Nota del blog: La ciencia de la complejidad estudia cómo los sistemas vivos presentan patrones, estructuras y comportamientos que surgen de la interacción de múltiples componentes, y que no pueden explicarse únicamente por las partes individuales. En biología, la complejidad se relaciona especialmente con la capacidad de los organismos para adaptarse y evolucionar, y se busca cuantificarla a través de medidas empíricas, como las estrategias del ciclo vital (patrones de supervivencia y reproducción a lo largo de la vida).
El concepto de teleonomía hace referencia a la orientación hacia objetivos que manifiestan los sistemas vivos, es decir, la manera en que los procesos biológicos parecen dirigidos a cumplir funciones específicas para mejorar la aptitud del organismo. Esta naturaleza teleonómica es clave para entender la evolución, ya que implica que los cambios en la complejidad están sujetos a la selección natural y a la optimización de estrategias vitales. En síntesis, la ciencia de la complejidad y la teleonomía se entrelazan en el estudio de cómo los organismos evolucionan y desarrollan estrategias cada vez más sofisticadas para sobrevivir y reproducirse.
Veit W, Gascoigne SJL, Salguero-Gómez R. Evolution, Complexity, and Life History Theory. Biol Theory. 2025;20(3):212-221. doi: 10.1007/s13752-024-00487-z. Epub 2025 Jan 14. PMID: 40881835; PMCID: PMC12380943
Abstract
En este artículo, retomamos el antiguo debate sobre si existe un patrón en la evolución de los organismos hacia una mayor complejidad y cómo podría comprobarse esta hipótesis desde una perspectiva interdisciplinaria. Argumentamos que este debate persiste debido a la falta de una medida cuantitativa de la complejidad relacionada con la naturaleza teleonómica (es decir, orientada a un objetivo) de los sistemas vivos. Además, sostenemos que dicha medida biológica de la complejidad sí se encuentra en la extensa literatura sobre teoría del ciclo vital. Proponemos que un método ideal para cuantificar esta complejidad reside en las estrategias del ciclo vital (es decir, los patrones de supervivencia y reproducción a lo largo de la vida de un organismo), ya que son precisamente estas estrategias las que están sujetas a selección para optimizar la aptitud del organismo. En este contexto, planteamos una agenda para el futuro: (1) cómo medir matemáticamente esta complejidad y (2) cómo realizar un análisis comparativo de esta complejidad entre especies para investigar las fuerzas evolutivas que impulsan el aumento o la disminución de la complejidad teleonómica.
Palabras clave: Complejidad biológica, Entropía, Tendencias evolutivas, Aptitud, Orientación a objetivos, Teoría del ciclo vital, Complejidad del ciclo vital, Optimalidad, Teleonomía
Introducción
En su influyente artículo de 1991, Daniel McShea criticó la arraigada convicción entre los evolucionistas, desde Darwin ( 1859 ), de que la complejidad de las especies aumenta con el tiempo evolutivo, además de la idea estrechamente relacionada de la ortogénesis/evolución progresiva, que postula la existencia de un objetivo o direccionalidad en el proceso evolutivo (véase Levit y Olsson, 2006 ). Con el fin de cuestionar estas ideas, McShea argumentó que casi no existe evidencia empírica que respalde esta creencia en una direccionalidad de la complejidad durante la evolución y que los biólogos podrían estar simplemente sesgados por sus propias presuposiciones. Además, sugirió que la investigación debería pasar de un trabajo más teórico centrado en la construcción de modelos a indagaciones empíricas sobre los cambios reales en la complejidad, ofreciendo así diversas vías para futuras investigaciones. Desafortunadamente, dicho cambio aún no se ha producido. Más bien, parece que el interés de los biólogos evolucionistas por las nociones de complejidad y progreso ha disminuido durante al menos tres décadas, con la excepción de sus propios trabajos (McShea y Brandon 2010 ; McShea 1996a , b , 2021 ). Sin embargo, a pesar del escepticismo defendido por McShea, los biólogos (a diferencia de los filósofos de la biología) siguen convencidos de la idea consensuada de un aumento de la complejidad a lo largo del tiempo evolutivo.
Nuestro argumento principal en este artículo es que el fenómeno natural que impulsa estas ideas e intuiciones sobre la direccionalidad de la evolución puede comprenderse en términos de una complejidad teleonómica (orientada a un objetivo) que ha ido en aumento desde el origen de la vida. Nuestro énfasis en la complejidad teleonómica no implica que otras formas de complejidad exploradas por los biólogos en este debate, como la complejidad de los organismos (por ejemplo, la de Maynard Smith y Szathmary, 1997 ) o la del genoma (por ejemplo, la de Lynch y Conery, 2003 ), carezcan de relevancia, sino que existe una forma distinta de complejidad relacionada con los organismos como sistemas orientados a un objetivo que aún no se ha reconocido. El objetivo de este artículo es ofrecer una nueva perspectiva sobre el aumento de la complejidad biológica y la ilusión de progreso en la evolución, analizándolos desde este punto de vista.
Para ofrecer algunas aclaraciones, utilizamos la definición de Pittendrigh ( 1958 ) del término «teleonómico», como un reemplazo evolutivo de las explicaciones teleológicas predarwinianas, es decir, que la vida se explica en función de su propósito (a menudo asociado a un diseñador) en lugar de los mecanismos que la originaron. Los conceptos de metas, propósitos, funciones y similares se revolucionaron a la luz de la teoría de la evolución de Darwin por selección natural, que los explicó en términos causales. Por ejemplo, la meta de un organismo es la maximización de su aptitud biológica, no porque esto sea cierto para cualquier sistema vivo, sino porque la selección natural ha favorecido a dichos individuos en el pasado, lo que nos permite predecir y teorizar sobre los individuos en el presente. Así pues, en este artículo, al usar «teleonómico», lo definimos como la orientación de los sistemas vivos hacia la maximización de su aptitud biológica. Si bien el término teleonómico también es relevante para las discusiones sobre las “funciones” de los rasgos, este no es el enfoque de este artículo, razón por la cual las medidas de complejidad funcional no capturan adecuadamente la orientación a objetivos de los organismos (véase McShea 2000 para una revisión de esta literatura). Nuestro objetivo aquí no es subsumir todos los demás conceptos de complejidad bajo el nuestro, sino simplemente resaltar que existe un tipo distintivo de complejidad que merece ser investigado con mayor detalle. Mediante esta perspectiva teleonómica, conceptualizamos la complejidad teleonómica en función del número de rutas existentes en las estrategias que los organismos han desarrollado para alcanzar el objetivo de maximización de la aptitud (similar a la complejidad de la toma de decisiones en economía; véase Veit 2023 ), así como la contribución relativa de cada una de esas rutas a dicho objetivo (solo las rutas que contribuyen a la aptitud pueden aumentar la complejidad teleonómica). Como es evidente , algunas de estas estrategias son más complejas que otras, y nuestro objetivo aquí es enfatizar la necesidad de medir y estudiar esta complejidad.
Además, esta medida biológica de complejidad ya está disponible dentro del amplio arsenal de métricas que ofrecen la teoría del ciclo vital y la demografía comparada. Al evaluar la complejidad de las estrategias del ciclo vital (en un sentido amplio), contamos con una medida teleonómica que valora el grado de complejidad de dichas estrategias, desarrolladas con el objetivo de maximizar la aptitud biológica. Aquí, definiremos el «progreso» biológico, como mínimo, en términos de un aumento en la complejidad del ciclo vital, sin adherirnos a connotaciones más controvertidas como la idea de perfección. Nuestro interés radica únicamente en ofrecer una explicación naturalistamente plausible de por qué tantos biólogos se convencieron de un aumento en la complejidad, no en justificar los excesos de esta teoría. Finalmente, planteamos dos líneas de investigación futuras: una sobre cómo medir matemáticamente esta complejidad y otra sobre cómo realizar un análisis comparativo de la misma entre especies para obtener información clave que permita comprender la evolución de la complejidad de los organismos.
Esquema del artículo
Este artículo se estructura de la siguiente manera. En la segunda sección, describimos el debate sobre la evolución de la complejidad y argumentamos que debemos centrarnos en la complejidad teleonómica para comprender por qué los biólogos han mantenido su compromiso con la idea de un aumento de la complejidad en la evolución. En la tercera sección, analizamos cómo medir la complejidad teleonómica: es necesario recurrir a la teoría del ciclo de vida. Finalmente, la cuarta sección plantea posibles vías para futuras investigaciones sobre la evolución de la complejidad.
Complejidad y evolución
Coincidimos con McShea ( 1991 ) en que las discusiones sobre la complejidad biológica han estado presentes entre una larga tradición de evolucionistas, desde Darwin, Lamarck ( 1984 ), Cope ( 1871 ), Spencer ( 1890 ), Huxley ( 1953 ), Rensch ( 1960 ) y Simpson ( 1961 ), y que estas discusiones han sido de particular importancia en la investigación de las tendencias macroevolutivas en paleobiología (Eble 2005 ; Jablonski 2005 ; Lowery y Fraass 2019 ). A pesar de algunas críticas a la idea, durante el siglo pasado existió una gran confianza en la noción de que la evolución incrementa la complejidad, como se observa en este escrito de Daniel McShea:
La creciente complejidad sigue siendo la opinión generalizada. Afirmaciones claras de que la complejidad aumenta se encuentran en los trabajos de Stebbins ( 1969 ), Denbigh ( 1975 ), Papentin ( 1980 ), Saunders y Ho ( 1976 ; 1981 ), Wake et al. ( 1986 ), Bonner ( 1988 ) y otros. Recientemente, la nueva escuela de pensamiento termodinámico se ha sumado a esta idea: Wicken ( 1979 ; 1987 ), Brooks y Wiley ( 1988 ) y Maze y Scagel ( 1983 ) han argumentado que la complejidad debería aumentar, y de hecho aumenta, en la evolución. En mi experiencia, este consenso se extiende mucho más allá de la biología evolutiva y los científicos profesionales. La gente parece saber que la complejidad aumenta con la misma certeza con la que sabe que la evolución ha ocurrido. (McShea 1991 , p. 303)
Gran parte de la literatura sobre complejidad biológica se ha centrado, como era de esperar, en la evolución y la explosión de la vida multicelular y los planes corporales durante el Cámbrico. Sin embargo, a pesar de esta impresión generalizada y la búsqueda de evidencia que respalde esta tesis, se ha obtenido muy poca evidencia, tanto a favor como en contra de la hipótesis. Como señala McShea ( 1991 ), pocos han investigado empíricamente si la complejidad aumenta con el tiempo evolutivo. No obstante, se han realizado numerosos intentos por desarrollar justificaciones adaptativas que expliquen por qué un aumento en la complejidad es beneficioso y, por lo tanto, previsible.
Durante mucho tiempo, los biólogos han sostenido con seguridad que la complejidad biológica u organísmica aumentará a lo largo de la historia evolutiva. Esta extraña atracción por la idea de que la complejidad aumenta inevitablemente con el tiempo evolutivo puede resultar especialmente desconcertante, ya que se sitúa incómodamente cerca de las antiguas concepciones vitalistas y teleológicas de la evolución progresiva , también conocida como ortogénesis (Ruse 2019 ). Por lo tanto, no sorprende que McShea ( 1996b ) haya criticado los intentos de revivir las ideas de Herbert Spencer sobre la evolución progresiva y las explicaciones adaptativas de la complejidad y la mente (Godfrey-Smith 1996 ), aunque también señala que la idea de la evolución progresiva sigue siendo, en esencia, la opinión generalizada incluso hoy en día (McShea 1996b , p. 469). Si bien no coincidimos en que la idea de la evolución progresiva sea la opinión generalizada hoy en día, el aparente aumento de la complejidad en los organismos, como durante la explosión cámbrica (Valentine et al., 1994 ), sin duda ha inspirado numerosas especulaciones entre los biólogos sobre una tendencia evolutiva hacia una mayor complejidad (p. ej., Carroll, 2001 ; Zhang et al., 2014 ). Sin embargo, si no existen pruebas de un aumento de la complejidad a lo largo de escalas temporales evolutivas, parecería poco útil ofrecer una explicación adaptativa para un fenómeno que podría ser simplemente un mito; quizá, como sugieren otros críticos de la idea, además de McShea ( 1991 ), como Williams ( 1966 ), Lewontin ( 1968 ) e Hinegardner y Engelberg ( 1983 ), un vestigio de antiguas concepciones jerárquicas del mundo biológico, con los humanos en la cima, que los biólogos han abandonado en gran medida, aunque siguen siendo populares entre el público y en la literatura sobre las principales transiciones evolutivas.
McShea ( 1991 ) destaca la falta de rigor tanto en los estudios empíricos como en los teóricos. Por ejemplo, la mayoría de los estudios y perspectivas omiten discusiones concisas sobre el significado de la complejidad. Si bien el concepto ha desconcertado durante mucho tiempo a filósofos y científicos, parece razonablemente claro que la complejidad es un fenómeno natural. La complejidad, como sugiere nuestro entendimiento coloquial del término, se opone a la simplicidad, pero esta comprensión no nos permite precisar la noción. Intuitivamente, podemos ubicar elementos de la naturaleza en un continuo que va de la simplicidad a la complejidad. La mayoría estaría de acuerdo en que una rana atrapando una mosca es más compleja que una piedra varada en la playa. Por lo tanto, cabría esperar que pudiéramos desarrollar una medida de complejidad simple y unificada para capturar este fenómeno natural: una forma de clasificar los sistemas en una escala única de complejidad. Sin embargo, los intentos por operacionalizar la complejidad no han logrado consenso, a pesar de algunos avances interesantes en la medición del número de tipos de elementos (p. ej., Brinkworth et al., 2023 ).
Creemos que parte del desafío radica en los intentos por proporcionar medidas de complejidad biológicamente neutrales que, en principio, podrían aplicarse a cualquier sistema no biológico. Sin embargo, si bien estas medidas neutrales tienen sus usos específicos, consideramos que no abarcan lo que, a nuestro parecer, ha impulsado a la mayoría de los defensores de la idea de que la selección natural favorece una mayor complejidad. Gran parte de esta investigación se ha centrado en la complejidad morfológica , en lugar de la genética o la del ecosistema, porque puede medirse en fósiles. Además, como señala McShea ( 1991 ), la forma de medir la complejidad morfológica se ha inspirado en gran medida en investigadores de la teoría de la información, cuyas operacionalizaciones de la complejidad podrían aplicarse tanto a sistemas vivos como inertes. Sin embargo, la complejidad relevante para los sistemas biológicos debe estar determinada por los impulsores del cambio evolutivo, una medida teleonómica de la complejidad que evalúa cómo la complejidad de las diferentes estrategias que los organismos han desarrollado les ha permitido alcanzar su objetivo de maximización de la aptitud. Solo en este contexto cobra sentido la ambigüedad de los biólogos entre complejidad y progreso. Esto no significa que otras formas de complejidad, como la morfológica, sean irrelevantes o sin importancia, sino que, para la cuestión que nos interesa abordar, son meras fuentes potenciales de complejidad teleonómica; no la constituyen. En ciertas circunstancias, por ejemplo, una morfología más compleja puede ir acompañada de estrategias de historia de vida más simples. Es probable que los subcomponentes más complejos de un organismo (mayor complejidad funcional) también se correlacionen fuertemente con la complejidad teleonómica, pero no existe una conexión necesaria. Son conceptos distintos.
Para explicar conceptos sobre la complejidad biológica, muchos se han basado en la teoría de la información de Shannon ( 1948 ), publicada en «Una teoría matemática de la comunicación», a veces denominada «información de Shannon» o «entropía de Shannon». Por ejemplo, la entropía de Shannon se utiliza ampliamente para medir la diversidad de especies en ecología (Jost, 2006 ). Siguiendo a Godfrey-Smith ( 1996 ), la información de Shannon se puede calcular de la siguiente manera: para cualquier sistema con un número finito de estados posibles, existe una probabilidad de encontrarse en el estado i, denotada como P <sub>i </sub> . «Entonces, la complejidad o el desorden del sistema se mide como: E = − ∑ P<sub> i </sub> log <sub>2</sub> ( P <sub>i</sub> )» (1996, p. 28). Si existen pocos estados posibles o si la mayor parte del espacio de probabilidad se agota con unas pocas opciones, la entropía o probabilidad termodinámica es baja; es decir, hay poca incertidumbre. Sin embargo, si existen muchos estados alternativos con probabilidades similares, la incertidumbre es alta y el sistema es más complejo. Cuanto mayor es la entropía, mayor es el contenido informativo (potencial) de los estados. En este sentido, tanto los organismos como los entornos pueden entenderse como complejos o simples según el número y la probabilidad de sus posibles estados. No obstante, estas medidas carecen de una conexión con el objetivo de los sistemas biológicos, es decir, la aptitud biológica. Si bien estas medidas de entropía son útiles para captar lo que podríamos describir como la incertidumbre, la variabilidad, la mutabilidad, la heterogeneidad o el desorden de los sistemas (Godfrey-Smith 1996 ), dudamos que capturen el tipo de complejidad que es importante para los sistemas vivos (Smith 1975 ). Este escepticismo se debe a que, como se mencionó anteriormente, no reconocen las complejas compensaciones estratégicas que los organismos realizan para maximizar su aptitud biológica. De hecho, la medida de entropía no tiene conexión con la noción biológica de reproducción y supervivencia, los pilares de la aptitud biológica de los organismos.
Finalmente, para comprender la complejidad teleonómica, debemos examinar la población en lugar del individuo, un aspecto clave que se suele pasar por alto en muchas medidas de complejidad biológica. Como señalan van Groenendael et al. ( 1994 , p. 2410), «La variación en los rasgos del ciclo de vida entre individuos dentro de las poblaciones es ubicua tanto en plantas como en animales». El paisaje de aptitud, determinado por las tasas demográficas subyacentes, se utiliza para cuantificar nuestra medida propuesta de complejidad del ciclo de vida. Cualquier inferencia sobre la aptitud basada en la complejidad es independiente de nuestro método. Una población puede tener un alto nivel de complejidad y una baja aptitud, y viceversa. Lo que proponemos es una herramienta, específicamente una medida de la complejidad del ciclo de vida basada en la aptitud, que puede utilizarse para abordar preguntas clave en la evolución del ciclo de vida y la ecología de poblaciones. Sin embargo, el hecho de que las estrategias del ciclo de vida puedan ser complejas también dificulta enormemente su estudio. Por ello, nos complace abordar la tarea de explorar otras formas de complejidad que McShea ( 1991 ) ha dejado a la disciplina: «Dejo a otros el descubrimiento del alcance de mis observaciones en otros ámbitos de la complejidad» ( 1991 , p. 305). Así pues, pasemos ahora a la teoría del ciclo vital.
Teoría del ciclo vital y complejidad teleonómica
La teoría del ciclo de vida surgió del estudio de las compensaciones entre supervivencia y reproducción. Algunos modelos matemáticos eran muy simples (p. ej., los modelos matriciales de población de Leslie y Lefkovitch: Leslie 1945 ; Lefkovitch 1965 ), mientras que otros eran bastante complejos para comprender cómo los ciclos de supervivencia y reproducción pueden afectar la aptitud biológica (véase especialmente Stearns 1992 ; Roff 1992 ). Como afirma Veit ( 2023 , p. 13): «Comprender la estrategia teleonómica de una especie implica comprender sus compensaciones específicas entre las costosas inversiones de recursos en desarrollo, fecundidad y supervivencia, donde la aptitud biológica proporciona una «moneda común» fundamental para este problema de decisión económica, o «juego» contra la naturaleza». Las compensaciones son universales, por lo que el llamado demonio darwiniano no puede evolucionar.
Debido a la miríada de factores que deben sopesarse entre sí, no sorprende que Morbeck et al. ( 1997 , p. xi) hayan descrito acertadamente la teoría del ciclo vital como una herramienta para abordar la integración de las múltiples capas de complejidad de los organismos y sus entornos. Es aquí donde encontramos las herramientas teóricas para comprender la complejidad teleonómica. Si bien Lewontin criticó el adaptacionismo por no poder abordar las compensaciones y tratar a los organismos como meros conjuntos de rasgos (Lewontin 1985 ; véase también Gould y Lewontin 1979 ), la teoría del ciclo vital ofrece un marco adaptacionista para comprender precisamente dichas compensaciones. Estas compensaciones pueden considerarse el resultado de la selección natural, que moldea los rasgos de tal manera que un agente del ciclo vital puede alcanzar su objetivo de maximizar su aptitud biológica.
En la teoría del ciclo vital, […] numerosos aspectos del ciclo de vida de un organismo, como el momento de la reproducción o la duración de su fase inmadura, pueden comprenderse tratando al organismo como si fuera un agente que intenta maximizar el número esperado de descendientes —o alguna otra medida de aptitud apropiada— y que ha ideado una estrategia para lograr ese objetivo. (Okasha 2018 , p. 10)
A medida que la evolución da lugar a estrategias de historia de vida más complejas, resulta fácil comprender por qué muchos de los primeros evolucionistas estaban convencidos de la idea de la evolución progresiva. Dado que la maximización de la aptitud es tanto el «objetivo» teleonómico como la causa de los organismos, las historias de vida nos permiten estudiar los distintos grados de complejidad que utilizan para alcanzar este objetivo (por ejemplo, desde el salmón, relativamente simple y fatalmente semélparo, hasta la medusa inmortal Turritopsis dohrnii , relativamente compleja , que puede reproducirse sexual y asexualmente, así como alternar entre estados de madurez e inmadurez sexual). Por lo tanto, creemos que nuestra noción de complejidad teleonómica ofrece una manera elegante de explicar la conexión entre complejidad y «progreso» que se ha planteado con frecuencia en este debate, sin necesidad de descartarla como un mero sesgo cognitivo o un error. Es importante destacar que dicha perspectiva teleonómica no implica que el aumento de la complejidad sea inevitable. De hecho, dado que el aumento de la complejidad suele conllevar costes, también existe un impulso evolutivo hacia la simplicidad, es decir, hacia el desarrollo de estrategias menos complejas por parte de los organismos. Dos excelentes ejemplos que hacen esto evidente son el anualismo y el enanismo.
La selección natural puede conducir a cambios en la complejidad de los ciclos de vida, desde los más sencillos hasta los más complejos, y viceversa. Una proporción significativa de animales y plantas se reproduce a lo largo de múltiples ciclos reproductivos, pero muchos animales (por ejemplo, escarabajos y mariposas) y la mayoría de las malas hierbas son anuales, completando sus ciclos de vida en una sola temporada de reproducción (Hautekèete et al., 2001 ; Friedman , 2020 ). Por otro lado, la perennidad corresponde a ciclos de vida que duran más de un año. Cabe preguntarse si la selección natural inevitablemente lleva a las especies de la anualidad a la perennidad. Esta es, sin duda, una pregunta que ha intrigado a los biólogos evolutivos desde los inicios de la teoría del ciclo de vida (Cole, 1954 ). Cuando la probabilidad de supervivencia futura es baja (por ejemplo, debido a una alta depredación), tiene sentido que las especies desarrollen ciclos de vida muy cortos e inviertan sus limitados recursos en uno o pocos eventos reproductivos (Reznick et al., 2008 ). De hecho, existen evidencias empíricas de algunas especies cuyas estrategias de historia de vida han sido ajustadas con precisión por la presión evolutiva, reduciendo su complejidad al pasar de complejas compensaciones a concentrar todos sus recursos en unos pocos (o incluso un único) evento reproductivo (Bena et al., 1998 ; Fox , 1990 ). Además, las especies pueden cambiar con relativa rapidez (en términos evolutivos) de estrategias complejas a más simples, lo que sugiere que las presiones evolutivas sobre los costos de las estrategias de historia de vida más complejas pueden ser elevadas (Friedman, 2020 ). De manera similar, podemos observar enanismo en muchas especies; es decir, especies que se vuelven significativamente más pequeñas a lo largo del tiempo evolutivo en respuesta a la selección. Un ejemplo es el tití pigmeo, Callithrix pygmaea (Montgomery y Mundy , 2013 ), lo cual contradice la observación común de que el tamaño de los animales aumenta con el tiempo (Alroy, 1998 ). Se cree que las presiones selectivas que conducen al enanismo son múltiples, aunque el factor más frecuentemente mencionado está relacionado con el aislamiento de las poblaciones reproductivas en islas (Foster 1964 ). Por lo tanto, no debemos esperar una explicación general que abarque los cambios en la complejidad del ciclo vital en todos los seres vivos, sino más bien una combinación de mecanismos. Nuestras explicaciones deberán ser más específicas que las propuestas por Steiner y Tuljapurkar ( 2022 ), quienes recientemente demostraron que gran parte de la variabilidad fenotípica no ambiental ni genética en una población no puede simplemente categorizarse como neutral con respecto a la evolución. La variabilidad de los ciclos vitales incluso dentro de una misma población sigue siendo un importante enigma evolutivo (Flatt 2020) .Nuestro marco teórico tiene el potencial de ayudarnos a comprender mejor cómo y por qué cambian las estrategias del ciclo vital a lo largo del tiempo evolutivo. Por lo tanto, analicemos ahora cómo se puede entender esta complejidad en el contexto de la teoría del ciclo vital.
Estrategias y complejidad del ciclo vital
Una estrategia de historia de vida se caracteriza, en términos generales, como el conjunto de rasgos relacionados con la aptitud que los organismos utilizan para persistir en su entorno. Desde el cuidado parental (Klug y Bonsall 2010 ) hasta la dispersión (Bonte y Dahirel 2017 ), se requiere una gran variedad de fenotipos para caracterizar completamente las historias de vida a lo largo del árbol de la vida. En resumen, una estrategia de historia de vida no es una característica física de una población que se pueda extraer y manipular. Por lo tanto, al hablar de una estrategia de historia de vida, debemos generalizar nuestro discurso a lo largo de las escalas temporales y espaciales. Las historias de vida son combinaciones de rasgos de historia de vida (Capdevila y Salguero-Gómez 2021 ), los cuales se refieren a momentos clave del ciclo de vida de una especie (por ejemplo, edad de madurez, frecuencia de reproducción, tasa de desarrollo y tiempo generacional; Stearns 1992 ).
Teniendo esto en cuenta, proponemos definir una estrategia de historia de vida como el conjunto de momentos y acciones a lo largo de la vida de un individuo que, en conjunto, permiten la persistencia de la población frente a perturbaciones ecológicas. Utilizando esta definición, en la figura 1 presentamos el arquetipo de una estrategia de historia de vida en su forma más simple.
El objetivo de las estrategias de historia de vida
Todas las estrategias de historia de vida se definen por un cronograma que comienza con el inicio de la historia de vida (p. ej., nacimiento, fisión, clonación) y termina con lo inevitable: la muerte. El período intermedio, entre el nacimiento y la muerte, se caracteriza por una estrategia de historia de vida que dirige al individuo hacia un objetivo simple: maximizar la reproducción a lo largo de su vida o la aptitud inclusiva.
Ahora que hemos construido nuestra estrategia arquetípica de historia de vida, exploremos la complejidad de la historia de vida. Podemos definir la complejidad de la historia de vida como el resultado de dos componentes de la estrategia mencionada. En primer lugar, la complejidad de la historia de vida está determinada por el número de caminos que los individuos de una misma población pueden tomar desde el inicio de su historia de vida hasta alcanzar su meta, un concepto conocido como heterogeneidad individual en la teoría de la historia de vida (Tuljapurkar et al., 2009 ; Vindenes y Langangen , 2015 ). En segundo lugar, la complejidad de la historia de vida está determinada por la contribución relativa de cada camino hacia la meta. Por ejemplo, la figura 2 muestra dos estrategias de historia de vida con diferentes niveles de complejidad debido al número de caminos posibles.
Estrategias de historia de vida complejas y simples
Además, la figura 3 muestra dos estrategias de historia de vida que difieren en su complejidad según la igualdad en la importancia de los caminos para que los individuos alcancen su objetivo.
Estrategias de historia de vida complejas y simples
En resumen, al analizar el número y la importancia de las trayectorias en una historia de vida, podemos (aunque solo sea de forma relativa) crear un marco para la complejidad de la historia de vida que se basa en las propiedades necesarias de una estrategia de historia de vida —mostradas en el ejemplo arquetípico— y que es escalable a través de diferentes modalidades de investigación de la historia de vida (por ejemplo, desde la demografía hasta la ecología del comportamiento y la biología del desarrollo).
Modelos matriciales de población y elasticidades de bucle
El marco descrito resulta especialmente útil, ya que permite un estudio cuantitativo, en lugar de cualitativo, de la complejidad del ciclo de vida en distintas especies, poblaciones y condiciones ambientales. En concreto, sostenemos que los modelos matriciales de población —un modelo matemático estructurado por etapas/edades de tiempo discreto donde las tasas demográficas de supervivencia, crecimiento y reproducción se transforman en una matriz (Caswell 2001 )— constituyen la herramienta ideal para la cuantificación matemática de la complejidad del ciclo de vida en diversos taxones. Como argumentaron van Groenendael et al. ( 1994 ), los modelos matriciales de población son útiles para el análisis de estrategias complejas del ciclo de vida (véase también van Groenendael et al. 1988 ), razón por la cual los proponemos como un recurso idóneo para medir dicha complejidad.
Entre las numerosas herramientas existentes para la interpretación de modelos matriciales de población, las elasticidades revisten especial interés. Las elasticidades miden el impacto que un cambio relativamente pequeño en un proceso demográfico (p. ej., el crecimiento) de una etapa determinada del ciclo de vida de una especie tendría sobre la tasa de crecimiento poblacional general (de Kroon et al., 1986 , 2000 ). Se han utilizado para caracterizar los elementos clave del ciclo de vida que más influyen en la aptitud general de una población. Por ello, estos enfoques han tenido numerosas aplicaciones en ecología (Franco y Silvertown, 2004 ), evolución (van Tienderen, 2000 ) y biología de la conservación (Baxter et al., 2006 ). Sin embargo, las elasticidades solo miden cambios aislados en la demografía de una población. En cambio, las elasticidades de bucle (van Groenendael et al., 1994 ) representan el impacto sobre la aptitud de cambios relativamente pequeños en los procesos demográficos a lo largo del ciclo de vida que, en conjunto, constituyen una estrategia (Fig. 2 ). Por lo tanto, argumentamos que las elasticidades de bucle representan la herramienta ideal para cuantificar la complejidad del ciclo de vida (Fig. 3 ). La utilidad de las elasticidades de bucle para la investigación de la complejidad del ciclo de vida surge de sus propiedades matemáticas. Elasticidades de bucle (𝐿𝑖) se definen como un conjunto indexado por i desde 1 hasta n , donde n representa el número total de estrategias de historia de vida que puede realizar un organismo, dado su ciclo de vida. Por ejemplo, las figuras 2 y 3 representan historias de vida donde n = 2. Además, el conjunto de elasticidades de bucle para un organismo dado suma 1, lo que las convierte en medidas de importancia relativa. Para cuantificar la complejidad de la historia de vida, proponemos la combinación de elasticidades de bucle y entropía de Shannon. Proponemos una nueva medida de complejidad de la historia de vida, denominada entropía de bucle (𝐻𝐿—que se calcula tomando la entropía de Shannon normalizada del conjunto de elasticidades de bucle:𝐻𝐿=−∑𝐿𝑖𝑙𝑜𝑔(𝐿𝑖)𝑛.
Esta métrica tiene el potencial de contextualizar la complejidad del ciclo de vida en estudios ecoevolutivos. Por ejemplo, la medida H<sub> L</sub> de complejidad del ciclo de vida puede calcularse para cualquier especie de la que exista información demográfica estructurada por etapas (p. ej., un modelo de población matricial (Caswell 2001 ), tablas de vida (Pearl y Reed 1920 ) y modelos de proyección integral (Easterling et al. 2000 )). A su vez, las comparaciones interespecíficas de la complejidad del ciclo de vida, así como los enfoques filogenéticos (Freckleton et al. 2011 ), serán clave para demostrar el papel de las presiones evolutivas en la generación de estrategias de ciclo de vida más o menos complejas a lo largo del tiempo evolutivo (p. ej., Zanne et al. 2014 ; Clark et al. 2023 ). Una segunda línea de investigación futura se centra en la complejidad potencial frente a la complejidad real del ciclo de vida dentro de una especie. Así como los rasgos fisiológicos y conductuales pueden presentar plasticidad fenotípica (Snell-Rood 2013 ; Gascoigne et al. 2022 ; Vinton et al. 2022 , 2023 ), también puede hacerlo el grado de complejidad del ciclo de vida en una población. Por lo tanto, nuestra medida H<sub> L</sub> de complejidad del ciclo de vida puede variar en función de factores abióticos locales (p. ej., temperatura, precipitación) y bióticos (p. ej., competencia intraespecífica, depredación/disponibilidad de presas), dado que se ha observado una considerable variación intraespecífica en las tasas demográficas (Gaillard et al. 1998 ; Jongejans et al. 2010 ). Tanto las líneas de investigación interespecíficas como intraespecíficas representan vías prometedoras para profundizar en la comprensión de la complejidad del ciclo de vida mediante la aplicación de elasticidades de bucle.
Conclusión y futuras orientaciones
El objetivo de este artículo fue presentar un conjunto de ideas conceptuales sobre cómo evaluar un tipo distintivo de complejidad biológica, propia de los sistemas vivos, que hemos denominado complejidad teleonómica . En gran parte de la literatura, se ha asumido erróneamente que las ideas sobre la evolución de la complejidad se refieren a la complejidad morfológica. Sin embargo, hemos argumentado que las concepciones evolutivas aparentemente progresivas de estos autores pueden naturalizarse, en un sentido menos problemático, en términos de un aumento de la complejidad teleonómica, sin invocar así la idea de ortogénesis. Como esperamos haber aclarado, la aparente creencia de muchos evolucionistas en el progreso hacia una mayor complejidad puede, en principio, naturalizarse de forma darwiniana minimalista reformulando esta tesis como un aumento de la complejidad teleonómica. Es decir, a lo largo del tiempo evolutivo, emergerán estrategias de historia de vida más complejas, lo cual no niega que las estrategias a menudo se simplifiquen.
El segundo argumento de nuestro artículo fue que esta complejidad debe medirse desde la perspectiva de la teoría del ciclo vital. Todas las especies han desarrollado estrategias de ciclo vital para alcanzar sus objetivos teleonómicos de maximizar su representación genética en la siguiente generación. Estas diferencias en aptitud biológica pueden representarse de diversas maneras para evaluar la diversidad de la vida, y una dimensión importante para evaluar esta diversidad es, sin duda, la complejidad. Algunas estrategias de ciclo vital son más complejas que otras, y la selección natural está impulsando una exploración cada vez mayor de estrategias de ciclo vital más complejas (Giménez et al., 2004 ; Sebert-Cuvillier et al., 2007 ; Higgins et al., 2015 ). Por supuesto, no respaldamos la visión simplista de la ortogénesis, según la cual la evolución conduce a la perfección y a una mayor complejidad como un fin en sí mismo. Sin embargo, las soluciones de diseño complejas a los problemas que enfrentan los animales, las plantas y otros organismos no surgen de la nada. La selección natural ofrece un tipo de «progreso» totalmente incuestionable si se define desde una perspectiva teleonómica, ya que podemos esperar que genere estrategias nuevas y más «ingeniosas» que den sentido a la aparente direccionalidad de la evolución. Por lo tanto, hemos refutado la sugerencia de McShea de que los biólogos podrían haber sido víctimas de sus propios sesgos culturales y perceptivos, forzando así la concepción de la vida desde una perspectiva de la escala natural . El progreso puede ser una ilusión, pero esta ilusión se ve impulsada por incrementos reales en la complejidad teleonómica.
Si bien McShea desdeña el trabajo teórico, sin duda tenía razón al afirmar que se necesita más investigación empírica para llenar el vacío de datos e inferencias que aún persiste. Somos cautelosamente optimistas respecto a que la complejidad teleonómica aumente con el tiempo evolutivo, aunque reconocemos la necesidad de aportar más evidencia que respalde esta perspectiva, tanto mediante modelos teóricos como mediante estudios empíricos. En trabajos futuros, se debería aplicar nuestra nueva medida de complejidad del ciclo de vida, la entropía de bucle, a grandes conjuntos de información demográfica estructurada, como las bases de datos COMADRE (Salguero-Gómez et al., 2016a ) y COMPADRE (Salguero-Gómez et al., 2015 ). Sin embargo, esta capacidad de análisis comparativo no se limita únicamente a la historia evolutiva. Dado que nuestra medida propuesta de complejidad del ciclo vital es independiente del origen de la variación (a diferencia de las métricas morfológicas como el tamaño corporal (Smith et al., 2016 ) o el tamaño cerebral (Burger et al., 2019 )), trabajos futuros pueden analizar las contribuciones de otras fuentes conocidas de variación del ciclo vital (p. ej., heterogeneidad genética y plasticidad fenotípica). En particular, futuras investigaciones pueden relacionar nuestra medida propuesta de complejidad del ciclo vital con los dos ejes principales de variación del ciclo vital en plantas y animales (es decir, el continuo rápido-lento y el calendario reproductivo) mediante análisis de componentes principales con corrección filogenética (como en Salguero-Gómez et al., 2016b ).
Finalmente, esperamos que nuestro artículo despierte interés en la complejidad teleonómica de diferentes especies, la cual no debe confundirse con otros conceptos como la complejidad morfológica o funcional. De hecho, puede ayudarnos a explorar las conexiones entre estos distintos tipos de complejidad y la orientación a objetivos de los organismos. Esperamos que tanto biólogos como filósofos contribuyan a sus investigaciones para comprender bajo qué condiciones las estrategias de historia de vida se vuelven más complejas o, por el contrario, más simples.
Esta serie del blog que esta vinculado a la ciencia de la complejidad en la medicina actual, que usa la inteligencia artificial, en redes neuronales convolucionales para entender esta actualidad.
Este artículo explora cómo la evolución de la vida y la distribución de las especies están profundamente entrelazadas con la dinámica de la Tierra, ilustrando que la biogeografía y la filogeografía son campos que abordan preguntas fundamentales sobre la diversidad biológica.
Desde Darwin hasta Croizat, se muestra cómo los accidentes geográficos y los eventos tectónicos actúan como barreras que moldean la aparición de nuevas especies, destacando la importancia de procesos como la vicarianza y la dispersión en la configuración de la vida en el planeta.
Vinculado a la ciencia de la complejidad, el texto enfatiza que estos procesos no pueden entenderse como fenómenos lineales ni aislados: más bien, surgen de la interacción de múltiples factores (genéticos, geográficos, ambientales y evolutivos) que operan a distintas escalas y tiempos. Las herramientas modernas, como la filodinámica viral y la vigilancia genómica, permiten analizar cómo los linajes y las variantes virales emergen y se expanden en sistemas complejos, donde pequeñas variaciones pueden tener efectos a gran escala. Así, la síntesis evolutiva extendida que se menciona en el artículo refleja precisamente el pensamiento complejo: la necesidad de integrar múltiples mecanismos y niveles de organización para comprender la diversidad y la evolución de la vida.
Aila Akosua Kattne
1. Reseñas destacadas
1.1 . A medida que la vida y la Tierra evolucionan juntas…
Esta pregunta es fundamental para la biogeografía, el estudio de cómo se distribuyen las especies y los ecosistemas en el espacio y el tiempo. Los accidentes geográficos, como montañas, ríos, desiertos y océanos, actúan como barreras evolutivas naturales, limitando el movimiento y el flujo genético. Cuando una población que alguna vez fue continua se fragmenta, la deriva genética, la adaptación local y la mutación pueden dar lugar al surgimiento de linajes distintos. Con el tiempo, estas diferencias pueden acumularse hasta el punto de generar aislamiento reproductivo; por lo tanto, las poblaciones separadas ya no pueden reproducirse entre sí, incluso si desaparece la barrera geográfica. Un ejemplo notable proviene de los mamíferos marsupiales, animales con marsupio como los canguros y los koalas, que se encuentran en Australia, América y Nueva Guinea. Comparten rasgos evolutivos, pero están separados por vastas distancias oceánicas. No hay marsupiales en las regiones intermedias. <sup> 3,4 </sup>
De manera similar, la profunda divergencia genética entre los elefantes africanos y asiáticos se ha interpretado como resultado de la vicarianza. Los elefantes africanos, que comprenden dos especies distintas, poseen orejas gigantes para la termorregulación, cabezas redondeadas y colmillos tanto en machos como en hembras. En contraste, los elefantes asiáticos tienen orejas más pequeñas y redondeadas, cabezas con dos cúpulas y colmillos, generalmente solo en los machos. Sus ancestros probablemente se separaron debido a eventos tectónicos durante el Mioceno, lo que condujo a un aislamiento prolongado y, finalmente, a la especiación [ 1 , 2 ].
Estos ejemplos reflejan cómo los antiguos cambios geológicos han fragmentado y redefinido la distribución de clados enteros. A mediados del siglo XX, el botánico Croizat propuso que dichas distribuciones no surgían principalmente por dispersión fortuita a larga distancia, sino por cambios geológicos, un proceso que denominó vicarianza. Croizat rechazó la idea de que la mayoría de las distribuciones de especies resultan de la dispersión, eventos excepcionales como el vuelo de un ave a una isla. En cambio, argumentó que la vida y la Tierra evolucionan conjuntamente, y que las áreas de distribución de las especies se dividen a medida que los continentes se desplazan, las montañas se elevan y los océanos se forman.
La visión de Croizat fue radical en su momento, pero hoy muchos consideran sus ideas proféticas. La biogeografía dispersista, más afín a la evolución darwiniana y la genética mendeliana, enfatizó la migración y el flujo génico.
Actualmente, la biogeografía cladística aplica métodos filogenéticos para estudiar patrones geográficos, mientras que la panbiogeografía molecular utiliza datos genéticos para reconstruir la historia biogeográfica.El paradigma emergente del pluralismo integrativo reconoce que la vicarianza, la dispersión, las limitaciones del desarrollo, la regulación epigenética y basada en ARN desempeñan un papel fundamental en la configuración de la distribución de las especies, como parte de una síntesis evolutiva extendida [ [3] , [4] , [5] , [6] , [7] , [8] , [9] ].
1.2 . … los genes a menudo toman el camino panorámico
La filogeografía, por su parte, se centra en examinar cómo se distribuyen los linajes genealógicos dentro de las especies y entre ellas. Utiliza datos genéticos para reconstruir procesos históricos como expansiones poblacionales, cuellos de botella, migraciones y vicarianza. Este enfoque es crucial en campos como la evolución viral, donde la comprensión de la propagación de los linajes tiene implicaciones directas para la salud pública [ 10 ]. 6 , 7La filodinámica viral se basa en este enfoque, integrando las filogenias virales con modelos epidemiológicos. Permite rastrear cómo evolucionan los virus a múltiples escalas, desde un único huésped hasta poblaciones globales, especialmente en el caso de patógenos de rápida evolución.
Los métodos filodinámicos se han convertido en un pilar fundamental de la vigilancia epidemiológica, ofreciendo herramientas para el seguimiento de brotes de enfermedades y el desarrollo de estrategias de salud pública [ 11 , 12 ].
En este número de la Revista Biomédica , Gong et al. destacan en su revisión el uso de la vigilancia genómica y el análisis filogenético para monitorear las variantes del SARS-CoV-2 en Taiwán. Taiwán enfrenta desafíos únicos debido a su alta densidad poblacional y su papel como importante centro de tránsito internacional [ Fig. 1 ] .
Centrándose en la secuenciación de próxima generación y la interpretación filogenética, los autores muestran cómo estas herramientas fundamentan las estrategias de contención, las regulaciones de viaje, las políticas de vacunación e incluso pueden ayudar a pronosticar las posibles trayectorias evolutivas de las variantes del virus [ 13 ].
2. También en este número
2.1 . Artículos de revisión
2.1.1 . El primer paso del cáncer
En la Cuna de la Humanidad de Sudáfrica, un yacimiento reconocido por su rico registro fósil, científicos han identificado la evidencia más antigua conocida de una de las enfermedades más mortales de la humanidad. Mediante avanzadas técnicas de imagen tridimensional, diagnosticaron un osteosarcoma agresivo en el hueso del pie de un homínido que vivió entre 1,6 y 1,8 millones de años atrás. Este descubrimiento respalda la opinión de algunos investigadores de que la aparición del cáncer es menos consecuencia de la civilización en sí misma y más un reflejo del aumento de la esperanza de vida humana, que expone a este tipo de enfermedades con el tiempo
.El tratamiento del carcinoma hepatocelular (CHC) ha experimentado avances notables en los últimos veinte años. La aparición de terapias combinadas, que incluyen inhibidores de la tirosina quinasa múltiple (ITKm), inhibidores de puntos de control inmunitario (ICI) y agentes antiangiogénicos, ha mejorado significativamente las tasas de respuesta de los pacientes y ha establecido un nuevo estándar terapéutico. Por lo general, estos tratamientos sistémicos se reservan para pacientes con CHC intermedio a avanzado que no se benefician de las intervenciones locorregionales. Recientemente, las terapias de redirección de células T, inicialmente exitosas en ciertos cánceres hematológicos, se han extendido al tratamiento del CHC. Sin embargo, la dependencia de algoritmos de tratamiento específicos para cada estadio conlleva el riesgo de subtratar a los pacientes con enfermedad en estadios más allá de los iniciales e intermedios, lo que podría limitar los resultados. De cara al futuro, se espera que las terapias sistémicas amplíen su uso más allá del CHC en estadio avanzado [ 14 ].
2.1.2 . Frente unido en el cáncer gástrico
El sector sanitario presenta niveles de seguridad inferiores a los de otros sectores de máxima seguridad, como la aviación y la energía nuclear, que mitigan la complejidad al minimizar la dependencia de los individuos y priorizar el trabajo en equipo y la solidez de los sistemas. En oncología, el comité multidisciplinario de tumores (CMT) ejemplifica una estrategia organizativa basada en la evidencia para mejorar la práctica clínica. Las investigaciones que vinculan los CMT con los resultados oncológicos revelan hallazgos alentadores, además de otros beneficios. Los CMT se consideran fundamentales para brindar una atención oncológica de alta calidad, centrada en el paciente, que fomente el aprendizaje continuo y el desarrollo del equipo [ 15 ].En el cáncer gástrico (CG), el pronóstico solo ha experimentado una leve mejoría en la última década a pesar de los avances médicos, debido principalmente a los diagnósticos en estadios avanzados o metastásicos. En este contexto, la colaboración multidisciplinaria y las estrategias de tratamiento multimodal resultan especialmente prometedoras para optimizar los resultados. Hsu et al. ofrecen una perspectiva quirúrgica sobre el manejo del CG en todos sus estadios, destacando la necesidad de un enfoque de tratamiento integral adaptado a los diversos grupos de pacientes [ 16 ].
2.1.3 . Patrones de cambio en mpox
Aunque la viruela del mono se identificó por primera vez como una enfermedad específica en 1958 en monos de laboratorio en Dinamarca [ 17 ], el brote mundial de la cepa del clado IIb en 2022-2023 generó gran preocupación.<sup> 9</sup>Como se mencionó anteriormente, el brote de esta enfermedad zoonótica ha estado acompañado de un importante estigma social, que afecta particularmente a ciertos grupos de alto riesgo asociados con la transmisión del virus de la viruela del mono [ 18 ].Zheng et al. ofrecen una revisión exhaustiva del conocimiento actual sobre el mpox, que abarca el virus y su transmisión, la epidemiología y los patrones de brotes, las manifestaciones clínicas, el diagnóstico, el tratamiento y la prevención y el control de la infección. Su revisión destaca varias cuestiones sin resolver, entre ellas si las diferentes características clínicas y la dinámica de transmisión observadas en brotes recientes se deben a la evolución viral o a los comportamientos específicos de las poblaciones de alto riesgo. Otras incertidumbres incluyen si el mpox ha evolucionado hasta convertirse en una infección de transmisión sexual y por qué la tasa de mortalidad en la reciente ola epidémica es menor que en brotes anteriores [ 19 ].
2.1.4 . Planificación, precisión y práctica en cirugía pediátrica
Las tecnologías de realidad extendida (XR), que incluyen la realidad aumentada (RA) y la realidad virtual ( RV ), están impulsando la atención médica al respaldar los ecosistemas emergentes de atención médica virtual y mejorar la colaboración, la educación y la prestación de servicios [ 20 ]. En la formación en neurocirugía, la XR permite a los residentes perfeccionar sus habilidades mediante la simulación interactiva con objetos virtuales 3D integrados en entornos reales o virtuales [ 21 ]. Además, estas tecnologías ofrecen visualización 3D realista e interfaces sin contacto, lo cual resulta especialmente valioso en entornos estériles y para la navegación de estructuras anatómicas complejas o la planificación de procedimientos quirúrgicos [ 22 ].En neurocirugía pediátrica, se ha demostrado que las técnicas de XR mejoran la precisión y exactitud de los procedimientos. Chang y Wu ofrecen una revisión detallada del flujo de trabajo de XR, sus aplicaciones clínicas, los resultados asociados y los retos y oportunidades que conlleva. Su trabajo ofrece una visión general completa de las diversas funciones de la RA y la RV en la práctica neuroquirúrgica pediátrica [ 23 ].
2.2 . Noticias y perspectivas
2.2.1 . Reparar más que sonrisas
La fisura labial y/o palatina (FLPP) es la anomalía congénita más común que requiere tratamiento multidisciplinario y seguimiento a largo plazo, y afecta aproximadamente a 1,5 de cada 1000 recién nacidos en todo el mundo. Crecer con FLPP implica ser consciente de la diferencia corporal, a menudo acompañado de dificultades sociales, sobre todo en las interacciones con compañeros fuera del núcleo familiar.<sup> 10 </sup>Las alteraciones funcionales, como las dificultades para alimentarse, hablar y desarrollar los rasgos dentofaciales, complican aún más la afección. Lo y Wong ofrecen una visión general actualizada del tratamiento de la fisura palatina, desde la embriogénesis hasta la intervención quirúrgica, haciendo hincapié en la importancia de la atención continua desde el periodo prenatal hasta la edad adulta. Las intervenciones futuras podrían incluir la terapia génica y el uso de inhibidores o activadores moleculares [ 24 ].
2.3 . Artículos originales
2.3.1 . Sistema a prueba de fallos en la central eléctrica
Las mitocondrias son reconocidas desde hace tiempo como algo más que orgánulos productores de energía; su papel se extiende a la patología de numerosas enfermedades, incluyendo trastornos neurodegenerativos y metabólicos, así como diversos tipos de cáncer, donde la función mitocondrial y la bioenergética se ven alteradas [ 25 ]. En 2021, investigadores demostraron que las experiencias de estrés en los progenitores pueden heredarse hasta por 50 generaciones. En Caenorhabditis elegans , la vía de señalización mitocondrial Wnt facilitó la transmisión transgeneracional de niveles elevados de ADN mitocondrial (ADNmt), lo que resultó en una mayor longevidad y una mayor resistencia al estrés, aunque a costa de una madurez sexual tardía y una menor producción de descendencia [ 26 ].La proteína mitocondrial de hierro-azufre CISD-1, implicada en enfermedades humanas como el cáncer y la diabetes, se ha investigado por su papel en los mecanismos de compensación energética en gusanos con niveles reducidos de ATP. El análisis del contenido de hierro citoplasmático y mitocondrial, la actividad de la proteína quinasa activada por AMP (AMPK) y los perfiles lipídicos reveló una interacción funcional entre CISD-1 y AMPK, formando un sistema de control de calidad bioenergética mitocondrial que moviliza recursos energéticos alternativos. La pérdida de la función de cisd-1 interrumpe el transporte de hierro e induce una fuga de protones, lo que afecta la cadena de transporte de electrones mitocondrial y reduce la producción de ATP [ 27 ].
2.3.2 . Propagación descontrolada
En 1859, un colono británico en Australia decidió que la vida en la frontera era demasiado aburrida sin una partida de caza inglesa. Así que, el día de Navidad, Thomas Austin liberó 24 conejos europeos en su propiedad para establecer una población local de animales de caza para «deporte». Los suaves inviernos australianos permitieron que los conejos se reprodujeran durante todo el año. La falta de depredadores naturales no supuso ningún control para esta especie tan prolífica, y las vastas tierras agrícolas proporcionaban un suministro inagotable de alimento. No hace falta hacer cálculos para imaginar que el gesto de Austin, impulsado por la nostalgia y el ocio colonial, provocó una explosión demográfica de conejos. En 1865, Austin se jactaba de haber matado 20.000 conejos en su propiedad. Finalmente, cientos de millones de conejos arrasaron el paisaje, desencadenando una de las invasiones biológicas más infames de la historia, transformando ecosistemas enteros y medios de subsistencia. Incluso hoy en día, alrededor de 200 millones de conejos —genéticamente descendientes de los introducidos por Austin— siguen causando estragos en Australia. 11 , 12En la biología del cáncer, puede desarrollarse un proceso igualmente insidioso. Un pequeño número de células puede desprenderse de un tumor primario, migrar por el cuerpo y, si no se controla, establecer colonias en tejidos distantes. Este proceso, conocido como metástasis, es un factor determinante de la morbilidad y la mortalidad por cáncer.<sup> 13 </sup>Estudios recientes han implicado a la citidina desaminasa (CDA), una enzima de la vía de recuperación de pirimidinas, en este potencial metastásico. Se han observado niveles bajos de CDA en pacientes con neoplasias hematológicas. La deficiencia celular de CDA se asocia con inestabilidad genómica. Por el contrario, la sobreexpresión de CDA se ha relacionado con quimiorresistencia en diversos tipos de cáncer [ 28 , 29 ].En líneas celulares altamente metastásicas, CDA se encuentra entre los genes sobreexpresados. Liao et al. demostraron en modelos de carcinoma hepatocelular que las líneas celulares altamente metastásicas presentan un comportamiento invasivo mayor que las células parentales, y confirmaron que la sobreexpresión de CDA aumenta la migración y la invasión, mientras que la inhibición de CDA suprime estas capacidades [ 30 ].
2.3.3 . De la pluma a la fibrosis
En el Antiguo Egipto, la palabra para corazón no solo designaba el órgano físico, sino también la sede de la inteligencia, la memoria y el entendimiento. Tras la muerte, Osiris, dios de los muertos, lo pesaba contra la pluma de Maat, diosa de la justicia. Un corazón más ligero que la pluma indicaba una vida virtuosa y otorgaba el paso al eterno Campo de Juncos. Un corazón más pesado, en cambio, era devorado por la diosa Ammit, borrando el alma de la existencia. Venerado como el receptáculo del alma, el corazón era el único órgano que se devolvía al cuerpo durante el embalsamamiento para viajar al más allá. El cerebro, por el contrario, considerado un mero productor de mucosidad, se extraía por la nariz con un gancho de hierro. Los egipcios observaron que cuando una persona se desmayaba, el pulso del corazón desaparecía temporalmente.
El Papiro de Ebers (1534 a. C.) incluso describe el dolor en el pecho y el brazo izquierdos como presagio de muerte [ 31]. 14
Hoy en día, el corazón sigue teniendo un gran valor simbólico, pero también una gran complejidad molecular.
Tsai et al. examinaron el papel del microARN-424/322 en la remodelación cardíaca, un proceso que interviene tanto en la adaptación saludable como en cambios patológicos, como la formación de cicatrices, la insuficiencia cardíaca y las arritmias. Mediante modelos in vitro e in vivo , descubrieron que el miR-424/322 actúa sobre moléculas asociadas a la hipertrofia y la fibrosis, como NFATc3 y furina, y puede revertir estos efectos. Sus datos sugieren que el miR-424/322 está regulado por NFATc3 y, a su vez, lo regula, lo que apunta a un mecanismo de retroalimentación con potencial relevancia terapéutica [ 32 ].
2.3.4 . No tan lejano, pero a años luz de distancia
Aunque parezca que la década del 2000 fue hace apenas unos cuantos tonos de llamada, muchos de los avances de ese período que moldean la tecnología médica actual se remontan a casi un cuarto de siglo atrás. A finales del siglo XX se sentaron las bases de lo que más tarde se conocería como la «era de los dispositivos» en medicina, una época marcada por el rápido avance y la adopción generalizada de dispositivos médicos en la década del 2000 y posteriores.
Entre los hitos clave se incluyen la miniaturización y la portabilidad de los dispositivos, junto con la integración de las tecnologías digitales. Por ejemplo, los glucómetros portátiles se volvieron significativamente más precisos y fáciles de usar.<sup> 15 </sup>
Las herramientas de imagen y diagnóstico también se sofisticaron, basándose en descubrimientos anteriores como la primera patente mundial de resonancia magnética (RM) , concedida en 1974 para el uso de la resonancia magnética en el diagnóstico médico. <sup>16 </sup>
El primer desfibrilador cardioversor implantable ( DCI ), introducido en la década de 1980, impulsó décadas de progreso en la implantación de dispositivos . <sup> 33 </sup>
Posteriormente, la telemedicina, la monitorización remota, la automatización y la robótica comenzaron a transformar la gestión de pacientes y el acceso a la atención médica, mejorando la precisión y reduciendo el riesgo de error humano. Estas tecnologías cobraron especial impulso durante la pandemia de COVID-19 [ 34 , 35 ] y continúan evolucionando en la actualidad con la integración del aprendizaje automático en soluciones de salud inteligentes [ 20 , 36 ].Otro avance transformador de esa época fue la terapia de resincronización cardíaca (TRC), que se convirtió en un tratamiento revolucionario para pacientes con disfunción ventricular izquierda y complejo QRS ancho [ 37 ]. Ampliando estos avances recientes, Chang et al. desarrollaron modelos basados en aprendizaje profundo para predecir la respuesta a la TRC con alta exactitud, precisión y sensibilidad. Entrenados con datos de 131 pacientes, los modelos demostraron robustez y aplicabilidad en la práctica clínica, y sus variables de entrada más significativas coincidieron estrechamente con la experiencia clínica establecida. Los autores destacan el potencial de los modelos de aprendizaje profundo como herramientas auxiliares eficaces para los médicos, citando tanto su alto rendimiento predictivo como la facilidad para obtener los datos de entrada necesarios [ 38 ].
2.3.5 . Cuando las células susurran
Las células no actúan de forma aislada. Dependen de un diálogo molecular constante para coordinar su crecimiento, diferenciación y supervivencia. Las uniones comunicantes, canales especializados compuestos por subunidades de la proteína conexina (Cx), son fundamentales en esta comunicación. Estas uniones median la señalización intercelular esencial para el desarrollo y la homeostasis de los tejidos [ 39 ].Dentro de la familia de las conexinas, la proteína de unión intercelular alfa-1 (GJA1), más conocida como conexina 43 (Cx43), destaca por sus funciones críticas y ampliamente distribuidas. La Cx43 se expresa abundantemente en astrocitos, predomina en los ventrículos cardíacos y se localiza en las mitocondrias cardíacas [ 40 ]. Su influencia abarca diversos ámbitos fisiológicos y patológicos: la Cx43 facilita la transmigración de eosinófilos [ 41 ], su disminución —característica de la fase G2/M del ciclo celular— provoca que las células tumorales sean selectivamente hipersensibles a la radiación de baja dosis [ 42 ], y desempeña un papel emergente en la neuroinflamación y la patogenia del trastorno depresivo mayor [ 43 ].En el contexto de la fibrilación auricular posoperatoria (FAPO), López-Gálvez et al. investigaron los mecanismos de la fibrilación auricular (FA) mediante el análisis de la activación endotelial y la señalización intercelular relevantes para el desarrollo de la FAPO. Sus hallazgos destacan que un estado proinflamatorio en pacientes con FA, además de una menor expresión de Cx43, parece estar vinculado a los procesos de remodelación auricular característicos de la FA [ 44 ].
2.3.6 . Intestino corto, camino largo
La insuficiencia intestinal (II) se define como una reducción de la masa intestinal funcional necesaria para satisfacer las necesidades nutricionales, electrolíticas y de líquidos del organismo. En los niños, la causa más común de II es la pérdida intestinal debida a afecciones congénitas o adquiridas, que suele provocar el síndrome del intestino corto (SIC) [ 45 ].Esta condición frecuentemente requiere una dependencia a largo plazo de la nutrición parenteral (NP), siendo el objetivo terapéutico principal el logro de la autonomía enteral (AE) [ 46 ].Diversos factores influyen en la probabilidad de lograr la autonomía enteral (AE), entre ellos, las características demográficas del paciente, la relación entre la longitud restante y la esperada del intestino delgado para la edad gestacional o la edad, la preservación de la válvula ileocecal (VIC), la presencia de continuidad del colon, la incidencia de infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter (ITSRC) y el desarrollo de hepatopatía asociada a insuficiencia intestinal (HAII). Chang et al. realizaron un estudio observacional retrospectivo con 24 pacientes pediátricos para evaluar los resultados y los factores predictivos de la AE. Sus hallazgos indicaron que la participación en un programa multidisciplinario de rehabilitación intestinal mejoró los resultados de los pacientes, en consonancia con la experiencia internacional. El factor predictivo más significativo de la AE identificado fue la relación entre la longitud restante y la esperada del intestino delgado en el momento de la resección intestinal [ 47 ].
2.4 . Comunicación breve
2.4.1 . Tensión cristalina
La distrofia cristalina de Bietti (DCB) es un trastorno genético raro para el que actualmente no existe un tratamiento eficaz. Las personas afectadas experimentan pérdida progresiva de la visión o baja visión.<sup> 17 </sup> La DCB es más frecuente en poblaciones del este de Asia y se asocia con mutaciones en el gen CYP4V2 [ 48].En un estudio proteómico, Hsiao et al. identificaron la participación de la respuesta a proteínas desplegadas del retículo endoplásmico (RE), específicamente el estrés del RE. Sus hallazgos sugieren que la degeneración retiniana en la distrofia macular de Becker (DMB) podría estar relacionada con la señalización del estrés del RE a través de la enzima 1 que requiere inositol (IRE1), la cual participa en la regulación del estrés oxidativo mitocondrial. Estos nuevos hallazgos apuntan a un posible nuevo enfoque para mitigar la degeneración retiniana en la DMB [ 49 ].
Aunque el significado de Complejidad aún no está claro, al igual que la cuestión de qué constituye una teoría de la complejidad y una «ciencia de la complejidad», revolucionó nuestra comprensión de la ciencia, la biomedicina, el medio ambiente, la tecnología, la sociedad, la economía y la educación (Chu et al., 2003; Westerhoff y Palsson, 2004; Bonchev y Rouvray, 2005; Bruggeman y Westerhoff, 2006; Ahn et al., 2006; Sabelli, 2006; Morin, 2007; Gatherer, 2010; Malawska y Topping, 2018; Böttcher, 2018; Buscarino et al., 2018; Azevedo et al., 2020; Hidalgo, 2021).
La ciencia de la complejidad surgió en el siglo XX, postulando un nuevo paradigma que integra la teoría de sistemas y la cibernética. Esta ciencia se distingue del enfoque mecanicista por varios conceptos clave: adaptación, ausencia de jerarquías, autoorganización y emergencia. La adaptación permite al sistema modificar sus estructuras (es decir, autoorganización) y hacer frente a las fuerzas o influencias del entorno. Dado que estos sistemas no son pasivos y se adaptan mediante un proceso de reorganización, se conocen como sistemas adaptativos complejos (SAC) y se definen como «un conjunto de agentes individuales con libertad para actuar de maneras no siempre totalmente predecibles, y cuyas acciones están interconectadas de tal forma que la acción de un agente modifica el contexto para los demás».Jayasinghe S. Complexity science to conceptualize health and disease: is it relevant to clinical medicine? Mayo Clin Proc. 2012 Apr;87(4):314-9. doi: 10.1016/j.mayocp.2011.11.018. PMID: 22469343; PMCID: PMC3498395.
El cuerpo humano puede concebirse como un sistema adaptativo complejo (SAC), es decir, como un sistema que integra varios sistemas o subsistemas orgánicos estrechamente interrelacionados. Estos sistemas orgánicos interactúan entre sí a través de diversas vías: interacciones químicas (p. ej., la producción de lactato en los tejidos periféricos y su metabolización por el hígado), difusión de sustancias químicas a través de los planos tisulares (p. ej., la liberación de citocinas proinflamatorias desde un absceso subdiafragmático que provoca un derrame pleural simpático), conexiones neuronales (p. ej., nervios autónomos), hormonas (p. ej., cortisona procatabólica), vías inmunitarias (p. ej., anticuerpos) y vías de citocinas (factor de necrosis tumoral [TNF], interleucinas), entre otras. Los subsistemas no poseen estructuras jerárquicas estables, sino que presentan múltiples niveles de interrelaciones e interacciones heterárquicas.
«En la era de la globalización, la especialización impulsa el progreso del conocimiento; sin embargo, también conduce a la fragmentación del conocimiento que debería conservarse íntegro. La disyunción entre disciplinas oculta las conexiones y la complejidad del ser humano en su totalidad. Es paradójico que el progreso médico induzca la regresión del conocimiento y genere nueva ignorancia». «Necesitamos urgentemente conceptos transdisciplinarios para extraer, asimilar e integrar el conocimiento que se encuentra fragmentado, separado y compartimentado». «La gestión de los problemas sociales planteará los desafíos más importantes». Los médicos han aprendido de la pandemia de la COVID-19 que lo puramente médico ya no es primordial, sino que se trata de la interacción entre el virus y las autoridades sanitarias, entre las estrategias de pruebas y la capacidad hospitalaria, y, por último, pero no menos importante, de los conflictos entre el comportamiento de las personas y las medidas médicas y/o políticas. Kalientzidou M, Diamandopoulos AA. The application of philosophy and history of medicine in current medical practice. The Nephrotic syndrome example. G Ital Nefrol. 2018;35(Supplement 70):146–9.
Si bien se reconoce —al menos de forma general— que la mayoría de los resultados clínicos y de salud están influenciados por diversas causas que interactúan entre sí, los estudios de investigación médica se diseñan casi universalmente para estudiar e investigar —generalmente de forma binaria— el efecto de una sola causa. Sin embargo, como pusieron de manifiesto las experiencias recientes durante la pandemia de la enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19), la mayoría de nuestros desafíos en la medicina y la atención sanitaria contemporáneas abordan problemas sistémicos, es decir, interdependientes e interconectados: las múltiples causas de la salud y la enfermedad, el vínculo entre los sistemas de salud y sociales, y su influencia en la dinámica de los sistemas económicos. Comprender estos problemas desafía las metodologías de investigación dicotómicas simplistas. Estas perspectivas exigen un cambio en nuestro enfoque, pasando de la « causa y efecto » a la « causas y efectos », ya que esto trasciende el pensamiento reduccionista cartesiano clásico.
La trayectoria filosófica del creacionismo a las ciencias de la complejidad en la salud. 5 El pensamiento científico moderno se inició durante la Ilustración. Descartes postuló la separación mente-cuerpo, mientras que Newton introdujo el método científico reduccionista del experimento controlado en ausencia de contextos ambientales. El sueño de Newton era poder predecir con exactitud el comportamiento del mundo (determinismo). El fin de la Ilustración supuso un cambio de paradigma, pasando del reduccionismo al holismo. Humboldt tomó plena conciencia de que el mundo viviente solo puede comprenderse en su contexto (pensamiento/ciencias sistémicas). En 1968, von Bertalanffy sintetizó este pensamiento en la Teoría General de Sistemas , que sentó las bases de la ciencia de sistemas moderna, cuyas diversas vertientes surgieron rápidamente de las obras de Capra, Ellis, Kaufmann, Lovelock, Maturana, Prigogine, Verala y G. West. La filosofía del pensamiento postnewtoniano condujo a la exploración de paradigmas por parte de Kuhn para indicar marcos semiestructurados bajo los cuales opera la ciencia, mientras que Popper introdujo el concepto de falsación <sup>5</sup> y Polanyi la idea de que la mayor parte del conocimiento es tácito . Finalmente, Cilliers, en 1998, influenciado por Morin, formuló una filosofía coherente de la ciencia de sistemas.<sup> El pensamiento médico adoptó rápidamente el pensamiento sistémico, con Engel postulando el modelo biopsicosocial de la salud, mientras que von Uexküll y Pauli introdujeron la noción de biosemiótica, que implica la traducción de señales fisiológicas en comprensiones experienciales. Goldberger y West<sup> 11</sup> demostraron la dinámica no lineal de los comportamientos fisiológicos (variabilidad de la frecuencia cardíaca), y McWhinney describió la naturaleza sistémica de las enfermedades de los pacientes. Sturmberg et al. introdujeron el vórtice de la atención médica como un modelo para demostrar las interdependencias jerárquicas de la salud personal dentro del contexto de su entorno social, ambiental y político.
PENSAMIENTO APLICADO DE CAUSAS Y EFECTOS
Es evidente que existe una gran superposición entre las metodologías de sistemas descritas, y también existen preguntas de investigación en cada nivel de escala que pueden explorarse metodológicamente mediante un diseño de investigación que identifique correctamente y reflexione sobre la naturaleza de las relaciones causales de forma sistemática.
Algunos clínicos e investigadores han reconocido recientemente la importancia y el impacto de la heterogeneidad entre pacientes, las características morfológicas de una enfermedad y los factores que impulsan su dinámica en los resultados clínicos. <sup>27-29 </sup> En particular, no hay evidencia de que un pequeño número de «causas» identificadas den lugar a una enfermedad, <sup>29</sup> sino que la enfermedad surge de las interconexiones e interdependencias de muchas « causas ». <sup>30 </sup> La mayoría de las « causas » de las enfermedades, consideradas individualmente, tienen un efecto mínimo en su aparición o en la determinación de su evolución; generalmente es la combinación de todas las « causas » la que da lugar a su expresión fenotípica y dinámica<sup> 27</sup> (Recuadro 1 ).
RECUADRO 1. Ejemplos de enfoques de pensamiento sistémico aplicados a problemas clínicos
Cuatro patrones de comportamientos de prevención del cáncer entre los países de la Unión Europea basados en características de factores de riesgo conocidos (producto interno bruto per cápita, gasto en atención médica, años de escolaridad, partículas en suspensión en el aire, cobertura de vacunación contra el virus del papiloma humano, consumo de alcohol, tasas de tabaquismo, dieta saludable, tasas de obesidad, acceso a instalaciones deportivas y actividad deportiva).
Siete grupos distintos de pacientes basados en variables del sistema de salud, del médico individual, del paciente individual, de la consulta y de los resultados de la consulta.
Cuatro grupos fenotípica y pronósticamente distintos basados en variables de antecedentes médicos (enfermedad arterial periférica, insuficiencia cardíaca, arritmias, accidente cerebrovascular previo, diabetes, enfermedad de tres vasos, intervención coronaria previa), variables biológicas y genéticas (índice tobillo-brazo, índice de masa corporal, lipoproteína de baja densidad, rs819750, rs9485528, variantes 9p21) y estilo de vida (tabaquismo, ejercicio, nivel educativo, adherencia a la medicación, estatus socioeconómico).
Three phenotype clusters that are associated with variable risk of patient- and device-oriented composite endpoints
(1) Inflammatory (high white blood cell counts, high values of C-reactive protein (CRP) and neutrophil-to-lymphocyte ratio), (2) high erythrocyte sedimentation rate (ESR) and (3) noninflammatory
Four phenotype clusters in acute coronary symptom patients treated by the percutaneous coronary intervention (high CRP, high ESR, high aspartate-aminotransferase and normal)
Five distinct clusters defined by six variables (glutamate decarboxylase antibodies, age at diagnosis, body mass index, haemoglobin A1c, B-cell function and insulin resistance) indicating significantly different disease progression and diabetic complications (nephropathy, retinopathy)
Three subtypes are defined by four domains (motor, autonomic dysfunction, rapid eye movement behaviour disorder and cognitive dysfunction) resulting in distinct patterns of survival, falls, wheelchair use, the onset of dementia and care placement
Four clusters defined by degree and level of coronary stenoses, inflammatory markers, metabolic syndrome, troponin levels and cardiovascular disease risk scores
Complex relationship between individual and place characteristics in the context of subjective well-being (influential nodes and edges are subjective health, financial status, housing conditions, local greenspace, civic agency and neighbourhood cohesion)
Two hub genes (TLR2, CD14) are associated with higher atherosclerotic plaque vulnerability, and high expression is associated with myocardial infarction
Health economics modelling—Modelling of tax impact on unhealthy foods and subsidies on health food on population health and health system expenditure (significant health gains and significant health expenditure savings over the remaining lifespan per capita)
Modelo de salud poblacional basado en agentes : Disponibilidad de sistemas electrónicos de administración de nicotina (SEAN) y su impacto en los resultados, comparando el consumo habitual de cigarrillos con un caso modificado de introducción de SEAN (disminución del 37 % en la prevalencia del tabaquismo, prevención de 2,5 millones de muertes prematuras para el año 2100, teniendo en cuenta el impacto en la mortalidad tanto del tabaquismo como de los SEAN).
Macro/meso
Conducción bajo los efectos del alcohol y muertes 49
Modelado sistémico-dinámico : la combinación de enfoques políticos integrados (intervenciones de seguridad vial como la educación y la aplicación de la ley) y enfoques de políticas de salud pública (abuso de alcohol) son más eficaces que las intervenciones individuales.
Meso/micro
Momento óptimo para el reemplazo de la válvula aórtica transcatéter en pacientes con estenosis aórtica grave 50
Modelado de eventos discretos : el aumento del tiempo de espera para el procedimiento incrementa sustancialmente las complicaciones y la mortalidad en pacientes con estenosis aórtica grave.
Nano
Inflamación e inestabilidad crónica en el proceso de envejecimiento 51
Modelo computacional de la vía de señalización AMPK-NAD+– PGCla–SIRTl (se vuelve menos sensible con la edad y esto puede preparar el terreno para la acumulación de mitocondrias disfuncionales).
El enfoque de «causas y efectos » implica un cambio en el diseño y la metodología de la investigación. Este cambio debe comenzar con una descripción explícita del contexto en el que surge la pregunta de investigación. Posteriormente, se requiere considerar las variables relevantes dentro de dicho contexto y, fundamentalmente, establecer el umbral que las separa de lo normal y lo anormal.<sup> 52</sup> Las variables seleccionadas requieren definiciones claras, <sup>53</sup> así como mediciones basales, para evaluar los procesos dinámicos subyacentes a la condición particular del paciente antes de cualquier intervención. Los efectos de la intervención deben considerarse tanto en términos de parámetros biológicos como de parámetros clínicamente relevantes en los dominios somato-psico-socio-semióticos <sup>16,17,54</sup> y en todos los niveles de escala. Estos parámetros deben evaluarse periódicamente durante la intervención para comprender su dinámica. Asimismo, los periodos de observación deben ser más largos, ya que muchas afecciones mejoran o se estabilizan de forma natural con el tiempo, de modo que dejan de ser diferentes —o al menos clínicamente diferentes— a las diferencias observables a corto plazo (regresión a la media),<sup> 54-56</sup> y cualquier diferencia debe presentarse en términos transparentes, es decir, como diferencia absoluta , y no relativa . <sup> 57 </sup>
Figura 7Abrir en el visor de figurasPowerPointSe aplicó el razonamiento de « causas y efectos ». En resumen, hacer lo correcto comienza con la evaluación de la naturaleza de la pregunta de investigación en función de su contexto, seguida de la definición de la(s) relación(es) que se explorarán. El contexto, la(s) relación(es), las características de la población de estudio y la determinación de la significancia y las medidas de resultado definen el diseño de investigación, la estrategia de implementación y el marco de análisis que se elegirán.
Los diseños de estudio que adoptan el enfoque de « causas y efectos » deben considerar las interacciones multidireccionales —desde la nanoescala hasta la macroescala— entre múltiples «partes» que generan los resultados emergentes que observamos. Por lo tanto, se requiere replantear los diseños de ensayos clínicos más allá del ensayo controlado aleatorizado tradicional. Enfoques sugeridos recientemente, como los ensayos de canasta (donde se evalúa una intervención dirigida en múltiples enfermedades), los ensayos paraguas (que evalúan múltiples intervenciones dirigidas en una sola enfermedad) y los ensayos de plataforma (que evalúan varias intervenciones frente a un grupo de control común), representan avances en esa dirección.<sup> 58</sup> Sin embargo, su concepción no articula el impacto del contexto en los resultados observados. Tener en cuenta el contexto es fundamental, ya que los comportamientos y resultados observados dependen en gran medida del contexto, e incluso pequeñas diferencias contextuales pueden generar resultados muy distintos (el fenómeno de la sensibilidad a las condiciones iniciales<sup> 59</sup> ). Por consiguiente, el análisis e interpretación de los hallazgos del estudio deben considerar las implicaciones a nivel individual, grupal, sistémico o de predicción/interpretación (Figura 7 ).
8 CONCLUSIONES
Las experiencias recientes durante la pandemia de COVID-19 pusieron de manifiesto que la mayoría de nuestros desafíos en la medicina y la atención sanitaria contemporáneas se relacionan con problemas sistémicos, es decir, interdependientes e interconectados, que desafían las metodologías de investigación dicotómicas simplistas. Una de las lecciones que debemos aprender de la pandemia de COVID-19 es la importancia de adoptar la noción de « causas y efectos ». Aún no está claro qué causas específicas fueron responsables de la aparición del virus. Sin embargo, ahora sabemos que múltiples causas en diferentes sistemas sanitarios, sociales y económicos dieron lugar a problemas y desafíos para la salud, los sistemas sociales y la dinámica del sistema económico. Desafortunadamente, los bucles de retroalimentación interactiva propagaron múltiples respuestas —a menudo incoherentes— que llevaron al sistema en su conjunto al borde del colapso.<sup> 60-62 </sup> La COVID-19 también ilustra la noción de Peter Drucker sobre la necesidad de distinguir entre « hacer las cosas bien» y «hacer lo correcto ». <sup>63</sup>Hacer las cosas bien requiere una comprensión sistémica de la que surgen las acciones que debemos realizar correctamente. Si fracasamos, terminamos « haciendo lo incorrecto e intentando hacerlo mejor ». 64
Un desafío fundamental en biología es comprender la base genética de la diversidad fenotípica y la susceptibilidad a enfermedades. En los mamíferos, la evolución de los rasgos y los mecanismos de las enfermedades están impulsados en gran medida por cambios en la expresión génica y su regulación. Estos cambios suelen ser consecuencia de variaciones en la secuencia del genoma, que pueden afectar la función génica y los elementos reguladores, influyendo en última instancia en el fenotipo. Esta tesis investiga cómo los cambios evolutivos en el fondo genómico y los eventos de selección a nivel de expresión y regulación impactan la susceptibilidad al cáncer y la adaptación fenotípica. Mediante el uso de dos clados de roedores modelo distintos: especies de ratones y ratas topo africanas, esta investigación ofrece información sobre los impulsores moleculares de la evolución y la susceptibilidad a enfermedades en diferentes escalas temporales evolutivas.Daunesse, M. (2024). Disease susceptibility and phenotypic adaptations as seen through the lens of comparative functional genomics [Apollo – University of Cambridge Repository]. https://doi.org/10.17863/CAM.114721
Descifrar la causalidad de las enfermedades humanas es como resolver un enigma, un misterio compuesto de incógnitas genéticas y ambientales. Ampliar nuestra comprensión de la etiología de las enfermedades, integrando factores genéticos, ambientales y de estilo de vida multifactoriales, tiene el potencial de revelar las vías biológicas de la enfermedad, avanzar en la comprensión de la base poligénica de las enfermedades complejas, mejorar las capacidades diagnósticas y posibilitar el desarrollo de terapias. Representar las complejas y variables vías biológicas de las enfermedades es fundamental tanto para el clínico que trata al paciente, para comprender la etiología de su enfermedad y brindarle el mejor tratamiento, como para el investigador que estudia la causa de la enfermedad, para desarrollar terapias nuevas y mejoradas e informar sobre medidas preventivas. La Ontología de Enfermedades Humanas (ODH) representa 11 003 enfermedades humanas. Schriml LM, Lichenstein R, Bisordi K, Bearer C, Baron JA, Greene C. Modeling the enigma of complex disease etiology. J Transl Med. 2023 Feb 25;21(1):148. doi: 10.1186/s12967-023-03987-x. PMID: 36829165; PMCID: PMC9957692.
Introducción
Los enfoques reduccionistas tradicionales se han aplicado con éxito para comprender trastornos y enfermedades monogénicas. Sin embargo, estas estrategias resultan insuficientes para investigar y comprender enfermedades complejas como la diabetes, el síndrome metabólico (SM) y los trastornos relacionados con la insulina, donde se ven afectados múltiples genes y sistemas. Comprender estas intrincadas interrelaciones e interacciones exige una integración holística o a nivel de sistemas, que puede lograrse mediante enfoques ómicos individuales o multiómicos integrados.
Este tema de investigación explora cómo los análisis de ómicas individuales y multiómicas integradas están transformando nuestra comprensión de la compleja red de mecanismos, biomarcadores y dianas terapéuticas en el síndrome metabólico, la diabetes y los trastornos relacionados con la insulina. A diferencia de los enfoques reduccionistas, las técnicas de ómicas individuales/multiómicas ofrecen una visión holística de las enfermedades complejas, destacando su potencial para impulsar significativamente la medicina personalizada y las terapias dirigidas, lo que brinda nuevas esperanzas en la lucha contra estas enfermedades.
El enfoque multiómico: una perspectiva holística
La multiómica integra datos de diversas plataformas de alto rendimiento, como la genómica (secuencias de ADN), la epigenómica (regulación de la expresión génica), la transcriptómica (transcripciones de ARN), la proteómica (proteínas), la microbiómica (ecosistemas microbianos) y la metabolómica (productos metabólicos). Este enfoque integral mejora nuestra comprensión de las enfermedades e identifica biomarcadores útiles y vías terapéuticas, sentando así las bases de la medicina de precisión.
Al integrar datos de estas diversas capas moleculares, la multiómica ofrece una capacidad sin precedentes para descubrir las complejas interacciones y los mecanismos causales que impulsan la salud y la enfermedad. Esta perspectiva integradora permite a los investigadores ir más allá de los hallazgos aislados, desentrañando las redes interconectadas que subyacen a la progresión de la enfermedad y las respuestas terapéuticas.
Contribuciones de los estudios monoómicos/multiómicos a la comprensión de las enfermedades
Conocimientos mecanísticos y descubrimiento de biomarcadores
El análisis de datos ómicos individuales y la integración de datos multiómicos han sido fundamentales para desentrañar las complejas vías asociadas al síndrome metabólico, la diabetes y trastornos relacionados. Por ejemplo, los análisis transcriptómicos han revelado los mecanismos moleculares subyacentes a la retinopatía diabética, lo que ha permitido identificar posibles biomarcadores para la detección e intervención tempranas. Estos descubrimientos impulsan el conocimiento científico y mejoran la detección precoz de enfermedades y el manejo personalizado de cada paciente.
Los estudios de metabolómica global y dirigida han revelado niveles específicos de aminoácidos y acilcarnitina asociados al síndrome metabólico, ofreciendo vías prometedoras para la estratificación de la enfermedad y las estrategias de manejo. Más allá de descubrir mecanismos, estos hallazgos impulsan el desarrollo de terapias innovadoras adaptadas a los perfiles individuales de cada paciente, destacando el potencial transformador de los enfoques ómicos individuales y multiómicos integrados en la medicina de precisión.
Objetivos terapéuticos e intervenciones
Además de aportar información sobre mecanismos y descubrir biomarcadores, los estudios multiómicos han identificado nuevas dianas terapéuticas. Un ejemplo ilustrativo de la aplicación potencial de los estudios multiómicos es la ferroptosis, un proceso de muerte celular regulada recientemente descubierto, caracterizado por la acumulación, dependiente del hierro, de hidroperóxidos lipídicos hasta alcanzar niveles letales. Los estudios integrativos multiómicos tienen el potencial de revelar estrategias de tratamiento innovadoras mediante la identificación de características reguladoras compartidas entre la ferroptosis y las vías patogénicas implicadas en la obesidad, la diabetes tipo 2 y la aterosclerosis, que podrían constituir nuevas dianas terapéuticas.
Estudios de caso del tema de investigación
Firmas transcripcionales de la retinopatía diabética
El estudio de Zhang et al. sobre las firmas transcriptómicas de pacientes con retinopatía diabética ejemplifica el potencial de los análisis multiómicos para dilucidar los mecanismos de la enfermedad. Al comparar los transcriptomas de pacientes con retinopatía diabética no proliferativa con los de aquellos sin ella, el estudio identificó genes diagnósticos relacionados con el sistema inmunitario, lo que ofrece nuevos conocimientos sobre la patogénesis de la enfermedad y posibles intervenciones terapéuticas.
Metabolómica y síndrome metabólico
El estudio de Taghizadeh et al. ilustra el poder de la metabolómica para dilucidar las alteraciones metabólicas asociadas al síndrome metabólico. Identificaron perfiles metabólicos específicos en un amplio estudio transversal, demostrando el potencial de la metabolómica en las estrategias de predicción y prevención de enfermedades.
Ferroptosis y enfermedades metabólicas
La revisión de Zhou et al. sobre el papel de la ferroptosis en las enfermedades metabólicas ofrece una visión general exhaustiva de cómo la modulación de este proceso de muerte celular podría brindar nuevas estrategias terapéuticas para el tratamiento de la obesidad, la diabetes tipo 2 y la aterosclerosis. El estudio destaca la relación de la ferroptosis con vías patogénicas clave, subrayando su relevancia como diana terapéutica.
Mecanismos patogénicos de la neuropatía periférica diabética
La exhaustiva revisión de Zhu et al. sobre la neuropatía periférica diabética (NPD) presenta una visión integral de la patogenia de la enfermedad. El análisis de las diversas vías implicadas en la NPD y sus implicaciones terapéuticas subraya la complejidad de la enfermedad y la necesidad de enfoques multiómicos para diseñar estrategias eficaces de prevención y tratamiento.
Nuevos índices para evaluar la resistencia a la insulina
El estudio de Shao et al. sobre la relación entre un nuevo índice y la resistencia a la insulina demuestra el potencial de integrar datos ómicos con índices clínicos para mejorar la evaluación y el manejo de enfermedades. La exploración de relaciones no lineales y la validación de nuevas métricas frente a métodos establecidos ponen de manifiesto la continua evolución del diagnóstico de enfermedades.
Conclusión
Los estudios de ómicas individuales y multiómicas integradas se han consolidado como pilares fundamentales para comprender y abordar el síndrome metabólico, la diabetes y los trastornos relacionados con la insulina. Al proporcionar una visión integral de los mecanismos de la enfermedad, facilitar el descubrimiento de biomarcadores e identificar nuevas dianas terapéuticas, estos enfoques no solo impulsan un cambio de paradigma, sino que también infunden esperanza y optimismo en nuestro abordaje de las enfermedades complejas.
Al integrar los enfoques multiómicos con los avances en biología computacional e inteligencia artificial, nos encontramos en el umbral de una nueva era en el manejo de enfermedades. Esta estrategia integradora promete revolucionar los resultados de los pacientes y nuestra comprensión más amplia de los mecanismos moleculares subyacentes en la salud y la enfermedad.
Al desentrañar las complejas redes que rigen la progresión de las enfermedades, los enfoques multiómicos permiten a investigadores y clínicos ir más allá de los tratamientos reactivos y avanzar hacia una atención proactiva y de precisión. El desarrollo y la aplicación continuos de estas herramientas y las colaboraciones transdisciplinarias redefinirán la forma en que diagnosticamos, prevenimos y tratamos las enfermedades. En última instancia, estas innovaciones tienen el potencial de mejorar vidas al contribuir a una comprensión más profunda y completa de la salud humana y animal
jor Wissam Ghusn1,2,Jana Zeineddine3,Richard S. Betancourt4Aryan GajjarWah Yang5,Andrew G. Robertson6yOmar M. Ghanem4,*
1. Introducción
La diabetes tipo 2 (DM2), un trastorno metabólico crónico caracterizado por hiperglucemia, se ha convertido en una crisis de salud mundial que afecta a más de 500 millones de personas en todo el mundo y representa más del 10 % de la población [
1 ]. La carga de la diabetes es inmensa y contribuye a una morbilidad y mortalidad significativas debido a su asociación con complicaciones como enfermedades cardiovasculares, neuropatía, nefropatía y retinopatía [ 2 , 3 , 4 ]. El control de la diabetes es fundamental para reducir algunos de estos riesgos y mejorar la calidad de vida de millones de personas. Además, la DM2 es particularmente más prevalente en pacientes con obesidad (es decir, IMC > 30 kg/m² ) [ 5 , 6 , 7 ]. La relación entre la obesidad y la DM2 se debe a complejos procesos celulares y fisiológicos, que incluyen cambios en la función de las células β, alteraciones en la biología del tejido adiposo y resistencia a la insulina en múltiples órganos; todos estos procesos pueden mejorar o incluso normalizarse mediante una pérdida de peso suficiente [ 8 ].Entre las diversas opciones de tratamiento, las cirugías metabólicas y bariátricas (CMB) y las terapias bariátricas endoscópicas (TBE) se han consolidado como intervenciones altamente efectivas para lograr una pérdida de peso sostenida y mejorar el control glucémico en pacientes con diabetes tipo 2 [ 9 , 10 , 11 , 12 , 13 , 14 ]. Cabe destacar que las CMB han demostrado resultados notables en la remisión de la diabetes en una amplia población de pacientes, independientemente del IMC preoperatorio [ 12 , 15 ]. Procedimientos como el bypass gástrico en Y de Roux (BPGYR), la gastrectomía en manga (GM) y el cruce duodenal (CD) son particularmente notables por sus profundos efectos en la pérdida de peso y las mejoras metabólicas, incluyendo el potencial de remisión de la diabetes [ 16 ]. Las terapias basadas en la evidencia (TBE), que incluyen dispositivos intragástricos ocupantes de espacio (DIO), terapia de aspiración (TA), dispositivos de anastomosis sin incisión (DAI), dispositivos de aposición tisular (DAT; en particular, la gastroplastia endoscópica en manga [GEM]), derivación duodeno-yeyunal (DDY) y rejuvenecimiento de la mucosa duodenal (RMD), también han demostrado resultados prometedores en cuanto a la pérdida de peso y la remisión de la diabetes [ 17 ]. Sin embargo, se han realizado pocos estudios (por ejemplo, debido a limitaciones metodológicas y tamaños de muestra pequeños) para evaluar el efecto de las TBE en la remisión de la diabetes tipo 2.Comprender los efectos de la cirugía bariátrica mecánica (MBS) y la endotomía endoscópica (EBT) en la diabetes es de suma importancia, dada la creciente prevalencia de la obesidad y la diabetes tipo 2 (DM2) a nivel mundial [
18 , 19 ]. A medida que estos procedimientos se adoptan cada vez más para el manejo de la obesidad y los trastornos metabólicos relacionados, resulta crucial evaluar sus impactos a largo plazo en los resultados de la diabetes. Esta revisión tiene como objetivo proporcionar un resumen exhaustivo del conocimiento actual sobre los efectos de la MBS y la EBT en la diabetes, destacando la importancia de estos procedimientos para mejorar la salud metabólica. Además de resumir la literatura existente, se describirán los factores clave que influyen en la remisión de la diabetes tras estas cirugías, incluyendo parámetros específicos del paciente, como el estado diabético preoperatorio y las puntuaciones de glucosa en sangre. La revisión evaluará cómo estas variables, junto con los factores quirúrgicos/endoscópicos, contribuyen a los resultados de la remisión y al control glucémico a largo plazo.
2. Procedimientos bariátricos: Descripción
2.1. Cirugías bariátricas metabólicas (MBS) ( Tabla 1 )
El bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) consiste en la creación de una pequeña bolsa gástrica que se conecta quirúrgicamente directamente al yeyuno, evitando el duodeno (
Figura 1A ) [ 20 , 21 ]. Esta alteración anatómica restringe la ingesta de alimentos al reducir la capacidad del estómago y limita la absorción de nutrientes debido a la porción del intestino delgado que se omite. El RYGB también afecta significativamente la secreción de hormonas intestinales, ya que los alimentos evitan el duodeno y la parte proximal del yeyuno. Esto aumenta notablemente los niveles del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1), lo que mejora la sensibilidad a la insulina y favorece el control glucémico ( Tabla 1 ) [ 20 , 22 , 23 ]. Estos efectos combinados dan como resultado mejoras metabólicas sustanciales y una pérdida de peso sostenida [ 17 ].
Figura 1. Ilustraciones de bypass gástrico en Y de Roux (
A ), gastrectomía en manga (
B ) y cruce duodenal (
C ).La gastrectomía en manga (GM) consiste en la extirpación quirúrgica de una gran parte del estómago, dejando una estructura estrecha y tubular ( Figura 1B ) [ 24 , 25 ]. Esta reducción del tamaño del estómago restringe la ingesta de alimentos al inducir una sensación de saciedad precoz y también afecta a las hormonas intestinales, en particular al reducir los niveles de grelina, una hormona fundamental para la regulación del hambre [ 26 , 27 ].Además, el procedimiento DS combina elementos de la gastrectomía en manga y el bypass intestinal, proporcionando efectos tanto restrictivos como hipoabsortivos [ 28 , 29 , 30 ]. En este procedimiento, se extirpa una porción del estómago para limitar la ingesta de alimentos, mientras que los intestinos se redirigen para reducir significativamente la absorción de calorías y nutrientes ( Figura 1C ) [ 30 ].
Tabla 1. Mecanismo de acción y resultados de pérdida de peso de los procedimientos bariátricos.
2.2. Terapias Bariátricas Endoscópicas (TBE) ( Tabla 1 )
El balón intragástrico (BIG) es un dispositivo colocado en el estómago que ejerce efectos mecánicos y hormonales que disminuyen la ingesta calórica (
Figura 2A ) [ 31 , 32 ]. Mecánicamente, el BIG ocupa físicamente el espacio gástrico, reduciendo la capacidad del estómago y ralentizando su vaciamiento, lo que prolonga la sensación de saciedad después de las comidas [ 33 , 34 , 35 , 36 , 37 ]. Además, la presencia del BIG se ha asociado con un aumento en la secreción de hormonas como el GLP-1 y el péptido YY (PYY), que potencian aún más las señales de saciedad y reducen el apetito [ 38 ].
Figura 2. Ilustraciones de balón intragástrico (
A ), terapia de aspiración (
B ), dispositivos de anastomosis sin incisiones (
C ), gastroplastia endoscópica en manga (
D ), revestimiento de derivación duodeno-yeyunal (
E ) y rejuvenecimiento de la mucosa duodenal (
F ).La AT representa un enfoque novedoso para la pérdida de peso, en el que se implanta una sonda de gastrostomía con un sifón en el estómago para permitir la aspiración posprandial del contenido gástrico ( Figura 2B ) [ 39 , 40 , 41 , 42 ]. Al aspirar los alimentos 20 minutos después de una comida, el dispositivo puede eliminar aproximadamente el 30 % de las calorías ingeridas antes de que se absorban. Esta reducción inmediata de calorías se ve reforzada por modificaciones en el comportamiento; se anima a los pacientes a masticar bien los alimentos y a beber más agua con las comidas, lo que fomenta hábitos de alimentación más lentos y una mayor sensación de saciedad [ 43 , 44 , 45 ].Los dispositivos de acceso intraabdominal (DAI) permiten realizar conexiones quirúrgicas sin incisiones tradicionales, creando un bypass que altera el flujo de nutrientes y aumenta la saciedad ( Figura 2C ) [ 44 ]. Esta redirección del tracto digestivo puede reducir la absorción de calorías y nutrientes, lo que favorece la pérdida de peso y la mejora del metabolismo [ 17 , 44 ].Los TAD, incluidas técnicas como la ESG, son terapias bariátricas endoscópicas avanzadas que reducen el volumen gástrico mediante la creación de pliegues tisulares duraderos dentro del estómago [ 46 ] ( Figura 2D ). La ESG, en particular, utiliza suturas para formar una estructura tubular, similar a una manga, lo que restringe significativamente la capacidad del estómago y, por lo tanto, mejora la saciedad temprana con una menor ingesta de alimentos. Esta reducción del volumen gástrico lograda mediante los TAD y la ESG limita eficazmente la ingesta calórica, lo que favorece un control del peso sostenible y una mejor salud metabólica [
17 ].El bypass duodenal (DJBL) evita el duodeno y una porción del yeyuno, facilitando la pérdida de peso mediante mecanismos que incluyen la reducción de la absorción calórica y el aumento de cambios hormonales que regulan el apetito y el metabolismo de la glucosa (
Figura 2E ). Este dispositivo ha mostrado resultados prometedores en estudios, con una pérdida de peso significativa y una mejoría en el control glucémico, incluyendo la remisión de la diabetes en muchos pacientes [
17 ]. Sin embargo, los eventos adversos, como la formación de abscesos hepáticos, exigen una selección y un seguimiento cuidadosos de los pacientes [
17 ].La DMR es una terapia bariátrica endoscópica innovadora que emplea la ablación hidrotermal para rejuvenecer la mucosa duodenal (
51 ]. Este proceso promueve la regeneración de la mucosa, lo que se cree que restablece las vías de señalización normales entre el intestino y el hígado, mejorando así la sensibilidad a la insulina y el control glucémico en pacientes con trastornos metabólicos [
2.3. Procedimientos bariátricos: Pérdida de peso y remisión de la diabetes
En una revisión sistemática y un metaanálisis de ECA, el bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) demostró una mayor tasa de remisión de la diabetes durante el primer año en comparación con la gastrectomía en manga (SG), con una tasa de remisión inicial de aproximadamente el 63 % para el RYGB frente al 52 % para la SG, lo que corresponde a un riesgo relativo de 1,21 a favor del RYGB [
52 ]. Sin embargo, durante el seguimiento de 3 a 5 años, las tasas de remisión convergen, y tanto el RYGB como la SG demuestran una eficacia similar para mantener la remisión de la diabetes, con aproximadamente un 50 % de remisión en ambos procedimientos. La mayor pérdida de peso observada con el RYGB, que promedia el 25 % de la pérdida de peso corporal total (PPT) en comparación con el 20 % con la SG, puede contribuir a su superioridad a corto plazo en el control glucémico, mientras que ambos procedimientos ofrecen beneficios duraderos para el control del peso y los resultados glucémicos en la diabetes tipo 2 a largo plazo [
52 ].En otro ensayo clínico aleatorizado (ECA), 60 pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) fueron asignados a tratamiento médico, bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) o derivación biliopancreática (DB). Tras dos años, la remisión de la diabetes se logró en el 0 % del grupo de tratamiento médico, el 75 % del grupo RYGB y el 95 % del grupo DB (
p < 0,05), según los valores de glucosa en ayunas < 100 mg/dL y HbA1c < 6,5 % sin farmacoterapia [
53 ]. De hecho, múltiples estudios también han demostrado que la DB es la cirugía bariátrica más eficaz para lograr la remisión de la diabetes, con tasas de remisión cercanas al 95 %, sostenidas durante seguimientos a largo plazo [
54 ]. El RYGB también demuestra altas tasas de remisión, particularmente durante los dos primeros años, alcanzando entre el 60 % y el 75 % de remisión en pacientes con diagnóstico reciente de diabetes [
55 ]. SG muestra tasas de remisión relativamente más bajas, con aproximadamente entre el 23 y el 47 % de remisión reportada al cabo de un año, aunque las tasas tienden a disminuir con el tiempo [
57 ].Además, de los tres principales procedimientos de cirugía bariátrica, la derivación biliopancreática (DBP) ha demostrado lograr la mayor pérdida de peso. En un estudio que analizó a 73 702 pacientes de la Base de Datos Longitudinal de Resultados Bariátricos, quienes se sometieron a gastrectomía en manga (GM), DBP o bypass gástrico en Y de Roux (BPGYR), la DBP resultó en una mayor reducción del IMC (5,3 unidades) y el BPGYR (2,2 unidades), en comparación con la GM [
58 ]. En cuanto a la resolución de comorbilidades, el BPGYR fue más eficaz para la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), con una razón de momios (RM) de 1,88, mientras que la DBP mostró mejores resultados para la hipertensión (RM = 2,12) y la diabetes mellitus (RM = 2,53) [
59 ]. La alta eficacia de la DBP se debe a su combinación de mecanismos restrictivos e hipoabsortivos. Sin embargo, su uso está limitado por ser un procedimiento más complejo, por lo que generalmente se reserva para pacientes que requieren intervenciones más agresivas [
61 ].Los procedimientos menos invasivos (p. ej., EBT) presentan una menor eficacia en la pérdida de peso general y la remisión de la diabetes en comparación con las intervenciones quirúrgicas. Los EBT ofrecen diversos mecanismos para promover la pérdida de peso. Los balones gástricos implantables (BGI) actúan retrasando el vaciamiento gástrico, aumentando la acomodación gástrica e incrementando la secreción de GLP-1 y PYY. Logran una pérdida de peso total (PPT) de aproximadamente el 5-15 % a los 12 meses, y la mayoría de los dispositivos están diseñados para una colocación de 6 a 12 meses [
17 ]. Los dispositivos de aposición tisular, como la gastrectomía en manga endoluminal (ESG), la cirugía endoluminal primaria de obesidad y la plicatura gástrica endoscópica, promueven la restricción gástrica, reducen la acomodación y aumentan la colecistoquinina, lo que produce una PPT de alrededor del 7-20 % [
62 ]. Un metaanálisis en red evaluó la eficacia y seguridad comparativas de los EBT, incluidos ESG y varios IGB, mediante el análisis de ensayos controlados aleatorios hasta mayo de 2023. El estudio encontró que todos los EBT dieron como resultado un %TWL significativamente mayor en comparación con los controles, y ESG y el balón ajustable Spatz3 demostraron un %TWL superior aproximadamente a los 12 meses posteriores al procedimiento en comparación con el balón Orbera®
, un dispositivo de terapia de aspiración, permite a los pacientes drenar los alimentos no digeridos e incluye modificaciones en el estilo de vida, mostrando una pérdida de peso total (PPT) de alrededor del 15-20 % en 12 meses [
17 ]. Los dispositivos de rejuvenecimiento de la mucosa duodenal, como Revita®
y Diagone®
, tienen mecanismos poco claros y resultados de pérdida de peso limitados. Los dispositivos de anastomosis endoscópica, como el Sistema de Anastomosis Magnética sin Incisión (IMAS®
) , Magnamosis®
y EasyByPass®
, crean anastomosis para facilitar el paso de los alimentos parcialmente digeridos al íleon distal, aumentando la secreción de GLP-1 y PYY; IMAS®
muestra una PPT del 10-15 %, mientras que otros presentan datos limitados [
17 ]. Por último, los revestimientos de derivación duodeno-yeyunal como EndoBarrier®
y ValenTx®
permiten que los nutrientes no digeridos eviten el intestino proximal, lo que conlleva un aumento de GLP-1 y PYY y una pérdida de peso total de entre el 15 % y el 20 %, con una duración de colocación de entre 3 y 12 meses. Cada tipo de dispositivo ofrece un mecanismo y un potencial de pérdida de peso únicos, lo que aporta flexibilidad a la hora de seleccionar el tratamiento específico para cada paciente [
17 ].Los balones intragástricos (BIG), como Orbera®
y el balón Bioenteric®
, han mostrado resultados modestos en la reducción de las comorbilidades relacionadas con la obesidad, incluida la diabetes tipo 2 (DM2). Una serie de casos con 143 pacientes reportó una reducción en la prevalencia de diabetes del 32,6 % al 20,9 % a los seis meses, manteniéndose la incidencia de diabetes baja incluso un año después del tratamiento [
, una forma de terapia de aspiración, también demostró beneficios en el control de la diabetes en el ensayo PATHWAY, que mostró reducciones significativas en la hemoglobina glucosilada (HbA1c) junto con la pérdida de peso (−0,36 % en comparación con el 5,7 % basal,
p < 0,0001) [
64 ]. El bypass gástrico doble J (DBDJ), que evita el intestino proximal y aumenta la secreción de GLP-1 y PYY, produjo una disminución adicional del 1 % en la HbA1c con respecto a los controles en un metaanálisis con 105 pacientes, lo que sugiere un gran potencial para la remisión de la diabetes [
, diseñado para simular el cruce duodenal, produjo reducciones de HbA1c del 1,9 % en pacientes con diabetes y del 1,0 % en pacientes con prediabetes, si bien los datos sobre la remisión a largo plazo son limitados [
66 ]. Asimismo, en pacientes sometidos a ESG, la HbA1c disminuyó significativamente en la cohorte total, de 6,1 ± 1,1 % a 5,5 ± 0,48 %, y en pacientes con diabetes o prediabetes, de 6,6 ± 1,2 % a 5,6 ± 0,51 %, tras 12 meses [
3. Mecanismos subyacentes a la remisión de la diabetes
3.1. Mecanismos dependientes de la pérdida de peso
La restricción calórica en individuos ayuda a reducir la grasa acumulada alrededor de órganos específicos, como el hígado y el páncreas [
68 ]. El exceso de grasa alrededor del páncreas puede alterar la regulación de la glucosa en sangre, provocando picos en sus niveles [
69 ]. Mediante dietas hipocalóricas y la pérdida de peso, los depósitos de grasa en estos órganos disminuyen, lo que resulta en un mejor control glucémico y una regulación más eficaz de la glucosa en sangre [
69 ]. Además, la pérdida de peso derivada de la restricción calórica puede aliviar la presión mecánica sobre los tejidos periféricos, mejorando así la sensibilidad a la insulina en el músculo esquelético, un área clave para la homeostasis general de la glucosa [
70 ]. Diversos estudios han demostrado que las dietas muy bajas en calorías y la restricción calórica pueden mejorar la glucosa en sangre al reducir la toxicidad de la glucosa y los lípidos, disminuir los depósitos de grasa ectópica, aumentar la sensibilidad a la insulina y reducir la inflamación [
71 ]. La acumulación de grasa puede afectar la función de las células β y la liberación de insulina, mientras que el tejido adiposo actúa como un órgano endocrino que produce citocinas proinflamatorias, como TNF-α e IL-6, que alteran la función de la insulina [
72 ].La reducción de la acumulación de grasa alrededor de estos órganos también mejora la eficiencia en la producción de glucosa y el control glucémico. A medida que disminuye la grasa alrededor de los órganos viscerales, mejora la secreción de adipocinas, incluida la adiponectina, mientras que las citocinas proinflamatorias, como el TNF-α y la IL-6, disminuyen [
72 ]. Además, la reducción de peso mediante la restricción calórica o la cirugía bariátrica disminuye la producción de estas citocinas, lo que aumenta la sensibilidad a la insulina. La reducción de los niveles de citocinas, junto con marcadores inflamatorios como la proteína C reactiva, resalta el papel de la pérdida de peso en la remisión de la diabetes a través de la mejora de la absorción de glucosa y la función de la insulina [
73 ].Además, la resistencia hepática a la insulina debida a la infiltración grasa del hígado puede exacerbar la hiperglucemia. La cirugía bariátrica ayuda a reducir la producción hepática de glucosa y a disminuir los niveles de glucosa endógena [
74 ]. Asimismo, las intervenciones bariátricas reducen los niveles de ácidos grasos libres (AGL) y de tejido adiposo; los altos niveles de AGL pueden alterar la señalización de la insulina, impedir la supresión hepática de la glucosa y reducir la absorción de glucosa en los músculos, lo que conduce a la hiperglucemia [
75 ]. La pérdida de peso, lograda mediante la cirugía bariátrica, disminuye los ácidos grasos y la lipotoxicidad, mejorando la sensibilidad a la insulina y permitiendo a los pacientes alcanzar niveles estables de glucosa y una mejor función de la insulina [
3.2. Mecanismos independientes de la pérdida de peso
Diversos procedimientos endoscópicos y bariátricos pueden influir en las hormonas intestinales, contribuyendo a la remisión de la diabetes. Estos procedimientos suelen aumentar los niveles de GLP-1 y PYY, hormonas similares al glucagón, esenciales para la regulación del apetito y el metabolismo de la glucosa. Por ejemplo, el bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) y la gastrectomía en manga (SG) aumentan los niveles de GLP-1 y PYY, promoviendo la saciedad, retrasando el vaciamiento gástrico, incrementando la secreción de insulina y disminuyendo la producción de glucagón, lo que mejora el control glucémico incluso sin una pérdida de peso significativa [
81 ]. Además, estos procedimientos reducen la grelina, la «hormona del hambre», mediante la resección de parte del estómago donde se produce, disminuyendo así el apetito [
22 ].Los ácidos biliares desempeñan un papel crucial en el metabolismo de la glucosa como moléculas de señalización que activan receptores como TGR5 y FXR. Tras la cirugía bariátrica, el aumento de los niveles de ácidos biliares en el torrente sanguíneo estimula TGR5, lo que incrementa la secreción de GLP-1, una hormona que favorece la secreción adecuada de insulina y la regulación de la glucosa en sangre [
83 ]. FXR, activado por los ácidos biliares en el hígado y los intestinos, ayuda a reducir la producción hepática de glucosa y a aumentar la sensibilidad a la insulina, contribuyendo así a la homeostasis de la glucosa [
83 ]. Además, la alteración de la circulación de ácidos biliares tras la cirugía afecta al eje intestino-hígado, mejorando el control metabólico al modular la sensibilidad a la insulina y los niveles de glucosa independientemente de la pérdida de peso [
84 ]. Diversos estudios han demostrado que estos cambios en el metabolismo de los ácidos biliares tras procedimientos como el bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) pueden mejorar la sensibilidad a la insulina y la función de las células β, ambas esenciales para el control glucémico a largo plazo [
84 ].Los cambios en la composición de la microbiota intestinal también contribuyen a las mejoras metabólicas. La obesidad y la diabetes tipo 2 se asocian con una menor diversidad microbiana, pero los procedimientos quirúrgicos pueden aumentar bacterias beneficiosas como Akkermansia muciniphila y especies de Bifidobacterium, que reducen la inflamación, fortalecen la barrera intestinal y mejoran la sensibilidad a la insulina [
87 ]. Estos cambios microbianos dan lugar a una mayor producción de ácidos grasos de cadena corta (AGCC), como el butirato, que favorece la salud intestinal, reduce la inflamación sistémica y promueve la regulación de la glucosa [
88 ]. El eje intestino-cerebro también desempeña un papel importante, ya que la dieta, los medicamentos y la cirugía influyen en la microbiota intestinal, afectando el apetito, la regulación hormonal y la sensibilidad a la insulina independientemente de la pérdida de peso [
4. Factores predictivos de la remisión de la diabetes
Las características preoperatorias del paciente, como la duración de la enfermedad, la glucosa en ayunas, el uso de insulina, la HbA1c y los niveles de péptido C, se evalúan comúnmente para comprender la progresión de la DM2 [
91 ].Una mayor duración de la enfermedad se asocia sistemáticamente con menores tasas de remisión, ya que la exposición prolongada a la hiperglucemia y la resistencia a la insulina puede provocar una disfunción irreversible de las células beta pancreáticas, lo que dificulta la reversión de la diabetes [
92 ]. Además, la presencia de complicaciones vasculares, tanto microvasculares como macrovasculares, refleja una mayor gravedad de la diabetes y reduce aún más la probabilidad de remisión; un estudio observó una razón de momios (RM) de 2,72 para lograr la remisión en pacientes sin complicaciones vasculares en comparación con aquellos que sí las presentaban [
93 ]. El uso preoperatorio de insulina también predice negativamente la remisión, ya que la dependencia de la insulina indica una etapa más avanzada de la enfermedad y una menor capacidad de producción endógena de insulina. Esto disminuye las probabilidades de lograr un control glucémico sostenido después de la cirugía [
94 ]. Asimismo, la dosis de insulina es un factor crítico; los pacientes que reciben dosis más altas de insulina experimentan tasas de remisión significativamente menores, lo que subraya el impacto dosis-dependiente de la insulina en los resultados de la remisión de la diabetes [
91 ].La sensibilidad a la insulina, la resistencia a la insulina y la función de las células beta influyen significativamente en la progresión de la diabetes tipo 2 (DM2) y la respuesta al tratamiento. Un estudio demostró que la cirugía bariátrica mejoró la sensibilidad a la insulina, redujo la resistencia a la insulina (medida mediante el índice HOMA-IR) y aumentó la capacidad compensatoria de las células beta (medida mediante el Índice de Disposición [ID]) en pacientes con y sin DM2. Los pacientes con un ID preoperatorio menor mostraron una menor mejoría en la sensibilidad a la glucosa de las células beta y en la secreción de insulina, lo que se tradujo en menores tasas de remisión a los 4 y 18 meses (0 % de remisión en el grupo con ID bajo frente al 57 % en el grupo con ID alto a los 4 meses; 38 % en el grupo con ID bajo frente al 71 % en el grupo con ID alto a los 18 meses) [
95 ]. Sin embargo, otro estudio halló que el índice HOMA-IR no fue un predictor significativo de la remisión de la DM2 (
p = 0,961) [
96 ]. Si bien estas métricas aportan información sobre los efectos de la cirugía bariátrica en la respuesta a la insulina y la función de las células beta, su utilidad para predecir los resultados quirúrgicos aún se encuentra en investigación.Para tener en cuenta la variabilidad entre los predictores, se han desarrollado sistemas de puntuación que ayudan a pronosticar la remisión de la diabetes tras la cirugía bariátrica. La puntuación de Cirugía Metabólica Individualizada (IMS), DiaRem, DiaRem avanzada (ad-DiaRem), ABCD y la puntuación de Robert et al. incorporan combinaciones de predictores como la duración de la diabetes, la HbA1c y el uso de insulina [
97 ]. Los componentes de la puntuación IMS incluyen la duración de la diabetes, el número de medicamentos para la diabetes, el uso de insulina y la HbA1c. Las puntuaciones se dividen en tres categorías: leve (≤25), moderada (26-95) y grave (>95), donde una puntuación más alta indica una enfermedad más grave [
97 ]. Los hallazgos son consistentes incluso en pacientes con obesidad grave (es decir, IMC > 50 kg/m²
) , con un AUC-ROC de 0,79 [
91 ]. En un análisis retrospectivo de 20 pacientes con diabetes tipo 2 sometidos a gastrectomía en manga, aquellos con puntuaciones más altas en la Escala de Gravedad de la Diabetes (IMS), indicativas de una enfermedad más grave, presentaron una probabilidad significativamente menor de alcanzar la remisión diabética (RD), con tasas de remisión del 60 % en la categoría leve, del 45,5 % en la moderada y del 0 % en la grave. Estos hallazgos sugieren que la puntuación IMS podría ser un predictor útil de los resultados de la RD tras la gastrectomía en manga, lo que permitiría planificar un tratamiento individualizado para la obesidad y la diabetes [
98 ].Además, la puntuación DiaRem oscila entre 0 y 22 e incorpora la HbA1c, el uso de insulina, la edad y otros medicamentos para la diabetes en su sistema de puntuación [
99 ]. La puntuación ad-DiaRem oscila entre 0 y 21 y, además de los componentes de DiaRem, incorpora varios medicamentos para la diabetes y la duración de la enfermedad [
100 ]. En ambos sistemas de puntuación, una puntuación más baja se asocia con una mayor probabilidad de remisión de la diabetes tipo 2.El modelo ABCD es un sistema de puntuación desarrollado para predecir la remisión de la diabetes tras la cirugía bariátrica mediante la evaluación de factores críticos relacionados con las características del paciente y su estado diabético. Este modelo incluye cuatro componentes principales: edad, IMC, niveles de péptido C y duración de la diabetes (de ahí el nombre «ABCD»). La edad se incluye porque los pacientes más jóvenes tienden a tener mejores resultados de remisión, mientras que el IMC tiene en cuenta la gravedad de la obesidad, que influye en la mejoría de la diabetes [
101 ]. Como se mencionó anteriormente, los niveles de péptido C indican la producción endógena de insulina y la función de las células beta; por lo general, los niveles más altos predicen un mayor potencial de remisión. Asimismo, la duración de la diabetes refleja la progresión de la enfermedad: las duraciones más cortas se asocian con una mayor probabilidad de remisión debido a un menor agotamiento de las células beta.La puntuación de Robert et al. combina factores como el IMC, la duración de la diabetes, la HbA1c, la glucosa en ayunas y el uso de insulina en un sistema de puntuación de 0 a 5, donde las puntuaciones más altas se correlacionan con una mayor probabilidad de remisión de la diabetes [
102 ]. Sin embargo, su eficacia para predecir la remisión puede ser limitada en pacientes sometidos a gastrectomía en manga (GM) [
91 ]. Un estudio demostró un área bajo la curva ROC (AUC-ROC) global de 0,75, sin diferencias significativas entre los subgrupos de procedimientos, aunque las tasas de remisión fueron notablemente superiores para el bypass gástrico en Y de Roux (BPGYR) en comparación con la GM en puntuaciones específicas: 68 % frente a 38 % para una puntuación de 3, 77 % frente a 50 % para una puntuación de 4 y 100 % frente a 71 % para una puntuación de 5 [
90 ].Además de resaltar la asociación entre la gravedad de la diabetes y la remisión de la diabetes tipo 2 (DM2), es fundamental subrayar la importancia de recomendar la cirugía bariátrica (MBS) de forma temprana, especialmente en pacientes con obesidad y DM2. La intervención quirúrgica precoz, incluso antes del desarrollo de obesidad grave o diabetes avanzada, puede maximizar las probabilidades de remisión al preservar la función de las células beta pancreáticas y mitigar los efectos nocivos de la hiperglucemia crónica [
92 ]. Por ejemplo, la evidencia también sugiere que los pacientes con una puntuación IMS más baja y una diabetes menos grave presentan tasas de remisión significativamente mejores [
93 ]. Asimismo, los pacientes que aún no han desarrollado enfermedades vasculares relacionadas con la DM2 tienen tasas de remisión de la diabetes más altas en comparación con los pacientes con complicaciones vasculares [
103 ]. Al priorizar la MBS en esta población, se pueden optimizar los resultados metabólicos y glucémicos a largo plazo, a la vez que se reduce la carga de las complicaciones relacionadas con la diabetes.
5. Limitaciones
Esta revisión narrativa presenta varias limitaciones que deben tenerse en cuenta. En primer lugar, la heterogeneidad de los estudios incluidos en cuanto a poblaciones, metodologías y duración del seguimiento puede afectar la generalización de los resultados. En segundo lugar, si bien el análisis destaca la eficacia tanto de la cirugía bariátrica como de la terapia endoscópica de la diabetes en la remisión de la diabetes, las comparaciones directas entre estas intervenciones siguen siendo limitadas. En tercer lugar, la dependencia de sistemas de puntuación predictivos, como IMS y DiaRem, puede no tener en cuenta todas las variables específicas del paciente que influyen en los resultados de la remisión. Por último, la falta de datos de seguimiento a largo plazo para las terapias endoscópicas limita la capacidad de evaluar la durabilidad de sus efectos en comparación con las intervenciones quirúrgicas establecidas. Se necesitan futuros estudios prospectivos con diseños estandarizados y evaluaciones de resultados a largo plazo para validar y ampliar estos hallazgos.
6. Conclusiones
Esta revisión subraya el valor de la estimulación magnética funcional (EMF) y las terapias basadas en la evidencia (TBE) como intervenciones eficaces para lograr la remisión de la diabetes tipo 2 (DM2), especialmente en pacientes con obesidad que presentan un mayor riesgo de complicaciones relacionadas con la diabetes. Mediante un análisis exhaustivo de factores predictivos, como la duración de la diabetes, la HbA1c, los niveles de péptido C y el uso de insulina, este estudio destaca cómo las características específicas de cada paciente pueden influir en los resultados de la remisión. Sistemas de puntuación como el IMS, DiaRem, Advanced-DiaRem, ABCD y el de Robert et al. proporcionan marcos valiosos para identificar a los candidatos con mayor probabilidad de beneficiarse de estas intervenciones, lo que permite una planificación del tratamiento personalizada que mejora el potencial de remisión de la diabetes. Dada la evidencia que respalda mejores resultados de remisión de la diabetes con EMF y TBE tanto en pacientes jóvenes como en aquellos con diabetes de menor duración, esta revisión apoya un mayor acceso temprano a la EMF y a estas terapias para que los pacientes tengan la oportunidad de lograr un resultado exitoso en su tratamiento.Las investigaciones futuras deberían centrarse en perfeccionar estos modelos predictivos en diversas poblaciones de pacientes y en explorar con mayor profundidad los efectos metabólicos a largo plazo de la MBS y la EBT para optimizar los resultados. Al adecuar las características de los pacientes a las intervenciones adecuadas, los profesionales sanitarios pueden abordar mejor la carga mundial de la diabetes tipo 2, mejorando así la calidad de vida de los pacientes y reduciendo los costes sanitarios asociados al tratamiento de la diabetes.
A pesar de la evidencia de que algunas personas con exceso de adiposidad tienen una salud objetivamente mala debido únicamente a la obesidad, esta se considera generalmente un precursor de otras enfermedades, no una enfermedad en sí misma.La idea de la obesidad como enfermedad sigue siendo muy controvertida. El fenotipo clínico de la obesidad aún se define exclusivamente por el IMC, que no aporta información sobre la salud a nivel individual. En este contexto, atribuir indiscriminadamente el diagnóstico de enfermedad a la obesidad (tal como se define y mide actualmente) supone un riesgo objetivo de sobrediagnóstico, con posibles repercusiones negativas a nivel clínico, económico y político.
Objetivo de la ComisiónNuestro objetivo fue definir la obesidad clínica e identificar criterios objetivos y pragmáticos para su diagnóstico. Al igual que en otras especialidades médicas, la obesidad clínica se entiende como una desviación sustancial del funcionamiento normal de los tejidos, los órganos, el organismo en su conjunto o cualquier combinación de estos.El objetivo de esta Comisión es informar la toma de decisiones de los profesionales clínicos y los responsables políticos, y facilitar la identificación de prioridades para las intervenciones clínicas y las estrategias de salud pública.Panel 2Las recomendaciones de la Comisión en contexto
Nuestro nuevo modelo de diagnóstico para la obesidadAunque biológicamente la obesidad debe concebirse como un continuo, la salud y la enfermedad se definen habitualmente (y necesariamente) como condiciones distintas y dicotómicas a nivel clínico. Por lo tanto, distinguimos pragmáticamente la obesidad clínica de la preclínica, basándonos en la presencia o ausencia, respectivamente, de manifestaciones clínicas objetivas (es decir, signos y síntomas) de alteración de la función orgánica o de la capacidad de la persona para realizar sus actividades diarias.La definición de obesidad clínica subsana una importante laguna conceptual en la noción de obesidad, ya que otorga una identidad clínica a las alteraciones características de la función orgánica causadas directamente por el exceso de adiposidad, independientemente de otras enfermedades relacionadas con la obesidad. Este nuevo enfoque proporciona un mecanismo médicamente significativo para fundamentar el diagnóstico, la toma de decisiones clínicas y las políticas de atención sanitaria.
Implicaciones conceptuales para la atención y las políticasLa obesidad preclínica y la clínica distinguen pragmáticamente las condiciones en las que el efecto negativo sobre la salud podría ocurrir (como en la obesidad preclínica) o ya ha ocurrido (es decir, la obesidad clínica). Por consiguiente, las estrategias de manejo de la obesidad preclínica deben estar dirigidas a la reducción del riesgo (es decir, con intención preventiva o profiláctica), mientras que las intervenciones para la obesidad clínica deben tener una intención correctiva (es decir, terapéutica).
Recomendaciones prácticas para los profesionales clínicosPara mitigar el riesgo de sobrediagnóstico y subdiagnóstico de la obesidad, el exceso de adiposidad debe confirmarse mediante al menos otro criterio antropométrico (p. ej., perímetro de cintura) o mediante la medición directa de la grasa corporal cuando esté disponible. Sin embargo, en personas con un IMC considerablemente elevado (es decir, >40 kg/m² ) , se puede presumir pragmáticamente el exceso de adiposidad. La confirmación de la obesidad define un fenotipo físico, pero no constituye un diagnóstico de enfermedad en sí misma. Las personas con obesidad confirmada (es decir, con exceso de adiposidad clínicamente documentado) deben someterse a una evaluación para detectar una posible obesidad clínica, basada en los hallazgos de la historia clínica, la exploración física y las pruebas de laboratorio estándar u otras pruebas diagnósticas pertinentes. Al igual que con otras enfermedades crónicas, el tratamiento de la obesidad clínica basado en la evidencia debe iniciarse oportunamente con el objetivo de mejorar (o remitir, cuando sea posible) las manifestaciones clínicas. La obesidad preclínica generalmente no requiere tratamiento farmacológico ni quirúrgico, y podría bastar con un seguimiento de la salud a lo largo del tiempo y asesoramiento sanitario si el riesgo de progresión a obesidad clínica u otras enfermedades se considera suficientemente bajo. Sin embargo, en algunos casos de obesidad preclínica, podrían ser necesarias intervenciones profilácticas (por ejemplo, cambios en el estilo de vida, fármacos o cirugía en circunstancias específicas) cuando el riesgo de consecuencias adversas para la salud es mayor o cuando el control de la obesidad es necesario para facilitar el tratamiento de otras enfermedades (por ejemplo, trasplantes, cirugía ortopédica o tratamiento oncológico).
Implicaciones para la política sanitariaNuestra caracterización de la obesidad preclínica y clínica facilita la toma de decisiones y la priorización de políticas, especialmente cuando se trata de recursos sanitarios limitados. El modelo de obesidad preclínica y clínica también distingue objetivamente entre escenarios asociados a diferentes plazos para evaluar los resultados y la rentabilidad de las intervenciones contra la obesidad (por ejemplo, un plazo más largo para la obesidad preclínica y un plazo más corto para la obesidad clínica). Al ser una enfermedad crónica en sí misma, la obesidad clínica no debería requerir la presencia de otras enfermedades para definir la indicación o la cobertura del tratamiento (como ocurre actualmente con los criterios de obesidad plus para la cobertura del seguro médico).
La obesidad como enfermedadUna definición generalizada de obesidad como enfermedad implicaría un riesgo inaceptablemente alto de sobrediagnóstico. Nuestra definición de obesidad clínica como una enfermedad sistémica y crónica causada directa y específicamente por el exceso de adiposidad ofrece una explicación más coherente de por qué la obesidad puede cumplir los criterios generalmente aceptados de un estado de enfermedad en ciertas circunstancias, pero no siempre. Al definir la obesidad preclínica, también reconocemos la evidencia de que el exceso de adiposidad puede coexistir con una salud preservada.
obesidad clínica o preclínica versus obesidad metabólicamente sana o no sanaMientras que la obesidad metabólicamente no saludable representa una condición con mayor riesgo cardiometabólico, la obesidad clínica define una enfermedad en curso, no una simple clasificación de riesgo. Nuestro modelo también reconoce que la obesidad puede causar enfermedades al alterar la función de diversos sistemas orgánicos, no solo de aquellos involucrados en la regulación metabólica. Por consiguiente, una persona con signos y síntomas cardiovasculares, musculoesqueléticos o respiratorios de exceso de adiposidad presentaría obesidad clínica incluso con una función metabólica normal. Además, una persona con una sola alteración metabólica (p. ej., dislipidemia) no cumpliría con el criterio del grupo de alteraciones metabólicas (hiperglucemia con HDL bajo y triglicéridos altos) para el diagnóstico de obesidad clínica. Por lo tanto, dicha persona se clasificaría como con obesidad preclínica.La obesidad preclínica se diferencia de la obesidad metabólicamente sana porque se define por la preservación de la función de todos los órganos potencialmente afectados por la obesidad, no solo de aquellos involucrados en la regulación metabólica.
Obesidad preclínica versus la llamada preobesidadLa preobesidad indica una etapa más temprana de la obesidad en el continuo de aumento de la adiposidad o los niveles de peso corporal, mientras que la obesidad preclínica implica, en cambio, un fenotipo de obesidad ya existente.La obesidad preclínica puede reflejar condiciones heterogéneas asociadas con un exceso de adiposidad, incluyendo un signo de otras enfermedades o efectos secundarios de medicamentos, una adaptación parafisiológica a los entornos modernos (con bajo o nulo riesgo de progresión a obesidad clínica), o una etapa temprana de la obesidad clínica misma (solo en este último caso podría considerarse equivalente a un estado preclínico).
Métodos
Concepción de la Comisión
La idea y el plan general para convocar a un grupo internacional de expertos con el fin de definir los criterios diagnósticos de la obesidad crónica (obesidad clínica) fueron concebidos por FR y discutidos con los editores de la revista
The Lancet Diabetes & Endocrinology . La Comisión sobre obesidad clínica se organizó en colaboración con el Instituto de Diabetes, Endocrinología y Obesidad de Kings Health Partners. Se solicitó información científica adicional sobre el programa de la Comisión a otros expertos en obesidad que formaron parte del comité directivo (RLB, DEC, ISF, NJF-L, EG, CWlR y GM).
Selección de comisionados
Los miembros de la Comisión fueron seleccionados para garantizar una representación equilibrada de las disciplinas médicas pertinentes y de las diferentes regiones del mundo. Se seleccionaron clínicos y científicos académicos con importantes contribuciones y trabajos en el manejo clínico de la obesidad, en la comprensión de los mecanismos subyacentes a las manifestaciones clínicas de esta afección, o en ambos, en función de su elegibilidad en cuanto a conflictos de interés, según las políticas de la revista Lancet para las Comisiones. Finalmente, se reclutaron 58 expertos internacionales como comisionados, que representaban múltiples regiones geográficas y las siguientes especialidades médicas: medicina de la obesidad, endocrinología, medicina interna, cirugía bariátrica y metabólica, pediatría, nutrición, psicología, atención primaria, gastroenterología, medicina cardiovascular, biología molecular y salud pública. La Comisión también incluyó a personas con experiencia vivida de obesidad (VMM y JN) como comisionados para garantizar la consideración de las perspectivas de las personas que viven con obesidad. Los comisionados debían asistir a reuniones mensuales en línea y actividades presenciales, y participar en encuestas obligatorias (previas al método Delphi) y rondas formales del método Delphi para generar consenso.
Subcomités
El comité directivo supervisó y orientó científicamente el programa de esta Comisión (por ejemplo, la selección de temas, la agenda y la participación de expertos externos). Se crearon subcomités adicionales para coordinar aspectos específicos del trabajo de la Comisión (es decir, genética y fisiopatología, signos y síntomas clínicos, efectos de la obesidad en la salud, obesidad infantil y adolescente, perspectivas de personas con experiencia propia, cuestionario Delphi, valores de corte específicos por etnia para el IMC y el perímetro de cintura, grupo de redacción y comunicación). Varios comisionados participaron en uno o más subcomités (cada subgrupo incluyó entre cinco y diez expertos). La participación en los subcomités fue voluntaria y se basó en la especialización.Se encomendaron diversas actividades adicionales a los subcomités, entre ellas, el análisis de las evidencias, los resultados de las encuestas en línea, la preparación de encuestas previas al método Delphi y de los cuestionarios Delphi, la redacción inicial de los manuscritos y la planificación de la comunicación. Las propuestas de los subcomités se debatían posteriormente con el pleno de comisionados en las reuniones mensuales ordinarias.
reuniones mensuales en línea de todo el grupo
Entre el 20 de junio de 2022 y el 16 de diciembre de 2024, se celebraron reuniones mensuales en línea con todo el grupo de comisionados para debatir la evidencia científica, definir un marco para la definición de obesidad clínica, identificar principios generales para la selección de criterios diagnósticos, evaluar el respaldo a posibles conclusiones y facilitar la planificación del documento de la Comisión y las comunicaciones relacionadas. Dichas reuniones contaban con una agenda estructurada que incluía una o más presentaciones, un debate grupal y sesiones de votación en tiempo real para la evaluación previa al método Delphi de la evidencia y la identificación de temas adecuados para el desarrollo del consenso.
Revisión y análisis de la evidencia
Las pruebas evaluadas por los comisionados abarcaban una amplia gama de temas, como definiciones de enfermedades y criterios diagnósticos en otras especialidades médicas, mecanismos biológicos de la obesidad, efectos de la obesidad en la estructura y función de tejidos y órganos, y efectos de la obesidad en las actividades cotidianas. El grupo no revisó formalmente las pruebas sobre los resultados de los tratamientos, ya que formular recomendaciones sobre tratamientos específicos excede las competencias de esta Comisión.Las pruebas sobre cada tema fueron resumidas por los comisionados o subcomités correspondientes y presentadas al grupo completo durante reuniones mensuales en línea. En ocasiones, se invitó a expertos externos a la Comisión (véase la sección de Agradecimientos) para que aportaran información adicional durante estas reuniones, presentando análisis de las pruebas sobre temas específicos. Sin embargo, estos expertos no participaron en la elaboración de las conclusiones de la Comisión.La asistencia a las reuniones en línea era obligatoria para los comisionados; sin embargo, en caso de no poder asistir, se les solicitó que revisaran las grabaciones y proporcionaran comentarios o información adicional según fuera necesario. Tras cada reunión en línea, se distribuyeron entre todo el grupo resúmenes escritos de las presentaciones y debates, los chats en línea y copias de las pruebas presentadas.Mediante la revisión de los resúmenes de evidencia de los subcomités, los comisionados trataron de definir criterios de diagnóstico basados en el efecto de la obesidad en los tejidos y órganos; las manifestaciones clínicas y los criterios de diagnóstico propuestos se incluyen en esta Comisión sobre obesidad clínica.
proceso de desarrollo de consenso
Fase pre-Delphi
Esta fase tuvo como objetivo investigar las opiniones predominantes sobre cuestiones cruciales (por ejemplo, ¿es la obesidad una enfermedad?), encontrar un acuerdo sobre qué áreas y temas deberían ser objeto de deliberación, evaluar las fortalezas y las lagunas de la evidencia científica y, en general, servir como guía para la preparación de los cuestionarios Delphi. Los miembros del comité directivo y otros subcomités elaboraron una serie de cuestionarios para su uso en tiempo real (durante las reuniones en línea) y para encuestas presenciales. Estos cuestionarios incluían preguntas abiertas, opciones de acuerdo o desacuerdo y preguntas de opción múltiple, diseñadas para recabar las opiniones iniciales del grupo de expertos sobre diversos temas relevantes para la Comisión. Un objetivo específico de la fase pre-Delphi fue debatir las definiciones generales de enfermedad en medicina y los criterios existentes para el diagnóstico de enfermedades crónicas en otras disciplinas. El propósito de dicho debate fue definir un modelo adecuado para la definición de enfermedad en la obesidad, los principios que guiarían la definición de obesidad clínica y la identificación de sus criterios diagnósticos. Los resultados de los cuestionarios pre-Delphi fueron utilizados por los miembros del subcomité Delphi para elaborar el cuestionario Delphi. Estos cuestionarios preparatorios no formaron parte formal del proceso Delphi y, por lo tanto, no se incluyen aquí ni en los apéndices.
proceso tipo Delphi
Tras analizar los resultados de las encuestas previas al método Delphi y revisar las actas de las reuniones en línea, un subcomité de ocho comisionados preparó un cuestionario Delphi que consistía en un conjunto de afirmaciones que, según se creía, reflejaban la evidencia disponible y recogían el consenso de la mayor parte del grupo.Aproximadamente tres semanas antes de que se aplicara el cuestionario a los comisionados, se les explicó el procedimiento Delphi y el calendario de cada ronda. Se les garantizó la confidencialidad de las respuestas, que solo conocería un moderador imparcial, sin derecho a voto, quien las conociera.El moderador administró el cuestionario Delphi a los 58 comisionados mediante una plataforma de encuestas en línea (Microsoft Teams Survey) a lo largo de tres rondas Delphi. El método Delphi original<sup> 26</sup> se adaptó al alcance y la naturaleza de esta Comisión. A diferencia de otros estudios Delphi, en los que la primera ronda consiste principalmente en preguntas abiertas, en esta primera ronda se utilizaron preguntas de acuerdo o desacuerdo diseñadas por el subcomité Delphi, basadas en los resultados de la fase previa al Delphi. En las dos primeras rondas del proceso Delphi, todas las preguntas incluían un espacio para comentarios adicionales opcionales. Los comisionados que no estaban de acuerdo con las afirmaciones propuestas fueron invitados a exponer sus razones y proponer enmiendas. Cada ronda se desarrolló durante dos semanas: una semana para la recopilación de respuestas (incluidos recordatorios por correo electrónico antes de la fecha límite) y otra semana para el análisis de datos y la preparación de la siguiente ronda. El moderador envió un correo electrónico personalizado a los participantes que no estaban de acuerdo con afirmaciones específicas o que habían propuesto enmiendas. El moderador consultó al subcomité Delphi para obtener asistencia en asuntos que requerían conocimientos médicos especializados, manteniendo la confidencialidad de la identidad de los comisionados que plantearon preguntas o que inicialmente no estaban de acuerdo con las afirmaciones propuestas. Se definió el consenso como el acuerdo por supermayoría (es decir, >67%), en consonancia con otras conferencias de consenso médico. Tras las dos primeras rondas, las afirmaciones que obtuvieron un consenso unánime o casi unánime se consideraron aprobadas. Se realizó una tercera ronda Delphi para debatir con mayor profundidad las afirmaciones con menor consenso y verificar la posibilidad de aumentar el apoyo mediante enmiendas adecuadas. Todos los comisionados revisaron los resultados y firmaron una declaración para confirmar su conformidad con las recomendaciones finales. Como el trabajo de esta Comisión —incluido el proceso Delphi— no expuso a los comisionados a ningún riesgo, ya que las actividades y preguntas de los cuestionarios Delphi se referían a asuntos que forman parte de la experiencia cotidiana normal de los participantes, su experiencia profesional o ambas, no se consideró necesaria la aprobación ética.
Descriptores del grado de consenso
En consonancia con estudios previos, se consideró que se había alcanzado un consenso cuando una supermayoría (>67%) del grupo de expertos coincidía en una afirmación determinada. No obstante, el lenguaje se modificó iterativamente para maximizar el acuerdo, y el grado de consenso para cada afirmación se clasificó según la siguiente escala: grado U, 100% de acuerdo (unánime); grado A, 90-99% de acuerdo; grado B, 78-89% de acuerdo; grado C, 67-77% de acuerdo. Esta escala de clasificación indica afirmaciones que reflejan opiniones unánimes o casi unánimes (grados U o A), un alto grado de acuerdo con poca variación (grado B), o una declaración de consenso que refleja un promedio de opiniones más numerosas y posiblemente muy diversas (grado C). Se presentan tanto el nivel de consenso como el porcentaje de acuerdo para cada afirmación ( tablas 1-3 ; apéndice 2, págs. 2-3).
Declaración de consenso (acordada por los comisionados)
Grado de acuerdo
Definiciones
1
La obesidad se caracteriza por una adiposidad excesiva, con o sin distribución o función anormal del tejido adiposo.
U, 100%
2
Las causas de la obesidad son multifactoriales y aún no se comprenden del todo. Factores genéticos, ambientales, psicológicos, nutricionales y metabólicos pueden inducir alteraciones en los mecanismos biológicos que mantienen la masa, la distribución y la función normales del tejido adiposo, contribuyendo así a la obesidad.
A, 95%
3
La obesidad puede causar enfermedades sistémicas y crónicas (obesidad clínica), independientemente del desarrollo de otras afecciones médicas, al inducir alteraciones en la función de todo el cuerpo y/o sus órganos y tejidos, lo que da lugar a manifestaciones clínicas distintivas, incluidos signos y síntomas específicos o limitaciones en las actividades cotidianas.
U, 100%
4
La obesidad preclínica se caracteriza por un exceso de adiposidad con función preservada de otros tejidos y órganos. La obesidad preclínica conlleva un mayor riesgo de desarrollar obesidad clínica, así como diversas enfermedades no transmisibles (ENT), entre ellas la diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares, ciertos tipos de cáncer y trastornos mentales.
A, 98%
5
La obesidad clínica es una enfermedad crónica y sistémica caracterizada por alteraciones en la función de los tejidos, órganos o del individuo, debido a una adiposidad excesiva y/o anormal.
U, 100%
6
La obesidad preclínica se caracteriza por un exceso y/o una adiposidad anormal con función preservada de otros tejidos y órganos.
A, 98%
7
Remisión de la obesidad clínica: Al igual que en otras enfermedades, la remisión de la obesidad clínica no implica la curación. La remisión se define como la resolución parcial o completa (remisión parcial o completa) de la evidencia clínica y de laboratorio de disfunción tisular/orgánica asociada a la obesidad clínica.
A, 97%
8
La obesidad preclínica puede ser un estado de remisión de la obesidad clínica si el tratamiento de esta última induce una resolución sostenida (al menos 6 meses) de las manifestaciones clínicas de disfunción orgánica sin necesidad de tratamiento farmacológico continuo.
A, 95%
9
Comorbilidades: El término «comorbilidades» debe utilizarse únicamente para referirse a enfermedades y otras afecciones que coexisten incidentalmente con la obesidad, sin relación de causa y efecto ni superposición fisiopatológica.
A, 93%
10
El término “enfermedades/trastornos relacionados con la obesidad” (o “enfermedades/trastornos asociados/superpuestos”) debe utilizarse para las enfermedades no transmisibles (ENT) y los trastornos (por ejemplo, diabetes tipo 2, ciertos tipos de cáncer, apnea obstructiva del sueño, esteatohepatitis no alcohólica, enfermedades mentales, etc.) que suelen presentarse junto con la obesidad debido a una etiología y/o fisiopatología superpuestas.
A, 98%
11
“Complicaciones”: La obesidad clínica puede provocar disfunción orgánica grave y daño a los órganos terminales, causando complicaciones que alteran la vida y/o pueden poner en peligro la vida (por ejemplo, ataque cardíaco, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal).
A, 91%
12
Las enfermedades/trastornos relacionados con la obesidad (o enfermedades/trastornos superpuestos) pueden presentarse junto con la obesidad clínica y preclínica, y deben tenerse en cuenta al tomar decisiones sobre las indicaciones y el tipo de tratamiento.
A, 91%
Evaluación clínica, principios de diagnóstico y objetivos del tratamiento
13
Epidemiology of Obesity and Screening. Traditional measures of obesity, exclusively based on BMI (eg, BMI > 30 kg/m2, or other age-specific, gender-specific or country/ethnic-specific cut-off points), should be used only as a surrogate measure of health risk at a population level, for epidemiological studies or for screening purposes
A, 98%
14
Clinical Assessment of Obesity. Requires confirmation of excess/abnormal adiposity by one of the following methods:a.Direct body fat measurement (eg, by Dual-energy X-ray absorptiometry -DEXA, bioimpedance, etc), orb.At least one anthropometric criteria (waist circumference, waist-to-hip ratio or waist-to-height ratio) in addition to BMI, orc.At least two anthropometric criteria (waist circumference, waist-to-hip ratio or waist-to-height ratio) regardless of BMINote: Validated methods and age- gender- and ethnicity-appropriate cut-off points should be used for all anthropometric criteria
A, 98%
16
The diagnosis of Clinical Obesity requires:a.Clinical confirmation of obesity status by anthropometric criteria or by direct body fat measurement, Plus one or both of the following criteria:b.Evidence of reduced organ/tissue function due to obesity (ie, signs, symptoms and/or diagnostic tests showing abnormalities in the function of one or more tissue/organ system),c.Significant, age-adjusted limitations of day-to-day activities reflecting the specific impact of obesity on mobility and/or other basic Activities of Daily Living (ADL=bathing, dressing, toileting, continence, eating)
U, 100%
17
BMI remains a valuable screening tool to help identify subjects with potential excess/abnormal adiposity. However, clinical confirmation of obesity status requires verification of excess/abnormal adiposity by either direct body fat measurement or at least one additional anthropometric criterion, using age, gender, and ethnicity-appropriate cut-off points
A, 97%
18
All people with excess adiposity should be assessed for clinical obesity by evaluation of the person’s medical history, physical examination, standard laboratory tests and additional diagnostic tests as needed
U, 100%
19
Standard laboratory tests for assessment of people with confirmed excess adiposity should include at least the following: full blood count, glycemia, lipid profile, renal and liver function tests
A, 98%
20
Specific blood tests may be necessary if clinically indicated to rule out “secondary” forms of obesity (ie, hypothyroidism, cushing syndrome, etc)
U, 100%
21
Additional diagnostic tests should be performed as appropriate if the patient’s medical history or physical exam and/or standard laboratory tests suggest the possibility of one or more obesity-induced organ/tissue dysfunction (clinical obesity) and/or the presence of other obesity-related diseases and disorders
U, 100%
22
People with both clinical and pre-clinical obesity should be regularly monitored and screened for type 2 diabetes and other diseases and conditions that are frequently associated with obesity
U, 100%
23
People with clinical obesity should have access to comprehensive care and evidence-based treatments with the aim to induce improvement (or remission when possible) of clinical manifestations of obesity and to prevent progression to end-organ damage
U, 100%
24
The choice of intervention for clinical obesity (ie, lifestyle, pharmacological, psychological or surgical) should be based on individual risk/benefit assessment and available clinical evidence that the intervention has reasonable chances to improve clinical manifestations and quality of life or reduce risk of disease progression and mortality
U, 100%
25
People with pre-clinical obesity should receive science-based health counselling and have equitable access to care where needed to reduce the individual’s risk of developing clinical obesity and other obesity-related diseases and conditions
U, 100%
26
Health counselling, level of care and type of intervention for pre-clinical obesity (ie, lifestyle, psychological, pharmacological, surgical) should be based on individual risk/benefit assessment, considering the severity of excess/abnormal adiposity and the presence/absence of other risk factors and co-existing obesity-related diseases/disorders
A, 96%
27
Obesity (Pre-clinical or clinical) can contribute to the development of type 2 diabetes (T2D) and adversely affect diabetes control and progression. For this reason, the treatment of both pre-clinical and clinical obesity should be part of the management of type 2 diabetes
A, 98%
28
Clinical assessment of obesity – as well as related medical advice, interventions, and care – must be provided by qualified healthcare professionals
U, 100%
Weight-based stigma and public health statements
29
Weight-based bias and stigma present a major obstacle in efforts to effectively prevent and treat obesity. Tackling stigma is not only a matter of social justice but a way to advance prevention and treatment of obesity and reduce associated illness and mortality
U, 100%
30
Academic institutions, professional organizations, media, public health authorities, patients’ associations, and governments should encourage education on weight stigma and facilitate a new public narrative of obesity, consistent with modern scientific knowledge
A, 98%
32
Policymakers and health authorities should ensure that individuals with pre-clinical obesity have adequate and equitable access to diagnostic assessment of individual health risk as well as monitoring of health impact of obesity over time, and to appropriate care where needed to reduce risk of developing clinical obesity and other associated diseases and conditions
U, 100%
33
Public health strategies to reduce incidence and prevalence of obesity at population level must be based on current scientific evidence rather than unproven assumptions that solely blame individual responsibility for the development of obesity
U 100%
Statements from people living with obesity
34
El impacto de la obesidad a menudo va más allá de las complicaciones de salud debido a los impactos sociales y emocionales, así como al estigma social que la rodea.
U, 100%
35
Al diagnosticar obesidad clínica, los profesionales sanitarios deben tener en cuenta el posible trauma o estigma que una persona con obesidad haya sufrido en el sistema sanitario o por parte de la sociedad en general.
U, 100%
36
Las estrategias de salud pública para reducir la incidencia y la prevalencia de la obesidad a nivel poblacional deben basarse en la evidencia científica actual, en lugar de en suposiciones no probadas que culpan únicamente al individuo del desarrollo de la obesidad.Deben evitarse las suposiciones sobre el carácter y/o el comportamiento de las personas con obesidad.
U, 100%
37
Si bien las elecciones de estilo de vida pueden contribuir a la obesidad o ayudar a aliviarla, el problema principal radica en las alteraciones de los mecanismos biológicos implicados en la regulación de la masa grasa.
A, 97%
Tabla 1Declaraciones de consenso: definiciones y recomendaciones Grado de consenso acordado por los comisionados mediante un método tipo Delphi y porcentaje exacto indicado para cada grado de acuerdo. Grado U = 100 % de acuerdo (unánime), grado A = 90-99 % de acuerdo, grado B = 78-89 % de acuerdo, grado C = 67-77 % de acuerdo. NASH = esteatohepatitis no alcohólica. OSA = apnea obstructiva del sueño
Órgano, tejido o sistema corporal
Criterio diagnóstico (según lo acordado por los comisionados)
Grado de acuerdo
Adultos
1
SNC
Signos de aumento de la presión intracraneal, como pérdida de visión y/o dolores de cabeza recurrentes.
A, 93%
2
Vías respiratorias superiores
Apneas/hipopneas durante el sueño debido al aumento de la resistencia de las vías respiratorias superiores
U, 100%
3
Respiratorio
Hipoventilación y/o disnea y/o sibilancias debido a una disminución de la distensibilidad pulmonar y/o diafragmática
U, 100%
4
Cardiovascular (ventricular)
Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo reducida – Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida – IC-FEr
A, 96%
5
Cardiovascular (auricular)
Fibrilación auricular crónica/recurrente
A, 98%
6
Cardiovascular (pulmonar)
Hipertensión arterial pulmonar
A, 96%
7
Cardiovascular
Fatiga crónica, edema en miembros inferiores debido a disfunción diastólica alterada: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp).
El conjunto de características que incluye hiperglucemia, niveles altos de triglicéridos y niveles bajos de colesterol HDL.
U, 100%
11
Hígado
EHNA con fibrosis hepática
U, 100%
12
Renal
Microalbuminuria con TFG reducida
A, 96%
13
Urinario
Incontinencia urinaria recurrente/crónica
U, 100%
14
Reproductiva (femenina)
Anovulación, oligomenorrea y síndrome de ovario poliquístico (SOP)
U, 100%
15
Reproductor (masculino)
hipogonadismo masculino
A, 96%
16
Musculoesquelético
Dolor crónico e intenso de rodilla o cadera asociado con rigidez articular y reducción del rango de movimiento articular.
U, 100%
17
Linfático
Linfedema de miembros inferiores que causa dolor crónico y/o reducción del rango de movimiento
A, 98%
18
Limitaciones de las actividades cotidianas
Limitaciones significativas de la movilidad y/o de otras actividades básicas de la vida diaria (AVD = bañarse, vestirse, ir al baño, control de esfínteres, comer), ajustadas a la edad.
U, 100%
Niños y adolescentes
1
SNC
Signos de aumento de la presión intracraneal, como pérdida de visión y/o dolores de cabeza recurrentes.
U, 100%
2
Vías respiratorias superiores
Apneas/hipopneas durante el sueño debido al aumento de la resistencia de las vías respiratorias superiores
U, 100%
3
Respiratorio
Hipoventilación y/o disnea y/o sibilancias debido a una disminución de la distensibilidad pulmonar y/o diafragmática
A, 98%
4
Cardiovascular
Presión arterial elevada
U, 100%
5
Metabolismo
El conjunto de hiperglucemia/intolerancia a la glucosa con perfil lipídico anormal (niveles altos de triglicéridos o colesterol LDL alto o colesterol HDL bajo)
U, 100%
6
Hígado
Elevación de las pruebas de función hepática debido a la enfermedad del hígado graso asociada a disfunción metabólica (EHGAM).
U, 100%
7
Renal
Microalbuminuria
U, 100%
8
Urinario
Incontinencia urinaria recurrente/crónica
U, 100%
9
Reproductiva (femenina)
SOP (Síndrome de ovario poliquístico)
A, 98%
10
Sistema musculoesquelético (alineación)
Dolor recurrente/crónico o tropiezos/caídas debido a pie plano o mala alineación de las piernas
A, 96%
11
Musculoesquelético (tibial)
Dolor recurrente/crónico o limitación de la movilidad debido a tibia vara
U, 100%
12
Musculoesquelético (femoral)
Dolor agudo y/o recurrente/crónico o limitación de la movilidad o tropiezos/caídas debido a una epifisiolisis femoral proximal.
U, 100%
13
Limitaciones de las actividades cotidianas
Limitaciones significativas de la movilidad y/o de otras actividades básicas de la vida diaria (AVD = bañarse, vestirse, ir al baño, control de esfínteres, comer), ajustadas a la edad.
U, 100%
Tabla 2 Declaraciones de consenso: criterios diagnósticos para la obesidad clínica en adultos, adolescentes y niños. Grado de consenso acordado por los comisionados mediante un método tipo Delphi y porcentaje exacto indicado para cada grado de acuerdo. Grado U = 100 % de acuerdo (unánime), grado A = 90-99 % de acuerdo, grado B = 78-89 % de acuerdo, grado C = 67-77 % de acuerdo. TVP = trombosis venosa profunda. PFH = pruebas de función hepática. EHGNA = enfermedad del hígado graso no alcohólico. SOP = síndrome de ovario poliquístico.
Declaración de consenso (acordada por los comisionados)
Grado de acuerdo
1
Actualmente se desconocen la prevalencia de la obesidad clínica y la tasa de progresión de la obesidad preclínica a la clínica. Las investigaciones dirigidas a determinar la prevalencia y la incidencia de la obesidad clínica deberían considerarse una prioridad de investigación importante.
U, 100%
2
Se necesita investigación para indagar el valor pronóstico específico de las disfunciones de diversos órganos/tejidos causadas por el exceso de adiposidad.
U, 100%
3
El desarrollo de sistemas de estadificación adecuados para predecir las complicaciones y la mortalidad asociadas a la obesidad clínica puede orientar el manejo clínico y la priorización del acceso a la atención. Por lo tanto, la estadificación de la obesidad clínica debe considerarse una prioridad de investigación importante.
U, 100%
4
Se han estudiado los criterios antropométricos y los biomarcadores de adiposidad excesiva como predictores de diabetes tipo 2, hipertensión o exceso de mortalidad asociada a la obesidad. Sin embargo, estos parámetros por sí solos no proporcionan información fiable sobre la presencia o gravedad del daño orgánico o tisular en curso, el riesgo de progresión de la obesidad preclínica a la clínica, ni el riesgo de futuras complicaciones y mortalidad en pacientes que ya presentan obesidad clínica. Es necesario investigar para identificar biomarcadores o criterios antropométricos que permitan mejorar el diagnóstico de la obesidad clínica y la evaluación de su pronóstico.
A, 98%
5
Se necesita investigación para identificar factores predictivos precisos de la progresión del sobrepeso o la obesidad preclínica a la obesidad clínica, con el fin de facilitar la intervención temprana y reducir el riesgo de morbilidad y mortalidad.
A, 98%
6
La etiología de la obesidad y su fisiopatología aún no se comprenden del todo. Se necesita investigación para dilucidar las causas de la epidemia de obesidad, así como los mecanismos por los cuales el exceso de adiposidad progresa a obesidad clínica y/o aumenta el riesgo de otras enfermedades no transmisibles (ENT).
U, 100%
7
La eficacia de las intervenciones actuales contra la obesidad se ha evaluado principalmente en términos de pérdida de peso o reducción del riesgo de diabetes, enfermedades cardiovasculares o mortalidad. La mejora o la remisión de la obesidad clínica deberían ser un criterio de valoración importante en futuros ensayos clínicos y otros estudios de terapias tanto existentes como nuevas.
A, 95%
8
Los futuros estudios clínicos deberían definir con mayor precisión los criterios para la remisión de la obesidad clínica y la cura de la obesidad.
A, 95%
9
Se necesita investigación para comprender la cantidad de pérdida de peso necesaria para inducir una mejora clínicamente significativa y/o la remisión de la obesidad clínica.
A, 95%
10
Se necesita investigación para desarrollar formas de reducir la pandemia actual de obesidad preclínica y clínica.
U, 100%
11
Se necesitan estudios para investigar los mecanismos genéticos y ambientales relacionados con el desarrollo del exceso de adiposidad, las complicaciones y las diferencias en la distribución de la grasa corporal, especialmente entre diferentes etnias.
U, 100%
12
Se necesita investigación para abordar la prevención y el tratamiento de la obesidad preclínica y clínica mediante la ciencia de precisión/personalizada.
U, 100%
13
La discrepancia entre la alta prevalencia de obesidad en las familias y la asociación relativamente débil con los predictores genéticos de la obesidad requiere investigación y clarificación científica.
A, 95%
14
Es plausible que las alteraciones en la función del tejido adiposo puedan tener un impacto significativo en la salud o estar asociadas con subtipos específicos de obesidad. Se requiere investigación para dilucidar mejor el impacto en la salud del tejido adiposo disfuncional frente al exceso de adiposidad o la distribución anormal de la grasa.
U, 100%
Tabla 3 Declaraciones de consenso: lagunas actuales en el conocimiento y prioridades de investigación futuras Grado de consenso acordado por los comisionados mediante un método tipo Delphi y porcentaje exacto indicado para cada grado de acuerdo. Grado U = 100 % de acuerdo (unánime), grado A = 90-99 % de acuerdo, grado B = 78-89 % de acuerdo, grado C = 67-77 % de acuerdo.
Resultados del método Delphi
Las tres rondas del método Delphi se completaron con una tasa de respuesta del 100 % (58 de 58 comisionados). Un total de 82 afirmaciones (incluidas definiciones y criterios de diagnóstico) alcanzaron consenso, de las cuales 49 (60 %) fueron unánimes y 33 (40 %) casi unánimes. Definimos 18 criterios para el diagnóstico de obesidad clínica en adultos (rango de consenso 90–100%; tabla 2 ), más 13 criterios en niños y adolescentes (rango de consenso 96–100%; tabla 2 ).
Avales de organizaciones científicas y de pacientes
Se remitió un documento que describe la metodología de la Comisión y las conclusiones del proceso de consenso a las sociedades científicas y organizaciones de pacientes pertinentes para que consideraran la aprobación formal de las definiciones y los criterios diagnósticos. En el apéndice 2 (págs. 2-3) se agradece a las organizaciones que formalizaron su aprobación antes de finales de diciembre de 2024. Las observaciones de estos grupos no modificaron las conclusiones de la Comisión, pero se utilizaron para mejorar la presentación de nuestros hallazgos en este manuscrito.Los miembros del grupo de expertos (comisionados) y las sociedades que respaldan el programa representan a numerosos países (incluidos países de ingresos altos, medios y bajos) y a todos los continentes. La figura del apéndice 2 (pág. 4) muestra los países representados por los comisionados o las organizaciones que respaldan el programa.
Redacción del manuscrito
El comité directivo elaboró un borrador del manuscrito, que se discutió con todos los comisionados, quienes aportaron comentarios adicionales. Se estableció el esquema final y se formó un subcomité de redacción para preparar el borrador inicial. Subgrupos del comité de redacción (FR, DEC, RHE, RVC, JPHW, WAB, FCS ISF, NJF-L, CWlR, NS, LAB, KMM, AM, TK, KWT, PS, WTG, JPK, J-MF-R, BEC, HT, AK, RFK, JV, MB, JBD, SRB, HJG y ER) se encargaron de la preparación de los distintos capítulos del manuscrito. Posteriormente, se invitó a todos los comisionados a revisar el borrador inicial y a aportar comentarios críticos para la edición del manuscrito (con la excepción de RLB; véase la sección de Agradecimientos), lo que dio lugar a la versión final. Los coautores de este manuscrito, entre los que se incluyen todos los comisionados excepto dos (véase Agradecimientos), aprobaron formalmente la versión final.
Definición y diagnóstico de enfermedades y estados prepatológicos en medicina
Principios generales
Aunque la noción de enfermedad pueda parecer obvia, no existe una definición precisa. Stanley Heshka y David Allison propusieron un enfoque integral para la definición de enfermedad: 27 (A) una condición del cuerpo, sus partes, órganos o sistemas, o una alteración de los mismos; (B) resultante de una infección, parásitos, causas nutricionales, dietéticas, ambientales, genéticas u otras; (C) que presenta un grupo de síntomas o signos característicos, identificables y marcados; y (D) una desviación de la estructura o función normal (descrita de diversas maneras como estructura o función anormal; función incorrecta; alteración del estado normal; interrupción, perturbación, cese, trastorno o desajuste de las funciones corporales o de los órganos).El término predisposición describe afecciones que no se encuentran en la etapa o el nivel que las clasificaría como enfermedad, pero tampoco en una etapa o nivel en el que las personas puedan ser declaradas completamente libres de enfermedad.<sup> 23</sup> Ejemplos de predisposición incluyen la infección por VIH, los pólipos adenomatosos de colon, la prediabetes y la osteopenia. La característica principal de estas afecciones es que pueden detectarse mediante programas de cribado y tratarse, evitando así el desarrollo de la enfermedad (por ejemplo, el SIDA, el cáncer de colon, la diabetes tipo 2 y la osteoporosis, respectivamente, para los ejemplos de predisposición mencionados).La noción de enfermedad implica una fisiopatología específica que puede causar alteraciones en un solo órgano o en múltiples órganos (enfermedades sistémicas). Fundamentalmente, sin embargo, las enfermedades se caracterizan por su capacidad de causar malestar, entendido como una experiencia objetiva y subjetiva de mala salud. El malestar implica una desviación del funcionamiento normal de los órganos y tejidos o del individuo en su totalidad. Se asocia típicamente con manifestaciones clínicas específicas —físicas y bioquímicas— que pueden utilizarse como criterios para el diagnóstico de la enfermedad. 19–23Aunque un proceso patológico puede existir sin síntomas manifiestos (por ejemplo, una neoplasia maligna en sus fases iniciales podría no presentar signos ni síntomas), la enfermedad es la característica distintiva de una enfermedad y se presenta como parte de su evolución típica. Las manifestaciones clínicas específicas de una enfermedad pueden ser o no patognomónicas, pero suelen agruparse en un fenotipo clínico característico. Las enfermedades también presentan una evolución temporal típica, con un empeoramiento de la disfunción orgánica y complicaciones típicas que, en última instancia, determinan el pronóstico. El reconocimiento de las manifestaciones clínicas típicas de una enfermedad (físicas o bioquímicas) permite su detección (diagnóstico) y su diferenciación de otras (diagnóstico diferencial).Por ejemplo, reconocemos la diabetes como una enfermedad (con subtipos) debido a su capacidad para causar un cuadro clínico típico, caracterizado por un conjunto distintivo de signos y síntomas físicos (p. ej., poliuria, polidipsia, fatiga o aumento del apetito) y alteraciones bioquímicas (p. ej., hiperglucemia, hiperinsulinemia o deficiencia de insulina) que reflejan la disfunción de órganos específicos. Dicha disfunción orgánica puede empeorar con el tiempo, evolucionando de forma característica y provocando complicaciones específicas en los órganos diana (p. ej., ceguera, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o insuficiencia renal).Las enfermedades también pueden tener un efecto clínico más amplio, más allá de causar una afección específica. Debido a sus mecanismos fisiopatológicos subyacentes, pueden predisponer a otras enfermedades, facilitarlas o exacerbarlas, especialmente aquellas caracterizadas por una causa o fisiopatología parcialmente superpuesta. Los signos y síntomas de una enfermedad pueden ser comunes a otras, lo que frecuentemente plantea desafíos para el diagnóstico diferencial. A menudo, la evolución de la enfermedad a lo largo del tiempo, con el desarrollo de signos clínicos y bioquímicos adicionales y característicos, es lo que facilita el diagnóstico diferencial ( panel 3 ).Panel 3Definición de enfermedad y padecimiento en medicinaLas enfermedades se caracterizan por:•Una fisiopatología distinta que puede causar alteraciones en un solo órgano o en múltiples órganos (enfermedades sistémicas).•La capacidad de causar una enfermedad específica, entendida como una experiencia objetiva y subjetiva de mala salud.¿Qué es una enfermedad?•La enfermedad implica una desviación del funcionamiento normal de los órganos y tejidos o del individuo en su totalidad, y suele asociarse a manifestaciones clínicas específicas —físicas y bioquímicas— que pueden utilizarse como criterios para el diagnóstico de la enfermedad.Es importante destacar que los criterios diagnósticos de una enfermedad deben ser lo suficientemente precisos para detectarla (sensibilidad) y distinguirla (especificidad). Sin embargo, algunas afecciones presentan fisiopatología y manifestaciones clínicas similares (por ejemplo, lupus y síndrome de Sjögren, o enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa), lo que dificulta el diagnóstico diferencial.
Enfermedades crónicas
Algunas enfermedades crónicas pueden originarse en un tejido u órgano, pero su fisiopatología puede afectar directamente la estructura, la función o ambas de varios otros órganos y tejidos, generando una forma sistémica de enfermedad con múltiples manifestaciones clínicas, y una evolución y pronóstico característicos.Las enfermedades crónicas suelen progresar gradualmente a lo largo de un período prolongado y persistir durante un año o más ( p. ej., enfermedades cardiovasculares , reumatológicas, neurológicas, gastroenterológicas y diabetes). Estas enfermedades a menudo coexisten con otras afecciones, lo que agrava su impacto en la calidad de vida, aumenta el riesgo de discapacidad y mortalidad prematura.
Efecto del diagnóstico de enfermedades crónicas en el individuo afectado
La naturaleza crónica, a menudo incurable, de la enfermedad conlleva la sensación de que afectará todos los aspectos de la vida de la persona. La preocupación por el impacto de la enfermedad en la capacidad para realizar las actividades cotidianas y en la calidad de vida en general puede generar una gran inquietud respecto a la capacidad de trabajar, generar ingresos y mantener a la familia, entre otras cosas. Quienes reciben un diagnóstico de enfermedad crónica también suelen preocuparse por la mortalidad prematura. Por lo tanto, el diagnóstico de una enfermedad tiene profundas repercusiones psicológicas, que se suman a los efectos que la enfermedad tiene sobre la salud.Por todos estos motivos, un diagnóstico preciso de las enfermedades es fundamental. Los profesionales sanitarios deben garantizar la detección correcta de las enfermedades para permitir un acceso oportuno a la atención médica. Sin embargo, deben evitar el sobrediagnóstico de enfermedades crónicas, ya que esto podría tener consecuencias considerables e innecesarias tanto para la persona afectada como para la sociedad en general.
Criterios para el diagnóstico de enfermedades en especialidades médicas distintas de la obesidad
Analizar las definiciones y los diagnósticos de enfermedades crónicas en otras especialidades médicas puede poner de manifiesto diferencias con la obesidad que dificultan su conceptualización como enfermedad. Este análisis también puede facilitar el desarrollo de modelos diagnósticos adecuados para la obesidad.
Enfermedades inmunomediadas
Muchas enfermedades inmunomediadas (p. ej., las enfermedades reumatológicas) suelen causar afecciones crónicas y sistémicas. Estas enfermedades se originan en el tejido conectivo o lo afectan inicialmente, induciendo alteraciones estructurales y funcionales en diversos órganos, como las articulaciones, los tendones, los ligamentos, los huesos, los músculos, el corazón y los pulmones. Las enfermedades reumatológicas pueden tener causas autoinmunitarias, pero a menudo se desconoce su causa exacta. Las manifestaciones clínicas reflejan alteraciones estructurales y funcionales de las articulaciones y otros órganos, con signos de dolor, eritema, hinchazón o edema, limitación de la movilidad, deterioro funcional y disminución de la calidad de vida. Aunque diversas enfermedades inmunomediadas pueden presentar manifestaciones clínicas similares, las diferencias en el inicio, la localización y el momento de aparición de los síntomas, la ausencia o presencia de alteraciones biológicas específicas y su evolución temporal típica, permiten realizar un diagnóstico diferencial. Por ejemplo, las dos formas más comunes de artritis (artritis reumatoide y osteoartritis) presentan signos clásicos de artropatía, por lo que a menudo se requieren estudios diagnósticos adicionales, como análisis de sangre y radiografías, para diferenciarlas.<sup> 30,31</sup>
afecciones de salud mental
Los trastornos mentales se caracterizan por alteraciones en la cognición, la regulación emocional y la conducta.<sup> 27,32 </sup> El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) define varios tipos de trastornos mentales según criterios específicos. El diagnóstico de estas afecciones requiere la identificación de síntomas y signos que indiquen la presencia de una disfunción interna.<sup> 33</sup> Por lo general, para confirmar el diagnóstico es necesario que estén presentes varios signos y síntomas dentro de un conjunto de manifestaciones clínicas características. Un examen exhaustivo de estos signos y síntomas es fundamental para garantizar un diagnóstico preciso.
Opiniones de los comisionados sobre la obesidad como enfermedad
La idea de la obesidad como enfermedad fue un tema controvertido también dentro de esta Comisión. Las opiniones iniciales divergieron sustancialmente, lo que indicaba claramente que no se alcanzaría un consenso sobre una definición general de obesidad como enfermedad, al menos según la definición actual. Una encuesta previa al método Delphi sobre si la obesidad es una enfermedad reveló que más de la mitad de los comisionados rechazaban la visión dicotómica implícita en la pregunta, pero apoyaban la idea de que la obesidad es un factor de riesgo para otras enfermedades y, en ocasiones, una enfermedad en sí misma. Solo alrededor de un tercio apoyaba la idea de la obesidad como enfermedad, y el resto de los comisionados no la consideraba como tal.Los principales argumentos citados en apoyo de la obesidad como enfermedad incluyeron evidencia de que el exceso de adiposidad está asociado con lo siguiente: mecanismos patogénicos claros (por ejemplo, inflamación, desequilibrios hormonales, alteraciones de la regulación del apetito o la saciedad y resistencia a la insulina); mayor riesgo de mortalidad; persistencia y recidiva a pesar del tratamiento, lo que concuerda con un proceso de enfermedad crónica y recurrente; y la clara asociación del exceso de adiposidad con complicaciones o enfermedades relacionadas que perjudican la salud.Quienes no apoyaban la idea de la obesidad como enfermedad, al menos según su definición actual, citaban los siguientes argumentos: algunas personas con un IMC igual o superior a los umbrales tradicionales de obesidad no presentan exceso de adiposidad (por ejemplo, atletas y personas con una masa magra superior a la media); un número considerable de personas con exceso de adiposidad no muestra signos evidentes de enfermedad; y, si bien existe una clara relación entre el IMC, la adiposidad y la prevalencia de enfermedades a nivel poblacional, el IMC y la masa grasa no aportan información sobre la salud a nivel individual. Por estas razones, la definición actual de obesidad y los métodos centrados en el IMC utilizados para su detección podrían sobrediagnosticar enfermedades en personas sanas ( figura 1 ).
Figura 1. La enfermedad es la pieza que falta en el enfoque tradicional de la obesidad.Mostrar subtítulo completoVisor de figuras
La evidencia objetiva y la lógica que sustentan ambas perspectivas sugieren problemas fundamentales en la concepción actual de la obesidad y en los métodos utilizados para su diagnóstico.Los ejemplos mencionados anteriormente de otras enfermedades crónicas demuestran que la noción de enfermedad en medicina implica fundamentalmente la capacidad de la enfermedad para causar malestar, entendido como una experiencia humana de mala salud, caracterizada por manifestaciones clínicas distintas secundarias a alteraciones continuas en el funcionamiento de órganos, tejidos o ambos.A diferencia de estos principios médicos generalmente aceptados, la definición actual de obesidad no ofrece una caracterización clara de la enfermedad que esta provoca. La descripción del efecto clínico de la obesidad se centra, en cambio, en los riesgos asociados a la adiposidad de desarrollar otras enfermedades; es decir, entidades clínicas distintas con su propia fisiopatología, manifestaciones clínicas, evolución y pronóstico.
La falta de una enfermedad claramente identificable causada por la obesidad no proporciona un sujeto para un diagnóstico preciso de la enfermedad, lo que representa un obstáculo importante para la consideración de la obesidad como una enfermedad ( panel 4 ).Panel 4
¿Enfermedad o no enfermedad? No es cuestión de todo o nada.
Tal como se define y mide actualmente, la obesidad no tiene el mismo significado para todas las personas afectadas. En este contexto, la pregunta de si la obesidad es una enfermedad está mal planteada, ya que presupone un escenario inverosímil de todo o nada, donde la obesidad es siempre una enfermedad o nunca lo es.
De hecho:
•Algunas personas con obesidad presentan problemas de salud objetivos debidos únicamente a la obesidad (es decir, síntomas graves o limitaciones en las actividades diarias debido a los efectos de la obesidad en los sistemas pulmonar, cardiovascular o musculoesquelético).
•Otras personas con obesidad podrían mantener una función normal de los órganos y una salud sustancialmente preservada a largo plazo.•El exceso de adiposidad también puede ser un signo de otras enfermedades o un efecto secundario de numerosos medicamentos.
•El IMC y otras medidas antropométricas pueden subestimar o sobreestimar el exceso de adiposidad y no proporcionan información sobre el funcionamiento de los órganos y tejidos.Trascendencia:
•La obesidad es una condición heterogénea, y un fenotipo de obesidad no necesariamente refleja una enfermedad en curso.•Las métricas de obesidad basadas en el IMC pueden clasificar erróneamente el exceso de adiposidad y podrían tanto subdiagnosticar como sobrediagnosticar enfermedades.•Se requiere una definición clínicamente relevante de obesidad para facilitar un debate más racional sobre la obesidad como enfermedad.Es necesario un análisis exhaustivo de las limitaciones del enfoque actual sobre la obesidad y los métodos utilizados para su diagnóstico, con el fin de abordar los problemas que dificultan el debate en torno a la obesidad.
Limitaciones del enfoque actual de la obesidad
Cuestiones conceptuales y prácticas en la definición actual de obesidad
Actualmente, la obesidad se concibe y define como un exceso de adiposidad que representa un riesgo para la salud.<sup>
34</sup> El diagnóstico actual de obesidad a nivel mundial se basa en el IMC, que se calcula dividiendo el peso en kilogramos entre la altura en metros al cuadrado. Según la OMS, un adulto con un IMC de 30 kg/m²
o superior se considera obeso.Esta definición se ha adoptado y utilizado ampliamente en estudios epidemiológicos, la práctica clínica y las políticas de salud pública.<sup>
35</sup> Sin embargo, diversos estudios han demostrado que el IMC no refleja la distribución de la grasa corporal ni la salud metabólica, y que otras medidas, como la circunferencia de la cintura o el porcentaje de grasa corporal, podrían ser más apropiadas.<sup>
36</sup> No obstante, el IMC sigue siendo la medida de obesidad más utilizada en todo el mundo y ayuda a identificar a las personas con riesgo de comorbilidades relacionadas con la obesidad.En una encuesta sobre las opiniones iniciales de los comisionados, una gran mayoría del grupo (~70%) estuvo de acuerdo en que la definición actual de obesidad (“acumulación anormal o excesiva de grasa que representa un riesgo para la salud”)
34 no es consistente con la noción de un estado de enfermedad independiente.Esta evaluación se basó principalmente en dos argumentos. Primero, el enfoque exclusivo en el riesgo en la definición de obesidad implica inherentemente que la enfermedad aún no se ha manifestado (y podría, al menos teóricamente, nunca manifestarse). Esta posibilidad es objetivamente cierta para algunas personas con obesidad, quienes parecen ser capaces de llevar una vida relativamente sana durante muchos años, o incluso toda la vida. De hecho, se puede argumentar legítimamente que un factor de riesgo no es necesariamente una enfermedad, y que una enfermedad debe diagnosticarse cuando se presenta, no antes.Muchas afecciones pueden predisponer a una persona a padecer enfermedades futuras, pero no se consideran enfermedades en sí mismas. Por ejemplo, aunque la gammapatía monoclonal de significado incierto puede ser precursora del mieloma múltiple, no se considera una enfermedad en sí misma.<sup>
37 </sup>En segundo lugar, el riesgo asociado a la obesidad no se refiere a una enfermedad específica, sino a un amplio abanico de otras afecciones, como la diabetes tipo 2, el cáncer y los trastornos mentales. Independientemente de la causalidad de dichas asociaciones, estas afecciones constituyen enfermedades por derecho propio y no pueden considerarse manifestaciones de un único proceso patológico.Por lo tanto, si la obesidad fuera solo una condición de riesgo para la salud (según su definición actual), sería difícil entender por qué debería considerarse una enfermedad.Sin embargo, existe amplia evidencia de que el exceso de adiposidad puede inducir directamente alteraciones estructurales y funcionales en múltiples tejidos y órganos (p. ej., hígado, corazón, pulmones, riñones y sistema musculoesquelético), causando un deterioro objetivo de la salud, independientemente de la aparición de otras enfermedades. Por lo tanto, se requiere una definición más precisa de obesidad —congruente con la evidencia de que el riesgo de otras enfermedades y la enfermedad crónica pueden estar asociados con el exceso de adiposidad— para explicar el impacto total de la obesidad en la salud.La Comisión también identificó otras limitaciones en la definición actual de obesidad. Una limitación importante es la falta de claridad sobre si, para definir la obesidad, deben estar presentes tanto la función anormal (metabólica, endocrina o ambas) del tejido adiposo como el exceso de masa de tejido adiposo. Hubo consenso general entre los comisionados en que la función anormal del tejido adiposo produce diversas alteraciones fisiológicas, como la resistencia a la insulina, contribuyendo así de manera crucial a las consecuencias metabólicas de la obesidad. Sin embargo, las alteraciones de la función del tejido adiposo no siempre son necesarias para que la obesidad afecte la salud, ya que esto también puede ocurrir a través de otros mecanismos. De hecho, los efectos físicos del exceso de masa grasa en los órganos (por ejemplo, la disminución de la capacidad pulmonar y las complicaciones musculoesqueléticas) o en el individuo en su conjunto pueden afectar la salud incluso sin alteraciones funcionales. Por el contrario, el tejido adiposo disfuncional puede inducir resistencia a la insulina y alteraciones metabólicas sin exceso de adiposidad (por ejemplo, lipodistrofia). En consecuencia, una definición precisa de obesidad debería dejar claro que el exceso de masa grasa es la característica fundamental de la obesidad, mientras que la función anormal del tejido adiposo podría o no formar parte de la obesidad (es decir, la obesidad debería definirse por el exceso de masa grasa, con o sin función anormal).
El problema del IMC
La definición actual de obesidad basada en el IMC presenta varias limitaciones.
38,39El IMC no distingue entre masa grasa y masa magra ni tiene en cuenta las diferencias en la distribución de la grasa corporal. Por consiguiente, algunas personas con un IMC dentro del rango considerado normal o con sobrepeso (p. ej., 18,5–29,9 kg/m²
en personas de ascendencia europea) podrían tener exceso de grasa corporal y un mayor riesgo de morbilidad relacionada con la obesidad. Por ejemplo, el IMC puede subestimar la masa grasa en personas mayores, en personas que han perdido masa ósea o muscular y en personas de ciertas etnias (p. ej., poblaciones asiáticas), lo que conlleva un infradiagnóstico de la obesidad.<sup>
35,40 </sup>Por el contrario, algunas personas con un IMC dentro del rango que actualmente define la obesidad (superior a 30 kg/m²
en personas de ascendencia europea) no presentan exceso de masa grasa ni mayor riesgo de morbilidad o mortalidad.⁴¹ Por ejemplo, en personas con mayor masa ósea o muscular esquelética, como los atletas, el IMC puede sobrediagnosticar la obesidad; ejemplos famosos de estas clasificaciones erróneas son boxeadores legendarios y mariscales de campo de la Liga Nacional de Fútbol Americano (NFL) .⁴²
La relación entre la obesidad según el IMC y la mortalidad tiene forma de U, y factores como el historial de tabaquismo, enfermedades ocultas, pérdida de peso involuntaria reciente, variabilidad del peso y el patrón de distribución de la grasa corporal influyen en la forma de la curva de IMC frente a mortalidad.<sup>
43</sup> Además, la calidad general de la dieta y el nivel de actividad física o condición física modulan significativamente el riesgo asociado a cualquier valor de IMC, independientemente de la composición corporal.
<sup>44</sup> Sin embargo, excluir a individuos del análisis en función de dichos factores puede generar sesgos.<sup>
45,46 </sup>Otras medidas, como la circunferencia de la cintura o el porcentaje de grasa corporal, podrían ser más precisas para detectar el exceso de adiposidad y, por lo tanto, como indicadores de los riesgos para la salud relacionados con la obesidad.<sup>
47</sup> Por ejemplo, numerosos estudios poblacionales han demostrado que, dentro de cada categoría de IMC considerada, a mayor circunferencia de la cintura, mayor es el riesgo de morbilidad o mortalidad.<sup>
36</sup>Además de poder clasificar erróneamente el exceso de adiposidad, el IMC no proporciona información sobre el estado funcional de los tejidos y órganos, ni sobre la capacidad de un individuo para realizar actividades diarias normales, que son dos criterios fundamentales para la evaluación de la salud de una persona.Por lo tanto, la definición actual de obesidad basada en el IMC puede subestimar o sobreestimar tanto la adiposidad como la enfermedad (
Figura 2. Limitaciones de la definición de obesidad basada en el IMCMostrar subtítulo completoVisor de figuras
El riesgo de infradiagnóstico puede retrasar o incluso impedir el acceso a la atención médica; sin embargo, el riesgo de sobrediagnosticar la obesidad es particularmente preocupante por sus posibles repercusiones negativas en los sistemas de salud y la sociedad. Una consecuencia práctica de definir la obesidad como una enfermedad, según su definición actual basada en el IMC, es que aproximadamente entre el 30 % y el 40 % de la población de algunos países sería diagnosticada con esta enfermedad en este momento y, de la noche a la mañana, podría optar a prestaciones por discapacidad o tratamientos costosos (y potencialmente innecesarios). Estas prestaciones convertirían la obesidad en un problema financiera y socialmente insoluble.Aunque no es apropiado como parámetro clínico, el IMC sigue siendo una medida universalmente aceptada de obesidad a nivel individual. De hecho, los umbrales del IMC se utilizan habitualmente en la práctica clínica para clasificar la gravedad de la obesidad (clase 1, 2 o 3 [p. ej., IMC de 30-34,9 kg/m² , 35-39,9 kg/m² o >40 kg/m²
, respectivamente, para personas de ascendencia europea]), establecer indicaciones para intervenciones terapéuticas o determinar la cobertura de los tratamientos para la obesidad por parte de las aseguradoras. Fundamentalmente, el IMC se ha convertido en parte integral de la definición actual de obesidad, ya que la mayoría de los servicios de salud, organizaciones médicas y agencias de salud pública recomiendan el uso de un umbral de IMC (es decir, 30 kg/m² en personas de ascendencia europea) para diagnosticar la obesidad.Por todos estos motivos, el uso del IMC para el diagnóstico de la obesidad representa una importante barrera tanto para la comprensión como para la aceptación de la obesidad como enfermedad.Varias organizaciones profesionales, entre ellas la Asociación Americana de Endocrinología Clínica y la Asociación Europea para el Estudio de la Obesidad, han recomendado considerar las anomalías fisiopatológicas en la masa, distribución y función del tejido adiposo como criterios más apropiados que los centrados en el IMC para evaluar el efecto del exceso de adiposidad en la salud. 48,49Hubo un amplio consenso entre los comisionados (98%) en que el uso del IMC debería restringirse a la detección de pacientes con posible obesidad ( tabla 1 ), mientras que otras medidas de adiposidad son esenciales para confirmar el diagnóstico de obesidad (es decir, exceso de adiposidad) a nivel clínico. Además de estas medidas adicionales, deberían utilizarse criterios objetivos y clínicamente relevantes para la obesidad en la evaluación de la salud o enfermedad de una persona.
Limitaciones de otras medidas antropométricas de adiposidad
Otras medidas antropométricas, como la circunferencia de la cintura, el índice cintura-cadera y el índice peso-talla, se han propuesto como métodos alternativos al IMC para el diagnóstico de la obesidad. Sin embargo, estas medidas antropométricas también presentan limitaciones importantes.<sup> 45</sup>Las mediciones de la circunferencia de la cintura y el índice cintura-cadera pueden variar entre poblaciones y entre sexos. Estas mediciones podrían no reflejar con precisión la acumulación de grasa subcutánea y visceral, la cual está estrechamente asociada con un mayor riesgo de enfermedades metabólicas.<sup> 2 </sup> Además, personas con adiposidad visceral similar pueden presentar diferencias en su perfil de factores de riesgo. Otros depósitos de grasa ectópica, como la grasa hepática, también contribuyen a las variaciones en el riesgo para la salud. <sup>50</sup>Si bien el uso de medidas antropométricas como alternativas o complemento del IMC podría mejorar la detección del exceso de adiposidad y la predicción del riesgo cardiometabólico, al igual que el IMC no constituyen una medida fiable de una enfermedad en curso.Las medidas antropométricas se han estudiado ampliamente como predictores del riesgo metabólico, pero mucho menos como indicadores de disfunción orgánica persistente causada por la obesidad. Por lo tanto, al igual que ocurre con el IMC, los métodos diagnósticos basados exclusivamente en medidas antropométricas pueden subdiagnosticar o sobrediagnosticar enfermedades.Se ha sugerido que la adición de marcadores bioquímicos, como los niveles de triglicéridos plasmáticos, a la medición de la circunferencia de la cintura —un fenotipo descrito como cintura hipertrigliceridémica— es un método útil para identificar a personas con exceso de tejido adiposo visceral y grasa ectópica.<sup> 51</sup> Si bien este enfoque podría aumentar la precisión en la identificación de personas con mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares en el futuro, persisten las dudas sobre su validez como medida de la enfermedad en curso.<sup> 52 </sup>Sin una definición clara de la enfermedad causada por la obesidad, no es posible establecer qué biomarcadores, y con qué umbrales específicos, poseen validez clínica objetiva como medidas de la enfermedad en la obesidad. Además, la disponibilidad y el costo de las pruebas bioquímicas pueden limitar su implementación generalizada en la práctica clínica, especialmente debido a la variabilidad en su fiabilidad.
Caracterización clínica actual de la obesidad
La narrativa tradicional sobre los efectos de la obesidad en la salud enfatiza la relación entre el exceso de adiposidad y numerosas enfermedades y afecciones.<sup> 53,54</sup> Si bien esta narrativa es útil para alertar a clínicos, legisladores, pacientes y al público en general sobre la necesidad de abordar la obesidad con seriedad, podría contribuir a ideas erróneas sobre el enfoque clínico de la obesidad, en comparación con otras enfermedades crónicas .Describir el efecto de la obesidad en la salud a través de otras enfermedades implica inherentemente que la aparición de otras enfermedades es necesaria para que la obesidad cause problemas de salud. En consecuencia, los sistemas de puntuación y estadificación de la obesidad, así como las políticas de cobertura de tratamientos, estiman el efecto clínico de la obesidad en función de la presencia de otras enfermedades, a menudo denominadas comorbilidades.<sup> 16–18 </sup>Estas prácticas generan una paradoja: personas con problemas de salud objetivos debido únicamente a la obesidad (es decir, síntomas graves o limitaciones en sus actividades diarias por los efectos de la obesidad en los sistemas pulmonar, cardiovascular o musculoesquelético) pueden verse privadas de atención médica por la supuesta ausencia de comorbilidades. Esta paradoja se evidencia en las actuales políticas regulatorias y de seguros para fármacos contra la obesidad y cirugía bariátrica o metabólica, que exigen la presencia de una o más comorbilidades para la indicación y cobertura del tratamiento.La narrativa convencional sobre los efectos de la obesidad en la salud también podría contribuir a la controversia en torno a la idea de la obesidad como enfermedad. Quienes apoyan esta noción consideran que los fuertes vínculos, posiblemente causales, entre la obesidad y la diabetes tipo 2 o el cáncer constituyen una demostración suficientemente razonable de que la obesidad en sí misma es una enfermedad. Sin embargo, los críticos argumentan que si la aparición de otra enfermedad, con su propia fisiopatología y manifestaciones clínicas, es necesaria para que la obesidad cause enfermedad, entonces la idea de la obesidad como una enfermedad independiente presenta fallas lógicas, fisiopatológicas y clínicas.Estos argumentos aparentemente irreconciliables resultan de una narrativa que destaca solo evidencia parcial e indirecta de los efectos negativos del exceso de adiposidad en la salud, y no reconoce las consecuencias directas de la obesidad misma en los tejidos y órganos, con la consiguiente enfermedad ( figura 1 ).
Opiniones y actitudes sobre la obesidad entre pacientes, profesionales de la salud y responsables políticos
El debate en torno a la idea de la obesidad como enfermedad suscita reacciones polarizadas y a menudo emocionales, basadas frecuentemente en consideraciones no médicas.Quienes apoyan esta idea suelen citar que tal medida minimizaría el estigma y la discriminación relacionados con el peso, al desviar la atención de la culpabilización del individuo. Este resultado es plausible e incluso deseable, pero podría decirse que no justifica que una condición médica se considere una enfermedad. Los críticos de esta idea temen que definir la obesidad como una enfermedad pueda llevar a las personas con obesidad a percibirse como víctimas y eximirlas de la responsabilidad personal de controlar su peso, como la adopción de hábitos de vida saludables.<sup> 55,56</sup> Este argumento tampoco debería ser motivo para no considerar la obesidad como una enfermedad si la evidencia médica demuestra lo contrario. De hecho, muchas enfermedades crónicas están sustancialmente influenciadas por los hábitos de vida (por ejemplo, la diabetes tipo 2, el cáncer y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC]), sin embargo, su estatus como enfermedad no se cuestiona.Determinar si la obesidad es una enfermedad o no es, esencialmente, una cuestión médica. Como tal, debe abordarse con el rigor de la investigación científica, utilizando argumentos fundamentados en la evidencia clínica y biológica. La respuesta a esta pregunta debe, por lo tanto, ser objetiva, coherente con el resto de la medicina y no estar motivada por la consecución de otros objetivos, por muy nobles, bienintencionados o deseables que sean.Dicho esto, esta Comisión analizó perspectivas médicas y no médicas en torno a la obesidad y su consideración como enfermedad, las cuales se resumen a continuación.
Opiniones de las personas con obesidad
Una creencia común entre las personas con obesidad es que la pérdida de peso es su responsabilidad.<sup> 57</sup> Esta perspectiva podría contribuir a retrasos en la búsqueda de atención médica para la obesidad. <sup>57,58</sup> Las encuestas de investigación también sugieren que solo alrededor de la mitad de las personas con obesidad creen que el peso de un individuo podría afectar negativamente su salud futura, una cifra considerablemente menor a la reportada por los profesionales de la salud.<sup> 57</sup>Las barreras más citadas para el control eficaz de la obesidad son la falta de ejercicio y de motivación. Sin embargo, algunos estudios han cuestionado el papel del sedentarismo como causa de la obesidad en las sociedades modernas. 59Las personas con obesidad manifiestan no iniciar conversaciones sobre su peso principalmente porque creen que el control del peso es su responsabilidad y que ya saben lo que necesitan para lograrlo.<sup> 57</sup> Si bien durante las consultas se habla del tratamiento de la obesidad, el seguimiento no suele ser rutinario. En un estudio realizado en Canadá con 2545 participantes, solo el 28 % de las personas con obesidad informó que tenía programada una cita de seguimiento.<sup> 58</sup> Al evaluar la efectividad percibida del tratamiento, las intervenciones en el estilo de vida (p. ej., alimentación saludable y actividad física) se consideran más útiles que el tratamiento médico entre las personas con obesidad.<sup> 57</sup> Estas actitudes y comportamientos hacia la obesidad y su tratamiento parecen ser comunes entre las personas con obesidad en diferentes regiones del mundo.<sup> 60–62</sup>
Opiniones y actitudes de los profesionales de la salud sobre la obesidad
Los prejuicios hacia los pacientes con obesidad son comunes entre los médicos y otros profesionales de la salud, lo que a menudo repercute negativamente en la atención al paciente. <sup>11,63</sup> En 2003, Foster y sus colegas utilizaron un cuestionario para examinar la opinión de los médicos sobre los pacientes con obesidad, incluyendo las causas y el tratamiento. <sup>64</sup> Si bien se consideró importante el sobrepeso y una dieta rica en grasas, los encuestados señalaron la inactividad física como la causa más relevante de la obesidad. Los pacientes con obesidad fueron descritos como poco atractivos, torpes e incumplidores del tratamiento. Además, quienes respondieron afirmaron que el tratamiento de la obesidad era menos eficaz que el de nueve de cada diez enfermedades crónicas. La mayoría (75%) de los médicos consideró que una reducción del 10% del peso era suficiente para mejorar las complicaciones de salud relacionadas con la obesidad, pero alegaron que la insuficiente remuneración limitaba su capacidad para tratarla adecuadamente. Aunque el estudio de Foster y sus colegas se realizó hace muchos años, aún persisten prejuicios similares entre los profesionales de la salud.<sup> 11</sup>Un metaanálisis de 2022 de estudios sobre prejuicios relacionados con el peso entre profesionales de la salud halló que médicos, enfermeros, dietistas, psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas, podólogos y fisiólogos del ejercicio presentaban actitudes implícitas o explícitas (o ambas) prejuiciosas hacia las personas con obesidad. 65Otro grupo multidisciplinario de expertos internacionales constató que las personas con obesidad se enfrentan con frecuencia a prejuicios o estigmas que se extienden desde sus interacciones sociales hasta el ámbito laboral y los centros de atención médica, lo que les ocasiona daños psicológicos y físicos.<sup> 11</sup> El objetivo del documento publicado por este grupo era informar a las organizaciones profesionales, los medios de comunicación, las autoridades de salud pública, las instituciones académicas y los gobiernos sobre dicho estigma, con el fin de impulsar la formación en este ámbito para corregir esta deficiencia en la evaluación y la atención clínica.La evaluación clínica de pacientes con obesidad y complicaciones relacionadas también presenta numerosos sesgos y dificultades. Algunos ejemplos concretos son las deficiencias en la derivación a cirugía bariátrica o metabólica,<sup> 66</sup> donde solo se deriva a menos del 1 % de los candidatos quirúrgicos aptos,<sup> 67 </sup> la insuficiencia de derivaciones para cirugía lumbar no instrumentada, <sup>68</sup> la indicación y derivación inadecuadas para trasplante hepático, <sup>69</sup> los problemas raciales o étnicos relacionados con el acceso a la atención médica, <sup>70 </sup> el riesgo, la recurrencia y la supervivencia del cáncer de próstata,<sup> 71 </sup> la reanimación cardiopulmonar, <sup>72</sup> la cirugía mínimamente invasiva de cáncer ginecológico, <sup>73 </sup> las cefaleas tensionales, <sup>74</sup> la artroplastia total de cadera<sup> 75</sup> y la hemodiálisis. <sup>76</sup> Una revisión sistemática informó sobre barreras para la detección del cáncer, incluida la reticencia de los médicos a realizar citologías cervicales a mujeres con obesidad, alegando dificultades técnicas y falta de espéculos del tamaño adecuado. Además, la misma revisión sistemática informó que a los médicos les resultaba difícil realizar exploraciones mamarias y mamografías en personas con obesidad debido a las dificultades para examinarlas y a problemas técnicos con las pruebas de detección mamográfica. 77
Consecuencias de las ideas erróneas y las actitudes negativas sobre la obesidad
Las percepciones y actitudes hacia la obesidad entre pacientes, profesionales sanitarios y responsables políticos son manifiestamente incongruentes con la consideración y el enfoque que se suele reservar para otras enfermedades crónicas.
La extendida idea de que la obesidad es una cuestión de responsabilidad personal solo explica en parte la falta de valoración de su urgencia clínica, ya que este mismo problema no parece afectar a otras enfermedades crónicas (p. ej., cáncer de pulmón) que también podrían estar relacionadas con el estilo de vida.
La falta de una identidad clínica definida para la obesidad como enfermedad no proporciona un objetivo claro, y por lo tanto, tampoco urgencia, para la intervención clínica, y respalda la idea de que la pérdida de peso es simplemente un medio para prevenir enfermedades futuras. En este contexto, quizás no sorprenda que, con frecuencia, se utilicen estrategias más adecuadas para la prevención primaria en lugar del tratamiento, incluso en personas que ya han desarrollado obesidad grave (p. ej., IMC >40 kg/m² ) y presentan un estado de salud comprometido.
Es necesario replantear el efecto clínico de la obesidad para explicar cómo esta puede ser tanto un factor de riesgo para otras enfermedades como una causa directa de la misma. Por lo tanto, la definición de obesidad clínica subsana una laguna en la caracterización de la obesidad como causa directa de mala salud, y puede ser una forma eficaz de abordar las ideas erróneas y los prejuicios generalizados que desorientan la toma de decisiones entre pacientes, profesionales sanitarios y responsables políticos.
Replantear la obesidad y su caracterización clínica
La obesidad puede aumentar el riesgo de otras enfermedades y mortalidad prematura, provocar enfermedades por sí misma, o ambas cosas. Por lo tanto, se justifica una mejor caracterización etiológica, fisiopatológica y clínica de la obesidad.
Tipos de obesidad
Clasificación por causa
En función de la causa del exceso de adiposidad, esta Comisión distingue entre categorías de obesidad primaria, secundaria y genética.La obesidad genética se refiere a trastornos genéticos conocidos que se caracterizan por hiperfagia, otros comportamientos alimentarios anormales y la aparición temprana de exceso de adiposidad, generalmente en los primeros años de vida o durante la infancia. Entre las formas genéticas de obesidad se incluyen, por ejemplo, el síndrome de Prader-Willi, la deficiencia congénita de leptina y las mutaciones del receptor de melanocortina 4.Las formas secundarias de obesidad se asocian con diversas enfermedades y afecciones (p. ej., síndrome de Cushing e hipotiroidismo) y medicamentos (p. ej., esteroides, antidepresivos y antipsicóticos). En estos casos, el exceso de adiposidad se asocia con otros signos y síntomas típicos de la enfermedad o afección responsable.La obesidad primaria se produce por causas desconocidas y es la forma más frecuente.
Clasificación fenotípica
La obesidad puede presentarse con un fenotipo androide predominante (depósito de grasa predominantemente central o visceral) o un fenotipo ginoide (grasa almacenada principalmente alrededor de las caderas y los muslos). La adiposidad central (fenotipo androide) y la disfunción del tejido adiposo se han asociado con un mayor riesgo de enfermedades metabólicas y mortalidad futuras.<sup> 78</sup>
Diagnóstico del estado de obesidad
Para mitigar el riesgo de una clasificación errónea, dado que el IMC no refleja directamente la masa grasa, la evaluación clínica de la obesidad debería incluir idealmente medidas adicionales de adiposidad (otras medidas antropométricas o la medición directa de la masa de tejido adiposo) para confirmar el estado de obesidad (es decir, el exceso de adiposidad). Deben utilizarse umbrales específicos por edad, sexo y etnia o país para todas las medidas antropométricas (para los umbrales específicos por etnia y pediátricos, véase el apéndice 2, págs. 11-15).
Patogenia de las enfermedades relacionadas con la obesidad versus enfermedad inducida por la obesidad
Los mecanismos patogénicos que conducen a la acumulación de adiposidad excesiva se analizan en la sección «Evidencia mecanística de la enfermedad en la obesidad». Una vez desarrollada, la obesidad puede tener efectos negativos en la salud, aumentando la probabilidad de desarrollar numerosas enfermedades y afecciones (p. ej., diabetes tipo 2, cáncer y enfermedades cardiovasculares). Estas enfermedades relacionadas con la obesidad comparten parcialmente una fisiopatología con la obesidad, o pueden verse facilitadas por uno o más mecanismos subyacentes de la obesidad (p. ej., resistencia a la insulina, hiperinsulinemia, inflamación de bajo grado y depósito ectópico de grasa). Sin embargo, las enfermedades relacionadas con la obesidad constituyen enfermedades por sí mismas, que requieren otros factores causales y mecanismos patogénicos para su desarrollo; además, presentan su propio conjunto específico de manifestaciones clínicas y una evolución temporal particular.Diversos mecanismos fisiopatológicos derivados del exceso de adiposidad pueden causar directamente alteraciones estructurales y funcionales en otros tejidos y órganos. Dichas alteraciones no requieren mecanismos patogénicos adicionales, más allá de las características propias de la obesidad, y por lo tanto pueden desarrollarse independientemente de la presencia de otras enfermedades relacionadas con la obesidad. Entre los mecanismos responsables de las alteraciones de tejidos y órganos causadas directamente por la obesidad se incluyen la inflamación, la fibrosis, la acumulación de grasa ectópica, la presión hemodinámica y mecánica ejercida directamente sobre los sistemas orgánicos y las limitaciones impuestas por el exceso de peso corporal al individuo ( figura 3 ).
Figura 3. Fisiopatología de la obesidad clínica
Las alteraciones en el funcionamiento normal de los tejidos y órganos dan lugar a manifestaciones clínicas, entre las que se incluyen diversos signos, síntomas y alteraciones bioquímicas que suelen observarse en personas con obesidad. Con el tiempo, el empeoramiento de la disfunción orgánica o el daño a órganos terminales puede provocar un mayor deterioro clínico, lo que conlleva complicaciones específicas y potencialmente mortales ( figura 4 ).
Figura 4. Obesidad clínica y preclínicaMostrar subtítulo completoVisor de figuras
Marco conceptual para la obesidad clínica y preclínica
Aunque no existe una definición precisa de enfermedad, la descripción más común es la de una «desviación perjudicial del estado estructural o funcional normal de un organismo, asociada a signos y síntomas específicos y limitaciones en las actividades diarias». 79El estado de obesidad por sí solo, ya sea medido por exceso de peso, IMC u otras medidas antropométricas, no proporciona información sobre la presencia de una desviación perjudicial del estado normal del organismo o sus órganos. Además, el estado de obesidad no implica signos ni síntomas específicos, más allá de la corpulencia, y puede o no estar asociado con limitaciones en las actividades diarias de la persona afectada. Por todo ello, los comisionados coincidieron en que un diagnóstico de enfermedad debida a la obesidad no puede coincidir únicamente con un exceso de adiposidad.Se utilizó un cuestionario previo al método Delphi para elaborar una definición operativa de obesidad clínica para la Comisión, entendida como un estado objetivo de enfermedad crónica causado directamente por el exceso de adiposidad. En consonancia con la definición general de enfermedad en medicina, los comisionados acordaron que la obesidad clínica debía definirse por la combinación de acumulación excesiva de grasa con signos y síntomas específicos de disfunción orgánica continua, disminución de la capacidad para realizar actividades cotidianas, o ambas.Este marco reconoce que deben cumplirse dos condiciones para la definición de obesidad clínica ( figura 5 ): acumulación excesiva de grasa (un componente antropométrico) y los efectos de la adiposidad anormal en la salud (un componente clínico).
Figura 5. Modelo diagnóstico de obesidad clínicaMostrar subtítulo completoVisor de figuras
Los comisionados también acordaron que la obesidad debería clasificarse como obesidad clínica u obesidad preclínica, según la presencia (obesidad clínica) o ausencia (obesidad preclínica) de alteraciones funcionales de órganos y tejidos. Esta diferenciación reconoce que el desarrollo de signos y síntomas clínicos (implícitos en la definición de obesidad clínica y otras enfermedades crónicas) requiere una desviación sustancial de la función normal de los órganos. Si bien la obesidad también puede provocar cambios en la estructura de los órganos (p. ej., hígado graso u otros depósitos de grasa ectópica), se acordó que dichos cambios estructurales por sí solos generalmente no serían suficientes para causar manifestaciones clínicas importantes si se conserva la función normal de los órganos (
figura 4 ).Esta distinción pragmática entre obesidad preclínica y clínica permite diferenciar entre individuos con buena salud (obesidad preclínica) y aquellos que ya padecen alguna enfermedad debido únicamente a la obesidad (obesidad clínica). Este nuevo enfoque identifica a pacientes con un estado de salud objetivamente diferente, distinto riesgo de progresión de la enfermedad, diferente pronóstico y, por lo tanto, con diferentes necesidades y urgencia de atención ( paneles 5 y 6 ).Panel 5Definición y diagnóstico de la obesidad clínica
¿Qué es la obesidad clínica?La obesidad clínica es una enfermedad crónica que resulta de alteraciones en la función de los órganos o del organismo en su conjunto, inducidas directamente por el exceso de adiposidad, independientemente de la presencia de otras enfermedades relacionadas con la adiposidad. Puede provocar complicaciones que alteran la vida o incluso la ponen en peligro.
¿Qué caracteriza la obesidad clínica?Una combinación de un fenotipo de obesidad con signos, síntomas, limitaciones en las actividades diarias, o cualquier combinación de estos.
¿La obesidad clínica es lo mismo que la obesidad metabólicamente no saludable?No: la obesidad clínica no es un indicador de riesgo cardiometabólico, sino una enfermedad crónica causada directamente por el exceso de adiposidad. La obesidad clínica puede deberse a alteraciones en órganos que no participan en la regulación metabólica. Por lo tanto, una persona con signos y síntomas musculoesqueléticos o respiratorios por exceso de adiposidad padece obesidad clínica incluso con una función metabólica normal.
¿Cómo diagnosticar la obesidad clínica?El diagnóstico de obesidad clínica requiere el cumplimiento de los dos criterios principales siguientes:•Criterio antropométrico•La confirmación del exceso de grasa corporal se realiza mediante al menos otro criterio antropométrico (p. ej., circunferencia de cintura) o mediante la medición directa de la grasa, si está disponible, además del IMC. Sin embargo, en la práctica, es razonable asumir la presencia de adiposidad excesiva en personas con niveles muy altos de IMC (p. ej., >40 kg/m² .•Criterios clínicos (incluye uno o ambos de los siguientes)•Signos o síntomas de disfunción continua de los sistemas orgánicos (véase la tabla 2 )•Limitaciones de movilidad u otras actividades básicas de la vida diaria (por ejemplo, bañarse, vestirse, ir al baño, la continencia y la alimentación) ajustadas a la edad.
¿Cómo se debe abordar la obesidad clínica?Las personas con obesidad clínica deben tener acceso oportuno a una atención integral y a tratamientos basados en la evidencia, según corresponda a las personas con una enfermedad crónica y potencialmente mortal o que altera su vida.Panel 6Definición de obesidad preclínica
¿Qué es la obesidad preclínica?La obesidad preclínica es esencialmente un fenotipo físico, caracterizado por un exceso de adiposidad y la ausencia de signos y síntomas importantes de disfunción orgánica debida a la obesidad.
¿La obesidad preclínica es un estado previo a la enfermedad?No, la obesidad preclínica es una condición muy heterogénea: en algunas personas podría representar una etapa temprana de la obesidad clínica (en cuyo caso podría ser un estado prepatológico), mientras que en otras puede ser un fenotipo con menor tendencia a afectar directamente la función de los órganos, o un signo de otras enfermedades o efectos secundarios de medicamentos.
¿La obesidad preclínica es lo mismo que el sobrepeso o la preobesidad?No, la definición de obesidad preclínica implica en realidad la confirmación de niveles de obesidad con exceso de adiposidad (no simplemente un nivel de sobrepeso según el IMC) más una evaluación clínica de la función orgánica preservada.
¿La obesidad preclínica es lo mismo que la obesidad metabólicamente sana?No, la obesidad puede provocar enfermedades al afectar a múltiples órganos, no solo a los implicados en la regulación metabólica. Por consiguiente, la obesidad preclínica indica que se conserva la función de todos los órganos potencialmente afectados por la obesidad, no solo de los implicados en la regulación metabólica.
¿Cuáles son las implicaciones clínicas de la obesidad preclínica?Las personas con obesidad preclínica deben ser consideradas como personas con un riesgo variable, pero generalmente mayor (dependiendo de la edad, la etnia, la predisposición familiar, la distribución de la grasa corporal, etc.) de desarrollar enfermedades relacionadas con la obesidad, obesidad clínica propiamente dicha o ambas.
¿Cómo se debe abordar la obesidad preclínica?Las personas con obesidad preclínica deben someterse a pruebas de detección y seguimiento adecuados a tiempo para garantizar el diagnóstico precoz de una posible obesidad clínica y otras enfermedades relacionadas con la adiposidad. Algunas personas con obesidad preclínica también deben tener acceso al tratamiento adecuado cuando sea necesario para reducir un riesgo considerablemente elevado de desarrollar obesidad clínica y otras enfermedades y afecciones relacionadas con la obesidad, o cuando la reducción de la obesidad pueda facilitar el tratamiento de otras enfermedades (por ejemplo, trasplantes, cirugía ortopédica para otras afecciones y tratamiento de ciertos tipos de cáncer).Aunque la obesidad se sitúa en un continuo biológico, la salud y la enfermedad son condiciones dicotómicas que pueden distinguirse objetivamente y comprenderse intuitivamente tanto por clínicos como por pacientes. Distinguir entre obesidad preclínica y clínica es un enfoque práctico y médicamente significativo para simplificar un problema de salud que, de otro modo, sería complejo y quizá intratable.
Modelo para el diagnóstico de la obesidad clínica
Modelo antropométrico versus modelo clínico
Aunque se han sugerido medidas antropométricas y biomarcadores alternativos como posibles sustitutos del IMC como herramientas de diagnóstico o para fundamentar las decisiones sobre el tratamiento, no se han utilizado como medida de salud en pacientes individuales y tendrían una precisión diagnóstica insuficiente como medida de una enfermedad en curso.El diagnóstico de enfermedades en otras áreas de la medicina se basa generalmente en la detección de signos y síntomas inducidos por la disfunción de órganos o del organismo en su conjunto (véase la sección Enfermedades crónicas). Dado que la enfermedad causada específicamente por la obesidad no se ha caracterizado clínicamente ante esta Comisión, actualmente no existen medidas antropométricas ni biomarcadores con la precisión diagnóstica suficiente para concebir un modelo diagnóstico de obesidad clínica basado en un único criterio (como sí existe para la diabetes).De acuerdo con la definición de obesidad clínica como una enfermedad crónica, los comisionados convinieron en que su diagnóstico debe basarse en manifestaciones clínicas objetivas de disfunción orgánica relacionada con la obesidad o alteraciones en las actividades diarias ( figura 5 ). Por lo tanto, el diagnóstico de obesidad clínica, al igual que el de otras enfermedades crónicas, requiere la evaluación de la historia clínica del paciente, una exploración física y las pruebas de laboratorio o de imagen pertinentes, según sea necesario. Al igual que en el resto de la medicina, el diagnóstico de obesidad clínica debe ser realizado por profesionales médicos en un entorno clínico. Dependiendo del paciente, el diagnóstico puede realizarse en atención primaria o requerir atención especializada.
Principios para la identificación de criterios diagnósticos
La comisión acordó que los criterios diagnósticos adecuados de obesidad clínica deben reflejar disfunciones de órganos o tejidos, signos o síntomas relacionados, o ambos, que: ocurran con frecuencia en la obesidad, aunque no sean exclusivos de ella (es decir, fundamento clínico); estén claramente vinculados a mecanismos fisiopatológicos de la obesidad, incluidos mecanismos metabólicos, hormonales, inflamatorios o psicológicos (es decir, fundamento fisiopatológico); y contribuyan sustancialmente al efecto de la obesidad en la salud física, la salud mental o ambas, del individuo (es decir, fundamento del impacto en la salud).
Evaluación del efecto de la obesidad en los tejidos u órganos y las actividades diarias
Durante reuniones virtuales, miembros del grupo y expertos invitados (véase la sección de Agradecimientos) revisaron y presentaron evidencia sobre el efecto específico de la obesidad en tejidos y órganos. Se analizaron diversos métodos disponibles para evaluar la capacidad de una persona para realizar actividades cotidianas, con el fin de determinar su idoneidad para evaluar el efecto de la obesidad en el individuo en su conjunto. Presentamos un resumen de esta evidencia en la sección «Manifestaciones clínicas de la disfunción orgánica directamente causada por la obesidad en adultos» y en la sección equivalente para niños y adolescentes.
Evidencia mecanicista de la enfermedad en la obesidad
Causas de la obesidad
Las causas de la obesidad son multifactoriales y aún no se comprenden del todo.<sup>
2,5,80</sup> Factores genéticos, ambientales, psicológicos, nutricionales y metabólicos pueden inducir alteraciones en los mecanismos biológicos que mantienen la masa, la distribución y la función normales del tejido adiposo, contribuyendo así a la obesidad. La acumulación de grasa corporal se produce como resultado de un balance energético positivo, en el que la tasa de aparición de macronutrientes supera la de su desaparición. Si bien suele atribuirse a la sobrealimentación y la glotonería, las causas responsables de este desequilibrio energético no están claras. Una vez desarrollada, la adiposidad excesiva puede afectar la estructura y la función de múltiples órganos (es decir, causar enfermedades) y también predispone a las personas a enfermedades y afecciones relacionadas con la obesidad, lo que contribuye a un mayor riesgo de morbilidad, mortalidad y deterioro de la calidad de vida. El aumento global de la prevalencia de la obesidad se debe a factores sociales y ambientales, en particular al fácil acceso a alimentos procesados, con alta densidad energética, muy comercializados, apetecibles y económicos.<sup> 81</sup> Los contaminantes ambientales también podrían contribuir a la obesidad, aunque sus mecanismos aún no se comprenden del todo. 82,83 A medida que las comunidades se urbanizan y disminuye su actividad física, la ingesta de energía puede superar el gasto energético, lo que contribuye al aumento de la obesidad en la actualidad. Sin embargo, estudios realizados durante la última década han cuestionado el papel del sedentarismo como explicación del aumento de las tasas de obesidad en las sociedades actuales. 84 Este estado de balance energético positivo mantenido durante un período prolongado —o sobrecarga energética— impulsa la hipertrofia de los adipocitos y, en menor medida, la hiperplasia, así como el aumento de peso. 85,86 Si bien la evidencia que respalda la inactividad física como causa de la obesidad es débil, 84 existe evidencia clara de que contribuye a los efectos metabólicos adversos asociados con la obesidad.El proceso biológico de almacenamiento de grasa, principalmente en forma de triglicéridos, se conserva evolutivamente para prevenir la inanición. El organismo responde a la pérdida de peso inducida por dietas hipocalóricas mediante un robusto mecanismo de defensa que aumenta el hambre y el deseo de comer, a la vez que disminuye el gasto energético.<sup> 87</sup> Este mecanismo parece estar mediado, en parte, por respuestas hormonales intestinales y reducciones en la leptina, hormona derivada de la grasa, que interactúan con regiones reguladoras del cerebro para establecer un punto de equilibrio de adiposidad corporal.<sup> 87,88</sup> El cerebro defiende con ahínco este peso corporal de equilibrio, independientemente de si dicho punto de equilibrio representa un peso considerado saludable o un exceso de grasa corporal en personas con sobrepeso u obesidad. <sup>89</sup>
En un entorno compartido (p. ej., convivencia o residencia en el mismo barrio), existe una considerable variación en el peso corporal: algunas personas desarrollan obesidad severa, mientras que otras mantienen un peso saludable. La evidencia proveniente de estudios con familias, gemelos y niños adoptados muestra que al menos entre el 40 % y el 70 % de la variación en el peso corporal se explica por factores genéticos (heredabilidad).<sup> 90-92</sup>
Las interacciones entre la susceptibilidad genética, el ambiente y los factores socioculturales explican una amplia variación en el IMC dentro de las poblaciones y un aumento en el IMC promedio (con una distribución asimétrica positiva) en el contexto de cambios ambientales obesogénicos.Los estudios de asociación de genoma completo han identificado varios cientos de variantes comunes que influyen en la ingesta de alimentos, la tasa metabólica basal y la energía utilizada durante una cantidad fija de ejercicio.<sup> 92–94</sup> Si bien cada variante tiene un efecto pequeño sobre el IMC, las personas con obesidad tienden a presentar más variantes de susceptibilidad a la obesidad que las personas con un peso saludable o bajo peso (IMC de 18,5 a 24,9 kg/m² o <18,5 kg/m² respectivamente, según los criterios históricos). Además, existen variantes genéticas raras que ejercen un mayor efecto sobre el IMC. La carga acumulativa de factores genéticos comunes y raros se puede estimar mediante el cálculo de una puntuación de riesgo poligénico. Se están realizando investigaciones para determinar si dichas puntuaciones podrían ser predictores útiles del riesgo de obesidad o obesidad grave a nivel individual, en lugar de a nivel poblacional.Las mutaciones en genes individuales, regiones cromosómicas y variantes del número de copias pueden causar obesidad grave, lo que apunta a vías biológicas que regulan la ingesta y el gasto energético, así como el peso corporal. Las guías clínicas actuales recomiendan las pruebas genéticas diagnósticas en personas con obesidad grave de inicio en la infancia, ya que los resultados positivos tienen implicaciones para el asesoramiento a las familias y, cada vez más, para el tratamiento. En particular, la alteración de los genes de la vía de la leptina-melanocortina modifica la conducta alimentaria al aumentar el hambre, disminuir la saciedad, activar las señales de recompensa alimentaria e incrementar la preferencia por las grasas dietéticas. Estos hallazgos demuestran que la alimentación es tanto una conducta innata (predeterminada) como aprendida.<sup> 3 </sup>
Fisiopatología distintiva de la obesidad
Cuando la tasa de aparición de sustratos metabólicos supera la capacidad de almacenamiento de triglicéridos en el tejido adiposo, las moléculas de grasa se almacenan en células, tejidos y órganos metabólicamente activos (incluidos el músculo esquelético, el corazón, el hígado, el riñón, el páncreas, el cerebro y el tracto intestinal), lo que desencadena una adaptación local a un entorno rico en lípidos. Por lo tanto, la fisiopatología de la obesidad no solo implica un aumento de la grasa corporal total, con distribución preferencial en el compartimento intraabdominal en presencia de resistencia a la insulina, sino también la acumulación ectópica de lípidos en tejidos no adiposos, especialmente en el hígado, el músculo esquelético y el páncreas.<sup> 95</sup>
Expansión excesiva del tejido adiposo
La expansión del tejido adiposo para almacenar grasa es un proceso evolutivamente conservado, diseñado para mantener una reserva de sustrato disponible en forma de triglicéridos para su uso durante períodos de alta demanda energética. Los triglicéridos endógenos también se forman de novo en el tejido adiposo a partir de precursores biosintéticos.El almacenamiento de energía en exceso en los adipocitos se asocia con isquemia e hipoxia, apoptosis, fibrosis y una disminución de la densidad capilar. En consecuencia, se produce una afluencia de monocitos que se depositan en el estroma del tejido adiposo, causando inflamación. Tanto los macrófagos como los adipocitos secretan citocinas proinflamatorias como el TNFα, la interleucina (IL)-6 y la IL-1β. Además, se observan alteraciones en la secreción de adipocinas, incluyendo una disminución en la síntesis y liberación de la adiponectina, hormona sensibilizadora a la insulina.<sup> 59</sup> La inflamación y la disfunción hormonal del tejido adiposo exacerban la resistencia a la insulina en la mayoría de las personas con obesidad, aunque no en todas.<sup> 95</sup>La fisiopatología de la acumulación excesiva de tejido adiposo también implica interacciones complejas entre diversas regiones cerebrales, incluidas las áreas subcorticales. Estas áreas subcorticales desempeñan un papel crucial en la regulación de la masa adipocitaria deseada. Si la masa adipocitaria de un individuo se encuentra por debajo o por encima del nivel deseado, el comportamiento apetitivo, el hambre, la saciedad y el gasto energético pueden alterarse para restablecer el equilibrio. Las regiones cerebrales que se identifican con mayor frecuencia como objetivos de tratamiento son las mismas que se han asociado con la alteración de la masa adipocitaria deseada cuando se ven afectadas por alguna enfermedad, y por lo tanto, están relacionadas con el desarrollo y el mantenimiento de la obesidad.Cuando una persona no se encuentra en un peso corporal homeostático, las alteraciones del equilibrio energético se manifiestan como una desregulación del apetito, el hambre, la saciedad y el gasto energético. Una mejor comprensión de las formas monogénicas de obesidad, como la deficiencia de leptina y las mutaciones en la vía de la melanocortina, y de las formas sindrómicas (p. ej., el síndrome de Prader-Willi y el síndrome de Bardet-Biedl) ha ampliado nuestro conocimiento sobre la obesidad común. Estos avances están abriendo el camino a tratamientos específicos y dirigidos. El desarrollo de estudios de asociación de genoma completo contribuirá sin duda a descifrar la complejidad de la obesidad común en los casos más frecuentes de polimorfismos, probablemente resaltando la importancia de los genes expresados en el cerebro. Además de los factores genéticos, la influencia de la epigenética aumenta la complejidad de la obesidad.El sistema nervioso central (SNC) es crucial para el control de la ingesta de alimentos, el almacenamiento de energía y el metabolismo. En las siguientes subsecciones, analizamos brevemente las regiones cerebrales más reconocidas involucradas en la fisiopatología de la obesidad. Existe consenso entre los científicos especializados en obesidad en que múltiples regiones cerebrales, distribuidas espacialmente, interactúan anatómica y funcionalmente para regular el peso corporal. Las regiones subcorticales interactúan con áreas corticales superiores y señales hormonales (p. ej., leptina y hormonas intestinales como el GLP-1) para regular la masa de adipocitos. La desregulación de estos circuitos neuronales puede provocar un desequilibrio entre la ingesta y el gasto energético, lo que promueve la acumulación descontrolada de grasa, el aumento de peso y el desarrollo de obesidad.<sup> 93</sup> Comprender las complejidades del papel del cerebro en la fisiopatología de la obesidad puede contribuir al desarrollo de futuras intervenciones específicas para la prevención y el tratamiento de la obesidad.
Hipotálamo
El hipotálamo es una región subcortical crucial del cerebro que actúa como centro de control clave para la regulación de la masa adipocitaria.<sup> 93</sup> Contiene grupos especializados de neuronas, incluido el núcleo arcuato, que alberga dos poblaciones neuronales distintas: neuronas orexigénicas (estimulantes del apetito) que producen el neuropéptido Y (NPY) y el péptido relacionado con agouti (AgRP), y neuronas anorexigénicas (supresoras del apetito) que producen proopiomelanocortina (POMC) y el transcrito regulado por cocaína y anfetamina (CART). Cuando la masa adipocitaria se encuentra por debajo del nivel fisiológicamente deseado, suele producirse una disfunción de estos circuitos hipotalámicos. El aumento de los niveles de NPY y AgRP promueve la sobrealimentación y la disminución del gasto energético, mientras que la disminución de la expresión de POMC y CART resulta en una menor saciedad y un aumento de la ingesta de alimentos. Esta desregulación promueve el aumento de peso hasta que se alcanza la masa adipocitaria fisiológicamente estable.<sup> 93 </sup>
Núcleo del tracto solitario (NTS)
Ubicadas en el rombencéfalo, estas neuronas reciben información sensorial vagal que informa al cerebro de la presencia de alimento ingerido en el tracto gastrointestinal. Las neuronas del NTS expresan de forma exclusiva el gen del proglucagón para la expresión de GLP-1 y transmiten este péptido a múltiples regiones del cerebro que expresan el receptor de GLP-1. Las neuronas del NTS expresan receptores para diversos péptidos de la saciedad, como la leptina, la melanocortina y el GLP-1, y son fundamentales para el control de la saciedad. 93
Núcleo accumbens (NAc)
El núcleo accumbens (NAc) es una estructura subcortical asociada al sistema de recompensa cerebral, que desempeña un papel en el refuerzo de conductas relacionadas con la ingesta de alimentos. En la obesidad, pueden producirse alteraciones en la señalización de dopamina dentro del NAc, lo que conlleva una modificación en el procesamiento de la recompensa y un mayor deseo por alimentos muy apetecibles y calóricos. Por lo tanto, si la masa adipocítica del cuerpo se encuentra por debajo del nivel fisiológico deseado, el NAc puede contribuir a que una persona prefiera alimentos calóricos, o incluso a que alimentos antes menos apetecibles resulten deseables.<sup> 93</sup>
Área tegmental ventral (ATV)
El área tegmental ventral (ATV) participa en el sistema de recompensa cerebral y responde a las características sensoriales de la dieta que producen placer y pueden inducir la sobrealimentación. Contiene neuronas dopaminérgicas que se proyectan al núcleo accumbens (NAc) y otras regiones cerebrales, incluida la corteza prefrontal. En la obesidad, puede haber una desregulación en la señalización dopaminérgica de la ATV, lo que contribuye al refuerzo de las conductas de sobrealimentación.<sup> 93</sup>
Amígdala
La amígdala participa en el procesamiento de las emociones, incluidas las relacionadas con la comida. En personas con obesidad, la respuesta de la amígdala a los estímulos alimentarios puede estar alterada, lo que conlleva un aumento del impulso emocional de comer, incluso en ausencia de hambre fisiológica percibida. Cuando se aplican tratamientos eficaces contra la obesidad, los pacientes suelen informar de una reducción en la ingesta emocional de alimentos.<sup> 93 </sup>
Hipocampo
El hipocampo está asociado con la memoria y el aprendizaje espacial. Si un paciente padece obesidad, esto puede alterar el hipocampo, afectando la memoria relacionada con la alimentación y los procesos cognitivos, lo que podría influir en los comportamientos alimentarios. 93
corteza prefrontal
Región cerebral ampliamente considerada asociada e importante para el control ejecutivo. Esta región es crucial para el control inhibitorio cognitivo de la ingesta de alimentos. 93
acumulación ectópica de lípidos
Diversos órganos pueden acumular un exceso de lípidos tanto en el espacio intersticial como intracelular en respuesta a una sobrecarga energética prolongada. El hígado y el músculo esquelético son los principales sitios de acumulación ectópica de lípidos. Un aumento de los lípidos ectópicos puede observarse pocas horas después de superarse la tasa de incorporación del tejido adiposo, y puede disminuir con relativa rapidez en condiciones hipocalóricas. Los lípidos ectópicos suelen asociarse con la aparición y progresión tanto de la resistencia a la insulina como de la inflamación. Es importante destacar que los factores genéticos que ayudan a determinar la distribución de la grasa son en gran medida distintos de los que afectan la adiposidad general, estimada mediante el IMC.<sup> 78,94 </sup>
Resistencia a la insulina
La obesidad no es ni suficiente ni necesaria para el desarrollo de resistencia a la insulina ni para la progresión de la enfermedad cardiometabólica. Las personas delgadas pueden presentar resistencia a la insulina y, a la inversa, las personas con obesidad pueden ser sensibles a la insulina sin un mayor riesgo de desarrollar diabetes o enfermedad cardiovascular en el futuro.<sup> 96</sup>Sin embargo, la gran mayoría de las personas con obesidad sufren diversos grados de resistencia a la insulina. El desarrollo de un exceso de adiposidad exacerba la resistencia a la insulina en individuos predispuestos a los efectos adversos de la obesidad sobre la sensibilidad a la insulina y la enfermedad cardiometabólica. En una persona con resistencia a la insulina, los efectos pueden ser subclínicos durante gran parte de su vida, pero con el tiempo dan lugar a manifestaciones clínicas como prediabetes, dislipidemia, hipertensión, síndrome metabólico y esteatosis hepática, lo que contribuye al desarrollo de diabetes tipo 2, enfermedad cardiovascular y enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (EHEAM). Las personas afectadas suelen presentar tejido adiposo inflamado y disfuncional, acumulación de grasa ectópica, estrés hemodinámico y disfunción endotelial. La resistencia a la insulina en el tejido adiposo promueve una mayor lipólisis y liberación de ácidos grasos libres. La acumulación de ácidos grasos libres en los hepatocitos causa resistencia a la insulina hepática, esteatosis hepática y un aumento de la gluconeogénesis y la producción hepática de glucosa, lo que contribuye a un incremento de la glucemia en ayunas. El exceso de acumulación de ácidos grasos libres en el músculo esquelético también contribuye a la resistencia a la insulina localizada, con un predominio de la oxidación de ácidos grasos libres y una disminución del metabolismo de la glucosa, lo que contribuye a una intolerancia sistémica a la glucosa. Inicialmente, como mecanismo compensatorio, las células β pancreáticas secretan una mayor cantidad de insulina (es decir, hiperinsulinemia). Las personas con predisposición a la glucotoxicidad y la lipotoxicidad de las células β experimentan una disminución gradual de la secreción de insulina, que resulta insuficiente para el metabolismo normal de la glucosa, las proteínas y los lípidos.<sup> 97</sup> Estos pacientes tienen un alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 manifiesta.<sup> 97</sup> Sin embargo, la hiperinsulinemia puede contribuir a ciertas complicaciones de la obesidad o enfermedades relacionadas, incluidos trastornos hormonales relacionados con las hormonas sexuales y el cáncer (es decir, el efecto mitogénico de la insulina). 98,99
Inflamación y microbiota intestinal
La composición y la funcionalidad de la microbiota intestinal se ven alteradas en la obesidad, con un predominio de Proteobacterias y Firmicutes.<sup> 100</sup> El aumento de la permeabilidad intestinal a productos bacterianos como el lipopolisacárido (un potente estímulo inflamatorio) también es más frecuente en personas con obesidad.<sup> 100</sup> En todas estas circunstancias, el estímulo inflamatorio es constante, lo que resulta en el reclutamiento y la activación crónicos de leucocitos mononucleares para restaurar la función tisular y contener el daño. El exceso de nutrientes también puede mediar la inflamación celular de forma autónoma mediante la activación de bucles transcripcionales como IKKβ-NFκB.<sup> 95</sup>En consecuencia, la obesidad funciona como un estado de inflamación crónica que se origina en el tejido adiposo, pero que también se presenta a nivel sistémico.
Manifestaciones clínicas de disfunción orgánica directamente causada por la obesidad en adultos
La obesidad puede causar disfunción orgánica directamente a través de diversos mecanismos fisiopatológicos, incluyendo el efecto físico del aumento de la masa de tejido adiposo, la presencia de grasa ectópica en tejidos y órganos, efectos metabólicos, mecanismos inflamatorios y consecuencias psicológicas ( figura 3 ). El desarrollo de disfunción orgánica y complicaciones de la obesidad, ya sean cardiometabólicas o biomecánicas, puede surgir en diferentes niveles de adiposidad en distintos individuos. Además, la gravedad de los síntomas y las complicaciones varía entre individuos con un mismo IMC, y no todas las personas son susceptibles a los mismos síntomas y complicaciones. Al igual que con otros procesos de enfermedades crónicas, la presencia y la gravedad de diversas complicaciones están determinadas por subconjuntos de genes, tanto superpuestos como independientes; aquellos que causan el exceso de adiposidad en sí, junto con interacciones que involucran distintos determinantes ambientales y conductuales bajo la influencia de dicho exceso.<sup> 98</sup> El contexto sociocultural de la obesidad también es importante y puede actuar como un modificador de estos procesos patológicos. Estas predisposiciones a la disfunción orgánica y las complicaciones son fundamentales para la fisiopatología y la historia natural de la obesidad clínica.En esta sección revisamos las principales manifestaciones clínicas de la obesidad, describiendo cómo el exceso de adiposidad afecta a los órganos, tejidos y sistemas corporales principales, causando problemas de salud. Estas manifestaciones clínicas son responsables de la morbilidad, la mortalidad y el deterioro de la calidad de vida en las personas con obesidad.
Musculoesquelético
La osteoartritis, que afecta especialmente a las grandes articulaciones que soportan peso, como las caderas y las rodillas, se desarrolla como consecuencia directa del aumento de peso corporal sobre estas articulaciones. Los factores metabólicos e inflamatorios relacionados con el peso contribuyen a la carga mecánica directa. La osteoartritis agravada por el exceso de peso corporal se asocia con molestias y dolor, restringiendo la movilidad, lo que a su vez contribuye a un mayor aumento de peso. Puede producirse una disminución en las actividades de la vida diaria debido a las restricciones de movimiento y al debilitamiento del músculo esquelético, lo que conduce a la sarcopenia relacionada con la obesidad.<sup> 101</sup>
Vías respiratorias superiores
La obstrucción de las vías respiratorias superiores causada directamente por la obesidad produce trastornos respiratorios del sueño, que se presentan en un espectro que va desde los ronquidos con aumento de la resistencia de las vías respiratorias superiores hasta la apnea obstructiva del sueño y el síndrome de hipoventilación por obesidad.<sup> 102</sup> El aumento de la masa grasa, especialmente en el cuello, afecta directamente la función de las vías respiratorias, lo que provoca episodios de apnea recurrentes durante el sueño. Estos episodios pueden agravarse por la disminución de la distensibilidad pulmonar de la pared torácica, que incrementa el trabajo respiratorio. La hipoxia recurrente y la consiguiente activación del sistema nervioso simpático y otras respuestas al estrés pueden contribuir a mayores tasas de hipertensión, síndrome metabólico y diabetes tipo 2 en personas con obesidad y trastornos respiratorios del sueño.<sup> 102</sup>
Respiratorio
Los efectos físicos del aumento de la adiposidad intraabdominal y central sobre la distensibilidad diafragmática y la función pulmonar también pueden contribuir a la disnea, especialmente durante períodos de mayor demanda de oxígeno, como la actividad física, o durante una infección respiratoria (incluida la COVID-19). Las sibilancias pueden presentarse como un síntoma aislado o exacerbar enfermedades respiratorias preexistentes como el asma y la EPOC. 103
Linfático
El linfedema de las extremidades inferiores se asocia fuertemente con la obesidad severa, particularmente en mujeres, y se desarrolla debido a la compresión mecánica de los vasos linfáticos y la disminución del drenaje, con sensación de dolor, tirantez o ambas, lo que resulta en una disminución del rango de movimiento. El linfedema también puede provocar infecciones graves, úlceras, morbilidad psicosocial y transformación maligna.<sup> 104,105</sup> El lipedema es un trastorno doloroso caracterizado por la acumulación simétrica de tejido adiposo subcutáneo en las piernas, que se presenta casi exclusivamente en mujeres. El mecanismo del lipedema no se comprende del todo, pero las vías inflamatorias podrían influir en la progresión de la enfermedad. En su fase avanzada, el lipedema puede ir acompañado de linfedema.<sup> 106</sup>
Cardiovascular
La relación entre la obesidad y la enfermedad cardiovascular no se comprende del todo debido a la presencia de múltiples factores de riesgo que se superponen. Sin embargo, existe un consenso creciente —basado en estudios epidemiológicos, genéticos (estudios de aleatorización mendeliana)<sup> 107</sup> y fisiopatológicos— de que la exposición acumulada al exceso de peso puede, a lo largo de muchos años, provocar enfermedad cardiovascular aterosclerótica (es decir, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y enfermedad arterial periférica) a través de los factores de riesgo causales establecidos de hipertensión, dislipidemia y diabetes.<sup> 8,109</sup> No obstante, la evidencia epidemiológica, genética y de ensayos clínicos respalda una relación más fuerte entre la obesidad y la insuficiencia cardíaca incidente que con la enfermedad cardiovascular aterosclerótica. La evidencia de los últimos años muestra mejoras relativamente rápidas y significativas en los principales síntomas de la insuficiencia cardíaca con la pérdida de peso inducida por fármacos y cambios en el estilo de vida en personas con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada. La obesidad probablemente acelera la insuficiencia cardíaca a través de sus efectos en las vías hemodinámicas, metabólicas, celulares, inflamatorias y mecánicas, pero la contribución relativa de cada vía no está bien establecida. Los estudios epidemiológicos sugieren que los factores de riesgo cardiovascular tradicionales explican la mayor parte de la asociación entre el IMC y el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, pero solo la mitad de la asociación del IMC con la incidencia de insuficiencia cardíaca.
La obesidad también está causalmente asociada con la fibrilación auricular, con evidencia preliminar de una reducción en la incidencia de fibrilación auricular tras una pérdida de peso significativa (p. ej., >10 % de la masa corporal total). La obesidad aumenta el riesgo de tromboembolismo, lo cual también se ha confirmado genéticamente. Este aumento del riesgo probablemente se deba tanto a efectos mecánicos que influyen en el flujo sanguíneo en las extremidades inferiores como al aumento de las concentraciones circulantes de factores protrombóticos, algunos de los cuales son secretados por el aumento del tejido adiposo visceral.
Metabólico
La hiperglucemia resulta de mecanismos complejos que incluyen el desarrollo de resistencia a la insulina, combinado con una disfunción relativa de las células β. Los niveles elevados de adiposidad empeoran la resistencia a la insulina, aumentando la demanda de las células β, particularmente cuando la grasa se deposita ectópicamente en el hígado y el músculo. Evidencia reciente respalda la idea de que la deposición de grasa ectópica dentro de los islotes pancreáticos, posiblemente dentro de las propias células β, contribuye al deterioro progresivo de la función de las células β (que es reversible con la pérdida de peso)<sup>
115</sup> en individuos genéticamente susceptibles.<sup>
116–118</sup>La dislipidemia asociada a la obesidad o al tejido adiposo ectópico se caracteriza por: quilomicronemia posprandial excesiva y prolongada; altas concentraciones de triglicéridos plasmáticos y partículas VLDL grandes; baja concentración de colesterol HDL; y mayor concentración de partículas LDL pequeñas y densas (y, por lo tanto, mayor número de partículas patógenas que contienen apolipoproteína B), no necesariamente acompañada de un aumento del colesterol LDL.
<sup>119</sup> El aumento en la concentración de moléculas VLDL grandes circulantes que contienen triglicéridos, observado en la obesidad, se debe a una mayor producción hepática impulsada por un mayor flujo de ácidos grasos hacia el hígado (a menudo relacionado con un exceso de grasa hepática) y una menor eliminación debido a la disminución de la lipoproteína lipasa. En consonancia con estas interacciones, muchas personas con obesidad presentan triglicéridos elevados, un indicador indirecto de exceso de grasa hepática, y con frecuencia, colesterol HDL reducido y concentraciones elevadas de glucosa en sangre y HbA1c <sup> 20</sup>
Reproductivo
Tanto hombres como mujeres pueden presentar disfunción gonadal como resultado de adaptaciones hormonales complejas a la obesidad. La obesidad puede ser causa de infertilidad.<sup> 98,121,122</sup> En las mujeres, la disfunción hormonal del tejido adiposo y la hiperinsulinemia (que puede actuar como gonadotropina) derivada de la resistencia a la insulina constituyen los principales vínculos con el desarrollo de hiperandrogenismo funcional o síndrome de ovario poliquístico.<sup> 98</sup> Los síntomas clínicos de estos trastornos incluyen alteraciones menstruales (debido a la alteración de la ovulación), hirsutismo, acné e infertilidad. <sup> 98</sup> En los hombres, la obesidad es causa de hipogonadismo hipogonadotrópico, que provoca alteraciones en la espermatogénesis y disfunción eréctil. <sup> 121-123</sup> El hipogonadismo puede tener efectos adversos en la proporción de masa magra o masa grasa, lo que agrava la obesidad preexistente.<sup> 121,122</sup>
Hígado
La acumulación de grasa ectópica en el hígado en individuos susceptibles puede conducir al desarrollo de esteatosis hepática asociada a la edad (EHAE).<sup> 124</sup> Una vez que la EHAE progresa de la esteatosis a la esteatohepatitis con fibrosis, existe un riesgo sustancial de cirrosis, insuficiencia hepática y carcinoma hepatocelular.<sup> 124,125</sup> La presencia de EHAE también se asocia con un mayor riesgo de diabetes tipo 2 (y está presente en aproximadamente el 70 % de las personas con diabetes tipo 2) y enfermedad cardiovascular.<sup> 125</sup>La fibrosis se considera un paso patogénico crucial y un predictor de la progresión hacia la cirrosis; por lo tanto, tiene gran relevancia clínica.
Renal y urinario
El desarrollo de la glomerulopatía asociada a la obesidad es un fenómeno bien conocido que puede conducir a una enfermedad renal terminal. Su causa es compleja y parece estar relacionada con procesos metabólicos u hormonales (es decir, aumento de la actividad simpática, activación del sistema renina-angiotensina y resistencia a la insulina), hemodinámicos e inflamatorios que se desarrollan como consecuencia del aumento de la masa grasa.<sup> 126 </sup>
La incontinencia urinaria es frecuente en mujeres con obesidad y se desarrolla debido a la elevada presión intraabdominal combinada con disfunción del suelo pélvico.<sup> 127</sup>
Los hombres con obesidad presentan tasas elevadas de disfunción eréctil y síntomas del tracto urinario inferior.<sup>123</sup>
SNC
La hipertensión intracraneal idiopática, que suele manifestarse con cefaleas progresivas e intensas, pérdida de visión por papiledema o ambas, es una consecuencia menos frecuente pero grave de la obesidad.<sup> 128</sup> La hipertensión idiopática suele presentarse en mujeres jóvenes en edad reproductiva y tiene una fuerte asociación con la obesidad. El diagnóstico se basa en las características clínicas, la exclusión de otras causas mediante resonancia magnética y la evidencia de aumento de la presión intracraneal durante la punción lumbar.<sup> 128</sup> La obesidad también puede contribuir al desarrollo de neuropatía periférica, independientemente del estado glucémico.<sup> 129,130</sup>
Efecto de la obesidad en las actividades diarias
La obesidad suele generar discapacidad, lo que restringe las actividades cotidianas, incluyendo aspectos de su manejo, como la actividad física, la preparación de comidas y el acceso a la atención médica.<sup> 131</sup> Las restricciones físicas pueden limitar la movilidad, el equilibrio y la amplitud de movimiento, lo que dificulta las actividades de autocuidado, como la higiene personal, el baño, el uso del inodoro, el vestirse y el cuidado de la piel y los pies. El riesgo de caídas con lesiones es mayor, debido a la escasa movilidad y la inestabilidad postural, especialmente en personas con obesidad de clase 2 o 3. La distribución de la grasa no parece influir en la función de las extremidades inferiores, pero las lesiones por caídas son más frecuentes en hombres mayores con obesidad que en hombres mayores sin obesidad.<sup> 132</sup> La neuropatía periférica y el dolor crónico están relacionados con la obesidad clínica y pueden contribuir al deterioro funcional.<sup> 132</sup>
Efecto clínico más amplio de la obesidad en adultos (debido a enfermedades o afecciones relacionadas con la obesidad)
Obesidad y cáncer
El cáncer es una de las principales causas de muerte a nivel mundial. La obesidad se asocia con un mayor riesgo de padecer 13 tipos de cáncer, que representan más del 40 % de los diagnósticos anuales.<sup> 99,133,134</sup> La obesidad aumenta el riesgo de cáncer al estimular las vías de señalización anabólicas, alterar la regulación hormonal, incrementar la inflamación, inducir daño en el ADN y deteriorar los mecanismos de reparación del ADN, aunque los mecanismos de acción específicos aún no se comprenden del todo.<sup> 133</sup> El diagnóstico de algunos cánceres puede retrasarse debido a la obesidad, ya que afecta la calidad de las imágenes y algunas pruebas de biomarcadores. La obesidad se asocia con un mayor riesgo de mortalidad en pacientes con cáncer debido a la alteración del metabolismo de los fármacos, la resistencia a la quimioterapia, la carcinogénesis acelerada o una combinación de estos factores.<sup> 134</sup>
Salud mental, incluyendo trastornos alimentarios
Un factor importante que contribuye a la obesidad es el estrés psicológico, que puede provocar trastornos de la alimentación.<sup> 134</sup>El estrés psicológico no solo modifica la cantidad de alimentos ingeridos, sino que también altera los hábitos alimenticios, alejándolos de las dietas recomendadas y favoreciendo el consumo de alimentos más dulces y grasos. Estas conductas dan lugar a una ingesta calórica excesiva, en parte inconsciente. Existe una fuerte relación entre los trastornos de la alimentación y la falta de ejercicio, lo que puede exacerbar los niveles de estrés y, a su vez, aumentar la ingesta de alimentos. La obesidad y la depresión presentan una relación bidireccional con una prevalencia creciente y comparten diversas vías patogénicas potenciales. Estas vías incluyen el riesgo genético, el eje hipotalámico-hipofisario-adrenal, la activación neuroinflamatoria y la interacción entre la regulación homeostática neurohormonal de la ingesta de alimentos (p. ej., el apetito o la ansiedad por comer) y los circuitos centrales que controlan el estado de ánimo (p. ej., el sistema de recompensa). Asimismo, está bien documentado que el trauma del desarrollo y la adversidad infantil se asocian con una mayor probabilidad de desarrollar obesidad en la edad adulta.<sup> 135,136</sup> Las afecciones relacionadas con la obesidad (como los trastornos del sueño, los trastornos de la conducta alimentaria, la discapacidad, el estigma del peso, la baja autoestima y el deterioro psicosocial) deterioran la calidad de vida en ambas afecciones. La relación entre la obesidad y la ansiedad no está clara, ya que se han descrito relaciones positivas, negativas y nulas.<sup> 137-139</sup>Si bien esta Comisión reconoce que la obesidad facilita el desarrollo de varios trastornos mentales, los mecanismos que subyacen a dichas asociaciones son complejos y no se comprenden del todo. En este contexto, no hubo consenso en que los trastornos mentales puedan ser causados directamente por la obesidad, independientemente de otros factores causales. Por lo tanto, no cumplen los principios de los criterios diagnósticos de obesidad clínica. Sin embargo, en las personas con obesidad, los trastornos mentales deben considerarse enfermedades o trastornos relacionados con la obesidad.Lamentablemente, muchos medicamentos utilizados para tratar trastornos mentales favorecen el aumento de peso, lo que agrava la obesidad. Los profesionales sanitarios deben informar a los pacientes sobre estos riesgos al considerar dichos fármacos.Los trastornos de la alimentación son frecuentes entre las personas con obesidad, especialmente el trastorno por atracón y el síndrome de alimentación nocturna.<sup> 140</sup> La relación entre estos trastornos y la obesidad podría ser bidireccional, ya que estos síndromes podrían ser tanto causas como consecuencias de la obesidad.<sup>
Alteraciones de otros dominios cognitivos en la obesidad
Las funciones ejecutivas son cruciales para mantener los objetivos a largo plazo en la vida cotidiana. Los efectos perjudiciales del exceso de peso en las funciones ejecutivas determinan la capacidad de las personas para romper con conductas arraigadas, como los malos hábitos alimenticios y de ejercicio físico propios de la obesidad.
Piel
La obesidad compromete la integridad de la piel. La mayoría de los problemas se localizan en zonas de contacto piel con piel, como debajo de los senos, en las axilas, la ingle, los muslos y el abdomen inferior. El roce constante y la humedad excesiva dañan la piel, provocando inflamación y erupciones (p. ej., intertrigo), lo que predispone a la piel a infecciones fúngicas y bacterianas. Los problemas se agravan por la dificultad para acceder a las zonas de riesgo y limpiarlas, y por la inmovilidad de la piel gruesa (es decir, los pliegues cutáneos secundarios, cuyo peso es proporcional al peso corporal) en las zonas de contacto donde pueden producirse lesiones por presión. La insuficiencia venosa de las extremidades inferiores, el linfedema y el lipedema también comprometen la integridad de la piel, aumentando el riesgo de celulitis. El exceso de adiposidad intensifica muchos trastornos inflamatorios comunes de la piel a través de vías metabólicas e inflamatorias generadas por los adipocitos.<sup>
143</sup>En conjunto, estas condiciones físicas tienen un efecto sobre el bienestar psicosocial y socioeconómico.
Estigma de la obesidad
El estigma, los prejuicios y la discriminación por peso son problemas globales generalizados que pueden afectar la vida de las personas con obesidad. Entre el 19 % y el 42 % de los adultos con un IMC elevado, especialmente las mujeres, reportan discriminación por peso.<sup>
11</sup> Existe una mayor prevalencia (40-50 %) del estigma internalizado (es decir, autoinfligido) por peso, sobre todo entre las personas que intentan bajar de peso. Los medios de comunicación son una fuente constante de prejuicios por peso a través de imágenes y relatos que presentan la obesidad como un problema de falta de responsabilidad personal. Las intervenciones para la obesidad, como la farmacoterapia y la cirugía metabólica o bariátrica, también pueden ser objeto de estigmatización, lo que limita su uso.<sup>
143</sup> Los profesionales de la salud son una fuente común de prejuicios por peso, lo que puede provocar que las personas eviten o retrasen la búsqueda de asesoramiento. Los prejuicios por peso en la sociedad en general y entre los profesionales de la salud pueden dificultar el acceso a terapias basadas en la evidencia.<sup>
144</sup>El estigma del peso afecta negativamente la salud mental y física, más allá de la obesidad en sí misma, a través del estigma internalizado, el estrés, el aislamiento social, la baja autoestima, la ansiedad, la depresión y el abuso de sustancias. Paradójicamente, el estigma del peso puede exacerbar los trastornos alimentarios, los atracones, la sobrealimentación emocional, la elección de dietas poco saludables, la evitación de la actividad física y el fomento del sedentarismo. La discriminación por peso puede provocar un mayor aumento de peso, riesgo cardiometabólico, complicaciones relacionadas con la obesidad y mayor mortalidad.<sup>
11 </sup> Entre los subgrupos más vulnerables al estigma se encuentran los jóvenes con obesidad, las personas que buscan cirugía bariátrica o metabólica y los pacientes con enfermedades psiquiátricas. Por lo tanto, el estigma del peso puede contribuir psicosocialmente a las conductas obesogénicas.<sup>
145</sup> A los efectos adversos del estigma del peso se suma el sesgo internalizado sobre el peso, que puede afectar negativamente las interacciones con los servicios de salud y el acceso a la atención médica.<sup>
146</sup> Se necesita un cambio social para abordar estos efectos adversos del estigma en la salud y la atención de las personas que viven con obesidad.
Obesidad en niños y adolescentes
La obesidad infantil y adolescente se ha convertido en una importante carga sanitaria, social y económica a nivel mundial.<sup> 147</sup> Entre los niños y adolescentes de 5 a 19 años, la prevalencia del sobrepeso y la obesidad ha aumentado considerablemente, pasando de tan solo un 4 % en 1975 a más del 18 % en 2016. En este grupo de edad, la prevalencia mundial de la obesidad aumentó del 1 % en 1975 al 7 % (6 % en niñas y 8 % en niños) en 2016, afectando a más de 124 millones de niños y adolescentes. La obesidad puede desarrollarse a edades tempranas: en 2019, se estimaba que 38,2 millones de niños menores de 5 años tenían sobrepeso u obesidad.Cada vez hay más evidencia de que la obesidad infantil y adolescente sienta las bases para otras enfermedades no transmisibles, como la diabetes tipo 2, la cardiopatía coronaria, la hipertensión, el accidente cerebrovascular, ciertos tipos de cáncer y las enfermedades pulmonares o renales, que se encuentran entre las principales causas de muerte y discapacidad. Cuanto mayor es el IMC infantil,<sup> 148</sup> mayor es el riesgo de desarrollar enfermedades no transmisibles relacionadas con la obesidad en la edad adulta. <sup>149,150</sup> Desde 2021, una investigación realizada en un gran sistema de atención médica pediátrica de EE. UU. informó que los niños y adolescentes con obesidad tenían entre un 22 % y un 104 % más de probabilidades de recibir un diagnóstico primario de dos o más enfermedades relacionadas con la obesidad, según la gravedad de la obesidad, en comparación con las personas clasificadas sin obesidad.<sup> 151</sup>Al igual que en los adultos, la obesidad infantil puede causar disfunción orgánica directamente a través de diversos mecanismos fisiopatológicos, que abarcan desde los efectos físicos del aumento de la masa de tejido adiposo (p. ej., apnea obstructiva del sueño, genu valgo o pie plano), la presencia de grasa ectópica en tejidos y órganos, efectos metabólicos y mecanismos inflamatorios, hasta efectos psicológicos. La presencia y la gravedad de la disfunción orgánica relacionada con la obesidad varían entre niños y adolescentes, y no todas las personas son susceptibles a las mismas complicaciones. Es común observar durante la infancia solo signos preclínicos de disfunción orgánica, lo cual probablemente se deba a la etapa temprana de la enfermedad, una menor exposición a factores estresantes relacionados con la obesidad y una mayor capacidad de reparación y compensación.El diagnóstico y tratamiento precoces de la obesidad infantil y adolescente son esenciales, ya que es probable que desarrollen enfermedades o trastornos a corto o medio plazo y que continúen padeciendo obesidad en la edad adulta, lo que aumenta el riesgo de desarrollar obesidad clínica y otras enfermedades no transmisibles. Aproximadamente la mitad de los niños con obesidad la padecerán durante toda su vida, con importantes repercusiones en la morbilidad adulta. Un estudio de 2018 demostró que la remisión del sobrepeso al final de la adolescencia puede reducir el riesgo de diabetes tipo 2.<sup> 152</sup> Por lo tanto, la obesidad infantil y adolescente debe ser una prioridad para los sistemas de salud, con el fin de prevenir las enfermedades no transmisibles y reducir la carga que supone la obesidad para las personas, las sociedades y las economías.
Manifestaciones clínicas de disfunción orgánica directamente causada por la obesidad en niños y adolescentes
Esta sección revisa las principales manifestaciones de la obesidad clínica en niños y adolescentes, describiendo cómo el exceso de adiposidad afecta a los órganos, tejidos y sistemas corporales principales, causando problemas de salud. Al igual que en los adultos, la obesidad también puede facilitar el desarrollo de enfermedades o trastornos relacionados con ella, que aumentan el riesgo de morbilidad, mortalidad y deterioro de la calidad de vida durante la infancia y la edad adulta si no se trata.
Musculoesquelético
La mala alineación de las piernas y la postura, con la consiguiente alteración de la función física, se asocian frecuentemente con la obesidad en niños y adolescentes.<sup> 153</sup> Un metaanálisis de 2021 mostró que, en comparación con sus pares sin obesidad, los niños y adolescentes con obesidad tienen 1,4 veces más riesgo de presentar hiperlordosis lumbar, 5,9 veces más riesgo de genu valgo, 1,5 veces más riesgo de pie plano y 1,7 veces más riesgo de presentar cualquier tipo de alteración postural.<sup> 153</sup> Las malalineaciones pueden contribuir al dolor recurrente o crónico, tropiezos y caídas. Los niños con obesidad podrían presentar un aumento del valgo de rodilla durante la adolescencia, lo que agravaría aún más los problemas de alineación.La obesidad también se asocia fuertemente con la epifisiolisis femoral proximal,<sup> 154</sup> especialmente en niños. El dolor de cadera es el síntoma más frecuente, seguido de la cojera, y el signo clínico más común es la limitación de la rotación interna medial. La obesidad infantil también se asocia con un mayor riesgo de fracturas. La obesidad a los 4 años se asocia con un 70 % y un 20 % más de riesgo de fracturas en las extremidades inferiores y superiores, respectivamente, durante la infancia. Una revisión sistemática de 2014 mostró que los niños con sobrepeso u obesidad tienen un 26 % más de riesgo de padecer dolor musculoesquelético<sup> 155</sup> y están más predispuestos a desarrollar osteoartritis en la edad adulta, en comparación con los niños con peso normal. <sup>156</sup>
Vías respiratorias superiores
Al igual que en los adultos, existen evidencias en niños y adolescentes de obstrucción de las vías respiratorias superiores causada directamente por la obesidad, lo que conlleva el desarrollo de trastornos respiratorios del sueño, especialmente el síndrome de apnea obstructiva del sueño.<sup> 157</sup> El síndrome de apnea del sueño abarca un espectro que va desde los ronquidos hasta la obstrucción recurrente parcial (hipopneas) o completa (apneas) de las vías respiratorias superiores. La hipoxia recurrente, con la consiguiente activación del sistema nervioso simpático y otras respuestas al estrés, podría contribuir a un mayor riesgo de disfunción endotelial e hipertensión sistémica durante la infancia y la edad adulta.<sup> 158</sup>
Respiratorio
En los adultos, los efectos físicos del aumento de la adiposidad intraabdominal y central sobre la distensibilidad diafragmática y la función pulmonar pueden contribuir a la disnea, especialmente durante la actividad física o una infección respiratoria. En niños y adolescentes, el asma y la obesidad pueden coexistir debido a factores patogénicos comunes, como factores ambientales (p. ej., contaminantes atmosféricos, tabaquismo, dieta y niveles bajos de vitamina D), factores genéticos, el crecimiento pulmonar, la microbiota, el estrés oxidativo y componentes inmunológicos.<sup> 159 </sup>
A pesar del desarrollo de fármacos potentes para los factores de riesgo modificables y los avances en la investigación biomédica mecanicista, las enfermedades cardiovasculares (ECV) siguen siendo la principal causa de muerte a nivel mundial, lo que evidencia la necesidad de terapias nuevas y más eficaces. Un desafío fundamental reside en la heterogeneidad a múltiples niveles que caracteriza a las ECV: desde sus complejos mecanismos patobiológicos a nivel molecular y celular, hasta sus manifestaciones clínicas y respuestas terapéuticas a nivel individual y poblacional. Esta variabilidad surge de las características genómicas y exposómicas únicas de cada individuo, lo que subraya la necesidad de enfoques de precisión. Otros desafíos clave incluyen los largos tiempos de desarrollo, los altos costos y las bajas tasas de éxito en la búsqueda de fármacos, a menudo agravados por la escasa accesibilidad de nuevos objetivos terapéuticos. En este artículo, exploramos cómo estos desafíos han impulsado nuevas tecnologías que prometen mejorar los resultados de salud a nivel mundial mediante un enfoque integral de medicina de precisión. La clave de esta transformación reside en el uso de la biología de sistemas y la medicina de redes, mediante las cuales la aplicación de la inteligencia artificial al análisis de grandes volúmenes de datos, desde información clínica hasta datos multiómicos imparciales (como genómica, transcriptómica, proteómica y metabolómica), permite dilucidar los mecanismos de las enfermedades, obtener nuevos biomarcadores para su progresión e identificar posibles dianas terapéuticas. Paralelamente, nuevos enfoques computacionales están contribuyendo a traducir estos descubrimientos en nuevas terapias y a superar las barreras de acceso a los fármacos. La transición hacia un paradigma de investigación e innovación de precisión en medicina cardiovascular requerirá una mayor colaboración interdisciplinaria, la implementación de la ciencia de datos en cada etapa y nuevas alianzas entre la academia y la industria. El liderazgo político global también es esencial para implementar modelos adecuados de financiación y organización de la investigación, infraestructuras y políticas de datos, regulaciones de medicamentos y políticas de acceso equitativo para los pacientes.
Puntos clave
La heterogeneidad en la compleja patobiología y presentación de las enfermedades cardiovasculares (ECV), la principal causa de muerte a nivel mundial limita la eficacia de las terapias convencionales “únicas para todos”.
Los enfoques de sistemas integrativos, que incluyen análisis ómicos imparciales (especialmente proteómica y análisis de células individuales), bioinformática y ciencia de redes, ofrecen ahora el potencial de un paradigma de innovación en medicina de precisión para abordar las ECV.
La inteligencia artificial (IA) está impulsando nuevas oportunidades en la elaboración de perfiles de pacientes y en el diseño y desarrollo de fármacos de precisión computacional.
Diversas terapias de ARN en desarrollo ofrecen la promesa de una terapia de precisión eficaz y podrían ayudar a abordar los obstáculos convencionales del desarrollo de fármacos, como el coste y el tiempo.
La colaboración interdisciplinaria e intersectorial a lo largo de todo el proceso de investigación e innovación, respaldada por el liderazgo de las políticas de salud a nivel mundial, es necesaria para implementar un paradigma de medicina cardiovascular de precisión.
Introducción: los retos son oportunidades
“Cuanto mayor es el obstáculo, mayor es la gloria al superarlo.” Molière
Los desafíos representan oportunidades. Los problemas clínicos y las preguntas sin respuesta en medicina cardiovascular han impulsado enormes esfuerzos globales para comprender las causas subyacentes de las enfermedades cardiovasculares (ECV) ( 1-10 ). Estas necesidades también han propiciado una serie de innovaciones tecnológicas de gran valor. La investigación cardiovascular, en su forma actual, comenzó hace más de un siglo (11-14 ) . En las últimas décadas, nuestra comunidad se ha centrado en educar al público sobre las modificaciones del estilo de vida y las intervenciones dietéticas para prevenir o controlar las ECV ( 15 ) . El desarrollo exitoso de medicamentos eficaces, como las estatinas y los más recientes inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9), ha contribuido significativamente a reducir la incidencia de ciertas afecciones cardiovasculares ( 16-19 ) . Además , los avances en ciencia básica han identificado diversas moléculas y vías, como la interleucina (IL)-1β y la IL-6, que ponen de relieve el papel de la inflamación más allá de los factores de riesgo cardiovascular modificables tradicionales ( 20 ).
A pesar de estos esfuerzos y avances notables, persiste un riesgo sustancial para muchos pacientes ( 17 , 21-23 ). Si bien algunas terapias, como los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1R), pueden reducir la carga de las enfermedades crónicas ( 24 , 25 ) , aún existe una necesidad imperiosa de identificar estrategias adicionales para abordar la compleja interacción entre estas enfermedades. Aunque el tratamiento óptimo de la diabetes tipo 2 ofrece el beneficio de reducir el exceso de riesgo de mortalidad asociado a las enfermedades cardiovasculares (ECV), este efecto solo se observó en pacientes sin diagnóstico previo de ECV. Esto sugiere una sólida justificación para perfeccionar las estrategias terapéuticas para combatir enfermedades complejas ( 26 ). De 2010 a 2019, el número de muertes causadas por hipertensión aumentó entre los adultos de 35 a 64 años en el 86,2 % de los condados de Estados Unidos ( 27 ). Se prevé que la carga de las ECV aumente en las próximas décadas. Se prevé que el número de pacientes ancianos con estenosis aórtica calcificada, una complicación importante de la enfermedad renal crónica, se duplique con creces para 2050 en Estados Unidos y Europa ( 28 ). En general, las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la principal causa de muerte a nivel mundial ( 17 ) , con 19 millones de fallecimientos en 2020. Esta cifra aumentó un 18,7 % en la última década y probablemente ascenderá a 26 millones para 2030 ( 28-30 ).
Los problemas complejos requieren soluciones innovadoras. Uno de los desafíos fundamentales que complica el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares (ECV) es la heterogeneidad de sus complejos mecanismos patobiológicos y manifestaciones clínicas. Los datos multiómicos, multimodales y de alto rendimiento han inaugurado una nueva era de macrodatos en la investigación de las ECV, donde cada tipo de dato añade una nueva capa de complejidad al desafío existente de identificar nuevos mecanismos y biomarcadores ( 31 ). Abordar estos numerosos desafíos es necesario para avanzar en la medicina de precisión de las ECV.
En este artículo, exploramos cómo los principales desafíos en medicina cardiovascular han inspirado nuevas tecnologías que prometen mejorar los resultados de salud a nivel mundial. Ilustramos cómo la biología de sistemas, la medicina de redes y la inteligencia artificial (IA), respaldadas por innovaciones tecnológicas en ómicas, proporcionan información biológica valiosa sobre la complejidad de la heterogeneidad de las enfermedades, lo que fomenta nuevos descubrimientos y objetivos para intervenciones de medicina de precisión. A continuación, analizamos el descubrimiento computacional de fármacos y nuevas clases de medicamentos que podrían superar las limitaciones de los fármacos convencionales de molécula pequeña. Finalmente, describimos las acciones interdisciplinarias e intersectoriales, sustentadas en un liderazgo político global, necesarias para implementar un paradigma de innovación basado en la precisión en medicina cardiovascular a nivel mundial.
Desafíos actuales en la investigación de enfermedades cardiovasculares
Biología de la heterogeneidad en las ECV
La heterogeneidad de las enfermedades cardiovasculares (ECV) se manifiesta en la diversidad observada en las presentaciones clínicas, las causas subyacentes y las respuestas a los tratamientos. Esta variabilidad surge de las características únicas de cada individuo a nivel genómico (p. ej., polimorfismos de un solo nucleótido) y exposómico (p. ej., contaminación atmosférica o pesticidas) ( 32-37 ) ( Figura 1A ), lo que subraya la necesidad de descubrir nuevos mecanismos y dianas farmacológicas para avanzar en la medicina cardiovascular de precisión ( 38). Los enfoques multiómicos han proporcionado explicaciones más detalladas sobre cómo dichas firmas genómicas o exposómicas contribuyen al desarrollo de enfermedades complejas (32-36 , 39 ) . Evidencia reciente sugiere que la patobiología humana también es heterogénea en múltiples niveles, desde las respuestas celulares hasta los mecanismos de la enfermedad y las características clínicas ( Figura 1A ). Dicha heterogeneidad plantea importantes desafíos que han dificultado nuestra capacidad para comprender a fondo los mecanismos de las enfermedades y desarrollar terapias más eficaces para enfermedades humanas complejas, que han demostrado ser aún más intrincadamente mecanicistas de lo que se pensaba tradicionalmente ( 35 , 38 , 40-44 ). Entre 1954 y 1977, los hallazgos epidemiológicos del renombrado Estudio del Corazón de Framingham establecieron factores de riesgo para la cardiopatía coronaria y el accidente cerebrovascular, con especial énfasis en la dislipidemia y la hipertensión ( 45-47 ) . Cabe destacar que el colesterol LDL elevado se convirtió en un objetivo viable para reducir la incidencia de eventos cardiovasculares, principalmente mediante el tratamiento con estatinas. A pesar de la eficacia de las estatinas para reducir los niveles de colesterol LDL y la incidencia de eventos cardiovasculares mayores, persiste un riesgo residual significativo ( 48 ).
Figura 1
Figura 1. Medicina cardiovascular de precisión como solución a la heterogeneidad en las enfermedades cardiovasculares (ECV). (A) La heterogeneidad en las ECV surge debido a diversos factores y se manifiesta en múltiples niveles. (B) Un enfoque sistémico integral conduce a la medicina de precisión. Por un lado, la integración de datos multiómicos mediante técnicas de medicina de redes revela vías moleculares y biomarcadores de la enfermedad. Simultáneamente, un enfoque basado en inteligencia artificial (IA) utiliza datos clínicos para ofrecer resultados traslacionales, como la estratificación de pacientes y el desarrollo de fármacos y terapias de precisión. En conjunto, estos enfoques tienen el potencial de mejorar significativamente los resultados para los pacientes.
La evidencia clínica, epidemiológica y genética también señala la presencia de heterogeneidad fenotípica en las enfermedades cardiovasculares (ECV), que abarcan afecciones como el infarto de miocardio, la angina de pecho, la miocardiopatía hipertrófica y la insuficiencia cardíaca ( 49-54 ) . Por ejemplo, las mutaciones genómicas en el citocromo P450 2C (CYP2C9), el transportador de aniones de la familia 1B1 (SLCO1B1) y el miembro 2 de la superfamilia G del casete de unión a ATP (ABCG2) influyen en la respuesta a fármacos como las estatinas ( 55 , 56 ). Además, la interacción de patologías puede provocar ECV, incluso en pacientes con predisposición a la trombosis venosa o arterial; en algunos casos, se ha observado incluso una agregación familiar que da lugar a estados de hipercoagulabilidad hereditarios. Los modificadores genéticos, ambientales y fenotípicos también pueden contribuir a este grupo de afecciones, lo que dificulta especialmente el diagnóstico y el tratamiento de estos trastornos ( 57 ). Muchas vías que contribuyen a las enfermedades humanas influyen en la gravedad de la enfermedad al interactuar dentro de una red biológica extensa y compleja de genes, proteínas y vías de señalización.
En paralelo con la evidencia clínica, los hallazgos de conjuntos de datos de secuenciación de ARN de células individuales han sugerido que cada tipo celular asociado con la ECV, como los macrófagos, representa una población heterogénea ( 58-66 ). El equilibrio entre subconjuntos de células inmunitarias (p. ej., subpoblaciones de macrófagos proinflamatorios frente a antiinflamatorios) en un microambiente local, como la placa aterosclerótica, puede determinar el riesgo de progresión de la enfermedad o la aparición de complicaciones clínicas (p. ej., infarto de miocardio) ( 67 , 68 ) . A medida que surgen nuevas tecnologías capaces de realizar un cribado imparcial para el descubrimiento de dianas terapéuticas (p. ej., proteómica plasmática de muestras clínicas y secuenciación de ARN de células individuales en tejidos cardiovasculares o sangre), los conjuntos de datos generados posteriormente se vuelven más grandes y complejos ( 69 , 70 ). Para identificar nuevas dianas prometedoras a partir de grandes conjuntos de datos que analizan factores complejos, debemos emplear plataformas analíticas capaces de procesar la ingente cantidad de datos generados ( 71 ).
Mecanismos patobiológicos complejos de las ECV
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son entidades complejas moldeadas por múltiples factores. Cada vez resulta más evidente que centrarse únicamente en una molécula o vía específica no permite comprender de forma integral las complejas interacciones e interdependencias entre las moléculas y vías que actúan dentro de un sistema biológico más amplio. A pesar de su diversidad fenotípica, las ECV presentan fisiopatologías subyacentes comunes. Esto se observa en afecciones como la aterosclerosis, compartida por enfermedades vasculares como la enfermedad arterial coronaria (EAC) y la enfermedad arterial periférica (EAP). Sin embargo, la progresión de la aterosclerosis involucra diferentes componentes del sistema inmunitario. Las ECV —que incluyen insuficiencia cardíaca, arritmias, hipertensión, miocardiopatías y trombosis/embolia— pueden presentar diversos grados de mecanismos patobiológicos complejos que involucran factores como la respuesta inmunitaria, el metabolismo lipídico, la activación neurohormonal, variaciones estructurales, la modulación del sistema nervioso simpático y la disfunción endotelial ( 72 ).
Junto con los factores ambientales y del estilo de vida, la heterogeneidad genética también desempeña un papel importante en el fenotipo de las enfermedades complejas. Las tecnologías modernas, como la secuenciación del genoma completo, del exoma completo y la secuenciación dirigida, proporcionan información sobre la secuencia de las bases del ADN, lo que permite comprender la variación genética. Tanto la heterogeneidad alélica como la de locus pueden contribuir al desarrollo de enfermedades cardiovasculares (ECV) ( 43 ). Los grandes biobancos y las bases de datos de estudios genéticos de múltiples ancestros desempeñan actualmente un papel crucial en el avance de nuestra comprensión de las ECV y, por lo tanto, contribuyen al enfoque de la medicina de precisión ( 73 , 74 ). Si bien el enfoque tradicional de la biología lineal ha sido valioso para analizar mecanismos individuales e impulsar descubrimientos críticos, no permite una comprensión integral de la patobiología de las enfermedades complejas ( 75 ). La investigación preclínica se basa en numerosos estudios con líneas celulares y cepas de ratones endogámicos ( 76 , 77 ). La disponibilidad de estas herramientas ha permitido muchos avances mecanicistas, pero no ha logrado captar la heterogeneidad observada en la población de pacientes. El uso de modelos animales grandes y ratones no consanguíneos podría ser una consideración importante para un enfoque de biología de sistemas. Además, el uso de células primarias humanas para capturar la heterogeneidad celular ( 68 ) podría aportar nuevos conocimientos sobre los factores que rigen la inflamación y la progresión de la enfermedad. Las tecnologías de microórganos en chip podrían utilizarse para imitar las complejas interacciones interorgánicas que regulan las enfermedades cardiovasculares ( 78 , 79 ). Estos enfoques podrían reforzarse mediante la utilización de células madre pluripotentes inducidas (iPSC) derivadas de pacientes, reprogramadas en tipos celulares patológicos (p. ej., células endoteliales, cardiomiocitos y macrófagos), que a su vez podrían utilizarse para realizar ensayos clínicos en chip para la selección de fármacos específicos para cada paciente ( 80 , 81 ). El desarrollo de nuevos tratamientos basados en una visión holística de un sistema biológico complejo requiere una transición hacia un enfoque más integrado, que incorpore datos ómicos imparciales a múltiples niveles (p. ej., epigenético, transcriptómico y proteómico) de las mismas muestras. La identificación y la comprensión de los procesos subyacentes que rigen los resultados clínicos son fundamentales para el éxito de la medicina de precisión.
Largo tiempo de navegación, altos costos y bajas tasas de éxito en el desarrollo de fármacos
Otros desafíos importantes en medicina cardiovascular incluyen los plazos y costos del descubrimiento de dianas terapéuticas y el desarrollo de fármacos. Los tiempos estimados de desarrollo de nuevos fármacos, desde el descubrimiento de la diana hasta su lanzamiento, oscilan entre 5 y 20 años, con un promedio de 9,1 años para medicamentos innovadores (p. ej., fármacos pioneros) ( 82 , 83 ). Sin embargo, los tiempos de desarrollo de terapias dirigidas al ARN suelen ser más cortos ( 82 , 84 , 85 ). Durante la pandemia de COVID-19, los enfoques de ciencia abierta que impulsaron el intercambio de datos e ideas entre instituciones académicas, la industria farmacéutica e instituciones gubernamentales contribuyeron a acelerar el desarrollo y la implementación de terapias de ARN ( 86 , 87 ).
Las bajas tasas de éxito de los nuevos fármacos en el desarrollo clínico representan otro obstáculo importante. Aproximadamente el 90 % de los fármacos fracasan entre su entrada en los ensayos de fase I y la aprobación regulatoria ( 88 , 89 ). Si se incluyen los candidatos a fármacos preclínicos, las tasas de éxito caen por debajo del 10 %. La causa más común de fracaso es la falta de los efectos esperados, con la excepción de los trastornos genéticos, seguida de la toxicidad/efectos secundarios, parámetros farmacocinéticos deficientes y estrategias de desarrollo clínico deficientes en general ( 88-91 ) . Por ejemplo, la cardiotoxicidad oculta de un fármaco puede llevar a la interrupción de los ensayos clínicos, así como a la retirada del fármaco tras su aprobación ( 92 ) . El enfoque convencional de descubrimiento de fármacos, que se centra en un único factor causal, también muestra una eficacia limitada en la búsqueda de nuevos fármacos para enfermedades humanas complejas, ya que estas involucran múltiples vías moleculares y patologías superpuestas. Esto se debe, en parte, a que este enfoque se basa en una hipótesis simplificada para la diana farmacológica. Estas hipótesis simplistas suelen probarse con líneas celulares monoclonales y ratones endogámicos, modelos que no reproducen completamente la heterogeneidad de las enfermedades crónicas complejas en humanos. El descubrimiento de fármacos basado en el fenotipo, a diferencia de las estrategias basadas en dianas terapéuticas, puede abordar enfermedades cuyos mecanismos aún no se comprenden del todo y se ha utilizado ampliamente en la industria farmacéutica ( 93 ). La predicción, mediante análisis de redes, del impacto potencial de cada diana candidata en la enfermedad humana también puede limitar, en cierta medida, el fracaso de nuevos fármacos en la fase de desarrollo clínico, debido, en parte, a su capacidad para predecir efectos adversos no deseados ( 94-96 ). Las ventajas de este enfoque sistémico integral para el descubrimiento de fármacos reducen , en última instancia, los costes generales de desarrollo y dan como resultado un agente terapéutico más eficaz y seguro. Estos enfoques pueden predecir los perfiles de toxicidad de los fármacos, lo que a su vez evita la selección de compuestos que podrían fracasar en fases posteriores del desarrollo debido a efectos nocivos ( 97 , 98 ).
Tras el desarrollo de numerosos fármacos dirigidos a proteínas causales previamente identificadas, la necesidad de evaluar la capacidad potencial de una nueva diana para ser modulada positiva o negativamente por tratamientos, lo que coloquialmente se conoce como «farmacocinabilidad», sigue siendo un desafío clave en el desarrollo de nuevos fármacos ( 99 , 100 ). Afortunadamente, los avances tecnológicos han aportado soluciones a este desafío. La acumulación de datos biológicos y químicos y la rápida evolución de la computación de alto rendimiento han permitido el desarrollo de diversas estrategias computacionales, incluida la IA, y han contribuido al diseño de nuevos compuestos eficaces o a la predicción de los posibles efectos de fármacos existentes mediante cribado fenotípico. El uso de estas nuevas tecnologías y enfoques computacionales novedosos en el descubrimiento de fármacos ha abierto la posibilidad de convertir dianas tradicionalmente inaccesibles en dianas farmacológicas viables ( 101-103 ). Las nuevas plataformas, en particular las centradas en terapias dirigidas al ARN, también ofrecen métodos precisos para modular dianas previamente inaccesibles , a la vez que reducen los plazos y los costes de desarrollo ( 84 , 104-106 ) .
Medicina cardiovascular de precisión: a través de la biología de sistemas
La esencia de la solución a estos desafíos reside en el concepto de medicina de precisión ( Figura 1 ). Los Institutos Nacionales de la Salud (NIH) y la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de Estados Unidos definen la medicina de precisión como un enfoque innovador que considera las diferencias individuales entre los pacientes. El objetivo es utilizar los tratamientos adecuados en los pacientes adecuados y en el momento adecuado. Cada individuo posee características genómicas únicas, experimenta exposiciones distintas (es decir, factores ambientales) y presenta diversas combinaciones de factores de riesgo tradicionales (por ejemplo, dislipidemia, hipertensión, diabetes, estilo de vida, dieta y sexo). Además, los mismos estímulos y terapias pueden provocar respuestas heterogéneas en diferentes individuos. Considerar las características específicas de cada paciente para personalizar la atención médica y las intervenciones con el fin de optimizar la eficacia del tratamiento y minimizar los efectos adversos es clave para la medicina de precisión ( 107 ). Esto requiere un enfoque que permita la caracterización molecular integral, fomente la integración para comprender las interacciones complejas entre diversos componentes y facilite el desarrollo de modelos predictivos para enfermedades y procesos biológicos. La biología de sistemas constituye un marco valioso para alcanzar estos objetivos: es un campo interdisciplinario cuyo principio fundamental es que el comportamiento de un sistema biológico en su conjunto surge de la compleja interacción entre sus partes constituyentes (lo que da lugar a propiedades emergentes del sistema), las cuales no pueden comprenderse completamente estudiándolas individualmente ( 108 , 109 ). A continuación, analizamos diferentes aspectos de la biología de sistemas y posibles soluciones a los desafíos en la investigación de las enfermedades cardiovasculares.
Un enfoque sistémico para desentrañar la biología de la heterogeneidad
Como se ha comentado, las enfermedades cardiovasculares (ECV) surgen de diversos factores que afectan a complejas redes moleculares. Estos complejos mecanismos implican que un enfoque reduccionista tradicional, que consiste en explorar una única causa de la enfermedad en la población general, probar una hipótesis lineal centrada en un único objetivo y desarrollar un medicamento universal, resulta excesivamente simplista ( 75 ) y puede explicar la menor eficacia observada en un grupo considerable de pacientes para los que se ha desarrollado el fármaco aprobado ( 110 ). Este importante desafío ha impulsado nuestros esfuerzos por desarrollar un enfoque sistémico más holístico e integrador, que incluya análisis ómicos imparciales, bioinformática y ciencia de redes, para establecer la medicina de precisión ( Figura 1B ) ( 38 , 40 , 111 , 112 ). La generación de grandes volúmenes de datos biomédicos, o «big data», que abarcan desde información clínica en historias clínicas electrónicas (HCE) hasta la medición molecular de analitos mediante diferentes plataformas ómicas (p. ej., genómica, transcriptómica, proteómica y metabolómica), ha impulsado la necesidad de marcos analíticos que permitan investigar de forma integral la patobiología de las enfermedades. El estudio de las enfermedades cardiovasculares (ECV) mediante múltiples modalidades ómicas también requiere un enfoque sistémico, debido a la participación no solo de tejidos complejos, como el corazón, el sistema vascular y las válvulas, sino también de diversos mecanismos subyacentes comunes —denominados endofenotipos—, entre los que se incluyen la inflamación, la inmunidad, la trombosis, la fibrosis y la calcificación.
Un enfoque sistémico permite la construcción de modelos integrados mediante el análisis simultáneo de entidades de diferentes capas ómicas (p. ej., genes, proteínas y metabolitos) implicadas en cada enfermedad ( Figura 1B ). La combinación de diferentes unidades interactuantes (p. ej., genes y metabolitos) en redes permite identificar componentes moleculares clave y la naturaleza de sus interrelaciones (p. ej., regulación o coexpresión) ( 112 ). De forma similar, la IA y el aprendizaje automático pueden identificar las combinaciones clave de características genómicas predictivas de la progresión de la enfermedad ( Figura 1B ). Así, un enfoque sistémico permite la identificación simultánea de biomarcadores para la progresión de la enfermedad y posibles dianas farmacológicas. Esto incluye la evaluación de los efectos fuera de la diana y los mecanismos de acción, lo que mejora el valor traslacional de estas investigaciones. En las últimas dos décadas, la investigación basada en sistemas se ha aplicado con éxito a sistemas celulares para revelar una amplia variedad de funciones biológicas emergentes. Este enfoque ha complementado y abordado las limitaciones del paradigma reduccionista predominante en biomedicina, especialmente tras la afluencia de datos de alto rendimiento durante la era posgenómica ( 109 , 113-116 ). La incorporación de datos clínicos y la etiología de la enfermedad mediante IA y un enfoque de sistemas avanzados también permite una mejor estratificación de los pacientes en grupos según su respuesta a los fármacos, un principio fundamental de la medicina de precisión ( Figura 1B ).
Medicina de redes para la integración de datos multiómicos
Las redes constituyen la piedra angular del enfoque sistémico en biomedicina ( 109 , 117 ) y se han utilizado para analizar la gran cantidad de datos ómicos generados en las últimas décadas. Debido a su naturaleza multifactorial y a la complejidad de las enfermedades cardiovasculares (ECV), estas se han beneficiado enormemente de la aplicación de la medicina de sistemas y de redes ( 38 , 118 , 119 ). Actualmente, existe una amplia gama de enfoques basados en redes que se pueden aplicar fácilmente a un gran número de datos moleculares, de interacción y ontológicos de alto rendimiento disponibles públicamente. Estos enfoques son fundamentales para inferir moléculas clave, subredes y vías relacionadas con las ECV, proporcionando información valiosa que puede ayudar a identificar mejor nuevas dianas farmacológicas para ensayos preclínicos y clínicos ( 120 ) . Se han desarrollado e implementado métodos de redes para la regulación génica ( 121-125 ) , las interacciones proteína-proteína ( 126-131 ) y la interacción metabólica ( 132 ) con el fin de esclarecer los factores determinantes de las ECV . Se han estudiado los loci de riesgo genético identificados mediante estudios de asociación de genoma completo (GWAS) sobre características como el intervalo PR ( 133 ), la duración del QRS ( 134 ) y la fibrilación auricular ( 135 , 136 ) utilizando redes génicas. Las propiedades estructurales de las redes derivadas de datos ómicos ayudan a identificar fenotipos de ECV que se correlacionan con características de la red, como módulos funcionales en ECV ( 137 , 138 ), cardiopatía congénita ( 139 ), desarrollo cardíaco, hipertrofia e insuficiencia cardíaca ( 140 ). La medicina de redes ha ayudado a identificar genes candidatos para la enfermedad arterial coronaria (EAC) ( 121 , 141 ) o la ECV en general ( 142 ). El análisis de datos proteómicos con la ayuda de enfoques basados en redes ha revelado el impacto global de la activación de macrófagos en la enfermedad vascular ( 94 ) y ha ayudado a identificar los mecanismos subyacentes a la activación proinflamatoria de macrófagos desencadenada por el sulfato de indoxilo ( 95 ). De manera similar, el análisis de redes de vías de señalización nos permite estudiar la activación de macrófagos a través de PCSK9 ( 143 ) y en la enfermedad de injerto venoso ( 144 ), la calcificación vascular ( 145 ) y la valvulopatía reumática ( 146 ). El análisis simultáneo de la transcriptómica y la proteómica globales de la valvulopatía aórtica calcificada ha revelado asociaciones importantes con diversas enfermedades inflamatorias ( 129 ).Además, la integración horizontal de los mismos tipos de datos ómicos, medidos en diferentes condiciones o a partir de distintas fuentes, revela características correlacionadas en diversas capas. Por ejemplo, la integración de la proteómica de células intersticiales valvulares —ya sea en cultivos bidimensionales (2D) sobre superficie plana o en modelos tridimensionales (3D) sobre hidrogeles— con sus vesículas extracelulares mostró proteínas correlacionadas relevantes para la calcificación ( 147 ). La proteómica imparcial y la biología de sistemas de los aneurismas de aorta abdominal en modelos de ratón y pacientes revelaron posibles mecanismos novedosos ( 148 ). Los análisis ómicos integrativos también se han utilizado para estudiar la regulación de la presión arterial y la hipertensión ( 149 , 150 ). Paralelamente a los avances en el campo de la ómica, el uso de la farmacología de sistemas en las enfermedades cardiovasculares ha cobrado importancia ( 151-155 ) .
El enfoque sistémico para el descubrimiento de fármacos
La biología de sistemas —que incluye el cribado ómico imparcial, la bioinformática y el análisis de redes— ha facilitado el descubrimiento de biomarcadores diagnósticos y pronósticos para las ECV. Una de las principales ventajas de este enfoque es su capacidad para descubrir dianas prometedoras con mayor precisión en la predicción de la eficacia de los fármacos en pacientes ( Figura 2 ) ( 38 , 94 , 95 , 144 , 156-158 ). Este enfoque también nos ha permitido identificar posibles dianas con mayor probabilidad de relevancia clínica mediante la integración de diferentes conjuntos de datos ómicos y el análisis holístico de la enfermedad. Mediante un enfoque de biología de sistemas, podemos encontrar conexiones entre genes diana de fármacos y un resultado clínico potencialmente beneficioso ( 94 , 112 , 159 , 160 ) ( Figura 3 ). El análisis de las proteínas que han mostrado una tendencia común a cambiar dentro del interactoma humano predijo posibles reguladores de la activación de macrófagos ( 161 ). Las bases de datos de redes de proteínas también ayudan a identificar proteínas estrechamente asociadas a un nodo o diana terapéutica por «proximidad», las cuales pueden ser el objetivo de fármacos nuevos o reutilizados para interferir en la red de la enfermedad. La investigación de rutas metabólicas, genes clave ( 162 ) y módulos de red asociados a una posible diana farmacológica puede proporcionar información fundamental a los investigadores, permitiéndoles elegir métodos de cultivo celular, modelos animales o incluso la estratificación de pacientes adecuados en ensayos clínicos.
Figura 2
Figura 2. Un enfoque de sistemas multicapa para el descubrimiento de dianas terapéuticas y el desarrollo de fármacos. El enfoque reduccionista, basado en hipótesis, puede haber contribuido a las bajas tasas de éxito de las nuevas terapias basadas en el desarrollo clínico convencional, impulsado por la ciencia básica. Un enfoque de sistemas que incluya análisis ómicos imparciales, seguido de bioinformática para la priorización de dianas y la predicción del impacto clínico mediante medicina de redes, puede facilitar el proceso y aumentar la tasa de éxito en la identificación de nuevas dianas. Experimentos exhaustivos in vitro e in vivo respaldan los nuevos conceptos. Estos modelos permiten una implementación más temprana del diseño de fármacos que los modelos convencionales.
Figura 3
Figura 3. Predicción de la red del impacto clínico de los genes semilla en diversas enfermedades. La proximidad en la red de los genes semilla (en gris) se obtuvo a partir de análisis de genes o proteínas con expresión diferencial y diversos módulos de genes de enfermedades obtenidos mediante bases de datos. El valor p indica la significancia de la proximidad al módulo de enfermedad dado y a otros trastornos, en comparación con la probabilidad aleatoria.
Perspectivas futuras en el enfoque sistémico de la medicina cardiovascular
Una de las promesas más importantes de la medicina de sistemas es su enfoque en el paciente, más que en la enfermedad. Genes específicos y mutaciones individuales causantes de enfermedades pueden contribuir al fenotipo de enfermedad cardiovascular monogénica aparente de un individuo, como las miocardiopatías. Sin embargo, en algunos casos, los genes modificadores «aditivos» también pueden desempeñar un papel, lo que abre el camino a la medicina genética de precisión ( 163 ). Por ejemplo, un estudio previo tuvo como objetivo identificar los factores genéticos determinantes de la miocardiopatía dilatada, un diagnóstico de exclusión entre las miocardiopatías ( 164 ). Tras examinar 51 genes seleccionados, identificaron 19 que mostraban una alta evidencia, pero que solo podían explicar una minoría de los casos, lo que sugiere la necesidad de realizar más estudios para dilucidar el mecanismo de desarrollo de la enfermedad. Prevemos, no obstante, que los objetivos de la medicina de precisión se alcanzarán a gran escala en la próxima década. La implementación de enfoques basados en redes ha acelerado la investigación en ómicas unicelulares integrativas ( 165 ) y ómicas con resolución espacial ( 166 ), lo que permitirá comprender mejor la heterogeneidad en enfermedades complejas ( Figura 1 ) ( 38 , 111 , 167 ). En el contexto de las enfermedades cardiovasculares (ECV), identificar el grado de heterogeneidad de las poblaciones celulares en tejidos complejos como las placas ateroscleróticas, las válvulas aórticas calcificadas o el músculo cardíaco puede proporcionar información valiosa sobre los mecanismos patobiológicos. Por ejemplo, la secuenciación de ARN unicelular ha ayudado a identificar la diversidad del celuloma cardíaco ( 168 ). Los estudios que combinan la medicina de redes y los métodos de aprendizaje automático pueden utilizarse para perfeccionar nuestra comprensión y ayudar a identificar una representación más precisa de los fundamentos regulatorios de la heterogeneidad celular ( 68 , 103 , 129-131 , 147 , 169 ) . Además, la transferencia de conceptos fundamentales entre campos, como el nuevo marco de mecánica estadística propuesto para la biología unicelular ( 170 ), puede acelerar aún más los avances en medicina de sistemas. Como se ha comentado, la integración de datos ómicos multiescala también puede facilitar el desarrollo de terapias de precisión. Finalmente, los recientes avances en la armonización de las metodologías de biología de redes con el poder del aprendizaje automático ( 171-173 ) pronto se materializarán por completo, a medida que los datos moleculares de alta resolución converjan cada vez más con los datos clínicos y de historias clínicas electrónicas correspondientes de los individuos.
Tecnologías innovadoras para impulsar la medicina cardiovascular de precisión
La proteómica ocupa un lugar destacado en el universo multiómico de la investigación de las enfermedades cardiovasculares.
Las tecnologías ómicas, que ofrecen un análisis imparcial de múltiples genes y proteínas, han aumentado significativamente la probabilidad de identificar posibles dianas terapéuticas. Este proceso puede complementarse eficazmente con la proteómica dirigida y las proteoformas recientemente definidas resultantes de modificaciones postraduccionales. Este enfoque puede facilitar el descubrimiento exitoso de dianas y su traslación clínica ( Figura 4 ), como se analiza más adelante en esta sección.
Figura 4
Figura 4. El descubrimiento de dianas farmacológicas depende de múltiples estrategias ómicas. El cribado imparcial del epigenoma, transcriptoma y/o proteoma identifica dianas candidatas que pueden validarse mediante espectrometría de masas/proteómica dirigida. En última instancia, una proteoforma específica (forma modificada postraduccionalmente) de la proteína puede ser, en algunos casos, la mejor diana.
La alta demanda de descubrimiento continuo de nuevas dianas terapéuticas ha impulsado el desarrollo de plataformas globales e imparciales como la epigenómica, la transcriptómica, la proteómica y la metabolómica. En particular, la investigación de proteínas mediante espectrometría de masas se ha reconocido desde hace tiempo como un método prometedor para identificar nuevos biomarcadores y dianas terapéuticas para las ECV ( 174-176 ) . Hoy en día, la espectrometría de masas es fundamental no solo para el perfilado del proteoma ( 177 ), sino también para el del metaboloma ( 178 , 179 ). Al combinarse con otros enfoques ómicos, como la epigenómica ( 179 ) o la transcriptómica ( 180 ) , proporciona bases sólidas para la biología de sistemas y las estrategias de integración de datos multiómicos ( Figuras 1-4 ) ( 38 , 167 , 181 ).
Las proteínas son uno de los principales determinantes del fenotipo celular, lo que impulsa iniciativas como el Proyecto Proteoma Humano para facilitar la investigación traslacional y mejorar la salud humana en general ( 182 ). Se utilizan de forma sistemática enfoques proteómicos imparciales para identificar los factores moleculares que impulsan las enfermedades cardiovasculares, como la cardiopatía isquémica ( 183 ), los aneurismas de aorta abdominal ( 148 ) y la valvulopatía aórtica calcificada ( 129 ). En este último ejemplo, se emplearon la transcriptómica y la proteómica para distinguir las regiones fibróticas y calcificadas de las regiones sanas de las valvas de la válvula aórtica, pero se observó una correlación débil entre los transcritos y las proteínas cuantificadas ( 129 ). Estos hallazgos ponen de manifiesto que la abundancia de proteínas no necesariamente se corresponde con la abundancia de sus transcritos ( 184 , 185 ). Además, los tejidos están compuestos por diversos tipos celulares, de modo que los datos de «ARN y proteoma masivos» proporcionan señales promedio, lo que elimina la oportunidad de identificar posibles «subpoblaciones impulsoras de enfermedades». Si bien las tecnologías transcriptómicas de células individuales se han implementado con éxito para revelar el alcance de las subpoblaciones celulares y la heterogeneidad en los tejidos ( 144 ), la proteómica de células individuales ( 186 , 187 ) es una tecnología aún demasiado reciente, que requiere una amplia experiencia para lograr una implementación generalizada similar.
La proteómica dirigida ya se valora en el ámbito clínico, concretamente para monitorizar la cinética en estado estacionario de posibles dianas para la reducción del colesterol LDL, como la apolipoproteína B (APOB), la proteína de transferencia de ésteres de colesterol (CETP) y la PCSK9, en ensayos de resultados cardiovasculares ( 188-190 ) . Las innovaciones en las tecnologías de espectrometría de masas dirigida permitieron realizar estudios de cinética de trazadores en humanos que capturaron los complejos perfiles metabólicos de varias proteínas asociadas a las lipoproteínas de alta densidad (HDL), lo que respalda la idea de que las HDL constituyen una clase de lipoproteínas heterogénea, en consonancia con sus múltiples funciones ( 191 , 192 ). Estos hallazgos subrayan que los fármacos eficaces para las enfermedades cardiovasculares podrían requerir la focalización en una subpoblación con funciones específicas, en lugar de en la totalidad de una molécula o clase celular determinada.
Las proteínas se componen de diversas isoformas —conocidas como proteoformas— que pueden resultar de variantes genéticas, variantes de empalme del ARN mensajero (ARNm) y modificaciones postraduccionales; de estas, solo una forma puede ser la causante de la enfermedad en cuestión. Por lo tanto, la comunidad proteómica ha impulsado el Proyecto de Proteoformas Humanas, una iniciativa ambiciosa para generar un conjunto de referencia de proteoformas del genoma humano ( 193 ). Si bien la espectrometría de masas es una tecnología fundamental que respalda esta iniciativa, se trata, en esencia, de un estudio multiómico ( Figura 4 ) ( 193 ).
Como se predijo hace más de 20 años, la proteómica basada en espectrometría de masas ofrece a los investigadores de enfermedades cardiovasculares múltiples vías para identificar dianas terapéuticas. Es muy probable que las próximas dianas clave para el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares se identifiquen mediante técnicas ómicas. Sin embargo, antes de su comercialización, esta metodología requerirá amplios estudios de validación que, en parte, podrían incluir una o más tecnologías proteómicas adicionales.
Tecnologías unicelulares para abordar la compleja biología de la heterogeneidad celular
Como se ha comentado, la heterogeneidad de las enfermedades representa un importante desafío en la medicina cardiovascular. Por ejemplo, las estatinas reducen el riesgo de complicaciones agudas, como el infarto de miocardio, en muchos pacientes, pero no en todos. Esto puede atribuirse a factores como la potencia y la farmacodinámica de las distintas estatinas, así como a la heterogeneidad de los pacientes. También puede deberse a los diferentes patrones de heterogeneidad de las células asociadas a la aterosclerosis (p. ej., macrófagos) entre los pacientes. Se ha demostrado que la activación proinflamatoria sostenida de los macrófagos está relacionada con trastornos vasculares ( 67 , 194-196 ). Un paradigma anterior sobre la heterogeneidad de los macrófagos proponía un fenotipo M1 proinflamatorio y un fenotipo M2 antiinflamatorio/proresolutivo ( 197 , 198 ). Sin embargo, evidencia más reciente (incluida la nuestra) sugiere que la heterogeneidad de los macrófagos es más compleja que la dicotomía M1/M2 e involucra más subpoblaciones ( 67 , 199-202 ) . Si bien el equilibrio general de las subpoblaciones de macrófagos puede regular los mecanismos o la gravedad de la enfermedad, los análisis tradicionales solo examinan los niveles promedio de expresión génica o proteica en toda la población celular (p. ej., análisis de Western blot y secuenciación masiva de ARN) y no permiten evaluar el comportamiento de las células individuales. Este desafío ha impulsado el desarrollo de diversas plataformas para el análisis de células individuales y su integración ( Figura 5 ).
Figura 5
Figura 5. Integración de análisis unicelulares para la medicina de precisión. (A) Se han producido numerosos avances tecnológicos en las plataformas utilizadas para el análisis unicelular, junto con avances que han aumentado la complejidad de los tipos de datos ómicos analizados e innovaciones en herramientas y recursos computacionales. (B) Los estudios de biología de sistemas en animales y humanos están traduciendo estos avances en atlas unicelulares de múltiples tejidos para proporcionar panoramas in vivo de la heterogeneidad celular. (C) La extensión de las tecnologías unicelulares para perfilar poblaciones a gran escala podría definir el futuro de la investigación biomédica, estableciendo diagnósticos/biomarcadores innovadores y terapias personalizadas para enfermedades causadas por subtipos celulares específicos.
Este desafío ha impulsado el rápido y extenso desarrollo de tecnologías de célula única que permiten una secuenciación más profunda en un mayor número de células, plataformas para el análisis simultáneo de diversas capas ómicas en células e infraestructura computacional y bioinformática para análisis de datos innovadores ( Figura 5A ). Se pueden seleccionar tecnologías como las plataformas basadas en microgotas, en pocillos y de código de barras secuencial según la aplicación específica. El análisis de célula única ha trascendido la caracterización de los niveles de expresión de ARN a nivel de célula individual, permitiendo mapear la expresión superficial de receptores ( 203 ) y la accesibilidad de la cromatina ( 204 ). Si bien estos conjuntos de datos ómicos se pueden analizar individualmente, también se pueden combinar con la expresión de ARNm ( 205 ) de estas células para proporcionar una caracterización multiómica verdaderamente integrada ( 206 ). Además, los recientes avances en proteómica unicelular ( 207 , 208 ), impulsados por la espectrometría de masas, permiten la caracterización imparcial del proteoma a nivel de célula individual. La transcriptómica espacial y la proteómica espacial también se han convertido en plataformas ampliamente disponibles que proporcionan información crucial sobre la distribución espacial de la heterogeneidad celular. El aprovechamiento de estas tecnologías permite la construcción de mapas multiómicos espaciales multinivel a lo largo de la progresión de la enfermedad en el corazón para identificar vías de señalización específicas de diferentes tipos celulares ( 59 , 130 , 209 , 210 ). Los ensayos que caracterizan diferentes tipos de ómicas con resolución unicelular permiten la medición simultánea de la epigenética, la transcriptómica y la proteómica. Estas técnicas incluyen ensayos unicelulares para la secuenciación de cromatina accesible a la transposasa (ATAC) para evaluar la accesibilidad de la cromatina, el perfilado unicelular de modificaciones de histonas ( 211 ), el perfilado transcriptómico espacial (p. ej., Slide-seq) ( 212 ) y el perfilado de receptores de superficie (p. ej., indexación celular de transcriptomas y secuenciación de epítopos; CITE-seq) ( 213 ). Los avances recientes se han extendido incluso al campo de la metabolómica unicelular, que ofrece la posibilidad de evaluar sustratos y metabolitos dentro de la misma célula ( 214-217 ) . Estos enfoques impulsarán significativamente la investigación ómica unicelular integrativa.
La amplia gama de paquetes de software gratuitos disponibles para analizar estos conjuntos de datos ha eliminado barreras de entrada para muchos investigadores, permitiéndoles adoptar estos enfoques para abordar sus necesidades específicas de investigación. Esta transición ha coincidido con la disminución del coste de la computación en la nube y las capacidades de computación segura proporcionadas por instituciones de investigación y empresas privadas, que permiten un procesamiento rápido y rentable de estos grandes conjuntos de datos ( Figura 5A ).
La rápida adopción de las tecnologías de secuenciación de ARN de células individuales ( 218 ) ha permitido la creación de una amplia gama de atlas de células individuales ( 219 ). Los atlas celulares de múltiples tejidos de diversos organismos modelo han proporcionado información valiosa sobre el panorama in vivo de la heterogeneidad celular (220-222 ) . Los atlas centrados en el ser humano han mapeado órganos específicos, lo cual ha sido fundamental para identificar los diversos tipos y subtipos celulares que los componen ( 219 , 223 , 224 ) ( Figura 5B ) . Los atlas celulares específicos permiten discernir cómo una misma célula, identificada en múltiples tejidos, presenta diferentes patrones de señalización transcripcional subyacentes ( 58 , 62-64 , 225-227 ) . Además, estudios recientes han empleado la tecnología de secuenciación de ARN de células individuales para identificar nuevos subtipos celulares que podrían ser factores determinantes de enfermedades en contextos clínicos específicos ( 130 , 228 ) . Estos estudios ayudan a esclarecer aspectos específicos de la señalización celular que regulan la heterogeneidad celular.
Si bien los conjuntos de datos ómicos unicelulares imparciales son cada vez más rentables, su generación, anotación y compartición siguen siendo costosas y requieren muchos recursos. La reproducibilidad y el acceso a los datos son aspectos importantes de los grandes conjuntos de datos ómicos que han experimentado grandes avances recientemente. Actualmente, existen numerosos flujos de trabajo computacionales sencillos y accesibles ( 229 , 230 ). Los requisitos de las revistas científicas que exigen el acceso público a conjuntos de datos unicelulares detallados también contribuyen a ampliar su utilidad una vez generados, lo que facilita la comparación de conjuntos de datos para mejorar la reproducibilidad.
Es importante destacar que, al utilizar datos ómicos unicelulares imparciales y disponibles públicamente, los investigadores pueden perfeccionar sus métodos y generar experimentos de seguimiento con enfoques específicos para validar estos hallazgos en un conjunto de datos más amplio o realizar experimentos de comprobación de hipótesis. En este sentido, el desarrollo de métodos para la secuenciación dirigida de ARNm unicelular reduce significativamente los costos de secuenciación y facilita la secuenciación de un gran número de células ( 231 ). De manera similar, la utilización de citometría de flujo de alta resolución ( 232 ), así como la tinción secuencial de secciones de tejido, resultan cada vez más atractivas ( 232 , 233 ). Los paneles a gran escala de sondas y anticuerpos validados permiten la rápida adopción de estas plataformas en una amplia gama de tejidos.
La caracterización de la heterogeneidad celular mediante estos métodos ayuda a identificar tipos celulares clave en entornos in vivo . Sin embargo, estudios futuros también pueden emplear métodos tanto no sesgados como dirigidos en sistemas de monocultivo para evaluar la heterogeneidad celular en respuesta a estímulos clásicos ( 234-236 ). Estudios previos han utilizado típicamente análisis ómicos masivos para identificar la heterogeneidad en las respuestas ( 94 ) , pero su capacidad para evidenciar cómo diferentes células dentro de un sistema de monocultivo pueden responder de manera distinta al mismo estímulo no se limita a estos métodos ( Figura 5B ). La secuenciación de ARN unicelular y la secuenciación ATAC unicelular ( 237 , 238 ) permitirán identificar nuevas subpoblaciones dentro de un mismo tipo celular.
Si bien las tecnologías de célula única se han desarrollado rápidamente, aún persisten algunas preguntas clave ( 239 ). Es fundamental aprovechar la información sobre la heterogeneidad celular para identificar nuevos mecanismos que se traduzcan en aplicaciones clínicas. También es necesario considerar la contribución de un pequeño subconjunto de células impulsoras de la enfermedad a su progresión. Otro aspecto para considerar es la dinámica temporal de las proteínas y los genes medidos y su contribución relativa a las enfermedades crónicas. Fundamentalmente, también debemos preguntarnos cómo la comprensión de la heterogeneidad de los macrófagos puede proporcionar bases moleculares para el desarrollo de nuevos diagnósticos y terapias ( 240 , 241 ). Estudios recientes ofrecen ejemplos de cómo los datos de heterogeneidad celular pueden traducirse en el desarrollo de fármacos ( 169 ). ¿Cómo podemos asociar la información de subconjuntos de células relacionadas con enfermedades cardiovasculares con pacientes de alto riesgo? Una mayor extensión de las tecnologías de célula única, como el seguimiento de células vivas de alto contenido para la monitorización longitudinal y la localización histológica de datos de célula única de alta dimensión en tejidos enfermos, puede facilitar la traslación clínica ( 31 , 242-245 ) . El uso combinado de datos unicelulares y métodos computacionales de cribado de fármacos ( 68 , 169 ), que se describen más adelante, también puede dar lugar a nuevas terapias potenciales. Estos métodos pueden ayudarnos a desarrollar nuevos enfoques en medicina cardiovascular de precisión ( 246 ), establecer diagnósticos/biomarcadores innovadores ( 247 ) y permitir el diseño de ensayos con criterios de inclusión inteligentes, una interpretación de datos más precisa y una mayor seguridad del paciente en los ensayos clínicos ( 248 , 249 ) ( Figura 5C ).
La IA apoya los descubrimientos traslacionales para las enfermedades cardiovasculares complejas
Los científicos médicos se han enfrentado a desafíos al analizar los enormes conjuntos de datos biológicos y clínicos necesarios para abordar la complejidad y la heterogeneidad de las enfermedades humanas. Los avances tecnológicos exponenciales y su integración en la ciencia básica y las actividades clínicas, como las ómicas y los registros electrónicos de salud (EHR), han acelerado esta tendencia. En las últimas décadas, el campo de la IA ha propiciado una importante revolución tecnológica que ya ha impactado significativamente prácticamente todos los aspectos de la experiencia humana, incluyendo la investigación y la práctica médica ( 250 , 251 ). Sin embargo, el uso de tecnologías basadas en IA en las ciencias médicas no es necesariamente nuevo. En las décadas de 1980 y 1990, los sistemas de apoyo a la decisión, como HELP (Health Evaluation through Logical Processing) o DXplain, asistieron a los médicos durante el proceso de diagnóstico ( 252 , 253 ). No obstante, con el aumento de la potencia computacional y la disponibilidad de grandes volúmenes de datos, la IA ha desvelado sus amplias capacidades en la última década.
La aplicación de la IA en las ciencias cardiovasculares se ha centrado en dos tareas principales: la predicción y la agrupación ( Figura 6 ) ( 254-256 ). Las herramientas de predicción se utilizan para estimar el pronóstico y la supervivencia de las ECV, incluidas la insuficiencia cardíaca ( 257-259 ) y las miocardiopatías (260-263). La predicción mediante IA también se ha implementado con éxito para asistir en el diagnóstico (264-266 ) , especialmente mediante el uso de datos de imagen médica (p. ej . , ecocardiograma, tomografía computarizada o resonancia magnética) ( 267-274 ). Si bien no es tan común como las tecnologías de predicción basadas en IA actuales, el aprendizaje no supervisado se ha utilizado para agrupar poblaciones de pacientes en diferentes fenotipos ( 275-278 ) , lo que facilita el diseño de estrategias terapéuticas más precisas. Además, una nueva herramienta de IA llamada AlphaMissense, que se basa en la herramienta de predicción de estructura de proteínas AlphaFold2 ( 279 ), se puede utilizar para evaluar variaciones genéticas específicas (por ejemplo, variaciones de sentido erróneo raras), abordando el “cuello de botella” anterior en el análisis bioinformático y la asignación de causalidad para vincular una variante genética candidata particular con el fenotipo.
Figura 6
Figura 6. Un enfoque de medicina de precisión basado en inteligencia artificial (IA). Un análisis exhaustivo del flujo de trabajo de la IA en medicina, que destaca las diversas entradas de datos y distingue entre aplicaciones de aprendizaje supervisado y no supervisado en entornos clínicos y de investigación.
Dadas las diferencias individuales, los esfuerzos recientes para la identificación de dianas terapéuticas han utilizado grandes fuentes de datos clínicos, como conjuntos de datos de expresión génica asociados a enfermedades específicas e historias clínicas electrónicas (HCE), además de, o en lugar de, muestras preclínicas de cultivos celulares o modelos animales, para abordar la biología de la heterogeneidad de las enfermedades a nivel poblacional ( 71 ). La Ley de Curas del Siglo XXI, impulsada por el Gobierno de Estados Unidos en 2016, promovió el uso de fuentes de datos clínicos, como las HCE (datos del mundo real), en el desarrollo de fármacos y la toma de decisiones regulatorias ( 280 ). Los programas de IA generativa pueden crear contenido nuevo de forma autónoma aprendiendo patrones de los datos existentes. El papel de la IA en la transformación de los paradigmas regulatorios implicará mejoras en todas las etapas, desde la creación de documentos regulatorios y el diseño de protocolos hasta la selección de pacientes y centros. La capacidad de la IA para analizar grandes conjuntos de datos y construir perfiles detallados de pacientes basados en datos demográficos, historial médico y genética, para crear «gemelos digitales», puede utilizarse para simular resultados mediante ensayos virtuales. Estas son las nuevas fronteras de la IA: promesas de terapias refinadas, mejor atención al paciente y procesos regulatorios optimizados.
En un futuro próximo, la integración de historiales clínicos, conocimientos médicos y datos proporcionados por dispositivos inteligentes, como teléfonos y relojes, con tecnologías de IA, propiciará cambios sin precedentes en nuestra comprensión de la medicina cardiovascular ( 281). Empresas tecnológicas como IBM (282-284 ) , Microsoft ( 285 ), Google ( 286 ) y Apple ( 287 ) han reconocido su potencial y han anunciado importantes inversiones. El uso de la IA en la monitorización continua en tiempo real, el diseño de fármacos de precisión, la fenotipificación precisa y la predicción exacta del desarrollo de enfermedades cardiovasculares representa un avance crucial impulsado por las nuevas tecnologías en la historia de la medicina.
desarrollo de fármacos impulsado por la ciencia de datos
El coste y el tiempo necesarios para el descubrimiento de fármacos han aumentado anualmente, lo que supone un importante reto para la industria farmacéutica en el desarrollo y la comercialización de nuevos medicamentos ( 82-85 , 288 ) . Otro desafío es la baja tasa de éxito de los nuevos objetivos terapéuticos que progresan a las fases clínicas y logran resultados favorables en los ensayos clínicos ( 88 , 89 , 91 ) . Como se mencionó anteriormente, la generación de compuestos para objetivos considerados intratables es un obstáculo importante en el desarrollo de fármacos innovadores ( 99 , 100 ). Por otro lado, se ha acumulado valiosos datos médicos, biológicos y químicos, y el rendimiento de los ordenadores en el manejo de grandes volúmenes de datos ha evolucionado. Para ahorrar costes y tiempo, los enfoques computacionales han contribuido cada vez más a diversos aspectos del descubrimiento de fármacos. En particular, la exploración y el diseño computacionales de compuestos terapéuticos eficaces son importantes campos emergentes. Estas tecnologías innovadoras también pueden ayudar a que objetivos tradicionalmente intratables se conviertan en objetivos terapéuticos ( 101 ).
Una de estas técnicas utiliza la relación cuantitativa estructura-propiedad (QSPR) y la relación cuantitativa estructura-actividad (QSAR), un enfoque estadístico común que correlaciona la estructura molecular con las propiedades o la actividad biológica mediante descriptores cuantificables. Estos descriptores se generan frecuentemente a través de la teoría del funcional de la densidad (DFT) ( 289 ), una teoría cuántica ampliamente utilizada para calcular las estructuras electrónicas de átomos y moléculas. Seleccionar los descriptores más relevantes supone un reto importante, ya que encapsulan las características moleculares responsables de la actividad biológica o las propiedades químicas observadas ( 290 ). Los avances recientes han introducido nuevas metodologías QSAR que enriquecen el análisis de la bioactividad. Sin embargo, los modelos QSAR requieren pruebas y validación rigurosas para evaluar su precisión predictiva y su aplicabilidad práctica ( 291 ).
Un recurso para la identificación de fármacos es el Connectivity Map (CMap) ( 292 ). Esta base de datos incluye cambios en numerosos perfiles de expresión génica («firmas») que se producen al exponer diversos compuestos a distintos tipos celulares. El CMap se ha ampliado para incluir más de un millón de firmas, utilizando más de 20 000 moléculas pequeñas, gracias a la introducción del ensayo L1000, un método de perfilado de expresión génica de bajo coste, alto rendimiento y gran reproducibilidad ( 293 , 294 ). El CMap basado en L1000 identifica rápidamente moléculas pequeñas que modifican las firmas de expresión génica, ya sea revirtiendo o imitando los cambios causados por ciertas enfermedades. Por consiguiente, estos enfoques se han utilizado ampliamente para la rápida reutilización de fármacos ( 102 , 103 , 295-297 ). Este cribado fenotípico, como contraestrategia al descubrimiento de fármacos tradicional basado en dianas, ha tenido éxito en el desarrollo de fármacos pioneros ( 298 , 299 ).
En el descubrimiento de fármacos dirigidos a dianas, que generalmente favorece el desarrollo de fármacos de vanguardia, la identificación de compuestos que interactúan con proteínas diana es una tarea fundamental ( 300 , 301 ). Las interacciones fármaco-diana (IFD) se han estudiado experimentalmente mediante cribado de alto rendimiento. Sin embargo, el número de compuestos que se pueden analizar de esta manera es limitado en comparación con el número teórico de compuestos con propiedades farmacológicas, estimado entre 10<sup> 23</sup> y 10<sup> 60</sup> ( 302 ). Por lo tanto, es conveniente reducir la lista de compuestos candidatos mediante métodos computacionales. La predicción computacional de IFD se puede dividir en métodos basados en ligandos, en acoplamiento molecular y quimiogenómicos.
Los métodos basados en ligandos se basan en el principio de que los compuestos estructuralmente similares a un ligando conocido de una proteína diana probablemente interactúen con ella de forma similar. Si bien estos métodos son racionales y fáciles de seguir, no se puede predecir nada cuando no se conoce ningún compuesto que se una a la proteína diana.
Los métodos basados en acoplamiento molecular calculan las afinidades de unión entre compuestos y proteínas diana mediante la simulación de sus estructuras tridimensionales. Si bien este método permite evaluar interacciones con cualquier compuesto, requiere conocer la estructura in vivo de la proteína diana. Por lo tanto, la predicción se dificulta para compuestos que interactúan con proteínas de membrana o receptores, debido a la complejidad y flexibilidad de sus estructuras.
Los enfoques quimiogenómicos utilizan las características fisicoquímicas del compuesto, como las huellas moleculares, y las características genómicas de la proteína, como las secuencias de aminoácidos. Los modelos de aprendizaje automático aprenden el patrón de estas características necesario para las interacciones mediante el uso de conjuntos de datos de interacciones proteína-proteína (DTI) conocidos, y luego el modelo predice si un compuesto desconocido interactúa con la proteína diana. Este enfoque ha atraído la atención recientemente porque supera las desventajas inherentes de los enfoques basados en ligandos y en acoplamiento molecular ( 303 ). Se han propuesto diversos marcos que emplean métodos clásicos de aprendizaje automático, como las máquinas de vectores de soporte o los bosques aleatorios, y técnicas avanzadas, como el aprendizaje profundo (DL), como modelos computacionales relevantes, y ya han mejorado significativamente la precisión de la predicción de DTI ( 304-306 ) .
Los científicos también han intentado diseñar computacionalmente nuevos compuestos con perfiles moleculares deseados (p. ej., bioactividad, metabolismo de fármacos, farmacocinética o accesibilidad sintética). En este campo, denominado diseño molecular de novo , han surgido diversos modelos generativos basados en la arquitectura de aprendizaje profundo, como las redes neuronales recurrentes, los autoencoders variacionales y las redes generativas antagónicas ( 307-309 ) . Gracias al notable desarrollo de la IA, estos modelos generativos basados en IA crean compuestos factibles, plausibles y completamente nuevos que nunca se han sintetizado en el mundo real. Estos compuestos generados pueden utilizarse sin problemas como una nueva biblioteca de compuestos para la predicción de interacciones fármaco-proteína (DTI). Además, al proporcionar las firmas CMap basadas en L1000 a los modelos generativos mencionados, se ha intentado ampliar el rango de aplicabilidad de CMap basado en L1000 para el diseño de nuevos compuestos que inducen las firmas de expresión génica deseadas ( 310 , 311 ).
Cabe destacar que se están empezando a utilizar métodos computacionales para predecir la estructura terciaria de las proteínas. Un algoritmo basado en IA desarrollado recientemente, AlphaFold2, predice estructuras proteicas 3D a partir de las secuencias de aminoácidos con gran precisión ( 312 ). AlphaFold2 podría acelerar la predicción de interacciones proteína-proteína (DTI), especialmente mediante métodos basados en acoplamiento molecular y quimiogenómicos, ya que puede proporcionar estructuras proteicas precisas cuando no se dispone de una proteína experimental y extraer más características estructurales que las que permiten las secuencias de aminoácidos por sí solas ( 313 ). Gracias a estas mejoras, es probable que los métodos computacionales desempeñen un papel cada vez más importante en la exploración de compuestos para el descubrimiento de fármacos.
Nuevas plataformas terapéuticas: de proteínas a ARN
Actualmente, la mayoría de las enfermedades cardiovasculares se tratan con fármacos de molécula pequeña administrados por vía oral que se unen a proteínas que contribuyen a los mecanismos de la enfermedad. Sin embargo, como ya se mencionó, algunas dianas terapéuticas no son accesibles con las estrategias convencionales. Entre las opciones terapéuticas distintas a las moléculas pequeñas se incluyen los anticuerpos monoclonales contra proteínas, como evolocumab y alirocumab, que actúan sobre la PCSK9 para la hipercolesterolemia familiar ( 314 ). Si bien estos fármacos son eficaces y pueden superar algunos problemas de accesibilidad, sus dianas se limitan a proteínas de membrana celular o proteínas circulantes, y su producción es costosa. Las tecnologías innovadoras que permiten atacar dianas no accesibles incluyen la degradación dirigida de proteínas, como las moléculas quimera de direccionamiento de proteólisis (PROTAC), que pueden degradar una proteína diana controlando el sistema ubiquitina-proteasoma. En comparación con las moléculas pequeñas que bloquean la función proteica pero no alteran los niveles de proteína, el ARN de interferencia pequeño (ARNip) y los enfoques basados en PROTAC pueden modular directamente los niveles de proteína. Si bien la tecnología PROTAC se ha utilizado principalmente para objetivos cancerosos, los avances recientes han extendido su aplicación a enfermedades no cancerosas, en particular trastornos inmunitarios, inflamatorios y neurológicos ( 315 ).
Las intervenciones dirigidas al ARN, una nueva clase de terapias innovadoras, podrían superar algunos de los desafíos mencionados ( 84 , 104-106 ). Sus ventajas incluyen: (i) cada gen de interés es potencialmente susceptible de ser atacado por terapias de ARN, mientras que las moléculas pequeñas o los anticuerpos dirigidos a proteínas solo pueden actuar sobre el 0,05 % del genoma humano ( 316 ); (ii) los costos de fabricación son menores que los de las terapias dirigidas a proteínas; y (iii) los tiempos de desarrollo son considerablemente más cortos que los de los medicamentos convencionales. Las intervenciones de ARN incluyen oligonucleótidos antisentido (ASO), ARNip, edición genómica basada en CRISPR, aptámeros y vacunas de ARNm ( 317-321 ).
El primer fármaco ASO fue fomivirsen, aprobado por la FDA de Estados Unidos a finales de la década de 1990 para el tratamiento de la retinitis por citomegalovirus (CMV) ( 322 , 323 ). Mipomersen, un ASO dirigido al ARNm de la apolipoproteína B-100, fue la primera terapia dirigida al ARN aprobada por la FDA para una enfermedad cardiovascular: la hipercolesterolemia familiar ( 324 ). Inclisiran, un ARNip dirigido a PCSK9, ha demostrado ser seguro y eficaz para reducir el colesterol LDL (en aproximadamente un 50%) y actualmente se están realizando ensayos clínicos sobre resultados cardiovasculares ( 325 ). Otro ASO en desarrollo, pelacarsen, está dirigido contra la lipoproteína(a) [Lp(a)], que se asocia clínicamente con enfermedades cardiovasculares, incluida la estenosis aórtica. Específicamente, pelacarsen actúa sobre la producción de apolipoproteína(a) [Apo(a)], un componente clave de la Lp(a) unida mediante enlaces disulfuro a la apolipoproteína B100. Pelacarsen demostró ser seguro y redujo los niveles de Lp(a) hasta en un 80 % en ensayos de fase 2 ( 326 ). Los ensayos clínicos con ARNip que reducen tanto la transtiretina (TTR) normal como la mutada, causante de la amiloidosis por TTR, mostraron una atenuación de la progresión no solo de la neuropatía periférica asociada, sino también de la miocardiopatía ( 327 , 328 ). Además de estos avances, las vacunas de ARNm contra la COVID-19 demostraron que la administración de ARNm nativo o modificado químicamente (p. ej., pseudouridina) mediante encapsulación en nanopartículas lipídicas es otra opción potencial para tratar diversas enfermedades, incluidas las cardiovasculares. Sin embargo, todos estos métodos se centran en la interacción con proteínas.
Gracias al creciente uso de secuenciadores de nueva generación, sabemos que la mayor parte de nuestro genoma codificante se transcribe como ARN ( 329 ). Solo un pequeño porcentaje codifica proteínas, lo que deja a la mayoría de los ARN transcritos como ARN no codificantes (ARNnc). Además de los ARNnc bien conocidos, como los ARN ribosómicos (ARNr) y los ARN de transferencia (ARNt), en los últimos años se han identificado y caracterizado otros ARNnc reguladores, incluidos los microARN (miARN), los ARN circulares y los ARNnc largos (ARNnc largos) ( 330 ). No es de extrañar que la desregulación de los ARNnc esté relacionada con diversas etiologías de enfermedades cardiovasculares (ECV), por lo que estos ARNnc se están investigando como posibles biomarcadores diagnósticos o dianas terapéuticas para las ECV ( 331 ).
Actualmente se están llevando a cabo ensayos preclínicos y clínicos de terapias basadas en microARN para enfermedades cardiovasculares (ECV) ( 332 ), mientras que la mayoría de los proyectos sobre terapias dirigidas a ARNnc aún se encuentran en la fase preclínica. Los ARNnc están asociados a numerosas enfermedades humanas y se están realizando muchos esfuerzos para desarrollar tecnologías que permitan su uso terapéutico ( 333 , 334 ). Los ARNnc presentan diversos mecanismos de acción, lo que ofrece diferentes oportunidades para modificar sus funciones (p. ej., mediante ARNip, oligonucleótidos antisentido, CRISPR/Cas9 y moléculas pequeñas). Algunos ARNnc mitocondriales han alcanzado la fase de ensayos clínicos como terapias contra el cáncer ( 334 ). La creciente evidencia preclínica ha implicado a los ARNnc en la patogénesis de diversas ECV, como la aterosclerosis, el infarto de miocardio, la insuficiencia cardíaca y las arritmias, lo que proporciona bases moleculares para sus aplicaciones clínicas como dianas terapéuticas o biomarcadores ( 331 , 335 , 336 ). Si bien las terapias dirigidas a los lncRNA tienen un alto potencial, su desarrollo clínico se encuentra rezagado. Esto puede deberse a que aún no comprendemos completamente su mecanismo de acción, lo que exige la realización de más estudios mecanísticos de cada lncRNA. Además, los métodos computacionales innovadores deberían ayudar a dilucidar sus interacciones con los miRNA, los ARN codificantes y las proteínas. El uso combinado de estos enfoques de sistemas dirigidos contribuirá a traducir los avances en la biología de los lncRNA en medicamentos clínicos para las enfermedades cardiovasculares.
Estas nuevas modalidades también pueden combinarse con una amplia gama de estrategias de administración de fármacos para maximizar su eficacia ( 337 ) y reducir los efectos secundarios ( 338 ). Estas combinaciones han sido clave para modalidades emergentes, como las terapias dirigidas al ARN ( 339 ). Si bien estos métodos de administración de fármacos aún no se han probado clínicamente, han acelerado la investigación preclínica al servir como herramientas poderosas para la intervención in vivo ( 95 , 144 ).
Transformando la medicina cardiovascular: enfoques innovadores e iniciativas de colaboración
El descubrimiento de fármacos interdisciplinario y con múltiples partes interesadas impulsa la innovación.
Facilitar el descubrimiento y desarrollo de fármacos para una medicina de precisión innovadora exige nuevos paradigmas. Los avances tecnológicos pueden ayudar a superar limitaciones técnicas específicas y promover descubrimientos científicos. Estos descubrimientos pueden acelerarse mediante modelos que integran múltiples tecnologías innovadoras para abordar de forma integral la biología de la heterogeneidad, identificar dianas farmacológicas prometedoras, predecir sus repercusiones clínicas y diseñar, generar y probar nuevos fármacos. La colaboración dinámica y estrecha entre biólogos y científicos de datos es esencial para establecer una investigación de descubrimiento de fármacos totalmente integrada, como se ha comentado anteriormente. Estos enfoques integrados también requieren una colaboración intersectorial innovadora.
Uno de los principales obstáculos es la gran brecha existente entre la investigación de descubrimiento de dianas terapéuticas en el ámbito académico y el desarrollo de fármacos en la industria ( Figura 7 ). Muchas ideas u dianas identificadas en la investigación académica no logran superar esta brecha por diversas razones, como la falta de experiencia y financiación en el ámbito académico y la reticencia de la industria a invertir en proyectos iniciales de alto riesgo. Para abordar estos importantes desafíos, se han establecido varios modelos de colaboración entre la academia y la industria con el fin de combinar las fortalezas de ambos sectores ( 89 , 340-344 ). El desarrollo de conceptos novedosos mediante la exploración de áreas inexploradas y la realización de proyectos de alto riesgo es una fortaleza típica de los investigadores académicos, mientras que los científicos industriales poseen experiencia específica en el diseño y desarrollo de fármacos y cuentan con un mayor apoyo en infraestructura y recursos financieros ( 341 , 342 ). De hecho, un estudio indicó que la colaboración entre la academia y la industria mostró tasas de éxito en el desarrollo clínico superiores a las que se observan habitualmente en la academia o la industria sin colaboración ( 89 ). Otros tipos de acuerdos de colaboración incluyen la investigación precompetitiva entre compañías farmacéuticas para compartir recursos y experiencia, y las asociaciones público-privadas ( 345 – 348 ).
Figura 7
Figura 7. Colaboración entre la academia y la industria para superar las dificultades en el descubrimiento de fármacos. (A) Diversos desafíos suelen obstaculizar la transición de los objetivos descubiertos en la academia al desarrollo de fármacos en la industria. (B) Los nuevos modelos que integran acciones en ambos sectores pueden facilitar la traslación de los descubrimientos a la clínica.
Ciencia de datos colaborativa: clave para la medicina de precisión
Como se ha comentado, los principales desafíos en las enfermedades cardiovasculares han impulsado la adopción de enfoques de medicina de precisión, que a su vez requieren nuevas tecnologías. Estas innovaciones disruptivas no solo resuelven desafíos, sino que también generan nuevos conceptos. El componente clave y esencial en esta relación sinérgica es la ciencia de datos ( 349 ). Entre las nuevas tecnologías en diversas disciplinas, la evolución de la ciencia de datos ha sido particularmente rápida. Es fundamental reconocer la importancia de implementar esta disciplina e involucrar a los científicos de datos en cada etapa de la innovación en medicina cardiovascular, desde la ciencia básica, el descubrimiento y la investigación traslacional hasta el desarrollo clínico de nuevas terapias y, finalmente, su uso en la práctica clínica. También debemos reconocer la diversidad de la ciencia de datos, caracterizada por diversas subespecialidades (por ejemplo, bioestadística, bioinformática, biofísica, ciencia de redes, biología computacional y enfoques basados en aprendizaje automático), lo que permite la conformación de un equipo multidisciplinario de ciencia de datos para cubrir una amplia gama de necesidades. Es necesario destinar más recursos para apoyar el desarrollo de científicos de datos a nivel institucional y gubernamental, con el fin de impulsar la innovación biomédica futura tanto en el ámbito académico como en el industrial. Finalmente, las infraestructuras que apoyan la interoperabilidad entre las múltiples fuentes de datos involucradas también son vitales para mejorar las relaciones sinérgicas entre la ciencia de datos y la medicina cardiovascular ( 350 ).
Lecciones aprendidas de la COVID-19: ¿estamos preparados para la próxima pandemia?
Durante la pandemia de COVID-19, más de 770 millones de personas se infectaron con el virus SARS-CoV-2 en todo el mundo, lo que provocó 7 millones de muertes ( 351 ). La comunidad científica se unió para responder a las demandas que surgieron rápidamente como consecuencia. La concientización pública, política y científica permitió redirigir recursos hacia la lucha contra esta amenaza global. Esto también impulsó el interés por investigar las consecuencias extensas y a largo plazo de la infección viral a gran escala ( 352 ).
Durante este periodo, la FDA de Estados Unidos demostró flexibilidad e innovación al modificar la normativa vigente para acelerar la aprobación de medicamentos que transformaron la vida de los pacientes con COVID-19 ( 353 , 354 ). De igual manera, la Organización Mundial de la Salud (OMS) desempeñó un papel fundamental en la elaboración y distribución de directrices y herramientas para la comunidad médica mundial ( https://covid19.who.int ). Como resultado, se implementaron con una rapidez sin precedentes nuevas tecnologías, como las vacunas de ARNm y los anticuerpos neutralizantes ( 355 , 356 ), para contribuir a reducir la gravedad de la enfermedad. Si bien estas herramientas innovadoras ya se encontraban en desarrollo ( 357 , 358 ), la pandemia de COVID-19 impulsó su adopción como complemento de los tratamientos convencionales. Esta nueva atención a la infección viral aguda exigió que las comunidades científica, médica y regulatoria reestructuraran y acortaran el cronograma de desarrollo e implementación de fármacos ( 359 ). Programas gubernamentales, como el programa RECOVER de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos ( 360 ) ( https://recovercovid.org/ ), cuyo objetivo era caracterizar las secuelas postagudas de la infección por SARS-CoV-2 (síndrome PASC o «COVID persistente»), impulsaron la creación de colaboraciones nacionales multiinstitucionales y multidisciplinarias al eliminar las barreras a la ciencia interactiva ( 361 ). Las tecnologías desarrolladas mediante este esfuerzo global se aplicarán para combatir otras enfermedades, como trastornos cardiovasculares, pulmonares y neurológicos.
El conocimiento adquirido en los ámbitos social, político y clínico ha moldeado la forma en que nuestra comunidad científica responde a los desafíos mundiales. El surgimiento de nuevas tecnologías ha incrementado el nivel de responsabilidad, ya que permiten evaluar las intervenciones con mayor rapidez, precisión y a mayor escala que antes ( 362 , 363 ). Será fundamental aprovechar las colaboraciones establecidas durante esta crisis para afrontar con éxito futuras pandemias.
Reformar las políticas sanitarias mundiales para abordar la principal causa mundial de mortalidad
Hemos analizado que invertir en enfoques innovadores y tecnologías de vanguardia contribuirá al desarrollo de tratamientos e intervenciones que mejoren los resultados de las enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, no podemos permitirnos perder la perspectiva general. El efecto dominó de las causas antropogénicas de mortalidad constituye el problema de salud humana más acuciante en la actualidad ( 364 ). El cambio climático conlleva un aumento de los desastres naturales, que, a su vez, provocan alteraciones en la seguridad alimentaria e hídrica. Asimismo, genera interrupciones en las cadenas de suministro y desplazamientos de población. Todas estas consecuencias, en conjunto, ejercen una gran presión sobre el sistema sanitario. Esta presión agrava el impacto de los factores ambientales y del estilo de vida en el desarrollo y la progresión de las enfermedades cardiovasculares. Además, existe un mayor riesgo de enfermedades respiratorias y transmitidas por vectores debido a estos factores interconectados ( 365 ).
Se necesitan esfuerzos concertados, aplicados a la escala poblacional de los Objetivos de Desarrollo del Milenio y los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), para aumentar la concienciación pública sobre las enfermedades cardiovasculares (ECV) y sus factores de riesgo ( 366 , 367 ). Los enfoques de medicina de precisión pueden ser un recurso invaluable para alcanzar el ODS 3.4, que busca reducir la mortalidad prematura por enfermedades no transmisibles mediante la prevención y el tratamiento. La prevención de estas enfermedades debe priorizarse fomentando estilos de vida saludables, el abandono del tabaco y alternativas alimentarias más nutritivas. Para mitigar , en cierta medida, esta denominada «enfermedad de la civilización» (371), es necesario fortalecer la infraestructura sanitaria, aumentar el acceso equitativo a una atención médica de calidad, reducir las disparidades económicas ( 368 ) y promover el apoyo unánime al Plan de Acción Mundial de la OMS para la Prevención y el Control de las ENT ( 369 , 370 ) .
Imperativo político para garantizar la equidad global
La pandemia de COVID-19 puso de manifiesto las vulnerabilidades de los sistemas de salud mundiales: la falta de cooperación entre los gobiernos y el sector privado, la distribución desigual de los recursos médicos (incluidas las vacunas) y la desatención de las necesidades en el Sur Global. En el contexto de las enfermedades cardiovasculares, la desatención de la carga de morbilidad en los países de bajos ingresos y de ingresos medios bajos (PBI/PIMB) y la exclusión de estas poblaciones de la investigación (incluidos los ensayos clínicos) han provocado graves crisis sanitarias ( 372 ). Si bien la carga de morbilidad es elevada en los PBI y los PIMB, la contribución de estos países a la producción científica mundial es mínima, en parte debido a su limitada capacidad de investigación ( 373 ). Además, en la actualidad, las respuestas mundiales a las principales amenazas para la salud mundial, tanto por enfermedades no transmisibles como infecciosas, se ven obstaculizadas por la división geopolítica, los conflictos y los desequilibrios de poder. ( 374 ) Lograr la equidad sanitaria mundial requiere la participación de múltiples sectores, enfoques multifacéticos y actores ( 375 ) mediante el surgimiento de marcos globales como el acuerdo de la OMS sobre pandemias, adoptado en mayo de 2025 ( 376 ). Si bien las pandemias son temporales, la cooperación continua y la asignación de recursos financieros a la investigación y la divulgación son fundamentales para mitigar futuras calamidades. Un liderazgo mundial eficaz depende del diálogo constructivo sobre la atención sanitaria mundial entre todos los Estados miembros, junto con las contribuciones proactivas de las instituciones intergubernamentales. Para que esto suceda, los principales actores políticos deben reconocer su falta de atención a la carga de las enfermedades cardiovasculares y la insuficiente infraestructura sanitaria del Sur Global, lo que, en consecuencia, agrava sus dificultades. Los esfuerzos concertados para abordar los problemas que afectan a las personas que viven en países de bajos ingresos y de ingresos medios y bajos serán beneficiosos a nivel mundial al reducir la carga tanto de las enfermedades transmisibles como de las no transmisibles. En última instancia, abordar las disparidades en la atención sanitaria mundial no es solo un imperativo moral, sino también una necesidad estratégica para salvaguardar el bienestar de toda la humanidad. Al fomentar la colaboración, la empatía y un compromiso compartido con el bienestar colectivo, podemos construir un mundo donde el acceso a la atención médica sea un derecho fundamental para cada individuo, independientemente de su ubicación geográfica o estatus socioeconómico.
Por lo tanto, la transformación hacia un paradigma de innovación de precisión en medicina cardiovascular requerirá más que los avances científicos y tecnológicos descritos anteriormente. Se necesitan colaboraciones interdisciplinarias, intersectoriales y globales a lo largo de todo el proceso de investigación e innovación ( 352 , 377 , 378 ), respaldadas por el liderazgo de las políticas de salud globales, para implementar modelos adecuados de financiación y organización de la investigación, infraestructuras y políticas de datos, nuevos métodos de ensayos clínicos, regulación de medicamentos y políticas de acceso de los pacientes ( Figura 8 ).
Figura 8
Figura 8. El liderazgo político global impulsa innovaciones cardiovasculares transformadoras. Revolucionar la atención médica exige un compromiso sin precedentes por parte de los líderes políticos globales para fomentar la colaboración interdisciplinaria, la financiación y el apoyo. Esto impulsará la innovación, mejorará la capacidad de la ciencia de datos, establecerá políticas de salud pública centradas en el paciente y coordinará los esfuerzos para reducir la desigualdad global, abordando así la pandemia silenciosa de las enfermedades cardiovasculares.
Conclusiones
Hemos analizado cómo los principales retos y necesidades en la medicina cardiovascular clínica han brindado oportunidades a las comunidades científica y médica para implementar innovaciones y desarrollar el enfoque sistémico necesario para facilitar la búsqueda de mecanismos de enfermedad y establecer estrategias no convencionales en el desarrollo de fármacos. La rápida evolución de las tecnologías de vanguardia ha incrementado recientemente nuestra comprensión de la biología de la heterogeneidad a nivel celular y del paciente, lo que permitiría el establecimiento de nuevos paradigmas de medicina de precisión para las enfermedades cardiovasculares. Los métodos computacionales avanzados ayudan a convertir dianas tradicionalmente intratables en dianas terapéuticas viables. Nuevas plataformas, como las terapias de ARN, facilitan la modulación de dianas intratables ( 379 ).
La innovación disruptiva no solo resuelve desafíos, sino que también nos conduce a nuevos paradigmas. El establecimiento de nuevos conceptos, a su vez, requiere el desarrollo de nuevas tecnologías. La clave para una innovación cardiovascular exitosa reside en una relación sinérgica entre las nuevas tecnologías y los nuevos paradigmas, respaldada por una interacción dinámica y estrecha entre la investigación biomédica y la ciencia de datos. Además, las alianzas intersectoriales (por ejemplo, entre la academia y la industria) o internacionales pueden contribuir a la defensa contra los riesgos cardiovasculares residuales globales y a abordar necesidades médicas no satisfechas. Esto se evidenció durante la pandemia de COVID-19, donde nuestra comunidad se vio obligada a desarrollar rápidamente soluciones sin fronteras. Este desafío sin precedentes impulsó un esfuerzo mundial entre científicos de la academia y la industria, lo que condujo a avances en la comprensión de la transmisión del virus, aceleró el desarrollo de nuevas tecnologías (por ejemplo, vacunas de ARNm) y reorganizó la comunidad médica para mejorar las respuestas a futuras crisis. Esta colaboración fluida entre diversas disciplinas, sectores y naciones transformará los paradigmas de innovación para revolucionar la medicina cardiovascular sin fronteras y acelerar la traslación de los descubrimientos a la práctica clínica.
La investigación realizada por Jee Young Kim, Alifia Hasan, Jacqueline Kueper, Terence Tang, Chris Hayes, Benjamín Fine, Suresh Balu y Mark Sendak se centra en la implementación del marco de Personas, Procesos, Tecnología y Operaciones (PPTO) para fortalecer la gobernanza de la inteligencia artificial (IA) en un importante sistema hospitalario canadiense que se encuentra en las etapas iniciales de adopción de la IA.
Identificación de fortalezas y necesidades
Mediante la realización de entrevistas con las partes interesadas, se lograron identificar tanto las fortalezas como las deficiencias y prioridades de la organización en relación con la gobernanza de la IA. Este proceso permitió recopilar información clave sobre el nivel de preparación institucional y las necesidades específicas para avanzar hacia una gobernanza efectiva de la IA.
Adaptación contextual del marco PPTO
Posteriormente, se organizaron talleres de codiseño orientados a adaptar el marco PPTO al contexto particular de la organización. Estos talleres fomentaron la participación activa de los involucrados y permitieron ajustar las directrices del marco para responder a los desafíos y objetivos específicos de la institución.
Resultados y contribución práctica
El trabajo conjunto derivó en la creación de políticas internas y en la formación de un comité de gobernanza de la IA, lo que consolidó la estructura necesaria para supervisar el desarrollo y uso responsable de esta tecnología dentro de la organización. Este proceso demuestra que el marco PPTO es una herramienta flexible y útil para establecer la gobernanza de la IA en escenarios de atención sanitaria reales.
Relevancia y evidencia empírica
Además, el estudio aborda una brecha relevante en el campo al proporcionar evidencia empírica sobre la implementación de un marco conceptual de gobernanza de la IA, facilitando el cambio organizacional en entidades dedicadas a la prestación de servicios sanitarios.
Esta investigación aplica el marco de Personas, Procesos, Tecnología y Operaciones (PPTO) para desarrollar la gobernanza de la IA en un gran sistema hospitalario canadiense que se encuentra en las primeras etapas de la adopción de la IA. Mediante entrevistas con las partes interesadas, se identificaron las fortalezas, las deficiencias y las prioridades de la organización en materia de gobernanza de la IA, lo que proporcionó información fundamental sobre su preparación y necesidades. Posteriormente, se realizaron talleres de codiseño para adaptar el marco PPTO al contexto específico de la organización. En conjunto, estos esfuerzos condujeron a la creación de políticas y a la formación de un comité de gobernanza de la IA dentro de la organización. Este trabajo demuestra que el marco PPTO es una herramienta práctica y adaptable para desarrollar la gobernanza de la IA en entornos sanitarios reales. Además, aborda una importante laguna en el campo al generar evidencia empírica sobre cómo se puede implementar un marco conceptual de gobernanza de la IA en organizaciones de prestación de servicios sanitarios para impulsar el cambio organizacional.
Introducción
La inteligencia artificial (IA) tiene el potencial de transformar la prestación de servicios sanitarios al mejorar tanto los resultados clínicos como los operativos. Las soluciones de IA proporcionan a los profesionales sanitarios información basada en datos para respaldar la toma de decisiones clínicas y optimizar la atención al paciente. Por ejemplo, pueden predecir enfermedades para una intervención más temprana, analizar imágenes médicas para detectar afecciones en sus fases iniciales, personalizar tratamientos y facilitar un seguimiento más eficiente <sup> 1,2,3,4 </sup> . Al automatizar tareas administrativas —como la programación de citas, la facturación y la documentación— la IA mejora la eficiencia operativa, lo que permite a los profesionales sanitarios priorizar la atención al paciente y minimizar las ineficiencias<sup> 5,6 </sup> . Estos avances pueden reducir las hospitalizaciones innecesarias, disminuir la necesidad de tratamientos extensos y crear una experiencia sanitaria más centrada en el paciente. Se prevé que la adopción de la IA genere importantes ahorros para los sistemas sanitarios, con estimaciones que alcanzan los 150 000 millones de dólares estadounidenses para 2026<sup> 3 </sup> .
Aprovechando estos beneficios, se prevé una mayor adopción de la IA en la atención médica, con un creciente interés en su uso para el diagnóstico, el tratamiento y la gestión sanitaria<sup> 7</sup> . Este entusiasmo se refleja en el significativo aumento de los sistemas de IA aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y en el creciente volumen de investigación relacionada con la IA. El número de sistemas de IA aprobados por la FDA ha crecido considerablemente desde 2010, con una fuerte aceleración a partir de 2018, alcanzando un máximo de 221 aprobaciones en 2023. En agosto de 2024, la FDA había autorizado un total de 950 dispositivos médicos con IA<sup> 8 </sup>. El Comité de Tecnología del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología estimó que la inversión del gobierno estadounidense en investigación y desarrollo relacionados con la IA fue de aproximadamente 1100 millones de dólares en 2015, con expectativas de aumentos sustanciales en los años siguientes<sup> 9</sup> . El número de publicaciones de investigación sobre IA en el ámbito sanitario se disparó de 3569 en 2010 a más de 50 000 en 2022<sup> 10</sup> . Las startups de salud relacionadas con la IA han visto un creciente interés de los inversores y de la financiación, y se prevé que el mercado de la IA alcance los 6.600 millones de dólares en 2021 11. Los acuerdos de IA centrados en la atención médica pasaron de menos de 20 en 2012 a casi 70 a mediados de 2016 12 .
Si bien se prevé un aumento en la adopción de la IA, su implementación actual sigue siendo limitada debido a diversos desafíos. Más allá del desarrollo de algoritmos de IA, su comercialización para uso clínico es una tarea excepcionalmente compleja <sup> 4,13 </sup> . Esto implica superar desafíos de implementación, como la obtención de una inversión significativa en financiación, la creación de infraestructura, la contratación de personal cualificado, el cumplimiento de la normativa y la integración en los flujos de trabajo clínicos <sup>14,15,16 </sup> . Más importante aún, implica abordar las preocupaciones éticas y de seguridad, incluyendo el sesgo algorítmico, la privacidad y seguridad de los datos y la transparencia <sup> 16,17</sup>. Por ejemplo, el sesgo algorítmico puede causar daño a los pacientes mediante diagnósticos erróneos, subdiagnósticos o un acceso desigual a los recursos para ciertos grupos demográficos<sup>18,19,20 </sup> . La recopilación y el uso de grandes conjuntos de datos generan inquietudes sobre las violaciones de la privacidad<sup> 18 </sup> . Además, la opacidad de las soluciones de IA dificulta la detección y la resolución de estos errores<sup> 18</sup> .
Para garantizar que las soluciones de IA se integren con éxito en la práctica clínica y ofrezcan los máximos beneficios con el mínimo riesgo, las organizaciones sanitarias deben gobernar la IA de forma proactiva. La gobernanza de la IA es un sistema de normas, prácticas, procesos y herramientas tecnológicas diseñado para asegurar el desarrollo, la implementación y el uso responsables de las tecnologías de IA<sup> 21</sup> . Una gobernanza sólida de la IA garantiza que las soluciones de IA sean transparentes, equitativas y se ajusten a las normas éticas y regulatorias. Mitiga los riesgos, protege la seguridad del paciente y apoya la integración responsable de la IA en la atención sanitaria<sup> 16</sup> .
Se han propuesto diversos marcos de gobernanza de la IA para guiar la adopción responsable de esta tecnología en el sector sanitario. El marco Tecnología-Organización-Entorno (TOE) explica cómo las organizaciones adoptan nuevas tecnologías considerando tanto factores internos —como las capacidades tecnológicas y los recursos organizativos— como factores externos, incluyendo la disponibilidad de tecnologías en el mercado y el entorno regulatorio<sup> 22</sup> . Si bien el marco TOE ofrece un enfoque holístico para comprender los múltiples factores que influyen en la adopción de tecnología a nivel organizativo, presenta limitaciones al aplicarse al establecimiento de la gobernanza de la IA. En primer lugar, se centra en la adopción —como la decisión de implementar una tecnología e integrarla en los flujos de trabajo— en lugar de la gobernanza, que implica establecer las políticas, las estructuras de supervisión y los mecanismos de rendición de cuentas necesarios para gestionar la tecnología de forma responsable a lo largo del tiempo. El marco hace hincapié en la identificación de facilitadores y barreras para la adopción de una tecnología específica, en lugar de proporcionar orientación sobre la gobernanza del amplio abanico de tecnologías implementadasen lasorganizaciones<sup> 23,24,25,26 </sup> . En segundo lugar, si bien el marco se ha aplicado en el sector sanitario, no se diseñó específicamente para este contexto, donde la complejidad normativa, la seguridad del paciente y la equidad son aspectos fundamentales. Su orientación general, de alto nivel y pensada para una aplicabilidad universal en diversos campos, carece de la especificidad necesaria para respaldar medidas concretas y viables para la implementación de estructuras de gobernanza en entornos sanitarios.
Se han desarrollado marcos de evaluación de riesgos a través de iniciativas federales de gobernanza de la IA, ya que comprender y gestionar los riesgos que plantea la IA son elementos fundamentales de dicha gobernanza<sup> 27</sup> . Por ejemplo, el Marco de Gestión de Riesgos de la IA (AI RMF) fue desarrollado por el Instituto Nacional de Estándares y Tecnología (NIST) de EE. UU. <sup>28</sup> , y la herramienta de Evaluación del Impacto Algorítmico (AIA) fue introducida por el Gobierno de Canadá<sup> 29</sup> . Estos marcos han obtenido reconocimiento internacional y se han aplicado en diversos sectores, incluido el sanitario. Sin embargo, su utilidad en las organizaciones de prestación de servicios sanitarios sigue siendo limitada, puesto que no fueron diseñados específicamente para este contexto y no ofrecen una guía práctica para establecer estructuras de gobernanza de la IA a nivel organizativo.
Además de los marcos generales, se han desarrollado marcos de gobernanza de la IA diseñados específicamente para el sector sanitario con el fin de abordar sus necesidades particulares. Sin embargo, estos marcos suelen hacer hincapié en principios éticos de alto nivel <sup>30,31,32</sup> o se centran en consideraciones técnicas relacionadas con el desarrollo, la implementación y el mantenimiento de algoritmos <sup> 33,34 </sup> . Estos marcos ofrecen una orientación limitada sobre cómo establecer y poner en práctica la gobernanza de la IA en entornos reales<sup> 27</sup> . Pocos estudios ofrecen información práctica sobre el proceso de establecimiento de la gobernanza de la IA en las organizaciones sanitarias.
Para abordar estas limitaciones en los marcos existentes, esta investigación aplica el nuevo marco de Personas, Procesos, Tecnología y Operaciones (PPTO) para establecer la gobernanza de la IA en una organización de atención médica<sup> 35</sup> . Basado en prácticas reales y experiencias de implementación, el marco identifica capacidades clave para establecer la gobernanza de la IA en una organización de prestación de servicios de salud a través de cuatro dominios principales: Personas, Procesos, Tecnología y Operaciones. El dominio de Personas especifica el personal necesario para la gobernanza de la IA, describiendo la estructura del comité de gobernanza de la IA, las áreas de especialización requeridas, las funciones y responsabilidades definidas y las estrategias para gestionar la composición del comité a lo largo del tiempo. El dominio de Procesos describe un proceso de gobernanza que equilibra la innovación con el riesgo, detallando los puntos de decisión clave a lo largo del ciclo de vida de la IA y la documentación asociada requerida. El dominio de Tecnología detalla la infraestructura y las capacidades técnicas necesarias para supervisar eficazmente las herramientas de IA durante todo su ciclo de vida. El dominio de Operaciones describe las capacidades organizativas necesarias para operacionalizar la gobernanza de la IA, incluyendo el patrocinio ejecutivo, la rendición de cuentas de las actividades del comité, la planificación presupuestaria y las métricas para evaluar la eficacia de la gobernanza.
El marco PPTO se seleccionó por su practicidad, exhaustividad y relevancia en el ámbito sanitario. Permite una evaluación sistemática y completa de las capacidades y los recursos necesarios para establecer la gobernanza de la IA. Al abordar no solo la tecnología de IA, sino también las personas, los procesos y las operaciones que la sustentan, el marco garantiza un enfoque holístico para gestionar las complejidades de la gobernanza de la IA.
Este estudio se guio por dos preguntas de investigación:
(1) ¿Es eficaz el marco PPTO para establecer la gobernanza de la IA en una organización de prestación de servicios sanitarios en la práctica? y
(2) ¿Qué estrategias y procesos respaldan la implementación exitosa del marco?
Aunque se han propuesto numerosos marcos de gobernanza de la IA, existe poca evidencia empírica que describa su implementación real en organizaciones de prestación de servicios sanitarios. Esta es una importante laguna en la literatura, ya que estas organizaciones adoptan cada vez más tecnologías de IA y se enfrentan a una creciente demanda de gobernanza eficaz para su uso. Este estudio aborda dicha laguna detallando la implementación del marco PPTO en uno de los mayores sistemas hospitalarios comunitarios afiliados a universidades en Canadá. Inicialmente, el sistema hospitalario —aún en las primeras etapas de la adopción de la IA— carecía de una estructura de gobernanza formal adaptada a la IA. Al construir un sistema de gobernanza de la IA desde cero utilizando un marco potencialmente escalable, este trabajo traduce conceptos abstractos en estrategias prácticas y ofrece un modelo replicable para otras organizaciones. Contribuye al limitado conjunto de guías prácticas sobre cómo establecer la gobernanza de la IA en entornos sanitarios reales.
Resultados
Estado actual de la adopción de IA
Las entrevistas revelaron una creciente demanda de uso de IA en la práctica clínica dentro de la organización. Si bien la adopción de IA era relativamente reciente en la organización, cinco productos de IA desarrollados por proveedores externos ya se habían implementado en el sistema de historia clínica electrónica (HCE) o en el sistema de archivo y comunicación de imágenes, y un producto adicional desarrollado por un proveedor se encontraba en evaluación local.
Capacidades existentes para la gobernanza de la IA
Las entrevistas revelaron las capacidades existentes de la organización en los ámbitos de Personas, Procesos y Tecnología para establecer un sistema de gobernanza de IA. El ámbito de Operaciones no se abordó debido a la ausencia de un sistema formal de gobernanza de IA.
En cuanto a las capacidades del personal, las entrevistas identificaron a varios actores clave que podrían proporcionar una base sólida para la gobernanza de la IA de la organización. Un equipo especializado de altos directivos de DHC, con experiencia estratégica, operativa, clínica e informática, fue identificado como el principal organismo responsable de supervisar las iniciativas de IA en la práctica clínica hasta que se establezca un comité formal de gobernanza de la IA. Si bien los miembros del equipo tenían experiencia limitada con las tecnologías de IA, se mostraron abiertos a ampliar su experiencia en gobernanza de la IA y demostraron un compromiso para adaptarse a las necesidades cambiantes de salud digital de la organización. Un responsable operativo de DHC comentó: «Estamos totalmente abiertos a ampliar lo que ya existe o a desarrollar algo externamente si es necesario».
Las entrevistas también revelaron otros actores clave esenciales para la implementación de la IA, como un comité empresarial que gestiona el presupuesto de software, líderes departamentales que supervisan las aprobaciones presupuestarias, los requisitos de calidad y el uso de la tecnología, representantes clínicos de los usuarios finales, equipos de TI responsables de la infraestructura técnica y la gestión de datos, científicos de datos que evalúan las soluciones de IA y proveedores externos que desarrollan dichas soluciones. En conjunto, estos grupos conforman una red de capacidades de Recursos Humanos para la gobernanza de la IA, que abarca la supervisión presupuestaria, el aseguramiento de la calidad, el soporte técnico y la participación de las partes interesadas.
En cuanto a las capacidades de los procesos, las entrevistas revelaron inconsistencias en las prácticas de gobernanza de la IA dentro de la organización. Si bien se identificaron prácticas tanto efectivas como inefectivas a lo largo de todo el ciclo de vida de la IA (Tabla 1 ), su aplicación fue inconsistente. Un profesional clínico señaló: «Es totalmente improvisado y quien dirige el proyecto decide si quiere hacer algo». Por ejemplo, aunque algunas buenas prácticas —como la evaluación de viabilidad, la participación de los clínicos en el diseño de soluciones y el establecimiento de canales de comunicación— se implementaron ocasionalmente, no se aplicaron de forma consistente en todos los proyectos. De igual manera, a veces se ejecutaban prácticas ineficaces, como la falta de tiempo y de procesos adecuados en las adquisiciones y una supervisión mínima, lo que generaba deficiencias en la gobernanza. Esta falta de uniformidad puso de manifiesto la necesidad de un enfoque más estructurado para garantizar una gobernanza de la IA fiable y efectiva en toda la organización.
Etapa del ciclo de vida de la IA
prácticas efectivas
prácticas ineficaces
Identificación de problemas y adquisiciones
• Los problemas se identifican en toda la organización utilizando enfoques de arriba hacia abajo y de abajo hacia arriba. • Los problemas se priorizan en función de las preocupaciones organizativas y las prioridades estratégicas. • Se evalúa la viabilidad de la adopción.
• No existe una razón clara basada en evidencia para la adopción de la IA • Tiempo insuficiente para evaluar un problema y una solución • Falta de visibilidad y participación de las partes interesadas clave relevantes en el proceso de adquisición
Desarrollo y adaptación
• Participación de los profesionales clínicos en el diseño de un nuevo flujo de trabajo para la implementación de la IA con los proveedores y realización de pruebas de usabilidad • Se realizan pruebas piloto en un área pequeña antes de integrar completamente la solución.
• Dependencia excesiva del proveedor para el diseño y la validación de la solución • Sesiones puntuales con usuarios finales para el desarrollo de soluciones • Discusión limitada sobre los indicadores de éxito de los proyectos • Falta de validación y evaluación interna • Evaluación limitada de la equidad en salud y los sesgos • No existe un proceso de decisión sistemático para la implementación.
Integración clínica
• Se establecieron canales de comunicación para la gestión del cambio
• Dependencia excesiva del proveedor para la creación y el suministro de materiales de capacitación y formación. • Educación y explicación insuficientes sobre la solución de IA proporcionadas a los afectados por la adopción de la solución
gestión del ciclo de vida
• Realiza monitoreo técnico • Se establecieron canales de soporte al usuario final y un circuito de retroalimentación para recopilar comentarios de los usuarios.
• No existe un método sistemático para recopilar comentarios de los usuarios finales • Seguimiento insuficiente, especialmente el seguimiento de resultados • No existe un enfoque sistemático para actualizar o desmantelar la solución de IA o su ecosistema.
En cuanto a las capacidades tecnológicas, las entrevistas revelaron que la organización cuenta con una sólida infraestructura de datos y una gran capacidad para respaldar las iniciativas de IA, con varios productos de IA de proveedores ya implementados. Los responsables técnicos informaron que los equipos de TI colaboraron con los proveedores para crear el conjunto de datos, la infraestructura adecuada y los servidores necesarios para la extracción de datos y la integración de modelos. Los equipos de TI extrajeron con éxito los datos del historial clínico electrónico (HCE), los compartieron con los proveedores para facilitar la adaptación y evaluación de los modelos según los acuerdos pertinentes, y los reintegraron al sistema del HCE. Además, supervisaron los procesos de anonimización y reidentificación de datos, garantizando el acceso seguro de los proveedores a los datos y manteniendo su confidencialidad.
Necesidades y requisitos para la gobernanza de la IA
Ante la falta de una gobernanza de IA establecida, las entrevistas pusieron de manifiesto un fuerte deseo de contar con un enfoque unificado. Los participantes expresaron unánimemente la necesidad de un proceso de gobernanza centralizado y estandarizado para garantizar la adopción segura, eficaz y ética de las tecnologías de IA. Un responsable operativo señaló que los distintos programas «tienden a centrarse en lo que hacen y a funcionar de forma autónoma, y se sienten prácticamente como una institución dentro de otra, en lugar de contar con un proceso centralizado». Un responsable técnico también se hizo eco de esta necesidad, afirmando: «Si tuviéramos un procedimiento operativo estándar para todos los productos que incorporamos, un procedimiento que todos conocieran y que se remitiera a un comité único para su evaluación, sin duda podríamos mejorar en este aspecto». Los participantes identificaron varios elementos clave esenciales para esta estructura de gobernanza, entre ellos, la definición clara de las funciones y responsabilidades de las partes interesadas, procesos de monitorización establecidos con métricas y frecuencia definidas, y criterios específicos para la desactivación de productos de IA.
También se destacó la importancia de la consulta ética, en particular para el seguimiento de las dimensiones de equidad en salud. Actualmente, las consultas éticas solo se exigen para proyectos de investigación clínica —no para herramientas de IA destinadas a la integración en la práctica clínica— debido a las estructuras organizativas y la novedad de la adopción de la IA. Esto puso de manifiesto una deficiencia en la implementación de soluciones de IA. Un responsable operativo con funciones éticas señaló: «Me sorprendió que no exista una consulta ética para la implementación de la IA. Creo que es de esperar que surjan desigualdades, ya que no recopilamos datos sobre raza ni género de forma rutinaria. Si no se dispone de los datos de las personas a las que se presta servicio, la herramienta en sí podría estar sesgada contra ciertos grupos, dependiendo de la procedencia del algoritmo». Los participantes abogaron por la colaboración entre expertos en ética de la IA e informáticos para identificar los posibles riesgos e impactos derivados de la adopción de la IA. Otro responsable operativo hizo hincapié en la necesidad de que «un experto en informática, un clínico y un experto en sistemas de historia clínica electrónica» trabajen conjuntamente. Del mismo modo, un profesional clínico destacó la importancia de “una responsabilidad conjunta porque hay cosas que el equipo técnico sabe que el equipo clínico desconoce, y viceversa”.
Si bien los participantes consideraron que el marco general de gobernanza de la IA podría reflejar la gobernanza existente para tecnologías ajenas a la IA, solicitaron mayor claridad sobre elementos específicos de la supervisión de la IA. La tabla 2 presenta citas seleccionadas de las entrevistas.
Desarrollo de las capacidades de las personas para la gobernanza de la IA
Los talleres de codiseño condujeron a la creación de una gobernanza de IA adaptada específicamente a las necesidades y requisitos de la organización. Los participantes indicaron unánimemente que el comité de gobernanza de IA debería ser un subcomité que reportara directamente al Director de Salud Comunitaria (DHC), aprovechando la experiencia de sus miembros y facilitando una implementación más fluida, en lugar de una entidad de nueva creación. También sugirieron unánimemente que la composición del comité de gobernanza de IA se revisara y actualizara anualmente, conforme al proceso de gobernanza estándar de la organización. Los participantes consideraron relevantes a los actores clave descritos en el marco PPTO 20 , con roles y responsabilidades claramente definidos. Valoraron especialmente la inclusión de la consulta ética a través del subcomité de ética y asuntos legales, que abordó las necesidades identificadas en las entrevistas. Los participantes recomendaron añadir una responsabilidad al comité de gobernanza de IA en general: garantizar el retorno de la inversión, responsabilidad que no se había incluido originalmente en el marco.
Los participantes destacaron que todas las partes interesadas, independientemente de su función, deben poseer conocimientos técnicos básicos, especialmente en lo relativo a los sistemas de historia clínica electrónica (HCE). Asimismo, señalaron que, si bien los expertos técnicos e informáticos se centrarían principalmente en los ámbitos técnicos, también deberían tener una comprensión fundamental de los flujos de trabajo clínicos para favorecer la alineación sociotécnica.
Dadas las habilidades, la experiencia, las funciones y las responsabilidades de los miembros del comité de gobernanza de IA descritas en el marco PPTO 20 , los participantes propusieron a varios candidatos para integrar dicho comité. Asimismo, sugirieron que, antes de seleccionar a los candidatos, es fundamental establecer y documentar las expectativas para los miembros del comité. Entre las consideraciones clave se incluyen el tiempo que se espera de ellos, la disponibilidad de personal a tiempo completo para supervisar las operaciones de gobernanza de IA y si recibirán una compensación por sus servicios, así como la estructura de dicha compensación.
Desarrollo de capacidades de proceso para la gobernanza de la IA
El dominio de Procesos fue el área más crítica a abordar, ya que estructura el sistema de gobernanza de la IA y subraya la necesidad de un proceso de gobernanza centralizado y estandarizado, aspecto que se enfatizó en las entrevistas. Los participantes destacaron la importancia de equilibrar estructura e innovación para garantizar que el proceso de gobernanza respalde la implementación de la IA sin demoras innecesarias. Respondieron positivamente al proceso descrito en el marco PPTO 20 , considerándolo práctico y alineado con las necesidades de la organización. Por ejemplo, valoraron la inclusión de un inventario centralizado de algoritmos y un proceso de gestión del ciclo de vida, ambos ausentes actualmente en la organización.
Entre las principales conclusiones de los talleres se incluyeron la clarificación del alcance de la gobernanza de la IA y la definición de los límites de aplicación del comité de gobernanza de la IA. Si bien los participantes apoyaron la estratificación de los niveles de supervisión según el riesgo asociado a cada producto —abogando por un examen más riguroso de la IA de alto riesgo en comparación con la de bajo riesgo—, se constató que lograr un consenso sobre el ámbito de la gobernanza de la IA era complejo. Por ejemplo, los participantes debatieron si los productos de IA utilizados con fines no clínicos —como la investigación clínica, la facturación y la programación—, así como los productos aprobados a nivel federal, debían estar sujetos a gobernanza. Las opiniones variaron considerablemente. En última instancia, los participantes coincidieron en que el nivel de riesgo de un producto de IA depende del caso de uso específico. Incluso si un producto de IA cumple con las regulaciones y estándares establecidos por las autoridades sanitarias u organismos reguladores, si interactúa directamente con los pacientes o influye en las decisiones sobre su atención, debe estar completamente regulado.
Los participantes también trabajaron para diferenciar las responsabilidades del comité de gobernanza de IA de las de los departamentos individuales involucrados en la adopción de IA. Esta actividad resultó compleja, ya que muchos creían inicialmente que el comité de gobernanza debía supervisar todas las actividades relacionadas con la IA, incluyendo los propios esfuerzos de adopción. Sin embargo, se les recordó que la función del comité es supervisar —garantizando que las iniciativas de IA sean éticas y responsables— en lugar de liderar directamente la implementación. Sin límites claros, el comité corría el riesgo de verse desbordado y volverse ineficiente. Se llegó al consenso de que los departamentos individuales deberían ser responsables de abordar cuestiones operativas específicas, como las necesidades clínicas, la alineación con las prioridades del negocio, la viabilidad, el presupuesto, la interoperabilidad, el impacto en el flujo de trabajo y la fuerza laboral, la satisfacción del personal clínico y la propiedad del producto. En cambio, el comité de gobernanza de IA es responsable de alinear el uso de la IA con los principios organizacionales generales, incluyendo la seguridad, la eficacia, la equidad, la privacidad, el cumplimiento normativo y la integración con la hoja de ruta de TI de la organización.
Desarrollo de capacidades tecnológicas para la gobernanza de la IA
Los participantes consideraron relevante la infraestructura tecnológica descrita en el marco PPTO 20 y acordaron utilizarla para analizar las deficiencias de su sistema actual. Designaron equipos externos al comité de gobernanza de IA para que se responsabilizaran de finalizar las especificaciones de las capacidades técnicas y la infraestructura. Por ejemplo, propusieron la colaboración entre un equipo de sistemas clínicos e informática y un equipo de negocios. Informaron que esta colaboración, que aúna experiencia clínica, técnica y de negocios, garantizaría la selección de elementos de datos apropiados y de alta calidad para los modelos de IA, una documentación exhaustiva de los procesos de uso de datos, las aprobaciones pertinentes para la utilización de datos y la alineación con los objetivos comerciales. Además, recomendaron que estos equipos externos se responsabilizaran de la propiedad y la puesta en marcha de las capacidades técnicas y la infraestructura durante todo el ciclo de vida de la IA. En cuanto a los costos, los participantes observaron la ausencia de un plan operativo explícito para cubrir los costos recurrentes de las capacidades técnicas y la infraestructura necesarias para respaldar el ciclo de vida de la IA. Indicaron que la cobertura de costos probablemente dependería del caso de uso específico de la IA y de la disponibilidad de fuentes de financiamiento.
Desarrollo de capacidades operativas para la gobernanza de la IA
Los participantes consideraron relevantes las estrategias operativas descritas en el marco PPTO<sup> 20 </sup>. Reconocieron la necesidad de un presupuesto específico para la puesta en marcha del sistema de gobernanza de la IA. Posteriormente, propusieron indicadores clave de éxito para evaluar la eficacia de la gobernanza de la IA y priorizaron la confianza, la satisfacción del usuario, la eficiencia, el cumplimiento normativo y la mitigación de riesgos como medidas fundamentales.
Para una comunicación e implementación exitosas del sistema de gobernanza de la IA, los participantes destacaron unánimemente la importancia de crear una documentación exhaustiva del sistema, junto con materiales educativos. Propusieron difundirlos en toda la organización utilizando los procesos y canales de comunicación estándar existentes.
Para integrar eficazmente las perspectivas de los pacientes en el desarrollo de la IA y atender sus necesidades, los participantes propusieron incorporar asesores de pacientes al comité de gobernanza de la IA, colaborar con el Equipo de Experiencia del Paciente y aprovechar las aportaciones del Consejo Asesor de Pacientes y Familias. Este enfoque también busca establecer un sistema transparente para compartir información con pacientes y comunidades, reflejando sus necesidades en la gobernanza de la IA.
Comentarios del taller
Al concluir los talleres, los participantes compartieron lo que les resultó más valioso y ofrecieron sugerencias para futuras mejoras. Agradecieron haber aprendido sobre los diversos pasos que deben considerar en la organización y valoraron el diálogo abierto con expertos. Un participante destacó el enfoque participativo integral y las discusiones prácticas, señalando que estos aspectos fueron particularmente útiles para impulsar el diálogo. Como sugerencia para futuros talleres, los participantes expresaron interés en conocer más buenas prácticas o políticas y procedimientos hospitalarios vigentes, especialmente de sistemas de salud con sistemas de gobernanza menos avanzados.
Implementación de políticas y cambio organizacional
Como resultado final de este estudio, los participantes del taller formularon políticas organizacionales sobre la gobernanza de la IA, las cuales fueron posteriormente adoptadas formalmente por la institución. Utilizando el marco PPTO como guía, las políticas definieron las personas, los procesos, la tecnología y las operaciones necesarias para la gobernanza de la IA y se estructuraron de acuerdo con el marco de políticas estándar de la organización. El proceso de desarrollo de políticas se enfrentó a varios desafíos. Uno de los principales fue equilibrar los principios fundamentales con la necesidad de políticas prácticas y viables. Las políticas debían ser lo suficientemente sencillas para su implementación, a la vez que proporcionaban una supervisión adecuada de los riesgos relacionados con la IA. Los participantes buscaron evitar obstaculizar la adopción de la IA o dar la impresión de frenar la innovación, y en su lugar, lograr un equilibrio entre impulsar el progreso y garantizar la seguridad. La limitada experiencia en IA entre las partes interesadas clave añadió otra dificultad, lo que requirió esfuerzos para asegurar que las políticas fueran accesibles y aplicables para los responsables de su implementación. En respuesta a este desafío, los participantes mantuvieron debates detallados sobre la viabilidad y las estrategias para construir un sistema de gobernanza más sólido a lo largo del tiempo. Como primer paso, refinaron algunas de las capacidades identificadas durante los talleres, creando una versión simplificada con menos pasos y menor complejidad. En octubre de 2024, la organización aprobó las políticas y, como resultado, se estableció con éxito un comité de gobernanza de IA en consonancia con las recomendaciones políticas.
Los líderes de la organización acordaron establecer el comité como un subcomité dentro del DHC existente, al que ya estaban afiliados todos los participantes del taller. El comité de gobernanza de IA se estructuró bajo el liderazgo de un ejecutivo y un líder clínico, e incluyó subcomités que representaban a una amplia gama de partes interesadas. Estos subcomités contaban con expertos en los ámbitos clínico, técnico, ético y de investigación, así como con representantes de pacientes, lo que garantizó un enfoque integral e inclusivo de la gobernanza de la IA. Tras su establecimiento, el comité de gobernanza de IA se dedicó a perfeccionar las políticas. Este proceso incluyó pruebas iterativas de las políticas con diversos casos de uso de IA para asegurar su aplicabilidad y eficacia en escenarios reales. El comité de gobernanza de IA establecido liderará y guiará la adopción de la IA dentro de la organización en adelante.
Discusión
Este estudio demuestra cómo un marco conceptual de gobernanza de la IA —el marco PPTO— puede traducirse en estrategias prácticas dentro de un entorno real de prestación de servicios sanitarios. Mediante un enfoque de investigación de caso práctico, colaboramos con actores clave de un sistema hospitalario canadiense a través de entrevistas y talleres de diseño participativo. Las entrevistas con los actores clave identificaron las fortalezas, las carencias y las prioridades existentes en materia de gobernanza de la IA, lo que proporcionó información fundamental sobre la preparación y las necesidades de la organización. Los talleres de diseño participativo posteriores adaptaron e implementaron el marco PPTO<sup> 20</sup> para reflejar la estructura y el entorno de recursos únicos del sistema hospitalario. En conjunto, estos métodos cualitativos desempeñaron un papel fundamental en la adaptación y la puesta en práctica de la gobernanza de la IA de una manera contextualmente relevante y práctica.
Esta investigación ofrece contribuciones tanto teóricas como prácticas, en consonancia con los llamamientos en la literatura sobre gobernanza de la IA para ir más allá de los principios aspiracionales y avanzar hacia la implementación práctica<sup> 36</sup> . Teóricamente, aborda una importante laguna en la literatura al generar evidencia empírica de la implementación real de marcos de gobernanza de la IA, un área donde la mayoría de los estudios siguen siendo conceptuales. En concreto, ofrece la primera evidencia de la implementación práctica del marco PPTO. Prácticamente, el estudio ilustra cómo los principios de gobernanza de alto nivel pueden traducirse sistemáticamente en estructuras, procesos, tecnologías y acciones operativas concretas. En respuesta a la primera pregunta de investigación, el marco PPTO resultó eficaz para guiar el desarrollo de una estructura de gobernanza de la IA dentro de un entorno sanitario complejo. Esta investigación apoya y amplía el marco PPTO al validar su utilidad y relevancia prácticas, a la vez que demuestra su adaptabilidad a diversos contextos organizativos y distintos niveles de madurez de la IA. Con respecto a la segunda pregunta de investigación, el estudio subraya el valor de diversos enfoques cualitativos —en particular, encuestas, entrevistas y talleres de codiseño— para impulsar el cambio organizativo y dar forma a los sistemas de gobernanza. Los métodos cualitativos se utilizan ampliamente para explorar las experiencias, los retos y las necesidades de las partes interesadas en la adopción de la IA<sup> 37 , 38 , 39</sup> . Estos métodos también han demostrado ser eficaces para apoyar el cambio organizacional en el sector sanitario. Por ejemplo, un sistema hospitalario codiseñó un modelo de liderazgo basado en equipos en colaboración con equipos sanitarios y pacientes, utilizando diversos métodos cualitativos, como entrevistas en profundidad y encuestas en línea. El modelo, que hace hincapié en la distribución compartida de las funciones y responsabilidades de liderazgo entre los miembros del equipo, se implementó con éxito en el sistema hospitalario<sup> 40</sup> .
De este trabajo surgieron varias ideas e implicaciones clave. En primer lugar, los resultados confirman que el marco PPTO<sup> 35</sup> es una herramienta útil y adaptable para establecer una gobernanza de IA en organizaciones sanitarias reales. Este marco ayuda a las organizaciones a identificar las capacidades necesarias en los ámbitos de personas, procesos, tecnología y operaciones, así como a evaluar las deficiencias, planificar las inversiones y avanzar hacia una implementación sostenible. Los resultados también demuestran el potencial del marco para una mayor transferibilidad a diversos contextos. El marco PPTO, desarrollado inicialmente en una gran organización de prestación de servicios sanitarios de EE. UU., se aplicó con éxito en un gran sistema hospitalario canadiense. Las organizaciones que buscan comprender e implementar la gobernanza de IA pueden encontrar valiosos estos resultados y considerar la experiencia compartida con el marco PPTO como un modelo valioso para sus propias iniciativas.
En segundo lugar, el establecimiento de una gobernanza sólida de la IA debe comenzar con una comprensión clara de las necesidades locales y un esfuerzo deliberado por definir los requisitos específicos de la organización. Este proceso debe ser inclusivo y participativo, involucrando a las partes interesadas con diversos conocimientos y experiencia en todos los niveles y funciones de la organización, incluyendo a quienes son responsables de la ejecución de la gobernanza. Dicha participación no solo garantiza que el sistema de gobernanza esté alineado con la realidad de la organización, sino que también fomenta una mayor aceptación por parte de toda la organización. Al incorporar las diversas voces de las partes interesadas, es más probable que los sistemas de gobernanza sean eficaces, relevantes y éticamente sólidos.
En tercer lugar, el desarrollo de la gobernanza de la IA es inherentemente colaborativo. Requiere la toma de decisiones compartida y el diálogo abierto, especialmente en entornos donde el conocimiento sobre IA aún está en desarrollo y donde las jerarquías organizacionales pueden limitar la participación. Crear espacios seguros para la participación y valorar las perspectivas de todas las partes interesadas permite a las organizaciones construir sistemas de gobernanza más reflexivos, inclusivos y receptivos. Esto es especialmente importante porque las interacciones iniciales entre partes interesadas de diversos orígenes y áreas de especialización a menudo pueden generar aprensión<sup> 41</sup> . Diversos métodos de investigación cualitativa, como encuestas, entrevistas y talleres de diseño participativo, pueden ser fundamentales para facilitar este proceso colaborativo<sup> 40</sup> . Estos métodos proporcionan formatos estructurados pero flexibles para compartir, recopilar y sintetizar diversas perspectivas.
Por último, fortalecer la capacidad de gobernanza de la IA requiere inversiones en formación sobre IA en el ámbito sanitario. A medida que las tecnologías de IA se generalizan en la atención médica, las partes interesadas deben adquirir los conocimientos fundamentales para tomar decisiones informadas, identificar y mitigar riesgos, y superar con éxito los retos de la implementación. La formación sobre los fundamentos técnicos, las aplicaciones clínicas, los riesgos y las consideraciones éticas de la IA capacita a las partes interesadas para participar activamente en las iniciativas de gobernanza y fomenta la responsabilidad, la transparencia y la confianza a largo plazo.
Si bien este estudio se centró en un único sistema de salud, futuras investigaciones podrían aplicar el marco PPTO<sup> 20</sup> a múltiples organizaciones de atención médica de diversos tamaños y estructuras para evaluar su aplicabilidad más amplia. Los estudios comparativos podrían ayudar a determinar si la aplicabilidad y la eficacia del marco se mantienen constantes en diferentes contextos, como entornos rurales y urbanos o grandes centros médicos académicos frente a clínicas más pequeñas. Asimismo, se podría explorar la relevancia del marco en organizaciones ubicadas en diferentes regiones geográficas y que operan bajo distintos modelos de pago, como el sistema público de salud de Canadá frente al sistema de seguros privados de Estados Unidos.
Las investigaciones futuras podrían examinar la eficacia y la sostenibilidad a corto y largo plazo de los sistemas de gobernanza de la IA. Los estudios podrían investigar cómo evolucionan estos sistemas con el tiempo, cómo se adaptan a los cambios en la tecnología de la IA y cómo mantienen su capacidad para garantizar un uso seguro y ético de la IA en la atención sanitaria. Los estudios podrían incluir el desarrollo de métodos para evaluar la eficacia de la gobernanza de la IA a la hora de garantizar una implementación ética, equitativa y segura de la IA tanto a corto como a largo plazo.
Métodos
Descripción general
El estudio empleó una metodología de investigación-acción, combinando elementos de la investigación-acción y el estudio de caso. Mediante entrevistas con las partes interesadas y una serie de talleres de diseño participativo, colaboramos con los participantes para implementar el marco PPTO e impulsar el cambio organizacional, plasmando los principios de la investigación-acción. Asimismo, el estudio se centró en una organización específica y sus iniciativas de gobernanza de la IA, reflejando el enfoque de estudio de caso.
Los objetivos principales de las entrevistas fueron comprender a fondo el estado actual de la adopción de la IA dentro de la organización y evaluar las capacidades actuales y las necesidades futuras para la gobernanza de la IA. Las entrevistas examinaron los procesos existentes para la adopción de soluciones de IA, identificaron a las partes interesadas o comités clave involucrados en la adopción de la IA y exploraron la infraestructura técnica actual que respalda estas iniciativas. Estos objetivos constituyen los pasos fundamentales para desarrollar un sistema sólido de gobernanza de la IA dentro de la organización.
Los objetivos principales de los talleres de codiseño fueron adaptar el marco PPTO a las características y necesidades específicas de la organización 20. Un comité de liderazgo superior, con roles potencialmente relevantes para el futuro sistema de gobernanza de IA, desempeñó un papel central en el codiseño del marco adaptado para garantizar que fuera relevante y práctico dentro del contexto organizacional.
Este estudio se consideró un proyecto de mejora de la calidad sin la participación de datos de sujetos humanos. Las entrevistas y los talleres fueron informativos y se centraron en los procesos y las actividades de la organización. Por lo tanto, no se requirió la aprobación del comité de ética. Todos los participantes dieron su consentimiento verbal para participar en el estudio y para que sus datos anonimizados se utilizaran en los análisis cualitativos.
Parte 1: Entrevistas con las partes interesadas
Se reclutaron trece participantes de toda la organización. En promedio, los participantes contaban con 15,85 años de experiencia y aportaban conocimientos técnicos ( n = 6), operativos ( n = 4) y clínicos ( n = 3) (Tabla 3 ). Los participantes técnicos eran desarrolladores de tecnología y administradores de infraestructura de TI; los operativos, personal de gestión de operaciones y ética de la investigación; y los clínicos, profesionales sanitarios de primera línea. Se utilizó un muestreo intencional para recabar información de los principales participantes involucrados en la adopción de soluciones de IA existentes. Para ampliar la representación, también se empleó un muestreo en cadena, invitando a los participantes a recomendar a otras personas con perspectivas valiosas y relevantes. Para mitigar posibles sesgos, se garantizó una representación diversa en los ámbitos clínico, técnico y operativo, los niveles organizativos y los años de experiencia. El reclutamiento continuó hasta alcanzar la saturación temática.
Los participantes participaron en entrevistas individuales semiestructuradas en profundidad. Se elaboró una guía de entrevista y se les preguntó sobre las prácticas de gobernanza actuales para las soluciones de IA, así como sobre las necesidades futuras de gobernanza, a lo largo de cuatro etapas del ciclo de vida de la IA: (1) adquisición, (2) desarrollo y adaptación, (3) integración clínica y (4) gestión del ciclo de vida<sup> 15</sup> . Las preguntas de la guía examinaron los procesos existentes para la adopción de la IA, identificaron a las partes interesadas o comités clave involucrados en dicha adopción y exploraron la infraestructura técnica actual que respalda la implementación de la IA (Nota complementaria 1 ).
Todas las entrevistas se realizaron a través de Zoom y tuvieron una duración de entre 30 minutos y una hora. Se grabaron y posteriormente se transcribieron para su análisis mediante Otter.ai, un software de transcripción automática. Este estudio se consideró una iniciativa de mejora de la calidad y no implicó la recopilación de datos identificables de participantes humanos. Por lo tanto, estuvo exento de la aprobación del Comité de Ética de la Investigación (CEI). Todos los participantes otorgaron su consentimiento informado verbal para participar en las entrevistas, para que estas se grabaran y para permitir el uso de datos anonimizados en el análisis cualitativo. Para analizar las transcripciones y extraer las ideas clave, utilizamos un proceso de codificación y realizamos un análisis temático en NVivo, un software de análisis de datos cualitativos. Se empleó un enfoque híbrido que combinó el análisis temático inductivo y deductivo. El enfoque inductivo permitió explorar diversos aspectos del sistema de gobernanza existente y capturar los temas emergentes, mientras que el enfoque deductivo organizó estos temas utilizando el marco PPTO para evaluar las capacidades del sistema de gobernanza en los dominios de Personas, Procesos, Tecnología y Operaciones.
Parte 2: Talleres de codiseño
Reclutamos un equipo de cinco miembros del equipo directivo superior, encargados de supervisar el sistema de gobernanza de la IA, para participar en una serie de talleres de diseño participativo. Eran miembros del comité de salud digital (CSD) existente y gestionaban proyectos con componentes digitales en la práctica clínica dentro de la organización. Contaban con una experiencia promedio de 19,60 años y aportaban conocimientos especializados en los ámbitos operativo ( n = 3), técnico ( n = 1) y clínico ( n = 1).
Para preparar a los participantes para los talleres y garantizar que todas sus voces estuvieran representadas, realizamos una encuesta en línea y entrevistas semiestructuradas. La encuesta contenía preguntas abiertas sobre prácticas aspiracionales y decisiones clave para la gobernanza de la IA en los ámbitos de Personas, Procesos, Tecnología y Operaciones (Nota complementaria 2 ). Posteriormente, revisamos las respuestas de los participantes a la encuesta y realizamos entrevistas individuales de seguimiento para comprender mejor sus necesidades y prioridades para el sistema de gobernanza de la IA descrito en sus respuestas. Formulamos preguntas aclaratorias y exploramos cualquier inquietud planteada. Todas las entrevistas se realizaron a través de Zoom y tuvieron una duración de 30 minutos. Si bien las entrevistas no se grabaron, se tomaron notas detalladas durante todo el proceso.
Tras recopilar datos mediante encuestas y entrevistas, los organizamos y visualizamos en una pizarra virtual colaborativa. Todas las respuestas de las encuestas se anonimizaron y se mostraron como notas adhesivas, organizadas por pregunta. Las conclusiones de las entrevistas se sintetizaron mediante análisis de contenido, donde cada respuesta se revisó y agrupó por temas recurrentes, destacando patrones clave en las perspectivas de los participantes. Esta información sintetizada fue fundamental para perfeccionar el marco escalable y adaptarlo a las características y requisitos específicos de la organización. Posteriormente, se añadió a la pizarra virtual para que los participantes pudieran ver y reflexionar sobre las respuestas de los demás durante el taller, fomentando así un debate exhaustivo e inclusivo.
La actividad principal de este estudio consistió en una serie de tres talleres de pensamiento de diseño, cada uno centrado en diferentes ámbitos de la gobernanza de la IA. El primer taller abordó el ámbito de Procesos, el segundo el de Personas y el tercero los de Tecnología y Operaciones. En cada taller, los participantes accedieron a la pizarra virtual, que mostraba notas adhesivas organizadas por pregunta. Debatieron cada pregunta, formulando preguntas aclaratorias, ampliando las respuestas iniciales y abordando cualquier punto de vista divergente. Los participantes también revisaron el marco PPTO y aportaron comentarios al mismo. A lo largo de los talleres, modificaron las notas adhesivas existentes o añadieron otras nuevas para plasmar las ideas surgidas del debate.
Tras cada taller, realizamos un análisis de contenido de las notas adhesivas para identificar los temas clave. Cada nota se revisó y categorizó en temas más amplios según su contenido para resaltar patrones recurrentes. Este análisis temático permitió obtener un resumen sistemático de las perspectivas más destacadas de los participantes sobre cada pregunta, que luego se utilizó para adaptar el marco PPTO y alinearlo mejor con las características, necesidades y prioridades de la organización.
Este estudio se consideró una iniciativa de mejora de la calidad y no implicó la recopilación de datos identificables de sujetos humanos. Por lo tanto, estuvo exento de la aprobación del Comité de Ética de la Investigación. Todos los participantes otorgaron su consentimiento informado verbal para participar en los talleres y para permitir el uso de datos anonimizados en el análisis cualitativo.
Las rondas médicas son fundamentales para la atención centrada en el paciente y la enseñanza a pie de cama. En los hospitales actuales, la atención la brindan equipos multidisciplinarios y multiprofesionales. Para realizar una ronda médica eficaz y eficiente, es esencial la participación activa del paciente, y las aportaciones de todos los miembros del equipo deben compartirse e integrarse en el plan diagnóstico y terapéutico. La organización y la estructura de las rondas médicas, las funciones y responsabilidades de los participantes, la preparación previa y las normas de comunicación deben estar claramente definidas. Las rondas médicas exitosas requieren una comunicación centrada en el paciente, explícitamente estructurada y enfocada, así como un intercambio de información interprofesional equilibrado. Las rondas médicas interprofesionales a pie de cama, precedidas por una discusión sobre el estado y la evolución clínica del paciente fuera de la habitación, parecen ser la mejor manera de apoyar una atención integral, colaborativa y centrada en el paciente, a la vez que fomentan la coordinación dentro del equipo de salud interprofesional. Sin embargo, se necesita una estructura de ronda rigurosa y un liderazgo sólido para garantizar la participación activa de todos los miembros del equipo interprofesional y la eficiencia en el uso del tiempo.
1. Introducción
Las visitas médicas se realizan desde el siglo XVI. Originalmente, Giovanni Battista Da Monte las introdujo como enseñanza junto a la cama del paciente para estudiantes de medicina alrededor de 1543 en la Universidad de Padua, Italia, y Franz de la Boë (Franciscus Sylvius) las consolidó hacia 1658 en la Universidad de Leiden, Países Bajos [ 1 ]. Con el tiempo, las visitas médicas trascendieron la mera formación médica y se convirtieron en un pilar fundamental de la atención clínica y el manejo del paciente. Algunos autores sugieren que las visitas médicas son para los médicos lo que las sesiones de quirófano son para los cirujanos [ 2 , 3 ], mientras que otros las comparan con «un desfile de batas blancas que llegan sin previo aviso a la cama del paciente, hablan, escuchan (ocasionalmente) y murmuran en jerga médica para luego marcharse demasiado rápido» [ 4 ].En esta revisión, nos referimos a las «rondas de sala» como el recorrido secuencial de los equipos médicos de paciente hospitalizado a paciente hospitalizado, deteniéndose en cada uno para discutir, evaluar y tomar decisiones sobre los detalles y la gestión general de la atención [ 5 ]. Nos centraremos específicamente en las rondas de sala de medicina interna.
Los principales objetivos de las rondas de sala son:
1.intercambiar información dentro del equipo interprofesional y con el paciente,
2.revisar la evolución clínica del paciente, la respuesta al tratamiento y los resultados de las pruebas diagnósticas , para verificar si confirman el diagnóstico presuntivo e identificar posibles complicaciones.
3.para tomar decisiones clínicas sobre objetivos de tratamiento, planes diagnósticos y terapéuticos, y atención médica.
4.Las rondas médicas (dirigidas por un médico senior) incluyen enseñanza a pie de cama para médicos residentes y estudiantes de medicina, así como formación para todo el personal que participa en la ronda.
Perversi formuló una lista detallada de los propósitos de las rondas de sala [ 3 ] ( Tabla 1 ).
Tabla 1. Propósitos de las rondas de sala (adaptado de [ 3 ] y [ 6 ]).
Objetivos de las rondas de sala
Recopilar, compartir e integrar información.
Comprender el caso y revisar el progreso, comparándolo con la trayectoria prevista.
Formular, revisar, refinar o cambiar un diagnóstico.
Tomar decisiones colectivas.
Elabore un plan de tratamiento o manejo, que incluya un plan de alta y un plan para la transición de la atención.
Tome las medidas necesarias para llevar a cabo el plan, incluyendo la clarificación de las responsabilidades de los miembros del equipo para su implementación.
Asegúrese de que todos los miembros del equipo estén de acuerdo con el plan.
Comunicarse con el paciente, la familia y entre el personal.
Verificar la seguridad, incluyendo el manejo de los riesgos clínicos (por ejemplo, retirar catéteres vasculares o urinarios innecesarios, profilaxis de tromboembolismo venoso, gravedad de la enfermedad, interacciones medicamentosas, nivel de atención requerido).
Educación y formación, incluyendo el refuerzo de los estándares de atención médica.
Documentación de la evaluación clínica, el razonamiento y los planes.
Por lo tanto, durante las rondas de sala se llevan a cabo tres tipos principales de actividades en paralelo: 1.
razonamiento clínico colaborativo de médicos, enfermeras y, según sea el caso, profesionales de la salud aliados, para una atención al paciente basada en la evidencia (por ejemplo, diagnóstico correcto, tratamiento correcto de acuerdo con los deseos y expectativas de los pacientes) [
comunicación (“interacción triádica” paciente – médico – personal de enfermería para recopilar e intercambiar información, y para evaluar y abordar las necesidades, preguntas y expectativas del paciente) [
7 ].Para una actividad compleja como realizar una ronda de sala se requieren múltiples competencias: las competencias básicas son la comunicación, la organización y el razonamiento clínico colaborativo [
Tabla 2. Competencias de la ronda de sala médica (adaptada de [ 7 ]).
competencias en la ronda de sala médica
Proceso de diagnóstico y planificación de la terapia
Comunicación: paciente – médico – equipo
Empatía
Habilidades de liderazgo
Gestión de situaciones difíciles y errores
Competencia organizativa
Gestión: gestión por parte del paciente y autogestión
Profesionalismo
habilidades docentes
3. Aspectos clave de las rondas de sala
3.1 . Participantes
Existen diversas variantes de rondas médicas, con diferentes participantes que desempeñan distintos roles. Por ejemplo, las rondas dirigidas por el médico adjunto son lideradas por un médico sénior. En las rondas posteriores al ingreso, el médico adjunto revisa a los pacientes recién ingresados. En las rondas interdisciplinarias/multidisciplinarias/interprofesionales, los miembros del equipo de salud de diferentes disciplinas se reúnen para elaborar planes de atención al paciente . Algunas rondas incluyen al paciente, otras se realizan sin él. En la mayoría de los modelos, las rondas médicas son realizadas únicamente por médicos, por médicos y enfermeros, o por médicos, enfermeros y otros profesionales de la salud [ 10 , 11 ].
En los hospitales actuales, la atención la brindan equipos multidisciplinarios y multiprofesionales. Para ofrecer una atención óptima, las evaluaciones clínicas y las aportaciones de todos los miembros del equipo deben compartirse e integrarse en el plan diagnóstico y terapéutico [ 6 ]. Además, la participación del paciente durante las visitas médicas es fundamental. Permite comprender sus deseos y necesidades, evaluar directamente la atención (p. ej., la respuesta al tratamiento) y fomenta una relación médico-paciente eficaz y transparente [ 11 , 12 ]. Brindar explicaciones y responder preguntas durante las visitas, en presencia del paciente y de todo el equipo, ayuda a que todos estén alineados, genera confianza en el equipo de atención médica y puede reducir la ansiedad del paciente [ 6 ].Se ha demostrado que las rondas interprofesionales mejoran la colaboración entre médicos y enfermeros, aumentan el cumplimiento de las guías clínicas, mejoran la seguridad y la calidad, reducen los eventos adversos relacionados con medicamentos y posiblemente disminuyen la mortalidad [ 10 ]. En una reciente encuesta nacional en Suiza, el 91 % de los médicos y el 74 % de los enfermeros manifestaron preferir las rondas interprofesionales en planta [ 13 ]. La estructura y la composición del equipo de las rondas interprofesionales no están definidas y varían según el entorno hospitalario y la organización del sistema sanitario [ 10 ]. Sin embargo, si bien la presencia continua de todos los miembros del equipo durante la ronda no siempre es necesaria, la presencia y la participación tanto del médico como del enfermero que atienden directamente al paciente y que mejor lo conocen es fundamental [ 6 ].A pesar de sus ventajas, las rondas interprofesionales no siempre se implementan de forma sistemática en la práctica clínica debido a diversos desafíos, como las diferentes prioridades clínicas de los miembros del equipo, la presión del tiempo (por ejemplo, durante la escasez de personal), la percepción de que las rondas interprofesionales consumen demasiado tiempo o la compleja organización de las salas, donde varios equipos médicos atienden a diferentes pacientes. Un desafío importante para la realización de rondas interprofesionales es también la presión financiera sobre los hospitales, que en muchos casos conlleva una dotación de personal insuficiente. Cuando la proporción de médicos por paciente y de enfermeros por paciente es demasiado alta, el personal no dispone de tiempo suficiente para realizar la ronda según los estándares mínimos. Esto compromete la calidad de la atención y la seguridad del paciente .Para superar estos desafíos y llevar a cabo una ronda médica interprofesional eficaz y eficiente, es necesario definir la organización y estructura de la ronda, las funciones y responsabilidades de los participantes, la preparación previa y las normas de comunicación durante la misma. Los miembros del equipo interprofesional que realizan las rondas médicas deben recibir la formación adecuada. Además, dada la importancia fundamental de las rondas médicas para la calidad y seguridad de la atención al paciente, es necesario reconocer y garantizar su relevancia en la organización hospitalaria. Es sencillo determinar el número de pacientes que ingresan diariamente en una sala y, por lo tanto, calcular el tiempo que requieren los médicos y enfermeros para realizar rondas de calidad en dicha sala [ 2 ].
3.2 . Comunicación
Durante las visitas médicas en planta, se produce una compleja comunicación triádica entre paciente, médico y enfermero/profesional sanitario afín en un tiempo limitado. En las plantas de medicina interna, la comunicación durante las visitas resulta especialmente difícil debido a la alta prevalencia de pacientes con deterioro cognitivo , quienes requieren más tiempo y estrategias de interacción específicas.El equipo médico necesita intercambiar, recopilar y compartir información, y el paciente espera estar informado sobre los resultados de las pruebas, el diagnóstico, el pronóstico, el tratamiento y los siguientes pasos en el manejo de la enfermedad. Un análisis de las interacciones entre pacientes, enfermeros y médicos durante las rondas interprofesionales en sala, dirigidas por médicos residentes, reveló que los pacientes recibieron aproximadamente 20 datos en 7,5 minutos. La comunicación se centró en el médico: el 52 % de las intervenciones provinieron de médicos, el 35 % de pacientes y solo el 13 % de enfermeros [ 8 ]. De manera similar, un estudio transversal sobre las rondas de atención a 807 pacientes hospitalizados de medicina interna en 4 hospitales de EE. UU. observó que el equipo médico se comunicó con los enfermeros solo en el 12 % de las visitas [ 14 ]. Estos resultados señalan dos problemas principales durante las rondas médicas habituales: los pacientes reciben en muy poco tiempo una enorme cantidad de información, imposible de comprender, memorizar y procesar por completo, y el personal de enfermería no contribuye sustancialmente al contenido de la conversación durante las rondas [ 8 ]. La escasa participación del personal de enfermería puede repercutir negativamente en el manejo del paciente, ya que se puede pasar por alto información crucial que solo el personal de enfermería puede proporcionar, como la manifestación o evolución de los signos clínicos, el desempeño del paciente en las actividades diarias, la viabilidad del régimen terapéutico o los deseos y temores expresados por los pacientes o sus familias [ 8 ]. La falta de participación del personal de enfermería en las rondas médicas también puede causar insatisfacción y frustración en el equipo de enfermería [ 6 , 13 ].
El liderazgo efectivo durante las visitas de sala es fundamental para garantizar que todos los profesionales participantes, en particular el personal de enfermería, puedan contribuir al debate y a la toma de decisiones clínicas. El liderazgo debe fomentar y coordinar las aportaciones de todos los miembros del equipo y del paciente, y debe respaldar tres actividades clave para el éxito de la visita: comunicación efectiva, aprovechamiento de la experiencia y gestión eficiente del tiempo [ 15 ]. Un estudio que observó visitas de sala con 1007 contactos con pacientes en un gran centro académico estadounidense reveló que los médicos con mayor formación y experiencia (médicos adjuntos) interactuaban con el personal de enfermería durante un periodo significativamente más prolongado que los residentes o internos, y eran más propensos a iniciar conversaciones sobre las inquietudes del personal de enfermería (77 %) en comparación con los residentes (68 %) y los internos o estudiantes de medicina (59 %). Asimismo, la participación temprana del personal de enfermería en las visitas a pie de cama se asoció con un mayor tiempo de interacción entre médicos y personal de enfermería, así como con una mayor iniciativa por parte de los médicos para preguntar sobre las inquietudes del personal de enfermería [ 16 ].Por lo tanto, las rondas médicas requieren una comunicación centrada en el paciente, explícitamente estructurada y un intercambio de información interprofesional equilibrado. Estos objetivos pueden lograrse mediante capacitación en comunicación y rondas médicas interprofesionales estandarizadas con una comunicación estructurada que fomente la participación del personal de enfermería y permita conocer las perspectivas e inquietudes de los pacientes [ 8 , 16 ].
Otro aspecto a considerar es el impacto de la Historia Clínica Electrónica (HCE) en las rondas médicas. Si bien la HCE con herramientas estructuradas puede mejorar la eficiencia [ 17 ], sus efectos en la práctica interprofesional son diversos [ 18 ], ha orientado las rondas hacia una revisión más basada en datos, a veces en detrimento de la interacción directa con el paciente, e incluso puede dificultar la comunicación entre los miembros del equipo asistencial durante las rondas [ 19 ]. Esto subraya la necesidad de mejoras continuas en el diseño y la capacitación en HCE para optimizar los flujos de trabajo clínicos y la atención al paciente.
3.3 . Ubicación de las rondas de sala
La ubicación de las visitas médicas es variable. El médico puede revisar la documentación del paciente en una sala de trabajo, solo o con la enfermera, y luego ver al paciente a solas, o bien, el médico y la enfermera pueden entrar directamente juntos a la habitación del paciente. En este caso, pueden tener una breve conversación previa antes de entrar a la habitación, o pueden discutir todos los temas junto a la cama del paciente. Lo mismo ocurre con las visitas médicas de los médicos adjuntos, donde los médicos residentes presentan y discuten la historia clínica del paciente, los datos relevantes, el diagnóstico y el plan para los siguientes pasos diagnósticos y terapéuticos con el médico adjunto. La visita del médico adjunto puede realizarse completamente en una sala de conferencias o de trabajo, completamente junto a la cama del paciente, o junto a la cama, pero con la presentación y discusión del caso del paciente fuera de la habitación. Las visitas médicas a pie de cama con la participación del paciente son un elemento clave de la atención centrada en el paciente, ya que garantizan su participación directa en las discusiones médicas y la toma de decisiones. La gran mayoría de los pacientes prefiere tomar decisiones compartidas sobre las opciones de tratamiento con sus profesionales sanitarios (por ejemplo, el 62 % de los pacientes hospitalizados en un estudio suizo reciente [ 20 ]), o elegir entre las opciones de tratamiento de forma independiente (el 15 % de los pacientes en el mismo estudio). Las visitas médicas a pie de cama también contribuyen a la precisión diagnóstica y la seguridad del paciente, ya que, al escuchar la discusión del equipo, los pacientes tienen la oportunidad de añadir o corregir información relevante, por ejemplo, sobre los síntomas actuales, el historial clínico (como enfermedades previas o alergias) o la medicación que toman habitualmente. Sin embargo, las visitas médicas a pie de cama también pueden tener inconvenientes. La complejidad y la cantidad de información que se maneja junto a la cama del paciente, utilizando jerga y terminología médica, pueden abrumarlo y confundirlo. La discusión médica, en particular entre médicos adjuntos y residentes, puede ser percibida por el paciente como un desacuerdo, lo que puede causar malentendidos, incertidumbre y temor, y minar su confianza en el equipo médico. Finalmente, los temas delicados, que afectan a más del 50 % de los pacientes hospitalizados [ 21 ], como la incertidumbre médica, las comorbilidades psiquiátricas, el diagnóstico de cáncer, los problemas sociales, el incumplimiento terapéutico, etc., con frecuencia no se pueden abordar junto a la cama debido a la falta de privacidad y confidencialidad en las habitaciones compartidas, o porque el contexto de la visita médica con varios participantes a menudo no proporciona un entorno adecuado para una conversación empática y abierta sobre temas delicados con el paciente.Un ensayo controlado aleatorizado realizado en tres hospitales universitarios suizos, con 919 pacientes ingresados en medicina interna, comparó las rondas médicas dirigidas por médicos adjuntos de mayor rango, realizadas íntegramente junto a la cama del paciente («presentación junto a la cama») o junto a la cama, pero precedidas por la presentación y discusión del caso en el pasillo fuera de la habitación, sin la presencia del paciente («presentación externa»). El conocimiento del paciente sobre su propia atención médica fue similar, tanto subjetiva como objetivamente, en ambos grupos. Sin embargo, los pacientes atendidos mediante la presentación junto a la cama manifestaron mayor confusión con la jerga médica e incertidumbre debido a las discusiones del equipo. Las rondas con presentación junto a la cama fueron más cortas (12 minutos por paciente) que las rondas con presentación externa (14 minutos), pero se abordaron temas delicados con mucha menor frecuencia en las rondas con presentación junto a la cama (68 %) que en las rondas con presentación externa (75 %) [ 22 ]. Los médicos prefirieron las rondas junto a la cama precedidas por la presentación externa e informaron de una mejor gestión del tiempo, mayor discusión de temas delicados y menor incomodidad para el equipo en este tipo de rondas. En cambio, el personal de enfermería prefirió las rondas realizadas íntegramente junto a la cama [ 23 ]. La diferencia en las preferencias entre médicos y enfermeros puede explicarse por el hecho de que la presentación de casos fuera de la consulta se centra más en el médico y la medicina, con discusiones, por ejemplo, sobre los resultados de pruebas diagnósticas o diagnósticos diferenciales y un enfoque en la formación de los médicos residentes. Junto a la cama del paciente, los enfermeros tienen más oportunidades de participar en la discusión y pueden involucrarse más en cuestiones centradas en el paciente [ 23 ].Las visitas a la habitación del paciente, precedidas de una conversación sobre su estado y evolución fuera de la habitación, parecen ser la mejor manera de promover una atención integral, colaborativa y centrada en el paciente, así como la coordinación del equipo sanitario interdisciplinario. Sin embargo, se requiere una estructura de visita y un liderazgo rigurosos para garantizar la participación de todos los miembros del equipo interdisciplinario y la eficiencia en el uso del tiempo.
3.4 . Proceso y duración de las rondas de sala
El proceso de visitas médicas debe estandarizarse y aplicarse rigurosamente para garantizar la presencia de todos los miembros del equipo interprofesional y que puedan aportar su perspectiva profesional, la revisión completa del estado del paciente y una gestión y distribución del tiempo óptimas para cada paciente. La plantilla de médicos y enfermeros de la planta debe ser suficiente para permitir visitas médicas de alta calidad. Se recomienda dedicar un promedio de al menos 7 minutos por paciente a una visita médica diaria rutinaria dirigida por un médico residente [ 8 , 24 ], entre 10 y 13 minutos por paciente a una visita rutinaria dirigida por un médico adjunto [ 14 , 25 ] y entre 14 y 19,5 minutos por paciente a una visita dirigida por un médico adjunto, especialmente si este ve al paciente por primera vez [ 16 , 22 , 25 ]. Se recomienda que una visita médica no dure más de 120-150 minutos para prevenir la fatiga cognitiva [ 6 ].
De ser posible, la ronda médica debe realizarse en orden decreciente de gravedad del paciente , comenzando por los pacientes más graves o complejos. Esto reduce la merma de la atención [ 6 , 26 ]. La ronda debe comenzar puntualmente con una breve reunión previa, donde se ofrece una visión general de la situación en la sala (p. ej., pacientes críticos, altas programadas, ingresos, tratamientos o diagnósticos complejos, escasez de personal) y se definen los pacientes que se atenderán primero durante la ronda. La presentación del paciente por parte del médico residente durante la visita médica debe ser estandarizada y concisa. El uso del formato SOAP (S – subjetivo; O – objetivo; A – valoración; P – plan) para la presentación del paciente puede ser útil, ya que este formato proporciona el marco cognitivo para el razonamiento clínico y puede utilizarse para estructurar y mejorar las notas clínicas que documentan las visitas a planta [ 27 , 28 ].El desempeño del equipo durante la ronda médica se ve afectado por diversos factores, siendo las interrupciones uno de los más relevantes. En una encuesta realizada a 2000 enfermeras y 2022 médicos en el Reino Unido, el 91 % de las enfermeras reportaron haber sido interrumpidas al menos tres veces por hora, y más de una quinta parte (21 %) diez veces por hora. Más de tres cuartas partes (76 %) de los médicos eran interrumpidos habitualmente al menos una vez durante la ronda médica [ 6 ]. En un hospital universitario de EE. UU., se produjeron un promedio de 12,6 interrupciones por ronda médica. Entre los efectos negativos se incluyen la pérdida de concentración, la omisión de información y el aumento del estrés [ 29 ]. Las interrupciones también provocan cambios de tarea, lo que puede deteriorar el desempeño e incrementar la tasa de errores y la carga cognitiva. Según la teoría de la carga cognitiva, el desempeño y el aprendizaje se deterioran cuando la carga cognitiva supera la capacidad de la memoria de trabajo [ 29 ]. Otros factores que incrementan la carga cognitiva son, por ejemplo, la comunicación redundante (como la repetición de eventos ocurridos durante la noche), la atención dividida (cuando se busca información en una fuente distinta al médico responsable, por ejemplo, al usar una computadora para consultar valores de laboratorio e imágenes) y la desviación del formato estándar (cuando el médico responsable se aparta del formato de comunicación esperado durante la visita médica, por ejemplo, al informar detalles fuera del orden de presentación SOAP [subjetivo-objetivo-evaluación-plan]) [ 30 ]. Además, el ruido ambiental reduce significativamente el rendimiento cognitivo [ 31 ].Por lo tanto, el proceso de visitas médicas debe incorporar medidas para minimizar las interrupciones y reducir el ruido ambiental. Algunas medidas posibles incluyen la comunicación proactiva dentro del equipo antes de la visita (por ejemplo, durante una reunión previa) o redirigir las llamadas telefónicas a los miembros del equipo que no participen en la visita.
3.5 . Preparación de la ronda de sala
Antes de la visita médica, cada miembro del equipo interprofesional participante debe revisar individualmente la situación del paciente y preparar las preguntas y la información para la discusión y revisión interprofesional durante la visita. Esta preparación permite al equipo evaluar correctamente la situación, consensuar un plan y tomar decisiones, lo cual es esencial para una visita eficiente. Por las mismas razones, todos los resultados de las pruebas deben estar preparados y disponibles antes de la visita [ 6 ]. Un sistema de historia clínica electrónica (HCE) completo y fácil de usar desempeña un papel fundamental para facilitar la preparación y una visita médica eficaz. Un diseño de HCE centrado en el usuario es crucial, ya que las interfaces que requieren desplazamiento y navegación por múltiples pantallas aumentan el tiempo necesario para encontrar la información requerida, y la cantidad de pantallas que los médicos deben consultar para obtenerla disminuye su eficiencia [ 32 ].
3.6 . Estructura y estandarización de las rondas de sala
En la literatura se han propuesto diversas estructuras y listas de verificación para las rondas de sala , en particular para especialidades como cirugía o cuidados intensivos , pero su eficacia y generalización suelen ser desconocidas [ 33 ]. Sin embargo, se ha demostrado que los procesos estandarizados de rondas a pie de cama mejoran la eficiencia, disminuyen las horas de trabajo diarias de los residentes y optimizan el trabajo en equipo entre enfermeros y médicos [34 ]. Además, la disponibilidad de guías para las rondas de sala en un hospital y el cumplimiento de estas guías se asocian con la satisfacción de médicos y enfermeros con las rondas y con la eficiencia percibida [13 ].Las rondas interdisciplinarias estructuradas al pie de la cama (SIBR, por sus siglas en inglés), por ejemplo, son una intervención breve y estandarizada en equipo que consiste en una reunión estructurada de tres a cuatro minutos al pie de la cama para analizar los planes de hospitalización y alta, junto con una lista de verificación de seguridad del paciente [ 35 ]. Tras la implementación de las SIBR en una unidad de medicina general de un centro médico académico estadounidense, la comunicación interprofesional percibida mejoró significativamente entre residentes y enfermeros, y los residentes percibieron una mayor eficiencia en el trabajo [ 35 ].En otro hospital universitario estadounidense, las rondas médicas se estandarizaron basándose en cinco elementos: 1) reunión para establecer el horario y las prioridades de las rondas; 2) rondas junto a la cama del paciente; 3) integración del personal de enfermería de cabecera; 4) introducción de órdenes en tiempo real mediante ordenadores junto a la cama del paciente; 5) actualización de la pizarra blanca de la habitación de cada paciente con la información del plan de cuidados. Los pacientes del grupo con rondas médicas estandarizadas manifestaron mayor satisfacción con las rondas y se sintieron mejor atendidos por su equipo médico. Sin embargo, si bien la estandarización redujo la duración de las rondas en un promedio de 8 minutos, los residentes percibieron las rondas estandarizadas como más largas y manifestaron menor satisfacción con ellas [ 34 ].En 2012, el Real Colegio de Médicos y el Real Colegio de Enfermería del Reino Unido publicaron una guía exhaustiva sobre las rondas de sala, actualizada en 2021 [ 6 ]. El «Estándar de Basilea para las rondas de sala» se implementó en 2010 y se ha adaptado continuamente desde entonces ( Fig. 1 ) [ 9 ] ( Tabla 3 ).
Tabla 3. Aspectos clave de las rondas de sala.
Aspectos clave de las rondas de sala
Participantes: rondas de sala interprofesionales que involucren al paciente (al menos: médico + enfermera).
Comunicación: intercambio de información interprofesional centrado, explícitamente estructurado, orientado al paciente y equilibrado.
Lugar: junto a la cama del paciente, previa discusión interprofesional fuera de la habitación.
Proceso: Inicio puntual. Reunión previa a la ronda. Si es posible, realizar las rondas en orden decreciente de gravedad del paciente. Medidas para reducir las interrupciones y el ruido ambiental.
Duración: ronda de sala dirigida por un médico residente : en promedio 7 min./paciente ; ronda de sala interprofesional : 14 – 19 min./paciente . Duración total de una ronda de sala : ≤ 120 – 150 min .
Preparación: antes de la ronda: revisión individual y preparación de la aportación profesional para el debate interprofesional durante la ronda de sala; todos los resultados de las investigaciones disponibles .
Estructura y estandarización.
4. Conclusiones
Las rondas de sala son fundamentales para la atención centrada en el paciente y la formación a pie de cama. Para llevar a cabo una ronda de sala interprofesional eficaz y eficiente, es necesario definir la organización y la estructura de la ronda, las funciones y responsabilidades de los participantes, la preparación previa y las normas de comunicación durante la misma. Los miembros del equipo interprofesional que realizan las rondas de sala deben recibir la formación adecuada.
Gabriel Torrealba-Acosta 1 ,César E Escamilla-Ocañas 2
Desde el siglo XVIII, las rondas médicas a pie de cama han sido un componente fundamental de la atención clínica, sirviendo como un espacio para recopilar, procesar y compartir información clínica.<sup> 1</sup> Esta tradición subraya la importancia de mantener un alto grado de estructura durante las interacciones clínicas. Con el tiempo, las herramientas estructuradas para guiar la atención se han adoptado ampliamente en diversas especialidades.<sup> 2-6</sup> Las listas de verificación sistemáticas, en particular, se han convertido en la forma más utilizada de intervención estructurada en las salas de hospitalización para mejorar la atención y la seguridad del paciente.<sup> 7-9</sup> Esta intervención se ha asociado con mejores resultados no clínicos, como la comunicación y el cumplimiento de los protocolos estándar. <sup>7-9</sup> Sin embargo, su impacto en los resultados clínicos sigue siendo objeto de debate. <sup>10</sup>
Una revisión sistemática de 2014 halló que las listas de verificación de seguridad mejoraron la comunicación del equipo, el cumplimiento de los estándares y redujeron los eventos adversos, la morbilidad y la mortalidad, sin que se reportaran daños.⁶ En contraste, Ko et al. no encontraron evidencia de alta calidad que respaldara la efectividad de las listas de verificación de seguridad en los resultados clínicos.¹¹ La mayor parte de la literatura existente proviene de entornos quirúrgicos³⁻⁵ y de unidades de cuidados intensivos (UCI) , ⁷⁹ donde los flujos de trabajo complejos y multidisciplinarios podrían ser particularmente susceptibles a herramientas estructuradas. Sin embargo, incluso en estos entornos, la evidencia ha arrojado resultados mixtos.
En este número de BMJ Quality & Safety , Ando et al. siguieron una metodología rigurosa para llevar a cabo una revisión sistemática que evaluaba si las intervenciones estructuradas durante las rondas médicas influyen en los resultados clínicos.<sup> 12</sup> Los autores realizaron una síntesis encomiable de fuentes de evidencia heterogéneas y dispares, que abarcaban una variedad de diseños de estudio, entornos clínicos, definiciones de resultados, duraciones de seguimiento, períodos de implementación, poblaciones y calidad de los datos. A pesar de estos desafíos, lograron sintetizar la información en una narrativa concisa y presentaron los hallazgos de manera imparcial y metodológicamente sólida. Su revisión incluyó 29 estudios, en su mayoría cuasiexperimentales, realizados principalmente en UCI. Los resultados evaluados incluyeron mortalidad, complicaciones infecciosas, duración de la estancia hospitalaria y duración de la ventilación mecánica. Si bien algunos estudios mostraron una mejora en las tasas de neumonía asociada a la ventilación mecánica y una reducción en la duración de la ventilación, la mayoría de los resultados clínicos no se vieron afectados. Esta revisión sistemática se centró específicamente en las rondas médicas y no incluyó los paquetes de medidas, que previamente han demostrado su eficacia para reducir las infecciones. 13 Además, aunque la mayoría de los estudios evaluados se llevaron a cabo en UCI, la revisión no se limitó a este entorno, lo que añadió una valiosa amplitud al análisis.
Su trabajo, en particular el resumido en las tablas 3 y 8, debería servir como referencia clave tanto para clínicos como para investigadores que buscan comprender el impacto de las listas de verificación estructuradas de BWR en los resultados clínicos en estos entornos. A pesar de las limitaciones metodológicas mencionadas, el resumen de Ando et al. resulta alentador. La ausencia de efectos adversos, junto con indicios de beneficio, especialmente en la reducción de la neumonía asociada a la ventilación mecánica y la duración de la ventilación mecánica, respalda la implementación y el perfeccionamiento continuos de estas intervenciones.
Las listas de verificación sistemáticas no deben considerarse una tarea más durante las rondas médicas. En cambio, deben funcionar como una herramienta de conciliación activa, cotejando las órdenes médicas vigentes, el estado clínico y la documentación de la historia clínica con las intervenciones preventivas clave. Cuando surjan inconsistencias, la lista de verificación debe impulsar acciones correctivas inmediatas. De lo contrario, corre el riesgo de convertirse en una alerta ignorada más, una ventana emergente inútil en la historia clínica electrónica (HCE). Para ser efectivas en lugar de engorrosas, las listas de verificación deben diseñarse con un propósito específico. Una lista de verificación bien elaborada debe ser concisa, contextualizada y priorizada, no un cajón de sastre genérico. Debe apoyar, en lugar de reemplazar, el razonamiento clínico, e incluir solo los elementos esenciales para la seguridad y la atención de alta calidad. Por el contrario, las listas de verificación mal diseñadas corren el riesgo de convertirse en formalidades tediosas que interrumpen el flujo de trabajo, retrasan la atención y disminuyen el compromiso del profesional clínico.<sup> 14 </sup> Cabe destacar que Ando et al. también observaron un patrón de disminución en la adherencia a la intervención con el tiempo, lo que socavó sus efectos previstos. Por lo tanto, las medidas para mantener una implementación activa son tan importantes como la propia lista de verificación.
La falta de una estructura sistemática en las rondas de la UCI supone riesgos reales para la evolución de los pacientes. En los nuevos ingresos, intervenciones críticas como la profilaxis gastrointestinal o la nutrición enteral pueden retrasarse inadvertidamente u omitirse por completo, lo que aumenta la probabilidad de complicaciones evitables como la hemorragia gastrointestinal. En pacientes con estancias prolongadas, la omisión de confirmar la profilaxis de la trombosis venosa profunda o de reevaluar la necesidad de antibióticos puede provocar tromboembolismo venoso o infecciones por Clostridium difficile . Estos no son riesgos meramente teóricos; reflejan fallos comunes en la atención que las herramientas de rondas estructuradas pretenden prevenir. Sin embargo, como demuestran Ando et al. , traducir este beneficio conceptual en mejoras cuantificables en los resultados clínicos sigue siendo un reto. El resto de este editorial expone recomendaciones clave para futuras investigaciones e implementación, basándose tanto en los hallazgos de esta revisión como en principios más amplios de mejora de la calidad.
Recomendaciones para futuras investigaciones e implementación
Las intervenciones estructuradas suelen ser multifacéticas y pueden afectar simultáneamente a múltiples procesos y resultados asistenciales. Esta complejidad dificulta su evaluación mediante métodos estadísticos tradicionales. Técnicas como el análisis de mediación podrían ayudar a discernir los efectos directos e indirectos, con el objetivo de esclarecer cómo y a través de qué mecanismos las rondas estructuradas en planta ejercen influencia.<sup> 15</sup> El análisis de mediación es un método estadístico que se utiliza para explorar si el efecto de una intervención sobre un resultado se produce a través de pasos o procesos intermedios específicos, denominados mediadores. En este contexto, una herramienta de rondas estructuradas podría reducir la neumonía asociada a la ventilación mecánica no afectando directamente a las tasas de infección, sino mejorando la adherencia a los protocolos de ventilación o el inicio más temprano de la extubación. La identificación de estas vías puede revelar qué partes de la intervención son más eficaces, lo que ayuda a perfeccionar el diseño de futuras listas de verificación y a orientar los esfuerzos de implementación. Véase la figura 1 para un ejemplo de cómo el análisis de mediación puede esclarecer los efectos directos e indirectos en este contexto.
Figura 1
Grafo acíclico dirigido (DAG) que ilustra las posibles vías por las cuales las listas de verificación estructuradas a pie de cama pueden influir en la incidencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV). El modelo plantea la hipótesis de que las listas de verificación mejoran los resultados de la NAV al aumentar la adherencia a los protocolos de ventilación mecánica (VM), promover la extubación precoz y fomentar la reducción del tratamiento antimicrobiano. La gravedad de la enfermedad y la duración de la ventilación mecánica actúan como factores de confusión que afectan tanto la probabilidad de uso de las listas de verificación como el riesgo de NAV. Los mediadores se muestran como cuadrados; las demás variables se representan como círculos.
Seleccionar el resultado más apropiado para medir este impacto también es complejo. Si bien la mortalidad es clínicamente significativa, suele estar influenciada por diversos factores que escapan al alcance de las rondas médicas. La duración de la estancia, otra métrica común, a menudo se ve afectada por barreras administrativas y logísticas para el alta. Por lo tanto, puede no reflejar de manera fiable la calidad de la atención. De hecho, resultados como la mortalidad y la duración de la estancia pueden ser un estándar demasiado estricto para juzgar el valor de las listas de verificación estructuradas de BWR. Estas intervenciones operan principalmente a nivel del proceso y la comunicación del equipo, y sus beneficios más inmediatos y realistas se observan en ámbitos como la claridad de los planes de atención, la adherencia a las mejores prácticas y la reducción de tareas omitidas. Las mejoras en estos procesos son significativas por sí mismas, incluso si no siempre se reflejan en los criterios de valoración finales.<sup> 7–9 </sup> Los eventos adversos, como la profilaxis omitida, la continuación inapropiada de antimicrobianos o el retraso en la retirada de la ventilación mecánica, pueden servir como mejores indicadores. Sin embargo, su incidencia relativamente baja exige tamaños de muestra prohibitivos para detectar efectos estadísticamente significativos. Sin embargo, desde la perspectiva de la seguridad del paciente, incluso un solo evento adverso de este tipo puede tener consecuencias profundas, lo que justifica la implementación de intervenciones de bajo costo y alta confiabilidad, como las listas de verificación. Al igual que el enfoque de la industria de la aviación para la prevención de errores, el valor de las herramientas de rondas estructuradas radica a menudo en su capacidad para evitar fallas poco frecuentes pero catastróficas.<sup> 16</sup>
Ando et al. proporcionan una hoja de ruta bien definida para futuras investigaciones sobre el impacto clínico de las rondas estructuradas. Si bien reconocen el valor de los ensayos controlados aleatorizados, también reconocen las limitaciones prácticas de implementar dichos diseños en entornos hospitalarios reales, principalmente las dificultades con el enmascaramiento, la variabilidad en la composición del equipo y las complejidades logísticas entre las salas. En cambio, proponen diseños prospectivos pre-post multicéntricos de alta calidad como una alternativa más factible. Estos estudios deben incluir intervenciones cuidadosamente definidas, protocolos de implementación claros, capacitación integral del personal y el uso de recordatorios específicos para fomentar la adherencia. Limitar la duración de los ensayos a 3-6 meses puede ayudar a controlar los factores de confusión estacionales e institucionales. Además de estos elementos metodológicos, las futuras investigaciones se beneficiarían de un mayor enfoque en los principios de la ciencia de la implementación, como el monitoreo de la fidelidad, la adaptación contextual y la planificación de la sostenibilidad, para comprender si las rondas estructuradas funcionan y cómo y bajo qué condiciones son más efectivas.<sup> 17,18</sup> La estandarización de las definiciones de resultados entre instituciones también será fundamental para permitir metaanálisis y comparaciones sistemáticas. 19 Finalmente, a medida que las rondas estructuradas se integran cada vez más con herramientas digitales y sistemas de apoyo a la decisión, será fundamental estudiar cómo estas intervenciones se adaptan a los flujos de trabajo en constante evolución, incluyendo la documentación asistida por inteligencia artificial (IA) y las alertas basadas en la historia clínica electrónica (HCE), para garantizar su relevancia y escalabilidad. 20 Las investigaciones futuras deberían centrarse en el diseño de ensayos clínicos sólidos y en comprender las vías por las cuales la estructura se traduce en seguridad y mejores resultados. El reto reside en diseñar ensayos más eficaces y profundizar en nuestra comprensión del funcionamiento de estas herramientas, para quiénes y en qué condiciones específicas. Hasta entonces, la elección pragmática es clara: cuando el coste es bajo y el riesgo de omisión es alto, la implementación de rondas estructuradas en planta sigue siendo una estrategia racional y centrada en el paciente.
De cara al futuro, el formato mismo de las rondas médicas podría estar a punto de transformarse. Con la aparición de herramientas de IA capaces de escuchar las conversaciones entre el médico y el paciente y redactar notas clínicas, es posible que las futuras consultas se transcriban y resuman automáticamente en notas estructuradas.<sup> 20</sup> Dentro de este flujo de trabajo, sería factible e intuitivo incorporar una lista de verificación que deba completarse y documentarse antes de atender al siguiente paciente. A medida que la tecnología evoluciona, la integración de procesos estructurados y basados en la evidencia en la atención diaria probablemente se volverá más fluida, estandarizada e impactante; ¿y quién sabe? Quizás, en el futuro, la evidencia demuestre sin lugar a dudas que estamos haciendo lo correcto.
Esta es una importante acción desde el departamento de calidad institucional, cuyo contenido se extiende a seguridad del paciente y atención centrada en la personas, que implica una cultura por la mejora continua y el compromiso por la disminución de los eventos adversos, y sostener procesos bien ejecutados. El sustento es la metodología Gemba de la gestión lean, que es la visión de lo que ocurre en el núcleo operativo, sin intermediación,
Abstract
Fondo
Las rondas médicas de baja calidad contribuyen a una gran proporción de complicaciones en los pacientes, retrasos en el alta y un aumento de los costes hospitalarios. Esta revisión sistemática investigó todas las intervenciones dirigidas a mejorar los resultados, tanto a nivel del paciente como del proceso, en las rondas médicas.
Métodos
Esta revisión sistemática se registró prospectivamente en PROSPERO, el registro internacional prospectivo de revisiones sistemáticas (CRD42023394325). Se realizaron búsquedas en MEDLINE, Embase, Emcare y PsycInfo para identificar estudios con intervenciones dirigidas a mejorar los procesos de las rondas médicas o los resultados de los pacientes en entornos hospitalarios. Se excluyeron los estudios que no contaban con un grupo de comparación basal o que no se realizaban en el contexto de las rondas médicas. Las intervenciones se codificaron como intervenciones basadas en listas de verificación (formularios, plantillas y listas de verificación electrónicas o en papel), intervenciones estructuradas (reglas o protocolos definidos para guiar o estandarizar la conducta) u otras intervenciones. Los resultados se evaluaron mediante metaanálisis utilizando el estadístico I² , el valor p de la prueba Q de Cochran y modelos de efectos aleatorios. El riesgo de sesgo se evaluó mediante la herramienta Cochrane Risk of Bias 2 para ensayos controlados aleatorizados (ECA) y la escala de Newcastle-Ottawa para estudios no aleatorizados.Resultados
Esta revisión incluyó 84 estudios de 18 países, en 23 especialidades, con un total de 43 570 pacientes. Las intervenciones basadas en listas de verificación redujeron significativamente la estancia en la UCI, mejoraron la documentación general y no aumentaron la duración de las visitas médicas. Las intervenciones estructuradas no incrementaron el tiempo dedicado a cada paciente ni afectaron las tasas de reingreso a los 30 días ni la duración de la estancia hospitalaria.Conclusión
Esta es la primera revisión sistemática con metaanálisis que sintetiza la evidencia de todas las intervenciones durante las rondas de sala dirigidas a mejorar los resultados de los pacientes y los procesos. Los resultados de esta revisión deberían utilizarse para fundamentar las guías para la «ronda de sala ideal».Tema:
Cuando un paciente está hospitalizado, la mayor parte de la comunicación con el médico se produce durante la visita médica. Los pacientes presentan peores resultados cuando las visitas médicas son deficientes. El objetivo de este estudio fue encontrar la mejor manera de mejorar las visitas médicas. Los resultados muestran que el uso de una lista de verificación mejoró las historias clínicas y redujo el número de días que un paciente puede pasar en la UCI sin aumentar el tiempo de la visita médica. Una lista de verificación es fácil de usar y puede incorporarse a las visitas médicas para mejorar los resultados de los pacientes.
Introducción
Cada ingreso hospitalario implica la administración simultánea de múltiples intervenciones, exploraciones y procedimientos sanitarios complejos, con una variabilidad considerable<sup> 1,2 </sup> . La multitud de elementos necesarios para la atención de cada paciente exige una supervisión y observación meticulosas por parte del equipo médico responsable. La visita médica, en cualquier especialidad, constituye el punto de control fundamental para garantizar la gestión óptima de todos los aspectos de la atención del paciente<sup> 3,4</sup> . A pesar de ser un componente esencial de la práctica clínica vinculado a los resultados del paciente, existe escasa bibliografía que informe o busque mejorar su práctica <sup>5-7</sup> . Debido a la falta de directrices claras, las visitas médicas se realizan principalmente en función de las preferencias individuales o departamentales, en lugar de basarse en la evidencia <sup>3,4 </sup> . La presión del tiempo, la comunicación ineficaz, la documentación deficiente y la falta de estandarización son factores clave que contribuyen a la baja calidad de las visitas médicas y a errores prevenibles<sup> 8-12 </sup> .
Una visita médica deficiente puede contribuir a complicaciones en los pacientes, retrasos en el alta y, por consiguiente, un aumento de los costes hospitalarios<sup> 9 , 13-15</sup> . Sin embargo, a menudo se pasan por alto como objetivos de mejora de procesos <sup>16-18</sup> , centrándose la mayor parte del interés en el quirófano y la práctica del traspaso de pacientes <sup>4 , 13 , 19</sup> . Esto se debe probablemente a la naturaleza variable de la visita médica (número de personal, tiempo requerido, estructura y complejidad de los pacientes), lo que dificulta la investigación en este ámbito. Además, la falta de estandarización de las visitas médicas conlleva una identificación y un manejo deficientes de las complicaciones, lo que resulta en una variabilidad significativa en los resultados de los pacientes<sup> 5 , 13 , 19 , 20 </sup>.
Hasta la fecha, existe poca literatura que investigue la viabilidad y la eficacia de las intervenciones para mejorar las visitas médicas. El objetivo de esta revisión fue evaluar exhaustivamente todas las intervenciones que se han investigado para mejorar los resultados de las visitas médicas (tanto relacionados con el paciente como con el proceso). Estos resultados pueden ser utilizados por los órganos de gobierno y los grupos de trabajo para fundamentar las directrices de buenas prácticas y las orientaciones para futuras investigaciones.
Métodos
Estrategia de búsqueda y criterios de selección
Esta revisión se registró en PROSPERO, el registro internacional prospectivo de revisiones sistemáticas (CRD42023394325), y se presenta de acuerdo con las directrices PRISMA 21. Se realizaron búsquedas en MEDLINE, Embase, Emcare y PsycInfo para identificar estudios publicados entre enero de 1806 y el 31 de enero de 2023. También se examinó la literatura gris y las actas de congresos, y se revisaron las listas de referencias para identificar artículos relevantes adicionales. Los términos de búsqueda fueron elaborados por un bibliotecario especializado en salud y la estrategia de búsqueda detallada está disponible en [referencia omitida].Apéndice S1 .
La selección de estudios fue realizada por dos revisores independientes mediante la plataforma web de gestión de revisiones sistemáticas Covidence (21–23) . Las discrepancias se resolvieron con la intervención de un tercer revisor independiente. Se incluyeron estudios realizados en el contexto de las rondas médicas hospitalarias con cualquier intervención (incluidas, entre otras, la estructura, el tiempo, la simulación, el entrenamiento, las interrupciones y las listas de verificación) dirigida a mejorar los procesos, la calidad o los resultados de las rondas médicas. Los resultados incluyeron indicadores de proceso (como las tasas de documentación, las interrupciones, el costo y el tiempo por paciente) y resultados clínicos (como los resultados cognitivos y psicológicos, la duración de la estancia y las complicaciones). Se incluyeron estudios observacionales y experimentales de todas las especialidades médicas y quirúrgicas, tanto en adultos como en niños, y publicados íntegramente. En los casos en que los estudios no estaban publicados en inglés, se utilizó Google Translate para la selección. Se excluyeron los estudios que no se realizaron en el contexto de las rondas médicas, los que no contaban con un grupo de referencia o los que no involucraban al equipo médico principal. También se excluyeron los estudios que midieron los resultados experienciales subjetivos de los individuos (percepción, agotamiento y fatiga) como resultados principales o los estudios con intervenciones que comprendían la adición de personal no médico, como personal paramédico.
Análisis de datos
La extracción de datos fue realizada por dos autores independientes utilizando un plan de extracción de datos preformulado ((Apéndice S2 ). Los tipos de intervención se codificaron y los resultados dentro de cada tipo se evaluaron mediante metaanálisis (si se disponía de resultados apropiados) o análisis cualitativo. Las intervenciones se clasificaron como intervenciones basadas en listas de verificación, intervenciones de estructuración u otras intervenciones. Las intervenciones basadas en listas de verificación podían ser en papel o electrónicas e incluían formularios, listas de verificación y plantillas. Las intervenciones de estructuración incluían cualquier intervención destinada a modificar la forma en que se realizaba la ronda médica o a proporcionar estandarización. Algunos ejemplos serían los procesos protocolizados con pasos específicos a seguir, las rondas sentadoode pie y la asignación de roles a los miembros del equipo. Véase la Figura 1 para ejemplos de intervenciones basadas en listas de verificación y de estructuración en las rondas médicas.
Figura 1
Ejemplos de intervenciones con listas de verificación y estructuras en las rondas de sala
Los análisis de datos se realizaron con el software estadístico Stata, versión 15.1 (StataCorp LP, College Station, TX, EE. UU.). Se utilizó el estadístico I² para evaluar la heterogeneidad ( I² > 50 % indica heterogeneidad significativa), así como el valor p de la prueba Q de Cochran ( p < 0,100 indica heterogeneidad significativa). Se emplearon modelos de efectos aleatorios. Un valor p ≤ 0,050 se consideró estadísticamente significativo. Una variable se incluyó en un diagrama de bosque si al menos dos de los artículos analizados presentaban valores suficientes para dicha variable. Las variables de resultado para cada grupo de intervención y control se evaluaron mediante la diferencia de medias estandarizada (DM) o el riesgo relativo (RR) y el intervalo de confianza del 95 %. Todos los resultados se combinaron en diagramas de bosque, mostrando la DM o el RR y el IC del 95 % para los resultados de las intervenciones con listas de verificación y los resultados de las intervenciones de estructura.
El riesgo de sesgo fue evaluado de forma independiente por dos revisores utilizando la herramienta Cochrane Risk of Bias 2 (RoB 2) para ECA y la escala de Newcastle-Ottawa para estudios no aleatorizados 24 , 25. Las discrepancias se resolvieron mediante discusión.
Resultados
Resultados de búsqueda
La búsqueda preliminar arrojó 10 277 artículos. Tras eliminar los duplicados, revisar los títulos y resúmenes y los textos completos, se incluyeron 84 estudios ( Fig. 2 ). En la figura 2 se encuentra disponible una tabla con todos los estudios incluidos.El Apéndice S3 y una tabla con los estudios excluidos y el motivo de su exclusión están disponibles enApéndice S4 .
Figura 2
Diagrama de flujo PRISMA
Características del estudio
Los 84 estudios, que involucraron a 43 570 pacientes, consistieron en 72 estudios de cohortes 9 , 26–96 y 12 ECA 97–108 . Las intervenciones de lista de verificación fueron el tipo de intervención más común (51 estudios), seguidas de las intervenciones de estructura (24 estudios) y otras intervenciones (9 estudios); otras intervenciones incluyeron capacitación del personal (5 estudios), tiempo (1 estudio), una hoja de información para el paciente (1 estudio), un sistema de semáforo (1 estudio) y la aplicación de principios atléticos (1 estudio).
Se observó una heterogeneidad significativa en las medidas de resultados y los resultados reportados en las 84 publicaciones. Muchos estudios recopilaron datos sobre múltiples variables de desenlace, siendo las más comunes la documentación (37 estudios), seguida de la duración de la visita médica (15 estudios), la satisfacción del paciente (12 estudios) y la duración de la estancia hospitalaria (9 estudios); sin embargo, la metodología para reportar la satisfacción del paciente varió significativamente.
Intervenciones de lista de verificación
Metaanálisis
Se realizaron comparaciones estandarizadas de la documentación general, la duración de la estancia en la UCI, la duración de la estancia hospitalaria, la mortalidad en la UCI y la mortalidad intrahospitalaria antes y después de las intervenciones, mediante la agrupación de los estudios utilizando modelos de efectos aleatorios. Se encontró que las intervenciones con listas de verificación aumentaron la documentación general en comparación con la ausencia de intervención (RR 1,78 [IC del 95%: 1,51 a 2,11]) ( Fig. 3 ). También se encontró que las intervenciones con listas de verificación redujeron significativamente la duración de la estancia en la UCI en comparación con el grupo de control (DM −0,27 [IC del 95%: −0,40 a −0,14]) ( Fig. 4 ). Sin embargo, las intervenciones con listas de verificación no tuvieron un impacto significativo en la duración de la estancia hospitalaria (DM −0,104 [IC del 95%: −2,60 a 0,51]).Apéndice S5 ), mortalidad en la UCI (RR 0,84 (IC del 95 %: 0,59 a 1,19)) (Apéndice S6 ), y mortalidad intrahospitalaria (RR 0,79 (IC del 95 %: 0,57 a 1,09)) (Apéndice S7 ).
Figura 3
metaanálisis general de la documentación
Gráfico de bosque que compara todos los estudios que informan sobre el impacto de una intervención con lista de verificación en la documentación general. Las ponderaciones provienen de un modelo de efectos aleatorios. DL: Tamaño del efecto general calculado mediante el método de DerSimonian-Laird (DL).
Figura 4 metaanálisis de la duración de la estancia en la UCI
Gráfico de bosque que compara todos los estudios que informan sobre el impacto de una intervención con lista de verificación en la duración de la estancia en la UCI. Las ponderaciones provienen de un modelo de efectos aleatorios. MD: diferencia de medias; DL: tamaño del efecto global calculado mediante el método de DerSimonian-Laird (DL).
Realizamos 25 metaanálisis individuales que compararon tasas de documentación específicas antes y después de la exposición a la intervención con la lista de verificación. Estos metaanálisis demostraron que una intervención con lista de verificación mejoró significativamente la documentación de los siguientes 12 puntos específicos: observaciones (RR 1,68 [IC del 95 %: 1,01 a 2,78]), diagnóstico (RR 1,53 [IC del 95 %: 1,08 a 2,17]), impresión diagnóstica (RR 2,13 [IC del 95 %: 1,36 a 3,34]), trombosis venosa profunda (RR 6,54 [IC del 95 %: 3,56 a 12,03]), estado de reanimación (RR 6,89 [IC del 95 %: 1,42 a 33,47]), revisión de la historia farmacológica (RR 2,69 [IC del 95 %: 1,63 a 4,43]), análisis de sangre (RR 1,95 [IC del 95 %: 1,29 a 2,94]) y tromboembolismo venoso (TEV) (RR 4,63 [IC del 95 %: 1,29 a 2,94]). Los datos de la metaanálisis se muestran en la tabla 1 (RR: 1,2 [IC del 95%: 1,06 a 1,35]), la actividad eléctrica (RR: 1,4 [IC del 95%: 1,02 a 1,92]), la planificación (RR: 1,11 [IC del 95%: 1,02 a 1,21]) y la planificación del alta (RR: 3,19 [IC del 95%: 1,41 a 7,22]). Los diagramas de bosque de la metaanálisis están disponibles en la tabla 1 (RR: 1,2 [IC del 95%: 1,41 a 7,22]).
Los metaanálisis demostraron que una intervención con lista de verificación no mejoró significativamente la documentación de los siguientes 12 puntos: responsable de la visita médica, hora, firma, fecha, plan dietético, número de hospital, exploración, nombre del médico consultor, radiografía de tórax, grado, nombre del paciente y constantes vitales.
Los diagramas de bosque del metaanálisis están disponibles.
Resumen cualitativo
Se identificaron 51 estudios que investigaban intervenciones con listas de verificación, incluyendo 10 formularios y 41 listas de verificación; 43 eran en papel y 8 electrónicas. El número de elementos de las listas de verificación osciló entre 6 y 29, con una mediana de 13. Las listas contenían 169 elementos diferentes (38 elementos aparecieron más de 5 veces). Los análisis de frecuencia revelaron que los diez elementos más comunes fueron: diagnóstico, observaciones, impresión diagnóstica, análisis de sangre, tromboembolismo venoso (TEV), hallazgos del examen físico, preocupaciones del paciente, revisión de antibióticos, plan dietético y plan de tratamiento. No se encontraron asociaciones estadísticamente significativas entre las intervenciones con listas de verificación y la duración de la visita médica ni las tasas de reingreso hospitalario en ninguno de los estudios (26 , 35 , 41 , 42 , 50 , 77 , 79 , 87 , 90 , 91 ). Varios estudios investigaron las intervenciones basadas en listas de verificación y otros resultados en los pacientes (tasas de infección del tracto urinario, tasas de infección, duración de la administración de líquidos y catéteres intravenosos, satisfacción del paciente, uso de antibióticos y estado de tromboembolismo venoso).El Apéndice S10 sintetiza las intervenciones de la lista de verificación y los resultados cualitativos.
Intervenciones estructurales
Metaanálisis
Los metaanálisis indicaron que las intervenciones en la estructura de las rondas de sala no aumentaron significativamente el tiempo dedicado a las rondas por paciente (MD −0,74 (IC del 95 % −55,46 a 53,97)) (Apéndice S11 ) o en total (MD 1364,14 (IC del 95 %: −407,52 a 3135,79)) (Apéndice S12 ) pero no tuvo un impacto significativo en el reingreso a los 30 días (MD 0,93 (IC del 95 %: 0,63 a 1,36)) (Apéndice S13 ) o duración de la estancia del paciente (MD −0,15 (IC del 95 % −0,31 a 0,01)) (Apéndice S14 ).
Resumen cualitativo
En varios estudios se investigaron las asociaciones entre las intervenciones en la estructura de las rondas de sala y los resultados centrados en el paciente, como la tasa de caídas, la morbilidad postoperatoria, la duración de la estancia y el tiempo de alta.El Apéndice S15 sintetiza estos resultados.
Otras intervenciones
En nueve estudios se investigaron las asociaciones entre otras intervenciones y los resultados centrados en el paciente, pero estos no se incluyeron en los metaanálisis. Las intervenciones educativas se asociaron con una mayor satisfacción del paciente, una mejor documentación de los objetivos de la atención y cambios en el manejo; sin embargo, no se reportó ningún análisis estadístico<sup> 84 , 105 , 109</sup> . En un estudio, una intervención educativa mejoró significativamente la toma de decisiones compartida<sup> 59</sup> . Se sugirió que el novedoso sistema de semáforo mejoraba la tasa de rotación de camas <sup>89</sup> , las rondas tardías ( en comparación con las tempranas) se relacionaron con una mayor satisfacción del paciente<sup> 107</sup> , y una hoja informativa para el paciente mejoró significativamente su conocimiento sobre el plan de tratamiento del día <sup>70</sup> .El Apéndice S16 sintetiza las demás intervenciones y resultados cualitativos.
Evaluación de sesgos
Los estudios observacionales incluidos obtuvieron una puntuación de entre dos y siete estrellas sobre un máximo de nueve estrellas según la escala de Newcastle-Ottawa (véaseApéndice S17 ). De los ECA incluidos, según la herramienta Cochrane RoB 2, 4 de 12 estudios presentaron alto riesgo, 2 de 12 presentaron algunas limitaciones y 6 de 12 presentaron bajo riesgo (véaseApéndice S18 ).
Discusión
Esta revisión sistemática ofrece un análisis exhaustivo de todas las intervenciones previamente investigadas para mejorar los resultados, tanto a nivel del paciente como del proceso, durante las rondas médicas en todo el mundo. Los resultados de los 84 estudios incluidos y 34 metaanálisis sugieren que las intervenciones con listas de verificación y las intervenciones estructuradas pueden mejorar la atención al paciente durante la ronda médica. Se demostró que las intervenciones con listas de verificación reducen la duración de la estancia en la UCI y mejoran la documentación general y específica de las conversaciones durante la ronda, sin aumentar la duración de la ronda por paciente. Ningún estudio que demostró una reducción en la duración de la estancia en la UCI continuó utilizando una lista de verificación durante el resto de la hospitalización del paciente tras el alta de la UCI. Esto representa una oportunidad para seguir explorando la atención longitudinal mediante el uso de una lista de verificación durante toda la hospitalización del paciente.
Esta revisión sistemática no solo incluye el primer metaanálisis que demuestra que las intervenciones con listas de verificación mejoran la documentación general en las rondas de sala, sino que también demuestra, en otros 25 metaanálisis, que una lista de verificación mejoró 12 de los 25 puntos específicos que la componen. Sin embargo, las intervenciones con listas de verificación no afectaron significativamente la duración de la estancia hospitalaria, la mortalidad en la UCI ni la mortalidad intrahospitalaria. Si bien estas intervenciones no generaron mejoras significativas en la duración de la estancia hospitalaria, la mortalidad en la UCI ni la mortalidad intrahospitalaria, sí produjeron otros resultados significativos relacionados con el paciente y el proceso. Estas mejoras incluyeron mayores tasas de documentación, una mejor prescripción, mayor satisfacción del paciente, reducción de infecciones y reducción de eventos adversos (descritos en la tabla cualitativa). Las intervenciones con listas de verificación son fáciles de implementar y relativamente económicas. Considerando la ausencia de desventajas reportadas y las diversas mejoras significativas, constituyen un buen punto de partida para mejorar diferentes aspectos de la atención en la ronda de sala quirúrgica. No obstante, para lograr mejoras más sólidas, en términos de reducción de la duración de la estancia y la mortalidad, podrían ser necesarias otras intervenciones.
Los metaanálisis sobre intervenciones estructurales indicaron que un cambio en la estructura no incrementó el tiempo dedicado a la atención por paciente ni afectó los resultados clínicos. Dada la reticencia a adoptar nuevas metodologías por limitaciones de tiempo<sup> 110</sup> , es importante destacar que no se observó una diferencia significativa en el tiempo. Se probaron otras intervenciones, pero, debido a la gran heterogeneidad en cuanto a diseño y resultados, y a la falta de rigor estadístico, no permiten fundamentar la práctica basada en la evidencia.
Se han investigado numerosos tipos de intervenciones con diversos objetivos y resultados. Esto es importante porque la visita médica en planta es fundamental para la calidad de la atención diaria que reciben los pacientes y determina la disponibilidad de camas hospitalarias<sup> 17 </sup>. Resulta preocupante que solo 12 estudios hayan evaluado la satisfacción del paciente. Se sabe que una mayor satisfacción del paciente aumenta el cumplimiento y la adherencia al tratamiento, la participación en la atención y los comportamientos positivos relacionados con la salud <sup> 111,112 </sup> . Por lo tanto, los estudios futuros que evalúen nuevas intervenciones en planta deberían garantizar la inclusión de las perspectivas y la satisfacción del paciente con respecto a las intervenciones.
La gran variabilidad de las rondas médicas (en cuanto a diseño, procedimiento y limitaciones de tiempo) propicia un entorno donde pueden producirse omisiones y errores<sup> 4 </sup>. Si bien es frecuente que se produzcan errores adversos prevenibles durante la ronda médica, aún no existe un estándar de oro ni un consenso sobre la ronda médica ideal<sup> 15 , 113 , 114</sup> . Las recomendaciones basadas en la literatura científica de 2012<sup> 7</sup> impulsaron estudios posteriores centrados en la mejora de los componentes de la ronda médica, lo que dio lugar a la segunda actualización de la guía (2021) y a las directrices del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) para la estructuración de las rondas médicas mediante listas de verificación<sup> 17 , 115 </sup> . Las investigaciones futuras deberán ser más específicas para identificar primero las necesidades y los problemas concretos que afectan a cada institución, especialidad y sala antes de implementar las intervenciones. Esto podría hacerse mediante la revisión de la documentación/registros para identificar el punto en el que el proceso hospitalario se volvió subóptimo y qué estrategias de prevención deben adoptarse 15 , 116 , 117 .
Una limitación de este estudio es que un número significativo de los estudios incluidos fueron observacionales. Si bien su inclusión fue importante dado que representaban la mayoría de la investigación sobre este tema, presentan un alto grado de sesgo. Además, la considerable heterogeneidad de los componentes específicos de la intervención dentro de cada tipo de código limita la generalización de los resultados en términos de implementación. Estos resultados demuestran que las listas de verificación son intervenciones efectivas para mejorar aspectos de las rondas médicas, pero aún se desconocen los detalles relativos al número y contenido de los elementos de la lista de verificación y la modalidad de entrega (electrónica o en papel) para obtener los mejores resultados. Los estudios futuros deberían aprovechar los hallazgos positivos de esta revisión sistemática para centrar la atención en las áreas que requieren estudios adicionales de alta calidad.
La realización de rondas médicas de alta calidad es un reto<sup> 17</sup> . Se necesita un enfoque participativo y centrado en el paciente para mejorar las rondas médicas, combinando la evidencia, la práctica clínica y la participación de los principales actores involucrados <sup> 118,119 </sup> . Las intervenciones no deben aumentar la carga de trabajo de los clínicos, sino que deben mejorar y fomentar el trabajo en equipo dentro de los grupos, estar centradas en el paciente y mejorar su satisfacción<sup> 118</sup> .
Es crucial determinar la mejor manera de adaptar el proceso tradicional de rondas de sala a un sistema complejo y en constante evolución . Esta revisión sistemática es el primer paso para proporcionar una base de evidencia sólida sobre qué intervenciones pueden mejorar el proceso y los resultados de las rondas de sala centradas en el paciente, y debe utilizarse en colaboración con los órganos de gobierno, los equipos de mejora de la calidad y los grupos de trabajo (médicos, personal de enfermería y personal de salud afín) para informar nuevas directrices y mejores prácticas.
Introducción. Se requieren numerosas intervenciones esenciales para garantizar que los pacientes hospitalizados reciban una atención segura y eficaz, con una experiencia positiva. Además, las organizaciones sanitarias se evalúan según diversos indicadores de desempeño, incluidas las intervenciones mencionadas, donde un desempeño deficiente puede conllevar calificaciones públicas más bajas, pérdida de ingresos y daños a la reputación. Lo más importante es que un desempeño deficiente puede comprometer la experiencia y los resultados de los pacientes. Creamos una tarjeta informativa como herramienta de mejora del servicio para su uso durante las rondas diarias en la habitación de cada paciente, titulada «Cada paciente, cada día», con el fin de mejorar la documentación, la prescripción de antibióticos, la profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV), la codificación y la comunicación con el paciente.
Método: Se recopilaron datos previos a la implementación sobre estas intervenciones y factores relacionados con la experiencia del paciente mediante la observación de las rondas médicas. Posteriormente, se implementó la herramienta «cada paciente, cada día». Las rondas médicas fueron observadas por la misma persona para recopilar datos posteriores a la implementación. El efecto de la implementación se evaluó mediante modelos de regresión de Poisson aplicados a la documentación, el uso de antibióticos y las medidas de TEV, y modelos de regresión logística aplicados a las medidas de comunicación y codificación.
Resultados: Las razones de tasas correspondientes al efecto de la implementación de la herramienta de mejora del servicio fueron de 1,53 (IC del 95%: 1,38 a 1,69) para la mejora de la documentación. La prescripción de antibióticos mejoró en 1,44 (IC del 95%: 1,06 a 1,94). La prescripción y la documentación de la TEV mejoraron en una razón de tasas de 1,25 (IC del 95%: 1,04 a 1,50). En cuanto a la comunicación, el efecto de la implementación fue significativo al nivel de significación del 5% (p < 0,001), con una razón de momios (RM) de 18,6 (IC del 95%: 8,41 a 41,09). El efecto de la codificación no fue significativo al nivel de significación del 5% (p = 0,113), pero sí sustancial. La implementación de la herramienta produjo mejoras sustanciales en todos los resultados y mostró una significación corregida en los resultados de documentación y comunicación.
Conclusión: La tarjeta de recordatorio para la ronda de sala «cada paciente, cada día» es una herramienta extraordinariamente simple que ha demostrado aumentar el cumplimiento de una serie de indicadores de seguridad y calidad para mejorar el desempeño de una organización y, con suerte, ser un aspecto que contribuya a mejorar la experiencia y los resultados de los pacientes.Volver al inicio
¿Qué se sabe ya sobre este tema?
Aunque las listas de verificación están integradas para la seguridad del paciente en diversas áreas de la práctica clínica, no teníamos claridad sobre la evidencia y la efectividad de su utilidad en las rondas de salas de pacientes hospitalizados para ayudar en múltiples facetas de la atención.
Lo que añade este estudio
Este estudio se realizó para determinar si una herramienta sencilla de recordatorio durante la ronda de sala, utilizada para «cada paciente, cada día», podría mejorar aspectos de la atención y la experiencia de los pacientes.
Cómo este estudio podría afectar la investigación, la práctica o las políticas
Consideramos que este estudio demuestra que esta herramienta sencilla y de fácil aplicación contribuye a mejorar parámetros que, en parte, probablemente reduzcan el riesgo y mejoren los resultados y la experiencia del paciente. Esta herramienta se puede implementar de forma rápida y sencilla en cualquier especialidad para abordar elementos esenciales de la atención al paciente a diario y garantizar así una atención de alta calidad. Además, se puede adaptar a las prioridades locales y a registros médicos electrónicos o en papel.
Introducción
Para garantizar la prestación de una atención compasiva, eficaz y segura, las organizaciones sanitarias se evalúan según indicadores de calidad relacionados con la experiencia del paciente y la seguridad, junto con medidas de seguimiento locales. Esto se suma a las directrices nacionales de organizaciones como el Consejo Médico General (GMC), la Comisión de Calidad de la Atención (CQC) y el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención ( NICE ). Estas directrices pueden ser muy específicas, como en el caso del Programa Nacional de Administración de Antimicrobianos. También existe una presión organizativa y regulatoria para garantizar que los ingresos y gastos se controlen y registren con precisión. En un entorno quirúrgico, con la posible presión de tiempo que supone obtener el consentimiento de los pacientes para la cirugía, asistir puntualmente a las reuniones informativas preoperatorias y a las consultas, la visita médica en planta puede ser muy dinámica. Queríamos garantizar una evaluación integral de cada paciente, cada día, junto a su cama, para reducir el riesgo de eventos adversos, informes médicos deficientes y, sobre todo, cualquier malestar del paciente por la percepción de falta de control sobre su propia atención. Por lo tanto, se creó una sencilla herramienta de lista de verificación para la ronda de sala, que se utilizará como recordatorio durante la ronda de sala junto a la cama de ‘cada paciente, todos los días’.
Identificamos prioridades en torno a los estándares de documentación, aspectos esenciales de la seguridad del paciente como la tromboprofilaxis venosa y la prescripción de antibióticos, el registro preciso de las comorbilidades para la estratificación de riesgos y fines de ingresos mediante la codificación y, lo que es más importante, una comunicación clara con el paciente y la participación de estas personas en su atención con el espíritu de la toma de decisiones compartida.
Las notas médicas precisas son imprescindibles para garantizar la continuidad segura de la atención y para generar un registro legal contemporáneo de los eventos, incluyendo la identificación de quienes toman decisiones sobre el tratamiento tras una conversación con el paciente. La claridad de estas notas es esencial a diario, ya que el equipo de enfermería de planta o los equipos clínicos visitantes necesitan comprender la trayectoria del paciente o contactar con el equipo médico responsable. Esta claridad también puede ser necesaria retrospectivamente como parte de los procesos de auditoría clínica y gobernanza, o de las revisiones legales. Si los registros de las consultas no están presentes o no son claros, esto podría ocasionar retrasos o errores en la atención al paciente.⁵ Existen estándares claros para el mantenimiento de las notas médicas a través de numerosas organizaciones, como la CQC, ⁶ la Academia de Colegios Reales de Medicina, ⁷ el Consejo Médico General y el Real Colegio de Cirujanos de Inglaterra.⁸ Estos estándares establecen los requisitos básicos para los registros hospitalarios que contienen datos de identificación del paciente: cada entrada debe atribuirse a un profesional identificable mediante su nombre, firma, número de colegiado del GMC y número de contacto, así como el nombre del cirujano de mayor rango que atendió al paciente en cada visita.
Esta necesidad de precisión se extiende a la prescripción de antibióticos, donde el kit de herramientas para el uso responsable de antibióticos de Public Health England (9) sugiere un enfoque de «Comenzar con inteligencia, luego enfocarse». Estas directrices establecen que, como mínimo, la indicación y la duración prevista del tratamiento o la fecha de revisión deben documentarse en cada hoja de medicación al iniciar la terapia con antibióticos. Esto garantiza un tratamiento específico basado en el cultivo y las pruebas de sensibilidad para mejorar la eficacia del tratamiento, reducir los efectos secundarios (10) y disminuir la resistencia bacteriana a los antibióticos (11) .
La gestión del riesgo de posibles complicaciones intrahospitalarias, incluyendo la tromboembolia venosa (TEV), puede ser potencialmente mortal, con un estimado de 25 000 muertes al año.<sup> 12</sup> La necesidad de evaluar el riesgo de TEV con profilaxis mecánica o farmacológica está bien establecida. La guía clínica NICE CG92 establece específicamente la necesidad de evaluar el riesgo de hemorragia y TEV de los pacientes dentro de las 24 horas posteriores al ingreso y siempre que la situación clínica cambie, para asegurar que los métodos de profilaxis de TEV utilizados sean adecuados. Debido a la importancia de esta evaluación de seguridad, existe un objetivo nacional, supervisado por el Servicio Nacional de Salud (NHS) para la mejora de la evaluación hospitalaria, de que más del 95 % de la cohorte de pacientes hospitalizados apropiada sea evaluada.
Estos datos de rendimiento sobre el cumplimiento de las medidas de TEV, entre otras, pueden contribuir a los ingresos de la organización. Estos ingresos y otros factores, como la estratificación de riesgos para generar medidas de mortalidad organizacionales publicadas con precisión, dependen de una codificación clínica exhaustiva.<sup> 13</sup> Además de la generación de ingresos y las medidas de rendimiento, la codificación también contribuye a la planificación de la capacidad, la investigación y el desarrollo, y la reconfiguración de los servicios.
Más allá de los indicadores de desempeño, que garantizan la seguridad del paciente y la generación de ingresos, un aspecto fundamental de la atención que brindamos es la experiencia y la dignidad del paciente. Una revisión sistemática¹⁴ resumió datos de 55 estudios que demostraron una relación entre la experiencia del paciente y los resultados de salud medidos objetivamente; la adherencia a la práctica clínica y la medicación recomendadas; la atención preventiva y los recursos. Los pacientes deben participar de forma constante en la toma de decisiones compartida sobre su atención y estar empoderados con información; por lo tanto, es importante verificar su comprensión para fomentar la empatía, generar confianza y una buena relación, y brindar una atención compasiva. Los estándares de comunicación se evalúan mediante el monitoreo en tiempo real, a nivel de confianza, de la retroalimentación del paciente.
Las listas de verificación se han utilizado de forma eficaz y están plenamente integradas en la práctica quirúrgica, como lo demuestra la lista de verificación de Cirugía Segura de la OMS.<sup> 15</sup> Consideramos que podríamos implementar una herramienta breve para la mejora del servicio: una lista de verificación para la visita médica, basada en las guías y documentos descritos anteriormente, para su uso junto a la cama del paciente, todos los días.
El objetivo del estudio era evaluar si la implementación de esta lista de verificación basada en la ronda de sala mejoraba la calidad de la documentación, la prescripción de antibióticos, la evaluación de la TEV, el registro y la codificación de las comorbilidades y la comunicación con los pacientes.Volver al inicio
Método
En nuestra organización existen equipos quirúrgicos claramente definidos, como los de coloproctología, ortopedia, cirugía vascular, urología y tracto gastrointestinal superior, que realizan rondas médicas matutinas diarias. Estas rondas están dirigidas por el cirujano consultor o un cirujano adjunto, acompañado por el personal de enfermería, el equipo quirúrgico residente y otros profesionales sanitarios.
En el momento de este estudio, las historias clínicas se realizaban en papel y contenían secciones específicas dentro de la hoja farmacológica universal para la evaluación de la TEV y la prescripción de antibióticos. También existía una sección preimpresa de comorbilidades, en ciertos formularios de ingreso, que se podía consultar para registrar la presencia de estas patologías.
Para los resultados de documentación, TEV y comunicación, se obtuvo una puntuación correspondiente al número de ítems en cada categoría con una respuesta positiva. Las puntuaciones máximas posibles fueron, por lo tanto, iguales al número de ítems en la categoría: 11 para documentación, 3 para TEV y 1 para comunicación. Se definió una interacción de comunicación positiva como aquella en la que se preguntaba al paciente si tenía alguna pregunta para el equipo clínico. Si bien es difícil determinar qué constituye una comunicación efectiva para cada paciente, dado que cada uno tiene percepciones, expectativas y comprensión individualizadas, consideramos que, independientemente de la duración de la consulta, si el médico preguntaba si el paciente tenía alguna duda, esta pregunta abierta le habría permitido aclarar cualquier aspecto de su atención y obtener la información que considerara importante en ese momento. Para los resultados de antibióticos y codificación, la puntuación obtenida correspondió al número de ítems en cada categoría con una respuesta positiva, sujeto a una respuesta positiva a un ítem diferenciador (recibir tratamiento antibiótico o tener una hoja de codificación en la historia clínica, respectivamente). La respuesta a los elementos diferenciadores no formó parte de la puntuación. Por lo tanto, las puntuaciones máximas posibles fueron 3 para antibióticos y 1 para codificación.
Se obtuvieron puntuaciones para cada paciente evaluado antes de la implementación de la herramienta de mejora del servicio en todas las categorías; y después de la implementación de la herramienta de mejora del servicio en las mismas categorías.
Las puntuaciones de las categorías derivadas fueron las medidas de resultado. La documentación, los antibióticos, la TEV y la comunicación se determinaron a priori como resultados primarios, otorgándose mayor prioridad a la TEV y los antibióticos. Los valores alfa para los dos resultados de alta prioridad se establecieron a priori en 0,02; los valores alfa para los resultados de menor prioridad se establecieron en 0,005; para un nivel alfa total de 0,05. Dado que este estudio se centró principalmente en la experiencia del paciente, la codificación se determinó a priori como un resultado secundario. El estado de la herramienta de mejora del servicio (preimplementación o postimplementación) fue la variable predictora clave. Se evaluó a diferentes pacientes antes y después de la implementación. No se esperaban ni se observaron diferencias sistemáticas entre los grupos de pacientes en cuanto al tipo de cirugía; por lo tanto, los grupos pudieron pseudorandomizarse.
La muestra se describió de forma descriptiva, tanto como una cohorte completa como con datos segmentados por momento temporal (antes o después de la implementación). Se examinó la cantidad de datos faltantes debido a las respuestas no aplicables en las categorías de antibióticos y codificación.
Se realizaron modelos lineales generalizados para todas las variables de resultado. Se aplicaron modelos de regresión de Poisson a las variables de documentación, antibióticos y tromboembolismo venoso (TEV), todas ellas derivadas de datos de conteo. Se evaluó la sobredispersión en todos los modelos de Poisson. Se aplicaron modelos de regresión logística a las variables de comunicación y codificación, ambas derivadas de respuestas binarias. Debido a la diferencia en los tipos de variables de resultado representadas en el análisis, y para evitar una pérdida excesiva de información por la exclusión de casos con valores faltantes en variables cuya validez dependía de ítems discriminantes, no se consideró apropiado un tratamiento multivariante y se realizaron análisis univariantes para cada variable de resultado. La significancia de las variables clave se interpretó en el contexto de comparaciones múltiples.
Antes de la implementación, un único evaluador, clínico del servicio de cirugía, recopiló los datos en el formulario adjunto para establecer una línea base previa a la implementación. Este evaluador participó en la ronda diaria de cada equipo quirúrgico, sin revelar su función específica, pero con el conocimiento del equipo de que estaba presente como observador, y los evaluó mediante una hoja de puntuación ( figura 1 ) para garantizar una evaluación explícita y específica.
Figura 1
Hoja de puntuación. GMC, Consejo Médico General; TEV, tromboembolismo venoso; WR ronda de sala.
Como parte del proceso de implementación, se inició una campaña de capacitación. Se enviaron copias de la tarjeta informativa ( figura 2 ) por correo electrónico a todo el departamento y se proporcionaron varias copias plastificadas en lugares accesibles de cada sala. También se facilitó una pegatina para colocar en la historia clínica del paciente.
Tarjeta de aviso. GMC, Consejo Médico General; TEV, tromboembolismo venoso.
Tras un periodo de integración operativa de cuatro meses, los mismos equipos fueron reevaluados por el mismo evaluador, utilizando la misma herramienta, para reducir el sesgo interobservador y medir la efectividad de la intervención. El desempeño individual de cada médico se anonimizó y no se recopilaron datos que permitieran identificar a los pacientes.Volver al inicio
Resultados
Se recopilaron datos de 189 pacientes en el Hospital Universitario de Huddersfield entre noviembre de 2015 y julio de 2016: 95 (50,3 %) antes de la implementación de la herramienta de mejora del servicio y 94 (49,7 %) después de su implementación. Un total de 103 pacientes (54,5 %) recibían atención general y vascular de urgencias; 24 pacientes (12,7 %) recibían atención urológica; y 62 pacientes (32,8 %) recibían atención ortopédica.
Se obtuvieron puntuaciones de todos los pacientes en cuanto a documentación, tromboembolismo venoso (TEV) y comunicación, sin datos faltantes. Se obtuvieron puntuaciones de 75 pacientes (39,7 %) en cuanto a antibióticos y de 129 pacientes (68,3 %) en cuanto a codificación; los pacientes restantes no recibían tratamiento antibiótico (y, por lo tanto, no se les codificó el uso de antibióticos) o no tenían la hoja de codificación en su historial clínico. Las pruebas t de varianza independientes no revelaron evidencia de que los valores faltantes en antibióticos o datos de codificación fueran aleatorios; no se intentó la imputación de datos en estas variables.
La muestra se resume descriptivamente en la tabla 1 (dividida por punto temporal) a continuación.
Tabla 1Ver en línea
•Abrir como ventana emergenteResumen descriptivo de la muestra: predocumentación y postdocumentación
Por lo tanto, las puntuaciones en todas las medidas fueron generalmente más altas después de la implementación de la herramienta de mejora del servicio.
En los modelos de regresión de Poisson y logística, el efecto de la implementación (medido mediante la variable temporal) fue significativo al nivel de significación del 5% sin corrección para todos los resultados primarios (p < 0,001 para documentación; p = 0,019 para antibióticos; p = 0,015 para TEV; p < 0,001 para comunicación) y también para el resultado secundario de codificación (p = 0,019). No se observó evidencia de sobredispersión para ningún resultado evaluado con el modelo de Poisson.
Tras la implementación, según las mejores estimaciones, la incidencia del cumplimiento de la documentación general del paciente mejoró aproximadamente un 50%; la de la documentación sobre antibióticos, un 40%; la de la documentación sobre tromboembolismo venoso (TEV), un 25%; la de la comunicación, unas 18 veces; y la de la codificación, unas 2,5 veces. Los cuatro resultados primarios se consideraron significativos según la distribución alfa a priori. La evidencia de significación en los resultados de documentación y comunicación fue tal que estas variables se considerarían significativas incluso aplicando una corrección de Bonferroni más conservadora para comparaciones múltiples.
Los valores P, las tasas/OR y los IC del 95% asociados para todas las variables incluidas en todos los modelos de regresión de Poisson se dan en la tabla 2 .
Tabla 2Ver en línea
•Abrir como ventana emergenteParámetros del modelo de regresión de PoissonVolver al inicio
Discusión
La implementación de esta sencilla herramienta para la mejora del servicio genera mejoras sustanciales y estadísticamente significativas en todos los indicadores de resultados relacionados con la documentación, la prescripción de antibióticos, la profilaxis de la TEV, la comunicación y la codificación. Si bien los resultados y las experiencias de los pacientes son multifactoriales, creemos que el impacto de la herramienta en estas facetas de la atención contribuirá a mejorar la calidad y la seguridad de la atención al paciente y su experiencia hospitalaria. La mayor mejora sustancial se observó en la variable de comunicación.
Aunque inicialmente la pegatina o recordatorio suponía una carga de trabajo adicional, pronto se aceptó, ya que se consideró que complementaba las buenas prácticas quirúrgicas y beneficiaba a los pacientes y la atención que se les brindaba. Durante las visitas a planta, la tarjeta de recordatorio se consultaba con frecuencia al principio, pero luego se utilizó de forma más específica, solo para señalar omisiones a medida que avanzaban las visitas.
Al demostrar la eficacia del primer ciclo de Planificar, Hacer, Estudiar, Actuar (PDSA), logramos obtener el apoyo de los médicos especialistas desde una etapa temprana. Esto propició su amplia difusión y respaldo por parte de los superiores, a pesar de sus preocupaciones iniciales sobre el aumento de la duración de las rondas médicas y la carga de trabajo de los médicos residentes. La relativa simplicidad, la facilidad de replicación y la sostenibilidad de este proyecto son ventajas de este enfoque, lo que significa que puede utilizarse en cualquier entorno de atención hospitalaria, independientemente de la especialidad, el tamaño de la organización y la ubicación. Reconocemos que el hecho de que esta intervención se haya probado en especialidades quirúrgicas en una sola organización puede presentar limitaciones, pero consideramos que la herramienta es totalmente transferible.
En cuanto a factores de confusión u otros factores contribuyentes, no hemos evaluado los hallazgos en función de la antigüedad del médico que realizó la visita ni los hemos relacionado con la duración de la estancia de los pacientes. Sin embargo, consideramos que se trata de una muestra representativa de la práctica y de las mejoras que puede aportar esta herramienta.
Las indicaciones pueden adaptarse a las necesidades, prioridades y medidas de desempeño locales, y pueden evolucionar con el tiempo, dado el cambio de enfoque dentro de las instituciones. Hemos optado por centrarnos en estas prioridades nacionales en materia de seguridad y calidad, sin dejar de comprender la importancia fundamental de la comunicación con el paciente y el principio de la toma de decisiones compartida. Como se ha descrito, la codificación también fue una consideración importante para nosotros. Si bien la indicación puede adaptarse, recomendamos que se centre en un número limitado de temas de alto impacto para mantener un equilibrio entre generar un efecto positivo de forma sencilla y evitar que resulte excesivamente compleja.
Esta sencilla herramienta para la mejora del servicio se utilizaba cuando la organización aún empleaba historiales clínicos en papel. Este método se puede replicar fácilmente en un historial clínico electrónico mediante ventanas emergentes que aparecen al ingresar la información del paciente, al documentar o al prescribir, con opciones de aviso, ya sea mediante avisos físicos o flexibles. Los avisos físicos requieren que el profesional sanitario responda a una ventana emergente específica —como indicar la fecha de revisión de un antibiótico— antes de continuar con las notas o la prescripción. En los avisos flexibles, una ventana emergente recuerda completar una tarea, pero no la exige; por ejemplo, un recordatorio para reevaluar el perfil de riesgo de tromboembolismo venoso (TEV).
Por lo tanto, estos elementos esenciales y el concepto de tarjeta de recordatorio pueden incorporarse a la historia clínica electrónica durante la visita médica o en el registro general. Alternativamente, se puede crear una plantilla electrónica para la visita médica, que se utilizará en cada visita y, por lo tanto, en cada paciente, diariamente. Esto estructura la documentación para que se completen todos los campos pertinentes y se responda a todas las preguntas mediante una simple casilla de verificación.
Naturaleza de la asociación entre la intervención y el resultado
La introducción de las intervenciones con pegatinas y tarjetas de recordatorio generó una mejora significativa en todos los indicadores de calidad evaluados. Dado que en ese momento no se estaban implementando otras iniciativas de mejora de la calidad relacionadas con estos indicadores, es razonable atribuir la mejora a la herramienta de mejora del servicio centrada en el paciente y su impacto diario.
Impacto
El registro exhaustivo de la información permite una mejor comunicación entre equipos, facilita la claridad del plan de atención, mejora la eficiencia asistencial y puede contribuir a una revisión integral en caso de reingreso del paciente o seguimiento tras el alta ambulatoria. La comunicación insegura e incompleta conlleva un riesgo comprobado de mortalidad y morbilidad.<sup> 16</sup> Una mayor proporción de registros debidamente cumplimentados según las directrices reduce la vulnerabilidad de la institución y de los profesionales a acciones médico-legales y disminuye el riesgo clínico.
Durante la formación necesaria para la implementación, se hizo evidente que la mayoría desconocía que el GMC recomendaba incluir el número de colegiado del profesional sanitario en las notas clínicas.<sup> 1 </sup> La inclusión de esta información también reduce la incertidumbre médico-legal y aumenta la responsabilidad. Además, permite identificar al profesional en caso de que el equipo médico o de enfermería tenga alguna duda sobre la atención al paciente, y saber a quién dirigir sus preguntas en caso de emergencia o situación crítica.
Completar correctamente la lista de verificación, lo que conllevaría una revisión del perfil de riesgo de TEV y la prescripción de antitrombóticos, debería contribuir a reducir el riesgo de eventos trombóticos venosos intrahospitalarios. Estos eventos, como la trombosis venosa profunda, pueden provocar una morbilidad significativa a corto y largo plazo, así como complicaciones potencialmente mortales, como la embolia pulmonar. Los eventos trombóticos venosos son la principal causa prevenible de muerte hospitalaria en el Reino Unido<sup> 12</sup> , y garantizar una profilaxis adecuada puede ayudar a reducir el riesgo para los aproximadamente 25 000 pacientes en riesgo cada año.
Mediante un control y una revisión estrictos de los antimicrobianos, expusimos a los pacientes a menos efectos secundarios de estos medicamentos, al mismo tiempo que reducimos la resistencia local a los antibióticos 17 como se analizó en la introducción.
La correcta codificación permitirá una mejor evaluación local de las necesidades sanitarias, la capacidad y la atención prestada. Esto puede conducir a una mejor planificación de los servicios, auditorías e investigaciones, así como a una mejor asignación de fondos a nivel local, además de tener un impacto en las iniciativas regionales de atención sanitaria. Esto, a su vez, redundará en un mayor nivel de atención al paciente. 18
La limitación de esta herramienta de mejora del servicio radica en el coste muy reducido de imprimir las pegatinas o las láminas laminadas necesarias. Con la formación rotativa del personal novel, este recordatorio también debería formar parte de la inducción para integrar el proceso en su rutina laboral diaria. La principal limitación del estudio es que se realizó en salas de cirugía, pero prevemos que tendría un impacto igualmente positivo en la seguridad del paciente, la calidad de la atención y la experiencia del paciente en otras especialidades.
Si bien el paciente pediátrico debe sentirse involucrado en su atención, podrían incorporarse medidas adicionales para la comunicación con los padres o tutores. También sería necesario abordar el tema de la profilaxis de la TEV.
Durante la recopilación de datos de cada ciclo, la misma persona recopiló los datos basales y posteriores a la intervención. Si bien esto limitó el efecto del sesgo del entrevistador (por ejemplo, la definición de comunicación activa), no fue posible realizar la recopilación de datos posterior a la intervención a ciegas, lo que la hizo potencialmente susceptible a un sesgo de desempeño. Dado que la intervención proporcionó toda la información que se estaba evaluando, se consideró que este sesgo se limitaba a una posible mayor participación.
Participación de pacientes y público
El desarrollo del proyecto se basó íntegramente en medidas rutinarias de seguridad, atención y experiencia del paciente. El estudio se centró en evaluar una intervención utilizada por el propio equipo quirúrgico para optimizar la prestación de una atención integral durante la visita a planta, en lugar de evaluar directamente el resultado del paciente tras un cambio terapéutico, por ejemplo. Por lo tanto, no se consideró necesario involucrar a los pacientes en el diseño, el reclutamiento ni la realización del estudio. Los resultados del estudio se difundieron mediante una serie de presentaciones a los equipos quirúrgicos como parte del programa habitual de gestión clínica.Volver al inicio
Conclusión
Esta iniciativa sencilla y fácilmente reproducible para mejorar la calidad y la seguridad del paciente ha demostrado ser una herramienta eficaz, con mejoras significativas en los resultados con respecto a los niveles iniciales en documentación, prescripción de antibióticos, profilaxis de la TEV, comunicación y codificación. La tarjeta de recordatorio garantiza que, durante la visita médica diaria a cada paciente, los equipos se aseguren de brindar una atención integral, segura y eficaz.
Lo más importante es que creemos que la mejora mostrada en estos parámetros será una faceta que puede contribuir a mejorar los resultados y la experiencia del paciente, al tiempo que facilita el cumplimiento de las normativas nacionales y locales y reduce el riesgo clínico y médico-legal.
Esta herramienta puede replicarse e implementarse fácilmente en registros de pacientes en papel o electrónicos con una inversión mínima de tiempo, capacitación y recursos, para tener un impacto positivo en la seguridad del paciente, su experiencia y la calidad de la atención en cualquier entorno clínico de hospitalización.
La craneotomía con el paciente despierto es una técnica neuroquirúrgica que permite la evaluación en tiempo real de la función neurológica durante la resección tumoral, especialmente cuando las lesiones se localizan en áreas corticales elocuentes [ 1 ].El objetivo principal es maximizar la extensión de la resección preservando funciones como el habla, el control motor y el procesamiento sensorial. El éxito de esta intervención quirúrgica requiere una planificación anestésica meticulosa y la cooperación del paciente [ 1 , 2 , 3 ].
El manejo anestésico desempeña un papel fundamental para garantizar la comodidad del paciente. Entre sus objetivos clave se incluyen el mantenimiento de la ventilación espontánea, la obtención de una cooperación adecuada durante el mapeo cortical y la prevención de eventos adversos como depresión respiratoria, náuseas, vómitos o convulsiones [ 1 , 2 , 3 ].La anestesia monitorizada (MAC) combinada con bloqueo regional del cuero cabelludo es de uso común; por lo tanto, la selección de agentes anestésicos con perfiles favorables es esencial [ 4 ]. La dexmedetomidina proporciona efectos sedantes, ansiolíticos y analgésicos, preservando al mismo tiempo el impulso respiratorio, lo que la hace especialmente adecuada para la craneotomía con el paciente despierto. En combinación con remifentanilo, permite una titulación precisa de la sedación y la analgesia gracias a sus efectos sinérgicos [ 5 , 6 , 7 ].
Los tumores cerebrales ubicados cerca o dentro de regiones elocuentes representan un desafío clínico, ya que la resección quirúrgica debe equilibrar el control oncológico con la preservación funcional. Por lo tanto, la craneotomía con el paciente despierto se ha convertido en el método de referencia, permitiendo un mapeo cortical intraoperatorio preciso y la participación directa del paciente [ 4 , 7 ].
A pesar de la creciente experiencia global, la investigación en países de ingresos bajos y medios (PIBM) es limitada [ 8 , 9 , 10 ]. El presente estudio describe nuestra experiencia clínica con la craneotomía con el paciente despierto, siguiendo una estrategia multimodal en un hospital de alta complejidad de Latinoamérica, con el objetivo de aportar evidencia regional y destacar la viabilidad de implementar estrategias similares en PIBM.
Métodos
Diseño
Realizamos un estudio descriptivo observacional retrospectivo de pacientes adultos (> 18 años), diagnosticados con tumores supratentoriales que se sometieron a craneotomía con el paciente despierto para la resección del tumor en la Clínica Imbanaco en Cali, Colombia, entre enero y diciembre de 2024.
El Comité de Ética en Investigación de la Pontificia Universidad Javeriana de Cali y de la Clínica Imbanaco aprobó el protocolo de este estudio (Acta N° 11 de 2024, código CEI-975). Debido a la naturaleza retrospectiva de esta investigación, no se requirió consentimiento informado, ya que se clasificó como de bajo riesgo según la resolución nacional (N° 008430 de 1993, art. 11, numeral A) del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia.
Intervenciones
Las intervenciones generales incluyen la evaluación preoperatoria y la preparación del paciente, incluida la evaluación neuropsicológica de los componentes cognitivos, el manejo anestésico intraoperatorio y la atención postoperatoria que se lleva a cabo de la siguiente manera:
evaluación preoperatoria
Todos los pacientes se sometieron a una consulta preanestésica que incluyó evaluaciones físicas y neuropsicológicas. Las evaluaciones se centraron en la exploración de la vía aérea y las funciones neurocognitivas (lenguaje, memoria, atención, motricidad y funciones ejecutivas). Se informó a los pacientes sobre el procedimiento, en particular sobre las fases durante las cuales permanecerían despiertos.
Manejo intraoperatorio
La monitorización estándar incluyó electrocardiografía (ECG), pulsioximetría, capnografía y medición de la presión arterial, tanto invasiva como no invasiva. La neuromonitorización intraoperatoria se realizó mediante mapeo cortical con potenciales evocados somatosensoriales y motores. Las evaluaciones neurológicas en tiempo real durante la cirugía se centraron en el lenguaje y las funciones motoras, coordinadas con el equipo neuroquirúrgico para detectar signos de deterioro.
Se administró oxígeno suplementario mediante cánula nasal con monitorización del CO₂ espirado (2-3 l/min, ajustado a las necesidades del paciente). Todos los pacientes recibieron bloqueo bilateral del cuero cabelludo con 2-3 ml de anestésico local (levobupivacaína al 0,35%). La profilaxis contra las náuseas y los vómitos postoperatorios incluyó dexametasona (8-16 mg) y ondansetrón (8 mg), con haloperidol de forma selectiva. La analgesia multimodal incluyó una dosis única de 1 g de paracetamol y un AINE, salvo contraindicación.
Una vez establecida la monitorización completa, se inició la infusión de dexmedetomidina a velocidades que no superaron los 0,7 mcg/kg/h. Simultáneamente, se administró remifentanilo mediante infusión controlada por objetivo (TCI), utilizando el modelo farmacocinético de Minto, con titulación para alcanzar concentraciones en el sitio de efecto de 0,5 a 2,5 ng/ml. Las infusiones se ajustaron durante toda la cirugía según el nivel de consciencia del paciente para garantizar su comodidad, cooperación, ventilación espontánea y condiciones adecuadas durante cada etapa quirúrgica (incisión, craneotomía, mapeo cortical, resección y cierre).
Basándose en las propiedades farmacocinéticas, la dexmedetomidina se interrumpió aproximadamente 20 minutos antes del final de la cirugía, y el remifentanilo 5-7 minutos antes.
Cuidados postoperatorios
Tras la cirugía, los pacientes fueron trasladados a la Unidad de Cuidados Intensivos Neuroquirúrgicos (UCIN) para monitorización neurológica continua y neuroimagen postoperatoria con el fin de detectar posibles complicaciones. Posteriormente, el paciente suele ser dado de alta a planta.
Variables y recopilación de datos
Todos los datos se obtuvieron retrospectivamente de los registros médicos electrónicos institucionales y se registraron en Microsoft Excel® . Se incluyó información sociodemográfica, clínica preoperatoria e intraoperatoria.
Las complicaciones intraoperatorias se definieron según el protocolo institucional. Las complicaciones cardiovasculares incluyeron hipotensión (disminución ≥ 20 % de la presión arterial sistólica respecto al valor basal), hipertensión (presión arterial sistólica > 140 mmHg), taquicardia (frecuencia cardíaca > 100 lpm) y bradicardia (frecuencia cardíaca < 60 lpm). Las complicaciones respiratorias incluyeron desaturación (SpO₂ < 92 %) y apnea (ausencia transitoria de respiración espontánea). Las complicaciones neurológicas incluyeron convulsiones (pérdida de la conciencia, movimientos repetitivos o rítmicos de la cabeza o las extremidades y/o rigidez) y falta de cooperación durante las pruebas neuropsicológicas.
Análisis estadístico
Las variables cualitativas se resumieron mediante frecuencias absolutas y relativas. Para las variables numéricas, se seleccionaron medidas de tendencia central y dispersión según la distribución de los datos. Las variables con distribución normal (p. ej., edad) se presentaron como media ± desviación estándar (DE), mientras que las variables sin distribución normal (p. ej., tamaño del tumor) se presentaron como mediana y rango intercuartílico (percentiles 25-75). Debido al tamaño reducido de la muestra, solo se aplicaron estadísticas descriptivas. El análisis se realizó con Stata 18 (Stata Corp, 2023).
Para la descripción de las variables categóricas, se utilizaron frecuencias absolutas y relativas para representar la distribución de las categorías de forma clara y comprensible. En el caso de las variables numéricas, se emplearon medidas robustas de tendencia central y dispersión, concretamente la mediana y el rango intercuartílico (RIC), ya que permiten una mejor representación de los datos cuando no se cumple el supuesto de normalidad.
Resultados
Se incluyeron quince pacientes durante el periodo de estudio. La edad media fue de 47,9 años. La mayoría eran varones (60 %) y de etnia mestiza latinoamericana (86,67 %). En cuanto a las comorbilidades, el 66,7 % tenía antecedentes de epilepsia como único diagnóstico, mientras que el resto presentaba epilepsia asociada a otras afecciones (p. ej., hipotiroidismo, hipertensión, VIH, tuberculosis latente). Otras comorbilidades notificadas fueron fibromialgia, cáncer de ovario, diabetes mellitus y glaucoma. Solo un paciente no presentó ninguna comorbilidad
La localización de los tumores cerebrales fue variable, con predominio de las regiones frontal derecha (33,3 %) e izquierda (26,7 %). El tamaño mediano de los tumores fue de 29 mm, con un rango entre 18 y 68 mm. En cuanto al estado neurológico preoperatorio, la mayoría de los pacientes (86,7 %) presentaba un nivel de consciencia óptimo (Glasgow 15), mientras que el 13,3 % restante mostró una leve disminución en la escala, con una puntuación de 14
Todos los pacientes fueron sometidos a craneotomía con el paciente despierto bajo anestesia monitorizada. En todos los casos se realizó bloqueo del cuero cabelludo. El régimen anestésico incluyó infusiones continuas de dexmedetomidina y remifentanilo con dosis objetivo variables. La dexmedetomidina se administró a una velocidad de infusión de entre 0,1 y 0,5 mcg/kg/h, combinada con remifentanilo a concentraciones en el sitio de acción entre 0,5 y 2,0 ng/ml, utilizando el modelo farmacocinético de Minto para infusión controlada por objetivo (TCI). Dos pacientes requirieron dosis objetivo de remifentanilo más elevadas, de hasta 2,5 ng/ml.
En cuanto al manejo analgésico, todos los pacientes recibieron al menos un analgésico no opioide: el 40% recibió una combinación de paracetamol y ketorolaco, el 26,67% recibió paracetamol y parecoxib, y el 20% recibió paracetamol solo.
Todos los pacientes recibieron profilaxis antiemética con dexametasona y ondansetrón. En algunos casos, se incluyó haloperidol como parte del régimen para la prevención de náuseas y vómitos postoperatorios. Se administraron medicamentos adicionales según las necesidades intraoperatorias y postoperatorias previstas. En la mayoría de los casos, se utilizó levetiracetam y lacosamida como profilaxis anticonvulsiva, en función de los fármacos antiepilépticos (FAE) que tomaban previamente. En varios casos, se administró ácido tranexámico como parte de una estrategia de gestión de la sangre del paciente (GSP) para minimizar el sangrado intraoperatorio y postoperatorio y reducir la necesidad de transfusiones. Estos medicamentos se combinaron en diversos protocolos adaptados a las características individuales de cada paciente y a las consideraciones quirúrgicas
Las complicaciones intraoperatorias fueron infrecuentes en esta cohorte. Se observó bradicardia transitoria en 8 de los 15 pacientes. Las frecuencias cardíacas mínimas registradas oscilaron entre 42 y 57 latidos por minuto, sin repercusión hemodinámica ni necesidad de soporte vasopresor. No se notificaron complicaciones respiratorias ni neurológicas durante la cirugía, ni se registraron fallos en el protocolo de craneotomía con el paciente despierto. Todos los procedimientos se completaron con éxito según lo previsto (Tabla 4 ).
En nuestra experiencia, todos los procedimientos se completaron con éxito bajo anestesia regional (bloqueo del cuero cabelludo) y monitorización anestésica con una combinación de infusión de dexmedetomidina y remifentanilo administrada mediante un sistema TCI, sin necesidad de conversión a anestesia general. La bradicardia fue el evento cardiovascular más frecuente, probablemente debido al efecto sinérgico de los fármacos utilizados. Estos episodios fueron transitorios, no provocaron inestabilidad hemodinámica y no requirieron soporte vasopresor ni modificaciones de la estrategia anestésica. No se observaron complicaciones respiratorias ni neurológicas. Esto subraya la importancia de una titulación cuidadosa, una monitorización continua y equipos capacitados para garantizar la seguridad del paciente durante las diferentes etapas de la craneotomía con el paciente despierto.
Investigación en contexto
Nuestros resultados concuerdan con informes previos que respaldan el uso de dexmedetomidina como parte de las estrategias anestésicas para la craneotomía con el paciente despierto. Goettel et al. realizaron un ensayo controlado aleatorizado que comparó la dexmedetomidina con propofol-remifentanilo para la anestesia monitorizada en pacientes sometidos a resección de tumores supratentoriales. No se observaron diferencias en cuanto a la eficacia de la sedación ni la calidad del mapeo, aunque la dexmedetomidina se asoció con menos efectos adversos respiratorios y una menor frecuencia cardíaca, sin diferencias en la necesidad de [ 7 ].
Además, el uso de dexmedetomidina en pacientes neuroquirúrgicos podría tener ventajas neuroprotectoras con un impacto mínimo en la función neuronal, la estabilidad hemodinámica y el impulso respiratorio, lo que permite condiciones intraoperatorias estables que garantizan la cooperación del paciente y mejoran la seguridad [ 5 , 7 ].
El manejo anestésico en la craneotomía con el paciente despierto no cuenta con un protocolo estandarizado; las técnicas para proporcionar analgesia y sedación adecuadas varían considerablemente entre centros. La elección de los sedantes se basa en diversos factores, como la seguridad, la disponibilidad y la predictibilidad de sus efectos sobre el nivel de consciencia y la electrocorticografía intraoperatoria para el mapeo cortical. José et al. describieron el uso de propofol, remifentanilo y dexmedetomidina, solos o en combinación, debido a sus perfiles farmacocinéticos que permiten una recuperación rápida y un despertar sin complicaciones [ 8 ].
En consonancia con los agentes sedantes utilizados en nuestro estudio, se ha informado que el remifentanilo para la craneotomía con el paciente despierto se usa comúnmente a dosis de 0,05 a 0,1 mcg/kg/min o entre 2 y 3 ng/ml mediante infusión controlada por objetivo (TCI), y la dexmedetomidina se administra inicialmente con un bolo de 1 mcg/kg durante 10 min, seguido de una infusión de 0,2 a 0,7 mcg/kg/h [ 9 ]. Además, Izzi et al. describieron en 2024 la seguridad del uso combinado de dexmedetomidina en infusión a dosis bajas (0,7 mcg/kg/h) y remifentanilo mediante TCI, evaluando el efecto en el sitio de sedación con el modelo de Minto entre 0,5 y 1 ng/ml para la sedación consciente en la craneotomía con el paciente despierto [ 6 ].
Por lo tanto, la combinación óptima de agentes anestésicos para la anestesia general sigue siendo objeto de debate. Aghajanian et al. realizaron una revisión sistemática que puso de manifiesto la gran variabilidad en los protocolos anestésicos empleados en la anestesia general para la anestesia general. Se requiere investigación futura para llegar a conclusiones definitivas [ 10 ].
Mantener la permeabilidad de la vía aérea y evitar la depresión respiratoria y la hipercapnia son esenciales en este tipo de intervención neuroquirúrgica. McAuliffe et al. realizaron un estudio retrospectivo con 55 pacientes que recibieron bloqueo del cuero cabelludo y sedación con infusión de dexmedetomidina. Este enfoque proporcionó comodidad y cierto grado de ansiólisis a los pacientes sometidos a craneotomía con el paciente despierto, lo que permitió una monitorización neurológica intraoperatoria exitosa. No se notificaron eventos adversos relacionados con la manipulación crítica de la vía aérea ni con la necesidad de anestesia general [ 11 ]. Lo anterior coincide con nuestros resultados, donde no fue necesario intervenir en la vía aérea y cada procedimiento se realizó con éxito.
Aunque ninguno de los pacientes incluidos en nuestra cohorte presentó crisis epilépticas intraoperatorias, en el contexto de la craneotomía con el paciente despierto, esta complicación neurológica sigue siendo una preocupación importante debido a la estimulación cortical y la manipulación del tumor. El uso de fármacos antiepilépticos (p. ej., levetiracetam) para el control y la profilaxis de las crisis epilépticas ha demostrado eficacia y mejor tolerabilidad, según estudios previos, y se prefiere cada vez más a la fenitoína debido a su baja incidencia de efectos secundarios, la ausencia de inducción de enzimas hepáticas y las mínimas interacciones farmacológicas, lo que resulta ideal en pacientes con una alta carga de comorbilidades o polifarmacia [ 12 ].
Si bien la implementación de la craneotomía con el paciente despierto para la resección de tumores cerebrales en Latinoamérica y países de ingresos bajos y medianos (PIBM) aún presenta numerosos desafíos, nuestro estudio, realizado en un hospital de alta complejidad en Colombia, nos permite comparar sus resultados favorables con los de otras instituciones de PIBM. Albuquerque et al. llevaron a cabo un estudio observacional prospectivo con 51 pacientes de entre 18 y 70 años en Brasil, destacando la importancia de contar con un equipo multidisciplinario especializado que planifique y realice estos procedimientos de forma rutinaria para obtener buenos resultados funcionales [ 13 ].
Aunque la mayoría de los informes disponibles sobre craneotomía con el paciente despierto provienen de países de altos ingresos, la evidencia de América Latina y otros países de ingresos bajos y medianos (PIBM) está aumentando constantemente. En Brasil, un estudio observacional prospectivo destacó la importancia de un equipo multidisciplinario especializado y la realización rutinaria de estos procedimientos para garantizar buenos resultados [ 13 , 14 ]. Nuestros resultados se suman a esta experiencia regional y demuestran que la craneotomía con el paciente despierto también puede realizarse de forma segura en Colombia. Más allá de América Latina, informes adicionales de India, Egipto y Pakistán confirman aún más la viabilidad y seguridad de este enfoque en diferentes contextos de PIBM, lo que subraya la relevancia global de adaptar los protocolos anestésicos a entornos con recursos limitados [ 15 ].
Los sistemas de salud a nivel mundial se enfrentan a una doble crisis: el aumento de la esperanza de vida y una oleada de enfermedades crónicas como la diabetes, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la insuficiencia cardíaca. Estas afecciones ponen a prueba los modelos hospitalarios convencionales, con servicios de urgencias saturados, escasez de camas y un creciente agotamiento profesional. La OMS prevé que las muertes por enfermedades no transmisibles aumentarán un 17 % para 2030¹, una trayectoria que exige una transformación sistémica urgente. La salud digital ha surgido no como una innovación lejana, sino como un elemento esencial para lograr sistemas de salud resilientes, eficientes y equitativos.La convergencia de la telemedicina, la monitorización remota, las aplicaciones móviles de salud, los sensores portátiles, los registros electrónicos de salud y los diagnósticos basados en IA está transformando la prestación de la atención sanitaria. En este contexto, destacan dos modelos. El modelo de hospitalización domiciliaria (HHD) ofrece atención de nivel hospitalario en el hogar a través de equipos multidisciplinarios, brindando una alternativa segura al ingreso hospitalario.
Las salas virtuales (SV) combinan la monitorización remota mediante tecnología con visitas presenciales ocasionales para prevenir ingresos hospitalarios y facilitar el alta temprana
. En la práctica, los términos HHD y SV a veces se utilizan indistintamente, aunque representan modelos de atención distintos.Teniendo esto en cuenta, un hospital virtual puede entenderse como un conjunto coordinado de hospitales virtuales, diseñado para brindar atención de nivel hospitalario mediante servicios digitales y basados en equipos multidisciplinarios. Por ejemplo, un hospital virtual puede albergar salas especializadas para afecciones como EPOC, insuficiencia cardíaca o fragilidad, cada una gestionada por equipos clínicos especializados bajo un marco unificado liderado por el hospital.La evidencia que respalda estos modelos se ha expandido rápidamente, acelerada por la COVID-19. Los programas VW y HaH abarcan varios modelos de atención hospitalaria, incluyendo atención con baja tecnología brindada por equipos hospitalarios y comunitarios, y programas de alta temprana asistida. La mayoría de los modelos pueden reducir los reingresos en comparación con la atención hospitalaria, aunque su impacto en la mortalidad es menos claro; solo estos dos modelos no muestran un mayor
riesgo² .El Servicio Nacional de Salud (NHS) de Inglaterra ha invertido considerablemente en la ampliación de los servicios de atención domiciliaria. De menos de 10 000 pacientes en 2022, el programa se expandió a más de 160 000 adultos y más de 6400 niños tratados en sus hogares a principios de 2024, evitando casi 9000 ingresos hospitalarios en la región Sudeste en tan solo un año³
. En Australia, los servicios de atención domiciliaria que brindan terapia intravenosa y rehabilitación reportaron tasas de reingreso a urgencias de solo el 3 %. Un ensayo controlado aleatorizado realizado en el Hospital General de Massachusetts comparó la atención hospitalaria aguda en el hogar con la atención hospitalaria habitual para 91 adultos ingresados a través del servicio de urgencias. Los resultados mostraron que una parte sustancial de la atención aguda se puede brindar en el hogar con calidad y seguridad equivalentes, una reducción del 20 % en los costos y una mejora del 20 % en la experiencia del paciente, medida mediante escalas de Likert⁴ .
Los programas de atención domiciliaria (HaH) para pacientes con EPOC se han implementado a nivel mundial. En Canadá, la Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Ontario concluyó que tanto el alta temprana como los modelos para evitar el ingreso hospitalario son seguros y eficaces, aunque limitados por las restricciones de recursos y de atención comunitaria. En España, el programa HaH del Hospital Clínic de Barcelona, centrado en la EPOC, utiliza visitas multidisciplinarias diarias, protocolos de derivación estructurados y monitorización remota para reducir los ingresos hospitalarios y mejorar la satisfacción del paciente. En Estados Unidos, los programas HaH para la EPOC muestran resultados comparables a los de la atención hospitalaria, si bien su escalabilidad se ve limitada por la variabilidad entre programas y la fragmentación del reembolso. En conjunto, la evidencia global indica que la atención domiciliaria para la EPOC es segura, centrada en el paciente y eficaz cuando cuenta con el apoyo de equipos multidisciplinarios y la infraestructura del sistema de salud
.El Programa de Atención Virtual para la EPOC del Hospital Universitario de Galway aporta más evidencia procedente de Europa. Este estudio evaluó a pacientes con EPOC confirmada que, por lo demás, eran elegibles para ingreso hospitalario. Los participantes recibieron un kit de monitorización digital (pulsioxímetro, tensiómetro, termómetro y tableta) para realizar un seguimiento dos veces al día, cuyos datos fueron revisados por profesionales sanitarios. El programa demostró altos índices de satisfacción del paciente y facilidad de uso, con una mejora de los resultados a medida que aumentaba el tiempo de participación. El apoyo familiar resultó ser un factor clave para el éxito del programa<sup> 6</sup> , y la iniciativa recibió reconocimiento nacional por su innovación en tecnología sanitaria. Los ejemplos emergentes de países de ingresos medios bajos (PIMB) refuerzan la adaptabilidad. En Brasil, un ensayo aleatorizado de una intervención multifacética de telemedicina para pacientes con insuficiencia cardíaca redujo las rehospitalizaciones en un 44 % a los 6 meses en comparación con la atención habitual, gracias a la detección temprana de signos de alerta y al ajuste oportuno del tratamiento<sup> 7 </sup>. En Singapur, una cohorte de 238 pacientes atendidos en una unidad virtual de COVID-19 demostró una estancia media de 6 a 7 días, con bajas tasas de derivación y resultados favorables, lo que permitió preservar la capacidad hospitalaria durante los picos de la pandemia<sup> 8 </sup>. Persisten desafíos de integración en los PIBM, particularmente en lo que respecta a la infraestructura sanitaria, el seguimiento oportuno y la participación del paciente.Los modelos de personal son fundamentales para la sostenibilidad. Las salas virtuales y las salas de atención domiciliaria requieren equipos multidisciplinarios —médicos, enfermeros, profesionales de la salud afines y coordinadores— que deben adaptarse a nuevos modelos de prestación de atención. Un desafío constante es la superposición de estas responsabilidades a las tareas clínicas existentes, lo que conlleva una mayor carga de trabajo y agotamiento profesional. Los profesionales clínicos también se enfrentan a la incertidumbre en torno a la acreditación, la delimitación de funciones y la integración de las responsabilidades virtuales en los flujos de trabajo. Para que estos modelos sean viables, los sistemas de salud deben rediseñar las estructuras de personal: tiempo protegido para la atención virtual, un alcance de práctica claro y capacitación estructurada en evaluación de riesgos remotos, gestión de escalamientos y comunicación digital. Unas ratios de personal adecuadas, trayectorias profesionales y un desarrollo profesional continuo son esenciales para integrar estos modelos de forma sostenible y evitar el deterioro de la moral del personal.Los desafíos en materia de políticas y reembolsos siguen siendo considerables. Históricamente, muchas jurisdicciones han favorecido las consultas presenciales en sus normas de pago, lo que limita los incentivos para la atención virtual. En Estados Unidos, las exenciones del programa de Atención Hospitalaria Aguda en el Hogar de los CMS, introducidas durante la pandemia de COVID-19, permitieron los pagos de Medicare para pacientes hospitalizados por atención aguda domiciliaria y catalizaron una rápida expansión, pero su sostenibilidad a largo plazo depende de las futuras decisiones políticas. Las primeras evaluaciones muestran resultados positivos, pero plantean interrogantes sobre los niveles de pago, los indicadores de calidad y la asignación de costos. Los estudios internacionales señalan que los pagos agrupados y los modelos basados en resultados alinean mejor los incentivos para la atención virtual integrada que el pago por servicio .La ciberseguridad exige una atención deliberada a nivel de sistema. Más allá de las filtraciones de datos, los modelos resilientes emplean cada vez más arquitecturas de confianza cero, autenticación multifactor y controles de acceso más estrictos. Los marcos de gobernanza y la formación del personal clínico son esenciales para abordar las vulnerabilidades derivadas de errores humanos, sistemas heredados y puntos de acceso no protegidos
. Estándares internacionales como ISI/IEC 27701 ofrecen orientación sobre la gestión de la información de privacidad. Sin estas medidas, la confianza pública en las iniciativas de salud virtual corre el riesgo de erosionarse, lo que dificulta su adopción.De cara al futuro, la investigación prioritaria debe centrarse en la implementación equitativa de la atención virtual. Esto incluye ensayos aleatorizados en poblaciones diversas, especialmente en países de ingresos bajos y medianos; estudios de implementación que examinen explícitamente las barreras, los facilitadores y las inequidades; evaluaciones del reembolso y la regulación; y análisis de tecnologías avanzadas, como el triaje mediante inteligencia artificial, para detectar posibles sesgos e impactos diferenciales. En todos estos esfuerzos, la integración de los resultados clínicos y los reportados por los pacientes será fundamental para comprender plenamente los beneficios y los riesgos, y para orientar políticas equitativas y de alta calidad.Los modelos de atención reactiva y centrada en los centros sanitarios resultan cada vez más insuficientes. Los enfoques de atención virtual (VW) y atención domiciliaria (HaH) representan un ecosistema de atención digital, basado en el hogar, que es a la vez factible y necesario. Para materializar este potencial se requiere una alineación sistémica: inversión en infraestructura, capacitación del personal, marcos normativos equitativos y una gobernanza sólida. El cambio es inevitable; la cuestión es si los sistemas de salud se adaptarán con la suficiente rapidez para satisfacer la creciente demanda.
El camino es claro: la atención sanitaria digital no es el futuro de la atención médica, es el presente.
La obesidad ahora afecta a 1 de cada 5 adolescentes estadounidenses, impactando desproporcionadamente a los jóvenes de entornos desfavorecidos. 1Debido a que la obesidad pediátrica aumenta el riesgo de resultados adversos para la salud metabólica y a menudo persiste hasta la edad adulta, 2la Academia Estadounidense de Pediatría respalda el uso de medicamentos para bajar de peso aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA) en adolescentes con un índice de masa corporal elevado (IMC ≥ percentil 95 para la edad y el sexo). 1Con la creciente disponibilidad de terapias altamente efectivas, como los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón 1, ha habido un rápido aumento en el interés y la aceptación entre los adolescentes y adultos jóvenes, 3lo que plantea inquietudes que van desde la eficacia a largo plazo, la seguridad, el costo y el acceso equitativo 4hasta los impactos en los comportamientos alimentarios desordenados, que son más comunes entre los jóvenes con mayor peso. 5Por lo tanto, se necesita urgentemente un marco ético para guiar la toma de decisiones que respalde una atención segura y equitativa, al tiempo que tenga en cuenta la complejidad de la toma de decisiones en la población pediátrica. A continuación, proponemos dicho marco siguiendo los principios bioéticos de autonomía, beneficencia, justicia y no maleficencia y destacamos preguntas sin respuesta relacionadas con cada uno de estos principios ( Tabla ).
Tabla. Consideraciones éticas en la prescripción de medicamentos para bajar de peso a adolescentes.
Acción del clínico
Principio ético
Enfoques coherentes con el principio ético
Preguntas sin respuesta
Iniciar la conversación para los jóvenes que podrían beneficiarse
Beneficencia
Consideración de formas en que los medicamentos pueden reducir los riesgos relacionados con la obesidad
¿Quién (es decir, pediatra de atención primaria, subespecialista pediátrico, familia) debe iniciar la conversación, en qué entorno?
Justicia
Trabajar para minimizar las disparidades en la oferta de medicamentos contra la obesidad según raza, etnia o tipo de seguro
Proporcionar educación sobre los medicamentos disponibles
Autonomía
Educación dirigida a adolescentes y cuidadores
¿Qué formatos educativos funcionan mejor para apoyar la comprensión de los riesgos y beneficios para los adolescentes y sus cuidadores?
No maleficencia
Garantizar la comprensión de los riesgos y beneficios
Toma de decisiones compartida sobre el inicio y el uso continuo
Autonomía
Obtener el consentimiento del adolescente y de los padres para el tratamiento; apoyar un debate constructivo entre las familias en el contexto de diferentes opiniones sobre el tratamiento.
¿Cuál es la mejor manera de abordar los desacuerdos entre miembros de la familia sobre el uso de medicamentos para bajar de peso por parte de un adolescente?
Ayudarle a navegar sobre cómo obtener medicamentos.
Justicia
Completar solicitudes de autorización previa o apelación; informar a las familias sobre programas de autopago de medicamentos farmacéuticos con descuento
¿Cómo cambiará el panorama de la cobertura y los costos de los seguros, y cómo afectará esto la capacidad de obtener medicamentos?
No maleficencia
Educar sobre los posibles riesgos de los medicamentos compuestos y las terapias no aprobadas por la FDA.
Proporcionar seguimiento y apoyo continuos para un cambio de estilo de vida saludable.
Beneficencia
Optimización de dosis para seguridad y eficacia
¿Existen beneficios adicionales que se harán evidentes tras el uso prolongado? ¿Qué hay de los riesgos adicionales?
Justicia
Apoyar a las familias con barreras financieras o logísticas para el seguimiento
No maleficencia
Monitoreo de efectos adversos y actualización de datos emergentes
Autonomía
La autonomía, en la que los pacientes toman decisiones según sus propios deseos, preferencias y valores, presenta una mayor complejidad al aplicarse a la toma de decisiones pediátricas. Dado que los niños y muchos adolescentes carecen de la capacidad cognitiva para comprender los riesgos y beneficios en el contexto de la toma de decisiones médicas, los médicos a menudo se basan en el consentimiento informado de los pandres, asumiendo que tomarán la mejor decisión para la salud de su hijo. Sin embargo, si el niño o el segundo progenitor difieren en las preferencias de tratamiento de las del primer progenitor, la autonomía relacional puede servir de guía, permitiendo a los médicos y cuidadores apoyar la toma de decisiones, considerando el contexto familiar y cultural. Las decisiones deben priorizar la autonomía corporal del niño y su consentimiento al tratamiento, trabajando para apoyar la comunicación continua entre el adolescente y el cuidador para lograr un consenso, especialmente en los casos en los que se considera la medicación para el control de peso en ausencia de comorbilidades relacionadas con la obesidad.
Beneficencia
El principio ético de beneficencia exige que el médico brinde atención que beneficie al paciente. El manejo de la obesidad pediátrica suele ser coherente con este principio, ya que dicho tratamiento puede reducir el riesgo de morbilidad y mortalidad en la edad adulta. 6Los medicamentos aprobados por la FDA para la pérdida de peso en jóvenes, como Wegovy (semaglutida [Novo Nordisk]), Saxenda (liraglutida [Novo Nordisk]) y Qsymia (fentermina/topiramato de liberación prolongada [Vivus]), producen una pérdida de peso clínicamente significativa y presentan una eficacia variable en los criterios de valoración metabólicos y de calidad de vida. 1 Para muchos adolescentes con obesidad, en particular aquellos con comorbilidades, la evidencia actual indica que el tratamiento con farmacoterapia para la pérdida de peso es, por lo tanto, coherente con la beneficencia. A medida que surgen nuevos tratamientos o se dispone de nuevos datos, se debe considerar cuidadosamente la eficacia y la seguridad. Además de cumplir con las obligaciones profesionales del profesional clínico, este enfoque también fomenta la confianza con los pacientes y sus familias (principio de fidelidad).
Justicia
El principio ético de justicia, que aborda la necesidad de igualdad de oportunidades y trato, es fundamental para la obesidad pediátrica, que afecta desproporcionadamente a los jóvenes marginados. Desafortunadamente, las disparidades en la obesidad pediátrica pueden agravarse si la cobertura y la aceptación de la farmacoterapia para la pérdida de peso son desiguales. 4 Debido al alto costo actual de los medicamentos para la obesidad aprobados por la FDA, muy pocas familias pueden pagarlos de su bolsillo, lo que las lleva a depender de la cobertura del seguro médico. Las familias también deben recibir un seguimiento estrecho para minimizar el riesgo de efectos adversos no abordados, lo cual puede ser difícil en un contexto de barreras de acceso a la atención médica relacionadas con el seguro médico, la geografía o la escasez de personal. Para todas las familias, el tratamiento intensivo de hábitos saludables y estilos de vida también es un componente importante del tratamiento, con o sin medicamentos, pero existen numerosas barreras, como la falta de programas disponibles, las limitaciones de horario y los problemas de transporte, lo que complica el acceso a una atención segura y eficaz para la obesidad, basada en las directrices.
No maleficencia
Finalmente, la no maleficencia, el principio ético que guía a los médicos para evitar daños, tiene implicaciones importantes en la toma de decisiones sobre cualquier medicamento, en particular aquellos destinados a usarse durante la infancia y la edad adulta. La no maleficencia puede sustentarse en el principio de precaución, que fomenta la cautela con tratamientos novedosos con datos de seguridad incompletos; la veracidad mediante la comunicación honesta de riesgos, beneficios y limitaciones; y la proporcionalidad, que garantiza que la intensidad terapéutica sea adecuada a la gravedad de la afección. Si bien los medicamentos actuales para bajar de peso aprobados por la FDA tienen un perfil de seguridad aceptable basado en ensayos clínicos, siguen surgiendo datos reales y aún se pueden identificar efectos adversos raros pero graves. Los profesionales clínicos deben asegurarse de que los pacientes pediátricos y sus cuidadores comprendan los efectos adversos conocidos y de mantenerse al tanto de la evidencia actualizada sobre efectos adversos adicionales durante períodos de uso más prolongados. Si bien los jóvenes que participaron en ensayos clínicos controlados recibieron apoyo dietético de alta calidad, esto no suele ocurrir en la práctica clínica. Es posible que, sin dicho apoyo, la calidad de la dieta empeore y se produzca una pérdida desfavorable de masa muscular en mayor medida que la observada en los ensayos clínicos. Por último, se debe garantizar un apoyo psicológico suficiente según sea necesario antes de iniciar la medicación debido a la incertidumbre actual sobre el impacto de los medicamentos supresores del apetito en las conductas alimentarias desordenadas, así como el impacto psicológico de la rápida pérdida de peso y los cambios en las relaciones con los pares que pueden surgir.
Conclusiones
Si bien la aprobación de la FDA y el respaldo de la Academia Americana de Pediatría a la farmacoterapia para apoyar la pérdida de peso representan un avance importante en el manejo de la obesidad adolescente, los profesionales pediátricos deben considerar cuidadosamente la autonomía, la beneficencia, la justicia y la no maleficencia para respaldar su uso ético. Este marco permite flexibilidad ante la evidencia emergente, de modo que los profesionales puedan reevaluar continuamente la beneficencia y la no maleficencia a medida que se disponga de datos y estudios a largo plazo con poblaciones más amplias del mundo real. Las consideraciones sobre justicia también pueden revisarse a medida que cambian los costos y la cobertura del seguro.
Como cualquier profesional que atiende a adolescentes puede atestiguar, la evolución de la autonomía y la capacidad de toma de decisiones requiere un enfoque reflexivo e individualizado. Si bien la complejidad de la toma de decisiones en adolescentes y niños se ha abordado para otras afecciones médicas ( 7-9 ), nuestro marco ético para la toma de decisiones en torno al uso de medicamentos para la obesidad en jóvenes proporciona un punto de partida para los profesionales que apoyan a las familias en la gestión de la obesidad pediátrica en el contexto cambiante del manejo farmacéutico.
Autores : Dr. Martin B. Leon , Dr. Michael J. Mack , Dr. Philippe Pibarot , DVM , Ph.D. , Dra . Rebecca T. Hahn https://orcid.org/0000-0003-1342-9191, Vinod H. Thourani , MD , SH Kodali , MD , Philippe Généreux , MD ,+14 , para los investigadores de PARTNER 3
Publicado el 27 de octubre de 2025
Abstract
Fondo
Los datos de cinco años del ensayo PARTNER 3 mostraron que, en pacientes de bajo riesgo con estenosis aórtica grave y sintomática, los resultados fueron similares entre los pacientes sometidos a reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR) y los sometidos a reemplazo valvular aórtico quirúrgico. Se requieren evaluaciones a más largo plazo de los resultados clínicos y la durabilidad de la válvula.
Métodos
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente en una proporción 1:1 para someterse a una TAVR transfemoral o a una cirugía. El primer criterio de valoración principal fue una variable compuesta no jerárquica de muerte, accidente cerebrovascular o rehospitalización relacionada con el procedimiento, la válvula o insuficiencia cardíaca. El segundo criterio de valoración principal fue una variable compuesta jerárquica de muerte, accidente cerebrovascular incapacitante, accidente cerebrovascular no incapacitante y el número de días de rehospitalización relacionados con el procedimiento, la válvula o insuficiencia cardíaca, analizado mediante un análisis de la razón de victorias. Se evaluaron los criterios de valoración clínicos, ecocardiográficos, de durabilidad valvular y del estado de salud durante 7 años.
Resultados
Un total de 1000 pacientes fueron aleatorizados. En el análisis del primer criterio de valoración principal, la estimación de Kaplan-Meier de la incidencia de un evento de criterio de valoración fue del 34,6 % con TAVR y del 37,2 % con cirugía (diferencia: -2,6 puntos porcentuales; intervalo de confianza [IC] del 95 %, -9,0 a 3,7). La tasa de victorias para el segundo criterio de valoración principal fue de 1,04 (IC del 95 %, 0,84 a 1,30). En los grupos TAVR y cirugía, respectivamente, las estimaciones de Kaplan-Meier para la incidencia de los componentes del primer criterio de valoración principal fueron las siguientes: muerte, 19,5 % y 16,8 %; accidente cerebrovascular, 8,5 % y 8,1 %; y rehospitalización, 20,6 % y 23,5 %. Los gradientes aórticos-valvulares medios (±DE) evaluados mediante ecocardiografía a los 7 años fueron de 13,1 ± 8,5 mmHg tras el TAVR y de 12,1 ± 6,3 mmHg tras la cirugía. El porcentaje de válvulas bioprotésicas que fallaron fue del 6,9 % en el grupo TAVR y del 7,3 % en el grupo quirúrgico. Los resultados informados por los pacientes fueron similares en ambos grupos.
Conclusiones
Entre los pacientes de bajo riesgo con estenosis aórtica grave y sintomática, no se observaron diferencias significativas en los dos criterios de valoración principales compuestos: muerte, ictus y rehospitalización, a los 7 años, entre los sometidos a TAVR y los sometidos a cirugía. (Financiado por Edwards Lifesciences; número PARTNER 3 ClinicalTrials.gov: NCT02675114 ).
El reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR) se ha utilizado cada vez más como una alternativa a la cirugía para tratar a pacientes con estenosis aórtica grave y sintomática. 1,2 Los ensayos aleatorios han demostrado que en pacientes con riesgo quirúrgico bajo, intermedio o alto, el TAVR fue superior o similar al reemplazo valvular aórtico quirúrgico durante 5 años de seguimiento. 3-19 Como se informó anteriormente, el ensayo PARTNER 3 (colocación de válvulas aórticas transcatéter) mostró que la incidencia de muerte, accidente cerebrovascular o rehospitalización (el punto final compuesto primario) a los 1, 2 y 5 años después del TAVR fue menor o no fue diferente de la de la cirugía en pacientes más jóvenes y de bajo riesgo. 12-14 La falla tardía de la bioprótesis después del implante de la válvula aórtica sigue siendo una consideración importante en las decisiones de atención del paciente de por vida. 20,21 Aquí, describimos los resultados clínicos y ecocardiográficos de 7 años del ensayo PARTNER 3.
Métodos
Diseño y supervisión de ensayos
En un ensayo prospectivo, multicéntrico, abierto y aleatorizado, evaluamos la TAVR con el uso de la válvula SAPIEN 3 expandible con balón (Edwards Lifesciences) en comparación con la cirugía en pacientes con estenosis aórtica grave sintomática con bajo riesgo quirúrgico. Los detalles del diseño y la supervisión del ensayo, así como los resultados a 1, 2 y 5 años, se han descrito previamente. 12-14 El protocolo (disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org) fue desarrollado por el patrocinador del ensayo (Edwards Lifesciences) y el comité directivo, y fue aprobado por el comité de revisión institucional de cada centro. Los centros e investigadores se enumeran en la Sección A del Apéndice complementario (disponible en NEJM.org). El patrocinador financió todas las actividades relacionadas con el ensayo y participó en la selección del centro, la recopilación y el seguimiento de los datos, la gestión del ensayo y el análisis estadístico. Los líderes del ensayo (autores que no eran empleados del patrocinador) tuvieron acceso irrestricto a los datos, prepararon todos los borradores del manuscrito (excepto el primer borrador, que escribió el primer autor), participaron en la decisión de enviar el manuscrito para su publicación y garantizan la precisión e integridad de los datos y la adherencia del ensayo al protocolo.
Pacientes
Los pacientes eran elegibles para inclusión si tenían estenosis aórtica severa sintomática y se consideraba que tenían un riesgo quirúrgico bajo sobre la base de una evaluación realizada por el equipo cardíaco, incluida una puntuación inferior al 4% en el Riesgo previsto de mortalidad de la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS-PROM; las puntuaciones varían de 0 a 100%, y las puntuaciones más altas indican un mayor riesgo de muerte dentro de los 30 días posteriores al procedimiento). Los pacientes fueron excluidos si tenían características anatómicas que los convertían en candidatos no adecuados para TAVR transfemoral (p. ej., enfermedad arterial ilíaca o femoral común grave). La elegibilidad de los pacientes fue evaluada y aprobada por una junta de revisión de casos. Los criterios de elegibilidad se proporcionan en la Sección B, y la representatividad del ensayo se analiza en la Sección C, en el Apéndice complementario . Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito.
Aleatorización, procedimientos y seguimiento
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente, en una proporción 1:1, a someterse a un TAVR transfemoral con una válvula SAPIEN 3 o a una cirugía con una bioprótesis comercial, según el criterio del operador. Los pacientes con enfermedad coronaria concomitante clínicamente significativa se sometieron a procedimientos de revascularización de acuerdo con el protocolo del ensayo. Los detalles sobre el TAVR y los procedimientos quirúrgicos se han publicado previamente. 12 Se evaluaron los criterios de valoración clínicos, ecocardiográficos y de salud al inicio, al alta hospitalaria y en diferentes momentos del seguimiento.
Puntos finales clínicos
Los dos criterios de valoración principales preespecificados para este análisis de 7 años fueron los mismos que los utilizados para el análisis de 5 años. El primero fue un compuesto no jerárquico de muerte, accidente cerebrovascular o rehospitalización relacionada con el procedimiento, la válvula o insuficiencia cardíaca; este también fue el criterio de valoración principal original para el análisis de 1 año. El segundo fue un compuesto jerárquico de muerte, accidente cerebrovascular incapacitante, accidente cerebrovascular no incapacitante y el número de días de rehospitalización relacionados con el procedimiento, la válvula o insuficiencia cardíaca. Los detalles sobre estos criterios de valoración se describen en la Sección D1 del Apéndice complementario , y los criterios de valoración secundarios de interés se describen en las Secciones D2 y D3. La muerte por causas cardiovasculares, accidente cerebrovascular, rehospitalización, endocarditis y trombosis valvular según los criterios 22 del Valve Academic Research Consortium 3 (VARC-3) fueron adjudicados por un comité de eventos clínicos. Los centros del ensayo realizaron un barrido del estado vital (mediante llamadas telefónicas, historiales médicos o datos públicos para obtener información sobre el estado vital) para incluir la mayor cantidad posible de datos sobre el criterio de valoración de muerte por cualquier causa. Se realizaron análisis del tiempo medio de supervivencia libre de eventos restringido de 24horas para evaluar las diferencias intergrupales en el criterio de valoración principal, muerte por cualquier causa y muerte o accidente cerebrovascular incapacitante. Los criterios de valoración notificados por los pacientes incluyeron la puntuación global del Cuestionario de Cardiomiopatía de Kansas City (KCCQ-OS; las puntuaciones oscilan entre 0 y 100; las puntuaciones más altas indican un mejor estado de salud).
Evaluaciones ecocardiográficas
Todos los ecocardiogramas se evaluaron en un laboratorio central con el uso de medidas hemodinámicas estándar y evaluaciones de insuficiencia aórtica paravalvular. 22,23 La durabilidad de la válvula se evaluó de acuerdo con la definición VARC-3 de falla de la válvula bioprotésica, que define la falla como deterioro hemodinámico irreversible de la válvula en etapa 3 (grave), reintervención de la válvula aórtica o muerte relacionada con la válvula. 22,23 Si se confirmó la falla de la válvula bioprotésica, se evaluaron la causa, el tipo y la etapa del deterioro hemodinámico de la válvula.
Análisis estadístico
El primer criterio de valoración principal se evaluó mediante curvas de tiempo hasta el evento y estimaciones de Kaplan-Meier; el intervalo de confianza para la diferencia intergrupal con respecto al criterio de valoración principal a los 7 años se estimó mediante la fórmula de Greenwood. El segundo criterio de valoración principal se evaluó mediante el método de la razón de victorias. Las variables continuas se presentan como medias y desviaciones típicas; las variables categóricas, como porcentajes y número de pacientes. Se proporcionan los cocientes de riesgos instantáneos (hazard ratios) con intervalos de confianza del 95% para los análisis de tiempo hasta el evento. La amplitud de los intervalos de confianza no se ha ajustado para comparaciones múltiples y no debe utilizarse en lugar de la prueba de hipótesis.
Los puntos finales clínicos se analizaron en la población según el tratamiento, que incluyó a los pacientes que se sometieron a aleatorización y comenzaron a someterse al procedimiento índice. Los hallazgos ecocardiográficos y de durabilidad valvular se analizaron en la población de implante valvular, que incluyó a los pacientes que recibieron la válvula prevista. Los datos de los pacientes que ya no tenían una válvula índice funcional (es decir, se sometieron a un explante valvular o un procedimiento de válvula en válvula) se censuraron para los análisis ecocardiográficos y de durabilidad valvular después de que se produjo la reintervención (Sección D5 en el Apéndice complementario ). De acuerdo con los criterios VARC-3,22 el porcentaje estimado de eventos de falla de la válvula bioprotésica se calculó con la función de incidencia acumulada, y la muerte se trató como un riesgo competitivo. Los métodos estadísticos que se utilizaron para los análisis adicionales se proporcionan en la Sección D6 en el Apéndice complementario . Todos los análisis estadísticos se realizaron con el software SAS, versión 9.4 (SAS Institute).
Resultados
Pacientes, procedimientos y seguimiento
Un total de 1000 pacientes se sometieron a aleatorización en 71 sitios clínicos; 503 pacientes fueron asignados para someterse a TAVR transfemoral y 497 para someterse a cirugía. La población tratada incluyó 496 pacientes en el grupo TAVR y 454 pacientes en el grupo de cirugía; 495 y 453 pacientes, respectivamente, recibieron la válvula prevista. La información sobre los tamaños de válvula implantados y los tipos de válvula quirúrgica se publicó previamente 14 (Fig. S1 y Tabla S1 en el Apéndice complementario ). Las características basales de los pacientes se muestran en la Tabla S2. La edad media de los pacientes fue de 73 años, el 69,3% eran hombres y la puntuación media de STS-PROM fue del 1,9%. La aleatorización y el seguimiento durante 7 años se muestran en la Figura S2. El punto final primario pudo evaluarse a los 7 años en el 89,6% de los pacientes (92,7% de los pacientes en el grupo TAVR y 86,1% en el grupo quirúrgico); Un número desproporcionado de abandonos del ensayo se produjo en el grupo de cirugía durante los primeros años de seguimiento. Un barrido del estado vital reveló el estado conocido de 84 de los 137 pacientes que se perdieron durante el seguimiento o se retiraron del ensayo (28 pacientes en el grupo de TAVR y 56 pacientes en el grupo de cirugía) (Tabla S3). Por lo tanto, se determinó el estado vital de 471 de 496 pacientes (95,0%) en el grupo de TAVR y de 426 de 454 pacientes (93,8%) en el grupo de cirugía.
Criterios de valoración principales
En el período desde el inicio hasta los 7 años, se produjo muerte, accidente cerebrovascular o rehospitalización relacionada con el procedimiento, la válvula o insuficiencia cardíaca (el primer punto final primario) en 165 de 496 pacientes (estimación de Kaplan-Meier, 34,6%) en el grupo TAVR y en 156 de 454 pacientes (estimación de Kaplan-Meier, 37,2%) en el grupo de cirugía (diferencia, -2,6 puntos porcentuales; intervalo de confianza del 95% [IC], -9,0 a 3,7; razón de riesgo, 0,87; IC del 95%, 0,70 a 1,08) ( Figura 1A y Tabla 1 ). Las estimaciones de Kaplan-Meier de los componentes individuales del primer punto final primario a los 7 años en los grupos TAVR y quirúrgico, respectivamente, fueron las siguientes: muerte por cualquier causa incluidos los datos del barrido del estado vital, 19,5% y 16,8%; accidente cerebrovascular, 8,5% y 8,1%; y rehospitalización, 20,6% y 23,5% ( Figuras 1B, 1C y 1D ; Tabla 1 ; y Fig. S3). La Tabla S4 y las Figuras S4A y S4B proporcionan detalles sobre la muerte por causas cardiovasculares y no cardiovasculares.
Figura 1
Curvas de Kaplan-Meier para el primer punto final primario y sus componentes.
Tabla 1
Criterios de valoración clínicos clave.
Los resultados para el primer punto final primario parecieron ser consistentes en todos los subgrupos principales (Fig. S5). En un análisis de referencia del primer punto final primario para los años 1 a 7 (calculado con la exclusión de los datos del primer año de seguimiento), las estimaciones de Kaplan-Meier fueron del 28,5% en el grupo TAVR y del 25,4% en el grupo de cirugía (cociente de riesgos de muerte, accidente cerebrovascular o rehospitalización, 1,15; IC del 95%, 0,87 a 1,52) ( Tabla 1 y Fig. S6). Un análisis del tiempo medio restringido de supervivencia libre de eventos y del tiempo medio restringido de supervivencia global para el primer punto final primario a lo largo de 7 años indicó que la TAVR dio lugar a 134 días más libres de eventos (IC del 95%, 22 a 247) que la cirugía ( Figura 2A ), y 15 días menos de tiempo de supervivencia global (IC del 95%, −78 a 48) que la cirugía ( Figura 2B ). La tasa de victorias para el segundo criterio de valoración principal fue de 1,04 (IC del 95 %, 0,84 a 1,30) (Fig. S7). Se proporcionan datos adicionales sobre muerte, ictus, muerte e ictus incapacitante, y rehospitalización en la Tabla 1 , las Tablas S5 a S8 y las Figuras S8 a S11.
Figura 2
Tiempo medio de supervivencia libre de eventos restringido para el primer punto final primario y muerte por cualquier causa.
Criterios de valoración secundarios
Los porcentajes estimados de Kaplan-Meier de pacientes con reintervención de la válvula aórtica, endocarditis, infarto de miocardio, sangrado grave y eventos de revascularización parecieron ser similares en los grupos TAVR y cirugía desde el inicio hasta los 7 años ( Tabla 1 y Tablas S8 a S10). Se produjo fibrilación auricular de nueva aparición en el 17,7% de los pacientes del grupo TAVR y en el 43,5% de los pacientes del grupo cirugía, y se implantó un nuevo marcapasos permanente en el 17,3% y el 12,8% de los pacientes, respectivamente ( Tabla 1 ). Se produjo trombosis valvular clínicamente significativa en 13 pacientes (2,8%) del grupo TAVR y en 2 pacientes (0,5%) del grupo cirugía ( Tabla 1 y Tabla S11). De los 13 pacientes con trombosis valvular en el grupo TAVR, 10 presentaron deterioro hemodinámico valvular en estadio 2 o 3, y 7 de los 13 casos se resolvieron con anticoagulación (Tabla S11). Ninguno de los pacientes con trombosis valvular falleció. Las Tablas S8 y S10 muestran el número de pacientes con fallecimiento, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, revascularización o fibrilación auricular de nueva aparición entre 5 y 7 años.
Hallazgos ecocardiográficos
A los 7 años, el gradiente medio (±DE) de la válvula aórtica fue de 13,1 ± 8,5 mm Hg en el grupo TAVR y de 12,1 ± 6,3 mm Hg en el grupo de cirugía; el área media de la válvula aórtica fue de 1,9 ± 0,6 cm² y 1,8 ± 0,5 cm² , respectivamente ( Figura 3A y 3B y Fig. S12A y S12B). Los análisis pareados del gradiente medio y del área de la válvula aórtica se muestran en la Figura S12C y S12D. La insuficiencia aórtica paravalvular leve, moderada o grave estuvo presente en el 17,7 % de los pacientes del grupo TAVR y en el 2,0 % de los pacientes del grupo de cirugía (Fig. S13). En el grupo TAVR, la mortalidad a 7 años pareció ser similar entre los pacientes sin regurgitación aórtica paravalvular o con regurgitación paravalvular leve a los 30 días después del procedimiento y entre aquellos con regurgitación paravalvular leve a los 30 días después del procedimiento (18,7% y 20,7%, respectivamente; índice de riesgo, 0,89; IC del 95%, 0,57 a 1,38) (Fig. S14).
Figura 3
Hemodinámica y durabilidad de las válvulas.
La incidencia acumulada de fallo de la válvula bioprotésica fue del 6,9% en el grupo TAVR y del 7,3% en el grupo de cirugía ( Figura 3C ). Los resultados para los componentes de fallo de la válvula bioprotésica en los grupos TAVR y cirugía, respectivamente, fueron los siguientes: deterioro valvular hemodinámico irreversible en estadio 3, 1,7% y 2,8%; reintervención valvular, 4,7% y 4,0%; y muerte relacionada con la válvula, 0,4% y 0,5% ( Tabla 1 y Fig. S15). En general, la reintervención de la válvula aórtica se produjo en el 6,0% de los pacientes del grupo de cirugía y en el 6,7% de los pacientes del grupo TAVR (cociente de riesgos, 1,11; IC del 95%, 0,63 a 1,94) ( Figura 3D ). La incidencia de deterioro valvular estructural en estadio 2 o 3 pareció ser similar en los dos grupos (Fig. S16). A los 7 años, el 73,4% de los pacientes del grupo TAVR y el 75,0% de los pacientes del grupo de cirugía estaban vivos sin falla de la válvula bioprotésica.
Puntos finales funcionales y de salud
El porcentaje de pacientes que estaban vivos con síntomas de clase I o II de la New York Heart Association (NYHA) a los 7 años fue del 72,9 % en el grupo TAVR y del 75,9 % en el grupo de cirugía (Fig. S17). El estado de salud específico de la enfermedad a los 7 años pareció ser similar en los dos grupos, con una puntuación media del KCCQ-OS de 84,9 en los pacientes del grupo TAVR y de 86,2 en los pacientes del grupo de cirugía (Fig. S18A). A los 7 años, 233 de 395 pacientes (59,0 %) en el grupo TAVR y 210 de 332 pacientes (63,3 %) en el grupo de cirugía estaban vivos con una puntuación del KCCQ-OS superior a 75 (Fig. S18B); el 65,5 % y el 66,6 %, respectivamente, estaban vivos con una puntuación del KCCQ-OS superior a 60 con una disminución de 10 puntos o menos desde el valor inicial.
Discusión
Tras 7 años de seguimiento en el ensayo PARTNER 3, la incidencia de muerte, accidente cerebrovascular o rehospitalización relacionada con el procedimiento, la válvula o insuficiencia cardíaca (el primer criterio de valoración principal compuesto, que no fue jerárquico) y la incidencia de muerte, accidente cerebrovascular incapacitante, accidente cerebrovascular no incapacitante y el número de días de rehospitalización (el segundo criterio de valoración principal compuesto, que fue jerárquico) fueron similares en los grupos de TAVR y cirugía. El tiempo medio restringido de supervivencia libre de eventos a lo largo de 7 años en el análisis del primer criterio de valoración compuesto fue mayor en el grupo de TAVR, un hallazgo que posiblemente se relacionó con la diferencia entre grupos en la rehospitalización. Tras el primer año, las diferencias en los eventos del criterio de valoración principal, que inicialmente favorecieron a TAVR, se atenuaron con el tiempo. La durabilidad de la válvula bioprotésica a los 7 años, incluida la incidencia de reintervención valvular aórtica, también pareció ser similar en ambos grupos. Entre los criterios de valoración secundarios clave, la fibrilación auricular de nueva aparición fue menos frecuente en el grupo TAVR, mientras que la insuficiencia aórtica paravalvular, la trombosis valvular, el bloqueo de rama izquierda de nuevo inicio y la implantación de marcapasos fueron menos frecuentes en el grupo quirúrgico. Los hallazgos funcionales y de salud, así como el porcentaje de pacientes con vida y buen estado a los 7 años, fueron similares en ambos grupos.
TAVR ahora se acepta como una terapia alternativa para pacientes elegibles con estenosis aórtica severa y sintomática. 1,2 Estudios aleatorizados recientes también han sugerido que se haga un cambio en el manejo clínico de la estenosis aórtica severa y asintomática, con énfasis en los beneficios de la derivación temprana y el reemplazo rápido de la válvula aórtica. 2,25–27 Dado que los pacientes de bajo riesgo son generalmente más jóvenes, se necesita un seguimiento a largo plazo para evaluar los resultados clínicos tardíos y la durabilidad de la válvula para informar las decisiones de atención del paciente de por vida. 28 Los resultados de cinco años de estudios aleatorizados que compararon TAVR con cirugía en pacientes de bajo riesgo mostraron resultados clínicos y durabilidad de la válvula similares. 14,15 Este informe de los resultados a 7 años del estudio PARTNER 3 extiende estos hallazgos, al no mostrar diferencias entre los grupos en ninguno de los puntos finales primarios compuestos ni en sus componentes individuales. Un hallazgo consistente en los análisis de seguimiento de PARTNER 3 ha sido una atenuación de la diferencia intergrupal en los eventos del criterio de valoración principal, lo que favorece la TAVR sobre la cirugía durante el primer año, sin que se observaran diferencias intergrupales durante un seguimiento más prolongado. Se produjo un mayor número de muertes, tanto por causas cardiovasculares como no cardiovasculares, entre el primer y el séptimo año entre los pacientes asignados a TAVR que entre los asignados a cirugía. También se observó un mayor número de accidentes cerebrovasculares y rehospitalizaciones en el grupo TAVR que en el grupo quirúrgico después del primer año. Quizás los beneficios iniciales de un tratamiento TAVR menos invasivo, con una reducción de las complicaciones perioperatorias, se vieron contrarrestados por una mayor vulnerabilidad a los eventos adversos tardíos en los pacientes de bajo riesgo.
La mayoría de las válvulas aórticas bioprotésicas quirúrgicas son duraderas más allá de los 10 años, 20,21 pero varias mostraron un deterioro estructural valvular temprano y acelerado (entre 5 y 10 años), lo que resultó en tasas de reintervención valvular más altas de lo esperado. 29,30 Aunque se observó un aumento en el fallo de la válvula bioprotésica y la reintervención de la válvula aórtica entre los años 5 y 7 en el ensayo PARTNER 3, los resultados parecieron ser similares en los grupos de TAVR y cirugía, la tasa de aumento fue consistente con los hallazgos esperados para bioprótesis quirúrgicas duraderas, 20,21 y los gradientes valvulares ecocardiográficos se mantuvieron estables en ambos grupos de tratamiento durante todo el seguimiento. La regurgitación paravalvular leve, moderada o grave, que ocurrió con mayor frecuencia después de TAVR que después de la cirugía, no se asoció con un aumento de la mortalidad ni una reducción de la durabilidad de la válvula. Estos hallazgos favorables de durabilidad para TAVR con balón expandible y cirugía a los 7 años se observaron en una gran cohorte de ensayo aleatorizado con evaluaciones ecocardiográficas seriadas y resultados clínicos adjudicados.
La mayoría de los resultados de los criterios de valoración secundarios del ensayo PARTNER 3 a los 7 años fueron coherentes con evaluaciones anteriores a los 5 años. Se observó fibrilación auricular de nueva aparición en menos pacientes sometidos a TAVR que en pacientes sometidos a cirugía, mientras que se observaron anomalías de la conducción, regurgitación paravalvular y trombosis valvular en menos pacientes sometidos a cirugía. El aumento de la trombosis valvular durante los primeros años en el grupo TAVR parece haberse estabilizado en el seguimiento posterior, sin consecuencias clínicas tardías de trombosis valvulares previas. Una observación inesperada en el seguimiento tardío fue un mayor número de infartos de miocardio espontáneos entre 5 y 7 años después del procedimiento entre los pacientes sometidos a TAVR que entre los sometidos a cirugía, lo que resultó en una mayor incidencia de revascularizaciones tardías. Las posibles explicaciones incluyen una menor incidencia de revascularización completa perioperatoria con TAVR que con cirugía en pacientes con enfermedad coronaria concomitante, cambios en la dinámica del flujo coronario con válvulas SAPIEN 3 que contribuyeron a la aceleración de las estenosis coronarias, o simplemente un hallazgo aleatorio. La mayor incidencia de infartos de miocardio tardíos con TAVR se vio compensada por la mayor incidencia de infartos de miocardio tempranos con cirugía, de modo que, en general, la incidencia de eventos fue similar en ambos grupos.
Los resultados informados por los pacientes continuaron siendo favorables después de 7 años, con puntuaciones KCCQ-OS similares y mantenidas en ambos grupos. Tanto en el grupo TAVI como en el grupo quirúrgico, la mayoría de los pacientes seguían vivos con síntomas de clase I o II de la NYHA y puntuaciones KCCQ-OS superiores a 75.
Las principales limitaciones de este ensayo se han discutido previamente. 12-14 Este informe ayuda a abordar las preocupaciones de un seguimiento inadecuado a largo plazo; se planea un informe final a los 10 años. Otras limitaciones incluyen las restricciones de una población de ensayo cuidadosamente definida, que excluyó a los pacientes con factores anatómicos o clínicos que impidieron el acceso transfemoral o aumentaron el riesgo de complicaciones asociadas con TAVR o cirugía. Como se informó anteriormente, el porcentaje desproporcionado de pacientes en el grupo de cirugía que se retiraron del ensayo puede tener hallazgos potencialmente sesgados. Para ayudar a abordar los datos faltantes, se realizó un barrido del estado vital, y los datos de este barrido redujeron la diferencia aparente entre grupos en la mortalidad. Sin embargo, un barrido del estado vital no puede corregir posibles sesgos en el subregistro de eventos no fatales importantes. Los modelos predictivos para explicar mejor la acumulación de eventos en exceso durante el seguimiento tardío en el grupo TAVR están más allá del alcance de este artículo. Por último, las evaluaciones de seguimiento a largo plazo en pacientes mayores con múltiples afecciones coexistentes están sujetas a la influencia de eventos confusos y competitivos que no están relacionados con la TAVR o la cirugía.
Entre los pacientes con estenosis aórtica grave y sintomática con bajo riesgo quirúrgico que se sometieron a TAVR o cirugía, la incidencia a los 7 años de seguimiento de muerte, accidente cerebrovascular o rehospitalización relacionada con el procedimiento, la válvula o insuficiencia cardíaca (el primer punto final primario compuesto); la incidencia de muerte, accidente cerebrovascular incapacitante, accidente cerebrovascular no incapacitante y el número de días de rehospitalización (el segundo punto final primario compuesto); y la durabilidad de la válvula bioprotésica parecieron ser similares en los dos grupos.
En 1982, Joe Bain fue designado Miembro Distinguido de la AEA, con una declaración adjunta que se refería a él como «el padre indiscutible de la economía moderna de la Organización Industrial». El paradigma Estructura-Conducta-Desempeño que Bain desarrolló y desplegó había sido el marco central de la organización industrial durante dos décadas, y tuvo un impacto significativo en la política de competencia desde la década de 1950 hasta la de 1970. Y, sin embargo, en el momento de la designación de Bain como Miembro Distinguido, la organización industrial se estaba alejando de SCP y, en cambio, se basaba en una base de teoría de juegos. Este ensayo considera qué hizo que el marco SCP fuera tan influyente, qué deficiencias identificaron los economistas en el marco que causaron el cambio a la «nueva OI» a fines de la década de 1970 y qué contribuciones duraderas de Bain le valieron el reconocimiento como el «padre indiscutible de la economía moderna de la organización industrial».
1 Orígenes de SCP
El paradigma Estructura-Conducta-Desempeño surgió de Harvard en la década de 1930. La etiqueta «Organización Industrial» para un subcampo distinto de la economía también nació en este momento, y la Asociación Económica Estadounidense reconoció la organización industrial como una subdivisión de la economía en 1941 (Mosca 2016; Phillips y Stevenson 1974). Hasta este punto, los trabajos de investigación y los cursos de economía tenían en sus títulos términos como: servicios públicos, fideicomisos, corporaciones, agricultura, marketing, etc. Un tema se discutiría en profundidad, pero sin mucha integración con la teoría económica y sin un marco unificador. Esto cambió una vez que SCP ofreció un paradigma único bajo el cual se podían analizar varios problemas industriales.
durante gran parte de su carrera, recibiendo la titularidad en el Departamento de Economía en 1936. Edward H. Chamberlin, quien recibió su Ph.D. de Harvard en 1927, también estaba en Harvard, y fue la interacción entre Mason y Chamberlin lo que inspiró este nuevo enfoque analítico para el estudio de la industria. De particular importancia fue la publicación del libro de Chamberlin The Monopolistic Theory of Competition en 1933, el mismo año en que Joan Robinson publicó su libro sobre el mismo tema (Chamberlin 1933; Robinson 1933). Estos dos libros abrieron una nueva vía de investigación económica para los mercados que se parecía a algo entre los dos polos de la competencia perfecta y el monopolio puro. Mason viajó por esta nueva avenida con aún «mayores avances en el mundo real», atraído por metodologías empíricas y relevancia de políticas públicas (Grether 1970, p. 83). La combinación de teoría y empírica de Mason estimuló un programa de investigación que siguió su enfoque de analizar las empresas en sus propias estructuras de mercado reales en lugar de un mercado representativo, y su marco de la estructura del mercado que actúa sobre los resultados del mercado (Phillips y Stevenson 1974, p. 339). Los estudios de Mason en este programa de investigación se recopilaron en su obra de 1957 Economic Concentration and the Monopoly Problem (Mason 1957).
Este entorno en Harvard en la década de 1930 impulsó a un grupo de economistas a dar forma a un marco unificado, impulsado empíricamente pero integrado con la teoría, para el estudio de mercados imperfectamente competitivos. El erudito más importante inspirado por estas ideas fue Joe Staten Bain, quien las impulsó más científica y empíricamente que nadie. Después de recibir una licenciatura de UCLA en 1935, Bain fue a Harvard para estudiar economía. Recibió una maestría en 1939 y un doctorado en 1940, mientras enseñaba en el Departamento de Economía de Harvard de 1936 a 1939. Los asesores de Bain mientras estuvo en Harvard fueron Joseph Schumpeter, Edward Chamberlain, Edward Mason. Mason, en particular, tuvo una influencia significativa en Bain, quien escribió en el prefacio de su libro de texto de 1959: «se debe reconocer una obligación primaria al profesor E. S. Mason de Harvard, quien en gran parte creó y desarrolló el campo moderno de la Organización Industrial y quien me introdujo en él en la década de 1930» (Bain 1959, p. x). Después de graduarse de Harvard, Bain obtuvo un puesto de profesor en la Universidad de California en Berkeley, donde permanecería hasta que se jubiló en 1975 (Shepherd 2017).
Después de Mason y Bain hubo muchos académicos más jóvenes que trabajaron para crear el cuerpo de investigación conocido como la literatura Estructura-Conducta-Performance, y entre los más importantes para esa literatura se encontraba Leonard W. Weiss (Audretsch y Siegfried 1995; Scherer 1995). «Si bien Edward Mason introdujo algunos de los conceptos fundamentales, y Joe Bain estableció el marco original, se necesitó la minuciosa investigación de una generación más joven de académicos para implementar la agenda concebida por primera vez por Mason y Bain. Y, entre esos académicos, Leonard Weiss contribuyó con algunos de los estudios más originales e innovadores que relacionan la estructura del mercado y la conducta de la empresa con el desempeño económico posterior» (Audretsch y Siegfried 1995, p. 121). Weiss, quien asistió a la Universidad de Columbia para realizar estudios de posgrado en economía después de servir en la marina, no fue estudiante directo de Bain o Mason.1 Pero se involucró en el programa de investigación, y la mayor parte de su trabajo publicado cayó bajo el programa de investigación SCP. Después de enseñar en algunas instituciones, Weiss se mudó a la Universidad de Wisconsin en 1961 y permaneció allí hasta que se jubiló en 1990.
Estos individuos establecieron gran parte del formato intelectual para el programa de investigación de SCP y, por lo tanto, también para el campo de la organización industrial de las décadas de 1940 a 1970.
2 Elementos clave del paradigma SCP
En la investigación de CPS, los elementos técnicos determinaban la estructura de un mercado, que a su vez influía en el comportamiento de las empresas (conducta) y en los resultados del mercado en términos de precios y producción (rendimiento). El trabajo de Bain en la década de 1940 culminó en dos libros emblemáticos, Barriers to New Competition publicado en 1956 y Industrial Organization en 1959 (Bain 1956; Bain 1959). Industrial Organization es un libro de texto que expone cómo Bain abordó los problemas del análisis de la industria. Un objetivo clave en este trabajo fue explicar la forma en que se determinaban los precios en mercados imperfectamente competitivos. Bain utilizó como unidad de análisis la industria o el grupo de empresas competidoras, en lugar de una sola empresa o el agregado de empresas de toda la economía. Con este marco, estaba estableciendo el alcance de la investigación como el análisis de equilibrio parcial de un solo «mercado», donde un mercado era delineado por un conjunto de empresas competidoras. Este análisis era distinto del análisis de la toma de decisiones interna de una empresa, que dejó al campo de la ciencia de la gestión. El campo de la organización industrial hoy hace uso de la misma unidad de análisis y alcance que Bain usó para enmarcar su investigación.
Si bien Bain se basó en la teoría económica, y específicamente en la teoría de precios a priori, para conceptos e hipótesis, el programa SCP no fue uno de desarrollo y elaboración de la teoría en sí mismo. El libro de texto Organización industrial no está formulado en términos matemáticos. En cambio, el enfoque de Bain era empírico. «El énfasis está predominantemente en el estudio empírico sobre las cuestiones planteadas por dicha teoría, o en la implementación, aplicación y prueba crítica de dicha teoría» (Bain 1959, p. viii). Un esfuerzo importante de la investigación de SCP fue determinar a partir de la teoría qué hipótesis podrían probarse, qué predicciones de la teoría podrían evaluarse con los datos disponibles y cómo se podría lograr.
Dos elementos principales de la teoría económica de precios informaron el enfoque SCP. Primero fue el análisis teórico de los mercados atomísticos, oligopolísticos y monopolísticos. Esta es la idea de que en un mercado atomístico, las empresas son todas tomadoras de precios y los precios deben acercarse a los costos marginales. Los monopolistas fijan los precios y tienden a restringir la producción y aumentar los precios. Finalmente, el mercado oligopólico fue el más difícil de analizar, requiriendo más supuestos para ser teóricamente determinados. Bain discutió muchos resultados posibles en tales mercados, incluida la colusión expresa o tácita, la colusión imperfecta o la rivalidad de precios abiertos. El segundo elemento clave de la teoría de precios para el programa SCP fue la diferenciación de productos, que van desde productos homogéneos hasta diferenciados. El reconocimiento de la diferenciación de productos abrió nuevas dimensiones teóricas de las políticas de precios y la conducta del mercado. Esta fue la etapa teórica en la que los investigadores de SCP pretendían llevar la teoría a los datos.
Los investigadores de SCP encontraron que los análisis transversales son un enfoque empírico fructífero. La búsqueda fue de generalizaciones sobre las relaciones entre estructura y conducta, por un lado, y rendimiento, por otro, y los estudios transversales fueron susceptibles de poder descubrir tales relaciones estadísticas. Esto se logra en dos pasos. La primera tarea que Bain identificó para el programa SCP fue «identificar, describir y clasificar los tipos significativamente diferentes de estructura y conducta que se encuentran en los mercados de bienes y servicios» (Bain 1959, p. 3). La segunda tarea consistía en encontrar empíricamente asociaciones o incluso relaciones causales desde la estructura y la conducta hasta el rendimiento. El interés final era la política pública y poder informar la formulación de políticas para que los mercados condujeran a los resultados más deseables.
La parte de «conducta» de estructura-conducta-desempeño es importante y recibe una cantidad significativa de atención. Esto incluye el grado en que las empresas de una industria actúan de forma independiente o interdependiente o incluso en connivencia, y si las empresas se involucran en políticas que pueden considerarse «tácticas depredadoras» o «tácticas de exclusión». Sin embargo, Bain también reconoce que la parte de conducta es difícil de observar en los datos y, por lo tanto, difícil de precisar empíricamente. Por lo tanto, en la práctica, el trabajo empírico en el marco del CPS se centró en las asociaciones entre la estructura del mercado y el desempeño del mercado, dejando «la conducta sustancialmente sin determinar» (Bain 1959, p. 295). En la medida en que se extraían conclusiones sobre la conducta, tendían a provenir de estudios de casos de industrias individuales. El texto de Bain analiza las bombillas, el aceite, los cigarrillos y el acero para trazar algunas tendencias generales, a saber, que la concentración muy alta del vendedor parece estar relacionada con acciones interdependientes sin colusión, más que la concentración moderada del vendedor. Cuando hay evidencia de colusión, tiende a ser una colusión imperfecta. Y que las barreras de entrada no parecen tener mucho efecto sistemático en la conducta.
La cuestión analítica más importante en el marco de SCP, entonces, fue cómo la estructura del mercado se relacionó con el desempeño del mercado en datos transversales de la industria. Sobre esta cuestión, Bain afirmó que la evidencia empírica mostraba una relación definitiva de que «la alta concentración de vendedores tiende a estar conectada con tasas sustancialmente más altas de exceso de ganancias que la concentración moderada o baja de vendedores» (Bain 1959, p. 412). Pero esta no era una relación lineal; En cambio, hubo un grado crítico de concentración de vendedores, con el umbral en el 70 por ciento del mercado controlado por las 8 empresas más grandes. Por encima de este umbral, las ganancias de las empresas fueron mucho más altas, con un promedio del 11,8 por ciento, en comparación con el 7,5 por ciento en las industrias con concentración por debajo de este umbral. Dentro de cada grupo, la tasa de ganancia no estaba relacionada con la concentración. Para Bain, esto sugería que había dos tipos de oligopolistas en la economía: los suficientemente concentrados como para que las políticas de precios monopolísticos suelen tener éxito, y los suficientemente desconcentrados como para que se produjera una aproximación a los precios competitivos.
Un segundo hallazgo principal en los estudios transversales fue que las industrias con barreras de entrada muy altas tenían «tasas de ganancia promedio claramente más altas que las industrias protegidas por barreras de entrada más bajas» (Bain 1959, p. 414). Bain alegó que los efectos de las barreras a la entrada eran distinguibles y separados de la influencia de la concentración de vendedores. Finalmente, Bain señaló que las industrias con tasas de ganancia promedio muy altas también eran las industrias con un grado muy alto de diferenciación de producción, como automóviles, licores, cigarrillos, máquinas de escribir y plumas estilográficas de alta calidad.
Para Leonard Weiss, las dos predicciones principales del paradigma SCP eran «(1) que la concentración facilitará la colusión, ya sea tácita o explícita, y (2) que a medida que aumenten las barreras de entrada, aumentará igualmente el margen óptimo de precio-costo de la empresa o empresas líderes» (Weiss 1979, p. 1105). Señaló que tanto Edward Chamberlain como George Stigler «predijeron que la efectividad de la colusión y, por lo tanto, el nivel de los márgenes de precio-costo aumentarán con la concentración» (p. 1106). Revisando numerosos estudios empíricos en una amplia variedad de industrias, concluyó que «En resumen, esta evidencia muestra que la concentración realmente marca una diferencia en los precios y en las ganancias» (p. 1115).
3 Implicaciones políticas de la investigación sobre el CPS
Las implicaciones políticas de estos hallazgos fueron, en primer lugar, preservar y crear estructuras de mercado no más que moderadamente concentradas. Esto se debe a que la concentración muy alta de vendedores apareció en los datos como generalmente propicia para un desempeño deficiente, sin compensar las ventajas en otras dimensiones del desempeño del mercado. En segundo lugar, la reducción de las altas barreras de entrada debería mejorar el rendimiento, aunque muchos reconocieron que la reducción de las barreras de entrada puede ser difícil de lograr a través de políticas.
Al evaluar las políticas de competencia en los Estados Unidos a través de la lente del SCP, Bain encontró que la ley era deficiente. «Si nuestro objetivo general es un desempeño competitivo viable en todo el ámbito económico, podemos decir que las leyes antimonopolio existentes son considerablemente mejores que ninguna ley de este tipo, pero que se han quedado significativamente cortas en la tarea de suprimir total o ampliamente las tendencias de desempeño monopolístico en la economía» (Bain 1959, p. 533). Las deficiencias en materia antimonopolio no se debieron a una aplicación laxa. «La mayor dificultad parece residir en el contenido de las leyes y en su interpretación judicial» (Bain 1959, p. 533).
Pero Bain no vio la necesidad de cambios radicales o radicales en las leyes antimonopolio.2 Consideraba que la ley antimonopolio era aceptable y útil, y una mejor alternativa a las regulaciones gubernamentales directas. Entonces, en lugar de cambios radicales, se centró en mejorar las políticas existentes a través de revisiones o elaboraciones de los estatutos actuales.
La literatura de SCP inspiró propuestas para la revisión de la política antimonopolio centradas en un tema clave: la principal deficiencia de la Ley Sherman es que es una ley «orientada a la conducta» (Bain 1959, p. 607). Es decir, la ofensa básica contra la ley es la conducta del mercado que excluye a los competidores. Pero esto significa que un mercado monopolístico con un desempeño indeseable solo puede ser atacado indirectamente, presentando a las empresas monopólicas como si tuvieran una conducta depredadora o excluyente. No había margen en la ley para atacar directamente a una empresa por tener una posición dominante en el mercado. Demostrar que una empresa ha llevado a cabo tal conducta es más difícil que demostrar directamente que un mercado es monopolístico en un sentido estructural. Además, los litigios centrados en la conducta eran necesariamente largos y costosos. Por lo tanto, la ley dejó una gran ambigüedad sobre qué conducta puede y no puede emprender una empresa.
Este marco sugirió a Bain tres vías para el cambio legislativo, que también se propusieron en Antitrust Policy, A Legal and Economic Analysis de Kaysen y Turner 1959 (un libro para el que Edward Mason escribió el prefacio). En primer lugar, sugirió que la ley podría establecer que las situaciones estructurales con tendencias monopólicas deberían ser generalmente ilegales.
«sin referencia particular a la conducta del mercado a través de la cual se ha creado, mantenido y explotado la estructura indeseable» (Bain 1959, p. 608). En segundo lugar, pensaba que el estándar de responsabilidad debería explicarse con suficiente detalle para limitar la discreción de los tribunales. Y en tercer lugar, la ley debe instruir a los tribunales que la disolución debe ser el remedio típico para el monopolio ilegal, a menos que haya efectos secundarios adversos significativos de la disolución o exista un mejor remedio alternativo.
Weiss también pidió un cambio sustancial en la ley que permitiría la disolución en industrias con concentración extrema, incluso cuando no se haya demostrado una conducta anticompetitiva. «Mi propuesta es que los procedimientos de disolución continúen requiriendo una participación de mercado de un mercado relevante lo suficientemente alta y persistente como para que la empresa pueda considerarse razonablemente dominante, tal vez una participación del 50% o más de un mercado sin rival cercano, pero que se elimine el requisito aparente de conducta anticompetitiva» (Weiss 1979, p. 1140). Weiss pensó que una empresa dominante debería poder ofrecer como defensa pruebas de que su posición dominante se debía a economías de escala o patentes válidas, y que tal política estaría bien fundamentada en la teoría y la evidencia económicas. «La adopción de tal estándar por parte de los tribunales o del Congreso parece ser una reforma muy deseable de la ley de monopolización» (p. 1140).
Joe Bain, Leonard Weiss y otros defensores pensaron que tales revisiones a la ley antimonopolio conducirían a una política antimonopolio más conveniente y efectiva, que podría atacar más directamente el problema del monopolio. Bain también consideró que los recursos actuales para la aplicación de la ley antimonopolio eran insuficientes y pensó que se justificaba aumentar el presupuesto general de la División Antimonopolio varias veces los niveles actuales. Y aprobó el uso de litigios a través de los tribunales como medio de ejecución. No consideró justificado un cambio hacia los procedimientos administrativos como en la Comisión Federal de Comercio para cuestiones antimonopolio. De hecho, Bain incluso sugirió trasladar toda la aplicación de la ley antimonopolio al Departamento de Justicia y dejar a la FTC con una jurisdicción de solo métodos desleales de competencia. Pero debido a que los tribunales generalistas a menudo estaban mal equipados para tratar los problemas muy especializados y complicados de las demandas antimonopolio, sugirió un sistema judicial separado con conocimiento y experiencia especializados para tratar solo con antimonopolio. Esto «sería más eficiente, consistente y justo que el sistema que tenemos hoy» (Bain 1959, p. 615).
4 Crecimiento y eficiencia
Aunque el paradigma SCP encontró que los niveles muy altos de concentración condujeron a un desempeño deficiente del mercado, los académicos en este programa de investigación reconocieron absolutamente los beneficios de las economías de escala.3 Joe Bain describió que los cambios estructurales que conducen a una mayor concentración deberían, como norma, ser tolerados como la realización de una mayor eficiencia en la economía. Los responsables de la formulación de políticas necesitaban asegurarse de que se lograran eficiencias reales, pero los casos en los que la concentración aumentadas sin eficiencia eran más la excepción que la regla. Y, de hecho, una de las preocupaciones más claras de Bain era que las pequeñas empresas a veces tenían suficiente poder político para obtener regulaciones solo para protegerse a sí mismas: «los tipos de interferencia buscados y obtenidos normalmente implican limitar la competencia para preservar a los competidores» [énfasis en el original] (Bain 1959, p. 440).
De hecho, Bain dedicó una gran cantidad de espacio en su libro de texto (casi diez páginas) a describir los cambios estructurales en la venta minorista y distribución de comestibles desde la Primera Guerra Mundial. Este período vio un cambio radical en la estructura del comercio minorista de comestibles con el surgimiento de las cadenas de supermercados, que apenas existían en la década de 1920 pero se extendieron por todo el país en la década de 1950. Había preguntas sociales y políticas sobre una transformación tan rápida del sector. En la evaluación de Bain: «El peso de la evidencia respalda firmemente la afirmación de que, en comparación con los pequeños minoristas y mayoristas no integrados que ocupaban la mayor parte del mercado antes de ingresar, las grandes cadenas de tiendas eran notablemente más eficientes. A través de las ventajas de la integración y la gestión a gran escala, lograron costos operativos sustancialmente más bajos que los independientes de estilo antiguo …» (Bain 1959, p. 445). Bain reconoció que una parte de los costos más bajos de los insumos probablemente se debió a que las grandes cadenas explotaron la energía del monopsonio, pero que «la reducción sustancial en los costos operativos reflejó una ganancia real en la eficiencia» (445). Las cadenas podían vender entre un 10 y un 15 % por debajo de los precios de la competencia independiente y seguir obteniendo beneficios. Esto, a su vez, estimuló a las pequeñas empresas a aumentar la eficiencia en respuesta, por lo que «la revolución estructural en cuestión fue en la red un cambio favorable» (445).
Lo que preocupaba bastante a Bain eran las regulaciones gubernamentales que protegían a los pequeños independientes y, por lo tanto, impedían la realización de economías de escala. Esto incluía leyes de impuestos contra las cadenas de tiendas, la prohibición de las ventajas discriminatorias de precios de compra de los grandes compradores, como se especifica en la Ley Robinson-Patman de 1936, y la fijación local de precios mínimos al por menor. Bain favoreció una derogación total de la Ley Robinson-Patman de 1936. Fue bastante implacable en su crítica de esa ley, escribiendo que «el vigor y la eficacia generales de la competencia de precios probablemente se han reducido por la aplicación de la Ley Robinson-Patman» (Bain 1959, p. 619). Agregó que los efectos de estas intervenciones gubernamentales no han sido tan nocivos como se podría haber temido, solo porque no funcionaron bien para lograr sus intenciones; Los minoristas se integraron con los proveedores para evitar cargos por discriminación de precios y ofrecieron productos de marca privada para evitar el mantenimiento de los precios de reventa.
Leonard Weiss también reconoció que una eficiencia importante a considerar en las revisiones de fusiones era la posibilidad de disminuir la «capacidad subóptima» de una industria, que es la condición en la que algunas plantas son demasiado pequeñas para ser eficientes. Bain había demostrado que el tamaño de la franja subóptima no estaba relacionado con la concentración, pero la nueva evidencia en el trabajo de Weiss y
F. M. Scherer sobre las relaciones entre la concentración y el grado de capacidad subóptima llevó a Weiss a reconsiderar sus puntos de vista. «Ahora parece que una mayor concentración crea ganancias sociales en forma de una capacidad menos subóptima, por lo que la política de fusiones debe compensar esa ganancia con las pérdidas sociales causadas por una colusión más efectiva» (Weiss 1979, p. 1117)4
Dada la atención prestada a las economías de escala y la capacidad subóptima de las pequeñas empresas, tal vez sea inmerecido que hoy en día el paradigma de CPS tenga la reputación de ser sólo un programa de desconcentración que rara vez reconoce eficiencias.
5 Batallas con la Escuela de Chicago
Mientras que la Primera Escuela de Chicago de las décadas de 1930 y 1940, ejemplificada por los escritos de Henry Simons, era enfáticamente antimonopolista, la Segunda Escuela de Chicago posterior a la Segunda Guerra Mundial estaba igualmente en contra de la intervención del gobierno, incluso por razones de política antimonopolio o de competencia.5 Esto puso a los académicos de la escuela de Chicago de las décadas de 1950 y 1960 en desacuerdo con los investigadores en el paradigma SCP.
La escuela de Chicago atacó el programa SCP en dos puntos principales, uno empírico y otro teórico. En el frente empírico, los académicos de la escuela de Chicago argumentaron que el SCP tenía un problema de endogeneidad masivo, de modo que sus resultados empíricos no eran válidos. En lugar de una estructura de mercado que condujera al rendimiento, la escuela de Chicago argumentó que la causalidad iba en sentido contrario (Brozen 1971; Demsetz 1973). El desempeño del mercado de las empresas en la industria afectó la estructura del mercado. Las empresas eficientes pudieron crecer más rápido que sus rivales menos eficientes, y estas empresas eficientes también fueron más rentables porque sus costos eran más bajos.6 Las correlaciones encontradas en estudios transversales de la industria eran imposibles de interpretar como problemas competitivos y no podían formar una base sobre la cual formar políticas públicas.
El segundo ataque a SCP fue teórico. Los académicos de la escuela de Chicago argumentaron que los mercados tendían rápidamente hacia equilibrios a largo plazo que eran aproximadamente competitivos. Si este equipo tuviera empresas con cantidades significativas de poder de mercado persistente, un nuevo participante podría ingresar de manera rentable. Si bien podían existir barreras de entrada, era probable que fueran pequeñas y fugaces. Y por lo tanto, el poder de mercado también tendía a ser fugaz. La base de estos argumentos fue lo que los académicos de Chicago llamaron una nueva y rigurosa teoría de precios. Acusaron al «viejo IO» de Harvard de estar vagamente basado en la teoría, y argumentaron que un enfoque teórico riguroso conduciría de hecho a las conclusiones lógicas opuestas.
Richard Posner, reflexionando sobre la economía de la organización industrial de las décadas de 1950 y 1960, describió el campo como «no teórico, descriptivo, ‘institucional’ e incluso metafórico… El resultado fue que la organización industrial proponía regularmente proposiciones que contradecían la teoría económica» (Posner 1979, p. 928). En opinión de los defensores de la escuela de Chicago, se necesitaba una aplicación rigurosa de la teoría de los precios para remediar el campo de la IO. Conductas como depredadoras por encima de 35 o la proporción de cuatro empresas por encima de 50 y no deberíamos impugnar las fusiones horizontales a menos que afecten a empresas que ocupan el primer o segundo lugar en el mercado o que ocuparían el primer o segundo lugar después de la fusión. Según estos criterios, muchos de los casos de fusión horizontal que llegaron a la Corte Suprema en la década de 1960 se decidieron de manera demasiado estricta» (Weiss 1979, p. 1119).
5 Para un excelente ejemplo de la perspectiva de la Primera Escuela de Chicago, véase Simons 1934. Para obtener más información sobre los puntos de vista cambiantes de la escuela de Chicago sobre cuestiones de antimonopolio y monopolio, consulte Horn 2011, Martin 2007 y Medema 2011.
6Scherer 1995 relata cómo «en una contienda de pesos pesados, Weiss y Demsetz fueron reunidos por la Facultad de Derecho de Columbia para debatir este ‘nuevo aprendizaje'» (p. 131), y aunque Weiss admitió varios de los puntos de Demsetz, Weiss luego propuso pruebas para la hipótesis contendiente y, al final, se apoyó una «variante modificada del paradigma estructura-conducta-rendimiento» (p. 133).
Se demostró que la fijación de precios y la vinculación que habían preocupado a los estudiosos de la competencia eran, con la aplicación de la teoría de los precios, irracional de emprender. De hecho, al seguir la teoría de los precios hasta sus conclusiones, Aaron Director y los defensores de la Segunda Escuela de Chicago encontraron que «surge una conclusión de gran importancia para la política antimonopolio: las empresas no pueden, en general, obtener o aumentar el poder de monopolio mediante la acción unilateral, a menos, por supuesto, que estén irracionalmente dispuestas a intercambiar ganancias por posición» (Posner 1979, p. 928).
Para Posner, otra confusión que fue resuelta por la teoría de precios fue el concepto de barreras de entrada. Supongamos que cuesta $ 10 millones construir una planta eficiente para servir a un mercado. Posner argumentó que la perspectiva tradicional veía esta cantidad total como el obstáculo que un nuevo participante tendría que superar para competir al mismo nivel que las empresas establecidas. «¿Pero hay realmente un obstáculo?», pregunta (p. 929). Si la planta tiene una vida útil esperada de diez años, entonces el costo es de solo $ 1 millón por año. «Las empresas existentes asumen el mismo costo anual, asumiendo que planean reemplazar sus plantas. El nuevo participante, por lo tanto, no está en desventaja a ningún costo después de todo» (Posner 1979, p. 929).
Incluso los cárteles y la colusión se consideraban bastante benignos a través de la lente de la teoría de precios de la escuela Second Chicago. Los cárteles eran inestables, ya que las empresas miembro tenían incentivos para hacer trampa para obtener mayores ganancias; Además, debido a que las verdaderas barreras a la entrada eran insignificantes, los cárteles no podían sobrevivir durante largos períodos de tiempo. Si bien la colusión era una posibilidad, la teoría de los precios predijo que rara vez ocurriría, y cuando ocurrió, las consecuencias para el bienestar fueron pequeñas y probablemente menores que los costos de la aplicación. «En 1969, entonces, se había cristalizado una posición ortodoxa de Chicago (bien representada en los escritos de Robert Bork): solo la fijación explícita de precios y las fusiones horizontales muy grandes (fusiones con monopolio) eran dignas de seria preocupación» (Posner 1979, p. 933).
El argumento principal del ensayo de Posner de 1979 es que ya no tiene sentido hablar de una escuela de Chicago y una escuela de Harvard, ya que las ideas de ambos lados de ese debate anterior se han integrado en un único marco de consenso con una rigurosa teoría de precios como base. En un comentario sobre el ensayo de Posner, Richard R. Nelson discrepa con la caracterización de Posner, calificándola de «buena polémica a la antigua usanza disfrazada de la encuesta de un hombre razonable sobre la posición de consenso actual» (Nelson 1979, p. 949). Nelson argumenta que la historia de Posner ignora convenientemente los desarrollos recientes en la teoría económica, sobre modelos de señalización, costos de búsqueda del consumidor, información imperfecta y asimétrica, en resumen, la integración de la teoría de juegos en la economía:
Pero la teoría de los precios a la que se refiere Posner es la anticuada teoría de los precios de los libros de texto de hace veinte años. Lo que Posner no ve es que durante la última década más o menos una nueva teoría de precios está reemplazando a la antigua. Sugiero que la nueva teoría de precios probablemente proporciona un mejor apoyo para la vieja organización industrial que para lo que Posner llama la nueva. De hecho, las revistas están llenas de una literatura de organización industrial «nueva nueva» basada en la nueva teoría de los precios, viendo el problema de una manera que es más consistente con el viejo Harvard que con el nuevo Chicago. (Nelson 1979, pág. 949)Lo que Nelson señaló fue que en la década de 1970, la teoría de juegos comenzó a cambiar la organización industrial de manera fundamental que la llevó en una dirección muy diferente a la investigación programas del paradigma SCP o de la escuela de Chicago.
6 ‘Nueva OI’ y el legado de SCP
La teoría de juegos transformó la organización industrial de una manera tan fundamental en la década de 1970 que el campo sintió la necesidad de cambiar su nombre como la «nueva Organización Industrial». Como señaló Richard Nelson en 1979 y otros desde entonces, la introducción de información incompleta e imperfecta a través de modelos de teoría de juegos abrió la posibilidad de muchos tipos de conducta anticompetitiva que habían sido una preocupación para los estudiosos de SCP pero que la teoría de precios de Chicago había considerado imposible.7 Los marcos teóricos a los que los investigadores de SCP trataron de llevar a los datos asumieron implícitamente información perfecta y completa. La conducta anticompetitiva se discutió principalmente en estudios de la industria y no a través de modelos económicos axiomáticos. Una vez que Harasanyi y otros mostraron cómo la teoría de juegos permitía el modelado formal de la información en los mercados, y que los supuestos sobre la información eran críticos para los resultados de un modelo, no hubo vuelta atrás (Giocoli 2009).
Cuando el paradigma SCP se menciona hoy, a menudo se describe como muerto, desacreditado y difunto.8 Algunas críticas son válidas, incluso dado que las herramientas empíricas y teóricas disponibles para los economistas de IO a mediados de siglo estaban menos desarrolladas (Schmalensee 1989 proporciona una buena evaluación). Pero en contexto, el paradigma SCP abrió camino en la comprensión de las estructuras de mercado y las consideraciones económicas de la política de competencia.9
Una crítica válida al paradigma SCP es cómo consideraron las consecuencias de la diferenciación de productos para el análisis de mercado. Bain ciertamente no ignoró la diferenciación de productos; es una de las cuatro características clave del mercado descritas en su libro de texto, y el capítulo 7 del libro de texto dedica mucho tiempo a discutir los grados de diferenciación de productos en varias industrias de la economía estadounidense. En términos de la relación empírica con las ganancias: «las industrias en nuestra muestra de 20 con las tasas promedio de exceso de ganancias más altas durante los dos períodos de 5 años… también son todas las industrias con grados muy altos de diferenciación de producción (las que producen automóviles, licores, cigarrillos, máquinas de escribir y plumas estilográficas de calidad»7Por ejemplo: «Al igual que Pandora, que soltó los males del mundo y descubrió que no podían volver a cerrarse, la Segunda Escuela de Chicago invocó la teoría formal en su contienda con el enfoque SCP, y descubrió que no podía volver a cerrarlo. Ante el hecho de que los modelos de la teoría de juegos reproducen, a menudo, las conclusiones del paradigma S-C-P, la reacción de la Segunda Escuela de Chicago fue rechazar el uso de modelos de la teoría de juegos» (Martin 2007, p. 43); «Es crucial para nuestra historia darse cuenta de que, exactamente cuando el enfoque de Chicago hizo su gran avance, al convencer a cada vez más tribunales estadounidenses de la validez de los argumentos económicos que respaldan las explicaciones procompetitivas de varias conductas comerciales, supuestamente anticompetitivas. exactamente entonces, una serie de nuevos resultados en economía industrial parecían demostrar lo contrario, a saber, que bien podría haber una lógica anticompetitiva detrás de estas mismas conductas». (Giocoli 2009, p. 43).8«Dentro del campo de la organización industrial, el enfoque estructura-conducta-desempeño ha sido desacreditado durante mucho tiempo» (Berry, Gaynor y Morton 2019, p. 46); «La crítica del paradigma S-C-P ha sido efectiva. La política antimonopolio ha abandonado en gran medida las presunciones centrales del paradigma» (Orbach y Rebling 2012, p. 638)9Schamalensee 1989 adopta tal posición: «Los estudios de sección transversal tampoco logran ser persuasivos cuando ignoran problemas graves de medición… Estos problemas merecen ser tomados en serio pero, si se manejan con sensatez, no son tan graves como para hacer que el trabajo de sección transversal no tenga valor» (p. 952).
(Bain 1959, p. 415, énfasis en el original). Bain interpretó esta relación como una sugerencia de que la diferenciación de productos era perjudicial para los resultados del mercado, ya que se asociaba con altas tasas de ganancia, tal vez a través de mayores barreras de entrada o colusión tácita facilitada. Bain se negó a pensar en la diferenciación de productos como la mayoría lo hace hoy en día, que aumentar la variedad y satisfacer mejor las variadas preferencias de los consumidores son cosas que los consumidores valoran, y esas empresas obtienen mayores ganancias como consecuencia de servir mejor al mercado. Bain tampoco extrajo las implicaciones para considerar que el alto grado de diferenciación de productos podría implicar que diferentes delineaciones de mercado, con diferentes medidas de concentración, podrían ser la unidad de análisis más relevante que las que utilizó en las pruebas estadísticas.
Sin embargo, en su mayor parte, comprender el contexto del programa de investigación de SCP muestra que algunas críticas se basan en una caracterización demasiado simplista, y que las contribuciones de los investigadores de SCP han tenido un impacto duradero en empujar el campo de la organización industrial a donde está hoy. A mediados de siglo, se entendía que las industrias perfectamente competitivas de las empresas que tomaban precios lograrían ganancias cero, que los monopolios podían dictar el precio y obtener grandes ganancias, y que la estructura oligopólica era más complicada de modelar y probablemente en algún lugar entre esos dos polos. Pero no había evidencia empírica sobre esa relación teórica, y los investigadores de SCP fueron los primeros en responder algunas preguntas empíricas muy básicas: ¿cómo deberían los investigadores medir realmente la concentración de la industria? ¿cómo se debería medir realmente el desempeño del mercado? ¿cómo están cambiando estas medidas con el tiempo? y ¿existe alguna relación estadísticamente detectable entre los dos?10 Una vez que se realizaron y publicaron estos estudios empíricos, los economistas se vieron obligados a ampliar tanto la teoría como las técnicas econométricas para interpretar mejor los resultados.
Una de las razones por las que el paradigma SCP recibe críticas hoy en día parece deberse a la comprensión de que los investigadores de SCP adoptaron una postura firme sobre la causalidad desde la estructura hasta el rendimiento. Y ciertamente hay verdad en eso, ya que los investigadores de SCP pensaron que la estructura afectó el desempeño del mercado hasta cierto punto. Y además, esa fue una de las predicciones clave de las teorías de la competencia perfecta, el monopolio y el oligopolio de la época, donde los precios eran el resultado de equilibrio de un entorno de mercado determinado. Pero los investigadores de SCP reconocieron que la estructura del mercado también podía ser endógena, y que la estructura se veía afectada por las condiciones subyacentes de oferta y demanda, así como por la conducta firme. Bain describió que la estructura, la conducta y el desempeño del mercado son un «complejo de fenómenos interrelacionados» (p. 20). Y el propio Bain hizo contribuciones significativas al concepto de precios límite, que es un caso en el que la conducta afecta la estructura del mercado (Martin 2007, pp. 31-32).11 Una vez que uno considera el contexto en el que se llevó a cabo la investigación sobre el consumo y la producción de alimentos, y aprecia que su objetivo era descubrir patrones empíricos en la economía como un primer paso para conectar la teoría con la evidencia empírica, entonces la contribución del paradigma del desarrollo de la ciencia y la producción de sustancias y programas al desarrollo de la ciencia y la producción de los derechos humanos.10Después de criticar el paradigma SCP, Berry, Gaynor y Morton 2019 sugieren un enfoque de investigación que podría decirse que es lo que hizo el programa SCP: «Como punto de partida, podríamos tratar de establecer una línea de base descriptiva para el análisis, sin saltar a declaraciones causales. ¿Está aumentando la concentración en general en muchas empresas e industrias o en un número relativamente pequeño? ¿Están aumentando los márgenes contables? ¿Están subiendo los precios? ¿Cuáles son las correlaciones descriptivas entre estas variables? Las respuestas a estas preguntas a menudo pueden apuntar a áreas fructíferas para un estudio detallado, así como descartar preocupaciones que no están respaldadas por los hechos» (p. 48).11Martin 2007 describe el argumento de que el paradigma SCP tomó la estructura del mercado como exógena «una posición difícil de defender» (p.31).
La organización industrial se hace más evidente. El paradigma SCP ciertamente tuvo una influencia significativa durante su apogeo. En un escrito de 1970, Ewald Grether escribió que el enfoque SCP era entonces la base de gran parte del análisis y los juicios sobre antimonopolio en la FTC y el DOJ, influyó en las directrices de fusión emitidas en 1968, y «de mayor importancia, los tribunales, y especialmente la Corte Suprema de los Estados Unidos, se basan en gran medida en algunas de las hipótesis, resultados de investigación y generalizaciones de la literatura» (Grether 1970, p. 86). Leonard Weiss utilizó el marco SCP en su testimonio experto en nombre del Departamento de Justicia en su caso antimonopolio contra IBM, que comenzó en enero de 1969. En ese caso, el Departamento de Justicia alegó que IBM trató de monopolizar el mercado de sistemas informáticos de «propósito general». Weiss utilizó el marco SCP para demostrar que IBM era una empresa dominante, que estaba protegida por altas barreras de entrada y que había obtenido ganancias excepcionalmente altas (Weiss 1979, p.1124-1139).
Y también hay algunos legados duraderos de cómo el CPS dio forma al campo de la organización industrial. Las discusiones sobre las características y clasificaciones del mercado realizadas en Bain 1959 se mantienen muy bien hoy en día, como la identificación de cuatro características clave del mercado (concentración del vendedor, concentración del comprador, el grado de diferenciación del producto y las condiciones de entrada) y las discusiones detalladas de cada uno de estos elementos. El paradigma del CPS también tuvo una influencia duradera en las directrices sobre fusiones y las decisiones judiciales, al adoptar la posición de que la evidencia económica y la lógica pueden ser un insumo para determinar qué niveles de concentración son probables y poco probables que sean problemáticos. Otra esfera clave en la que el CPS tuvo una influencia duradera es en la definición del alcance de la investigación por el campo de la organización industrial en diversas dimensiones. Joe Bain dijo explícitamente que su enfoque se limitaría a resultados materiales estrechos, y que no iba a considerar el argumento de que «las grandes empresas concentradas socavan los cimientos de una democracia jeffersoniana». Reconoció que era una pregunta importante, pero la consideró fuera del alcance de su programa de investigación (Bain 1959, p. 21). Al tomar la unidad de análisis como la industria (es decir, un grupo competidor de empresas), Bain también estaba delineando su alcance de investigación tanto de la ciencia de la gestión, a la que dejó preguntas sobre la toma de decisiones internas de empresas individuales, como de la macroeconomía, a la que dejó preguntas sobre la economía en conjunto. Esta delineación ha sido en gran medida el foco de la mayoría de las investigaciones sobre organizaciones industriales desde entonces. Finalmente, hay algunas áreas en las que el programa SCP puede ser útil para apuntar el campo de IO hacia adelante. Un ejemplo podría ser el énfasis del SCP en el estudio de la colusión. Los investigadores de SCP reconocieron la dificultad de medir los efectos de la conducta y la colusión en particular, especialmente cuando la colusión podría ser tácita. Pero pensaron que era un elemento clave en el riesgo de concentración. Si la concentración facilitara que un mercado oligopolístico lograra un régimen de precios monopolístico, entonces este podría ser un mecanismo importante por el cual los mercados podrían producir resultados adversos. La nueva investigación de IO desde 1970 ha llevado a un enorme desarrollo en las herramientas para estudiar la conducta unilateral, pero con relativamente menos énfasis en el desarrollo de herramientas para medir y evaluar los efectos coordinados. La evidencia reciente sobre la coordinación sugiere que la colusión puede ser un problema importante en la economía (Miller, Sheu y Weinberg 2021; Kawai y Nakabayashi 2022; Kawai, Nakabayashi y otros. 2022).
Esta es un área que fue fundamental para el paradigma SCP, y que ahora quizás esté lista para un reexamen.
Dr. Carlos Alberto Díaz Profesor titular Universidad ISALUD.
La importancia de la continuidad de la atención en salud
Introducción
La continuidad de la atención en salud se posiciona como un pilar fundamental para garantizar resultados positivos y sostenibles en los pacientes. La interrupción de este proceso no solo afecta los tratamientos médicos, sino que también genera sentimientos de inseguridad y abandono tanto en los pacientes como en sus familias. Por este motivo, resulta esencial implementar estrategias que fortalezcan la conexión entre los diferentes niveles de atención y los actores involucrados, favoreciendo así una experiencia de cuidado más integrada y humana.
Causas y consecuencias de la discontinuidad
La discontinuidad de la atención es un evento complejo que puede ser originado por múltiples factores asociados a la gestión de salud. Entre ellos se encuentran condiciones inherentes al paciente, limitaciones en la cobertura, fallas organizativas del sistema de salud, barreras en el conocimiento y la falta de incentivos para mantener la continuidad. Los aspectos sociales, educativos, culturales y comunicacionales, así como los modelos mentales no compartidos entre los integrantes del equipo de salud y con los pacientes, también juegan un rol relevante.
La educación específica brindada a los pacientes antes del alta, ya sea desde internación, terapia intensiva a sala, o de ambulatorio a domicilio, es crucial. El alta debe ser entendido como un proceso que prepara al paciente para su nueva “vida”, evitando sorpresas y facilitando la adaptación. Cuando comienzan a aparecer problemas en las funciones mentales superiores, la familia suele negarlo inicialmente, y al hacerlo consciente, suele expresar: “yo lo traje bien”.
Factores que fragmentan la atención
El sistema de seguros prepagos puede incentivar la fragmentación, al permitir que el paciente elija de una cartilla profesional de manera libre e ineficiente. La expresión “usted recibió el alta médica” es una falacia, ya que generalmente solo se contiene el episodio, pero la enfermedad continúa. En este sentido, la continuidad en sistemas integrados resulta una tecnología costo-efectiva, al disminuir las re internaciones.
Los establecimientos de media estancia cumplen un rol asistencial importante, dedicando más tiempo y recursos a la rehabilitación y mejorando la aceptabilidad de los tratamientos. Sin embargo, existen obstáculos económicos: la falta de recursos para adquirir medicamentos fragmenta la atención. Para contrarrestar esto, la provisión de un kit de alta y medicación gratuita en la emergencia constituye una estrategia asistencial donde todos los actores (pacientes, profesionales y financiadores) resultan beneficiados.
Estrategias para fortalecer la continuidad
Fortalecer la continuidad implica acciones como la educación previa al alta, el uso de la telesalud, la preparación gradual para el alta, la inclusión activa de la familia, la identificación de un referente de cuidado, la instalación de niveles de alarma y pautas de control, la transmisión de valores, el uso de la historia clínica electrónica, la mejora en el acceso, y la comunicación fluida con el profesional de referencia. Pactar visitas de seguimiento y asegurar al paciente un lugar en la institución en caso de descompensación son aspectos especialmente valorados.
Es fundamental conformar un equipo de salud responsable del plan de continuidad en el lugar de origen del paciente y disponer de dispositivos de cuidados intermedios y transicionales.
Desafíos en la localización y adherencia
No debe interpretarse la continuidad como un argumento para incrementar ventas o retener “clientes”; se trata de garantizar la atención necesaria y contar con dispositivos proactivos para “rescatar” al usuario que discontinúa su tratamiento. La falta de localización y evaluación de la adherencia afecta patologías como HIV y TBC, incluso cuando los tratamientos son gratuitos, lo que evidencia que el problema no es solo económico, sino también de conciencia, tolerancia, efectos adversos, ausencia de síntomas o dificultades logísticas para retirar medicación.
La telemedicina puede ser clave para verificar la continuidad de los tratamientos, a través de recordatorios electrónicos y la comunicación entre farmacias y profesionales cuando los pacientes no retiran su medicación.
Seguimiento y regímenes de tratamiento
Para lograr altas precoces, es imprescindible asegurar un seguimiento adecuado y un buen canal de comunicación con los pacientes. Los regímenes simplificados, como aquellos de un solo comprimido, incrementan significativamente el cumplimiento terapéutico.
La falta de continuidad y de servicios de atención post-episodio favorece el hospitalcentrismo, ya que los pacientes regresan al hospital en busca de contención ante la ausencia de alternativas ambulatorias.
Conclusiones
La continuidad asistencial representa un desafío central en la atención de pacientes que requieren tratamientos prolongados, especialmente en el contexto de enfermedades crónicas o infecciosas. Si bien la provisión de recursos materiales, como la medicación gratuita y el kit de alta, es fundamental para reducir barreras económicas, resulta igualmente crucial implementar estrategias integrales que incluyan educación, seguimiento personalizado, apoyo familiar y herramientas tecnológicas como la telemedicina.
La formación de equipos de salud responsables del plan de continuidad, junto con la existencia de dispositivos intermedios y transicionales, permite una transición más segura y efectiva desde la internación a la vida cotidiana. Por otro lado, el uso de regímenes terapéuticos simplificados y la comunicación fluida entre todos los actores involucrados potencian la adherencia y disminuyen la recurrencia al hospital. En definitiva, fortalecer la continuidad no solo mejora los resultados en salud, sino que también promueve un enfoque más humano y eficiente del sistema sanitario.
‘LOS UNOS Y LOS OTROS’ EN NUESTRO SECTOR SANITARIO, Y LAS DIFICULATADES DE REFORMA DE LA GOBERNANZA DEL SISTEMA DE SALUD
GuillemLopeziCasasnovas
Catedràtic d’Economia a la Universitat Pompeu Fabra (UPF), director del Centre de Recerca en Economia i Salut (CRES) i membre de la Barcelona School of Economics
Reflexión sobre incentivos, expectativas y financiación en la reforma sanitaria española
Introducción
El presente documento se basa en los trabajos seleccionados por el Centro de Investigación en Economía y Salud de la Universitat Pompeu Fabra (CRES-UPF) y focaliza sobre la falta de gobernanza dentro del sistema sanitario español. Se analiza cómo las distintas partes que intervienen en el sector buscan imponer sus intereses, lo cual dificulta la tan necesaria reforma del sistema. Cada agente, sintiéndose legítimo, prioriza sus propios objetivos, generando tensiones y obstáculos para el avance colectivo.
Dificultad para alinear incentivos y valores compartidos
El sistema sanitario español permanece instalado en la “NO reforma”; se financian inercias heredadas del pasado, a las que se suman nuevas coyunturas. Estas inercias son, en parte, de origen tecnológico, pero también responden a las realidades y trayectorias de los diferentes actores involucrados. Por ejemplo, el avance del paradigma “más siempre es mejor” en tratamientos, favorece a agentes corporativos como la industria farmacéutica, profesionales y grupos de pacientes, quienes influyen en las expectativas ciudadanas sobre la atención sanitaria.
Por otro lado, los profesionales sanitarios sienten que su esfuerzo formativo no se ve recompensado adecuadamente, lo que les lleva a buscar especialidades mejor remuneradas y compatibles con el ejercicio público y privado. Como resultado, tanto la financiación pública como la privada del gasto sanitario aumentan. La pública lo hace, frecuentemente, por el imperativo de necesidades inmediatas, financiándose tanto por ciclos económicos favorables como por déficit y deuda pública. La privada crece según la percepción ciudadana sobre la calidad de los servicios públicos y su capacidad de pago, consolidando la idea de que lo público garantiza el derecho al tratamiento, mientras que lo privado acelera diagnósticos y acceso.
Ambos sistemas suman gasto, pero el público lidera por su tamaño y complejidad, situándose por encima de lo que correspondería según el nivel de renta nacional. El privado depende del público en varios aspectos asistenciales, centrándose especialmente en la tecnología diagnóstica y ofreciendo rapidez y equipamiento sofisticado. El acceso privado mediante aseguramiento mantiene algo de solidaridad, aunque surgen voces que añoran sistemas previos como las “igualas”, percibidos como más ordenados que las primas selectivas actuales.
Ante esta situación, muchos ciudadanos prefieren no cambiar nada (“que me quede como estoy”), alimentados por la desconfianza hacia gestores y políticos, y por el orgullo de contar con “el mejor sistema sanitario del mundo”, atribuyendo sus éxitos a la esperanza de vida y bajo coste, aunque se reconozca la escasa retribución profesional.
El ecosistema: agentes, expectativas y dificultades de reforma
El sector sanitario español está compuesto por múltiples figuras: comisiones de reforma, sindicatos, asociaciones de gestores, economistas de la salud, grupos de presión, entre otros. La mayoría coinciden en reclamar más recursos y financiación, obviando que el verdadero problema reside en la solvencia y capacidad de respuesta del sistema ante nuevos retos, más que en la mera sostenibilidad financiera.
La dificultad de alinear incentivos surge de la racionalidad de comportamiento de los diferentes agentes: ciudadanos, contribuyentes, pacientes, profesionales, industria y políticos. Cada uno interpreta sus derechos sobre la “res publica” y define los límites de lo aceptable, en ausencia de una gobernanza efectiva.
Las tablas incluidas en el documento ilustran las expectativas y el concepto de “valor” desde la perspectiva de cada agente: políticos buscan votos, financiadores priorizan el ahorro, gestores se centran en la eficiencia y disponibilidad de recursos, profesionales valoran la eficacia y condiciones laborales, pacientes buscan calidad de vida y atención personalizada, la sociedad exige accesibilidad y rigor científico, y la industria demanda beneficios y políticas favorables.
Las expectativas concretas entre agentes —especialmente en torno a los medicamentos innovadores— revelan la complejidad de las relaciones y las dificultades de consenso. Cada actor espera algo específico de los demás, y las intervenciones en la cadena de valor muestran cómo podrían integrarse mejor los medicamentos y optimizar los resultados, desde la selección de pacientes hasta la atención multidisciplinaria y la financiación selectiva.
La envolvente del acuerdo: ¿Más recursos para la salud?
La demanda de más recursos suele ser el punto de partida para cualquier posible consenso. Se argumenta que el sistema está infra financiado, justificando así mayores aportaciones para superar restricciones presupuestarias. Sin embargo, los datos no siempre lo avalan. Comparaciones internacionales pueden resultar engañosas si no se ajustan por PIB y por las particularidades de cada sistema (financiación por impuestos versus tasas, contribuyente versus usuario).
La financiación privada debe distinguirse según si los servicios que cubre son concurrentes con los públicos o no, ya que esto afecta la valoración de la equidad. La financiación pública, por su parte, muestra una importante elasticidad respecto a la renta, por lo que las comparaciones simples pueden distorsionar la realidad. Además, las transferencias estatales a las Comunidades Autónomas buscan equilibrar el gasto independientemente de la renta y la contribución fiscal territorial, lo que resalta las desigualdades y las dificultades de equidad.
En resumen, el gasto sanitario crece de modo poco ordenado, tanto en fuentes de financiación como en destinos, reflejando las tensiones y la apropiación de intereses por parte de los diversos participantes. Los incrementos de financiación no garantizan reformas estructurales ni una priorización clara, poniendo en riesgo la sostenibilidad y el ADN del sistema público en el tiempo y ante contextos cambiantes.
Conclusiones
El sector sanitario español enfrenta graves dificultades para reformarse, derivadas de la falta de gobernanza y de la competencia de intereses entre sus múltiples agentes. Las soluciones no pasan únicamente por aumentar los recursos, sino por repensar la alineación de incentivos, mejorar la capacidad de respuesta y fortalecer la gobernanza para asegurar la sostenibilidad del sistema en un entorno de constantes desafíos.
La naturaleza amplia y el uso de la inteligencia artificial (IA)
La IA es un término amplio; durante décadas, consistió en representaciones de conocimiento basadas en reglas (software que codificaba enunciados lógicos como «si X, entonces Y») y modelos de predicción (redes neuronales artificiales), que ofrecían resultados similares a los del software informático tradicional y los modelos estadísticos. Sin embargo, con los avances en la potencia computacional y la disponibilidad de conjuntos de datos más grandes y complejos en las últimas dos décadas, la IA evolucionó rápidamente. Los tres avances siguientes ayudan a diferenciarla de las tecnologías digitales anteriores:
Aprendizaje profundo: desarrollo de redes neuronales más profundas y complejas capaces de interpretar grandes conjuntos de datos complejos para abordar tareas específicas pero complicadas (por ejemplo, visión artificial).
IA generativa: una extensión del aprendizaje profundo que utiliza los llamados modelos de lenguaje y base grandes capaces de generar contenido nuevo para abordar solicitudes de tareas mucho más amplias (por ejemplo, ChatGPT o Gemini).
IA agentica: una extensión del aprendizaje profundo y la IA generativa capaz de tomar decisiones autónomas (por ejemplo, el software de piloto automático de Tesla para la conducción autónoma).
Este artículo se centra en las nuevas herramientas de IA que utilizan los profesionales sanitarios, los sistemas de salud y las personas con problemas de salud. Las nuevas tecnologías de IA, ampliamente utilizadas en la sociedad, también pueden influir en la salud. Algunos ejemplos son:
Las herramientas de IA implementadas en las ciencias de la vida (por ejemplo, herramientas para mejorar el descubrimiento de fármacos, mejorar la realización de ensayos aleatorios o interrogar datos de atención médica) podrían mejorar el descubrimiento biomédico.
Las herramientas de IA implementadas para abordar factores sociales (por ejemplo, herramientas para mejorar la asequibilidad de la vivienda o la seguridad alimentaria) podrían alterar la salud en el futuro.
Las herramientas de IA utilizadas ampliamente en la comunicación e interacción social (por ejemplo, algoritmos implementados en plataformas de redes sociales) podrían afectar la salud mental, difundir información (o desinformación) sobre la salud y la atención médica e influir en aspectos del comportamiento de búsqueda de atención, como las actitudes sobre la vacunación.
El uso de trucos generales de eficiencia por parte de científicos biomédicos y profesionales de la salud, como el uso de ChatGPT para redactar informes biomédicos o Gemini para búsquedas en Internet, podría afectar la forma en que se resume, distribuye y utiliza la información médica.
Herramientas de IA en salud y atención médica
Herramientas clínicas
La mayoría de las herramientas de IA en la literatura médica caen dentro de la categoría de herramientas clínicas (es decir, herramientas que apoyan directamente las actividades clínicas de los profesionales de la salud). Los ejemplos incluyen software de IA para la detección automatizada de la retinopatía diabética, software de IA integrado en un dispositivo de ecocardiografía portátil para proporcionar un diagnóstico automatizado o un algoritmo de aprendizaje automático que escanea el registro de salud electrónico (EHR) para proporcionar alertas de sepsis y recomendaciones de tratamiento. 9 – 19 Muchas de estas herramientas requieren la autorización de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA) como dispositivos médicos, y más de 1200 han sido autorizadas, la mayoría de las cuales están en imágenes médicas. 7 , 20 La IA ha transformado las imágenes médicas, aumentando la interpretación de las imágenes y cambiando drásticamente la forma en que trabajan los radiólogos y patólogos, con la adopción de algún tipo de IA por parte del 90% de los sistemas de atención médica de los EE. UU. 1 , 21 – 23 Las herramientas de soporte de decisiones clínicas basadas en IA integradas en el EHR también están ampliamente disponibles, en parte porque algunas han estado fuera de la supervisión de la FDA y porque el costo para un sistema de atención médica de tener la herramienta activada puede percibirse como modesto. 23 A pesar del buen acceso a estas herramientas de IA nativas de EHR, persiste la preocupación entre los médicos y los sistemas de atención médica con respecto a su precisión, valor y utilidad. 23 , 24
Existe un entusiasmo considerable entre el público por las herramientas de IA DTC (es decir, herramientas utilizadas por pacientes o personas con inquietudes sobre la salud o el bienestar). 33 – 35 Los ejemplos incluyen una aplicación que accede a la cámara de un teléfono inteligente para ayudar a una persona a autodiagnosticarse una afección dermatológica, un chatbot que ofrece apoyo en materia de salud mental y un algoritmo que utiliza datos de biosensores de un reloj inteligente para detectar caídas o arritmias. 36 – 39 Actualmente, existen más de 350 000 aplicaciones de salud móvil, con IA frecuentemente incorporada en el software. 35 , 40 Tres de cada 10 adultos en todo el mundo han utilizado una aplicación de salud móvil, y el mercado ya supera los 70 000 millones de dólares anuales. 35 Aunque algunos productos, como los que monitorean las arritmias, están regulados por la FDA, las empresas a menudo pueden etiquetar las herramientas DTC como productos de bienestar general de bajo riesgo y pueden evitar los requisitos regulatorios o de informes. 33 , 41 , 42 La mayoría de estas herramientas no se conectan con la empresa de prestación de servicios de salud, lo que limita la capacidad de los profesionales de la salud para acceder a los datos y revisar o coordinar recomendaciones. Las herramientas que sí interactúan con los profesionales de la salud requieren una inversión inicial considerable para garantizar que los datos se integren adecuadamente. Algunas aseguradoras de salud han fomentado el uso de aplicaciones de bienestar DTC mediante cobertura de suscripción o incentivos de recompensa, pero la mayoría de los usos no se reembolsan. 43-45 Otras barreras incluyen la falta de evidencia de alta calidad sobre los beneficios para la salud; las preocupaciones sobre la confianza, la usabilidad y la privacidad; la integración (o no) con los sistemas de atención médica; y la incertidumbre sobre el modelo de negocio adecuado. 46 , 47 Sin embargo, a medida que se superan o eluden estas barreras, estas herramientas, al eludir gran parte de la infraestructura existente de la atención médica tradicional, pueden representar una innovación verdaderamente disruptiva. 48Herramientas para operaciones comerciales en el sector de la salud
Los sistemas de atención médica están adquiriendo rápidamente herramientas de IA para aumentar la eficiencia del sistema y los márgenes operativos. 2 , 49 , 50 Los ejemplos incluyen software de IA para optimizar la capacidad de camas, la gestión del ciclo de ingresos, la programación de pacientes y personal, la cadena de suministro y los requisitos de informes. 2 , 49-57 Un ejemplo popular es el uso de IA por parte de los sistemas de atención médica para generar solicitudes de autorización previa y, quizás no sea sorprendente que las aseguradoras estén adoptando de manera similar herramientas de IA para evaluar esas solicitudes. 58-60 El uso de IA para mejorar las operaciones comerciales ya está arraigado en muchas industrias. 61 Sin embargo, las consecuencias para los pacientes cuando las organizaciones de prestación de servicios de atención médica adoptan estas herramientas no se comprenden bien. Por ejemplo, si un sistema de atención médica implementa software de IA para optimizar la programación de quirófanos, podría haber grandes efectos (buenos o malos) en los costos de personal y en el acceso a intervenciones quirúrgicas urgentes. Aunque los cambios en el acceso pueden afectar los informes de calidad de los hospitales, es posible que no se detecte la atribución de estos cambios a la herramienta porque su uso, al igual que otras estrategias operativas de atención médica, no requiere ninguna evaluación ni revisión regulatoria.Herramientas híbridas
Muchas herramientas de IA respaldan tanto las operaciones comerciales como algunos aspectos de la atención clínica o la experiencia del paciente. Por ejemplo, los llamados escribas de IA que escuchan las conversaciones entre pacientes y médicos ayudan en las operaciones generando notas y facturas (lo que reduce la carga de documentación) al mismo tiempo que brindan apoyo clínico, como ofrecer posibles diagnósticos o recomendaciones de tratamiento para su verificación. De manera similar, una herramienta de navegación de pacientes con IA basada en la web puede atraer a más pacientes a un sistema de atención médica, al tiempo que proporciona una mejor dirección a los profesionales de la salud adecuados, generando ingresos para el sistema y mejorando el acceso de los pacientes. Estas herramientas están siendo adoptadas muy rápidamente por los sistemas de atención médica. 2 , 23 Los escribas de IA en particular, aunque inicialmente se asociaron con resultados mixtos, parecen bien recibidos por pacientes y médicos, especialmente cuando se integran con el EHR. 62 – 65 Cada conversación entre pacientes y médicos en los EE. UU. pronto podría estar acompañada por un agente de IA interactivo en vivo.
Desafíos para la evaluación de herramientas de IA
En teoría, dada la importancia de los efectos potenciales de las herramientas de IA en los resultados de salud de los pacientes (así como en los costos de atención médica y la fuerza laboral), se deben realizar evaluaciones metodológicamente rigurosas para generar una base de evidencia sólida para informar su difusión (es decir, producción de conocimiento generalizable sobre las condiciones bajo las cuales se logran efectos particulares). 66 , 67 En la práctica, a pesar de la amplia aceptación de que las herramientas de IA pueden tener grandes efectos en la salud, existe un debate considerable sobre qué herramientas requieren evaluación, cómo se deben realizar las evaluaciones y quién es responsable.
¿Qué herramientas de IA requieren una evaluación de sus efectos sobre la salud?
La evaluación de las herramientas de IA clínica en publicaciones revisadas por pares parece tener un amplio respaldo. Se requiere evaluación para muchas autorizaciones de la FDA, como el software de novo como vía para dispositivos médicos, y los ejemplos de consecuencias adversas cuando las herramientas de IA se difundieron sin evaluaciones previas revisadas por pares, como las altas tasas de casos perdidos y falsas alarmas por un sistema de alerta de sepsis, provocaron llamados para evaluaciones obligatorias antes de su uso generalizado. 68 , 69 Existen múltiples evaluaciones de las herramientas DTC y, aunque algunas mostraron beneficios, otras plantearon inquietudes de seguridad, como consejos que eran perjudiciales o contrarios a las pautas y una falta de apoyo adecuado durante las crisis de salud mental, lo que provocó demandas de que estas herramientas también se evaluaran de forma rutinaria. 34 , 70 Sin embargo, las herramientas DTC evaluadas hasta la fecha son una fracción minúscula del mercado, y los hallazgos negativos no parecen haber obstaculizado el crecimiento del mercado.
Existen opiniones firmes, pero pocas evaluaciones revisadas por pares, con respecto a los efectos en la salud de las herramientas de operaciones comerciales. Por ejemplo, muchos médicos estadounidenses creen que el uso de herramientas de IA por parte de las aseguradoras para denegar la autorización previa está teniendo consecuencias negativas generalizadas para los pacientes, pero ningún estudio ha examinado si el uso de herramientas de IA ha afectado las tasas de denegación y de qué manera. 60 , 71 , 72 No es sorprendente que las aseguradoras defiendan el uso de dichas herramientas. 73 Aunque las evaluaciones revisadas por pares de las herramientas de operaciones comerciales son poco frecuentes, los testimonios de clientes y los casos de uso, a menudo con afirmaciones combinadas sobre la eficiencia del sistema y la calidad de la atención médica, se utilizan rutinariamente para comercializar estos productos. 74 , 75Las herramientas de operaciones comerciales para las que se encuentran disponibles evaluaciones publicadas son aquellas con una función híbrida, como los escribas de IA, aunque la evaluación se centra principalmente en la satisfacción del paciente y el médico, y en el flujo de trabajo del médico, en lugar de en los efectos sobre la calidad de la atención médica y los resultados del paciente . 62-65
Muchas partes interesadas creen que todas estas herramientas de IA afectan la salud, pero el impulso para la evaluación revisada por pares de las posibles consecuencias para la salud, y la probabilidad de que sus hallazgos influyan en su adopción, parece ser mayor en las herramientas más cercanas a los profesionales clínicos. La falta de evaluación de los efectos en la salud de las herramientas de operaciones empresariales no es exclusiva de la IA, sino que es consistente con la de todas las estrategias organizacionales de atención médica, a pesar de los llamados al cambio . 76-78¿Cómo deben realizarse las evaluaciones?
Existen considerables desafíos metodológicos para la generación de conocimiento transferible sobre las consecuencias para la salud de las herramientas de IA en la salud y la atención médica, especialmente cómo definir la intervención y el contexto, identificar el mecanismo de acción, capturar resultados relevantes e inferir causalidad.
Definición de la intervención y el contexto
Para ser generalizable, cualquier evaluación debe describir cuál es la intervención real y en qué contexto se evalúa. Con una herramienta de IA, la intervención es tanto el software de IA como su paquete de entrega: la interfaz humano-computadora y la capacitación que la acompaña. Una interfaz humano-computadora deficiente o la falta de capacitación podrían disminuir considerablemente la efectividad de la herramienta. El contexto incluye tanto la tarea que el usuario está abordando como el entorno. Algunas herramientas son bastante específicas de la tarea (p. ej., una alerta de sepsis), pero para las herramientas de IA generativas o agenciales capaces de ayudar en muchas tareas, definir exactamente qué tareas se están abordando en una evaluación particular puede ser un desafío. Incluso cuando la tarea es limitada, el rendimiento de una herramienta puede variar considerablemente según el entorno. 79 Por ejemplo, la efectividad de una alerta de sepsis puede depender del lugar de implementación (departamento de emergencias vs. sala de hospital; hospital comunitario vs. hospital docente), cómo se incorpora al flujo de trabajo y muchas otras actividades y prioridades de apoyo y competencia en el lugar de trabajo. 80 , 81 La intervención y el contexto de las herramientas DTC también pueden ser muy difíciles de definir, dada la amplia gama potencial de características relevantes del usuario (p. ej., alfabetización digital), las opciones de personalización del software y, especialmente para la IA generativa y agente, la amplitud de las tareas. Definir la aplicación y el contexto de los casos de uso para las herramientas de operaciones comerciales de forma generalizable es igualmente difícil.
Muchos de estos desafíos son bien conocidos en la evaluación de cualquier servicio de salud complejo o intervención de prestación, y existen enfoques bien aceptados en la investigación de servicios de salud y la ciencia de la implementación para abordarlos. Sin embargo, la ciencia de la prestación de servicios de IA presenta problemas relativamente singulares. 82 Por ejemplo, existen estrategias para incorporar en una evaluación cómo la curva de aprendizaje de un usuario influye en el efecto de una intervención compleja, pero estas estrategias suelen asumir que la herramienta es estática. Con algunas herramientas de IA, existe la complejidad añadida de que la propia herramienta también puede estar aprendiendo (con la mejora o degradación del rendimiento predictivo), lo que a su vez puede cambiar la confianza del usuario.Identificación del mecanismo de acción
La generalización se ve facilitada por saber no solo si una intervención funcionó, sino también cómo. En el caso de la IA, la evaluación del funcionamiento de una intervención puede considerarse en tres capas concéntricas. La capa interna es la interpretabilidad de la herramienta, una descripción del modelo matemático que impulsa los procesos de toma de decisiones de la herramienta. Sin embargo, los modelos de IA de aprendizaje profundo, generativos y agentes son tan complejos que las descripciones de su estructura matemática subyacente pueden ser difíciles de interpretar y proporcionar una visión limitada de su probable rendimiento clínico. La capa intermedia es la explicabilidad, donde las decisiones de salida del modelo en diversos entornos (entradas) se utilizan para proporcionar una imagen del comportamiento de la herramienta. La explicabilidad facilita la transparencia cuando la estructura matemática subyacente es difícil de interpretar, pero puede ser difícil saber si el rendimiento del modelo se explica adecuadamente en todas las situaciones razonables que podría encontrar. 83
La explicabilidad suele explorarse a posteriori en los conjuntos de datos existentes, pero la precisión de un modelo de IA cuando se aplica retrospectivamente no es necesariamente indicativa de cómo las decisiones de atención se verán influenciadas por la herramienta en la práctica. 84 Por lo tanto, la capa exterior es una evaluación prospectiva de cómo funciona la herramienta como una intervención real en entornos del mundo real. 85 Idealmente, esta capa evaluaría en qué medida el rendimiento de la herramienta depende de las demás características de la intervención (la interfaz humano-computadora y la capacitación del usuario) y del contexto en el que se implementa la herramienta. Para la IA con amplia aplicabilidad, como las herramientas de IA generativa y agencial, la evaluación exhaustiva de su rendimiento en el mundo real es particularmente desalentadora.Captura de resultados
En el caso de las herramientas utilizadas en los sistemas de atención médica (clínicas, operaciones comerciales de atención médica y herramientas de IA híbridas), las consecuencias para la salud se pueden capturar utilizando datos de HCE y enfoques estándar de recopilación de datos de investigación clínica. La experiencia del usuario también puede ser importante y se puede capturar utilizando enfoques estándar de métodos mixtos. El problema no es cómo capturar los resultados relevantes, sino que estos enfoques requieren mucho tiempo y son costosos, pudiendo superar el costo inicial de desarrollar la herramienta. Este problema plantea una doble amenaza: o bien se disuadirá a los investigadores de realizar cualquier evaluación o bien estas serán limitadas, pudiendo omitir resultados clave o restringirse a entornos más factibles (p. ej., un centro médico académico), comprometiendo así la generalización. En el caso de las herramientas DTC, capturar sus efectos en los resultados de salud ha añadido complejidad, especialmente cuando la intención es mitigar eventos raros en individuos que, por lo demás, estarían bien. Por ejemplo, para determinar si una herramienta de IA que utiliza datos de frecuencia cardíaca de un reloj inteligente podría identificar la fibrilación auricular, los investigadores tuvieron que inscribir a más de 400 000 personas y proporcionar un sistema de múltiples capas que incluía un servicio de telesalud a nivel nacional, una evaluación independiente de médicos y mecanismos de derivación a los propios médicos de las personas. 86Inferir causalidad
En última instancia, el objetivo es comprender el efecto de una herramienta de IA, no simplemente si su uso está asociado con, pero no es la causa de, un resultado particular. El diseño estándar para la inferencia causal en el cuidado de la salud es el ensayo clínico aleatorizado (ECA). Sin embargo, pocas herramientas de IA han sido evaluadas por ECA. 80 , 87 – 91 Los ECA suelen ser costosos, requieren mucho tiempo y se centran en 1 o 2 intervenciones en 1 entorno clínico. Para las herramientas de IA, los diseños de ECA utilizados más comúnmente en la investigación de servicios de salud y la ciencia de la implementación (por ejemplo, diseños de clúster o cuña escalonada con componentes cualitativos integrados) a menudo pueden ser más aplicables. 92 Independientemente de la elección del diseño, si una herramienta de IA se evaluara en todos los casos de uso razonables, cada herramienta podría requerir múltiples ECA. Dado el ritmo al que se desarrollan las herramientas de IA, confiar en los ECA, al menos como se realizan actualmente, como el enfoque predeterminado parece bastante poco práctico. Los diseños de ECA más nuevos, como los ensayos de plataforma y los ensayos integrados en el EHR, pueden permitir ECA más rápidos y económicos. 93 – 100 Cabe destacar que muchas industrias no relacionadas con la atención médica, incluida la industria de seguros, han implementado sistemas para realizar pruebas A/B aleatorias rápidas para evaluar sus herramientas comerciales, especialmente las tecnologías digitales. 66 , 101 – 104 Por el contrario, los sistemas de atención médica rara vez utilizan pruebas A/B aleatorias para evaluar las operaciones comerciales, posiblemente debido a una aversión percibida a la experimentación o creencias de que los datos aleatorios son innecesarios, inútiles o demasiado difíciles de adquirir. 66 , 78 , 105
El enfoque alternativo consiste en utilizar datos observacionales. Por ejemplo, el estudio sobre relojes inteligentes descrito anteriormente utilizó un estudio de cohorte de un solo grupo para caracterizar adecuadamente las características de rendimiento de la herramienta de IA. 86 Al comparar los resultados clínicos de cohortes de personas atendidas con y sin una herramienta de IA, existen numerosos enfoques cuasiexperimentales para facilitar la inferencia causal a partir de datos observacionales, si bien con la salvedad de que a menudo requieren la recopilación de datos adicionales (p. ej., información detallada sobre la variación en el entorno en el que se utiliza la herramienta para permitir la identificación de posibles variables instrumentales) y una amplia experiencia estadística. 92 , 106
¿Quién es responsable?
Incluso si hubiera un acuerdo sobre la necesidad y el enfoque para una evaluación de los efectos en la salud de una herramienta de IA, no está claro quién es responsable. Para las herramientas que requieren la revisión de la FDA, la evaluación inicial recae en el desarrollador. Sin embargo, la evaluación no incluye necesariamente la evaluación de los efectos en la salud en el mundo real. 107 Para las herramientas exentas de la aprobación de la FDA, los desarrolladores probablemente realizarían evaluaciones acordes con sus afirmaciones. Por ejemplo, un desarrollador de herramientas DTC puede evaluar la lealtad del suscriptor, mientras que un desarrollador de una herramienta de gestión del ciclo de ingresos puede desear demostrar que su herramienta mejora los ingresos. 108 , 109 Sin embargo, en ninguno de los casos el desarrollador evaluará necesariamente las consecuencias para la salud de su herramienta. Las organizaciones de prestación de servicios de salud pueden estar motivadas a realizar sus propias evaluaciones, pero muchas pueden no tener los fondos o la experiencia para realizar evaluaciones exhaustivas. 7 , 110-115 Los gobiernos pueden proporcionar subvenciones para financiar algunas evaluaciones, pero dicha financiación está lejos de ser integral. Los pacientes y las comunidades son partes interesadas que no son responsables de la evaluación, pero cuyas perspectivas son cruciales. Sin embargo, sus perspectivas no se incluyen de forma rutinaria. 116 , 117Desafíos para la regulación de las herramientas de IA
Las herramientas de IA para la salud y la atención médica deben estar sujetas a una estructura de gobernanza que proteja a las personas y garantice que las herramientas logren sus beneficios potenciales. Para otras intervenciones de atención médica, la supervisión regulatoria es una parte importante de esa gobernanza, asegurando a la sociedad y a los mercados que una intervención es creíble. Sin embargo, Estados Unidos no cuenta con un marco regulatorio integral y adecuado para el propósito de la IA en la salud y la atención médica. Las razones incluyen la naturaleza diversa y de rápida evolución de la tecnología de IA, las numerosas agencias con jurisdicción sobre diferentes tipos y aspectos de IA, y la falta de marcos regulatorios específicamente diseñados para IA dentro de estas agencias. 41 El desarrollo de medicamentos y dispositivos médicos tradicionales también se beneficia de la armonización internacional de las normas regulatorias. 7 Aunque existen esfuerzos para armonizar las normas para la IA, existen importantes diferencias internacionales. Por ejemplo, las administraciones de Biden y Trump han reducido la carga regulatoria, mientras que la Unión Europea ha promulgado un marco integral para una mayor supervisión regulatoria. 41 , 118 , 119
En los EE. UU., la FDA regula cualquier herramienta de IA clasificada como un dispositivo médico (es decir, una tecnología utilizada para diagnosticar, tratar, mitigar, curar o prevenir una enfermedad o afección), independientemente de si la utiliza un médico o un consumidor. 7 La FDA aplica un enfoque basado en el riesgo y específico de la función para proporcionar la garantía menos onerosa de seguridad y eficacia. Este enfoque incluye determinar en qué tipos de dispositivos centrarse y qué nivel de evidencia se requiere para la comercialización. Aunque la agencia ha revisado los dispositivos habilitados para IA durante muchos años, su alcance está limitado por los recursos y la ley del Congreso. 41 Por ejemplo, la Ley de Curas del Siglo XXI excluye el software (incluido el software de IA) de la definición de dispositivo médico si su función es proporcionar apoyo administrativo (por ejemplo, programación y facturación), apoyo general al bienestar, algunos tipos de apoyo a la toma de decisiones clínicas y una serie de funciones de EHR y gestión de datos. 7 , 120 Como tal, muchas de las herramientas de IA analizadas aquí están exentas de la regulación de la FDA. 120 Incluso en el caso de las herramientas sobre las que la FDA sí tiene autoridad, como se señaló anteriormente, la autorización no necesariamente exige la demostración de mejores resultados clínicos. 107 En particular, las herramientas de IA generativas y agentes pueden ser capaces de realizar tantas tareas como para desafiar seriamente el marco tradicional de uso previsto para la regulación de dispositivos. 3 , 41 Más bien, se parecen más a los profesionales de la salud, lo que plantea la idea de que algún día los estados podrían otorgar licencias a los agentes de IA como médicos digitales.
Las herramientas de IA basadas en HCE que no cumplen con la definición de dispositivo médico están bajo la supervisión del Subsecretario de Política Tecnológica/Oficina del Coordinador Nacional de Tecnología de la Información Sanitaria, que ofrece certificación voluntaria para sistemas de tecnología de la información sanitaria, incluidas las plataformas de HCE, basándose en la demostración de la transparencia, la gestión de riesgos, la fiabilidad y la imparcialidad del producto. 121 De igual manera, algunas herramientas de IA clínica de laboratorio que no cumplen con la definición de dispositivo médico pueden utilizarse a través del programa de enmiendas para la mejora de los laboratorios clínicos de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). 122 El uso de algunas herramientas de operaciones comerciales, como el software de autorización previa, también está sujeto a las directrices de los CMS, pero solo cuando lo utilizan entidades sujetas a la regulación de los CMS. 123 Las herramientas de bienestar general DTC están bajo la supervisión de la Comisión Federal de Comercio (FTC), cuyo enfoque se centra en los derechos de privacidad, la seguridad de la información personal y la protección contra la publicidad engañosa y las prácticas injustas o engañosas. 42 En parte para subsanar las deficiencias en la supervisión federal, existen numerosos esfuerzos de regulación y certificación por parte de los gobiernos estatales y las sociedades médicas profesionales. 41Desafíos para el uso responsable (implementación y monitoreo) de herramientas de IA
Las características de las herramientas de IA que son difíciles de evaluar y regular también lo son para su implementación y monitoreo. Por ejemplo, para las herramientas utilizadas en los sistemas de atención médica, la alta dependencia de su efectividad en la capacitación y el contexto del usuario significa que los sistemas de atención médica requieren una infraestructura y recursos considerables para garantizar que los usuarios estén capacitados adecuadamente y que la herramienta se utilice en el entorno óptimo. 26 , 110 , 112 Debido a que la herramienta puede estar sujeta a poca evaluación y regulación previa, también pueden faltar pautas sobre cómo garantizar un uso óptimo. 7 Incluso si previamente se demostró que es beneficiosa, es incierto si la herramienta es realmente beneficiosa en un entorno particular o continúa siendo beneficiosa con el tiempo. 7 , 41 , 107 , 110 Sin embargo, sin un tamaño de muestra, infraestructura, experiencia y recursos adecuados, un sistema de atención médica no podrá determinar si su uso de la herramienta es beneficioso y, por lo tanto, cuándo es mejor adoptarla o desadoptarla. En el caso de las herramientas DTC que están fuera de la supervisión de la FDA, pero bajo la jurisdicción de la FTC, los tipos de prácticas que la FTC supervisa son mucho más específicos que el conjunto completo de problemas que pueden surgir de la implementación de la IA y amenazan los intereses de los pacientes y los médicos. Otros componentes de una implementación adecuada son la necesidad de demostrar que el uso de una herramienta es justo y centrado en el paciente (por ejemplo, no es financieramente tóxico), pero demostrar que se cumplen estos criterios no es sencillo. 124-126 El excomisionado de la FDA , Robert Califf, resumió recientemente el problema, afirmando: «He buscado por todas partes y no creo que haya un solo sistema de salud en Estados Unidos capaz de validar un algoritmo de IA implementado en un sistema de atención clínica». 25
Soluciones potenciales
Todas las partes interesadas coinciden en que la IA en la salud y la atención sanitaria debe ser justa, apropiada, válida, eficaz y segura. 5, 24 , 113 , 119 , 121 , 127-140 Sin embargo, crear un entorno que promueva la innovación y la difusión de acuerdo con estos principios será extremadamente difícil. Tres grandes problemas dominan el panorama. En primer lugar, la vía lineal tradicional para las intervenciones en el cuidado de la salud, compuesta por pasos discretos desde el desarrollo y la evaluación, pasando por la autorización regulatoria hasta la difusión monitoreada, cada uno gestionado por partes interesadas específicas, no se ajusta fácilmente a la IA porque las herramientas son muy amplias y flexibles, evolucionan rápidamente y son difíciles de evaluar por completo hasta que se incorporan a la práctica. Muchas herramientas entrarán en la práctica con una evaluación limitada, posiblemente sin revisión regulatoria y, a menos que se adopten nuevos enfoques, se monitorearán solo para el cumplimiento y la seguridad del proceso, no para la eficacia. En segundo lugar, con los métodos y la infraestructura actuales, cualquier intento de imponer enfoques integrales de evaluación, implementación y monitoreo probablemente sería prohibitivamente costoso. En tercer lugar, hay muchas partes interesadas, sin una estructura general de incentivos o rendición de cuentas. Para abordar estas cuestiones será necesario avanzar en cuatro áreas ( Cuadro 2 ).Tabla 2. Estrategias para mejorar el desarrollo y la difusión de herramientas de inteligencia artificial (IA) en la salud y la atención sanitaria
Estrategia
Razón fundamental
Ejemplos de implementación
Involucrar a todas las partes interesadas en la gestión total del ciclo de vida del producto
La ruta secuencial tradicional desde el desarrollo hasta la evaluación, la aprobación regulatoria (si es necesario) y la difusión con monitoreo (si es necesario), con cada paso supervisado por diferentes partes interesadas, no es adecuada para las herramientas de IA.En particular, no es posible realizar una evaluación completa de las consecuencias para la salud hasta que se difunda la herramienta.Una mayor participación de todas las partes interesadas relevantes en cada fase del ciclo de vida de una herramienta puede aumentar el desarrollo, la difusión y el impacto en la salud.
• Involucrar a los pacientes y médicos en el diseño y desarrollo• Asociar a los desarrolladores con los sistemas de atención médica en las evaluaciones de implementación y mitigación de seguridad.• Involucrar a los reguladores, los sistemas de atención de la salud y los desarrolladores en un plan de monitoreo colaborativo, incluida la determinación de la necesidad de capturar las consecuencias para la salud.
Desarrollar e implementar las herramientas de medición adecuadas para la evaluación, regulación y seguimiento
Sin nuevos métodos, cualquier esfuerzo por aumentar la supervisión y la garantía probablemente será engorroso, costoso y potencialmente ineficaz.En particular, no existen buenas herramientas para evaluar de manera rápida y eficiente las consecuencias para la salud de las herramientas de IA en todos los entornos y casos de uso relevantes.
• Integrar e implementar los enfoques de seguridad y cumplimiento propuestos (por ejemplo, colaboración entre la Comisión Conjunta y la CHAI)• Desarrollar y promulgar métodos novedosos para facilitar evaluaciones rápidas, eficientes y sólidas de las consecuencias para la salud.• Adoptar normas para evaluar las consecuencias para la salud (no sólo la seguridad) durante el despliegue
Construya la infraestructura de datos y el entorno de aprendizaje adecuados
Sin una mejor infraestructura de datos y un entorno de aprendizaje, cualquier esfuerzo por aumentar la supervisión y la garantía probablemente será engorroso, costoso y potencialmente ineficaz.En particular:La recopilación, el acceso y la interoperabilidad deficientes de datos obstaculizan la capacidad de construir e interrogar de manera rápida y eficiente datos relevantes y representativos a nivel nacional sobre el uso y los efectos de las herramientas de IA.Las instituciones capaces de implementar y evaluar de manera sólida pueden ser poco representativas de muchos entornos importantes
• Crear un entorno de pruebas de datos de atención médica retrospectivos y representativos a nivel nacional• Aprenda del programa Sentinel de la FDA y de las iniciativas de aprendizaje del sistema de salud para respaldar la conservación de datos actualizados periódicamente sobre la implementación de herramientas dentro de una cohorte representativa a nivel nacional de sistemas de atención médica.• Crear eventualmente una plataforma federada capaz de realizar evaluaciones prospectivas rápidas capaces de realizar una inferencia causal robusta.• Brindar capacitación y recursos para que los sistemas de atención médica realicen o participen en evaluaciones de las consecuencias para la salud de las herramientas de IA.
Crear la estructura de incentivos adecuada
Los incentivos actuales no están bien alineados entre las diferentes partes interesadas, lo que potencialmente obstaculiza el progreso.Las fuerzas del mercado por sí solas pueden no garantizar el desarrollo y la difusión óptimos de las herramientas de IALas iniciativas estratégicas enumeradas anteriormente pueden requerir incentivos específicos
• Fondos federales (por ejemplo, similares a los proporcionados por HITECH) para incentivar a los sistemas de atención médica a adoptar estándares de interoperabilidad de datos.• Financiación federal de investigación para el desarrollo de nuevos métodos
Involucrar a las partes interesadas en la gestión total del ciclo de vida del producto
El primer paso, respaldado por múltiples agencias gubernamentales y organizaciones no gubernamentales, es reconocer la necesidad de una gestión holística, continua, de múltiples partes interesadas y basada en equipos de las herramientas de IA a lo largo de todo su ciclo de vida, desde el desarrollo hasta la implementación. 7 , 26, 121, 135-138, 141-144 Por ejemplo , una mayor participación de los pacientes y los médicos con los desarrolladores en las fases de diseño y desarrollo de una herramienta de IA puede mejorar su transparencia y confiabilidad. 26 , 116 , 142 , 144 De manera similar, los desarrolladores pueden ayudar a los sistemas de atención médica con la implementación, el monitoreo y la solución de problemas como las alucinaciones de los modelos. 26 , 142 Y la capacidad de los reguladores para tranquilizar al público sobre la seguridad y la eficacia de las herramientas de IA requiere un compromiso colaborativo tanto con los desarrolladores como con los sistemas de atención médica. 7 , 120 , 143 Estas asociaciones entre múltiples partes interesadas van más allá de las relaciones tradicionales entre vendedor-cliente o desarrollador-regulador, pero serán clave para una gestión exitosa del ciclo de vida total del producto.Desarrollar e implementar herramientas adecuadas de evaluación y seguimiento
Hay muchas normas propuestas y procesos de certificación para herramientas de IA. 145 Por ejemplo, la calidad de una evaluación podría juzgarse utilizando las directrices APPRAISE-AI, CONSORT-AI, DECIDE-AI, SPIRIT-AI o TRIPOD+AI; el diseño de una herramienta, su uso previsto y su rendimiento podrían informarse y etiquetarse, de forma similar a una etiqueta nutricional de la FDA, con una tarjeta modelo, y su uso en el mundo real podría evaluarse localmente por un sistema de atención médica, que a su vez podría certificarse como preparado para IA . 110 , 112 , 128 , 135 , 136 , 146-153 Los enfoques adoptados por los sistemas de atención médica individuales también podrían servir como recursos para otros sistemas. 110 , 112 Juntos, estos enfoques de evaluación y seguimiento podrían proporcionar la denominada algorítmicovigilancia , similar a la farmacovigilancia. 154 Sin embargo, falta evidencia sobre hasta qué punto estas diversas iniciativas son prácticas, sostenibles, adecuadamente accesibles, capaces de ofrecer las garantías que pretenden, o suficientemente integrales, pero no innecesariamente redundantes. Ponerlas a prueba, perfeccionarlas e integrarlas en un paquete integral sería un avance significativo. Un paso en este sentido es la colaboración de la Comisión Conjunta con la Coalición para la IA en Salud (CHAI) para desarrollar e implementar un proceso de certificación para el uso responsable de la IA en los sistemas de atención médica. 155
Dicho esto, los estándares de monitoreo propuestos hasta ahora se enfocan en la seguridad y el cumplimiento del proceso. 110 , 135 , 136 , 153 , 155 , 156 Ninguno aborda cómo se determinará la efectividad (es decir, mejores resultados clínicos) en diferentes entornos y con el tiempo. Efectivamente, existe una suposición tácita de que probar la efectividad es innecesario o está suficientemente demostrado por pruebas previas a la comercialización (y se mantendrá asumiendo que el uso de una herramienta sigue siendo seguro). Aquí, sería útil establecer estándares y brindar capacitación y recursos para que los sistemas de atención médica realicen o participen en evaluaciones de los efectos causales de una herramienta de IA durante su uso (por ejemplo, uso rutinario de diseños de cuña escalonada por lotes aleatorios o series de tiempo interrumpidas no aleatorias). Este enfoque podría extenderse a las herramientas de operaciones comerciales (por ejemplo, establecer estándares y brindar capacitación y recursos para un mayor uso de las pruebas A/B). También se requerirán métodos novedosos para ayudar a los aspectos logísticos y analíticos de estas evaluaciones de inferencia causal, especialmente para herramientas DTC y herramientas basadas en IA generativa o agentiva. Estos métodos de evaluación pueden depender en gran medida de la IA. 106 , 157Construir la infraestructura de datos y el entorno de aprendizaje adecuados
La generación de información eficiente, rápida, robusta y generalizable sobre la seguridad y la eficacia de las herramientas de IA requiere una inversión significativa en infraestructura de datos y capacidad analítica. 158 , 159 Algunas preguntas pueden abordarse dentro de un solo sistema de atención médica, pero incluso los sistemas de atención médica grandes y con buenos recursos, con su propia experiencia analítica y especializada en implementación, pueden tener dificultades para realizar análisis rutinarios rápidos pero robustos. Además, muchas evaluaciones, especialmente si tienen como objetivo garantizar que las herramientas de IA son seguras y eficaces en diversos entornos y poblaciones, requerirán datos de múltiples sistemas de atención médica o datos que vinculen las aplicaciones DTC con la atención médica. Organizaciones como CHAI proponen la creación de conjuntos de datos retrospectivos de los sistemas de atención médica asociados. 135 Dichos conjuntos de datos podrían seleccionarse y hacerse accesibles a los desarrolladores como un entorno limitado para el desarrollo de herramientas de IA y la exploración del rendimiento del modelo en diferentes poblaciones y entornos. Sin embargo, la evaluación del uso en el mundo real requiere que se compartan datos sobre el uso de una herramienta, lo que requiere un mecanismo para obtener actualizaciones periódicas de datos e incluir muchos elementos de datos no solo sobre los pacientes y el entorno, sino también sobre el uso de la herramienta y los flujos de trabajo clínicos. CHAI anunció recientemente su intención de expandirse en esta dirección, aunque la gestión de actualizaciones frecuentes de datos con información nueva, posiblemente exclusiva, sobre herramientas específicas será muy difícil. 160 Un sistema de este tipo podría imitar iniciativas de farmacovigilancia como la iniciativa Sentinel, apoyada por la FDA, aunque con información más completa sobre el uso de la herramienta. 136 , 157 , 161 Si bien Sentinel ha tenido éxito, requirió un esfuerzo considerable para garantizar la calidad, la interoperabilidad y el intercambio de datos. 162
Fundamentalmente, cualquier evaluación prospectiva de herramientas de IA, especialmente las que involucran aleatorización, requeriría una colaboración aún más sofisticada e integrada entre los sistemas de atención médica con acceso a datos en tiempo real o casi real. Algunos sistemas de atención médica individuales han creado los datos y la capacidad analítica necesarios para funcionar como un sistema de salud de aprendizaje. 163 En este caso, dicho sistema sería efectivamente una colaboración multicéntrica de sistemas de salud de aprendizaje. Desde un punto de vista práctico, un enfoque de datos federados puede funcionar mejor, donde los datos del sistema de atención médica permanecen en su lugar, reduciendo algunas cargas logísticas y contractuales. Sin embargo, existen muchos desafíos financieros, contractuales y operativos para la creación de dicha colaboración. 158 Dicho esto, si tiene éxito y asumiendo que la colaboración sea representativa de la amplitud de las poblaciones de pacientes y los entornos clínicos observados a nivel nacional, no solo informaría el uso responsable de las herramientas de IA a lo largo de todo su ciclo de vida, sino que también podría respaldar la evaluación de otras intervenciones de atención médica y soluciones de interoperabilidad de datos. 66 , 164 – 166 Una iniciativa de este tipo requeriría apoyo federal, pero se alinea bien con las prioridades del Departamento de Salud y Servicios Humanos. 167 – 170Cree la estructura de incentivos adecuada
Toda la motivación para implementar, adoptar y monitorear herramientas de IA para la salud y la atención médica requiere incentivos adecuados para que las partes interesadas relevantes participen. Si se deja como un mercado subregulado, no está claro si se desarrollarán las herramientas correctas, si las herramientas se adoptarán de una manera que maximice sus efectos beneficiosos para la salud y minimice el riesgo, y si sus efectos se medirán adecuadamente. También es posible que las fuerzas del mercado proporcionen incentivos perversos, como la adopción de herramientas que maximizan las ganancias de los desarrolladores o los márgenes operativos del sistema de salud, mientras que inadvertidamente comprometen la calidad de la atención médica o los resultados de salud. 171 Donde hay poca regulación federal, los estados pueden promulgar un mosaico de políticas heterogéneas, lo que hace que el cumplimiento sea demasiado oneroso para los desarrolladores y, por lo tanto, sofoca accidentalmente la inversión. 41 Por lo tanto, parece necesario desarrollar legislación, regulación y diseños de mercado que alineen los incentivos para la participación adecuada de múltiples partes interesadas.
Algunas prioridades pueden lograrse a través del mercado. Por ejemplo, el deseo de involucrar a pacientes y médicos en el codiseño de herramientas de IA puede lograrse espontáneamente si los desarrolladores anticipan que las personas y los sistemas de salud estarán más dispuestos a comprar dichas herramientas. Otras prioridades pueden ser más difíciles de lograr sin palancas políticas específicas. Por ejemplo, los sistemas de atención médica enfrentan costos considerables para mantener la infraestructura digital y la experiencia técnica requerida para garantizar que cumplen con los estándares de uso responsable o para colaborar en iniciativas de aprendizaje federado. Si bien algunos sistemas de atención médica pueden realizar las inversiones necesarias en respuesta a las fuerzas del mercado, como la oportunidad de fomentar asociaciones comerciales con desarrolladores u obtener ventaja sobre la competencia, una inversión más uniforme por parte de todos los sistemas puede requerir palancas gubernamentales más fuertes, como incentivos financieros o requisitos regulatorios. Un modelo potencial es la Ley de Tecnología de la Información de Salud para la Salud Económica y Clínica: aunque persisten numerosos desafíos con la información de salud digital, es notable que una inversión federal relativamente modesta de $35 mil millones llevó a la adopción de EHR por más del 97% de los sistemas de atención médica en una década. 167 , 172 También podrían requerirse fondos federales de investigación para desarrollar métodos de evaluación robustos y eficientes para herramientas de IA en entornos reales, fomentando la colaboración entre desarrolladores, expertos en investigación e implementación de servicios de salud y sistemas de atención médica. Las fuerzas del mercado de la atención médica a menudo no logran brindar una atención adecuada a las poblaciones vulnerables sin la intervención del gobierno, y lo mismo probablemente ocurrirá con el uso responsable de la IA en entornos de bajos recursos. También es probable que una mayor transparencia con respecto a los efectos en la salud de las herramientas de DTC o de operaciones comerciales requiera una mayor regulación.Implicaciones para el personal sanitario
El impacto de la IA en la fuerza laboral de atención médica será de amplio alcance. Los médicos pueden estar entusiasmados con los beneficios potenciales, preocuparse por el desplazamiento laboral y disfrutar o resistirse a los requisitos para mejorar su alfabetización en IA. También pueden tener preocupaciones existenciales como la falta de alineación de la ética, los objetivos y los principios humanos y de la IA. Aunque su comodidad con la IA está aumentando, los médicos estadounidenses culpan a la falta de supervisión regulatoria como la razón principal de su falta de confianza y adopción de herramientas de operaciones comerciales tanto clínicas como de atención médica. 72 Los sindicatos de trabajadores de la salud también están planteando preocupaciones sobre la IA insegura y poco regulada. 140 La composición de la fuerza laboral también puede necesitar cambiar, agregando más expertos en el desarrollo, la implementación y la evaluación de herramientas de IA. 173 , 174 Y, por supuesto, las herramientas de IA tienen el potencial de aumentar la cantidad de médicos que trabajan, aunque con advertencias clave.
En primer lugar, las herramientas de IA pueden cambiar qué profesional de la salud realiza cada tarea. Por ejemplo, un ecocardiógrafo portátil con interpretación basada en IA mejora las habilidades del técnico de ultrasonido, eliminando potencialmente la necesidad de la interpretación por parte de un cardiólogo o radiólogo. 10 El beneficio es un mejor acceso para los pacientes al ayudar a cerrar las brechas en la atención, especialmente en entornos desatendidos. Sin embargo, estas herramientas podrían generar fricción entre los grupos de profesionales de la salud, por ejemplo, al cuestionar el alcance de las regulaciones de la práctica. También pueden cambiar las habilidades requeridas de los diferentes profesionales de la salud, como la alfabetización en IA. Para anticipar y gestionar estos cambios, los sistemas de salud deben pensar más allá de capacitar a un profesional de la salud en el uso de una herramienta de IA en particular y, en su lugar, replantear las estructuras organizativas, la composición de la fuerza laboral, la distribución de habilidades y la rendición de cuentas en todos los niveles jerárquicos. Por supuesto, el ejemplo más extremo sería cuando una herramienta DTC elimina por completo la necesidad de que una persona busque atención profesional. Este potencial variará considerablemente según el problema de salud y, por lo tanto, afectará a las especialidades de manera muy diferente, pero dicha disrupción parece inevitable.
En segundo lugar, más allá del aprendizaje enfocado en el uso de cualquier herramienta en particular, es necesario incluir una comprensión fundamental de la IA para los profesionales de la salud, tanto en la capacitación como en la educación continua. 175 – 178 Aunque muchas herramientas clínicas pueden proporcionar información que un profesional de la salud puede usar sin comprender la tecnología subyacente (p. ej., tomografía computarizada o secuenciación del genoma completo), las herramientas de IA no solo proporcionan información, sino que también contribuyen al juicio en condiciones de incertidumbre. Por lo tanto, los profesionales de la salud deben comprender mejor las fortalezas y debilidades de su propia toma de decisiones y las susceptibilidades y consecuencias no deseadas al compartir tareas de juicio con una herramienta de IA. Estos requisitos de aprendizaje también se aplican a los administradores de atención médica que utilizan herramientas de IA para operaciones comerciales.
En tercer lugar, las nuevas tecnologías suelen estar primero disponibles y ser adoptadas por personas y organizaciones con mayores recursos. Para que las herramientas de IA se desarrollen y difundan de forma justa y equitativa, y no profundicen la brecha digital, cualquier iniciativa de educación y reorganización debe incluir a los sectores de la atención sanitaria responsables de los grupos más vulnerables. Por supuesto, las iniciativas para garantizar un acceso equitativo a la IA también deben ser conscientes de los riesgos de implementar una herramienta con posibles consecuencias adversas en entornos con escasa capacidad para detectarlas.
En cuarto lugar, muchas herramientas de IA tienen como objetivo reducir la carga administrativa de los profesionales de la salud (p. ej., documentación de registros médicos o apelaciones de autorización previa) bajo la premisa de que esta carga contribuye al agotamiento, la baja moral y el estrés. Sin embargo, esta línea de razonamiento puede tener fallas. En primer lugar, el agotamiento, la baja moral y el estrés son problemas complejos; es mucho pedir que una herramienta de IA los solucione. 179 En segundo lugar, si se liberan de las tareas administrativas, se puede pedir a los médicos que vean más pacientes, lo que también podría causar agotamiento. En tercer lugar, centrarse en herramientas para automatizar tareas como la autorización previa potencialmente pierde la oportunidad más grande de repensar por completo el propósito y el valor de tales tareas.
En quinto lugar, dado que el desarrollo y la difusión óptimos de herramientas de IA requieren una integración mucho mayor con la atención médica que la que requiere el desarrollo de tecnologías tradicionales, los profesionales sanitarios deberán comprender que participan en el ciclo continuo de aprendizaje, mejora y evaluación de estos productos. Si bien los profesionales sanitarios utilizan medicamentos y dispositivos tradicionales fuera de indicación, el grado de incertidumbre sobre los beneficios y los perjuicios de una herramienta de IA puede ser considerablemente mayor. Mientras los profesionales sanitarios sepan que tienen voz en este esfuerzo, sus contribuciones para mejorar el rendimiento de las herramientas de IA podrían ser una fuente de satisfacción laboral.Consideraciones adicionales
Aunque no se analizan en detalle aquí, importantes cuestiones éticas y legales afectarán la adopción de la IA en el ámbito de la salud y la atención sanitaria. Un tema importante son los derechos, la privacidad y la propiedad de los datos. Los datos de salud y atención sanitaria son un combustible esencial para las herramientas de IA. Si bien se puede determinar el origen de estos datos, no está claro quién posee o debería poseerlos, especialmente cuando se agregan y transforman, ni qué derechos de privacidad y uso se extienden o deberían extenderse a quién. 180 La Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico y la ley de propiedad intelectual de EE. UU. ofrecen cierta orientación sobre los derechos de privacidad, las obligaciones de seguridad, los secretos comerciales y la propiedad de las herramientas desarrolladas a partir de datos, pero son menos claras sobre la propiedad de los datos subyacentes y no protegen contra la aparición de mercados oscuros, no reflejan todas las consideraciones éticas ni se alinean plenamente con la legislación estatal o internacional, como la Ley de IA y el Reglamento General de Protección de Datos de la UE . 180-187
Una segunda cuestión es cómo proporcionar una supervisión ética de la IA a medida que se implementa. 188 Un argumento es que las decisiones de los sistemas de atención médica para implementar herramientas de IA son parte de las operaciones de atención clínica. 189 , 190 Cualquier evaluación del éxito o no de la implementación es una mejora de la calidad, no una investigación, y está exenta de la supervisión ética requerida para la investigación con sujetos humanos. 191 El argumento alternativo es que la implementación de herramientas de IA se implementa en condiciones de incertidumbre, y el objetivo de cualquier evaluación es generar conocimiento que beneficiaría a futuros pacientes. 192 Por lo tanto, dichas evaluaciones son investigación, incluso si también son una mejora de la calidad, y deben caer dentro del ámbito de la junta de revisión institucional local y los principios de la Regla Común. 66 , 193 Actualmente, se dan ambos enfoques, lo que refleja el debate más amplio sobre la mejor manera de proporcionar una supervisión ética de los sistemas de salud en aprendizaje. 66 , 194 – 196 Un aspecto adicional de este problema es que, independientemente de qué organismo proporcione la supervisión (una junta de revisión institucional u otro), la competencia requerida para supervisar la implementación ética de la IA puede faltar si no se cuenta con la infraestructura, los recursos y la capacitación adecuados. 110 , 112 , 197
Finalmente, hasta ahora el uso de herramientas de IA ha sido en gran medida voluntario. Sin embargo, a medida que sus beneficios se vuelven más establecidos, el no uso de una herramienta de IA puede considerarse poco ético o una violación de la atención estándar. Por lo tanto, un sistema o profesional de la salud puede ser responsable en una demanda por mala praxis por no usar IA. 198 , 199 Al mismo tiempo, si un demandante demanda por un resultado adverso cuando se proporcionó atención en la que estuvo involucrada una herramienta de IA, surge la pregunta de si la responsabilidad recae en el profesional de la salud, el sistema de atención médica o el desarrollador de la herramienta. Aunque la jurisprudencia relevante actualmente es limitada, los desarrolladores, los sistemas de atención médica y los profesionales de la atención médica tendrán que adoptar estrategias para gestionar su riesgo de responsabilidad. 139 , 200 Estos ejemplos son solo algunos de los muchos problemas nuevos que deberán abordarse a medida que la IA se incorpore más en la salud y la atención médica.Conclusiones
La IA revolucionará enormemente la salud y la prestación de servicios de salud en los próximos años. Los enfoques tradicionales para evaluar, regular y supervisar las nuevas intervenciones sanitarias están siendo llevados al límite, especialmente con la IA generativa y agente, y sobre todo porque los efectos de estas herramientas no pueden comprenderse plenamente hasta su aplicación práctica. No obstante, muchas herramientas ya se están adoptando rápidamente, en parte porque abordan importantes dificultades para los usuarios finales. Dados los numerosos problemas de larga data en la atención sanitaria, esta disrupción representa una oportunidad increíble. No obstante, la probabilidad de que esta disrupción mejore la salud de todos dependerá en gran medida de la creación de un ecosistema capaz de generar conocimiento rápido, eficiente, sólido y generalizable sobre las consecuencias de estas herramientas en la salud.
Conclusiones
La IA revolucionará enormemente la salud y la prestación de servicios de salud en los próximos años. Los enfoques tradicionales para evaluar, regular y supervisar las nuevas intervenciones sanitarias están siendo llevados al límite, especialmente con la IA generativa y agente, y sobre todo porque los efectos de estas herramientas no pueden comprenderse plenamente hasta su aplicación práctica. No obstante, muchas herramientas ya se están adoptando rápidamente, en parte porque abordan importantes dificultades para los usuarios finales. Dados los numerosos problemas de larga data en la atención sanitaria, esta disrupción representa una oportunidad increíble. No obstante, la probabilidad de que esta disrupción mejore la salud de todos dependerá en gran medida de la creación de un ecosistema capaz de generar conocimiento rápido, eficiente, sólido y generalizable sobre las consecuencias de estas herramientas en la salud.
Estados Unidos presenta la tasa de mortalidad materna más alta entre los países de altos ingresos, con profundas disparidades raciales. Las madres negras enfrentan un riesgo tres veces mayor de mortalidad relacionada con el embarazo en comparación con sus contrapartes blancas. Más del 53% de las muertes relacionadas con el embarazo ocurren entre 7 días y 1 año después del parto.
Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, más del 80% de estas muertes son prevenibles, y las principales causas de mortalidad incluyen afecciones de salud mental, hemorragias, muertes relacionadas con medicamentos y trastornos hipertensivos.
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos define el puerperio como las primeras 12 semanas después del parto, un período gestionado por obstetras para monitorear complicaciones maternas tempranas. Sin embargo, hasta un 40 % de las mujeres, desproporcionadamente pertenecientes a comunidades minoritarias, no pueden asistir a las citas posparto.<sup> 1</sup>Los factores que impulsan la baja adherencia son multifacéticos e incluyen barreras logísticas, limitaciones socioeconómicas e inequidades sistémicas. Las mujeres con embarazos complicados (p. ej., diabetes gestacional, diabetes pregestacional, enfermedades hipertensivas) tienen mayor riesgo, pero presentan tasas de adherencia similares a las de aquellas con embarazos sin complicaciones.
Después de las 12 semanas posparto, se espera que la atención materna se transfiera a los profesionales de atención primaria. Esta transición es crucial, ya que las complicaciones posparto conllevan consecuencias longitudinales, como la hipertensión (que afecta al 22,1 % de las madres entre las 6 semanas y el año posparto) y la recaída en el consumo de sustancias (que alcanza su punto máximo entre los 3,6 y los 9,5 meses posparto). 2 , 3 Entre las mujeres con depresión posparto (DPP), el 46 % presenta síntomas entre los 2 y los 12 meses posparto. 4 La DPP también se relaciona con un deterioro del desarrollo físico, cognitivo y social del bebé.
Sin embargo, solo aproximadamente el 50% de las madres reciben una consulta de atención primaria durante el primer año posparto. <sup>1</sup> Si bien la ampliación de la cobertura del seguro mejora el acceso, no se traduce necesariamente en una mayor adherencia a las citas de atención primaria.<sup> 1 </sup> Es fundamental que las mujeres que viven en barrios con mayor proporción de residentes negros tengan considerablemente menos probabilidades de acceder a esta atención. Estas disparidades ponen de relieve la urgente necesidad de modelos de atención innovadores y accesibles que lleguen a las poblaciones vulnerables fuera de los centros tradicionales de obstetricia y atención primaria.
A nivel nacional, se están llevando a cabo iniciativas para cerrar las brechas en la atención posparto, como la integración de doulas en los equipos de atención y el fortalecimiento de la infraestructura de coordinación de la atención en atención primaria y organizaciones comunitarias. 5Un enfoque prometedor se centra en las visitas al recién nacido, que ofrecen una oportunidad de alto rendimiento, aunque infrautilizada, para detectar complicaciones posparto. Con tasas de adherencia del 88 % en los primeros 6 meses de vida, 6 visitas al recién nacido pueden llegar a la mayoría de las pacientes que no se adhieren al seguimiento obstétrico y de atención primaria tradicional. Esta diferencia en la adherencia refleja cómo las madres a menudo priorizan la atención de su bebé mientras enfrentan barreras, como problemas de cuidado infantil y transporte, que dificultan su capacidad de buscar atención por sí mismas. Debido a que las madres están presentes con frecuencia, las visitas al recién nacido ofrecen un punto de contacto pragmático para la atención materna.
La Academia Americana de Pediatría recomienda 7 citas para recién nacidos durante el primer año de vida.Estas citas deben coincidir con los períodos clave en que surgen complicaciones posparto, lo que las convierte en un marco estratégico para el cribado longitudinal. Reconociendo esta oportunidad, la Academia Americana de Pediatría recomienda realizar la detección de DPP en las consultas pediátricas. Sin embargo, esta recomendación se implementa escasamente. Menos del 50% de las mujeres se someten a la prueba de detección a nivel nacional, lo que pone de manifiesto importantes deficiencias en la incentivación y el apoyo operativo.
El enfoque en el cribado de la depresión posparto, si bien crucial, pasa por alto las oportunidades de cribado de alto impacto para otras complicaciones posparto. Por ejemplo, añadir una toma de presión arterial materna en las citas pediátricas de los 2 días, las 2 semanas y los 2 meses aumentó los reingresos posparto por enfermedades hipertensivas del 2,1 % al 5,6 %. 7 De las pacientes enviadas a urgencias, el 88 % fueron readmitidas, lo que indica una alta sensibilidad para detectar pacientes que requieren atención adicional. 7 Si bien los estudios que exploran el cribado del consumo de sustancias posparto son más limitados, se ha demostrado una alta aceptación por parte de los cuidadores de los cribados universales del consumo de sustancias en las visitas de control del niño sano. 8Abordar los desafíos logísticos
Para ampliar con éxito las pruebas de detección posparto a las consultas neonatales, es necesario abordar varios obstáculos logísticos. Una de las principales preocupaciones es la carga de trabajo adicional que suponen las clínicas pediátricas, que ya cuentan con limitaciones de tiempo. Para agilizar el proceso, las pruebas de detección maternas pueden integrarse en los flujos de trabajo existentes. Por ejemplo, los auxiliares médicos o profesionales de la salud afines podrían medir la presión arterial materna mientras se miden las constantes vitales del bebé. En las salas de espera, se podrían administrar encuestas validadas sobre consumo de sustancias (p. ej., la Prueba de Detección del Abuso de Drogas) y la PPD (p. ej., la Escala de Depresión Posparto de Edimburgo). A las madres con diabetes gestacional se les podría ofrecer un monitor continuo de glucosa o una ficha de laboratorio en las consultas pediátricas, ya que con frecuencia se omiten las pruebas de detección de glucosa posparto. 9
Los sistemas de derivación robustos son esenciales para garantizar que los resultados positivos de las pruebas de detección conduzcan a un seguimiento viable. El seguimiento abarca dos vías: clínica (p. ej., a especialistas o atención primaria para hipertensión o disglucemia) y de salud conductual/social (p. ej., para DPP o consumo de sustancias). Los enfoques existentes pueden aprovecharse para poner en funcionamiento las vías de derivación. Por ejemplo, los modelos de atención colaborativa, adoptados por Medicare y muchos programas de Medicaid, integran a los administradores de casos de salud conductual y a los consultores psiquiátricos en la atención primaria para gestionar sistemáticamente la DPP. Plataformas como Unite Us ofrecen sistemas de derivación de circuito cerrado que conectan los centros clínicos con organizaciones comunitarias que abordan los determinantes sociales de la salud. Deconstruir los silos entre las organizaciones de obstetricia, pediatría y atención primaria requerirá roles de derivación definidos, una infraestructura de coordinación de la atención y una responsabilidad compartida, un área que justifica una mayor investigación.
La implementación de este enfoque ampliado de cribado se beneficiaría de una implementación gradual, comenzando con médicos especialistas en medicina pediátrica, cuyo ámbito de práctica abarca la atención a adultos y niños. Una vez validadas las vías de derivación, los pediatras y los profesionales clínicos de práctica avanzada podrán participar, aprovechando su papel en la atención centrada en la familia y aprovechando los precedentes existentes en el cribado de la DPP. Para apoyar esta transición, la formación médica continua será fundamental para dotar a los profesionales clínicos de los conocimientos necesarios para implementar protocolos de cribado posparto, acceder a recursos de coordinación de la atención y comprender el impacto posterior en la salud del bebé y la familia.
La sostenibilidad a largo plazo plantea un desafío adicional, que puede abordarse mediante la identificación de estructuras de reembolso para incentivar a los pediatras. Los códigos de la Terminología de Procedimientos Actuales (Terminología de Procedimientos Actuales ), como el 96161 para la detección de la depresión de los cuidadores; el 99406 y el 99407, que abarcan la consejería parental para dejar de fumar; y el 99490 para la gestión de la atención crónica y la coordinación de la atención compleja, ofrecen un punto de partida. Sin embargo, se necesitarán nuevos códigos con unidades de valor relativo definidas para impulsar la participación de los pediatras en las recomendaciones actuales sobre la detección de la depresión posparto, a la vez que se apoya la implementación más amplia de la detección de la salud posparto.
Un mayor reembolso, si bien inicialmente costoso, se alinearía con los principios de la atención basada en el valor, priorizando la prevención y reduciendo los gastos a largo plazo. Por ejemplo, se estima que las enfermedades hipertensivas y las afecciones de salud mental materna contribuyen con más de $25 mil millones en costos en un período de 5 años, lo cual podría mitigarse mediante una intervención temprana y una reducción de las hospitalizaciones. 10 Las organizaciones de atención responsable estarían bien posicionadas para liderar la integración del cribado posparto gracias a sus incentivos para implementar programas de salud preventiva que ahorren costos.
Otra consideración es cómo deben almacenarse los datos de cribado materno en entornos pediátricos. Los cribados de PPD materno suelen almacenarse en el historial médico del niño. Ampliar el historial médico del recién nacido para incluir datos sensibles, como el consumo de sustancias, genera preocupación por la posibilidad de estigmatización. Si esta información no puede documentarse directamente en el historial médico materno, aprovechar las funciones de seguridad en la infraestructura de datos pediátricos podría facilitar la compartimentación.
La integración de las pruebas de detección posparto en las visitas neonatales ofrece una solución práctica y escalable para subsanar las deficiencias en la atención posparto. Este enfoque fortalece la continuidad de la atención para las madres que, de otro modo, podrían perderse las citas obstétricas o de atención primaria, mejorando así el acceso para las poblaciones vulnerables. Si bien este modelo incrementa la ya considerable carga de trabajo de los profesionales clínicos pediátricos, resalta la necesidad de apoyos complementarios a nivel sistémico, incluyendo una mejor coordinación de la atención, educación específica y estructuras de reembolso sostenibles, para prevenir el agotamiento profesional del profesional clínico. Con una implementación cuidadosa, las visitas pediátricas pueden servir como un punto de contacto clave para mejorar la salud materna y, en última instancia, la del bebé.
JAMA: 20 de octubre de 2025 doi: 10.1001/jama.2025.17695
Importancia: El cáncer de pulmón en personas no fumadoras (definidas como personas que han fumado menos de 100 cigarrillos a lo largo de su vida) representa entre el 15 % y el 20 % de todos los casos de cáncer de pulmón a nivel mundial. En EE. UU., la incidencia anual de cáncer de pulmón en personas no fumadoras es de 14,4 a 20,8 por 100 000 personas-año en mujeres y de 4,8 a 12,7 por 100 000 personas-año en hombres.
Observaciones La mayoría de los cánceres de pulmón en individuos no fumadores son histológicamente adenocarcinomas (60%-80%) siendo el resto escamoso o adenoescamoso (10%-20%) y rara vez cáncer de pulmón de células pequeñas (<10%).
Los factores de riesgo incluyen exposición al tabaquismo pasivo, exposición al radón, contaminación del aire, asbesto y antecedentes de cáncer de pulmón en un familiar de primer grado. Las variantes genómicas terapéuticamente dirigibles, como las mutaciones de EGFR o los reordenamientos del gen ALK , son más comunes en tumores de individuos no fumadores en comparación con aquellos con antecedentes de tabaquismo (definidos como personas que fumaron actualmente o anteriormente) (43% frente a 11% para EGFR y 12% frente a 2% para ALK ).
Por el contrario, la carga de mutación tumoral, el número de mutaciones somáticas en una célula tumoral, es menor en el cáncer de pulmón entre individuos no fumadores (0-3 mutaciones/megabase [Mb] frente a 0-30 mutaciones/Mb). Similar a las personas con antecedentes de tabaquismo, las personas no fumadoras con cáncer de pulmón pueden presentar sibilancias, dolor torácico, disnea, hemoptisis o síntomas atribuibles a enfermedad metastásica (p. ej., dolor óseo y cefalea) o ser diagnosticadas con enfermedad detectada incidentalmente.
El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. no recomienda actualmente la detección del cáncer de pulmón con tomografías computarizadas de baja dosis para personas no fumadoras, aunque las directrices de detección varían a nivel mundial.
El tratamiento generalmente implica una combinación de cirugía, radioterapia y terapias sistémicas según el estadio, el estado funcional y las características moleculares del tumor. Se debe realizar una secuenciación completa de próxima generación en el tejido tumoral de cáncer de pulmón en estadios Ib a IIIa de personas no fumadoras porque las alteraciones genómicas procesables, como las mutaciones de EGFR o los reordenamientos del gen ALK , se tratan con terapia dirigida como los inhibidores de la tirosina quinasa osimertinib o lorlatinib, respectivamente. La supervivencia media entre individuos no fumadores con cáncer de pulmón de células no pequeñas avanzado (estadio IIIb o superior) y alteraciones genómicas tratables puede superar los 3 a 5 años, mientras que la supervivencia sin estas alteraciones genómicas es similar a la del cáncer de pulmón en personas con antecedentes de tabaquismo (1-2 años).
Conclusiones: El cáncer de pulmón en personas no fumadoras representa entre el 15% y el 20% de los casos de cáncer de pulmón a nivel mundial. Entre los pacientes con cáncer de pulmón, las personas no fumadoras tienen mayor probabilidad de presentar alteraciones genómicas, como mutaciones del EGFR o reordenamientos del gen ALK , y estos pacientes presentan una mejor supervivencia al ser tratados con inhibidores de la tirosina quinasa en comparación con la quimioterapia.Introducción
El cáncer de pulmón es la principal causa de mortalidad por cáncer en todo el mundo, con aproximadamente 1,8 millones de muertes en 2022.<sup> 1</sup> Si bien el tabaquismo es el factor de riesgo predominante para el cáncer de pulmón, presente en el 80% al 85% de los casos, las tasas de tabaquismo están disminuyendo en EE. UU. y en muchas otras partes del mundo. Paralelamente a la disminución de las tasas de tabaquismo en adultos estadounidenses (23,3% en 2000 frente al 11,5% en 2021 ) , la incidencia de cáncer de pulmón en EE. UU. disminuyó de 68 por 100.000 en 2000 a 47 por 100.000 en 2021.<sup> 3</sup>
El cáncer de pulmón entre individuos no fumadores (aquellos que han fumado menos de 100 cigarrillos en su vida) representa entre el 15% y el 20% de todos los casos de cáncer de pulmón 4, 5 y puede estar relacionado con factores que incluyen la edad, la contaminación del aire, el tabaquismo pasivo, la exposición al radón, la exposición al asbesto y el riesgo genético de la línea germinal ( Recuadro ). 6 – 8 La percepción errónea de que el cáncer de pulmón es causado casi invariablemente por el tabaquismo puede retrasar la evaluación y el diagnóstico. 9 , 10 Esta revisión analiza la epidemiología, los factores de riesgo, la detección, la presentación clínica, la evaluación, el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico del cáncer de pulmón en individuos no fumadores.Caja.
Preguntas frecuentes sobre el cáncer de pulmón en personas no fumadoras
¿Qué tan común es el cáncer de pulmón en personas no fumadoras y cuáles son los factores de riesgo conocidos?
A nivel mundial, el cáncer de pulmón en personas no fumadoras representa entre el 15 % y el 20 % de todos los cánceres de pulmón. La exposición al tabaquismo pasivo, el radón, la contaminación atmosférica y el amianto, así como tener un familiar de primer grado con cáncer de pulmón, son factores de riesgo comunes de cáncer de pulmón en personas no fumadoras.
Entre los pacientes con cáncer de pulmón, ¿qué variantes genéticas son más comunes entre los individuos no fumadores en comparación con las personas con antecedentes de tabaquismo?
Las personas no fumadoras con cáncer de pulmón presentan tasas más altas de alteraciones genómicas, como mutaciones del EGFR o reordenamientos del gen ALK , que contribuyen directamente a la carcinogénesis y representan posibles dianas moleculares. En pacientes con estas alteraciones genéticas, el uso de inhibidores de la tirosina quinasa (osimertinib y lorlatinib) se asocia con una mayor supervivencia.
¿Cuáles son las recomendaciones sobre la detección del cáncer de pulmón en personas no fumadoras?
El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. no recomienda realizar pruebas de detección de cáncer de pulmón a personas no fumadoras mediante tomografías computarizadas de baja dosis. En cambio, Taiwán inició en 2022 un programa nacional de detección temprana del cáncer de pulmón que ofrece tomografías computarizadas de baja dosis cada dos años a personas no fumadoras con antecedentes familiares de cáncer de pulmón.
Se considera no fumador a quien ha fumado menos de 100 cigarrillos en su vida. Se considera fumador a quien ha fumado o ha fumado en el pasado.Métodos
Se realizó una búsqueda en PubMed de artículos en inglés que describieran estudios sobre cáncer de pulmón en individuos no fumadores desde el 1 de enero de 2005 hasta el 1 de agosto de 2025. En total, se recuperaron 902 estudios de esta búsqueda y 92 se incluyeron en esta revisión, que consta de 6 metanálisis o revisiones sistemáticas, 16 ensayos clínicos aleatorizados, 8 estudios de cohorte prospectivos, 7 estudios de cohorte retrospectivos, 3 estudios transversales, 4 estudios observacionales o de casos y controles, 13 estudios genómicos o moleculares, 11 revisiones narrativas, 10 informes estadísticos o de vigilancia, 11 directrices o declaraciones de recomendaciones, 2 estudios de registro o base de datos y 1 estudio preclínico o experimental.Epidemiología y cribado
La mayoría de los cánceres de pulmón en individuos no fumadores son adenocarcinomas (60%-80%) y se diagnostican a una edad media de 67 años, en comparación con los 70 años en personas con antecedentes de tabaquismo (definidas como personas que fumaron actualmente o fumaron anteriormente) ( Figura ). 4 – 6 , 11 – 13 La incidencia absoluta de cáncer de pulmón en individuos no fumadores en los EE. UU. y en todo el mundo está aumentando. Un estudio retrospectivo de 10 000 casos de 3 redes hospitalarias de EE. UU. informó que la proporción de cáncer de pulmón entre individuos no fumadores aumentó del 8 % al 14,9 % entre 1990 y 2013.4 Un análisis agrupado de 7 cohortes finlandesas informó un aumento absoluto del cáncer de pulmón entre individuos no fumadores de 6,9 por 100 000 personas-año en 1972 a 12,9 por 100 000 personas-año en 2015.14 El cáncer de pulmón es el tercer cáncer más diagnosticado en todo el mundo, y si el cáncer de pulmón en individuos no fumadores se clasificara como una entidad distinta, sería el séptimo cáncer más común. 15Figura. Principales diferencias entre el cáncer de pulmón en personas no fumadoras y el cáncer de pulmón en personas con antecedentes de tabaquismo.
Mb indica megabase; PM 2.5 , materia particulada con un diámetro de menos de 2,5 µm; y SBS4, perfil de variación del Catálogo de Mutaciones Somáticas en Cáncer (COSMIC) asociado con el tabaquismo, caracterizado por un sesgo transcripcional para las variaciones C>A.
Existen diferencias étnicas, raciales y geográficas sustanciales en la incidencia de cáncer de pulmón en personas no fumadoras. La tasa de incidencia ajustada por edad de cáncer de pulmón en mujeres asiáticas no fumadoras en EE. UU. entre 2000 y 2013 fue de 17,5 por 100 000 personas (IC del 95 %, 15,0-20,2), en comparación con 10,1 por 100 000 (IC del 95 %, 9,0-11,3) en mujeres blancas no hispanas. 16
La incidencia de cáncer de pulmón en individuos no fumadores en todo el mundo es mayor entre las mujeres que entre los hombres; sin embargo, esto puede confundirse por la diferencia en la población en riesgo. 17 , 18 En Taiwán, hasta el 83% de los casos de cáncer de pulmón entre individuos no fumadores ocurren en mujeres. 5 , 19 , 20 El tabaquismo ha sido históricamente mayor entre los hombres que entre las mujeres y existen preocupaciones sobre la precisión de los datos sobre el estado del tabaquismo. 20 Por ejemplo, un estudio de registros electrónicos de atención médica de 16 874 personas en los EE. UU. informó que el 80% tenía imprecisiones en su historial de tabaquismo. 21 Además, el programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales de los EE. UU., que agrega datos de supervivencia de cánceres de pulmón registrados en los EE. UU., no registra el estado del tabaquismo. 22
Un análisis agrupado de siete cohortes finlandesas demostró un aumento estandarizado por edad del cáncer de pulmón entre mujeres no fumadoras (0,4 por 100 000 personas-año en 1972 frente a 6,2 por 100 000 personas-año en 2015) en comparación con una tasa estable de cáncer de pulmón entre hombres no fumadores (6,5 por 100 000 personas-año en 1972 frente a 6,7 por 100 000 personas-año en 2015). 14 Un estudio que incluyó 6 cohortes poblacionales (n = 1 364 658 individuos, n = 5379 casos incidentes de cáncer de pulmón) informó que la tasa de incidencia ajustada por edad varió de 14,4 a 20,8 por 100 000 personas-año en mujeres no fumadoras y de 4,8 a 12,7 por 100 000 personas-año en hombres no fumadores. 11Factores de riesgo ambiental
Varias exposiciones ambientales están asociadas con un mayor riesgo de cáncer de pulmón en individuos no fumadores ( Figura ). El radón, un gas incoloro que surge de la desintegración radiactiva del uranio encontrado en rocas y suelo, está clasificado como un carcinógeno de clase I por la Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer. 23 Hasta 21 000 casos de muertes relacionadas con cáncer de pulmón en los EE. UU. anualmente se deben al radón, lo que lleva a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. a recomendar que se analice el radón en todos los hogares, pero la prueba de radón no es un requisito obligatorio a nivel federal para la venta de una vivienda. 24 Un metaanálisis que contiene estimaciones de 4 estudios agrupados (que incorporan datos de 24 estudios de casos y controles individuales), 1 estudio de casos y controles y 1 estudio de cohorte informó un exceso de riesgo relativo ajustado de cáncer de pulmón de 0,15 (IC del 95 %, 0,06-0,25) por cada 100 Bq/m 3 de aumento en el radón. Para viviendas con niveles de radón iguales o superiores a 4 pCi/L (150 Bq/m³ ) , la Agencia de Protección Ambiental ( EPA ) recomienda reducir los niveles de radón mediante medidas como la despresurización activa del suelo y una mejor ventilación. Dado que ningún nivel de exposición al radón se considera seguro, la EPA también aconseja a los propietarios que consideren medidas de mitigación para niveles entre 2 y 4 pCi/L (75-150 Bq/ m³ ) .
En 2022, en todo el mundo, aproximadamente 200 000 casos de adenocarcinoma de pulmón, el subtipo histológico predominante de cáncer de pulmón, se atribuyeron a la contaminación del aire ambiental, estimada utilizando un modelo de fracción atribuible a la población. 8 Específicamente, la materia particulada con un diámetro de menos de 2,5 µm (PM 2,5 ), que se encuentra en los gases de escape de diésel o el humo de la cocina en interiores, puede penetrar los alvéolos y entrar en el torrente sanguíneo después de la inhalación. PM 2,5 , una causa conocida de cáncer de pulmón, promueve la tumorigénesis a través de una afluencia de macrófagos y la liberación de interleucina-1β. 27 Aproximadamente el 99% de las personas en todo el mundo viven en áreas que superan las pautas de la Organización Mundial de la Salud sobre PM 2,5 (<5 µg/m 3 al año). Un estudio reciente realizado en varios países (6799 casos de cáncer de pulmón, incluidos 3615 casos de cáncer de pulmón en individuos no fumadores y 26 807 controles sin cáncer de pulmón) informó una asociación entre los niveles de PM 2,5 y la incidencia de cáncer de pulmón impulsada por el EGFR , con tasas de incidencia relativas que aumentaron de 0,63 a 1,82 (por cada 100 000 habitantes), por cada 1 µg/m 3 de aumento de PM 2,5 . 28
Otras partículas ambientales asociadas con el cáncer de pulmón en personas no fumadoras incluyen el asbesto y la sílice, considerados carcinógenos del grupo 1 por la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer. 29 La exposición al humo de segunda mano también se asocia con un mayor riesgo de cáncer de pulmón en personas no fumadoras. Una revisión sistemática de una cohorte observacional retrospectiva y cinco estudios de casos y controles que incluyeron a 622 469 personas informó un cociente de riesgos instantáneos (HR) de 1,28 (IC del 95 %, 1,10-1,48) para el cáncer de pulmón en personas no fumadoras. 30 Un análisis secundario de los datos del Estudio de la Carga Mundial de Enfermedades informó que el humo de segunda mano fue responsable de casi 100 000 muertes en todo el mundo en 2021. 31 La radioterapia torácica previa es otro factor de riesgo para el cáncer de pulmón; un estudio observacional retrospectivo encontró que el 1,74 % de 613 746 pacientes (no se dispuso de su estado de tabaquismo) que recibieron radioterapia durante el tratamiento del cáncer de mama desarrollaron posteriormente cáncer de pulmón. 32Riesgo familiar y genético
Los datos de un estudio de casos y controles de 24 380 personas con cáncer de pulmón y 23 399 controles indicaron que las personas con un familiar de primer grado con cáncer de pulmón tenían una razón de probabilidades de 1,51 (IC del 95 %, 1,39-1,63) de desarrollar cáncer de pulmón en comparación con aquellos sin estos antecedentes familiares. 33
Estudios de asociación de genoma completo a gran escala han identificado un patrón de variantes de línea germinal de baja penetrancia en regiones como 5p15.33 y 3q28 asociadas con un mayor riesgo de cáncer de pulmón en individuos no fumadores. Estas variantes involucran múltiples genes asociados con la regulación del ciclo celular, daño al ADN, respuesta inmune y estabilidad genómica. 34 Las variantes de línea germinal singulares, altamente penetrantes en genes como EGFR y YAP1 son raras, pero se han reportado en cánceres de pulmón familiares de poblaciones occidentales y asiáticas, respectivamente. 35 , 36 La hematopoyesis clonal, la expansión relacionada con la edad de una subpoblación de células hematopoyéticas con mutaciones somáticas adquiridas, se ha asociado con la incidencia de muchas enfermedades, incluyendo el cáncer de pulmón. En un estudio de casos y controles de hematopoyesis clonal de 104 casos de cáncer de pulmón incidente y 343 controles emparejados por edad, tabaquismo y sexo, la razón de probabilidades (OR) para el riesgo de cáncer de pulmón incidente fue de 1,43 (IC del 95 %, 1,06-1,94). Aunque limitado por el número relativamente pequeño de individuos no fumadores (11 casos y 35 controles) incluidos en el análisis, este efecto podría ser independiente del historial de tabaquismo. 37
En comparación con las personas con antecedentes de tabaquismo y cáncer de pulmón, los individuos no fumadores con cáncer de pulmón tienen tasas más altas de variantes somáticas y reordenamientos genéticos que activan genes que contribuyen directamente a la carcinogénesis y representan objetivos moleculares potenciales. 38– 42 Por ejemplo, en un estudio de 17 712 pacientes con cáncer de pulmón, se identificaron mutaciones somáticas en el gen EGFR en el 40% al 60% del tejido tumoral de cáncer de pulmón en individuos no fumadores en comparación con aproximadamente el 10% de las personas con antecedentes de tabaquismo y cáncer de pulmón. 43Un estudio de 121 pacientes con cáncer de pulmón menores de 40 años (73% individuos no fumadores) indicó que el 84% portaba una variante oncogénica procesable 44( Tabla 1 ). Los reordenamientos en los genes ALK y ROS1 se encuentran en el 5% al 14% y en el 1% al 2% de los tumores, respectivamente, de pacientes con cáncer de pulmón, 45 pero con tasas más altas en individuos no fumadores (odds ratio, 3,57 [IC del 95%, 2,04-6,25] para fusiones de RET en individuos no fumadores en comparación con personas con antecedentes de tabaquismo).46 Otras alteraciones genómicas procesables que se encuentran con mayor frecuencia en muestras de biopsia de cáncer de pulmón de individuos no fumadores en comparación con personas con antecedentes de tabaquismo incluyen variantes somáticas en ERBB2 (anteriormente HER2 ), y fusiones o reordenamientos de genes en RET, NTRK1/2/3 y NRG1 . 46 , 47 Un estudio de pacientes no fumadores con adenocarcinomas de pulmón (n = 160) informó que entre el 78 % y el 92 % tenían variaciones impulsoras clínicamente accionables en comparación con el 49,5 % en personas que alguna vez habían fumado (n = 299). 38 Un estudio de 188 adenocarcinomas de pulmón que incluyó a 20 individuos no fumadores encontró que los individuos no fumadores tenían una carga mutacional tumoral 10 veces menor, definida como el número total de mutaciones de ADN en células cancerosas, que los tumores de personas con antecedentes de tabaquismo. 48Tabla 1. Frecuencia de variación de los impulsores y disponibilidad actual de los medicamentos aprobados por la FDA
Oncogén
Frecuencia de variación en individuos no fumadores, %
Frecuencia de variación en personas con antecedentes de tabaquismo, % c
Alteración dirigible
Medicamentos aprobados por la FDA (alteración del objetivo)
Año de la primera aprobación
Mediana de supervivencia global, meses
Mediana de supervivencia libre de progresión, meses
Ruta de entrega
EGFR
43
11
(1) Deleción del exón 19 o del exón 21 L858R
Afatinib (1,2)
2018
27.9
11
Oral
Amivantamab (3)
2024
NR
11.4
Intravenoso
Dacomitinib (1,2)
2018
34.1
14.7
Oral
Erlotinib (1,2)
2016
84.2
10
Oral
Gefitinib (1,2)
2003
27
9.2
Oral
(2) S768I, L861Q y/o G719X
Osimertinib (1,2)
2015
38.6
18.9
Oral
(3) Variación de inserción del exón 20
Amivantamab + quimioterapia
2024
38.9
20.6
Oral
ALK
12
2
Nueva disposición
Alectinib
2015
NR
34.8
Oral
Brigatinib
2017
NR
16.7
Oral
Ceritinib
2014
51.3
16.6
Oral
Crizotinib
2015
NR
10.9
Oral
Ensartinib
2024
NR
25.8
Oral
Lorlatinib
2018
NR
NR
Oral
KRAS
9.10
29
G12C
Adagrasib
2022
NR
7.4
Oral
Sotorasib
2021
12.5
6.3
Oral
ROS1
3.22
1.11
Nueva disposición
Entrectinib
2019
47.8
15.7
Oral
Crizotinib
2011
NR
10.9
Oral
Repotrectinib
2023
NR
35.7
Oral
Taletrectinib
2025
NR
45.6
Oral
ERBB2(antesHER2)
2.22
1.34
Variación
Fam-trastuzumab deruxtecán
2022
17.8
8.2
Intravenoso
RETIRADO
2
0.5
Nueva disposición
Pralsetinib
2022
21.2
10.7
Oral
Selpercatinib
2022
NR
24.8
Oral
BRAF
1.83
4.12
V600E
Encorafenib/binimetinib
2018
33.6
14.9
Oral
Dabrafenib/trametinib
2013
25.9
11.1
Oral
SE REUNIÓN
1.5
2.1
Salto del exón 14
Capmatinib
2020
20.8
10.8
Oral
Tepotinib
2021
29.7
15.9
Oral
NRG1
0,18
0.08
Fusión de genes
Zenocutuzumab
2024
No reportado
6.8
Intravenoso
NTRK
~ 0,17 días
Fusión de genes
Entrectinib
2019
41.5
28
Oral
Repotrectinib
2024
NR
NR
Oral
Cribado
Para reducir la mortalidad por cáncer de pulmón, las directrices del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) recomiendan la tomografía computarizada (TC) de dosis baja para personas de entre 50 y 80 años con un historial de tabaquismo de 20 o más paquetes-año que fuman actualmente o dejaron de fumar en los últimos 15 años. 49 – 52 Sin embargo, el USPSTF actualmente no recomienda la detección del cáncer de pulmón en personas no fumadoras. 53 , 54 Por el contrario, Taiwán inició un programa nacional de detección temprana del cáncer de pulmón en 2022, que ofrece tomografías computarizadas de dosis baja bienales a personas no fumadoras (de 45 a 74 años para mujeres y de 50 a 74 años para hombres) con antecedentes familiares de cáncer de pulmón. 55 Este programa de detección se basó en los resultados de un estudio que realizó una detección por TC a 12 011 personas taiwanesas asintomáticas no fumadoras de entre 55 y 75 años con factores de riesgo como tener un familiar de primer grado con cáncer de pulmón, exposición pasiva al tabaquismo o cocinar sin ventilación. Este estudio informó que al 2,7% de los pacientes con antecedentes familiares de cáncer de pulmón se les diagnosticó cáncer de pulmón incidente, en contraste con el 1,6% de los pacientes sin antecedentes familiares ( P < .0001), y el 77,4% de los cánceres de pulmón se diagnosticaron en la etapa I. 55Presentación clínica
Entre las personas diagnosticadas con cáncer de pulmón, las personas no fumadoras presentan una presentación clínica similar a la de las personas con antecedentes de consumo de tabaco. 38 En un registro de 9876 pacientes diagnosticados con cáncer de pulmón en España, 1177 (11,9%) eran personas no fumadoras. Entre las personas no fumadoras, los síntomas más comunes en el momento del diagnóstico fueron tos (34%), disnea (29%), dolor (28%) y pérdida de peso (19%). El porcentaje de personas asintomáticas (31,5% de todos los pacientes) no difirió al estratificarse por estado de tabaquismo. 56 En una serie retrospectiva de 539 pacientes que se sometieron a resección quirúrgica por cáncer de pulmón primario en la Universidad de California, Los Ángeles, 345 (64%) eran asintomáticos y sus tumores se descubrieron incidentalmente en la tomografía computarizada, y 143 (41%) eran personas que nunca habían fumado. 57Evaluación y diagnósticoImágenes
El estudio de imágenes recomendado para pacientes con síntomas torácicos que sugieren cáncer de pulmón o con una anomalía detectada en la radiografía de tórax es una tomografía computarizada de tórax con contraste para evaluar la lesión primaria y evaluar la presencia de compromiso ganglionar y metástasis.
Se deben realizar imágenes cerebrales, preferiblemente resonancia magnética, en todos los pacientes diagnosticados con cáncer de pulmón, ya que entre el 10% y el 25% tienen metástasis cerebrales en el momento del diagnóstico. 58 Esta tasa puede ser mayor en pacientes con alteraciones genómicas como mutaciones de EGFR y fusiones de ALK o RET , con el 52% de 50 pacientes que presentan metástasis cerebrales que tienen una variación de EGFR en 1 estudio. 58 Se debe realizar una tomografía por emisión de positrones (TC) con fluorodesoxiglucosa en pacientes que se consideren para una terapia local potencialmente curativa (como radioterapia o cirugía) para determinar el grado de afectación ganglionar y excluir la enfermedad metastásica. 59
Los pacientes con nódulos pulmonares indeterminados (una densidad radiográfica focal distintiva rodeada de tejido pulmonar) deben someterse a estudios de imagen de seguimiento según las directrices de la Sociedad Fleischner (Tabla electrónica en el Suplemento ). Más del 95 % de los nódulos pulmonares indeterminados son benignos y la probabilidad de malignidad es inferior al 1 % para todos los nódulos menores de 6 mm (Tabla electrónica en el Suplemento ). 60Diagnóstico de tejidos y pruebas moleculares
La biopsia de tejido tumoral en el pulmón y/o ganglios linfáticos realizada con biopsia percutánea o biopsia broncoscópica, a menudo guiada por ecografía endobronquial, confirma el diagnóstico y puede ser útil para la estadificación. Se deben realizar pruebas moleculares a todas las personas no fumadoras con cáncer de pulmón para ayudar a la toma de decisiones sobre el uso de terapia dirigida e inmunoterapia. 61 Actualmente se recomienda la secuenciación de próxima generación de alto rendimiento con paneles de ADN y ARN para identificar variantes genéticas o reordenamientos en genes como EGFR , ALK, ROS1 y RET para considerar terapias dirigidas. 61 La caracterización del ADN tumoral circulante (ctDNA) o la biopsia líquida está surgiendo como una prueba para detectar variantes genómicas procesables en plasma y puede ser particularmente útil si se dispone de tejido limitado para análisis moleculares. Un estudio de 171 personas con cáncer de pulmón informó que, en comparación con los pacientes con un estado alto de ctDNA (n = 38), aquellos con un estado preoperatorio de ctDNA negativo (n = 18) tuvieron una mejor supervivencia general a 5 años (100 % [IC del 95 %, 100 %-100 %] frente al 48,8 % [IC del 95 %, 34,7 %-68,7 %]; P = 0,0024). 62 Entre los pacientes que desarrollan resistencia al tratamiento, la rebiopsia del cáncer de pulmón o la biopsia líquida pueden revelar mecanismos de resistencia, como alteraciones en los genes que codifican componentes de la vía PI3K/AKT/mTOR y alteraciones en RAS, que pueden guiar las estrategias de tratamiento posteriores. 63Puesta en escena
La mayoría de las personas no fumadoras con cáncer de pulmón son diagnosticadas en una etapa avanzada, típicamente con enfermedad localmente avanzada irresecable (estadio III) o metástasis a distancia (estadio IV). En un estudio de cohorte retrospectivo de 254 pacientes no fumadores con cáncer de pulmón, el 62,9% fue diagnosticado con enfermedad en estadio III o IV.<sup> 64</sup> En otro estudio de cohorte retrospectivo de 795 pacientes no fumadores, el 43,4% fue diagnosticado con cáncer en estadio IIIB a IV. <sup> 64 </sup> La detección temprana del cáncer de pulmón en personas no fumadoras puede ser difícil debido a la ausencia de cribado sistemático en esta población y a los síntomas, a menudo inespecíficos, como tos y fatiga. Sin embargo, la estadificación en el momento del diagnóstico puede variar significativamente según la geografía y el uso de la TC de cribado. Por ejemplo, en el ensayo de cribado dirigido con TC de baja dosis para personas de alto riesgo que nunca habían fumado en Taiwán, 246 de 257 (95,7%) fueron diagnosticados con cáncer de pulmón en estadio IA o IB, lo que demuestra el posible efecto del cribado en la derivación del diagnóstico hacia etapas más tempranas.<sup> 55</sup>Tratamiento
El tratamiento del cáncer de pulmón se basa en el estadio, la histología y el estado molecular del tumor; el estado funcional del paciente, las comorbilidades y las preferencias; y no difiere del tabaquismo. Las opciones de tratamiento incluyen principalmente cirugía, radioterapia y terapia sistémica, que suelen administrarse en combinación según el estadio de la enfermedad y suelen implicar una evaluación y un tratamiento multidisciplinarios por parte de cirujanos, oncólogos médicos y radioterapeutas, radiólogos, patólogos y personal de enfermería para ofrecer recomendaciones de tratamiento personalizadas.Cáncer de pulmón en etapa temprana y localmente avanzado
La resección quirúrgica es el tratamiento de elección para pacientes con cáncer de pulmón anatómicamente resecable (estadio I-III) que cumplen los requisitos médicos para la cirugía. Se recomienda realizar una TC de seguimiento cada 6 meses durante 2 a 3 años y posteriormente anualmente. En pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPNM) en estadio IB-IIIA y resecado con mutación de EGFR positiva o reordenamiento de ALK , las terapias dirigidas son eficaces tanto en personas no fumadoras como en personas con antecedentes de tabaquismo. Un ensayo de fase 3 de 682 pacientes con CPNM con mutación del EGFR en estadio IB-IIIA completamente resecado informó que entre los pacientes con enfermedad en estadio II a IIIA aleatorizados a 3 años de tratamiento con el inhibidor de la tirosina quinasa del EGFR (TKI) osimertinib 80 mg una vez al día o placebo, la supervivencia libre de enfermedad a 4 años fue del 70% en el grupo de osimertinib frente al 29% en el grupo placebo, con un HR de supervivencia libre de enfermedad de 0,23 (IC del 95%, 0,18-0,30) en un seguimiento medio de 44,2 meses (osimertinib) y 19,6 meses (placebo). 65 El HR para muerte o recurrencia a los 2 años fue de 0,23 (IC del 95 %, 0,15-0,34) en individuos no fumadores (n = 488) y de 0,10 (IC del 95 %, 0,04-0,22) en aquellos que habían fumado (n = 194). 66 Un estudio de seguimiento de esta cohorte de pacientes con enfermedad en estadio IB a IIIA informó una supervivencia general a 5 años del 85 % en el grupo de osimertinib frente al 73 % en el grupo placebo (HR general para muerte, 0,49 [IC del 95 %, 0,33-0,73]; P < 0,001). 67 En un ensayo de 257 pacientes con CPNM resecado en estadio IB, II o III con reordenamiento de ALK positivo, después de 2 años de quimioterapia adyuvante con TKI (alectinib) o basada en platino entre pacientes con cáncer de pulmón en estadio II o IIIA, la supervivencia libre de enfermedad a los 2 años fue del 93,8 % en el grupo de alectinib y del 63,0 % en el grupo de quimioterapia (HR para recurrencia de la enfermedad o muerte, 0,24 [IC del 95 %, 0,13-0,45]; P < 0,001). 68
Un ensayo que incluyó a 216 pacientes con CPNM en estadio III con mutación del EGFR no resecable sin progresión durante o después de la quimiorradioterapia informó una mejoría en la mediana de supervivencia libre de progresión (SLP) con osimertinib adyuvante frente a placebo (39,1 meses frente a 5,6 meses), con un HR de progresión de la enfermedad o muerte de 0,22 (IC del 95 %, 0,14-0,34) en individuos no fumadores (n = 102) y 0,26 (IC del 95 %, 0,14-0,48) en personas con antecedentes de tabaquismo (n = 41). 69
La inmunoterapia con inhibidores de la proteína de muerte celular programada 1 (PD-1) o del ligando 1 de muerte celular programada (PD-L1) se prescribe comúnmente como tratamiento neoadyuvante o adyuvante para pacientes con cáncer de pulmón en etapa temprana. Sin embargo, su papel para tratar individuos no fumadores con cáncer de pulmón es menos claro debido a una menor probabilidad de respuesta a la inmunoterapia, particularmente en el contexto de mutaciones del gen EGFR o reordenamientos del gen ALK . Un análisis agrupado de 3 ensayos aleatorizados que incluyeron el tratamiento de individuos con nivolumab (n = 292), pembrolizumab (n = 691) o atezolizumab (n = 144) vs docetaxel (n = 776) informó que la inmunoterapia de agente único no mejoró la supervivencia general en el CPCNP con mutación EGFR , independientemente del estado de tabaquismo (HR, 1,05 [IC del 95%, 0,70-1,55]). 70 Además, los pacientes con mutaciones del gen EGFR y reordenamientos del gen ALK a menudo han sido excluidos de los estudios perioperatorios y adyuvantes de inmunoterapia para pacientes con cáncer de pulmón; por lo tanto, pocos individuos no fumadores han sido incluidos en estos estudios. 71 , 72 En un ensayo, 797 pacientes con CPCNP en estadio II, IIIA o IIIB fueron asignados aleatoriamente al inhibidor de PD-1 pembrolizumab 200 mg (n = 397) o placebo (n = 400) administrado con quimioterapia antes de la cirugía y durante 12 meses después de la cirugía frente a quimioterapia preoperatoria sola. 73 La supervivencia general en todos los pacientes a los 36 meses fue del 71 % (IC del 95 %, 66 %-76 %) en el grupo de pembrolizumab y del 64 % (IC del 95 %, 58 %-69 %) en el grupo de placebo (HR, 0,72 [IC del 95 %, 0,56-0,93]). El mayor beneficio del pembrolizumab perioperatorio se observó en aquellos que fumaban actualmente (HR para SG, 0,59 [IC del 95 %, 0,38-0,93]), con un beneficio menor en los individuos no fumadores (HR, 1,00 [IC del 95 %, 0,41-2,46]) . 74Cáncer de pulmón localmente avanzado o metastásico irresecable
Para pacientes con cáncer de pulmón en estadio avanzado, el tratamiento generalmente consiste en una combinación de quimioterapia, inmunoterapia o terapias dirigidas. El tratamiento con agentes dirigidos ha demostrado beneficios sobre la quimioterapia para individuos que tienen mutaciones de EGFR , reordenamientos de ALK y reordenamientos de RET . Un ensayo que aleatorizó a 556 pacientes con cáncer de pulmón con mutación de EGFR en estadio avanzado informó que el HR para la progresión de la enfermedad o muerte fue significativamente menor entre los pacientes aleatorizados a osimertinib frente a EGFR-TKI oral de primera generación, con un HR de 0,48 (IC del 95 %, 0,34-0,68) para aquellos que fumaron (n = 199) y 0,45 (IC del 95 %, 0,34-0,59) para individuos no fumadores (n = 357). 74La supervivencia general también mejoró con osimertinib frente a EGFR-TKI oral de primera generación (38,6 meses frente a 31,8 meses; HR, 0,80). 75Un análisis post hoc de los resultados a 5 años del estudio CROWN, en el que 296 pacientes con CPNM avanzado ALK -positivo fueron aleatorizados a lorlatinib (un inhibidor de ALK) o crizotinib (un TKI), informó mejores resultados con lorlatinib. 76En el grupo de lorlatinib, no se alcanzó la mediana de SSP (NR [IC del 95 %, 64,3-NR]) frente a 9,1 meses (IC del 95 %, 7,4-10,9) en el grupo de crizotinib (HR, 0,19 [IC del 95 %, 0,13-0,27]); la SSP a 5 años fue del 60 % (IC del 95 %, 51 %-68 %) en el grupo de lorlatinib frente al 8 % (IC del 95 %, 3 %-14 %) en el grupo de crizotinib. 76Otras terapias impulsadas por oncogenes aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos, como repotrectinib o taletrectinib para tumores ROS1 positivos, han demostrado tasas de respuesta y duraciones de respuesta más altas que las observadas históricamente con quimioterapia tanto en personas con antecedentes de tabaquismo como en individuos no fumadores, con tasas de respuesta objetivas, definidas como el porcentaje de pacientes con una respuesta parcial o completa a la terapia, observadas en el 89 % de los individuos (n = 152) para taletrectinib y el 79 % de los individuos con repotrectinib (n = 71) 77, 78 ( Tabla 1 ).
En el caso de los cánceres de pulmón sin alteraciones genómicas accionables que puedan tratarse con terapia dirigida, se puede considerar la quimioterapia combinada con inmunoterapia. 79 , 80 Sin embargo, la inmunoterapia de un solo agente con inhibidores de PD-1 o PD-L1, como pembrolizumab, tiene una eficacia limitada en individuos no fumadores, 81 particularmente con alteraciones de EGFR o ALK , y no debe utilizarse en pacientes no fumadores con estas variantes y cáncer de pulmón localmente avanzado o metastásico irresecable. 81
La terapia local, como la radioterapia o la cirugía, puede utilizarse para tratar las localizaciones de la enfermedad metastásica. En el caso de las metástasis cerebrales, se puede utilizar la radiocirugía estereotáctica en lugar de la radioterapia cerebral completa para minimizar la toxicidad del sistema nervioso central, incluidos los efectos cognitivos. 82 Los inhibidores de la tirosina quinasa ( TKI) con excelente penetración en el sistema nervioso central, como el inhibidor de EGFR osimertinib o el inhibidor de ALK lorlatinib, pueden utilizarse en lugar de la radioterapia para la metástasis cerebral en muchos pacientes. 69 La radioterapia ablativa estereotáctica (SABR) se recomienda para la enfermedad oligometastásica junto con el tratamiento sistémico debido a su capacidad para administrar radioterapia más dirigida a una región. 83 En un ensayo abierto de fase 2 de 99 pacientes con un tumor primario controlado y de 1 a 5 metástasis, la mediana de supervivencia global fue de 41 meses (IC del 95 %, 26-NR) en pacientes aleatorizados a SABR frente a 28 meses (IC del 95 %, 19-33) con la atención estándar. 84 Sin embargo, se produjeron eventos adversos (de grado 2 o superior) en 19 de 66 pacientes (29%) en el grupo SABR frente a 3 (9%) de 33 en el grupo de atención estándar ( P = .026), y se produjeron muertes relacionadas con el tratamiento en 3 de 66 pacientes (4.5%) después de SABR en comparación con 0 en el grupo de atención estándar. 84Pronóstico
La supervivencia del cáncer de pulmón depende principalmente del estadio en el momento del diagnóstico (tasa de supervivencia a 5 años del 65 % para el estadio I frente a <10 % para el estadio IV), el estado funcional y la presencia de alteraciones genéticas susceptibles de tratamiento. 85 Un estudio de cohorte prospectivo de 5594 pacientes con CPCNP (61,8 % adenocarcinoma de pulmón) informó una supervivencia global media de 58,9 meses (IC del 95 %, 51,9-67,4) para 795 individuos no fumadores (55,8 % estadio 1A-IIIA, 43,4 % estadio IIIB-IV), una supervivencia global media de 51,2 meses (IC del 95 %, 47,7-54,6) para 3308 personas que habían fumado previamente (68,9 % estadio 1A-IIIA, 30,1 % estadio IIIB-IV) y una supervivencia global media de 34 meses (IC del 95 %, 29,1-42,3) para 1491 personas que fumaban actualmente (63,6 % estadio 1A-IIIA, 35,9 % estadio IIIB-IV). 64
Se han producido mejoras significativas en la SSP y la supervivencia general entre los pacientes con cáncer de pulmón con el uso de terapias dirigidas a los impulsores oncogénicos. 59, 86 , 87 Un estudio poblacional que utilizó los datos de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales informó que la supervivencia específica del cáncer de pulmón a 2 años mejoró del 26 % para los pacientes diagnosticados en 2001 al 35 % en 2014, un cambio atribuible en gran medida a la llegada de las terapias dirigidas. Un estudio francés informó que la mediana de supervivencia general entre los pacientes diagnosticados con adenocarcinoma de pulmón aumentó de 8,5 meses en 2000 (n = 1684) a 20,7 meses en 2020 (n = 5015), aunque no se proporcionó información sobre el estado del tabaquismo. 88La supervivencia global media para el cáncer de pulmón avanzado con mutación EGFR positiva tratado con inhibidores de EGFR es actualmente de 38,6 meses y la supervivencia global media para pacientes con CPNM avanzado con ALK positivo tratado con inhibidores de ALK supera los 5 años entre personas con antecedentes de tabaquismo y no fumadores ( Tabla 1 ). 75 , 89Consideraciones prácticas
Las personas con cáncer de pulmón pueden enfrentar el estigma debido a la asociación de la enfermedad con el tabaquismo, lo que puede llevar a sentimientos de aislamiento. 81La educación del paciente y el apoyo psicosocial para las personas no fumadoras con cáncer de pulmón mejoran el bienestar y pueden mejorar los resultados a través de una mayor adherencia al tratamiento, como se encontró en una revisión sistemática de 18 cohortes. 80Un ensayo de 151 pacientes con cáncer de pulmón metastásico asignados al azar a cuidados paliativos tempranos (n = 77 con 18 personas no fumadoras) frente al estándar de atención (n = 74 con 16 personas no fumadoras) encontró que los cuidados paliativos tempranos llevaron a una mejora significativa en la calidad de vida, redujeron los síntomas depresivos y mejoraron la supervivencia media (11,6 meses frente a 8,9 meses, P = 0,02). 90Existen muchos grupos de apoyo y defensa, incluidos los que se centran en subtipos moleculares específicos de cáncer de pulmón ( Tabla 2 ). El seguimiento proactivo de los síntomas respiratorios con imágenes de TC, independientemente del historial de tabaquismo del paciente, podría conducir a un diagnóstico de cáncer de pulmón en una etapa más temprana, un mensaje que se repite en campañas de concienciación como See Through the Symptoms 10 y All You Need Is Lungs. 9Tabla 2. Grupos de apoyo para el cáncer de pulmón disponibles para pacientes, médicos y científicos para la promoción, el apoyo y la financiación.
Grupo de apoyo
Rol/enfoque
ALK positivo
Apoyo y defensa de los pacientes conALK-cáncer de pulmón positivo, centrándose en la investigación y la educación
Bombarderos BRAF
Dedicado a apoyar y educar a los pacientes conBRAF-cáncer de pulmón mutado
Resistentes al EGFR
Grupo de apoyo y defensa para pacientes conEGFR-cáncer de pulmón mutado, centrándose en la resistencia al tratamiento
Grupo del exón 20
Se especializa en apoyar a pacientes conEGFRVariaciones de inserción del exón 20, abogando por la investigación y los tratamientos
Pateadores KRAS
Apoya a los pacientes conKRAS-cáncer de pulmón mutado, promoviendo la investigación y compartiendo información sobre el tratamiento
Fundación LUNGevity
Ofrece apoyo, educación y financiación para la investigación del cáncer de pulmón, centrándose en la detección temprana y el tratamiento.
Cruzados del MET
Defensa de los afectados por el cáncer de pulmón con unaSE REUNIÓNvariación
RETpositivo
Apoya a los pacientes con formas deRETIRADO-cánceres positivos
ROS1ders
Busca mejorar los resultados para aquellos conROS1-cánceres positivos
Direcciones futuras
Los ensayos en curso, como el Estudio de detección de cáncer de pulmón en mujeres asiáticas no fumadoras (FANSS), en los EE. UU. están evaluando los posibles beneficios de la detección del cáncer de pulmón en grupos de alto riesgo de personas no fumadoras. 91 Además, se están realizando estudios de enfoques de detección temprana basados en biomarcadores en sangre (como pruebas de detección temprana de múltiples cánceres y enfoques proteómicos) para determinar si los cánceres de pulmón se pueden detectar en una etapa temprana y más curable.
Limitaciones
Esta revisión presenta varias limitaciones. En primer lugar, los antecedentes de tabaquismo no suelen incluirse en muchas bases de datos, registros de cáncer y ensayos clínicos, lo que dificulta determinar con precisión la incidencia y la prevalencia del cáncer de pulmón en personas no fumadoras, así como evaluar los resultados del tratamiento según su estatus de tabaquismo. En segundo lugar, la cuantificación precisa de las exposiciones ambientales, como la contaminación atmosférica, es difícil. En tercer lugar, la calidad de la evidencia no se evaluó formalmente. En cuarto lugar, es posible que se hayan omitido algunos artículos.
Conclusiones
El cáncer de pulmón en personas no fumadoras representa entre el 15% y el 20% de los casos de cáncer de pulmón a nivel mundial. Entre los pacientes con cáncer de pulmón, las personas no fumadoras tienen mayor probabilidad de presentar alteraciones genómicas, como mutaciones del EGFR o reordenamientos del gen ALK , y estos pacientes presentan una mejor supervivencia al ser tratados con inhibidores de la tirosina quinasa (TKI) en comparación con la quimioterapia.
Pregunta ¿Cuál fue el impacto global de las vacunas contra la COVID-19 en las muertes durante el período 2020-2024?
Resultados: Este estudio comparativo de efectividad reveló que las vacunas contra la COVID-19 evitaron 2,5 millones de muertes durante el período 2020-2024 (estimaciones del rango de sensibilidad: 1,4-4,0 millones) y salvaron 15 millones de años de vida (estimaciones del rango de sensibilidad: 7-24 millones). Los beneficios estimados presentaron un pronunciado gradiente de edad.
Esto significa que las vacunas contra la COVID-19 tuvieron un beneficio sustancial en la mortalidad mundial durante 2020-2024, pero este beneficio se limitó principalmente a una minoría de la población de personas mayores.Abstracto
Importancia: Estimar las vidas y los años de vida salvados a nivel mundial es fundamental para poner en perspectiva los beneficios de la vacunación contra la COVID-19. Estudios previos se han centrado principalmente en el período pre-ómicrón o solo en regiones específicas, carecen de cálculos cruciales de años de vida y, a menudo, dependen de supuestos de modelado sólidos con incertidumbre no considerada.
Objetivo Calcular las vidas y los años de vida salvados por la vacunación contra la COVID-19 en todo el mundo desde el inicio de las campañas de vacunación y hasta el 1 de octubre de 2024.
Diseño, entorno y participantes Este estudio de efectividad comparativa consideró diferentes estratos de la población mundial según la edad, el estado de residencia en la comunidad y en cuidados de larga duración, los períodos pre-Omicron y Omicron, y la vacunación antes y después de una infección por SARS-CoV-2.
Resultados En el análisis principal, se evitaron más de 2,5 millones de muertes (1 muerte evitada por cada 5400 dosis de vacuna administradas). El ochenta y dos por ciento se produjo entre personas vacunadas antes de cualquier infección, el 57% durante el período Omicron y el 90% pertenecía a personas de 60 años o más. Los análisis de sensibilidad sugirieron que se salvaron de 1,4 a 4,0 millones de vidas. Algunos análisis de sensibilidad mostraron una preponderancia del beneficio durante el período anterior a Omicron. Se estima que se salvaron 14,8 millones de años de vida (1 año de vida salvado por cada 900 dosis de vacuna administradas). El rango de sensibilidad fue de 7,4 a 23,6 millones de años de vida. La mayoría de los años de vida salvados (76%) se produjeron entre personas de 60 años o más, pero los residentes de cuidados a largo plazo contribuyeron solo con el 2% del total. Los niños y adolescentes (0,01% de vidas salvadas y 0,1% de años de vida salvados) y los adultos jóvenes de 20 a 29 años (0,07% de vidas salvadas y 0,3% de años de vida salvados) tuvieron contribuciones muy pequeñas al beneficio total.
Conclusiones y relevancia. Las estimaciones de este estudio son considerablemente más conservadoras que los cálculos previos, centrados principalmente en el primer año de vacunación, pero aun así demuestran claramente un importante beneficio general de la vacunación contra la COVID-19 durante el período 2020-2024. La mayor parte de los beneficios en vidas y años de vida salvados se aseguraron para una parte de las personas mayores, una minoría de la población mundial.
Introducción
El desarrollo y la amplia implementación de las vacunas contra la COVID-19 se consideran ampliamente como grandes éxitos para la investigación biomédica y la salud pública. 1 , 2Es importante estimar la cantidad de vidas salvadas por la vacunación contra la COVID-19 en todo el mundo desde su introducción. Los esfuerzos anteriores para estimar las muertes evitadas por las vacunas contra la COVID-19 utilizaron modelos epidémicos o contrafácticos a partir de datos de vigilancia.3 – 6 Los modelos pueden arrojar resultados poco fiables, dependiendo de los supuestos. 7 , 8 Los modelos anteriores intentaron cálculos con evidencia temprana más limitada y, por lo tanto, quizás con supuestos menos plausibles o inciertos, y abordaron principalmente el período anterior a Omicron. 3 , 4 Los pocos que han incluido datos del período Omicron 5 , 6 se centraron en regiones específicas y no han calculado los probables años de vida salvados. Las estimaciones de años de vida son fundamentales en la toma de decisiones.
En este estudio, se estimaron las vidas y los años de vida salvados a nivel mundial entre las personas vacunadas desde la primera autorización de las vacunas en diciembre de 2020 hasta octubre de 2024. Se estimó el número de muertes que podrían haber ocurrido sin la vacunación y las posibles reducciones de mortalidad con diversas vacunas. Los datos se estratificaron por edad, períodos pre-ómicron y ómicron, vacunación antes y después de la infección, y centros de atención a largo plazo, utilizando datos públicos.Métodos
El análisis compara los resultados de las estrategias globales de vacunación contra la COVID-19 con un escenario de no vacunación utilizando las mejores estimaciones sobre la tasa de letalidad por infección (IFR), la efectividad de la vacunación (EV) para la mortalidad y la proporción de la población que probablemente haya sido infectada antes y después de la vacunación.
Este es un análisis que utiliza datos de literatura pública y no fue necesaria la aprobación de un comité de revisión institucional.Esquema de cálculos
El número de vidas salvadas en cada estrato (la letra i) se estima como el producto del número de personas que habrían fallecido sin vacunación y la efectividad de la vacunación (EV) para la mortalidad. El número de personas que habrían fallecido se estima como el producto de la población total del estrato N i , la proporción de personas que se habrían infectado PI* i (sin vacunación) y la tasa de mortalidad inducida (TFR) respectiva:
L yo = N yo × PI* yo × IFR yo × VE yo
El total de vidas salvadas se estima en
L = Σ L i = Σ (N i × PI* i × IFR i × VE i )
De manera similar, los años de vida salvados (LY i ) se estiman como proporcionales a L i , la esperanza de vida (EV) específica del estrato EV i , y a un factor f i que denota cómo la EV de los que murieron puede haber diferido frente a la EV de la población general; f toma valores menores cuando los que mueren tienen peor salud que la respectiva población general del mismo estrato. Por lo tanto
LY i = L i × LE i , × f i
El total de años de vida salvados se estima en
LY = Σ LY yo = Σ (L yo × LE yo , × f yo )
Primero calculamos los beneficios para las personas vacunadas antes de cualquier infección por SARS-CoV-2. Para quienes se vacunaron por primera vez después de al menos una infección por SARS-CoV-2, asumimos que el IP* i × IFR i × VE i es menor en un factor R determinado (principalmente debido a un IFR menor en la reinfección y un IP* más bajo).Valores utilizados y análisis de sensibilidad
Para obtener detalles sobre los valores utilizados, la justificación (con referencias de apoyo) y los rangos de los análisis de sensibilidad, consulte los métodos electrónicos en el apéndice electrónico 1 del suplemento 1. 9 – 19 En resumen, utilizamos la pirámide de población mundial de 2021 en 9 estratos de edad de 0 a 19, 20 a 29, 30 a 39, 40 a 49, 50 a 59, 60 a 69 y 70 años o más, dividiendo el último estrato en residentes que viven en la comunidad (97%) y residentes de cuidados a largo plazo (3%). Con base en una revisión sistemática de la proporción de infectados antes de Omicron 13 y datos sobre vacunación antes de Omicron, 12 , 14 asumimos que el 10% de aquellos de 0 a 19 años, el 20% de aquellos de 20 a 29 años y el 46% de aquellos en los estratos de mayor edad (en general 30% [rango de sensibilidad, 25%-35%, manteniendo las mismas proporciones de edad]) habían recibido al menos 1 dosis antes de cualquier infección antes de Omicron. Asumimos que durante Omicron, el 56% restante de la población mundial que permaneció sin infectar hasta noviembre de 2021 se infectó al menos una vez hasta octubre de 2024. Un 18% adicional de la población mundial se vacunó por primera vez durante Omicron con un poco menos de un tercio (5%) recibiendo al menos 1 dosis antes de infectarse.
Suponemos que, sin la vacunación, todas las personas se habrían infectado durante el período Ómicron. Antes de Ómicron, asumimos que el IP* era igual al 20 % para todos los estratos de edad para noviembre de 2021 (rango de sensibilidad: 10 %-40 %) y que el 5 % de la población se infectó por primera vez en el período pre-Ómicron después de la vacunación.
Para la IFR en personas no vacunadas antes de Omicron, utilizamos estimaciones de una revisión sistemática para estratos de menor edad; de metarregresiones para adultos de 70 años o más que viven en la comunidad; y de un metaanálisis de tasas de letalidad y estudios que estiman las tasas de infección asintomática en residentes de cuidados de larga duración. El rango de sensibilidad se basa en las mismas fuentes. Se asume que la IFR de Omicron entre personas no vacunadas es un tercio de los valores previos a Omicron.
Suponemos que la EV es del 75 % (rango de sensibilidad: 40 %-85 %) antes de Omicron y del 50 % (rango de sensibilidad: 30 %-70 %) durante Omicron. Para las personas vacunadas después de al menos una infección, suponemos que la tasa ( R ) es de 5 (rango de sensibilidad: 2,5-10).
Para la EH, se utiliza la tabla de vida de la división de población de las Naciones Unidas de 2021 (mundial, ambos sexos), tomando el punto medio en cada tramo de edad. Para personas de 70 años o más, se considera la EH a los 77 años para las personas que viven en la comunidad y a los 2 años para los residentes en centros de atención a largo plazo. El análisis principal considera un valor de f igual a 0,5 para todos los estratos (rango de sensibilidad: 0,25-0,8).Números necesarios para tratar
Calculamos el número de dosis de vacunas necesarias para evitar una muerte y salvar un año de vida dividiendo los beneficios estimados por el número total de 13.640 millones de dosis de vacunas administradas en todo el mundo. 20ResultadosVidas salvadas
La Tabla 1 muestra las características de los diferentes estratos utilizados en los cálculos (eMétodos en el eApéndice 1 del Suplemento 1 ). 9– 19 En el análisis principal ( Tabla 2 ), se estimó que se salvaron más de 2,5 millones de vidas. En su mayoría, se encontraban entre personas que fueron vacunadas antes de cualquier infección (2,079 de 2,533 millones [82%]). Hubo un poco más de vidas salvadas en el período Ómicron (1,448 de 2,533 millones [57%]). De las vidas salvadas, el 89,6% pertenecía a personas de 60 años o más debido a su mayor IFR y a una mayor cobertura de vacunación temprana. Los niños y adolescentes (0-19 años) representaron solo el 0,01% del total de vidas salvadas y los adultos jóvenes (20-29 años), otro 0,07%.Tabla 1. Características de los estratos considerados en los cálculos
Tabla 2. Vidas salvadas por la vacunación contra la COVID-19 según el período de tiempo (pre-ómicron, ómicron) y si la vacunación se administró a personas previamente infectadas o no infectadas
En el análisis principal, se salvaron 14,8 millones de años de vida, con análisis de sensibilidad que oscilaron entre 7,4 y 23,6 millones de años de vida ( Tabla 4 ). Las personas mayores de 60 años representaron la mayor cantidad de años de vida salvados (75,9%), pero con muy poca contribución de los residentes de cuidados de larga duración (2% del total). Aquellos cuya edad oscilaba entre 40 y 59 años también contribuyeron con un considerable 20,5% del total. Los niños y adolescentes (0,1%) y los adultos jóvenes de 20 a 29 años (0,3%) tuvieron contribuciones insignificantes.
Números necesarios para tratar
El beneficio global corresponde a 1 muerte evitada por cada 5400 dosis de vacuna (rango de sensibilidad: 1 muerte evitada por cada 3500 a 9300 dosis de vacuna) y 1 año de vida salvado por cada 900 (rango de sensibilidad: 600 a 1800) dosis de vacuna.Discusión
Utilizando los mejores datos empíricos disponibles sobre las tasas de mortalidad evitadas (IFR), la efectividad de la vacuna (EV) y la proporción de infectados en diversas etapas de la pandemia, estimamos que la vacunación contra la COVID-19 durante el período 2020-2024 salvó más de 2,5 millones de vidas durante 15 millones de años de vida. Estos 2,5 millones de vidas corresponden a aproximadamente el 1 % de la mortalidad mundial total en ese período. Los análisis de sensibilidad sugirieron entre 1,4 y 4 millones de muertes evitadas, con entre 7,4 y 24 millones de años de vida salvados. Sin embargo, la incertidumbre es sustancialmente mayor en los análisis de sensibilidad multifactorial. El beneficio global corresponde a 1 muerte evitada por cada 5400 dosis de vacuna y 1 año de vida salvado por cada 900 dosis de vacuna. Las cifras necesarias para tratar varían ampliamente entre los grupos de edad, dado el pronunciado gradiente de riesgo-edad de las tasas de mortalidad por COVID-19.
Las vidas salvadas durante el período Omicron parecieron ser ligeramente superiores a las salvadas durante el período pre-Omicron. Los beneficios estimados durante el período Omicron incluyen tanto los beneficios conferidos por las dosis de vacunación que se administraron antes de Omicron (y mantuvieron cierta protección durante Omicron) como los conferidos por la vacunación iniciada o reforzada en el período Omicron. Las vacunaciones tardías de la pandemia pueden haber contribuido relativamente poco al beneficio de la mortalidad. Los beneficios de la mortalidad pospandémica no pueden darse por sentados; de cara al futuro, la optimización de las recomendaciones de vacunación se beneficiaría de ensayos aleatorios rigurosos. 21 Además, los beneficios estimados del período Omicron son bajos en algunos análisis de sensibilidad. Es poco probable que la carga de mortalidad relativamente baja de Omicron refleje principalmente mayores beneficios de la vacunación. La PI* pre-Omicron dependía de la carga de exposición y variaba entre países. Por ejemplo, casi no había circulación viral pre-Omicron en China o Nueva Zelanda. Por lo tanto, en estos países casi ninguna vida se salvó directamente por la vacunación contra la COVID-19 antes de Omicron; cualquier beneficio se materializó en el período Omicron.
Estimamos que 9 de cada 10 muertes evitadas y 8 de cada 10 años de vida salvados se produjeron en personas de 60 años o más. Si bien la COVID-19 devastó los centros de atención a largo plazo (22) , la proporción de años de vida salvados por la vacunación fue solo del 2% del total, principalmente debido a la mínima supervivencia de los residentes. No obstante, esto puede variar entre países e instituciones, dependiendo de las características de la población residente (p. ej., cuidados paliativos frente a jubilados relativamente sanos).
La contribución relativa de los niños, adolescentes y adultos jóvenes a las vidas y años de vida salvados parece mínima. La evaluación de los beneficios netos absolutos en estas poblaciones, si los hay, requiere una cuidadosa consideración de los posibles beneficios adicionales para los resultados no letales y los efectos adversos. 23 , 24 Para los jóvenes, las consideraciones para la toma de decisiones de vacunación se extienden más allá de la mortalidad muy rara y pueden incluir una menor duración de los síntomas y una enfermedad menos grave. Las razones de costo-efectividad deben considerarse cuidadosamente en estos estratos de edad para documentar si la vacunación valió la pena para ellos. 25 Las personas de 0 a 29 años representan aproximadamente la mitad de la población mundial. No existen datos mundiales sobre cuántas dosis de vacunas se administraron específicamente en estos grupos de edad. Sin embargo, si una sexta parte de las dosis de vacunas se administrara a estos grupos de edad, los beneficios se traducirían en 1 muerte evitada por aproximadamente 100 000 dosis de vacunas. Se podría argumentar que la vacunación de individuos más jóvenes puede haber disminuido la transmisión a individuos mayores y vulnerables. Sin embargo, la efectividad de la vacuna con respecto al riesgo de infección fue modesta y disminuyó rápidamente. El mensaje falso de que la vacunación evitará sustancialmente la transmisión podría incluso haber sido contraproducente. La compensación del riesgo con una mayor exposición debido a falsas garantías podría incluso aumentar la propagación del virus. 26
Nuestras estimaciones no separan las muertes evitadas por la efectividad de las vacunas de las muertes causadas por daños relacionados con la vacunación. Algunos pueden argumentar que, dependiendo de la aversión al riesgo y las consideraciones de arrepentimiento, una muerte causada por un daño puede no tener el mismo peso que una muerte evitada debido a la eficacia. Los eventos adversos de las vacunas contra la COVID-19 siguen siendo un tema polémico. Los datos de ensayos aleatorios son muy limitados. 27Las estimaciones de riesgo a partir de registros y otras observaciones conllevan una incertidumbre sustancial. Sin embargo, como se muestra en el Apéndice 2 del Suplemento 1 , el número de muertes debido a eventos adversos ampliamente reconocidos y aceptados (trombosis, miocarditis, muertes en residentes de hogares de ancianos altamente debilitados) es probablemente aproximadamente 2 órdenes de magnitud menor que el beneficio general. Aun así, es importante sopesar estos daños frente a los beneficios en subpoblaciones específicas donde tienen la frecuencia más alta y donde el riesgo-beneficio puede cambiar o incluso revertirse.
Nuestras estimaciones incluyen países con diferentes experiencias en materia de pandemia y vacunación. Existió una gran inequidad mundial en materia de vacunas 28, 29 y posiblemente se perdieron muchas oportunidades. 30El Apéndice 3 del Suplemento 1 ofrece algunas estimaciones provisionales de lo que podría haberse logrado en circunstancias ideales.
Estudios previos que estimaban vidas salvadas por la vacunación contra la COVID-19 se han centrado en períodos más limitados o en áreas, países o regiones más restringidos. El estudio más citado hasta la fecha3 utilizó modelos para estimar 14,4 millones de muertes por COVID-19 y 19,8 millones de muertes en exceso evitadas en 185 países solo en el primer año de vacunación, con una incertidumbre muy limitada (13,7-15,9 millones y 19,1-20,4 millones para intervalos de credibilidad del 95%, respectivamente). Estos resultados varían notablemente de nuestras estimaciones del período anterior a Omicron. No estimamos el exceso total de muertes evitadas a nivel mundial porque esto está plagado de incertidumbres extremas.31 Sin embargo, para las muertes por COVID-19, nuestros resultados sugieren más de 10 veces menos muertes evitadas por la vacunación contra la COVID- 19 en ese período inicial. Las diferencias pueden reflejar la falta de fiabilidad de los modelos en circunstancias tan complejas7 y las altas estimaciones de IFR (especialmente en personas mayores) y VE (utilizando estimaciones a corto plazo disponibles en ese momento) asumidas en los modelos. 3 Otro estudio de modelado estimó 620 000 muertes evitadas por vacunación en el período pre-Omicron, aumentando a 2,1 millones con base en suposiciones de subregistro. 4 Nuestras estimaciones pre-Omicron se encuentran entre estas 2 estimaciones. Otro estudio 5 cubrió 34 países y territorios en Europa y estimó 1,6 millones de vidas salvadas hasta marzo de 2023 con 96% de vidas salvadas entre personas de 60 años o más y 60% durante el período Omicron. Los países analizados incluyen aproximadamente la mitad de la población mundial de países de altos ingresos. Aunque no obtuvimos estimaciones limitadas a estos países, nuestras estimaciones globales parecen modestamente más conservadoras. Las diferencias pueden deberse a estimaciones implícitas de IFR y VE. Sin embargo, coincidimos en que la mayoría de las vidas salvadas fueron entre personas mayores con una ligera preponderancia de vidas salvadas en el período Omicron. Un estudio que cubrió América Latina y el Caribe hasta mayo de 2022 estimó 1,18 millones de muertes evitadas (rango de sensibilidad, 0,61-2,61 millones), con un 78 % entre personas de 60 años o más y un 62 % durante el período Ómicron. 32
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Cada proyecto promovido por la extensión de la Universidad ISALUD, fue respaldado por la vasta experiencia del claustro académico compuesto por Maestros como Santiago Spadafora, Alberto Díaz Legaspe y Manuel Álvarez, ha implicado un proceso de reforma en la gestión hospitalaria en Ecuador y Argentina basado en la gestión de procesos y el cuidado progresivo. Haber aprendido de ellos fue fundamental para encarar diversos proyectos organizativos con éxito posteriores. Se intervino en la remodelación conceptual de la administración hospitalaria con un enfoque en la optimización por procesos, aspecto que a menudo no es comprendido plenamente por los actores sociales del hospital.
Resulta notable la dificultad para comprender el propósito de este enfoque, dado que el paciente transita continuamente hacia nuevas fases de atención. Surgen desafíos conceptuales, tales como entender que el resultado—un paciente con menor asimetría informativa—puede ser al mismo tiempo proveedor o producto de otro proceso dentro del ciclo recursivo de la gestión. Es fundamental para los sistemas de salud que los pacientes reciban y asimilen conocimiento durante su tránsito asistencial.
La salud enfrenta elevados costos derivados de la ineficiencia, con actividades y procesos que no aportan valor. Los integrantes del equipo deben mantenerse en constante formación, ya que la actualización del conocimiento es permanente y acelerada. La capacitación y mejora de las condiciones laborales se vuelve indispensable para evitar el agotamiento moral. Es necesario reconocer la interrelación entre procesos y comprender que el recorrido del paciente atraviesa una matriz interna donde cuidados, medicación, insumos y conocimientos aplicados deben ser óptimos. Asimismo, resulta esencial prestar atención al bienestar de los cuidadores, la seguridad de los pacientes y la preservación del medio ambiente.
Hoy en día, a la gestión por procesos se le suma el enfoque en agregar valor, mejorar la eficiencia, ampliar el acceso, reducir los gastos de bolsillo e incorporar inteligencia artificial mediante aprendizaje automático y machine learning. Estos métodos permiten generar alternativas rápidamente, elevando la eficiencia, calidad, desempeño y el valor aportado al paciente.
Este enfoque tiene la particularidad de ser continuo: una vez que se adopta una mejora y se reduce la variabilidad, surgen nuevas oportunidades que pueden involucrar pacientes, médicos, familiares y cuidadores. Los pacientes se convierten en expertos, los familiares actúan como buenos samaritanos, los médicos trasladan la evidencia al campo práctico con mayor rapidez y los enfermeros aplican las directivas de manera eficiente.
Las modificaciones en los sistemas de atención se enfrentan a la resistencia de quienes ejecutan las prácticas actuales, así como a conductas oportunistas que han contribuido a estabilizar el nivel de exigencia y muestran reticencia al cambio. Muchas personas usuarias no presentan reclamos debido al desconocimiento de alternativas, bajo la presunción de que la calidad del servicio es adecuada o representa el máximo posible. Sin embargo, aproximadamente el 50% de la población podría recibir atención en centros ambulatorios en vez de recurrir a guardias, y el porcentaje sería aún mayor en pediatría si existiera oferta de demanda espontánea o no programada en dichos centros, organizando la prestación de servicios médicos sin turnos, por orden de llegada. Esta modalidad, aunque no necesariamente óptima, constituye una alternativa viable para reorientar la demanda asistencial.
La organización de la gestión por procesos, tiene tres niveles de actuación, uno de los principales es el operativo, para que el paciente sienta la humanización de la atención, para que disminuya la variabilidad pra que mejore el desempeño, para que no se afecten las demoras de atención, para que se disminuya el desperdicio, para que las percepciones del paciente sean mejores y con ello la comprensión de cual es su nivel adecuado de coparticipación y cocreación a nivel del cuidado. Ninguna de estas acciones se pueden desplegar por separado, porque se neutralizar{ian. Identificar al responsable del proceso es un hito fundamental, porque significa asignar la responsabilidad a quien sabe, quiere y puede. Además que lo haga bien ly en tiempo, especialmente cuando se necesita porque en práctica un proyecto, con la participación de un equipo, que esta persona lidera. Se debe tener precaución de no sobrecargar a quienes nos responden porque resultan perjudicados, por asignársele tareas que no pueden hacer porque se encuentran sobrepasados y también empiezan a fallar, esto se soluciona en el kaizen, evitando el MURI. El muri es el desequilibrio en la asignación de tareas siempre al mismo grupo, por ello los procesos se deben probar en áreas determinadas y contraladas, con buenos efectores y comprometidos, para que esto pueda escalar.
El siguiente nivel dentro de la gestión por procesos corresponde a los procesos de apoyo, cuya adecuada operación es esencial para impulsar la cadena de producción, optimizar la logística, proporcionar información oportuna y garantizar el mantenimiento de la funcionalidad estructural. Los sectores de apoyo deben estar plenamente conscientes de su propósito: asegurar insumos confiables que permitan tomar decisiones con menor grado de incertidumbre, acortar tiempos de internación y aplicar tratamientos más eficaces. Entre estos servicios se incluyen áreas administrativas, compras, recursos humanos, tesorería, liquidaciones, gestión de sueldos, cobranzas y control de personal. Asimismo, es fundamental mantener la infraestructura en condiciones óptimas para asegurar entornos quirúrgicos seguros, evitar la contaminación de pacientes y respaldar al personal de unidades críticas mediante una adecuada provisión de suministros.
Los procesos estratégicos son esenciales para el lanzamiento de nuevos productos o el cumplimiento de metas importantes y requieren atención especial, ya que se encuentran bajo observación durante la implementación del plan estratégico. Estos procesos incluyen nuevas intervenciones, trasplantes y la adopción de tecnologías innovadoras. Además, es fundamental gestionar la calidad, implementar programas para mejorar la asistencia y garantizar la seguridad de los pacientes. También resulta relevante contar con sistemas de información eficaces y herramientas como el cuadro de mando, así como manejar adecuadamente la farmacoterapia y administrar un presupuesto basado en la producción.
El proceso se compone de una secuencia de acciones que requieren no solo ejecución adecuada, sino también la intervención de profesionales con experiencia. El procedimiento constituye el marco normativo que regula la correcta realización de cada etapa. En ausencia de procedimientos claramente definidos, el proceso puede limitarse a un enfoque meramente teórico, resultando insuficiente para generar valor. Es fundamental comprender detalladamente la manera de ejecutar las actividades y vincularlas de forma directa con los resultados previstos, garantizando así que el resultado (outcome) aporte valor al servicio ofrecido. Cada proceso debe contar con una persona responsable, que asume la gestión diaria bajo la asignación de un servicio, centro de costos o de responsabilidad.
Una adecuada definición del input es esencial para iniciar el proceso. Entre estos elementos se incluyen pacientes debidamente preparados, medicación conciliada, cumplimiento de ayuno, baño prequirúrgico en el horario indicado, acompañamiento familiar, consentimiento informado, insumos apropiados, cama asignada, guías clínicas actualizadas, procedimientos quirúrgicos planificados, y disponibilidad del quirófano. La correcta secuenciación de tareas, actividades y procedimientos, así como la gestión eficiente de tiempos y esperas, resultan prioritarias.
Todo proceso requiere determinados requisitos en cuanto a necesidades, eficiencia, expectativas y condiciones del paciente, y puede estar condicionado por procesos previos. Las deficiencias en etapas anteriores pueden impactar negativamente, como sucede cuando un paciente arriba inadecuadamente reanimado a una unidad de shock, sin haber recibido la expansión correspondiente tras un politraumatismo, o cuando no se garantiza un traslado oportuno ante dolor torácico, incumpliendo el tiempo recomendado para la intervención hemodinámica.
Los procesos precedentes, tales como el diagnóstico temprano del cáncer o la implementación de “corredores sanitarios” en cuadros agudos (dolor precordial, ictus, quemaduras, politraumatismos graves), están orientados a optimizar la relación entre tiempo y daño, asegurando que los pacientes arriben a la mejor instancia asistencial en el menor intervalo posible.
Los límites del proceso están marcados por la entrada y la salida, el principio y el fin, depende de los niveles de los procesos, cómo se mencionó en el ítem anterior. Esto permite reforzar las interrelaciones con el resto de los procesos, y es necesario asegurarse de la coherencia con lo definido en el diagrama de proceso y en el propio mapa de procesos. La exhaustividad en la definición de las entradas y salidas dependerá de la importancia de conocer los requisitos para su cumplimiento.
Los proceso sirven para consagrar la continuidad y la longitudinalidad de la atención, la relación entre los procesos. El outcome es input para el próximo procesos, hay que disminuir la fragmentación.
Se observa todos los aspectos de la calidad asistencial en forma practica de todas las dimensiones y el aspecto de la gestión de procesos, su importancia en la gestión clínica, de cuidados, de información, de logística, etc.
Resumen del trabajo: La Gestión de Procesos de Negocio (GPC), conocida en el ámbito internacional como Business Process Management (BPM), representa actualmente una de las estrategias organizacionales más avanzadas, orientada a la mejora continua, la sistematización y la optimización de los procesos internos de las instituciones. Aunque su implementación ha sido tradicionalmente más prominente en los sectores industrial, empresarial y de servicios, en la última década la transferencia de esta metodología al entorno hospitalario se ha incrementado significativamente, evidenciando su capacidad para transformar tanto la gestión administrativa como la calidad de los procesos clínicos.
Fundamentalmente, la GPC parte de la premisa de que las organizaciones pueden y deben someter sus procesos a una revisión minuciosa y sistemática, con el objetivo de identificar ineficiencias, eliminar redundancias y fomentar la evolución operativa mediante la incorporación de soluciones tecnológicas y el rediseño de flujos de trabajo. Este enfoque se estructura en torno a un ciclo de vida que comprende las siguientes etapas: diseño, modelado, ejecución, monitorización y optimización.
En la etapa de diseño, se realiza un análisis exhaustivo del estado actual de los procesos (modelo AS-IS), en el que se detallan minuciosamente las tareas, los responsables y los roles involucrados. Esta fase incluye una subetapa de descubrimiento, orientada a detectar debilidades, insuficiencias y oportunidades de mejora, lo que permite la reconfiguración de tareas y la proposición de medidas correctivas adaptadas al contexto organizacional.
La etapa de modelado cobra especial relevancia mediante el empleo de la Notación de Gestión de Procesos de Negocio (BPMN), que permite plasmar gráficamente el modelo ideal o TO-BE. Este recurso formal facilita la comunicación y el entendimiento transversal de los procesos, contribuyendo a la alineación de objetivos entre las distintas áreas y al establecimiento de parámetros claros para la posterior fase de ejecución.
La ejecución de los procesos modelados se traduce en la implementación práctica de las mejoras propuestas, la automatización de tareas y la integración de sistemas informáticos avanzados para la gestión eficiente de la información y los recursos. En paralelo, la monitorización se constituye como el mecanismo de control y seguimiento de los objetivos establecidos, permitiendo la identificación de errores, desviaciones y anomalías, así como la evaluación de los avances mediante indicadores clave de rendimiento (KPI).
La etapa de optimización, última del ciclo, implica la incorporación dinámica de nuevas medidas basadas en los resultados obtenidos y en el análisis de las tendencias y necesidades emergentes dentro del entorno hospitalario. Este proceso iterativo garantiza la adaptabilidad, resiliencia y excelencia permanente de la organización, consolidando una cultura institucional de mejora continua.
La aplicación de la GPC en el ámbito hospitalario ha demostrado beneficios que van más allá de la gestión administrativa, incidiendo directamente en los procesos clínicos. Entre las ventajas más notables sobresalen la reducción de la duplicidad de tareas, la mitigación de cuellos de botella, la optimización de la comunicación interdisciplinaria y la disminución de los tiempos de espera, aspectos que inciden favorablemente en la eficiencia operativa y la calidad de la atención brindada a las personas usuarias del sistema de salud.
Las revisiones sistemáticas más recientes, fundamentadas en búsquedas realizadas en bases de datos como ScienceDirect, Web of Science, Scopus, PubMed y Springer, han aportado evidencia contundente sobre la viabilidad y eficacia de la GPC en la gestión y automatización de procesos clínicos. Los resultados sugieren que esta metodología no solo permite la reestructuración y perfeccionamiento de los flujos de trabajo institucionales, sino que también facilita la integración de arquitecturas orientadas a servicios (SOA) y sistemas de apoyo avanzado para la toma de decisiones clínicas, elevando el estándar de calidad y la capacidad resolutiva de los servicios hospitalarios.
No obstante, el verdadero despliegue del potencial de la GPC está condicionado por la existencia de un soporte tecnológico robusto y, sobre todo, por la participación activa, comprometida y cualificada de todo el personal, tanto administrativo como clínico. La promoción de una cultura organizacional orientada al cambio y la formación continua resultan esenciales para asegurar la sostenibilidad y el éxito de la implementación, así como para propiciar la apropiación efectiva de los nuevos paradigmas operativos.
En síntesis, la gestión por procesos constituye una alternativa moderna, integral y adaptable para la optimización de la atención hospitalaria. Sus beneficios comprenden la mejora sustancial de la calidad y eficiencia de los servicios, la reducción de costos y la consolidación de la capacidad organizacional para afrontar los desafíos del entorno sanitario contemporáneo. La evidencia disponible ratifica la importancia de adoptar esta metodología de manera estratégica, invirtiendo en tecnología y en el desarrollo profesional de todas las personas que conforman el sistema de salud, para alcanzar estándares superiores de excelencia y garantizar la satisfacción de las necesidades cambiantes de la sociedad.
El paciente activo: expresar y corregir comportamientos de pacientes y familias para garantizar la seguridad en las organizaciones de atención médica
Nota del blog:Este tiempo en la gestión sanitaria de innovación tecnológica, de inteligencia artificial, de procesos Lean, de calidad y seguridad de los pacientes, tenemos que incorporar a las familias y los pacientes dentro del equipo de cuidado, para que conociendo y conociéndose puedan ayudar y alertar en los ámbitos de atención para que sean más seguros y prevenir eventos. Primero que estén informados, que sepan el tratamiento, quien los suministrará, que característica tiene y siempre la enfermera debe explicar que le va a realizar, para que y quien lo indicó. Los familiares y el paciente deben saber que estudio le van a realizar, a que hora la llevan al quirófano, quien es el médico y la enfermera que la están tratando. La personalización, la longitudinalidad, la educación para la salud son atributos que debemos incorporar en la gestión clinica de los modernos hospitales. Que ampliemos nuestra red de seguridad. Desde que el paciente se le programa la actividad. La culminación de esto es tener una escuela de pacientes, para y por. Donde ellos nos informen de sus necesidades, de sus miedos, y sus expectativas. proporcionar al personal conocimiento sobre enfermedades y recorridos de atención que son difíciles de discernir sin la participación del paciente (p. ej., historiales clínica, respuestas a medicamentos, diagnósticos erróneos)
El trabajo aborda el rol fundamental de los pacientes y sus familias en la seguridad dentro de las organizaciones de atención médica. Se destaca la importancia de incorporarlos activamente en el equipo de cuidado, brindándoles información sobre tratamientos, procedimientos y el personal involucrado, para que puedan participar de manera informada y alertar sobre posibles riesgos. Se subraya la necesidad de personalizar la atención, fomentar la educación para la salud y crear espacios como «escuelas de pacientes» donde puedan expresar necesidades, miedos y expectativas, contribuyendo así a la mejora continua de la seguridad.
El estudio, realizado mediante un diseño mixto cualitativo-cuantitativo, analizó 1857 quejas presentadas por pacientes y familias en hospitales del Reino Unido sobre malas experiencias de tratamiento. El análisis identificó dos tipos principales de comportamientos: la expresión de inquietudes sobre la seguridad ante el personal y la corrección directa de problemas de seguridad. Aproximadamente el 75% de las quejas mostraron que pacientes y familiares realizaron acciones para garantizar la resolución de riesgos no detectados, ayudando al personal a identificar y resolver errores, interviniendo para mantener estándares de seguridad y, en ocasiones, evitando procedimientos que consideraban inseguros.
El trabajo concluye que la participación activa de pacientes y familias no solo previene incidentes, sino que también complementa y fortalece los sistemas formales de seguridad hospitalaria. Además, propone un marco conceptual para entender cómo actores no empleados formalmente en salud pueden influir positivamente en la seguridad organizacional, abriendo nuevas oportunidades para el estudio y mejora de la gestión clínica en hospitales modernos.
Este estudio explora cómo los pacientes y sus familias garantizan la seguridad del tratamiento en el hospital.
Los encuentra para prevenir incidentes de seguridad a través de la expresión y corrección de conductas.
Estos comportamientos garantizan que se solucionen los problemas de seguridad que los hospitales pasan por alto o ignoran.
Sin embargo, a veces el personal rechaza a los «pacientes activos» y, de ese modo, pierde oportunidades de evitar daños.
El estudio muestra cómo los pacientes y sus familias pueden tener una influencia clave en la seguridad de las organizaciones.
Abstract
La investigación sanitaria observa cada vez más que los pacientes y las familias pueden ser muy activos en la prevención de accidentes médicos. Sin embargo, la literatura sobre seguridad carece de un modelo que explique estos comportamientos. Abordar esta deficiencia no solo mejoraría la comprensión de cómo los pacientes y las familias contribuyen a la seguridad sanitaria, sino que también proporcionaría un marco general para estudiar cómo las partes interesadas no empleadas, como los ciudadanos y los usuarios de los servicios, influyen en los resultados de seguridad en otros contextos organizacionales. Por lo tanto, el presente estudio tuvo como objetivo establecer un modelo de los comportamientos utilizados por los pacientes y las familias para prevenir accidentes y garantizar la seguridad durante la hospitalización.
Mediante un diseño de investigación mixto cualitativo-cuantitativo, analizamos 1857 quejas sanitarias presentadas por pacientes y familias a hospitales del Reino Unido que reportaban malas experiencias de tratamiento. Nuestro análisis se centró en los informes de las quejas de usuarios sanitarios que
(1) expresaron comportamientos para plantear inquietudes sobre la seguridad al personal y
(2) corrigieron comportamientos para resolver directamente los problemas de seguridad.
Aproximadamente tres cuartas partes de las quejas informaron que los pacientes y las familias habían expresado y corregido comportamientos, a menudo para garantizar la resolución de problemas de seguridad no detectados o emergentes. Los comportamientos contribuyeron a los resultados de seguridad hospitalaria al ayudar al personal a detectar y resolver errores y riesgos, intervenir para garantizar el mantenimiento de los estándares de seguridad y evitar la intervención de equipos y hospitales cuando se consideraban demasiado inseguros. El estudio enriquece la literatura al establecer un marco para estudiar cómo los comportamientos de las partes interesadas no empleadas en la atención médica y otros ámbitos contribuyen a la seguridad organizacional.
1. Introducción
Las investigaciones en el ámbito sanitario muestran que los pacientes y las familias que participan activamente en la prevención o mitigación de errores médicos contribuyen de forma importante a la seguridad del tratamiento: por ejemplo, cuestionando diagnósticos incorrectos, desafiando conductas inseguras o corrigiendo medicamentos incorrectos ( Bell y Martínez, 2019 , Fylan et al., 2018 , Hor et al., 2013 ). Esta observación es significativa para la bibliografía sobre seguridad, ya que demuestra cómo las conductas de las partes interesadas no empleadas (cualquier grupo o individuo independiente de una organización, pero que “puede afectar o se ve afectado por el logro de… [sus] objetivos” ( Freeman, 1984, pág. 46 )) influyen en los resultados de seguridad de la organización.
Sin embargo, si bien se reconoce ampliamente que los pacientes activos son cruciales para prevenir o mitigar incidentes de seguridad en hospitales ( O’Hara y Canfield, 2024 ), la literatura sobre seguridad organizacional carece de un modelo que describa y explique cómo sus comportamientos logran esto ( Reader, 2022 ). Desarrollar un modelo de este tipo sería útil no solo para explicar las contribuciones de los pacientes y sus familias a la seguridad sanitaria, sino también para avanzar en la teoría sobre cómo las partes interesadas no empleadas, como los usuarios de los servicios y los ciudadanos, contribuyen a los resultados de seguridad en las organizaciones.
En consecuencia, centrándose en el ámbito de la atención médica, el presente estudio explora los comportamientos que utilizan los pacientes y sus familias para garantizar la seguridad mientras reciben tratamientos en el hospital. Con base en la literatura sobre seguridad del paciente, examinamos cómo los pacientes y sus familias intentan prevenir o mitigar incidentes de seguridad en los hospitales mediante dos tipos de comportamiento de seguridad:
(1) expresar,que se refiere a que los pacientes y sus familias plantean inquietudes de seguridad al personal sanitario (p. ej., denunciar un peligro observado), y
(2) corregir, que se refiere a que los pacientes y sus familias solucionen directamente los problemas de seguridad antes de que causen daños (p. ej., corregir un error). Mediante un análisis cualitativo y cuantitativo de los informes de pacientes y sus familias sobre la participación en la expresión y corrección de comportamientos para abordar las inquietudes de seguridad durante los tratamientos, analizamos y explicamos su contribución a los resultados de seguridad en los hospitales.
El objetivo es desarrollar un marco para comprender e investigar más a fondo cómo los comportamientos de seguridad de las partes interesadas no empleadas contribuyen a la prevención de accidentes en las organizaciones.
2 . Antecedentes
La investigación sobre la seguridad del paciente investiga cómo los hospitales pueden reducir los errores médicos evitables (por ejemplo, diagnósticos erróneos, cirugía en el sitio equivocado, medicamentos incorrectos) y mejorar la seguridad y calidad de los tratamientos ( Vincent, 2011 ). Aproximadamente el 10 % de los pacientes experimentan un «evento adverso» en el hospital, con alrededor de la mitad de estos siendo prevenibles y el 14 % resultando en discapacidad o muerte ( de Vries et al., 2008 ). La investigación sobre seguridad del paciente se centró inicialmente en los factores organizacionales y de los empleados importantes para prevenir daños, por ejemplo, la cultura de seguridad ( Vincent, 2011 ), el informe de incidentes ( Kaya et al., 2023 ) y las habilidades no técnicas ( Flin et al., 2025 ), pero en los últimos años se ha ampliado para centrarse en las contribuciones que los pacientes y las familias hacen a la seguridad hospitalaria.
Esto se debe a que, en comparación con los dominios tradicionales en los que se han llevado a cabo investigaciones sobre seguridad (por ejemplo, petróleo y gas, energía nuclear, aviación), la atención sanitaria se distingue por el hecho de que el foco de la seguridad –los pacientes– inicia los encuentros clínicos, observa la prestación de la atención, experimenta las consecuencias de los errores médicos y tiene la capacidad de influir en cómo se administran los tratamientos.
En consecuencia, la investigación sobre seguridad en la atención médica ha explorado cómo los comportamientos de los pacientes y las familias pueden ser cruciales para mitigar o prevenir accidentes médicos ( Bell et al., 2022 , Hor et al., 2013 , O’Hara et al., 2019 , van Dael et al., 2022 ).
Encuentra que los pacientes y las familias a menudo son activos al tratar de garantizar la seguridad de los tratamientos y, cuando perciben riesgos para sí mismos o para otros, participan en varias acciones para prevenir daños: por ejemplo, plantear preocupaciones sobre la seguridad ( Entwistle et al., 2010 ), intervenir para mejorar las prácticas de higiene ( Gillespie y Reader, 2018 ), informar incidentes de seguridad ( Armitage et al., 2018 ), denunciar irregularidades ( Mannion y Davies, 2015 ) o corregir medicamentos incorrectos ( Fylan et al., 2018 ).
Tradicionalmente, por razones obvias, la investigación de seguridad se ha centrado en cómo las actitudes y los comportamientos de los empleados de la organización contribuyen a la prevención de accidentes ( Beus et al., 2016 , Griffin y Neal, 2000 ). Sin embargo, para la literatura sobre ciencia de la seguridad, la idea de que los pacientes intenten activamente garantizar la seguridad de los tratamientos es significativa porque revela cómo las partes interesadas no empleadas, como los usuarios de los servicios y los ciudadanos, también contribuyen a la seguridad en las organizaciones. Los ejemplos más allá de la atención médica incluyen: clientes de productos o servicios de alimentos que informan de manera confiable sobre problemas de seguridad, miembros del público que hacen campañas para mejorar las reformas de seguridad dentro de industrias de alto riesgo (por ejemplo, pesca de arrastre) y pasajeros y ciudadanos que se comportan de manera segura y toman medidas para abordar los peligros en dominios como la policía, la seguridad y el transporte ( Bleaney et al., 2018 , Chang y Liao, 2009 , Goldberg et al., 2020 , Lavery, 2015 ).
Además, los análisis de accidentes a menudo resaltan cómo las organizaciones desestiman las intervenciones de las partes interesadas para prevenir accidentes (por ejemplo, el desastre de la Torre Grenfell de 2017, donde las preocupaciones de los residentes sobre la seguridad contra incendios en su edificio se desestimaron rutinariamente), lo que refleja sus contribuciones potenciales, pero a menudo no realizadas, a la seguridad ( Hald et al., 2025 , Turner, 1976 ).
Si bien el papel de las partes interesadas en diferentes entornos variará, por ejemplo, en términos de su conocimiento relevante para la seguridad (por ejemplo, atención médica versus aviación), capacidad para desafiar (por ejemplo, según las vulnerabilidades y la dependencia de los proveedores de servicios) y compromiso con las organizaciones (por ejemplo, rutinario o irregular), la contribución central de las partes interesadas es la misma: ayudar o impulsar a las organizaciones a solucionar los problemas de seguridad que pueden haber pasado por alto o no haberse resuelto con éxito.
En términos de los comportamientos centrales mediante los cuales las partes interesadas externas contribuyen a la seguridad en las organizaciones, la literatura sobre atención médica se ha centrado en lo siguiente: expresar y corregir .
La expresión se relaciona con las personas que hablan con otros sobre preocupaciones de seguridad para prevenir daños ( Noort et al., 2019 ). La investigación en atención médica ha observado repetidamente cómo los pacientes y las familias participan en actos de voz para plantear preocupaciones de seguridad al personal y los hospitales: por ejemplo, hablar sobre sospechas de error de diagnóstico ( Entwistle et al., 2010 ), desafiar al personal sobre la adherencia al control de infecciones ( Sutton et al., 2019 ), dar alarmas ( Albutt et al., 2017 ), informar incidentes ( Armitage et al., 2018 , Weingart et al., 2005 ), remediar la desinformación ( van Dael et al., 2022 ) o plantear preocupaciones sobre médicos u hospitales inseguros a los reguladores ( Francis, 2013 ). Las conductas de comunicación buscan influir en los resultados de seguridad influyendo en las cogniciones y conductas del personal clínico (p. ej., comunicando información novedosa o planteando inquietudes) y orientándolos para que aborden los problemas de seguridad percibidos (p. ej., un posible diagnóstico erróneo). Previenen accidentes al garantizar que se eviten posibles errores o incidentes (p. ej., solicitando un segundo diagnóstico para detectar un síntoma no detectado), instruyendo al personal para que corrija errores o equivocaciones una vez ocurridos (p. ej., medicación incorrecta) y mejorando los estándares de seguridad en general (p. ej., solicitando que el personal siga los procedimientos de control de infecciones).
Corregir implica tomar acción directa para solucionar problemas de seguridad ( Hald et al., 2025 ). La investigación en atención médica ha demostrado que los pacientes y las familias también toman acción directa para prevenir accidentes. Los ejemplos incluyen: verificar y modificar medicamentos ( Fylan et al., 2018 ), corregir errores en notas ( Bell et al., 2020 ), corregir errores de identificación ( De Rezende et al., 2019 ), realizar tareas de cuidado (p. ej., monitoreo) cuando no hay suficiente personal ( Khan et al., 2017 ) o limpiar heridas para controlar infecciones que se han producido debido a negligencia ( Gillespie y Reader, 2018 ). Por lo general, se observa que los comportamientos correctores ocurren cuando los pacientes y las familias perciben que el personal no puede resolver los problemas de seguridad de manera oportuna o efectiva y sienten que deben tomar medidas para prevenir daños. Contribuyen a la seguridad del hospital ayudando al personal a completar tareas que no puede realizar (por ejemplo, entregar medicamentos), proporcionando recursos adicionales para prevenir incidentes (por ejemplo, para monitorear a los pacientes) y corrigiendo directamente los errores (por ejemplo, errores en las notas del hospital).
En combinación, la expresión de pacientes y familiares y las conductas de corrección previenen o mitigan eventos adversos al actuar como una forma de «red de seguridad» para ayudar a los médicos y hospitales a resolver problemas de seguridad que se han pasado por alto o no se han resuelto ( Reader, 2022 ). Por ejemplo, al proporcionar al personal conocimiento sobre enfermedades y recorridos de atención que son difíciles de discernir sin la participación del paciente (p. ej., historiales de pacientes, respuestas a medicamentos, diagnósticos erróneos), identificar fallas en los tratamientos de atención médica ocultas al personal (p. ej., suministro de medicamentos incorrectos, procedimientos de alta incorrectos que se siguen) y plantear problemas que pueden ser difíciles, especialmente en una cultura de seguridad deficiente, para que el personal los aborde directamente (p. ej., sobre competencias y habilidades de colegas, normas sociales sobre estándares de atención) ( Albutt et al., 2017 , Bell et al., 2022 , Gillespie y Reader, 2018 , Lai, 2021 ). Las conductas de seguridad de los pacientes y sus familias son distintas a las del personal porque no son obligatorias ni esperadas por los hospitales y responden a la percepción de problemas en las organizaciones que gestionan el riesgo (es decir, diagnósticos erróneos). Además, cobran especial importancia a medida que la cultura de seguridad de un hospital empeora: por ejemplo, cuando el personal ha normalizado la mala conducta o no puede denunciarla, la externalidad e independencia de los pacientes respecto de las instituciones sanitarias les permite ejercer su derecho a exigir que se resuelvan los problemas de una manera que el personal podría considerar difícil.
Generalizando más allá del ámbito sanitario, la literatura sobre seguridad del paciente indica que las partes interesadas no empleadas, como los usuarios de servicios y los ciudadanos, pueden contribuir significativamente a la seguridad organizacional mediante la comunicación y corrección de comportamientos que buscan abordar problemas de seguridad que el personal no detecta o no resuelve. Sin embargo, el modelo de comportamientos de seguridad de las partes interesadas no se ha teorizado ni explicado formalmente en términos de los mecanismos específicos mediante los cuales previenen o mitigan accidentes. La presente investigación investiga esto mediante un estudio empírico sobre cómo la comunicación y corrección de comportamientos de los «pacientes activos» contribuyen a la seguridad de la prestación de servicios en los hospitales.
3 . Estudio actual
En este estudio, investigamos los informes de pacientes y familiares sobre la comunicación y corrección de conductas para prevenir o mitigar incidentes de seguridad en hospitales del Reino Unido. Los datos de nuestro estudio se obtuvieron de una muestra de 1857 quejas sanitarias enviadas por pacientes y familiares a hospitales del Servicio Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido. Utilizamos un diseño mixto cuantitativo-cualitativo para analizar, dentro de las quejas, los informes de pacientes y familiares sobre la comunicación y corrección de conductas para prevenir daños y garantizar la seguridad de los tratamientos.
Las quejas de atención médica son relatos narrativos escritos por pacientes y familias sobre experiencias de tratamiento deficientes que se envían a los hospitales para lograr una reparación y garantizar el aprendizaje organizacional ( Reader, 2025 ). Nuestra justificación para analizarlas fue la siguiente.
En primer lugar, se ha demostrado previamente que las quejas de atención médica contienen información rica y ecológicamente válida sobre la expresión y corrección de comportamientos de pacientes y familiares (p. ej., descripción de intervenciones para cambiar un diagnóstico o corregir una medicación) y, por lo tanto, son una fuente de datos establecida para el estudio ( van Dael et al., 2022 ).
En segundo lugar, la información sobre los problemas de seguridad reportados en las quejas de atención médica predice resultados de seguridad hospitalaria como la mortalidad, lo que indica que dichas quejas proporcionan una fuente válida de información a partir de la cual investigar el comportamiento de seguridad de los pacientes y las familias ( Bismark et al., 2013 , Reader y Gillespie, 2021 ).
En tercer lugar, cuando se genera un gran corpus de quejas, estas pueden analizarse cuantitativa y cualitativamente, lo que significa que se pueden generar tanto observaciones generalizables (p. ej., frecuencias) como explicaciones detalladas (p. ej., causas y resultados) de la expresión y corrección de comportamientos.
Finalmente, si bien las quejas de atención médica representan un subconjunto de las experiencias de los pacientes, son numerosas y representativas de encuentros problemáticos de atención médica (p. ej., se envían más de 170.000 quejas al NHS anualmente, lo que representa 3 de cada 1.000 ingresos sanitarios: NHS England, 2022 ), y son más adecuadas para estudiar los comportamientos de seguridad del paciente que otros métodos como encuestas o entrevistas (p. ej., debido a los desafíos logísticos para acceder a muestras relevantes y un enfoque más ecológico y naturalista para la recopilación de datos).
Para aprovechar la naturaleza extensa y textual de las quejas muestreadas, las analizamos mediante un diseño cuantitativo y cualitativo de métodos mixtos ( Ivankova et al., 2006 , Seawright, 2016 ). Los objetivos de nuestro estudio fueron
(1) establecer el modelo de expresión y corrección de conductas para explicar cómo los pacientes y las familias intervienen en la seguridad hospitalaria, y
(2) investigar los mecanismos mediante los cuales estas conductas influyen en los resultados de seguridad. Con ello, buscamos establecer un modelo generalizable de las conductas y mecanismos mediante los cuales las partes interesadas contribuyen a la seguridad organizacional.
4 . Método
Utilizamos un diseño de estudio secuencial explicativo de métodos mixtos que incluyó fases de análisis cuantitativo y cualitativo de datos textuales secundarios ( Ivankova et al., 2006 , Seawright, 2016 ). Los datos consistieron en quejas de hospitales de agudos del Reino Unido, redactadas por pacientes y familiares, y el análisis se centró en los informes, dentro de las quejas, sobre su participación en la comunicación y corrección de conductas. Véase la figura 1 para una descripción general del proceso del estudio.
Fig. 1. Proceso de estudio.
4.1 . Recopilación de datos
Las quejas sobre atención médica se obtuvieron de los fideicomisos hospitalarios ingleses, donde cada hospital es una organización de gestión independiente (un «fideicomiso») dentro del sistema público del NHS y está legalmente obligado a recopilar, responder y catalogar las quejas. En virtud de la Ley de Libertad de Información del Reino Unido, solicitamos quejas escritas redactadas para el período 2013-2014 (sin incluir ningún dato identificatorio de los usuarios y profesionales sanitarios). Se obtuvo la aprobación ética del comité de ética de nuestra universidad local.
Nos pusimos en contacto con 137 fideicomisos de atención aguda y solicitamos copias redactadas de 50 quejas: las primeras 25 quejas mecanografiadas recibidas después del 1 de abril de 2013 y las primeras 25 quejas mecanografiadas recibidas después del 1 de octubre de 2013. Las dos fechas corresponden al primer y tercer trimestre del informe nacional de quejas. Estas fechas se eligieron para contrarrestar los efectos estacionales y garantizar la cobertura durante todo un año. También se aseguró que los hospitales seleccionaran sus quejas de forma aleatoria y no las seleccionaran según ningún otro criterio.
Sesenta y seis hospitales del NHS para pacientes agudos registraron 2137 quejas (media: 31,9; DE: 13,10; rango: 12-63). Todos los hospitales que ofrecían tratamientos agudos con ingreso hospitalario (p. ej., cirugía, cuidados intensivos, urgencias y oncología) se seleccionaron en toda Inglaterra (p. ej., 19 de Londres y el sureste de Inglaterra, el resto de otras regiones) e incluían hospitales universitarios pequeños, medianos y grandes (véase Reader y Gillespie (2021) para más detalles). Esto garantizó una muestra representativa y la generalización de los hallazgos del estudio.
Todas las quejas se anonimizaron irreversiblemente en la fuente y se eliminaron las ilegibles o ininteligibles (p. ej., debido a la redacción). La muestra final de 1857 quejas de atención médica contenía 2 299 151 palabras (longitud media de la carta = 1238,10) y representaba el 14 % de todas las quejas recibidas por los hospitales. Todas las quejas se convirtieron a archivos PDF mediante software de reconocimiento óptico de caracteres. Si bien los datos a nivel hospitalario relacionados con las quejas de atención médica ya se habían publicado ( Reader y Gillespie, 2021 ), este análisis fue novedoso debido a su enfoque en el contenido de las experiencias individuales de los pacientes y sus familias.
4.2 . Análisis de datos
Las quejas fueron analizadas cualitativamente por psicólogos con formación de nivel de maestría y doctorado familiarizados con el dominio del tema. El análisis se realizó en tres fases: (1) análisis descriptivo de las quejas utilizando la Herramienta de Análisis de Quejas de Atención Médica (HCAT) ( Gillespie y Reader, 2016 ); (2) análisis de contenido de las quejas para identificar y explorar informes de participación del paciente y la familia en expresar y corregir comportamientos; (3) análisis cualitativo inductivo para explorar y modelar cómo estos comportamientos influyeron en los resultados de seguridad. Para las fases 1 y 2, se evaluó la confiabilidad entre evaluadores para garantizar la calidad del análisis. El análisis de la fase 3 fue inductivo y se desarrolló a través de discusiones entre coautores y una revisión crítica y reflexiva de las observaciones.
4.2.1 . Datos descriptivos
Utilizamos la HCAT para clasificar las quejas en términos de datos descriptivos y evaluar la validez de la información de seguridad reportada. Las quejas se codificaron en función de: i) denunciante (paciente o familiar), ii) si la queja se centraba en la atención continua o completada, y iii) el nivel de daño general reportado (ninguno, mínimo, leve, moderado, grave, catastrófico). Se calculó la confiabilidad interevaluador para 101 quejas mediante el alfa de Cronbach.
4.2.2 . Pacientes y familiares expresando y corrigiendo conductas
Se realizó un análisis de contenido de las quejas para establecer el modelo de comportamientos de expresión y corrección de pacientes y familiares. El análisis de contenido es un método de investigación cuantitativa que codifica datos textuales en categorías explícitas que pueden contabilizarse y analizarse estadísticamente ( Berelson, 1952 ). Combinamos un enfoque dirigido (codificación de datos mediante clasificaciones predeterminadas) y sumativo (exploración del uso y el contexto de las declaraciones) ( Hsieh y Shannon, 2005 ).
Las quejas fueron codificadas cualitativamente por tres asistentes de investigación de nivel de maestría en psicología, con los códigos que guiaron el análisis de contenido definido en la Tabla 1. El análisis identificó inicialmente instancias de expresión y corrección (y su lugar dentro de una secuencia si se identificaron múltiples comportamientos) y luego calculó el número total de comportamientos. Luego categorizamos el tipo de problema de seguridad abordado por una acción de expresión o corrección (con base en las categorías para clasificar eventos adversos hospitalarios ( Donaldson et al., 2014 )) y establecimos los problemas más comunes abordados. Finalmente, codificamos si los pacientes y las familias informaron que los problemas que intentaban abordar se habían resuelto, y utilizamos una prueba de Chi-cuadrado para examinar si esto variaba según las conductas de expresión o corrección del paciente y la familia. También codificamos (si se informó) si los equipos de atención médica cooperaron con las conductas de seguridad del paciente y la familia (por ejemplo, el personal aceptó que un problema necesitaba ser abordado) o no cooperaron (por ejemplo, ignoraron a los pacientes).
Tabla 1. Marco de codificación para el análisis de contenido de quejas de atención médica para identificar conductas de expresión y corrección de pacientes y familiares.
Códigos
Definición
Codificación a nivel de queja
Querellante
Paciente
La persona que recibe tratamiento sanitario
Familia
Familiar (o amigo) de la persona que recibe tratamiento sanitario
Estado de la atención
En curso
El tratamiento aún no se ha completado
Terminado
El tratamiento ha sido completado
Dañar
Ninguno
No hay daño o no se menciona ningún daño
Mínimo
Se requiere mínima intervención o tratamiento
Menor
Se requiere una intervención menor para mejorar el daño
Moderado
Se requiere una intervención significativa para paliar el daño
Importante
El paciente experimentó o enfrenta una incapacidad a largo plazo
Catastrófico
Muerte o lesiones múltiples/permanentes
Codificación a nivel narrativo
Comportamiento de seguridad del paciente y la familia
Voz
Expresar preocupaciones sobre problemas de seguridad al personal sanitario
De corrección
Tomar medidas directas para corregir problemas de seguridad
Problemas de seguridad
Acceso
Acceso a la atención (por ejemplo, conseguir una cita, no acceder a una sala, largas esperas)
Comunicación
Problemas en la comunicación del personal (por ejemplo, entre médicos)
Conducta
Personal que trata mal a los pacientes (por ejemplo, ignorando la comunicación)
Diagnóstico
Errores al realizar el diagnóstico (por ejemplo, diagnóstico erróneo)
Documentación
Errores con notas, registros y documentación de pacientes
Examen
Errores en el examen de los pacientes
Higiene
Problemas para garantizar una higiene segura (por ejemplo, heridas de pacientes, control de infecciones)
Medicamento
Errores en la administración de medicamentos (por ejemplo, medicación incorrecta, no medicación)
Descuido
Descuido del bienestar del paciente (por ejemplo, alimentación, manejo del dolor)
Planificación
Problemas en los planes de atención al paciente (por ejemplo, falta de plan, alta inadecuada)
Habilidades
Persona no calificada que brinda atención (por ejemplo, un médico no capacitado)
Tratamiento
Errores en los tratamientos clínicos (por ejemplo, falta de tratamiento, uso de equipo incorrecto, mal resultado)
Respuestas
Cooperativa
Los equipos de atención médica aceptan los problemas que plantean los pacientes y las familias (por ejemplo, fallas de cumplimiento) y/o intentan ayudarlos a resolverlos.
No cooperativo
Ignorar: los equipos de atención médica ignoran los problemas de seguridad abordados por los pacientes y las familias (por ejemplo, inquietudes sobre la medicación) y/o bloquean o no toman ninguna medida para ayudarlos.
Resolución de problemas
Resuelto
Los problemas de seguridad se informaron como resueltos (por ejemplo, error evitado, peligro abordado)
No resuelto
No se informó que los problemas de seguridad se hubieran resuelto (por ejemplo, error no prevenido, peligro no abordado, no se proporcionó información)
La figura 2 ilustra la aplicación del procedimiento de análisis de contenido a una sola queja. Cada codificador leyó y codificó de forma independiente un tercio de las quejas, y los datos de la codificación se registraron en una hoja de cálculo de Excel con hipervínculo al PDF original de la queja. Antes de la codificación, se realizó un ejercicio de calibración donde se explicaron, refinaron y acordaron los códigos a aplicar. Más del 5 % (n = 117) de las quejas eran comunes, lo que permitió calcular la fiabilidad entre evaluadores.
Fig. 2. Ejemplo de una queja de atención sanitaria codificada (nota: la carta de muestra es ilustrativa, no real).
4.2.3 . Cómo influyen en los resultados de seguridad las acciones de los pacientes y sus familiares al expresar y corregir sus comportamientos.
Analizamos inductiva y abductivamente casos en los que se informó que las conductas de expresión y corrección de pacientes y familiares resolvieron un problema de seguridad (y realizamos comparaciones con casos en los que los problemas de seguridad no se resolvieron). Nuestro objetivo fue establecer los mecanismos a través de los cuales las conductas de expresión y corrección de pacientes y familiares influyeron en los resultados de seguridad en los hospitales. Combinamos las directrices sobre teoría inductiva de Shepherd y Sutcliffe (2011) y Sætre y Van de Ven (2021) para crear un análisis de seis etapas que modelara cómo las conductas de expresión y corrección de pacientes y familiares previnieron o mitigaron el daño. Las etapas se describen en la Tabla 2 , con ejemplos.
Tabla 2. Etapas del análisis inductivo para modelar cómo las conductas de expresión y corrección de pacientes y familiares previenen o mitigan el daño.
Escenario
Proceso
Ejemplo
Muestreo
Las quejas sobre atención sanitaria se clasificaron (en el archivo Excel que contiene los datos para el primer análisis) según las categorías de codificación deductiva que se les asignaron (ver Tabla 1 ), y luego se muestrearon sistemáticamente y de manera aleatoria (por ejemplo, examinando cada décimo caso) según estas categorías para asegurar el análisis de instancias de expresión y corrección de conductas en diferentes contextos.
Los investigadores analizaron las conductas de expresión mediante el análisis sistemático de quejas con actos de voz en diferentes contextos (p. ej., al abordar diversos problemas de seguridad). Se identificaron, compararon y contrastaron ejemplos de actos de voz en diferentes situaciones y escenarios.
Observación
Se leyeron e interpretaron las instancias de expresión y corrección en el contexto de cada narrativa de queja, documentándose sistemáticamente las observaciones relacionadas con cada comportamiento. Se anotaron los datos esperados e inesperados (p. ej., anomalías, características recurrentes) en cada queja, se refinaron para obtener observaciones coherentes y, posteriormente, se discutieron.
Al analizar los actos de voz en diferentes contextos, se observó que los pacientes, con frecuencia y como era de esperar, describieron comunicarse con los médicos para compartir información relevante para la seguridad que creían haber pasado por alto. El análisis de las acciones correctivas identificó una característica menos común e inesperada: los pacientes informaron haber salido del hospital para protegerse de algún daño.
Confirmación
Se volvieron a muestrear las quejas, con el objetivo de confirmar y profundizar la comprensión de las observaciones iniciales, por ejemplo, para verificar que las observaciones no fueran aisladas o únicas, explorar su contexto y documentar variaciones y posibles explicaciones de lo que significaban.
Se confirmó que los gestos de voz de los pacientes para proporcionar a los profesionales sanitarios información de seguridad que se creía pasada por alto eran muy comunes y prevenían incidentes al ayudar al personal a reconocer y abordar peligros no reconocidos. Las medidas correctivas para la salida eran poco frecuentes, pero recurrentes en las quejas, y constituían un último recurso para evitar un error médico.
Generación
Las explicaciones de los fenómenos observados se generaron mediante la investigación de casos adicionales, la consulta a la literatura y la deliberación grupal. Con base en esto, se definieron los constructos iniciales para consolidar, distinguir y profundizar en las ideas sobre la función del comportamiento de seguridad.
Los actos de voz centrados en compartir información de seguridad se teorizaron en términos de «acción conjunta» ( Knoblich et al., 2011 ), donde los pacientes «ayudaban» a los médicos a resolver problemas de seguridad. Las acciones correctivas para la salida de hospitales se teorizaron en términos de «circunnavegación» ( Kassing, 2009 ), donde los pacientes «eludían» a los médicos para garantizar la seguridad.
Desafiante
Se investigó un nuevo conjunto de quejas para probar y desafiar los constructos emergentes, por ejemplo, para confirmar que los constructos podrían aplicarse a otros casos, probar límites, considerar casos contradictorios y examinar la generalización de ideas (por ejemplo, acción conjunta) a otros casos.
Se identificaron y exploraron otros casos de «ayuda», se distinguieron mediante el análisis de casos extremos, se profundizaron y se probaron en términos de generalización más allá de la expresión oral (p. ej., en términos de acción conjunta entre pacientes y personal para corregir conductas). Se llevó a cabo un proceso similar para la elusión, en el que los pacientes también usaron la voz para eludir a los médicos (p. ej., pasando por alto sus conocimientos).
Integración
A medida que el ciclo de pasos anteriores avanzaba hacia su finalización, se tomaron muestras de más quejas para considerar los constructos en relación unos con otros (por ejemplo, considerándolos todos dentro de una sola queja) y construir un modelo general de comportamiento de seguridad del paciente y la familia.
Dentro de la narrativa de quejas individuales, se encontró que expresar comportamientos relacionados con «ayudar» y corregir comportamientos relacionados con «eludir» eran distintos y parsimoniosos, pero a menudo relacionados: por ejemplo, cuando el personal no escuchaba a los pacientes (lo que significa que no podían ayudarlos), abandonaban los hospitales porque se sentían inseguros.
Mediante el análisis inductivo, se generaron temas conceptuales sobre los mecanismos por los cuales la expresión y corrección de conductas de pacientes y familiares influyó en los resultados de seguridad, los cuales se probaron y exploraron mediante la recopilación y el análisis de datos adicionales. Finalizamos el análisis de datos una vez desarrollado un modelo de conceptos explicativos consolidados y concisos, fundamentados en la literatura y decididos mediante discusión y crítica grupal. Para preservar el anonimato, los casos se parafrasearon y se reeditaron ligeramente, conservando su significado.
5 . Resultados
5.1 . Datos descriptivos
De las 1.857 quejas, el 52 % (n = 973) fueron presentadas por pacientes (familiares 41 %, n = 757), el 57 % estaban relacionadas con la atención continua (n = 1.050) y el 16 % (n = 300) informaron daños importantes o catastróficos (menores/moderados 38 %, n = 706; ninguno/mínimo 46 %, n = 851).
5.2 . Pacientes y familiares expresando y corrigiendo conductas
La confiabilidad entre evaluadores mediante el alfa de Cronbach encontró que la codificación y categorización utilizadas en el análisis de contenido tuvieron una buena confiabilidad (>0,7), excepto para la planificación, el tratamiento y el examen (>0,5).
5.2.1 . Prevalencia de conductas de expresión y corrección
En total, se informaron 4159 casos de comportamientos de expresión y corrección en 1406 quejas (76 %). La mayoría de los informes estaban relacionados con comportamientos de expresión (82 %). Se encontró una buena confiabilidad entre evaluadores tanto para los comportamientos de expresión como para los de corrección (>0,7), lo que indica que los conceptos son observables y distinguibles (consulte los ejemplos en la Tabla 3 ). El análisis de los casos encontró que los comportamientos abordaban tanto peligros de seguridad claros (p. ej., diagnóstico erróneo, medicación incorrecta) como problemas clínicos rutinarios que los pacientes consideraban importantes para la seguridad: por ejemplo, citas o cirugías canceladas, percepciones de mala actitud, errores burocráticos, creencias de que las personas habían sido maltratadas o temores de haber experimentado un error médico. Dichas instancias podrían ser distales a la seguridad y posiblemente una parte rutinaria de la atención médica (p. ej., demoras), y se codificaron porque son una característica común de los eventos adversos.
Tabla 3. Ejemplos de expresiones de pacientes y familiares (n = 3426) y conductas de corrección (n = 733).
Problema de seguridad
Voz
%
De corrección
%
Acceso
Una futura madre tuvo que pedirle a una partera que le brindara atención de emergencia cuando sufrió una hemorragia grave.
19.8
Una madre tuvo que corregir un error en el sistema de citas que había provocado varios meses de retraso en la atención de un niño con parálisis cerebral.
12.1
Comunicación
Los pacientes expresaron su preocupación por los errores en la entrega de los resultados de sangre y la planificación del tratamiento entre los equipos del hospital.
3.8
Los padres facilitaron la comunicación entre las unidades del hospital debido a que los equipos no se comunicaban sobre un error en la radiografía del dolor ortopédico de un niño.
0.8
Conducta
La familia expresó su preocupación por que un miembro del equipo de enfermería estaba abusando de un paciente anciano.
4.9
Una futura madre cambió de proveedor de atención en la etapa final del embarazo debido a la mala conducta del equipo de partería en el manejo del parto.
3.3
Diagnóstico
El paciente expresó su preocupación por que los síntomas de desprendimiento de retina después del procedimiento clínico se interpretaron erróneamente como efectos secundarios del medicamento.
5.8
La paciente acudió a una clínica alternativa para demostrar (correctamente) que había recibido el diagnóstico de cáncer terminal de otra persona.
13.1
Documentación
Un miembro de la familia informó que la medicación para tratar un episodio cardíaco de un paciente se había suspendido por error en las notas de alta.
5.3
La paciente actualizó personalmente su historial médico antes de la cirugía sobre sus medicamentos y enfermedades subyacentes debido a que reconoció errores.
3.7
Examen
Una familia pidió un segundo examen de un paciente después de que un médico no detectara síntomas de daño espinal.
8.5
El paciente tuvo que buscar resultados de radiografías y exámenes para corregir un error en el diagnóstico de trombosis venosa profunda grave en su pierna.
6.9
Higiene
Padre pidió que trasladaran a su hijo con una infección adquirida en el hospital de una habitación sucia
1.7
La familia limpió los recipientes y vasos llenos de orina que habían quedado al lado de la cama.
4.5
Medicamento
Hijo expresó preocupación por administración incorrecta de medicamentos anticoagulantes a padre
7.1
El esposo obtuvo y volvió a administrar medicamentos opioides a un paciente con mielofibrosis después de recibir una dosis incorrecta.
4.8
Descuido
La hija se quejó cuando vio a su padre deshidratado después de la operación debido a que un goteo estuvo vacío durante un tiempo no especificado.
17.5
La hijastra tuvo que conectar a su padrastro, que se encontraba gravemente enfermo, a un tanque de oxígeno y colocarle una máscara porque el personal no lo supervisaba.
22.4
Planificación
La familia solicitó un plan formal para la cirugía y los cuidados posteriores después de que el equipo clínico planificara una operación de cadera sin consulta.
17.1
Una familia organizó atención de emergencia para un padre enfermo después de que le dieran de alta del hospital sin alojamiento arreglado.
14.5
Habilidades
El paciente expresó su preocupación por que el miembro del equipo junior (asistente de atención) no estaba capacitado para administrar morfina.
1.2
El paciente ayudó a un miembro novato del equipo a cambiar la bolsa de estoma después de que ella rompió el sello.
0.9
Tratamiento
La familia expresó su preocupación de que no se estaba realizando correctamente una biopsia debido a que no se había drenado un derrame pleural.
7.3
La madre intentó evitar que su hijo sufriera daños por un presunto tratamiento erróneo con esteroides completando un registro visual de su condición.
13
100
100
5.2.2 . El enfoque de expresar y corregir conductas
De los 11 problemas de seguridad codificados, los abordados con mayor frecuencia fueron el acceso a la atención (18 %, n = 769), la negligencia (18 %, n = 764), la planificación (16 %, n = 692) y los errores en la prestación del tratamiento (8 %, n = 344). El análisis exploratorio encontró que las conductas de corrección eran más comunes para algunos problemas de seguridad (p. ej., higiene, 37 % de las conductas de corrección), pero menos frecuentes para aquellos que solo el personal podía realizar (p. ej., exámenes). La Tabla 3 incluye ejemplos de cada tipo de problema de seguridad. El análisis cualitativo de estas instancias reveló una característica común: expresar y corregir conductas a menudo se refería a cosas que no se habían hecho, como heridas sin tratar, citas críticas no programadas, ausencia de planes de atención posteriores al tratamiento y tratamientos no proporcionados (p. ej., para el manejo del dolor), en lugar de a cosas hechas incorrectamente . En la literatura sobre psicología y seguridad, estos errores se describen como omisiones (errores por inacción o descuido: por ejemplo, olvidarse de administrar un medicamento), en lugar de cometer errores (errores por acciones incorrectas: por ejemplo, administrar un medicamento equivocado) ( Gilovich et al., 1995 ).
5.2.3 . Resolución de problemas de seguridad
En total, el 43,7 % de las acciones de comunicación y corrección de pacientes y familiares se reportaron como exitosas para resolver problemas de seguridad (n = 1838). Es importante señalar que, cuando los problemas de seguridad no se reportaron como resueltos, esto podría deberse a que no se proporcionó información. Además, dado que la fuente de los datos son quejas, se esperaba que la proporción de problemas de seguridad resueltos fuera bastante baja.
El análisis encontró que las conductas de corrección tenían más probabilidades (Chi-cuadrado = 159,242, gl = 1, p < 0,001) de resultar en la resolución del problema que las conductas de expresión (476 observadas frente a 321 esperadas). Con base en los casos examinados, la razón probable para esto es que las acciones correctivas se centraron en problemas más pequeños y solucionables (p. ej., medicamentos incorrectos, estándares de higiene de vendajes, errores en citas), mientras que las conductas de expresión abordaron problemas más complejos (p. ej., diagnóstico erróneo). Además, la expresión de conductas requirió la cooperación del personal para abordar los problemas y que estos tuvieran tiempo y recursos para abordarlos, mientras que las acciones correctivas pudieron resolver los problemas directamente y solo pudieron prevenirse si el personal los contraatacaba (p. ej., un paciente que sale de un hospital).
Las quejas indicaron que el personal respondió de forma cooperativa al 50,6 % de las conductas de denuncia y corrección, mientras que el 30,4 % de las conductas dieron lugar a una respuesta de falta de cooperación (no se proporcionó información para el 19 % de los casos). Nuevamente, dado que las quejas ofrecen información negativa sobre las experiencias de atención médica, la alta proporción de respuestas de falta de cooperación no es sorprendente. Como era de esperar, la Figura 3 muestra que, cuando las quejas indicaban que el personal respondía de forma cooperativa a las conductas de seguridad de los pacientes y sus familias, los problemas de seguridad tenían una probabilidad mucho mayor de codificarse como resueltos.
Fig. 3. Porcentaje de problemas de seguridad que se resuelven cuando se informa que el personal responde de manera cooperativa o no cooperativa a las expresiones y correcciones de conductas de los pacientes y sus familiares.
En algunos casos, los problemas de seguridad se resolvieron incluso tras una respuesta no cooperativa, lo que podría explicarse por diversos factores (p. ej., intervenciones de terceros, problemas que se corrigen con el tiempo). En otros casos, las respuestas cooperativas no lograron resolver los problemas de seguridad (p. ej., el personal intentó ayudar con un diagnóstico erróneo, pero no pudo hacerlo porque el daño ya se había producido). La Tabla 4 presenta ejemplos ilustrativos de pacientes y familiares que expresaron y corrigieron comportamientos que condujeron a resultados positivos en materia de seguridad.
Tabla 4. Ejemplos de conductas de expresión y corrección por parte de pacientes y familiares que lograron resolver problemas de seguridad.
Problema de seguridad
Descripción
Expresar/corregir
Respuesta del personal
Resultado
Acceso
Dos meses de retrasos en el tratamiento y el examen para comprender las causas médicas del deterioro del paciente con cáncer.
Expresando su preocupación: la familia presionó al personal para que organizara una atención más rápida para detener el deterioro.
El personal organizó un examen adicional
Se identificó un diagnóstico erróneo que condujo a un tratamiento incorrecto antes de que ocurriera un daño grave.
Comunicación
No hay comunicación en el equipo para abrir el grifo del drenaje y entregar medicamentos.
Corrigiendo: familiar arregló el equipo al observar deterioro
El personal estuvo de acuerdo en que se había producido un error.
La familia alivió el dolor y la condición se recuperó
Conducta
Comportamiento inapropiado del cirujano hacia el paciente
Corrección: el paciente rechazó la operación
El personal estuvo de acuerdo en que el comportamiento era problemático y que debían reorganizarlo.
El paciente pudo reprogramar la operación.
Diagnóstico
Diagnóstico erróneo de vesícula biliar infectada en un anciano con dolor
Voz: la familia expresó su preocupación por el diagnóstico de aire atrapado
Paciente reexaminado
Infección identificada y tratada antes de la lesión.
Documentación
Nombre incorrecto escrito en el panel de admisión y la pulsera del paciente quirúrgico
Expresando: el paciente informó el error a la enfermera
La enfermera investigó el problema
Se evitó un error de identificación del paciente
Examen
No se reconocieron signos de deterioro respiratorio en un anciano
Expresando su preocupación por los problemas respiratorios
El personal reconoció el error y aplicó el tratamiento
Se evitó un mayor deterioro de la respiración.
Higiene
Paciente con tratamiento de quimioterapia abandonado en condiciones antihigiénicas
Expresando su preocupación por las condiciones en la cama del paciente
El personal aceptó condiciones insalubres
La familia limpió al paciente y redujo el riesgo de infección
Medicamento
Errores en la preparación de medicamentos de insulina para el paciente
Corrección: La familia corrigió el error trayendo sus propios medicamentos
El personal permitió que la familia se hiciera cargo de la medicación.
Se previene la posible cetoacidosis diabética
Descuido
El marido se atragantó con mocos tras no ser atendido
Voz: La esposa vio una emergencia y pidió ayuda al médico.
Eliminación de mucosidad de la garganta mediante el método de succión
Tratamiento interrumpido, pero peligro de asfixia evitado
Planificación
Una anciana con una infección torácica grave fue dada de alta erróneamente a pesar de tener una recaída.
Voz: la familia impugnó la decisión
El personal estuvo de acuerdo en que el paciente no estaba en condiciones de ser enviado a casa.
Pruebas posteriores revelaron neumonía para la cual se necesitaron antibióticos intravenosos.
Habilidades
Sutura de una episiotomía realizada incorrectamente por un médico residente no cualificado
Corrección: la paciente se autoderivó a otra unidad para que le revisaran los puntos.
Solicitud de referencia permitida
Se resuturó antes de que se desarrollara una posible infección.
Tratamiento
Dolor postoperatorio intenso tras un error durante una operación de hombro
Expresando: el paciente expresó su preocupación de que el dolor no era normal y que se había producido un error durante la operación.
El cirujano estuvo de acuerdo con las preocupaciones y emprendió una investigación.
Se identifican y tratan los daños causados durante el procedimiento de bloqueo nervioso
5.3 . Cómo influyen en los resultados de seguridad las acciones de los pacientes y sus familiares al expresar y corregir sus comportamientos.
Una vez establecido el modelo de comportamientos de expresión y corrección, el análisis examinó los mecanismos mediante los cuales estos influyeron en los resultados de seguridad. El análisis inductivo determinó que los comportamientos de expresión y corrección previenen o mitigan incidentes de seguridad mediante tres mecanismos: ayuda , intervención y elusión. El marco se presenta en la Tabla 5.
Tabla 5. Mecanismos a través de los cuales los pacientes y sus familiares expresan y corrigen sus conductas, lo que contribuye a los resultados de seguridad.
Comportamiento de seguridad
Ración
Interviniendo
Evitando
Voz
Compartir información con los médicos que brindan tratamientos para ayudarlos a mitigar o prevenir un error o peligro
Desafiar a los equipos para garantizar que se contengan los riesgos y se respeten los estándares de seguridad.
Solicitar a terceros que intervengan y garanticen la seguridad de los tratamientos
De corrección
Intervenir para ayudar a los equipos a administrar tratamientos para evitar errores y eventos inseguros.
Tomar el control de los procesos de toma de decisiones para garantizar la seguridad
Salir del tratamiento y buscar proveedores de atención médica alternativos
5.3.1 . Ayuda
Cuando los pacientes y sus familias se toparon por primera vez con problemas de seguridad en el hospital, a menudo informaron que intentaban ayudar al personal sanitario a evitar errores o afrontar riesgos. Se observó que estas conductas resolvían los problemas de seguridad impulsando la acción conjunta ( Knoblich et al., 2011 ), mediante la cual pacientes y profesionales sanitarios combinaron sus habilidades y recursos para prevenir o mitigar un evento adverso. Los pacientes se convirtieron en miembros temporales del equipo, aportando información a las decisiones y respaldando al personal cuando no contaban con la capacidad o los recursos necesarios ( Salas et al., 2020 ).
Concretamente, la comunicación verbal de pacientes y familiares condujo a la resolución de problemas de seguridad al proporcionar al personal información desconocida, lo que posteriormente alteró la administración de los tratamientos. En algunos casos, la comunicación verbal resolvió inmediatamente un malentendido o una percepción errónea: por ejemplo, un caso en el que un profesional sanitario entregó 500 µg de un medicamento a un paciente en lugar de 50 µg, y un familiar que lo notó le impidió tomarlo y se aseguró de administrar la dosis correcta. En otros casos, la comunicación verbal impulsó los procesos de comprensión necesarios para comprender y resolver los problemas de seguridad. Un ejemplo incluye el caso de una familia que expresó su preocupación por la infección hospitalaria de su ser querido, lo que llevó a los profesionales sanitarios a realizar un examen exhaustivo y confirmar de inmediato la necesidad de antibióticos. Estos procesos de comprensión también podrían implicar la resolución de errores pasados: por ejemplo, un caso en el que un paciente identificó un fallo de comunicación entre un cardiólogo y los médicos de urgencias, por el cual se habían perdido las notas sobre su estado. El comportamiento de la voz del paciente llevó al especialista a encontrar la información «perdida», corregir un diagnóstico erróneo y derivar al paciente a una angiografía urgente que podría salvarle la vida.
Para corregir conductas, la acción conjunta implicó que pacientes y familiares cubrieran al personal para prevenir un percance. Por ejemplo, los pacientes corrigieron errores en la administración de medicamentos al personal (por ejemplo, regresar a las clínicas para cambiar los medicamentos) o tomaron medidas para garantizar la administración segura de los tratamientos (ir al domicilio del paciente en plena noche a recoger los medicamentos). La cooperación del personal fue fundamental para el éxito de las acciones correctivas: por ejemplo, en un caso en el que un familiar informó que el personal reconoció que necesitaba el apoyo de la familia para ayudar a bañar a un paciente y atenderlo cuando sufría convulsiones.
Los casos en los que las conductas de ayuda no tuvieron éxito a menudo se debieron a acciones conjuntas fallidas, en las que el personal no participó. Por ejemplo, una esposa describió cómo, a pesar de expresar su preocupación por un coágulo de sangre que su esposo tenía durante el ingreso hospitalario y de nuevo durante el tratamiento, el personal insistió en que se trataba de una infección y desaprovechó múltiples oportunidades para tratar una embolia que finalmente resultó mortal.
5.3.2 . Intervención
La intervención implicó que los pacientes y sus familias retaran al personal para asegurar que las preocupaciones sobre la seguridad influyeran en la prevención de daños. Al hacerlo, los pacientes y sus familias participaron en una especie de «superación de límites» ( Marrone, 2010, p. 914 ), mediante la cual intercedieron e intentaron dirigir acciones para garantizar la seguridad.
Para la comunicación, la intervención a menudo implicaba que los pacientes y sus familias indicaran explícitamente al personal que priorizara la seguridad y mejorara los estándares. Algunos ejemplos incluyen casos en los que un familiar se quejó al personal clínico porque se les administraba medicación, pero no se la daban, y el médico se disculpó y dijo que solucionaría el problema, o en los que un paciente expresó asertivamente su preocupación por las deficiencias en los estándares de seguridad, y el personal de enfermería admitió las fallas y tomó medidas para corregirlas. En lugar de ser casos aislados, estas acciones de comunicación a menudo eran repetidas y persistentes, con el objetivo de orientar la gestión de la seguridad por parte del personal: por ejemplo, un paciente escribió que tuvo que pedir ayuda constantemente y recordarles a las enfermeras el plan de tratamiento mientras se recuperaba de una cirugía mayor.
Corregir comportamientos fue más allá de expresarlos e implicó que los pacientes y sus familias asumieran tareas que el personal no podía realizar. Un ejemplo común fue el de los familiares que se percataron de que los pacientes estaban mojados o sucios, y que el personal estaba demasiado ocupado para ayudarlos, lo que los llevó a encargarse de cambiarlos y bañarlos. Las quejas también indicaron que los pacientes y sus familias ignoraban la toma de decisiones clínicas: por ejemplo, un paciente intervino contactando al departamento de radiología para acelerar el examen de su pierna hinchada, lo que permitió un diagnóstico más rápido de trombosis venosa profunda y, a su vez, dio tiempo suficiente para una cirugía de emergencia para conservar la extremidad.
El examen de casos en los que los pacientes y las familias no tuvieron éxito en resolver los problemas de seguridad reveló que los intentos de intervenir fueron ignorados o bloqueados: por ejemplo, un caso en el que las llamadas telefónicas perdidas o ignoradas que presionaban para que se tomaran medidas ante un dolor abdominal severo llevaron a demoras en el tratamiento y complicaciones importantes después de una histerectomía.
5.3.3 . Derivación
En los casos en que los pacientes y sus familias no conseguían ayudar o intervenir, intentaban eludir a los proveedores de tratamiento por razones de seguridad. Conceptualmente, esto se asemeja al concepto de «circunnavegación» en la literatura sobre empleados, que se refiere a quienes intentan resolver los problemas eludiendo a quienes los crean ( Kassing, 2009 ).
La expresión de comportamientos resolvió los problemas de seguridad al incorporar a terceros (p. ej., médicos clínicos de alto nivel, proveedores de atención médica adyacentes) que pudieran defender a los pacientes y las familias. Los ejemplos incluyen un caso en el que un paciente contactó a su médico de cabecera para informar que el médico que lo atendía en el hospital no había realizado las pruebas correctas o administrado los medicamentos correctos (lo que provocó una intervención para resolver los errores), o un caso en el que un paciente intentó plantear a los médicos clínicos de alto nivel las claras deficiencias en el servicio y la compasión experimentadas después de la pérdida de un hijo (lo que condujo a una investigación). «Recurrir al externo» podría crear una cadena de expresión, mediante la cual la parte externa a la que los pacientes y las familias se habían quejado originalmente comenzó a presionar a otros para que se involucraran: por ejemplo, un caso en el que el médico de cabecera de un paciente cooptó a otros médicos para ayudar a impulsar una unidad ortopédica para reevaluar una fractura grave de muñeca (lo que condujo a la identificación y reparación de una lesión importante). De hecho, incluso la amenaza de evadir el tratamiento (por ejemplo, contactando a abogados) podría resolver problemas de seguridad: por ejemplo, un caso en el que un paciente escribió que un consultor fue citado para discutir una condición problemática del tratamiento cuando amenazaron con tomar acciones legales.
La corrección de conductas resolvió problemas de seguridad mediante la evasión de los procesos de tratamiento y la salida de los hospitales por parte de pacientes y familias. Un ejemplo incluye un caso en el que una enfermera le dijo a un paciente que no necesitaba cama ni escáner tras un accidente, y un familiar lo llevó a otro hospital donde una tomografía computarizada reveló una fractura de cabeza y contusiones. Estas medidas correctivas podrían ser las últimas de una serie de intervenciones: por ejemplo, en el caso de una madre que no logró que los médicos tomaran en serio la lesión de tobillo de su hijo (el personal insistió en vendarlo y se negó a enyesarlo), y luego fue a otro hospital donde se reconoció la gravedad de la lesión; los médicos le enyesaron el tobillo durante varias semanas y observaron que no hacerlo podría causar daños irreparables.
En los casos en que la omisión implicaba expresarse, su éxito dependía de las respuestas del personal (por ejemplo, de la persona a la que se apelaba). Por ejemplo, una queja informaba de que un paciente dejaba continuamente mensajes de voz a su médico de cabecera y a su secretaria sobre el tratamiento hospitalario deficiente para la meningitis y la encefalitis virales, y la falta de acción del médico provocó una hospitalización de emergencia. Dado que la corrección implicaba la salida, esto no se podía bloquear ni prevenir, sino que requería que las personas tuvieran una opción alternativa. Cabe destacar que las quejas relacionadas con la salida a menudo intentaban argumentar que los pacientes y las familias habían intentado plantear preocupaciones de seguridad durante su estancia en el hospital, que la respuesta había sido insuficiente y que solo al salir de la institución habían evitado daños. Desde este punto de vista, las quejas en sí se centraban en abordar problemas en la cultura del hospital, en lugar de una lesión o afección específica.
6 . Discusión
Nuestro análisis de las quejas sobre atención médica reveló que los pacientes y las familias informaban de forma rutinaria que participaban en conductas de expresión y corrección para prevenir o mitigar los daños derivados de los problemas de seguridad encontrados durante los tratamientos. Sus conductas tendían a abordar los problemas de seguridad que surgían de errores de omisión en lugar de comisión, siendo estos difíciles de detectar para el personal, pero de gran impacto en los pacientes (p. ej., fallos de comunicación, medicación omitida, tratamientos incompletos). Además, las conductas eran consecuentes: alrededor de la mitad de las conductas de expresión y corrección identificadas en las quejas se informaron como exitosas para resolver los problemas de seguridad. Por lo tanto, proponemos el modelo de «expresión» y «corrección» como marco a través del cual estudiar cómo las partes interesadas externas contribuyen a la seguridad organizacional. Al reflejar la externalidad e independencia de las partes interesadas, se pretende complementar la literatura existente sobre las conductas de seguridad de los empleados en las organizaciones ( Curcuruto y Griffin, 2018 , Griffin y Neal, 2000 ).
Además, nuestro análisis reveló que la comunicación y corrección de conductas por parte de pacientes y familiares influyó en los resultados de seguridad mediante tres mecanismos: ayudar al personal a evitar errores, intervenir para garantizar el mantenimiento de las normas de seguridad y evitar situaciones con problemas de seguridad irresolubles. Estos mecanismos solían ser de carácter escalable: los pacientes y las familias intentaban inicialmente ayudar al personal a resolver un posible problema de seguridad (p. ej., un diagnóstico erróneo), intervenían posteriormente cuando consideraban que la respuesta era insuficiente (p. ej., exigiendo un segundo diagnóstico) y evitaban el problema si no se podía resolver (p. ej., abandonando el hospital). Estos mecanismos proporcionan un modelo inicial y general para investigar y profundizar en la comprensión de cómo las conductas de seguridad de las partes interesadas contribuyen a la prevención de accidentes en las organizaciones. También tienen un significado más profundo, porque revelan cómo los comportamientos de seguridad de las partes interesadas intentan catalizar el aprendizaje de «doble circuito» en las organizaciones ( Argyris, 1976 , Hald et al., 2025 , Reader, 2025 ): es decir, al impulsar a las organizaciones a resolver tanto los problemas de seguridad específicos (por ejemplo, un peligro) como las disfunciones percibidas en la cultura que causan esos problemas (por ejemplo, no escuchar o hacer cumplir los estándares de seguridad).
6.1 . Implicancias teóricas y prácticas
Los hallazgos del estudio se suman al creciente cuerpo de investigación en atención médica sobre cómo los comportamientos de seguridad de los pacientes y las familias son clave para la resiliencia en los sistemas de atención médica ( O’Hara et al., 2019 ). Específicamente, cada paciente que detectó con éxito un error de tratamiento, presionó para un segundo diagnóstico o evitó y abandonó el hospital fue potencialmente un incidente de seguridad menos que el hospital debía registrar o abordar. Además, en muchos casos, los pacientes y las familias estaban realizando intervenciones para compensar los problemas en cómo los hospitales estaban gestionando la seguridad (por ejemplo, recursos deficientes, brechas de competencia, normalización de estándares bajos) y fallas culturales (por ejemplo, donde los pacientes tuvieron que intensificar sus intervenciones).
Desde este punto de vista, los pacientes y las familias eran a menudo el respaldo para prevenir accidentes médicos. Cuando los sistemas internos para gestionar la seguridad funcionaban mal de alguna manera (p. ej., fallos en el control de infecciones), lo detectaban debido a su externalidad y diferente posicionamiento dentro del sistema sanitario (es decir, como usuarios finales que realmente experimentan el «extremo afilado» de la atención), y se volvían activos en tratar de resolver los problemas de seguridad debido tanto a su agencia como a su independencia de los aspectos de las organizaciones sanitarias que podrían inhibir la acción del personal (p. ej., jerarquías, normalización de mala conducta, restricciones de tareas). A menudo, sin embargo, los pacientes y las familias percibían que sus acciones para prevenir errores médicos eran invisibles y no reconocidas (de ahí que enviaran quejas: para impulsar el aprendizaje organizacional al informar a los hospitales de sus experiencias), e irónicamente halagaban a las organizaciones sanitarias percibidas como inseguras (es decir, al prevenir un incidente de seguridad).
Además, en el subconjunto de casos donde pudimos codificar cómo el personal respondió a la expresión y corrección de comportamientos, poco más de un tercio de las respuestas se clasificaron como no cooperativas. Esto probablemente refleja una desviación en los datos de quejas, que se centran en experiencias negativas en instituciones de salud, y no es una representación generalizable de cómo el personal de salud responde a las preocupaciones de seguridad. No obstante, en los casos identificados, los pacientes y las familias a menudo percibieron que la falta de respuesta a sus comportamientos de expresión y corrección significaba que se había perdido una oportunidad para prevenir daños. Por ejemplo, las preocupaciones sobre diagnósticos erróneos o prácticas inseguras se desestimaban repetidamente. En estos casos, los pacientes y las familias tendían a informar que experimentaban daños o los evitaban solo mediante su propia intervención (por ejemplo, mediante la «evitación»). La observación es significativa, ya que revela las posibles ganancias de seguridad que las organizaciones de salud podrían lograr al fomentar y fomentar comportamientos de seguridad para pacientes y familias.
Los hallazgos de la investigación también tienen importancia para dominios más allá de la atención médica. Como se discutió en la introducción, hay numerosos dominios en los que las partes interesadas no empleadas, como los ciudadanos y los usuarios de servicios, tienen potencial para observar y abordar los problemas de seguridad: por ejemplo, en el transporte público, la seguridad de los edificios, la seguridad de los productos, la seguridad alimentaria, la educación, la policía o los contextos donde las personas viven junto a infraestructuras críticas para la seguridad. El estudio actual proporciona un marco de comportamiento (es decir, de expresión y corrección) para investigar esto y un conjunto de mecanismos ( ayuda, intervención, elusión ) mediante los cuales investigar la influencia de los comportamientos de seguridad de las partes interesadas en los resultados. Sin embargo, se requiere una mayor integración en términos de comprender cómo se relacionan los comportamientos de seguridad de las partes interesadas externas con los de los empleados (por ejemplo, estudiando ambas formas de comportamiento y su contribución a la seguridad, simultáneamente). Además, se requiere más investigación para comprender cómo las organizaciones fomentan la «cultura correctiva» necesaria para aprender eficazmente de las quejas e intervenciones de las partes interesadas externas para mejorar la seguridad ( Hald et al., 2025 , Reader, 2025 ). Por ejemplo, en términos de si los procesos para aprender de los incidentes de seguridad informados por el personal se aplican y utilizan de manera similar para documentar y aprender de la retroalimentación de las partes interesadas sobre seguridad.
Por último, en términos de implicaciones prácticas, no está claro hasta qué punto los hospitales u organizaciones en otros dominios deberían intentar alentar a las partes interesadas no empleadas a ser activas en seguridad. Los investigadores de seguridad del paciente han debatido si es ético o razonable esperar que los pacientes y las familias, que pueden estar lidiando con situaciones traumáticas, se involucren en la seguridad de su atención médica, y si deberían ser considerados una extensión de los equipos de atención médica ( Lyons, 2007 , Martin y Finn, 2011 ). No obstante, las estrategias para incluir mejor a las partes interesadas no empleadas en seguridad podrían incluir: sistemas de notificación de incidentes accesibles para las partes interesadas, provisión de pautas claras sobre lo que las partes interesadas deben hacer si encuentran un problema de seguridad, protocolos y capacitación para el personal sobre cómo responder a los comentarios de las partes interesadas, y encuestas y sistemas de retroalimentación para recopilar información informal de las partes interesadas.
6.2 . Consideraciones
El estudio tuvo varias limitaciones que requieren consideración. La primera es el uso de quejas de atención médica para estudiar la expresión y corrección de conductas de pacientes y familiares. Si bien es rico en datos únicos y experienciales, las quejas reflejaron solo las perspectivas de los pacientes y las familias ( van Dael et al., 2022 ). Además, la veracidad y precisión de las quejas no se pudo verificar individualmente en términos de los problemas planteados, las acciones emprendidas y los resultados. El personal puede haber tenido una visión muy diferente de los eventos descritos por los pacientes, por ejemplo, cuestionando aspectos de las narrativas de las quejas, informando cosas hechas para resolver problemas que estaban fuera de la vista de los pacientes, explicando por qué las cosas sucedieron o no y dando el contexto clínico a los eventos. Para abordar esto, se podrían utilizar métodos alternativos para proporcionar una perspectiva más amplia sobre la expresión y corrección de conductas de pacientes y familiares: por ejemplo, encuestas, etnografías, datos de redes sociales, entrevistas y relatos de incidentes del personal. Una cuestión que complica aún más las cosas es que las quejas pueden ser conceptualizadas como actos de voz, aunque a menudo con el objetivo de impulsar el aprendizaje institucional después de un incidente de seguridad en lugar de tratar de prevenir daños a medida que se desarrolla el evento.
El conjunto de datos utilizado fue de 2013 a 2014, y en el período desde que experimentamos COVID-19 (que requirió que las personas se autoevaluaran para la enfermedad, usaran mascarillas, etc.) y hay un reconocimiento más amplio (por ejemplo, entre los formuladores de políticas) de la importancia de incluir a los pacientes en los esfuerzos para mejorar la seguridad y la calidad de la atención médica ( Martin y O’Hara, 2025 ). Si bien no creemos que los fenómenos centrales subyacentes de cómo los pacientes y las familias se involucran en la seguridad hayan cambiado, su disposición y capacidad para hacerlo podrían haber aumentado, y el personal podría ser más receptivo al comportamiento de seguridad del paciente y la familia (por ejemplo, en términos de interactuar con expresiones de preocupación). Las investigaciones futuras podrían centrarse en datos más recientes y también contextualizar los análisis en función de las características institucionales cuando sea posible.
El análisis de datos tuvo que abordar la rica y variada naturaleza de las quejas, que eran altamente complejas y, en ocasiones, comprendían cientos de palabras. Además, si bien garantizamos la fiabilidad del análisis de contenido, las variaciones en la codificación son inevitables, y encontramos que algunos casos de comunicación y corrección de comportamientos estaban algo alejados de la seguridad (p. ej., quejas sobre citas canceladas). Los análisis futuros podrían aprovechar los avances en IA para la codificación cualitativa con el fin de mejorar la fiabilidad y aumentar la cantidad de datos que se pueden procesar ( Bunt et al., 2025 ).
Aunque el análisis cualitativo fue inductivo, estuvo limitado por los conceptos iniciales (p. ej., expresar y corregir) y podría, en el futuro, centrarse en otros aspectos del comportamiento o las funciones de seguridad (p. ej., aquellos más allá de ayudar , intervenir y eludir ). Habiendo teorizado y establecido la idea de expresar y corregir comportamientos, otras formas de recopilación de datos, por ejemplo, encuestas, pueden ser útiles para examinar la frecuencia y prevalencia de dichos comportamientos en organizaciones de atención médica u otros dominios. Por último, nuestro análisis se centró en expresar y corregir porque estos se observan comúnmente en la literatura de atención médica; sin embargo, la investigación sobre el comportamiento de seguridad de las partes interesadas en otros dominios puede identificar otros tipos de comportamiento.
Una consideración final es que, debido a la falta de acceso a los historiales médicos, desconocemos los factores individuales que impulsaron la comunicación y corrección de conductas por parte de pacientes y familiares. Tampoco tuvimos acceso a datos de los hospitales sobre cómo interactuaron con los pacientes en materia de seguridad sanitaria. Es importante comprender esto de cara al futuro, ya que la contribución de las partes interesadas a la seguridad organizacional probablemente esté determinada tanto por una combinación de factores individuales (p. ej., formación de las partes interesadas, experiencia, vulnerabilidades) como por el grado en que las organizaciones fomentan y facilitan las contribuciones. En el futuro, los investigadores del ámbito sanitario podrían examinar cómo factores como la alfabetización en salud, el nivel socioeconómico, la edad, el tipo de enfermedad y el nivel educativo influyen en la comunicación y corrección de conductas por parte de pacientes y familiares, junto con las características de los hospitales, como su cultura y políticas de participación de los pacientes. Estas observaciones no solo serían útiles para mejorar la seguridad del paciente, sino que también proporcionarían información para otros ámbitos que buscan fomentar la seguridad de las partes interesadas.
En conclusión, el presente estudio investigó los informes de pacientes y familiares sobre la participación en la comunicación y corrección de conductas para prevenir incidentes de seguridad. En una muestra de quejas sobre encuentros problemáticos con la atención médica, observamos que pacientes y familiares reportan regularmente la participación en la comunicación y corrección de conductas para prevenir o mitigar incidentes de seguridad. Estas conductas influyeron en los resultados de seguridad a través de tres mecanismos de escalada: ayudar al personal a prevenir errores, intervenir para garantizar que el personal priorizara la seguridad y evitar situaciones de riesgo de accidente. El estudio proporciona un modelo para investigar el comportamiento de seguridad de las partes interesadas en otros ámbitos y para avanzar la teoría general sobre la contribución de los usuarios de servicios y la ciudadanía a la seguridad organizacional.
el paciente, sino que también proporcionarían información para otros ámbitos que buscan fomentar la seguridad de las partes interesadas.
En conclusión, el presente estudio investigó los informes de pacientes y familiares sobre la participación en la comunicación y corrección de conductas para prevenir incidentes de seguridad. En una muestra de quejas sobre encuentros problemáticos con la atención médica, observamos que pacientes y familiares reportan regularmente la participación en la comunicación y corrección de conductas para prevenir o mitigar incidentes de seguridad.
Estas conductas influyeron en los resultados de seguridad a través de tres mecanismos de escalada: ayudar al personal a prevenir errores, intervenir para garantizar que el personal priorizara la seguridad y evitar situaciones de riesgo de accidente. El estudio proporciona un modelo para investigar el comportamiento de seguridad de las partes interesadas en otros ámbitos y para avanzar la teoría general sobre la contribución de los usuarios de servicios y la ciudadanía a la seguridad organizacional.
Este artículo es una versión resumida y formal realizada del original de: Mascarenhas-Melo F, Diaz M, Gonçalves MBS, Vieira P, Bell V, Viana S, Nunes S, Paiva-Santos AC, Veiga F. An Overview of Biosimilars-Development, Quality, Regulatory Issues, and Management in Healthcare. Pharmaceuticals (Basel). 2024 Feb 11;17(2):235. doi: 10.3390/ph17020235. PMID: 38399450; PMCID: PMC10892806.
En el contexto global de la medicina moderna, los medicamentos biológicos han redefinido los estándares de tratamiento en condiciones crónicas y severas, tales como enfermedades inflamatorias, autoinmunes y distintos tipos de cáncer. Sin embargo, su elevado costo y la complejidad de fabricación los han convertido en bienes de alto impacto para los presupuestos sanitarios. Frente a este escenario, surge la alternativa innovadora de los biosimilares, capaces de asegurar la continuidad terapéutica, mejorar la sostenibilidad de los sistemas de salud y democratizar el acceso a tratamientos avanzados.
Analizar el papel de los biosimilares implica considerar no solo su perfil clínico y económico, sino también los desafíos éticos, regulatorios y de gestión. Este artículo profundiza en los elementos clave que definen a los biosimilares y ofrece un enfoque detallado sobre su desarrollo, validación y proyección futura en la atención médica.
Definición y características principales: ¿Qué distingue a los biosimilares?
Los biosimilares son fármacos biotecnológicos desarrollados para ser altamente semejantes —en estructura, función y resultado clínico— a un medicamento biológico original previamente autorizado, conocido como producto de referencia. La diferencia fundamental con los medicamentos genéricos radica en el proceso de fabricación: mientras los genéricos se derivan de moléculas pequeñas, los biosimilares se producen a partir de sistemas biológicos complejos, como células vivas. Esto puede conllevar mínimas variaciones en su composición que, no obstante, no afectan su seguridad ni eficacia.
Las agencias regulatorias, como la EMA y la FDA, exigen que los biosimilares demuestren equivalencia en parámetros de inmunogenicidad, farmacocinética y farmacodinámica, además de garantizar la ausencia de diferencias clínicas significativas respecto al biológico original. Este proceso robusto de validación incluye estudios analíticos, preclínicos y clínicos, asegurando que todo biosimilar posea un estándar de calidad comparable al del producto innovador.
Diferencias y similitudes con los medicamentos biológicos innovadores
El desarrollo de biosimilares parte del exhaustivo análisis y caracterización del biológico de referencia. Si bien comparten indicaciones terapéuticas y mecanismos de acción, el biosimilar debe someterse a estudios de comparabilidad que certifiquen su equivalencia en eficacia, seguridad y calidad. La producción mediante organismos vivos puede generar variaciones mínimas, pero cualquier diferencia debe ser irrelevante en términos clínicos. Esto exige una tecnología de vanguardia y equipos multidisciplinarios capaces de controlar cada etapa del proceso biotecnológico.
Los biológicos originales suelen estar protegidos por patentes y han sido evaluados en grandes ensayos clínicos. Por contraste, los biosimilares aprovechan la experiencia acumulada, permitiendo una vía regulatoria acotada centrada en la comparabilidad y la reducción de duplicación de estudios, lo que se traduce en una disminución de los costos y tiempos de desarrollo.
Desarrollo, regulación y aprobación: Un proceso riguroso
La reglamentación de biosimilares es uno de los aspectos más complejos y fundamentales para su integración en la práctica clínica. Autoridades internacionales han establecido protocolos estrictos para su aprobación, que incluyen:
Evaluación exhaustiva de la calidad físico-química y biológica del biosimilar.
Realización de estudios de inmunogenicidad para descartar la aparición de reacciones adversas.
Estudios comparativos de eficacia y seguridad en poblaciones clave.
Implementación de mecanismos de farmacovigilancia y trazabilidad tras su comercialización.
Posibilidad de extrapolación de indicaciones si se demuestra equivalencia clínica robusta en la principal indicación terapéutica del biológico de referencia.
Este marco regulatorio permite mantener la confianza de profesionales y pacientes, asegurando que cada biosimilar cumpla con los más altos estándares internacionales.
Ventajas estratégicas y desafíos en la implementación
El principal beneficio de los biosimilares reside en su capacidad para reducir el gasto sanitario sin sacrificar la calidad de la atención. La competencia en el mercado biológico ha generado una disminución progresiva de los precios, permitiendo a los sistemas públicos y privados ampliar el acceso a terapias que antes resultaban prohibitivas. Además, la llegada de biosimilares incentiva la innovación, impulsa la investigación clínica y promueve la transferencia tecnológica.
Sin embargo, la adopción masiva de biosimilares enfrenta retos considerables. Es fundamental invertir en campañas de formación para profesionales de la salud, así como en estrategias de comunicación transparentes que disipen dudas sobre su seguridad y eficacia. Algunos pacientes y especialistas pueden tener reticencias iniciales, por lo que se requiere un acompañamiento ético y científico para fomentar la confianza y evitar la desinformación.
Impacto en el acceso, la calidad y los costos del sistema sanitario
La integración de biosimilares en la práctica clínica ha generado importantes ahorros directos e indirectos, permitiendo el uso más eficiente de los recursos y la reinversión en tecnología, infraestructura y capacitación profesional. En diversos países, la implementación de políticas favorables y la educación continua han multiplicado la penetración de biosimilares, mejorando los resultados clínicos y la equidad en el acceso a medicamentos de última generación.
El impacto social de los biosimilares trasciende lo económico: al facilitar el acceso a terapias biológicas, se mejora la calidad de vida y el pronóstico de pacientes con enfermedades graves, especialmente en regiones o segmentos poblacionales históricamente marginados. Este avance contribuye a fortalecer los sistemas sanitarios y a promover la justicia en la atención médica.
Desafíos regulatorios, técnicos y éticos: Una mirada crítica
La regulación de biosimilares demanda un equilibrio entre la rigurosidad científica y la flexibilidad para adaptarse al avance tecnológico. Es necesario perfeccionar los mecanismos de farmacovigilancia, reforzar la trazabilidad y promover la colaboración internacional para compartir experiencias y estándares. La gestión ética implica velar por el interés superior de las personas usuarias, garantizando la seguridad y el acceso a información clara y veraz sobre los tratamientos disponibles.
Asimismo, los fabricantes de biosimilares deben afrontar el reto de la producción en gran escala, manteniendo la consistencia y la calidad lote a lote. La innovación tecnológica y la digitalización de procesos pueden ser aliadas para optimizar la manufactura y el seguimiento post-comercialización.
Tendencias y perspectivas futuras
El futuro de los biosimilares es prometedor. El vencimiento de patentes de numerosos biológicos innovadores, junto con la evolución de técnicas de ingeniería genética y bioprocesos, augura la llegada de una nueva generación de biosimilares aún más sofisticados y accesibles. A nivel global, se prevé una expansión del mercado, el desarrollo de tratamientos personalizados y la integración de sistemas digitales para el monitoreo y la gestión clínica.
La colaboración entre industria, autoridades regulatorias, profesionales y asociaciones de pacientes será central para fortalecer la confianza, mejorar la farmacovigilancia y optimizar el impacto de los biosimilares en la salud pública y privada.
Conclusión: Síntesis y proyección estratégica
Los biosimilares han cambiado el panorama terapéutico, permitiendo que un mayor número de personas accedan a tratamientos biológicos de alto valor clínico. Su desarrollo y consolidación exigen un trabajo multidisciplinario, regulatorio y ético, así como la disposición de todos los actores sanitarios para asumir el cambio y promover la equidad.
La evidencia científica y la experiencia internacional respaldan la eficiencia y seguridad de los biosimilares. Su adopción continuará creciendo, y el compromiso con la educación, la investigación y la transparencia será la clave para maximizar sus beneficios y enfrentar los retos que plantea su integración definitiva en la atención médica contemporánea.
Nota: La discapacidad es un aspecto entre tantos pendientes del sistema de salud argentino, que cobró tristemente vigencia en la hipocresía de los políticos por una ley de financiamiento de la discapacidad, que pretendía actuar sobre las consecuencias y no sobre las causas que provocan el problema, muy complejo desde lo social y sanitario, Desde el contrato social vigente que se rompió. Entonces me parece fundamental mostrar este trabajo, publicado ayer en Lancet para contribuir al análisis de la problemática. Como lo dice otro artículo publicado sobre la motosierra de Milei en salud y no el bisturí. Se realizo una depuración incompleta, sin conocimientos de la verificación y auditoría de las pensiones. Tarea que por cuestiones electorales se utilizó para involucrar al gobierno en un escándalo de corrupción, que recayó en uno de los integrantes del círculo de hierro del presidente. Con un manejo poco claro en la compra y los precios pagados por medicamentos. El escándalo se tapó, se expulsó al dirigente. La discapacidad la equidad y la justicia social deben ser vista a los ojos de la profesión medica de la sus especialidades, el ejercicio y la actividad en equipo dentro de los hospitales
Disability, equity, and social justice through the eyes of a physician.Broadbent, James. The Lancet, 2025. Volume 406, Issue 10512, 1554 – 1555
La discapacidad va más allá de la atención médica, pero las dos están fundamentalmente entrelazadas: muchas personas con discapacidad tienen al menos alguna conexión con la atención médica y algunas son profesionales de la salud.
Como médicos, es importante generar empatía con nuestros pacientes discapacitados, compañeros y el público para guiar nuestra práctica reflexiva y nuestro papel dentro de la sociedad.
Esta perspectiva brilla en To Exist As I Am: A Doctor’s Notes on Recovery and Radical Acceptance, el notable libro de Grace Spence Green sobre su vida y obra.
Ver a través de sus ojos como mujer joven, hija, novia, amiga, estudiante y médica en el Reino Unido después de su lesión de la médula espinal brinda información valiosa para desarrollar esa empatía necesaria.
En general, la equidad y la justicia social para las personas con discapacidad siguen siendo una lucha existencial dadas las condiciones socioeconómicas, culturales y ambientales más amplias que dan forma a la vida cotidiana de las personas. Aunque los conceptos de discapacidad han progresado en las últimas décadas, siguen existiendo muchas barreras.
El modelo social de la discapacidad reemplazó a los modelos de caridad y médicos al situar la discapacidad en el contexto de las barreras sociales y los entornos inaccesibles; el marco de la OMS de 2001, la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud, conceptualiza el funcionamiento como una interacción entre las condiciones de salud, los factores personales y los factores ambientales. También existen protecciones legales contra la discriminación por discapacidad.
En el Reino Unido, por ejemplo, la Ley de Discriminación por Discapacidad de 1995, que posteriormente fue reemplazada por la Ley de Igualdad de 2010, ha consagrado la protección contra la discriminación por motivos de discapacidad en la legislación del Reino Unido. Sin embargo, la aplicación práctica de esta legislación ha sido criticada: el Comité de las Naciones Unidas sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad identificó violaciones graves y sistemáticas de los derechos de las personas con discapacidad en el Reino Unido en 2016, con avances insuficientes en 2024. Mientras tanto, la Comisión de Igualdad y Derechos Humanos del Reino Unido ha informado que muchas personas con discapacidad continúan enfrentando discriminación, como lo hacen en todo el mundo. To Exist As I Am arroja luz sobre tal discriminación.
La lesión de la médula espinal de Spence Green ocurrió en 2018 cuando era una estudiante de medicina de 22 años después de que un hombre saltó de un edificio y cayó sobre ella. Su narrativa honesta y apasionada reflexiona sobre este evento que cambió su vida y cómo ha avanzado en su vida. Spence Green abre su libro después de su lesión en la médula espinal, como estudiante de medicina sentada en una clínica con un paciente. Ella describe cómo este paciente se sintió con derecho a convertirse en inquisidor, exigiendo que Spence Green compartiera su historial médico personal; Tal comportamiento es inapropiado y puede sentirse como acoso.
To Exist As I Am también documenta la discriminación de otros profesionales de la salud. Spence Green describe las actitudes capacitistas que encontró entre los cirujanos ortopédicos a los que se les confió su educación médica, la ausencia de modelos a seguir con discapacidades en medicina y la proyección de sus colegas de que encaja más en el paciente que en el papel del personal. A pesar del aumento de las políticas de igualdad, diversidad e inclusión, la cultura en las instituciones de atención médica y la sociedad en general generalmente defiende las normas capacitistas. Esto se resume en la narrativa de Spence Green por la forma en que los porteros del hospital y los taxistas repetidamente no se adaptan a su uso de la silla de ruedas y, en cambio, la estereotipan como paciente.
Los médicos con discapacidades tienen conocimientos únicos y válidos desde la perspectiva del paciente. Spence Green destaca algunos de los éxitos y fracasos de la medicina para satisfacer las necesidades de las personas con discapacidades, incluidos pasos positivos como la administración de vacunas intramusculares fuera de la región deltoides y el temido mal uso de la puntuación de fragilidad clínica para la estratificación del riesgo, que corre el riesgo de que a los usuarios de sillas de ruedas se les asigne automáticamente una puntuación inflada artificialmente y un nivel de atención inadecuado. To Exist As I Am subraya la importancia de un enfoque de atención centrado en la persona y pide que la práctica futura incluya la personalización, el empoderamiento y la toma de decisiones compartida.
Si bien reconoce el entorno de atención médica subóptimo, Spence Green señala que convertirse en médico genera un privilegio intangible inmediato. Este estatus se pierde lejos del lugar de trabajo del hospital, donde se enfrenta a una cultura social que puede propagar escenarios feos y peligrosos, como un hombre que imita abiertamente una silla de ruedas eléctrica y una mujer que abre la puerta de un baño accesible mientras Spence Green lo usa. Spence Green reconoce brevemente que las personas con discapacidades ocultas, como la discapacidad sensorial, no son necesariamente más felices o menos desafiadas. La necesidad de explicar constantemente una condición y navegar por las expectativas sociales puede causar agotamiento emocional, aislamiento e incluso capacitismo internalizado.
Existir como soy también captura el conflicto metafísico interno experimentado por muchas personas con discapacidades. Para Spence Green, el dolor por una sensación de pérdida lo llevó a una negación visceral temprana de la discapacidad después de una lesión y cirugía de la médula espinal. Se preguntó si se le debían amputar las piernas, preguntándose si no funcionaban correctamente. Profundizar en el significado de la existencia y el propósito puede ser un conflicto interno común para las personas discapacitadas. Que una mujer joven se pregunte si se le deben cortar las piernas es una consecuencia directa y desgarradora de este conflicto y de la impronta social de para qué sirven las piernas. Es importante destacar que también existen razones técnicas sólidas que prohíben la amputación quirúrgica en un momento de vulnerabilidad similar a la retención proporcional de un apéndice vestigial sano o un riñón de trasplante fallido.
Existe un temor razonable ante la colisión de tal conflicto metafísico y la muerte asistida. Spence Green se refiere a una película que vio antes y después de su lesión de la médula espinal y refleja cómo su aceptación de su discapacidad se estaba transformando y cambió su visión sobre la muerte asistida de una pasividad inicial a una incomodidad real. La creación de nuevas protecciones dinámicas para las personas vulnerables debe estar intrincadamente entrelazada en cualquier consideración de la evolución legislativa para mantener la justicia social.
Spence Green reflexiona sobre los sentimientos transitorios de ser una carga que se repiten en toda la comunidad discapacitada. La mentalidad de carga a la que se refiere la activista discapacitada Kristin Beale es posiblemente a menudo una secuela de una realidad en la que las necesidades fuera de la norma capacitista se enmarcan como onerosas. Incómodamente, aquí la ley se desconecta de la justicia social: la infraestructura accesible no necesariamente se puede entregar de la noche a la mañana, por lo que colocar la responsabilidad en una persona con discapacidad para que solicite que se consideren sus necesidades puede parecer una discriminación indirecta.
Como yo mismo me he sentido, hay algo notablemente desconcertante en la disculpa explícita o implícita por sentir una carga y luego, a la inversa, sentir gratitud por tener necesidades satisfechas. La aceptación puede ser un largo viaje que implica el crecimiento de la autoconciencia y el acceso a la intimidad. La escritora y defensora de la justicia para personas con discapacidad, Mia Mingus, ha descrito cómo ocurre la intimidad de acceso cuando alguien comprende las necesidades de acceso de una persona discapacitada y el conocimiento compartido de estas necesidades entre las personas discapacitadas. La confianza resultante puede resultar del acceso a la intimidad. El relato de Spence Green sobre cómo navegar por estos problemas es poderoso.
Su vulnerabilidad para abrir conexiones nuevas y profundas también se transmite maravillosamente en el libro. Vemos esto en su crecimiento profesional a partir de la experiencia vivida, su empatía y comunicación efectiva en encuentros con pacientes y en preciados momentos de alegría con familiares y amigos, desde los muros de escalada en Londres hasta las calles de Estambul y el océano de Australia.
El novelista Alejandro Dumas escribió que quien ha sentido el dolor más profundo es más capaz de experimentar la felicidad suprema, pero el logro de la felicidad no disminuye la esperanza de cambio. Existir como soy establece lo que podría y debería ser posible y deja en claro un deseo de autonomía y justicia social en la vida y el trabajo. Todos los profesionales de la salud pueden actuar y abogar para dar forma a su futuro local y más amplio guiados por su empatía y perspicacia. Como médico residente en el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido, me hago eco de la observación de Spence Green de que hay una escasez de modelos a seguir discapacitados dentro de la medicina, y esto ha propagado durante demasiado tiempo un poderoso mensaje negativo de que pertenecemos al papel del paciente, no al profesional. Como jóvenes profesionales de hoy, tenemos la capacidad de ocupar este vacío inspirador y convertirnos en los líderes y modelos a seguir del mañana.
El presente estudio abordó la influencia de los estilos de vida poco saludables en la relación entre la privación socioeconómica y la mortalidad prematura en personas que viven con diabetes tipo 2. Utilizando una muestra significativa de 20.463 participantes del Biobanco del Reino Unido, las y los autores se propusieron cuantificar el efecto mediador de los hábitos de vida en la asociación entre la privación y el desenlace mortal prematuro, además de explorar la interacción entre los niveles de privación y los estilos de vida en estos pacientes.
La privación socioeconómica se determinó mediante el índice de privación de Townsend, permitiendo categorizar a las personas participantes en distintos grados de desventaja social. Paralelamente, se creó una puntuación compuesta del estilo de vida que contempló seis hábitos reconocidos por su impacto en la salud: tabaquismo, consumo de alcohol, nivel de actividad física, calidad de la dieta, duración del sueño y cantidad de tiempo frente a la televisión. La metodología empleada incluyó modelos de riesgos proporcionales de Cox, útiles para analizar la relación entre estos determinantes y la mortalidad prematura.
Durante un periodo de seguimiento que osciló entre 7,4 y 12,7 años, se registraron 3381 muertes antes de los 80 años, 2382 antes de los 75 años, 1281 antes de los 70 años y 577 antes de los 65 años entre las personas con diabetes tipo 2 incluidas en el estudio. Los resultados indicaron que las personas con mayor privación socioeconómica presentaron un incremento en el riesgo de morir prematuramente, y que parte de ese riesgo fue mediado por la presencia de estilos de vida poco saludables. La interacción entre el nivel de privación y los hábitos de vida fue especialmente significativa en los grupos más jóvenes y en aquellos con mayor desventaja social.
Figura 2. Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier según categoría de estilo de vida en pacientes con diabetes tipo 2, estratificadas por nivel socioeconómico de privación. La edad se utilizó como escala temporal en los modelos de Cox para calcular la probabilidad de supervivencia.
Específicamente, el cociente de riesgos instantáneos (HR) ajustado para la muerte antes de los 80 años, al comparar estilos de vida desfavorables frente a favorables, fue de 1,49 (intervalo de confianza del 95 %: 1,21-1,82) en el grupo menos desfavorecido y de 1,92 (IC: 1,56-2,36) en el grupo más desfavorecido. Para el desenlace prematuro antes de los 65 años, los HR equivalentes fueron 1,33 (0,76-2,33) y 3,78 (2,04-7,02), respectivamente, lo que evidencia un impacto desproporcionado en las personas con menor acceso a recursos y condiciones de vida favorables.
Figura 3. Asociación entre la categoría de estilo de vida y la mortalidad prematura entre pacientes con diabetes tipo 2, estratificados por nivel de privación socioeconómica. Los análisis para la muerte antes de los 80, 75, 70 o 65 años se realizaron por separado entre los participantes más jóvenes que las edades correspondientes al inicio. Todos los modelos se ajustaron por edad, sexo, etnia, antecedentes familiares de diabetes, índice de masa corporal, comorbilidades prevalentes, medicamentos para la hipertensión y la hiperlipidemia, duración de la diabetes, control de la glucemia y uso de medicamentos para la diabetes. La categoría de estilo de vida favorable dentro de cada grupo de privación se utilizó como categoría de referencia. La interacción multiplicativa se evaluó probando el cociente de riesgos instantáneos (HR) para el término del producto entre la categoría de estilo de vida y la privación socioeconómica. La interacción aditiva se evaluó utilizando el exceso de riesgo relativo debido a la interacción (RERI) y la proporción atribuible debido a la interacción (AP) entre la categoría de estilo de vida (favorable frente a desfavorable) y la privación socioeconómica (menos desfavorecido frente a más desfavorecido). La interacción aditiva se consideró estadísticamente significativa cuando su intervalo de confianza no incluía 0.
De manera concluyente, el estudio resalta que, en pacientes con diabetes tipo 2, los estilos de vida poco saludables desempeñan un papel mediador en la asociación entre la privación socioeconómica y la mortalidad prematura, y que el riesgo de fallecimiento prematuro es considerablemente mayor en los grupos más desfavorecidos. Estos hallazgos subrayan la importancia de la promoción de hábitos saludables y la reducción de las desigualdades sociales como estrategias clave para mejorar la supervivencia en esta población.
Fondo
Se ha descubierto que las conductas adversas para la salud influyen en la relación entre la privación socioeconómica y la mortalidad, pero faltan pruebas relevantes en pacientes con diabetes tipo 2. Nuestro objetivo fue cuantificar el efecto mediador de los estilos de vida generales en la asociación entre la privación socioeconómica y la mortalidad prematura, así como la interacción entre la privación y el estilo de vida en la diabetes.
Métodos
Este estudio de cohorte incluyó a 20.463 participantes del Biobanco del Reino Unido con diabetes tipo 2 en el momento del reclutamiento, entre 2006 y 2010. El nivel de privación socioeconómica se determinó mediante el índice de privación de Townsend. Se construyó una puntuación general del estilo de vida basada en seis hábitos saludables: tabaquismo, consumo de alcohol, actividad física, dieta, duración del sueño y tiempo frente a la televisión. Se emplearon modelos de riesgos proporcionales de Cox para investigar la asociación entre la privación socioeconómica y el estilo de vida con la mortalidad prematura.
Resultados
Durante un seguimiento medio de 7,4-12,7 años, 3381, 2382, 1281 y 577 pacientes con diabetes murieron antes de los 80, 75, 70 y 65 años, respectivamente. La alta privación socioeconómica mostró una asociación con un mayor riesgo de mortalidad prematura que fue parcialmente mediada por los estilos de vida generales. Se encontró una interacción significativa entre el estilo de vida y la privación en la mortalidad prematura, que se hizo más evidente a medida que disminuía la edad al morir. El cociente de riesgos instantáneos (HR) ajustado para la muerte antes de los 80 años al comparar el estilo de vida desfavorable con el favorable fue de 1,49 (IC del 95 %: 1,21-1,82) en el grupo menos desfavorecido y de 1,92 (IC del 1,56-2,36) en el grupo más desfavorecido. Los HR equivalentes para muerte antes de los 65 años fueron 1,33 (0,76-2,33) y 3,78 (2,04-7,02), respectivamente.
Conclusiones
En pacientes con diabetes tipo 2, los estilos de vida poco saludables mediaron la asociación entre la privación socioeconómica y la mortalidad prematura y confirieron un riesgo desproporcionado de mortalidad prematura en los grupos más desfavorecidos.
Importancia clínica
•En pacientes con diabetes, la privación socioeconómica tuvo una asociación significativa con la mortalidad prematura que fue mediada por los estilos de vida generales.
•Los estilos de vida poco saludables conllevaron un riesgo desproporcionado de mortalidad prematura en pacientes con carencias, y el impacto fue más pronunciado a medida que disminuía la edad al momento de la muerte.
•Los hallazgos refuerzan el imperativo político de reducir la pobreza junto con intervenciones en el estilo de vida dirigidas a poblaciones de alto riesgo en áreas de privación.
La equidad es un concepto que cuesta definirlo desde la economía de la salud y la política sanitaria. Se menciona como un término que nadie discute, aspiracional, como objetivo. Pero su concreción y alcance es complicado. Puesto que depende de la organización, del financiamiento, de los incentivos, del funcionamiento de los comportamientos en las relaciones de agencia. La equidad como disminución de la desigualdad injusta, termina siendo una definición evasiva. Puesto que es justo. Para quién, en que circunstancia y momento. Es que instancia de gestión. La Macro debe desarrollar políticas que tiendan a una cobertura asistencial, la mesogestión mejorar la accesibilidad, la microgestión una atención dedicada, comprometida. La equidad la buscamos en el financiamiento, en la accesibilidad o en la oportunidad de la atención médica.
La tributación progresiva se define como un sistema tributario en el que las personas con ingresos más altos pagan un mayor porcentaje de sus ingresos en impuestos, con el objetivo de abordar la desigualdad y financiar los servicios públicos. Este sistema implica múltiples consideraciones, como la efectividad de la aplicación de impuestos y las complejidades de medir la riqueza.
La desigualdad de ingresos se define como la distribución desigual de los recursos monetarios entre individuos o grupos, donde se pueden hacer comparaciones entre los ingresos promedio de diferentes categorías y reconocer que pueden existir disparidades significativas dentro de esas categorías.
Los sistemas de salud financiados con impuestos son generalmente más redistributivos que los sistemas sociales y privados. Esto se debe a que los impuestos progresivos, que gravan más a las rentas altas, permiten financiar servicios de salud que luego se distribuyen a toda la población, reduciendo así la desigualdad de ingresos. Los sistemas sociales y privados, en contraste, suelen depender de cuotas o primas que no siempre están distribuidas de forma equitativa, lo que puede llevar a que los más ricos tengan un mayor acceso o que los más pobres no puedan acceder a servicios de calidad.
El diseño del financiamiento de la salud impacta la redistribución del ingreso dentro de la población.
•Los sistemas basados en impuestos son más redistributivos que los sistemas de salud sociales y privados .
•Los estudios recientes sobre la redistribución de las fuentes de financiación de la salud son limitados.
Efectos Redistributivos de las Fuentes de Financiación
Sistemas Basados en Impuestos
En países de la OCDE y de ingresos bajos y medios, los sistemas tributarios progresivos tienden a reducir la desigualdad de ingresos, con efectos redistributivos positivos para los impuestos directos. Sin embargo, los impuestos indirectos pueden atenuar o revertir parte de ese efecto, dependiendo del diseño fiscal y las exenciones. En Argentina, por ejemplo, la progresividad de los impuestos directos disminuyó en 2002 por efecto de la inflación, mientras los impuestos indirectos reforzaron las desigualdades.
Seguro Social de Salud
El efecto redistributivo del seguro social puede ser negativo, especialmente cuando las primas no se ajustan al ingreso, como en Suiza, donde el seguro social de salud aumenta la desigualdad de ingresos.
Financiación Privada de la Salud
La financiación privada —primas de seguros y pagos de bolsillo— suele generar redistribución a favor de los ricos, aumentando la desigualdad. Ejemplos de efectos negativos se observan en Suiza, Austria, Palestina, Nigeria y Canadá. En contraste, en contextos donde el seguro privado es voluntario y adquirido por los más ricos, puede observarse un pequeño efecto redistributivo positivo. Sin embargo, la desigualdad estructural y la falta de acceso de los pobres al seguro privado limitan su efecto.
En Sudáfrica y Argentina, el seguro médico privado complementario reduce la desigualdad de ingresos, aunque su alto costo lo hace inaccesible para la mayoría de los hogares de bajos ingresos, reforzando la segmentación del sistema.
La equidad en el sistema de financiamiento de la salud de un país es una dimensión clave para evaluar el desempeño de un sistema de salud ( Organización Mundial de la Salud, 2000 ). De hecho, se ha observado que la equidad o justicia en el financiamiento de la salud, donde los hogares contribuyen al sistema de salud de acuerdo con su capacidad de pago (ATP), debería constituir un objetivo importante del sistema de salud para promover la cobertura universal de salud (CSU) ( Kutzin, 2013 ).
En los sistemas de salud donde la atención médica se financia a través de impuestos o fondos públicos, la carga de los costos de la atención médica se distribuye entre la población en función de su capacidad de pago a través de impuestos progresivos . Esto puede reducir las desigualdades sociales y económicas al proporcionar servicios de atención médica esenciales a todos los ciudadanos, independientemente de su nivel de ingresos. Sin embargo, en los sistemas de salud donde la atención médica se financia principalmente a través de financiación privada, como los pagos de bolsillo (OOP), el acceso a la atención médica está vinculado a la capacidad de pago y puede potencialmente ampliar las desigualdades de ingresos . Los OOP altos para la atención médica pueden afectar desproporcionadamente a los hogares de bajos ingresos, empujándolos a la pobreza y aumentando las desigualdades generales de ingresos. Por el contrario, los sistemas con OOP más bajos o una cobertura de atención médica integral pueden ayudar a aliviar la presión financiera en los hogares de bajos ingresos, lo que contribuye a la redistribución del ingreso.
El análisis de incidencia de financiamiento (FIA) es una forma de evaluar qué tan equitativo es un sistema de financiamiento de la salud. En general, un sistema de salud equitativo requiere, entre otras cosas, equidad en el financiamiento y la utilización de la atención médica, definida respectivamente como el pago por los servicios de salud de acuerdo con ATP y la recepción de los beneficios del servicio de salud de acuerdo con la necesidad ( Mills et al. 2012 ).
Mecanismos indirectos a través de los cuales la salud puede afectar los ingresos se trataron en este número especial: la salud infantil que impacta la escolarización, la relación entre los ingresos y la salud [ y la mala salud que causa pobreza.
Un resumen de los índices seleccionados para evaluar la equidad en el financiamiento de la salud
Tipo de índice
Descripción
El índice de Gini
Esto se obtiene de la curva de Lorenz, que representa el porcentaje acumulado de ATP (p. ej., ingresos) frente al porcentaje acumulado de la población, generalmente clasificada según el ATP. El índice de Gini corresponde a la razón entre el área entre la línea de igualdad (es decir, la línea de 45°) y la curva de Lorenz de ATP y el área entre la línea de igualdad y la línea de desigualdad perfecta.
El índice de Gini varía de 0 (un caso de perfecta igualdad en la distribución de ATP) a + 1 (un caso de perfecta desigualdad en la distribución de ATP).
Cuanto más cerca esté el valor del índice de Gini de +1, menos desigual será la distribución de ATP, mientras que cuanto más cerca esté el índice de Gini de 0, más igualitaria será la distribución de ATP.
El índice de concentración
Esto se obtiene de la curva de concentración que representa el porcentaje acumulado de pagos de atención médica (p. ej., seguro médico privado) frente al porcentaje acumulado de la población, clasificada según el ATP (véase la Figura 1 ). El índice de concentración corresponde al doble del área entre la línea de igualdad (es decir, la línea de 45°) y la curva de concentración de pagos de atención médica.
El índice de concentración varía entre -1,0 (una situación en la que el hogar más pobre contribuye con todos los pagos de atención médica) y + 1,0 (donde todos los pagos de atención médica los realiza el hogar más rico).
Un índice de concentración negativo significa que la curva de concentración de los pagos de atención médica se encuentra por encima de la línea de igualdad, mientras que un valor positivo significa que la curva de concentración se encuentra por debajo de la línea de igualdad.
conindexSe puede utilizar un archivo ADO de Stata conveniente (- -) para estimar este índice ( O’Donnell et al. 2016 ).
El índice Kakwani
Para cualquier mecanismo de financiación de la atención sanitaria𝑗, el índice de progresividad de Kakwani (π𝑗) se obtiene como la diferencia entre el índice de concentración de los pagos de atención médica (𝐶𝑗) y el índice de Gini de desigualdad ATP (𝐺). Eso es,π𝑗 =𝐶𝑗 −𝐺El índice de Kakwani corresponde al doble del área entre la curva de Lorenz del ATP y la curva de concentración de los pagos de atención médica.
Sus valores se sitúan entre −2 (la financiación más regresiva) y +1 (la financiación más progresiva). Teóricamente, el caso de financiación proporcional corresponde aπ𝑗 =0.
Un valor positivo (π𝑗 >0) significa que el mecanismo de financiación de la salud𝑗es progresivo, ya que los hogares más ricos contribuyen proporcionalmente más que su parte del ATP. Un valor negativo (π𝑗 <0) implica que el mecanismo de financiamiento de la salud es regresivo, ya que la proporción de los pagos de atención médica aportados por los hogares más pobres es mayor que su participación en el ATP.
El índice de Kakwani es una medida de resumen. Como tal, a veces se complementa con pruebas estadísticas de dominancia mediante software estadístico para determinar si la progresividad o la regresividad son consistentes a lo largo de toda la distribución de ATP (es decir, si las curvas de Lorenz y de concentración se cruzan) y/o qué mecanismo de financiación es más progresivo o menos regresivo que el otro (es decir, si los índices de concentración no se cruzan) ( Bishop et al. 1994 ; Davidson y Duclos 1997 ). También se pueden realizar pruebas de dominancia para evaluar la progresividad a lo largo del tiempo ( Ataguba, 2016 ). Muchos análisis empíricos han utilizado el enfoque de comparación múltiple (MCA) 1 para las pruebas de dominancia ( O’Donnell et al. 2008b ).
Calcular los índices de Gini, de concentración y de Kakwani
Los índices de Gini y de concentración (𝐼G,C), de ahí el índice de Kakwani, se puede calcular mediante diversas fórmulas. Una de las maneras más sencillas de calcular el índice de Gini o de concentración es mediante la formulación de «covarianza conveniente» (es decir, en términos de la covarianza entre la variable relevante y el rango del PTA prepago) ( Kakwani, 1980 ; Lerman e Yitzhaki, 1989 ). Esto se muestra como:
𝐼G,C=2×cov(𝑦,𝑟)/μ𝑦
dónde𝑦es o bien ATP de prepago (para el índice de Gini) o pagos de atención médica (para el índice de concentración),𝑟es el rango de ATP yμ𝑦es la media de𝑦. Otro enfoque común utilizado para calcular𝐼G,Ces el enfoque de regresión conveniente ( Kakwani et al. 1997 ). Una colección de comandos de Stata para calcular𝐼G,CEl índice de Kakwani se puede encontrar en O’Donnell et al. (2008b ). Además, estos índices pueden estimarse utilizando el software ADePT del Banco Mundial ( www.worldbank.org/adept ). Debido a limitaciones de espacio, no proporcionamos todos los métodos para calcular estos índices, pero se remite a los lectores a Duclos y Araar (2006) y O’Donnell et al. (2008b ) para una exposición detallada de estos métodos. Se ha escrito un archivo ADO de Stata ( ), fácil de usar -fia-, que genera resultados para la progresividad estructural y el índice de Kakwani. Este archivo está disponible previa solicitud.
Evaluación empírica de la FIA
Se han realizado algunos análisis empíricos utilizando el enfoque de progresividad estructural ( Ugá y Santos 2007 ; Akazili et al. 2011 ; Mills et al. 2012 ) y el enfoque de progresividad efectiva (a través del índice de Kakwani) ( Wagstaff y van Doorslaer 1997 ; Wagstaff et al. 1999 ). Algunos autores presentan resultados utilizando ambos enfoques (véase Asante et al. 2016 ). Los pasos y procedimientos detallados para evaluar la FIA se presentan en la Tabla 2. La tabla también proporciona un resumen de los requisitos de datos y los problemas que los analistas deben tener en cuenta al realizar la FIA.
Tabla 2.
Pasos y procesos detallados involucrados en la realización de FIA
Paso 1: Obtención, limpieza y extracción de datos
Actividad
Extraiga o calcule la contribución total de cada hogar a cada mecanismo de financiación de la salud (por ejemplo, gasto de bolsillo, impuestos directos, impuestos indirectos, impuestos asignados, contribuciones a seguros de salud privados y sociales, etc.). Preferiblemente, esta contribución debe expresarse en contribuciones anuales.Calcule los ingresos o gastos de cada hogar (es decir, los ingresos por pagos anticipados del hogar), una medida del PTA. Estos deben ser brutos, descontando todos los pagos de atención médica. También deben anualizarse, ya que algunos artículos, como las compras frecuentes, tienen un período de recuperación corto, mientras que las compras no frecuentes tienen períodos de recuperación más largos.Calcule el tamaño del hogar (o un tamaño de hogar adulto equivalente que tenga en cuenta la composición del hogar) utilizando el mismo conjunto de datos.
Requisito
Datos detallados de encuestas (generalmente representativos a nivel nacional) que contienen información sobre el PTA (por ejemplo, ingresos o gastos) y otros datos relevantes para evaluar los pagos de salud. Ejemplos típicos de conjuntos de datos para análisis nacional incluyen las Encuestas de Medición del Nivel de Vida, las Encuestas de Monitoreo de las Condiciones de Vida, las Encuestas de Ingresos y Gastos, las Encuestas de Presupuestos Familiares, las Encuestas de Gasto del Consumidor, la Encuesta de Gasto de los Hogares y las Encuestas de Gasto y Utilización de Servicios de Salud.Las fuentes típicas de datos incluyen la autoridad estadística nacional, repositorios o bancos de datos internacionales e instituciones de investigación.Se requieren diferentes valores de parámetros para estimar el tamaño equivalente del hogar de adultos, según la escala de equivalente de adultos seleccionada. Esto se explica en el Recuadro 2 .
Observación
La medición del ATP y todos los pagos de atención médica deben extraerse del mismo conjunto de datos. Deben expresarse con la misma frecuencia temporal (preferiblemente anual).En caso de que los gastos de salud no se reporten directamente, sino que se estimen (por ejemplo, muchos impuestos indirectos), es necesario conocer aspectos como la estructura de los tipos impositivos, los tramos impositivos, así como cualquier descuento o exención fiscal. Esta información suele estar contenida en informes gubernamentales y artículos publicados. Además, para extraerla, se requieren supuestos fiables sobre quién asume la carga final de cada pago (véase la Tabla 3 ).En algunos casos, los datos sobre pagos de salud pueden ser limitados en las encuestas de hogares ( Borghi et al., 2009 ), ya que estas encuestas no se diseñaron principalmente para el gasto en salud. Es importante señalar las limitaciones en estos datos, si las hubiera, para el FIA (véase la sección de discusión).Si un hogar no contribuye a un mecanismo específico de financiación de la salud, su pago debe registrarse como cero. Por ejemplo, si el hogar A no realizó gastos de bolsillo por servicios de salud, el gasto de bolsillo de este hogar debe registrarse como cero y no como faltante. Esto tiene implicaciones para la estimación en muchos programas informáticos, incluido Stata.En algunos casos (especialmente en el caso de los impuestos no asignados), no todas las contribuciones extraídas o estimadas se asignan al sector salud. Por lo tanto, solo debe considerarse la proporción asignada a este sector. Por ejemplo, si solo el 15% de los ingresos fiscales no asignados se asigna al sector salud, las estimaciones de impuestos deben ajustarse en un 15%.Cuando no se dispone de datos de hogares representativos a nivel nacional, los investigadores pueden encargar encuestas primarias para la FIA ( Borghi et al., 2009 ). Sin embargo, este proceso puede ser muy costoso. Como alternativa, los analistas pueden presionar para que se incorporen preguntas relevantes en las encuestas ya existentes.
Paso 2: Estimación de la progresividad de cada mecanismo de financiación de la atención sanitaria
Actividad
Estimar la progresividad de cada mecanismo de financiamiento de la atención de salud después de ajustarlo en función de una medida del tamaño del hogar (o tamaño del hogar equivalente de un adulto) utilizando el enfoque de progresividad estructural o efectiva.El enfoque de progresividad estructural implica categorizar los hogares en cuantiles (p. ej., cuartiles o quintiles) de PTA prepago. Para cada cuantil, se calcula una estimación del pago de atención médica como fracción de la PTA (es decir, la proporción promedio del pago) aplicando las ponderaciones correspondientes a cada hogar.El enfoque de progresividad efectiva (por ejemplo, utilizando el índice de Kakwani) implica aplicar una rutina de computadora (por ejemplo, – fia-) para obtener el índice.
Requisito
Contribuciones extraídas o estimadas para todos los mecanismos de financiación de la salud pertinentes de todos los hogares. Estas contribuciones se utilizan para calcular la progresividad.El ATP estimado de cada hogar (es decir, ingresos o gastos) antes de cualquier pago de atención médica a partir de los mismos datos de una encuesta representativa a nivel nacional.El conjunto de datos debe contener variables relevantes que muestren el diseño muestral detallado del conjunto de datos. Esto debe incluir la unidad de muestreo principal, la variable de estrato y la ponderación de los hogares necesaria para que las estimaciones reflejen las cifras nacionales.
Observación
Todos los pagos de atención médica (incluidos impuestos, cotizaciones a seguros privados o sociales, o gastos de bolsillo) estimados a nivel de hogar deben dividirse por una medida del tamaño del hogar (por ejemplo, el número real de personas en ese hogar o un tamaño estimado equivalente de un adulto). Se debe aplicar la ponderación adecuada del hogar al estimar la progresividad para obtener estimaciones que reflejen todo el país o la región de referencia.En el caso de las evaluaciones de progresividad estructural donde se calcula algún tipo de tasa de pago promedio, es necesario ajustar todas las variables relevantes para reflejar los agregados nacionales. Por ejemplo, comparar las estimaciones de impuestos directos extraídas con las reportadas por la autoridad fiscal nacional y ajustar la variable impositiva en consecuencia (véase, por ejemplo, Borghi et al., 2009 ).
Paso 3: Evaluación de la progresividad general en la financiación de la atención sanitaria
Actividad
Progresividad estructural: esto se puede evaluar de dos maneras: (1) sumando todas las variables de pago de atención médica extraídas para cada hogar y calculando las participaciones de pago promedio por cuantiles o (2) sumando la participación de pago promedio de cada mecanismo de financiamiento de atención médica por cuantiles.Progresividad efectiva: la propiedad aditivamente separable del índice de Kakwani permite ponderar el índice estimado de cada mecanismo por su participación en la financiación total de la salud. Esto se utiliza para obtener la progresividad general del país.
Requisito
Progresividad estructural: (1) pagos de atención médica estimados o extraídos para todos los mecanismos de financiamiento para cada cuantil y (2) las proporciones de pago promedio calculadas por cuantiles para cada mecanismo de financiamiento.Progresividad efectiva: Además de los índices de Kakwani, se necesita la participación de cada mecanismo de financiación de la salud en la financiación total de la salud. Esta información puede obtenerse de las Cuentas Nacionales de Salud (CNS) del país, estudios publicados, el Ministerio de Salud o de Hacienda o cualquier otra institución gubernamental pertinente.
Observación
Lo ideal sería que la combinación de financiación de la salud (por ejemplo,𝑎1,𝑎2y𝑎3) debe obtenerse de los datos de las Cuentas Nacionales de Salud (CNS). Un artículo anterior de esta serie muestra los diversos usos de las CNS ( Price et al., 2016 ). Por lo general, para los países con datos disponibles, las tablas nacionales de las CNS se pueden encontrar en http://www.who.int/health-accounts/en . Cuando no se dispone de datos de las CNS, se pueden utilizar análisis e informes del gasto público que recopilan información sobre la atención sanitaria de los hogares y otros gastos. Incluso se puede utilizar la investigación empírica publicada sobre la combinación de recursos financieros de la salud.Utilizando el índice de Kakwani, es posible que la combinación de financiamiento extraída represente menos del 100% del financiamiento total de la salud. Por lo tanto, se sugieren maneras de ajustar el financiamiento general de la salud basándose en supuestos sobre cómo se distribuye el mecanismo de financiamiento omitido ( O’Donnell et al., 2008b ). Por ejemplo, si el mecanismo de financiamiento omitido es el seguro médico privado y, por supuesto, su distribución es similar a la del impuesto sobre la renta personal, se asume el índice de Kakwani del impuesto sobre la renta personal para el seguro médico privado.
Paso 4: Interpretación de los resultados para la política
Actividad
Interpretar los resultados para ayudar en la formulación y/o implementación de políticas.
Requisito
Una comprensión de los desafíos de financiación de la salud del país.
Observación
Se puede realizar un análisis de sensibilidad para evaluar el impacto de cambiar la combinación y la estructura del financiamiento de la salud en el país. Por ejemplo, ¿qué ocurrirá con la progresividad general si la dependencia del país del gasto de bolsillo se reduce en un 20%? Esto se puede responder utilizando el índice de Kakwani, ya queπ𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 =𝑎1π1 +𝑎2π2 +𝑎3π3en el caso en que existan tres mecanismos de financiación.
Tres cuestiones clave que surgen del Cuadro 2 y que requieren mayor explicación incluyen (i) el proceso de extracción o estimación de las diversas variables de pago de atención médica, incluyendo los supuestos sobre quién soporta la carga final de dichos pagos ( el Cuadro 3 contiene detalles de los diversos supuestos que los investigadores han utilizado para extraer los pagos de salud de las encuestas de hogares), (ii) las diferentes medidas de ATP de los hogares para FIA (véase el Recuadro 1 ) y (iii) el cálculo de los pagos de atención médica per cápita o equivalentes por adulto y ATP (por ejemplo, ingresos o gastos) (véase el Recuadro 2 ).
Tabla 3.
Extracción de las distintas variables de pago de la atención médica
Mecanismo de financiación de la salud
Proceso de estimación
Gasto OOP
La carga final del gasto de bolsillo recae en el hogar que paga. Es importante destacar que estos pagos incluyen todos los pagos directos realizados a un proveedor de servicios de salud, generalmente en el momento de utilizar dicho servicio ( Rannan-Eliya, 2010 ). En algunas encuestas, se desglosan, mientras que en otras se informan como una cifra agregada. Si bien los datos desglosados de gastos de bolsillo pueden ser más completos ( Lu et al., 2009 ), es importante garantizar que el gasto de bolsillo no incluya ninguna parte reembolsada por terceros. La financiación de gastos de bolsillo de un hogar para los gastos de bolsillo de otro hogar puede no estar incluida en el gasto de bolsillo del receptor.
Cotizaciones a seguros de salud privados y sociales
Generalmente, la carga final del seguro médico privado (ya sea financiado por el empleador o el empleado) recae, en principio, sobre el hogar. Lo mismo suele ocurrir con las cotizaciones al seguro médico social en nombre del empleado.
Impuestos
En el caso de los impuestos, excepto el impuesto sobre la renta de las personas físicas, la carga fiscal final puede repercutirse en la entidad que la gravó inicialmente. Comprender en detalle este proceso en cada país es relevante para extraer y estimar las contribuciones de los hogares a los impuestos. Sin embargo, por lo general, los impuestos indirectos tienden a repercutirse en los consumidores/hogares. Los tipos impositivos de estos impuestos indirectos se aplican a los gastos declarados por los hogares para extraer los pagos de impuestos.
Cuando un impuesto está asignado, se deduce según el tipo de impuesto. Por ejemplo, un impuesto asignado sobre los ingresos del juego se deducirá aplicando el tipo impositivo sobre los ingresos declarados por el juego. En este caso, la carga final recae sobre el jugador.
Uno de los impuestos más difíciles de asignar es el impuesto a la renta corporativa y algunos investigadores suponen que la carga es similar al impuesto a la renta personal ( Wagstaff y van Doorslaer 1992 ) o que se comparte entre los consumidores y los propietarios de capital ( Ataguba y McIntyre 2012 ).
Los lectores interesados en ejemplos detallados de cómo extraer o calcular las contribuciones a través de cada mecanismo de financiamiento de la salud para cada hogar pueden consultar los estudios realizados en Ghana ( Akazili et al., 2011 ), Sudáfrica ( Ataguba y McIntyre, 2012 ), Tanzania ( Mtei et al., 2012 ) y Fiji ( Asante et al., 2016 ).
La medición del ATP es un elemento clave del FIA. Ha habido un amplio debate sobre la medida más adecuada del ATP, desde el ingreso permanente hasta el gasto de consumo ( Buehler, 1945 ; Wagstaff y van Doorslaer, 1993 ; Miller, 2005 ). En general, existen algunas opciones para estimar el ATP para el FIA. En los países desarrollados, aparte de algunos estudios que utilizan el gasto ( Lancaster et al., 1999 ), el ingreso suele ser la medida preferida. Sin embargo, en los países en desarrollo, el gasto o el consumo suelen ser la medida preferida ( Younger et al., 1999 ; Sahn y Stifel, 2003 ; O’Donnell et al., 2008a , b ). El uso del gasto en muchos países en desarrollo se atribuye a las dificultades inherentes a la medición del ingreso, ‘la variabilidad estacional de dichas ganancias y las grandes proporciones de ingresos… provenientes del trabajo por cuenta propia tanto dentro como fuera de la agricultura’ ( Sahn y Stifel 2003 , pág. 464) que los hogares pueden no registrar como ingresos ( O’Donnell et al. 2008b ). El gran sector informal en los países en desarrollo también contribuye a la falta de fiabilidad de los ingresos. Los ingresos también pueden ocultarse para evadir impuestos ( Lancaster et al. 1999 ). Una medida más robusta del ATP es el gasto de consumo de los hogares que mide el nivel de bienestar a largo plazo en lugar del ingreso corriente ( Blundell y Preston 1995 ). Esto incluye el valor de los consumos no comerciales además de las compras frecuentes y no frecuentes de los hogares. En estudios empíricos, se define como el «uso final de bienes y servicios, excluyendo el uso intermedio de algunos bienes y servicios en la producción de otros» ( O’Donnell et al., 2008b , p. 70). Por lo tanto, dependiendo de la disponibilidad de indicadores para el ATP, solo se utilizan medidas cardinales de ATP en lugar de medidas ordinales para evaluar la progresividad o el FIA.
Caja 2:
Cálculo de los pagos de atención sanitaria per cápita o equivalente por adulto y ATP
El tamaño del hogar equivalente por adulto se puede calcular de diversas maneras. Una de las más populares es definir la escala de equivalente adulto (ES) como (Deaton, 1997 ):
ES=(𝐴+α𝐶)θ
dónde𝐴es el número de adultos en el hogar,𝐶es el número de hijos,αes una medida del peso relativo otorgado a los niños yθes una medida de economías de escala. Si el valor deαse acerca a 1, entonces se supone que el consumo de un niño es casi equivalente al de un adulto. Si el valor deθse acerca a 1, significa la ausencia de economías de escala, de modo que los hogares más grandes, en promedio, no viven más barato que los hogares más pequeños. Cuandoα =θ =1,ESse convierte en el tamaño total del hogar y esto se utiliza para estimar el ATP per cápita y los pagos de atención médica per cápita. Deaton y Zaidi (2002) sugieren que, para los países en desarrollo, el valor deθdebe estar entre 0,75 y 1,0 mientras que el valor deαdebería estar entre 0,3 y 0,5. Esto se debe a la importancia relativa de los alimentos en el consumo total y al limitado margen para las economías de escala. Por lo tanto, si un hogar tiene dos niños y dos adultos, y establecemosαyθser 0,5 y 0,75, respectivamente, entoncesES =2.28Lo que significa que hay aproximadamente 2,28 adultos equivalentes en ese hogar, aunque el tamaño total del hogar es de 4 personas. Si se utilizan los ingresos como medida del ATP, el ingreso equivalente por adulto y los pagos de atención médica equivalentes por adulto se obtienen dividiendo el ingreso total del hogar y los pagos totales de atención médica del hogar por el valor deESpara cada hogar.
A continuación se presentan ejemplos de progresividad estructural y efectiva utilizando Sudáfrica como caso de estudio.
Evaluación de la progresividad de la financiación de la salud en Sudáfrica
Sudáfrica, un país del África subsahariana con fuentes de datos confiables, financia los servicios de salud a través de tres amplios mecanismos: impuestos generales (∼38% de las finanzas totales de salud), seguro de salud privado (∼50%) y pagos de bolsillo (∼12%) ( Ataguba y McIntyre 2018 ).
Obtención, limpieza y extracción de datos
El conjunto de datos de la Encuesta de Ingresos y Gastos representativa a nivel nacional para 2011/12 se utilizó para extraer las contribuciones de los hogares a impuestos, pagos OOP y seguros de salud privados ( Ataguba y McIntyre 2018 ). Debido a que no todos los ingresos fiscales se asignan al sector de la salud, solo se consideró para el análisis alrededor del 11% del impuesto total extraído (véase la Tabla 2 ). El ATP se midió utilizando el gasto de consumo equivalente por adulto. En términos de la carga final de cada mecanismo de financiación, los impuestos directos son soportados por el contribuyente legal, los impuestos indirectos por los consumidores, el seguro de salud privado por el hogar o individuo asegurado y los pagos OOP por los usuarios de los servicios de salud. Debido a la limitación de espacio, remitimos al lector a Ataguba y McIntyre (2018) para obtener detalles sobre cómo se extrajeron las contribuciones para cada mecanismo de financiación de la salud para cada hogar.
Estimación de la progresividad de cada mecanismo de financiación de la salud
La progresividad estructural se evaluó categorizando los hogares en quintiles de PTA. Posteriormente, se calculó la fracción promedio de PTA que los hogares de cada quintil destinan a cada mecanismo de financiamiento de la salud.
Los resultados que se muestran en la Figura 2 indican que el gasto de bolsillo y los impuestos indirectos son regresivos. El quintil más rico (es decir, el 20% superior de la población en términos de PTA) contribuye menos como proporción de sus ingresos que el 20% más pobre. Los impuestos directos, los impuestos totales y el seguro médico privado son progresivos porque el 20% inferior de la población contribuye menos como proporción de su PTA que los quintiles superiores.
La progresividad efectiva se evaluó mediante el índice de progresividad de Kakwani. Las conclusiones basadas en los resultados de la Tabla 4 son similares a las de la Figura 2. Los impuestos indirectos y los pagos directos son regresivos (índices de Kakwani negativos), mientras que los impuestos directos, los impuestos totales y los seguros médicos privados son progresivos (índices de Kakwani positivos). Estos resultados también se confirman mediante la prueba de dominancia estadística.
Tabla 4.
Índices Kakwani para los principales mecanismos de financiación de la salud, Sudáfrica, 2010-2011
un índice de Gini para el ATP del hogar equivalente.
†indica una diferencia significativa desde cero (1%); ‡ indica una diferencia significativa desde cero (10%).
Pruebas de dominancia: – indica que la línea de 45°/curva de Lorenz domina la curva de concentración.
+Indica que la curva de concentración domina la línea de 45°/curva de Lorenz.
Se rechaza la dominancia si hay al menos una diferencia significativa en una dirección y ninguna diferencia significativa en la otra, con comparaciones en 19 cuantiles y un nivel de significancia del 5%.
Estimación de la progresividad global de la financiación de la salud
En general, la financiación de la atención sanitaria es progresiva en Sudáfrica. Este es el caso de los enfoques de progresividad estructural y efectiva. Como se muestra en la Figura 2 , el 20% inferior de la población gasta alrededor del 5% de su ATP financiando servicios de salud en comparación con alrededor del 15% gastado por el quintil más rico. También en la Tabla 4 , el índice Kakwani de financiación general de la salud en Sudáfrica se estimó en 0,101 [es decir, (0,38 * 0,0824) + (0,12 * (−0,0289)) + (0,50 * 0,1417) = 0,10]. Ataguba y McIntyre (2018) tienen cautela al interpretar estos resultados de progresividad, ya que el principal impulsor (seguro médico privado) cubre a <20% de la población sudafricana, que son principalmente los ricos. De hecho, Ataguba y McIntyre (2018) demostraron que las contribuciones al seguro de salud privado eran regresivas entre aquellos que estaban asegurados.
Interpretación de resultados para políticas
Si bien la proporción de los pagos directos en la financiación total de la salud en Sudáfrica es baja, su regresividad implica la necesidad de evitar aumentar esta carga, ya sea mediante el aumento de los copagos o de las tasas de usuario. En Sudáfrica, los impuestos generales contribuyen significativamente a la financiación total de la salud y son progresivos. Por lo tanto, una mayor dependencia de los impuestos directos, especialmente los impuestos directos, resultará en una financiación total de la salud progresiva, en igualdad de condiciones. Recientemente, el gobierno sudafricano está reformando el sector salud. Por lo tanto, estos hallazgos proporcionarán información de referencia sobre mecanismos progresivos útiles para financiar su sistema nacional de salud.
Discusión
El análisis de impacto financiero (FIA) sigue siendo un análisis importante para los países que desean evaluar la equidad de su sistema de financiamiento de la salud. Este análisis es útil para evaluar cómo cada mecanismo de financiamiento de la salud se desvía de la proporcionalidad y para evaluar la progresividad o regresividad de todo el sistema. El financiamiento regresivo suele considerarse injusto, ya que impone una mayor carga a los pobres. Si bien se prefiere el financiamiento progresivo de la salud, este resultado debe examinarse críticamente en el contexto de los mecanismos de financiamiento de la salud de cada país. Esto incluye un análisis cuidadoso y exhaustivo de cómo se utilizan los fondos de salud para adquirir servicios de salud. Por ejemplo, puede darse el caso de que el gasto de bolsillo represente la mayor parte del financiamiento total de la salud y se estime como un mecanismo de financiamiento progresivo. Esta relación progresiva puede resultar de un caso en que los pobres no pueden pagar ni utilizar los servicios de salud. También puede deberse principalmente a que los pobres están exentos del pago de tasas. La interpretación que se da a cada uno de estos casos es diferente. Si el gasto de bolsillo es progresivo porque los pobres están exentos del pago de servicios de salud y no existen otras barreras de acceso, dicha progresividad puede considerarse «justa». Esto contrasta con el caso en que un gasto de bolsillo progresivo se debe principalmente a que los pobres no pueden costear o utilizar los servicios de salud. Además, si el seguro médico voluntario privado constituye una gran parte del financiamiento total y es progresivo, esto podría no significar que todo el sistema de financiamiento de la salud sea equitativo per se, como se analiza en Ataguba y McIntyre (2012) .
Por lo tanto, la FIA no debe ser necesariamente un fin, sino un medio para un fin, es decir, garantizar la equidad en todo el sistema de salud. Los resultados de la FIA, combinados con un BIA detallado, pueden usarse para informar las políticas destinadas a garantizar la cobertura universal de salud (CSU). Una forma de usar los resultados es reevaluar la progresividad general en la financiación de la salud para un país y reducir la dependencia de mecanismos de financiación regresivos. Por ejemplo, si el gasto de OOP comprende el 50% de la financiación total de la salud de un país y se estima como un mecanismo de financiación regresivo, es probable que una reducción en esta proporción tenga un efecto «positivo» en la progresividad general, como se analiza en la Tabla 2. Esto se debe a que el índice Kakwani general es la suma ponderada de los índices Kakwani de cada mecanismo de financiación de la salud.
Como se mencionó anteriormente, la disponibilidad de datos de calidad de encuestas de hogares sigue siendo una condición indispensable para una buena evaluación de la contribución familiar (FIA). Los datos deben contener información sobre una medida fundamental del PTA e información relevante para extraer la contribución de cada hogar a la mayoría, si no a todos, los mecanismos de financiación de la salud. Desafortunadamente, muchos países de ingresos bajos y medios se enfrentan al desafío de la baja calidad de los datos de las encuestas de hogares o la ausencia de datos rutinarios para la evaluación de la FIA. Cuando los datos para estimar las contribuciones a través de cualquier mecanismo de financiación de la salud no son exhaustivos, el analista debe reconocerlo y observar su impacto en los resultados de la FIA. Por ejemplo, las contribuciones al seguro social de salud pueden provenir tanto del empleador como del empleado. Si un conjunto de datos no contiene información sobre la contribución del empleador, se pueden utilizar supuestos para estimarla directamente a partir de la encuesta. Sin embargo, si se omite, debe observarse su impacto en los resultados finales. En un caso donde existe una ausencia general de datos fiables de encuestas de hogares, McIntyre y Kutzin (2016) analizan una medida provisional para proporcionar una aproximación razonable de cuán progresivo o regresivo puede ser cada mecanismo. A largo plazo, será necesario que los países inviertan en la recopilación de datos rutinarios fiables para monitorear el progreso hacia un sistema de financiamiento de la salud progresivo y equitativo. En muchos casos, puede que no sea necesaria una encuesta completamente nueva. Se puede añadir a una encuesta rutinaria de hogares existente un módulo que revele variables relevantes (o faltantes) de gasto en salud o de precios de los servicios (ATP). En general, es importante que los datos completos de la encuesta de hogares contengan suficiente información, como se indica en la Tabla 2, para realizar la evaluación de impacto financiero (FIA).
El análisis de impacto de salud rutinario puede ser útil no solo para evaluar el progreso hacia la cobertura sanitaria universal, sino también para evaluar las áreas donde el país necesita actuar para garantizar que el sistema de salud trate a los hogares de manera justa. Cuando sea necesario, los resultados del análisis de impacto de salud deberían fundamentar las decisiones políticas para lograr un sistema de salud con mejor desempeño.
Tomasz Chomiuk, Natalia Niezgoda*, Artur Mamcarz y Daniel Śliż
La obesidad se ha convertido en una de las epidemias mundiales, contribuyendo a la carga de enfermedad en la sociedad, aumentando el riesgo de diabetes, enfermedades cardiovasculares y hepáticas. El equilibrio energético inadecuado resultante de la ingesta excesiva de energía y la actividad física (AF) insuficiente es uno de los principales factores que contribuyen a la incidencia de la obesidad y al desarrollo del síndrome metabólico (SM). Las opciones de tratamiento para la obesidad incluyen modificaciones en el estilo de vida, farmacoterapia y cirugía bariátrica, siendo esta última el tratamiento más efectivo. Las intervenciones en el estilo de vida que implican un aumento de la AF y una reducción de la ingesta calórica mejoran los resultados metabólicos. La implementación temprana del ejercicio conduce a una mejor condición física, un mejor control glucémico y un perfil lipídico. La realización de AF sistemática se asocia con una mejor calidad de vida, mejora la sensibilidad a la insulina, causa pérdida de peso adicional, reduce sus efectos adversos sobre la masa ósea y da como resultado una mejor composición corporal. En esta revisión narrativa resumimos el estado actual del conocimiento sobre el impacto de la AF en los componentes del SM y las últimas recomendaciones para la AF en pacientes con SM.
PALABRAS CLAVE
obesidad, actividad física, síndrome metabólico, resistencia a la insulina, hipertensión
1 Introducción
El síndrome metabólico (SM) es uno de los principales problemas de salud pública de los últimos años. La presencia de SM aumenta significativamente el riesgo de diabetes y enfermedades cardiovasculares (Rochlani et al., 2017; Hsu et al., 2021). El SM no es una enfermedad única, sino un conjunto de factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular, cuyos criterios han evolucionado a lo largo de los años y han sido definidos de manera diferente por las organizaciones de salud (Saklayen, 2018). Las definiciones del Panel de Tratamiento de Adultos del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol III (NCEP ATP III) y la Federación Internacional de Diabetes (IDF) de los Estados Unidos toman como criterios diagnósticos la presencia de obesidad, dislipidemia, presión arterial elevada y niveles elevados de glucosa en ayunas (Grundy et al., 2005; Alberti et al., 2006). De acuerdo con la última definición de la Sociedad Polaca de Hipertensión, que tiene en cuenta tanto otras definiciones como las últimas pautas de manejo de componentes individuales del SM, los criterios de diagnóstico para el SM incluyen la presencia de obesidad y dos de los tres criterios siguientes: presión arterial alta, alteración del metabolismo de la glucosa y niveles elevados de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y colesterol no HDL (no HDL). El principal criterio diagnóstico para el SM es la obesidad, que se diagnostica por una circunferencia de cintura superior a 88 cm en mujeres y 102 cm en hombres o un
Abreviaturas: PA, actividad física; MetS, síndrome metabólico; AT, entrenamiento aeróbico; RT, entrenamiento de resistencia; HIIT, entrenamiento de intervalos de alta intensidad; Termogénesis de actividad sin ejercicio. índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m2 (Dobrowolski et al., 2022).
Los criterios diagnósticos actuales para la resistencia a la insulina asumen un nivel de glucosa en ayunas de 100–125 mg/dL, 140–199 mg/dL después de 120 min en una prueba de tolerancia oral a la glucosa, HbA1C 5,7%–6.4% según la Asociación Americana de Diabetes (ADA) (Diabetes estadounidenseComité de Práctica Profesional de la Asociación, 2022).
Otro de los criterios diagnósticos adicionales es un nivel elevado de colesterol no HDL de >130 mg/dL, que mide el contenido de colesterol de todas las lipoproteínas aterogénicas, incluido el LDL (Virani, 2011). Un tercer criterio diagnóstico adicional es una presión arterial sistólica normal mayor o igual a 135 mmHg y una presión arterial diastólica de 85 mmHg medida en el consultorio o una presión arterial sistólica >130 mmHg y diastólica >80 mmHg medido en casa. Además, terapia con medicamentos para reducir la glucosa, medicamentos para reducir el colesterol o la presión arterial
Además capacitar como adicional diagnóstico criterios (Dobrowolski et al., 2022). La naturaleza multisistémica de los resultados de SM De traslapado inflamación oxidativo estrés, disfunción hemodinámica e isquemia en pacientes. Esto da como resultado un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, enfermedad del hígado graso no alcohólico y otras disfunciones hepáticas, enfermedad renal crónica, cáncer y trastornos neurodegenerativos (Silveira Rossi et al., 2022). Los mecanismos patogénicos asociados con el SM son complejos y deben dilucidarse por completo. Todavía existe un debate sobre si los diversos componentes del SM representan patologías separadas o son manifestaciones de un mecanismo patogénico común. La gran variación geográfica en la prevalencia del SM enfatiza la importancia de los factores ambientales y de estilo de vida, como el exceso de calorías dietéticas y la inactividad física, como los principales contribuyentes a la enfermedad. El tejido adiposo secreta citocinas que contribuyen a la resistencia a la insulina y a la disfunción endotelial que causan el desarrollo de SM (Van Alsten et al., 2020). Los estudios muestran que la obesidad abdominal es un desencadenante clave para la mayoría de las vías asociadas con el SM, lo que enfatiza la importancia de la ingesta calórica excesiva como un factor iniciador importante.Matsuzawa et al., 2011). De todos los mecanismos propuestos, la resistencia a la insulina, la activación neurohormonal y la inflamación crónica parecen ser los principales factores que conducen al desarrollo del SM y enfermedades cardiovasculares (Rochlani et al., 2017).
El número de personas diagnosticadas con SM está aumentando, especialmente en los países desarrollados. Se estima que la prevalencia del SM puede superar hasta el 30% de la población, dependiendo del origen (Noubiap et al., 2022). La prevalencia varía según la edad, el sexo, la raza, el origen étnico y los criterios diagnósticos. El SM afecta a una quinta parte o más de la población estadounidense y a aproximadamente una cuarta parte de la población europea (Rochlani et al., 2017; Saklayen, 2018). El rápido crecimiento económico y la globalización, entre otros, son las razones del aumento observado en la prevalencia del SM. Independientemente de la riqueza regional, una dieta poco saludable y niveles insuficientes de AF se han vuelto comunes en todo el mundo (Noubiap et al., 2022).
El síndrome metabólico ahora se está observando en la población pediátrica. La causa más común de SM en la población general es la hiperlipidemia, que afecta al 60% de la población polaca. En segundo lugar, la más común es la obesidad, que afecta a personas de todas las edades y su incidencia está aumentando desde las últimas 2 décadas. La más importante es que, según una revisión sistemática de 85 estudios con niños, la prevalencia media de SM en todas las poblaciones fue del 3,3% (Friend et al., 2013).
Los niños con obesidad con SM se caracterizan por un bajo rendimiento físico y malos hábitos alimenticios. A menudo tienenintolerancia a la glucosa con resistencia a la insulina. Los factores genéticos, el sexo y el peso al nacer también influyen en la incidencia de SM en los niños: los sujetos con bajo peso al nacer tenían más probabilidades de tener SM (Xiao et al., 2010; Jankowska et al., 2021). Sin embargo, es el estilo de vida, la tecnología, la AP inadecuada, estar sentado durante mucho tiempo y una dieta que incluye comida rápida, refrigerios, bebidas azucaradas y otros productos con alto contenido de azúcar y grasa los que tienen el mayor impacto en el desarrollo del SM (Jankowski et al., 2015; Ishaque, 2021).
Se ha observado que la prevalencia del SM aumenta con las diferencias de edad y género (Hirode y Wong, 2020; Lindet al., 2021). La presencia de SM a una edad temprana aumenta el riesgo relativo de enfermedad cardiovascular. Este riesgo, a su vez, disminuye con la edad de diagnóstico de SM (Huang et al., 2022).
Por lo tanto, el diagnóstico y la terapia correctos del SM son muy relevantes para las medidas preventivas a nivel individual y poblacional, en las que la incidencia de la enfermedad está aumentando en frecuencia y en todos los grupos de edad. El propósito de esta revisión narrativa es presentar el impacto de la AF en los componentes del SM y resumir las recomendaciones para diferentes tipos de AF en pacientes con SM.
2 Actividad física en personas con síndrome metabólico: base fisiológica
Cada componente clínico del SM puede ser modificado por la actividad física (AF) como se muestra en la Figura 1. La AF se define como cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos que requieren gasto de energía. Sin embargo, el ejercicio se considera una subcategoría de AF que es repetitiva, planificada, estructurada y con un propósito (Dasso, 2019). La AF regular y moderada contribuye a mejorar la sensibilidad a la insulina, el perfil lipídico, la presión arterial y la composición corporal (Caro et al., 2013; Weiss et al., 2017; Shariful Islam et al., 2023). Por otro lado, los bajos niveles de condición física son uno de los principales factores de riesgo para el SM y la mortalidad general (Hong et al., 2014; Blaha et al., 2016).
El estrés oxidativo y la inflamación juegan un papel importante en el desarrollo de todos los componentes individuales del SM (Golbidiet al., 2012).
El efecto antiinflamatorio del ejercicio regular se asocia con una disminución de la masa grasa visceral y, por lo tanto, una disminución en la liberación de adipocinas proinflamatorias (Gleeson et al., 2011). Los efectos antiinflamatorios del ejercicio también pueden ser independientes de los cambios en la masa grasa. Se ha demostrado que la PA induce citoquinas antiinflamatorias, como el antagonista del receptor de IL-1 (IL-
1RA) e IL-10 soluble, al tiempo que reduce la producción de las citoquinas proinflamatorias IL-1β y TNF-α (Allen et al., 2015). Los efectos beneficiosos del ejercicio también se reflejan en la liberación de
mioquinas: citocinas, interleucinas como IL-6 y otros péptidos producidos por las fibras musculares. Participan en la protección contra enfermedades relacionadas con la inflamación, incluida la aterosclerosis. Los efectos antiinflamatorios del entrenamiento físico también pueden ser el resultado de la modulación de las vías de señalización intracelular mediadas por óxido nítrico (NO) y radicales libres de oxígeno. El aumento de la producción de radicales libres de NO y oxígeno durante el entrenamiento es importante para inducir mecanismos de defensa antiinflamatorios (Nishii et al., 2023). Los radicales libres de oxígeno exhiben efectos beneficiosos y tóxicos. Cuando su exceso no se puede reciclar gradualmente o cuando el cuerpo se produce de forma natural
las defensas son débiles, la acumulación de radicales libres provoca un fenómeno llamado «estrés oxidativo» (Scheele et al., 2009; Simioniet al., 2018). Se ha demostrado que el ejercicio regular permite a las células desintoxicar mejor grandes cantidades de especies reactivas de oxígeno tanto en adultos como en adultos mayores, que tienen una actividad antioxidante similar a la de los jóvenes con estilos de vida sedentarios y que pueden beneficiarse de la AF para protegerse del daño oxidativo y prevenir los trastornos relacionados con la edad (Simioni et al., 2018).
2.1 Actividad física y obesidad
La disminución de la AF está fuertemente asociada con un mayor riesgo de obesidad (Nunn et al., 2010). Aumentar el gasto de energía con una ingesta disminuida puede ayudar a reducir el exceso de grasa corporal y la obesidad. Los informes científicos indican que los métodos que pueden reducir eficazmente la grasa corporal incluyen cambiar la dieta y modificar el gasto energético a través del ejercicio (Niemiro et al., 2023). La grasa visceral es una de las causas de la inflamación sistémica, que conduce a la resistencia a la insulina, la diabetes tipo II y la aterosclerosis (Ellulu et al., 2017). Se observa una relación inversa entre la AF, el IMC, la relación cadera-cintura y la circunferencia de la cintura. La reducción de peso a través del entrenamiento físico da como resultado una menor pérdida de masa muscular en comparación con la grasa corporal que la pérdida de peso solo a través de la dieta (Weiss et al., 2017; Shozi et al., 2022). Se ha observado que la masa corporal magra representa una gran parte de la absorción de glucosa estimulada por la insulina, de ahí la suposición de que una mayor masa corporal magra tiene un mejor efecto sobre la homeostasis de la glucosa. Además, teniendo en cuenta la relación entre la masa corporal magra y el gasto energético en reposo, una mayor masa corporal magra tiene un efecto protector contra la acumulación excesiva de grasa a través de un mayor gasto energético en reposo (Lagacéet al., 2022). Además, la reducción de la masa grasa promueve el aumento de los niveles de adiponectina y la mejora de los perfiles de citoquinas, cambios en los que se asocian con SM y el desarrollo de resistencia a la insulina. En un estudio de Venojärvi et al. (2022), una intervención de dieta y ejercicio de 2 años redujo los niveles de leptina y aumentó los niveles de adiponectina en los sujetos. También observaron un mejor control de la glucosa sin afectar la expresión del gen GLUT-4 en el músculo esquelético en los sujetos. Además, la mejora de la sensibilidad a la insulina se asoció con una mejora del consumo máximo de oxígeno (VO2max) (Venojärvi et al., 2022).
2.2 Actividad física e hipercolesterolemia
El ejercicio mejora la capacidad del músculo esquelético para utilizar grasas en lugar de glucógeno, lo que resulta en niveles más bajos de lípidos plasmáticos (Mann et al., 2014). Un mecanismo conocido que mejora el perfil lipídico es el aumento de la actividad de la lipoproteína lipasa (LPL) bajo la influencia de la PA, que es responsable de la hidrólisis de quilomicrones y VLDL (Crichton y Alkerwi, 2015). En un estudio de Caro et al. (2013) se observaron diferencias significativas en los parámetros lipídicos (triglicéridos, HDL-C, no HDL-C, apoliproteína B) entre aquellos con estilos de vida sedentarios y aquellos que hacían ejercicio regularmente (a una intensidad de 7,5-15 MET por semana). Se observaron tendencias similares en el estudio de Crichton y Alkrewi. El aumento del tiempo frente a la pantalla afectó negativamente al perfil lipídico, en particular a los niveles de HDL, independientemente de la edad, el sexo, la educación, el tipo de ocupación, los ingresos, la AF, los factores dietéticos y el tabaquismo (Crichton y Alkerwi, 2015).
2.3 Actividad física e hipertensión
Reducir la presión arterial sistólica en 10 mmHg y la presión arterial diastólica en 5 mmHg puede reducir los incidentes cardiovasculares en una cuarta parte, el accidente cerebrovascular en un tercio y la mortalidad por cualquier causa en un 13% (Ettehad et al.,2016). Los mecanismos a través de los cuales el entrenamiento físico y la reducción de peso afectan la presión arterial incluyen cambios estructurales y funcionales en el sistema vascular, modulación del sistema renina-angiotensina, disminución de la estimulación del sistema nervioso simpático y aumento de la sensibilidad a la insulina (Golbidi et al.,2012). El entrenamiento físico tiene efectos significativos sobre la morfología de varios vasos sanguíneos. Provoca remodelación vascular y aumenta el área de la sección transversal y el diámetro de las venas y arterias. Esto da como resultado una disminución de la resistencia periférica (Stebbings et al., 2013). Además de los cambios estructurales, hay cambios funcionales que conducen a un mejor flujo sanguíneo. El ejercicio induce la angiogénesis, o la formación de nuevos vasos sanguíneos a nivel de las arteriolas de resistencia capilar, y la arteriogénesis, o la dilatación de los vasos existentes (Königstein et al., 2023). El ejercicio, además, reduce la respuesta vascular a la endotelina-1, que es un vasoconstrictor en personas con hipertensión establecida. El entrenamiento físico, al aumentar la producción de óxido nítrico y la liberación de acetilcolina, aumenta la vasodilatación dependiente del endotelio (Rêgo et al., 2019; Shariful Islam et al.,2023). Además, en personas con hipertensión, la AP reduce la actividad del nervio simpático (Shariful Islam et al., 2023). El sistema nervioso simpático se activa durante el ejercicio, pero el entrenamiento regular puede reducir la actividad del sistema nervioso simpático. La respiración lenta después del ejercicio estimula el sistema nervioso parasimpático que regula el equilibrio autónomo (Daniela et al., 2022).
2.4 Actividad física y resistencia a la insulina
En las personas con diabetes causada por la resistencia a la insulina, se pueden realizar cambios beneficiosos en la tolerancia a la glucosa a través del ejercicio regular. La obesidad abdominal contribuye a la resistencia a la insulina y el ejercicio regular ayuda a reducir la grasa corporal, aumentando así la sensibilidad celular a la insulina (Hong et al., 2014; Shih y Kwok, 2018). La pérdida de peso influenciada por el PA mejora la capacidad oxidativa de las mitocondrias e inhibe significativamente la gluconeogénesis al afectar la producción endógena de glucosa. La efectividad de las mejoras sostenidas en el metabolismo de la glucosa puede verse influenciada por la intensidad del ejercicio, ya que se asocia con cambios en la composición corporal: en la masa grasa, el tejido adiposo visceral y subcutáneo y el porcentaje de masa grasa, lo que puede traducirse en mejoras en la tolerancia a la glucosa (Keshel y Coker, 2015). Los informes científicos sugieren que un estilo de vida sedentario afecta los cambios en la proteína transportadora de glucosa muscular (GLUT) que afecta el metabolismo de los carbohidratos. Además, la denervación del músculo esquelético provoca una rápida disminución tanto del contenido de GLUT-4 muscular como de la captación de glucosa estimulada por la insulina (Strasser, 2013). En conclusión, los niveles insuficientes de AF pueden contribuir ael desarrollo de resistencia a la insulina al disminuir la eficiencia de las células β pancreáticas a través de varias vías, incluida la disfunción mitocondrial, el estrés oxidativo y la inflamación, y apoptosis (Hudish et al., 2019; Yaribeygi et al., 2021).
3 Formas recomendadas de actividad física en personas con
síndrome metabólico
La AF y un estilo de vida activo tienen un efecto preventivo en el contexto del estrés oxidativo, pero también en la protección primaria y secundaria contra enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo II, SM y enfermedades neurodegenerativas, incluida la enfermedad de Alzheimer (Simioni et al., 2018).
3.1 Entrenamiento aeróbico
El entrenamiento aeróbico (TA) es el tipo de ejercicio más efectivo en los problemas de salud asociados con el SM. Un estudio de Bateman et al.(2011) encontró que la TA mejoró los parámetros de SM en mayor medida que el entrenamiento de resistencia (RT). Sin embargo, la mayor mejora se observó con una combinación de resistencia y ejercicio aeróbico (Bateman et al., 2011).
La TA que causa el gasto de energía es una herramienta importante para reducir el peso corporal y la grasa corporal, incluida la grasa visceral. Los mejores resultados se obtienen cuando se combinan con una dieta equilibrada. La intervención con TA sola da como resultado una pequeña disminución del peso corporal (0-2 kg) y su efectividad solo es posible con altos volúmenes de entrenamiento (Donnelly et al., 2009; Swift et al., 2014).
La TA es una de las principales intervenciones de estilo de vida introducidas en pacientes hipertensos. Se ha observado en un metaanálisis que la TA reduce la presión arterial sistólica en 8-12 mmHg y la presión arterial diastólica en 5-6 mmHg en adultos hipertensos (de Barcelos et al., 2022). Esto se asocia, entre otras cosas, con una reducción de la rigidez arterial, efectos sobre la función autonómica, así como una mejor función endotelial y una reducción de la inflamación de la pared del vaso (Lopes et al., 2018). La TA también es una intervención eficaz para lograr el control de la presión arterial sistólica y diastólica en pacientes con hipertensión no controlada utilizando dos fármacos antihipertensivos. Esto se demostró en un estudio de Maruf et al. (2016) en el que los sujetos se sometieron a un programa de entrenamiento de 12 semanas de ejercicio de danza aeróbica a una intensidad del 50% al 70% 3 veces por semana. Los investigadores concluyeron que la TA puede ser útil en el tratamiento de personas con hipertensión sin necesidad de recetar un tercer fármaco para reducir la presión arterial (Maruf et al., 2016). Otra revisión sistemática y metanálisis indica que la AF de varios tipos a intensidad moderada realizada durante el tiempo libre tiene un efecto significativo en la reducción de la presión arterial (tanto sistólica como diastólica) en comparación con un grupo de control sin intervención (SharifulIslam et al., 2023).
La TA tiene efectos sistémicos beneficiosos. El estudio de Monda et al. (2020) comprobó varios parámetros sanguíneos [aspartato aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT), gamma-glutamil transpeptidasa (GGT), colesterol total (TC), HDL, LDL y TG] después de 6 meses de TA regular sin cambios en la dieta. Todos los parámetros sanguíneos estudiados mejoraron desde los niveles basales. También se describió una asociación entre el aumento de los niveles plasmáticos de orexina A y la AF. Este neuropéptido juega un papel importante en estados clave: sueño-vigilia, comportamiento alimentario, estado de ánimo u homeostasis energética. Se ha demostrado que está involucrado en las adaptaciones al ejercicio (Monda et al., 2020).
Los hallazgos sugieren que el momento, el volumen y la intensidad del ejercicio afectan los cambios en los niveles de lípidos en sangre. El HDL-C es más sensible al ejercicio. Para reducir más los niveles de LDL-C y TG, es necesario aumentar la intensidad de AT. Aunque la TA de alta intensidad tiene un efecto muy significativo en la mejora del perfil lipídico (especialmente LDL-C y TG), el ejercicio de intensidad moderada o baja es suficiente para la mayoría de las personas. Muchas personas con SM no deben someterse a ejercicios de alta intensidad (Wang y Xu, 2017).
Dado que las contracciones musculares que ocurren durante el ejercicio aumentan la absorción de glucosa en el músculo esquelético, se recomienda para pacientes con diabetes tipo 2. Se observaron diferencias significativas en la glucosa en sangre en ayunas, los niveles de insulina plasmática y la resistencia a la insulina en pacientes con diabetes tipo II después de una intervención de AT de 8 semanas a una intensidad del 60% en comparación con un grupo de control (Motahari-Tabari et al., 2014). De acuerdo con las recomendaciones para personas con diabetes tipo II, para obtener los mayores beneficios para la salud, el ejercicio de intensidad moderada a alta debe ser de al menos 150 minutos por semana. La TA se puede realizar de forma continua o como entrenamiento de intervalos de alta intensidad (HIIT), que se caracteriza por ráfagas cortas e intensas intercaladas con períodos de recuperación. Se pueden obtener beneficios metabólicos y cardioprotectores similares en pacientes más jóvenes o en mejor forma física que realizan HIIT vigorosamente durante 75 minutos / semana. Sin embargo, este tipo de entrenamiento se recomienda para pacientes clínicamente estables que ya están realizando una AF vigorosa (Cannata et al., 2020).
3.2 Entrenamiento de resistencia
El entrenamiento de resistencia (RT) aumenta la fuerza, la masa muscular y la masa corporal magra más que el AT. Sin embargo, debido al aumento de la masa muscular, no causa pérdida de peso sin restricción calórica. Pero, incluso sin restricción calórica, tiene un efecto beneficioso sobre la composición corporal porque reduce la masa grasa, incluida la grasa abdominal, y aumenta el metabolismo basal. En reposo, el músculo esquelético consume 54,4 kJ/kg (13,0 kcal/kg) por día, más que el tejido adiposo. 18,8 kJ/kg (4,5 kcal/kg) (Heymsfield et al., 2002; Sundell, 2011). Esto es particularmente importante para las personas que pierden peso, ya que el metabolismo en reposo se reduce después de la pérdida de peso en personas sanas de peso normal y con sobrepeso. Esta reducción se produce debido a la pérdida de masa de los tejidos prescindibles de energía y a las adaptaciones metabólicas. En consecuencia, la pérdida de tejidos prescindibles de energía, principalmente músculo esquelético y tejido adiposo, contribuye a una reducción del metabolismo en reposo (Martin et al., 2022).
También se ha demostrado que la RT aumenta la sensibilidad a la insulina, mejora la tolerancia a la glucosa y reduce los valores de presión arterial (Irvine yTaylor, 2009; Sundell, 2011). Un metaanálisis de Jiahao et al.(2021) mostró que el entrenamiento de resistencia mejora la sensibilidad a la insulina en los ancianos. El ejercicio de alta intensidad y a largo plazo tuvo un mejor efecto en la mejora de los índices relacionados con la resistencia a la insulina en individuos sanos, mientras que las actividades más cortas y de intensidad moderada son preferidas en personas con diabetes tipo II (Jiahao et al., 2021). Un metaanálisis de de Sousa et al. (2017) mostró que una intervención de RT redujo la presión arterial sistólica y diastólica en sujetos prehipertensos e hipertensos. El efecto hipotensor de la RT puede deberse a la reducción de la resistencia periférica y a la mejora de la función endotelial (de Sousa et al., 2017). Correia et al. (2023) observaron que el efecto más fuerte de la RT en la reducción de la presión arterial se ejerce mediante el ejercicio con cargas moderadas a pesadas >60% de una repetición máxima (1RM), frecuencia al menos dos veces por semana y realizado durante al menos 8 semanas (Correia et al., 2023). En un estudio de Ihalainen et al. (2019) se demostró que en pacientes de edad avanzada (65-75 años), la RT realizada con más frecuencia de 2 veces por semana tiene un efecto beneficioso sobre el perfil lipídico y la composición corporal. Además, los pacientes con niveles más altos de presión arterial sistólica, triglicéridos y hs-CRP se beneficiaron más de la RT, independientemente de la frecuencia del ejercicio (Ihalainen et al., 2019). La RT de intensidad baja/moderada (≤75% de 1RM) induce cambios más beneficiosos en el perfil lipídico que la RT de alta intensidad (Lira et al., 2010).
3.3 Recomendaciones para el ejercicio en personas con síndrome metabólico
La AT de intensidad moderada está especialmente recomendada para reducir el peso corporal, la grasa visceral y mejorar la presión arterial. Para mantener la masa corporal magra durante la pérdida de peso, se recomienda incluir RT de intensidad moderada a alta en el programa de ejercicios. Para mejorar la sensibilidad a la insulina y aumentar la aptitud cardiorrespiratoria, cualquier tipo de entrenamiento es apropiado, incluido el HIIT implementado bajo supervisión después de una evaluación exhaustiva del riesgo cardiovascular (Oppert et al., 2021).
A pesar de los beneficios del entrenamiento de alta intensidad para la mayoría de las personas, especialmente los pacientes con enfermedades cardiovasculares, no se recomienda el ejercicio de alta intensidad. Para mejorar los parámetros de salud, el ejercicio de intensidad moderada es suficiente. En individuos no entrenados, incluso el ejercicio ligero produce efectos beneficiosos, y los beneficios metabólicos de la AF se observan incluso en ausencia de una pérdida de peso significativa (Mann et al., 2014; Joseph et al., 2019). Además, se recomienda reducir la cantidad de tiempo que se pasa sentado. Katzmarzyk et al. (2009) observaron una asociación entre el tiempo sentado y la mortalidad por todas las causas y cardiovascular, independientemente del nivel de AF en el tiempo libre.
Se está prestando atención al papel de la termogénesis de la actividad sin ejercicio (NEAT) que representa la AF espontánea en la prevención de los componentes del SM, sobre todo la obesidad. NEAT es crucial para regular el gasto de energía. Es un
TABLA 1 Recomendaciones para la actividad física en la prevención de enfermedades cardiovasculares.
Tipo de PA
Frecuencia
Intensidad
Actividades
Entrenamiento aeróbico
150-300 min/semana de intensidad moderada o
3–5,9 MET
Pasar la aspiradora, jardinería, caminar a paso ligero, bailes de salón, aeróbic acuático, tenis (dobles), ciclismo 15 km/h
75-150 intensidad vigorosa
≥6 MET
Correr, bailar aeróbicamente, tenis (individuales), saltar la cuerda, trabajos pesados de jardinería (excavación), ciclismo >15 km/h
Entrenamiento de resistencia
Al menos 2 veces por semana
60%–80% RM
Ejercicios con pesas, barras, discos, mancuernas, pesas rusas, máquinas de resistencia
1-3 series
8-12 repeticiones
8-10 ejercicios diferentes
FCR, reserva de frecuencia cardíaca; min, minutos; repeticiones, repeticiones; RM, repetición máxima. componente variable del gasto energético total diario y los niveles bajos de NEAT se asocian con la incidencia de obesidad. Los niveles de NEAT dependen en gran medida de factores individuales y ambientales, incluido el trabajo y el tiempo libre. También incluye ir al trabajo/escuela o realizar tareas domésticas como limpiar, cocinar o jardinería (Villablanca et al., 2015; Chung et al., 2018).
La cantidad adecuada de AF para adultos recomendada por la OMS es de al menos 150 minutos por semana de ejercicio aeróbico de intensidad moderada o 75 minutos por semana de ejercicio aeróbico de alta intensidad, o una combinación de ambos. Además, se recomienda implementar entrenamientos de fortalecimiento muscular (entrenamiento de resistencia o pesas) de intensidad moderada a alta durante al menos 2 días a la semana. Las recomendaciones también incluyen limitar el tiempo en una posición sedentaria a favor incluso de la actividad de baja intensidad. Se pueden obtener más beneficios para la salud si se está activo durante al menos 300 minutos a la semana (Organización, 2022). La reducción de la AF agravada por los avances tecnológicos y un estilo de vida cada vez más sedentario promueve el desarrollo del SM. En la Tabla 1 se proporcionan recomendaciones resumidas para la AF en la prevención de enfermedades cardiovasculares basadas en la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y el Colegio Americano de Cardiología / Asociación Estadounidense del Corazón (ACC / AHA) (Arnettet al., 2019; Visseren et al., 2021).
En el estudio de Bankoski et al. (2011), las personas con SM en comparación con Las personas sanas pasaban más tiempo sentadas (67,3% frente a 62,2%). Pasar más tiempo en posición sedentaria y menos descansos para sentarse se asociaron con una probabilidad significativamente mayor de SM después de ajustar por edad, sexo, educación, etnia, consumo de alcohol, tabaquismo, IMC, prevalencia de diabetes y enfermedades cardíacas y nivel de AF (Bankoski et al., 2011).
Los estudios muestran que cumplir o superar las recomendaciones de AF está inversamente relacionado con el riesgo de SM y mejora los parámetros en personas con SM ya establecido o sus componentes (Mann et al., 2014; Wu et al., 2016; Joseph et al., 2019).
4 Conclusión
El SM es una afección que afecta cada vez a más personas en todo el mundo. Todos los componentes del síndrome metabólico pueden ser modificado a través de cambios en el estilo de vida, principalmente a través de cambios en la dieta y la actividad física. Con varias formas de AP, una amplia selección de intensidades y tipos, está disponible para pacientes de todas las edades y condiciones físicas. Cada componente clínico del síndrome metabólico se puede modificar con actividad física, que es una forma de bajo costo y, por lo tanto, de fácil acceso para prevenir y tratar el síndrome metabólico.
La inteligencia artificial (IA) avanza aceleradamente en el sector salud: hoy se aplica al diagnóstico por imágenes (oftalmología, dermatología, gastroenterología, anatomía patológica y radiología), al análisis de señales y datos moleculares, al desarrollo de fármacos y vacunas, a la predicción de complicaciones y pronóstico, a la clasificación de enfermedades y a la cirugía robótica.
Además, su uso se expande de forma transversal en múltiples ámbitos clínicos, con creciente producción científica en los últimos años. Entre sus oportunidades se destacan la mejora de la precisión diagnóstica y de la medicina personalizada, el apoyo a la decisión clínica como “segundo lector”, la priorización/triage más oportuno, la reducción de cargas de trabajo y tiempos, y potenciales ganancias de eficiencia y costos. En entornos asistenciales reales, los modelos de IA se integran crecientemente como tecnologías de apoyo con human-in-the-loop, reforzando la seguridad del paciente sin desplazar el rol del profesional.
Ante este nuevo panorama, uno de los desafíos centrales para médicos, instituciones y aseguradoras es jurídico: ¿quién es responsable cuando una herramienta de IA contribuye a un daño al paciente? La literatura señala que la jurisprudencia específica aún es escasa y que la naturaleza opaca e intangible del software plantea dificultades para encuadrar la responsabilidad con doctrinas tradicionales de productos; al mismo tiempo, emerge la tesis de que no adoptar herramientas tecnológicas seguras podría, en ciertos contextos, convertirse también en una decisión riesgosa.
Este artículo busca revisar, con mirada práctica para Argentina, las implicancias de la IA en la responsabilidad profesional médica, analizando tendencias y marcos analíticos internacionales (p. ej., escenarios típicos de litigios y enfoques de gestión del riesgo), con énfasis en usos de IA integrada en la práctica clínica (human-in-the-loop) y en sus efectos sobre el estándar de cuidado, el consentimiento informado y el nexo causal. Usos actuales y potenciales de la IA en medicina La inteligencia artificial se ha introducido de manera creciente en múltiples áreas clínicas. En el ámbito diagnóstico, ya se aplica a la interpretación de imágenes médicas en oftalmología, dermatología, gastroenterología, anatomía patológica y radiología, donde los algoritmos son capaces de identificar patrones complejos y asistir al médico en la detección precoz de patologías. En cardiología, por ejemplo, los algoritmos basados en electrocardiogramas han mostrado superioridad frente al software tradicional para identificar ritmos y alteraciones, e incluso se proponen como herramientas de tamizaje en enfermedades valvulares.
En oncología y enfermedades crónicas, la IA ha demostrado ser útil en la predicción de la evolución, la respuesta terapéutica y la estratificación de riesgos, contribuyendo a una medicina más personalizada. También se ha extendido a la cirugía robótica, a la predicción de complicaciones hospitalarias (ej. sepsis) y a la clasificación más precisa de enfermedades. Otro uso relevante es el apoyo a la decisión clínica. Diversos autores destacan que los sistemas de IA funcionan mejor como “segundo lector”, complementando la interpretación del médico y aumentando la seguridad del paciente. Este modelo de integración, conocido como human-in-the-loop, supone que el profesional mantiene el control y valida la recomendación algorítmica antes de tomar decisiones finales.
Asimismo, la IA contribuye a la eficiencia en la práctica clínica: permite priorizar estudios urgentes, optimizar la lista de lectura en radiología, filtrar casos menos complejos y reducir la carga de trabajo de los profesionales, mejorando la oportunidad diagnóstica y la asignación de recursos.
En síntesis, la IA se perfila no como un sustituto, sino como un amplificador de la capacidad médica, con potencial para transformar el diagnóstico, el pronóstico, la terapia y la organización de los sistemas de salud. Nuevos desafíos éticos y legales
La expansión de la inteligencia artificial en salud no solo abre oportunidades, sino que plantea dilemas éticos y legales de enorme alcance. Estamos atravesando un cambio de paradigma: de la medicina basada en la evidencia, que se apoya en hipótesis formuladas y probadas de manera transparente, hacia una medicina basada en datos, donde los algoritmos generan predicciones útiles, pero a través de procesos internos difíciles de rastrear. Este fenómeno, conocido como la “caja negra”, implica que el médico puede recibir un resultado diagnóstico o pronóstico altamente preciso sin poder explicar con claridad qué razonamiento condujo a esa conclusión. La opacidad tiene implicancias críticas: debilita la autonomía del paciente, porque limita su capacidad de comprender los fundamentos de la decisión clínica, y socava la validez del consentimiento informado, que solo es pleno cuando se explican de forma comprensible los beneficios, riesgos y limitaciones de la herramienta tecnológica utilizada.
Otro desafío relevante es el de los sesgos algorítmicos. Los sistemas entrenados con poblaciones no representativas corren el riesgo de amplificar desigualdades preexistentes, generando disparidades en la calidad del diagnóstico y tratamiento entre distintos grupos poblacionales. Así, una tecnología que pretende mejorar la equidad en salud puede terminar acentuando inequidades si no se controla rigurosamente la calidad y diversidad de los datos utilizados.
La relación médica–paciente también se ve interpelada. El modelo fiduciario basado en la confianza y la empatía podría debilitarse si las decisiones clínicas dependen excesivamente de algoritmos. Algunos autores advierten que la introducción de IA puede reducir la escucha clínica, la exploración física y el “toque humano”, componentes esenciales del vínculo terapéutico. Esto plantea riesgos no solo en términos de calidad asistencial, sino también de percepción social y confianza en la medicina.
A nivel legal, se suma la dificultad de atribuir responsabilidades. Si un error ocurre, ¿es atribuible al médico que confió en la recomendación, al hospital que adoptó la herramienta, o al desarrollador del software? La doctrina tradicional de responsabilidad por productos defectuosos se ajusta mal a programas intangibles y opacos, lo que genera un vacío normativo. En conjunto, estos desafíos muestran que la IA no es solo una innovación técnica: redefine categorías éticas y jurídicas centrales en medicina, y obliga a repensar marcos de consentimiento, equidad, relación médica–paciente y atribución de responsabilidad.
Responsabilidad profesional médica El marco tradicional de la responsabilidad médica se sustenta en cuatro elementos centrales: la existencia de un acto ilícito, entendido como la actuación de la profesional contraria a la lex artis; la producción de un daño al paciente; la comprobación de la culpa del profesional o, en su caso, de la violación del deber de seguridad por parte de la institución (factor de atribución); y la demostración del nexo causal entre la conducta y el perjuicio. En términos jurídicos, un médico será considerado responsable cuando su proceder se aparte del estándar de cuidado, es decir, de lo que cabría esperar de un profesional competente en circunstancias semejantes y con recursos equivalentes. La incorporación de la inteligencia artificial tensiona este marco. Por un lado, el error médico puede consistir en confiar ciegamente en la recomendación del algoritmo sin ejercer juicio crítico. Por otro, el error tecnológico puede originarse en defectos de diseño, entrenamiento con datos sesgados o falta de actualización del software. En muchos casos, lo más probable es que se trate de errores compartidos, donde la decisión clínica surge de la interacción entre médico y herramienta digital, difuminando la línea de atribución de responsabilidad.
Este escenario plantea desafíos inéditos para determinar qué constituye el estándar de cuidado. ¿Debe juzgarse al médico por no seguir la recomendación de la IA, o por haberla seguido sin cuestionarla? En algunos marcos doctrinarios, se sugiere que no utilizar herramientas de IA validadas y disponibles podría ser visto en el futuro como una omisión negligente, del mismo modo que hoy lo sería no usar una guía clínica o una prueba diagnóstica estandarizada. Sin embargo, también se advierte que el uso acrítico de algoritmos opacos puede constituir una violación del deber de prudencia, especialmente cuando el resultado es lesivo para el paciente.
En este contexto, la documentación clínica cobra un papel central: dejar asentado cuándo y cómo se usó la IA, cuál fue la interpretación profesional y cuáles fueron los factores que guiaron la decisión final. Esta práctica no solo resguarda la trazabilidad clínica, sino que también fortalece la defensa en un eventual proceso legal, mostrando que el médico mantuvo un rol activo y no delegó completamente la decisión en la máquina
Como advierten Mello y Guha, el futuro de la doctrina de responsabilidad civil aplicada a la IA en salud es altamente incierto. Existe aún un cuerpo limitado de jurisprudencia y, en muchos casos, los tribunales no diferencian entre software médico tradicional e inteligencia artificial, cuando esas distinciones son cruciales para determinar responsabilidad. Mientras se aguarda mayor claridad normativa, el foco debe ponerse en cómo los profesionales y las organizaciones de salud gestionan de manera preventiva los riesgos. El marco propuesto por estos autores para evaluar el riesgo de responsabilidad de la IA en el ámbito sanitario se basa en literatura previa y conceptualiza el riesgo como una función de cuatro factores principales que deberían guiar las decisiones de adopción y la supervisión de seguridad posterior a la implementación en función de estos indicadores de riesgo:
La probabilidad y la naturaleza de los errores (según el modelo de IA, sus datos de entrenamiento, el diseño de la tarea y la manera en que se integra en el flujo de trabajo clínico).
La probabilidad de que los humanos u otro sistema detecten los errores antes de que causen daño a los pacientes (lo cual depende, en parte, del tiempo y del nivel de visibilidad que los humanos tengan sobre la herramienta de IA).
El daño potencial si los errores no son detectados (especialmente en el caso de herramientas que realizan funciones clínicas críticas o que se utilizan en la atención de pacientes con condiciones de salud graves).
La probabilidad de que las lesiones reciban compensación en el sistema de responsabilidad civil, lo que depende, entre otras cosas, de la gravedad de la lesión, la facilidad para probar negligencia y la relación causal entre la herramienta de IA y el daño. Garantías de calidad y seguridad, con obligación del proveedor de
asegurar que el software cumple con normas regulatorias nacionales
(por ejemplo, ANMAT en Argentina) e internacionales.
Planes de actualización y mantenimiento, que definan tiempos y responsabilidades en la instalación de nuevas versiones, parches de seguridad y mejoras de rendimiento.
Soporte técnico accesible y documentado, que incluya protocolos claros de atención a incidentes críticos y plazos máximos de respuesta.
Responsabilidad compartida en caso de fallas, evitando cláusulas que asignen automáticamente toda la carga legal al hospital o al profesional. Esto implica, por ejemplo, que el proveedor se haga cargo cuando el daño se deba a defectos de diseño o a falta de actualización del algoritmo.
Transparencia y auditabilidad, con acceso a información suficiente sobre cómo funciona el sistema, tasas de error, sesgos identificados y limitaciones conocidas.
Cobertura aseguradora del proveedor, que asegure respaldo económico en caso de que un daño atribuible a la tecnología dé lugar a un reclamo judicial. En definitiva, los contratos no deben limitarse a la provisión del software, sino que deben concebirse como una herramienta de gestión de riesgos, que distribuya de manera justa las responsabilidades entre el desarrollador, la institución y el equipo clínico. La combinación de protocolos, consentimiento informado específico, auditorías, capacitación, cláusulas contractuales claras y el rol activo de las aseguradoras conforma un marco de mitigación de riesgos que permite integrar la IA a la práctica clínica de manera segura y jurídicamente sólida.
Pensando a futuro La inteligencia artificial no reemplaza al médico, pero sí redefine profundamente su rol. El juicio clínico, la capacidad crítica y la documentación rigurosa se vuelven más importantes que nunca para mostrar que las decisiones se toman en forma informada y responsable. La responsabilidad profesional se convierte en un fenómeno compartido, dinámico y más complejo, que involucra a médicos, instituciones, desarrolladores y aseguradoras.
También es importante reconocer que las organizaciones de salud se encuentran en un mercado favorable para los compradores, en el que muchos desarrolladores de IA compiten por asegurar contratos con los sistemas de salud y por acceder a los datos de los pacientes. Este mercado otorga a los compradores del sector sanitario la oportunidad de negociar condiciones que minimicen el riesgo de responsabilidad. Por ejemplo, los acuerdos de licencia deberían exigir a los desarrolladores que proporcionen información que permita a las organizaciones de salud evaluar y monitorear eficazmente el riesgo, incluyendo datos sobre las suposiciones en relación con la información utilizada para entrenar el modelo, los procesos de validación y las recomendaciones para auditar el desempeño del modelo.
14 Las cláusulas de indemnización representan un recurso clave para asignar responsabilidades en caso de fallas. A través de ellas, las instituciones de salud pueden definir de manera anticipada quién asume los costos frente a un error. Así, por ejemplo, se puede estipular que los desarrolladores respondan cuando el fallo provenga de una deficiencia en el algoritmo, mientras que los hospitales lo hagan si el problema deriva de una implementación incorrecta o de un uso indebido de la herramienta de IA. Además, los contratos entre organizaciones sanitarias y proveedores tecnológicos deberían incluir condiciones mínimas de cobertura aseguradora y establecer con claridad el deber de las instituciones de realizar un seguimiento y monitoreo continuo de los sistemas una vez incorporados a la práctica clínica. Los formuladores de políticas pueden desempeñar un papel decisivo en la prevención de daños asociados a la inteligencia artificial en salud. Una vía posible es establecer normativas que obliguen a los desarrolladores a brindar información clara sobre cómo se entrenan y configuran los modelos, de modo que hospitales y profesionales cuenten con los elementos necesarios para utilizarlos de forma segura. También sería recomendable definir lineamientos que indiquen cómo informar a los pacientes cuando la IA interviene en decisiones diagnósticas o terapéuticas, fortaleciendo así la base del consentimiento informado. A su vez, el ámbito legal deberá adaptarse: los abogados tendrán que desarrollar una mayor comprensión sobre IA aplicada a la salud para poder litigar con eficacia en este terreno emergente. Para la realidad argentina, estas conclusiones son especialmente pertinentes. La ausencia de jurisprudencia y regulación específica obliga a médicos e instituciones a adoptar estándares de gobernanza inspirados en experiencias internacionales y, al mismo tiempo, a trabajar con aseguradoras para adaptar pólizas y coberturas. Estas tienen un rol estratégico: acompañar a los asegurados en la implementación de protocolos de trazabilidad, promover auditorías periódicas, asesorar en la negociación de contratos con proveedores y diseñar coberturas que contemplen la interdependencia entre profesionales, instituciones y desarrolladores tecnológicos. En definitiva, la seguridad del paciente y la confianza social en el uso de inteligencia artificial dependerán de cómo logremos equilibrar la innovación tecnológica con la responsabilidad ética y legal. Gestionar de manera responsable la responsabilidad civil no solo permitirá aprovechar el potencial de la IA para mejorar la calidad de la atención, sino también construir un entorno de práctica más seguro y sostenible para médicos e instituciones.
15 Resumen de recomendaciones Actor Recomendaciones prácticas Reguladores/Decisores Políticos
Establecer requisitos de transparencia para los desarrolladores (entrenamiento de modelos, validación, limitaciones conocidas).
Definir estándares mínimos de auditoría y monitoreo posimplementación en hospitales.
Incorporar en la normativa la obligación de informar a los pacientes cuando se utilice IA en decisiones clínicas, fortaleciendo el consentimiento informado.
Promover políticas que exijan seguros mínimos a los desarrolladores y cláusulas de responsabilidad compartida en los contratos. Médicos e Instituciones de salud
Documentar en la historia clínica el uso de IA, la interpretación del profesional y la decisión final.
Incorporar en el consentimiento informado la referencia al uso de IA como herramienta de apoyo.
Mantener programas de capacitación continua y legajos institucionales que acrediten la formación en el uso seguro de estas tecnologías.
Realizar auditorías periódicas de desempeño, actualizaciones y sesgos del software.
Negociar contratos con proveedores que incluyan garantías de calidad, soporte, actualización y cláusulas de indemnización equilibradas. Abogados y asesores legales
Desarrollar alfabetización en IA aplicada a la salud para litigar eficazmente en un terreno emergente.
Diferenciar entre casos de software médico tradicional y de IA,
Actor Recomendaciones prácticas evitando generalizaciones que invisibilicen matices críticos.
Asesorar a hospitales y médicos en la redacción de contratos con proveedores tecnológicos, con foco en la distribución justa de responsabilidades.
Promover marcos de cobertura compartida médico– institucional–tecnológica que reflejen la realidad de la práctica clínica contemporánea. Bibliografía Terranova C, Cestonaro C, Fava L, Cinquetti A. AI and professional liability assessment in healthcare. A revolution in legal medicine? Front Med (Lausanne). 2024 Jan 8;10:1337335. Cestonaro C, Delicati A, Marcante B, Caenazzo L, Tozzo P. Defining medical liability when artificial intelligence is applied on diagnostic algorithms: a systematic review. Front Med (Lausanne). 2023 Nov 27;10:1305756. Mello MM, Guha N. Understanding Liability Risk from Using Health Care Artificial Intelligence Tools. N Engl J Med. 2024 Jan 18;390(3):271-278. MedTech Europe. Liability Challenges in AI medical technologies. August 2022. https://www.medtecheurope.org/resource-library/liability-challenges-in-aimedical-technologies/ Solaiman B, Cohen IG, editors. Research Handbook on Health, AI and the Law. Cheltenham, UK: Edward Elgar Publishing
En abril de 2025, la administración Trump anunció una investigación sobre los efectos adversos de las importaciones farmacéuticas en la seguridad nacional estadounidense. 1 Según la Sección 232 de la Ley de Expansión Comercial de 1962, el presidente tiene amplias facultades para investigar y, posteriormente, ajustar o restringir las importaciones que amenacen con perjudicar la seguridad nacional. De concretarse, la aplicación de aranceles farmacéuticos en virtud de la Sección 232 trastocaría las convenciones comerciales de larga data que han protegido las importaciones de medicamentos de los aranceles, aumentaría los costos para los financiadores de la salud pública y podría reducir la disponibilidad de importantes medicamentos genéricos en Estados Unidos. En virtud del acuerdo farmacéutico de la Organización Mundial del Comercio de 1994, Estados Unidos y varios de sus principales socios comerciales, entre ellos la Unión Europea, Japón y Suiza, eliminaron recíprocamente los aranceles y otros derechos sobre productos farmacéuticos e ingredientes farmacéuticos activos. Este acuerdo, además de las condiciones comerciales bilaterales favorables acordadas por separado entre Estados Unidos y otros mercados (aranceles nulos o bajos para la mayoría de las importaciones de medicamentos de la India, por ejemplo), ha liberalizado el comercio farmacéutico mundial. Debido a la acelerada deslocalización de la producción de medicamentos, solo alrededor del 20 % de los medicamentos genéricos se fabrican en Estados Unidos. 2 A cambio de importaciones de medicamentos genéricos prácticamente libres de aranceles, los consumidores estadounidenses se han beneficiado de los precios de los medicamentos genéricos, que son los más bajos entre los países similares. En abril de 2025, la administración Trump anunció aranceles recíprocos sobre todas las importaciones a Estados Unidos, que posteriormente se redujeron temporalmente a un tipo base del 10 %. Los productos farmacéuticos quedaron exentos temporalmente tanto de los gravámenes recíprocos como de los de base; sin embargo, la orden ejecutiva pertinente y las declaraciones posteriores de la administración indicaron que los productos farmacéuticos estarían sujetos a aranceles separados (por ejemplo, en julio de 2025, Trump amenazó con imponer aranceles de hasta el 200 % a los productos farmacéuticos).Aunque actualmente se cuestiona la base legal de los amplios aranceles globales de la administración, el presidente tiene la autoridad, de forma independiente, bajo la Sección 232 de la Ley de Expansión Comercial para restringir las importaciones de sectores específicos que amenacen con perjudicar la seguridad nacional. El 16 de abril de 2025, el Departamento de Comercio abrió una investigación bajo la Sección 232 sobre las implicaciones para la seguridad nacional de las importaciones de productos farmacéuticos e ingredientes farmacéuticos. La administración ha utilizado esta autoridad de la Sección 232 para implementar múltiples aranceles sectoriales; por ejemplo, la primera administración Trump aumentó los aranceles al acero al 25% en 2018, y la administración actual los elevó al 50% en junio de 2025. Anteriormente, las investigaciones bajo la Sección 232 no habían resultado en decisiones comerciales adversas, ya que esta autoridad se utilizó para embargar el petróleo crudo de Libia (1982) y congelar las importaciones de petróleo de Irán (1979).La industria farmacéutica nunca había sido objeto de una investigación bajo la Sección 232. Los medicamentos genéricos, que representan aproximadamente el 90 % del total de recetas surtidas en Estados Unidos, suelen tener bajos márgenes de beneficio y se fabrican principalmente en el extranjero. 3 Si bien la política arancelaria del gobierno busca promover la fabricación nacional y reducir los riesgos geopolíticos para la disponibilidad de medicamentos en Estados Unidos, los aranceles podrían tener importantes consecuencias adversas que podrían afectar a pacientes y pagadores. Dados los bajos márgenes, la alta competencia y la dependencia variable de los principios activos farmacéuticos importados, los mercados de medicamentos genéricos pueden ser más sensibles a los aranceles que los mercados de productos farmacéuticos de marca. Los fabricantes de medicamentos genéricos, la mayoría de los cuales producen únicamente medicamentos genéricos, generalmente tienen una capacidad limitada para trasladar los costos adicionales a los pagadores y consumidores. En los programas de Medicaid y Medicare, las normas legales exigen que las compañías farmacéuticas ofrezcan reembolsos cuando los aumentos de precios superen la tasa de inflación; de manera similar, el Programa de Precios de Medicamentos 340B aplica los reembolsos vinculados a la inflación de Medicaid a las compras realizadas por hospitales y organizaciones de atención médica que cumplen los requisitos. En el caso de los productos inyectables y de administración médica, los contratos plurianuales pueden fijar los precios de los productos genéricos para compradores como las organizaciones de compras grupales. Si bien se puede ejercer presión política para intentar desalentar la salida del mercado, la aplicación de aranceles en este contexto incentivaría a los fabricantes de medicamentos genéricos a reducir considerablemente o incluso suspender las ventas de sus productos (por ejemplo, en el caso de medicamentos genéricos adquiridos desproporcionadamente por los contribuyentes públicos), en lugar de absorber el costo total de los aranceles. Esta reacción podría, a su vez, conducir a una menor competencia en el mercado, ya que los fabricantes más pequeños y aquellos que dependen más de las importaciones abandonarían el mercado estadounidense. Las consecuencias netas de la interrupción del suministro y la menor competencia en el mercado probablemente serían mayores costos para los contribuyentes públicos y un mayor riesgo de escasez de medicamentos. Por ejemplo, se descubrió que la escasez de medicamentos genéricos estaba asociada con precios más altos para terapias alternativas 4 ; y la escasez nacional de norepinefrina se asoció con un aumento de la mortalidad 5Además, es poco probable que los aranceles amplios sobre los medicamentos genéricos logren el objetivo político de salvaguardar la seguridad nacional de las amenazas geopolíticas al suministro de medicamentos de los Estados Unidos. Las inversiones de capital en la fabricación nacional requieren varios años de plazo de entrega y presumiblemente priorizan los productos de alto margen, en lugar de los medicamentos genéricos de bajo costo. La mayoría de las importaciones de medicamentos genéricos de los Estados Unidos provienen de fabricantes indios y europeos (por ejemplo, más del 60% del volumen de medicamentos orales genéricos proviene de la India). 2 Ambas jurisdicciones han participado independientemente en la formulación de políticas recientes para reducir la dependencia de los ingredientes farmacéuticos activos de China, por ejemplo. Sin embargo, los aranceles estadounidenses sobre las importaciones de medicamentos genéricos de la India y Europa reducirían, no aumentarían, la capacidad de esos fabricantes para invertir en proveedores alternativos de ingredientes farmacéuticos. Las acciones arancelarias recíprocas de los socios comerciales también podrían socavar la competitividad internacional de los fabricantes de medicamentos genéricos de los Estados Unidos. Creemos que se necesitan urgentemente varios cambios en la política propuesta por la administración sobre aranceles farmacéuticos para proteger el acceso a los medicamentos genéricos. En primer lugar, si no fuera políticamente viable excluir todos los medicamentos genéricos, que sería la mejor solución, la administración podría evitar impactos en el suministro de medicamentos en Estados Unidos mediante la implementación gradual de aranceles específicos sobre medicamentos genéricos de países específicos que se consideren riesgos geopolíticos. La armonización de dicha política con la de socios comerciales clave, como Europa e India, podría respaldar esfuerzos paralelos para diversificar los proveedores de principios activos farmacéuticos clave.
En segundo lugar, en lugar de aranceles, sería más adecuado utilizar la facultad del Artículo 232 para implementar mecanismos de política más directos que estimulen los mercados de medicamentos genéricos, incluyendo subvenciones e incentivos fiscales para el desarrollo de la capacidad de fabricación de medicamentos genéricos, así como para el aprovisionamiento de reservas nacionales de medicamentos esenciales y los principios activos farmacéuticos necesarios para su producción. Por último, cualquier arancel farmacéutico debería tener una duración determinada y requerir un seguimiento estrecho de los resultados clave, incluidos los efectos sobre la competencia en el mercado, los precios y la disponibilidad de medicamentos, para garantizar que la futura política comercial se base en evidencia empírica.
Resumen: La atrofia muscular espinal (AME) es una enfermedad genética grave caracterizada por la degeneración de las neuronas motoras, lo que causa debilidad y atrofia muscular progresiva.
En Francia, un programa de acceso temprano permitió el uso de tres terapias innovadoras, respaldado por la creación de una red nacional en línea de expertos que, a través de reuniones multidisciplinarias (MTM), evalúan y deciden colectivamente el mejor tratamiento para niños con AME recién diagnosticada, involucrando también a las familias en el proceso. Los avances recientes incluyen la aprobación de nusinersen (Spinraza®), onasemnogene abeparvovec (Zolgensma®) y risdiplam (Évrysdi®), que han cambiado el pronóstico de la enfermedad, antes considerada incurable.
El número de copias del gen SMN2 influye en la gravedad de la AME, y los nuevos tratamientos buscan aumentar la proteína SMN o reemplazar el gen SMN1 ausente, mejorando significativamente la calidad y esperanza de vida de los pacientes.
Maelle Biotteau a b,Juliette Ropars c,Brigitte Chabrol d,Isabelle Desguerre y f,
Christine Barnéria f,Claude Cances
La atrofia muscular espinal (AME) es una enfermedad genética devastadora de inicio temprano caracterizada por la degeneración de la neurona motora. Durante varios años, un programa de acceso temprano ha facilitado el uso de tres terapias innovadoras en Francia. Para definir mejor la estrategia terapéutica tras la aprobación de la terapia innovadora, un comité de expertos en línea dentro de la Red Francesa de Atención Sanitaria Rara para Enfermedades Neuromusculares (FILNEMUS) evalúa a niños con diagnóstico temprano y casos de AME sin tratamiento previo durante reuniones del equipo multidisciplinario de AME pediátrica ( ps MTM). El proceso de decisión que conduce a la elección de la molécula o los cuidados paliativos abarca la recopilación de datos previos al tratamiento, la presentación de casos durante ps MTM, el apoyo a la decisión, la toma de decisiones colectiva y el consenso, incluido el lugar asignado a los padres. El proceso de creación de una red nacional en línea de expertos parece ser un procedimiento eficaz, reactivo y útil para elegir la opción terapéutica adecuada para niños con AME recién diagnosticada.
Qué hay de nuevo
El MTM, ampliamente desarrollado en el campo de la oncología y las enfermedades crónicas, tiene como objetivo brindar la mejor recomendación posible a los pacientes (atención y tratamiento). Sin sistematizar en la AME pediátrica, desarrollamos el MTM en Francia.
1. Introducción
La atrofia muscular espinal (AME) es un trastorno neuromuscular autosómico recesivo mortal con una incidencia estimada de aproximadamente 1:10.000 nacidos vivos ( Verhaart et al., 2017a , 2017b ). La enfermedad se caracteriza por la degeneración progresiva de las neuronas motoras, lo que resulta en debilidad y atrofia muscular proximal progresiva. La AME se divide en cinco tipos según la gravedad de la enfermedad y la edad de aparición: 1 para la forma más grave, 4 para la más leve y 0 como una forma prenatal con disminución del movimiento intrauterino o una forma neonatal. En su forma más grave, la AME provoca parálisis y muerte prematura si no se trata.
Los síntomas de la AME se asocian con la degeneración de las neuronas motoras alfa en las células del asta anterior de la médula espinal, causada por la pérdida o eliminación del gen de la neurona motora de supervivencia 1 ( SMN1 ) ubicado en el cromosoma 5q13.2. Este gen telomérico es responsable de la producción de la proteína de la neurona motora de supervivencia (SMN). La eliminación homocigótica de SMN1 − o más raramente, la mutación en otro gen o pequeñas mutaciones − elimina la producción de estas proteínas. SMN2 , un gen centromérico parálogo (ubicado en el cromosoma 5), también produce proteínas SMN funcionales, pero a niveles muy bajos que no pueden compensar completamente la ausencia de SMN1 y, por lo tanto, son insuficientes para prevenir la enfermedad ( Lorson et al., 1999 ; Wirth et al., 2013 ). El número de copias de SMN2 varía de un individuo a otro y está inversamente relacionado con la gravedad de la enfermedad. De hecho, tener más copias de SMN2 garantiza que la cantidad de proteína SMN producida sea mayor. Por lo tanto, SMN2 actúa como un modificador de la enfermedad: los pacientes con un mayor número de copias presentan una enfermedad más leve ( Wirth et al., 2006 ; Calucho et al., 2018 ).
Hasta hace poco, la AME se consideraba incurable. Sin embargo, han surgido tratamientos para esta enfermedad, con avances notables y constantes en la investigación en tan solo unos años, lo que ha modificado la evolución de la enfermedad en muchos pacientes. Se ha prestado especial atención a la introducción de nuevos enfoques terapéuticos destinados a modificar el empalme del gen SMN2 o a reemplazar el gen SMN1 . Se han desarrollado tres tratamientos modificadores de la enfermedad. Dos son modificadores del empalme del pre-ARNm de SMN2 que aumentan la producción de la proteína SMN (nusinersen, Spinraza® y risdiplam, Évrysdi®). Uno es una terapia génica (TG) que actúa como terapia de reemplazo del gen SMN1 (onasemnogene abeparvovec, Zolgensma®).
Se reportó un espectro de resultados positivos con estos nuevos fármacos antes del final de la fase III, lo que condujo a programas de acceso temprano a medicamentos (PAM). En 2016-17, Spinraza se convirtió en la primera terapia en ser aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), seguida de Zolgensma en 2019-20 y Evrysdi en 2020 ( Fig. 1 ). Dada la necesidad de un procedimiento de atención médica para abordar la situación creada por este PAM, algunos médicos franceses se unieron en un proceso de toma de decisiones pionero y único para evaluar mejor quién, cuándo y cómo tratar a los niños con AME, siguiendo el modelo de Reuniones de Equipos Multidisciplinarios.
Fig. 1. Cronología
TUA: Autorización de Uso Temporal; nTUA: TUA Nominativa; nTUAwp: TUA Nominativa sin TUP; cTUA: TUA de Cohorte; AM: Autorización de Comercialización; ➊ Estudio de fase sobre nusineren ( Finkel et al., 2017 ); ➋ Estudio de fase sobre onasemnogene abeparvovec ( Day et al., 2021 ); ➌ Estudio de fase sobre risdiplam ( Darras et al., 2021 ).
Las reuniones de equipos multidisciplinarios (MTM), desarrolladas hace unos 25 años en el campo de la oncología ( Winters et al., 2021 ), tienen como objetivo proporcionar la mejor recomendación posible para el tratamiento, la atención o el manejo del paciente y, a veces, cuando es necesario, homogeneizar la atención médica a escala de un territorio. Bien descritos en Taylor et al. (2013) , los elementos centrales de MTM son «la inclusión de una gama de profesionales de la salud que pueden hacer contribuciones únicas a la toma de decisiones sobre el manejo de pacientes individuales y un foro en el que pueden comunicar estas contribuciones». Con base en una descripción completa del Departamento de Salud del Reino Unido, los autores definieron un equipo multidisciplinario como «un grupo de personas de diferentes disciplinas de atención médica que se reúnen en un momento dado (ya sea físicamente en un lugar o por video o teleconferencia) para discutir un paciente determinado y que cada uno puede contribuir de forma independiente a las decisiones de diagnóstico y tratamiento sobre el paciente». Así, al reunir a expertos de diversos campos y ubicaciones, el MTM permite a los médicos discutir las observaciones clínicas o los resultados de las pruebas de los pacientes, lo que aumenta la precisión de la evaluación del contexto. La presencia de diferentes especialidades médicas garantiza la recopilación de opiniones clínicas adicionales, lo que permite evaluar cooperativamente las ventajas y desventajas de cada enfoque terapéutico. Por lo tanto, la gestión del paciente y la elección del tratamiento óptimo pueden verse facilitadas por el debate entre las diferentes especialidades presentes en el MTM, lo que favorece una toma de decisiones de alta calidad ( Lamb et al., 2011 ; Soukup et al., 2018 ).
Si bien la MTM es frecuente e incluso a veces obligatoria en varias disciplinas asistenciales (oncología, psiquiatría, cuidados paliativos, enfermedades crónicas, etc.), esta práctica es bastante escasa en la enfermedad neuromuscular, no sistemática y, hasta donde sabemos, inexistente en la AME pediátrica.
1.1 . Metas y objetivos
La experiencia clínica práctica en la decisión francesa sobre el tratamiento de pacientes pediátricos con terapias innovadoras comenzó en 2017 y se generalizó a todos los nuevos pacientes con AME en el verano de 2019. Los efectos y el impacto de estas tres terapias han permanecido bajo investigación, pero no se han realizado ensayos clínicos independientes que evalúen directamente la eficacia a corto y largo plazo, los efectos secundarios y la seguridad de estas terapias modificadoras de la enfermedad en la AME pediátrica. Sin embargo, en respuesta al EAP, los médicos necesitaron organizarse rápidamente, incluso en ausencia de datos científicos sólidos. En nuestras reuniones del equipo multidisciplinario de AME pediátrica ( ps MTM), utilizamos un gran conjunto de datos médicos (datos clínicos, estado nutricional y respiratorio, puntuaciones de función motora, múltiples evaluaciones biológicas) y experiencia clínica para llegar a un consenso sobre cada paciente recién diagnosticado. El objetivo de este consenso es determinar la atención al paciente y las modalidades de tratamiento innovadoras. En este artículo, describimos con precisión la toma de decisiones.
2. Descripción del surgimiento de las reuniones de equipos multidisciplinarios de AME pediátrica francesa
En Francia, cada una de estas nuevas terapias se hizo disponible bajo un EAP llamado Autorización de Uso Temporal (TUA ) . El sistema TUA permite tratar a los niños muy temprano ( Fig. 1 ), sin directrices que podrían obstaculizar el tratamiento rápido durante varios meses o años. Sin embargo, desde el principio, no se disponía de ningún estudio independiente ni estudios comparativos directos. Para nusinersen, el primer estudio estuvo disponible en noviembre de 2017, 14 meses después de que se emitiera la TUA (12 de septiembre de 2016) ( Finkel et al., 2017 ). Para onasemnogene abeparvovec, el primer estudio se publicó en julio de 2021, aunque se emitió una TUA el 21 de mayo de 2019, 2 años antes ( Day et al., 2021 ). Para risdiplam, se emitió una TUA el 24 de marzo de 2020 y el primer estudio se realizó en julio de 2021 ( Darras et al., 2021 ).
Durante estos largos períodos transcurridos entre la emisión de la TUA y los resultados del estudio, hubo fases distintas.
-La primera fase se caracterizó por la ausencia de orientación.
-El segundo se caracterizó por un Protocolo de Uso Terapéutico (PUT) que cubría algunos aspectos de la seguridad del paciente y el acceso al tratamiento o, por el contrario, su inelegibilidad. Sin embargo, estos PUT solían ser incompletos y poco informativos.
En ambas fases, los pacientes fueron tratados caso por caso (lo que se denomina TUA nominativa [nTUA]), sin TUP y luego con TUP.
-La tercera y última fase comenzó cuando la nTUA se convirtió en un programa de grupo/cohorte (Cohorte TUA: cTUA), y el TUP a veces mejoraba un poco, pero no sistemáticamente.
Cuando se desarrolló inicialmente el sistema de aprobación acelerada para brindar acceso temprano a tratamientos en áreas terapéuticas con alternativas limitadas, los médicos clínicos se enfrentaron a grandes dificultades. Existía un desconocimiento de la seguridad, la tolerabilidad y las contraindicaciones, la falta de estudios que respaldaran los beneficios clínicos y la escasa documentación sobre los métodos de administración, los efectos adversos a largo plazo, etc.
Cada médico francés tenía la opción de tratar a cada niño individualmente o a todos sin excepción. Esto conllevó un proceso de toma de decisiones variable según el equipo médico. Por lo tanto, se hizo urgente estandarizar la gestión y el seguimiento de los niños en todo el territorio: estandarizar los criterios para decidir si se proponían o no terapias innovadoras a una familia, elegir entre cuidados curativos o paliativos y decidir qué terapias innovadoras se proponían. Era necesario encontrar una organización común.
Tras el primer Plan Nacional de Enfermedades Raras (2005-2008), el segundo Plan Nacional de Enfermedades Raras (2011-2016) permitió movilizar a todos los actores del ámbito de las enfermedades raras para aunar sus competencias mediante la creación de 23 redes de enfermedades raras en toda Francia. Una de ellas, FILNEMUS, es una red sanitaria dedicada exclusivamente a las enfermedades neuromusculares. FILNEMUS está compuesta por unos 30 centros especializados en todo el país.
Todos los centros de referencia expertos apoyaron la idea de unirse para crear una sinergia de habilidades que permitiera evaluar mejor los historiales médicos de niños con AME recién diagnosticados durante los MTM de ps . Se formó un grupo de expertos en AME de cada uno de los centros expertos de FILNEMUS para constituir el consorcio ps MTM (neurólogo pediátrico, neurólogo, especialista en medicina física y rehabilitación, genetista). Aproximadamente 60 miembros, que abarcan todo el territorio francés, conforman estos MTM de ps , coordinados por un dúo (dos neurólogos pediátricos). Estos dos coordinadores son elegidos (generalmente voluntarios) y se renuevan cada tres años, de acuerdo con el Comité Ejecutivo de FILNEMUS. Son responsables de difundir las solicitudes de asesoramiento, gestionar los MTM de ps , resumir todas las propuestas y emitir la propuesta final por escrito.
Los miembros se reúnen dos veces al mes en una fecha fija. Ocasionalmente, en casos de emergencia, también se organizan otros MTM de ps a petición de algún miembro. Se ha establecido una red sólida y eficiente de intercambio de correos electrónicos para la toma de decisiones colectiva entre los MTM de ps .
El ps MTM se realiza mediante videoconferencia con ROFIM, una plataforma segura de salud digital que ofrece un espacio dedicado a facilitar el intercambio de información entre profesionales de la salud. Un robusto sistema de autenticación permite a los profesionales realizar diversas acciones relacionadas con el diagnóstico y el seguimiento de los pacientes.
El clínico remitente que desea discutir un paciente en el ps MTM debe primero informar a los padres, quienes deben dar el consentimiento antes de que el ps MTM pueda discutir los registros de su hijo. Luego, el clínico ingresa el registro del paciente en el software (ROFIM), lo que lleva a un contacto inmediato con todos los miembros del equipo para compartir datos clínicos. ROFIM proporciona acceso seguro a todos los miembros. Los archivos solicitados están estandarizados en todos los centros e incluyen: (1) un formulario simple con un mínimo de datos solicitados que incluyen información clínica y no clínica, genética, estado viral (anti-AAV9), radiografías, etc. ( Tabla 1 ); y (2) dos videos del niño: uno en una situación espontánea (en la vida diaria o bajo examen) y otro en un baño para ver las habilidades motoras residuales del niño sin gravedad.
Tabla 1. Conjunto de datos clínicos mínimos obligatorios en todos los centros expertos.
Edad
Subtipos clínicos de AME: SMA0, SMA1, SMA2, SMA3
Estado genético:–Número de copia SMN1–Número de copia SMN2
Investigaciones clínicas adicionales:–Anticuerpos contra el serotipo 9 del virus adenoasociado (anticuerpos anti-AAV9)–perfiles hematológicos–Equilibrio biológico-hepático
Historial médico:–Historial médico del paciente (embarazo, parto, historial de enfermedades, etc.)–Antecedentes familiares de enfermedades neurológicas (árbol genealógico familiar, enfermedades neurológicas en padres, hermanos y/o hermanas, etc.)–Historial del paciente sobre la enfermedad, especialmente síntomas motores, respiratorios y nutricionales iniciales con estimación de las edades de inicio.
Examen clínico actual:–Altura–Peso–Circunferencia de la cabeza (PC)–Circunferencia torácica (CT)–Presencia o ausencia de retraso del crecimiento
Evaluación de la función respiratoria:–Relación TC/HC–Capnografía nocturna o polisomnografía del sueño o ventilación no invasiva–radiografía de tórax
Evaluación de la función bulbar:–Tendencia de peso–Deglución alterada o no alterada, vía incorrecta y/o soporte nutricional
Evaluación de la motricidad tanto cualitativa como cuantitativa:–Examen neurológico infantil de Hammersmith (HINE2)–Prueba de Trastornos Neuromusculares para Infantes del Hospital de Niños de Filadelfia (CHOP INTEND) o, después de 2 años, Escala Motora Funcional de Hammersmith (HFMS)–Medición y registro de la fuerza muscular
Potencial de acción motora compuesta (CMAP)
Dos vídeos:–Durante el movimiento espontáneo (movimiento en una mesa de exploración)–En el baño, durante el movimiento libre sin gravedad.
Entre junio de 2019 y septiembre de 2024, se discutió sistemáticamente la situación médica de 227 niños (nuevos diagnósticos) en el MTM de PS . De hecho, esto representa todos los casos desde AME0 hasta AME3. El proceso de discusión y la adopción de decisiones terapéuticas se detallan a continuación.
3. Descripción de la conducta del ps MTM
Durante la evaluación de la MTM , el médico responsable del centro neuromuscular local presenta el caso del paciente. Esta presentación incluye el contexto familiar, los antecedentes familiares y médicos, los hitos del desarrollo neurológico, la exploración clínica (neurológica, nutricional, respiratoria y osteoarticular), la genética (análisis del gen SMN1, número de copias de SMN2) y, generalmente, un video del baño del niño. El médico remitente también presenta las preferencias de los padres, recopiladas antes de la evaluación de la MTM , cuando se anuncia el diagnóstico. Estas preferencias terapéuticas se consideran durante la evaluación de la MTM.
Los expertos discuten las diferentes opciones terapéuticas (onasemnogén abeparvovec, nusinersén, risdiplam o cuidados paliativos) según las características del paciente. Los miembros debaten el caso hasta llegar a un consenso y adoptan una propuesta terapéutica por decisión colegiada.
Actualmente, 63 expertos están registrados en este MTM de PS , y entre 20 y 25 se conectan regularmente cada 15 días. Se requiere un quórum mínimo para la toma de decisiones: 10 expertos de al menos 10 centros diferentes.
Para guiar y estructurar las discusiones de ps MTM, utilizamos un árbol de decisiones ( Fig. 2 ) que presenta un flujo de decisión claro y estructurado. Hemos desarrollado este árbol de decisiones a lo largo del tiempo para ayudarnos a discutir cada caso clínico sobre una base objetiva común. Este árbol de decisiones es el resultado del conocimiento experiencial (y no de un proceso de consenso estandarizado; p. ej., el método Delphi). Se ha mejorado (y se sigue mejorando) progresivamente a lo largo de los años gracias a nuestra retroalimentación sobre cada situación, la publicación de estudios con datos reales y la actualización de las recomendaciones gubernamentales ( Day et al., 2021 ; Mercuri et al., 2021 ; Schwartz et al., 2024 ). Por lo tanto, se actualiza y modifica periódicamente.
Este árbol de decisiones constituye la base de nuestras discusiones. También puede ayudarnos a alcanzar un consenso. Sin embargo, no reemplaza la necesidad de una discusión grupal. El método de tratamiento de la familia (MTM) puede desviarse de este árbol de decisiones, especialmente para tener mejor en cuenta la opinión o los deseos de la familia, para responder mejor a la evolución de las propuestas de tratamiento a lo largo del tiempo o incluso para adaptarse a una situación clínica específica.
La decisión final recae en el médico remitente, quien conoce al niño. No existe la obligación de seguir el consejo del médico remitente , que es solo consultivo. Las decisiones son siempre abiertas, pero en la práctica, el médico remitente rara vez se desvía de la opinión del médico remitente (menos del 10 %). Esta desviación siempre se justifica y argumenta en el contexto del niño, y es muy respetada, ya que el médico remitente tiene la mejor visión general de la situación personal de la familia, así como de la situación médica del paciente.
La propuesta terapéutica se explica a ambos padres, quienes deciden libremente si siguen o no esta recomendación. Si los padres no desean arriesgarse a un resultado funcional muy negativo (riesgo de discapacidad excesiva), se puede conversar y tomar una decisión ética, incluso si el médico especialista en medicina del paciente ( PEM ) inicialmente favoreció el tratamiento. Si los padres desean el tratamiento a toda costa, a pesar del pronóstico desfavorable y grave de la enfermedad, e incluso si el PEM ha propuesto cuidados paliativos, la decisión final recae en el médico remitente y la familia.
Se completa progresivamente un formulario estandarizado, primero por el médico remitente antes de la evaluación de la salud mental (PSM ) y luego por los coordinadores durante y después de la misma . Este formulario incluye los datos clínicos y el video, los puntos de discusión planteados por los expertos antes y durante la PSM , y una conclusión. Esta conclusión se introduce al final del formulario, en la sección titulada » Opinión de PSM «. El médico remitente carga el formulario completo en la historia clínica del paciente. De esta manera, se pone a disposición de los profesionales médicos que siguen al niño, así como de los expertos en PSM (trazabilidad de la decisión nacional sobre PSM en la historia clínica del paciente).
Algunos resultados de nuestro trabajo, especialmente para el tratamiento de niños con AME1, están actualmente disponibles ( Desguerre et al., 2024 ; Audic et al., 2020 , 2024 ) y muestran la eficiencia del proceso.
3.1 . Proceso de toma de decisiones: el árbol de decisiones ( Fig. 2 )
Fig. 2. Proceso de toma de decisiones: el árbol de decisiones
PC: cuidados paliativos; ps MTM: reuniones de equipo multidisciplinario de AME pediátrica; GTT: terapia dirigida a genes; SMT: terapia de modulación de empalme; Monito.: seguimiento;
∗ La elección de la molécula risdiplam o nusinersen a menudo depende de la edad del niño (los padres de un adolescente tienen más probabilidades de elegir risdiplam).
4. Conclusión
Hace siete años, se hizo urgente especificar y estandarizar un marco francés para la introducción de nuevos tratamientos para la AME. Para abordar la complejidad y la opacidad de la administración de terapias innovadoras, las preguntas que surgieron sobre la calidad de vida lograda con esta mejora en la supervivencia y el costo de un tratamiento en relación con su efectividad, los MTM ps permitieron (y aún permiten) definir con mayor precisión qué pacientes eran elegibles para qué tratamiento innovador y bajo qué circunstancias. Los MTM ps también llevaron a la estandarización de varios procesos en los distintos centros (información a médicos y familias, comprensión cabal de la relación riesgo-beneficio del tratamiento, debates sobre tratamientos alternativos y cuidados paliativos, control de riesgos en función de la dosis administrada frente al peso, etc.), la especificación de las opciones de tratamiento (tratamiento único o combinación de dos terapias) y el seguimiento a largo plazo. Cabe destacar que, en retrospectiva, nuestras decisiones serían las mismas, ya que un análisis retrospectivo ciego de nuestros datos mostró una reproducibilidad robusta. Por supuesto, algunos procedimientos deben reforzarse y mejorarse. Esto incluye el análisis de los movimientos de los niños en video. Su interpretación es actualmente bastante subjetiva y se está investigando el uso de modelos informáticos. No obstante, creemos que esta forma de trabajar para tomar decisiones sobre tratamientos innovadores en la AME pediátrica presenta ventajas sustanciales. Tras casi siete años, parece que se ha alcanzado un consenso tan sólido entre pacientes, familias y médicos que creemos que conviene a la comunidad internacional extender estas metodologías a otros países. Cabe destacar, no obstante, que este árbol de decisiones corresponde a un consenso de expertos franceses, basado en recomendaciones, directrices y experiencias francesas (por ejemplo, para la pregunta sobre niños no tratados debido a un pronóstico extremadamente desfavorable). No se puede transferir automáticamente a otros países ni a otras situaciones de tratamiento.
La atrofia muscular espinal (AME) es un trastorno neuromuscular causado por la pérdida del gen SMN1 , con una prevalencia estimada al nacer de aproximadamente 1 por 10 000. La intervención temprana con terapias modificadoras de la enfermedad (TME) mejora significativamente los resultados. Este estudio evalúa las implicaciones económicas y los beneficios para la salud del cribado neonatal (CNS) para la AME en Canadá desde una perspectiva social.
Métodos
Se desarrolló un modelo analítico de decisiones que combinó un árbol de decisiones para el algoritmo de cribado y un modelo de Markov para los resultados de salud a largo plazo. El modelo de Markov incluyó estados de salud basados en los hitos motores de la OMS. La cohorte poblacional de 357.903 recién nacidos vivos refleja los nacimientos de 2022 a 2023 en Canadá. El cribado se realiza mediante análisis de sangre seca que evalúa las deleciones bialélicas en SMN1 . Los costos incluyeron los costos del tratamiento y del estado de salud, mientras que los valores de utilidad reflejaron la calidad de vida en cada estado de salud.
Resultados
Se espera que el NBS para la AME identifique 37,1 (IC del 95 %: 15,0; 70,7) recién nacidos anualmente en Canadá. Nuestro análisis a lo largo de la vida y una tasa de descuento del 1,5 % muestra que el NBS y el tratamiento temprano tienen un coste incremental de -146 187 000 USD (IC del 95 %: -249 773 777 a -17 890 034 USD) y un beneficio incremental de 872 (IC del 95 %: -193; 2329 USD) años de vida ajustados por calidad (AVAC), en comparación con la ausencia de NBS y el tratamiento tardío. Esto resultó en un valor medio de RCEI de -173 572 USD/AVAC.
Conclusión
El modelo de análisis de decisiones indicó que, en general, la atención en la red permite ahorrar costos y es más eficaz que no realizarla y que el tratamiento tardío en el sistema de salud canadiense.
Fondo
La atrofia muscular espinal (AME) es un trastorno neuromuscular autosómico recesivo grave causado por la pérdida del gen SMN1 (supervivencia de la neurona motora 1 ). Este defecto genético provoca la degeneración progresiva de las neuronas motoras, causando debilidad y atrofia muscular significativas. Se estima que la deleción homocigótica de SMN1 causa el 95 % de los casos de AME, mientras que el 5 % restante se debe a mutaciones patogénicas de sentido erróneo o sin sentido en SMN1 [ 1 ].
La AME se clasifica en varios tipos según la gravedad y la aparición de los síntomas. La forma más grave, la AME tipo 1, se manifiesta durante los primeros seis meses de vida y provoca una rápida progresión de debilidad muscular, insuficiencia respiratoria y, a menudo, la muerte si no se trata durante los dos primeros años de vida. La AME tipo 2 se caracteriza por la aparición de los síntomas durante los primeros 18 meses de vida. Los pacientes con AME tipo 2 suelen poder sentarse sin ayuda, aunque, sin tratamiento, no se espera que caminen sin ella. Los síntomas de la AME tipo 3 suelen comenzar después de los 18 meses de vida, y los niños finalmente logran caminar [ 1 , 2 ].
La incidencia de AME es de aproximadamente 1 en 10.000 nacidos vivos, con una prevalencia de 1 a 2 por 100.000 individuos [ 3 , 4 ]. Aunque estudios piloto canadienses recientes han informado tasas de incidencia variables de AME, que van desde 1 en 9.000 a 1 en 27.000, la corta duración de estos programas de detección dificulta determinar la verdadera incidencia de AME en Canadá [ 5 , 6 ]. Los avances recientes en terapias modificadoras de la enfermedad (DMT) han alterado significativamente el pronóstico para individuos con AME. Tres DMT: nusinersen (Spinraza), onasemnogene abeparvovec (Zolgensma) (OA) y risdiplam (Evrysdi) han sido aprobados para su uso y reembolso en Canadá. Los ensayos clínicos han demostrado que una intervención temprana con estas terapias conduce a mejores resultados, incluida una mejor función motora y el logro de los hitos del desarrollo [ 7 , 8 , 9 ]. Estos ensayos clínicos también demostraron que el tratamiento presintomático tiene el mayor impacto en la supervivencia y el desarrollo de los hitos motores, y el mayor beneficio se produce cuando el tratamiento se inicia antes del primer síntoma [ 10 ].
En Canadá, la detección de la AME se ha adoptado cada vez más, y diez de las trece provincias y territorios implementan el programa, que cubre al 95,56 % de los recién nacidos canadienses hasta la fecha [ 11 ]. A pesar de los evidentes beneficios clínicos, actualmente se desconocen las implicaciones económicas del cribado neonatal generalizado (CND) para la AME en Canadá. Para abordar esta deficiencia, este estudio exploró los costos a lo largo de la vida y los efectos en la salud del CND para la AME con tratamiento temprano, en comparación con la ausencia de CND y el tratamiento tardío, en el contexto canadiense.
Métodos
Objetivo del estudio
Este estudio tuvo como objetivo estimar los costos de por vida y los efectos en la salud del NBS para la AME con tratamiento temprano versus ningún NBS y tratamiento tardío, dentro del contexto canadiense desde la perspectiva social.
Estructura del modelo
Desarrollamos un modelo analítico de decisiones para estimar la relación coste-utilidad del cribado neonatal para la AME. La estructura del modelo es una combinación de árbol de decisión y modelo de Markov. El componente de árbol de decisión representa el algoritmo de cribado neonatal en Canadá, capturando los costes asociados. El componente de Markov es un modelo de transición de estado para estimar los resultados de salud a largo plazo y los costes de vida de las personas con AME.
Los estados de salud del modelo de Markov se desarrollaron utilizando los logros de los hitos motores de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de bebés sanos [ 12 ]. El modelo incluye los siguientes estados de salud: ventilación asistida permanente (PAV) (Estado E), no sentado (Estado D), sentado (Estado C), caminando (Estado B), amplio rango de desarrollo normal (BRND) (Estado A) y muerte (Estado F). Estos estados de salud son consistentes con los modelos de Markov de SMA anteriores [ 13 , 14 ]. Los pacientes identificados a través de NBS ingresan al modelo en el estado no sentado al mes de edad, ya que no han alcanzado ningún hito motor hasta la fecha; este es el momento en que serían elegibles por primera vez para recibir tratamiento. Los costos aplicados en el estado no sentado dependen de la edad del paciente. Se espera que un paciente se siente a los 9 meses de edad, según el percentil 99 de logro del hito motor de la OMS [ 12 ]. Si el paciente tiene menos de 9 meses, se aplican los costos y la utilidad de BRND (Estado A), ya que se considera un desarrollo normal. Si el paciente tiene más de 9 meses, se aplican los costos de no estar sentado, que incluyen las visitas médicas y los costos del cuidador, y la utilidad. De igual manera, dado que se espera que un paciente camine a los 18 meses, en los estados de estar sentado y caminar, se aplican los costos y la utilidad de BRND si el paciente tiene menos de 18 meses. Quienes no fueron evaluados, o no fueron evaluados, ingresan al modelo en diferentes estados según la gravedad de su enfermedad.
Los pacientes con AME tipo 1 que se presentan clínicamente entran al modelo en el estado no sentado a los 3,9 meses de edad. Los pacientes con AME tipo 2 que se presentan clínicamente entran al estado sentado a los 4,4 años de edad. Los pacientes con AME tipo 3 que se presentan clínicamente entran al estado de caminar (76%) o sentado (24%) a los 8,9 años de edad. Las edades de presentación clínica se determinaron a partir de ensayos clínicos [ 15 , 16 ]. La evidencia de ensayos clínicos también se utilizó para estimar las probabilidades de transición a través del modelo de Markov. Los detalles de la estimación de las probabilidades de transición se describen con más detalle en la sección de Entradas Clínicas. Se utilizó una longitud de ciclo de 1 mes en el modelo de Markov para capturar con mayor precisión los cambios de los hitos motores de los niños a lo largo del tiempo. Se modeló un horizonte de vida para el análisis del caso base, con el modelo funcionando durante 80 años (960 meses). Los costos y los resultados de salud se descontaron al 1,5% [ 17 ].
Cohorte de población
La cohorte poblacional consistió en 357,903 recién nacidos vivos, según el número de nacimientos en Canadá durante el período 2022-2023 [ 18 ]. En el momento del análisis, 10 provincias de Canadá realizaban pruebas de detección de AME, lo que abarcaba el 95,56% de la población neonatal [ 19 ]. Nuestro modelo incluye recién nacidos sometidos a pruebas de detección y no sometidos a ellas, y la gran mayoría (95,56%) se sometió a pruebas de detección de AME. Los recién nacidos identificados mediante pruebas de detección podrían ser presintomáticos o sintomáticos en el momento de la prueba. Aquellos no identificados mediante NBS fueron diagnosticados clínicamente y presentaban síntomas en el momento del diagnóstico.
Parámetros del árbol de decisión/selección
Se toma una muestra de detección de gota de sangre seca (GDS) dentro de las 48 h posteriores al nacimiento y se analiza utilizando tecnología MassArray para detectar la deleción homocigótica del gen SMN1 , que representa el 95% de los casos de AME. Los resultados positivos de la detección se confirman utilizando una prueba de reacción en cadena de la polimerasa de gotas digitales (ddPCR), que se enfoca en diferencias de secuencia específicas únicas para cada gen y las cuantifica, lo que permite la determinación del número de copias de SMN2 [ 20 ]. Algunas mutaciones puntuales de SMN1 pueden no identificarse a través de la detección inicial de GDS, que se estima que ocurre en el 5% de los casos de AME [ 3 ]. Por lo tanto, asumimos una tasa de falsos negativos del 5%, y estos casos no detectados por NBS se identifican a través de la presentación clínica. Dado que el NBS para AME en Canadá se ha implementado recientemente, utilizamos la tasa de incidencia comúnmente referenciada de 1 en 10,000 recién nacidos para aquellos diagnosticados con AME [ 3 ]. Después de la implementación de la detección de AME en Ontario en enero de 2020, Newborn Screening Ontario (NSO) no ha informado de falsos positivos. Esto se sustenta en la alta especificidad del algoritmo de dos niveles y el requisito de confirmación molecular antes del diagnóstico o tratamiento. El uso de esta estrategia de pruebas secuenciales reduce sustancialmente la probabilidad de falsos positivos, un resultado que ha sido consistente con informes de programas similares a nivel internacional [ 3 , 14 ].
La supervivencia y la gravedad de la enfermedad varían ampliamente según el tipo de AME y el número de copias del gen SMN2 [ 1 ]. Los pacientes que se sometieron a la detección se clasifican por su número de copias del gen SMN2 y pueden ser sintomáticos o presintomáticos. Según los datos de NSO sobre la detección de AME en el momento de este estudio que comenzó en 2020, la distribución del número de copias de SMN2 entre los pacientes con AME de Ontario es la siguiente: el 48% tiene 2 copias, el 35% tiene 3 copias y el 17% tiene 4 copias. Entre estos, el 14% presentó síntomas en la detección. La distribución de los tipos de AME para aquellos que se presentan clínicamente se determinó a partir de las opiniones de expertos clínicos, con porcentajes del 60%, 25% y 15% para los tipos de AME 1, 2 y 3, respectivamente.
Tras revisar los datos de la NSO y consultar con expertos clínicos, observamos casos en los que los padres de pacientes con diagnóstico de AME habían rechazado el tratamiento. Por consiguiente, incorporamos un grupo al árbol de decisión donde el 1% de los pacientes rechazaría el tratamiento, tanto en el grupo de cribado como en el de no cribado.
También incluimos el tratamiento de terapia puente en el árbol de decisión, una técnica que se está implementando actualmente en el tratamiento de pacientes canadienses con AME diagnosticados a través de NBS [ 21 ]. Hay dos escenarios distintos para la implementación del tratamiento puente. En primer lugar, cuando un paciente tiene 2 copias del gen SMN2 y es sintomático al nacer, recibe una dosis de nusinersén en el primer mes de vida, seguida de tratamiento con OA. Se estimó que esto ocurre en el 99% de los pacientes con NBS que se presentan como sintomáticos en la selección, según la consulta con expertos. El segundo escenario involucra a pacientes con AME nacidos prematuros o que son positivos para anticuerpos contra el vector del serotipo 9 adenoasociado (AAV9) [ 21 , 22 ]. En este caso, reciben cuatro dosis de nusinersén antes del tratamiento con OA. En el grupo de NBS, se estimó que este escenario ocurre en el 5% de los pacientes presintomáticos, mientras que el 95% restante de los pacientes presintomáticos en el grupo de NBS fueron tratados solo con OA. Sin embargo, la terapia puente no se aplicó al grupo sin detección, ya que estos pacientes se presentan clínicamente más tarde en la vida.
Para los pacientes con 4 copias del gen SMN2 , su tratamiento en el modelo sigue el protocolo vigente en Canadá, basado en las aprobaciones de medicamentos. Los pacientes con 4 copias de SMN2 no están aprobados para el tratamiento en las provincias o territorios canadienses, excepto en la provincia de Quebec. Por lo tanto, en el grupo de 4 copias de SMN2 , el 23 % de los pacientes fueron elegibles para el tratamiento, lo que representa la población de Quebec [ 23 ]. Según la opinión de expertos, el 60 % de esta población recibiría tratamiento: el 80 % con risdiplam y el 20 % con nusinersén.
Para los pacientes en la rama de diagnóstico clínico del árbol de decisión, el protocolo de tratamiento varía. En el modelo, todos los pacientes con AME tipo 1 reciben tratamiento con OA. En el caso de los pacientes con AME tipo 2, el 50 % recibió tratamiento con OA, el 25 % con nusinersén y el 25 % con risdiplam. En el caso de los pacientes con AME tipo 3, el 50 % recibió nusinersén y el 50 % recibió risdiplam. Estos porcentajes se basaron en consultas con neurólogos pediátricos. Los resultados del progreso a través del árbol de decisión determinan el estado de salud inicial de los individuos al ingresar al modelo de Markov (Fig. 1 ).
Figura 1
Aportes clínicos
El modelo de Markov se desarrolló utilizando datos de ensayos clínicos a corto plazo y estimaciones de supervivencia a largo plazo. Se utilizaron datos de ensayos clínicos sobre el tratamiento de la AME con DMT aprobados por Health Canada para estimar la efectividad clínica. Las probabilidades de transición entre los estados de Markov, que representan el desarrollo de los hitos motores, se calcularon utilizando los resultados de ensayos relevantes [ 7 , 8 , 15 , 16 ]. Derivamos las tasas de riesgo de los datos de ensayos clínicos y de supervivencia a largo plazo y estas tasas de riesgo son entradas en la matriz de tasa de transición, , donde es el tiempo en meses. Esta matriz de tasa de transición, , se encuentra en la Tabla A1 . Usamos la fórmula para obtener la matriz de probabilidad de transición, . es la matriz de probabilidad de transición pasos de tiempo hacia adelante y es la matriz exponencial de la matriz . Un paso de tiempo de un mes en el modelo de Markov está dado por , donde es la cadena de Markov con los 6 estados: A (dentro de BRND), B (caminando), C (sentado), D (no sentado), E (PAV) y F (muerte). El modelo de Markov y los estados de salud se muestran en la Fig. 2 . Los datos de los ensayos clínicos informaron el estado inicial en el que los pacientes ingresaron al modelo de Markov, y estos ensayos determinaron el logro de los hitos motores durante la vida de un paciente. Se utilizaron estudios de la historia natural de la AME y tablas de vida canadienses para determinar la supervivencia a largo plazo de los pacientes del modelo. Debido a que los ensayos solo incluyeron pacientes con SMN2 de 3 copias, se utilizaron los datos de pacientes con SMN2 de 3 copias a falta de datos de pacientes con SMN2 de 4 copias.
El tratamiento posterior a la detección temprana entre pacientes con SMN2 de 2 y 3 copias se modeló utilizando datos del ensayo SPR1NT [ 8 ]. Este ensayo investigó el tratamiento temprano en niños con SMN2 de 2 y 3 copias dentro del primer mes de vida, que recibieron tratamiento con OA. Con base en la consulta con expertos clínicos, se asumió que todos los niños con SMN2 de 2 y 3 copias diagnosticados por NBS serían tratados con OA durante el primer ciclo del modelo (primer mes de vida). Para los pacientes con SMN2 de 4 copias, se utilizaron datos del ensayo NURTURE [ 7 ]. El ensayo NURTURE evaluó el tratamiento temprano en niños con SMN2 de 2 y 3 copias, tratados con nusinersen. Asumimos datos de SMN2 de 3 copias para los pacientes con SMN2 de 4 copias. Hasta la fecha, no existen ensayos clínicos de risdiplam que describan completamente el logro de hitos motores para pacientes individuales; por lo tanto, asumimos que la eficacia de nusinersen es equivalente a risdiplam.
Los pacientes del NBS ingresaron al modelo de Markov en el estado de salud D (no sentado), ya que no estaban sentados en el momento del diagnóstico. Este enfoque es consistente con estudios previos [ 13 , 14 ]. Para estimar con mayor precisión la tasa de mortalidad, los costos de por vida y los años de vida ajustados por calidad (AVAC) en el estado de salud D, si la edad de un paciente dentro del estado de salud D estaba dentro del percentil 99 del logro del hito motor para sentarse (aproximadamente 9 meses), entonces se aplicaron la tasa de mortalidad, los costos y los AVAC del estado de salud A (BRND) [ 12 ]. Si la edad de un paciente dentro del estado de salud D estaba fuera de este percentil, entonces se aplicarían la tasa de mortalidad, los costos y los AVAC del estado de salud D no sentado. De manera similar para el estado de salud C, si la edad de un paciente dentro del estado de salud C estaba dentro del percentil 99 del logro del hito motor para caminar (aproximadamente 18 meses), entonces se aplicaron la tasa de mortalidad, los costos y los AVAC del estado de salud A [ 12 ]. Si estaba fuera de este percentil, entonces se aplicarían la tasa de mortalidad, los costos y los AVAC del estado de salud C. Dado que el estado de salud A es el estado BRND de caminar, si un paciente permanece en el estado de caminar B después de los 18 meses de edad, se aplican los costos y los AVAC del estado de salud B del estado de salud B. De lo contrario, si la edad es menor de 18 meses en el estado B, entonces se aplicaron los costos y los AVAC del estado de salud A. Se asume que la tasa de mortalidad del estado de salud A y B es la misma. Un diagrama que ilustra la tasa de mortalidad, los costos y los AVAC asumidos dentro de los estados de salud basados en la edad del paciente y el logro esperado del hito motor se incluye en el apéndice complementario, artículo 2.
Los pacientes que se presentan clínicamente en el modelo (no evaluados o no detectados por el NBS) son tratados según su subtipo de AME. Todos los pacientes con AME tipo 1 reciben tratamiento con OA, utilizando datos de ensayos clínicos del ensayo STR1VE, e ingresan al modelo de Markov en el estado de salud D (no sentado) [ 16 ]. El ensayo STR1VE reclutó a pacientes diagnosticados con AME tipo 1, con una edad media de 3,9 meses. Para los pacientes con AME tipo 2 y tipo 3, los datos de ensayos clínicos se tomaron del estudio CS2/CS12. El ensayo CS2/CS12 reclutó a pacientes con AME tipo 2 y 3 de entre 2 y 15 años, que fueron tratados con nusinersén [ 13 ]. No hubo datos de logro de hitos motores para pacientes individuales de ensayos clínicos que evaluaron el tratamiento tardío con OA o risdiplam; por lo tanto, asumimos que los resultados del tratamiento de nusinersén son iguales para OA y risdiplam. La edad promedio de inicio del tratamiento con nusinersen es de 4,4 años para la AME tipo 2 y de 8,9 años para la AME tipo 3 en el ensayo CS2/CS12. Estas edades se utilizan como edades de inicio para el primer ciclo en el modelo de Markov para pacientes con AME tipo 2 y tipo 3. Todos los pacientes con AME tipo 2 ingresaron en el estado de salud C (sentado), y el 24% de los pacientes con AME tipo 3 ingresaron en el estado de salud C (sentado) y el 76% de los pacientes con AME tipo 3 ingresaron en el estado de salud B (caminando), respectivamente, según los datos de hitos motores del ensayo clínico CS2/CS12. Siguiendo el mismo procedimiento que el grupo NBS, el grupo de presentación clínica también tiene los costos de vida y los AVAC ajustados en función de su edad y el percentil 99 de la información de logro de hitos motores. Para los pacientes con AME tipo 1 que se presentan clínicamente, la utilidad BRND (Estado A) se aplica durante los primeros 3,9 meses antes de que el paciente con AME tipo 1 entre en el modelo de Markov en el estado no sentado. Para los pacientes con AME tipo 2 que se presentan clínicamente, la utilidad BRND (Estado A) se aplica durante los primeros 18 meses y luego la utilidad Sentado (Estado C) se aplica durante los siguientes 35 meses antes de que el paciente con AME tipo 1 entre en el modelo de Markov en el estado sentado. Para los pacientes con AME tipo 3 que se presentan clínicamente, la utilidad BRND (Estado A) se aplica durante los primeros 18 meses y luego durante los siguientes 89 meses el 24% de la utilidad proviene de Sentado (Estado C) y el 76% de la utilidad proviene de Caminando (Estado B) antes de que el 24% de los pacientes con AME tipo 3 entren en el modelo de Markov en el estado sentado y el 76% de los pacientes con AME tipo 3 entren en el modelo de Markov en el estado caminando. Se determinaron datos de supervivencia a largo plazo para cada estado de salud, incluyendo pacientes con riesgo de transición a PAV o fallecimiento. Para los estados de salud BRND y de marcha, la transición a fallecimiento se determinó con base en las tablas de mortalidad canadienses de Statistics Canada [ 24 ]. La transición del estado de sedestación a fallecimiento se basó en la historia natural de pacientes con AME tipo 2/3, según lo publicado por Zerres et al. [ 25].]. La transición de no estar sentado a la muerte se deriva de dos estudios de historia natural de pacientes con AME tipo 1, según lo informado por Finkel et al. y Kolb et al. [ 26 , 27 ]. Por último, la transición de “PAV” a la muerte se obtuvo de Gregoretti et al. [ 28 ].
Figura 2
Entradas de costos
El costo del NBS para la AME se divide en costos de tratamiento y costos del estado de salud. Los costos del tratamiento incluyen la prueba de detección mediante DBS, cualquier prueba genética adicional para pacientes con AME positiva y los costos asociados con los TME.
El costo de la prueba de detección de DBS se obtuvo de la Lista de Beneficios de Ontario para Servicios de Laboratorio, con un costo listado de $10.76 CAD por neonato [ 29 ]. La mayor parte de este costo se atribuye a la documentación y recolección del paciente. La prueba genética utilizada para confirmar una prueba de DBS anormal en NSO es ddPCR, que cuesta $250 CAD por prueba, según la opinión experta del jefe de Laboratorio de NSO. Los costos de los DMT se obtuvieron de las revisiones de reembolso de la Agencia Canadiense de Medicamentos (CDA): OA a $2,910,500 CAD por dosis única, nusinersen a $118,000 CAD por dosis y risdiplam a $193.97 CAD por miligramo [ 30 , 31 , 32 ].
Los costos del tratamiento con nusinersén incluyeron las cuatro dosis de carga dentro de los primeros 63 días tras la dosis inicial, seguidas de una dosis cada cuatro meses durante la vida del paciente. Además, incorporamos el costo de la terapia puente, que incluye una dosis única de nusinersén antes del tratamiento posterior con OA, como se demostró en pacientes con AME con resultado positivo en la prueba de detección que presentaron síntomas al nacer. Los costos de la terapia puente también se aplicaron a un pequeño porcentaje (5%) de pacientes con anticuerpos positivos o nacidos prematuros, que recibieron cuatro dosis de carga antes del tratamiento con OA [ 21 , 22 ].
Los costos del tratamiento con risdiplam varían durante los dos primeros años. Para quienes recibieron risdiplam antes de los dos años, el costo anual fue de $93,456 CAD. Para los mayores de dos años que requirieron una dosis mayor, el costo anual fue de $354,000 CAD [ 32 ]. Los parámetros completos de evaluación y costos del tratamiento se incluyen en la Tabla 1 .
Los costos del estado de salud se estructuraron utilizando los cinco estados de salud incluidos, reflejando los logros de los hitos motores de la OMS en niños y el estado de muerte. Estos costos se determinaron mediante una búsqueda bibliográfica sobre la utilización de recursos por parte de pacientes con AME y se desglosaron en costos mensuales por estado de salud, para reflejar la duración del ciclo del modelo.
El estado de salud más grave es el Estado E (PAV) que incluye los costos relacionados con los pacientes con AME tipo 1 que requieren ventilación mecánica durante más de 16 h diarias. El siguiente estado de salud es el Estado D (no sentado) donde se aplicaron los costos de AME tipo 1, ya que este estado representa el resultado esperado del hito motor de la historia natural de los pacientes con AME tipo (1) El tercer estado de salud es el Estado C (sentado) donde se aplicaron los costos de AME tipo 2, ya que este estado representa el logro esperado del hito motor de la historia natural para los pacientes con AME tipo (2) El cuarto estado de salud es el Estado B (caminando) donde se aplicaron los costos de AME tipo 3, ya que este estado representa el logro esperado del hito motor de los pacientes con AME tipo 3. El estado de salud final es el estado A BRND donde asumimos, con base en la opinión de expertos, el costo de dos visitas al neurólogo por año.
Los costos incluidos en los estados de salud se dividieron en costos directos del sistema de salud, costos directos de bolsillo pagados por los pacientes o cuidadores y costos indirectos. Los costos del sistema de salud consistieron en visitas al médico, hospitalización en el primer año y años posteriores, atención ambulatoria, visitas al departamento de emergencias, nutrición artificial y ventilación asistida permanente [ 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40 ] . Los costos para los pacientes y cuidadores incluyen viajes a citas de AME, servicios profesionales de salud aliados y dispositivos de asistencia [ 35 ]. Los costos indirectos consideraron la pérdida de ingresos potenciales debido al diagnóstico de AME, incluida la pérdida de productividad del cuidador durante la duración del modelo y la pérdida de productividad del paciente a partir de los 18 años de edad [ 35 , 40 ]. Los costos mensuales y anuales por estado de salud se pueden encontrar en la Tabla 1. El desglose completo de los costos del estado de salud se puede encontrar en el apéndice complementario.
Valores de utilidad
A cada estado de salud incluido en el modelo se le asignó un valor de utilidad para reflejar la calidad de vida asociada con el tiempo transcurrido en ese estado de salud. Los pacientes acumulan beneficios de salud por el tiempo transcurrido en un estado de salud, donde un AVAC es igual a un año completo vivido en plena salud. Los valores de utilidad para cada estado de salud se obtienen de la literatura canadiense sobre la calidad de vida de los pacientes con AME y se informan en la Tabla 1 [ 35 , 41 , 42 , 43 ]. Los valores de desutilidad se distribuyen Gamma para permitir la posibilidad de valores de utilidad negativos, lo que indica una condición de estado de salud peor que la muerte. El estado PAV, No sentado y el estado Sentado son los estados de salud que principalmente tienen la posibilidad de valores de utilidad negativos de las distribuciones enumeradas en la Tabla 1 .Tabla 1 Entradas del modelo
Incertidumbre
La incertidumbre en las entradas del modelo se abordó mediante análisis de sensibilidad probabilísticos y deterministas. Los resultados del análisis de sensibilidad probabilístico (ASP), basado en 1000 simulaciones del modelo, se presentan como análisis del caso base. Se realizó un análisis de sensibilidad determinista adicional para los parámetros clave, variando sistemáticamente los parámetros de entrada clave para identificar los que tuvieron el mayor impacto en el modelo [ 44 ].
Software
El análisis se completó utilizando RStudio versión 2023.12.0. El paquete ‘juicr’ y el método GUI_juicr se utilizaron para extraer los datos de los ensayos clínicos relevantes [ 7 , 8 , 15 , 16 ]. El método flexsurvreg en el paquete ‘flexsurv’ se utilizó para ajustar seis funciones de supervivencia diferentes (exponencial, Weibull, Gompertz, log-logística, log normal, gamma generalizada) a los datos del ensayo clínico. El método AICc en el paquete ‘gamlr’ se utilizó para determinar cuál de los seis resultados de ajuste de funciones de supervivencia diferentes tenía el valor AIC corregido mínimo. El valor AIC corregido se utilizó ya que el número de parámetros a ajustar en las funciones de supervivencia era menor que el número de observaciones dividido por 40 [ 45 ]. La función de supervivencia que tenía el valor AIC corregido mínimo se seleccionó como la función de supervivencia de mejor ajuste a los datos. El algoritmo afín invariante de conjunto MCMC se utilizó para ajustar una función de supervivencia de Weibull a los estudios de supervivencia a largo plazo [ 46 ]. La función de riesgo correspondiente a la función de supervivencia ajustada se utilizó como tasa de transición. El método rdirichlet en el paquete ‘extraDistr’ se utilizó para generar muestras aleatorias de la distribución de Dirichlet para la probabilidad de que los pacientes sean copias SMN2 -2, copias SMN2 -3 y copias SMN2 -4. El método expm en el paquete ‘expm’ se utilizó para . El método progress en el paquete ‘svMisc’ se utilizó para mostrar el nivel de progreso de las tareas de larga duración en RStudio. Cada uno de los parámetros dentro de la función de riesgo de mejor ajuste tenía una media y una matriz de covarianza estimadas. El método mvrnorm en el paquete ‘MASS’ se utilizó para generar muestras aleatorias normales multivariadas para los parámetros dentro de la función de riesgo dado el vector de media estimada y la matriz de covarianza de los parámetros.
Resultados
Resultados de la evaluación
Estimamos que 37,1 (IC del 95 %: 15,0 a 70,7) recién nacidos serán identificados por el NBS, con base en la cohorte 2022-2023 de 357 903. Mientras que los 3,3 restantes (IC del 95 %: 3,3 a 3,3) se presentarán clínicamente cada año.
Resultados del análisis de sensibilidad probabilístico
El análisis de PSA se realizó con 1000 iteraciones. Las distribuciones que variaron en el modelo se derivaron de la literatura existente sobre detección y tratamiento de la AME, y se pueden consultar en las Tablas 1 y A1 .
Los resultados del PSA indicaron que el NBS y el tratamiento temprano son dominantes en comparación con la ausencia de NBS y el tratamiento tardío, con una diferencia media de coste incremental de CAD -146.187.000 (IC del 95 %: -249.773.777 a -17.890.034) y un beneficio medio incremental de AVAC de 872 AVAC (IC del 95 %: -193 a 2.328). Esto se reflejó en la razón media de coste-efectividad incremental (ICER), que es de -173.572/AVAC. El diagrama de dispersión de coste-efectividad incremental (Fig. 3 ) muestra que la mayoría de los puntos se encuentran en el cuadrante sureste, lo que significa que, en la mayoría de los casos, el NBS será menos costoso y más eficaz. El beneficio monetario neto (NMB) viene dado por la ecuación.
donde es la disposición a pagar por un AVAC [ 47 ] , entonces el SBN es beneficioso. Si , entonces el SBN no lo es. Dados valores de disposición a pagar de $1,000, $10,000 y $50,000, el NMB se encuentra en $147,059,934 (IC del 95%: $20,409,793 a $249,645,778), $154,914,379 (IC del 95%: 38,684,079 a 248,338,153), y $189,823,026 (IC del 95%: 113,519,660 a 258,439,379), respectivamente. NBS es beneficioso para los valores de disposición a pagar de $10,000 y $50,000, y el NMB medio para el valor de disposición a pagar de $1,000 indica que NBS es beneficioso. En general, los resultados del PSA indican que el cribado y el tratamiento temprano de la AME son más económicos y eficaces que la ausencia de cribado y el tratamiento tardío. Los resultados del PSA se muestran en la Tabla 2 .
Para respaldar la comparabilidad con otros estudios, también realizamos un análisis secundario desde la perspectiva del pagador público. Como se muestra en la Tabla A2 del Apéndice , los resultados se mantuvieron favorables, con un ICER de -$110,703 por AVAC ganado. El NMB en un umbral de disposición a pagar de $50,000 por AVAC fue de $116 millones, lo que indica que el cribado neonatal para AME sigue siendo rentable incluso cuando se excluyen los costos indirectos. La tabla completa de resultados del pagador público está disponible en la Figura A2 del Apéndice . Además, la Figura A1 del Apéndice ilustra el diagrama de dispersión de coste-efectividad incremental desde la perspectiva del pagador público PSA, mostrando que la mayoría de las simulaciones caen dentro del cuadrante sureste, lo que refuerza que el cribado es más eficaz y menos costoso desde la perspectiva del pagador público.
Análisis de sensibilidad determinista
El análisis de costos diferenciales (DSA) se realizó determinando la diferencia de costo incremental entre el tratamiento endoscópico neonatal (SNE) y el tratamiento temprano, en comparación con la ausencia de SNE y el tratamiento tardío, para los percentiles 1, 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70, 80, 90 y 99 de la distribución de cada parámetro. Las distribuciones utilizadas en el análisis de PSA fueron las mismas que se pueden consultar en las Tablas 1 y A1 .
Los resultados del DSA identificaron los parámetros del modelo con mayor impacto en los costos. Los diez resultados más impactantes del DSA se muestran en la Fig. 4. Los parámetros con mayor impacto en la diferencia de costos fueron la probabilidad de un resultado positivo en la prueba de detección de AME, la tasa de transición de la sedestación a la muerte, la probabilidad de presentar síntomas con dos copias de SMN2 y la probabilidad de tener dos o tres copias de SMN2 .Tabla 2 Resultados del PSA a lo largo de un horizonte de vida y una tasa de descuento del 1,5%
Figura 3
El diagrama de dispersión muestra la diferencia de costo frente a la diferencia de efecto entre el cribado de la AME y el tratamiento temprano, en comparación con la ausencia de cribado y el tratamiento tardío. Cada punto representa una iteración del PSA. La mayoría de los puntos se ubican en el cuadrante sureste, lo que indica que, en la mayoría de los casos, el cribado de la AME y el tratamiento temprano son menos costosos y más efectivos.
Figura 4
Diagrama de tornado que ilustra la diferencia de costo (en millones de dólares canadienses) con respecto a la DSA. Las barras rojas indican un valor alto del parámetro y las barras azules, un valor bajo. El parámetro «Resultado positivo para AME» tiene el mayor impacto en el costo total, seguido de «Sentarse hasta la muerte» y » Copias de SMN2 sintomáticas».
Discusión
Este modelo se desarrolló utilizando datos canadienses, incluyendo el número de nacidos vivos, costos, servicios públicos y supervivencia a largo plazo. Hasta donde sabemos, esta es la primera evaluación económica del cribado de la AME para la AME en Canadá. Si bien el cribado de la AME se ha adoptado ampliamente en Canadá recientemente, con las tres últimas provincias (NS, NB, PEI) adoptando la AME en sus plataformas de cribado, persisten dudas sobre su coste-efectividad. Además, esta es la primera evaluación económica del cribado de la AME que incorpora los costes de la terapia puente en el modelo. En nuestro análisis, entre una cohorte de 357.903 recién nacidos, el cribado de la AME para la AME se asoció con un ahorro de costes de 146.187.000 dólares (IC del 95 %: -249.773.777 a -17.890.034) y una ganancia de 872 AVAC (IC del 95 %: -193 a 2.328) en comparación con la ausencia de cribado de la AME para la AME en el contexto canadiense. Estos hallazgos indican que el tratamiento endoscópico neonatal (SNE) para la AME permite ahorrar costos y mejorar los resultados de salud, lo que lo convierte en la intervención predominante en comparación con la ausencia de cribado. Además, la figura A12 del apéndice indica una alta probabilidad de costo-efectividad en todos los umbrales de disposición a pagar. La identificación temprana de la AME mediante el SNE permite tratar a los pacientes antes de que la enfermedad progrese, previniendo la pérdida irreversible de neuronas motoras. Esta identificación temprana permite que los pacientes alcancen mayores hitos motores, lo que se espera que mejore los resultados de salud a lo largo de su vida. La mayor calidad de vida resultante de la identificación temprana también reduce los costos asociados con vivir con AME grave. La ganancia media de 872 AVAC en el análisis puede atribuirse a la mejora del pronóstico para los pacientes tratados tempranamente, previniendo el daño irreversible observado en los pacientes no tratados. Por lo tanto, los costos adicionales de invertir en el SNE para la AME se compensan con el ahorro de costos obtenido mediante la identificación temprana y el tratamiento inmediato de los pacientes con AME positiva.
Nuestros resultados demuestran que incluso cuando se varían los parámetros, el modelo muestra de forma consistente que el NBS para la AME y el tratamiento temprano suponen un ahorro de costes y han mejorado los resultados de salud en comparación con la ausencia de NBS para la AME y el tratamiento tardío. El diagrama de dispersión del PSA respalda aún más esto, con la mayoría de los puntos en el cuadrante sureste, lo que indica que el NBS para la AME es menos costoso y más eficaz en la mayoría de los escenarios (Fig. 3 ). Sin embargo, algunos escenarios en el PSA indicaron que el NBS podría ser más costoso o menos eficaz, lo que refleja la variabilidad del modelo. Los resultados del DSA destacaron algunos de los parámetros que tuvieron el mayor impacto en los costes, como la probabilidad de obtener un resultado positivo en la detección de la AME. Utilizamos la tasa de incidencia estándar de la AME, comúnmente citada en la bibliografía, de 1 de cada 10 000 3. Aunque se desconoce la incidencia real de la AME en Canadá, variamos este parámetro utilizando las tasas de incidencia canadienses notificadas en Alberta y Ontario, que fueron de 1 de cada 9401 y 1 de cada 27 960, respectivamente [ 5 , 6 ].
Se han completado modelos similares en otros países, incluidos Inglaterra y los Países Bajos. En 2022, un análisis de costo-utilidad desde la perspectiva del pagador público en los Países Bajos evaluó el cribado de AME frente a la ausencia de cribado, utilizando una estructura similar que implica un árbol de decisión y un modelo de Markov [ 14 ]. Su análisis de caso base encontró que el cribado de AME resultó en un ahorro de costos de 17.782.124 dólares canadienses y un beneficio incremental de 320 AVAC, aunque esto fue entre una cohorte más pequeña de 169.680 recién nacidos, lo que resultó en un ICER total de -55.594 dólares canadienses/AVAC. Un modelo similar, basado en el estudio de los Países Bajos, se completó en 2023 utilizando una cohorte de 585.254 recién nacidos en Inglaterra desde la perspectiva social [ 13 ]. Este estudio encontró que la detección de AME resultó en un ahorro de costos de CAD 108,213,263 y un mayor beneficio de AVAC de 529, lo que lleva a un ICER de -205,521 CAD/AVAC. Los resultados de nuestro modelo se encuentran entre los de estos estudios, con nuestro valor medio de ICER de -$173,572/AVAC. Una diferencia clave en los datos de costos entre estos estudios fueron los altos costos de hospitalización informados en los estudios de los Países Bajos e Inglaterra. Nuestro estudio informó costos de hospitalización moderados, ya que el tratamiento temprano debería minimizar las estadías hospitalarias, especialmente después del primer año del diagnóstico. Esta suposición también fue apoyada por nuestros expertos clínicos, quienes estuvieron de acuerdo con los costos de hospitalización utilizados en nuestro modelo. Nuestro modelo se realizó desde la perspectiva social, incluyendo la pérdida de ingresos potenciales tanto del paciente como del cuidador y otros costos indirectos como viajes y servicios de salud de bolsillo. La perspectiva social se considera el estándar de oro en economía de la salud y fue la más adecuada para este análisis [ 48 ].
El desarrollo de este modelo de coste-utilidad presentó varias limitaciones. En primer lugar, la escasez de datos de ensayos clínicos para pacientes con OA que presentaban síntomas clínicos. Además, no se disponía de ensayos clínicos con risdiplam que incluyeran datos individuales de pacientes sobre la edad de logro, lo que los hizo ineficaces para la inclusión en el modelo. Por lo tanto, utilizamos datos de ensayos con nusinersen para estimar el logro de hitos motores para estos pacientes con OA clínicamente presente y todos los pacientes tratados con risdiplam. Asimismo, para los pacientes presintomáticos con copias SMN2-4 , aplicamos datos de ensayos clínicos con copias SMN2-3 presintomáticas debido a la falta de datos de ensayos clínicos sobre pacientes presintomáticos con copias SMN2-4 . Además, tuvimos que extrapolar los efectos a largo plazo de ensayos clínicos que solo contaban con un seguimiento a corto plazo, dado que los TME están disponibles recientemente. Las limitaciones de los datos también afectaron la calidad de los valores de utilidad utilizados, ya que los valores de utilidad para pacientes con AME en Canadá son limitados. Este desafío se extendió a la recopilación de datos de costes, en particular respecto a los costes de hospitalización por AME más allá del primer año tras el diagnóstico. Finalmente, nos basamos en la opinión de expertos para fundamentar el algoritmo de tratamiento de la AME y los parámetros de costeo. También asumimos una tasa de aceptación del 100% del cribado de la AME en las provincias donde se ofrece actualmente y excluimos la pequeña proporción de familias que rechazan el cribado (p. ej., <0,1% en Ontario), ya que las tasas de rechazo no estaban disponibles de forma uniforme en todas las jurisdicciones. Además, asumimos que las personas que reciben tratamiento no experimentarán una regresión a estados de salud de menor funcionalidad con el tiempo, según los datos disponibles de ensayos clínicos y de extensión; sin embargo, la durabilidad a largo plazo del efecto del tratamiento sigue siendo incierta, especialmente en pacientes tratados tras la aparición de los síntomas.
Las investigaciones futuras deberían centrarse en la realización de ensayos clínicos que proporcionen datos sobre los hitos motores de cada paciente y en la ampliación del período de seguimiento para comprender mejor los resultados a largo plazo de los pacientes con AME que reciben diversos TME. Además, datos más completos sobre los costos asociados a la AME y el valor de la utilidad de las personas diagnosticadas con AME en Canadá mejorarían la precisión de las futuras evaluaciones económicas.
Los resultados de esta evaluación económica constituyen una base sólida para la inclusión del cribado de la AME en todos los programas canadienses de servicios de salud reproductiva. Además, proporciona evidencia que incorpora las técnicas más recientes, como la terapia puente, en un panorama en constante evolución del cribado de la AME.
Tomado en parte de un artículo de Clemens Martin Auer
Introducción
Europa atraviesa una época de profundos cambios políticos y económicos, donde factores externos obligan a los gobiernos a incrementar sustancialmente los presupuestos públicos destinados a defensa y a combatir la crisis climática. Estos desafíos, sumados al impacto de la automatización impulsada por la inteligencia artificial en la economía y al envejecimiento demográfico, inciden directamente en la financiación sostenible de los sistemas solidarios europeos.
La urgencia de repensar el contrato social que ha sustentado las sociedades europeas desde la Segunda Guerra Mundial se hace cada vez más evidente. El consenso político de posguerra, basado en la creación de justicia social mediante marcos legales de estados de bienestar y la implementación de impuestos progresivos, ha permitido que la justicia social se consolide como una responsabilidad estatal, no solo como un llamado moral.
El Estado de Bienestar y la Justicia Social
El estado de bienestar europeo transformó los derechos sociales en derechos codificados en áreas como la salud, las pensiones, el apoyo familiar, la educación y el seguro de desempleo.
El Código de Seguridad Social es el mecanismo central para garantizar la igualdad de acceso y participación en la prosperidad, así como en la lucha contra la pobreza.
El gasto público actual, cercano al 50% del PIB en salud, pensiones, educación y otros pagos de transferencia, junto con impuestos progresivos y contribuciones a la seguridad social, refleja la voluntad política de redistribuir activos e ingresos en favor de la justicia social.
Este es el núcleo del contrato social europeo: la integración social y política basada en el principio de que quienes no pueden contribuir a la prosperidad aún conservan el derecho legal a participar en ella.
Desafíos Actuales a la Solidaridad
El principio de solidaridad enfrenta hoy el reto del aumento dinámico del gasto público. Líderes europeos advierten que, si bien la inversión en salud y pensiones es prioritaria, es indispensable reforzar también la defensa para salvaguardar la seguridad y libertad del continente.
Garantizar los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), especialmente la cobertura sanitaria universal y el cuidado de larga duración, se vuelve esencial para redefinir la justicia en un nuevo contrato social. Cumplir con las nuevas tareas estatales —clima, descarbonización, migración, defensa— requiere un cambio de paradigma en la política fiscal y social.
Por un lado, se necesita ampliar la base impositiva sobre ingresos y riqueza en toda la UE, armonizando los rangos de tipos impositivos. Por otro lado, la globalización y digitalización exigen un marco fiscal multilateral capaz de gravar actividades económicas transnacionales, especialmente los servicios digitales, para evitar la externalización de costos sociales y ecológicos por parte de grandes actores tecnológicos.
Inteligencia Artificial y el Contrato Social
Un aspecto clave que suele pasar desapercibido es que la financiación de los sistemas de solidaridad, especialmente los de salud, depende principalmente de impuestos y gravámenes sobre el trabajo y el empleo. Aunque existen diferencias en la organización, la base sigue siendo gravar las rentas del trabajo, como salarios y pensiones.
Este modelo ha funcionado en economías con amplia clase media, pero está amenazado por el estancamiento de los ingresos laborales frente al crecimiento de los ingresos de capital y por la desindustrialización que reduce empleos bien remunerados.
El envejecimiento poblacional, además, implica una reducción de la fuerza laboral, afectando la base de financiación de la seguridad social.
El mayor desafío es la digitalización y la inteligencia artificial, que pueden transformar radicalmente el mercado laboral. A diferencia de la máquina de vapor, que multiplicó el rendimiento humano y permitió el desarrollo de sistemas de solidaridad, la IA tiene el potencial de reemplazar completamente el trabajo humano, reduciendo la base de financiación de estos sistemas.
La automatización puede generar beneficios de productividad y nuevas oportunidades de empleo, especialmente en sectores tecnológicos y científicos, pero también intensificar la brecha entre educados y no educados, así como incrementar la desigualdad de ingresos.
Expertos prevén que en los próximos años la IA alcanzará niveles de competencia muy superiores, desplazando incluso a profesionales altamente calificados.
Esto plantea una pregunta existencial: ¿Es posible mantener la justicia social y la participación económica en la era de la IA? La sostenibilidad de los sistemas solidarios depende de replantear su base financiera, más allá del trabajo humano.
Solidaridad y Competitividad en la UE
La Comisión Europea ha señalado dos tareas principales: asegurar la competitividad geopolítica frente a Estados Unidos y China, y superar el estancamiento económico.
Para ello, se requiere un aumento significativo de la productividad y una inversión anual adicional equivalente al 5% del PIB en digitalización, descarbonización, defensa y seguridad económica.
El modelo europeo debe garantizar que el crecimiento de la productividad vaya acompañado de inclusión social. Sin crecimiento económico, no se sostendrán los sistemas de solidaridad, ni se podrá prevenir la crisis climática ni fortalecer la educación y la salud.
La política debe priorizar la reforma de la base imponible, sustituyendo los ingresos fiscales estancados por nuevas fuentes derivadas de la digitalización y la automatización. Se requieren acuerdos fiscales multilaterales para garantizar la equidad tributaria ante el auge de la economía digital y los sistemas automatizados, contrarrestando las presiones geopolíticas y los costos de la desigualdad tecnológica.
El Desafío Político y Social
El auge del populismo político tanto de derecha como de izquierda refleja la inseguridad social generada por las innovaciones tecnológicas. Un debate serio sobre el contrato social como equilibrio humano frente a la innovación impulsada por el capital es crucial para proteger el estado democrático liberal y evitar tanto el autoritarismo como las oligarquías empresariales.
En la lucha contra la atrofia muscular espinal (AME), pocos tratamientos han transformado el panorama como Zolgensma (onasemnogene abeparvovec). Con un precio exorbitante de 2,1 millones de dólares por paciente para una dosis única, era el fármaco más caro del mundo cuando fue aprobado por la FDA en 2019.Si bien su innovador mecanismo de acción ofrece esperanza a quienes padecen AME, su precio plantea una pregunta crucial: ¿cómo justificar su coste?
¿Qué es la AME y en qué se diferencia clínicamente de Zolgensma?
La AME es un trastorno neuromuscular poco común, con una prevalencia de aproximadamente 1-2 por cada 100.000 personas o una incidencia de alrededor de 1 por cada 10.000 nacidos vivos . Es causada por mutaciones en el gen SMN1 , que produce la proteína de neurona motora de supervivencia (SMN), esencial para la supervivencia de la neurona motora. Sin niveles adecuados de proteína SMN, las neuronas motoras se degeneran, lo que afecta su capacidad para transmitir señales entre el cerebro y los músculos. Esto conduce a debilidad muscular progresiva, parálisis y, en casos graves, la muerte [Figura 1]. La enfermedad afecta principalmente a bebés y niños , con síntomas que van desde insuficiencia respiratoria potencialmente mortal en la AME tipo 1, con una supervivencia media de unos 2 años, hasta debilidad muscular más leve en la AME tipo 4 sin un impacto importante en la esperanza de vida.
Figura 1: Resumen de la fisiopatología de la AME. 1) La mutación en el gen SMN1 conduce a 2) deficiencia en la proteína SMN que causa 3) pérdida de neuronas motoras en la médula espinal, resultando en 4) debilidad muscular progresiva y atrofia.
Históricamente, los tratamientos de AME se centraron en cuidados de apoyo como fisioterapia y soporte respiratorio, que aliviaban los síntomas pero no atacaban la causa raíz. Un gran avance ocurrió en 2016 con la aprobación de Spinraza (nusinersen), el primer medicamento para tratar AME. Nusinersen es una terapia de oligonucleótidos antisentido que modifica el empalme del gen de respaldo SMN2 , lo que le permite producir una proteína SMN más funcional [Figura 2]. Después de las inyecciones intratecales iniciales, nusinersen requiere administración continua cada 4 meses, lo que hace que el tratamiento sea un compromiso de por vida.
Zolgensma representa un cambio de paradigma. A diferencia de otros enfoques, Zolgensma es una terapia génica de una sola vez. Entrega una copia funcional del gen SMN1 directamente a las neuronas motoras , abordando eficazmente la causa raíz de AME [Figura 2]. Este mecanismo permite que las neuronas motoras reanuden la producción de proteína SMN, deteniendo la progresión de la enfermedad.
Figura 2: Mecanismo de acción de Nusinersen vs. Zolgensma . La atrofia muscular espinal (AME) es causada por mutaciones en el gen SMN1, que normalmente produce proteína SMN de longitud completa esencial para la supervivencia de la neurona motora. El gen parálogo SMN2 difiere por una transición de C a T en el exón 7, lo que hace que la mayoría de las transcripciones de SMN2 se salten el exón 7 y produzcan una proteína SMN truncada e inestable (Δ7-SMN). Solo alrededor del 10% de las transcripciones de SMN2 dan como resultado la proteína SMN de longitud completa (FL-SMN2). 1) Modulación del empalme de SMN2 : Los oligonucleótidos antisentido (ASO), como Nusinersen, promueven la inclusión del exón 7 en el ARNm de SMN2, lo que aumenta la producción de proteína SMN de longitud completa (FL-SMN2). 2) Reemplazo de SMN1: La terapia génica, como AVXS-101 (Zolgensma), administra una copia funcional del gen SMN1 a través de un virus adenoasociado autocomplementario (scAAV9-SMN1), que restaura la producción de la proteína SMN de longitud completa (FL-SMN) para compensar la pérdida de SMN1. (Adaptado de Parente y Corti, 2018 )
Zolgensma ha demostrado una eficacia notable en el ensayo multicéntrico de fase 3 SPR1NT , donde los 14 niños recibieron el tratamiento a una edad media de 21 días de vida. Los niños alcanzaron el criterio de valoración principal de sentarse de forma independiente durante al menos 30 segundos en cualquier visita hasta los 18 meses de edad. Al final del estudio, 12 niños mantuvieron este hito motor a los 18 meses de edad.
Tras el ensayo, el vicepresidente sénior y director de marketing de Novartis Gene Therapies, Shephard Mpofu, declaró : “ Cuando se considera que estos recién nacidos desarrollarían síntomas graves de AME tipo 1, una enfermedad devastadora y progresiva que priva a los niños de la capacidad de hablar, comer, sentarse e incluso respirar, los hallazgos del ensayo SPR1NT son nada menos que extraordinarios ”
Figura 3: Número de ciudadanos que deben sacrificar su presupuesto de salud para financiar un solo tratamiento con Zolgensma. Los valores se calcularon dividiendo el precio de lista de Zolgensma entre el gasto sanitario per cápita (en USD) de cada país en 2022.
Los resultados revelan que financiar un solo tratamiento con Zolgensma requeriría el equivalente a que decenas de miles de ciudadanos sacrificaran sus presupuestos sanitarios anuales en países de ingresos bajos y medianos-bajos, según la definición del Banco Mundial. Esto genera una enorme presión financiera sobre los gobiernos de los países menos desarrollados, lo que agrava las desigualdades globales en el acceso a tratamientos vitales. En 2020, Polonia creó un Fondo Médico independiente con una dotación específica de 4000 millones de zlotys (unos 1000 millones de USD) en una nueva legislación para permitir la financiación y el reembolso anuales de tratamientos innovadores y muy costosos como Zolgensma. Sin embargo, estos cambios legislativos no son posibles en todo el mundo.
¿Cuál es el valor estimado de Zolgensma?
El Instituto de Revisión Clínica y Económica (ICER) estimó que el precio de Zolgensma, de 2,1 millones de dólares, supera con creces los umbrales basados en el valor. El ICER sugirió que un precio ajustado al valor para Zolgensma oscilaría entre 310.000 y 900.000 dólares para la indicación de AME tipo 1.
Esta discrepancia pone de relieve los desafíos que supone fijar el precio de las terapias innovadoras para enfermedades raras, donde las necesidades insatisfechas son significativas, pero los costes son elevados.
Dado su elevado precio, el NHS se enfrentó a importantes retos para hacer accesible Zolgensma a los pacientes del Reino Unido y, al mismo tiempo, equilibrar su presupuesto de sanidad pública. En marzo de 2021, el NHS llegó a un acuerdo confidencial con Novartis Gene Therapies para proporcionar Zolgensma a los bebés elegibles con AME tipo 1. Aunque los detalles exactos del acuerdo siguen sin revelarse, el NHS ha empleado históricamente ciertos instrumentos financieros para facilitar el acceso a tratamientos de alto coste. Estos incluyen precios basados en resultados donde los pagos están vinculados a los resultados del mundo real o planes de pago estructurados donde el pago se divide en varios meses o años. En el caso de las terapias génicas, estos instrumentos de reparto de riesgos son una gran opción para los pagadores, dado el momento terapéutico temprano que permite monitorear el rendimiento del tratamiento en los próximos años [Figura 4].
Figura 4: Momento terapéutico de Zolgensma comparado con CAR-T . Monitorear la efectividad en el mundo real e incorporarla dentro de los precios basados en resultados es una opción mucho más favorable para las terapias génicas en comparación con los costosos tratamientos oncológicos, que a menudo se administran como última línea de tratamiento cuando la esperanza de vida del paciente es de meses y no de años.
La eficacia clínica de Zolgensma es innegable. Ha transformado la vida de muchos niños que, de no ser por el tratamiento, no habrían tenido la oportunidad de respirar, sentarse ni caminar de forma independiente.Desde una perspectiva económica, es evidente que el precio es muy alto. Esto genera desigualdades globales en el acceso al tratamiento, ya que ningún país africano sacrificaría jamás decenas de miles de dólares en gastos sanitarios asignados por paciente para financiar unos pocos tratamientos con Zolgensma al año. Sin embargo, antes de apresurarnos a criticar a los fabricantes, preguntémonos: al desarrollar tratamientos altamente innovadores, ¿de dónde debería provenir esta arriesgada inversión en I+D? Se podría argumentar que actualmente estamos observando una transición del desarrollo inicial de fármacos internos a pequeñas adquisiciones biotecnológicas para externalizar la innovación y mitigar el riesgo; sin embargo, los ensayos clínicos siguen siendo necesarios y constituyen una parte arriesgada de la I+D.
¿No es la innovación resultado de la inversión, y, dentro de la industria farmacéutica, una inversión de alto riesgo? ¿No estamos impulsando aún más la innovación para pacientes en otras enfermedades? Como es habitual en economía, observamos un equilibrio entre asequibilidad e innovación. Busquemos este equilibrio y fomentemos debates significativos sobre la atención médica accesible e igualitaria.
Este análisis efectuado por Adolfo Rubinstein, que fue Ministro de salud e integrante del prestigioso sistema de IECS, el Dr Mossialos. Su investigación se centra en los sistemas y políticas de salud, explorando temas como las estrategias de transformación de las organizaciones sanitarias, la regulación sanitaria, el acceso a la atención médica, la calidad de la atención médica, la financiación de la salud, las políticas farmacéuticas, los resultados de los pacientes, la resistencia a los antimicrobianos (RAM), la salud digital y la atención y las políticas oncológicas. El profesor Mossialos ha creado un incentivo conocido como el Mercado de Opciones para Antibióticos, inspirado en las opciones financieras de compra. Además, ha ideado un mecanismo de titulización financiera que implica la agrupación y reorganización de la deuda. Este mecanismo busca mejorar la viabilidad de la implementación de rentas vitalicias a largo plazo basadas en el rendimiento para financiar terapias celulares y génicas dirigidas a enfermedades raras.
Desarrollan un analisis A partir de la elección de Javier Milei como presidente en 2023, Argentina experimentó un giro radical hacia el libertarismo, especialmente en el ámbito de la salud pública. Las reformas implementadas incluyeron recortes drásticos al presupuesto federal de salud, la apertura de la competencia entre aseguradoras privadas y planes de seguro social, y la reducción de programas clave como vacunación, VIH, medicamentos esenciales y prevención del cáncer. Además, se anunció la creación de una agencia de evaluación de tecnologías sanitarias, aunque su avance se vio frenado por la oposición internacional.
Milei justificó estos cambios bajo la premisa de que la atención médica es responsabilidad de las provincias, debilitando el rol federal y los mecanismos de redistribución y solidaridad histórica del sistema. El retiro de Argentina de la OMS y la respuesta insuficiente ante emergencias sanitarias, como el brote de dengue y el escándalo de fentanilo contaminado, resaltaron las consecuencias de la austeridad y el repliegue estatal.
Si bien las reformas pretendían mejorar la eficiencia y la calidad, han generado preocupación por el aumento de la desigualdad, el deterioro de resultados en salud y la vulnerabilidad de poblaciones marginadas. El enfoque libertario privilegia la austeridad y la libertad individual por sobre la intervención estatal, lo que plantea interrogantes sobre la sostenibilidad y el impacto social a largo plazo de estas políticas.
En noviembre de 2023, Argentina eligió presidente a Javier Milei, economista libertario y autodenominado anarcocapitalista, lo que marcó un cambio político drástico. Milei obtuvo el apoyo de más de la mitad de la población —en particular, de los votantes jóvenes, de bajos ingresos y marginados—, quienes expresaron su frustración por el declive económico y las limitadas oportunidades de progreso social individual. Con el mensaje de que «no hay más dinero», Milei prometió recortes drásticos al presupuesto público, al tiempo que presentaba al Estado como un obstáculo y a la justicia distributiva como perjudicial. En su discurso de Davos de 2025, Milei condenó el progresismo como destructivo, haciéndose eco de la retórica de la administración del presidente estadounidense Donald Trump .
Este cambio político representó un cambio radical para una sociedad desilusionada con cuatro décadas de gobernanza democrática desde 1983. Argentina, que hace un siglo se encontraba entre las diez principales economías del mundo por PIB per cápita, ahora se encuentra considerablemente rezagada respecto a otras economías. La ideología libertaria de Milei —opuesta a la redistribución y la cooperación multilateral— pronto se centró en el sistema de salud, buscando transformar no solo los presupuestos y las instituciones, sino también el papel fundamental del gobierno en la prestación de la atención médica.
Argentina es un país de ingresos medios-altos con aproximadamente 46 millones de habitantes: una población predominantemente urbana donde las enfermedades no transmisibles representan más del 70% de la carga de morbilidad.<sup> 3</sup> El sistema de salud tiene un buen desempeño en los principales indicadores regionales, pero su desempeño es inferior al esperado en relación con la capacidad económica del país. Argentina actualmente destina el 10% del PIB a la atención médica —una de las tasas más altas de América Latina—, con un gasto público que representa el 6,14% del PIB y costos de bolsillo relativamente bajos, del 22,4% del gasto total en salud. <sup>4,5</sup>
Sin embargo, persisten desigualdades dramáticas a pesar de la inversión sustancial. El gasto público en salud per cápita varía seis veces entre provincias, lo que genera marcadas disparidades en materia de salud. 4 Las tasas de mortalidad infantil difieren el doble entre las provincias ricas y pobres del país, mientras que la mortalidad materna y la mortalidad por cáncer de cuello uterino muestran variaciones de ocho veces. 6 Estas disparidades ponen de relieve la incapacidad del sistema de salud para traducir el gasto en resultados equitativos.
Tras aproximadamente 18 meses en la presidencia de Milei, su administración ha implementado varias reformas importantes en las políticas de salud. El cambio más sustancial reestructuró el sistema de seguridad social de Argentina, que cubre a más de la mitad de la población, al permitir que las aseguradoras privadas compitan directamente con los planes de seguro social. Los funcionarios enmarcaron esta reforma como una mejora en la calidad de la atención y la capacidad de respuesta de los usuarios y pacientes. 7 Sin embargo, esta reestructuración conlleva riesgos sustanciales para la equidad. Algunas otras reformas de salud impulsadas por el mercado en América Latina, como las de Chile y Colombia a finales del siglo XX, mejoraron la eficiencia de sus sistemas de atención médica, pero a costa de aumentar la inequidad. 8 La reforma podría aumentar la segmentación del riesgo y la estratificación basada en el ingreso, lo que podría socavar los mecanismos de subsidio cruzado y erosionar los principios de solidaridad que históricamente han definido el sistema de salud de Argentina.
La cobertura de salud en Argentina funciona a través de un sistema mixto: el 60% de la población recibe seguro social de salud, mientras que el 40% de la población (principalmente los quintiles más pobres) depende únicamente de la cobertura pública, que está en gran medida descentralizada hacia los gobiernos provinciales.6
La administración de Milei implementó reducciones sustanciales del presupuesto federal de salud, argumentando que la atención médica es constitucionalmente una responsabilidad subnacional, no un mandato federal. 4 Este enfoque debilitó el papel pro equidad del Ministerio de Salud y redujo las transferencias financieras cruciales a las provincias. A pesar de las altas tasas de inflación en las últimas décadas, el presupuesto del Ministerio de Salud, que representa un tercio del gasto total del sector público, disminuyó un 13% en términos de dólares estadounidenses en 2024-25. 11 Aunque el Gobierno citó ganancias de eficiencia, estos recortes afectaron gravemente a programas e instituciones clave: de 2024 a 2025, los programas de VIH se redujeron en un 38%, los programas de vacunación se redujeron en un 7% y la cobertura de medicamentos esenciales se redujo en un 67%. 11 El Gobierno también desmanteló el Instituto Nacional del Cáncer y recortó los programas de prevención del cáncer en un 47%. 11 Se produjeron retrocesos adicionales en la salud sexual y reproductiva. El Gobierno detuvo la adquisición nacional de suministros esenciales para la salud reproductiva, 12 incluidos el misoprostol y la mifepristona, lo que limitó el acceso a estos medicamentos en un país donde el aborto se legalizó en 2020. Los recortes presupuestarios también perjudicaron los programas comunitarios de salud mental, mientras que la financiación pública para la investigación sanitaria disminuyó sustancialmente.13
Argentina también anunció su retiro de la OMS, alegando soberanía sanitaria y criticando la respuesta de la OMS a la pandemia, haciéndose eco de la postura de la administración Trump. Si bien reivindica su membresía continua en la Organización Panamericana de la Salud (OPS), esta decisión excluiría a Argentina de los sistemas de vigilancia de enfermedades de la OMS, los mecanismos de preparación para pandemias, los acuerdos de adquisición conjunta y los debates más amplios sobre gobernanza sanitaria mundial. 14 El manejo de las emergencias agudas de salud pública por parte de la administración ya ha suscitado inquietud. En 2023-24, durante el peor brote de dengue de la historia de Argentina (583 297 casos y 419 muertes), el Gobierno retrasó las campañas de concienciación pública y se resistió a incorporar la vacuna contra el virus del dengue al calendario nacional de vacunación. 15 Esta reticencia reflejó una postura ideológica más amplia contra el gasto en salud pública preventiva y la coordinación centralizada.
Estas decisiones han suscitado la preocupación de algunas organizaciones de la sociedad civil, legisladores, instituciones académicas y asociaciones profesionales, que advierten sobre los posibles efectos en el acceso a la salud. Se están llevando a cabo intervenciones judiciales y debates en el Congreso para restablecer los servicios de VIH y la financiación de instituciones como el Hospital Nacional de Niños. 16
En agosto de 2025, estalló un escándalo después de que el fentanilo contaminado distribuido a hospitales se vinculara con casi 100 muertes. 17 Se han planteado preguntas sobre la supervisión de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Dispositivos Médicos (ANMAT, el organismo regulador de medicamentos del Ministerio de Salud) en relación con este tema 17-19 —lo que ilustra, en nuestra opinión, las consecuencias del repliegue del Estado de las funciones esenciales y los límites de la austeridad.
El sistema de salud argentino requería reformas para abordar las persistentes inequidades e ineficiencias. Sin embargo, el enfoque actual plantea interrogantes fundamentales sobre la estrategia de implementación del país. Los recortes presupuestarios indiscriminados, combinados con una reestructuración orientada al mercado, podrían exacerbar los problemas subyacentes en lugar de resolverlos. Una reforma eficaz requiere intervenciones focalizadas que fortalezcan, en lugar de debilitar, los mecanismos de subsidios cruzados y la mancomunación de riesgos, promoviendo la redistribución de fondos de los más ricos a los más pobres, de los sanos a los enfermos y de los jóvenes a los mayores.
Si bien es prematuro realizar una evaluación integral de las políticas sanitarias de Milei, estas indican un profundo cambio ideológico que privilegia la austeridad, reduce las responsabilidades federales en materia de salud y se aleja de la redistribución, alejándose de las arraigadas tradiciones sanitarias de Argentina. Estas reformas suscitan preocupación por el empeoramiento de los resultados y las desigualdades en materia de salud, en particular para las poblaciones vulnerables. La presentación por parte del Gobierno de estas medidas como una defensa de la libertad frente a la intervención estatal corre el riesgo de socavar los cimientos colectivos de la salud pública. Los próximos años serán cruciales para monitorear los cambios de política, las impugnaciones legales y los cambios mensurables en el acceso y los resultados en materia de salud, así como la sostenibilidad política de este enfoque libertario de la gobernanza sanitaria: uno que maneja una motosierra en lugar de un bistur
Para el año 2050, se estima que la mayoría de los países de América Latina y el Caribe experimentarán tasas de crecimiento del gasto en salud per cápita superiores al crecimiento de sus ingresos nacionales. De acuerdo con un estudio reciente financiado por el BID, el gasto en salud per cápita en la región podría casi triplicarse para 2050, con tasas anuales superiores al 3% entre 2030 y 2050. En República Dominicana, por ejemplo, se proyecta un aumento del gasto corriente en salud per cápita del 447%, en Panamá del 373%, en Trinidad y Tobago del 257% y en Colombia del 187%.
El crecimiento del gasto en salud de la región es necesario, pues continúa siendo inferior al promedio de los países de la OCDE (6.9% vs 8.5% del PIB) y responde a las presiones ineludibles de la transición demográfica y epidemiológica, así como la entrada al mercado de nuevas tecnologías en salud que prolongan una vida con calidad.
Sin embargo, el sector se ve enfrentado a redundancias, desperdicio de recursos e ineficiencias que, a fin de cuentas, consumen precisamente esos recursos escasos que necesitamos para generar más salud.
Es por esto que resulta fundamental promover estrategias para el uso eficiente de los recursos. Esto cobra mayor relevancia en nuestra región si se considera que:
Los países suelen evaluar nuevas tecnologías en salud (por ejemplo, nuevos medicamentos para cáncer o enfermedades raras), pero muy pocos revisan las existentes para determinar si deberían continuar financiándose.
¿Qué significa desinvertir en salud?
La desinversión en salud se refiere a reducir o eliminar el financiamiento de tecnologías, usos de tecnologías o prácticas que generan poco o ningún beneficio en salud, o que incluso pueden causar daño por su sobreutilización o riesgos asociados. Este proceso libera recursos para reinvertir en intervenciones esenciales y altamente costo-efectivas. No significa gastar menos, sino gastar mejor.
El proceso de desinversión suele contemplar fases que van desde la identificación y priorización de las tecnologías candidatas a desinversión, hasta la implementación, el monitoreo y la reinversión de los recursos liberados.
Hasta ahora, la mayoría de los marcos conceptuales o metodológicos se han desarrollado para países de ingresos altos, con aplicabilidad limitada en países de ingresos bajos y medios debido a restricciones de datos, recursos humanos y financieros, y diferencias contextuales en los sistemas de salud, como sus mecanismos de gobernanza.
Un marco para guiar decisiones de desinversión en países de la región
Con el fin de ofrecer una herramienta práctica para América Latina y el Caribe, en el BID desarrollamos un marco conceptual y metodológico para guiar decisiones de desinversión en la región (próximo a ser publicado). Este marco combina la literatura existente con el uso de bases de datos de registros administrativos, entrevistas y encuestas a expertos locales para identificar las tecnologías candidatas a desinversión.
También realizamos una prueba de concepto para calcular la magnitud del desperdicio y demostrar opciones factibles de reinversión, altamente costo-efectivas, que redunden en impactos positivos en la prestación de servicios esenciales y la calidad de vida de las poblaciones. Esto último es lo que conocemos como cálculo de costo de oportunidad: las ganancias en salud que se dejan de percibir al dedicar recursos a usos de tecnologías que se consideran desperdicio, en lugar de invertirlos en servicios o tecnologías que son esenciales o altamente costo-efectivos.
Este enfoque de desinversión se centra exclusivamente en el desperdicio, lo que lo hace políticamente más viable, al evitar las tensiones que se generan cuando se desinvierte en tecnologías o usos de estas que puedan beneficiar a algunos pacientes.
Estudios de caso: Colombia y República Dominicana
Aplicamos este marco en dos países como prueba de concepto, identificando seis usos de tecnologías en salud candidatos a desinversión. Los resultados sugieren que los ahorros potenciales no son menores:
En Colombia, encontramos que hasta 24% de las radiografías de tórax prequirúrgicas y 22% de las cesáreas sin indicación obstétrica podrían considerarse desperdicio. Este desperdicio podría traducirse en ahorros anuales de entreUSD 1.4 y 9.5 millones por uso de tecnología en salud analizado, suficientes para financiar más de 9,000 controles prenatales adicionales, reduciendo en 6.4 puntos porcentuales la brecha de cobertura actual en el país.
En República Dominicana, encontramos que hasta 96% de las mamografías en mujeres menores de 50 años y 54% de las radiografías de tórax prequirúrgicas podrían considerarse innecesarias. Los ahorros potenciales representan 0,5% del gasto total en salud del país, recursos que podrían destinarse a cerrar la brecha en la detección temprana del cáncer de cuello uterino en hasta dos puntos porcentuales, solo eliminando el desperdicio en un uso de una sola tecnología
Estos resultados reflejan apenas el inicio: el potencial es mucho mayor si se consideran todas las tecnologías con alta probabilidad de generar desperdicio en los sistemas de salud.
¡Conoce más al respecto!
Este trabajo abre una nueva oportunidad para fortalecer la eficiencia del gasto en salud en la región. Te invitamos a profundizar en el tema a través del video de nuestro último webinar. Próximamente estaremos publicando también los estudios completos.
Nota: Este estudio sobre desinversión en salud fue desarrollado por Andrés Vecino, Ramón Abel Castaño, Carolina Moreno, Ginna Paola Saavedra, Ursula Giedion y Pamela Góngora-Salazar.
*El desperdicio en salud se refiere al gasto en servicios clínicos, operativos o administrativos que no aportan beneficios a los pacientes —por ser innecesarios, ineficientes o sustituibles por alternativas de igual valor— y que podrían evitarse sin afectar los resultados sanitarios.
JAMA Publicado en línea: 1 de octubre de 2025 doi: 10.1001/jama.2025.19088
Estados Unidos está experimentando un cambio significativo en la dirección de sus políticas de vacunación, y este cambio es una reacción desafortunada pero predecible contra las medidas de salud pública de la era de la pandemia de COVID-19 y años anteriores. Este cambio de política llega en el peor momento posible: incluso antes de que la agenda antivacunas de la administración actual se afianzara, las tasas de vacunación ya estaban disminuyendo y los brotes de enfermedades estaban aumentando.
Las tasas nacionales de exención no médica (NME) para los mandatos de vacunación escolar han alcanzado máximos históricos, subiendo al 3,6% para los niños de kínder en 2024 y 2025, frente al 2,5% antes de la pandemia. Diecisiete estados ahora informan tasas de exención superiores al 5%, mientras que 39 de los 50 estados quedaron por debajo del objetivo de cobertura de la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola del 95% para la inmunidad de grupo. 1 Idaho lidera con una tasa de NME del 15% y una cobertura de la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola de tan solo el 78,5%. Con una cobertura tan baja, no sorprende que los casos de sarampión se dispararan de 285 en 2024 a miles en 2025, con las primeras tres muertes por sarampión en EE. UU. en una década. En lugar de abordar esta crisis de salud pública, es probable que los cambios de política actuales aceleren estas peligrosas tendencias.
¿Cómo llegamos aquí?
Estamos experimentando una reacción violenta contra las políticas absolutistas provacunas de la comunidad médica que comenzaron hace casi una década cuando hubo un importante brote de sarampión en Disneyland. En menos de un año, la Asociación Médica Estadounidense (AMA) y la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) pidieron la eliminación de las NME, y California aprobó una legislación que atendió ese llamado. 2 Simultáneamente, los pediatras adoptaron cada vez más políticas de despido para las familias que se negaban a vacunarse. Las encuestas nacionales mostraron que para 2020, casi la mitad de los pediatras informaron políticas de consultorio para despedir a las familias que rechazaban las vacunas de la serie primaria, en comparación con menos de una cuarta parte en 2013. En 2016, la AAP apoyó a sus miembros al adoptar una política que establecía que era aceptable que las prácticas pediátricas despidieran a las familias que se negaban a vacunarse. 3 Durante el último año, la AAP publicó declaraciones de política actualizadas que reafirmaron tanto la aceptabilidad del despido familiar 4 como la defensa de la eliminación de todas las NME. Tras la pandemia de COVID-19, la AAP, la AMA y otras organizaciones médicas profesionales apoyaron y promovieron políticas para excluir de diversos entornos públicos (p. ej., viajes aéreos, museos), así como del ámbito laboral, a las personas que se negaban a vacunarse. Lamentablemente, estas medidas de mano dura contra el rechazo a las vacunas podrían haber contribuido a la actual reacción negativa .
La reacción, que ha sido devastadora, se ha producido en parte porque las vacunas son víctimas de su propio éxito, y nuestra memoria colectiva de las epidemias de enfermedades infecciosas es efímera. En los últimos 3 meses, el Secretario de Salud y Servicios Humanos, Robert F. Kennedy Jr., destituyó a los 17 miembros del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP), alegando que el ACIP estaba «plagado de persistentes conflictos de intereses» y se había convertido en «poco más que un sello de goma para cualquier vacuna». En agosto, la directora de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), Susan Monarez, fue despedida tras solo 1 mes en el cargo por negarse a aplicar las directivas de Kennedy, incluyendo el anuncio de los vínculos entre las vacunas y el autismo. Cuatro altos funcionarios de los CDC dimitieron en protesta, lo que supuso un éxodo sin precedentes de expertos en salud pública de la principal agencia de salud pública del país. Estas disrupciones federales pronto se extendieron al nivel estatal. El golpe más reciente se produjo el 3 de septiembre de 2025, cuando el Director General de Salud Pública de Florida, Joseph Ladapo, declaró que Florida eliminaría «todas, hasta la última» de las vacunas obligatorias para la asistencia escolar. Ladapo declaró: «¿Quién soy yo como gobierno o como cualquier otra persona, quién soy yo como hombre aquí presente, para decirles qué deben ingerir?».
Si la legislatura y el gobernador de Florida cumplen la promesa de su director general de servicios de salud, será el primer estado en abandonar por completo los requisitos de vacunación escolar, que han sido el eje del orden social de inmunización de Estados Unidos desde la década de 1960.
Sin embargo, la eliminación de los mandatos de vacunación no cambiará mucho para los renuentes a las vacunas. Ya podían enviar a sus hijos a la escuela si completaban una solicitud de exención de fácil acceso. 6 Más bien, la eliminación de los mandatos de vacunación elimina una herramienta política crítica pero a menudo malinterpretada: los requisitos de vacunación escolar con NME nunca se trataron principalmente de superar coercitivamente el rechazo a las vacunas. En cambio, funcionaron como empujoncitos para las familias que estaban dispuestas a vacunar pero necesitaban estímulo para priorizar la tarea. 2 La investigación sobre la teoría del empujoncito muestra que hacer de la vacunación la expectativa predeterminada puede aumentar sustancialmente la aceptación entre los padres que no se oponen firmemente a las vacunas. 3 En consecuencia, las políticas de mandato probablemente tuvieron su mayor influencia en el amplio grupo intermedio de padres que no eran ni entusiastas ni recusantes acérrimos de las vacunas, pero que podrían haber retrasado la vacunación u olvidado vacunar a sus hijos de no haber tenido estímulos externos. Los mandatos activaron la elección parental y crearon una norma social provacunación.
El reto ahora será que los profesionales clínicos de Florida y otros estados que eliminen los mandatos encuentren otras maneras de promover la vacunación en un momento en que la desconfianza en las vacunas está en su punto más alto. Necesitamos recordatorios sencillos para quienes están dispuestos pero son olvidadizos, educación exhaustiva para quienes se muestran reticentes y esfuerzos para generar confianza en las personas cuyas preocupaciones se han visto reforzadas por los recientes cambios de política. Al eliminar los mandatos de vacunación escolar, Florida afirma estar indicando que prioriza la libertad parental, pero también podría comunicarles inadvertidamente que las vacunas son peligrosas. Por ejemplo, la reciente votación del ACIP para dejar de recomendar la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola combinada con la vacuna contra la varicela para niños menores de 4 años (y recomendar solo la cobertura con dos vacunas separadas) restringe la elección de los padres y podría generar preocupación en aquellos cuyos hijos pequeños recibieron la vacuna combinada.
Los funcionarios de salud pública, las organizaciones médicas y los profesionales clínicos deben refutar este mensaje aclarando que los cambios en las políticas reflejan preferencias políticas sobre la autoridad gubernamental, no nueva evidencia sobre la seguridad de las vacunas. Existe evidencia abrumadora de que las vacunas infantiles recomendadas son seguras y eficaces. Esto se mantiene independientemente de los cambios en las políticas a nivel federal y estatal.
La crisis actual exige que los defensores de la salud pública y los profesionales de la salud asuman la responsabilidad de su papel en ella. Al depender en gran medida de los mandatos, es posible que hayamos reducido la necesidad de educar continuamente a las familias y a los líderes comunitarios. La comunidad médica debe examinar cómo los enfoques anteriores pueden haber contribuido a los problemas actuales y adaptar las estrategias en consecuencia. La AAP debe ir más allá de la defensa de la eliminación de la NME y el apoyo a las políticas de cierre de clínicas hacia esfuerzos más efectivos de educación pública y fomento de la confianza que reconozcan las preocupaciones de los padres. Esta táctica implica expandir los enfoques tradicionales hacia intervenciones más intensivas y personalizadas que aborden las preocupaciones específicas de las diferentes poblaciones de padres. 3 , 4 Los profesionales pediátricos deben recibir capacitación basada en la evidencia sobre comunicación de vacunas y tener fácil acceso a recursos prácticos, como los que se encuentran en la caja de herramientas de vacunas de la AAP, 7 para ayudarlos a interactuar eficazmente con las familias que dudan en vacunarse. Pero la implementación requiere capacitación en habilidades de la que carecen muchos médicos. También pueden carecer del tiempo y la paciencia necesarios para interactuar respetuosamente con las familias individuales durante los turnos de atención en la clínica, así como de la capacitación para realizar actividades de divulgación comunitaria y mensajes efectivos.
También debemos comprender que la comunidad médica no puede hacerlo sola. Los mandatos se concibieron como una herramienta entre muchas, no como un sustituto de una comunicación sólida y la educación pública. Incluso antes de que la actual administración devastara nuestra infraestructura de salud pública, no lográbamos mantener la inmunidad de grupo en algunas comunidades. Necesitamos un enfoque integral y comunitario para la promoción de la vacunación que incluya alianzas con líderes locales de confianza, organizaciones religiosas y grupos de padres que puedan ofrecer voces creíbles para la promoción de la vacunación. Se requiere la colaboración de toda una comunidad
El Rol de los Activos Intangibles y la Innovación en la Transformación de las Organizaciones de Salud
Dr. Carlos Alberto Díaz.
Desafíos y oportunidades para una gestión sanitaria basada en el valor y la resiliencia
Este trabajo explora la imperiosa necesidad de transformar las organizaciones de salud para alcanzar una atención de mayor calidad y valor, enfrentando la restricción de presupuestos limitados. Se destaca la importancia de reducir desperdicios, innovar en los procesos y crear entornos de cambio organizacional con propósito, priorizando el bienestar de los equipos y pacientes. Además, se subraya el papel fundamental de los activos intangibles—como la cultura organizacional, el capital intelectual y la participación de los trabajadores y pacientes—en la generación de valor y resiliencia. El análisis enfatiza la integración de servicios de apoyo sólidos, la gestión de información oportuna y la formación continua, consolidando así un modelo sanitario moderno que fomenta la co-creación, la transparencia y la mejora continua en la atención centrada en la persona.
La necesidad de transformar las organizaciones de salud, para ofrecer servicios de mejor calidad (resultados esperados y desempeño, apropiados, valorados por los pacientes) con presupuestos limitados (por debajo de los valores que significan los costos) hace que replanteemos los procesos, en relación con disminuir los desperdicios y asegurar su estabilidad en las respuestas. Se requiere innovar en los procesos transformarlos, generar cierta inquietud y suministrar conocimientos, generar tiempos de cambio en la organización, con un propósito, no solo con más sacrificio y pérdida de derechos sin ofrecer nada a cambio.
Activos Intangibles
Pero para lograr ello, necesitamos indicadores tangibles y la valoración del aporte de los activos intangibles, desde los aspectos multidimensionales de la atención basada en el valor VBHC, El reconocimiento de activos intangibles, como la cultura organizacional, el capital intelectual, la aceptación y participación de los trabajadores del equipo de salud y la satisfacción del paciente son especialmente importantes para llevar adelante una gestión moderna, basada en la minería, en la ciencia de los datos, en la valoración de las expectativas de los pacientes, de los resultados medidos por los pacientes, y la aplicación adecuada de las nuevas tecnologías.
La cultura sustentada hacia una atención centrada en la persona, en la calidad asistencial, en la seguridad de los pacientes, como una cuestión central.
Los procesos de creación de valor en la atención requieren introducirse en la valoración adecuada de las necesidades de los pacientes y como se expresa esa demanda, como lograr la coparticipación y la co-creación de pacientes y familiares como integrantes del equipo y consolidar la adherencia, especialmente en el seguimiento de largo plazo de los pacientes, que el sistema de salud realiza un esfuerzo asignativo fenomenal, que podría generar pérdida de oportunidad en otros, vía desfinanciamiento, o selección adversa en prestadores contratados. No siempre visible. La mayoría de las veces oculta o con momentos de verdad de baja calidad.
Son épocas de fortalecimiento de la resiliencia organizacional.
Tomar nota de lo que ocurre y no repetir respuestas inadecuadas. La mejora de la resiliencia libera más potencial organizacional. La neguentropía.
Los equipos de alto rendimiento en la gestión sanitaria agregan y generan valor. Salvando vidas, evitando secuelas, acompañando en el final de la vida.
Se requiere para ello integración vertical y horizontal, trabajo en red, concentración, regionalización y complementación de recursos. Esto hace fundamental la valoración de cuando es conveniente concentrar y cuando customizar. Para que estos activos intangibles funcionen los servicios de apoyo que suministran información, logísta y capital humano, sean sólidos, creíbles, entiendan su rol fundamental de provisión, con una inducción inicial y capacitación continua en la importancia y la solidez que significan los buenos estudios, los informes, no hacer perder tiempo, no demorar innecesariamente la toma y ejecución de las decisiones que afecta los resultados. La provisión de información en calidad y tiempo adecuado. En los estudios de imágenes, de laboratorio, de bacteriología, de procedimientos de enfermería, de anatomía patológica, de esterilización, de los insumos y los medicamentos. La proactividad de las personas, que sus miradas vayan más allá del alcance de sus servicios, y que detecten desvíos en aspectos que hacen a los resultados. La información debe ser un activo en una empresa del conocimiento como son los hospitales. Es necesario compartirla y contrastarla, con los conceptos asistenciales de las unidades clínicas de prácticas integradas.
Puesto que los grandes establecimientos lograr su plus con la expresión de sus activos intangibles que no se compran, que se gestan, se cuidan, se los alimenta en cada día, con liderazgo, comunicación, resolución de conflictos y transparencia, con información, presencia, sacrificio, continuidad e integralidad.
La cultura es un conjunto de supuestos compartidos que guiarán los comportamiento, El know-how significa la riqueza de una información práctica no patentada, derivada de la experiencia y ratificada con pruebas, que es resguardada, sustancial e identificada. Preservando a las personas, asegurando las sucesiones no maliciosas, ni competitivas, sino el crecimiento incubado de personas que esperan su momento para dar continuidad y mejorar, que las improntas personales no generen gatopardismos, sino verdaderas transformaciones. Por ello, todo el tiempo hay que capacitar, transmitir, actuar incidentalmente con múltiples instrumentos, con la conservación de la información, de mirar hacia atrás y proyectar, de tener presente para el futuro deseado, de no pensar solo en el hoy sino como veremos a nuestro equipo y la organización en el futuro, capaces con resiliencia de aprovechar los nuevos conocimientos, de la medicina ultramicroscopica y compleja.
La satisfacción nos tiene que encontrar en lograr mejores servicios. Los financiadores y las autoridades deben impulsar los incentivos adecuados para llevar esto a la concreción en todos los ámbitos, sosteniendo con presupuestos económicos adecuados los costos de dar un servicio. No haciéndose los desentendidos que si la recaudación no es suficiente que se arreglen los prestadores y los profesionales. Porque allí afectamos los activos intangibles más importantes que es su gente.
El servicio tiene que ser la agregación de compromisos mediante una servucción que asegure momentos de verdad. Pero también la productividad, con rendimientos marginales crecientes. Logrando calidad como un estado dinámico asociado con ese servicio y esa productividad.
Es claro lo que se quiere impulsar. Lo difícil es que se entienda. Que una vez entendido se quiera protagonizar y hacer propio. Ponerse en el compromiso de protagonizarlo y llevarlo adelante. Esto requiere Innovación, ejecución, construcción de conocimiento, legitimidad, performance y lograr reputación, para el intercambio de bienes de confianza.
Como identificar los activos intangibles:
Estos activos se pueden identificar mediante la relación con los usuarios y con los clientes o financiadores, con la capacidad de respuesta, resolución de esperas y quejas, con la eficiencia en la ejecución y prevención de complicaciones, con no extender las internaciones más allá de lo necesario y resolver los problemas sociales de los pacientes, tener auditoría que informe los desvíos, fortalece el músculo de la capacidad de respuesta, entrenando personas con sistemas, procesos y gestión. Instalar competencias. Fortalecer la comunicación. Fundar en los valores organizacionales. Tener un plan. Saber hacia donde se quiere ir. Demostrar Pericia y liderazgo en los momentos difíciles. Saber cómo. Capacitar y enseñar. Establecer alianzas para la consolidación de un cuidado progresivo. Extraer todo lo que nos ofrezca el software y pedirle cada día más. Incorporar en el equipo a otros profesionales, ser abiertos, tener proyectos y pensar en grande aunque a veces parezca utópico.
La utopía del presente puede ser la concreción de ese futuro.
Soñar y disfrutar con las concreciones. La innovación en la atención médica va más allá de los simples avances tecnológicos, en la evolución de los procesos y la seguridad de los procedimientos, ya que también debe promover la evolución en la ciencia, así como en los sistemas de financiación y pago de la atención médica, ya que de lo contrario no habrá impacto en la vida de los pacientes.
La innovación consistente debe abarcar tanto el nuevo producto en sí como la innovación en los procedimientos, así como permitir la adecuada documentación de información que teóricamente pueda servir de base y orientar su posterior implementación en las políticas públicas
Este impulso innovador, requiere la concepción de un marco surge no solo como una respuesta, sino como una necesidad, que conecta las prácticas sanitarias en constante evolución con la evaluación estructurada de su valor. Un marco busca proporcionar orientación técnica para la recopilación de datos específicos sobre cada aspecto intangible para la futura preparación de estados financieros, con el fin de facilitar la creación de valor para la organización.
Esto permitirá estar más preparado para aprovechar las oportunidades que se presenten.
Beneficios Intangibles: Un nuevo componente que abarca variables como Capital Intelectual (conocimientos y habilidades acumulados que contribuyen a la innovación y eficacia terapéutica);
Capital Social (relaciones y redes dentro y fuera de la organización que facilitan la coordinación eficiente de la atención);
Reputación Organizacional (percepciones externas de calidad y confiabilidad que pueden influir en las decisiones y asociaciones de los pacientes);
Cultura Organizacional (factores como el compromiso de los empleados, la ética laboral y la alineación con las misiones de salud que impactan la motivación y la productividad);
Responsabilidad Social (contribuciones de la organización a la comunidad y prácticas sostenibles que mejoran la aceptación y el apoyo públicos);
Estos enfoques no solo ayudan a cuantificar de forma más eficaz los activos intangibles, sino que también facilitan su integración en las operaciones diarias y la estrategia a largo plazo de las organizaciones sanitarias. La clave reside en garantizar que estas métricas se evalúen y ajusten sistemáticamente según sea necesario para reflejar con precisión el valor real que los activos intangibles aportan a la organización y a sus pacientes.
Medir el valor de los activos intangibles, como la cultura empresarial, los sistemas de gestión del conocimiento y las competencias de los empleados, representa un reto importante para el sector de salud. Los directores deben comprender que estos intangibles, debido a su naturaleza única y su dificultad para imitar, constituyen una poderosa fuente de ventaja competitiva sostenible. Facilitar su medición permitirá un control más preciso y sencillo de la posición competitiva del hospital.
El texto describe la grave crisis que atraviesa el sistema de salud argentino, marcada por una prolongada agonía y la indiferencia de las autoridades. Se señala que el sistema lleva dos décadas en una situación crítica, afectando principalmente a pacientes, financiadores, prestadores y autoridades, con costos crecientes y una incorporación de tecnologías que incrementan el gasto sin soluciones de financiamiento sostenible. El precio de los medicamentos, especialmente los de alto costo y los antineoplásicos, sigue en aumento, sacrificando hasta el 40% de los ingresos de los financiadores y generando una desfinanciación estructural. Los profesionales de la salud enfrentan salarios bajos, sobrecarga laboral y pérdida de vocación, mientras el sistema se fragmenta y segmenta, provocando desigualdad y concentración en pocos actores ganadores.
Las obras sociales y prepagas están en crisis financiera, lo que obliga a muchos ciudadanos a pagar de su bolsillo por servicios y medicamentos, mientras que hospitales públicos sufren desinversión y desfinanciamiento. La falta de coordinación y regulación efectiva, junto con políticas fiscales y de distribución inequitativas, profundizan las asimetrías y el deterioro. La gestión política carece de estrategias centralizadas en prevención y atención, como la detección temprana de cáncer o la inmunización, y la administración de entidades como PAMI enfrenta dificultades que impactan en la atención y sostenibilidad. En definitiva, la salud y la educación han sido relegadas a gastos privados, dejando a los pacientes y equipos médicos desprotegidos, con una urgente necesidad de reformas profundas y estratégicas para evitar el colapso definitivo del sistema.
The text outlines the severe crisis affecting the Argentine healthcare system, characterized by prolonged suffering and government indifference. It notes that the system has been in a critical state for two decades, impacting patients, payers, providers, and authorities alike, with rising costs and the adoption of new technologies that increase spending without sustainable financing solutions. The price of medications—especially high-cost drugs and antineoplastic agents—continues to climb, consuming up to 40% of payers’ revenues and causing structural underfunding.
Healthcare professionals face low wages, excessive workloads, and a loss of vocation, while the system itself is becoming increasingly fragmented and segmented, resulting in inequality and a concentration of power among a few winners. Social security funds and private health insurance companies are in financial crisis, forcing many citizens to pay out-of-pocket for services and medications, while public hospitals suffer from underinvestment and lack of funding.
Poor coordination and ineffective regulation, combined with inequitable fiscal and distribution policies, worsen these disparities and accelerate the system’s deterioration. Political management lacks centralized strategies for prevention and care, such as early cancer detection and immunization, and the administration of entities like PAMI faces operational challenges that affect patient care and sustainability. Ultimately, healthcare and education have been relegated to private expenses, leaving patients and medical teams unprotected. Profound and strategic reforms are urgently needed to prevent the system’s complete collapse
Estamos navegando a ninguna parte, o lo que es peor a la nada.
Qué el sistema de salud está en terapia intensiva hace veinte años, nunca se sabe cuándo tendremos que escribir el certificado de defunción, en la actualidad pierden todos, especialmente los pacientes, los financiadores, los prestadores, las autoridades.
El plan esta yendo hacia lo esperado: que las provincias se hagan cargo de la salud de sus habitantes, de traspaso de capitas más altas a los prepagos, concentración de estos, integración vertical, desaparición de obras sociales, deterioro de la capacidad instalada nacional de atención, desandar políticas exitosas de medicamentos, sistemas de compras, de información, e incentivos y deterioro en el nivel de ingreso de los profesionales de la salud.
Es un final de época.
Tenemos una crisis por aumento del gasto, desfinanciamiento, carencia de regulación, fragmentación y corrupción.
Es que el incremento de la carga sanitaria por el peso de los costos no se puede financiar por los mecanismos conocidos, la incorporación de la nueva tecnología que es aditiva al proceso productivo hace que no tengamos futuro, que la falta de independencia en el sistema de toma de decisiones hace que los cambios esperen la caída del sistema. El gasto en medicamentos crece todos los días, siempre hay un nuevo medicamento para dar. Los fármacos antineoplásicos acompañan a los pacientes al cementerio. Los sepultan con los sobrantes de las prescripciones. No hay enfermos terminales. y las fronteras de lo paliativo están perforadas. La costo efectividad. la costo efectividad incremental no existen más, no es tenida en cuenta. Los dueños de las patentes ponen el precio y los esclavizan. Los laboratorios conducidos por financistas no tienen más su visión farmacéutica que transformó una parte de la vida de las personas e hizo curables infecciones y enfermedades mortales. No hace falta que inventen indicaciones off label o enfermen a todos los habitantes del planeta que pueden pagar. Un financiador en argentina para mantener la cobertura de medicamentos debe sacrificar entre el 25 – 40% de sus ingresos. Si.
También en la previsión de insumos. Va creciendo todos los días. Siempre esta la prótesis nueva, el nuevo stent. Una cirugía de mayor complejidad.
Una quimioterapia diez o cien veces más costosa para prolongar unos meses de sobrevida.
Medicamentos de valores millonarios en dólares para enfermedades poco frecuentes. Unos pocos profesionales, prescribiendo lo que la ciencia coaptada le impone como evidencia son la cara visible frente a las obras sociales o las prepagas como los responsables del desfinanciamiento.
Cuando hace unos diez años, publique el trabajo sobre desinversión, un término un tanto confuso, hablando del choosing wisely que estaba surgiendo con fuerza, se presentaba, pero como todos los aspectos, cuando no lo sufrís no lo atendes.
¿Porque sigue el sistema entonces y no explota de una buena vez?
Por sus agentes y porque no se dan prestaciones. Por los que de alguna forma buscan financiamiento tratan de priorizar. Porque hay hospitales públicos. Donde todavía se atienden las obras sociales de capitas más bajas que no tienen red privadas, porque ya no quedan más prestadores que fundir. toda la salud esta quebrada. las soluciones son bien profundas y estratégicas. Porque lo que se quiere es que desaparezcan, se provincialicen, se vayan al privado, agonicen.
Cambiando la cadena de comercialización de los medicamentos, haciendo ventas directas. Rompiendo con los oligopolios de la distribución. O las droguerías. No se soluciona el problema. Porque lo que cuesta más son los principios activos y los precios de salida del laboratorio, que ya en ese momento no se pueden financiar.
Existen muchas acciones que en estas páginas de saludbydiaz también he intentado formular estos últimos seis años. Para que podamos ir modificando regulaciones, mejorar el financiamiento, la importancia de usar esquemas de cobertura universal y solidaridad para disminuir las asimetrías, los daños que provoca la fragmentación y la segmentación.
La concentración de la salud en los financiadores y las prepagas por darwinismo de espalda financiera.
La provincialización o la delegación en las jurisdicciones de los servicios de salud. la sobrecarga que tienen actualmente los prestadores públicos sin haber cambiado el modelo prestador. Aumentar la productividad. Fortalecer el financiamiento en red.
Manejando la opinión voceada y la publicada en los medios para que no se vea esta situación. llamativamente podríamos decir que hoy los organismos fiscalizadores si revisaran los prestadores cerrarían a más del 50% porque tienen poco conocimiento instalado, no se organizan por servicios, no tienen gestión, los que los conducen tienen agenesia moral, la elación es una cuestión de fingir demencia y hacer cosas que no son ilegales, sino que son criminales.
Entonces nos causa horror, la contaminación del fentanilo, cuando es la consecuencia de tanto abandono.
Los financiadores no premian a los hoy todavía trabajamos con conciencia de brindar buenas prestaciones, de usar dispositivos adecuados, de trabajar en calidad y seguridad de los pacientes, quien paga eso. Nadie. Es preferible pagar las complicaciones de los descuidos y los eventos evitables.
Las personas cada vez exigen más. Pueden leer más en las redes. Desinformarse. Demandar desde ese punto.
Quienes tenemos un trayecto. Que hemos hecho un recorrido. Tenemos muchas preocupaciones. La primera, es que nadie piensa o busca una salida. El mercado no lo hará. Por falla, el sistema de salud no tiende naturalmente a la equidad. Siempre las nuevas tecnologías tienden a buscar los nichos donde hay financiamiento. Buscan los silos de recursos hasta que los agotan como las mineras. Dejando tras de sí. Salarios y honorarios de los equipos de salud que son los que sostienen el sistema. Con el agotamiento moral de las personas. Luego nos quejamos por falta de compromiso y la deshumanización.
Intentamos sembrar habilidades blandas en los desiertos de la perdida de fe, que tiene la gente, que sigue trabajando en salud, por la vocación, porque no sabe hacer otra cosa, por entro al mercado laboral formal siendo enfermero.
Porque nadie respeta la importancia que tiene haber estudiado, formado, entrenado, y tener que subsistir trabajando el ochenta por ciento de las horas que esta vigíl. De esa forma, ese capital de conocimiento de los equipos de salud se está aniquilando.
El déficit recaudatorio. Su mala distribución. El no respeto por las leyes. No cubrir las asimetrías de los impuestos distorsivos.
Ver solamente el bien vivir de los que están concentrando, solo uno o dos ganadores en esta batalla que mata más gente que el covid19. Donde los índices mejoran, pero no tanto como podríamos. donde la comparación siempre da mal, entre calidad y gasto. Donde son pocas las instituciones que son integrales. Muchas de ellas, son atacadas. No se las reconoce.
Los hospitales sufren la desinversión y el desfinanciamiento. No son una prioridad. Recurriéndose a los atajos cuando se quiere justificar la decidía.
De quien es la responsabilidad de la salud. no pueden caer en los privados, porque los que no tienen cobertura. morirán esperando un medicamento, silenciados por otros problemas «que son más importantes» o relevantes para la sociedad que su propia salud, como el equilibrio fiscal, el superávit, la falta de emisión y el incremento de las exportaciones, el RIGI, el Swap con EE.UU., cristina, milei, el narcomenudeo.
Puesto que hemos naturalizado que la salud como la educación son gastos de bolsillo o privados. dejando librado a las personas a su suerte. Porque no depende de que un individuo se preocupe por pagar una cobertura, puesto que hoy no alcanza a cubrir una cuota de prepago si los dos integrantes d4e la familia tienen trabajos formales y aportan el 9 % cada uno, porque esto tampoco alcanza. Entonces el pago de bolsillo es más alto.
Pero es tan fuerte lo aspiracional que hoy hay ocho millones de personas que tienen prepago. ha subido en estos últimos tres años, en función de las crisis de las obras sociales, que están todas deficitarias y con corte de servicios en sus planes de salud, generando un descreme que llevó el número de 6,3 millones a 8,1 millón. esto es poque la aspiración social hace que las personas se priven de otras cosas recreativas, por ejemplo, para pagar la educación de los hijos y la salud. Los hospitales son empresas que construyen equidad, actúan sobre la desigualdad injusta y suben el nivel prestador de salud por generar competencia con el privado. Si los hospitales funcionan cada vez peor, los privados no podrán invertir. No hay crédito para nadie, pero es más nadie alguien del sector salud que es un empleo en riesgo.
En todo el mundo lo más requerido son los profesionales de salud. Nosotros constantemente los formamos y los expulsamos. Hasta ocurre en los anestesiólogos, que no llegan a reponer los que se mueren o los que se van o los que dejan. Ni pensar en las otras especialidades. Los que trabajamos estamos todo el día en el lamento. No disfrutamos lo que hacemos. Porque no nos permite crecer. No hubo tiempos que fueron peores que estos. Pacientes y equipos de salud son los que están más postergados. Olvidados. La gente no reclama. ya no se queja. Esta silenciada de agobio. Bueno. Hasta teniendo prepago. Le niegan prestaciones. coberturas.
Entonces que puedo hacer. No nos podemos seguir manejando con el cúmulo de verdades relativas según donde se ponga la primera observación y los sesgos de confirmación. No se puede. Faltan insumos en los hospitales. Puede ser, pero también se incremento la demanda. No aumenta la producción los hospitales. No se organizan mejor, no tienen gobierno profesional. Los precios de los medicamentos aumentan más que la inflación. Pero tampoco se tiene en cuenta los costos de producción. La argentina tiene una alta carga impositiva para quienes pagan, hay otros que están En el paraíso de la informalidad, sin pagar nada. Y están fuera del radar. Tener un prepago es mejor que una obra social, pero es más despersonalizado. No tengo con quién hablar.
La gestión política en el ámbito de la salud requiere cambios sustanciales para evitar un deterioro progresivo que afecta tanto a los pacientes como a los indicadores de desempeño, así como al sistema de empresas prepagas. Actualmente, la detección temprana de cáncer no cuenta con una estrategia centralizada, excepto por algunos programas provinciales que carecen de coordinación y una base común de datos. Por otro lado, los índices de inmunización nunca han sido tan bajos, lo cual impacta negativamente en la prevención.
Las dificultades operativas en PAMI generan problemas en la atención de los pacientes, el acceso a medicamentos y la sostenibilidad de las obras sociales, muchas de las cuales están en proceso de liquidación sin la debida reasignación de sus afiliados. La superintendencia de servicios de salud no tiene fondos para La cobertura de discapacidad, el mantenimiento de planes de atención y el financiamiento de medicamentos de alto costo enfrentan desafíos significativos, ya que las prestaciones llevan dos años sin ser abonadas.
Asimismo, el financiamiento de trasplantes es insuficiente, obligando a las obras sociales a cubrir servicios de alta complejidad y costo con recursos deficitarios.
En este sistema a la deriva hay ciudadanos que no tienen otras opciones, que no se atienden con el superávit fiscal, la reducción de impuestos, y un programa de estabilización, que no parece reunir los atributos que debería tener un plan económico que genere oportunidades, empleos o inversión. El camino anterior, tampoco lo era. Pero este presente requiere muchas correcciones que no pueden esperar, porque los años de vida perdidos en los proyectos individuales no se recuperarán.
Loose T, Collet O, Nuyt AM, et al. Long-Term Educational Outcomes of Individuals Born Preterm. JAMA Netw Open. 2025;8(10):e2534918. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.34918
Pregunta ¿Los niños nacidos prematuramente enfrentan desafíos educativos en la edad adulta?
Resultados : En este estudio de casos y controles, que incluyó a todos los individuos nacidos prematuramente en Quebec, Canadá, entre 1976 y 1995, emparejados 1:2 con sus pares nacidos a término (297 820 individuos en total), los individuos nacidos prematuramente tuvieron mayor probabilidad de no graduarse de la escuela secundaria ni de obtener un título universitario, según un patrón dosis-respuesta según la edad gestacional al nacer. Sin embargo, las calificaciones de la escuela secundaria fueron similares entre quienes continuaron estudiando, y la contribución del nacimiento prematuro fue menor en comparación con otros factores sociodemográficos.
Significado Estos resultados sugieren que se justifica el apoyo educativo continuo para optimizar el rendimiento escolar de las personas nacidas prematuramente.
Abstract
Importancia: Los niños prematuros pueden enfrentar desafíos en el desarrollo neurológico. Los datos sobre cómo esto se traduce en resultados educativos a largo plazo a nivel poblacional son escasos.
Objetivo Cuantificar las contribuciones relativas del nacimiento prematuro y los factores sociodemográficos al rendimiento y los logros educativos.
Diseño, entorno y participantes. Este estudio de casos y controles incluyó una cohorte de nacimiento de todos los bebés nacidos prematuramente en Quebec, Canadá, entre 1976 y 1995, emparejados 1:2 con bebés nacidos a término. Los nacimientos antes de las 37 semanas de gestación se consideraron prematuros. La cohorte de control, nacida entre las 37 y 42 semanas de gestación, fue emparejada por año de nacimiento, sexo y tipo de embarazo (único, gemelar). Las vinculaciones de bases de datos administrativas proporcionaron datos objetivos para el seguimiento longitudinal hasta los 43 años. Se excluyó a las personas que fallecieron entre 1976 y 2019 o que no figuraban en los registros del Ministerio de Educación de Quebec. Los análisis se realizaron del 2 de febrero de 2023 al 4 de junio de 2025.
Exposición Nacimiento prematuro, definido como extremadamente prematuro (menos de 28 semanas), muy prematuro (28 a <32 semanas) o prematuro moderado a tardío (32 a <37 semanas).
Principales resultados y medidas. Los resultados incluyeron el rendimiento escolar (promedio final de secundaria), la graduación de la secundaria a los 22 años y la obtención de un título universitario a cualquier edad. Los factores sociodemográficos se extrajeron del Registro de Nacimientos y Defunciones de Quebec. El nivel socioeconómico se derivó del código postal y del Índice de Privación Material y Social.
Resultados De 297 820 participantes (160 980 varones [54,0%]; 28 040 individuos [9,4%] nacidos de madres nacidas fuera de Canadá), 1915 (0,6%) nacieron extremadamente prematuros, 13 225 (4,4%) muy prematuros, 83 105 (27,9%) prematuros moderados a tardíos y 199 575 (67,0%) a término. Las asociaciones del nacimiento prematuro y el promedio final de la escuela secundaria fueron insignificantes entre los que permanecieron en la escuela. La edad gestacional se asoció con el logro educativo en un patrón de dosis-respuesta en el que los individuos nacidos extremadamente prematuros fueron los que tenían mayor riesgo de no graduarse de la escuela secundaria (OR, 1,80; IC del 99%, 1,54-2,09) o de no obtener un título universitario (OR, 1,68; IC del 99%, 1,39-2,02). La contribución del parto prematuro fue pequeña en comparación con el sexo masculino, el nivel educativo materno, el estatus socioeconómico y los factores relacionados con la migración.
Conclusiones y relevancia. En este estudio de casos y controles, los niños prematuros tuvieron mayor probabilidad de no completar la escuela secundaria que sus contrapartes a término; sin embargo, los factores sociodemográficos fueron más importantes que la condición de prematuro para el logro educativo. Nuestros hallazgos respaldan la necesidad de seguimiento y apoyo a largo plazo para los niños prematuros y sus familias.
Introducción
La incidencia del parto prematuro (antes de las 37 semanas de gestación) ha aumentado a aproximadamente el 10% de todos los nacimientos. 1 En los países de altos ingresos, la mayoría de los bebés prematuros sobreviven. 2 Con el parto prematuro, los sistemas orgánicos aún se están desarrollando. La exposición temprana a factores nocivos (p. ej., inflamación, hipoxia, dolor) puede afectar el crecimiento y la maduración cerebral óptimos, lo que puede provocar problemas con el desarrollo neurológico, 3 el bienestar mental, 4 , 5 y el rendimiento académico. 6 , 7 Si bien el apoyo vital temprano y los recursos adicionales como la fisioterapia, la terapia ocupacional o del habla, y la tutoría adicional en la escuela para las discapacidades de aprendizaje pueden mitigar las vulnerabilidades, las barreras socioeconómicas para acceder a servicios adicionales pueden exacerbar los problemas entre los niños prematuros. 8
Pocos investigadores han realizado estudios sobre los resultados educativos a largo plazo en todo el espectro del parto prematuro utilizando grandes cohortes poblacionales que consideren otros determinantes relacionados con la salud y factores socioeconómicos. Si bien el nacimiento a edades gestacionales más tempranas se asocia demostrablemente con mayores dificultades de aprendizaje según un patrón dosis-respuesta, 7 , 9-13 aún no está claro si estos reveses educativos persisten en la adolescencia y la edad adulta. Los hallazgos de algunos estudios sugieren una posible recuperación, 14 , 15 mientras que otros indican desventajas que persisten en la edad adulta en términos de educación, oportunidades laborales e ingresos. 6 , 7 , 16-18
La investigación existente sobre el nacimiento prematuro y los resultados educativos presenta otras limitaciones. Por ejemplo, debido a la incidencia aproximada del 10% de nacimientos prematuros en la población general, los estudios de cohorte poblacionales incluyen relativamente pocos individuos nacidos prematuros, e incluso menos nacidos extremadamente prematuros. 11 Otros estudios cubren solo un espectro parcial del nacimiento prematuro, 19 dicotomizan el estado de prematuro frente al de término, 20 carecen de grupos de control, 7 o tienen tamaños de muestra pequeños. 21 Muchos estudios no incluyen el papel del nivel socioeconómico (NSE) en la determinación de los resultados educativos, lo que podría pasar por alto la desventaja agravada. 7
Para abordar estas deficiencias, diseñamos un estudio de casos y controles de cohorte de nacimientos con todos los bebés prematuros nacidos en Quebec, Canadá, entre 1976 y 1995, emparejados 1:2 con bebés nacidos a término. Examinamos cómo los distintos grados de prematuridad se asociaban con los resultados educativos a largo plazo, específicamente las calificaciones de la escuela secundaria, las tasas de graduación de la escuela secundaria y los estudios postsecundarios. Consideramos diversos factores sociodemográficos para cuantificar la importancia relativa del nacimiento prematuro y exploramos en qué medida los factores socioeconómicos influían en los desafíos educativos.
Métodos
Participantes
En este estudio de casos y controles de cohorte de nacimientos, examinamos todos los nacimientos prematuros vivos (de 23 a <37 semanas de gestación, casos) en Quebec, Canadá, del 1 de enero de 1976 al 31 de diciembre de 1995, según lo registrado en el Registro de Nacimientos y Defunciones de Quebec (Registre des événements démographiques [RED]). Para cada nacimiento prematuro, se seleccionaron dos individuos nacidos a término (de 37 a <42 semanas de gestación, controles) del mismo registro, emparejados por año de nacimiento, sexo y tipo de embarazo (único, gemelar). Se excluyeron los embarazos múltiples o los nacimientos con trillizos o más, así como los participantes que fallecieron entre 1976 y 2019 (certificados de defunción registrados) o que no contaban con registros del Ministerio de Educación de Quebec.
Obtuvimos la aprobación de nuestro Comité de Ética de Investigación institucional y del Instituto de Estadística de Quebec (ISQ). Utilizamos un sistema de gestión de datos (Digital Matrix Systems) para garantizar la confidencialidad de los datos, ya que permite el almacenamiento temporal de los mismos y el acceso a ellos solo por parte de investigadores autorizados durante el estudio. El ISQ limita el acceso únicamente a datos anonimizados. Seguimos la guía de informes STROBE (Fortalecimiento de la Notificación de Estudios Observacionales en Epidemiología ).
Medidas
Exposición y resultados
Con la validez de la edad gestacional previamente confirmada en la base de datos RED, 22 categorizamos los nacimientos como: extremadamente prematuros (<28 semanas), muy prematuros (28 a <32 semanas), prematuros moderados a tardíos (32 a <37 semanas) y a término (37 a <42 semanas).
Las vinculaciones con bases de datos administrativas proporcionaron datos objetivos e imparciales para el seguimiento educativo longitudinal hasta los 43 años. En Quebec, los estudiantes suelen graduarse de la escuela secundaria entre los 16 y los 17 años, obteniendo un certificado de finalización de la educación secundaria conocido como Diploma de Educación Secundaria de Quebec (Diplôme d’études secondaires [DES]). Posteriormente, los estudiantes asisten al CÉGEP (Collège d’enseignement général et professionnel), una forma única de educación postsecundaria exclusiva de Quebec, durante 2 a 3 años. Tras finalizar, los jóvenes pueden ingresar a la universidad aproximadamente entre los 19 y los 20 años. Para este estudio, la graduación de la escuela secundaria se definió como la obtención del DES a los 22 años. Se contabilizó un título universitario a cualquier edad.
Para cada participante, medimos el rendimiento escolar en la secundaria utilizando el promedio final, según lo registrado en la base de datos del Ministerio de Educación de Quebec. Este promedio considera todas las calificaciones obtenidas en 10.º y 11.º grado, los dos últimos años de la secundaria (también conocidos como Secundaria IV y V). Las calificaciones y los promedios se expresan como porcentajes. El puntaje de corte para aprobar o reprobar cada asignatura es del 60 %. Si un estudiante reprobó y repitió un grado, tanto la calificación inicial como las posteriores se incluyen en el promedio. 23
Covariables
Extrajimos de la base de datos RED todos los factores sociodemográficos con menos del 3% de datos faltantes, que se asociaron con las variables de exposición y resultado. Las características de nacimiento incluyeron: año de nacimiento, orden de nacimiento (primogénito [sí o no]), y sexo (masculino; femenino) y antecedentes de muerte fetal intrauterina (ninguno; 1 o más). Las covariables maternas y del vecindario incluyeron lengua materna (inglés o francés; otro), idioma hablado en casa al nacer el niño (francés o inglés; otro), lugar de nacimiento (Canadá; fuera de Canadá), estado civil al nacer el niño (casado; soltero), educación materna (sin diploma de escuela secundaria; diploma de escuela secundaria) y nivel socioeconómico del vecindario (quintil más bajo; otros quintiles) (eMethods en el Suplemento 1 ).
Análisis estadístico
Se utilizó regresión lineal (coeficientes B) para evaluar la asociación entre la condición de prematuro y el promedio final de la escuela secundaria. Se empleó regresión logística (odds ratios [OR] con IC del 99%) para la condición de prematuro y la graduación de la escuela secundaria o título universitario. El grupo de nacidos a término fue la referencia en todos los modelos. Todos los análisis fueron bilaterales y utilizaron IC del 99% para reducir los errores de tipo I debido al gran tamaño de la muestra. 24 Los análisis de regresión se realizaron ajustando únicamente las variables coincidentes (año de nacimiento, tipo de embarazo, sexo) e incluyendo además otros factores. Se proporcionaron diagramas de bosque para mostrar las regresiones.
Se excluyó a los participantes con datos faltantes en los resultados. El número de participantes se redondeó al múltiplo de 5 más cercano para cumplir con las normas éticas. Los análisis se realizaron con SAS versión 8.3 (SAS Institute Inc.) y SPSS Statistics versión 22 (IBM Corp.). Los análisis se realizaron del 2 de febrero de 2023 al 4 de junio de 2025.
Resultados
Participantes
De 320 870 nacimientos elegibles, excluimos a 17 870 personas sin registros del Ministerio de Educación de Quebec, así como a 5185 que murieron entre 1976 y 2019, lo que dejó 297 820 participantes finales (160 980 hombres [54,0 %]; 28 040 personas [9,4 %] nacidas de madres nacidas fuera de Canadá); 1915 personas (0,6 %) nacieron extremadamente prematuros (peso medio al nacer [DE], 1,16 [0,98] kg), 13 225 (4,4 %) muy prematuros (1,78 [0,75] kg), 83 105 (27,9 %) prematuros moderados a tardíos (2,56 [0,60] kg) y 199 575 (67,0 %) a término (3,33 [0,58] kg). Los niveles de educación materna difirieron según el estado de prematuridad, con 20,6% (395 de 1915 nacimientos), 24,0% (3180 de 13 225 nacimientos), 23,0% (19 135 de 83 105 nacimientos) y 20,3% (40 565 de 199 575 nacimientos), respectivamente, que informaron menos de 11 años de escolaridad ( Tabla 1 ). Los grupos de nacimientos prematuros tuvieron frecuencias ligeramente más altas que los controles de madres nacidas fuera de Canadá, no casadas oficialmente o con muertes fetales previas. De manera similar, porcentajes algo más altos de grupos de prematuros informaron que el idioma principal en el hogar era distinto del francés o el inglés, ser primogénito o tener un SES bajo en el vecindario (por ejemplo, 350 de 1915 [18,3%] de nacimientos extremadamente prematuros frente a 28 500 de 199 575 [14,3%] de controles estaban en el quintil más bajo). El grupo de prematuros extremos también tuvo años de nacimiento más recientes (p. ej., 700 de 1915 [36,6%] nacieron entre 1991 y 1995 frente a 48 610 de 199 575 [16,7%] entre 1976 y 1980), probablemente reflejando tasas de supervivencia más altas ( Tabla 1 ). Hubo un aumento general de nacimientos prematuros en Quebec, de 22 265 de 488 881 nacimientos (4,6%) entre 1976 y 1980 a 28 335 de 463 399 nacimientos (6,1%) entre 1991 y 1995 (eTable 1 en Suplemento 1 ). Los datos faltantes sobre la obtención del diploma de escuela secundaria y las calificaciones promedio finales en la escuela secundaria según el estado de prematuridad se detallan en la eTable 1 en el Suplemento 1 . Se observó una mayor proporción de datos faltantes para las calificaciones promedio finales a medida que disminuía la edad gestacional, lo que indica una asociación inversa entre la edad gestacional y la integridad de los datos para este resultado.
Tabla 1. Características de las cohortes de nacimientos a término y prematuros, 1976-1995
Participantes
Nacimientos, Núm. (%) a
Nacimiento a término (37 a <42 semanas) (n = 199 575)
Prematuro moderado a tardío (32 a <37 semanas) (n = 83 105)
Muy prematuros (28 a <32 semanas) (n = 13 225)
Extremadamente prematuro (<28 semanas) (n = 1915)
Características del nacimiento
Año de nacimiento
1976-1980
48 610 (24,4)
18 865 (22,7)
3080 (23.2)
320 (16.7)
1981-1985
46 715 (23,4)
19 005 (22,9)
3220 (24.3)
380 (19.8)
1986-1990
49 635 (24,9)
21 170 (25,5)
3350 (25.3)
520 (27.2)
1991-1995
54 610 (27,4)
24 065 (29.0)
3570 (27.0)
700 (36,6)
Peso al nacer, media (DE), kg
3,33 (0,58)
2,56 (0,60)
1,78 (0,75)
1,16 (0,98)
No primogénito
111 860 (56.0)
42 695 (51,4)
6670 (50,4)
945 (49.3)
Sexo
Femenino
91 540 (45,9)
38 350 (46,1)
6015 (45,5)
935 (48.8)
Masculino
108 035 (54,1)
44 755 (53,9)
7210 (54.5)
980 (51.2)
Mortinatos previos (≥1)
9215 (4.6)
4980 (6.0)
1060 (8.0)
170 (8.0)
Características maternas y vecinales
Edad al parto, media (DE), años
27.2 (4.7)
27.1 (5.0)
27.0 (5.2)
27.4 (5.4)
El idioma principal no es francés ni inglés
15 195 (7,6)
5965 (7.2)
1005 (7.6)
185 (9.7)
Idioma hablado en casa ni francés ni inglés
9475 (4.7)
3785 (4.6)
675 (5.1)
110 (5.7)
Nacido fuera de Canadá
18 530 (9.3)
7755 (9.3)
1450 (11.0)
305 (15.9)
No casado b
51 030 (25,6)
25 860 (31,1)
4380 (33.1)
705 (36.8)
Nivel de educación <11 años de escolaridad c
40 565 (20,3)
19 135 (23.0)
3180 (24.0)
395 (20.6)
Nivel socioeconómico del vecindario a los 12 años, quintil más bajo d
28 500 (14,3)
13 505 (16,3)
2405 (18.2)
350 (18.3)
Resultado primario
No se observaron diferencias significativas en el rendimiento académico en la escuela secundaria por grupo, medido por la media (DE) del promedio final de la escuela secundaria: 69,4 (10,7) para prematuros extremos, 70,2 (10,8) para prematuros muy extremos, 70,7 (10,9) para prematuros moderados y 71,0 (10,8) para nacidos a término. Sin embargo, los participantes nacidos prematuros mostraron niveles considerablemente más bajos de graduación de la escuela secundaria, siguiendo un patrón dosis-respuesta: 770 (40,2%) de los nacidos prematuros extremos no se graduaron de la escuela secundaria, 4545 (34,4%) para prematuros muy extremos, 25 820 (31,1%) para prematuros moderados y 54 120 (27,1%) para nacidos a término. En consecuencia, 1.595 (83,3%), 10.610 (80,2%), 64.965 (78,2%) y 151.360 (75,8%), respectivamente, no obtuvieron título universitario.
Análisis de regresión
Los análisis de regresión lineal mostraron que las asociaciones entre el estado de prematuro y el promedio final de la escuela secundaria fueron significativas pero insignificantes, con un rango de coeficiente B de 0,15 a 1,45 ( Tabla 2 ; Figura ). Las mayores asociaciones con calificaciones promedio bajas fueron la baja educación materna (B = 4,43 [IC del 99 %, 4,27-4,59]), el sexo masculino (B = 2,84 [IC del 99 %, 2,73-2,96]), el bajo SES del vecindario (B = 2,30 [IC del 99 %, 2,17-2,43]), no ser primogénito (B = 2,30 [IC del 99 %, 2,17-2,43]) y la madre no casada (B = 1,98 [IC del 99 %, 1,83-2,14]).
Tabla 2. Asociaciones entre el estado de prematuro y los resultados educativos, utilizando el grupo de nacimiento a término como referencia
Promedio final de secundaria, modelos de regresión lineal, B (IC del 99%)
OR (IC del 99%)
Sin diploma de secundaria, modelos de regresión logística
Sin diploma universitario, modelos de regresión logística
Ajuste mínimo
Ajuste completo
Ajuste mínimo
Ajuste completo
Ajuste mínimo
Ajuste completo
Exposición
Prematuro moderado a tardío
0,31 (0,18 a 0,44)
0,15 (0,01 a 0,28)
1.22 (1.20 a 1.25)
1.16 (1.12 a 1.19)
1.15 (1.12 a 1.18)
1.10 (1.07 a 1.14)
Muy prematuro
0,86 (0,57 a 1,15)
0,59 (0,28 a 0,89)
1,43 (1,36 a 1,51)
1,34 (1,26 a 1,42)
1.31 (1.23 a 1.39)
1,24 (1,16 a 1,33)
Extremadamente prematuro
1,77 (0,98 a 2,57)
1,45 (0,60 a 2,30)
1,88 (1,66 a 2,12)
1,80 (1,54 a 2,09)
1,64 (1,40 a 1,92)
1,68 (1,39 a 2,02)
Características del nacimiento
Año de nacimiento del niño
0,04 (0,03 a 0,05)
0,01 (0,00 a 0,02)
1.01 (1.01 a 1.01)
1.02 (1.02 a 1.02)
1.00 (1.00 a 1.00)
1.02 (1.01 a 1.02)
Nacimiento de gemelos
–0,15 (–0,34 a 0,03)
0,39 (0,20 a 0,58)
1.11 (1.07 a 1.15)
1.14 (1.10 a 1.19)
1.09 (1.05 a 1.13)
1.13 (1.09 a 1.18)
Bebé varón
2,66 (2,54 a 2,77)
2,84 (2,73 a 2,96)
2.24 (2.19 a 2.29)
2,65 (2,58 a 2,72)
2.01 (1.96 a 2.06)
2.16 (2.11 a 2.22)
No primogénito
N / A
2.30 (2.17 a 2.43)
N / A
1,78 (1,73 a 1,83)
N / A
1.69 (1.64 a 1.74)
≥1 muerte fetal previa
N / A
0,43 (0,17 a 0,70)
N / A
1,19 (1,13 a 1,25)
N / A
1.09 (1.03 a 1.16)
Características maternas y vecinales
Edad materna al nacer
N / A
0,35 (0,34 a 0,37)
N / A
1.08 (1.08 a 1.08)
N / A
1.10 (1.09 a 1.11)
Lengua materna ni francés ni inglés
N / A
0,17 (0,22 a 0,56)
N / A
1,17 (1,06 a 1,28)
N / A
1,37 (1,27 a 1,49)
Idioma hablado en casa ni francés ni inglés
N / A
0,38 (0,06 a 0,83)
N / A
1,28 (1,16 a 1,42)
N / A
1,37 (1,27 a 1,49)
Madre nacida fuera de Canadá
N / A
0,20 (0,08 a 0,48)
N / A
1,24 (1,17 a 1,32)
N / A
1.09 (1.03 a 1.15)
Madre no casada
N / A
1,98 (1,83 a 2,14)
N / A
1,88 (1,82 a 1,93)
N / A
1,61 (1,55 a 1,66)
Nivel de educación materna <11 años de escolaridad b
N / A
4.43 (4.27 a 4.59)
N / A
2,92 (2,83 a 3,01)
N / A
3,52 (3,37 a 3,67)
NSE del vecindario (quintil más bajo) c
N / A
1,87 (1,69 a 2,04)
N / A
1.63 (1.58 a 1.68)
N / A
1,70 (1,63 a 1,77)
Figura. Diagrama de bosque en paneles que muestra las asociaciones entre el estado de prematuridad, los factores sociodemográficos y los resultados educativos.
OR indica razón de probabilidades; SES, nivel socioeconómico.
Graduación de la escuela secundaria
En el modelo mínimamente no ajustado, los individuos nacidos extremadamente prematuros tuvieron la mayor probabilidad de no obtener un diploma de escuela secundaria a la edad de 22 años (OR, 1.88 [IC del 99%, 1.66-2.12]), seguidos de los muy prematuros (OR, 1.43 [IC del 99%, 1.36-1.51]) y los prematuros moderados a tardíos (OR, 1.22 [IC del 99%, 1.20-1.25]) ( Tabla 2 ). Después del ajuste completo, estas asociaciones se atenuaron ligeramente. Sin embargo, el tamaño del efecto de la asociación con no obtener un diploma de escuela secundaria fue más importante con otros factores además del nacimiento prematuro, en particular la baja educación materna (OR, 2,92 [IC del 99%, 2,83-3,01]), el sexo masculino (OR 2,65 [IC del 99%, 2,58-2,72]), la madre soltera (OR, 1,88 [IC del 99%, 1,82-1,93]), el bajo nivel socioeconómico del barrio (OR, 1,63 [IC del 99%, 1,58-1,68]), la madre nacida fuera de Canadá (OR, 1,24 [IC del 99%, 1,17-1,32]) y no ser la primogénita (OR, 1,78 [IC del 99%, 1,73-1,83]).
Título universitario
De manera similar a la graduación de la escuela secundaria, en el modelo no ajustado, los individuos nacidos extremadamente prematuros tuvieron mayores probabilidades de no obtener un título universitario (OR, 1,64 [IC del 99%, 1,40-1,92]), seguidos de los muy prematuros (OR, 1,31 [IC del 99%, 1,23-1,39]) y los prematuros moderados a tardíos (OR, 1,15 [IC del 99%, 1,12-1,18]). Una vez más, después del ajuste, otros factores además del parto prematuro tuvieron tamaños de efecto mayores para la asociación con no obtener un título universitario, en particular la baja educación materna (OR, 3,52 [IC del 99%, 3,37-3,67]), el sexo masculino (OR, 2,16 [IC del 99%, 2,11-2,22]), el bajo nivel socioeconómico del barrio (OR, 1,70 [IC del 99%, 1,63-1,77]), no ser primogénito (OR, 1,69 [IC del 99%, 1,64-1,74]) y la madre no casada (OR, 1,61 [IC del 99%, 1,55-1,66]).
Discusión
En este gran estudio de casos y controles basado en la población sobre los resultados educativos en nacimientos prematuros y a término emparejados en Quebec, Canadá, encontramos que aunque las calificaciones promedio finales de la escuela secundaria eran similares, los individuos nacidos prematuramente enfrentaban mayores desafíos para graduarse de la escuela secundaria u obtener un título universitario en un patrón de dosis-respuesta con la disminución de la edad gestacional al nacer. Sin embargo, varios factores sociodemográficos superaron el estado de nacimiento prematuro, lo que tiene implicaciones importantes para la política pública: baja educación materna (p. ej., estimulación cognitiva reducida y menores ingresos 25 ), bajo estado socioeconómico (p. ej., estrés familiar y acceso limitado a educación y recursos de calidad 26 ), y sexo masculino (p. ej., niveles más altos de comportamientos externalizantes 27 ) tuvieron tamaños de efecto más altos para la asociación con el rendimiento escolar que el nacimiento prematuro.
En el tercer trimestre del embarazo, el volumen cortical del cerebro se cuadruplica. 28 En el nacimiento prematuro, este desarrollo ocurre fuera del útero, lo que potencialmente implica una interrupción en la maduración cerebral y una alteración en el desarrollo neurológico. 13 Dependiendo de la edad gestacional al nacer, se pueden observar niveles más bajos de preparación escolar, 29 calificaciones más bajas en la escuela, 7 un coeficiente intelectual más bajo, 30 y tasas más bajas de finalización de la educación básica. 11 , 17 De hecho, encontramos que los individuos nacidos extremadamente prematuros tenían un 26% más de posibilidades, en comparación con los nacidos a término, de no graduarse de la escuela secundaria a los 22 años.
Nuestras tasas de logro educativo observadas (graduación de la escuela secundaria, título universitario) se alinean con las tendencias generales de la población canadiense. Según la Encuesta de la Fuerza Laboral Canadiense, 31 en 1990, el 19% de las mujeres y el 23% de los hombres no tenían diploma de escuela secundaria a la edad de 34 años (respectivamente 7% y 10% en 2009). Para la educación universitaria, en 1990, el 86% de las mujeres y el 83% de los hombres no tenían título universitario a la edad de 54 años (72% y 75% en 2009, respectivamente). Esto confirma la brecha sexual biológica observada, destacando que los individuos masculinos tienden a tener un logro educativo más bajo que las mujeres. Aunque no incluimos interacciones entre el parto prematuro y el sexo, la evidencia metaanalítica de 2024 sugiere que dichas interacciones son insignificantes. 32 Asimismo, el aumento observado en nacimientos prematuros en Quebec, del 4,6% entre 1976 y 1980 al 6,1% entre 1991 y 1995, se alinea estrechamente con las estimaciones de prevalencia nacional para esos períodos, que fueron del 5,8% y el 7,1%, respectivamente, 33 , 34 lo que destaca la creciente preocupación de salud pública por los niños nacidos prematuramente. Este período también vio mejoras importantes en la atención neonatal (p. ej., expansión de las unidades de cuidados intensivos neonatales; Red Neonatal Canadiense fundada en 1995) 35 y reformas educativas (p. ej., cuidado infantil subsidiado en 1997), 36 lo que contribuiría a dar forma a los resultados observados en nuestra cohorte.
Ciertamente, no graduarse de la escuela secundaria implicaría una falta de educación universitaria y, en consecuencia, niveles de ingresos más bajos. Además, no graduarse de la escuela secundaria reduce las posibilidades de empleo, lo que influye significativamente en la calidad de vida. 37 Además, los tamaños del efecto de las asociaciones entre el logro educativo y el estado de prematuro resultaron relativamente pequeños en comparación con otros factores sociodemográficos. Por lo tanto, las políticas públicas destinadas a aumentar la equidad en el logro educativo probablemente podrían centrarse en el estatus socioeconómico, las disparidades basadas en el sexo y el apoyo adicional a los inmigrantes, así como a las familias de niños nacidos prematuramente. El nacimiento prematuro puede ser una fuente de estrés para las familias, con contratiempos iniciales inesperados, tiempo libre del trabajo para citas médicas, etc. 38 Se podrían priorizar estrategias efectivas como mejorar el acceso a guarderías públicas de calidad , 39 junto con el monitoreo y el apoyo continuos para los niños nacidos prematuramente que experimentan dificultades educativas. 7
Estudios previos sugirieron que los desafíos posteriores al nacimiento prematuro persistían en la adultez, incluidos niveles educativos más bajos, mayor desempleo, menores ingresos y mayor dependencia de la asistencia social. 6 , 11 , 17 , 30 , 40 Aunque la evidencia sobre la recuperación final siguió siendo mixta, 15 , 20 nuestros hallazgos en el presente estudio indicaron que los individuos nacidos prematuros que tomaron exámenes estandarizados obtuvieron calificaciones similares a las de sus compañeros. También encontramos que los individuos nacidos prematuros tenían menos probabilidades de haber registrado calificaciones dentro de la base de datos del Ministerio de Educación siguiendo un patrón de respuesta a la dosis. Como los individuos nacidos prematuros, especialmente aquellos nacidos extremadamente prematuros, tienen tasas más altas de desafíos del desarrollo neurológico (por ejemplo, discapacidades intelectuales y de aprendizaje, trastornos del espectro autista), a menudo se benefician de una escolarización especializada que no incluye estos exámenes estándar. 41Los resultados del estudio actual podrían sugerir que para los niños nacidos prematuros que reciben el apoyo adecuado desde los primeros años hasta la adolescencia y que permanecen en la trayectoria educativa estándar, el rendimiento educativo sería comparable al de sus compañeros. Sin embargo, las mayores tasas de morbilidad y complicaciones neonatales entre los prematuros contribuyen a la variabilidad en los resultados educativos y el acceso a la educación general. Además, la ausencia de diferencias en el promedio final de la secundaria refleja, en parte, un sesgo de selección, ya que los prematuros tenían mayor probabilidad de no terminar la secundaria ni obtener calificaciones finales (Tabla electrónica 2 del Suplemento 1 ).
Fortalezas y limitaciones
Nuestro estudio se basó en un diseño longitudinal amplio y robusto, que incluyó una cohorte de nacimientos de 20 años basada en la población con el espectro completo de todos los nacimientos prematuros en Quebec, Canadá. En la metodología de casos y controles, los nacimientos prematuros se emparejaron rigurosamente 1:2 con un grupo de control a término de la misma cohorte de nacimiento. En segundo lugar, nuestra muestra incluyó todos los nacimientos extremadamente prematuros, mientras que en estudios anteriores a menudo estaban subrepresentados debido a la baja incidencia (aproximadamente el 0,1 % de los nacidos vivos). En tercer lugar, vinculamos múltiples bases de datos administrativas, eliminando el sesgo asociado con las medidas autoinformadas. En cuarto lugar, los factores de confusión para los análisis ajustados incluyeron información intergeneracional. En quinto lugar, realizamos un análisis exhaustivo poco común utilizando las bases de datos del Ministerio de Educación de Quebec hasta los 43 años de edad. Analizamos tanto el logro educativo (graduación de la escuela secundaria, títulos universitarios) como el logro académico (promedio final de la escuela secundaria, un indicador más allá de aprobar o reprobar), para una comprensión más completa del estado de prematuridad en los resultados educativos.
Nuestro estudio también presentó varias limitaciones. En primer lugar, la gama de programas y trayectorias educativas fue amplia y heterogénea. Por ejemplo, en Quebec, existen diplomas profesionales postsecundarios que otorgan certificaciones para diversos oficios, artes y programas técnicos, pero que no se clasifican como títulos universitarios. Para generalizar a otros países e investigaciones, medimos las asociaciones con títulos universitarios, pero por lo tanto, probablemente subestimamos el nivel educativo de los participantes que obtuvieron otros tipos de diplomas profesionales. Además, no analizamos el bajo rendimiento académico en áreas específicas (p. ej., matemáticas, lectura), que puede variar según el estado de prematuridad, el uso de intervenciones educativas (p. ej., aprendizaje remedial) y las tasas de morbilidad neonatal y dificultades de aprendizaje. En segundo lugar, utilizamos los años de educación como indicador de la graduación de la escuela secundaria materna. En circunstancias excepcionales, es posible saltar un grado y completar los grados 1 a 11 en menos años. En tercer lugar, utilizamos el nivel socioeconómico del vecindario como indicador del nivel socioeconómico, pero los registros de impuestos, de estar disponibles, podrían haber proporcionado información adicional. Investigamos múltiples indicadores de desventaja, pero su efecto acumulativo aún no se ha explorado. Además, no se disponía de datos sobre las familias de las Primeras Naciones. Un análisis profundo de las disparidades de sexo y género quedó fuera del alcance de este estudio. Por último, el contexto quebequense y canadiense de atención médica y educación universales podría no ser generalizable a otros países.
Conclusiones
Este estudio longitudinal de casos y controles de cohortes de nacimiento encontró que los niños nacidos prematuros tenían menos probabilidades de obtener diplomas de escuela secundaria o universidad que sus compañeros nacidos a término, lo que sugiere que el nacimiento prematuro puede implicar desafíos de aprendizaje duraderos en la edad adulta, con vulnerabilidades que aumentan en función de la edad gestacional al nacer. Nuestros hallazgos corroboran la necesidad de un seguimiento a largo plazo de las personas nacidas prematuramente, tanto en la atención médica como en la educación, en particular para las personas nacidas extremadamente prematuras. Las asociaciones del logro educativo (graduación de la escuela secundaria, título universitario) con el nacimiento prematuro fueron menores en comparación con las asociaciones con el estado socioeconómico, el sexo masculino y los factores relacionados con la migración. Por lo tanto, las políticas públicas deben priorizar los problemas de inequidad social, además de brindar apoyo adicional a las familias de niños nacidos prematuros (por ejemplo, el asesoramiento psicológico, la fisioterapia y la terapia ocupacional, la terapia del habla y la tutoría no siempre están cubiertos por la atención médica universal).
Force LM, Kocarnik JM, May ML, et al. The global, regional, and national burden of cancer, 1990–2023, with forecasts to 2050: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2023. The Lancet. 24 September 2025. doi: 10.1016/S0140-6736(25)01635-6
Profesor; Director del IHME; Presidente, Departamento de Ciencias de la Métrica de la Salud
Destacar
El cáncer es uno de los principales contribuyentes a la carga mundial de morbilidad, con un número creciente de casos y muertes pronosticados hasta 2050 y un crecimiento desproporcionado de la carga en países con escasos recursos.
Resumen
Fondo
El cáncer es una de las principales causas de muerte en todo el mundo. La información precisa sobre la carga del cáncer es crucial para la planificación de políticas, pero muchos países no tienen datos actualizados sobre la vigilancia del cáncer. Para informar los esfuerzos mundiales de control del cáncer, utilizamos el marco del Estudio de la Carga Mundial de Enfermedades, Lesiones y Factores de Riesgo (GBD) 2023 para generar y analizar estimaciones de la carga del cáncer para 47 tipos o agrupaciones de cáncer por edad, sexo y 204 países y territorios de 1990 a 2023, carga del cáncer atribuible a factores de riesgo seleccionados de 1990 a 2023, y la carga de cáncer prevista hasta 2050.
Métodos
La estimación del cáncer en GBD 2023 utilizó datos de sistemas de registro de cáncer basados en la población, sistemas de registro civil y autopsias verbales. La mortalidad por cáncer se calculó mediante modelos de conjunto, con la incidencia informada por estimaciones de mortalidad y razones de mortalidad a incidencia (MIR). Las estimaciones de prevalencia se generaron a partir de estimaciones de supervivencia modeladas, luego se multiplicaron por las ponderaciones de discapacidad para estimar los años vividos con discapacidad (AVD). Los años de vida perdidos (AVP) se calcularon multiplicando las muertes por cáncer específicas de la edad por la esperanza de vida estándar de GBD a la edad de muerte. Los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) se calcularon como la suma de los AVP y AVD. Utilizamos el marco de evaluación comparativa de riesgos GBD 2023 para estimar la carga de cáncer atribuible a 44 factores de riesgo conductuales, ambientales y ocupacionales, y metabólicos. Para pronosticar la carga de cáncer de 2024 a 2050, utilizamos el marco de pronóstico GBD 2023, que incluía pronósticos de exposiciones relevantes a factores de riesgo y utilizó el índice sociodemográfico como covariable para pronosticar la proporción de cada cáncer no afectado por estos factores de riesgo. Se estimó el progreso hacia la meta 3.4 de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) de la ONU de reducir la mortalidad por enfermedades no transmisibles en un tercio entre 2015 y 2030 para el cáncer.
Resultados
En 2023, excluyendo los cánceres de piel no melanoma, hubo 18,5 millones (intervalo de incertidumbre del 95% 16,4 a 20,7) casos incidentes de cáncer y 10,4 millones (9,65 a 10,9) muertes, lo que contribuyó a 271 millones (255 a 285) de AVAD en todo el mundo. De estos, el 57,9% (56,1 a 59,8) de los casos incidentes y el 65,8% (64,3 a 67,6) de las muertes por cáncer ocurrieron en países de ingresos bajos a medianos altos según las clasificaciones de grupos de ingresos del Banco Mundial. El cáncer fue la segunda causa principal de muerte a nivel mundial en 2023 después de las enfermedades cardiovasculares. En 2023 se produjeron 4,33 millones (3,85 a 4,78) de muertes por cáncer atribuibles al riesgo en todo el mundo, lo que supone el 41,7% (37,8 a 45,4) de todas las muertes por cáncer. Las muertes por cáncer atribuibles al riesgo aumentaron un 72,3% (57,1 a 86,8) entre 1990 y 2023, mientras que las muertes por cáncer en general aumentaron un 74,3% (62,2 a 86,2) en todo el mundo. Las previsiones de referencia (el futuro más probable) estiman que en 2050 habrá 30,5 millones (22,9 a 38,9) casos y 18,6 millones (15,6 a 21,5) muertes por cáncer a nivel mundial, un aumento del 60,7% (41,9 a 80,6) y del 74,5% (50,1 a 104,2) a partir de 2024, respectivamente. Estos aumentos previstos de las muertes son mayores en los países de ingresos bajos y medianos (90,6% [61,0 a 127,0]) en comparación con los países de ingresos altos (42,8% [28,3 a 58,6]). La mayoría de estos aumentos se deben probablemente a cambios demográficos, ya que se prevé que las tasas de mortalidad estandarizadas por edad cambien en un –5,6% (–12,8 a 4,6) entre 2024 y 2050 a nivel mundial. Entre 2015 y 2030, se pronosticó que la probabilidad de morir por cáncer entre las edades de 30 y 70 años tendría una disminución relativa del 6,5% (3,2 a 10,3).
Interpretación
El cáncer es uno de los principales contribuyentes a la carga mundial de morbilidad, con un número creciente de casos y muertes pronosticados hasta 2050 y un crecimiento desproporcionado de la carga en países con escasos recursos. La disminución de las tasas de mortalidad por cáncer estandarizadas por edad es alentadora pero insuficiente para cumplir la meta de los ODS establecida para 2030. Abordar de manera efectiva y sostenible la carga del cáncer a nivel mundial requerirá esfuerzos nacionales e internacionales integrales que consideren los sistemas de salud y el contexto en el desarrollo e implementación de estrategias de control del cáncer en todo el proceso de prevención, diagnóstico y tratamiento.
El artículo analiza el fenómeno del sobrediagnóstico en el cáncer, destacando que no solo afecta a las personas mayores, sino también a adultos jóvenes. A través de la comparación entre la incidencia y la mortalidad de distintos tipos de cáncer, los autores evidencian que el aumento en la detección de cánceres entre adultos jóvenes no se ha traducido en un incremento de la mortalidad, lo que sugiere que muchos de estos casos podrían corresponder a tumores indolentes o poco agresivos. El trabajo resalta la importancia de considerar el sobrediagnóstico como un problema heterogéneo, dependiente del tipo de cáncer y no exclusivamente de la edad, y subraya la necesidad de enfocar los esfuerzos de detección en reducir la morbilidad y mortalidad, más que en simplemente aumentar la detección de casos.
El sobrediagnóstico es un fenómeno en el que se detecta una enfermedad (a menudo mediante cribado) que no habría provocado síntomas significativos ni la muerte. El concepto inicial de sobrediagnóstico surgió de estudios de autopsia que revelaron la presencia de cáncer asintomático, no diagnosticado previamente, en el momento del fallecimiento. 1 Es importante destacar que estas primeras observaciones vincularon implícitamente el fenómeno del sobrediagnóstico con la edad; por ejemplo, la prevalencia estimada de cáncer de próstata incidental aumenta de aproximadamente el 5 % en hombres menores de 30 años a más de la mitad de los hombres de 80 años. El mayor riesgo competitivo de mortalidad en las personas mayores significa que es menos probable que cualquier cáncer asintomático tenga la oportunidad de convertirse en un factor limitante de la vida. Esta relación, en la que el riesgo de sobrediagnóstico aumenta con la edad, ha servido de base para las directrices nacionales de cribado no solo para el cáncer de próstata, sino también para otros cánceres detectables mediante cribado, como el cáncer de mama y el cáncer colorrectal. 2 , 3
Aunque la noción de sobrediagnóstico como una función del envejecimiento puede ser familiar, estamos menos acostumbrados a pensar en el sobrediagnóstico entre personas más jóvenes. En JAMA Internal Medicine , Patel y colegas 4 plantean una pregunta provocadora: ¿podrían los informes recientes de la creciente incidencia del cáncer de aparición temprana atribuirse al sobrediagnóstico? Para responder a esta pregunta, los autores aplicaron un enfoque epidemiológico establecido para inferir la presencia de sobrediagnóstico comparando las tendencias en la incidencia y la mortalidad del cáncer. Si los cánceres clínicamente significativos de hecho se están desarrollando con mayor frecuencia en adultos más jóvenes, esos cánceres también deberían contribuir al aumento de la mortalidad a nivel de población. En cambio, los autores encontraron que para los 8 cánceres con una incidencia de aumento más rápido entre los adultos jóvenes, las tasas de mortalidad generales se han mantenido estables a lo largo del tiempo. Este patrón podría observarse si los tratamientos de estos nuevos cánceres se hubieran vuelto más efectivos durante el período de estudio, aunque esa explicación parece poco probable para los 8 cánceres. Más bien, sugiere que la creciente incidencia de cáncer entre adultos más jóvenes está impulsada por la detección de cánceres que tienen más probabilidades de permanecer ocultos, menos probabilidades de ser letales y, por lo tanto, están predispuestos a ser sobrediagnosticados.
Los hallazgos de este trabajo tienen implicaciones importantes. En primer lugar, sugieren que el sobrediagnóstico no es exclusivamente una cuestión de edad y mortalidad competitiva. Más bien, estas observaciones implican una conceptualización diferente del sobrediagnóstico en la que algunos tumores pueden no ser progresivos y, por lo tanto, es probable que permanezcan ocultos y sin detectar a menos que se identifiquen incidentalmente o en el cribado, incluso entre adultos más jóvenes. En segundo lugar, los patrones observados sugieren que el sobrediagnóstico varía según el tipo de cáncer. 5 El sobrediagnóstico puede ser sustancial entre los tipos de cáncer más indolentes, como el cáncer de tiroides y riñón, y menos para otros como el cáncer colorrectal y el cáncer de endometrio, que pueden ser más agresivos. Estas diferencias resaltan que el cáncer es heterogéneo y también lo es el riesgo de sobrediagnóstico. En tercer lugar, estos hallazgos subrayan la importancia de elegir indicadores significativos para los esfuerzos de control y prevención del cáncer. El objetivo del cribado y el tratamiento del cáncer no debe ser simplemente detectar el cáncer, sino más bien reducir su morbilidad y, en última instancia, la mortalidad. Por lo tanto, centrarse en los cambios en la mortalidad es una forma más fiable de identificar las prioridades políticas, priorizar áreas de estudio futuras y justificar cambios en la práctica. Reconocer que esto es cierto incluso para los adultos más jóvenes es fundamental para centrar las futuras iniciativas de detección del cáncer en los resultados adecuados
Este trabajo analiza el aumento en la incidencia de cáncer de aparición temprana (en menores de 50 años) en la población estadounidense y cuestiona si este incremento representa realmente una mayor cantidad de casos clínicamente significativos. Los datos muestran que, aunque la incidencia de ciertos cánceres ha aumentado considerablemente, la mortalidad agregada para estos mismos tipos se ha mantenido estable o incluso ha disminuido, lo que sugiere que el fenómeno puede explicarse más por una mayor detección y sobrediagnóstico que por un aumento real de la enfermedad.
El artículo también examina la narrativa mediática y científica que describe el cáncer de aparición temprana como una «epidemia emergente», impulsando cambios en políticas de salud y aumentando la inversión en investigación. Sin embargo, advierte que interpretar el aumento de diagnósticos como una crisis puede llevar a intervenciones innecesarias y desviar la atención de otros riesgos más relevantes para la salud de los adultos jóvenes. En conclusión, gran parte del incremento en la incidencia parece estar vinculado al escrutinio diagnóstico y no a un auténtico aumento de casos graves, por lo que es fundamental considerar la mortalidad como indicador clave para evaluar la verdadera magnitud del problema.
Importancia. El aumento de las tasas de cáncer de inicio temprano ha generado una considerable cobertura mediática y preocupación pública. En respuesta, el cáncer de inicio temprano se ha convertido en una prioridad de investigación federal, y las guías clínicas han cambiado para recomendar la detección temprana de algunos tipos de cáncer. Sin embargo, aún no está claro si el aumento de las tasas representa un verdadero aumento en la incidencia del cáncer o si este podría explicarse por un mayor escrutinio diagnóstico.
Observaciones En conjunto, los 8 cánceres con la incidencia de más rápido aumento (>1% por año) en adultos estadounidenses menores de 50 años (tiroides, ano, riñón, intestino delgado, colorrectal, endometrio, páncreas y mieloma) han duplicado su incidencia desde 1992, mientras que la mortalidad agregada para estos cánceres se ha mantenido estable. El cáncer colorrectal y de endometrio mostró un ligero aumento en la mortalidad; para los demás, la mortalidad estable o en descenso junto con el aumento de los diagnósticos sugiere que una mayor detección (en lugar de más enfermedad) explica la tendencia. En algunos cánceres, como el cáncer de tiroides y riñón, el sobrediagnóstico está bien documentado. Para otros, la detección incidental o el diagnóstico más temprano pueden explicar las tendencias. Si bien no se encuentra entre los de más rápido crecimiento (0,6% por año), el cáncer de mama sigue siendo el cáncer de aparición temprana más común y, a pesar del aumento de los diagnósticos en mujeres menores de 50 años, la mortalidad ha disminuido aproximadamente a la mitad.
Conclusiones y relevancia: El aumento en la incidencia del cáncer de inicio temprano no indica sistemáticamente un aumento en la incidencia de cáncer clínicamente significativo. Si bien parte del aumento en el cáncer de inicio temprano probablemente sea clínicamente significativo, parece pequeño y limitado a unas pocas localizaciones. Gran parte de este aumento parece reflejar un mayor escrutinio diagnóstico y sobrediagnóstico. Interpretar el aumento de la incidencia como una epidemia de la enfermedad puede llevar a pruebas y tratamientos innecesarios, a la vez que desvía la atención de otras amenazas para la salud más urgentes en los adultos jóvenes.
La narrativa: una epidemia emergente
El aumento de las tasas de cáncer de aparición temprana ha atraído una amplia atención mediática y científica. Los diagnósticos entre jóvenes figuras destacadas, como la Princesa de Gales y Chadwick Boseman, han aumentado aún más la conciencia pública. 1 , 2 La narrativa es convincente: el cáncer, en gran medida una enfermedad de la vejez, es ahora una «epidemia emergente» entre los adultos jóvenes. 3 Algunos han propuesto diversas explicaciones biológicas, incluyendo factores dietéticos y de estilo de vida, e incluso han recomendado estrategias preventivas y detección temprana. 4 Dado que el cáncer de aparición temprana afecta a personas en la flor de la vida, a menudo con familias jóvenes, es comprensible la urgencia de obtener respuestas.
En respuesta a la crisis percibida, el cáncer de aparición temprana ha surgido como una prioridad federal de salud. El programa Cancer Grand Challenges, financiado por el National Cancer Institute y Cancer Research UK, ha asignado $25 millones para descubrir causas biológicas para las crecientes tasas. 5 El cáncer de aparición temprana también se ha destacado como un área de enfoque científico en el Plan Nacional del Cáncer de EE. UU. 6 El interés de la investigación ha aumentado simultáneamente, con la proporción de citas de PubMed relacionadas con el cáncer de aparición temprana más del triple durante las últimas 3 décadas. 7 Las crecientes tasas también han impulsado cambios recientes en la política, como la reducción del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. de la edad inicial recomendada para la detección del cáncer colorrectal y el cáncer de mama a 45 y 40 años, respectivamente. 8 , 9 A pesar de estos esfuerzos, una pregunta crítica sigue sin respuesta: ¿son las crecientes tasas de cáncer de aparición temprana una verdadera señal de un aumento en la incidencia del cáncer?
El problema con la narrativa: la incidencia no es igual a la mortalidad
Hasta la fecha, gran parte de la preocupación en torno a los cánceres de aparición temprana se ha visto impulsada por las tendencias en la incidencia de aparición temprana, específicamente la tasa anual de diagnósticos de cáncer en adultos menores de 50 años ( Recuadro ). Aunque los cambios en la incidencia son importantes, no siempre tienen una interpretación sencilla. 10El aumento de la incidencia suele interpretarse como una aparición creciente de cáncer clínicamente significativo que debe atribuirse a exposiciones o comportamientos peligrosos. Sin embargo, el aumento de la incidencia también puede reflejar un mayor escrutinio diagnóstico: el efecto combinado de más pruebas (p. ej., imágenes y endoscopia), la capacidad mejorada de las pruebas para detectar pequeñas irregularidades y los umbrales de diagnóstico más bajos para etiquetarlas como cáncer. Para comprender mejor las tendencias en la incidencia, es crucial evaluar otra métrica: la mortalidad, específicamente la tasa anual de muertes por cáncer entre adultos menores de 50 años. Si bien la causa de muerte puede clasificarse incorrectamente en ocasiones, la mortalidad se ve mucho menos afectada por el escrutinio diagnóstico que la incidencia y es la medida más confiable de la carga del cáncer. 11Por lo tanto, examinamos las tendencias de mortalidad basadas en la población para los cánceres con la incidencia de aparición temprana de más rápido aumento durante los últimos 30 años en los EE. UU. (que definimos como aquellos con un aumento >1% por año en promedio): cánceres de tiroides, ano, riñón, intestino delgado, colorrectal, endometrio, páncreas y mieloma (eFigure 1 en el Suplemento ).
Caja.
Glosario de términos clave
Mortalidad: tasa de muerte por una causa específica en una población definida durante un período determinado.
Incidencia: se define convencionalmente como la frecuencia de aparición de una enfermedad, pero en realidad refleja la tasa con la que se diagnostica una enfermedad en una población definida durante un período determinado.
Sobrediagnóstico: diagnóstico de cáncer que de otro modo no sería clínicamente evidente, un efecto adverso no deseado de un mayor escrutinio diagnóstico.
Cáncer clínicamente significativo: cáncer que, si no se trata, acabará produciendo síntomas.
Escrutinio diagnóstico: la intensidad con la que buscamos enfermedades. Aumenta con la introducción de nuevas pruebas de cribado o con un uso más frecuente o generalizado de las pruebas existentes.
Desde la década de 1990, la incidencia agregada de inicio temprano para estos 8 cánceres prácticamente se ha duplicado, mientras que su mortalidad agregada por inicio temprano se ha mantenido notablemente estable, con una tasa en 2022 idéntica a la de 1992 (5,9 muertes por 100 000 en ambos años; Figura 1 ). En otras palabras, estos cánceres se diagnostican con mayor frecuencia entre los adultos jóvenes sin un cambio comparable en el resultado temido: la muerte. Este patrón sugiere que, al menos en conjunto, el aumento de la incidencia de cánceres de inicio temprano parece ser menos un aumento en la incidencia de cáncer clínicamente significativo y más un aumento en la detección.
Figura 1. Incidencia y mortalidad combinadas de cáncer para los cánceres de más rápido aumento en adultos estadounidenses menores de 50 años
Tasas combinadas de cánceres cuya incidencia aumentó en más del 1% anual en promedio de 1992 a 2022 entre adultos menores de 50 años: cáncer de tiroides, cáncer anal, cáncer de riñón, cáncer de intestino delgado, cáncer colorrectal, mieloma, cáncer de endometrio (restringido a mujeres) y cáncer de páncreas. La incidencia en 2020 está delineada como un punto azul claro, ya que los retrasos en los servicios de salud durante la pandemia de COVID-19 se asociaron con una reducción en las tasas de incidencia para la mayoría de los sitios de cáncer. La mortalidad denota la mortalidad combinada de los mismos 8 cánceres. La incidencia metastásica denota la tasa combinada en la que los pacientes recibieron primero un diagnóstico y se encontró que tenían enfermedad metastásica (no incluye a aquellos que primero recibieron un diagnóstico de enfermedad local que posteriormente desarrollaron metástasis). Los datos de incidencia y mortalidad se obtuvieron de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales y del Sistema Nacional de Estadísticas Vitales, respectivamente.
Sin embargo, cuando se evalúa individualmente, hay heterogeneidad entre los 8 cánceres. Empezamos con la medida más relevante de la carga del cáncer para los responsables de las políticas y los pacientes: la mortalidad ( Figura 2 ). Dos cánceres se destacan debido al aumento de la mortalidad: colorrectal y endometrial. Desde su nadir en 2004, la mortalidad por cáncer colorrectal ha aumentado aproximadamente un 0,5% por año, lo que sugiere cierto aumento en la aparición de cáncer clínicamente significativo. Sin embargo, su incidencia ha aumentado aproximadamente un 2% por año, lo que aumenta la posibilidad de que parte del aumento en la incidencia no implique cánceres clínicamente significativos. En cambio, la detección de tumores neuroendocrinos, que representan una parte desproporcionada del aumento de casos de cáncer colorrectal de aparición temprana, 12 y la inclusión de tumores apendiculares (recientemente reclasificados como malignos bajo los sistemas de clasificación del cáncer actualizados) 13 pueden estar contribuyendo a un aumento aparente en la incidencia del cáncer colorrectal. En el caso del cáncer de endometrio, la mortalidad y la incidencia han aumentado en paralelo (aproximadamente un 2 % por año), una tendencia que probablemente se explica por las tasas crecientes de obesidad y las tasas decrecientes de histerectomía (es decir, una creciente población en riesgo no reflejada en las tasas basadas en la población: mujeres con úteros intactos). 14 – 16
Figura 2. Incidencia y mortalidad específicas del sitio para los cánceres de más rápido aumento en adultos estadounidenses menores de 50 años
Se muestran las tendencias de incidencia y mortalidad para los cánceres cuya incidencia aumentó más de una media anual del 1% entre 1992 y 2022 en adultos menores de 50 años: cáncer de tiroides, cáncer anal, cáncer de riñón, cáncer de intestino delgado, cáncer colorrectal, mieloma, cáncer de endometrio (limitado a mujeres) y cáncer de páncreas. Se aplicaron promedios móviles de tres años a las tasas, y los ejes Y se escalaron por panel para facilitar la visualización de las tendencias. Los datos se obtuvieron del Sistema Nacional de Estadísticas Vitales y de la base de datos de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales.
Por el contrario, la mortalidad de inicio temprano se ha mantenido estable o ha disminuido para los cánceres restantes. Los diagnósticos de cáncer de tiroides se dispararon a pesar de la mortalidad extremadamente estable, una firma clásica de sobrediagnóstico, es decir, la detección de una enfermedad que nunca habría causado la muerte. 17 El sobrediagnóstico de cáncer de tiroides está bien documentado. 18 , 19 Los diagnósticos de cáncer de riñón han aumentado rápidamente a pesar de la mortalidad decreciente, probablemente reflejando la detección incidental a través del mayor uso de imágenes abdominales. 20 El sobrediagnóstico de cáncer de riñón también está bien documentado. La incidencia de cáncer anal ha aumentado y posteriormente disminuido, probablemente reflejando patrones cambiantes de infección por el virus del papiloma humano y VIH. 21 , 22 Para los cánceres gastrointestinales restantes (intestino delgado y páncreas), el sobrediagnóstico probablemente explica la creciente incidencia y la mortalidad estable, gran parte de la cual refleja la detección incidental de tumores neuroendocrinos pequeños e indolentes en imágenes transversales o endoscopia. 23 , 24 Finalmente, la creciente incidencia de mieloma múltiple sin aumento de la mortalidad puede explicarse por un uso más generalizado de la electroforesis de proteínas séricas, con aproximadamente un tercio de los pacientes asintomáticos en el momento de la presentación con hallazgos incidentales en los paneles de laboratorio de rutina. 25
Dada la mayor atención en los medios, 26algunos pueden sorprenderse de que el cáncer de mama no esté entre los cánceres con los aumentos más rápidos en la incidencia de aparición temprana. Esto se debe a que los cánceres destacados anteriormente se seleccionaron en función de su aumento relativo desde 1992. Si bien el aumento relativo del cáncer de mama de aparición temprana ha sido modesto (0,6 % por año), el número absoluto de casos en exceso entre las mujeres menores de 50 años ha sido sustancial, ocupando el tercer lugar entre todos los cánceres ( Figura 3 ). Esta distinción es importante: incluso pequeños cambios relativos en los cánceres comunes pueden traducirse en muchos diagnósticos adicionales. Aunque los diagnósticos en exceso han aumentado considerablemente, el número de muertes en exceso desde 1992 es negativo, lo que refleja las marcadas mejoras en la terapia sistémica que han reducido la mortalidad por cáncer de mama en mujeres menores de 50 años a la mitad durante los últimos 30 años. 27 La creciente incidencia del cáncer de mama en mujeres menores de 50 años refleja en gran medida aumentos en los cánceres en etapa temprana, con tasas estables de enfermedad regional y distante, 28 un patrón que se observó en mujeres mayores luego de la adopción generalizada de la mamografía de detección en la década de 1980. 29 , 30 Por lo tanto, el exceso de diagnósticos probablemente refleja de manera similar la mayor intensidad de la detección en pacientes más jóvenes (es decir, más mamografías, ecografías e imágenes por resonancia magnética) 29 que un aumento en la aparición de cáncer de mama clínicamente significativo.
Figura 3. Exceso de diagnósticos y muertes por cáncer desde 1992 en adultos estadounidenses menores de 50 años por sitio
El exceso de incidencia se calculó como la diferencia entre la tasa de 1992 y la tasa de cada año posterior. El número de diagnósticos en exceso durante cada año se calculó multiplicando la tasa de exceso durante ese año por la población estándar de adultos menores de 50 años de EE. UU. del año 2000, eliminando el efecto de una población en crecimiento. Estos recuentos se acumularon a lo largo de los años hasta 2022. El mismo método se repitió para la mortalidad. La cifra se limita a los sitios con un exceso o déficit de 10 000 o más diagnósticos desde 1992. Los cánceres de mama, endometrio, ovario, vulva y cuello uterino se restringieron a las mujeres; los cánceres de próstata y testículo se restringieron a los hombres. Los datos se obtuvieron del Sistema Nacional de Estadísticas Vitales y de la base de datos de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales.
La Figura 3 ofrece una perspectiva más amplia sobre las tendencias en cánceres de inicio temprano, destacando los cánceres con los mayores cambios absolutos en el número de diagnósticos (>10 000). Desde 1992, más de 200 000 mujeres y hombres jóvenes adicionales recibieron diagnósticos de cáncer de tiroides, mientras que el número de muertes se ha mantenido prácticamente sin cambios. Además, se han registrado más de 100 000 diagnósticos adicionales de melanoma y cáncer de mama, a pesar de la disminución de las muertes por cada uno. En el otro extremo, se han reducido aproximadamente 130 000 los diagnósticos de cáncer de pulmón y casi 100 000 las muertes, un notable éxito en salud pública que subraya el efecto de la disminución del tabaquismo. También se han registrado descensos sustanciales en los diagnósticos y las muertes por linfoma no Hodgkin debido a un mejor tratamiento del VIH, que aborda un importante factor de riesgo, y a mejoras en el propio tratamiento del linfoma. 31 , 32
Explicaciones alternativas
El aumento de la incidencia, combinado con una mortalidad estable, constituye una sólida evidencia de sobrediagnóstico. El cáncer de tiroides es el ejemplo clásico de un gran reservorio de cánceres subclínicos que se descubre mediante una combinación de cribado y detección incidental. 33 , 34 Sin embargo, existe una explicación alternativa: la incidencia de cáncer clínicamente significativo está aumentando, pero se ha visto compensada por las mejoras en el tratamiento, lo que mantiene estable la mortalidad. Parece improbable que estas fuerzas opuestas se alineen con tanta precisión, es decir, que los avances en el tratamiento contrarresten perfectamente el aumento de la enfermedad (ni demasiado rápido, o la mortalidad disminuiría; ni demasiado lento, o la mortalidad aumentaría).
El aumento de la incidencia, combinado con la disminución de la mortalidad, plantea una mayor complejidad, ya que la disminución de la mortalidad evidencia una mejora en el tratamiento en este contexto. El melanoma y el cáncer de riñón ilustran este patrón, y el tratamiento del cáncer metastásico en ambos casos ha mejorado notablemente. 35 , 36 En este caso, la explicación alternativa para el aumento de la incidencia (aumento de la incidencia de cáncer clínicamente significativo) es más plausible. Sin embargo, esto plantea una pregunta inquietante: ¿por qué este aumento de la incidencia se limita en gran medida a los diagnósticos en etapa temprana, mientras que la incidencia del cáncer metastásico se mantiene estable? 28 Este patrón es más consistente con el sobrediagnóstico.
Estos patrones sugieren que se están encontrando más casos, no que están ocurriendo más casos. Esto plantea otra posibilidad, que el aumento puede reflejar un diagnóstico más temprano en lugar de un sobrediagnóstico. Es decir, algunos de estos cánceres (los que conducen a la muerte) simplemente se están detectando antes. Un cáncer que una vez se diagnosticó a los 52 años ahora podría detectarse a los 48 años debido a herramientas de detección más sensibles, creando la apariencia de una creciente incidencia de inicio temprano sin un aumento real en la aparición de la enfermedad o un cambio en la mortalidad. Si este fenómeno fuera la explicación principal para la tendencia, esperaríamos que los diagnósticos en los grupos de mayor edad disminuyeran proporcionalmente con el aumento de la incidencia en adultos menores de 50 años, pero no es evidente tal disminución compensatoria (eFigure 2 en el Suplemento ). Independientemente de si el patrón se debe principalmente al diagnóstico más temprano o al sobrediagnóstico, la implicación final permanece inalterada: para la mayoría de los cánceres con una creciente incidencia de inicio temprano, más diagnósticos no significan necesariamente un aumento en el cáncer clínicamente significativo.
Conclusiones
En general, el aumento del cáncer de inicio temprano parece ser menos una epidemia de enfermedad y más una epidemia de diagnóstico. La ausencia de un aumento sustancial en las muertes, a pesar del aumento de la incidencia, subraya la necesidad de contextualizar la narrativa del cáncer de inicio temprano. En primer lugar, hay buenas noticias inequívocas en el cáncer: la mortalidad por todos los cánceres combinados en adultos menores de 50 años se ha reducido casi a la mitad desde la década de 1990. 28 En segundo lugar, otras causas de muerte son igualmente relevantes: las muertes por cáncer representan solo el 10% de todas las muertes en adultos menores de 50 años. Los suicidios y las muertes no intencionales (como las causadas por colisiones de vehículos motorizados o sobredosis de drogas) superan en más de cuatro veces las muertes por cáncer, y ambas están aumentando. 37 , 38
Los diagnósticos de cáncer innecesarios (es decir, aquellos que es poco probable que resulten en síntomas o muerte) deberían preocupar a todos. Un diagnóstico de cáncer puede alterar profundamente las vidas de los adultos jóvenes, convirtiendo a aquellos que pueden sentirse perfectamente saludables en pacientes de por vida. El costo físico del tratamiento del cáncer aumenta en los adultos jóvenes y puede incluir infertilidad, 39 daño orgánico a largo plazo, 40 , 41 y cánceres secundarios. 42 , 43 Las consecuencias emocionales son especialmente significativas, ya que la carga a largo plazo de ansiedad y depresión que viene con ser etiquetado como un sobreviviente de cáncer puede repercutir en la familia y la comunidad de un individuo. 44 – 46 Financieramente, los costos no terminan con el tratamiento; la vigilancia, la atención de seguimiento y el manejo de los efectos adversos a menudo crean gastos a largo plazo. 47 Para los adultos jóvenes que ya lidian con ahorros limitados y responsabilidades de cuidado infantil, la tensión financiera puede ser devastadora.
Los responsables políticos, los investigadores y los medios de comunicación deben ser cautelosos y no sobreinterpretar el aumento de la incidencia. Buscar causas biológicas del aumento de la incidencia de cánceres sin evidencia de un aumento de cánceres clínicamente significativos será, sin duda, improductivo. Perseguir posibles exposiciones no solo es una pérdida de tiempo, sino que también desvía fondos, talento y atención de abordar problemas más importantes que afectan a los jóvenes en Estados Unidos. Podría alarmar al público y perpetuar la idea de que algo en nuestro entorno o estilo de vida está desencadenando más cánceres, cuando los médicos simplemente podrían estar detectando más casos que siempre han estado presentes. Peor aún, fomenta la creencia de que las personas jóvenes y sanas podrían beneficiarse de intervenciones de cribado de bajo valor, como las imágenes de cuerpo completo y las pruebas de detección temprana de múltiples cánceres.
Nuestros hallazgos resaltan la necesidad de un enfoque más matizado para la detección temprana. Un mayor número de diagnósticos no implica necesariamente más muertes, pero sí significa que más vidas sufrirán un profundo cambio. El reto reside en perfeccionar el diagnóstico para detectar y tratar únicamente los cánceres que realmente importan. Si bien parte del aumento del cáncer de inicio temprano probablemente sea real, es pequeño y se limita a unas pocas localizaciones. La narrativa de la epidemia no solo exagera el problema, sino que también puede exacerbarlo. Si bien el aumento de las pruebas se considera a menudo la solución a una epidemia, también puede ser la causa.
Prada, D., Ritz, B., Bauer, A.Z. et al. Evaluation of the evidence on acetaminophen use and neurodevelopmental disorders using the Navigation Guide methodology. Environ Health 24, 56 (2025). https://doi.org/10.1186/s12940-025-01208-0
El embarazo es un período crítico: las etapas embrionaria y fetal son momentos de cambios fisiológicos y de desarrollo rápidos y secuenciales. El cerebro en desarrollo es especialmente vulnerable a las exposiciones ambientales debido al desarrollo incompleto de la barrera hematoencefálica y al crecimiento, diferenciación y poda continuos de las neuronas durante la primera infancia. La naturaleza compleja y estrictamente regulada del desarrollo del cerebro en el útero significa que incluso las interrupciones menores o temporales del proceso pueden tener efectos significativos y duraderos en el cerebro en desarrollo. Por lo tanto, las exposiciones tempranas a productos químicos, tóxicos, agentes farmacológicos y otros agentes exógenos pueden alterar el desarrollo neurológico normal y tener efectos duraderos, incluidos los trastornos del neurodesarrollo (NDD) [1].
Los NDD describen una categoría de afecciones que resultan de desviaciones en el desarrollo normal del cerebro, lo que resulta en una amplia variedad de síntomas que pueden incluir dificultades en áreas como el aprendizaje, las habilidades sociales y motoras, la atención, la cognición, las emociones y el comportamiento. Si bien las causas de los NDD a menudo tienen su origen en el embarazo[2], estos trastornos generalmente se manifiestan y se diagnostican durante la infancia, cuando se puede evaluar la función del cerebro del niño apropiada para una etapa de desarrollo. Los NDD incluyen el trastorno del espectro autista (TEA) y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). El TEA afecta la comunicación y la interacción social; El TDAH afecta la atención y el comportamiento, y los niños afectados muestran hiperactividad e impulsividad. Los diferentes NDD a menudo tienen sintomatología compartida / superpuesta, así como vías o causas biológicas compartidas, incluidas exposiciones tóxicas durante ventanas críticas de desarrollo [3] o causas genéticas [4]. Una variedad de factores ambientales prenatales y de la vida temprana, que incluyen, entre otros, el uso de medicamentos, siguen bajo investigación como posibles contribuyentes. Sin embargo, las tendencias temporales a nivel de población, que pueden verse influenciadas por la mejora de las herramientas de diagnóstico y la concienciación, no pueden establecer la causalidad de una sola exposición, como el paracetamol, y pueden aumentar el riesgo de falacia ecológica[5]. Por lo tanto, esta revisión, que utiliza la metodología de la Guía de navegación, se centra en la evidencia a nivel individual que vincula el uso prenatal de acetaminofén con los resultados del desarrollo neurológico.
El acetaminofén (también conocido como paracetamol) se considera actualmente el único analgésico y antifebril indicado para su uso durante el embarazo debido a los riesgos de aborto espontáneo o defectos de nacimiento asociados con otros analgésicos de uso común [6].De hecho, asociaciones como el Colegio Americano de Obstetras y Ginecología han asegurado a los pacientes que el acetaminofén es seguro para tomar durante el embarazo [7]. Por lo tanto, el acetaminofén se ha convertido en el medicamento de primera línea para la fiebre y el dolor durante el embarazo. Se ha estimado que > el 60% de las mujeres usan acetaminofén durante el embarazo para dolores de cabeza y otros dolores, o fiebre, con ~ 20% de las mujeres embarazadas usando acetaminofén durante > 20 días [8].
Revisiones sistemáticas y metaanálisis previos[10,11,12,13,14,15], han examinado la asociación entre la exposición prenatal al acetaminofén y los trastornos del neurodesarrollo (NDD). Aún así, la metodología de la Guía de Navegación ofrece un marco riguroso y transparente diseñado para estudios observacionales. Por lo tanto, aquí aplicamos la Guía de navegación para analizar la literatura científica disponible para evaluar de manera integral la influencia del uso prenatal de acetaminofén en el cerebro en desarrollo y específicamente para determinar si el uso prenatal de acetaminofén causa NDD, incluido el TDAH, el TEA y otros síntomas consistentes con esos trastornos en los niños. La Guía de navegación requiere una calificación y revisión sistemáticas de cada estudio identificado para detectar sesgos, solidez de la evidencia y calidad del estudio. Por lo tanto, creemos que la aplicación de la Guía de navegación fue adecuada para revisar sistemática y objetivamente la literatura sobre el uso prenatal de acetaminofén y el desarrollo de NDD.
Métodos
Selección de estudios
Realizamos una búsqueda sistemática en PubMed de la literatura del 2 al 25 de febrero de 2025 para identificar artículos originales sobre la relación entre el TDAH/TEA/NDD y la exposición prenatal al paracetamol, incluidos estudios observacionales y metanálisis. PubMed fue seleccionada como la base de datos principal por su cobertura integral de la literatura biomédica y de salud ambiental, alineándose con el enfoque del estudio en la exposición prenatal al acetaminofén y los trastornos del neurodesarrollo. Para garantizar la exhaustividad, se realizaron búsquedas complementarias en ISI Web of Science y Google Scholar utilizando estrategias de palabras clave idénticas (por ejemplo, ‘TDAH Y acetaminofén’). Estos confirmaron la inclusión de todos los estudios relevantes, sin que se identificaran estudios elegibles adicionales más allá de los capturados en PubMed. Para guiar la selección del estudio, definimos la pregunta de investigación utilizando un marco de Población, Exposición, Comparador, Resultado-PECO: Población: descendencia de mujeres embarazadas evaluada para resultados de desarrollo neurológico; Exposición: exposición prenatal al acetaminofén (paracetamol), medida a través de autoinformes maternos, biomarcadores o registros médicos; Comparador: hijos de mujeres embarazadas no expuestos al paracetamol ni a analgésicos alternativos; Resultado: trastornos del neurodesarrollo, incluidos TDAH, TEA o síntomas relacionados, diagnosticados o evaluados en la infancia. Los estudios elegibles fueron estudios observacionales originales (por ejemplo, de cohortes, de casos y controles) publicados en revistas revisadas por profesionales, que se centraron en la exposición prenatal al acetaminofén y los resultados de NDD. Se excluyeron los estudios sobre exposiciones posnatales, los estudios no humanos (in vitro o en animales) para el análisis primario y los estudios duplicados o no originales (p.ej., revisiones, editoriales). Para evitar la duplicación de la evidencia, se excluyeron los estudios que presentaron resultados de la misma cohorte o conjunto de datos. Cuando varios artículos utilizaron los mismos datos, los revisores retuvieron el estudio con el tamaño de muestra más grande, el informe más completo de los datos de exposición y resultados, y / o la calidad metodológica más alta, según la evaluación del riesgo de sesgo de la Guía de navegación. Esto aseguró que solo se incluyera el estudio más sólido y representativo de cada conjunto de datos. Los títulos y resúmenes recuperados de la búsqueda en PubMed fueron examinados de forma independiente por dos autores para evaluar la elegibilidad según criterios predefinidos. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión; si no se resuelve, un tercer revisor adjudica para garantizar el consenso. Un cuarto revisor actualizó la metodología, verificó las selecciones de los estudios y confirmó la precisión de los resultados, alineándose con el marco de evaluación estructurado de la Guía de navegación.
Acetaminofén y TDAH
Utilizamos el término de búsqueda «TDAH Y acetaminofén». El uso de términos de búsqueda adicionales, como «trastorno por déficit de atención con hiperactividad», «paracetamol» o «Tylenol», no identificó ningún resultado adicional. Se identificaron un total de 96 artículos (la búsqueda inicial en PUBMED arrojó 94 artículos, y se identificaron dos artículos adicionales al revisar la búsqueda en PUBMED[16] y durante la confirmación de Google Scholar[17]. La exclusión de artículos no relacionados con el TDAH y la exposición prenatal al acetaminofén produjo 70 artículos relevantes: 6 estudios in vitro o en animales, 18 estudios originales (20 en total con análisis separado de cohortes de hermanos) no duplicados en humanos, 4 metaanálisis, 28 revisiones o estudios que duplicaron o elaboraron estudios originales publicados previamente en humanos, y 14 editoriales o comentarios
Acetaminofén y CIA
Usamos el término de búsqueda «(trastorno del espectro autista O autismo O TEA) Y acetaminofén». El uso de términos de búsqueda adicionales, como «paracetamol» o «Tylenol», no arrojó ningún resultado adicional. La búsqueda inicial arrojó 114 artículos. La exclusión de los artículos no relacionados con el TEA y la exposición prenatal al acetaminofén produjo 63 artículos relevantes: 13 estudios in vitro o en animales, 7 estudios originales no duplicados en humanos (8 con análisis separado de cohorte de hermanos), 1 metaanálisis, 30 revisiones o estudios que duplicaron o elaboraron estudios originales publicados previamente en humanos, y 12 editoriales o comentarios (Fig. 1, centro).
Acetaminofén y otros déficits/trastornos del neurodesarrollo
Utilizamos el término de búsqueda «(neurodesarrollo O trastorno del neurodesarrollo O desarrollo cerebral) Y paracetamol». El uso de términos de búsqueda adicionales, como «paracetamol» o «Tylenol», no arrojó ningún resultado adicional. La búsqueda inicial arrojó 308 artículos. Para evitar la superposición con las otras búsquedas, se excluyeron los artículos relacionados con el TDAH o el TEA. La exclusión de artículos no relacionados con el neurodesarrollo y el acetaminofén prenatal produjo 69 artículos relevantes: 24 estudios in vitro o en animales, 17 estudios originales en humanos (18 con análisis separado de cohorte de hermanos), 17 revisiones y 11 editoriales o comentarios
Nuestra evaluación basada en la Guía de navegación de la literatura existente mostró una asociación fuerte y consistente entre la exposición prenatal al acetaminofén y el TDAH / TEA / otros NDD. Estos estudios se controlaron para detectar múltiples factores de confusión potenciales que podrían haber explicado de manera plausible las asociaciones, pero las asociaciones persistieron. Después de controlar directamente los factores de confusión o emplear diseños de estudio sofisticados, como el uso de períodos de exposición de control negativo (p. ej., comparar el uso de acetaminofén antes/después frente al embarazo, comparar las asociaciones con el uso de otros analgésicos) y/o el emparejamiento de la puntuación de propensión para determinar si las fuentes de confusión no medidas y residuales podrían impulsar estas asociaciones, las asociaciones persistieron. Si bien los estudios utilizaron diferentes escalas para evaluar el TDAH en la descendencia, y algunos de ellos se basaron solo en los informes de los padres, este patrón refleja la investigación de la vida real, similar a la literatura de estudios epidemiológicos sobre otros factores de riesgo establecidos de enfermedad. La mayoría de los estudios muestran consistencia entre sus resultados. La mayoría de los resultados son consistentes en diferentes períodos de tiempo, conjuntos de datos y poblaciones de pacientes: cuando una madre toma acetaminofén durante el embarazo, las probabilidades de que su hijo tenga un NDD, incluido el TDAH o el TEA, aumentaron, y estas asociaciones también fueron formalmente estadísticamente significativas. Durante la extracción de datos y la evaluación de la calidad, recopilamos datos sobre el momento de la exposición al acetaminofén durante la gestación, incluso si ocurrió en el primer, segundo o tercer trimestre, o durante todo el embarazo, utilizando autoinformes maternos, biomarcadores (p. ej., meconio, sangre del cordón umbilical) o registros médicos. Un subconjunto de los estudios estratificó los resultados por trimestre o semanas gestacionales específicas (p. ej., [27]), y los evaluamos para identificar posibles ventanas de mayor vulnerabilidad. Aunque no todos los estudios proporcionaron datos granulares de tiempo, los que sí lo hicieron mostraron asociaciones más fuertes con la exposición en el segundo y tercer trimestre. El momento, la dosis y la duración se integraron en la evaluación de la solidez y la consistencia de la evidencia, lo que puede ser útil para informar las implicaciones clínicas.
Aunque el acetaminofén sigue siendo el analgésico preferido debido a su perfil de seguridad relativamente favorable en comparación con otros medicamentos, su uso debe abordarse con criterio, particularmente a la luz de las posibles implicaciones para el desarrollo fetal durante el período perinatal[54]. Dado el papel del acetaminofén como analgésico y antipirético de primera línea durante el embarazo, debido a los daños conocidos de los AINE, nuestros hallazgos deben contextualizarse clínicamente. Los AINE pueden presentar riesgos teratogénicos, particularmente en el tercer trimestre[55], sin dejar una alternativa farmacológica clara. Para el manejo de la fiebre, se recomiendan opciones no farmacológicas (p. ej., enfriamiento físico) o consulta médica[57]. Abogamos por el uso cauteloso y limitado de acetaminofén bajo guía médica, destacando la necesidad de investigar alternativas más seguras y pautas actualizadas.
La literatura incluye tres estudios controlados por hermanos, que requieren una consideración especial. Se han propuesto diseños de control entre hermanos en el intento de utilizar la comparación dentro del par para controlar la confusión de factores familiares compartidos, como factores socioeconómicos o genéticos[53]. En uno de estos estudios, Gustavson et al. realizaron una evaluación cuidadosa y detallada del papel de la exposición prenatal al acetaminofén en el TDAH, incluido un análisis de hermanos [58]. Este estudio llevó a cabo extensos análisis de sesgo y mostró que todo el efecto desapareció en los análisis controlados por hermanos. Los análisis de sesgo son cruciales en la investigación epidemiológica, especialmente en estudios observacionales, para garantizar la validez y confiabilidad de los hallazgos [59]. Al identificar y ajustar sesgos como la confusión, el sesgo de selección y el sesgo de información, los epidemiólogos estiman con precisión la relación genuina entre las exposiciones y los resultados [60]. Sin embargo, los análisis comparativos entre hermanos tienen limitaciones significativas que afectan su interpretación. Solo los pares de hermanos discordantes tanto en la exposición como en el resultado contribuyen a la asociación «dentro del par», lo que lleva a un poder estadístico muy reducido en comparación con los análisis de cohortes completos. Específicamente, el estudio de Gustavson et al. tuvo un tamaño de muestra pequeño para investigar la exposición al acetaminofén a largo plazo (N = 34 pares discordantes).
Revisiones sistemáticas y metaanálisis anteriores han explorado el vínculo entre el acetaminofén y el TEA, el TDAH y el NDD. Por ejemplo, Masarwa et al. (2018) realizaron una revisión sistemática, un metanálisis y una metarregresión de estudios de cohortes para investigar la asociación entre la exposición prenatal al acetaminofén y el riesgo de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y trastorno del espectro autista (TEA). Utilizaron la herramienta Newcastle-Ottawa Scale (NOS)[13] para evaluar la calidad de los estudios no aleatorizados. Sus hallazgos indican que la exposición prenatal al acetaminofén se asocia con un mayor riesgo de TDAH (riesgo relativo combinado: 1.34) y TEA (riesgo relativo combinado: 1.19), con asociaciones más fuertes relacionadas con una mayor duración de la exposición. Masarwa et al. sugirieron que el efecto modificador de la duración de la exposición sobre la asociación entre el acetaminofén y los resultados del desarrollo neurológico puede verse como una sugerencia de un efecto dosis-respuesta. Además, Ricci et al. [15] realizaron una revisión sistemática y un metanálisis para examinar la asociación entre la exposición al acetaminofén en el útero y los resultados del desarrollo neurológico infantil. El análisis incluyó 16 estudios y utilizó la Evaluación sistemática de la calidad en la investigación observacional (SAQOROR)[15] para evaluar la calidad. Encontraron que la exposición prenatal al acetaminofén se asoció con un mayor riesgo de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) (odds ratio: 1.26), trastorno del espectro autista (TEA) (odds ratio: 1.19) y otros problemas del desarrollo neurológico, como problemas conductuales y cognitivos. El riesgo fue mayor con duraciones de exposición más largas. Aunque utilizamos un enfoque diferente en la Metodología de la Guía de Navegación, los resultados de estos análisis bibliográficos independientes mostraron la misma dirección de asociación entre la exposición al acetaminofén y un mayor riesgo de desarrollo neurológico anormal.
Por el contrario, un estudio anterior controlado por hermanos realizado por Brandlistuen et al., utilizando la misma cohorte noruega de MoBa pero con medidas de resultado de desarrollo neurológico continuo, tuvo un tamaño de muestra más grande (134 pares discordantes) y encontró asociaciones significativas entre el acetaminofén prenatal y el desarrollo neurológico adverso en los análisis controlados por hermanos [50]. La discrepancia en los hallazgos puede deberse a un poder limitado en el análisis de control de hermanos de Gustavson. Una consideración adicional es que, si bien las estimaciones dentro del par están libres de factores de confusión por factores compartidos, son más susceptibles al sesgo por factores de confusión no compartidos en comparación con los análisis de cohortes no emparejados [53].
Un tercer estudio de cohorte prospectivo grande realizado en Suecia por Ahlqvist et al. encontró que las asociaciones modestas entre la exposición prenatal al acetaminofén y los resultados del desarrollo neurológico en el análisis de cohorte completo se atenuaron a cero en los análisis de control de hermanos [33]. Sin embargo, la evaluación de la exposición en este estudio se basó en parteras que realizaron entrevistas estructuradas que registraron el uso de todos los medicamentos, sin una consulta específica sobre el uso de acetaminofén. Posiblemente como resultado de este enfoque, el estudio informa solo un uso del 7,5% de acetaminofén entre las personas embarazadas, en marcado contraste con el ≈50% reportado a nivel mundial [54]. De hecho, otros tres estudios suecos que utilizan biomarcadores e informes maternos del mismo período de tiempo, informaron tasas de uso mucho más altas (63,2%, 59,2%, 56,4%) [47]. Esta discrepancia sugiere una clasificación errónea sustancial de la exposición, lo que podría llevar a que más de cinco de cada seis usuarios de acetaminofén se clasifiquen incorrectamente como no expuestos en Ahlqvist et al.
Los estudios de comparación de hermanos exacerban este problema de clasificación errónea. La clasificación errónea de la exposición no diferencial reduce el poder estadístico de un estudio, lo que aumenta la probabilidad de no detectar asociaciones verdaderas en modelos de cohortes completas, un problema que se vuelve aún más pronunciado en la estimación «dentro del par» en la comparación de hermanos [53]. El sesgo magnificado en las comparaciones de control entre hermanos se puede atribuir al hecho de que solo los pares de hermanos discordantes sobre la exposición y el resultado contribuyen a las asociaciones «dentro del par». Gustavson et al. utilizaron simulaciones de Monte Carlo para evaluar el sesgo debido al error de medición en modelos de control hermanos, asumiendo una verdadera relación entre la exposición y el resultado. Sus hallazgos indican que la disminución de la confiabilidad de la exposición y el aumento de las correlaciones entre hermanos en la exposición condujeron a asociaciones desinfladas de exposición-resultado y asociaciones infladas entre la media familiar de la exposición y el resultado, lo que aumenta el riesgo de concluir falsamente que las asociaciones se confundieron [63].
Además, si bien los estudios de comparación entre hermanos eliminan el impacto de los factores familiares compartidos que operan como factores de confusión, también eliminan los mediadores potenciales que se comparten en las familias que interactúan con el acetaminofén, lo que podría introducir sesgos [64]. La evidencia experimental identifica mediadores biológicos de los efectos prenatales del acetaminofén, que pueden agruparse dentro de las familias. Estos mecanismos incluyen alteración endocrina [65], aumento del estrés oxidativo [66] y alteraciones en los sistemas de prostaglandina [68], endocannabinoides [70] y neurotransmisión [35]. Un estudio de simulación reciente demostró que tanto el control de los mediadores como el subregistro del uso de acetaminofén podrían sesgar severamente las asociaciones del neurodesarrollo hacia el nulo, reduciendo el efecto observado[72]. Además, el propio estudio de Ahlqvist et al. reconoce el sesgo de los efectos de arrastre, donde la asociación con el acetaminofén prenatal y el TDAH varió según el orden de nacimiento. El autor atribuyó esto al aumento de la prevalencia del TDAH a lo largo del tiempo [73]. En resumen, las limitaciones en la precisión y la metodología de los datos ponen en duda la exactitud y confiabilidad de los estudios controlados por hermanos. El diseño del control hermano puede, de hecho, introducir sesgos en lugar de mitigarlos. Por lo tanto, se justifica la cautela en la interpretación de estos hallazgos.
Por otro lado, se puede plantear la hipótesis de que la asociación observada entre la exposición prenatal al acetaminofén y los NDD sigue un modelo de desarrollo de «dos golpes»[74], donde el acetaminofén actúa como el primer insulto durante las ventanas de maduración cerebral vulnerables, y los factores estresantes concurrentes (por ejemplo, fiebre materna, infección, estrés oxidativo) sirven como el segundo golpe. Este marco sigue siendo especulativo, ya que faltan pruebas directas. Jones et al. sugieren que el ajuste de estos cofactores sin términos de interacción atenúa el efecto del acetaminofén hacia el nulo, lo que indica una posible modificación del efecto en lugar de confusión[72].
Los estudios epidemiológicos futuros deben especificar previamente los términos de interacción (por ejemplo, paracetamol × fiebre materna) y realizar análisis estratificados para probar esta hipótesis. Hasta entonces, lo presentamos de manera transparente, consistente con el principio de precaución[74], para guiar la investigación mecanicista y la precaución clínica. Aunque actualmente la evidencia disponible sigue siendo limitada, la integración de este enfoque podría mejorar significativamente los diseños metodológicos y la interpretación de futuros estudios sobre esta asociación, alineándose bien con el principio de precaución en salud ambiental promovido por Kriebel et al., que aboga por medidas preventivas incluso en el contexto de incertidumbre científica.
La confusión por indicación es un punto relevante para nuestro análisis de la literatura. La confusión por indicación es un tipo de sesgo que puede ocurrir en estudios observacionales, particularmente en farmacoepidemiología, donde la razón para prescribir un tratamiento (la indicación) está relacionada con el resultado que se está estudiando. Sin embargo, algunos de los estudios evaluados aquí exploraron si la confusión por indicación puede desempeñar algún papel en la asociación. Por ejemplo, Avella-García et al. [28]. Incluyó en su estudio la presencia de enfermedades crónicas maternas, fiebre o infecciones del tracto urinario en cualquier momento durante el embarazo en todos los modelos y realizó análisis de sensibilidad excluyendo a las madres con cada una de estas condiciones, excluyendo a las madres con cualquiera de ellas e incluyendo a las madres expuestas por indicación (analgesia / infección) para evaluar posibles variaciones «dentro del grupo de exposición» por indicación. Alemany et al. también incluyeron análisis ajustados por indicaciones para el uso de acetaminofén [21]. Gustavson et al. también incluyeron la suma del número de días de exposición al paracetamol en todas las indicaciones, y todos los cuestionarios se calcularon para cada niño [26]. Los resultados mostraron una influencia mínima de la confusión por indicación en estos estudios.
Los estudios experimentales han demostrado la plausibilidad biológica de un posible efecto adverso del acetaminofén en el cerebro fetal. El acetaminofén cruza libremente la barrera placentaria [58], alcanzando niveles en la circulación fetal similares a la circulación materna en menos de una hora de la ingestión materna [76].El acetaminofén se somete a un metabolismo oxidativo a través de la enzima CYP2E1, presente en el cerebro, la placenta y los pulmones del feto [78,79,80], para producir metabolitos tóxicos [81]. Además, el cerebro en desarrollo es altamente susceptible al estrés oxidativo dañino porque está creciendo y madurando rápidamente y requiere un metabolismo energético significativo. Los modelos animales muestran que la exposición prenatal al acetaminofén aumenta los marcadores de estrés oxidativo en el cerebro fetal y se asocia con déficits del neurodesarrollo [82]. Además, el acetaminofén también afecta las vías de prostaglandinas y endocannabinoides, que están involucradas en el desarrollo neuronal prenatal [84,85,86]. Es importante destacar que la confusión es mínima en estudios de modelos animales aleatorios bien controlados, por lo que los hallazgos consistentes con los estudios en humanos fortalecen la inferencia causal.
Durante el desarrollo prenatal, el sistema endocrino juega un papel crucial en el desarrollo del cerebro, ya que regula la producción y actividad de hormonas que son esenciales para un desarrollo neurológico saludable. Las alteraciones del sistema endocrino, como la exposición a sustancias químicas que alteran el sistema endocrino, pueden interferir con la actividad de estas hormonas y potencialmente conducir a alteraciones estructurales y funcionales permanentes en el cerebro en desarrollo. El acetaminofén es un disruptor endocrino que perturba directamente los procesos dependientes de hormonas, afecta el neurodesarrollo y los trastornos reproductivos, y podría alterar la esteroidogénesis en la placenta e inducir daño placentario. Los estudios in vivo, in vitro y ex vivo muestran que el acetaminofén perturba directamente los procesos dependientes de hormonas [87,88,89] que están implicados en el desarrollo de NDD [90].
Además, durante el desarrollo prenatal, el epigenoma sufre cambios dinámicos que regulan la expresión génica, lo que contribuye al desarrollo del cerebro [91]. Las alteraciones en el epigenoma pueden alterar las redes neuronales críticas para la función cerebral normal [93], lo que resulta en una expresión génica anormal que puede contribuir a los NDD [94], El uso prenatal de acetaminofén se asocia con cambios en la metilación del ADN en los tejidos fetales y la placenta, incluidos los lugares vitales para el neurodesarrollo [95]]. Se han demostrado resultados similares en niños diagnosticados con TDAH expuestos al acetaminofén prenatal, con un estudio que sugiere cambios en la metilación del ADN en genes involucrados en el estrés oxidativo, la transmisión neuronal y las vías sensoriales olfativas [97]. Se ha demostrado que la exposición prenatal al acetaminofén de células madre embrionarias humanas durante la diferenciación neuronal induce alteraciones en la regulación transcripcional y epigenética en el desarrollo temprano del cerebro [71], consistente con los cambios en la expresión génica observados en los cerebros y placentas de roedores expuestos al desarrollo del acetaminofén [99]]. Un estudio reciente en humanos que evaluó los cambios en la secuenciación del ARN de la exposición materna al acetaminofén encontró una regulación positiva placentaria de las vías del sistema inmunológico en las hembras y una regulación a la baja de la fosforilación oxidativa en ambos sexos [17], alineándose con los resultados transcriptómicos anteriores de ratones expuestos al acetaminofén [99]. Varios estudios han relacionado la respuesta inmune elevada durante el embarazo con trastornos del neurodesarrollo de la descendencia [101]. Además, las deficiencias de fosforilación oxidativa se han asociado con trayectorias adversas del neurodesarrollo [102].
Si bien la mayoría de los estudios, en particular las cohortes prospectivas, informaron asociaciones positivas entre la exposición prenatal al acetaminofén y los NDD, los hallazgos nulos de los estudios controlados por hermanos (p. ej., [26]) ofrecen información valiosa. Sin embargo, estos resultados nulos se ven atenuados por desafíos metodológicos, como la clasificación errónea de la exposición y la reducción del poder estadístico, que la evaluación del riesgo de sesgo de la Guía de navegación identificó como limitaciones. Por el contrario, los hallazgos positivos están respaldados por la consistencia y la plausibilidad biológica, aunque la confusión residual sigue siendo una preocupación. Esta consideración equilibrada subraya la necesidad de más investigación para reconciliar estas discrepancias.
Al interpretar el conjunto general de pruebas, nuestro análisis priorizó los estudios con diseños sólidos, como las cohortes prospectivas que muestran asociaciones positivas, al tiempo que señaló las limitaciones metodológicas en los estudios controlados por hermanos con hallazgos nulos (p. ej., [26]), incluida la clasificación errónea del poder y la exposición. Sin embargo, reconocemos que las asociaciones nulas o negativas, ya sea de diseños hermanos o cohortes convencionales, siguen siendo informativas y pueden no informarse debido al sesgo de publicación. Aproximadamente el 80% de los estudios incluidos se publicaron después de 2013, lo que sugiere un posible sesgo de retraso temporal que favorece los resultados positivos. Para mitigar la interpretación selectiva, las futuras actualizaciones incluirán análisis de sensibilidad que excluyan el 10% superior e inferior de los estudios por calidad, asegurando una evaluación equilibrada alineada con los estándares de la Guía de Navegación.
Aunque un metaanálisis es una herramienta valiosa en las revisiones sistemáticas, no realizamos uno debido a la heterogeneidad significativa entre los estudios en la evaluación de la exposición (p. ej., autoinformes maternos frente a biomarcadores), el momento y la duración de la exposición, las medidas de resultado (p. ej., diagnósticos de TDAH frente a escalas de comportamiento) y los enfoques de ajuste de factores de confusión. Los intentos iniciales de estandarizar las estimaciones del efecto, incluidos los de estudios como Liew et al. [27], se consideraron inviables debido a formatos no comparables, lo que corría el riesgo de sesgar los resultados agrupados. De acuerdo con la metodología de la Guía de navegación, priorizamos una síntesis cualitativa estructurada y una calificación de evidencia para evaluar la causalidad de manera sólida.
Una limitación de esta revisión es la dependencia de la evaluación cualitativa de la confusión residual dentro del marco de la Guía de navegación, que no incorporó el análisis de sesgo cuantitativo (por ejemplo, el valor E o el análisis de sensibilidad más allá de los ajustes básicos). Si bien los estudios ajustaron los factores de confusión clave y utilizaron análisis de sensibilidad, los factores de confusión no medidos o residuales siguen siendo una fuente potencial de sesgo, en particular para los factores de confusión por indicación. Esto destaca la necesidad de que los estudios futuros empleen métodos cuantitativos para refinar aún más estas asociaciones.
Conclusiones
Nuestro análisis demostró evidencia consistente con una asociación entre la exposición al acetaminofén durante el embarazo y la descendencia con NDD, incluidos el TEA y el TDAH, aunque las limitaciones observacionales impiden la causalidad definitiva. Este análisis, utilizando la metodología de la Guía de navegación, sintetiza la evidencia de varios estudios de población y respalda una asociación entre la exposición prenatal al acetaminofén y el aumento de la incidencia de NDD, incluidos el TDAH, el TEA y otros NDD. Si bien las tendencias a nivel poblacional en las tasas de NDD han aumentado, potencialmente debido a varios factores, incluidos los diagnósticos mejorados y las exposiciones externas, se necesita más investigación para confirmar estas asociaciones y determinar la causalidad y los mecanismos. Una relación causal es plausible debido a la consistencia de los resultados y al control apropiado del sesgo en la gran mayoría de los estudios epidemiológicos, así como a los efectos biológicos del acetaminofén en el feto en desarrollo en estudios experimentales. Además, una posible relación causal es consistente con las tendencias temporales: como el acetaminofén se ha convertido en el analgésico recomendado para las madres embarazadas, las tasas de TDAH y TEA han aumentado > 20 veces en las últimas décadas [6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74,75,76,77,78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88,89,90,91,92,93,94,95,96,97,98,99,100,101,102,103,104,105,106,107,108].Si bien esta asociación justifica precaución, la fiebre y el dolor maternos no tratados plantean riesgos como defectos del tubo neural y parto prematuro, lo que requiere un enfoque equilibrado.
Recomendamos el uso juicioso de acetaminofén (dosis efectiva más baja, duración más corta) bajo guía médica, adaptado a las evaluaciones individuales de riesgo-beneficio, en lugar de una limitación amplia.
Este trabajo realizado en Suecia, no encuentra relación entre paracetamol e incremento de autismo. Esta comunicación del Departamento de Salud de los Estados unidos relaciona la ingesta del analgésico con autismo.
Puntos clave
Pregunta: ¿El uso de acetaminofén durante el embarazo aumenta el riesgo de trastornos del desarrollo neurológico en los niños?
Resultados : En este estudio poblacional, los modelos sin hermanos de control identificaron un riesgo marginalmente mayor de autismo y trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) asociado con el uso de acetaminofén durante el embarazo. Sin embargo, los análisis de pares de hermanos completos emparejados no encontraron evidencia de un mayor riesgo de autismo (cociente de riesgos instantáneos: 0,98), TDAH (cociente de riesgos instantáneos: 0,98) o discapacidad intelectual (cociente de riesgos instantáneos: 1,01) asociado con el uso de acetaminofén.
Lo que significa que el uso de acetaminofén durante el embarazo no se asoció con el riesgo de autismo, TDAH o discapacidad intelectual en los análisis de control de hermanos. Esto sugiere que las asociaciones observadas en otros modelos podrían atribuirse a factores de confusión.
Abstract
Importancia: Varios estudios sugieren que el uso de acetaminofén (paracetamol) durante el embarazo puede aumentar el riesgo de trastornos del desarrollo neurológico en los niños. De ser cierto, esto tendría implicaciones importantes para el manejo del dolor y la fiebre durante el embarazo.
Objetivo Examinar las asociaciones del uso de acetaminofén durante el embarazo con el riesgo de que los niños padezcan autismo, trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y discapacidad intelectual.
Diseño, entorno y participantes Este estudio de cohorte a nivel nacional con análisis de control de hermanos incluyó una muestra poblacional de 2 480 797 niños nacidos entre 1995 y 2019 en Suecia, con seguimiento hasta el 31 de diciembre de 2021.
Exposición Uso de acetaminofén durante el embarazo registrado prospectivamente a partir de registros prenatales y de prescripción.
Resultados y medidas principales Autismo, TDAH y discapacidad intelectual según los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión y la Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Revisión en los registros de salud.
Resultados: En total, 185 909 niños (7,49 %) estuvieron expuestos a acetaminofén durante el embarazo. Los riesgos absolutos brutos a los 10 años de edad para los niños no expuestos, en comparación con los niños expuestos, fueron del 1,33 % frente al 1,53 % para el autismo, del 2,46 % frente al 2,87 % para el TDAH y del 0,70 % frente al 0,82 % para la discapacidad intelectual. En modelos sin control de hermanos, el uso alguna vez vs. ningún uso de acetaminofén durante el embarazo se asoció con un riesgo marginalmente mayor de autismo (cociente de riesgos [HR], 1,05 [IC del 95 %, 1,02-1,08]; diferencia de riesgos [DR] a los 10 años de edad, 0,09 % [IC del 95 %, −0,01 % a 0,20 %]), TDAH (HR, 1,07 [IC del 95 %, 1,05-1,10]; DR, 0,21 % [IC del 95 %, 0,08 %-0,34 %]) y discapacidad intelectual (HR, 1,05 [IC del 95 %, 1,00-1,10]; DR, 0,04 % [IC del 95 %, −0,04 % a 0,12 %]). Para abordar la confusión no observada, también se analizaron pares de hermanos completos coincidentes. Los análisis de control entre hermanos no encontraron evidencia de que el uso de acetaminofén durante el embarazo estuviera asociado con autismo (HR, 0,98 [IC del 95 %, 0,93-1,04]; RD, 0,02 % [IC del 95 %, −0,14 % a 0,18 %]), TDAH (HR, 0,98 [IC del 95 %, 0,94-1,02]; RD, −0,02 % [IC del 95 %, −0,21 % a 0,15 %]) o discapacidad intelectual (HR, 1,01 [IC del 95 %, 0,92-1,10]; RD, 0 % [IC del 95 %, −0,10 % a 0,13 %]). De manera similar, no hubo evidencia de un patrón dosis-respuesta en los análisis de control entre hermanos. Por ejemplo, en el caso del autismo, en comparación con quienes no usaban acetaminofén, las personas con un uso diario medio de acetaminofén bajo (<percentil 25), medio (percentil 25-75) y alto (>percentil 75) tuvieron HR de 0,85, 0,96 y 0,88, respectivamente.
Conclusiones y relevancia: El uso de acetaminofén durante el embarazo no se asoció con el riesgo de autismo, TDAH o discapacidad intelectual en los niños en el análisis de control de hermanos. Esto sugiere que las asociaciones observadas en otros modelos podrían atribuirse a factores de confusión familiares.
Introducción
El acetaminofén (paracetamol) se usa comúnmente para controlar el dolor y la fiebre durante el embarazo. La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) 1 y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA ) 2 consideran que el acetaminofén presenta un riesgo mínimo durante el embarazo. Sin embargo, una declaración de consenso de 2021, elaborada por un grupo internacional de científicos y médicos 3, recomendó que las embarazadas “eviten [el acetaminofén] a menos que su uso esté médicamente indicado”, entre otras medidas de precaución, debido al posible riesgo de trastornos del desarrollo como el autismo y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH).
Múltiples sesgos pueden explicar las asociaciones observadas en estudios previos entre el uso de acetaminofén y los trastornos del desarrollo neurológico. La confusión por indicación puede ocurrir según las razones por las que se tomó acetaminofén, p. ej., debido a una infección, fiebre (4 ), migraña (5 ) o dolor por enfermedad autoinmune (6) . Estas indicaciones para el uso de acetaminofén pueden ser factores de riesgo para los trastornos del desarrollo neurológico y, por lo tanto, pueden dar lugar a asociaciones falsas. La confusión por la salud parental y la genética es probable porque los trastornos del desarrollo neurológico son altamente hereditarios ( 8-10 ) y quienes usaron acetaminofén durante el embarazo informaron una mayor prevalencia de múltiples afecciones de salud asociadas con trastornos del desarrollo neurológico en comparación con quienes no lo usaron ( 11 ). La confusión por otros medicamentos es posible dada la posibilidad de usar múltiples medicamentos durante el embarazo ( 12) . Estudios previos también se han visto limitados por el pequeño tamaño de las muestras, lo que ha dado lugar a estimaciones inconsistentes e imprecisas ( 13) .
El presente estudio investigó el uso de acetaminofén durante el embarazo y el riesgo de autismo, TDAH y discapacidad intelectual en niños de casi 2,5 millones de Suecia. Este análisis incluyó registros prenatales y de prescripción recopilados prospectivamente para registrar el uso de medicamentos en una cohorte nacional, diagnósticos clínicos de neurodesarrollo y comparaciones entre hermanos para considerar factores de confusión familiares no observados.
Característica
No. (%)
Expuestos a acetaminofén (n = 185 909 )
No expuestos a acetaminofén (n = 2 294 888)
Características del niño
Sexo al nacer
Femenino
90 513 (48,7)
1 114 030 (48,5)
Masculino
95 396 (51.3)
1 180 858 (51.5)
Neurodevelopmental diagnosesb
Autism
5912 (3.2)
62 672 (2.7)
ADHD
12 834 (6.9)
133 552 (5.8)
Intellectual disability
2084 (1.1)
22 470 (1.0)
Season of birth
December to February
41 932 (22.6)
533 332 (23.2)
March to May
48 054 (25.8)
614 690 (26.8)
June to August
49 579 (26.7)
607 166 (26.5)
September to November
46 344 (24.9)
539 700 (23.5)
Birthing parent’s characteristics
Age at delivery, y
<25
22 806 (12.3)
285 975 (12.5)
25-29
55 123 (29.7)
688 245 (30.0)
30-34
63 650 (34.2)
807 129 (35.2)
35-39
35 111 (18.9)
415 644 (18.1)
>40
9219 (5.0)
97 895 (4.3)
Swedish-born
Yes
140 160 (75.4)
1 789 206 (78.0)
Highest household education
Secondary schooling level (mandatory)
13 012 (7.0)
118 258 (5.2)
Upper secondary level
82 504 (44.4)
902 251 (39.3)
University level
90 393 (48.6)
1 274 379 (55.5)
Household disposable income, quintile
Q1 (lowest)
36 593 (19.7)
390 856 (17.0)
Q2
40 902 (22.0)
440 275 (19.2)
Q3
38 982 (21.0)
469 553 (20.5)
Q4
37 225 (20.0)
486 196 (21.2)
Q5 (highest)
32 207 (17.3)
508 008 (22.1)
Residential region
Middle Sweden
43 664 (23.5)
441 481 (19.2)
Stockholm
37 306 (20.1)
585 786 (25.5)
West Sweden
34 248 (18.4)
465 287 (20.3)
Southern Sweden
30 601 (16.5)
377 450 (16.4)
Southeast Sweden
22 856 (12.3)
230 727 (10.1)
Northern Sweden
17 234 (9.3)
194 157 (8.5)
Parental cohabitation at delivery
Yes
164 750 (88.6)
2 067 690 (90.1)
Parity
Nulliparous
74 902 (40.3)
1 004 830 (43.8)
1
64 873 (34.9)
844 898 (36.8)
2
29 544 (15.9)
310 628 (13.5)
3
10 112 (5.4)
86 433 (3.8)
≥4
6478 (3.5)
48 099 (2.1)
Early pregnancy BMI category
Underweight
3378 (1.8)
53 191 (2.3)
Normal weight
89 625 (48.2)
1 265 747 (55.2)
Overweight
49 856 (26.8)
510 519 (22.2)
Obese
30 804 (16.6)
235 693 (10.3)
Missing category
12 246 (6.6)
229 738 (10.0)
Smoking status
No smoking
148 659 (80.0)
1 882 139 (82.0)
Smoked during pregnancy
21 266 (11.4)
189 115 (8.2)
Only smoked before pregnancy
13 384 (7.2)
131 662 (5.7)
Missing category
2600 (1.4)
91 972 (4.0)
Psychiatric conditionsb
Autismc
1300 (0.7)
10 226 (0.4)
ADHDc
7273 (3.9)
55 498 (2.4)
Intellectual disabilityc
746 (0.4)
5197 (0.2)
History of any psychiatric conditionsd
26 639 (14.3)
216 704 (9.4)
Diagnosesb,e
Infection
12 544 (6.7)
100 352 (4.4)
Diagnosed headache
4915 (2.6)
22 643 (1.0)
Chronic pain
3223 (1.7)
18 383 (0.8)
Asthma
2573 (1.4)
17 637 (0.8)
Rheumatoid arthritis
1226 (0.7)
2449 (0.1)
Migraine
730 (0.4)
3582 (0.2)
Fever
704 (0.4)
3993 (0.2)
Drug use in pregnancyb
Opioid medications
27 845 (15.0)
54 125 (2.4)
Nonaspirin NSAIDs
19 634 (10.6)
41 953 (1.8)
Aspirin
5537 (3.0)
34 274 (1.5)
Antimigraine medications
4708 (2.5)
14 979 (0.7)
Antidepressant medications
10 655 (5.7)
70 644 (3.1)
Psycholeptic medications
7386 (4.0)
22 413 (1.0)
Antiseizure medications
1946 (1.0)
10 314 (0.4)
Health care visits in the year before pregnancy
0-3
162 096 (87.2)
2 129 608 (92.8)
4-10
20 371 (11.0)
148 671 (6,5)
≥11
3442 (1.9)
16 609 (0,7)
Número de visitas prenatales
≥4
177 502 (95,5)
2 055 729 (89,6)
<4
5148 (2.8)
74 221 (3.2)
Categoría faltante
3259 (1.8)
164 938 (7,2)
Figura 2. Prevalencia del uso de analgésicos durante el embarazo e incidencia de trastornos del neurodesarrollo (N = 2 480 797 niños)
La prevalencia del uso de analgésicos durante el embarazo fue de 185 909 (7,5 %) para acetaminofén, 39 811 (1,6 %) para aspirina, 61 597 (2,5 %) para antiinflamatorios no esteroideos (AINE) sin aspirina, 81 970 (3,3 %) para opioides y 19 687 (0,8 %) para antimigrañosos. La incidencia acumulada de trastornos del neurodesarrollo fue de 68 584 (2,8 %) para autismo, 146 386 (5,9 %) para trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y 24 554 (1,0 %) para trastorno intelectual.
Durante un seguimiento medio (RIC) de 13,4 (7,6-19,8) años, 188 929 niños (7,62 %) fueron diagnosticados con al menos 1 trastorno del neurodesarrollo (TDAH, autismo o discapacidad intelectual): 68 584 (2,76 %) con autismo, 146 386 (5,90 %) con TDAH y 24 554 (0,99 %) con discapacidad intelectual ( Figura 2 ). La edad media (RIC) de diagnóstico fue de 11,6 (7,0-15,3) años para el autismo, 12,2 (9,2-15,6) años para el TDAH y 8,2 (5,3-12,7) años para la discapacidad intelectual.
Asociación entre el acetaminofén y los trastornos del neurodesarrollo infantil
Uso constante vs. No uso
Los modelos preliminares se muestran en la eTabla 5 del Suplemento 1. En los modelos ajustados finales en la muestra basada en la población, los niños expuestos a acetaminofén tenían una probabilidad ligeramente mayor de ser diagnosticados con autismo (HR, 1,05 [IC del 95 %, 1,02-1,08]; valor e, 1,28), TDAH (HR, 1,07 [IC del 95 %, 1,05-1,10]; valor e, 1,34) y discapacidad intelectual (HR, 1,05 [IC del 95 %, 1,00-1,10]; valor e, 1,28) en comparación con los niños no expuestos a acetaminofén ( Figura 3 ; eTabla 6 del Suplemento 1 ). Las diferencias en el riesgo absoluto entre los usuarios de acetaminofén y los no usuarios fueron pequeñas. Por ejemplo, para el modelo ajustado basado en la población de acetaminofén y autismo, el riesgo absoluto a los 10 años fue 0,09% mayor con el uso de acetaminofén ( Figura 3 ; eTabla 7 en el Suplemento 1 ). Los valores E indicaron que un factor de confusión no observado tendría que estar solo modestamente asociado tanto con la exposición como con el resultado para anular las asociaciones anteriores. El análisis de sensibilidad utilizando modelos de Cox sin control de hermanos en la cohorte completa de hermanos demostró que la muestra de hermanos tenía las mismas asociaciones aparentes de resultados con acetaminofén que la muestra total (eApéndice 2 y eTabla 8 en el Suplemento 1 ).
Figura 3. Asociación entre el uso de analgésicos durante el embarazo y el riesgo de autismo, TDAH y discapacidad intelectual en los niños.
La diferencia de riesgo absoluto es la diferencia en el riesgo absoluto a los 10 años de edad entre niños expuestos y no expuestos, expresada como un porcentaje. Por ejemplo, la diferencia absoluta de 0.09% para acetaminofén y autismo puede interpretarse de la siguiente manera: el riesgo de autismo infantil a los 10 años de edad es 0.09% más alto con el uso de acetaminofén en comparación con ningún uso de acetaminofén. El modelo basado en la población se ajustó para la cohorte de nacimiento; sexo del niño; todos los demás analgésicos; diagnósticos de migraña, dolor crónico, infecciones, fiebre, artritis reumatoide y dolores de cabeza de los padres que dieron a luz; período calendario del parto; paridad; edad al momento del parto (término lineal y cúbico); país de nacimiento; región residencial; cohabitación al momento del parto; índice de masa corporal del embarazo temprano; estado de tabaquismo; diagnóstico de autismo, trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y discapacidad intelectual; antecedentes de afecciones psiquiátricas y uso de prescripción de psicolépticos, antidepresivos y medicamentos anticonvulsivos; Visitas médicas durante el año anterior al embarazo y un número insuficiente de visitas prenatales; y el mayor nivel educativo y de ingresos disponibles del hogar. El modelo de control de hermanos se ajustó a todos los factores anteriores, excluyendo el país de nacimiento del progenitor biológico, sus antecedentes psiquiátricos y el diagnóstico de autismo, TDAH y discapacidad intelectual. AINE: antiinflamatorio no esteroideo.
La magnitud de la asociación entre el acetaminofén y los trastornos del neurodesarrollo fue generalmente comparable o menor que las estimaciones para la aspirina, los AINE sin aspirina, los opioides y los medicamentos antimigrañosos ( Figura 3 ). Al igual que con el acetaminofén, la asociación entre los AINE sin aspirina, los opioides y los medicamentos antimigrañosos y los trastornos del neurodesarrollo disminuyó a cero en el análisis de hermanos. Sin embargo, la aspirina se asoció inversamente con los trastornos del neurodesarrollo en el análisis de hermanos: HR de 0,87 (IC del 95 %, 0,76-0,99) para el autismo, 0,92 (IC del 95 %, 0,83-1,01) para el TDAH y 0,71 (IC del 95 %, 0,57-0,88) para la discapacidad intelectual.
Patrones de dosis-respuesta
Las características de la submuestra del estudio con información sobre la dispensación de recetas de acetaminofén se muestran en la eTabla 14 del Suplemento 1. Las personas con un mayor uso de acetaminofén tendían a tener más diagnósticos de afecciones psiquiátricas, trastornos del neurodesarrollo, indicaciones para acetaminofén y co-prescripciones de terapias relacionadas, entre otras diferencias. La dosis media de acetaminofén recetado dispensado por día durante el embarazo se muestra en la eFigura 1 del Suplemento 1. La dosis media diaria mediana (RIC) fue de 228,5 (165,6-429,0) mg/d. La Tabla 2 muestra que en los modelos basados en la población, un patrón de dosis-respuesta observado con modelos parcialmente ajustados se atenuó con el ajuste de covariables y desapareció por completo en el análisis de hermanos. Por ejemplo, en modelos de control de hermanos para autismo, en comparación con ningún uso de acetaminofén, el HR fue 0,85 (IC del 95 %, 0,68-1,08) para el uso diario medio bajo (<166 mg/d), 0,96 (IC del 95 %, 0,79-1,15) para el uso diario medio medio (166-429 mg/d) y 0,88 (IC del 95 %, 0,68-1,14) para el uso diario medio alto (≥430 mg/d). Los análisis de splines confirmaron la falta de una asociación dosis-respuesta en los análisis de hermanos (eFigura 2 en el Suplemento 1 ). El ajuste para el uso de acetaminofén de venta libre o la exclusión de las personas que solo usaban acetaminofén de venta libre, pero no recetado, no alteró los resultados (eTabla 15 en el Suplemento 1 ).
Tabla 2. Asociación entre la dosis diaria media de acetaminofén recetado dispensado durante el embarazo y el riesgo de autismo, TDAH y discapacidad intelectual en los niños
Modelo 1b
Modelo 2c
Modelo 3d
Análisis de hermanos e
HR (IC del 95%)
PAGvalor
HR (IC del 95%)
PAGvalor
HR (IC del 95%)
PAGvalor
HR (IC del 95%)
PAGvalor
Autismo
Es inútil
1.00
1.00
1.00
1.00
Dosis baja (<166 mg/d)
1.33 (1.20-1.48)
<.001
1.14 (1.02-1.26)
.017
1,01 (0,91-1,12)
.89
0,85 (0,67-1,07)
.17
Dosis media (166-429 mg/día)
1,52 (1,41-1,64)
<.001
1.29 (1.19-1.39)
<.001
1.11 (1.03-1.20)
.007
0,96 (0,79-1,16)
.64
Dosis alta (≥430 mg/d)
1,87 (1,71-2,06)
<.001
1,45 (1,32-1,60)
<.001
1.10 (1.00-1.22)
.06
0,88 (0,68-1,14)
.33
TDAH
Es inútil
1.00
1.00
1.00
1.00
Dosis baja (<166 mg/d)
1,46 (1,36-1,57)
<.001
1,17 (1,09-1,26)
<.001
1.14 (1.06-1.23)
<.001
1.01 (0.84-1.21)
.94
Dosis media (166-429 mg/día)
1,75 (1,65-1,85)
<.001
1.39 (1.31-1.47)
<.001
1,25 (1,18-1,33)
<.001
1,02 (0,88-1,18)
.81
Dosis alta (≥430 mg/d)
1,97 (1,83-2,11)
<.001
1.41 (1.31-1.52)
<.001
1.17 (1.08-1.27)
<.001
0,98 (0,79-1,21)
.83
Discapacidad intelectual
Es inútil
1.00
1.00
1.00
1.00
Dosis baja (<166 mg/d)
1.34 (1.14-1.58)
.001
1,27 (1,07-1,50)
.006
0,98 (0,83-1,16)
.84
0,87 (0,60-1,24)
.43
Dosis media (166-429 mg/día)
1,47 (1,30-1,66)
<.001
1,38 (1,22-1,57)
<.001
1,06 (0,93-1,20)
.40
0,97 (0,74-1,27)
.82
Dosis alta (≥430 mg/d)
1,92 (1,65-2,22)
<.001
1,75 (1,50-2,05)
<.001
1,12 (0,96-1,31)
.17
0,93 (0,63-1,38)
.73
Discusión
Los análisis de control entre hermanos no hallaron evidencia de que el uso de acetaminofén durante el embarazo estuviera asociado con el riesgo de autismo, TDAH o discapacidad intelectual en los niños. Esto sugiere que el pequeño aumento en el riesgo de trastornos del neurodesarrollo en los niños, asociado con el uso de acetaminofén, observado en modelos estadísticos sin control entre hermanos, podría deberse a factores de confusión no medidos. Además, los análisis de control entre hermanos no identificaron una asociación dosis-respuesta entre el acetaminofén y los trastornos del neurodesarrollo.
Los resultados de este estudio indican que la asociación entre el consumo de acetaminofén durante el embarazo y los trastornos del neurodesarrollo no es causal. Los padres biológicos con mayor consumo de acetaminofén difirieron en muchos aspectos de aquellos con menor consumo o nulo. Los resultados sugirieron que no hubo un único factor de confusión irrefutable, sino que la salud y las características sociodemográficas de los padres biológicos múltiples explicaron al menos parte de la aparente asociación. Los resultados nulos de los análisis de control entre hermanos indican la presencia de factores de confusión familiares compartidos, pero no identifican los factores de confusión específicos.
La genética de las personas embarazadas es probable que sea un factor de confusión no medido, porque ciertos genotipos o fenotipos aumentan tanto la probabilidad de uso de acetaminofén como los trastornos del desarrollo neurológico. El Estudio longitudinal de padres e hijos de Avon encontró que el riesgo poligénico de TDAH de los padres durante el parto estaba asociado con el uso de acetaminofén durante el embarazo. 23 El Estudio de cohorte noruego de madres, padres e hijos (MoBa) encontró que el riesgo poligénico de TDAH de los padres durante el parto estaba asociado con el dolor del embarazo, la migraña y el uso de analgésicos, incluido el acetaminofén, mientras que el riesgo poligénico de autismo de los padres durante el parto estaba asociado con la migraña. 24 El Estudio sobre el medio ambiente y los niños de Japón encontró que los rasgos autistas de los padres durante el parto estaban asociados con un mayor grado de dolor prenatal. 25 Estos hallazgos son consistentes con la observación del estudio actual de que un mayor uso de acetaminofén se correlacionaba con una mayor prevalencia de trastornos del desarrollo neurológico de los padres durante el parto. Las indicaciones de uso de acetaminofén que varían con el tiempo, como infecciones o fiebre, también podrían desempeñar un papel, como lo indican hallazgos previos de que el uso de acetaminofén prenatal, pero no postnatal, se asoció con un mayor riesgo de autismo y TDAH. 13
Los resultados actuales demostraron un patrón dosis-respuesta que se atenuó al aumentar el control de covariables y se anuló en el control con hermanos. Si bien el análisis de dosis sugirió que incluso el nivel más alto de uso de acetaminofén no se asoció con un mayor riesgo, los resultados no deben interpretarse como parámetros de seguridad. La dosis en este estudio solo reflejó las recetas dispensadas y no el uso real de dichas recetas ni el uso de medicamentos de venta libre.
Estos análisis se ajustaron para el uso de otros analgésicos para abordar posibles factores de confusión. El examen de las asociaciones de las condiciones del neurodesarrollo con estos otros analgésicos sugirió que están sujetos a las mismas estructuras de confusión que el acetaminofén. Este estudio encontró un resultado inesperado en el que el uso de aspirina en los análisis de control de hermanos, pero no en la población total, se asoció con un riesgo reducido de trastornos del neurodesarrollo. La población de padres biológicos que no usan aspirina durante un embarazo, pero la usan en otro embarazo, es probablemente un subconjunto selecto de la población. Aunque no se recomienda el uso rutinario de aspirina durante el embarazo, el uso de aspirina en dosis bajas para la prevención de la preeclampsia se asocia con un menor riesgo de factores perinatales implicados en los trastornos del neurodesarrollo, incluyendo preeclampsia, parto prematuro y restricción del crecimiento intrauterino. 26 – 30 Por lo tanto, este hallazgo parece ser biológicamente plausible y justifica una mayor investigación.
Un metaanálisis de 6 cohortes europeas (ninguna de las cuales utilizó hermanos como controles) concluyó que los niños expuestos prenatalmente al acetaminofén tenían un 19% y un 21% más de probabilidades de presentar síntomas de autismo y TDAH, respectivamente. 13 Sin embargo, los resultados fueron impulsados por la cohorte más grande de 61 430 niños, porque ninguna de las otras cohortes encontró evidencia de asociaciones (todas P > .05) con síntomas de autismo o TDAH. Las magnitudes de las estimaciones de riesgo convencionales para el acetaminofén en el presente estudio fueron similares a las de otros estudios, lo que indica que el estudio actual no estuvo sesgado hacia hallazgos nulos. En el estudio anterior más grande sobre el uso de acetaminofén durante el embarazo y el autismo realizado por Liew y colegas, el HR bruto para el uso alguna vez de acetaminofén y los trastornos del espectro autista fue de 1,22. 31 En comparación, el HR bruto para el uso alguna vez de acetaminofén y el autismo fue de 1,26 en el presente estudio.
Dos estudios, ambos con datos del Estudio MoBa, emplearon grupos de control de hermanos para examinar el uso de acetaminofén durante el embarazo y los resultados del desarrollo neurológico. Brandlistuen y sus colegas hallaron que el acetaminofén se asociaba con síntomas externalizantes a los 3 años de edad.<sup> 32 </sup> Por el contrario, Gustavson y sus colegas hallaron que, si bien los modelos sin grupo de control de hermanos mostraron que la exposición prolongada (≥29 días) al acetaminofén se asociaba con un mayor riesgo (HR, 2,02 [IC del 95 %, 1,17-3,25]) de diagnóstico de TDAH, la asociación se anuló (HR, 1,06 [IC del 95 %, 0,51-2,05]) en los análisis de hermanos.<sup> 33</sup> Las diferencias en los resultados entre los estudios, incluso basándose en el mismo estudio parental, pueden explicarse por varios factores, entre ellos, que los diagnósticos clínicos de TDAH difieren del informe parental sobre los síntomas o la posible inestabilidad de los síntomas a los 3 años de edad.<sup> 33</sup>
Limitaciones
Si bien este estudio presentó varias fortalezas (muestra extensa y representativa a nivel nacional; amplio control de factores de confusión; y registro sistemático y prospectivo tanto del uso de acetaminofén como de los diagnósticos clínicos de trastornos del neurodesarrollo), también presentó limitaciones. En primer lugar, si bien una revisión de registros médicos previos confirmó el diagnóstico de autismo según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (Cuarta Edición) en 83 de las 88 personas de este conjunto de datos, 16 los diagnósticos de TDAH y discapacidad intelectual en los datos analizados no han sido validados. Además, la mediana de edad de los diagnósticos de neurodesarrollo en el presente estudio fue mayor que en otros estudios, pero esto no debería afectar significativamente la generalización. La mediana de edad del diagnóstico depende de la edad de los niños estudiados, por lo que un seguimiento más prolongado generalmente resulta en una mediana de edad del diagnóstico mayor. 34
En segundo lugar, la evaluación de la exposición no fue perfecta. Los datos prenatales en el Registro Médico de Nacimientos solo registraron si un progenitor durante el parto usó acetaminofén, sin importar la dosis, la duración o el momento. Los registros de dispensación de recetas podrían no reflejar el uso de acetaminofén sin receta. Por lo tanto, no se pudieron evaluar aspectos más específicos de la exposición, y no se puede excluir definitivamente la posibilidad de que el uso de acetaminofén más allá de cierta dosis en un punto crítico pueda representar algún riesgo. El hallazgo de este estudio de que el 7,49% de los progenitores durante el parto usó acetaminofén durante el embarazo es menor que en algunos estudios, pero concuerda con otros estudios. El uso de medicamentos autodeclarado está sujeto a un subregistro del uso real. 35 Sin embargo, incluso grandes cantidades de error en la medición de la exposición no pudieron explicar la anulación de las asociaciones observadas con el control de hermanos. En tercer lugar, este estudio no tenía datos sobre afecciones que no requirieran atención médica hospitalaria o ambulatoria. Muchas indicaciones para el uso de acetaminofén, como dolor de cabeza, infección, fiebre y otros dolores, pueden no llegar a un nivel que justifique la búsqueda de atención médica. Por lo tanto, la captura de indicaciones potenciales es incompleta. 16
Conclusiones
El uso de acetaminofén durante el embarazo no se asoció con el riesgo de autismo, TDAH o discapacidad intelectual en los análisis de control con hermanos. Esto sugiere que las asociaciones observadas en modelos sin control con hermanos podrían atribuirse a factores de confusión.
Implementation of a New Discharge Card in the Department of Internal Medicine at Almanagil Teaching Hospital: A Quality Improvement Project
Nota de Carlos Alberto Díaz:
Existen dos aspectos fundamentales con la gestión de la continuidad de los cuidados al alta: epicrisis, educación al alta: médica, enfermería, kinesiología; turnos para su control y seguimiento y llamado telefónico. La continuidad del tratamiento es un atributo de calidad asistencial, que evita las Re internaciones por la misma causa dentro de los treinta días por medidas que son costo efectivas y dan mucha confianza. Si bien lo realizamos hace varios años, esto se debe sostener, preocuparse por mejorarlo y tender a revisar este indicador, para mostrar su evolución. La epicrisis además de subirla al HIS, tiene que tener una el paciente y esta debe contar con la conciliación de la medicación. La nueva y la que tomaba crónicamente.
Epicrisis.
Objetivo:
Es el relato o comentario final resumido de la internación de los pacientes en el sagrado corazón que consta de un resumen de lo actuado, se consignan datos relativos a su ingreso, diagnóstico, evolución, de los procedimientos y la medicación empleada, de los estudios realizados y los resultados pendientes, de los faltantes para que se realicen ambulatoriamente, de la conciliación de medicación, de las pautas de alarma, de la continuidad de atención y de los estudios útiles. Es el comentario final que cierra la historia y el juicio clínicos del caso. También se denomina el informe del alta.
Para el modelo de continuidad de atención e integrado la epicrisis es un elemento central y le entregamos al paciente en el momento del alta.
No existe el cierre de la historia clínica sin la epicrisis. Involucra el proceso y es parte del alta sanatorial del paciente.
Partes de la epicrisis:
Motivo de internación.
Diagnóstico principal
Diagnósticos secundarios.
Antecedentes clínicos.
Comorbilidades.
Procedimiento principal.
Procedimiento secundario.
Observación en la internación.
Estudios pendientes de resultado.
Estudios que se debieran hacer en ambulatorio.
Tratamiento al alta
Pautas de alarma.
Teléfonos útiles.
Fecha y hora.
Esta puede ser confeccionada por el médico de planta o por el residente con supervisión del primero, por el cirujano o traumatólogo que actuaron.
El alcance de este proceso alcanza la operativa del alta médica, seguida por el alta de enfermería y administrativa.
Servicios involucrados.
Servicios médicos, de adultos y pediátricos, servicio de gestión de pacientes para el alta.
La epicrisis se acompaña también con la entrega de un kit de medicamentos e insumos médicos solicitados por indicaciones profesionales y auditado en farmacia.
Protocolo de alta del paciente
1. El Médico tratante informa al enfermero/a, secretaria de piso y oficial de altas la condición clínica de alta o próxima al alta del paciente. 2. El médico tratante informa al paciente y familiar/es la condición de alta o próxima al alta. 3. El médico solicita a la secretaria de piso: Atención domiciliaria, en caso de que el paciente lo requiera. Se invoca proceso de atención domiciliaria. DVD de estudios por imágenes realizados en la internación, si corresponde. Se invoca proceso de Entrega de DVD de estudios de imágenes. Turnos de consultas de seguimiento. . El médico solicita KIT de alta de medicamentos, en caso de que el paciente lo requiera, a través de la Historia Clínica electrónica. 5. Enfermería solicita KIT de alta de insumos descartables, si corresponde, a través de la Historia Clínica electrónica. 6. El médico configura la Epicrisis, completando la información solicitada en la HC electrónica. 7. Enfermería realiza la Educación de alta del paciente y familiar/es, según los cuidados correspondientes. 8. El médico tratante realiza la Educación de alta del paciente y familiar/es, que incluye: Cuidados correspondientes, Tratamiento, descripto en epicrisis. Pautas de alarma. 9. El médico tratante entrega la Epicrisis de alta y las recetas de medicamentos. 10. Enfermería entrega el KIT de alta (de medicamentos y de insumos descartables). 11. La secretaría de piso registra en la hoja de “check list de egreso sanatorial” y adjunta la documentación para archivarla en el folio correspondiente. 12. La secretaria de piso entrega turnos de consultas de seguimiento. 13. La secretaria de piso genera el informe de egreso administrativo; y solicita el traslado del paciente hacia la oficina de admisión para finalizar los tramites de egreso. 14. El camillero traslada el paciente, en camilla o silla de ruedas, a la oficina de admisión. 15. El personal de admisión verifica la hoja de egreso administrativo sanatorial y dirige al paciente al personal de seguridad de la puerta principal. 16. El personal de seguridad retira la pulsera de identificación y despide al paciente. 17. El paciente y familiar/es abandonan la institución.
Cuidados correspondientes,
Tratamiento, descripto en epicrisis.
Pautas de alarma.
9. El médico tratante entrega la Epicrisis de alta y las recetas de medicamentos.
10. Enfermería entrega el KIT de alta (de medicamentos y de insumos descartables).
11. La secretaría de piso registra en la hoja de “check list de egreso sanatorial” y adjunta la documentación para archivarla en el folio correspondiente.
12. La secretaria de piso entrega turnos de consultas de seguimiento.
13. La secretaria de piso genera el informe de egreso administrativo; y solicita el traslado del paciente hacia la oficina de admisión para finalizar los tramites de egreso.
14. El camillero traslada el paciente, en camilla o silla de ruedas, a la oficina de admisión.
15. El personal de admisión verifica la hoja de egreso administrativo sanatorial y dirige al paciente al personal de seguridad de la puerta principal.
16. El personal de seguridad retira la pulsera de identificación y despide al paciente.
17. El paciente y familiar/es abandonan la institución.
Antecedentes: La documentación inadecuada de altas en el Departamento de Medicina Interna del Hospital Universitario Almanagil puso en peligro la seguridad del paciente, contribuyendo a errores de medicación e interrumpiendo la atención. Este proyecto implementó una tarjeta de alta estandarizada para abordar las principales deficiencias identificadas en las auditorías iniciales.
Métodos: Mediante un diseño pre/postintervención (del 1 de julio al 1 de agosto de 2025), una auditoría inicial de 50 registros permitió la creación conjunta de una tarjeta de alta estructurada. La capacitación del personal se realizó antes del período de implementación, seguida de una auditoría posterior de 50 registros para evaluar su integridad con respecto a 52 parámetros variados. La significancia estadística (p < 0,05) se calculó mediante el análisis de chi-cuadrado.
Resultados: El período posterior a la intervención mostró una mejora considerable: el cumplimiento del identificador del paciente se acercó a la adherencia completa (datos de contacto: 0% a 98%-100%), la documentación clínica mejoró significativamente (estado alérgico: 0% a 100%; medicamentos al alta: 42% a 98%) y la planificación del seguimiento mejoró notablemente (fecha de seguimiento: 10% a 90%). Más del 85% de los parámetros mostraron mejoras estadísticamente significativas, con 32 de los 52 campos clave alcanzando tasas de cumplimiento del 98% o superiores.
Conclusión: La implementación de la documentación estandarizada de altas y la capacitación específica del personal mejoraron significativamente la integridad de los registros en este entorno con recursos limitados. Si bien los problemas persistentes con las historias clínicas complejas de los pacientes y los procedimientos de alta requieren mayor atención, este modelo ofrece una solución reproducible para mejorar las transiciones de atención en entornos de atención médica similares, especialmente en países de ingresos bajos y medios donde los procesos de alta estandarizados están menos establecidos.
Introducción
La documentación eficaz del alta es un componente fundamental en la transición de la atención del paciente del hospital a la comunidad, garantizando la continuidad, la seguridad y la calidad de la atención tras la hospitalización. Los informes de alta incompletos o inconsistentes pueden perjudicar la evolución del paciente al causar errores de medicación, retrasos en el seguimiento y la repetición innecesaria de pruebas diagnósticas. Reconociendo estos desafíos, las autoridades sanitarias nacionales e internacionales han enfatizado la importancia de una información de alta estandarizada y completa para mejorar la seguridad del paciente y la coordinación de la atención [1-3] .
La Autoridad de Información y Calidad Sanitaria (HIQA) de Irlanda ha desarrollado un estándar nacional para la información resumida del alta de pacientes, cuyo objetivo es mejorar la comunicación entre el hospital y los profesionales de atención primaria[1] . Este estándar garantiza la disponibilidad constante de información sanitaria relevante y completa, lo que reduce los riesgos durante las transiciones asistenciales y facilita la agilización de los procesos de alta. Estudios realizados en diversos entornos, incluidos hospitales sudaneses, han demostrado que la documentación de alta estructurada con encabezados claros mejora la calidad y la integridad de la información clínica en el momento del alta [4-6] .
El Departamento de Medicina Interna del Hospital Universitario Almanagil, que atiende a una población significativa en Sudán, ha reconocido la necesidad de mejorar su sistema de documentación de altas. Este proyecto de mejora de la calidad se centra en la implementación de una nueva tarjeta de alta diseñada para estandarizar y optimizar el proceso de alta, proporcionando información estructurada, completa y clara a los profesionales sanitarios. Inspirado en iniciativas exitosas en instituciones similares y en consonancia con las mejores prácticas avaladas por los marcos internacionales de atención sanitaria, este proyecto se llevó a cabo con los siguientes objetivos: diseñar e implementar una tarjeta de alta estandarizada, evaluar su impacto en la integridad y precisión de la documentación de alta, y evaluar el cumplimiento del personal tras su implementación [6-8] .
Materiales y métodos
Diseño y entorno del estudio
Este proyecto de mejora de la calidad (PMC) se llevó a cabo en el Hospital Universitario Almanagil, una institución de salud terciaria en Sudán que atiende a una población heterogénea de residentes urbanos y rurales. El proyecto se centró en el Departamento de Medicina Interna, identificado como el área que necesitaba mejoras en el proceso de documentación de altas. El PMC se inició el 1 de julio de 2025 y continúa en curso, habiendo completado la primera etapa de intervención y evaluación el 1 de agosto de 2025.
Fases del estudio e intervenciones
Primer Ciclo (Análisis del Estado y Causa Raíz Pre-Intervención) (1 al 11 de julio)
La auditoría inicial identificó deficiencias significativas en el proceso de documentación de altas en el Hospital Universitario Almanagil. Durante el primer ciclo, se revisaron manualmente 50 tarjetas de alta del Departamento de Medicina Interna para establecer las prácticas de referencia. En ese momento, los resúmenes de alta se elaboraban a mano, ya que no se contaba con un sistema electrónico o informatizado. La auditoría reveló frecuentes omisiones de información crítica del paciente, como fecha de nacimiento, números de contacto e instrucciones de seguimiento, además de la ausencia de una tarjeta de alta estandarizada. Para comprender mejor los problemas subyacentes, se realizó un análisis de causa raíz. Esto implicó una revisión detallada de los registros manuscritos existentes y consultas con médicos, enfermeras y personal administrativo para recabar sus opiniones. Los hallazgos confirmaron deficiencias sistémicas en el flujo de trabajo, prácticas inconsistentes y un conocimiento limitado del personal sobre los requisitos de documentación. Estos resultados se utilizaron posteriormente para guiar el diseño de una plantilla de alta estandarizada y delinear estrategias de capacitación específicas para la siguiente fase de la auditoría.
Intervenciones (del 12 al 21 de julio)
El equipo de mejora de la calidad, el personal médico y la dirección del hospital desarrollaron conjuntamente una tarjeta de alta estandarizada. Esta tarjeta incorporaba campos completos para datos demográficos del paciente (nombre, edad, sexo, fecha de nacimiento, dirección y número de contacto), información clínica (motivo de consulta, diagnóstico, estadio de la enfermedad, alergias, resultados de las pruebas diagnósticas, tratamiento administrado, medicación de alta y plan de seguimiento) y datos profesionales (nombre, cargo, fecha/hora y firma). En los Apéndices se incluye una copia de la plantilla de la tarjeta de alta estandarizada.
Se impartieron sesiones de capacitación dirigidas a todo el personal clínico del Departamento de Medicina Interna, enfatizando la importancia de una documentación completa y precisa para la seguridad del paciente y la continuidad de la atención. Estas sesiones consistieron en breves charlas interactivas, demostraciones prácticas sobre cómo completar la tarjeta de alta estandarizada y debates grupales para abordar las preguntas del personal. Los comentarios de médicos y enfermeras fueron positivos, y sus sugerencias se incorporaron para perfeccionar aspectos menores de la tarjeta antes del segundo ciclo de auditoría.
El nuevo formato fue implementado y monitoreado activamente por el equipo de auditoría a través de revisiones diarias, con retroalimentación recopilada del personal para resolver desafíos y garantizar un alto cumplimiento.
Segundo Ciclo (Evaluación Post-intervención) (22 de julio al 1 de agosto)
Tras el primer ciclo, se desarrolló una nueva plantilla estandarizada de tarjeta de alta, que incorpora todos los campos de información esencial del paciente, clínica y de seguimiento. Se impartieron sesiones de formación exhaustivas al personal médico del Departamento de Medicina Interna para garantizar un uso coherente. El segundo ciclo de auditoría, que revisó 50 tarjetas de alta, mostró una mejora transformadora en la calidad de la documentación, con la mayoría de los parámetros alcanzando o acercándose al cumplimiento total. Las mejoras notables incluyeron detalles demográficos como el género (2% al 100%), la información de contacto (0% a ≥98%), detalles completos de la derivación (≤44% a ≥98%) y registros completos de admisión/alta (≤8% al 100%). Los campos clínicos como el diagnóstico, el estadio de la enfermedad, los resultados de las investigaciones, el estado de alergia y los medicamentos de alta mejoraron todos hasta alcanzar un cumplimiento ≥98%. Los detalles de seguimiento también registraron mejoras importantes (6%-10% a 73%-90%). A pesar de estos avances, ciertas áreas, como la documentación del formulario de consentimiento, los detalles del alta contra consejo médico (DAMA) y la evaluación del riesgo de readmisión, siguieron siendo bajas. En general, la intervención demostró que las herramientas estandarizadas combinadas con la participación del personal pueden mejorar significativamente la integridad y la precisión de la documentación del alta.
Análisis de datos
Las tarjetas de alta fueron seleccionadas aleatoriamente y evaluadas por tres médicos capacitados en protocolos de evaluación estandarizados para garantizar su consistencia. Se analizó la integridad de la documentación y el cumplimiento de los estándares actualizados mediante métodos cuantitativos y cualitativos, complementados con la retroalimentación de las partes interesadas. Si bien la aleatorización y la capacitación de los revisores reforzaron la fiabilidad, la ausencia de cegamiento documentado durante las evaluaciones introdujo un posible sesgo, lo cual limita la interpretación. Los hallazgos proporcionaron información clínicamente válida para las mejoras específicas; sin embargo, estudios futuros deberían incorporar el cegamiento para reducir aún más el sesgo.
Evaluación
Evaluación de retroalimentación y eficacia
El impacto de la intervención se evaluó comparando la integridad de la documentación y las tasas de cumplimiento antes y después de la introducción de la tarjeta de alta estandarizada. Se utilizó la retroalimentación estructurada de profesionales sanitarios y pacientes para identificar los desafíos actuales y orientar las mejoras futuras.
Consideraciones éticas
El Hospital Universitario Almanagil obtuvo la aprobación ética y administrativa para el QIP (número de aprobación: 25-QIP-008). Todos los datos personales y clínicos se anonimizaron para proteger la privacidad y confidencialidad de los pacientes. Los proyectos futuros deben abordar la falta de documentación explícita del consentimiento informado de los participantes en el estudio para garantizar el cumplimiento ético integral.
Resultados
Se revisaron un total de 100 historiales clínicos de pacientes, 50 del primer ciclo de auditoría y 50 del segundo. En general, la introducción de la tarjeta de alta estandarizada y la capacitación del personal permitieron mejoras sustanciales en la integridad de la documentación en casi todos los dominios evaluados (Tabla 1 ).
Dominio
Parámetro
Primer ciclo (n=50)
Segundo ciclo (n=50)
Resumen de mejoras
valor p (chi-cuadrado)
Datos demográficos de los pacientes
Nombre registrado
50 (100%)
50 (100%)
Sin cambios, se mantuvo al 100%
1.000
Edad especificada
45 (90%)
50 (100%)
+1.1×
0.022
Género indicado
1 (2%)
50 (100%)
+50×
<0,001
Número de teléfono indicado
0 (0%)
49 (98%)
Nuevo campo; 98% de cumplimiento
<0,001
Se anotó el número de expediente del hospital
11 (22%)
50 (100%)
+4.5×
<0,001
Dirección incluida
0 (0%)
50 (100%)
Nuevo campo; 100% de cumplimiento
<0,001
Estado de auto-referencia indicado
0 (0%)
50 (100%)
Nuevo campo; 100% de cumplimiento
<0,001
Detalles del referente
Nombre del referente
4 (8%)
50 (100%)
+12,5×
<0,001
Rol del referente
2 (4%)
50 (100%)
+25×
<0,001
Organización del referente
22 (44%)
50 (100%)
+2,3×
<0,001
Datos de contacto del referente
0 (0%)
49 (98%)
Nuevo campo; 98% de cumplimiento
<0,001
Detalles de admisión
Unidad de admisión
2 (4%)
50 (100%)
+25×
<0,001
Otros detalles de admisión
20 (40%)
50 (100%)
+2,5×
<0,001
Tipo de admisión
0 (0%)
50 (100%)
Nuevo campo; 100% de cumplimiento
<0,001
Fecha de admisión
0 (0%)
50 (100%)
Nuevo campo; 100% de cumplimiento
<0,001
Detalles del alta
Consultor de alta
2 (4%)
50 (100%)
+25×
<0,001
Unidad de descarga
1 (2%)
50 (100%)
+50×
<0,001
Destino de descarga
3 (6%)
50 (100%)
+16,7×
<0,001
Dirección de alta (si es diferente)
0 (0%)
50 (100%)
Nuevo campo; 100% de cumplimiento
<0,001
Fecha de alta
23 (46%)
50 (100%)
+2,2×
<0,001
Estado del paciente al alta
3 (6%)
50 (100%)
+16,7×
<0,001
Otros detalles del alta
16 (32%)
49 (98%)
+3,1×
<0,001
Información clínica
Diagnóstico ingresado
44 (88%)
50 (100%)
+1.1×
0.012
Etapa de condición
1 (2%)
50 (100%)
+50×
<0,001
Resumen clínico
24 (48%)
50 (100%)
+2,1×
<0,001
Resultados de la investigación
17 (34%)
50 (100%)
+2.9×
<0,001
Comentarios adicionales
0 (0%)
49 (98%)
Nuevo campo; 98% de cumplimiento
<0,001
Observaciones especiales
0 (0%)
50 (100%)
Nuevo campo; 100% de cumplimiento
<0,001
Documentación de alergias
Estado de alergia
0 (0%)
50 (100%)
Nuevo campo; 100% de cumplimiento
<0,001
Alérgenos registrados
0 (0%)
50 (100%)
Nuevo campo; 100% de cumplimiento
<0,001
Reacciones registradas
0 (0%)
49 (98%)
Nuevo campo; 98% de cumplimiento
<0,001
Gravedad registrada
0 (0%)
49 (98%)
Nuevo campo; 98% de cumplimiento
<0,001
Medicamentos y documentación
Lista de medicamentos/dispositivos de alta
21 (42%)
49 (98%)
+2,3×
<0,001
Nombre del profesional
7 (14%)
50 (100%)
+7.1×
<0,001
El rol del profesional
5 (10%)
50 (100%)
+10×
<0,001
Fecha y hora
3 (6%)
50 (100%)
+16,7×
<0,001
Firma
0 (0%)
49 (98%)
Nuevo campo; 98% de cumplimiento
<0,001
Historial médico y examen
Presentación de queja
39 (78%)
50 (100%)
+1.3×
<0,001
Historial médico pasado
24 (48%)
41 (81,6%)
+1,7×
<0,001
Historial quirúrgico
1 (2%)
12 (24,5%)
+12,2×
0.001
Historia social
0 (0%)
14 (28,6%)
Nuevo campo; 28,6% de cumplimiento
<0,001
Historia familiar
0 (0%)
8 (16,3%)
Nuevo campo; 16,3% de cumplimiento
0.005
Examen físico
12 (24%)
29 (57,1%)
+2.4×
0.001
Tratamiento y resultados
Tratamiento administrado
29 (58%)
30 (59,2%)
+1.0×
0.910
Respuesta al tratamiento
1 (2%)
25 (49%)
+24.5×
<0,001
Complicaciones durante la estancia
0 (0%)
26 (51%)
Nuevo campo; 51% de cumplimiento
<0,001
Medicamentos descontinuados
0 (0%)
3 (6,1%)
Nuevo campo; 6,1% de cumplimiento
0.096
Medicamentos discontinuados y motivos
0 (0%)
3 (6,1%)
Nuevo campo; 6,1% de cumplimiento
0.096
Estado de la medicación a largo plazo
9 (18%)
17 (34,7%)
+1.9×
0.050
Lista de medicamentos a largo plazo
3 (6%)
17 (34,7%)
+5.8×
<0,001
Interacciones/advertencias
0 (0%)
9 (18,4%)
Nuevo campo; 18,4% de cumplimiento
0.003
Seguimiento y continuidad de la atención
Se requiere seguimiento
4 (8%)
43 (85,7%)
+10,7×
<0,001
Fecha de seguimiento
5 (10%)
45 (89,8%)
+9×
<0,001
Lugar/clínica de seguimiento
3 (6%)
45 (89,8%)
+15×
<0,001
Ver al doctor
1 (2%)
37 (73,5%)
+36.8×
<0,001
Se necesita atención domiciliaria/comunitaria
0 (0%)
3 (6,1%)
Nuevo campo; 6,1% de cumplimiento
0.096
Atención domiciliaria/comunitaria especificada
0 (0%)
3 (6,1%)
Nuevo campo; 6,1% de cumplimiento
0.096
Se proporciona educación al paciente y a la familia
0 (0%)
32 (63,3%)
Nuevo campo; 63,3% de cumplimiento
<0,001
Temas de educación
0 (0%)
28 (55,1%)
Nuevo campo; 55,1% de cumplimiento
<0,001
Se requiere informe médico
1 (2%)
19 (38,8%)
+19,4×
<0,001
Proceso de alta
Resumen compartido con el referente
1 (2%)
26 (51%)
+25,5×
<0,001
Método de envío de resumen
1 (2%)
26 (51%)
+25,5×
<0,001
Personal entregando registrado
0 (0%)
27 (53,1%)
Nuevo campo; 53,1% de cumplimiento
<0,001
Riesgos discutidos con el paciente y su familia
0 (0%)
27 (53,1%)
Nuevo campo; 53,1% de cumplimiento
<0,001
Lista de riesgos discutidos
0 (0%)
19 (38,8%)
Nuevo campo; 38,8% de cumplimiento
<0,001
DAMA documentado
0 (0%)
1 (2%)
Nuevo campo; 2% de cumplimiento
0.480
Motivo/firmante de DAMA
0 (0%)
0 (0%)
Sin documentación
N / A
Formulario de consentimiento firmado
0 (0%)
0 (0%)
Sin documentación
N / A
Consentimiento dado por
0 (0%)
1 (2%)
Nuevo campo; 2% de cumplimiento
0.480
Modo de transporte
0 (0%)
26 (51%)
Nuevo campo; 51% de cumplimiento
<0,001
Hora de alta
4 (8%)
26 (51%)
+6.4×
<0,001
Duración de la estancia
0 (0%)
26 (51%)
Nuevo campo; 51% de cumplimiento
<0,001
Tabla 1: Mejoras progresivas en la documentación de las tarjetas de alta a lo largo de dos ciclos consecutivos
Cumplimiento de la documentación en los parámetros clave antes (primer ciclo) y después (segundo ciclo) de la implementación de una tarjeta de alta estandarizada (n = 50 por ciclo) en el Departamento de Medicina Interna del Hospital Universitario Almanagil. Los valores se presentan como recuentos y porcentajes. La tabla incluye el resumen de la mejora de cada parámetro, el valor p calculado mediante la prueba de chi-cuadrado y notas sobre la significación estadística. Un valor p < 0,05 se consideró estadísticamente significativo. Los parámetros se agrupan en dominios: datos demográficos del paciente, datos del remitente, datos del ingreso, datos del alta, información clínica, documentación de alergias, medicamentos y documentación profesional, historial médico y exploración física, tratamiento y resultados, seguimiento y continuidad de la atención, y proceso de alta. «Nuevo campo» indica los elementos que no estaban presentes en el primer ciclo y que se introdujeron durante la intervención.
DAMA: alta contra consejo médico
Los datos demográficos de los pacientes mostraron una mejora notable, con aumentos significativos en el registro de edad, sexo, información de contacto y número de expediente hospitalario. Los datos del remitente y la información de ingreso, que estaban mal documentados al inicio, alcanzaron un cumplimiento casi universal después de la intervención.
La documentación relacionada con el alta también mejoró considerablemente. Elementos clave como el especialista de alta, la unidad, el destino, la fecha y el estado al alta lograron un cumplimiento casi total, mientras que los detalles adicionales del alta mostraron mejoras similares. El registro de fechas de seguimiento, que era de solo cinco (10%) al inicio, aumentó considerablemente a 45 (89,8%) en el segundo ciclo, lo que pone de relieve la eficacia de la tarjeta de alta estandarizada para garantizar la continuidad de la atención.
La información clínica, incluyendo diagnósticos primarios y secundarios, resúmenes clínicos, resultados de investigaciones y observaciones especiales, se registró con mayor consistencia en el segundo ciclo. La documentación de alergias, que estuvo completamente ausente en el primer ciclo, se completó casi por completo después de la intervención.
Los registros de medicación y las medidas de responsabilidad profesional mejoraron sustancialmente, registrándose las listas de medicación al alta, las firmas y los datos profesionales en casi todos los casos tras la intervención. La documentación del historial médico y los exámenes físicos también mejoró, aunque los antecedentes quirúrgicos, sociales y familiares se registraron con menor frecuencia en comparación con otros campos.
Los datos de tratamiento y resultados mostraron un progreso significativo en la documentación de las respuestas al tratamiento, las complicaciones y los medicamentos a largo plazo, aunque áreas como los medicamentos discontinuados y las interacciones fueron menos abordadas.
Los parámetros de seguimiento y continuidad de la atención mostraron una mejora notable, en particular en el registro de los requisitos de seguimiento, las fechas, la ubicación de las clínicas y los médicos responsables. La educación de los pacientes y sus familias se documentó cada vez más, aunque las necesidades de atención domiciliaria o comunitaria siguieron estando poco documentadas.
El proceso de alta también mostró avances, con mayor atención a la difusión de los resúmenes de alta, la documentación de los traspasos y la discusión de riesgos. Sin embargo, algunas áreas, como los formularios de consentimiento, la documentación de DAMA y las evaluaciones de riesgo de readmisión, permanecieron sin registrar en ambos ciclos.
En general, más del 85% de los parámetros evaluados mostraron una mejora estadísticamente significativa entre los dos ciclos de auditoría, y la mayoría logró un cumplimiento casi total después de la intervención (Tabla 1 ).
Discusión
Este proyecto se diseñó para abordar las deficiencias persistentes en la documentación del alta mediante la introducción de una tarjeta de alta estructurada en el Departamento de Medicina Interna del Hospital Universitario Almanagil. El período que rodea al alta hospitalaria se considera una de las etapas más delicadas en la atención del paciente, ya que una comunicación inadecuada o imprecisa en este punto puede comprometer la seguridad y la continuidad de la atención. La información faltante o poco clara puede retrasar el seguimiento, provocar la omisión de terapias esenciales o hacer que los pacientes se sometan a estudios y tratamientos repetidos innecesarios. Estudios previos han demostrado que cerca del 20 % de los pacientes experimentan eventos adversos inmediatamente después del alta, y se cree que una proporción considerable de estas complicaciones son evitables [9,10] .
El actual proyecto de mejora de la calidad demostró una mejora sustancial en la integridad y precisión de la documentación del alta dentro del Departamento de Medicina Interna del Hospital Universitario Almanagil tras la introducción de una tarjeta de alta estandarizada junto con la capacitación específica del personal. Esta intervención dio como resultado mejoras casi completas en casi todos los parámetros medidos, con la mayoría superando el 98% de cumplimiento en la evaluación posterior a la intervención, en consonancia con los hallazgos de instituciones comparables [4,6] . Las mejoras más pronunciadas se observaron en áreas críticas que afectan la seguridad del paciente, incluida la identificación del paciente y la información administrativa (p. ej., los detalles de contacto aumentaron del 0% al 98%, p < 0,001), la documentación de alergias (del 0% al 100%, p < 0,001), las listas de medicamentos de alta (del 42% al 98%, p < 0,001) y la planificación del seguimiento (las fechas de seguimiento mejoraron del 10% al 90%, p < 0,001), junto con componentes clave de responsabilidad profesional mejorada previamente marcados por una documentación deficiente [1,5,8,11] .
Estos resultados indican claramente que las deficiencias iniciales fueron principalmente sistémicas y no individuales, derivadas de la ausencia de una plantilla estandarizada y de la considerable variabilidad en la práctica [5,6] . La tarjeta recién implementada incorporó indicaciones claras y campos explícitos, lo que redujo eficazmente la ambigüedad y garantizó la documentación uniforme de la información esencial, de conformidad con las directrices de HIQA [1] y las mejores prácticas destacadas en estudios relacionados [4,7] .
Una auditoría clínica reciente realizada en el Hospital Especializado Dongola, donde se implementó una tarjeta de alta estandarizada durante dos ciclos, demostró de manera similar mejoras sustanciales en la calidad de la documentación del alta [4] . En Dongola, la información completa del paciente aumentó del 66% en el primer ciclo al 100% en el segundo ciclo, los resúmenes clínicos mejoraron del 56% al 96%, los planes de alta del 60% al 90% y las listas de medicamentos precisas aumentaron al 88% después de la intervención. Además, los datos preliminares indicaron una reducción del 15% en las tasas de readmisión, lo que ilustra los posibles beneficios clínicos de la documentación mejorada [4] . Ambas auditorías subrayan que las herramientas de alta estructuradas, combinadas con la capacitación específica del personal, abordan eficazmente las brechas sistémicas previas, particularmente en áreas cruciales para la seguridad del paciente, la continuidad de la atención y la responsabilidad profesional [4] . En línea con estos hallazgos, Tan et al. informaron que si bien el 93,1% de los resúmenes de alta contenían una lista precisa de medicamentos, solo el 50% de los cambios de medicación incluían detalles sobre la indicación y el tratamiento ambulatorio, lo que subraya que si bien la documentación de la medicación a menudo mejora, los detalles contextuales como la justificación y el seguimiento siguen estando poco documentados [12] .
El proyecto ha resaltado áreas específicas que requieren mayor atención. El registro de historiales extensos, incluyendo problemas médicos, quirúrgicos, sociales y familiares pasados, y resultados de tratamientos específicos como respuesta del paciente, complicaciones e interacciones medicamentosas, ha mejorado pero sigue siendo inadecuado, lo que refleja las dificultades reconocidas inherentes a la investigación extensa de documentación clínica [11] . Al mismo tiempo, a pesar de mejoras significativas en otros aspectos del proceso de alta en sí (p. ej., compartir resúmenes con los referentes aumentó del 2% al 51%, p < 0,001), no se alcanzó el cumplimiento de estándares casi óptimos establecidos en áreas especializadas menos complejas. En particular, aspectos como los formularios de consentimiento, la información DAMA, la evaluación del riesgo de readmisión y los requisitos de atención comunitaria estaban mal documentados. Estos elementos implican procesos complejos que se extienden significativamente más allá del simple llenado de formularios y pueden requerir enfoques adicionales, como procesos de transferencia estandarizados, listas de verificación y herramientas integradas de evaluación de riesgos [1,7] . Se han observado limitaciones comparables incluso en sistemas electrónicos; Shehzad et al. Se observó que, si bien más del 80% de las cartas de alta electrónicas incluían medicamentos de alta y acciones de seguimiento, la documentación del estado de alergia y las investigaciones se limitaba al 27% y al 49%, respectivamente, lo que demuestra que persisten los desafíos para lograr una documentación integral tanto en los sistemas electrónicos como en los basados en papel [13] .
Además, Claassen et al. destacaron la utilidad de los procedimientos de seguimiento telefónico para minimizar la falta de datos en estudios longitudinales, demostrando que dichas estrategias mejoraron significativamente las tasas de retención de datos [14] . La aplicación de enfoques similares en los procesos de documentación del alta podría proporcionar una protección adicional contra registros incompletos, especialmente en entornos con recursos limitados donde la documentación manual sigue siendo predominante. Por lo tanto, la integración del seguimiento telefónico estructurado o la verificación remota puede complementar la tarjeta de alta estandarizada, mejorando aún más la precisión y la continuidad de la atención al paciente.
La solidez del proyecto se debe a su diseño pre y postoperatorio bien definido, la rigurosa evaluación cuantitativa, el desarrollo colaborativo de la intervención entre las partes interesadas [4,6] y la incorporación de diversos componentes de capacitación. Las mejoras observadas, a gran escala y estadísticamente significativas, constituyen una sólida evidencia del éxito de la intervención [4-6] . Para garantizar beneficios sostenidos, se recomienda la vigilancia continua y la incorporación de la tarjeta de alta estandarizada en la práctica clínica habitual [4,6] .
Múltiples estudios han demostrado que el uso de herramientas de alta estructuradas, como listas de verificación estandarizadas o plantillas basadas en evidencia, puede reducir significativamente las tasas de reingreso y mejorar la seguridad general de las transiciones de atención. Por ejemplo, un estudio de Marano et al. encontró que la implementación de una lista de verificación de alta estandarizada en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca resultó en una notable reducción absoluta del 12,4 % en el reingreso por cualquier causa a los 30 días (29,9 % frente al 17,5 %, p = 0,02) [15] . Esta evidencia respalda la adición de estos enfoques estructurados para reforzar aún más la eficacia de intervenciones como la tarjeta de alta, en particular al acortar la brecha entre la documentación de la atención aguda y la continuidad tras el alta.
Limitaciones
Este estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, el período de evaluación posterior a la intervención fue relativamente corto, lo que podría no reflejar adecuadamente la sostenibilidad a largo plazo de las prácticas mejoradas de documentación. En segundo lugar, dado que el estudio se realizó en un solo centro, los hallazgos podrían tener una generalización limitada a otros hospitales o departamentos con diferentes poblaciones de pacientes, recursos y flujos de trabajo. En tercer lugar, la auditoría se basó en revisiones manuales de historias clínicas, lo que introduce la posibilidad de sesgo de medición, ya que los revisores no estaban cegados y es posible que alguna información se haya pasado por alto o clasificado incorrectamente por error. En cuarto lugar, ciertos aspectos del consentimiento y la participación del paciente no se documentaron sistemáticamente, lo que restringió la evaluación de la integridad ética y procedimental de la intervención. En quinto lugar, aunque la intervención fue generalmente bien recibida, algunos médicos expresaron inicialmente su preocupación por el posible aumento de la carga de trabajo. Si bien la familiaridad con la tarjeta estandarizada eventualmente mejoró la aceptación, el problema de la carga de trabajo sigue siendo un factor importante para la sostenibilidad a largo plazo, especialmente en entornos con recursos limitados. Por último, si bien el estudio demostró mejoras significativas en la calidad de la documentación del alta, no evaluó los resultados clínicos posteriores, como los errores de medicación, la adherencia del paciente o las tasas de readmisión a largo plazo, que siguen siendo áreas importantes para futuras investigaciones.
Conclusiones
La introducción de una tarjeta de alta estándar, junto con los programas de formación del personal, ha mejorado considerablemente la calidad de la documentación en el Departamento de Medicina Interna. Las características clave de los identificadores de pacientes, las alergias, la medicación de alta y los planes de seguimiento han alcanzado índices de cumplimiento casi universales (≥98%). El resultado indica que los formularios bien diseñados pueden compensar las deficiencias sistémicas en la documentación en entornos con recursos limitados, sentando las bases para una mejor continuidad de la atención. Si bien persisten problemas en la documentación detallada de historiales médicos complejos y altas, la iniciativa representa un gran avance. Las líneas de trabajo futuras deben dirigirse a mantener estos avances, corregir las discrepancias restantes y evaluar los efectos en los resultados clínicos. El modelo proporciona una plantilla para centros de salud similares.
Autor Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Este trabajo y posicionamiento, como todo lo analizado en este blog, tiene como propósito explicitar problemas y posibles soluciones, en este caso sobre las formas de pago en salud a los medicos y los equipos profesionales, prioritariamente, disponer mejoras por varios años consecutivos que corrijan modelos de contratación profesional rígida, no flexibles, que no estimulan aumentar la productividad. Cuando hablamos de los cambios y las transformaciones esto se debe incorporar a la agenda, especialmente en la atención primaria, en la posibilidad de establecer remuneraciones variables fijadas en el desempeño porque es imperioso alinear los incentivos en la relación de agencia, con los objetivos estratégicos de la gestión pública y con las instituciones privadas. Los médicos especialistas son los que están sosteniendo con sus bajas remuneraciones una gran parte de las prestaciones de alta complejidad. Esto requiere valentía . Reconociendo la importancia de las salud para el crecimiento de la economía. Que los médicos con su trabajo no pueden financiar a los prepagos y las obras sociales. No se les puede exigir si su trabajo es remunerado pobremente. Cuando se ven los negociados que se hacen en la salud, esto molesta mucho más. Si no se habla de remuneraciones hay un aspecto que queda sin resolver, A la larga afecta a los otros y se producen ajustes. El sistema siempre ajusta. Cuando ajusta por dedicación y reducción en tiempo en los momentos de verdad compromete la calidad de atención con los pacientes. El desafío está en innovar, con modalidades que tengan montos fijos y aspectos variables relacionados con el valor, el desempeño, el cumplimiento. La preferencia que ese reconocimiento sea a los equipos no solo a los médicos individualmente. El variable también involucra a los profesionales que se desempeñan en el hospital público. No como hasta ahora que se divide todo lo recaudado a todos los agentes por igual. El que realiza la prestación como el plan estratégico de los hospital lo establece debe cobrar algo más. No mucho más porque no queremos mercenarios o desigualdades. Sino ser justos. Si un equipo de cirugía opera por la tarde, un fin de semana, o más para acortar una lista de espera, se le tiene que reconocer el esfuerzo. Las entidades privadas tienen que hacer un esfuerzo. Los prepagos y las obras sociales contratan y dan servicio de conocimiento y técnicas o procedimientos, y eso lo brindan los profesionales. Por ello, hay que cuidarlos.
Estos reconocimientos pueden ser: por las altas en horario (antes de las diez de la mañana) y los fines de semana, seguir los ALOS de las patologías quirúrgicas programadas. Por dar los informes personalmente. Por ser reconocidos por los pacientes internados por sus médicos tratantes. Cumplir los horarios. Asistir a todas las guardia. Cumplir con el pase de sala. No rechazar ingresos cuando hay camas. Hacer las indicaciones todos los días. Dar la educación al alta, entregar la epicrisis. Disminuir la demora en atención en la guardia. etc.
La eficiencia de las políticas de salud está fuertemente articulada con la situación de la fuerza de trabajo.[i] Por lo tanto es indispensable establecer políticas salariales que aseguren condiciones de trabajo y de vida. No se puede continuar mirando para otra parte. Es posible, desde la situación que se parte, déficit primario de las cuentas públicas no se pueda mejorar, pero la perspectiva de largo plazo debe hacer cambios pensando en los próximos diez años, con respecto a parámetros que permitan establecer una recomposición.
La temática de las remuneraciones médicas tiene una relevancia en la definición de estrategias de política sanitaria, influye en la forma de estructurar planes de microgestión, en la gestión clínica, tanto a nivel de redes prestacionales y de acciones de atención primaria como en el espacio hospitalario y del centro de salud. Su análisis, particularmente a nivel comparado entre jurisdicciones de un país federal, permite inferir patrones comunes de valoración de ciertas temáticas (pertenecer a planta permanente, contar con un alto componente salarial en el rubro remunerativo) y también identificar argumentos idiosincráticos, basados en la capacidad institucional de cada provincia.[ii]
Hace varias décadas que se viene haciendo lo que se puede, no lo que se debe. Donde hay permanencia de funcionarios médicos, esperando obtener beneficios jubilatorios y resolver la demanda.
Todas las personas dentro de las organizaciones de salud ofrecen su tiempo y su fuerza y a cambio reciben dinero, lo cual representa el intercambio de una equivalencia entre derechos y responsabilidades reciprocas entre el empleado y el empleador. Lo tenemos que contratar en plenitud, no solo “alquilar” sus brazos, sino su cerebro, su pasión y la mística.
Las instituciones de salud son empresas de conocimiento, que intercambian información con los pacientes, que demandan o que están bajo el cuidado de la salud, transformando la demanda en necesidad a través del núcleo operativo profesional, estos son los portadores del conocimiento, que tiene una interfaz que se llama momento de verdad entre el paciente y el personal en contacto, dentro del proceso servuctivo de atención. El conocimiento es basal, y el vinculado con el paciente y su realidad en ese momento con información adicional de los hallazgos en el examen, aportes de la bioquímica, las imágenes, los antecedentes, la interpretación y el conjunto dentro de su biopatografía, necesitando que ese intercambio de bienes de confianza genere en los usuarios una relación de respeto, confianza, cercanía, humanidad, seguimiento y longitudinalidad. Para ello el personal tiene que estar bien remunerado, y motivado para dar un poco más de lo habitual. [iii]
Esa tarea no es nunca en solitario, sino en equipos multisciplinarios, donde el liderazgo y la iniciativa es cambiante, algunas veces una especialidad, otra tercera. Donde se debe fortalecer mucho la gestión de pacientes y dentro de esta el primer nivel de atención, la historia clínica electrónica, y la disminución del gasto de bolsillo, adecuando la oferta a la necesidad. No solo entonces compete a los médicos esta problemática sino a todo el personal de salud.
El vínculo contractual tiene que ofrecerle condiciones adecuadas, dedicación que le permita vivir dignamente, tener espacio para formarse y seguir entrenándose, participar de las actividades de intercambio, darle al paciente la familiaridad para que reconozca la autoría de su cuidado longitudinal en su sistema de salud, tanto sea privado, del seguro social o bien dentro del sector público.
Las formas de remuneración no son el elemento más importante para lograr esas transformaciones culturales de las empresas de salud, pero ayudan, para poner al paciente en el centro de la escena, pensar en calidad, en efectividad y eficiencia, sino lo hacen otros elementos tan importantes en la gestión, la vocación, el compromiso, la actitud y la aptitud, pero ello si es acompañado por una forma de estipendio que diga donde está el verdadero norte, y se alineen claramente los incentivos económicos y los estratégicos, como el darle valor a la atención, resolverle el problema a los pacientes, disminuir las internaciones, hacer un uso racional de los medicamentos y las practicas, evaluar el riesgo de enfermar de los pacientes, formación continua, capacitación constante, tener y compartir ese conocimiento, intentar con esa confianza incidir en el cambio de algunas costumbres o modos de vida, buscar una forma de recompensar ese trabajo, claramente que es lo que se pide y es diferente en función del colectivo donde se apunta, las características del recurso humano, como esta la situación salarial entre los subsectores, porque periódicamente se producen desequilibrios a favor de uno u otro sector siendo cambiante a través del tiempo, porque se hacen ajustes sobre las formas de desempeñar las tareas.
Lo remunerativo es importante, pero lo más trascendente es el desarrollo como individuo, como persona, a través de lo que le gusta hacer.
El médico en Argentina es uno de los peores remunerados en América latina. De tal forma, que por el sacrificio de estos profesionales es que se pueden estar desarrollando las jornadas, los contratos, la carrera, la dedicación, intervenciones y resultados sanitarios aceptables, por encima de los valores que se podrían esperar.
Deberíamos explorar desafiantemente como aumentar la dedicación de nuestro personal, para que tenga menos trabajos (inclusive con intereses contrapuestos, según la hora del día), ya que en general las enfermeras por ejemplo tienen más de dos trabajos y los médicos tres o cuatro, porque esta el concepto que no podéis estar en un solo lugar.
El hospital público es seguro, cobras un sueldo, te jubilas, pero no te alcanza para vivir, y si le dedicaras las horas que tiene el contrato, no se podría trabajar en otro lado.
Existen casos que se están desempeñando en privado en el mismo horario que está supuestamente en el sector público, con los riesgos legales, laborales y de administración de riesgo de trabajo.
Los factores más soft de las relaciones laborales son los que producen transformaciones más profundas, más destacadas y son las verdaderas ventajas competitivas, cuanto más materialistas sean los profesionales, más por dedicación o vocación realizarán las cosas y no tendrán ganas de cambiar el relacionamiento o expresar ante los pacientes el descontento por lo poco que le pagan y a cuento le pagan.
En general las personas que pagan por su servicio de salud, mediante aportes y contribuciones de su salario, o bien por una cuota o prima, no saben como son remunerados los médicos y no comprenden como si paga todos los meses a los médicos les pagan tan atrasados, con tanta demora. Con el justificativo que tienen otras tareas siempre que se postergan pagos se hace con los profesionales.
En el sector público nunca se les reconoce lo que deben ganar, porque si les aumenta un porcentaje mas alto a los profesionales, le deben aumentar más a los policiales, a las personas que desarrollan tareas municipales, pero nadie en cambio levanta la voz si los educadores logran convenios diferentes o antes que el resto de los empleados públicos, porque tienen más poder de fuego. Lo mismo ocurre para los anestesistas que tienen un acuerdo privilegiado en los hospitales públicos y privados.
Con los médicos se produce el peor de los arreglos en los contratos públicos que se les reconocen contratos por mayor cantidad de horas que las que cumplen efectivamente, como un modo de compensar. Y esos arreglos son totalmente informales, en un vínculo feudal con su jefe de servicio, donde se aclar los días que concurrirá.
Muchas veces ese decisor de experiencia, con conocimientos y competencia es reemplazado por profesionales con menos experiencia o en formación, con lo cual las decisiones se postergan o son claramente más ineficientes, que si el estuviera dedicado y presente.
Las remuneraciones son además en la estructura de costos del sector público casi el ochenta por ciento del presupuesto, con lo cual queda poco margen para gestionar, para manejar recursos.
Las estructuras o planteles en general están desbalanceadas, hay más personal no asistencial que el asistencial, y dentro de los asistenciales hay más médicos que las camas que tienen para atender. La productividad de las personas traducida o media por productos es muy baja, muy baja, los hospitales en general funcionan solo unas pocas horas del día, las demoras y las colas hablan de la postergación de lo que parece consagrarse como la medicina para los pobres, existiendo muy buenos ejemplo en contrario que muestran el camino para hacer otras cosas diferentes mejor, que elevaría a todo el sistema prestador, porque a la mejora el sector público por diferenciación debe mejorar el privado. Cuesta mucho decir que hay mejores servicios que los hospitales Garrahan o en el Cruce de Florencio Varela, que funcionan como nodos de grandes sistemas de atención. No es fácil salir de esta trampa que nos estamos haciendo en un modelo de “como si trabajaras y como se te pagara”.
Para mayor complejidad, la estructura descentralizada del sistema de salud argentino en términos de financiamiento, aseguramiento, gestión y prestación de servicios multiplica los espacios de debate y negociación, con particularidades idiosincráticas en cada jurisdicción. el espacio de análisis de las remuneraciones médicas y los incentivos monetarios aún sigue vacante.
¿Cuánto esfuerzo significa de estudio en la vida de una persona estar en condiciones de desempeñarse como médico especialista? por lo menos once a doce años y nunca termina en realidad, para que, para ganarse el sustento, desarrollarse profesionalmente y servir a los demás.
Como enfermera tres a cinco años y un esfuerzo dedicación y vocación para reemplazar la pérdida de autonomía de un semejante y reemplazarla, darle confort, administrarle medicación y aliviar su dolor.
Las soluciones no están en aumentar sueldos o dar variables exclusivamente. Sino el cambio de las condiciones de trabajo, las formas y los horarios. Debe ser un gran proyecto estratégico a diez años, cambiar las lógicas remunerativas y de carrera profesional.
Como lo premia la sociedad, reconociendo la tarea del personal de salud es menos importante que otros disciplinas, profesiones u oficios. Esto habla mal de nuestra sociedad.
Son tres grandes líneas sobre las cuales trabajar: carrera, reconocimiento jerárquico y social y luego el incremento progresivo de los salarios, bajando otros gastos, generando un plan a diez años, sustentado en dedicación y salario. Dividiendo la tarea en atenciòn-producción, supervisión y enseñanza, donde la actividad asistencial y de interconsulta sea la más importante, y que incremente mínimo un 30% la productividad actual.
Asignar población a efectores y responsabilidades asistenciales de cumplimiento efectivo. Esto debería estar claramente especificado por un programa anual operativo. En general no se sabe en que asignan los tiempos laborales los dependientes.
Siempre poder asignar una parte variable que incluya aspectos o indicadores que permitan cumplir con los objetivos institucionales, vinculados en términos globales con la disminución de las esperas, aumento de la productividad, utilización de los recursos camas, de los quirófanos, la cantidad de pacientes atendidos, la disminución de las infecciones postoperatorias, el uso racional de los antibióticos, la reducción de las estancias hospitalarias, etc. La dedicación y el cumplimiento horarios de entrada, la participación en los ateneos hospitalarios, y en las comisiones de tecnoestructura (control de infecciones, tumores, calidad, procesos y seguridad de pacientes).
Un elemento que en la experiencia fáctica me ha servido fue la posibilidad de organizar los horarios de cumplimiento efectivo por bloques de seis horas, y con guardias de doce horas, de forma tal que inicialmente poder tener más que cargos horas médicas. Ya que existen especialidades que por la carga de trabajo se necesitan menos horas y otras que se requieren más tiempo. De esa forma contar consultorios vespertinos de médicos de planta. Esto aumenta la capacidad negociadora, no tener a todos los profesionales en el mismo horario en el hospital. Poder combinar con otras actividades. Permitir extensión horaria en invierno, que hay más demanda en algunos sectores y las personas necesitan mayor nivel de ingresos.
Luego hay que buscar otros aspectos de afinidad con el empleo y la carrera, podrían ser estacionamiento, comida, capacitación, descuentos en comercios, turismo, etc., que son posibles de conseguir desde la posición de ser empresas mano de obra intensivas.
El personal de enfermería valora mucho las condiciones de trabajo, la cercanía, los viajes, el reconocimiento de la antigüedad, las vacaciones, los permisos, los insumos, el uniforme, los elementos para la atención. Seguridad dentro del establecimiento y en la entrada y salida. Medios de transporte adecuados.
•Falta de regulaciones, recursos financieros, hábitos arraigados e infraestructura de residuos son barreras clave
•La falta de conocimiento y conciencia sobre las normas de contratación y las prácticas de EC también son barreras
•Los hospitales se resisten a los cambios debido a las diferencias de calidad percibidas y al comportamiento lineal establecido
•Facilitar licitaciones estandarizadas, la colaboración de las partes interesadas y la logística inversa son claves para la transición
Abstracto
La transición hacia una Economía Circular es crucial para el desarrollo sostenible en sectores con un uso intensivo de recursos, como la atención médica.
El impacto ambiental del sector salud es profundo, y los hospitales se distinguen por su significativo consumo de energía y generación de residuos.
Este estudio examina cómo las principales partes interesadas en los hospitales noruegos entienden, implementan y experimentan la Contratación Pública Circular (CPP). Mediante una revisión de la literatura sobre CPP y entrevistas cualitativas con actores de adquisiciones hospitalarias y gerentes de campo, identificamos factores claves (p. ej., protección ambiental, conservación de recursos y ahorro de costos), así como barreras (p. ej., restricciones regulatorias, recursos financieros limitados, rutinas de economía lineal y brechas de infraestructura).
Una fortaleza clave del estudio reside en su análisis exhaustivo de las partes interesadas y la inclusión de una perspectiva gerencial basada en la experiencia operativa de primera línea: una perspectiva poco explorada, pero vital para comprender los desafíos y oportunidades prácticas en la implementación de la CPP.
Esta perspectiva revela cómo las políticas de adquisiciones se configuran conjuntamente sobre el terreno y cómo los profesionales adaptan y negocian activamente los principios de EC.
Basándonos en estos conocimientos, proponemos un Marco de Preparación Circular (CRF), que ofrece tanto una herramienta conceptual para comprender la transición de los sistemas como un instrumento de diagnóstico para evaluar la preparación de los hospitales para las adquisiciones circulares.
1. Introducción
El concepto de Economía Circular (EC) ha ganado tracción significativa como una alternativa sostenible a la economía lineal tradicional, particularmente en el contexto de la sostenibilidad ambiental y la eficiencia de los recursos.
La EC se define como «la conservación del valor del producto, los materiales y los recursos en la economía durante un largo período con la generación reducida de residuos, según el Plan de Acción de Economía Circular» [ 1 ].
Geissdoerfer et al. [ 2 ] definieron la EC como «un sistema regenerativo en el que la entrada de recursos y los residuos, las emisiones y las fugas de energía se minimizan al ralentizar, cerrar y estrechar los ciclos de materiales y energía».
La economía lineal, impulsada por la Revolución Industrial y caracterizada por un paradigma de tomar-hacer-desechar, ha impactado significativamente al planeta a través del agotamiento de los recursos, la degradación ambiental, el cambio climático, la pérdida de biodiversidad y la contaminación [ 3 ].
Por el contrario, el sistema de EC regenerativo enfatiza el diseño de productos para la durabilidad, la reparación, la reutilización, la remanufactura y el reciclaje, reduciendo así la demanda de nuevos recursos. Dada su significativa influencia en el mercado, la contratación pública surge como una poderosa palanca para impulsar la adopción de los principios de EC en varios sectores.El sector de la salud, en particular, presenta un área crítica para la implementación de la EC debido a su alto consumo de recursos y generación de residuos.
El sector contribuye con más del 4,4% de las emisiones netas globales, acercándose al 10% en las naciones industrializadas, superando incluso a la aviación o el transporte marítimo.
Las emisiones provienen principalmente del transporte, el consumo de energía y los ciclos de vida de los productos, siendo las cadenas de suministro responsables del 71% de las emisiones [ 4 ].
Los hospitales, que son los centros para la prestación de servicios de salud, son los que consumen más energía entre los edificios financiados con fondos públicos, emitiendo 2,5 veces más gases de efecto invernadero que los edificios comerciales [ 5 ].
A nivel mundial, las actividades de atención médica generan aproximadamente 5,9 millones de toneladas de residuos al año, lo que contribuye al desafío más amplio de gestionar 1.470 millones de toneladas de residuos sólidos producidos cada año [ 6 ]. Los materiales y productos también son el segundo mayor gasto financiero en los hospitales [ 7 ], lo que convierte a los procesos de adquisición en un punto focal para las intervenciones de EC.
Los hospitales noruegos se enfrentan a la presión gubernamental para reducir los costos, lograr una reducción del 40% en las emisiones de CO₂ e integrar criterios ambientales en la contratación pública [ 8 ].
Satisfacer estas demandas requiere soluciones innovadoras en procesos, necesidades y estructuras organizativas [ 9 ]. Los hospitales también son de particular interés para los contextos estratégicos de la EC, ya que se enfrentan a un entorno regulatorio más estricto, que incluye estándares de higiene, seguridad del paciente y gestión de residuos.
Noruega, en particular, ofrece un caso único donde los hospitales se financian en gran medida con fondos públicos y las adquisiciones se rigen por regulaciones estrictas [ 8 ]. Este contexto permite al estudio examinar cómo las ambiciones políticas se traducen (o no) en prácticas organizacionales bajo un régimen de adquisiciones públicas bien regulado, lo que lo convierte en un ámbito particularmente desafiante y, por lo tanto, académicamente rico para estudiar la Adquisición Pública Circular (APC).Una revisión sistemática de la investigación de CE por [ 10 ] identificó cuatro temas clave, gestión de residuos sanitarios, diseño de productos sostenibles, marcos económicos y de políticas, y educación y participación de las partes interesadas.
Destacaron un desequilibrio en el panorama de la investigación que enfatizaba los desafíos operativos mientras ponía menos foco en los facilitadores sistémicos. Implementar CE en hospitales es desafiante en sí mismo debido a su complejidad y extensas cadenas de suministro, lo que hace que las estrategias de CE por sí solas sean insuficientes para alterar comportamientos insostenibles [ 11 ].
Van Poeck y Östman [ 12 ] identifican que junto con tecnologías y prácticas más sostenibles, las soluciones innovadoras requieren tanto aprendizaje conceptual en forma de nuevos conocimientos, compromiso y encuadres; como aprendizaje relacional en forma de nuevas redes y confianza.
Kristensen et al. [ 13 ] destacaron la necesidad de un enfoque colaborativo para impulsar la implementación de CE en el sector sanitario. Goyal y Howlett [ 14 ] identificaron que dichos actores colectivos para transiciones de sostenibilidad exitosas en general son los grupos de tecnología, las comunidades epistémicas, los grupos de instrumentos y las coaliciones de defensa.
Esto implica que cualquier contratación pública circular (CPP) eficaz requerirá la acción colectiva de las partes interesadas internas y externas. Las partes interesadas internas pueden incluir la dirección del hospital, los responsables de compras, los profesionales sanitarios y los equipos de operaciones de las instalaciones, que desempeñan un papel directo en la adopción de estrategias de EC dentro de la organización. Las partes interesadas externas pueden incluir proveedores, responsables políticos, empresas de gestión de residuos y organismos reguladores, quienes pueden influir en el entorno propicio mediante políticas, innovación, cooperación en la cadena de suministro, transferencia de conocimientos y apoyo técnico para la implementación de EC.A pesar del potencial reconocido del CPP, existe una brecha de investigación notable en la comprensión de su aplicación dentro del sector de la salud [ 15 ]. Estudios previos identificaron impulsores y barreras en sectores como la fabricación [ 16 ], el suministro de alimentos [ 17 ], la construcción [ 18 ], pero la investigación sobre el CPP en la atención médica es limitada, especialmente en lo que respecta a las relaciones con los proveedores y la dinámica más amplia entre clientes y proveedores [ 19 ]. Esta brecha subraya la importancia de explorar la implementación efectiva del CPP en entornos de atención médica y hospitales que enfrentan estrictos objetivos ambientales y económicos.
Junto con esto, Kwakye [ 20 ], destacó que existen posibilidades de adaptar las prácticas de CE relacionadas con la gestión de residuos tanto en quirófanos, la esterilización de instrumentos de acero inoxidable reutilizables y el «reprocesamiento de dispositivos médicos de un solo uso», así como un proceso de adquisición más ecológico. Para abordar estas prácticas, es esencial investigar los diferentes impulsores, barreras y facilitadores relacionados con la implementación del CPP. Al involucrar a múltiples partes interesadas en una visión colectiva, esta investigación busca proporcionar una comprensión integral de los factores que influyen en la CPP en la atención médica.La pregunta principal de investigación que guía este estudio es:
“¿Cómo puede el proceso de adquisiciones en los hospitales noruegos transitar hacia una economía circular mediante prácticas eficaces de adquisiciones públicas circulares?”
Las subpreguntas que guían esta investigación son:
1.¿Cuáles son los factores clave que motivan a los hospitales noruegos a implementar el CPP?
2.¿Qué barreras impiden la implementación exitosa del CPP en el sector de la salud?
3.¿Qué facilitadores y factores de éxito pueden facilitar la transición hacia la CPP en los procesos de compras hospitalarias?
En este estudio, los impulsores son los factores que motivan a los hospitales, compradores y proveedores a implementar CPP [ 21 ]. Pueden ser internos o externos, como preocupaciones ambientales, ahorros de costos, regulaciones, etc. Las barreras son obstáculos y desafíos que dificultan la implementación exitosa de CPP. Pueden ser de naturaleza estructural, tecnológica, cultural o institucional [ 22 ]. Los facilitadores son condiciones que facilitan la transición a CPP [ 3 ]. Pueden incluir políticas de apoyo, presencia de plataformas tecnológicas adecuadas, redes de colaboración, etc. Por lo tanto, los facilitadores se diferencian de los impulsores, ya que son más «catalizadores» que motivadores que pueden facilitar la transición a CPP.Esta investigación avanza de manera única en el discurso sobre la contratación pública circular (CPP) centrándose específicamente en los hospitales, un dominio en gran medida pasado por alto en la literatura de CPP, pero que es de vital importancia desde puntos de vista teóricos y prácticos, ya que enfrentan presiones duales de los objetivos nacionales de sostenibilidad y las normas institucionales de seguridad del paciente, creando posibles conflictos institucionales. Los estudios centrados en CPP, particularmente en entornos hospitalarios y desde una perspectiva de múltiples partes interesadas, siguen siendo escasos, que tradicionalmente se ha centrado en los sistemas de fabricación, construcción y alimentación [ 23 ]. En particular, esta investigación incluye una perspectiva de trabajador de campo convertida en gerencial, un ángulo escasamente explorado, que permite al estudio investigar cómo las políticas de contratación impactan las operaciones sobre el terreno y cómo aquellos más cercanos al trabajo pueden mediar en las transiciones de sostenibilidad. Moilanen y Alasoini [ 24 ] en su estudio sistemático de 28 artículos identificaron esto como crucial, destacando que las políticas ambientales y otros cambios a nivel macro tienen consecuencias para los trabajadores, mientras que los propios trabajadores pueden adoptar posiciones de mediación y actuar como intermediarios para las transiciones de sostenibilidad. De esta manera, este estudio no solo identifica los factores impulsores, las barreras y los facilitadores específicos del sector, sino que también propone soluciones sólidas y prácticas, adaptadas a los contextos de contratación pública de servicios de salud. Esto lo hace directamente relevante para los responsables políticos, administradores hospitalarios y responsables de sostenibilidad que buscan implementar la EC en el sector público de la salud.La metodología elegida implica un enfoque cualitativo, que incluye entrevistas y talleres con las principales partes interesadas, para comprender en profundidad los procesos de adquisición y la implementación de la EC en los hospitales noruegos. Los métodos cualitativos son especialmente eficaces para captar las interacciones, percepciones y dinámicas organizativas con matices que los enfoques cuantitativos pueden pasar por alto, especialmente en sistemas complejos como la adquisición de servicios de salud. Por ejemplo, Hoveling et al. [ 25 ] realizaron entrevistas a expertos para examinar el estado del diseño circular en dispositivos médicos electrónicos y descubrir barreras y oportunidades que, de otro modo, no serían evidentes mediante el análisis cuantitativo. Este enfoque cualitativo permite explorar interacciones y percepciones complejas, proporcionando una comprensión más completa de las perspectivas de las partes interesadas, esencial para una implementación eficaz de la EC en la adquisición de servicios de salud.La siguiente sección proporciona una comprensión detallada del marco teórico para la implementación de CPP, sintetizando los hallazgos recientes de la literatura.
2. Revisión de la literatura
2.1 . La economía circular y su papel en la atención sanitaria
Bocken et al. [ 26 ] identificaron la economía circular o EC como un impulsor clave de la sostenibilidad, aunque Kirchherr et al. [ 27 ] advierten que conceptos como desarrollo sostenible o economía circular pueden conllevar una ambigüedad de significado, ya que pueden operar en «mundos de pensamiento significativamente diferentes». Por lo tanto, se justifica una operacionalización de la EC. Su estudio sistemático de 114 definiciones dividió la economía circular en dos núcleos principales: los diversos marcos R (centrados en reducir, reutilizar, reciclar, recuperar) denominados un «cómo hacer» de la EC, y una perspectiva de sistemas con niveles y actores micro, meso y macro. En el contexto del problema de investigación, la definición [ 27 ] que fusiona las perspectivas R y de sistemas resulta convincente: “Una economía circular describe un sistema económico que se basa en modelos de negocios que reemplazan el concepto de ‘fin de vida’ con la reducción, alternativamente la reutilización, el reciclaje y la recuperación de materiales en los procesos de producción/distribución y consumo” con el objetivo de reforzar la calidad ambiental, la prosperidad económica y la equidad social.
En la práctica, se han lanzado iniciativas globales y regionales para apoyar la transición a una economía circular, entre ellas el segundo plan de acción de la UE [ 1 ] que apunta a disociar el crecimiento del uso de recursos. El parlamento noruego ha identificado cuatro áreas estratégicas en su ambición declarada de ser pionero en el desarrollo de una economía verde y circular:
i) desarrollar una economía circular a través de la producción y el diseño de productos sostenibles,
ii) desarrollar una economía circular a través del consumo y uso sostenibles de materiales, productos y servicios,
iii) desarrollar una economía circular a través de ciclos de materiales libres de tóxicos, y
iv) una economía circular y creación de valor [ 28 ].
Estas áreas de enfoque se alinean bien con la definición elegida y son particularmente cruciales para el sector de la atención médica noruego, que representó el 8,1% de su PIB en 2024 y empleó al 12-14% de la fuerza laboral [ 29 ].
2.2 . Prácticas de EC en el ámbito sanitario
El sector sanitario ha dependido tradicionalmente de una economía lineal, lo que genera importantes residuos, contaminación, compras innecesarias e impactos ambientales [ 30 ]. Prácticas como la conversión de dispositivos de un solo uso (SUD) en dispositivos duraderos y reutilizables [ 31 ] deben sopesarse con la rentabilidad, así como con las preocupaciones éticas y legales y el riesgo de infecciones cruzadas [ 32 ]. La reparación resulta más difícil en el ámbito sanitario debido a su alto coste y a su peligrosidad si los SUD no se restauran al mismo estándar que antes. Pero es evidente que la implementación de prácticas de economía circular en entornos hospitalarios, en particular mediante la reutilización y el reacondicionamiento de instrumental quirúrgico, es factible y potencialmente rentable [ 33 ].La investigación existente sobre prácticas de EC tiende a centrarse en aspectos individuales como la reducción de residuos o la reutilización de productos, y no aborda un enfoque integrado de EC. Estudios en atención médica [ 34 , 35 ] se centraron en prácticas específicas de EC como el reciclaje y la reutilización de dispositivos médicos, pero hay poca comprensión de cómo las políticas de compras podrían facilitar una adopción más amplia de EC y cómo integrar a los socios de compras y cadena de suministro para tales fines. D’Alessandro et al. [ 23 ] también destacan la falta de marcos integrales para implementar EC en todas las facetas de las operaciones de atención médica, y afirman que el papel de la contratación pública en el impulso de prácticas de economía circular (EC) en la atención médica está poco investigado.Para obtener una visión general más precisa de la literatura existente, se realizó una revisión sistematizada en Web of Science mediante consultas sobre los impulsores, las barreras y los facilitadores de la EC y la CPP durante los últimos 20 años. Se seleccionaron 76 artículos relevantes, cuyos hallazgos se discuten y presentan en las siguientes secciones. Los detalles de los artículos seleccionados se presentan en las Tablas (I-IV) del documento complementario.
2.3 . Una revisión de los impulsores, las barreras y los facilitadores de la implementación del CPP.
Existe poca orientación sobre los marcos de políticas necesarios para apoyar la contratación pública circular, específicamente en el sector sanitario. D’Alessandro et al. [ 23 ] sugirieron centrarse en la identificación de lagunas políticas y la propuesta de medidas regulatorias para ayudar a superar las barreras a la adquisición de equipos y consumibles médicos que favorezcan la reutilización y el reciclaje. Se realizó una revisión sistemática de la literatura para examinar los impulsores, las barreras y los facilitadores de la implementación de la contratación pública circular en diversos sectores. Para un desglose detallado de los estudios y autores, consulte el Documento Suplementario 1. Las siguientes cifras se derivan de la revisión.Se cita la contratación pública como un poderoso impulsor de la transición circular [ 36 ]. Al incorporar criterios de circularidad en los procesos de contratación, las autoridades públicas pueden aprovechar su influencia en el mercado para incentivar a los proveedores. Tura et al. [ 37 ] clasificaron los impulsores, las barreras y los facilitadores en varias categorías: institucionales, económicas, sociales, tecnológicas, organizativas, de la cadena de suministro y ambientales. Sin embargo, entre los estudios relevantes realizados en los sectores, solo tres se centraron en la atención sanitaria, en comparación con nueve en la fabricación y ocho en las cadenas de suministro de gestión de residuos ( Fig. 1 ).
2.3.1 . Institucional
El principal impulsor institucional identificado fue la capacidad de adaptar e implementar nuevas normas y regulaciones relacionadas con la EC, y la barrera más significativa fue la falta de políticas regulatorias [ 38 ], una opinión apoyada por Kandasamy et al. [ 39 ]. Hunka et al. [ 40 ] mostraron que a menudo hay una falta de alineación entre las políticas locales, regionales y nacionales con respecto a la CPP, lo que dificulta la implementación efectiva de la CPP.Govindan y Hasanagic [ 41 ] encontraron leyes y políticas aplicadas para facilitar la implementación de la EC, una visión apoyada por Geng et al. [ 42 ] e Ilić y Nikolić [ 43 ]. Andersen [ 44 ] señaló que los impuestos sobre los contaminantes clave podrían hacer que la reducción de las cargas ambientales sea rentable para las empresas, una perspectiva también apoyada por Geng et al. [ 42 ].
La Figura 2 muestra la distribución de estudios que identifican factores institucionales relevantes.
Fig. 2. Factores institucionales.
2.3.2 . Económico
Van Boerdonk et al. [ 19 ] enfatizan la reducción de costos y la generación de ingresos como impulsores económicos clave, y los altos costos y la falta de financiación como las principales barreras económicas. Masi et al. [ 45 ] destacaron los costos de inversión inicial significativos como barreras, junto con el alto costo de la gestión de residuos [ 30 ] y los costos de planificación y gestión operativa [ 46 ]. Thakur et al. [ 46 ] y Kazançoğlu et al. [ 38 ] también señalaron la asignación presupuestaria y la financiación como barreras, mientras que el aumento del apoyo financiero para la investigación y el desarrollo se encontró como un facilitador para la implementación de la CE. D’Alessandro et al. [ 23 ] identificaron que la investigación sobre las barreras económicas de la implementación de una economía circular en la contratación pública en el cuidado de la salud es insuficiente, y existe la necesidad de más estudios sobre la viabilidad económica de las iniciativas circulares y sus beneficios socioeconómicos, como la creación de empleo, el ahorro de costos y las mejoras en la salud de la comunidad.
La Figura 3 muestra estudios que involucran factores económicos.
Fig. 3. Factores económicos.
2.3.3 . Tecnológico
Estudios anteriores no concibieron la tecnología como un impulsor, sino más bien como una barrera y un facilitador [ [38] , [47] ]. Masi et al. [ 45 ] identificaron su papel principal como barrera en su enfoque en la fase de vida y el final de la vida útil en los diseños de productos. Otras barreras tecnológicas incluyeron la falta de datos sobre la calidad del material [ 48 ], la falta de trazabilidad del producto [ 30 ], la tecnología obsoleta de manejo de residuos [ 38 , 46 ], la infraestructura insuficiente para la gestión y el reciclaje de residuos [ [30] , [39] ], así como la falta de instalaciones y tecnologías de procesamiento seguras para los residuos contaminados generados por los tratamientos de los pacientes [ 49 ].La mayoría de los estudios (19 autores) identifican la tecnología como un factor clave para aumentar la eficiencia de la producción y la durabilidad de los productos. La creación y actualización de infraestructura para la transición a la EC es el segundo factor más importante; también se identificaron la implementación de tecnología avanzada, la logística inversa, la transparencia y la trazabilidad.
La Figura 4 a continuación identifica las principales barreras y factores tecnológicos.
2.3.4 . Organizacional
Los impulsores organizacionales incluyen factores que influyen en el comportamiento y el rendimiento de una organización. Un impulsor clave es el crecimiento del valor a través de la implementación de EC. La barrera organizacional más significativa es la falta de conocimiento y concienciación. Además, 12 autores señalaron la falta de compromiso, mientras que otros 5 destacaron la falta de apoyo de la alta dirección [ 38 ]. Tingley et al. [ 48 ] y otros 3 autores señalaron la falta de colaboración entre las partes interesadas relevantes. D’Alessandro et al. [ 23 ] identificaron la falta de estudios sobre el compromiso de las partes interesadas y los cambios de comportamiento necesarios para la adopción de EC en el sector sanitario como una brecha significativa. Aunque algunos estudios mencionan la importancia de crear conciencia entre los trabajadores sanitarios y los pacientes, existe una comprensión limitada de cómo se puede aprovechar eficazmente la participación de las partes interesadas para apoyar la adopción de EC a través de la contratación pública.El facilitador más significativo, apoyado por 28 autores, es aumentar el conocimiento y la concienciación sobre la EC a través de la capacitación y la educación [ 50 ]. Una mayor colaboración en las cadenas de suministro y entre las partes interesadas fue señalada por 22 autores [ 51 ]. El apoyo total de la alta dirección, mencionado en 7 artículos, también es crucial [ [13] , [19] , [52] , 53 ].
2.3.5 . Ambiental
Andersen [ 44 ] identifica la mejora de la seguridad del paciente como un importante impulsor ambiental, reduciendo las enfermedades causadas por daños ambientales. 12 artículos enfatizan la protección del crecimiento planetario futuro, mientras que Tura et al. [ 37 ] destacan una tendencia global a minimizar las huellas ambientales.Kandasamy et al. [ 39 ] y otros ocho autores identificaron los comportamientos y hábitos lineales que reducen la demanda de soluciones circulares como una barrera ambiental primaria. Cinco autores señalaron una fuerte motivación para proteger y preservar el planeta como facilitador ambiental.
En la Tabla 1 a continuación se resumen los impulsores, las barreras y los facilitadores en las principales categorías identificadas a partir de la revisión teórica.
Tabla 1. Factores impulsores, barreras y facilitadores en las principales categorías.
Categorías
Conductores
Barreras
Facilitadores
Institucional
Capacidad para cumplir con los estándares nacionales y de la UE
Falta de leyes y políticas de CE
Legislación fuerte
Falta de incentivos
Hacer cumplir los incentivos de CE
Económico
Posibles ventajas económicas (reducir costes y generar ingresos)
Altos costos de inversión
Apoyo financiero a la I+D
Costos operativos potenciales (reprocesamiento, gestión de residuos, reparación)
Falta de recursos financieros y financiación
Tecnológico
Seguro de calidad
Logística inversa
Falta de trazabilidad
Aumentar la trazabilidad
Falta de infraestructura
Nueva infraestructura
Falta de CE en el diseño de productos
Aumentar la ecoeficiencia en la producción/diseño
Falta de tecnología avanzada
Tecnología mejorada
Organizativo
Falta de apoyo de la alta dirección
Apoyo de la alta dirección
Falta de colaboración
Falta de conocimiento y concienciación
Mayor conocimiento y concienciación mediante la formación y la educación
Falta de compromiso
Colaboración más fuerte
Ambiental
Proteger el planeta y el crecimiento futuro
Hábitos de la economía lineal
Alta motivación para proteger el planeta
Reducir la huella
Seguridad del paciente y salud pública
La siguiente Tabla 2 muestra una comparación entre sectores:
Tabla 2. Estudios CE/CPP en los sectores de manufactura, atención médica y gestión de residuos.
Sector
Enfoque principal de los estudios
Factores clave
Barreras clave
Facilitadores clave
Fabricación
Integración de la EC en los procesos de producción y cadenas de suministro; mejorando la eficiencia
Apoyo regulatorio, ahorro de costos, ventaja competitiva [ 19 ]
Innovación tecnológica, apoyo de la alta dirección, formación de los empleados y colaboración interorganizacional [ 52 ]
Cuidado de la salud
Reducción de residuos, reutilización de dispositivos médicos, compras sostenibles
Preocupación ambiental, relación coste-eficacia [ 30 ]
Riesgo de infección cruzada, preocupaciones éticas y legales, falta de marcos integrados [ [23] , [32] ]
Desarrollo de políticas, participación de las partes interesadas, capacitación en adquisiciones [ 23 ]
Gestión de residuos
Sistemas de reciclaje, recuperación de materiales, infraestructura circular
Mandatos legales, objetivos ecológicos, incentivos para la conservación de recursos
Tecnologías obsoletas, problemas de trazabilidad, coordinación fragmentada [ 38 ]
Inversión en tecnologías modernas, mejora de la trazabilidad, logística inversa [ [37] , [47] ]
Si bien la mayoría de la literatura sobre compras circulares enfatiza las barreras técnicas y regulatorias, este estudio también se basa en perspectivas institucionales y basadas en la práctica [ 54 , 55 ] para comprender cómo las partes interesadas adaptan y negocian los principios de CE integrados en sistemas complejos y regulados. Además, posicionamos la co-creación, en oposición a los modelos de compras puramente transaccionales, como una lente teórica relevante para comprender la colaboración entre hospitales y proveedores en la implementación de CPP [ 56 , 57 ]. En los modelos transaccionales, las compras generalmente se enmarcan como un intercambio único, impulsado por el precio, regido por contratos formales con comunicación limitada más allá de la licitación y la entrega. Por el contrario, la co-creación enfatiza la interacción relacional, la participación temprana y continua del proveedor, el aprendizaje mutuo y la creación de valor compartido a lo largo de las compras y el ciclo de vida del producto [ 56 , 58 ]. Este cambio es particularmente importante en las compras circulares, donde los resultados de sostenibilidad dependen no solo de lo que se compra, sino también de cómo se diseñan y adaptan de manera colaborativa los procesos de compras para permitir innovaciones como los sistemas de recuperación de equipos médicos, la logística inversa o el reprocesamiento seguro de equipos quirúrgicos reutilizables.
3 . Método
Se eligió un diseño de estudio de caso colectivo para comparar múltiples casos individuales y obtener una comprensión más profunda del problema específico bajo investigación. Este enfoque permite la exploración tanto de los puntos en común como de las diferencias específicas del contexto en las organizaciones tratadas como casos individuales, lo que mejora la riqueza y la profundidad de los datos recopilados [ 59 ]. Yin [ 60 ] también recomienda un enfoque de estudio de caso colectivo cuando es deseable la comprensión teórica en lugar de la generalización estadística. Al examinar varias instancias del fenómeno en diferentes contextos, puede ser posible identificar patrones comunes y variaciones únicas, que contribuyen a una comprensión más completa. El enfoque se consideró más apropiado ya que el objetivo era desarrollar una visión holística de los problemas que no se podían capturar completamente a través de un solo estudio de caso. El objetivo de este estudio no es lograr la generalización estadística, sino proporcionar conocimientos analíticos que puedan contribuir a una comprensión más amplia de las prácticas de CE en contextos similares.
3.1 . Selección de organizaciones y encuestados
En este estudio, la organización se considera la unidad de análisis, incluyendo hospitales, la autoridad de compras y los proveedores. Esto se considera apropiado, ya que el estudio busca explorar cómo los actores organizacionales interactúan con los principios de EC en los procesos de compras, para obtener comprensión a nivel organizacional, en lugar de a nivel individual. Esto concuerda con la afirmación de que en los estudios de caso cualitativos, la unidad de análisis debe coincidir con el nivel en el que se extraen las conclusiones [ 61 ]. Las organizaciones y los encuestados fueron seleccionados mediante un muestreo intencional para obtener una perspectiva amplia y matizada sobre la implementación de EC en los procesos de compras hospitalarias. El estudio involucró a cinco organizaciones: dos grandes hospitales públicos, la autoridad de compras estatal y tres importantes proveedores de la industria de equipos médicos, todos ellos operando en Noruega.Cada organización se trató como un caso independiente para captar las diferencias específicas del contexto y la dinámica institucional relacionada con la implementación de la EC en el proceso de contratación. Los encuestados se seleccionaron con base en los siguientes criterios:
1.Conocimiento de los principios y prácticas de CE.
2.Participación directa en el proceso de compras dentro de su organización.
3.Participación activa en las iniciativas de EC de su organización.
4.Ocupar puestos gerenciales o de toma de decisiones para aportar información estratégica.
Los hospitales A y B son grandes hospitales públicos. El hospital A cuenta con más de 14.000 empleados, un presupuesto anual de 2.200 millones de coronas noruegas y unos ingresos anuales de 15,6 millones de coronas noruegas. El hospital B cuenta con más de 11.000 empleados, un presupuesto anual de 1.300 millones de coronas noruegas y unos ingresos anuales de 13,1 millones de coronas noruegas. Los hospitales A y B están situados en las regiones occidental y central de Noruega, en dos de las ciudades más grandes; sin embargo, atienden a pacientes derivados tanto de zonas urbanas como rurales.La agencia de adquisiciones es «Sykehusinnkjøp», la organización estatal responsable de las adquisiciones gubernamentales para hospitales, con oficinas en toda Noruega. Los representantes entrevistados pertenecían al departamento «Sykehusinnkjøp Helse Vest».Los proveedores A y B forman parte de un gran holding del sector de atención hospitalaria, con más de 63.000 empleados en todo el mundo y que proporciona más de 5000 productos diferentes en distintas categorías de atención sanitaria, la mayoría de ellos fabricados por ellos mismos. El proveedor A suministra principalmente instrumental quirúrgico, mientras que el proveedor B suministra consumibles médicos. Los ingresos combinados del grupo holding son de 8.700 millones de euros. El proveedor A tiene unos ingresos anuales de 2.100 millones de euros, mientras que el proveedor B tiene unos ingresos anuales de 4.600 millones de euros. El proveedor C se especializa en productos y servicios de esterilización, desinfección y limpieza de instrumental médico y quirúrgico, con unos ingresos anuales de 680 millones de euros. Los proveedores A y B tienen sus oficinas centrales en Alemania, y la oficina central del proveedor C está en Suiza. Los representantes de A y B eran de sus oficinas en Noruega, mientras que el representante del proveedor C fue entrevistado en su oficina en Dinamarca ( Tabla 3 ).
Tabla 3. Roles específicos desempeñados por los encuestados dentro de sus organizaciones.
Demandado 1 del hospital A
Técnico de suministros estériles y gerente de TIC
Demandado 2 del hospital A
Encargado de Desarrollo Profesional del Personal de Enfermería
Demandado 3 del hospital B
Encargado del suministro de material estéril en el hospital
Demandado 4 de la agencia de adquisiciones
Gerente de adquisiciones
Demandado 5 de la agencia de adquisiciones
Director de división, Sykehusinnkjøp Health West.
Demandado 6 de la agencia de adquisiciones
Asesor especial, medio ambiente y clima para Sykehusinnkjøp, Noruega
Demandado 7 del Proveedor A
Gerente de Unidad de Negocios
Demandado 8 del Proveedor B
Gerente de Unidad de Negocios
Demandado 9 del Proveedor C
Director regional para los países nórdicos
En cuanto a su pertinencia y experiencia para ser seleccionado para el muestreo intencional, el encuestado 6 se especializa en clima y medio ambiente y es responsable de la EC. Los demás encuestados tenían un interés personal o profesional en la EC, o ambos. La mayoría de los gerentes de compras, etc., han participado en adquisiciones donde la EC se consideró un criterio. Las tres empresas proveedoras afirman centrarse en la entrega de productos de calidad con una larga vida útil y lo han implementado en su negocio principal.La decisión de limitar la muestra a nueve entrevistados se vio influenciada tanto por consideraciones prácticas como por la representatividad de los participantes dentro del ecosistema noruego de compras sanitarias. En primer lugar, las limitaciones de acceso y la naturaleza intensiva en tiempo de la coordinación de entrevistas en múltiples instituciones plantearon desafíos logísticos, especialmente al involucrar a personal de alto nivel involucrado en la toma de decisiones sobre compras y sostenibilidad. En segundo lugar, la selección se guió estratégicamente por un muestreo intencional para garantizar que todos los grupos de partes interesadas clave (administradores de hospitales, autoridades de compras y principales proveedores) estuvieran representados. Esta alineación mejora la profundidad analítica en lugar de la generalización estadística, en consonancia con los objetivos de la investigación cualitativa de estudios de caso. En el contexto noruego, donde el sector hospitalario está relativamente centralizado y los procesos de compras se coordinan a través de un organismo nacional (Sykehusinnkjøp), los participantes seleccionados reflejan una muestra representativa altamente relevante de actores involucrados en la compra circular. La inclusión tanto de hospitales urbanos que atienden a diversas poblaciones como de importantes proveedores con mandatos operativos en Noruega garantiza que los hallazgos sean sólidos y transferibles a sistemas sanitarios similares con estructuras de compras centralizadas.
3.2 . Guía de entrevistas
La confiabilidad de las entrevistas se mejoró mediante el uso del marco IPR, como lo sugiere [ 62 ] y se consideró particularmente apropiado para entrevistas semiestructuradas o estructuradas. El marco sugiere cuatro pasos que se siguieron: (1) asegurar que las preguntas de la entrevista se alineen con las preguntas de investigación, (2) construir una conversación basada en la indagación, (3) recibir retroalimentación sobre los protocolos de entrevista y (4) pilotar el protocolo de entrevista. El marco guió el desarrollo de guías de entrevista. Se desarrollaron guías de entrevista separadas alineadas con las preguntas de investigación para clientes, compradores y proveedores, y se ajustaron para que se ajustaran a las respuestas de los encuestados. La guía se probó con conocidos para mayor claridad y se realizaron ajustes antes de la recopilación de datos.Las entrevistas se realizaron mediante videoconferencias. Los entrevistados fueron seleccionados en función de su interés en la economía circular y la sostenibilidad, así como de sus cargos relevantes dentro de las organizaciones. Cada entrevista comenzó con un breve recordatorio del propósito del estudio y la garantía de confidencialidad. Se obtuvo el consentimiento para la grabación, lo que permitió la reformulación de las preguntas y el seguimiento. Al final de cada sesión, se agradeció a los entrevistados su participación. Las entrevistas variaron en duración, con una duración de entre 30 y 90 minutos, y fueron grabadas en audio y transcritas textualmente. Las conversaciones generaron datos cualitativos de gran valor, con más de 12 000 palabras transcritas para su análisis.Las entrevistas comenzaron con preguntas demográficas sobre la trayectoria profesional y la organización, seguidas de preguntas exhaustivas sobre su comprensión y actitud hacia la EC. Las preguntas finales incluyeron: «¿Algo más que le gustaría añadir?» y «¿Con quién más debo contactar para obtener más información sobre este tema?». También se solicitó la aprobación para realizar seguimientos.La matriz de entrevistas se presenta en la Tabla 4 .
Tabla 4. Matriz de entrevistas.
Objetivo
Preguntas de investigación (PI)
Anclajes teóricos
Preguntas orientadoras
Mapeo de la conciencia personal y los impulsores hacia la EC
¿Qué consejo darías para implementar el CPP? ¿Qué incentivos podrían apoyar el CPP? ¿Cómo percibes la regulación de la EC?
3.3 . Análisis de datos
Billups [ 64 ] identificó cuatro pasos específicos en el análisis de datos cualitativos. En la primera etapa, las transcripciones se desarrollaron con base en el texto. Siguió una reducción de los datos en dos etapas: fragmentación y codificación manual. Fue crucial leer repetidamente los datos transcritos para comprenderlos de manera holística. Una vez familiarizados, los datos se codificaron para extraer información más profunda. La interpretación posterior implicó revisar los fragmentos y códigos varias veces para refinar la codificación. Por último, la representación de los datos se desarrolló simultáneamente con el proceso de análisis e interpretación. Dado que se seleccionó un estudio de caso colectivo en este estudio, fue necesario un análisis de casos cruzados. Esto se debe a que cada organización puede denominarse lo que Stake [ 59 ] llamó un «sistema acotado», un estudio de caso colectivo que comprende un análisis dentro del caso seguido de un análisis de casos cruzados ayuda a identificar contrastes y variables explicativas en diversos entornos organizacionales [ 65 ], y permite identificar distinciones y similitudes en diferentes casos [ 66 ].
3.4 . Validez y fiabilidad
Esta investigación cualitativa se centra en la validez interpretativa e interna. La validez interpretativa garantiza una comprensión precisa mediante la retroalimentación de los encuestados sobre las transcripciones de las entrevistas. Para garantizar la validez interpretativa de esta investigación, se enviaron las transcripciones de todas las entrevistas a cada encuestado para su retroalimentación. En segundo lugar, la validez interna se refuerza al entrevistar a un grupo diverso de personas, provenientes de hospitales, departamentos de compras y proveedores, para obtener una comprensión integral de las preguntas de la investigación.Para garantizar la fiabilidad y la ausencia de sesgo en el estudio cualitativo, se priorizó la credibilidad, la transferibilidad y la fiabilidad, según lo sugerido por Lincoln y Guba [ 67 ]. La credibilidad se estableció mediante el envío de transcripciones y hallazgos preliminares a los encuestados para su validación y retroalimentación, asegurando una representación precisa de sus perspectivas. Las descripciones detalladas del contexto de la investigación y los participantes tienen como objetivo permitir a los lectores determinar la aplicabilidad de los hallazgos a otros entornos. La documentación de todas las decisiones y procesos de investigación, mantenida para garantizar la transparencia y la repetibilidad, tiene como objetivo contribuir a la fiabilidad de la investigación.El estudio obtuvo la aprobación ética del Centro Noruego de Datos de Investigación (NSD) tras garantizar el cumplimiento de sus directrices. Se obtuvo el consentimiento informado de los participantes antes de cada entrevista. Para garantizar la confidencialidad, se eliminaron todos los identificadores personales de las transcripciones y se asignaron códigos a los participantes.Para proporcionar una visión más clara del flujo metodológico, el proceso de recopilación y análisis de datos se ilustra en la figura 7 a continuación.
4. Hallazgos
En esta sección se presentan los hallazgos clave del estudio, organizados en torno a los principales temas identificados: comprensión y conocimiento de las prácticas de EC entre las partes interesadas, impulsores, barreras y facilitadores que facilitan la CPP en los hospitales noruegos.
4.1 . Comprensión y conocimiento de las prácticas de EC entre las partes interesadas.
Los nueve encuestados demostraron un conocimiento básico de las prácticas de Economía Circular (EC), vinculándolas con la prolongación de la vida útil de los productos, la minimización de residuos y la reutilización de recursos. Sin embargo, las perspectivas variaron, lo que refleja la diversidad dentro del sector sanitario.El encuestado 5 destacó la necesidad de tener en cuenta el costo del ciclo de vida (LCC) en las adquisiciones: «No solo se debe considerar cuánto cuesta adquirir cosas, sino también cuánto cuesta operarlas y desecharlas. Los residuos cuestan dinero y deben tenerse en cuenta».El encuestado 6 destacó el cambio sistémico de CE de un modelo lineal a uno circular: «Una economía en un sistema social donde los recursos circulan y se reutilizan, en oposición a una economía lineal donde tomamos, fabricamos y desechamos».Los hospitales informaron una mayor concienciación sobre la EC con iniciativas como la reutilización de equipos y las donaciones, pero los esfuerzos fueron aislados. El encuestado 3 señaló: «Existe una brecha entre nuestros objetivos de sostenibilidad y el comportamiento real en los diferentes departamentos». Esto indica la necesidad de estrategias cohesivas para alinear las prácticas departamentales con los objetivos de la EC.Las agencias de compras comprendían la EC a través del CCV y la responsabilidad social, pero su implementación dependía del compromiso individual. Los proveedores reconocieron la importancia de la EC y se centraron en iniciativas de sostenibilidad. El encuestado 9 describió los esfuerzos para reducir nuestra huella de carbono mediante medidas como paneles solares y estaciones de carga para vehículos eléctricos.
4.2 . Factores que impulsan la implementación del CPP
Los impulsores clave para la implementación del CPP identificados entre las partes interesadas incluyen la sostenibilidad ambiental, el cumplimiento normativo y la autosuficiencia de recursos.Todos los grupos de interés expresaron su compromiso con la reducción del impacto ambiental. Los hospitales enfatizaron la necesidad crucial de adquisiciones sostenibles para mitigar la huella ecológica del sector sanitario. El encuestado 1 afirmó:
Necesitamos reutilizar más los materiales, especialmente en tiempos de escasez, para garantizar que podamos seguir brindando atención sin depender de recursos nuevos y vírgenes.
El cumplimiento de las leyes y políticas se convirtió en un factor clave. Las partes interesadas reconocieron la importancia de cumplir con las regulaciones ambientales e integrar los requisitos de EC en las prácticas de contratación.La escasez de recursos y las interrupciones en la cadena de suministro pusieron de relieve la necesidad de autosuficiencia en materia de recursos. Hospitales y proveedores destacaron los beneficios de reducir la dependencia de materiales vírgenes y mejorar la resiliencia.
4.3 . Barreras para la implementación del CPP
A pesar de reconocer la importancia del CPP, las partes interesadas enfrentan varias barreras que dificultan su implementación.Para los hospitales, las limitaciones financieras y presupuestarias eran una preocupación primordial, y a menudo priorizaban el ahorro de costos a corto plazo sobre los beneficios ambientales a largo plazo. El encuestado 1 explicó:
La economía es demasiado importante para un hospital público. Debemos reducir en lugar de expandirnos, y eso nos obliga a pensar más en los costos inmediatos que en el medio ambiente o la economía circular.
Otros factores limitantes son las estrictas normas de control de infecciones que limitan la reutilización de equipos médicos, lo que dificulta las prácticas de EC en entornos clínicos. La falta de regulaciones de EC es muy importante, ya que la ausencia de directrices específicas de EC en las políticas sanitarias dificulta su implementación uniforme en los hospitales. En el caso de las agencias de adquisiciones, los principales factores identificados fueron los procesos burocráticos y los complejos procedimientos administrativos que ralentizan la adopción de las CPP. El encuestado 7 señaló:
“Algunas regiones están más avanzadas que otras a la hora de considerar la EC en sus adquisiciones, mientras que otras ni siquiera han iniciado el diálogo”.
También se mencionó la falta de procesos estandarizados de EC, ya que la inconsistencia de las prácticas entre regiones dificulta el establecimiento de estándares uniformes de adquisición de EC. Además, la contratación centrada en el precio y el enfoque predominante en los costos iniciales, en lugar del costo de vida útil (LCC), inhibe la selección de opciones sostenibles.Los proveedores señalaron los altos costos de inversión, ya que la implementación de sistemas circulares requiere una inversión inicial considerable. Otros desafíos incluyen la preocupación por garantizar la calidad de los materiales reciclados y la falta de programas de recuperación, lo que dificulta la capacidad de cerrar el ciclo de los recursos.
4.4 . Facilitadores para la implementación del CPP
Se identificaron varios facilitadores que podrían facilitar la adopción del CPP, entre ellos el compromiso del liderazgo en los hospitales. El encuestado 1 enfatizó:
Los directivos deben comprender los beneficios a largo plazo de la EC, y esto debe comunicárseles claramente. Sin la aceptación de los directivos, es difícil lograr un progreso real.
El apoyo del liderazgo se considera crucial, ya que puede asignar los recursos necesarios y priorizar los objetivos de sostenibilidad.Se considera que la colaboración eficaz entre las partes interesadas mejora la implementación del CPP, y la participación temprana de los proveedores permite soluciones circulares a medida. El intercambio de conocimientos fomenta la innovación y la alineación de objetivos en toda la cadena de suministro. El encuestado 5 destacó:
«Una buena comunicación con los proveedores desde el principio facilita la obtención de lo necesario en términos de productos circulares».
El apoyo legislativo y regulatorio fue crucial. Las partes interesadas abogaron por la armonización con la normativa de la Unión Europea y la modificación del Reglamento sobre Productos Sanitarios (MDR) para permitir el reprocesamiento de productos de un solo uso.
4.5 . Resumen de los hallazgos clave
El estudio revela una comprensión fundamental de la EC entre las partes interesadas, con un reconocimiento compartido de sus beneficios potenciales. Los factores clave para la implementación del CPP incluyen la sostenibilidad ambiental, el cumplimiento normativo y la autosuficiencia de recursos. Sin embargo, barreras como las limitaciones financieras, los obstáculos burocráticos y la falta de procesos estandarizados impiden el progreso.Los facilitadores identificados (compromiso del liderazgo, colaboración y apoyo legislativo) destacan las vías para superar estos desafíos. Los hallazgos sugieren que se requieren esfuerzos concertados para integrar eficazmente los principios de EC en el sistema de adquisiciones sanitarias, lo que requiere liderazgo estratégico, colaboración con las partes interesadas y marcos regulatorios favorables.
Tabla 5. Factores impulsores de la implementación del CPP por grupo de partes interesadas.
Hospitales
Procuradores
Proveedores
– Seguridad del paciente, salud pública – Medio ambiente, reducción de la huella – leyes, políticas – Autosuficiencia para afrontar la escasez de productos
– Medio ambiente, reducción de la huella – leyes, políticas – Seguridad del paciente, salud pública
– Medio ambiente, reducción de la huella – leyes, políticas – Seguridad del paciente, salud pública
Tabla 6. Barreras para la implementación del CPP por grupo de partes interesadas.
Hospitales
Obtención
Proveedores
– Falta de regulaciones y políticas de CE – Falta de financiación – Falta de incentivos políticos – Regulaciones que van en contra de la CE y el reprocesamiento de desechables – Altos costos de inversión – Posibles costos operativos – Percepción de calidad de los productos reciclados – Falta de trazabilidad dentro de los hospitales, proveedores – Falta de infraestructura hospitalaria (gestión de residuos, capacidad de reprocesamiento, optimización de contenedores) – Falta de apoyo de la alta dirección – Falta de colaboración – Falta de conocimiento, concienciación, compromiso – Hábitos de economía lineal (alto uso de SUD)
– Falta de regulaciones y políticas CE – Regulaciones que van en contra de la CE y el reprocesamiento de desechables – Los hospitales tienen la última palabra – Precio en licitaciones – Proceso burocrático – Falta de un proceso de licitación estandarizado entre diferentes regiones sanitarias – Falta de criterios CE en licitaciones y requisitos – se desvía de los estándares de producción de la UE – Falta de cálculos de costos de reprocesamiento – Falta de infraestructura hospitalaria, preparación – Falta de conocimiento, concienciación, compromiso
– Falta de regulaciones y políticas de la CE – Falta de incentivos políticos – Altos costos de inversión – Garantía de calidad – Falta de trazabilidad dentro de los hospitales, proveedores – Falta de infraestructura (esquemas de devolución) – Falta de colaboración, comprensión de la complejidad en la transición – Falta de conocimiento, concienciación, compromiso – Falta de voluntad para arrendar equipos y uso de acuerdos de servicio
Tabla 7. Facilitadores para la implementación del CPP por grupo de partes interesadas.
Facilitadores psicológicos
Facilitadores de las partes interesadas
Facilitadores prácticos
– Alto compromiso y motivación – Tarea agradecida – Conciencia
– Alta dirección de hospitales – Gobierno – Proveedores – Organizaciones de compras
– Legislación CE fuerte en Noruega y la UE – Aplicar incentivos CE, apoyo económico – Ajustar las regulaciones MDR para el reprocesamiento de equipos desechables – Apoyo financiero para I+D – Colaboración – Obtener y compartir conocimiento – Ajustar la ponderación de las licitaciones – Mayor trazabilidad – Mayor ecoeficiencia en la producción, diseño duradero – Reducir los SUD – Reducir el costo del etiquetado ambiental – Proceso de licitación estandarizado en todas las regiones – Diálogo de mercado temprano en las licitaciones – Criterios estrictos en las licitaciones – Logística inversa (planes de devolución de proveedores)
La discusión posterior contextualizará estos resultados dentro de la literatura existente, explorará sus implicaciones para el avance de las prácticas de EC en la atención médica y propondrá recomendaciones para las partes interesadas para facilitar la implementación de CPP.
5. Discusión e implicaciones
El estudio revela algunas de las dinámicas que influyen en la implementación de la contratación circular en los hospitales noruegos. Si bien investigaciones previas ya han destacado los factores, barreras y facilitadores generales, este estudio arroja luz sobre la complejidad de implementar los principios de contratación circular en un sector altamente regulado, controlado por el Estado y con aversión al riesgo como el sanitario en Noruega. Los conocimientos adquiridos son valiosos para los sistemas sanitarios europeos transfronterizos.Las siguientes secciones discuten los hallazgos de los datos primarios en relación con el marco teórico, estructurados siguiendo las preguntas de investigación.
5.1 . Factores que impulsan la implementación del CPP
Geissdoerfer et al. [ 2 ] definieron la EC como la minimización del consumo de recursos, los residuos, las emisiones y las fugas de energía mediante el cierre de los ciclos de materiales y energía. Los encuestados en este estudio comprendieron la EC de forma similar, centrándose en la reutilización, el reciclaje y las cadenas de suministro de ciclo cerrado, y algunos la vincularon con una cadena de valor circular o los costes del ciclo de vida. Hospitales, compradores y proveedores mostraron una actitud positiva hacia la EC, pero su aplicación varió. La complejidad del sector sanitario y la prioridad en la seguridad del paciente complican la implementación de la EC. Las limitaciones presupuestarias plantean desafíos tanto para compradores como para proveedores.El estudio identificó algunos impulsores de la EC en los hospitales noruegos. Entre ellos, destacan la conservación de recursos limitados y la reducción del impacto ambiental, en consonancia con Tura et al. [ 37 ]. El aumento de la seguridad del paciente, una prioridad para todas las partes interesadas, en consonancia con Andersen [ 44 ]. Un factor descubierto fue la autosuficiencia durante las emergencias, la minimización de nuevas adquisiciones y el mayor uso de materiales reciclados. El cumplimiento de las leyes y las posibles reducciones de costos, como la minimización del uso de guantes de plástico, también se señalaron como impulsores.
5.2 . Barreras para la implementación del CPP
La principal barrera identificada para la implementación del CPP en los hospitales noruegos fueron las limitaciones financieras. Las partes interesadas coincidieron en que los presupuestos ajustados dificultaban la priorización de alternativas circulares más costosas, en consonancia con [ 38 , 46 ]. La presión financiera obligó a la alta dirección a priorizar el coste sobre las consideraciones ambientales. Otra barrera significativa fue la falta de conocimiento y concienciación sobre las normas de contratación y las prácticas de EC, mencionadas anteriormente por [ 50 ]. Los hospitales noruegos suelen preferir equipos conocidos y se resisten a los cambios debido a las diferencias de calidad percibidas. Comportamientos heredados, como el uso extensivo de equipos de un solo uso, dificultan la adopción de la EC, como se refleja en [ 39 ]. Reemplazar los desechables por reutilizables resultó ser un desafío debido a la energía y los recursos requeridos para la esterilización. Las estrictas regulaciones MDR complicaron aún más el reprocesamiento de equipos desechables. También existía un conocimiento limitado de los costos del ciclo de vida (LCC), lo que llevó a subestimar los costos de los equipos donados, incluida su eliminación final. Persiste la preocupación por la calidad de los materiales reciclados o biodegradables en comparación con los materiales tradicionales [ 45 ].Las complejas infraestructuras de los hospitales noruegos plantean desafíos adicionales. La infraestructura inadecuada para la gestión de residuos y los procesos circulares en los quirófanos se considera un obstáculo importante [ 39 , 30 ]. Los proveedores se enfrentan a altos costes de inversión para adaptarse a los procesos de producción circular y tienen dificultades con el plazo necesario para dichos cambios. Los problemas de trazabilidad complican aún más las cosas, ya que algunos proveedores ofrecen procesos menos transparentes, lo que conduce a una menor calidad y una menor rendición de cuentas. El proceso de licitación prioriza el precio, lo que dificulta la adopción de alternativas circulares. También hay una falta de colaboración entre los hospitales, las regiones de adquisición y los proveedores, y los agentes de adquisición a menudo carecen de experiencia en productos específicos. La falta de regulaciones y políticas que respalden la EC en la práctica en los hospitales noruegos se consideró una barrera importante, en consonancia con [ 38 ]. Sin embargo, a pesar de la presencia de marcos regulatorios, comúnmente se conceden exenciones, lo que debilita la aplicación, una dinámica que se observa particularmente en Noruega. Si bien estas observaciones están integradas en un contexto nacional, reflejan tensiones estructurales más amplias en la contratación pública y la implementación de la EC también identificadas en toda Europa.También se percibe una discrepancia entre las políticas ambientales prescritas y la normativa sobre dispositivos médicos (MDR). Los hospitales noruegos operan en un contexto de múltiples límites institucionales impuestos por factores como la sostenibilidad ambiental, la presión por la eficiencia fiscal y la seguridad del paciente. Estas presiones multifacéticas pueden generar inercia organizacional para evitar posibles riesgos legales u operativos. La presencia de señales regulatorias contradictorias dificulta el logro de los objetivos del CPP.
5.3 . Facilitadores y factores de éxito para la implementación del CPP
Se considera que la alta dirección desempeña un papel crucial en la implementación del CPP en los hospitales noruegos. Además, el apoyo político mediante legislación e incentivos se considera esencial para superar las barreras identificadas anteriormente por [ 63 ]. Dichas medidas podrían incluir financiación específica para productos circulares y apoyo financiero para el reprocesamiento de artículos reutilizables. La financiación para la innovación puede ayudar a los proveedores a desarrollar productos alternativos.Las regulaciones son vitales para la transición a la CE y al CPP, y el cumplimiento de las normas de la UE es crucial para los proveedores. Se considera que la colaboración a nivel de la UE y los países nórdicos fortalece este esfuerzo, en consonancia con [ 51 ]. Por lo tanto, se sugiere estandarizar el proceso de contratación y abordar el CPP en los diálogos de mercado para fomentar la innovación, como la oferta de proveedores de soluciones de logística inversa y sistemas de recuperación.El compromiso y la motivación personales desempeñan un papel importante. En este sentido, es necesario aumentar la concienciación y el conocimiento sobre el CPP y la CE mediante formación y plataformas de aprendizaje electrónico. Reducir el uso de equipos desechables mediante la formación del personal sobre prácticas adecuadas, como minimizar el uso de guantes, puede reducir costes y desperdicios. En materia de compras, la creación de un banco de requisitos y la formación del personal sobre las normas de compras pueden evitar la dependencia de proveedores que no cumplen las normas y reducir la compra innecesaria de productos desechables.Con base en los hallazgos, sugerimos que la transición a la contratación circular no solo se considere una cuestión de procedimiento, sino también una transformación basada en el conocimiento. La existencia de mecanismos de aprendizaje estructurados, como programas de capacitación en contratación o plataformas de aprendizaje comunes, y la institucionalización del conocimiento sobre la contratación circular en las organizaciones podrían facilitar la difusión de las mejores prácticas, así como la superación de cualquier inercia organizacional. Por lo tanto, las implementaciones eficaces de la contratación circular no deben considerarse como un proceso transaccional, sino más bien como un proceso de cocreación entre compradores y proveedores, que permita la comprensión mutua de las expectativas de la contratación circular, las estructuras de costos y las evaluaciones del ciclo de vida de los equipos.
5.4 . Contribuciones teóricas
Esta investigación contribuye a la teoría de la Economía Circular (EC) al explorar la implementación práctica de prácticas de adquisición circular (CPP) dentro del contexto complejo de los hospitales noruegos. Teóricamente, esta investigación contribuye al abordar cómo se negocian, adaptan y co-crean los principios de EC dentro de un sistema de servicio complejo como la atención médica pública. Basándose en perspectivas institucionales y basadas en la práctica [ 54 , 55 ], nuestros hallazgos ilustran cómo los actores de la adquisición navegan por normas y prácticas institucionales conflictivas con respecto a la relación costo-eficiencia, la sostenibilidad ambiental y la seguridad del paciente, para adaptar los principios de EC en la práctica. Al hacerlo, el estudio también avanza en la comprensión de la co-creación en la adquisición pública, yendo más allá de los modelos transaccionales [ 56 , 57 ] para mostrar cómo las prácticas relacionales entre compradores y proveedores pueden respaldar las transiciones de sostenibilidad. Además, respalda las perspectivas teóricas existentes [ [2] , [23] , 37 ] y confirma que el sector de la atención médica enfrenta desafíos únicos relacionados con la reducción de la huella ambiental y la seguridad del paciente. Si bien los estudios sobre economía circular se han expandido al sector sanitario, la mayoría se centra en las etapas del ciclo de vida de los dispositivos. En cambio, el presente estudio examina de forma única las adquisiciones en las cadenas de suministro sanitarias de forma holística. Además, el estudio destaca la coherencia de los impulsores de la implementación de la EC en los hospitales noruegos con teorías consolidadas, como la conservación de recursos y las ventajas económicas; y amplía la identificación y comprensión de impulsores, barreras y facilitadores específicos en el contexto sanitario noruego, que incluye las limitaciones financieras, las limitaciones de infraestructura y la complejidad de los procesos de adquisición.Al integrar las perspectivas de diferentes partes interesadas (hospitales, agencias de compras y proveedores), la investigación proporciona una visión multidimensional de la implementación de la EC, ausente en investigaciones anteriores y recomendada por [ 23 ]. El estudio amplía la comprensión teórica de la participación de las partes interesadas en la EC y la CPP al demostrar cómo los diferentes roles influyen en la adopción de prácticas circulares. Además, el estudio destaca el papel crucial del apoyo de la alta dirección para impulsar la implementación de la EC en las compras sanitarias noruegas. Esto se alinea con las teorías existentes sobre cambio organizacional y liderazgo en las transiciones hacia la sostenibilidad, y las complementa.Al integrar las perspectivas de la tabla de comparación de las partes interesadas ( Tabla 8 ) y los conocimientos descubiertos y analizados anteriormente, este estudio propone un Marco de preparación circular (CRF) que sintetiza los impulsores, las barreras y los facilitadores en los hospitales, los compradores y los proveedores, ilustrados de la siguiente manera:
Tabla 8. Perspectivas de implementación del CPP y comparación entre actores.
Conductores
Perspectiva de los hospitales
Perspectiva del comprador
Perspectiva del proveedor
1. Capacidad para cumplir leyes y políticas 2. Posible ventaja económica 3. Proteger el planeta y reducir la huella 4. Aumentar la autosuficiencia para abordar la escasez de productos 5. Seguridad del paciente y salud pública
1. Capacidad para cumplir leyes y políticas 2. Proteger el planeta y reducir la huella 3. Seguridad del paciente y salud pública
1. Capacidad para cumplir leyes y políticas 2. Proteger el planeta y reducir la huella 3. Seguridad del paciente y salud pública
Barreras
Perspectiva de los hospitales
Perspectiva del comprador
Perspectiva del proveedor
1. Falta de leyes y políticas de EC 2. Falta de incentivos políticos 3. Regulaciones que obstaculizan el reprocesamiento de SUD 4. Altos costos de inversión 5. Posibles costos operativos 6. Falta de recursos financieros y financiación 7. Percepción de la calidad de los productos reciclados 8. Falta de trazabilidad dentro de los hospitales y de proveedores poco fiables 9. Falta de infraestructura hospitalaria (gestión de residuos, capacidad de reprocesamiento, optimización de contenedores) 10. Falta de apoyo de la alta dirección 11. Falta de colaboración 12. Falta de conocimiento y participación (adquisiciones departamentales, conservación de equipos, uso de SUD, LCC) 13. Hábitos de economía lineal (toneladas de SUD)
1. Falta de leyes y políticas de la CE 2. Regulaciones que van en contra del reprocesamiento de SUD 3. Los hospitales deben tomar decisiones 4. El precio en las licitaciones es lo más importante 5. Proceso burocrático y lento 6. Falta de un proceso de licitación estandarizado en las diferentes regiones sanitarias 7. Falta de criterios de la CE en las licitaciones y los requisitos se desvían de los estándares de producción de la UE 8. Falta de cálculos de los costos y emisiones del reprocesamiento 9. Falta de infraestructura y preparación hospitalaria 10. Falta de conocimiento, concienciación y participación
1. Falta de leyes y políticas de CE 2. Falta de incentivos 3. Altos costos de inversión 4. Garantía de calidad de los productos reciclados 5. Falta de trazabilidad dentro de los hospitales y de proveedores poco serios 6. Falta de infraestructura (esquemas de recuperación) 7. Falta de colaboración y comprensión de la complejidad de la transición 8. Falta de conocimiento, concienciación y participación 9. Falta de voluntad para alquilar equipos y utilizar acuerdos de servicio
Facilitadores
Perspectiva de los hospitales
Perspectiva del comprador
Perspectiva del proveedor
1. Leyes y políticas de EC más estrictas en Noruega y la UE . 2. Implementar incentivos y apoyo económico para la EC . 3. Ajustar el MDR para el reprocesamiento de SUD. 4. Modernizar la infraestructura. 5. Aumentar la trazabilidad dentro de los hospitales . 6. Apoyo de la alta dirección. 7. Aumentar el conocimiento, la concienciación y la participación en torno a la EC. 8. Colaboración entre todas las partes interesadas. 9. Reducir el consumo de SUD.
1. Leyes y políticas de EC más estrictas en Noruega y la UE . 2. Ajustar el MDR para el reprocesamiento de SUD . 3. Ajustar la ponderación de precios en las licitaciones . 4. Criterios de EC mensurables más estrictos en las licitaciones . 5. Proceso de licitación estandarizado en todas las regiones y una biblioteca de criterios para los segmentos de productos . 6. Adoptar la EC en el diálogo de mercado temprano . 7. Aplicar incentivos y apoyo económico a la EC. 8. Colaboración más sólida entre todas las partes interesadas. 9. Aumentar el conocimiento, la concienciación y la participación en torno a la EC.
1. Leyes y políticas de EC más estrictas en Noruega y la UE . 2. Implementar incentivos y apoyo económico para la EC. 3. Financiar actividades de I+D. 4. Disminuir los costos del etiquetado ambiental . 5. Ofrecer logística inversa (planes de recuperación) . 6. Infraestructura actualizada . 7. Aumentar la trazabilidad en toda la cadena de suministro. 8. Aumentar la ecoeficiencia en la producción y el diseño de productos. 9. Colaboración más sólida entre todas las partes interesadas. 10. Aumentar el conocimiento, la concienciación y la participación en torno a la EC.
A continuación se describen brevemente las cuatro dimensiones interrelacionadas de preparación propuestas.
I.Preparación normativa y de políticas: evaluación de la alineación de las políticas de adquisiciones y las regulaciones sectoriales específicas en términos de los principios de EC incorporados en las leyes de adquisiciones públicas, regulaciones ajustadas sobre dispositivos médicos y la consistencia de los criterios de EC en las prácticas de licitación
II.Preparación organizacional y gerencial: refleja el grado de apoyo de la alta gerencia, la priorización interna de las prácticas de EC, la adecuación de la infraestructura (por ejemplo, sistemas de gestión de residuos, unidades de esterilización, etc.)
III.Preparación operativa y procesal: refleja la presencia y el uso de rutinas de compras estandarizadas, uso de costos del ciclo de vida (LCC), sistemas de trazabilidad y herramientas de evaluación de productos, y
IV.Preparación de las partes interesadas y relacionales: refleja el grado de colaboración y cocreación interorganizacional, confianza y prontitud en la participación de los proveedores.
Las dimensiones se proponen tanto como un marco teórico para comprender la transición de sistemas como una herramienta de diagnóstico para evaluar la capacidad de un sistema de salud para implementar compras circulares.
5.5 . Contribuciones gerenciales
Los hallazgos brindan información útil para la toma de decisiones en materia de atención médica, gerentes de hospitales, agencias de adquisiciones y proveedores sobre la implementación de prácticas de EC.En primer lugar, se enfatiza la importancia de considerar los costos del ciclo de vida, entablar un diálogo de mercado eficaz e involucrar a las partes interesadas durante todo el proceso de licitación para facilitar la adopción de la EC. Los gerentes pueden aprovechar esta información para mejorar las prácticas de compras incorporando criterios de sostenibilidad.En segundo lugar, esta investigación describe varias estrategias prácticas para superar las barreras a la implementación de la contratación pública circular, incluyendo abordar las limitaciones financieras, mejorar el conocimiento y la concienciación sobre la contratación pública circular y alinear los procesos de licitación para que incluyan criterios de contratación pública circular. Estas recomendaciones pueden ayudar a los gerentes a gestionar las complejidades de la transición a la contratación circular, centrándose en la colaboración, el cumplimiento normativo y la estandarización. El énfasis en la necesidad de seducir a la alta dirección, la normativa favorable y los incentivos ofrece una guía práctica para superar los obstáculos financieros y regulatorios.Recomendaciones como mejorar la colaboración con los proveedores, fomentar la concienciación mediante la capacitación y la implementación de la logística inversa ofrecen estrategias concretas para mejorar la adopción de CPP y la sostenibilidad en las cadenas de suministro hospitalarias. Pueden ayudar a los compradores y administradores hospitalarios a tomar decisiones informadas que se ajusten tanto a los objetivos ambientales como a la realidad financiera.En tercer lugar, el estudio destaca la importancia de la colaboración entre hospitales, proveedores y agencias de compras, así como del intercambio de conocimientos para apoyar las prácticas de EC. En el contexto noruego, se anima a los gerentes a fomentar las colaboraciones con los proveedores, colaborar con otras regiones para un enfoque unificado y utilizar programas de capacitación para aumentar la concienciación y la motivación del personal en materia de EC.En cuarto lugar, la investigación destaca el papel de las regulaciones y los incentivos financieros como facilitadores clave del CPP. Sugiere que los administradores deberían promover marcos regulatorios más sólidos y buscar las oportunidades de financiación disponibles para apoyar las iniciativas de EC en las contrataciones de servicios de salud.En quinto lugar, el estudio integra los hallazgos y propone una herramienta de diagnóstico de preparación circular encapsulada en cuatro dimensiones que las organizaciones, ya sean hospitales, compradores o proveedores, pueden implementar para medir su preparación para la implementación de EC.
6 . Conclusión
La implementación de Prácticas Circulares de Adquisición (CPP) en el sistema hospitalario noruego presenta importantes oportunidades y desafíos. Los principales impulsores para la adopción de CPP incluyen la priorización de la protección ambiental, la reducción de los impactos negativos en la salud, la mejora de la seguridad del paciente mediante la reducción de materiales nocivos y beneficios económicos como el ahorro de costes. Sin embargo, existen importantes barreras para su implementación, como la falta de apoyo de la alta dirección, la insuficiencia de recursos financieros y regulaciones restrictivas como el MDR de la UE, que limitan el reprocesamiento de equipos desechables. Las complejidades organizativas, los hábitos arraigados y la falta de concienciación también obstaculizan el progreso.Para superar estas barreras, el estudio sugiere varias soluciones, como asegurar un sólido apoyo de la alta dirección, regulaciones e incentivos gubernamentales, y fondos específicos para la contratación circular. Se recomienda modernizar la infraestructura hospitalaria y fomentar la concienciación mediante formación. Se sugiere una mayor colaboración entre hospitales, regiones de contratación y proveedores para facilitar la implementación del CPP, así como proporcionar financiación para la innovación a los proveedores para que desarrollen nuevas soluciones circulares. Implementar criterios de demanda de CE en el diseño de productos, establecer logística inversa y mejorar la trazabilidad de los equipos son estrategias adicionales recomendadas para promover la adopción del CPP en el sector sanitario.Aunque este estudio se sitúa dentro del sistema centralizado de adquisiciones sanitarias de Noruega, muchos de sus conocimientos son transferibles a otros sistemas de salud, en particular en el norte y oeste de Europa, donde las adquisiciones públicas también desempeñan un papel importante [ [13] , [40] ]. El énfasis en el apoyo de la alta dirección, la participación temprana de los proveedores y los procesos de licitación estandarizados ofrece un modelo práctico para países con estructuras de adquisiciones semicentralizadas o descentralizadas. Por ejemplo, los sistemas de salud de Suecia, Dinamarca y los Países Bajos, donde la sostenibilidad y la innovación ya son objetivos estratégicos [ 68 ], podrían beneficiarse de incentivos regulatorios similares y estrategias de colaboración intersectorial. En regiones con entornos económicos o regulatorios más restringidos, como el sur o el este de Europa, la adopción gradual podría centrarse en iniciativas de bajo coste, como la mejora de la formación, el desarrollo de la capacidad de adquisición y las evaluaciones del ciclo de vida del producto [ 15 ]. Incluso fuera de Europa, donde los sistemas de adquisición pueden estar fragmentados o muy privatizados, elementos como la logística inversa y la innovación impulsada por los proveedores todavía pueden adaptarse para adecuarse a los contextos locales. Por lo tanto, las recomendaciones del estudio proporcionan un marco flexible adaptable a distintos grados de madurez regulatoria y capacidad institucional.
6.1 . Limitaciones
Los hallazgos se ven limitados por el tamaño limitado de la muestra de encuestados; si bien esto podría no permitir generalizar estadísticamente, el objetivo del estudio fue proporcionar información analítica que contribuya a una comprensión más amplia de las prácticas de EC en contextos similares, para los cuales los casos se consideran adecuados y apropiados. Sin embargo, el tamaño limitado podría impedir la captura de factores adicionales. Además, la carga de trabajo de los participantes presentó desafíos, ya que sus apretadas agendas dificultaron que otros posibles encuestados priorizaran y se comprometieran con las entrevistas. Esta limitación afectó la profundidad y amplitud de los datos recopilados, lo que podría omitir más información.
6.2 . Recomendaciones para futuras investigaciones
Los estudios futuros deberían profundizar en el sector sanitario e incluir más instituciones y profesionales sanitarios para realizar comparaciones entre países y así mejorar la fiabilidad y la exhaustividad. Este estudio ofrece un Marco de Preparación Circular (MRC) que abarca cuatro dimensiones. Se recomienda la investigación empírica y de métodos mixtos para determinar la veracidad y aplicabilidad del marco en organizaciones con diferentes roles. Identificar las diferencias y las mejores prácticas puede facilitar la comprensión de los principios y aplicaciones de la EC y contribuir al logro de los objetivos de desarrollo sostenible.
Declaración de IA generativa y tecnologías asistidas por IA en el proceso de escritura
Durante la preparación de este trabajo, los autores utilizaron ChatGpt4 de OpenAI para la revisión del lenguaje y la sintaxis. Tras usar la herramienta, revisaron y editaron el contenido según fuera necesario y asumen la plena responsabilidad del contenido de la publicación.
Este estudio binacional publicado en JAMA Cardiology analizó la frecuencia y los factores asociados con la interrupción del tratamiento con semaglutida inyectable en adultos mayores con diabetes en Estados Unidos y Japón. Aunque la semaglutida aporta beneficios cardiovasculares, renales y metabólicos, muchos pacientes suspenden su uso antes de obtener todo el potencial terapéutico.
Se incluyeron más de 327.000 adultos (318.543 en EE. UU. y 8.531 en Japón) de 65 años o más que comenzaron tratamiento con semaglutida. A los 12 meses, el 59,5% de los estadounidenses y el 30,8% de los japoneses habían interrumpido todos los medicamentos de la clase GLP-1RA. La interrupción fue mayor en pacientes con enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica (ERC), justamente quienes más podrían beneficiarse del tratamiento.
Entre los factores que podrían impulsar la suspensión del tratamiento se encuentran la intolerancia a los medicamentos, el costo y la disponibilidad. En Japón, las menores tasas de interrupción podrían estar relacionadas con copagos más bajos, mientras que en EE. UU., los pacientes con doble cobertura de Medicare y Medicaid (con menores gastos de bolsillo) interrumpieron menos el tratamiento.
En conclusión, existe una alta tasa de interrupción del tratamiento con semaglutida, especialmente en poblaciones de alto riesgo, lo que pone en evidencia la necesidad de estrategias globales para mejorar la persistencia y la asequibilidad de esta terapia.
JAMA Cardiol
24 de septiembre de 2025
doi: 10.1001/jamacardio.2025.3109
La semaglutida mejora los resultados cardiovasculares, renales y metabólicos, pero su beneficio puede ser limitado si los pacientes interrumpen la terapia. 1 Estudios previos han mostrado altas tasas de interrupción de los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1RAs) como una clase de fármaco, 2 pero pocos estudios han estudiado específicamente las frecuencias y los predictores de la interrupción de la semaglutida inyectable. 3 , 4 La evaluación de los patrones de interrupción en países con marcadas diferencias en el riesgo cardiometabólico a nivel poblacional, así como las diferencias estructurales en los sistemas de atención médica, puede dilucidar importantes predictores de la interrupción de la semaglutida e informar estrategias para apoyar la persistencia. Por lo tanto, utilizamos bases de datos nacionales de atención médica en los EE. UU. y Japón para evaluar las frecuencias y los predictores de la interrupción de la semaglutida inyectable en adultos mayores con diabetes.
Métodos
Incluimos adultos estadounidenses de una muestra del 100% de las reclamaciones de Medicare (pago por servicio tradicional y Medicare Advantage) entre el 1 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2022, y adultos japoneses de la base de datos DeSC entre el 1 de enero de 2018 y el 31 de octubre de 2023. Incluimos adultos de 65 años o más con diabetes que iniciaron prescripciones de semaglutida inyectable. Los detalles de las fuentes de datos, la población del estudio, el resultado y las covariables se describen en los métodos electrónicos en el Suplemento 1. La aprobación de la junta de revisión institucional fue eximida por el Centro Médico Beth Israel Deaconess porque este estudio implicó el uso secundario de datos (categoría 4); se eximió el consentimiento informado. El análisis de datos se realizó del 1 de julio de 2024 al 30 de junio de 2025.
En primer lugar, describimos las características sociodemográficas y clínicas de los adultos que iniciaron semaglutida. En segundo lugar, calculamos la frecuencia de interrupción a los 12 meses de iniciar semaglutida, definida como un intervalo de 60 días o más en cualquier AR-GLP-1 (semaglutida u otro). Por último, evaluamos las asociaciones de las características de los pacientes entre quienes interrumpieron el tratamiento a los 12 meses mediante modelos de regresión lineal multivariable.
Todos los análisis fueron análisis de casos completos realizados utilizando SAS versión 9.4 (SAS Institute Inc) y R versión 4.2.3 (R Project for Statistical Computing).
Resultados
Un total de 327 074 individuos fueron incluidos en el estudio: 318 543 en los EE. UU. (edad media [DE], 71,7 [5,3] años; 175 191 [55,0%] mujeres) y 8531 en Japón (edad media [DE], 77,3 [7,3] años; 4247 [49,8%] mujeres) ( Tabla ). A los 12 meses de iniciar semaglutida inyectable, el 2,8% de los pacientes de EE. UU. y el 10,1% de los pacientes japoneses habían cambiado a semaglutida oral u otros GLP-1RA, mientras que el 59,5% de los pacientes de EE. UU. y el 30,8% de los pacientes japoneses habían interrumpido todos los GLP-1RA. En ambos países, la enfermedad renal crónica (ERC) preexistente y la enfermedad cardiovascular se asociaron con una mayor discontinuación (p. ej., ERC, +2,27 [IC del 95 %, 1,73 a 2,82] puntos porcentuales en EE. UU. y +6,22 [IC del 95 %, 4,21 a 8,24] puntos porcentuales en Japón; accidente cerebrovascular, +1,94 [IC del 95 %, 1,29 a 2,59] puntos porcentuales en EE. UU. y +2,84 [IC del 95 %, 0,34 a 5,34] puntos porcentuales en Japón) ( Figura ). En EE. UU., la discontinuación fue menos frecuente en individuos inscritos simultáneamente en Medicare y Medicaid en comparación con aquellos inscritos solo en Medicare (−11,89 [IC del 95 %, −12,32 a −11,46] puntos porcentuales).
Tabla. Características demográficas y clínicas de pacientes que iniciaron tratamiento con semaglutida inyectable en adultos de 65 años o más en EE. UU. y Japón.
Características del paciente
Cohorte
Diferencia estandarizada absoluta
Estados Unidos (n = 318 543)
Japón (n = 8531)
Edad, media (DE), años
71.7 (5.3)
77.3 (7.3)
0,88
Sexo, Núm. (%)
Femenino
175 191 (55.0)
4247 (49,8)
0.10
Masculino
143 352 (45.0)
4284 (50.2)
Raza y etnicidad autodeclaradas, n.º (%) a
Indio americano o nativo de Alaska
2741 (0,9)
N / A
N / A
hispano
11 988 (3,8)
N / A
Asiático no hispano
7117 (2.2)
N / A
Negro no hispano
38 638 (12,1)
N / A
Blanco no hispano
244 651 (76,8)
N / A
Otro
6192 (1.9)
N / A
Desconocido
7216 (2.3)
N / A
Tipo de seguro, Núm. (%) b
Inscripción dual en Medicare Advantage y Medicaid
74 363 (23,3)
N / A
N / A
Medicare Advantage
187 154 (58,8)
N / A
Comorbilidad, N.º (%)
Hipertensión
187 154 (58,8)
7374 (86,4)
0,62
Obesidad
134 461 (42,2)
316 (3.7)
0,92
enfermedad renal crónica
156 923 (49,3)
3813 (44,7)
0.09
Insuficiencia cardiaca
63 573 (20.0)
3378 (39,6)
0,43
Enfermedad cardíaca isquémica
110 999 (34,8)
3311 (38.8)
0.08
Accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio
27 077 (8,5)
1739 (20.4)
0.34
Enfermedad vascular periférica
65 657 (20,6)
314 (3.7)
0,52
Cáncer
29 899 (9,4)
1088 (12.8)
0.11
Depresión
85 928 (27.0)
921 (10.8)
0,41
Demencia
20 716 (6,5)
1124 (13.2)
0,22
Uso previo de cualquier otro GLP-1RA c
68 952 (21,6)
1373 (16.1)
0,14
Figura. Asociación de las características de los pacientes con la interrupción de la semaglutida inyectable en EE. UU. y Japón.
Utilizamos modelos de regresión lineal multivariable para evaluar la asociación de las características basales con la interrupción de todos los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 (ARGLP-1) dentro de los 12 meses posteriores al inicio de semaglutida inyectable, por separado para las cohortes estadounidense y japonesa. Los modelos incluyeron las covariables que se muestran en la figura, así como una variable indicadora para el año calendario en el que se inició semaglutida. Cabe destacar que la raza y la etnia son un constructo social que no se utiliza en Japón; en el caso de las personas estadounidenses, Medicare determina la raza principalmente mediante datos autodeclarados por la Administración del Seguro Social, mejorados mediante un algoritmo que identifica a otras personas como asiáticas e hispanas según su nombre o apellido. La categoría «otros» incluye a las personas que se autoidentifican como nativos de Hawái, otras islas del Pacífico u otras razas y etnias; estos grupos se agruparon en una sola categoría debido al pequeño tamaño de la muestra. El modelo estadounidense tuvo en cuenta el tipo de Medicare (pago por servicio [FFS] o Medicare Advantage [MA]) y si el individuo tenía o no doble afiliación a Medicare y Medicaid; estas categorías no son aplicables a la cohorte japonesa y, por lo tanto, se excluyeron del modelo japonés. ERC significa enfermedad renal crónica.
Discusión
En este estudio binacional de adultos mayores con diabetes, casi 6 de cada 10 adultos estadounidenses y 3 de cada 10 adultos japoneses suspendieron el tratamiento con AR-GLP-1 dentro de los 12 meses posteriores al inicio de semaglutida inyectable. Las personas con enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica (ERC) fueron más propensas a suspender el tratamiento con AR-GLP-1 en ambos países. Los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida y ERC presentaron tasas de interrupción más altas en ambos países, lo cual resulta problemático dado el importante beneficio clínico que se esperaría que estas personas de alto riesgo obtuvieran del tratamiento con AR-GLP-1. 1 , 5
Nuestros hallazgos sugieren que tanto factores individuales como estructurales probablemente contribuyan a la interrupción del tratamiento con GLP-1RA. Si bien nuestro estudio no pudo evaluar directamente las razones de la interrupción del tratamiento con semaglutida, entre los posibles impulsores se incluyen la intolerancia a los medicamentos, los gastos de bolsillo y el desabastecimiento de medicamentos. Las menores tasas de interrupción observadas en Japón en comparación con EE. UU. podrían reflejar copagos más bajos para medicamentos en Japón. 6 Esta interpretación se ve respaldada por el hallazgo de que las personas estadounidenses con doble afiliación a Medicare y Medicaid (que generalmente tienen menores gastos de bolsillo por medicamentos) fueron menos propensas a interrumpir el tratamiento que los pacientes con solo Medicare. Estas observaciones subrayan la importancia de minimizar los costos compartidos para mejorar la asequibilidad de estas terapias efectivas.
Las limitaciones del estudio incluyen la falta de información sobre los costos de bolsillo y las características de los profesionales de la salud, así como la incierta generalización a pacientes sin diabetes, poblaciones más jóvenes o individuos que inician semaglutida oral.
En conclusión, la alta frecuencia de interrupción en dos países con sistemas de atención de salud estructuralmente diferentes y diferentes cargas de enfermedades cardiometabólicas resalta la necesidad de realizar esfuerzos globales concertados para apoyar la persistencia con semaglutida, particularmente entre poblaciones de alto riesgo.
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Figura 2
Figura 3
