junto con el desarrollo de listas de verificación estandarizadas, con el otorgamiento de títulos y autorizaciones, control profesional y administrativo.
En Argentina, la anestesiología ha avanzado en técnica y formación, haciendo la cirugía más segura mediante mejor control anestésico, monitoreo actualizado y drogas seguras. Los nuevos graduados reciben excelente preparación antes de titularse, esto impulsa tener muy buenos quirófanos.
Numerosos riesgos vinculados a la anestesia dependen directamente del estado de salud del paciente. Factores como obesidad, edad avanzada, tabaquismo, consumo de cannabis y apnea del sueño pueden incrementar las probabilidades de complicaciones. Además, los medicamentos habituales del paciente pueden interactuar con los agentes anestésicos, modificando su respuesta y exigiendo ajustes en el tratamiento. El estrés y la ansiedad previos a la cirugía también pueden afectar negativamente la reacción fisiológica ante la anestesia, elevando el riesgo de problemas. Por ello, es fundamental que el equipo médico se tome el tiempo necesario para orientar y tranquilizar al paciente sobre el procedimiento. La preocupación o el desconocimiento sobre la anestesia pueden intensificar el estrés, lo que repercute en la estabilidad hemodinámica, la sensibilidad a los fármacos anestésicos y la aparición de complicaciones tras la operación. En definitiva, la historia clínica del paciente influye de manera decisiva en la técnica anestésica elegida, pero una consulta preoperatoria completa permite valorar su salud general y adaptar el manejo anestésico, reduciendo así sustancialmente el riesgo de complicaciones.
El uso del ecógrafo como guía para bloquear nervios o acceder a vasos profundos con mayor precisión, resulta otro avance en la anestesiología.
Lo no tan Bueno.
La escasez de anestesiólogos en el sector público limita la capacidad para satisfacer la demanda quirúrgica, lo que frecuentemente obliga a restringir la programación de procedimientos, aun cuando tanto los pacientes estén en ayunas y el equipo quirúrgico preparados. Esta situación contribuye a la extensión de las listas de espera, aunque no es el único factor implicado; sin embargo, su eliminación resulta deseable. Es fundamental que el sector público aumente el número de intervenciones realizadas en por lo menos un 50%.
De manera periódica y en relación con solicitudes de incremento de honorarios, se suspenden actividades programadas durante varios meses, generando una serie de debates sustanciales que escalan hasta instancias judiciales. Estas resoluciones, si bien no establecen jurisprudencia, dejan consecuencias significativas tanto para las entidades financiadoras como para las agrupaciones profesionales implicadas, porque se encuadra dentro de lo conocido como “abuso de posición dominante”.[2][3]
Lograron imponer en un fallo judicial el criterio que la Ley de Defensa al Consumidor no alcanza a los profesionales anestesiólogos, pero la salud es un servicio esencial.
En Mendoza en el año 2022 se dictó una ley de emergencia en salud, porque renunciaron los 68 anestesiólogos nombrados, que se pretendió declarar inconstitucional por los agremiados de la provincia, hecho que fue rechazado por la justicia. [4]
Cuando se abrió el Hospital Ramón Carrillo de San Luis, en el cual intervine, se tuvieron que habilitar menos quirófanos que los planificados, que eran siete de los catorce con que contaba. Se tuvo que pedir colaboración a la Federación de Anestesiología. Una institución que realizó en su primer año de funcionamiento a pleno casi mil intervenciones quirúrgicas por mes, unas doce mil al año. Cuando el anterior hospital efectuaba tres mil procedimientos por año.
En la actualidad existe una medida de fuerza contra la obra social de la provincia de Buenos Aires el IOMA, por un conflicto que involucra bajos aranceles y retrasos en los pagos, lo que obligó a la Agremiación Anestesiológica Platense a suspender cirugías programadas desde el 15 de diciembre de 2025. Como conflicto que afecta a todos los pacientes de una obra social que tiene dos millones de afiliados.
Son solo algunos ejemplos, en mayor o menor medida, dicen que las vías de negociación no son las adecuadas, y el conflicto de fondo, de base no se resuelve, que la negociación es muy ríspida siempre.
5. Los profesionales anestesiólogos son un componente clave en los costos fijos y variables de las horas del quirófano, por lo tanto, como producto intermedio, también sobre el producto final. Si bien no es seguro el dato,porque se incluyen variables muy diversas, el mismo puede llegar a un 20% del costo de dicho centro de responsabilidad.
6. Restringir el número de profesionales habilitados para la especialidad limita la expansión de quirófanos y de la cantidad de intervenciones, ya que las asociaciones locales tienen autoridad para aprobar la llegada de especialistas de otras regiones. Estas asociaciones ejercen más poder que los ministerios nacionales o provinciales. Limitar la cantidad de anestesiólogos es problemático debido al crecimiento constante de la demanda de cirugías; esto causa cuellos de botella, listas de espera y sobrecarga laboral, afectando la atención y programación, ya que cada cirugía requiere un anestesiólogo calificado y responsable del proceso perioperatorio y la vida del paciente. No es posible aumentar sin acuerdo el número de anestesiólogos porque no pueden desempeñarse más que en la provincia que los formó como ocurre en el Chaco.
7. No es tan bueno negociar en relación con el conflicto ya instalado, porque allí, se involucran otros actores. Primero la agremiación demostrar su capacidad de negociación. De sostenimiento del conflicto. De tener alineado a sus socios, que tienen una visión compartida. Que saben que luego que la medida de fuerza está instalada se convierten en quienes aceptan los términos de negociación. Esto daña el clima organizacional y las relaciones.
8. La programación de los quirófanos presenta cierta rigidez porque las y los profesionales acuerdan previamente cuántas intervenciones realizarán, en qué días, a qué hora y junto a quién trabajarán. Esto ocurre por selección favorable. No toda la culpa se la debe cargar a los anestesiólogos, porque desde la limitación de los módulos para programadas del hospital, la programación mal efectuada y los servicios que se acostumbraron en estos años a trabajar poco.
9. Existe una preferencia por desempeñarse bajo modalidad de prestación privada en lugar de módulos dentro del sector público, lo cual genera un incentivo para evitar la realización de cirugías a pacientes con cobertura de obra social, dado que tales procedimientos se encuentran contemplados dentro del módulo.
10. En ciertos procedimientos y contratos, los honorarios que reciben los anestesiólogos pueden ser superiores a los de los cirujanos.
11. El anestesiólogo suele conocer a sus pacientes únicamente al momento de ingresar al quirófano, donde realiza preguntas y consulta la historia clínica. No se acostumbra a realizar la visita preanestésica como sería recomendable. Esto puede generar situaciones en las que se presenten anatomías difíciles para la intubación o pacientes que reciben medicación no conciliada, llevando en ocasiones a la suspensión de la intervención; un inconveniente que podría prevenirse con una evaluación anticipada.
12. El personal anestesiólogo se encarga de la cobertura de los quirófanos, no cobra por “disponibilidad”, sino que se asegura que los procedimientos sean realizados por profesionales que ellos proponen a la dirección, y esta los acepta de acuerdo con el criterio de acotamiento de los riesgos, con un margen para estar disponible de treinta a cuarenta y cinco minutos desde la citación telefónica. Pero de esta forma y es natural, los responsables de la organización de la actividad tienen incentivos para asignarse procedimientos quirúrgicos que, debido a su duración y remuneración, representan un incremento en sus beneficios.
13. La selección del cirujano deberá basarse en su eficacia demostrada en la realización de procedimientos quirúrgicos. Es fundamental coordinar el trabajo interdisciplinario con los profesionales involucrados, quienes, por compromisos previos, pueden solicitar el aplazamiento temporal de algunas intervenciones para posibilitar su participación en ambas operaciones. La priorización de las intervenciones debe fundamentarse en las necesidades del sistema, evitando criterios de conveniencia personal.
14. No encontrarse en un establecimiento físicamente sino concurrir al llamado. Se ha observado una preferencia creciente por desempeñar labores en distintos lugares, para conformar un mix de prestaciones a prepagas y obras sociales que pagan menos.
15. La entidad gremial, además genera un convenio con una aseguradora de riesgos de mala praxis y tiene un cuerpo médico legal que protege la actividad, no importando mucho el destino del caso.
16. Que los anestesistas cobren tanto y los otros médicos especialistas tan poco, eso no es culpa de los profesionales o de las entidades que negocian, sino de las autoridades que no equilibran un poco la distribución. También abusándose de la oferta. Esto último se está modificando en nuestro país, porque los especialistas también están faltando y se deben manejar valores que sean tentadores.
17. Los incentivos favorecen a elegir intervenciones breves y listas largas, lo que desincentiva la participación en cirugías complejas. Como resultado, faltan profesionales para anestesiar en operaciones cardiovasculares, trasplantes de hígado, renopancreas, corazón y pulmón.
18. Otro aspecto que me parece grave es que, para muchos anestesiólogos, los pacientes no son personas, sino un código del nomenclador, esto no es bueno para ningún médico, pero aún peor, para aquellos que tienen el conocimiento y las habilidades como para manejar un procedimiento tan complejo. [5]
19. Normalmente los anestesiólogos no comparten o intercambian con otras especialidades, lo que genera rispideces con la terapia intensiva o el cuidado progresivo, especialmente si les entregan pacientes insuficientemente reanimados, con acidosis metabólica y elevación del ácido láctico. No acompañando correctamente las transiciones.
20. No hacen lo suficiente para que los pacientes no tengan miedo a la anestesia o la cirugía. Tienen en general un gran problema de comunicación.
30. Pueden alterar de acuerdo con la conveniencia el programa de anestesiología. Afectando el funcionamiento del hospital.
Información necesaria para la Gestión Sanitaria y su relación con la anestesiología.
Es fundamental que las autoridades sanitarias dispongan de datos precisos, confiables y actualizados sobre aspectos clave, como:
la cantidad y distribución de anestesiólogos,
los procedimientos facturados mensualmente,
el número de cirugías realizadas bajo anestesia general u otras técnicas en las que intervienen especialistas en anestesia,
los valores de los convenios, necesarios para prevenir prácticas desleales,
los requerimientos insatisfechos del sector público,
el registro de profesionales que dejan el ejercicio por edad, enfermedad, fallecimiento o migración, y la estimación de cuántos anestesistas serán requeridos en el futuro,
la identificación de equipamiento faltante para mejorar la eficiencia en las salas,
el número y nivel de formación de los residentes, así como los años en que dedican mayor tiempo al hospital y cuántos permanecen en sus puestos,
el costo de honorarios dentro del gasto total en salud en cada jurisdicción.
Disponer de toda esta información es esencial para planificar estratégicamente el sector de manera eficiente.
Las posibles soluciones:
Modificar las estrategias de negociación de ambas partes. Definir la salud como un servicio esencial y que no se puedan suspender cirugías cuyo diagnóstico e intervención pueda significar una pérdida de oportunidad para el paciente. Tener reuniones periódicas con los especialistas y sus representantes no cuando haya problemas o surjan reclamos. Negociar en el ámbito de un conflicto intervienen otros factores como demostrar fuerza gremial, los anestesiólogos, porque si ceden se puede generar un efecto contagio en otros convenios y otras latitudes, por ello cuando se llega a este nivel es tarde. hay que negociar fuera de la controversia.
Incrementar progresivamente el número de anestesiólogos y corroborar como aumenta la cantidad de procedimientos registrados o realizados. Incrementando en un 40% el número de ingresantes por los próximos cinco años. En la actualidad en el país hay 5200 profesionales habilitados. No son suficientes. Especialmente para el sector público.
Lograr que las asociaciones habiliten más cupos de residencias, que estos cumplimentada su etapa de formación puedan «facturar» los honorarios y no tengan coartada su libertad de trabajo. Constatar que los ingresantes a la residencia supere el número de los que dejan la profesión.
Concentrar más el trabajo en las instituciones para evitar el desperdicio del traslado de los médicos, que pierden parte de su días viajando de un lado a otro en su vehículo. Lo que afecta la resolución de los imprevistos.
Perfeccionar la organización de los programas quirúrgicos para que haya menos tiempo muerto y los anestesiólogos «les rinda más el día».
Optimizar la logística de los camilleros y de los insumos para disminuir esos tiempos de espera innecesarios.
Poner acento al cumplimiento de los horarios especialmente desde el comienzo de la primera cirugía.
Confirma la cirugía el día anterior para disminuir las suspensiones y los tiempos muertos que puedan tener los pacientes.
Aumentar la cantidad de módulos disponibles en el sector público para incrementar las cirugías. Extender la programación por la tarde y los fines de semana.
Extender los horarios de uso de los quirófanos hasta las 21 hs.
Tener a uno de los miembros del equipo que vea a todos los pacientes antes de ingresar al quirófano y que registre la revisión realizada en la historia clínica.
Acortar el tiempo que deban dedicarle al sector público, para que pueda efectuar tareas en el sector privado. Que varios anestesiólogos de experiencias vuelvan al sector público. Reconociéndole un valor por la formación de otros profesionales.
Permitir que puedan realizar procedimientos solos cuando estén en cuarto año en plantas quirúrgicas con otros profesionales que tengan más experiencia en la profesión.
Sumar a residentes del quinto año a rotaciones de establecimientos para que puedan realizar experiencias que les permitan tener más profesionales disponibles y conozcan lugares para luego seguir trabajando en los mismos.
Mejorar el reconocimiento económico para los que realizan esos procedimientos complejos y largos en horas.
Desarrollar sistemas de monitoreos que permitan un registro computarizado de la hoja de anestesiología.
Que los anestesiólogos participen en la decisión de los materiales, dispositivos, tubos endotraqueales y mesas de anestesia.
Evitar conflictos firmando acuerdo de largo plazo, con régimen de actualización pautados en relación con el aumento de la cuota del prepago o la actualización salarial en las obras sociales. Actualizar algunas de las cirugías en los valores y no todas, o tampoco todos los códigos. Porque esto lleva a veces a una negociación más rígida.
Actuar inmediatamente que se produce un atraso en los pagos para que la problemática lleve a una medida de fuerza.
Integración a todos los anestesiólogos en todos los comités de la tecnoestructura hospitalaria y en las reuniones de calidad y seguridad de los pacientes que tienen mucho que opinar.
Evitar conductas distópicas en los quirófanos. Que puedan afectar el clima organizacional.
La implementación de medidas orientadas a mejorar la formación, el reconocimiento profesional y la integración de los anestesiólogos en los diferentes ámbitos hospitalarios resulta fundamental para optimizar la calidad asistencial y garantizar la seguridad de los pacientes.
Es clave promover la participación en la toma de decisiones, el desarrollo de sistemas de monitoreo modernos y la actualización de acuerdos laborales, aspectos que contribuyen a fortalecer el compromiso y la eficiencia del equipo de anestesiología.
Asimismo, facilitar experiencias formativas para residentes, reconocer económicamente los procedimientos complejos y fomentar el retorno de profesionales experimentados al sector público, son acciones que impactan positivamente en la disponibilidad y excelencia del recurso humano.
Estas estrategias, sumadas al trabajo colaborativo y la gestión efectiva de conflictos, permitirán consolidar una práctica anestesiológica cada vez más segura y adaptada a los desafíos actuales de accesibilidad a los procedimientos, mejora de la gestión operativa, el flujo de pacientes, la relación de los especialistas con los otros integrantes de la profesión médica, integrarse más en las actividades de capacitación y en el manejo de la recuperación postoperatoria, en el conocimiento de los pacientes, y realizar una anestesia centrada en la persona.
Conclusión:
Este es un problema de larga data. Los profesionales están muy bien formados y mejor pagados. La cirugía cada vez es más segura. Necesitamos más anestesiólogos.Un 20% más. Se debe modificar el mandato. Acordar con los profesionales que hicieron la residencia en provincias en conflicto, puedan incorporarse a los especialistas que pueden facturar a las obras sociales, habilitados por las agremiaciones. Entender que hace falta mejorar la productividad de los hospitales públicos. Las negociaciones deben avanzar fuera del conflicto. Se deben fijar convenios de largo plazo con ajustes vinculados a los ingresos recaudatorios. Las obras sociales, tendrían que tener un valor acordado que se sostenga con la corrección del salario. Mejorar la gestión de los quirófanos que no tengan tiempos muertos.Formar anestesiólogos para cirugías muy complejas. Explorar alternativas en la formación para que se llega al número de profesionales que necesita el sistema y que se puedan radicar también en otras provincias porque la distribución es inadecuada.
[1] Desfluorano esta en vías de prohibición por su impacto ambiental, que afecta el medio ambiente. Esto ocurrió en Escocia. Ocurrirá en Gran Bretaña y EEUU. El recorrido que lleva a que un conjunto de saberes se convierta en una disciplina científica necesita – por lo menos – de otras dos etapas que garanticen su desarrollo y autonomía: En primer lugar, la legitimación de esos saberes como objeto de políticas públicas. En segundo lugar, y subsidiario del anterior, el reconocimiento estatal de instancias de formación que garanticen las bases del mercado profesional. De ello se desprende el rol central que juegan en este proceso las instituciones formales educativas (Buschini, 2015). El análisis de procesos de profesionalización – dentro de los cuales ubicamos los de especialidades médicas – evidencia, en todos los casos, un conjunto ineludible de actores implicados dentro de los cuales sobresale exponencialmente el Estado. Los procesos de profesionalización son el resultado de una suma da acciones tendientes a definir el objeto de una determinada profesión dentro de un campo de relaciones de poder. Para comprender su desarrollo, son centrales la descripción y el análisis de los procesos políticos que atraviesan su constitución histórica. Es en el marco de estas condiciones que se negocian concesiones de mayor o menor grado de exclusividad para desempeñar ciertas tareas, para formar futuros profesionales y para vincularse con otras profesiones que intervienen en el campo (Freidson, 1978; Schapira, 2003; Faccia, 2015).
[2] En medio de un conflicto que llevó más de un año entre la Asociación de Anestesistas (Adaarc) y la Administración Provincial del Seguro de Salud (Apross, la obra social provincial), los profesionales ayer resolvieron suspender 1000 cirugías programadas para reclamar un aumento de honorarios, y porque la provincia quiere crear con la Universidad Nacional de Córdoba una escuela de anestesiólogos. En dicha oportunidad la Adaarc comunicó que la institución formaría a los futuros ingresantes en la residencia médica en anestesiología: «No vamos a ser parte de esta formación indiscriminada de anestesiólogos. Los residentes casi no tienen prácticas y no vamos a ser cómplices de una formación paupérrima». Es la entidad la que prepara a quienes ganan los concursos para cubrir puestos.
[3] La Comisión Nacional de Defensa de la Competencia (CNDC) recomendó a la Secretaría de Industria y Comercio (SIyC) la imposición de medidas sancionatorias, entre las que se encuentra una multa, a la Asociación Austral de Anestesia, Analgesia y Reanimación, a raíz de lo hallado en el marco de una investigación llevada adelante por la Dirección Nacional de Conductas Anticompetitivas, que detectó la comisión de un abuso de posición de dominio de tipo exclusorio por parte de la asociación.
Las actuaciones se iniciaron el día 31 de agosto de 2017, como consecuencia de una denuncia efectuada por la Obra Social de los Empleados de Comercio y Actividades Civiles (OSECAC), en contra de la Asociación Austral de Anestesia, Analgesia y Reanimación, una entidad que aglutina a más del 90% de los profesionales anestesiólogos de la provincia de Chubut. La asociación negocia contratos con diferentes administradoras de fondos para la salud, actuando como intermediaria entre dichas administradoras y los médicos adheridos a la asociación, por el cobro de los aranceles en concepto de honorarios profesionales.
[4] Esto provocó la reprogramación de 500 cirugías del Hospital Notti, Mendoza. Los 68 profesionales anestesiólogos empleados de la provincia renunciaron conjuntamente. El 50% de las personas no tienen obras sociales.
[5] “La anestesia es un estado inducido por medicamentos que bloquea temporalmente el dolor y otras sensaciones. Puede generar relajación muscular, pérdida de conciencia, que el paciente no recuerde lo ocurrido durante el procedimiento, dependiendo del tipo que se utilice”, explica el doctor Matías Folcini, jefe del Servicio de Anestesia del Hospital Universitario Austral.
Esther Martínez García 1,Cristina López de San Román Fernández 1, M. Betina Nishishinya Aquino 1,Sara Pérez-Jaume 2, Carles Fernández-Jané 3,*, Cruz Martínez 4y Andrés Morales La Madrid 4
Este estudio retrospectivo, realizado en el Pediatric Cancer Center Barcelona entre septiembre de 2019 y septiembre de 2021, evaluó la aceptabilidad y viabilidad de implementar la primera Unidad de Oncología Pediátrica Integrativa (UOPI) en España. La investigación incluyó a 433 pacientes pediátricos y adultos jóvenes con cáncer, a quienes se ofrecieron terapias complementarias como acupuntura, aromaterapia y reflexología junto al tratamiento convencional. La mediana de edad de los pacientes fue de 9 años, predominando los varones (61,4%) y la mayoría en tratamiento activo (90,1%).
La acupuntura fue recomendada a 227 pacientes, con una tasa de aceptación del 94,7%. La aromaterapia fue ofrecida a 114 pacientes, logrando una aceptación del 100%. La reflexología se indicó en 134 casos, con una aceptación del 96,1%. Las principales razones de consulta para estas terapias fueron náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia, trastornos gastrointestinales, dolor, estrés y ansiedad. Las intervenciones se realizaron en diversos ámbitos hospitalarios, incluyendo salas de hospitalización, hospital de día y consultas externas.
Los resultados reflejan una excelente acogida de las terapias complementarias por parte de pacientes y familias, con una tasa global de rechazo menor al 5%. La integración de estas terapias en la atención oncológica pediátrica resultó factible y bien aceptada, destacando la importancia de un enfoque holístico y centrado en el paciente. Como limitaciones, se señala la influencia de la pandemia de COVID-19 en la prestación de servicios y la naturaleza retrospectiva del estudio, que impidió analizar variables como la satisfacción o los beneficios percibidos por los pacientes.
Se concluye que la oncología integrativa puede incorporarse exitosamente en el tratamiento pediátrico oncológico, con altas tasas de aceptación y potencial para mejorar el manejo de síntomas y la calidad de vida. Se recomienda continuar investigando la eficacia, seguridad y resultados a largo plazo de estas terapias, así como optimizar su implementación en diferentes entornos sanitarios.
Resumen simple
Este estudio exploró la introducción de un nuevo enfoque para el tratamiento de niños con cáncer en el Centro Oncológico Pediátrico de Barcelona, España. Tradicionalmente, el tratamiento del cáncer se centra en métodos convencionales como cirugía, quimioterapia y radioterapia, pero un porcentaje significativo de familias busca terapias adicionales, como acupuntura y aromaterapia. Este estudio busca evaluar la aceptación de estas terapias complementarias por parte de los pacientes y sus familias. Durante dos años, el centro ofreció estas terapias a 433 pacientes, y la mayoría de las familias las aceptaron con gusto. Muy pocas las rechazaron, lo que demuestra que la integración de estas terapias en la atención oncológica pediátrica es viable y tiene una buena acogida. Los hallazgos sugieren que estas terapias podrían desempeñar un papel valioso en el apoyo a pacientes jóvenes con cáncer, lo que podría alentar a más centros de salud a adoptar prácticas similares.
Abstract
Antecedentes/Objetivos:
Los pacientes pediátricos con cáncer y sus familias combinan cada vez más el tratamiento convencional con terapias complementarias. Estas terapias no están cubiertas por la mayoría de los sistemas públicos de salud, y España no es una excepción. Para abordar esta necesidad, el Pediatric Cancer Center Barcelona, en el Hospital Sant Joan de Déu (España), estableció la primera unidad de oncología pediátrica integrativa en 2019. El objetivo de este estudio es describir la viabilidad de implementar una unidad de oncología pediátrica integrativa, en términos de la aceptación de las intervenciones, así como presentar datos iniciales sobre las actividades de atención; Métodos: Este es un estudio retrospectivo de un solo centro, realizado en el Pediatric Cancer Center Barcelona, en el Hospital Sant Joan de Déu. Los datos de los pacientes durante un período de dos años se recopilaron mediante la revisión de historias clínicas de forma seudónima; Resultados: Del 1 de septiembre de 2019 al 30 de septiembre de 2021, la unidad recibió la visita de 433 pacientes. La mediana de edad de los pacientes fue de 9 años [rango 0-34 años], con 266 niños (61,4%) y 167 niñas (38,6%). De estos pacientes, el 90,1% estaban en tratamiento activo, el 7,6% eran sobrevivientes y el 2,3% estaban al final de la vida. Se recomendó la acupuntura a 227 pacientes, con una tasa de aceptación del 94,7%. Se recomendó la aromaterapia a 114 pacientes, con una aceptación del 100%. El equipo de reflexología visitó a 129 pacientes, brindando un total de 414 sesiones, con una aceptación del 96,1%. Conclusiones: Los hallazgos de nuestro estudio respaldan la viabilidad de implementar una Unidad de Oncología Pediátrica Integrativa dentro de un modelo de atención centrado en el paciente en un centro oncológico pediátrico integral. Las altas tasas de aceptación de varias terapias complementarias resaltan su papel potencial en la mejora de la atención de apoyo para pacientes oncológicos pediátricos.
Palabras clave:
1. Introducción
El cáncer de desarrollo infantil se refiere a un grupo de enfermedades que surgen durante la formación de órganos y tejidos como parte del proceso de desarrollo humano. Puede afectar a bebés, niños, adolescentes y adultos jóvenes [ 1 , 2 ]. En la mayoría de los casos, las causas de estos cánceres permanecen desconocidas sin factores de predisposición obvios, aunque pueden estar relacionados principalmente con factores epigenéticos durante el desarrollo celular [ 3 , 4 ]. Estas condiciones potencialmente letales durante las primeras décadas de vida pueden tener un fuerte impacto físico y emocional en el paciente y su familia [ 5 ]. Para hacer frente a estos desafíos, muchos pacientes y familias recurren a terapias complementarias, particularmente cuando los tratamientos alopáticos convencionales no brindan alivio suficiente. Las terapias complementarias se definen como prácticas médicas y productos que no suelen ser parte de la atención médica convencional, pero que se utilizan junto con los tratamientos estándar para mejorar el bienestar y la calidad de vida del paciente [ 6 ]. Los estudios indican que entre el 31 y el 84% de las familias de pacientes oncológicos combinan la medicina alopática convencional con terapias complementarias como acupuntura, masajes, meditación, hierbas, homeopatía y suplementos dietéticos [ 7 , 8 , 9 ].
La Organización Mundial de la Salud (OMS), en su Estrategia de Medicina Tradicional 2014-2023, destaca que el creciente interés en las terapias tradicionales y complementarias exige una mayor integración en los sistemas de atención sanitaria [ 10 ]. La estrategia tiene como objetivo apoyar a los Estados Miembros en el aprovechamiento de la posible contribución de las terapias complementarias a la salud, el bienestar y la atención sanitaria centrada en las personas, y promover el uso seguro y eficaz de las terapias complementarias mediante la regulación de productos, prácticas y profesionales. Este énfasis se alinea con un creciente reconocimiento de la importancia de los enfoques holísticos para abordar no solo los aspectos físicos de las enfermedades, sino también sus dimensiones emocionales, sociales y psicológicas, en particular en la oncología pediátrica, donde la vulnerabilidad del paciente se ve agravada por factores familiares y de desarrollo [ 11 , 12 , 13 , 14 ]. El uso general en todos los países de estos tratamientos complementarios ha aumentado en los últimos 30 años, lo que revela una demanda social real [ 15 , 16 , 17 ]. En un estudio reciente realizado en Alemania, el 40% de los padres entrevistados reportaron utilizar tratamientos complementarios y deseaban su incorporación al sistema público de salud, incluso si eso implicara la cobertura individual de su costo [ 18 ].
La medicina integrativa es la combinación de terapias complementarias con tratamientos médicos convencionales de manera coordinada, centrándose en un enfoque holístico y centrado en el paciente para la atención [ 6 ]. En el contexto de la atención del cáncer, la oncología integrativa extiende este concepto al incorporar prácticas de mente y cuerpo, productos naturales y modificaciones del estilo de vida con los tratamientos convencionales del cáncer [ 19 , 20 ]. El objetivo es optimizar la salud y la calidad de vida a lo largo del continuo de la atención del cáncer, al mismo tiempo que se empodera a los pacientes para que se conviertan en protagonistas activos de su atención [ 21 ].
En 2017, la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) publicó una guía sobre medicina integrativa pediátrica, reconociendo el mayor uso de terapias complementarias en este grupo de edad [ 22 ]. La guía revisó la evidencia que respalda terapias como la acupuntura, la aromaterapia y la reflexología. La acupuntura se destacó por su eficacia para reducir el dolor, las náuseas y la ansiedad, particularmente en entornos oncológicos. La aromaterapia fue reconocida por su potencial para mejorar el bienestar psicológico y aliviar síntomas como el estrés y la fatiga mediante el uso de aceites esenciales. La reflexología, aunque con evidencia más limitada, se destacó por sus beneficios para promover la relajación y mejorar el bienestar general. La AAP enfatizó la importancia de usar estas terapias junto con los tratamientos convencionales, recomendando su aplicación en la práctica clínica cuando sean impartidas por profesionales certificados y respaldadas por la evidencia emergente [ 23 ].
Las unidades de oncología integrativa se están extendiendo cada vez más por todo el mundo, respondiendo a la demanda de tratamientos complementarios principalmente en adultos, pero también en centros de oncología pediátrica [ 24 , 25 ]. Esta tendencia es evidente no solo en países de altos ingresos sino también en aquellos clasificados como de ingresos bajos y medios, lo que destaca un deseo universal de explorar e integrar una variedad de enfoques terapéuticos aplicables en el cuidado del cáncer [ 19 , 26 ]. Los centros oncológicos prominentes de EE. UU. ofrecen una gama de tratamientos complementarios que incluyen evaluación y asesoramiento nutricional, acupuntura, terapias mente-cuerpo, meditación, atención plena, masajes, reflexología, yoga, tai chi, musicoterapia, arteterapia, aromaterapia y programas de entrenamiento físico [ 27 , 28 ].
Actualmente, el sistema público de salud español no cubre las terapias complementarias integrativas, por lo que los pacientes deben asumir el coste de estas intervenciones. Para abordar esta carencia en nuestra región, en septiembre de 2019 se creó la Unidad de Oncología Pediátrica Integrativa (UOPI) dentro del área de oncología del Hospital Sant Joan de Déu, actualmente SJD Pediatric Cancer Center Barcelona. Esta unidad, pionera en España, fue posible gracias al apoyo filantrópico, lo que permitió la incorporación de tratamientos complementarios en los planes terapéuticos de todos los pacientes oncológicos sin coste adicional. La UOPI trata a pacientes pediátricos, así como a adolescentes y adultos jóvenes, que pueden presentar cánceres del desarrollo. Ejemplos de estos cánceres incluyen neuroblastoma, meduloblastoma, osteosarcoma y tumores de células germinales.
Al ofrecer terapias complementarias integradas en la atención clínica, la UOPI busca mejorar la experiencia integral del tratamiento y abordar las necesidades multidimensionales de los pacientes pediátricos con cáncer. Este enfoque innovador refleja tendencias globales más amplias y tiene el potencial de servir de modelo para ampliar el acceso a la oncología integrativa en los sistemas nacionales de salud.
El objetivo de este estudio es describir la tasa de aceptación y la actividad clínica de los tratamientos complementarios ofrecidos a los pacientes, incluyendo acupuntura, aromaterapia y reflexología, correspondientes a los dos primeros años de implementación de la UOPI. La asesoría nutricional forma parte de la UOPI y, aunque se brindó a todos los pacientes, no se evaluó en este estudio, ya que se considera un estándar de atención y no una intervención complementaria.
2. Materiales y métodos
Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación Médica del Hospital Sant Joan de Déu (código de aprobación: PIC-13-22). El informe del estudio se elaboró de acuerdo con las directrices STROBE (Fortalecimiento de la Notificación de Estudios Observacionales en Epidemiología) [ 29 ] (Tabla S1) .
El estudio se llevó a cabo en el Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona, en total cumplimiento de la legislación local y la normativa institucional. Los datos de salud de los pacientes se recopilaron retrospectivamente de sus historias clínicas. Dado que muchos pacientes ya no tenían seguimiento activo en el hospital, se consideró inviable obtener un consentimiento informado específico más allá del consentimiento general otorgado por los pacientes oncológicos durante su tratamiento. En consecuencia, se presentó una solicitud de exención de consentimiento, junto con un documento de compromiso de gestión de datos firmado por el investigador principal. Esto se llevó a cabo de conformidad con la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y Garantía de los Derechos Digitales, garantizando la privacidad y la seguridad de los datos del paciente durante todo el estudio.
2.1. Diseño y entorno del estudio
Este estudio observacional, descriptivo y retrospectivo se llevó a cabo en la UOPI del Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona/Centro Oncológico Pediátrico de Barcelona, España, durante dos años. El estudio se llevó a cabo en un solo centro, centrándose en los servicios de oncología integrativa que ofrece la UOPI.
La UOPI ofrece atención individualizada a todos los pacientes, comenzando con asesoramiento nutricional personalizado como parte de un plan terapéutico más amplio. En función de su estado clínico, las toxicidades asociadas al tratamiento o sus necesidades terapéuticas específicas, los pacientes son derivados a la UOPI por su oncólogo para evaluación y tratamiento. Esto puede incluir diversas terapias complementarias, como acupuntura (acupuntura corporal, auriculoterapia, moxibustión), estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), estimulación auricular vago transcutánea (taVNS), electroacupuntura, punción con cinta cruzada, aromaterapia y reflexología. Estas intervenciones se realizan durante la hospitalización para ayudar a aliviar los síntomas y mejorar el bienestar general de los pacientes, garantizando un enfoque integral y de apoyo durante todo el tratamiento oncológico.
Las consultas sobre terapias complementarias pueden iniciarse en cualquier etapa de la enfermedad del paciente, ya sea por profesionales de la salud, los propios pacientes o sus familias. La UOPI ofrece un entorno seguro y relajado para estas conversaciones, con un seguimiento cercano e individualizado para supervisar y ajustar la atención según las necesidades cambiantes del paciente. El equipo multidisciplinario de la UOPI incluye profesionales de la salud con experiencia y más de una década de experiencia en tratamientos complementarios para pacientes pediátricos y adultos. Este equipo está formado por un pediatra con formación adicional en acupuntura, nutrición y aromaterapia, un nutricionista y cuatro reflexólogos, lo que garantiza una amplia gama de cuidados complementarios adaptados a las necesidades de los pacientes.
El equipo presta servicios en múltiples entornos hospitalarios, incluyendo salas de hospitalización, consultas externas, hospitales de día, la unidad de trasplante de progenitores hematopoyéticos y unidades de cuidados intensivos. Además, los supervivientes de cáncer tienen acceso a estos tratamientos para gestionar las toxicidades en fase avanzada derivadas de sus tratamientos oncológicos previos.
2.2 Participantes
El estudio incluyó a todos los pacientes oncológicos evaluados por la Unidad de Oncología Pediátrica Integrativa (UOPI) entre su creación el 1 de septiembre de 2019 y el 30 de septiembre de 2021; no se establecieron criterios adicionales de exclusión o inclusión. La UOPI atiende tanto a pacientes pediátricos como a adultos jóvenes que se encuentran en transición de la atención oncológica pediátrica. Por lo tanto, la muestra del estudio incluyó tanto pacientes pediátricos como adultos.
2.3. Recopilación de datos
Los datos fueron recopilados retrospectivamente por tres investigadores que revisaron los historiales médicos electrónicos de los pacientes. Se mantuvo la estricta confidencialidad de los pacientes durante todo el proceso de recopilación y análisis de datos, de acuerdo con las normas éticas y las directrices institucionales establecidas.
En primer lugar, los investigadores accedieron a los historiales médicos electrónicos de los pacientes de forma seudónima, lo que significa que toda la información identificable, como nombres, números de historial médico y otros identificadores personales, se sustituyó por códigos de estudio únicos. Esto garantizó que los datos no pudieran vincularse a pacientes individuales. Además, el formulario de recopilación de datos utilizado para registrar la información se diseñó para excluir cualquier dato identificatorio, centrándose únicamente en variables sociodemográficas, clínicas y relacionadas con el tratamiento anonimizadas. Todos los datos se almacenaron en archivos seguros, protegidos con contraseña, a los que solo tenía acceso el equipo de investigación.
Se creó un formulario estandarizado de recolección de datos con Microsoft Excel para garantizar la coherencia. Los datos extraídos incluyeron información sociodemográfica (edad al momento de la cita, sexo, raza, etnia, país de origen y tipo de cáncer), área de ingreso hospitalario (pacientes hospitalizados, pacientes ambulatorios, hospital de día, unidad de trasplantes, áreas de técnicas especiales y unidad de cuidados intensivos), motivos de consulta y detalles del tratamiento complementario (tipo, número de sesiones y casos de rechazo). Un cuarto investigador (SPJ) verificó la exactitud de los datos y revisó los registros para detectar posibles errores, garantizando así la fiabilidad de la información recopilada.
No se requirió ninguna estrategia para gestionar los datos faltantes, ya que no se detectaron casos de datos faltantes en el conjunto de datos. La integridad de los registros garantizó la captura y el análisis de toda la información relevante sin necesidad de imputación ni otras técnicas de gestión de datos.
2.4. Análisis estadístico
Las características demográficas y clínicas de la población del estudio se resumieron mediante el programa SPSS (versión 29). Las variables cualitativas se describieron mediante frecuencias absolutas y porcentajes, mientras que las cuantitativas se resumieron mediante la mediana, los valores mínimo y máximo.
3. Resultados
Durante el período de estudio de dos años, se visitaron 433 pacientes oncológicos pediátricos en la UOPI.
3.1. Datos sociodemográficos de los pacientes
Los datos sociodemográficos de los pacientes se resumen en la Tabla 1. La mediana de edad en la primera visita a la UOPI fue de 9 años (rango: 0 a 34 años). De los pacientes que asistieron, 266 eran niños (61,4%) y 167 eran niñas (38,6%). La mayoría de los pacientes (90,1%) estaban en tratamiento oncológico activo en el momento de sus visitas a la UOPI, y los pacientes recibían atención en diversas etapas de su enfermedad en diferentes áreas de atención. Además, el 7,6% de los pacientes estaban fuera de terapia activa, mientras que el 2,3% se encontraban en la fase final de la vida.
Table 1. Demographic characteristics.
Characteristics
Number of Patients (n = 433)
%
Age in first visit (years)
0–4
128
29.6
5–9
112
265.9
10–14
104
24.0
15–19
81
18.7
20–24
7
1.6
25–29
0
0
30–34
1
0.2
Median (Range)
9 (0 to 33)
Sex
Male
266
61.4
Female
167
38.6
Race
Caucasian
414
95.6
Asian
13
3.0
Black
6
1.4
Origin
Spain
375
86.6
Europe
25
5.8
Asia
23
5.3
Latin America
7
1.6
Africa
3
0.7
Active treatment
Yes
390
90.0
No
43
10.0
Out of active therapy
33
7.6
End of life situation
Yes
10
2.3
No
423
97.7
Tabla 1. Características demográficas.
3.2. Áreas hospitalarias y motivos de consulta
Los participantes fueron visitados principalmente en la sala (362), seguidos del hospital de día (107), una unidad especializada dentro del hospital donde los pacientes reciben atención para procedimientos o tratamientos que no requieren hospitalización, la clínica ambulatoria (87), la unidad de trasplante de células madre (7), el área de procedimientos (6) y la unidad de cuidados intensivos (5) ( Tabla 2 ). Algunos pacientes fueron visitados en varias áreas del centro según su estado clínico y necesidades.
Tabla 2. Área de tratamiento.
La información detallada sobre los motivos de consulta solo estaba disponible para acupuntura y aromaterapia. Para las demás técnicas, no se registró sistemáticamente el motivo de la consulta. En cuanto a la acupuntura y la aromaterapia, los motivos de consulta más comunes fueron náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia, trastornos de la motilidad gastrointestinal, dolor y manejo del estrés. Algunos pacientes presentaron más de un motivo de consulta. Los diagnósticos restantes, junto con los tratamientos complementarios recibidos, se detallan en la Tabla 3 .
Table 3. Consultation reasons.
Condition *
Acupuncture
Aromatherapy
Gastrointestinal motility
Chemotherapy-induced nausea/vomiting
113
Constipation
59
5
Diarrhea
36
Pain
Abdominal pain
59
Pain Immunotherapy related
4
Headache
29
Headache lumbar punction related
6
Neuropathic pain
28
9
Arthralgia
18
Phantom limb
4
24
Scar pain
12
Musculoskeletal
49
Stress/Anxiety
61
43
Respiratory symptoms
Mucus
5
7
Cough
1
Night terrors
13
Anal fissure
6
Allergic reaction
14
Insomnia
29
Mucositis
4
Mutism
4
Asthenia
18
Loss of appetite
19
Dermatological issues
26
Neurogenic bladder
1
Hot flushes
3
Tinnitus
4
Bruxism
3
* Consultation reasons were not systematically reported for reflexology.
Tabla 3. Motivos de consulta.
3.3. Tratamientos proporcionados
Un resumen detallado de las intervenciones proporcionadas por la UOPI durante el período de estudio se muestra en la Tabla 4 .
Tabla 4. Tratamientos brindados y aceptación.
3.3.1. Acupuntura
Se recomendó acupuntura a 227 pacientes con cáncer, de los cuales 215 (94,7%) aceptaron el tratamiento. La tasa de rechazo fue del 5,3%, y nueve padres (4,0%) y tres pacientes (1,3%) rechazaron el tratamiento. Se realizaron un total de 1352 sesiones de acupuntura durante el período de estudio de dos años, con una mediana de 4,5 sesiones por paciente (rango: 1 a 43 sesiones). Además de la acupuntura con agujas filiformes, también se utilizaron técnicas no insercionales. Estas incluyeron cinta cruzada, una cinta adhesiva aplicada a puntos de acupuntura o áreas de tensión muscular; stiperpuncture, que implica colocar pequeñas tabletas a base de silicona en puntos de acupuntura; y moxibustión. Además, la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea de los puntos de acupuntura y la estimulación transcutánea del nervio vago auricular (taVNS) en los puntos de acupuntura de la oreja, que se implementaron en los últimos tres meses del período de estudio ( Tabla 5 ).
Tabla 5. Descripción de los componentes del tratamiento de acupuntura.
3.3.2. Aromaterapia
Se recomendaron tratamientos de aromaterapia a 114 pacientes, quienes (el 100%) aceptaron y participaron en una única sesión informativa. Esta sesión proporcionó instrucciones específicas sobre el uso de la aromaterapia para aliviar las toxicidades relacionadas con el cáncer o su tratamiento, como náuseas, dolor y ansiedad.
3.3.3. Reflexología
Se recomendó reflexología a 134 participantes, de los cuales 129 (96,1%) aceptaron el tratamiento. A pesar de las restricciones impuestas por el SARS-CoV-2, el equipo de reflexología realizó un total de 414 sesiones durante dos años.
4. Discusión
La medicina integrativa combina tratamientos convencionales con terapias complementarias para abordar de forma integral las necesidades físicas y emocionales de los pacientes. En oncología pediátrica, este enfoque facilita el manejo de los síntomas y mejora la calidad de vida, algo que muchas familias buscan cada vez más [ 30 ]. La Unidad de Oncología Pediátrica Integrativa del Pediatric Cancer Center Barcelona se diseñó con este objetivo, ofreciendo terapias como acupuntura, aromaterapia y reflexología como complemento a la atención estándar.
Los hallazgos de nuestro estudio demuestran un alto nivel de aceptación y viabilidad de implementar una Unidad de Oncología Pediátrica Integrativa dentro de un modelo de atención integral en un centro oncológico pediátrico, con una tasa de rechazo global de tan solo el 4,77 %. En cuanto a los motivos de consulta, la acupuntura y la aromaterapia se utilizaron predominantemente para el manejo de náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia, trastornos de la motilidad gastrointestinal, dolor (incluido el dolor neuropático y el relacionado con inmunoterapia) y estrés o ansiedad. El uso de estas terapias demostró adaptabilidad a un amplio espectro de síntomas, lo que refleja su versatilidad para abordar las dimensiones físicas y psicológicas de la atención. La acupuntura fue la terapia más ofrecida (52,42 % de los pacientes) y tuvo una alta tasa de aceptación (94,7 %), seguida de la aromaterapia, con una tasa de aceptación perfecta del 100 %. Esto sugiere que estas intervenciones fueron especialmente bien recibidas para el alivio de los síntomas y el manejo del estrés.
Hasta donde sabemos, este es uno de los primeros estudios que evalúa la aceptabilidad de las terapias complementarias en el ámbito de la oncología pediátrica. Estas bajas tasas de rechazo ponen de manifiesto la creciente disposición de las familias a explorar enfoques integrales, especialmente cuando estas terapias se integran perfectamente en la estructura asistencial por profesionales capacitados, lo que reduce las preocupaciones sobre seguridad, accesibilidad o costos adicionales.
Un estudio previo realizado por Lim et al. en Singapur en 2006 evaluó la prevalencia del uso de medicina complementaria y alternativa (MCA) entre pacientes pediátricos con cáncer, informando que el 67,1% de los pacientes había utilizado al menos un tipo de terapia [ 31 ]. Sin embargo, una distinción notable de nuestro estudio es que las terapias complementarias se ofrecieron y administraron dentro del mismo hospital por profesionales de la salud experimentados sin costo adicional para los pacientes. Este enfoque integrado es probablemente un factor clave que contribuye a la mayor tasa de aceptación de nuestro estudio. Como se enfatizó en estudios anteriores, la integración de servicios de atención médica y la competencia profesional son determinantes cruciales de la satisfacción del paciente, lo que subraya el valor de integrar estos servicios dentro de los modelos de atención hospitalaria para mejorar la confianza y la accesibilidad [ 32 ].
De manera similar, un estudio de 2017 realizado en el Centro Médico de la Universidad de Columbia en los Estados Unidos informó una tasa de aceptación del 54% de la acupuntura entre 90 niños sin experiencia en acupuntura que recibían tratamiento contra el cáncer [ 33 ]. Por el contrario, nuestro estudio observó una tasa de aceptación mucho más alta del 94,7%. Esta discrepancia podría atribuirse al uso de varias estrategias de acupuntura en nuestro entorno, como técnicas indoloras con punción mínima utilizando agujas semipermanentes, así como métodos no invasivos como cinta cruzada, punción con cinta adhesiva, moxibustión y estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS). Además, las sesiones de acupuntura en nuestro estudio fueron proporcionadas por un acupunturista pediatra senior, lo que puede haber contribuido a un mayor nivel de confianza entre los pacientes y sus familias, lo que lleva a una mayor aceptación del tratamiento. La evidencia sugiere que la experiencia del proveedor y la comunicación interpersonal mejoran significativamente la satisfacción del paciente, particularmente en poblaciones sensibles como los pacientes pediátricos [ 32 ]. Estos hallazgos resaltan la importancia de adaptar las terapias complementarias a la población pediátrica, garantizando tanto la comodidad física como la tranquilidad emocional mediante enfoques que minimicen la invasividad y generen confianza.
El estudio de Lim et al. también encontró que el 55,1% de los padres no habían discutido su uso de CAM con el médico de su hijo, lo que plantea riesgos potenciales debido a la falta de atención coordinada [ 31 ]. El modelo UOPI aborda directamente este problema al brindar servicios de CAM a través de proveedores de atención médica altamente capacitados que trabajan en estrecha colaboración con oncólogos y son parte del equipo multidisciplinario. Esta colaboración mejora la seguridad y la satisfacción del paciente, ya que garantiza que las terapias complementarias se integren en el plan de tratamiento general del paciente. La implementación de modelos similares de atención integral en los Estados Unidos ha demostrado resultados positivos, que sirvieron de inspiración para nuestra propia unidad [ 7 , 34 ]. Al fomentar la comunicación abierta y la colaboración entre los proveedores de atención médica, las unidades integrales como la UOPI pueden mitigar los riesgos asociados con el uso no regulado de la terapia complementaria, como las posibles interacciones con los tratamientos convencionales, las intervenciones médicas esenciales retrasadas y la exposición a prácticas inseguras [ 35 ], al tiempo que promueven un enfoque más cohesivo para la atención.
A pesar de los resultados positivos, este estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, la pandemia de COVID-19 impuso restricciones significativas a nuestra capacidad para realizar visitas presenciales. Se suspendieron las sesiones de reflexología y las intervenciones de acupuntura se limitaron a las estrictamente necesarias para minimizar el riesgo de exposición del paciente al virus. Estos cambios probablemente afectaron los datos de atención al paciente que recopilamos y podrían no reflejar con precisión la utilización del servicio en la era pospandémica. En segundo lugar, la naturaleza retrospectiva de nuestro estudio restringió el alcance de los factores que se pudieron analizar. No se pudieron evaluar variables como el nivel educativo de los pacientes, su situación laboral, el tipo de empleo ni la gravedad de los síntomas. Además, no se registraron los resultados informados por los pacientes, como la satisfacción o los beneficios percibidos de las terapias. Registrar estos resultados en futuros estudios prospectivos será esencial para comprender el alcance completo de los beneficios e identificar áreas de mejora en la prestación de servicios.
La inclusión de adultos jóvenes en transición desde la atención oncológica pediátrica también merece atención. Estos pacientes, de hasta 34 años de edad, pueden presentar cánceres del desarrollo que suelen tratarse en entornos pediátricos. La inclusión de adultos jóvenes puede haber influido en las tasas de aceptación, ya que el proceso de consentimiento difiere para los menores (que requieren el consentimiento de sus padres) en comparación con los adultos (que otorgan su consentimiento de forma independiente). Sin embargo, dada la distribución por edades, la mayoría de los pacientes eran pediátricos, y la mayoría de los participantes eran menores de 18 años. Por lo tanto, no consideramos que esto sea un problema significativo para la interpretación de los resultados.
Además, si bien las tasas de aceptación de las terapias complementarias fueron altas, los beneficios a corto y largo plazo, así como los posibles efectos adversos de estos tratamientos, siguen siendo áreas que requieren mayor investigación en la población oncológica pediátrica. Las investigaciones futuras deberían priorizar los estudios longitudinales para evaluar el impacto sostenido de las terapias complementarias en los resultados clínicos, la calidad de vida y la salud psicosocial, así como las posibles interacciones con los tratamientos oncológicos convencionales. Asimismo, la incorporación de las opiniones de los pacientes y sus familias puede aportar información valiosa para optimizar los modelos de oncología integrativa y ampliar su implementación.
5. Conclusiones
Las altas tasas de aceptación de las terapias complementarias de la UOPI, con más del 94 % para la acupuntura y la reflexología y el 100 % para la aromaterapia, sugieren que la oncología integrativa puede incorporarse con éxito a la atención oncológica pediátrica. Estas terapias se ofrecieron principalmente en planta, hospital de día y consulta externa, lo que refleja su integración en diversos entornos de atención y etapas clínicas.
Además de las altas tasas de aceptación, este estudio destaca hallazgos importantes sobre los motivos de consulta y los tipos de intervenciones ofrecidas. La acupuntura y la aromaterapia se utilizaron con mayor frecuencia para tratar las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia, los trastornos de la motilidad gastrointestinal, el manejo del dolor (incluido el dolor neuropático, el relacionado con la inmunoterapia y el dolor musculoesquelético) y el estrés/ansiedad. La aromaterapia también se aplicó para afecciones como el insomnio, problemas dermatológicos y síntomas respiratorios. Estos hallazgos demuestran la amplia aplicabilidad de estas terapias para el manejo de los síntomas en pacientes oncológicos pediátricos.
Las investigaciones futuras deben centrarse en la eficacia, la seguridad y los resultados a largo plazo de estas terapias, así como en la identificación de las mejores prácticas para su implementación en diversos entornos sanitarios. Estos estudios serán cruciales para establecer directrices basadas en la evidencia y garantizar que las terapias complementarias se utilicen de forma eficaz y segura en oncología pediátrica. En última instancia, este enfoque puede contribuir a un modelo de atención más holístico y centrado en el paciente que satisfaga mejor las necesidades de los pacientes pediátricos con cáncer y sus familias.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Transformaciones y Desafíos del Sistema de Salud Argentino en el Último Año
Desregulación, Concentración y Provincialización del Sistema de Salud
El año que culmina se caracteriza como un período de cierre de época y de profundas reformas en el sistema de salud argentino. Tres procesos principales definen este momento: la desregulación, la concentración y la provincialización. Claramente los ganadores son las prepagas, y el mercado farmacéutico. Perdedores son los pacientes que hoy tienen obras sociales, las provincias, los afiliados del PAMI, TODOS AQUELLOS QUE NO TIENEN COBERTURA FORMAL. La solidaridad que tenía el sistema se esta destruyendo, deliberadamente. Tratemos desde nuestro pequeño gran lugar de mejorar la accesibilidad y que el sistema sea más equitativo. No esperemos nada de la exteroregulación
Prepagas
La desregulación se manifestó, principalmente, en la libre elección de las empresas prestadoras de salud, lo que provocó un notorio aumento de afiliados en las prepagas. Así, más de dos millones de personas se sumaron al sistema, alcanzando un total de 8.100.000 beneficiarios. Este fenómeno responde tanto a aspiraciones de pertenencia social —particularmente al identificarse con la clase media— como al deseo de acceder a servicios de mayor calidad, instalaciones más lujosas, amplia cartilla de prestadores y mejor atención.
En cuanto a la concentración, se observa que siete empresas de medicina prepaga concentran el 70% del mercado. Entre ellas, Swiss Medical se destaca como la más beneficiada, impulsada además por una importante inversión en Uruguay en asociación con Blue Cross, Shields, con un fondo de apalancamiento de 300 millones de dólares y la adquisición de Diagnóstico Maipú. Esto ha permitido a Swiss Medical contar no solo con camas propias, sino también con sus propios centros de diagnóstico.
Por su parte, OSDE, históricamente motor del sector privado y de los sanatorios más reconocidos, ha iniciado un proceso de transformación hacia la integración vertical, con proyectos de sanatorios propios en Córdoba, Mendoza y, próximamente, en la Ciudad de Buenos Aires. Esta estrategia podría buscar equilibrar los aumentos de precios en las prestaciones y competir con otras prepagas en la fijación de honorarios para los profesionales de la cartilla. OSDE también ha modificado el modelo de atención, incorporando médicos propios en sanatorios privados, en pos de un ahorro estructural que, no obstante, podría tener efectos adversos, como el aumento de la estancia media hospitalaria.
Galeno tuvo una época de integración vertical y horizontal, con sus instituciones conocidas como Sanatorios de la Trinidad. Quilmes. Palermo. San Isidro. Mitre. Ramos Mejía. Dupuytren. Que se detuvo dejando que los actores más grande del sistema prepago se entretuvieran en una pelea más cerrada.
Situación de las Obras Sociales
El sector de las obras sociales enfrenta una clara problemática, evidenciada por la disminución de ingresos en la seguridad social. Este fenómeno se debe al atraso salarial, cambios en los subsidios, actualización del nomenclador de discapacidad e incorporación indiscriminada de medicamentos de alto costo. Además, la falta de actualización de los pagos en salud de los monotributistas genera una subvención cruzada: los trabajadores formales subsidian a los monotributistas. La intención de trasladar jubilados a las obras sociales agrava el déficit operativo, actualmente cubierto por el aporte sindical obligatorio de todos los afiliados (el polémico 2%). Si este aporte se elimina, las obras sociales colapsarán, lo que podría derivar en un aumento de denuncias por falta de servicios, intervenciones estatales y, finalmente, disolución de las mismas.
Un caso emblemático es el de OSPRERA, la segunda obra social en cantidad de afiliados después de OSECAC, que se encuentra intervenida debido a graves denuncias de corrupción y sucesivas intervenciones que no han resuelto los problemas estructurales.Asimismo, las obras sociales de derechos especiales, como la de las fuerzas armadas, presentan deudas significativas (200.000 millones de pesos), y la propuesta de escindir a Gendarmería y Prefectura podría incrementar los riesgos al perder economías de escala. Las fuerzas armadas cuentan con prestadores propios, que deberían unificar para evitar la dispersión de gastos, o bien comercializar el excedente de capacidad a valores rentables, lo que requeriría una gestión profesional actualmente ausente.
El PAMI
El PAMI atraviesa una etapa compleja, como entidad estatal intervenida por más de tres décadas. Su función principal es asegurar la cobertura de personas jubiladas mayores de 65 años, lo que implica asumir una alta carga de enfermedad. Actualmente, los 5,3 millones de afiliados al PAMI demandan el 43% del mercado de medicamentos.
Salud Provincializada:
Finalmente, la salud tiende a convertirse en una función delegada a las provincias, lo que genera tensiones presupuestarias por dos motivos principales: la informalidad económica, que deriva en una mayor demanda de atención en hospitales públicos por parte de quienes no poseen cobertura formal, y el incremento de la demanda de servicios, especialmente cuando la atención primaria es insuficiente. Esto obliga a los hospitales provinciales a aumentar su gasto y a las economías provinciales a optimizar la gestión de recursos humanos y la provisión de servicios, en un contexto donde la inflación en salud supera a la inflación general.
Incremento de Costos y Perspectivas
Durante el año, el costo de los servicios de salud mostró incrementos heterogéneos: las prepagas aumentaron a la par de la inflación, los medicamentos subieron menos (21,8%), mientras que los servicios externos y hospitalarios lo hicieron un 42,8%. Esto generó un crecimiento de casi un 1% del gasto total respecto a la inflación anual.
Perdedores:
Los perdedores son los profesionales de la salud con agotamiento moral, los pacientes más vulnerables sin cobertura, que no acceden a servicios, obras sociales nacionales y de derechos especiales debilitadas y la población afectada por la fragmentación y la inequidad en el acceso a la cobertura sanitaria, especialmente tras medidas de desregulación
Conclusiones:
Durante el último año, el sistema de salud argentino atravesó profundas transformaciones marcadas por la desregulación, concentración y provincialización. La desregulación permitió a los usuarios elegir libremente entre empresas prestadoras, generando un fuerte aumento de afiliados a prepagas, impulsado tanto por aspiraciones sociales como por la búsqueda de mejores servicios.
El mercado se concentró en siete compañías que reúnen el 70% de los afiliados, destacándose Swiss Medical por sus inversiones y adquisiciones, y OSDE por su transición hacia sanatorios propios y cambios en el modelo de atención, lo que podría impactar en la duración de las internaciones.
Las obras sociales enfrentaron una disminución de ingresos, déficit operativo y problemas de gestión, agravados por aportes sindicales polémicos, denuncias de corrupción e intervenciones estatales, como el caso de OSPRERA. Las obras sociales de derechos especiales, especialmente las de las fuerzas armadas, acumulan deudas significativas y requieren una gestión profesional para ser sostenibles.
El PAMI, entidad estatal intervenida, sigue siendo fundamental para los jubilados mayores de 65 años, quienes demandan una parte considerable del mercado de medicamentos. Finalmente, la salud se delega progresivamente a las provincias, lo que genera desafíos presupuestarios y de gestión, con gastos hospitalarios en aumento, inflación sectorial superior a la general y una creciente presión sobre la atención pública debido a la informalidad económica y la mayor demanda de servicios.
Análisis colectivo del trabajo para aumentar el tiempo dedicado a los pacientes. Un estudio de caso que analiza el valor de las actividades que utilizan el enfoque Lean
Noura Zaghmouri y Julien Husson
Introducción
En los últimos años, el personal sanitario ha manifestado una creciente frustración ante la sobrecarga de tareas administrativas y logísticas, que restan tiempo al contacto directo con los pacientes, considerado el núcleo significativo de su labor. Esta situación ha sido reconocida en informes oficiales, como el publicado por el Senado francés en marzo de 2022, y en discursos políticos, que instan a devolver el foco de la profesión hospitalaria a la atención al paciente. }
La metodología Lean, orientada a reorganizar procesos en función del valor percibido por el cliente, se presenta como una alternativa prometedora en este contexto.
Fundamentos del enfoque Lean en sanidad
El término Lean, acuñado por Krafcik en 1988 para describir el éxito del sistema de producción de Toyota, se basa en la eliminación de desperdicios mediante la identificación de actividades sin valor añadido (Muda), variabilidad (Mura) y sobrecarga (Muri). A través de la gestión colaborativa y el desarrollo de habilidades, Lean busca la optimización colectiva de los flujos de trabajo. Si bien Lean ha evolucionado y en ocasiones se ha asociado con la reducción de costes y el aumento de carga laboral, este estudio recupera sus principios originales, centrados en la mejora sociotécnica del trabajo y en la organización en torno al valor percibido por el cliente.
En el ámbito hospitalario, Lean Healthcare adapta estos conceptos para reorganizar procesos en función del valor percibido por los pacientes. Si bien su implementación ha dado resultados positivos en calidad y eficiencia en varios países, existen críticas que apuntan a una aplicación superficial, centrada en herramientas más que en el valor real para el paciente.
La Corriente de Valor y su relevancia en Lean Healthcare
La implementación Lean sigue una serie de pasos clave: definición del valor, identificación y perfeccionamiento de la cadena de valor, eliminación de actividades sin valor añadido, orientación a la demanda y aspiración a la perfección. En sanidad, la multiplicación de tareas administrativas ha reducido el tiempo de atención directa a los pacientes, a pesar de que esta interacción es fundamental para la satisfacción y retención del personal sanitario. La racionalización de actividades en torno al valor añadido puede fortalecer el propósito profesional y el atractivo de las carreras sanitarias.
Metodología del estudio de caso
El estudio se desarrolla en una sala geriátrica de un grupo hospitalario francés, caracterizada por desafíos organizativos y altos niveles de agotamiento laboral. La investigación, de corte cualitativo, emplea entrevistas semiestructuradas a diferentes actores (gestores, personal sanitario y pacientes), observaciones y análisis documental, todo ello triangulado para captar diferentes perspectivas sobre el valor en la atención sanitaria.
Puesto
Duración de la entrevista (min)
Director general
87
Responsable de mejora continua
74
Especialista Lean
68
Responsable de enfermería
37
Enfermero 1
66
Enfermero 2
48
Enfermero 3
51
Enfermero 4
38
Director de enfermería
35
Coordinador de procesos
55
Médico, director médico
54
Preguntas de investigación y enfoque metodológico
La pregunta central del estudio indaga cómo el análisis colectivo del trabajo en la implementación Lean puede aumentar el tiempo de contacto con los pacientes, atendiendo tanto a la satisfacción del paciente como a las expectativas de los profesionales. El grupo hospitalario, con más de 300 médicos y 2.250 empleados, ha apostado por una gestión estratégica basada en el valor y la mejora continua, implementando proyectos Kaizen en áreas críticas como la geriatría.
La metodología de análisis se apoya en entrevistas guiadas por los temas de valor y participación, codificadas temáticamente con apoyo de software especializado. El proceso de codificación progresiva permite identificar categorías y temas recurrentes que estructuran la comprensión de los mecanismos de valor en el trabajo sanitario.
El valor añadido del tiempo en la atención sanitaria
Perspectivas sobre el valor del tiempo
Las entrevistas revelan diferencias en la percepción del valor entre gestores, pacientes y profesionales, aunque todos coinciden en la importancia del tiempo de enfermería para la calidad del cuidado. La dirección destaca la movilización eficiente de recursos humanos como eje de sostenibilidad y calidad, especialmente ante la escasez de personal. Los pacientes valoran la información clara y el acompañamiento profesional, mientras que las enfermeras consideran el tiempo con los pacientes como el principal valor añadido de su trabajo.
Implementación práctica del enfoque Lean
La gestión hospitalaria orienta sus esfuerzos hacia la mejora continua centrada en el paciente, con equipos multidisciplinares que analizan de manera rigurosa las dificultades organizativas y definen colectivamente las medidas de mejora. El especialista Lean aporta la metodología y facilita la participación activa del personal en la planta.
El proyecto Kaizen, desarrollado en la sala geriátrica durante ocho días, identificó problemas como falta de tiempo para los pacientes, exceso de carga de trabajo y roles mal definidos. Se diseñó un indicador conjunto para medir el tiempo de contacto con el paciente, considerado sinónimo de valor añadido.
Tiempo de Atención al Paciente (%): Porcentaje de horas de trabajo en las que el profesional está cara a cara con el paciente en un turno de 8 horas.
Tiempo de Atención al Paciente (minutos): Minutos diarios que un paciente recibe contacto directo con el profesional.
Etapas de implementación del proyecto Kaizen
Recogida de datos durante cinco días, registrando tareas y tiempo de contacto.
Análisis de datos y mapeo organizativo, categorizando tareas por valor añadido.
Definición de la nueva organización, identificando soluciones para reducir tareas sin valor y aumentar el tiempo de atención.
Finalización y alineación de la propuesta organizativa, evaluando beneficios y costes.
El análisis detallado permitió estimar que, en promedio, cada paciente recibía 36 minutos diarios de contacto directo con una enfermera, mientras que el 38% de las tareas se consideraban sin valor añadido. Las interrupciones y tareas delegables fueron identificadas como principales fuentes de estrés y pérdida de tiempo.
Propuestas de mejora y resultados
Las medidas para limitar tareas sin valor añadido incluyeron la redistribución de roles, optimización de la comunicación, ajuste de horarios de visitas y comidas, y respeto por los patrones de sueño de los pacientes. Estas acciones, consensuadas por el equipo y aprobadas por la dirección, requirieron un esfuerzo de comunicación y apoyo institucional.
Sesenta días después de la implementación, el tiempo de atención al paciente aumentó un 24%, equivalente a 13 minutos adicionales por paciente, evidenciando el impacto positivo del análisis colectivo y la metodología Lean.
Conclusión
El análisis colectivo del trabajo facilita la construcción de consenso en torno al valor de la atención, integrando las diversas perspectivas de los actores involucrados. El tiempo dedicado al paciente se consolida como elemento central del valor añadido, orientando la mejora continua y la organización del trabajo. La metodología empleada permite identificar y cuantificar tareas, promoviendo el examen crítico y la redefinición de roles y prácticas. El apoyo de expertos Lean contribuye tanto metodológicamente como en la mediación entre intereses diversos, consolidando Lean como herramienta para mejorar la calidad de vida laboral y el valor de la atención sanitaria. No obstante, la naturaleza de estudio de caso limita la generalización de los resultados, sugiriendo la necesidad de replicar la investigación para fortalecer sus conclusiones.
Resumen
Desde hace varios años, los profesionales sanitarios han expresado su frustración por el creciente número de tareas administrativas y logísticas que les alejan de la cabecera de los pacientes, donde su trabajo es más significativo. En marzo de 2022, el Senado francés publicó un informe sobre el estado de los hospitales y el sistema sanitario en Francia. Ante una «crisis interminable» (Discurso de Emmanuel Macron, presentación del Plan Nacional de Salud, 6 de enero de 2023) y un sentimiento de pérdida de propósito ampliamente expresado por los profesionales sanitarios, «necesitamos devolver la atención al paciente al centro de las profesiones hospitalarias, que están demasiado alejadas porque no disponen de tiempo suficiente para dedicarle»
(Informe de la Comisión de Investigación nº 587 (2021–2022), Volumen I, publicado el 29 de marzo de 2022).
Lean, un método de reorganización de procesos que se centra en el valor percibido por el cliente, parecería una solución prometedora a la situación descrita anteriormente. Basándonos en la siguiente pregunta de investigación: «¿Cómo puede el análisis colectivo del trabajo durante la implementación de la atención sanitaria lean contribuir a aumentar el tiempo dedicado a los pacientes?», exploraremos formas de analizar las actividades realizadas por los profesionales sanitarios para aumentar el tiempo dedicado a la atención. Nuestra investigación se basa en la sala geriátrica de un grupo hospitalario. Durante varios años, esta congregación ha enfrentado grandes dificultades organizativas que han provocado agotamiento laboral. Los resultados muestran el potencial de reorientar las actividades sanitarias y limitar las tareas que no tienen valor añadido, basándose en un análisis de las tareas realizadas por profesionales en el sector. Palabras clave Hospital · Análisis de la obra · Valor del cuidado · Atención sanitaria lean
1 Atención sanitaria lean, un análisis de trabajo centrado en el valor añadido de las tareas
Gestión Lean
El término Lean fue introducido por primera vez en 1988 por Krafcik, investigador del Instituto Tecnológico de Massachusetts (MIT), para definir el método asociado al éxito del sistema de producción japonés Toyota Product System (TPS), desarrollado dentro de la industria Toyota en los años 50 [1]. El TPS tiene como objetivo eliminar diversos tipos de residuos a lo largo de la corriente de valor, basándose en uno de sus principios clave, el Just-in-Time [2]. Taïchi Ohno, fundador de TPS, identificó tres componentes del desecho: Muda (tareas no de valor añadido), Mura (variabilidad) y Muri (excesos, sobrecarga profesionales) [2, 3]. Además, según los principios de TPS, los flujos de trabajo deben ser analizados colectivamente por profesionales del sector, introduciendo una filosofía gerencial que promueva el desarrollo de habilidades [4]. Lean se formalizó transponiendo la filosofía de gestión del TPS. El enfoque se basa en prácticas y herramientas tomadas del TPS, pero también en teorías de gestión de la calidad [2, 5]. Mientras que el concepto original de Lean fue una revolución anti-taylorista [6] que desafió las nociones de control dentro de las organizaciones, el Lean actual se ha alejado de sus principios originales recurriendo a una forma de neotaylorismo para convertirse en Lean productivo orientado a reducir costes [6]. Como resultado, Lean podría verse como un método de reducción de costes, asociado a la intensificación del trabajo y al impacto en los riesgos psicosociales [7]. Esta evolución de Lean ha dado lugar a una variedad de aplicaciones del enfoque y divergencias dentro de la comunidad Lean [8–10]. Para los fines de este estudio, consideramos el enfoque Lean según sus principios originales, que conducen a una visión sociotécnica del trabajo [8], y lo abordamos como un modelo organizativo basado en una cultura organizativa que fomenta el aprendizaje, principios gerenciales que fomentan el compromiso de los profesionales y métodos que buscan organizar actividades en torno al valor percibido por el cliente (valor percibido por el cliente) [3, 1.2 Lean Healthcare, una prometedora filosofía de gestión para hospitales Tras observar los resultados positivos obtenidos en varios sectores, se introdujo la Lean Management en el sector sanitario para convertirse en Lean Healthcare, definido como un método de reorganización de procesos centrado en el valor percibido por el paciente [12]. Puede verse como una respuesta de la gestión al deseo de controlar los recursos limitando el desperdicio, que en este caso se considera en su totalidad. Hospitales en Estados Unidos y Reino Unido han recomendado su uso desde 2002, tras varios ensayos exitosos [13]. También hay varios ejemplos en la literatura que destacan los resultados del enfoque en términos de calidad de la atención, tiempos de espera y resultados financieros [12–15]. Sin embargo, a pesar de implementarse en varios hospitales de Europa, Asia y América, los resultados de la Atención Enxuta siguen siendo difíciles de generalizar [13]. Los críticos también señalan que la aplicación suele limitarse a las herramientas y rara vez se centra en el valor percibido por el paciente [16–18].
1.3 La Corriente de Valor, un Elemento Clave en la Implementación del Enfoque Lean La implementación del enfoque Lean forma parte de una serie de pasos destinados a perfeccionar la Corriente de Valor [3]:
1. Define el valor
2. Identificar la cadena de valor
3. Hacer que los pasos restantes en el flujo de flujo de valor eliminando todas las actividades que no sean de valor añadido
4. Utilizar un sistema orientado a la demanda que solo produzca bienes o servicios solicitados por el cliente
5. Aspirar a la perfección Cuando el cliente define el valor [3], puede ser difícil centrarse en él, dado el objetivo de productividad y duración media de la estancia impuesto por cambios en los métodos de financiación, lo que resulta en menos tiempo dedicado al cuidado [19, 20]. Como resultado, las tareas administrativas se han multiplicado en detrimento del tiempo dedicado a los pacientes, aunque esto parece ser una fuente de valor añadido de las actividades y un factor importante para atraer y retener a profesionales sanitarios [21, 22]. Un informe reciente del Senado francés titulado «La situation de l’hôpital et le système de santé en France» (El estado de los hospitales y el sistema sanitario en Francia)1 destaca la necesidad de restaurar el tiempo dedicado al cuidado de los pacientes, especialmente a la luz del declive del atractivo de las profesiones sanitarias y la escasez de recursos y competencias, Lo que significa que hay que darles un mejor uso. Pero las actividades sanitarias no siempre parecen centrarse en actividades de valor añadido. Sin embargo, parecen ser una palanca para crear un sentido de propósito y atractivo para los profesionales sanitarios, que son recursos esenciales en la corriente de valor [23].
Una pregunta para investigación empírica Replantear la corriente de valor usando el enfoque Lean podría ser una forma de abordar la escasez de recursos humanos y la atractividad asociada problemas. Aquí cuestionamos la capacidad de Lean para mejorar el valor definido por el paciente mientras cumple con las expectativas de los profesionales sanitarios que quieren pasar más tiempo con los pacientes, y planteamos la siguiente pregunta de investigación: «¿Cómo puede el análisis colectivo del trabajo durante la implementación de la atención sanitaria lean contribuir a aumentar el tiempo que se pasa con los pacientes?». Nuestra investigación se basa en un grupo hospitalario francés con más de 300 médicos y casi 2.250 empleados. La dirección del grupo hospitalario está comprometida con el posicionamiento estratégico basado en el valor y un enfoque de gestión (Informe Anual 2020). Desde 2019 y tras la incorporación de un Director General comprometido firmemente con un enfoque de mejora continua, la dirección ha desarrollado un enfoque Lean. El objetivo de nuestra investigación es identificar las formas en que se analiza el concepto de valor durante la implementación de la Atención Sanitaria Lean. Esta investigación se llevó a cabo durante un proyecto Kaizen2 en una sala geriátrica con altos niveles de absentismo del personal y agotamiento laboral. Adoptamos un enfoque cualitativo [24] y utilizamos una triangulación de fuentes de datos, combinando entrevistas semiestructuradas con personal implicado en la implementación del enfoque Lean, periodos de observación documentados en un cuaderno de registro y análisis documental que seguía la implementación. Los participantes fueron seleccionados según una estrategia de muestreo teórica diseñada para capturar las experiencias de los responsables y profesionales de la instalación implicados en el proyecto de mejora continua (Tabla 1). Además, se entrevistó a pacientes que habían estado hospitalizados durante el periodo del proyecto
Las guías de entrevista se basaban en los temas de valor y participación en el análisis del trabajo y se adaptaban a los entrevistados. Las entrevistas transcritas se sometieron luego a un proceso de codificación multitemático. Para codificar los datos recopilados, se utilizó el software NVivo para realizar un análisis temático de contenido. Se implementó un enfoque de codificación abierta, que combinaba codificación de arriba hacia abajo desde el marco teórico y codificación de abajo hacia arriba desde el campo, para abordar el proceso de condensación de datos desde una perspectiva integral. En consecuencia, ciertas categorías de análisis se definieron a priori basándose en la literatura, mientras que otras surgieron durante el proceso de codificación de datos. La segunda etapa de codificación consiste en vincular los códigos de primer orden para esclarecer las principales recurrencias en el análisis. Esto constituye la fase de codificación axial, que conduce a la formalización de categorías. En la tercera fase, la acumulación de estas categorías facilita la aparición de temas, que sintetizan las ideas clave de los datos y proporcionan una comprensión integral de los mecanismos en ecuelo. Las distintas etapas de codificación contribuyen a estructurar los datos recogidos, fomentando una conceptualización progresiva. 3 El valor añadido del tiempo, en el centro del análisis colectivo del trabajo
3.1 Tiempo dedicado a los pacientes, valor añadido compartido para gestores, pacientes y profesionales en el sector Las entrevistas esclarecen la complejidad inherente al concepto de valor dentro de las actividades sanitarias, revelando percepciones distintas entre diversas categorías de partes interesadas. No obstante, las personas entrevistadas—pacientes, profesionales sanitarios y miembros de la dirección—expresaron colectivamente una percepción compartida de la atención, articulada a través de diversas perspectivas: asignación óptima de recursos, minimización de residuos y, en última instancia, mejora del valor de la actividad. Pacientes, profesionales y dirección perciben el tiempo de enfermería como un factor importante para el valor de la atención. El valor percibido por la dirección La estrategia del grupo hospitalario3 demuestra la determinación de su dirección para movilizar recursos de manera eficaz e involucrar a todos los empleados en un esfuerzo colectivo para prevenir accidentes, oportunidades perdidas, desperdicio y mala calidad como parte de una cultura de seguridad. La dirección del grupo hospitalario es especialmente atenta a los recursos humanos, pilares de su sostenibilidad, especialmente en un contexto de escasez de personal: «nuestra actividad depende en gran medida de recursos humanos, cierre de camas, cierre de departamentos, etc.» (Director General). En este sentido, son un recurso esencial en la Corriente de Valor y deben organizarse cuidadosamente para aumentar el valor que perciben los pacientes, respondiendo a sus necesidades y cumpliendo con sus expectativas. El valor percibido por el paciente En colaboración con el departamento de calidad, se han introducido encuestas breves para identificar las expectativas de los pacientes basadas en la pregunta «¿Qué es lo más importante para ti cuando te ingresan en el hospital?» Los realizadores de las encuestas se sitúan en puntos clave por donde pasan los pacientes, como el vestíbulo de entrada, y les hacen preguntas. Los pacientes subresaltaron la importancia de recibir información clara y transparente sobre su estado de salud y de poder hablar libremente con los profesionales sanitarios sobre sus miedos, etc. «No ver a nadie» puede causar ansiedad a los pacientes. Por tanto, se agradece el tiempo que dedican los profesionales a estar con ellos. El valor percibido por los profesionales sanitarios Las entrevistas con enfermeras destacaron lo importante que era para ellos estar cerca de los pacientes: «Ya no tenemos tiempo para hablar con los pacientes, y eso es realmente frustrante» (enfermera) «Pasamos la mayor parte del tiempo rellenando formularios, no es para eso para lo que me apunté» (enfermera) Creen que el valor añadido de su trabajo es el tiempo que pasan con los pacientes.
3.2 Implementación de la ambición del Enfoque Lean
La Gestión es mejorar el rendimiento de sus actividades centrándose en el paciente. Con esto en mente, tomó la decisión estratégica de implementar Lean Healthcare y crear un Equipo de Mejora Continua, formado por especialistas Lean dedicados a la innovación y la mejora continua. Los proyectos Lean a corto plazo, conocidos como proyectos Kaizen, se implementan con el objetivo de lograr mejoras rápidas, creando así la «aceptación en equipo» (especialista Lean). Se ha creado un equipo multidisciplinar para cada uno de ellos, compuesto por directores de departamento, profesionales del sector y especialistas en Lean. Se aplicó una metodología rigurosa, que combinaba un censo y un análisis de los datos en el distrito, lo que nos permitió identificar objetivamente las dificultades organizativas. Las medidas de mejora se deciden entonces de forma colectiva. El especialista Lean insiste en su papel en proporcionar apoyo metodológico: «Aportamos una metodología y la hacemos con las personas que trabajan en la planta» (especialista Lean). De este modo, se establece el enfoque Lean junto con una estrategia formalizada centrada en el paciente y un uso cuidadoso de los recursos.
El proyecto de mejora presentado se llevó a cabo en una sala de geriatría aguda durante un periodo de ocho días. Preocupada por el nivel de agotamiento laboral entre sus profesionales sanitarios, la dirección solicitó la intervención del Equipo de Mejora Continua. Preparación del Proyecto Kaizen Tras la creación de un equipo de proyecto compuesto por 2 especialistas Lean, el responsable de sala, 4 enfermeras y un médico de la planta, se realizó una evaluación basada en las percepciones de los profesionales. El equipo del proyecto encontró: . Una sala en dificultades y equipos bajo constante estrés; Falta de tiempo para los pacientes; Una carga de trabajo excesiva para todo el personal; Un cambio en la naturaleza de las tareas requeridas a las enfermeras; Una definición vaga de roles y responsabilidades; . Falta de tiempo para participar en proyectos y esfuerzos de mejora continua. Definición de un Indicador de Valor Añadido Fue entonces necesario definir un indicador que reflejara mejor el valor del trabajo de los profesionales sanitarios: «cuidar del paciente», «estar cerca de los pacientes» o «cuidar a los pacientes». Se desarrolló conjuntamente un indicador para medir el tiempo dedicado a los pacientes, que es sinónimo del valor añadido de la actividad sanitaria.
Este indicador se llama TIEMPO DE CONTACTO CON EL PACIENTE y se expresa de dos maneras: .
Tiempo de Atención al Paciente (en porcentaje), que representa la proporción de horas de trabajo que un profesional sanitario pasa cara a cara con los pacientes durante un turno de 8 horas; Tiempo de Atención al Paciente (en minutos), que es el tiempo que un paciente pasa cara a cara con un profesional sanitario durante un periodo de 24 horas. Planificación del Proyecto Kaizen El proyecto Kaizen se planificó en las siguientes etapas (Tabla 2):
. Recogida de datos—recogida en el distrito durante un periodo de cinco días. El objetivo era medir el tiempo de contacto con el paciente e identificar y cuantificar las tareas realizadas. Análisis de datos y mapeo de la organización. En esta etapa, los profesionales sanitarios categorizan las tareas por consenso según si consideran que aportan valor o no (valor añadido o no valor); Definir la organización futura—con el objetivo de identificar soluciones para reducir el tiempo dedicado a tareas que no son de valor añadido, con el fin de aumentar el tiempo dedicado a tareas de valor añadido; Finalizar la organización propuesta—alinearla con los departamentos de apoyo y evaluar los beneficios y esfuerzos implicados. Esto implicó cuantificar los beneficios y costes de la implementación y elaborar un plan de implementación. Recogida de datos Los datos se recogieron en la sala geriátrica durante un periodo de cinco días. Los especialistas Lean seguían a los profesionales sanitarios en su trabajo, día y noche. Transcribieron todas las tareas realizadas por las enfermeras, que aceptaron su presencia: «Nos alegra que muestren interés por nuestros problemas, que vengan a ver qué ocurre en la planta, qué dificultades estamos experimentando» (enfermera). Análisis de datos y mapeo de la organización existente Los datos recopilados fueron recopilados por los especialistas Lean. Las tareas identificadas se categorizaron (Fig. 1) y la variabilidad se describió a lo largo del tiempo (Fig. 2), lo que reveló un alto grado de variabilidad en el trabajo, así como numerosas interrupciones de tareas, incluidas las relacionadas con la recepción de llamadas telefónicas. Las tareas se discutieron con los profesionales sanitarios para distinguir entre tareas de valor añadido, que contribuyen a la atención al paciente, y tareas que no tienen valor
Tareas añadidas. Esto dio lugar a debates acalorados antes de llegar a un consenso, como ilustra el informe del especialista en Lean: «Y cuando introducen productos en stock, ¿es una tarea de cuidado o una tarea que no es de cuidado? Y luego tienen que doblar las cajas. Nos hicimos todas estas preguntas, tarea por tarea, con gran detalle. Tuvimos que bajar a un nivel de detalle muy preciso para poder identificar todas estas pequeñas acciones. Y hay muchísimos» (especialista en Lean). Los datos recogidos nos permitieron estimar el tiempo de contacto con el paciente en 36 minutos por paciente. Esto significa que, a lo largo de un día, un paciente pasa 36 minutos cara a cara con una enfermera. También es evidente que el 38% de las tareas realizadas se consideraron tareas sin valor añadido. El análisis identificó numerosos factores de estrés, incluyendo interrupciones repetidas en tareas y tareas que podrían ser realizadas por otros miembros del personal (Fig. 3).
Definición de la organización futura y plan de acción propuesto
La situación futura deseada se formaliza entonces y los miembros del Equipo de Mejora Continua se apartan para dar la palabra a los profesionales del sector.
Para limitar tareas sin valor añadido y combatir picos de actividad, que son fuente de sobrecarga de trabajo, estrés y agotamiento, dejando poco tiempo para cada paciente, se han propuesto medidas para equilibrar las actividades, tales como: Dividir las tareas entre la enfermera responsable y la enfermera «Springer», que ayuda con tareas auxiliares relacionadas con el cuidado; Cambiar la estructura de comunicación para evitar repetir información, etc. Trasladar las visitas médicas; . Cambiar los horarios de las comidas de los pacientes; . Cambiar los horarios de descanso; . Respetar los patrones de sueño de los pacientes. Estas medidas fueron determinadas colectivamente por el equipo del proyecto y luego sometidas a la dirección para su aprobación. Su implementación, liderada por el Equipo de Mejora Continua, requiere el apoyo de la dirección: «La dirección nos ayudó mucho con los cambios. Tenían que comunicarse mucho, especialmente con los médicos. Algunos no estaban preparados para aceptar los cambios de inmediato.» (Responsable de Mejora Continua). Los resultados del Proyecto Kaizen El impacto de estas medidas de evaluación se evaluó 60 días después de su implementación (Fig. 4). El tiempo de atención al paciente aumentó un 24% (o 13 minutos por paciente). Por tanto, el análisis colectivo ha llevado a un aumento significativo en el tiempo dedicado a los pacientes
4 Conclusión
El análisis colectivo del trabajo facilita el desarrollo de un consenso sobre el concepto de valor de atención, teniendo en cuenta la multiplicidad de percepciones. Más allá de los intereses individuales, el tiempo dedicado a los pacientes emerge como un elemento central en el interés colectivo y el valor añadido de las actividades de atención. Este consenso sienta las bases para un enfoque colectivo orientado a mejorar la cadena de valor en beneficio del valor añadido, específicamente de los profesionales sanitarios. La metodología empleada proporciona una descripción detallada y cuantificación de las tareas realizadas. El análisis posterior requiere un consenso para evaluar el valor del trabajo e identificar tareas consideradas sin valor añadido. Conduce a una cosificación compartida del valor de la tarea y permite el examen crítico de las prácticas, la organización del trabajo y los roles individuales. Además, el apoyo de los expertos en lean resulta ser un activo significativo, ya que proporciona tanto experiencia en el enfoque y análisis del trabajo, como un grado de imparcialidad frente a una pluralidad de profesionales con intereses divergentes. Al contribuir a la creación de valor en el contenido del trabajo de los profesionales sanitarios, Lean se convierte en una palanca para la calidad de vida en el lugar de trabajo, definida como «un compromiso equilibrado entre lógicas técnicas, gerenciales, organizativas y sociales, que se construye sobre todo discutiendo la realidad del trabajo en todas sus dimensiones (organización, contenido, condiciones y resultados)» (Agence nationale pour l’amélioration des conditions de travail, ANACT — Agencia Nacional para la Mejora de las Condiciones de Trabajo). El enfoque Lean nos lleva a replantear las diferentes dimensiones del trabajo: cómo se organiza el trabajo, las condiciones y el contenido del trabajo, y el valor que crea el trabajo [25, 26]. A pesar de las contribuciones de la investigación presentada, vale la pena señalar sus limitaciones, que están principalmente relacionadas con la metodología, es decir, un estudio de caso. De hecho, la naturaleza única del estudio limita el alcance de los resultados. Por tanto, valdría la pena repetir este estudio
P McCulloch Professor of Surgical Science and Practice1 HJ Marcus Consultant Neurosurgeon and Honorary Professor 2,3 JG Hanrahan Academic Clinical Fellow in Neurosurgery2,
La innovación es el motor del progreso en cirugía. Como cirujanos, tenemos la tarea de ampliar los límites de la atención, ofrecer mejores resultados para nuestros pacientes e integrar nuevas tecnologías que prometen revolucionar nuestro campo. Sin embargo, con cada innovación viene el riesgo. En una profesión basada en la precisión, cada nueva herramienta debe ser evaluada adecuadamente para garantizar que sea segura, eficaz y beneficiosa para el sistema sanitario objetivo. La historia está plagada de innovaciones que, sin querer, han causado daño. Esto es un recordatorio aleccionador de lo fácil que puede salir mal cuando la innovación supera la evaluación. El ritmo de la innovación quirúrgica está ligado al avance tecnológico. Desde técnicas mínimamente invasivas hasta cirugía robótica e inteligencia artificial (IA), el potencial de transformación es enorme. Las expectativas de los pacientes, cirujanos y la sociedad en general están creciendo, exigiendo los mejores resultados posibles. No obstante, esta promesa va acompañada de una incertidumbre inherente. Las nuevas técnicas y tecnologías quirúrgicas inevitablemente introducen riesgos (tanto conocidos como desconocidos), y a diferencia del desarrollo de fármacos, donde los ensayos controlados aleatorizados son el estándar de oro para la evaluación, las intervenciones quirúrgicas requieren un enfoque más matizado.
POR QUÉ LOS ENSAYOS QUIRÚRGICOS NO SON LO MISMO QUE LOS ENSAYOS CON FÁRMACOS
La cirugía es una intervención inherentemente multifacética. Esta complejidad significa que aplicar directamente los métodos de evaluación de fármacos a innovaciones quirúrgicas no es factible. Nos enfrentamos a desafíos únicos al estudiar nuevas técnicas quirúrgicas, ya que a menudo implican no solo la habilidad del cirujano, sino también la interacción de nuevos dispositivos, herramientas y procedimientos en un entorno dinámico y en vivo. Estas variables dificultan aislar el efecto de la innovación quirúrgica en sí misma de otros factores que contribuyen. Esto introduce una capa adicional de complejidad en el proceso de evaluación, ya que, por ejemplo, al considerar la curva de aprendizaje de un cirujano (del procedimiento o del dispositivo), la relación entre intervención y resultado puede evolucionar con el tiempo. Ante estos desafíos, ha habido un reconocimiento creciente de la necesidad de un marco estructurado para evaluar las innovaciones quirúrgicas, uno que tenga en cuenta las características únicas de la cirugía como intervención compleja.
EL MARCO IDEAL: UN ENFOQUE ESTRUCTURADO PARA LA INNOVACIÓN QUIRÚRGICA
El marco IDEAL (Idea, Desarrollo, Exploración, Evaluación, Estudio a largo plazo) se desarrolló para proporcionar un enfoque estructurado y por etapas para evaluar las innovaciones quirúrgicas.1 Reconoce la naturaleza única de las intervenciones quirúrgicas y ofrece una hoja de ruta para una evaluación rigurosa y escalonada que paralela a las fases de los ensayos farmacológicos pero adaptada a las necesidades de la cirugía. El marco IDEAL delimita cinco etapas distintas de innovación quirúrgica:
1. Idea (etapa 1): Esta es la etapa conceptual, donde se proponen por primera vez nuevas técnicas o tecnologías. En esta etapa, el enfoque está en la viabilidad, y pueden realizarse pequeñas series de casos u estudios observacionales para evaluar la seguridad inicial y el éxito técnico.
2. Desarrollo (etapa 2a): En esta etapa, la nueva intervención se refina y adapta en función de las experiencias tempranas. Los cirujanos empiezan a estandarizar la técnica y los resultados iniciales se monitorizan cuidadosamente para identificar posibles riesgos o complicaciones. Esta etapa implica modificaciones iterativas al dispositivo y termina una vez que el dispositivo o procedimiento se considera estable.
3. Exploración (etapa 2b): En este punto, la innovación estable se prueba en un grupo más amplio de pacientes en diferentes entornos. El objetivo es evaluar la curva de aprendizaje, identificar variaciones en la técnica y comenzar a recopilar datos sobre resultados y complicaciones. La etapa de exploración suele implicar estudios colaborativos entre múltiples centros para generar datos más robustos.
4. Evaluación (etapa 3): Esta etapa es equivalente a la fase de ensayos clínicos aleatorizados en ensayos clínicos. Se realiza una evaluación formal y controlada de la innovación, comparando la nueva técnica o tecnología con el estándar actual de atención. El enfoque está en la eficacia, seguridad y rentabilidad, con una metodología rigurosa para minimizar sesgos y factores de confusión. Los ensayos controlados aleatorizados son el estándar de oro existente en esta etapa, pero deben sincronizarse adecuadamente para optimizar su utilidad.
5. Estudio a largo plazo (fase 4): Tras la evaluación inicial, la etapa final implica un seguimiento a largo plazo para evaluar la durabilidad, las complicaciones tardías y el impacto global en los resultados del paciente. Esto es crucial, ya que algunas innovaciones pueden mostrar potencial inicial pero no ofrecer beneficios a largo plazo. El enfoque estructurado del marco divide el proceso de innovación en etapas discretas, proporcionando recomendaciones personalizadas para todo el ciclo de vida de una innovación. También considera las cuatro perspectivas principales que los innovadores deben considerar al evaluar una tecnología: i) el dispositivo, ii) el clínico, iii) el paciente y iv) el sistema en general
AMPLIANDO EL MARCO IDEAL A TECNOLOGÍAS EMERGENTES: ROBÓTICA E IA
El marco IDEAL se ha adaptado para abordar los desafíos únicos que plantean las tecnologías emergentes en cirugía, como la robótica y la IA. El Coloquio de Robótica IDEAL, publicado en Nature Medicine en enero de 2024, reunió a expertos líderes de diversas disciplinas para ofrecer recomendaciones para la evaluación de robots quirúrgicos según las etapas de IDEAL.2 Aunque los robots quirúrgicos comparten muchos de los desafíos tradicionales asociados a la evaluación de dispositivos médicos, son de las tecnologías más complejas que se están introduciendo en los sistemas sanitarios modernos. Por su propia naturaleza, representan una innovación disruptiva, que requiere cambios significativos en la forma en que se realiza el trabajo quirúrgico y altera el modelo de negocio fundamental de la práctica quirúrgica. La adaptación del marco proporciona recomendaciones prácticas para los investigadores que evalúan sistemas robóticos y describe los principales retos a los que se enfrentan los paradigmas de evaluación existentes. De manera similar, la IA está impregnando el sector sanitario. Las tecnologías dinámicas y en constante evolución superan a los métodos de evaluación relativamente transversales, laboriosos y más lentos. De nuevo, el enfoque para evaluar estos sistemas requiere reflexión para mitigar los nuevos desafíos que presentan, como se ve en las directrices existentes publicadas para la evaluación de tecnologías que incorporan IA (por ejemplo, DECIDE-AI [Investigaciones Clínicas Desarrollativas y Exploratorias de sistemas de soporte de la CISIÓN impulsados por IA]).3 Esto representa la etapa de desarrollo (etapa 2a) del marco IDEAL pero actúa como ejemplo de cómo el marco IDEAL puede organizarse y apoyar paso a paso, Evaluación sistemática de tecnologías complejas
CONCLUSIONES
El marco IDEAL ofrece un enfoque estructurado para evaluar la innovación quirúrgica, proporcionando una vía que equilibra la necesidad de progreso con la importancia de la seguridad del paciente. A medida que adoptamos nuevas tecnologías como la robótica y la IA, el marco seguirá evolucionando, asegurando que la innovación en cirugía siga siendo ambiciosa y responsable. Al adherirnos a los principios de IDEAL, podemos seguir ampliando los límites de la atención quirúrgica mientras protegemos la confianza que nuestros pacientes depositan en nosotros.
Más información está disponible en la web de IDEAL Collaboration (idealcollaboration.net) con referencias a recomendaciones existentes.
Es esencial comprender el verdadero impacto que la tecnología puede tener en el desempeño quirúrgico, así como las expectativas que debemos moderar.
T Horton, Subdirector de Análisis y Perspectiva; A Moulds, Improvement Fellow; y M Gerhold, Director de Innovación y Mejora de la Health Foundation del Reino Unido, abordan este tema.
Con el NHS enfrentando una presión sin precedentes y la demanda sanitaria en aumento, la tecnología se presenta como una herramienta con potencial para fortalecer al personal y elevar la productividad. Esta visión ha ganado terreno en la agenda del nuevo gobierno: en la convención de su partido, el secretario de Sanidad Wes Streeting presentó el ideal de un «servicio de salud digital impulsado por tecnología de punta».
Por otro lado, el Tesoro también deposita esperanzas en la tecnología para revertir el estancamiento de la productividad en el sector sanitario, destinando 3.400 millones de libras en inversión de capital a principios de 2024 con este propósito. Sin embargo, este entusiasmo no es nuevo: en los últimos diez años, el NHS ha sido testigo de múltiples promesas tecnológicas y anuncios ambiciosos que no han logrado materializar la transformación esperada.
Ante esto, surge la pregunta: ¿cómo puede Wes Streeting evitar que su estrategia se sume a la larga lista de planes bien intencionados que no han generado cambios reales? El próximo plan decenal del gobierno para los servicios de salud, previsto para la primavera de 2025, representa una oportunidad de romper con el ciclo de expectativas exageradas y posterior decepción que ha caracterizado a muchas iniciativas tecnológicas en salud. Para lograrlo, será necesario abordar el tema con análisis sinceros y expectativas razonables. Desde la Health Foundation, una organización benéfica independiente dedicada a mejorar la salud en el Reino Unido, hemos impulsado numerosos proyectos de innovación y mejora en los últimos veinte años, incluyendo el desarrollo y la adopción de tecnología. A partir de esta experiencia, compartimos cinco enseñanzas que desafían el pensamiento convencional en el ámbito de las políticas públicas. Creemos que adoptar una postura realista en cada una de ellas será fundamental si se busca que los nuevos planes tecnológicos realmente transformen la productividad y el desempeño del NHS.
Contar con tecnología no implica necesariamente mayor productividad
La simple posesión de tecnología no garantiza sus ventajas. Los beneficios productivos solo se alcanzan cuando la tecnología se integra de manera efectiva en el trabajo diario, rediseñando procesos y rutinas para explotar al máximo sus nuevas capacidades.
**Nota de Carlos Alberto Díaz: La inversión en tecnología es fundamental para el desarrollo institucional. Aunque algunas de las innovaciones aún no generen incrementos inmediatos en la productividad, contribuyen significativamente a la incorporación de registros, indicadores de producción, calidad, utilización, costos y percepción. De especial relevancia es el impacto en la transformación de los métodos de trabajo, la dedicación del personal, la conformación de equipos, la comunicación, los liderazgos, la logística y los procesos internos.
La optimización de los procesos implica eliminar desperdicios, implementar logística just in time, aplicar Jidoka y garantizar la calidad desde el inicio, así como fomentar la mejora continua de la accesibilidad mediante el diálogo y la escucha activa de los equipos de trabajo. Es esencial comprender que el producto, entendido como la atención y egreso brindados, constituye el inicio de una nueva etapa que debe mantenerse articulada y fortalecerse con los demás servicios hospitalarios.
La mejora en el rendimiento quirúrgico comienza con el acceso oportuno al diagnóstico, la derivación adecuada desde consultas de emergencia o clínica hacia cirugía, la realización de estudios diagnósticos, la programación eficiente, el consentimiento informado, la conciliación de la medicación, la preparación integral de los pacientes y la prevención del tétanos, todo ello orientado a reducir esperas innecesarias y listas de espera ocultas. Resulta indispensable el ordenamiento de los quirófanos y el cumplimiento riguroso de las normas de seguridad, así como la gestión eficaz del flujo de pacientes, la administración anestésica adecuada con reversión rápida y recuperación confortable, exenta de dolor, náuseas o frío corporal.
Asimismo, se debe priorizar la recuperación dentro del quirófano, la comunicación efectiva entre cirujanos y usuarios, la recepción atenta en las salas y un cuidado vigilante para disminuir complicaciones. El proceso de recuperación y realimentación debe ser cuidadosamente gestionado, asegurando un seguimiento adecuado del paciente y proporcionándole un servicio que facilite su pronta recuperación. Es recomendable ofrecer un kit de alta con los insumos necesarios y realizar visitas posteriores hasta la resolución final del episodio, dejando constancia de todo el proceso en una historia clínica única.**
Es importante entender cómo la tecnología puede mejorar el rendimiento quirúrgico y qué no deberíamos esperar.
Con el NHS bajo una enorme presión y la creciente demanda de sanidad, la tecnología podría ofrecer oportunidades significativas para apoyar a la fuerza laboral sanitaria y mejorar la productividad. Y el nuevo gobierno lo ha identificado como una prioridad. En su reciente discurso en la conferencia del partido, el secretario de Sanidad Wes Streeting habló de una visión de un «servicio de salud digital impulsado por tecnología de vanguardia».1
El Tesoro también espera claramente que la tecnología pueda impulsar el reciente débil crecimiento de la productividad de los servicios sanitarios, con 3.400 millones de libras en inversión de capital anunciada a principios de 2024 específicamente para este fin.2
Pero ya hemos estado aquí antes: en la última década, el NHS ha visto mucho entusiasmo por la tecnología y audaces nuevos anuncios, pero estos no se han traducido en la revolución prometida.
¿Cómo puede Wes Streeting evitar simplemente sumarse a la pila de estrategias bien intencionadas y planes tecnológicos que no han logrado cambiar el diablo?
El plan decenal del gobierno para los servicios de salud, que se publicará en la primavera de 2025, ofrece una oportunidad para romper el ciclo de bombo seguido de decepción por tantas visiones de tecnología sanitaria. No obstante, hacerlo bien requerirá abordar la agenda tecnológica con análisis realistas y suposiciones. En la Health Foundation (una organización benéfica independiente que trabaja para construir un Reino Unido más saludable), hemos apoyado una amplia gama de trabajos de mejora sanitaria durante los últimos 20 años, incluyendo proyectos para desarrollar y difundir tecnología. Aquí hay cinco lecciones importantes que hemos observado y que van en contra de la corriente del pensamiento convencional de las políticas públicas. Argumentamos que el realismo en cada uno de estos frentes será esencial si los nuevos planes tecnológicos quieren lograr el cambio radical en rendimiento y productividad que necesita el NHS
TENER TECNOLOGÍA NO NECESARIAMENTE AUMENTA LA PRODUCTIVIDAD
Debes tener tecnología para beneficiarte de ella. Sin embargo, no se deduce que tenerlo te proporcione esos beneficios.
Las ganancias de productividad no provienen de poseer tecnología, sino de usarla eficazmente, es decir, de integrarla con éxito en la práctica y rediseñar flujos de trabajo y procesos para aprovechar las nuevas funcionalidades que ofrece.
Esto puede ser un reto. Las evaluaciones y revisiones académicas de la tecnología sanitaria suelen mostrar resultados dispares, y la falta de éxito generalmente se debe a una mala implementación o un uso limitado.3,4
Las revisiones gubernamentales también lo han destacado. Un ejemplo es la revisión Carter de 2015 sobre productividad en hospitales del NHS, que concluyó que, aunque la mayoría de los trusts disponían de software de e-rostering, pocos utilizaban toda su funcionalidad.5
Puede llevar tiempo darse cuenta de los beneficios de la tecnología. Los estudios revelan frecuentemente un retraso entre la implementación y los resultados, ya que las habilidades y nuevas formas de trabajar tardan en evolucionar. Por ejemplo, un estudio reciente sobre los beneficios de productividad de la cirugía robótica para pacientes con cáncer de próstata señaló que «los efectos son modestos en los años inmediatamente posteriores a la adopción del robot, pero se hacen cada vez mayores a largo plazo».6 Esto es algo que los autores hipotetizan podría deberse a una curva de aprendizaje relacionada con las habilidades requeridas. La política gubernamental apoya esporádicamente a los proveedores para adquirir tecnología específica. Esto es crucial dado el coste y la complejidad implicados, pero a menudo se asume que el trabajo está hecho, aunque los proveedores puedan necesitar apoyo en la implementación para integrar la tecnología con éxito en los servicios y impulsar el cambio cultural necesario. Para aumentar la probabilidad de que la tecnología sea efectiva y reducir el retraso en la realización de los beneficios, la política sanitaria debe evolucionar de un enfoque en la adquisición tecnológica a un enfoque en la implementación y optimización tecnológica. Como parte de esto, el gobierno tendrá que financiar ‘el cambio’ y no solo ‘la tecnología’, por ejemplo, proporcionando ayuda en aspectos como la experiencia en TI, la formación y la evaluación.
2) ES POCO PROBABLE QUE LAS PRÓXIMAS MEJORAS DE PRODUCTIVIDAD PROVENGAN DE LA SIGUIENTE TECNOLOGÍA
Dado el enorme potencial de la tecnología sanitaria, es difícil no entusiasmarse con los futuros desarrollos que se avecinan: impresión 3D de dispositivos e implantes, computación cuántica para medicina de precisión, interfaces cerebro-ordenador y más. Sin embargo, si se pueden tardar años en optimizar el uso de tecnologías sanitarias, ¿de dónde vendrán los beneficios de productividad impulsados por la tecnología en los próximos años?
La implicancia es que no vendrá de nuevas tecnologías que aún no se han implementado, sino de un mejor uso de las tecnologías ya existentes en el sistema. Los historiales médicos electrónicos (EHR) son quizás el ejemplo más evidente. Tras un largo esfuerzo para asegurar que casi todos los trusts hospitalarios los cuenten, 2025 debería marcar el inicio de la siguiente fase de este camino para aprovechar los posibles beneficios que ofrecen a través de la gestión de la salud poblacional, la mejora de la coordinación entre equipos y la integración de herramientas de apoyo a la toma de decisiones clínicas.7
En Estados Unidos, este camino duró algunos años tras la Ley de Recuperación y Reinversión Americana de 2009, con incentivos estrechamente vinculados a criterios de ‘uso significativo’.8 La monitorización y gestión remota es otra área con un enorme potencial. A pesar del aumento de entusiasmo post-COVID en enfoques como las ‘salas virtuales’, el NHS hasta ahora solo ha arañado la superficie aquí. Uno de los atractivos de la inteligencia artificial en este sentido es que puede ‘conectarse’ a tecnologías existentes, aumentando su potencia y funcionalidad de formas que quizá no requieran cambios en la forma de trabajar. En otras palabras, el enfoque de un plan de productividad no debería ser los últimos acontecimientos que vemos en las noticias, sino los avances que hace unos años entusiasmaban a todo el mundo y que aún no han madurado (pero que podrían necesitar más trabajo). Si esto es correcto, entonces debemos desvincular la narrativa sobre mejorar la productividad del NHS mediante la tecnología de la narrativa sobre la innovación y la nueva tecnología; De lo contrario, centrarse en esto último podría acabar desviando la atención política de las tecnologías existentes que realmente ofrecen el próximo conjunto de ventajas.
3) LIBERAR TIEMPO NO AUMENTARÁ AUTOMÁTICAMENTE LOS VOLÚMENES DE TRABAJO.
Como deja claro en la discusión anterior, implementar una tecnología que ahorra tiempo de forma eficaz y asegurar que realmente libere tiempo es un desafío. Lograrlo debe considerarse un éxito considerable para cualquier equipo u organización. Sin embargo, eso es solo la mitad de la historia. Si se quiere mejorar la productividad, hay otro eslabón causal crítico en la cadena: el tiempo liberado debe utilizarse eficazmente. Esto es algo que a menudo se asume aunque no está garantizado. Una revisión rápida de evidencia encargada por la Health Foundation en 2023 encontró que menos del 1% de los estudios sobre el impacto de la tecnología sanitaria en el tiempo del personal consideraban realmente cómo se utilizaba el tiempo liberado.9 Existen muchas llamadas diferentes sobre la hora marginal para el personal sanitario (Figura 1). Una encuesta de la Health Foundation de principios de 2024 preguntó a más de 500 profesionales clínicos en diversas profesiones cómo tendrían a dedicar una hora de tiempo liberada por la tecnología. Solo el 27% dijo que lo gastaría en atención al paciente o actividad clínica directa.9 Eso no debe considerarse un límite superior del tiempo que la tecnología puede utilizar para la atención al paciente; En la práctica, eso dependerá de cómo se planifique y gestione el cambio en colaboración con el personal. No obstante, desafía las suposiciones políticas comunes de que el tiempo liberado se traducirá automáticamente en cantidades equivalentes de tiempo adicional que pueden utilizarse para aumentar los volúmenes de tratamiento. Por esta razón, será esencial modelar el impacto de las tecnologías que ahorran tiempo de forma realista y planificar en consecuencia. También será importante garantizar que existan buenas habilidades de diseño, implementación y gestión para apoyar el cambio. Además, será necesario tener en cuenta que actividades como la formación, la gestión, la mejora de la calidad y la investigación también son de vital importancia para transformar el NHS y mejorar la productividad.
4) ES POCO PROBABLE QUE LA TECNOLOGÍA PUEDA CUBRIR LAS CARENCIAS DE LA FUERZA LABORAL
Planificar cómo reutilizar el tiempo libre es solo un aspecto del problema más fundamental de cómo la tecnología afectará al trabajo en el sector sanitario. Los avances en grandes modelos de lenguaje como ChatGPT han reavivado el debate sobre el impacto de la inteligencia artificial en el empleo. Con el NHS experimentando una escasez persistente de personal y pocas soluciones rápidas disponibles, hay esperanzas entre los responsables políticos y los líderes del sistema de que la tecnología pueda ayudar a cubrir estas carencias. Existe una amplia variedad de formas en que la tecnología puede apoyar a la fuerza laboral y ayudar al NHS a satisfacer futuros aumentos de demanda. Sin embargo, a diferencia de algunos sectores de la economía, la modelización del mercado laboral sugiere que en la sanidad, la tecnología ayudará principalmente al personal en lugar de reemplazarlo, siendo la tecnología en gran medida complementaria al trabajo humano.10 Hay varias razones por las que se presentan. Muchas tareas sanitarias requieren habilidades o rasgos que la inteligencia artificial y otras tecnologías tienen dificultades para replicar, como el pensamiento crítico, la negociación y las habilidades interpersonales. La dimensión humana de la atención es otra limitación: dado que la atención sanitaria se coproduce con los usuarios, es comprensible que damos un alto valor a las relaciones e interacciones humanas. Otra razón es que el concepto de automatización se aplica a tareas, no a roles, y pocas ocupaciones sanitarias consisten únicamente en tareas automatizables. Un estudio sobre el potencial de la automatización en atención primaria encontró un pequeño número de roles (como el de recepcionista) que probablemente se verían muy afectados por la automatización, pero ninguna ocupación individual podría automatizarse completamente.11 Incluso cuando la sustitución es posible, esa es una cuestión aparte de si es deseable. Por ejemplo, el software para analizar radiografías e imágenes se utiliza actualmente principalmente para apoyar la priorización y toma de decisiones de los radiólogos, en lugar de como lectores independientes.12 Los trabajadores sanitarios pueden adaptarse a la automatización de tareas cambiando su enfoque hacia donde los humanos aportan más valor. Es importante que este tipo de evolución de roles no se considere un proceso pasivo, sino que sea planificada y moldeada activamente por el propio personal, en colaboración con organismos profesionales, empleadores, sindicatos y pacientes.
Esto incluye
la hora marginal
Atención directa al paciente/actividad clínica
Reducción (no remunerada) de horas extra
Administración
Mejora de la calidad
Formación
Trabajo de Investigación Gestión
Figura 1
Llamadas en competencia sobre la hora marginal para muchos empleados del NHS
el desarrollo de planes de estudio y formación, como el trabajo continuo del Royal College of Surgeons of England con NHS England e industria para desarrollar un currículo de robótica.13 Dado que los roles no son fijos, las estrategias de la fuerza laboral deben considerar las implicaciones de la tecnología para la formación de la fuerza laboral futura. Sin embargo, aunque las posibilidades que ofrece la tecnología aumentarán en el futuro, a corto plazo no deberíamos esperar que la tecnología cubra las carencias de la plantilla ni compense una histórica falta de planificación laboral a largo plazo. Estrategias como el plan de la fuerza laboral digital, que se esperaba en otoño de 2023, podrían ofrecer una oportunidad importante para abordar estas preocupaciones.
5) LA TECNOLOGÍA QUE MÁS AYUDA A LOS CLÍNICOS PUEDE NO SER TECNOLOGÍA CLÍNICA
Los debates sobre cómo la tecnología afectará al futuro de la sanidad suelen predeterminarse en imaginar si los clínicos serán reemplazados por máquinas, en parte porque existe un sesgo general hacia pensar en la tecnología en la sanidad como tecnología clínica. Esto quizá no sea sorprendente; Es el potencial de avances médicos significativos de la nueva tecnología lo que, comprensiblemente, capta nuestra emoción. No obstante, el resultado es una tendencia a priorizar las tecnologías clínicas en la visión de cómo la tecnología puede mejorar la atención sanitaria. Sin embargo, algunas de las tecnologías que más ayudarán al NHS en los próximos años no son tecnologías clínicas en absoluto, sino tecnologías para apoyar el trabajo administrativo y operativo. Esto es previsible dado que la sanidad es un sector muy administrativo. En una encuesta reciente de la Health Foundation que preguntó al personal clínico de diversas profesiones qué tecnologías les estaban ahorrando más tiempo en su trabajo, las que mejor se posicionaron fueron las que apoyaban el trabajo administrativo (principalmente los EHRs) y las comunicaciones (herramientas de mensajería digital y videoconferencias).14 Junto con las herramientas de documentación clínica, los EHR también fueron seleccionados como una de las dos tecnologías con mayor potencial para ahorrar tiempo en los próximos cinco años. Las tecnologías administrativas ofrecen oportunidades significativas por varias razones. A diferencia de las tareas clínicas, las tareas administrativas (especialmente aquellas que implican procesamiento rutinario de información) son más susceptibles de automatización. También suelen tener una amplia aplicación en la plantilla del NHS, ayudando a menudo en tareas universales como tomar notas, comunicarse o programar. Además, tienden a conllevar un menor nivel de riesgo clínico, lo que puede retrasar la implantación de la tecnología clínica. Aprovechar este potencial requerirá que políticos y responsables políticos se centren mucho más en las tecnologías administrativas. Esta es una zona que ha sido históricamente descuidada. Un análisis de la Health Foundation realizado en 2021 sugirió que la financiación y el apoyo públicos se concentraban típicamente en la innovación clínica15 y aunque ha habido algunos avances importantes desde entonces (por ejemplo, la exploración de tecnología no clínica por parte del NHS England a través de la Carta de Colaboración con la Incubadora de Inteligencia Artificial),16 será necesario un mayor respaldo político e inversión para maximizar el impacto de estas oportunidades.
En resumen, la tecnología ofrece todo tipo de formas prometedoras de mejorar la productividad en la sanidad. Sin embargo, cumplir esa promesa requerirá suposiciones y teorías realistas del cambio, que no siempre se han reflejado en las narrativas políticas. Priorizando aquellas tecnologías que probablemente tendrán mayor impacto en los próximos años (la mayoría ya en el sistema) y organizando el apoyo adecuado a la implementación en torno a nuevas iniciativas, el gobierno
Rao P, Mathur N, Kalyanpur A. Utilization of Teleradiology by Intensive Care Units: A Cohort Study. Indian J Crit Care Med. 2024 Jan;28(1):20-25. doi: 10.5005/jp-journals-10071-24593. PMID: 38510772; PMCID: PMC10949298.
Introducción
La imagenología médica desempeña un papel fundamental en el diagnóstico y tratamiento de pacientes críticos hospitalizados en unidades de cuidados intensivos (UCI). La telerradiología, al permitir la interpretación remota y ágil de estudios por parte de especialistas, impacta notablemente en la calidad, el acceso y la eficiencia de los cuidados críticos. Este estudio, publicado en el Indian Journal of Critical Care Medicine, analiza el aporte de la telerradiología en UCI y su influencia tanto en el proceso diagnóstico como terapéutico.
Objetivo del Estudio
El objetivo principal es evaluar el impacto de la telerradiología en la gestión de pacientes internados en UCI, focalizando en cómo esta tecnología contribuye a mejorar el proceso diagnóstico y las intervenciones terapéuticas, optimizando la atención en situaciones de alta complejidad.
Materiales y Métodos
Se llevó a cabo un análisis de 22.081 estudios radiológicos correspondientes a una cohorte de 14.900 pacientes provenientes de las UCI de 80 hospitales estadounidenses. Los estudios se transmitieron mediante un sistema de informes de telerradiología, y fueron interpretados por radiólogos certificados por la Junta Estadounidense, seleccionados por un proveedor de servicios de telerradiología con sede en India. El flujo de trabajo incluyó la transmisión de imágenes y la elaboración de informes diagnósticos remotos, garantizando calidad y rapidez en la entrega de resultados.
Resultados
Entre las modalidades de imagenología analizadas, la tomografía computarizada representó el mayor porcentaje de estudios (47%), seguida por las radiografías (37,22%).De los 22.081 casos, 16.582 fueron informados durante la noche (con un tiempo medio de respuesta de 46,66 minutos, IC 95%: 46,27-47,04), y 5.499 durante el día (con un TAT medio de 44,66 minutos, IC 95%: 45,40-43,92).
Importancia Clínica y Conclusión
El modelo de telerradiología analizado facilita la interpretación diagnóstica de alta calidad y reduce el tiempo de respuesta, permitiendo una gestión eficiente de la atención al paciente en UCI. Esta conectividad internacional especialmente beneficia a hospitales estadounidenses en los momentos en que los radiólogos in situ no pueden brindar cobertura inmediata, como en horarios nocturnos o festivos. Además, la estructura del servicio es una solución para la escasez de radiólogos, optimizando la atención y la administración de informes en tiempo reducido, y ofreciendo una alternativa rentable para hospitales con recursos limitados.
Aplicaciones y Perspectivas Futuras
Los aprendizajes del modelo internacional de telerradiología pueden ser aprovechados para implementar servicios similares en India y otras regiones con escasez de radiólogos, especialmente en ciudades pequeñas. El éxito del modelo depende de la colaboración entre proveedores remotos y médicos locales, y permite cubrir múltiples hospitales en un solo turno, maximizando la rentabilidad y mejorando la atención en localidades donde la falta de radiólogos constituye una barrera significativa para la atención de pacientes críticos.
Reflejos
La conectividad del servicio de teleradiología con un proveedor de servicios de teleradiología ubicado en India, que ofrece interpretaciones diagnósticas de alta calidad y un menor tiempo de respuesta, con las unidades de cuidados intensivos de los hospitales estadounidenses, reduce el tiempo entre intervenciones y permite una gestión eficiente de la atención al paciente. Además, ofrece una ventaja de tiempo a los hospitales estadounidenses.
Los aprendizajes del sistema modelo internacional de teleradiología de UCI en este estudio se podrían aprovechar para la implementación de servicios de teleradiología de UCI en India, lo que beneficiaría enormemente a ciudades más pequeñas donde la escasez crítica de radiólogos representa un impedimento en el camino de la atención y el manejo de pacientes gravemente enfermos.
Introducción
La telerradiología es un subgrupo de la telemedicina que ha contribuido significativamente a la atención clínica del paciente. Al transmitir estudios de imagen a través de redes globales desde el centro de origen hasta la ubicación del radiólogo, se facilita el acceso a diferentes categorías de subespecialistas en radiología, como neurorradiólogos, radiólogos pediátricos y radiólogos musculoesqueléticos, cuando estos no están disponibles en el hospital. 1 También garantiza que los estudios realizados fuera del horario laboral, cuando el radiólogo podría no estar disponible en las instalaciones del hospital, se interpreten simultáneamente. Por lo tanto, se trata de una tecnología que tiene el potencial de mejorar los resultados de los pacientes críticos al proporcionar una interpretación y asesoramiento oportunos sobre los hallazgos críticos detectados en las imágenes.
La unidad de cuidados intensivos (UCI), también conocida como unidad de terapia intensiva, es una especialidad multidisciplinaria hospitalaria dedicada a atender a pacientes con enfermedades y lesiones graves o potencialmente mortales que requieren atención constante y supervisión cercana mediante equipos de soporte vital, terapias o medicamentos para su mantenimiento. Dentro del ámbito más amplio de los cuidados intensivos, la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) se especializa en la atención de recién nacidos enfermos o prematuros, mientras que las unidades de cuidados intensivos quirúrgicos se especializan en la atención de pacientes posoperatorios o pacientes quirúrgicos en estado crítico. 2 La especialidad de cuidados intensivos surgió en la década de 1950 durante la epidemia mundial de polio. En India, a principios de la década de 1970, las unidades de cuidados intensivos se diseñaron y equiparon específicamente para brindar cuidados intensivos a pacientes con infarto agudo de miocardio y cardiopatía isquémica. El soporte ventilatorio se proporcionaba como parte del plan de tratamiento terminal. 3 Sin embargo, gradualmente, en los últimos años, se observó una mejora significativa en el estándar de atención en los hospitales universitarios y privados más grandes. Desde entonces, los cuidados intensivos o la medicina de cuidados intensivos se han considerado una superespecialidad independiente. Teniendo en cuenta la necesidad y los méritos de una UCI, los organismos reguladores y las Sociedades de Medicina de Cuidados Críticos de todo el mundo, como la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) en los EE. UU. y el Consejo Médico de la India (MCI) (posteriormente reemplazado por la Comisión Médica Nacional en la India) y la Junta Nacional de Exámenes y la Sociedad India de Medicina de Cuidados Críticos (ISCCM), han diseñado programas de capacitación bien estructurados en cuidados críticos para otorgar títulos, diplomas y certificados separados para desarrollar médicos llamados intensivistas. 4 Los intensivistas son profesionales médicos especializados y capacitados para atender a pacientes críticos y con múltiples especialidades en la unidad de cuidados intensivos (UCI). 5
A pesar de los avances, la escasez de unidades de UCI, camas de UCI, médicos y radiólogos ha ralentizado el ritmo del tratamiento de los pacientes críticos. Según la encuesta anual de hospitales realizada por la Asociación Americana de Hospitales en 2023, el número total de camas dotadas de personal en todos los hospitales de EE. UU. es de 919.649. 6 Se informa que las camas de UCI son de 107.276. 7 Un estudio de Kapoor et al. estimó que hay aproximadamente 19 lakh camas de hospital y 95.000 camas de UCI en la India, lo que indica una enorme brecha en la demanda y la oferta de instalaciones de cuidados críticos y proveedores de todos los niveles. La telemedicina en la UCI surgió de la necesidad de cerrar esta brecha. 8 La teleradiología ha sido anunciada como una solución prometedora y ha revolucionado el resultado del paciente al proporcionar servicios de diagnóstico oportunos no solo a los pacientes críticos en la UCI, sino también a las presentaciones de emergencia durante las horas nocturnas y en una situación mundial sin precedentes como la pandemia de COVID-19. La teleradiología permitió a los radiólogos trabajar desde casa y minimizó la interacción física con los pacientes, lo que resultó en una disminución de la propagación del síndrome respiratorio agudo severo por coronavirus 2 (SARS-CoV-2), especialmente en entornos sanitarios. También ayuda a contrarrestar el agotamiento, mejora la productividad y ofrece acceso 24/7, incluso en zonas rurales que podrían no contar con personal adicional a tiempo completo. 9 , 10
Con el avance de las técnicas de imagenología y transferencia de datos, los telerradiólogos se han convertido en parte integral del equipo clínico del paciente. 11 En la UCI, donde los pacientes se encuentran en estado crítico, muchos de ellos con dispositivos de apoyo, el tratamiento no puede retrasarse. En caso de no disponibilidad crítica de radiólogos en el lugar, las exploraciones realizadas a los pacientes de la UCI pueden transmitirse en tiempo real a un telerradiólogo, quien puede interpretarlas e informarlas de forma remota desde cualquier lugar y en cualquier momento. Por lo tanto, el sistema de telerradiología resultaría ventajoso debido a la rapidez y precisión en el informe de imágenes clínicas, la disponibilidad continua de telerradiólogos para consultas y la consiguiente disminución del número de hallazgos no detectados, 12 el inicio rápido de terapias de soporte vital, la reducción de la mortalidad y la duración de la estancia en la UCI, y la disminución de los costos para los pacientes en estado crítico. 13 La telerradiología también puede ser una solución rentable para las UCI, en particular aquellas con recursos limitados. Las UCI pueden utilizar servicios de teleradiología según sea necesario en lugar de contratar un radiólogo a tiempo completo, reduciendo así los gastos.
El panorama mejora gradualmente gracias a los avances en la tecnología y la experiencia en telerradiología. El sistema de archivo y comunicación de imágenes (PACS) es una base de datos que se utiliza para adquirir, transportar, almacenar y visualizar electrónicamente todos los estudios de imagen de los pacientes, a la que el médico y un telerradiólogo remoto pueden acceder de forma fácil e inmediata. Garantiza la categorización automática, el orden cronológico, la orientación correcta y el etiquetado de las imágenes.<sup> 14 </sup> Los sistemas de información hospitalaria y radiológica (HIS y RIS) proporcionan a los radiólogos acceso a la información del paciente en tiempo real, mejoran la calidad de la atención al paciente al reducir los errores y facilitan la toma de decisiones clínicas.<sup> 15</sup>
Las UCI han utilizado la teleradiología para mitigar los desafíos de la cobertura geográfica y nocturna. Otra ventaja de la teleradiología es que permite a muchos hospitales pequeños, que tienen dificultades para mantener una cobertura adecuada fuera del horario laboral y de especialistas, ofrecer interpretaciones de alta calidad con rapidez y las 24 horas del día. La teleradiología ha tenido un impacto significativo en la reducción del tiempo de respuesta de los informes<sup> 16</sup> y en la mejora de los niveles de servicio en las UCI. El tiempo de respuesta es el intervalo entre la carga de las imágenes/exploraciones de los pacientes en la plataforma de teleinformes, el acceso, la lectura y la interpretación por parte del radiólogo, y la compilación y carga del informe en la misma plataforma o cuando el radiólogo lo autoriza.
Según las enfermedades y complicaciones, se realizaron varias técnicas de imagen en los pacientes para ayudar en el diagnóstico y las decisiones de tratamiento ( Tabla 1 ). Alrededor del 73,5% de los pacientes se habían sometido a una sola imagen (NCCT o CTA o perfusión CT). Alrededor del 5,5% de los pacientes se habían sometido a múltiples estudios de imagen concurrentes, mientras que el 21% de los pacientes habían hecho seguimiento. Los pacientes se habían sometido a varios procedimientos bajo diferentes modalidades, los resultados se muestran en la Tabla 1. Se proporcionaron servicios de teleradiología a los pacientes en diferentes situaciones clínicas ( Fig. 2 ). Los hallazgos de las exploraciones interpretadas por los telerradiólogos se muestran en la Tabla 2. Las imágenes e informes previos también se cargaron en la plataforma de teleinformes para que estuvieran disponibles para los radiólogos junto con las exploraciones. De 22081 casos, había imágenes previas disponibles para 14056 casos y informes previos disponibles para 363 casos.
Tabla 1.
Desglose del número de estudios para diferentes procedimientos y modalidades
El tiempo medio de respuesta (TAT) para que el informe llegue al hospital cliente una vez recibidas las imágenes en la lista de trabajo con el uso de teleradiología se indica en las Tablas 3 y 4. Se calculó el número total de casos de diferentes modalidades y el TAT medio para informarlos tanto de noche como de día ( Tabla 3 ). También se realizó una comparación del número de estudios telerreportados durante las épocas pre-COVID, COVID y post-COVID, y durante la noche y el día, y sus valores medios de TAT ( Tabla 4 ).
Tabla 3.
Desglose de casos de diferentes modalidades y TAT medio para informes durante la noche y el día del proveedor de servicios de teleradiología ubicado en India
Comparación del número de estudios telerreportados durante las épocas pre-COVID, COVID y post-COVID durante la noche y el día y sus valores medios de TAT
Periodo de tiempo
Reportajes nocturnos
Informes diurnos
Número de estudios
TAT medio
Número de estudios
TAT medio
Antes de COVID (marzo de 2019 a febrero de 2020)
5688
51,09 min IC 95% (50,52–51,66)
2026
49,43 min IC 95% (48,40–50,46)
COVID (marzo de 2020 a febrero de 2022)
8678
43,99 min IC 95% (43,43–44,55)
2927
41,36 min IC 95% (40,27–42,45)
Post-COVID (marzo de 2022-agosto de 2022)
2216
47,29 min IC 95% (46,36–48,21)
546
47,11 min IC 95% (45,25–48,98)
Total
16582
46,66 min IC 95% (46,27–47,04)
5499
44,66 min IC 95% (43,92–45,39)
Discusión
Las unidades de cuidados intensivos a menudo se enfrentan a situaciones complejas que requieren una actuación rápida, como las que afectan a pacientes graves o casos de traumatismos, o situaciones en las que se requieren conocimientos especializados, como en neuroimagen o imágenes musculoesqueléticas. El concepto de UCI electrónica, eICU o tele-UCI ha emergido como un nuevo paradigma para atender a pacientes en cuidados críticos, donde los servicios de telemedicina se utilizan para aprovechar la experiencia médica y proporcionar atención proactiva las 24 horas, los 7 días de la semana, por parte de equipos de cuidadores de UCI dirigidos por intensivistas. 17 , 18 Con la ayuda de la telerradiología, un subconjunto de la telemedicina, las UCI pueden evaluar imágenes radiológicas de forma rápida y precisa, con acceso inmediato a radiólogos experimentados y con formación en subespecialidades, con gran experiencia en campos específicos.
La imagenología es indispensable para tomar decisiones rápidas y precisas sobre el manejo del paciente en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Las diferentes modalidades de imagenología utilizadas en cuidados críticos son la radiografía simple (CR/DR), la tomografía computarizada (TC), la ecografía, la resonancia magnética (RM) y la resonancia magnética nuclear (RMN).
La radiografía es el examen de imagen solicitado con mayor frecuencia para la evaluación inicial y es esencial para el proceso de toma de decisiones en la UCI. La radiografía de tórax es esencial especialmente para los pacientes que padecen trastornos cardiopulmonares o están conectados a un respirador. Las radiografías abdominales generalmente se realizan para los pacientes de la UCI en los que se sospecha que tienen obstrucción intestinal basada en la distensión abdominal. 19 En nuestro estudio, se recibió un total de 8219 estudios radiográficos ( Tabla 1 ). El número de radiografías de tórax (7132) fue mucho mayor que el de radiografías abdominales (794). Se realizaron 292 radiografías abdominales y 2172 de tórax para monitorear la posición de la sonda nasogástrica y los tubos endotraqueales. Generalmente, estos se realizan para prevenir la mala posición y las complicaciones relacionadas con la inserción y el uso regulares de sondas endotraqueales y nasogástricas, catéteres intravenosos, drenajes torácicos, marcapasos y aspiración pleural. En este estudio, se realizaron 6582 estudios para monitorear la posición de la línea central y las posiciones del tubo endotraqueal. Aproximadamente 737 radiografías de tórax indicaron malposicionamiento. Esto se marca como hallazgo crítico y también se transmite mediante comunicación verbal directa cuando se justifica una acción urgente inmediata. Las radiografías se evalúan para monitorear a los pacientes con síntomas clínicos de dificultad respiratoria, neumonía, paro cardíaco, dolor torácico, sepsis, hemorragia, estado mental alterado, hipertensión/hipotesis, convulsiones, falta de respuesta y dolor abdominal, distensión/obstrucción intestinal ( Fig. 2 ). 20 De las 7132 radiografías de tórax realizadas, 5333 (75%) tuvieron hallazgos positivos para neumonía, 1829 (25%) casos fueron positivos para edema pulmonar y 386 (5,44%) casos mostraron resultados positivos para neumotórax ( Tabla 2 ).
La tomografía computarizada se prefiere para situaciones clínicas complejas y desafiantes. Sin embargo, la TC se ha convertido en un pilar de la obtención de imágenes en la UCI para pacientes con enfermedades críticas para diagnosticar y monitorear la progresión de ciertas afecciones. En nuestro estudio, entre todas las modalidades, el porcentaje más alto de estudios recibidos fueron tomografías computarizadas (47 %) seguidas de radiografías (37,22 %), como se muestra en las Tablas 1 y 2. Se recibieron tomografías computarizadas de cabeza, abdomen, tórax, cuello, columna vertebral, pelvis, extremidades superiores e inferiores. Se realizaron tomografías computarizadas de cabeza a los pacientes que tenían antecedentes clínicos de debilidad, estado mental alterado, traumatismo y accidente cerebrovascular ( Fig. 2 ). De las 4963 tomografías computarizadas de cabeza realizadas, el 40 % (2024) de los casos tuvieron un hallazgo positivo para hemorragia, que es una emergencia médica y requirió atención neuroquirúrgica inmediata. Y el 17 % (869) de los casos mostraron un desplazamiento de la línea media, mientras que el 10 % de los casos mostraron hallazgos positivos para infarto en la tomografía computarizada de cabeza. Aproximadamente 97 de 2405 tomografías computarizadas de abdomen mostraron aneurismas, mientras que 137 exploraciones tuvieron hallazgos positivos para obstrucción intestinal ( Tabla 2 ).
Como método eficaz para el triaje de pacientes, la ecografía se incluye cada vez más en la atención de cuidados intensivos. Durante nuestro estudio, se realizaron 1727 ecografías (abdomen, tórax, cuello, extremidades superiores e inferiores) ( Tabla 1 ). Aproximadamente el 20 % de las ecografías abdominales dieron positivo para colecistitis, mientras que el 11 % dieron positivo para trombosis venosa profunda (TVP) ( Tabla 2 ).
Aunque la imagenología es absolutamente fundamental para el manejo del paciente en la UCI, la escasez e indisponibilidad de radiólogos en el sitio presenta un impedimento para el diagnóstico temprano. Los pocos radiólogos disponibles pueden trabajar eficientemente durante el día, pero es difícil y costoso reclutar radiólogos para las horas de trabajo nocturnas, ya que el número de estudios realizados es bajo y su productividad no puede mantenerse en los mismos niveles que durante el día. Es difícil mantener servicios de radiología las 24 horas en una sola unidad hospitalaria, ya que reclutar más radiólogos significaría salarios más altos. Los servicios de teleradiología en el extranjero por parte de radiólogos certificados por la Junta de EE. UU. tienen el potencial de abordar este problema al brindar interpretaciones radiológicas de calidad y oportunas durante el día, lo que proporciona una ventaja de tiempo para los hospitales de EE. UU. cuando los radiólogos en el sitio por la noche no pueden brindar cobertura inmediata. 21 Además, los servicios de teleradiología nocturna en el extranjero brindan apoyo en la interpretación radiológica durante el día en EE. UU. La utilización de servicios de teleradiología aumenta la accesibilidad, 22 acorta el tiempo de respuesta de los informes 23 , 24 pero también reduce la tasa de error de diagnóstico, disminuye el costo de los informes y de los viajes de los pacientes, 25 , 26 y mejora la calidad de vida y la distribución de la carga de trabajo del personal. 27 En este estudio retrospectivo, de 22081 casos, 16582 casos se notificaron durante la noche desde la India con un tiempo de respuesta medio (TAT) de 46,66 minutos IC del 95% (46,27–47,04), mientras que 5499 casos se notificaron durante el día con un TAT medio de 44,66 minutos IC del 95% (45,40–43,92).
El tiempo medio de respuesta (TAT) para que el informe llegara al hospital cliente una vez recibidas las imágenes en la lista de trabajo para radiografías fue de 45,87 minutos IC del 95% (45,42–46,32), para estudios de TC fue de 46,86 minutos IC del 95% (46,45–47,27), para estudios de RM fue de 52,71 minutos IC del 95% (51,52–53,89), para estudios de NM fue de 44,95 minutos IC del 95% (41,18–48,73), para estudios de USG fue de 41,51 minutos IC del 95% (40,56–42,46) y para todos los estudios fue de 46,39 minutos IC del 95% (46,11–46,67). Además, se calculó el TAT medio para informar casos de diferentes modalidades durante la noche y el día.
Los servicios de telerradiología contribuyeron a afrontar la pandemia de COVID-19 organizando la presión laboral de los radiólogos, mejorando la eficacia y la calidad de los servicios radiológicos, brindándoles accesibilidad las 24 horas y, por lo tanto, mejorando los resultados de los pacientes. En este estudio retrospectivo, se observó un aumento del 52,56 % en el número de estudios telerreportados durante la pandemia de COVID, con un tiempo de respuesta (TAT) medio de 43,99 min (IC del 95 % [43,43-44,55]), en comparación con la época pre-COVID, cuando el TAT medio era de 51,09 min (IC del 95 % [50,52-51,66]) ( Tabla 4 ).
En el caso de hallazgos críticos que requieren manejo urgente del paciente, los médicos remitentes fueron informados de estos hallazgos ya sea por comunicación telefónica directa con el radiólogo o el equipo del centro de llamadas del proveedor de servicios de teleradiología. 28 En nuestro estudio, se realizaron un total de 3792 llamadas. De estas, 206 llamadas directas se realizaron entre el radiólogo y el médico remitente, mientras que 216 llamadas fueron realizadas por el equipo del centro de llamadas para informar algún hallazgo positivo y 26 llamadas para algunos hallazgos negativos. Además de estas, 1298 llamadas fueron incompletas o parcialmente exitosas durante la comunicación verbal debido a que el médico remitente estaba ocupado. Además, se realizaron 1384 llamadas para la comunicación verbal de hallazgos importantes a los asistentes en los hospitales que aseguraron acciones adicionales.
Algunos de los desafíos que se enfrentaron durante el teleinforme de algunos casos en los que el tiempo de interpretación excedió los límites de cumplimiento estuvieron principalmente relacionados con el proceso e incluyeron la falta de imágenes previas pertinentes, la transmisión lenta de imágenes, un aumento inesperado de casos, estudios complejos con múltiples hallazgos que requirieron más tiempo de interpretación, errores en el ingreso de órdenes que debían corregirse, ingreso de órdenes retrasado y llamadas que se pusieron en espera desde el hospital del cliente durante la comunicación verbal.
Conclusión
La teleradiología es una tecnología de vanguardia que optimiza el flujo de trabajo de interpretación y reporte de las exploraciones de los pacientes transmitidas desde una ubicación distante. Establecer la conectividad del servicio de teleradiología con un proveedor de servicios de teleradiología ubicado en India, que proporciona altos estándares de calidad diagnóstica con las unidades de cuidados intensivos en los hospitales estadounidenses, reduce el tiempo de intervalo entre intervenciones y conduce a una gestión eficiente de la atención al paciente. El modelo internacional de teleradiología de UCI detallado en este estudio proporciona servicios de teleradiología a los hospitales estadounidenses, lo que ayuda a proporcionar una ventaja de tiempo para los hospitales estadounidenses cuando los radiólogos in situ por la noche no pueden brindar cobertura inmediata. Esto allana el camino para implementar un sistema de teleradiología similar en India. Es de suma importancia comprender cómo se puede aplicar mejor la tecnología de teleradiología y aprovecharla para maximizar su valor y efectividad. El éxito de este modelo de telesalud para la atención en la UCI depende del grado de colaboración entre el proveedor de servicios remotos y los médicos. Los aprendizajes del modelo internacional de telerradiología en UCI de este estudio podrían aprovecharse para la implementación de un sistema de servicios de telerradiología en UCI en India, incluso sin la ventaja horaria. Dado que el volumen de pacientes en hospitales individuales puede ser bajo, la cobertura de telerradiólogos en varios hospitales en un solo turno de noche compensaría la escasez de radiólogos y aumentaría la rentabilidad. Esto beneficiaría enormemente a las localidades más pequeñas, donde la grave escasez de radiólogos dificulta la atención y el manejo de pacientes críticos.
Adepoju OE. Rethinking Social Needs and Health Care Utilization—Treating the Symptom, Not the Cause. JAMA Netw Open. 2025;8(12):e2547963. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.47963
El documento analiza la relación entre las necesidades sociales relacionadas con la salud (RSRS) y la utilización de los servicios médicos en el contexto del modelo de Comunidades de Salud Responsables (CSA). Se destaca que, aunque ciertas RSRS como la inestabilidad habitacional y la inseguridad alimentaria están asociadas con un mayor uso de urgencias e internaciones, la resolución de estas necesidades no se traduce necesariamente en una menor utilización del sistema de salud. Además, se menciona que estudios previos han encontrado resultados similares, sugiriendo que el impacto de las intervenciones sociales en la reducción del uso de servicios médicos es difícil de demostrar, posiblemente debido a limitaciones en la forma en que se mide la resolución de las RSRS. Vislumbro que, la resolución de los problemas sociales, de los determinantes, no tiene un efecto inmediato, sino que requiere un tiempo de seguimiento, de ver si la brecha social de la desigualdad se puede revertir. Que muchos de los daños que se instalan o se predisponen parten desde la gestación, pero tampoco esa herencia, debe pensarse como definitiva, ya que algunos aspectos se pueden corregir y hacer el esfuerzo como sociedad es muy productivo. la desigualdad de ingresos, la pobreza, la marginalidad, la falta de empleo formal, de vivienda de no completar el proceso educativo, la violencia, la inseguridad alimentaria, pueden cambiar con políticas activas. No solo con un mercado que corrija las fallas, o un estado que por pretender asegurar todo, nivela hacia abajo. En este tiempo se demostró que un estado bien manejado como son los ejemplos de YPF o Aerolíneas Argentina, no hace falta que pasen a manos privadas, sino a equipos gerenciales profesionales y no comisarios políticos de turno. Este trabajo es interesante en que formula la importancia de actuar sobre las enfermedades para evitar una pérdida en la calidad de vida y en la causas de las causas, la política.
Sidebottom y sus colegas¹ examinaron la asociación entre las necesidades sociales relacionadas con la salud (RSRS) y la utilización de la atención médica dentro del modelo de Comunidades de Salud Responsables (CSA), una demostración nacional diseñada para evaluar si la detección y la atención de las necesidades sociales podrían reducir el uso evitable de la atención médica.
Su análisis exploró dos preguntas clave:
(1) si las RSRS iniciales se asociaban con la utilización de la atención médica, y
(2) si la resolución de estas necesidades conducía a reducciones en el uso de pacientes hospitalizados y de urgencias.
Encontraron que cinco RSRS (inestabilidad habitacional, inseguridad alimentaria, dificultades de transporte, asequibilidad de los servicios públicos y seguridad interpersonal) se asociaban significativamente con una mayor utilización de urgencias al inicio.
Además, la inestabilidad habitacional y las dificultades de transporte se asociaron con un aumento de los ingresos hospitalarios al inicio, incluso después de ajustar por factores de confusión. A pesar de estas asociaciones, la resolución de las RSRS no se asoció con una menor utilización en un modelo completamente ajustado que controlaba los datos demográficos, las comorbilidades y las RSRS adicionales¹ .
Estos hallazgos respaldan evidencia previa. Por ejemplo, el ensayo clínico de puntos críticos de atención médica realizado por Finkelstein et al . 2 no encontró diferencias significativas en la utilización de la atención médica entre pacientes que recibían atención ambulatoria coordinada y vínculos con servicios sociales. De igual manera, una evaluación reciente de un programa de alimentos como medicamento 3 encontró un impacto limitado o nulo en los resultados clínicos o el uso de la atención médica entre pacientes con diabetes.
En conjunto, estos estudios subrayan un tema recurrente: a pesar del creciente entusiasmo e inversión en intervenciones para las necesidades sociales, su impacto en la utilización de la atención médica sigue siendo difícil de determinar.
¿Es este realmente el caso, o estos hallazgos reflejan más bien una limitación en cómo los investigadores definen la resolución y la miden en esta línea de investigación?
En el modelo AHC, la resolución se operacionalizó como un participante que ya no auto-reportaba una necesidad durante la evaluación de seguimiento. Esta medida binaria no logra capturar las gradaciones y fluctuaciones en la gravedad de la necesidad. Por ejemplo, la pregunta sobre inseguridad alimentaria de AHC pregunta: «En los últimos 12 meses, le preocupó que se le acabaran los alimentos antes de tener dinero para comprar más». 4 Los encuestados que responden a menudo cierto o a veces cierto se codifican como inseguros alimentarios. Si alguien pasa de a menudo cierto a a veces cierto, esa mejora, aunque significativa, no se refleja en los resultados. Tal simplificación excesiva corre el riesgo de oscurecer el progreso genuino y subestimar las formas matizadas en que las intervenciones sociales afectan la vida de las personas.
Además, la inestabilidad de muchas condiciones sociales dificulta la medición. Las necesidades sociales son dinámicas, y los períodos de seguimiento cortos (p. ej., 6 meses) pueden no captar la naturaleza cíclica de las dificultades. Una persona puede tener seguridad alimentaria un mes e inseguridad al siguiente; una familia puede encontrar una vivienda temporal solo para perderla de nuevo cuando aumenta el alquiler. Además, un paciente puede tener resuelta una necesidad, pero meses después puede surgir una nueva necesidad que puede afectar la utilización. Esta realidad pone de relieve la necesidad de un desafío continuo y adaptativo para abordar estos desafíos. Comprender cómo evolucionan estas necesidades requiere datos más longitudinales y métricas refinadas que vayan más allá de los indicadores binarios.
Otro factor para considerar es que la estructura de reembolso del sistema de salud estadounidense determina lo que los investigadores están incentivados a medir. Las medidas de utilización, como las visitas a urgencias, las hospitalizaciones y los reingresos, se convierten en el resultado predeterminado porque son importantes, medibles y se ajustan a los sistemas existentes de reembolso e informes. Sin embargo, estas métricas solo capturan las consecuencias posteriores.
Si el objetivo final de la integración de la atención médica y social es mejorar la salud y la equidad de la población, debemos ir más allá de la utilización como principal indicador de éxito. Estudios futuros deberían evaluar la carga centrada en el paciente (p. ej., gastos médicos de bolsillo) y la calidad de vida relacionada con la salud, junto con los resultados clínicos y de utilización. Estas dimensiones podrían ofrecer una perspectiva más centrada en el paciente sobre lo que realmente significa la resolución para las personas que enfrentan vulnerabilidad médica y social.
Más allá de las cuestiones de medición, un factor estructural más profundo configura la relación entre las necesidades sociales y la utilización: el coste de la atención sanitaria. En Estados Unidos, donde el acceso a la atención primaria, los medicamentos recetados y los servicios especializados depende principalmente de la cobertura del seguro y de la asequibilidad de los gastos de bolsillo, el coste de la atención actúa como un amplificador de las necesidades sociales. Para los pacientes que ya sufren la carga de la inseguridad alimentaria, las barreras de transporte o la precariedad habitacional, el estrés financiero adicional que supone pagar la atención médica magnifica su vulnerabilidad. Perpetúa los mismos patrones de utilización que los investigadores buscan mitigar. Eliminar el coste de la ecuación no elimina los efectos de la desventaja social, pero modifica la dinámica, dejando de lado los efectos acumulativos de las dificultades económicas en la salud.
Desde esta perspectiva, muchas intervenciones estadounidenses dirigidas a las necesidades sociales tratan, en esencia, los síntomas de una enfermedad sistémica subyacente. Programas como AHC proporcionan recursos cruciales y apoyo para la orientación, pero si no abordan la asequibilidad, funcionan como un alivio temporal en lugar de soluciones sostenibles. Son, por así decirlo, una venda sobre una herida en el pecho.
Los esfuerzos para integrar la atención social y médica se han expandido rápidamente gracias a los trabajadores de salud comunitarios, los navegadores y las alianzas entre los sistemas de salud y las organizaciones de servicios sociales. Si bien vincular a las personas con bancos de alimentos o agencias de vivienda es valioso, aún persisten dudas sobre qué porcentaje de estas derivaciones realmente cierran el círculo. Algunas agencias comunitarias informan estar sobrecargadas debido a la falta de financiación estable y sostenida para apoyar sus iniciativas. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid han avanzado hacia una integración gratificante, pero las recientes decisiones de rescindir las directrices de la HRSN podrían frenar el impulso para mejorar la salud de la población. 5
Otros han sugerido que las intervenciones de HRSN pueden generar beneficios más mensurables en poblaciones con complejidad médica y social, cuyas necesidades insatisfechas están más directamente relacionadas con los resultados de salud y el uso de la atención médica. 6 Por lo tanto, la heterogeneidad de la población evaluada en Sidebottom et al. 1 (es decir, quienes completaron al menos una evaluación de HRSN, independientemente de su complejidad clínica o social) puede diluir los efectos observados de una intervención. Estudios futuros podrían examinar de forma independiente a personas con necesidades sociales y médicas complejas, o incluso explorar grupos de necesidades sociales para fundamentar las intervenciones de HRSN.
Abordar las necesidades sociales relacionadas con la salud es vital para mejorar la salud de la población, pero no sustituye la reforma del sistema de salud. El modesto impacto de los programas de necesidades sociales en la utilización de la atención médica no debe interpretarse como un fracaso, sino como una señal de que quizás se está exigiendo demasiado a las intervenciones posteriores, dejando intactas las condiciones previas. Las necesidades sociales, las disparidades en salud y los costos de la atención médica no son desafíos paralelos; más bien, son hilos intrincadamente entrelazados en una sola estructura.
La verdadera solución no se logrará tratando los síntomas de la necesidad social, sino abordando los problemas sistémicos más amplios que los subyacen.
Como dice Marmot:
«¿Por qué tratar a las personas y luego devolverlas a las condiciones que las enfermaron?».
Brasilia/Ginebra, 18 de diciembre de 2025 – La Organización Mundial de la Salud (OMS) validó a Brasil por la eliminación de la transmisión maternoinfantil del VIH, convirtiéndolo en el país más grande de las Américas en alcanzar este hito histórico. Este logro refleja el compromiso sostenido de Brasil con el acceso universal y gratuito a los servicios de salud a través de su Sistema Único de Salud (SUS), basado en una sólida atención primaria de salud y en el respeto de los derechos humanos.
“La eliminación de la transmisión maternoinfantil del VIH es un logro importante de salud pública para cualquier país, especialmente para uno tan grande y complejo como Brasil”, afirmó el doctor Tedros Adhanom Ghebreyesus, Director General de la OMS. “Brasil ha demostrado que, con un compromiso político sostenido y un acceso equitativo a servicios de salud de calidad, todos los países pueden garantizar que todos los niños nazcan libres de VIH y que todas las madres reciban la atención que merecen”.
El hito se celebró durante una ceremonia en Brasilia, a la que asistieron el Presidente Luiz Inácio Lula da Silva; el Ministro de Salud de Brasil, Alexandre Padilha, y el Director de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), doctor Jarbas Barbosa, junto con representantes de ONUSIDA.
Cumplimiento de los criterios de validación
Brasil cumplió con todos los criterios para la validación de la eliminación de la transmisión maternoinfantil (ETMI) del VIH, incluida la reducción de la transmisión vertical por debajo del 2% y el logro de coberturas superiores al 95% en atención prenatal, pruebas rutinarias de VIH y tratamiento oportuno para mujeres embarazadas que viven con VIH. Además de cumplir los objetivos de la validación, Brasil demostró la prestación de servicios de calidad para madres y recién nacidos, la solidez de sus sistemas de datos y laboratorios, así como un firme compromiso con los derechos humanos, la igualdad de género y la participación comunitaria.
El país implementó un enfoque progresivo a nivel subnacional, comenzando por la certificación de estados y municipios con más de 100 000 habitantes, adaptando la metodología de validación de la OPS/OMS a su contexto nacional y manteniendo la coherencia en todo el territorio.
La evaluación, con el apoyo de la OPS, fue realizada por expertos independientes que revisaron los datos, la documentación y el funcionamiento de los centros de salud. Posteriormente, los hallazgos fueron analizados por el Comité Asesor de Validación Global de la OMS, que recomendó formalmente la validación de Brasil por la eliminación.
“Este logro demuestra que la eliminación de la transmisión vertical del VIH es posible cuando las mujeres embarazadas conocen su estado, reciben tratamiento oportuno y tienen acceso a servicios de salud materna y a un parto seguro”, afirmó el doctor Jarbas Barbosa, Director de la OPS. “También es el resultado de la dedicación incansable de miles de profesionales de la salud, trabajadores comunitarios y organizaciones de la sociedad civil. Cada día, ellos mantienen la continuidad de la atención, identifican obstáculos y trabajan para superarlos, garantizando que incluso las poblaciones más vulnerables puedan acceder a servicios de salud esenciales”.
Parte de una iniciativa más amplia
Durante la última década (2015-2024), se han evitado más de 50 000 infecciones pediátricas por VIH en la Región de las Américas, como resultado de la implementación de la iniciativa para eliminar la transmisión maternoinfantil del VIH.
El éxito de Brasil forma parte de la Iniciativa ETMI Plus, que busca eliminar la transmisión maternoinfantil del VIH, la sífilis, la hepatitis B y la enfermedad de Chagas congénita, en colaboración con UNICEF y ONUSIDA, y que está integrada en la Iniciativa de Eliminación de la OPS, un esfuerzo regional orientado a eliminar más de 30 enfermedades transmisibles y condiciones relacionadas en las Américas para 2030.
“Me complace enormemente que Brasil haya sido certificado por la OMS/OPS por la eliminación de la transmisión vertical, convirtiéndose en el primer país con más de 100 millones de habitantes en lograrlo”, afirmó Winnie Byanyima, Directora Ejecutiva de ONUSIDA. “Y lo han conseguido aplicando medidas que sabemos que funcionan: dando prioridad a la cobertura universal de salud, abordando los determinantes sociales que impulsan la epidemia, protegiendo los derechos humanos y, cuando fue necesario, rompiendo monopolios para garantizar el acceso a los medicamentos”.
Contexto mundial
Brasil es uno de los 19 países y territorios del mundo validados por la OMS por haber eliminado la transmisión materno-infantil del VIH. Doce de ellos se encuentran en la Región de las Américas. En 2015, Cuba se convirtió en el primer país del mundo en obtener la validación de la ETMI del VIH y en eliminar la sífilis congénita. Otros países de la región son Anguila, Antigua y Barbuda, Bermudas, Islas Caimán, Montserrat y San Cristóbal y Nieves en 2017; Dominica en 2020; Belice en 2023; Jamaica y San Vicente y las Granadinas en 2024.
Fuera de las Américas, los países que han obtenido la validación por la eliminación de la transmisión maternoinfantil del VIH son Armenia, Belarús, Malasia, Maldivas, Omán, Sri Lanka y Tailandia.
La integración de la telemedicina (MT) en el proceso de evaluación preoperatoria es una idea que ha llegado su momento oportuno.Su potencial para mejorar la accesibilidad, la eficiencia y los resultados clínicos está respaldado por una creciente evidencia [ 1 , 2 , 3 ]. Sin embargo, en muchos sistemas de salud, su implementación sigue siendo inconsistente o inexistente. La adopción lenta y fragmentada de la telemedicina en el período perioperatorio no se debe a una tecnología limitada, sino a barreras complejas —organizativas, clínicas, regulatorias y de infraestructura— que aún no se han abordado adecuadamente.
En la Tabla 1 se enumeran, para cada área, las cuestiones que es necesario abordar para introducir la telemedicina de forma sólida y estructurada en la vía perioperatoria.
Tabla 1 Principales desafíos para la implementación de la telemedicina
Tabla 1.
Principales desafíos para la implementación de la telemedicina
Sección
Barreras clave identificadas
Fragmentación y variabilidad entre sistemas
– Amplia variabilidad en los modelos organizacionales entre instituciones y regiones- La falta de estandarización impide la escalabilidad- No hay protocolos clínicos ni puntos de referencia compartidos- Desigualdades en el acceso a los servicios de MT
Incertidumbre en la selección de pacientes y la idoneidad clínica
– Ausencia de algoritmos validados para identificar candidatos aptos para TM- Incertidumbre clínica en la clasificación ASA y la evaluación de comorbilidad- Riesgo de excluir casos complejos o volver a las visitas presenciales
Ambigüedades legales, éticas y profesionales
– Responsabilidad profesional ambigua en contextos de atención remota- Riesgos legales al elegir TM en lugar de la consulta presencial- Problemas con la identificación digital del paciente- Procesos de consentimiento digital inadecuados o poco claros- Cuestiones de protección de datos y cumplimiento del RGPD- Incertidumbre jurídica sobre la división de responsabilidades entre médicos, hospitales y proveedores de tecnología- Falta de cobertura de seguro adecuada para actividades remotas
Brechas de infraestructura y problemas de interoperabilidad
– Acceso limitado a herramientas digitales certificadas en muchos entornos de atención médica- Interoperabilidad inadecuada con los sistemas nacionales de HCE- Documentación y flujos de trabajo fragmentados- Mala calidad audiovisual del lado del paciente- Acceso desigual a dispositivos y redes, aumentando la brecha digital
Falta de claridad en los reembolsos y de incentivos económicos
– No existe un reembolso unificado ni transparente para las visitas preoperatorias de TM- Los servicios de MT a menudo no están incluidos en los códigos tarifarios regionales o nacionales- Desincentivos financieros tanto para hospitales como para proveedores
Desafíos en la prehabilitación remota y el seguimiento postoperatorio
– Criterios poco claros para la selección de pacientes para teleprehabilitación- Falta de indicadores validados para monitorear la adherencia y la respuesta- Dificultad para integrar el seguimiento telefónico en las vías de atención
Ausencia de orientación regulatoria y monitoreo nacional
– No existe un registro nacional ni una herramienta de monitoreo en tiempo real para la implementación de la MT. Incapacidad para rastrear disparidades regionales o evaluar resultados.- Oportunidad perdida para una alineación estratégica nacional
Fragmentación y variabilidad entre sistemas
Uno de los principales obstáculos es la heterogeneidad de los sistemas de salud. Los modelos organizativos difieren entre regiones, instituciones y especialidades quirúrgicas, lo que dificulta la escalabilidad de la telemedicina, duplica esfuerzos y propaga las desigualdades en el acceso. La ausencia de una coordinación centralizada impide la compartición de protocolos y la evaluación comparativa, esenciales para un control de calidad uniforme [ 4 , 5 ].
Incertidumbre en la selección de pacientes y la idoneidad clínica
No todos los pacientes son aptos para la evaluación preoperatoria remota. No existen directrices ampliamente aceptadas para identificar qué pacientes quirúrgicos, según la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA), las comorbilidades o la complejidad del procedimiento, son aptos para la telemedicina. Esta incertidumbre suele llevar a los médicos a optar por evaluaciones presenciales, especialmente en casos con riesgo para la vía aérea o estado funcional incierto [ 6 , 7 ]. Datos controlados aleatorizados recientes demostraron que la evaluación preanestésica por telemedicina produjo resultados clínicos comparables a las visitas presenciales, lo que respalda su utilidad en poblaciones quirúrgicas cuidadosamente seleccionadas [ 8 ].
Ambigüedad jurídica, ética y profesional
El marco médico-legal que rige la telemedicina sigue siendo incompleto. La responsabilidad recae en el proveedor, incluso en las consultas remotas [ 9 ]. Optar por la telemedicina en lugar de la consulta presencial, en contra de su criterio, puede generar un riesgo de litigio [ 5 ]. Otras preocupaciones incluyen la verificación de la identidad del paciente, el consentimiento informado y el cumplimiento del Reglamento General de Protección de Datos (RGPD) o legislación equivalente, áreas en las que muchas plataformas incumplen [ 5 , 10 ].
Brechas de infraestructura y problemas de interoperabilidad
Muchas instituciones aún carecen de las plataformas digitales y la integración de la Historia Clínica Electrónica (HCE) necesarias para una implementación eficaz de la telemedicina. Las plataformas suelen operar de forma aislada, sin una integración fluida con los sistemas de salud regionales, lo que genera documentación redundante y atención discontinua [ 7 ]. Además, la calidad audiovisual y el acceso a dispositivos digitales varían considerablemente, lo que afecta de forma desproporcionada a los grupos vulnerables [ 11 ].
Formación y preparación profesional
La telemedicina exige no solo nuevas tecnologías, sino también un cambio en la práctica clínica. La mayoría de las instituciones carecen de programas de formación estructurados para anestesiólogos y personal perioperatorio en consulta virtual y evaluación de riesgos. Según una encuesta a más de 2200 profesionales sanitarios, el nivel de conocimiento es moderado, excepto cuando se imparte formación específica; la disposición a adoptar la telemedicina es alta, pero la disponibilidad práctica sigue siendo baja [ 2 ].
Aspectos económicos y evidencia sobre la relación coste-efectividad
Cada vez hay más evidencia que respalda sólidamente la relación coste-efectividad de la telemedicina (MT) en las vías preoperatorias, al tiempo que confirma que sus resultados clínicos no son inferiores a los de la atención tradicional en persona.
Un reciente ensayo controlado aleatorizado multicéntrico demostró que una plataforma de telesalud estructurada para cirugías ambulatorias electivas redujo significativamente los costos de utilización de atención médica no planificada (media de CAD $323 frente a $370 por paciente), al tiempo que produjo resultados clínicos equivalentes en términos de reingresos y complicaciones [ 12 ]. Esto proporciona evidencia directa de que la gestión preoperatoria virtual puede mantener los estándares clínicos sin aumentar la carga financiera.
Además del ahorro directo de costos, la teleconsulta genera importantes beneficios económicos y ambientales indirectos. Un análisis de una red de referencia terciaria reveló que las teleconsultas ahorraron aproximadamente $120 en costos de viaje por visita y evitaron más de 64,000 millas de desplazamientos de pacientes, lo que equivale a una reducción de 26,700 kg en las emisiones de CO₂ [ 13 ] . Esto subraya el papel de la teleconsulta en la promoción de una atención médica sostenible y equitativa.
Desde la perspectiva de la eficiencia del sistema, la TM optimiza la asignación de recursos al reducir las citas redundantes, agilizar la comunicación interdisciplinaria y minimizar las cancelaciones de cirugías de última hora. Las instituciones que implementan flujos de trabajo telepreoperatorios reportan una utilización clínica más equilibrada, una mayor eficiencia en la programación y una identificación más temprana de pacientes que requieren optimización médica [ 12 , 13 ]. Esta reasignación de recursos clínicos se traduce en tiempos de espera más cortos, menores retrasos operativos y un uso más sostenible de la infraestructura sanitaria.
En conjunto, estos hallazgos confirman que la telemedicina, al integrarse en vías preoperatorias estructuradas, representa un modelo rentable, que optimiza los recursos y se centra en el paciente, sin comprometer la seguridad ni la eficacia clínicas. La convergencia de las ventajas económicas y la no inferioridad clínica justifica con firmeza su adopción más amplia.
Desafíos en la prehabilitación remota y el seguimiento postoperatorio
Si bien los programas de prehabilitación multimodal y tele seguimiento son prometedores, su implementación se ve limitada por la ambigüedad en la selección de pacientes y la falta de métricas de cumplimiento estandarizadas. Los indicadores clave de predicción (KPI), como la detección temprana de complicaciones o los reingresos no planificados, siguen estando mal definidos y rara vez se les da seguimiento [ 11 , 14 ].
Ausencia de orientación regulatoria y seguimiento nacional
A pesar de algunas iniciativas nacionales de telemedicina, pocos países mantienen registros en tiempo real para monitorear la adopción de la telemedicina en la atención preoperatoria. Sin mecanismos de recopilación de datos y retroalimentación, identificar las mejores prácticas o áreas de mejora es un desafío [ 7 , 15 ]. El grupo de trabajo ha propuesto un modelo de muestra que describe una posible ruta que guía a los pacientes desde la evaluación preoperatoria hasta la cirugía. Este modelo considera el tipo de procedimiento quirúrgico, los desafíos específicos de cada entorno quirúrgico y las características demográficas y clínicas del paciente. Dependiendo de la viabilidad de cada paso subsiguiente, se han considerado opciones alternativas (Fig. 1 ).
Figura 1
Conclusiones
Las barreras para implementar la telemedicina en el ámbito preoperatorio son reales, pero superables. Avanzar requiere una acción coordinada:
Definición de elegibilidad de pacientes y algoritmos de selección
Combinando el triaje remoto con evaluaciones presenciales específicas
Invertir en infraestructura digital interoperable y cumplimiento de seguridad
Ofrecer capacitación estructurada para proveedores
Establecer modelos de reembolso sostenibles
Puesta en marcha de sistemas nacionales de seguimiento para dar seguimiento a las vías y resultados de la telemedicina
Los anestesiólogos deben liderar la evolución de la telemedicina hacia una atención preoperatoria estandarizada, éticamente informada y centrada en el paciente. Solo así la telemedicina podrá alcanzar su máximo potencial, mejorando la seguridad, el acceso y la eficiencia sin comprometer los estándares clínicos.
Si bien estos desafíos son significativos, ya han surgido varias soluciones prometedoras a partir de iniciativas piloto y buenas prácticas institucionales. Estas incluyen criterios estructurados de elegibilidad de pacientes, herramientas validadas de estratificación de riesgos, infraestructuras digitales interoperables y capacitación profesional específica. En lugar de esperar una reforma integral del sistema, las partes interesadas deberían actuar sobre lo que ya se puede implementar.
Comenzar con casos de uso bien definidos y de baja complejidad, como pacientes quirúrgicos de bajo riesgo o seguimientos postoperatorios telemáticos, puede ofrecer un punto de partida pragmático y escalable. Este enfoque gradual contribuirá a generar confianza clínica, alineación institucional y confianza pública, sentando las bases de una transformación más amplia.
La telemedicina utiliza tecnologías de la comunicación para brindar servicios de atención médica a distancia, lo que permite a los médicos realizar consultas, tratamientos y monitorización a distancia. Es un elemento emergente y crucial en el panorama sanitario actual, con una creciente difusión en muchas zonas del mundo [ 1 ] (Tabla 1 ). La teleconsulta preoperatoria debería representar una opción complementaria al reconocimiento médico presencial tradicional, tal como se describe en el Código de Ética Médica Italiano y las directrices nacionales y europeas.
Tabla 1.
Panorama de los estudios clave
Kamdar NV y otros
Ilustra la ejecución de una evaluación de anestesia preoperatoria a través de telemedicina en un centro médico académico, lo que resulta en una alta satisfacción del paciente, ahorro de costos y ningún aumento en las cancelaciones de casos el día del procedimiento.
Aldawoodi NN y otros
Demuestra que realizar evaluaciones preanestésicas a través de la telemedicina genera ahorros de tiempo, distancia y finanzas, al mismo tiempo que mantiene tasas constantes de cancelación el día de la cirugía.
Hayasaka T y otros
En este estudio se ha aplicado el aprendizaje profundo para clasificar los desafíos de intubación, utilizando un modelo de IA con alta precisión y sensibilidad.
Wong DT y otros
En este estudio, se empleó tecnología de telemedicina para predecir la apertura bucal, la puntuación de Mallampati, el movimiento del cuello, la distancia tiromentoniana y el movimiento del cuello, así como para realizar una evaluación cardiopulmonar. Se utilizaron dispositivos como una cámara de vía aérea y un estetoscopio digital.
Bhanvadia RR y otros
Examina la seguridad de utilizar exclusivamente la telesalud para consultas preoperatorias previas a procedimientos urológicos mínimamente invasivos.
Morau E et.al
Ilustra cómo la teleconsulta preanestésica (PATC) no es inferior a la consulta preanestésica (PAC) para la evaluación preoperatoria del paciente y cómo puede ser una alternativa válida a esta.
Applegate RL y otros
Este artículo explora el impacto de la evaluación preanestésica mediante telemedicina en los procesos perioperatorios, destacando la satisfacción del paciente y los beneficios de ahorro de tiempo y costos.
Khera KD y otros
El objetivo de este estudio fue identificar los factores relacionados con el paciente en los que se indica una evaluación cara a cara (FTF), en lugar de una evaluación por telemedicina.
Ventajas
La teleconsulta preoperatoria ofrece ventajas significativas en términos de higiene, personalización de la atención y optimización de tiempo y costos (Fig. 1 ). Además, reduce los costos asociados con el transporte, el alojamiento y el tiempo de viaje, permitiendo a los pacientes participar desde cualquier lugar que les resulte cómodo. También se sabe que evitar el contacto entre pacientes y personal sanitario reduce el riesgo de transmisión de virus respiratorios y la carga sanitaria que supone.
Beneficios del examen médico preoperatorio realizado por telemedicina
Desafíos y problemas pendientes
Accesibilidad universal
La evidencia actual sugiere que la implementación de la telemedicina en la consulta preoperatoria reduce las cancelaciones y los retrasos en las cirugías, superponiéndose a la consulta presencial [ 2–4 ] . Por ejemplo, la probabilidad de cancelaciones por problemas de movilidad o dificultades logísticas disminuye al evitar que los pacientes se desplacen a los centros de salud. Para ello, la telemedicina necesita un sistema de información fiable y accesible para toda la población, independientemente de su nivel socioeconómico, nivel educativo o discapacidad.
Desde esta perspectiva, surgirían desafíos debido a la variedad de dispositivos que utilizan los pacientes para participar en las consultas, con diferentes sistemas operativos y especificaciones de hardware, así como a la heterogeneidad de la conexión a internet disponible. Además, surgirían obstáculos relacionados con la usabilidad de las plataformas de software: los pacientes con habilidades digitales limitadas o discapacidades podrían tener dificultades para usarlas sin una interfaz intuitiva y fácil de usar o sin el apoyo de un cuidador.
Consentimiento informado y ciberseguridad
La transmisión y comprensión de la información requerida para el consentimiento informado depende de la eficiencia del sistema. Las plataformas de telemedicina deben tener funciones de audio/video de alta calidad con material digital informativo de fácil acceso, pero los aspectos más importantes son la privacidad y la ciberseguridad. Algunos de los riesgos más relevantes en este campo son la seguridad del trabajo remoto, la gestión de dispositivos endpoint, los factores humanos, la falta de concienciación sobre la seguridad, el presupuesto limitado y la prestación de servicios de atención médica sin interrupciones [ 5 ]. La tecnología blockchain, gracias a su inmutabilidad, seguridad criptográfica y transparencia, puede abordar el problema del almacenamiento, la transmisión y el procesamiento de los datos de salud del paciente [ 6 ]. Gracias a la descentralización, puede limitar los problemas de seguridad relacionados con la gestión de una red de área local. La introducción de contratos inteligentes permite un control más profundo sobre el acceso a los datos en función del nivel de privilegio del médico y la autorización controlada por el paciente.
Por ejemplo, el consentimiento informado puede obtenerse a través de formularios en cadena y firmarse tanto por los médicos como por los pacientes a través de sus propias claves privadas y almacenarse de forma segura en la cadena, y la implementación de acumulaciones de blockchain de conocimiento cero (zk) permitiría un almacenamiento de datos personales fuera de la cadena, dejando en la cadena solo la validación de datos/firma [ 7 ].
Este almacenamiento fuera de la cadena permitiría la eliminación de datos personales exponiendo en la cadena solo la firma y haciendo así que la tecnología blockchain cumpla con el principio de «derecho al olvido» del RGPD, lo que no es posible si los datos se almacenan en la cadena debido a su inmutabilidad.
Verificación de identidad, firma digital y seguimiento de resultados
Otro desafío importante es la verificación de la identidad del paciente: una posible solución podría ser el uso de plataformas con funciones de firma electrónica que cumplan con la normativa local. Esto garantizaría la validez y la vinculación del consentimiento informado. En Italia, por ejemplo, una de las alternativas que se podrían explorar es el SPID (Sistema Público de Identidad Digital).
Un paso más allá: este objetivo puede lograrse mediante blockchain mediante la creación de un token no fungible (NFT), un certificado digital que acredita la singularidad, autenticidad y propiedad unívoca de un objeto físico o digital y de toda la información que contiene. Una identidad digital tokenizada, almacenada en blockchain, certificaría la identidad y la verificación de firma del paciente y del médico. Este NFT también puede contener toda la información histórica del paciente, como hábitos, factores de riesgo y estado funcional actual, y puede generar trayectorias de resultados basadas en ella [ 8 ].
Examen objetivo virtual
La capacidad limitada para realizar exploraciones físicas exhaustivas puede generar incertidumbre en la evaluación preoperatoria. Sin embargo, el uso de plataformas personales de videocomunicación es ahora una solución ampliamente adoptada, especialmente en el contexto pospandémico. Además, en lo que respecta a la telemedicina anestesiológica, cabe destacar que las tecnologías para la evaluación cardiopulmonar y de la vía aérea, aspectos cruciales de la propia evaluación, ya se utilizan y mejoran constantemente [ 9 , 10 ].
A pesar de las limitaciones obvias, la literatura muestra que la sensibilidad entre el examen preoperatorio en vivo tradicional y virtual no difiere significativamente, lo que destaca el potencial de la telemedicina como una herramienta eficaz para la evaluación anestesiológica [ 11 – 14 ].
Elegibilidad de los pacientes
La literatura sugiere visitas preoperatorias presenciales para pacientes mayores de 65 años, con comorbilidades significativas (p. ej., diabetes) o con 7 o más medicamentos, que potencialmente necesiten exámenes preoperatorios adicionales después de la evaluación anestesiológica [ 15 ]. Aunque esto podría sugerir que los pacientes con una puntuación ASA más alta necesitan una visita en persona, algunos autores no encontraron diferencias significativas en la tasa de cancelación de procedimientos entre pacientes con una puntuación ASA entre 1 y 4, independientemente de si la reunión se programó en modo virtual o en persona. Incluso en cirugías de alto riesgo, como la cardíaca, se ha utilizado de manera efectiva logrando un perfil de seguridad comparable a las consultas físicas convencionales sin registrar ningún aumento en las cancelaciones quirúrgicas o las tasas de morbilidad. Si bien esto puede sugerir la viabilidad de utilizar la televisita para pacientes seleccionados ASA III o IV, la mayoría de los estudios se centraron en pacientes con una puntuación ASA 1 o 2. Por esta razón, se necesitan más investigaciones en pacientes con puntuaciones más altas para aclarar su seguridad. Ciertamente, la diversidad y complejidad de los sistemas de atención médica en todo el mundo implican que cada realidad tiene sus propias especificidades y características distintivas. Por lo tanto, la identificación de criterios de inclusión y exclusión de pacientes idóneos requiere un análisis profundo contextualizado a las peculiaridades locales.
Conclusiones
La literatura sobre este tema aún es limitada, pero la telemedicina en anestesiología continúa desarrollándose y se adoptan enfoques innovadores. Estos desafíos deben abordarse eficazmente, garantizando una mayor integración entre las consultas tradicionales y las visitas de telemedicina.
Para lograr este resultado, la colaboración de un equipo multidisciplinar es esencial para garantizar un proceso telemático eficiente y coordinado (Tabla 2 ). El problema de la estandarización sigue abierto debido a las diferencias geográficas y la disponibilidad de recursos. Por ello, la creación de un grupo de trabajo de consenso se convierte en un paso esencial para minimizar el riesgo de errores significativos y promover la práctica clínica basada en la evidencia.
Tabla 2.
Partes interesadas y responsabilidades del equipo multidisciplinario
PARTES INTERESADAS
RESPONSABILIDADES
Médico
Realización de asesoramiento televisivo y clínico.Obtención del consentimiento informadoPrescripción de exámenes clínicos
Personal jurídico
Garantizar el cumplimiento normativoGestión de cuestiones jurídicasGestión de disputas
Ingeniero informático
Desarrollo e implementación de plataformasCiberseguridad y protección de la privacidadGestión de datos cibernéticos
Técnico en informática
Apoyo tecnológico durante las sesionesConfiguración e instalación del software
Personal administrativo
Gestión de documentaciónPlanificación y coordinación de visitas
Científico de datos
Análisis, procesamiento e interpretación de datosOptimización del protocoloCiberseguridad y protección de la privacidad
El gobierno ha anunciado hoy (1 de diciembre de 2025) que aumentará los umbrales que utiliza NICE en las evaluaciones de nuevos medicamentos para decidir cuáles son rentables para su uso en el NHS.
Este cambio, a partir de abril de 2026, está diseñado para mejorar el entorno operativo de las compañías farmacéuticas en el Reino Unido y maximizar el compromiso del gobierno de impulsar la innovación y apoyar al sector. «Estamos trabajando para implementar estos cambios de forma justa y rápida para brindar claridad a los pacientes y a la industria».
La Dra. Samantha Roberts, directora ejecutiva de NICE, afirmó: «En un servicio de salud financiado con impuestos generales, es correcto que el gobierno decida el nivel de gasto sanitario en el Reino Unido. Los umbrales recientemente acordados buscan apoyar al sector de las ciencias de la vida y a la economía en general».
“La reputación global de NICE de ofrecer una guía sólida, rigurosa y transparente no cambiará a medida que trabajemos con comités independientes para aplicar los nuevos umbrales de relación calidad-precio en sus deliberaciones a partir de abril de 2026”.
Actualmente recomendamos el 91% de los medicamentos que evaluamos, unos 70 al año.Nuestro análisis sugiere que aumentar el umbral estándar a £25,000-£35,000 nos permitirá recomendar entre 3 y 5 nuevos medicamentos o indicaciones adicionales al año.
Nuestras evaluaciones utilizan años de vida ajustados por calidad (AVAC) para estimar los beneficios para la salud de los nuevos medicamentos. El AVAC combina la longevidad obtenida con un tratamiento y su impacto en la calidad de vida en comparación con el tratamiento actual. Actualmente, evaluamos la rentabilidad para el NHS aplicando un rango de coste-efectividad de 20.000 a 30.000 libras esterlinas por AVAC obtenido (utilizamos un umbral mucho más alto para los medicamentos que tratan enfermedades ultrarraras).
Esto significa que, para que un medicamento se considere efectivo y rentable, normalmente debería generar un año adicional de salud perfecta (o una combinación equivalente de mayor esperanza de vida y mejoras en la calidad de vida relacionada con la salud) por un máximo de 20.000 a 30.000 libras esterlinas sobre el coste de la atención actual. Se ha acordado que NICE aplicará nuevos umbrales de 25.000 a 35.000 libras esterlinas/AVAC tan pronto como NICE tenga la facultad de hacerlo, tras un cambio en la normativa. Además de considerar la rentabilidad, nuestros comités independientes también consultan a las personas afectadas y a sus cuidadores, a expertos clínicos y examinan la evidencia práctica sobre el rendimiento del tratamiento fuera de los ensayos clínicos, antes de tomar decisiones finales sobre el uso de los medicamentos.
Como parte del anuncio de hoy, agradecemos el apoyo del gobierno para utilizar un nuevo conjunto de valores para evaluar la calidad de vida relacionada con la salud. Este conjunto de valores surge de la consulta a miles de personas del público para que evalúen la calidad de vida en diferentes estados de salud. Estos valores se utilizan para calcular valores numéricos que ayudan a los responsables de la toma de decisiones sanitarias a comparar diferentes tratamientos y comprender su impacto en la calidad de vida relacionada con la salud.
Introduciremos el nuevo conjunto de valores para su uso junto con el EQ-5D-5L tras su revisión por pares y publicación. Este cambio podría afectar adicionalmente la rentabilidad de los medicamentos.
NICE aplicará cambios en los umbrales de las evaluaciones de nuevas tecnologías y las que ya están en curso. Nos esforzaremos por garantizar el cumplimiento de nuestro calendario actual. En los casos en que las evaluaciones ya estén en curso, continuarán con nuestro proceso habitual.
Si nuestros comités independientes deciden que un tratamiento no es rentable utilizando nuestros umbrales actuales y la aplicación de los nuevos umbrales puede cambiar ese cálculo, entonces el tema se pausará hasta que NICE tenga el poder de aplicar los nuevos umbrales.
Los temas suspendidos se evaluarán según los nuevos umbrales y se publicarán. Las empresas también deberán contribuir enviándonos sus pruebas con prontitud y estableciendo precios justos para sus productos.
Aceptar las demandas de precios más altos de los medicamentos de marca en el Reino Unido tendrá efectos negativos significativos en la salud pública, la atención social y el crecimiento económico.
«Somos dos científicos senior, aquí escribiendo en calidad independiente, que han liderado investigaciones durante más de 10 años que proporcionan evidencia sólida a partir de la cual podemos evaluar el probable impacto de las propuestas para pagar más por nuevos medicamentos, actualmente en consideración por parte del Gobierno. Nos preocupa especialmente que no exista una evaluación de impacto pública basada en este conjunto de pruebas que informe al Gobierno ante esta urgente decisión política».
Escribimos públicamente porque es importante que los pacientes del NHS y el público en general comprendan mejor la naturaleza de esta difícil decisión y la magnitud de las consecuencias de cualquier decisión que se tome en su nombre.
Las propuestas actuales que el Gobierno está considerando para aumentar la cantidad que el Reino Unido paga por nuevos medicamentos tendrán un impacto significativo en la salud de todos los pacientes del NHS.
Por ejemplo, una estimación conservadora del impacto de una oferta para aumentar eficazmente los precios de nuevos medicamentos y gastar 1.000 millones de libras adicionales en medicamentos predominantemente estadounidenses y europeos supondría más de 4.500 muertes adicionales y la pérdida de casi 120.000 años de vida en buena salud cada año (Claxton 2023).
Esperamos el mayor impacto en la reducción de la supervivencia de los pacientes con cáncer, enfermedades circulatorias, respiratorias y gastrointestinales, así como impactos significativos en la calidad de vida de los pacientes con problemas respiratorios, gastrointestinales, endocrinos, neurológicos, musculares, esqueléticos y mentales (Martin et al 2023, Claxton et al 2024). Además de reducir los resultados de salud para los pacientes del NHS, también podemos esperar un aumento de la desigualdad en salud (Love-Koh et al 2020, Martin et al 2022). También podemos esperar impactos negativos considerables en la economía. Una estimación conservadora sería una pérdida de £6.000 millones con efectos a largo plazo mayores (Claxton et al 20215, Longo et al 2025a). También sabemos que esto tendrá un impacto en el sector de la Atención Social para Adultos, aumentando los costes de las autoridades locales en £130 millones cada año (Longo et al 2023). Si las autoridades locales no pueden cubrir este gasto adicional, podemos esperar un aumento adicional de la mortalidad en los pacientes del NHS (Martin et al 2021), una reducción de la calidad de vida y un aumento de la ansiedad y depresión entre los usuarios de los servicios y sus cuidadores informales (Salas Ortiz 2024, Longo 2025b), y una reducción adicional del crecimiento económico (Longo et al 2025a). Los hallazgos de esta investigación simplemente reflejan el hecho de que gran parte de lo que hace el NHS es una excelente relación calidad-precio (Trigg 2025). Que el gobierno acepte presiones internas (Vallance 2025) y externas (Philipson 2025, Wingate 2025) y ofrezca aún más a fabricantes farmacéuticos predominantemente estadounidenses y europeos solo agravará estas pérdidas. El impacto significativo sobre los pacientes del NHS y el sector de la atención social, así como el crecimiento económico, no se compensarán con nuevos medicamentos asequibles (Claxton 2024) ni con inversiones entrantes en el sector de las ciencias de la vida (Lancet 2025).
Incluso si el Tesoro se compromete a encontrar el gasto público adicional para cubrir el aumento de los costes de nuevos medicamentos, sigue siendo un mal uso de los fondos públicos, ya que cualquier gasto público adicional ofrecería mayores beneficios si se dedicara al NHS o a la atención social de adultos. Parte de cualquier dinero extra podría utilizarse para invertir en el entorno de investigación y la infraestructura de investigación en el Reino Unido, lo que apoyaría las ciencias de la vida, atraería inversión interna y mejoraría la base de evidencia para la práctica clínica, ofreciendo beneficios a futuros pacientes del NHS. Por supuesto, entendemos que el Gobierno del Reino Unido se encuentra en una posición difícil. Puede apoyar al NHS pero arriesgarse a imponer aranceles para el sector farmacéutico británico, o esperar evitarlos cediendo ante la presión de la administración estadounidense y de las farmacéuticas estadounidenses, europeas y británicas.
Cuando aplicamos las propias valoraciones del Tesoro a los impactos de 1.000 millones de libras adicionales en costes del NHS, la pérdida para el Reino Unido equivaldría al 77% del valor de todas las exportaciones farmacéuticas británicas o casi la mitad de la contribución total que actualmente el sector aporta al PIB. Con 1.500 millones de libras, la pérdida valdría más que el valor total de todas las exportaciones farmacéuticas del Reino Unido o más del 60% de la contribución que la industria farmacéutica del Reino Unido aporta al PIB.
Por lo tanto, cualquier posible impacto de aranceles o amenazas de retirar inversiones del Reino Unido no puede compensar el valor de las pérdidas para la salud de los pacientes del NHS, para quienes necesitan atención social y sus cuidadores, para los contribuyentes británicos y para el crecimiento económico local. Instamos al Gobierno y a los ministros a considerar todo el peso de la evidencia sólida de la investigación con una evaluación exhaustiva del valor de todos los impactos al considerar cualquier acuerdo que pueda alcanzarse. Estamos muy contentos de reunirnos para debatir y compartir los detalles de este análisis con funcionarios públicos, ministros y miembros de los comités de Salud y Atención Social, Cuentas Públicas y Tesorería. La siguiente investigación publicada se utilizó en nuestro análisis independiente sobre el probable impacto de aumentar los costes de nuevos medicamentos para el NHS en £1.000 millones. Claxton (2023).
Autores : Troyen A. Brennan , MPH, MD, JD , Lucian L. Leape , MD , Nan M. Laird , Ph.D. , Liesi Hebert , Sc.D. , A. Russell Localio , JD, MS, MPH , Ann G. Lawthers , Sc.D. , Joseph P. Newhouse , Ph.D. , Paul C. Weiler , LL.M. y Howard H. Hiatt , MDPublicado el 7 de febrero de 1991 N Engl J Med 1991 ; 324 : 370 – 376DOI: 10.1056/NEJM199102073240604 VOL. 324 NÚM. 6
Abstracto
Fondo
Como parte de un estudio interdisciplinario de litigios por lesiones médicas y mala praxis, estimamos la incidencia de eventos adversos, definidos como lesiones causadas por el tratamiento médico, y del subgrupo de dichas lesiones que resultaron de atención negligente o deficiente.
Métodos
Revisamos 30.121 registros seleccionados al azar de 51 hospitales de cuidados agudos, no psiquiátricos, seleccionados al azar en el estado de Nueva York en 1984. Luego desarrollamos estimaciones de población de lesiones y calculamos las tasas según la edad y el sexo de los pacientes, así como las especialidades de los médicos.
Resultados
Los eventos adversos ocurrieron en el 3,7 por ciento de las hospitalizaciones (intervalo de confianza del 95 por ciento, 3,2 a 4,2), y el 27,6 por ciento de los eventos adversos se debieron a negligencia (intervalo de confianza del 95 por ciento, 22,5 a 32,6). Aunque el 70,5 por ciento de los eventos adversos dieron lugar a una discapacidad que duró menos de seis meses, el 2,6 por ciento causó lesiones permanentemente incapacitantes y el 13,6 por ciento condujo a la muerte. El porcentaje de eventos adversos atribuibles a negligencia aumentó en las categorías de lesiones más graves (prueba de Wald χ2
= 21,04, P<0,0001). Utilizando totales ponderados, estimamos que entre los 2.671.863 pacientes dados de alta de los hospitales de Nueva York en 1984 hubo 98.609 eventos adversos y 27.179 eventos adversos que involucraron negligencia. Las tasas de eventos adversos aumentaron con la edad (P<0,0001). El porcentaje de eventos adversos debidos a negligencia fue notablemente mayor entre los adultos mayores (P < 0,01). Se observaron diferencias significativas en las tasas de eventos adversos entre las categorías de especialidades clínicas (P < 0,0001), pero no en el porcentaje debido a negligencia.
Conclusiones
Los pacientes sufren una cantidad sustancial de lesiones debido a la atención médica, y muchas de ellas son resultado de una atención deficiente. Durante la última década, se ha observado un aumento constante en el número de demandas por mala praxis presentadas contra proveedores de atención médica 1,2 y en las indemnizaciones otorgadas a los demandantes. 3–5 Este aumento ha impulsado numerosos programas estatales diseñados para moderar el número de demandas y alentar a los proveedores a desarrollar iniciativas de calidad de la atención. 6,7 Quienes defienden la reforma de la responsabilidad civil argumentan que el sistema actual de litigios por mala praxis es ineficiente para compensar a los pacientes perjudicados por la práctica médica y para disuadir la prestación de una atención de baja calidad que, en ocasiones, es responsable de las lesiones. 8 Otros defienden la función de los litigios por responsabilidad civil. 9 Es probable que estos debates continúen incluso cuando las tasas de demandas comiencen a disminuir. 10La controversia sobre las virtudes de los litigios por mala praxis en el derecho consuetudinario surge sin mucha información empírica sobre la epidemiología de la atención médica de baja calidad y las lesiones iatrogénicas. Las estimaciones más citadas sobre la incidencia de lesiones iatrogénicas y atención deficiente se elaboraron hace más de diez años. 11 Otras revisiones realizadas por médicos para identificar atención médica de baja calidad o eventos adversos se han limitado a muestras no aleatorias de un número mucho menor de registros. 12,13Para abordar la necesidad de información empírica, llevamos a cabo el Estudio de Práctica Médica de Harvard. Un objetivo principal fue desarrollar estimaciones más actualizadas y fiables de la incidencia de eventos adversos y negligencia en pacientes hospitalizados. Definimos un evento adverso como una lesión causada por el tratamiento médico (en lugar de la enfermedad subyacente) y que prolongó la hospitalización, produjo una discapacidad al momento del alta, o ambas. Definimos la negligencia como una atención que no cumplió con los estándares esperados de los médicos en su comunidad. Para estimar la incidencia de estos eventos críticos, revisamos una muestra aleatoria de más de 31.000 registros hospitalarios utilizando técnicas que ya hemos descrito. 14–16
Métodos
Selección de muestras y revisión de registros
Hemos presentado nuestros métodos de revisión de registros y nuestra estrategia de muestreo en detalle en otra parte. 16 Utilizamos un proceso de muestreo en dos etapas para crear una muestra ponderada de 31.429 registros de pacientes hospitalizados de una población de 2.671.863 pacientes no psiquiátricos dados de alta de hospitales de cuidados agudos no federales en Nueva York en 1984. Inicialmente, los registros fueron examinados por enfermeras capacitadas y analistas de registros médicos; si un registro se examinaba como positivo, dos médicos lo revisaban de forma independiente. Los médicos, casi todos ellos internistas o cirujanos certificados por la junta, fueron capacitados por nosotros para evaluar los registros médicos en busca de evidencia de eventos adversos y negligencia (Apéndice I) y para calificar su confianza en que se había producido un evento adverso en una escala de 0 a 6 (la puntuación de causalidad).Dado que nos interesaba estimar la incidencia estatal de eventos adversos, los médicos revisores registraron no solo los eventos adversos ocurridos y detectados durante la hospitalización índice, sino también aquellos causados por el tratamiento médico previo a la hospitalización índice y detectados por primera vez durante ella. Para calcular las tasas de incidencia, solo se consideraron los eventos detectados durante las hospitalizaciones de 1984 de la muestra. Al incluir los eventos adversos ocurridos antes, pero detectados por primera vez durante la hospitalización índice, se compensaron los eventos adversos causados durante la hospitalización índice, pero detectados solo después del alta. Para evitar una sobreestimación de la incidencia, se excluyeron los eventos causados durante la hospitalización índice de 1984, pero detectados durante una hospitalización posterior en ese mismo año.Si la confianza de los revisores en la ocurrencia de un evento adverso era superior a 1 en una escala de seis puntos, evaluaban la discapacidad causada. A continuación, juzgaban si existía evidencia de negligencia e indicaban su nivel de confianza en dicho juicio. Durante todo el proceso, podían consultar a especialistas neoyorquinos reclutados para tal fin. Las discrepancias entre los dos médicos revisores en la identificación de eventos adversos fueron detectadas por un supervisor de análisis de registros médicos que supervisaba el proceso de selección y se resolvieron mediante una revisión independiente realizada por un médico supervisor (uno de los seis médicos de Boston que dirigieron la revisión de registros en una región de Nueva York).
Prueba de confiabilidad y validez
Para comprobar la validez del proceso de selección realizado por los analistas de historiales médicos, un supervisor de análisis de historiales médicos revisó nuevamente el 1% de todos los historiales mediante un formulario de selección en blanco. La validez de la revisión inicial se comprobó considerando la revisión del supervisor como un estándar de referencia.La fiabilidad de los juicios sobre eventos adversos (causalidad) y atención deficiente (negligencia) fue evaluada por un equipo compuesto por un supervisor de análisis de historiales médicos, varios médicos revisores y un médico supervisor. Este equipo realizó una segunda revisión de todos los historiales inicialmente evaluados como positivos en dos hospitales. Los resultados de esta revisión se compararon con los de la revisión original mediante el índice kappa.
Seguimiento de Registros Faltantes y Ajustes
Varios meses después de la revisión inicial de los registros, solicitamos a todos los hospitales que intentaran identificar el estado actual de cualquier registro que no hubieran localizado previamente. Revisamos todos los registros encontrados en esta búsqueda de seguimiento mediante nuestro proceso de revisión habitual. Esto nos permitió estimar las tasas de eventos adversos y negligencia en los registros faltantes. También realizamos ajustes para la posible selección diferencial de registros faltantes según el hospital y el tipo de caso, y utilizamos la imputación para completar los datos faltantes, condicionada a la respuesta del revisor a otros elementos. 17
Definición de variables
Para establecer la ocurrencia de un evento adverso o negligencia, utilizamos como criterio una puntuación de confianza promedio de 4 o superior (en una escala de seis puntos). Para las puntuaciones de discapacidad del paciente, utilizamos las calificaciones otorgadas por ambos revisores y asignamos la mitad de la ponderación de cada caso a cada uno de ellos. Los datos sobre edad, sexo y diagnóstico principal de alta se obtuvieron de la base de datos del Sistema Cooperativo de Planificación e Investigación del Estado de Nueva York (SPARCS). 18 Las especialidades se determinaron según los grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) (Apéndice II).
Análisis estadístico
Nuestros resultados se presentan como porcentaje de altas con eventos adversos, porcentaje de eventos adversos por negligencia y estimaciones poblacionales del número de eventos adversos y eventos adversos por negligencia según la categoría de discapacidad. Calculamos todos los porcentajes y proyecciones poblacionales utilizando las ponderaciones de selección, ajustadas como se describe anteriormente. Utilizamos el programa informático SESUDAAN para calcular los errores estándar.<sup> 19</sup> La significancia de las diferencias en las tasas se evaluó con el estadístico de Wald.Para cinco grupos de edad, calculamos la tasa bruta de eventos adversos y una tasa directamente estandarizada para controlar el riesgo inherente de que un diagnóstico particular diera lugar a un evento adverso. Estandarizamos la tasa utilizando cuatro categorías de riesgo obtenidas de la siguiente manera. Tres médicos supervisores calificaron individualmente los 470 DRG en una escala del 1 al 6, lo que reflejaba su creencia de que el DRG tenía la mayor (6) o la menor (1) probabilidad, desde el punto de vista clínico, de estar asociado con un evento adverso. Promediamos las tres calificaciones para definir cuatro categorías de riesgo de DRG (Apéndice II). No estandarizamos el porcentaje de negligencia según el riesgo de DRG. Dado que el denominador del porcentaje de negligencia fue el número de eventos adversos, esto actuó como un control implícito para la complejidad de la atención.Para comparar las tasas de eventos adversos y negligencia según el sexo, se utilizaron tasas estandarizadas directamente, controlando cinco categorías de edad del paciente y cuatro categorías de riesgo de que un diagnóstico específico provoque un evento adverso. Solo se utilizaron dos categorías de edad (<65 y ⩾65 años) para estandarizar el porcentaje de negligencia.
Resultados
Completamos la revisión inicial de 30.195 de los 31.429 registros (96,1 por ciento) en la muestra aleatoria original. Entre estos, los analistas de registros médicos encontraron 7.817 positivos según los criterios de detección. Los médicos revisaron 7.743 de ellos en la revisión de segundo nivel. Por lo tanto, los resultados informados aquí se basan en 30.121 registros, incluidos 22.378 con pruebas de detección negativas y 7.743 revisados por médicos. Utilizando las categorías de incidencia descritas anteriormente, los médicos identificaron 1.278 eventos adversos y 306 eventos adversos debido a negligencia ( Fig. 1 ). Las tasas de incidencia presentadas aquí se basan en los 1.133 eventos adversos y los 280 negligentes descubiertos durante 1.984 admisiones (categorías 1, 4 y 5; Tabla 1 ).
Tabla 1
Categorías de Incidencia de Eventos Adversos y Negligencia.
Estimamos que la tasa de incidencia estatal de eventos adversos fue del 3,7 % (intervalo de confianza del 95 %, 3,2 a 4,2) y la tasa de eventos adversos por negligencia fue del 1,0 % (intervalo de confianza del 95 %, 0,8 a 1,2). El porcentaje de eventos adversos por negligencia fue del 27,6 % (intervalo de confianza del 95 %, 22,5 a 32,6). Mediante el procedimiento de ponderación, calculamos que, de los 2 671 863 pacientes dados de alta de hospitales de cuidados agudos del estado de Nueva York en 1984, se produjeron 98 609 eventos adversos y 27 179 eventos adversos por negligencia.La mayoría de los eventos adversos (media [±SE], 56,8 ± 1,6 %) resultaron en discapacidades leves con recuperación completa en un mes. Otro 13,7 ± 1,1 % provocó discapacidades que duraron más de un mes pero menos de seis. Sin embargo, el 2,6 ± 0,4 % de los eventos adversos dieron lugar a discapacidad total permanente, y el 13,6 ± 1,7 % causaron la muerte. Extrapolando al estado de Nueva York en 1984, estimamos que 2550 pacientes sufrieron discapacidad total permanente y que 13 451 fallecieron, al menos en parte, como resultado de eventos adversos (
La negligencia fue más frecuente en pacientes con eventos adversos más graves. De los eventos adversos que provocaron incapacidad temporal de menos de un mes, el 22,2 ± 2,8 % se debieron a negligencia. Por otro lado, de los que provocaron incapacidad total permanente, el 34,4 ± 8,1 % se debieron a negligencia. Además, el 51,3 ± 6,9 % de las muertes por eventos adversos se debieron a negligencia. Estas diferencias en el porcentaje de negligencia según la categoría fueron significativas (prueba de Wald χ² = 21,04, p < 0,0001).También analizamos la distribución de eventos adversos entre diferentes poblaciones de pacientes. Las tasas de eventos adversos aumentaron considerablemente con el aumento de la edad (P < 0,0001). Las personas de 65 años o más tuvieron más del doble del riesgo que las personas de 16 a 44 años de edad ( Tabla 3 ). A diferencia de las tasas de eventos adversos, el porcentaje de eventos adversos debidos a negligencia no aumentó monótonamente con la edad, pero la tasa de negligencia entre los mayores de 64 años fue mayor que la de cualquier otro grupo de edad, una diferencia que se mantuvo después de estandarizar para la categoría de riesgo DRG. Tabla 3
Tasas de eventos adversos y negligencia según edad.
Después de estandarizar por edad y categoría de riesgo DRG, no encontramos diferencias significativas entre sexos en las tasas de eventos adversos (hombres, 3,8 ± 0,4 por ciento; mujeres, 3,7 ± 0,4 por ciento) o en el porcentaje de eventos adversos debido a negligencia (hombres, 27,4 ± 2,8 por ciento; mujeres, 25,0 ± 2,8 por ciento).
La Tabla 4 muestra las tasas de eventos adversos y negligencia para grupos de especialidades clínicas según la agrupación de GRD, así como las estimaciones poblacionales para cada especialidad. Las tasas de eventos adversos variaron significativamente, desde un mínimo del 0,6 ± 0,1 % para los GRD neonatales hasta un máximo del 16,1 ± 3,0 % para los GRD de cirugía vascular, una diferencia de más de 25 veces. Las tasas de negligencia no variaron significativamente.
Tabla 4
Tasas de eventos adversos y negligencia entre grupos de especialidades clínicas.
Verificamos la precisión de nuestros resultados de varias maneras. Primero, encontramos 154 de los 326 registros faltantes (47.2 por ciento) en las visitas de seguimiento a los seis hospitales. Las tasas de eventos adversos (2.5 por ciento) y negligencia (0.7 por ciento) entre los registros faltantes fueron más bajas que entre los registros revisados originalmente. Segundo, una prueba realizada por los supervisores de análisis de registros médicos de la validez de los criterios de selección reveló una sensibilidad del 89 por ciento. Tercero, la confiabilidad de los juicios de los médicos fue comparable a la de nuestros estudios piloto. 14 El acuerdo sobre la presencia de un evento adverso fue del 89 por ciento (kappa = 0.61). Con respecto a la negligencia, el acuerdo fue del 93 por ciento, pero la estadística kappa fue mucho más baja (0.24) ( Tabla 5 ).
Tabla 5
Resultados del proceso de revisión de duplicados.
Discusión
Como parte de una evaluación empírica integral de las lesiones médicas y la negligencia médica, <sup>16</sup> estimamos las tasas de eventos adversos y el subgrupo de estos eventos adversos causados por atención negligente en pacientes hospitalizados en el estado de Nueva York en 1984. Nuestros resultados deben entenderse en el contexto tanto de los litigios por negligencia médica como de la evaluación de la calidad. Los conceptos de evento adverso y negligencia se derivan explícitamente de la teoría del derecho de responsabilidad civil, de la cual forma parte la negligencia médica. Los litigios por negligencia médica tienen como objetivo, en parte, promover una atención de mejor calidad mediante la imposición de sanciones económicas a quienes brindan una atención deficiente que provoca lesiones. Por lo tanto, los litigios por negligencia médica deberían, en teoría, vincularse con el control de calidad. En este análisis, dejamos de lado los aspectos de la compensación y la justicia correctiva en los litigios por responsabilidad civil.<sup> 20</sup>Por supuesto, los eventos adversos no necesariamente indican una atención de mala calidad; ni su ausencia indica necesariamente una atención de buena calidad. Por ejemplo, una reacción a un medicamento que se produce en un paciente al que se le ha recetado el fármaco correctamente por primera vez es un evento adverso, pero inevitable dada la tecnología actual. Si, por otro lado, la reacción se produce en un paciente al que se le administra el fármaco a pesar de una sensibilidad conocida al mismo, el evento adverso se considera, correctamente, debido a negligencia. Esta atención, que puede dar lugar razonablemente a litigios por responsabilidad civil, debería ser un objetivo de los programas de garantía de calidad.Utilizando nuestros métodos, estimamos que el 3,7 % de los pacientes hospitalizados en 1984 sufrieron eventos adversos, mientras que la tasa de eventos adversos debidos a negligencia fue del 1,0 %. Estos resultados pueden compararse con los del único otro estudio a gran escala para estimar la incidencia de lesiones iatrogénicas y atención deficiente, el Estudio de Viabilidad de Seguros Médicos de la Asociación Médica de California.
11 Los investigadores encontraron 870 eventos potencialmente indemnizables (una categoría comparable a nuestros eventos adversos) en una muestra de conveniencia de 20 864 registros, lo que representa una tasa general del 4,6 %. Esta tasa fue un 26 % superior a nuestra estimación del 3,7 %. El estudio de California reveló una tasa de negligencia del 0,8 %, un 20 % inferior al resultado de nuestra revisión.Debido a que nuestra muestra de registros hospitalarios fue aleatoria, pudimos proporcionar por primera vez estimaciones poblacionales de eventos adversos y eventos adversos debidos a negligencia. Entre las 2.671.863 altas hospitalarias de Nueva York en 1984, estimamos que hubo 98.609 eventos adversos. Si bien 56.042 de ellos (56,8%) resultaron en discapacidad mínima con recuperación completa en un mes y otros 13.521 (13,7%) en discapacidad moderada con recuperación completa en seis meses, 2.550 (2,6%) produjeron discapacidad total permanente y 13.451 (13,6%) resultaron en fallecimiento. Por lo tanto, la carga de lesiones iatrogénicas fue considerable.Aún más alarmante fue la cantidad de eventos adversos causados por negligencia. Estimamos que 27,179 lesiones, incluyendo 6895 muertes y 877 casos de discapacidad permanente y total, resultaron de la atención negligente en Nueva York en 1984. Bajo el sistema de responsabilidad civil, todos estos casos podrían haber dado lugar a litigios exitosos. No pudimos medir todos los actos negligentes, y no lo intentamos, sino que medimos solo aquellos que causaron lesiones. Los registros médicos probablemente sean una fuente deficiente de información sobre la negligencia que no causa lesiones. Por lo tanto, nuestras cifras no reflejan la magnitud de la negligencia, sino solo sus consecuencias.El análisis de las tasas de eventos adversos y el porcentaje de eventos adversos debidos a negligencia según las características del paciente son de especial interés. Identificar los factores de riesgo de eventos adversos, ya sean negligentes o no, constituye un primer paso crucial hacia su prevención, un objetivo importante del control de calidad. En este estudio, nos centramos en la edad y el sexo de los pacientes, así como en los grupos de especialidades clínicas.Para aumentar la precisión de nuestros análisis de factores de riesgo, estandarizamos los datos según nuestras estimaciones del riesgo de que un GRD en particular diera lugar a un evento adverso. Se observó que esta categorización del riesgo se correlacionaba adecuadamente con las tasas observadas de eventos adversos, pero no con las tasas de negligencia (Apéndice II). La ausencia de un efecto de la categoría de riesgo del GRD sobre la negligencia era esperable, ya que las opiniones de nuestros médicos sobre el estándar de atención reflejaban el riesgo inherente de un procedimiento o enfermedad.Descubrimos que tanto las tasas brutas como las estandarizadas de eventos adversos aumentaron con la edad. Esto sugiere que las personas mayores tienen un mayor riesgo de sufrir un evento adverso, y podría reflejar en parte el hecho de que las personas mayores tienden a padecer enfermedades más complejas y, a menudo, requieren intervenciones más complejas. También podría atribuirse en parte a su mayor fragilidad. Estas diferencias resaltan la importancia de controlar la edad al comparar grupos de población. Las personas mayores de 64 años tuvieron un mayor riesgo de sufrir un evento adverso asociado con la negligencia, un hallazgo que no se explica fácilmente por las diferencias en la gravedad de la enfermedad. Presumiblemente, esto significa que la atención a las personas mayores cumple con menos frecuencia el estándar esperado de los profesionales médicos razonables. El sexo no pareció representar un factor de riesgo para eventos adversos o negligencia.Existe una gran variación entre especialidades en cuanto al riesgo de los procedimientos empleados y la gravedad de la enfermedad en los pacientes atendidos. Por lo tanto, no fue sorprendente el hallazgo de que los pacientes de ciertos grupos de especialidad, según la definición de los GRD, presentaran un mayor riesgo de eventos adversos. Sin embargo, el porcentaje de eventos adversos debidos a negligencia no varió según la especialidad. Un pequeño descuido de un internista que olvida preguntar sobre la sensibilidad a un antibiótico hasta el final de una entrevista (pero antes de recetar) puede tener consecuencias muy diferentes a las de un neurocirujano durante una cirugía cerebral o de médula espinal. Uno de los objetivos de nuestro estudio fue examinar estas cuestiones, ya que la naturaleza de las lesiones médicas y de las lesiones médicas debidas a negligencia ayudará a orientar a los investigadores que buscan reducir la incidencia de dichas lesiones.Las observaciones sobre las tasas de eventos adversos y negligencia entre especialidades tienen implicaciones relevantes para el sistema actual de seguros de mala praxis. Los profesionales de ciertas especialidades son demandados con mayor frecuencia y, por lo tanto, pagan primas mucho más altas que otros.<sup>
3 </sup> Observamos que estas especialidades (neurocirugía, cirugía cardíaca y torácica, y cirugía vascular) presentaron tasas más altas de eventos adversos, pero no de negligencia. Nuestros datos sugieren que las variaciones en las tasas de litigio entre especialidades no reflejan diferentes niveles de competencia, sino diferencias en los tipos de pacientes y enfermedades que atiende el especialista.Hubo varias posibles fuentes de error en nuestras estimaciones. Una de ellas fue la falta de registros, pero nos tranquilizó el hecho de que las tasas de eventos adversos y negligencia en el estudio de seguimiento fueron, en general, menores que en la encuesta inicial. Otra posible fuente de error fue el uso que hicimos de los registros hospitalarios para obtener información sobre eventos adversos y negligencia. No obstante, ya habíamos demostrado la integridad de los registros hospitalarios en este sentido.
15 Por supuesto, nuestros hallazgos arrojan poca luz sobre la práctica en los consultorios médicos.Nuestros métodos de revisión también podrían haber introducido errores. Reconocemos que los juicios sobre las causas de los eventos adversos y la atención negligente son difíciles y, en ocasiones, inexactos. En estudios previos, abordamos la fiabilidad y la validez de nuestro proceso.<sup>
14,15</sup> Repetimos algunas de estas pruebas en nuestra revisión de registros en Nueva York. Observamos que el proceso de cribado tuvo un mayor nivel de validez que el sugerido por nuestras estimaciones previas, con una sensibilidad del 89 % en comparación con el 85 % en nuestro estudio piloto. La fiabilidad de los juicios de los médicos sobre la presencia de eventos adversos fue buena (kappa = 0,61).Sin embargo, los juicios más complejos sobre negligencia presentaron un menor grado de fiabilidad (kappa = 0,24), aunque el acuerdo general sobre los juicios de negligencia fue excelente (93 %). El bajo índice kappa indica que, en los registros con evidencia de negligencia, los médicos discreparon frecuentemente sobre el grado de atención deficiente. Si utilizamos la presencia de cualquier evidencia de negligencia (en lugar de una confianza combinada superior al 50-50) como umbral para evaluar la fiabilidad, el índice aumenta considerablemente (kappa = 0,49). Además, al utilizar la puntuación de confianza en la negligencia como medida ordinal, se obtiene un coeficiente de correlación intraclase de 0,41 para la negligencia. Cabe destacar que, debido a limitaciones presupuestarias y de tiempo, esta prueba de fiabilidad solo involucró a dos equipos de médicos. Nuestra prueba piloto, que mostró un mayor grado de fiabilidad en los juicios de negligencia, involucró a numerosos grupos de médicos y quizás reflejó mejor la variación entre médicos.
14No obstante, todo esto subraya la dificultad que tienen los médicos para determinar si se ha cumplido un estándar de atención, lo cual no sorprende dada la complejidad de la toma de decisiones clínicas. El nivel relativamente bajo de fiabilidad tiende a sesgar las estimaciones hacia la hipótesis nula. Por lo tanto, es mucho más probable que las diferencias que surgieron en las comparaciones de grupos sean ciertas. Además, como muestra
la Tabla 5 , las tasas de ambos procesos de revisión fueron bastante similares, lo que sugiere que nuestras estimaciones generales son precisas, incluso considerando cierta falta de fiabilidad en los juicios.Las estimaciones de discapacidad realizadas por los médicos fueron otra posible fuente de error. Los médicos basaron sus decisiones en la evidencia de los historiales médicos, que a veces describían hospitalizaciones posteriores al ingreso índice. Sin embargo, sin información completa sobre el seguimiento del paciente, era imposible, por supuesto, realizar estimaciones absolutamente precisas de la discapacidad.Las decisiones de los médicos sobre si un evento adverso causó la muerte también requieren una advertencia. Muchos pacientes que fallecieron después de un evento adverso tenían una enfermedad subyacente muy grave, y varios seguramente tenían una esperanza de vida reducida, independientemente de su lesión iatrogénica. Los médicos no pudieron, ni se les pidió que lo hicieran, estimar el número de días de vida perdidos como resultado del evento adverso. Este es un asunto crítico, especialmente en el caso de una persona con una enfermedad terminal. Por ejemplo, una lesión por neumotórax sufrida durante la inserción de un catéter venoso central pudo haber sido la causa inmediata de la muerte en un paciente en coma con cáncer de pulmón metastásico que estaba bajo ventilación mecánica debido a una insuficiencia respiratoria. Aunque este paciente podría haber vivido solo unas pocas horas o días más de no haber ocurrido el evento adverso, se consideró que la muerte fue resultado de la lesión médica. Además, algunos pacientes pudieron haber solicitado y recibido atención limitada, aunque el hecho no estuviera documentado en la historia clínica. Si bien capacitamos a los médicos revisores para que estuvieran atentos a este problema, aun así pudo haber dado lugar a algún error en nuestras estimaciones. Nada de esto quiere decir que las muertes de pacientes ancianos y enfermos debido a eventos adversos sean excusables, sólo que el número de muertes que informamos aquí no es directamente comparable en términos económicos con el número de muertes por accidentes automovilísticos, por ejemplo, en los que las víctimas son generalmente más jóvenes y más saludables.En resumen, revisamos una muestra aleatoria de 30,121 registros médicos del estado de Nueva York en 1984, analizándolos para detectar la presencia de eventos adversos y atención deficiente. Creemos que nuestros hallazgos indican que existen ciertos factores de riesgo, muchos de ellos definibles, para la ocurrencia de eventos adversos y negligencia.
Apéndice I: Ejemplos de eventos adversos y negligencia
Caso 1: Durante una angiografía para evaluar la enfermedad arterial coronaria, un paciente sufrió un accidente cerebrovascular embólico. La angiografía estaba indicada y se realizó de forma estándar, y el paciente no presentaba un alto riesgo de ictus. Aunque no se administró una atención deficiente, el ictus probablemente se debió al tratamiento médico. El evento se consideró adverso, pero no se debió a negligencia.Caso 2: Un paciente con enfermedad vascular periférica requirió angiografía. Tras el procedimiento, realizado de forma estándar, la función renal del paciente se deterioró como resultado de la exposición al medio de contraste angiográfico. La hospitalización fue complicada debido a la insuficiencia renal, pero la función renal del paciente se normalizó gradualmente. El evento adverso provocó una hospitalización prolongada, pero no se observó negligencia. El evento se consideró adverso, pero no se debió a negligencia.Caso 3: Durante un aborto terapéutico después de 13 semanas de embarazo, los médicos perforaron sin saberlo la pared uterina de la paciente con un dispositivo de succión y laceraron el colon. La paciente refirió dolor intenso, pero fue dada de alta sin evaluación. Regresó una hora después a urgencias con dolor aún mayor y evidencia de hemorragia interna. Requirió una reparación quirúrgica en dos etapas durante los cuatro meses siguientes. El evento se consideró adverso y se debió a negligencia.Caso 4: Un hombre de mediana edad presentó sangrado rectal. El médico del paciente solo realizó una sigmoidoscopia limitada, que resultó negativa. El paciente continuó con sangrado rectal, pero el médico lo tranquilizó. Veintidós meses después, tras una pérdida de peso de 14 kg (30 lb), ingresó en un hospital para evaluación. Se le diagnosticó cáncer de colon con metástasis hepáticas. Los médicos que revisaron su historial médico consideraron que un tratamiento diagnóstico adecuado podría haber descubierto el cáncer cuando aún era curable. Atribuyeron la enfermedad avanzada a una atención médica deficiente. El evento se consideró adverso y se debió a negligencia.
Apéndice II: Clasificación de pacientes según grupo de especialidad y riesgo de eventos adversos
Para clasificar las hospitalizaciones según la especialidad clínica, utilizamos el diagnóstico principal de alta. Partiendo de la clasificación de Fetter de 24 especialidades basada en grupos relacionados con el diagnóstico (Fetter RB: Preliminary research document: assignment of diagnosis related groups using ICD-9-CM codes to clinical subespecialties, School of Organization and Management, Yale University, 1980), realizamos cuatro modificaciones para reducir el número de grupos de especialidades a 10. En primer lugar, se combinaron las siguientes especialidades con medicina general: cardiología, nefrología, dermatología, neurología, endocrinología, neumología, gastroenterología, reumatología y hematología. En segundo lugar, se combinaron las siguientes especialidades en un grupo residual: odontología, ginecología, oftalmología y otorrinolaringología. En tercer lugar, los problemas médicos de espalda (DRG 243) se trasladaron de la especialidad de ortopedia a la especialidad de medicina general. En cuarto lugar, las altas psiquiátricas no se incluyeron en este estudio.El diagnóstico principal de alta se utilizó para medir el riesgo de eventos adversos asociados con la gravedad de la enfermedad. Para obtener los grupos de riesgo de los GRD, se solicitó a tres médicos experimentados que calificaran en una escala de 1 (bajo) a 6 (alto) la probabilidad de que un paciente de cada uno de los 470 GRD presentara un evento adverso. Todos los GRD recibieron al menos una calificación de probabilidad de eventos adversos. Mediante la selección de puntos de corte naturales en la distribución, agrupamos las puntuaciones en cuatro categorías de riesgo.Los grupos de riesgo formados según el criterio médico se validaron primero comparando las tasas de eventos adversos entre estos grupos con los datos del proyecto piloto del Estudio de Práctica Médica de Harvard. Se validaron nuevamente con las 30.121 observaciones de este estudio. Ambos conjuntos de datos mostraron aumentos monótonos en las tasas de eventos adversos con el nivel de GRD. La tasa de eventos adversos según el nivel de GRD en este estudio se muestra en
•La presencia de eventos adversos (EA), la edad avanzada, la hospitalización en un servicio médico, factores de riesgo como insuficiencia renal, movilidad reducida, hipoalbuminemia, neoplasia, cirrosis, úlceras por presión y la presencia de catéteres se asocian con un aumento de la mortalidad hospitalaria. Implementar acciones dirigidas a reducir la frecuencia de EA en estos pacientes es una estrategia adecuada para mejorar los resultados de salud.
•También analizamos el impacto de los eventos adversos (EA) en la mortalidad hospitalaria, ajustando estos factores epidemiológicos clave. La presencia de un solo EA (OR 2,1) se asoció significativamente con un mayor riesgo de mortalidad, y un número creciente de EA se constituyó en un fuerte predictor de mortalidad. Por lo tanto, la reducción de EA se convierte en un factor clave con un impacto exponencial en la mejora del pronóstico del paciente.
•Los EA que más se asociaron con mortalidad hospitalaria fueron aquellos relacionados con la atención (15,5%; p = 0,047).
•Se trata de un estudio transversal, que sólo permite asociación, no causalidad, y sobrerrepresenta los EA que prolongan la estancia hospitalaria.
Material y métodos
Se realizó un estudio observacional con diseño transversal en 32 hospitales de diversa complejidad de la Comunidad de Madrid. Se analizaron las historias clínicas de 9.111 pacientes. Se excluyó a los pacientes que acudieron a urgencias y a los ingresados en unidades o centros psiquiátricos. Se revisaron todas las hospitalizaciones utilizando la metodología del Harvard Medical Practice Study para la detección y caracterización de EA. La asociación entre la mortalidad hospitalaria y el número de EA se analizó mediante dos modelos multivariantes mediante regresión logística: 1) un modelo explicativo ajustado por factores de confusión y 2) un modelo predictivo de la mortalidad hospitalaria. Se realizó un análisis descriptivo de las características diferenciales de los EA de los pacientes fallecidos.
Resultados
La tasa de mortalidad hospitalaria fue del 5%, con una mayor incidencia de EA en los pacientes que fallecieron (29,8% frente a 11,9%; p <0,005). La presencia de 1 EA (OR [IC del 95%]: 2,1 [1,6 a 2,7]) o ≥3 EA (2,4 [1,1 a 5,1]) aumentó significativamente la probabilidad de mortalidad. Además, el aumento en el número de EA fue un predictor de mortalidad sin un efecto dosis-respuesta. Los EA que se asociaron más con la mortalidad hospitalaria fueron los relacionados con la atención (15,5%; p = 0,047), y el 15,3% de los EA que ocurrieron durante la atención en planta contribuyeron a la mortalidad hospitalaria.
Conclusión
Existe una asociación entre los EA y la mortalidad hospitalaria. La presencia de al menos un EA implica un evento crítico en el pronóstico del paciente sin un efecto dosis-respuesta. Reducir los EA relacionados con la atención en pacientes con comorbilidades se posiciona como una estrategia eficaz para mejorar los resultados de salud.
Introducción y objetivos
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define los eventos adversos (EA) como cualquier incidente que ocurre durante la atención médica y causa daño innecesario al paciente, ya sea físico, psicológico o emocional 1 . Aproximadamente 1 de cada 10 pacientes sufre un EA en el entorno hospitalario, y más de 3 millones de personas mueren cada año como resultado 2. Los EA aumentan la carga de enfermedad y comprometen la sostenibilidad del sistema de salud al generar costos financieros adicionales en forma de estadías hospitalarias prolongadas o la necesidad de nuevos procedimientos 3 , 4 .Es fundamental medir los EA y determinar su impacto para diseñar políticas que los reduzcan. La metodología Harvard Medical Practice Study (HMPS) 5 ha sido pionera en la detección y estudio de los EA. Posteriormente, diversos estudios la han replicado en diferentes países 6 , 7 , 8 , 9 , tanto mediante diseños longitudinales 10 como métodos transversales 11 , convirtiéndola en la metodología de referencia. Una de las principales áreas de estudio ha sido el impacto de los EA hospitalarios en los pacientes y en el sistema sanitario. Así, un metaanálisis de Panagioti et al. en 2019 reveló que el 48% de los EA prolongaban la estancia hospitalaria, requerían una nueva intervención quirúrgica o contribuían a la mortalidad intrahospitalaria 12 . Zhan et al. informaron de que los EA aumentaban las estancias hospitalarias una media de 1 a 11 días, requiriendo asistencia sanitaria adicional en casi todos los casos 13 . Estimaciones realizadas en Europa en 2022 valoran este sobrecoste anual en 1 millón de euros para cada hospital de más de 500 camas 3 .Se acepta que los EA aumentan la mortalidad hospitalaria y empeoran el pronóstico de los pacientes. Sin embargo, la mayoría de los estudios se han limitado a describir la frecuencia de pacientes con EA que fallecieron durante la hospitalización, con valores que oscilan entre el 5% y el 11% 10 , 14 .Por lo tanto, el objetivo del presente estudio, incluido en el Estudio sobre Seguridad del Paciente en Hospitales de la Comunidad de Madrid (ESHMAD) 15 , fue estimar, de forma pionera, una medida ajustada de la asociación entre el número de EA activos sufridos por el paciente y la mortalidad hospitalaria. Además, se analizaron: 1) la presencia de EA como predictor de mortalidad hospitalaria y 2) las características diferenciales de los EA en pacientes fallecidos y su impacto en la estancia hospitalaria.
Materiales y métodos
Diseño del estudio
Estudio observacional multicéntrico con diseño transversal realizado en 32 hospitales de la Comunidad de Madrid (8 de alta complejidad, 13 de complejidad media, 6 de baja complejidad, 2 hospitales de soporte y 3 de media estancia). Para construir la muestra, cada centro realizó un único corte transversal al inicio de la actividad asistencial un día del mes de mayo de 2019. Se excluyeron los pacientes que se encontraban en urgencias y los ingresados en unidades o centros psiquiátricos. El estudio se realizó según la metodología HMPS con una revisión de historias clínicas en dos fases, utilizando herramientas validadas: 1) una fase de cribado de EA mediante la guía de cribado adaptada del Screening Review Form 5 ; y 2) una fase de confirmación, clasificación y caracterización de los EA, ejecutada mediante el Modular Review Form 2 (MRF2) 16 aplicado a los registros positivos de la primera fase. Esta fase se realizó al alta del paciente o al mes del cribado para revisar todas las hospitalizaciones. Los datos fueron recolectados de las historias clínicas de los pacientes por profesionales de la salud que recibieron entrenamiento específico en la revisión de EA 17 .
Variables de estudio
La variable dependiente fue la mortalidad durante la hospitalización. Con base en el protocolo MRF2, se consideraron los resultados positivos de la primera fase que cumplieron las siguientes condiciones: 1) los EA se activaron durante la atención médica, causando daño al paciente 1 ; y 2) el daño estuvo relacionado con la atención médica (se aplicó una escala del 1 al 6, donde «1» representa evidencia mínima o relación y «6» evidencia total; los EA se consideran aquellos con valores ≥4) 16. Se creó una nueva variable para categorizar el número de EA presentados por cada paciente como «Ausencia», «1», «2» o «≥3».Como variables independientes se recogieron variables continuas, cualitativas dicotómicas y cualitativas no dicotómicas. El primer grupo incluyó edad, días totales de estancia hospitalaria, estancia previa al cribado y días adicionales de estancia por EA. Como dicotomías cualitativas se consideraron: 1) Comorbilidades del paciente: sexo y presencia de enfermedad cardiovascular, neoplasia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, inmunodeficiencia, cirrosis hepática, hipoalbuminemia, úlceras por presión, movilidad reducida y déficits sensoriales, insuficiencia renal (valores de creatinina superiores a 1,7 mg/dl en el momento del ingreso), neutropenia (neutrófilos <1000), obesidad (IMC > 30) y tabaquismo activo; 2) Instrumentalización de la práctica clínica: antecedente de intervención quirúrgica durante el ingreso y presencia el día del cribado de catéteres vasculares periféricos, catéteres vasculares centrales y catéteres urinarios. Estas variables se analizaron de forma individual y combinada, siguiendo la metodología de estudios previos de seguridad del paciente 10 , 18 . Finalmente, como variables cualitativas no dicotómicas, se incluyeron el tipo de servicio de hospitalización, el tipo de hospital («Hospital de agudos de baja complejidad», «Hospital de agudos de complejidad media», «Hospital de agudos de alta complejidad», «hospital de apoyo» y «hospital de estancia media») y las variables relacionadas con los EA. La complejidad hospitalaria se clasificó según el Catálogo de Hospitales del Sistema Nacional de Salud 19 y el informe Hospitales 2022-2024 del Observatorio de Resultados del Servicio Madrileño de Salud 20 . Los tipos de EA se clasificaron según el cuestionario MRF2 16 , asegurando que todas las categorías fueran mutuamente excluyentes: 1) “EA relacionados con los cuidados”, referido a todos los incidentes de daño derivados de los cuidados de enfermería al paciente durante su hospitalización (como úlceras por presión (UPP), caídas y flebitis); 2) “EA relacionados con los efectos negativos de la medicación”, referido a todos los daños derivados de una medicación (como náuseas, diarrea y reacciones cutáneas); 3) “EA relacionados con procedimientos”, referido a todo daño derivado de cualquier procedimiento (hemorragia, neumotórax, lesión orgánica y dehiscencia de sutura); 4) “Infecciones relacionadas con la atención sanitaria”, referido a cualquier proceso infeccioso derivado de la atención; y 5) “Otros” para aquellos EA que no pudieron clasificarse en ninguna de las categorías mencionadas anteriormente. Para la definición de IRAS, se utilizaron los criterios del Centro Europeo para el Control y la Prevención de Enfermedades (CEDC) en la Encuesta Europea de Prevalencia Puntual de Infecciones Asociadas a la Atención Sanitaria (EPPS) 18 , 21El momento de ocurrencia de un EA se clasificó como «antes del ingreso», «relacionado con el proceso de ingreso», «durante un procedimiento», «después de un procedimiento», «durante la hospitalización en planta» o «al final de la hospitalización». Respecto a la gravedad del EA, se aplicó el Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente de 2009¹, siendo » leve » un EA que no afecta el manejo ni la duración de la hospitalización; «moderado» uno que conlleva un reingreso o días adicionales de hospitalización; y «grave» uno que requiere otra cirugía o que contribuye a la discapacidad permanente o la muerte.
Análisis estadístico
El análisis descriptivo incluyó la media, la mediana, la desviación estándar [DE] y el rango intercuartil [RI] para las variables cuantitativas, y las proporciones para las cualitativas. Los análisis bivariados utilizaron pruebas t o U de Mann-Whitney para las variables cuantitativas, y pruebas de chi-cuadrado o de Fisher para las cualitativas, según fueran paramétricas o no paramétricas. Un valor de p < 0,05 indicó diferencias estadísticamente significativas.Las variables asociadas con la mortalidad hospitalaria se analizaron mediante regresión logística multivariante con un método de selección regresiva (p < 0,05), corregidas por sobreoptimismo mediante bootstrap y evaluadas con la prueba de Hosmer-Lemeshow. Se incluyeron todas las que mostraron asociaciones en el análisis bivariante.Para estimar la asociación entre la mortalidad hospitalaria y el número de EA, se desarrolló un modelo explicativo multivariante mediante regresión logística ajustada por variables de confusión, considerando todas aquellas que modificaron la asociación bruta en más de un 10% 22 . El análisis de confusión se encuentra en el material suplementario de la Tabla S1. Para el análisis estadístico, se utilizó el programa informático STATA versión 18 23 .
Aspectos éticos
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Universitario Ramón y Cajal (referencia 057/19). No se requirió consentimiento informado, ya que el estudio cumplió con el Reglamento (UE) 2016/679 (Reglamento General de Protección de Datos, RGPD) y la ley española de protección de datos, cumpliendo los criterios de exención basados en la ausencia de intervención directa, la anonimización completa de los datos y la relevancia del estudio para la salud pública.
RESULTADOS
Muestra
EA: evento adverso9.111 pacientes cumplieron los criterios de inclusión (
Figura 1 ). La edad media fue de 62,4 años (DE 25,7 años), el 50,5% eran mujeres y el 72,2% (6577) de los ingresos hospitalarios fueron urgentes, con el 56,9% de los pacientes ingresados en especialidades médicas. La duración media de la estancia hospitalaria antes del cribado fue de 14,4 días (DE 42,8 días), con una mediana de 6 días (RIC: 1-44). En general, el 83,0% de los pacientes (7562) tenían ≥1 comorbilidad y el 80,9% (7374) tenían ≥1 factor de instrumentalización en la práctica clínica. Un total de 1165 pacientes (12,8%) experimentaron ≥1 EA. El número medio de EA fue de 0,16 por paciente (0,38 entre los que fallecieron durante la hospitalización frente a 0,14 entre los que no lo hicieron; p < 0,005).
La tasa de mortalidad intrahospitalaria fue del 5,0% (453 pacientes), con una edad media de 72,9 años (frente a 61,8 años en los pacientes no fallecidos, p < 0,001). En los pacientes con ≥ 1 EA, la mortalidad intrahospitalaria fue del 11,6% (frente al 4,0% de los que no presentaron ningún EA; p < 0,001). Con respecto a las características epidemiológicas, la mortalidad fue del 12,8% en los pacientes que presentaron ≥ 3 factores de instrumentalización de la práctica clínica (frente al 3,5% de los que no los presentaron; p < 0,001), del 8% en los pacientes que presentaron ≥ 3 comorbilidades (frente al 0,5% de los que no las presentaron; p < 0,001) y del 5,7% en los hombres (frente al 4,3% de las mujeres; p = 0,002). Finalmente, la mortalidad intrahospitalaria fue del 14,9% en los hospitales de soporte y del 11,1% en los de media estancia (frente al 4,2% en los de media o alta complejidad; p < 0,001), del 13,2% en las unidades de medicina intensiva (frente al 5,8% en las unidades médicas, el 1,9% en las unidades quirúrgicas; p < 0,001) y del 3,4% en los intervenidos quirúrgicamente (frente al 5,6% entre los que no lo fueron; p < 0,001) ( Tabla 1 ).
Tabla 1. Características de los pacientes y episodios incluidos en el estudio.
Celda vacía
Total n = 9111
Mortalidad hospitalaria n= 453
Alta hospitalaria n= 8658
valor p
Edad *, media (DE)
62,4 (25,7)
72,9 (17,8)
61,8 (25,9)
p<0,001
Sexo
Hombres
4544 (49,9)
258 (5.7)
4286 (94.3)
0.002
Mujer
4567 (50.1)
195 (4.3)
4372 (95.7)
Tipo de admisión **
Urgente
6577 (72.2)
326 (5.0)
6251 (95.0)
0.368
Programado
2493 (27.4)
123 (4.9)
2370 (95.1)
Especialidad de hospitalización
Especialidades médicas
5184 (56,9)
301 (5.8)
4883 (94,2)
p<0,001
Especialidades quirúrgicas
3123 (34.3)
60 (1.9)
3063 (98.1)
Medicina intensiva
380 (4.2)
50 (13.2)
330 (86.8)
Otro
424 (4.6)
42 (9.9)
382 (90.1)
Tipo de hospital
Baja complejidad
759 (8.3)
54 (7.1)
705 (92.9)
p<0,001
Complejidad media
2995 (32,9)
126 (4.2)
2869 (95.8)
Alta complejidad
4765 (52.3)
200 (4.2)
4565 (95.8)
Apoyo
188 (2.1)
28 (14.9)
160 (85.1)
Estancia intermedia
404 (4.4)
45 (11.1)
359 (88.9)
Quédese antes de la evaluación
0-2 días
2241 (24.6)
41 (1.8)
2200 (98,2)
p<0,001
2-6 días
2333 (25.6)
91 (3.9)
2242 (96.1)
6-15 días
1994 (21.9)
126 (6.3)
1868 (93,7)
15-30 días
911 (10.0)
80 (8.8)
831 (91.2)
≥30 días
922 (10.1)
105 (11.4)
817 (88.6)
Desconocido
710 (7.8)
10 (1.4
700 (98.6)
Historia de la intervención quirúrgica
Ausencia
6463 (70.9)
362 (5.6)
6101 (94,4)
p<0,001
Presencia
2648 (29.1)
91 (3.4)
2557 (96.6)
Número de comorbilidades
Ausencia
1549 (17.0)
7 (0,5)
1542 (99.5)
p<0,001
1
1419 (15.6)
27 (1.9)
1392 (98.1)
2
1566 (17.2)
53 (3.4)
1513 (96.6)
≥3
4577 (50.2)
366 (8.0)
4211 (92.0)
Número de factores de instrumentalización de la práctica clínica
Ausencia
1737 (19.6)
60 (3.5)
1677 (96,5)
p<0,001
1
5388 (59.1)
199 (3.7)
5189 (96.3)
2
1503 (16.5)
136 (9.1)
1367 (90.9)
≥3
483 (5.3)
58 (12.0)
425 (88.0)
Evento adverso
Ausencia
7946 (87,2)
318 (4.0)
7628 (96.0)
p<0,001
Presencia
1165 (12.8)
135 (11.6)
1030 (88,4)
* 72 faltantes ** 43 datos faltantes. DE: desviación estándar; valor p
Mortalidad
En el modelo predictivo se encontró asociación con la mortalidad intrahospitalaria y la presencia de insuficiencia renal (OR [IC 95%]: 3,41 [2,41 a 4,84], versus ausencia), cirrosis (2,28 [1,42 a 3,34] versus ausencia), neoplasia (2,19 [1,78 a 2,78] versus ausencia), el incremento en el número de EA (1,57 [1,34 a 1,83] por cada EA versus ausencia), sexo (1,18 [0,96 a 1,44] para hombres versus mujeres) y edad (1,01 [1,00 a 1,02] por cada año). El ingreso a unidades quirúrgicas fue un factor protector (0,42 [0,36 a 0,77], versus estar ingresado a unidades médicas), al igual que la presencia de intervención quirúrgica (0,70 [0,51 a 0,96] versus ausencia) ( Tabla 2 ). Se realizó la prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow, con un resultado de p = 0,869.
Tabla 2. Modelo predictivo de mortalidad intrahospitalaria durante la hospitalización
Celda vacía
Total n (%)
Mortalidad hospitalaria n (%)
O
IC del 95%
valor p
Evento adverso
Por número de EA
1165 (12.8)
135 (11,6)
1.57
1,34 a 1,83
p<0,001
Edad
por año, media (DE)
62,4 (25,7)
72,9 (17,8)
1.01
1,00 a 1,02
0.004
Sexo
Mujer
4567 (50.1)
195 (4.3)
1.00
N / A
Hombres
4544 (49,9)
258 (5.7)
1.18
0,96 a 1,45
0.10
Comorbilidades **
Insuficiencia renal
209 (2.6)
57 (12.7)
3.41
2,41 a 4,84
p<0,001
Alteración de la movilidad
2988 (37,7)
284 (63,5)
1.83
1,52 a 2,41
p<0,001
Hipoalbuminemia
1464 (18.5)
178 (39,8)
1.53
1,22 a 1,91
p<0,001
Neoplasia
1997 (25.2)
192 (42,9)
2.19
1,78 a 2,78
p<0,001
Cirrosis
207 (2.6)
29 (6.5)
2.28
1,42 a 3,34
p<0,001
Factores de instrumentalización de la práctica clínica**
Catéter urinario
1605 (19.2)
185 (41,9)
1.96
1,27 a 2,15
p<0,001
Catéter venoso central
1068 (12.7)
119 (26.9)
1.64
1,12 a 2,05
0.003
Intervención quirúrgica
2648 (29.1)
91 (20.1)
0,70
0,51 a 0,96
0.024
Especialidad de hospitalización
Especialidades médicas
5184 (56,9)
301 (5.8)
1.00
N / A
Especialidades quirúrgicas
3123 (34.3)
60 (1.9)
0,54
0,38 a 0,77
0.001
Medicina intensiva
380 (4.2)
50 (13.2)
1.13
0,72 a 1,76
0,727
Otro
424 (4.6)
42 9.9)
2.14
1,48 a 3,10
p<0,001
Contras
0.008
* 6 faltantes. ** Categoría de referencia de cada factor de riesgo: Ausencia; EA: evento adverso; DE: desviación estándar; p: valor p; NA: no aplicable; OR: razón de probabilidades; IC: intervalo de confianza
Características de los EA
Entre los 9111 pacientes, 1165 experimentaron ≥1 EA, con un total de 1432 EA detectados. El tipo de EA más frecuente fue la IRAS (38,3%), seguida de la relacionada con la atención (23,0%) y la relacionada con un procedimiento (21,5%). El 49,2% de los EA se produjeron durante la hospitalización, y el 53,2% fueron moderados o graves. El 92,7% de los EA requirieron algún tipo de asistencia adicional (observación o monitorización, pruebas o procedimientos adicionales, mayor hospitalización, otros tratamientos adicionales o soporte vital).Un total de 15,5% de EA relacionados con la atención se asociaron con mortalidad intrahospitalaria (en comparación con 13,1% de HAI, 9,6% de EA relacionados con efectos negativos de la medicación y 8,4% de EA relacionados con procedimientos; p = 0,047). El 15,3% de los EA que ocurrieron durante la atención en planta contribuyeron a la mortalidad intrahospitalaria (en comparación con 10,2% de los EA que ocurrieron antes del ingreso, 9,9% después de un procedimiento y 9,8% de los EA durante un procedimiento; p = 0,024). Un 19% de EA graves ocurrieron en pacientes con mortalidad intrahospitalaria posterior (frente a 12,4% de EA leves y 9,4% de EA moderados; p <0,001). Un 21,9% de los EA que requirieron soporte vital contribuyeron a la mortalidad intrahospitalaria (versus el 16,9% de los que solo necesitaron monitorización y el 13,7% de los que requirieron una prueba adicional <0,001) (Tabla S1).
Modelo explicativo de la asociación entre EA y mortalidad hospitalaria
En el análisis crudo, el OR (IC del 95%) para la mortalidad hospitalaria fue de 2,99 (2,37 a 3,76) para la presencia de 1 EA, 3,10 (1,84 a 5,20) para la presencia de 2 EA y 6,00 (2,97 a 12,10) para la presencia de ≥3 EA, en comparación con aquellos sin EA.El número de comorbilidades o factores de instrumentalización de la práctica clínica, la presencia de intervención quirúrgica, movilidad reducida, hipoalbuminemia, UPP o catéteres urinarios y vasculares actúan como factores de confusión. Según el modelo explicativo ajustado para estas variables, el riesgo de mortalidad intrahospitalaria fue 2,10 veces mayor para pacientes con 1 EA (OR [IC del 95%]: 2,10 [1,63 a 2,70]), 1,58 veces mayor para pacientes con 2 EA (1,58 [0,89 a 2,80]) y 2,37 veces mayor para pacientes con ≥3 EA (2,37 [1,10 a 5,14]) que para pacientes sin EA presente (Tabla S2 y Figura 2 ).
Discusión
Se analizaron un total de 9111 hospitalizaciones en este estudio transversal. Se encontró una mortalidad hospitalaria del 5%, con al menos un EA en aproximadamente un tercio de los pacientes fallecidos. La presencia de EA se asoció con duplicar el riesgo de mortalidad hospitalaria, ajustando por variables de confusión. La mortalidad hospitalaria fue más común en pacientes varones que no se sometieron a cirugía, que presentaron un mayor número de comorbilidades o instrumentalizaciones en la práctica clínica, o que ingresaron en hospitales de media estancia o de soporte. La presencia de un EA fue un predictor de mortalidad hospitalaria. Las IRAS y las relacionadas con la atención fueron los tipos de EA más frecuentes, siendo estos últimos los que más contribuyeron a la mortalidad hospitalaria.Las investigaciones sobre el impacto de los EA en la mortalidad se han llevado a cabo tradicionalmente mediante análisis descriptivos. Thomas et al. en 2000 en Utah y Colorado informaron que el 6,6% de los pacientes con EA murieron 9 , y Sousa et al. en 2014 en Portugal señalaron que hasta el 10,8% de los EA ocurrieron en pacientes que finalmente murieron 24 . Nuestro estudio presenta dos novedades con respecto a la evidencia previa: 1) se realizó un análisis individual completo de las variables de confusión para estimar una medida precisa de asociación, y 2) se investigó el papel de la simultaneidad de EA activos en el pronóstico intrahospitalario. En este sentido, nuestros resultados sugieren que el aumento del riesgo de mortalidad intrahospitalaria se duplica con la presencia del primer EA (OR: 2,10), y se mantiene con la presencia de EA adicionales, sin observar un efecto dosis-respuesta. El resultado más similar reportado en la literatura fue reportado por Martins et al. en 2011, quienes estimaron un OR de 9,5 para la presencia de un EA y mortalidad en pacientes hospitalizados, mientras que el OR crudo fue de 11,43 y el OR ajustado fue de 8,23 para EA evitables 25 . Por otro lado, Haukland et al encontraron un RR de 2,83 para la presencia de EA y mortalidad en una revisión retrospectiva de registros 26 . Estas cifras son superiores a las de nuestra población, aunque, en nuestro estudio, consideramos todos los EA en una muestra más grande y analizamos en profundidad los factores de confusión que pueden afectar a esta asociación. Nuestro análisis crudo también sobreestimó la asociación entre la presencia de EA y la mortalidad intrahospitalaria.En nuestro estudio, los EA más graves que requirieron un mayor grado de asistencia médica adicional se asociaron con una mayor mortalidad, lo cual es consistente con los hallazgos de otros estudios previos 27 . Si bien las IRAS fueron el tipo de EA más frecuente, los EA con mayor contribución a la mortalidad fueron los relacionados con los cuidados. Esto, sumado a la mayor asociación con la mortalidad intrahospitalaria de los EA que ocurren durante la atención en planta, sugiere que su reducción es una estrategia eficiente para mejorar el pronóstico de los pacientes. Medidas que logran aumentar la ratio de personal de enfermería por paciente en riesgo o en formación han logrado reducir la frecuencia de EA relacionados con los cuidados y pueden tener un impacto significativo en los resultados en salud 28 . Los relacionados con procedimientos fueron el tipo de EA con menor mortalidad asociada, lo que podría explicarse por su asociación con la selección para intervenciones quirúrgicas de aquellos pacientes con mejor pronóstico previo 29 , 30 , 31 .Finalmente, la detección de EA durante la hospitalización fue un predictor de mortalidad en un modelo que partió de más de 15 variables epidemiológicas. En el modelo predictivo, la edad; la hospitalización en especialidades médicas; la presencia de insuficiencia renal; movilidad reducida; hipoalbuminemia; neoplasia; cirrosis; y el uso de UPP o catéter también se asociaron con una mayor mortalidad intrahospitalaria. Estos factores de riesgo han sido descritos en la literatura como condiciones de mal pronóstico en pacientes hospitalizados 32 , junto con la presencia de un mayor número de comorbilidades 33 . Estos resultados sugieren la necesidad de dirigir estrategias para reducir la frecuencia de EA en este perfil de paciente, fundamentalmente mediante la mejora de la atención en planta. Las mejoras en la cultura de seguridad, el aumento de la notificación de EA y el mayor conocimiento de la prevención de eventos adversos entre los profesionales sanitarios tienen el potencial de reducir la mortalidad intrahospitalaria evitable 34 .Nuestro estudio presenta varias limitaciones. Su diseño transversal no permite establecer causalidad, y solo podemos hablar de una asociación entre las diferentes variables estudiadas y la mortalidad hospitalaria. Además, este diseño sobrerrepresenta los EA que prolongan la estancia hospitalaria (como las IRAS) debido a su mayor probabilidad de permanecer activos durante la fecha de estudio. Sin embargo, esto también es una ventaja, ya que asegura una alta sensibilidad de detección de EA graves o de estancia prolongada, que son los que más se benefician de un análisis en profundidad para implementar futuras estrategias de prevención. De igual forma, el uso de diseños transversales para la identificación y caracterización de EA está ampliamente aceptado y se ha utilizado en muchos estudios recientes debido a su alto grado de eficiencia 10 , 18 , 35 . Por otro lado, para minimizar la posibilidad de datos faltantes y asegurar una calidad adecuada de los mismos, se ha utilizado una metodología estandarizada, validada y robusta, que, junto con un proceso de entrenamiento de revisores, es capaz de ofrecer el mayor grado de evidencia disponible 3 , 17 . Otra limitación es que los datos se recopilaron antes de la pandemia de COVID-19; sin embargo, la práctica clínica no ha cambiado sustancialmente desde entonces y, por lo tanto, los hallazgos siguen siendo aplicables a los entornos de atención actuales.Entre las fortalezas de nuestro estudio destacamos las siguientes: (1) la inclusión de una muestra amplia de 9.111 pacientes, que asegura un poder estadístico adecuado; (2) la participación de 32 hospitales con diferentes niveles de complejidad, lo que proporciona una buena representatividad y una validez interna y externa óptima; (3) la aplicación de una metodología validada y reconocida internacionalmente, que permite una alta comparabilidad entre entornos y en el tiempo; (4) la identificación de un conjunto de factores relacionados con el paciente asociados a un alto riesgo de EA, que permite el desarrollo de medidas preventivas de aplicación inmediata y (5) el análisis cuantitativo de los efectos de los eventos adversos (EA) sobre la mortalidad intrahospitalaria tras el ajuste por factores epidemiológicos relevantes, demostrando que incluso un solo EA duplica el riesgo de muerte.En este sentido, se obtuvo una medida de asociación mediante un análisis ajustado entre la presencia de EA activos y la mortalidad hospitalaria. Si bien no se ha observado un efecto dosis-respuesta con un aumento en el número de EA, la presencia de al menos uno de ellos ya afecta negativamente al pronóstico hospitalario del paciente. Estos resultados son de gran utilidad para la práctica clínica y la gestión sanitaria, ya que sugieren que las estrategias de prevención de EA podrían ser especialmente eficaces para reducir la mortalidad hospitalaria y, por lo tanto, para mejorar el pronóstico del paciente y la calidad asistencial en nuestros centros 36 .
Conclusiones
La aparición de al menos un EA duplica el riesgo de mortalidad hospitalaria, lo que influye en el pronóstico del paciente. La presencia de un mayor número de EA mantiene el riesgo, pero no produce un efecto dosis-respuesta. Los EA más comunes fueron las IRAS y los relacionados con la atención. Sin embargo, estos últimos se presentaron con mayor frecuencia en los pacientes que fallecieron, lo que posiciona su reducción como un factor con un efecto exponencial en la mejora del pronóstico del paciente.La presencia de eventos adversos (EA), la edad avanzada, la hospitalización en un servicio médico, factores de riesgo como insuficiencia renal, movilidad reducida, hipoalbuminemia, neoplasia, cirrosis, UPP y la presencia de catéteres se asocian con un aumento de la mortalidad hospitalaria. Implementar acciones dirigidas a reducir la frecuencia de EA en estos pacientes es una estrategia adecuada para mejorar los resultados de salud.
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Introducción: En Argentina, es común que se soliciten estudios prequirúrgicos de manera rutinaria antes de procedimientos de bajo riesgo, principalmente debido a prácticas institucionales y un enfoque de medicina defensiva, en lugar de estar respaldado por evidencia clínica o requerimientos legales. Aunque la literatura internacional no recomienda hacer pruebas indiscriminadas a pacientes habituales, sigue siendo frecuente cumplir con protocolos exhaustivos previos a la cirugía, lo cual incrementa los costos y provoca demoras operativas. Este estudio tiene como finalidad estimar la cantidad total de procedimientos anestésicos realizados en el país, calcular el impacto económico de la utilización excesiva de recursos diagnósticos y sugerir un modelo eficiente basado en la estratificación del riesgo.
Materiales y Métodos: Dada la dispersión de los registros sanitarios, se procedió a estimar el volumen anual de procedimientos quirúrgicos mediante una triangulación de fuentes que incluyó información sobre fuerza laboral (FAAAAR) y métricas propuestas por la Lancet Commission on Global Surgery. Se diseñó un modelo para la minimización de costos, valorizando una canasta prequirúrgica estándar conforme al Nomenclador de Salud del GCABA (2025). Asimismo, se proyectó un escenario conservador con una reducción del 30% en la solicitud de estudios complementarios, el cual se contrastó con las tasas de ineficiencia reportadas en la literatura (60-70%).
Se calculó que en Argentina se realizan unos 3.400.000 procedimientos anuales bajo anestesia general. Según el análisis de costos, si se racionaliza el 30% de las evaluaciones preoperatorias eliminando estudios de bajo valor clínico como análisis generales de laboratorio y radiografías de tórax en pacientes de bajo riesgo, se lograría un ahorro anual de $237.797 millones de pesos argentinos (aproximadamente USD 169 millones). Este ahorro no tendría consecuencias negativas sobre la morbimortalidad en el período perioperatorio.
Conclusión: La solicitud de estudios prequirúrgicos rutinarios en Argentina obedece principalmente a barreras administrativas, en lugar de directrices legales actuales. Resulta imprescindible la adopción de una Guía Nacional para la Evaluación Preoperatoria Selectiva a fin de rectificar esta ineficiencia asignativa. Su implementación permitiría fortalecer la sostenibilidad financiera del sistema a través del ahorro significativo de recursos, al tiempo que optimizaría el flujo de pacientes, reduciría las listas de espera y eliminaría barreras de acceso, sin afectar la seguridad del paciente.
INTRODUCCION
En Argentina, la realización de estudios prequirúrgicos previos a una intervención no es obligatoria por ley, aunque sí constituye una práctica extendida y frecuentemente requerida por instituciones y financiadores del sistema de salud. Esta incluye estudios tales como evaluación cardiológica, análisis de laboratorio, radiografía de tórax y electrocardiograma, entre otros. Sin embargo, la evidencia científica consolidada en las últimas décadas cuestiona la necesidad y el beneficio real de estas prácticas en cirugías de bajo riesgo, considerando el impacto que generan tanto en el paciente como en el sistema sanitario.
En un contexto de creciente preocupación por la eficiencia en el gasto en salud y la sostenibilidad del sistema, revisar las prácticas que no aportan beneficios clínicos significativos se vuelve una prioridad, impulsando una cultura de asignación eficiente y desimplementación de prácticas de bajo valor. La conducta de solicitar estudios preoperatorios de manera rutinaria parece responder más a una tradición médica o a la búsqueda de protección legal (medicina defensiva) que a una práctica basada en la evidencia.
El presente informe tiene como objetivo analizar la utilidad clínica, el sustento normativo y las recomendaciones internacionales sobre los estudios prequirúrgicos de rutina, con el fin de aportar fundamentos para la elaboración de una guía nacional de evaluación preoperatoria selectiva. Esto permitiría optimizar recursos, reducir listas de espera y disminuir los costos tanto para el paciente como para el sistema de salud, sin comprometer la seguridad ni los resultados clínicos.
Fundamentación y evidencia científica
Los estudios preoperatorios fueron concebidos originalmente para identificar comorbilidades relevantes o contraindicaciones para la cirugía. En la práctica actual, sin embargo, su indicación rutinaria se ha transformado en una conducta defensiva o protocolar, más asociada a la búsqueda de respaldo legal que a la evaluación clínica individual.
Una revisión sistemática publicada por el National Institute for Health and Care Research (Munro et al., 1997)1 ya señalaba la escasa utilidad de los estudios de rutina. Se observó que las radiografías de tórax mostraban hallazgos anormales en apenas entre 2,5 y 37% de los casos, con un impacto clínico que conlleve a un cambio de conducta terapéutica cercano al 0%. Los electrocardiogramas, hemogramas, pruebas de coagulación y análisis bioquímicos presentaban tasas similares: resultados anormales poco frecuentes y escaso o nulo cambio en la conducta terapéutica.
Los hallazgos son consistentes: los test preoperatorios rutinarios en pacientes sanos (ASA I y II) aportan escaso o ningún beneficio clínico. Según García-Miguel et al. (The Lancet, 2003)2, entre el 60% y el 70% de los estudios prequirúrgicos solicitados resultan innecesarios. Su eliminación o reducción no conlleva mayor riesgo para el paciente, mientras que representa un ahorro sustancial para el sistema. En Estados Unidos, se estimó que una política restrictiva podría generar un ahorro anual de miles de millones de dólares sin afectar los resultados en salud.
Entre las desventajas de los estudios innecesarios se incluyen los costos directos e indirectos para el paciente, el riesgo de falsos positivos que derivan en nuevas pruebas («cascada diagnóstica») y demoras quirúrgicas, y el aumento de la carga administrativa sobre el sistema.
Recomendaciones internacionales y guías clínicas
Diversas agencias sanitarias y sociedades científicas de referencia han desarrollado guías clínicas orientadas a limitar los estudios prequirúrgicos de rutina (Anexo 1).
NICE (Reino Unido)4: Establece que para cirugías menores y pacientes ASA I o II, estudios como hemogramas, coagulograma, glucemia, función renal, Rx de tórax y ECG no están indicados de rutina.
Choosing Wisely Canada / Asociación Canadiense de Cirujanos5: Desaconsejan radiografía de tórax y laboratorios general, hemograma, ionograma y estudios de coagulación en cirugías ambulatorias de bajo riesgo sin enfermedades sistémicas.
Sociedad Europea de Anestesiología (ESA)6: Recomienda estudios solo ante antecedentes clínicos o signos relevantes (ecocardiografía en presencia de soplos nuevos o síntomas cardíacos, o glucemia/HbA1c en pacientes diabéticos u obesos).
Clinical Decision Support Systems: Intervenciones recientes basadas en soporte digital han mostrado reducir hasta un 46% el uso innecesario de radiografías, con un ahorro global del 22% (The Lancet EBioMedicine, 2024)3.
A pesar de la evidencia, la adherencia es baja debido a dos factores principales identificados por Torres-Ruiz et al. (European Society of Medicine, 2024)7: conocimiento médico inadecuado sobre las nuevas guías y la modificación o abandono de una práctica suele ser más difícil que incorporar una nueva, especialmente cuando existe la percepción cultural de que el «exceso de estudios» ofrece protección legal.
Marco legal y situación en Argentina
En Argentina, no hay ninguna ley nacional que obligue a realizar estudios prequirúrgicos en cirugías de bajo riesgo. La Resolución 28/2012 del Ministerio de Salud, que aprueba el “Listado de verificación para cirugía segura”, tampoco especifica qué estudios prequirúrgicos deben hacerse.
La demanda vigente tiene un origen institucional y financiero, más que legislativo. Habitualmente, las obras sociales y entidades de medicina prepaga solicitan documentación sobre el riesgo quirúrgico para la autorización de procedimientos, lo cual transforma una recomendación clínica de bajo valor en un requisito administrativo. Actualmente, no se dispone de una guía nacional homologada que respalde una evaluación preoperatoria fundamentada en evidencia científica.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estimación del Volumen Anual de Procedimientos Anestésicos en Argentina
Ante la ausencia de un registro unificado que consolide la actividad quirúrgica nacional, se calculó el volumen anual de procedimientos bajo anestesia general mediante una triangulación de datos:
Estimación basada en la Fuerza Laboral (FAAAAR): Considerando una población activa de ~5.500 anestesiólogos certificados (~12,6 especialistas por cada 100.000 habitantes)12 y aplicando un modelo de carga laboral conservadora de 600-650 actos anuales promedio, se proyecta una capacidad instalada de 3.3 a 3.6 millones de procedimientos anuales.
Validación mediante Métricas Internacionales: Contrastando con los indicadores de la Lancet Commission on Global Surgery 13, que establece una meta de acceso de 5.000 procedimientos por cada 100.000 habitantes y ajustando a la población argentina de 46.044.703 habitantes (INDEC, Censo 2022)9, el volumen teórico esperado oscila entre 2.3 y 2.7 millones. Sin embargo, nuestra proyección basada en la capacidad instalada (3.4 millones) arroja una tasa efectiva de ~7.380 procedimientos cada 100.000 habitantes. Este valor supera el estándar mínimo global y posiciona a la Argentina en rangos compatibles con naciones de ingresos altos.
Conclusión del Análisis de Datos Basado en la convergencia de estos modelos, este estudio estima que en Argentina se realizan anualmente un total aproximado de 3.400.000 intervenciones bajo cuidado anestésico.
RESULTADOS:
Proyeccion de ahorro de costos:
Para cuantificar el impacto económico, se valorizó una ‘Canasta Prequirúrgica Estándar’ en $233.135 ARS por paciente (Nomenclador MS-GCABA, Oct-2025)11. (Anexo 2)
Esta canasta incluye: evaluación cardiológica (consulta y ECG), Rx de tórax, perfil de laboratorio completo y consulta clínica de revisión.
Basándonos en la evidencia, se planteó un escenario de reducción conservadora del 30% en la solicitud de estudios prequirúrgicos (Esta proyección se sitúa deliberadamente por debajo de las ineficiencias del 60-70% reportadas por García-Miguel et al.2 y Esper, Stephen A. et al.3).
La aplicación de este factor de corrección sobre el volumen nacional proyecta un ahorro sistémico anual de $237.797 millones de pesos argentinos. Al tipo de cambio financiero vigente (diciembre 2025), esto representa una liberación de recursos estimada en 169 millones de dólares estadounidenses (USD) anuales.
Adicionalmente, se deben considerar los costos ocultos no cuantificados en este modelo financiero directo: el costo de oportunidad por las cancelaciones de último momento debido a falta de resultados (cuello de botella administrativo), y los costos indirectos asumidos por el paciente en términos de movilización y días laborales perdidos. La racionalización no solo reduce el gasto en salud, sino que mejora la calidad de atención al reducir los tiempos de espera para el turno quirúrgico.
CONCLUSIONES:
La evidencia internacional actual es concluyente: la solicitud rutinaria de estudios prequirúrgicos en procedimientos de bajo riesgo no ofrece beneficios clínicos significativos y genera una cascada de ineficiencias.
En el contexto local, este estudio pone de manifiesto que la adhesión a protocolos de testeo exhaustivo en Argentina no responde a una exigencia normativa legal, sino a la perpetuación de costumbres institucionales. Nuestro modelo de impacto económico cuantifica el costo de oportunidad en 169 millones de dólares anuales.
En consecuencia, se propone la adopción de una Guía Nacional de Evaluación Preoperatoria Selectiva. Esta herramienta, fundamentada en la estratificación del riesgo individual permitiría corregir la ineficiencia asignativa actual, garantizando la sostenibilidad financiera del sistema e incrementando la eficiencia global sin comprometer los estándares de seguridad del paciente.
BIBLIOGRAFIA:
1- Munro, J et al. “Routine preoperative testing: a systematic review of the evidence.” Health technology assessment (Winchester, England) vol. 1,12 (1997): i-iv; 1-62.
2- García-Miguel, F J et al. “Preoperative assessment.” Lancet (London, England) vol. 362,9397 (2003): 1749-57. doi:10.1016/s0140-6736(03)14857-x
3- Esper, Stephen A. et al. «Reducing Unnecessary Preoperative Testing through a Comprehensive EMR Based Digital Algorithm.» EBioMedicine, vol. 111, no. 2, Dec. 2024, art. 105509, https://doi.org/10.1016/j.ebiom.2024.105509.
4- Routine preoperative tests for elective surgery, NICE guideline. Reference number: NG45. Published: 05 April 2016.
5- Choosing Wisely Canada collection of lists July 6 2022
6- Halvorsen, Sigrun, et al. «2022 ESC Guidelines on Cardiovascular Assessment and Management of Patients Undergoing Non-Cardiac Surgery.» European Heart Journal, vol. 43, no. 39, 14 Oct. 2022, pp. 3826-3924, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac270.
7-Torres-Ruiz, M., Aguirre-Olmedo, I., Torres-González, M., Villalvazo Zuñiga, W., & Villafranca F, J. (2023). Routine Preoperative Tests in Low-Risk Surgery. What About Adherence to Clinical Guidelines?. Medical Research Archives, 11(2). doi:10.18103/mra.v11i2.3625
11- Nomenclador MS-GCABA 15 Septiembre-14 Octubre 2025
12- Law, Tyler J., Michael S. Lipnick, Wayne Morriss, Adrian W. Gelb, et al. 2024. “The Global Anesthesia Workforce Survey: Updates and Trends in the Anesthesia Workforce.” Anesthesia & Analgesia, March, 10.1213/ANE.0000000000006836.
13- Meara, John G., et al. «Global Surgery 2030: Evidence and Solutions for Achieving Health, Welfare, and Economic Development.» The Lancet, vol. 386, no. 9993, 8 Aug. 2015, pp. 569-624, https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60160-X.
ANEXO1:
Resumen sobre Guías internacionales
Estudio
Realización de rutina en cirugías ambulatorias ASA 1 y 2
Situación específica de realización
Radiografia de torax
NO
Electro cardiograma
NO
Pacientes obesos, enfermedad cardiovascular, síntomas cardíacos y antecedentes de miocardiopatía genética
Hemograma
NO
Pacientes obesos o programados para cirugía de alto riesgo
Prueba de coagulación
NO
Glucemia
NO
Pacientes con diabetes y pacientes obesos
HbA1C
NO
Pacientes con diabetes sin uno los 3 meses previos u obesos
Ecocardiografia
NO
Pacientes con signos o síntomas de falla cardiaca o patología valvular sin estudios en el año anterior.
Panel metabolico
NO
En pacientes con obesidad, enfermedad hepática, renal o tiroidea.
Analisis de orina
NO
Únicamente en pacientes donde el resultado de infección urinaria cambiaría la conducta.
Creatinina serica
NO
En pacientes con función renal disminuida
ANEXO 2:
Estudio
Nomenclador
Precio
Grupo sanguineo sistema ABO (aglutinacion)
LAB.01.66
$3.353
Factor Rh, D
LAB.01.52
$3.353
Hemograma
LAB.02.54
$5.230
Coagulograma basico (TP y APTT)
LAB.02.25
$5.230
Urocultivo
LAB.03.96
$10.327
Ionograma en sangre
LAB.02.62
$5.230
Glucosa en sangre
LAB.01.64
$3.353
Urea
LAB.01.135
$3.353
Creatinina en sangre
LAB.01.36
$3.353
Hepatograma
LAB.04.162
$19.447
Hepatitis B, HBS Ag
LAB.04.157
$19.447
Hepatitis B, Anti HBS
LAB.04.155
$19.447
Hepatitis B, Anti HBC
LAB.03.45
$10.327
Hepatitis C, Ac Totales
LAB. 04.160
$19.447
HIV, Ac Anti (ELISA)
LAB.04.173
$19.447
Consulta médica o profesional
CON.01
$18.431
Electrocardiograma
CAR.02
$27.009
Radiografía simple, hasta dos placas de una región anatómica
Los programas de vacunación han desempeñado un papel fundamental y los médicos de cabecera siguen siendo «instrumentales» a la hora de aumentar las tasas de detección para alcanzar el objetivo de 2035.
La vacunación contra el VPH fue un factor clave para que en 2021 no se diagnosticaran casos de cáncer de cuello uterino en mujeres menores de 25 años, la primera vez desde que comenzaron los registros hace casi 40 años.
Australia está en camino de alcanzar el objetivo de eliminar el cáncer de cuello uterino para 2035, lo que, de lograrse, la convertiría en el primer país en lograrlo.
El último informe del Centro para la Excelencia en la Investigación del Control del Cáncer de Cuello Uterino revela que las tasas de cáncer entre las mujeres australianas continúan disminuyendo y se está avanzando hacia la eliminación en la mayoría de los indicadores.
La tasa nacional de cáncer de cuello uterino disminuyó a 6,3 por 100.000 en 2021, en comparación con 6,6 por 100.000 en 2020, pero el informe destaca que se necesita un seguimiento continuo para confirmar que este es el comienzo de una tendencia a la baja.
En 2021, no se diagnosticaron casos de cáncer de cuello uterino en mujeres menores de 25 años por primera vez desde que comenzaron los registros en 1982. El informe afirma que «este notable logro se debe casi con certeza al impacto de la vacunación contra el VPH».
La vacuna Gardasil , que protege contra el virus del papiloma humano (VPH), se ofrece gratuitamente a las personas de entre 9 y 25 años en el marco del Programa Nacional de Inmunización.
La profesora adjunta Magdalena Simonis, médica de cabecera y experta en salud femenina, declaró a newsGP que estos hallazgos constituyen un gran éxito para el programa de cribado australiano, con los médicos de cabecera a la cabeza.
«El papel de los médicos de cabecera ha sido fundamental para lograr este excelente resultado», afirmó.
«Esto fue precedido por nuestro programa de citología vaginal de primera clase, realizado por médicos de cabecera.
Los sistemas de citación médica, junto con las consultas de atención preventiva centradas en la persona en torno a la salud de la mujer, la perimenopausia y la menopausia, brindan la oportunidad de mantener estas conversaciones».
La ministra adjunta de Salud y Atención a la Tercera Edad, Rebecca White, afirmó que garantizar que el cribado cervical sea inclusivo, accesible y eficaz es clave para alcanzar el objetivo de eliminación.
«Australia lidera el mundo en la eliminación del cáncer de cuello uterino, pero debemos mantener el impulso para hacer realidad este objetivo», concluyó.
«Debemos seguir mejorando el acceso equitativo para mantener las tasas de vacunación contra el VPH y asegurarnos de que todas las personas tengan acceso al cribado cervical».
Sin embargo, el informe muestra que las tasas de vacunación contra el VPH y la participación en las pruebas de detección del cáncer de cuello uterino han disminuido ligeramente con respecto a años anteriores, lo cual, según el informe, debe mejorarse urgentemente para lograr la eliminación.
El informe presenta recomendaciones para garantizar el cumplimiento de la meta de 2035, entre ellas:
Abordar la continua disminución de la cobertura de vacunación contra el VPH
Abordar la disminución de las tasas de participación en las pruebas de detección
Mejorar los enfoques de inmunización en las escuelas para que se adapten mejor al entorno actual
Priorizar la equidad en la vacunación para los adolescentes aborígenes e isleños del Estrecho de Torres
Resolver las lagunas en los datos de detección de mujeres aborígenes e isleñas del Estrecho de Torres
Permitir un mejor uso de los datos existentes
Desarrollo de un marco de seguimiento del tratamiento del cáncer de cuello uterino.
Basándose en los hallazgos de 2024, el informe revela que la proporción de mujeres de entre 35 y 39 años que se han sometido al menos a una prueba de VPH durante su vida continúa aumentando, y esta proporción ahora alcanza el 85 % a nivel nacional.
Las tasas de supervivencia también están mejorando, con una tasa de supervivencia a cinco años del 76,8 % en 2017-21, en comparación con el 73,9 % en 2012-16.
La profesora asociada Simonis, miembro del Grupo Asesor de Expertos de la Estrategia Nacional para la Eliminación del Cáncer de Cuello Uterino, afirma que, con la eliminación del cáncer de cuello uterino como recomendación de la Organización Mundial de la Salud , la estrategia de Australia está «liderando con el ejemplo».
«Felicitaciones a nuestras campañas de concienciación pública, la colaboración en todo el sector de la salud, el amplio alcance que las autopruebas nos han ayudado a lograr y la participación de los líderes comunitarios que están transmitiendo la importancia del cribado cervical a las personas marginadas, cultural y lingüísticamente diversas y de las Primeras Naciones», afirmó.
Y el papel de los médicos de cabecera continúa impulsando las tasas de participación en el cribado y educando a los pacientes, afirmó la profesora asociada Simonis.
“Las autopruebas oportunistas son bienvenidas para quienes han evitado las pruebas de detección por vergüenza y desconocimiento, por ejemplo, diciendo: ‘No tengo pareja, así que no necesito hacerme la prueba’, o que han tenido traumas previos”, afirmó. “
También debemos seguir transmitiendo la importancia de realizar pruebas de detección a las mujeres mayores que no se han beneficiado de la vacuna Gardasil”.
El informe también señala que es necesario abordar las barreras que aún impiden el acceso a las pruebas de detección, como los gastos de bolsillo para acceder a la atención primaria y la escasez de proveedores en muchas zonas.
“Se requerirán modelos innovadores y flexibles de realización de pruebas de detección de cáncer de cuello uterino para revertir esta disminución”, afirma el informe.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Diciembre 14 de diciembre de 2026. Buenos Aires. Argentina. Blog saludbydiaz.
Existe una norma no escrita que la designación de los directores de los hospitales públicos surgen de una «selección» realizada discrecionalmente por las autoridades de los municipios, provincias o nación, según pertenezca o sea financiado el presupuesto de ese hospital, o sea que terminan siendo «comisarios políticos» de las autoridades de turno. Esto pasa no solo en Argentina, sino también en muchos otros países de América Latina. No existe un determinado nivel de competencia o formación que se exija para acceder al cargo, lo que agrava el riesgo en la elección, se realiza más por «amiguismo», «identificación con el proyecto político», «por ser alguien del palo» «es un hombre del intendente».No se exige conocimiento certificado de administración hospitalaria, esto se conoce como «un puesto político». Es otra muestra del desdén de las autoridades políticas en general con la importancia del hospital público.
Cualquier reforma que se quiera impulsar desde la macrogestión será solo iniciativa de las provincias, y salvo algún condicionamiento para hacer estos cambios o incentivos no puede superar el nivel jurisdiccional, el provincial, por lo tanto, en cuanto a la efectivización es un planteo algo teórico.
Pero este es un espacio que intenta poner algunos temas en debate ya que aún no están resueltos y es poco lo que se discute. La experiencia en el aula de 25 años, de enseñar y dirigir postgrados, los que ocupan puestos directivos en los hospitales saben que deben contentar a la dirigencia política que los puso, no hacer grandes cambios, no producir conflictos, un insoportable status quo. El desafío es la burocracia hospitalaria «esta rigidez frena la innovación frustra a los profesionales y limita la calidad del cuidado» . Carlos Alberto Díaz. 2025.
Los hospitales deben ser un hub del sistema de salud y tener los brazos extendidos a la comunidad y funcionar en red. Solucionar los problemas de los pacientes que padecen enfermedades crónicas con complicaciones agudas.
En este contexto, necesitamos gerentes profesionales. Entonces podríamos decir que es necesario que ser director de un hospital sea una profesión. Muchos beneficios derivan de una ocupación que se describe como una «profesión», incluyendo la capacidad de influir en el debate público, como el actual sobre la política sanitaria. La etiqueta de profesión frecuentemente aumenta el estatus, prestigio, poder y legitimidad de una ocupación, lo que normalmente se traduce en recursos y poder adicionales. La administración hospitalaria se evalúa en función de su relación con tres atributos comunes asociados a las profesiones: rasgos colegiales, base de conocimientos y orientación al servicio. El análisis de los trabajos que he desarrollado indica que existen obstáculos importantes que deben superarse antes de que la administración hospitalaria pueda considerarse una profesión basada en estos tres atributos. ¿Porque no es una profesión? Varios factores explican esta falta de consenso epistemológico sobre que es una profesión, incluyendo diferentes perspectivas y metodologías, así como el hecho de que es un concepto dinámico, con muchas ocupaciones que intentan constantemente proteger su «territorio» profesional a la luz de nuevos significados e implicaciones para el término. La «legitimidad» profesional significa más poder e influencia para la ocupación, lo que suele traducirse en recursos adicionales (legales, políticos, financieros y de otro tipo). La recompensa máxima de ser designado como profesión por la sociedad es la supervivencia ocupacional. En el panorama actual, la comprensión de la administración hospitalaria como profesión podría dar mayor credibilidad e influencia a las opiniones de quienes la forman, quizás permitiendo a los administradores hospitalarios tener una voz más pública en los debates nacionales sobre políticas y supervisión. Cronin, C. E., Schuller, K. A., & Bolon, D. S. (2018). Hospital Administration as a Profession. Professions and Professionalism, 8(2), e2112. https://doi.org/10.7577/pp.2112
El conocimiento médico avanza a una velocidad impensada. El médico que dedica su profesión a ser director de un hospital pierde capacidad de actualizarse y mantenerse. Sumado a la incertidumbre de cuanto durará en el cargo. Como hará para reinsertarse en su carrera, cuando deje ser director. En ese caso en que posición. Es natural que nos sea un puesto que sea atractivo por varios motivos. No existe en general un incentivo económico. La profesionalización también exige un continuo. Los hospitales están cambiando drásticamente.
No existe un cuerpo sistemático de conocimientos que los directores de hospitales deban tener, tienen diferentes trayectorias educativas y experiencias profesionales, no se tiene una especificación clara, Glouberman y Mintzberg (2001, p. 80) sugieren «que el modelo profesional—basado en la estandarización de habilidades y conocimientos—apenas se aplica a la gestión, donde nada puede realmente mantenerse en equilibrio y apenas se ha codificado nada significativo con fiabilidad.»
La necesidad de niveles más altos de dominio en todo el campo, la identificación de los conocimientos, habilidades y atributos clave que contribuyen al éxito de las organizaciones y gestores sanitarios, y la medición o evaluación del dominio del aprendizaje de estos aspectos esenciales para el rendimiento profesional. (NCHL, 2006).
En términos de responsabilidades tampoco tienen ventajas, porque son excesivas, hasta patrimoniales, sobre lo que acontece en el ámbito del hospital, en la emergencia, en la sala quirúrgica. la responsabilidad del ejecutivo sanitario hacia la comunidad no termina aquí: abarca el compromiso de mejorar el estado de salud de la comunidad y abordar los problemas sociales que contribuyen a la mala salud, así como trabajar personalmente por el bienestar de la comunidad en general. (ACHE, 2008, p. 86). Se trabaja en nombre de la propia organización, se esta sirviendo a un entorno especializado
¿Porque podría importar en el desempeño del hospital un director médico formado en gestión?.
Con sus decisiones, con su accionar, puede influir en el desempeño hospitalario, en la gestión de las operaciones (Producción hospitalaria), en la política de calidad, de compras, de seguridad de pacientes, de implementación de ecosistemas digitales, aunque también en el desarrollo del recurso humano, y la reducción la mortalidad hospitalaria. La gerencia hospitalaria es fundamental en el ecosistema sanitario, sirviendo como piedra angular de las instituciones sanitarias en todo el mundo. La gestión y organización de los hospitales son componentes fundamentales para garantizar la prestación eficaz de los servicios sanitarios. Los administradores hospitalarios supervisan diversos aspectos de las operaciones hospitalarias, desde la planificación estratégica, liderar, tomar decisiones basados en datos, gestión financiera y la asignación de recursos hasta la mejora de la calidad y la seguridad del paciente. Bhati D, Deogade M S, Kanyal D (October 26, 2023) Improving Patient Outcomes Through Effective Hospital Administration: A Comprehensive Review. Cureus 15(10): e47731. DOI 10.7759/cureus.47731
Un liderazgo y una gobernanza hospitalarios efectivos son fundamentales para lograr resultados positivos en los pacientes y garantizar la prestación de servicios sanitarios de alta calidad. Los administradores hospitalarios, los directores ejecutivos (CEOs) y los jefes de departamento desempeñan papeles fundamentales en la configuración de la cultura organizativa y en el establecimiento de un marco de excelencia en la atención al paciente. . Los líderes fuertes inspiran y empoderan a sus equipos, fomentando una cultura de colaboración, innovación y responsabilidad. Animan a los profesionales sanitarios a priorizar el bienestar, la seguridad y la satisfacción del paciente en su trabajo. Un liderazgo eficaz también implica planificación estratégica, asignación de recursos y toma de decisiones que estén alineadas con la misión del hospital de ofrecer la mejor atención posible.
Sfantou DF, Laliotis A, Patelarou AE, Sifaki-Pistolla D, Matalliotakis M, Patelarou E: The importance of leadership style on quality of care measures in healthcare settings: a systematic review. Healthcare (Basel). 2017, 5:10.3390/healthcare5040073
Babiker A, El Husseini M, Al Nemri A, et al.: Healthcare professional development: working as a team to improve patient care. Sudan J Paediatr. 2014, 14:9-16.
La mejora de la calidad y la seguridad del paciente son componentes fundamentales de la administración hospitalaria, y lograr estos objetivos requiere implementar medidas específicas. Estas medidas son cruciales para mejorar los resultados en los pacientes y garantizar la prestación de servicios sanitarios seguros, eficaces y de alta calidad. Los administradores hospitalarios son fundamentales para impulsar estos esfuerzos.
Las métricas de calidad y la medición son fundamentales para evaluar y mejorar los resultados para los pacientes. Los administradores hospitalarios deberían establecer sistemas integrales de medición del rendimiento para monitorizar diversas métricas de calidad. Estas métricas abarcan resultados clínicos, adhesión a las mejores prácticas, satisfacción del paciente y otras iniciativas relacionadas. Son herramientas indispensables para evaluar la eficacia de los servicios sanitarios y identificar áreas que requieren mejoras. Al recopilar y analizar de forma constante datos sobre la atención al paciente, los administradores pueden obtener información valiosa sobre el rendimiento del hospital y, a su vez, impulsar esfuerzos continuos de mejora de la calidad. Estos esfuerzos abarcan una serie de iniciativas, que pueden implicar reducir eventos adversos, perfeccionar los procesos clínicos y optimizar la asignación de recursos para mejorar los resultados en pacientes.
La aplicación de sistemáticas de mejora continua, de calidad, de gestión Lean son fundamentales, ofrecen enfoques estructurados para identificar áreas de mejora. Fomentar el involucramiento del personal.
Hughes RG: Tools and strategies for improving quality and patient safety. Agency for Healthcare Research and Quality (U.S.), Rockville; 2008.
Quentin W, Partanen VM, Brownwood I, et al.: Measuring healthcare quality. Busse R, Klazinga N, Panteli D, et al. (eds): European Observatory on Health Systems and Policies, Copenhagen; 2019.
Ellenbecker CH, Samia L, Cushman MJ, Alster K: Patient safety and quality in home care. Agency for Healthcare Research and Quality (U.S.), Rockville; 2008.
Si la formación fuera fundamental, aunque no obligatoria en la gerencia moderna, porque no se invierte en ello y se reconoce adecuadamente la posición. Podría ser algo que con determinadas acciones sería más efectivo y eficiente. Podría ser una decisión instalar competencias con alta tasas de retorno. Formarse en una casa de altos estudios, con un postgrado distinto debiera ser la exigencia. Debe tener un contrato diferente. Tampoco un director puede hacer todo solo, necesita un equipo. Pero desde donde lo incorpora. Quién avala su incorporación. Entonces corresponde elegir personas, o un equipo, o ambas cosas y que termine haciendo un conjunto.
Los directores debe tener una sólida formación en gestión, en las funciones como gerente, en el conocimiento del sector salud de la jurisdicción, estar capacitado en gestión de procesos, tener conocimientos en la cultura de la calidad y la seguridad de los pacientes, en la ejecución presupuestaria, en la organización de los servicios.
Es una capacitación que debiera contratarse en las universidades, con un programa de competencias establecido y con evaluaciones definidas para establecer un ranking y que con ese orden prelativo los candidatos puedan elegir al hospital y a sus colaboradores, estos equipos de gestión debieran tener compromisos que les permitan establecer una orientación en sus acciones. El directivo, sin los mandos medios que acompañen, no se podrá instalar ningún cambio. Se necesita de un departamento de enfermería fuerte, consolidado, con formación en la gestión y que sepan ejecutar. Que sepan comunicar, formar equipos. contener el consumo de los gastos variables.
En ocasiones es una ventaja competitiva tener buenos mandos medios que trabajen en equipo con los directores médicos. Los mandos medios que convierten el flujo de órdenes en flujos de trabajo, son fundamentales para cristalizar los cambios en la gestión, para dar los pequeños nudges que se necesitan para que las personas se empoderen y customicen los momentos de verdad de la servucción. Como un jefe de servicio,
Esta actualidad que transcurre exige un nuevo hospital, y ese nuevo hospital un gerente médico profesional.
Entre sus funciones esta conocer
La planificación estratégica para desarrollar planes para el crecimiento y la mejora del hospital, adaptándose a los cambios.
Saber implementar y controlar el programa por la mejora de la calidad y seguridad del paciente.
Conocer la gestión financiera. supervisar el control presupuestario.
Saber establecer los indicadores que le permitan seguir su plan.
Actuar como la cara visible del hospital.
Conocer los principales aspectos de un programa de digitalización del hospital y la medicina a distancia.
Conocer las normas y las leyes.
Saber gestionar la crisis.
Fomentar la cooperación entre los distintos departamentos.
Optimizar la utilización de los recursos desde el equipamiento médico hasta el espacio físico.
Generar incentivos a la eficiencia.
Esto lo podrá realizar si desarrolla las siguientes habilidades:
Liderazgo transformacional efectivo.
Comunicación.
Trabajo en equipo.
Resolución de conflictos.
Toma de decisiones.
Indicadores y métricas que permitan seguir la ejecución.
Pensamiento estratégico.
Adaptabilidad.
Empatía.
Conocimiento tecnológico y gestión del estrés.
Calidad. Seguridad de los pacientes.
También actualizarse en con los conocimientos médicos.
Cooperación.
Aprendizaje continuo.
Flexibilidad y gestión del cambio.
gestión de personas.
Un gerente profesional con competencia técnica, como cualquier otra especialidad tiene que ser una persona dedicada, este ser su trabajo con dedicación exclusiva y con conocimiento de gestión, compromiso y constancia, relacionarse bien con los niveles medios y con el núcleo operativo, con el pacientes y sus familias.
Imagen gestada con Gemini AI, desde un documento utilizado por Carlos Alberto Díaz en la Universidad Isalud. Hospital María Humphrey Trelew Chubut Argentina. Diciembre 2025.
La gerencia profesional del hospital es un componente importante que las autoridades debieran prestar más atención, apoyar y consolidar, para el bien de la comunidad, del establecimiento y de todos los que trabajan en el.
El management hospitalario desempeña un rol esencial en la configuración de los resultados para los pacientes y en el funcionamiento eficiente del hospital. Según el artículo, una gestión hospitalaria eficaz y profesional no solo asegura una gestión adecuada de los recursos y la calidad de los servicios, sino que también impulsa mejoras en la seguridad, satisfacción y bienestar de los pacientes. Además, la orientación hacia la atención centrada en el paciente, la colaboración interdisciplinaria y la toma de decisiones basada en datos son aspectos clave que potencian la capacidad de los hospitales para adaptarse a los desafíos actuales y futuros. En síntesis, la gestión hospitalaria se presenta como el motor fundamental para alcanzar mejores resultados clínicos, promover la innovación y garantizar la sostenibilidad del sistema de salud.
