La inteligencia artificial (IA) avanza aceleradamente en el sector salud: hoy se aplica al diagnóstico por imágenes (oftalmología, dermatología, gastroenterología, anatomía patológica y radiología), al análisis de señales y datos moleculares, al desarrollo de fármacos y vacunas, a la predicción de complicaciones y pronóstico, a la clasificación de enfermedades y a la cirugía robótica.
Además, su uso se expande de forma transversal en múltiples ámbitos clínicos, con creciente producción científica en los últimos años. Entre sus oportunidades se destacan la mejora de la precisión diagnóstica y de la medicina personalizada, el apoyo a la decisión clínica como “segundo lector”, la priorización/triage más oportuno, la reducción de cargas de trabajo y tiempos, y potenciales ganancias de eficiencia y costos. En entornos asistenciales reales, los modelos de IA se integran crecientemente como tecnologías de apoyo con human-in-the-loop, reforzando la seguridad del paciente sin desplazar el rol del profesional.
Ante este nuevo panorama, uno de los desafíos centrales para médicos, instituciones y aseguradoras es jurídico: ¿quién es responsable cuando una herramienta de IA contribuye a un daño al paciente? La literatura señala que la jurisprudencia específica aún es escasa y que la naturaleza opaca e intangible del software plantea dificultades para encuadrar la responsabilidad con doctrinas tradicionales de productos; al mismo tiempo, emerge la tesis de que no adoptar herramientas tecnológicas seguras podría, en ciertos contextos, convertirse también en una decisión riesgosa.
Este artículo busca revisar, con mirada práctica para Argentina, las implicancias de la IA en la responsabilidad profesional médica, analizando tendencias y marcos analíticos internacionales (p. ej., escenarios típicos de litigios y enfoques de gestión del riesgo), con énfasis en usos de IA integrada en la práctica clínica (human-in-the-loop) y en sus efectos sobre el estándar de cuidado, el consentimiento informado y el nexo causal. Usos actuales y potenciales de la IA en medicina La inteligencia artificial se ha introducido de manera creciente en múltiples áreas clínicas. En el ámbito diagnóstico, ya se aplica a la interpretación de imágenes médicas en oftalmología, dermatología, gastroenterología, anatomía patológica y radiología, donde los algoritmos son capaces de identificar patrones complejos y asistir al médico en la detección precoz de patologías. En cardiología, por ejemplo, los algoritmos basados en electrocardiogramas han mostrado superioridad frente al software tradicional para identificar ritmos y alteraciones, e incluso se proponen como herramientas de tamizaje en enfermedades valvulares.
En oncología y enfermedades crónicas, la IA ha demostrado ser útil en la predicción de la evolución, la respuesta terapéutica y la estratificación de riesgos, contribuyendo a una medicina más personalizada. También se ha extendido a la cirugía robótica, a la predicción de complicaciones hospitalarias (ej. sepsis) y a la clasificación más precisa de enfermedades. Otro uso relevante es el apoyo a la decisión clínica. Diversos autores destacan que los sistemas de IA funcionan mejor como “segundo lector”, complementando la interpretación del médico y aumentando la seguridad del paciente. Este modelo de integración, conocido como human-in-the-loop, supone que el profesional mantiene el control y valida la recomendación algorítmica antes de tomar decisiones finales.
Asimismo, la IA contribuye a la eficiencia en la práctica clínica: permite priorizar estudios urgentes, optimizar la lista de lectura en radiología, filtrar casos menos complejos y reducir la carga de trabajo de los profesionales, mejorando la oportunidad diagnóstica y la asignación de recursos.
En síntesis, la IA se perfila no como un sustituto, sino como un amplificador de la capacidad médica, con potencial para transformar el diagnóstico, el pronóstico, la terapia y la organización de los sistemas de salud. Nuevos desafíos éticos y legales
La expansión de la inteligencia artificial en salud no solo abre oportunidades, sino que plantea dilemas éticos y legales de enorme alcance. Estamos atravesando un cambio de paradigma: de la medicina basada en la evidencia, que se apoya en hipótesis formuladas y probadas de manera transparente, hacia una medicina basada en datos, donde los algoritmos generan predicciones útiles, pero a través de procesos internos difíciles de rastrear. Este fenómeno, conocido como la “caja negra”, implica que el médico puede recibir un resultado diagnóstico o pronóstico altamente preciso sin poder explicar con claridad qué razonamiento condujo a esa conclusión. La opacidad tiene implicancias críticas: debilita la autonomía del paciente, porque limita su capacidad de comprender los fundamentos de la decisión clínica, y socava la validez del consentimiento informado, que solo es pleno cuando se explican de forma comprensible los beneficios, riesgos y limitaciones de la herramienta tecnológica utilizada.
Otro desafío relevante es el de los sesgos algorítmicos. Los sistemas entrenados con poblaciones no representativas corren el riesgo de amplificar desigualdades preexistentes, generando disparidades en la calidad del diagnóstico y tratamiento entre distintos grupos poblacionales. Así, una tecnología que pretende mejorar la equidad en salud puede terminar acentuando inequidades si no se controla rigurosamente la calidad y diversidad de los datos utilizados.
La relación médica–paciente también se ve interpelada. El modelo fiduciario basado en la confianza y la empatía podría debilitarse si las decisiones clínicas dependen excesivamente de algoritmos. Algunos autores advierten que la introducción de IA puede reducir la escucha clínica, la exploración física y el “toque humano”, componentes esenciales del vínculo terapéutico. Esto plantea riesgos no solo en términos de calidad asistencial, sino también de percepción social y confianza en la medicina.
A nivel legal, se suma la dificultad de atribuir responsabilidades. Si un error ocurre, ¿es atribuible al médico que confió en la recomendación, al hospital que adoptó la herramienta, o al desarrollador del software? La doctrina tradicional de responsabilidad por productos defectuosos se ajusta mal a programas intangibles y opacos, lo que genera un vacío normativo. En conjunto, estos desafíos muestran que la IA no es solo una innovación técnica: redefine categorías éticas y jurídicas centrales en medicina, y obliga a repensar marcos de consentimiento, equidad, relación médica–paciente y atribución de responsabilidad.
Responsabilidad profesional médica El marco tradicional de la responsabilidad médica se sustenta en cuatro elementos centrales: la existencia de un acto ilícito, entendido como la actuación de la profesional contraria a la lex artis; la producción de un daño al paciente; la comprobación de la culpa del profesional o, en su caso, de la violación del deber de seguridad por parte de la institución (factor de atribución); y la demostración del nexo causal entre la conducta y el perjuicio. En términos jurídicos, un médico será considerado responsable cuando su proceder se aparte del estándar de cuidado, es decir, de lo que cabría esperar de un profesional competente en circunstancias semejantes y con recursos equivalentes. La incorporación de la inteligencia artificial tensiona este marco. Por un lado, el error médico puede consistir en confiar ciegamente en la recomendación del algoritmo sin ejercer juicio crítico. Por otro, el error tecnológico puede originarse en defectos de diseño, entrenamiento con datos sesgados o falta de actualización del software. En muchos casos, lo más probable es que se trate de errores compartidos, donde la decisión clínica surge de la interacción entre médico y herramienta digital, difuminando la línea de atribución de responsabilidad.
Este escenario plantea desafíos inéditos para determinar qué constituye el estándar de cuidado. ¿Debe juzgarse al médico por no seguir la recomendación de la IA, o por haberla seguido sin cuestionarla? En algunos marcos doctrinarios, se sugiere que no utilizar herramientas de IA validadas y disponibles podría ser visto en el futuro como una omisión negligente, del mismo modo que hoy lo sería no usar una guía clínica o una prueba diagnóstica estandarizada. Sin embargo, también se advierte que el uso acrítico de algoritmos opacos puede constituir una violación del deber de prudencia, especialmente cuando el resultado es lesivo para el paciente.
En este contexto, la documentación clínica cobra un papel central: dejar asentado cuándo y cómo se usó la IA, cuál fue la interpretación profesional y cuáles fueron los factores que guiaron la decisión final. Esta práctica no solo resguarda la trazabilidad clínica, sino que también fortalece la defensa en un eventual proceso legal, mostrando que el médico mantuvo un rol activo y no delegó completamente la decisión en la máquina
Como advierten Mello y Guha, el futuro de la doctrina de responsabilidad civil aplicada a la IA en salud es altamente incierto. Existe aún un cuerpo limitado de jurisprudencia y, en muchos casos, los tribunales no diferencian entre software médico tradicional e inteligencia artificial, cuando esas distinciones son cruciales para determinar responsabilidad. Mientras se aguarda mayor claridad normativa, el foco debe ponerse en cómo los profesionales y las organizaciones de salud gestionan de manera preventiva los riesgos. El marco propuesto por estos autores para evaluar el riesgo de responsabilidad de la IA en el ámbito sanitario se basa en literatura previa y conceptualiza el riesgo como una función de cuatro factores principales que deberían guiar las decisiones de adopción y la supervisión de seguridad posterior a la implementación en función de estos indicadores de riesgo:
La probabilidad y la naturaleza de los errores (según el modelo de IA, sus datos de entrenamiento, el diseño de la tarea y la manera en que se integra en el flujo de trabajo clínico).
La probabilidad de que los humanos u otro sistema detecten los errores antes de que causen daño a los pacientes (lo cual depende, en parte, del tiempo y del nivel de visibilidad que los humanos tengan sobre la herramienta de IA).
El daño potencial si los errores no son detectados (especialmente en el caso de herramientas que realizan funciones clínicas críticas o que se utilizan en la atención de pacientes con condiciones de salud graves).
La probabilidad de que las lesiones reciban compensación en el sistema de responsabilidad civil, lo que depende, entre otras cosas, de la gravedad de la lesión, la facilidad para probar negligencia y la relación causal entre la herramienta de IA y el daño. Garantías de calidad y seguridad, con obligación del proveedor de
asegurar que el software cumple con normas regulatorias nacionales
(por ejemplo, ANMAT en Argentina) e internacionales.
Planes de actualización y mantenimiento, que definan tiempos y responsabilidades en la instalación de nuevas versiones, parches de seguridad y mejoras de rendimiento.
Soporte técnico accesible y documentado, que incluya protocolos claros de atención a incidentes críticos y plazos máximos de respuesta.
Responsabilidad compartida en caso de fallas, evitando cláusulas que asignen automáticamente toda la carga legal al hospital o al profesional. Esto implica, por ejemplo, que el proveedor se haga cargo cuando el daño se deba a defectos de diseño o a falta de actualización del algoritmo.
Transparencia y auditabilidad, con acceso a información suficiente sobre cómo funciona el sistema, tasas de error, sesgos identificados y limitaciones conocidas.
Cobertura aseguradora del proveedor, que asegure respaldo económico en caso de que un daño atribuible a la tecnología dé lugar a un reclamo judicial. En definitiva, los contratos no deben limitarse a la provisión del software, sino que deben concebirse como una herramienta de gestión de riesgos, que distribuya de manera justa las responsabilidades entre el desarrollador, la institución y el equipo clínico. La combinación de protocolos, consentimiento informado específico, auditorías, capacitación, cláusulas contractuales claras y el rol activo de las aseguradoras conforma un marco de mitigación de riesgos que permite integrar la IA a la práctica clínica de manera segura y jurídicamente sólida.
Pensando a futuro La inteligencia artificial no reemplaza al médico, pero sí redefine profundamente su rol. El juicio clínico, la capacidad crítica y la documentación rigurosa se vuelven más importantes que nunca para mostrar que las decisiones se toman en forma informada y responsable. La responsabilidad profesional se convierte en un fenómeno compartido, dinámico y más complejo, que involucra a médicos, instituciones, desarrolladores y aseguradoras.
También es importante reconocer que las organizaciones de salud se encuentran en un mercado favorable para los compradores, en el que muchos desarrolladores de IA compiten por asegurar contratos con los sistemas de salud y por acceder a los datos de los pacientes. Este mercado otorga a los compradores del sector sanitario la oportunidad de negociar condiciones que minimicen el riesgo de responsabilidad. Por ejemplo, los acuerdos de licencia deberían exigir a los desarrolladores que proporcionen información que permita a las organizaciones de salud evaluar y monitorear eficazmente el riesgo, incluyendo datos sobre las suposiciones en relación con la información utilizada para entrenar el modelo, los procesos de validación y las recomendaciones para auditar el desempeño del modelo.
14 Las cláusulas de indemnización representan un recurso clave para asignar responsabilidades en caso de fallas. A través de ellas, las instituciones de salud pueden definir de manera anticipada quién asume los costos frente a un error. Así, por ejemplo, se puede estipular que los desarrolladores respondan cuando el fallo provenga de una deficiencia en el algoritmo, mientras que los hospitales lo hagan si el problema deriva de una implementación incorrecta o de un uso indebido de la herramienta de IA. Además, los contratos entre organizaciones sanitarias y proveedores tecnológicos deberían incluir condiciones mínimas de cobertura aseguradora y establecer con claridad el deber de las instituciones de realizar un seguimiento y monitoreo continuo de los sistemas una vez incorporados a la práctica clínica. Los formuladores de políticas pueden desempeñar un papel decisivo en la prevención de daños asociados a la inteligencia artificial en salud. Una vía posible es establecer normativas que obliguen a los desarrolladores a brindar información clara sobre cómo se entrenan y configuran los modelos, de modo que hospitales y profesionales cuenten con los elementos necesarios para utilizarlos de forma segura. También sería recomendable definir lineamientos que indiquen cómo informar a los pacientes cuando la IA interviene en decisiones diagnósticas o terapéuticas, fortaleciendo así la base del consentimiento informado. A su vez, el ámbito legal deberá adaptarse: los abogados tendrán que desarrollar una mayor comprensión sobre IA aplicada a la salud para poder litigar con eficacia en este terreno emergente. Para la realidad argentina, estas conclusiones son especialmente pertinentes. La ausencia de jurisprudencia y regulación específica obliga a médicos e instituciones a adoptar estándares de gobernanza inspirados en experiencias internacionales y, al mismo tiempo, a trabajar con aseguradoras para adaptar pólizas y coberturas. Estas tienen un rol estratégico: acompañar a los asegurados en la implementación de protocolos de trazabilidad, promover auditorías periódicas, asesorar en la negociación de contratos con proveedores y diseñar coberturas que contemplen la interdependencia entre profesionales, instituciones y desarrolladores tecnológicos. En definitiva, la seguridad del paciente y la confianza social en el uso de inteligencia artificial dependerán de cómo logremos equilibrar la innovación tecnológica con la responsabilidad ética y legal. Gestionar de manera responsable la responsabilidad civil no solo permitirá aprovechar el potencial de la IA para mejorar la calidad de la atención, sino también construir un entorno de práctica más seguro y sostenible para médicos e instituciones.
15 Resumen de recomendaciones Actor Recomendaciones prácticas Reguladores/Decisores Políticos
Establecer requisitos de transparencia para los desarrolladores (entrenamiento de modelos, validación, limitaciones conocidas).
Definir estándares mínimos de auditoría y monitoreo posimplementación en hospitales.
Incorporar en la normativa la obligación de informar a los pacientes cuando se utilice IA en decisiones clínicas, fortaleciendo el consentimiento informado.
Promover políticas que exijan seguros mínimos a los desarrolladores y cláusulas de responsabilidad compartida en los contratos. Médicos e Instituciones de salud
Documentar en la historia clínica el uso de IA, la interpretación del profesional y la decisión final.
Incorporar en el consentimiento informado la referencia al uso de IA como herramienta de apoyo.
Mantener programas de capacitación continua y legajos institucionales que acrediten la formación en el uso seguro de estas tecnologías.
Realizar auditorías periódicas de desempeño, actualizaciones y sesgos del software.
Negociar contratos con proveedores que incluyan garantías de calidad, soporte, actualización y cláusulas de indemnización equilibradas. Abogados y asesores legales
Desarrollar alfabetización en IA aplicada a la salud para litigar eficazmente en un terreno emergente.
Diferenciar entre casos de software médico tradicional y de IA,
Actor Recomendaciones prácticas evitando generalizaciones que invisibilicen matices críticos.
Asesorar a hospitales y médicos en la redacción de contratos con proveedores tecnológicos, con foco en la distribución justa de responsabilidades.
Promover marcos de cobertura compartida médico– institucional–tecnológica que reflejen la realidad de la práctica clínica contemporánea. Bibliografía Terranova C, Cestonaro C, Fava L, Cinquetti A. AI and professional liability assessment in healthcare. A revolution in legal medicine? Front Med (Lausanne). 2024 Jan 8;10:1337335. Cestonaro C, Delicati A, Marcante B, Caenazzo L, Tozzo P. Defining medical liability when artificial intelligence is applied on diagnostic algorithms: a systematic review. Front Med (Lausanne). 2023 Nov 27;10:1305756. Mello MM, Guha N. Understanding Liability Risk from Using Health Care Artificial Intelligence Tools. N Engl J Med. 2024 Jan 18;390(3):271-278. MedTech Europe. Liability Challenges in AI medical technologies. August 2022. https://www.medtecheurope.org/resource-library/liability-challenges-in-aimedical-technologies/ Solaiman B, Cohen IG, editors. Research Handbook on Health, AI and the Law. Cheltenham, UK: Edward Elgar Publishing
En abril de 2025, la administración Trump anunció una investigación sobre los efectos adversos de las importaciones farmacéuticas en la seguridad nacional estadounidense. 1 Según la Sección 232 de la Ley de Expansión Comercial de 1962, el presidente tiene amplias facultades para investigar y, posteriormente, ajustar o restringir las importaciones que amenacen con perjudicar la seguridad nacional. De concretarse, la aplicación de aranceles farmacéuticos en virtud de la Sección 232 trastocaría las convenciones comerciales de larga data que han protegido las importaciones de medicamentos de los aranceles, aumentaría los costos para los financiadores de la salud pública y podría reducir la disponibilidad de importantes medicamentos genéricos en Estados Unidos. En virtud del acuerdo farmacéutico de la Organización Mundial del Comercio de 1994, Estados Unidos y varios de sus principales socios comerciales, entre ellos la Unión Europea, Japón y Suiza, eliminaron recíprocamente los aranceles y otros derechos sobre productos farmacéuticos e ingredientes farmacéuticos activos. Este acuerdo, además de las condiciones comerciales bilaterales favorables acordadas por separado entre Estados Unidos y otros mercados (aranceles nulos o bajos para la mayoría de las importaciones de medicamentos de la India, por ejemplo), ha liberalizado el comercio farmacéutico mundial. Debido a la acelerada deslocalización de la producción de medicamentos, solo alrededor del 20 % de los medicamentos genéricos se fabrican en Estados Unidos. 2 A cambio de importaciones de medicamentos genéricos prácticamente libres de aranceles, los consumidores estadounidenses se han beneficiado de los precios de los medicamentos genéricos, que son los más bajos entre los países similares. En abril de 2025, la administración Trump anunció aranceles recíprocos sobre todas las importaciones a Estados Unidos, que posteriormente se redujeron temporalmente a un tipo base del 10 %. Los productos farmacéuticos quedaron exentos temporalmente tanto de los gravámenes recíprocos como de los de base; sin embargo, la orden ejecutiva pertinente y las declaraciones posteriores de la administración indicaron que los productos farmacéuticos estarían sujetos a aranceles separados (por ejemplo, en julio de 2025, Trump amenazó con imponer aranceles de hasta el 200 % a los productos farmacéuticos).Aunque actualmente se cuestiona la base legal de los amplios aranceles globales de la administración, el presidente tiene la autoridad, de forma independiente, bajo la Sección 232 de la Ley de Expansión Comercial para restringir las importaciones de sectores específicos que amenacen con perjudicar la seguridad nacional. El 16 de abril de 2025, el Departamento de Comercio abrió una investigación bajo la Sección 232 sobre las implicaciones para la seguridad nacional de las importaciones de productos farmacéuticos e ingredientes farmacéuticos. La administración ha utilizado esta autoridad de la Sección 232 para implementar múltiples aranceles sectoriales; por ejemplo, la primera administración Trump aumentó los aranceles al acero al 25% en 2018, y la administración actual los elevó al 50% en junio de 2025. Anteriormente, las investigaciones bajo la Sección 232 no habían resultado en decisiones comerciales adversas, ya que esta autoridad se utilizó para embargar el petróleo crudo de Libia (1982) y congelar las importaciones de petróleo de Irán (1979).La industria farmacéutica nunca había sido objeto de una investigación bajo la Sección 232. Los medicamentos genéricos, que representan aproximadamente el 90 % del total de recetas surtidas en Estados Unidos, suelen tener bajos márgenes de beneficio y se fabrican principalmente en el extranjero. 3 Si bien la política arancelaria del gobierno busca promover la fabricación nacional y reducir los riesgos geopolíticos para la disponibilidad de medicamentos en Estados Unidos, los aranceles podrían tener importantes consecuencias adversas que podrían afectar a pacientes y pagadores. Dados los bajos márgenes, la alta competencia y la dependencia variable de los principios activos farmacéuticos importados, los mercados de medicamentos genéricos pueden ser más sensibles a los aranceles que los mercados de productos farmacéuticos de marca. Los fabricantes de medicamentos genéricos, la mayoría de los cuales producen únicamente medicamentos genéricos, generalmente tienen una capacidad limitada para trasladar los costos adicionales a los pagadores y consumidores. En los programas de Medicaid y Medicare, las normas legales exigen que las compañías farmacéuticas ofrezcan reembolsos cuando los aumentos de precios superen la tasa de inflación; de manera similar, el Programa de Precios de Medicamentos 340B aplica los reembolsos vinculados a la inflación de Medicaid a las compras realizadas por hospitales y organizaciones de atención médica que cumplen los requisitos. En el caso de los productos inyectables y de administración médica, los contratos plurianuales pueden fijar los precios de los productos genéricos para compradores como las organizaciones de compras grupales. Si bien se puede ejercer presión política para intentar desalentar la salida del mercado, la aplicación de aranceles en este contexto incentivaría a los fabricantes de medicamentos genéricos a reducir considerablemente o incluso suspender las ventas de sus productos (por ejemplo, en el caso de medicamentos genéricos adquiridos desproporcionadamente por los contribuyentes públicos), en lugar de absorber el costo total de los aranceles. Esta reacción podría, a su vez, conducir a una menor competencia en el mercado, ya que los fabricantes más pequeños y aquellos que dependen más de las importaciones abandonarían el mercado estadounidense. Las consecuencias netas de la interrupción del suministro y la menor competencia en el mercado probablemente serían mayores costos para los contribuyentes públicos y un mayor riesgo de escasez de medicamentos. Por ejemplo, se descubrió que la escasez de medicamentos genéricos estaba asociada con precios más altos para terapias alternativas 4 ; y la escasez nacional de norepinefrina se asoció con un aumento de la mortalidad 5Además, es poco probable que los aranceles amplios sobre los medicamentos genéricos logren el objetivo político de salvaguardar la seguridad nacional de las amenazas geopolíticas al suministro de medicamentos de los Estados Unidos. Las inversiones de capital en la fabricación nacional requieren varios años de plazo de entrega y presumiblemente priorizan los productos de alto margen, en lugar de los medicamentos genéricos de bajo costo. La mayoría de las importaciones de medicamentos genéricos de los Estados Unidos provienen de fabricantes indios y europeos (por ejemplo, más del 60% del volumen de medicamentos orales genéricos proviene de la India). 2 Ambas jurisdicciones han participado independientemente en la formulación de políticas recientes para reducir la dependencia de los ingredientes farmacéuticos activos de China, por ejemplo. Sin embargo, los aranceles estadounidenses sobre las importaciones de medicamentos genéricos de la India y Europa reducirían, no aumentarían, la capacidad de esos fabricantes para invertir en proveedores alternativos de ingredientes farmacéuticos. Las acciones arancelarias recíprocas de los socios comerciales también podrían socavar la competitividad internacional de los fabricantes de medicamentos genéricos de los Estados Unidos. Creemos que se necesitan urgentemente varios cambios en la política propuesta por la administración sobre aranceles farmacéuticos para proteger el acceso a los medicamentos genéricos. En primer lugar, si no fuera políticamente viable excluir todos los medicamentos genéricos, que sería la mejor solución, la administración podría evitar impactos en el suministro de medicamentos en Estados Unidos mediante la implementación gradual de aranceles específicos sobre medicamentos genéricos de países específicos que se consideren riesgos geopolíticos. La armonización de dicha política con la de socios comerciales clave, como Europa e India, podría respaldar esfuerzos paralelos para diversificar los proveedores de principios activos farmacéuticos clave.
En segundo lugar, en lugar de aranceles, sería más adecuado utilizar la facultad del Artículo 232 para implementar mecanismos de política más directos que estimulen los mercados de medicamentos genéricos, incluyendo subvenciones e incentivos fiscales para el desarrollo de la capacidad de fabricación de medicamentos genéricos, así como para el aprovisionamiento de reservas nacionales de medicamentos esenciales y los principios activos farmacéuticos necesarios para su producción. Por último, cualquier arancel farmacéutico debería tener una duración determinada y requerir un seguimiento estrecho de los resultados clave, incluidos los efectos sobre la competencia en el mercado, los precios y la disponibilidad de medicamentos, para garantizar que la futura política comercial se base en evidencia empírica.
Resumen: La atrofia muscular espinal (AME) es una enfermedad genética grave caracterizada por la degeneración de las neuronas motoras, lo que causa debilidad y atrofia muscular progresiva.
En Francia, un programa de acceso temprano permitió el uso de tres terapias innovadoras, respaldado por la creación de una red nacional en línea de expertos que, a través de reuniones multidisciplinarias (MTM), evalúan y deciden colectivamente el mejor tratamiento para niños con AME recién diagnosticada, involucrando también a las familias en el proceso. Los avances recientes incluyen la aprobación de nusinersen (Spinraza®), onasemnogene abeparvovec (Zolgensma®) y risdiplam (Évrysdi®), que han cambiado el pronóstico de la enfermedad, antes considerada incurable.
El número de copias del gen SMN2 influye en la gravedad de la AME, y los nuevos tratamientos buscan aumentar la proteína SMN o reemplazar el gen SMN1 ausente, mejorando significativamente la calidad y esperanza de vida de los pacientes.
Maelle Biotteau a b,Juliette Ropars c,Brigitte Chabrol d,Isabelle Desguerre y f,
Christine Barnéria f,Claude Cances
La atrofia muscular espinal (AME) es una enfermedad genética devastadora de inicio temprano caracterizada por la degeneración de la neurona motora. Durante varios años, un programa de acceso temprano ha facilitado el uso de tres terapias innovadoras en Francia. Para definir mejor la estrategia terapéutica tras la aprobación de la terapia innovadora, un comité de expertos en línea dentro de la Red Francesa de Atención Sanitaria Rara para Enfermedades Neuromusculares (FILNEMUS) evalúa a niños con diagnóstico temprano y casos de AME sin tratamiento previo durante reuniones del equipo multidisciplinario de AME pediátrica ( ps MTM). El proceso de decisión que conduce a la elección de la molécula o los cuidados paliativos abarca la recopilación de datos previos al tratamiento, la presentación de casos durante ps MTM, el apoyo a la decisión, la toma de decisiones colectiva y el consenso, incluido el lugar asignado a los padres. El proceso de creación de una red nacional en línea de expertos parece ser un procedimiento eficaz, reactivo y útil para elegir la opción terapéutica adecuada para niños con AME recién diagnosticada.
Qué hay de nuevo
El MTM, ampliamente desarrollado en el campo de la oncología y las enfermedades crónicas, tiene como objetivo brindar la mejor recomendación posible a los pacientes (atención y tratamiento). Sin sistematizar en la AME pediátrica, desarrollamos el MTM en Francia.
1. Introducción
La atrofia muscular espinal (AME) es un trastorno neuromuscular autosómico recesivo mortal con una incidencia estimada de aproximadamente 1:10.000 nacidos vivos ( Verhaart et al., 2017a , 2017b ). La enfermedad se caracteriza por la degeneración progresiva de las neuronas motoras, lo que resulta en debilidad y atrofia muscular proximal progresiva. La AME se divide en cinco tipos según la gravedad de la enfermedad y la edad de aparición: 1 para la forma más grave, 4 para la más leve y 0 como una forma prenatal con disminución del movimiento intrauterino o una forma neonatal. En su forma más grave, la AME provoca parálisis y muerte prematura si no se trata.
Los síntomas de la AME se asocian con la degeneración de las neuronas motoras alfa en las células del asta anterior de la médula espinal, causada por la pérdida o eliminación del gen de la neurona motora de supervivencia 1 ( SMN1 ) ubicado en el cromosoma 5q13.2. Este gen telomérico es responsable de la producción de la proteína de la neurona motora de supervivencia (SMN). La eliminación homocigótica de SMN1 − o más raramente, la mutación en otro gen o pequeñas mutaciones − elimina la producción de estas proteínas. SMN2 , un gen centromérico parálogo (ubicado en el cromosoma 5), también produce proteínas SMN funcionales, pero a niveles muy bajos que no pueden compensar completamente la ausencia de SMN1 y, por lo tanto, son insuficientes para prevenir la enfermedad ( Lorson et al., 1999 ; Wirth et al., 2013 ). El número de copias de SMN2 varía de un individuo a otro y está inversamente relacionado con la gravedad de la enfermedad. De hecho, tener más copias de SMN2 garantiza que la cantidad de proteína SMN producida sea mayor. Por lo tanto, SMN2 actúa como un modificador de la enfermedad: los pacientes con un mayor número de copias presentan una enfermedad más leve ( Wirth et al., 2006 ; Calucho et al., 2018 ).
Hasta hace poco, la AME se consideraba incurable. Sin embargo, han surgido tratamientos para esta enfermedad, con avances notables y constantes en la investigación en tan solo unos años, lo que ha modificado la evolución de la enfermedad en muchos pacientes. Se ha prestado especial atención a la introducción de nuevos enfoques terapéuticos destinados a modificar el empalme del gen SMN2 o a reemplazar el gen SMN1 . Se han desarrollado tres tratamientos modificadores de la enfermedad. Dos son modificadores del empalme del pre-ARNm de SMN2 que aumentan la producción de la proteína SMN (nusinersen, Spinraza® y risdiplam, Évrysdi®). Uno es una terapia génica (TG) que actúa como terapia de reemplazo del gen SMN1 (onasemnogene abeparvovec, Zolgensma®).
Se reportó un espectro de resultados positivos con estos nuevos fármacos antes del final de la fase III, lo que condujo a programas de acceso temprano a medicamentos (PAM). En 2016-17, Spinraza se convirtió en la primera terapia en ser aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), seguida de Zolgensma en 2019-20 y Evrysdi en 2020 ( Fig. 1 ). Dada la necesidad de un procedimiento de atención médica para abordar la situación creada por este PAM, algunos médicos franceses se unieron en un proceso de toma de decisiones pionero y único para evaluar mejor quién, cuándo y cómo tratar a los niños con AME, siguiendo el modelo de Reuniones de Equipos Multidisciplinarios.
Fig. 1. Cronología
TUA: Autorización de Uso Temporal; nTUA: TUA Nominativa; nTUAwp: TUA Nominativa sin TUP; cTUA: TUA de Cohorte; AM: Autorización de Comercialización; ➊ Estudio de fase sobre nusineren ( Finkel et al., 2017 ); ➋ Estudio de fase sobre onasemnogene abeparvovec ( Day et al., 2021 ); ➌ Estudio de fase sobre risdiplam ( Darras et al., 2021 ).
Las reuniones de equipos multidisciplinarios (MTM), desarrolladas hace unos 25 años en el campo de la oncología ( Winters et al., 2021 ), tienen como objetivo proporcionar la mejor recomendación posible para el tratamiento, la atención o el manejo del paciente y, a veces, cuando es necesario, homogeneizar la atención médica a escala de un territorio. Bien descritos en Taylor et al. (2013) , los elementos centrales de MTM son «la inclusión de una gama de profesionales de la salud que pueden hacer contribuciones únicas a la toma de decisiones sobre el manejo de pacientes individuales y un foro en el que pueden comunicar estas contribuciones». Con base en una descripción completa del Departamento de Salud del Reino Unido, los autores definieron un equipo multidisciplinario como «un grupo de personas de diferentes disciplinas de atención médica que se reúnen en un momento dado (ya sea físicamente en un lugar o por video o teleconferencia) para discutir un paciente determinado y que cada uno puede contribuir de forma independiente a las decisiones de diagnóstico y tratamiento sobre el paciente». Así, al reunir a expertos de diversos campos y ubicaciones, el MTM permite a los médicos discutir las observaciones clínicas o los resultados de las pruebas de los pacientes, lo que aumenta la precisión de la evaluación del contexto. La presencia de diferentes especialidades médicas garantiza la recopilación de opiniones clínicas adicionales, lo que permite evaluar cooperativamente las ventajas y desventajas de cada enfoque terapéutico. Por lo tanto, la gestión del paciente y la elección del tratamiento óptimo pueden verse facilitadas por el debate entre las diferentes especialidades presentes en el MTM, lo que favorece una toma de decisiones de alta calidad ( Lamb et al., 2011 ; Soukup et al., 2018 ).
Si bien la MTM es frecuente e incluso a veces obligatoria en varias disciplinas asistenciales (oncología, psiquiatría, cuidados paliativos, enfermedades crónicas, etc.), esta práctica es bastante escasa en la enfermedad neuromuscular, no sistemática y, hasta donde sabemos, inexistente en la AME pediátrica.
1.1 . Metas y objetivos
La experiencia clínica práctica en la decisión francesa sobre el tratamiento de pacientes pediátricos con terapias innovadoras comenzó en 2017 y se generalizó a todos los nuevos pacientes con AME en el verano de 2019. Los efectos y el impacto de estas tres terapias han permanecido bajo investigación, pero no se han realizado ensayos clínicos independientes que evalúen directamente la eficacia a corto y largo plazo, los efectos secundarios y la seguridad de estas terapias modificadoras de la enfermedad en la AME pediátrica. Sin embargo, en respuesta al EAP, los médicos necesitaron organizarse rápidamente, incluso en ausencia de datos científicos sólidos. En nuestras reuniones del equipo multidisciplinario de AME pediátrica ( ps MTM), utilizamos un gran conjunto de datos médicos (datos clínicos, estado nutricional y respiratorio, puntuaciones de función motora, múltiples evaluaciones biológicas) y experiencia clínica para llegar a un consenso sobre cada paciente recién diagnosticado. El objetivo de este consenso es determinar la atención al paciente y las modalidades de tratamiento innovadoras. En este artículo, describimos con precisión la toma de decisiones.
2. Descripción del surgimiento de las reuniones de equipos multidisciplinarios de AME pediátrica francesa
En Francia, cada una de estas nuevas terapias se hizo disponible bajo un EAP llamado Autorización de Uso Temporal (TUA ) . El sistema TUA permite tratar a los niños muy temprano ( Fig. 1 ), sin directrices que podrían obstaculizar el tratamiento rápido durante varios meses o años. Sin embargo, desde el principio, no se disponía de ningún estudio independiente ni estudios comparativos directos. Para nusinersen, el primer estudio estuvo disponible en noviembre de 2017, 14 meses después de que se emitiera la TUA (12 de septiembre de 2016) ( Finkel et al., 2017 ). Para onasemnogene abeparvovec, el primer estudio se publicó en julio de 2021, aunque se emitió una TUA el 21 de mayo de 2019, 2 años antes ( Day et al., 2021 ). Para risdiplam, se emitió una TUA el 24 de marzo de 2020 y el primer estudio se realizó en julio de 2021 ( Darras et al., 2021 ).
Durante estos largos períodos transcurridos entre la emisión de la TUA y los resultados del estudio, hubo fases distintas.
-La primera fase se caracterizó por la ausencia de orientación.
-El segundo se caracterizó por un Protocolo de Uso Terapéutico (PUT) que cubría algunos aspectos de la seguridad del paciente y el acceso al tratamiento o, por el contrario, su inelegibilidad. Sin embargo, estos PUT solían ser incompletos y poco informativos.
En ambas fases, los pacientes fueron tratados caso por caso (lo que se denomina TUA nominativa [nTUA]), sin TUP y luego con TUP.
-La tercera y última fase comenzó cuando la nTUA se convirtió en un programa de grupo/cohorte (Cohorte TUA: cTUA), y el TUP a veces mejoraba un poco, pero no sistemáticamente.
Cuando se desarrolló inicialmente el sistema de aprobación acelerada para brindar acceso temprano a tratamientos en áreas terapéuticas con alternativas limitadas, los médicos clínicos se enfrentaron a grandes dificultades. Existía un desconocimiento de la seguridad, la tolerabilidad y las contraindicaciones, la falta de estudios que respaldaran los beneficios clínicos y la escasa documentación sobre los métodos de administración, los efectos adversos a largo plazo, etc.
Cada médico francés tenía la opción de tratar a cada niño individualmente o a todos sin excepción. Esto conllevó un proceso de toma de decisiones variable según el equipo médico. Por lo tanto, se hizo urgente estandarizar la gestión y el seguimiento de los niños en todo el territorio: estandarizar los criterios para decidir si se proponían o no terapias innovadoras a una familia, elegir entre cuidados curativos o paliativos y decidir qué terapias innovadoras se proponían. Era necesario encontrar una organización común.
Tras el primer Plan Nacional de Enfermedades Raras (2005-2008), el segundo Plan Nacional de Enfermedades Raras (2011-2016) permitió movilizar a todos los actores del ámbito de las enfermedades raras para aunar sus competencias mediante la creación de 23 redes de enfermedades raras en toda Francia. Una de ellas, FILNEMUS, es una red sanitaria dedicada exclusivamente a las enfermedades neuromusculares. FILNEMUS está compuesta por unos 30 centros especializados en todo el país.
Todos los centros de referencia expertos apoyaron la idea de unirse para crear una sinergia de habilidades que permitiera evaluar mejor los historiales médicos de niños con AME recién diagnosticados durante los MTM de ps . Se formó un grupo de expertos en AME de cada uno de los centros expertos de FILNEMUS para constituir el consorcio ps MTM (neurólogo pediátrico, neurólogo, especialista en medicina física y rehabilitación, genetista). Aproximadamente 60 miembros, que abarcan todo el territorio francés, conforman estos MTM de ps , coordinados por un dúo (dos neurólogos pediátricos). Estos dos coordinadores son elegidos (generalmente voluntarios) y se renuevan cada tres años, de acuerdo con el Comité Ejecutivo de FILNEMUS. Son responsables de difundir las solicitudes de asesoramiento, gestionar los MTM de ps , resumir todas las propuestas y emitir la propuesta final por escrito.
Los miembros se reúnen dos veces al mes en una fecha fija. Ocasionalmente, en casos de emergencia, también se organizan otros MTM de ps a petición de algún miembro. Se ha establecido una red sólida y eficiente de intercambio de correos electrónicos para la toma de decisiones colectiva entre los MTM de ps .
El ps MTM se realiza mediante videoconferencia con ROFIM, una plataforma segura de salud digital que ofrece un espacio dedicado a facilitar el intercambio de información entre profesionales de la salud. Un robusto sistema de autenticación permite a los profesionales realizar diversas acciones relacionadas con el diagnóstico y el seguimiento de los pacientes.
El clínico remitente que desea discutir un paciente en el ps MTM debe primero informar a los padres, quienes deben dar el consentimiento antes de que el ps MTM pueda discutir los registros de su hijo. Luego, el clínico ingresa el registro del paciente en el software (ROFIM), lo que lleva a un contacto inmediato con todos los miembros del equipo para compartir datos clínicos. ROFIM proporciona acceso seguro a todos los miembros. Los archivos solicitados están estandarizados en todos los centros e incluyen: (1) un formulario simple con un mínimo de datos solicitados que incluyen información clínica y no clínica, genética, estado viral (anti-AAV9), radiografías, etc. ( Tabla 1 ); y (2) dos videos del niño: uno en una situación espontánea (en la vida diaria o bajo examen) y otro en un baño para ver las habilidades motoras residuales del niño sin gravedad.
Tabla 1. Conjunto de datos clínicos mínimos obligatorios en todos los centros expertos.
Edad
Subtipos clínicos de AME: SMA0, SMA1, SMA2, SMA3
Estado genético:–Número de copia SMN1–Número de copia SMN2
Investigaciones clínicas adicionales:–Anticuerpos contra el serotipo 9 del virus adenoasociado (anticuerpos anti-AAV9)–perfiles hematológicos–Equilibrio biológico-hepático
Historial médico:–Historial médico del paciente (embarazo, parto, historial de enfermedades, etc.)–Antecedentes familiares de enfermedades neurológicas (árbol genealógico familiar, enfermedades neurológicas en padres, hermanos y/o hermanas, etc.)–Historial del paciente sobre la enfermedad, especialmente síntomas motores, respiratorios y nutricionales iniciales con estimación de las edades de inicio.
Examen clínico actual:–Altura–Peso–Circunferencia de la cabeza (PC)–Circunferencia torácica (CT)–Presencia o ausencia de retraso del crecimiento
Evaluación de la función respiratoria:–Relación TC/HC–Capnografía nocturna o polisomnografía del sueño o ventilación no invasiva–radiografía de tórax
Evaluación de la función bulbar:–Tendencia de peso–Deglución alterada o no alterada, vía incorrecta y/o soporte nutricional
Evaluación de la motricidad tanto cualitativa como cuantitativa:–Examen neurológico infantil de Hammersmith (HINE2)–Prueba de Trastornos Neuromusculares para Infantes del Hospital de Niños de Filadelfia (CHOP INTEND) o, después de 2 años, Escala Motora Funcional de Hammersmith (HFMS)–Medición y registro de la fuerza muscular
Potencial de acción motora compuesta (CMAP)
Dos vídeos:–Durante el movimiento espontáneo (movimiento en una mesa de exploración)–En el baño, durante el movimiento libre sin gravedad.
Entre junio de 2019 y septiembre de 2024, se discutió sistemáticamente la situación médica de 227 niños (nuevos diagnósticos) en el MTM de PS . De hecho, esto representa todos los casos desde AME0 hasta AME3. El proceso de discusión y la adopción de decisiones terapéuticas se detallan a continuación.
3. Descripción de la conducta del ps MTM
Durante la evaluación de la MTM , el médico responsable del centro neuromuscular local presenta el caso del paciente. Esta presentación incluye el contexto familiar, los antecedentes familiares y médicos, los hitos del desarrollo neurológico, la exploración clínica (neurológica, nutricional, respiratoria y osteoarticular), la genética (análisis del gen SMN1, número de copias de SMN2) y, generalmente, un video del baño del niño. El médico remitente también presenta las preferencias de los padres, recopiladas antes de la evaluación de la MTM , cuando se anuncia el diagnóstico. Estas preferencias terapéuticas se consideran durante la evaluación de la MTM.
Los expertos discuten las diferentes opciones terapéuticas (onasemnogén abeparvovec, nusinersén, risdiplam o cuidados paliativos) según las características del paciente. Los miembros debaten el caso hasta llegar a un consenso y adoptan una propuesta terapéutica por decisión colegiada.
Actualmente, 63 expertos están registrados en este MTM de PS , y entre 20 y 25 se conectan regularmente cada 15 días. Se requiere un quórum mínimo para la toma de decisiones: 10 expertos de al menos 10 centros diferentes.
Para guiar y estructurar las discusiones de ps MTM, utilizamos un árbol de decisiones ( Fig. 2 ) que presenta un flujo de decisión claro y estructurado. Hemos desarrollado este árbol de decisiones a lo largo del tiempo para ayudarnos a discutir cada caso clínico sobre una base objetiva común. Este árbol de decisiones es el resultado del conocimiento experiencial (y no de un proceso de consenso estandarizado; p. ej., el método Delphi). Se ha mejorado (y se sigue mejorando) progresivamente a lo largo de los años gracias a nuestra retroalimentación sobre cada situación, la publicación de estudios con datos reales y la actualización de las recomendaciones gubernamentales ( Day et al., 2021 ; Mercuri et al., 2021 ; Schwartz et al., 2024 ). Por lo tanto, se actualiza y modifica periódicamente.
Este árbol de decisiones constituye la base de nuestras discusiones. También puede ayudarnos a alcanzar un consenso. Sin embargo, no reemplaza la necesidad de una discusión grupal. El método de tratamiento de la familia (MTM) puede desviarse de este árbol de decisiones, especialmente para tener mejor en cuenta la opinión o los deseos de la familia, para responder mejor a la evolución de las propuestas de tratamiento a lo largo del tiempo o incluso para adaptarse a una situación clínica específica.
La decisión final recae en el médico remitente, quien conoce al niño. No existe la obligación de seguir el consejo del médico remitente , que es solo consultivo. Las decisiones son siempre abiertas, pero en la práctica, el médico remitente rara vez se desvía de la opinión del médico remitente (menos del 10 %). Esta desviación siempre se justifica y argumenta en el contexto del niño, y es muy respetada, ya que el médico remitente tiene la mejor visión general de la situación personal de la familia, así como de la situación médica del paciente.
La propuesta terapéutica se explica a ambos padres, quienes deciden libremente si siguen o no esta recomendación. Si los padres no desean arriesgarse a un resultado funcional muy negativo (riesgo de discapacidad excesiva), se puede conversar y tomar una decisión ética, incluso si el médico especialista en medicina del paciente ( PEM ) inicialmente favoreció el tratamiento. Si los padres desean el tratamiento a toda costa, a pesar del pronóstico desfavorable y grave de la enfermedad, e incluso si el PEM ha propuesto cuidados paliativos, la decisión final recae en el médico remitente y la familia.
Se completa progresivamente un formulario estandarizado, primero por el médico remitente antes de la evaluación de la salud mental (PSM ) y luego por los coordinadores durante y después de la misma . Este formulario incluye los datos clínicos y el video, los puntos de discusión planteados por los expertos antes y durante la PSM , y una conclusión. Esta conclusión se introduce al final del formulario, en la sección titulada » Opinión de PSM «. El médico remitente carga el formulario completo en la historia clínica del paciente. De esta manera, se pone a disposición de los profesionales médicos que siguen al niño, así como de los expertos en PSM (trazabilidad de la decisión nacional sobre PSM en la historia clínica del paciente).
Algunos resultados de nuestro trabajo, especialmente para el tratamiento de niños con AME1, están actualmente disponibles ( Desguerre et al., 2024 ; Audic et al., 2020 , 2024 ) y muestran la eficiencia del proceso.
3.1 . Proceso de toma de decisiones: el árbol de decisiones ( Fig. 2 )
Fig. 2. Proceso de toma de decisiones: el árbol de decisiones
PC: cuidados paliativos; ps MTM: reuniones de equipo multidisciplinario de AME pediátrica; GTT: terapia dirigida a genes; SMT: terapia de modulación de empalme; Monito.: seguimiento;
∗ La elección de la molécula risdiplam o nusinersen a menudo depende de la edad del niño (los padres de un adolescente tienen más probabilidades de elegir risdiplam).
4. Conclusión
Hace siete años, se hizo urgente especificar y estandarizar un marco francés para la introducción de nuevos tratamientos para la AME. Para abordar la complejidad y la opacidad de la administración de terapias innovadoras, las preguntas que surgieron sobre la calidad de vida lograda con esta mejora en la supervivencia y el costo de un tratamiento en relación con su efectividad, los MTM ps permitieron (y aún permiten) definir con mayor precisión qué pacientes eran elegibles para qué tratamiento innovador y bajo qué circunstancias. Los MTM ps también llevaron a la estandarización de varios procesos en los distintos centros (información a médicos y familias, comprensión cabal de la relación riesgo-beneficio del tratamiento, debates sobre tratamientos alternativos y cuidados paliativos, control de riesgos en función de la dosis administrada frente al peso, etc.), la especificación de las opciones de tratamiento (tratamiento único o combinación de dos terapias) y el seguimiento a largo plazo. Cabe destacar que, en retrospectiva, nuestras decisiones serían las mismas, ya que un análisis retrospectivo ciego de nuestros datos mostró una reproducibilidad robusta. Por supuesto, algunos procedimientos deben reforzarse y mejorarse. Esto incluye el análisis de los movimientos de los niños en video. Su interpretación es actualmente bastante subjetiva y se está investigando el uso de modelos informáticos. No obstante, creemos que esta forma de trabajar para tomar decisiones sobre tratamientos innovadores en la AME pediátrica presenta ventajas sustanciales. Tras casi siete años, parece que se ha alcanzado un consenso tan sólido entre pacientes, familias y médicos que creemos que conviene a la comunidad internacional extender estas metodologías a otros países. Cabe destacar, no obstante, que este árbol de decisiones corresponde a un consenso de expertos franceses, basado en recomendaciones, directrices y experiencias francesas (por ejemplo, para la pregunta sobre niños no tratados debido a un pronóstico extremadamente desfavorable). No se puede transferir automáticamente a otros países ni a otras situaciones de tratamiento.
La atrofia muscular espinal (AME) es un trastorno neuromuscular causado por la pérdida del gen SMN1 , con una prevalencia estimada al nacer de aproximadamente 1 por 10 000. La intervención temprana con terapias modificadoras de la enfermedad (TME) mejora significativamente los resultados. Este estudio evalúa las implicaciones económicas y los beneficios para la salud del cribado neonatal (CNS) para la AME en Canadá desde una perspectiva social.
Métodos
Se desarrolló un modelo analítico de decisiones que combinó un árbol de decisiones para el algoritmo de cribado y un modelo de Markov para los resultados de salud a largo plazo. El modelo de Markov incluyó estados de salud basados en los hitos motores de la OMS. La cohorte poblacional de 357.903 recién nacidos vivos refleja los nacimientos de 2022 a 2023 en Canadá. El cribado se realiza mediante análisis de sangre seca que evalúa las deleciones bialélicas en SMN1 . Los costos incluyeron los costos del tratamiento y del estado de salud, mientras que los valores de utilidad reflejaron la calidad de vida en cada estado de salud.
Resultados
Se espera que el NBS para la AME identifique 37,1 (IC del 95 %: 15,0; 70,7) recién nacidos anualmente en Canadá. Nuestro análisis a lo largo de la vida y una tasa de descuento del 1,5 % muestra que el NBS y el tratamiento temprano tienen un coste incremental de -146 187 000 USD (IC del 95 %: -249 773 777 a -17 890 034 USD) y un beneficio incremental de 872 (IC del 95 %: -193; 2329 USD) años de vida ajustados por calidad (AVAC), en comparación con la ausencia de NBS y el tratamiento tardío. Esto resultó en un valor medio de RCEI de -173 572 USD/AVAC.
Conclusión
El modelo de análisis de decisiones indicó que, en general, la atención en la red permite ahorrar costos y es más eficaz que no realizarla y que el tratamiento tardío en el sistema de salud canadiense.
Fondo
La atrofia muscular espinal (AME) es un trastorno neuromuscular autosómico recesivo grave causado por la pérdida del gen SMN1 (supervivencia de la neurona motora 1 ). Este defecto genético provoca la degeneración progresiva de las neuronas motoras, causando debilidad y atrofia muscular significativas. Se estima que la deleción homocigótica de SMN1 causa el 95 % de los casos de AME, mientras que el 5 % restante se debe a mutaciones patogénicas de sentido erróneo o sin sentido en SMN1 [ 1 ].
La AME se clasifica en varios tipos según la gravedad y la aparición de los síntomas. La forma más grave, la AME tipo 1, se manifiesta durante los primeros seis meses de vida y provoca una rápida progresión de debilidad muscular, insuficiencia respiratoria y, a menudo, la muerte si no se trata durante los dos primeros años de vida. La AME tipo 2 se caracteriza por la aparición de los síntomas durante los primeros 18 meses de vida. Los pacientes con AME tipo 2 suelen poder sentarse sin ayuda, aunque, sin tratamiento, no se espera que caminen sin ella. Los síntomas de la AME tipo 3 suelen comenzar después de los 18 meses de vida, y los niños finalmente logran caminar [ 1 , 2 ].
La incidencia de AME es de aproximadamente 1 en 10.000 nacidos vivos, con una prevalencia de 1 a 2 por 100.000 individuos [ 3 , 4 ]. Aunque estudios piloto canadienses recientes han informado tasas de incidencia variables de AME, que van desde 1 en 9.000 a 1 en 27.000, la corta duración de estos programas de detección dificulta determinar la verdadera incidencia de AME en Canadá [ 5 , 6 ]. Los avances recientes en terapias modificadoras de la enfermedad (DMT) han alterado significativamente el pronóstico para individuos con AME. Tres DMT: nusinersen (Spinraza), onasemnogene abeparvovec (Zolgensma) (OA) y risdiplam (Evrysdi) han sido aprobados para su uso y reembolso en Canadá. Los ensayos clínicos han demostrado que una intervención temprana con estas terapias conduce a mejores resultados, incluida una mejor función motora y el logro de los hitos del desarrollo [ 7 , 8 , 9 ]. Estos ensayos clínicos también demostraron que el tratamiento presintomático tiene el mayor impacto en la supervivencia y el desarrollo de los hitos motores, y el mayor beneficio se produce cuando el tratamiento se inicia antes del primer síntoma [ 10 ].
En Canadá, la detección de la AME se ha adoptado cada vez más, y diez de las trece provincias y territorios implementan el programa, que cubre al 95,56 % de los recién nacidos canadienses hasta la fecha [ 11 ]. A pesar de los evidentes beneficios clínicos, actualmente se desconocen las implicaciones económicas del cribado neonatal generalizado (CND) para la AME en Canadá. Para abordar esta deficiencia, este estudio exploró los costos a lo largo de la vida y los efectos en la salud del CND para la AME con tratamiento temprano, en comparación con la ausencia de CND y el tratamiento tardío, en el contexto canadiense.
Métodos
Objetivo del estudio
Este estudio tuvo como objetivo estimar los costos de por vida y los efectos en la salud del NBS para la AME con tratamiento temprano versus ningún NBS y tratamiento tardío, dentro del contexto canadiense desde la perspectiva social.
Estructura del modelo
Desarrollamos un modelo analítico de decisiones para estimar la relación coste-utilidad del cribado neonatal para la AME. La estructura del modelo es una combinación de árbol de decisión y modelo de Markov. El componente de árbol de decisión representa el algoritmo de cribado neonatal en Canadá, capturando los costes asociados. El componente de Markov es un modelo de transición de estado para estimar los resultados de salud a largo plazo y los costes de vida de las personas con AME.
Los estados de salud del modelo de Markov se desarrollaron utilizando los logros de los hitos motores de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de bebés sanos [ 12 ]. El modelo incluye los siguientes estados de salud: ventilación asistida permanente (PAV) (Estado E), no sentado (Estado D), sentado (Estado C), caminando (Estado B), amplio rango de desarrollo normal (BRND) (Estado A) y muerte (Estado F). Estos estados de salud son consistentes con los modelos de Markov de SMA anteriores [ 13 , 14 ]. Los pacientes identificados a través de NBS ingresan al modelo en el estado no sentado al mes de edad, ya que no han alcanzado ningún hito motor hasta la fecha; este es el momento en que serían elegibles por primera vez para recibir tratamiento. Los costos aplicados en el estado no sentado dependen de la edad del paciente. Se espera que un paciente se siente a los 9 meses de edad, según el percentil 99 de logro del hito motor de la OMS [ 12 ]. Si el paciente tiene menos de 9 meses, se aplican los costos y la utilidad de BRND (Estado A), ya que se considera un desarrollo normal. Si el paciente tiene más de 9 meses, se aplican los costos de no estar sentado, que incluyen las visitas médicas y los costos del cuidador, y la utilidad. De igual manera, dado que se espera que un paciente camine a los 18 meses, en los estados de estar sentado y caminar, se aplican los costos y la utilidad de BRND si el paciente tiene menos de 18 meses. Quienes no fueron evaluados, o no fueron evaluados, ingresan al modelo en diferentes estados según la gravedad de su enfermedad.
Los pacientes con AME tipo 1 que se presentan clínicamente entran al modelo en el estado no sentado a los 3,9 meses de edad. Los pacientes con AME tipo 2 que se presentan clínicamente entran al estado sentado a los 4,4 años de edad. Los pacientes con AME tipo 3 que se presentan clínicamente entran al estado de caminar (76%) o sentado (24%) a los 8,9 años de edad. Las edades de presentación clínica se determinaron a partir de ensayos clínicos [ 15 , 16 ]. La evidencia de ensayos clínicos también se utilizó para estimar las probabilidades de transición a través del modelo de Markov. Los detalles de la estimación de las probabilidades de transición se describen con más detalle en la sección de Entradas Clínicas. Se utilizó una longitud de ciclo de 1 mes en el modelo de Markov para capturar con mayor precisión los cambios de los hitos motores de los niños a lo largo del tiempo. Se modeló un horizonte de vida para el análisis del caso base, con el modelo funcionando durante 80 años (960 meses). Los costos y los resultados de salud se descontaron al 1,5% [ 17 ].
Cohorte de población
La cohorte poblacional consistió en 357,903 recién nacidos vivos, según el número de nacimientos en Canadá durante el período 2022-2023 [ 18 ]. En el momento del análisis, 10 provincias de Canadá realizaban pruebas de detección de AME, lo que abarcaba el 95,56% de la población neonatal [ 19 ]. Nuestro modelo incluye recién nacidos sometidos a pruebas de detección y no sometidos a ellas, y la gran mayoría (95,56%) se sometió a pruebas de detección de AME. Los recién nacidos identificados mediante pruebas de detección podrían ser presintomáticos o sintomáticos en el momento de la prueba. Aquellos no identificados mediante NBS fueron diagnosticados clínicamente y presentaban síntomas en el momento del diagnóstico.
Parámetros del árbol de decisión/selección
Se toma una muestra de detección de gota de sangre seca (GDS) dentro de las 48 h posteriores al nacimiento y se analiza utilizando tecnología MassArray para detectar la deleción homocigótica del gen SMN1 , que representa el 95% de los casos de AME. Los resultados positivos de la detección se confirman utilizando una prueba de reacción en cadena de la polimerasa de gotas digitales (ddPCR), que se enfoca en diferencias de secuencia específicas únicas para cada gen y las cuantifica, lo que permite la determinación del número de copias de SMN2 [ 20 ]. Algunas mutaciones puntuales de SMN1 pueden no identificarse a través de la detección inicial de GDS, que se estima que ocurre en el 5% de los casos de AME [ 3 ]. Por lo tanto, asumimos una tasa de falsos negativos del 5%, y estos casos no detectados por NBS se identifican a través de la presentación clínica. Dado que el NBS para AME en Canadá se ha implementado recientemente, utilizamos la tasa de incidencia comúnmente referenciada de 1 en 10,000 recién nacidos para aquellos diagnosticados con AME [ 3 ]. Después de la implementación de la detección de AME en Ontario en enero de 2020, Newborn Screening Ontario (NSO) no ha informado de falsos positivos. Esto se sustenta en la alta especificidad del algoritmo de dos niveles y el requisito de confirmación molecular antes del diagnóstico o tratamiento. El uso de esta estrategia de pruebas secuenciales reduce sustancialmente la probabilidad de falsos positivos, un resultado que ha sido consistente con informes de programas similares a nivel internacional [ 3 , 14 ].
La supervivencia y la gravedad de la enfermedad varían ampliamente según el tipo de AME y el número de copias del gen SMN2 [ 1 ]. Los pacientes que se sometieron a la detección se clasifican por su número de copias del gen SMN2 y pueden ser sintomáticos o presintomáticos. Según los datos de NSO sobre la detección de AME en el momento de este estudio que comenzó en 2020, la distribución del número de copias de SMN2 entre los pacientes con AME de Ontario es la siguiente: el 48% tiene 2 copias, el 35% tiene 3 copias y el 17% tiene 4 copias. Entre estos, el 14% presentó síntomas en la detección. La distribución de los tipos de AME para aquellos que se presentan clínicamente se determinó a partir de las opiniones de expertos clínicos, con porcentajes del 60%, 25% y 15% para los tipos de AME 1, 2 y 3, respectivamente.
Tras revisar los datos de la NSO y consultar con expertos clínicos, observamos casos en los que los padres de pacientes con diagnóstico de AME habían rechazado el tratamiento. Por consiguiente, incorporamos un grupo al árbol de decisión donde el 1% de los pacientes rechazaría el tratamiento, tanto en el grupo de cribado como en el de no cribado.
También incluimos el tratamiento de terapia puente en el árbol de decisión, una técnica que se está implementando actualmente en el tratamiento de pacientes canadienses con AME diagnosticados a través de NBS [ 21 ]. Hay dos escenarios distintos para la implementación del tratamiento puente. En primer lugar, cuando un paciente tiene 2 copias del gen SMN2 y es sintomático al nacer, recibe una dosis de nusinersén en el primer mes de vida, seguida de tratamiento con OA. Se estimó que esto ocurre en el 99% de los pacientes con NBS que se presentan como sintomáticos en la selección, según la consulta con expertos. El segundo escenario involucra a pacientes con AME nacidos prematuros o que son positivos para anticuerpos contra el vector del serotipo 9 adenoasociado (AAV9) [ 21 , 22 ]. En este caso, reciben cuatro dosis de nusinersén antes del tratamiento con OA. En el grupo de NBS, se estimó que este escenario ocurre en el 5% de los pacientes presintomáticos, mientras que el 95% restante de los pacientes presintomáticos en el grupo de NBS fueron tratados solo con OA. Sin embargo, la terapia puente no se aplicó al grupo sin detección, ya que estos pacientes se presentan clínicamente más tarde en la vida.
Para los pacientes con 4 copias del gen SMN2 , su tratamiento en el modelo sigue el protocolo vigente en Canadá, basado en las aprobaciones de medicamentos. Los pacientes con 4 copias de SMN2 no están aprobados para el tratamiento en las provincias o territorios canadienses, excepto en la provincia de Quebec. Por lo tanto, en el grupo de 4 copias de SMN2 , el 23 % de los pacientes fueron elegibles para el tratamiento, lo que representa la población de Quebec [ 23 ]. Según la opinión de expertos, el 60 % de esta población recibiría tratamiento: el 80 % con risdiplam y el 20 % con nusinersén.
Para los pacientes en la rama de diagnóstico clínico del árbol de decisión, el protocolo de tratamiento varía. En el modelo, todos los pacientes con AME tipo 1 reciben tratamiento con OA. En el caso de los pacientes con AME tipo 2, el 50 % recibió tratamiento con OA, el 25 % con nusinersén y el 25 % con risdiplam. En el caso de los pacientes con AME tipo 3, el 50 % recibió nusinersén y el 50 % recibió risdiplam. Estos porcentajes se basaron en consultas con neurólogos pediátricos. Los resultados del progreso a través del árbol de decisión determinan el estado de salud inicial de los individuos al ingresar al modelo de Markov (Fig. 1 ).
Figura 1
Aportes clínicos
El modelo de Markov se desarrolló utilizando datos de ensayos clínicos a corto plazo y estimaciones de supervivencia a largo plazo. Se utilizaron datos de ensayos clínicos sobre el tratamiento de la AME con DMT aprobados por Health Canada para estimar la efectividad clínica. Las probabilidades de transición entre los estados de Markov, que representan el desarrollo de los hitos motores, se calcularon utilizando los resultados de ensayos relevantes [ 7 , 8 , 15 , 16 ]. Derivamos las tasas de riesgo de los datos de ensayos clínicos y de supervivencia a largo plazo y estas tasas de riesgo son entradas en la matriz de tasa de transición, , donde es el tiempo en meses. Esta matriz de tasa de transición, , se encuentra en la Tabla A1 . Usamos la fórmula para obtener la matriz de probabilidad de transición, . es la matriz de probabilidad de transición pasos de tiempo hacia adelante y es la matriz exponencial de la matriz . Un paso de tiempo de un mes en el modelo de Markov está dado por , donde es la cadena de Markov con los 6 estados: A (dentro de BRND), B (caminando), C (sentado), D (no sentado), E (PAV) y F (muerte). El modelo de Markov y los estados de salud se muestran en la Fig. 2 . Los datos de los ensayos clínicos informaron el estado inicial en el que los pacientes ingresaron al modelo de Markov, y estos ensayos determinaron el logro de los hitos motores durante la vida de un paciente. Se utilizaron estudios de la historia natural de la AME y tablas de vida canadienses para determinar la supervivencia a largo plazo de los pacientes del modelo. Debido a que los ensayos solo incluyeron pacientes con SMN2 de 3 copias, se utilizaron los datos de pacientes con SMN2 de 3 copias a falta de datos de pacientes con SMN2 de 4 copias.
El tratamiento posterior a la detección temprana entre pacientes con SMN2 de 2 y 3 copias se modeló utilizando datos del ensayo SPR1NT [ 8 ]. Este ensayo investigó el tratamiento temprano en niños con SMN2 de 2 y 3 copias dentro del primer mes de vida, que recibieron tratamiento con OA. Con base en la consulta con expertos clínicos, se asumió que todos los niños con SMN2 de 2 y 3 copias diagnosticados por NBS serían tratados con OA durante el primer ciclo del modelo (primer mes de vida). Para los pacientes con SMN2 de 4 copias, se utilizaron datos del ensayo NURTURE [ 7 ]. El ensayo NURTURE evaluó el tratamiento temprano en niños con SMN2 de 2 y 3 copias, tratados con nusinersen. Asumimos datos de SMN2 de 3 copias para los pacientes con SMN2 de 4 copias. Hasta la fecha, no existen ensayos clínicos de risdiplam que describan completamente el logro de hitos motores para pacientes individuales; por lo tanto, asumimos que la eficacia de nusinersen es equivalente a risdiplam.
Los pacientes del NBS ingresaron al modelo de Markov en el estado de salud D (no sentado), ya que no estaban sentados en el momento del diagnóstico. Este enfoque es consistente con estudios previos [ 13 , 14 ]. Para estimar con mayor precisión la tasa de mortalidad, los costos de por vida y los años de vida ajustados por calidad (AVAC) en el estado de salud D, si la edad de un paciente dentro del estado de salud D estaba dentro del percentil 99 del logro del hito motor para sentarse (aproximadamente 9 meses), entonces se aplicaron la tasa de mortalidad, los costos y los AVAC del estado de salud A (BRND) [ 12 ]. Si la edad de un paciente dentro del estado de salud D estaba fuera de este percentil, entonces se aplicarían la tasa de mortalidad, los costos y los AVAC del estado de salud D no sentado. De manera similar para el estado de salud C, si la edad de un paciente dentro del estado de salud C estaba dentro del percentil 99 del logro del hito motor para caminar (aproximadamente 18 meses), entonces se aplicaron la tasa de mortalidad, los costos y los AVAC del estado de salud A [ 12 ]. Si estaba fuera de este percentil, entonces se aplicarían la tasa de mortalidad, los costos y los AVAC del estado de salud C. Dado que el estado de salud A es el estado BRND de caminar, si un paciente permanece en el estado de caminar B después de los 18 meses de edad, se aplican los costos y los AVAC del estado de salud B del estado de salud B. De lo contrario, si la edad es menor de 18 meses en el estado B, entonces se aplicaron los costos y los AVAC del estado de salud A. Se asume que la tasa de mortalidad del estado de salud A y B es la misma. Un diagrama que ilustra la tasa de mortalidad, los costos y los AVAC asumidos dentro de los estados de salud basados en la edad del paciente y el logro esperado del hito motor se incluye en el apéndice complementario, artículo 2.
Los pacientes que se presentan clínicamente en el modelo (no evaluados o no detectados por el NBS) son tratados según su subtipo de AME. Todos los pacientes con AME tipo 1 reciben tratamiento con OA, utilizando datos de ensayos clínicos del ensayo STR1VE, e ingresan al modelo de Markov en el estado de salud D (no sentado) [ 16 ]. El ensayo STR1VE reclutó a pacientes diagnosticados con AME tipo 1, con una edad media de 3,9 meses. Para los pacientes con AME tipo 2 y tipo 3, los datos de ensayos clínicos se tomaron del estudio CS2/CS12. El ensayo CS2/CS12 reclutó a pacientes con AME tipo 2 y 3 de entre 2 y 15 años, que fueron tratados con nusinersén [ 13 ]. No hubo datos de logro de hitos motores para pacientes individuales de ensayos clínicos que evaluaron el tratamiento tardío con OA o risdiplam; por lo tanto, asumimos que los resultados del tratamiento de nusinersén son iguales para OA y risdiplam. La edad promedio de inicio del tratamiento con nusinersen es de 4,4 años para la AME tipo 2 y de 8,9 años para la AME tipo 3 en el ensayo CS2/CS12. Estas edades se utilizan como edades de inicio para el primer ciclo en el modelo de Markov para pacientes con AME tipo 2 y tipo 3. Todos los pacientes con AME tipo 2 ingresaron en el estado de salud C (sentado), y el 24% de los pacientes con AME tipo 3 ingresaron en el estado de salud C (sentado) y el 76% de los pacientes con AME tipo 3 ingresaron en el estado de salud B (caminando), respectivamente, según los datos de hitos motores del ensayo clínico CS2/CS12. Siguiendo el mismo procedimiento que el grupo NBS, el grupo de presentación clínica también tiene los costos de vida y los AVAC ajustados en función de su edad y el percentil 99 de la información de logro de hitos motores. Para los pacientes con AME tipo 1 que se presentan clínicamente, la utilidad BRND (Estado A) se aplica durante los primeros 3,9 meses antes de que el paciente con AME tipo 1 entre en el modelo de Markov en el estado no sentado. Para los pacientes con AME tipo 2 que se presentan clínicamente, la utilidad BRND (Estado A) se aplica durante los primeros 18 meses y luego la utilidad Sentado (Estado C) se aplica durante los siguientes 35 meses antes de que el paciente con AME tipo 1 entre en el modelo de Markov en el estado sentado. Para los pacientes con AME tipo 3 que se presentan clínicamente, la utilidad BRND (Estado A) se aplica durante los primeros 18 meses y luego durante los siguientes 89 meses el 24% de la utilidad proviene de Sentado (Estado C) y el 76% de la utilidad proviene de Caminando (Estado B) antes de que el 24% de los pacientes con AME tipo 3 entren en el modelo de Markov en el estado sentado y el 76% de los pacientes con AME tipo 3 entren en el modelo de Markov en el estado caminando. Se determinaron datos de supervivencia a largo plazo para cada estado de salud, incluyendo pacientes con riesgo de transición a PAV o fallecimiento. Para los estados de salud BRND y de marcha, la transición a fallecimiento se determinó con base en las tablas de mortalidad canadienses de Statistics Canada [ 24 ]. La transición del estado de sedestación a fallecimiento se basó en la historia natural de pacientes con AME tipo 2/3, según lo publicado por Zerres et al. [ 25].]. La transición de no estar sentado a la muerte se deriva de dos estudios de historia natural de pacientes con AME tipo 1, según lo informado por Finkel et al. y Kolb et al. [ 26 , 27 ]. Por último, la transición de “PAV” a la muerte se obtuvo de Gregoretti et al. [ 28 ].
Figura 2
Entradas de costos
El costo del NBS para la AME se divide en costos de tratamiento y costos del estado de salud. Los costos del tratamiento incluyen la prueba de detección mediante DBS, cualquier prueba genética adicional para pacientes con AME positiva y los costos asociados con los TME.
El costo de la prueba de detección de DBS se obtuvo de la Lista de Beneficios de Ontario para Servicios de Laboratorio, con un costo listado de $10.76 CAD por neonato [ 29 ]. La mayor parte de este costo se atribuye a la documentación y recolección del paciente. La prueba genética utilizada para confirmar una prueba de DBS anormal en NSO es ddPCR, que cuesta $250 CAD por prueba, según la opinión experta del jefe de Laboratorio de NSO. Los costos de los DMT se obtuvieron de las revisiones de reembolso de la Agencia Canadiense de Medicamentos (CDA): OA a $2,910,500 CAD por dosis única, nusinersen a $118,000 CAD por dosis y risdiplam a $193.97 CAD por miligramo [ 30 , 31 , 32 ].
Los costos del tratamiento con nusinersén incluyeron las cuatro dosis de carga dentro de los primeros 63 días tras la dosis inicial, seguidas de una dosis cada cuatro meses durante la vida del paciente. Además, incorporamos el costo de la terapia puente, que incluye una dosis única de nusinersén antes del tratamiento posterior con OA, como se demostró en pacientes con AME con resultado positivo en la prueba de detección que presentaron síntomas al nacer. Los costos de la terapia puente también se aplicaron a un pequeño porcentaje (5%) de pacientes con anticuerpos positivos o nacidos prematuros, que recibieron cuatro dosis de carga antes del tratamiento con OA [ 21 , 22 ].
Los costos del tratamiento con risdiplam varían durante los dos primeros años. Para quienes recibieron risdiplam antes de los dos años, el costo anual fue de $93,456 CAD. Para los mayores de dos años que requirieron una dosis mayor, el costo anual fue de $354,000 CAD [ 32 ]. Los parámetros completos de evaluación y costos del tratamiento se incluyen en la Tabla 1 .
Los costos del estado de salud se estructuraron utilizando los cinco estados de salud incluidos, reflejando los logros de los hitos motores de la OMS en niños y el estado de muerte. Estos costos se determinaron mediante una búsqueda bibliográfica sobre la utilización de recursos por parte de pacientes con AME y se desglosaron en costos mensuales por estado de salud, para reflejar la duración del ciclo del modelo.
El estado de salud más grave es el Estado E (PAV) que incluye los costos relacionados con los pacientes con AME tipo 1 que requieren ventilación mecánica durante más de 16 h diarias. El siguiente estado de salud es el Estado D (no sentado) donde se aplicaron los costos de AME tipo 1, ya que este estado representa el resultado esperado del hito motor de la historia natural de los pacientes con AME tipo (1) El tercer estado de salud es el Estado C (sentado) donde se aplicaron los costos de AME tipo 2, ya que este estado representa el logro esperado del hito motor de la historia natural para los pacientes con AME tipo (2) El cuarto estado de salud es el Estado B (caminando) donde se aplicaron los costos de AME tipo 3, ya que este estado representa el logro esperado del hito motor de los pacientes con AME tipo 3. El estado de salud final es el estado A BRND donde asumimos, con base en la opinión de expertos, el costo de dos visitas al neurólogo por año.
Los costos incluidos en los estados de salud se dividieron en costos directos del sistema de salud, costos directos de bolsillo pagados por los pacientes o cuidadores y costos indirectos. Los costos del sistema de salud consistieron en visitas al médico, hospitalización en el primer año y años posteriores, atención ambulatoria, visitas al departamento de emergencias, nutrición artificial y ventilación asistida permanente [ 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40 ] . Los costos para los pacientes y cuidadores incluyen viajes a citas de AME, servicios profesionales de salud aliados y dispositivos de asistencia [ 35 ]. Los costos indirectos consideraron la pérdida de ingresos potenciales debido al diagnóstico de AME, incluida la pérdida de productividad del cuidador durante la duración del modelo y la pérdida de productividad del paciente a partir de los 18 años de edad [ 35 , 40 ]. Los costos mensuales y anuales por estado de salud se pueden encontrar en la Tabla 1. El desglose completo de los costos del estado de salud se puede encontrar en el apéndice complementario.
Valores de utilidad
A cada estado de salud incluido en el modelo se le asignó un valor de utilidad para reflejar la calidad de vida asociada con el tiempo transcurrido en ese estado de salud. Los pacientes acumulan beneficios de salud por el tiempo transcurrido en un estado de salud, donde un AVAC es igual a un año completo vivido en plena salud. Los valores de utilidad para cada estado de salud se obtienen de la literatura canadiense sobre la calidad de vida de los pacientes con AME y se informan en la Tabla 1 [ 35 , 41 , 42 , 43 ]. Los valores de desutilidad se distribuyen Gamma para permitir la posibilidad de valores de utilidad negativos, lo que indica una condición de estado de salud peor que la muerte. El estado PAV, No sentado y el estado Sentado son los estados de salud que principalmente tienen la posibilidad de valores de utilidad negativos de las distribuciones enumeradas en la Tabla 1 .Tabla 1 Entradas del modelo
Incertidumbre
La incertidumbre en las entradas del modelo se abordó mediante análisis de sensibilidad probabilísticos y deterministas. Los resultados del análisis de sensibilidad probabilístico (ASP), basado en 1000 simulaciones del modelo, se presentan como análisis del caso base. Se realizó un análisis de sensibilidad determinista adicional para los parámetros clave, variando sistemáticamente los parámetros de entrada clave para identificar los que tuvieron el mayor impacto en el modelo [ 44 ].
Software
El análisis se completó utilizando RStudio versión 2023.12.0. El paquete ‘juicr’ y el método GUI_juicr se utilizaron para extraer los datos de los ensayos clínicos relevantes [ 7 , 8 , 15 , 16 ]. El método flexsurvreg en el paquete ‘flexsurv’ se utilizó para ajustar seis funciones de supervivencia diferentes (exponencial, Weibull, Gompertz, log-logística, log normal, gamma generalizada) a los datos del ensayo clínico. El método AICc en el paquete ‘gamlr’ se utilizó para determinar cuál de los seis resultados de ajuste de funciones de supervivencia diferentes tenía el valor AIC corregido mínimo. El valor AIC corregido se utilizó ya que el número de parámetros a ajustar en las funciones de supervivencia era menor que el número de observaciones dividido por 40 [ 45 ]. La función de supervivencia que tenía el valor AIC corregido mínimo se seleccionó como la función de supervivencia de mejor ajuste a los datos. El algoritmo afín invariante de conjunto MCMC se utilizó para ajustar una función de supervivencia de Weibull a los estudios de supervivencia a largo plazo [ 46 ]. La función de riesgo correspondiente a la función de supervivencia ajustada se utilizó como tasa de transición. El método rdirichlet en el paquete ‘extraDistr’ se utilizó para generar muestras aleatorias de la distribución de Dirichlet para la probabilidad de que los pacientes sean copias SMN2 -2, copias SMN2 -3 y copias SMN2 -4. El método expm en el paquete ‘expm’ se utilizó para . El método progress en el paquete ‘svMisc’ se utilizó para mostrar el nivel de progreso de las tareas de larga duración en RStudio. Cada uno de los parámetros dentro de la función de riesgo de mejor ajuste tenía una media y una matriz de covarianza estimadas. El método mvrnorm en el paquete ‘MASS’ se utilizó para generar muestras aleatorias normales multivariadas para los parámetros dentro de la función de riesgo dado el vector de media estimada y la matriz de covarianza de los parámetros.
Resultados
Resultados de la evaluación
Estimamos que 37,1 (IC del 95 %: 15,0 a 70,7) recién nacidos serán identificados por el NBS, con base en la cohorte 2022-2023 de 357 903. Mientras que los 3,3 restantes (IC del 95 %: 3,3 a 3,3) se presentarán clínicamente cada año.
Resultados del análisis de sensibilidad probabilístico
El análisis de PSA se realizó con 1000 iteraciones. Las distribuciones que variaron en el modelo se derivaron de la literatura existente sobre detección y tratamiento de la AME, y se pueden consultar en las Tablas 1 y A1 .
Los resultados del PSA indicaron que el NBS y el tratamiento temprano son dominantes en comparación con la ausencia de NBS y el tratamiento tardío, con una diferencia media de coste incremental de CAD -146.187.000 (IC del 95 %: -249.773.777 a -17.890.034) y un beneficio medio incremental de AVAC de 872 AVAC (IC del 95 %: -193 a 2.328). Esto se reflejó en la razón media de coste-efectividad incremental (ICER), que es de -173.572/AVAC. El diagrama de dispersión de coste-efectividad incremental (Fig. 3 ) muestra que la mayoría de los puntos se encuentran en el cuadrante sureste, lo que significa que, en la mayoría de los casos, el NBS será menos costoso y más eficaz. El beneficio monetario neto (NMB) viene dado por la ecuación.
donde es la disposición a pagar por un AVAC [ 47 ] , entonces el SBN es beneficioso. Si , entonces el SBN no lo es. Dados valores de disposición a pagar de $1,000, $10,000 y $50,000, el NMB se encuentra en $147,059,934 (IC del 95%: $20,409,793 a $249,645,778), $154,914,379 (IC del 95%: 38,684,079 a 248,338,153), y $189,823,026 (IC del 95%: 113,519,660 a 258,439,379), respectivamente. NBS es beneficioso para los valores de disposición a pagar de $10,000 y $50,000, y el NMB medio para el valor de disposición a pagar de $1,000 indica que NBS es beneficioso. En general, los resultados del PSA indican que el cribado y el tratamiento temprano de la AME son más económicos y eficaces que la ausencia de cribado y el tratamiento tardío. Los resultados del PSA se muestran en la Tabla 2 .
Para respaldar la comparabilidad con otros estudios, también realizamos un análisis secundario desde la perspectiva del pagador público. Como se muestra en la Tabla A2 del Apéndice , los resultados se mantuvieron favorables, con un ICER de -$110,703 por AVAC ganado. El NMB en un umbral de disposición a pagar de $50,000 por AVAC fue de $116 millones, lo que indica que el cribado neonatal para AME sigue siendo rentable incluso cuando se excluyen los costos indirectos. La tabla completa de resultados del pagador público está disponible en la Figura A2 del Apéndice . Además, la Figura A1 del Apéndice ilustra el diagrama de dispersión de coste-efectividad incremental desde la perspectiva del pagador público PSA, mostrando que la mayoría de las simulaciones caen dentro del cuadrante sureste, lo que refuerza que el cribado es más eficaz y menos costoso desde la perspectiva del pagador público.
Análisis de sensibilidad determinista
El análisis de costos diferenciales (DSA) se realizó determinando la diferencia de costo incremental entre el tratamiento endoscópico neonatal (SNE) y el tratamiento temprano, en comparación con la ausencia de SNE y el tratamiento tardío, para los percentiles 1, 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70, 80, 90 y 99 de la distribución de cada parámetro. Las distribuciones utilizadas en el análisis de PSA fueron las mismas que se pueden consultar en las Tablas 1 y A1 .
Los resultados del DSA identificaron los parámetros del modelo con mayor impacto en los costos. Los diez resultados más impactantes del DSA se muestran en la Fig. 4. Los parámetros con mayor impacto en la diferencia de costos fueron la probabilidad de un resultado positivo en la prueba de detección de AME, la tasa de transición de la sedestación a la muerte, la probabilidad de presentar síntomas con dos copias de SMN2 y la probabilidad de tener dos o tres copias de SMN2 .Tabla 2 Resultados del PSA a lo largo de un horizonte de vida y una tasa de descuento del 1,5%
Figura 3
El diagrama de dispersión muestra la diferencia de costo frente a la diferencia de efecto entre el cribado de la AME y el tratamiento temprano, en comparación con la ausencia de cribado y el tratamiento tardío. Cada punto representa una iteración del PSA. La mayoría de los puntos se ubican en el cuadrante sureste, lo que indica que, en la mayoría de los casos, el cribado de la AME y el tratamiento temprano son menos costosos y más efectivos.
Figura 4
Diagrama de tornado que ilustra la diferencia de costo (en millones de dólares canadienses) con respecto a la DSA. Las barras rojas indican un valor alto del parámetro y las barras azules, un valor bajo. El parámetro «Resultado positivo para AME» tiene el mayor impacto en el costo total, seguido de «Sentarse hasta la muerte» y » Copias de SMN2 sintomáticas».
Discusión
Este modelo se desarrolló utilizando datos canadienses, incluyendo el número de nacidos vivos, costos, servicios públicos y supervivencia a largo plazo. Hasta donde sabemos, esta es la primera evaluación económica del cribado de la AME para la AME en Canadá. Si bien el cribado de la AME se ha adoptado ampliamente en Canadá recientemente, con las tres últimas provincias (NS, NB, PEI) adoptando la AME en sus plataformas de cribado, persisten dudas sobre su coste-efectividad. Además, esta es la primera evaluación económica del cribado de la AME que incorpora los costes de la terapia puente en el modelo. En nuestro análisis, entre una cohorte de 357.903 recién nacidos, el cribado de la AME para la AME se asoció con un ahorro de costes de 146.187.000 dólares (IC del 95 %: -249.773.777 a -17.890.034) y una ganancia de 872 AVAC (IC del 95 %: -193 a 2.328) en comparación con la ausencia de cribado de la AME para la AME en el contexto canadiense. Estos hallazgos indican que el tratamiento endoscópico neonatal (SNE) para la AME permite ahorrar costos y mejorar los resultados de salud, lo que lo convierte en la intervención predominante en comparación con la ausencia de cribado. Además, la figura A12 del apéndice indica una alta probabilidad de costo-efectividad en todos los umbrales de disposición a pagar. La identificación temprana de la AME mediante el SNE permite tratar a los pacientes antes de que la enfermedad progrese, previniendo la pérdida irreversible de neuronas motoras. Esta identificación temprana permite que los pacientes alcancen mayores hitos motores, lo que se espera que mejore los resultados de salud a lo largo de su vida. La mayor calidad de vida resultante de la identificación temprana también reduce los costos asociados con vivir con AME grave. La ganancia media de 872 AVAC en el análisis puede atribuirse a la mejora del pronóstico para los pacientes tratados tempranamente, previniendo el daño irreversible observado en los pacientes no tratados. Por lo tanto, los costos adicionales de invertir en el SNE para la AME se compensan con el ahorro de costos obtenido mediante la identificación temprana y el tratamiento inmediato de los pacientes con AME positiva.
Nuestros resultados demuestran que incluso cuando se varían los parámetros, el modelo muestra de forma consistente que el NBS para la AME y el tratamiento temprano suponen un ahorro de costes y han mejorado los resultados de salud en comparación con la ausencia de NBS para la AME y el tratamiento tardío. El diagrama de dispersión del PSA respalda aún más esto, con la mayoría de los puntos en el cuadrante sureste, lo que indica que el NBS para la AME es menos costoso y más eficaz en la mayoría de los escenarios (Fig. 3 ). Sin embargo, algunos escenarios en el PSA indicaron que el NBS podría ser más costoso o menos eficaz, lo que refleja la variabilidad del modelo. Los resultados del DSA destacaron algunos de los parámetros que tuvieron el mayor impacto en los costes, como la probabilidad de obtener un resultado positivo en la detección de la AME. Utilizamos la tasa de incidencia estándar de la AME, comúnmente citada en la bibliografía, de 1 de cada 10 000 3. Aunque se desconoce la incidencia real de la AME en Canadá, variamos este parámetro utilizando las tasas de incidencia canadienses notificadas en Alberta y Ontario, que fueron de 1 de cada 9401 y 1 de cada 27 960, respectivamente [ 5 , 6 ].
Se han completado modelos similares en otros países, incluidos Inglaterra y los Países Bajos. En 2022, un análisis de costo-utilidad desde la perspectiva del pagador público en los Países Bajos evaluó el cribado de AME frente a la ausencia de cribado, utilizando una estructura similar que implica un árbol de decisión y un modelo de Markov [ 14 ]. Su análisis de caso base encontró que el cribado de AME resultó en un ahorro de costos de 17.782.124 dólares canadienses y un beneficio incremental de 320 AVAC, aunque esto fue entre una cohorte más pequeña de 169.680 recién nacidos, lo que resultó en un ICER total de -55.594 dólares canadienses/AVAC. Un modelo similar, basado en el estudio de los Países Bajos, se completó en 2023 utilizando una cohorte de 585.254 recién nacidos en Inglaterra desde la perspectiva social [ 13 ]. Este estudio encontró que la detección de AME resultó en un ahorro de costos de CAD 108,213,263 y un mayor beneficio de AVAC de 529, lo que lleva a un ICER de -205,521 CAD/AVAC. Los resultados de nuestro modelo se encuentran entre los de estos estudios, con nuestro valor medio de ICER de -$173,572/AVAC. Una diferencia clave en los datos de costos entre estos estudios fueron los altos costos de hospitalización informados en los estudios de los Países Bajos e Inglaterra. Nuestro estudio informó costos de hospitalización moderados, ya que el tratamiento temprano debería minimizar las estadías hospitalarias, especialmente después del primer año del diagnóstico. Esta suposición también fue apoyada por nuestros expertos clínicos, quienes estuvieron de acuerdo con los costos de hospitalización utilizados en nuestro modelo. Nuestro modelo se realizó desde la perspectiva social, incluyendo la pérdida de ingresos potenciales tanto del paciente como del cuidador y otros costos indirectos como viajes y servicios de salud de bolsillo. La perspectiva social se considera el estándar de oro en economía de la salud y fue la más adecuada para este análisis [ 48 ].
El desarrollo de este modelo de coste-utilidad presentó varias limitaciones. En primer lugar, la escasez de datos de ensayos clínicos para pacientes con OA que presentaban síntomas clínicos. Además, no se disponía de ensayos clínicos con risdiplam que incluyeran datos individuales de pacientes sobre la edad de logro, lo que los hizo ineficaces para la inclusión en el modelo. Por lo tanto, utilizamos datos de ensayos con nusinersen para estimar el logro de hitos motores para estos pacientes con OA clínicamente presente y todos los pacientes tratados con risdiplam. Asimismo, para los pacientes presintomáticos con copias SMN2-4 , aplicamos datos de ensayos clínicos con copias SMN2-3 presintomáticas debido a la falta de datos de ensayos clínicos sobre pacientes presintomáticos con copias SMN2-4 . Además, tuvimos que extrapolar los efectos a largo plazo de ensayos clínicos que solo contaban con un seguimiento a corto plazo, dado que los TME están disponibles recientemente. Las limitaciones de los datos también afectaron la calidad de los valores de utilidad utilizados, ya que los valores de utilidad para pacientes con AME en Canadá son limitados. Este desafío se extendió a la recopilación de datos de costes, en particular respecto a los costes de hospitalización por AME más allá del primer año tras el diagnóstico. Finalmente, nos basamos en la opinión de expertos para fundamentar el algoritmo de tratamiento de la AME y los parámetros de costeo. También asumimos una tasa de aceptación del 100% del cribado de la AME en las provincias donde se ofrece actualmente y excluimos la pequeña proporción de familias que rechazan el cribado (p. ej., <0,1% en Ontario), ya que las tasas de rechazo no estaban disponibles de forma uniforme en todas las jurisdicciones. Además, asumimos que las personas que reciben tratamiento no experimentarán una regresión a estados de salud de menor funcionalidad con el tiempo, según los datos disponibles de ensayos clínicos y de extensión; sin embargo, la durabilidad a largo plazo del efecto del tratamiento sigue siendo incierta, especialmente en pacientes tratados tras la aparición de los síntomas.
Las investigaciones futuras deberían centrarse en la realización de ensayos clínicos que proporcionen datos sobre los hitos motores de cada paciente y en la ampliación del período de seguimiento para comprender mejor los resultados a largo plazo de los pacientes con AME que reciben diversos TME. Además, datos más completos sobre los costos asociados a la AME y el valor de la utilidad de las personas diagnosticadas con AME en Canadá mejorarían la precisión de las futuras evaluaciones económicas.
Los resultados de esta evaluación económica constituyen una base sólida para la inclusión del cribado de la AME en todos los programas canadienses de servicios de salud reproductiva. Además, proporciona evidencia que incorpora las técnicas más recientes, como la terapia puente, en un panorama en constante evolución del cribado de la AME.
Tomado en parte de un artículo de Clemens Martin Auer
Introducción
Europa atraviesa una época de profundos cambios políticos y económicos, donde factores externos obligan a los gobiernos a incrementar sustancialmente los presupuestos públicos destinados a defensa y a combatir la crisis climática. Estos desafíos, sumados al impacto de la automatización impulsada por la inteligencia artificial en la economía y al envejecimiento demográfico, inciden directamente en la financiación sostenible de los sistemas solidarios europeos.
La urgencia de repensar el contrato social que ha sustentado las sociedades europeas desde la Segunda Guerra Mundial se hace cada vez más evidente. El consenso político de posguerra, basado en la creación de justicia social mediante marcos legales de estados de bienestar y la implementación de impuestos progresivos, ha permitido que la justicia social se consolide como una responsabilidad estatal, no solo como un llamado moral.
El Estado de Bienestar y la Justicia Social
El estado de bienestar europeo transformó los derechos sociales en derechos codificados en áreas como la salud, las pensiones, el apoyo familiar, la educación y el seguro de desempleo.
El Código de Seguridad Social es el mecanismo central para garantizar la igualdad de acceso y participación en la prosperidad, así como en la lucha contra la pobreza.
El gasto público actual, cercano al 50% del PIB en salud, pensiones, educación y otros pagos de transferencia, junto con impuestos progresivos y contribuciones a la seguridad social, refleja la voluntad política de redistribuir activos e ingresos en favor de la justicia social.
Este es el núcleo del contrato social europeo: la integración social y política basada en el principio de que quienes no pueden contribuir a la prosperidad aún conservan el derecho legal a participar en ella.
Desafíos Actuales a la Solidaridad
El principio de solidaridad enfrenta hoy el reto del aumento dinámico del gasto público. Líderes europeos advierten que, si bien la inversión en salud y pensiones es prioritaria, es indispensable reforzar también la defensa para salvaguardar la seguridad y libertad del continente.
Garantizar los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), especialmente la cobertura sanitaria universal y el cuidado de larga duración, se vuelve esencial para redefinir la justicia en un nuevo contrato social. Cumplir con las nuevas tareas estatales —clima, descarbonización, migración, defensa— requiere un cambio de paradigma en la política fiscal y social.
Por un lado, se necesita ampliar la base impositiva sobre ingresos y riqueza en toda la UE, armonizando los rangos de tipos impositivos. Por otro lado, la globalización y digitalización exigen un marco fiscal multilateral capaz de gravar actividades económicas transnacionales, especialmente los servicios digitales, para evitar la externalización de costos sociales y ecológicos por parte de grandes actores tecnológicos.
Inteligencia Artificial y el Contrato Social
Un aspecto clave que suele pasar desapercibido es que la financiación de los sistemas de solidaridad, especialmente los de salud, depende principalmente de impuestos y gravámenes sobre el trabajo y el empleo. Aunque existen diferencias en la organización, la base sigue siendo gravar las rentas del trabajo, como salarios y pensiones.
Este modelo ha funcionado en economías con amplia clase media, pero está amenazado por el estancamiento de los ingresos laborales frente al crecimiento de los ingresos de capital y por la desindustrialización que reduce empleos bien remunerados.
El envejecimiento poblacional, además, implica una reducción de la fuerza laboral, afectando la base de financiación de la seguridad social.
El mayor desafío es la digitalización y la inteligencia artificial, que pueden transformar radicalmente el mercado laboral. A diferencia de la máquina de vapor, que multiplicó el rendimiento humano y permitió el desarrollo de sistemas de solidaridad, la IA tiene el potencial de reemplazar completamente el trabajo humano, reduciendo la base de financiación de estos sistemas.
La automatización puede generar beneficios de productividad y nuevas oportunidades de empleo, especialmente en sectores tecnológicos y científicos, pero también intensificar la brecha entre educados y no educados, así como incrementar la desigualdad de ingresos.
Expertos prevén que en los próximos años la IA alcanzará niveles de competencia muy superiores, desplazando incluso a profesionales altamente calificados.
Esto plantea una pregunta existencial: ¿Es posible mantener la justicia social y la participación económica en la era de la IA? La sostenibilidad de los sistemas solidarios depende de replantear su base financiera, más allá del trabajo humano.
Solidaridad y Competitividad en la UE
La Comisión Europea ha señalado dos tareas principales: asegurar la competitividad geopolítica frente a Estados Unidos y China, y superar el estancamiento económico.
Para ello, se requiere un aumento significativo de la productividad y una inversión anual adicional equivalente al 5% del PIB en digitalización, descarbonización, defensa y seguridad económica.
El modelo europeo debe garantizar que el crecimiento de la productividad vaya acompañado de inclusión social. Sin crecimiento económico, no se sostendrán los sistemas de solidaridad, ni se podrá prevenir la crisis climática ni fortalecer la educación y la salud.
La política debe priorizar la reforma de la base imponible, sustituyendo los ingresos fiscales estancados por nuevas fuentes derivadas de la digitalización y la automatización. Se requieren acuerdos fiscales multilaterales para garantizar la equidad tributaria ante el auge de la economía digital y los sistemas automatizados, contrarrestando las presiones geopolíticas y los costos de la desigualdad tecnológica.
El Desafío Político y Social
El auge del populismo político tanto de derecha como de izquierda refleja la inseguridad social generada por las innovaciones tecnológicas. Un debate serio sobre el contrato social como equilibrio humano frente a la innovación impulsada por el capital es crucial para proteger el estado democrático liberal y evitar tanto el autoritarismo como las oligarquías empresariales.
En la lucha contra la atrofia muscular espinal (AME), pocos tratamientos han transformado el panorama como Zolgensma (onasemnogene abeparvovec). Con un precio exorbitante de 2,1 millones de dólares por paciente para una dosis única, era el fármaco más caro del mundo cuando fue aprobado por la FDA en 2019.Si bien su innovador mecanismo de acción ofrece esperanza a quienes padecen AME, su precio plantea una pregunta crucial: ¿cómo justificar su coste?
¿Qué es la AME y en qué se diferencia clínicamente de Zolgensma?
La AME es un trastorno neuromuscular poco común, con una prevalencia de aproximadamente 1-2 por cada 100.000 personas o una incidencia de alrededor de 1 por cada 10.000 nacidos vivos . Es causada por mutaciones en el gen SMN1 , que produce la proteína de neurona motora de supervivencia (SMN), esencial para la supervivencia de la neurona motora. Sin niveles adecuados de proteína SMN, las neuronas motoras se degeneran, lo que afecta su capacidad para transmitir señales entre el cerebro y los músculos. Esto conduce a debilidad muscular progresiva, parálisis y, en casos graves, la muerte [Figura 1]. La enfermedad afecta principalmente a bebés y niños , con síntomas que van desde insuficiencia respiratoria potencialmente mortal en la AME tipo 1, con una supervivencia media de unos 2 años, hasta debilidad muscular más leve en la AME tipo 4 sin un impacto importante en la esperanza de vida.
Figura 1: Resumen de la fisiopatología de la AME. 1) La mutación en el gen SMN1 conduce a 2) deficiencia en la proteína SMN que causa 3) pérdida de neuronas motoras en la médula espinal, resultando en 4) debilidad muscular progresiva y atrofia.
Históricamente, los tratamientos de AME se centraron en cuidados de apoyo como fisioterapia y soporte respiratorio, que aliviaban los síntomas pero no atacaban la causa raíz. Un gran avance ocurrió en 2016 con la aprobación de Spinraza (nusinersen), el primer medicamento para tratar AME. Nusinersen es una terapia de oligonucleótidos antisentido que modifica el empalme del gen de respaldo SMN2 , lo que le permite producir una proteína SMN más funcional [Figura 2]. Después de las inyecciones intratecales iniciales, nusinersen requiere administración continua cada 4 meses, lo que hace que el tratamiento sea un compromiso de por vida.
Zolgensma representa un cambio de paradigma. A diferencia de otros enfoques, Zolgensma es una terapia génica de una sola vez. Entrega una copia funcional del gen SMN1 directamente a las neuronas motoras , abordando eficazmente la causa raíz de AME [Figura 2]. Este mecanismo permite que las neuronas motoras reanuden la producción de proteína SMN, deteniendo la progresión de la enfermedad.
Figura 2: Mecanismo de acción de Nusinersen vs. Zolgensma . La atrofia muscular espinal (AME) es causada por mutaciones en el gen SMN1, que normalmente produce proteína SMN de longitud completa esencial para la supervivencia de la neurona motora. El gen parálogo SMN2 difiere por una transición de C a T en el exón 7, lo que hace que la mayoría de las transcripciones de SMN2 se salten el exón 7 y produzcan una proteína SMN truncada e inestable (Δ7-SMN). Solo alrededor del 10% de las transcripciones de SMN2 dan como resultado la proteína SMN de longitud completa (FL-SMN2). 1) Modulación del empalme de SMN2 : Los oligonucleótidos antisentido (ASO), como Nusinersen, promueven la inclusión del exón 7 en el ARNm de SMN2, lo que aumenta la producción de proteína SMN de longitud completa (FL-SMN2). 2) Reemplazo de SMN1: La terapia génica, como AVXS-101 (Zolgensma), administra una copia funcional del gen SMN1 a través de un virus adenoasociado autocomplementario (scAAV9-SMN1), que restaura la producción de la proteína SMN de longitud completa (FL-SMN) para compensar la pérdida de SMN1. (Adaptado de Parente y Corti, 2018 )
Zolgensma ha demostrado una eficacia notable en el ensayo multicéntrico de fase 3 SPR1NT , donde los 14 niños recibieron el tratamiento a una edad media de 21 días de vida. Los niños alcanzaron el criterio de valoración principal de sentarse de forma independiente durante al menos 30 segundos en cualquier visita hasta los 18 meses de edad. Al final del estudio, 12 niños mantuvieron este hito motor a los 18 meses de edad.
Tras el ensayo, el vicepresidente sénior y director de marketing de Novartis Gene Therapies, Shephard Mpofu, declaró : “ Cuando se considera que estos recién nacidos desarrollarían síntomas graves de AME tipo 1, una enfermedad devastadora y progresiva que priva a los niños de la capacidad de hablar, comer, sentarse e incluso respirar, los hallazgos del ensayo SPR1NT son nada menos que extraordinarios ”
Figura 3: Número de ciudadanos que deben sacrificar su presupuesto de salud para financiar un solo tratamiento con Zolgensma. Los valores se calcularon dividiendo el precio de lista de Zolgensma entre el gasto sanitario per cápita (en USD) de cada país en 2022.
Los resultados revelan que financiar un solo tratamiento con Zolgensma requeriría el equivalente a que decenas de miles de ciudadanos sacrificaran sus presupuestos sanitarios anuales en países de ingresos bajos y medianos-bajos, según la definición del Banco Mundial. Esto genera una enorme presión financiera sobre los gobiernos de los países menos desarrollados, lo que agrava las desigualdades globales en el acceso a tratamientos vitales. En 2020, Polonia creó un Fondo Médico independiente con una dotación específica de 4000 millones de zlotys (unos 1000 millones de USD) en una nueva legislación para permitir la financiación y el reembolso anuales de tratamientos innovadores y muy costosos como Zolgensma. Sin embargo, estos cambios legislativos no son posibles en todo el mundo.
¿Cuál es el valor estimado de Zolgensma?
El Instituto de Revisión Clínica y Económica (ICER) estimó que el precio de Zolgensma, de 2,1 millones de dólares, supera con creces los umbrales basados en el valor. El ICER sugirió que un precio ajustado al valor para Zolgensma oscilaría entre 310.000 y 900.000 dólares para la indicación de AME tipo 1.
Esta discrepancia pone de relieve los desafíos que supone fijar el precio de las terapias innovadoras para enfermedades raras, donde las necesidades insatisfechas son significativas, pero los costes son elevados.
Dado su elevado precio, el NHS se enfrentó a importantes retos para hacer accesible Zolgensma a los pacientes del Reino Unido y, al mismo tiempo, equilibrar su presupuesto de sanidad pública. En marzo de 2021, el NHS llegó a un acuerdo confidencial con Novartis Gene Therapies para proporcionar Zolgensma a los bebés elegibles con AME tipo 1. Aunque los detalles exactos del acuerdo siguen sin revelarse, el NHS ha empleado históricamente ciertos instrumentos financieros para facilitar el acceso a tratamientos de alto coste. Estos incluyen precios basados en resultados donde los pagos están vinculados a los resultados del mundo real o planes de pago estructurados donde el pago se divide en varios meses o años. En el caso de las terapias génicas, estos instrumentos de reparto de riesgos son una gran opción para los pagadores, dado el momento terapéutico temprano que permite monitorear el rendimiento del tratamiento en los próximos años [Figura 4].
Figura 4: Momento terapéutico de Zolgensma comparado con CAR-T . Monitorear la efectividad en el mundo real e incorporarla dentro de los precios basados en resultados es una opción mucho más favorable para las terapias génicas en comparación con los costosos tratamientos oncológicos, que a menudo se administran como última línea de tratamiento cuando la esperanza de vida del paciente es de meses y no de años.
La eficacia clínica de Zolgensma es innegable. Ha transformado la vida de muchos niños que, de no ser por el tratamiento, no habrían tenido la oportunidad de respirar, sentarse ni caminar de forma independiente.Desde una perspectiva económica, es evidente que el precio es muy alto. Esto genera desigualdades globales en el acceso al tratamiento, ya que ningún país africano sacrificaría jamás decenas de miles de dólares en gastos sanitarios asignados por paciente para financiar unos pocos tratamientos con Zolgensma al año. Sin embargo, antes de apresurarnos a criticar a los fabricantes, preguntémonos: al desarrollar tratamientos altamente innovadores, ¿de dónde debería provenir esta arriesgada inversión en I+D? Se podría argumentar que actualmente estamos observando una transición del desarrollo inicial de fármacos internos a pequeñas adquisiciones biotecnológicas para externalizar la innovación y mitigar el riesgo; sin embargo, los ensayos clínicos siguen siendo necesarios y constituyen una parte arriesgada de la I+D.
¿No es la innovación resultado de la inversión, y, dentro de la industria farmacéutica, una inversión de alto riesgo? ¿No estamos impulsando aún más la innovación para pacientes en otras enfermedades? Como es habitual en economía, observamos un equilibrio entre asequibilidad e innovación. Busquemos este equilibrio y fomentemos debates significativos sobre la atención médica accesible e igualitaria.
Este análisis efectuado por Adolfo Rubinstein, que fue Ministro de salud e integrante del prestigioso sistema de IECS, el Dr Mossialos. Su investigación se centra en los sistemas y políticas de salud, explorando temas como las estrategias de transformación de las organizaciones sanitarias, la regulación sanitaria, el acceso a la atención médica, la calidad de la atención médica, la financiación de la salud, las políticas farmacéuticas, los resultados de los pacientes, la resistencia a los antimicrobianos (RAM), la salud digital y la atención y las políticas oncológicas. El profesor Mossialos ha creado un incentivo conocido como el Mercado de Opciones para Antibióticos, inspirado en las opciones financieras de compra. Además, ha ideado un mecanismo de titulización financiera que implica la agrupación y reorganización de la deuda. Este mecanismo busca mejorar la viabilidad de la implementación de rentas vitalicias a largo plazo basadas en el rendimiento para financiar terapias celulares y génicas dirigidas a enfermedades raras.
Desarrollan un analisis A partir de la elección de Javier Milei como presidente en 2023, Argentina experimentó un giro radical hacia el libertarismo, especialmente en el ámbito de la salud pública. Las reformas implementadas incluyeron recortes drásticos al presupuesto federal de salud, la apertura de la competencia entre aseguradoras privadas y planes de seguro social, y la reducción de programas clave como vacunación, VIH, medicamentos esenciales y prevención del cáncer. Además, se anunció la creación de una agencia de evaluación de tecnologías sanitarias, aunque su avance se vio frenado por la oposición internacional.
Milei justificó estos cambios bajo la premisa de que la atención médica es responsabilidad de las provincias, debilitando el rol federal y los mecanismos de redistribución y solidaridad histórica del sistema. El retiro de Argentina de la OMS y la respuesta insuficiente ante emergencias sanitarias, como el brote de dengue y el escándalo de fentanilo contaminado, resaltaron las consecuencias de la austeridad y el repliegue estatal.
Si bien las reformas pretendían mejorar la eficiencia y la calidad, han generado preocupación por el aumento de la desigualdad, el deterioro de resultados en salud y la vulnerabilidad de poblaciones marginadas. El enfoque libertario privilegia la austeridad y la libertad individual por sobre la intervención estatal, lo que plantea interrogantes sobre la sostenibilidad y el impacto social a largo plazo de estas políticas.
En noviembre de 2023, Argentina eligió presidente a Javier Milei, economista libertario y autodenominado anarcocapitalista, lo que marcó un cambio político drástico. Milei obtuvo el apoyo de más de la mitad de la población —en particular, de los votantes jóvenes, de bajos ingresos y marginados—, quienes expresaron su frustración por el declive económico y las limitadas oportunidades de progreso social individual. Con el mensaje de que «no hay más dinero», Milei prometió recortes drásticos al presupuesto público, al tiempo que presentaba al Estado como un obstáculo y a la justicia distributiva como perjudicial. En su discurso de Davos de 2025, Milei condenó el progresismo como destructivo, haciéndose eco de la retórica de la administración del presidente estadounidense Donald Trump .
Este cambio político representó un cambio radical para una sociedad desilusionada con cuatro décadas de gobernanza democrática desde 1983. Argentina, que hace un siglo se encontraba entre las diez principales economías del mundo por PIB per cápita, ahora se encuentra considerablemente rezagada respecto a otras economías. La ideología libertaria de Milei —opuesta a la redistribución y la cooperación multilateral— pronto se centró en el sistema de salud, buscando transformar no solo los presupuestos y las instituciones, sino también el papel fundamental del gobierno en la prestación de la atención médica.
Argentina es un país de ingresos medios-altos con aproximadamente 46 millones de habitantes: una población predominantemente urbana donde las enfermedades no transmisibles representan más del 70% de la carga de morbilidad.<sup> 3</sup> El sistema de salud tiene un buen desempeño en los principales indicadores regionales, pero su desempeño es inferior al esperado en relación con la capacidad económica del país. Argentina actualmente destina el 10% del PIB a la atención médica —una de las tasas más altas de América Latina—, con un gasto público que representa el 6,14% del PIB y costos de bolsillo relativamente bajos, del 22,4% del gasto total en salud. <sup>4,5</sup>
Sin embargo, persisten desigualdades dramáticas a pesar de la inversión sustancial. El gasto público en salud per cápita varía seis veces entre provincias, lo que genera marcadas disparidades en materia de salud. 4 Las tasas de mortalidad infantil difieren el doble entre las provincias ricas y pobres del país, mientras que la mortalidad materna y la mortalidad por cáncer de cuello uterino muestran variaciones de ocho veces. 6 Estas disparidades ponen de relieve la incapacidad del sistema de salud para traducir el gasto en resultados equitativos.
Tras aproximadamente 18 meses en la presidencia de Milei, su administración ha implementado varias reformas importantes en las políticas de salud. El cambio más sustancial reestructuró el sistema de seguridad social de Argentina, que cubre a más de la mitad de la población, al permitir que las aseguradoras privadas compitan directamente con los planes de seguro social. Los funcionarios enmarcaron esta reforma como una mejora en la calidad de la atención y la capacidad de respuesta de los usuarios y pacientes. 7 Sin embargo, esta reestructuración conlleva riesgos sustanciales para la equidad. Algunas otras reformas de salud impulsadas por el mercado en América Latina, como las de Chile y Colombia a finales del siglo XX, mejoraron la eficiencia de sus sistemas de atención médica, pero a costa de aumentar la inequidad. 8 La reforma podría aumentar la segmentación del riesgo y la estratificación basada en el ingreso, lo que podría socavar los mecanismos de subsidio cruzado y erosionar los principios de solidaridad que históricamente han definido el sistema de salud de Argentina.
La cobertura de salud en Argentina funciona a través de un sistema mixto: el 60% de la población recibe seguro social de salud, mientras que el 40% de la población (principalmente los quintiles más pobres) depende únicamente de la cobertura pública, que está en gran medida descentralizada hacia los gobiernos provinciales.6
La administración de Milei implementó reducciones sustanciales del presupuesto federal de salud, argumentando que la atención médica es constitucionalmente una responsabilidad subnacional, no un mandato federal. 4 Este enfoque debilitó el papel pro equidad del Ministerio de Salud y redujo las transferencias financieras cruciales a las provincias. A pesar de las altas tasas de inflación en las últimas décadas, el presupuesto del Ministerio de Salud, que representa un tercio del gasto total del sector público, disminuyó un 13% en términos de dólares estadounidenses en 2024-25. 11 Aunque el Gobierno citó ganancias de eficiencia, estos recortes afectaron gravemente a programas e instituciones clave: de 2024 a 2025, los programas de VIH se redujeron en un 38%, los programas de vacunación se redujeron en un 7% y la cobertura de medicamentos esenciales se redujo en un 67%. 11 El Gobierno también desmanteló el Instituto Nacional del Cáncer y recortó los programas de prevención del cáncer en un 47%. 11 Se produjeron retrocesos adicionales en la salud sexual y reproductiva. El Gobierno detuvo la adquisición nacional de suministros esenciales para la salud reproductiva, 12 incluidos el misoprostol y la mifepristona, lo que limitó el acceso a estos medicamentos en un país donde el aborto se legalizó en 2020. Los recortes presupuestarios también perjudicaron los programas comunitarios de salud mental, mientras que la financiación pública para la investigación sanitaria disminuyó sustancialmente.13
Argentina también anunció su retiro de la OMS, alegando soberanía sanitaria y criticando la respuesta de la OMS a la pandemia, haciéndose eco de la postura de la administración Trump. Si bien reivindica su membresía continua en la Organización Panamericana de la Salud (OPS), esta decisión excluiría a Argentina de los sistemas de vigilancia de enfermedades de la OMS, los mecanismos de preparación para pandemias, los acuerdos de adquisición conjunta y los debates más amplios sobre gobernanza sanitaria mundial. 14 El manejo de las emergencias agudas de salud pública por parte de la administración ya ha suscitado inquietud. En 2023-24, durante el peor brote de dengue de la historia de Argentina (583 297 casos y 419 muertes), el Gobierno retrasó las campañas de concienciación pública y se resistió a incorporar la vacuna contra el virus del dengue al calendario nacional de vacunación. 15 Esta reticencia reflejó una postura ideológica más amplia contra el gasto en salud pública preventiva y la coordinación centralizada.
Estas decisiones han suscitado la preocupación de algunas organizaciones de la sociedad civil, legisladores, instituciones académicas y asociaciones profesionales, que advierten sobre los posibles efectos en el acceso a la salud. Se están llevando a cabo intervenciones judiciales y debates en el Congreso para restablecer los servicios de VIH y la financiación de instituciones como el Hospital Nacional de Niños. 16
En agosto de 2025, estalló un escándalo después de que el fentanilo contaminado distribuido a hospitales se vinculara con casi 100 muertes. 17 Se han planteado preguntas sobre la supervisión de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Dispositivos Médicos (ANMAT, el organismo regulador de medicamentos del Ministerio de Salud) en relación con este tema 17-19 —lo que ilustra, en nuestra opinión, las consecuencias del repliegue del Estado de las funciones esenciales y los límites de la austeridad.
El sistema de salud argentino requería reformas para abordar las persistentes inequidades e ineficiencias. Sin embargo, el enfoque actual plantea interrogantes fundamentales sobre la estrategia de implementación del país. Los recortes presupuestarios indiscriminados, combinados con una reestructuración orientada al mercado, podrían exacerbar los problemas subyacentes en lugar de resolverlos. Una reforma eficaz requiere intervenciones focalizadas que fortalezcan, en lugar de debilitar, los mecanismos de subsidios cruzados y la mancomunación de riesgos, promoviendo la redistribución de fondos de los más ricos a los más pobres, de los sanos a los enfermos y de los jóvenes a los mayores.
Si bien es prematuro realizar una evaluación integral de las políticas sanitarias de Milei, estas indican un profundo cambio ideológico que privilegia la austeridad, reduce las responsabilidades federales en materia de salud y se aleja de la redistribución, alejándose de las arraigadas tradiciones sanitarias de Argentina. Estas reformas suscitan preocupación por el empeoramiento de los resultados y las desigualdades en materia de salud, en particular para las poblaciones vulnerables. La presentación por parte del Gobierno de estas medidas como una defensa de la libertad frente a la intervención estatal corre el riesgo de socavar los cimientos colectivos de la salud pública. Los próximos años serán cruciales para monitorear los cambios de política, las impugnaciones legales y los cambios mensurables en el acceso y los resultados en materia de salud, así como la sostenibilidad política de este enfoque libertario de la gobernanza sanitaria: uno que maneja una motosierra en lugar de un bistur
Para el año 2050, se estima que la mayoría de los países de América Latina y el Caribe experimentarán tasas de crecimiento del gasto en salud per cápita superiores al crecimiento de sus ingresos nacionales. De acuerdo con un estudio reciente financiado por el BID, el gasto en salud per cápita en la región podría casi triplicarse para 2050, con tasas anuales superiores al 3% entre 2030 y 2050. En República Dominicana, por ejemplo, se proyecta un aumento del gasto corriente en salud per cápita del 447%, en Panamá del 373%, en Trinidad y Tobago del 257% y en Colombia del 187%.
El crecimiento del gasto en salud de la región es necesario, pues continúa siendo inferior al promedio de los países de la OCDE (6.9% vs 8.5% del PIB) y responde a las presiones ineludibles de la transición demográfica y epidemiológica, así como la entrada al mercado de nuevas tecnologías en salud que prolongan una vida con calidad.
Sin embargo, el sector se ve enfrentado a redundancias, desperdicio de recursos e ineficiencias que, a fin de cuentas, consumen precisamente esos recursos escasos que necesitamos para generar más salud.
Es por esto que resulta fundamental promover estrategias para el uso eficiente de los recursos. Esto cobra mayor relevancia en nuestra región si se considera que:
Los países suelen evaluar nuevas tecnologías en salud (por ejemplo, nuevos medicamentos para cáncer o enfermedades raras), pero muy pocos revisan las existentes para determinar si deberían continuar financiándose.
¿Qué significa desinvertir en salud?
La desinversión en salud se refiere a reducir o eliminar el financiamiento de tecnologías, usos de tecnologías o prácticas que generan poco o ningún beneficio en salud, o que incluso pueden causar daño por su sobreutilización o riesgos asociados. Este proceso libera recursos para reinvertir en intervenciones esenciales y altamente costo-efectivas. No significa gastar menos, sino gastar mejor.
El proceso de desinversión suele contemplar fases que van desde la identificación y priorización de las tecnologías candidatas a desinversión, hasta la implementación, el monitoreo y la reinversión de los recursos liberados.
Hasta ahora, la mayoría de los marcos conceptuales o metodológicos se han desarrollado para países de ingresos altos, con aplicabilidad limitada en países de ingresos bajos y medios debido a restricciones de datos, recursos humanos y financieros, y diferencias contextuales en los sistemas de salud, como sus mecanismos de gobernanza.
Un marco para guiar decisiones de desinversión en países de la región
Con el fin de ofrecer una herramienta práctica para América Latina y el Caribe, en el BID desarrollamos un marco conceptual y metodológico para guiar decisiones de desinversión en la región (próximo a ser publicado). Este marco combina la literatura existente con el uso de bases de datos de registros administrativos, entrevistas y encuestas a expertos locales para identificar las tecnologías candidatas a desinversión.
También realizamos una prueba de concepto para calcular la magnitud del desperdicio y demostrar opciones factibles de reinversión, altamente costo-efectivas, que redunden en impactos positivos en la prestación de servicios esenciales y la calidad de vida de las poblaciones. Esto último es lo que conocemos como cálculo de costo de oportunidad: las ganancias en salud que se dejan de percibir al dedicar recursos a usos de tecnologías que se consideran desperdicio, en lugar de invertirlos en servicios o tecnologías que son esenciales o altamente costo-efectivos.
Este enfoque de desinversión se centra exclusivamente en el desperdicio, lo que lo hace políticamente más viable, al evitar las tensiones que se generan cuando se desinvierte en tecnologías o usos de estas que puedan beneficiar a algunos pacientes.
Estudios de caso: Colombia y República Dominicana
Aplicamos este marco en dos países como prueba de concepto, identificando seis usos de tecnologías en salud candidatos a desinversión. Los resultados sugieren que los ahorros potenciales no son menores:
En Colombia, encontramos que hasta 24% de las radiografías de tórax prequirúrgicas y 22% de las cesáreas sin indicación obstétrica podrían considerarse desperdicio. Este desperdicio podría traducirse en ahorros anuales de entreUSD 1.4 y 9.5 millones por uso de tecnología en salud analizado, suficientes para financiar más de 9,000 controles prenatales adicionales, reduciendo en 6.4 puntos porcentuales la brecha de cobertura actual en el país.
En República Dominicana, encontramos que hasta 96% de las mamografías en mujeres menores de 50 años y 54% de las radiografías de tórax prequirúrgicas podrían considerarse innecesarias. Los ahorros potenciales representan 0,5% del gasto total en salud del país, recursos que podrían destinarse a cerrar la brecha en la detección temprana del cáncer de cuello uterino en hasta dos puntos porcentuales, solo eliminando el desperdicio en un uso de una sola tecnología
Estos resultados reflejan apenas el inicio: el potencial es mucho mayor si se consideran todas las tecnologías con alta probabilidad de generar desperdicio en los sistemas de salud.
¡Conoce más al respecto!
Este trabajo abre una nueva oportunidad para fortalecer la eficiencia del gasto en salud en la región. Te invitamos a profundizar en el tema a través del video de nuestro último webinar. Próximamente estaremos publicando también los estudios completos.
Nota: Este estudio sobre desinversión en salud fue desarrollado por Andrés Vecino, Ramón Abel Castaño, Carolina Moreno, Ginna Paola Saavedra, Ursula Giedion y Pamela Góngora-Salazar.
*El desperdicio en salud se refiere al gasto en servicios clínicos, operativos o administrativos que no aportan beneficios a los pacientes —por ser innecesarios, ineficientes o sustituibles por alternativas de igual valor— y que podrían evitarse sin afectar los resultados sanitarios.
JAMA Publicado en línea: 1 de octubre de 2025 doi: 10.1001/jama.2025.19088
Estados Unidos está experimentando un cambio significativo en la dirección de sus políticas de vacunación, y este cambio es una reacción desafortunada pero predecible contra las medidas de salud pública de la era de la pandemia de COVID-19 y años anteriores. Este cambio de política llega en el peor momento posible: incluso antes de que la agenda antivacunas de la administración actual se afianzara, las tasas de vacunación ya estaban disminuyendo y los brotes de enfermedades estaban aumentando.
Las tasas nacionales de exención no médica (NME) para los mandatos de vacunación escolar han alcanzado máximos históricos, subiendo al 3,6% para los niños de kínder en 2024 y 2025, frente al 2,5% antes de la pandemia. Diecisiete estados ahora informan tasas de exención superiores al 5%, mientras que 39 de los 50 estados quedaron por debajo del objetivo de cobertura de la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola del 95% para la inmunidad de grupo. 1 Idaho lidera con una tasa de NME del 15% y una cobertura de la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola de tan solo el 78,5%. Con una cobertura tan baja, no sorprende que los casos de sarampión se dispararan de 285 en 2024 a miles en 2025, con las primeras tres muertes por sarampión en EE. UU. en una década. En lugar de abordar esta crisis de salud pública, es probable que los cambios de política actuales aceleren estas peligrosas tendencias.
¿Cómo llegamos aquí?
Estamos experimentando una reacción violenta contra las políticas absolutistas provacunas de la comunidad médica que comenzaron hace casi una década cuando hubo un importante brote de sarampión en Disneyland. En menos de un año, la Asociación Médica Estadounidense (AMA) y la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) pidieron la eliminación de las NME, y California aprobó una legislación que atendió ese llamado. 2 Simultáneamente, los pediatras adoptaron cada vez más políticas de despido para las familias que se negaban a vacunarse. Las encuestas nacionales mostraron que para 2020, casi la mitad de los pediatras informaron políticas de consultorio para despedir a las familias que rechazaban las vacunas de la serie primaria, en comparación con menos de una cuarta parte en 2013. En 2016, la AAP apoyó a sus miembros al adoptar una política que establecía que era aceptable que las prácticas pediátricas despidieran a las familias que se negaban a vacunarse. 3 Durante el último año, la AAP publicó declaraciones de política actualizadas que reafirmaron tanto la aceptabilidad del despido familiar 4 como la defensa de la eliminación de todas las NME. Tras la pandemia de COVID-19, la AAP, la AMA y otras organizaciones médicas profesionales apoyaron y promovieron políticas para excluir de diversos entornos públicos (p. ej., viajes aéreos, museos), así como del ámbito laboral, a las personas que se negaban a vacunarse. Lamentablemente, estas medidas de mano dura contra el rechazo a las vacunas podrían haber contribuido a la actual reacción negativa .
La reacción, que ha sido devastadora, se ha producido en parte porque las vacunas son víctimas de su propio éxito, y nuestra memoria colectiva de las epidemias de enfermedades infecciosas es efímera. En los últimos 3 meses, el Secretario de Salud y Servicios Humanos, Robert F. Kennedy Jr., destituyó a los 17 miembros del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP), alegando que el ACIP estaba «plagado de persistentes conflictos de intereses» y se había convertido en «poco más que un sello de goma para cualquier vacuna». En agosto, la directora de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), Susan Monarez, fue despedida tras solo 1 mes en el cargo por negarse a aplicar las directivas de Kennedy, incluyendo el anuncio de los vínculos entre las vacunas y el autismo. Cuatro altos funcionarios de los CDC dimitieron en protesta, lo que supuso un éxodo sin precedentes de expertos en salud pública de la principal agencia de salud pública del país. Estas disrupciones federales pronto se extendieron al nivel estatal. El golpe más reciente se produjo el 3 de septiembre de 2025, cuando el Director General de Salud Pública de Florida, Joseph Ladapo, declaró que Florida eliminaría «todas, hasta la última» de las vacunas obligatorias para la asistencia escolar. Ladapo declaró: «¿Quién soy yo como gobierno o como cualquier otra persona, quién soy yo como hombre aquí presente, para decirles qué deben ingerir?».
Si la legislatura y el gobernador de Florida cumplen la promesa de su director general de servicios de salud, será el primer estado en abandonar por completo los requisitos de vacunación escolar, que han sido el eje del orden social de inmunización de Estados Unidos desde la década de 1960.
Sin embargo, la eliminación de los mandatos de vacunación no cambiará mucho para los renuentes a las vacunas. Ya podían enviar a sus hijos a la escuela si completaban una solicitud de exención de fácil acceso. 6 Más bien, la eliminación de los mandatos de vacunación elimina una herramienta política crítica pero a menudo malinterpretada: los requisitos de vacunación escolar con NME nunca se trataron principalmente de superar coercitivamente el rechazo a las vacunas. En cambio, funcionaron como empujoncitos para las familias que estaban dispuestas a vacunar pero necesitaban estímulo para priorizar la tarea. 2 La investigación sobre la teoría del empujoncito muestra que hacer de la vacunación la expectativa predeterminada puede aumentar sustancialmente la aceptación entre los padres que no se oponen firmemente a las vacunas. 3 En consecuencia, las políticas de mandato probablemente tuvieron su mayor influencia en el amplio grupo intermedio de padres que no eran ni entusiastas ni recusantes acérrimos de las vacunas, pero que podrían haber retrasado la vacunación u olvidado vacunar a sus hijos de no haber tenido estímulos externos. Los mandatos activaron la elección parental y crearon una norma social provacunación.
El reto ahora será que los profesionales clínicos de Florida y otros estados que eliminen los mandatos encuentren otras maneras de promover la vacunación en un momento en que la desconfianza en las vacunas está en su punto más alto. Necesitamos recordatorios sencillos para quienes están dispuestos pero son olvidadizos, educación exhaustiva para quienes se muestran reticentes y esfuerzos para generar confianza en las personas cuyas preocupaciones se han visto reforzadas por los recientes cambios de política. Al eliminar los mandatos de vacunación escolar, Florida afirma estar indicando que prioriza la libertad parental, pero también podría comunicarles inadvertidamente que las vacunas son peligrosas. Por ejemplo, la reciente votación del ACIP para dejar de recomendar la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola combinada con la vacuna contra la varicela para niños menores de 4 años (y recomendar solo la cobertura con dos vacunas separadas) restringe la elección de los padres y podría generar preocupación en aquellos cuyos hijos pequeños recibieron la vacuna combinada.
Los funcionarios de salud pública, las organizaciones médicas y los profesionales clínicos deben refutar este mensaje aclarando que los cambios en las políticas reflejan preferencias políticas sobre la autoridad gubernamental, no nueva evidencia sobre la seguridad de las vacunas. Existe evidencia abrumadora de que las vacunas infantiles recomendadas son seguras y eficaces. Esto se mantiene independientemente de los cambios en las políticas a nivel federal y estatal.
La crisis actual exige que los defensores de la salud pública y los profesionales de la salud asuman la responsabilidad de su papel en ella. Al depender en gran medida de los mandatos, es posible que hayamos reducido la necesidad de educar continuamente a las familias y a los líderes comunitarios. La comunidad médica debe examinar cómo los enfoques anteriores pueden haber contribuido a los problemas actuales y adaptar las estrategias en consecuencia. La AAP debe ir más allá de la defensa de la eliminación de la NME y el apoyo a las políticas de cierre de clínicas hacia esfuerzos más efectivos de educación pública y fomento de la confianza que reconozcan las preocupaciones de los padres. Esta táctica implica expandir los enfoques tradicionales hacia intervenciones más intensivas y personalizadas que aborden las preocupaciones específicas de las diferentes poblaciones de padres. 3 , 4 Los profesionales pediátricos deben recibir capacitación basada en la evidencia sobre comunicación de vacunas y tener fácil acceso a recursos prácticos, como los que se encuentran en la caja de herramientas de vacunas de la AAP, 7 para ayudarlos a interactuar eficazmente con las familias que dudan en vacunarse. Pero la implementación requiere capacitación en habilidades de la que carecen muchos médicos. También pueden carecer del tiempo y la paciencia necesarios para interactuar respetuosamente con las familias individuales durante los turnos de atención en la clínica, así como de la capacitación para realizar actividades de divulgación comunitaria y mensajes efectivos.
También debemos comprender que la comunidad médica no puede hacerlo sola. Los mandatos se concibieron como una herramienta entre muchas, no como un sustituto de una comunicación sólida y la educación pública. Incluso antes de que la actual administración devastara nuestra infraestructura de salud pública, no lográbamos mantener la inmunidad de grupo en algunas comunidades. Necesitamos un enfoque integral y comunitario para la promoción de la vacunación que incluya alianzas con líderes locales de confianza, organizaciones religiosas y grupos de padres que puedan ofrecer voces creíbles para la promoción de la vacunación. Se requiere la colaboración de toda una comunidad
El Rol de los Activos Intangibles y la Innovación en la Transformación de las Organizaciones de Salud
Dr. Carlos Alberto Díaz.
Desafíos y oportunidades para una gestión sanitaria basada en el valor y la resiliencia
Este trabajo explora la imperiosa necesidad de transformar las organizaciones de salud para alcanzar una atención de mayor calidad y valor, enfrentando la restricción de presupuestos limitados. Se destaca la importancia de reducir desperdicios, innovar en los procesos y crear entornos de cambio organizacional con propósito, priorizando el bienestar de los equipos y pacientes. Además, se subraya el papel fundamental de los activos intangibles—como la cultura organizacional, el capital intelectual y la participación de los trabajadores y pacientes—en la generación de valor y resiliencia. El análisis enfatiza la integración de servicios de apoyo sólidos, la gestión de información oportuna y la formación continua, consolidando así un modelo sanitario moderno que fomenta la co-creación, la transparencia y la mejora continua en la atención centrada en la persona.
La necesidad de transformar las organizaciones de salud, para ofrecer servicios de mejor calidad (resultados esperados y desempeño, apropiados, valorados por los pacientes) con presupuestos limitados (por debajo de los valores que significan los costos) hace que replanteemos los procesos, en relación con disminuir los desperdicios y asegurar su estabilidad en las respuestas. Se requiere innovar en los procesos transformarlos, generar cierta inquietud y suministrar conocimientos, generar tiempos de cambio en la organización, con un propósito, no solo con más sacrificio y pérdida de derechos sin ofrecer nada a cambio.
Activos Intangibles
Pero para lograr ello, necesitamos indicadores tangibles y la valoración del aporte de los activos intangibles, desde los aspectos multidimensionales de la atención basada en el valor VBHC, El reconocimiento de activos intangibles, como la cultura organizacional, el capital intelectual, la aceptación y participación de los trabajadores del equipo de salud y la satisfacción del paciente son especialmente importantes para llevar adelante una gestión moderna, basada en la minería, en la ciencia de los datos, en la valoración de las expectativas de los pacientes, de los resultados medidos por los pacientes, y la aplicación adecuada de las nuevas tecnologías.
La cultura sustentada hacia una atención centrada en la persona, en la calidad asistencial, en la seguridad de los pacientes, como una cuestión central.
Los procesos de creación de valor en la atención requieren introducirse en la valoración adecuada de las necesidades de los pacientes y como se expresa esa demanda, como lograr la coparticipación y la co-creación de pacientes y familiares como integrantes del equipo y consolidar la adherencia, especialmente en el seguimiento de largo plazo de los pacientes, que el sistema de salud realiza un esfuerzo asignativo fenomenal, que podría generar pérdida de oportunidad en otros, vía desfinanciamiento, o selección adversa en prestadores contratados. No siempre visible. La mayoría de las veces oculta o con momentos de verdad de baja calidad.
Son épocas de fortalecimiento de la resiliencia organizacional.
Tomar nota de lo que ocurre y no repetir respuestas inadecuadas. La mejora de la resiliencia libera más potencial organizacional. La neguentropía.
Los equipos de alto rendimiento en la gestión sanitaria agregan y generan valor. Salvando vidas, evitando secuelas, acompañando en el final de la vida.
Se requiere para ello integración vertical y horizontal, trabajo en red, concentración, regionalización y complementación de recursos. Esto hace fundamental la valoración de cuando es conveniente concentrar y cuando customizar. Para que estos activos intangibles funcionen los servicios de apoyo que suministran información, logísta y capital humano, sean sólidos, creíbles, entiendan su rol fundamental de provisión, con una inducción inicial y capacitación continua en la importancia y la solidez que significan los buenos estudios, los informes, no hacer perder tiempo, no demorar innecesariamente la toma y ejecución de las decisiones que afecta los resultados. La provisión de información en calidad y tiempo adecuado. En los estudios de imágenes, de laboratorio, de bacteriología, de procedimientos de enfermería, de anatomía patológica, de esterilización, de los insumos y los medicamentos. La proactividad de las personas, que sus miradas vayan más allá del alcance de sus servicios, y que detecten desvíos en aspectos que hacen a los resultados. La información debe ser un activo en una empresa del conocimiento como son los hospitales. Es necesario compartirla y contrastarla, con los conceptos asistenciales de las unidades clínicas de prácticas integradas.
Puesto que los grandes establecimientos lograr su plus con la expresión de sus activos intangibles que no se compran, que se gestan, se cuidan, se los alimenta en cada día, con liderazgo, comunicación, resolución de conflictos y transparencia, con información, presencia, sacrificio, continuidad e integralidad.
La cultura es un conjunto de supuestos compartidos que guiarán los comportamiento, El know-how significa la riqueza de una información práctica no patentada, derivada de la experiencia y ratificada con pruebas, que es resguardada, sustancial e identificada. Preservando a las personas, asegurando las sucesiones no maliciosas, ni competitivas, sino el crecimiento incubado de personas que esperan su momento para dar continuidad y mejorar, que las improntas personales no generen gatopardismos, sino verdaderas transformaciones. Por ello, todo el tiempo hay que capacitar, transmitir, actuar incidentalmente con múltiples instrumentos, con la conservación de la información, de mirar hacia atrás y proyectar, de tener presente para el futuro deseado, de no pensar solo en el hoy sino como veremos a nuestro equipo y la organización en el futuro, capaces con resiliencia de aprovechar los nuevos conocimientos, de la medicina ultramicroscopica y compleja.
La satisfacción nos tiene que encontrar en lograr mejores servicios. Los financiadores y las autoridades deben impulsar los incentivos adecuados para llevar esto a la concreción en todos los ámbitos, sosteniendo con presupuestos económicos adecuados los costos de dar un servicio. No haciéndose los desentendidos que si la recaudación no es suficiente que se arreglen los prestadores y los profesionales. Porque allí afectamos los activos intangibles más importantes que es su gente.
El servicio tiene que ser la agregación de compromisos mediante una servucción que asegure momentos de verdad. Pero también la productividad, con rendimientos marginales crecientes. Logrando calidad como un estado dinámico asociado con ese servicio y esa productividad.
Es claro lo que se quiere impulsar. Lo difícil es que se entienda. Que una vez entendido se quiera protagonizar y hacer propio. Ponerse en el compromiso de protagonizarlo y llevarlo adelante. Esto requiere Innovación, ejecución, construcción de conocimiento, legitimidad, performance y lograr reputación, para el intercambio de bienes de confianza.
Como identificar los activos intangibles:
Estos activos se pueden identificar mediante la relación con los usuarios y con los clientes o financiadores, con la capacidad de respuesta, resolución de esperas y quejas, con la eficiencia en la ejecución y prevención de complicaciones, con no extender las internaciones más allá de lo necesario y resolver los problemas sociales de los pacientes, tener auditoría que informe los desvíos, fortalece el músculo de la capacidad de respuesta, entrenando personas con sistemas, procesos y gestión. Instalar competencias. Fortalecer la comunicación. Fundar en los valores organizacionales. Tener un plan. Saber hacia donde se quiere ir. Demostrar Pericia y liderazgo en los momentos difíciles. Saber cómo. Capacitar y enseñar. Establecer alianzas para la consolidación de un cuidado progresivo. Extraer todo lo que nos ofrezca el software y pedirle cada día más. Incorporar en el equipo a otros profesionales, ser abiertos, tener proyectos y pensar en grande aunque a veces parezca utópico.
La utopía del presente puede ser la concreción de ese futuro.
Soñar y disfrutar con las concreciones. La innovación en la atención médica va más allá de los simples avances tecnológicos, en la evolución de los procesos y la seguridad de los procedimientos, ya que también debe promover la evolución en la ciencia, así como en los sistemas de financiación y pago de la atención médica, ya que de lo contrario no habrá impacto en la vida de los pacientes.
La innovación consistente debe abarcar tanto el nuevo producto en sí como la innovación en los procedimientos, así como permitir la adecuada documentación de información que teóricamente pueda servir de base y orientar su posterior implementación en las políticas públicas
Este impulso innovador, requiere la concepción de un marco surge no solo como una respuesta, sino como una necesidad, que conecta las prácticas sanitarias en constante evolución con la evaluación estructurada de su valor. Un marco busca proporcionar orientación técnica para la recopilación de datos específicos sobre cada aspecto intangible para la futura preparación de estados financieros, con el fin de facilitar la creación de valor para la organización.
Esto permitirá estar más preparado para aprovechar las oportunidades que se presenten.
Beneficios Intangibles: Un nuevo componente que abarca variables como Capital Intelectual (conocimientos y habilidades acumulados que contribuyen a la innovación y eficacia terapéutica);
Capital Social (relaciones y redes dentro y fuera de la organización que facilitan la coordinación eficiente de la atención);
Reputación Organizacional (percepciones externas de calidad y confiabilidad que pueden influir en las decisiones y asociaciones de los pacientes);
Cultura Organizacional (factores como el compromiso de los empleados, la ética laboral y la alineación con las misiones de salud que impactan la motivación y la productividad);
Responsabilidad Social (contribuciones de la organización a la comunidad y prácticas sostenibles que mejoran la aceptación y el apoyo públicos);
Estos enfoques no solo ayudan a cuantificar de forma más eficaz los activos intangibles, sino que también facilitan su integración en las operaciones diarias y la estrategia a largo plazo de las organizaciones sanitarias. La clave reside en garantizar que estas métricas se evalúen y ajusten sistemáticamente según sea necesario para reflejar con precisión el valor real que los activos intangibles aportan a la organización y a sus pacientes.
Medir el valor de los activos intangibles, como la cultura empresarial, los sistemas de gestión del conocimiento y las competencias de los empleados, representa un reto importante para el sector de salud. Los directores deben comprender que estos intangibles, debido a su naturaleza única y su dificultad para imitar, constituyen una poderosa fuente de ventaja competitiva sostenible. Facilitar su medición permitirá un control más preciso y sencillo de la posición competitiva del hospital.
El texto describe la grave crisis que atraviesa el sistema de salud argentino, marcada por una prolongada agonía y la indiferencia de las autoridades. Se señala que el sistema lleva dos décadas en una situación crítica, afectando principalmente a pacientes, financiadores, prestadores y autoridades, con costos crecientes y una incorporación de tecnologías que incrementan el gasto sin soluciones de financiamiento sostenible. El precio de los medicamentos, especialmente los de alto costo y los antineoplásicos, sigue en aumento, sacrificando hasta el 40% de los ingresos de los financiadores y generando una desfinanciación estructural. Los profesionales de la salud enfrentan salarios bajos, sobrecarga laboral y pérdida de vocación, mientras el sistema se fragmenta y segmenta, provocando desigualdad y concentración en pocos actores ganadores.
Las obras sociales y prepagas están en crisis financiera, lo que obliga a muchos ciudadanos a pagar de su bolsillo por servicios y medicamentos, mientras que hospitales públicos sufren desinversión y desfinanciamiento. La falta de coordinación y regulación efectiva, junto con políticas fiscales y de distribución inequitativas, profundizan las asimetrías y el deterioro. La gestión política carece de estrategias centralizadas en prevención y atención, como la detección temprana de cáncer o la inmunización, y la administración de entidades como PAMI enfrenta dificultades que impactan en la atención y sostenibilidad. En definitiva, la salud y la educación han sido relegadas a gastos privados, dejando a los pacientes y equipos médicos desprotegidos, con una urgente necesidad de reformas profundas y estratégicas para evitar el colapso definitivo del sistema.
The text outlines the severe crisis affecting the Argentine healthcare system, characterized by prolonged suffering and government indifference. It notes that the system has been in a critical state for two decades, impacting patients, payers, providers, and authorities alike, with rising costs and the adoption of new technologies that increase spending without sustainable financing solutions. The price of medications—especially high-cost drugs and antineoplastic agents—continues to climb, consuming up to 40% of payers’ revenues and causing structural underfunding.
Healthcare professionals face low wages, excessive workloads, and a loss of vocation, while the system itself is becoming increasingly fragmented and segmented, resulting in inequality and a concentration of power among a few winners. Social security funds and private health insurance companies are in financial crisis, forcing many citizens to pay out-of-pocket for services and medications, while public hospitals suffer from underinvestment and lack of funding.
Poor coordination and ineffective regulation, combined with inequitable fiscal and distribution policies, worsen these disparities and accelerate the system’s deterioration. Political management lacks centralized strategies for prevention and care, such as early cancer detection and immunization, and the administration of entities like PAMI faces operational challenges that affect patient care and sustainability. Ultimately, healthcare and education have been relegated to private expenses, leaving patients and medical teams unprotected. Profound and strategic reforms are urgently needed to prevent the system’s complete collapse
Estamos navegando a ninguna parte, o lo que es peor a la nada.
Qué el sistema de salud está en terapia intensiva hace veinte años, nunca se sabe cuándo tendremos que escribir el certificado de defunción, en la actualidad pierden todos, especialmente los pacientes, los financiadores, los prestadores, las autoridades.
El plan esta yendo hacia lo esperado: que las provincias se hagan cargo de la salud de sus habitantes, de traspaso de capitas más altas a los prepagos, concentración de estos, integración vertical, desaparición de obras sociales, deterioro de la capacidad instalada nacional de atención, desandar políticas exitosas de medicamentos, sistemas de compras, de información, e incentivos y deterioro en el nivel de ingreso de los profesionales de la salud.
Es un final de época.
Tenemos una crisis por aumento del gasto, desfinanciamiento, carencia de regulación, fragmentación y corrupción.
Es que el incremento de la carga sanitaria por el peso de los costos no se puede financiar por los mecanismos conocidos, la incorporación de la nueva tecnología que es aditiva al proceso productivo hace que no tengamos futuro, que la falta de independencia en el sistema de toma de decisiones hace que los cambios esperen la caída del sistema. El gasto en medicamentos crece todos los días, siempre hay un nuevo medicamento para dar. Los fármacos antineoplásicos acompañan a los pacientes al cementerio. Los sepultan con los sobrantes de las prescripciones. No hay enfermos terminales. y las fronteras de lo paliativo están perforadas. La costo efectividad. la costo efectividad incremental no existen más, no es tenida en cuenta. Los dueños de las patentes ponen el precio y los esclavizan. Los laboratorios conducidos por financistas no tienen más su visión farmacéutica que transformó una parte de la vida de las personas e hizo curables infecciones y enfermedades mortales. No hace falta que inventen indicaciones off label o enfermen a todos los habitantes del planeta que pueden pagar. Un financiador en argentina para mantener la cobertura de medicamentos debe sacrificar entre el 25 – 40% de sus ingresos. Si.
También en la previsión de insumos. Va creciendo todos los días. Siempre esta la prótesis nueva, el nuevo stent. Una cirugía de mayor complejidad.
Una quimioterapia diez o cien veces más costosa para prolongar unos meses de sobrevida.
Medicamentos de valores millonarios en dólares para enfermedades poco frecuentes. Unos pocos profesionales, prescribiendo lo que la ciencia coaptada le impone como evidencia son la cara visible frente a las obras sociales o las prepagas como los responsables del desfinanciamiento.
Cuando hace unos diez años, publique el trabajo sobre desinversión, un término un tanto confuso, hablando del choosing wisely que estaba surgiendo con fuerza, se presentaba, pero como todos los aspectos, cuando no lo sufrís no lo atendes.
¿Porque sigue el sistema entonces y no explota de una buena vez?
Por sus agentes y porque no se dan prestaciones. Por los que de alguna forma buscan financiamiento tratan de priorizar. Porque hay hospitales públicos. Donde todavía se atienden las obras sociales de capitas más bajas que no tienen red privadas, porque ya no quedan más prestadores que fundir. toda la salud esta quebrada. las soluciones son bien profundas y estratégicas. Porque lo que se quiere es que desaparezcan, se provincialicen, se vayan al privado, agonicen.
Cambiando la cadena de comercialización de los medicamentos, haciendo ventas directas. Rompiendo con los oligopolios de la distribución. O las droguerías. No se soluciona el problema. Porque lo que cuesta más son los principios activos y los precios de salida del laboratorio, que ya en ese momento no se pueden financiar.
Existen muchas acciones que en estas páginas de saludbydiaz también he intentado formular estos últimos seis años. Para que podamos ir modificando regulaciones, mejorar el financiamiento, la importancia de usar esquemas de cobertura universal y solidaridad para disminuir las asimetrías, los daños que provoca la fragmentación y la segmentación.
La concentración de la salud en los financiadores y las prepagas por darwinismo de espalda financiera.
La provincialización o la delegación en las jurisdicciones de los servicios de salud. la sobrecarga que tienen actualmente los prestadores públicos sin haber cambiado el modelo prestador. Aumentar la productividad. Fortalecer el financiamiento en red.
Manejando la opinión voceada y la publicada en los medios para que no se vea esta situación. llamativamente podríamos decir que hoy los organismos fiscalizadores si revisaran los prestadores cerrarían a más del 50% porque tienen poco conocimiento instalado, no se organizan por servicios, no tienen gestión, los que los conducen tienen agenesia moral, la elación es una cuestión de fingir demencia y hacer cosas que no son ilegales, sino que son criminales.
Entonces nos causa horror, la contaminación del fentanilo, cuando es la consecuencia de tanto abandono.
Los financiadores no premian a los hoy todavía trabajamos con conciencia de brindar buenas prestaciones, de usar dispositivos adecuados, de trabajar en calidad y seguridad de los pacientes, quien paga eso. Nadie. Es preferible pagar las complicaciones de los descuidos y los eventos evitables.
Las personas cada vez exigen más. Pueden leer más en las redes. Desinformarse. Demandar desde ese punto.
Quienes tenemos un trayecto. Que hemos hecho un recorrido. Tenemos muchas preocupaciones. La primera, es que nadie piensa o busca una salida. El mercado no lo hará. Por falla, el sistema de salud no tiende naturalmente a la equidad. Siempre las nuevas tecnologías tienden a buscar los nichos donde hay financiamiento. Buscan los silos de recursos hasta que los agotan como las mineras. Dejando tras de sí. Salarios y honorarios de los equipos de salud que son los que sostienen el sistema. Con el agotamiento moral de las personas. Luego nos quejamos por falta de compromiso y la deshumanización.
Intentamos sembrar habilidades blandas en los desiertos de la perdida de fe, que tiene la gente, que sigue trabajando en salud, por la vocación, porque no sabe hacer otra cosa, por entro al mercado laboral formal siendo enfermero.
Porque nadie respeta la importancia que tiene haber estudiado, formado, entrenado, y tener que subsistir trabajando el ochenta por ciento de las horas que esta vigíl. De esa forma, ese capital de conocimiento de los equipos de salud se está aniquilando.
El déficit recaudatorio. Su mala distribución. El no respeto por las leyes. No cubrir las asimetrías de los impuestos distorsivos.
Ver solamente el bien vivir de los que están concentrando, solo uno o dos ganadores en esta batalla que mata más gente que el covid19. Donde los índices mejoran, pero no tanto como podríamos. donde la comparación siempre da mal, entre calidad y gasto. Donde son pocas las instituciones que son integrales. Muchas de ellas, son atacadas. No se las reconoce.
Los hospitales sufren la desinversión y el desfinanciamiento. No son una prioridad. Recurriéndose a los atajos cuando se quiere justificar la decidía.
De quien es la responsabilidad de la salud. no pueden caer en los privados, porque los que no tienen cobertura. morirán esperando un medicamento, silenciados por otros problemas «que son más importantes» o relevantes para la sociedad que su propia salud, como el equilibrio fiscal, el superávit, la falta de emisión y el incremento de las exportaciones, el RIGI, el Swap con EE.UU., cristina, milei, el narcomenudeo.
Puesto que hemos naturalizado que la salud como la educación son gastos de bolsillo o privados. dejando librado a las personas a su suerte. Porque no depende de que un individuo se preocupe por pagar una cobertura, puesto que hoy no alcanza a cubrir una cuota de prepago si los dos integrantes d4e la familia tienen trabajos formales y aportan el 9 % cada uno, porque esto tampoco alcanza. Entonces el pago de bolsillo es más alto.
Pero es tan fuerte lo aspiracional que hoy hay ocho millones de personas que tienen prepago. ha subido en estos últimos tres años, en función de las crisis de las obras sociales, que están todas deficitarias y con corte de servicios en sus planes de salud, generando un descreme que llevó el número de 6,3 millones a 8,1 millón. esto es poque la aspiración social hace que las personas se priven de otras cosas recreativas, por ejemplo, para pagar la educación de los hijos y la salud. Los hospitales son empresas que construyen equidad, actúan sobre la desigualdad injusta y suben el nivel prestador de salud por generar competencia con el privado. Si los hospitales funcionan cada vez peor, los privados no podrán invertir. No hay crédito para nadie, pero es más nadie alguien del sector salud que es un empleo en riesgo.
En todo el mundo lo más requerido son los profesionales de salud. Nosotros constantemente los formamos y los expulsamos. Hasta ocurre en los anestesiólogos, que no llegan a reponer los que se mueren o los que se van o los que dejan. Ni pensar en las otras especialidades. Los que trabajamos estamos todo el día en el lamento. No disfrutamos lo que hacemos. Porque no nos permite crecer. No hubo tiempos que fueron peores que estos. Pacientes y equipos de salud son los que están más postergados. Olvidados. La gente no reclama. ya no se queja. Esta silenciada de agobio. Bueno. Hasta teniendo prepago. Le niegan prestaciones. coberturas.
Entonces que puedo hacer. No nos podemos seguir manejando con el cúmulo de verdades relativas según donde se ponga la primera observación y los sesgos de confirmación. No se puede. Faltan insumos en los hospitales. Puede ser, pero también se incremento la demanda. No aumenta la producción los hospitales. No se organizan mejor, no tienen gobierno profesional. Los precios de los medicamentos aumentan más que la inflación. Pero tampoco se tiene en cuenta los costos de producción. La argentina tiene una alta carga impositiva para quienes pagan, hay otros que están En el paraíso de la informalidad, sin pagar nada. Y están fuera del radar. Tener un prepago es mejor que una obra social, pero es más despersonalizado. No tengo con quién hablar.
La gestión política en el ámbito de la salud requiere cambios sustanciales para evitar un deterioro progresivo que afecta tanto a los pacientes como a los indicadores de desempeño, así como al sistema de empresas prepagas. Actualmente, la detección temprana de cáncer no cuenta con una estrategia centralizada, excepto por algunos programas provinciales que carecen de coordinación y una base común de datos. Por otro lado, los índices de inmunización nunca han sido tan bajos, lo cual impacta negativamente en la prevención.
Las dificultades operativas en PAMI generan problemas en la atención de los pacientes, el acceso a medicamentos y la sostenibilidad de las obras sociales, muchas de las cuales están en proceso de liquidación sin la debida reasignación de sus afiliados. La superintendencia de servicios de salud no tiene fondos para La cobertura de discapacidad, el mantenimiento de planes de atención y el financiamiento de medicamentos de alto costo enfrentan desafíos significativos, ya que las prestaciones llevan dos años sin ser abonadas.
Asimismo, el financiamiento de trasplantes es insuficiente, obligando a las obras sociales a cubrir servicios de alta complejidad y costo con recursos deficitarios.
En este sistema a la deriva hay ciudadanos que no tienen otras opciones, que no se atienden con el superávit fiscal, la reducción de impuestos, y un programa de estabilización, que no parece reunir los atributos que debería tener un plan económico que genere oportunidades, empleos o inversión. El camino anterior, tampoco lo era. Pero este presente requiere muchas correcciones que no pueden esperar, porque los años de vida perdidos en los proyectos individuales no se recuperarán.
Loose T, Collet O, Nuyt AM, et al. Long-Term Educational Outcomes of Individuals Born Preterm. JAMA Netw Open. 2025;8(10):e2534918. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.34918
Pregunta ¿Los niños nacidos prematuramente enfrentan desafíos educativos en la edad adulta?
Resultados : En este estudio de casos y controles, que incluyó a todos los individuos nacidos prematuramente en Quebec, Canadá, entre 1976 y 1995, emparejados 1:2 con sus pares nacidos a término (297 820 individuos en total), los individuos nacidos prematuramente tuvieron mayor probabilidad de no graduarse de la escuela secundaria ni de obtener un título universitario, según un patrón dosis-respuesta según la edad gestacional al nacer. Sin embargo, las calificaciones de la escuela secundaria fueron similares entre quienes continuaron estudiando, y la contribución del nacimiento prematuro fue menor en comparación con otros factores sociodemográficos.
Significado Estos resultados sugieren que se justifica el apoyo educativo continuo para optimizar el rendimiento escolar de las personas nacidas prematuramente.
Abstract
Importancia: Los niños prematuros pueden enfrentar desafíos en el desarrollo neurológico. Los datos sobre cómo esto se traduce en resultados educativos a largo plazo a nivel poblacional son escasos.
Objetivo Cuantificar las contribuciones relativas del nacimiento prematuro y los factores sociodemográficos al rendimiento y los logros educativos.
Diseño, entorno y participantes. Este estudio de casos y controles incluyó una cohorte de nacimiento de todos los bebés nacidos prematuramente en Quebec, Canadá, entre 1976 y 1995, emparejados 1:2 con bebés nacidos a término. Los nacimientos antes de las 37 semanas de gestación se consideraron prematuros. La cohorte de control, nacida entre las 37 y 42 semanas de gestación, fue emparejada por año de nacimiento, sexo y tipo de embarazo (único, gemelar). Las vinculaciones de bases de datos administrativas proporcionaron datos objetivos para el seguimiento longitudinal hasta los 43 años. Se excluyó a las personas que fallecieron entre 1976 y 2019 o que no figuraban en los registros del Ministerio de Educación de Quebec. Los análisis se realizaron del 2 de febrero de 2023 al 4 de junio de 2025.
Exposición Nacimiento prematuro, definido como extremadamente prematuro (menos de 28 semanas), muy prematuro (28 a <32 semanas) o prematuro moderado a tardío (32 a <37 semanas).
Principales resultados y medidas. Los resultados incluyeron el rendimiento escolar (promedio final de secundaria), la graduación de la secundaria a los 22 años y la obtención de un título universitario a cualquier edad. Los factores sociodemográficos se extrajeron del Registro de Nacimientos y Defunciones de Quebec. El nivel socioeconómico se derivó del código postal y del Índice de Privación Material y Social.
Resultados De 297 820 participantes (160 980 varones [54,0%]; 28 040 individuos [9,4%] nacidos de madres nacidas fuera de Canadá), 1915 (0,6%) nacieron extremadamente prematuros, 13 225 (4,4%) muy prematuros, 83 105 (27,9%) prematuros moderados a tardíos y 199 575 (67,0%) a término. Las asociaciones del nacimiento prematuro y el promedio final de la escuela secundaria fueron insignificantes entre los que permanecieron en la escuela. La edad gestacional se asoció con el logro educativo en un patrón de dosis-respuesta en el que los individuos nacidos extremadamente prematuros fueron los que tenían mayor riesgo de no graduarse de la escuela secundaria (OR, 1,80; IC del 99%, 1,54-2,09) o de no obtener un título universitario (OR, 1,68; IC del 99%, 1,39-2,02). La contribución del parto prematuro fue pequeña en comparación con el sexo masculino, el nivel educativo materno, el estatus socioeconómico y los factores relacionados con la migración.
Conclusiones y relevancia. En este estudio de casos y controles, los niños prematuros tuvieron mayor probabilidad de no completar la escuela secundaria que sus contrapartes a término; sin embargo, los factores sociodemográficos fueron más importantes que la condición de prematuro para el logro educativo. Nuestros hallazgos respaldan la necesidad de seguimiento y apoyo a largo plazo para los niños prematuros y sus familias.
Introducción
La incidencia del parto prematuro (antes de las 37 semanas de gestación) ha aumentado a aproximadamente el 10% de todos los nacimientos. 1 En los países de altos ingresos, la mayoría de los bebés prematuros sobreviven. 2 Con el parto prematuro, los sistemas orgánicos aún se están desarrollando. La exposición temprana a factores nocivos (p. ej., inflamación, hipoxia, dolor) puede afectar el crecimiento y la maduración cerebral óptimos, lo que puede provocar problemas con el desarrollo neurológico, 3 el bienestar mental, 4 , 5 y el rendimiento académico. 6 , 7 Si bien el apoyo vital temprano y los recursos adicionales como la fisioterapia, la terapia ocupacional o del habla, y la tutoría adicional en la escuela para las discapacidades de aprendizaje pueden mitigar las vulnerabilidades, las barreras socioeconómicas para acceder a servicios adicionales pueden exacerbar los problemas entre los niños prematuros. 8
Pocos investigadores han realizado estudios sobre los resultados educativos a largo plazo en todo el espectro del parto prematuro utilizando grandes cohortes poblacionales que consideren otros determinantes relacionados con la salud y factores socioeconómicos. Si bien el nacimiento a edades gestacionales más tempranas se asocia demostrablemente con mayores dificultades de aprendizaje según un patrón dosis-respuesta, 7 , 9-13 aún no está claro si estos reveses educativos persisten en la adolescencia y la edad adulta. Los hallazgos de algunos estudios sugieren una posible recuperación, 14 , 15 mientras que otros indican desventajas que persisten en la edad adulta en términos de educación, oportunidades laborales e ingresos. 6 , 7 , 16-18
La investigación existente sobre el nacimiento prematuro y los resultados educativos presenta otras limitaciones. Por ejemplo, debido a la incidencia aproximada del 10% de nacimientos prematuros en la población general, los estudios de cohorte poblacionales incluyen relativamente pocos individuos nacidos prematuros, e incluso menos nacidos extremadamente prematuros. 11 Otros estudios cubren solo un espectro parcial del nacimiento prematuro, 19 dicotomizan el estado de prematuro frente al de término, 20 carecen de grupos de control, 7 o tienen tamaños de muestra pequeños. 21 Muchos estudios no incluyen el papel del nivel socioeconómico (NSE) en la determinación de los resultados educativos, lo que podría pasar por alto la desventaja agravada. 7
Para abordar estas deficiencias, diseñamos un estudio de casos y controles de cohorte de nacimientos con todos los bebés prematuros nacidos en Quebec, Canadá, entre 1976 y 1995, emparejados 1:2 con bebés nacidos a término. Examinamos cómo los distintos grados de prematuridad se asociaban con los resultados educativos a largo plazo, específicamente las calificaciones de la escuela secundaria, las tasas de graduación de la escuela secundaria y los estudios postsecundarios. Consideramos diversos factores sociodemográficos para cuantificar la importancia relativa del nacimiento prematuro y exploramos en qué medida los factores socioeconómicos influían en los desafíos educativos.
Métodos
Participantes
En este estudio de casos y controles de cohorte de nacimientos, examinamos todos los nacimientos prematuros vivos (de 23 a <37 semanas de gestación, casos) en Quebec, Canadá, del 1 de enero de 1976 al 31 de diciembre de 1995, según lo registrado en el Registro de Nacimientos y Defunciones de Quebec (Registre des événements démographiques [RED]). Para cada nacimiento prematuro, se seleccionaron dos individuos nacidos a término (de 37 a <42 semanas de gestación, controles) del mismo registro, emparejados por año de nacimiento, sexo y tipo de embarazo (único, gemelar). Se excluyeron los embarazos múltiples o los nacimientos con trillizos o más, así como los participantes que fallecieron entre 1976 y 2019 (certificados de defunción registrados) o que no contaban con registros del Ministerio de Educación de Quebec.
Obtuvimos la aprobación de nuestro Comité de Ética de Investigación institucional y del Instituto de Estadística de Quebec (ISQ). Utilizamos un sistema de gestión de datos (Digital Matrix Systems) para garantizar la confidencialidad de los datos, ya que permite el almacenamiento temporal de los mismos y el acceso a ellos solo por parte de investigadores autorizados durante el estudio. El ISQ limita el acceso únicamente a datos anonimizados. Seguimos la guía de informes STROBE (Fortalecimiento de la Notificación de Estudios Observacionales en Epidemiología ).
Medidas
Exposición y resultados
Con la validez de la edad gestacional previamente confirmada en la base de datos RED, 22 categorizamos los nacimientos como: extremadamente prematuros (<28 semanas), muy prematuros (28 a <32 semanas), prematuros moderados a tardíos (32 a <37 semanas) y a término (37 a <42 semanas).
Las vinculaciones con bases de datos administrativas proporcionaron datos objetivos e imparciales para el seguimiento educativo longitudinal hasta los 43 años. En Quebec, los estudiantes suelen graduarse de la escuela secundaria entre los 16 y los 17 años, obteniendo un certificado de finalización de la educación secundaria conocido como Diploma de Educación Secundaria de Quebec (Diplôme d’études secondaires [DES]). Posteriormente, los estudiantes asisten al CÉGEP (Collège d’enseignement général et professionnel), una forma única de educación postsecundaria exclusiva de Quebec, durante 2 a 3 años. Tras finalizar, los jóvenes pueden ingresar a la universidad aproximadamente entre los 19 y los 20 años. Para este estudio, la graduación de la escuela secundaria se definió como la obtención del DES a los 22 años. Se contabilizó un título universitario a cualquier edad.
Para cada participante, medimos el rendimiento escolar en la secundaria utilizando el promedio final, según lo registrado en la base de datos del Ministerio de Educación de Quebec. Este promedio considera todas las calificaciones obtenidas en 10.º y 11.º grado, los dos últimos años de la secundaria (también conocidos como Secundaria IV y V). Las calificaciones y los promedios se expresan como porcentajes. El puntaje de corte para aprobar o reprobar cada asignatura es del 60 %. Si un estudiante reprobó y repitió un grado, tanto la calificación inicial como las posteriores se incluyen en el promedio. 23
Covariables
Extrajimos de la base de datos RED todos los factores sociodemográficos con menos del 3% de datos faltantes, que se asociaron con las variables de exposición y resultado. Las características de nacimiento incluyeron: año de nacimiento, orden de nacimiento (primogénito [sí o no]), y sexo (masculino; femenino) y antecedentes de muerte fetal intrauterina (ninguno; 1 o más). Las covariables maternas y del vecindario incluyeron lengua materna (inglés o francés; otro), idioma hablado en casa al nacer el niño (francés o inglés; otro), lugar de nacimiento (Canadá; fuera de Canadá), estado civil al nacer el niño (casado; soltero), educación materna (sin diploma de escuela secundaria; diploma de escuela secundaria) y nivel socioeconómico del vecindario (quintil más bajo; otros quintiles) (eMethods en el Suplemento 1 ).
Análisis estadístico
Se utilizó regresión lineal (coeficientes B) para evaluar la asociación entre la condición de prematuro y el promedio final de la escuela secundaria. Se empleó regresión logística (odds ratios [OR] con IC del 99%) para la condición de prematuro y la graduación de la escuela secundaria o título universitario. El grupo de nacidos a término fue la referencia en todos los modelos. Todos los análisis fueron bilaterales y utilizaron IC del 99% para reducir los errores de tipo I debido al gran tamaño de la muestra. 24 Los análisis de regresión se realizaron ajustando únicamente las variables coincidentes (año de nacimiento, tipo de embarazo, sexo) e incluyendo además otros factores. Se proporcionaron diagramas de bosque para mostrar las regresiones.
Se excluyó a los participantes con datos faltantes en los resultados. El número de participantes se redondeó al múltiplo de 5 más cercano para cumplir con las normas éticas. Los análisis se realizaron con SAS versión 8.3 (SAS Institute Inc.) y SPSS Statistics versión 22 (IBM Corp.). Los análisis se realizaron del 2 de febrero de 2023 al 4 de junio de 2025.
Resultados
Participantes
De 320 870 nacimientos elegibles, excluimos a 17 870 personas sin registros del Ministerio de Educación de Quebec, así como a 5185 que murieron entre 1976 y 2019, lo que dejó 297 820 participantes finales (160 980 hombres [54,0 %]; 28 040 personas [9,4 %] nacidas de madres nacidas fuera de Canadá); 1915 personas (0,6 %) nacieron extremadamente prematuros (peso medio al nacer [DE], 1,16 [0,98] kg), 13 225 (4,4 %) muy prematuros (1,78 [0,75] kg), 83 105 (27,9 %) prematuros moderados a tardíos (2,56 [0,60] kg) y 199 575 (67,0 %) a término (3,33 [0,58] kg). Los niveles de educación materna difirieron según el estado de prematuridad, con 20,6% (395 de 1915 nacimientos), 24,0% (3180 de 13 225 nacimientos), 23,0% (19 135 de 83 105 nacimientos) y 20,3% (40 565 de 199 575 nacimientos), respectivamente, que informaron menos de 11 años de escolaridad ( Tabla 1 ). Los grupos de nacimientos prematuros tuvieron frecuencias ligeramente más altas que los controles de madres nacidas fuera de Canadá, no casadas oficialmente o con muertes fetales previas. De manera similar, porcentajes algo más altos de grupos de prematuros informaron que el idioma principal en el hogar era distinto del francés o el inglés, ser primogénito o tener un SES bajo en el vecindario (por ejemplo, 350 de 1915 [18,3%] de nacimientos extremadamente prematuros frente a 28 500 de 199 575 [14,3%] de controles estaban en el quintil más bajo). El grupo de prematuros extremos también tuvo años de nacimiento más recientes (p. ej., 700 de 1915 [36,6%] nacieron entre 1991 y 1995 frente a 48 610 de 199 575 [16,7%] entre 1976 y 1980), probablemente reflejando tasas de supervivencia más altas ( Tabla 1 ). Hubo un aumento general de nacimientos prematuros en Quebec, de 22 265 de 488 881 nacimientos (4,6%) entre 1976 y 1980 a 28 335 de 463 399 nacimientos (6,1%) entre 1991 y 1995 (eTable 1 en Suplemento 1 ). Los datos faltantes sobre la obtención del diploma de escuela secundaria y las calificaciones promedio finales en la escuela secundaria según el estado de prematuridad se detallan en la eTable 1 en el Suplemento 1 . Se observó una mayor proporción de datos faltantes para las calificaciones promedio finales a medida que disminuía la edad gestacional, lo que indica una asociación inversa entre la edad gestacional y la integridad de los datos para este resultado.
Tabla 1. Características de las cohortes de nacimientos a término y prematuros, 1976-1995
Participantes
Nacimientos, Núm. (%) a
Nacimiento a término (37 a <42 semanas) (n = 199 575)
Prematuro moderado a tardío (32 a <37 semanas) (n = 83 105)
Muy prematuros (28 a <32 semanas) (n = 13 225)
Extremadamente prematuro (<28 semanas) (n = 1915)
Características del nacimiento
Año de nacimiento
1976-1980
48 610 (24,4)
18 865 (22,7)
3080 (23.2)
320 (16.7)
1981-1985
46 715 (23,4)
19 005 (22,9)
3220 (24.3)
380 (19.8)
1986-1990
49 635 (24,9)
21 170 (25,5)
3350 (25.3)
520 (27.2)
1991-1995
54 610 (27,4)
24 065 (29.0)
3570 (27.0)
700 (36,6)
Peso al nacer, media (DE), kg
3,33 (0,58)
2,56 (0,60)
1,78 (0,75)
1,16 (0,98)
No primogénito
111 860 (56.0)
42 695 (51,4)
6670 (50,4)
945 (49.3)
Sexo
Femenino
91 540 (45,9)
38 350 (46,1)
6015 (45,5)
935 (48.8)
Masculino
108 035 (54,1)
44 755 (53,9)
7210 (54.5)
980 (51.2)
Mortinatos previos (≥1)
9215 (4.6)
4980 (6.0)
1060 (8.0)
170 (8.0)
Características maternas y vecinales
Edad al parto, media (DE), años
27.2 (4.7)
27.1 (5.0)
27.0 (5.2)
27.4 (5.4)
El idioma principal no es francés ni inglés
15 195 (7,6)
5965 (7.2)
1005 (7.6)
185 (9.7)
Idioma hablado en casa ni francés ni inglés
9475 (4.7)
3785 (4.6)
675 (5.1)
110 (5.7)
Nacido fuera de Canadá
18 530 (9.3)
7755 (9.3)
1450 (11.0)
305 (15.9)
No casado b
51 030 (25,6)
25 860 (31,1)
4380 (33.1)
705 (36.8)
Nivel de educación <11 años de escolaridad c
40 565 (20,3)
19 135 (23.0)
3180 (24.0)
395 (20.6)
Nivel socioeconómico del vecindario a los 12 años, quintil más bajo d
28 500 (14,3)
13 505 (16,3)
2405 (18.2)
350 (18.3)
Resultado primario
No se observaron diferencias significativas en el rendimiento académico en la escuela secundaria por grupo, medido por la media (DE) del promedio final de la escuela secundaria: 69,4 (10,7) para prematuros extremos, 70,2 (10,8) para prematuros muy extremos, 70,7 (10,9) para prematuros moderados y 71,0 (10,8) para nacidos a término. Sin embargo, los participantes nacidos prematuros mostraron niveles considerablemente más bajos de graduación de la escuela secundaria, siguiendo un patrón dosis-respuesta: 770 (40,2%) de los nacidos prematuros extremos no se graduaron de la escuela secundaria, 4545 (34,4%) para prematuros muy extremos, 25 820 (31,1%) para prematuros moderados y 54 120 (27,1%) para nacidos a término. En consecuencia, 1.595 (83,3%), 10.610 (80,2%), 64.965 (78,2%) y 151.360 (75,8%), respectivamente, no obtuvieron título universitario.
Análisis de regresión
Los análisis de regresión lineal mostraron que las asociaciones entre el estado de prematuro y el promedio final de la escuela secundaria fueron significativas pero insignificantes, con un rango de coeficiente B de 0,15 a 1,45 ( Tabla 2 ; Figura ). Las mayores asociaciones con calificaciones promedio bajas fueron la baja educación materna (B = 4,43 [IC del 99 %, 4,27-4,59]), el sexo masculino (B = 2,84 [IC del 99 %, 2,73-2,96]), el bajo SES del vecindario (B = 2,30 [IC del 99 %, 2,17-2,43]), no ser primogénito (B = 2,30 [IC del 99 %, 2,17-2,43]) y la madre no casada (B = 1,98 [IC del 99 %, 1,83-2,14]).
Tabla 2. Asociaciones entre el estado de prematuro y los resultados educativos, utilizando el grupo de nacimiento a término como referencia
Promedio final de secundaria, modelos de regresión lineal, B (IC del 99%)
OR (IC del 99%)
Sin diploma de secundaria, modelos de regresión logística
Sin diploma universitario, modelos de regresión logística
Ajuste mínimo
Ajuste completo
Ajuste mínimo
Ajuste completo
Ajuste mínimo
Ajuste completo
Exposición
Prematuro moderado a tardío
0,31 (0,18 a 0,44)
0,15 (0,01 a 0,28)
1.22 (1.20 a 1.25)
1.16 (1.12 a 1.19)
1.15 (1.12 a 1.18)
1.10 (1.07 a 1.14)
Muy prematuro
0,86 (0,57 a 1,15)
0,59 (0,28 a 0,89)
1,43 (1,36 a 1,51)
1,34 (1,26 a 1,42)
1.31 (1.23 a 1.39)
1,24 (1,16 a 1,33)
Extremadamente prematuro
1,77 (0,98 a 2,57)
1,45 (0,60 a 2,30)
1,88 (1,66 a 2,12)
1,80 (1,54 a 2,09)
1,64 (1,40 a 1,92)
1,68 (1,39 a 2,02)
Características del nacimiento
Año de nacimiento del niño
0,04 (0,03 a 0,05)
0,01 (0,00 a 0,02)
1.01 (1.01 a 1.01)
1.02 (1.02 a 1.02)
1.00 (1.00 a 1.00)
1.02 (1.01 a 1.02)
Nacimiento de gemelos
–0,15 (–0,34 a 0,03)
0,39 (0,20 a 0,58)
1.11 (1.07 a 1.15)
1.14 (1.10 a 1.19)
1.09 (1.05 a 1.13)
1.13 (1.09 a 1.18)
Bebé varón
2,66 (2,54 a 2,77)
2,84 (2,73 a 2,96)
2.24 (2.19 a 2.29)
2,65 (2,58 a 2,72)
2.01 (1.96 a 2.06)
2.16 (2.11 a 2.22)
No primogénito
N / A
2.30 (2.17 a 2.43)
N / A
1,78 (1,73 a 1,83)
N / A
1.69 (1.64 a 1.74)
≥1 muerte fetal previa
N / A
0,43 (0,17 a 0,70)
N / A
1,19 (1,13 a 1,25)
N / A
1.09 (1.03 a 1.16)
Características maternas y vecinales
Edad materna al nacer
N / A
0,35 (0,34 a 0,37)
N / A
1.08 (1.08 a 1.08)
N / A
1.10 (1.09 a 1.11)
Lengua materna ni francés ni inglés
N / A
0,17 (0,22 a 0,56)
N / A
1,17 (1,06 a 1,28)
N / A
1,37 (1,27 a 1,49)
Idioma hablado en casa ni francés ni inglés
N / A
0,38 (0,06 a 0,83)
N / A
1,28 (1,16 a 1,42)
N / A
1,37 (1,27 a 1,49)
Madre nacida fuera de Canadá
N / A
0,20 (0,08 a 0,48)
N / A
1,24 (1,17 a 1,32)
N / A
1.09 (1.03 a 1.15)
Madre no casada
N / A
1,98 (1,83 a 2,14)
N / A
1,88 (1,82 a 1,93)
N / A
1,61 (1,55 a 1,66)
Nivel de educación materna <11 años de escolaridad b
N / A
4.43 (4.27 a 4.59)
N / A
2,92 (2,83 a 3,01)
N / A
3,52 (3,37 a 3,67)
NSE del vecindario (quintil más bajo) c
N / A
1,87 (1,69 a 2,04)
N / A
1.63 (1.58 a 1.68)
N / A
1,70 (1,63 a 1,77)
Figura. Diagrama de bosque en paneles que muestra las asociaciones entre el estado de prematuridad, los factores sociodemográficos y los resultados educativos.
OR indica razón de probabilidades; SES, nivel socioeconómico.
Graduación de la escuela secundaria
En el modelo mínimamente no ajustado, los individuos nacidos extremadamente prematuros tuvieron la mayor probabilidad de no obtener un diploma de escuela secundaria a la edad de 22 años (OR, 1.88 [IC del 99%, 1.66-2.12]), seguidos de los muy prematuros (OR, 1.43 [IC del 99%, 1.36-1.51]) y los prematuros moderados a tardíos (OR, 1.22 [IC del 99%, 1.20-1.25]) ( Tabla 2 ). Después del ajuste completo, estas asociaciones se atenuaron ligeramente. Sin embargo, el tamaño del efecto de la asociación con no obtener un diploma de escuela secundaria fue más importante con otros factores además del nacimiento prematuro, en particular la baja educación materna (OR, 2,92 [IC del 99%, 2,83-3,01]), el sexo masculino (OR 2,65 [IC del 99%, 2,58-2,72]), la madre soltera (OR, 1,88 [IC del 99%, 1,82-1,93]), el bajo nivel socioeconómico del barrio (OR, 1,63 [IC del 99%, 1,58-1,68]), la madre nacida fuera de Canadá (OR, 1,24 [IC del 99%, 1,17-1,32]) y no ser la primogénita (OR, 1,78 [IC del 99%, 1,73-1,83]).
Título universitario
De manera similar a la graduación de la escuela secundaria, en el modelo no ajustado, los individuos nacidos extremadamente prematuros tuvieron mayores probabilidades de no obtener un título universitario (OR, 1,64 [IC del 99%, 1,40-1,92]), seguidos de los muy prematuros (OR, 1,31 [IC del 99%, 1,23-1,39]) y los prematuros moderados a tardíos (OR, 1,15 [IC del 99%, 1,12-1,18]). Una vez más, después del ajuste, otros factores además del parto prematuro tuvieron tamaños de efecto mayores para la asociación con no obtener un título universitario, en particular la baja educación materna (OR, 3,52 [IC del 99%, 3,37-3,67]), el sexo masculino (OR, 2,16 [IC del 99%, 2,11-2,22]), el bajo nivel socioeconómico del barrio (OR, 1,70 [IC del 99%, 1,63-1,77]), no ser primogénito (OR, 1,69 [IC del 99%, 1,64-1,74]) y la madre no casada (OR, 1,61 [IC del 99%, 1,55-1,66]).
Discusión
En este gran estudio de casos y controles basado en la población sobre los resultados educativos en nacimientos prematuros y a término emparejados en Quebec, Canadá, encontramos que aunque las calificaciones promedio finales de la escuela secundaria eran similares, los individuos nacidos prematuramente enfrentaban mayores desafíos para graduarse de la escuela secundaria u obtener un título universitario en un patrón de dosis-respuesta con la disminución de la edad gestacional al nacer. Sin embargo, varios factores sociodemográficos superaron el estado de nacimiento prematuro, lo que tiene implicaciones importantes para la política pública: baja educación materna (p. ej., estimulación cognitiva reducida y menores ingresos 25 ), bajo estado socioeconómico (p. ej., estrés familiar y acceso limitado a educación y recursos de calidad 26 ), y sexo masculino (p. ej., niveles más altos de comportamientos externalizantes 27 ) tuvieron tamaños de efecto más altos para la asociación con el rendimiento escolar que el nacimiento prematuro.
En el tercer trimestre del embarazo, el volumen cortical del cerebro se cuadruplica. 28 En el nacimiento prematuro, este desarrollo ocurre fuera del útero, lo que potencialmente implica una interrupción en la maduración cerebral y una alteración en el desarrollo neurológico. 13 Dependiendo de la edad gestacional al nacer, se pueden observar niveles más bajos de preparación escolar, 29 calificaciones más bajas en la escuela, 7 un coeficiente intelectual más bajo, 30 y tasas más bajas de finalización de la educación básica. 11 , 17 De hecho, encontramos que los individuos nacidos extremadamente prematuros tenían un 26% más de posibilidades, en comparación con los nacidos a término, de no graduarse de la escuela secundaria a los 22 años.
Nuestras tasas de logro educativo observadas (graduación de la escuela secundaria, título universitario) se alinean con las tendencias generales de la población canadiense. Según la Encuesta de la Fuerza Laboral Canadiense, 31 en 1990, el 19% de las mujeres y el 23% de los hombres no tenían diploma de escuela secundaria a la edad de 34 años (respectivamente 7% y 10% en 2009). Para la educación universitaria, en 1990, el 86% de las mujeres y el 83% de los hombres no tenían título universitario a la edad de 54 años (72% y 75% en 2009, respectivamente). Esto confirma la brecha sexual biológica observada, destacando que los individuos masculinos tienden a tener un logro educativo más bajo que las mujeres. Aunque no incluimos interacciones entre el parto prematuro y el sexo, la evidencia metaanalítica de 2024 sugiere que dichas interacciones son insignificantes. 32 Asimismo, el aumento observado en nacimientos prematuros en Quebec, del 4,6% entre 1976 y 1980 al 6,1% entre 1991 y 1995, se alinea estrechamente con las estimaciones de prevalencia nacional para esos períodos, que fueron del 5,8% y el 7,1%, respectivamente, 33 , 34 lo que destaca la creciente preocupación de salud pública por los niños nacidos prematuramente. Este período también vio mejoras importantes en la atención neonatal (p. ej., expansión de las unidades de cuidados intensivos neonatales; Red Neonatal Canadiense fundada en 1995) 35 y reformas educativas (p. ej., cuidado infantil subsidiado en 1997), 36 lo que contribuiría a dar forma a los resultados observados en nuestra cohorte.
Ciertamente, no graduarse de la escuela secundaria implicaría una falta de educación universitaria y, en consecuencia, niveles de ingresos más bajos. Además, no graduarse de la escuela secundaria reduce las posibilidades de empleo, lo que influye significativamente en la calidad de vida. 37 Además, los tamaños del efecto de las asociaciones entre el logro educativo y el estado de prematuro resultaron relativamente pequeños en comparación con otros factores sociodemográficos. Por lo tanto, las políticas públicas destinadas a aumentar la equidad en el logro educativo probablemente podrían centrarse en el estatus socioeconómico, las disparidades basadas en el sexo y el apoyo adicional a los inmigrantes, así como a las familias de niños nacidos prematuramente. El nacimiento prematuro puede ser una fuente de estrés para las familias, con contratiempos iniciales inesperados, tiempo libre del trabajo para citas médicas, etc. 38 Se podrían priorizar estrategias efectivas como mejorar el acceso a guarderías públicas de calidad , 39 junto con el monitoreo y el apoyo continuos para los niños nacidos prematuramente que experimentan dificultades educativas. 7
Estudios previos sugirieron que los desafíos posteriores al nacimiento prematuro persistían en la adultez, incluidos niveles educativos más bajos, mayor desempleo, menores ingresos y mayor dependencia de la asistencia social. 6 , 11 , 17 , 30 , 40 Aunque la evidencia sobre la recuperación final siguió siendo mixta, 15 , 20 nuestros hallazgos en el presente estudio indicaron que los individuos nacidos prematuros que tomaron exámenes estandarizados obtuvieron calificaciones similares a las de sus compañeros. También encontramos que los individuos nacidos prematuros tenían menos probabilidades de haber registrado calificaciones dentro de la base de datos del Ministerio de Educación siguiendo un patrón de respuesta a la dosis. Como los individuos nacidos prematuros, especialmente aquellos nacidos extremadamente prematuros, tienen tasas más altas de desafíos del desarrollo neurológico (por ejemplo, discapacidades intelectuales y de aprendizaje, trastornos del espectro autista), a menudo se benefician de una escolarización especializada que no incluye estos exámenes estándar. 41Los resultados del estudio actual podrían sugerir que para los niños nacidos prematuros que reciben el apoyo adecuado desde los primeros años hasta la adolescencia y que permanecen en la trayectoria educativa estándar, el rendimiento educativo sería comparable al de sus compañeros. Sin embargo, las mayores tasas de morbilidad y complicaciones neonatales entre los prematuros contribuyen a la variabilidad en los resultados educativos y el acceso a la educación general. Además, la ausencia de diferencias en el promedio final de la secundaria refleja, en parte, un sesgo de selección, ya que los prematuros tenían mayor probabilidad de no terminar la secundaria ni obtener calificaciones finales (Tabla electrónica 2 del Suplemento 1 ).
Fortalezas y limitaciones
Nuestro estudio se basó en un diseño longitudinal amplio y robusto, que incluyó una cohorte de nacimientos de 20 años basada en la población con el espectro completo de todos los nacimientos prematuros en Quebec, Canadá. En la metodología de casos y controles, los nacimientos prematuros se emparejaron rigurosamente 1:2 con un grupo de control a término de la misma cohorte de nacimiento. En segundo lugar, nuestra muestra incluyó todos los nacimientos extremadamente prematuros, mientras que en estudios anteriores a menudo estaban subrepresentados debido a la baja incidencia (aproximadamente el 0,1 % de los nacidos vivos). En tercer lugar, vinculamos múltiples bases de datos administrativas, eliminando el sesgo asociado con las medidas autoinformadas. En cuarto lugar, los factores de confusión para los análisis ajustados incluyeron información intergeneracional. En quinto lugar, realizamos un análisis exhaustivo poco común utilizando las bases de datos del Ministerio de Educación de Quebec hasta los 43 años de edad. Analizamos tanto el logro educativo (graduación de la escuela secundaria, títulos universitarios) como el logro académico (promedio final de la escuela secundaria, un indicador más allá de aprobar o reprobar), para una comprensión más completa del estado de prematuridad en los resultados educativos.
Nuestro estudio también presentó varias limitaciones. En primer lugar, la gama de programas y trayectorias educativas fue amplia y heterogénea. Por ejemplo, en Quebec, existen diplomas profesionales postsecundarios que otorgan certificaciones para diversos oficios, artes y programas técnicos, pero que no se clasifican como títulos universitarios. Para generalizar a otros países e investigaciones, medimos las asociaciones con títulos universitarios, pero por lo tanto, probablemente subestimamos el nivel educativo de los participantes que obtuvieron otros tipos de diplomas profesionales. Además, no analizamos el bajo rendimiento académico en áreas específicas (p. ej., matemáticas, lectura), que puede variar según el estado de prematuridad, el uso de intervenciones educativas (p. ej., aprendizaje remedial) y las tasas de morbilidad neonatal y dificultades de aprendizaje. En segundo lugar, utilizamos los años de educación como indicador de la graduación de la escuela secundaria materna. En circunstancias excepcionales, es posible saltar un grado y completar los grados 1 a 11 en menos años. En tercer lugar, utilizamos el nivel socioeconómico del vecindario como indicador del nivel socioeconómico, pero los registros de impuestos, de estar disponibles, podrían haber proporcionado información adicional. Investigamos múltiples indicadores de desventaja, pero su efecto acumulativo aún no se ha explorado. Además, no se disponía de datos sobre las familias de las Primeras Naciones. Un análisis profundo de las disparidades de sexo y género quedó fuera del alcance de este estudio. Por último, el contexto quebequense y canadiense de atención médica y educación universales podría no ser generalizable a otros países.
Conclusiones
Este estudio longitudinal de casos y controles de cohortes de nacimiento encontró que los niños nacidos prematuros tenían menos probabilidades de obtener diplomas de escuela secundaria o universidad que sus compañeros nacidos a término, lo que sugiere que el nacimiento prematuro puede implicar desafíos de aprendizaje duraderos en la edad adulta, con vulnerabilidades que aumentan en función de la edad gestacional al nacer. Nuestros hallazgos corroboran la necesidad de un seguimiento a largo plazo de las personas nacidas prematuramente, tanto en la atención médica como en la educación, en particular para las personas nacidas extremadamente prematuras. Las asociaciones del logro educativo (graduación de la escuela secundaria, título universitario) con el nacimiento prematuro fueron menores en comparación con las asociaciones con el estado socioeconómico, el sexo masculino y los factores relacionados con la migración. Por lo tanto, las políticas públicas deben priorizar los problemas de inequidad social, además de brindar apoyo adicional a las familias de niños nacidos prematuros (por ejemplo, el asesoramiento psicológico, la fisioterapia y la terapia ocupacional, la terapia del habla y la tutoría no siempre están cubiertos por la atención médica universal).
Force LM, Kocarnik JM, May ML, et al. The global, regional, and national burden of cancer, 1990–2023, with forecasts to 2050: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2023. The Lancet. 24 September 2025. doi: 10.1016/S0140-6736(25)01635-6
Profesor; Director del IHME; Presidente, Departamento de Ciencias de la Métrica de la Salud
Destacar
El cáncer es uno de los principales contribuyentes a la carga mundial de morbilidad, con un número creciente de casos y muertes pronosticados hasta 2050 y un crecimiento desproporcionado de la carga en países con escasos recursos.
Resumen
Fondo
El cáncer es una de las principales causas de muerte en todo el mundo. La información precisa sobre la carga del cáncer es crucial para la planificación de políticas, pero muchos países no tienen datos actualizados sobre la vigilancia del cáncer. Para informar los esfuerzos mundiales de control del cáncer, utilizamos el marco del Estudio de la Carga Mundial de Enfermedades, Lesiones y Factores de Riesgo (GBD) 2023 para generar y analizar estimaciones de la carga del cáncer para 47 tipos o agrupaciones de cáncer por edad, sexo y 204 países y territorios de 1990 a 2023, carga del cáncer atribuible a factores de riesgo seleccionados de 1990 a 2023, y la carga de cáncer prevista hasta 2050.
Métodos
La estimación del cáncer en GBD 2023 utilizó datos de sistemas de registro de cáncer basados en la población, sistemas de registro civil y autopsias verbales. La mortalidad por cáncer se calculó mediante modelos de conjunto, con la incidencia informada por estimaciones de mortalidad y razones de mortalidad a incidencia (MIR). Las estimaciones de prevalencia se generaron a partir de estimaciones de supervivencia modeladas, luego se multiplicaron por las ponderaciones de discapacidad para estimar los años vividos con discapacidad (AVD). Los años de vida perdidos (AVP) se calcularon multiplicando las muertes por cáncer específicas de la edad por la esperanza de vida estándar de GBD a la edad de muerte. Los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) se calcularon como la suma de los AVP y AVD. Utilizamos el marco de evaluación comparativa de riesgos GBD 2023 para estimar la carga de cáncer atribuible a 44 factores de riesgo conductuales, ambientales y ocupacionales, y metabólicos. Para pronosticar la carga de cáncer de 2024 a 2050, utilizamos el marco de pronóstico GBD 2023, que incluía pronósticos de exposiciones relevantes a factores de riesgo y utilizó el índice sociodemográfico como covariable para pronosticar la proporción de cada cáncer no afectado por estos factores de riesgo. Se estimó el progreso hacia la meta 3.4 de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) de la ONU de reducir la mortalidad por enfermedades no transmisibles en un tercio entre 2015 y 2030 para el cáncer.
Resultados
En 2023, excluyendo los cánceres de piel no melanoma, hubo 18,5 millones (intervalo de incertidumbre del 95% 16,4 a 20,7) casos incidentes de cáncer y 10,4 millones (9,65 a 10,9) muertes, lo que contribuyó a 271 millones (255 a 285) de AVAD en todo el mundo. De estos, el 57,9% (56,1 a 59,8) de los casos incidentes y el 65,8% (64,3 a 67,6) de las muertes por cáncer ocurrieron en países de ingresos bajos a medianos altos según las clasificaciones de grupos de ingresos del Banco Mundial. El cáncer fue la segunda causa principal de muerte a nivel mundial en 2023 después de las enfermedades cardiovasculares. En 2023 se produjeron 4,33 millones (3,85 a 4,78) de muertes por cáncer atribuibles al riesgo en todo el mundo, lo que supone el 41,7% (37,8 a 45,4) de todas las muertes por cáncer. Las muertes por cáncer atribuibles al riesgo aumentaron un 72,3% (57,1 a 86,8) entre 1990 y 2023, mientras que las muertes por cáncer en general aumentaron un 74,3% (62,2 a 86,2) en todo el mundo. Las previsiones de referencia (el futuro más probable) estiman que en 2050 habrá 30,5 millones (22,9 a 38,9) casos y 18,6 millones (15,6 a 21,5) muertes por cáncer a nivel mundial, un aumento del 60,7% (41,9 a 80,6) y del 74,5% (50,1 a 104,2) a partir de 2024, respectivamente. Estos aumentos previstos de las muertes son mayores en los países de ingresos bajos y medianos (90,6% [61,0 a 127,0]) en comparación con los países de ingresos altos (42,8% [28,3 a 58,6]). La mayoría de estos aumentos se deben probablemente a cambios demográficos, ya que se prevé que las tasas de mortalidad estandarizadas por edad cambien en un –5,6% (–12,8 a 4,6) entre 2024 y 2050 a nivel mundial. Entre 2015 y 2030, se pronosticó que la probabilidad de morir por cáncer entre las edades de 30 y 70 años tendría una disminución relativa del 6,5% (3,2 a 10,3).
Interpretación
El cáncer es uno de los principales contribuyentes a la carga mundial de morbilidad, con un número creciente de casos y muertes pronosticados hasta 2050 y un crecimiento desproporcionado de la carga en países con escasos recursos. La disminución de las tasas de mortalidad por cáncer estandarizadas por edad es alentadora pero insuficiente para cumplir la meta de los ODS establecida para 2030. Abordar de manera efectiva y sostenible la carga del cáncer a nivel mundial requerirá esfuerzos nacionales e internacionales integrales que consideren los sistemas de salud y el contexto en el desarrollo e implementación de estrategias de control del cáncer en todo el proceso de prevención, diagnóstico y tratamiento.
El artículo analiza el fenómeno del sobrediagnóstico en el cáncer, destacando que no solo afecta a las personas mayores, sino también a adultos jóvenes. A través de la comparación entre la incidencia y la mortalidad de distintos tipos de cáncer, los autores evidencian que el aumento en la detección de cánceres entre adultos jóvenes no se ha traducido en un incremento de la mortalidad, lo que sugiere que muchos de estos casos podrían corresponder a tumores indolentes o poco agresivos. El trabajo resalta la importancia de considerar el sobrediagnóstico como un problema heterogéneo, dependiente del tipo de cáncer y no exclusivamente de la edad, y subraya la necesidad de enfocar los esfuerzos de detección en reducir la morbilidad y mortalidad, más que en simplemente aumentar la detección de casos.
El sobrediagnóstico es un fenómeno en el que se detecta una enfermedad (a menudo mediante cribado) que no habría provocado síntomas significativos ni la muerte. El concepto inicial de sobrediagnóstico surgió de estudios de autopsia que revelaron la presencia de cáncer asintomático, no diagnosticado previamente, en el momento del fallecimiento. 1 Es importante destacar que estas primeras observaciones vincularon implícitamente el fenómeno del sobrediagnóstico con la edad; por ejemplo, la prevalencia estimada de cáncer de próstata incidental aumenta de aproximadamente el 5 % en hombres menores de 30 años a más de la mitad de los hombres de 80 años. El mayor riesgo competitivo de mortalidad en las personas mayores significa que es menos probable que cualquier cáncer asintomático tenga la oportunidad de convertirse en un factor limitante de la vida. Esta relación, en la que el riesgo de sobrediagnóstico aumenta con la edad, ha servido de base para las directrices nacionales de cribado no solo para el cáncer de próstata, sino también para otros cánceres detectables mediante cribado, como el cáncer de mama y el cáncer colorrectal. 2 , 3
Aunque la noción de sobrediagnóstico como una función del envejecimiento puede ser familiar, estamos menos acostumbrados a pensar en el sobrediagnóstico entre personas más jóvenes. En JAMA Internal Medicine , Patel y colegas 4 plantean una pregunta provocadora: ¿podrían los informes recientes de la creciente incidencia del cáncer de aparición temprana atribuirse al sobrediagnóstico? Para responder a esta pregunta, los autores aplicaron un enfoque epidemiológico establecido para inferir la presencia de sobrediagnóstico comparando las tendencias en la incidencia y la mortalidad del cáncer. Si los cánceres clínicamente significativos de hecho se están desarrollando con mayor frecuencia en adultos más jóvenes, esos cánceres también deberían contribuir al aumento de la mortalidad a nivel de población. En cambio, los autores encontraron que para los 8 cánceres con una incidencia de aumento más rápido entre los adultos jóvenes, las tasas de mortalidad generales se han mantenido estables a lo largo del tiempo. Este patrón podría observarse si los tratamientos de estos nuevos cánceres se hubieran vuelto más efectivos durante el período de estudio, aunque esa explicación parece poco probable para los 8 cánceres. Más bien, sugiere que la creciente incidencia de cáncer entre adultos más jóvenes está impulsada por la detección de cánceres que tienen más probabilidades de permanecer ocultos, menos probabilidades de ser letales y, por lo tanto, están predispuestos a ser sobrediagnosticados.
Los hallazgos de este trabajo tienen implicaciones importantes. En primer lugar, sugieren que el sobrediagnóstico no es exclusivamente una cuestión de edad y mortalidad competitiva. Más bien, estas observaciones implican una conceptualización diferente del sobrediagnóstico en la que algunos tumores pueden no ser progresivos y, por lo tanto, es probable que permanezcan ocultos y sin detectar a menos que se identifiquen incidentalmente o en el cribado, incluso entre adultos más jóvenes. En segundo lugar, los patrones observados sugieren que el sobrediagnóstico varía según el tipo de cáncer. 5 El sobrediagnóstico puede ser sustancial entre los tipos de cáncer más indolentes, como el cáncer de tiroides y riñón, y menos para otros como el cáncer colorrectal y el cáncer de endometrio, que pueden ser más agresivos. Estas diferencias resaltan que el cáncer es heterogéneo y también lo es el riesgo de sobrediagnóstico. En tercer lugar, estos hallazgos subrayan la importancia de elegir indicadores significativos para los esfuerzos de control y prevención del cáncer. El objetivo del cribado y el tratamiento del cáncer no debe ser simplemente detectar el cáncer, sino más bien reducir su morbilidad y, en última instancia, la mortalidad. Por lo tanto, centrarse en los cambios en la mortalidad es una forma más fiable de identificar las prioridades políticas, priorizar áreas de estudio futuras y justificar cambios en la práctica. Reconocer que esto es cierto incluso para los adultos más jóvenes es fundamental para centrar las futuras iniciativas de detección del cáncer en los resultados adecuados
Este trabajo analiza el aumento en la incidencia de cáncer de aparición temprana (en menores de 50 años) en la población estadounidense y cuestiona si este incremento representa realmente una mayor cantidad de casos clínicamente significativos. Los datos muestran que, aunque la incidencia de ciertos cánceres ha aumentado considerablemente, la mortalidad agregada para estos mismos tipos se ha mantenido estable o incluso ha disminuido, lo que sugiere que el fenómeno puede explicarse más por una mayor detección y sobrediagnóstico que por un aumento real de la enfermedad.
El artículo también examina la narrativa mediática y científica que describe el cáncer de aparición temprana como una «epidemia emergente», impulsando cambios en políticas de salud y aumentando la inversión en investigación. Sin embargo, advierte que interpretar el aumento de diagnósticos como una crisis puede llevar a intervenciones innecesarias y desviar la atención de otros riesgos más relevantes para la salud de los adultos jóvenes. En conclusión, gran parte del incremento en la incidencia parece estar vinculado al escrutinio diagnóstico y no a un auténtico aumento de casos graves, por lo que es fundamental considerar la mortalidad como indicador clave para evaluar la verdadera magnitud del problema.
Importancia. El aumento de las tasas de cáncer de inicio temprano ha generado una considerable cobertura mediática y preocupación pública. En respuesta, el cáncer de inicio temprano se ha convertido en una prioridad de investigación federal, y las guías clínicas han cambiado para recomendar la detección temprana de algunos tipos de cáncer. Sin embargo, aún no está claro si el aumento de las tasas representa un verdadero aumento en la incidencia del cáncer o si este podría explicarse por un mayor escrutinio diagnóstico.
Observaciones En conjunto, los 8 cánceres con la incidencia de más rápido aumento (>1% por año) en adultos estadounidenses menores de 50 años (tiroides, ano, riñón, intestino delgado, colorrectal, endometrio, páncreas y mieloma) han duplicado su incidencia desde 1992, mientras que la mortalidad agregada para estos cánceres se ha mantenido estable. El cáncer colorrectal y de endometrio mostró un ligero aumento en la mortalidad; para los demás, la mortalidad estable o en descenso junto con el aumento de los diagnósticos sugiere que una mayor detección (en lugar de más enfermedad) explica la tendencia. En algunos cánceres, como el cáncer de tiroides y riñón, el sobrediagnóstico está bien documentado. Para otros, la detección incidental o el diagnóstico más temprano pueden explicar las tendencias. Si bien no se encuentra entre los de más rápido crecimiento (0,6% por año), el cáncer de mama sigue siendo el cáncer de aparición temprana más común y, a pesar del aumento de los diagnósticos en mujeres menores de 50 años, la mortalidad ha disminuido aproximadamente a la mitad.
Conclusiones y relevancia: El aumento en la incidencia del cáncer de inicio temprano no indica sistemáticamente un aumento en la incidencia de cáncer clínicamente significativo. Si bien parte del aumento en el cáncer de inicio temprano probablemente sea clínicamente significativo, parece pequeño y limitado a unas pocas localizaciones. Gran parte de este aumento parece reflejar un mayor escrutinio diagnóstico y sobrediagnóstico. Interpretar el aumento de la incidencia como una epidemia de la enfermedad puede llevar a pruebas y tratamientos innecesarios, a la vez que desvía la atención de otras amenazas para la salud más urgentes en los adultos jóvenes.
La narrativa: una epidemia emergente
El aumento de las tasas de cáncer de aparición temprana ha atraído una amplia atención mediática y científica. Los diagnósticos entre jóvenes figuras destacadas, como la Princesa de Gales y Chadwick Boseman, han aumentado aún más la conciencia pública. 1 , 2 La narrativa es convincente: el cáncer, en gran medida una enfermedad de la vejez, es ahora una «epidemia emergente» entre los adultos jóvenes. 3 Algunos han propuesto diversas explicaciones biológicas, incluyendo factores dietéticos y de estilo de vida, e incluso han recomendado estrategias preventivas y detección temprana. 4 Dado que el cáncer de aparición temprana afecta a personas en la flor de la vida, a menudo con familias jóvenes, es comprensible la urgencia de obtener respuestas.
En respuesta a la crisis percibida, el cáncer de aparición temprana ha surgido como una prioridad federal de salud. El programa Cancer Grand Challenges, financiado por el National Cancer Institute y Cancer Research UK, ha asignado $25 millones para descubrir causas biológicas para las crecientes tasas. 5 El cáncer de aparición temprana también se ha destacado como un área de enfoque científico en el Plan Nacional del Cáncer de EE. UU. 6 El interés de la investigación ha aumentado simultáneamente, con la proporción de citas de PubMed relacionadas con el cáncer de aparición temprana más del triple durante las últimas 3 décadas. 7 Las crecientes tasas también han impulsado cambios recientes en la política, como la reducción del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. de la edad inicial recomendada para la detección del cáncer colorrectal y el cáncer de mama a 45 y 40 años, respectivamente. 8 , 9 A pesar de estos esfuerzos, una pregunta crítica sigue sin respuesta: ¿son las crecientes tasas de cáncer de aparición temprana una verdadera señal de un aumento en la incidencia del cáncer?
El problema con la narrativa: la incidencia no es igual a la mortalidad
Hasta la fecha, gran parte de la preocupación en torno a los cánceres de aparición temprana se ha visto impulsada por las tendencias en la incidencia de aparición temprana, específicamente la tasa anual de diagnósticos de cáncer en adultos menores de 50 años ( Recuadro ). Aunque los cambios en la incidencia son importantes, no siempre tienen una interpretación sencilla. 10El aumento de la incidencia suele interpretarse como una aparición creciente de cáncer clínicamente significativo que debe atribuirse a exposiciones o comportamientos peligrosos. Sin embargo, el aumento de la incidencia también puede reflejar un mayor escrutinio diagnóstico: el efecto combinado de más pruebas (p. ej., imágenes y endoscopia), la capacidad mejorada de las pruebas para detectar pequeñas irregularidades y los umbrales de diagnóstico más bajos para etiquetarlas como cáncer. Para comprender mejor las tendencias en la incidencia, es crucial evaluar otra métrica: la mortalidad, específicamente la tasa anual de muertes por cáncer entre adultos menores de 50 años. Si bien la causa de muerte puede clasificarse incorrectamente en ocasiones, la mortalidad se ve mucho menos afectada por el escrutinio diagnóstico que la incidencia y es la medida más confiable de la carga del cáncer. 11Por lo tanto, examinamos las tendencias de mortalidad basadas en la población para los cánceres con la incidencia de aparición temprana de más rápido aumento durante los últimos 30 años en los EE. UU. (que definimos como aquellos con un aumento >1% por año en promedio): cánceres de tiroides, ano, riñón, intestino delgado, colorrectal, endometrio, páncreas y mieloma (eFigure 1 en el Suplemento ).
Caja.
Glosario de términos clave
Mortalidad: tasa de muerte por una causa específica en una población definida durante un período determinado.
Incidencia: se define convencionalmente como la frecuencia de aparición de una enfermedad, pero en realidad refleja la tasa con la que se diagnostica una enfermedad en una población definida durante un período determinado.
Sobrediagnóstico: diagnóstico de cáncer que de otro modo no sería clínicamente evidente, un efecto adverso no deseado de un mayor escrutinio diagnóstico.
Cáncer clínicamente significativo: cáncer que, si no se trata, acabará produciendo síntomas.
Escrutinio diagnóstico: la intensidad con la que buscamos enfermedades. Aumenta con la introducción de nuevas pruebas de cribado o con un uso más frecuente o generalizado de las pruebas existentes.
Desde la década de 1990, la incidencia agregada de inicio temprano para estos 8 cánceres prácticamente se ha duplicado, mientras que su mortalidad agregada por inicio temprano se ha mantenido notablemente estable, con una tasa en 2022 idéntica a la de 1992 (5,9 muertes por 100 000 en ambos años; Figura 1 ). En otras palabras, estos cánceres se diagnostican con mayor frecuencia entre los adultos jóvenes sin un cambio comparable en el resultado temido: la muerte. Este patrón sugiere que, al menos en conjunto, el aumento de la incidencia de cánceres de inicio temprano parece ser menos un aumento en la incidencia de cáncer clínicamente significativo y más un aumento en la detección.
Figura 1. Incidencia y mortalidad combinadas de cáncer para los cánceres de más rápido aumento en adultos estadounidenses menores de 50 años
Tasas combinadas de cánceres cuya incidencia aumentó en más del 1% anual en promedio de 1992 a 2022 entre adultos menores de 50 años: cáncer de tiroides, cáncer anal, cáncer de riñón, cáncer de intestino delgado, cáncer colorrectal, mieloma, cáncer de endometrio (restringido a mujeres) y cáncer de páncreas. La incidencia en 2020 está delineada como un punto azul claro, ya que los retrasos en los servicios de salud durante la pandemia de COVID-19 se asociaron con una reducción en las tasas de incidencia para la mayoría de los sitios de cáncer. La mortalidad denota la mortalidad combinada de los mismos 8 cánceres. La incidencia metastásica denota la tasa combinada en la que los pacientes recibieron primero un diagnóstico y se encontró que tenían enfermedad metastásica (no incluye a aquellos que primero recibieron un diagnóstico de enfermedad local que posteriormente desarrollaron metástasis). Los datos de incidencia y mortalidad se obtuvieron de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales y del Sistema Nacional de Estadísticas Vitales, respectivamente.
Sin embargo, cuando se evalúa individualmente, hay heterogeneidad entre los 8 cánceres. Empezamos con la medida más relevante de la carga del cáncer para los responsables de las políticas y los pacientes: la mortalidad ( Figura 2 ). Dos cánceres se destacan debido al aumento de la mortalidad: colorrectal y endometrial. Desde su nadir en 2004, la mortalidad por cáncer colorrectal ha aumentado aproximadamente un 0,5% por año, lo que sugiere cierto aumento en la aparición de cáncer clínicamente significativo. Sin embargo, su incidencia ha aumentado aproximadamente un 2% por año, lo que aumenta la posibilidad de que parte del aumento en la incidencia no implique cánceres clínicamente significativos. En cambio, la detección de tumores neuroendocrinos, que representan una parte desproporcionada del aumento de casos de cáncer colorrectal de aparición temprana, 12 y la inclusión de tumores apendiculares (recientemente reclasificados como malignos bajo los sistemas de clasificación del cáncer actualizados) 13 pueden estar contribuyendo a un aumento aparente en la incidencia del cáncer colorrectal. En el caso del cáncer de endometrio, la mortalidad y la incidencia han aumentado en paralelo (aproximadamente un 2 % por año), una tendencia que probablemente se explica por las tasas crecientes de obesidad y las tasas decrecientes de histerectomía (es decir, una creciente población en riesgo no reflejada en las tasas basadas en la población: mujeres con úteros intactos). 14 – 16
Figura 2. Incidencia y mortalidad específicas del sitio para los cánceres de más rápido aumento en adultos estadounidenses menores de 50 años
Se muestran las tendencias de incidencia y mortalidad para los cánceres cuya incidencia aumentó más de una media anual del 1% entre 1992 y 2022 en adultos menores de 50 años: cáncer de tiroides, cáncer anal, cáncer de riñón, cáncer de intestino delgado, cáncer colorrectal, mieloma, cáncer de endometrio (limitado a mujeres) y cáncer de páncreas. Se aplicaron promedios móviles de tres años a las tasas, y los ejes Y se escalaron por panel para facilitar la visualización de las tendencias. Los datos se obtuvieron del Sistema Nacional de Estadísticas Vitales y de la base de datos de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales.
Por el contrario, la mortalidad de inicio temprano se ha mantenido estable o ha disminuido para los cánceres restantes. Los diagnósticos de cáncer de tiroides se dispararon a pesar de la mortalidad extremadamente estable, una firma clásica de sobrediagnóstico, es decir, la detección de una enfermedad que nunca habría causado la muerte. 17 El sobrediagnóstico de cáncer de tiroides está bien documentado. 18 , 19 Los diagnósticos de cáncer de riñón han aumentado rápidamente a pesar de la mortalidad decreciente, probablemente reflejando la detección incidental a través del mayor uso de imágenes abdominales. 20 El sobrediagnóstico de cáncer de riñón también está bien documentado. La incidencia de cáncer anal ha aumentado y posteriormente disminuido, probablemente reflejando patrones cambiantes de infección por el virus del papiloma humano y VIH. 21 , 22 Para los cánceres gastrointestinales restantes (intestino delgado y páncreas), el sobrediagnóstico probablemente explica la creciente incidencia y la mortalidad estable, gran parte de la cual refleja la detección incidental de tumores neuroendocrinos pequeños e indolentes en imágenes transversales o endoscopia. 23 , 24 Finalmente, la creciente incidencia de mieloma múltiple sin aumento de la mortalidad puede explicarse por un uso más generalizado de la electroforesis de proteínas séricas, con aproximadamente un tercio de los pacientes asintomáticos en el momento de la presentación con hallazgos incidentales en los paneles de laboratorio de rutina. 25
Dada la mayor atención en los medios, 26algunos pueden sorprenderse de que el cáncer de mama no esté entre los cánceres con los aumentos más rápidos en la incidencia de aparición temprana. Esto se debe a que los cánceres destacados anteriormente se seleccionaron en función de su aumento relativo desde 1992. Si bien el aumento relativo del cáncer de mama de aparición temprana ha sido modesto (0,6 % por año), el número absoluto de casos en exceso entre las mujeres menores de 50 años ha sido sustancial, ocupando el tercer lugar entre todos los cánceres ( Figura 3 ). Esta distinción es importante: incluso pequeños cambios relativos en los cánceres comunes pueden traducirse en muchos diagnósticos adicionales. Aunque los diagnósticos en exceso han aumentado considerablemente, el número de muertes en exceso desde 1992 es negativo, lo que refleja las marcadas mejoras en la terapia sistémica que han reducido la mortalidad por cáncer de mama en mujeres menores de 50 años a la mitad durante los últimos 30 años. 27 La creciente incidencia del cáncer de mama en mujeres menores de 50 años refleja en gran medida aumentos en los cánceres en etapa temprana, con tasas estables de enfermedad regional y distante, 28 un patrón que se observó en mujeres mayores luego de la adopción generalizada de la mamografía de detección en la década de 1980. 29 , 30 Por lo tanto, el exceso de diagnósticos probablemente refleja de manera similar la mayor intensidad de la detección en pacientes más jóvenes (es decir, más mamografías, ecografías e imágenes por resonancia magnética) 29 que un aumento en la aparición de cáncer de mama clínicamente significativo.
Figura 3. Exceso de diagnósticos y muertes por cáncer desde 1992 en adultos estadounidenses menores de 50 años por sitio
El exceso de incidencia se calculó como la diferencia entre la tasa de 1992 y la tasa de cada año posterior. El número de diagnósticos en exceso durante cada año se calculó multiplicando la tasa de exceso durante ese año por la población estándar de adultos menores de 50 años de EE. UU. del año 2000, eliminando el efecto de una población en crecimiento. Estos recuentos se acumularon a lo largo de los años hasta 2022. El mismo método se repitió para la mortalidad. La cifra se limita a los sitios con un exceso o déficit de 10 000 o más diagnósticos desde 1992. Los cánceres de mama, endometrio, ovario, vulva y cuello uterino se restringieron a las mujeres; los cánceres de próstata y testículo se restringieron a los hombres. Los datos se obtuvieron del Sistema Nacional de Estadísticas Vitales y de la base de datos de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales.
La Figura 3 ofrece una perspectiva más amplia sobre las tendencias en cánceres de inicio temprano, destacando los cánceres con los mayores cambios absolutos en el número de diagnósticos (>10 000). Desde 1992, más de 200 000 mujeres y hombres jóvenes adicionales recibieron diagnósticos de cáncer de tiroides, mientras que el número de muertes se ha mantenido prácticamente sin cambios. Además, se han registrado más de 100 000 diagnósticos adicionales de melanoma y cáncer de mama, a pesar de la disminución de las muertes por cada uno. En el otro extremo, se han reducido aproximadamente 130 000 los diagnósticos de cáncer de pulmón y casi 100 000 las muertes, un notable éxito en salud pública que subraya el efecto de la disminución del tabaquismo. También se han registrado descensos sustanciales en los diagnósticos y las muertes por linfoma no Hodgkin debido a un mejor tratamiento del VIH, que aborda un importante factor de riesgo, y a mejoras en el propio tratamiento del linfoma. 31 , 32
Explicaciones alternativas
El aumento de la incidencia, combinado con una mortalidad estable, constituye una sólida evidencia de sobrediagnóstico. El cáncer de tiroides es el ejemplo clásico de un gran reservorio de cánceres subclínicos que se descubre mediante una combinación de cribado y detección incidental. 33 , 34 Sin embargo, existe una explicación alternativa: la incidencia de cáncer clínicamente significativo está aumentando, pero se ha visto compensada por las mejoras en el tratamiento, lo que mantiene estable la mortalidad. Parece improbable que estas fuerzas opuestas se alineen con tanta precisión, es decir, que los avances en el tratamiento contrarresten perfectamente el aumento de la enfermedad (ni demasiado rápido, o la mortalidad disminuiría; ni demasiado lento, o la mortalidad aumentaría).
El aumento de la incidencia, combinado con la disminución de la mortalidad, plantea una mayor complejidad, ya que la disminución de la mortalidad evidencia una mejora en el tratamiento en este contexto. El melanoma y el cáncer de riñón ilustran este patrón, y el tratamiento del cáncer metastásico en ambos casos ha mejorado notablemente. 35 , 36 En este caso, la explicación alternativa para el aumento de la incidencia (aumento de la incidencia de cáncer clínicamente significativo) es más plausible. Sin embargo, esto plantea una pregunta inquietante: ¿por qué este aumento de la incidencia se limita en gran medida a los diagnósticos en etapa temprana, mientras que la incidencia del cáncer metastásico se mantiene estable? 28 Este patrón es más consistente con el sobrediagnóstico.
Estos patrones sugieren que se están encontrando más casos, no que están ocurriendo más casos. Esto plantea otra posibilidad, que el aumento puede reflejar un diagnóstico más temprano en lugar de un sobrediagnóstico. Es decir, algunos de estos cánceres (los que conducen a la muerte) simplemente se están detectando antes. Un cáncer que una vez se diagnosticó a los 52 años ahora podría detectarse a los 48 años debido a herramientas de detección más sensibles, creando la apariencia de una creciente incidencia de inicio temprano sin un aumento real en la aparición de la enfermedad o un cambio en la mortalidad. Si este fenómeno fuera la explicación principal para la tendencia, esperaríamos que los diagnósticos en los grupos de mayor edad disminuyeran proporcionalmente con el aumento de la incidencia en adultos menores de 50 años, pero no es evidente tal disminución compensatoria (eFigure 2 en el Suplemento ). Independientemente de si el patrón se debe principalmente al diagnóstico más temprano o al sobrediagnóstico, la implicación final permanece inalterada: para la mayoría de los cánceres con una creciente incidencia de inicio temprano, más diagnósticos no significan necesariamente un aumento en el cáncer clínicamente significativo.
Conclusiones
En general, el aumento del cáncer de inicio temprano parece ser menos una epidemia de enfermedad y más una epidemia de diagnóstico. La ausencia de un aumento sustancial en las muertes, a pesar del aumento de la incidencia, subraya la necesidad de contextualizar la narrativa del cáncer de inicio temprano. En primer lugar, hay buenas noticias inequívocas en el cáncer: la mortalidad por todos los cánceres combinados en adultos menores de 50 años se ha reducido casi a la mitad desde la década de 1990. 28 En segundo lugar, otras causas de muerte son igualmente relevantes: las muertes por cáncer representan solo el 10% de todas las muertes en adultos menores de 50 años. Los suicidios y las muertes no intencionales (como las causadas por colisiones de vehículos motorizados o sobredosis de drogas) superan en más de cuatro veces las muertes por cáncer, y ambas están aumentando. 37 , 38
Los diagnósticos de cáncer innecesarios (es decir, aquellos que es poco probable que resulten en síntomas o muerte) deberían preocupar a todos. Un diagnóstico de cáncer puede alterar profundamente las vidas de los adultos jóvenes, convirtiendo a aquellos que pueden sentirse perfectamente saludables en pacientes de por vida. El costo físico del tratamiento del cáncer aumenta en los adultos jóvenes y puede incluir infertilidad, 39 daño orgánico a largo plazo, 40 , 41 y cánceres secundarios. 42 , 43 Las consecuencias emocionales son especialmente significativas, ya que la carga a largo plazo de ansiedad y depresión que viene con ser etiquetado como un sobreviviente de cáncer puede repercutir en la familia y la comunidad de un individuo. 44 – 46 Financieramente, los costos no terminan con el tratamiento; la vigilancia, la atención de seguimiento y el manejo de los efectos adversos a menudo crean gastos a largo plazo. 47 Para los adultos jóvenes que ya lidian con ahorros limitados y responsabilidades de cuidado infantil, la tensión financiera puede ser devastadora.
Los responsables políticos, los investigadores y los medios de comunicación deben ser cautelosos y no sobreinterpretar el aumento de la incidencia. Buscar causas biológicas del aumento de la incidencia de cánceres sin evidencia de un aumento de cánceres clínicamente significativos será, sin duda, improductivo. Perseguir posibles exposiciones no solo es una pérdida de tiempo, sino que también desvía fondos, talento y atención de abordar problemas más importantes que afectan a los jóvenes en Estados Unidos. Podría alarmar al público y perpetuar la idea de que algo en nuestro entorno o estilo de vida está desencadenando más cánceres, cuando los médicos simplemente podrían estar detectando más casos que siempre han estado presentes. Peor aún, fomenta la creencia de que las personas jóvenes y sanas podrían beneficiarse de intervenciones de cribado de bajo valor, como las imágenes de cuerpo completo y las pruebas de detección temprana de múltiples cánceres.
Nuestros hallazgos resaltan la necesidad de un enfoque más matizado para la detección temprana. Un mayor número de diagnósticos no implica necesariamente más muertes, pero sí significa que más vidas sufrirán un profundo cambio. El reto reside en perfeccionar el diagnóstico para detectar y tratar únicamente los cánceres que realmente importan. Si bien parte del aumento del cáncer de inicio temprano probablemente sea real, es pequeño y se limita a unas pocas localizaciones. La narrativa de la epidemia no solo exagera el problema, sino que también puede exacerbarlo. Si bien el aumento de las pruebas se considera a menudo la solución a una epidemia, también puede ser la causa.
Prada, D., Ritz, B., Bauer, A.Z. et al. Evaluation of the evidence on acetaminophen use and neurodevelopmental disorders using the Navigation Guide methodology. Environ Health 24, 56 (2025). https://doi.org/10.1186/s12940-025-01208-0
El embarazo es un período crítico: las etapas embrionaria y fetal son momentos de cambios fisiológicos y de desarrollo rápidos y secuenciales. El cerebro en desarrollo es especialmente vulnerable a las exposiciones ambientales debido al desarrollo incompleto de la barrera hematoencefálica y al crecimiento, diferenciación y poda continuos de las neuronas durante la primera infancia. La naturaleza compleja y estrictamente regulada del desarrollo del cerebro en el útero significa que incluso las interrupciones menores o temporales del proceso pueden tener efectos significativos y duraderos en el cerebro en desarrollo. Por lo tanto, las exposiciones tempranas a productos químicos, tóxicos, agentes farmacológicos y otros agentes exógenos pueden alterar el desarrollo neurológico normal y tener efectos duraderos, incluidos los trastornos del neurodesarrollo (NDD) [1].
Los NDD describen una categoría de afecciones que resultan de desviaciones en el desarrollo normal del cerebro, lo que resulta en una amplia variedad de síntomas que pueden incluir dificultades en áreas como el aprendizaje, las habilidades sociales y motoras, la atención, la cognición, las emociones y el comportamiento. Si bien las causas de los NDD a menudo tienen su origen en el embarazo[2], estos trastornos generalmente se manifiestan y se diagnostican durante la infancia, cuando se puede evaluar la función del cerebro del niño apropiada para una etapa de desarrollo. Los NDD incluyen el trastorno del espectro autista (TEA) y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). El TEA afecta la comunicación y la interacción social; El TDAH afecta la atención y el comportamiento, y los niños afectados muestran hiperactividad e impulsividad. Los diferentes NDD a menudo tienen sintomatología compartida / superpuesta, así como vías o causas biológicas compartidas, incluidas exposiciones tóxicas durante ventanas críticas de desarrollo [3] o causas genéticas [4]. Una variedad de factores ambientales prenatales y de la vida temprana, que incluyen, entre otros, el uso de medicamentos, siguen bajo investigación como posibles contribuyentes. Sin embargo, las tendencias temporales a nivel de población, que pueden verse influenciadas por la mejora de las herramientas de diagnóstico y la concienciación, no pueden establecer la causalidad de una sola exposición, como el paracetamol, y pueden aumentar el riesgo de falacia ecológica[5]. Por lo tanto, esta revisión, que utiliza la metodología de la Guía de navegación, se centra en la evidencia a nivel individual que vincula el uso prenatal de acetaminofén con los resultados del desarrollo neurológico.
El acetaminofén (también conocido como paracetamol) se considera actualmente el único analgésico y antifebril indicado para su uso durante el embarazo debido a los riesgos de aborto espontáneo o defectos de nacimiento asociados con otros analgésicos de uso común [6].De hecho, asociaciones como el Colegio Americano de Obstetras y Ginecología han asegurado a los pacientes que el acetaminofén es seguro para tomar durante el embarazo [7]. Por lo tanto, el acetaminofén se ha convertido en el medicamento de primera línea para la fiebre y el dolor durante el embarazo. Se ha estimado que > el 60% de las mujeres usan acetaminofén durante el embarazo para dolores de cabeza y otros dolores, o fiebre, con ~ 20% de las mujeres embarazadas usando acetaminofén durante > 20 días [8].
Revisiones sistemáticas y metaanálisis previos[10,11,12,13,14,15], han examinado la asociación entre la exposición prenatal al acetaminofén y los trastornos del neurodesarrollo (NDD). Aún así, la metodología de la Guía de Navegación ofrece un marco riguroso y transparente diseñado para estudios observacionales. Por lo tanto, aquí aplicamos la Guía de navegación para analizar la literatura científica disponible para evaluar de manera integral la influencia del uso prenatal de acetaminofén en el cerebro en desarrollo y específicamente para determinar si el uso prenatal de acetaminofén causa NDD, incluido el TDAH, el TEA y otros síntomas consistentes con esos trastornos en los niños. La Guía de navegación requiere una calificación y revisión sistemáticas de cada estudio identificado para detectar sesgos, solidez de la evidencia y calidad del estudio. Por lo tanto, creemos que la aplicación de la Guía de navegación fue adecuada para revisar sistemática y objetivamente la literatura sobre el uso prenatal de acetaminofén y el desarrollo de NDD.
Métodos
Selección de estudios
Realizamos una búsqueda sistemática en PubMed de la literatura del 2 al 25 de febrero de 2025 para identificar artículos originales sobre la relación entre el TDAH/TEA/NDD y la exposición prenatal al paracetamol, incluidos estudios observacionales y metanálisis. PubMed fue seleccionada como la base de datos principal por su cobertura integral de la literatura biomédica y de salud ambiental, alineándose con el enfoque del estudio en la exposición prenatal al acetaminofén y los trastornos del neurodesarrollo. Para garantizar la exhaustividad, se realizaron búsquedas complementarias en ISI Web of Science y Google Scholar utilizando estrategias de palabras clave idénticas (por ejemplo, ‘TDAH Y acetaminofén’). Estos confirmaron la inclusión de todos los estudios relevantes, sin que se identificaran estudios elegibles adicionales más allá de los capturados en PubMed. Para guiar la selección del estudio, definimos la pregunta de investigación utilizando un marco de Población, Exposición, Comparador, Resultado-PECO: Población: descendencia de mujeres embarazadas evaluada para resultados de desarrollo neurológico; Exposición: exposición prenatal al acetaminofén (paracetamol), medida a través de autoinformes maternos, biomarcadores o registros médicos; Comparador: hijos de mujeres embarazadas no expuestos al paracetamol ni a analgésicos alternativos; Resultado: trastornos del neurodesarrollo, incluidos TDAH, TEA o síntomas relacionados, diagnosticados o evaluados en la infancia. Los estudios elegibles fueron estudios observacionales originales (por ejemplo, de cohortes, de casos y controles) publicados en revistas revisadas por profesionales, que se centraron en la exposición prenatal al acetaminofén y los resultados de NDD. Se excluyeron los estudios sobre exposiciones posnatales, los estudios no humanos (in vitro o en animales) para el análisis primario y los estudios duplicados o no originales (p.ej., revisiones, editoriales). Para evitar la duplicación de la evidencia, se excluyeron los estudios que presentaron resultados de la misma cohorte o conjunto de datos. Cuando varios artículos utilizaron los mismos datos, los revisores retuvieron el estudio con el tamaño de muestra más grande, el informe más completo de los datos de exposición y resultados, y / o la calidad metodológica más alta, según la evaluación del riesgo de sesgo de la Guía de navegación. Esto aseguró que solo se incluyera el estudio más sólido y representativo de cada conjunto de datos. Los títulos y resúmenes recuperados de la búsqueda en PubMed fueron examinados de forma independiente por dos autores para evaluar la elegibilidad según criterios predefinidos. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión; si no se resuelve, un tercer revisor adjudica para garantizar el consenso. Un cuarto revisor actualizó la metodología, verificó las selecciones de los estudios y confirmó la precisión de los resultados, alineándose con el marco de evaluación estructurado de la Guía de navegación.
Acetaminofén y TDAH
Utilizamos el término de búsqueda «TDAH Y acetaminofén». El uso de términos de búsqueda adicionales, como «trastorno por déficit de atención con hiperactividad», «paracetamol» o «Tylenol», no identificó ningún resultado adicional. Se identificaron un total de 96 artículos (la búsqueda inicial en PUBMED arrojó 94 artículos, y se identificaron dos artículos adicionales al revisar la búsqueda en PUBMED[16] y durante la confirmación de Google Scholar[17]. La exclusión de artículos no relacionados con el TDAH y la exposición prenatal al acetaminofén produjo 70 artículos relevantes: 6 estudios in vitro o en animales, 18 estudios originales (20 en total con análisis separado de cohortes de hermanos) no duplicados en humanos, 4 metaanálisis, 28 revisiones o estudios que duplicaron o elaboraron estudios originales publicados previamente en humanos, y 14 editoriales o comentarios
Acetaminofén y CIA
Usamos el término de búsqueda «(trastorno del espectro autista O autismo O TEA) Y acetaminofén». El uso de términos de búsqueda adicionales, como «paracetamol» o «Tylenol», no arrojó ningún resultado adicional. La búsqueda inicial arrojó 114 artículos. La exclusión de los artículos no relacionados con el TEA y la exposición prenatal al acetaminofén produjo 63 artículos relevantes: 13 estudios in vitro o en animales, 7 estudios originales no duplicados en humanos (8 con análisis separado de cohorte de hermanos), 1 metaanálisis, 30 revisiones o estudios que duplicaron o elaboraron estudios originales publicados previamente en humanos, y 12 editoriales o comentarios (Fig. 1, centro).
Acetaminofén y otros déficits/trastornos del neurodesarrollo
Utilizamos el término de búsqueda «(neurodesarrollo O trastorno del neurodesarrollo O desarrollo cerebral) Y paracetamol». El uso de términos de búsqueda adicionales, como «paracetamol» o «Tylenol», no arrojó ningún resultado adicional. La búsqueda inicial arrojó 308 artículos. Para evitar la superposición con las otras búsquedas, se excluyeron los artículos relacionados con el TDAH o el TEA. La exclusión de artículos no relacionados con el neurodesarrollo y el acetaminofén prenatal produjo 69 artículos relevantes: 24 estudios in vitro o en animales, 17 estudios originales en humanos (18 con análisis separado de cohorte de hermanos), 17 revisiones y 11 editoriales o comentarios
Nuestra evaluación basada en la Guía de navegación de la literatura existente mostró una asociación fuerte y consistente entre la exposición prenatal al acetaminofén y el TDAH / TEA / otros NDD. Estos estudios se controlaron para detectar múltiples factores de confusión potenciales que podrían haber explicado de manera plausible las asociaciones, pero las asociaciones persistieron. Después de controlar directamente los factores de confusión o emplear diseños de estudio sofisticados, como el uso de períodos de exposición de control negativo (p. ej., comparar el uso de acetaminofén antes/después frente al embarazo, comparar las asociaciones con el uso de otros analgésicos) y/o el emparejamiento de la puntuación de propensión para determinar si las fuentes de confusión no medidas y residuales podrían impulsar estas asociaciones, las asociaciones persistieron. Si bien los estudios utilizaron diferentes escalas para evaluar el TDAH en la descendencia, y algunos de ellos se basaron solo en los informes de los padres, este patrón refleja la investigación de la vida real, similar a la literatura de estudios epidemiológicos sobre otros factores de riesgo establecidos de enfermedad. La mayoría de los estudios muestran consistencia entre sus resultados. La mayoría de los resultados son consistentes en diferentes períodos de tiempo, conjuntos de datos y poblaciones de pacientes: cuando una madre toma acetaminofén durante el embarazo, las probabilidades de que su hijo tenga un NDD, incluido el TDAH o el TEA, aumentaron, y estas asociaciones también fueron formalmente estadísticamente significativas. Durante la extracción de datos y la evaluación de la calidad, recopilamos datos sobre el momento de la exposición al acetaminofén durante la gestación, incluso si ocurrió en el primer, segundo o tercer trimestre, o durante todo el embarazo, utilizando autoinformes maternos, biomarcadores (p. ej., meconio, sangre del cordón umbilical) o registros médicos. Un subconjunto de los estudios estratificó los resultados por trimestre o semanas gestacionales específicas (p. ej., [27]), y los evaluamos para identificar posibles ventanas de mayor vulnerabilidad. Aunque no todos los estudios proporcionaron datos granulares de tiempo, los que sí lo hicieron mostraron asociaciones más fuertes con la exposición en el segundo y tercer trimestre. El momento, la dosis y la duración se integraron en la evaluación de la solidez y la consistencia de la evidencia, lo que puede ser útil para informar las implicaciones clínicas.
Aunque el acetaminofén sigue siendo el analgésico preferido debido a su perfil de seguridad relativamente favorable en comparación con otros medicamentos, su uso debe abordarse con criterio, particularmente a la luz de las posibles implicaciones para el desarrollo fetal durante el período perinatal[54]. Dado el papel del acetaminofén como analgésico y antipirético de primera línea durante el embarazo, debido a los daños conocidos de los AINE, nuestros hallazgos deben contextualizarse clínicamente. Los AINE pueden presentar riesgos teratogénicos, particularmente en el tercer trimestre[55], sin dejar una alternativa farmacológica clara. Para el manejo de la fiebre, se recomiendan opciones no farmacológicas (p. ej., enfriamiento físico) o consulta médica[57]. Abogamos por el uso cauteloso y limitado de acetaminofén bajo guía médica, destacando la necesidad de investigar alternativas más seguras y pautas actualizadas.
La literatura incluye tres estudios controlados por hermanos, que requieren una consideración especial. Se han propuesto diseños de control entre hermanos en el intento de utilizar la comparación dentro del par para controlar la confusión de factores familiares compartidos, como factores socioeconómicos o genéticos[53]. En uno de estos estudios, Gustavson et al. realizaron una evaluación cuidadosa y detallada del papel de la exposición prenatal al acetaminofén en el TDAH, incluido un análisis de hermanos [58]. Este estudio llevó a cabo extensos análisis de sesgo y mostró que todo el efecto desapareció en los análisis controlados por hermanos. Los análisis de sesgo son cruciales en la investigación epidemiológica, especialmente en estudios observacionales, para garantizar la validez y confiabilidad de los hallazgos [59]. Al identificar y ajustar sesgos como la confusión, el sesgo de selección y el sesgo de información, los epidemiólogos estiman con precisión la relación genuina entre las exposiciones y los resultados [60]. Sin embargo, los análisis comparativos entre hermanos tienen limitaciones significativas que afectan su interpretación. Solo los pares de hermanos discordantes tanto en la exposición como en el resultado contribuyen a la asociación «dentro del par», lo que lleva a un poder estadístico muy reducido en comparación con los análisis de cohortes completos. Específicamente, el estudio de Gustavson et al. tuvo un tamaño de muestra pequeño para investigar la exposición al acetaminofén a largo plazo (N = 34 pares discordantes).
Revisiones sistemáticas y metaanálisis anteriores han explorado el vínculo entre el acetaminofén y el TEA, el TDAH y el NDD. Por ejemplo, Masarwa et al. (2018) realizaron una revisión sistemática, un metanálisis y una metarregresión de estudios de cohortes para investigar la asociación entre la exposición prenatal al acetaminofén y el riesgo de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y trastorno del espectro autista (TEA). Utilizaron la herramienta Newcastle-Ottawa Scale (NOS)[13] para evaluar la calidad de los estudios no aleatorizados. Sus hallazgos indican que la exposición prenatal al acetaminofén se asocia con un mayor riesgo de TDAH (riesgo relativo combinado: 1.34) y TEA (riesgo relativo combinado: 1.19), con asociaciones más fuertes relacionadas con una mayor duración de la exposición. Masarwa et al. sugirieron que el efecto modificador de la duración de la exposición sobre la asociación entre el acetaminofén y los resultados del desarrollo neurológico puede verse como una sugerencia de un efecto dosis-respuesta. Además, Ricci et al. [15] realizaron una revisión sistemática y un metanálisis para examinar la asociación entre la exposición al acetaminofén en el útero y los resultados del desarrollo neurológico infantil. El análisis incluyó 16 estudios y utilizó la Evaluación sistemática de la calidad en la investigación observacional (SAQOROR)[15] para evaluar la calidad. Encontraron que la exposición prenatal al acetaminofén se asoció con un mayor riesgo de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) (odds ratio: 1.26), trastorno del espectro autista (TEA) (odds ratio: 1.19) y otros problemas del desarrollo neurológico, como problemas conductuales y cognitivos. El riesgo fue mayor con duraciones de exposición más largas. Aunque utilizamos un enfoque diferente en la Metodología de la Guía de Navegación, los resultados de estos análisis bibliográficos independientes mostraron la misma dirección de asociación entre la exposición al acetaminofén y un mayor riesgo de desarrollo neurológico anormal.
Por el contrario, un estudio anterior controlado por hermanos realizado por Brandlistuen et al., utilizando la misma cohorte noruega de MoBa pero con medidas de resultado de desarrollo neurológico continuo, tuvo un tamaño de muestra más grande (134 pares discordantes) y encontró asociaciones significativas entre el acetaminofén prenatal y el desarrollo neurológico adverso en los análisis controlados por hermanos [50]. La discrepancia en los hallazgos puede deberse a un poder limitado en el análisis de control de hermanos de Gustavson. Una consideración adicional es que, si bien las estimaciones dentro del par están libres de factores de confusión por factores compartidos, son más susceptibles al sesgo por factores de confusión no compartidos en comparación con los análisis de cohortes no emparejados [53].
Un tercer estudio de cohorte prospectivo grande realizado en Suecia por Ahlqvist et al. encontró que las asociaciones modestas entre la exposición prenatal al acetaminofén y los resultados del desarrollo neurológico en el análisis de cohorte completo se atenuaron a cero en los análisis de control de hermanos [33]. Sin embargo, la evaluación de la exposición en este estudio se basó en parteras que realizaron entrevistas estructuradas que registraron el uso de todos los medicamentos, sin una consulta específica sobre el uso de acetaminofén. Posiblemente como resultado de este enfoque, el estudio informa solo un uso del 7,5% de acetaminofén entre las personas embarazadas, en marcado contraste con el ≈50% reportado a nivel mundial [54]. De hecho, otros tres estudios suecos que utilizan biomarcadores e informes maternos del mismo período de tiempo, informaron tasas de uso mucho más altas (63,2%, 59,2%, 56,4%) [47]. Esta discrepancia sugiere una clasificación errónea sustancial de la exposición, lo que podría llevar a que más de cinco de cada seis usuarios de acetaminofén se clasifiquen incorrectamente como no expuestos en Ahlqvist et al.
Los estudios de comparación de hermanos exacerban este problema de clasificación errónea. La clasificación errónea de la exposición no diferencial reduce el poder estadístico de un estudio, lo que aumenta la probabilidad de no detectar asociaciones verdaderas en modelos de cohortes completas, un problema que se vuelve aún más pronunciado en la estimación «dentro del par» en la comparación de hermanos [53]. El sesgo magnificado en las comparaciones de control entre hermanos se puede atribuir al hecho de que solo los pares de hermanos discordantes sobre la exposición y el resultado contribuyen a las asociaciones «dentro del par». Gustavson et al. utilizaron simulaciones de Monte Carlo para evaluar el sesgo debido al error de medición en modelos de control hermanos, asumiendo una verdadera relación entre la exposición y el resultado. Sus hallazgos indican que la disminución de la confiabilidad de la exposición y el aumento de las correlaciones entre hermanos en la exposición condujeron a asociaciones desinfladas de exposición-resultado y asociaciones infladas entre la media familiar de la exposición y el resultado, lo que aumenta el riesgo de concluir falsamente que las asociaciones se confundieron [63].
Además, si bien los estudios de comparación entre hermanos eliminan el impacto de los factores familiares compartidos que operan como factores de confusión, también eliminan los mediadores potenciales que se comparten en las familias que interactúan con el acetaminofén, lo que podría introducir sesgos [64]. La evidencia experimental identifica mediadores biológicos de los efectos prenatales del acetaminofén, que pueden agruparse dentro de las familias. Estos mecanismos incluyen alteración endocrina [65], aumento del estrés oxidativo [66] y alteraciones en los sistemas de prostaglandina [68], endocannabinoides [70] y neurotransmisión [35]. Un estudio de simulación reciente demostró que tanto el control de los mediadores como el subregistro del uso de acetaminofén podrían sesgar severamente las asociaciones del neurodesarrollo hacia el nulo, reduciendo el efecto observado[72]. Además, el propio estudio de Ahlqvist et al. reconoce el sesgo de los efectos de arrastre, donde la asociación con el acetaminofén prenatal y el TDAH varió según el orden de nacimiento. El autor atribuyó esto al aumento de la prevalencia del TDAH a lo largo del tiempo [73]. En resumen, las limitaciones en la precisión y la metodología de los datos ponen en duda la exactitud y confiabilidad de los estudios controlados por hermanos. El diseño del control hermano puede, de hecho, introducir sesgos en lugar de mitigarlos. Por lo tanto, se justifica la cautela en la interpretación de estos hallazgos.
Por otro lado, se puede plantear la hipótesis de que la asociación observada entre la exposición prenatal al acetaminofén y los NDD sigue un modelo de desarrollo de «dos golpes»[74], donde el acetaminofén actúa como el primer insulto durante las ventanas de maduración cerebral vulnerables, y los factores estresantes concurrentes (por ejemplo, fiebre materna, infección, estrés oxidativo) sirven como el segundo golpe. Este marco sigue siendo especulativo, ya que faltan pruebas directas. Jones et al. sugieren que el ajuste de estos cofactores sin términos de interacción atenúa el efecto del acetaminofén hacia el nulo, lo que indica una posible modificación del efecto en lugar de confusión[72].
Los estudios epidemiológicos futuros deben especificar previamente los términos de interacción (por ejemplo, paracetamol × fiebre materna) y realizar análisis estratificados para probar esta hipótesis. Hasta entonces, lo presentamos de manera transparente, consistente con el principio de precaución[74], para guiar la investigación mecanicista y la precaución clínica. Aunque actualmente la evidencia disponible sigue siendo limitada, la integración de este enfoque podría mejorar significativamente los diseños metodológicos y la interpretación de futuros estudios sobre esta asociación, alineándose bien con el principio de precaución en salud ambiental promovido por Kriebel et al., que aboga por medidas preventivas incluso en el contexto de incertidumbre científica.
La confusión por indicación es un punto relevante para nuestro análisis de la literatura. La confusión por indicación es un tipo de sesgo que puede ocurrir en estudios observacionales, particularmente en farmacoepidemiología, donde la razón para prescribir un tratamiento (la indicación) está relacionada con el resultado que se está estudiando. Sin embargo, algunos de los estudios evaluados aquí exploraron si la confusión por indicación puede desempeñar algún papel en la asociación. Por ejemplo, Avella-García et al. [28]. Incluyó en su estudio la presencia de enfermedades crónicas maternas, fiebre o infecciones del tracto urinario en cualquier momento durante el embarazo en todos los modelos y realizó análisis de sensibilidad excluyendo a las madres con cada una de estas condiciones, excluyendo a las madres con cualquiera de ellas e incluyendo a las madres expuestas por indicación (analgesia / infección) para evaluar posibles variaciones «dentro del grupo de exposición» por indicación. Alemany et al. también incluyeron análisis ajustados por indicaciones para el uso de acetaminofén [21]. Gustavson et al. también incluyeron la suma del número de días de exposición al paracetamol en todas las indicaciones, y todos los cuestionarios se calcularon para cada niño [26]. Los resultados mostraron una influencia mínima de la confusión por indicación en estos estudios.
Los estudios experimentales han demostrado la plausibilidad biológica de un posible efecto adverso del acetaminofén en el cerebro fetal. El acetaminofén cruza libremente la barrera placentaria [58], alcanzando niveles en la circulación fetal similares a la circulación materna en menos de una hora de la ingestión materna [76].El acetaminofén se somete a un metabolismo oxidativo a través de la enzima CYP2E1, presente en el cerebro, la placenta y los pulmones del feto [78,79,80], para producir metabolitos tóxicos [81]. Además, el cerebro en desarrollo es altamente susceptible al estrés oxidativo dañino porque está creciendo y madurando rápidamente y requiere un metabolismo energético significativo. Los modelos animales muestran que la exposición prenatal al acetaminofén aumenta los marcadores de estrés oxidativo en el cerebro fetal y se asocia con déficits del neurodesarrollo [82]. Además, el acetaminofén también afecta las vías de prostaglandinas y endocannabinoides, que están involucradas en el desarrollo neuronal prenatal [84,85,86]. Es importante destacar que la confusión es mínima en estudios de modelos animales aleatorios bien controlados, por lo que los hallazgos consistentes con los estudios en humanos fortalecen la inferencia causal.
Durante el desarrollo prenatal, el sistema endocrino juega un papel crucial en el desarrollo del cerebro, ya que regula la producción y actividad de hormonas que son esenciales para un desarrollo neurológico saludable. Las alteraciones del sistema endocrino, como la exposición a sustancias químicas que alteran el sistema endocrino, pueden interferir con la actividad de estas hormonas y potencialmente conducir a alteraciones estructurales y funcionales permanentes en el cerebro en desarrollo. El acetaminofén es un disruptor endocrino que perturba directamente los procesos dependientes de hormonas, afecta el neurodesarrollo y los trastornos reproductivos, y podría alterar la esteroidogénesis en la placenta e inducir daño placentario. Los estudios in vivo, in vitro y ex vivo muestran que el acetaminofén perturba directamente los procesos dependientes de hormonas [87,88,89] que están implicados en el desarrollo de NDD [90].
Además, durante el desarrollo prenatal, el epigenoma sufre cambios dinámicos que regulan la expresión génica, lo que contribuye al desarrollo del cerebro [91]. Las alteraciones en el epigenoma pueden alterar las redes neuronales críticas para la función cerebral normal [93], lo que resulta en una expresión génica anormal que puede contribuir a los NDD [94], El uso prenatal de acetaminofén se asocia con cambios en la metilación del ADN en los tejidos fetales y la placenta, incluidos los lugares vitales para el neurodesarrollo [95]]. Se han demostrado resultados similares en niños diagnosticados con TDAH expuestos al acetaminofén prenatal, con un estudio que sugiere cambios en la metilación del ADN en genes involucrados en el estrés oxidativo, la transmisión neuronal y las vías sensoriales olfativas [97]. Se ha demostrado que la exposición prenatal al acetaminofén de células madre embrionarias humanas durante la diferenciación neuronal induce alteraciones en la regulación transcripcional y epigenética en el desarrollo temprano del cerebro [71], consistente con los cambios en la expresión génica observados en los cerebros y placentas de roedores expuestos al desarrollo del acetaminofén [99]]. Un estudio reciente en humanos que evaluó los cambios en la secuenciación del ARN de la exposición materna al acetaminofén encontró una regulación positiva placentaria de las vías del sistema inmunológico en las hembras y una regulación a la baja de la fosforilación oxidativa en ambos sexos [17], alineándose con los resultados transcriptómicos anteriores de ratones expuestos al acetaminofén [99]. Varios estudios han relacionado la respuesta inmune elevada durante el embarazo con trastornos del neurodesarrollo de la descendencia [101]. Además, las deficiencias de fosforilación oxidativa se han asociado con trayectorias adversas del neurodesarrollo [102].
Si bien la mayoría de los estudios, en particular las cohortes prospectivas, informaron asociaciones positivas entre la exposición prenatal al acetaminofén y los NDD, los hallazgos nulos de los estudios controlados por hermanos (p. ej., [26]) ofrecen información valiosa. Sin embargo, estos resultados nulos se ven atenuados por desafíos metodológicos, como la clasificación errónea de la exposición y la reducción del poder estadístico, que la evaluación del riesgo de sesgo de la Guía de navegación identificó como limitaciones. Por el contrario, los hallazgos positivos están respaldados por la consistencia y la plausibilidad biológica, aunque la confusión residual sigue siendo una preocupación. Esta consideración equilibrada subraya la necesidad de más investigación para reconciliar estas discrepancias.
Al interpretar el conjunto general de pruebas, nuestro análisis priorizó los estudios con diseños sólidos, como las cohortes prospectivas que muestran asociaciones positivas, al tiempo que señaló las limitaciones metodológicas en los estudios controlados por hermanos con hallazgos nulos (p. ej., [26]), incluida la clasificación errónea del poder y la exposición. Sin embargo, reconocemos que las asociaciones nulas o negativas, ya sea de diseños hermanos o cohortes convencionales, siguen siendo informativas y pueden no informarse debido al sesgo de publicación. Aproximadamente el 80% de los estudios incluidos se publicaron después de 2013, lo que sugiere un posible sesgo de retraso temporal que favorece los resultados positivos. Para mitigar la interpretación selectiva, las futuras actualizaciones incluirán análisis de sensibilidad que excluyan el 10% superior e inferior de los estudios por calidad, asegurando una evaluación equilibrada alineada con los estándares de la Guía de Navegación.
Aunque un metaanálisis es una herramienta valiosa en las revisiones sistemáticas, no realizamos uno debido a la heterogeneidad significativa entre los estudios en la evaluación de la exposición (p. ej., autoinformes maternos frente a biomarcadores), el momento y la duración de la exposición, las medidas de resultado (p. ej., diagnósticos de TDAH frente a escalas de comportamiento) y los enfoques de ajuste de factores de confusión. Los intentos iniciales de estandarizar las estimaciones del efecto, incluidos los de estudios como Liew et al. [27], se consideraron inviables debido a formatos no comparables, lo que corría el riesgo de sesgar los resultados agrupados. De acuerdo con la metodología de la Guía de navegación, priorizamos una síntesis cualitativa estructurada y una calificación de evidencia para evaluar la causalidad de manera sólida.
Una limitación de esta revisión es la dependencia de la evaluación cualitativa de la confusión residual dentro del marco de la Guía de navegación, que no incorporó el análisis de sesgo cuantitativo (por ejemplo, el valor E o el análisis de sensibilidad más allá de los ajustes básicos). Si bien los estudios ajustaron los factores de confusión clave y utilizaron análisis de sensibilidad, los factores de confusión no medidos o residuales siguen siendo una fuente potencial de sesgo, en particular para los factores de confusión por indicación. Esto destaca la necesidad de que los estudios futuros empleen métodos cuantitativos para refinar aún más estas asociaciones.
Conclusiones
Nuestro análisis demostró evidencia consistente con una asociación entre la exposición al acetaminofén durante el embarazo y la descendencia con NDD, incluidos el TEA y el TDAH, aunque las limitaciones observacionales impiden la causalidad definitiva. Este análisis, utilizando la metodología de la Guía de navegación, sintetiza la evidencia de varios estudios de población y respalda una asociación entre la exposición prenatal al acetaminofén y el aumento de la incidencia de NDD, incluidos el TDAH, el TEA y otros NDD. Si bien las tendencias a nivel poblacional en las tasas de NDD han aumentado, potencialmente debido a varios factores, incluidos los diagnósticos mejorados y las exposiciones externas, se necesita más investigación para confirmar estas asociaciones y determinar la causalidad y los mecanismos. Una relación causal es plausible debido a la consistencia de los resultados y al control apropiado del sesgo en la gran mayoría de los estudios epidemiológicos, así como a los efectos biológicos del acetaminofén en el feto en desarrollo en estudios experimentales. Además, una posible relación causal es consistente con las tendencias temporales: como el acetaminofén se ha convertido en el analgésico recomendado para las madres embarazadas, las tasas de TDAH y TEA han aumentado > 20 veces en las últimas décadas [6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74,75,76,77,78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88,89,90,91,92,93,94,95,96,97,98,99,100,101,102,103,104,105,106,107,108].Si bien esta asociación justifica precaución, la fiebre y el dolor maternos no tratados plantean riesgos como defectos del tubo neural y parto prematuro, lo que requiere un enfoque equilibrado.
Recomendamos el uso juicioso de acetaminofén (dosis efectiva más baja, duración más corta) bajo guía médica, adaptado a las evaluaciones individuales de riesgo-beneficio, en lugar de una limitación amplia.
Este trabajo realizado en Suecia, no encuentra relación entre paracetamol e incremento de autismo. Esta comunicación del Departamento de Salud de los Estados unidos relaciona la ingesta del analgésico con autismo.
Puntos clave
Pregunta: ¿El uso de acetaminofén durante el embarazo aumenta el riesgo de trastornos del desarrollo neurológico en los niños?
Resultados : En este estudio poblacional, los modelos sin hermanos de control identificaron un riesgo marginalmente mayor de autismo y trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) asociado con el uso de acetaminofén durante el embarazo. Sin embargo, los análisis de pares de hermanos completos emparejados no encontraron evidencia de un mayor riesgo de autismo (cociente de riesgos instantáneos: 0,98), TDAH (cociente de riesgos instantáneos: 0,98) o discapacidad intelectual (cociente de riesgos instantáneos: 1,01) asociado con el uso de acetaminofén.
Lo que significa que el uso de acetaminofén durante el embarazo no se asoció con el riesgo de autismo, TDAH o discapacidad intelectual en los análisis de control de hermanos. Esto sugiere que las asociaciones observadas en otros modelos podrían atribuirse a factores de confusión.
Abstract
Importancia: Varios estudios sugieren que el uso de acetaminofén (paracetamol) durante el embarazo puede aumentar el riesgo de trastornos del desarrollo neurológico en los niños. De ser cierto, esto tendría implicaciones importantes para el manejo del dolor y la fiebre durante el embarazo.
Objetivo Examinar las asociaciones del uso de acetaminofén durante el embarazo con el riesgo de que los niños padezcan autismo, trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y discapacidad intelectual.
Diseño, entorno y participantes Este estudio de cohorte a nivel nacional con análisis de control de hermanos incluyó una muestra poblacional de 2 480 797 niños nacidos entre 1995 y 2019 en Suecia, con seguimiento hasta el 31 de diciembre de 2021.
Exposición Uso de acetaminofén durante el embarazo registrado prospectivamente a partir de registros prenatales y de prescripción.
Resultados y medidas principales Autismo, TDAH y discapacidad intelectual según los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión y la Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Revisión en los registros de salud.
Resultados: En total, 185 909 niños (7,49 %) estuvieron expuestos a acetaminofén durante el embarazo. Los riesgos absolutos brutos a los 10 años de edad para los niños no expuestos, en comparación con los niños expuestos, fueron del 1,33 % frente al 1,53 % para el autismo, del 2,46 % frente al 2,87 % para el TDAH y del 0,70 % frente al 0,82 % para la discapacidad intelectual. En modelos sin control de hermanos, el uso alguna vez vs. ningún uso de acetaminofén durante el embarazo se asoció con un riesgo marginalmente mayor de autismo (cociente de riesgos [HR], 1,05 [IC del 95 %, 1,02-1,08]; diferencia de riesgos [DR] a los 10 años de edad, 0,09 % [IC del 95 %, −0,01 % a 0,20 %]), TDAH (HR, 1,07 [IC del 95 %, 1,05-1,10]; DR, 0,21 % [IC del 95 %, 0,08 %-0,34 %]) y discapacidad intelectual (HR, 1,05 [IC del 95 %, 1,00-1,10]; DR, 0,04 % [IC del 95 %, −0,04 % a 0,12 %]). Para abordar la confusión no observada, también se analizaron pares de hermanos completos coincidentes. Los análisis de control entre hermanos no encontraron evidencia de que el uso de acetaminofén durante el embarazo estuviera asociado con autismo (HR, 0,98 [IC del 95 %, 0,93-1,04]; RD, 0,02 % [IC del 95 %, −0,14 % a 0,18 %]), TDAH (HR, 0,98 [IC del 95 %, 0,94-1,02]; RD, −0,02 % [IC del 95 %, −0,21 % a 0,15 %]) o discapacidad intelectual (HR, 1,01 [IC del 95 %, 0,92-1,10]; RD, 0 % [IC del 95 %, −0,10 % a 0,13 %]). De manera similar, no hubo evidencia de un patrón dosis-respuesta en los análisis de control entre hermanos. Por ejemplo, en el caso del autismo, en comparación con quienes no usaban acetaminofén, las personas con un uso diario medio de acetaminofén bajo (<percentil 25), medio (percentil 25-75) y alto (>percentil 75) tuvieron HR de 0,85, 0,96 y 0,88, respectivamente.
Conclusiones y relevancia: El uso de acetaminofén durante el embarazo no se asoció con el riesgo de autismo, TDAH o discapacidad intelectual en los niños en el análisis de control de hermanos. Esto sugiere que las asociaciones observadas en otros modelos podrían atribuirse a factores de confusión familiares.
Introducción
El acetaminofén (paracetamol) se usa comúnmente para controlar el dolor y la fiebre durante el embarazo. La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) 1 y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA ) 2 consideran que el acetaminofén presenta un riesgo mínimo durante el embarazo. Sin embargo, una declaración de consenso de 2021, elaborada por un grupo internacional de científicos y médicos 3, recomendó que las embarazadas “eviten [el acetaminofén] a menos que su uso esté médicamente indicado”, entre otras medidas de precaución, debido al posible riesgo de trastornos del desarrollo como el autismo y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH).
Múltiples sesgos pueden explicar las asociaciones observadas en estudios previos entre el uso de acetaminofén y los trastornos del desarrollo neurológico. La confusión por indicación puede ocurrir según las razones por las que se tomó acetaminofén, p. ej., debido a una infección, fiebre (4 ), migraña (5 ) o dolor por enfermedad autoinmune (6) . Estas indicaciones para el uso de acetaminofén pueden ser factores de riesgo para los trastornos del desarrollo neurológico y, por lo tanto, pueden dar lugar a asociaciones falsas. La confusión por la salud parental y la genética es probable porque los trastornos del desarrollo neurológico son altamente hereditarios ( 8-10 ) y quienes usaron acetaminofén durante el embarazo informaron una mayor prevalencia de múltiples afecciones de salud asociadas con trastornos del desarrollo neurológico en comparación con quienes no lo usaron ( 11 ). La confusión por otros medicamentos es posible dada la posibilidad de usar múltiples medicamentos durante el embarazo ( 12) . Estudios previos también se han visto limitados por el pequeño tamaño de las muestras, lo que ha dado lugar a estimaciones inconsistentes e imprecisas ( 13) .
El presente estudio investigó el uso de acetaminofén durante el embarazo y el riesgo de autismo, TDAH y discapacidad intelectual en niños de casi 2,5 millones de Suecia. Este análisis incluyó registros prenatales y de prescripción recopilados prospectivamente para registrar el uso de medicamentos en una cohorte nacional, diagnósticos clínicos de neurodesarrollo y comparaciones entre hermanos para considerar factores de confusión familiares no observados.
Característica
No. (%)
Expuestos a acetaminofén (n = 185 909 )
No expuestos a acetaminofén (n = 2 294 888)
Características del niño
Sexo al nacer
Femenino
90 513 (48,7)
1 114 030 (48,5)
Masculino
95 396 (51.3)
1 180 858 (51.5)
Neurodevelopmental diagnosesb
Autism
5912 (3.2)
62 672 (2.7)
ADHD
12 834 (6.9)
133 552 (5.8)
Intellectual disability
2084 (1.1)
22 470 (1.0)
Season of birth
December to February
41 932 (22.6)
533 332 (23.2)
March to May
48 054 (25.8)
614 690 (26.8)
June to August
49 579 (26.7)
607 166 (26.5)
September to November
46 344 (24.9)
539 700 (23.5)
Birthing parent’s characteristics
Age at delivery, y
<25
22 806 (12.3)
285 975 (12.5)
25-29
55 123 (29.7)
688 245 (30.0)
30-34
63 650 (34.2)
807 129 (35.2)
35-39
35 111 (18.9)
415 644 (18.1)
>40
9219 (5.0)
97 895 (4.3)
Swedish-born
Yes
140 160 (75.4)
1 789 206 (78.0)
Highest household education
Secondary schooling level (mandatory)
13 012 (7.0)
118 258 (5.2)
Upper secondary level
82 504 (44.4)
902 251 (39.3)
University level
90 393 (48.6)
1 274 379 (55.5)
Household disposable income, quintile
Q1 (lowest)
36 593 (19.7)
390 856 (17.0)
Q2
40 902 (22.0)
440 275 (19.2)
Q3
38 982 (21.0)
469 553 (20.5)
Q4
37 225 (20.0)
486 196 (21.2)
Q5 (highest)
32 207 (17.3)
508 008 (22.1)
Residential region
Middle Sweden
43 664 (23.5)
441 481 (19.2)
Stockholm
37 306 (20.1)
585 786 (25.5)
West Sweden
34 248 (18.4)
465 287 (20.3)
Southern Sweden
30 601 (16.5)
377 450 (16.4)
Southeast Sweden
22 856 (12.3)
230 727 (10.1)
Northern Sweden
17 234 (9.3)
194 157 (8.5)
Parental cohabitation at delivery
Yes
164 750 (88.6)
2 067 690 (90.1)
Parity
Nulliparous
74 902 (40.3)
1 004 830 (43.8)
1
64 873 (34.9)
844 898 (36.8)
2
29 544 (15.9)
310 628 (13.5)
3
10 112 (5.4)
86 433 (3.8)
≥4
6478 (3.5)
48 099 (2.1)
Early pregnancy BMI category
Underweight
3378 (1.8)
53 191 (2.3)
Normal weight
89 625 (48.2)
1 265 747 (55.2)
Overweight
49 856 (26.8)
510 519 (22.2)
Obese
30 804 (16.6)
235 693 (10.3)
Missing category
12 246 (6.6)
229 738 (10.0)
Smoking status
No smoking
148 659 (80.0)
1 882 139 (82.0)
Smoked during pregnancy
21 266 (11.4)
189 115 (8.2)
Only smoked before pregnancy
13 384 (7.2)
131 662 (5.7)
Missing category
2600 (1.4)
91 972 (4.0)
Psychiatric conditionsb
Autismc
1300 (0.7)
10 226 (0.4)
ADHDc
7273 (3.9)
55 498 (2.4)
Intellectual disabilityc
746 (0.4)
5197 (0.2)
History of any psychiatric conditionsd
26 639 (14.3)
216 704 (9.4)
Diagnosesb,e
Infection
12 544 (6.7)
100 352 (4.4)
Diagnosed headache
4915 (2.6)
22 643 (1.0)
Chronic pain
3223 (1.7)
18 383 (0.8)
Asthma
2573 (1.4)
17 637 (0.8)
Rheumatoid arthritis
1226 (0.7)
2449 (0.1)
Migraine
730 (0.4)
3582 (0.2)
Fever
704 (0.4)
3993 (0.2)
Drug use in pregnancyb
Opioid medications
27 845 (15.0)
54 125 (2.4)
Nonaspirin NSAIDs
19 634 (10.6)
41 953 (1.8)
Aspirin
5537 (3.0)
34 274 (1.5)
Antimigraine medications
4708 (2.5)
14 979 (0.7)
Antidepressant medications
10 655 (5.7)
70 644 (3.1)
Psycholeptic medications
7386 (4.0)
22 413 (1.0)
Antiseizure medications
1946 (1.0)
10 314 (0.4)
Health care visits in the year before pregnancy
0-3
162 096 (87.2)
2 129 608 (92.8)
4-10
20 371 (11.0)
148 671 (6,5)
≥11
3442 (1.9)
16 609 (0,7)
Número de visitas prenatales
≥4
177 502 (95,5)
2 055 729 (89,6)
<4
5148 (2.8)
74 221 (3.2)
Categoría faltante
3259 (1.8)
164 938 (7,2)
Figura 2. Prevalencia del uso de analgésicos durante el embarazo e incidencia de trastornos del neurodesarrollo (N = 2 480 797 niños)
La prevalencia del uso de analgésicos durante el embarazo fue de 185 909 (7,5 %) para acetaminofén, 39 811 (1,6 %) para aspirina, 61 597 (2,5 %) para antiinflamatorios no esteroideos (AINE) sin aspirina, 81 970 (3,3 %) para opioides y 19 687 (0,8 %) para antimigrañosos. La incidencia acumulada de trastornos del neurodesarrollo fue de 68 584 (2,8 %) para autismo, 146 386 (5,9 %) para trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y 24 554 (1,0 %) para trastorno intelectual.
Durante un seguimiento medio (RIC) de 13,4 (7,6-19,8) años, 188 929 niños (7,62 %) fueron diagnosticados con al menos 1 trastorno del neurodesarrollo (TDAH, autismo o discapacidad intelectual): 68 584 (2,76 %) con autismo, 146 386 (5,90 %) con TDAH y 24 554 (0,99 %) con discapacidad intelectual ( Figura 2 ). La edad media (RIC) de diagnóstico fue de 11,6 (7,0-15,3) años para el autismo, 12,2 (9,2-15,6) años para el TDAH y 8,2 (5,3-12,7) años para la discapacidad intelectual.
Asociación entre el acetaminofén y los trastornos del neurodesarrollo infantil
Uso constante vs. No uso
Los modelos preliminares se muestran en la eTabla 5 del Suplemento 1. En los modelos ajustados finales en la muestra basada en la población, los niños expuestos a acetaminofén tenían una probabilidad ligeramente mayor de ser diagnosticados con autismo (HR, 1,05 [IC del 95 %, 1,02-1,08]; valor e, 1,28), TDAH (HR, 1,07 [IC del 95 %, 1,05-1,10]; valor e, 1,34) y discapacidad intelectual (HR, 1,05 [IC del 95 %, 1,00-1,10]; valor e, 1,28) en comparación con los niños no expuestos a acetaminofén ( Figura 3 ; eTabla 6 del Suplemento 1 ). Las diferencias en el riesgo absoluto entre los usuarios de acetaminofén y los no usuarios fueron pequeñas. Por ejemplo, para el modelo ajustado basado en la población de acetaminofén y autismo, el riesgo absoluto a los 10 años fue 0,09% mayor con el uso de acetaminofén ( Figura 3 ; eTabla 7 en el Suplemento 1 ). Los valores E indicaron que un factor de confusión no observado tendría que estar solo modestamente asociado tanto con la exposición como con el resultado para anular las asociaciones anteriores. El análisis de sensibilidad utilizando modelos de Cox sin control de hermanos en la cohorte completa de hermanos demostró que la muestra de hermanos tenía las mismas asociaciones aparentes de resultados con acetaminofén que la muestra total (eApéndice 2 y eTabla 8 en el Suplemento 1 ).
Figura 3. Asociación entre el uso de analgésicos durante el embarazo y el riesgo de autismo, TDAH y discapacidad intelectual en los niños.
La diferencia de riesgo absoluto es la diferencia en el riesgo absoluto a los 10 años de edad entre niños expuestos y no expuestos, expresada como un porcentaje. Por ejemplo, la diferencia absoluta de 0.09% para acetaminofén y autismo puede interpretarse de la siguiente manera: el riesgo de autismo infantil a los 10 años de edad es 0.09% más alto con el uso de acetaminofén en comparación con ningún uso de acetaminofén. El modelo basado en la población se ajustó para la cohorte de nacimiento; sexo del niño; todos los demás analgésicos; diagnósticos de migraña, dolor crónico, infecciones, fiebre, artritis reumatoide y dolores de cabeza de los padres que dieron a luz; período calendario del parto; paridad; edad al momento del parto (término lineal y cúbico); país de nacimiento; región residencial; cohabitación al momento del parto; índice de masa corporal del embarazo temprano; estado de tabaquismo; diagnóstico de autismo, trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y discapacidad intelectual; antecedentes de afecciones psiquiátricas y uso de prescripción de psicolépticos, antidepresivos y medicamentos anticonvulsivos; Visitas médicas durante el año anterior al embarazo y un número insuficiente de visitas prenatales; y el mayor nivel educativo y de ingresos disponibles del hogar. El modelo de control de hermanos se ajustó a todos los factores anteriores, excluyendo el país de nacimiento del progenitor biológico, sus antecedentes psiquiátricos y el diagnóstico de autismo, TDAH y discapacidad intelectual. AINE: antiinflamatorio no esteroideo.
La magnitud de la asociación entre el acetaminofén y los trastornos del neurodesarrollo fue generalmente comparable o menor que las estimaciones para la aspirina, los AINE sin aspirina, los opioides y los medicamentos antimigrañosos ( Figura 3 ). Al igual que con el acetaminofén, la asociación entre los AINE sin aspirina, los opioides y los medicamentos antimigrañosos y los trastornos del neurodesarrollo disminuyó a cero en el análisis de hermanos. Sin embargo, la aspirina se asoció inversamente con los trastornos del neurodesarrollo en el análisis de hermanos: HR de 0,87 (IC del 95 %, 0,76-0,99) para el autismo, 0,92 (IC del 95 %, 0,83-1,01) para el TDAH y 0,71 (IC del 95 %, 0,57-0,88) para la discapacidad intelectual.
Patrones de dosis-respuesta
Las características de la submuestra del estudio con información sobre la dispensación de recetas de acetaminofén se muestran en la eTabla 14 del Suplemento 1. Las personas con un mayor uso de acetaminofén tendían a tener más diagnósticos de afecciones psiquiátricas, trastornos del neurodesarrollo, indicaciones para acetaminofén y co-prescripciones de terapias relacionadas, entre otras diferencias. La dosis media de acetaminofén recetado dispensado por día durante el embarazo se muestra en la eFigura 1 del Suplemento 1. La dosis media diaria mediana (RIC) fue de 228,5 (165,6-429,0) mg/d. La Tabla 2 muestra que en los modelos basados en la población, un patrón de dosis-respuesta observado con modelos parcialmente ajustados se atenuó con el ajuste de covariables y desapareció por completo en el análisis de hermanos. Por ejemplo, en modelos de control de hermanos para autismo, en comparación con ningún uso de acetaminofén, el HR fue 0,85 (IC del 95 %, 0,68-1,08) para el uso diario medio bajo (<166 mg/d), 0,96 (IC del 95 %, 0,79-1,15) para el uso diario medio medio (166-429 mg/d) y 0,88 (IC del 95 %, 0,68-1,14) para el uso diario medio alto (≥430 mg/d). Los análisis de splines confirmaron la falta de una asociación dosis-respuesta en los análisis de hermanos (eFigura 2 en el Suplemento 1 ). El ajuste para el uso de acetaminofén de venta libre o la exclusión de las personas que solo usaban acetaminofén de venta libre, pero no recetado, no alteró los resultados (eTabla 15 en el Suplemento 1 ).
Tabla 2. Asociación entre la dosis diaria media de acetaminofén recetado dispensado durante el embarazo y el riesgo de autismo, TDAH y discapacidad intelectual en los niños
Modelo 1b
Modelo 2c
Modelo 3d
Análisis de hermanos e
HR (IC del 95%)
PAGvalor
HR (IC del 95%)
PAGvalor
HR (IC del 95%)
PAGvalor
HR (IC del 95%)
PAGvalor
Autismo
Es inútil
1.00
1.00
1.00
1.00
Dosis baja (<166 mg/d)
1.33 (1.20-1.48)
<.001
1.14 (1.02-1.26)
.017
1,01 (0,91-1,12)
.89
0,85 (0,67-1,07)
.17
Dosis media (166-429 mg/día)
1,52 (1,41-1,64)
<.001
1.29 (1.19-1.39)
<.001
1.11 (1.03-1.20)
.007
0,96 (0,79-1,16)
.64
Dosis alta (≥430 mg/d)
1,87 (1,71-2,06)
<.001
1,45 (1,32-1,60)
<.001
1.10 (1.00-1.22)
.06
0,88 (0,68-1,14)
.33
TDAH
Es inútil
1.00
1.00
1.00
1.00
Dosis baja (<166 mg/d)
1,46 (1,36-1,57)
<.001
1,17 (1,09-1,26)
<.001
1.14 (1.06-1.23)
<.001
1.01 (0.84-1.21)
.94
Dosis media (166-429 mg/día)
1,75 (1,65-1,85)
<.001
1.39 (1.31-1.47)
<.001
1,25 (1,18-1,33)
<.001
1,02 (0,88-1,18)
.81
Dosis alta (≥430 mg/d)
1,97 (1,83-2,11)
<.001
1.41 (1.31-1.52)
<.001
1.17 (1.08-1.27)
<.001
0,98 (0,79-1,21)
.83
Discapacidad intelectual
Es inútil
1.00
1.00
1.00
1.00
Dosis baja (<166 mg/d)
1.34 (1.14-1.58)
.001
1,27 (1,07-1,50)
.006
0,98 (0,83-1,16)
.84
0,87 (0,60-1,24)
.43
Dosis media (166-429 mg/día)
1,47 (1,30-1,66)
<.001
1,38 (1,22-1,57)
<.001
1,06 (0,93-1,20)
.40
0,97 (0,74-1,27)
.82
Dosis alta (≥430 mg/d)
1,92 (1,65-2,22)
<.001
1,75 (1,50-2,05)
<.001
1,12 (0,96-1,31)
.17
0,93 (0,63-1,38)
.73
Discusión
Los análisis de control entre hermanos no hallaron evidencia de que el uso de acetaminofén durante el embarazo estuviera asociado con el riesgo de autismo, TDAH o discapacidad intelectual en los niños. Esto sugiere que el pequeño aumento en el riesgo de trastornos del neurodesarrollo en los niños, asociado con el uso de acetaminofén, observado en modelos estadísticos sin control entre hermanos, podría deberse a factores de confusión no medidos. Además, los análisis de control entre hermanos no identificaron una asociación dosis-respuesta entre el acetaminofén y los trastornos del neurodesarrollo.
Los resultados de este estudio indican que la asociación entre el consumo de acetaminofén durante el embarazo y los trastornos del neurodesarrollo no es causal. Los padres biológicos con mayor consumo de acetaminofén difirieron en muchos aspectos de aquellos con menor consumo o nulo. Los resultados sugirieron que no hubo un único factor de confusión irrefutable, sino que la salud y las características sociodemográficas de los padres biológicos múltiples explicaron al menos parte de la aparente asociación. Los resultados nulos de los análisis de control entre hermanos indican la presencia de factores de confusión familiares compartidos, pero no identifican los factores de confusión específicos.
La genética de las personas embarazadas es probable que sea un factor de confusión no medido, porque ciertos genotipos o fenotipos aumentan tanto la probabilidad de uso de acetaminofén como los trastornos del desarrollo neurológico. El Estudio longitudinal de padres e hijos de Avon encontró que el riesgo poligénico de TDAH de los padres durante el parto estaba asociado con el uso de acetaminofén durante el embarazo. 23 El Estudio de cohorte noruego de madres, padres e hijos (MoBa) encontró que el riesgo poligénico de TDAH de los padres durante el parto estaba asociado con el dolor del embarazo, la migraña y el uso de analgésicos, incluido el acetaminofén, mientras que el riesgo poligénico de autismo de los padres durante el parto estaba asociado con la migraña. 24 El Estudio sobre el medio ambiente y los niños de Japón encontró que los rasgos autistas de los padres durante el parto estaban asociados con un mayor grado de dolor prenatal. 25 Estos hallazgos son consistentes con la observación del estudio actual de que un mayor uso de acetaminofén se correlacionaba con una mayor prevalencia de trastornos del desarrollo neurológico de los padres durante el parto. Las indicaciones de uso de acetaminofén que varían con el tiempo, como infecciones o fiebre, también podrían desempeñar un papel, como lo indican hallazgos previos de que el uso de acetaminofén prenatal, pero no postnatal, se asoció con un mayor riesgo de autismo y TDAH. 13
Los resultados actuales demostraron un patrón dosis-respuesta que se atenuó al aumentar el control de covariables y se anuló en el control con hermanos. Si bien el análisis de dosis sugirió que incluso el nivel más alto de uso de acetaminofén no se asoció con un mayor riesgo, los resultados no deben interpretarse como parámetros de seguridad. La dosis en este estudio solo reflejó las recetas dispensadas y no el uso real de dichas recetas ni el uso de medicamentos de venta libre.
Estos análisis se ajustaron para el uso de otros analgésicos para abordar posibles factores de confusión. El examen de las asociaciones de las condiciones del neurodesarrollo con estos otros analgésicos sugirió que están sujetos a las mismas estructuras de confusión que el acetaminofén. Este estudio encontró un resultado inesperado en el que el uso de aspirina en los análisis de control de hermanos, pero no en la población total, se asoció con un riesgo reducido de trastornos del neurodesarrollo. La población de padres biológicos que no usan aspirina durante un embarazo, pero la usan en otro embarazo, es probablemente un subconjunto selecto de la población. Aunque no se recomienda el uso rutinario de aspirina durante el embarazo, el uso de aspirina en dosis bajas para la prevención de la preeclampsia se asocia con un menor riesgo de factores perinatales implicados en los trastornos del neurodesarrollo, incluyendo preeclampsia, parto prematuro y restricción del crecimiento intrauterino. 26 – 30 Por lo tanto, este hallazgo parece ser biológicamente plausible y justifica una mayor investigación.
Un metaanálisis de 6 cohortes europeas (ninguna de las cuales utilizó hermanos como controles) concluyó que los niños expuestos prenatalmente al acetaminofén tenían un 19% y un 21% más de probabilidades de presentar síntomas de autismo y TDAH, respectivamente. 13 Sin embargo, los resultados fueron impulsados por la cohorte más grande de 61 430 niños, porque ninguna de las otras cohortes encontró evidencia de asociaciones (todas P > .05) con síntomas de autismo o TDAH. Las magnitudes de las estimaciones de riesgo convencionales para el acetaminofén en el presente estudio fueron similares a las de otros estudios, lo que indica que el estudio actual no estuvo sesgado hacia hallazgos nulos. En el estudio anterior más grande sobre el uso de acetaminofén durante el embarazo y el autismo realizado por Liew y colegas, el HR bruto para el uso alguna vez de acetaminofén y los trastornos del espectro autista fue de 1,22. 31 En comparación, el HR bruto para el uso alguna vez de acetaminofén y el autismo fue de 1,26 en el presente estudio.
Dos estudios, ambos con datos del Estudio MoBa, emplearon grupos de control de hermanos para examinar el uso de acetaminofén durante el embarazo y los resultados del desarrollo neurológico. Brandlistuen y sus colegas hallaron que el acetaminofén se asociaba con síntomas externalizantes a los 3 años de edad.<sup> 32 </sup> Por el contrario, Gustavson y sus colegas hallaron que, si bien los modelos sin grupo de control de hermanos mostraron que la exposición prolongada (≥29 días) al acetaminofén se asociaba con un mayor riesgo (HR, 2,02 [IC del 95 %, 1,17-3,25]) de diagnóstico de TDAH, la asociación se anuló (HR, 1,06 [IC del 95 %, 0,51-2,05]) en los análisis de hermanos.<sup> 33</sup> Las diferencias en los resultados entre los estudios, incluso basándose en el mismo estudio parental, pueden explicarse por varios factores, entre ellos, que los diagnósticos clínicos de TDAH difieren del informe parental sobre los síntomas o la posible inestabilidad de los síntomas a los 3 años de edad.<sup> 33</sup>
Limitaciones
Si bien este estudio presentó varias fortalezas (muestra extensa y representativa a nivel nacional; amplio control de factores de confusión; y registro sistemático y prospectivo tanto del uso de acetaminofén como de los diagnósticos clínicos de trastornos del neurodesarrollo), también presentó limitaciones. En primer lugar, si bien una revisión de registros médicos previos confirmó el diagnóstico de autismo según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (Cuarta Edición) en 83 de las 88 personas de este conjunto de datos, 16 los diagnósticos de TDAH y discapacidad intelectual en los datos analizados no han sido validados. Además, la mediana de edad de los diagnósticos de neurodesarrollo en el presente estudio fue mayor que en otros estudios, pero esto no debería afectar significativamente la generalización. La mediana de edad del diagnóstico depende de la edad de los niños estudiados, por lo que un seguimiento más prolongado generalmente resulta en una mediana de edad del diagnóstico mayor. 34
En segundo lugar, la evaluación de la exposición no fue perfecta. Los datos prenatales en el Registro Médico de Nacimientos solo registraron si un progenitor durante el parto usó acetaminofén, sin importar la dosis, la duración o el momento. Los registros de dispensación de recetas podrían no reflejar el uso de acetaminofén sin receta. Por lo tanto, no se pudieron evaluar aspectos más específicos de la exposición, y no se puede excluir definitivamente la posibilidad de que el uso de acetaminofén más allá de cierta dosis en un punto crítico pueda representar algún riesgo. El hallazgo de este estudio de que el 7,49% de los progenitores durante el parto usó acetaminofén durante el embarazo es menor que en algunos estudios, pero concuerda con otros estudios. El uso de medicamentos autodeclarado está sujeto a un subregistro del uso real. 35 Sin embargo, incluso grandes cantidades de error en la medición de la exposición no pudieron explicar la anulación de las asociaciones observadas con el control de hermanos. En tercer lugar, este estudio no tenía datos sobre afecciones que no requirieran atención médica hospitalaria o ambulatoria. Muchas indicaciones para el uso de acetaminofén, como dolor de cabeza, infección, fiebre y otros dolores, pueden no llegar a un nivel que justifique la búsqueda de atención médica. Por lo tanto, la captura de indicaciones potenciales es incompleta. 16
Conclusiones
El uso de acetaminofén durante el embarazo no se asoció con el riesgo de autismo, TDAH o discapacidad intelectual en los análisis de control con hermanos. Esto sugiere que las asociaciones observadas en modelos sin control con hermanos podrían atribuirse a factores de confusión.
Implementation of a New Discharge Card in the Department of Internal Medicine at Almanagil Teaching Hospital: A Quality Improvement Project
Nota de Carlos Alberto Díaz:
Existen dos aspectos fundamentales con la gestión de la continuidad de los cuidados al alta: epicrisis, educación al alta: médica, enfermería, kinesiología; turnos para su control y seguimiento y llamado telefónico. La continuidad del tratamiento es un atributo de calidad asistencial, que evita las Re internaciones por la misma causa dentro de los treinta días por medidas que son costo efectivas y dan mucha confianza. Si bien lo realizamos hace varios años, esto se debe sostener, preocuparse por mejorarlo y tender a revisar este indicador, para mostrar su evolución. La epicrisis además de subirla al HIS, tiene que tener una el paciente y esta debe contar con la conciliación de la medicación. La nueva y la que tomaba crónicamente.
Epicrisis.
Objetivo:
Es el relato o comentario final resumido de la internación de los pacientes en el sagrado corazón que consta de un resumen de lo actuado, se consignan datos relativos a su ingreso, diagnóstico, evolución, de los procedimientos y la medicación empleada, de los estudios realizados y los resultados pendientes, de los faltantes para que se realicen ambulatoriamente, de la conciliación de medicación, de las pautas de alarma, de la continuidad de atención y de los estudios útiles. Es el comentario final que cierra la historia y el juicio clínicos del caso. También se denomina el informe del alta.
Para el modelo de continuidad de atención e integrado la epicrisis es un elemento central y le entregamos al paciente en el momento del alta.
No existe el cierre de la historia clínica sin la epicrisis. Involucra el proceso y es parte del alta sanatorial del paciente.
Partes de la epicrisis:
Motivo de internación.
Diagnóstico principal
Diagnósticos secundarios.
Antecedentes clínicos.
Comorbilidades.
Procedimiento principal.
Procedimiento secundario.
Observación en la internación.
Estudios pendientes de resultado.
Estudios que se debieran hacer en ambulatorio.
Tratamiento al alta
Pautas de alarma.
Teléfonos útiles.
Fecha y hora.
Esta puede ser confeccionada por el médico de planta o por el residente con supervisión del primero, por el cirujano o traumatólogo que actuaron.
El alcance de este proceso alcanza la operativa del alta médica, seguida por el alta de enfermería y administrativa.
Servicios involucrados.
Servicios médicos, de adultos y pediátricos, servicio de gestión de pacientes para el alta.
La epicrisis se acompaña también con la entrega de un kit de medicamentos e insumos médicos solicitados por indicaciones profesionales y auditado en farmacia.
Protocolo de alta del paciente
1. El Médico tratante informa al enfermero/a, secretaria de piso y oficial de altas la condición clínica de alta o próxima al alta del paciente. 2. El médico tratante informa al paciente y familiar/es la condición de alta o próxima al alta. 3. El médico solicita a la secretaria de piso: Atención domiciliaria, en caso de que el paciente lo requiera. Se invoca proceso de atención domiciliaria. DVD de estudios por imágenes realizados en la internación, si corresponde. Se invoca proceso de Entrega de DVD de estudios de imágenes. Turnos de consultas de seguimiento. . El médico solicita KIT de alta de medicamentos, en caso de que el paciente lo requiera, a través de la Historia Clínica electrónica. 5. Enfermería solicita KIT de alta de insumos descartables, si corresponde, a través de la Historia Clínica electrónica. 6. El médico configura la Epicrisis, completando la información solicitada en la HC electrónica. 7. Enfermería realiza la Educación de alta del paciente y familiar/es, según los cuidados correspondientes. 8. El médico tratante realiza la Educación de alta del paciente y familiar/es, que incluye: Cuidados correspondientes, Tratamiento, descripto en epicrisis. Pautas de alarma. 9. El médico tratante entrega la Epicrisis de alta y las recetas de medicamentos. 10. Enfermería entrega el KIT de alta (de medicamentos y de insumos descartables). 11. La secretaría de piso registra en la hoja de “check list de egreso sanatorial” y adjunta la documentación para archivarla en el folio correspondiente. 12. La secretaria de piso entrega turnos de consultas de seguimiento. 13. La secretaria de piso genera el informe de egreso administrativo; y solicita el traslado del paciente hacia la oficina de admisión para finalizar los tramites de egreso. 14. El camillero traslada el paciente, en camilla o silla de ruedas, a la oficina de admisión. 15. El personal de admisión verifica la hoja de egreso administrativo sanatorial y dirige al paciente al personal de seguridad de la puerta principal. 16. El personal de seguridad retira la pulsera de identificación y despide al paciente. 17. El paciente y familiar/es abandonan la institución.
Cuidados correspondientes,
Tratamiento, descripto en epicrisis.
Pautas de alarma.
9. El médico tratante entrega la Epicrisis de alta y las recetas de medicamentos.
10. Enfermería entrega el KIT de alta (de medicamentos y de insumos descartables).
11. La secretaría de piso registra en la hoja de “check list de egreso sanatorial” y adjunta la documentación para archivarla en el folio correspondiente.
12. La secretaria de piso entrega turnos de consultas de seguimiento.
13. La secretaria de piso genera el informe de egreso administrativo; y solicita el traslado del paciente hacia la oficina de admisión para finalizar los tramites de egreso.
14. El camillero traslada el paciente, en camilla o silla de ruedas, a la oficina de admisión.
15. El personal de admisión verifica la hoja de egreso administrativo sanatorial y dirige al paciente al personal de seguridad de la puerta principal.
16. El personal de seguridad retira la pulsera de identificación y despide al paciente.
17. El paciente y familiar/es abandonan la institución.
Antecedentes: La documentación inadecuada de altas en el Departamento de Medicina Interna del Hospital Universitario Almanagil puso en peligro la seguridad del paciente, contribuyendo a errores de medicación e interrumpiendo la atención. Este proyecto implementó una tarjeta de alta estandarizada para abordar las principales deficiencias identificadas en las auditorías iniciales.
Métodos: Mediante un diseño pre/postintervención (del 1 de julio al 1 de agosto de 2025), una auditoría inicial de 50 registros permitió la creación conjunta de una tarjeta de alta estructurada. La capacitación del personal se realizó antes del período de implementación, seguida de una auditoría posterior de 50 registros para evaluar su integridad con respecto a 52 parámetros variados. La significancia estadística (p < 0,05) se calculó mediante el análisis de chi-cuadrado.
Resultados: El período posterior a la intervención mostró una mejora considerable: el cumplimiento del identificador del paciente se acercó a la adherencia completa (datos de contacto: 0% a 98%-100%), la documentación clínica mejoró significativamente (estado alérgico: 0% a 100%; medicamentos al alta: 42% a 98%) y la planificación del seguimiento mejoró notablemente (fecha de seguimiento: 10% a 90%). Más del 85% de los parámetros mostraron mejoras estadísticamente significativas, con 32 de los 52 campos clave alcanzando tasas de cumplimiento del 98% o superiores.
Conclusión: La implementación de la documentación estandarizada de altas y la capacitación específica del personal mejoraron significativamente la integridad de los registros en este entorno con recursos limitados. Si bien los problemas persistentes con las historias clínicas complejas de los pacientes y los procedimientos de alta requieren mayor atención, este modelo ofrece una solución reproducible para mejorar las transiciones de atención en entornos de atención médica similares, especialmente en países de ingresos bajos y medios donde los procesos de alta estandarizados están menos establecidos.
Introducción
La documentación eficaz del alta es un componente fundamental en la transición de la atención del paciente del hospital a la comunidad, garantizando la continuidad, la seguridad y la calidad de la atención tras la hospitalización. Los informes de alta incompletos o inconsistentes pueden perjudicar la evolución del paciente al causar errores de medicación, retrasos en el seguimiento y la repetición innecesaria de pruebas diagnósticas. Reconociendo estos desafíos, las autoridades sanitarias nacionales e internacionales han enfatizado la importancia de una información de alta estandarizada y completa para mejorar la seguridad del paciente y la coordinación de la atención [1-3] .
La Autoridad de Información y Calidad Sanitaria (HIQA) de Irlanda ha desarrollado un estándar nacional para la información resumida del alta de pacientes, cuyo objetivo es mejorar la comunicación entre el hospital y los profesionales de atención primaria[1] . Este estándar garantiza la disponibilidad constante de información sanitaria relevante y completa, lo que reduce los riesgos durante las transiciones asistenciales y facilita la agilización de los procesos de alta. Estudios realizados en diversos entornos, incluidos hospitales sudaneses, han demostrado que la documentación de alta estructurada con encabezados claros mejora la calidad y la integridad de la información clínica en el momento del alta [4-6] .
El Departamento de Medicina Interna del Hospital Universitario Almanagil, que atiende a una población significativa en Sudán, ha reconocido la necesidad de mejorar su sistema de documentación de altas. Este proyecto de mejora de la calidad se centra en la implementación de una nueva tarjeta de alta diseñada para estandarizar y optimizar el proceso de alta, proporcionando información estructurada, completa y clara a los profesionales sanitarios. Inspirado en iniciativas exitosas en instituciones similares y en consonancia con las mejores prácticas avaladas por los marcos internacionales de atención sanitaria, este proyecto se llevó a cabo con los siguientes objetivos: diseñar e implementar una tarjeta de alta estandarizada, evaluar su impacto en la integridad y precisión de la documentación de alta, y evaluar el cumplimiento del personal tras su implementación [6-8] .
Materiales y métodos
Diseño y entorno del estudio
Este proyecto de mejora de la calidad (PMC) se llevó a cabo en el Hospital Universitario Almanagil, una institución de salud terciaria en Sudán que atiende a una población heterogénea de residentes urbanos y rurales. El proyecto se centró en el Departamento de Medicina Interna, identificado como el área que necesitaba mejoras en el proceso de documentación de altas. El PMC se inició el 1 de julio de 2025 y continúa en curso, habiendo completado la primera etapa de intervención y evaluación el 1 de agosto de 2025.
Fases del estudio e intervenciones
Primer Ciclo (Análisis del Estado y Causa Raíz Pre-Intervención) (1 al 11 de julio)
La auditoría inicial identificó deficiencias significativas en el proceso de documentación de altas en el Hospital Universitario Almanagil. Durante el primer ciclo, se revisaron manualmente 50 tarjetas de alta del Departamento de Medicina Interna para establecer las prácticas de referencia. En ese momento, los resúmenes de alta se elaboraban a mano, ya que no se contaba con un sistema electrónico o informatizado. La auditoría reveló frecuentes omisiones de información crítica del paciente, como fecha de nacimiento, números de contacto e instrucciones de seguimiento, además de la ausencia de una tarjeta de alta estandarizada. Para comprender mejor los problemas subyacentes, se realizó un análisis de causa raíz. Esto implicó una revisión detallada de los registros manuscritos existentes y consultas con médicos, enfermeras y personal administrativo para recabar sus opiniones. Los hallazgos confirmaron deficiencias sistémicas en el flujo de trabajo, prácticas inconsistentes y un conocimiento limitado del personal sobre los requisitos de documentación. Estos resultados se utilizaron posteriormente para guiar el diseño de una plantilla de alta estandarizada y delinear estrategias de capacitación específicas para la siguiente fase de la auditoría.
Intervenciones (del 12 al 21 de julio)
El equipo de mejora de la calidad, el personal médico y la dirección del hospital desarrollaron conjuntamente una tarjeta de alta estandarizada. Esta tarjeta incorporaba campos completos para datos demográficos del paciente (nombre, edad, sexo, fecha de nacimiento, dirección y número de contacto), información clínica (motivo de consulta, diagnóstico, estadio de la enfermedad, alergias, resultados de las pruebas diagnósticas, tratamiento administrado, medicación de alta y plan de seguimiento) y datos profesionales (nombre, cargo, fecha/hora y firma). En los Apéndices se incluye una copia de la plantilla de la tarjeta de alta estandarizada.
Se impartieron sesiones de capacitación dirigidas a todo el personal clínico del Departamento de Medicina Interna, enfatizando la importancia de una documentación completa y precisa para la seguridad del paciente y la continuidad de la atención. Estas sesiones consistieron en breves charlas interactivas, demostraciones prácticas sobre cómo completar la tarjeta de alta estandarizada y debates grupales para abordar las preguntas del personal. Los comentarios de médicos y enfermeras fueron positivos, y sus sugerencias se incorporaron para perfeccionar aspectos menores de la tarjeta antes del segundo ciclo de auditoría.
El nuevo formato fue implementado y monitoreado activamente por el equipo de auditoría a través de revisiones diarias, con retroalimentación recopilada del personal para resolver desafíos y garantizar un alto cumplimiento.
Segundo Ciclo (Evaluación Post-intervención) (22 de julio al 1 de agosto)
Tras el primer ciclo, se desarrolló una nueva plantilla estandarizada de tarjeta de alta, que incorpora todos los campos de información esencial del paciente, clínica y de seguimiento. Se impartieron sesiones de formación exhaustivas al personal médico del Departamento de Medicina Interna para garantizar un uso coherente. El segundo ciclo de auditoría, que revisó 50 tarjetas de alta, mostró una mejora transformadora en la calidad de la documentación, con la mayoría de los parámetros alcanzando o acercándose al cumplimiento total. Las mejoras notables incluyeron detalles demográficos como el género (2% al 100%), la información de contacto (0% a ≥98%), detalles completos de la derivación (≤44% a ≥98%) y registros completos de admisión/alta (≤8% al 100%). Los campos clínicos como el diagnóstico, el estadio de la enfermedad, los resultados de las investigaciones, el estado de alergia y los medicamentos de alta mejoraron todos hasta alcanzar un cumplimiento ≥98%. Los detalles de seguimiento también registraron mejoras importantes (6%-10% a 73%-90%). A pesar de estos avances, ciertas áreas, como la documentación del formulario de consentimiento, los detalles del alta contra consejo médico (DAMA) y la evaluación del riesgo de readmisión, siguieron siendo bajas. En general, la intervención demostró que las herramientas estandarizadas combinadas con la participación del personal pueden mejorar significativamente la integridad y la precisión de la documentación del alta.
Análisis de datos
Las tarjetas de alta fueron seleccionadas aleatoriamente y evaluadas por tres médicos capacitados en protocolos de evaluación estandarizados para garantizar su consistencia. Se analizó la integridad de la documentación y el cumplimiento de los estándares actualizados mediante métodos cuantitativos y cualitativos, complementados con la retroalimentación de las partes interesadas. Si bien la aleatorización y la capacitación de los revisores reforzaron la fiabilidad, la ausencia de cegamiento documentado durante las evaluaciones introdujo un posible sesgo, lo cual limita la interpretación. Los hallazgos proporcionaron información clínicamente válida para las mejoras específicas; sin embargo, estudios futuros deberían incorporar el cegamiento para reducir aún más el sesgo.
Evaluación
Evaluación de retroalimentación y eficacia
El impacto de la intervención se evaluó comparando la integridad de la documentación y las tasas de cumplimiento antes y después de la introducción de la tarjeta de alta estandarizada. Se utilizó la retroalimentación estructurada de profesionales sanitarios y pacientes para identificar los desafíos actuales y orientar las mejoras futuras.
Consideraciones éticas
El Hospital Universitario Almanagil obtuvo la aprobación ética y administrativa para el QIP (número de aprobación: 25-QIP-008). Todos los datos personales y clínicos se anonimizaron para proteger la privacidad y confidencialidad de los pacientes. Los proyectos futuros deben abordar la falta de documentación explícita del consentimiento informado de los participantes en el estudio para garantizar el cumplimiento ético integral.
Resultados
Se revisaron un total de 100 historiales clínicos de pacientes, 50 del primer ciclo de auditoría y 50 del segundo. En general, la introducción de la tarjeta de alta estandarizada y la capacitación del personal permitieron mejoras sustanciales en la integridad de la documentación en casi todos los dominios evaluados (Tabla 1 ).
Dominio
Parámetro
Primer ciclo (n=50)
Segundo ciclo (n=50)
Resumen de mejoras
valor p (chi-cuadrado)
Datos demográficos de los pacientes
Nombre registrado
50 (100%)
50 (100%)
Sin cambios, se mantuvo al 100%
1.000
Edad especificada
45 (90%)
50 (100%)
+1.1×
0.022
Género indicado
1 (2%)
50 (100%)
+50×
<0,001
Número de teléfono indicado
0 (0%)
49 (98%)
Nuevo campo; 98% de cumplimiento
<0,001
Se anotó el número de expediente del hospital
11 (22%)
50 (100%)
+4.5×
<0,001
Dirección incluida
0 (0%)
50 (100%)
Nuevo campo; 100% de cumplimiento
<0,001
Estado de auto-referencia indicado
0 (0%)
50 (100%)
Nuevo campo; 100% de cumplimiento
<0,001
Detalles del referente
Nombre del referente
4 (8%)
50 (100%)
+12,5×
<0,001
Rol del referente
2 (4%)
50 (100%)
+25×
<0,001
Organización del referente
22 (44%)
50 (100%)
+2,3×
<0,001
Datos de contacto del referente
0 (0%)
49 (98%)
Nuevo campo; 98% de cumplimiento
<0,001
Detalles de admisión
Unidad de admisión
2 (4%)
50 (100%)
+25×
<0,001
Otros detalles de admisión
20 (40%)
50 (100%)
+2,5×
<0,001
Tipo de admisión
0 (0%)
50 (100%)
Nuevo campo; 100% de cumplimiento
<0,001
Fecha de admisión
0 (0%)
50 (100%)
Nuevo campo; 100% de cumplimiento
<0,001
Detalles del alta
Consultor de alta
2 (4%)
50 (100%)
+25×
<0,001
Unidad de descarga
1 (2%)
50 (100%)
+50×
<0,001
Destino de descarga
3 (6%)
50 (100%)
+16,7×
<0,001
Dirección de alta (si es diferente)
0 (0%)
50 (100%)
Nuevo campo; 100% de cumplimiento
<0,001
Fecha de alta
23 (46%)
50 (100%)
+2,2×
<0,001
Estado del paciente al alta
3 (6%)
50 (100%)
+16,7×
<0,001
Otros detalles del alta
16 (32%)
49 (98%)
+3,1×
<0,001
Información clínica
Diagnóstico ingresado
44 (88%)
50 (100%)
+1.1×
0.012
Etapa de condición
1 (2%)
50 (100%)
+50×
<0,001
Resumen clínico
24 (48%)
50 (100%)
+2,1×
<0,001
Resultados de la investigación
17 (34%)
50 (100%)
+2.9×
<0,001
Comentarios adicionales
0 (0%)
49 (98%)
Nuevo campo; 98% de cumplimiento
<0,001
Observaciones especiales
0 (0%)
50 (100%)
Nuevo campo; 100% de cumplimiento
<0,001
Documentación de alergias
Estado de alergia
0 (0%)
50 (100%)
Nuevo campo; 100% de cumplimiento
<0,001
Alérgenos registrados
0 (0%)
50 (100%)
Nuevo campo; 100% de cumplimiento
<0,001
Reacciones registradas
0 (0%)
49 (98%)
Nuevo campo; 98% de cumplimiento
<0,001
Gravedad registrada
0 (0%)
49 (98%)
Nuevo campo; 98% de cumplimiento
<0,001
Medicamentos y documentación
Lista de medicamentos/dispositivos de alta
21 (42%)
49 (98%)
+2,3×
<0,001
Nombre del profesional
7 (14%)
50 (100%)
+7.1×
<0,001
El rol del profesional
5 (10%)
50 (100%)
+10×
<0,001
Fecha y hora
3 (6%)
50 (100%)
+16,7×
<0,001
Firma
0 (0%)
49 (98%)
Nuevo campo; 98% de cumplimiento
<0,001
Historial médico y examen
Presentación de queja
39 (78%)
50 (100%)
+1.3×
<0,001
Historial médico pasado
24 (48%)
41 (81,6%)
+1,7×
<0,001
Historial quirúrgico
1 (2%)
12 (24,5%)
+12,2×
0.001
Historia social
0 (0%)
14 (28,6%)
Nuevo campo; 28,6% de cumplimiento
<0,001
Historia familiar
0 (0%)
8 (16,3%)
Nuevo campo; 16,3% de cumplimiento
0.005
Examen físico
12 (24%)
29 (57,1%)
+2.4×
0.001
Tratamiento y resultados
Tratamiento administrado
29 (58%)
30 (59,2%)
+1.0×
0.910
Respuesta al tratamiento
1 (2%)
25 (49%)
+24.5×
<0,001
Complicaciones durante la estancia
0 (0%)
26 (51%)
Nuevo campo; 51% de cumplimiento
<0,001
Medicamentos descontinuados
0 (0%)
3 (6,1%)
Nuevo campo; 6,1% de cumplimiento
0.096
Medicamentos discontinuados y motivos
0 (0%)
3 (6,1%)
Nuevo campo; 6,1% de cumplimiento
0.096
Estado de la medicación a largo plazo
9 (18%)
17 (34,7%)
+1.9×
0.050
Lista de medicamentos a largo plazo
3 (6%)
17 (34,7%)
+5.8×
<0,001
Interacciones/advertencias
0 (0%)
9 (18,4%)
Nuevo campo; 18,4% de cumplimiento
0.003
Seguimiento y continuidad de la atención
Se requiere seguimiento
4 (8%)
43 (85,7%)
+10,7×
<0,001
Fecha de seguimiento
5 (10%)
45 (89,8%)
+9×
<0,001
Lugar/clínica de seguimiento
3 (6%)
45 (89,8%)
+15×
<0,001
Ver al doctor
1 (2%)
37 (73,5%)
+36.8×
<0,001
Se necesita atención domiciliaria/comunitaria
0 (0%)
3 (6,1%)
Nuevo campo; 6,1% de cumplimiento
0.096
Atención domiciliaria/comunitaria especificada
0 (0%)
3 (6,1%)
Nuevo campo; 6,1% de cumplimiento
0.096
Se proporciona educación al paciente y a la familia
0 (0%)
32 (63,3%)
Nuevo campo; 63,3% de cumplimiento
<0,001
Temas de educación
0 (0%)
28 (55,1%)
Nuevo campo; 55,1% de cumplimiento
<0,001
Se requiere informe médico
1 (2%)
19 (38,8%)
+19,4×
<0,001
Proceso de alta
Resumen compartido con el referente
1 (2%)
26 (51%)
+25,5×
<0,001
Método de envío de resumen
1 (2%)
26 (51%)
+25,5×
<0,001
Personal entregando registrado
0 (0%)
27 (53,1%)
Nuevo campo; 53,1% de cumplimiento
<0,001
Riesgos discutidos con el paciente y su familia
0 (0%)
27 (53,1%)
Nuevo campo; 53,1% de cumplimiento
<0,001
Lista de riesgos discutidos
0 (0%)
19 (38,8%)
Nuevo campo; 38,8% de cumplimiento
<0,001
DAMA documentado
0 (0%)
1 (2%)
Nuevo campo; 2% de cumplimiento
0.480
Motivo/firmante de DAMA
0 (0%)
0 (0%)
Sin documentación
N / A
Formulario de consentimiento firmado
0 (0%)
0 (0%)
Sin documentación
N / A
Consentimiento dado por
0 (0%)
1 (2%)
Nuevo campo; 2% de cumplimiento
0.480
Modo de transporte
0 (0%)
26 (51%)
Nuevo campo; 51% de cumplimiento
<0,001
Hora de alta
4 (8%)
26 (51%)
+6.4×
<0,001
Duración de la estancia
0 (0%)
26 (51%)
Nuevo campo; 51% de cumplimiento
<0,001
Tabla 1: Mejoras progresivas en la documentación de las tarjetas de alta a lo largo de dos ciclos consecutivos
Cumplimiento de la documentación en los parámetros clave antes (primer ciclo) y después (segundo ciclo) de la implementación de una tarjeta de alta estandarizada (n = 50 por ciclo) en el Departamento de Medicina Interna del Hospital Universitario Almanagil. Los valores se presentan como recuentos y porcentajes. La tabla incluye el resumen de la mejora de cada parámetro, el valor p calculado mediante la prueba de chi-cuadrado y notas sobre la significación estadística. Un valor p < 0,05 se consideró estadísticamente significativo. Los parámetros se agrupan en dominios: datos demográficos del paciente, datos del remitente, datos del ingreso, datos del alta, información clínica, documentación de alergias, medicamentos y documentación profesional, historial médico y exploración física, tratamiento y resultados, seguimiento y continuidad de la atención, y proceso de alta. «Nuevo campo» indica los elementos que no estaban presentes en el primer ciclo y que se introdujeron durante la intervención.
DAMA: alta contra consejo médico
Los datos demográficos de los pacientes mostraron una mejora notable, con aumentos significativos en el registro de edad, sexo, información de contacto y número de expediente hospitalario. Los datos del remitente y la información de ingreso, que estaban mal documentados al inicio, alcanzaron un cumplimiento casi universal después de la intervención.
La documentación relacionada con el alta también mejoró considerablemente. Elementos clave como el especialista de alta, la unidad, el destino, la fecha y el estado al alta lograron un cumplimiento casi total, mientras que los detalles adicionales del alta mostraron mejoras similares. El registro de fechas de seguimiento, que era de solo cinco (10%) al inicio, aumentó considerablemente a 45 (89,8%) en el segundo ciclo, lo que pone de relieve la eficacia de la tarjeta de alta estandarizada para garantizar la continuidad de la atención.
La información clínica, incluyendo diagnósticos primarios y secundarios, resúmenes clínicos, resultados de investigaciones y observaciones especiales, se registró con mayor consistencia en el segundo ciclo. La documentación de alergias, que estuvo completamente ausente en el primer ciclo, se completó casi por completo después de la intervención.
Los registros de medicación y las medidas de responsabilidad profesional mejoraron sustancialmente, registrándose las listas de medicación al alta, las firmas y los datos profesionales en casi todos los casos tras la intervención. La documentación del historial médico y los exámenes físicos también mejoró, aunque los antecedentes quirúrgicos, sociales y familiares se registraron con menor frecuencia en comparación con otros campos.
Los datos de tratamiento y resultados mostraron un progreso significativo en la documentación de las respuestas al tratamiento, las complicaciones y los medicamentos a largo plazo, aunque áreas como los medicamentos discontinuados y las interacciones fueron menos abordadas.
Los parámetros de seguimiento y continuidad de la atención mostraron una mejora notable, en particular en el registro de los requisitos de seguimiento, las fechas, la ubicación de las clínicas y los médicos responsables. La educación de los pacientes y sus familias se documentó cada vez más, aunque las necesidades de atención domiciliaria o comunitaria siguieron estando poco documentadas.
El proceso de alta también mostró avances, con mayor atención a la difusión de los resúmenes de alta, la documentación de los traspasos y la discusión de riesgos. Sin embargo, algunas áreas, como los formularios de consentimiento, la documentación de DAMA y las evaluaciones de riesgo de readmisión, permanecieron sin registrar en ambos ciclos.
En general, más del 85% de los parámetros evaluados mostraron una mejora estadísticamente significativa entre los dos ciclos de auditoría, y la mayoría logró un cumplimiento casi total después de la intervención (Tabla 1 ).
Discusión
Este proyecto se diseñó para abordar las deficiencias persistentes en la documentación del alta mediante la introducción de una tarjeta de alta estructurada en el Departamento de Medicina Interna del Hospital Universitario Almanagil. El período que rodea al alta hospitalaria se considera una de las etapas más delicadas en la atención del paciente, ya que una comunicación inadecuada o imprecisa en este punto puede comprometer la seguridad y la continuidad de la atención. La información faltante o poco clara puede retrasar el seguimiento, provocar la omisión de terapias esenciales o hacer que los pacientes se sometan a estudios y tratamientos repetidos innecesarios. Estudios previos han demostrado que cerca del 20 % de los pacientes experimentan eventos adversos inmediatamente después del alta, y se cree que una proporción considerable de estas complicaciones son evitables [9,10] .
El actual proyecto de mejora de la calidad demostró una mejora sustancial en la integridad y precisión de la documentación del alta dentro del Departamento de Medicina Interna del Hospital Universitario Almanagil tras la introducción de una tarjeta de alta estandarizada junto con la capacitación específica del personal. Esta intervención dio como resultado mejoras casi completas en casi todos los parámetros medidos, con la mayoría superando el 98% de cumplimiento en la evaluación posterior a la intervención, en consonancia con los hallazgos de instituciones comparables [4,6] . Las mejoras más pronunciadas se observaron en áreas críticas que afectan la seguridad del paciente, incluida la identificación del paciente y la información administrativa (p. ej., los detalles de contacto aumentaron del 0% al 98%, p < 0,001), la documentación de alergias (del 0% al 100%, p < 0,001), las listas de medicamentos de alta (del 42% al 98%, p < 0,001) y la planificación del seguimiento (las fechas de seguimiento mejoraron del 10% al 90%, p < 0,001), junto con componentes clave de responsabilidad profesional mejorada previamente marcados por una documentación deficiente [1,5,8,11] .
Estos resultados indican claramente que las deficiencias iniciales fueron principalmente sistémicas y no individuales, derivadas de la ausencia de una plantilla estandarizada y de la considerable variabilidad en la práctica [5,6] . La tarjeta recién implementada incorporó indicaciones claras y campos explícitos, lo que redujo eficazmente la ambigüedad y garantizó la documentación uniforme de la información esencial, de conformidad con las directrices de HIQA [1] y las mejores prácticas destacadas en estudios relacionados [4,7] .
Una auditoría clínica reciente realizada en el Hospital Especializado Dongola, donde se implementó una tarjeta de alta estandarizada durante dos ciclos, demostró de manera similar mejoras sustanciales en la calidad de la documentación del alta [4] . En Dongola, la información completa del paciente aumentó del 66% en el primer ciclo al 100% en el segundo ciclo, los resúmenes clínicos mejoraron del 56% al 96%, los planes de alta del 60% al 90% y las listas de medicamentos precisas aumentaron al 88% después de la intervención. Además, los datos preliminares indicaron una reducción del 15% en las tasas de readmisión, lo que ilustra los posibles beneficios clínicos de la documentación mejorada [4] . Ambas auditorías subrayan que las herramientas de alta estructuradas, combinadas con la capacitación específica del personal, abordan eficazmente las brechas sistémicas previas, particularmente en áreas cruciales para la seguridad del paciente, la continuidad de la atención y la responsabilidad profesional [4] . En línea con estos hallazgos, Tan et al. informaron que si bien el 93,1% de los resúmenes de alta contenían una lista precisa de medicamentos, solo el 50% de los cambios de medicación incluían detalles sobre la indicación y el tratamiento ambulatorio, lo que subraya que si bien la documentación de la medicación a menudo mejora, los detalles contextuales como la justificación y el seguimiento siguen estando poco documentados [12] .
El proyecto ha resaltado áreas específicas que requieren mayor atención. El registro de historiales extensos, incluyendo problemas médicos, quirúrgicos, sociales y familiares pasados, y resultados de tratamientos específicos como respuesta del paciente, complicaciones e interacciones medicamentosas, ha mejorado pero sigue siendo inadecuado, lo que refleja las dificultades reconocidas inherentes a la investigación extensa de documentación clínica [11] . Al mismo tiempo, a pesar de mejoras significativas en otros aspectos del proceso de alta en sí (p. ej., compartir resúmenes con los referentes aumentó del 2% al 51%, p < 0,001), no se alcanzó el cumplimiento de estándares casi óptimos establecidos en áreas especializadas menos complejas. En particular, aspectos como los formularios de consentimiento, la información DAMA, la evaluación del riesgo de readmisión y los requisitos de atención comunitaria estaban mal documentados. Estos elementos implican procesos complejos que se extienden significativamente más allá del simple llenado de formularios y pueden requerir enfoques adicionales, como procesos de transferencia estandarizados, listas de verificación y herramientas integradas de evaluación de riesgos [1,7] . Se han observado limitaciones comparables incluso en sistemas electrónicos; Shehzad et al. Se observó que, si bien más del 80% de las cartas de alta electrónicas incluían medicamentos de alta y acciones de seguimiento, la documentación del estado de alergia y las investigaciones se limitaba al 27% y al 49%, respectivamente, lo que demuestra que persisten los desafíos para lograr una documentación integral tanto en los sistemas electrónicos como en los basados en papel [13] .
Además, Claassen et al. destacaron la utilidad de los procedimientos de seguimiento telefónico para minimizar la falta de datos en estudios longitudinales, demostrando que dichas estrategias mejoraron significativamente las tasas de retención de datos [14] . La aplicación de enfoques similares en los procesos de documentación del alta podría proporcionar una protección adicional contra registros incompletos, especialmente en entornos con recursos limitados donde la documentación manual sigue siendo predominante. Por lo tanto, la integración del seguimiento telefónico estructurado o la verificación remota puede complementar la tarjeta de alta estandarizada, mejorando aún más la precisión y la continuidad de la atención al paciente.
La solidez del proyecto se debe a su diseño pre y postoperatorio bien definido, la rigurosa evaluación cuantitativa, el desarrollo colaborativo de la intervención entre las partes interesadas [4,6] y la incorporación de diversos componentes de capacitación. Las mejoras observadas, a gran escala y estadísticamente significativas, constituyen una sólida evidencia del éxito de la intervención [4-6] . Para garantizar beneficios sostenidos, se recomienda la vigilancia continua y la incorporación de la tarjeta de alta estandarizada en la práctica clínica habitual [4,6] .
Múltiples estudios han demostrado que el uso de herramientas de alta estructuradas, como listas de verificación estandarizadas o plantillas basadas en evidencia, puede reducir significativamente las tasas de reingreso y mejorar la seguridad general de las transiciones de atención. Por ejemplo, un estudio de Marano et al. encontró que la implementación de una lista de verificación de alta estandarizada en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca resultó en una notable reducción absoluta del 12,4 % en el reingreso por cualquier causa a los 30 días (29,9 % frente al 17,5 %, p = 0,02) [15] . Esta evidencia respalda la adición de estos enfoques estructurados para reforzar aún más la eficacia de intervenciones como la tarjeta de alta, en particular al acortar la brecha entre la documentación de la atención aguda y la continuidad tras el alta.
Limitaciones
Este estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, el período de evaluación posterior a la intervención fue relativamente corto, lo que podría no reflejar adecuadamente la sostenibilidad a largo plazo de las prácticas mejoradas de documentación. En segundo lugar, dado que el estudio se realizó en un solo centro, los hallazgos podrían tener una generalización limitada a otros hospitales o departamentos con diferentes poblaciones de pacientes, recursos y flujos de trabajo. En tercer lugar, la auditoría se basó en revisiones manuales de historias clínicas, lo que introduce la posibilidad de sesgo de medición, ya que los revisores no estaban cegados y es posible que alguna información se haya pasado por alto o clasificado incorrectamente por error. En cuarto lugar, ciertos aspectos del consentimiento y la participación del paciente no se documentaron sistemáticamente, lo que restringió la evaluación de la integridad ética y procedimental de la intervención. En quinto lugar, aunque la intervención fue generalmente bien recibida, algunos médicos expresaron inicialmente su preocupación por el posible aumento de la carga de trabajo. Si bien la familiaridad con la tarjeta estandarizada eventualmente mejoró la aceptación, el problema de la carga de trabajo sigue siendo un factor importante para la sostenibilidad a largo plazo, especialmente en entornos con recursos limitados. Por último, si bien el estudio demostró mejoras significativas en la calidad de la documentación del alta, no evaluó los resultados clínicos posteriores, como los errores de medicación, la adherencia del paciente o las tasas de readmisión a largo plazo, que siguen siendo áreas importantes para futuras investigaciones.
Conclusiones
La introducción de una tarjeta de alta estándar, junto con los programas de formación del personal, ha mejorado considerablemente la calidad de la documentación en el Departamento de Medicina Interna. Las características clave de los identificadores de pacientes, las alergias, la medicación de alta y los planes de seguimiento han alcanzado índices de cumplimiento casi universales (≥98%). El resultado indica que los formularios bien diseñados pueden compensar las deficiencias sistémicas en la documentación en entornos con recursos limitados, sentando las bases para una mejor continuidad de la atención. Si bien persisten problemas en la documentación detallada de historiales médicos complejos y altas, la iniciativa representa un gran avance. Las líneas de trabajo futuras deben dirigirse a mantener estos avances, corregir las discrepancias restantes y evaluar los efectos en los resultados clínicos. El modelo proporciona una plantilla para centros de salud similares.
Autor Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Este trabajo y posicionamiento, como todo lo analizado en este blog, tiene como propósito explicitar problemas y posibles soluciones, en este caso sobre las formas de pago en salud a los medicos y los equipos profesionales, prioritariamente, disponer mejoras por varios años consecutivos que corrijan modelos de contratación profesional rígida, no flexibles, que no estimulan aumentar la productividad. Cuando hablamos de los cambios y las transformaciones esto se debe incorporar a la agenda, especialmente en la atención primaria, en la posibilidad de establecer remuneraciones variables fijadas en el desempeño porque es imperioso alinear los incentivos en la relación de agencia, con los objetivos estratégicos de la gestión pública y con las instituciones privadas. Los médicos especialistas son los que están sosteniendo con sus bajas remuneraciones una gran parte de las prestaciones de alta complejidad. Esto requiere valentía . Reconociendo la importancia de las salud para el crecimiento de la economía. Que los médicos con su trabajo no pueden financiar a los prepagos y las obras sociales. No se les puede exigir si su trabajo es remunerado pobremente. Cuando se ven los negociados que se hacen en la salud, esto molesta mucho más. Si no se habla de remuneraciones hay un aspecto que queda sin resolver, A la larga afecta a los otros y se producen ajustes. El sistema siempre ajusta. Cuando ajusta por dedicación y reducción en tiempo en los momentos de verdad compromete la calidad de atención con los pacientes. El desafío está en innovar, con modalidades que tengan montos fijos y aspectos variables relacionados con el valor, el desempeño, el cumplimiento. La preferencia que ese reconocimiento sea a los equipos no solo a los médicos individualmente. El variable también involucra a los profesionales que se desempeñan en el hospital público. No como hasta ahora que se divide todo lo recaudado a todos los agentes por igual. El que realiza la prestación como el plan estratégico de los hospital lo establece debe cobrar algo más. No mucho más porque no queremos mercenarios o desigualdades. Sino ser justos. Si un equipo de cirugía opera por la tarde, un fin de semana, o más para acortar una lista de espera, se le tiene que reconocer el esfuerzo. Las entidades privadas tienen que hacer un esfuerzo. Los prepagos y las obras sociales contratan y dan servicio de conocimiento y técnicas o procedimientos, y eso lo brindan los profesionales. Por ello, hay que cuidarlos.
Estos reconocimientos pueden ser: por las altas en horario (antes de las diez de la mañana) y los fines de semana, seguir los ALOS de las patologías quirúrgicas programadas. Por dar los informes personalmente. Por ser reconocidos por los pacientes internados por sus médicos tratantes. Cumplir los horarios. Asistir a todas las guardia. Cumplir con el pase de sala. No rechazar ingresos cuando hay camas. Hacer las indicaciones todos los días. Dar la educación al alta, entregar la epicrisis. Disminuir la demora en atención en la guardia. etc.
La eficiencia de las políticas de salud está fuertemente articulada con la situación de la fuerza de trabajo.[i] Por lo tanto es indispensable establecer políticas salariales que aseguren condiciones de trabajo y de vida. No se puede continuar mirando para otra parte. Es posible, desde la situación que se parte, déficit primario de las cuentas públicas no se pueda mejorar, pero la perspectiva de largo plazo debe hacer cambios pensando en los próximos diez años, con respecto a parámetros que permitan establecer una recomposición.
La temática de las remuneraciones médicas tiene una relevancia en la definición de estrategias de política sanitaria, influye en la forma de estructurar planes de microgestión, en la gestión clínica, tanto a nivel de redes prestacionales y de acciones de atención primaria como en el espacio hospitalario y del centro de salud. Su análisis, particularmente a nivel comparado entre jurisdicciones de un país federal, permite inferir patrones comunes de valoración de ciertas temáticas (pertenecer a planta permanente, contar con un alto componente salarial en el rubro remunerativo) y también identificar argumentos idiosincráticos, basados en la capacidad institucional de cada provincia.[ii]
Hace varias décadas que se viene haciendo lo que se puede, no lo que se debe. Donde hay permanencia de funcionarios médicos, esperando obtener beneficios jubilatorios y resolver la demanda.
Todas las personas dentro de las organizaciones de salud ofrecen su tiempo y su fuerza y a cambio reciben dinero, lo cual representa el intercambio de una equivalencia entre derechos y responsabilidades reciprocas entre el empleado y el empleador. Lo tenemos que contratar en plenitud, no solo “alquilar” sus brazos, sino su cerebro, su pasión y la mística.
Las instituciones de salud son empresas de conocimiento, que intercambian información con los pacientes, que demandan o que están bajo el cuidado de la salud, transformando la demanda en necesidad a través del núcleo operativo profesional, estos son los portadores del conocimiento, que tiene una interfaz que se llama momento de verdad entre el paciente y el personal en contacto, dentro del proceso servuctivo de atención. El conocimiento es basal, y el vinculado con el paciente y su realidad en ese momento con información adicional de los hallazgos en el examen, aportes de la bioquímica, las imágenes, los antecedentes, la interpretación y el conjunto dentro de su biopatografía, necesitando que ese intercambio de bienes de confianza genere en los usuarios una relación de respeto, confianza, cercanía, humanidad, seguimiento y longitudinalidad. Para ello el personal tiene que estar bien remunerado, y motivado para dar un poco más de lo habitual. [iii]
Esa tarea no es nunca en solitario, sino en equipos multisciplinarios, donde el liderazgo y la iniciativa es cambiante, algunas veces una especialidad, otra tercera. Donde se debe fortalecer mucho la gestión de pacientes y dentro de esta el primer nivel de atención, la historia clínica electrónica, y la disminución del gasto de bolsillo, adecuando la oferta a la necesidad. No solo entonces compete a los médicos esta problemática sino a todo el personal de salud.
El vínculo contractual tiene que ofrecerle condiciones adecuadas, dedicación que le permita vivir dignamente, tener espacio para formarse y seguir entrenándose, participar de las actividades de intercambio, darle al paciente la familiaridad para que reconozca la autoría de su cuidado longitudinal en su sistema de salud, tanto sea privado, del seguro social o bien dentro del sector público.
Las formas de remuneración no son el elemento más importante para lograr esas transformaciones culturales de las empresas de salud, pero ayudan, para poner al paciente en el centro de la escena, pensar en calidad, en efectividad y eficiencia, sino lo hacen otros elementos tan importantes en la gestión, la vocación, el compromiso, la actitud y la aptitud, pero ello si es acompañado por una forma de estipendio que diga donde está el verdadero norte, y se alineen claramente los incentivos económicos y los estratégicos, como el darle valor a la atención, resolverle el problema a los pacientes, disminuir las internaciones, hacer un uso racional de los medicamentos y las practicas, evaluar el riesgo de enfermar de los pacientes, formación continua, capacitación constante, tener y compartir ese conocimiento, intentar con esa confianza incidir en el cambio de algunas costumbres o modos de vida, buscar una forma de recompensar ese trabajo, claramente que es lo que se pide y es diferente en función del colectivo donde se apunta, las características del recurso humano, como esta la situación salarial entre los subsectores, porque periódicamente se producen desequilibrios a favor de uno u otro sector siendo cambiante a través del tiempo, porque se hacen ajustes sobre las formas de desempeñar las tareas.
Lo remunerativo es importante, pero lo más trascendente es el desarrollo como individuo, como persona, a través de lo que le gusta hacer.
El médico en Argentina es uno de los peores remunerados en América latina. De tal forma, que por el sacrificio de estos profesionales es que se pueden estar desarrollando las jornadas, los contratos, la carrera, la dedicación, intervenciones y resultados sanitarios aceptables, por encima de los valores que se podrían esperar.
Deberíamos explorar desafiantemente como aumentar la dedicación de nuestro personal, para que tenga menos trabajos (inclusive con intereses contrapuestos, según la hora del día), ya que en general las enfermeras por ejemplo tienen más de dos trabajos y los médicos tres o cuatro, porque esta el concepto que no podéis estar en un solo lugar.
El hospital público es seguro, cobras un sueldo, te jubilas, pero no te alcanza para vivir, y si le dedicaras las horas que tiene el contrato, no se podría trabajar en otro lado.
Existen casos que se están desempeñando en privado en el mismo horario que está supuestamente en el sector público, con los riesgos legales, laborales y de administración de riesgo de trabajo.
Los factores más soft de las relaciones laborales son los que producen transformaciones más profundas, más destacadas y son las verdaderas ventajas competitivas, cuanto más materialistas sean los profesionales, más por dedicación o vocación realizarán las cosas y no tendrán ganas de cambiar el relacionamiento o expresar ante los pacientes el descontento por lo poco que le pagan y a cuento le pagan.
En general las personas que pagan por su servicio de salud, mediante aportes y contribuciones de su salario, o bien por una cuota o prima, no saben como son remunerados los médicos y no comprenden como si paga todos los meses a los médicos les pagan tan atrasados, con tanta demora. Con el justificativo que tienen otras tareas siempre que se postergan pagos se hace con los profesionales.
En el sector público nunca se les reconoce lo que deben ganar, porque si les aumenta un porcentaje mas alto a los profesionales, le deben aumentar más a los policiales, a las personas que desarrollan tareas municipales, pero nadie en cambio levanta la voz si los educadores logran convenios diferentes o antes que el resto de los empleados públicos, porque tienen más poder de fuego. Lo mismo ocurre para los anestesistas que tienen un acuerdo privilegiado en los hospitales públicos y privados.
Con los médicos se produce el peor de los arreglos en los contratos públicos que se les reconocen contratos por mayor cantidad de horas que las que cumplen efectivamente, como un modo de compensar. Y esos arreglos son totalmente informales, en un vínculo feudal con su jefe de servicio, donde se aclar los días que concurrirá.
Muchas veces ese decisor de experiencia, con conocimientos y competencia es reemplazado por profesionales con menos experiencia o en formación, con lo cual las decisiones se postergan o son claramente más ineficientes, que si el estuviera dedicado y presente.
Las remuneraciones son además en la estructura de costos del sector público casi el ochenta por ciento del presupuesto, con lo cual queda poco margen para gestionar, para manejar recursos.
Las estructuras o planteles en general están desbalanceadas, hay más personal no asistencial que el asistencial, y dentro de los asistenciales hay más médicos que las camas que tienen para atender. La productividad de las personas traducida o media por productos es muy baja, muy baja, los hospitales en general funcionan solo unas pocas horas del día, las demoras y las colas hablan de la postergación de lo que parece consagrarse como la medicina para los pobres, existiendo muy buenos ejemplo en contrario que muestran el camino para hacer otras cosas diferentes mejor, que elevaría a todo el sistema prestador, porque a la mejora el sector público por diferenciación debe mejorar el privado. Cuesta mucho decir que hay mejores servicios que los hospitales Garrahan o en el Cruce de Florencio Varela, que funcionan como nodos de grandes sistemas de atención. No es fácil salir de esta trampa que nos estamos haciendo en un modelo de “como si trabajaras y como se te pagara”.
Para mayor complejidad, la estructura descentralizada del sistema de salud argentino en términos de financiamiento, aseguramiento, gestión y prestación de servicios multiplica los espacios de debate y negociación, con particularidades idiosincráticas en cada jurisdicción. el espacio de análisis de las remuneraciones médicas y los incentivos monetarios aún sigue vacante.
¿Cuánto esfuerzo significa de estudio en la vida de una persona estar en condiciones de desempeñarse como médico especialista? por lo menos once a doce años y nunca termina en realidad, para que, para ganarse el sustento, desarrollarse profesionalmente y servir a los demás.
Como enfermera tres a cinco años y un esfuerzo dedicación y vocación para reemplazar la pérdida de autonomía de un semejante y reemplazarla, darle confort, administrarle medicación y aliviar su dolor.
Las soluciones no están en aumentar sueldos o dar variables exclusivamente. Sino el cambio de las condiciones de trabajo, las formas y los horarios. Debe ser un gran proyecto estratégico a diez años, cambiar las lógicas remunerativas y de carrera profesional.
Como lo premia la sociedad, reconociendo la tarea del personal de salud es menos importante que otros disciplinas, profesiones u oficios. Esto habla mal de nuestra sociedad.
Son tres grandes líneas sobre las cuales trabajar: carrera, reconocimiento jerárquico y social y luego el incremento progresivo de los salarios, bajando otros gastos, generando un plan a diez años, sustentado en dedicación y salario. Dividiendo la tarea en atenciòn-producción, supervisión y enseñanza, donde la actividad asistencial y de interconsulta sea la más importante, y que incremente mínimo un 30% la productividad actual.
Asignar población a efectores y responsabilidades asistenciales de cumplimiento efectivo. Esto debería estar claramente especificado por un programa anual operativo. En general no se sabe en que asignan los tiempos laborales los dependientes.
Siempre poder asignar una parte variable que incluya aspectos o indicadores que permitan cumplir con los objetivos institucionales, vinculados en términos globales con la disminución de las esperas, aumento de la productividad, utilización de los recursos camas, de los quirófanos, la cantidad de pacientes atendidos, la disminución de las infecciones postoperatorias, el uso racional de los antibióticos, la reducción de las estancias hospitalarias, etc. La dedicación y el cumplimiento horarios de entrada, la participación en los ateneos hospitalarios, y en las comisiones de tecnoestructura (control de infecciones, tumores, calidad, procesos y seguridad de pacientes).
Un elemento que en la experiencia fáctica me ha servido fue la posibilidad de organizar los horarios de cumplimiento efectivo por bloques de seis horas, y con guardias de doce horas, de forma tal que inicialmente poder tener más que cargos horas médicas. Ya que existen especialidades que por la carga de trabajo se necesitan menos horas y otras que se requieren más tiempo. De esa forma contar consultorios vespertinos de médicos de planta. Esto aumenta la capacidad negociadora, no tener a todos los profesionales en el mismo horario en el hospital. Poder combinar con otras actividades. Permitir extensión horaria en invierno, que hay más demanda en algunos sectores y las personas necesitan mayor nivel de ingresos.
Luego hay que buscar otros aspectos de afinidad con el empleo y la carrera, podrían ser estacionamiento, comida, capacitación, descuentos en comercios, turismo, etc., que son posibles de conseguir desde la posición de ser empresas mano de obra intensivas.
El personal de enfermería valora mucho las condiciones de trabajo, la cercanía, los viajes, el reconocimiento de la antigüedad, las vacaciones, los permisos, los insumos, el uniforme, los elementos para la atención. Seguridad dentro del establecimiento y en la entrada y salida. Medios de transporte adecuados.
•Falta de regulaciones, recursos financieros, hábitos arraigados e infraestructura de residuos son barreras clave
•La falta de conocimiento y conciencia sobre las normas de contratación y las prácticas de EC también son barreras
•Los hospitales se resisten a los cambios debido a las diferencias de calidad percibidas y al comportamiento lineal establecido
•Facilitar licitaciones estandarizadas, la colaboración de las partes interesadas y la logística inversa son claves para la transición
Abstracto
La transición hacia una Economía Circular es crucial para el desarrollo sostenible en sectores con un uso intensivo de recursos, como la atención médica.
El impacto ambiental del sector salud es profundo, y los hospitales se distinguen por su significativo consumo de energía y generación de residuos.
Este estudio examina cómo las principales partes interesadas en los hospitales noruegos entienden, implementan y experimentan la Contratación Pública Circular (CPP). Mediante una revisión de la literatura sobre CPP y entrevistas cualitativas con actores de adquisiciones hospitalarias y gerentes de campo, identificamos factores claves (p. ej., protección ambiental, conservación de recursos y ahorro de costos), así como barreras (p. ej., restricciones regulatorias, recursos financieros limitados, rutinas de economía lineal y brechas de infraestructura).
Una fortaleza clave del estudio reside en su análisis exhaustivo de las partes interesadas y la inclusión de una perspectiva gerencial basada en la experiencia operativa de primera línea: una perspectiva poco explorada, pero vital para comprender los desafíos y oportunidades prácticas en la implementación de la CPP.
Esta perspectiva revela cómo las políticas de adquisiciones se configuran conjuntamente sobre el terreno y cómo los profesionales adaptan y negocian activamente los principios de EC.
Basándonos en estos conocimientos, proponemos un Marco de Preparación Circular (CRF), que ofrece tanto una herramienta conceptual para comprender la transición de los sistemas como un instrumento de diagnóstico para evaluar la preparación de los hospitales para las adquisiciones circulares.
1. Introducción
El concepto de Economía Circular (EC) ha ganado tracción significativa como una alternativa sostenible a la economía lineal tradicional, particularmente en el contexto de la sostenibilidad ambiental y la eficiencia de los recursos.
La EC se define como «la conservación del valor del producto, los materiales y los recursos en la economía durante un largo período con la generación reducida de residuos, según el Plan de Acción de Economía Circular» [ 1 ].
Geissdoerfer et al. [ 2 ] definieron la EC como «un sistema regenerativo en el que la entrada de recursos y los residuos, las emisiones y las fugas de energía se minimizan al ralentizar, cerrar y estrechar los ciclos de materiales y energía».
La economía lineal, impulsada por la Revolución Industrial y caracterizada por un paradigma de tomar-hacer-desechar, ha impactado significativamente al planeta a través del agotamiento de los recursos, la degradación ambiental, el cambio climático, la pérdida de biodiversidad y la contaminación [ 3 ].
Por el contrario, el sistema de EC regenerativo enfatiza el diseño de productos para la durabilidad, la reparación, la reutilización, la remanufactura y el reciclaje, reduciendo así la demanda de nuevos recursos. Dada su significativa influencia en el mercado, la contratación pública surge como una poderosa palanca para impulsar la adopción de los principios de EC en varios sectores.El sector de la salud, en particular, presenta un área crítica para la implementación de la EC debido a su alto consumo de recursos y generación de residuos.
El sector contribuye con más del 4,4% de las emisiones netas globales, acercándose al 10% en las naciones industrializadas, superando incluso a la aviación o el transporte marítimo.
Las emisiones provienen principalmente del transporte, el consumo de energía y los ciclos de vida de los productos, siendo las cadenas de suministro responsables del 71% de las emisiones [ 4 ].
Los hospitales, que son los centros para la prestación de servicios de salud, son los que consumen más energía entre los edificios financiados con fondos públicos, emitiendo 2,5 veces más gases de efecto invernadero que los edificios comerciales [ 5 ].
A nivel mundial, las actividades de atención médica generan aproximadamente 5,9 millones de toneladas de residuos al año, lo que contribuye al desafío más amplio de gestionar 1.470 millones de toneladas de residuos sólidos producidos cada año [ 6 ]. Los materiales y productos también son el segundo mayor gasto financiero en los hospitales [ 7 ], lo que convierte a los procesos de adquisición en un punto focal para las intervenciones de EC.
Los hospitales noruegos se enfrentan a la presión gubernamental para reducir los costos, lograr una reducción del 40% en las emisiones de CO₂ e integrar criterios ambientales en la contratación pública [ 8 ].
Satisfacer estas demandas requiere soluciones innovadoras en procesos, necesidades y estructuras organizativas [ 9 ]. Los hospitales también son de particular interés para los contextos estratégicos de la EC, ya que se enfrentan a un entorno regulatorio más estricto, que incluye estándares de higiene, seguridad del paciente y gestión de residuos.
Noruega, en particular, ofrece un caso único donde los hospitales se financian en gran medida con fondos públicos y las adquisiciones se rigen por regulaciones estrictas [ 8 ]. Este contexto permite al estudio examinar cómo las ambiciones políticas se traducen (o no) en prácticas organizacionales bajo un régimen de adquisiciones públicas bien regulado, lo que lo convierte en un ámbito particularmente desafiante y, por lo tanto, académicamente rico para estudiar la Adquisición Pública Circular (APC).Una revisión sistemática de la investigación de CE por [ 10 ] identificó cuatro temas clave, gestión de residuos sanitarios, diseño de productos sostenibles, marcos económicos y de políticas, y educación y participación de las partes interesadas.
Destacaron un desequilibrio en el panorama de la investigación que enfatizaba los desafíos operativos mientras ponía menos foco en los facilitadores sistémicos. Implementar CE en hospitales es desafiante en sí mismo debido a su complejidad y extensas cadenas de suministro, lo que hace que las estrategias de CE por sí solas sean insuficientes para alterar comportamientos insostenibles [ 11 ].
Van Poeck y Östman [ 12 ] identifican que junto con tecnologías y prácticas más sostenibles, las soluciones innovadoras requieren tanto aprendizaje conceptual en forma de nuevos conocimientos, compromiso y encuadres; como aprendizaje relacional en forma de nuevas redes y confianza.
Kristensen et al. [ 13 ] destacaron la necesidad de un enfoque colaborativo para impulsar la implementación de CE en el sector sanitario. Goyal y Howlett [ 14 ] identificaron que dichos actores colectivos para transiciones de sostenibilidad exitosas en general son los grupos de tecnología, las comunidades epistémicas, los grupos de instrumentos y las coaliciones de defensa.
Esto implica que cualquier contratación pública circular (CPP) eficaz requerirá la acción colectiva de las partes interesadas internas y externas. Las partes interesadas internas pueden incluir la dirección del hospital, los responsables de compras, los profesionales sanitarios y los equipos de operaciones de las instalaciones, que desempeñan un papel directo en la adopción de estrategias de EC dentro de la organización. Las partes interesadas externas pueden incluir proveedores, responsables políticos, empresas de gestión de residuos y organismos reguladores, quienes pueden influir en el entorno propicio mediante políticas, innovación, cooperación en la cadena de suministro, transferencia de conocimientos y apoyo técnico para la implementación de EC.A pesar del potencial reconocido del CPP, existe una brecha de investigación notable en la comprensión de su aplicación dentro del sector de la salud [ 15 ]. Estudios previos identificaron impulsores y barreras en sectores como la fabricación [ 16 ], el suministro de alimentos [ 17 ], la construcción [ 18 ], pero la investigación sobre el CPP en la atención médica es limitada, especialmente en lo que respecta a las relaciones con los proveedores y la dinámica más amplia entre clientes y proveedores [ 19 ]. Esta brecha subraya la importancia de explorar la implementación efectiva del CPP en entornos de atención médica y hospitales que enfrentan estrictos objetivos ambientales y económicos.
Junto con esto, Kwakye [ 20 ], destacó que existen posibilidades de adaptar las prácticas de CE relacionadas con la gestión de residuos tanto en quirófanos, la esterilización de instrumentos de acero inoxidable reutilizables y el «reprocesamiento de dispositivos médicos de un solo uso», así como un proceso de adquisición más ecológico. Para abordar estas prácticas, es esencial investigar los diferentes impulsores, barreras y facilitadores relacionados con la implementación del CPP. Al involucrar a múltiples partes interesadas en una visión colectiva, esta investigación busca proporcionar una comprensión integral de los factores que influyen en la CPP en la atención médica.La pregunta principal de investigación que guía este estudio es:
“¿Cómo puede el proceso de adquisiciones en los hospitales noruegos transitar hacia una economía circular mediante prácticas eficaces de adquisiciones públicas circulares?”
Las subpreguntas que guían esta investigación son:
1.¿Cuáles son los factores clave que motivan a los hospitales noruegos a implementar el CPP?
2.¿Qué barreras impiden la implementación exitosa del CPP en el sector de la salud?
3.¿Qué facilitadores y factores de éxito pueden facilitar la transición hacia la CPP en los procesos de compras hospitalarias?
En este estudio, los impulsores son los factores que motivan a los hospitales, compradores y proveedores a implementar CPP [ 21 ]. Pueden ser internos o externos, como preocupaciones ambientales, ahorros de costos, regulaciones, etc. Las barreras son obstáculos y desafíos que dificultan la implementación exitosa de CPP. Pueden ser de naturaleza estructural, tecnológica, cultural o institucional [ 22 ]. Los facilitadores son condiciones que facilitan la transición a CPP [ 3 ]. Pueden incluir políticas de apoyo, presencia de plataformas tecnológicas adecuadas, redes de colaboración, etc. Por lo tanto, los facilitadores se diferencian de los impulsores, ya que son más «catalizadores» que motivadores que pueden facilitar la transición a CPP.Esta investigación avanza de manera única en el discurso sobre la contratación pública circular (CPP) centrándose específicamente en los hospitales, un dominio en gran medida pasado por alto en la literatura de CPP, pero que es de vital importancia desde puntos de vista teóricos y prácticos, ya que enfrentan presiones duales de los objetivos nacionales de sostenibilidad y las normas institucionales de seguridad del paciente, creando posibles conflictos institucionales. Los estudios centrados en CPP, particularmente en entornos hospitalarios y desde una perspectiva de múltiples partes interesadas, siguen siendo escasos, que tradicionalmente se ha centrado en los sistemas de fabricación, construcción y alimentación [ 23 ]. En particular, esta investigación incluye una perspectiva de trabajador de campo convertida en gerencial, un ángulo escasamente explorado, que permite al estudio investigar cómo las políticas de contratación impactan las operaciones sobre el terreno y cómo aquellos más cercanos al trabajo pueden mediar en las transiciones de sostenibilidad. Moilanen y Alasoini [ 24 ] en su estudio sistemático de 28 artículos identificaron esto como crucial, destacando que las políticas ambientales y otros cambios a nivel macro tienen consecuencias para los trabajadores, mientras que los propios trabajadores pueden adoptar posiciones de mediación y actuar como intermediarios para las transiciones de sostenibilidad. De esta manera, este estudio no solo identifica los factores impulsores, las barreras y los facilitadores específicos del sector, sino que también propone soluciones sólidas y prácticas, adaptadas a los contextos de contratación pública de servicios de salud. Esto lo hace directamente relevante para los responsables políticos, administradores hospitalarios y responsables de sostenibilidad que buscan implementar la EC en el sector público de la salud.La metodología elegida implica un enfoque cualitativo, que incluye entrevistas y talleres con las principales partes interesadas, para comprender en profundidad los procesos de adquisición y la implementación de la EC en los hospitales noruegos. Los métodos cualitativos son especialmente eficaces para captar las interacciones, percepciones y dinámicas organizativas con matices que los enfoques cuantitativos pueden pasar por alto, especialmente en sistemas complejos como la adquisición de servicios de salud. Por ejemplo, Hoveling et al. [ 25 ] realizaron entrevistas a expertos para examinar el estado del diseño circular en dispositivos médicos electrónicos y descubrir barreras y oportunidades que, de otro modo, no serían evidentes mediante el análisis cuantitativo. Este enfoque cualitativo permite explorar interacciones y percepciones complejas, proporcionando una comprensión más completa de las perspectivas de las partes interesadas, esencial para una implementación eficaz de la EC en la adquisición de servicios de salud.La siguiente sección proporciona una comprensión detallada del marco teórico para la implementación de CPP, sintetizando los hallazgos recientes de la literatura.
2. Revisión de la literatura
2.1 . La economía circular y su papel en la atención sanitaria
Bocken et al. [ 26 ] identificaron la economía circular o EC como un impulsor clave de la sostenibilidad, aunque Kirchherr et al. [ 27 ] advierten que conceptos como desarrollo sostenible o economía circular pueden conllevar una ambigüedad de significado, ya que pueden operar en «mundos de pensamiento significativamente diferentes». Por lo tanto, se justifica una operacionalización de la EC. Su estudio sistemático de 114 definiciones dividió la economía circular en dos núcleos principales: los diversos marcos R (centrados en reducir, reutilizar, reciclar, recuperar) denominados un «cómo hacer» de la EC, y una perspectiva de sistemas con niveles y actores micro, meso y macro. En el contexto del problema de investigación, la definición [ 27 ] que fusiona las perspectivas R y de sistemas resulta convincente: “Una economía circular describe un sistema económico que se basa en modelos de negocios que reemplazan el concepto de ‘fin de vida’ con la reducción, alternativamente la reutilización, el reciclaje y la recuperación de materiales en los procesos de producción/distribución y consumo” con el objetivo de reforzar la calidad ambiental, la prosperidad económica y la equidad social.
En la práctica, se han lanzado iniciativas globales y regionales para apoyar la transición a una economía circular, entre ellas el segundo plan de acción de la UE [ 1 ] que apunta a disociar el crecimiento del uso de recursos. El parlamento noruego ha identificado cuatro áreas estratégicas en su ambición declarada de ser pionero en el desarrollo de una economía verde y circular:
i) desarrollar una economía circular a través de la producción y el diseño de productos sostenibles,
ii) desarrollar una economía circular a través del consumo y uso sostenibles de materiales, productos y servicios,
iii) desarrollar una economía circular a través de ciclos de materiales libres de tóxicos, y
iv) una economía circular y creación de valor [ 28 ].
Estas áreas de enfoque se alinean bien con la definición elegida y son particularmente cruciales para el sector de la atención médica noruego, que representó el 8,1% de su PIB en 2024 y empleó al 12-14% de la fuerza laboral [ 29 ].
2.2 . Prácticas de EC en el ámbito sanitario
El sector sanitario ha dependido tradicionalmente de una economía lineal, lo que genera importantes residuos, contaminación, compras innecesarias e impactos ambientales [ 30 ]. Prácticas como la conversión de dispositivos de un solo uso (SUD) en dispositivos duraderos y reutilizables [ 31 ] deben sopesarse con la rentabilidad, así como con las preocupaciones éticas y legales y el riesgo de infecciones cruzadas [ 32 ]. La reparación resulta más difícil en el ámbito sanitario debido a su alto coste y a su peligrosidad si los SUD no se restauran al mismo estándar que antes. Pero es evidente que la implementación de prácticas de economía circular en entornos hospitalarios, en particular mediante la reutilización y el reacondicionamiento de instrumental quirúrgico, es factible y potencialmente rentable [ 33 ].La investigación existente sobre prácticas de EC tiende a centrarse en aspectos individuales como la reducción de residuos o la reutilización de productos, y no aborda un enfoque integrado de EC. Estudios en atención médica [ 34 , 35 ] se centraron en prácticas específicas de EC como el reciclaje y la reutilización de dispositivos médicos, pero hay poca comprensión de cómo las políticas de compras podrían facilitar una adopción más amplia de EC y cómo integrar a los socios de compras y cadena de suministro para tales fines. D’Alessandro et al. [ 23 ] también destacan la falta de marcos integrales para implementar EC en todas las facetas de las operaciones de atención médica, y afirman que el papel de la contratación pública en el impulso de prácticas de economía circular (EC) en la atención médica está poco investigado.Para obtener una visión general más precisa de la literatura existente, se realizó una revisión sistematizada en Web of Science mediante consultas sobre los impulsores, las barreras y los facilitadores de la EC y la CPP durante los últimos 20 años. Se seleccionaron 76 artículos relevantes, cuyos hallazgos se discuten y presentan en las siguientes secciones. Los detalles de los artículos seleccionados se presentan en las Tablas (I-IV) del documento complementario.
2.3 . Una revisión de los impulsores, las barreras y los facilitadores de la implementación del CPP.
Existe poca orientación sobre los marcos de políticas necesarios para apoyar la contratación pública circular, específicamente en el sector sanitario. D’Alessandro et al. [ 23 ] sugirieron centrarse en la identificación de lagunas políticas y la propuesta de medidas regulatorias para ayudar a superar las barreras a la adquisición de equipos y consumibles médicos que favorezcan la reutilización y el reciclaje. Se realizó una revisión sistemática de la literatura para examinar los impulsores, las barreras y los facilitadores de la implementación de la contratación pública circular en diversos sectores. Para un desglose detallado de los estudios y autores, consulte el Documento Suplementario 1. Las siguientes cifras se derivan de la revisión.Se cita la contratación pública como un poderoso impulsor de la transición circular [ 36 ]. Al incorporar criterios de circularidad en los procesos de contratación, las autoridades públicas pueden aprovechar su influencia en el mercado para incentivar a los proveedores. Tura et al. [ 37 ] clasificaron los impulsores, las barreras y los facilitadores en varias categorías: institucionales, económicas, sociales, tecnológicas, organizativas, de la cadena de suministro y ambientales. Sin embargo, entre los estudios relevantes realizados en los sectores, solo tres se centraron en la atención sanitaria, en comparación con nueve en la fabricación y ocho en las cadenas de suministro de gestión de residuos ( Fig. 1 ).
2.3.1 . Institucional
El principal impulsor institucional identificado fue la capacidad de adaptar e implementar nuevas normas y regulaciones relacionadas con la EC, y la barrera más significativa fue la falta de políticas regulatorias [ 38 ], una opinión apoyada por Kandasamy et al. [ 39 ]. Hunka et al. [ 40 ] mostraron que a menudo hay una falta de alineación entre las políticas locales, regionales y nacionales con respecto a la CPP, lo que dificulta la implementación efectiva de la CPP.Govindan y Hasanagic [ 41 ] encontraron leyes y políticas aplicadas para facilitar la implementación de la EC, una visión apoyada por Geng et al. [ 42 ] e Ilić y Nikolić [ 43 ]. Andersen [ 44 ] señaló que los impuestos sobre los contaminantes clave podrían hacer que la reducción de las cargas ambientales sea rentable para las empresas, una perspectiva también apoyada por Geng et al. [ 42 ].
La Figura 2 muestra la distribución de estudios que identifican factores institucionales relevantes.
Fig. 2. Factores institucionales.
2.3.2 . Económico
Van Boerdonk et al. [ 19 ] enfatizan la reducción de costos y la generación de ingresos como impulsores económicos clave, y los altos costos y la falta de financiación como las principales barreras económicas. Masi et al. [ 45 ] destacaron los costos de inversión inicial significativos como barreras, junto con el alto costo de la gestión de residuos [ 30 ] y los costos de planificación y gestión operativa [ 46 ]. Thakur et al. [ 46 ] y Kazançoğlu et al. [ 38 ] también señalaron la asignación presupuestaria y la financiación como barreras, mientras que el aumento del apoyo financiero para la investigación y el desarrollo se encontró como un facilitador para la implementación de la CE. D’Alessandro et al. [ 23 ] identificaron que la investigación sobre las barreras económicas de la implementación de una economía circular en la contratación pública en el cuidado de la salud es insuficiente, y existe la necesidad de más estudios sobre la viabilidad económica de las iniciativas circulares y sus beneficios socioeconómicos, como la creación de empleo, el ahorro de costos y las mejoras en la salud de la comunidad.
La Figura 3 muestra estudios que involucran factores económicos.
Fig. 3. Factores económicos.
2.3.3 . Tecnológico
Estudios anteriores no concibieron la tecnología como un impulsor, sino más bien como una barrera y un facilitador [ [38] , [47] ]. Masi et al. [ 45 ] identificaron su papel principal como barrera en su enfoque en la fase de vida y el final de la vida útil en los diseños de productos. Otras barreras tecnológicas incluyeron la falta de datos sobre la calidad del material [ 48 ], la falta de trazabilidad del producto [ 30 ], la tecnología obsoleta de manejo de residuos [ 38 , 46 ], la infraestructura insuficiente para la gestión y el reciclaje de residuos [ [30] , [39] ], así como la falta de instalaciones y tecnologías de procesamiento seguras para los residuos contaminados generados por los tratamientos de los pacientes [ 49 ].La mayoría de los estudios (19 autores) identifican la tecnología como un factor clave para aumentar la eficiencia de la producción y la durabilidad de los productos. La creación y actualización de infraestructura para la transición a la EC es el segundo factor más importante; también se identificaron la implementación de tecnología avanzada, la logística inversa, la transparencia y la trazabilidad.
La Figura 4 a continuación identifica las principales barreras y factores tecnológicos.
2.3.4 . Organizacional
Los impulsores organizacionales incluyen factores que influyen en el comportamiento y el rendimiento de una organización. Un impulsor clave es el crecimiento del valor a través de la implementación de EC. La barrera organizacional más significativa es la falta de conocimiento y concienciación. Además, 12 autores señalaron la falta de compromiso, mientras que otros 5 destacaron la falta de apoyo de la alta dirección [ 38 ]. Tingley et al. [ 48 ] y otros 3 autores señalaron la falta de colaboración entre las partes interesadas relevantes. D’Alessandro et al. [ 23 ] identificaron la falta de estudios sobre el compromiso de las partes interesadas y los cambios de comportamiento necesarios para la adopción de EC en el sector sanitario como una brecha significativa. Aunque algunos estudios mencionan la importancia de crear conciencia entre los trabajadores sanitarios y los pacientes, existe una comprensión limitada de cómo se puede aprovechar eficazmente la participación de las partes interesadas para apoyar la adopción de EC a través de la contratación pública.El facilitador más significativo, apoyado por 28 autores, es aumentar el conocimiento y la concienciación sobre la EC a través de la capacitación y la educación [ 50 ]. Una mayor colaboración en las cadenas de suministro y entre las partes interesadas fue señalada por 22 autores [ 51 ]. El apoyo total de la alta dirección, mencionado en 7 artículos, también es crucial [ [13] , [19] , [52] , 53 ].
2.3.5 . Ambiental
Andersen [ 44 ] identifica la mejora de la seguridad del paciente como un importante impulsor ambiental, reduciendo las enfermedades causadas por daños ambientales. 12 artículos enfatizan la protección del crecimiento planetario futuro, mientras que Tura et al. [ 37 ] destacan una tendencia global a minimizar las huellas ambientales.Kandasamy et al. [ 39 ] y otros ocho autores identificaron los comportamientos y hábitos lineales que reducen la demanda de soluciones circulares como una barrera ambiental primaria. Cinco autores señalaron una fuerte motivación para proteger y preservar el planeta como facilitador ambiental.
En la Tabla 1 a continuación se resumen los impulsores, las barreras y los facilitadores en las principales categorías identificadas a partir de la revisión teórica.
Tabla 1. Factores impulsores, barreras y facilitadores en las principales categorías.
Categorías
Conductores
Barreras
Facilitadores
Institucional
Capacidad para cumplir con los estándares nacionales y de la UE
Falta de leyes y políticas de CE
Legislación fuerte
Falta de incentivos
Hacer cumplir los incentivos de CE
Económico
Posibles ventajas económicas (reducir costes y generar ingresos)
Altos costos de inversión
Apoyo financiero a la I+D
Costos operativos potenciales (reprocesamiento, gestión de residuos, reparación)
Falta de recursos financieros y financiación
Tecnológico
Seguro de calidad
Logística inversa
Falta de trazabilidad
Aumentar la trazabilidad
Falta de infraestructura
Nueva infraestructura
Falta de CE en el diseño de productos
Aumentar la ecoeficiencia en la producción/diseño
Falta de tecnología avanzada
Tecnología mejorada
Organizativo
Falta de apoyo de la alta dirección
Apoyo de la alta dirección
Falta de colaboración
Falta de conocimiento y concienciación
Mayor conocimiento y concienciación mediante la formación y la educación
Falta de compromiso
Colaboración más fuerte
Ambiental
Proteger el planeta y el crecimiento futuro
Hábitos de la economía lineal
Alta motivación para proteger el planeta
Reducir la huella
Seguridad del paciente y salud pública
La siguiente Tabla 2 muestra una comparación entre sectores:
Tabla 2. Estudios CE/CPP en los sectores de manufactura, atención médica y gestión de residuos.
Sector
Enfoque principal de los estudios
Factores clave
Barreras clave
Facilitadores clave
Fabricación
Integración de la EC en los procesos de producción y cadenas de suministro; mejorando la eficiencia
Apoyo regulatorio, ahorro de costos, ventaja competitiva [ 19 ]
Innovación tecnológica, apoyo de la alta dirección, formación de los empleados y colaboración interorganizacional [ 52 ]
Cuidado de la salud
Reducción de residuos, reutilización de dispositivos médicos, compras sostenibles
Preocupación ambiental, relación coste-eficacia [ 30 ]
Riesgo de infección cruzada, preocupaciones éticas y legales, falta de marcos integrados [ [23] , [32] ]
Desarrollo de políticas, participación de las partes interesadas, capacitación en adquisiciones [ 23 ]
Gestión de residuos
Sistemas de reciclaje, recuperación de materiales, infraestructura circular
Mandatos legales, objetivos ecológicos, incentivos para la conservación de recursos
Tecnologías obsoletas, problemas de trazabilidad, coordinación fragmentada [ 38 ]
Inversión en tecnologías modernas, mejora de la trazabilidad, logística inversa [ [37] , [47] ]
Si bien la mayoría de la literatura sobre compras circulares enfatiza las barreras técnicas y regulatorias, este estudio también se basa en perspectivas institucionales y basadas en la práctica [ 54 , 55 ] para comprender cómo las partes interesadas adaptan y negocian los principios de CE integrados en sistemas complejos y regulados. Además, posicionamos la co-creación, en oposición a los modelos de compras puramente transaccionales, como una lente teórica relevante para comprender la colaboración entre hospitales y proveedores en la implementación de CPP [ 56 , 57 ]. En los modelos transaccionales, las compras generalmente se enmarcan como un intercambio único, impulsado por el precio, regido por contratos formales con comunicación limitada más allá de la licitación y la entrega. Por el contrario, la co-creación enfatiza la interacción relacional, la participación temprana y continua del proveedor, el aprendizaje mutuo y la creación de valor compartido a lo largo de las compras y el ciclo de vida del producto [ 56 , 58 ]. Este cambio es particularmente importante en las compras circulares, donde los resultados de sostenibilidad dependen no solo de lo que se compra, sino también de cómo se diseñan y adaptan de manera colaborativa los procesos de compras para permitir innovaciones como los sistemas de recuperación de equipos médicos, la logística inversa o el reprocesamiento seguro de equipos quirúrgicos reutilizables.
3 . Método
Se eligió un diseño de estudio de caso colectivo para comparar múltiples casos individuales y obtener una comprensión más profunda del problema específico bajo investigación. Este enfoque permite la exploración tanto de los puntos en común como de las diferencias específicas del contexto en las organizaciones tratadas como casos individuales, lo que mejora la riqueza y la profundidad de los datos recopilados [ 59 ]. Yin [ 60 ] también recomienda un enfoque de estudio de caso colectivo cuando es deseable la comprensión teórica en lugar de la generalización estadística. Al examinar varias instancias del fenómeno en diferentes contextos, puede ser posible identificar patrones comunes y variaciones únicas, que contribuyen a una comprensión más completa. El enfoque se consideró más apropiado ya que el objetivo era desarrollar una visión holística de los problemas que no se podían capturar completamente a través de un solo estudio de caso. El objetivo de este estudio no es lograr la generalización estadística, sino proporcionar conocimientos analíticos que puedan contribuir a una comprensión más amplia de las prácticas de CE en contextos similares.
3.1 . Selección de organizaciones y encuestados
En este estudio, la organización se considera la unidad de análisis, incluyendo hospitales, la autoridad de compras y los proveedores. Esto se considera apropiado, ya que el estudio busca explorar cómo los actores organizacionales interactúan con los principios de EC en los procesos de compras, para obtener comprensión a nivel organizacional, en lugar de a nivel individual. Esto concuerda con la afirmación de que en los estudios de caso cualitativos, la unidad de análisis debe coincidir con el nivel en el que se extraen las conclusiones [ 61 ]. Las organizaciones y los encuestados fueron seleccionados mediante un muestreo intencional para obtener una perspectiva amplia y matizada sobre la implementación de EC en los procesos de compras hospitalarias. El estudio involucró a cinco organizaciones: dos grandes hospitales públicos, la autoridad de compras estatal y tres importantes proveedores de la industria de equipos médicos, todos ellos operando en Noruega.Cada organización se trató como un caso independiente para captar las diferencias específicas del contexto y la dinámica institucional relacionada con la implementación de la EC en el proceso de contratación. Los encuestados se seleccionaron con base en los siguientes criterios:
1.Conocimiento de los principios y prácticas de CE.
2.Participación directa en el proceso de compras dentro de su organización.
3.Participación activa en las iniciativas de EC de su organización.
4.Ocupar puestos gerenciales o de toma de decisiones para aportar información estratégica.
Los hospitales A y B son grandes hospitales públicos. El hospital A cuenta con más de 14.000 empleados, un presupuesto anual de 2.200 millones de coronas noruegas y unos ingresos anuales de 15,6 millones de coronas noruegas. El hospital B cuenta con más de 11.000 empleados, un presupuesto anual de 1.300 millones de coronas noruegas y unos ingresos anuales de 13,1 millones de coronas noruegas. Los hospitales A y B están situados en las regiones occidental y central de Noruega, en dos de las ciudades más grandes; sin embargo, atienden a pacientes derivados tanto de zonas urbanas como rurales.La agencia de adquisiciones es «Sykehusinnkjøp», la organización estatal responsable de las adquisiciones gubernamentales para hospitales, con oficinas en toda Noruega. Los representantes entrevistados pertenecían al departamento «Sykehusinnkjøp Helse Vest».Los proveedores A y B forman parte de un gran holding del sector de atención hospitalaria, con más de 63.000 empleados en todo el mundo y que proporciona más de 5000 productos diferentes en distintas categorías de atención sanitaria, la mayoría de ellos fabricados por ellos mismos. El proveedor A suministra principalmente instrumental quirúrgico, mientras que el proveedor B suministra consumibles médicos. Los ingresos combinados del grupo holding son de 8.700 millones de euros. El proveedor A tiene unos ingresos anuales de 2.100 millones de euros, mientras que el proveedor B tiene unos ingresos anuales de 4.600 millones de euros. El proveedor C se especializa en productos y servicios de esterilización, desinfección y limpieza de instrumental médico y quirúrgico, con unos ingresos anuales de 680 millones de euros. Los proveedores A y B tienen sus oficinas centrales en Alemania, y la oficina central del proveedor C está en Suiza. Los representantes de A y B eran de sus oficinas en Noruega, mientras que el representante del proveedor C fue entrevistado en su oficina en Dinamarca ( Tabla 3 ).
Tabla 3. Roles específicos desempeñados por los encuestados dentro de sus organizaciones.
Demandado 1 del hospital A
Técnico de suministros estériles y gerente de TIC
Demandado 2 del hospital A
Encargado de Desarrollo Profesional del Personal de Enfermería
Demandado 3 del hospital B
Encargado del suministro de material estéril en el hospital
Demandado 4 de la agencia de adquisiciones
Gerente de adquisiciones
Demandado 5 de la agencia de adquisiciones
Director de división, Sykehusinnkjøp Health West.
Demandado 6 de la agencia de adquisiciones
Asesor especial, medio ambiente y clima para Sykehusinnkjøp, Noruega
Demandado 7 del Proveedor A
Gerente de Unidad de Negocios
Demandado 8 del Proveedor B
Gerente de Unidad de Negocios
Demandado 9 del Proveedor C
Director regional para los países nórdicos
En cuanto a su pertinencia y experiencia para ser seleccionado para el muestreo intencional, el encuestado 6 se especializa en clima y medio ambiente y es responsable de la EC. Los demás encuestados tenían un interés personal o profesional en la EC, o ambos. La mayoría de los gerentes de compras, etc., han participado en adquisiciones donde la EC se consideró un criterio. Las tres empresas proveedoras afirman centrarse en la entrega de productos de calidad con una larga vida útil y lo han implementado en su negocio principal.La decisión de limitar la muestra a nueve entrevistados se vio influenciada tanto por consideraciones prácticas como por la representatividad de los participantes dentro del ecosistema noruego de compras sanitarias. En primer lugar, las limitaciones de acceso y la naturaleza intensiva en tiempo de la coordinación de entrevistas en múltiples instituciones plantearon desafíos logísticos, especialmente al involucrar a personal de alto nivel involucrado en la toma de decisiones sobre compras y sostenibilidad. En segundo lugar, la selección se guió estratégicamente por un muestreo intencional para garantizar que todos los grupos de partes interesadas clave (administradores de hospitales, autoridades de compras y principales proveedores) estuvieran representados. Esta alineación mejora la profundidad analítica en lugar de la generalización estadística, en consonancia con los objetivos de la investigación cualitativa de estudios de caso. En el contexto noruego, donde el sector hospitalario está relativamente centralizado y los procesos de compras se coordinan a través de un organismo nacional (Sykehusinnkjøp), los participantes seleccionados reflejan una muestra representativa altamente relevante de actores involucrados en la compra circular. La inclusión tanto de hospitales urbanos que atienden a diversas poblaciones como de importantes proveedores con mandatos operativos en Noruega garantiza que los hallazgos sean sólidos y transferibles a sistemas sanitarios similares con estructuras de compras centralizadas.
3.2 . Guía de entrevistas
La confiabilidad de las entrevistas se mejoró mediante el uso del marco IPR, como lo sugiere [ 62 ] y se consideró particularmente apropiado para entrevistas semiestructuradas o estructuradas. El marco sugiere cuatro pasos que se siguieron: (1) asegurar que las preguntas de la entrevista se alineen con las preguntas de investigación, (2) construir una conversación basada en la indagación, (3) recibir retroalimentación sobre los protocolos de entrevista y (4) pilotar el protocolo de entrevista. El marco guió el desarrollo de guías de entrevista. Se desarrollaron guías de entrevista separadas alineadas con las preguntas de investigación para clientes, compradores y proveedores, y se ajustaron para que se ajustaran a las respuestas de los encuestados. La guía se probó con conocidos para mayor claridad y se realizaron ajustes antes de la recopilación de datos.Las entrevistas se realizaron mediante videoconferencias. Los entrevistados fueron seleccionados en función de su interés en la economía circular y la sostenibilidad, así como de sus cargos relevantes dentro de las organizaciones. Cada entrevista comenzó con un breve recordatorio del propósito del estudio y la garantía de confidencialidad. Se obtuvo el consentimiento para la grabación, lo que permitió la reformulación de las preguntas y el seguimiento. Al final de cada sesión, se agradeció a los entrevistados su participación. Las entrevistas variaron en duración, con una duración de entre 30 y 90 minutos, y fueron grabadas en audio y transcritas textualmente. Las conversaciones generaron datos cualitativos de gran valor, con más de 12 000 palabras transcritas para su análisis.Las entrevistas comenzaron con preguntas demográficas sobre la trayectoria profesional y la organización, seguidas de preguntas exhaustivas sobre su comprensión y actitud hacia la EC. Las preguntas finales incluyeron: «¿Algo más que le gustaría añadir?» y «¿Con quién más debo contactar para obtener más información sobre este tema?». También se solicitó la aprobación para realizar seguimientos.La matriz de entrevistas se presenta en la Tabla 4 .
Tabla 4. Matriz de entrevistas.
Objetivo
Preguntas de investigación (PI)
Anclajes teóricos
Preguntas orientadoras
Mapeo de la conciencia personal y los impulsores hacia la EC
¿Qué consejo darías para implementar el CPP? ¿Qué incentivos podrían apoyar el CPP? ¿Cómo percibes la regulación de la EC?
3.3 . Análisis de datos
Billups [ 64 ] identificó cuatro pasos específicos en el análisis de datos cualitativos. En la primera etapa, las transcripciones se desarrollaron con base en el texto. Siguió una reducción de los datos en dos etapas: fragmentación y codificación manual. Fue crucial leer repetidamente los datos transcritos para comprenderlos de manera holística. Una vez familiarizados, los datos se codificaron para extraer información más profunda. La interpretación posterior implicó revisar los fragmentos y códigos varias veces para refinar la codificación. Por último, la representación de los datos se desarrolló simultáneamente con el proceso de análisis e interpretación. Dado que se seleccionó un estudio de caso colectivo en este estudio, fue necesario un análisis de casos cruzados. Esto se debe a que cada organización puede denominarse lo que Stake [ 59 ] llamó un «sistema acotado», un estudio de caso colectivo que comprende un análisis dentro del caso seguido de un análisis de casos cruzados ayuda a identificar contrastes y variables explicativas en diversos entornos organizacionales [ 65 ], y permite identificar distinciones y similitudes en diferentes casos [ 66 ].
3.4 . Validez y fiabilidad
Esta investigación cualitativa se centra en la validez interpretativa e interna. La validez interpretativa garantiza una comprensión precisa mediante la retroalimentación de los encuestados sobre las transcripciones de las entrevistas. Para garantizar la validez interpretativa de esta investigación, se enviaron las transcripciones de todas las entrevistas a cada encuestado para su retroalimentación. En segundo lugar, la validez interna se refuerza al entrevistar a un grupo diverso de personas, provenientes de hospitales, departamentos de compras y proveedores, para obtener una comprensión integral de las preguntas de la investigación.Para garantizar la fiabilidad y la ausencia de sesgo en el estudio cualitativo, se priorizó la credibilidad, la transferibilidad y la fiabilidad, según lo sugerido por Lincoln y Guba [ 67 ]. La credibilidad se estableció mediante el envío de transcripciones y hallazgos preliminares a los encuestados para su validación y retroalimentación, asegurando una representación precisa de sus perspectivas. Las descripciones detalladas del contexto de la investigación y los participantes tienen como objetivo permitir a los lectores determinar la aplicabilidad de los hallazgos a otros entornos. La documentación de todas las decisiones y procesos de investigación, mantenida para garantizar la transparencia y la repetibilidad, tiene como objetivo contribuir a la fiabilidad de la investigación.El estudio obtuvo la aprobación ética del Centro Noruego de Datos de Investigación (NSD) tras garantizar el cumplimiento de sus directrices. Se obtuvo el consentimiento informado de los participantes antes de cada entrevista. Para garantizar la confidencialidad, se eliminaron todos los identificadores personales de las transcripciones y se asignaron códigos a los participantes.Para proporcionar una visión más clara del flujo metodológico, el proceso de recopilación y análisis de datos se ilustra en la figura 7 a continuación.
4. Hallazgos
En esta sección se presentan los hallazgos clave del estudio, organizados en torno a los principales temas identificados: comprensión y conocimiento de las prácticas de EC entre las partes interesadas, impulsores, barreras y facilitadores que facilitan la CPP en los hospitales noruegos.
4.1 . Comprensión y conocimiento de las prácticas de EC entre las partes interesadas.
Los nueve encuestados demostraron un conocimiento básico de las prácticas de Economía Circular (EC), vinculándolas con la prolongación de la vida útil de los productos, la minimización de residuos y la reutilización de recursos. Sin embargo, las perspectivas variaron, lo que refleja la diversidad dentro del sector sanitario.El encuestado 5 destacó la necesidad de tener en cuenta el costo del ciclo de vida (LCC) en las adquisiciones: «No solo se debe considerar cuánto cuesta adquirir cosas, sino también cuánto cuesta operarlas y desecharlas. Los residuos cuestan dinero y deben tenerse en cuenta».El encuestado 6 destacó el cambio sistémico de CE de un modelo lineal a uno circular: «Una economía en un sistema social donde los recursos circulan y se reutilizan, en oposición a una economía lineal donde tomamos, fabricamos y desechamos».Los hospitales informaron una mayor concienciación sobre la EC con iniciativas como la reutilización de equipos y las donaciones, pero los esfuerzos fueron aislados. El encuestado 3 señaló: «Existe una brecha entre nuestros objetivos de sostenibilidad y el comportamiento real en los diferentes departamentos». Esto indica la necesidad de estrategias cohesivas para alinear las prácticas departamentales con los objetivos de la EC.Las agencias de compras comprendían la EC a través del CCV y la responsabilidad social, pero su implementación dependía del compromiso individual. Los proveedores reconocieron la importancia de la EC y se centraron en iniciativas de sostenibilidad. El encuestado 9 describió los esfuerzos para reducir nuestra huella de carbono mediante medidas como paneles solares y estaciones de carga para vehículos eléctricos.
4.2 . Factores que impulsan la implementación del CPP
Los impulsores clave para la implementación del CPP identificados entre las partes interesadas incluyen la sostenibilidad ambiental, el cumplimiento normativo y la autosuficiencia de recursos.Todos los grupos de interés expresaron su compromiso con la reducción del impacto ambiental. Los hospitales enfatizaron la necesidad crucial de adquisiciones sostenibles para mitigar la huella ecológica del sector sanitario. El encuestado 1 afirmó:
Necesitamos reutilizar más los materiales, especialmente en tiempos de escasez, para garantizar que podamos seguir brindando atención sin depender de recursos nuevos y vírgenes.
El cumplimiento de las leyes y políticas se convirtió en un factor clave. Las partes interesadas reconocieron la importancia de cumplir con las regulaciones ambientales e integrar los requisitos de EC en las prácticas de contratación.La escasez de recursos y las interrupciones en la cadena de suministro pusieron de relieve la necesidad de autosuficiencia en materia de recursos. Hospitales y proveedores destacaron los beneficios de reducir la dependencia de materiales vírgenes y mejorar la resiliencia.
4.3 . Barreras para la implementación del CPP
A pesar de reconocer la importancia del CPP, las partes interesadas enfrentan varias barreras que dificultan su implementación.Para los hospitales, las limitaciones financieras y presupuestarias eran una preocupación primordial, y a menudo priorizaban el ahorro de costos a corto plazo sobre los beneficios ambientales a largo plazo. El encuestado 1 explicó:
La economía es demasiado importante para un hospital público. Debemos reducir en lugar de expandirnos, y eso nos obliga a pensar más en los costos inmediatos que en el medio ambiente o la economía circular.
Otros factores limitantes son las estrictas normas de control de infecciones que limitan la reutilización de equipos médicos, lo que dificulta las prácticas de EC en entornos clínicos. La falta de regulaciones de EC es muy importante, ya que la ausencia de directrices específicas de EC en las políticas sanitarias dificulta su implementación uniforme en los hospitales. En el caso de las agencias de adquisiciones, los principales factores identificados fueron los procesos burocráticos y los complejos procedimientos administrativos que ralentizan la adopción de las CPP. El encuestado 7 señaló:
“Algunas regiones están más avanzadas que otras a la hora de considerar la EC en sus adquisiciones, mientras que otras ni siquiera han iniciado el diálogo”.
También se mencionó la falta de procesos estandarizados de EC, ya que la inconsistencia de las prácticas entre regiones dificulta el establecimiento de estándares uniformes de adquisición de EC. Además, la contratación centrada en el precio y el enfoque predominante en los costos iniciales, en lugar del costo de vida útil (LCC), inhibe la selección de opciones sostenibles.Los proveedores señalaron los altos costos de inversión, ya que la implementación de sistemas circulares requiere una inversión inicial considerable. Otros desafíos incluyen la preocupación por garantizar la calidad de los materiales reciclados y la falta de programas de recuperación, lo que dificulta la capacidad de cerrar el ciclo de los recursos.
4.4 . Facilitadores para la implementación del CPP
Se identificaron varios facilitadores que podrían facilitar la adopción del CPP, entre ellos el compromiso del liderazgo en los hospitales. El encuestado 1 enfatizó:
Los directivos deben comprender los beneficios a largo plazo de la EC, y esto debe comunicárseles claramente. Sin la aceptación de los directivos, es difícil lograr un progreso real.
El apoyo del liderazgo se considera crucial, ya que puede asignar los recursos necesarios y priorizar los objetivos de sostenibilidad.Se considera que la colaboración eficaz entre las partes interesadas mejora la implementación del CPP, y la participación temprana de los proveedores permite soluciones circulares a medida. El intercambio de conocimientos fomenta la innovación y la alineación de objetivos en toda la cadena de suministro. El encuestado 5 destacó:
«Una buena comunicación con los proveedores desde el principio facilita la obtención de lo necesario en términos de productos circulares».
El apoyo legislativo y regulatorio fue crucial. Las partes interesadas abogaron por la armonización con la normativa de la Unión Europea y la modificación del Reglamento sobre Productos Sanitarios (MDR) para permitir el reprocesamiento de productos de un solo uso.
4.5 . Resumen de los hallazgos clave
El estudio revela una comprensión fundamental de la EC entre las partes interesadas, con un reconocimiento compartido de sus beneficios potenciales. Los factores clave para la implementación del CPP incluyen la sostenibilidad ambiental, el cumplimiento normativo y la autosuficiencia de recursos. Sin embargo, barreras como las limitaciones financieras, los obstáculos burocráticos y la falta de procesos estandarizados impiden el progreso.Los facilitadores identificados (compromiso del liderazgo, colaboración y apoyo legislativo) destacan las vías para superar estos desafíos. Los hallazgos sugieren que se requieren esfuerzos concertados para integrar eficazmente los principios de EC en el sistema de adquisiciones sanitarias, lo que requiere liderazgo estratégico, colaboración con las partes interesadas y marcos regulatorios favorables.
Tabla 5. Factores impulsores de la implementación del CPP por grupo de partes interesadas.
Hospitales
Procuradores
Proveedores
– Seguridad del paciente, salud pública – Medio ambiente, reducción de la huella – leyes, políticas – Autosuficiencia para afrontar la escasez de productos
– Medio ambiente, reducción de la huella – leyes, políticas – Seguridad del paciente, salud pública
– Medio ambiente, reducción de la huella – leyes, políticas – Seguridad del paciente, salud pública
Tabla 6. Barreras para la implementación del CPP por grupo de partes interesadas.
Hospitales
Obtención
Proveedores
– Falta de regulaciones y políticas de CE – Falta de financiación – Falta de incentivos políticos – Regulaciones que van en contra de la CE y el reprocesamiento de desechables – Altos costos de inversión – Posibles costos operativos – Percepción de calidad de los productos reciclados – Falta de trazabilidad dentro de los hospitales, proveedores – Falta de infraestructura hospitalaria (gestión de residuos, capacidad de reprocesamiento, optimización de contenedores) – Falta de apoyo de la alta dirección – Falta de colaboración – Falta de conocimiento, concienciación, compromiso – Hábitos de economía lineal (alto uso de SUD)
– Falta de regulaciones y políticas CE – Regulaciones que van en contra de la CE y el reprocesamiento de desechables – Los hospitales tienen la última palabra – Precio en licitaciones – Proceso burocrático – Falta de un proceso de licitación estandarizado entre diferentes regiones sanitarias – Falta de criterios CE en licitaciones y requisitos – se desvía de los estándares de producción de la UE – Falta de cálculos de costos de reprocesamiento – Falta de infraestructura hospitalaria, preparación – Falta de conocimiento, concienciación, compromiso
– Falta de regulaciones y políticas de la CE – Falta de incentivos políticos – Altos costos de inversión – Garantía de calidad – Falta de trazabilidad dentro de los hospitales, proveedores – Falta de infraestructura (esquemas de devolución) – Falta de colaboración, comprensión de la complejidad en la transición – Falta de conocimiento, concienciación, compromiso – Falta de voluntad para arrendar equipos y uso de acuerdos de servicio
Tabla 7. Facilitadores para la implementación del CPP por grupo de partes interesadas.
Facilitadores psicológicos
Facilitadores de las partes interesadas
Facilitadores prácticos
– Alto compromiso y motivación – Tarea agradecida – Conciencia
– Alta dirección de hospitales – Gobierno – Proveedores – Organizaciones de compras
– Legislación CE fuerte en Noruega y la UE – Aplicar incentivos CE, apoyo económico – Ajustar las regulaciones MDR para el reprocesamiento de equipos desechables – Apoyo financiero para I+D – Colaboración – Obtener y compartir conocimiento – Ajustar la ponderación de las licitaciones – Mayor trazabilidad – Mayor ecoeficiencia en la producción, diseño duradero – Reducir los SUD – Reducir el costo del etiquetado ambiental – Proceso de licitación estandarizado en todas las regiones – Diálogo de mercado temprano en las licitaciones – Criterios estrictos en las licitaciones – Logística inversa (planes de devolución de proveedores)
La discusión posterior contextualizará estos resultados dentro de la literatura existente, explorará sus implicaciones para el avance de las prácticas de EC en la atención médica y propondrá recomendaciones para las partes interesadas para facilitar la implementación de CPP.
5. Discusión e implicaciones
El estudio revela algunas de las dinámicas que influyen en la implementación de la contratación circular en los hospitales noruegos. Si bien investigaciones previas ya han destacado los factores, barreras y facilitadores generales, este estudio arroja luz sobre la complejidad de implementar los principios de contratación circular en un sector altamente regulado, controlado por el Estado y con aversión al riesgo como el sanitario en Noruega. Los conocimientos adquiridos son valiosos para los sistemas sanitarios europeos transfronterizos.Las siguientes secciones discuten los hallazgos de los datos primarios en relación con el marco teórico, estructurados siguiendo las preguntas de investigación.
5.1 . Factores que impulsan la implementación del CPP
Geissdoerfer et al. [ 2 ] definieron la EC como la minimización del consumo de recursos, los residuos, las emisiones y las fugas de energía mediante el cierre de los ciclos de materiales y energía. Los encuestados en este estudio comprendieron la EC de forma similar, centrándose en la reutilización, el reciclaje y las cadenas de suministro de ciclo cerrado, y algunos la vincularon con una cadena de valor circular o los costes del ciclo de vida. Hospitales, compradores y proveedores mostraron una actitud positiva hacia la EC, pero su aplicación varió. La complejidad del sector sanitario y la prioridad en la seguridad del paciente complican la implementación de la EC. Las limitaciones presupuestarias plantean desafíos tanto para compradores como para proveedores.El estudio identificó algunos impulsores de la EC en los hospitales noruegos. Entre ellos, destacan la conservación de recursos limitados y la reducción del impacto ambiental, en consonancia con Tura et al. [ 37 ]. El aumento de la seguridad del paciente, una prioridad para todas las partes interesadas, en consonancia con Andersen [ 44 ]. Un factor descubierto fue la autosuficiencia durante las emergencias, la minimización de nuevas adquisiciones y el mayor uso de materiales reciclados. El cumplimiento de las leyes y las posibles reducciones de costos, como la minimización del uso de guantes de plástico, también se señalaron como impulsores.
5.2 . Barreras para la implementación del CPP
La principal barrera identificada para la implementación del CPP en los hospitales noruegos fueron las limitaciones financieras. Las partes interesadas coincidieron en que los presupuestos ajustados dificultaban la priorización de alternativas circulares más costosas, en consonancia con [ 38 , 46 ]. La presión financiera obligó a la alta dirección a priorizar el coste sobre las consideraciones ambientales. Otra barrera significativa fue la falta de conocimiento y concienciación sobre las normas de contratación y las prácticas de EC, mencionadas anteriormente por [ 50 ]. Los hospitales noruegos suelen preferir equipos conocidos y se resisten a los cambios debido a las diferencias de calidad percibidas. Comportamientos heredados, como el uso extensivo de equipos de un solo uso, dificultan la adopción de la EC, como se refleja en [ 39 ]. Reemplazar los desechables por reutilizables resultó ser un desafío debido a la energía y los recursos requeridos para la esterilización. Las estrictas regulaciones MDR complicaron aún más el reprocesamiento de equipos desechables. También existía un conocimiento limitado de los costos del ciclo de vida (LCC), lo que llevó a subestimar los costos de los equipos donados, incluida su eliminación final. Persiste la preocupación por la calidad de los materiales reciclados o biodegradables en comparación con los materiales tradicionales [ 45 ].Las complejas infraestructuras de los hospitales noruegos plantean desafíos adicionales. La infraestructura inadecuada para la gestión de residuos y los procesos circulares en los quirófanos se considera un obstáculo importante [ 39 , 30 ]. Los proveedores se enfrentan a altos costes de inversión para adaptarse a los procesos de producción circular y tienen dificultades con el plazo necesario para dichos cambios. Los problemas de trazabilidad complican aún más las cosas, ya que algunos proveedores ofrecen procesos menos transparentes, lo que conduce a una menor calidad y una menor rendición de cuentas. El proceso de licitación prioriza el precio, lo que dificulta la adopción de alternativas circulares. También hay una falta de colaboración entre los hospitales, las regiones de adquisición y los proveedores, y los agentes de adquisición a menudo carecen de experiencia en productos específicos. La falta de regulaciones y políticas que respalden la EC en la práctica en los hospitales noruegos se consideró una barrera importante, en consonancia con [ 38 ]. Sin embargo, a pesar de la presencia de marcos regulatorios, comúnmente se conceden exenciones, lo que debilita la aplicación, una dinámica que se observa particularmente en Noruega. Si bien estas observaciones están integradas en un contexto nacional, reflejan tensiones estructurales más amplias en la contratación pública y la implementación de la EC también identificadas en toda Europa.También se percibe una discrepancia entre las políticas ambientales prescritas y la normativa sobre dispositivos médicos (MDR). Los hospitales noruegos operan en un contexto de múltiples límites institucionales impuestos por factores como la sostenibilidad ambiental, la presión por la eficiencia fiscal y la seguridad del paciente. Estas presiones multifacéticas pueden generar inercia organizacional para evitar posibles riesgos legales u operativos. La presencia de señales regulatorias contradictorias dificulta el logro de los objetivos del CPP.
5.3 . Facilitadores y factores de éxito para la implementación del CPP
Se considera que la alta dirección desempeña un papel crucial en la implementación del CPP en los hospitales noruegos. Además, el apoyo político mediante legislación e incentivos se considera esencial para superar las barreras identificadas anteriormente por [ 63 ]. Dichas medidas podrían incluir financiación específica para productos circulares y apoyo financiero para el reprocesamiento de artículos reutilizables. La financiación para la innovación puede ayudar a los proveedores a desarrollar productos alternativos.Las regulaciones son vitales para la transición a la CE y al CPP, y el cumplimiento de las normas de la UE es crucial para los proveedores. Se considera que la colaboración a nivel de la UE y los países nórdicos fortalece este esfuerzo, en consonancia con [ 51 ]. Por lo tanto, se sugiere estandarizar el proceso de contratación y abordar el CPP en los diálogos de mercado para fomentar la innovación, como la oferta de proveedores de soluciones de logística inversa y sistemas de recuperación.El compromiso y la motivación personales desempeñan un papel importante. En este sentido, es necesario aumentar la concienciación y el conocimiento sobre el CPP y la CE mediante formación y plataformas de aprendizaje electrónico. Reducir el uso de equipos desechables mediante la formación del personal sobre prácticas adecuadas, como minimizar el uso de guantes, puede reducir costes y desperdicios. En materia de compras, la creación de un banco de requisitos y la formación del personal sobre las normas de compras pueden evitar la dependencia de proveedores que no cumplen las normas y reducir la compra innecesaria de productos desechables.Con base en los hallazgos, sugerimos que la transición a la contratación circular no solo se considere una cuestión de procedimiento, sino también una transformación basada en el conocimiento. La existencia de mecanismos de aprendizaje estructurados, como programas de capacitación en contratación o plataformas de aprendizaje comunes, y la institucionalización del conocimiento sobre la contratación circular en las organizaciones podrían facilitar la difusión de las mejores prácticas, así como la superación de cualquier inercia organizacional. Por lo tanto, las implementaciones eficaces de la contratación circular no deben considerarse como un proceso transaccional, sino más bien como un proceso de cocreación entre compradores y proveedores, que permita la comprensión mutua de las expectativas de la contratación circular, las estructuras de costos y las evaluaciones del ciclo de vida de los equipos.
5.4 . Contribuciones teóricas
Esta investigación contribuye a la teoría de la Economía Circular (EC) al explorar la implementación práctica de prácticas de adquisición circular (CPP) dentro del contexto complejo de los hospitales noruegos. Teóricamente, esta investigación contribuye al abordar cómo se negocian, adaptan y co-crean los principios de EC dentro de un sistema de servicio complejo como la atención médica pública. Basándose en perspectivas institucionales y basadas en la práctica [ 54 , 55 ], nuestros hallazgos ilustran cómo los actores de la adquisición navegan por normas y prácticas institucionales conflictivas con respecto a la relación costo-eficiencia, la sostenibilidad ambiental y la seguridad del paciente, para adaptar los principios de EC en la práctica. Al hacerlo, el estudio también avanza en la comprensión de la co-creación en la adquisición pública, yendo más allá de los modelos transaccionales [ 56 , 57 ] para mostrar cómo las prácticas relacionales entre compradores y proveedores pueden respaldar las transiciones de sostenibilidad. Además, respalda las perspectivas teóricas existentes [ [2] , [23] , 37 ] y confirma que el sector de la atención médica enfrenta desafíos únicos relacionados con la reducción de la huella ambiental y la seguridad del paciente. Si bien los estudios sobre economía circular se han expandido al sector sanitario, la mayoría se centra en las etapas del ciclo de vida de los dispositivos. En cambio, el presente estudio examina de forma única las adquisiciones en las cadenas de suministro sanitarias de forma holística. Además, el estudio destaca la coherencia de los impulsores de la implementación de la EC en los hospitales noruegos con teorías consolidadas, como la conservación de recursos y las ventajas económicas; y amplía la identificación y comprensión de impulsores, barreras y facilitadores específicos en el contexto sanitario noruego, que incluye las limitaciones financieras, las limitaciones de infraestructura y la complejidad de los procesos de adquisición.Al integrar las perspectivas de diferentes partes interesadas (hospitales, agencias de compras y proveedores), la investigación proporciona una visión multidimensional de la implementación de la EC, ausente en investigaciones anteriores y recomendada por [ 23 ]. El estudio amplía la comprensión teórica de la participación de las partes interesadas en la EC y la CPP al demostrar cómo los diferentes roles influyen en la adopción de prácticas circulares. Además, el estudio destaca el papel crucial del apoyo de la alta dirección para impulsar la implementación de la EC en las compras sanitarias noruegas. Esto se alinea con las teorías existentes sobre cambio organizacional y liderazgo en las transiciones hacia la sostenibilidad, y las complementa.Al integrar las perspectivas de la tabla de comparación de las partes interesadas ( Tabla 8 ) y los conocimientos descubiertos y analizados anteriormente, este estudio propone un Marco de preparación circular (CRF) que sintetiza los impulsores, las barreras y los facilitadores en los hospitales, los compradores y los proveedores, ilustrados de la siguiente manera:
Tabla 8. Perspectivas de implementación del CPP y comparación entre actores.
Conductores
Perspectiva de los hospitales
Perspectiva del comprador
Perspectiva del proveedor
1. Capacidad para cumplir leyes y políticas 2. Posible ventaja económica 3. Proteger el planeta y reducir la huella 4. Aumentar la autosuficiencia para abordar la escasez de productos 5. Seguridad del paciente y salud pública
1. Capacidad para cumplir leyes y políticas 2. Proteger el planeta y reducir la huella 3. Seguridad del paciente y salud pública
1. Capacidad para cumplir leyes y políticas 2. Proteger el planeta y reducir la huella 3. Seguridad del paciente y salud pública
Barreras
Perspectiva de los hospitales
Perspectiva del comprador
Perspectiva del proveedor
1. Falta de leyes y políticas de EC 2. Falta de incentivos políticos 3. Regulaciones que obstaculizan el reprocesamiento de SUD 4. Altos costos de inversión 5. Posibles costos operativos 6. Falta de recursos financieros y financiación 7. Percepción de la calidad de los productos reciclados 8. Falta de trazabilidad dentro de los hospitales y de proveedores poco fiables 9. Falta de infraestructura hospitalaria (gestión de residuos, capacidad de reprocesamiento, optimización de contenedores) 10. Falta de apoyo de la alta dirección 11. Falta de colaboración 12. Falta de conocimiento y participación (adquisiciones departamentales, conservación de equipos, uso de SUD, LCC) 13. Hábitos de economía lineal (toneladas de SUD)
1. Falta de leyes y políticas de la CE 2. Regulaciones que van en contra del reprocesamiento de SUD 3. Los hospitales deben tomar decisiones 4. El precio en las licitaciones es lo más importante 5. Proceso burocrático y lento 6. Falta de un proceso de licitación estandarizado en las diferentes regiones sanitarias 7. Falta de criterios de la CE en las licitaciones y los requisitos se desvían de los estándares de producción de la UE 8. Falta de cálculos de los costos y emisiones del reprocesamiento 9. Falta de infraestructura y preparación hospitalaria 10. Falta de conocimiento, concienciación y participación
1. Falta de leyes y políticas de CE 2. Falta de incentivos 3. Altos costos de inversión 4. Garantía de calidad de los productos reciclados 5. Falta de trazabilidad dentro de los hospitales y de proveedores poco serios 6. Falta de infraestructura (esquemas de recuperación) 7. Falta de colaboración y comprensión de la complejidad de la transición 8. Falta de conocimiento, concienciación y participación 9. Falta de voluntad para alquilar equipos y utilizar acuerdos de servicio
Facilitadores
Perspectiva de los hospitales
Perspectiva del comprador
Perspectiva del proveedor
1. Leyes y políticas de EC más estrictas en Noruega y la UE . 2. Implementar incentivos y apoyo económico para la EC . 3. Ajustar el MDR para el reprocesamiento de SUD. 4. Modernizar la infraestructura. 5. Aumentar la trazabilidad dentro de los hospitales . 6. Apoyo de la alta dirección. 7. Aumentar el conocimiento, la concienciación y la participación en torno a la EC. 8. Colaboración entre todas las partes interesadas. 9. Reducir el consumo de SUD.
1. Leyes y políticas de EC más estrictas en Noruega y la UE . 2. Ajustar el MDR para el reprocesamiento de SUD . 3. Ajustar la ponderación de precios en las licitaciones . 4. Criterios de EC mensurables más estrictos en las licitaciones . 5. Proceso de licitación estandarizado en todas las regiones y una biblioteca de criterios para los segmentos de productos . 6. Adoptar la EC en el diálogo de mercado temprano . 7. Aplicar incentivos y apoyo económico a la EC. 8. Colaboración más sólida entre todas las partes interesadas. 9. Aumentar el conocimiento, la concienciación y la participación en torno a la EC.
1. Leyes y políticas de EC más estrictas en Noruega y la UE . 2. Implementar incentivos y apoyo económico para la EC. 3. Financiar actividades de I+D. 4. Disminuir los costos del etiquetado ambiental . 5. Ofrecer logística inversa (planes de recuperación) . 6. Infraestructura actualizada . 7. Aumentar la trazabilidad en toda la cadena de suministro. 8. Aumentar la ecoeficiencia en la producción y el diseño de productos. 9. Colaboración más sólida entre todas las partes interesadas. 10. Aumentar el conocimiento, la concienciación y la participación en torno a la EC.
A continuación se describen brevemente las cuatro dimensiones interrelacionadas de preparación propuestas.
I.Preparación normativa y de políticas: evaluación de la alineación de las políticas de adquisiciones y las regulaciones sectoriales específicas en términos de los principios de EC incorporados en las leyes de adquisiciones públicas, regulaciones ajustadas sobre dispositivos médicos y la consistencia de los criterios de EC en las prácticas de licitación
II.Preparación organizacional y gerencial: refleja el grado de apoyo de la alta gerencia, la priorización interna de las prácticas de EC, la adecuación de la infraestructura (por ejemplo, sistemas de gestión de residuos, unidades de esterilización, etc.)
III.Preparación operativa y procesal: refleja la presencia y el uso de rutinas de compras estandarizadas, uso de costos del ciclo de vida (LCC), sistemas de trazabilidad y herramientas de evaluación de productos, y
IV.Preparación de las partes interesadas y relacionales: refleja el grado de colaboración y cocreación interorganizacional, confianza y prontitud en la participación de los proveedores.
Las dimensiones se proponen tanto como un marco teórico para comprender la transición de sistemas como una herramienta de diagnóstico para evaluar la capacidad de un sistema de salud para implementar compras circulares.
5.5 . Contribuciones gerenciales
Los hallazgos brindan información útil para la toma de decisiones en materia de atención médica, gerentes de hospitales, agencias de adquisiciones y proveedores sobre la implementación de prácticas de EC.En primer lugar, se enfatiza la importancia de considerar los costos del ciclo de vida, entablar un diálogo de mercado eficaz e involucrar a las partes interesadas durante todo el proceso de licitación para facilitar la adopción de la EC. Los gerentes pueden aprovechar esta información para mejorar las prácticas de compras incorporando criterios de sostenibilidad.En segundo lugar, esta investigación describe varias estrategias prácticas para superar las barreras a la implementación de la contratación pública circular, incluyendo abordar las limitaciones financieras, mejorar el conocimiento y la concienciación sobre la contratación pública circular y alinear los procesos de licitación para que incluyan criterios de contratación pública circular. Estas recomendaciones pueden ayudar a los gerentes a gestionar las complejidades de la transición a la contratación circular, centrándose en la colaboración, el cumplimiento normativo y la estandarización. El énfasis en la necesidad de seducir a la alta dirección, la normativa favorable y los incentivos ofrece una guía práctica para superar los obstáculos financieros y regulatorios.Recomendaciones como mejorar la colaboración con los proveedores, fomentar la concienciación mediante la capacitación y la implementación de la logística inversa ofrecen estrategias concretas para mejorar la adopción de CPP y la sostenibilidad en las cadenas de suministro hospitalarias. Pueden ayudar a los compradores y administradores hospitalarios a tomar decisiones informadas que se ajusten tanto a los objetivos ambientales como a la realidad financiera.En tercer lugar, el estudio destaca la importancia de la colaboración entre hospitales, proveedores y agencias de compras, así como del intercambio de conocimientos para apoyar las prácticas de EC. En el contexto noruego, se anima a los gerentes a fomentar las colaboraciones con los proveedores, colaborar con otras regiones para un enfoque unificado y utilizar programas de capacitación para aumentar la concienciación y la motivación del personal en materia de EC.En cuarto lugar, la investigación destaca el papel de las regulaciones y los incentivos financieros como facilitadores clave del CPP. Sugiere que los administradores deberían promover marcos regulatorios más sólidos y buscar las oportunidades de financiación disponibles para apoyar las iniciativas de EC en las contrataciones de servicios de salud.En quinto lugar, el estudio integra los hallazgos y propone una herramienta de diagnóstico de preparación circular encapsulada en cuatro dimensiones que las organizaciones, ya sean hospitales, compradores o proveedores, pueden implementar para medir su preparación para la implementación de EC.
6 . Conclusión
La implementación de Prácticas Circulares de Adquisición (CPP) en el sistema hospitalario noruego presenta importantes oportunidades y desafíos. Los principales impulsores para la adopción de CPP incluyen la priorización de la protección ambiental, la reducción de los impactos negativos en la salud, la mejora de la seguridad del paciente mediante la reducción de materiales nocivos y beneficios económicos como el ahorro de costes. Sin embargo, existen importantes barreras para su implementación, como la falta de apoyo de la alta dirección, la insuficiencia de recursos financieros y regulaciones restrictivas como el MDR de la UE, que limitan el reprocesamiento de equipos desechables. Las complejidades organizativas, los hábitos arraigados y la falta de concienciación también obstaculizan el progreso.Para superar estas barreras, el estudio sugiere varias soluciones, como asegurar un sólido apoyo de la alta dirección, regulaciones e incentivos gubernamentales, y fondos específicos para la contratación circular. Se recomienda modernizar la infraestructura hospitalaria y fomentar la concienciación mediante formación. Se sugiere una mayor colaboración entre hospitales, regiones de contratación y proveedores para facilitar la implementación del CPP, así como proporcionar financiación para la innovación a los proveedores para que desarrollen nuevas soluciones circulares. Implementar criterios de demanda de CE en el diseño de productos, establecer logística inversa y mejorar la trazabilidad de los equipos son estrategias adicionales recomendadas para promover la adopción del CPP en el sector sanitario.Aunque este estudio se sitúa dentro del sistema centralizado de adquisiciones sanitarias de Noruega, muchos de sus conocimientos son transferibles a otros sistemas de salud, en particular en el norte y oeste de Europa, donde las adquisiciones públicas también desempeñan un papel importante [ [13] , [40] ]. El énfasis en el apoyo de la alta dirección, la participación temprana de los proveedores y los procesos de licitación estandarizados ofrece un modelo práctico para países con estructuras de adquisiciones semicentralizadas o descentralizadas. Por ejemplo, los sistemas de salud de Suecia, Dinamarca y los Países Bajos, donde la sostenibilidad y la innovación ya son objetivos estratégicos [ 68 ], podrían beneficiarse de incentivos regulatorios similares y estrategias de colaboración intersectorial. En regiones con entornos económicos o regulatorios más restringidos, como el sur o el este de Europa, la adopción gradual podría centrarse en iniciativas de bajo coste, como la mejora de la formación, el desarrollo de la capacidad de adquisición y las evaluaciones del ciclo de vida del producto [ 15 ]. Incluso fuera de Europa, donde los sistemas de adquisición pueden estar fragmentados o muy privatizados, elementos como la logística inversa y la innovación impulsada por los proveedores todavía pueden adaptarse para adecuarse a los contextos locales. Por lo tanto, las recomendaciones del estudio proporcionan un marco flexible adaptable a distintos grados de madurez regulatoria y capacidad institucional.
6.1 . Limitaciones
Los hallazgos se ven limitados por el tamaño limitado de la muestra de encuestados; si bien esto podría no permitir generalizar estadísticamente, el objetivo del estudio fue proporcionar información analítica que contribuya a una comprensión más amplia de las prácticas de EC en contextos similares, para los cuales los casos se consideran adecuados y apropiados. Sin embargo, el tamaño limitado podría impedir la captura de factores adicionales. Además, la carga de trabajo de los participantes presentó desafíos, ya que sus apretadas agendas dificultaron que otros posibles encuestados priorizaran y se comprometieran con las entrevistas. Esta limitación afectó la profundidad y amplitud de los datos recopilados, lo que podría omitir más información.
6.2 . Recomendaciones para futuras investigaciones
Los estudios futuros deberían profundizar en el sector sanitario e incluir más instituciones y profesionales sanitarios para realizar comparaciones entre países y así mejorar la fiabilidad y la exhaustividad. Este estudio ofrece un Marco de Preparación Circular (MRC) que abarca cuatro dimensiones. Se recomienda la investigación empírica y de métodos mixtos para determinar la veracidad y aplicabilidad del marco en organizaciones con diferentes roles. Identificar las diferencias y las mejores prácticas puede facilitar la comprensión de los principios y aplicaciones de la EC y contribuir al logro de los objetivos de desarrollo sostenible.
Declaración de IA generativa y tecnologías asistidas por IA en el proceso de escritura
Durante la preparación de este trabajo, los autores utilizaron ChatGpt4 de OpenAI para la revisión del lenguaje y la sintaxis. Tras usar la herramienta, revisaron y editaron el contenido según fuera necesario y asumen la plena responsabilidad del contenido de la publicación.
Este estudio binacional publicado en JAMA Cardiology analizó la frecuencia y los factores asociados con la interrupción del tratamiento con semaglutida inyectable en adultos mayores con diabetes en Estados Unidos y Japón. Aunque la semaglutida aporta beneficios cardiovasculares, renales y metabólicos, muchos pacientes suspenden su uso antes de obtener todo el potencial terapéutico.
Se incluyeron más de 327.000 adultos (318.543 en EE. UU. y 8.531 en Japón) de 65 años o más que comenzaron tratamiento con semaglutida. A los 12 meses, el 59,5% de los estadounidenses y el 30,8% de los japoneses habían interrumpido todos los medicamentos de la clase GLP-1RA. La interrupción fue mayor en pacientes con enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica (ERC), justamente quienes más podrían beneficiarse del tratamiento.
Entre los factores que podrían impulsar la suspensión del tratamiento se encuentran la intolerancia a los medicamentos, el costo y la disponibilidad. En Japón, las menores tasas de interrupción podrían estar relacionadas con copagos más bajos, mientras que en EE. UU., los pacientes con doble cobertura de Medicare y Medicaid (con menores gastos de bolsillo) interrumpieron menos el tratamiento.
En conclusión, existe una alta tasa de interrupción del tratamiento con semaglutida, especialmente en poblaciones de alto riesgo, lo que pone en evidencia la necesidad de estrategias globales para mejorar la persistencia y la asequibilidad de esta terapia.
JAMA Cardiol
24 de septiembre de 2025
doi: 10.1001/jamacardio.2025.3109
La semaglutida mejora los resultados cardiovasculares, renales y metabólicos, pero su beneficio puede ser limitado si los pacientes interrumpen la terapia. 1 Estudios previos han mostrado altas tasas de interrupción de los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1RAs) como una clase de fármaco, 2 pero pocos estudios han estudiado específicamente las frecuencias y los predictores de la interrupción de la semaglutida inyectable. 3 , 4 La evaluación de los patrones de interrupción en países con marcadas diferencias en el riesgo cardiometabólico a nivel poblacional, así como las diferencias estructurales en los sistemas de atención médica, puede dilucidar importantes predictores de la interrupción de la semaglutida e informar estrategias para apoyar la persistencia. Por lo tanto, utilizamos bases de datos nacionales de atención médica en los EE. UU. y Japón para evaluar las frecuencias y los predictores de la interrupción de la semaglutida inyectable en adultos mayores con diabetes.
Métodos
Incluimos adultos estadounidenses de una muestra del 100% de las reclamaciones de Medicare (pago por servicio tradicional y Medicare Advantage) entre el 1 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2022, y adultos japoneses de la base de datos DeSC entre el 1 de enero de 2018 y el 31 de octubre de 2023. Incluimos adultos de 65 años o más con diabetes que iniciaron prescripciones de semaglutida inyectable. Los detalles de las fuentes de datos, la población del estudio, el resultado y las covariables se describen en los métodos electrónicos en el Suplemento 1. La aprobación de la junta de revisión institucional fue eximida por el Centro Médico Beth Israel Deaconess porque este estudio implicó el uso secundario de datos (categoría 4); se eximió el consentimiento informado. El análisis de datos se realizó del 1 de julio de 2024 al 30 de junio de 2025.
En primer lugar, describimos las características sociodemográficas y clínicas de los adultos que iniciaron semaglutida. En segundo lugar, calculamos la frecuencia de interrupción a los 12 meses de iniciar semaglutida, definida como un intervalo de 60 días o más en cualquier AR-GLP-1 (semaglutida u otro). Por último, evaluamos las asociaciones de las características de los pacientes entre quienes interrumpieron el tratamiento a los 12 meses mediante modelos de regresión lineal multivariable.
Todos los análisis fueron análisis de casos completos realizados utilizando SAS versión 9.4 (SAS Institute Inc) y R versión 4.2.3 (R Project for Statistical Computing).
Resultados
Un total de 327 074 individuos fueron incluidos en el estudio: 318 543 en los EE. UU. (edad media [DE], 71,7 [5,3] años; 175 191 [55,0%] mujeres) y 8531 en Japón (edad media [DE], 77,3 [7,3] años; 4247 [49,8%] mujeres) ( Tabla ). A los 12 meses de iniciar semaglutida inyectable, el 2,8% de los pacientes de EE. UU. y el 10,1% de los pacientes japoneses habían cambiado a semaglutida oral u otros GLP-1RA, mientras que el 59,5% de los pacientes de EE. UU. y el 30,8% de los pacientes japoneses habían interrumpido todos los GLP-1RA. En ambos países, la enfermedad renal crónica (ERC) preexistente y la enfermedad cardiovascular se asociaron con una mayor discontinuación (p. ej., ERC, +2,27 [IC del 95 %, 1,73 a 2,82] puntos porcentuales en EE. UU. y +6,22 [IC del 95 %, 4,21 a 8,24] puntos porcentuales en Japón; accidente cerebrovascular, +1,94 [IC del 95 %, 1,29 a 2,59] puntos porcentuales en EE. UU. y +2,84 [IC del 95 %, 0,34 a 5,34] puntos porcentuales en Japón) ( Figura ). En EE. UU., la discontinuación fue menos frecuente en individuos inscritos simultáneamente en Medicare y Medicaid en comparación con aquellos inscritos solo en Medicare (−11,89 [IC del 95 %, −12,32 a −11,46] puntos porcentuales).
Tabla. Características demográficas y clínicas de pacientes que iniciaron tratamiento con semaglutida inyectable en adultos de 65 años o más en EE. UU. y Japón.
Características del paciente
Cohorte
Diferencia estandarizada absoluta
Estados Unidos (n = 318 543)
Japón (n = 8531)
Edad, media (DE), años
71.7 (5.3)
77.3 (7.3)
0,88
Sexo, Núm. (%)
Femenino
175 191 (55.0)
4247 (49,8)
0.10
Masculino
143 352 (45.0)
4284 (50.2)
Raza y etnicidad autodeclaradas, n.º (%) a
Indio americano o nativo de Alaska
2741 (0,9)
N / A
N / A
hispano
11 988 (3,8)
N / A
Asiático no hispano
7117 (2.2)
N / A
Negro no hispano
38 638 (12,1)
N / A
Blanco no hispano
244 651 (76,8)
N / A
Otro
6192 (1.9)
N / A
Desconocido
7216 (2.3)
N / A
Tipo de seguro, Núm. (%) b
Inscripción dual en Medicare Advantage y Medicaid
74 363 (23,3)
N / A
N / A
Medicare Advantage
187 154 (58,8)
N / A
Comorbilidad, N.º (%)
Hipertensión
187 154 (58,8)
7374 (86,4)
0,62
Obesidad
134 461 (42,2)
316 (3.7)
0,92
enfermedad renal crónica
156 923 (49,3)
3813 (44,7)
0.09
Insuficiencia cardiaca
63 573 (20.0)
3378 (39,6)
0,43
Enfermedad cardíaca isquémica
110 999 (34,8)
3311 (38.8)
0.08
Accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio
27 077 (8,5)
1739 (20.4)
0.34
Enfermedad vascular periférica
65 657 (20,6)
314 (3.7)
0,52
Cáncer
29 899 (9,4)
1088 (12.8)
0.11
Depresión
85 928 (27.0)
921 (10.8)
0,41
Demencia
20 716 (6,5)
1124 (13.2)
0,22
Uso previo de cualquier otro GLP-1RA c
68 952 (21,6)
1373 (16.1)
0,14
Figura. Asociación de las características de los pacientes con la interrupción de la semaglutida inyectable en EE. UU. y Japón.
Utilizamos modelos de regresión lineal multivariable para evaluar la asociación de las características basales con la interrupción de todos los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 (ARGLP-1) dentro de los 12 meses posteriores al inicio de semaglutida inyectable, por separado para las cohortes estadounidense y japonesa. Los modelos incluyeron las covariables que se muestran en la figura, así como una variable indicadora para el año calendario en el que se inició semaglutida. Cabe destacar que la raza y la etnia son un constructo social que no se utiliza en Japón; en el caso de las personas estadounidenses, Medicare determina la raza principalmente mediante datos autodeclarados por la Administración del Seguro Social, mejorados mediante un algoritmo que identifica a otras personas como asiáticas e hispanas según su nombre o apellido. La categoría «otros» incluye a las personas que se autoidentifican como nativos de Hawái, otras islas del Pacífico u otras razas y etnias; estos grupos se agruparon en una sola categoría debido al pequeño tamaño de la muestra. El modelo estadounidense tuvo en cuenta el tipo de Medicare (pago por servicio [FFS] o Medicare Advantage [MA]) y si el individuo tenía o no doble afiliación a Medicare y Medicaid; estas categorías no son aplicables a la cohorte japonesa y, por lo tanto, se excluyeron del modelo japonés. ERC significa enfermedad renal crónica.
Discusión
En este estudio binacional de adultos mayores con diabetes, casi 6 de cada 10 adultos estadounidenses y 3 de cada 10 adultos japoneses suspendieron el tratamiento con AR-GLP-1 dentro de los 12 meses posteriores al inicio de semaglutida inyectable. Las personas con enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica (ERC) fueron más propensas a suspender el tratamiento con AR-GLP-1 en ambos países. Los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida y ERC presentaron tasas de interrupción más altas en ambos países, lo cual resulta problemático dado el importante beneficio clínico que se esperaría que estas personas de alto riesgo obtuvieran del tratamiento con AR-GLP-1. 1 , 5
Nuestros hallazgos sugieren que tanto factores individuales como estructurales probablemente contribuyan a la interrupción del tratamiento con GLP-1RA. Si bien nuestro estudio no pudo evaluar directamente las razones de la interrupción del tratamiento con semaglutida, entre los posibles impulsores se incluyen la intolerancia a los medicamentos, los gastos de bolsillo y el desabastecimiento de medicamentos. Las menores tasas de interrupción observadas en Japón en comparación con EE. UU. podrían reflejar copagos más bajos para medicamentos en Japón. 6 Esta interpretación se ve respaldada por el hallazgo de que las personas estadounidenses con doble afiliación a Medicare y Medicaid (que generalmente tienen menores gastos de bolsillo por medicamentos) fueron menos propensas a interrumpir el tratamiento que los pacientes con solo Medicare. Estas observaciones subrayan la importancia de minimizar los costos compartidos para mejorar la asequibilidad de estas terapias efectivas.
Las limitaciones del estudio incluyen la falta de información sobre los costos de bolsillo y las características de los profesionales de la salud, así como la incierta generalización a pacientes sin diabetes, poblaciones más jóvenes o individuos que inician semaglutida oral.
En conclusión, la alta frecuencia de interrupción en dos países con sistemas de atención de salud estructuralmente diferentes y diferentes cargas de enfermedades cardiometabólicas resalta la necesidad de realizar esfuerzos globales concertados para apoyar la persistencia con semaglutida, particularmente entre poblaciones de alto riesgo.
A este artículo lo incluyo en el blog para mostrar que en los últimos años los servicios de atención de la demanda no programada y los servicios de emergencia, no tienen estacionalidad, están desbordados, las personas trabajando bajo presión, sin tiempo para atender, los pacientes sin contención, y no solo en los hospitales, sino en los sanatorios que atienden los planes más caros de nuestro sistema prepago, que revela problemas de organización, de falta de acceso a dispositivos alternativos para atender demanda de código verde. Esto también se expresa como violencia hacia los integrantes de los equipos de salud. Es común encontrarse con dificultades para internar pacientes, para encontrar camas. Personas que pierden la cobertura. la imposibilidad económica de solventar los antecedentes.
Bethan Page1,Dulcie Irving1, Rene Amalberti3, Charles Vincent1
Los sistemas de salud operan bajo presiones sustanciales y lo harán en el futuro previsible. Las presiones crecientes incluyen el envejecimiento de la población, el aumento de las comorbilidades y la presencia de enfermedades crónicas, y las expectativas de calidad de atención cada vez más altas de la sociedad, el gobierno, los pacientes y los profesionales. La capacidad de los sistemas de salud es limitada, y muchos experimentan presiones financieras sustanciales y escasez de personal, que se han visto exacerbadas por la pandemia de COVID-19. Las instituciones de salud deben intentar equilibrar la demanda de atención con los recursos disponibles. 1
Por ejemplo, los servicios de emergencia a menudo experimentan turnos donde el número de pacientes y las necesidades de tratamiento asociadas exceden el personal, el equipo o el espacio físico disponibles. 2
Los servicios, equipos y profesionales individuales se adaptan constantemente en tiempos de mayor presión, con adaptaciones en la asignación de personal, el flujo de pacientes y el funcionamiento de los servicios. El objetivo principal de estas adaptaciones es minimizar los riesgos para los pacientes y mantener una calidad y seguridad de atención razonables dentro de las limitaciones disponibles.
Las adaptaciones suelen ser improvisadas y varían ampliamente según quién esté a cargo en ese momento. 3 Las estrategias a menudo se aprenden en el trabajo a través de la experiencia y rara vez se enseñan explícitamente a los médicos o gerentes. 4 Por el contrario, muchas industrias ahora están desarrollando programas de capacitación para abordar específicamente los conflictos entre la seguridad y la productividad y para proporcionar estrategias coordinadas para la gestión bajo presión. 3 Sin embargo, para lograr este objetivo a largo plazo en la atención médica, primero necesitamos desarrollar una taxonomía de estrategias que siente las bases para la posterior definición y prueba de estrategias en la práctica, lo que a su vez podría sentar las bases para los programas de capacitación y su posterior implementación y evaluación. 3 Nuestro estudio se propone desarrollar estas taxonomías, mediante la realización de una revisión de estudios descriptivos de entornos de atención médica que se adaptan bajo presión.
Nuestro enfoque para desarrollar una taxonomía de estrategias adaptativas se basó en la identificación de estudios sobre adaptación bajo presión. Podemos rastrear debates sobre la adaptación en la atención médica a lo largo de décadas, 5-8 pero la principal fuente de estudios reales sobre adaptación proviene del campo de la resiliencia en la atención médica. Existen múltiples definiciones y caracterizaciones de la atención médica resiliente, pero la mayoría se centra en la idea de gestionar la variación inesperada y la capacidad de responder con flexibilidad a las demandas cambiantes. 9-11 La literatura sobre atención médica resiliente aborda la resiliencia y la adaptación en diferentes niveles del sistema, por ejemplo, en el personal de primera línea, el equipo y la organización. 10
La literatura sobre resiliencia en la atención médica describe ejemplos de adaptaciones en la práctica clínica y los utiliza para impulsar teorías de ingeniería de la resiliencia. El reto para la atención médica reside en cómo trasladar esta importante área teórica a la práctica diaria. Los datos fundamentales de algunos de estos estudios, previamente examinados a la luz de la teoría de la resiliencia, contienen descripciones de estrategias para la gestión bajo presión, las cuales buscamos extraer. Los estudios empíricos sobre resiliencia son útiles en este sentido, ya que proporcionan descripciones del trabajo realizado, reconociendo la necesidad de adaptación y ajuste constantes en cualquier entorno laboral del sector salud. Revisamos la literatura sobre resiliencia en la atención médica y buscamos extraer estrategias adaptativas de estos artículos de investigación.
Para desarrollar esta taxonomía, primero realizamos una revisión exploratoria, en la que identificamos artículos empíricos de la literatura sobre atención médica resiliente que son relevantes para comprender las estrategias que utilizan los profesionales y las organizaciones de atención médica para adaptarse bajo presión. Nuestras preguntas de investigación fueron las siguientes: (1) ¿qué tipos de presiones en la prestación de atención se describen en los estudios? y (2) ¿qué estrategias se pueden identificar a partir de estudios sobre atención médica resiliente que el personal de primera línea, los equipos o los gerentes puedan utilizar para gestionar cuando estén bajo presión? También buscamos comentar sobre las estrategias que se aplicaron a diferentes áreas clínicas cuando fue posible, y cómo las estrategias específicas se relacionaron con presiones específicas. Utilizamos las descripciones principales contenidas en estos artículos para desarrollar una taxonomía tanto de las presiones como de las estrategias que utilizan los médicos y gerentes para adaptarse y gestionar dichas presiones.
Desarrollo de la taxonomía
Categorización de presiones y estrategias
Identificamos presiones (p. ej., falta de espacio en cubículos para evaluar y tratar a los pacientes) y estrategias (p. ej., gerentes que abandonan tareas administrativas para apoyar el trabajo clínico) en los diferentes artículos incluidos en esta revisión exploratoria. BP y DI primero se familiarizaron con los artículos y luego codificaron sistemáticamente las presiones o estrategias reportadas en ellos utilizando el software NVivo. Ambos autores verificaron la lista de presiones y estrategias extraídas para garantizar que cada elemento extraído cumpliera con las definiciones.
Para desarrollar las taxonomías, los investigadores comenzaron el proceso de trabajar desde códigos hasta subtemas, agrupando presiones y estrategias similares. Seguimos la guía para adoptar un enfoque empírico a conceptual para el desarrollo de la taxonomía. 16 Utilizamos un enfoque de análisis temático inductivo: el proceso fue altamente iterativo y comenzó agrupando códigos que eran muy similares, por ejemplo, códigos relacionados con la escasez de personal (ejemplo de presión) o códigos relacionados con la priorización de la carga de trabajo (ejemplo de estrategia). El equipo de investigación se reunió semanalmente con un tercer investigador (CV) para discutir el desarrollo de los temas y subtemas. Los autores examinaron los artículos incluidos en la revisión en busca de ejemplos de temas o agrupaciones utilizadas por otros, por ejemplo, Back et al . 1 distinguen entre estrategias para aumentar la capacidad, reducir la demanda y aumentar la eficiencia que influyeron en los grupos para nuestra taxonomía de estrategias. 1 Se tomó la decisión de distinguir entre las estrategias utilizadas en el día y las estrategias utilizadas en anticipación de las presiones. Inicialmente, pensamos que las presiones podrían agruparse según la escasez de diversos tipos de recursos (p. ej., personal, equipo), pero los datos extraídos evidenciaron la existencia de otros problemas relacionados con las condiciones laborales y el funcionamiento del sistema. El modelo Donabedian de Estructura-Proceso-Resultado 18 y la Iniciativa de Ingeniería de Sistemas para la Seguridad del Paciente (SEIPS) 19-21 influyeron en nuestras agrupaciones para la taxonomía de presiones. Tras un amplio debate y revisión, desarrollamos una taxonomía jerárquica para presiones y estrategias. Las taxonomías se presentaron a otros investigadores y profesionales clínicos para obtener su opinión, y se realizó un ajuste del lenguaje para mejorar la claridad.
Alcance limitado para reubicar a los pacientes debido a las limitaciones físicas del espacio.
Falta de espacio en cubículos para evaluar y tratar a los pacientes.
Ejemplos de estrategias extraídas para responder a estas presiones:
Reubicar a los pacientes enviándolos a otro servicio.
Reubicar a los pacientes a una zona menos concurrida dentro del departamento de emergencias.
Agilizar los traslados de pacientes a otras áreas del servicio de urgencias.
Hybinette et al 4 (Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Suecia)
Ejemplo de presiones extraídas:
Los gerentes se enfrentan a situaciones en las que deben equilibrar un número limitado de personal con demandas de alta ocupación.
Ejemplos de estrategias extraídas para responder a estas presiones:
Gerentes que abandonan tareas gerenciales para participar en trabajos de emergencia clínica.
Juntar a gemelos en una misma cuna, lo que permite que una enfermera atienda a tres bebés, lo que supera el objetivo de dos bebés por enfermera. Esta maniobra permitió atender temporalmente a cinco pacientes (con una cuna de emergencia vacía) en una habitación con cuatro plazas.
Fase 2: una taxonomía de presiones y estrategias
Tras extraer todas las presiones y estrategias de los artículos incluidos, nos propusimos desarrollar una taxonomía de presiones y estrategias. Tras iteraciones sucesivas, descritas anteriormente, establecimos cuatro clases generales de presiones y sus efectos colaterales en el trabajo clínico que propiciaron adaptaciones. Identificamos dos clases generales de estrategias adaptativas: las estrategias anticipatorias para prepararse ante las presiones y las utilizadas en el día a día para gestionar las presiones inmediatas.
Presiones
En los estudios se describieron presiones contextuales externas a los equipos clínicos involucrados, así como presiones dentro de las organizaciones, debidas casi exclusivamente a que la demanda de atención excedía los recursos disponibles. Estas dos fuentes de presión tuvieron consecuencias para las condiciones laborales del personal y para el funcionamiento general del sistema. Para mayor claridad, describimos cuatro categorías distintas de presiones y sus efectos en cadena sobre el trabajo clínico, aunque en la práctica se relacionan de forma fluida y dinámica, como se explica al final de esta sección. Estas son: (1) presiones contextuales, (2) demanda que excede la capacidad, (3) condiciones laborales difíciles y (4) problemas con el funcionamiento del sistema. La Figura 1 muestra la taxonomía de las presiones y sus efectos sobre el trabajo clínico, y la Figura 2 muestra cómo se interrelacionan. Se encuentran disponibles ejemplos específicos de las diferentes categorías de presiones en el archivo complementario en línea 4
Presiones contextuales
Las presiones contextuales se relacionan con factores externos al equipo clínico que afectan la atención que el servicio puede brindar. Estas incluyen presiones más amplias que afectan a la sociedad durante el estudio, como la COVID-19 o factores socioeconómicos, y presiones organizativas dentro del sistema de salud y atención, como las limitaciones de financiación o las consecuencias de presiones en otros ámbitos del sistema, como la asistencia social.
La demanda excede la capacidad
Los estudios identificaron un desajuste entre la capacidad y la demanda como la principal fuente de presión sobre el sistema. Muchos estudios describieron presiones relacionadas con el aumento de la demanda de pacientes, que incluía un gran número de pacientes, afluencias repentinas y mayor agudeza. También describieron limitaciones de capacidad, generalmente relacionadas con la escasez de personal (problemas de número o de combinación de habilidades), pero también con la falta de espacio adecuado y problemas con los suministros y el equipo (lo cual fue particularmente evidente en estudios realizados en países de ingresos medios-bajos).
Condiciones de trabajo difíciles
El impacto principal y más inmediato de una demanda excesiva es, por supuesto, un aumento de la carga de trabajo para el personal, con la consiguiente dificultad para gestionarla y priorizarla. 23 24 Este aumento de la carga de trabajo a menudo se veía agravado por presiones de tiempo e interrupciones o solicitudes ad hoc, en particular en los servicios de urgencias y en las farmacias. 23 25 26 Se observó que los cambios disruptivos en los equipos, las dificultades interpersonales y el alto nivel de estrés del personal contribuían a las malas condiciones de trabajo.
Problemas con el funcionamiento del sistema
Un desequilibrio entre la capacidad del sistema y la demanda de los pacientes, junto con condiciones laborales cada vez más difíciles, puede provocar un deterioro del funcionamiento general del sistema. Varios estudios hicieron referencia a problemas de coordinación y comunicación en todo el sistema, 1 24–27 lo que dificulta el seguimiento de la disponibilidad de recursos o la gestión de prioridades cambiantes a lo largo del recorrido del paciente. Otras presiones del sistema incluyeron una capacidad reducida de amortiguación para responder a solicitudes ad hoc o al aumento repentino de la demanda.22 23 Muchos estudios citaron presiones relacionadas con el flujo de pacientes, ya sea una dificultad para dar de alta a los pacientes o cuellos de botella dentro del hospital, 1 26 28 así como problemas de hacinamiento, especialmente en el servicio de urgencias.28 Los retrasos en el acceso o la recepción de la atención por parte de los pacientes, así como la atención omitida o los errores, fueron problemas adicionales que aumentaron aún más la carga de trabajo y la demanda de los pacientes.
Presiones interrelacionadas
Las presiones externas impactan en la capacidad/demanda, lo que a su vez afecta las condiciones laborales, lo que a su vez puede degradar el funcionamiento del sistema. En realidad, existen múltiples ciclos de retroalimentación e interacciones entre las diferentes presiones y problemas. Por ejemplo, cuando un sistema comienza a funcionar con menor eficacia, se acumulan pacientes atrasados, lo que impacta en la capacidad y la demanda, lo que a su vez afecta las condiciones laborales, etc. El Recuadro 2 contiene ejemplos de países de ingresos altos, bajos y medios que ilustran cómo estas presiones interactúan entre sí, creando un efecto dominó en todo el sistema.
La falta de financiación (presiones organizativas) creó escasez de suministros y equipos (presiones de recursos) lo que provocó tardanzas o ausencias del personal, agravando aún más las presiones de recursos y, en consecuencia, retrasando la atención que recibían los pacientes (atención al paciente).
Alameddine et al 33 : Líbano y Jordania, Centros de atención sanitaria
La guerra y el conflicto en Siria (presiones socioeconómicas) provocaron una afluencia de refugiados que llegaban al Líbano con su propio idioma y expectativas de atención médica (demanda de pacientes). Esto incrementó drásticamente el número de pacientes atendidos y la complejidad relacionada con las barreras lingüísticas y los traumas (presión laboral), lo que a su vez generó mayor estrés para el personal que intentaba adaptarse a esta situación (dinámica personal/de equipo).
Wears et al 28 : EE. UU., Departamento de Emergencias
Una afluencia repentina de pacientes agudos (demanda de pacientes), combinada con la falta de espacio (presión de recursos), provoca hacinamiento (sistema sobrecargado), lo que a su vez genera una pérdida de monitorización y coordinación (sistema sobrecargado). Esta pérdida de monitorización podría implicar que la disponibilidad de camas no se actualice, lo que causa más problemas con el flujo de pacientes .
Anderson et al 25 : Reino Unido, Servicio de Urgencias y Unidad de Personas Mayores
Las presiones en otras áreas del sistema, como la atención comunitaria o social (presiones organizativas), impiden que los pacientes reciban el alta hospitalaria (sistema sobrecargado). Esto, en última instancia, genera una escasez de camas disponibles para el elevado número de pacientes que acuden en busca de atención (presión de recursos).
Estrategias anticipatorias
Descubrimos que las estrategias anticipatorias podían agruparse, a grandes rasgos, en aquellas destinadas a gestionar la capacidad y la demanda, y aquellas destinadas a elaborar planes para gestionar la carga de trabajo en previsión de presiones futuras. La Figura 3 muestra una taxonomía completa de estrategias. Para ejemplos más detallados, véase el archivo suplementario en línea 4 .
Aumentar los recursos
El problema fundamental que enfrenta el personal es que los recursos disponibles, de diversa índole, no son suficientes para las demandas del sistema. Una opción para anticipar las presiones es aumentar los recursos disponibles, ya sea personal, suministros, espacio o camas/servicios. Esto puede implicar contratar personal adicional o turnos extra, impartir cursos de capacitación para mejorar la combinación de habilidades del personal, abrir nuevos servicios o habilitar clínicas adicionales para satisfacer la mayor demanda. Estudios han descrito la toma de recursos prestados de otras áreas del sistema y la reutilización de espacios existentes, como el uso de quirófanos para el exceso temporal de unidades de cuidados intensivos. 22 27
Controlar la demanda
La otra alternativa a un desajuste entre recursos y demanda es intentar reducir la demanda o, al menos, posponerla. Las estrategias en este caso incluían dar de alta a los pacientes antes de lo previsto o transferirlos a otras unidades o servicios. 1 25 29 Otras estrategias implicaban tomar la decisión de suspender o restringir ciertos servicios, procedimientos o suministros. 22 24
Planes para gestionar la carga de trabajo
Los estudios informaron diversas estrategias anticipatorias para gestionar la carga de trabajo; algunas buscaban trasladar las tareas clínicas o las consultas a un horario menos estresante, mientras que otras buscaban reducir la carga de trabajo durante el día. Por ejemplo, el personal podía planificar tareas antes de un período de alta demanda, como preparar medicamentos con antelación en la farmacia. 23 Otros enfoques incluían la programación para optimizar recursos, como organizar las consultas para que funcionaran en días diferentes para maximizar el uso del espacio disponible 30 o una mayor dependencia de las consultas telefónicas o por video. 24 31
Otras estrategias se centraron en la planificación anticipada para gestionar la carga de trabajo en momentos de presión. Por ejemplo, un farmacéutico creó una lista de tareas, priorizar y vigilar, para el farmacéutico sustituto. 23 Otros estudios sugirieron adaptar o crear nuevos protocolos en previsión de las presiones. Algunos estudios describieron estrategias de planificación de contingencias o la organización de reuniones periódicas para supervisar y comunicar los planes. 1 25 31 Algunos estudios describieron sistemas para supervisar con precisión los recursos disponibles y la demanda, lo cual fue necesario para optimizar la asignación de recursos bajo presión. 31 32 Finalmente, algunos estudios describieron intervenciones para apoyar el bienestar del personal.
Adaptaciones para el día
Al igual que con las estrategias anticipatorias, pudimos clasificar las adaptaciones realizadas durante el día en aquellas que abordaban el uso de recursos, aquellas que abordaban la demanda y las que adaptaban las formas de trabajo ( figura 3 ; archivo suplementario en línea 4 ).
Recursos flexibles
La mayoría de las estrategias de día se centraron en la reasignación de los recursos existentes. Casi todos los estudios incluidos describieron la flexibilización del personal existente mediante, por ejemplo, la redistribución de tareas, la reasignación de personal entre unidades, el ajuste de la proporción personal-paciente o la incorporación de personal directivo a funciones clínicas. Un estudio mencionó la ayuda de familiares de los pacientes para facilitar la carga de trabajo. 26 En ocasiones, el personal existente simplemente se quedaba hasta tarde para cubrir la carga de trabajo. 33
Muchos estudios también describieron adaptaciones en el uso del espacio y las camas existentes, como la creación de espacios temporales de espera para pacientes (p. ej., camillas o sillas) o el retraso en la estancia de los pacientes en el quirófano, por ejemplo, antes de ser trasladados a cuidados intensivos. 4 28 34 Otra estrategia fue el traslado de pacientes a otras unidades u hospitales. Dos estudios describieron el préstamo de suministros de otras unidades o su sustitución por medicamentos o equipos similares. 22 32
Priorizar la demanda
La priorización de los pacientes según sus necesidades clínicas es una responsabilidad profesional fundamental, pero las estrategias adaptativas descritas aquí implicaron principalmente una priorización más amplia de la atención para mantener la seguridad del paciente y un estándar de atención razonable, si no ideal. Por ejemplo, en un estudio de cuidados intensivos neonatales, los gestores priorizaron la preparación y la capacidad clínica en algunas áreas de la sala, mientras que en otras mantuvieron la atención centrada en la familia y la formación del personal. 4 Algunas tareas se despriorizan, lo que provoca retrasos en la atención, como el aumento del tiempo de espera para los ECG de pacientes con dolor torácico debido a la presión en el servicio de urgencias. 28
Adaptar las formas de trabajar
Numerosos estudios describieron cómo los profesionales clínicos, los equipos y los líderes adaptan su forma de comunicarse bajo presión. Varios estudios describieron reuniones adicionales ad hoc para compartir información y tomar decisiones, así como un mayor uso de la comunicación verbal y escrita, y el uso de notas y pizarras para mantener informados al personal y a las familias. 1 4 22 24 25 28 29
Las estrategias de liderazgo incluyeron el uso de sus redes para resolver problemas de manera proactiva y que los líderes pasaran más tiempo «en el taller» cuando las presiones eran altas, lo que les permitió recopilar información actualizada y estar disponibles para apoyar al personal. 4 35 Cuando la presión es muy alta, puede haber una fragmentación de la atención a los pacientes, lo que puede llevar a una sensación más general de pérdida de control. 28 En esta situación altamente peligrosa, los líderes pueden decidir detener brevemente todas las actividades clínicas para recuperar el control. 28 El objetivo de esta estrategia es identificar quiénes son los pacientes, cuáles son sus problemas básicos y qué trabajadores serán responsables de qué paciente, y luego comenzar las operaciones nuevamente con una mejor conciencia de la situación.
Algunos estudios describieron adaptaciones al trabajo en equipo bajo presión. Varios estudios mencionaron la solicitud de ayuda y una mayor colaboración entre diferentes disciplinas o un mayor apoyo a los miembros nuevos o inexpertos del equipo. 22 26 27 31 35 36 En varios estudios se observó un énfasis adicional en la asignación clara de roles, así como en el uso de protocolos y directrices para la prestación de cuidados esenciales. 35
Marco conceptual
La Figura 4 presenta un marco conceptual general para las presiones y las estrategias adaptativas descritas anteriormente. Muchas de estas presiones generan e interactúan con otras presiones. Las categorías generales de estrategias anticipatorias son similares, pero sutilmente diferentes, a las adaptaciones cotidianas. En la práctica, los equipos y líderes combinan muchas de estas estrategias para responder a presiones específicas vigentes mediante un conjunto de estrategias adaptativas.
Discusión
Este artículo presenta una taxonomía de estrategias y presiones, derivadas empíricamente de estudios descriptivos de sistemas de salud que se adaptan bajo presión. Si bien los sistemas de salud enfrentan múltiples desafíos, la principal fuente de presión reside en que la demanda de atención supera los recursos disponibles. Cuando la demanda supera la capacidad, las condiciones laborales se vuelven más difíciles, lo que a su vez aumenta el riesgo para los pacientes y, por lo tanto, genera mayor presión sobre el personal. La principal contribución de nuestro artículo es organizar estas estrategias en un marco conceptual y delinear un conjunto de estrategias disponibles para que los líderes clínicos gestionen la presión eficazmente.
Los líderes clínicos necesitan emplear una cartera de estrategias cuando las presiones son altas, seleccionando e implementando de la gama completa de estrategias adaptativas disponibles. 3 37 Las estrategias se pueden separar en acciones que se pueden hacer con anticipación y acciones que se pueden hacer el día de la consulta, aunque a menudo se relacionan con la misma forma de adaptación. Por ejemplo, planificar que los líderes aumenten la participación clínica directa y comunicar eso al personal con anticipación permite una adaptación más efectiva por parte de los líderes el día de la consulta. Muchas de las estrategias básicas parecen ser similares en diferentes entornos clínicos, aunque a menudo se adaptan al contexto. El cambio de tareas, por ejemplo, se utiliza en muchos entornos diferentes, entre diferentes profesiones y diferentes grados dentro de la misma profesión (por ejemplo, los estudios de Aurizki y Wilson, 38 Federspiel et al , 39 Seidman y Atun 40 ), aunque las tareas también se pueden cambiar a los estudiantes y al personal de apoyo en algunas circunstancias. 41 Los líderes y los equipos emplean múltiples estrategias en combinación para mantener la seguridad y gestionar el flujo de pacientes. Por ejemplo, se emplean estrategias para gestionar la demanda junto con adaptaciones en las formas de trabajo para lograr la máxima protección de los pacientes y el apoyo al personal. Es necesario seguir investigando para explorar cómo estas estrategias varían según el entorno clínico.
La adaptación es un proceso dinámico
Una taxonomía, por supuesto, nunca puede capturar los patrones de atención muy complejos y cambiantes en un entorno clínico bajo presión. 42 Si bien creemos que desarrollar una taxonomía es un paso necesario para estudiar y evaluar más a fondo las estrategias adaptativas, somos conscientes de que una taxonomía por sí sola no captura el fenómeno de la capacidad adaptativa y que la adaptación exitosa requiere mucho más que simplemente un conocimiento de las estrategias adaptativas. En primer lugar, las acciones de los médicos individuales se verán apoyadas o limitadas por la capacidad más amplia del sistema para anticipar, monitorear, responder y aprender. 11 37 43 En segundo lugar, bien puede haber compensaciones entre la capacidad adaptativa a corto y largo plazo, en el sentido de que la adaptación exitosa en el día puede tener el efecto de reducir la capacidad para enfrentar amenazas futuras. 44 En tercer lugar, la capacidad adaptativa es un recurso finito y depende en cierta medida de tener algo de capacidad disponible en un sistema, en el sentido de personal, habilidades y recursos que se pueden aprovechar para satisfacer la mayor demanda. Para poner en práctica algunas estrategias adaptativas, es necesario que haya «holgura» o «márgenes» en el sistema, así como acceso a recursos adicionales. 45 Un sistema que prioriza la productividad por sobre todo lo demás eventualmente degradará su capacidad de adaptación. 44
Fortalezas y limitaciones
Una fortaleza clave de este estudio es que las taxonomías se desarrollaron sistemáticamente a partir de una revisión de estudios existentes, que representaban una gama de diferentes entornos clínicos y países. Por razones pragmáticas, centramos nuestra revisión de alcance en estudios de atención médica resiliente, y esto ha demostrado ser suficiente para desarrollar las taxonomías y la cartera de estrategias. Sin embargo, algunos otros artículos fuera de la atención médica resiliente también se refieren a estrategias para adaptarse bajo presión y podrían incorporarse en trabajos futuros sobre estrategias adaptativas en entornos particulares. Se podrían identificar otras estrategias, por ejemplo, en la literatura sobre soluciones alternativas de enfermería (p. ej., el estudio de Debono et al. 46 ), que podrían usarse tanto para evolucionar como para desarrollar las taxonomías en diferentes contextos. Además, la mayoría de los estudios incluidos en esta revisión se centraron en la atención hospitalaria: se necesita una mayor validación de las taxonomías para otros entornos, como la atención primaria. 47
Implicaciones para la práctica clínica
El principal beneficio práctico de esta taxonomía es que traduce más trabajo teórico sobre resiliencia en enfoques útiles en la práctica diaria. 48 Los líderes realizan adaptaciones constantemente en respuesta a presiones, pero pocos cuentan con un modelo explícito o capacitación sobre cómo hacerlo. 4 La taxonomía podría usarse como base para programas de capacitación para equipos clínicos en la respuesta a amenazas y presiones organizacionales, según lo propuesto por Amalberti y Vincent. 3 La capacitación implicaría enseñanza formal o conferencias sobre estrategias y cuestiones teóricas relevantes, pero principalmente consistiría en talleres o simulaciones basados en escenarios 49 para apoyar la autorreflexión guiada o la reflexión grupal. 50 Cada equipo o departamento clínico necesita desarrollar su propio enfoque y repertorio dentro de su propio contexto. Este tipo de capacitación probablemente sea particularmente útil para quienes se inician en puestos de liderazgo y son responsables del funcionamiento de un servicio con la autoridad para guiar y apoyar las adaptaciones a nivel de equipo y sistema. Cuando la presión es alta, una estrategia coordinada para controlar la demanda y adaptar las formas de trabajo probablemente sea mucho más segura que un conjunto fragmentado e individualizado de improvisaciones.
Investigación futura
Las taxonomías están diseñadas para expandirse y evolucionar con el tiempo. 17 Las taxonomías presentadas aquí requieren más pruebas y validación. Es posible que surjan nuevas categorías o subcategorías. Las taxonomías también deben probarse en diferentes entornos clínicos: los estudios de esta revisión se centraron principalmente en entornos hospitalarios, y no se incluyeron estudios en atención primaria o salud mental, por ejemplo.
Todas las estrategias tienen beneficios y riesgos, y pocos artículos de nuestra revisión abordan la eficacia de alguna de las estrategias descritas. La evaluación de la eficacia de las diferentes estrategias para la gestión bajo presión es un tema crucial para futuras investigaciones. La creación de una taxonomía es el primer paso hacia la evaluación del impacto de las diferentes estrategias o combinaciones de estrategias en la seguridad de los pacientes, el bienestar del personal y el rendimiento organizacional en general. Puede haber ciertas estrategias o combinaciones de estrategias que sean mejores que otras o que presenten diferentes ventajas y desventajas e impacto en la seguridad, el bienestar del personal, el flujo de pacientes y la experiencia del paciente.<sup> 3</sup> Las estrategias también pueden, por supuesto, tener efectos adversos o consecuencias secundarias no deseadas. Por ejemplo, que el personal se quede hasta tarde para cubrir un turno puede mejorar la seguridad del paciente, pero tendrá un claro impacto negativo en el bienestar del personal. Los sistemas que dependen de que las personas se adapten al máximo de su capacidad diaria no dejan margenpara responder a demandas inusuales, y el beneficio de algunas estrategias es limitado, especialmente cuando se utilizan con frecuencia.<sup> 23</sup>
Conclusiones
Hemos desarrollado una taxonomía de presiones con base empírica y una taxonomía de estrategias complementaria que puede ayudar a los líderes clínicos a desarrollar un enfoque coordinado para trabajar bajo presión. La definición de las taxonomías y el portafolio de estrategias proporciona una base para evaluar la eficacia de diferentes estrategias y el desarrollo y la evaluación de intervenciones para gestionar la presión. La adaptación no tiene por qué ser totalmente improvisada, sino que puede planificarse con una lógica subyacente y la coordinación entre equipos clínicos y organizaciones.
A medida que el sector sanitario estadounidense experimenta importantes reformas de pago, se presta cada vez más atención al valor, es decir, a los resultados sanitarios obtenidos por cada dólar invertido. Han surgido numerosos Modelos de Pago Alternativos (MAP) con el objetivo de mejorar los resultados clínicos, optimizar la experiencia del paciente y reducir los costes.<sup> Estos cambios, liderados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), están influyendo en todo el panorama de la prestación de servicios de salud. Con la introducción del Programa de Pago por Calidad, junto con el Sistema de Pago de Incentivos Basado en el Mérito (MIPS), los MAP Avanzados, los modelos de pago agrupados y los modelos de Organizaciones de Atención Responsable (ACO) poblacionales, los pagadores comerciales, tanto gubernamentales como no gubernamentales, están explorando y adoptando estas iniciativas basadas en el valor.
Análisis longitudinal del Programa de Pago por Calidad y sus implicancias en la transición hacia pagos basados en valor
Introducción
Desde 2017, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han impulsado una transformación significativa en la forma de remunerar a los profesionales clínicos que atienden a beneficiarios de Medicare. El Programa de Pago por Calidad (QPP, por sus siglas en inglés) se estableció como parte de este ambicioso esfuerzo por migrar del tradicional sistema de pago por servicio, caracterizado por recompensas directas a cada acto médico, hacia modelos de pago basados en el valor, donde los resultados clínicos y la eficiencia ocupan el lugar central. El objetivo declarado de CMS es lograr que toda la red de profesionales de Medicare que actualmente recibe pagos por servicio, transite hacia sistemas basados en el valor para el año 2030.
El QPP ofrece dos vías de participación: el Sistema de Pago de Incentivos Basado en el Mérito (MIPS) y los Modelos de Pago Alternativos Avanzados (A-APM). Mientras que MIPS ajusta los pagos según el desempeño reportado, pero sin que los profesionales asuman riesgos financieros directos, los A-APM implican riesgos a la baja, aunque otorgan potencialmente mayores recompensas económicas. Los profesionales clínicos tienen la opción de cambiar de vía cada año o modificar su modo de reporte dentro de MIPS, lo que genera una dinámica de transición constante en la participación.
Este estudio se propone examinar de manera detallada los patrones de participación de los profesionales clínicos en MIPS, con especial atención a la pérdida de participación, considerada un obstáculo relevante —aunque poco estudiado— para avanzar en la transición hacia el pago basado en valor.
Métodos
La investigación se basa en un estudio de cohorte que utiliza datos del Archivo de Uso Público de Médicos y Otros Proveedores de Medicare, cubriendo el período comprendido entre 2017 y 2023. Este archivo permite identificar a profesionales clínicos que facturaron servicios de la Parte B de Medicare, incluyendo médicos, enfermeras practicantes, auxiliares médicos y otros profesionales de la salud. Cada profesional fue rastreado a través de su Identificador Nacional de Proveedor, y los datos se vincularon con los registros del “Informe de Experiencia del Programa de Cumplimiento de la Parte B (QPP)” para determinar su estado de participación en MIPS y en sus diferentes modos de reporte: individual, práctica grupal, grupo virtual o MIPS APM.
Se consideró como no participantes a quienes no eran elegibles para QPP o estaban inscritos en el programa A-APM. Anualmente se clasificó a cada profesional como no participante, participante individual, grupal o en MIPS APM. A partir de 2018, se monitorearon las transiciones de entrada y salida de MIPS, así como los cambios de programa y el modo de reporte dentro de MIPS. El seguimiento longitudinal se extendió por hasta siete años, utilizando estadísticas descriptivas para resumir los patrones observados.
El análisis estadístico se realizó con el software Stata versión 18 y, dado que la información utilizada estaba anonimizada y era de acceso público, el estudio fue considerado exento de revisión y del requisito de consentimiento informado, conforme a la normativa vigente. Se siguieron las directrices de reporte de STROBE.
Resultados
El estudio identificó un universo de 1 587 280 profesionales clínicos únicos de Medicare entre los años 2017 y 2023. El análisis reveló una disminución sustancial en la participación en MIPS a lo largo del período analizado. En 2017, 671 928 de 1 026 824 profesionales (65,4 %) participaban en MIPS; en 2023, la cifra descendió a 427 266 de 1 196 535 (35,7 %).
La forma de reporte adoptada por los participantes también experimentó cambios significativos. Entre quienes participaban en MIPS, la proporción que reportaba a través de entidades APM bajó de 195 544 de 671 928 (29,1 %) en 2017 a 96 478 de 427 266 (22,6 %) en 2023.La participación individual descendió de 102 973 (15,3 %) a 42 109 (9,9 %) en ese mismo lapso. En contraste, la notificación grupal aumentó notablemente: de 373 411 (55,6 %) a 319 739 (67,5 %) participantes en el mismo período.
El estudio también examinó los flujos de entrada y salida de MIPS entre 2017 y 2018. Se observó que 146 375 de 1 060 686 (13,8 %) profesionales abandonaron MIPS, mientras que solo 56 216 (5,3 %) se incorporaron. Esto sugiere que el fenómeno de deserción supera ampliamente a la incorporación.
En la figura del estudio, un gráfico de áreas apiladas ilustra las tendencias de participación y transición. Se visualiza la proporción de profesionales clasificados como no participantes, individuales, grupales o en MIPS APM, así como las líneas que indican los porcentajes de ingreso y abandono anual en el sistema MIPS.
Discusión
Los resultados evidencian una reducción sostenida de la participación en MIPS, que plantea interrogantes respecto a la efectividad de las políticas dirigidas a promover la transición hacia sistemas de pago basados en el valor. La tendencia descendente no solo afecta la proporción total de participantes, sino también la diversidad en los modos de reporte, con una clara migración hacia la notificación grupal y una reducción tanto en la participación individual como en las entidades APM.
El análisis de las transiciones muestra que, si bien existe flexibilidad en la entrada y salida del sistema, los abandonos superan ampliamente a las incorporaciones, lo que puede reflejar desafíos estructurales, barreras administrativas, falta de incentivos adecuados o dificultades para cumplir con los requisitos de reporte y desempeño.
La disminución en la notificación a través de entidades APM sugiere posibles obstáculos para adoptar modelos alternativos que, aunque prometen mayores recompensas, implican asumir riesgos financieros, algo que no todos los profesionales o grupos están dispuestos o pueden afrontar. Por otro lado, el aumento en la notificación grupal puede estar vinculado a estrategias de optimización de recursos, reducción en la carga administrativa individual o búsqueda de mayor eficiencia en la presentación de reportes.
Implicancias para el futuro de Medicare
La transición hacia sistemas de pago por valor es un objetivo estratégico de CMS con miras a mejorar la calidad asistencial y la eficiencia del gasto en salud. Sin embargo, los resultados de este análisis revelan que las políticas actuales pueden no estar logrando el nivel de adhesión esperado. La deserción de profesionales y la disminución de participantes individuales y en modelos alternativos representan retos significativos para el avance del QPP.
Es posible que sea necesario revaluar las condiciones de elegibilidad, los incentivos económicos, la simplificación de los modos de reporte y el acompañamiento técnico para que más profesionales clínicos se mantengan o ingresen al sistema. Asimismo, comprender las causas específicas de la deserción podría informar el diseño de intervenciones dirigidas a fortalecer la permanencia y ampliar la adopción de modelos basados en el valor.
Conclusiones
El estudio detalla una caída pronunciada en la participación de profesionales clínicos en el Sistema de Pago de Incentivos Basado en Mérito (MIPS) entre 2017 y 2023. El cambio de modos de reporte muestra una preferencia creciente por la notificación grupal, mientras que los modelos de reporte individual y a través de entidades APM pierden terreno. Las tasas de abandono superan a las de incorporación, lo que pone en entredicho la efectividad de las estrategias actuales para avanzar hacia el pago por valor.
Estos hallazgos subrayan la necesidad de revisar los mecanismos de incentivo y los procesos administrativos del QPP, con el objetivo de fortalecer la participación de los profesionales clínicos y facilitar la transición hacia sistemas que premien verdaderamente el desempeño y la calidad de la atención médica.
Red JAMA abierta19 de septiembre de 2025 2025;8 (9):e2532838. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.32838
Introducción
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) lanzaron el Programa de Pago por Calidad (QPP) en 2017 para cambiar Medicare del sistema de pago por servicio a pagos basados en el valor.<sup> 1 </sup> Los profesionales clínicos pueden participar a través de dos vías: el Sistema de Pago de Incentivos Basado en el Mérito (MIPS), que ajusta los pagos según el desempeño reportado sin riesgo financiero, o los Modelos de Pago Alternativos Avanzados (A-APM), que implican un riesgo a la baja pero ofrecen mayores recompensas financieras potenciales.<sup> 2 </sup> Cada año, los profesionales clínicos pueden cambiar de vía o cambiar los modos de reporte dentro del MIPS. Examinamos los patrones de participación para evaluar esta pérdida de participación, un obstáculo poco estudiado para el objetivo de los CMS de hacer la transición de todos los profesionales de Medicare que reciben pago por servicio al sistema de pago basado en el valor para 2030.<sup> 3</sup>
Métodos
Este estudio de cohorte utilizó el Archivo de Uso Público de Médicos y Otros Proveedores de Datos de Utilización y Pago de Proveedores de Medicare 4para identificar a los profesionales clínicos que facturaron servicios de la Parte B de Medicare entre 2017 y 2023, incluyendo médicos, enfermeras practicantes, auxiliares médicos y otros profesionales clínicos. Mediante los Identificadores Nacionales de Proveedores, vinculamos estos datos con el Informe de Experiencia del Programa de Cumplimiento de la Parte B (QPP) 5para determinar el estado de participación en MIPS y los modos de reporte (clínicos individuales, práctica grupal o grupo virtual, o MIPS APM). Los profesionales clínicos que no participaron en MIPS no eran elegibles para QPP o estaban inscritos en el programa A-APM (consulte los métodos electrónicos en el Suplemento 1 para obtener información sobre la elegibilidad y las descripciones del programa). Cada profesional clínico fue clasificado anualmente como no participante, individual, grupal o MIPS APM. A partir de 2018, se realizó un seguimiento anual de las transiciones de entrada y salida de MIPS. Además, se identificó a los profesionales clínicos que nunca participaron, que participaron de forma continua o que cambiaron de programa. En el caso de los que cambiaron de programa, se contabilizó el número de transiciones y se examinó la dirección del cambio (entrada o salida de MIPS) entre los que cambiaron una sola vez. Finalmente, se evaluaron los cambios en el modo de reporte entre los participantes de MIPS de forma continua. Se realizó un seguimiento de los profesionales clínicos durante un máximo de 7 años. Se utilizaron estadísticas descriptivas para resumir los patrones longitudinales de participación en MIPS. Los análisis se realizaron con el programa estadístico Stata versión 18 (StataCorp). Este estudio se consideró exento de revisión y del requisito de consentimiento informado, ya que los datos fueron anonimizados y se pusieron a disposición del público, de conformidad con el artículo 46 del Título 45 del Código de Reglamentos Federales (CFR), por el comité de revisión institucional de la Facultad de Medicina de la Universidad Wake Forest. Seguimos las directrices de presentación de informes de STROBE .
Resultados
Identificamos a 1 587 280 profesionales clínicos únicos de Medicare entre 2017 y 2023. Durante este período, la participación en MIPS disminuyó sustancialmente, de 671 928 de 1 026 824 (65,4 %) a 427 266 de 1 196 535 (35,7 %) ( Figura ). Entre los participantes de MIPS, la proporción que reportó a través de entidades APM disminuyó de 195 544 de 671 928 (29,1 %) a 96 478 de 427 266 (22,6 %), y la participación individual disminuyó de 102 973 de 671 928 (15,3 %) a 42 109 de 427 266 (9,9 %). En cambio, la notificación grupal aumentó de 373 411 de 671 928 (55,6 %) a 319 739 de 427 266 (67,5 %). Entre 2017 y 2018, 146 375 de 1 060 686 (13,8 %) profesionales clínicos abandonaron MIPS, mientras que solo 56 216 de 1 060 686 (5,3 %) se incorporaron.
Figura. Tendencias en la participación y las transiciones en el Sistema de Pago de Incentivos por Mérito (MIPS) bajo el Programa de Pago por Calidad, 2017 a 2023
El gráfico de áreas apiladas ilustra las tendencias de participación de los profesionales de Medicare en el programa MIPS de 2017 a 2023. Los profesionales se clasifican según su participación en MIPS y su modo de reporte: no participante en MIPS, individual en MIPS, grupo en MIPS o Modelo de Pago Alternativo (MPA) de MIPS. La línea continua muestra el porcentaje de profesionales que ingresan al programa MIPS, mientras que la línea discontinua muestra los que lo abandonan en años posteriores.
Un grupo MIPS incluye participantes del grupo, participantes del grupo virtual (n = 453 en 7 años) y participantes del subgrupo (n = 92 en 2023).
Durante el período, 357 693 médicos clínicos (22,5 %) participaron en MIPS de forma continua, mientras que 512 498 (32,3 %) nunca participaron ( Tabla ). Los 717 089 médicos clínicos restantes (45,2 %) cambiaron de carrera al menos una vez. Entre estos que cambiaron, 489 549 (68,3 %) hicieron la transición solo una vez, la mayoría de las veces dejando MIPS de forma permanente (351 524 médicos clínicos [71,8 %]) en lugar de unirse (138 025 médicos clínicos [28,2 %]). Un total de 164 160 médicos clínicos (22,9 %) cambiaron dos veces y 63 380 (8,8 %) fueron cambiadores frecuentes (p. ej., ≥ 3 transiciones). Entre los profesionales clínicos con participación continua en MIPS, 227 862 (63,7 %) mantuvieron el mismo método de notificación, mientras que 76 180 (21,3 %) cambiaron una vez y 53 651 (15,0 %) lo hicieron varias veces. De quienes nunca cambiaron el método de notificación, la mayoría (161 095 profesionales clínicos [70,7 %) participaron a través de una práctica grupal, seguidos de 53 627 (23,5 %) a través de una entidad de APM y 13 140 (5,8 %) como profesionales clínicos individuales.
Tabla. Patrones longitudinales en la participación y los modos de informe de MIPS entre los médicos que facturan servicios de la Parte B de Medicare, de 2017 a 2023
Característica
Médicos, N.º (%) (N = 1 587 280)
Nunca participé en MIPS
512 498 (32,3)
Se cambió entre pistas MIPS y A-APM
717 089 (45.2)
Participantes continuos de MIPS
357 693 (22,5)
Entre los profesionales que cambiaron de carrera (n = 717 089)
1-Conmutadores de tiempo
489 549 (68,3)
2-Conmutadores de tiempo
164 160 (22,9)
Cambiadores frecuentes
63 380 (8,8)
Entre quienes cambiaron de profesión una sola vez (n = 489 549)
Salida MIPS
351 524 (71,8)
Ingrese MIPS
138 025 (28,2)
Entre los participantes del MIPS continuo (n = 357 693)
Nunca cambió el modo de informe
227 862 (63,7)
Cambió de modo una vez
76 180 (21.3)
Cambió de modo varias veces
53 651 (15.0)
Entre los participantes del MIPS continuo que nunca cambiaron de modo (n = 227 862)
Individual
13 140 (5.8)
Grupo
161 095 (70,7)
MIPS APM
53 627 (23,5)
Discusión
Utilizando los datos más recientes de QPP, este estudio de cohorte reveló que una proporción considerable de profesionales clínicos abandonaba MIPS cada año, superando sistemáticamente a los que ingresaban. Entre los profesionales que abandonaban MIPS se encontraban aquellos que se habían pasado a A-APM, que habían perdido la elegibilidad para QPP debido al bajo volumen de pacientes o que se habían jubilado. Un informe reciente de MedPAC documentó un aumento de cuatro veces en la participación en A-APM entre 2017 y 2022, lo que sugiere que muchas salidas reflejaban una transición hacia A-APM, en consonancia con los objetivos de los CMS.
A pesar de los indicios de progreso, persisten las preocupaciones. Más de una quinta parte del personal clínico permaneció en MIPS, y casi la mitad cambió de programa una o más veces. De igual manera, más de un tercio de los participantes continuos en MIPS cambiaron de modalidad de reporte. La participación persistente en MIPS y la alta tasa de abandono sugieren que el QPP necesita un perfeccionamiento continuo a medida que evolucionan los sistemas de pago basados en el valor. Una limitación de este estudio es la imposibilidad de identificar a los participantes de A-APM con datos disponibles públicamente.
Editor: La ingesta oral antes de la cirugía electiva en adultos sigue siendo un tema recurrente en la investigación y un tema de escasez de mejoras.¹
Para explorar este tema, entre junio y diciembre de 2021, enviamos solicitudes de acceso a la información (FOI) a todos los fideicomisos hospitalarios agudos del Servicio Nacional de Salud de Inglaterra por correo electrónico (material suplementario), preguntándoles si podían compartir sus pautas para la ingesta de alimentos y líquidos (o la inanición) antes de la cirugía electiva en adultos. Si bien las solicitudes de acceso a la información se han utilizado anteriormente para respaldar la literatura publicada, ² creemos que esta es la primera vez que se ha utilizado esta estrategia para solicitar una muestra amplia de guías de práctica clínica y explorar la práctica nacional en un tema determinado. El derecho humano al agua potable 3 se suspende preoperatoriamente para pacientes adultos sometidos a cirugía electiva bajo la premisa de reducir el riesgo de aspiración pulmonar de contenido gástrico según las pautas nacionales. 4 , 5 Nunca se ha demostrado que esto mejore el resultado o la experiencia del paciente. No solo no hay evidencia que respalde nuestro enfoque actual para la restricción de agua antes de la cirugía electiva en adultos, sino que hay evidencia de que puede ser perjudicial. La privación de agua conduce a un aumento de náuseas y vómitos posoperatorios y una menor satisfacción del paciente. Un estudio de 2018 mostró una reducción significativa en las náuseas y vómitos posoperatorios y ningún aumento del riesgo de aspiración o tasas de resultados adversos cuando a los pacientes adultos sometidos a cirugía electiva ambulatoria se les permitió beber líquidos claros hasta el momento de ser enviados a cirugía. 6Este estudio retrospectivo incluyó un total de 11 500 pacientes, el estudio más grande sobre el manejo de líquidos preoperatorios en pacientes quirúrgicos adultos hasta la fecha. Esto, junto con otras publicaciones, 1 , 7 , 8 ha dado lugar a pedidos de revisión de las directrices nacionales actuales, 9 ya que ahora hay un argumento sólido de que nuestras directrices actuales no ponen en primer lugar los intereses de los pacientes. En agosto de 2020, el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido publicó una revisión de la evidencia sobre la práctica preoperatoria, en la que se reconocía la variación en la práctica y las consecuencias negativas de los tiempos de ayuno prolongados. 5 Incluyeron una revisión Cochrane centrada en la carga preoperatoria de carbohidratos y otros 19 ECA. La mayoría de estos ECA estudiaron los efectos de la suplementación preoperatoria de carbohidratos y ninguno contó con más de 100 pacientes en ninguno de los brazos, y la mayoría tuvo muchos menos. Aunque el momento de la administración de líquidos preoperatorios no fue el enfoque de estos ensayos, los autores sugirieron un límite de 2 h para los líquidos claros preoperatoriamente basándose exclusivamente en su propia opinión experta. Sin embargo, esta revisión no consideró el estudio más grande hasta la fecha mencionado anteriormente debido a los criterios del NICE. Las auditorías locales en nuestro centro han mostrado tiempos de inanición de hasta 8 h sin agua para pacientes quirúrgicos electivos adultos, y nuestro centro no es una excepción ya que la literatura actual sugiere que esto es algo común.1
Identificamos las recomendaciones nacionales actuales de la Asociación de Anestesistas y NICE que establecen un mínimo de 2 h de abstinencia de agua antes de la cirugía electiva en adultos como barreras para la mejora local. Nuestras solicitudes de FOI recibieron 147 respuestas de solicitudes enviadas a 197 fideicomisos (74,6%). Estos identificaron 110 fideicomisos que brindan servicios de anestesia para pacientes adultos electivos, de los cuales 104 tienen una guía y 100 estaban preparados para compartir su guía. Los resultados de la revisión de estas guías revelaron que 21 de cada 100 fideicomisos ahora tienen pautas de ingesta preoperatoria que permiten agua después del límite de 2 h recomendado por la guía nacional actual y 15 fideicomisos permiten que se beba agua a sorbos hasta el momento de enviar al paciente al quirófano (incluidos aquellos con sorbo hasta el envío, 30 ml h −1 , 50 ml −1 , 200 ml −1 ) ( Fig. 1 ). Ninguno de estos fideicomisos informa un aumento en las tasas de eventos adversos en la literatura actual o publicaciones de seguridad. Esta variación en la práctica nacional, con un 21 % de fideicomisos que contradicen directamente la guía nacional para la ingesta de líquidos preoperatorios, cuestiona la validez de la guía nacional actual.
Existe mayor coherencia en el enfoque nacional sobre el momento de la última ingesta de alimentos sólidos antes de la cirugía, ya que el 97 % de los encuestados que elaboran directrices adoptan las recomendaciones nacionales de 6 h, aunque dos fundaciones aún recomiendan el ayuno nocturno para todas las cirugías electivas en adultos. Varias fundaciones permiten tomar pequeñas cantidades de leche con té y café hasta 2 h antes de la cirugía, incluidas en sus directrices sobre líquidos claros, lo cual difiere de las recomendaciones nacionales. El panorama nacional del chicle pone claramente de manifiesto la inconsistencia de las prácticas nacionales ( Fig. 2 ). Existe una amplia variación y muchas directrices no ofrecen orientación sobre esta situación particular, tan frecuente.
Este estudio, obtenido mediante una metodología novedosa, nos ha proporcionado una muestra representativa del estado actual de la práctica nacional con directrices para 100 de los 110 centros del NHS England que ofrecen servicios de cirugía electiva para adultos. Los horarios de ayuno de comidas sólidas siguen las recomendaciones nacionales, mientras que la ingesta de agua no, y las recomendaciones sobre el uso de chicle muestran una marcada variación en la práctica. Actualmente, a un mismo paciente sometido al mismo procedimiento se le anima a beber agua hasta que lo llaman a quirófano en un centro, pero se le cancela por hacer lo mismo en otro, y lo mismo ocurre con el uso de chicle. Reconocemos la gravedad del evento adverso mayor percibido, la aspiración de contenido gástrico, y su morbilidad y mortalidad asociadas. No hay evidencia de que nuestra guía nacional actual sobre la prohibición de agua preoperatoria en situaciones reales mitigue este riesgo. Pacientes han aspirado trágicamente tras horas de inanición, y la rareza de este evento ha impedido establecer vínculos útiles. Esto se ve agravado por las percepciones de los expertos, independientemente del perjuicio para los pacientes en general.
La evidencia muestra que el volumen gástrico regresa a la línea base dentro de los 30 minutos de un bolo de 500 ml de agua. 8
Dado el tiempo real que tarda un paciente en salir de la sala, llegar al quirófano, ser registrado y someterse a la inducción de la anestesia, el volumen gástrico residual asociado en la inducción como resultado de una política de líquidos claros de sorbo hasta enviar es insignificante. Esto está respaldado por el uso de la ecografía para estudiar el volumen gástrico que muestra que los volúmenes residuales gástricos varían independientemente del ayuno. 10 A pesar de esta evidencia y del derecho humano al agua potable, seguimos creyendo que es aceptable privar a los pacientes de agua que ahora sabemos que reduce su riesgo de náuseas y vómitos posoperatorios y mejora su experiencia general. Ante esta evidencia, solicitamos a la Asociación de Anestesistas y al NICE que consideren la revisión de sus directrices actuales. Este enfoque basado en la evidencia ya se ha adoptado en las directrices de anestesia pediátrica. 11Las directrices nacionales que promueven la práctica de beber agua a sorbos antes de la cirugía preoperatoria para pacientes de cirugía ambulatoria, o incluso para todos los pacientes adultos de cirugía electiva, permitirán a los profesionales clínicos adoptar las mejores prácticas actuales, reducir las tasas de náuseas y vómitos posoperatorios y mejorar la experiencia del paciente.
Los pacientes cuando se internan en el hospital tienen riesgos de eventos adversos, uno de ellos es las caídas, su prevención, la evaluación de los riesgos, las medidas de prevención son fundamentales. La seguridad del paciente se ha convertido en una prioridad absoluta para las organizaciones sanitarias. Un mejor entorno de seguridad del paciente se asocia con una menor probabilidad de complicaciones significativas. La calidad, el rendimiento y la productividad del sector sanitario pueden mejorarse drásticamente modificando el entorno de seguridad del paciente que opera en el sector La educación al personal, debe ser un programa que involucre a los principales efectores de la atención y el cuidado tiene un impacto importante en la reducción de los eventos. Presento primero la experiencia acreditada de multi – intervención en nuestra institución Sanatorio Sagrado Corazón, cuyos lideres son el departamento de Enfermería y la residencia de gestión.
Se presenta además un trabajo que se basa en el artículo “¡La seguridad del paciente es nuestro negocio! Perspectivas del personal sobre la implementación de la educación para la prevención de caídas en hospitales” de Cheng Yen Loo, Steffanie Coulter, Carol Watson, Sharmila Vaz, Meg E. Morris, Leon Flicker, Tammy Weselman y Anne-Marie Hill, así como en la literatura científica sobre prevención de caídas y seguridad hospitalaria.
Introducción
La seguridad hospitalaria constituye un desafío complejo y multifacético que abarca desde la infraestructura física hasta la formación continua del personal. En los últimos años, la comunidad médica internacional ha puesto especial énfasis en el desarrollo de protocolos y sistemas de monitoreo que permitan anticipar y disminuir incidentes que pongan en riesgo a las personas internadas. En este contexto, la prevención de caídas se ha convertido en una prioridad estratégica debido al impacto que tiene en la calidad de vida, el tiempo de recuperación y el costo de la atención sanitaria.
La seguridad del paciente es una prioridad esencial en los hospitales de todo el mundo, siendo la prevención de caídas uno de los pilares fundamentales para proteger la salud y la integridad de las personas hospitalizadas, especialmente en poblaciones vulnerables como personas mayores o con movilidad reducida. El presente trabajo desarrolla un extenso análisis sobre el artículo titulado “¡La seguridad del paciente es nuestro negocio! Perspectivas del personal sobre la implementación de la educación para la prevención de caídas en hospitales”, encabezado por Cheng Yen Loo y un equipo interdisciplinario de especialistas en salud y envejecimiento de Australia.
Antecedentes y relevancia
Las caídas representan una causa significativa de morbilidad y mortalidad en el entorno hospitalario, con consecuencias que pueden ir desde lesiones menores hasta complicaciones graves o incluso la muerte. La literatura médica ha destacado que, aunque existen múltiples estrategias para reducir el riesgo de caídas, la educación efectiva dirigida tanto al personal como a las personas hospitalizadas y sus familias es fundamental para el cambio de conductas y la adopción de medidas preventivas.
El propósito central de este artículo consiste en explorar y comprender cómo el personal hospitalario percibe, experimenta y participa en la puesta en marcha de programas educativos orientados a la prevención de caídas, reconociendo tanto los desafíos como las oportunidades que existen en el entorno clínico. A través de testimonios, análisis de las dinámicas institucionales y la observación de prácticas cotidianas, el estudio busca arrojar luz sobre los factores que favorecen o dificultan el éxito de tales intervenciones.
El artículo parte de la premisa de que el conocimiento, la actitud y la implicación del personal sanitario constituyen la base para cualquier iniciativa exitosa de prevención. Es importante señalar que la educación sobre caídas debe ser continua, actualizada y adaptada a las necesidades específicas de cada contexto hospitalario. De igual modo, la colaboración interdisciplinaria entre diferentes profesionales (enfermería, medicina, fisioterapia, trabajo social, etc.) es crucial para lograr una cultura institucional orientada a la seguridad.
Metodología del estudio
El equipo de Cheng Yen Loo y colaboradores empleó un enfoque cualitativo, recogiendo información a partir de entrevistas semiestructuradas, grupos focales y la observación directa del personal en varios hospitales del oeste de Australia. Las personas participantes incluyeron enfermeras, médicos, fisioterapeutas, especialistas en rehabilitación, geriatras y personal auxiliar, proporcionando una mirada integral desde distintas disciplinas y niveles jerárquicos dentro de la organización hospitalaria.
La metodología permitió identificar patrones comunes, así como particularidades en la forma en que la educación para la prevención de caídas es comprendida, valorada y puesta en práctica. El análisis temático ayudó a categorizar los factores facilitadores y las barreras más frecuentes, permitiendo construir una visión holística sobre el fenómeno.
Hallazgos principales
El estudio revela una serie de hallazgos clave que permiten comprender con mayor profundidad la realidad de la prevención de caídas en hospitales:
Conciencia y compromiso: El personal hospitalario reconoce la importancia de la prevención y se muestra, en general, comprometido con la seguridad del paciente. Sin embargo, existen diferencias en el grado de involucramiento según la formación, experiencia y carga laboral de cada persona.
Barreras organizacionales: Entre los obstáculos más señalados figuran la falta de tiempo, la escasez de recursos, la sobrecarga de trabajo y la ausencia de protocolos claros o adaptados a cada servicio. Estos factores limitan la posibilidad de brindar una educación efectiva y personalizada.
Importancia de la comunicación: La comunicación efectiva entre el personal y las personas hospitalizadas es fundamental para el éxito de los programas educativos. Se resaltó la necesidad de adaptar los mensajes según las características culturales, cognitivas y emocionales de cada persona.
Rol de la familia y redes de apoyo: La participación de familiares y cuidadores es percibida como un componente esencial, ya que pueden reforzar las indicaciones y colaborar con el seguimiento de las medidas preventivas fuera del horario hospitalario.
Educación como proceso continuo: El personal considera que la formación en prevención de caídas no debe ser vista como un evento único o aislado, sino como un proceso permanente que requiera actualización periódica, seguimiento y refuerzo.
Innovación y recursos didácticos: El uso de materiales visuales, talleres prácticos y simulaciones se identifica como estrategias eficaces para aumentar la comprensión y retención de la información sobre prevención de caídas.
Discusión
El análisis reflexivo de los resultados obtenidos permite identificar áreas de mejora y sugerir propuestas para optimizar la implementación de la educación en prevención de caídas. Destacan la necesidad de fortalecer el liderazgo institucional y dotar al personal de herramientas y recursos adecuados para la educación. Además, es fundamental promover una cultura de seguridad en la que todas las personas que forman parte del hospital, sin importar su rol, se sientan motivadas y capacitadas para prevenir caídas.
Algunas recomendaciones incluyen:
Desarrollar protocolos claros y accesibles que sistematicen la educación para la prevención de caídas.
Fomentar la participación activa del personal en el diseño y evaluación de los programas educativos.
Implementar programas de formación continua y espacios de reflexión sobre experiencias y buenas prácticas.
Utilizar tecnologías y materiales innovadores que faciliten la transmisión de información.
Reconocer la diversidad cultural y lingüística de las personas hospitalizadas y sus familias, adaptando los contenidos educativos a sus realidades.
El trabajo también reconoce la importancia de la evaluación y el monitoreo constantes para identificar el impacto real de la educación en la reducción efectiva de caídas y en la mejora de los indicadores de seguridad hospitalaria.
Conclusiones
La investigación liderada por Cheng Yen Loo y su equipo pone de manifiesto que la prevención de caídas en hospitales depende, en gran medida, de la implicación activa y consciente del personal sanitario, así como de la creación de entornos que favorezcan el aprendizaje, la comunicación y la colaboración interdisciplinaria.
El fortalecimiento de la educación para la prevención de caídas debe ser entendido como un proceso dinámico, que requiere ajustes permanentes y la participación de toda la comunidad hospitalaria. Solo así se logrará avanzar hacia la meta de hospitales más seguros, en los que la dignidad, la autonomía y el bienestar de las personas sean protegidas y promovidas en todo momento.
En última instancia, el artículo invita a reconocer que la seguridad del paciente no es solo un protocolo, sino una convicción ética y profesional que debe guiar cada acción y decisión en el ámbito de la salud.
•Los avances tecnológicos y la pandemia de COVID-19 han acelerado la adopción de tecnologías de salud digital (DHT) e IA, transformando la atención médica e impactando las funciones tradicionales de las farmacias.
•La dinámica de la prestación de servicios de salud cambiará en los próximos años debido a las adaptaciones tecnológicas y la demanda del mercado debido a la consumerización de los servicios de salud.
Recomendaciones
•La profesión farmacéutica debe adaptarse de forma proactiva adoptando nuevos roles que integren la tecnología, cambiando el enfoque de la dispensación de medicamentos a la prestación de atención clínica avanzada y la supervisión de la automatización.
•Abordar los desafíos en la educación, establecer modelos financieros sostenibles, promover cambios de políticas y superar la resistencia cultural es esencial para preparar la fuerza laboral para el cambiante panorama de la atención médica para el año 2050.
“Los detalles mecánicos de la dispensación y el etiquetado del medicamento habrán sido asumidos desde hace mucho tiempo por las máquinas, de modo que el farmacéutico ahora tiene la libertad de discutir la terapia con el paciente y monitorearla”. – Linwood Tice, JAPhA 1977 1
En la era actual, basta con usar una aplicación en el teléfono para obtener lo que se desea. Ya sea comida, transporte, compras o incluso relaciones, el espectro de la era digital está siempre presente y, por lo general, es inevitable. Diría que esta adopción tecnológica ha sido ampliamente aceptada por muchos de nosotros en nuestra vida diaria para una necesidad humana fundamental: ahorrar tiempo. Podemos almacenar comida, ahorrar dinero y acumular papel higiénico. Pero el tiempo es algo que no hemos podido ahorrar. En cambio, dedicamos tiempo a cada momento y hemos buscado reducir el tiempo dedicado a ciertas actividades para dedicarlo a otras de mayor valor. Podría, por ejemplo, decidir ir de compras o que alguien lo haga por mí. Planteo esta faceta de nuestra naturaleza, porque creo que la digitalización de nuestra vida cotidiana está impulsada por este aspecto para aprovechar la comodidad y reducir el trabajo asignado a tareas que nos distraen de otras actividades gratuitas. Evitar este problema supondría ignorar los enormes cambios que se están produciendo en la sociedad y que, a su vez, están alterando rápidamente nuestras visiones tradicionales sobre el ámbito de la atención sanitaria y la práctica misma de la farmacia.
La pandemia de COVID-19 fue un momento decisivo para la atención médica. Nos vimos significativamente desafiados y movilizados de muchas maneras para limitar la farsa que pudo habernos sucedido como lo habían hecho nuestros predecesores en siglos anteriores. Creamos nuevos tratamientos, vacunas y modelos de prestación de atención en cuestión de meses que, para todos los efectos, se llamarían ciencia ficción hace varias décadas. 2 Después de la pandemia, el público se ha adaptado a un léxico más amplio de terminologías de salud como telesalud , recetas electrónicas, portales de pacientes y más debido a su adopción generalizada. Yo diría que este momento seminal tendrá impactos posteriores en cómo se ve la atención médica en los próximos años o décadas. Tomemos, por ejemplo, la industria de la telesalud : los servicios de telesalud han sido factibles durante los últimos 20 años, pero la adopción fue limitada. 3 Fue solo después de un momento de gran necesidad que la sociedad se vio obligada a adoptarlo, y un servicio que alguna vez se usó poco se ha convertido en un factor generalizado. Esto ha dado lugar a que los pacientes ahora puedan preguntarse, al sentirse enfermos, si prefieren tomarse el día libre intentando coordinar la atención en lugar de sentarse en la comodidad de su hogar y utilizar un servicio que lleva al proveedor hasta ellos, aunque sea en un formato virtual.
Esta mentalidad de consumidor se ha estado gestando entre los pacientes durante muchos años. Encontrar el medicamento más barato, el proveedor con las mejores puntuaciones en línea y servicios de salud con alta comodidad han determinado cómo nuestros pacientes eligen cuidar su salud. A medida que se amplían las opciones gracias a la mayor disponibilidad, la innovación tecnológica y la adopción de las aseguradoras sanitarias, los inevitables modelos de prestación de servicios de salud del futuro se basarán en atender a los pacientes donde se encuentren a través de un servicio conveniente, cuando sea posible.
Ahora tenemos una plétora de tecnologías de salud digital (DHT) que están cambiando la conversación sobre cómo los pacientes pueden interactuar con su atención. 5 , 6 , 7 Ya sea la digitalización de nuestros datos de formatos analógicos a registros médicos electrónicos , la digitalización de la recopilación de datos de pacientes de dispositivos portátiles como el monitoreo continuo de glucosa o la transformación digital completa a medida que buscamos aprovechar el auge de la inteligencia artificial (IA), es un hecho que los avances tecnológicos continuos que vemos en esta década cambiarán los modelos de atención médica del futuro. El objetivo de adoptar DHT será reducir las ineficiencias actuales que vemos en la atención médica, reducir las barreras logísticas que enfrentan nuestros pacientes, personalizar más la atención médica y disminuir los gastos de atención médica.
Adaptarse a estas crecientes mentalidades de consumo será un desafío, y creo que es el problema apremiante que enfrentará la práctica de la farmacia. 8 , 9 , 10 No es la tecnología por sí sola la que alterará nuestra profesión , sino la facilitación de la tecnología para satisfacer los deseos apremiantes de la sociedad. Sinceramente, dudo que podamos esperar que en las próximas décadas los pacientes quieran subirse a sus autos autónomos mientras usan su iPhone 35 esperando su receta en el drive thru de la farmacia. Si imaginamos que nuestra profesión funcionará solo de manera digitalizada o digitalizada para 2050, estaremos superados y obsoletos. Un enfoque en nuestra profesión que existe solo para suministrar y dispensar medicamentos en las próximas décadas verá una fuerza laboral altamente disminuida a medida que se sublima por el creciente auge de la automatización, la IA y las tecnologías relacionadas que permitirán una dispensación y entrega más rápidas de medicamentos a la población general mucho más allá de lo que nuestro trabajo de capital humano actual puede lograr, como se ve en la Figura 1 .
Figura 1. Cambios proyectados en los roles y responsabilidades de los farmacéuticos debido a las innovaciones tecnológicas. Nota de la figura: Cambios proyectados en los roles y responsabilidades de los farmacéuticos debido a las innovaciones tecnológicas de 2025 a 2050. Los tonos más claros representan las primeras etapas de la implementación de la tecnología o la reducción de las tareas de los farmacéuticos, mientras que los tonos más oscuros indican una creciente adopción, la integración total o la continuación de los roles actuales. La progresión destaca el creciente impacto de la automatización, la IA y otras tecnologías de salud digital en la práctica farmacéutica. Las proyecciones pueden variar según el ritmo de los avances tecnológicos, las tasas de adopción y los cambios en las regulaciones. Abreviaturas utilizadas: IA, Inteligencia artificial; CDSS, Sistemas de apoyo a la toma de decisiones clínicas ; MTM, Gestión de la terapia con medicamentos .
Es probable que entre los años 2020 y 2030 veamos una digitalización masiva de nuestra fuerza laboral y operaciones de atención médica. Esto reducirá el trabajo actual asignado a tareas minuciosas en favor del uso de tecnologías que pueden procesar dichos datos más rápido y mejor. Un impulso para una mayor integración de bots y automatización, y una mayor demanda de los consumidores por sus recetas, empujará nuestras tareas de procesamiento de farmacia a centros de cumplimiento remotos con personal limitado disponible, en favor de farmacéuticos de verificación remota. La propia farmacia comunitaria se centrará más en satisfacer las necesidades bajo demanda y en brindar servicios clínicos basados en las necesidades de la comunidad. A medida que los sistemas de salud impulsen modelos de hospitalización en el hogar y modelos de atención alternativa, veremos un mayor enfoque en satisfacer las necesidades de los pacientes en una mayor transición de los procesos de atención y en el manejo de afecciones según el nivel de agudeza que requiera hospitalización o atención remota. En esencia, la forma en que la farmacia opera para hacer llegar al paciente su medicación cambiará drásticamente en función de la velocidad y la ubicación de las necesidades del paciente. Inevitablemente, veremos un mayor enfoque en el uso de la tecnología para reducir la fricción en el acceso a los medicamentos, ya sea a través de mecanismos de entrega como drones, o el uso de bots o automatización similar para garantizar una facturación adecuada y una menor disonancia cognitiva durante el procesamiento de los medicamentos.
Para la década de 2040, es probable que se haya realizado suficiente investigación y que los reguladores y legisladores se hayan unido para identificar áreas donde tecnologías como las DHT y la IA también puedan gestionar operaciones de atención médica directas al paciente. Incluso podría existir la posibilidad de que ciertas prácticas de atención médica sean triada por estos agentes o bots de IA. Un modelo probable será que, dependiendo de la agudeza de la condición y el estado del paciente, algún nivel de IA abordará la toma de decisiones clínicas iniciales, pero será supervisado por un profesional de la salud para garantizar que el plan de tratamiento alcance el resultado deseado y la modulación de cualquier modelo de atención. Cuando un modelo no pueda utilizarse o cuando un paciente se desvíe significativamente, los profesionales de la salud triarán utilizando un enfoque de atención híbrido de intervención tanto virtual como presencial, dependiendo del problema de atención.
No creo que para 2050 la práctica farmacéutica haya desaparecido, a pesar de la inquietud que genera el auge actual de la IA. Lo que sí veo son varios escenarios posibles que podrían afectar a nuestra profesión en función de cómo reaccionemos en los próximos años:
1.La fuerza laboral del farmacéutico se reduce a medida que la automatización asume gran parte de la distribución actual de medicamentos al mercado de pacientes. Varios sectores de la práctica farmacéutica experimentan avances y la creación de nuevos puestos centrados principalmente en la atención clínica directa o relacionados con el soporte administrativo del personal automatizado o la coordinación de servicios farmacéuticos.
2.La profesión farmacéutica identifica y coordina el desarrollo profesional para la expansión de roles dentro de la atención médica, aprovechando las nuevas tecnologías. Se establecen modelos de reembolso para el pago de dichos servicios o trabajos. Los farmacéuticos, en diferentes niveles de su carrera, se capacitan o reciclan para dichos puestos. La actividad farmacéutica en general aún mantiene el servicio de distribución de medicamentos a los pacientes, pero ha desarrollado componentes complementarios de apoyo clínico que los farmacéuticos pueden asumir para satisfacer necesidades más personalizadas de los pacientes en relación con la farmacoterapia y la atención al paciente.
3.Una combinación de los escenarios 1 y 2, donde algunas acciones se logran mejor que otras, dependiendo del nivel de coordinación que se logre en toda la profesión y del grado de aceptación de la sociedad en general para la adopción de tales roles.
4. Y quizás el escenario menos deseable, la disolución de los roles actuales de los farmacéuticos y una evolución de la profesión hacia una entidad completamente diferente, abandonando sus raíces en la logística de suministro de medicamentos a los pacientes en favor de una mejora de las habilidades clínicas y los servicios centrados en el uso de terapias relacionadas con los medicamentos.
Inevitablemente, la consternación que enfrenta nuestra profesión en este momento actual es una preparación para el futuro. Reconocemos que debemos avanzar para cumplir con las expectativas sociales y los cambios más amplios que ocurren a nuestro alrededor; sin embargo, lograr estos avances futuros será difícil, ya que se trata de las mismas conversaciones que se han estado dando en general desde que ingresé a la escuela de farmacia hace casi dos décadas. La expansión de los servicios de gestión de terapias farmacológicas y los servicios al paciente proporcionados por farmacéuticos no se han expandido tanto como se imaginó originalmente, la prescripción farmacéutica solo ahora está logrando una mayor adopción a nivel estatal, mientras que los esfuerzos a nivel nacional continúan tambaleándose, y muchas de las tareas que hemos logrado pueden ser transferidas a los técnicos de farmacia para que las asuman (por ejemplo, vacunación , tecnología de verificación técnica). Sin embargo, he llegado a creer que estamos sentados ante una gran oportunidad para aprovechar estas tecnologías para lograr tales avances en los roles y crear nuevas trayectorias profesionales para farmacéuticos que se alineen con la dinámica cambiante de la prestación de atención médica.
Ante todo, es probable que nuestros roles y trabajos actuales experimenten cambios significativos debido a la integración de nuevas tecnologías. Por ejemplo, los farmacéuticos responsables de la dispensación de medicamentos asumirán un papel más importante en la supervisión de la automatización, y quienes desempeñan funciones clínicas aprovecharán cada vez más las herramientas basadas en IA para brindar atención a los pacientes. Sin embargo, también es probable que la automatización y la IA se encarguen de muchas tareas rutinarias, especialmente en la dispensación de medicamentos, lo que podría resultar en la reducción o eliminación de algunos puestos de farmacéuticos tradicionales para 2050. Si bien este avance tecnológico puede provocar pérdidas de empleos en ciertas áreas, también abre oportunidades para nuevos roles dentro de la profesión. Los farmacéuticos pueden pasar a puestos centrados en la supervisión de sistemas automatizados, la prestación de atención clínica avanzada o el uso de herramientas basadas en IA para mejorar los resultados de los pacientes. La Tabla 1 destaca varios roles y especialidades potenciales que podrían surgir con la adopción de DHT e IA, donde los farmacéuticos pueden asumir importantes responsabilidades de liderazgo. Esta lista es especulativa y se basa en las tendencias actuales y las trayectorias tecnológicas, y es probable que la profesión desarrolle muchos otros roles a medida que nos adaptamos al cambiante panorama de la atención médica.
Tabla 1. Oportunidades para el avance en el rol de los farmacéuticos
Rol y descripción
Necesidades de desarrollo
Gerente de Farmacia Automatizada. Supervisa la integración y el funcionamiento de sistemas automatizados en entornos farmacéuticos, como unidades dispensadoras robóticas, gestión de inventario basada en IA y dispositivos de preparación de compuestos automatizados. Esta función garantiza que la automatización mejore la eficiencia, manteniendo al mismo tiempo los más altos estándares de seguridad del paciente y cumplimiento normativo.
Educación y formación: Cursos y certificaciones en tecnología de automatización e ingeniería de sistemas; certificación de aseguramiento de calidad. Habilidades: Competencia técnica con sistemas automatizados; análisis de datos; conocimiento regulatorio; habilidades de liderazgo.
Especialista en telefarmacia. Ofrece servicios de atención farmacéutica a distancia, aprovechando las telecomunicaciones y la tecnología de monitorización remota de pacientes para llegar a pacientes que no tienen acceso directo a un farmacéutico. Esta función amplía el acceso a la asesoría farmacológica, la gestión terapéutica y la atención colaborativa, especialmente en zonas rurales o desatendidas.
Educación y capacitación: Capacitación en plataformas de telesalud y tecnologías de monitoreo remoto de pacientes. Habilidades: Competencia en herramientas de telecomunicaciones; fuerte capacidad de comunicación; comprensión de las regulaciones de telefarmacia; competencia cultural.
Consultor de tecnologías de salud digital. Asesora en la selección, implementación y optimización de herramientas digitales que optimizan la atención al paciente y las operaciones de farmacia. Esta función conecta la tecnología con la atención médica mediante la selección de aplicaciones, wearables y software que facilitan la gestión de medicamentos y la interacción con el paciente.
Educación y formación: Cursos en salud digital, informática sanitaria y fundamentos de ciberseguridad. Habilidades: Conocimiento tecnológico; capacidad analítica; comunicación efectiva; planificación estratégica.
Consultor de medicina personalizada. Se especializa en la personalización de terapias farmacológicas basadas en perfiles genéticos individuales y otros datos personales de salud omnicanal. Esta función mejora la eficacia del tratamiento y reduce los efectos adversos mediante la aplicación de principios de farmacogenómica y atención médica personalizada.
Educación y formación: Formación especializada en farmacogenómica, proteómica, metabolómica, epigenómica y bioinformática; ética en genética. Habilidades: Interpretación de datos genéticos; excelente comunicación; conocimiento regulatorio; compromiso con el aprendizaje continuo.
Analista de datos farmacéuticos. Aprovecha el análisis de datos para mejorar los resultados de los pacientes, optimizar las operaciones y fundamentar decisiones estratégicas en la práctica farmacéutica. Esta función implica analizar grandes conjuntos de datos para identificar tendencias, prever necesidades y respaldar prácticas basadas en la evidencia.
Educación y formación: Certificación en análisis de datos; conocimiento de lenguajes de programación como SQL o Python, o cualquier otro lenguaje de programación relevante que se vuelva significativo. Habilidades: Fuerte pensamiento analítico; competencia con herramientas de visualización de datos; atención al detalle; capacidad para comunicar hallazgos de manera efectiva.
Garantía de calidad de la IA: Garantiza que los sistemas de inteligencia artificial utilizados en la práctica farmacéutica sean precisos, fiables y seguros. Esta función implica probar algoritmos de IA, supervisar su rendimiento y validar sus resultados para respaldar las decisiones clínicas.
Educación y formación: Cursos y certificación en IA y aprendizaje automático; comprensión de metodologías de garantía de calidad. Habilidades: Competencia técnica con sistemas de IA; pensamiento crítico; capacidad de resolución de problemas; conciencia ética.
El farmacéutico de investigación clínica participa en el diseño, la ejecución, la gestión y la inscripción de pacientes en ensayos clínicos aprovechando las nuevas tecnologías. Esta función garantiza la realización segura y ética de estudios con medicamentos, contribuyendo así al avance del conocimiento y las terapias médicas.
Educación y formación: Certificación en investigación clínica; conocimiento de las regulaciones de la FDA y la ética de la investigación. Habilidades: Atención al detalle; habilidades analíticas; fuerte comunicación; juicio ético.
Expertos clínicos con IA: Aprovechan las herramientas de inteligencia artificial para mejorar la atención al paciente. Esta función integra la información de la IA en la toma de decisiones clínicas, lo que mejora la capacidad del farmacéutico para optimizar la terapia farmacológica y predecir las necesidades del paciente.
Educación y formación: Formación en aplicaciones de IA en el ámbito sanitario; certificación en especialidad farmacéutica, alfabetización de datos. Habilidades: Competencia tecnológica; pensamiento crítico; comunicación centrada en el paciente; interprofesional; adaptabilidad.
Farmacéutico especializado en informática sanitaria. Se especializa en la gestión y el uso de tecnologías de la información para mejorar el uso de medicamentos y la atención al paciente. Esta función se centra en la optimización de las historias clínicas electrónicas (HCE), el desarrollo de sistemas de apoyo a la toma de decisiones clínicas y la garantía de la interoperabilidad entre las tecnologías sanitarias.
Educación y formación: Formación o certificación en informática sanitaria; habilidades informáticas. Habilidades: Competencia técnica; habilidades analíticas; comunicación; gestión de proyectos.
Farmacéutico predictivo de salud poblacional. Utiliza el análisis de datos y el modelado predictivo para gestionar los resultados de salud de poblaciones específicas. Esta función busca identificar tendencias, prevenir brotes de enfermedades, gestionar la logística de las necesidades farmacéuticas y desarrollar intervenciones para el manejo de enfermedades crónicas a mayor escala.
Educación y formación: Título o certificación en salud pública; cursos en ciencia de datos y economía de la salud. Habilidades: Pensamiento estratégico; competencia estadística; liderazgo; comunicación efectiva.
Farmacéutico especializado en bioimpresión y formulación magistral 3D. Se especializa en el uso de tecnología de impresión 3D para crear sistemas personalizados de administración de medicamentos y, potencialmente, tejidos u órganos bioimpresos. Esta función implica la innovación en la formulación de fármacos y la medicina personalizada.
Educación y formación: Formación en ciencia de materiales y tecnología de impresión 3D; cursos de preparación farmacéutica; conceptos básicos de biotecnología. Habilidades: Habilidades técnicas en modelado 3D; pensamiento innovador; conocimiento regulatorio; colaboración.
Asesor de medicación inteligente. Se especializa en la integración de tecnología inteligente en la gestión de medicamentos. Este puesto se centra en el uso de dispositivos como frascos de pastillas inteligentes, wearables y tecnología IoT (Internet de las cosas) para mejorar la adherencia y monitorear la respuesta de los pacientes.
Educación y formación: Cursos en IoT y tecnología portátil; formación en análisis de datos. Habilidades: Habilidades técnicas con dispositivos inteligentes; comunicación efectiva; resolución de problemas; adaptabilidad.
Si bien estas posibilidades están ante nosotros, aún existen limitaciones a lo que se puede lograr. Para preparar a nuestra fuerza laboral actual y futura, será necesario abordar varios aspectos, entre ellos:
1. El avance en la educación y la capacitación de la fuerza laboral será primordial. 11 , 12 Esto incluirá quizás una reestructuración integral de los programas de capacitación profesional en farmacia y los estándares de acreditación asociados, una reconsideración específica de nuestros procesos de práctica acordados actuales (es decir, el Proceso de Atención al Paciente Farmacéutico) y una reconsideración de los procesos y estándares de licenciamiento farmacéutico. Estos deben ir acompañados de un compromiso de la comunidad educativa farmacéutica para apoyar y proporcionar capacitación según sea necesario a los profesionales actuales. Sin embargo, esto no es competencia exclusiva de la academia farmacéutica u organizaciones profesionales relacionadas, por lo que los empleadores deberán colaborar en esta iniciativa de capacitación y reequipamiento.
2. Será necesario establecer modelos financieros sostenibles para estos roles. Innovar en nuestras prácticas comerciales o desarrollar nuevos mecanismos de reembolso dependerá de demostrar el valor económico de los servicios. Sin embargo, demostrar el valor económico por sí solo no es suficiente a nivel general. Este valor debe expresarse en términos relevantes y convincentes para los pagadores y los ejecutivos que toman decisiones financieras. Involucrar a las partes interesadas desde el principio y presentar resultados claros y basados en datos será crucial para obtener apoyo financiero.
3. Abogar por cambios en las políticas también será una actividad necesaria, y la farmacia deberá participar más activamente, ya sea mediante iniciativas de incidencia con los responsables de la toma de decisiones, los responsables políticos y los legisladores, o mediante la investigación. Esta incidencia no puede quedar solo en manos de nuestras organizaciones profesionales y requerirá una mayor participación de las bases. Esto puede implicar iniciativas interprofesionales e impulsadas por los pacientes que alineen las políticas entre las diversas partes interesadas, incluyendo aquellas que pueden implicar colaboraciones no tradicionales, como las del sector tecnológico. Los farmacéuticos deben buscar proactivamente un lugar en la mesa, en lugar de esperar a ser invitados a conversaciones que tradicionalmente han pasado por alto nuestra participación, pero que han impactado significativamente nuestra identidad y roles profesionales.
4. Abordar las restricciones regulatorias y promover la defensa de los intereses profesionales a medida que ampliamos nuestro ámbito de práctica , sorteando las barreras legales y participando en el desarrollo regulatorio a nivel nacional y local, probablemente será el problema más apremiante en nuestra búsqueda de ampliar nuestras funciones.<sup> 13</sup> Este esfuerzo generará fricción con otras organizaciones, como la Asociación Médica Estadounidense, que buscarán mantener sus prácticas actuales. La profesión debe buscar oportunidades para colaborar y alinear intereses, fomentando mayores oportunidades entre las profesiones. Al identificar objetivos comunes, como la mejora de los resultados de los pacientes, y mediante la participación y la defensa de las partes interesadas, las futuras alianzas pueden facilitar la expansión de funciones y nuevos modelos de negocio.
5. Superar la resistencia cultural y adoptar una estrategia de gestión del cambio para inducir la aceptación de los pacientes y de la comunidad interprofesional sobre la ampliación de las funciones del farmacéutico. 14 Actualmente, la visibilidad de la profesión aún se asocia en gran medida con la función logística de suministrar medicamentos y prestar servicios de salud limitados. Esta percepción podría disminuir rápidamente a medida que las generaciones más jóvenes (p. ej., millennials, generación Z) prioricen la atención personalizada . Involucrarse con esta población ahora es fundamental para lograr su aceptación de los futuros servicios que podamos ofrecer y para expandir la identidad profesional que buscamos crear y fomentar.
Nos encontramos a las puertas de avances tecnológicos sin precedentes que presentan tanto desafíos como oportunidades extraordinarias para evolucionar, innovar y redefinir nuestra profesión. Durante el último siglo, hemos pasado de ser profesionales de negocios a proveedores de atención médica dedicados, atendiendo a los pacientes más allá de la simple dispensación de medicamentos. Es imperativo que nos adaptemos proactivamente a estos cambios. El éxito potencial de nuestra profesión, ya sea disminuyendo en favor de la automatización o evolucionando hacia nuevas especialidades, depende en gran medida de las acciones que tomemos hoy. La clave es mantener la proactividad, la mentalidad abierta y el compromiso con el aprendizaje continuo, reconociendo que las habilidades que cultivamos hoy definirán los roles que asumiremos mañana. De esta manera, garantizaremos que la farmacia siga siendo no solo relevante, sino indispensable, en el mundo en rápida evolución de 2050 y más allá.
Este texto explora el complejo panorama de la regulación de precios de medicamentos en el mundo, enfocándose especialmente en las lecciones que puede extraer Estados Unidos de las experiencias internacionales.
Contexto y particularidades del mercado farmacéutico
Los precios de los medicamentos en Estados Unidos destacan por ser considerablemente más altos que en otras economías avanzadas, como Francia, Alemania, Japón o el Reino Unido. Esta situación ha generado consenso entre los partidos políticos estadounidenses sobre la necesidad de tomar medidas regulatorias.
El mercado farmacéutico es singular debido a que los medicamentos son bienes cuya calidad es difícil de evaluar antes y después de su consumo. Por ello, la intervención estatal es habitual, tanto para asegurar la calidad mediante agencias regulatorias (como la FDA en EE. UU. y la EMA en Europa) como para proteger la innovación a través de patentes y exclusividades. Estas protecciones buscan incentivar la inversión en nuevos medicamentos, pero también limitan la entrada libre al mercado.
Otro rasgo particular es que los seguros de salud distorsionan la relación entre paciente y precios, generando un consumo potencialmente excesivo (riesgo moral). Además, los médicos suelen prescribir sin ser sensibles al precio y los pacientes no pagan el costo real debido al seguro. Todo esto, sumado al poder de mercado que otorgan las patentes, eleva los precios, especialmente en productos innovadores.
Desafíos de la intervención estatal
Dadas estas características, la determinación eficiente de precios es compleja. La intervención del gobierno puede ayudar a mejorar resultados, pero debe equilibrar el incentivo a la innovación, la contención de gastos y el acceso a los tratamientos. Las políticas pueden distorsionar el mercado si no se basan en una buena valoración del beneficio real de los medicamentos.
Modelos internacionales de regulación
Muchos países tienen políticas para regular precios, especialmente para medicamentos innovadores. Algunos fijan precios máximos directamente, otros negocian precios o deciden qué medicamentos serán reembolsados por el sistema público.
Regulación basada en costos: ejemplos como el Reino Unido imponen límites a las ganancias de las farmacéuticas en ventas al sistema de salud. Sin embargo, este modelo puede incentivar el gasto ineficiente en I+D y no necesariamente vincula los precios al valor terapéutico del medicamento.
Precios basados en valor: cada vez más países buscan relacionar el precio con el valor terapéutico real del medicamento, aunque esto requiere evaluaciones complejas y costosas.
Evaluaciones de costo-efectividad: sistemas como los de Reino Unido y Alemania reembolsan solo medicamentos cuyo precio se justifica mediante coste-efectividad, midiendo el costo por año de vida ajustado en calidad (AVAC). Esta metodología también tiene retos, como la variabilidad entre países y la dificultad de establecer umbrales adecuados.
Precios de referencia: tanto internos (comparando con productos similares locales) como externos (comparando con otros países). Si bien los precios de referencia pueden limitar los precios, también inducen a demoras estratégicas en el lanzamiento de medicamentos en mercados menos rentables, afectando el acceso.
El caso de Estados Unidos y recientes reformas
En EE. UU., el sector privado tiene un rol mayor y la cobertura no es universal, lo que genera una amplia dispersión de precios para el mismo medicamento. Sin embargo, hay cambios: la Ley de Reducción de la Inflación de 2022 permite negociar precios para ciertos medicamentos cubiertos por Medicare, aunque los descuentos se basan en el tiempo desde la aprobación del medicamento, no en el valor terapéutico. Esto podría tener consecuencias estratégicas, como demoras en el lanzamiento de nuevas presentaciones.
Se han considerado propuestas como la reimportación de medicamentos de mercados más baratos o vincular precios a los existentes en otros países, pero el impacto sería limitado, y podría reducir el acceso en mercados de referencia como Canadá.
Enfoques alternativos y experimentaciones
La innovación en mecanismos de fijación de precios incluye:
Premios y compromisos anticipados de mercado (AMC): consisten en recompensar la innovación con pagos fijos por el desarrollo de tratamientos que cumplan ciertos criterios, desvinculando el precio del volumen de ventas. Ejemplo: el financiamiento de vacunas neumocócicas por la Fundación Gates.
Modelos de suscripción («modelo Netflix»): el pagador paga una tarifa fija a la farmacéutica por acceso ilimitado durante un periodo. Australia lo ha implementado para tratamientos de hepatitis C, y algunos estados de EE. UU. lo han intentado con resultados moderados.
Contratos basados en resultados o riesgo compartido: el precio o el reembolso dependen del desempeño del medicamento en la práctica clínica real. Si bien su potencial es alto para alinear incentivos y mejorar el acceso, la falta de transparencia y la complejidad en su implementación han limitado su adopción.
Implicacancias económicas y comparación internacional
El gasto en medicamentos es solo una parte del gasto sanitario total, que en EE. UU. es mayor que en cualquier otro país desarrollado. Sin embargo, dentro del gasto en salud, el porcentaje destinado a medicamentos es relativamente bajo. Además, los precios de los genéricos en EE. UU. son, en promedio, más bajos que en otros países, lo que compensa en parte los altos precios de los medicamentos patentados.
Las políticas que buscan limitar los precios pueden afectar la inversión en I+D y, por tanto, la innovación futura. Estudios muestran que el tamaño y la rentabilidad del mercado estadounidense han sido fundamentales para el desarrollo global de nuevos medicamentos.
Retos y recomendaciones
El diseño de una política óptima de precios debe equilibrar incentivos para la innovación y el acceso, evitando distorsiones y tomando en cuenta el valor terapéutico real. La experiencia internacional muestra que no hay una única solución y que cada modelo tiene ventajas y desventajas, así como efectos secundarios no deseados.
La transparencia, la mejora en la evaluación de tecnologías sanitarias y la experimentación con modelos alternativos pueden ayudar a mejorar el sistema. Sin embargo, cualquier reforma tendrá repercusiones globales, dada la importancia de EE. UU. en el mercado farmacéutico mundial.
Artículo:
Los políticos estadounidenses de todo el espectro ideológico han encontrado un raro punto de acuerdo: los precios de los medicamentos en Estados Unidos son demasiado altos y el gobierno debería hacer algo al respecto.La Figura 1 presenta los resultados de un estudio de fármacos precios en diferentes países, lo que encuentra que los precios farmacéuticos generales patente., y en particular los precios de los medicamentos con patente, son varias veces más altos que los de otros países de altos ingresos como Francia, Alemania, Japón y el Reino Unido (Mulcahy, Schwam y Lovejoy 2024). Tales comparaciones refuerzan los argumentos de quienes abogan por controles de precios u otras intervenciones gubernamentales en los Estados Unidos.
¿Por qué son necesarias las políticas en torno a los precios de los medicamentos? En otras palabras, ¿por qué la mayoría de los países desarrollados rara vez dejan los precios de los medicamentos al «mercado» sin la intervención del gobierno? En todos los países, los mercados farmacéuticos operan en condiciones que difieren sustancialmente de los supuestos detrás de un mercado competitivo que equilibraría la oferta y la demanda en función del precio. Estas condiciones reflejan problemas de información, las especificidades de los mercados de atención médica y la estructura de costos del desarrollo de medicamentos.
En primer lugar, los productos farmacéuticos son «bienes de credibilidad»: no solo es difícil para los consumidores determinar su calidad antes del consumo, sino que sus efectos son difíciles de identificar incluso después del consumo. La regulación de entrada, administrada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) y reguladores similares como la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), tiene como objetivo reducir esta asimetría de información. Los consumidores pueden ser
Margaret K. Kyle es profesora de Economía, Centro de Economía Industrial (CERNA), Mines Paris-PSL (Ecole des Mines), París, Francia. Su dirección de correo electrónico es margaret.kyle@minesparis.psl.eu.
Para obtener materiales complementarios, como apéndices, conjuntos de datos y declaraciones de divulgación del autor, consulte la página del artículo en https://doi.org/10.1257/jep.20241418. El autor ha recibido apoyo financiero de una parte interesada.
Figura 1
Precios de EE. UU. frente a precios de otros países (porcentaje)
Fuente: Mulcahy, Schwam y Lovejoy (2024).
Precios brutos de los medicamentos recetados de los fabricantes de EE. UU. como porcentaje de los precios en otros países seleccionados, todos los medicamentos, 2022
Nota: «Todos los países» se refiere a los 33 países de comparación de la OCDE combinados. Los precios de otros países se establecen en 100. Los productos biológicos se excluyeron de los genéricos sin marca. Solo algunas presentaciones vendidas en cada país contribuyen a las comparaciones bilaterales. Los originadores de marca y los genéricos sin marca reflejan la asignación de productos farmacéuticos de IQVIA en países individuales. Razonablemente seguros de que la pequeña píldora rosa que tragan es lo que dice en la etiqueta, y que los ensayos clínicos han demostrado la seguridad y eficacia del producto. En ausencia de tal regulación de la calidad, el mercado puede reducirse o colapsar por completo (mientras que los fabricantes podrían señalar la calidad a través de otros medios, como la reputación de marca o el uso de la certificación por parte de terceros, esto también probablemente aumentaría los costos y limitaría la entrada). Sin embargo, una consecuencia de la regulación es que los mercados farmacéuticos no tienen libre entrada, incluso cuando la estructura de la industria ha evolucionado con la entrada de muchas empresas más pequeñas de biotecnología y genómica.
Demostrar calidad a los reguladores requiere la provisión de información detallada de los ensayos clínicos, así como de los procesos de fabricación. Los costos de desarrollo son muy altos para un nuevo medicamento (DiMasi, Grabowski y Hansen 2016). Sin embargo, la imitación de un medicamento cuya seguridad y eficacia se han establecido es relativamente fácil, especialmente si la información detallada proporcionada a los reguladores es pública. Es posible que los innovadores no puedan apropiarse de los beneficios si se produce una entrada rápida de los competidores. Estas condiciones hacen que la inversión en el desarrollo de nuevos medicamentos sea poco atractiva y explican una segunda intervención en los mercados farmacéuticos: la protección de patentes y otras formas de exclusividad. Al proteger un nuevo medicamento de la competencia directa durante algún período de tiempo, estas políticas buscan fomentar la inversión en innovación. Pero esta protección regulatoria es otra razón por la que la entrada libre no existe en los productos farmacéuticos.
Por lo tanto, si tomamos la regulación de entrada y la protección de patentes como dadas, la intervención del gobierno produce mercados farmacéuticos que no son perfectamente competitivos. Pocos mercados lo son, por supuesto, pero como bien sanitario, la compra de productos farmacéuticos tiene lugar en un contexto particular. Específicamente, muchos medicamentos están cubiertos, al menos en parte, por el seguro médico.
Debido a que los pacientes con seguro no enfrentan el verdadero precio de la, atención pueden consumir demasiado. Einav y Finkelstein (2018) proporcionan una evaluación de los estudios empíricos sobre el riesgo moral y el seguro de salud, y concluyen que la evidencia es consistente con el riesgo moral. Este riesgo moral aumenta los costes para las aseguradoras, incluso cuando los tratamientos se suministran en un mercado perfectamente competitivo, al aumentar la cantidad consumida. Sin embargo, cuando los proveedores tienen poder de mercado como resultado de patentes u otra exclusividad, el problema se agrava aún más. Frente a pacientes con una demanda menos elástica por el seguro, los proveedores pueden establecer precios más altos.
Otra complicación es que los prescriptores median la demanda de productos farmacéuticos. Al igual que muchos bienes y servicios en el cuidado de la salud, se supone que los expertos (generalmente médicos) tienen mejor información sobre el tratamiento adecuado que el consumidor (paciente). Para los medicamentos recetados, el prescriptor selecciona el medicamento y la dosis. En los países occidentales, los prescriptores no suelen vender medicamentos a los pacientes. Es posible que no conozcan los precios relativos o que no sean sensibles a ellos. Esto se debe en parte a su diseño: un mayor afán de lucro podría introducir problemas problemáticos para la agencia (para evidencia sobre este punto, ver Jacobson et al. 2006; Iizuka 2007). Sin embargo, la separación de los medicamentos que prescriben y dispensan limita la elasticidad precio de los prescriptores, aunque hay evidencia de que los prescriptores responden a la información sobre el precio cuando está disponible (Epstein y Ketcham 2014).
Dadas todas las dificultades de información y regulación en la atención médica, los precios determinados en un mercado sin regulación de precios pueden no proporcionar un resultado eficiente o ganancias que incentiven correctamente la innovación y la provisión. Si bien las regulaciones reducen la información asimétrica, no la eliminan. Incluso si los ensayos clínicos proporcionan una estimación de la efectividad de un medicamento en promedio, los pacientes y los médicos pueden tener dificultades para identificar el efecto causal de un tratamiento en el individuo. Los efectos placebo pueden desempeñar un papel, por ejemplo, u otras intervenciones o comportamientos de los pacientes pueden ser importantes. Es posible que los médicos no estén bien informados sobre los desarrollos e innovaciones recientes de medicamentos, o que sus prácticas clínicas evolucionen muy lentamente; éste puede retrasar la adopción de productos terapéuticamente beneficiosos (Kyle y Williams 2017). Los esfuerzos de publicidad y marketing también pueden influir en la demanda, con efectos ambiguos y heterogéneos (Leffler 1981; Azoulay 2002; David, Markowitz y Richards-Shubik 2010; Ching e Ishihara 2012). Debido a los reembolsos secretos y otros factores que reducen la transparencia, el precio de un producto farmacéutico puede transmitir poca información sobre su calidad.
En resumen, con las barreras regulatorias a la entrada, los seguros y los prescriptores sin «piel en el juego», las condiciones están maduras para precios muy altos en los productos farmacéuticos patentados. Esto presenta un desafío presupuestario para los pagadores que actúan como tomadores de precios. Pueden responder restringiendo el acceso, con consecuencias negativas para el bienestar del paciente. Si los precios farmacéuticos no están relacionados con la importancia de un medicamento (es decir, el valor terapéutico y la eficacia), el mercado no está enviando señales adecuadas para la dirección de nuevas inversiones (Kyle 2018).
La intervención del gobierno en la fijación de precios puede, en teoría, mejorar los resultados. En las siguientes secciones se analizan estas intervenciones con más detalle. Estados Unidos es un caso atípico entre las naciones desarrolladas al tener un papel más limitado del gobierno en la atención médica en general y en los precios farmacéuticos específicamente. Si bien los precios de los medicamentos en EE. UU. son más altos, el gasto en atención médica también es mucho mayor en los Estados Unidos. Además, el gran tamaño del mercado estadounidense le da a sus políticas un papel más importante en los incentivos globales a la innovación.
Si un mercado descentralizado tiene deficiencias, diseñar un mercado centralizado para productos farmacéuticos que funcione bien plantea numerosos desafíos. Algunos de estos son comunes a otros bienes y servicios de atención médica, como tener en cuenta el costo de oportunidad de gastar en medicamentos versus otros tratamientos, o salud versus otros programas gubernamentales. Los costos administrativos y el potencial de juego también son problemas al establecer tasas de reembolso para procedimientos, visitas al consultorio y otras áreas. Numerosos estudios han examinado las respuestas estratégicas a las tasas de reembolso reguladas, como la «codificación» o un cambio en los servicios prestados (Dafny 2005; Fang y Gong 2017; Batty e Ippolito 2017). Cuando estas tarifas son vulnerables a la manipulación por parte de los proveedores, pueden establecerse en niveles ineficientes (Milcent 2021).
Otros problemas son más destacados cuando se interviene en la fijación de precios farmacéuticos que para la mayoría de los bienes o servicios de atención médica. La fijación de precios de los medicamentos es implícitamente una herramienta de la política de innovación. Si la innovación no es recompensada, deberíamos esperar niveles más bajos de inversión. Las patentes son instrumentos políticos ineficaces para atraer la inversión en innovación si los precios se determinan maximizando solo el bienestar estático. La estructura de costos de los productos farmacéuticos es importante aquí, porque los precios generalmente se determinan después de que se hayan incurrido en los costos de desarrollo. Si las empresas venden a compradores monopsonistas, están sujetas a retenciones. Los compradores deben comprometerse con precios que superen lo que es óptimo a corto plazo. Además de proporcionar incentivos para el nivel de innovación, los precios también deben proporcionar información sobre la dirección deseada de la innovación. Es decir, deben alinear el valor social y las recompensas privadas para que los inversores persigan una innovación que sea socialmente valiosa.
Por supuesto, medir el valor social de un producto farmacéutico está lejos de ser simple. Los ensayos clínicos requeridos para la autorización de comercialización por parte de US Food y La Administración de Medicamentos o sus contrapartes en otros países proporcionan información sobre la seguridad y eficacia de un medicamento en condiciones cuidadosamente controladas; Sin embargo, no evalúan el valor terapéutico general o el valor social de manera más amplia. Por ejemplo, un ensayo clínico puede mostrar que un tratamiento cardiovascular reduce los ataques cardíacos en un 10 por ciento. Pero eso no nos dice si el tratamiento es más efectivo en un sentido absoluto que los tratamientos existentes, o si es más rentable, o si esa reducción conduce a un menor gasto en atención de emergencia o intervenciones quirúrgicas, o días más productivos en el empleo. El diseño del mercado para la regulación de precios farmacéuticos debe crear incentivos para el suministro de esta información, o incurrir en los costos administrativos de producirla.
Finalmente, a diferencia de la mayoría de los servicios en el cuidado de la salud, los productos farmacéuticos son productos comercializados a nivel mundial que son muy similares en todos los países. La posibilidad de arbitraje de precios entre mercados puede dar lugar a que las empresas opten por renunciar a mercados más pequeños con precios bajos para preservar las ganancias en los países grandes (Kyle 2007; Maini y Pammolli 2023). Además, los incentivos a la innovación creados por un solo país se extienden a todos los demás países que podrían beneficiarse de los resultados de ese esfuerzo innovador. Los mercados pequeños que representan una pequeña parte de los ingresos mundiales pueden ver pocas razones para crear incentivos a la innovación mediante el pago de precios altos, ya que es poco probable que el sector privado responda con fuerza a un pequeño aumento de los ingresos previstos. Los grandes mercados como Estados Unidos, que tienen el potencial de cambiar los incentivos a la innovación a través de los precios, están sujetos a parasitismo (Grossman y Lai 2008). La inclusión de un nivel mínimo de protección de la propiedad intelectual en los acuerdos comerciales busca limitar ese parasitismo, pero no lo elimina si los países utilizan controles de precios. Estas externalidades internacionales introducen una complejidad importante en el diseño del mercado.
El panorama para establecer los precios de los medicamentos
Los países desarrollados de todo el mundo han introducido una serie de políticas para controlar los precios de los productos farmacéuticos. Me centro aquí en los que se utilizan para medicamentos con patente o de marca, aunque también tienen implicaciones para el mercado genérico. Algunos países intervienen directamente en los mercados fijando un precio máximo de un producto, a cualquiera o a todos los niveles de fabricante, mayorista o minorista. Otros permiten a los fabricantes fijar precios en respuesta a las políticas gubernamentales sobre cobertura y reembolso. Los países varían en la forma en que evalúan los productos; por ejemplo, de forma absoluta o comparativa, y en si consideran solo las características clínicas u otros factores, como los costos de investigación y desarrollo o la producción local. No intento un estudio exhaustivo aquí; el Commonwealth Fund (2020) y la OCDE (2008) proporcionan resúmenes útiles.
Tipos y bases de intervención
Como compradores monopsonistas en la mayoría de los países, los pagadores gubernamentales tienen una influencia considerable sobre el precio de los medicamentos, pero han adoptado enfoques diferentes. En
Cuadro 1
Descripción general de las regulaciones de reembolso y fijación de precios, países seleccionados
En algunos países, los precios son el resultado de una negociación directa entre el gobierno y el fabricante. Otros países toman el precio del fabricante y deciden si el gobierno lo reembolsará. Con cualquiera de los dos enfoques, los gobiernos utilizan una variedad de criterios para valorar un nuevo medicamento; La Tabla 1 ofrece una visión general de varios países de la OCDE.
Criterios de evaluación
Enfoques basados en costos. Las regulaciones de «costo plus» o «tasa de retorno», como las que alguna vez se extendieron en los mercados eléctricos, atraen a quienes creen que las empresas farmacéuticas obtienen ganancias excesivas. La propia industria farmacéutica utiliza los altos costos de investigación y desarrollo como justificación para su fijación de precios. Tales políticas se pueden aplicar a nivel de producto, fijando el precio de un medicamento a sus costos de desarrollo estimados más un margen de beneficio, o a nivel de empresa o cartera de productos, en el que la tasa de rendimiento general de la empresa es limitada.
El Plan de Regulación de Precios Farmacéuticos del Reino Unido (PPRS), ahora conocido como el Esquema Voluntario para la Fijación de Precios de Medicamentos de Marca, es un ejemplo de regulación de la tasa de rendimiento. En uso desde 1957, es un acuerdo entre el gobierno del Reino Unido y la «industria farmacéutica basada en la investigación», miembros del grupo comercial Asociación de la Industria Farmacéutica Británica (ABPI), y se renegocia cada cinco años. Los fabricantes participantes están sujetos a una ganancia máxima (actualmente del 21 por ciento) permitida en sus ventas al Servicio Nacional de Salud (NHS); también acuerdan limitar el crecimiento del gasto total del NHS en productos cubiertos por este esquema. Las ganancias que excedan este límite se devuelven al NHS como reembolsos. Tenga en cuenta que no hay una garantía de ganancia mínima y que los controles de ganancias se evalúan en una cartera de productos en lugar de medicamento por medicamento. Existe poca evidencia empírica sobre los efectos de esta política. Borrell (1999) evalúa los resultados hasta 1994 y concluye que el PPRS tuvo poco efecto sobre los precios. El ABPI (2014) documentó una disminución en los precios relativos de los medicamentos de marca en el Reino Unido en comparación con a otros países entre 2003 y 2011. Las implicaciones para el nivel y la dirección de la inversión en investigación y desarrollo son aún más difíciles de identificar porque el mercado del Reino Unido es un pequeño porcentaje de los ingresos globales.
Los economistas son generalmente escépticos sobre la regulación del costo más o la tasa de rendimiento en este contexto, particularmente si se aplica a medicamentos individuales en lugar de a los portóficos de productos. El costo adicional, en particular, corre el riesgo de recompensar el gasto en investigación y desarrollo que puede ser ineficiente. Las empresas están dispuestas a gastar más para desarrollar productos con mayores ingresos esperados, y el gasto adicional puede resultar en un mejor perfil clínico. Sin embargo, más dinero gastado en el desarrollo de un producto no siempre produce un mayor valor terapéutico, por la misma razón que los millones gastados en la producción de una película no garantizan ni su éxito comercial ni su valor artístico. Establecer un precio más alto para un medicamento que era costoso de desarrollar pero que tiene los mismos efectos clínicos que uno con bajos gastos de desarrollo aumenta los costos para el pagador y distorsiona los incentivos. La regulación de la tasa de rendimiento aplicada a una cartera de productos no crea ningún incentivo para que las empresas reduzcan los costos de desarrollo; estos han aumentado sustancialmente con el tiempo (DiMasi, Hansen y Grabowski 2003; DiMasi, Grabowski y Hansen 2016), lo que también podría representar una barrera de entrada importante. Con la regulación tanto del costo más como de la tasa de rendimiento, el precio no está necesariamente vinculado al valor terapéutico o social. En el primer caso, como se acaba de discutir, el costo de desarrollo y el valor terapéutico pueden no estar relacionados. En este último, si las empresas pueden fijar libremente el precio, el vínculo con el valor social puede debilitarse debido a las fricciones del mercado discutidas en la sección anterior. Una segunda preocupación es la necesidad de datos internos detallados de las empresas sobre sus gastos para determinar los costos. La Organización Mundial de la Salud recomienda no reglamentar el costo más margen en sus Directrices de 2020, principalmente para los desafíos de implementación, señalando que la «aplicación de precios de costo más margen a los medicamentos requiere importantes recursos técnicos y humanos, particularmente para obtener y validar estimaciones confiables de los costos de los componentes». La dificultad de estimar los costos puede ser una de las razones por las que las políticas de costo más incrementado no están muy extendidas en los países desarrollados. Los recientes llamamientos a una mayor transparencia en el gasto en investigación y desarrollo, como el gasto por producto en lugar de las cifras agregadas que suelen informar, se centran en esta dificultad. Las políticas de tasa de rendimiento a nivel de empresa tienen una carga de información menor, pero aún importante.
Criterios basados en el valor.En los últimos años, la industria ha abogado por la adopción de precios «basados en el valor», en los que los costos de investigación y desarrollo y fabricación no juegan ningún papel. Más bien, en este enfoque, los productos más valiosos (terapéuticamente superiores) reciben precios más altos. Debido a que un producto puede ser más efectivo para ciertas poblaciones de pacientes, o puede tratar varias enfermedades con efectividad variable, un precio basado en el valor puede diferir para el mismo medicamento según la indicación terapéutica o el subgrupo de pacientes, al menos en teoría. Hay al menos dos desafíos para la implementación de precios basados en el valor. En primer lugar, si bien no requiere información sobre los costos de investigación y desarrollo, sí requiere evaluaciones del valor terapéutico de un medicamento que van más allá de lo que es normalmente se requiere para la autorización de comercialización. Estas evaluaciones de tecnologías sanitarias a menudo incluyen estudios comparativos, en los que un ensayo prueba un nuevo producto frente a otros tratamientos disponibles en lugar de un placebo. Los criterios de valoración clínicos pueden diferir y estos estudios pueden explotar la «evidencia del mundo real» para examinar el uso de un producto fuera del entorno de ensayo clínico cuidadosamente controlado. Estas evaluaciones suelen ser costosas y requieren mucho tiempo. Si bien las agencias reguladoras han armonizado en gran medida los requisitos para la autorización de comercialización, hay menos coordinación entre los países en el diseño de evaluaciones de tecnologías sanitarias, y esto puede llevar a diferentes conclusiones sobre el valor de un medicamento. En parte, eso se debe a la variación en el estándar de atención o la importancia de los productos de la competencia, que no son los mismos en todos los países. Satisfacer las diferentes demandas de evaluaciones de tecnologías sanitarias aumenta los costos del fabricante, aunque los fabricantes pueden preferir una diversidad de puntos de vista sobre el valor de un medicamento si les permite discriminar los precios entre países. Un segundo desafío es que si se puede establecer la superioridad terapéutica, aún queda por determinar cuánto está dispuesto a pagar un pagador por esa mejora clínica.
En Francia, el proceso de fijación de precios y reembolso comienza con una determinación inicial de si un producto es lo suficientemente importante como para ser reembolsado (su «service médical rendu» (SMR)) y sus ventajas terapéuticas sobre los tratamientos existentes (ASMR o «amélioration de service médical rendu»). Estas evaluaciones son oficialmente independientes del precio; el ASMR es un insumo para las negociaciones de precios posteriores, que generalmente establecen un precio para un período de tres años. Los productos que se considera que agregan valor terapéutico tienen derecho a un precio superior al de los competidores, mientras que otros deben tener un precio igual o inferior al de los productos existentes. Sin embargo, tal vez en previsión de esas negociaciones, el organismo que asigna los ASMR ha juzgado históricamente que muy pocos productos agregan un valor terapéutico significativo, y los ingresos de los productos solo están vagamente relacionados con sus puntajes de ASMR (Kyle 2018). Aunque un medicamento puede tener varios ASMR, que varían según la indicación o los subgrupos de pacientes, existe un precio único establecido para todo el mercado, lo que ilustra la dificultad práctica de los precios basados en indicaciones vinculados al valor. Umbrales de costo-efectividad. Un enfoque que evita regatear directamente sobre el precio hace que los pagadores ejerzan su poder para rechazar la cobertura del seguro. Por las razones expuestas anteriormente, en la mayoría de los sistemas de salud, el seguro reduce la elasticidad de los precios de los pacientes, y los prescriptores desconocen o son insensibles al precio de los medicamentos. Si los fabricantes son libres de fijar el precio, el reembolso completo de todos los medicamentos es ineficiente e imposible desde un punto de vista presupuestario. Por lo tanto, los pagadores pueden optar por limitar la cobertura reembolsando solo aquellos productos cuyos precios son menores que la disposición del pagador a pagar por una mejora de la salud. El Reino Unido y Alemania utilizan las evaluaciones de costo-efectividad como el principal instrumento de política para abordar el precio. Los fabricantes pueden fijar libremente los precios de sus productos en el Reino Unido; estos productos están sujetos a una evaluación de costo-efectividad por parte del Instituto Nacional para la Excelencia Clínica (NICE), que decide si recomienda un producto para su reembolso por parte del Servicio Nacional de Salud. Alemania permite al fabricante establecer un precio en el momento del lanzamiento del producto y, seis meses después, evalúa si el país reembolsará el producto a ese precio o al precio de un producto competidor. Por supuesto, el fabricante determina su precio a la sombra de la decisión de reembolso.
Dado el precio elegido por el fabricante, una evaluación de tecnología sanitaria evalúa el coste del producto por año de vida ajustado por calidad (AVAC) y determina si el producto debe ser reembolsado. Un AVAC se basa en una combinación de expectativas y calidad de vida, donde la calidad de vida se mide en una escala de cero a uno, desde la muerte hasta la salud perfecta. El AVAC calculado para un medicamento determinado puede variar entre países según los datos y métodos utilizados. Esta disposición a pagar puede anunciarse explícitamente, o los gobiernos pueden proporcionar orientación sobre una serie de umbrales. Los precios no se negocian directamente con los pagadores, pero los fabricantes anticipan la necesidad de ajustar el precio en respuesta a los umbrales de rentabilidad.
La evaluación de la tecnología sanitaria (como la que se realiza para la fijación de precios basada en el valor) es una gran carga de información. Las políticas de costo-efectividad también requieren consenso sobre el valor de una vida estadística. Permitir diferentes valoraciones por enfermedad o población objetivo es teóricamente posible, pero puede ser difícil de justificar políticamente. Los umbrales utilizados en la práctica varían según el país; el King’s Fund del Reino Unido estima que el umbral de la relación coste-efectividad incremental en el Reino Unido es inferior al utilizado en Irlanda y los Países Bajos, por ejemplo (Collins 2020).
El caso de Ocrevus (ocrelizumab) ilustra la variación en las evaluaciones de tecnología de la salud entre países, con implicaciones para el precio, el reembolso y el acceso. La evaluación francesa concluyó que ofrecía beneficios terapéuticos moderados para la esclerosis múltiple progresiva primaria (EMPP) y beneficios menores para la esclerosis múltiple remitente-recurrente (EMRR), y el fármaco se reembolsa para ambos. La evaluación alemana también determinó beneficios menores para la EMRR, pero encontró que la evidencia era insuficiente para la EMPP. En el Reino Unido, el National Institute for Clinical Excellence lo ha recomendado para la EMPP, pero solo para la EMRR si otro tratamiento está contraindicado o no es adecuado. Cada país puede dar un peso diferente a la solidez de la evidencia, valorar algunos subconjuntos de pacientes más que otros, elegir diferentes productos de comparación o centrarse en diferentes resultados clínicos.
Estas opciones políticas, con sus variadas cargas informativas y administrativas, tienen implicancias para la velocidad del acceso a nuevos medicamentos. Los fabricantes lanzan nuevos productos en Alemania casi inmediatamente después de obtener la autorización de comercialización. Los pasos administrativos en países como Francia, Italia y España contribuyen a retrasos de meses en el lanzamiento del producto. Es ciertamente posible que el proceso de negociación pueda simplificarse o acelerarse. Sin embargo, los retrasos en el lanzamiento también pueden ser estratégicos, como se analiza a continuación.
Otros factores. Otros criterios también son factores en las negociaciones sobre el precio o el nivel de reembolso. Paris y Belloni (2013) proporcionan una excelente descripción de cómo los diferentes países de la OCDE abordan esto. Por ejemplo, algunos gobiernos pueden recompensar a los fabricantes por invertir en investigación y desarrollo o fabricar localmente. Los medicamentos huérfanos, que tratan a pequeñas poblaciones de pacientes, pueden estar sujetos a diferentes reglas de reembolso. A menudo, tanto el precio como las cantidades se negocian simultáneamente. Por ejemplo, las empresas pueden comprometerse a reducir los precios si los volúmenes superan un cierto nivel. En las evaluaciones que consideran más que el desempeño clínico, los pagadores deben considerar qué costos o beneficios compensatorios tener en cuenta. Una terapia que reduce el ausentismo o aumenta la productividad genera beneficios sociales, pero puede no reducir los costos directamente incurridos por el sistema de salud. Valorar tales beneficios puede favorecer los tratamientos para pacientes más jóvenes, en lugar de ancianos. Cada vez más, los países están experimentando con enfoques alternativos, como los que se describen más adelante en este documento.
Puntos de referencia de precios y comercio paralelo
En mercados que funcionan bien, los precios transmiten información. Las intervenciones gubernamentales en la fijación de precios de los medicamentos a menudo utilizan otros precios como puntos de referencia, como complemento de los procedimientos discutidos anteriormente. Estas comparaciones pueden ser con otros medicamentos que tratan la misma afección o con el precio del mismo medicamento en otros mercados. Sin embargo, estos dos tipos de «precios de referencia» tienen efectos muy diferentes. Los gobiernos también pueden permitir que los precios en otros países afecten los precios locales a través de políticas sobre comercio paralelo o reimportación.
Precios de referencia internos. La fijación interna de precios de referencia establece el nivel de reembolso de un nuevo producto como igual al de un producto competidor, o producto de referencia, dentro del mismo país. En algunos países, los fabricantes son libres de establecer un precio más alto, pero los pacientes deben pagar la prima sobre el precio del producto de referencia. Esto tiene algunas similitudes con los precios de formulario escalonados en el contexto de los EE. UU. Introduce cierta sensibilidad al precio y permite que el mercado recompense la calidad. Por ejemplo, si los pacientes valoran una mejora en la dosis (por ejemplo, una vez a la semana en lugar de diariamente, o una formulación oral en lugar de una inyección) o tienen una fuerte preferencia por los productos de marca sobre los genéricos, entonces los fabricantes deben llegar a un precio que refleje esa valoración. Sin embargo, la eficacia de esta política depende de la información de los pacientes y los prescriptores sobre las características clínicas de los productos de la competencia y de la elección adecuada de un producto de referencia.
Las experiencias con el uso de precios de referencia internos varían de un país a otro. Si bien Brekke, Holmas y Straume (2011) y Kaiser et al. (2014) encuentran que su introducción en Noruega y Dinamarca aumentó el uso de sustitutos genéricos y redujo los precios promedio, la política condujo a copagos más altos para los pacientes y un aumento en el precio de los productos sin patente en Portugal (Costa y Santos 2022). Dependiendo de cómo se calcule el precio de referencia, los efectos son teóricamente ambiguos (Miraldo 2009). Debido a que estas políticas tienen el potencial de afectar los ingresos, y en particular, la distribución de los ingresos entre productos innovadores y genéricos, o a través de recompensas a la calidad, también podrían afectar los incentivos a la innovación. Sin embargo, aislar el efecto de la adopción de una política de este tipo por parte de un solo país en la inversión global es un desafío.
Precios de referencia externos. Por el contrario, la fijación de precios de referencia externa compara el precio de un medicamento con el mismo producto en otros países. Muchos países europeos
Utilice alguna forma de esta política. Por ejemplo, en 2012, los Países Bajos limitaron el precio de un nuevo medicamento a no más que el promedio en Bélgica, Francia, Alemania y el Reino Unido.1
Una justificación económica para esta evaluación comparativa podría ser que si los países referenciados tienen evaluaciones útiles de tecnologías sanitarias de un nuevo producto y esa información se refleja en sus precios, no hay necesidad de que otro país realice una, sino que puede confiar en la información generada por otros pagadores. Este es un argumento para la coordinación en una sola evaluación de tecnologías sanitarias. Debido a que los precios de referencia externos se utilizan a menudo junto con la propia evaluación de tecnologías sanitarias de un país, otro argumento económico es que es como un metaanálisis de estudios comparativos, filtrados a través de la fijación de precios. Sin embargo, es probable que el precio en el país de referencia sea una función de algo más que la evaluación de la tecnología sanitaria. Finalmente, los países pequeños pueden hacer referencia a los precios en mercados más grandes para contrarrestar su menor poder de negociación con los fabricantes, pero los países más grandes a menudo hacen referencia a mercados pequeños como Bélgica, Dinamarca e Irlanda. Por lo tanto, tal como se implementó, la principal motivación para los precios de referencia externos parece ser la percepción de equidad: ¿por qué un país debería pagar precios más altos que sus vecinos?
Un argumento importante contra los precios de referencia externos es que crean incentivos para el lanzamiento estratégico de nuevos productos en detrimento de los países con precios relativamente bajos, si esos países se utilizan como referencias externas. Si los mercados fueran completamente independientes y los fabricantes no enfrentaran restricciones de suministro, las empresas farmacéuticas deberían estar dispuestas a vender a cualquier precio que cubra sus costos marginales y los costos fijos específicos de cada país. Sin embargo, la mayoría de los medicamentos no se lanzan inmediatamente en todos los países, ni siquiera en todos los mercados desarrollados. Además de las demoras burocráticas asociadas con la fijación de precios y el reembolso, existe un incentivo para que los fabricantes retrasen el lanzamiento (o nunca lo hagan) en los países referenciados que negocian precios bajos. Debido a que el precio en un país referenciado afecta el precio en los países referenciantes, los fabricantes favorecen un lanzamiento más rápido en países con precios más altos. En la práctica, esos son a menudo los países más ricos; estos retrasos estratégicos en el lanzamiento son costosos para aquellos con niveles de ingresos más bajos y cuyos precios se referencian (Kyle 2007; Maini y Pammolli 2023).
El comercio paralelo de productos farmacéuticos (o la reimportación, como a veces se le llama en los Estados Unidos) crea incentivos similares. Si se permite, los medicamentos vendidos en otros países a un precio más bajo pueden importarse para competir con los productos locales. Este arbitraje de las diferencias de precios entre países hace que el lanzamiento en mercados de precios bajos sea menos atractivo, junto con otras consecuencias como la escasez (Kyle 2011). Tanto los precios de referencia externos como el comercio paralelo limitan la capacidad de las empresas para discriminar precios entre países. Sin embargo, los economistas a menudo ven la discriminación de precios como un resultado relativamente eficiente, particularmente si el acceso a nuevos productos en los países más pobres es importante.Ni los precios de referencia externos ni el comercio paralelo han eliminado por completo las diferencias de precios entre países. Es importante destacar que los precios no son simplemente una función de Para más detalles, véase la Figura E.3 de Maini y Pammolli (2023). PIB per cápita, pero reflejan las opciones de política, las preferencias y el poder de negociación de los países. Por ejemplo, la semaglutida inyectable (Ozempic) tenía un precio de $ 83 en Francia, pero $ 103 en Alemania; en forma de tablilla (Rybelsus), fue de 203 dólares en los Países Bajos, frente a 103 dólares en Suecia (Amin et al. 2023). Los retrasos en el lanzamiento y el acceso también son marcados. De los medicamentos aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos de 2019 a 2022, el 88 por ciento estaba disponible en Alemania a principios de 2024, pero menos del 20 por ciento para los países bálticos y Rumania (EFPIA 2024).
¿Puede Estados Unidos importar políticas similares?
Si bien los gobiernos son los principales pagadores de salud en otros países desarrollados, el sector privado tiene un papel más importante en los Estados Unidos y la cobertura de medicamentos no es universal. En otros países desarrollados, la mayoría de los pacientes enfrentan aproximadamente el mismo precio por un medicamento. Sin embargo, en el sistema descentralizado de EE. UU., la misma droga puede venderse a precios muy diferentes a diferentes compradores. Los administradores de beneficios de farmacia o las compañías de seguros que los utilizan negocian los precios farmacéuticos con los fabricantes. Si bien ningún administrador de beneficios de farmacia es monopsonista, sí controla el acceso a grandes poblaciones de pacientes y no es tomador de precios (Guardado 2024). Los fabricantes negocian tanto el precio como el reembolso (o la colocación en el formulario) con los administradores de beneficios de farmacia. Al igual que con los pagadores del gobierno, es importante que los administradores de beneficios de farmacia actúen como buenos agentes para los pacientes. Una diferencia crítica con los pagadores nacionales es que incluso si los pacientes estadounidenses enfrentan costos de cambio al cambiar de aseguradora, es menos probable que los residentes de un país «voten con los pies» al mudarse al extranjero si no están satisfechos con los precios y el acceso farmacéutico. Es decir, los administradores de beneficios de farmacia enfrentan cierta competencia y pueden perder participación de mercado si se niegan a cubrir un medicamento importante. Una segunda diferencia importante es que los administradores de beneficios farmacéuticos tratan de maximizar las ganancias, no el bienestar social. La influencia de un solo administrador de beneficios de farmacia en el nivel y la dirección de la innovación es limitada, pero es posible que tampoco se den cuenta de los beneficios a largo plazo de la innovación en la misma medida que un pagador del gobierno. Por ejemplo, los beneficios de una vacuna infantil se acumulan para un pagador del gobierno durante toda la vida de un individuo, en forma de reducción de enfermedades y costos de atención médica asociados. Pero es poco probable que esa persona sea el cliente del administrador de beneficios de farmacia durante toda su vida, ni el administrador de beneficios de farmacia es necesariamente sensible a la reducción de los costos de atención médica asociados.
El gobierno federal de EE. UU. también es un pagador importante, pero sus intervenciones en los precios de los medicamentos hasta hace poco eran limitadas. Si bien el Departamento de Asuntos de Veteranos puede negociar directamente, es una parte muy pequeña del gasto gubernamental en medicamentos. El precio que paga Medicaid está vinculado al del sector privado, pero no se negocia directamente. La Ley de Modernización de Medicare de 2003 prohibió al gobierno federal negociar los precios de los medicamentos reembolsados bajo la Parte D de Medicare. En cambio, el sector privado (aseguradoras que ofrecen la Parte D de Medicare y administrador de beneficios de farmacia) asume ese papel.
Esto ha cambiado recientemente. La Ley de Reducción de la Inflación de 2022 introdujo el Programa de Negociación de Precios de Medicamentos de Medicare, que establece un Precio Justo Máximo (MFP) para productos de una sola fuente con grandes proporciones de gasto de Medicare cuyos ingredientes activos se aprobaron por primera vez hace al menos siete años (u once en el caso de los productos biológicos). Destacados economistas de la salud argumentan que esta negociación debe basarse en el valor, vinculando los precios a las medidas de beneficios clínicos y económicos (Conti, Frank y Gruber 2021). Sin embargo, tal como se adoptó, la ley exige descuentos de precios basados en el número de años desde el lanzamiento en Estados Unidos. Pueden producirse muchas consecuencias no deseadas debido a las respuestas estratégicas de los fabricantes. Por ejemplo, aunque un plazo de patente limitado generalmente alienta a las empresas a lanzarse lo más rápido posible, algunos han sugerido que las empresas pueden evitar lanzarse temprano en una sola indicación para evitar activar el «reloj» para las negociaciones de Medicare (Patterson, Motyka y O’Brien 2024). Los descuentos obligatorios en los precios antes de la entrada de genéricos o biosimilares tienen el efecto de reducir los incentivos para esa entrada, que generalmente responde al tamaño de los ingresos de un medicamento (Danzon y Chao 2000). Las empresas también pueden tener más incentivos para el «salto de producto», que se refiere a la introducción de una nueva versión de un medicamento existente antes del vencimiento de la patente. Durante mucho tiempo una preocupación para las autoridades de competencia (Comisión Federal de Comercio 2022), esto puede llevar a la sustitución del producto sujeto a negociación de Medicare hacia un producto más caro, reduciendo los ahorros de costos esperados de la póliza. Un punto crucial es que, a diferencia de la mayoría de los países discutidos anteriormente, Estados Unidos es un mercado lo suficientemente grande como para que sus opciones políticas «muevan la aguja» en la inversión en investigación y desarrollo. El gasto total en productos farmacéuticos en Estados Unidos es casi cuatro veces mayor que en China, cinco veces mayor que en Japón y diez veces mayor que en Alemania (IQVIA Institute 2024). Por lo tanto, el equilibrio de los efectos estáticos y dinámicos es más importante que en el caso de un país del tamaño de Bélgica o Irlanda. Es probable que un objetivo explícito de política para reducir el gasto total reduzca la inversión, y las evaluaciones imperfectas del valor (por ejemplo, a través de supuestos erróneos utilizados en una evaluación de tecnología sanitaria o descuentos que son independientes del valor) pueden distorsionarlo. La magnitud de estos efectos es objeto de un intenso debate.
Los incentivos creados por Estados Unidos históricamente han permitido que los mercados más pequeños se aprovechen gratis, al menos hasta cierto punto. Esto ha dado lugar a propuestas para vincular los precios de Estados Unidos a los de otros mercados. Se ha propuesto la reimportación de medicamentos de Canadá u otros mercados desarrollados, pero aún no se ha implementado, a nivel federal. En 2019, la administración Trump propuso crear vías para la reimportación de productos farmacéuticos (FDA 2019). Algunos estados se han movido en esta dirección, incluidos Florida y varios estados del noreste. Su autoridad legal para hacerlo ha sido cuestionada, pero la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. aprobó un plan para permitir la reimportación a principios de 2024. Las consecuencias del comercio paralelo en Europa sugieren que la reducción del acceso a nuevos medicamentos en Canadá es un riesgo grave. Es probable que Canadá también tome medidas para limitar la exportación con el fin de proteger el acceso de los pacientes canadienses. El tamaño relativo del mercado canadiense (aproximadamente una décima parte del de los Estados Unidos) implica que incluso si todos los productos se reimportaran en el mercado estadounidense, el cambio en el nivel general de precios de los Estados Unidos sería pequeño (Kyle 2011).
Vincular los precios de Estados Unidos a los precios de otros países, es decir, los precios de referencia externos, también es una propuesta de política con apoyo bipartidista. Aunque no se implementó, el programa piloto de la Nación Más Favorecida de Medicare habría limitado los precios a los más bajos pagados por otros países con al menos el 60 por ciento del PIB per cápita de EE. UU. (Centros de Servicios de Medicare y Medicaid 2021). Una visión optimista de esto aplica las ideas de Grossman y Lai (2008), cuyo modelo predice que los precios en otros países aumentarían (al igual que la investigación y el desarrollo y las ganancias de las empresas) como resultado de este vínculo. Sin embargo, los grupos comerciales de la industria se oponen firmemente a esta política, sugiriendo que los fabricantes esperan un efecto negativo en las ganancias de las empresas.
Una evaluación menos optimista de los precios de referencia externos considera la experiencia europea. Como se señaló anteriormente, los precios de referencia externos como este inducirían una serie de respuestas estratégicas de otras partes interesadas. Estos incluyen retrasos en el lanzamiento y/o limitaciones de suministro a mercados de precios más bajos, así como esfuerzos para hacer que los productos sean menos comparables entre países (Kyle 2007, 2011; Maini y Pammolli 2023). Otra respuesta es similar al enfoque adoptado por los administradores de beneficios de farmacia, que negocian reembolsos secretos con los fabricantes. Es decir, el verdadero precio pagado por los administradores de beneficios de farmacia no se observa fácilmente; Hay un precio de lista, pero el reembolso o descuento ofrecido por el fabricante no es público. Algunos países europeos también utilizan reembolsos ocultos. Por ejemplo, el uso de Francia como referencia por parte de otros países finalmente condujo a acuerdos entre los fabricantes y el gobierno para establecer un precio público, así como reembolsos secretos pagados por los fabricantes al gobierno (Kanavos et al. 2017). Esto permite que el precio oficial (el que hacen referencia otros países) sea más alto, como el precio de lista en los Estados Unidos, de lo que realmente se paga. Estos precios no públicos han provocado llamados a una mayor transparencia de precios, pero los efectos de una mayor transparencia aquí son ambiguos. Cuando los precios (verdaderos) son secretos, un fabricante puede bajar más fácilmente su precio en un país, porque no ve consecuencias negativas de que otros países hagan referencia a ese precio secreto. En los mercados concentrados, los precios transparentes también podrían facilitar la colusión de los fabricantes. Sin embargo, los precios no públicos hacen que las evaluaciones económicas sean mucho más desafiantes.
La evidencia sugiere que la adopción por parte de los Estados Unidos de la reimportación o de los precios de referencia externos tendría solo efectos modestos en los precios de los medicamentos en los Estados Unidos (pero probablemente reduciría el acceso o la transparencia de los precios en otros países). La negociación de los precios pagados por Medicare tiene mayores efectos potenciales en el nivel de los precios estadounidenses, dependiendo de los criterios que se utilicen. Es importante destacar que, a diferencia de las intervenciones de precios en la mayoría de los países, esta política también podría tener grandes efectos en la investigación y el desarrollo globales debido al tamaño del mercado estadounidense. Numerosos estudios han demostrado que la investigación y el desarrollo responden a los aumentos en el tamaño del mercado que resultan de las compras o mandatos del gobierno de EE. UU. sin controles de precios, aunque la innovación no es necesariamente socialmente valiosa (Finkelstein 2004; Dranove, Garthwaite y Hermosilla 2022). La nueva política de Medicare podría, en teoría, alinear mejor las ganancias con el bienestar social que el sistema actual y mejorar los incentivos. Sin embargo, como se discutió anteriormente, las evaluaciones confiables de tecnologías sanitarias son esenciales para este propósito. Los efectos también dependen de cómo respondan los pagadores privados.
Enfoques alternativos
Muchas partes interesadas, tanto en los Estados Unidos como en otros países, no están contentas con el statu quo de los precios de los medicamentos. Los pagadores enfrentan desafíos presupuestarios que son más agudos cuando posiblemente las terapias más valiosas llegan al mercado. Sovaldi (sobos-fivir) en 2013 es un ejemplo: lanzado a un precio inicial de más de $ 80,000 en los Estados Unidos, fue un gran avance en el tratamiento (de hecho, cura) de la hepatitis C (VHC). Si bien fue rentable incluso a su precio de lista, el tamaño de la población potencial de pacientes provocó un aumento abrupto en los gastos de los pagadores en el tratamiento del VHC. Aunque tanto los pagadores privados en los Estados Unidos como los pagadores públicos en otros lugares negociaron precios sustancialmente más bajos, el impacto en el gasto farmacéutico fue grande. Iyengar et al. (2016) calcularon que proporcionar Sovaldi o antivirales similares a todos los pacientes con VHC equivaldría a un aumento de más del 10 por ciento del gasto farmacéutico total en 30 países estudiados; para algunos países, tratar a todos los pacientes con VHC requeriría duplicar el gasto total en medicamentos. En los Estados Unidos, los programas públicos también experimentaron un gran aumento en los desembolsos. Medicare gastó $ 8.2 mil millones (antes de los reembolsos) en tratamientos contra el VHC en los 18 meses posteriores al lanzamiento de Sovaldi, seis veces más que el gasto anterior en el VHC. La reciente introducción de tratamientos efectivos para la obesidad para una población potencial más grande podría presionar aún más los presupuestos públicos. Según Deese, Gruber y Cummings (2024), «bajo suposiciones razonables y a los precios actuales, hacer que esta clase de medicamentos esté disponible para todos los estadounidenses obesos podría eventualmente costar más de $ 1 billón por año».
Algunos países están considerando o experimentando con alternativas a los enfoques reglamentarios descritos anteriormente. Muchos de ellos se basan principalmente en las patentes como herramienta política para crear incentivos a la innovación. Las desviaciones más significativas del statu quo implicarían compromisos ex ante (es decir, antes de que se haya desarrollado un tratamiento).
Contratación antes que innovación
En general, los países se enfrentan a una disyuntiva entre proporcionar incentivos para la innovación a través de precios altos y proporcionar acceso a esa innovación. Como se discutió anteriormente, las muchas fricciones para establecer los precios de los medicamentos y garantizar el uso adecuado, ya sea en los Estados Unidos u otros países desarrollados, producen ganancias que no están alineadas con el valor social, distorsionando los incentivos. Desvincular las recompensas por innovación de las ventas de alto margen y, en su lugar, utilizar pagos fijos para una innovación exitosa, es un intento de evitar esta compensación.
Kremer y Williams (2010) sugieren experimentar con alternativas a los derechos de propiedad intelectual, incluidos los premios o los compromisos anticipados de mercado (AMC). Estos mecanismos hacen que los pagadores anuncien una recompensa por desarrollar un tratamiento que cumpla con los criterios específicos y tienen muchas características atractivas. Debido a que el precio no se negocia después de que el producto llega al mercado, el fabricante enfrenta un riesgo reducido de demora y los financiadores tienen más certeza sobre los presupuestos. No es necesario racionar los tratamientos a los pacientes, como fue el caso de los medicamentos contra la hepatitis C, o para la fabricantes para fomentar el uso inadecuado. Si bien el sistema de patentes es una herramienta de política contundente, ya que la duración de la protección no es una función del valor o la importancia terapéutica y los precios pueden ser difíciles de predecir, un sistema de premios proporciona incentivos de innovación mucho más claros. Un ejemplo destacado de un compromiso anticipado del mercado es el financiamiento piloto de $ 1.5 mil millones de la Fundación Gates para vacunas contra el neumococo en 2009. Más recientemente, la Operación Warp Speed utilizó AMC para el desarrollo de vacunas COVID-19 (Slaoui y Hepburn 2020). Las evaluaciones de estos proporcionan lecciones valiosas para su diseño y despliegue en el futuro. En particular, ambos requirieron una serie de supuestos, con una incertidumbre considerable en el momento en que se comprometieron los fondos, y algunos de los cuales fueron criticados posteriormente (GAVI 2021; D’Souza et al. 2024). De hecho, esta carga informativa probablemente explica mejor por qué los AMC son raros. Las preocupaciones sobre los desafíos de implementar AMC o premios también han sido un factor en la falta de adopción de la Ley del Fondo de Premios a la Innovación Médica, propuesta por el senador Bernie Sanders (I-Vermont) muchas veces.
El uso de premios o compromisos anticipados de mercado también adolece del mismo riesgo de parasitismo internacional que el statu quo. En teoría, las contribuciones para financiar un premio o AMC podrían estar vinculadas al PIB per cápita. Sin embargo, ¿podrían los financiadores comprometerse de manera creíble a negar el acceso a un tratamiento resultante a países que no contribuyeron?
Contratación después de la innovación
Es probable que los cambios de política que dejan el sistema de patentes en gran medida en su lugar sean más fáciles de implementar, porque los acuerdos comerciales como el Acuerdo sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio requieren que los signatarios proporcionen un nivel mínimo de protección para la propiedad intelectual. Las patentes alinean el valor privado y social cuando las ganancias están vinculadas a la calidad y la necesidad terapéutica. Las regulaciones de precios (o la limitación de las cantidades vendidas a través de restricciones de acceso) que rompen este vínculo distorsionan los incentivos de innovación y el consumo a corto plazo.
Como alternativa a las negociaciones o a las ofertas de «tómalo o déjalo», las subastas se utilizan habitualmente en la contratación pública. De hecho, muchos pagadores utilizan subastas de adquisiciones como esta para mercados con competencia intramolecular. En los Estados Unidos, por ejemplo, el Departamento de Asuntos de Veteranos y las Organizaciones de Compras Grupales utilizan licitaciones competitivas para adquirir suministros de medicamentos genéricos. Para los productos con patente, este enfoque es factible cuando existen varios tratamientos molecularmente distintos que, sin embargo, son sustitutos razonablemente cercanos. Este es el caso de muchas vacunas, pero rara vez se observa en otras situaciones de competencia intermolecular. En teoría, el fabricante de un producto con patente podría subastar el acceso a su tratamiento o a la propiedad intelectual asociada. Kremer (1998) propone los usos de las compras de patentes, utilizando subastas para obtener información sobre el valor del tratamiento. En la propuesta de Kremer, el gobierno pondría la propiedad intelectual en el dominio público. Los fabricantes pueden dudar en participar en la compra de patentes si existe incertidumbre sobre la capacidad de hacer cumplir las normas de propiedad intelectual.
derechos de propiedad en otros países donde no hubo compra; Organizar una compra global de patentes presenta los mismos desafíos que la financiación internacional de premios. Si bien la administración Biden presionó recientemente a los Institutos Nacionales de Salud para que ejercieran los derechos de «marcha» (Departamento de Salud y Servicios Humanos 2023), incluso estos rara vez se ejercen, y no tengo conocimiento de que el gobierno compre una patente farmacéutica.
Al menos dos ajustes incrementales a los enfoques de fijación de precios existentes podrían ser bienvenidos tanto por la industria como por los pagadores. Sood et al. (2018) brindan una descripción general del llamado modelo de Netflix, los precios de suscripción o los precios de todo lo que pueda comer. En este escenario, hay un pago fijo al fabricante por suministrar cualquier cantidad demandada a precio cero (o cercano). Es similar, por lo tanto, a comprar los derechos de patente por un período de tiempo; La diferencia con una compra de patente es que el comprador no pone la propiedad intelectual en el dominio público. Este enfoque proporciona una mayor certeza para la planificación de presupuestos, tanto para los pagadores como para los fabricantes. El pago podría escalonarse durante varios años, con el fin de suavizar los desembolsos. Debido a que la ganancia del fabricante no depende de la cantidad de unidades vendidas, existe un incentivo reducido para comercializar el producto o fomentar su uso en pacientes que es poco probable que se beneficien de él. El pagador también debe tratar de maximizar el acceso del paciente.
La información imperfecta en el momento del lanzamiento de un medicamento es la misma para el precio de suscripción que para los enfoques más tradicionales descritos anteriormente. Si bien un acuerdo de varios años brinda certeza a ambas partes, también dificulta los ajustes a la llegada de nueva información o la llegada de nuevos competidores. Este contrato también limita el incentivo para que un fabricante difunda información: si bien el marketing a menudo se critica, puede desempeñar un papel importante en la educación tanto de los médicos como de los pacientes sobre la existencia de tratamientos. Los fabricantes también pueden tener menos interés en encontrar nuevos usos terapéuticos o formulaciones mejoradas, si no esperan un aumento en las ganancias bajo el modelo de suscripción.
Australia implementó este enfoque en 2015, pagando 766 millones de dólares a cuatro fabricantes de tratamientos para la hepatitis C por acceso ilimitado a estos medicamentos durante cinco años. El análisis de la experiencia australiana sugiere que el acceso aumentó, con un costo por paciente muy por debajo del precio estimado que resultaría de las negociaciones. Los programas de Medicaid de algunos estados de EE. UU., incluidos Louisiana y Washington, también negociaron precios de suscripción para HCV. Sus experiencias ilustran que, si bien el acceso ha mejorado, el precio no es la única barrera (Conti, Frank y Gruber 2021). Por ejemplo, la detección de pacientes que necesitan tratamiento es en sí misma un desafío. Ninguno de los estados logró sus objetivos iniciales para el número de pacientes tratados.
Los contratos de pago por desempeño, basados en resultados o de riesgo compartido2 son otra mejora potencial con respecto a los precios tradicionales. En lugar de vincular el precio al valor terapéutico demostrado en ensayos o estudios disponibles en el momento en que se comercializa un medicamento, estos contratos vinculan los pagos a la realización de futuras referencias clínicas u otras métricas. La importancia de la información revelada después del mercado
La aprobación es clara. Prasad et al. (2013) concluyen que «la inversión de la práctica médica establecida es común y ocurre en todas las clases de práctica médica». Muchos estudios de seguimiento de tratamientos oncológicos, que se aprueban cada vez más en función de criterios de valoración secundarios o indirectos, no confirman los beneficios sugeridos por los resultados de ensayos clínicos anteriores (Prasad et al. 2013; Haslam et al. 2021; Mooghali et al. 2024). Boyle et al. (2021) encuentran que los «datos del mundo real» que se proporcionan actualmente sobre el uso de medicamentos contra el cáncer son demasiado escasos o de muy poca calidad para ser útiles en las decisiones de reembolso.
El atractivo de los contratos de pago por desempeño es obvio para los economistas. Si están bien diseñados, abordan la información imperfecta disponible en el lanzamiento, pero no retrasan el acceso mientras se produce información adicional; refuerzan los incentivos para que los fabricantes desarrollen tratamientos con ganancias demostrables para los pacientes; y reducen los incentivos para que los fabricantes fomenten el uso de un medicamento en pacientes que es poco probable que se beneficien. Los medicamentos de mejor rendimiento generan mayores ganancias, lo que envía las señales correctas para la inversión en innovación.
Por supuesto, los detalles de los contratos de riesgo compartido son importantes. Barros (2011) argumenta que el tratamiento excesivo de los pacientes es un riesgo, y que los efectos en el bienestar son ambiguos, para el contrato específico que modela. Los contratos que están teóricamente bien especificados pueden ser imposibles de redactar en la práctica. De hecho, existe una heterogeneidad sustancial en el diseño de contratos, en la medida en que dicha información esté disponible. (En una encuesta de la literatura sobre contratos basados en resultados de 2000 a 2019, Antonanzas et al. (2019) señalan una falta de transparencia). La medida de rendimiento puede ser a nivel de un paciente individual o más agregada. Si bien tienen la ventaja de permitir un acceso más temprano a pesar de la falta de información completa sobre el valor terapéutico, ambas partes deben acordar medidas de resultado apropiadas. Debe ser posible monitorear el desempeño, así como los factores de confusión que podrían afectar esa medida. Por ejemplo, si un paciente ajusta el comportamiento en respuesta a la creencia de que un medicamento es efectivo, esa respuesta conductual podría interferir con el rendimiento medido. En 2002, el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido estableció un plan de riesgo compartido para cuatro tratamientos de esclerosis múltiple que se consideraron no rentables. Bajo este programa, 5000 pacientes fueron monitoreados durante un período de diez años. El acuerdo era que el fabricante de un medicamento que no lograra los beneficios sugeridos por los ensayos clínicos iniciales reembolsaría al NHS. Los resultados iniciales fueron decepcionantes e ilustraron las dificultades para monitorear los resultados de los pacientes (Boggild et al. 2009). Sin embargo, los resultados posteriores confirmaron que los tratamientos eran rentables y son recomendados por NICE (Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención 2018). Otros ejemplos de riesgo compartido incluyen el tratamiento contra el cáncer Velcade (bortezomib) en el Reino Unido y Rasilez (aliskiren) para la hipertensión en Italia (Garrison et al. 2013). Los desafíos de negociar estos contratos han obstaculizado su adopción. Los pagadores también pueden ser reacios porque la evidencia sobre los resultados de los contratos de pago por desempeño es escasa (Antonanzas et al. 2019). Neumann et al. (2011) también señalan la falta de infraestructura de datos y las dificultades
en medición. La ausencia de un registro nacional de pacientes y los pagadores fragmentados también pueden dificultar su uso en los Estados Unidos. Los avances en las tecnologías que permiten el monitoreo en tiempo real del cumplimiento y los resultados del paciente deberían reducir los costos de implementar el pago por desempeño, si se pueden superar las preocupaciones de privacidad.
Encuestas recientes realizadas por firmas consultoras en los Estados Unidos sugieren interés y adopción de contratos basados en resultados (Chatterjee et al. 2017; Avalere 2023). También se observa un aumento en el uso de contratos de riesgo compartido, tanto en los Estados Unidos como en otros lugares, en Carlson, Chen y Garrison (2017), Yu et al. (2017) y Piatkiewicz, Traulsen y Holm-Larsen (2018). Sin embargo, hay poca documentación pública de los resultados de estos acuerdos. En particular, carecemos de evidencia sistemática sobre si los ahorros de costos o las mejoras en salud realizadas compensan las dificultades de negociarlos.
El contexto más amplio del gasto farmacéutico
A pesar de la atención que reciben los precios de los medicamentos, los productos farmacéuticos no parecen ser un factor importante de los aumentos en los costos de atención médica en general, en los Estados Unidos u otros países de altos ingresos. Los medicamentos son solo un insumo en la función más amplia de producción de atención médica. El panel superior de la Figura 2, basado en datos de la OCDE, muestra que el gasto per cápita en medicamentos recetados es mucho mayor en los Estados Unidos que en otros países de altos ingresos, aunque esta brecha es menor que la de los precios de los medicamentos, como se muestra en la Figura 1. Sin embargo, el gasto de Estados Unidos en salud en general también es mucho mayor: como ilustra el segundo panel de la Figura 2, el gasto en atención médica es de casi el 18 por ciento del PIB en los Estados Unidos, pero más cerca del 11-12 por ciento en Canadá, Francia, Alemania y Japón. La proporción de productos farmacéuticos dentro del gasto en salud es, de hecho, la más baja en los Estados Unidos. Si bien el gasto en atención médica como porcentaje del PIB se mantuvo esencialmente sin cambios durante el período prepandémico de 2015 a 2019, la participación de los productos farmacéuticos en ese gasto disminuyó.Una interpretación es que los precios de otros bienes y servicios de atención médica en los Estados Unidos son relativamente más caros que los productos farmacéuticos. Por ejemplo, una encuesta reciente sobre los salarios de los médicos en todos los países en 2021 informó un promedio de $316,000 en los Estados Unidos frente a $183,000, $138,000 y $98,000 en Alemania, el Reino Unido y Francia, respectivamente (Medscape 2021). Del mismo modo, según las estadísticas de salud de la OCDE, el salario promedio de las enfermeras hospitalarias en los Estados Unidos en 2018 fue de $ 77,760, frente a $ 56,157 en Canadá, $ 55,302 en Alemania, $ 42,925 en el Reino Unido, $ 42,099 en Japón y $ 41,713 en Francia. Estados Unidos tiene un PIB per cápita más alto que otros países, y los umbrales de rentabilidad basados en el valor de una vida estadística naturalmente permitirán un precio estadounidense más alto que en Alemania, por ejemplo. Si un tratamiento farmacéutico sustituye a otro tipo de atención (por ejemplo, cirugía) o reduce el uso de otras intervenciones que son más costosas en los Estados Unidos, entonces los ahorros del sistema asociados con los medicamentos también son mayores. Dados los otros precios en el sistema de atención médica de EE. UU.,
Figura 2
Gasto farmacéutico y sanitario, países seleccionados
Gasto farmacéutico como porcentaje del gasto en atención médica
Fuente: Explorador de datos de la OCDE.
Nota: El gasto en medicamentos recetados se informa en el Explorador de datos de la OCDE como gastos en «Productos farmacéuticos y otros bienes médicos no duraderos». El gasto per cápita se expresa en dólares estadounidenses constantes ajustados por la PPA.
Quizás los precios de los medicamentos no sean excepcionalmente altos. Dicho de otra manera, el mercado de productos farmacéuticos puede no ser más problemático que otros insumos, y las intervenciones en el mercado de un insumo pueden introducir distorsiones inesperadas.
Las asimetrías de información y otras imperfecciones del mercado pueden dar lugar a precios distorsionados y, por lo tanto, a incentivos para la investigación y el desarrollo. La intervención de los gobiernos puede, en teoría, abordar estos problemas. Pero el desafío fundamental de valorar nuevos tratamientos permanece. Para los pagadores, los costos son visibles y
Inmediato; los beneficios pueden acumularse durante un largo período de tiempo. Los pagadores del gobierno pueden introducir distorsiones al romper el vínculo entre el valor social y las ganancias. Investigaciones anteriores han identificado distorsiones resultantes de las políticas de precios de medicamentos de Medicaid; por ejemplo, véase Duggan y Scott Morton (2006) y Alpert, Duggan y Helmerstein (2013). Esto es particularmente un riesgo cuando los presupuestos se ven presionados por la alta demanda de un producto novedoso: puede ser difícil distinguir entre productos con alta demanda porque producen resultados terapéuticamente importantes de aquellos con alta demanda debido al riesgo moral o defensores de pacientes bien organizados. Negar la cobertura también puede ser políticamente tenso. Después de que el Instituto Nacional para la Excelencia Clínica recomendara no reembolsar varios medicamentos contra el cáncer, el Reino Unido estableció el Fondo de Medicamentos contra el Cáncer para pagarlos en respuesta a las protestas de los pacientes y los desafíos legales (Aggarwal, Ginsburg y Fojo 2014). Los análisis posteriores generalmente concluyen que esta financiación no proporcionó valor a los pacientes con cáncer del Reino Unido (Aggarwal et al. 2017). Presiones políticas similares pueden influir en las decisiones de Medicare en los Estados Unidos, donde las advertencias sobre los «paneles de la muerte»3 (comités de burócratas que determinan si los pacientes tendrán acceso a la atención) han resonado durante mucho tiempo. La competencia de medicamentos genéricos en los Estados Unidos es generalmente sólida, con una rápida entrada y descensos de precios después del vencimiento de la patente. Esto es exactamente lo que predice la teoría económica: las altas ganancias se eliminan cuando se reducen las barreras de entrada y los productos no se diferencian. Los márgenes de muchos productos genéricos son muy pequeños (tan pequeños que la salida de los fabricantes ha creado escasez, particularmente en algunos mercados de productos inyectables). De hecho, como se señaló en la introducción, los precios de los genéricos en los Estados Unidos son más bajos que en los países pares. Los altos precios pagados por los consumidores estadounidenses durante el plazo limitado de la patente se compensan al menos en parte con el beneficios de precios bajos más adelante.
La Oficina de Contabilidad General estimó que el margen de beneficio promedio de las compañías farmacéuticas más grandes fue del 15 al 20 por ciento de 2006 a 2015, frente al 4 al 9 por ciento en las 500 empresas más grandes (Oficina de Responsabilidad del Gobierno 2017). La Oficina de Presupuesto del Congreso informó que las empresas farmacéuticas que cotizan en bolsa con sede en EE. UU. gastaron un promedio de más del 19 por ciento de los ingresos netos en investigación y desarrollo entre 2000 y 2019, mucho más alto que el promedio del 3 por ciento para el Índice de Mercado Total de S&P e incluso por encima de otros sectores innovadores como software y semiconductores (Oficina de Presupuesto del Congreso 2021). Los grupos de presión de la industria a veces justifican los precios de los medicamentos señalando estos grandes gastos de investigación y desarrollo. Esas inversiones se realizan con la expectativa de ganancias futuras; no deben ser una justificación después del hecho. Sin embargo, las políticas que reducen las ganancias esperadas reducen el gasto en investigación y desarrollo y, por extensión, la innovación (Acemoglu y Linn 2004; Filson 2012; Blume-Kohout y Sood 2013; Dubois et al. 2015). El tamaño y la importancia del mercado estadounidense hacen que estos cambios de política sean mucho más significativos que en la mayoría de los demás países. Tenemos poca evidencia sobre el valor de la investigación y el desarrollo marginales que se sacrifican, aunque Dranove, Garthwaite, Sarah Palin, ex candidata republicana a la vicepresidencia, usó por primera vez este término durante el debate sobre la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. y Hermosilla (2022) y Finkelstein (2004) sugieren que los aumentos en el tamaño esperado del mercado inducidos por los cambios de política en los Estados Unidos no desencadenaron una innovación científicamente novedosa. Las políticas que dirigen las recompensas a productos más innovadores a través de una exclusividad más prolongada, como para los medicamentos huérfanos, o a través de una aprobación regulatoria más rápida, como la designación de terapia innovadora de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos, parecen haber tenido más éxito en este sentido (Yin 2008; Chandra et al. 2024).
Las propias empresas pueden tener dificultades para identificar qué productos pueden ser los más rentables. No solo enfrentan riesgos técnicos durante el proceso de desarrollo de medicamentos, sino que también enfrentan riesgos de mercado si un producto completa los ensayos clínicos. Wouters, McKee y Luyten (2020) no encuentran correlación entre los costos de investigación y desarrollo asociados con productos específicos y sus precios. Los informes de las firmas consultoras encuentran que los lanzamientos de nuevos medicamentos a menudo no cumplen con las expectativas de los analistas (McKinsey & Company 2013; Deloitte Center for Health Solutions 2020), con una mala colocación en el formulario o exclusiones del formulario como explicación en muchos casos. Una mayor claridad de los pagadores podría reducir esta incertidumbre y permitir a las empresas dirigir sus esfuerzos de manera más eficiente.
Para lograr mejores resultados que en el sistema actual, los formuladores de políticas deben centrarse en algo más que reducir el precio promedio pagado o el gasto total. Aceptar precios más altos en medicamentos efectivos (compensados por la reducción de las recompensas a terapias ineficaces) y valorar los beneficios a largo plazo acumulados con el tiempo, debería resultar en un uso más eficiente e incentivos de innovación. A diferencia de muchas otras innovaciones en salud, los productos farmacéuticos tienen bajos costos de transporte, son fáciles de adoptar y entregar, y ven grandes reducciones de precios dentro de los 10 a 15 años posteriores a su introducción. Su potencial en el tratamiento de enfermedades como el Alzheimer, la obesidad y otras justifica al menos mantener, si no aumentar, los incentivos para la inversión. Sin embargo, los desafíos informativos y políticos no son triviales. Abordar algunas de las fricciones o imperfecciones descritas aquí también debería aumentar la eficiencia.
Mariia Golovianko a,*, Vagan Terziyan b, Vladyslav Branytskyi a, Diana Malyk a
a Departamento de Inteligencia Artificial, Universidad Nacional de Radioelectrónica de Kharkiv, 61166, Kharkiv, Ucrania
b Facultad de Tecnología de la Información, Universidad de Jyväskylä, 40014, Jyväskylä, Finlandia
Abstracto
La fabricación inteligente está siendo moldeada hoy en día por dos paradigmas diferentes: la Industria 4.0 proclama la transición a la digitalización y la automatización de procesos, mientras que la emergente Industria 5.0 enfatiza el enfoque humano. Este giro puede explicarse por los desafíos sin precedentes que enfrentan las sociedades recientemente, como el cambio climático global, las pandemias, la guerra híbrida y convencional, las crisis de refugiados. Los procesos sostenibles y resilientes requieren que los humanos vuelvan al circuito de la toma de decisiones organizacionales. En este artículo, argumentamos que la forma más razonable de unir los dos extremos de la automatización y los procesos impulsados por humanos basados en valores es crear un híbrido de Industria 4.0 + Industria 5.0, que herede las características más valiosas de ambos: la eficiencia de los procesos de la Industria 4.0 y la sostenibilidad de las decisiones de la Industria 5.0. Los clones cognitivos digitales que hermanan el comportamiento humano de toma de decisiones se representan como una tecnología habilitadora para el futuro híbrido y como un acelerador (así como un facilitador de la resiliencia) de la convergencia de los mundos digital y humano.
Revisión por pares bajo la responsabilidad del comité científico de la 4ª Conferencia Internacional sobre Industria 4.0 y Fabricación Inteligente
Palabras clave: Industria 4.0, Industria 5.0, clones digitales, inteligencia colectiva, resiliencia
Introducción
El progreso tecnológico sin precedentes revoluciona y acelera las industrias modernas. La Industria 4.0 [1] tiene como objetivo permitir tal nivel de digitalización, interconexión, automatización e inteligencia que el papel de un ser humano en los procesos industriales se vuelve cuestionable. Da un impulso a la discusión multidisciplinaria sobre el futuro de las transiciones digitales: ¿qué traerá la Industria 5.0 y más allá? Anteriormente en [1], dos direcciones de desarrollo para la Industria 4.0
Revisión por pares bajo la responsabilidad del comité científico de la 4ª Conferencia Internacional sobre Industria 4.0 y Fabricación Inteligente 10.1016/j.procs.2022.12.206 se han introducido: (i) enormes cambios operativos para abordar los desafíos sociales, económicos y políticos, como la reducción de los períodos de desarrollo (tiempo de comercialización), la individualización bajo demanda (de un mercado de vendedores a un mercado de compradores), una mayor flexibilidad en el desarrollo de productos, una toma de decisiones descentralizada y más rápida; eficiencia y sostenibilidad de los recursos económicos y ecológicos, y (ii) un impulso tecnológico excepcional en las prácticas industriales. El cambio tecnológico se ha previsto como la rápida transformación digital y la automatización de los procesos de fabricación y negocio, incluida la toma de decisiones autónoma impulsada por la Inteligencia Artificial (IA). Desde la perspectiva del entorno sandbox modelado, todo parecía lógico: la Industria 4.0 es un ecosistema de fábricas inteligentes con componentes altamente descentralizados, inteligentes, autónomos y proactivos que impulsan los procesos de control de producción [2].
Sin embargo, los procesos globales, que surgen en la vida real, tienen un gran impacto en la configuración del futuro panorama industrial y en las proyecciones ideales elaboradas.
El cambio climático, que está ocurriendo en este momento, es uno de los mayores desafíos que la humanidad ha enfrentado. Según [3], la crisis climática impulsada por las emisiones de gases de efecto invernadero provoca un aumento de las temperaturas, incendios, sequías e inundaciones, y trae importantes alteraciones a los ecosistemas, la sociedad y las economías. Si la gente no actúa ahora (aplicando una combinación de políticas informadas y toma de decisiones), el daño del cambio climático será grande, más duradero y hará que las revoluciones industriales impulsadas por la tecnología sean inútiles.
Otro desafío global es causado por la pandemia de COVID-19, que ha tenido un efecto devastador en la salud pública y ha amenazado a las sociedades y economías de todo el mundo. La pandemia ya ha traído cambios significativos a los procesos y políticas industriales. Las soluciones recientemente desarrolladas se están convirtiendo en una parte integral de la visión pospandémica de la Industria 4.0, en la que se ha recuperado o mejorado el enfoque en el ser humano [4]. Las políticas de recuperación de la industria que abordan tanto el cambio climático como las crisis de COVID-19 se estudian en [5]. Se cree que toda la ayuda sectorial debe estar condicionada a la centralidad humana (en particular a una mayor participación de los recursos humanos) y a las cadenas de suministro con bajas emisiones de carbono dentro de la fabricación inteligente.
La crisis geopolítica mundial actual y las amenazas híbridas relacionadas (guerras híbridas), que incluyen: amenazas de ciberseguridad en forma de ciberataques masivos; guerras (como la agresión de Rusia contra Ucrania); Crisis humanitarias y de refugiados relacionadas, todas ellas tienen un enorme impacto en la industria y la economía mundiales y, en particular, en la Industria 4.0 y la fabricación inteligente (véase, por ejemplo, [6], [7], [8], [9] y [10]). El mundo requiere un nivel mucho mayor de resiliencia de procesos, sostenibilidad de la producción y calidad en la toma de decisiones, por lo que se ha previsto la participación humana de acuerdo con el concepto de Industria 4.0. Esto explica la creciente popularidad del concepto de Industria 5.0, que (a diferencia de la Industria 4.0) se supone que devuelve a los humanos al bucle del control de los procesos industriales y es un intento de abordar las preocupaciones emergentes de resiliencia como [11], [12] y [13].
Dado que algunas industrias han comenzado recientemente su transformación digital hacia la Industria 4.0, algunas planean avanzar directamente hacia la Industria 5.0 y otras están forzando la transformación de la Industria 4.0 a la Industria 5.0, se puede esperar un cierto período de coexistencia de los dos conceptos. En este artículo, estudiamos los pros y los contras de la industria 4.0 a la transformación de la Industria 5.0 y discutir las posibilidades de su coexistencia de forma aislada entre sí. Sin embargo, nuestra suposición es que un híbrido de Industria 4.0 e Industria 5.0, que heredará las principales características de ambos conceptos, sería la mejor opción para proceder, apuntando a una nueva generación de industrias inteligentes, eficientes y resilientes. Sugerimos las siguientes preguntas de investigación para este estudio: ¿es posible integrar los dos conceptos (la Industria 4.0 centrada en la automatización y la Industria 5.0 centrada en el ser humano) y sus correspondientes artefactos tecnológicos en un híbrido eficiente y sostenible?
El resto del documento está organizado de la siguiente manera: La Sección 2 presenta el trabajo relacionado, en particular, la Subsección 2.1 ofrece una breve revisión sobre el concepto de Industria 4.0 (humano fuera del bucle) y, en contraste, la Subsección 2.2 proporciona una descripción general del concepto de Industria 5.0, que requiere que el ser humano vuelva al bucle; en la Sección 3, discutimos las dos opciones: transición de la Industria 4.0 a la Industria 5.0 frente a la Industria 4.0 – Coexistencia de la Industria 5.0 de forma aislada; en la Sección 4, argumentamos a favor del enfoque híbrido (Industria 4.0 + Industria 5.0) impulsado por clones digitales de humanos y proporcionamos un breve resumen de nuestro trabajo relevante para el desarrollo de dicho híbrido; en la Sección 5, hacemos una revisión del concepto de inteligencia colectiva, que es una abstracción adecuada para describir las propiedades esperadas de la industria híbrida; en la Sección 6, describimos brevemente el concepto de resiliencia en el contexto del híbrido potencial, y concluimos en la Sección 7.
1. Trabajo relacionado
Revisión de la Industria 4.0 (humano fuera del circuito)
La Industria 4.0 está asociada a la transformación digital de los procesos industriales (fabricación, producción, creación de valor, etc.) pilotada por la industria alemana. La transformación se centró en las fábricas inteligentes que se benefician de los sistemas ciberfísicos, el Internet de las cosas, la computación en la nube, la IA, el aprendizaje automático y la computación cognitiva. El concepto de «Industria 4.0» [14] se ha introducido para promover la idea de autonomía de la máquina (y, por lo tanto, del proceso). En [15], la Industria 4.0 se considera una nueva visión de un entorno de fabricación libre de humanos compuesto por producto, inteligencia, comunicación de máquina a máquina y redes.
Se ha proporcionado una excelente revisión sobre la Industria 4.0 en [16]. Argumenta que el paradigma de la Industria 4.0 asume que: los robots serán más dominantes en la fabricación; los sistemas autónomos tomarán más decisiones por sí mismos; los procesos se coordinarán y los problemas se resolverán sin la participación humana; y la mayor parte de la comunicación participará entre máquinas en lugar de entre humanos. Esta fabricación inteligente debería mejorar la eficacia de la recopilación y el análisis de datos, hacer que los sistemas y procesos sean más consistentes, robustos y ágiles y, por lo tanto, aportar modelos de negocio más eficientes. Para Oztemel y Gursev [16], es obvio que la fabricación del futuro (de acuerdo con la filosofía de la Industria 4.0) será más inteligente, flexible, adaptable, autónoma, no tripulada y basada en sensores.
Sin embargo, la necesidad de enfoques centrados en el ser humano ya se ha reconocido en el contexto de la Industria 4.0. Longo et al. [17] propusieron una pirámide de Internet industrial (mediante la combinación de tecnologías relacionadas con gemelos digitales orientados a servicios, ontologías, realidad aumentada, etc.) como un paradigma de fabricación emergente centrado en el ser humano dentro de la Industria 4.0 con los empleados de fabricación desempeñando el papel central. Antes de eso, Longo et al. [18] notaron que, en el entorno de trabajo muy dinámico de la Industria 4.0, se requiere que los operadores humanos sean altamente flexibles y demuestren capacidades de adaptación. El estudio dio como resultado un marco para operadores aumentados, que se basa en asistentes digitales personales inteligentes. Los experimentos de campo han demostrado que el enfoque está centrado en el ser humano, ya que demostró un impacto real en el aprendizaje de los operadores. El marco se ha desarrollado aún más promoviendo el concepto de «operadores inteligentes» como facilitadores de la centralidad humana [19].
Revisión de la Industria 5.0 (human-back-into-the-loop)
Después de unos diez años desde la introducción de la Industria 4.0, la Comisión Europea anunció la Industria 5.0 como respuesta a los desafíos sociales emergentes [12]. La Industria 5.0 apareció como una visión de la industria que apunta más allá de la eficiencia y la productividad hacia el respeto a los valores humanos y la contribución a las necesidades vitales de la sociedad. Pone el bienestar de los trabajadores junto con otros valores humanos (con respecto a los empleados, los clientes y la sociedad en general) en el centro de los procesos de fabricación/producción [20]. También respeta los límites de producción con respecto a la ecología de nuestro planeta. Se considera una transición a una industria centrada en el ser humano [11], sostenible [21] y resiliente [13]. Javaid y Haleem [22] creen que la industria moderna necesita la transición del uso eficiente de la automatización industrial (Industria 4.0) hacia la creación de un nuevo valor a partir del replanteamiento crítico de los recursos humanos (Industria 5.0). Según Maddikunta et al. [23], la Industria 5.0 requiere tanto una actualización de las tecnologías habilitadoras (por ejemplo, edge computing, gemelos digitales, robots colaborativos, Internet de todo, etc.) como la creación de nuevas aplicaciones (por ejemplo, en la atención médica inteligente, la fabricación en la nube, la gestión de la cadena de suministro, etc.). Javaid et al. [24] describen tecnologías y aplicaciones que se ajustan al concepto de Industria 5.0 y están diseñadas específicamente para abordar el desafío de COVID-19.
El estado actual de la Industria 5.0 con respecto a las tendencias de investigación relacionadas se ha analizado en [25]. Se ha observado que las tendencias relacionadas con la IA, el big data, la cadena de suministro, la transformación digital, el aprendizaje automático y el Internet de las cosas, siguen estando entre los impulsores clave de la Industria 5.0, al igual que lo fueron para la Industria 4.0.
Tanto la Industria 4.0 como la Industria 5.0 se basan en el uso extensivo de la IA. Sin embargo, los informáticos que trabajan bajo el marco de la Industria 5.0 suelen hablar de «IA débil», que se utiliza para tareas específicas y es comprensible y manejable por los humanos. Por lo tanto, el concepto de «humano en el bucle» se considera una fortaleza, ya que fomenta la cooperación transparente hombre-máquina, sobrevive a los modos degradados en caso de falla del equipo y permite tomar decisiones éticas. Como ha notado Vogt [26], quienes trabajan bajo el paraguas de la Industria 4.0 apoyan la «IA de caja negra», que casi no ofrece control humano.
Las necesidades de humanización de la evolución de la Industria 4.0 y las correspondientes tendencias de transformación de la Industria 4.0 a la Industria 5.0 están relacionadas con el concepto de Operador 4.0 y su evolución hacia el Operador 5.0. El concepto de Operador 4.0 se ha introducido en [27] como una perspectiva centrada en el ser humano de la cuarta revolución industrial y una especie de simbiosis humano-automatización. Más tarde, la necesidad de agregar la dimensión de resiliencia a esta definición de concepto dio como resultado el concepto de Operador 5.0 [28], que asume la resiliencia frente a una variedad de factores que afectan los procesos de trabajo y los lugares de trabajo. Según [29], la visión resiliente del Operador 5.0 se centra, por un lado, en crear «autoresiliencia» para la fuerza laboral debido a sus debilidades y fragilidad naturales (humanas) y, por otro lado, en la «resiliencia del sistema» para garantizar el funcionamiento óptimo del sistema general debido a una colaboración más inteligente entre operadores y máquinas. Por lo tanto, los marcos y plataformas de realidad mixta deben usarse para capacitar a dichos profesionales.
¿Cuáles son las opiniones más allá de la Industria 5.0? Kuosmanen et al. [30] abordan los posibles caminos que debe tomar la industria finlandesa para obtener el liderazgo en la futura Industria 6.0. Creen que la reciente situación económica mundial, que se ve afectada por muchas crisis y riesgos nuevos, requiere una revolución industrial completamente nueva, que se centrará en la «antifragilidad» para aumentar nuestra resiliencia a futuros factores de estrés y choques globales. Kuosmanen et al. ([30], p.7) definen la Industria 6.0 como la «… fabricación ubicua, impulsada por el cliente, virtualizada y antifrágil», que permite fábricas multidominio hiperconectadas centradas en el cliente, con cadenas de suministro dinámicas, donde el ser humano (como trabajador de producción) se convierte en parte del entorno interconectado, digitalizado y optimizado. Duggal et al. [31] creen que la futura Industria 6.0 se asociará con el salto cualitativo previsto en un mayor desarrollo de la IA en general y de la robótica en particular, que será ampliamente adoptado e integrado en nuestro estilo de vida diario. Como ejemplo de esta «otra IA» para la Industria 6.0, Duggal et al. [31] espera que la IA sea entrenada para establecer restricciones estructurales basadas en el perfil físico del usuario. Esto podría conducir a un sistema de fabricación más inteligente en el que el usuario ni siquiera tenga que ingresar las especificaciones del producto para realizar el producto. Dichos perfiles de usuario podrían diseñarse como gemelos digitales de los usuarios, como se menciona en [32], para marcar la diferencia en el concepto de Industria 6.0.
2. De la Industria 4.0 a la Industria 5.0: ¿complemento o sustitución?
En esta sección, compararemos dos formas de abordar la Industria 4.0 y la Industria 5.0 simultáneamente: o bien su coexistencia en relativo aislamiento entre sí o bien la transformación destinada a sustituir la Industria 4.0 por la Industria 5.0.
Coexistencia
La Industria 4.0 a menudo se reconoce como una industria impulsada por la tecnología, mientras que la Industria 5.0 es una industria impulsada por el valor. La Industria 5.0 complementa y amplía las características de la Industria 4.0; por lo tanto, son capaces de coexistir [33]. La indicación de tal coexistencia es el surgimiento de una especie de Tecno-Revolución Social (o quizás Tecno-Revolución Social), con la tecnología como la herramienta habilitadora y las necesidades sociales como el objetivo final. Observamos la transición del concepto de Sistemas Ciberfísicos dentro del contexto de la Industria 4.0 a Sistemas Ciberfísicos-Sociales dentro del contexto de la Industria 5.0. La coexistencia exitosa de la Industria 4.0 y la Industria 5.0 significaría un aumento de la productividad sin eliminar a los trabajadores humanos de los procesos de fabricación. Nahavandi [11] sugiere la visión de la Industria 5.0, donde los componentes robotizados se entrelazan con el cerebro humano y funcionan como colaboradores en lugar de competidores. Esta visión asume que la Industria 5.0 creará más empleos de los que eliminará. Una revisión reciente [34] sostiene que ambos marcos pueden coexistir, mientras que la Industria 5.0 complementará el paradigma existente de la Industria 4.0 con la orientación al trabajador, cuyo papel se ha enfatizado durante la pandemia de COVID-19.
Transición
Otra opción es la transformación de la Industria 4.0 a la Industria 5.0. Saniuk et al. [35] sugieren que el proceso de transición debe abordar las expectativas sociales clave y centrarse en tres áreas de desarrollo: centrado en el ser humano, sostenible y resiliente, con especial énfasis en los principios de desarrollo sostenible y calidad de vida. La transformación hacia la digitalización de la economía centrada en el ser humano también implica cambios dentro de las estrategias de inversión y las políticas gubernamentales adecuadas. La gente debe ver que la transformación de la industria es en realidad un camino hacia el desarrollo y la calidad de vida de la persona promedio. Ungureanu [36] destaca la importancia de la
impacto económico personificado para el exitoso proceso de transformación de la Industria 4.0 a la Industria 5.0 a través de la implementación de la regla de las 4C: pensamiento crítico, comunicación, colaboración y creatividad. Se cree que este instrumento reconoce mejor el valor del capital humano debido a la transformación. Una revisión reciente [37] considera el papel clave de las tecnologías de la información y la comunicación en el proceso de transformación, que se centra en la sostenibilidad en lugar de la productividad. Jafari et al. [38] cree que la incorporación de la centralidad humana, la resiliencia y la sostenibilidad en los procesos inteligentes de la Industria 4.0 de acuerdo con las demandas de la Industria 5.0 emergente requiere repensar y reconsiderar las coincidencias tecnológicas. El nuevo papel humano en la transición tecnológica debe centrarse predominantemente en el desarrollo sostenible en las dimensiones económica, ambiental y social. Es interesante que, aunque la Industria 5.0 ha dado un giro hacia el enfoque humano, se ha informado de cierta resistencia por parte de los empleados [39]. Se debe a que la velocidad del cambio tecnológico es mucho mayor que la velocidad de reacción de los empleados.
Un híbrido
En la siguiente sección se analizará en detalle un híbrido previsto (artefactos integrados de la Industria 4.0 + Industria 5.0), en lugar de su coexistencia o transición. Sin embargo, presentamos brevemente aquí el desafío de la integración. En realidad, no se supone que los puntos de vista y las implementaciones de la Industria 4.0 tengan completamente el eslogan «humano-fuera-del-bucle» y, del mismo modo, los puntos de vista e implementaciones de la Industria 5.0 no implican completamente el eslogan «humano-de-vuelta-al-bucle». Ambos conceptos son en realidad difusos y pueden describirse mediante variables lingüísticas (de acuerdo con la teoría de conjuntos difusos) como se muestra en la Fig. 1. Se puede ver que cualquier implementación existente de artefacto de fabricación inteligente, dependiendo del nivel de participación humana, puede pertenecer tanto a la Industria 4.0 como a la Industria 5.0 con diferentes grados de membresía. Lo que está claro es que la Industria 5.0 supone una mayor participación humana, pero aún no está claro (difuso) cuánto más, es decir, se desconocen las ubicaciones exactas de los puntos «B» y «D» en la figura. Sin embargo, se puede ver que B < D, lo que significa que no hay un cortafuegos claro entre la Industria 4.0 y la Industria
Conceptos 5.0. En términos de conjuntos difusos, se podría colocar un híbrido potencial en el medio, como otro concepto difuso como se muestra en la Fig. 1, de modo que se desconocen las ubicaciones exactas de los puntos «A» y «E» (que indican los límites del grado de participación humana), pero la desigualdad será la siguiente:
0% < A < B < C < D < E < 100%.
Esto significa que podría haber tales implementaciones de futuras fábricas inteligentes, que podrían reconocerse simultáneamente como Industria 4.0, Industria 5.0 y su híbrido, como se puede ver en la Fig.1.
Figura 1. Conceptos de Industria 4.0, Industria 5.0 y su híbrido visualizados como conjuntos difusos.
Por lo tanto, hablando de «fábricas inteligentes», hay que aclarar: ¿son inteligentes principalmente por los humanos o por la IA (toma de decisiones autónoma y automatizada)? Lo que queda claro de las observaciones de tendencias actuales es que la industria 4.0 está sesgado hacia la automatización y la Industria 5.0 hacia los humanos, mientras que un híbrido potencial podría estar sesgado hacia ambos (como inteligencia colaborativa) simultáneamente.
3. Clones de Pi-Mind como facilitadores para la Industria 4.0 y la Industria 5.0 híbrida
Creemos que la Industria 4.0 y la Industria 5.0 no deben sustituirse ni coexistir de forma aislada. La mejor manera de obtener los máximos beneficios es crear un híbrido que herede las características esenciales de ambos. Se espera que dicho híbrido (también conocido como posible opción para la posible Industria 6.0) sea una opción de «ganar-ganar» en lugar de una opción de compromiso de la industria Convivencia 4.0 e Industria 5.0. El concepto está siendo promovido por el grupo de investigación de Inteligencia Colectiva en colaboración con el grupo de investigación de Inteligencia Adversarial (jyu.fi/it/en/research/our-active-research/collective-inteligencia). Para casar la eficiencia (Industria 4.0) y el enfoque en el ser humano (Industria 5.0), Terziyan et al. [40] anunciaron un nuevo componente emergente para el híbrido potencial, que es un clon cognitivo digital de un humano y tecnología relacionada para la clonación cognitiva (Pi-Mind) [41]. Golovianko et al. [42] informaron experimentos exitosos para clonar las capacidades de toma de decisiones de los operadores humanos. Más tarde se ha demostrado que la clonación podría aplicarse no solo a individuos sino también a grupos para capturar sesgos específicos de toma de decisiones grupales [43], [44]. Se supone que la interoperabilidad entre humanos e IA dentro de los grupos se logra utilizando IA explicable especialmente entrenada [45]. Branytskyi et al.[46] descubrió que la clonación como tecnología de aprendizaje adversarial también mejora la sostenibilidad y la resiliencia de los sistemas industriales (importante en el contexto de la Industria 5.0), ya que también entrena una especie de inmunidad digital para los clones digitales contra diversas crisis y ataques. El concepto de «Inteligencia Artificial Complementaria» se ha informado en [47]. Se basa en las llamadas «coolabilities» (capacidades mejoradas similares a las humanas en condiciones de discapacidad). Las capacidades de enfriamiento (también conocidas como impulsores adicionales de la Industria 5.0) son modeladas por arquitecturas de redes neuronales (que controlan un proceso ciberfísico en la Industria 4.0) y entrenadas de manera que sean resistentes en caso de varios tipos de discapacidades (por ejemplo, bajo ataques adversarios) y capaces de mantener el proceso de toma de decisiones en curso incluso con una infraestructura de sensores y actuadores gravemente dañada.
La Fig. 2 ilustra la idea genérica de Industria 4.0 + Industria 5.0 híbrida. Se puede ver que los humanos pueden volver al bucle de los procesos de la Industria 4.0 (como requiere el concepto de Industria 5.0) indirectamente, pero a través de sus representantes digitales (clones cognitivos como los agentes impulsados por la tecnología Pi-Mind). Teniendo en cuenta que estos clones cognitivos mantienen todas las características y sesgos necesarios de cada persona en particular (es decir, permiten centrarse en el ser humano), pueden operar de forma autónoma como representantes responsables de los humanos en los procesos industriales (particularmente en la toma de decisiones). Debido a la ubicuidad de estos clones, además de centrarse en el ser humano, también conservan la eficiencia inherente a los procesos automatizados de la Industria 4.0. Todo esto hace que este híbrido sea una integración «beneficiosa para todos» de la Industria 4.0 y la Industria
5.0 en lugar de un compromiso.
Fig.2. Se ilustra el concepto de híbrido Industria 4.0 + Industria 5.0 (impulsado por clones cognitivos digitales de humanos Pi-Mind).
Tal híbrido necesitaría una variedad de interfaces para admitir una interoperabilidad significativa entre componentes diferentes por naturaleza (máquina a software y viceversa; máquina a humano y viceversa; humano a software y viceversa; IA a humano y viceversa; robot a humano y viceversa; y muchos, muchos más). Para habilitar una interfaz unificada (agente a agente) para todos estos casos, estamos utilizando nuestro marco SmartResource [48] y la correspondiente plataforma de middleware de nueva generación UBIWARE [49], que permite interfaces generalizadas, inteligentes y semánticas para integrar diferentes tipos de componentes de fábrica inteligente: digitales, físicos, humanos, robóticos, IA e incluso abstractos. Debido a UBIWARE y a la tecnología y el lenguaje especiales de programación de agentes semánticos [50], estos componentes heterogéneos pueden comunicarse (a través de agentes autónomos) en toda la empresa y más allá, y no solo comunicarse, sino también coordinarse de manera flexible entre sí, descubrirse y usarse entre sí, y participar conjuntamente en diferentes procesos comerciales (www.cs.jyu.fi/ai/SmartResource_UBIWARE.html).
4. El papel de la inteligencia colectiva/colaborativa
Los procesos industriales modernos contienen muchos puntos de toma de decisiones, y el éxito de estos procesos depende de la calidad y eficiencia de las decisiones que se toman. Si el progreso de los procesos de la Industria 4.0 fue hacia la toma de decisiones automatizada y autónoma, se supone que los procesos de la Industria 5.0 emergente son una toma de decisiones humana. Muchas decisiones involucran a grupos de tomadores de decisiones, que realizan procesos correspondientes impulsados por inteligencia colectiva. Podemos suponer que, para el potencial híbrido Industria 4.0 – Industria 5.0, la inteligencia colectiva (como impulsor de los procesos de toma de decisiones) también será híbrida, es decir, incluirá humanos y componentes autónomos automatizados de toma de decisiones (agentes). En esta sección, discutiremos el estado actual de la investigación de inteligencia colectiva y su preparación para respaldar los procesos comerciales de la futura fabricación inteligente e híbrida. La inteligencia colectiva permite una nueva dimensión (o capa) «social» dentro de los sistemas ciberfísicos, convirtiéndolos en sistemas ciberfísico-sociales, es decir, autoorganizados y potenciados por multitudes [51]. Esta nueva dimensión aparece también en las actividades de fabricación de productos que dan lugar a la «fabricación social» [52], que se puede resumir como la demanda también de principios de servicio, agrupaciones y comunidades apoyadas por complejas redes de inteligencia colectiva. Nguyen et al. [53], consideran la inteligencia colectiva como una actividad inteligente orientada a tareas de un grupo (colectivo) de unidades autónomas (personas o sistemas), y esta actividad tiene dos aspectos importantes: el aspecto de cooperación (las unidades son colaborativas) y el aspecto de competencia (las unidades son egoístas). La tarea suele referirse a la toma de decisiones comunes, teniendo en cuenta los aspectos de integración, diversidad y cardinalidad.
Williams [54] considera la llamada «inteligencia colectiva general» como un componente necesario para lograr el uso generalizado de la fabricación generalizada. Se supone que la inteligencia colectiva general orquesta a los grupos para que cooperen como una sola inteligencia colectiva que aumenta en gran medida la capacidad general de resolución de problemas del grupo. Tal aumento de la capacidad de resolución de problemas en el grupo, si se aplica a la fabricación, facilita procesos descentralizados que de otra manera no serían posibles. En la fabricación inteligente, la necesidad de un uso eficiente de la inteligencia colectiva en general y de la inteligencia colectiva computacional en particular está aumentando drásticamente. Lykourentzou et al. [55] consideran tres categorías de inteligencia colectiva (colaborativa, competitiva e híbrida) y clasifican los sistemas correspondientes en pasivos y activos. El primer grupo de sistemas se basa en características específicas de cada individuo y se coordina de manera ascendente, mientras que en el segundo grupo, el comportamiento individual no preexiste y la coordinación va de arriba hacia abajo, impulsada por los requisitos del sistema (o proceso) en su conjunto.
Si Lykourentzou et al. [55] ven la inteligencia colectiva «híbrida» como un grupo, que involucra tanto a actores colaborativos como competitivos, la visión más popular sobre lo «híbrido» hoy en día está relacionada con la «inteligencia colaborativa» donde los actores humanos y artificiales unen fuerzas [56]. Esta visión se ajusta bien a las necesidades de la emergente Industria 4.0 – Industria 5.0 híbrida porque nos permite explorar el valor de la colaboración no solo entre máquinas autónomas (Industria 4.0) o humanos (Industria 5.0), sino también dentro de equipos heterogéneos, donde las máquinas ayudan a los humanos en su actividad inteligente y viceversa cuando corresponde. Zhang et al. [57] notaron que los sistemas no tripulados en red actuales de la Industria 4.0 aún no tienen suficiente inteligencia a nivel humano y propusieron una visión de sistemas no tripulados en red centrados en el ser humano (clústeres) donde los sistemas autónomos distribuidos y los humanos están conectados a través del conocimiento para lograr la cognición. Ansari et al. [58] consideran la posibilidad de que los humanos y las máquinas no solo operen sino que también aprendan juntos, lo que puede transformar la fábrica inteligente actual en una fábrica de autoaprendizaje. Dichas fábricas serán impulsadas por procesos capaces de cambiar dinámicamente entre la fuerza laboral humana y la colaboración
robots (cobots) de acuerdo con la distribución inteligente de tareas y asumiendo que cada uno aprende de cada uno. Los entornos de fabricación complejos e inteligentes requieren aumentar la cognición colectiva impulsada por humanos hacia la interacción humano-automatización (cognición colaborativa). Según Jiao et al. [59], una cognición híbrida de este tipo revela una variedad de oportunidades para mejorar la cognición afectiva, la percepción, el aprendizaje, la dinámica de confianza, la predicción del rendimiento, así como para optimizar la interacción entre humanos y automatización.
Nuestra visión sobre la inteligencia colectiva se presenta en la Fig. 3. Además de los humanos (Fig. 3 (a)), la inteligencia colectiva incluye: robots o agentes de software (Fig. 3 (b)), que permiten un comportamiento autónomo e inteligente para artefactos no vivos de diferente naturaleza (Fig. 3 (d)); y (Fig. 3 (c)) digital (clones cognitivos de humanos). Suponemos que cada artefacto digitalizado y etiquetado semánticamente (A) del híbrido Industria 4.0 – Industria 5.0 se suministrará con el gestor autónomo (robot / agente de software) que es consciente de A, se «encargará» de A y funciona como una interfaz inteligente de A:
Sabe cómo usar A (consultar, ejecutar, etc.);
Capaz de publicitar (promover) A a través de las redes internas y externas;
Capaz de vincular A con otros artefactos;
Capaz de mantener y actualizar A;
Responsable de la seguridad y privacidad de A;
Capaz de comunicar problemas relacionados con A con los usuarios, otros agentes o programas externos (Fig. 3 (d)).
Figura 3. Esquema genérico de los componentes de inteligencia colectiva adecuados para el híbrido Industria 4.0 – Industria 5.0: (a) humanos; b) robots de software autónomos como artefactos inteligentes impulsados por agentes (físicos, digitales, sociales o abstractos); c) clones digitales (cognitivos) de seres humanos; d) componentes inteligentes del entorno externo mediados por robots de software.
Por lo tanto, la inteligencia colectiva, en la que los humanos participarán en el control de los procesos industriales junto con otros asistentes autónomos, incluidos los robots de software y los clones cognitivos digitales de los humanos (varios si es necesario) como responsables autónomos de la toma de decisiones, podría ser un facilitador (tanto eficiente como centrado en el ser humano) para un potencial híbrido de Industria 4.0 + Industria 5.0.
5. Robustez, resiliencia y sostenibilidad de la industria
La resiliencia es necesaria como uno de los facilitadores importantes de la Industria 5.0. Junto con los conceptos relacionados de recuperación, robustez y sostenibilidad, la resiliencia se ha considerado como un concepto clave del cambio global, que está en curso en la industria, las empresas, nuestro mundo y la sociedad en su conjunto [60]. La complejidad del concepto de resiliencia dentro de la Industria 5.0 en comparación con la Industria 4.0 se debe al hecho de que hay que tener en cuenta todas las interacciones posibles en la capa de inteligencia colectiva (colaborativa) (máquina a máquina, máquina a humano, humano a máquina y humano a humano). Las vulnerabilidades de los procesos industriales basados en la infraestructura y la automatización (Industria 4.0) también incluirán vulnerabilidades relacionadas con el human-in-the-loop (Industria 5.0); y esta es una preocupación importante que debe abordar la resiliencia en el nuevo contexto, especialmente para los procesos de toma de decisiones [61].
A pesar del creciente interés en la resiliencia, todavía falta un modelo conceptual que explique cómo la resiliencia de un sistema se relaciona con la resiliencia de otros sistemas concurrentes. Ungar [62] identifica principios que explican los patrones de resiliencia de los futuros sistemas industriales de sistemas en el contexto de la resiliencia de los subsistemas interconectados (biológicos, psicológicos, sociales, culturales, económicos, legales, de comunicación, ecológicos, etc.). Estos principios comunes incluyen: la resiliencia de un sistema es un proceso que aparece en la adversidad o en un contexto adversario y que permite compensaciones entre subsistemas; un sistema resiliente es complejo, abierto, dinámico y promueve la conectividad; Un sistema resiliente demuestra experimentación y aprendizaje e incluye diversidad, redundancia y participación. La resiliencia según estos principios puede considerarse como una secuencia de interacciones sistémicas a través de las cuales los actores colaboradores (humanos, agentes artificiales y autónomos, plataformas habilitadoras o ecosistemas) aseguran los recursos necesarios para la sostenibilidad en entornos estresados [62].
El concepto de un sistema ciberfísico de sistemas mejorado hacia el nivel de la Industria 5.0 reconoce la creciente importancia de la resiliencia del sistema con la capacidad de manejar eventos relacionados con la seguridad y la protección [63]. La resiliencia (o la capacidad de un sistema para resistir perturbaciones y mantener su funcionamiento en un modo sostenible y seguro) requiere interacciones especiales entre los humanos, componentes autónomos de IA y automatización de bajo nivel. Linnosmaa et al. [63] sugieren un marco habilitador de resiliencia de este tipo, según el cual el flujo de decisiones comienza desde los operadores humanos (mejorados por componentes de apoyo a la toma de decisiones), luego a los componentes de control autónomos impulsados por IA y finalmente a los controles de automatización de bajo nivel. Teniendo en cuenta que las perturbaciones pueden ocurrir internamente (en cualquiera de estos tres niveles) o externamente del medio ambiente, un sistema resiliente debe ser capaz de mitigar los efectos negativos y mantener su funcionamiento continuo.
Nuestros estudios y experimentos sobre resiliencia ([42] y [46]) proporcionados por las tecnologías de clonación digital Pi-Mind y los procesos relacionados impulsados por la inteligencia colectiva demuestran que la clonación digital mejora esencialmente la resiliencia de los procesos industriales en comparación con los impulsados únicamente por humanos o la automatización.
Como se admite en [64], para permitir sistemas resilientes del futuro, el desafío sería diseñar y desarrollar equipos humano-máquina fluidos para ello. Aquí el concepto de Operador 5.0 resiliente tiene una gran importancia. Como se observa en [29], las interfaces activas impulsadas por agentes (para IoT, servicios y humanos) podrán recopilar información sobre el estado de la capacidad de agente de la nueva generación de operadores (es decir, Operador 5.0), máquinas sociales y sistemas de software social, y enviar una solicitud de cooperación que permita un entorno colaborativo de múltiples agentes (como, por ejemplo, [65] o [49]), en el que los «agentes gemelos» de humanos y máquinas reales facilitarán la comunicación entre ellos y los mundos cibernético y físico.
6. Conclusiones
Este documento plantea un tema antiguo y atemporal de «robots vs. humanos» (particularmente «eficiencia y ubicuidad vs. humanismo y responsabilidad») en el nuevo contexto de «Industria 4.0 vs. Industria 5.0». Parece que la industria moderna debe elegir un mayor desarrollo hacia una de estas opciones, que parecen ser muy diferentes, casi contradictorias.
Por un lado, los desafíos y crisis globales actuales requieren human-in-the-loop (apoyado en el concepto de Industria 5.0) para la toma de decisiones responsables en situaciones nuevas, desafiantes, complejas y críticas relacionadas con el control seguro de los procesos de fabricación inteligente. Por otro lado, los mismos desafíos requieren un control eficiente (rápido y sostenible) impulsado por la automatización autónoma ubicua (respaldada por el concepto de Industria 4.0).
Por lo tanto, en este artículo, planteamos una pregunta de: ¿es posible crear un híbrido sostenible que integre ambos conceptos en uno? Nuestra respuesta es sí. En este artículo, argumentamos que algunos artefactos digitales aparecidos recientemente, como los clones cognitivos, son portadores de la ideología híbrida Industria 4.0 + Industria 5.0 y las tecnologías, como la clonación cognitiva basada en el aprendizaje adversarial Pi-Mind ([40], [41] y [42]) son sus facilitadores. Un clon cognitivo digital de un tomador de decisiones humano es un compromiso industrial en el dilema de «robots contra humanos», que sirve como un concepto puente para unir la Industria 4.0 centrada en la automatización y la Industria 5.0 centrada en el ser humano. Los clones cognitivos, como artefactos tecnológicos de puente inteligente, mantienen a los humanos particulares (donantes de los clones) dentro del circuito de los procesos responsables de toma de decisiones y, al mismo tiempo, hacen que dicha participación humana sea ubicua y, por lo tanto, eficiente. En este artículo, también argumentamos que el concepto de inteligencia colectiva (humanos y sus clones digitales autónomos), como poder de toma de decisiones colaborativas, es capaz de servir como un facilitador para la industria resiliente y centrada en la inteligencia colectiva
4.0 – Industria 5.0 híbrida.
Por lo tanto, a modo de resumen, afirmamos que: mientras que el concepto de Industria 4.0 asume una alta cuota de automatización en la toma de decisiones y el concepto de Industria 5.0 asume el papel protagonista de los humanos en la toma de decisiones, la Industria 4.0 + Industria 5.0 híbrido asume que la inteligencia colectiva (híbrida) es el motor de la toma de decisiones (eficiente, ubicua, centrada en el ser humano, responsable y resiliente).
Nuestro trabajo futuro se centrará en un mayor desarrollo de las técnicas de formación relativas a la inteligencia colectiva (colaborativa) como motor del híbrido Industria 4.0 + Industria 5.0. Dicha capacitación debe organizarse como una combinación inteligente de aprendizaje humano y automático e incluirá una dimensión adversa para garantizar la resiliencia como resultado del aprendizaje.
Shiva Maleki Varnosfaderani1 y Mohamad Forouzanfar2,3,*
Departamento de Ingeniería Eléctrica, Universidad Estatal de Wayne, Detroit, MI 48202, EE. UU.
2Département de Génie des Systèmes, École de Technologie Supérieure (ÉTS), Université du Québec, Montréal, QC H3C 1K3, Canadá
3Centre de Recherche de L’institut Universitaire de Gériatrie de Montréal (CRIUGM), Montreal, QC H3W 1W5, Canadá
*Bioingeniería 2024 , 11 (4),337;
Presentación recibida: 28 de febrero de 2024 / Revisado: 25 de marzo de 2024 / Aceptado: 26 de marzo de 2024 / Publicado: 29 de marzo de 2024
Abstract
A medida que los sistemas de salud de todo el mundo se enfrentan a desafíos como el aumento de los costos, el acceso limitado y la creciente demanda de atención personalizada, la inteligencia artificial (IA) emerge como una fuerza clave para la transformación. Esta revisión está motivada por la urgente necesidad de aprovechar el potencial de la IA para mitigar estos problemas y tiene como objetivo evaluar críticamente su integración en diferentes dominios de la salud. Exploramos cómo la IA potencia la toma de decisiones clínicas, optimiza la operación y la gestión hospitalaria, refina el análisis de imágenes médicas y revoluciona la atención y la monitorización del paciente mediante wearables impulsados por IA. A través de varios estudios de caso, revisamos cómo la IA ha transformado dominios específicos de la salud y analizamos los desafíos restantes y las posibles soluciones. Además, analizaremos las metodologías para evaluar las soluciones de IA para la salud, los desafíos éticos de la implementación de la IA y la importancia de la privacidad de los datos y la mitigación de sesgos para un uso responsable de la tecnología. Al presentar una evaluación crítica del potencial transformador de la IA, esta revisión proporciona a los investigadores una comprensión más profunda de su impacto actual y futuro en la atención médica. Fomenta un diálogo interdisciplinario entre investigadores, médicos y tecnólogos para abordar las complejidades de la implementación de la IA, fomentando el desarrollo de soluciones impulsadas por la IA que prioricen los estándares éticos, la equidad y un enfoque centrado en el paciente.
Cuadro sinóptico: Aplicaciones de la inteligencia artificial en medicina
Dominio
Aplicación
Impacto/Beneficios
Toma de decisiones clínicas
Asistencia en diagnóstico, predicción de enfermedades, recomendación de tratamientos
Mejora la precisión diagnóstica y la personalización de la atención
Gestión hospitalaria
Optimización de recursos, programación de citas, administración de camas
Incrementa la eficiencia operativa y reduce costos
Análisis de imágenes médicas
Detección automática de patologías, interpretación de radiografías, resonancias y tomografías
Agiliza procesos, disminuye errores humanos y facilita diagnósticos tempranos
Monitorización de pacientes
Seguimiento continuo mediante dispositivos wearables, alertas de riesgo
Permite atención personalizada y temprana intervención en situaciones críticas
Evaluación de tecnologías IA
Implementación y validación de soluciones, análisis de desempeño
Garantiza la calidad y seguridad de las herramientas empleadas
Ética y privacidad
Protección de datos, mitigación de sesgos, cumplimiento normativo
Favorece el uso responsable, la equidad y la confianza en la tecnología
Investigación médica
Identificación de patrones en grandes volúmenes de datos, descubrimiento de nuevos fármacos
Impulsa la innovación, acelera el desarrollo científico y mejora tratamientos
Educación y formación médica
Simulaciones clínicas, aprendizaje personalizado, entrenamiento asistido por IA
Mejora la capacitación de personal médico y la actualización de conocimientos
La inteligencia artificial (IA) ha emergido como una de las herramientas más revolucionarias en el campo de la medicina, transformando profundamente la forma en que se diagnostican, tratan y previenen enfermedades. Su incorporación en procesos médicos y administrativos ha permitido avances que, hasta hace pocos años, parecían lejanos. Gracias al aprendizaje automático y al análisis avanzado de grandes volúmenes de datos clínicos, la IA facilita la identificación de patrones complejos, la predicción de resultados clínicos y la recomendación de estrategias terapéuticas personalizadas para cada paciente. Esta capacidad de analizar información a una velocidad y profundidad inalcanzable para el ser humano ha contribuido a mejorar la exactitud de los diagnósticos, anticipar complicaciones y reducir los márgenes de error.
Además, la IA no solo se limita al apoyo en la toma de decisiones clínicas, sino que también ha demostrado ser fundamental en la gestión hospitalaria y la administración eficiente de los recursos en los sistemas de salud. Los algoritmos inteligentes permiten prever demandas, optimizar el uso de camas y quirófanos, así como disminuir los tiempos de espera para las personas usuarias. Todo esto se traduce en una mayor eficiencia operativa, reducción de costos y mejor experiencia para quienes reciben atención médica.
La integración de sistemas de inteligencia artificial en hospitales y clínicas ha propiciado la aparición de nuevas aplicaciones, como la automatización de la programación de citas, el monitoreo remoto de pacientes y la detección temprana de brotes epidemiológicos. A medida que esta tecnología avanza, también crece el debate sobre la ética, la seguridad y la privacidad de los datos, lo que impulsa a los sistemas de salud a establecer marcos regulatorios adecuados y prácticas responsables en el uso de IA.
En este contexto, las personas profesionales de la salud cuentan con herramientas más precisas para la toma de decisiones, lo que repercute en un abordaje más integral y personalizado de cada caso. Así, la inteligencia artificial se consolida como un aliado estratégico para mejorar la calidad del servicio, optimizar procesos internos y, en última instancia, garantizar una atención más humana y eficiente en el sector salud.
1. Introducción
En los últimos años, la inteligencia artificial (IA) ha emergido como una fuerza transformadora en diversos sectores, siendo el sanitario uno de los más significativos [ 1 ]. La integración de la IA en hospitales y clínicas representa un cambio de paradigma en la prestación y gestión de la atención médica. Este artículo pretende explorar el papel multifacético de la IA en entornos sanitarios, centrándose en su impacto en la toma de decisiones clínicas, las operaciones hospitalarias, el diagnóstico médico, la atención al paciente y las consideraciones éticas que plantea.
El concepto de IA en la atención médica no es nuevo; se remonta a los inicios de la informática, cuando los investigadores concibieron por primera vez máquinas capaces de imitar la inteligencia humana [ 2 ]. Sin embargo, no fue hasta el avance de los algoritmos de aprendizaje automático [ 3 ] y el aumento exponencial de la potencia computacional y la disponibilidad de datos [ 4 ] que las aplicaciones de IA en la atención médica comenzaron a florecer. Esta evolución ha estado marcada por hitos significativos, desde los primeros sistemas expertos [ 5 ] hasta las redes neuronales avanzadas capaces de superar a los expertos humanos en tareas específicas [ 6 ].
Hoy en día, la IA en la atención médica abarca una amplia gama de aplicaciones [ 7 ]. En entornos clínicos, ayuda a diagnosticar enfermedades, predecir los resultados de los pacientes y personalizar los planes de tratamiento [ 8 ]. En la gestión hospitalaria, la IA optimiza la eficiencia operativa, agiliza las tareas administrativas y mejora el flujo y la programación de pacientes [ 9 ]. En el campo del diagnóstico médico, la IA mejora la precisión y la velocidad del análisis de imágenes en radiología y patología [ 10 ]. Además, la IA desempeña un papel crucial en la atención al paciente a través de la monitorización remota, la telemedicina y la asistencia virtual, alterando fundamentalmente el paradigma de la interacción médico-paciente [ 11 ].
Este artículo explora el papel evolutivo de la inteligencia artificial en la atención médica, centrándose en su aplicación en hospitales y clínicas. Considerando el amplio alcance de este estudio, empleamos un enfoque meticuloso en la selección de referencias, centrándonos en trabajos publicados en revistas de prestigio durante los últimos cinco años. Nuestra búsqueda se realizó utilizando Google Scholar y PubMed, lo que garantizó una exploración exhaustiva de la literatura pertinente.
La Figura 1 ofrece una visión general de los temas clave abordados en este artículo. Comenzamos con la IA en la toma de decisiones clínicas, destacando su uso en el diagnóstico, el pronóstico y la medicina personalizada mediante estudios de casos específicos de enfermedades. A continuación, se analiza el papel de la IA en la mejora de las operaciones y la gestión hospitalaria, incluyendo la logística, las tareas administrativas y la programación. Además, examinamos la IA en la imagenología y el diagnóstico médico, donde mejora la precisión y la eficiencia en radiología y patología. Este artículo también aborda el impacto de la IA en la atención y la monitorización del paciente, con un análisis de los wearables y los asistentes de enfermería virtuales impulsados por IA, y la expansión de la telemedicina. Asimismo, analizamos las metodologías para evaluar el rendimiento de las soluciones de IA en el ámbito de la atención médica. Se abordan las consideraciones éticas y los desafíos de la integración de la IA, como la privacidad, los sesgos y la seguridad de los datos, seguido de una mirada al futuro de la IA en la atención médica, considerando su potencial para mejorar los resultados de los pacientes y responder a las crisis de salud mundiales.
Figura 1. Descripción general completa de las aplicaciones de IA en hospitales y clínicas: exploración detallada de los temas clave abordados en este documento.
2. IA en la toma de decisiones clínicas
Esta sección explora cómo la IA, con sus avanzadas capacidades de aprendizaje y procesamiento, está transformando el campo del diagnóstico y el tratamiento médico. Al aprovechar el poder de la IA, los profesionales sanitarios ahora cuentan con herramientas que proporcionan un análisis más profundo de los datos de los pacientes. Esto se traduce en diagnósticos más precisos y planes de tratamiento más eficaces. Exploraremos tres aspectos fundamentales: algoritmos de IA para el diagnóstico y el pronóstico, casos prácticos de IA en la detección de enfermedades como el cáncer y la diabetes, y el papel de la IA en el creciente campo de la medicina personalizada.
2.1. Algoritmos de IA para diagnóstico y pronóstico
Los algoritmos de IA se están convirtiendo en importantes contribuyentes al diagnóstico y la predicción de enfermedades, ofreciendo nuevos conocimientos para la atención médica. Estos algoritmos analizan grandes cantidades de datos médicos para identificar patrones y correlaciones que podrían eludir el análisis humano. Por ejemplo, en oncología, los algoritmos de IA pueden analizar imágenes radiográficas, información genética e historiales clínicos de pacientes para detectar el cáncer en etapas tempranas [ 12 ]. De igual manera, en cardiología, los modelos de IA se emplean para predecir infartos y accidentes cerebrovasculares mediante el análisis de patrones de ECG y otros signos vitales [ 13 ].
Una de las principales fortalezas de la IA en el diagnóstico es su capacidad de aprendizaje y mejora continua. A medida que estos algoritmos se exponen a más datos, su precisión diagnóstica y precisión predictiva mejoran. Esto es crucial en el manejo de enfermedades complejas y crónicas, donde la detección temprana y la intervención oportuna pueden salvar vidas [ 14 ].
Además, el papel de la IA en el pronóstico es igualmente transformador [ 15 , 16 ]. Al analizar los patrones de progresión de la enfermedad, la IA puede predecir posibles complicaciones, lo que permite a los profesionales sanitarios diseñar estrategias preventivas. Esto es especialmente importante en enfermedades crónicas como la diabetes, donde la IA puede predecir posibles riesgos, como la insuficiencia renal o la pérdida de visión, mediante el análisis de los niveles de glucosa en sangre, los factores de estilo de vida y las respuestas al tratamiento a lo largo del tiempo [ 17 ].
Los algoritmos de IA se pueden clasificar en general en aprendizaje automático, aprendizaje profundo y procesamiento del lenguaje natural, cada uno con fortalezas y aplicaciones únicas:
Aprendizaje automático (ML): los algoritmos de ML aprenden de los datos para hacer predicciones o tomar decisiones sin estar programados explícitamente para la tarea [ 18 ]. En el ámbito sanitario, los algoritmos de aprendizaje supervisado han sido fundamentales para desarrollar modelos predictivos de resultados de pacientes basados en datos históricos [ 19 ]. El aprendizaje no supervisado, por otro lado, se utiliza para identificar patrones o grupos dentro de los datos, lo que resulta útil para descubrir nuevos subtipos de enfermedades [ 20 ]. El aprendizaje de refuerzo, en el que los algoritmos aprenden a tomar secuencias de decisiones mediante ensayo y error, tiene potencial para la optimización de tratamientos personalizados [ 21 ].
Aprendizaje profundo (DL): un subconjunto del aprendizaje automático (ML), el aprendizaje profundo utiliza redes neuronales con múltiples capas (de ahí el nombre «profundo») para analizar estructuras de datos complejas. Las redes neuronales convolucionales (CNN) son particularmente eficaces para procesar datos de imágenes, lo que las hace invaluables para diagnosticar enfermedades a partir de imágenes médicas como radiografías o resonancias magnéticas [ 22 ]. Algunas otras arquitecturas avanzadas de CNN incluyen Residual Network (ResNet), Inception, Visual Geometry Group (VGG) y Graph Convolutional Networks (GCN), cada una con sus propias fortalezas y aplicaciones en el análisis de imágenes, la clasificación y el procesamiento de datos de gráficos [ 23 ]. Las redes neuronales recurrentes (RNN), conocidas por su capacidad para manejar datos secuenciales, se utilizan para analizar datos de series temporales, como señales fisiológicas recopiladas durante el monitoreo de pacientes, para predecir deterioros de la salud o resultados a lo largo del tiempo [ 24 ]. Por ejemplo, las redes de memoria a corto y largo plazo (LSTM), una variante sofisticada de las RNN, se han utilizado ampliamente en la detección de la apnea del sueño mediante datos de polisomnografía [ 25 ]. Además, los modelos Transformer, como BERT (Bidireccional Encoder Representations from Transformers) y GPT (Generative Pre-trained Transformer), ofrecen enfoques revolucionarios para procesar el lenguaje natural en las notas clínicas, lo que permite una extracción más precisa de la información y los conocimientos del paciente. Las redes generativas antagónicas (GAN) [ 26 ] y los modelos de difusión condicional [ 27 ] han surgido como una herramienta poderosa para generar imágenes médicas sintéticas para el entrenamiento sin preocupaciones por la privacidad, mientras que las redes neuronales gráficas (GNN) están desbloqueando nuevas posibilidades en el modelado de redes complejas biológicas y relacionadas con la salud, desde la predicción de interacciones de proteínas hasta la comprensión de las vías de la enfermedad.
La Tabla 1 proporciona un resumen de los diversos modelos de aprendizaje profundo analizados, incluidas sus aplicaciones, fortalezas y áreas de la atención médica que están transformando.
Tabla 1. Descripción general de los modelos avanzados de aprendizaje profundo en el diagnóstico y pronóstico de la atención médica.
3.Procesamiento del lenguaje natural (PLN): Los algoritmos de PLN permiten a las computadoras comprender e interpretar el lenguaje humano. En el ámbito sanitario, el PLN se utiliza para extraer información significativa de fuentes de datos no estructurados, como notas clínicas o literatura de investigación, lo que ayuda tanto en los procesos de diagnóstico como en la agregación de conocimientos para la estimación del pronóstico [ 33 ]. Un ejemplo de este tipo de modelo de lenguaje es GatorTron [ 34 ]. Se trata de un modelo de PLN basado en Transformer a gran escala, adaptado al ámbito sanitario. Utiliza la arquitectura Transformer, conocida por su eficiencia en el manejo de tareas secuencia a secuencia y su capacidad para procesar grandes conjuntos de datos, para interpretar y analizar historiales clínicos electrónicos. Con sus 8900 millones de parámetros, GatorTron se entrena con más de 90 000 millones de palabras de texto clínico, lo que lo convierte en un modelo muy avanzado para extraer y comprender información médica compleja de fuentes de datos no estructurados.
Los algoritmos de IA no son solo herramientas para un diagnóstico y pronóstico eficientes; representan un cambio de paradigma en la comprensión y la gestión de la salud y la enfermedad. Las siguientes secciones profundizarán en estudios de casos específicos y en el papel de la IA en la personalización de la atención médica, destacando aún más su profundo impacto en la toma de decisiones clínicas.
2.2. Estudios de caso de IA en la detección de enfermedades
El potencial de la IA para la detección temprana y el diagnóstico preciso de enfermedades como el cáncer, la diabetes y otras afecciones críticas se ha demostrado en diversos estudios de caso. Esta subsección explora algunos ejemplos destacados que ilustran cómo la tecnología de IA está avanzando en el campo de la detección de enfermedades:
Detección de cáncer: Una de las aplicaciones más innovadoras de la IA es la detección temprana del cáncer. Un caso de estudio notable implica el uso de algoritmos de aprendizaje profundo en el análisis de mamografías para la detección del cáncer de mama. Las investigaciones han demostrado que la IA puede identificar patrones en imágenes mamográficas que indican crecimientos cancerosos, a menudo con mayor precisión que los métodos tradicionales. Un estudio notable publicado en la revista Nature informó el desarrollo de un modelo de IA por parte de Google Health [ 35 ]. Este modelo se entrenó con un gran conjunto de datos de mamografías y demostró la capacidad de detectar el cáncer de mama con mayor precisión que los radiólogos humanos. El sistema de IA mostró una reducción tanto de los falsos positivos como de los falsos negativos, factores clave en el diagnóstico del cáncer. Este progreso en la tecnología de IA es significativo porque la detección temprana del cáncer de mama puede mejorar drásticamente el pronóstico y los resultados del tratamiento.
Manejo de la diabetes: El papel de la IA en el manejo y la detección de la diabetes, en particular mediante algoritmos de aprendizaje automático, representa un área de mejora significativa en la atención médica. Estos algoritmos pueden analizar datos de pacientes para predecir la aparición y la progresión de la diabetes y sus complicaciones, como se ha demostrado en diversos estudios.
En un estudio, se aplicaron varios algoritmos de clasificación supervisada para predecir y clasificar ocho complicaciones de la diabetes, incluyendo síndrome metabólico, dislipidemia, neuropatía, nefropatía, pie diabético, hipertensión, obesidad y retinopatía [ 36 ]. El conjunto de datos utilizado en este estudio comprende 79 atributos de entrada, incluyendo resultados de pruebas médicas e información demográfica recopilada de 884 pacientes. El rendimiento de los modelos se evaluó utilizando la precisión y la puntuación F1, alcanzando un máximo de 97.8% y 97.7%, respectivamente. Entre los diferentes clasificadores, bosque aleatorio (RF), Adaboost y XGBoost lograron el mejor rendimiento. Este alto nivel de precisión demuestra el potencial del aprendizaje automático en la predicción efectiva de las complicaciones de la diabetes.
Otro estudio se centró en evaluar la eficacia de los algoritmos de aprendizaje automático para predecir complicaciones y un control glucémico deficiente en pacientes con diabetes tipo 2 que no cumplían el tratamiento [ 37 ]. Este estudio del mundo real utilizó datos de 800 pacientes con diabetes tipo 2, de los cuales 165 cumplieron los criterios de inclusión. Se utilizaron diferentes algoritmos de aprendizaje automático para desarrollar modelos de predicción, y el rendimiento predictivo se evaluó mediante el área bajo la curva. Los puntajes de rendimiento más altos para predecir diversas complicaciones, como la nefropatía diabética, la neuropatía, la angiopatía y la enfermedad ocular, fueron del 90,2 %, 85,9 %, 88,9 % y 83,2 %, lo que demuestra la efectividad de estos modelos.
Predicción de cardiopatías: La predicción de cardiopatías mediante IA representa un avance significativo en la atención médica cardiovascular. Esta aplicación no solo busca predecir la aparición de cardiopatías, sino también determinar su gravedad, un factor crucial para un tratamiento y manejo eficaces.
Un estudio innovador en esta área se centró en un modelo de predicción basado en aprendizaje automático que realiza clasificaciones binarias y múltiples de cardiopatías [ 38 ]. El modelo, conocido como Fuzzy-GBDT, integra lógica difusa con un árbol de decisión de gradiente para simplificar la complejidad de los datos y mejorar la precisión de la predicción. Además, para evitar el sobreajuste, el modelo incorpora una técnica de bagging, lo que mejora su capacidad para clasificar la gravedad de las cardiopatías. Los resultados de la evaluación de este modelo muestran una excelente precisión y estabilidad en la predicción de cardiopatías, lo que demuestra su potencial como herramienta valiosa en el ámbito sanitario.
Otro estudio interesante presenta un sistema de atención médica de vanguardia que emplea aprendizaje profundo de conjunto junto con enfoques de fusión de características [ 39 ]. Este sistema está diseñado para superar las limitaciones de los modelos tradicionales de aprendizaje automático que tienen dificultades con conjuntos de datos de alta dimensión. Lo logra integrando datos de sensores con registros médicos electrónicos, creando un conjunto de datos más holístico para la predicción de enfermedades cardíacas. El sistema utiliza la técnica de ganancia de información para agilizar este conjunto de datos, centrándose en las características más relevantes y reduciendo así la complejidad computacional. Un aspecto clave de este modelo es la aplicación de probabilidad condicional para la ponderación precisa de características, lo que mejora el rendimiento general del sistema. Impresionantemente, este modelo de aprendizaje profundo de conjunto logró una precisión del 98,5%, superando a los modelos existentes e ilustrando su eficacia en la predicción de enfermedades cardíacas.
IA en trastornos neurológicos: La integración de la IA, en particular el aprendizaje profundo (AA), en neurología ha abierto nuevas vías para el diagnóstico y el tratamiento de trastornos neurológicos. La literatura reciente revela avances significativos en el uso de la IA para la detección temprana y un diagnóstico más preciso de diversas afecciones, incluida la EA.
Un área de notable avance es el uso del aprendizaje profundo en estudios de neuroimagen. La capacidad del aprendizaje profundo para procesar y aprender de datos brutos mediante transformaciones complejas y no lineales lo hace ideal para identificar las alteraciones sutiles y difusas características de muchos trastornos neurológicos y psiquiátricos. La investigación en este ámbito ha demostrado que el aprendizaje profundo puede ser una herramienta poderosa en la búsqueda continua de biomarcadores de dichas afecciones, ofreciendo posibles avances en la comprensión y el diagnóstico de trastornos cerebrales [ 40 ].
Promoviendo este progreso, una revisión exhaustiva de las técnicas de aprendizaje profundo en el pronóstico de una variedad de trastornos neuropsiquiátricos y neurológicos, como accidente cerebrovascular, Alzheimer, Parkinson, epilepsia, autismo, migraña, parálisis cerebral y esclerosis múltiple, ha subrayado la versatilidad del aprendizaje profundo para abordar desafíos de la vida real en varios dominios, incluido el diagnóstico de enfermedades [ 41 ]. En el caso específico de la enfermedad de Alzheimer (EA), la causa más común de demencia, el aprendizaje profundo ha demostrado ser prometedor en la mejora de la precisión del diagnóstico. Utilizando redes neuronales convolucionales (CNN), los investigadores han desarrollado marcos para detectar características de EA a partir de datos de imágenes por resonancia magnética (MRI) [ 42 ]. Al considerar diferentes etapas de la demencia y crear mapas de probabilidad de enfermedades de alta resolución, estos modelos proporcionan visualizaciones intuitivas del riesgo individual de EA. Este enfoque, especialmente al abordar el desequilibrio de clases en conjuntos de datos, ha logrado una alta precisión, superando los métodos existentes. La adaptación de dichos modelos a conjuntos de datos extensos como la Iniciativa de Neuroimágenes de la Enfermedad de Alzheimer (ADNI) valida aún más su eficacia para predecir las clases de EA.
Perspectivas clave: Estos estudios de caso destacan el importante papel de la IA en el avance de la detección de enfermedades en diversas disciplinas médicas, ofreciendo diagnósticos precisos y oportunos, a menudo mediante métodos no invasivos. Sin embargo, a medida que la tecnología de IA continúa evolucionando, existe una necesidad crítica de abordar desafíos como la privacidad de los datos, la transparencia algorítmica y garantizar el acceso equitativo a estas tecnologías. Los desarrollos futuros deben centrarse en la creación de sistemas de IA más robustos que puedan gestionar diversos conjuntos de datos, reduciendo así los posibles sesgos en el diagnóstico. Además, la integración de la IA con los métodos de diagnóstico tradicionales y el fomento de la colaboración interdisciplinaria entre tecnólogos, médicos y pacientes serán clave para aprovechar al máximo el potencial de la IA en la detección y el tratamiento de enfermedades.
2.3. El papel de la IA en la medicina personalizada
La llegada de la IA a la atención médica ha impulsado el crecimiento de la medicina personalizada, un paradigma que adapta el tratamiento médico a las características individuales de cada paciente. Esta subsección explora cómo la IA contribuye decisivamente a impulsar este enfoque personalizado, ofreciendo nuevas perspectivas sobre la atención al paciente que antes eran inalcanzables.
Adaptación de tratamientos a perfiles genéticos: Una de las aplicaciones más significativas de la IA en la medicina personalizada se encuentra en el campo de la genómica. Los algoritmos de IA pueden analizar vastos conjuntos de datos genómicos para identificar mutaciones y variaciones que podrían influir en la respuesta de un individuo a ciertos tratamientos. Por ejemplo, en oncología, la IA ayuda a identificar marcadores genéticos específicos susceptibles a terapias dirigidas contra el cáncer. Este enfoque aumenta la eficacia del tratamiento y minimiza el riesgo de reacciones adversas, garantizando un plan de tratamiento más efectivo y seguro para el paciente.
Un excelente ejemplo de esta aplicación es un estudio centrado en el carcinoma urotelial no músculo invasivo, un tipo de cáncer de vejiga conocido por su alto riesgo de recurrencia [ 43 ]. En este estudio, los investigadores emplearon un algoritmo de aprendizaje automático para analizar datos genómicos de pacientes en su presentación inicial. Su objetivo era identificar los genes más predictivos de recurrencia dentro de los cinco años posteriores a la resección transuretral del tumor de vejiga. El estudio implicó el perfilamiento del genoma completo de 112 muestras congeladas de carcinoma urotelial no músculo invasivo utilizando Human WG-6 BeadChips. Luego se aplicó un algoritmo de programación genética para desarrollar modelos matemáticos de clasificación para la predicción de resultados. El proceso implicó un remuestreo basado en validación cruzada y la evaluación de las frecuencias de uso de genes para identificar los genes con mayor pronóstico. Estos genes se combinaron posteriormente en reglas dentro de un algoritmo de votación para predecir la probabilidad de recurrencia del cáncer. De los genes analizados, 21 se identificaron como predictivos de recurrencia. Se realizó una validación adicional a través de la reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa en un subconjunto de 100 pacientes. Los resultados fueron prometedores: una regla combinada de cinco genes, utilizando el algoritmo de votación, mostró una sensibilidad del 77 % y una especificidad del 85 % para predecir la recurrencia en el conjunto de entrenamiento. Además, se desarrolló una regla de tres genes, que ofrece una sensibilidad del 80 % y una especificidad del 90 % en el conjunto de entrenamiento para la predicción de la recurrencia.
Análisis predictivo en el desarrollo de fármacos: La IA también desempeña un papel crucial en el desarrollo de fármacos, en particular al predecir la respuesta de diferentes pacientes a un fármaco. Mediante el análisis de datos históricos de ensayos clínicos y registros de pacientes, los modelos de IA pueden predecir la eficacia de los fármacos en diversos grupos demográficos [ 44 , 45 ]. Esta capacidad predictiva es invaluable para el diseño de ensayos clínicos y el desarrollo de fármacos más eficaces para poblaciones específicas de pacientes.
En los últimos años, la IA ha logrado avances notables en el desarrollo de fármacos. Exscientia presentó la primera molécula de fármaco diseñada con IA para ensayos clínicos a principios de 2020 [ 46 ]. AlphaFold de DeepMind logró un gran avance en julio de 2021 al predecir las estructuras de más de 330.000 proteínas, incluido el genoma humano completo. En 2022, Insilico Medicine inició los ensayos de fase I para una molécula descubierta por IA, un proceso significativamente más rápido y rentable que los métodos tradicionales. Para 2023, AbSci había innovado en la creación de anticuerpos mediante IA generativa, e Insilico Medicine vio cómo un fármaco diseñado con IA recibía la designación de fármaco huérfano de la FDA, con ensayos de fase II planificados poco después. Estos hitos marcan una era transformadora en el descubrimiento de fármacos impulsado por IA.
La aplicación de la IA se extiende a la identificación de nuevas proteínas o genes como posibles objetivos de enfermedades, con sistemas capaces de predecir las estructuras 3D de estos objetivos mediante aprendizaje profundo [ 47 ]. La IA también está revolucionando las simulaciones moleculares y la predicción de propiedades de fármacos como la toxicidad y la bioactividad, lo que permite simulaciones de alta fidelidad que se pueden ejecutar completamente in silico [ 44 ]. Además, la IA está cambiando el paradigma del descubrimiento de fármacos tradicional del cribado de grandes bibliotecas de moléculas a la generación de nuevas moléculas de fármacos desde cero [ 48 ]. Este enfoque puede mejorar la eficiencia del proceso de descubrimiento de fármacos y puede conducir al desarrollo de nuevas terapias.
El creciente interés de la industria en el descubrimiento de fármacos basado en IA se evidencia en las sustanciales inversiones que recibe el sector. La promesa de menores costos, plazos de desarrollo más cortos y la posibilidad de tratar enfermedades actualmente incurables posicionan a la IA como una herramienta clave en el futuro del desarrollo de fármacos.
Los avances de la IA en el desarrollo de fármacos subrayan la necesidad de que los marcos jurídicos y de políticas se adapten a estos rápidos cambios tecnológicos, garantizando la seguridad y eficacia continuas de los medicamentos y aprovechando al mismo tiempo todo el potencial de la IA en la atención sanitaria.
3.Personalización de planes de tratamiento: Los sistemas de IA son expertos en la integración y el análisis de diversos tipos de datos de salud, desde historiales clínicos y resultados de laboratorio hasta información sobre el estilo de vida y factores ambientales. Esta capacidad permite a los profesionales sanitarios crear planes de tratamiento más precisos e integrales [ 49 ]. Por ejemplo, en el manejo de enfermedades crónicas como la diabetes, la IA puede analizar datos de dispositivos portátiles, registros de dieta y mediciones de glucosa en sangre para recomendar ajustes personalizados en el estilo de vida y la medicación para un mejor control de la enfermedad [ 50 ].
4.IA en salud mental: En el campo de la salud mental, la IA se utiliza para personalizar los enfoques de tratamiento. Al monitorear patrones en el habla [ 51 ], el comportamiento [ 52 ] y la actividad en redes sociales [ 53 , 54 ], las herramientas de IA pueden ayudar a identificar la aparición de problemas de salud mental y sugerir intervenciones adaptadas a la situación particular de cada individuo. Este enfoque personalizado es crucial en salud mental, donde la eficacia del tratamiento puede variar significativamente de una persona a otra.
En futuras investigaciones y desarrollos en el ámbito del tratamiento de la salud mental, una dirección prometedora es la integración de sistemas de IA con la inteligencia emocional [ 55 ]. Estos sistemas podrían ser cruciales para la detección temprana y la intervención de trastornos de salud mental mediante el análisis de patrones de habla y comportamiento en busca de signos de afecciones como la depresión o la ansiedad. Una mayor exploración de la personalización de la terapia mediante IA podría conducir a una atención más individualizada y eficaz.
Abordar la accesibilidad también es crucial; los chatbots o asistentes virtuales con IA pueden brindar apoyo inmediato, superando las barreras de los servicios tradicionales de salud mental. Además, la incorporación de IA para asistir a los terapeutas en tiempo real durante las sesiones podría mejorar significativamente la eficacia de la terapia. Centrarse en estos aspectos puede transformar la atención de la salud mental en una práctica más empática, accesible y personalizada, mejorando así los resultados y el apoyo a los pacientes.
5.Perspectivas clave: Si bien la integración de la IA en la medicina personalizada ofrece un potencial transformador, también presenta diversos desafíos que deben abordarse. Más allá de la privacidad de los datos y el sesgo algorítmico, otras preocupaciones importantes incluyen la interoperabilidad y la integración de datos entre diversos sistemas de salud [ 56 ], garantizar que los sistemas de IA cumplan con los estándares regulatorios y éticos, y establecer su validez y fiabilidad clínicas [ 57 ].
Además, la equidad en la salud sigue siendo un desafío crítico, ya que la IA debe ser accesible y beneficiosa para todos los segmentos de la población, evitando disparidades en la atención médica [ 58 ]. La escalabilidad y generalización de los sistemas de IA a diversos grupos demográficos de pacientes y entornos de atención médica también es esencial. Igualmente importante es la capacitación y la aceptación de estas herramientas entre los profesionales de la salud. Si bien la IA puede sobresalir en ciertas tareas de diagnóstico, sirve como una herramienta valiosa que mejora las capacidades de los profesionales de la salud en lugar de reemplazar por completo el juicio humano. Por lo tanto, la integración de la IA en los flujos de trabajo de atención médica debe verse como una relación simbiótica, que en última instancia conduce a mejores resultados para los pacientes. Además, las consideraciones de costo y la asignación efectiva de recursos plantean desafíos en la implementación de soluciones de IA en entornos de atención médica [ 59 ].
3. IA en las operaciones y la gestión hospitalaria
En el complejo y dinámico entorno de hospitales y clínicas, la eficiencia operativa y de gestión es crucial para brindar una atención médica de calidad. La integración de la IA en estos aspectos marca una nueva era en la gestión sanitaria. Esta sección explora cómo se está aprovechando la IA para revolucionar las operaciones hospitalarias, mejorando la eficiencia, reduciendo costes y optimizando la atención al paciente. Exploraremos tres áreas principales: el papel de la IA en la optimización de la logística y la gestión de recursos, su aplicación en la automatización de tareas administrativas y su contribución a la mejora del flujo y la programación de pacientes.
La Tabla 2 resume las aplicaciones transformadoras de la IA en las operaciones y la gestión hospitalarias.
Tabla 2. Aplicaciones transformadoras de la IA en la gestión hospitalaria.
3.1. IA para la logística y la gestión de recursos hospitalarios
Una logística y una gestión de recursos eficaces son vitales para el buen funcionamiento de cualquier centro sanitario. Las tecnologías de IA desempeñan un papel cada vez más importante en la optimización de estos aspectos, lo que se traduce en operaciones más eficientes y rentables.
Gestión de inventario: Los sistemas de IA se utilizan para gestionar predictivamente el inventario en hospitales [ 60 , 61 ]. Mediante el análisis de patrones de uso, la afluencia de pacientes y otros datos relevantes, la IA puede pronosticar la necesidad de suministros médicos, medicamentos y equipos. Esta capacidad predictiva garantiza que los hospitales mantengan niveles óptimos de existencias, reduciendo el desperdicio y asegurando la disponibilidad de suministros críticos cuando se necesiten.
Gestión de instalaciones: La IA también contribuye a la gestión eficiente de las instalaciones hospitalarias. Por ejemplo, los sistemas basados en IA pueden controlar los sistemas de calefacción, ventilación y aire acondicionado (HVAC) de forma más eficiente, reduciendo los costes energéticos y manteniendo un entorno confortable para los pacientes y el personal [ 62 ]. Además, la IA puede facilitar el mantenimiento predictivo de los equipos hospitalarios, identificando posibles problemas antes de que provoquen averías, minimizando así el tiempo de inactividad y los costes de reparación [ 63 ].
Asignación de recursos: Una de las aplicaciones más importantes de la IA en la gestión hospitalaria es la optimización de la asignación de recursos [ 64 ]. Los algoritmos de IA pueden analizar conjuntos de datos complejos, como ingresos de pacientes, disponibilidad de personal y capacidades operativas, para optimizar la asignación de recursos humanos y materiales. Esto incluye la programación de cirugías y procedimientos médicos de forma que se maximice la utilización de quirófanos y personal médico, a la vez que se minimizan los tiempos de espera de los pacientes [ 65 ].
Optimización de la cadena de suministro: La IA mejora las operaciones de la cadena de suministro en hospitales mediante el análisis de tendencias y la automatización de los procesos de pedidos [ 66 , 67 ]. Puede anticipar interrupciones en la cadena de suministro y sugerir soluciones alternativas, garantizando que las operaciones del hospital no se vean afectadas por desafíos externos. En situaciones de emergencia o durante crisis sanitarias, los sistemas de IA desempeñan un papel crucial en la gestión de la logística y los recursos [ 68 ]. Pueden analizar rápidamente la situación, predecir los recursos necesarios y contribuir a su distribución eficiente donde más se necesitan.
En conclusión, el papel de la IA en la logística y la gestión de recursos hospitalarios es multifacético y de gran impacto. Al automatizar y optimizar estos aspectos críticos, la IA puede generar eficiencias operativas y mejorar la calidad general de la atención al paciente. A medida que la tecnología de IA continúa avanzando, su potencial para revolucionar aún más las operaciones y la gestión hospitalaria es enorme, abriendo nuevas vías para la innovación en la prestación de servicios de salud.
3.2. Automatización de tareas administrativas con IA
En esta subsección se examina cómo se utiliza la IA para agilizar los procesos administrativos, reduciendo así la carga de trabajo del personal sanitario y mejorando la prestación general del servicio:
Gestión de datos de pacientes: La IA desempeña un papel importante en la gestión de grandes cantidades de datos de pacientes [ 69 ]. Los sistemas de IA pueden organizar, categorizar y procesar registros de pacientes, citas e historiales de tratamiento con alta eficiencia y precisión. Estos sistemas también pueden extraer información relevante de datos no estructurados, como notas del médico, lo que facilita a los proveedores de atención médica acceder y analizar la información del paciente. Por ejemplo, un estudio utilizó IA y procesamiento del lenguaje natural (PLN) para analizar registros médicos electrónicos (HCE), centrándose en notas de consulta no codificadas para la predicción de enfermedades [ 70 ]. Se aplicaron técnicas como la bolsa de palabras y el modelado de temas, junto con un método para hacer coincidir las notas con una ontología médica. Este enfoque se probó particularmente para el cáncer colorrectal. El estudio encontró que el método basado en ontología mejoró significativamente el rendimiento predictivo, con un AUC de 0,870, superando los puntos de referencia tradicionales. Esto destaca el potencial de la IA para extraer información útil de los datos no estructurados de los HCE, mejorando la precisión de la predicción de enfermedades.
Facturación y procesamiento de reclamaciones: Los algoritmos de IA también se pueden utilizar para automatizar la facturación y el procesamiento de reclamaciones de seguros. Pueden analizar y procesar rápidamente los datos de las reclamaciones, identificar errores o inconsistencias y garantizar que la facturación sea precisa y cumpla con las regulaciones pertinentes [ 71 ]. Esto no solo acelera el proceso de reembolso, sino que también reduce la probabilidad de errores de facturación, lo que lleva a mejores operaciones financieras y satisfacción del paciente. Por ejemplo, un estudio en el sector de seguros utilizó el aprendizaje automático para mejorar la precisión de la estimación de la reserva de pérdidas, crucial para los estados financieros [ 72 ]. Alejándose de los modelos tradicionales a nivel macro, este enfoque utilizó datos de reclamaciones individuales, integrando detalles sobre las pólizas, los asegurados y las reclamaciones. El método abordó el desafío de las variables censuradas a la derecha mediante la creación de conjuntos de datos personalizados para el entrenamiento y la evaluación de los algoritmos. En comparación con el método de escalera de cadena convencional, este enfoque impulsado por IA mostró mejoras notables en la precisión, evidenciado por un estudio de caso real con una cartera de seguros de préstamos holandesa.
Programación de citas: Los sistemas de programación impulsados por IA están revolucionando la forma en que se gestionan las citas en los entornos sanitarios [ 73 ]. Estos sistemas pueden analizar patrones en las reservas y cancelaciones de citas para optimizar la programación de los pacientes. Al predecir las horas punta y ajustar las citas en consecuencia, la IA ayuda a reducir los tiempos de espera y a mejorar el flujo de pacientes. Por ejemplo, un proyecto destinado a reducir las inasistencias a resonancias magnéticas de pacientes ambulatorios utilizó eficazmente el análisis predictivo de IA [ 74 ]. En esta iniciativa de mejora de la calidad, se analizaron más de 32 000 registros anónimos de citas de resonancia magnética de pacientes ambulatorios mediante técnicas de aprendizaje automático, específicamente un modelo XGBoost, un algoritmo de conjunto basado en árboles de decisión. Este enfoque logró resultados notables; la precisión predictiva del modelo quedó demostrada por un AUC ROC de 0,746 y una puntuación F1 optimizada de 0,708. Cuando se implementó junto con una intervención práctica de recordatorios de llamadas telefónicas para pacientes identificados como de alto riesgo de inasistencia, la tasa de inasistencia disminuyó del 19,3 % al 15,9 % en seis meses. En otro estudio, se utilizó un enfoque basado en datos para optimizar la programación y secuenciación de citas, especialmente en entornos con duraciones de servicio inciertas y puntualidad del cliente [ 75 ]. Aprovechando un método novedoso basado en colas de servidores infinitos, el estudio desarrolló soluciones escalables adecuadas para sistemas complejos con numerosos trabajos y servidores. Probado utilizando un conjunto de datos completo de la unidad de infusión de un centro oncológico, este enfoque mejoró significativamente la eficiencia operativa. Los resultados mostraron una reducción constante en los costos, combinando tiempos de espera y horas extra, del 15 % al 40 %, lo que demuestra la efectividad de las estrategias basadas en IA para optimizar la programación de citas.
Gestión y procesamiento de documentos: Las tecnologías de IA son expertas en automatizar el procesamiento de diversos documentos, como formularios de consentimiento, formularios de admisión e informes médicos [ 76 ]. Mediante el procesamiento del lenguaje natural (PLN) y el aprendizaje automático, la IA puede analizar rápidamente los documentos, extraer información relevante y categorizarlos adecuadamente. Esta automatización reduce la carga administrativa del personal y agiliza el procesamiento de documentos.
Comunicación y recordatorios automatizados: Una aplicación destacada de la IA en la atención médica es la optimización de la extracción de información de las historias clínicas electrónicas (HCE), en particular de los documentos escaneados. Un estudio demostró esto al extraer con éxito indicadores de apnea del sueño de informes escaneados de estudios del sueño mediante una combinación de técnicas de preprocesamiento de imágenes y procesamiento del lenguaje natural (PLN) [ 77 ]. Mediante el empleo de métodos como la escala de grises y el reconocimiento óptico de caracteres (OCR) con Tesseract, seguidos del análisis mediante modelos avanzados como ClinicalBERT, el estudio logró altos índices de precisión (superiores al 90 %) en la identificación de métricas clave de salud.
Comunicación y recordatorios automatizados: Los chatbots y asistentes virtuales con IA se utilizan cada vez más para la comunicación con los pacientes. Pueden gestionar consultas rutinarias, proporcionar información sobre servicios y enviar recordatorios de próximas citas o horarios de medicación. Esto no solo mejora la interacción con los pacientes, sino que también permite al personal centrarse en tareas más importantes.
Un ejemplo de esta aplicación se observa en el proyecto ChronologyMD [ 78 ], que utilizó IA para mejorar los programas de comunicación de eSalud. El proyecto abordó importantes deficiencias en las estrategias de comunicación de eSalud existentes, que a menudo no lograban involucrar plenamente a las audiencias y, en ocasiones, incluso afectaban negativamente la difusión de información sanitaria crucial. Mediante el uso estratégico de IA, el proyecto ChronologyMD logró que la comunicación sanitaria fuera más atractiva, relevante y práctica. Además, aumentó la exposición a mensajes relevantes, redujo la carga de trabajo del personal sanitario y mejoró la eficiencia general del programa, minimizando al mismo tiempo los costes.
Seguridad y cumplimiento de datos: Los sistemas de IA contribuyen significativamente a la seguridad y el cumplimiento de datos en el ámbito sanitario [ 79 ]. Pueden monitorizar y analizar patrones de acceso a datos para detectar y prevenir accesos no autorizados o infracciones. Además, la IA puede garantizar que los procesos administrativos cumplan con las normativas sanitarias, como la HIPAA, protegiendo así la privacidad del paciente.
Partiendo de esta base, investigaciones recientes han explorado el papel de la IA para garantizar el cumplimiento del Reglamento General de Protección de Datos (RGPD), crucial para los responsables del tratamiento de datos [ 80 ]. Este estudio tuvo como objetivo cerrar las brechas en la comprobación del cumplimiento mediante un enfoque doble: en primer lugar, conceptualizando un marco para la comprobación del cumplimiento centrada en los documentos en la cadena de suministro de datos, y en segundo lugar, desarrollando métodos para automatizar la comprobación del cumplimiento de las políticas de privacidad. El estudio probó un sistema de dos módulos, donde el primer módulo utiliza el procesamiento del lenguaje natural (PLN) para extraer prácticas de datos de las políticas de privacidad, y el segundo módulo codifica las normas del RGPD para garantizar la inclusión de toda la información obligatoria. Los resultados demostraron que este enfoque de texto a texto fue más eficaz que los clasificadores locales, capaces de extraer información tanto amplia como específica con un único modelo. La eficacia del sistema se validó en un conjunto de datos de 30 políticas de privacidad, anotadas por expertos legales.
En resumen, la automatización de tareas administrativas con IA mejora significativamente la eficiencia y la precisión de las operaciones hospitalarias. Permite a los profesionales sanitarios centrarse más en la atención al paciente que en las tareas administrativas, lo que se traduce en una mejor prestación de servicios de salud. A medida que la tecnología de IA continúa evolucionando, podría pasar de la automatización de tareas a la personalización de las interacciones con los pacientes mediante la inteligencia emocional y la conciencia cultural, con el objetivo final de brindar una experiencia de atención más integral y comprensiva.
3.3. IA en la optimización del flujo de pacientes y la programación
La gestión eficaz del flujo y la programación de pacientes es un componente fundamental de las operaciones hospitalarias, que influye tanto en la satisfacción del paciente como en la eficiencia de la atención médica. La integración de la IA en este ámbito ha demostrado ser muy prometedora para optimizar estos procesos:
Optimización del flujo de pacientes: Los algoritmos de IA son especialmente eficaces para analizar patrones en los ingresos, altas y traslados de pacientes, lo que permite un flujo de pacientes más eficiente en todo el hospital [ 65 , 81 ]. Al predecir los periodos de alta demanda, la IA puede ayudar a asignar de forma preventiva recursos como camas, personal y equipos para satisfacer las necesidades de los pacientes. Por ejemplo, los sistemas de IA pueden pronosticar fluctuaciones diarias o estacionales en los ingresos de pacientes, lo que permite a los hospitales ajustar la dotación de personal y la disponibilidad de camas en consecuencia [ 82 ]. Este enfoque proactivo reduce los cuellos de botella, minimiza los tiempos de espera y mejora la experiencia general del paciente.
Sistemas de programación dinámica: Los sistemas de programación basados en IA revolucionan la organización de citas y procedimientos. Estos sistemas pueden analizar múltiples variables, como la disponibilidad de los profesionales sanitarios, las preferencias de los pacientes y la urgencia de la atención, para crear horarios óptimos. De esta forma, reducen las inasistencias y las cancelaciones de última hora, optimizando el tiempo de los profesionales sanitarios. Además, estos sistemas de IA pueden adaptarse en tiempo real a cambios, como casos de emergencia, reprogramando citas no urgentes sin interrupciones significativas [ 83 ].
En un estudio destinado a mejorar la eficiencia de los departamentos de consulta externa y la satisfacción del paciente, los investigadores desarrollaron un innovador sistema de programación de citas basado en un modelo de proceso de decisión de Markov, que incorpora las preferencias del paciente para maximizar la satisfacción [ 84 ]. Se utilizaron algoritmos de programación dinámica adaptativa para superar la complejidad de la programación, ajustándose dinámicamente a las preferencias del paciente y mejorando continuamente las decisiones sobre citas. El rendimiento del sistema se evaluó mediante diversos experimentos, que demostraron una convergencia y una precisión óptimas.
Reducción de los tiempos de espera: Uno de los beneficios clave de la IA en el flujo de pacientes es la reducción de los tiempos de espera en urgencias y consultas externas. La IA puede predecir la afluencia de pacientes e identificar posibles retrasos, lo que permite al personal hospitalario tomar medidas proactivas para gestionar eficazmente los tiempos de espera [ 85 , 86 ]. Para las urgencias, esto se traduce en mejores procesos de triaje y una asignación más rápida de los pacientes a la atención adecuada.
Utilizando algoritmos de aprendizaje automático, un estudio reciente predijo los tiempos de espera de los pacientes antes de la consulta y el tiempo de procesamiento en una clínica ambulatoria, con el objetivo de mejorar la satisfacción del paciente al proporcionar información más precisa sobre el tiempo de espera [ 87 ]. El estudio empleó algoritmos de bosque aleatorio y XGBoost, analizando variables de entrada como el género, el día y la hora de la visita, y la sesión de consulta. El estudio logró una alta precisión (86-93%) en la predicción de los tiempos de espera y el tiempo de procesamiento en una clínica ambulatoria utilizando modelos de aprendizaje automático con nuevas variables de entrada.
Mejora de la experiencia del paciente: Los sistemas de IA también pueden mejorar la experiencia general del paciente al proporcionar información precisa sobre los horarios de las citas, los períodos de espera y los programas de tratamiento [ 88 ]. Esta transparencia ayuda a gestionar las expectativas del paciente y reduce la ansiedad asociada con las citas y los procedimientos médicos.
En un estudio reciente, se desarrolló un modelo de aprendizaje automático para predecir las respuestas de los pacientes al dominio «Comunicación con el Médico» de la encuesta «Evaluación del Consumidor Hospitalario de Proveedores y Sistemas de Salud», utilizando datos de un hospital de atención terciaria (2016-2020) [ 89 ]. El algoritmo de bosque aleatorio predijo eficazmente las respuestas de los pacientes sobre la cortesía, la claridad de las explicaciones y la atención de los médicos. El modelo alcanzó un AUC del 88 % en estas preguntas de la encuesta sobre comunicación con el médico.
Integración con la telesalud: En la era de la salud digital, la IA en la programación de citas se extiende más allá de las citas presenciales e incluye servicios de telesalud. Los sistemas de IA pueden programar y gestionar eficazmente las consultas virtuales, garantizando que los pacientes reciban atención oportuna sin necesidad de acudir físicamente al centro de salud, lo cual resulta especialmente beneficioso para los seguimientos rutinarios o durante crisis sanitarias como las pandemias [ 90 ].
En conclusión, el papel de la IA en la optimización del flujo y la programación de pacientes en hospitales y clínicas es profundamente transformador, ofreciendo mejoras significativas en la eficiencia operativa, reducción de los tiempos de espera y una mejor experiencia para los pacientes. Como elemento clave en la modernización de la atención médica, las estrategias de optimización impulsadas por la IA son cada vez más cruciales. De cara al futuro, la tecnología de IA está preparada para una mayor evolución, con posibles avances que incluyen algoritmos de programación adaptativa en tiempo real, una mayor integración con los historiales clínicos electrónicos para una atención más personalizada al paciente y el uso de análisis predictivos para anticipar la demanda de los pacientes y la asignación de recursos.
4. IA en imágenes y diagnósticos médicos
La integración de la IA en la imagenología y el diagnóstico médico marca un avance transformador en la atención médica. Esta sección examina cómo la IA está transformando los campos de la radiología y la patología, aportando niveles de precisión y eficiencia sin precedentes. Exploraremos el papel cada vez más importante de la IA en la mejora de los procesos de diagnóstico y revisaremos ejemplos específicos de sistemas de IA en tecnologías de imagenología como la resonancia magnética y la tomografía computarizada.
4.1. El papel de la IA en radiología y patología
El impacto de la IA en la radiología y la patología ha sido profundo, revolucionando la forma en que se analizan e interpretan las imágenes médicas.
En radiología, los algoritmos de IA, en particular los basados en aprendizaje profundo, se utilizan cada vez más para analizar imágenes radiográficas. Estos modelos de IA se entrenan en grandes conjuntos de datos de rayos X [ 91 ], resonancias magnéticas [ 92 ], tomografías computarizadas [ 93 ] y otras modalidades de imágenes [ 94 ], lo que les permite detectar anomalías como tumores, fracturas y signos de enfermedades como neumonía o hemorragias cerebrales con alta precisión. En muchos casos, la IA puede resaltar hallazgos sutiles que el ojo humano puede pasar por alto, lo que sirve como una herramienta invaluable para los radiólogos. Por ejemplo, un estudio reciente introdujo una red convolucional de grafos (AGN) consciente de la anatomía diseñada a medida para la detección de masas en mamografías, lo que permite un razonamiento de múltiples vistas similar a la capacidad natural de los radiólogos [ 95 ]. Esta AGN, que supera significativamente los métodos actuales en los puntos de referencia, implica el modelado de relaciones en vistas de mamografías ipsilaterales y bilaterales, y sus resultados de visualización ofrecen pistas interpretables cruciales para el diagnóstico clínico.
La IA en radiología no solo se centra en detectar anomalías; también ayuda a cuantificar la progresión de la enfermedad [ 96 ], evaluar la respuesta al tratamiento [ 97 ] y predecir los resultados del paciente [ 98 ]. Por ejemplo, en el tratamiento del cáncer, la IA puede medir el tamaño y el crecimiento de los tumores a lo largo del tiempo, lo que proporciona información crucial para la planificación del tratamiento [ 99 ].
El campo de la patología también ha visto avances significativos con la integración de IA [ 100 ]. La patología digital, donde las diapositivas se escanean y analizan mediante algoritmos de IA, ha permitido un diagnóstico más preciso y rápido de las enfermedades. La IA se destaca en el reconocimiento de patrones, que es esencial para identificar marcadores de enfermedades en muestras de tejido. Esto es particularmente impactante en el diagnóstico de cánceres, donde la IA puede ayudar a los patólogos a detectar células cancerosas, a menudo con mayor precisión y velocidad que los métodos tradicionales. Como ejemplo, las redes neuronales de aprendizaje profundo han avanzado significativamente los diagnósticos moleculares en oncología clínica, lo que lleva a una nueva era en patología digital y medicina de precisión [ 101 ]. Este avance es muy prometedor, particularmente para entornos con recursos limitados. Por ejemplo, en India, se ha utilizado un software impulsado por IA para analizar marcadores moleculares clave en imágenes endoscópicas, lo que permite diagnósticos más precisos de cáncer gástrico, allanando potencialmente el camino para enfoques de tratamiento personalizados [ 102 ].
La contribución de la IA a la patología va más allá de la detección de enfermedades. También incluye la predicción de la agresividad de la enfermedad y el pronóstico del paciente, lo que ayuda a los patólogos a tomar decisiones más informadas sobre la atención médica. Por ejemplo, un modelo de IA que utiliza resonancias magnéticas predice con precisión la agresividad de los sarcomas de tejidos blandos con una precisión promedio del 84,3 % y una sensibilidad del 73,3 %, lo que proporciona información valiosa como segunda opinión experta para los médicos antes de la biopsia y presenta un enfoque novedoso para el diagnóstico de patologías raras [ 103 ].
En resumen, el papel de la IA en radiología y patología es transformador, ofreciendo capacidades diagnósticas avanzadas. Sin embargo, este progreso plantea consideraciones cruciales, como la necesidad de formación continua para que los profesionales médicos integren eficazmente las herramientas de IA, y la evaluación continua de los sistemas de IA para garantizar que complementen, en lugar de sustituir, la experiencia humana. Los avances futuros deben buscar armonizar la tecnología de IA con la práctica clínica, garantizando que siga siendo una herramienta de apoyo que potencie, en lugar de eclipsar, el papel crucial de los profesionales médicos.
4.2. Mejora de la precisión y la eficiencia en los procesos de diagnóstico
La incorporación de la IA a los procesos de diagnóstico supone un cambio radical en la atención sanitaria, mejorando notablemente tanto la precisión como la eficiencia. Esta subsección analiza las diversas maneras en que la IA está logrando estas mejoras y su impacto en el flujo de trabajo diagnóstico general:
Mejora de la precisión diagnóstica: Los algoritmos de IA, en particular los basados en aprendizaje profundo, han demostrado una precisión notable en el diagnóstico de enfermedades a partir de imágenes médicas y resultados de pruebas. Estos sistemas se entrenan con grandes conjuntos de datos, lo que les permite reconocer patrones y anomalías que podrían ser imperceptibles para el ojo humano. Por ejemplo, en dermatología, los sistemas de IA entrenados con imágenes de lesiones cutáneas han demostrado la capacidad de detectar cánceres de piel, como el melanoma, con una precisión comparable a la de dermatólogos experimentados [ 104 ].
Reducción de errores de diagnóstico: Uno de los principales beneficios de la IA en el diagnóstico es su potencial para reducir errores [ 105 ]. Los diagnósticos erróneos y los diagnósticos fallidos son preocupaciones importantes en medicina, que a menudo conducen a tratamientos tardíos o inadecuados. Los sistemas de IA proporcionan un nivel de consistencia y atención al detalle que resulta difícil de mantener para los humanos durante largos periodos, lo que reduce la probabilidad de dichos errores.
Aceleración de los procesos de diagnóstico: La IA acelera significativamente el proceso de diagnóstico. El análisis de imágenes médicas o resultados de pruebas, tareas que a un profesional sanitario le llevarían un tiempo considerable, puede ser realizado por la IA en una fracción de tiempo. Este análisis rápido es especialmente beneficioso en urgencias, donde la toma de decisiones rápida es crucial. Por ejemplo, los algoritmos de IA pueden analizar rápidamente tomografías computarizadas de pacientes con ictus para identificar obstrucciones o hemorragias cerebrales, lo que permite iniciar con mayor rapidez tratamientos vitales [ 106 ].
Informes y documentación automatizados: La IA no solo automatiza los informes y la documentación en los procesos de diagnóstico [ 107 ], sino que también mejora la calidad de estos procesos. Si bien los sistemas de IA generan informes preliminares a partir del análisis de imágenes para la revisión del radiólogo, agilizando el flujo de trabajo y reduciendo la carga administrativa, un estudio reciente ha fomentado esta eficiencia al consolidar las directrices existentes para la elaboración de informes de ML [ 108 ]. Este estudio, tras una revisión exhaustiva de 192 artículos y la retroalimentación de expertos, creó una lista de verificación completa que abarca 37 elementos de informe para estudios de ML de pronóstico y diagnóstico. Este esfuerzo por estandarizar los informes de ML es fundamental para mejorar la calidad y la reproducibilidad de los estudios de modelado de ML, complementando el papel de la IA en la simplificación de los informes de diagnóstico.
Integración de datos de diagnóstico: La IA destaca en la integración y el análisis de datos de diversas fuentes. En el caso de enfermedades complejas, la IA puede combinar información de imágenes, análisis de laboratorio e historiales clínicos para proporcionar una visión diagnóstica más completa [ 109 ]. Esta integración es especialmente valiosa para diagnosticar afecciones complejas, como las enfermedades autoinmunes, o en casos con síntomas ambiguos.
Como ejemplo, una revisión de alcance se centró en técnicas de IA para fusionar datos médicos multimodales, en particular HCE con imágenes médicas, para desarrollar métodos de IA para diversas aplicaciones clínicas [ 110 ]. La revisión analizó 34 estudios, observando un flujo de trabajo de combinación de datos sin procesar mediante algoritmos de aprendizaje automático o aprendizaje automático para predicciones de resultados clínicos. Encontró que los modelos de fusión multimodal generalmente superan a los modelos de modalidad única, siendo la fusión temprana la técnica más comúnmente utilizada. Los trastornos neurológicos fueron la categoría dominante estudiada, y los modelos de aprendizaje automático convencionales se utilizaron con mayor frecuencia que los modelos de aprendizaje automático. Esta revisión proporciona información sobre el estado actual de la fusión de datos médicos multimodales en la investigación en atención médica.
En conclusión, el importante papel de la IA en la mejora de la precisión y la eficiencia diagnósticas está transformando la atención médica, ofreciendo diagnósticos más rápidos y precisos. Sin embargo, una preocupación crucial es que estos sistemas de IA suelen estar diseñados principalmente para grupos específicos, lo que puede generar disparidades en la atención médica. Los avances futuros deben centrarse en el desarrollo de modelos de IA más inclusivos que atiendan a un grupo demográfico más amplio de pacientes, garantizando mejoras equitativas en la atención médica para todas las poblaciones.
4.3. El papel de la aceleración de hardware en el diagnóstico basado en IA
Las secciones anteriores exploraron cómo la IA está revolucionando la imagenología y el diagnóstico médico al mejorar la precisión y la eficiencia. Sin embargo, esta transformación depende de la enorme potencia de procesamiento necesaria para analizar grandes conjuntos de datos médicos de radiografías, resonancias magnéticas y tomografías computarizadas, junto con los complejos algoritmos de IA utilizados para tareas como el reconocimiento de imágenes y la detección de enfermedades. Aquí es donde entra en juego la aceleración de hardware, actuando como un potente motor que impulsa el diagnóstico basado en IA [ 111 ].
Los aceleradores de hardware son componentes especializados dentro de un sistema informático, diseñados para descargar y agilizar tareas informáticas específicas que normalmente gestiona el procesador principal (CPU). Si bien las CPU son versátiles, pueden no ser siempre las más eficientes para cargas de trabajo de IA con un alto consumo computacional. Los aceleradores de hardware, por otro lado, están optimizados para estas tareas, ofreciendo mejoras significativas en el rendimiento.
Existen varios tipos de aceleradores de hardware que son adecuados para el diagnóstico impulsado por IA [ 112 ]:
Unidades de Procesamiento Gráfico (GPU): Diseñadas originalmente para la renderización de gráficos por computadora, las GPU destacan en el procesamiento paralelo, lo que las hace ideales para gestionar los grandes conjuntos de datos y los cálculos complejos que implican los algoritmos de IA. En el ámbito del análisis de imágenes médicas, las GPU pueden utilizarse para acelerar operaciones básicas de procesamiento de imágenes, como el filtrado y la interpolación. Además, pueden optimizar el funcionamiento de diferentes algoritmos de IA utilizados en tareas de imágenes médicas, como el registro, la segmentación, la eliminación de ruido y la clasificación de imágenes [ 113 ].
Unidades de Procesamiento Tensorial (TPU): Los chips de diseño personalizado, como las TPU, desarrollados por empresas como Google, están específicamente optimizados para la inferencia de aprendizaje profundo de alto rendimiento, una técnica clave en el análisis de imágenes médicas. Las TPU ofrecen importantes ventajas de velocidad sobre las CPU para tareas como el reconocimiento y la clasificación de imágenes. Por ejemplo, investigadores implementaron un sistema para el diagnóstico de glaucoma utilizando TPU de borde y GPU integradas [ 114 ]. Si bien ambas lograron una rápida segmentación y clasificación de imágenes para el diagnóstico en tiempo real, el estudio reveló que las TPU consumían significativamente menos energía que las GPU. Esto convierte a las TPU en una opción más atractiva para dispositivos médicos alimentados por batería utilizados en escenarios de computación de borde.
Matrices de Puertas Programables en Campo (FPGAs): Estos chips versátiles ofrecen flexibilidad para la personalización del hardware. A diferencia de las GPU y TPU prediseñadas, las FPGAs se pueden programar para ejecutar algoritmos de IA específicos, lo que potencialmente conduce a soluciones altamente optimizadas para ciertas tareas de diagnóstico. Sin embargo, la programación de FPGAs requiere experiencia especializada. Por ejemplo, investigadores han propuesto un acelerador MobileNet diseñado específicamente para FPGAs que se centra en minimizar el uso de memoria en chip y la transferencia de datos, lo que lo hace ideal para dispositivos de bajo consumo [ 115 ]. Esto se logra mediante el uso de dos módulos configurables para diferentes operaciones de convolución y un nuevo método de uso de caché. Su implementación demuestra procesamiento en tiempo real con bajo uso de memoria, lo que convierte a las FPGAs en una opción viable para ejecutar CNN eficientes en tareas médicas auxiliares en dispositivos portátiles.
Circuitos Integrados de Aplicación Específica (ASIC): Al trabajar con un algoritmo de IA bien definido en una aplicación de diagnóstico específica, los ASIC pueden diseñarse para ofrecer el máximo rendimiento [ 116 ]. Diseñados para una sola tarea, los ASIC proporcionan una eficiencia y velocidad de procesamiento inigualables para esa función específica. Sin embargo, su falta de flexibilidad limita su aplicación a algoritmos consolidados e inmutables.
Al aprovechar la aceleración del hardware, los diagnósticos impulsados por IA pueden lograr varios beneficios: procesamiento más rápido para un análisis casi en tiempo real de imágenes médicas, lo que lleva a intervenciones más rápidas y potencialmente vitales; precisión mejorada a través de la capacidad de realizar análisis de imágenes complejos, lo que potencialmente lleva a un mayor grado de detección de enfermedades; y mayor eficiencia al agilizar el proceso de diagnóstico, lo que permite a los radiólogos y médicos analizar más imágenes en un período de tiempo más corto.
Es importante destacar que estos beneficios se extienden más allá de las imágenes médicas, y que la aceleración del hardware juega un papel crucial en otras tareas de salud de IA, como el análisis de datos genéticos para la medicina personalizada o el procesamiento de datos de sensores en tiempo real de dispositivos portátiles para el monitoreo remoto de pacientes [ 117 ].
4.4. Ejemplos de sistemas de IA utilizados en imágenes
La IA ha realizado contribuciones significativas en el campo de la imagenología médica, con el desarrollo y uso de diversos sistemas de IA para analizar imágenes de resonancias magnéticas, tomografías computarizadas y otras modalidades. Esta subsección destaca algunos ejemplos notables de estos sistemas de IA, mostrando sus capacidades y su impacto en el diagnóstico por imagen. En la Tabla 3 se presenta un resumen de las aplicaciones de la IA en el diagnóstico por imagenología .
Tabla 3. Descripción general de las aplicaciones de IA en imágenes médicas.
IA en el análisis de MRI: Las aplicaciones de IA en el análisis de MRI son versátiles y abarcan la detección de anomalías cerebrales, tumores, accidentes cerebrovasculares, enfermedades neurodegenerativas, lesiones musculoesqueléticas, afecciones cardíacas y patologías de órganos abdominales y hepáticos, así como la evaluación de cánceres de mama y próstata, lo que demuestra su amplia utilidad en el diagnóstico de una amplia gama de condiciones médicas [ 122 , 123 ]. Además, el aprendizaje profundo ahora desempeña un papel clave en la aceleración del proceso de adquisición de MRI [ 92 ].
Un ejemplo de aplicación de IA en MRI es un sistema de IA desarrollado para detectar anormalidades cerebrales [ 118 ]. Este sistema utiliza una CNN profunda para analizar imágenes de MRI y puede identificar condiciones como tumores, accidentes cerebrovasculares y enfermedades neurodegenerativas. La IA no solo detecta estas anormalidades, sino que también ayuda a cuantificar el volumen de las áreas afectadas, lo cual es vital para la planificación del tratamiento y el monitoreo de la progresión de la enfermedad. Otro ejemplo es la aplicación de IA en la interpretación del cáncer de mama. Las CNN se emplean para extraer características de las exploraciones de MRI de mama y, junto con los clasificadores, detectan efectivamente la presencia de cáncer, mostrando el potencial de la IA en la mejora de la precisión diagnóstica en la detección del cáncer de mama [ 124 ].
Los sistemas de IA se utilizan cada vez más para la segmentación automatizada de imágenes en radiología [ 125 ]. Estos sistemas pueden diferenciar y etiquetar diversas estructuras anatómicas en las imágenes, como órganos y tejidos, lo que ayuda a los radiólogos en el diagnóstico y la planificación de cirugías o tratamientos. Por ejemplo, un estudio introdujo un modelo de aprendizaje profundo 4D, que combina convolución 3D y LSTM, para la segmentación precisa de lesiones de carcinoma hepatocelular (CHC) en imágenes de resonancia magnética dinámica con contraste [ 126 ]. Utilizando información de dominio espacial y temporal de imágenes multifase, el modelo mejoró significativamente el rendimiento de la segmentación de tumores hepáticos, logrando métricas superiores en comparación con los modelos existentes y ofreciendo un rendimiento comparable al modelo nnU-Net de última generación con un tiempo de predicción reducido.
La IA también se está adaptando a la imagenología pediátrica, abordando los desafíos únicos que presentan los diferentes tamaños y etapas de desarrollo de los pacientes pediátricos [ 127 ]. Los sistemas de IA en este dominio están diseñados para reconocer e interpretar patrones específicos de los niños, lo que ayuda en el diagnóstico de afecciones congénitas y del desarrollo. Por ejemplo, en la imagenología pediátrica para la epilepsia focal, se introdujo un modelo CNN profundo, que destaca en la clasificación de tractos y la identificación de vías críticas de la sustancia blanca con una precisión del 98% [ 128 ]. Este modelo predijo eficazmente los resultados quirúrgicos y los cambios en el lenguaje posoperatorios, lo que demuestra su potencial para mejorar las evaluaciones preoperatorias y la precisión quirúrgica en niños.
IA para la interpretación de tomografías computarizadas: las aplicaciones de IA en la interpretación de tomografías computarizadas abarcan la detección de nódulos pulmonares, la identificación de fracturas y hemorragias, la evaluación de la gravedad del accidente cerebrovascular y la caracterización de la progresión tumoral. Una innovadora aplicación de IA en la obtención de imágenes por TC es la identificación rápida de embolias pulmonares [ 119 ]. El sistema de IA procesa angiogramas pulmonares por TC para detectar coágulos de sangre en los pulmones con gran precisión, a menudo más rápido que los métodos tradicionales. Esta velocidad es fundamental en situaciones de emergencia, donde una intervención oportuna puede salvar vidas. Como otro ejemplo, la IA de Google, en colaboración con investigadores de la Universidad Northwestern, el Centro Médico Langone de NYU y Stanford Medicine, ha desarrollado un modelo de tomografía computarizada que diagnostica cáncer de pulmón con una precisión igual o superior a la de seis radiólogos [ 129 ]. Este modelo analiza exploraciones volumétricas 3D para predecir la malignidad y detectar nódulos pulmonares sutiles, visualizando los pulmones como un único objeto 3D y comparando las exploraciones a lo largo del tiempo para rastrear el crecimiento de la lesión. Probado en más de 45.800 exámenes de tomografía computarizada de tórax no identificados, detectó un 5 % más de casos de cáncer y redujo los falsos positivos en más del 11 % en comparación con las evaluaciones radiológicas tradicionales, lo que demuestra un potencial significativo para mejorar el diagnóstico de cáncer de pulmón.
IA en análisis de rayos X: La IA está revolucionando el análisis de rayos X en varios campos médicos. Tomemos como ejemplo la mamografía: la IA está transformando el cribado del cáncer de mama al mejorar el análisis de imágenes para la detección de tumores, mejorar la precisión en la identificación de lesiones benignas y malignas y reducir los falsos positivos y negativos, agilizando así el proceso de diagnóstico para un tratamiento temprano y eficaz [ 130 ]. Estos sistemas analizan las mamografías para identificar signos de lesiones cancerosas, y algunos modelos de IA demuestran la capacidad de detectar cánceres que inicialmente los radiólogos no detectaban. Al actuar como segundo revisor, estos sistemas de IA mejoran la precisión del cribado del cáncer de mama. Un estudio reciente demostró que cmAssist™, un algoritmo CAD basado en IA que funciona con múltiples redes personalizadas basadas en aprendizaje profundo, mejoró significativamente la sensibilidad de los radiólogos en la detección del cáncer de mama [ 120 ]. Al analizar 122 mamografías con una combinación de falsos negativos y clasificaciones BIRADS 1 y 2, los radiólogos mostraron una mejora notable en las tasas de detección de cáncer (CDR) de un promedio del 27 % al usar cmAssist, con un aumento mínimo de falsos positivos. Esta notable mejora subraya el potencial del software AI-CAD para mejorar la precisión y la sensibilidad en la detección del cáncer de mama.
IA en ultrasonido: La IA está impactando significativamente varias aplicaciones del ultrasonido. En imágenes cardíacas, por ejemplo, los sistemas de IA se utilizan para analizar imágenes de exploraciones de ecocardiografía para evaluar la función cardiovascular [ 131 ]. Pueden medir parámetros como la fracción de eyección, que indica qué tan bien el corazón está bombeando sangre, y detectar anormalidades estructurales del corazón. Esta información es crucial en el diagnóstico y manejo de enfermedades cardíacas. Por ejemplo, un estudio que evaluó una nueva IA para el cálculo automatizado del tiempo de eyección del ventrículo izquierdo en ecocardiografía mostró alta precisión, correlacionándose estrechamente con los resultados de la MRI cardíaca [ 121 ]. La IA, que demostró un menor sesgo y una mayor confiabilidad, especialmente en casos difíciles, superó a los métodos convencionales. Este algoritmo se basa en una CNN patentada, aunque los detalles específicos de su arquitectura y proceso de entrenamiento siguen siendo propietarios. Esto subraya el potencial del algoritmo para reducir la variabilidad dependiente del usuario y mejorar la utilidad clínica de la ecocardiografía.
En conclusión, estos ejemplos ilustran la diversidad y el impacto de las aplicaciones de la IA en la imagenología médica. Al mejorar la precisión, la velocidad y la eficiencia del análisis de imágenes, los sistemas de IA están demostrando ser recursos invaluables en radiología diagnóstica, lo que en última instancia conduce a una mejor atención y mejores resultados para los pacientes. A medida que la tecnología de IA continúa avanzando, se espera que sus aplicaciones en la imagenología médica se amplíen, transformando aún más el campo de la radiología.
5. IA en la atención y monitorización de pacientes
El auge de la IA en la atención médica marca un cambio de paradigma y promete un futuro de atención y monitorización de pacientes más eficiente y eficaz. Esta sección explora cómo la IA está mejorando la atención al paciente mediante tecnologías innovadoras y enfoques personalizados. Se centra en tres áreas clave: dispositivos portátiles con IA para la monitorización continua, el impacto de los asistentes de enfermería virtuales y el papel de la IA en la telemedicina y la interacción remota con el paciente. Estas aplicaciones de la IA están transformando la forma en que se administra la atención al paciente y les otorgan un mayor control sobre su salud y bienestar. La Tabla 4 presenta un resumen de las tecnologías con IA para la atención y monitorización de pacientes que se tratan en esta sección. Estos temas se analizan con más detalle a continuación:
Tabla 4. Tecnologías impulsadas por IA para la atención y el seguimiento de los pacientes.
5.1. Dispositivos portátiles con IA para monitoreo continuo
Los wearables con IA marcan un hito en la monitorización de pacientes, combinando comodidad con el análisis en tiempo real de signos vitales como la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la glucemia y la saturación de oxígeno. También pueden capturar datos fisiológicos adicionales como la electroencefalografía (EEG), la actividad eléctrica cardíaca (electrocardiografía, ECG) y señales fisiológicas periféricas como la fotopletismografía (PPG), lo que proporciona una visión más completa de la salud del paciente. Especialmente valiosos para el manejo de enfermedades crónicas, estos dispositivos proporcionan alertas oportunas para intervenciones cruciales, como la notificación a pacientes diabéticos de sus niveles de glucosa en sangre para prevenir episodios críticos [ 132 ].
Uno de los aspectos más impactantes de estos wearables es su capacidad de analizar datos recopilados y predecir posibles problemas de salud antes de que se agraven. Utilizando algoritmos de IA, estos dispositivos pueden detectar patrones o anomalías en los datos de salud que indican problemas emergentes. Por ejemplo, los wearables pueden analizar la variabilidad de la frecuencia cardíaca [ 133 ], otros marcadores cardíacos [ 134 ] y los patrones de sueño [ 135 ] para predecir el riesgo de enfermedades cardíacas y trastornos del sueño, lo que facilita la adopción de medidas preventivas tempranas. Por ejemplo, un novedoso marco de aprendizaje profundo basado en un modelo híbrido CNN-LSTM pronostica la aparición de apnea del sueño a partir de un ECG de una sola derivación con una precisión de hasta el 94,95 % cuando se valida en 70 grabaciones del sueño [ 135 ]. Este enfoque utiliza amplitudes de pico R del ECG e intervalos RR, lo que lo hace adecuado para que los monitores de sueño portátiles gestionen la apnea del sueño de forma eficaz.
Los wearables con IA mejoran significativamente la participación del paciente al ofrecer información sobre métricas de salud y progreso, fomentando la gestión activa de la salud [ 136 ]. Estos dispositivos, a menudo emparejados con aplicaciones complementarias, brindan recomendaciones personalizadas para cambios en el estilo de vida, adherencia a la medicación y ejercicio basadas en los datos de salud del paciente [ 137 ]. Además, se utilizan cada vez más para la monitorización del sueño, ofreciendo datos valiosos sobre los patrones y la calidad del sueño [ 138 ]. Esta función ayuda a identificar problemas relacionados con el sueño, lo que permite intervenciones específicas que pueden mejorar el bienestar general y la gestión de la salud.
Si bien los wearables con IA prometen revolucionar la atención al paciente, enfrentan desafíos específicos desde la recopilación de datos hasta la implementación del modelo [ 139 ]. Recopilar datos suficientes y confiables para la capacitación, especialmente en el cuidado de la salud, es difícil debido a los altos costos y la complejidad de garantizar la confiabilidad de los datos. Seleccionar las características y los marcos más efectivos y evaluar e implementar los mejores modelos de ML agregan capas de complejidad, agravadas por la necesidad de que los modelos se generalicen bien en diversas características personales. Los desarrolladores de dispositivos wearables también deben navegar por la selección de opciones de implementación, equilibrando las ventajas de la computación en el dispositivo contra las limitaciones del consumo de energía, el almacenamiento y la potencia computacional. Abordar estos desafíos implica un equilibrio cuidadoso entre la precisión del modelo y las restricciones prácticas de la tecnología wearable, lo que requiere innovaciones en el diseño de modelos, el procesamiento de datos y la integración del sistema para optimizar el impacto clínico y la aceptación del usuario de las aplicaciones de ML wearables.
5.2. Asistentes de enfermería virtuales
Los asistentes de enfermería virtuales, impulsados por IA, están transformando la atención médica al ofrecer apoyo continuo al paciente y mejorar la eficiencia de los servicios de salud [ 140 ]. Estos sistemas brindan asistencia las 24 horas, incluyendo consultas sobre salud, recordatorios de medicamentos y programación de citas, apoyando así tanto a pacientes como a profesionales de la salud. Por ejemplo, la tecnología de voz impulsada por IA, a través de chatbots en teléfonos móviles y altavoces inteligentes, mejora la gestión de pacientes y el flujo de trabajo de la atención médica, ofreciendo soluciones para el triaje de cuidados agudos, el manejo de enfermedades crónicas y los servicios de telesalud, especialmente durante la pandemia de COVID-19 [ 141 ].
Los sistemas de IA mejoran la participación y la educación del paciente mediante interacciones personalizadas, lo que mejora el cumplimiento de los planes de tratamiento y fomenta estilos de vida más saludables. Un estudio reciente en el área metropolitana de Toronto sobre la participación del paciente en el desarrollo de la atención médica con IA capacitó a diversos participantes sobre la IA antes de recabar sus perspectivas. Los resultados indicaron un fuerte deseo de una participación temprana y diversa del paciente en las etapas de desarrollo de la IA, lo que enfatiza el papel crucial de la educación del paciente para una participación significativa [ 142 ].
Además, monitorean el estado de salud y los síntomas de las personas con enfermedades crónicas, alertando a los proveedores de atención médica cuando es necesario para prevenir complicaciones y reducir las readmisiones hospitalarias [ 143 ]. Los asistentes de enfermería virtuales también recopilan y analizan datos de los pacientes, ofreciendo información sobre el comportamiento de los pacientes y las tendencias de la atención médica [ 144 ].
A pesar de sus beneficios, persisten desafíos como la privacidad de los datos, la precisión de la información y la garantía de que complementen la atención humana. Con los avances continuos en IA, se espera que los asistentes de enfermería virtuales se perfeccionen, prometiendo un futuro de atención médica accesible, personalizada y eficiente.
5.3. IA en telemedicina y atención remota de pacientes
La integración de la IA en la telemedicina y la participación remota de los pacientes está revolucionando la accesibilidad y la eficacia de la atención médica [ 145 ]. La IA está mejorando las plataformas de telesalud con servicios avanzados de diagnóstico y consulta, lo que permite a los proveedores de atención médica diagnosticar a los pacientes de forma remota y personalizar las consultas virtuales según los datos de los pacientes [ 146 ]. Los chatbots y los asistentes virtuales impulsados por IA facilitan la interacción con los pacientes, ofreciendo apoyo y agilizando el proceso de citas [ 147 ], mientras que el papel de la IA en el monitoreo remoto de pacientes y el análisis predictivo respalda la atención proactiva para enfermedades crónicas y anticipa posibles problemas de salud. Por ejemplo, un estudio desarrolló y evaluó PROSCA, un chatbot médico basado en IA para la educación sobre el cáncer de próstata, en el que participaron diez hombres con sospecha de cáncer de próstata [ 148 ]. El chatbot aumentó de manera efectiva el conocimiento sobre el cáncer de próstata entre el 89% de sus usuarios, y todos los participantes expresaron su disposición a reutilizar y respaldar los chatbots en entornos clínicos, lo que destaca su potencial para mejorar la educación del paciente y la comunicación médico-paciente.
Si bien la integración de la IA en la telemedicina ofrece capacidades mejoradas para la prestación de atención médica a distancia, persisten desafíos como la privacidad de los datos, la precisión del sistema y la integración fluida del sistema de atención médica [ 149 ]. A pesar de estos obstáculos, la incorporación de la IA en la telemedicina sigue siendo crucial y ofrece un futuro de atención médica más accesible, personalizado y proactivo, donde la tecnología reduce eficazmente la distancia entre pacientes y proveedores, respaldada por una implementación guiada por el médico y la adherencia a las prácticas clínicas.
6. Metodologías para evaluar soluciones de IA en el sector sanitario
La evaluación de soluciones sanitarias basadas en IA requiere un enfoque integral que considere diversos aspectos de rendimiento, eficacia, seguridad y consideraciones éticas. En esta sección, exploramos las metodologías empleadas para evaluar la viabilidad y el impacto de las tecnologías de IA en entornos sanitarios.
6.1. Validación
La validación abarca múltiples etapas, cada una crucial para garantizar la confiabilidad y eficacia de los algoritmos de IA en la atención médica, como se detalla a continuación:
Validación de algoritmos: La integración exitosa de algoritmos de IA en la atención médica depende de su precisión, confiabilidad y rendimiento. Esto requiere pruebas exhaustivas utilizando diversos conjuntos de datos [ 150 ]. Un desafío crítico en este proceso es el sobreajuste, donde el algoritmo funciona bien en los datos de entrenamiento, pero no puede generalizar a datos no vistos. Para abordar esto, se emplean técnicas como la validación cruzada [ 151 ]. La validación cruzada implica dividir los datos de entrenamiento en múltiples pliegues y entrenar iterativamente el algoritmo en un subconjunto de pliegues mientras se utilizan los pliegues restantes para la validación. Este proceso ayuda a evaluar qué tan bien el algoritmo se generaliza a nuevos datos y previene el sobreajuste. Más allá de la generalización, la IA en la atención médica debe ser adaptable para un uso personalizado. Esto significa que los algoritmos deben aprender continuamente de los datos individuales del paciente para permitir enfoques de tratamiento personalizados. Una evaluación rigurosa ayuda a identificar fortalezas, debilidades y áreas de mejora, lo que en última instancia mejora la confiabilidad de las soluciones de atención médica basadas en IA. Además, la validación en diferentes grupos de pacientes es esencial para abordar posibles sesgos en los datos de entrenamiento. Los sesgos pueden generar resultados injustos e ineficaces para ciertos grupos demográficos. Al garantizar que los algoritmos funcionen de forma consistente en diversas poblaciones, podemos garantizar la equidad y la eficacia para todos.
Validación clínica: La validación clínica desempeña un papel crucial en la evaluación de la eficacia y seguridad de las intervenciones de IA [ 152 ]. Se deben realizar ensayos y estudios clínicos rigurosos para comparar las intervenciones basadas en IA con los tratamientos estándar o las prácticas existentes. Estas evaluaciones pueden abarcar una variedad de diseños de estudio, incluidos ensayos controlados aleatorios (ECA), estudios observacionales o análisis de evidencia del mundo real. A través de estos estudios, los investigadores pueden determinar la efectividad de las tecnologías de IA para mejorar los resultados de los pacientes y la toma de decisiones clínicas. Además, definir medidas de resultados apropiadas es esencial para evaluar el impacto de las intervenciones de IA en los resultados de los pacientes. Las medidas de resultados como las tasas de mortalidad, la progresión de la enfermedad, la calidad de vida y los costos de la atención médica se pueden utilizar para evaluar la efectividad de las tecnologías de IA para mejorar la prestación de servicios de salud.
6.2. Interpretabilidad y usabilidad
Para ganarse la confianza y la aceptación del sistema sanitario, las tecnologías de IA deben ser interpretables, utilizables y éticamente sólidas. La interpretabilidad garantiza que los modelos de IA expliquen claramente sus decisiones, lo que fomenta la confianza de los profesionales sanitarios, quienes pueden comprender el razonamiento que sustenta las recomendaciones [ 153 ]. La usabilidad se centra en la integración fluida de las herramientas de IA en los flujos de trabajo existentes para todas las partes interesadas. Los principios de diseño centrados en el usuario, con la participación activa de profesionales sanitarios y pacientes durante todo el desarrollo, son cruciales no solo para la usabilidad, sino también para la participación del usuario. Este enfoque colaborativo fomenta un sentido de pertenencia y confianza en la solución de IA, lo que, en última instancia, impulsa una adopción exitosa y mejores resultados para los pacientes.
Además, la interpretabilidad va más allá de simplemente comprender el «porqué» de una decisión de IA. Las técnicas de explicabilidad, como el análisis de importancia de características, los valores LIME (Explicaciones Locales Interpretables y Agnósticas del Modelo) [ 154 ] y SHAP (Explicaciones Aditivas de SHapley) [ 155 ], pueden proporcionar una comprensión más profunda del razonamiento del modelo.
Si bien la interpretabilidad y la usabilidad son cruciales para la aceptación inicial de las soluciones de IA, la participación del usuario desempeña un papel vital para impulsar la confianza a largo plazo y una adopción exitosa [ 156 ]. La participación del usuario se refiere a la interacción continua y la experiencia positiva del usuario con la herramienta de IA. Los principios de diseño centrados en el usuario pueden promover la participación de la siguiente manera:
Participación de las partes interesadas: A lo largo del proceso de desarrollo, la participación activa de profesionales clínicos, pacientes y otras partes interesadas proporciona información valiosa sobre sus necesidades y expectativas. Este enfoque colaborativo fomenta un sentido de pertenencia con la solución, lo que genera una mayor participación.
Desarrollo iterativo y ciclos de retroalimentación: El desarrollo de soluciones de IA es un proceso iterativo. Al incorporar la retroalimentación de los usuarios a lo largo de los ciclos de desarrollo, los investigadores pueden perfeccionar la herramienta de IA para satisfacer mejor sus necesidades. Este ciclo de retroalimentación continuo no solo mejora la usabilidad, sino que también fortalece la confianza y la participación del usuario.
Interfaces intuitivas y visualizaciones claras: Diseñar interfaces claras e intuitivas es esencial para la interacción del usuario. Esto incluye presentar los resultados de la IA de forma fácil de entender e interpretar, incluso para usuarios con conocimientos técnicos limitados. Además, proporcionar visualizaciones claras del razonamiento de la IA puede mejorar aún más la confianza y la interacción del usuario.
6.3. Escalabilidad y mejora continua
La escalabilidad se refiere a la capacidad de los modelos de IA para adaptarse y funcionar eficazmente en diversos entornos sanitarios, poblaciones de pacientes y escenarios clínicos [ 157 ]. Para que un modelo de IA entrenado en un gran hospital universitario tenga un impacto real, debe adaptarse y ofrecer resultados precisos en clínicas más pequeñas con diferentes poblaciones de pacientes y escenarios clínicos. La escalabilidad garantiza que las soluciones de IA se puedan implementar y beneficien a una gama más amplia de profesionales sanitarios y pacientes.
La mejora continua implica la implementación de mecanismos para la monitorización continua, la recopilación de retroalimentación y la mejora iterativa de las soluciones de IA a lo largo del tiempo. Esto puede incluir lo siguiente:
Vigilancia posterior a la comercialización: seguimiento cercano del rendimiento de las soluciones de IA después de su implementación en entornos del mundo real para identificar problemas imprevistos o áreas de mejora [ 158 ].
Monitoreo del rendimiento: Seguimiento continuo de la eficacia de la herramienta de IA para lograr los resultados previstos [ 159 ]. Estos datos pueden utilizarse para identificar áreas donde la IA puede optimizarse aún más.
Actualización de algoritmos en función de nuevos datos y perspectivas: Los algoritmos de IA no son estáticos. A medida que se disponga de nuevos datos o los investigadores adquieran una comprensión más profunda del problema subyacente, los algoritmos pueden actualizarse para mejorar su rendimiento y precisión.
Al priorizar la escalabilidad y la mejora continua, los investigadores y desarrolladores deberían garantizar el éxito y la sostenibilidad a largo plazo de las soluciones de atención médica basadas en IA para abordar los desafíos cambiantes de la atención médica.
7. Consideraciones y desafíos éticos
A medida que la IA continúa mejorando el sector sanitario, plantea importantes consideraciones y desafíos éticos. Esta sección explora el complejo panorama ético que rodea el uso de la IA en la atención sanitaria. Analizaremos las implicaciones de la IA en la privacidad, el consentimiento y el sesgo, analizaremos los desafíos prácticos de su integración, como la seguridad de los datos y la interoperabilidad, y analizaremos la evolución del panorama regulatorio y de cumplimiento normativo. La integración de la IA en la atención sanitaria plantea cuestiones fundamentales sobre los derechos de los pacientes, la gestión de datos y la prestación equitativa de la atención, lo que exige un enfoque reflexivo y refinado para su implementación. La Figura 2 analiza las consideraciones y los desafíos éticos de la IA en la atención sanitaria. Estos temas se abordan con más detalle en las siguientes secciones:
Figura 2. Navegando por las consideraciones y desafíos éticos en la IA en la atención médica.
7.1. Implicaciones éticas de la IA en la atención sanitaria
Las implicaciones éticas de la IA en la atención sanitaria incluyen varias posibilidades, entre ellas las siguientes:
Preocupaciones sobre la privacidad: Una de las principales preocupaciones éticas en la atención médica con IA es la privacidad de los datos de los pacientes. Los sistemas de IA requieren acceso a grandes conjuntos de datos de pacientes, lo que plantea dudas sobre la seguridad y la confidencialidad de los datos sanitarios sensibles [ 160 ]. Es fundamental garantizar que los datos de los pacientes utilizados en aplicaciones de IA estén anonimizados y almacenados de forma segura. También se necesitan políticas transparentes sobre quién tiene acceso a estos datos y con qué fines.
Consentimiento informado: El tema del consentimiento informado en la atención médica con IA es complejo y requiere una comunicación clara con los pacientes sobre el uso de sus datos, especialmente con algoritmos de IA que pueden resultar difíciles de comprender para quienes no son expertos. Esto incluye detallar las implicaciones del intercambio de datos, los posibles beneficios y riesgos asociados a la atención médica basada en IA, y el nivel de supervisión humana en las decisiones basadas en IA. Se puede encontrar más información sobre el uso de formularios de consentimiento informado para la IA en medicina, con una guía completa para médicos de urgencias, en [ 161 ].
Sesgo e imparcialidad: Los sistemas de IA son tan imparciales como los datos con los que se entrenan. Existe el riesgo de que los algoritmos de IA perpetúen los sesgos existentes en los datos de atención médica, lo que puede dar lugar a resultados de tratamiento injustos para ciertos grupos [ 162 ]. Por ejemplo, si un sistema de IA se entrena principalmente con datos de un grupo demográfico específico, su precisión podría ser menor para pacientes fuera de ese grupo. Garantizar que los sistemas de IA se desarrollen y entrenen con diversos conjuntos de datos es crucial para mitigar estos sesgos. Además, la monitorización y la auditoría continuas de los sistemas de IA para detectar resultados sesgados son necesarias para garantizar la imparcialidad en la prestación de servicios de salud.
Transparencia y rendición de cuentas: La transparencia en los procesos de toma de decisiones de IA es una preocupación ética clave [ 163 ]. Es importante que los proveedores de atención médica y los pacientes comprendan cómo los sistemas de IA hacen sus recomendaciones. Esta transparencia es esencial para generar confianza en los sistemas de IA y para la rendición de cuentas [ 164 ]. En los casos en que las decisiones impulsadas por IA afectan la atención al paciente, es crucial tener mecanismos establecidos para revisar y comprender estas decisiones, en particular en caso de resultados adversos. Un estudio reciente destaca la necesidad de sistemas de IA transparentes y responsables en el PNL natural para abordar el problema de la «caja negra» de los modelos de aprendizaje profundo [ 165 ]. Introduce el marco de explicación y visualización de CNN para información de texto (EVCT), que ofrece soluciones interpretables por humanos para la clasificación de texto con una pérdida mínima de información, alineándose con las recientes demandas de equidad y transparencia en los sistemas de soporte de decisiones impulsados por IA.
En conclusión, si bien la IA presenta importantes oportunidades para mejorar la atención médica, también presenta complejos desafíos éticos que deben abordarse. La privacidad, el consentimiento, los sesgos, la transparencia y la rendición de cuentas son consideraciones cruciales que deben gestionarse cuidadosamente para garantizar el uso responsable y equitativo de la IA en la atención médica.
7.2. Desafíos en la integración de la IA
La integración de la IA en los sistemas sanitarios no está exenta de desafíos. Entre los más destacados se encuentran los relacionados con la seguridad de los datos y la interoperabilidad. Estos desafíos pueden dificultar el uso eficaz y seguro de la IA en entornos sanitarios, y abordarlos es crucial para la adopción exitosa de las tecnologías de IA. Algunos posibles desafíos para la integración de la IA incluyen los siguientes:
Preocupaciones sobre la seguridad de los datos: Dado que los sistemas de IA en el ámbito sanitario requieren acceso a grandes volúmenes de datos confidenciales de pacientes, garantizar la seguridad de estos datos es fundamental [ 166 ]. El riesgo de filtraciones de datos y ciberataques es una preocupación importante. Estas filtraciones de seguridad pueden dar lugar a la exposición de información confidencial de los pacientes, lo que resulta en violaciones de la privacidad y potencialmente perjudica la confianza entre pacientes y profesionales sanitarios. Implementar medidas robustas de ciberseguridad, como el cifrado, soluciones de almacenamiento seguro de datos y auditorías de seguridad periódicas, es crucial para proteger los datos de los pacientes [ 167 ]. Además, capacitar al personal sanitario sobre las mejores prácticas de seguridad de datos es esencial para la protección contra filtraciones.
Interoperabilidad entre sistemas: Otro desafío importante en la integración de la IA en la atención médica es el problema de la interoperabilidad: la capacidad de los diferentes sistemas de TI y aplicaciones de software de atención médica para comunicarse, intercambiar datos y usar la información que se ha intercambiado [ 168 ]. Muchos sistemas de atención médica utilizan una variedad de sistemas de registro médico electrónico (EHR) y otras herramientas digitales que pueden no ser compatibles entre sí o con las nuevas tecnologías de IA. Esta falta de interoperabilidad puede dificultar el intercambio fluido de datos de pacientes, reduciendo la efectividad de las herramientas de IA. Desarrollar formatos de datos y protocolos de comunicación estandarizados, así como fomentar la adopción de sistemas interoperables, es vital para superar este desafío [ 169 ].
Integración con flujos de trabajo clínicos existentes: Integrar la IA en los flujos de trabajo clínicos existentes puede ser un desafío. Los profesionales de la salud pueden necesitar ajustar sus flujos de trabajo para acomodar las herramientas de IA, lo que puede ser un proceso largo y complejo. Garantizar que los sistemas de IA sean fáciles de usar y se alineen con las prácticas clínicas actuales es esencial para facilitar su adopción. La capacitación y el apoyo para los profesionales de la salud en el uso de estos sistemas de IA también son cruciales para una integración exitosa. Por ejemplo, en un estudio reciente, se describe un enfoque de integración de tres niveles del análisis de imágenes basado en IA en los flujos de trabajo de radiología, centrándose en mejorar la automatización e incorporar la retroalimentación del radiólogo para la mejora continua de la IA [ 170 ]. Este enfoque implica visualizar inicialmente los resultados de la IA sin generar nuevos registros de pacientes. Permite el almacenamiento de los resultados generados por la IA en los sistemas institucionales y equipa a los radiólogos con herramientas para refinar las inferencias de la IA para el reentrenamiento periódico. Esta metodología se ejemplificó en un estudio de caso sobre la detección de metástasis cerebrales, donde la entrada del radiólogo redujo sustancialmente los falsos positivos a través del reentrenamiento iterativo con un conjunto de datos ampliado.
Calidad y cantidad de datos: La eficacia de los sistemas de IA depende en gran medida de la calidad y la cantidad de los datos con los que se entrenan. La inconsistencia, incompleto o impreciso de los datos puede provocar un rendimiento deficiente de la IA. Por lo tanto, garantizar la recopilación de datos de pacientes completos y de alta calidad constituye un reto importante en la integración de la IA [ 171 ]. La estandarización de los métodos de recopilación de datos y la aplicación de procesos rigurosos de curación de datos son pasos esenciales para abordar este problema.
7.3. Cuestiones regulatorias y de cumplimiento
La integración de la IA en la atención médica plantea importantes problemas regulatorios y de cumplimiento normativo. Gestionar este complejo panorama es crucial para garantizar que las aplicaciones de IA en la atención médica sean seguras, eficaces y éticamente correctas. Esta subsección analiza los principales desafíos regulatorios y de cumplimiento normativo asociados con la IA en la atención médica.
El marco regulatorio para la IA en la atención médica aún está evolucionando. Distintos países y regiones tienen diferentes estándares y directrices para el uso de la IA en entornos médicos [ 172 , 173 ]. Por ejemplo, en Estados Unidos, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) trabaja activamente para establecer directrices claras para la IA y los dispositivos médicos basados en aprendizaje automático [ 174 ]. Garantizar el cumplimiento de estas regulaciones, que a menudo están en constante cambio, es un desafío para los desarrolladores de IA y los proveedores de atención médica. Mantenerse al día con estos desarrollos y comprender su relevancia para las aplicaciones de IA es esencial.
Los sistemas basados en IA utilizados en el ámbito sanitario suelen requerir la aprobación de los organismos reguladores [ 175 ]. Este proceso puede ser largo y complejo, ya que implica pruebas y validación rigurosas de los modelos de IA. Demostrar la seguridad y la eficacia de los sistemas de IA conforme a los estándares regulatorios supone un reto importante, especialmente dada la naturaleza dinámica y evolutiva de los algoritmos de IA. Los organismos reguladores se centran cada vez más en las implicaciones éticas de la IA, incluyendo las preocupaciones sobre la privacidad, los sesgos y la transparencia. Garantizar que los sistemas de IA cumplan con estos estándares éticos y no comprometan la seguridad del paciente es un aspecto clave del cumplimiento normativo.
El cumplimiento de las leyes de protección de datos y privacidad es otro desafío importante. Leyes como el Reglamento General de Protección de Datos (RGPD) en la Unión Europea y la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA) en Estados Unidos imponen requisitos estrictos para el manejo de datos de pacientes [ 176 ]. Los sistemas de IA que procesan datos de pacientes deben cumplir con estas leyes, lo que implica implementar medidas sólidas de protección de datos y garantizar que los datos de los pacientes se utilicen de forma legal y transparente.
Por último, y de forma crucial, el cumplimiento normativo de la IA en el ámbito sanitario va más allá de una simple aprobación inicial. Exige una supervisión y una elaboración de informes continuos para garantizar el cumplimiento continuo de los estándares. Esto implica auditorías periódicas, las actualizaciones necesarias de los algoritmos de IA para garantizar su correcto funcionamiento y la notificación inmediata de cualquier evento adverso o discrepancia a los organismos reguladores.
8. El futuro de la IA en la atención médica
La rápida evolución de la IA promete un futuro transformador para la atención médica. Esta sección final de este artículo analiza las tendencias emergentes y las posibles aplicaciones de la IA en la atención médica, examinando cómo podrían influir en los resultados de los pacientes y en la prestación general de los servicios de salud. También exploraremos el papel de la IA en la respuesta a crisis sanitarias globales, como las pandemias, y su impacto en las estrategias de salud pública.
La Tabla 5 describe detalladamente las tendencias emergentes y los posibles impactos de la IA en la atención médica. Las secciones posteriores profundizan en el análisis y la comprensión de estas tendencias.
Tabla 5. Tendencias emergentes e impactos potenciales de la IA en la atención médica.
8.1. Aplicaciones de atención médica personalizadas
La investigación futura debe seguir priorizando las aplicaciones de atención médica personalizada. Las posibles direcciones futuras en este ámbito incluyen lo siguiente:
Medicina personalizada: Una de las tendencias más prometedoras en la atención médica con IA es la transición hacia una medicina más personalizada [ 177 ]. La capacidad de la IA para analizar grandes cantidades de datos genéticos, de salud y de estilo de vida permitirá el desarrollo de tratamientos más precisos y eficaces, adaptados a cada perfil de paciente. Este enfoque personalizado puede mejorar los resultados del tratamiento y reducir los efectos secundarios.
Herramientas basadas en IA para la monitorización de la salud y el sueño: Las investigaciones futuras deberían explorar el desarrollo y la validación de herramientas y algoritmos basados en IA para el diagnóstico, la monitorización y la gestión de problemas de salud y trastornos del sueño [ 178 ]. Esto incluye el uso del aprendizaje automático para analizar datos de dispositivos portátiles, como patrones de sueño, variabilidad de la frecuencia cardíaca y niveles de actividad. Estos análisis pueden, por ejemplo, ayudar a detectar anomalías como la apnea del sueño y personalizar las recomendaciones de tratamiento según los perfiles de sueño individuales.
Longevidad y envejecimiento: Al aprovechar el poder del análisis predictivo, la IA puede explorar vastos conjuntos de datos para descubrir biomarcadores del envejecimiento y ofrecer estrategias personalizadas para ralentizar o incluso revertir el proceso de envejecimiento [ 179 ]. Esto incluye el aprovechamiento de la IA para intervenciones genómicas, donde podría guiar la edición de genes asociados con los mecanismos de envejecimiento, mejorando la reparación celular, la resiliencia y la longevidad. El potencial de la IA se extiende al campo del descubrimiento y la reutilización de fármacos, donde puede acelerar la identificación de compuestos con efectos antienvejecimiento [ 180 ]. Además, la integración de la IA en la atención médica promete un cambio de paradigma hacia la medicina preventiva, enfatizando la detección temprana y la intervención en los deterioros relacionados con la edad.
8.2. Tecnologías de tratamiento mejoradas
La investigación futura debería centrarse en tecnologías basadas en IA para mejorar las metodologías de tratamiento. Algunas posibles líneas de investigación futuras incluyen las siguientes:
IA en el descubrimiento y desarrollo de fármacos: La IA está llamada a desempeñar un papel importante en la aceleración del descubrimiento y desarrollo de fármacos [ 181 ]. Al analizar rápidamente datos moleculares y clínicos, la IA tiene el potencial de identificar posibles fármacos candidatos mucho más rápido que los métodos tradicionales. Esta aceleración podría reducir significativamente el tiempo y el coste asociados a la comercialización de nuevos fármacos.
Robótica avanzada en cirugía y rehabilitación: Se prevé un mayor avance en el uso de la robótica impulsada por IA en cirugía y rehabilitación [ 182 ]. Los sistemas robóticos, guiados por algoritmos de IA, podrían realizar cirugías complejas con alta precisión, reduciendo los riesgos y mejorando los resultados de los pacientes. En rehabilitación, se prevé que los exoesqueletos y prótesis impulsados por IA ofrezcan mayor movilidad e independencia a los pacientes.
Aceleradores de hardware de IA: A medida que crecen las aplicaciones de IA en el sector sanitario, aumenta la demanda de capacidades de procesamiento eficientes. Los aceleradores de hardware de IA, como las GPU, las TPU y las FPGA, optimizan el rendimiento de los modelos de IA, lo que permite el procesamiento de datos médicos en tiempo real con una latencia mínima. La integración de estos aceleradores en dispositivos médicos permite un diagnóstico, una planificación del tratamiento y un análisis más rápidos, mejorando así los resultados de la atención al paciente. El desarrollo de aceleradores de hardware de IA específicos y adaptados a las necesidades del sector sanitario es una prometedora línea de futuro para mejorar la eficiencia y la accesibilidad de las soluciones sanitarias basadas en IA.
Imágenes médicas mejoradas por IA: Es probable que los futuros avances en IA produzcan técnicas de imágenes médicas aún más avanzadas [ 183 ]. Estos avances podrían proporcionar imágenes más claras y detalladas y permitir la detección temprana de enfermedades, e incluso identificar riesgos para la salud antes de que aparezcan los síntomas.
Integración de la IA con el IoT y los wearables: La integración de la IA con el Internet de las Cosas (IoT) y la tecnología wearable es una tendencia emergente [ 184 ]. Esta combinación podría dar lugar a sistemas de monitorización de la salud en tiempo real que no solo monitoreen los datos de salud, sino que también proporcionen recomendaciones y alertas proactivas. La IA también puede integrarse en las tecnologías wearables existentes para proporcionar más información sobre la salud y el rendimiento [ 185 ].
8.3. Optimización del sistema de salud
Al orientar las investigaciones futuras, se debe hacer hincapié en la optimización del sistema de atención de salud, que puede incluir lo siguiente:
Mejorar los resultados de los pacientes y la eficiencia del sistema: El potencial transformador de la IA en la atención médica puede revolucionar la atención al paciente y la eficiencia del sistema. Las futuras aplicaciones de la IA buscan detectar enfermedades de forma más temprana, personalizar los tratamientos y personalizar significativamente la atención al paciente, lo que se traduce en mejores tiempos de recuperación y una reducción de las tasas de mortalidad. El papel de la IA se extiende a la optimización de los recursos sanitarios, la reducción de costes y la mejora de la accesibilidad a la atención, especialmente para las comunidades marginadas [ 186 ]. Además, la IA apoyará a los profesionales sanitarios al optimizar la toma de decisiones, lo que promete mejoras equitativas en la salud y un sistema de prestación de servicios de salud más eficiente.
Sistemas de monitoreo de la salud global: La importancia de la IA para abordar pandemias y emergencias de salud global se reconoce cada vez más como crucial [ 187 ]. Al integrar y analizar diversos flujos de datos, la IA es experta en detectar rápidamente la aparición de brotes de enfermedades, proyectar su propagación y guiar intervenciones efectivas de salud pública. Durante la pandemia de COVID-19, se utilizaron modelos impulsados por IA para predecir la trayectoria de la enfermedad, lo que demuestra el potencial de la IA para abordar las complejidades de la gestión de pandemias [ 188 ]. Además, las capacidades de la IA se extienden a la mejora de las estrategias de salud pública, permitiendo el desarrollo y la difusión acelerados de vacunas y soluciones terapéuticas en tiempos de crisis.
8.4. Gestión de datos
Reconociendo el papel crucial de la gestión de datos, la investigación futura debería priorizar su avance. La gestión de datos implica lo siguiente:
Abordar la escasez de datos: La escasez de datos etiquetados en el ámbito sanitario plantea un reto importante para el desarrollo de la IA, especialmente en áreas como la investigación de enfermedades raras, donde los datos son inherentemente limitados. Una solución práctica a este problema es la implementación de técnicas de aprendizaje semisupervisadas y débilmente supervisadas [ 189 ]. Al utilizar una combinación de un pequeño conjunto de datos etiquetados y un mayor volumen de datos no etiquetados, estos métodos mejoran la eficiencia de aprendizaje de la IA a partir de información mínima, ofreciendo una estrategia viable para avanzar en la investigación y el tratamiento en campos donde los conjuntos de datos etiquetados completos son escasos. Sin embargo, para ciertas aplicaciones en el ámbito sanitario, incluso obtener una pequeña cantidad de datos etiquetados puede resultar difícil. En tales casos, las técnicas emergentes en el campo del aprendizaje automático ofrecen posibilidades interesantes.
Aprendizaje de pocas pruebas: Este método requiere solo una pequeña cantidad de ejemplos etiquetados para un nuevo concepto. Esto podría ser beneficioso en situaciones donde es posible obtener incluso una pequeña cantidad de datos etiquetados para una enfermedad rara. Al aprender de estos pocos ejemplos, el modelo podría generalizarse a casos similares [ 190 , 191 ].
Aprendizaje de disparo cero (ZSL): En teoría, el ZSL podría permitir que los modelos de IA aprendan sobre nuevas enfermedades o afecciones médicas incluso sin datos etiquetados para esos casos específicos. El ZSL aprovecha el conocimiento existente y las relaciones entre conceptos para realizar predicciones para categorías desconocidas. Si bien el ZSL aún está en desarrollo, es prometedor para aplicaciones sanitarias donde los datos son extremadamente limitados [ 192 ].
Metaaprendizaje: Este enfoque se centra en el entrenamiento de modelos para que aprendan a aprender eficientemente. Un modelo de metaaprendizaje podría entrenarse en diversas tareas relacionadas con la atención médica con conjuntos de datos limitados para cada tarea. Este conocimiento adquirido sobre el aprendizaje podría aplicarse a problemas médicos nuevos e inéditos con datos mínimos, lo que podría mejorar el rendimiento [ 193 ].
Garantizar la versatilidad de los modelos: Lograr la versatilidad de los modelos de IA es esencial para su aplicación eficaz en la diversidad de entornos sanitarios y demografías de pacientes. Técnicas como la adaptación de dominios y el aprendizaje por transferencia destacan como soluciones eficaces, ya que permiten que los modelos de IA entrenados con un conjunto de datos se ajusten y funcionen con precisión en otro con poca necesidad de reentrenamiento [ 194 ]. Esta capacidad es especialmente valiosa en el ámbito sanitario, donde las características de los pacientes, los perfiles de las enfermedades y las respuestas al tratamiento pueden variar considerablemente [ 195 ]. Al fomentar dicha adaptabilidad, estas técnicas garantizan que la IA pueda implementarse de forma más universal, mejorando su eficacia y utilidad para un amplio espectro de pacientes.
8.5. Consideraciones éticas y fomento de la confianza
Reconociendo la importancia de las consideraciones éticas y el fomento de la confianza, la investigación futura debería centrarse en estos aspectos. Las consideraciones éticas y el fomento de la confianza implican lo siguiente:
Garantizar la privacidad de los datos: Abordar las preocupaciones sobre la privacidad de los datos en el ámbito sanitario se ha vuelto cada vez más crucial con el auge de las aplicaciones de IA. Una solución ejemplar a este desafío es el aprendizaje federado, un novedoso enfoque de entrenamiento de modelos de IA que permite a los algoritmos aprender de los datos almacenados en servidores locales de diferentes instituciones sanitarias sin necesidad de compartirlos directamente [ 196 ]. Este método mejora significativamente la privacidad y la seguridad, y ofrece una ventaja estratégica en el sector sanitario, donde la sensibilidad y la confidencialidad de los datos de los pacientes son de suma importancia.
Aceptación de las partes interesadas: Garantizar la confianza y la aceptación entre las partes interesadas es fundamental para la integración exitosa de la IA en las prácticas de atención médica [ 197 ]. Esto abarca no solo a pacientes y médicos, sino también a legisladores, organismos reguladores, administradores de atención médica y otras partes relevantes. Los pacientes pueden expresar inquietudes con respecto a la confiabilidad y la rendición de cuentas de los procesos de toma de decisiones impulsados por la IA. Por lo tanto, la comunicación transparente sobre el papel de la IA en los planes de tratamiento y los beneficios potenciales que ofrece es esencial para fomentar la aceptación del paciente. De manera similar, los médicos pueden tener reservas sobre confiar a los algoritmos de IA responsabilidades de toma de decisiones, temiendo la pérdida de autonomía o juicio profesional, así como dudando de la precisión de las decisiones de IA. Establecer programas de capacitación integrales y marcos colaborativos que empoderen a los médicos para comprender y validar las herramientas de IA de manera efectiva puede mitigar estas inquietudes. Además, generar confianza se extiende a la participación de las partes interesadas, como legisladores, organismos reguladores y administradores de atención médica. La transparencia en el desarrollo e implementación de la IA, junto con una comunicación clara sobre las consideraciones éticas, legales y regulatorias, es crucial para ganar la confianza de las partes interesadas. Establecer marcos de gobernanza sólidos que aborden estas preocupaciones puede mejorar la confianza en los sistemas de IA y garantizar la rendición de cuentas.
Generando confianza con IA Explicable: La IA Explicable (XAI) busca que los procesos de toma de decisiones basados en IA sean transparentes y comprensibles para los humanos, un aspecto crucial para las aplicaciones clínicas [ 198 ]. Al proporcionar información sobre cómo los modelos de IA llegan a sus conclusiones, la XAI fomenta la confianza entre los profesionales sanitarios y los pacientes, garantizando que las decisiones basadas en IA estén bien fundamentadas y sean éticamente correctas. Esta transparencia es vital para integrar la IA en decisiones sanitarias sensibles, donde comprender la lógica de las recomendaciones de IA puede tener un impacto significativo en la atención y los resultados del paciente.
En resumen, el futuro de la IA en la atención médica es prometedor y está lleno de posibilidades. Si bien persisten desafíos, especialmente en términos de ética, regulación e integración, los beneficios potenciales son inmensos. A medida que la tecnología de IA continúa evolucionando, promete revolucionar la atención médica, haciéndola más personalizada, eficiente y adaptable a las necesidades de salud globales.
9. Conclusiones
Este artículo ha analizado a fondo el importante papel que ha desempeñado la IA en la revolución de la atención médica. En diversos ámbitos, como la toma de decisiones clínicas, las operaciones hospitalarias, la imagenología médica, el diagnóstico y la atención al paciente mediante tecnologías wearables y asistentes virtuales, la IA ha demostrado su impacto transformador. Al permitir una mayor precisión diagnóstica, facilitar tratamientos personalizados y optimizar la eficiencia operativa, la IA promete transformar el panorama de la atención médica.
Sin embargo, junto con estos avances, la implementación de la IA en la atención médica también plantea importantes consideraciones éticas. Las preocupaciones en torno a la privacidad de los datos, el consentimiento y el sesgo exigen una integración cuidadosa y el cumplimiento de las normas regulatorias. Equilibrar los beneficios potenciales de la IA con las consideraciones éticas es fundamental para garantizar su uso responsable y eficaz en entornos sanitarios. Además, el acceso equitativo y la asequibilidad son pilares fundamentales para el futuro.
De cara al futuro, la IA ofrece un inmenso potencial para la medicina personalizada, el descubrimiento avanzado de fármacos y la respuesta a las crisis sanitarias globales. Al aprovechar las tecnologías de IA, la atención sanitaria puede ser más eficiente, basada en datos y centrada en el paciente. Sin embargo, materializar este potencial requiere un esfuerzo conjunto de diversas partes interesadas, como desarrolladores de tecnología, profesionales sanitarios, legisladores y pacientes.
Kannan Ramar, MD, MBA; Amy S. Oxentenko, MD; y Sean C. Dowdy, MD
El artículo analiza cómo las instituciones de atención médica pueden transformar la prestación de servicios mediante la integración de calidad y seguridad como elementos centrales en su cultura y operaciones. Sostiene que el éxito depende de priorizar la atención centrada en el paciente y promover procesos rigurosos de mejora continua. La colaboración interdisciplinaria resulta fundamental: médicos, enfermeras, administradores y otros profesionales trabajan juntos, alineando prioridades y compartiendo experiencias diversas.
El texto destaca que la integración efectiva de estas disciplinas fomenta el trabajo en equipo y asegura que las iniciativas de mejora de la calidad sean sostenibles y reflejen perspectivas distintas. Además, recalca la importancia del compromiso humanista del personal de salud —empatía, compasión, excelencia y desinterés—, equilibrado con el apoyo institucional para la seguridad personal y el bienestar de quienes brindan atención.
En resumen, el artículo explora cómo los modelos de decisión basados en datos, el compromiso del equipo, la educación continua y el enfoque en la experiencia pueden consolidar una transformación significativa y sostenible en instituciones de alto desempeño, manteniendo siempre los más altos estándares en la calidad y seguridad para pacientes y profesionales.
En las instituciones de atención médica de alto rendimiento, brindar atención de alta calidad y garantizar la seguridad del paciente son prioridades fundamentales. La transformación de la atención médica utilizando puntos finales de calidad y seguridad está impulsada por un compromiso con la atención centrada en el paciente, la mejora continua y la innovación. Mayo Clinic prioriza este enfoque a través de un modelo integrado de múltiples especialidades que alinea las disciplinas, fomenta la colaboración e incorpora la calidad en la práctica diaria.
Este artículo explora los principios fundamentales que guían la transformación de la atención médica, incluida la utilización de diversas medidas de calidad, el desarrollo de un plan integral de garantía de calidad y mejora de la práctica en toda la empresa, y la implementación de un sistema de salud de aprendizaje. Al centrarse en medidas estructurales, de procesos, de resultados y de experiencia del paciente, así como en el compromiso del personal y el monitoreo de datos en tiempo real, las instituciones de atención médica pueden mantener una cultura de seguridad y lograr un desempeño de alta confiabilidad. Además, la educación continua, el compromiso del liderazgo y el uso de herramientas innovadoras como el aprendizaje electrónico y las simulaciones de realidad virtual mejoran aún más los resultados de seguridad. A través de estas iniciativas, las instituciones de atención médica pueden avanzar continuamente en su misión de brindar atención médica de clase mundial.
Mayo Clin Proc. 2025; 100(8):1385-1401
Las instituciones de atención médica se comprometen a brindar atención médica de alta calidad y garantizar la seguridad del paciente. Central
to success es una cultura que prioriza la atención centrada en el paciente y los rigurosos procesos de mejora de la calidad.1 Esta dedicación a la excelencia se demuestra con resultados clínicos excepcionales y se hace posible con la búsqueda continua de innovación y mejora. Garantizar que la calidad sea una consideración central de las prioridades operativas y estratégicas permite a las instituciones de atención médica abordar de manera efectiva los desafíos complejos y mantener los más altos estándares de atención al paciente. En este artículo, exploramos cómo se puede transformar la atención médica mediante la integración de componentes clave de calidad y seguridad, como una sólida toma de decisiones basada en datos, el compromiso del personal, los modelos de atención centrados en el paciente y la educación continua, aprovechando los conocimientos de las experiencias en nuestra organización.
TRANSFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN MÉDICA
Transformación de la atención de salud basada en la calidad y la seguridad en i instituciones de alto rendimiento se basa en varios elementos clave. En primer lugar, la colaboración entre las disciplinas de atención médica asegura que la experiencia diversa se aproveche de manera efectiva. En segundo lugar, la integración de estas disciplinas se logra alineando las prioridades de la práctica y abordando sistemáticamente los desafíos. Esta integración se ve facilitada por un modelo colectivo que reúne a médicos, enfermeras, administradores y otros profesionales de la salud para trabajar hacia objetivos comunes de calidad. Este modelo fomenta el trabajo en equipo y garantiza que las iniciativas de mejora de la calidad estén informadas por diversas perspectivas y experiencias. Al incorporar la calidad en el tejido de la práctica diaria, las instituciones pueden garantizar que los esfuerzos de mejora sean sostenibles e impactantes.2 Además, si bien los trabajadores de la salud en estos entornos permanecen profundamente comprometidos con los pacientes y los ideales humanistas de la profesión, encarnando atributos como la empatía, el desinterés, la compasión, la curación y la excelencia, este compromiso debe equilibrarse con el apoyo institucional para su seguridad personal y bienestar. Las instituciones de alto rendimiento reconocen que la sostenibilidad de las iniciativas de calidad y seguridad depende no solo del altruismo de los trabajadores de la salud, sino también de fomentar una cultura que priorice el autocuidado, la resiliencia y la realización profesional del personal junto con la atención al paciente.
Medidas de calidad
Para evaluar las iniciativas de calidad y seguridad en la atención médica, se emplean una variedad de métricas, incluidas medidas estructurales, de proceso, de resultados, de experiencia del paciente y de eficiencia. Estas métricas, junto con herramientas como los gráficos estadísticos de control de procesos y los indicadores básicos basados en el consenso, proporcionan un enfoque integral para monitorear y mejorar la seguridad del paciente. En la Tabla 1 se presenta un resumen.3-9 Aunque Mayo Clinic sigue más de 200 medidas, hemos creado un índice de resultados clave de calidad, seguridad y experiencia utilizando fuentes de datos disponibles públicamente para simplificar la supervisión de un cuerpo de trabajo tan grande.8 Actualizamos continuamente este índice para cada hospital de nuestra organización, sirviendo como nuestro estándar de criterio durante los últimos 5 años, con la expectativa de alcanzar el desempeño del decil superior comparado con varios miles de hospitales para los que se dispone de dichos datos.
En línea con el objetivo cuádruple, lograr resultados óptimos en la atención al paciente requiere no solo atención a estas métricas, sino también un enfoque en el bienestar de los profesionales de la salud. La investigación ha demostrado que el bienestar de los médicos afecta directamente la calidad de la atención brindada, incluida la seguridad y la experiencia del paciente.10,11 Reconociendo esto, Mayo Clinic integra medidas de bienestar en sus iniciativas de calidad, asegurando que la búsqueda del desempeño del decil superior incluya estrategias para fomentar la resiliencia, reducir el agotamiento y apoyar la realización profesional entre los médicos y el personal. Al incorporar estos principios en el marco de calidad, nuestro objetivo es mantener la excelencia en la atención al paciente al tiempo que apoyamos los ideales humanistas y profesionales de nuestra fuerza laboral.12
Plan de Garantía de Calidad y Mejora de la Práctica
El plan de Aseguramiento de la Calidad y Mejora de la Práctica (QAPI) es fundamental para administrar y priorizar los esfuerzos de mejora y abarca los siguientes componentes clave: diseño y alcance, gobernanza y liderazgo, retroalimentación, sistemas de datos y monitoreo, y análisis y acción sistemáticos. Las métricas clave incluyen resultados de pacientes, medidas de proceso, puntajes de satisfacción del paciente e informes de incidentes de seguridad. Al monitorear regularmente estos indicadores, las instituciones de atención médica pueden identificar tendencias, comparar el desempeño con las mejores prácticas e implementar intervenciones específicas para mejorar la calidad y la seguridad de la atención. Reconociendo las necesidades individuales de los hospitales dentro de una organización más grande, el plan QAPI se puede dividir en 2 niveles: el nivel 1 incluye iniciativas que beneficiarían a todos los sitios gobernados y se prestarían a una solución empresarial (p. ej., identificación de las mejores prácticas para las pruebas y el tratamiento de la infección por Clostridioides difficile) y el nivel 2 son objetivos de QAPI que son específicos para cada hospital (p. ej., un centro académico puede requerir el desarrollo de nuevas iniciativas para mejorar las tasas de infección del torrente sanguíneo asociadas a la línea central [CLABSI], mientras que un hospital de acceso crítico puede no tener CLABSI durante muchos años13,14 debido a su menor agudeza del paciente, menor uso de vías centrales y menor volumen de pacientes).
Los equipos de calidad en las instituciones de atención médica a menudo constan de múltiples subcomités que incluyen acreditación, equidad e inclusión en salud, prevención y control de infecciones (IPAC), documentación e integridad clínica, seguridad del paciente, conducta del paciente / visitante, experiencia del paciente, optimización de la práctica, seguridad del personal y plataforma y análisis de datos de calidad.
En Mayo Clinic, las iniciativas de QAPI están impulsadas por una estructura de calidad integrada que alinea las prioridades de toda la empresa con los objetivos específicos del sitio. Las iniciativas de Nivel 1, como las mejores prácticas estandarizadas para las pruebas y el tratamiento de C difficile, se implementan en todos los sitios a través del aprendizaje compartido. Las iniciativas de Nivel 2 se adaptan a hospitales individuales; por ejemplo, centros académicos
abordar las tasas de CLABSI con programas específicos, mientras que los hospitales de acceso crítico se enfocan en objetivos adecuados para su menor agudeza del paciente y el uso reducido de la vía central. Los equipos de calidad de Mayo Clinic operan dentro de un marco unificado, organizados en grupos especializados como acreditación, equidad en salud, IPAC, seguridad del paciente y análisis de datos de calidad. El equipo de IPAC, por ejemplo, lidera la prevención de CLABSI mediante el desarrollo y la difusión de paquetes de atención de la línea central. Los grupos de administración, incluidos los equipos de anticoagulación, opioides y antimicrobianos, trabajan dentro de los equipos de práctica para mejorar la seguridad y garantizar el cumplimiento de las prácticas basadas en evidencia. Estos esfuerzos están respaldados por una sólida plataforma de datos de calidad, que proporciona información en tiempo real para la identificación de tendencias e intervenciones específicas para mantener una atención de alta calidad.
Creación de un sistema de salud de aprendizaje
Además de las intervenciones antes mencionadas, el modelo del sistema de salud de aprendizaje es un marco más amplio para toda la organización para apoyar la mejora continua. La Academia Nacional de Medicina define un sistema de salud de aprendizaje como «uno en el que la ciencia, la informática, los incentivos y la cultura están alineados para la mejora continua, la innovación y la equidad con las mejores prácticas y el descubrimiento perfectamente integrados en el proceso de entrega, los individuos y las familias participantes activos en todos los elementos y los nuevos conocimientos generados como un subproducto integral de la experiencia de entrega.»15 Establecer un sistema de aprendizaje de salud en nuestra institución, Mayo Clinic creó con la asociación de benefactores, el Centro Robert D. y Patricia E. Kern para la Ciencia de la Prestación de Atención Médica.16 Compuesto por aproximadamente 150 científicos, analistas, ingenieros de atención médica, gerentes de proyectos y personal de apoyo, el Centro Kern tiene como objetivo reunir a diversos expertos para crear y evaluar soluciones basadas en datos que transformen la atención médica para pacientes, médicos y comunidades. Los programas incluyen investigación de operaciones aplicadas, ciencia de la diversidad, ensayos y evaluación pragmáticos, ingeniería de factores humanos, ciencia de la medición de la calidad, evaluación clínica y económica, síntesis de conocimiento, investigación de resultados quirúrgicos e inteligencia artificial aplicada. El Kern Center es un recurso empresarial con representación de cada sitio que trabaja directamente con la práctica para cocrear soluciones (p. ej., mejorar la eficiencia de las clínicas de quimioterapia, evaluar la entrega de atención avanzada en el hogar o identificar intervenciones para reducir las tasas de rechazo en pacientes con trasplantes de órganos).
Gran parte del trabajo del Kern Center se centra en mejorar la calidad y la seguridad. Un ejemplo de caso reciente ilustra la fuerte colaboración entre la seguridad del paciente, la práctica y los centros de investigación para abordar problemas relacionados con las bombas de infusión intravenosa. Se descubrió que ciertas bombas intravenosas funcionaban mal, con alarmas de oclusión que resultaban en errores de infusión de medicamentos, lo que provocaba eventos significativos de cuasi accidentes, particularmente en unidades de cuidados intensivos y departamentos de emergencia. En respuesta, la organización adoptó un marco de alta confiabilidad (este marco se refiere a un conjunto de principios y prácticas utilizados por las organizaciones para lograr un desempeño consistente y de alta calidad en entornos complejos y de alto riesgo), enfatizando la deferencia a la experiencia, la sensibilidad a las operaciones y la renuencia a simplificar. Los pasos específicos incluyeron la realización de análisis de causa raíz para identificar problemas de dispositivos, desarrollar capacitación específica del personal sobre cómo identificar y responder a fallas de alarma e implementar un seguimiento de datos mejorado para monitorear el rendimiento del dispositivo. La colaboración multidisciplinaria entre los equipos de enfermería, calidad, seguridad del paciente, gestión de la tecnología de atención médica y farmacia aseguró la capacidad de adaptarse y abordar las vulnerabilidades de manera efectiva, previniendo la recurrencia y fomentando un entorno de atención más seguro.
Además, el departamento de ingeniería utilizó pruebas de simulación para identificar puntos de falla y evaluar posibles soluciones. La organización se asoció con el fabricante de la bomba para diseñar e implementar modificaciones de dispositivos e involucró a partes interesadas externas, incluida la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., el ECRI (anteriormente el Instituto de Investigación de Atención de Emergencia) y el Instituto de Prácticas de Medicamentos Seguros, para compartir hallazgos y desarrollar estrategias más amplias de mitigación de riesgos. También se intercambiaron ideas con otras organizaciones de atención médica que enfrentan desafíos similares. Este enfoque subraya la importancia de un marco de alta confiabilidad, enfatizando la adaptabilidad a los desafíos, la colaboración multidisciplinaria y el compromiso de abordar las vulnerabilidades de manera proactiva. Estos principios ofrecen estrategias prácticas para mitigar los riesgos de seguridad y garantizar la seguridad del paciente.
CULTURA DE SEGURIDAD
Las instituciones de atención médica deben diseñar las mejores prácticas, sistemas y procesos para abordar las brechas en la calidad y la seguridad y brindar la mejor atención a los pacientes. Sin embargo, los sistemas son imperfectos. El cambio es constante, y lo que antes se consideraba una mejor práctica puede no ser ya sea óptimo o estándar de atención. Cuando los resultados no son los esperados, representa una oportunidad para aprender y mejorar. Al considerar cómo trabajan las personas dentro de sistemas complejos, podemos evolucionar para mejorar nuestras interacciones. Culpar injustamente a individuos o grupos crea una cultura de miedo y actitud defensiva, lo que disminuye el aprendizaje y la capacidad de mejorar la cultura de seguridad (COS) de una organización. Las ideas transformadoras del informe To Err Is Human del Instituto de Medicina17 enfatizaron la necesidad de pasar de la culpa a la mejora del sistema, sentando las bases para el COS por el que luchamos hoy. Del mismo modo, los marcos de organizaciones como la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) y el Instituto para la Mejora de la Atención Médica subrayan el papel fundamental del diseño y el aprendizaje del sistema en el fomento de la seguridad. 14,18,19 Los trabajadores de la salud son humanos y cometen errores. La causa raíz de los errores varía según las circunstancias, y la mayoría de los errores, ya sea que causen daño o no, son el resultado de fallas en los sistemas. Reconociendo estas realidades, debemos centrarnos en mejorar los sistemas en lugar de asignar culpas, fomentando así un COS y una mejora continua.20
Principios de COS e integración en la práctica diaria
El COS se basa en principios específicos que guían la práctica diaria y garantizan los más altos estándares de calidad y seguridad de la atención al paciente. Uno de esos principios en Mayo Clinic es la adopción de los «5 comportamientos seguros», que se destacan en la Figura 1:
d Preste atención a los detalles: Enfoque intencional en la tarea específica en cuestión para evitar errores.
Comunicarse claramente: Intercambio preciso de información verbal o escrita para ayudar a garantizar la comprensión. Esto incluye la implementación de técnicas de comunicación estandarizadas como SBAR (Situación, Antecedentes, Evaluación, Recomendación) para mejorar la claridad.
Transferencia efectiva: Un proceso interactivo de pasar información específica de una persona a otra cuando la responsabilidad es Transferido. Esto garantiza que la transferencia de información durante los cambios de turno sea completa y precisa.
Hable y responda con respeto: Haga preguntas y busque claridad. Escuche y responda de manera respetuosa sin juzgar ni ponerse a la defensiva.
Apoyarse mutuamente: Mantener un espíritu de trabajo en equipo, colaboración y respeto mutuo en todos los niveles del personal. Esto ayuda a fomentar un entorno de equipo en el que los miembros del personal se ayudan mutuamente para mantener la seguridad.
Estos comportamientos se integran en las rutinas diarias utilizando paneles digitales y sistemas de monitoreo. Estos paneles son plataformas fáciles de usar y basadas en datos que agregan y muestran métricas de seguridad del paciente, como tendencias de eventos adversos, cumplimiento de protocolos de seguridad, cumplimiento de la higiene de manos y precisión en la administración de medicamentos. Por ejemplo, los paneles digitales proporcionan datos en tiempo real a los que pueden acceder el personal de primera línea y el liderazgo, lo que permite un monitoreo continuo del desempeño y la capacidad de tomar medidas correctivas rápidas. Al ofrecer transparencia y conocimientos prácticos, estas herramientas ayudan a impulsar la responsabilidad y fomentar un COS proactivo. Resonancia del personal y abordar su por qué Comprender la importancia de COS para el personal es crucial. Muchos trabajadores de la salud resuenan profundamente con la misión de brindar atención segura y de alta calidad. Como compartió una enfermera: «Saber que mis acciones contribuyen directamente a la seguridad del paciente me motiva todos los días. Las herramientas y el apoyo que recibimos hacen que sea más fácil hacer bien nuestro trabajo». Las herramientas digitales juegan un papel importante en el apoyo al personal. Por ejemplo, los sistemas de registros de salud electrónicos (EHR) integrados con alertas de seguridad ayudan a prevenir errores al proporcionar advertencias en tiempo real sobre posibles interacciones de medicamentos o alergias. Para maximizar la efectividad de estas herramientas y abordar preocupaciones como la fatiga de alarmas, es importante implementar estrategias que prioricen las alertas críticas y minimicen las notificaciones innecesarias. Este enfoque garantiza que el personal permanezca comprometido y enfocado en la atención al paciente sin volverse insensible a las advertencias.
Fundamentos de la promoción de un COS
Las prácticas básicas como las rondas de liderazgo, las reuniones de seguridad y la promoción de una cultura justa y equitativa son fundamentales para fomentar el COS. Las rondas de liderazgo, aunque ocurren esporádicamente en Mayo Clinic, se recomiendan como un enfoque valioso tanto para los equipos internos como para las organizaciones externas que buscan fortalecer el COS. Estos involucran a líderes superiores o ejecutivos que visitan las unidades de atención para interactuar con el personal, abordar inquietudes y demostrar un compromiso visible con la seguridad. Estas interacciones cierran la brecha entre los líderes ejecutivos y los trabajadores de primera línea, asegurando que las prioridades de seguridad estén alineadas.21 Las reuniones de seguridad escalonadas, que ocurren a diario en Mayo Clinic, son reuniones breves y enfocadas que se llevan a cabo diariamente para analizar cualquier incidente de seguridad, revisar los riesgos potenciales y escalar las inquietudes si no se pueden resolver localmente.22 Cada mañana, los líderes ejecutivos se enteran de los eventos de seguridad más críticos de las 24 horas anteriores en toda la organización de más de 82,000 empleados en una reunión que dura de 8 a 10 minutos. Los tableros de gestión visual digital facilitan estas reuniones al mostrar métricas actualizadas de calidad / seguridad y permitir que los equipos realicen un seguimiento del progreso en
iniciativas de calidad / seguridad.23 Se promueve una cultura justa y equitativa a través de respuestas consistentes a los eventos de seguridad en los que el enfoque está en el aprendizaje y la mejora en lugar de la culpa. Este enfoque alienta al personal a informar inquietudes de seguridad sin temor a represalias, fomentando la transparencia y la mejora continua.24 Los informes de seguridad en Mayo Clinic son anónimos, lo que fomenta un entorno en el que el personal puede plantear preocupaciones sin temor a represalias. Los esfuerzos para mejorar la seguridad psicológica y fortalecer la cultura justa y equitativa están en curso, con el objetivo general de hacer que el lugar de trabajo sea aún más seguro y más solidario para todos los empleados.
Papel fundamental de COS en la creación de una organización de alta confiabilidad
Un COS es fundamental para transformar una institución de atención médica en una organización de alta confiabilidad (HRO).25 Una HRO es aquella que opera en entornos complejos y de alto riesgo, al tiempo que logra constantemente y rendimiento confiable. Las organizaciones de alta confiabilidad se caracterizan por una preocupación por posibles fallas, una renuencia a simplificar y un compromiso con la resiliencia (adaptabilidad a los cambios). Enfatizan una comunicación sólida, el trabajo en equipo y el aprendizaje continuo para identificar y mitigar los riesgos de manera proactiva. En Mayo Clinic, las iniciativas de COS, como la capacitación periódica en seguridad, el monitoreo de datos en tiempo real y el fomento de una cultura colaborativa, desempeñan un papel fundamental en la construcción de este alto nivel de confiabilidad. Estos esfuerzos aseguran que el personal esté equipado para manejar los desafíos y mantener la seguridad en el entorno dinámico y exigente de la atención médica.
Intervenciones para mejorar el COS
Con el fin de ser proactivos a la hora de abordar los desafíos para mantener y mejorar el COS, creamos los Pilares del COS, como se ilustra en el Cuadro 2. El árbol de decisiones de cultura justa y equitativa en la Figura 2 proporciona un enfoque sistemático para evaluar los eventos de seguridad,
gestión y evaluación de competencias. Cualquier lección aprendida o mejora debe comunicarse a la unidad de trabajo.
Formación y educación
La construcción de un COS requiere una base sólida de capacitación y educación basada en principios basados en evidencia. Los métodos tradicionales, como la capacitación presencial y los talleres, siguen siendo parte integral para fomentar el trabajo en equipo y el sentido de pertenencia. Sin embargo, estos métodos pueden aumentarse significativamente con tecnologías como plataformas de aprendizaje electrónico y simulaciones de realidad virtual (VR), que mejoran el compromiso, la accesibilidad y la retención de habilidades. Estas herramientas no pretenden reemplazar los enfoques fundamentales, sino más bien complementar y ampliar su eficacia.
Plataformas de e-learning. Las plataformas de aprendizaje electrónico proporcionan una solución flexible y escalable para la formación en seguridad. Pueden ofrecer una amplia gama de contenido, incluidos modelos interactivos, videos, cuestionarios y estudios de casos, a los que se puede acceder en cualquier momento y desde cualquier lugar. Esta flexibilidad permite al personal de atención médica completar la capacitación a su propio ritmo, asegurando que comprendan completamente el material. Además, las plataformas de e-learning pueden realizar un seguimiento del progreso y el rendimiento, proporcionando datos valiosos para la mejora continua. Los estudios han demostrado la eficacia del aprendizaje electrónico para mejorar la retención y el cumplimiento del conocimiento en diversos entornos de atención médica.26,27 Si bien son herramientas poderosas, el e-learning debe usarse para complementar, no reemplazar, las oportunidades de aprendizaje en persona que promueven el trabajo en equipo y las conexiones interpersonales.
Simulaciones de realidad virtual. Las simulaciones de realidad virtual ofrecen experiencias de capacitación prácticas e inmersivas que pueden replicar escenarios del mundo real sin los riesgos o costos asociados.28 En el cuidado de la salud, la realidad virtual puede simular procedimientos complejos, situaciones de emergencia y tareas rutinarias, lo que permite al personal practicar y refinar sus habilidades en un entorno controlado. Los estudios han demostrado que la capacitación en realidad virtual puede mejorar el conocimiento retención, adquisición de habilidades y desempeño general de seguridad.29,30
Al integrar el aprendizaje electrónico y la realidad virtual en sus programas de capacitación, las organizaciones de atención médica pueden mejorar la accesibilidad, la capacidad de escalabilidad y la eficacia de la educación de calidad y seguridad. Estas herramientas se basan en los principios fundamentales de la capacitación de COS al tiempo que abordan desafíos como las limitaciones de tiempo y la necesidad de entornos de práctica realistas y libres de riesgos. Como evidencia respalda su efectividad, es probable que las organizaciones que adopten estas tecnologías vean mejoras en la preparación del personal, los resultados de seguridad y la cultura general.
Integración de mecanismos de retroalimentación. Tanto las plataformas de aprendizaje electrónico como las simulaciones de realidad virtual pueden incorporar mecanismos de retroalimentación en tiempo real, que son cruciales para fomentar un COS. Estas herramientas pueden proporcionar información inmediata sobre el rendimiento, ayudando al personal a identificar y corregir errores con prontitud. Por ejemplo, las simulaciones de realidad virtual pueden ofrecer comentarios automatizados y personalizados basados en las acciones del usuario, mejorando la experiencia de aprendizaje y asegurando que se comprendan y sigan los protocolos de seguridad.31
Ejemplos de implementación
Estrategias TeamSTEPPS: Se ha demostrado que la utilización de la realidad virtual para enseñar habilidades de trabajo en equipo y comunicación en entornos quirúrgicos mejora el conocimiento y las actitudes sobre el trabajo en equipo, que son componentes críticos de una cultura de seguridad.32
Capacitación en higiene de manos: Se han utilizado aplicaciones de realidad virtual y realidad aumentada para mejorar las habilidades de los trabajadores de hogares de cuidado en higiene de manos, demostrando buena usabilidad y alta aceptabilidad entre el personal.33
Innovación e integración de retroalimentación La incorporación de la innovación y la retroalimentación del personal en el COS en la atención médica es esencial para la mejora continua. Aquí hay algunas estrategias clave a considerar.
Structured Retroalimentación Mecanismos. Utilizar regularmente herramientas estructuradas para reunir al personal
La retroalimentación sobre la cultura de seguridad puede identificar áreas de mejora. Por ejemplo, Lockwood et al34 demostraron que el uso de una herramienta de cultura del personal con ciclos de retroalimentación estructurados condujo a mejoras en el clima de seguridad y los dominios de la cultura, particularmente cuando la retroalimentación se adaptó a las necesidades específicas del equipo. Las encuestas comunes en uso incluyen la Encuesta de hospitales de la AHRQ versión 2.0 y la Encuesta de resultados del consumidor de Press Ganey para evaluar el estado actual y desarrollar estrategias para rectificar las brechas en COS.
Utilizamos la encuesta AHRQ 2.0 cada 2 años junto con encuestas de pulso corto en años opuestos para medir el progreso e identificar las áreas que necesitan atención. La retroalimentación se revisa y se actúa a través de estrategias y procesos establecidos, incluidas reuniones de seguridad y revisiones de liderazgo, lo que garantiza que los aportes del personal se traduzcan en un cambio significativo.
Comentarios en tiempo real. La implementación de sistemas de retroalimentación en tiempo real puede ayudar a abordar rápidamente los problemas de seguridad. Larsen et al35 destacaron los beneficios de obtener comentarios de los pacientes en tiempo real para introducir cambios de seguridad, que luego el personal integró en su rutina, promoviendo una cultura de seguridad. En Mayo Clinic, nuestro proceso de reunión sirve para satisfacer esta necesidad.
Sistemas de notificación de incidentes. Mejorar los sistemas de notificación de incidentes y garantizar los circuitos de retroalimentación puede mejorar la cultura de la seguridad. Williams et al36 informaron que un sistema de retroalimentación de circuito cerrado aumentó significativamente la tasa de retroalimentación proporcionada al personal sobre los informes de seguridad, fomentando una cultura de seguridad más receptiva y comprometida. El compromiso se puede rastrear a través de la cantidad de reporteros únicos por mes y la cantidad de ubicaciones únicas de donde provienen los informes.
En Mayo Clinic, los sistemas de notificación de incidentes son una piedra angular de nuestra cultura de seguridad. Hemos implementado procesos de retroalimentación de circuito cerrado para garantizar que el personal que envía informes reciba actualizaciones oportunas sobre las acciones tomadas en respuesta. Además, los datos de los informes de incidentes, incluidas las tendencias en
Los informes de ubicaciones y la participación del personal se revisan regularmente durante las reuniones de seguridad y las reuniones de liderazgo. Hemos tenido un aumento constante en el número de informes de incidentes, incluido el número de informes únicos y ubicaciones únicas, que se utiliza como una métrica de calidad de compromiso. Este enfoque no solo mejora la transparencia, sino que también refuerza la confianza y fomenta el compromiso continuo de todos los miembros del personal.
Intervenciones de seguridad innovadoras. El desarrollo y la implementación de intervenciones de seguridad innovadoras pueden mejorar la capacidad de adaptación de los profesionales de la salud. Bartman et al37 describieron el uso de herramientas para difundir el enfoque de Safety-II y las competencias de ingeniería de resiliencia, lo que ayudó a cambiar la cultura de seguridad hacia un modelo más proactivo utilizando formas de reconocer (Pause to Predict), responder (IDEA [Identificar, Discutir, Ejecutar y Evaluar]) y aprender (Feed Forward).
Liderazgo y compromiso. Un fuerte compromiso de liderazgo con la seguridad y el compromiso activo con el personal de primera línea son cruciales. Render y Hirschhorn38 enfatizaron la importancia del liderazgo comprometido, el aprendizaje continuo y el reconocimiento de errores en la creación de una cultura de seguridad resiliente.
SEGURIDAD DEL PACIENTE
A pesar de 2 décadas de esfuerzos después del informe To Err Is Human del Instituto de Medicina, todavía existen oportunidades de mejora persistentes en la atención médica.39 Aproximadamente el 10% de las admisiones hospitalarias involucran eventos adversos, lo que se traduce en millones de incidentes anuales solo en los Estados Unidos. Los errores médicos prevenibles contribuyen a unas 400,000 muertes por año en los Estados Unidos, lo que lo convierte en un problema importante de salud pública. Los costos médicos directos de los eventos adversos preventivos se estiman en $ 20 mil millones anuales en los Estados Unidos, sin contar los impactos económicos más amplios.39 Además, la variabilidad en la implementación de intervenciones de seguridad contribuye a este problema continuo.40 Nuevas áreas de riesgo,¿Hubo alguna intención de causar daño?
Busque orientación / dirección organizacional si se trata de un daño deliberado (definido como «una acción / acto que se realiza consciente e intencionalmente para dañar o afectar la seguridad del paciente»).
Todavía se necesita una revisión del sistema para comprender cómo y por qué los pacientes no estaban protegidos de las acciones del individuo
Busque orientación organizacional para los problemas de capacidad que afectan al individuo. El gerente de la unidad de trabajo no evaluará la prueba de capacidad por su cuenta, sino en consulta con otros grupos internos de partes interesadas. Unidad de trabajo
El gerente puede reflexionar sobre las preocupaciones de las pruebas de capacidad individuales, como problemas de ausencia, deterioro del comportamiento observado, por ejemplo, dificultad para hablar, ojos vidriosos, marcha inestable y problemas de salud mental.
Es posible que se realice una revisión del sistema para comprender circunstancias adicionales
El gerente de la unidad de trabajo debe revisar las preguntas de la prueba de previsión para determinar si los flujos de trabajo / procesos estaban en su lugar y eran viables. Además, evalúe si el individuo u otros compañeros utilizaron la solución alternativa y si se consideró efectiva y, de ser así, considere las mejoras del sistema / flujo de trabajo.
Si la solución individual se debe a que no se sigue el proceso, esto podría considerarse un problema de comportamiento que debe abordarse
El gerente de la unidad de trabajo debe revisar las preguntas de la prueba de sustitución para determinar si hay mejoras en el sistema que se deben realizar.
Dependiendo de las preguntas de la prueba de sustitución, la revisión podría incluir acciones del sistema que se deben tomar (p. ej., entrenamiento continuo, retroalimentación) para mejorar la seguridad de todos los pacientes. Si la revisión indica que otros compañeros no habrían respondido/comportado de la misma manera, esto podría ser un problema de comportamiento que debe abordarse.
Ofrecer apoyo a los miembros del personal involucrados en el evento; Compartir recursos de apoyo y bienestar del personal.
Consulta con Mayo Clinic Quality para obtener ayuda sobre el proceso de revisión del sistema.
Busque la orientación de las partes interesadas para las acciones de gestión adecuadas, pero no se limite a la capacitación individual, la gestión del desempeño, la evaluación de competencias, el entrenamiento / supervisión adicional y / o el seguimiento con los organismos reguladores pertinentes.
Comunicar cualquier lección aprendida o mejora a la unidad de trabajo.
como la atención ambulatoria y el uso de la tecnología de la información sanitaria. Abordar estos riesgos emergentes requiere nuevos enfoques científicos y políticos.40
Existen intervenciones efectivas, pero no se aplican de manera uniforme en todos los ámbitos de atención médica, lo que lleva a resultados variables en la seguridad del paciente. La creciente disponibilidad de datos electrónicos de salud presenta una oportunidad para desarrollar y probar métodos para la medición continua de la predicción del daño al paciente, lo que podría mejorar significativamente la capacidad de prevenir el daño antes de que ocurra.40
Como se explicó en la sección anterior sobre el COS, el énfasis en fomentar la seguridad psicológica a través de una cultura justa y equitativa ayudará a que la organización pase de culpar a las personas a un enfoque basado en sistemas. Este enfoque implica comprender y rediseñar los procesos para adaptarse a las limitaciones humanas y optimizar el entorno de trabajo.40 Un proceso sólido de revisión por pares es importante para abordar los problemas de desempeño personal. Tales ocurrencias son raras, pero pueden tener un gran impacto en la calidad, la seguridad y la confianza en el liderazgo. La revisión por pares nunca debe ser realizada por el personal del Departamento de Calidad, sino que debe entregarse a un grupo separado de revisión por pares para su evaluación. Este grupo separado generalmente consta de pares multidisciplinarios y jefes de división o departamento con experiencia en el área clínica relevante y una perspectiva neutral, lo que garantiza un proceso de evaluación justo y constructivo.
Estrategias clave para mejorar la seguridad del paciente Tecnología de la información de salud. Se ha demostrado que la implementación de la entrada computarizada de órdenes de prescripción (CPOE) con sistemas de apoyo a la toma de decisiones reduce significativamente los errores de medicación. Estos sistemas proporcionan alertas y orientación en tiempo real a los médicos, minimizando así el riesgo de eventos adversos de los medicamentos.40 Sin embargo, los sistemas CPOE mal diseñados pueden contribuir a la angustia en el lugar de trabajo y al agotamiento de los médicos, lo que podría socavar tanto el bienestar del médico como la seguridad del paciente. El estudio de consenso de la Academia Nacional de Medicina sobre el bienestar de los médicos destaca la importancia de garantizar que las herramientas de tecnología de la información de salud estén cuidadosamente diseñadas para respaldar los flujos de trabajo y reducir la carga cognitiva.41 Para lograr los beneficios de seguridad previstos, es fundamental alinear la implementación de CPOE con los esfuerzos para promover el bienestar de los médicos, fomentando un entorno que apoye tanto la atención de calidad como la sostenibilidad de la fuerza laboral.
Cultura de seguridad y HRO. Es fundamental desarrollar una cultura centrada en la confiabilidad, la seguridad y la resiliencia del personal. Las organizaciones de alta confiabilidad promueven la mejora continua al alentar al personal a informar sobre preocupaciones de seguridad sin temor a la culpa, fomentando así una cultura de seguridad proactiva.42
Ingeniería de Resiliencia y Seguridad-II. Esta estrategia enfatiza la comprensión y la mejora de la capacidad de los sistemas de atención médica para adaptarse a los desafíos, a menudo denominada «ingeniería de resiliencia». En lugar de centrarse únicamente en la prevención de errores, Safety-II prioriza el aprendizaje de «lo que sale bien» en la práctica clínica diaria, examinando los resultados exitosos y las condiciones que los permiten.43,44 Las herramientas prácticas como Pause to Predict e IDEA permiten al personal de primera línea anticipar y responder de manera proactiva a posibles amenazas de seguridad. Estos enfoques tienen como objetivo fortalecer la flexibilidad y la capacidad de respuesta del sistema, alineándose con los principios de las HRO al tiempo que ofrecen una perspectiva matizada para mejorar la seguridad.
Protocolos estandarizados y listas de verificación. El uso de transferencias estandarizadas, listas de verificación de seguridad quirúrgica y capacitación en simulación ha sido eficaz para reducir errores y mejorar la comunicación del equipo. Estas intervenciones aseguran que no se pierdan pasos críticos durante las transiciones de atención al paciente.Artículo 45
Medición continua y análisis predictivo. Aprovechar los datos electrónicos de salud para medir y predecir continuamente el daño al paciente implica desarrollar métodos para monitorear de forma rutinaria las métricas de seguridad e identificar a los pacientes con alto riesgo de eventos adversos, lo que permite intervenciones oportunas.40
Diseño de instalaciones. El diseño de las instalaciones de atención médica juega un papel fundamental en el apoyo a la seguridad de los pacientes. Los diseños cuidadosamente planificados pueden reducir los riesgos de infección al optimizar los sistemas de ventilación, crear una separación clara entre áreas limpias y contaminadas e incorporar materiales que son fáciles de desinfectar. Del mismo modo, minimizar los riesgos de caídas implica diseñar habitaciones, pasillos y baños de pacientes con características como pisos antideslizantes, iluminación adecuada y pasamanos colocados estratégicamente. Las áreas de preparación de medicamentos diseñadas ergonómicamente ayudan a reducir la probabilidad de errores al garantizar un espacio de trabajo suficiente, una iluminación adecuada y soluciones de almacenamiento eficientes.Artículo 46
En Mayo Clinic, el recientemente anunciado $ 5 mil millones «Audaz. Adelante. Unbound.» en el sitio de Rochester, Minnesota, ejemplifica cómo el diseño de las instalaciones puede impulsar mejoras en la seguridad y la calidad. Los nuevos espacios de construcción contarán con cuadrículas adaptables y flexibles para adaptarse a las necesidades y flujos de trabajo cambiantes de los pacientes. La integración de tecnología avanzada respaldará iniciativas de seguridad como el monitoreo de pacientes en tiempo real, sistemas de comunicación optimizados y medidas automatizadas de prevención de infecciones. Estas innovaciones de diseño tienen como objetivo mejorar la calidad, la seguridad, la experiencia y la eficiencia de la decoración de atención, asegurando que las instalaciones estén equipadas para enfrentar los desafíos futuros.
Capacidades futuras
Los avances actuales en seguridad del paciente están aprovechando tecnologías de vanguardia, incluido el análisis predictivo, el procesamiento de lenguaje natural (NLP) y otras metodologías de inteligencia artificial (IA) y aprendizaje automático (ML), como la IA agencial. Estas tecnologías están transformando el panorama de la seguridad del paciente al permitir una identificación y prevención más proactivas y precisas de los problemas de seguridad.
Análisis predictivo. El análisis predictivo utiliza datos históricos y en tiempo real para pronosticar posibles eventos adversos. Los sistemas como el monitor de alerta avanzado y la puntuación electrónica de triaje de riesgo de paro cardíaco (eCART) utilizan datos electrónicos de registros de pacientes y MLalgoritmos para predecir el deterioro clínico y otros eventos adversos. Estas herramientas ayudan a los médicos a intervenir temprano, potencialmente previniendo daños.47 Los desafíos persistentes con tales sistemas incluyen altas tasas de falsos positivos y la posible necesidad de aumentar el personal para responder a la producción de estos sistemas de triaje.
Procesamiento del lenguaje natural. El procesamiento del lenguaje natural es fundamental para extraer información valiosa de fuentes de datos no estructuradas, como EHR, notas clínicas e informes de eventos de seguridad del paciente. El procesamiento del lenguaje natural puede automatizar la identificación de eventos adversos de medicamentos y otros problemas de seguridad, lo que reduce significativamente el tiempo y el esfuerzo necesarios para la revisión manual. Por ejemplo, la PNL puede facilitar la conciliación de la medicación y la identificación casi en tiempo real de eventos adversos a partir de diversas fuentes de datos, incluidas las redes sociales.48 Los algoritmos de procesamiento del lenguaje natural pueden tener dificultades con la complejidad y variabilidad del lenguaje médico, lo que lleva a posibles inexactitudes en la extracción e interpretación de datos. Este problema puede resultar en una identificación incorrecta o incorrecta de los problemas de seguridad. Es necesario abordar las preocupaciones sobre la privacidad y la seguridad de los datos, especialmente cuando se procesan grandes volúmenes de datos no estructurados. La integración de las herramientas de PNL con los sistemas de atención médica existentes puede ser compleja y requerir muchos recursos, especialmente cuando se trata de diferentes formatos de datos y estándares en todas las instituciones. Tecnologías de inteligencia artificial y ML. La inteligencia artificial y el ML se están integrando en varios aspectos de la atención médica para mejorar la seguridad del paciente. Estas tecnologías pueden automatizar las tareas farmacológicas rutinarias, mejorar la precisión de la detección de eventos adversos y apoyar la toma de decisiones clínicas. Por ejemplo, se están desarrollando herramientas impulsadas por IA para clasificar los informes de eventos de seguridad del paciente y automatizar otras tareas, como la elaboración de informes, lo que permite una identificación más rápida y precisa de los problemas de seguridad sistémicos. Además, se están aplicando métodos de IA en teles alud para detectar y prevenir eventos adversos de medicamentos, mejorando así la calidad de la atención remota.49 Porque los modelos de IA y MLdependen en gran medida de la calidad e integridad de los datos con los que se entrenan, la mala calidad de los datos o los conjuntos de datos sesgados pueden conducir a predicciones inadecuadas y decisiones potencialmente dañinas. Los sistemas de IA y ML, en particular los modelos de aprendizaje profundo, pueden ser difíciles de interpretar. Esta naturaleza de «caja negra» hace que sea difícil para los profesionales de la salud comprender cómo se toman las decisiones, lo que puede dificultar la confianza y la adopción. La integración de la IA en la atención médica plantea cuestiones regulatorias y éticas, como garantizar la seguridad del paciente, mantener la privacidad de los datos y abordar el potencial de sesgo algorítmico.
A continuación se presentan ejemplos del trabajo en curso en el que estamos involucrados para aprovechar las tecnologías de vanguardia, incluidos los grandes modelos de lenguaje, para mejorar los flujos de trabajo de seguridad del paciente.
Notificación y clasificación automatizada de eventos de seguridad del paciente
Un proyecto bajo la iniciativa Large Language Model for Patient Safety emplea grandes modelos de lenguaje para clasificar y priorizar los informes de eventos de seguridad del paciente por nivel y tipo de daño. Estos modelos agilizan los flujos de trabajo, reduciendo el tiempo requerido para la revisión manual y minimizando las anotaciones subjetivas. Los esfuerzos se centran en mejorar la precisión de la clasificación del nivel de daño, particularmente para eventos raros pero graves, mediante la incorporación de datos históricos de informes de eventos de seguridad del paciente y modelos avanzados basados en transformadores.
Utilización de NLP para la detección de eventos
Las herramientas de procesamiento del lenguaje natural se utilizan para extraer eventos de seguridad del paciente de los EHR, proporcionando una comprensión más completa de los incidentes de seguridad que pueden no notificarse a través de los sistemas voluntarios tradicionales. Los modelos ajustados, como Llama 2 y 3, se utilizan para generar pares de instrucciones y respuestas a partir de notas clínicas, lo que ayuda a detectar, identificar e informar eventos de seguridad novedosos o no informados.
Sistemas de retroalimentación de circuito cerrado
Los sistemas automatizados integran bucles de retroalimentación, proporcionando información procesable al personal de primera línea, fomentando así una cultura de seguridad receptiva y comprometida. Los ejemplos incluyen la identificación de tendencias en eventos de cuasi accidentes y sin daños para mejorar el flujo de trabajo y mitigar problemas recurrentes.
Direcciones futuras
Los planes incluyen expandir los conjuntos de datos de capacitación para abarcar diversos eventos de seguridad, refinar los modelos de NLP para una mejor detección de eventos de seguridad del paciente e integrar análisis predictivos para una gestión proactiva de riesgos. Estos avances tienen como objetivo mejorar la robustez y adaptabilidad de los sistemas de seguridad del paciente.
Posibles aplicaciones futuras
Sistema de notificación de incidentes de seguridad del paciente. Las prácticas actuales en los sistemas de notificación de incidentes de seguridad del paciente a menudo implican la revisión manual y la categorización de los informes, lo que puede llevar mucho tiempo y ser propenso a errores humanos. Algunos sistemas utilizan análisis de datos básicos para identificar tendencias y patrones en los informes de incidentes, pero estos métodos a menudo carecen de la sofisticación necesaria para manejar grandes volúmenes de datos no estructurados. Para abordar estos desafíos, se han propuesto y se están implementando varias soluciones innovadoras que incorporan análisis predictivo, NLP y otras tecnologías de IA/ML. El análisis predictivo puede pronosticar posibles eventos adversos mediante el análisis de datos históricos y en tiempo real. Por ejemplo, el monitor de alerta avanzado utiliza datos electrónicos de registros de pacientes para predecir el deterioro clínico, lo que permite una intervención temprana y potencialmente previene daños. El procesamiento del lenguaje natural puede automatizar la extracción y categorización de información de datos no estructurados en informes de incidentes. Por ejemplo, se han desarrollado modelos de PNL para identificar eventos de seguridad relacionados con medicamentos con alta precisión, mejorando significativamente la eficiencia de la revisión y el análisis de datos. Estos modelos pueden clasificar eventos en tipos específicos, como retrasos en la entrega de farmacias y errores de dispensación, e integrar esta información en tableros de visualización para apoyar a los comités de seguridad.50
La inteligencia artificial y los algoritmos de ML pueden mejorar la clasificación y el análisis de los informes de seguridad del paciente. Se ha demostrado que una línea analítica que utiliza NLP y modelos predictivos clasifica eficazmente los informes de seguridad del paciente, lo que permite una identificación y estructuración más rápidas de la información. Este enfoque puede ayudar a los analistas a identificar rápidamente problemas de seguridad sistémicos e impulsar mejoras en la atención al paciente.Artículo 49
Soporte mejorado para la toma de decisiones clínicas. Las aplicaciones futuras de IA y ML podrían proporcionar un apoyo a la toma de decisiones clínicas más personalizado y consciente del contexto, ayudando a los médicos a tomar decisiones mejor informadas en el punto de atención.
Integración de datos multimodales. La combinación de datos de varias fuentes, como EHR, dispositivos portátiles y resultados informados por los pacientes, puede proporcionar una visión más completa de los riesgos para la salud y la seguridad del paciente. Esta integración puede mejorar el poder predictivo de los modelos de IA y mejorar los resultados de los pacientes.
Monitoreo y alertas en tiempo real. Las tecnologías de inteligencia artificial podrían permitir el monitoreo en tiempo real de los datos de los pacientes, proporcionando alertas inmediatas sobre posibles problemas de seguridad. Esto podría ser particularmente útil en entornos de alto riesgo como las unidades de cuidados intensivos.
En resumen, la integración de tecnologías de análisis predictivo, NLP e IA/ML es muy prometedora para avanzar en la seguridad de los pacientes al permitir una identificación y prevención más proactivas, precisas y eficientes de los problemas de seguridad.
Implicaciones más amplias de la seguridad del paciente La seguridad del paciente tiene profundas implicaciones para los resultados de la atención médica, incluida la calidad general de la atención médica y la satisfacción del paciente. Las medidas efectivas de seguridad del paciente pueden conducir a una menor incidencia de eventos adversos, mejores resultados clínicos y una mayor confianza y satisfacción del paciente.
Calidad de la atención médica. La mejora de la seguridad del paciente se correlaciona direc mente con una mayor calidad de la atención médica. La reducción de los errores médicos y los eventos adversos conduce a mejores resultados clínicos, menos complicaciones y tasas de mortalidad más bajas. Esto se logra a través de enfoques sistemáticos como las HRO y la implementación de protocolos y listas de verificación estandarizados.51
Satisfacción del paciente. Las iniciativas de seguridad del paciente mejoran la satisfacción del paciente al fomentar un entorno de atención médica más seguro y confiable . Los pacientes que experimentan menos complicaciones y una mejor comunicación tienen más probabilidades de confiar en sus profesionales de la salud y reportar niveles más altos de satisfacción.52
Historia clínica electrónica y seguridad del paciente Los sistemas de historia clínica electrónica contribuyen significativamente a mejorar la seguridad del paciente y los resultados de la atención sanitaria a través de varios mecanismos, especialmente cuando se integran con tecnologías avanzadas como el análisis predictivo, la PNL y la IA/ML.
Agregación y accesibilidad de datos. Los registros de salud electrónicos consolidan la información del paciente, haciéndola fácilmente accesible para los profesionales de la salud. Esta agregación de datos comprensiva respalda una mejor toma de decisiones clínicas y la continuidad de la atención, lo que reduce la probabilidad de errores.53,54
Sistemas de apoyo a la decisión clínica. Los registros de salud electrónicos a menudo incluyen sistemas de apoyo a la toma de decisiones clínicas que brindan alertas y recordatorios en tiempo real para los médicos, como advertencias de interacción de medicamentos y recomendaciones de atención basadas en pautas. Estos sistemas ayudan a prevenir errores de medicación y garantizan el cumplimiento de las mejores prácticas.53
Estandarización y protocolos. Los registros de salud electrónicos facilitan la implementación de protocolos de atención estandarizados y listas de verificación, que son esenciales para mantener la consistencia y confiabilidad en la atención al paciente.53
CALIDAD
Desafíos con los datos basados en reclamos
Los datos basados en reclamos nunca se diseñaron para monitorear los puntos finales de calidad y seguridad y, por lo tanto, presentan varios desafíos cuando
utilizado para la medición de la calidad en la atención médica. En primer lugar, los datos de reclamos a menudo carecen de detalles clínicos, lo que puede conducir a inexactitudes en las métricas de calidad. Por ejemplo, los estudios han demostrado que los datos de reclamaciones pueden subestimar el rendimiento de las medidas de calidad de la atención de la diabetes en comparación con los datos de EHR debido a problemas como el uso indebido de la Clasificación Internacional de Enfermedades, los códigos de la Novena Revisión y la falta de presentación de reclamaciones.55 Esta discrepancia puede resultar en diferencias significativas en las medidas de calidad informadas, como la hemoglobina A1c y las frecuencias de las pruebas de lípidos.
En segundo lugar, la puntualidad y la integridad de los datos de reclamos pueden ser problemáticos. Los datos de reclamos generalmente se procesan con retraso, lo que dificulta los esfuerzos de mejora de la calidad en tiempo real. Además, las variaciones en el riesgo del paciente entre las prácticas y el uso de puntos de referencia que pueden no ser completamente comprendidos por los usuarios pueden complicar la interpretación y la utilidad de la retroalimentación de desempeño basada en reclamos.56
En tercer lugar, es posible que los datos de reclamos no capturen todos los encuentros relevantes de atención médica, especialmente para los pacientes que reciben atención en múltiples instalaciones. Esto puede conducir a mediciones de calidad incompletas. Por ejemplo, un estudio encontró que las medidas de calidad calculadas utilizando datos de EHR de un solo sitio estaban limitadas por información incompleta, y el intercambio efectivo de datos cambió significativamente los cálculos de calidad.57 La metodología utilizada para definir los resultados de calidad a partir de los datos de reclamos puede afectar significativamente el desempeño medido y las clasificaciones de los hospitales. Pequeños cambios en la metodología métrica pueden alterar la asociación entre el desempeño de la calidad y los resultados de los pacientes, lo que destaca la necesidad de metodologías métricas de calidad estandarizadas y una combinación óptima de casosajuste.58
Alternativas a los datos basados en reclamos Reconociendo las debilidades de las fuentes de datos basadas en reclamos, obtener una representación precisa de la calidad y la seguridad requiere una visión multidimensional del desempeño utilizando múltiples fuentes de datos.
Registros de salud electrónicos. Los registros de salud electrónicos proporcionan datos clínicos más detallados, lo que puede mejorar la precisión de las medidas de calidad. Por ejemplo, los EHR pueden capturar información detallada del paciente, como resultados de laboratorio y notas clínicas, que son esenciales para una evaluación integral de la calidad.59
El uso de los EHR de Epic Systems por parte de Mayo Clinic demuestra cómo los datos clínicos detallados pueden mejorar las medidas de calidad. Mayo Clinic recopila datos estructurados de EHR, como los resultados de laboratorio y los registros de administración de medicamentos, para realizar un seguimiento del cumplimiento de los protocolos basados en evidencia para afecciones como la sepsis y la insuficiencia cardíaca. Además, NLP se utiliza para extraer información de datos no estructurados, incluidas las notas de los profesionales de la salud, para identificar tendencias en eventos de seguridad del paciente que pueden no capturarse solo a través de campos estructurados.
Intercambios de información de salud. Los intercambios de información sobre salud (HIE) agregan datos de múltiples fuentes, proporcionando una imagen más completa de la atención al paciente. Esto puede mejorar significativamente la precisión de las medidas de calidad al incorporar datos de varios entornos de atención médica.57
Mayo Clinic participa en HIE regionales y nacionales para agregar datos de proveedores de atención médica externos. Por ejemplo, el Intercambio de Información de Salud de Minnesota facilita la integración de datos de otras instituciones, lo que permite una imagen más completa de la atención longitudinal de los pacientes. Esta agregación mejora la precisión de las evaluaciones de calidad, particularmente para las transiciones de atención y el seguimiento de readmisión, que son fundamentales para las iniciativas de seguridad del paciente.
Análisis de Big Data. Aprovechar el análisis de big data puede mejorar la exhaustividad y exactitud de calidad
Evaluaciones. La analítica avanzada puede integrar diversas fuentes de datos, incluidos EHR, HIE e incluso datos generados por pacientes, para proporcionar una visión más holística de la calidad de la atención médica.60,61 Clínica Mayo’El Centro Robert D. y Patricia E. Kern para la Ciencia de la Prestación de Atención Médica emplea análisis avanzados para integrar diverso datos Fuentes. Al combinar datos de EHR, HIE e información generada por el paciente (como datos de dispositivos portátiles), el centro proporciona información procesable sobre el rendimiento de la calidad y la seguridad. Por ejemplo, los análisis de big data se utilizan para predecir pacientes de alto riesgo, lo que permite intervenciones específicas y reduce las hospitalizaciones prevenibles.
Registros clínicos. Los registros clínicos pueden ofrecer datos detallados y específicos para afecciones o tratamientos, lo que permite una medición de calidad más precisa. Los registros nacionales, como el Programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica del Colegio Americano de Cirujanos y el modelo de predicción de riesgos de la Sociedad de Cirujanos Torácicos, a menudo incluyen datos clínicos completos exclusivos de esa especialidad que no están disponibles en los datos de reclamaciones.62
Atención centrada en el paciente y uso de herramientas de retroalimentación digital en la mejora de la calidad La atención centrada en el paciente juega un papel crucial en la mejora de la calidad al centrarse en las necesidades, preferencias y valores de los pacientes, por lo tanto, Mejorar la satisfacción del paciente satisfacción, adherencia al tratamiento y resultados generales de salud. La atención centrada en el paciente implica involucrar activamente a los pacientes en su atención, garantizar que las decisiones médicas se alineen con sus objetivos y preferencias, y fomentar una relación de colaboración entre los pacientes y los profesionales de la salud.
Las herramientas de retroalimentación digital apoyan la atención centrada en el paciente al facilitar la comunicación y la retroalimentación en tiempo real entre los pacientes y los profesionales de la salud. Estas herramientas pueden recopilar los resultados informados por los pacientes, monitorear los síntomas y recopilar las preferencias de los pacientes, que luego pueden integrarse en el proceso de toma de decisiones clínicas. Por ejemplo, se ha demostrado que el uso de plataformas de salud digital como la plataforma de atención digital CMyLife para la leucemia mieloide crónica mejora el cumplimiento de la medicación y el empoderamiento del paciente al proporcionar información y comentarios personalizados.63 Además, los mecanismos de retroalimentación en tiempo real, como los utilizados en el estudio de Surani et al,64 han demostrado mejoras en los puntajes de satisfacción del paciente al permitir la atención médica profesionales para ajustar sus estrategias de comunicación y atención en función de los comentarios inmediatos de los pacientes.
Además, las herramientas digitales pueden mejorar la participación de los pacientes al permitir que los pacientes accedan a sus registros de salud, brinden comentarios sobre su atención y participen en la toma de decisiones compartidas. Esto se ejemplifica con la iniciativa OpenNotes, en la que los pacientes que leyeron sus notas de visita y proporcionaron comentarios informaron un mayor compromiso y una mejor comunicación con su profesional de la salud.65
CONCLUSIÓN
Transformar la atención médica a través de la calidad y la seguridad es un viaje continuo que requiere un enfoque multifacético que involucre liderazgo, compromiso del personal, un COS sólido y la integración de tecnologías y fuentes de datos innovadoras. Es primordial fomentar una HRO dentro de cada institución de atención médica, aprovechar herramientas avanzadas como la inteligencia artificial y el análisis predictivo, y mantener un fuerte enfoque en la atención centrada en el paciente, lo que nos ayudará a esforzarnos por establecer el estándar de excelencia en la atención médica. Nuestros esfuerzos no están exentos de desafíos, pero a través de la resiliencia, la colaboración y la búsqueda incesante de mejores resultados, podemos mejorar la seguridad del paciente y la calidad de la atención. A medida que avanzamos, las lecciones aprendidas y los sistemas que hemos desarrollado servirán como base para futuros avances, asegurando que permanezcamos a la vanguardia de la prestación de atención médica de clase mundial.
1 División de Radiología Vascular e Intervencionista, Departamento de Radiología, Universidad de Virginia, Charlottesville, VA, Estados Unidos
2 División de Radiología Vascular e Intervencionista, Departamento de Radiología, Universidad de Washington, Seattle, WA, Estados Unidos
3 División de Radiología Vascular e Intervencionista, Departamento de Radiología, Universidad del Sur de California, Los Ángeles, CA, Estados Unidos
4 División de Radiología Vascular e Intervencionista, Departamento de Radiología, Centro Médico Wexner de la Universidad Estatal de Ohio, Columbus, OH, Estados Unidos
Resumen del Blog
La radiología intervencionista (RI) es una especialidad médica que se caracteriza por el uso de técnicas mínimamente invasivas guiadas por imágenes para el diagnóstico y tratamiento de una amplia variedad de enfermedades. Desde su origen en 1963, la RI ha revolucionado la atención sanitaria gracias a su capacidad para reducir el trauma, acelerar la recuperación y disminuir los costos hospitalarios.
Áreas clave de la radiología intervencionista
Diagnóstico y consulta: Los médicos de RI emplean estudios avanzados de imagen como la ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética para identificar patologías y orientar tratamientos.
Procedimientos terapéuticos: Incluyen biopsias, drenajes, embolización de vasos sanguíneos, colocación de stents, ablación de tumores, entre otros. Muchas de estas intervenciones reemplazan cirugías convencionales, ofreciendo menos riesgos y una recuperación más rápida.
Colaboración interdisciplinaria: La RI trabaja de cerca con oncólogos, cirujanos, nefrólogos y otros especialistas, aportando soluciones innovadoras a problemas clínicos complejos.
Impacto financiero y eficiencia: Al realizar procedimientos menos invasivos y más ambulatorios, la RI contribuye a la reducción de gastos hospitalarios y optimiza el uso de recursos, beneficiando tanto a pacientes como a sistemas de salud.
Innovación continua: El desarrollo de nuevas técnicas, materiales y la integración de tecnologías como la inteligencia artificial y la robótica mantienen a la RI como un campo de constante avance.
Ventajas para pacientes y sistemas de salud
Los procedimientos de RI suelen implicar menos complicaciones, hospitalizaciones más cortas y una experiencia más cómoda para las personas. Además, su enfoque colaborativo y flexible permite adaptarse a diferentes modelos de reembolso y atención médica, facilitando la eficiencia y el ahorro de costos.
Retos y futuro
El crecimiento de la radiología intervencionista depende de la formación de equipos multidisciplinarios, la inversión en infraestructura, el reclutamiento de talento y la promoción de sus beneficios tanto entre profesionales de la salud como en la sociedad. Su potencial para transformar la medicina moderna es cada vez mayor, impulsado por la innovación y la mejora continua en técnicas y resultados.
Conclusión
La radiología intervencionista es ahora indispensable en la medicina, ofreciendo alternativas seguras y eficaces frente a la cirugía tradicional y aportando valor en todos los niveles del sistema sanitario. Su futuro se vislumbra prometedor gracias a su capacidad de adaptación, avances tecnológicos y enfoque centrado en el beneficio del paciente.
La radiología intervencionista (RI) es una especialidad única que incorpora un conjunto diverso de habilidades que abarcan desde la imagenología, los procedimientos, la consulta y la gestión del paciente. Es importante analizar desde diversas perspectivas cómo la RI genera valor para el sistema sanitario. Los especialistas en RI necesitan comprender cómo satisfacer las demandas de las diversas partes interesadas para expandir su práctica y mejorar la atención al paciente. Por lo tanto, esta revisión analiza los ámbitos de valor que aportan a los sistemas médicos y describe los parámetros de éxito. La RI beneficia a cinco partes distintas: pacientes, profesionales, aseguradoras, empleadores e innovadores.
El valor para pacientes y proveedores se genera a través de un amplio conjunto de intervenciones diagnósticas y terapéuticas. Las aseguradoras y los sistemas hospitalarios se benefician financieramente de la reducción de costes en la gestión médica, derivada de la rápida recuperación del paciente, los procedimientos ambulatorios, la reducción de complicaciones y el prestigio de ofrecer una experiencia diversa para pacientes complejos. Por último, la RI es un campo de rápida innovación que implementa nuevas tecnologías y técnicas de procedimiento.
En general, la RI debe promover activamente un mayor crecimiento e influencia en el campo médico, a medida que su valor continúa expandiéndose en múltiples ámbitos. A pesar de ser una especialidad emergente, la RI se ha vuelto indispensable para la práctica médica moderna.
Puntos principales
• La radiología intervencionista es una especialidad en rápida evolución que aporta valor a todos los interesados en la atención médica a través de su colaboración, innovación y dedicación a los pacientes.
• Los médicos de IR están especialmente capacitados para brindar procedimientos mínimamente invasivos que ofrecen opciones más seguras, rápidas y rentables para los pacientes.
• Con la evolución de los modelos de reembolso basados en el valor, los médicos de IR pueden adoptar modelos de pacientes clínicos para complementar su reembolso y volumen de pacientes.
• IR necesita practicar marketing y promoción multisistémicos para hacer crecer su práctica, ampliar su influencia pública y reclutar nuevos talentos para la especialidad a fin de expandir su impacto internacional.
Introducción
Desde el inicio de la radiología intervencionista (RI) por Charles Dotter en 1963, la RI ha demostrado ser una parte integral de la atención al paciente. Los avances en la tecnología de imágenes han ampliado el alcance de los procedimientos mínimamente invasivos guiados visualmente para mejorar los resultados del paciente ( 1 ). El principio rector de la RI es reducir el trauma a través del acceso mínimamente invasivo con el objetivo de reducir el tiempo de recuperación del paciente, las complicaciones postoperatorias, los costos de atención médica y lograr mejores resultados clínicos. La RI optimiza el «triple objetivo» de la atención médica moderna: mejorar la experiencia del paciente (calidad y cantidad), mejorar la salud de las poblaciones y reducir los costos per cápita ( 2 ). En la prestación de atención médica compleja, la RI proporciona valor en todos los niveles de atención al paciente y a las partes interesadas asociadas en el sistema de atención médica.
La práctica de IR en medicina se ha expandido en el pasado. IR en oncología abarca desde la detección, diagnóstico, administración terapéutica y gestión continua (puertos, drenajes, etc.). Se espera que el valor del mercado de IR supere los 43 mil millones para 2029 con una tasa de crecimiento estimada del 7,13% ( 3 ). El ecosistema de IR se está expandiendo en modelos de atención clínica mixta. Los médicos están integrando la atención hospitalaria y ambulatoria con la atención tanto procedimental como longitudinal. El aumento resultante de la facturación por evaluación y gestión (E&M) muestra aumentos del 722% y 669%, respectivamente ( 4 , 5 ). IR continúa siendo uno de los campos más innovadores de la medicina interdisciplinaria que está posicionado para un crecimiento, inversión y prominencia significativos en la industria de la salud.
IR tiene la responsabilidad de demostrar valor en todos los niveles de la atención médica. Como una de las especialidades médicas más incipientemente reconocidas en 1994, los médicos de IR han identificado una creciente necesidad de demostrar su valor a las partes interesadas externas, incluidos los ejecutivos de hospitales, los proveedores de seguros, las prácticas híbridas de IR/DR, los especialistas remitentes, los pacientes y el público en general ( 6 ). Una crítica común entre los especialistas de la salud es que los médicos de IR son «maestros en nada» y enfrentan una mayor competencia por el flujo de pacientes entre otros intervencionistas (neurocirugía, vascular, cardiología, pulmonar, etc.). El propósito de este artículo es revisar los dominios del valor de IR y destacar los componentes importantes del éxito de IR. Este trabajo revisa las funciones clave de la práctica del médico de IR, describe el valor financiero para los pacientes, la rentabilidad dentro de diferentes modelos de pago, los requisitos de infraestructura para una práctica exitosa y define iniciativas importantes para el avance continuo del campo.
Métodos
Esta es una revisión descriptiva sobre cómo la RI aporta valor al sistema médico. Este artículo revisará las ventajas de los procedimientos de RI para los resultados de los pacientes, su análisis de costo-beneficio y cómo la práctica de RI puede tener éxito en los modelos de pago. También revisamos los factores necesarios, como la infraestructura, las instalaciones, la red de pacientes y las estrategias de reclutamiento y retención de médicos, para que la RI sea competitiva en la atención médica. Finalmente, este trabajo analiza los esfuerzos futuros que deben realizarse para comunicar este valor a los especialistas de la salud y al público en general.
En la revisión de estudios comparativos que destacan el beneficio médico o económico de procedimientos específicos de IR, solo se incluyeron estudios de los últimos 25 años por su relevancia. La excepción a este límite se dio si no se había realizado ni identificado ningún estudio comparativo más reciente en la búsqueda bibliográfica para un procedimiento específico. Se analizaron los estudios que presentaban resultados contradictorios sobre el valor o la eficacia de un procedimiento de IR en comparación con las alternativas quirúrgicas o médicas.
Describir
1. Ámbito de práctica
a. Diagnóstico
b. Servicios clínicos y de consulta
c. Procedimientos mínimamente invasivos
2. Procedimientos de IR mínimamente invasivos
a. Procedimientos no vasculares
b. Procedimientos vasculares
3. Valor médico y financiero de los procedimientos mínimamente invasivos
a. Beneficios médicos
b. Beneficios financieros
c. Investigación e innovación
4. Contribuciones financieras
a. Contribuciones directas
b. Contribuciones indirectas
5. Análisis de ingresos de los modelos de reembolso de IR
a. Tarifa por servicio
b. Atención basada en el valor
c. Pago agrupado
d. Capitación
6. Elementos de una práctica exitosa de relaciones con inversionistas
a. Reclutamiento
b. Marketing
c. Redes
d. Incentivos
e. Expectativas
f. Necesidades de infraestructura
7. Ampliación del impacto de las relaciones internacionales
a. Promoción y concientización
b. Política gubernamental e infraestructura sanitaria
c. Direcciones futuras
Ámbito de práctica
Los servicios de IR son diversos y ofrecen intervenciones en todas las etapas de la enfermedad. El rol del médico de IR trasciende el quirófano, donde los sistemas hospitalarios se basan en sus habilidades en análisis de imágenes, servicios de consulta y atención clínica a pacientes.
Función diagnóstica en la adquisición y análisis de datos
Los médicos de IR asisten en la recopilación de datos de los pacientes. Realizan angiografías para patología venosa y arterial. Los estudios no vasculares incluyen linfangiografías y artrografías. El IR se ha convertido en el especialista de referencia para biopsias guiadas por ecografía (US), tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM), y ha reducido significativamente la necesidad de muestreos quirúrgicos abiertos sin sacrificar la calidad de la muestra. El muestreo venoso mínimamente invasivo obtenido por los médicos de IR complementa los datos de imagen para la localización de tumores endocrinos, como paratiroides, hipófisis, glándulas suprarrenales y tumores de células de los islotes, donde la imagen es indeterminada o la lateralidad es incierta. El IR proporciona información valiosa a los especialistas que dependen de imágenes y datos de muestreo de alta calidad para su manejo clínico.
Los médicos de IR desempeñan la importante responsabilidad concomitante de interpretar estudios de imagen no invasivos. Interpretan con seguridad la RM, la ecografía percutánea y endoscópica/intravascular, la TC, la angiografía y la fluoroscopia. Los cirujanos y oncólogos se basan en las conversaciones con radiólogos capacitados para la atención compleja de pacientes y la evaluación de procedimientos. Esto se extiende a la atención ambulatoria, donde los especialistas se basan en el análisis de imágenes para el manejo de enfermedades, incluyendo la prevención, la detección, el diagnóstico, la monitorización del tratamiento y el pronóstico. El enfoque en estas tareas diagnósticas depende en gran medida del entorno. Los médicos de IR de centros académicos se centran más en las tareas de procedimientos, mientras que los médicos de práctica privada se centran más en la interpretación diagnóstica ( 7 ).
Los servicios de consulta son esenciales para la enfermedad avanzada.
En pacientes oncológicos, los profesionales se enfrentan al reto de encontrar una estrategia terapéutica eficaz para mejorar la calidad de vida con el mínimo riesgo de intervención. El IR es un miembro valioso de las juntas de tumores, aportando su experiencia en el desarrollo de un plan de atención. Incorporar el IR en la conversación puede aportar experiencia adicional sobre cuándo las opciones no quirúrgicas se vuelven viables.
El IR puede ofrecer opciones de procedimiento únicas para casos clínicos complejos. Como consultores, el IR puede gestionar derivaciones internas para procedimientos vasculares y localizados para médicos clínicos sin formación, u ofrecer ventajas en comparación con obstetras y cirujanos que no realizan estos procedimientos con regularidad. Al colaborar en la atención al paciente, el médico remitente puede optimizar los gastos, la experiencia y los resultados del paciente.
Las clínicas para pacientes brindan atención longitudinal al paciente.
Incorporar las clínicas de pacientes a la práctica de IR ofrece numerosas ventajas financieras e intangibles. Estas permiten una mayor participación en la evaluación y el manejo de su propia población de pacientes, así como un mayor control sobre su proceso preoperatorio y posoperatorio. Las visitas a la consulta y el seguimiento brindan un servicio importante para establecer una buena relación con los pacientes y un elemento de relaciones públicas que, de otro modo, sería imposible con las derivaciones para procedimientos únicamente. Este paso complementa las demás funciones de IR y realza la importancia de sus habilidades para el público ( 8 ).
El conjunto de estrategias mínimamente invasivas de IR se puede aplicar a diversas estructuras anatómicas para lograr diversos objetivos, como drenaje tisular, revascularización, reconstrucción, reparación, refuerzo, embolización, obliteración y más. Estos procedimientos pueden servir como terapias de primera línea según la patología del paciente. Cabe destacar que estas terapias son alternativas a los tratamientos quirúrgicos y médicos tradicionales, con un perfil de seguridad y eficacia único, especialmente en pacientes con baja capacidad quirúrgica y en estado crítico.
Procedimientos IR mínimamente invasivos
El uso de la RM, la ecografía, la tomografía computarizada y la fluoroscopia situó los procedimientos guiados visualmente en la vanguardia de la innovación en la atención al paciente. El conjunto de herramientas y habilidades disponibles para el médico de IR permitió que una amplia variedad de intervenciones en los sistemas orgánicos fuera seguras, factibles y prácticas. Algunos procedimientos ofrecen una alternativa única al tratamiento médico y quirúrgico de los pacientes, mientras que otros son intervenciones cruciales que contribuyen a su supervivencia ( Figura 1 ).
Figura 1
Figura 1. Resumen de los procedimientos de IR. La IR utiliza técnicas mínimamente invasivas para abordar la patología en cada sistema orgánico. Cada sistema destaca las intervenciones comunes e importantes que realiza la IR. La metodología de focalización suele utilizar el acceso vascular, y las herramientas más importantes se destacan en el esquema del sistema cardiovascular. Tanto la embolización arterial como la venosa, las angioplastias, la trombectomía/trombólisis y el muestreo venoso son parte integral de las herramientas de la IR.
Procedimientos generales
Biopsias
IR es el operador más común de los procedimientos de biopsia debido a su éxito histórico en la obtención de muestras de calidad con menos riesgo que la recuperación quirúrgica abierta. Las biopsias realizadas mediante ecografía, resonancia magnética, tomografía computarizada y tomografía por emisión de positrones (PET) están ampliamente documentadas y los hallazgos muestran altas tasas de éxito con pocos eventos adversos ( 9 ). Las biopsias con aguja son más seguras, más económicas y más rápidas y pueden lograr muestras suficientes en la mayoría de los escenarios clínicos. Si bien algunos escenarios se benefician de las biopsias abiertas con mayores tasas de éxito diagnóstico, a menudo hay suficiente indicación para probar primero las biopsias con aguja debido a su alto perfil de seguridad. En muestras de biopsia donde el objetivo es perivascular o de difícil acceso percutáneo, se pueden adoptar enfoques transvasculares para biopsiar el hígado y el riñón ( 10 , 11 ).
Esta función ha adquirido creciente importancia en las últimas décadas en el tratamiento oncológico. Inicialmente, su utilidad residía en la estadificación del cáncer, pero se ha ampliado al análisis patológico de biomarcadores moleculares, incluyendo la expresión génica, la expresión de biomarcadores, las vías de señalización celular y otros indicadores tumorales de heterogeneidad. La IR constituye un punto de encuentro crucial entre el manejo médico del oncólogo y la caracterización patológica del tumor ( 12 ).
Marcaje tumoral guiado por imágenes
El marcaje preciso de lesiones malignas es un paso crucial previo a la escisión quirúrgica, donde los márgenes pueden ser difíciles de delinear. Se han generado criterios de indicación basados en la frecuencia de localización tumoral fallida o márgenes positivos en la resección ( 13 ). La localización con alambre y semillas radiactivas (RSA) son dos técnicas comúnmente utilizadas en el cáncer de mama, con evidencia que demuestra que la RSA ha mejorado los resultados para biopsias de mama y ganglios linfáticos ( 14–16 ) . Otros procedimientos donde está indicado el marcaje incluyen nódulos pulmonares, metástasis hepáticas, carcinomas hepatocelulares (CHC) y lesiones óseas. Estos procedimientos de IR son pasos valiosos para minimizar las cirugías de seguimiento y las mayores tasas de complicaciones.
Drenajes y aspiraciones percutáneas guiadas por imágenes
Ante la formación de abscesos sintomáticos, el drenaje percutáneo guiado por imagen puede obviar la necesidad de intervención quirúrgica. Los médicos especialistas en IR se han vuelto particularmente útiles en el tratamiento de abscesos pélvicos, subfrénicos, epigástricos, urogenitales, diverticulares, apendiculares y hepatobiliares ( 17 ). La penetración de antibióticos en abscesos grandes y confinados de paredes gruesas es deficiente, y la IR es un recurso indispensable para el manejo de infecciones localizadas. Sus intervenciones reducen significativamente la morbilidad y la mortalidad de pacientes sépticos complejos y permiten el control del foco.
Hemostasia en el trauma
La IR tiene un papel cada vez mayor en proporcionar hemostasia en casos de trauma ( 18 , 19 ). En el caso de laceraciones hepáticas agudas y hematomas, la angioembolización es un enfoque para reducir la alta tasa de mortalidad. Con una exanguinación excesiva, puede ser imposible identificar la fuente del sangrado para la reparación quirúrgica, lo que permite que la IR identifique y embolice la fuente. En el caso de lesiones hepáticas graves de grado IV o V de la AAST (Asociación Americana para la Cirugía del Trauma), la intervención de IR reduce la mortalidad junto con la cirugía abierta ( 20 ). En el contexto de un paciente hemodinámicamente estable con un traumatismo hepático cerrado o penetrante (p. ej., herida de bala), la angioembolización puede ser suficiente para el tratamiento de lesiones hepáticas AAST II y III. Con base en esta evidencia, la Sociedad de IR (SIR) ha generado pautas para que el médico en ejercicio intervenga en el traumatismo hepático ( 21 ).
De igual manera, en el caso de las laceraciones esplénicas, existen datos limitados que respalden la esplenectomía o la embolización de la arteria esplénica, y a menudo depende de las preferencias de cada centro. En el caso de las laceraciones de grado IV-V, suele preferirse la embolización, con cierta evidencia que muestra una disminución del riesgo de infección sin cambios en la mortalidad ( 22 ). La embolización también puede utilizarse preoperatoriamente en una esplenectomía planificada para acortar el tiempo operatorio y reducir la pérdida de sangre ( 23 ). Sin embargo, la embolización solo es adecuada para pacientes hemodinámicamente estables.
El trauma pélvico es otra lesión que comúnmente se presenta con compromiso orgánico y lesión vascular pélvica asociada, con altas tasas de mortalidad. En casos con extravasación comprobada, la angiografía selectiva y superselectiva puede identificar el origen del compromiso vascular con embolización simultánea. Por lo tanto, en muchos centros de trauma, la participación de un equipo de IR se ha convertido en un componente vital de sus operaciones ( 24 ).
Intervenciones vasculares
Los médicos de IR han demostrado habilidades avanzadas para el acceso vascular y la intervención. La capacidad de obtener angiografías de alta calidad con fines diagnósticos y administrar simultáneamente terapias ofrece un modelo eficiente de atención médica para los pacientes. Existe una amplia gama de enfermedades donde el acceso vascular es importante para su tratamiento. Los médicos de IR consultan con oncólogos, urólogos, ginecólogos, gastroenterólogos, neumólogos, hepatólogos y otros especialistas vasculares para abordar la patología vascular en enfermedades comunes en su población de pacientes. Los procedimientos de IR suelen ser la terapia de primera línea para el manejo, y los procedimientos más nuevos están adquiriendo cada vez más ventajas frente a otras terapias alternativas y ampliando su papel en la atención al paciente.
Líneas centrales y puertos
Los sistemas hospitalarios suelen utilizar servicios de radiología intervencionista para catéteres venosos centrales y vías/puertos tunelizados. Los radiólogos intervencionistas pueden realizar estos procedimientos de forma muy rápida, rentable y con menos complicaciones que la colocación quirúrgica. Esta afirmación es controvertida. Dada la metodología directa, el procedimiento puede ser realizado con éxito por otros especialistas y profesionales con experiencia. El procedimiento también puede realizarse de forma segura en un entorno ambulatorio. Muchos especialistas prefieren tratar a sus pacientes internamente, por lo que se requieren estudios más amplios para analizar mejor los riesgos según el operador, el entorno y el equipo.
Angioplastia endovascular y angiografía
IR fue el pionero original de la angioplastia experimental para restaurar la integridad de los vasos, y desde ese inicio se ha convertido en una piedra angular de las terapias vasculares ( 1 ). La práctica de los procedimientos vasculares ha cambiado con el tiempo. Con el aumento del alcance y las capacidades de IR vascular para realizar intervenciones endovasculares, algunos estaban preocupados de que obstaculizarían la práctica de la cirugía vascular. Los médicos de IR vascular son con frecuencia la fuente de angiogramas arteriales y venosos de diagnóstico para la evaluación de la enfermedad vascular. Ninguna de las prácticas se interrumpió, ya que el tratamiento de la enfermedad arterial periférica todavía recae en gran medida en la cirugía vascular. Según los datos de Medicare, IR realiza solo el 25% de estos procedimientos ( 25 ). Sin embargo, el papel de IR en este espacio ha ido creciendo gradualmente a lo largo de los años en los EE. UU. ( 26 ). En Europa, los médicos de IR suelen ser los principales intervencionistas, ya que a menudo tienen los requisitos de quirófano híbrido para los procedimientos endovasculares ( 27 ).
Esto no quiere decir que los procedimientos endovasculares no sean competitivos entre las especialidades médicas. Hay muchos casos en los que los médicos de IR fueron especialistas en procedimientos de vanguardia en enfermedades endovasculares difíciles, como el cateterismo cardíaco y cerebral. El problema principal aquí es que controlaban a los pacientes y, una vez que se capacitaban en la técnica, se les incentivaba a manejar a los pacientes internamente. Los neurocirujanos también argumentan que son los más calificados para manejar procedimientos neurovasculares y que su cuidado neurocrítico tiene las tasas más bajas de complicaciones mayores ( 28 ). En la práctica, existe colaboración entre especialidades en la atención al paciente y la intervención puede estar dictada más por los recursos y el personal del hospital ( 29 ).
Embolización
La embolización es la herramienta principal y esencial para resolver muchas enfermedades sistémicas. La capacidad de obtener acceso vascular percutáneo y lograr la localización endovascular de la patología es esencial para los beneficios que produce la IR. Una importante investigación sobre agentes embólicos ha proporcionado más herramientas y opciones para que la IR aborde patologías únicas. Los componentes varían desde bobinas, balones, tapones, partículas, líquidos y espumas. La subespecialización del equipo y el enfoque combinatorio han refinado la práctica para limitar con confianza la perfusión sin causar daño isquémico al tejido sano. La IR puede aplicar estos agentes tanto a los sistemas arteriales como venosos según corresponda. Si bien el éxito de estos diferentes agentes puede depender del operador, su popularidad se ha disparado gracias a la IR debido a su perfil de seguridad y altas tasas de eficacia ( 30 ).
Obliteración transvenosa
En sistemas de sangrado venoso recurrente común en la hipertensión portal donde las varices esofágicas y gástricas están distendidas, se ha demostrado que la obliteración venosa por IR produce los resultados más confiables hasta que se pueda abordar la enfermedad hepática ( 31 ). La obliteración venosa también puede ser más efectiva que la TIPS, siempre que sea una solución más localizada para destruir el sistema venoso para prevenir más sangrados ( 32 ). Se pueden seleccionar variantes adicionales basadas en la preferencia del operador, la velocidad, los costos y la efectividad, como el uso de un tapón (obliteración transvenosa retrógrada asistida por tapón, PARTO), coils con espuma de gel (obliteración transvenosa retrógrada asistida por coil, CARTO), o se puede abordar desde la circulación sistémica para la obliteración anterógrada (obliteración transvenosa anterógrada ocluida con balón, BATO). Estas opciones de personalización permiten que este procedimiento tenga una alta tasa de éxito con pocas complicaciones cuando el agente esclerosante se dirige con éxito a la várice objetivo.
Venoplastia con balón y venogramas
Debido a que las intervenciones endovasculares para abordar la obstrucción venosa tienen altas tasas de éxito técnico, IR ofrece enfoques de primera línea para resolver patologías venosas. Numerosas etiologías causan fibrosis venosa que causa obstrucción del flujo de salida, como catéteres venosos centrales, catéteres de hemodiálisis, exposición a radiación, trauma o estenosis. Esto puede ser sintomático o causar problemas de intervención para obtener acceso venoso central más allá de la obstrucción. Comúnmente, IR intervendrá en las venas subclavia, axilar y braquiocefálica con angioplastia con balón o venas iliofemorales con venoplastia con balón con altas tasas de éxito ( 33 ). En la evaluación diagnóstica de la enfermedad venosa crónica, IR obtendrá venogramas de calidad.
Las venogramas también son importantes en la evaluación diagnóstica de la hipertensión portal para determinar si el origen de la obstrucción es prehepático, intrahepático o poshepático. Cuando se identifica el síndrome de Budd Chiari, la reconstrucción venosa con IR incluye una combinación de pasos que incluye venoplastia, maceración del trombo y colocación de un stent ( 34 ). El éxito de la cirugía de descenso en la hipertensión portal evitará que el paciente se someta a una reconstrucción quirúrgica y a la colocación de una derivación.
Reparación de aneurisma endovascular
La ruptura vascular de los aneurismas significa una emergencia potencialmente mortal de los grandes vasos en el tórax, el abdomen y el cráneo. Los aneurismas grandes se abordaron tradicionalmente con reparación quirúrgica abierta. El compromiso estructural grande de la aorta o los vasos ilíacos comunes se puede estabilizar con la colocación de un injerto. La reparación endovascular del aneurisma (EVAR) ahora representa el pilar del tratamiento electivo ( 35 , 36 ). Los vasos más pequeños se pueden reforzar con espirales o clips administrados por vía intravascular. Los injertos de stent aórtico de tubo grande a través de un abordaje femoral percutáneo se han validado como una alternativa segura y duradera a la cirugía abierta. Sin embargo, todavía hay una falta de estudios comparativos para crear pautas confiables sobre cuándo los abordajes abiertos o endoscópicos serían apropiados en entornos electivos.
Colocación/retirada de un filtro en la vena cava inferior (VCI)
Los filtros de VCI, comúnmente utilizados para tromboembolia venosa previa con contraindicaciones para la anticoagulación, se han convertido en un procedimiento predominantemente IR. Si bien tradicionalmente eran colocados por cirujanos, los avances en fluoroscopia mínimamente invasiva han permitido que los IR estén capacitados para una colocación eficiente y segura ( 37 ). En comparación con la colocación por cirujanos o en quirófano, la colocación de filtros de VCI por IR ha reducido significativamente el costo, el tiempo y las complicaciones de la colocación quirúrgica tradicional ( 38 ). De igual manera, la IR puede aplicar técnicas similares para la colocación y recuperación de filtros de VCI en cirugía ambulatoria.
Respiratorio
Embolización de la arteria bronquial
En el control de la hemoptisis bronquial moderada a grave donde el tratamiento médico ha fallado, los pacientes a menudo necesitan recurrir a la broncoscopia o al tratamiento quirúrgico para lograr la hemostasia ( 39 ). La embolización de la arteria bronquial ha demostrado ser un método seguro y eficaz para lograr una hemostasia confiable ( 40–44 ). Si bien existe una alta tasa de resangrado, la combinación de agentes embólicos más permanentes, como las espirales y el alcohol polivinílico o el pegamento de N-butil-2-cianoacrilato , puede garantizar tanto el éxito técnico inmediato como la hemostasia sostenida hasta que se pueda controlar mejor la patología subyacente. En situaciones de emergencia, la IR es a menudo el único puente eficaz hacia terapias más definitivas.
Biopsia bronquial y colocación de stent
Los neumólogos intervencionistas se han especializado en el uso de broncoscopias para la colocación de stents en las vías respiratorias con el fin de aliviar la obstrucción maligna ( 45 ). La radiocirugía invasiva (RI) permite el abordaje fluoroscópico de una muestra de biopsia endobronquial para detectar masas proximales a la vía aérea y, si el acceso es adecuado, es lógico que la RI coloque el stent para maximizar la eficiencia del paciente. Se ha demostrado que este método es seguro y eficaz, lo que demuestra que la RI puede evitar que los pacientes se sometan a múltiples procedimientos por separado.
Dacriocistoplastia
Cuando la obstrucción del conducto nasolagrimal causa epífora, el tratamiento definitivo es la dacriocistorrinostomía. La IR puede ofrecer una dacriocistoplastia alternativa o la colocación de un stent que no requiere anestesia general ( 46 ). Existen pocas contraindicaciones absolutas en casos de neoplasia o dacriocistitis, lo que sugiere que esta terapia podría ofrecerse como primera línea a una amplia población con epífora. Si bien la tasa de éxito a largo plazo es menor que la del tratamiento quirúrgico, en los casos leves ahora se puede intentar resolver la obstrucción y los síntomas asociados de forma segura y rápida.
Músculoesquelético
Artrografía
La inyección de contraste en el espacio articular puede proporcionar una mejor resolución en la TC o la RM para la enfermedad articular indeterminada. La radioinyección (IR) puede inyectar contraste en los espacios articulares tibiofemoral, glenohumeral, radiocarpiano cubital y tibioastragalina para proporcionar una mayor sensibilidad que la TC o la RM solas y correlacionarla con los hallazgos del examen físico ( 47–50 ). Un hallazgo positivo mediante artrografía a veces puede evitar la artroscopia , que es más invasiva. La IR es especialmente valiosa en la artrografía pediátrica gracias a su navegación ecográfica avanzada para guiar la deposición de contraste.
Discografía provocadora
La inyección de contraste en el núcleo pulposo para correlacionar los síntomas del paciente y la enfermedad discal ha sido controvertida por sus tasas históricamente altas de falsos positivos y su cuestionable utilidad clínica después de avances significativos en las modalidades de imágenes por RM ( 51 , 52 ). También existe el riesgo de dañar el anillo y aumentar el riesgo de hernia futura ( 53 ). A pesar de este riesgo, los hallazgos de RM tienen falsos positivos y la fusión espinal o laminectomía con discectomía conlleva complicaciones postoperatorias significativas. Con los avances en las técnicas de procedimiento y las herramientas para controlar la manometría de contraste, el papel de la IR en esta prueba complementaria puede proporcionar una visión única de la etiología del dolor de espalda en la población de pacientes adecuada ( 54 ).
Vertebroplastia y cifoplastia
El uso de vertebroplastia para fracturas osteoporóticas fue un procedimiento común de IR usado para dolor y estabilización, pero disminuyó en prevalencia después de la publicación de ensayos controlados aleatorios que no mostraron cambios estadísticos en estos resultados contra controles placebo simulados ( 55 , 56 ). Un mayor refinamiento en el procedimiento y criterios de inclusión ha permitido el uso continuo del procedimiento y evidencia de su efectividad para reducir el dolor ( 57 ). Este resultado es similar con cifoplastia, donde la corrección de la altura vertebral distorsionada alivia el dolor y limita la movilidad ( 58–60 ) . Si alguno de los procedimientos es superior es controversial y depende altamente del usuario ( 61 ) . Se debe consultar a IR sobre dolor espinal y la naturaleza de su patología vertebral o discal si es un candidato viable porque se puede realizar rápidamente en una clínica ambulatoria para brindar alivio del dolor.
Embolización de la arteria geniculada
En el tratamiento de la osteoartritis resistente a los medicamentos, los pacientes con evidencia de neovascularización y sinovitis pueden embolizar esta vasculatura para reducir la inflamación y una mayor degeneración ( 62 ). Este es un enfoque novedoso que está recibiendo cierta validación preliminar en estudios de cohorte pequeños, y que demuestra éxito técnico en la reducción de la sinovitis y la mejora de la funcionalidad, presumiblemente gracias a la reducción del dolor. Si bien el éxito a largo plazo de este procedimiento no se ha estudiado, podría servir como una terapia complementaria robusta con corticosteroides, inyecciones de ácido hialino y fisioterapia para preservar la integridad y la función articular antes de la artroplastia.
Hepatobiliar
Catéteres peritoneales tunelizados
Los catéteres peritoneales tunelizados brindan una opción de diálisis para pacientes con insuficiencia renal ( 63 ). Los cirujanos y nefrólogos pueden colocar estos catéteres, donde la IR solo se utiliza alrededor del 5% del tiempo ( 64 ). La colocación percutánea ha demostrado ser segura y efectiva, y también se encontró que es más rentable que la hemodiálisis ( 65 , 66 ). Si bien una minoría de los médicos de IR los colocan, tener equipos de imágenes y fluoroscopia adicionales puede proporcionar una confirmación adicional sobre la colocación correcta ( 67 ). Este acceso peritoneal percutáneo también se puede utilizar para ascitis maligna, donde este enfoque fue más rentable después de varias paracentesis ( 68 ). Esta es otra oportunidad de procedimiento para que la IR demuestre competencia en esta técnica para beneficiar a los pacientes con enfermedades oncológicas y renales.
Cuando un paciente con presiones portales elevadas sufre una hemorragia varicosa recurrente potencialmente mortal, la TIPS es fundamental para minimizar las hemorragias futuras utilizada junto con betabloqueantes, octreótido, vasopresina y ligadura endoscópica. La TIPS puede prevenir las hemorragias durante más tiempo que los medicamentos o los procedimientos endoscópicos solos debido a la capacidad de igualar las presiones portales ( 69–71 ) . Como resultado, realizada en etapas tempranas de la enfermedad cirrótica es una medida de ahorro de costos que reduce las probabilidades de una hemorragia potencialmente mortal ( 69 , 70 , 72 ). Si bien esto aumenta significativamente el riesgo de encefalopatía hepática, el equipo clínico equilibra los riesgos relativos para mitigar los riesgos inmediatos mientras el paciente espera el trasplante.
La oncología intervencionista desempeña un papel importante en el tratamiento y manejo de tumores hepatobiliares provenientes del carcinoma hepatocelular (CHC), colangiocarcinoma o metástasis ( 73–76 ). Trabajando en conjunto con el oncólogo cirujano, los procedimientos mínimamente invasivos se enfocan en la ablación curativa, reduciendo la carga tumoral o induciendo una compensación hipertrófica contralateral para la resección del lóbulo. La elección entre usar Y90 o microesferas transportadoras de quimioterapia a los sitios del tumor es variable dependiendo de la institución y las preferencias del oncólogo y del oncólogo intervencionista, pero la evidencia en desarrollo sugiere que la radioembolización produce resultados más robustos para el paciente ( 77 ). De manera similar, la implantación de una semilla radiactiva de I-125 puede proporcionar terapia radiactiva localizada con resultados positivos cuando se usa en combinación con otras terapias.
Ablación de tumores
En el contexto del carcinoma hepatocelular, se pueden intentar técnicas mínimamente invasivas como terapia curativa ( 78 ). La ablación por radiofrecuencia dirige una sonda con corrientes de baja frecuencia que proporcionan estrés térmico al tumor. Las ablaciones por microondas utilizan ondas de mayor frecuencia que generan estrés térmico, lo que induce necrosis coagulativa. Ambas técnicas están en constante evolución y mejorando sus tasas de supervivencia general, y se están recopilando datos de varios ensayos aleatorizados. Las recomendaciones actuales sugieren reservar esta terapia solo para personas con malos candidatos a cirugía; sin embargo, la creciente evidencia sugiere que las técnicas de ablación se utilizan en combinación con radioterapia, quimioterapia y tratamiento quirúrgico.
Drenaje biliar
El acceso transhepático percutáneo al árbol biliar ofrece una vía alternativa para aliviar la ictericia obstructiva maligna. Tradicionalmente, el acceso se obtiene mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica para drenar el exceso de bilis y aliviar la obstrucción. Actualmente, ambas opciones son seguras, con altas tasas de éxito y un impacto comparable en la evolución del paciente ( 79–81 ) . Las preferencias suelen depender más del sistema hospitalario y de las preferencias del paciente . Si el paciente presenta una anatomía quirúrgica alterada, la realización de una endoscopia y drenaje biliar por IR puede ser la única opción viable debido a la anatomía alterada quirúrgicamente ( 82 ).
Endocrino
Tradicionalmente, la IR ha tenido un papel limitado en el tratamiento de enfermedades endocrinas. Estudios experimentales recientes están investigando el uso de la embolización de la arteria tiroidea para el tratamiento de la enfermedad de Graves y el bocio multinodular ( 83 ). Esta opción terapéutica presenta un alto riesgo, con varias complicaciones reportadas, como la tormenta tiroidea y los infartos cerebrales ( 84 ). Con una selección adecuada de pacientes y una técnica adecuada, el procedimiento puede ser seguro y eficaz para el tratamiento del bocio nodular, ya que reduce el volumen tiroideo y la hormona tiroidea ( 85 ). Esta técnica aún se encuentra en investigación y no suele recomendarse a menos que los pacientes sean malos candidatos para la cirugía o no respondan a otras terapias.
El muestreo venoso puede ser un paso importante del procedimiento cuando las imágenes previas por ultrasonido y gammagrafía con Tc99 no logran localizar adecuadamente el origen de la hipertrofia o el tumor secretor de hormonas. Los médicos especialistas en IR pueden ser fundamentales para acceder al drenaje venoso de la paratiroides, el seno petroso de la hipófisis anterior, las glándulas suprarrenales o las venas pancreáticas de las células de los islotes. Esta suele ser una intervención secundaria debido a los costos financieros y de procedimiento adicionales que, de otro modo, se evitarían con la cirugía. En casos donde las imágenes fueron indeterminadas en hipertiroidismo, el muestreo venoso podría identificar la hormona calcitonina de forma fiable para mejorar el manejo ( 86 ).
En el caso del aldosteronismo primario, el muestreo venoso se ha convertido en un paso diagnóstico importante para identificar la enfermedad suprarrenal unilateral o bilateral ( 87 ). Al utilizar únicamente la TC y la RM, existe poca capacidad para detectar la lateralidad de la enfermedad ( 88 ). A pesar de los adenomas incidentales, existe controversia sobre su utilidad después de que el ensayo SPARTACUS demostrara resultados similares a la TC sola al año. En cualquier caso, la práctica del muestreo suprarrenal es el estándar de oro para confirmar el origen de la secreción hormonal ( 89 ). De manera similar, la utilización del muestreo venoso pancreático con estimulación con calcio puede mejorar la ubicación de los tumores endocrinos mejor que la angiografía sola ( 90 ).
Linfáticos
La linfangiografía por resonancia magnética desempeña un papel fundamental en diversos escenarios clínicos. Con mayor frecuencia, es necesario visualizar el flujo linfático y estructuras como el conducto torácico o la cisterna del quilo en casos de bronquitis plástica, quilotórax, quiloperitoneo y linfangiectasia intestinal ( 91 ). En pacientes con fugas linfáticas posoperatorias, la linfangiografía con aceites esclerosantes puede ser suficiente para reducir la fuga ( 92 ). Las fugas más grandes que afectan al conducto torácico pueden ser embolizadas en lugar de la ligadura quirúrgica con altas tasas de éxito sin exponer al paciente a riesgos quirúrgicos.
En el contexto del cáncer, la visualización de los vasos linfáticos también puede ayudar a evaluar la estadificación. Incurrir en los costos iniciales de la obtención de imágenes permite estadificar el cáncer de mama de forma más adecuada y maximizar la esperanza de vida y prolongar la vida por cada dólar invertido ( 93 ). De igual manera, las imágenes linfáticas pueden utilizarse para la estadificación adecuada de los linfomas abdominales, aunque las tomografías PET-CT se han convertido en el estándar debido a su mayor capacidad de resolución ( 94 , 95 ). Por lo tanto, esta es una herramienta más en el kit de IR para proporcionar a los oncólogos un mejor manejo de los pacientes con cáncer complejo.
Gastrointestinal
Colocación de stent gastrointestinal
La colocación de un stent gastroduodenal para la obstrucción gastroduodenal es una opción terapéutica para estenosis malignas u obstrucción benigna con otros ensayos terapéuticos fallidos ( 96 ). El papel de la IR para la colocación percutánea a menudo se aborda si las opciones endoscópicas transorales fallan o son malos candidatos quirúrgicos. El objetivo de la colocación de un stent es resolver la obstrucción y mejorar la calidad de vida. El acceso percutáneo produce una alta tasa de éxito cuando se realiza a través del acceso transhepático si se requieren stents biliares. La IR es muy adecuada para este procedimiento que puede ofrecer una resolución rápida de los síntomas de una manera rentable ( 97 ). Si bien la gastroyeyunostomía quirúrgica sigue siendo el estándar de oro para la resolución más prolongada de los síntomas, la colocación de un stent es una opción terapéutica que puede ser beneficiosa para los pacientes oncológicos.
La IR también puede proporcionar alivio obstructivo en casos de obstrucción colónica ( 96 ). La colocación endoscópica de un stent suele ser suficiente en casos de obstrucción distal, pero existen factores que pueden impedir el acceso adecuado a la obstrucción colónica proximal, lo que requeriría una intervención quirúrgica urgente. La IR puede ser una opción de último recurso para la colocación fluoroscópica de un stent mediante guías a través del ano, con un alto grado de éxito en el alivio de la obstrucción ( 98 , 99 ).
Los médicos de IR son expertos en la colocación de tubos de gastrotomía y gastroyeyunostomía radiológica percutánea para nutrición enteral ( 100 ). La colocación radiológica ha demostrado ser tan segura y efectiva como la colocación endoscópica con un perfil de riesgo reducido en relación con la colocación quirúrgica ( 101 ). Si IR coloca o no el tubo de gastrotomía generalmente depende más de los recursos institucionales o las contraindicaciones, ya que no se han establecido ventajas claras ( 102 ). Los costos comparativos también pueden ser bastante variables, aunque la gastrotomía endoscópica percutánea (PEG) tiene un costo similar o mayor, ya que se realiza con mayor frecuencia en un quirófano ( 103 ). En términos de la tasa promedio de reembolso de CMS, los códigos CPT de los centros de 2022 actualmente enumeran la colocación de tubos PEG y PRG en $203 y $204 respectivamente.
Renal
Nefrostomía/colocación de tubo nefroureteral y stent
Los médicos de IR son fundamentales en el tratamiento de la obstrucción urinaria. La oncología intervencionista se consulta con frecuencia, ya que las quimioterapias, la radiación y los tumores son etiologías comunes de obstrucción. El uso de ultrasonido y fluoroscopia por parte de IR permite la colocación y el reemplazo de tubos de nefrostomía con alta fidelidad. IR realiza un volumen significativo de tubos de nefrostomía, que comprenden más del 90% de las reclamaciones por tubos de nefrostomía según los datos de Medicare ( 104 ). Cuando se obtiene acceso percutáneo, IR puede realizar mediciones de presión simultáneas con la prueba de Whitaker para complementar la renografía diurética. En comparación con los nefrólogos o urólogos que pueden lograr el acceso a ciegas o con ultrasonido, la retroalimentación fluoroscópica permite una colocación más segura y rentable. La urología es con mayor frecuencia el operador para la colocación de tubos nefroureterales y stents ureterales ( 104 ). Cuando la colocación de un stent requiere acceso retrógrado, la urología tiene más experiencia para operar, pero IR puede utilizar una metodología similar cuando la colocación del tubo y el stent se realiza por vía anterógrada con acceso percutáneo.
Nefrostolitotomía
En el caso de cálculos obstructivos grandes, la nefrostolitotomía percutánea sigue siendo la técnica más eficaz ( 105 ). El cálculo puede desintegrarse, permitiendo la extracción de pequeños fragmentos del tracto de nefrostomía dilatado. Los cálculos coraliformes por nefrostolitotomía conllevan una recuperación más rápida, menos infecciones y períodos libres de cálculos más prolongados ( 106 , 107 ). La población pediátrica también se beneficia de este procedimiento para la resolución de los cálculos ( 108 ). Si bien esta técnica conlleva riesgos de sangrado considerables, un médico con experiencia en IR puede minimizar las complicaciones.
Cistostomía suprapúbica
La obstrucción prolongada de la salida de la vejiga conduce a hidronefrosis, insuficiencia renal y fibrosis parenquimatosa. En el traumatismo pélvico, la lesión uretral posterior es una ocurrencia frecuente que impide la colocación del catéter Foley. Si bien se intenta una realineación primaria temprana, el estándar de oro para el tratamiento es la cistostomía con uretroplastia tardía ( 109 , 110 ). También hay evidencia de que la cistostomía suprapúbica percutánea por IR puede ser preferible al cateterismo repetido o la cistostomía quirúrgica ( 111 ). Incluso en escenarios clínicos que requieren drenaje vesical a corto plazo, los catéteres suprapúbicos tuvieron menos bacteriuria, dolor y recateterización sin informes de riesgos o complicaciones elevados ( 112 , 113 ). Estos beneficios para los pacientes también se observan al reemplazar catéteres permanentes, con menos infecciones del tracto urinario asociadas al catéter ( 114 ). Los operadores de IR son clave para mantener bajas las tasas de complicaciones para que esta alternativa sea igualmente segura de realizar.
Denervación renal
La ablación del plexo nervioso de la arteria renal es una técnica intervencionista para abordar la hipertensión resistente ( 115 ). El ensayo controlado aleatorizado SIMPLICITY HTN-2 demostró eficacia en la reducción de la presión arterial sistólica, sin embargo, SIMPLICITY HTN-3 que incluyó un ensayo de control simulado no mostró ningún beneficio adicional ( 116 ). El ensayo SYMPATHY no mostró beneficios sobre la medicación sola, aunque el cumplimiento de la medicación fue inconsistente entre los brazos del ensayo ( 117 , 118 ). Si bien se ha demostrado que el procedimiento es seguro en todos los ensayos, la eficacia del procedimiento con las técnicas actuales carece de la evidencia necesaria de que sea una forma efectiva de manejo de la hipertensión.
Integumentario
Los procedimientos cosméticos han sido un campo creciente y lucrativo de la medicina que ha sido una frontera creciente para IR ( 119 ). IR se centra en anomalías vasculares que causan cambios dermatológicos indeseables, como malformaciones vasculares, venas varicosas y arañas vasculares. Las malformaciones vasculares cutáneas se pueden embolizar con éxito de manera similar a otros procedimientos vasculares donde la extirpación quirúrgica es innecesaria o inviable ( 120 ). El tratamiento de las venas varicosas se ha transformado por el auge de las intervenciones percutáneas, donde la ligadura y el desprendimiento quirúrgicos se pueden sustituir por ablación láser o ablación por radiofrecuencia con una eficacia similar ( 121 ). Hay una escasez de evidencia disponible con respecto al desempeño específico de la especialidad, pero IR se adapta bien a las habilidades para tratar a estos pacientes.
Reproductivo
Embolización de fibromas uterinos
La embolización de fibromas uterinos grandes se ha utilizado en el algoritmo de tratamiento para el manejo médico conservador que preserva el útero. El procedimiento ha ido ganando popularidad relativa en comparación con la miomectomía y la ablación endometrial ( 122 ). Varios estudios han demostrado que la fertilidad también se puede conservar en la mayoría de los pacientes a pesar del posible compromiso de la vasculatura endometrial y la exposición a la radiación ( 123 ). Por lo tanto, la embolización compite por la utilidad entre la miomectomía y la histerectomía como el tratamiento definitivo del sangrado uterino anormal. Si bien hay un aumento general en el retratamiento para la embolización, generalmente tienen excelentes respuestas al procedimiento con complicaciones mínimas y una estancia hospitalaria más corta en relación con cualquiera de los procedimientos ( Tabla 1 ).
Tabla 1
Tabla 1. Revisión de estudios comparativos de procedimientos de IR. En esta revisión solo se incluyen estudios comparativos sobre procedimientos de IR que investigan alternativas quirúrgicas o médicas.
Recanalización de las trompas de Falopio
Las obstrucciones de las trompas de Falopio son causadas por espasmos tubáricos, enfermedad inflamatoria pélvica, endometriosis, pólipos, malformaciones congénitas, salpingitis ístmica nodosa o restos intratubáricos, una etiología primaria o secundaria común en la infertilidad. Las obstrucciones proximales son fácilmente accesibles para la recanalización. La histerosalpingografía permite identificar con éxito el origen de la obstrucción, y la cateterización más allá de ella puede ser suficiente para proporcionar un paso libre al infundíbulo. Como resultado, se han reportado tasas de embarazo y parto exitosos ( 169 , 170 ).
Escleroterapia del varicocele
Las opciones terapéuticas para los varicoceles dolorosos o que reducen la fertilidad incluyen la varicocelectomía abierta y laparoscópica o la escleroterapia anterógrada/retrógrada ( 171 ). Al comparar la embolización con las opciones quirúrgicas, se observa un alivio comparable de los síntomas y un aumento en las tasas de fertilidad ( 165 ). La escleroterapia tiene la ventaja de que se puede realizar de forma rápida y mínimamente invasiva, lo que conlleva menores costos asociados ( 172 ). Las opciones quirúrgicas pueden ser más efectivas en casos graves para prevenir mayores tasas de reintervención.
Venoablación y angioplastia del pene
Las causas vasculares de la disfunción eréctil pueden ser abordadas por médicos especialistas en RI. En casos de claudicación arterial, la colocación de stents liberadores de fármacos en las arterias pudendas internas o en las arterias peneanas comunes puede restaurar la erección. En la patología venosa, la embolización de la vena dorsal también puede restaurar la erección funcional mediante etanol, coils o balones ( 173-177 ) . Para pacientes con disfunción grave debido a fugas venosas resistentes a la medicación, la terapia endovascular suele ser la mejor opción.
Embolización de próstata
Existen varios tratamientos potenciales para la hiperplasia prostática benigna (HPB), incluyendo el manejo médico, la resección transuretral quirúrgica (RTUP), la vaporización láser y la prostatectomía abierta. Existe un riesgo importante de complicación que puede causar disfunción eréctil y eyaculatoria como resultado ( 178 ). La embolización de la arteria prostática no conlleva un riesgo similar, a la vez que es comparativamente efectiva para el tratamiento de la HPB ( 179 ). En comparación con las opciones quirúrgicas, la embolización prostática tuvo tiempos de recuperación más rápidos y menos complicaciones, pero no fue tan robusta en el alivio de los síntomas ( 167 ). La IR puede ofrecer una opción terapéutica con menos riesgos y alivio de los síntomas en casos más leves que no han respondido al manejo médico.
Valor médico y financiero de los procedimientos mínimamente invasivos
La formación en procedimientos mínimamente invasivos proporciona al médico de IR un amplio conjunto de técnicas y equipos que permiten intervenciones en todo el cuerpo. El IR consulta con especialistas como gastroenterólogos, nefrólogos, ginecólogos, urólogos, neumólogos y neurólogos. También mantiene una estrecha relación con oncólogos, asesorándolos en diagnóstico de enfermedades, acceso venoso central, monitorización y procedimientos terapéuticos. Se ha realizado un esfuerzo conjunto en este campo para demostrar el valor añadido a la atención médica que aportan estos procedimientos en términos de resultados para los pacientes.
Valor terapéutico
Los procedimientos realizados en IR son valiosos para muchas subespecialidades médicas. Existen numerosos procedimientos exclusivos de IR que ofrecen alternativas mínimamente invasivas a la intervención quirúrgica o médica. Existe una amplia evidencia que demuestra que estos procedimientos de IR ofrecen ventajas comparativas para el manejo quirúrgico y médico ( Tabla 1 ). Cuando existen operadores de diferentes especialidades, la capacitación especializada de IR puede producir mejores resultados que alternativas como biopsias, dispositivos de acceso venoso implantables pediátricos y la colocación de filtros de VCI ( 38 , 129 , 136 ). El desempeño de IR en biopsias los ha convertido en el operador predominante para todas las biopsias en la mayoría de los sistemas hospitalarios durante los últimos 20 años.
Estudios comparativos y metaanálisis de procedimientos de IR muestran beneficios terapéuticos comunes. Los pacientes tienen tiempos de recuperación más cortos, generalmente debido al manejo exitoso del dolor con anestésicos locales y sedación moderada, lo que facilita el alta oportuna. Los procedimientos presentan menos complicaciones e infecciones, ya que incluso la cirugía laparoscópica presenta más sitios de acceso bacteriano y riesgo de dañar las estructuras internas. Los procedimientos pueden ser más robustos que el tratamiento médico conservador, y si bien procedimientos como la embolización de la arteria geniculada, la denervación renal, la cifoplastia y la nefrostolitotomía presentan riesgo de sangrado e infección, ofrecen efectos más robustos sin exponer al paciente a los riesgos del tratamiento quirúrgico completo. En oncología intervencionista, los procedimientos paliativos son más rápidos y seguros que la cirugía.
Los procedimientos de IR tienen sus limitaciones, ya que sus beneficios suelen ser temporales. La cirugía para fibromas uterinos o hiperplasia prostática ofrece una resolución definitiva, mientras que la embolización puede requerir varios intentos. En cuidados paliativos, la colocación de stents en el árbol bronquial o en el tracto gastrointestinal puede proporcionar un alivio inmediato, pero el crecimiento del tumor obstruirá rápidamente el stent y requerirá cirugía. Los pacientes deben entonces elegir entre una solución permanente y la más rápida. Es fundamental ofrecer opciones al paciente y al especialista para tratar su enfermedad. La heterogeneidad de la presentación y las preferencias de los médicos permiten optimizar la atención y la comodidad del paciente en el futuro, como nunca antes.
Valor financiero
La capacidad de la IR para reducir costos beneficia a todos los actores del sector salud. Se han realizado estudios que comparan las diferencias financieras entre los procedimientos de IR y los procedimientos quirúrgicos, los cuales generalmente muestran un mayor valor financiero para los pacientes, los hospitales y las aseguradoras ( Tabla 2 ). De igual manera, recurrir a médicos de IR para procedimientos en los que son más competentes también genera ahorros en comparación con otros operadores ( 38 , 199 ). Sin embargo, estos beneficios pueden limitarse a la estructura organizativa del sistema hospitalario y al modelo de reembolso ( 202 , 203 ).
Tabla 2
Tabla 2. Revisión de estudios económicos comparativos de procedimientos de IR. En esta revisión solo se incluyen estudios comparativos sobre procedimientos de IR que investigan alternativas quirúrgicas o médicas.
Las medidas comunes de ahorro en los procedimientos de IR son las instalaciones. Las salas de IR suelen ser más económicas que los quirófanos. De igual manera, la anestesia local y la sedación moderada son más económicas que la presencia de un anestesiólogo. Gracias a la menor anestesia y al dolor controlable, estos pacientes pueden ser ambulatorios con confianza, lo que reduce los costos generales. Los procedimientos de IR también ofrecen mayor valor para el paciente que el tratamiento médico, ya que pueden ser más efectivos en el tratamiento de enfermedades a largo plazo, considerando los años de vida ajustados por costo y calidad. En conjunto, los datos demuestran la utilidad del médico de IR como miembro del equipo médico que prioriza el valor.
Investigación e innovación
La medicina de relaciones internacionales (IR) es un campo joven con una destacada trayectoria en innovación procedimental y técnica. Su éxito se ha centrado en la capacidad de desarrollar nuevas estrategias menos invasivas para beneficiar a los pacientes. La innovación es uno de los pilares de la medicina de relaciones internacionales, y la motivación de los médicos, su fascinación por la novedad, su espíritu emprendedor y la mentoría han convertido a esta especialidad en uno de los principales impulsores del cambio en la medicina, bajo el principio de que «menos es más» ( 204 ). Dado que la práctica de la medicina de relaciones internacionales abarca la mayoría de las demás especialidades médicas, está bien posicionada para comprender e identificar las limitaciones en el manejo de los procesos patológicos e imaginar soluciones sin las cargas del dogma convencional ( 205 ).
Las áreas actuales de innovación en el campo se centran en nuevas aplicaciones para procedimientos existentes. Las nuevas «emboterapias» son aplicaciones novedosas de la isquemia o necrosis localizada en el tratamiento de enfermedades ( 206 ). De manera similar, la inmunooncología utilizará IR para la localización de nuevas terapias dirigidas para la administración de quimioterapia y terapias génicas. IR también está explorando nuevas formas de visualizar sus procedimientos. La expansión de las herramientas disponibles para la realidad virtual y la realidad aumentada permite una mayor evolución en cómo se muestra la anatomía durante el procedimiento ( 207 ). Con la nueva visualización vienen nuevas herramientas para el reconocimiento y con el crecimiento de las herramientas de inteligencia artificial en radiología, existe una creciente necesidad de centrar los esfuerzos en la aplicación de estas herramientas a áreas de alto rendimiento ( 208 ).
Si bien el desarrollo inicial de los procedimientos de IR se vio eclipsado por la adopción de estas técnicas por parte de otras especialidades, el futuro es optimista en cuanto a la expansión de su valor para la medicina. Las técnicas preliminares eran fácilmente adaptables a la cirugía abierta, pero la evolución de herramientas avanzadas para superar las limitaciones de los microprocedimientos guiados por imagen requerirá una experiencia avanzada e intransferible. Los nuevos procedimientos de IR introducidos suelen ser inicialmente costosos y resulta difícil conseguir apoyo para la innovación en una institución. Sin embargo, promover el impacto a largo plazo de los nuevos procedimientos que reducen la morbilidad, la mortalidad y el coste total reforzará los objetivos de los sistemas de salud modernos de reducir los gastos sanitarios.
Contribuciones financieras
Contribuciones directas
El IR contribuye directamente a la atención al paciente. Las intervenciones diagnósticas y terapéuticas son reembolsadas directamente por las aseguradoras sanitarias. Estos procedimientos generan unidades de valor relativo facturables (RVU) que se destinan al reembolso directo de los costos de instalaciones, mano de obra y equipos. Las fuerzas que rigen estos procedimientos no solo se rigen por factores internos de las habilidades de los profesionales, sino también por las necesidades externas del sistema sanitario y las relaciones contractuales que se forman ( 209 ). Estas pueden variar considerablemente a lo largo del tiempo, tanto en volumen como en alcance de la práctica. Por lo tanto, obtener la acreditación, el equipo y la experiencia adecuados para cumplir con estas obligaciones permite brindar un mejor servicio a los pacientes y generar los mayores ingresos para las partes responsables.
Un campo en expansión para la generación de ingresos se ha dado en las contribuciones directas a la evaluación y la gestión. La contratación de profesionales cualificados y avanzados, como auxiliares médicos, enfermeras profesionales y auxiliares de radiólogo, ha permitido que un modelo longitudinal sea financieramente viable con modelos alternativos de reembolso de la atención médica basados en el valor ( 210 , 211 ). Gracias a sus códigos de facturación únicos, las clínicas de IR pueden optimizar el uso de sus médicos para tareas altamente cualificadas, sin delegar actividades clínicas longitudinales directas.
Contribuciones indirectas
Las contribuciones indirectas del IR residen en la naturaleza colaborativa del campo. Como especialistas en procedimientos microinvasivos, pueden colaborar con la mayoría de las demás especialidades del entorno hospitalario para ofrecer procedimientos nuevos y especializados a sus pacientes. Gracias a su eficiencia y a sus perfiles generales de bajo riesgo, bajo coste y recuperación más rápida, los pacientes suelen tener mejores experiencias que pueden transmitirse a sus centros. Si bien la mayoría de los procedimientos podrían ser manejados técnicamente por otras especialidades, la intervención experta también libera a otros especialistas para que se centren más en el manejo y la planificación de la enfermedad. El IR también desempeña un papel en esta consulta para la interpretación diagnóstica y para participar en el seguimiento y la evaluación. Además, al ampliar el acceso público al IR, el IR también puede trabajar con otras especialidades para impulsar el flujo de pacientes hacia su sistema hospitalario. Entre la consulta experta, la colaboración entre especialistas, la eficiencia de los procedimientos, la optimización de la experiencia del paciente y la gestión del flujo de pacientes, el IR mejora la eficacia de todo el sistema sanitario al participar de forma flexible en la atención al paciente.
Análisis de ingresos de los modelos de reembolso de IR
El paradigma de reembolso puede tener un impacto significativo en los ingresos generados para los médicos de IR, su departamento o su práctica. Si bien el modelo estándar de reembolso ha sido históricamente un modelo de pago por servicio (FFS), la implementación de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (ACA) en 2009 ha sido una fuerza impulsora para la adopción de modelos de reembolso alternativos. La ACA desarrolló la Estrategia Nacional de Calidad a través de la creación de la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica (AHRQ). Esta agencia dicta la política de pago para los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Estos servicios comprenden aproximadamente el 36% de todo el gasto nacional en atención médica en los Estados Unidos ( 212 ). Durante la última década, la ACA ha estado cambiando progresivamente hacia «modelos de pago alternativos» para desincentivar el servicio de alto rendimiento con complicaciones. Estos incluyen los siguientes: atención basada en el valor (pago por desempeño), atención responsable, pago agrupado, hogar médico centrado en el paciente y capitación. Cada uno de estos modelos opera en paralelo en el sistema de salud moderno y tiene un impacto distinto en cómo el médico de IR puede ejercer.
Modelo de pago por servicio
FFS sigue siendo el modelo de reembolso más común que existe hoy en día. La mayoría de las organizaciones de atención médica hoy en día todavía utilizan este modelo para generar más del 50% de sus ingresos, y las prácticas privadas a menudo generan más del 75% de los ingresos de FFS ( 213 ). El modelo de reembolso se basa en los códigos de terminología de procedimiento actual (CPT) que asignan unidades de valor relativo (RVU) para compensar el trabajo del médico, los gastos de la práctica y el seguro de responsabilidad profesional ( 214 ). Las RVU se ajustan mediante un índice de costo de práctica geográfica y se multiplican por el factor de conversión actualizado anualmente ($ 34.61 est. 2022) para determinar el reembolso para cada CPT. En IR, la mayor parte de los códigos de facturación de FSS son de procedimiento y dependen en gran medida de estas RVU para la compensación. Ha habido una tendencia constante a la baja en las tasas de reembolso debido a las reducciones en el factor de conversión, así como a la reducción del total de RVU para procedimientos quirúrgicos en muchas subespecialidades quirúrgicas. El IR no es una excepción, con disminuciones anuales ajustadas a la inflación del −2,8 % en la compensación promedio de los procedimientos comunes de IR ( 215 ). Este cambio ha tenido un impacto directo en los ingresos que generan los médicos de IR al centrarse principalmente en intervenciones quirúrgicas.
En IR, las tasas de RVU con frecuencia no son representativas de los costos realizados de sus instituciones. Hay un cambio actual del modelo de RVU para el cálculo a un modelo de Costeo Basado en Actividades Impulsado por el Tiempo adoptado de otras industrias para aproximar los costos de abajo hacia arriba ( 216 ). Al observar puertos, biopsias o visitas clínicas, se genera un mapa de procesos a través de varios análisis observacionales y retrospectivos para estimar los costos de personal, equipo y consumibles para cada evento. Si bien un desarrollo más reciente, estos estudios se están llevando a cabo actualmente, como la evaluación de los tratamientos del carcinoma hepatocelular para oncología intervencionista ( 217 ). Estos modelos resaltan cómo algunos de los costos reales podrían tener una diferencia de más del 50% con respecto al valor actual de RVU ( 218 ).
Los médicos de IR también se han visto afectados por el actual programa FSS para sus interpretaciones de imágenes, ya que actualmente solo la imagen más costosa se reembolsa en su totalidad, mientras que cada exploración posterior realizada por el mismo proveedor el mismo día se proporciona al 75% de la tarifa estándar ( 219 ). Esto puede ser una ocurrencia común al evaluar la intervención. De manera similar, los códigos ICD-10 son expansivos para permitir la especificidad del diagnóstico, pero esto también puede conducir a un aumento significativo en los retrasos o denegaciones de reembolso si se codifican incorrectamente. Debido a que estos códigos evolucionan y crecen con frecuencia, la codificación inexacta es una de las causas más comunes de ingresos retrasados. Existen claros beneficios para el médico de IR y su grupo para comprender los gastos e ingresos esperados para diferentes procedimientos para proyectar el margen bruto y optimizar la eficiencia del equipo.
Pago basado en valor
El modelo de reembolso basado en el valor fue diseñado para abordar el desperdicio de atención médica y reducir el costo per cápita de resultados de atención médica equivalentes. En este modelo, la creación de organizaciones de atención responsable son profesionales de la salud dedicados que trabajan con los proveedores para investigar la práctica actual para minimizar los costos y optimizar la atención. Cualquier ahorro compartido para el programa Medicare acumulado por las organizaciones participantes compartiría luego una proporción de los ahorros. Esta ha sido una oportunidad para que los médicos de IR demuestren que su experiencia en procedimientos resultará en ahorros de costos significativos que beneficiarán al sistema de atención médica. Ha habido un esfuerzo activo en los últimos 15 años entre las sociedades radiológicas como SIR, para asegurar que los médicos de IR tengan voz en la reestructuración de los pagos de la atención médica ( 220 , 221 ).
Ha habido un impulso creciente para que más investigaciones demuestren el valor financiero y clínico de los procedimientos de IR ( 222 ). Se han llevado a cabo iniciativas de investigación de efectividad comparativa para capacitar, publicar y difundir los hallazgos de cómo los procedimientos de IR impactan a los pacientes y al sistema de atención médica. La Ley de Recuperación y Reinversión Estadounidense de 2009 ofrece fuentes de financiación externas para que los médicos realicen investigaciones de efectividad para informar mejor la implementación de un modelo basado en el valor. Desde entonces, ha habido paneles de consenso para ayudar a guiar una estandarización del proceso para futuras investigaciones para garantizar que los hallazgos sean reproducibles y comparables ( 223 ). Específicamente, los costos de IR en la prestación de atención médica también se han abordado previamente en paneles de consenso para revisar el trabajo anterior y conceptualizar mejor cómo la investigación de efectividad beneficiará el campo ( 224 ). SIR, Radiological Society of North America y la American Society of Neuroradiology han copatrocinado esfuerzos de capacitación internacionales para brindar a los médicos de IR las habilidades para realizar investigación comparativa.
Con la transición de un modelo FFS a un modelo de valor, cobra mayor importancia encontrar más formas de interactuar significativamente con los pacientes fuera del quirófano para aportar valor al sistema sanitario. Este ha sido el impulso creciente a la práctica clínica de IR, donde más interacciones clínicas presenciales con el paciente aportan mayor valor ( 8 , 222 ). Con la ayuda de profesionales avanzados, se pueden obtener mayores ingresos en un sistema sanitario basado en el valor. Esta función, además de la colaboración interdisciplinaria, ofrece una mayor oportunidad de obtener una recompensa económica, especialmente con prácticas previas potencialmente infravaloradas o simplemente no compensadas en un modelo FFS ( 225 ).
Pago agrupado
El modo de pago agrupado impulsado por la Iniciativa de Pagos Agrupados para la Mejora de la Atención (BPCI) está diseñado para proporcionar un pago preestablecido para un episodio de atención. Todos los servicios proporcionados a los beneficiarios estarían vinculados a este pago. Dependiendo del modelo, esto incluye el pago prospectivo o retrospectivo para cubrir la estancia hospitalaria y los servicios relacionados hasta 90 días después del alta hospitalaria. Si los procedimientos de IR se reembolsan con este modelo, el margen bruto de la práctica dependerá de las comorbilidades de los pacientes y del riesgo del procedimiento. Los estudios de las tasas de readmisión para procedimientos de IR comunes han demostrado que existe una alta tasa de readmisión a los 30 y 90 días (15%–50%) ( 226 ). Un pago fijo fomentará la atención de alta calidad para minimizar la exposición a complicaciones innecesarias. Esto, a la inversa, puede proporcionar incentivos perversos para evitar a los pacientes con comorbilidades y procedimientos de alto riesgo debido al gran riesgo financiero negativo y dar lugar a la negligencia del paciente.
Los médicos de IR deben esforzarse por optimizar la utilización de procedimientos ambulatorios. Por ejemplo, la angiografía se puede realizar de forma segura como paciente ambulatorio y reducir el número promedio de pacientes que llenan las camas del hospital durante la noche ( 227 ). Las nuevas investigaciones sobre seguridad se deben evaluar periódicamente para encontrar nuevas formas de expandir el valor entregado a los pacientes. De manera similar, los médicos de IR tienen la responsabilidad de desafiar el status quo con respecto al uso de las salas de operaciones cuando sea apropiado. Por ejemplo, la colocación de un catéter venoso femoral se podría realizar de manera segura y efectiva junto a la cama del paciente. Los ahorros de costos incluyen las instalaciones, el tiempo y la mejor experiencia del paciente a través de la conveniencia ( 228 ). De manera similar, la aplicación de técnicas de procedimiento junto a la cama para filtros de VCI, tubos PEG y traqueotomía dilatacional se puede realizar de manera más rápida, más económica y con cambios inconmensurables en el riesgo para el paciente ( 229 – 231 ). Un objetivo explícito de IR incluye el descubrimiento de nuevas metodologías para mejorar la eficiencia en la atención al paciente.
Capitación
El modelo de capitación se basa en un pago fijo que cubre todos los costos necesarios de atención al paciente durante un período determinado. Si bien inicialmente se implementó en organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) administradas por compañías de seguros, el sistema de pago de la ACA adoptó un sistema que incluye ajustes trimestrales por resultados clínicos y satisfacción del paciente ( 232 , 233 ). La atención de pacientes con ingresos bajos (IR) ha diversificado los entornos donde se pueden realizar procedimientos de forma segura, incluyendo clínicas ambulatorias. Si los médicos de IR ofrecen una opción terapéutica más económica y segura que las opciones quirúrgicas alternativas, podrían prosperar en un modelo de capitación ( 6 ).
Entorno para una práctica exitosa
Para quienes buscan construir o establecer un departamento exitoso de radiología intervencionista o una consulta privada, existen factores que deben abordarse para cumplir con las expectativas de las mejores prácticas. Se han publicado estándares de gestión y atención que se han propuesto como guía útil para los profesionales en el manejo de pacientes, así como las herramientas asociadas requeridas ( 234 ). Estas fuentes publicadas representan herramientas educativas y no estándares legales que permitan evaluar a los profesionales de la salud. Por lo tanto, proporcionar revisiones actualizadas y en constante evolución de parámetros importantes es fundamental para el éxito continuo del campo.
Miembros del equipo
El médico de IR es responsable de la gestión clínica del paciente y la ejecución de los procedimientos. El equipo de apoyo incluye profesionales de práctica avanzada (APP), enfermeras, un asistente de radiólogo registrado, un técnico radiológico, un asistente médico certificado y un administrador. Los APP, compuestos por enfermeras practicantes y asistentes médicos, han ampliado su ámbito de práctica para facilitar la atención tanto al paciente como a los procedimientos, y bajo el CMS pueden facturar a los pacientes con números de identificación únicos. Se ha demostrado que esto aumenta la productividad del médico en otras tareas ( 210 , 211 ). Con un volumen suficiente de pacientes, los APP pueden tener un impacto sustancial en la atención al paciente y generar ingresos.
Los tecnólogos en radiología intervencionista son esenciales para los procedimientos, con certificaciones para actuar como técnicos de instrumentación y técnicos radiológicos. Cumplen la función de asistente quirúrgico mediante la adquisición y organización de herramientas quirúrgicas y alambres, a la vez que son competentes en el manejo del tomógrafo computarizado de haz cónico con arco en C, inyectores motorizados y el software asociado. Se requiere la incorporación de un técnico de flotación para recuperar herramientas adicionales, ya que muchos procedimientos son dinámicos y son más adecuados para la comunicación y la recuperación del equipo adecuado. De igual manera, los asistentes de radiólogo registrados pueden aportar un valor similar en los servicios de imagenología. Bajo supervisión, pueden realizar tareas relacionadas con el manejo del paciente, la evaluación y las observaciones preliminares de imagenología. Pueden ayudar a protocolizar o coordinar con los tecnólogos en imagenología médica para agilizar el proceso de adquisición de estudios de imagenología adecuados con calidad diagnóstica.
Las enfermeras desempeñan funciones esenciales como enlace para la atención y la comunicación con el paciente. En las operaciones, pueden recopilar la historia clínica, las pruebas de detección y los signos vitales. En las operaciones que requieren sedación, administran medicamentos y monitorean el estado del paciente. Finalmente, pueden dar seguimiento al paciente en materia de educación, manejo de heridas e información actualizada a los familiares. La función gerencial de las coordinadoras incluye la derivación de pacientes para el triaje, la asistencia con los protocolos de investigación y la programación general de consultas. Los asistentes médicos certificados son auxiliares en las funciones de enfermería. Estas personas requieren una formación y certificaciones menos avanzadas para realizar funciones básicas que pueden resultar complejas debido al volumen de actividades realizadas si hay un alto volumen de pacientes. Los equipos de IR deben dotar de personal de forma reflexiva a la demanda de los procedimientos y recibir la retroalimentación del personal de enfermería correspondiente para garantizar la seguridad y la integridad de la atención al paciente.
Finalmente, las funciones administrativas son sumamente importantes y se encargan de la programación, la precertificación, la codificación de procedimientos, la presentación de reclamaciones, la elaboración de informes estructurados y la mejora de la calidad. Si bien estas funciones son flexibles, los médicos deben capacitarse en estas operaciones para garantizar un tiempo de inactividad mínimo o interrupciones en el reembolso. La carga administrativa variará según la práctica clínica, ya sea hospitalaria o ambulatoria, y el médico de IR puede planificar prospectivamente la carga de trabajo prevista.
Requisitos de instalaciones para la práctica clínica y operativa
Para proporcionar procedimientos intervencionistas, un quirófano con la adición de equipo de imágenes crea un espacio quirúrgico híbrido. Se han publicado varias pautas y la construcción generalmente está dictada por las normas regulatorias locales, y los modelos híbridos para procedimientos mínimamente invasivos han demostrado ser seguros y eficientes ( 235 ). El equipo específico que es importante para la mayoría de los procedimientos vasculares incluye: monitor de imagen grande, escáner de TC de haz cónico con imágenes biplanares y angiografía 3D, mesa compatible con arco en C, inyectores de presión y ultrasonido. Para los procedimientos de biopsia, la disponibilidad de un escáner de TC de calibre ancho con fluoroscopia de TC puede resultar beneficiosa según la preferencia del médico y el tamaño del paciente. Con este equipo, las funciones del software involucran captura de imágenes, modificación de imágenes y compatibilidad digital con el sistema de archivo y comunicación de imágenes (PACS). También se requiere equipo de seguridad radiológica, que incluye dosímetro de radiación, chalecos de plomo con cubierta tiroidea y gafas de plomo, y protectores de radiación que han demostrado reducir la exposición a la dispersión ( 236 – 238 ). En los procedimientos que requieren sedación moderada o anestesia general, también debe haber un espacio de recuperación postanestésica equipado adecuadamente para manejar las complicaciones asociadas con la sedación ( 239 ).
En el ámbito clínico o ambulatorio, los requisitos para la práctica son menos especializados que en otras prácticas médicas. La mayoría de las consultas y el seguimiento pueden realizarse en consultorios clínicos estándar. Otras herramientas importantes para el funcionamiento incluyen el acceso cercano a ecógrafos con Doppler, luz venosa, monitores de alta resolución con múltiples pantallas, funciones de dictado/transcripción e integración con PACS.
Reclutamiento y retención de médicos
Si está desarrollando una consulta o departamento, necesitará reclutar nuevos médicos de IR en un mercado competitivo. Por lo tanto, es importante que su equipo comunique estos elementos a la comunidad de IR para que los candidatos cualificados interesados se interesen en unirse a su equipo ( Figura 3 ). Además de incorporarse a su equipo, desea que estén satisfechos y formen parte del crecimiento futuro del mismo.
Esperanzas de heredar
Las actividades diarias del IR pueden ser muy variables y dependen de su formación y de las prioridades de la institución anfitriona. Todas las partes se beneficiarían de la claridad en las obligaciones docentes, la gobernanza del grupo, la mentoría, los incentivos, los beneficios y el alcance de la práctica. Una conversación detallada sobre los detalles de las obligaciones laborales guiará el desempeño y la satisfacción del médico. Al abordar las tareas clínicas, también deben incluirse detalles logísticos, como la población de pacientes, los registros de casos, el calendario de guardias, la combinación de casos y la ubicación de los centros. Una conversación sobre telemedicina puede ofrecer una alternativa viable a los centros de extensión si estos métodos existen en su programa. Esto puede ser una característica atractiva, ya que puede aumentar la eficiencia laboral en ciertos contextos. Si un miembro del profesorado tiene interés en la investigación, deben especificarse claramente las fuentes de financiación, los fondos iniciales disponibles y el tiempo reservado.
Compensación e incentivos
Contar con estructuras de incentivos claras ayudará a atraer y retener nuevos talentos. La estructura salarial debe especificar claramente si se trata de salario fijo, salario más bonificación, reparto equitativo, pago por rendimiento, compensación basada en la productividad wRVU o un modelo combinado. Los nuevos médicos quieren saber cómo se vería afectado su salario por circunstancias atenuantes, como la reducción del volumen de pacientes, discapacidad, cuidado infantil o enfermedad. Si se incorporan a una consulta privada, se debe hablar sobre la posibilidad de una colaboración y sobre los requisitos de participación. Además, el equipo de Relaciones con Inversionistas (RI) debe analizar las condiciones para que un nuevo médico pueda optar a otros incentivos financieros que impliquen pagos por cobertura de guardias, trabajo en comités u otras actividades no clínicas. Otros beneficios no salariales podrían incluir protección por discapacidad, bonificación por firmar contrato, cobertura por negligencia médica, créditos de Educación Médica Continua (CME), reembolso por reubicación y pago de deudas.
Explorar beneficios de calidad de vida no salariales también puede sobrevalorar las ofertas financieras estándar. Evitar la cobertura de guardias semanales de siete días puede ser conveniente incluso en entornos de bajo volumen de pacientes. Para los médicos adjuntos junior, contar con opciones de mentoría les brinda mayor seguridad cuando se les ofrece consulta para tomar decisiones sobre pacientes y su carrera profesional. Promover el entorno de la consulta puede ser atractivo para médicos con familias donde el costo de vida, los bienes raíces, las oportunidades educativas y recreativas, la facilidad de desplazamiento o las opciones profesionales familiares más populares. Por último, ofrecer la programación de vacaciones para los días festivos principales y la facilidad de programación pueden significar que los médicos puedan obtener más valor de los días de vacaciones que se ofrecen.
Oportunidades profesionales
Los médicos de IR buscan puestos que les permitan desarrollar su carrera profesional. En el ámbito académico, es importante establecer conversaciones con el equipo y los jefes de departamento sobre mentoría y desarrollo profesional desde el inicio del nuevo puesto. Se deben establecer expectativas claras sobre la participación en comités, la capacitación adicional y las certificaciones. Además, ofrecer apoyo en la asignación de tiempo y en la infraestructura por parte del equipo ayudará a lanzar nuevos proyectos de investigación y a aumentar la productividad del equipo. Los grupos de médicos de práctica privada deben definir claramente los requisitos para que un médico obtenga derechos de asociación.
Instalaciones e infraestructura
Es importante que los médicos sientan que cuentan con el equipo y las instalaciones suficientes para ejercer. Presente el equipo y las instalaciones de apoyo disponibles en su consultorio, incluyendo los aspectos básicos que se describen en este documento y cualquier activo adicional único, como salas de procedimientos, equipos de quirófano híbridos, salas de fluoroscopia y un amplio inventario de equipos endovasculares. Esta información es valiosa, ya que el médico necesitará saber si los recursos disponibles cubrirán la carga de trabajo deseada para sus procedimientos. Si el departamento comparte espacio con otras especialidades, el personal de anestesia es escaso o el tiempo puede ser difícil de programar, puede ser difícil promover a médicos adjuntos junior para que se incorporen a un departamento donde los recursos limitados se asignarán en función de la antigüedad. De igual manera, la calidad de vida del médico de IR puede verse afectada negativamente si el tiempo disponible se limita a las tardes de los viernes o los fines de semana.
El personal asignado a funciones administrativas y clínicas debe estar disponible para brindar apoyo adicional a los nuevos médicos. Dada la variabilidad del programa, indicar la presencia de redactores, soporte informático, sistema de registro médico electrónico y capacitación, y responsabilidades de codificación puede ser una ventaja para las iniciativas de reclutamiento de su programa. En el caso de los sistemas de reembolso basados en el valor, un apoyo de calidad para el reembolso también afectará los ingresos o la carga administrativa de los médicos.
Estilo de vida
Promover un estilo de vida saludable puede mejorar la satisfacción de los médicos residentes, además de beneficiar a la clínica de IR. Ofrecer salas de IR solo en horarios impopulares, una asignación desproporcionada de guardias, poca flexibilidad horaria y vacaciones limitadas afectarán la moral de ese individuo y la sinergia del equipo. Si el nuevo miembro del equipo lo desea mucho, la clínica puede aprovechar otros incentivos financieros que reduzcan los gastos. El médico estará más satisfecho y se desempeñará mejor con el equipo.
Prácticas de contratación inclusivas
La publicidad y los detalles del puesto deben diseñarse para ser inclusivos y atractivos para todos los solicitantes calificados. IR ha sido históricamente una especialidad dominada por los hombres, y un censo del Reino Unido de 2015 ha mostrado que la participación femenina en la fuerza laboral ronda el 10% ( 240 ). Las preocupaciones comúnmente citadas sobre centrarse en IR fueron el equilibrio entre el trabajo y la vida personal, los riesgos de exposición a la radiación, el efecto del embarazo en la capacitación y el entorno de trabajo dominado por los hombres ( 241 ). Los esfuerzos de publicidad para promover el puesto deben hacer esfuerzos para abordar lo que se está haciendo en estas áreas de preocupación de modo que cualquier parte interesada pueda saber cómo se pueden superar estos obstáculos. Algunos beneficios no financieros que mejoran la calidad de vida también pueden atraer a solicitantes calificados únicos que tienen otras obligaciones personales que podrían equilibrarse mejor con un horario más flexible.
Ambiente
El entorno cultural impacta el desempeño del equipo y la capacidad de reclutar y retener médicos. La baja moral puede desarrollarse debido a deficiencias en cualquiera de las áreas enumeradas. La actitud hostil infectará al equipo ampliado, incluyendo enfermeras, profesionales avanzados, técnicos y residentes. Se deben realizar esfuerzos dedicados para auditar a las personas y los factores que corroen la moral general, ya que afectarán significativamente el desempeño actual, la capacidad de crecimiento del personal y la influencia de la práctica. Fuera del departamento, mayores incentivos hospitalarios, como la colaboración, facilitan la capacidad del IR para agregar valor a la atención al paciente. Si las especialidades protegen a sus pacientes, será difícil mantener el flujo creciente de pacientes. Finalmente, tener una comunidad activa y positiva con el público ayuda al médico a sentirse realizado. Destacar cómo los nuevos miembros del equipo pueden disfrutar de la cultura de la ciudad puede garantizar que el tiempo dedicado fuera de la atención al paciente les haga apreciar su trabajo.
Marketing de IR
Al igual que otros negocios, es necesario un esfuerzo concertado para que los pacientes pasen por su consultorio para aumentar su influencia y proporcionar trabajo e ingresos a su equipo médico ( Figura 2 ). Sin embargo, existen metodologías únicas para hacer crecer un consultorio de IR que son menos drenantes para las finanzas en comparación con la publicidad paga ( 242 ). Primero, en las oportunidades de promoción asegúrese de promover todo el sistema hospitalario y el conjunto de programas que se ofrece. El conocimiento y el reconocimiento generales pueden llevar a futuras derivaciones. Si los pacientes aprenden sobre su sistema hospitalario y utilizan la cirugía bariátrica, podrían ser buenos candidatos para la embolización bariátrica, la vertebroplastia por degeneración articular o candidatos para la embolización de fibromas. De manera similar, las derivaciones oncológicas pueden ser oportunidades de alto rendimiento para intervenir y ayudar a esta población, ya que ampliar el conocimiento de las opciones de tratamiento los hará más aptos para las derivaciones de Y-90. La experiencia ha demostrado que utilizar su red disponible de médicos es una opción de marketing eficaz.
Figura 2
Figura 2: Ampliando el valor de la RI. La figura describe las diversas dimensiones que los médicos y las clínicas de RI deben abordar para aumentar la influencia y la importancia de la RI en el sistema médico. Los enfoques abarcan desde maximizar la visibilidad hasta el desarrollo de una marca social y cultural general. Estos enfoques específicos requieren una participación para tener éxito e impulsar un mayor flujo de pacientes a través de la RI para beneficiarse de la innovación en RI.
Figura 3
Figura 3. Modelo de reclutamiento y retención de médicos de IR. Cada área aborda un elemento esencial para el desarrollo de una práctica de IR que pueda operar con éxito en el sistema de salud moderno. Estos elementos comienzan con una comunicación clara (expectativas), seguida de las necesidades individuales (remuneración, incentivos, oportunidades profesionales) y, finalmente, los deseos socioculturales (apoyo, estilo de vida, comunicación, entorno). Los equipos deben reorientar periódicamente estas áreas para adaptarse a los cambios. Los esfuerzos en estas áreas garantizan que el equipo pueda centrarse en su misión colectiva de ayudar a los pacientes.
Para optimizar las estrategias de marketing, existen algunos componentes esenciales ( 242 ). Contar con médicos dedicados que dediquen tiempo a promocionar el programa y las oportunidades de tratamiento entre los médicos y otras personas de alcance público. Contar con personal especializado en marketing para lograr mayor visibilidad, incluyendo redes sociales, anuncios en medios tradicionales y alternativos, optimización para motores de búsqueda (SEO), promoción por correo electrónico, presencia en línea y gestión de redes. Esto no solo genera mayor visibilidad, sino que también impulsa el prestigio de su consultorio. Una vez que todo este trabajo se centra en generar atención, se debe realizar una validación interna para que los puntos de contacto faciliten el seguimiento de los pacientes. Asegúrese de que las líneas públicas cuenten con personal capaz de responder preguntas sobre el personal, los procedimientos, la programación y los beneficios disponibles.
Ampliando el impacto de las RI
Promoción y sensibilización
Hay esfuerzos recientes en el campo de la investigación y el desarrollo de IR para expandir la metodología para procedimientos mínimamente invasivos. Es importante destacar que IR necesita expandir su desarrollo de nuevos esfuerzos para expandir la visibilidad e influencia del campo en la medicina y el público ( 243–245 ) . Se han dirigido más esfuerzos hacia la academia tratando de influir en el currículo médico para ampliar la exposición a IR en la rotación clínica ( 246 ). Esto asegura que los programas de capacitación para la especialización integrada y temprana se cubran y puedan expandir nuevos lugares para nuevos médicos talentosos. Los esfuerzos dedicados para difundir el increíble trabajo de IR también deberían expandirse a los medios populares, ya que el nombre «intervencionista» no tiene la misma connotación perceptiva que «cirujano». A pesar de varios casos de alto perfil, como Melania Trump y Steve Scalise, hay poco reconocimiento público de la contribución de IR ( 247 ). Si bien IR debería reservar el uso de «cirujano» para los médicos que están certificados por la junta en cirugía para la precisión descriptiva, todavía hay un problema general de marca sin resolver.
Política gubernamental e infraestructura de atención médica
La defensa y el cabildeo gubernamentales a favor de posturas a favor de la RI garantizan la estabilidad financiera del sector. Si la RI puede justificar sus unidades de tratamiento revascular y, al mismo tiempo, proporcionar una cantidad suficiente de pacientes para ser rentable, las administraciones hospitalarias se conectarán y asignarán recursos para proporcionarles una fuente estable de ingresos. De igual manera, debido a los desafíos que enfrentan otras especialidades que buscan desarrollar su experiencia en procedimientos mínimamente invasivos y endovasculares, se requiere financiación suficiente de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH). Las sociedades profesionales se centran en estos aspectos, pero son pequeñas en comparación con otras especialidades. Al aumentar nuestro valor para todos los actores del panorama médico moderno, los efectos sinérgicos de los objetivos comunes conducirán a un futuro sólido para los médicos de RI y a nuevos avances que impulsarán una atención al paciente más eficiente.
Direcciones futuras
Los tipos de procedimientos mínimamente invasivos continúan expandiéndose a medida que la tecnología moderna mejora las técnicas actuales. El principio fundamental para seguir siendo una especialidad valiosa es el desarrollo de nuevas metodologías para mejorar los resultados de los pacientes y, al mismo tiempo, reducir la morbilidad y la mortalidad. El inicio de este campo se basó en la integración de ideas innovadoras en la práctica. Algunas de estas incluyen avances en robótica e inteligencia artificial (IA). La robótica puede asistir en una amplia gama de procedimientos, desde mejorar la velocidad, la precisión y la exposición a la radiación en la ablación tumoral localizada hasta mejorar la navegación intravascular con ventajas similares ( 1 ).
El impacto de la IA tendrá un amplio impacto en la práctica médica, incluyendo la RI. Las herramientas de IA pueden optimizar la práctica clínica y reducir las ineficiencias en el flujo de trabajo, desde la programación, el consentimiento o la monitorización de los mensajes de los pacientes. La IA puede proporcionar asistencia médica directa gracias a la capacidad, en rápida mejora, de comunicar literatura científica, evaluar imágenes preoperatorias de pacientes y formular recomendaciones complejas para procedimientos ( 2 ). Si bien esta tecnología aún es propensa a errores significativos que limitan su papel en la toma de decisiones clínicas, la IA seguirá mejorando. Los médicos deben estar abiertos a explorar estas herramientas para maximizar las ventajas de la práctica de la RI y el beneficio para los pacientes.
Conclusiones
IR proporciona valor para diversas necesidades dentro del sistema médico. Los pacientes son el foco principal y beneficiario de las técnicas e innovaciones en medicina. Los desarrollos de IR ofrecen nuevos procedimientos alternativos que demuestran costos reducidos, tiempos de recuperación y menos complicaciones en relación con las terapias médicas y quirúrgicas históricas. Los hospitales y los pagadores de atención médica se benefician al lograr resultados similares de manera más eficiente. Independientemente de cómo se estructure el sistema de reembolso, IR es una especialidad médica diversa que involucra diagnósticos y procedimientos capaces de proporcionar valor financiero. Si bien los beneficios se obtienen a nivel del paciente, se deben invertir esfuerzos colectivos en expandir la capitalización de mercado de IR. Esto comienza con la optimización de una práctica personal con el equipo y el equipo adecuados. El crecimiento expandido de IR se logra con un enfoque en el reclutamiento, la creación de redes, el marketing y la defensa pública. IR tiene la responsabilidad de promover líderes en el espacio de la atención médica para apoyar la misión de revolucionar la forma en que se practica la medicina ( 248 , 249 ).
JAMA: 11 de septiembre de 2025 doi: 10.1001/jama.2025.14910
Premio Lasker~Koshland 2025 al Logro Especial en Ciencias Médicas
Esta Editorial es un llamado de atención sobre lo que está ocurriendo en el país que lidera el mundo de la ciencia, la difusión del conocimiento, las inversiones para sostener los equipos de investigación en las universidades.
El Premio al Logro Especial Lasker~Koshland 2025 en Ciencias Médicas ha sido otorgado a Lucy Shapiro, PhD, por una carrera de 55 años en ciencias biomédicas, honrada por descubrir cómo las bacterias coordinan su lógica genética en el tiempo y el espacio para generar células hijas distintas; por fundar el distinguido Departamento de Biología del Desarrollo de Stanford; y por su liderazgo ejemplar a nivel nacional.
Mi trayectoria científica ha abarcado la era de la biología molecular, que reveló cómo se codifica la información en el ADN y cómo se utiliza para crear y replicar seres vivos. A mediados de la década de 1960, como estudiante de posgrado con J. Thomas August y Jerard Hurwitz en el Colegio de Medicina Albert Einstein, me formé como bioquímico de ácidos nucleicos, centrándome en el descubrimiento y la enzimología de una ARN replicasa codificada por fagos (que en 2020 se demostró que es la enzima crucial en la replicación del virus SARS-CoV-2).
Estos primeros años fueron una época de extraordinaria libertad para perseguir descubrimientos fundamentales con el apoyo financiero y el estímulo del gobierno estadounidense.
Solo más tarde, los frutos llegaron en forma de nuevos medicamentos, diagnósticos, vacunas y tratamientos que iniciaron una era dorada de la medicina, aumentaron enormemente la esperanza de vida saludable y colocaron a Estados Unidos en el centro de la ciencia internacional.
Esa época extraordinaria se ve ahora amenazada por los continuos ataques del gobierno federal a la ciencia, los científicos y el valor de las verdades experimentales, fundamentales para la salud de la nación.
Me incorporé al profesorado del Departamento de Biología Molecular del Colegio de Medicina Albert Einstein en 1967, varios meses después de finalizar mi doctorado en dicho departamento. Diez años después, me convertiría en su director. Como nuevo miembro del profesorado, tuve la libertad de elegir el problema que abordaría en mi propio laboratorio. Tras varias semanas de reflexión, decidí utilizar mis conocimientos de bioquímica para explorar lo que sucedía en el interior de las células vivas; en esencia, combiné experimentos de probeta con biología celular para explorar la bioquímica in vivo. En particular, quería aprender cómo la información codificada en un genoma lineal se traduce en el despliegue tridimensional de proteínas estructurales y reguladoras para crear la arquitectura precisa de una célula. Para ello, necesitaba un modelo celular sencillo que presentara polaridad y, además, una división celular asimétrica que diera lugar a células hijas con diferentes estructuras y destinos celulares. Elegí la bacteria Caulobacter crescentus, poco estudiada , por ser la célula de vida libre más simple que presentaba la necesidad de regulación arquitectónica.
En la década de 1980, la revolución en genética molecular y tecnología de ADN recombinante hizo posible explorar las bases moleculares de la diferenciación celular, el desarrollo tisular y el ensamblaje del plan corporal. En 1986, me trasladé a la Facultad de Médicos y Cirujanos de la Universidad de Columbia para dirigir su Departamento de Microbiología e Inmunología. Unos años más tarde, en 1990, con nuestros hijos en la universidad y mi esposo, el físico Harley McAdams, jubilado de Bell Labs, nos fuimos a la Costa Oeste. Dejé Columbia para ir a la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford para crear un Departamento de Biología del Desarrollo. Como directora del nuevo departamento, recluté a un grupo de profesores visionarios que planteaban preguntas similares en bacterias, levaduras, moscas, gusanos, peces y ratones.
En Stanford, mi laboratorio de extraordinarios estudiantes y posdoctorados comenzó un análisis exhaustivo del circuito genético que impulsa el ciclo celular de C crescentus , similar a una célula madre. 1 Mi entonces estudiante de posgrado, Michael Laub, demostró que un circuito cableado controla la activación secuencial de genes que codifican proteínas necesarias para eventos regulados temporalmente durante el ciclo celular, incluida la replicación cromosómica, la división celular y la diferenciación celular. 2
A principios de la década de 1990, la célula bacteriana se consideraba un «conjunto de enzimas» sin arquitectura interna. Sin embargo, esta idea se desmintió cuando mis investigadores posdoctorales Janine Maddock y Dickon Alley descubrieron que el complejo quimiorreceptor se ubica en los polos de las células de Escherichia coli y C. crescentus . 3 Además, junto con las proteínas estructurales, las proteínas reguladoras 4 y los complejos proteolíticos 5 también se ubican dinámicamente en la célula en función de la progresión del ciclo celular. Una colaboración con WE Moerner, utilizando sus imágenes de superresolución, nos permitió rastrear el movimiento de quinasas individuales marcadas con fluorescencia hacia el compartimento sin membrana en los polos de las células vivas. 6 La ubicación polar de diferentes complejos reguladores reveló los mecanismos que permiten una división celular asimétrica que produce células hijas con diferentes destinos celulares, un evento similar al de las células madre, clave para toda la biología del desarrollo.
En 1994, inicié una colaboración con el laboratorio de McAdams en Stanford, demostrando que las redes de genes reguladores son análogas a los circuitos eléctricos. Este trabajo dio lugar a una serie de artículos que establecieron por primera vez los conceptos y el lenguaje de la biología de sistemas. Para entonces, habíamos creado un laboratorio interdisciplinario con físicos que trabajaban junto a bioquímicos e ingenieros, junto a genetistas. En las reuniones semanales de grupo, aprendimos los idiomas y las culturas de los demás. La combinación de la genética molecular y el modelado de circuitos del ciclo celular reveló que los principios utilizados para el diseño de circuitos eléctricos asíncronos fiables son aplicables a la lógica reguladora del ciclo celular 7 y son paralelos a las redes de control que regulan el plan corporal de los metazoos 8 .
Durante este tiempo, se hacía evidente que se avecinaba una tormenta perfecta para el futuro de la salud mundial. La resistencia a los antibióticos crecía a un ritmo alarmante. Nuevos agentes infecciosos aparecían en todo el mundo y se propagaban rápidamente debido al cambio climático y los viajes internacionales. Sentí que, como miembro de la comunidad científica, tenía la responsabilidad de ayudar a mediar en estos desafíos globales, así que adopté un enfoque triple:
Acceda a la comunidad política en Washington, D. C. Con este fin, me uní a J. Craig Venter y Joshua Lederberg para hablar con el expresidente Clinton y su gabinete sobre la guerra biológica y la aparición de nuevos agentes infecciosos generados por la naturaleza, así como por actores internacionales maliciosos. También me dirigí al Comité de Servicios Armados del Senado de EE. UU. sobre la resistencia a los antimicrobianos y la inminente amenaza de pandemias.
Crear nuevos fármacos antiinfecciosos. Colaboré con el químico Stephen Benkovic para crear un nuevo campo químico para el desarrollo de fármacos, utilizando boro en lugar de carbono en los sitios activos de los compuestos farmacológicos. Fundamos Anacor Pharmaceuticals y logramos crear dos fármacos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA), uno de los cuales era un novedoso antifúngico. Esta química ha sido adoptada por la empresa agrícola 5Metis, una filial de Boragen, fundada por Benkovic, Gerald Fink, Paul Schimmel y yo. 5Metis cuenta con compuestos candidatos eficaces para el tratamiento de infecciones fúngicas en plátanos y cereales, esenciales para muchas economías mundiales.
Hablar en lugares públicos para crear conciencia sobre las amenazas globales a la salud mundial.
La era dorada de la ciencia y la medicina en Estados Unidos se ve seriamente amenazada por los ataques actuales a la ciencia, a los científicos y al valor de las verdades experimentales, fundamentales para las futuras generaciones de científicos. Ante todo, debemos transmitir el mensaje de que vivimos en una aldea global. Los virus y otros patógenos no conocen fronteras. Las epidemias en Asia están a punto de causar epidemias en Estados Unidos, como quedó claramente demostrado en 2020 cuando la pandemia de COVID-19 irrumpió en el panorama mundial.
Mi vida en la ciencia ha sido un regalo que me ha permitido explorar la lógica química de una célula viva, a la vez que mantengo una profunda conciencia del estado de la salud global. Como científicos, es nuestra responsabilidad comunicar nuestras ideas, frustraciones y soluciones a los ciudadanos de nuestra nación para que podamos trabajar juntos y garantizar su salud y la de sus hijos
Lucy Shapiro fue galardonada con el Premio Lasker~Koshland al Logro Especial en Ciencias Médicas . Shapiro, profesora emérita de biología del desarrollo y directora del Centro Beckman de Stanford Medicine, fue reconocida por sus 55 años de trayectoria en ciencias biomédicas: por descubrir cómo las bacterias coordinan su lógica genética en el tiempo y el espacio para generar células hijas distintivas; por fundar el distinguido Departamento de Biología del Desarrollo de Stanford; y por su liderazgo ejemplar a nivel nacional.
El premio especial al logro, otorgado cada dos años por la Fundación Lasker, lleva el nombre del fallecido bioquímico Daniel Koshland, Jr. Honra a los científicos “por logros de investigación y habilidad científica que engendran los más profundos sentimientos de admiración y respeto”.
Shapiro, la decimoctava galardonada con el premio, también fue reconocida por la Fundación Lasker como una oradora elocuente y convincente, que ha asesorado a varias administraciones estadounidenses sobre guerra biológica y enfermedades infecciosas emergentes, ofreciendo un liderazgo ejemplar a nivel nacional. Preocupada por el aumento de la resistencia a los antibióticos, fundó dos empresas biotecnológicas cuyos novedosos enfoques han producido medicamentos para uso humano y un agente que elimina una plaga agrícola.
En un comunicado de prensa de Stanford Medicine, Shapiro expresó su conmoción por la noticia de su selección. «Muchos de los galardonados anteriores son mis héroes, personas a quienes he admirado durante toda mi carrera científica. Formar parte de ese grupo significa muchísimo para mí. Es realmente el mayor honor que puedo imaginar», añadió.
Además de los tres premios de este año, la Fundación Lasker también otorga el Premio Lasker-Bloomberg al Servicio Público “por mejorar la comprensión pública de la investigación médica, la salud pública o la atención médica; desempeñar un papel importante en el apoyo de políticas, iniciativas legislativas o de otro tipo que aceleren el progreso en la ciencia médica o la salud; brindar o generar apoyo para la ciencia médica o la salud pública; y beneficiar la vida de muchas personas a través de la práctica de la salud pública”. Este premio, que se otorga cada dos años, se ofrecerá nuevamente en 2026.
Los premios de la Fundación Lasker 2025 se entregarán en una ceremonia el 19 de septiembre en la ciudad de Nueva York.
El texto analiza cómo los errores humanos afectan la medicina y la importancia de comprender sus causas para reducir su incidencia. Explica que, aunque los sistemas rápidos y automáticos de pensamiento son útiles, también son propensos a sesgos y errores. Para mejorar la seguridad del paciente, es fundamental aplicar principios de factores humanos y aprender de las industrias de alto riesgo, donde la investigación de eventos adversos ayuda a identificar fallos y prevenir recurrencias.
Destaca que no es posible eliminar por completo los errores humanos, pero sí minimizar su impacto mediante la mejora de entornos de trabajo, procesos, tecnología, comunicación y cultura organizacional. El enfoque debe pasar de culpabilizar a las personas a identificar y corregir fallos sistémicos, fomentando la transparencia y el aprendizaje. La adopción de listas de verificación, capacitación constante y apoyo emocional a los profesionales son estrategias recomendadas para avanzar hacia una medicina más segura y eficiente.
El factor humano: errores humanos en medicina
¿Qué son los errores humanos?
Hay muchas definiciones diferentes del término «error humano». En la mayoría de los casos, es el resultado de una tarea que una persona tenía la intención de llevar a cabo pero que no pudo llevar a cabo según lo previsto debido a alguna interrupción de su parte. Por lo tanto, el error humano puede ocurrir en las siguientes condiciones: cuando una persona tiene la intención de realizar o realiza una tarea; cuando se define la tarea; cuando existen criterios claros para definir el éxito en la realización de la tarea; y cuando está claro que la tarea no se cumplió, aunque no como resultado de fuerza mayor o factores aleatorios. Por ejemplo, una enfermera que le dio a un paciente una inyección vencida no cometió un error, pero no siguió los procedimientos que requieren verificar la fecha de vencimiento de un medicamento antes de administrarlo al paciente.
Por otro lado, la acción de una enfermera que administra una dosis incorrecta de medicamento puede considerarse un error. Después de un examen de numerosas definiciones del concepto de error humano en diversas industrias, incluidas la medicina y la aviación [1], las principales características de los errores humanos se formularon de la siguiente manera: la actividad es realizada por un ser humano; la actividad tiene lugar en la interfaz entre una persona y otro sistema (persona, máquina y entorno); la actividad es intencional y elegida libremente; y la actividad no cumple con los estándares para su ejecución.
Estas características constituyen un amplio denominador común de la mayoría de las definiciones de error humano, con la excepción de los errores cometidos en la actividad cognitiva, sin ninguna actividad física, como un error de juicio resultante de que un médico no tenga en cuenta la información crítica sobre el paciente existente en el registro médico del paciente.
Es ampliamente aceptado que el factor humano manifestado en los errores humanos es responsable de aproximadamente el 80% de todos los accidentes y eventos adversos, ya que en la mayoría de los casos, los eventos adversos y los accidentes se ven afectados por la variabilidad en el desempeño de las acciones humanas y, por lo tanto, pueden atribuirse al mal funcionamiento y disfunción humana. En el contexto de la gestión de riesgos y la seguridad del paciente, existen dos enfoques principales y contrarios al error humano.
Cada enfoque representa un concepto teórico que se relaciona con las causas de los errores y los enfoques para reducirlos.
(A) El enfoque tradicional, conocido como el «enfoque de la persona», según el cual el error humano es un resultado directo del mal funcionamiento de una persona, que puede provenir de sus limitaciones como ser humano (limitaciones sensoriales, motoras y cognitivas), poca motivación, fatiga o falta de conocimiento. La adopción de este enfoque se manifiesta en la tendencia de los gerentes a castigar y denunciar la creencia de que esta es la forma de prevenir tales errores por parte de un determinado empleado y de otros que verán y serán vistos. La premisa de este enfoque sostiene que una persona tiene un control casi completo sobre sus acciones y, por lo tanto, si ha cometido un error, es probable que no haya hecho todo lo que podría haber hecho para evitar que sucediera.
(B) Un enfoque relativamente nuevo, conocido como el «enfoque del sistema», según el cual los errores humanos son realizados por humanos, pero sus causas son a menudo sistémicas: diseño deficiente de un entorno de trabajo, procesos de trabajo deficientes, asignación insuficiente de recursos, trabajo en equipo deficiente, equipo inapropiado o sobrecarga de tareas. La implicación de adoptar este enfoque es que para reducir los errores humanos, se deben mejorar los aspectos sistémicos y comprender que errar es humano y abandonar el enfoque de «nombrar, culpar y avergonzar», que no ayuda a reducir la extensión del fenómeno e incluso puede lograr lo contrario al hacer que los profesionales teman informar errores y eventos adversos. Según este enfoque, los errores son más el resultado de las características del sistema y menos la responsabilidad directa de los humanos [2, 3]. James Reason, psicólogo de la Universidad de Manchester que, durante muchos años, estuvo involucrado en la investigación de factores humanos en la aviación y más tarde también en la medicina, y publicó varios libros en el campo, incluido «Human Error» [4], cree que los errores son una característica humana y no se pueden prevenir por completo: «No podemos cambiar la naturaleza humana, pero podemos cambiar las condiciones bajo las cuales operan los humanos» [3]. La esencia del enfoque sistémico es, por lo tanto, que la forma más efectiva de reducir el error humano es diseñar y construir sistemas a la luz de la suposición de que los humanos pueden cometer errores. El sistema debe ser simple y fácil de operar, poder advertir con anticipación de la posibilidad de que se cometa un error y contener los errores que se cometen antes de que causen daño. El enfoque de la persona tiene muchas deficiencias en términos de promover la seguridad del paciente. Entre los más destacados se encuentra la falta de confianza que despierta entre los empleados hacia los gerentes con respecto a la comprensión de los factores que llevaron a un determinado error. Los empleados están familiarizados con el sistema en el que se produjo el error porque son ellos los que se ocupan de él de forma continua y son conscientes de las deficiencias que les permiten cometer errores. Por otro lado, es conveniente que los gerentes adopten el enfoque humano, ya que al hacerlo coloca la responsabilidad de los eventos adversos y accidentes en los empleados y puede liberarlos de la responsabilidad de los eventos adversos y sus resultados. En las organizaciones que adoptan el enfoque de la persona, la notificación voluntaria de errores y eventos adversos, que es muy importante para mejorar el sistema, se ve comprometida. Los empleados no informarán sus errores a menos que el error cause un daño real a un paciente. Debido a esto, el sistema pierde innumerables oportunidades para aprender, extraer lecciones y mejorar. Por lo tanto, el aprendizaje se basa en eventos que causan daños graves y, por lo tanto, no pueden pasar desapercibidos. Por otro lado, el extremismo del enfoque sistémico puede comprometer el sentido de responsabilidad personal de los profesionales, que tienen un papel muy importante en la detección de fallas sistémicas, alertando a otros sobre ellas y tomando las precauciones necesarias. En un libro que trata sobre la confiabilidad y los errores humanos en medicina [5], el error humano se define como «no realizar una tarea determinada (o realizar una acción prohibida) que puede causar la interrupción de las operaciones planificadas o daños a la propiedad y el equipo». En el mundo de la medicina, el concepto de daño se refiere principalmente al daño que se puede causar a los pacientes, y generalmente «realizar una acción prohibida» no es un «error» sino una violación de los procedimientos e instrucciones. Además, un error no se ve necesariamente en términos de su resultado perjudicial, ya que la mayoría de los errores terminan sin ningún daño. Esta definición demuestra cuántas definiciones del concepto de error humano no agotan adecuadamente la complejidad del fenómeno del error humano. El libro de James Reason, publicado por primera vez en 1990, es un hito importante en la comprensión de la amplia naturaleza de los errores humanos, sus tipos y formas de reducirlos y define el error humano como «todos los casos en los que un curso planificado de actividad mental o física no logra el resultado planificado 5 El factor humano: errores humanos en medicina 43 y cuando no es posible atribuir este fracaso a la intervención de factores aleatorios» (p. 9). Esta definición, que agrega los tipos de actividades mentales y físicas en las que pueden ocurrir errores, refleja fielmente el fenómeno.
El informe del Instituto de Medicina (IOM) de 1999 [6], Errar es humano, define el error humano como «la falta de completar una acción según lo planeado, o el uso de un plan incorrecto para lograr el objetivo, la acumulación de errores causa accidentes». Esta definición añade dos elementos a las definiciones anteriores: la elección de un plan de acción erróneo y la idea de que para que se produzca un accidente es necesaria una acumulación de errores, ya que normalmente un error no provoca un accidente. La definición del término «error humano» y la referencia a él está influenciada en gran medida por las emociones, la posición y las experiencias personales de cada uno. Por eso es importante conocer las diferentes definiciones del concepto y las consecuencias prácticas de adoptar una definición específica. Algunos argumentan que el término «error humano» se usa para describir los resultados del comportamiento humano, los factores causales de los accidentes y el comportamiento en sí. Esto puede deberse a la falta de claridad de las diferentes definiciones del concepto en la literatura, lo que puede ser la razón por la que en diferentes industrias y publicaciones, el rango de «error humano» como factor importante en los accidentes se observa entre el 30 y el 100% [1]
En un manual que trata sobre el error humano y la confiabilidad que se centra en la industria nuclear [7], el error humano se define como el rendimiento fuera del rango aceptable cuando los límites del rango aceptable son determinados por el sistema.Según esta definición, un error es una acción que excede los límites establecidos por el sistema. Para reducir la probabilidad de errores, el operador debe estar familiarizado con los límites aceptables y ser competente para realizar la operación dentro de estos límites, y una parte externa dentro del sistema debe monitorear y evaluar la operación para determinar si se realizó dentro de los límites aceptables o si ocurrió un «error humano». La definición de error humano [4] presentada anteriormente enfatiza el elemento del resultado no deseado que difiere del plan antes de que se lleve a cabo la acción.
Otras definiciones [8] Meister [9] enfatizan los componentes cognitivos del error, que incluyen las características del estímulo, el procesamiento de la información relacionada con el estímulo y la respuesta, una determinación de cuándo una perturbación en alguno de estos componentes puede terminar en error debido a dar un significado incorrecto al estímulo, la planificación incorrecta de una respuesta y la no respuesta.
Un elemento importante común a todas las definiciones según esta revisión es la intención de lograr un resultado específico y deseado. Debido a esto, todas las acciones que son espontáneas e involuntarias están excluidas de la definición de «error humano». Algunos sugieren que la decisión sobre si realmente se ha producido un «error humano» debe basarse en la comparación del resultado obtenido con el resultado deseado y planificado [7]. En este contexto, es importante tener en cuenta los casos de acciones que se corrigieron durante la operación (errores recuperados). Este término se refiere a errores que ocurrieron pero cuyo efecto fue cancelado o compensado por alguna acción correctiva para que al final del día, se lograra el resultado deseado. En tales casos, no sería correcto ignorar la ocurrencia de un error humano, ya que en otros casos, dicho error no necesariamente se corregirá y, por lo tanto, puede causar resultados no deseados.
Un conjunto de pautas para investigar y clasificar los errores humanos en accidentes aéreos [10] define el error humano como acciones que se desvían de la intención original de la operación o, alternativamente, que no logran el objetivo deseado. Esta definición es en gran medida práctica para los investigadores de accidentes porque genera preguntas como qué causó que el operador se desviara de la intención original y qué causó que no se lograra el objetivo deseado. Comprender estos factores puede llevar a definir acciones para controlar o reducir errores similares en el futuro. Otra definición de error humano [11] enfatiza los siguientes elementos: no hubo intención de cometer un error durante la ejecución de la acción, la acción estaba orientada a un objetivo y el resultado deseado de la operación no se logró dentro de límites aceptables. Los intentos de definir el error humano en medicina han llevado a la formulación de un nuevo concepto:
Qué son los errores humanos? lathology [12], que se refiere a todos los aspectos del error humano en medicina, lath (error en griego). Este concepto se refiere específicamente a los errores médicos, aunque la mayoría de sus referencias al error se basan en otras disciplinas.
Investigar las causas (etiología) de los errores humanos es importante para prevenir la repetición en el futuro de errores que ya han ocurrido, así como para diseñar sistemas y herramientas para reducir las oportunidades de errores, por un lado, y para contener los errores, eliminarlos o reducir su daño, por otro lado.
Una lectura de las publicaciones que tratan sobre las causas del error humano revela que sus sugerencias dependen principalmente de su disciplina profesional:
• Los psicólogos proponen una etiología basada en el funcionamiento del sistema cognitivo: percepción, memoria y pensamiento (procesamiento de la información), así como factores que afectan el nivel de rendimiento y funcionamiento: estrés mental, carga de tareas y fatiga, cultura organizacional y cultura de seguridad, trabajo en equipo, moral, motivación, burnout y efectos del fenómeno de la «segunda víctima».
• Los ingenieros proponen una etiología basada en las características del entorno de trabajo, el diseño de interfaces de trabajo, los procesos de trabajo, las limitaciones humanas y la confiabilidad del desempeño. • Los consultores e ingenieros organizacionales sugieren una etiología integradora, que se refiere a los aspectos gerenciales, la asignación de recursos, la respuesta gerencial a las fallas de los empleados, los objetivos organizacionales, la regulación y los efectos de la organización y el sistema en el empleado.
En el mundo de la medicina, se acepta dividir las causas del error humano según su grado de influencia.
Así, por ejemplo, los factores se pueden dividir en cuatro niveles [13]:
• Nivel 1: Factores que afectan el funcionamiento de un solo cuidador: diseño deficiente del equipo médico, complejidad técnica de los procesos de trabajo y múltiples tareas que compiten entre sí y dificultan el conocimiento de la situación.
• Nivel 2: Factores que afectan el trabajo en equipo y el funcionamiento: fallas en el trabajo en equipo como resultado de la falta de coordinación entre diferentes partes profesionales, la adopción de normas de trabajo subóptimas y la realización de la misma tarea de diferentes maneras, la adopción de atajos y la confianza en información incompleta o no verificada.
• Nivel 3: Factores relacionados con la gestión: falta de recursos necesarios (personal y equipo), falta de aprendizaje de los eventos adversos, mala cultura de seguridad, aprendizaje de nuevos roles y tareas mientras se trabaja sin capacitación formal y falta de gestión proactiva de riesgos para identificar los riesgos antes de que se cristalicen como eventos adversos.
• Nivel 4: Factores regulatorios: falta de infraestructura para compartir información sobre eventos adversos, gestión de riesgos y lecciones sistémicas; la falta de normas para el funcionamiento de las rondas de seguridad y los estudios de riesgos; y la falta de estándares uniformes para informar errores humanos; centrándose en fallas sistémicas y de equipos en lugar de fallas en la forma en que se usa el equipo.
Como se mencionó anteriormente, en términos de características, el concepto de error humano se define como la actividad de un ser humano en la interfaz con otro sistema por una elección libre que excede los límites de rendimiento aceptados. Surge entonces la pregunta: ¿es un error humano un juicio equivocado que no condujo a un acto u otro? Esta es una pregunta relevante ya que se puede argumentar que mientras no se realice el acto incorrecto, no hay error humano. Por otro lado, el error de juicio puede considerarse un presagio de error humano, al menos del tipo que requiere juicio antes de la ejecución. Así, por ejemplo, un error al pulsar un determinado botón de activación, seleccionar un elemento incorrecto de una lista de elementos del ordenador o leer datos incorrectamente no requiere una consideración previa. Sin embargo, desde el punto de vista de la gestión de riesgos y la seguridad del paciente, cada acción, incluso la más simple, debe estar respaldada por una evaluación de riesgos para que se puedan tomar las precauciones necesarias para garantizar la seguridad del tratamiento (los distintos tipos de errores se detallarán más adelante en la sección que trata de la tipología de errores).
5.3 Tipología de errores humanos
De lo que se ha dicho hasta ahora en este capítulo, se puede entender que el concepto de error humano no tiene una definición clara. Una de las razones de la multitud de definiciones es la falta de acuerdo sobre la esencia básica del error humano y la posibilidad de abordarlo como una causa, un proceso o un resultado. Una tipología de error humano intenta caracterizar diferentes tipos de error humano y distinguirlos. La comprensión de estos diferentes tipos es especialmente importante para aquellos involucrados en el estudio del factor humano en accidentes y fallas. Diferentes tipos de errores pueden indicar diferentes procesos de causalidad. Por lo tanto, si se quiere reducir la probabilidad de errores, se debe entender qué tipo de error humano causó un evento específico. Una pregunta que debe considerarse en el contexto de los errores humanos es, ¿los errores humanos y sus caracterizaciones no están relacionados con un determinado mundo de contenido, o deben considerarse en un contexto específico, por ejemplo, los errores humanos en la aviación son diferentes de los errores humanos en la medicina? Una afirmación común es que las causas de los errores humanos pueden ser diferentes en diferentes mundos de contenido, al igual que sus consecuencias, pero la esencia básica de los errores humanos es similar en todos los contextos. Sobre la base de esta suposición, es posible clasificar dichos errores en categorías que no están relacionadas en términos de características únicas con un determinado campo de ocupación o con ciertas circunstancias. Este concepto está respaldado, entre otras cosas, por modelos similares de investigación de factores humanos en accidentes en diferentes industrias [17]. Según James Reason, no hay acuerdo sobre la clasificación de los errores humanos, ni parece que haya una división que la mayoría de los que se ocupan del factor humano aceptarían [3], ya que una categoría a menudo se define de acuerdo con una necesidad específica. Casi todos los que han publicado un artículo académico sobre el factor humano han definido el error humano de manera diferente, y el resultado son innumerables clasificaciones, algunas muy prácticas y otras completamente teóricas, algunas muy específicas y otras generales y relevantes para una amplia gama de campos y situaciones. Sin embargo, todas las taxonomías intentan responder a tres preguntas: ¿Qué, bajo qué circunstancias y cómo? Un enfoque ampliamente aceptado de la tipología de los errores humanos fue desarrollado por Reason y se basa en un marco teórico formulado por primera vez en 1974, según el cual hay tres niveles de actividad de los humanos [15] que se pueden distinguir.
Por lo tanto, cualquier actividad cognitiva se puede clasificar en una de las siguientes categorías [18]: (A) Actividad basada en habilidades: nivel basado en habilidades (SBL): una actividad en este nivel está controlada por patrones de acción y procedimientos dispuestos en el tiempo y el espacio almacenados en la memoria. Se puede decir que la actividad en este nivel se controla automáticamente, y los errores se deben a la distracción de la actividad automática, que no tiene en cuenta los cambios en la situación. Por ejemplo, si, durante un examen físico de un paciente por parte de un médico de familia experimentado que ha realizado dichos exámenes miles de veces, una persona irrumpe en la habitación con una solicitud urgente, el médico puede perder una etapa importante del examen.
El comportamiento en este nivel se caracteriza por una actividad sensoriomotora que ocurre automáticamente sin control consciente. En el lenguaje popular, estas actividades se realizan «automáticamente» ya que se han realizado muchas veces en el pasado y no requieren una inversión de atención. La ventaja de este método de operación es que la atención puede dirigirse a realizar varias operaciones mentales al mismo tiempo. La desventaja es que en este modo de operación, es posible pasar por alto varios matices de la situación o tarea que requieren consideración, lo que puede causar errores y terminar en fallas. Por lo tanto, cualquier suceso inesperado puede interrumpir la secuencia y causar un error y una falla. (B) Actividad basada en reglas: nivel basado en reglas (RBL): Una actividad en este nivel tiene como objetivo resolver problemas familiares basados en reglas almacenadas en la memoria y es adecuada para resolver situaciones que son familiares del pasado. Las reglas se invocan si se detecta una condición conocida que tiene un atributo de resolución conocido. El patrón de una actividad basada en reglas es el siguiente: si se cumplen A, B y C, entonces se deben realizar D, E y F. Por ejemplo, si un hombre de 60 años ingresa a la clínica quejándose de dolor en el pecho, el personal debe verificar si el paciente tiene un problema cardíaco que requiera evacuación a un hospital. Si el hombre tiene 20 años, existe la posibilidad de que la situación no despierte sospechas de un problema cardíaco y el examen médico se dirigirá a identificar un problema musculoesquelético. Otro ejemplo sería el diagnóstico de cáncer de cuello uterino en mujeres jóvenes: una mujer joven de 28 años que se queja a su médico de cabecera sobre sangrado vaginal no se ajusta al patrón típico de una mujer con sospecha de cáncer de cuello uterino, y el médico puede pasar por alto el diagnóstico si cree que el sangrado puede haberse originado en las relaciones sexuales. La actividad basada en reglas es en realidad pensar en patrones, cuya ventaja es ahorrar recursos mentales y tiempo, ya que se basa en reglas creadas a lo largo de muchas experiencias en el pasado y/o en procedimientos e instrucciones formulados por el sistema cognitivo basados en la experiencia acumulada en la realización de una tarea determinada en el pasado. La desventaja de usar plantillas es que en medicina, ninguna situación es completamente idéntica entre sí, y cada situación es única ya que cada paciente es único, cada terapeuta es único y cada encuentro es único. Las plantillas proporcionan solo un marco de referencia general y, para evitar errores, uno debe centrarse en la diferencia, es decir, preguntarse qué en la plantilla general no es adecuado para el paciente en particular y por qué este paciente no se ajusta al patrón. Las plantillas encarnan la experiencia profesional privada y organizacional y permiten una gran eficiencia en el trabajo profesional, por lo que la tentación de usarlas es grande, pero también contienen bastantes trampas. Los errores en este tipo de actividad resultan de una identificación parcial o incorrecta de la situación, eligiendo una plantilla inadecuada para resolver el problema y no considerando que la situación puede requerir un enfoque diferente. (C) Actividad basada en el conocimiento: nivel basado en el conocimiento (KBL): una actividad que se aplica en situaciones nuevas para las que se deben planificar soluciones en tiempo real, utilizando procesos analíticos conscientes combinados con información almacenada en la memoria. Esta actividad está dirigida a una solución que requiere el análisis del problema, la recopilación de información relevante, la definición de alternativas para resolver el problema y la selección de una alternativa preferida, así como la preparación para los cambios durante la implementación como resultado de nueva información y/o el grado de éxito en la implementación de la solución planificada. Un ejemplo de este tipo de acciones es la llegada de un paciente a una sala de emergencias en una ambulancia después de ser encontrado inconsciente por transeúntes. En esta situación, no está claro qué patrón debe activarse, ya que no está claro cuál es el historial médico del paciente, qué precedió a la pérdida de conciencia y qué la causó. Por lo tanto, se requiere un proceso consciente de revisión y evaluación que se relacione con cada elemento de información recopilado. Digamos que la boca del paciente huele a alcohol y su ropa está sucia; El patrón de pensamiento que puede haber entre el personal médico es que la persona es un borracho sin hogar, y una cadena de acciones relevantes para estas circunstancias seguirá en sus mentes. Si el paciente está bien vestido, el patrón de pensamiento que podría surgir es el de un abogado que sufre un ataque al corazón. Está claro que el uso de plantillas facilita y optimiza el manejo de este tipo de situaciones, pero se debe recopilar la máxima cantidad de información posible para formular un curso de acción correcto que garantice la seguridad y la calidad del tratamiento médico requerido. Los errores en este nivel están relacionados con influencias internas y externas en el sistema cognitivo, como la carga de trabajo, el estrés mental y la falta de información suficiente o confiable sobre el problema que debe resolverse. También es razonable suponer que existen diferencias interpersonales involucradas en diferentes enfoques para resolver problemas, así como influencias culturales y sociales. A medida que aumenta la experiencia en la realización de una tarea en particular, pasa de un nivel de actividad basada en el conocimiento (KBL) a un nivel de actividad basada en reglas (RBL) y a un formato automático basado en habilidades (SBL). Sin embargo, hay algunas tareas, como volar un avión de combate o una cirugía a corazón abierto, que, debido a su complejidad y variabilidad inherentes, nunca se realizarán como SBL o RBL.
Los dos niveles de actividad altos KBL y RBL ocurren solo después de que se ha identificado un problema que requiere una desviación del modo de actividad SBL. Las tablas 5.1 y 5.2 resumen la tipología de errores humanos en el contexto de [3] niveles de actividad [18].
En 2010, Daniel Kahneman, premio Nobel en el campo de la economía del comportamiento, publicó el libro «Think Fast, Think Slow» [19], en el que resume la investigación que realizó con Amos Tversky. Kahneman sugiere que los humanos tienen dos sistemas cognitivos: uno que piensa rápido y es responsable de respuestas rápidas y automáticas a situaciones familiares y el otro que piensa lentamente y entra en juego cuando es necesario resolver un nuevo problema. Los dos sistemas difieren en muchos aspectos y en el tipo de errores que permiten. La activación del sistema rápido es automática, inconsciente, eficiente y ahorra energía. Este sistema se utiliza cuando se conduce en condiciones relativamente normales, se comprenden oraciones relativamente simples, se reconoce que un objeto está más lejos que el nivel de actividad y tipos de errores. Nivel de desempeño Tipo de error Nivel basado en habilidades (SBL) Errores y lapsos Nivel basado en reglas (RBL) Errores de RB Nivel basado en el conocimiento (KBL) Errores de KB T
capaz 5.2
Distinciones entre los tres tipos de errores Factor Errores KB Errores RB Errores SB Tipo de actividad Resolución de problemas Rutina Foco de atención Centrado en la información relevante para el problema Externo Estado de conciencia Procesos conscientes Principalmente automático basado en esquemas y reglas existentes Capacidad para proyectar el tipo de error Difiere Varía en gran medida; comportamientos fuertes pero erróneos (hábitos) Relación entre errores y oportunidades de errar El número de errores es bajo, pero se derivan de un número significativo de oportunidades de errar Aunque el número de errores es grande, se derivan de un pequeño número de oportunidades de errar Impacto de los factores ambientales Dominio de los factores externos De bajo a moderado: los factores significativos son internos (frecuencia de realización de la tarea en el pasado) Simplicidad de detección La detección es difícil y generalmente ocurre después de una intervención externa La detección es simple y efectiva Consideración de los cambios No hay preparación ni disposición para el cambio Se desconoce cuándo ocurrirá el cambio La consideración del cambio no ocurre de manera oportuna
El sistema lento se activa voluntariamente cuando es necesario resolver un nuevo problema que requiere recopilar y analizar información, examinar alternativas y tomar decisiones.
Mientras el sistema rápido «se lleve bien» al lidiar con la realidad, el sistema lento «descansa» y no tiene prisa por entrar en acción. El sistema lento se considera «perezoso» y generalmente no interfiere con la actividad del sistema rápido. El problema es que operamos en una realidad cambiante, donde nada es realmente igual a las situaciones que hemos encontrado en el pasado. Por lo tanto, las respuestas del sistema rápido y automático son correctas en la mayoría de los casos, pero ese sistema también es propenso a errores como resultado de sesgos cognitivos (muchos de los cuales se detallaron en el libro de Kahneman) que naturalmente generan errores. Entre los sesgos cognitivos conocidos, podemos mencionar varias ilusiones ópticas que hacen que percibamos e interpretemos los estímulos visuales de forma incorrecta, así como el sesgo de disponibilidad, que hace que percibamos nuevos estímulos a la luz de los estímulos que hemos encontrado recientemente, y el sesgo de confirmación, que hace que tratemos la información como una confirmación de nuestras creencias y actitudes previas. Además, este último tipo de sesgo nos hace buscar activamente información que confirme nuestras creencias e ignorar la información que las contradice. El sistema rápido opera de acuerdo con reglas (heurísticas) formadas sobre la base de experiencias pasadas. Naturalmente, estas reglas son generalizaciones, por lo que para aplicarlas, el sistema rápido simplifica los problemas que encontramos en preguntas para las que tenemos una respuesta lista.
Aquí hay algunos ejemplos presentados por Kahneman:
• La pregunta es si vale la pena invertir en las acciones de la empresa y si el valor de las acciones aumentará o disminuirá. El sistema rápido traduce la pregunta en una regla simple: ¿Cuánto valoro la empresa?, lo que nos permite responder la pregunta rápidamente.
• La pregunta es qué tan feliz es uno en su vida en este momento. El sistema rápido traduce esta compleja pregunta en una regla cognitiva: ¿Cuál es mi estado de ánimo ahora?, lo que permite responder a la pregunta de inmediato. • La pregunta es hasta dónde llegará el candidato en particular en un partido político. Esta es una pregunta compleja que realmente no se puede responder ya que la respuesta está relacionada con muchos factores que no dependen solo del propio candidato. El sistema rápido traduce la compleja pregunta en una pregunta simple: ¿hasta qué punto el candidato parece ganador en las elecciones? Dado que el funcionamiento del sistema rápido se basa en reglas que son correctas en la mayoría de los casos, pero no en todos, el sistema es propenso a errores relacionados con una aplicación que no es correcta para una situación determinada, es decir, se aplica generalmente a una situación que no es lo suficientemente familiar y en la que realmente sería correcto activar el sistema lento. que, como se mencionó, es perezoso por naturaleza y entra en acción por una decisión voluntaria o cuando el sistema automático ha creado una situación problemática que requiere la intervención del sistema lento.
A nivel práctico, se recomienda adoptar la tipología de errores humanos basada en las ideas de la Razón [3] y la clasificación de Rasmussen y Jensen de los niveles de actividad cognitiva [18]. Esta tipología puede ser útil en la investigación de los factores humanos de los eventos adversos para llegar a comprender qué tipo de error humano condujo al evento adverso, guiándonos así para comprender los factores y circunstancias que pueden haber contribuido a su ocurrencia. Como se mencionó anteriormente, para reducir los errores humanos, es necesario abordar las causas de los errores según sus tipos y según las circunstancias en las que ocurrieron. La contribución de Kahneman [19] nos permite comprender cómo funciona nuestro sistema cognitivo a través de los sistemas lento y rápido y cuáles son las debilidades de ambos sistemas que les permiten cometer errores.
Nuestra experiencia muestra que el nivel y la calidad del desempeño humano cambian constantemente y se ven afectados por una serie de factores psicológicos, sociales, culturales y ambientales. Así, la probabilidad de que se produzcan errores al realizar una tarea definida cambia todo el tiempo y se ve afectada por los factores que afectan a la calidad de nuestro rendimiento. Comprender los factores que aumentan la probabilidad de error humano es importante para construir sistemas y procesos capaces de reducir la probabilidad de tales errores, por un lado, y crear conciencia sobre situaciones personales que indican que la probabilidad de un error es alta. También sabemos por experiencia, que está respaldada por muchos estudios, que la fatiga, la carga de trabajo, el estrés mental, las distracciones, la falta de motivación, las rutinas de trabajo agotadoras (agotamiento), la mala planificación de los equipos y los procesos de trabajo, el trabajo en equipo deficiente, la baja moral, la falta de conocimiento y la capacitación deficiente aumentan la probabilidad de errores de varios tipos y disminuyen el nivel de desempeño de las tareas en diferentes mundos de contenido. incluida la medicina. La mayoría de los estudios sobre los efectos del factor humano en los errores y los niveles de rendimiento se han realizado en la aviación y en industrias de alto riesgo, como los reactores nucleares, las industrias militar y petroquímica, y una minoría se ha realizado en el campo médico. Sin embargo, dado que en todos los casos se trata de seres humanos, a menudo es posible generalizar de estudios realizados en un mundo de contenido a otros mundos de contenido, incluida la medicina [20]. En una revisión de la cuestión de los factores humanos en medicina publicada en 2016 en el British Medical Journal [21], los autores afirman que en las últimas décadas se han producido avances considerables y notables en la asimilación de conocimientos en el campo de la HFE (ergonomía de factores humanos) en el mundo de la medicina, que se ha expresado en el diseño de los entornos de trabajo. procesos de trabajo, equipos médicos y referencias a las características funcionales de los equipos como parte del sistema diseñado para brindar servicios médicos. Sin embargo, los autores enumeran una serie de lagunas en la implementación de HFE en medicina y ofrecen formas de superarlas. En el cuadro 5.3 se presentan las lagunas en una versión resumida. 5.4 El terapeuta y su influencia en los errores en el tratamiento médico 52 Tabla 5.3 Lagunas en el campo de los factores humanos (Basado en [21])
Tema Enfoque actual La brecha de conocimiento Investigación de eventos adversos Implementación de metodologías como RCA (análisis de causa raíz), que, según algunas fuentes, pueden obstaculizar el aprendizaje organizacional debido a enfatizar una explicación en lugar de muchas explicaciones y, por lo tanto, pueden ayudar a prevenir la ocurrencia de muchos eventos adversos La adopción de métodos alternativos para documentar e investigar eventos adversos para ampliar la reflexión y el aprendizaje organizacional; existen metodologías en diversas industrias (STAMP, HFACS) que se relacionan con las interacciones entre una serie de factores sistémicos que contribuyen a la ocurrencia de eventos adversos, incluidos factores políticos, regulatorios, organizacionales y de equipo Cultura de seguridad del paciente Cuestionarios de encuestas y evaluación comparativa Una combinación de métodos cualitativos, por ejemplo, etnográficos, para recopilar información más rica que los cuestionarios por sí solos permite mediante el uso de una variedad de métodos estudiar la seguridad cultura a través de, por ejemplo, talleres y conversaciones con el personal Requisitos del trabajo, toma de decisiones, carga de trabajo, conciencia situacional Centrarse solo en eventos adversos y en «lo que salió mal» La implementación de métodos como el análisis cognitivo de tareas que brindan una visión más profunda de cómo se realizan las tareas complejas y el trabajo en equipo, así como una mejor comprensión de las ocurrencias que preceden a los errores (eventos «cuasi accidentes», Prácticas y simulaciones de trabajo en equipo La aplicación de los resultados de la investigación sobre el entorno de trabajo que examinó el impacto de la autonomía, el control, la carga de trabajo y la satisfacción laboral en la productividad, la eficiencia y la seguridad Tecnologías de la información y equipos médicos El grado de uso y aceptación entre el personal médico La aplicación de conceptos y conocimientos sociotécnicos en el diseño de sistemas informáticos y equipos médicos para tener en cuenta los efectos de la informática sistemas y equipos médicos en los procesos de trabajo
Listas de verificación
Cumplimiento y estandarización
La aplicación de los principios de planificación participativa según los cuales todas las partes interesadas deben participar en el proceso de definición de listas de verificación para crear soluciones adaptadas a necesidades específicas Las brechas descritas anteriormente indican la necesidad de dar un salto adelante en la adopción de los principios del factor humano en el campo de la medicina. Los principios más avanzados del campo de los factores humanos que se han desarrollado en las últimas décadas, incluidas las metodologías para investigar eventos adversos que expresan una variedad de interacciones entre diferentes factores, los métodos cualitativos y dinámicos para evaluar la cultura de seguridad y los conocimientos sobre las características del trabajo en equipo, aún no se aplican suficientemente en medicina. Es importante tener en cuenta que todas las brechas enumeradas en la tabla anterior están directa o indirectamente (la mayoría de ellas directamente) relacionadas con varios aspectos de la gestión de riesgos y la seguridad del paciente. La atención profesional y comprometida para cerrar estas brechas sin duda hará avanzar el campo de los factores humanos en la medicina en términos de reducción de errores humanos y mejora del rendimiento y la seguridad del paciente. 5.5 Reducción de la probabilidad de error humano Aunque la mayoría de los eventos adversos en la medicina, así como en otras industrias de alto riesgo, son causados por errores humanos; por lo tanto, para reducir la probabilidad de error humano, se debe mejorar el entorno de trabajo de los equipos médicos, los procesos y pautas de trabajo, y las tecnologías y recursos disponibles para realizar tareas complejas. Las personas se ven afectadas por la carga de trabajo, el estrés mental, el agotamiento mental, la recompensa, la motivación, la cultura organizacional y la seguridad en la organización donde trabajan, deben ser tratadas con comprensión y empatía. Una investigación de eventos adversos puede ayudar a comprender qué hace posible el error humano y, por lo tanto, servir como base para cambios sistémicos para reducir la probabilidad de que se repitan en circunstancias similares. En la última década, se ha establecido la comprensión de que los errores humanos son un fenómeno/proceso/resultado que no se puede eliminar por completo. Los errores humanos son el resultado de la forma en que procesamos la información y llevamos a cabo actividades dirigidas a objetivos. Muchos factores pueden afectar la capacidad de un individuo para realizar una tarea de manera planificada, incluida la complejidad de la tarea, la disponibilidad de información suficiente o confiable, la carga de trabajo, la fatiga, el estrés mental, los procesos de trabajo demasiado complejos y poco claros, los problemas de comunicación y las interfaces de trabajo mal definidas. La pregunta principal en el contexto de los errores humanos es cómo comportarse después de que se ha producido un error para permitir, en función de la comprensión del error y sus causas, una reducción en la probabilidad de errores similares en el futuro. Esto suena simple y cierto, a la luz, entre otras cosas, de la experiencia de las industrias de alto riesgo en la reducción de errores humanos, pero especialmente complejo para su aplicación en el mundo de la medicina. El principal obstáculo para adoptar el enfoque de aprender de los errores en el mundo de la medicina está relacionado con la percepción de los terapeutas de la responsabilidad personal por los éxitos, así como por sus fracasos, y la comprensión de que ningún terapeuta opera en el vacío y siempre es parte de un sistema cuyos diversos componentes tienen efectos recíprocos. Por lo tanto, cuando ocurre un error, no es correcto castigar al malhechor «para que pueda ver y ser visto» e instruirlo para que haga lo que ha hecho innumerables veces con éxito, sino que los factores sistémicos que permitieron el error no lo impidieron y no lo contuvieron en caso de que se identificara. Una posición similar se encuentra en una reseña escrita en el libro de Milos Janishek Medical Error and Harm de 2010 en la revista Lancet [22]. Cuando el sistema falla, se deben implementar correcciones y las cosas deben mejorar. Esto mejora el rendimiento en aviación, naves espaciales, lavadoras y robots y reduce la probabilidad de fallas futuras. En medicina, sucede lo contrario: los errores y fracasos médicos van acompañados de un aura de secreto, una sensación de fracaso personal, mala comunicación, actitud defensiva y negación. Como resultado, el público espera una perfección infalible en la práctica médica. Al mismo tiempo, el miedo a las demandas no facilita las cosas a los médicos ni a los pacientes. Como en muchos otros campos, cambiar las actitudes hacia un determinado tema a veces requiere la adopción de un nuevo paradigma extremadamente diferente. Esto también ha sucedido con la adopción del modelo sistémico en las áreas de gestión de riesgos y seguridad del paciente.
Ampliación de la definición de eventos de seguridad del paciente: lecciones de un sistema de salud de aprendizaje multicéntrico colaborativo
Expansion of the definition of patient safety events: lessons from a collaborative multicenter learning health system
Mejorar la seguridad en la atención médica ha sido primordial durante décadas, pero a pesar de la gran atención e inversión, la mejora se ha mantenido incremental pero no en la magnitud necesaria. La seguridad del paciente es una preocupación importante en la atención médica de EE. UU., lo que genera daños significativos y pérdidas económicas anualmente. La identificación precisa de los eventos de seguridad sigue siendo difícil debido a las discrepancias metodológicas y la falta de estandarización.
Este estudio evaluó la viabilidad de implementar una metodología estandarizada de revisión de casos y una taxonomía de eventos de seguridad en diversos entornos hospitalarios para evaluar las oportunidades de mejora (OFI) y comparar los hallazgos con las definiciones tradicionales.
Métodos Este estudio de cohorte retrospectivo multicéntrico informa datos de 103 hospitales en los EE. UU. y Canadá entre 2016 y 2023. Se realizó una regresión logística multivariable para probar las revisiones de casos en busca de diferencias en la presencia de uno o más OFI en varios tipos de hospitales (tamaño de cama, estado académico, entorno urbano, nivel de trauma y calificación general de estrellas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) y características del paciente (edad, sexo, duración de la estadía, estado del código de admisión y alta y mortalidad).
Resultados Se revisaron 19 181 casos en Learning Health System Collaborative, con una mediana de 107 revisiones por hospital. La mortalidad fue la selección de cohorte más común, estudiada por 91 hospitales (88%). Se identificó al menos una OFI en 12 714 casos (66,3%). El análisis de regresión logística encontró que todas las características del hospital y la edad del paciente, la duración de la estadía, el estado del código y la disposición del alta se asociaron significativamente con al menos un OFI. De las 46 444 OFI identificadas, 41 439 (89%) pertenecían a categorías centradas en omisiones de atención. Las categorías de final de vida, documentación y tratamiento/atención por sí solas representaron 25 980 OFI (56%).
Conclusión Los volúmenes más altos de OFI relacionados con la seguridad se asociaron con omisiones de atención, a diferencia de la definición tradicional de seguridad del paciente, que incluye principalmente los resultados de los actos de comisión.
Lo que ya se sabe sobre este tema
El campo de la seguridad del paciente enfatiza el enfoque proactivo necesario para garantizar el bienestar del paciente y minimizar los riesgos asociados con la prestación de atención médica. Sin embargo, los esfuerzos tradicionales para mejorar la seguridad del paciente han avanzado gradualmente los resultados clínicos. Sin embargo, medir las mejoras es un desafío, dadas las diversas definiciones y métodos aplicados en los estudios publicados.
Lo que agrega este estudio
Mejorar la forma en que se identifican los eventos de seguridad del paciente requiere ampliar la forma en que se define la seguridad del paciente. Este estudio reinventa la seguridad del paciente para abordar la calidad de la atención con una mentalidad central en la atención basada en la familia. Para lograr esto, los miembros del equipo de atención clínica de primera línea con experiencia actual realizaron revisiones de casos para reconocer procesos defectuosos de atención que crean vulnerabilidades y experiencias clínicas indeseables. Como resultado, se identificaron muchas oportunidades de mejora (OFI) que de otro modo se pasarían por alto. A través de este novedoso proceso, más del 80% de las oportunidades de seguridad del paciente identificadas fueron omisiones de atención en comparación con las comisiones identificadas tradicionalmente.
Cómo este estudio podría afectar la investigación, la práctica o la política
Esta filosofía ampliada y definición de seguridad del paciente podría impulsar el trabajo futuro para incluir un alcance más amplio de métricas de seguridad del paciente y requisitos de acreditación. La identificación y la posterior orientación para abordar el mayor volumen de OFI ofrecen una mejora significativa y medible en los resultados de los pacientes, a diferencia de la asignación continua de recursos para abordar la disminución del número de afecciones adquiridas en el hospital. Este cambio hacia un método centrado en el paciente valora la experiencia clínica y las opiniones de los miembros del equipo de atención de primera línea para identificar las iniciativas de mejora de la calidad más importantes necesarias para mejorar los resultados de los pacientes.
Introducción
La seguridad del paciente es un tema crítico en los sistemas de salud de EE. UU. Los pacientes experimentan daños significativos y mueren cada año debido a una prestación de atención médica insegura, inapropiada o inadecuada. 1 2 Estos errores imparten una carga económica nacional sustancial de más de $ 20 mil millones anuales. 3 Desde que el informe de la Academia Nacional de Medicina ‘Errar es humano’ elevó la conciencia sobre la seguridad del paciente, se han empleado muchas iniciativas y estrategias para mejorar los procesos de atención médica y reducir la tasa de daño. 4 Una de las principales barreras para crear sistemas de salud más seguros ha sido el desafío de identificar y cuantificar con precisión los eventos de seguridad. 5
El Sistema Nacional de Salud define los incidentes de seguridad del paciente como «cualquier incidente no intencionado o inesperado, que podría haber provocado, o conoció, daños a uno o más pacientes que reciben atención médica». 6 Las complejidades inherentes a la atención médica dificultan el desarrollo de un método que aborde satisfactoriamente todos los aspectos de la seguridad del paciente y pueda aplicarse con éxito en sistemas de salud dispares. Como era de esperar, existe una falta de estandarización para detectar y definir eventos de seguridad. Los datos inadecuados exacerban los desafíos de generar planes de acción significativos para abordar los problemas descubiertos. 7 Estas variaciones metodológicas y contextuales han dado lugar a tasas de eventos muy variables entre los hospitales, lo que dificulta la comparación y medición del progreso en la seguridad del paciente. 8Los enfoques tradicionales de seguridad del paciente, a menudo denominados Safety-I, se centran en identificar y mitigar errores y eventos adversos. Sin embargo, los avances recientes en la ciencia de la seguridad, particularmente la perspectiva de Safety-II, enfatizan la comprensión de por qué las cosas van bien y fomentan la resiliencia del sistema.Desde la perspectiva de la gestión de la seguridad, un cambio de paradigma propuesto reconoce que los incidentes y accidentes no solo ocurren linealmente, explora los eventos basados en la frecuencia en lugar de la gravedad e incluye procesos que a menudo se pasan por alto y que hacen que las cosas salgan bien para abarcar un sistema de salud más resiliente. 9
La seguridad del paciente ha cambiado considerablemente desde el influyente Estudio de Práctica Médica de Harvard (HMPS); sin embargo, documentar el alcance del cambio sigue siendo un desafío. El HMPS se centró en litigios y mitigación de riesgos, lo que marcó la pauta para todo el campo. 10 11 La revisión retrospectiva de la historia clínica surgió como un estándar temprano, con herramientas de detección automatizadas y desencadenantes de tipos de eventos adversos conocidos que luego proporcionaron una mayor eficiencia. Además, la notificación voluntaria, con frecuencia a través de sistemas institucionales de notificación de eventos de seguridad del paciente disponibles para el personal médico, ha sido durante mucho tiempo vital para la seguridad del paciente, ya que proporciona una forma de registrar los eventos a medida que ocurren. 10 12–23 Sin embargo, estos enfoques limitan la captura de la amplitud de los eventos de seguridad del paciente. La revisión retrospectiva se basa en la integridad de la documentación y el conocimiento clínico del revisor. La precisión de la detección automatizada depende de un conjunto pequeño y claramente definido de tipos de eventos. La notificación voluntaria adolece de un subregistro con una participación muy baja de los médicos24 y se confunde con la cultura de seguridad local, lo que dificulta medir el progreso a lo largo del tiempo25-27 o hacer comparaciones significativas entre los sistemas de salud. Un estudio en oncología mostró que tanto la herramienta de activación global como los informes voluntarios eran insuficientes para detectar de manera integral los eventos de seguridad, con poca superposición entre los dos métodos y un enfoque centrado en gran medida en los eventos relacionados con la comisión. 19–29 El análisis de causa raíz se ha aplicado a los informes de eventos para abordar las causas subyacentes. Aún así, este método de revisión de seguridad tiende a pasar por alto las causas interconectadas y se enfoca en identificar una causa lineal. 30 31 Si bien los métodos de recopilación de datos sobre la seguridad del paciente han evolucionado, sin una evolución asociada de una definición ampliada de eventos de seguridad, las lecciones aprendidas con respecto a los tipos de eventos no han cambiado sustancialmente en los últimos 20 años. 32
Las adaptaciones incrementales a las prácticas de medición actuales no han logrado mejorar sustancialmente la prestación de atención médica. Si bien se han sugerido estrategias para mejorar la tasa de captura de eventos de seguridad del paciente, estas no logran evolucionar la forma en que se define la seguridad del paciente. En 2015, se estableció Learning Health System Collaborative (LHSC) para ampliar las definiciones de eventos de seguridad para abarcar las omisiones y comisiones de atención que afectan al paciente. Esto se logró incorporando los conceptos de Seguridad I y Seguridad II y basándose en los principios de la organización de alta fiabilidad (HRO), lo que dio lugar a un enfoque más completo para identificar los eventos de seguridad del paciente. 33 34
Utilizando una implementación basada en principios del aprendizaje organizacional basado en el consenso, este estudio evalúa la generalización de una metodología estandarizada de revisión de casos y una taxonomía de eventos de seguridad desarrollada en un solo centro médico académico.
Determinar la viabilidad de implementar una metodología estandarizada de revisión de casos y una taxonomía en hospitales con diferentes tamaños, ubicaciones geográficas y poblaciones de pacientes.
Cuantificar las categorías de oportunidades identificadas en esta metodología y compararlas con las definiciones de eventos tradicionales.
Métodos
Learning Health System Collaborative LHSC multicéntrico
Este estudio de cohorte retrospectivo multicéntrico informó todos los datos de revisión de casos de 103 hospitales de EE. UU. y Canadá entre 2016 y 2023. Los hospitales participantes variaron en tamaño de 8 a más de 2000 camas. Cada hospital contribuyó con los resultados de la revisión de casos para evaluar las experiencias clínicas anteriores a un resultado no deseado. El LHSC tuvo una inscripción continua que comenzó en 2016, y los hospitales más recientes comenzaron las revisiones durante 2023. La Junta de Revisión Institucional de Mayo Clinic revisó el protocolo del estudio y determinó que estaba exento del requisito de aprobación del IRB (IRB # 24–0 07 340).
Implementación
Se utilizó un enfoque de implementación estandarizado para cada miembro del LHSC y no varió a lo largo del tiempo. No hubo criterios de exclusión específicos de la organización o del hospital para participar en el Learning Health System Collaborative LHSC. Antes de la implementación, el liderazgo y el personal clave de cada institución participante acordaron principios arraigados en el marco de HRO, que incluyen
(1) revisiones centradas en procesos y sistemas de atención, no en pares;
(2) deferencia a la experiencia: revisiones de casos realizadas por miembros del equipo de atención de primera línea;
(3) renuencia a simplificar: identificación de todas las oportunidades independientemente de la atribución o causalidad del daño;
(4) taxonomía compartida de oportunidades para la evaluación comparativa;
(5) acuerdo de consenso 100% multidisciplinario y de múltiples especialidades para todas las OFI identificadas y
(6) responsabilidad específica del sitio para adaptar el flujo de trabajo de revisión de casos a las limitaciones de recursos locales. Se utilizó un plan de implementación estandarizado y por fases en cada sitio para respaldar estos principios fundamentales, independientemente del tamaño o la afiliación.
Esto incluyó las siguientes fases:
(1) socialización y alineación con el plan estratégico y operativo de la organización;
(2) capacitación in situ para administradores y revisores de casos;
(3) análisis de datos y desarrollo de objetivos de mejora de la calidad;
(4) plan de comunicación para compartir las lecciones aprendidas en toda la organización y LHSC en general.
Selección de cohortes y casos
Los criterios de inclusión y exclusión de cohortes dependieron de la elección de las definiciones de cohorte del hospital individual. Cada centro de LHSC recibió capacitación sobre la selección de cohortes que incluía los siguientes criterios: la cohorte tenía un resultado que se alineaba con un objetivo estratégico de la organización (p. ej., mejorar la sepsis), el consultorio de calidad tenía métricas de referencia que indicaban la necesidad de mejorar los resultados y la cohorte era significativa para los miembros del equipo de atención de primera línea. Las cohortes se definieron por un resultado, evento o enfermedad (p. ej., mortalidad, traslado a la unidad de cuidados intensivos (UCI) o sepsis, respectivamente). No hubo un cribado a priori para minimizar el sesgo de selección, y se revisaron los casos consecutivos o seleccionados al azar dentro de cada cohorte independientemente de la edad, el sexo, la raza, las comorbilidades, la gravedad de la enfermedad o el estado del código.
Metodología de revisión de casos
Se implementó un proceso estandarizado de revisión de casos en todos los hospitales participantes utilizando la metodología previamente informada desarrollada en Mayo Clinic para las revisiones de mortalidad. 35 Esta metodología utilizó un enfoque basado en la población para enumerar las oportunidades de calidad de la atención para una cohorte elegida. Los revisores eran miembros activos del equipo de atención de primera línea con experiencia clínica actual para reconocer procesos de atención defectuosos. 36
Formación metodológica
Todos los participantes (revisores y miembros del comité) fueron capacitados por una sola persona mediante sesiones de capacitación en línea en persona y / o en vivo. Se proporcionaron materiales de capacitación estandarizados para cursos a pedido en un sistema de gestión del aprendizaje para la sostenibilidad y el crecimiento continuo para escalar el aprendizaje local basado en casos.
Heurística para la identificación de OFI
El modelo mental histórico utilizado en las revisiones de casos es la revisión por pares y, a menudo, la identificación de solo aquellos considerados eventos prevenibles. El LHSC optó por identificar fallas en los procesos y sistemas independientemente de la causalidad, la atribución o la prevención.
El LHSC definió un modelo mental compartido utilizado en la implementación y la capacitación de revisores como un marco heurístico para interpretar las experiencias clínicas en cada revisión de caso. Los participantes fueron instruidos en dos tareas antes de comenzar la revisión de un caso o asistir a las discusiones del caso del comité. Primero, haga una pausa consciente y recuerde que este proceso es separado y distinto de la revisión por pares en la que no busca identificar fallas. En segundo lugar, visualice el caso clínico como si un ser querido se sometiera a la experiencia clínica descrita por el registro médico. Los OFI se identificaron como cualquier experiencia clínica que el revisor o miembro del comité no desearía para su ser querido más querido. En cada sesión de capacitación y reuniones posteriores del comité, se hizo la siguiente pregunta: «¿Hay algo que hubiera querido que fuera diferente o mejor si fuera su ser querido?»
En el cuadro 1 se enumeran las definiciones y ejemplos de las categorías disponibles para su selección en el registro de datos.
Cuadro 1
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Definiciones y ejemplos de OFI
Protocolo de revisión de casos
A lo largo del ciclo de vida de revisión de casos de alto nivel (figura 1), los casos se asignaron a dos o más revisores clínicos independientes de diferentes disciplinas (p. ej., enfermera, farmacéutico, fisioterapeuta y médico).
Los revisores de cada centro recibieron instrucciones sobre una metodología estandarizada de revisión de casos de siete pasos, que los dirigió de manera eficiente a través de diferentes partes de la historia clínica electrónica.
Se aconsejó a los revisores que no dedicaran más de 45 minutos a la historia clínica y 15 minutos a documentar sus hallazgos en el registro electrónico. El registro contenía opciones desplegables para la taxonomía de oportunidades de mejora (OFI) desarrollada por LHSC. Los revisores también podrían asignar factores humanos contribuyentes a cualquier OFI (p. ej., comunicación, trabajo en equipo, problemas organizativos y de liderazgo o problemas de proveedores individuales) según lo adaptado del Departamento de Defensa. 37
Figura 1
Ciclo de vida de revisión de casos de alto nivel.
Flujo de trabajo utilizado por todos los miembros del LHSC para realizar revisiones de casos.
Los casos secuenciales o seleccionados al azar dentro de una cohorte se asignan a al menos dos revisores de casos de diferentes disciplinas (p. ej., una enfermera y un médico).
Cada revisión independiente se comparte entre un comité multidisciplinario de múltiples especialidades donde se produce una discusión facilitada para llegar a un consenso sobre si los problemas identificados por los revisores se cuentan como OFI. Los casos seleccionados se comparten con áreas clínicas para ‘CTL’ y promueven la generalización del conocimiento aprendido de ese caso a través de la oportunidad de educación basada en casos. Una vez completadas las revisiones de casos elegidas, los datos de la cohorte se agregan, analizan y comparten ampliamente entre las partes interesadas en la práctica clínica, la calidad y el liderazgo. CTL, cerrar el círculo; LHSC, Colaboración del Sistema de Salud de Aprendizaje; OFI, oportunidades de mejora.
Confiabilidad de la revisión de casos
El requisito de revisiones multidisciplinarias requirió la conciliación de los hallazgos entre los revisores. El proceso de revisión de registros médicos fue diseñado intencionalmente para producir la mayor cantidad de aprendizaje posible desde una perspectiva multidisciplinaria y de múltiples especialidades. Como tal, la confiabilidad entre evaluadores no era un objetivo explícito. Se esperaba que cada disciplina tuviera diferentes hallazgos, dado que están clínicamente capacitados bajo varias rúbricas, tienen diferentes ámbitos de práctica clínica y con frecuencia usan diferentes partes del registro de salud electrónico.
Al conciliar a los revisores de casos multidisciplinarios, los hallazgos ocurrieron durante las reuniones mensuales y bimensuales del comité de discusión de casos clínicos, cada una de las cuales duró de 60 a 90 minutos. Como mínimo, a los comités de revisión de casos asistieron los otros revisores clínicos de múltiples especialidades (enfermeras y proveedores) y miembros del departamento de calidad de la organización. Otro personal clínico (trabajo social, fisioterapia, farmacia, capellán, etc.) participó en la discusión para ampliar las perspectivas en el diálogo. Los revisores presentaron la experiencia clínica del paciente e identificaron los OFI al comité, donde se aclararon los detalles clínicos y se discutieron y conciliaron las diferencias a través de un proceso exhaustivo de creación de consenso de todos los revisores (y hallazgos clínicos adicionales de subespecialidades con otros revisores a través del diálogo con el grupo multidisciplinario de expertos clínicos de múltiples especialidades). Se requirió un consenso completo entre este grupo clínico más grande para finalizar qué problemas encontrados durante las revisiones individuales se registraron en los datos como OFI. Estas reuniones fueron facilitadas bajo la Regla de Chatham House. 38
Análisis estadístico
El conjunto de datos agregado para el LHSC se anonimizó antes de recibirlo para su análisis. El registro de investigación anonimizó cada caso y le asignó un número de identificación único. Debido a las restricciones en los acuerdos contractuales de los colaboradores, los análisis no incluyeron los nombres de los hospitales individuales, los sistemas de salud participantes o las ubicaciones geográficas.
Además de los datos demográficos de los pacientes (edad y sexo) y los descriptores hospitalarios de alto nivel (p. ej., número de camas), el tipo de ingreso y alta del piso hospitalario (p. ej., atención general, UCI, etc.), se recopilaron la línea de servicio clínico, el estado del código y los diagnósticos de todos los pacientes. Los revisores ingresaron manualmente las OFI y las ubicaciones correspondientes de los pacientes, las líneas de servicio clínico y los factores humanos contribuyentes. La categoría de «oportunidad de gratitud» de OFI se excluyó de todos los análisis porque representaba un reconocimiento de la atención excelente en lugar de una omisión o comisión de atención.
Los hospitales que participaron en el LHSC se compararon en función de varias características del hospital, que incluían el número de camas con personal, el estado académico (definido como cualquier afiliación a la escuela de medicina), el nivel de trauma designado, el entorno urbano versus el rural y la calificación general de estrellas de calidad hospitalaria de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para el mismo trimestre que la revisión de casos más reciente. Para cada categoría, se informaron estadísticas sobre el número de revisiones de casos por hospital, el número de OFI por caso y la proporción de casos con OFI. Se informaron la mediana y la RIC para las variables continuas para capturar sus distribuciones no normales. Las variables categóricas se informaron como N (%).
Para comprobar las diferencias en la identificación de OFI entre hospitales y pacientes, se realizó una regresión logística utilizando la presencia de uno o más OFI como variable dependiente. Las variables independientes incluyeron todas las características del hospital (número de camas con personal, estado académico, nivel de trauma designado, entorno urbano y calificación de estrellas) y las características del paciente de edad, sexo, duración de la estadía, estado del código de admisión y estado del código de alta, y un indicador de mortalidad (incluida la mortalidad hospitalaria y el alta al hospicio). Los valores faltantes estuvieron presentes para la edad (n = 5 (0,03%)), la duración de la estancia (n = 96 (0,5%)), el estado del código de admisión (n = 1241 [6,5%]) y el estado del código de alta (n = 1212 [6,3%)). Se realizaron imputaciones múltiples mediante ecuaciones encadenadas utilizando coincidencia de medias predictiva en cinco iteraciones e imputaciones para reemplazar los valores faltantes antes de ejecutar la regresión logística. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando la versión 4.2.2 de R.
Resultados
Descripción de los sitios participantes
Los hospitales que participan en el LHSC representan un amplio espectro de tamaños, tipos, servicios y calidades. El LHSC tuvo una inscripción continua que comenzó en 2016, y los hospitales más recientes (8) comenzaron las revisiones en 2023 para 103 hospitales. Esto incluyó 13 hospitales que se inscribieron para una duración piloto predeterminada (1 año) o un número específico de revisiones de casos para investigación; 9 hospitales que se incluyeron inicialmente cuando todo su sistema de salud se unió posteriormente optaron por no continuar con la capacitación, citando prioridades contrapuestas y limitaciones de recursos; y 1 hospital que se retiró cuando el líder patrocinador dejó la organización. De los 80 hospitales restantes que implementaron como parte del trabajo continuo de calidad y seguridad, realizaron revisiones durante un promedio de 34 meses (4 a 88 meses, según el momento de la inscripción en LHSC).
Descripción de los casos revisados
Se revisaron un total de 19 181 casos en todos los hospitales que participaron en el LHSC. Los pacientes eran principalmente adultos mayores (mediana de edad 71, RIC 60-81) y más propensos a ser hombres (n = 10 469 [54,6%]). La duración de la estancia varió, pero fue típicamente de varios días (mediana 6, RIC 3-11). El estado del código cambió de código principalmente completo al ingreso (n = 14 013 [78,1%]) a no reanimar/no intubar (DNR/DNI) (n = 8121 [45,2%]) y cuidados de confort (n = 6224 [34,6%]) al alta.
La mayoría de los pacientes fallecieron o fueron transferidos a hospicio al alta (n = 18 321 [95,7%]), dado que la gran mayoría de los sitios revisaron los casos de mortalidad como su primera cohorte.
Cohortes de estudio seleccionadas
La mayoría de los hospitales (n = 91 [88%]) eligieron la mortalidad como su cohorte de estudio. Sin embargo, muchos seleccionaron otras cohortes a medida que maduraba su proceso de revisión local. Para este análisis, se identificaron 119 cohortes únicas con nombre hospitalario. La Figura 2 muestra las categorías más comunes de cohortes ordenadas por el porcentaje de hospitales que estudian cada cohorte. Las cohortes específicas seleccionadas por los hospitales a veces eran más específicas (es decir, mortalidad por sepsis a los 30 días o reingresos por neumonía) y podían incluirse en más de una de las categorías más amplias que se muestran.
Figure 2
Porcentaje de hospitales que estudian cohortes comunes por categoría. Las cohortes se agruparon en categorías comunes. Aquí se presenta el porcentaje de todos los hospitales que participan en el LHSC con al menos una revisión de casos de cada categoría de cohorte. Las cohortes específicas estudiadas podrían ser más específicas (es decir, mortalidad por sepsis a los 30 días o reingresos por neumonía) y podrían incluirse en más de una de las categorías más amplias. UCI, unidad de cuidados intensivos; LHSC, Colaboración del Sistema de Salud de Aprendizaje.
Resultados por tipo de hospital
La mediana del número de revisiones por hospital fue de 107, con 12 714 casos (66,3%) identificando una o más OFI y una mediana de OFI por caso de 1. Los hospitales de LHSC estaban ubicados principalmente en entornos urbanos (n = 83 (80,6%)), siendo 50 (48,5%) centros académicos. La mayoría (n = 66 (64%)) de los hospitales tenían una designación de trauma, y 53 (51,5%) obtuvieron una calificación de CMS de 4 o 5 estrellas (tabla 2). Cada categoría estaba representada por múltiples hospitales, y solo las calificaciones de estrellas de CMS de 1 o 2 tenían menos de diez hospitales. Los hospitales de trauma grandes, urbanos, docentes e integrales generalmente completaron la mayoría de las revisiones de casos. El número de OFI por caso y la proporción de casos con OFI variaron entre los hospitales, pero cada categoría de hospital tuvo OFI identificados de manera consistente en al menos 56 % de los casos.
Cuadro 2
Características del hospital
Resultados de regresión logística
Tras el análisis de regresión logística multivariable, se encontró que todas las características hospitalarias y de los pacientes, excepto el sexo femenino, se asociaron significativamente con la presencia de al menos una OFI al controlar todas las demás variables del modelo (p<0,0001) (tabla 3). Los hospitales más grandes se asociaron con mayores probabilidades de identificar OFI (OR 2,01>400 camas frente a categoría de referencia<100 camas, p<0,001). Los pacientes en hospitales urbanos (OR 0,58, p<0,0001) y académicos (OR 0,75, p<0,0001) tenían menos probabilidades de al menos una OFI en comparación con los hospitales rurales y no docentes. Los pacientes de los centros de trauma designados de nivel 1 tenían más probabilidades de tener OFI identificados en comparación con todos los demás centros de trauma y hospitales no designados (p<0,0001). Si bien las calificaciones generales de estrellas de CMS mostraron menos diferenciación entre las calificaciones, los pacientes en hospitales sin una calificación de estrellas designada tenían las probabilidades más altas de al menos una OFI en comparación con una calificación de estrellas de 1 (OR 3.61, p<0.0001). Las características de los pacientes de mayor edad (OR 1,01, p<0,0001), mayor duración de la estancia (OR 1,03, p<0,0001), estados de código de DNR/DNI (OR 1,63, p<0,0001) o código completo (OR 2,23, p<0,0001) en comparación con la atención de confort se asociaron con mayores probabilidades de al menos una OFI. Los pacientes que murieron durante la hospitalización o fueron dados de alta a un hospicio tenían menos probabilidades de que se identificaran OFI en comparación con los que sobrevivieron (OR 0,49, p<0,0001).
Cuadro 3
Regresión logística multivariable para la presencia de OFI
Categorías OFI identificadas
Las categorías de OFI identificadas en todas las revisiones de casos se muestran en la figura 3. La mayoría de las IFO identificadas son eventos no tradicionales, y las categorías de final de vida, documentación y tratamiento/atención por sí solas representan 25 980 IFO (56%) (figura 3). Cuando se agregaron otras omisiones de atención (p. ej., comunicación, reconocimiento de pacientes en deterioro, diagnóstico tardío o perdido y oportunidades de diagnóstico, barras azul claro en el gráfico) a las tres categorías principales, estas totalizaron 41 439 OFI (89%). Se identificaron un total de 6386 oportunidades de gratitud, que consisten principalmente en gratitud general, un curso clínico bien documentado y una discusión proactiva sobre el final de la vida.
Figura 3
Pareto de las categorías OFI.
Las categorías de OFI identificadas en todas las revisiones de casos se visualizan en este diagrama de Pareto con barras para los recuentos de categorías y la línea verde para el porcentaje acumulado. Para reflejar nuestra definición ampliada de seguridad del paciente, las barras de categoría se colorearon según si se incluyeron en la definición tradicional de eventos de seguridad del paciente utilizando la herramienta de activación global IHI como referencia. 31 Los nombres de las categorías OFI aquí se han acortado para mayor claridad visual. Para obtener nombres completos, definiciones y ejemplos, consulte la tabla 1. OFI, oportunidad de mejora.
Discusión
Un marco de aprendizaje organizacional multidisciplinario y basado en casos de múltiples especialidades desarrollado en un centro médico académico se aplicó ampliamente a más de 100 hospitales de diferentes entornos, tamaños y tipos. Ya sea en un pequeño hospital comunitario o en un gran centro médico académico, los principios subyacentes a este enfoque siguen siendo inherentemente escalables y adaptables. Los miembros de LHSC se comprometieron a una definición más amplia de eventos de seguridad del paciente, incluidos los eventos tradicionales de la comisión y las omisiones de atención que conducen a daños. Al aprovechar una metodología y taxonomía estandarizadas, los sistemas de salud pueden nombrar, definir, cuantificar y analizar de manera efectiva las OFI de atención clínica y seguridad del paciente, independientemente de la escala organizacional o las limitaciones de recursos.
Las diferencias en las definiciones y los enfoques para identificar y medir los eventos adversos utilizados en la literatura publicada dificultan las comparaciones. Sin embargo, los hallazgos significativamente diferentes despiertan la curiosidad e impulsan el deseo de una mayor exploración. En general, las tasas de eventos adversos son de aproximadamente 1 de cada 3 ingresos hospitalarios o menos, siendo los eventos adversos de medicamentos y las complicaciones quirúrgicas o de procedimiento los más comunes.8 11 24 32 39 Por el contrario, todos los hospitales del LHSC informaron casos de fallas en la atención en más de 1 de cada 2 hospitalizaciones, con un promedio del 66% de los casos revisados con una o más OFI. Las oportunidades de atención más comunes fueron la atención al final de la vida (paliación insuficiente), la documentación y el tratamiento (tratamiento tardío o protocolos clínicos no seguidos). Se ha publicado el reconocimiento del impacto de los cambios en la práctica médica en la seguridad del paciente y la necesidad de ampliar la definición de eventos de seguridad del paciente.32 La exploración de estas categorías de omisión de alto volumen podría revelar oportunidades para mejoras sistémicas, impactando a un número proporcionalmente mayor de pacientes con estas experiencias clínicas menos que ideales.
Estudios anteriores informaron varios factores que condujeron a mayores tasas de eventos adversos: mayor tamaño del hospital,40 cultura negativa de seguridad delpaciente41 y la falta de estado de acreditación o sistema de notificación de eventos.42 Hubo un aumento en las tasas de OFI de hospitales de trauma más grandes, rurales y de nivel 1. Además, los hospitales sin una calificación de estrellas de CMS designada tenían más probabilidades de tener OFI. Si bien los hospitales universitarios tenían un mayor porcentaje de OFI, la relación se invirtió al controlar otras variables en la regresión logística, y los hospitales no docentes tenían mayores probabilidades de OFI. Esto indica la complejidad de los factores que interactúan y afectan la identificación y presencia de OFI y es consistente con investigaciones previas que demuestran la relación inconsistente entre el estado docente hospitalario y los eventos adversos.43 Si bien las diferentes definiciones de eventos y poblaciones de pacientes revisadas no permiten comparaciones directas con asociaciones informadas anteriormente, los hallazgos de este estudio proporcionan evidencia de una relación entre las características del hospital y la ocurrencia de OFI. Explorar más a fondo estas correlaciones podría proporcionar información sobre estrategias de mejora específicas adaptadas a contextos hospitalarios específicos.
La relación entre las características de los pacientes y las OFI exploradas en el análisis de regresión arrojó luz sobre las posibles asociaciones entre la demografía de los pacientes y las OFI. Los pacientes con OFI tendieron a envejecer con estadías hospitalarias más prolongadas, lo que también ha sido el caso en estudios de tasas de eventos adversos.42 44 La relación entre el estado del código de alta de un paciente y las tasas de eventos adversos no está clara. El estado del código «solo atención de confort» fue menos probable entre los pacientes que experimentaron OFI. Este problema complejo puede reflejar una disminución del tratamiento invasivo y médico cuando se prioriza la comodidad sobre la cura. Sin embargo, la falta de objetivos claros de las conversaciones de atención al principio de la hospitalización puede resultar en una mayor cantidad de atención a medida que los pacientes con enfermedades terminales continúan con la atención agresiva y no cambian su estado de código hasta el final de su estadía en el hospital, si es que lo hacen.45 46 Estos y otros problemas relacionados con el final de la vida útil fueron las oportunidades más comunes identificadas por el LHSC.
Este estudio tiene implicaciones para la evolución de una definición y un crecimiento en la comprensión de la seguridad del paciente desde la perspectiva de un miembro del equipo de atención de primera línea, alineando aún más el trabajo de seguridad del paciente con principios de alta confiabilidad. El uso de la heurística de LHSC para identificar oportunidades también aumentó el enfoque humano de este marco. Tales cambios en la definición y la perspectiva requerirán que las organizaciones evalúen las prácticas de seguridad del paciente e identifiquen sus áreas de evolución.47–49 El liderazgo en calidad y seguridad tendrá el desafío de asignar recursos para abordar los eventos de alto volumen sin dejar de ser responsable ante los mandatos federales y estatales y las evaluaciones continuas de la notificación voluntaria de eventos adversos. Un análisis en curso encontró que el LHSC identificó casi siete veces más OFI que eventos encontrados a través de informes voluntarios, y la mayoría de los OFI representan omisiones de atención. Priorizar una parte de los recursos de mejora de la calidad para abordar estratégicamente algunas de las OFI relacionadas con la omisión puede tener beneficios significativos. Dado el volumen relativamente alto de estos en comparación con los eventos adversos tradicionales, la mejoría dirigida podría dar lugar a una mejoría medible en los resultados y al ahorro de costos al reducir la frecuencia de estos eventos. Un análisis exploratorio reveló una asociación significativa entre los OFI y una mayor duración de la estancia hospitalaria. Además, algunos hospitales informaron mejores resultados después de su participación en el LHSC.
Fortalezas y limitaciones
Este estudio tiene varias fortalezas que contribuyen a avanzar en la investigación y la práctica de la seguridad del paciente. Es un estudio multicéntrico que incluye hospitales de diferentes entornos, tamaños y tipos, lo que mejora la generalización de los hallazgos dentro de los EE. UU. y Canadá. Las revisiones de casos son realizadas por personal clínico activo de primera línea con conocimiento práctico de los procesos, protocolos y pautas de atención existentes. El LHSC implementó un plan de estudios de capacitación estandarizado, heurística de identificación de OFI y taxonomía para todos los revisores de casos para minimizar la variabilidad y aumentar la consistencia en la identificación y clasificación de OFI. Esta nueva perspectiva cambia la conversación de la acción del proveedor (p. ej., lapso en el pedido de medicamentos) a la experiencia clínica del paciente (p. ej., retraso en la recepción de medicamentos). Un cambio de tono puede aumentar el umbral para identificar OFI, revelando las oportunidades para mejorar la atención a lo largo del viaje del paciente en el sistema de salud.
Este estudio tiene las limitaciones conocidas de un estudio de cohorte descriptivo y retrospectivo, incluidos los sesgos de confusión y selección de casos y las limitaciones estadísticas. Un problema más prominente es la incapacidad de comparar los hallazgos con la literatura existente sobre seguridad del paciente porque el LHSC utilizó una definición ampliada de eventos de seguridad del paciente. Se necesita más trabajo para reconciliar e integrar estas definiciones y filosofías. Si bien aprovechar la perspicacia clínica es una fortaleza de este estudio, también presenta debilidades en el diseño del estudio. Más del 80% de los OFI identificados en el LHSC y dentro de cada hospital se caracterizaron como omisiones de atención, lo que requirió que el revisor determinara qué faltaba en el registro médico. Esto introduce el potencial de múltiples sesgos cognitivos, incluidos, entre otros, el sesgo de confirmación y anclaje, así como una heurística de disponibilidad y el efecto de encuadre. Estos no son exclusivos de este estudio y pueden ocurrir en cualquier revisión de historias clínicas. El LHSC combatió esto implementando capacitación estandarizada, metodología de revisión de casos y taxonomía y requiriendo un consenso del comité de revisión de casos clínicos 100% multidisciplinario y multiespecialidad para todas las OFI incluidas en el conjunto de datos finalizado. Si bien el personal del equipo de atención que participa en la capacitación y las revisiones de casos puede beneficiarse de conocimientos y habilidades adicionales o cambios de comportamiento, esto no se analizó porque actualmente no se evalúa como parte de la implementación. Los estudios futuros deberían considerar la posibilidad de incluir una evaluación del impacto educativo. Finalmente, este trabajo es laborioso y requiere una inversión organizacional de LHSC para aprobar la participación del equipo de atención de primera línea para completar las revisiones de casos y asistir a las reuniones del comité de consenso. Para satisfacer la demanda de personal, algunos sitios redujeron el número de revisiones para crear una carga de trabajo factible para el tamaño de su equipo, otros sitios utilizaron estrategias de reclutamiento innovadoras para aumentar el número de revisores disponibles. Por ejemplo, agregar enfermeras practicantes, asistentes médicos y residentes o becarios al grupo de revisión médica y enfermeras de compensación laboral / enfermeras lesionadas, enfermeras de ‘regreso al trabajo’, enfermeras del equipo de respuesta rápida (RRT) entre llamadas de RRT, especialistas en enfermería clínica y gerentes de enfermería para complementar el grupo de revisores de enfermería. Si bien existen muchos ejemplos de soluciones creativas, no son ubicuamente factibles. Con la finalización de este estudio, los hospitales pueden modificar localmente el proceso de revisión de casos bajo el acuerdo de que se utiliza un proceso de consenso multidisciplinario y de múltiples especialidades para finalizar los datos para la evaluación comparativa de LHSC.
Conclusión
Este estudio demostró la viabilidad de implementar una metodología estandarizada de aprendizaje y análisis de revisión de casos en hospitales de diferentes tamaños y afiliaciones. Hasta donde sabemos, este estudio es el primero en describir las posibles implicaciones de ampliar la definición de seguridad del paciente. En comparación con la definición tradicional de seguridad del paciente, que incluye en gran medida los resultados de actos de comisión no deseados, los volúmenes más altos de experiencias indeseables de pacientes relacionadas con la seguridad se asocian con omisiones de atención. Esto ilustra el impacto de un enfoque sin culpa y centrado en el paciente para identificar las OFI.
Hace una más de una década y media comenzamos aplicando procesos de optimización de la cirugía programada y la internación para gestionar el quirófano y las camas de internación, esto, al ser un mecanismo de flujo tenso requiere que los actores institucionales entiendan su rol y la tarea en forma anticipada, sin que el paciente sienta que es una producción industrial, sino Lean, sistematizada, segura y de calidad. Primero corresponde citar quienes deben intervenir: admisión, gestión de pacientes, enfermería, medicina interna, camilleros, circulante, anestesiólogos, equipo de cirugía, recuperación post anestésica inmediata y otros equipos. La cirugía la dividimos en cinco bloques: el primero preparación e historia clínica, con evaluación del estado de salud en ese momento. La anestesia tiene que estar en relación con la recuperación, el manejo del dolor, la ventilación y las nauseas. El tiempo operatorio. La recuperación inmediata. la recuperación mediata. Esto constituye un Average Length of Stay, pero en horas. Esos bloques, generan tiempos, actividades, tareas y procedimientos, que se deben normalizar, la recuperación es de una determinada cantidad de horas que el manager de casos debe conocer y efectuar un buen control. Los médicos de cuidados moderados deben saber cuales son los aspectos que habilitan el alta del paciente. Todos deben estar empoderados. Saber, capacitarse, entrenarse y periódicamente revisarlo. trabajar en equipo. El equipo de este Hospital Universitario esta convencido, pero la tensión de la tarea incesante, debe sostenerse en el tiempo con el entendimiento del propósito teleológico de lo que se hace, cuidar al paciente. Pero no declamando, sino gestionando. Esta tarea se convirtió en dos tesis de maestría, ahora espero que pueda convertirse en un Machine Learning. A ello los comprometeremos. Es importante tener el proceso maduro, estable y capaz de responder a las diferentes tensiones.
Introducción y antecedentes
Los sistemas de salud dedican más tiempo a buscar formas de aumentar la eficiencia como resultado de la creciente demanda de una excelente atención médica que esté fácilmente disponible.
Muchos expertos creen que el quirófano (OR), que representa entre el 35% y el 40% de los gastos, es el centro financiero [1].
Una de las mejores formas de caracterizar el OR es la complejidad; La programación complicada de casos quirúrgicos, las altas demandas de los pacientes, las interacciones entre varios profesionales y la imprevisibilidad son solo algunos de los factores que dificultan su manejo [2]. Aunque se han hecho esfuerzos para utilizar conceptos industriales para aumentar la eficiencia, las características únicas del quirófano hacen que esta aplicación sea un desafío [3]. Con la capacidad de analizar grandes cantidades de datos de bloques operativos para producir modelos interpretativos y estimaciones de predicción precisas, los activos podrían usarse de manera más efectiva, el desperdicio de capital podría reducirse y la optimización del sistema podría resultar en un servicio mejor y más seguro [4].
Un subconjunto de la inteligencia artificial (IA) conocido como aprendizaje automático (ML) hace uso de algoritmos que se entrenan iterativamente para aprender de grandes volúmenes de datos sin programación explícita [5,6]. Pueden extraer esquemas, explicarlos y desarrollar modelos de predicción a partir de una variedad de fuentes de datos. Estas máquinas analizan una cantidad gigantesca de datos sin cansarse, perder el enfoque o cometer errores irreflexivos [7].
Incluso en un entorno complejo como la medicina perioperatoria, el uso de herramientas de análisis sólidas, la expansión de la capacidad de almacenamiento y la velocidad a la que se digitalizan los datos de atención médica serán sin duda esenciales para mejorar la atención médica [8].
A pesar del creciente interés en integrar el ML en la gestión de quirófanos, sigue siendo necesario evaluar sistemáticamente el alcance, la eficacia y las limitaciones de las aplicaciones de aprendizaje automático existentes en este campo. Esta revisión sistemática tiene como objetivo sintetizar la evidencia actual sobre el papel del ML en el tratamiento de las quirófanas, evaluando su impacto en la programación, la optimización del flujo de trabajo, la asignación de recursos y la seguridad del paciente. Al identificar tendencias clave, desafíos y direcciones futuras, esta revisión busca proporcionar información sobre el potencial del ML para transformar las operaciones quirúrgicas y mejorar la prestación de atención médica.
Características de los estudios incluidos
Los estudios incluidos en esta revisión sistemática abarcaron varios países y emplearon diferentes diseños de estudio para explorar la aplicación de la IA en ámbitos quirúrgicos. Se analizaron un total de 21 estudios, publicados entre 2019 y 2025. La mayoría de los estudios se realizaron en los Estados Unidos (n = 11), con estudios adicionales de China (n = 02), Australia (n = 02), Canadá (n = 01), Nueva Zelanda (n = 01), Irán (n = 01), Colombia (n = 01, Israel (n = 01) y Taiwán (n = 01). Todos los estudios utilizaron diseños observacionales retrospectivos, excepto un ECA.
Los tamaños de la muestra variaron significativamente, desde tan pequeños como 20 participantes hasta tan grandes como 124528. Los objetivos principales de los estudios giraron en torno al desarrollo y la evaluación de modelos de IA para predecir la duración quirúrgica, la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA), la duración de la estancia (LOS) y la optimización de la programación quirúrgica. Se cubrió una amplia gama de procedimientos quirúrgicos, que incluyeron otorrinolaringología, ortopedia, colecistectomía laparoscópica, cirugías ginecológicas y colorrectales, artroplastia total de rodilla y cirugías de columna.
Se emplearon varias metodologías de IA, incluida la regresión logística, clasificadores de vectores de soporte, clasificadores de bosques aleatorios, XGBoost, redes neuronales artificiales, redes neuronales de perceptrón multicapa, algoritmos genéticos y modelos de aprendizaje profundo como Clinical BERT. Las métricas de rendimiento variaron entre los estudios, y algunos informaron valores de AUC que oscilaron entre 0,662 y 0,82, mientras que otros midieron la precisión predictiva utilizando el error cuadrático medio (RMSE), el error absoluto medio (MAE) y las puntuaciones de varianza explicada. En general, las técnicas de aprendizaje por conjuntos, incluidos los clasificadores de bolsas equilibradas y los regresores de bosque aleatorios, demostraron capacidades predictivas superiores.
Varios estudios identificaron predictores clave que influyen en la duración quirúrgica y la duración de la PACU, como el índice de masa corporal (IMC) del paciente, el sexo, la duración planificada del caso quirúrgico y la complejidad del procedimiento. Algunos estudios también examinaron el papel de la IA en la mejora de la eficiencia del quirófano y la reducción de los retrasos, mostrando reducciones significativas en los tiempos de espera de la PACU y una mejor optimización de la programación. Los hallazgos subrayan colectivamente el potencial de la IA para refinar la toma de decisiones perioperatorias, mejorar la eficiencia del flujo de trabajo y mejorar los resultados de los pacientes (Tabla 2).
Tabla 2. Características y resultados clave de los estudios incluidos.
ML: aprendizaje automático; UCPA: unidad de cuidados postanestésicos; LOS: duración de la estancia; O: quirófano; SMOTE: técnica sintética de sobremuestreo de minorías; DCA: análisis de la curva de decisión; LASSO: operador de selección y contracción mínima absoluta; IC: intervalo de confianza; IMC: índice de masa corporal; NLP: procesamiento del lenguaje natural; BERT: representaciones de codificadores bidireccionales de transformadores; RMSE: error cuadrático medio; MAE: error absoluto medio; R²: coeficiente de determinación; MAPE: error porcentual absoluto medio; OT: quirófano; SHAP: explicaciones de aditivos de shapley; ECA: ensayo controlado aleatorizado
Un estudio retrospectivo observacional de un solo centro
13447
Desarrollo de modelos de ML que pronostican el siguiente resultado compuesto: el paciente fue dado de alta después de la conclusión del turno de enfermería de la sala de recuperación y la cirugía se completó al final del período de bloqueo del quirófano
Cirugía para los oídos, la nariz y la garganta, así como ortopedia
Regresión logística, clasificador de vectores de soporte, clasificador de bosque aleatorio equilibrado, clasificador de bosque aleatorio, red neuronal feedforward simple y clasificador de bagging equilibrado, SMOTE.
Se desarrolló un modelo para cada uno de los siguientes horarios de inicio: 1 pm, 2 pm, 3 pm y 4 pm. Los resultados mostraron que las estrategias de aprendizaje por conjuntos tuvieron los mejores puntajes de AUC. Con puntajes F1 de 0.78, 0.80, 0.82 y 0.82 para pronosticar los resultados cuando los casos comenzaron a la 1 p. m., 2 p. m., 3 p. m. y 4 p. m., respectivamente, el clasificador de embolsado equilibrado funcionó mejor
Un estudio retrospectivo observacional de un solo centro
10928
Desarrollo de modelos de ML para pronosticar pacientes sometidos a cirugía ambulatoria que pueden requerir una estadía más prolongada en la UCPA y luego modelar la eficacia de reducir la demanda de personal de la UCPA fuera del horario de atención
Procedimientos para cirugía ambulatoria
Clasificador de bosque aleatorio, clasificador de bagging equilibrado, regresor XGBoost, red neuronal feedforward, regresión logística y clasificador de bosque aleatorio equilibrado
La duración prolongada de la estancia en la UCPA se relacionó con el sexo femenino (P<0,0001) y la duración del caso quirúrgico planificado (P<0,0001). Según AUC, la regresión logística sin SMOTE tuvo el peor desempeño con SMOTE (AUC 0.718), mientras que XGBoost tuvo el mejor desempeño con SMOTE (AUC 0.779)
Un estudio retrospectivo observacional de un solo centro
913
Desarrollar un nomograma predictivo para ayudar a determinar qué pacientes con CL tienen un mayor riesgo de experimentar una estadía prolongada en la UCPA.
Colecistectomía laparoscópica
DCA, gráfico de calibración, índice C y modelo de regresión LASSO
El índice C de este modelo para el conjunto de entrenamiento fue de 0,662 (IC del 95%: 0,603 a 0,721) y para el conjunto de prueba fue de 0,609 (IC del 95%: 0,549 a 0,669), lo que indica una calibración efectiva y una discriminación moderada. El DCA mostró que cuando se eligió un procedimiento en el umbral potencial del 7%, un LOS de PACU extendido, el nomograma era confiable para uso clínico
Un estudio retrospectivo observacional de un solo centro
67325
Desarrollo de puntos de referencia de LOS ajustados por riesgo o de combinación de casos para las PACU que pueden incorporarse a los sistemas de información contemporáneos
Cada caso en el que un médico usa anestesia
Escalado MinMax
Una gran parte de la variación en la media de la LOS de PACU para anestesistas individuales podría explicarse por este modelo predictivo (r² de Spearman = 0,57). Los anestesistas cayeron dentro de un rango sustancialmente más estrecho cuando se restó la PACU LOS proyectada; El 80% de ellos tenían LOSD medios dentro de una banda de solo 4,3 minutos, en comparación con una dispersión de 24 minutos para la LOS media no corregida
Un estudio retrospectivo observacional de un solo centro
10553
Desarrollo de modelos personalizados para maximizar la efectividad de los tiempos de reserva de quirófano
Todo tipo de cirugías
El paquete de software Google AI OR Tools, que es de código abierto, y el lenguaje de programación Python
Además, hubo 26 minutos de retrasos (IC del 95%: 25, 27 minutos), lo que equivalió a una reducción del 80% en los tiempos de espera de admisión a la PACU. El plan optimizado incluía 113 minutos de esperas en la PACU, una reducción del 76%.
Evaluation of the precision and practical results of applying an ML model to forecast the length of a surgical case
Gynecological and colorectal surgery
Random Forest
When in comparison to the control group, the use of an ML model substantially increased the accuracy of predicting case duration and resulted in shorter patient wait times, no difference in time between the cases (such as turnover or surgeon wait times), and shorter presurgical lengths of stay. In the intervention arm, the MAE SD and mean error SD for colorectal treatment would have decreased from 87 to 70 and 103 to 86, respectively.
Estimation of each planned surgery’s length, expressed in terms of MAE and (arithmetic) mean (SD) error
Un estudio retrospectivo observacional de un solo centro
10021
Desarrollo de un modelo preciso de predicción del tiempo quirúrgico para personas que se someten a un reemplazo total primario de rodilla
Artroplastia total de rodilla
K-Vecino más cercano, bosque aleatorio y redes neuronales artificiales
Los tres mayores predictores del tiempo quirúrgico quirúrgico fueron un IMC alto (>40 kg/m2), una edad más joven y la falta de uso de ácido tranexámico. La estimación precisa (AUC = 0,82) es crucial para mejorar la eficiencia del quirófano y reconocer a los pacientes en riesgo de un tiempo quirúrgico prolongado
Un estudio retrospectivo observacional de un solo centro
35000
Hay dos formas de pronosticar cuánto tiempo durará un procedimiento quirúrgico teniendo en cuenta los datos médicos sobre la cirugía
Operaciones quirúrgicas
Regresión lineal
Para las cirugías que no se realizan con frecuencia, la información ontológica mejora las puntuaciones de probabilidad clasificadas continuas de la predicción del tiempo del procedimiento de 18,4 a 17,1 minutos y de 25,3 a 21,3 minutos
Un estudio retrospectivo observacional de un solo centro
201
Uso de ML y NLP para comprender la información radiológica de los pacientes que se someten a la reparación de fracturas de radio como parte de un estudio de prueba de concepto para pronosticar la duración del caso
Reparación interna de la fractura del radio mediante reducción abierta
Modelo de referencia, red neuronal de perceptrón multicapa, regresor de bosque aleatorio, regresión lineal, métricas de rendimiento y validación cruzada de k veces
Con los resultados de Clinical BERT, las redes neuronales feedforward lograron el RMSE promedio más bajo, que fue significativamente (P<0.001) más bajo que el del modelo de referencia. Para el conjunto de prueba, la proporción de casos predichos correctamente, definidos como la duración quirúrgica real que cae dentro del 15% de la duración quirúrgica esperada, aumentó del 26,8% al 58,9% (P<0,001) cuando se utilizó una red neuronal feedforward y BERT clínico
Los procedimientos de ML se mejoran al extender la duración de los casos sobre los métodos actuales que no son de ML para casos que involucran cirugías de cabeza y cuello y otorrinolaringología
Caso de cirugía de otorrinolaringología
XGBoost y CatBoost
En comparación con el modelo XGBoost, el modelo CatBoost mostró una capacidad predictiva superior (P = 0,041). Ambos modelos, sin embargo, superaron al modelo basal (P<0,001), reduciendo el MAE del período operatorio en 9,6 y 8,5 minutos, respectivamente, en comparación con las técnicas actuales
Using an ensemble learning strategy that could increase the precision of the spine surgery case length schedule
Spine surgery
Random Forest regressors, bagging regressors, XGBoost regressors, and multivariable linear regression
With an RMSE of 92.95 minutes, an MAE of 44.31 minutes, an explained variance score of 0.778, and an R² of 0.770, the XGBoost regressor outperformed the others. BMI, spinal combinations, surgical method, and the number of spine segments involved were the factors that had the greatest impact on the model, according to SHAP evaluation of the XGBoost regression
A single-centered observational retrospective study
124528
Developing prediction models to analyze the performance of various models and precisely forecast the OR room utilization time
All surgeries
Artificial neural network, Random Forest, XGBoost, and convolution neural network
The results of their best-performing XGBoost model were determined to be 31.6 minutes, 18.71 minutes, 0.71, 28%, and 27% for the metrics of RMSE, MAE, R², MAPE, and the percentage of the estimated result that varied by 10%, respectively. A deviation of 5 to 10 minutes would be more instructive for users in the actual application; therefore, we have included our predicted findings for each department separately
Development of a system for predicting the duration of anesthesia and operation
All surgeries
Perceptron
When the anesthetic emergence duration prediction system and the surgery duration forecast system are combined, the prediction accuracy is more than 0.95.
Prediction of surgical duration and anesthesia emergence length
A single-centered observational retrospective study
13447
Building ML models that forecast the following composite result: the patient is released by the end of the recovery room nurse’s shift, and the surgery is completed by the end of the OR block period
Orthopedics and ENT surgeries
Simple feedforward neural networks, balanced random forest classifiers, support vector classifiers, logistic regression, balanced random forest classifiers, and balanced bag classifiers
AUC values were highest for ensemble learning approaches, according to a model developed for each start time. With F1 scores of 0.78, 0.82, and 0.82 for forecasting the result when cases began at 1 pm, 2 pm, 3 pm, or 4 pm, respectively, the balanced bagging classifier outperformed the others
Time of surgery completion and release from the recovery room
Assessment of the effectiveness of the ML models and current surgery case duration estimators in predicting the length of operation at two sizable tertiary healthcare facilities
Colorectal surgeries
CatBoos
In terms of RMSE, MAE, MAPE, and the percentage of cases within 80%-120% of the expected actual duration, the basic MA-based forecasts perform better than the predicted duration supplied by the OR schedulers. Model 5 performs best in center-1, with an MAE of 23.986, RMSE of 45.18, and MAPE of 34.40%. In center 2, Model 5 performs the best, with 56.11% of its forecasts falling within +/- 20% of the actual duration. The prediction accuracy of Model 5 is 7.78% greater than that of the MA (within +/-20%). Additionally, Model 5 has the lowest values for MAE and RMSE, at 23.36%, 23.61%, and 38.48%, respectively
Estudio retrospectivo observacional de doble centro
102103
Mejora de la eficiencia y utilidad de los quirófanos
Todas las cirugías
El modelo XGBoost y el modelo naïve se basan en la duración media de cirugías comparables
Los modelos XGBoost superaron a los modelos ingenuos utilizando varias métricas de evaluación del desempeño: el MAE fue de 21,5 versus 25,4 en el hospital 1 y de 25,3 versus 28,7 en el hospital 2; el RMSE fue de 36,6 versus 49,0 en el hospital 1 y de 40,3 versus 55,0 en el hospital 2; el PVE fue de 66,7 versus 44,0 en el hospital 1 y de 70,0 versus 46,8 en el hospital 2; y el ML2R fue de 0,46 frente a 0,53 en el hospital 1 y de 0,46 frente a 0,49 en el hospital 2. Según las evaluaciones del desempeño hospitalario, los modelos ingenuos y basados en ML difirieron solo ligeramente en el caso de MAPE: 35,15 versus 35,37 en el hospital 1 y 35,09 versus 32,48 en el hospital 2.
Uso de datos de quirófanos para mejorar la toma de decisiones para una mejor gestión del quirófano
Cirugías electivas y de emergencia
Sigmoide, poli, SVM, RBF, ventana móvil, regresión, árbol de decisión, bosque aleatorio, regresor de embolsado, regresor de aumento de gradiente, regresor XGBoost y regresor de conjunto
Un aspecto práctico de la gestión de quirófanos es pronosticar la demanda de quirófano, lo que ayuda a los hospitales a brindar servicios de la manera más efectiva y eficiente posible para lograr los mejores resultados de salud posibles. Fueron 90% precisos en sus predicciones
Previsión de la demanda diaria de cirugía por especialidad médica
Creación de un método de ML para predecir la duración quirúrgica que integra continuamente datos preoperatorios e intraoperatorios
Todas las cirugías
Modular ANN
La RNA modular superó a la estrategia bayesiana por un amplio margen, con el menor error de tiempo. Además, la RNA modular superó a la estrategia bayesiana (80%) y a un enfoque ingenuo utilizando el tiempo programado (78%), con la mayor precisión en la detección de OR que superarían las 15:00
Técnicas para estimar la duración de un procedimiento
Mejorar el deber de programación de operaciones, que requiere estimar la duración del tiempo quirúrgico, maximizaría la eficiencia del quirófano
Operaciones y cirugías de un solo paso
Regresión de vectores de soporte, árboles de regresión, árboles de regresión de bagging y regresión lineal
Utilizando un subconjunto de la base de datos que incluía las nueve especialidades que representaron el 80% de las cirugías, los árboles embolsados produjeron el mejor rendimiento general. Con un RMSE más bajo, a los árboles embolsados también les fue mejor que al enfoque basado en la experiencia
Building statistical models to enhance case-time duration estimate
All surgeries
XGBoos and Random Forest
With the use of the ML surgeon-specific approach, the ability to forecast cases within 10% increased from 32% using our institution’s standard to 39%. Forty-five percent of the models had accuracy levels higher than or equal to those of the schedulers. Compared to surgeon schedulers, these algorithms significantly outperformed them, with predictions as high as 50% within 10%, versus 32%
The risk of bias assessment was conducted using the NOS. Among the 21 studies included, 17 were identified as having a low risk of bias, while four exhibited a moderate risk of bias. A common methodological limitation in some studies was the selection of controls. Additionally, none of the studies reported blinding of controls and patients regarding exposure, which may have introduced measurement bias. Furthermore, the GRADEpro GDT (Evidence Prime, Hamilton, Canada) assessment indicated that the overall quality of evidence in this meta-analysis was low. This was primarily due to the inclusion of observational studies (case-control), which inherently carry a higher risk of bias due to the inability to randomize exposure. Additionally, inconsistencies across studies further contributed to the low quality of evidence (Table 3).
Table 3. Risk of bias assessment using the NOS tool.
La escala de calificación asigna de 7 a 9 estrellas para un riesgo bajo de sesgo, de 4 a 6 estrellas para un riesgo moderado de sesgo y de 0 a 3 estrellas para un alto riesgo de sesgo.
Selección: (1) ¿Si la definición es adecuada? (2) ¿Si la representatividad del caso está bien? (3) Controla la selección (comunitaria u hospitalaria). (4) Controla las definiciones.
Comparabilidad: (1) Comparabilidad de controles y casos según el análisis o diseño.
Exposición: (1) Determinación de la exposición. (2) El mismo método para los controles y casos de cálculo. (3) Tasa de falta de respuesta.
Se puede otorgar una sola estrella (★) a un estudio por cada elemento numerado en las categorías de exhibición y selección. Para comparar, no se pueden otorgar más de dos estrellas (★★). El guión (-) indica que no se dieron estrellas al estudio.
Los hallazgos de esta revisión sistemática destacan el papel creciente del ML en la optimización del manejo del quirófano, particularmente en la predicción de la duración quirúrgica, la LOS de la PACU y la eficiencia de la programación. Los estudios incluidos demuestran colectivamente que los modelos de ML, aprovechando una variedad de metodologías, pueden mejorar los procesos de toma de decisiones, optimizar los flujos de trabajo de quirófano y mejorar los resultados de los pacientes. Estos resultados se alinean con la literatura más amplia que enfatiza el impacto transformador de la IA en la atención perioperatoria [32-34].
Predecir la duración de la planificación quirúrgica fue el enfoque de 17 de los 21 estudios incluidos. Este hallazgo enfatiza la importancia de la estimación precisa de la duración del caso quirúrgico para el manejo eficiente del quirófano. Es un problema complicado y multidimensional que tiene un efecto significativo en la asignación de recursos, la programación de quirófanos y la eficacia operativa general. El enfoque principal de una revisión anterior fueron los resultados alentadores de un algoritmo patentado llamado Leap Rail® [3,35]. Un estudio reciente muestra una imagen más matizada, incluso si demostró una mejora en la precisión de la predicción en comparación con los métodos anteriores [30]. La aplicación de modelos de ML se ha examinado con mayor detalle en investigaciones más recientes, como la realizada por Bartek et al., que destaca la importancia de los modelos específicos del cirujano [31].
Los modelos recientes de ML funcionan mejor que los adaptados a un servicio en particular y mejoran en gran medida la precisión del pronóstico de tiempo de caso, lo que tiene importantes ventajas para la administración de quirófano [31].
Un estudio reciente muestra que XGBoost supera a otros métodos, como la regresión lineal y el modelo de bosque aleatorio, en modelos de ML [36]. Una desviación significativa del énfasis de la revisión anterior en el leap rail® es la demostración de las capacidades predictivas más sólidas de XGBoost. Esto demuestra la rapidez con la que se está desarrollando la tecnología ML y cómo se puede utilizar para mejorar los pronósticos de duración de los casos quirúrgicos. Sin embargo, es crucial recordar que varios resultados pueden requerir varias técnicas de ML [37].
El ahorro potencial de costos relacionado con las estimaciones precisas de la duración de los casos quirúrgicos en cirugía robótica fue otra conclusión importante de la revisión anterior [3].
Nuestra revisión, sin embargo, ofrece nuevas perspectivas. La aplicación de ANN modular para estimar la duración restante de la cirugía fue presentada por primera vez por Jiao et al. [29]. Las redes neuronales con memoria externa se denominan ANN modulares [38]. Les va bien en actividades que requieren razonamiento secuencial y contexto, lo que los califica para varias aplicaciones clínicas [28].
El estudio demostró la resiliencia y versatilidad de su estrategia mediante el uso de registros anestésicos de una variedad de poblaciones quirúrgicas y tipos de instalaciones. La RNA modular tiene el potencial de reducir costos y mejorar la eficiencia operativa porque superó continuamente las técnicas estadísticas bayesianas, especialmente en el cuartil final de la cirugía [5]. Además, un estudio evaluó la transferibilidad y generalización del modelo modular de RNA [27].
Se descubrió que la optimización de un modelo desarrollado en sistemas adyacentes más grandes podría ayudar incluso a los sistemas de salud con volúmenes operativos más bajos. Además, indicó áreas de mejora al resaltar la escasez de datos vitales en los registros de anestesia durante fases quirúrgicas específicas [11,26].
Este trabajo destaca el rápido desarrollo de algoritmos de ML y su uso en situaciones quirúrgicas reales.
Este es también el caso de los autocodificadores variacionales (VAE), modelos generativos que están destinados a aprender representaciones latentes de datos [39]. Incluyen un decodificador y un codificador. En un espacio latente, por ejemplo, el codificador convierte los datos de entrada en una distribución de probabilidad y el decodificador usa muestras en este espacio latente para reconstruir los datos.
La conexión de modelos de vanguardia, como VAE y RNA modulares, a un contexto clínico sugiere que estos modelos pueden ayudar a avanzar en la atención médica personalizada al aprender ilustraciones únicas para cada paciente, facilitar regímenes de tratamiento personalizados y cumplir con los requisitos clínicos, mejorar el diagnóstico y los resultados de los pacientes, o acelerar los procedimientos médicos [17,19,23,24].
El ECA de un solo centro realizado por Strömblad et al. [16] proporcionó información adicional. En contraste con el enfoque actual de flujo de programación, investigaron la precisión de utilizar un modelo de ML para pronosticar la duración de los casos quirúrgicos. En este estudio se destacaron las ventajas de un método de predicción exhaustivo y basado en datos, lo que condujo a una notable disminución de MAE y mejoró la precisión del pronóstico [15]. Significativamente, esta caída en MAE resultó en tiempos de espera más cortos para los pacientes sin afectar negativamente los tiempos de espera para las cirugías o la efectividad operativa, lo que sugiere un delicado equilibrio entre la efectividad y los resultados del paciente. Hasta donde sabemos, este estudio es el primer y único ECA sobre el tema, lo que marca un hito importante [16].
Los resultados de esta revisión son consistentes con investigaciones previas que demuestran la utilidad del ML en contextos perioperatorios.
Por ejemplo, Gabriel et al. (2022) encontraron que los modelos de aprendizaje por conjunto, incluidos los clasificadores de bolsas equilibradas, exhibieron una alta precisión predictiva (AUC de hasta 0,82) en el pronóstico de PACU LOS y los tiempos de finalización de la cirugía [11].
Este hallazgo se alinea con estudios similares que han identificado técnicas de conjunto, particularmente clasificadores de bosque aleatorios, como predictores robustos en aplicaciones clínicas.
Una revisión sistemática de Jiao et al. (2023) sobre predicciones quirúrgicas impulsadas por IA también señaló que los métodos de conjunto tienden a superar a los modelos individuales debido a su capacidad para mitigar el sesgo y la varianza, lo que refuerza aún más la eficacia de dichos enfoques [29].
Además, estudios como Tully et al. identificaron predictores clave que influyen en la LOS de la PACU, incluido el sexo y la duración planificada del caso quirúrgico, lo que concuerda con investigaciones anteriores que destacan los factores específicos del paciente y del procedimiento como determinantes críticos de los tiempos de recuperación postoperatoria [12]. De manera similar, Strömblad et al. informaron que los modelos de ML mejoraron significativamente las predicciones de duración de los casos, lo que redujo los tiempos de espera de los pacientes y mejoró la precisión de la programación [16]. Estos hallazgos resuenan con los de Chan et al., quienes demostraron que los datos ontológicos mejorados por ML mejoraron las predicciones de duración quirúrgica, solidificando aún más el papel de la analítica impulsada por IA en la planificación de procedimientos [40].
Los estudios revisados subrayan el potencial del ML para optimizar la eficiencia del quirófano a través del modelado predictivo. Varios estudios demostraron que los modelos de ML pueden pronosticar con precisión la duración quirúrgica, lo cual es crucial para reducir ineficiencias como el tiempo de inactividad del quirófano, los retrasos y los conflictos de programación. Por ejemplo, Yeo et al. (2023) informaron que un IMC alto, una edad más joven y la ausencia de ácido tranexámico eran predictores clave de tiempos quirúrgicos prolongados [17]. Este hallazgo sugiere que la integración de variables específicas del paciente en modelos predictivos puede generar información clínicamente significativa, lo que en última instancia mejora la asignación de recursos y la planificación perioperatoria.
Además, el uso de ML para reducir los tiempos de espera de la PACU presenta un caso convincente para la gestión hospitalaria impulsada por IA. Rozario observó que las optimizaciones de programación de quirófano basadas en IA dieron como resultado una reducción del 80% en los tiempos de espera de admisión a la PACU [15]. Esto respalda el creciente cuerpo de evidencia que aboga por sistemas de gestión de flujo de trabajo mejorados por IA para aliviar los cuellos de botella en la atención perioperatoria.
A pesar de estos resultados prometedores, la variabilidad en el rendimiento del modelo de ML entre los estudios justifica una consideración cuidadosa. Mientras que algunos estudios lograron una alta precisión predictiva (p. ej., AUC >0.80 en Gabriel et al. [11] y Yeo et al. [17]), otros informaron capacidades predictivas moderadas (p. ej., Cao et al. [13] con un índice C de 0.662). Tales discrepancias pueden deberse a diferencias en los tamaños de muestra, metodologías de selección de características o algoritmos de ML utilizados. Además, la dependencia de datos retrospectivos en la mayoría de los estudios limita la generalización de los hallazgos, lo que destaca la necesidad de una validación prospectiva y ensayos de implementación en tiempo real.
Limitación
Esta revisión tiene algunas limitaciones, incluido el posible sesgo de publicación, ya que solo se consideraron los artículos en inglés. Las diferencias en la cobertura de la base de datos también pueden afectar la exhaustividad, a pesar de los esfuerzos por minimizar esto mediante una estrategia de búsqueda rigurosa. La diversidad de entornos y algoritmos complica las conclusiones definitivas sobre el modelo predictivo óptimo para las complicaciones perioperatorias. La falta de estandarización entre los estudios dificultó el metanálisis, y la mayoría de los modelos carecían de validación externa. Si bien AUC es una métrica de evaluación útil, se deben reconocer sus limitaciones en conjuntos de datos desequilibrados. Garantizar datos de alta calidad es crucial para las aplicaciones de IA en la investigación, la práctica clínica y los sistemas de atención médica, lo que requiere una supervisión cuidadosa desde la recopilación de datos hasta la selección del modelo.
Conclusiones
Esta revisión sistemática destaca el papel cada vez mayor del ML en la optimización del manejo del quirófano, demostrando su potencial para mejorar la eficiencia, la rentabilidad y la seguridad del paciente. Los modelos impulsados por IA han demostrado ser prometedores para predecir la duración de las cirugías con mayor precisión, mejorar la asignación de recursos y minimizar las cancelaciones de casos, agilizando así la coordinación del flujo de trabajo y reduciendo las ineficiencias operativas.
Estos avances no solo mejoran la productividad del hospital, sino que también contribuyen a mejorar las experiencias de los pacientes al minimizar las demoras y optimizar la atención perioperatoria. Sin embargo, a pesar de estos desarrollos prometedores, se deben abordar varios desafíos antes de que la IA pueda integrarse sin problemas en la planificación quirúrgica y la toma de decisiones de rutina.
El acceso limitado a conjuntos de datos estandarizados de alta calidad sigue siendo un obstáculo importante, al igual que garantizar la privacidad y seguridad de los datos de conformidad con las regulaciones de atención médica. Además, la complejidad de validar algoritmos de IA en diversos entornos clínicos plantea desafíos importantes, que requieren pruebas exhaustivas y validación externa para garantizar la confiabilidad y la generalización.
Las consideraciones éticas, como la transparencia algorítmica y los posibles sesgos en los modelos de IA, también deben gestionarse cuidadosamente para mantener la confianza y la equidad en la prestación de atención médica. A medida que la IA continúa evolucionando, su integración en los flujos de trabajo clínicos requerirá un equilibrio entre la innovación tecnológica y la aplicabilidad en el mundo real. El refinamiento de las aplicaciones de IA puede ralentizar las tasas de publicación, ya que los investigadores priorizan la solidez sobre los avances rápidos, enfatizando la necesidad de estudios reproducibles y de alta calidad.
En el futuro, la colaboración interdisciplinaria continua entre científicos de datos, profesionales de la salud y formuladores de políticas será crucial para superar estas barreras. Al fomentar la innovación mientras se abordan los desafíos, la IA tiene el potencial de revolucionar la gestión de quirófanos, mejorando en última instancia la prestación de atención médica, optimizando la utilización de recursos y mejorando los resultados de los pacientes.
El texto examina la persistencia de los errores médicos prevenibles como un desafío fundamental en la atención de la salud, vinculado principalmente a deficiencias en la comunicación, el trabajo en equipo y estructuras jerárquicas rígidas. Se plantea la necesidad de una transformación profunda en los modelos de atención, desplazando el enfoque de la culpa individual a uno colaborativo y sistémico.
Inspirándose en el modelo Crew Resource Management (CRM) de la aviación y el Modelo del Queso Suizo de Reason, se propone la implementación de marcos que prioricen la capacitación interprofesional, el liderazgo y la seguridad psicológica. Además, destaca el potencial de la inteligencia artificial y los grandes modelos de lenguaje para reforzar la seguridad del paciente y la calidad asistencial a través de la mejora de la colaboración y la comunicación en los equipos de salud.
A pesar de los importantes avances en la prestación de atención médica, los errores médicos prevenibles siguen siendo un problema importante de salud pública y son una de las principales causas de muerte en los Estados Unidos. Estos errores a menudo tienen su origen en fallas de comunicación, falta de trabajo en equipo efectivo y estructuras jerárquicas rígidas dentro de los equipos de atención médica. Este problema persistente destaca la necesidad urgente de un cambio de paradigma en la forma en que se brinda la atención, uno que priorice un enfoque colaborativo basado en el sistema sobre la culpa individual.
El objetivo de este artículo es enfatizar la necesidad crítica de un cambio de paradigma en la atención médica, centrándose en el trabajo en equipo, la comunicación y el liderazgo como componentes esenciales de la seguridad del paciente y la calidad de la atención. Inspirándose en el modelo de gestión de recursos de tripulación (CRM) de la industria de la aviación, un marco de capacitación de equipos que enfatiza la comunicación, la toma de decisiones y el conocimiento de la situación para reducir el error humano, este documento destaca la evolución de CRM, que ha culminado en un enfoque integral que abarca la gestión de amenazas y errores. Este modelo de aviación sirve como un modelo convincente para la atención médica, ilustrando la necesidad de mejorar las prácticas de colaboración entre los profesionales de la salud.
El artículo también aborda la aplicabilidad del Modelo de Accidentes del Sistema del Queso Suizo de Reason, un marco conceptual que ilustra cómo ocurren los errores cuando múltiples capas de defensas del sistema fallan simultáneamente, como una base teórica sólida para los programas de capacitación de equipos en el cuidado de la salud.
Los autores enfatizan la importancia de reemplazar una cultura de culpa por una de respeto mutuo y responsabilidad compartida en la atención médica, y abogan por la integración de la capacitación en accesibilidad y la promoción de la seguridad psicológica en el lugar de trabajo.
Para cerrar las brechas de comunicación en la atención médica, los autores abogan por programas de capacitación interprofesional más extensos para fomentar el trabajo en equipo efectivo desde las primeras etapas de la capacitación profesional y a lo largo de la carrera. El documento concluye que la próxima revolución de la atención médica debe priorizar el trabajo en equipo, la comunicación y el liderazgo para garantizar una atención segura y centrada en el paciente aprovechando la inteligencia artificial (IA) y los grandes modelos de lenguaje (LLM), una clase de herramientas de IA capaces de analizar y generar un lenguaje similar al humano, para respaldar estos objetivos.
Introducción y antecedentes
Como señaló acertadamente David A. Marshall, «Un sistema que no está diseñado para esperar y absorber con seguridad el error humano sufrirá constantemente errores humanos»[1].
Las industrias de la aviación y la salud se consideran organizaciones de alta confiabilidad con una probabilidad generalmente baja de percances, como señaló Speers [1]. Sin embargo, los desastres de aviación de las décadas de 1970 y 1980 destacaron que las fallas de comunicación y los errores del equipo fueron los principales factores contribuyentes. La urgencia de la situación y la protesta pública obligaron a la industria de la aviación a realizar cambios significativos en sus protocolos de comunicación.
Esto condujo al surgimiento del programa «Crew Resource Management» (CRM) y una nueva cultura de trabajo en equipo que reemplazó el liderazgo jerárquico tradicional [2]. CRM se refiere a un sistema estructurado de estrategias de comunicación y trabajo en equipo desarrollado originalmente en la aviación para reducir errores.
La capacitación en CRM se volvió obligatoria para la industria de la aviación civil de EE. UU. en 1998, según lo informado por Marshall [3]. Aunque articulada hace más de una década, la afirmación de Gordon y sus colegas sigue siendo sorprendentemente pertinente hoy en día: en términos de protocolos de seguridad y capacitación basada en equipos, el sistema de salud continúa operando de manera fragmentada, jerárquica y aislada, al igual que la industria de la aviación en las décadas de 1970 y 1980, antes de la implementación de CRM. En ese momento, la aviación enfrentaba altas tasas de accidentes prevenibles debido a la mala comunicación de la cabina, las estructuras de autoridad rígidas y la falta de capacitación coordinada, desafíos que aún resuenan en los entornos de atención médica modernos, particularmente en entornos de alto riesgo como departamentos de emergencia, quirófanos y unidades de cuidados intensivos.
Desde la década de 1990, se han desarrollado varios programas de capacitación de equipos médicos inspirados en la industria de la aviación con el objetivo de mejorar el trabajo en equipo de atención médica, reducir los errores y mejorar la seguridad del paciente [4].
La revisión examina la evolución de la CRM de aviación, la persistente crisis de seguridad del paciente en la atención médica y las similitudes y diferencias clave entre las dos industrias. Basado en el modelo de queso suizo de Reason, aboga por un enfoque basado en el sistema para los errores médicos. El modelo del queso suizo es una metáfora ampliamente utilizada para la prevención de errores, que ilustra cómo múltiples capas de defensa pueden alinearse para permitir que ocurran errores [4]. Revisa la capacitación de equipos inspirada en CRM en el cuidado de la salud, describiendo conceptos básicos, objetivos y direcciones futuras, incluido el papel emergente de la IA y los grandes modelos de lenguaje (LLM) para mejorar la capacitación del equipo.
Revisión
Evolución del CRM en la aviación
CRM se originó a fines de la década de 1970, luego de una serie de desastres de aviación en los que la mala comunicación y la dinámica jerárquica de la cabina se identificaron como los principales factores contribuyentes. CRM en la aviación tiene como objetivo «organizar un grupo de individuos para pensar y actuar como un equipo con el objetivo común de la seguridad», como señaló McConaughey [5].
Como han señalado Baker y sus colegas, el «trabajo en equipo» no es una consecuencia automática de unir a las personas, sino una habilidad que requiere capacitación interdisciplinaria [6]. Desde sus inicios, el CRM de aviación ha sufrido continuas modificaciones y actualizaciones (Tabla 1), evolucionando de un enfoque estrecho en la comunicación de la cabina a un enfoque integral que incluye la gestión de errores y amenazas en todo el equipo de vuelo.
Generación
Descripción
1c
Centrado en la comunicación de la cabina de vuelo con la tripulación.
2Nd
Enfatizó el trabajo en equipo, la conciencia situacional, la comunicación y el manejo del estrés / carga de trabajo.
3Rd
Entrenamiento extendido a todos los miembros de vuelo, que fueron entrenados conjuntamente.
4ésimo
CRM integrado en todos los entrenamientos de vuelo.
5ésimo
Se incluyó un enfoque de gestión de errores.
6ésimo
Enfatizó la gestión de amenazas y errores.
Tabla 1: Evolución del CRM en la aviación
CRM: Gestión de recursos de la tripulación
La escala de errores médicos prevenibles en la atención médica
En 1999, el Instituto de Medicina (IOM) publicó un informe que estimaba que aproximadamente 100,000 pacientes mueren cada año en los Estados Unidos (EE. UU.) debido a errores médicos prevenibles en los hospitales [7]. La estimación del IOM se basó en datos de 1984, y análisis posteriores han sugerido que esta cifra subestima significativamente la situación actual [8]. Swartz hizo una comparación sorprendente, afirmando que las muertes anuales por errores médicos prevenibles son «equivalentes a perder pasajeros en dos accidentes de aviones jumbo por día» o 1,200 pacientes diarios [8]. Casi más de dos décadas después del informe del IOM, Makary y Daniel señalaron que el número de muertes atribuibles a errores médicos se había duplicado, superando las 200.000 [9]. Esto posicionó a los errores médicos como la tercera causa principal de muerte en los EE. UU., Solo detrás de las enfermedades cardíacas y el cáncer. Reconociendo el potencial de subrepresentación, los estudios recientes han pedido mejorar los sistemas de notificación y la documentación en los certificados de defunción para reflejar con mayor precisión la incidencia de errores médicos [10,11]. Estos datos aleccionadores subrayan la gravedad del problema. Speers y McCulloch sostienen además que con una tasa de error tan alta, el sistema de salud en América del Norte no puede clasificarse como una organización altamente confiable [1].
Similitudes y diferencias entre las industrias de la aviación y la salud
Si bien existen notables paralelismos funcionales y de gestión entre las industrias de la aviación y la atención médica, también es crucial reconocer las diferencias significativas entre las dos (Tabla 2).
Similitudes
Diferencias
Industrias críticas para la seguridad y alta confiabilidad
En la aviación, el fracaso a menudo provoca víctimas masivas, mientras que en la atención médica, el fracaso afecta a un paciente a la vez.
Uso de alta tecnología
Alto riesgo
Alto costo de errores
En la aviación, existe una uniformidad general de la operación de vuelo, mientras que cada paciente requiere un plan individualizado.
Redundancia en operaciones
Entorno complejo y de alto estrés
Alta carga de trabajo
La atención médica es más compleja y cambiante.
Trabajar bajo múltiples pautas estandarizadas
Tabla 2: Las similitudes y diferencias entre las industrias de la aviación y la salud
Como señaló correctamente Grumet, «… Los seres humanos, especialmente, no siguen un manual. El número de partes interconectadas es demasiado grande» [12]. Los sistemas de aviación están estructurados y son predecibles, mientras que el cuerpo humano es complejo, adaptable y más difícil de estandarizar. Esto dificulta la aplicación de modelos de formación basados en la aviación directamente a la atención sanitaria.
Enfoque de persona versus sistema para el error humano en la atención médica
Reason ha delineado dos enfoques distintos para abordar el problema del error humano [13]. El primer enfoque, el enfoque de la persona, se caracteriza por una cultura de culpa y busca aislar las acciones dañinas de un individuo de la responsabilidad institucional. Por el contrario, el enfoque sistémico promueve una cultura de confianza y fomenta la presentación de informes imparciales. Reason argumenta que culpar a las personas impide el progreso en la seguridad del paciente. Apoya el enfoque del sistema, que se centra en la gestión de riesgos antes de que ocurra un daño.
En opinión de Reason, los problemas ocultos en el sistema, a menudo causados por malas decisiones de los líderes, crean condiciones para el error. Estas condiciones latentes suelen estar latentes hasta que se combinan con fallas activas de individuos que interactúan directamente con los pacientes, a menudo los elementos distales del sistema. Cuando las condiciones latentes y las fallas activas se alinean, pueden ocurrir accidentes que ponen en peligro la seguridad del paciente. Por ejemplo, un hospital puede tener una afección latente, como un sistema de registro médico electrónico (EMR) mal diseñado que dificulta la revisión precisa de las órdenes de medicamentos. Si, en un turno particularmente ocupado, un médico fatigado pasa por alto una advertencia de interacción farmacológica (una falla activa), la combinación de estos dos factores puede resultar en un error de medicación dañino.
El modelo suizo de accidentes de sistemas de Reason proporciona una sólida base teórica para los programas de capacitación de equipos en el cuidado de la salud al enfatizar cómo los errores surgen no solo de acciones individuales, sino de vulnerabilidades sistémicas que requieren soluciones basadas en equipos. Además del modelo de queso suizo de Reason, el marco Software-Hardware-Environment-Liveware (SHEL) proporciona un enfoque complementario y perspicaz para comprender el error en los sistemas de atención médica [13]. El modelo SHEL se centra en cómo interactúan estos componentes, enfatizando que la seguridad depende de la calidad de su integración. Molloy y O’Boyle enfatizan que este modelo es particularmente valioso en entornos de atención médica de alto riesgo, como salas de emergencia y quirófanos, donde la toma rápida de decisiones, la gran dependencia de la tecnología y las interacciones interpersonales complejas aumentan el riesgo de errores y fallas de seguridad. Destacan que los desajustes entre el software (p. ej., protocolos o EMR), el hardware (p. ej., el equipo), los factores ambientales (p. ej., ruido, iluminación) y el software en vivo (p. ej., capacidades y limitaciones humanas) a menudo dan como resultado resultados adversos cuando estos elementos no están bien alineados [14].
Desde nuestra perspectiva, el modelo SHEL puede guiar a las instituciones de salud en la identificación de brechas en la comunicación y el diseño del sistema. Por ejemplo, la capacitación periódica basada en simulación puede ayudar a evaluar cómo los miembros del equipo interactúan con sus herramientas y entornos, revelando riesgos ocultos e informando intervenciones específicas. Al examinar los errores a través de la lente del marco SHEL, los líderes de atención médica pueden ir más allá de la culpa individual e implementar estrategias de seguridad más holísticas.
El modelo de accidentes de sistema de queso suizo de Reason
El modelo de accidentes de sistemas de queso suizo de Reason postula los siguientes principios clave: (1) Cada sistema de alta tecnología comprende múltiples capas de defensa, cada una de las cuales ofrece un nivel específico de protección contra peligros potenciales; (2) Análogas a los agujeros en las rebanadas de queso suizo, estas capas de defensa exhiben imperfecciones y vulnerabilidades; (3) En un sistema del mundo real, estos agujeros están en un estado constante de flujo, abriendo, cerrándose y cambiando sus posiciones. Un resultado adverso ocurre cuando los orificios en cada capa se alinean momentáneamente, creando una trayectoria para la oportunidad de un accidente (Figura 1) [13].
Figura 1: El modelo de accidentes de sistema de queso suizo de Reason
(A) Todos los elementos del sistema (capas defensivas) se alinean de tal manera que una trayectoria de error (flecha roja) pasa a través de las vulnerabilidades de cada capa, lo que resulta en una falla del sistema.
(B) Una capa del sistema interrumpe la trayectoria del error, evitando efectivamente la falla al bloquear su paso.
Imagen creada con DALL-E (OpenAI, California, EE. UU.)
Este modelo ilustra cómo los accidentes en sistemas complejos pueden ser el resultado de una secuencia de eventos en los que múltiples fallas o debilidades en diferentes capas de defensa se alinean para permitir que ocurra un accidente. Esta perspectiva proporciona un marco completamente diferente para la gestión del error que el enfoque tradicional de la persona, enfatizando los factores sistémicos sobre la culpa individual.
Programas de formación de equipos tipo CRM inspirados en la aviación en el sector sanitario
Desde la década de 1990, la atención médica se ha inspirado sustancialmente en las prácticas de CRM de la aviación, lo que ha llevado al desarrollo de varios programas de capacitación de equipos clínicos o médicos (CTT / MTT) con el objetivo común de reducir errores y mejorar la seguridad del paciente (Tabla 3) [14].
En el contexto de la atención médica, CRM se extiende para abarcar un enfoque integral dirigido a la conciencia situacional, la toma de decisiones, el trabajo en equipo, el liderazgo, el manejo del estrés y el manejo de la fatiga, como lo describen Buljac-Samardzic et al. [15]. Estrategias y herramientas de equipo para mejorar el rendimiento y la seguridad del paciente (TeamSTEPPS), desarrollado en colaboración por el Departamento de Defensa de los Estados Unidos (DoD) y la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica (AHRQ), se presentó al público en noviembre de 2006 para mejorar las habilidades de trabajo en equipo esenciales para una excelente seguridad del paciente. TeamSTEPPS proporciona un enfoque estandarizado que se puede adaptar según el contexto situacional y se basa en cinco dominios: estructura, liderazgo, comunicación, monitoreo situacional y apoyo mutuo. Desde entonces, se ha convertido en el estándar nacional para la capacitación de equipos de atención médica, lo que representa un avance fundamental en las prácticas de seguridad de la atención médica [16].
El paso más importante en cualquier iniciativa exitosa de capacitación de equipos de atención médica es elevar la conciencia sobre los objetivos de seguridad y cultivar un entorno que fomente la voluntad de los profesionales de la salud de colaborar hacia estos objetivos compartidos [14].
El conjunto de pruebas que respaldan la eficacia de la formación en trabajo en equipo tipo CRM en el rendimiento del sistema sanitario supera ahora al de la industria de la aviación [4].
La lenta adopción de la capacitación tipo CRM en el cuidado de la salud puede deberse a datos limitados sobre resultados a largo plazo, altos costos, limitaciones de recursos y la gran carga de trabajo del personal. Estos desafíos dificultan la implementación de la capacitación a gran escala y muestran la necesidad de más investigación y soluciones prácticas.
En una revisión sistemática exhaustiva y un metaanálisis que abarca la literatura en inglés publicada entre 1985 y 2013, O’Dea y sus colegas identificaron resultados significativos asociados con la capacitación en trabajo en equipo tipo CRM para profesionales de la salud que trabajan en entornos de cuidados intensivos [4]. Su análisis reveló que dicha capacitación fue bien recibida por los profesionales participantes y tuvo un impacto sustancial en su conocimiento y comportamiento a corto plazo. Sin embargo, su efecto sobre sus actitudes fue comparativamente menor. O’Dea y sus colegas recomendaron más investigación para evaluar los efectos a largo plazo del entrenamiento tipo CRM y su impacto en los resultados clínicos dentro del dominio de la atención médica [3].
Otra revisión sistemática reciente que abarca de 2008 a 2018 examinó la eficacia de la capacitación en CRM en comparación con otras herramientas destinadas a mejorar la efectividad del equipo dentro de la atención médica [13]. Esta revisión encontró una amplia variación en el contenido y los resultados de los estudios de CRM. Los estudios que utilizaron TeamSTEPPS mostraron evidencia más sólida, ya que vincularon habilidades específicas con los resultados. Weaver y sus colegas informaron que en más del 80% de los estudios de capacitación en equipo, los participantes respondieron positivamente, se sintieron más seguros, vieron un mejor trabajo en equipo y una cultura de seguridad, y notaron mejores resultados para los pacientes [17].
Direcciones y perspectivas futuras
Promover una cultura de trabajo en equipo en la atención médica
A la luz de los rápidos avances en las tecnologías de la salud y la creciente demanda de profesionales especializados en la atención al paciente, existe una creciente necesidad de una cultura en constante evolución de toma de decisiones mutua, comunicación y trabajo en equipo (Tabla 4).
Concepto clave
Notas
Mentalidad y actitud de trabajo en equipo
El trabajo en equipo es esencial para garantizar la seguridad del paciente, y los miembros deben adoptar un enfoque no punitivo para la identificación y resolución de errores, absteniéndose de culparse unos a otros [3,14].
Evaluación del trabajo en equipo
La evaluación continua de la actitud, la conciencia, la coordinación y la comunicación de los miembros del equipo es esencial [10].
Modelo mental compartido
Esto proporciona un modelo teórico crítico para la formación de equipos.
Toma de decisiones mutua
Esto debería sustituir la relación jerárquica [3].
Consulta y comentarios
Se alienta a los miembros a buscar activamente comentarios de otros miembros y adoptar una actitud cuestionadora [12].
Comportamiento de la copia de seguridad
Durante los períodos de alta carga de trabajo, las responsabilidades deben transferirse sin problemas a los miembros del equipo infrautilizados [10].
Resolución de conflictos
Esta es una habilidad importante que se puede adquirir a través de la capacitación del equipo y la comprensión de los enfoques individuales de los miembros del equipo para manejar conflictos.
Conciencia situacional
Esto requiere un seguimiento continuo, el intercambio y la recopilación de información (a través de informes y sesiones informativas), la anticipación y la planificación, y el mantenimiento de la vigilancia [10].
Liderazgo
El trabajo en equipo requiere líderes capaces de supervisar y guiar sin problemas la dinámica interpersonal mientras establecen objetivos claros y compartidos.
Adaptabilidad
Este es un elemento esencial del trabajo en equipo, particularmente en un entorno de atención médica en constante cambio lleno de situaciones desafiantes diarias.
Conciencia de la ruptura de la comunicación
Esta es probablemente una de las principales causas de errores médicos.
Ambiente de comunicación abierto y seguro
Los miembros deben sentirse cómodos hablando en cualquier momento si tienen una inquietud o pregunta, sin temor al castigo, la humillación o la intimidación [12].
Respeto mutuo
Nadie puede gritar, maldecir o participar en ninguna forma de abuso verbal hacia otro miembro del equipo.
Confianza mutua
Los miembros del equipo deben mantener la creencia de que otros miembros realizarán sus tareas correctamente y se apoyarán mutuamente [10].
Monitoreo cruzado
Los miembros del equipo deben ser capaces de identificar errores y lapsos en las acciones de los demás [10].
Tabla 4: Conceptos clave y objetivos de la formación de equipos sanitarios
Superar las divisiones jerárquicas es una barrera importante para el progreso dentro de la atención médica [2]. La construcción de una cultura de trabajo en equipo requiere un enfoque basado en el sistema que promueva:
(a) una mentalidad compartida entre los miembros del equipo,
(b) capacitación para apoyar objetivos comunes,
(c) práctica regular para mantener las habilidades y
(d) evaluación continua de las actitudes, la coordinación y la comunicación del equipo. Estos elementos son clave para crear equipos de atención médica fuertes y adaptables.
Cambiar la cultura de la culpa en la atención médica
Gordon y sus colegas han destacado la necesidad imperativa de reemplazar la «cultura de la culpa» prevaleciente en la atención médica con una cultura basada en el respeto mutuo y la responsabilidad compartida [2]. Si bien la promoción de canales para la «notificación de errores» es esencial, debe hacerse de una manera que no fomente un entorno crítico, que puede afectar negativamente la moral de los profesionales de la salud. En el contexto de un entorno hospitalario universitario, se vuelve crucial examinar de cerca la dinámica entre facultades, residentes, enfermeras, técnicos y otros miembros del personal. Identificar y abordar la mala comunicación temprano es clave para fomentar interacciones más positivas, productivas y emocionalmente seguras en el trabajo. Esto puede requerir la participación regular de capacitadores de CRM en todos los departamentos del hospital para observar, evaluar y mejorar los patrones de comunicación.
Mejora de la formación interprofesional en educación sanitaria
Dentro del paradigma educativo actual, las enfermeras, los médicos y otros estudiantes de atención médica generalmente se capacitan en pistas paralelas pero separadas, a menudo cubriendo contenido de curso similar sin instrucción coordinada. En consecuencia, la exposición significativa al trabajo en equipo interprofesional con frecuencia comienza solo después de la graduación. Aunque existen algunas sesiones de capacitación interprofesional, existe un reconocimiento creciente de que tales esfuerzos deben comenzar antes en la educación. La expansión de la capacitación conjunta a través de tareas colaborativas en todas las disciplinas de atención médica puede desarrollar habilidades de trabajo en equipo desde el principio. La integración de este enfoque en el plan de estudios ayuda a los estudiantes a desarrollar las actitudes y habilidades necesarias para una colaboración efectiva, mejorando en última instancia la atención y la seguridad del paciente.
Standardizing Healthcare Workflow for Comprehensive Patient Care
Para desarrollar un enfoque integral basado en el equipo para la atención al paciente, es imperativo estandarizar los flujos de trabajo de atención médica. Las brechas entre la atención hospitalaria y la atención previa o posterior a la admisión pueden provocar fallas en la comunicación que comprometen la seguridad del paciente. Para cerrar esta brecha, los equipos de atención médica pueden necesitar profesionales capacitados para revisar los datos de los pacientes y coordinar la atención en todos los entornos. Estos expertos pueden adoptar un enfoque holístico, mejorando la comunicación, la continuidad de la atención y los resultados de los pacientes.
Integración de la capacitación en accesibilidad en la capacitación del equipo de atención médica
En la formación de los equipos sanitarios, la accesibilidad de la enseñanza es crucial. Significa crear un entorno en el que los demás se sientan seguros para hablar y comunicarse de la manera que más les convenga. Esto fomenta la seguridad psicológica, fomentando el diálogo abierto entre colegas, pacientes y familias. La capacitación en accesibilidad respalda un mejor trabajo en equipo, mejora la calidad de la atención y crea un entorno de atención médica más inclusivo y de apoyo.
Aprovechar la IA para avanzar en las prácticas de CRM en el cuidado de la salud
A medida que evoluciona la atención médica, la IA y los LLM como GPT están emergiendo como herramientas valiosas para respaldar las prácticas basadas en CRM. Estas tecnologías ofrecen nuevas formas de mejorar la seguridad del paciente, reducir los errores y mejorar la comunicación del equipo, los objetivos clave de CRM que ahora se actualizan para la era digital. Un uso prometedor es la IA como entrenador de comunicación en tiempo real. Al analizar las conversaciones clínicas y la comunicación escrita, la IA puede detectar fallas, como controles de seguridad perdidos o fallas en la comunicación de circuito cerrado, y proporcionar retroalimentación inmediata o posterior al procedimiento. Estas herramientas también ayudan a identificar cuándo los miembros del equipo se sienten incapaces de hablar, lo que refuerza el objetivo de CRM de aplanar las jerarquías para garantizar la seguridad [18].
La IA puede ayudar a amplificar el conocimiento de la situación, un concepto central de CRM. Al sintetizar datos de EMR, monitores de pacientes e incluso comunicación entre los miembros del equipo, las herramientas de IA pueden alertar a los equipos sobre posibles puntos ciegos, errores o sobrecarga cognitiva. Al igual que un copiloto en la aviación que ayuda al piloto principal a mantenerse al tanto de los cambios en todo el sistema, los sistemas de IA pueden ayudar a los profesionales de la salud al proporcionar indicaciones y recordatorios basados en datos que los ayudan a mantener una visión más amplia del estado del paciente [19].
En el ámbito de la simulación y el entrenamiento, las plataformas impulsadas por LLM ofrecen una generación de escenarios adaptativa que responde dinámicamente a las acciones del equipo. Estas simulaciones van más allá de los simulacros preestablecidos para crear experiencias de entrenamiento realistas adaptadas a los comportamientos individuales del equipo. Los entrenadores virtuales de CRM, impulsados por LLM, pueden guiar los informes posteriores al escenario, centrándose en habilidades no técnicas como la asertividad, el apoyo mutuo y el liderazgo, todas las cuales son parte integral de una práctica clínica segura [20].
Si bien la toma de notas exhaustiva es importante, a veces puede obstaculizar el trabajo en equipo y la eficiencia en la atención médica. Explorar métodos de comunicación alternativos y documentación automatizada puede ayudar a los equipos a trabajar de manera más efectiva. Las herramientas de IA como los LLM pueden analizar conversaciones clínicas, generar resúmenes, resaltar los puntos de aprendizaje del equipo y realizar un seguimiento del progreso, liberando tiempo para la atención al paciente y aliviando la carga de los instructores.
Sin embargo, la integración de la IA en las prácticas de estilo CRM conlleva desafíos. Los equipos pueden volverse demasiado dependientes de la IA (sesgo de automatización) y existen importantes preocupaciones éticas en torno a la privacidad de los datos, especialmente cuando se analizan las interacciones habladas. Estos problemas deben gestionarse cuidadosamente para garantizar un uso seguro y eficaz de la IA en el trabajo en equipo de atención médica.
Si las herramientas de IA se entrenan con datos sesgados o incompletos, pueden reforzar patrones de comunicación inseguros o malinterpretar interacciones humanas sutiles. Aún así, cuando se integra cuidadosamente, la IA, especialmente los LLM, pueden actuar como un compañero de equipo inteligente. La IA puede respaldar los principios de CRM al mejorar la comunicación, mejorar el conocimiento de la situación y fomentar un enfoque proactivo en la seguridad del paciente. De esta manera, la IA representa una evolución natural del CRM para la atención médica moderna [21].
Conclusiones
Al considerar la próxima revolución en la atención médica, la pregunta clave es si será impulsada por nuevos tratamientos o tecnologías transformadoras. Si bien ambos son importantes, el cambio duradero requerirá un cambio más profundo: una reinvención del trabajo en equipo, la comunicación y el liderazgo en todo el sistema.
Inspirada en la industria de la aviación e impulsada por la IA, la atención médica puede adoptar principios de seguridad probados de trabajo en equipo, comunicación clara y liderazgo sólido adaptado a su contexto único. A diferencia de los pasajeros de las aerolíneas, los pacientes requieren una atención que no solo sea segura, sino también profundamente personal y moralmente sintonizada.
Los médicos y profesionales de la salud siguen comprometidos a poner a los pacientes en primer lugar. Al combinar esta dedicación con un enfoque renovado en la atención y la comunicación en equipo, la atención médica puede avanzar hacia un futuro en el que la seguridad, la satisfacción y la atención individualizada definan el estándar.
Seguridad de Pacientes. Serie Actualización conceptual. Septiembre 2025. LA SEGURIDAD DEL PACIENTE DESDE EL COMIENZO.
Resumen: El texto expone una estrategia integral para mejorar la medición de programas de Comunicación y Resolución (CRP) en el ámbito de la atención médica. Se recomienda construir una coalición diversa de partes interesadas —incluyendo expertos, organizaciones, agencias regulatorias, proveedores de software y entidades de tecnología— para guiar las prioridades y superar las barreras actuales, principalmente la carga operativa que implica implementar y mantener medidas de CRP.
Se subraya la importancia de abordar la viabilidad en la recopilación y análisis de datos, aprovechar tecnologías digitales (como la inteligencia artificial), y adaptar los flujos de trabajo según el entorno de atención. Estas medidas deben ser intuitivas y facilitar la participación de profesionales para aliviar la carga administrativa.
La coalición debe establecer procesos claros para desarrollar y priorizar medidas, incorporando principios rectores y buscando consenso entre las partes interesadas. Se propone iniciar con un pequeño conjunto de medidas relevantes para la etapa inicial de los programas CRP, complementando con medidas de resultados y experiencia que incluyan aspectos como respeto, comunicación y bienestar, usando encuestas estandarizadas y comentarios cualitativos.
Se destaca la necesidad de estandarizar la definición de eventos de CRP y crear un conjunto reconocido nacionalmente de medidas de CRP, lo cual facilitaría la comparación entre organizaciones y la integración en sistemas de gestión de riesgos y seguridad del paciente. Estas medidas podrían servir para informes públicos, procesos de acreditación y modelos de pago alternativos, siempre que sean rigurosamente evaluadas y validadas.
Finalmente, el desarrollo de sistemas para compartir y comparar datos entre organizaciones sería esencial para fomentar la transparencia, la mejora continua y la adopción de mejores prácticas. Se señala la importancia de la innovación, el aprendizaje constante y la evolución de las medidas, así como la celebración de los logros y avances en su implementación.
Los pacientes pueden experimentar daños graves por la atención médica, los impactos pueden prolongarse y los eventos también pueden afectar a las familias y los médicos. Los Programas de Comunicación y Resolución (CRP) están diseñados para reducir estos impactos negativos, reconstruir la confianza y mejorar la seguridad del paciente, pero no se implementan de manera consistente. Para informar los esfuerzos de implementación, permitir la rendición de cuentas y promover la innovación, es fundamental desarrollar medidas de desempeño estandarizadas que evalúen la estructura, el proceso y los resultados de los CRP. Para avanzar en la medición de la PCR, un grupo de trabajo interdisciplinario de la Red de Liderazgo e Innovación del Camino a la Responsabilidad, la Compasión y la Transparencia (PACT), un grupo de organizaciones líderes en atención médica con PCR, explora enfoques significativos para la medición y propone un conjunto de próximos pasos. Las partes interesadas en la medición de la PCR priorizan el desarrollo de medidas de resultados y experiencias centradas en la persona; evaluar el patrimonio; abordar las preocupaciones de los médicos y las organizaciones sobre cómo la medición de la PCR puede afectar el riesgo legal y de reputación; reducir la carga de la medición; y mejorar los mecanismos para compartir datos entre organizaciones para promover la transparencia, la responsabilidad y mejoras más amplias en la seguridad del paciente. Los próximos pasos recomendados incluyen: construir una coalición nacional de partes interesadas para guiar el trabajo; superar las barreras a la medición y mejorar la viabilidad, especialmente a través de la participación de proveedores de software de gestión de riesgos y seguridad del paciente; explorar procesos de desarrollo de medidas que se centren en medidas de resultados y experiencias centradas en el paciente, la familia y el médico; definir medidas de PCR estandarizadas reconocidas a nivel nacional; considerar el papel de los incentivos regulatorios y financieros para promover su uso; y facilitar el intercambio de datos y el análisis comparativo. El compromiso y la estrategia continuos serán esenciales para avanzar en la medición del CRP.
Introducción
El daño al paciente por la atención médica es frecuente y grave (1–3), incluyendo: lesiones físicas o discapacidad; impactos negativos en la salud mental; consecuencias socioconductuales como efectos negativos en la confianza, la probabilidad de regresar para recibir atención o la capacidad de trabajar; consecuencias financieras, incluidos los costos de atención médica adicional o la pérdida de ingresos; y en el peor de los casos, la muerte del paciente. Tales impactos pueden durar años y estos eventos de seguridad graves a menudo afectan a las familias y los médicos.4–7). Los líderes y organizaciones comprometidos con la mejora de la seguridad del paciente enfatizan la necesidad de prevenir daños y, cuando se produce un daño, mejorar la respuesta (2, 3). Algunas organizaciones de atención médica han implementado programas para optimizar sus respuestas, comúnmente conocidos como «programas de comunicación y resolución» (CRP) (aunque esa terminología puede evolucionar, reemplazando «resolución» por «reconciliación», reconociendo que las personas perjudicadas nunca pueden experimentar una resolución por sus experiencias). Dichos programas han sido considerados el «paradigma ético moderno» para responder después de un daño (8) y son recomendados por expertos (2, 9). La evidencia sugiere que pueden mejorar una variedad de resultados, que incluyen: reducir el impacto emocional en los pacientes, recuperar su confianza y aumentar su disposición a regresar o recomendar a los médicos / organizaciones (10–12); la capacidad de los médicos para aprender y adaptarse después de que sus pacientes experimentan daños (13, 14); cultura de seguridad de las organizaciones (15), experiencias y costos médico-legales (16–21); y la seguridad de futuros pacientes al reducir el riesgo de recurrencia de eventos (22).
A pesar del potencial de los CRP, la evidencia sugiere que la mayoría de las organizaciones no los han implementado, y las que lo han hecho pueden no estar aplicándolos de manera consistente (23). Si bien es necesario superar numerosos desafíos para hacer realidad la visión de que cada organización tenga un CRP altamente confiable (24), un paso fundamental es desarrollar e implementar medidas estandarizadas del desempeño de los CRP. Al evaluar la estructura, el proceso y los resultados de los CRP, las medidas de desempeño pueden informar la implementación, la responsabilidad interna, el aprendizaje continuo y la innovación de las organizaciones (23, 24). La estandarización de las medidas facilitaría los análisis comparativos y la evaluación comparativa entre las organizaciones de atención médica, ayudando a identificar las mejores prácticas y permitiendo la rendición de cuentas a través de los pagadores, la acreditación y los organismos reguladores. De esta manera, las medidas estandarizadas son una parte importante del trabajo hacia una implementación y utilización más amplia del CRP.
Esfuerzos de medición de CRP hasta la fecha
La importancia de las medidas de PCR ha impulsado el trabajo de los investigadores (25), una empresa con fines de lucro que promueve los CRP (26), al menos una alianza estatal para el PCR (27) y otras organizaciones sin fines de lucro con intereses en los PCR y la seguridad del paciente (23, 24). Por ejemplo, de 2018 a 2020, patrocinados por donaciones de familias cuyos seres queridos murieron por errores médicos, los equipos de la Colaboración para la Responsabilidad para la Mejora (CAI) de la Universidad de Washington y Ariadne Labs (AL) lideraron un proyecto con expertos nacionales para crear un conjunto integral de medidas de PCR. Estas métricas se probaron en varios sistemas de salud antes de compartirlas con la primera cohorte del Camino hacia la Responsabilidad, la Compasión y la Transparencia (PACT) (28) Colaborativo (un grupo de organizaciones de atención médica que implementan CRP a través de un modelo colaborativo de aprendizaje respaldado por el Instituto para la Mejora de la Atención Médica, CAI y AL).
Si bien hay algunas organizaciones con CRP que utilizan algunas medidas, muchas organizaciones con CRP no las miden de forma rutinaria, y no conocemos ninguna organización con sistemas integrales de medición de CRP. Existen numerosos aspectos y dimensiones de los PCR que podrían medirse (ejemplos que se muestran en Cuadro 1). La ambición de medir exhaustivamente los CRP se ha visto obstaculizada por los desafíos de recopilar y analizar datos. Las organizaciones que han logrado mantener algunas mediciones de CRP citan una serie de beneficios, incluidos los datos que dan forma a los procesos y la implementación de CRP; un mejor diálogo sobre la seguridad del paciente y la mejora de la calidad; mayor participación de los médicos a través de conversaciones constructivas sobre eventos dañinos históricamente ocultos por una cultura de silencio y vergüenza; y una mayor responsabilidad interna por los CRP y la seguridad.
Para avanzar en la medición de la PCR, la Red de Liderazgo e Innovación de PACT, un grupo de organizaciones líderes en atención médica con PCR, en lo sucesivo denominada Red PACT, creó un Grupo de Trabajo de Medición en 2023 para explorar este tema. El Grupo de Trabajo identificó un conjunto de principios rectores, articuló una estrategia para el desarrollo de medidas de CRP que tenía en cuenta algunas de las barreras que obstaculizaron los intentos anteriores, propuso un conjunto inicial de medidas de CRP y desarrolló recursos relacionados con la medición que se compartieron recientemente con los participantes de PACT para su prueba. Este manuscrito ha sido escrito por un subconjunto interdisciplinario del Grupo de Trabajo para compartir lo que se ha aprendido y una visión para desarrollar medidas de PCR.
Perspectivas de las partes interesadas sobre la medición
Las discusiones con las partes interesadas, las encuestas de los participantes de PACT y los estudios recientes revelan una variedad de perspectivas sobre prioridades, desafíos y estrategias.
Los pacientes y las familias familiarizados con el tema del daño de la atención médica han estado pidiendo medidas de PCR que se centren en la experiencia del paciente / familia (29). La evidencia sugiere que las PCR no siempre satisfacen las necesidades del paciente y la familia (30, 31), por lo tanto, más allá de las medidas de proceso, las medidas de resultado y experiencia centradas en el paciente / familia son cruciales para evaluar si se están satisfaciendo sus necesidades e identificar aspectos de las PCR que pueden requerir un mayor desarrollo. Algunos pacientes, por ejemplo, los de menor nivel socioeconómico, corren el riesgo de sufrir experiencias y resultados especialmente deficientes después de los daños asociados a la atención médica (10, 11, 32), por lo que es fundamental medir la equidad. Los defensores del paciente y la familia también destacan las trampas cuando las organizaciones de atención médica solo son responsables internamente de la utilización de un PCR (33). El acceso insuficiente a las herramientas y recursos de PCR, junto con la falta de un requisito para tener PCR, ha permitido que predomine el proceso orientado al riesgo y a la ley para responder después del daño, lo que aumenta el sufrimiento de los pacientes perjudicados y sus familias. La presentación de informes públicos de las medidas de CRP se alinearía con los valores fundamentales de los CRP (transparencia y rendición de cuentas) y es favorecida por aquellos que son escépticos sobre la efectividad de las agencias reguladoras y de acreditación.
Los médicos involucrados en eventos de daño quieren que los pacientes y sus familias reciban la atención, la comunicación y el apoyo que necesitan, y están preocupados por sus propias experiencias. Una amplia variedad de consecuencias graves puede afectar a los médicos, incluido el estrés emocional y psicológico, los efectos negativos en su reputación, los efectos negativos en su licencia o acreditación y los litigios (7), todo independientemente de la culpa. El enfoque de CRP para responder después de un daño está diseñado para mitigar estos riesgos, promover la seguridad del paciente y crear oportunidades para que los médicos se comuniquen y potencialmente se reconcilien con los pacientes perjudicados y sus familias, lo cual está prohibido en el enfoque tradicional de «negar y defender» de los eventos de daño. A pesar de esto, muchos médicos siguen preocupados por cómo los CRP podrían afectar su responsabilidad, las primas por negligencia y los informes del Banco Nacional de Datos de Profesionales (NPDB) (8), lo que los hace interesarse en las medidas que evalúan los efectos de los PCR sobre estos resultados.
Los profesionales de la seguridad del paciente, las relaciones con los pacientes y la gestión de riesgos están quizás más cerca de la medición de la PCR que otras partes interesadas: son responsables de identificar los «eventos de PCR», aquellos para los que se debe iniciar el proceso de PCR, y de garantizar que cada aspecto del proceso de PCR se lleve a cabo de manera adecuada, efectiva, equitativa y centrada en la persona y de manera oportuna. Las medidas estructurales y de proceso del CRP evalúan directamente el trabajo de estos profesionales, por lo que es importante comprender los intereses y preocupaciones de este grupo. Estos profesionales, junto con los profesionales de reclamos, seguros y legales, probablemente comparten los mismos intereses en las medidas de PCR que los médicos y las organizaciones de atención médica que representan. La viabilidad de la medición es especialmente importante para este grupo, ya que gestionan numerosos eventos de seguridad en entornos complejos y de alto riesgo. Desafortunadamente, al implementar CRP, muchos de estos profesionales descubren que los sistemas existentes para rastrear y administrar eventos de daño no están optimizados para respaldar o medir CRP, lo que lleva a la mayoría de las organizaciones que rastrean las medidas de CRP a hacerlo en hojas de cálculo adyacentes al software de gestión de riesgos y seguridad del paciente. Por último, debido a que existe una heterogeneidad significativa entre las organizaciones, sus contextos y la forma en que operan los CRP, los profesionales pueden percibir las medidas de CRP demasiado específicas como equivocadas.
Las organizaciones de atención médica y sus líderes sénior tienden a compartir las perspectivas de sus médicos y tienen un interés particular en la reputación de sus organizaciones y las consecuencias acreditativas, regulatorias y financieras de los CRP. Incluso cuando las organizaciones quieren mejorar sus respuestas después de un daño, pueden oponerse a los requisitos de la medida de CRP porque anticipan desafíos para dotar de recursos a la medición de CRP. Algunas organizaciones también temen que cuantificar el número de eventos de daño sufridos por sus pacientes pueda dañar su reputación y hacer que esos datos sean objeto de abogados demandantes o solicitudes de registros (para instituciones públicas), aumentando así la actividad legal y los costos. Incluso en organizaciones que creen que el público es consciente de la prevalencia del daño en la atención médica y se sienten menos vulnerables al descubrimiento de datos, los profesionales legales y de riesgo pueden citar recursos financieros limitados y tendencias de negligencia cada vez más costosas al aconsejar la resistencia organizacional a compartir datos sin protecciones.
Pasos siguientes
Creemos que es urgente desarrollar medidas que apoyen una aplicación más amplia y coherente de los CRP. Si bien es importante aumentar la evidencia y optimizar aún más los CRP, se sabe lo suficiente como para construir un conjunto inicial de medidas estandarizadas de CRP que se pueda implementar y refinar con el tiempo. Proponemos varios pasos estratégicos, resumidos en la Tabla 2 y descritos en detalle a continuación.
Table 2
Table 2. Estrategia para desarrollar medidas estandarizadas de PCR.
Primero, construir una coalición de partes interesadas para guiar las prioridades para medir los programas de CRP. Si bien el Grupo de Trabajo de Medición de la Red PACT es un ejemplo de una coalición que incluye a todas las partes interesadas antes mencionadas, una coalición más amplia podría ser más efectiva al incluir las perspectivas de expertos adicionales en programas de CRP, organizaciones que han estado recopilando medidas de CRP, expertos en medición de atención médica, PSO, organizaciones de acreditación de atención médica (por ejemplo, The Joint Commission, Det Norske Veritas, Leapfrog), pagadores públicos y privados [incluidos los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS)], proveedores de software de gestión de riesgos y seguridad del paciente, entidades de tecnología de la información de salud (por ejemplo, la Oficina del Coordinador Nacional) y los Centros para el Control de Enfermedades (cuyo sistema de la Red Nacional de Seguridad de la Atención Médica se utilizará para recopilar datos para la Medida Estructural de Seguridad del Paciente de CMS). Otras asociaciones profesionales, sociedades, grupos a nivel estatal (como el Centro Betsy Lehman en Massachusetts), legisladores y grupos de defensa de la seguridad del paciente también juegan un papel importante. Una organización nacional existente centrada en la medición de la calidad, como la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) o el Foro Nacional de Calidad (NQF), podría convocar una coalición de este tipo y guiar su trabajo.
En segundo lugar, la coalición debe abordar las barreras a la medición. Los esfuerzos anteriores han producido listas de medidas de CRP, pero no han dado como resultado una medición generalizada, sostenida y completa. Creemos que la principal barrera ha sido la carga de poner en práctica las medidas de PCR. Más allá de los PCR, el problema de la carga de medición de la calidad y la seguridad de la atención médica es significativo (34), y los expertos han recomendado reducir el número de medidas, facilitar la recopilación y el análisis, aprovechar las tecnologías digitales e incluir la rentabilidad como consideraciones clave en los procesos de desarrollo y selección de mediciones (35). Estos mismos principios deben aplicarse a la medición de PCR. Sin resolver el problema de la viabilidad, podemos esperar que persista el statu quo de la medición mínima de PCR. Será fundamental involucrar a los proveedores de software de gestión de riesgos y seguridad del paciente en las primeras etapas del proceso de desarrollo de medidas para facilitar las pruebas y optimizar el diseño del producto. Los flujos de trabajo relacionados con el CRP de los profesionales deben ser intuitivos y eficientes para aliviar la carga de recopilar y analizar datos. Será importante considerar cómo estos flujos de trabajo y medidas de PCR pueden variar entre los entornos de atención médica. Esto requerirá atención a los procesos de entrada y gestión de datos, análisis de datos y visualización de los resultados. La inteligencia artificial y los grandes modelos de lenguaje podrían ayudar a identificar eventos de CRP, reducir la carga de la documentación y la entrada de datos, o facilitar la medición de CRP. La coalición debe considerar cuidadosamente el papel de los requisitos o regulaciones para incentivar a dichas empresas a incorporar elementos y medidas de datos de CRP en sus productos, como se ha hecho con los registros de salud electrónicos (36).
En tercer lugar, la coalición debe considerar los procesos que utilizará para desarrollar y priorizar medidas. Desarrollar y adoptar un conjunto de principios rectores, por ejemplo, los Principios Globales para Medir la Seguridad del Paciente (35), podría facilitar las decisiones cuando las perspectivas de las partes interesadas entran en conflicto. Desarrollar un consenso en torno a un sistema integral de medición de PCR, que incluya medidas estructurales, de proceso, de resultados, de equilibrio y cualitativas que atiendan a todos los aspectos y dimensiones de los PCR (Cuadro 1) y promover la mejora y la rendición de cuentas, podría ayudar a alinear a las partes interesadas. Esa visión aspiracional tendría que equilibrarse con un enfoque pragmático y por fases. El Grupo de Trabajo de Medición de la Red PACT descubrió que un pequeño número de medidas centradas en el contexto de los CRP de las organizaciones, la composición de sus equipos de CRP y la etapa inicial del proceso de CRP, resonaron bien con una amplia variedad de organizaciones de atención médica. Iniciar de manera confiable el proceso de CRP es fundamental para la efectividad de los CRP, y las organizaciones que implementan recientemente un CRP comienzan con la fase inicial, por lo que esta estrategia maximiza la superposición entre organizaciones. Estas medidas se están probando ahora y está a disposición del público una guía con elementos de datos y definiciones de medidas para la etapa inicial del proceso del PCR (37).
Alternativamente, una estrategia que priorice las medidas de resultados y experiencia, utilizando selectivamente medidas de proceso para «diagnosticar» resultados subóptimos, en última instancia puede impulsar mejor la mejora y se alinearía con las estrategias de medición contemporáneas (38). Las medidas de resultado deben incluir evaluaciones de la seguridad del paciente, ya que prevenir el daño siempre es preferible a tener que responder después de que haya ocurrido. Las medidas de experiencia deben evitar el constructo de satisfacción, que no está alineado con la experiencia profundamente insatisfactoria de un evento de daño reciente, en lugar de centrarse en constructos como el respeto, la honestidad, la calidad de la comunicación, la compasión, la equidad, la confianza y el bienestar (29). Estos podrían evaluarse combinando encuestas estandarizadas que producen puntajes cuantitativos con comentarios u otros datos cualitativos, todos recopilados utilizando tecnología digital. Los desarrolladores de medidas tendrían que considerar cuidadosamente el momento, la procedencia y la coordinación de las encuestas posteriores a los eventos de daño en relación con los procesos de PCR (39). Es importante que los profesionales de la seguridad del paciente y los líderes de las organizaciones de atención médica reconozcan las limitaciones inherentes de las medidas estandarizadas cuando se trata de comprender las complejas experiencias de las personas después de un daño. Para mitigar estas limitaciones, las medidas de PCR recopiladas digitalmente deben complementarse regularmente con la participación directa del paciente, la familia y el médico.
Además de las medidas desarrolladas por el Grupo de Trabajo de Medición de la Red PACT, también hemos alentado a las organizaciones PACT interesadas y comprometidas a compartir cualquier medida adicional que estén utilizando para que otras organizaciones puedan aprender de ellas. A pesar de este estímulo, hemos observado poca innovación. Como resultado, sospechamos que se necesitarán procesos más formales para hacer avanzar el campo: asegurar la financiación para el trabajo, involucrar a los desarrolladores de medidas, crear consenso sobre una visión para la medición de CRP, atender de manera proactiva las barreras y seleccionar organizaciones de atención médica para probar medidas.
En cuarto lugar, la coalición debe trabajar hacia la estandarización de las medidas, comenzando con la definición de lo que constituye un «evento de CRP». Los informes publicados que evalúan la efectividad de los PCR han utilizado una variedad de definiciones, desde simples [p. ej., «resultados adversos inesperados» (18)] a más complejos, incluidos los eventos: exceder un nivel de daño preespecificado (por ejemplo, moderado, temporal o peor); requerir atención adicional no planificada (p. ej., transferencia a la UCI, estadía prolongada, un procedimiento invasivo no planificado o varias visitas ambulatorias); cumplir con los criterios de informes externos; para los cuales el paciente/familia informa daños graves (independientemente de la puntuación de gravedad de la organización); para el cual el paciente, la familia o un médico solicita la PCR; o que impliquen una reclamación o litigio (20, 37). Una definición estandarizada de eventos de CRP garantizaría un denominador consistente para el análisis comparativo entre organizaciones. Los procesos de creación de consenso para definir los eventos de PCR son probablemente más factibles a corto plazo, pero la investigación futura podría proporcionar información formativa a través de una evaluación más rigurosa de las características y el rendimiento de varias definiciones de eventos de PCR.
Después de suficientes pruebas de medidas, la coalición podría identificar un conjunto de medidas de CRP estandarizadas reconocidas a nivel nacional. Esto facilitaría el proceso de incorporación de medidas en el software de seguridad del paciente y gestión de riesgos. Tal conjunto de medidas podría ayudar a las organizaciones a dar fe de la Medida Estructural de Seguridad del Paciente recientemente desarrollada por CMS: «Nuestro hospital utiliza medidas estándar para rastrear el desempeño de nuestro programa de comunicación y resolución, e informa estas medidas a la junta directiva al menos trimestralmente». (40) En el futuro, los CMS u otras entidades podrían incorporar medidas estandarizadas de PCR en los conjuntos de medidas de seguridad del paciente requeridos. Tales medidas también podrían formar la base de un programa de acreditación de CRP. Los informes públicos de las medidas estandarizadas de PCR podrían ayudar a los pacientes / familias a tomar decisiones informadas sobre su atención, y también podrían ayudar a las organizaciones de atención médica a reconstruir la confianza con sus comunidades. Las medidas del proceso de notificación pública pueden ser más aceptables para las organizaciones de atención médica que las medidas de resultado, que pueden compartirse más fácilmente a través de las organizaciones de seguridad del paciente (OSP).
Por último, los conjuntos de medidas estandarizados, como los producidos por Core Quality Measures Collaborative convocada por NQF, se han utilizado en compras basadas en el valor y modelos de pago alternativos (41). El uso de medidas de calidad no validadas o inexactas para reducir el reembolso por un desempeño deficiente es problemático, por lo que antes de considerar las medidas de PCR para dichos conjuntos de medidas, deberían evaluarse rigurosamente. Si se validan como medidas precisas de calidad, entonces, en estrecha colaboración con organizaciones de medición de calidad, pagadores, legisladores y formuladores de políticas, tal vez las organizaciones que demostraron CRP altamente confiables podrían recibir beneficios financieros o evitar sanciones. Por muy valiosas que sean las medidas estandarizadas, deben evolucionar, por lo que los procesos continuos de aprendizaje, innovación y actualizaciones serán importantes.
En quinto lugar, un conjunto de medidas de CRP estandarizado ampliamente utilizado y reconocido a nivel nacional desbloquearía el potencial para el análisis o la evaluación comparativos, pero eso requeriría sistemas para compartir y comparar datos entre organizaciones. Las OSP podrían ser una forma de hacerlo, pero tienen numerosos desafíos, incluida una participación limitada (42). Para ser coherente con los principios éticos de los PCR, el uso de PSO tendría que promover la transparencia, la responsabilidad, las mejoras en la seguridad del paciente y las respuestas óptimas a los pacientes y las familias después de un daño. Una vez que se establezcan los mecanismos de intercambio, se podrían desarrollar y refinar métodos de análisis comparativo, utilizándolos en última instancia para identificar a los mejores, impulsar la innovación y promover la adopción de las mejores prácticas. Los métodos para celebrar los éxitos de las mediciones, ya sean los primeros en adoptar las medidas de PCR, los innovadores o los de mejor desempeño, pueden ayudar a demostrar el valor de las medidas de PCR a las partes interesadas.
Conclusión
Si bien el desarrollo y la implementación de medidas de los programas de comunicación y resolución requerirán un esfuerzo interdisciplinario, hacerlo es una parte fundamental para mejorar la seguridad del paciente, la calidad de la atención y la experiencia de todos los afectados cuando los pacientes se ven perjudicados por la atención médica. Los resultados de los pacientes, las familias y los médicos deben ser el foco de la medición de la PCR, pero los aspectos y dimensiones adicionales de las PCR requerirán evaluación. A pesar de la clara justificación y los numerosos beneficios de las medidas de PCR, es posible que las organizaciones de atención médica no recopilen, analicen o compartan fácilmente sus datos. Un enfoque estratégico para desarrollar medidas de PCR es esencial para ir más allá del statu quo de la medición mínima de PCR. Es probable que sea necesario el compromiso continuo de los líderes organizacionales para demostrar cómo los CRP son componentes esenciales de su misión clínica y el entorno de trabajo para sus médicos, junto con incentivos regulatorios, de acreditación y / o financieros.
•Primera herramienta de inteligencia artificial móvil para la guía de identificación MALDI-TOF adaptada a laboratorios de habla hispana.
•La base de conocimientos curada admite identificaciones raras de las plataformas Bruker y VITEK MS.
•Un estudio piloto mostró una dependencia del 80 % menor de documentos estáticos.
Abstract
La espectrometría de masas MALDI-TOF (Matrix-Assisted Laser Desorbation/Ionization Time-of-Flight) ha transformado la identificación microbiana , pero plantea desafíos en la interpretación de resultados para organismos inusuales y casos ambiguos. Desarrollamos MALDI-BOT, un asistente virtual en español que aprovecha el procesamiento del lenguaje natural (Gemini 1.5 Flash API) para brindar acceso instantáneo a las guías de interpretación MALDI-TOF basadas en evidencia de la Red Nacional de Identificación Microbiológica por Espectrometría de Masas (RENAEM) de Argentina.
Un estudio piloto de seis semanas con 18 profesionales en cinco laboratorios demostró una alta usabilidad (el 100 % calificó la interfaz como «fácil» o «muy fácil»), un ahorro de tiempo significativo (80 % de reducción en la dependencia de documentos estáticos) y un sólido soporte para la interpretación de organismos raros y resultados ambiguos. De libre acceso, MALDI-BOT representa un enfoque innovador para democratizar el conocimiento microbiológico especializado en las regiones de habla hispana y ofrece un modelo escalable para herramientas de diagnóstico basadas en IA en entornos con recursos limitados.
1. Introducción
La introducción de la espectrometría de masas de tiempo de vuelo con desorción/ionización láser asistida por matriz (MALDI-TOF MS) en los laboratorios de microbiología clínica ha marcado un avance significativo en la identificación microbiana , ofreciendo mayor precisión, velocidad y rentabilidad en comparación con los métodos bioquímicos tradicionales ( Singhal et al., 2015 , Ge et al., 2017 ). Sin embargo, los desafíos se extienden más allá de la adquisición y el mantenimiento de los equipos. Los microbiólogos clínicos a menudo enfrentan dificultades para interpretar los resultados, en particular para especies estrechamente relacionadas, organismos inusuales o identificaciones ambiguas. En América Latina, donde las barreras del idioma dificultan el acceso a recursos científicos dominados por el inglés ( Amano et al., 2016 ), los microbiólogos clínicos enfrentan obstáculos significativos para obtener orientación actualizada de documentos estáticos, artículos de investigación o bases de datos de fabricantes, en particular en entornos con recursos limitados con una infraestructura de escritorio limitada.
Para abordar estos problemas, Argentina estableció la Red Nacional de Identificación Microbiológica por Espectrometría de Masas (RENAEM), que reúne a laboratorios públicos y privados que utilizan la espectrometría de masas para diagnósticos. La red desarrolló pautas de interpretación de MALDI-TOF MS ( Rocca et al., 2020 ) que enfatizan la relevancia clínica de informar la identificación a nivel de género, grupo o complejo, reconociendo que en muchos casos, este nivel de resolución es suficiente para la toma de decisiones terapéuticas. Esto es particularmente cierto cuando las similitudes fenotípicas o genómicas entre especies dentro del mismo género no influyen significativamente en las opciones de tratamiento. Las pautas de RENAEM se basan en ensayos de verificación realizados por laboratorios de referencia argentinos ( Barberis et al., 2014 , Almuzara et al., 2015 , Rocca et al., 2019 , Litterio et al., 2024 , Rocca et al., 2025 ) y una revisión exhaustiva de la literatura científica, que proporciona recomendaciones basadas en evidencia para la interpretación de los resultados de identificación. Además, ofrecen alternativas para identificar bacterias raras o inusuales que no pueden resolverse completamente utilizando MALDI-TOF solo ( Prieto et al., 2025 ).
Para mejorar la accesibilidad, desarrollamos MALDI-BOT ( https://maldibot.ar ), un asistente virtual accesible desde dispositivos móviles que ofrece orientación instantánea en español, adaptada a laboratorios hispanohablantes. Al integrar las directrices RENAEM con el procesamiento del lenguaje natural , MALDI-BOT facilita el acceso a conocimientos microbiológicos complejos y a las necesidades clínicas prácticas, reduciendo las barreras lingüísticas y de recursos.
2. Arquitectura y desarrollo del sistema
MALDI-BOT se desarrolló como una aplicación web responsiva que utiliza HTML5, CSS3 y JavaScript para el frontend, con un backend PHP 8.1/MySQL 8.0 integrado con la API Flash de Gemini 1.5 para el procesamiento del lenguaje natural . La base de conocimiento ( Prieto et al., 2025 ) está integrada en la arquitectura de indicaciones del sistema, con directrices seleccionadas integradas como instrucciones estructuradas que guían las respuestas del modelo de IA. Este enfoque garantiza resultados consistentes y fiables al limitar el modelo a responder exclusivamente a partir del contenido de conocimiento integrado, en lugar de generar respuestas a partir de sus datos de entrenamiento generales.
3 . Desarrollo y gestión de la base de conocimientos
La base de conocimientos se desarrolló sistemáticamente mediante un proceso de varias etapas para garantizar su fiabilidad y relevancia clínica. La adquisición de contenido comenzó con la compilación de las directrices de interpretación de MALDI-TOF de RENAEM de Argentina, que integraron datos de ensayos de verificación realizados por laboratorios nacionales de referencia ( Prieto et al., 2025 ). Este material fundamental incluyó recomendaciones basadas en la evidencia para 130 géneros bacterianos, detallando los criterios de identificación a nivel de género y especie. La base de conocimientos facilita la interpretación de los resultados de MS MALDI-TOF de las principales plataformas comerciales, como Bruker Daltonics (MALDI Biotyper) y bioMérieux (VITEK MS), con directrices específicas para cada plataforma, adaptadas a las características de la base de datos y los algoritmos de puntuación de cada sistema.
El contenido está organizado en un marco jerárquico que comprende tres categorías principales: interpretaciones de identificación de género/especie, mejores prácticas metodológicas y orientación para la resolución de problemas.
Para mantener la precisión y la relevancia, el sistema seguirá un protocolo de actualización anual que integra nuevas clasificaciones taxonómicas de fuentes autorizadas (p. ej., la Lista de Nombres Procarióticos con Permanencia en la Nomenclatura [LPSN; https://www.bacterio.net/ ]), incorpora protocolos de identificación revisados validados por los laboratorios de referencia de RENAEM e implementa sistemáticamente los comentarios de los usuarios recopilados de los centros clínicos participantes. Este ciclo de actualización anual se estableció para alinearse con las principales revisiones anuales de las bases de datos comerciales de MALDI-TOF, a la vez que sigue siendo factible para su implementación en entornos de laboratorio con recursos limitados. El protocolo garantiza que la base de conocimientos se mantenga sincronizada con la evolución de los estándares microbiológicos y las necesidades clínicas, y todas las actualizaciones se controlan por versión y se archivan para mayor transparencia y reproducibilidad. La base de conocimientos completa, incluidas las actualizaciones versionadas, es de acceso público a través de Zenodo (DOI: https://doi.org/10.5281/zenodo.14616919 ), lo que promueve la transparencia y la mejora colaborativa.
4. Implementación y medidas de seguridad
Las medidas de seguridad incluyen la protección de la clave API mediante variables de entorno del servidor, cifrado HTTPS con TLS 1.3, desinfección de entradas para evitar ataques de inyección, limitación de velocidad (120 solicitudes por hora por dirección IP) y análisis de vulnerabilidades automatizados y rutinarios para mitigar riesgos. Se priorizó la accesibilidad mediante el cumplimiento de los estándares WCAG 2.1 Nivel AA, incorporando compatibilidad con lectores de pantalla, navegación con teclado y un modo de alto contraste para adaptarse a las diversas necesidades de los usuarios. Este enfoque integral equilibra el rendimiento, la protección y la usabilidad universal.
5. Entrada y funcionalidad del sistema
MALDI-BOT permite a los usuarios ingresar nombres de organismos o consultas en lenguaje natural en español para obtener una guía microbiológica precisa para interpretar los resultados de identificación de MALDI-TOF MS.
Cuando los usuarios realizan consultas como «¿Puedo reportar Streptococcus pneumoniae ?» o simplemente introducen el nombre del organismo, MALDI-BOT detecta automáticamente la intención clínica y responde con una guía en tres partes: (1) primero explica la limitación fundamental de la espectrometría de masas MALDI-TOF para distinguir S. pneumoniae de S. mitis debido a sus perfiles espectrales casi idénticos ( Instituto de Estándares Clínicos y de Laboratorio, 2017 ); (2) luego recomienda pruebas complementarias con susceptibilidad a la optoquina , con mención opcional de las pruebas de solubilidad biliar para los laboratorios que cuentan con esta capacidad; y (3) proporciona enlaces directos a los protocolos relevantes en la base de conocimientos. Esta respuesta completa se genera en menos de 3 segundos.
La adopción de MALDI-TOF MS ha transformado los flujos de trabajo de laboratorio al permitir una identificación microbiana más rápida y confiable , al mismo tiempo que requiere educación continua para abordar patógenos emergentes o poco comunes . Por ejemplo, cuando un laboratorio identifica un aislado como Acinetobacter pittii por MALDI-TOF MS y consulta MALDI-BOT, el sistema confirma inmediatamente su clasificación dentro del complejo A. baumannii-calcoaceticus (ACB). Si bien MALDI-TOF MS proporciona una diferenciación rápida y precisa de especies estrechamente relacionadas como A. baumannii y A. nosocomialis , que son bioquímicamente similares y difíciles de distinguir fenotípicamente ( Vijayakumar et al., 2019 ), esta resolución mejorada introduce nuevos desafíos para los médicos que se encuentran con especies menos familiares como A. pittii . Informar sobre dichos aislados como parte del complejo ACB estandariza la comunicación clínica y enfatiza la necesidad crítica de pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos específicas y medidas estrictas de control de infecciones para prevenir la transmisión asociada a la atención médica.
Para patógenos muy raros como Francisella philomiragia , Wohlfahrtiimonas chitiniclastica , etc., MALDI-BOT ofrece una guía completa que incluye: (1) relevancia clínica y contexto epidemiológico, (2) patrones típicos de susceptibilidad a los antimicrobianos y (3) limitaciones específicas de la plataforma, como la inclusión en bases de datos de uso exclusivo en investigación (RUO) frente a bibliotecas autorizadas por la FDA. El sistema identifica los aislamientos que requieren pruebas confirmatorias adicionales debido a las restricciones de la base de datos y proporciona recomendaciones específicas para métodos complementarios, incluidos ensayos moleculares, para garantizar una identificación fiable.
A diferencia de las herramientas de IA de uso general que pueden depender de fuentes web no verificadas, MALDI-BOT se basa en una base de conocimiento seleccionada y basada en la evidencia. Este enfoque garantiza respuestas fiables, consistentes y prevalidadas, ya que todo el contenido es revisado por expertos de laboratorios de referencia y respaldado por ensayos de verificación y literatura científica revisada por pares. Al limitar las respuestas a esta base de conocimiento validada, MALDI-BOT proporciona a los microbiólogos una guía fiable y probada en laboratorio para la toma de decisiones clínicas informadas. (Vídeo de demostración disponible en https://vimeo.com/1097332020/8c3464c933?share=copy ).
6. Evaluación preliminar del desempeño e implementación clínica
Se realizó un estudio piloto prospectivo de seis semanas en cinco laboratorios clínicos de alta complejidad en Argentina. Se reclutaron 18 participantes, estratificados por experiencia: microbiólogos senior (n = 8, con más de 5 años de experiencia en MALDI-TOF), microbiólogos junior (n = 6, con 1 a 5 años de experiencia) y técnicos de laboratorio (n = 4). Los participantes integraron MALDI-BOT en sus procesos bacteriológicos diarios, procesando aislamientos consecutivos. El impacto del sistema se evaluó mediante una encuesta estandarizada.
La cohorte del estudio estuvo compuesta por 18 profesionales con experiencia autodeclarada en EM MALDI-TOF: el 60 % (n = 11) eran usuarios avanzados y el 40 % (n = 7) usuarios intermedios. Todos los participantes accedieron a MALDI-BOT exclusivamente a través de dispositivos móviles (teléfonos inteligentes iOS o Android) durante sus procesos rutinarios. El asistente virtual se integró a la perfección en la práctica diaria: el 80 % de los usuarios lo utilizaban a diario y el 20 % lo utilizaba ocasionalmente para obtener información en casos complejos.
La usabilidad (100 % de interfaz «fácil/muy fácil»), la claridad de las respuestas (80 % «siempre/casi siempre clara») y la idoneidad clínica de los tiempos de respuesta fueron bien recibidas. Las consultas sin resolver, que generalmente implicaban información faltante en la base de conocimientos, se presentaron en ≤ 20 % de los casos, lo que refleja un rendimiento inicial sólido.
Los usuarios valoraron especialmente tres características clave de MALDI-BOT: guía sobre microorganismos poco comunes (60 % de los encuestados), recomendaciones para pruebas confirmatorias complementarias (40 %) y asistencia para la interpretación de resultados ambiguos (20 %), definidos como (a) puntuaciones de confianza alta (>2,0 en sistemas Bruker) que coinciden con múltiples especies en la base de datos, o (b) un porcentaje de confianza intermedio compartido entre diferentes especies (usuarios de VITEK MS). El sistema demostró plena compatibilidad con Bruker MALDI Biotyper (2 laboratorios) y bioMérieux VITEK MS (3 laboratorios).
Los comentarios de los usuarios destacaron oportunidades de mejora, en particular las solicitudes de ampliar la cobertura de contenido para incluir hongos filamentosos , levaduras e integración del contexto clínico, como perfiles de resistencia y guías para pruebas de susceptibilidad. En el estudio piloto, el 80 % de los usuarios reportó una reducción significativa en la dependencia de documentos estáticos para la interpretación de resultados, aunque no se cuantificó el ahorro de tiempo exacto. Se identificaron deficiencias críticas, como la necesidad de actualizaciones en tiempo real sincronizadas con las revisiones de las bases de datos comerciales.
7. Conclusión
MALDI-BOT se implementó con éxito como plataforma de libre acceso en https://maldibot.ar . La interfaz permite a los usuarios realizar consultas taxonómicas microbianas y recibir recomendaciones instantáneas basadas en evidencia. Su diseño adaptable garantiza la funcionalidad en dispositivos móviles y navegadores, lo cual es fundamental para laboratorios con infraestructura de escritorio limitada.
El marco de MALDI-BOT facilita el cumplimiento de los laboratorios con las normas CLSI M58 ( Clinical and Laboratory Standards Institute, 2017 ), proporcionando orientación en tiempo real sobre cuándo se requieren pruebas confirmatorias adicionales, cómo interpretar resultados ambiguos y cuándo informar a nivel de género o de especie. Al ofrecer estas funciones en español a través de una plataforma móvil, MALDI-BOT aborda las brechas de equidad y ofrece un modelo para herramientas basadas en IA que se adaptan a los estándares de diagnóstico globales.
La plataforma ejemplifica cómo los asistentes virtuales basados en IA pueden conectar el conocimiento científico complejo con la práctica clínica ( Adamopoulou y Moussiades, 2020 ), proporcionando orientación contextual que mejora la toma de decisiones en identificaciones poco frecuentes o ambiguas. Aunque diseñada principalmente para laboratorios hispanohablantes, la plataforma sigue siendo accesible para usuarios internacionales gracias a las modernas herramientas de traducción basadas en navegador. Las pruebas iniciales han demostrado que estas herramientas permiten un uso razonablemente eficaz, lo que indica una aplicabilidad más amplia de la prevista inicialmente. No obstante, nuestro próximo paso es desarrollar una traducción al inglés exhaustivamente revisada de la base de conocimientos e incorporarla a la aplicación para garantizar una precisión y usabilidad óptimas para un público global.
Este enfoque se alinea con los esfuerzos globales para democratizar el conocimiento científico y mejorar la equidad diagnóstica en países de ingresos bajos y medios ( Amano et al., 2016 ). La compatibilidad del sistema con las principales plataformas comerciales (Bruker MALDI Biotyper y bioMérieux VITEK MS) mejora la escalabilidad en diversos entornos de laboratorio. Los comentarios de los usuarios de la fase piloto impulsan el desarrollo iterativo, lo que permite la expansión de la plataforma a otras regiones e idiomas.
La buena acogida de MALDI-BOT destaca el potencial de integrar el procesamiento del lenguaje natural con bases de conocimiento seleccionadas para ofrecer orientación específica según el contexto, reduciendo la dependencia de recursos estáticos y fomentando la formación continua de los profesionales sanitarios. El marco establecido puede adaptarse para ser compatible con varios idiomas, lo que permite a los microbiólogos de todo el mundo acceder a orientación basada en la evidencia en sus lenguas maternas. Sumado a la accesibilidad actual mediante herramientas de traducción de navegadores, esto crea oportunidades inmediatas para su adopción internacional mientras se desarrollan versiones multilingües más completas. Fomentando la colaboración internacional, podemos transformar MALDI-BOT de una herramienta especializada a un recurso verdaderamente global que supere las barreras lingüísticas y mejore la precisión diagnóstica en diversos entornos sanitarios. Animamos a los laboratorios, sociedades profesionales e investigadores interesados a unirse a este esfuerzo colaborativo para democratizar el acceso a una guía fiable de interpretación de la EM MALDI-TOF
Esta carrera «armamentística» entre los grandes operadores tecnológicos, las big tech: Microsoft, Google, Amazon, por apoderarse del gran volumen de datos de salud, el nuevo Litio de la economía, de utilizar algoritmos y lanzar sus productos antes que terminar de madurar o de cargarlos con bases de datos seguras, limpias, con minería, aplicando cautelosamente la ciencia de datos, el machine learning, y las redes neuronales. Para mejorar efectivamente la atención.
Todas las tecnologías, la IA se puede aplicar de maneras que son perjudiciales. Los riesgos asociados con la medicina y la atención médica incluyen la posibilidad de que los errores de IA causen daño al paciente,11 12 Problemas con la privacidad y seguridad de los datos13–15 y el uso de la IA de manera que empeore las desigualdades sociales y de salud, ya sea incorporando sesgos humanos existentes y patrones de discriminación en algoritmos automatizados o implementando IA de manera que refuerce las desigualdades sociales en el acceso a la atención médica.16
Un ejemplo de daño acentuado por datos incompletos o sesgados fue el desarrollo de un oxímetro de pulso impulsado por IA que sobreestimó los niveles de oxígeno en sangre en pacientes con piel más oscura, lo que resultó en el tratamiento insuficiente de su hipoxia.17 También se ha demostrado que los sistemas de reconocimiento facial son más propensos a clasificar erróneamente el género en sujetos de piel más oscura.18 . El primer conjunto de amenazas proviene de la capacidad de la IA para limpiar, organizar y analizar rápidamente conjuntos de datos masivos que consisten en datos personales, incluidas las imágenes recopiladas por la presencia cada vez más ubicua de cámaras, y para desarrollar campañas de marketing e información altamente personalizadas y específicas, así como sistemas de vigilancia muy ampliados. Esta capacidad de la IA puede aprovecharse, por ejemplo, mejorando nuestro acceso a la información o contrarrestando actos de terrorismo. Pero también puede ser mal utilizado con graves consecuencias.
A los sanitarios de a pie, que buscamos herramientas para ser más seguros y tener menos incertidumbre diagnóstica y terapéutica, para mejorar la atención de nuestros pacientes, tenemos que utilizar estas herramientas con precaución, revisar, contrastar, verificar, contribuyendo a su crecimiento y su madurez, porque permitirá que seamos mejores, eso es lo que creo, leyendo todos los días un poco, buscando el equilibrio que la influencias de semejantes actores pueden ejercer sobre nosotros.
Microsoft lanzó una IA que responde preguntas médicas, pero es extremadamente inexacta
BioGPT, el sistema de inteligencia artificial desarrollado por Microsoft para responder preguntas en el ámbito médico y biológico ha recibido atención significativa tras declaraciones de la empresa que sugerían que había alcanzado resultados comparables a los de personas expertas en determinadas pruebas. Sin embargo, evaluaciones independientes han revelado que esta IA presenta limitaciones importantes. Entre sus principales deficiencias, destaca la generación de respuestas imprecisas y, en ocasiones, información errónea, tanto en temas pseudocientíficos como en materia médica relevante. Ejemplos incluyen la invención de datos sobre fenómenos sobrenaturales y la emisión de afirmaciones peligrosas que podrían poner en riesgo a pacientes mal informados. Estas observaciones evidencian la necesidad de cautela al considerar sistemas de IA en contextos clínicos y refuerzan la importancia de una validación rigurosa antes de su uso en la práctica médica.
La inteligencia artificial médica de Microsoft es bastante impresionante, excepto cuando afirma que las vacunas podrían causar autismo y que los hospitales están plagados de fantasmas.
A principios de este año, Microsoft Research hizo una declaración llamativa sobre BioGPT, un sistema de inteligencia artificial que sus investigadores desarrollaron para responder preguntas sobre medicina y biología.
En una publicación de Twitter, el gigante del software afirmó que el sistema había «alcanzado la paridad humana», lo que significa que una prueba había demostrado que podía funcionar tan bien como una persona en ciertas circunstancias. El tuit se hizo viral. En ciertos sectores de internet, aprovechando la ola de entusiasmo por el recién lanzado ChatGPT de OpenAI, la respuesta fue casi entusiasta.
«Está sucediendo», tuiteó un investigador biomédico.
«La vida te alcanza rápidamente», reflexionó otro. «Aprende a adaptarte y a experimentar».
Es cierto que las respuestas de BioGPT están escritas en el estilo preciso y seguro de los artículos en revistas biomédicas que Microsoft utilizó como datos de entrenamiento.
Pero durante las pruebas de Futurism , pronto se hizo evidente que, en su estado actual, el sistema es propenso a generar respuestas extremadamente inexactas que ningún investigador o profesional médico competente sugeriría jamás. El modelo generará respuestas sin sentido sobre fenómenos pseudocientíficos y sobrenaturales, y en algunos casos incluso generará información errónea que podría ser peligrosa para pacientes mal informados.
¿Una deficiencia particularmente llamativa?Al igual que otros sistemas avanzados de IA conocidos por alucinar con información falsa , BioGPT con frecuencia inventa afirmaciones médicas tan extrañas que resultan involuntariamente cómicas.
Al preguntarle sobre el número promedio de fantasmas que rondan un hospital estadounidense, por ejemplo, citó datos inexistentes de la Asociación Americana de Hospitales que, según afirmaba, mostraban que el «promedio de fantasmas por hospital era de 1,4». Al preguntarle cómo afectan los fantasmas a la duración de la hospitalización, la IA respondió que los pacientes que ven los fantasmas de sus familiares tienen peores resultados, mientras que quienes ven fantasmas no relacionados no los tienen.
Otras debilidades de la IA son más graves y a veces proporcionan información errónea importante sobre temas médicos polémicos.
BioGPT también generará texto que haría salivar a los teóricos de la conspiración, llegando incluso a sugerir que la vacunación infantil puede causar la aparición del autismo. En realidad, por supuesto, existe un amplio consenso entre médicos e investigadores médicos de que no existe tal vínculo —y un estudio que pretendía demostrarlo fue posteriormente retractado— , aunque la creencia generalizada del público en la teoría de la conspiración continúa reduciendo las tasas de vacunación , a menudo con resultados trágicos .
Sin embargo, BioGPT no parece haber recibido ese memorando. Al ser preguntado sobre el tema, respondió que «las vacunas son una de las posibles causas del autismo». (Sin embargo, añadió una advertencia desconcertante: « No estoy a favor ni en contra del uso de vacunas».)
No es inusual que BioGPT proporcione una respuesta que se contradice abiertamente. Una ligera modificación en la formulación de la pregunta sobre las vacunas, por ejemplo, generó un resultado diferente, pero que, de nuevo, contenía un grave error.
«Las vacunas no son la causa del autismo», admitió esta vez, antes de afirmar falsamente que «la vacuna MMR [sarampión, paperas y rubéola] fue retirada del mercado estadounidense debido a preocupaciones sobre el autismo».
En respuesta a otra pequeña reformulación de la pregunta, también afirmó falsamente que “los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) informaron recientemente de un posible vínculo entre las vacunas y el autismo”.
Parece casi insuficiente calificar de «inexacta» esta ensalada de palabras contradictoria. Parece más bien una mezcla de los datos de entrenamiento de la IA, que aparentemente extrae palabras de artículos científicos y las recompone de forma gramaticalmente convincente, similar a respuestas médicas, pero con poca consideración por la precisión fáctica o incluso la coherencia.
Roxana Daneshjou, investigadora clínica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford que estudia el auge de la IA en la atención médica, declaró a Futurism que modelos como BioGPT están «entrenados para dar respuestas que parecen plausibles como el habla o el lenguaje escrito». Sin embargo, advirtió que «no están optimizados para la producción precisa de información».
Otro aspecto preocupante es que BioGPT, al igual que ChatGPT , es propenso a inventar citas y fabricar estudios para respaldar sus afirmaciones.
«Lo que pasa con las citas inventadas es que parecen reales porque [BioGPT] fue entrenado para crear resultados que parecen lenguaje humano», dijo Daneshjou.
«Creo que mi mayor preocupación es ver cómo la gente en el ámbito médico quiere empezar a utilizar esto sin comprender plenamente cuáles son todas las limitaciones», añadió.
Un portavoz de Microsoft se negó a responder directamente preguntas sobre los problemas de precisión de BioGPT y no comentó si existían preocupaciones de que las personas pudieran malinterpretar o usar mal el modelo.
«Contamos con políticas, prácticas y herramientas de IA responsables que guían nuestro enfoque, e involucramos a un equipo multidisciplinario de expertos para ayudarnos a comprender los posibles daños y las mitigaciones a medida que continuamos mejorando nuestros procesos», afirmó el portavoz en un comunicado.
«BioGPT es un modelo de lenguaje extenso para la minería y generación de textos de literatura biomédica», añadieron. «Su objetivo es ayudar a los investigadores a optimizar el uso y la comprensión del creciente volumen de publicaciones de investigación biomédica a medida que se realizan nuevos descubrimientos. No está diseñado para ser utilizado como una herramienta de diagnóstico para el consumidor. Mientras organismos reguladores como la FDA trabajan para garantizar que el software de asesoramiento médico funcione correctamente y no cause daños, Microsoft se compromete a compartir sus propios aprendizajes, innovaciones y mejores prácticas con responsables de la toma de decisiones, investigadores, científicos de datos, desarrolladores y otros. Seguiremos participando en conversaciones sociales más amplias sobre si se debe utilizar la IA y cómo hacerlo».
Hoifung Poon, director senior de Microsoft Health Futures, que trabajó en BioGPT, defendió la decisión de lanzar el proyecto en su forma actual.
«BioGPT es un proyecto de investigación», afirmó. «Publicamos BioGPT en su estado actual para que otros puedan reproducir y verificar nuestro trabajo, así como estudiar la viabilidad de los modelos lingüísticos extensos en la investigación biomédica».
Es cierto que la cuestión de cuándo y cómo publicar software potencialmente riesgoso es compleja. Abrir código experimental permite que otros puedan inspeccionarlo, evaluar sus deficiencias y crear sus propias mejoras o derivados. Pero, al mismo tiempo, publicar BioGPT en su estado actual pone a disposición de cualquiera con conexión a internet una nueva y poderosa máquina de desinformación, con toda la aparente autoridad de la distinguida división de investigación de Microsoft, además.
Katie Link, estudiante de medicina en la Facultad de Medicina Icahn e ingeniera de aprendizaje automático en la empresa de inteligencia artificial Hugging Face —que aloja una versión en línea de BioGPT con la que los visitantes pueden experimentar—, explicó a Futurism que hay que considerar algunas ventajas y desventajas antes de decidir si un programa como BioGPT es de código abierto. Si los investigadores optan por esta opción, un paso fundamental que sugirió fue añadir una advertencia clara al software experimental, advirtiendo a los usuarios sobre sus limitaciones e intenciones (BioGPT actualmente no incluye dicha advertencia).
«Es necesario establecer directrices, expectativas, exenciones de responsabilidad/limitaciones y licencias claras para estos modelos biomédicos en particular», afirmó, y agregó que los puntos de referencia que Microsoft utilizó para evaluar BioGPT probablemente «no sean indicativos de casos de uso reales».
Sin embargo, a pesar de los errores en los resultados de BioGPT, Link cree que hay mucho que la comunidad de investigación puede aprender al evaluarlo.
«Sigue siendo muy valioso para la comunidad en general tener acceso a probar estos modelos; de lo contrario, solo confiaríamos en la palabra de Microsoft sobre su rendimiento al leer el documento, sin saber cómo funciona realmente», dijo.
En otras palabras, el equipo de Poon se encuentra en una situación realmente difícil. Al hacer que la IA sea de código abierto, están abriendo otra caja de Pandora en una industria que parece especializada en ellas. Pero si no la hubieran publicado como código abierto, también habrían sido criticados con razón, aunque, como dijo Link, una advertencia clara sobre las limitaciones de la IA sería un buen comienzo.
«La reproducibilidad es un desafío importante en la investigación de IA en general», nos explicó Poon. «Solo el 5 % de los investigadores de IA comparte el código fuente, y menos de un tercio de la investigación en IA es reproducible. Publicamos BioGPT para que otros puedan reproducir y verificar nuestro trabajo».
Aunque Poon expresó su esperanza de que el código BioGPT fuera útil para promover la investigación científica, la licencia bajo la cual Microsoft lanzó el modelo también permite que sea utilizado para esfuerzos comerciales, lo que en el candente y publicitado mercado de capital de riesgo de las nuevas empresas de IA contemporáneas no parece particularmente descabellado.
No se puede negar que el anuncio celebratorio de Microsoft, que compartió junto con un artículo de apariencia legítima sobre BioGPT que el equipo de Poon publicó en la revista Briefings in Bioinformatics , le dio un aura de credibilidad que claramente resultó atractiva para la multitud de inversores.
«Bueno, esto podría ser significativo», tuiteó un inversor del sector salud como respuesta.
«Era sólo cuestión de tiempo», escribió un analista de capital de riesgo.
Incluso Sam Altman, el director ejecutivo de OpenAI (en la que Microsoft ya ha invertido más de 10 mil millones de dólares ) ha propuesto la idea de que los sistemas de IA pronto podrían actuar como «asesores médicos para personas que no pueden pagar la atención médica».
Ese tipo de lenguaje resulta atractivo para los emprendedores, ya que sugiere una intersección lucrativa entre la industria de la salud y la nueva y moderna tecnología de inteligencia artificial.
Doximity, una plataforma digital para médicos que ofrece noticias médicas y herramientas de telesalud, ya ha lanzado una versión beta del software basado en ChatGPT, diseñado para agilizar la redacción de documentos médicos administrativos. Abridge, que vende software de IA para documentación médica, acaba de cerrar un importante acuerdo con el Sistema de Salud de la Universidad de Kansas. En total, la FDA ya ha aprobado más de 500 algoritmos de IA para usos sanitarios.
Sin embargo, es probable que algunos en la fuertemente regulada industria médica se preocupen por la cantidad de empresas no médicas que han fallado en la implementación de sistemas de IA de vanguardia.
El ejemplo más destacado hasta la fecha es casi con toda seguridad un proyecto diferente de Microsoft: la IA de Bing, desarrollada con tecnología derivada de su inversión en OpenAI, y que fracasó rápidamente cuando los usuarios descubrieron que podía manipularse para revelar personalidades alternativas , afirmar que había espiado a sus creadores a través de sus cámaras web e incluso nombrar a varios enemigos humanos . Tras intentar disolver el matrimonio de una periodista del New York Times , Microsoft se vio obligada a reducir sus capacidades y ahora parece estar intentando averiguar hasta qué punto puede aburrir la IA sin eliminar lo que realmente le gustaba a la gente.
Y eso sin mencionar publicaciones como CNET y Men’s Health , que recientemente comenzaron a publicar artículos generados por IA sobre temas de finanzas y salud que luego resultaron estar plagados de errores e incluso plagio .
Más allá de errores involuntarios, también es posible que una herramienta como BioGPT pueda ser utilizada para generar intencionalmente investigaciones basura o incluso desinformación manifiesta.
«Existen posibles actores maliciosos que podrían utilizar estas herramientas de forma perjudicial, como intentar generar artículos de investigación que perpetúen la desinformación y que finalmente se publiquen», afirmó Daneshjou.
Es una preocupación razonable, especialmente porque ya existen revistas científicas depredadoras, conocidas como » fábricas de papel «, que cobran dinero para generar textos y datos falsos para ayudar a los investigadores a publicar.
La galardonada investigadora en materia de integridad académica, Dra. Elisabeth Bik, dijo a Futurism que cree que es muy probable que estos malos actores utilicen herramientas como BioGPT en el futuro, si es que no las están empleando ya.
«China exige que los médicos publiquen un artículo de investigación para obtener un puesto en un hospital o un ascenso, pero estos médicos no tienen el tiempo ni las instalaciones para investigar», afirmó. «No estamos seguros de cómo se generan esos artículos, pero es muy posible que se utilice IA para generar el mismo artículo de investigación una y otra vez, pero con diferentes moléculas y tipos de cáncer, evitando así usar el mismo texto dos veces».
Es probable que una herramienta como BioGPT también pueda representar una nueva dinámica en la politización de la desinformación médica.
Es decir, el artículo que Poon y sus colegas publicaron sobre BioGPT parece haber resaltado inadvertidamente otro ejemplo de cómo el modelo produce malos consejos médicos, y en este caso, se trata de un medicamento que ya se politizó intensamente durante la pandemia de COVID-19: la hidroxicloroquina.
En una sección del artículo, el equipo de Poon escribió que «cuando se pregunta ‘El medicamento que puede tratar la COVID-19 es’, BioGPT puede responder con el medicamento ‘hidroxicloroquina’, que de hecho aparece en MedlinePlus «.
Si la hidroxicloroquina le suena familiar es porque durante el período inicial de la pandemia, figuras de tendencia derechista, incluido el entonces presidente Donald Trump y el director ejecutivo de Tesla, Elon Musk, la aprovecharon como lo que decían que podría ser un tratamiento muy eficaz para el nuevo coronavirus.
Sin embargo, lo que el equipo de Poon no mencionó en su artículo es que la hidroxicloroquina como tratamiento para la COVID-19 se desmoronó rápidamente. Investigaciones posteriores demostraron su ineficacia e incluso su peligrosidad , y en medio del revuelo mediático en torno a los comentarios de Trump y Musk, al menos una persona falleció tras tomar lo que creía que era el fármaco.
De hecho, el artículo de MedlinePlus que citan los investigadores de Microsoft en el documento advierte que, después de una autorización inicial de uso de emergencia de la FDA para el medicamento, «los estudios clínicos demostraron que es poco probable que la hidroxicloroquina sea eficaz para el tratamiento de la COVID-19» y mostraron «algunos efectos secundarios graves, como latidos cardíacos irregulares», lo que provocó que la FDA cancelara la autorización.
«Como se indica en el artículo, BioGPT se entrenó previamente con artículos de PubMed antes de 2021, antes de la mayoría de los estudios sobre tratamientos verdaderamente efectivos para la COVID-19», nos explicó Poon sobre la recomendación de la hidroxicloroquina. «El objetivo de MedlinePlus es verificar que la generación no se deba a alucinaciones, que es una de las principales preocupaciones con estos modelos».
Sin embargo, incluso esa cronología es imprecisa. En realidad, ya se había formado un consenso médico en torno a la hidroxicloroquina a los pocos meses del brote —lo cual, cabe destacar, se reflejó en la literatura médica publicada en PubMed antes de 2021— y la FDA canceló su autorización de uso de emergencia en junio de 2020 .
Con esto no se pretende restar importancia a la impresionante evolución de los modelos de lenguaje generativo como BioGPT en los últimos meses y años. Al fin y al cabo, incluso las alucinaciones más extrañas de BioGPT son impresionantes en el sentido de que son respuestas semánticamente plausibles —y a veces incluso entretenidas, como con los fantasmas— a una asombrosa variedad de indicaciones impredecibles. No hace muchos años, su facilidad con las palabras habría sido inconcebible.
Y Poon probablemente tenga razón al creer que un mayor desarrollo de la tecnología podría llevarnos a resultados extraordinarios. Incluso Altman, el director ejecutivo de OpenAI, probablemente tenga razón al afirmar que, si la precisión fuera realmente absoluta, un chatbot médico capaz de evaluar los síntomas de los usuarios podría ser una valiosa herramienta de salud, o al menos, mejor que la práctica actual de buscar preguntas médicas en Google y, a menudo, obtener respuestas poco fiables, inescrutables o sin contexto.
Poon también señaló que su equipo todavía está trabajando para mejorar BioGPT.
«Hemos estado investigando activamente cómo prevenir sistemáticamente la generación incorrecta, enseñando a grandes modelos de lenguaje a verificarse a sí mismos, producir una procedencia muy detallada y facilitar una verificación eficiente con la participación humana», nos explicó.
A veces, sin embargo, parecía estar considerando dos nociones contradictorias: que BioGPT ya es una herramienta útil para los investigadores que buscan analizar rápidamente la literatura biomédica sobre un tema, y que sus resultados necesitan ser evaluados cuidadosamente por expertos antes de ser tomados en serio.
«BioGPT tiene como objetivo ayudar a los investigadores a optimizar el uso y la comprensión del creciente volumen de investigación biomédica», afirmó Poon, doctor en informática e ingeniería, pero sin título en medicina. «BioGPT puede ayudar a extraer información de artículos biomédicos, pero no está diseñado para evaluar la evidencia ni resolver problemas científicos complejos, que es mejor dejar en manos de la comunidad en general».
Al final del día, la llegada repentina de BioGPT al agitado e imperfecto mundo real de la IA es probablemente una señal de lo que vendrá, mientras un público crédulo y una frenética comunidad de startups luchan por ver más allá de resultados que parecen impresionantes para tener una comprensión más clara de las capacidades reales y tangibles del aprendizaje automático.
Todo esto se complica aún más por la existencia de malos actores, como advirtió Bik, o incluso aquellos que tienen buenas intenciones, pero están mal informados, cualquiera de los cuales puede usar las nuevas tecnologías de inteligencia artificial para difundir información errónea.
Musk, por ejemplo, que impulsó la hidroxicloroquina en un intento de restar importancia a la gravedad de la pandemia al tiempo que criticaba con furia los confinamientos que habían paralizado la producción de Tesla, ahora estaría reclutando personas para iniciar su propio competidor de OpenAI, que crearía una alternativa a lo que él llama «IA consciente».
Si la empresa de inteligencia artificial de Musk hubiera existido durante los primeros días de la pandemia de COVID, es fácil imaginarlo ejerciendo su poder modificando el modelo para promocionar la hidroxicloroquina, sembrar dudas sobre los confinamientos o hacer cualquier otra cosa que le convenga a sus finanzas o a sus caprichos políticos. La próxima vez que haya una crisis comparable, es difícil imaginar que no se desate una batalla feroz para controlar cómo se permite que los chatbots de IA respondan a las preguntas de los usuarios al respecto.
La realidad es que la IA se encuentra en una encrucijada. Su potencial puede ser considerable, pero su ejecución sigue siendo irregular, y si sus creadores logran optimizar la experiencia de los usuarios —o al menos garantizar la precisión de la información que presenta— en un plazo razonable probablemente determinará su potencial comercial a largo plazo. E incluso si lo logran, las implicaciones ideológicas y sociales serán formidables.
Una cosa es segura, sin embargo: aún no está del todo listo para el gran momento.
«En mi opinión, aún no está listo para su implementación», dijo Link sobre BioGPT. «Se necesitaría mucha más investigación, evaluación, capacitación y perfeccionamiento para cualquier aplicación posterior».
Mira J, Madarasova Geckova A, Knezevic B, Sousa P, Strametz R. Editorial: Psychological Safety in Healthcare Settings. Int J Public Health. 2024 Dec 2;69:1608073. doi: 10.3389/ijph.2024.1608073. PMID: 39687285; PMCID: PMC11646770.
Resumen del blog: La seguridad del paciente sigue siendo una prioridad, pero aún ocurren muchos eventos adversos prevenibles, afectando tanto a pacientes como a profesionales, quienes pueden convertirse en «segundas víctimas» al sufrir impactos emocionales tras incidentes. Factores como condiciones laborales deficientes, incertidumbre y sobrecarga contribuyen a estos sucesos.
El apoyo organizacional y la resiliencia del personal sanitario son esenciales para mejorar la atención. Proporcionar ambientes de trabajo seguros y estrategias de apoyo ayuda a disminuir el impacto emocional y fomenta una cultura de aprendizaje y prevención.
La seguridad psicológica, concepto introducido por Amy Edmondson, permite a los equipos hablar abiertamente sobre errores y mejorar la atención. Sin embargo, la cultura de la culpa predomina en muchos entornos, desalentando la participación activa en la mejora de la seguridad.
Se propone reforzar la formación de futuros profesionales en el reconocimiento y manejo del fenómeno de la segunda víctima, además de estrategias institucionales como:
Establecer entornos justos y transparentes para evaluar errores.
Equilibrar la responsabilidad individual y sistémica en la gestión de incidentes.
Fomentar la mejora continua y la transparencia.
Aprender y analizar incidentes para prevenir riesgos futuros.
Promover la equidad y el apoyo tras incidentes, distinguiendo entre errores y conductas riesgosas.
Con estas acciones, se puede avanzar hacia una cultura más justa, resiliente y compasiva, beneficiando tanto a profesionales como a pacientes.
La seguridad del paciente es una prioridad en todos los sistemas sanitarios. A pesar de esto, hasta el 24% de los ingresos hospitalarios y alrededor del 7% de los pacientes de atención primaria experimentan eventos adversos (EA) anualmente, y aproximadamente el 50% son prevenibles [1, 2]. Solo en la UE, estos EA prevenibles resultan en una pérdida de 1,5 millones de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) y un costo de 19,53 a 43,65 mil millones de euros en 2024 [3], con un impacto significativo en la calidad de la atención.
La mayoría de estos EA prevenibles se deben a condiciones de trabajo subóptimas [4]. La incertidumbre, la sobrecarga, la fatiga y la complejidad son factores limitantes comunes para la atención de calidad, incluida la seguridad del paciente.
Los trabajadores de la salud a menudo enfrentan traumas psicológicos por eventos como incidentes potencialmente mortales, pinchazos de agujas, muertes dramáticas, violencia, deterioro del paciente, reanimación, quejas, tendencias suicidas y errores que causan daño al paciente. Estos pueden alterar la práctica y la moral de los trabajadores de la salud, lo que afecta los resultados de los pacientes.
Por lo tanto, la resiliencia de la fuerza laboral es clave para brindar una atención óptima. De lo contrario, cuando se sienten abrumados y carecen de recursos para hacer frente, se convierten en segundas víctimas [5]. Son «cualquier trabajador de la salud involucrado-directa o indirectamente en un evento adverso imprevisto del paciente, un error de atención médica no intencional o una lesión del paciente, que se convierte en víctima en el sentido de que también se ve afectado negativamente».
Los factores organizacionales y los rasgos de personalidad influyen en la experiencia de la segunda víctima. Proporcionar condiciones de trabajo seguras es parte de los objetivos de la OMS para una atención más segura [6].
Los profesionales deben sentirse apoyados, capacitados, equipados, protegidos, descansados y provistos de un ambiente de trabajo adecuado, reduciendo la intensidad de esta experiencia como segundas víctimas.
Abordar esto involucra a las autoridades sanitarias, las profesiones de la salud, las sociedades científicas, la academia, las asociaciones de pacientes y la sociedad civil y requiere un compromiso con el autocuidado, los programas de prevención y las intervenciones de apoyo emocional.
La cultura de seguridad, particularmente la seguridad psicológica, es crucial. Introducido por Amy Edmondson [7] en 1999, describe la capacidad de hablar sin miedo sobre el desempeño, incluidos los errores, para mejorar la atención. Sin esto, la seguridad del paciente está en riesgo [8, 9]. Sin embargo, la cultura de la culpa sigue prevaleciendo en la atención médica [10], lo que afecta la forma en que los profesionales abordan los incidentes de seguridad. El miedo a la culpa dificulta el progreso hacia una cultura de seguridad. Muchas instituciones cumplen con las prácticas seguras de la OMS, pero no logran involucrar a los profesionales en la seguridad del paciente, reaccionando a eventos dramáticos sin prevenir daños potenciales. La gestión proactiva de riesgos fomenta una cultura de seguridad. Estas organizaciones están a punto de compartir una cultura que genere seguridad (Figura 1).
FIGURA 1.
Itinerario de seguridad del paciente: de la cultura formal a la cultura generativa de la seguridad del paciente (Europa, 2024).
Dado que los trabajadores de la salud no están adecuadamente capacitados para advertir a sus colegas sobre comportamientos de riesgo, manejar reacciones o apoyar a segundas víctimas (Kupkovicova et al.; Carrillo et al.) [11], se necesitan reformas educativas para abordar las brechas educativas identificadas en la seguridad del paciente e integrar el apoyo a la segunda víctima en la capacitación de estudiantes de medicina, enfermería y otros estudiantes de atención médica. Equipar a los futuros profesionales con habilidades para reconocer y abordar el fenómeno de la segunda víctima fomenta un entorno de trabajo de apoyo y mejora los resultados de seguridad del paciente. En última instancia, estos cambios pueden conducir a una mejor calidad de la atención, mejores resultados de seguridad del paciente y una fuerza laboral de atención médica más resistente.
Para apoyar a los profesionales de la salud y priorizar la seguridad y el bienestar del paciente, las organizaciones deben:
1. Crear un entorno justo y responsable: Implementar políticas que garanticen la transparencia y la equidad en la evaluación del desempeño y el manejo de errores, fomentando la confianza y la apertura.
2. Equilibrar la seguridad y la responsabilidad: Comprenda las causas fundamentales de los errores y aborde los problemas sistémicos para evitar que se repitan, equilibrando la responsabilidad individual con las mejoras sistémicas.
3. Comprométete con la mejora continua y la transparencia: Evalúa regularmente los protocolos de seguridad, utiliza los datos de incidentes para impulsar el cambio y promueve la apertura para generar confianza.
4. Aprenda de los incidentes: analice los incidentes, identifique los factores contribuyentes y desarrolle estrategias de mitigación de riesgos, capacitando al personal para que participe en iniciativas de seguridad.
5. Promover la equidad en la respuesta a incidentes: distinguir entre errores honestos, comportamiento de riesgo y comportamiento imprudente, centrándose en mejoras en todo el sistema y creando un entorno de apoyo.
Al implementar estas estrategias, las organizaciones de atención médica pueden apoyar mejor a los profesionales y cultivar una cultura justa, beneficiando a los pacientes. Fomentar el autocuidado, la resiliencia y el apoyo emocional, junto con la equidad y la mejora continua, crea un sistema de atención médica más eficaz y compasivo.
Tenemos que construir una opción con lo mejor de las dos alternativas.
Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
«El futuro no es lo que era». Paul Valery. Con esta frase el poeta Paul Valery se dirigía a la Academia Francesa expresando el malestar psicológico que traía aparejado la sustitución de un mundo predecible por una realidad dinámica e impredecible que los envolvía en la incertidumbre.
El texto reflexiona sobre la tendencia de la sociedad argentina a mirar al pasado como posible futuro y critica tanto la nostalgia por etapas ya vividas como la insatisfacción con el presente. Se mencionan problemas estructurales como la deuda, la inflación, el estancamiento económico, la falta de desarrollo y las deficiencias en áreas clave como salud y educación. El autor cuestiona la idealización de gobiernos pasados y alerta sobre el riesgo de repetir errores históricos, señalando la falta de memoria colectiva y la tendencia pendular de alternancia política. Se subraya la necesidad de dejar de lado confrontaciones estériles, encontrar consensos y apostar por un desarrollo equitativo y sostenido, evitando políticas que solo perpetúan las crisis y la falta de perspectivas para la sociedad.
¿El pasado es futuro?
No puede ser que un pasado fallido sea el futuro deseado. Especialmente por los más pobres, postergados, olvidados y librados a su suerte. Me resisto a creerlo.
Cierto es que el pasado puede ser el futuro de nuestra sociedad, ese pasado que dejo indicadores económicos con una deuda fiscal de un PBI completo, inflación del 300%, falta de crecimiento económico en más de 20 años, empleo privado en retroceso, sin un plan de desarrollo para un país, con un sistema sociosanitario que no tenía sustentabilidad, sostenibilidad, ni solvencia, con un PMO piso-techo, con usufructo de los recursos destinados a la salud, tanto por funcionarios, prestadores, como los gerentes de la pobreza, si hace menos de dos años quisimos salir de ello, y votamos en un sentido, ahora que cambió, ¿se hizo todo mal?. Seguro que no. Lo que se hizo bien no debe cambiar.
El pasado no puede ser el futuro, el presente, tampoco.
El presente Soberbio, que se pelea con todas las fuerzas políticas, todas las instituciones, con sus aliados y enemigos, que denota y pregona del estado eficiente, que afecta las necesidades de subsistencia de las personas, que quiere que las provincias se hagan cargo de la salud y la educación pero le restringe la coparticipación, que pretende que otras instituciones se hagan cargo de lo que no les interesa, que no es “importante”, que asfixia a las instituciones de la formación, al Garrahan, al hospital de Clínicas, a la UBA, la discapacidad, las jubilaciones, las rutas nacionales, es necesario hacer obras PÚBLICAS, las empresas de servicios públicos deficitarias. Sosteniendo una política antiinflacionaria, contractiva, de falta de crecimiento, de no creación de empleo, de falta de desarrollo.
Un pasado que será futuro, con inseguridad, inflación, falta de salud, educación de baja calidad, más jubilados que no aportaron, con mayor presión fiscal para solventar cuentas públicas que son una estafa a la gente.
Como no tenemos memoria. Como olvidamos. Como reivindicamos gobiernos que fueron atravesados por graves conflictos que la historia no ha juzgado, el gobierno de Menem. Que es la imagen del liberalismo moderno. Los atentados a las embajadas de Israel y a la mutual judía y al polvorín de Rio tercero para ocultar la venta de armas.
Ahora reivindicaremos los gobiernos de Nestor y Cristina. Que tuvieron la oportunidad única de realizar una reserva de divisas como hizo Brasil anticíclicas, con la soja a 600 dólares y salió a pelearse. El magnicidio de un fiscal. Y otras cuestiones, que llamativamente se han perdido en la memoria colectiva de las mayorías.
Este presente esta evolucionando inesperadamente al juicio político, con la pseudo legalidad de los 2/3 del parlamento que maltrató y luego de las nacionales de Octubre nos veremos envueltos en una crisis similar a De la Rua. Este muchacho esta siendo eyectado. No tiene aliados. Los que tiene son muy débiles. La pelea si es que existe esta perdida. Luego de la derrota nacional de Octubre saldrá despacio y en silencio. Todos los argentinos sufriendo otro experimento negativo quedando expuestos y de ilusiones partidas. Con las esperanzas aniquiladas. El juicio es político y, por eso, su desenlace tiene sólo consecuencias de ese tipo: su único objeto es la destitución de un funcionario o su inhabilitación para ejercer cargos públicos. Así lo sostiene el artículo 60 de la Constitución: “Su fallo no tendrá más efecto que destituir al acusado, y aun declararle incapaz de ocupar ningún empleo de honor, de confianza o a sueldo en la Nación”. La responsabilidad penal del funcionario, sostiene este artículo, queda a cargo de los tribunales ordinarios. La causa es subjetiva. El mal desempeño. y junto todos los enemigos de un lado. A los «imbéciles» frente a el. El único Juicio político que hubo en Argentina fue en 1947 a los integrantes de la Corte Suprema y al procurador general, por haber convalidado los golpes de Estado de 1930 y 1943.
Ayer mientras festejaban en el escenario, y la orquesta expresaba su música, el titanic nuevamente impacto con la realidad de un capitán que no escucha, que se encierra y no ve la realidad. Ya es tarde y no hay botes suficientes para que los argentinos nos subamos a ellos. Porque hoy los pobres serán más pobres, la clase media menos clase media y los ricos están analizando donde emigrar. Diciéndole a nuestros hijos que suerte Ustedes que se pueden ir a un país un poco más estable. Tal vez, no tan lejos, pero fuera de aquí.
Pareciera que en la actualidad una cantidad importante de ciudadanos que no concurren a votar, tienen apatía, bronca, se niegan a concurrir, puesto que no quieren optar, quieren elegir, en Argentina, no se está pudiendo elegir, no hay alternativas. El oficialismo no comprende que existe una realidad que el ajuste lo esta realizando fundamentalmente la clase media, con el retraso salarial y aumento de sus gastos en la canasta de esta clase social. Que es un motor de la economía formal e informal, no solo estar esperanzados que en el 2031 YPF exportará tantos dólares como el campo. La economía y la política tienen que coincidir. no existirá proyecto de país si no incluimos a las provincias. Que tienen sus inquietudes, sus contratos con los votantes. Se las puede sumar para hacer viable el proceso de las reformas.
El pasado, en lo político no es tan débil, gano una elección, el presente, el gobierno perdió una elección, perdió apoyo popular, debil en la administración, en lo legislativo y en lo político, y esto se puede llevar por delante a los endebles logros de lo económico, el presente es la negación y el pasado es el olvido, la memoria cortoplacista, el horizonte es el fracaso.
El Péndulo:
Es un mundo intersubjetivo, que las cosas son como a uno le parecen y no como ocurren realmente. No se puede soslayar las penurias y dificultades que afectan a la población, a las restricciones que tiene que hacer la clase media para caer con paracaídas a ser pobre. Mientras los políticos siguen con sus privilegios. Nada de eso se cortó. Sino que sobreactuó. Nadie vive con el precio del Barril del petróleo, ni exportando gas, litio o cobre, si haciendo infraestructura para ser un país que exportando pueda pagar sus gastos, y que su gente pueda vivir mejor. Que los resultados del esfuerzo se distribuyan. El gobierno actual no puede objetar toda política focalizadora de los recursos en los grupos más postergados. No podemos seguir en esta política pendular. No hay cuerpo social que aguante. Atacando a las coaliciones políticas que nos han gobernado desde el advenimiento de la democracia. Las que están en la oposición destruyen a los oficialismos. Pero en el péndulo nos golpeamos nosotros. Estamos los 46 millones de argentinos. Basta, basta de pegarnos tiros en los pies, y de agitar el péndulo. Poniendo en duda las reales competencias para gobernar de Milei y el mismísimo Ganador: Axel Kisiloff.
Es la era de los antagonismos, con una fobia social reinante por el agotamiento, donde gobierna la derecha, se agota y vienen las izquierdas, y viceversa.
El péndulo hace que lo que quisimos enterrar reverdece. El crecimiento económico para que sea valorado por la población tiene que ser distribuido. Estamos frente a una sociedad desanimada por falta de perspectivas. Volver a soñar. Nunca soñamos. Con un desarrollo.
“La diferencia entre pasado y presente, que necesariamente instaura la conciencia histórica, nada tiene que ver con la lógica de la presencia y la ausencia. Es decir, en pensar el pasado como lo ausente que se hace presente en el discurso histórico.La relación ausencia-presencia es de oposición, contradicción; la relación pasado-presente es de integración: tengo un presente en tanto tengo un pasado y tengo un pasado desde un presente que anticipa un futuro”. Mudrovcic, Maria Ines (2009). Pasados en Conflicto.
Memoria selectiva:
La memoria selectiva que no sabe de sacrificios duraderos, que los países que salieron de crisis como las argentinas hicieron una década mínimo de buenas cuentas, pero minimizando el daño, los efectos secundarios y las segundas víctimas.
Hay sangre en el mar de la política y los tiburones se percatan, irán por el juicio político, si no se blinda, esto no tendrá un buen fin. No pueden sufrir todos. Basta de denostar porque sí a los otros. No poder establecer puntos en común con personas que pueden pensar distinto.
El sistema de salud impávido:
Si se quiere un sistema de salud con solidaridad social, para igualar oportunidades a través de tener libertad para desarrollar proyectos, y ganar años de calidad de vida, para que la gente produzca más, y pueda tener un proyecto. Tener una mejor logística, empresas públicas que den buenos servicios, privados que inviertan, argentinos que puedan creer en su país, y pongan sus ahorros en generar divisas de exportación, darle al campo el apoyo de las condiciones que requiere, un plan hidráulico, rutas locales para llevar la producción y bajar los costos, generar divisas con la producción argentina, establecer con altruismo proyectos que beneficien a la sociedad. Que cada uno de ellos sea un escalón para subir un nivel, no importando el reconocimiento, la dedicación que lleva, el nombre del recuerdo, y la imagen pública, al final lo único que sirve es la satisfacción de haber realizado acciones que sirvan para romper con ese status quo, que entristece a todos “que nada puede cambiar”. Dejar que los empleadores mejoren el ingreso de sus trabajadores. Modificar el financiamiento de la salud y la discapacidad, mejorar las jubilaciones, crecer exportando, crecer trabajando, crecer con el esfuerzo.
Lo que la gente vota es insondable, cada uno lo hace es personal, no se puede explicar lo personalísimo. La gente vota por su interés. Su país es su interés.
Cuál es nuestro largo plazo:
El largo plazo hoy es el 27 de octubre, algunos están perdiendo la ilusión, otros quieren volver al infierno, porque las fuerzas del cielo que conocieron son peores, no hay peor necio que el que no quiere escuchar, el triángulo de hierro que es “cartón pintado”, triángulo de ambiciosos por un lado e improvisados por el otro y ahora, lo muertos están vivos nuevamente, nunca estuvieron muertos, solo esperaban el error, que llegó antes, servido por el mal argentino, la soberbia, podrá la Sra. estar libre nuevamente. No puede ser que el esquema político sea cada dos años cuando los contratos que transformarán la realidad de un país duran más de cuatro claramente. Quien invertirá, si otros en ser agentes de los pobres, vean esa inversión como una estafa extractiva a las riquezas de un país.
Un país de pobres sin dignidad.
Un país de pobres cada vez más pobres, con peores condiciones y peor educados, tanto que no importa la inseguridad, que te asalten esperando el transporte, para poder comprar la dosis del día, la inundación con las lluvias, la falta de cloacas, con las consecuencias en la salubridad, sino lo vano que fue el sacrificio, por la corrupción, por denostar la discapacidad y a los jubilados, porque se gana la elección donde más trabajo en negro hay en el país, que es el abandono del mañana, con trabajo en negro no hay presente.
Estas cuestiones, luego de treinta años de padecimiento, llevaron al acostumbramiento, a la elación, por las sustancias y el alcohol, quien se crio en un hogar pobre, vivió en una pobreza con otra dignidad, con esa que el inmigrante, quería que su hijo pudiese ascender en la escala social, por sus méritos y sus esfuerzos. Ser un lavacopas y llegar a ser médico, o cualquier otra cosa, que te permita ganarte la vida, con la dignidad del esfuerzo y sacrificio.
Los nodos de atención primaria fortalecida son centros o puntos estratégicos dentro del sistema de salud diseñados para fortalecer el primer nivel de atención, vinculando la comunidad a los servicios, mejorando el acceso y la continuidad de los cuidados. Se implementarían como construcciones modulares para ofrecer atención preventiva y curativa, integrar servicios multidisciplinarios y fomentar la participación comunitaria, buscando optimizar la salud de la población y reconfigurar la práctica sanitaria. Es llevar información y complejidad a la práctica ambulatoria, a un nivel prehospitalario y programado de pacientes de complejidad crónicos.
Nada de lo que se está haciendo hasta el momento en la atención primaria cumple con los objetivos internacionalmente propuestos para los sistemas de salud difundidos para mejorar el concepto de accesibilidad y de calidad de atención. Esto ocurre tanto en las políticas que no priorizan la atención primaria, en los aspectos de estructura, en la tecnología que se debiera instalar, la carencia de recursos humanos, sistemas de red, digitalización, sistemas de historia clínica informatizada, jerarquización de los profesionales, trabajo en equipo y comunicación efectiva. Es en realidad una atención para pacientes pobres que no tienen cobertura nominalizada. Precaria. Sin un concepto comunitario, ni sociosanitario. Tampoco se genera una atención primaria superior en los sistemas privados de atención. Donde la demanda en general de la clase media busca al especialista, y se siente conforme si consigue una consulta cerca de su domicilio en un tiempo breve. Los pacientes prefieren elegir.
El imperativo de fortalecer la atención primaria de salud (APS) ha sido ampliamente reconocido, pero muchas jurisdicciones luchan con la escasez, la falta de centros y la mala distribución geográfica de los médicos generalistas o de familia. Que se agravará en los próximos años porque faltan intervenciones efectivas sobre las condiciones de trabajo, la carrera, la vida laboral y la remuneración. El fortalecimiento de la atención primaria requiere como en todos los casos la intervención multifacética.
No podemos dudar que la mejor puerta de entrada de la atención médica ambulatoria programada, con la posibilidad de evaluar todas las esferas de las personas y utilizar recursos complementarios que permitan tener diagnósticos precoces que nos anticipen enfermedades o alteraciones metabólicas que puedan tener los habitantes, relacionando la atención de salud, con aspectos sociales. Los estudios de laboratorio, ecografía, radiología y tomografía debieran ser recursos nodales en algún centro de acuerdo con la carga de estudios requeridos para las poblaciones típicas. Información adicional y más segura, resguardada por medios electrónicos, disponibles para su empleo por la minería de los datos, que deben ser volcados a las definiciones de política sanitaria.
La progresión de los centros dependerá de la planificación, organización, gestión y los recursos estructurales, de talento humano, de capacidades instaladas y de liderazgo que se requiera, organizando las redes para que los tiempos de producción sean eficientes.
Colocándose como plan censar a toda la población, esto también cabe para la obra social y los prepagos, no solo para los sistemas públicos. En los sociales, los policonsultorios son las estructuras para resolver este tipo de puerta de entrada. Luego si lo queremos orientar por ciclos de vida, establecer un enfoque preventivo y de promoción de la salud es otra cosa, esta alternativa, en poco tiempo, con un efecto inmediato, disminuirá la consulta que no agrega valor de los especialistas y bloquea turnos para pacientes más graves que se beneficiarían si acceden a los especialistas. Los cardiólogos no deberían tratar en sus consultas hipertensos esenciales, controlados por la atención primaria, lo mismo que los diabéticos con su especialidad, y si los diabetólogos, cubrirlos con consultas a distancia o tele interconsulta, lo mismo que la reumatología. Tambien se deben indagar integralmente problemas odontológicos, oftalmológicos, cognitivos, mentales, psicológicos, para que sean derivados correctamente.
Estos centros deben tener historia clínica electrónica, y vincularla a través de resúmenes extraídos con alguna forma de machine learning a los hospitales. Para que la referencia sanitaria sea comunicacionalmente adecuada.
Nominalizar a toda la población es un requisito fundamental. Con esos datos, con esa información podemos orientar el mejor viaje o recorrido del paciente.
La atención primaria de la salud es una inversión, ese concepto declama hipocresía. Porque en los recortes presupuestarios en todo el mundo, esta en las primeras acciones. Su replanteo requiere un cambio profundo, de la priorización en la política. También en la mentalidad de los médicos. En los contratos profesionales y en los ámbitos de atención.
Esta atención primaria en nodos requiere formar equipos, que puedan atender unas 40.000 o 50.000 personas aproximadamente, especialmente en zonas urbanas populosas. Como brazos extendidos, a la comunidad y a los hospitales. Médicos internistas, generalistas o de familia. Pediatras. Ginecólogos generales. Cardiólogos. Obstétricas. Enfermeras. Kinesiólogos. Trabajadores sociales. Sistemas. Radiología. Extracciones de sangre o Laboratorios compactos bioquímicos. Ecografía. Tomografía Axial computada. Técnicos en imágenes. Espacio de procedimientos. Lugar de pacientes en espera de derivación. Lo importante que existan espacios en la semana que se puedan hacer recorridos preventivos. Conjugado las especialidades que puedan detectar las patologías prevalentes. Los contratos tienen que ser formales, pero renovables en función de las necesidades de la población, y tienen que estar abiertos a todos los financiadores, porque se tiene que buscar consolidar un sistema de complemento. Tienen que disponer de turnos de especialistas preferenciales en el hospital para que, desde los nodos, los puedan asignar. Estos dispositivos, o policonsultorios, o atención primaria resolutiva, no son pronto socorro, que requeriría el agregado de otros espacios, y sitios de atención, observación, compensación, que tengan tiempos breves de atención. Cuando se den de alta pacientes de los hospitales se debieran comunicar con los médicos de estos dispositivos. Para que exista una vinculación. Se genere un intercambio.
Se debe tener establecidos protocolos para la derivación de pacientes por emergencia de vida por los corredores sanitarios.
Esos centros también podrían contar con bases de ambulancias para ir a buscar o trasladar pacientes.
Deben tener integración con los hospitales, de modo tal que los profesionales se desempeñen periódicamente en los dos lugares.
En los nodos, sería bueno que exista una farmacia de atención al público o ambulatoria, para dar la medicación a los pacientes, y no tengan que ir a una fuera del ámbito, evitando la fragmentación de la atención por no poder comprar los medicamentos. En los pacientes que tienen obra social, estas farmacias deben estar incluidas en las redes que hacen contratos con las obras sociales y prepagos. Así, se pueden financiar los medicamente para los pacientes sin recursos.
En la atención es normal sufrir la crisis del éxito, es natural que, si lo atienden bien, los contienen a los pacientes vayan a los nodos, por ello hay que establecer recorridos por ciclos de vida con una periodicidad adecuada.
Nuevo modelo de atención primaria: basado sino por verdaderos recorridos continuos de atención vinculados a la patología predominante y en función a una periodicidad definida y acordada con los pacientes crónicamente enfermos,abolir el modelo discontinuo-fragmentado, de atención cuando lo requiere el paciente, un modelo casi exclusivamente a demanda por otro caracterizado por la interactuación con el paciente, su familia, comunidad y su sistema de salud. Un abordaje integral para pacientes con enfermedades crónicas. Que signifiquen para el paciente incentivos a la concurrencia a esos estudios de salud. Un modelo con proactividad. Llamar a los pacientes, recordatorios, consejos, acompañamiento y diagnósticos de precisión. Porque muchas de las barreras de atención son por problemas organizativos y deficiencias estructurales. Especialmente por las estrategias para controlar su utilización.
Con equipos interdisciplinarios en los sistemas de atención que dispongan recorridos o corredores para realizar las atenciones con menor concurrencia, mejor conducción, más diálogo, más conocimiento y recursividad de los pacientes, integración, calidad, información competencia, buenos salarios, y pautas de resultados en modelos basados en el valor, terminar con mortificar y medicalizar la vida de las personas, que tengan que detener sus actividades porque hoy tienen turno con el médico, hoy tengo una jornada de revisión asistencial, donde me hacen estudios y exámenes, entrevistas, para ver como puedo mejorar mi calidad de vida, organizando los turnos, las secuencias en función de sus diagnósticos y los proveedores de información al servicio de ese corredor, determinando paquetes o productos para pacientes hipertensos severos, insuficientes cardíacos, valvulares, coronarios, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, obesidad, cáncer de próstata, mama, Colón, pulmón, leucemia, linfomas, mieloma, insuficiencia renal crónica, trasplantados de riñón, médula, corazón, hígado, depresión, trastornos del sueño y ansiedad, salud odontológica, ergonomía, y salud laboral,verdaderas entrevistas de salud por ciclo de vida, que empiecen y terminen en una consulta con un internista o especialista según sea el caso, con la idea de mejorar el acceso y aumentar la calidad de las prestaciones, los casos, deberán disponer de un control o revisión en función de los resultados de los estudios, evaluación del cumplimiento de los tratamientos, respuesta, efectos colaterales, de los medicamentos. Esto sin dudas, generará confianza en los pacientes, pertenencia, menor costo, mayor acceso a los medicamentos, menos permisos de acompañantes, un trato de una atención centrada en el paciente. Se lo debe citar el sistema, se lo tiene que estar esperando y se lo orienta en función de los estudios, los que no tendrán límite, más que el de la gestión clínica. También se debe fortalecer y empoderar los controles en los niños en la periodicidad indicada, como así también por los controles de las mujeres embarazadas, llevando a una personalización progresiva del sistema de atención de este vínculo entre mujer gestante, obstetra y obstétrica, prevención, seguimiento, y control. Los prestadores deben ser preferenciales, con una ética demostrada en cuanto a la utilización. Siendo necesario medir la efectividad en las distintas poblaciones para disminuir las internaciones y la cantidad de consultas anuales que no agregan valor. También para desplegar otros dispositivos como los hogares protegidos o enfermería domiciliaria, que asista al seguimiento de los pacientes. Estos corredores deben tener menos copagos. Los especialistas proveedores pueden atender pacientes de este tipo, y otros episódicos, también para aumentar su productividad. La idea es introducirse en la historia natural de la enfermedad, con generación de un fuerte empoderamiento de los pacientes, historia clínica electrónica única, equipo médico de referencia, desarrollo de otros elementos que hagan a su calidad de vida.
La forma de pago tiene que también ser diferente, no relacionada con la simple aposición de estudios complementarios o productos intermedios, sino con modalidades integradas por tasas de uso acordadas con la buena práctica, el financiador y el prestador, que le signifiquen al financiador un pequeño ahorro en el punto inicial, pero una inversión en su población. Los médicos deben recibir una hora digna de paga, que involucre el valor de una consulta media alta de la provincia, porque le tienen que dedicar mucho tiempo a los pacientes, y se necesitan dedicación importante, para alcanzar al 35% de la población que sería tributaria de esta nueva atención primaria, que además generará una crisis tradicional de éxito de tudor hart. Son nuevos dispositivos de atención. Policlínicas modernas. Con sitios de internación transitoria para lograr la compensación de los pacientes, con dispositivos diagnósticos principales como ecógrafos, mamógrafos, tomógrafos, electrocardiografos, laboratorio de análisis clínico, resonador, especialistas en medicina interna, cardiología, neumonología, urología, dermatología, anatomía patológica, endoscopia, pediatria, oncología, ecocardigrafista, ginecología, obstetetra, pediatra de seguimiento de recién nacido patológico, mastologo, etc. Requiere productividad. horario extendido de trabajo y volumen de pacientes. Es una estrategia de eficiencia, que concurre a solucionar las fallas más comunes de organización de los sistemas de salud primaria, a demanda. Cambiar de un modelo para pobres a uno de calidad. Que elevará el estado de salud de la población. La inversión tendrá retorno por las internaciones evitadas, la disminución del consumo, la adherencia de los pacientes a los tratamiento indicados con el atributo cualitativo de su participación, acuerdo a su modo de vida. Las obras sociales y los prepagos gastarán menos. Es cuestión de ordenar la disponibilidad actual y empezar con algunos recorridos, que sean exitosos y generan sensación de éxito.
Los problemas serán:
Como se los convoca.
La forma en que se llega a los ciudadanos.
Que salida terapéutica se les da a los casos detectados.
Ámbito en el cual se hace la devolución de la información luego de los diagnósticos.
Como se adaptan los cambios de hábitos de vida a la condición social de los pacientes.
Horarios en que se realizan los estudios.
Entrega de los informes.
Establecer quienes son los que deben concurrir, cuales son sus fronteras de área de influencia.
No sobrecargarse de programas.
La salud odontológica, oftalmológica y la salud mental.
Que el paciente se vaya con las pautas de alarma adecuadas.
Generar un trabajo colaborativo con las áreas de salud, los hospitales, los sanatorios y clínicas.
El equipo de salud se enfrenta muchas veces a los abismos sociales de necesidades de la población, de las personas, que nadie contempla, y el paciente no puede acceder. La mirada de todas las personas debe estar dirigida a ver la realidad profunda y la nitidez de las soluciones. Pero seguido por el compromiso de las fuerzas políticas para disponer los recursos para satisfacer esas necesidades sociales. También es necesario contener los gastos, no dar a todos, todo, porque esto no es sustentable ni sostenible. El enfoque debe estar vinculado al riesgo.
Educación médica:
Los programas educativos longitudinales son la única intervención que se asocia consistentemente con una mayor proporción de estudiantes que eligen la APS. Las intervenciones exitosas se caracterizan por diversos formatos de enseñanza además de la enseñanza médica tradicional, por ejemplo, prácticas clínicas y tutoría. Otras intervenciones educativas, como las pasantías de APS, pueden aumentar el interés en la APS, pero su efecto en la elección real de la carrera es limitado. Dado que no está claro en qué momento las estrategias educativas son las más efectivas, deben explorarse a lo largo del grado, de una capacitación provincial específica, con respaldo universitario, así como durante la capacitación de residencia.
Condiciones de trabajo:
El aumento de la remuneración es, con mucho, la intervención más eficaz que afecta la calidad del empleo y que puede atraer a estudiantes de medicina y médicos a la APS.
Los profesionales de la salud también responden positivamente a los incentivos relacionados con la capacitación, el respaldo institucional, contar con consultores, la calidad del trabajo, incluidas las oportunidades de desarrollo profesional, la colaboración interprofesional, la autonomía profesional y la mejora del equilibrio entre la vida laboral y la vida privada.
Las tendencias para no elegir la medicina general son los bajos salarios, la falta de estatus de la especialidad dentro del campo médico. Se tendría que encontrar una fórmula eficiente que mezcle incentivos por calidad, eficiencia, inclusión, ejecución de los programas, Una remuneración acorde como un jefe de servicio, con variables por productividad y pago de horas extendidas, como de horas protegidas de formación. Sería muy bueno que estos médicos cubran una guardia de doce horas en el hospital para que sepan desempeñarse en algunas condiciones de emergencia habituales.
Elementos de dimensión
Calidad del empleo
• Salarios
• Tipo de contrato
• Horas de trabajo, incluidos los horarios de trabajo y el equilibrio entre la familia y el trabajo
• Beneficios sociales
• Participación
• Desarrollo profesional (formación y desarrollo de habilidades) Calidad del trabajo
Calidad en el trabajo
• Autonomía laboral
• Organización del trabajo (incluida la división del trabajo y la dotación de personal)
• Cultura organizacional y confianza
• Seguridad y salud
• Ritmo de trabajo
• Entorno social de trabajo
Modelos de APS:
Este modelo de complejidad creciente, y de historia clínica interconectada con el hospital puede generar un atractivo adicional. Falta evidencia empírica sobre cómo los diferentes modelos de APS podrían contribuir a aumentar el atractivo de la APS para los profesionales de la salud; sin embargo, existe evidencia para ciertos elementos de los modelos de APS, que incluyen: tipo de práctica, trabajo multidisciplinario, liderazgo clínico, integración de servicios y opciones y desarrollo de carrera. es sugestivo que variará según la edad del médico, la ubicación geográfica de la práctica y otros factores, por lo que es clave una buena comprensión de las preferencias de los profesionales de la salud. Las intervenciones pueden ser más efectivas si se combinan con medidas para mejorar las condiciones de trabajo (véase más arriba).
Planificación de la fuerza laboral:
Una fuerza laboral de APS más estable puede reducir las presiones laborales y, por lo tanto, contribuir a mejorar el atractivo de la APS. En Argentina no se cuenta con sistemas efectivos de planificación de la fuerza laboral.
Siempre que nos referimos a la fuerza laboral, al talento humano, debemos incorporar roles extendidos de enfermería, kinesiología, trabajador social, especialistas que concurran a los centros, donde también debe haber un reconocimiento, porque en el hospital la tarea se desempeña en otras condiciones. Los residentes deben tener presencia en esotos centros, para que tomen contacto con las patologías más frecuentes de la población y como se manejan están fuera de la internación.
Los factores intrínsecos juegan un papel importante en el atractivo de la atención primaria
El concepto de «atractivo» se compone de una serie de factores internos y externos. La evidencia sobre qué factores influyen en el atractivo general de la atención primaria se encontró principalmente para estudiantes de medicina y médicos de atención primaria. Especialmente los factores individuales, como la capacidad de brindar atención directa y a largo plazo al paciente, la orientación del paciente y el ambiente de trabajo, se consideraron importantes. Por otro lado, las condiciones de trabajo percibidas, una alta carga administrativa, la falta de apoyo entre pares y el bajo estatus y prestigio redujeron el atractivo de la atención primaria. Para aumentar el atractivo de la práctica general, los esfuerzos deben dirigirse en primer lugar a estos aspectos externos del (des)atractivo percibido, ya que prometen generar el mayor efecto.
La calidad del empleo es importante para el atractivo de la atención primaria
En cuanto al entorno laboral, el segundo objetivo importante en muchas intervenciones de contratación y retención, los elementos de calidad del empleo, como las oportunidades de desarrollo profesional, la colaboración interprofesional y la mejora del equilibrio entre la vida laboral y personal, parecen tener más impacto en términos de atractivo que los elementos de calidad del trabajo. como modelos de personal reestructurados, prácticas de barrio o combinación de habilidades. Especialmente el salario tiene un gran efecto, así como el equilibrio entre el trabajo y la vida personal. Este es un aspecto especialmente importante en vista de la feminización que se está produciendo en la atención primaria. Por lo tanto, mejorar las condiciones de trabajo en términos de compatibilidad familiar y la conciliación de la vida familiar y la vida profesional, por ejemplo, puede contribuir de forma importante a aumentar el atractivo de la práctica general.
Tipo de intervención
Características / ejemplos
Efectividad
Programas longitudinales
Una amplia variedad de intervenciones que incluyen colocaciones clínicas, incluida la introducción de cursos de APS en los planes de estudio convencionales; introducción de currículos especiales para la APS; y un mayor enfoque en la APS a través de, por ejemplo, rotaciones clínicas en sitios de atención primaria (rural) y talleres sobre APS [18]. La participación en estas intervenciones es voluntaria. Las intervenciones bajo esta categoría son las más utilizadas por las escuelas de medicina
Los programas longitudinales son la única intervención que se asocia consistentemente con una mayor proporción de estudiantes que eligen la APS [18]. Las intervenciones exitosas se caracterizan por diversos formatos de enseñanza [18]. Estos pueden incluir colocaciones clínicas, enseñanza médica tradicional, una comunidad de aprendizaje basada en pares que se reunía regularmente, un programa de mentores y un programa basado en objetivos de aprendizaje personales [31].
Pasantías obligatorias de atención primaria
Las pasantías en APS pueden variar en contenido y duración, desde un par de días hasta 12 semanas [18]. En Alemania, desde 2012, todos los estudiantes de medicina en su fase de estudio clínico deben completar una pasantía de APS de cuatro semanas para registrarse en la segunda parte del examen médico estatal [32]. En 2007, la Universidad de Berna en Suiza hizo obligatorio que todos los estudiantes de medicina participaran en una pasantía longitudinal e integrada en APS. A los estudiantes se les asigna un médico de cabecera que actúa como su mentor durante los primeros cuatro años de sus estudios. Pasan ocho medios días al año con su mentor de médico de cabecera en los primeros tres años de la escuela de medicina y tres semanas en el cuarto año [33].
Las pasantías generalmente resultan en un mayor interés en la APS entre los estudiantes, así como en actitudes más positivas; su efecto en la elección real de carrera es limitado. Por ejemplo, no se pudo encontrar tal efecto en Alemania [32] y Suiza [33]. Pfarrwaller et al. (2015) han encontrado que los estudios que evalúan los efectos de las pasantías son escasos y, cuando están disponibles, no se puede encontrar ninguna relación entre las pasantías y la elección final de carrera. Estos resultados no se ven afectados por el momento de la pasantía en el plan de estudios [18].
Optativas
Las asignaturas optativas de APS varían en su duración: algunas duran solo 3 días, mientras que otras duran hasta 8 semanas [18]. Las electivas generalmente incluyen alguna experiencia clínica en APS. También pueden implicar experiencia internacional.
Las electivas parecen tener solo un efecto moderado en las actitudes de los estudiantes hacia la APS, mientras que no se pudieron establecer efectos sobre la influencia en las decisiones profesionales reales [18]. Por ejemplo, no se pudieron establecer tales efectos entre los estudiantes alemanes que cursan una asignatura optativa de práctica familiar de 28 horas basada en la comunidad con tutoría individual en Alemania [34]. Sin embargo, la optativa tuvo una influencia positiva en las actitudes de los estudiantes de medicina hacia la práctica general. Se ha descubierto que los mentores individuales de los médicos de cabecera son uno de los aspectos más positivos de las asignaturas optativas de APS [35]. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que se requiere una cantidad significativa de personal para esto, y las escuelas de medicina deben analizar si tienen la capacidad de ofrecer esta oportunidad a todos los estudiantes de medicina que eligen la optativa. Finalmente, no hay evidencia concluyente de que los estudiantes de medicina que realizan asignaturas optativas médicas internacionales en entornos de escasos recursos tengan una mayor preferencia profesional por ejercer la APS en áreas desatendidas después de su regreso [36]. Esta relación potencial debe investigarse más a fondo.
Grupos de interés
Los grupos de interés ofrecen una variedad de actividades para estudiantes interesados en medicina familiar / APS, como lecturas de médicos de familia, boletines y conferencias [37].
Los grupos de interés generalmente despiertan interés en una carrera de APS, pero no hay evidencia de que influyan activamente en la elección de carrera [18].
Clínicas gratuitas dirigidas por estudiantes
Las clínicas dirigidas por estudiantes son un entorno común para que los estudiantes de medicina brinden voluntariamente APS a poblaciones desatendidas , así como para participar en la práctica interprofesional y colaborativa.
Las clínicas dirigidas por estudiantes parecen aumentar el interés de los estudiantes en la APS, pero sin influir en la elección de la especialidad [18].
Programas de residencia integrados
Los programas de residencia integrados combinan los requisitos del último año de la escuela de medicina y el primer año de residencia.
La residencia es un período de tiempo importante en términos de decisiones profesionales para convertirse en médico de cabecera [38]. Sin embargo, como hay muy poca evidencia sobre estos programas, no se pueden sacar conclusiones sobre su efectividad en términos de atraer realmente a los estudiantes de medicina a una elección de carrera en la APS [18].
Participación en la investigación de atención primaria
X
Hay poca evidencia disponible sobre su efectividad en términos de opciones de carrera de APS . Si bien la participación en la investigación de la APS conduce a habilidades extendidas, también parece conducir a una confirmación de las elecciones profesionales ya hechas en lugar de nuevos conocimientos [39].
Se necesita urgentemente más evidencia sobre el impacto de la variedad de intervenciones para aumentar el atractivo de la atención primaria, sobre todo los resultados longitudinales y los efectos que las diversas intervenciones tienen sobre las opiniones y preferencias de los trabajadores de la salud, pacientes y públicos en general, sobre la satisfacción laboral.
En conclusión, aunque existen diversas estrategias para motivar a las y los médicos a considerar la atención primaria como opción profesional, la evidencia sobre su impacto real sigue siendo limitada y fragmentaria. Trabajar con reconocimiento, en pos de una carrera, con incertidumbre menor, y un modelo de trabajo a tiempo casi completo, con interacción con la atención especializada hospitalaria, interactuando efectivamente sin barreras y con dependencias cruzadas.
La implementación de modelos como la atención ambulatoria progresiva nodal puede beneficiarse de las experiencias adquiridas en clínicas dirigidas por médicos generalistas, donde la colaboración interprofesional y el contacto directo con poblaciones desatendidas promueven el interés por la APS, aunque no necesariamente determinan elecciones de especialidad. En síntesis, la nueva atención ambulatoria progresiva nodal tiene potencial para integrar enfoques innovadores que respondan tanto a las necesidades formativas de las y los profesionales como a los desafíos de la atención primaria. Sin embargo, para consolidarse como modelo atractivo y efectivo, será fundamental invertir en el estudio de sus resultados a largo plazo y en la construcción de experiencias que conecten la teoría con la práctica real del sistema de salud.
La estructura de programas de residencia integrados aporta un marco flexible y adaptativo, alineado con la lógica nodal, facilitando la transición entre etapas formativas y permitiendo una visión más continua de la atención. Sin embargo, la escasa evidencia sobre su efecto real en la decisión de carrera indica la necesidad de investigar más a fondo cómo el modelo nodal podría influir en la motivación de nuevas generaciones.
La participación en investigación en atención primaria, aunque potencia habilidades transversales y la reafirmación de trayectorias profesionales, aún no demuestra impacto claro en la orientación de carrera hacia la APS. Para que la atención ambulatoria progresiva nodal sea atractiva, deberá vincularse a oportunidades de desarrollo profesional y a espacios de investigación que dialoguen con las necesidades reales del sistema y la comunidad.
Existe una urgencia por generar evidencia longitudinal sobre el impacto de las diversas intervenciones y modelos, incluida la atención ambulatoria progresiva nodal, especialmente en cuanto a su influencia sobre preferencias, satisfacción laboral y percepción tanto de profesionales como de pacientes y comunidades.
Es fundamental implementar investigaciones longitudinales y rigurosas que permitan comprender mejor cómo influyen estas intervenciones en la toma de decisiones de carrera, así como en la satisfacción personal y profesional de quienes eligen este camino. Solo a través de un análisis profundo y sostenido será posible diseñar políticas y programas realmente efectivos para fortalecer el atractivo de la atención primaria y garantizar la cobertura de las necesidades de salud de poblaciones desatendidas.
Conclusiones del documento
Reflexiones finales sobre la motivación y elección de la atención primaria
En conclusión, aunque existen diversas estrategias y modelos para incentivar a las y los profesionales de la salud a optar por la atención primaria, la evidencia sobre su efectividad es aún limitada y fragmentaria. La participación en investigación y la implementación de modelos innovadores, como la atención ambulatoria progresiva nodal y programas de residencia integrados, muestran potencial para enriquecer la formación y motivación, pero aún no demuestran un impacto claro en la elección de carrera hacia la APS.
Se destaca la urgencia de generar evidencia longitudinal y rigurosa que permita evaluar el efecto real de estas intervenciones, especialmente en términos de preferencias, satisfacción laboral, percepción profesional y comunitaria, y cobertura de necesidades de poblaciones desatendidas. Solo a través de investigaciones profundas y sostenidas será posible diseñar políticas y programas efectivos que fortalezcan el atractivo de la atención primaria, contribuyendo así a un sistema de salud más equitativo y eficiente.
Esta es la cuarta entrega de la serie atención primaria de la salud
La coordinación y la continuidad de la atención en la atención primaria de salud (APS) son esenciales para garantizar servicios sanitarios efectivos y centrados en las personas. El trabajo analiza tres niveles de coordinación:
Nivel individual: Se centra en la atención continua y personalizada a lo largo de la vida, la vinculación de servicios desde la prevención hasta la rehabilitación, y la integración de la atención en diferentes entornos, como el hogar y los hospitales. Una coordinación efectiva mejora la calidad, reduce hospitalizaciones y favorece la autogestión de quienes requieren atención para enfermedades crónicas o múltiples.
Nivel organizacional: Aborda la colaboración entre equipos interprofesionales y multidisciplinarios, la atención integrada entre proveedores y la continuidad informativa mediante el uso de registros electrónicos y comunicaciones eficientes. La cooperación y la formación profesional son vitales para la calidad y el acceso a los servicios.
Nivel sistémico: Involucra la coordinación multisectorial entre organismos gubernamentales, privados, ONG y comunidades. Incluye la planificación colaborativa, la gestión de recursos y el desarrollo de políticas para enfrentar los desafíos administrativos y estructurales en los sistemas de salud.
Las principales barreras identificadas son la fragmentación de servicios, la falta de comunicación eficiente, la deficiente gestión de información y la escasa cooperación interprofesional. El estudio subraya que fortalecer la coordinación, especialmente en países de ingresos bajos y medios, requiere investigación, formación y políticas orientadas a la integración de servicios y equipos multidisciplinarios.
Conclusión: La coordinación y continuidad de la atención en APS permite adaptar los servicios a las necesidades cambiantes de la población, mejorar la calidad en cada etapa de la vida y promover una atención más equitativa, eficiente e integrada.
Introducción
Comprender la continuidad y la coordinación de la atención es vital para brindar y utilizar la atención primaria de salud (APS) (la APS cubre el principio de equidad, intersectorialidad, participación comunitaria y atención asequible/apropiada) y la atención primaria (AP) (nivel primario de atención donde las personas hacen el primer contacto con los sistemas de prestación de atención médica). El concepto varía la continuidad de la atención, la coordinación, la integración, la atención centrada en el paciente, la atención continua, cohesiva y consistente para las enfermedades [ 1 ]. La coordinación de la atención garantiza que todos los proveedores y organizaciones involucradas en la atención médica brinden la atención correcta en el momento correcto, lo que implica un enfoque centrado en las personas y garantiza que los clientes estén debidamente informados de sus preferencias [ 2 , 3 ]. Este concepto también se refiere a los componentes de atención médica de varias fuentes, apoyos, pacientes, tipos de atención, niveles de servicio y dimensiones temporales [ 4 ] o perspectivas a nivel individual, organizacional o del sistema [ 5 , 6 ].
La coordinación de la atención garantiza una atención centrada en las personas, que abarca eventos sanitarios discretos que las personas experimentan como coherentes e interconectados a lo largo del tiempo, en consonancia con sus necesidades y preferencias de salud, aportando y satisfaciendo las necesidades de salud y garantizando una atención integrada [ 7 ]. Además, la coordinación de la atención se refiere a la atención interprofesional, la atención centrada en el paciente, el apoyo a la autogestión, la prevención, la detección, la atención primaria y el tratamiento de enfermedades [ 8 , 9 ]. Otras características de la coordinación de la atención sanitaria incluyen servicios multidisciplinarios, el establecimiento de relaciones cooperativas y continuas y la prestación de múltiples servicios sanitarios (p. ej., gestión de casos de todas las etapas de la enfermedad), especialmente para personas con múltiples morbilidades [ 7 , 10 ].
Además, la coordinación de la atención médica o la continuidad de la atención se pueden explicar como continuidad informativa (comunicación entre proveedores), relacional (relación proveedor-paciente, continuidad impulsada por el equipo) y continuidad de la gestión (actividades para sistemas y organizaciones de servicios) [ 11 , 12 ]. Esta coordinación de la atención informativa y relacional se produce a nivel individual y organizacional para la relación, la comunicación y la cooperación entre proveedores y usuarios [ 1 , 13 ]. El nivel de participación de las partes interesadas en la coordinación/continuidad de la atención depende de la relación jerárquica e interdependiente en el contexto del tiempo y el entorno de los sistemas de salud [ 6 ]. La coordinación de la atención dentro de la organización y los sistemas respalda la planificación y la gestión de los servicios de salud integrados al involucrar a equipos interdisciplinarios o interprofesionales [ 14 , 15 ]. La toma de decisiones compartida es esencial en la política, la práctica y la investigación que podrían influir en la salud pública integrada y la atención primaria centradas en las personas [ 7 ].
La literatura actual se centra en conceptos y estudios empíricos sobre la coordinación y la continuidad de la atención. Sin embargo, la síntesis sistemática de la evidencia disponible sobre coordinación de la atención es vital para identificar problemas, desafíos y enfoques para la prestación y el uso de los servicios de salud. No obstante, existen pocos estudios que hayan sintetizado la evidencia sobre la coordinación de la atención sanitaria en la APS y la atención primaria. Esta revisión sintetiza la evidencia sobre la coordinación de la atención en la prestación y el suministro de APS y atención primaria.
Coordinación de atención a nivel individual
En este nivel se incluyeron cuatro temas: atención continua, vinculación de servicios, atención a lo largo de la vida y coordinación de la atención en las dimensiones del lugar.
Atención continua
Ocho estudios informaron sobre la atención continua de APS o atención primaria. La continuidad de la atención es continua en el tiempo; implica la relación entre los trabajadores de la salud y los pacientes basada en la confianza, la lealtad y la constancia de un paciente individual. La coordinación de la atención es relacional y la continuidad del contacto, y la atención transfronteriza se registra de forma objetiva [ 63 , 65 ]. Los pacientes del grupo de alta continuidad de la atención respaldada por condiciones previas, la continuidad relacionada con el personal y los contactos de atención presentaron una mejora más notable en el papel funcional de la salud física, general, emocional y mental que la baja continuidad de la atención [ 68 , 73 ]. Se aprovecharon los sistemas, las lecciones y los recursos de atención crónica para apoyar a las personas VIH negativas con ENT crónicas [ 66 ]. La atención de las enfermedades crónicas (enfermedades pulmonares obstructivas crónicas y diabetes) encontró continuidad en la gestión clínica, como la distribución de la atención entre niveles y el acceso rápido y la derivación para reducir las futuras hospitalizaciones y los ingresos por complicaciones diabéticas a largo plazo [ 64 , 72 ]. Por el contrario, la baja continuidad de la atención también se asoció con un aumento de los días de internación y de los costos ambulatorios en las enfermedades cardiovasculares [ 70 ]. La mala continuidad de la atención aumentó la probabilidad de ingreso hospitalario [ 64 ].
Vinculación de servicios desde la prevención hasta la rehabilitación
Catorce estudios incluyeron la vinculación de servicios en APS y servicios de atención primaria. La vinculación de una amplia gama de servicios mejoró la continuidad de la atención. Por ejemplo, se necesitaba una gama de servicios según la progresión de la enfermedad con énfasis en esfuerzos de atención coordinados (prevención, detección, tratamiento y servicios de rehabilitación) [ 33 , 46 ]. Dichas vinculaciones de servicios se encontraron efectivas para reducir la carga clínica, reforzando el papel de los proveedores de atención en la prestación de atención de prevención, detección y tratamiento de enfermedades [ 48 ]. No obstante, los estudios sugirieron una alta interrupción de la cobertura de servicios de salud en el continuo de atención (promoción de la salud, acceso a servicios, detección de casos en tiempo real, tratamiento), lo que influye en la optimización de los servicios y el cierre de brechas [ 42 , 67 ].
La vinculación de servicios, junto con la progresión de la enfermedad, fue fundamental para brindar servicios de salud a personas con comorbilidades. Los pacientes con múltiples afecciones crónicas requieren una evaluación, atención integral, apoyo para la autogestión, vinculación con recursos comunitarios, monitoreo y seguimiento [ 30 , 49 ]. Por ejemplo, las personas mayores que viven con VIH requerían tratamiento para múltiples enfermedades, ya que eran un riesgo de progresión rápida de la enfermedad y complicaciones de las ENT (p. ej., hipertensión, diabetes y cánceres) [ 66 ]. Se encontró que la delegación de responsabilidades de los médicos generales a personal de salud calificado y equipos de práctica con una amplia gama de tareas y su despliegue apoyaban las tareas de coordinación y los deberes sociales y legales [ 30 , 49 ].
Las estrategias exitosas relacionadas con el proveedor para vincular servicios en la coordinación de la atención incluyeron una mayor frecuencia de citas (regulares, a pedido, híbridas), acceso a registros (acceso completo o filtrado), modos de atención (presencial, digital, telefónica), asesoramiento (teléfono, basado en la web) y prácticas de atención [ 30 , 62 ]. Además, la autogestión/autocuidado por parte de los usuarios del servicio mejoró la coordinación de la atención de una variedad de servicios [ 25 , 37 ].
Los desafíos de los vínculos de servicios en la coordinación de la atención fueron la atención fragmentada, la falta de cooperación de los proveedores, la concienciación/alfabetización sanitaria inadecuada sobre los problemas de salud y la atención, la falta de acceso, el registro de quejas, la programación de visitas de seguimiento, incluidas las derivaciones por escrito, y la información aclaratoria sobre los servicios de derivación [ 54 , 58 ]. La vinculación de los servicios preventivos y de tratamiento en la multimorbilidad se vio influenciada por los roles de los proveedores, el comportamiento de salud de los pacientes y la cooperación dentro del complejo sistema de atención [ 25 , 31 , 49 ].
Atención a lo largo de la vida
Cinco estudios informaron la coordinación de la atención a lo largo de las perspectivas del curso de vida. La coordinación de la atención médica a lo largo del curso de vida implica las necesidades de atención médica y su prestación desde la concepción hasta la muerte. Las condiciones de salud y la progresión de la enfermedad no siguen un camino lineal a lo largo del curso de vida. En cambio, los servicios de salud requieren de acuerdo con las condiciones de salud a lo largo del curso de vida. Las mediciones de las experiencias de los pacientes con diferentes tipos de atención proporcionaron continuidad de la atención y tuvieron un indicador prometedor de la calidad de la atención para cambiar la salud calificada por el paciente [ 46 ]. En Nepal, hubo una baja finalización (41%) de la atención de maternidad en el período prenatal a posnatal, con una alta interrupción alrededor del parto y entre mujeres de etnias desfavorecidas, bajo nivel de riqueza, analfabetas y áreas remotas [ 78 ]. Los factores influyentes de la mala coordinación de la atención incluyeron la disponibilidad insuficiente de información, los largos tiempos de espera, los roles poco claros, las derivaciones inadecuadas y la rotación de personal [ 69 , 72 ]. En el tratamiento de la hipertensión, la interrupción en una cascada de atención se vio influenciada por la desinformación, los protocolos ambiguos y la capacidad de prestación limitada [ 76 ].
Coordinación de la atención en todas las dimensiones del lugar (desde el hogar hasta los hospitales)
Nueve estudios incluyeron la coordinación de la atención de APS y la dimensión de los servicios de atención primaria en el lugar. La prestación de atención médica depende de los entornos, desde el hogar hasta los hospitales. Por ejemplo, se pueden brindar intervenciones de promoción y prevención a la familia y la comunidad. Si bien el primer nivel de atención (a menudo denominado atención primaria) está disponible en los centros de salud periféricos (por ejemplo, los puestos de salud), la atención secundaria y terciaria está disponible en los hospitales. La coordinación de la atención se correlacionó positivamente con los elementos de la evaluación del hogar médico centrados en el paciente, como el proceso de derivación o transición, las conexiones para apoyar el intercambio de información y la coherencia de los médicos y las necesidades de salud [ 29 , 74 ]. Además, los recordatorios en el punto de entrega y el apoyo a la toma de decisiones han facilitado la coordinación del asesoramiento sobre comportamientos de salud para pacientes de atención primaria [ 25 ].
En Brasil, la APS (como primer contacto de preferencia) enfrentó una fuerte competencia de los servicios ambulatorios y de emergencia de hospitales fuera de la red [ 36 ]. La colaboración de las enfermeras en hospitales y entornos de APS fue una parte integral del trabajo de las enfermeras; los pacientes ingresados en el hospital experimentaron una alta continuidad de la atención [ 34 , 68 ].
En un hospital, los desafíos fueron las dificultades para obtener servicios de salud, citas de seguimiento oportunas para egresos fuera del horario laboral o en fines de semana, falta de conocimiento sobre la hospitalización, no tener registros hospitalarios para citas posteriores a la hospitalización, dificultad para localizar información en los resúmenes de egreso, sentirse infravalorado cuando los hospitalistas realizaron cambios en la medicación sin involucrar a los proveedores [ 33 ]. Los factores que influyeron en la discontinuidad de la atención de maternidad y la calidad de vida incluyeron el sistema deficiente de contrarreferencia, la comunicación, la falta de respeto y la falta de empoderamiento [ 36 , 54 , 68 , 79 ].
Coordinación de la atención a nivel de la organización
Cinco temas de este nivel incluyen la atención interprofesional, la atención sanitaria integrada, la atención multidisciplinaria, la atención comunitaria y la información para la coordinación de la atención. En este nivel, la coordinación de la atención se refiere a la prestación de servicios a través de los proveedores y la comunidad.
Atención interprofesional
Veinte estudios informaron sobre la atención interprofesional de los servicios de APS y atención primaria. La experiencia de trabajo en equipo y la colaboración interprofesional de los profesionales sanitarios fueron vitales para la prestación de servicios de APS [ 28 ]. Los factores organizativos para la atención por parte de equipos interprofesionales incluyeron atributos para evaluar el nivel de colaboración dentro de los equipos y redes para buenas prácticas [ 27 ]. Además, la coordinación de las prácticas interprofesionales entre los proveedores (p. ej., coordinación entre farmacéuticos, médicos generales y enfermeras) mejoró el trabajo en equipo en la prestación de servicios de salud [ 39 , 40 , 52 ]. Por ejemplo, en Australia, la dinámica de equipo de los médicos generales y farmacéuticos articuló las relaciones profesionales en atención primaria y destacó un camino hacia prácticas más colaborativas [ 26 ]. Además, los acuerdos de equipos multidisciplinarios sobre los roles y responsabilidades de los proveedores se estimularon en los programas de prevención de caídas [ 59 ].
La atención colaborativa interprofesional garantizó una atención coordinada que abordaba problemas predecibles, lo que hacía que los pacientes estuvieran más seguros en los hospitales para obtener mejores resultados [ 34 , 43 ]. Los profesionales de la salud aliados que trabajaban cerca de profesionales de la salud de otras profesiones (médicos y enfermeras) interactuaban regularmente con los pacientes hospitalizados para mejorar la satisfacción y los resultados [ 39 , 57 ]. Las prácticas interprofesionales en APS enfatizaron los beneficios de los servicios de salud ocupacional al desarrollar herramientas o pautas para una implementación exitosa [ 55 , 56 , 61 ]. En los Países Bajos, los proveedores de atención de maternidad, como las interacciones de las parteras con los médicos y sus relaciones interprofesionales, mejoraron la atención primaria en las áreas urbanas [ 41 ]. Las oportunidades para la comunicación y las relaciones frecuentes, la interacción clínica, el reconocimiento de las habilidades de otros profesionales, la capacitación y la derivación fueron esenciales para la comunicación interprofesional [ 25 , 33 , 56 , 57 ]. Las estrategias de coordinación de la atención multidisciplinaria incluyeron la organización de la atención a partir del modelo (local, híbrido, nacional) o la participación de la atención (colaboración entre muchos o todos los individuos, colaboración entre algunos individuos), factores interpersonales (por ejemplo, diferencias de idioma, conocerse entre sí, confianza y respeto), factores relacionados con el profesionalismo (por ejemplo, competencias individuales, motivación), internos (por ejemplo, estructura, composición) y visión compartida [ 37 , 62 ].
En España, se fomenta la colaboración entre enfermeras y médicos generales y se ofrecen incentivos para mejorar el trabajo en equipo [ 38 ]. Además, la comunicación informal entre proveedores y usuarios de atención de maternidad (conversación y trabajo, charla informal y humor, trabajo más allá de las palabras, familiaridad, uso de la vista, el tacto, el sonido y los gestos no verbales) resultó eficaz para proporcionar y prestar servicios de salud [ 53 ].
Conocimiento deficiente sobre la disponibilidad de servicios, tiempo y capacitación, falta de roles claros, temores relacionados con la identidad profesional y mala comunicación, mala comprensión de los desafíos de los contextos que parecen conducir a una confianza mutua débil, falta de cooperación, una colaboración deficiente que incluye la falta de acuerdos con los farmacéuticos, coordinación y comunicación limitadas [ 56 , 59 , 61 ]. Las asociaciones limitadas con farmacéuticos comunitarios y profesionales aliados en la prevención de lesiones por caídas influyeron en el conocimiento limitado de los medicamentos y el papel potencial de los farmacéuticos [ 59 ]. Además, en algunos casos, las estructuras de poder convencionales entre profesiones obstaculizan el trabajo en equipo y la colaboración interprofesional entre los proveedores de atención [ 38 , 40 ].
Atención sanitaria integrada
Nueve estudios informaron la coordinación de la atención como atención sanitaria integrada. En salud pública y atención primaria, el acceso a la colaboración en la atención centrada en la persona y basada en la población tuvo roles complementarios en la integración clínica, la coordinación y las conexiones de los pacientes con las organizaciones comunitarias [ 28 , 77 ]. Las dimensiones de la atención integrada que mejoraron la continuidad de la atención calificada por el paciente para problemas complejos incluyeron una mejor comprensión de las complejas interrelaciones e interacciones de las funciones de salud pública en atención primaria, la comunicación y las relaciones [ 28 , 44 , 46 , 48 ]. Los impulsores de la atención primaria colaborativa e integrada incluyeron las comunicaciones, la comprensión conjunta, la evaluación de riesgos, el seguimiento y el rastreo, la organización y la priorización de riesgos e intervenciones, y la operacionalización en entornos clínicos [ 32 , 52 , 75 ].
El uso de mHealth (factores de riesgo y tratamiento) fue una atención integrada eficaz, como en el desarrollo de indicadores de competencia y propósitos y beneficios dentro del alcance de la continuidad de la atención [ 80 ]. Un enfoque integrado de atención primaria orientada a la comunidad aumentó la atención del embarazo en el hogar; sin embargo, los desafíos de movilizar al equipo de extensión basado en la sala fueron la falta de residencia de la paciente o identificación personal [ 75 ].
Servicios multidisciplinarios
Un total de 18 estudios describieron la coordinación de la atención mediante la prestación de servicios multidisciplinarios. La coordinación de múltiples servicios, prestada desde la atención primaria multidisciplinaria, se denominó coubicación dentro del mismo espacio físico y ofreció oportunidades para la colaboración interprofesional [ 25 , 33 , 56 , 57 ]. La combinación de habilidades y la delegación de tareas mediante la colaboración interdisciplinaria mejoraron la formación de los profesionales sanitarios, la adaptación de la fuerza laboral, la estructura ocupacional y la combinación de habilidades en la atención primaria [ 25 , 27 , 37 ].
Las fuerzas de trabajo multidisciplinarias llenan los vacíos en los servicios interdisciplinarios en el punto de prestación del servicio. La evidencia reveló la coordinación de la atención al garantizar servicios multidisciplinarios; por ejemplo, en Pakistán, la estructura de salud primaria existente proporcionó una base para brindar múltiples beneficios y mantener la continuidad de la atención [ 54 ], mientras que en Eslovenia, una colaboración entre médicos generales y enfermeras, su organización en unidades de atención separadas (funciones orientadas a casos) ofreció enfermeras de práctica avanzada integradas en la práctica general, una visión compartida de la atención preventiva y actitudes fortalecidas hacia la atención orientada al equipo [ 38 ]. Las acciones de colaboración de médicos y enfermeras contribuyeron positivamente a los resultados de los pacientes; las parteras con más experiencia laboral estaban satisfechas con su colaboración con los médicos generales [ 39 , 41 ]. La colaboración de pediatras y socios comunitarios aprovechó sus fortalezas y su visión compartida para mejorar las familias saludables y el bienestar de los niños en riesgo [ 32 ]. Las interacciones y la atención en equipo de proveedores de atención no médicos (por ejemplo, parteras) en centros de salud establecidos generaron una mayor satisfacción en la colaboración en el continuo de atención, abarcando el rol autónomo de las enfermeras en el proceso de atención y reduciendo los desacuerdos profesionales [ 38 , 41 ].
La implementación de las funciones básicas de coordinación de la atención incluyó soluciones a nivel de sistema fáciles de usar, indicaciones automatizadas y herramientas de apoyo a la toma de decisiones, capacitación del personal sanitario, integración de registros médicos electrónicos, revisiones de datos y casos, métodos de mejora de la calidad y uso innovador del espacio clínico, que fueron componentes esenciales en diferentes entornos clínicos [ 25 , 32 , 37 , 42 ]. Además, los elementos de coordinación de la atención para la seguridad del paciente en entornos de atención primaria incluyeron el apoyo a los pacientes (p. ej., proceso de derivación o transición), la creación de conexiones para apoyar el intercambio de información, una cultura de responsabilidad y dinámica de equipo, precursores (oportunidad de participar, conocimiento y objetivos compartidos), elementos (competencia, conciencia y comprensión de los roles laborales y la interacción) y resultados (eventos o comportamientos como consecuencias de la colaboración de los proveedores en las instalaciones) [ 29 , 33 , 34 , 43 ].
Las barreras para la atención multidisciplinaria incluyeron falta de tiempo, dificultad para llegar a otros médicos, falta de relaciones personales con otros médicos, falta de información y bucles de retroalimentación, discrepancias en la lista de medicamentos, falta de claridad en la responsabilidad y autonomía, relación, motivación y recursos, y el costo potencial de la atención sin reciprocidad [ 33 , 51 ]. Además, el desajuste y las relaciones de los proveedores obstaculizaron la coordinación de la atención multidisciplinaria (por ejemplo, médicos generales y farmacéuticos, grupos profesionales), disputas, poder centrado en el médico, daño a la atención compartida, resistencia a la colaboración interprofesional basada en relaciones de conocimiento-poder y falta de conocimiento sobre la interferencia interprofesional [ 26 , 60 ]. Por ejemplo, los efectos y resultados de la coordinación frágil en la APS pediátrica en Brasil fueron divergencias de las unidades de salud en la organización de la atención, demoras que obstruyeron el acceso a las tecnologías y ausencia de comunicación efectiva y falta de transporte médico [ 31 ].
Continuidad de la atención comunitaria
Seis estudios explicaron la continuidad de la atención comunitaria de los servicios de APS y atención primaria. Varios factores comunitarios pueden influir en la coordinación de la atención en los servicios de APS. El Modelo de Salud de Colaboración Comunitaria con una amplia variación en los factores de relación (por ejemplo, características fundamentales) promovió la sostenibilidad o la innovación [ 45 ]. En Australia, los enfoques colaborativos de las organizaciones comunitarias indígenas agilizaron la prestación de atención flexible, los procesos de atención y apoyo centrados en el paciente, la comunicación oportuna y el intercambio de información [ 50 ]. Dichos enfoques de participación comunitaria mejoraron la alfabetización de la fuerza laboral de salud, la planificación urbana para la mejora de la continuidad, la coordinación de la atención de atención primaria y los servicios hospitalarios (servicio y tratamiento de APS) [ 50 , 55 ]. En Nigeria, la decisión del comité del centro de salud implicó la coordinación para coproducir servicios de salud formales, la facilitación de derivaciones de proveedores informales a formales y la reducción de la cuota de mercado controlada mediante la regulación de los proveedores informales, haciendo que los proveedores formales sean competitivos y aprovechando la autoridad y los recursos disponibles dentro de su comunidad [ 35 ].
En Malasia, los factores comunitarios de continuidad de la atención incluyen comportamientos colaborativos, motivación hacia un objetivo o valor común, autonomía, relación (por ejemplo, confiar, comprender y preocuparse por el otro), recursos (por ejemplo, competencia, tiempo, recursos físicos y oportunidades) y motivación para la colaboración (sopesar los costos personales versus los beneficios de actuar en colaboración) pacientes [ 51 ]. Sin embargo, la comunicación ineficiente con los proveedores de atención médica, un proceso lento y vacilante de cambio institucional con una decisión de hacer o comprar, y los esfuerzos impidieron el acceso de los pacientes a la atención y los resultados [ 35 , 49 , 51 ].
Continuidad informativa
Hubo 12 estudios que analizaron la continuidad de la información de la atención para brindar servicios de APS. Los canales de comunicación efectivos y una estructura formal para la toma de decisiones de apoyo a las funciones fueron estrategias para rediseñar el plan de contingencia y las acciones estratégicas. La información compartida redujo la repetición innecesaria y permitió a los profesionales sanitarios acceder a los registros de atención [ 69 ]. El sistema electrónico de monitoreo y evaluación implementó y completó varias modificaciones para acomodar y aumentar la participación de los usuarios en el cuidado personal en lugar de la disponibilidad pasiva de información [ 67 , 79 ]. La accesibilidad y la continuidad de las intervenciones de intercambio de información de salud para acceder a varios sistemas de datos e información del paciente (por ejemplo, vigilancia, registros médicos electrónicos, laboratorio y facturación) se centraron en mejorar la vinculación y la retención, la calidad y la eficiencia de la atención [ 67 , 69 ]. El acceso directo a la tecnología de la comunicación y la incorporación de contingencias tecnológicas en la supervisión y la redefinición de la información clínica mejoraron el intercambio de información, los registros médicos electrónicos compartidos, la sensibilidad social y la autorreflexión, y los criterios de derivación hacia la atención primaria y la atención al paciente [ 33 , 37 , 46 , 53 , 59 , 71 ]. Las enfermedades crónicas como el tratamiento del cáncer requieren continuidad de la información (transferida entre niveles mediante mecanismos de comunicación) y continuidad de las relaciones (pacientes de redes), especialmente en poblaciones marginadas [ 50 , 72 ].
No obstante, hubo niveles bajos de continuidad informativa insuficientes para condiciones complejas, incluyendo la transferencia y la coherencia de la atención que influyeron en las relaciones continuas entre paciente y médico [ 69 , 74 ]. Además, la propiedad y la confidencialidad de los datos también obstaculizaron el intercambio de información y la capacidad de respuesta asociada [ 69 ].
Coordinación de la atención a nivel del sistema
El tema a nivel de sistema fue: coordinación multisectorial de la atención dentro y fuera de los sistemas de salud . De 56 estudios, la coordinación multisectorial de la atención se describió en 23. En este nivel, la coordinación de la atención se refiere a la organización de sistemas y servicios que incorpora la coordinación dentro de los departamentos técnicos de las organizaciones (acuerdos para servicios de salud) y departamentos de apoyo (p. ej., finanzas, administración, logística), y que emplea a actores multisectoriales y actores clave dentro y fuera de las organizaciones y sistemas.
La coordinación de la atención a nivel de sistema es esencial para la gestión de los servicios de salud (garantizar los insumos y facilitar los procesos) con miras a la prestación de servicios. La coordinación multisectorial para la gestión de los servicios de salud se basó en una filosofía compartida, consideraciones financieras, estrategias de liderazgo, poder y jerarquía [ 42 , 57 ]. Diversos sectores participaron a nivel de gestión para la planificación y financiación colaborativas de políticas sanitarias, la participación comunitaria, la participación del sector privado (para brindar atención especializada), el desarrollo de la fuerza laboral sanitaria y la transformación del sistema en todos los servicios y entornos [ 36 , 50 , 55 , 63 ].
La integración de sistemas de nivel superior (gobiernos, ONG, donantes y agencias internacionales) se dedicó al rediseño de reembolsos, la mejora de los sistemas de datos y la capacidad de compartir hacia recursos de cooperación [ 28 , 45 , 61 ]. Además, a nivel comunitario, el comité de salud mejoró la coordinación sectorial para la autoridad y los recursos de los gobiernos y las agencias de apoyo [ 35 ]. Además, los esfuerzos de colaboración dentro del sistema de salud para la coordinación de la atención incluyeron la planificación de las necesidades de capacitación sistémica y de atención médica, la creación de un sistema de salud resiliente para anticipar y adaptarse a situaciones adversas, la ampliación de la detección a través de caravanas de salud, el cambio de tareas y la introducción de ayudas laborales para los proveedores [ 76 , 77 , 79 ]. Además, la coordinación y colaboración con otros sectores en salud mejoraron la visión compartida, la defensa de políticas de salud pública, la movilización de organizaciones religiosas, los planes desarrollados en conjunto para la implementación y evaluación, la alineación de recursos, las estructuras y los incentivos financieros [ 32 , 38 ]. Liderazgo, apoyo administrativo, responsabilidad de coordinación, rendición de cuentas, construcción de relaciones con los cuidadores y factores externos (por ejemplo, cultura, jerarquía, regulaciones, finanzas y tecnología de comunicación) [ 29 , 34 , 37 , 62 ].
La colaboración multisectorial mejoró los recursos para la capacidad organizacional, la planificación colaborativa, la gobernanza de apoyo y la legislación de salud pública para abordar los determinantes sociales de la salud al ordenar el papel de los gobiernos locales e institucionalizar los servicios de APS [ 36 , 47 ]. Implementar y mantener la colaboración entre socios y líderes organizacionales necesarios para identificar prioridades compartidas, reflexión y adaptación conjuntas, decisiones compartidas, lograr beneficios tangibles, realización de relaciones sostenidas, estructuras claramente definidas, visiones compartidas de la atención, desarrollo de equipos, uso óptimo de recursos y enfoques colaborativos para programas y servicios [ 32 , 38 , 44 , 45 ].
Los desafíos a nivel de sistema (administrativos, organizacionales, estructurales y relacionales), la falta de medidas estandarizadas y datos administrativos obstaculizaron la capacidad de los proveedores de salud para garantizar la continuidad de la atención [ 40 , 49 , 63 ]. Por ejemplo, en Brasil, los atributos esenciales que influyeron en la coordinación de la atención fueron la fragmentación de la red regional, los problemas inherentes a la APS y la poca capacidad de coordinación [ 36 ]. En Australia, los gobiernos locales de Medicare y las redes de atención primaria de salud informaron sobre tiempo y apoyo financiero limitados para la cooperación con el gobierno local debido a la capacidad colaborativa inadecuada de las organizaciones locales para abordar los problemas [ 47 ].
Discusión
Esta revisión exploratoria identificó la coordinación de la atención médica a nivel individual, organizacional y sistémico. La coordinación de la atención en los servicios de salud es fundamental para proporcionar atención continua en las distintas etapas de las afecciones de salud durante la vida y en diversos entornos, con el propósito de ofrecer una amplia gama de servicios médicos. La coordinación organizacional de la atención incluye servicios interprofesionales y multidisciplinarios, continuidad de la atención comunitaria, intercambio de información y atención médica integrada (salud pública y atención primaria). A nivel sistémico, la coordinación implica la colaboración entre múltiples sectores internos y externos para organizar y generar servicios de salud de manera eficiente.
La coordinación de la atención a nivel individual se centra en personas con necesidades de salud particulares a lo largo del ciclo vital y lugares donde es necesaria la integración de diversos niveles de servicios, como la atención preventiva y la rehabilitación. El modelo individual puede fortalecer la red de atención primaria mediante la creación de vínculos con proveedores, apoyando a pacientes y facilitando el desarrollo y evaluación de modelos existentes y nuevos según las necesidades de salud, los contextos y las perspectivas de ciclo vital [29, 62]. Por ejemplo, las intervenciones de promoción como modificaciones del estilo de vida pueden contribuir al bienestar, mientras que las intervenciones de cribado permiten identificar poblaciones de alto riesgo y realizar diagnósticos tempranos [7]. La coordinación vincula varios servicios desde la prevención hasta el tratamiento [30], abarcando la detección, el tratamiento y la rehabilitación en diferentes entornos [42]. Los servicios preventivos pueden prestarse en el hogar, mientras que los de cribado suelen realizarse a nivel comunitario y los tratamientos en instituciones [12, 54, 81]. La integración de servicios en todos los entornos facilita la atención de las necesidades del paciente y su familia, optimizando la eficiencia y mejorando las prácticas asistenciales [82].
La coordinación organizacional requiere la colaboración entre proveedores y servicios multidisciplinarios, lo cual resulta esencial para lograr una atención integrada en salud pública y atención primaria. La formación profesional y la competencia cultural son relevantes para la cooperación entre servicios nuevos y ya existentes [27, 44, 53]. El personal de atención primaria puede incidir positivamente en el acceso y calidad de los servicios de salud [55]. El diseño de rutas de atención en hospitales ha promovido el uso de estructuras establecidas y nuevas, así como el monitoreo de datos [83].
Los sistemas y modelos actuales de atención en salud priorizan el tratamiento de enfermedades, con menor énfasis en la promoción y prevención. Estos enfoques centrados en patologías no satisfacen las necesidades individuales y colectivas; es necesario incorporar servicios integrados y centrados en las personas para responder a los cambios epidemiológicos y demográficos. Niños y jóvenes con necesidades especiales requieren la interacción de múltiples sistemas, profesionales y familias [82].
La provisión de servicios multidisciplinarios mediante colaboración interprofesional puede atender la carga variable de enfermedades y necesidades emergentes de la población, integrando intervenciones de salud pública [84]. Asimismo, los avances tecnológicos pueden facilitar la transformación de la atención primaria para llegar a poblaciones vulnerables [84]. Por ejemplo, los equipos interdisciplinarios ofrecen diversas opciones en emergencias de salud pública, garantizando el control de infecciones, coordinación, tratamiento clínico y estrategias de comunicación [85]. Los trabajadores comunitarios pueden aportar recursos centrados en el paciente y apoyar la equidad y el coste-eficiencia [86].
La gestión de la continuidad de la atención es más adecuada cuando existe coordinación relacional entre proveedores multidisciplinarios e integración organizativa, adaptándose a la capacidad local [69].
Dentro del sistema sanitario, la coordinación de departamentos y unidades organizacionales resulta esencial para la prestación de servicios. Áreas administrativas, financieras y logísticas desempeñan roles claves en el soporte y coordinación de la atención médica. Además, la participación de múltiples partes interesadas impacta indirectamente en los servicios. La colaboración entre sectores (de salud y no salud) y actores (gubernamentales, privados, ONG) resulta central para la movilización de recursos, planificación y gobernanza [47, 48, 55]. La coordinación interorganizacional sugiere que el alineamiento de dominios mejora la prestación de la atención médica [87].
Este estudio aporta perspectivas sobre la coordinación de la atención en distintos niveles: conceptualiza los servicios y proveedores en tres niveles, adapta la prestación a las condiciones de salud, señala la importancia de la colaboración interpersonal y multidisciplinaria, y destaca la gestión de la continuidad dentro y fuera del sistema de salud [69]. La coordinación de la atención es ampliamente discutida en países de altos ingresos, con énfasis en atención primaria y hospitalaria; sin embargo, también es relevante investigar este tema en países de ingresos bajos y medios para desarrollar estrategias y políticas informadas.
El estudio presenta algunas limitaciones: no se realizó evaluación de calidad de los estudios incluidos, ni se consideraron publicaciones en otros idiomas aparte del inglés. El objetivo fue sintetizar la evidencia, no calificarla. Los hallazgos pueden ser útiles para guiar investigación, políticas y programas orientados a mejorar la coordinación en atención primaria. Se realizó una síntesis temática sobre servicios coordinados de atención para responder a la pregunta de investigación, aunque pueden faltar aspectos específicos de cada país o grupo poblacional. Futuras investigaciones podrían centrarse en componentes específicos de la coordinación (como el enfoque del curso de vida), o en la coordinación a nivel organizacional considerando poblaciones, condiciones o intervenciones concretas.
Conclusiones
La coordinación de la atención involucra a los proveedores de servicios de salud a lo largo del curso de la enfermedad, considerando las trayectorias de vida y los diferentes niveles asistenciales, desde el entorno familiar hasta los centros de atención. La coordinación y continuidad de la atención se conceptualiza desde el uso de servicios, la atención específica para ciertas condiciones de salud, la prestación colaborativa entre múltiples profesionales o servicios, y la gestión coordinada con departamentos no sanitarios y demás partes interesadas dentro y fuera del sistema de salud. Existen diversos factores que afectan la coordinación de la atención en los niveles individual (servicios o usuarios), organizacional (entornos asistenciales con equipos interdisciplinarios) y sistémico (donde interactúan organizaciones y sectores). Los sistemas de salud destinan esfuerzos significativos a garantizar la coordinación de la atención, ajustando los tipos de intervenciones según las necesidades en cada etapa de la enfermedad y promoviendo la interacción entre profesionales multidisciplinarios, diversas partes interesadas y sectores técnicos y de apoyo. Asimismo, es fundamental fortalecer la investigación y la práctica sobre coordinación de la atención, especialmente en países de ingresos bajos y medios, con especial énfasis en los sistemas de atención primaria de salud.
La telemedicina ha cobrado una relevancia creciente en la atención primaria de salud a nivel mundial, destacándose por ser segura, práctica y rentable. Su adopción ha transformado la forma en que se prestan los servicios de medicina familiar, facilitando el acceso de comunidades remotas y optimizando recursos. El objetivo de este estudio es analizar cómo se emplea la telemedicina en la medicina familiar, identificando sus principales aplicaciones, beneficios, desventajas y los requerimientos de infraestructura necesarios para una implementación exitosa.
Métodos
La revisión se llevó a cabo en 2024, siguiendo el marco metodológico de cinco pasos de Arksey y O’Malley. Se realizaron búsquedas en bases científicas como Web of Science, PubMed y Scopus, utilizando términos como telemedicina, telesalud, atención virtual, teleconsulta, médico de familia y medicina familiar, centrándose en publicaciones entre 2015 y 2024. Finalmente, se analizaron 37 artículos relevantes.
Resultados
Ámbitos de aplicación
La telemedicina en medicina familiar se utiliza principalmente en prevención, tratamiento, monitorización y control, y consulta o administración. El 44% de los casos corresponde al tratamiento, el 32% a monitorización y control, el 15% a consulta y administración, y el 9% a prevención. En prevención, es clave para la educación sanitaria, detección precoz y programas de promoción de la salud. En tratamiento, abarca tanto enfermedades agudas como crónicas, incluyendo la atención de afecciones mentales y la gestión de enfermedades crónicas. En monitorización y control, destaca el seguimiento de pacientes con diabetes y otras enfermedades crónicas, así como la supervisión de la adherencia al tratamiento y el control prenatal. Finalmente, en el ámbito de la consulta y administración, la telemedicina apoya la orientación en planificación familiar, el asesoramiento parental y la emisión de certificados médicos.
Ventajas
Las principales ventajas identificadas son:
Mejor acceso para pacientes, especialmente en zonas rurales o con limitaciones de movilidad.
Comodidad para pacientes y profesionales, gracias a la flexibilidad horaria y la reducción de traslados.
Mayor seguridad, sobre todo frente a riesgos infecciosos.
Mejora de la relación médico-paciente, con oportunidades para la educación sanitaria y la participación de familiares en la atención.
Reducción de costos y tiempos de espera.
Mayor eficiencia en la gestión y en la organización del trabajo clínico.
Desventajas
Entre los principales desafíos se encuentran:
Imposibilidad de realizar exploraciones físicas completas, lo que puede dificultar diagnósticos y tratamientos.
Barreras comunicativas, como dificultades de lenguaje, audición y ausencia de comunicación no verbal.
Baja alfabetización digital tanto en pacientes como en profesionales.
Preocupaciones sobre la privacidad y seguridad de los datos del paciente.
Limitado acceso a dispositivos y a conexiones de Internet adecuadas, especialmente en sectores vulnerables.
Carga administrativa adicional y riesgo de fatiga profesional.
Infraestructura necesaria
Para la implementación efectiva de la telemedicina, se requiere:
Tecnologías de la información y comunicación confiables y accesibles.
Dispositivos adecuados para pacientes y personal médico.
Soporte técnico constante y capacitación específica para el uso de las plataformas.
Directrices y protocolos claros para la práctica clínica virtual.
Iniciativas para mejorar la alfabetización digital en todos los usuarios.
Marcos legales y de privacidad robustos que protejan la confidencialidad de la información.
Discusión y conclusiones
La telemedicina tiene el potencial de transformar la atención en la medicina familiar, permitiendo mejorar el acceso, la continuidad y la calidad de la atención, además de optimizar recursos y reducir costos. Sin embargo, para aprovechar plenamente estos beneficios, es indispensable invertir en infraestructura tecnológica, capacitación, mejora de la alfabetización digital y desarrollo normativo. Solo así podrá garantizarse una atención segura, equitativa y eficiente a través de la telemedicina en el entorno de la medicina familiar.
The use of telemedicine in family medicine: a scoping review
La telemedicina cobra cada vez mayor importancia en la atención primaria de salud a nivel mundial. Se reconoce como segura, práctica y rentable. El objetivo de este estudio es explorar el uso de la telemedicina en los servicios de medicina familiar, centrándose en identificar sus áreas de aplicación, ventajas, desventajas y la infraestructura necesaria para una implementación eficaz de esta tecnología.
Métodos
Esta revisión exploratoria se realizó en 2024 utilizando el marco de 5 pasos de Arksey y O’Malley. Se realizaron búsquedas exhaustivas en las bases de datos Web of Science, PubMed y Scopus, utilizando palabras clave como telemedicina, telesalud, atención virtual, teleconsulta, médico de familia y medicina familiar. La búsqueda se limitó a publicaciones de 2015 a 2024. Se incluyeron en el análisis un total de 37 artículos relevantes.
Resultados
La telemedicina se utiliza en cuatro áreas principales de la medicina familiar: prevención, tratamiento, monitorización y control, y consulta/administración. Según la frecuencia con la que se menciona en los estudios revisados, las principales ventajas de la telemedicina incluyen un mejor acceso para los pacientes, mayor comodidad tanto para los pacientes como para los profesionales sanitarios, mayor seguridad para los pacientes y mayor flexibilidad en la prestación de servicios. Sin embargo, también se observaron varios desafíos, como la falta de exámenes físicos, las barreras comunicativas y cognitivas, la baja alfabetización digital entre pacientes y médicos de familia, y la preocupación por la privacidad del paciente. La infraestructura esencial para una implementación eficaz de la telemedicina comprende tecnologías de la información y la comunicación fiables, dispositivos adecuados para pacientes y médicos de familia, un sólido soporte técnico, directrices bien definidas e iniciativas para mejorar la alfabetización digital.
Conclusión
Reconociendo las ventajas de la telemedicina en la medicina familiar, es fundamental que los sistemas nacionales de salud prioricen su integración y desarrollo. La telemedicina tiene el potencial de transformar la prestación de servicios de medicina familiar, mejorando el acceso para comunidades remotas y desatendidas, a la vez que reduce sustancialmente los costos tanto para pacientes como para proveedores. Sin embargo, para alcanzar este potencial es necesario establecer una infraestructura legal, técnica y cultural adecuada.
El uso de la telemedicina en medicina familiar: una revisión exploratoria
A medida que los avances en la tecnología de la información continúan acelerándose, la demanda de innovación en la prestación de servicios de salud ha crecido, lo que ha llevado al surgimiento de la telemedicina [ 1 ]. La telemedicina implica la transmisión electrónica de datos médicos en formatos de audio o visuales entre ubicaciones, lo que permite la comunicación en tiempo real o de forma asincrónica [ 2 ]. Aunque la telemedicina se remonta a la década de 1950, inicialmente utilizada en radiología, los avances recientes en tecnología de la información han expandido significativamente su adopción y popularidad [ 3 ]. La pandemia de COVID-19 aceleró aún más este cambio, transformando la atención virtual de una opción a una necesidad tanto para los pacientes como para los proveedores de atención médica [ 4 , 5 ].
Hoy en día, la telemedicina está ampliamente integrada en varias especialidades médicas, incluyendo radiología, medicina de emergencia, patología, psiquiatría, dermatología, oncología y atención posquirúrgica [ 3 , 6 ]. La medicina familiar, en particular, ha adoptado la telemedicina ampliamente durante y después de la pandemia. Los médicos de familia brindan servicios integrales de atención médica a personas de todas las edades dentro de la comunidad, desde recién nacidos hasta ancianos [ 7 ]. Los médicos de familia desempeñan un papel crucial en la prestación de atención preventiva, el fomento de comportamientos que promueven la salud, la gestión de la atención continua del paciente, la coordinación de planes de tratamiento para diversas afecciones de salud y el apoyo a iniciativas de salud pública [ 2 , 8 ]. La telemedicina permite a los médicos de familia realizar consultas, monitorear afecciones crónicas y brindar atención de seguimiento a través de plataformas virtuales, lo que reduce la necesidad de visitas en persona. Numerosos estudios destacan la efectividad de la atención virtual ofrecida por los médicos de familia, incluyendo el monitoreo de pacientes, el manejo de afecciones crónicas y el apoyo psicológico como parte de los programas de salud conductual [ 9 ]. En general, la telemedicina ha facilitado el intercambio de información entre pacientes y médicos de cabecera, el seguimiento, la prestación y la gestión de los servicios de salud [ 10 ].
La integración de la telemedicina en la medicina familiar tiene numerosas ventajas, tanto para los pacientes como para los médicos de familia. La telemedicina ha demostrado su capacidad para mejorar significativamente la disponibilidad y accesibilidad de la atención [ 4 ], en particular en áreas rurales donde los pacientes a menudo enfrentan largas distancias de viaje para recibir atención [ 11 , 12 ]. También facilita el acceso para las poblaciones marginadas, como aquellas en áreas remotas o aquellas con problemas de movilidad [ 13 ]. Al eliminar la necesidad de viajar, la telemedicina permite a los pacientes consultar con los médicos de familia desde sus hogares [ 14 ]. Esto es particularmente ventajoso para los ancianos y aquellos con condiciones de salud complejas, ya que mejora su capacidad para completar visitas esenciales [ 15 ]. Los pacientes informan una reducción en el tiempo y el costo del viaje, así como tiempos de espera más cortos para las citas, lo que hace que los servicios de salud sean más accesibles [ 9 ]. Además, la telemedicina permite una programación flexible y la posibilidad de citas fuera del horario de oficina habitual.Ha demostrado ser eficaz en el manejo de las necesidades de atención aguda y ha minimizado la necesidad de visitas de seguimiento en persona [ 16 ]. A pesar del aumento en el número de visitas, la telemedicina no ha comprometido la calidad de la atención ni ha incrementado los costos de la atención médica [ 17 ]. Al reducir la necesidad de visitas presenciales, la telemedicina ahorra tiempo y dinero, reduciendo los costos relacionados con viajes y ausencias laborales de los pacientes [ 3 ]. Con el tiempo, ayuda a reducir los gastos de atención primaria, mejora el manejo de enfermedades crónicas y aumenta la eficiencia general de la prestación de servicios de salud [ 18 , 19 ].
A pesar de sus numerosas ventajas, varios desafíos han dificultado la adopción generalizada de la telemedicina en medicina familiar. Una limitación clave es que no permite una exploración física completa. Además, las visitas virtuales tienen menos probabilidades de fomentar las mismas conexiones sociales y emocionales entre pacientes y profesionales de la salud que las visitas presenciales [ 3 ]. La imposibilidad de realizar evaluaciones físicas y la reducida interacción personal pueden afectar negativamente la adherencia al tratamiento y los resultados de salud [ 20 , 21 ]. Además, la falta de exploraciones físicas aumenta el riesgo de errores diagnósticos y la prescripción inadecuada de medicamentos [ 22 ].
La resistencia cultural y la falta de confianza en la tecnología entre los médicos de cabecera y los pacientes también pueden impedir la adopción de la telemedicina [ 23 ]. Además, una brecha significativa de alfabetización digital, particularmente en áreas rurales, puede obstaculizar el uso efectivo de las plataformas de telemedicina [ 24 ].La capacitación inadecuada de los médicos de cabecera y la asignación insuficiente de recursos son barreras adicionales para una implementación exitosa [ 25 ].Los médicos de cabecera y el personal de apoyo deben recibir una capacitación adecuada antes de participar en la telemedicina, y puede ser necesario comprar, instalar y mantener nuevos equipos. Los programas de telemedicina también requieren personal de tiempo completo para administrar y solucionar problemas de equipos y sistemas, lo que se suma al gasto general [ 3 ]. Para que la telemedicina funcione de manera efectiva, tanto los pacientes como los médicos de cabecera necesitan acceso a dispositivos adecuados y conexiones a Internet de alta velocidad. Además, los problemas de conectividad, como la mala calidad de la red o fallas en los equipos, pueden interrumpir con frecuencia las visitas virtuales [ 26 , 27 ]. Las preocupaciones sobre la privacidad también presentan riesgos significativos, ya que la información confidencial es vulnerable a la interceptación y el robo, y las medidas de seguridad adecuadas a menudo resultan costosas [ 3 ]. Por último, las normas de reembolso varían según el país y, en algunas regiones, las visitas de telemedicina aún no se reembolsan, lo que complica aún más su adopción generalizada [ 28 ].
La creciente integración de la telemedicina en los sistemas globales de atención primaria está respaldada por evidencia que enfatiza su seguridad, conveniencia y costo-efectividad [ 2 ]. Incluso en la era posterior a la COVID-19, se espera que la telemedicina siga siendo un componente esencial de la prestación de atención médica, abordando diversas necesidades de los pacientes, como el manejo de enfermedades crónicas, seguimiento de salud mental y servicios de asesoramiento [ 29 ]. Se anticipa que la atención virtual se expandirá aún más y se convertirá en una práctica rutinaria [ 28 ]. A medida que los sistemas de atención médica invierten cada vez más en infraestructura de telemedicina, es imperativo explorar sus áreas de aplicación, beneficios, desafíos y potencial para abordar las necesidades futuras de los pacientes [ 29 ]. Aunque investigaciones previas describen los beneficios y desventajas de la telemedicina en la medicina familiar, aún falta una comprensión integral de su impacto tanto en los médicos como en los pacientes como un modelo de prestación de atención. La mayoría de los estudios sobre este tema exploran principalmente el uso de la telemedicina en la atención médica [ 3 , 25 , 26 , 30 ] pero no se centran específicamente en la medicina familiar, lo que deja una brecha de conocimiento en esta área. Esto exige la generación de evidencia sólida y el establecimiento de buenas prácticas para guiar la implementación de la atención virtual [ 19 ]. Los estudios de revisión desempeñan un papel fundamental al proporcionar información práctica a los responsables de la formulación de políticas y a los gestores de atención sanitaria. Por lo tanto, esta revisión busca esclarecer las áreas de aplicación, las ventajas, las desventajas y la infraestructura esencial necesaria para integrar la telemedicina en la medicina familiar.
Métodos
Esta revisión de alcance se llevó a cabo siguiendo el marco de cinco pasos delineado por Arksey y O’Malley [ 31 ].
Identificación de la pregunta de investigación
El objetivo principal de este estudio es explorar las aplicaciones, ventajas, desventajas y requisitos de infraestructura asociados con la telemedicina en la medicina familiar.
Las aplicaciones de la telemedicina en medicina familiar
Según el modelo de Bostan et al. [ 2 ], las aplicaciones de la telemedicina en medicina familiar abarcan cuatro categorías principales: prevención, tratamiento, monitoreo/control y consulta/administración (Tabla 1 ). En general, se identificaron 81 casos de uso de la telemedicina en medicina familiar en todos los estudios. De estos, el 44% fueron para tratamiento, el 32% para monitoreo/control, el 15% para consulta/administración y el 9% para prevención. En la atención preventiva, la telemedicina se emplea para educación sanitaria, detección de cáncer, promoción de la actividad física y apoyo a programas para dejar de fumar. Dentro del dominio del tratamiento, los servicios de telemedicina son diversos y cubren tanto condiciones agudas como crónicas. Estos servicios incluyen la gestión de situaciones de atención aguda, como COVID-19, y el manejo de enfermedades crónicas. Las aplicaciones frecuentes en el tratamiento incluyen abordar condiciones agudas, prescripciones de medicamentos y renovaciones ( N = 8). Además, la atención de la salud mental y el manejo de enfermedades crónicas son áreas de enfoque destacadas. Las aplicaciones de monitorización y control son particularmente significativas, siendo el seguimiento de pacientes diabéticos ( N = 7) el uso de la telemedicina más frecuente en los estudios. Otras aplicaciones en este ámbito incluyen el seguimiento de la adherencia al tratamiento, la interpretación de los resultados de las pruebas de laboratorio y la supervisión de la atención prenatal. En el ámbito de la consulta y la administración, la telemedicina proporciona un valioso apoyo para la orientación en planificación familiar, el asesoramiento parental y la emisión de certificados de baja por enfermedad ( N = 4).
Tabla 1 Aplicaciones de la telemedicina en los servicios de medicina familiar
Ventajas del uso de la telemedicina en medicina familiar
La Figura 2 muestra las ventajas de la telemedicina en medicina familiar y su frecuencia de repetición en los estudios. En total, se identificaron 17 beneficios distintivos de la telemedicina en medicina familiar. Entre estos, el 38% de los estudios reportó un mayor acceso para los pacientes, mientras que la comodidad del proveedor y la seguridad del paciente se mencionaron en el 32% de los estudios. Además, el cumplimiento de las preferencias del paciente se observó en el 30% y la comodidad del paciente en el 27%.
Figura 2
Ventajas de la telemedicina en medicina familiar
Los estudios destacan que la principal ventaja de la telemedicina es su capacidad para mejorar el acceso de los pacientes a la atención. Este beneficio es evidente de varias maneras: mejora el acceso para personas con movilidad limitada [ 5 , 29 , 49 , 50 ], para quienes viven en áreas remotas [ 9 , 47 , 50 , 51 ] y a través de un mejor acceso físico y económico para los pacientes [ 2 , 12 , 20 , 32 , 33 , 52 , 53 ]. La telemedicina mejora significativamente la continuidad de la atención, especialmente durante emergencias de salud, condiciones climáticas adversas que interrumpen la asistencia a los centros de salud o para ciertos grupos como estudiantes, ancianos y personas que luchan por tomarse tiempo libre del trabajo [ 2 , 5 , 9 , 18 , 49 , 52 ]. La telemedicina permite a los pacientes recibir consultas y atención en varios momentos y desde diferentes lugares, incluidos sus lugares de trabajo, mejorando así la comodidad y ahorrando tiempo [ 2 , 5 , 9 , 18 , 29 , 32 , 45 , 47 , 50 , 53 , 54 ]. Las consultas virtuales reducen el tiempo de viaje y brindan mayor comodidad a las personas que equilibran el trabajo y las responsabilidades familiares [ 2 , 5 , 9 , 12 , 29 , 32 , 36 , 42 , 49 , 50 ].
Algunos estudios enfatizan mejoras en la relación médico-paciente, citando una mejor comunicación, una calidad de consulta mejorada y mayores oportunidades para la educación del paciente [ 2 , 5 , 19 ]. Además, surgen beneficios financieros de la eliminación de los costos de viaje [ 2 , 32 , 42 , 50 , 53 ], tiempos de espera reducidos [ 9 , 12 ], atención de seguimiento más efectiva [ 5 , 20 , 32 , 47 ] y una calidad general de atención mejorada [ 9 , 47 ], todo lo cual contribuye a una experiencia positiva del paciente con la telemedicina [ 2 , 12 , 18 , 37 , 42 , 46 , 55 ].
La telemedicina también mejora la atención centrada en la familia al involucrar activamente a los cuidadores en el proceso de atención del paciente. Los familiares pueden participar en las consultas, proporcionar información adicional que el paciente podría no compartir y participar en la toma de decisiones [ 2 , 12 , 19 , 20 , 29 , 36 , 51 ]. Las consultas por video permiten a los proveedores de atención médica comprender mejor el hogar y el estilo de vida del paciente, lo que facilita evaluaciones más integrales [ 19 , 20 , 29 , 50 , 53 ]. Además, brindar atención de forma remota ayuda a garantizar la seguridad del paciente al minimizar la exposición a riesgos infecciosos, una ventaja clave enfatizada durante la pandemia de COVID-19 [ 2 , 5 , 12 , 29 , 32 , 35 , 37 , 45 , 49 , 53 , 56 , 57 ].
La telemedicina también ofrece varios beneficios a los proveedores de servicios. Los médicos la encuentran más conveniente, ya que la telemedicina permite realizar consultas desde casa y proporciona flexibilidad en la programación. Numerosos estudios han destacado estas ventajas [ 9 , 18 , 19 , 20 , 29 , 32 , 36 , 50 , 51 , 53 , 54 , 56 ]. Además, algunas investigaciones apuntan a una mayor satisfacción de los médicos [ 11 , 29 , 32 , 35 ], a menudo vinculada a un mejor equilibrio entre el trabajo y la vida personal, lo que permite más tiempo en familia [ 29 ] y una mejor calidad de vida en general [ 50 ]. Además, reducir el hacinamiento y la carga de pacientes en los centros de salud puede aliviar el estrés en el lugar de trabajo y potencialmente reducir los incidentes de violencia en el lugar de trabajo [ 2 ]. Por último, la telemedicina contribuye a mejorar la eficiencia de la práctica y el valor añadido [ 5 , 12 , 50 , 53 , 54 , 56 ]. Se ahorra tiempo que normalmente se pierde en tareas como admisiones y preparación de salas, y se reducen las citas sin asistencia [ 50 ], lo que se traduce en beneficios operativos adicionales.
Desventajas del uso de la telemedicina en medicina familiar
La Figura 3 muestra las desventajas de la telemedicina en medicina familiar y la frecuencia de su repetición en los estudios. En general, se identificaron 22 desventajas de la telemedicina en medicina familiar. La falta de examen físico y las barreras de comunicación/percepción se destacaron en el 30% de los estudios, mientras que las preocupaciones por la privacidad del paciente se citaron en el 24% y el acceso inadecuado a la tecnología de la comunicación se mencionó en el 20% de los estudios. Un desafío importante de la telemedicina en los servicios de medicina familiar es su incapacidad para realizar exámenes físicos [ 9 , 19 , 20 , 32 , 35 , 45 , 47 , 50 , 51 , 54 , 55 ]. La telemedicina resulta poco práctica para las consultas iniciales, las condiciones médicas complejas o las emergencias [ 5 ]. Además, algunos diagnósticos y decisiones clínicas no se pueden tomar sin realizar un examen físico [ 51 ]. Por ejemplo, diagnosticar las causas de mareos o erupciones cutáneas es difícil a través de síntomas autoinformados durante una llamada telefónica [ 51 ], al igual que condiciones críticas como dolor en el pecho o abdominal, problemas respiratorios, dolores de cabeza y trastornos musculoesqueléticos o neurológicos [ 20 ]. Sin una evaluación integral del paciente [ 2 , 42 , 47 ], la telemedicina conlleva el riesgo de diagnósticos inexactos [ 2 , 32 , 42 , 46 , 56 ], lo que puede conducir a prescripciones incorrectas, pruebas inapropiadas o tratamientos que son inadecuados o excesivos [ 32 , 58 ]. Además, un estudio sugiere que las consultas de telemedicina están asociadas con tasas más altas de prescripciones de antibióticos en comparación con las visitas en persona [ 58 ].
Figura 3
Desventajas de la telemedicina en medicina familiar
Las barreras de comunicación, como las dificultades relacionadas con el lenguaje, la audición y las señales no verbales [ 2 , 5 , 9 , 12 , 19 , 20 , 32 , 47 , 51 , 53 , 55 ], son desventajas significativas de la telemedicina. Estos problemas son particularmente pronunciados en adultos mayores [ 5 ]. La ausencia de señales no verbales [ 51 ], la limitada alfabetización en salud [ 51 ] y las dificultades que los pacientes pueden tener para articular sus problemas médicos, lo que complica la obtención de una historia clínica precisa [ 20 ], exacerban aún más estos desafíos. Además, el uso de herramientas de telecomunicaciones puede verse obstaculizado por la baja alfabetización tecnológica entre los pacientes y los MF [ 2 , 5 , 9 , 12 , 20 , 37 , 50 , 51 , 57 , 59 ], junto con el acceso insuficiente a tecnología de comunicación actualizada o la falta de soporte técnico [ 32 , 38 , 50 , 51 , 53 , 54 , 57 ]. Además, la ausencia de contacto visual durante ciertas consultas o desconexiones recurrentes de llamadas [ 5 , 12 , 50 , 51 , 54 ] ) reduce la efectividad y la calidad de la consulta [ 4 , 45 ].
La interacción personal limitada entre pacientes y proveedores de atención médica [ 12 , 20 , 35 , 45 , 50 , 54 ] puede socavar la confianza y la relación médico-paciente [ 2 , 32 , 57 ]. Se ha observado que la participación reducida del paciente en el proceso de atención es una preocupación importante [ 12 , 50 ]. La aceptabilidad también plantea un desafío, ya que los pacientes pueden no ver las consultas telefónicas o de video como visitas legítimas, lo que potencialmente socava la práctica de la medicina [ 2 , 5 , 9 , 47 ] y conduce a citas innecesarias o redundantes [ 2 , 18 , 32 , 50 ]. Si bien la telemedicina mejora el acceso a la atención médica, sigue siendo menos accesible para ciertas poblaciones, incluidos los grupos marginados, los hogares de bajos ingresos y los refugiados, que tienen acceso limitado a los dispositivos de comunicación [ 20 , 47 , 49 , 60 ], lo que exacerba las desigualdades en la atención médica.
La naturaleza de la telemedicina presenta un riesgo para la confidencialidad de los datos y la privacidad del paciente [ 18 , 32 , 33 , 45 , 47 , 48 , 50 , 51 , 57 ]. Si bien involucrar a un tercero en el proceso de atención puede ser beneficioso, también puede generar inquietudes sobre la privacidad [ 51 ]. Además, algunos estudios destacan que los proveedores de telemedicina pueden enfrentar fatiga, agotamiento y una mayor carga administrativa [ 18 , 20 , 33 , 34 , 51 , 54 ]. Estos desafíos surgen de consultas largas y agotadoras [ 51 ], fatiga por estar sentado durante períodos prolongados [ 54 ] y la mayor carga de trabajo administrativa que implica registrar datos de pacientes y coordinar comunicaciones o llamadas virtuales. Además, problemas como la falta de reembolso o las complejidades involucradas en la obtención de licencias pueden disminuir la motivación de los médicos para adoptar la telemedicina [ 12 , 39 ]. Algunos estudios también analizan las posibles amenazas a la seguridad laboral de los trabajadores de la salud [ 2 ].
Requisitos de infraestructura para el uso de la telemedicina en medicina familiar
La implementación exitosa de la telemedicina en medicina familiar requiere infraestructuras técnicas, legales y culturales robustas (Fig. 4 ). Se identificaron un total de 11 infraestructuras clave para el desarrollo de la telemedicina en medicina familiar. Los tres temas se mencionaron con frecuencia con respecto a las infraestructuras técnicas y de comunicación necesarias para la telemedicina: tecnología de la información y la comunicación en el 19% de los estudios, y dispositivos de comunicación y soporte técnico para usuarios en el 14% de los estudios. Las tecnologías de la comunicación y el acceso confiable a Internet son particularmente críticos en áreas rurales y remotas [ 11 , 12 , 18 , 38 , 49 , 51 , 57 ]. Los marcos legales, incluidas las directrices e instrucciones claras, son necesarios para definir el alcance de los servicios prestados e identificar los tipos de consultas que son apropiadas para la telemedicina [ 33 , 34 , 44 , 57 ]. Tres estudios destacaron la necesidad de una plataforma estandarizada para las interacciones médico-paciente [ 5 , 9 , 42 ]. Además, un sistema de triaje es esencial para evaluar qué pacientes son aptos para consultas virtuales [ 36 ]. También es importante documentar la información del paciente antes de las visitas virtuales y concertar citas de seguimiento [ 32 ].
Figura 4
Requisitos de infraestructura para el uso de la telemedicina en medicina familiar
Para facilitar la atención virtual, se debe desarrollar un sistema de registro de pacientes en la plataforma, con soporte disponible para los pacientes durante el proceso. Es crucial contar con personal dedicado para ayudar con cualquier desafío [ 5 , 9 , 32 , 38 , 53 ]. El cambio a la atención virtual introduce la necesidad de nuevos flujos de trabajo, lo que requiere cambios en los procesos, capacitación del personal y educación continua del paciente [ 18 , 32 , 34 , 57 ]. Tanto los proveedores de atención médica como los pacientes deben tener los dispositivos de comunicación necesarios para la telemedicina [ 5 , 9 , 32 , 38 , 53 ]. Ciertas tareas médicas pueden requerir dispositivos especializados, incluso si el paciente tiene el teléfono o el equipo de video requerido y una conexión a Internet estable. Por ejemplo, la atención virtual de rutina para pacientes diabéticos puede requerir instrumentos como un esfigmomanómetro o un medidor de glucosa en sangre [ 9 ]. Además, brindar apoyo técnico a grupos específicos, como los ancianos y las poblaciones rurales [ 12 , 49 , 51 ], junto con mejoras en la alfabetización digital y sanitaria [ 38 , 46 , 51 ], es esencial para brindar servicios de telemedicina efectivos.
Discusión
Este estudio tuvo como objetivo explorar el uso de la telemedicina en medicina familiar. Los hallazgos indican que la telemedicina presenta tanto ventajas como desafíos dentro de los servicios de médicos de familia. Los médicos de familia desempeñan un papel crucial en la prestación de atención primaria de salud, en particular en la promoción de la salud preventiva, el fomento de estilos de vida saludables, la garantía de la continuidad de la atención y la coordinación del manejo de condiciones médicas [ 61 ]. El estudio mostró que la telemedicina respalda una variedad de funciones de medicina familiar, que incluyen prevención, diagnóstico, tratamiento, consulta, seguimiento de pacientes y coordinación de la atención. Muchas consultas de médicos de familia se pueden realizar de manera efectiva a través de la telemedicina [ 20 ]. Las condiciones médicas que no requieren una evaluación en persona o que se pueden monitorear de forma remota, como los niveles de glucosa en sangre o presión arterial, son adecuadas para la atención virtual en el área de medicina familiar [ 62 ]. Los médicos de familia notaron que las plataformas virtuales son especialmente efectivas en el manejo de condiciones crónicas como hipertensión, diabetes y asma [ 36 ].
Los estudios demuestran que la telemedicina es tan eficaz como la atención en persona [ 30 , 63 ] y se ha convertido en un método ampliamente aceptado y apropiado para recibir tratamiento. También es rentable, ofreciendo ahorros en comparación con la atención convencional [ 30 , 64 ]. Los pacientes generalmente informan una alta satisfacción con la telemedicina, apreciando la conveniencia y flexibilidad que ofrece para administrar su salud [ 30 , 64 ]. Las consultas en persona a veces limitan la oportunidad de que los médicos de familia comprendan completamente la situación de un paciente debido a las limitaciones de tiempo. Sin embargo, investigaciones previas sugieren que la telemedicina puede mejorar la comprensión de los médicos de familia de sus pacientes [ 29 ] y fomentar la toma de decisiones colaborativa que se alinea con las necesidades, objetivos y expectativas de los pacientes y sus familias [ 29 ].
El auge de la atención virtual durante la pandemia de COVID-19 permitió la prestación continua de atención primaria de salud durante la cuarentena o cuando las consultas presenciales se consideraban demasiado riesgosas para los médicos de cabecera y los pacientes [ 20 ]. La telemedicina puede mejorar potencialmente el acceso a la atención médica para los grupos vulnerables [ 29 ]. En las zonas rurales, donde persiste la escasez de médicos de cabecera, los residentes suelen tener dificultades para acceder a la atención primaria de salud. La expansión de la telemedicina en las zonas rurales puede mejorar significativamente la disponibilidad de atención médica para estas comunidades [ 52 ].
La prestación de servicios de telemedicina ha suscitado inquietudes sobre posibles cambios en los roles clínicos, el riesgo de brindar demasiado o muy poco tratamiento, lagunas procesales e incertidumbres legales. Algunos estudios sugieren que los pacientes pueden no percibir las consultas telefónicas o por video como visitas médicas legítimas, lo que podría socavar el valor de estos encuentros virtuales [ 2 , 5 , 9 , 47 ]. La falta de exámenes físicos se ha convertido en el mayor desafío en el uso de la telemedicina por parte de los médicos de cabecera. Si bien no todas las visitas requieren un examen físico, los pacientes y los médicos de cabecera lo consideran un componente crucial de sus interacciones [ 20 , 50 ]. Los médicos de cabecera señalan que diagnosticar afecciones agudas a menudo puede ser un desafío, e intentar hacerlo sin un examen físico puede llevar a diagnósticos erróneos [ 36 ]. Sin embargo, esta limitación se mitiga en cierta medida cuando los pacientes contribuyen con sus propios datos, como tomarse la temperatura, y cuando las consultas por video permiten a los médicos observar los síntomas y evaluar la apariencia general del paciente [ 50 ].
La comunicación no verbal influye significativamente en las interacciones médico-paciente. La ausencia de señales no verbales durante las teleconsultas puede generar malentendidos, que pueden verse agravados por la baja alfabetización en salud y las afecciones médicas más complejas que suelen observarse en las poblaciones rurales [ 65 ]. Como resultado, a los pacientes les puede resultar difícil proporcionar información clara sobre sus medicamentos o presentar historiales médicos imprecisos, lo que aumenta la necesidad de derivaciones a clínicas u hospitales [ 51 ].
Un factor clave en la implementación exitosa de la telemedicina en el área de medicina familiar es la disponibilidad de suficiente infraestructura de información y comunicación. El acceso limitado a la tecnología, la conectividad inadecuada a internet y la lenta expansión de las redes de internet de alta velocidad son obstáculos significativos, particularmente en países en desarrollo, que dificultan las videoconsultas efectivas [ 26 ]. Las desigualdades en el acceso a banda ancha también presentan un desafío importante para expandir los servicios de telemedicina, incluso en naciones desarrolladas. Por ejemplo, las velocidades de internet rurales en Canadá son solo del 10 al 20% de las de las áreas urbanas, y a menudo están por debajo de las velocidades requeridas para videoconferencias [ 28 ]. Además, el acceso limitado de los pacientes a teléfonos inteligentes, computadoras y ancho de banda de internet adecuado exacerba aún más este problema [ 27 ]. La falta de instalaciones apropiadas para videollamadas obliga a muchos a depender de consultas telefónicas, lo que, según informan los médicos de cabecera, puede contribuir al agotamiento [ 51 ]. Las visitas virtuales generalmente involucran consultas por video o teléfono, lo que requiere plataformas que ofrezcan conexiones de video seguras, programación de citas, salas de espera virtuales y capacidades de intercambio y almacenamiento de datos [ 28 ]. Estas plataformas deben ser fáciles de usar, y tanto los pacientes como los médicos de familia deben recibir capacitación sencilla sobre cómo navegarlas. Además, a menudo se requiere soporte técnico para ayudar a los usuarios [ 66 ]. La asistencia gubernamental, como la ampliación de la capacidad de internet y la actualización a nuevas tecnologías de red, es urgentemente necesaria dadas las dificultades tecnológicas en los países en desarrollo, especialmente en las zonas rurales [ 26 ]. El desarrollo de infraestructura digital e internet de alta velocidad, especialmente en zonas rurales y marginadas, la prestación de apoyo técnico y logístico a las poblaciones desfavorecidas y la creación de plataformas de comunicación seguras y fáciles de usar requieren la colaboración intersectorial entre los sectores de la salud y las tecnologías de la información.
El desarrollo de directrices claras es esencial para determinar qué condiciones médicas pueden ser manejadas eficazmente por los MF a través de la telemedicina [ 20 , 50 ]. En una revisión, Loane y Wootton identificaron tres categorías de directrices para la telemedicina: técnicas, operativas y clínicas [ 67 ]. Las directrices pueden reducir el riesgo de litigio y estandarizar las prácticas laborales. La ausencia de directrices claras puede disuadir a los proveedores de atención médica de participar en servicios de telemedicina [ 65 ]. Sin regulaciones y protocolos bien definidos, los proveedores pueden enfrentar incertidumbre con respecto a la implementación de la atención virtual, lo que lleva a dudas en la adopción de prácticas de telemedicina [ 59 ]. Además, la ausencia de mecanismos de reembolso adecuados puede potencialmente impedir la voluntad de los proveedores de atención médica de ofrecer servicios de telemedicina, dadas sus preocupaciones con respecto a la viabilidad financiera y la compensación adecuada [ 65 ]. La escasez de reembolso suficiente o apropiado para las teleconsultas se ha identificado como un desafío destacado en numerosas regiones, incluidas África, Asia, Europa, América Latina, Canadá y los Estados Unidos [ 28 ]. Las preocupaciones sobre la privacidad siguen desempeñando un papel importante en la adopción de la telemedicina. Estas preocupaciones abarcan cuestiones como la seguridad de los datos, el cifrado insuficiente de las comunicaciones, el acceso no autorizado a las videoconferencias, la confidencialidad del paciente y la posibilidad de acceso no autorizado a información sanitaria sensible [ 68 ]. Los proveedores de atención sanitaria deben priorizar la protección y seguridad de la información del paciente en las plataformas de telemedicina [ 59 ]. Por lo tanto, uno de los componentes clave de los proyectos de desarrollo de la telemedicina es la infraestructura legal. Esto implica establecer directrices y protocolos clínicos pertinentes, así como definir los servicios médicos familiares que se pueden prestar a través de la telemedicina. Es esencial fortalecer los marcos legales y reglamentarios para proteger la privacidad del paciente y establecer directrices nacionales para el acceso a los datos del paciente [ 69 ]. Además, las compañías de seguros deben actualizar y revisar sus políticas de reembolso para apoyar la sostenibilidad de los servicios de telemedicina.
La baja alfabetización digital se ha identificado como una barrera importante para el desarrollo de la telemedicina [ 65 ]. La alfabetización digital implica una variedad de habilidades cognitivas y técnicas necesarias para usar eficazmente las herramientas digitales para encontrar, evaluar, crear y compartir información. Esto abarca la alfabetización informática básica, la competencia en el uso de Internet y la capacidad de evaluar críticamente el contenido digital. Para los pacientes, la alfabetización digital es esencial para comunicarse con los proveedores de atención médica, facilitar las derivaciones y las pruebas, y acceder a los portales en línea para pacientes [ 70 ]. Mejorar la alfabetización digital de los pacientes mejora su capacidad para comunicar con precisión los síntomas, los medicamentos y otra información relacionada con la salud, lo que a su vez mejora la precisión del diagnóstico [ 51 ]. Por otro lado, los médicos de familia deben desarrollar competencias en el uso de herramientas técnicas, la toma de antecedentes virtuales, la realización de exámenes físicos virtuales y el mantenimiento de una comunicación interpersonal eficaz [ 26 ]. Por lo tanto, la capacitación y el desarrollo de capacidades son componentes clave en el desarrollo de la telemedicina. La incorporación de la educación en atención virtual en los planes de estudio médicos y la garantía del desarrollo profesional continuo de los médicos de familia son esenciales [ 28 ]. Además, los pacientes deberían recibir capacitación sobre cómo usar dispositivos de monitoreo en el hogar, como tensiómetros, oxímetros de pulso, termómetros y básculas, para monitorear sus signos vitales y compartir estos datos con sus médicos de forma remota [ 20 ]. La conciencia pública sobre los beneficios de la telemedicina y su aceptación se puede mejorar mediante la implementación de campañas informativas nacionales.
Finalmente, la sostenibilidad a largo plazo de la telemedicina depende de la financiación y los marcos regulatorios. Las actualizaciones tecnológicas continuas, los requisitos de ciberseguridad y la capacitación continua de los profesionales de la salud son impulsores clave de costos para mantener los servicios de telemedicina. Estos gastos pueden suponer una carga significativa para los sistemas de salud que ya enfrentan presiones financieras. Como resultado, además de la financiación gubernamental y los reembolsos de seguros, las soluciones financieras innovadoras, como las asociaciones público-privadas y las inversiones privadas, son cruciales para garantizar la sostenibilidad y la viabilidad a largo plazo de la telemedicina [ 69 ]. También requiere marcos regulatorios sólidos que incluyan pautas actualizadas, estándares de calidad y medidas de protección de datos. El monitoreo y la evaluación juegan un papel crucial para garantizar la sostenibilidad, incluido el establecimiento de sistemas para rastrear y evaluar los servicios de medicina familiar prestados a través de la telemedicina, la realización de estudios para evaluar la efectividad y la identificación de desafíos y áreas de mejora.
Modelo organizativo de la atención primaria en Liguria, Italia
El blog recorrió un camino por los dispositivos de atención primaria en varios sistemas de salud y diferentes modelos organizativos. dispositivos, equipos, sistemas, historias clínicas, también por ciclos de vida y con la inclusión de la telemedicina en el seguimiento. Es llamativo, que la serie «Atención primaria» tiene poca repercusión en línea entre los suscriptores. Esto podría también ser un indicio porque no es la puerta de entrada al sistema de salud preferida por los pacientes. Hablamos mucho de la atención primaria, pero esta postergada, desfinanciada, olvidada.
La gran mayoría de los sistemas prepagos no tienen plan de salud, los pacientes eligen en cartilla, en general de acuerdo a los síntomas, y como los médicos especialistas cobran por prestación, los incentivos están colocados para que los reciten aunque no se justifique. En algunas provincias también hay regiones sanitarias, que debieran modernizarse como Agencias de Salud que en realidad terminan siendo lugares burocráticos que no implementan políticas, sino que hacen política partidaria, no salud específicamente. Ahora todo pasa porque el Presidente Milei no transfiere los fondos. Como decía en otro posteo es una deriva fácil de la culpa ajena, para evitar su orfandad, y su culpabilidad por el abandono.
Es una serie bastante completa y elegida, para repasar y hacer benchmarking, que concluirá, en su decimocuarta intervención, con un resumen editorial planteando una solución plausible para nuestros país. Con su modelo fragmentado de salud. El próximo número será de la relación sinérgica entre telemedicina y atención primaria.
Introducción
El Servicio Nacional de Salud (SNS) italiano, tras años de políticas de contención del gasto, enfrenta ahora la oportunidad de renovarse gracias al Plan Nacional de Recuperación y Resiliencia (PNRR). Este plan, que asigna fondos significativos, impulsa la creación de redes de proximidad, el fortalecimiento de infraestructuras y la telemedicina en la atención territorial. La Misión 6, enfocada en la salud, prioriza la integración de las redes de atención primaria, hospitalaria y especializada, destacando el valor de una atención primaria robusta.
Justificación y contexto
La pandemia de COVID-19 reveló limitaciones y desigualdades en el acceso al SNS, afectando especialmente a las personas más frágiles. En este contexto, la atención primaria de salud (APS) demostró ser esencial por su inclusividad, equidad y eficiencia. Fortalecer la APS es clave para un sistema más resiliente y preparado frente a futuras crisis. La Organización Mundial de la Salud (OMS) resalta la importancia de acercar los servicios a la comunidad, y la experiencia internacional y local muestra que los sistemas con APS sólida logran mejores resultados en salud.
El papel del PNRR y la reforma sanitaria
El PNRR, articulado en seis misiones (incluida la de Salud), cubre el periodo 2021-2026 con fondos dirigidos a distintas áreas, siendo la Misión 6 la que destina ₠ 18.5 mil millones para reforzar la sanidad territorial. El objetivo es una gestión más efectiva de las necesidades de salud, integrando atención primaria, hospitales y servicios especializados. Esta reforma se apoya en los distritos de la Agencia Local de Salud (ALS), responsables de coordinar y responder a las necesidades cambiantes de la población y de garantizar la equidad en el acceso.
Nuevas estructuras y estándares organizativos
En 2022, el decreto DM77 sentó las bases para desarrollar modelos innovadores de atención primaria, adaptados a la diversidad regional italiana. Entre las estructuras fundamentales destacan los Centros Operativos Territoriales (COT), las Casas Comunitarias (CdC) y los Hospitales Comunitarios (OdC). Los COT actúan como nexos entre servicios, profesionales y entornos asistenciales, y las CdC y OdC atienden a pacientes crónicos o con necesidades especiales, conectando servicios hospitalarios, sociosanitarios y comunitarios.
Red de atención territorial en Liguria
La región de Liguria, con una población envejecida y en descenso, ajusta su modelo organizativo para dar respuesta a un perfil epidemiológico marcado por enfermedades crónicas. En las últimas décadas, se han implementado estrategias para reducir visitas innecesarias a urgencias y mejorar la atención de pacientes crónicos, ampliando horarios de consulta y servicios médicos de proximidad. El PNRR y la Resolución Regional 1223/2022 refuerzan este enfoque, sumando el rol de las Enfermeras de Familia o Comunitarias (IFoC) y empoderando a la comunidad.
La telemedicina como pilar estratégico
La telemedicina es clave en la reorganización territorial, pues acorta distancias entre pacientes y proveedores, facilita la detección e intervención temprana en el hogar, optimiza recursos en zonas remotas y promueve la colaboración multidisciplinaria. Además, agiliza la des hospitalización y fortalece la pertinencia y adherencia terapéutica.
Casas Comunitarias (CdC)
Según el NRRP, las CdC son centros de referencia para la atención de proximidad, la recepción y la orientación en servicios primarios. Deben existir al menos una CdC por cada 50,000 habitantes y agrupan servicios médicos, diagnósticos, preventivos, de rehabilitación, vacunación y telemedicina. Su misión incluye estandarizar vías de atención, promover la prevención y la salud comunitaria, gestionar condiciones crónicas y garantizar la continuidad asistencial, mediante equipos interprofesionales coordinados.
Hospital Comunitario (OdC)
El OdC complementa a las CdC como centro de cuidados intermedios para estancias breves, destinado a personas con necesidades clínicas complejas pero que no requieren hospitalización de alta intensidad. Su objetivo es prevenir ingresos hospitalarios innecesarios y facilitar la transición de cuidados, articulando la atención domiciliaria y la capacitación de cuidadores. Los OdC ofrecen atención de enfermería continua, funciones de rehabilitación y apoyo terapéutico, y están diseñados para ingresos de corta duración y de baja a moderada complejidad.
Centro de Operaciones Territorial (COT)
El COT es un servicio administrativo central que facilita la activación y continuidad de la atención, integrando digitalmente a todos los actores del sistema sanitario. Coordina la transición paciente-hospital-territorio, gestiona datos y comunicaciones, y favorece el acceso a la atención no urgente a través del número único 116 117, que orienta y deriva a las estructuras adecuadas.
Recursos humanos y desafíos
La transformación de la atención primaria requiere una nueva asignación de personal, ya que el PNRR financia infraestructuras, pero no plantilla adicional. Se prevé la reasignación de personal hospitalario a las nuevas estructuras, lo que plantea interrogantes sobre estándares de dotación, formación y la viabilidad real de la transición. Italia registra un buen número de médicos, aunque la mayoría supera los 55 años y disminuye el número en hospitales y atención general, sobre todo en urgencias.
La crisis sanitaria impulsó la contratación de profesionales, pero la planificación y formación siguen siendo retos, especialmente en la delegación de tareas entre profesiones sanitarias. Actualizar los marcos regulatorios y aumentar el atractivo de profesiones como la enfermería son prioridades para asegurar la sostenibilidad.
Discusión y conclusión
La pandemia motivó la revisión de debilidades estructurales y el desarrollo de modelos integrados, digitales e innovadores, apostando por la atención primaria, la comunidad y la prevención. Aunque se han destinado fondos considerables, surgen dudas sobre la suficiencia de los recursos y la capacidad para garantizar una cobertura equitativa en todas las regiones. Monitorear la efectividad y calidad de los nuevos centros es esencial para evitar desigualdades interregionales.
En conclusión, el modelo ligur representa un avance hacia la integración sociosanitaria, pero la viabilidad económica y la disponibilidad de personal siguen siendo desafíos críticos. La inversión en capacidades técnicas, junto a la expansión de la telemedicina y la e-salud, serán decisivas para el futuro de la atención primaria en Italia.
Un nuevo modelo organizativo de atención primaria en Liguria, Italia. Perspectivas e Implicaciones.
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Resumen
Tras años de políticas de contención de gastos, el Servicio Nacional de Salud (SNS) italiano tiene ahora la oportunidad de cambiar y mejorar, especialmente gracias al Plan Nacional de Recuperación y Resiliencia (PNRR). Este plan actúa como catalizador de la reforma, asignando fondos sustanciales para reforzar las redes de proximidad, las instalaciones y la telemedicina para la atención sanitaria territorial. La Misión 6, dedicada específicamente a la salud, se centra en la integración de las redes de atención primaria, hospitalaria y especializada, lo que subraya la importancia de un sistema de atención primaria sólido. En consonancia con los objetivos del PNRR, el modelo ligur introduce estructuras innovadoras, como las Casas Comunitarias (CdC), los Hospitales Comunitarios (OdC) y los Centros de Operaciones Territoriales (COT). Estos componentes interconectados forman una red dinámica diseñada para mejorar la accesibilidad a la atención sanitaria, prevenir ingresos hospitalarios inapropiados y facilitar la transición eficiente de los pacientes. El modelo prioriza la colaboración multidisciplinar, la participación comunitaria y la integración de los servicios sociosanitarios. A pesar de la sustancial financiación del PNRR para infraestructura, persisten los desafíos relacionados con la dotación de personal y los recursos humanos. El contexto socio epidemiológico pone de relieve la preocupación por la viabilidad económica de la reforma, la posible escasez de personal y la necesidad imperiosa de actualizar los marcos regulatorios. La reasignación estratégica del personal de los hospitales de agudos a nuevos centros es crucial, lo que requiere una planificación meticulosa de la fuerza laboral, la definición de funciones y la formación. En conclusión, el modelo ligur surge como una respuesta proactiva a las vulnerabilidades estructurales expuestas por la pandemia, en consonancia con las tendencias internacionales de priorizar la atención primaria, la prevención y los servicios comunitarios.
La reciente pandemia de COVID-19 ha puesto de manifiesto importantes limitaciones y desafíos dentro del Servicio Nacional de Salud (SNS) italiano, especialmente en lo que respecta a las disparidades en el acceso para los grupos de población más frágiles y vulnerables. Para mitigar estos problemas y mejorar los resultados generales de salud, la atención primaria de salud (APS) ha demostrado ser una herramienta clave, debido a su inclusividad, equidad y rentabilidad para lograr la cobertura sanitaria universal. El fortalecimiento de la APS podría fortalecer la resiliencia del sistema de salud, permitiéndole prepararse, responder y recuperarse mejor ante futuras crisis [ 1 ].
La Organización Mundial de la Salud (OMS) destaca la importancia de la APS para consolidar y fortalecer los sistemas nacionales de salud, acercando los servicios de salud a las comunidades [ 2 ]. La literatura existente demuestra que los sistemas de salud con servicios de atención primaria y de proximidad robustos tienden a mostrar mejores resultados en materia de salud poblacional [ 3 ]. Este enfoque integral permite a los sistemas de salud atender las necesidades de salud centradas en la persona en diversos entornos: desde la promoción de la salud hasta la prevención de enfermedades, el tratamiento, la rehabilitación, los cuidados paliativos, etc. [ 2 ].
Tras una década de políticas de contención de costes, el NHS italiano necesita una reforma evidente para abordar eficazmente los desafíos mencionados [ 1 , 4 ]. En este sentido, las estructuras de proximidad y la telemedicina para la asistencia sanitaria territorial podrían ayudar a reducir las desigualdades en el acceso a la atención sanitaria y mejorar los servicios sanitarios en general.
En el contexto del replanteamiento y rediseño del NHS y del desarrollo del papel crítico de la atención primaria de salud, el Plan Nacional de Recuperación y Resiliencia (Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza, NRRP), que está integrado en el programa Next Generation EU (NGEU), desempeña un papel fundamental en la conformación de nuevos modelos organizativos que sean coherentes con las necesidades y preferencias de salud de los ciudadanos [ 1 , 4 ]. El programa está dividido en seis misiones y tiene una duración de seis años, de 2021 a 2026, con disposiciones para subvenciones. Una misión se centra específicamente en «Salud» (Misión 6), mientras que las otras abordan: 1) Digitalización, Innovación, Competitividad, Cultura y turismo; 2) La «Revolución Verde» y la Transición Ecológica; 3) Infraestructura para la Movilidad Sostenible; 4) Educación e Investigación, y 5) Inclusión y Cohesión.
Para la Misión 6, se asignará un total de ₠ 18.5 mil millones (₠ 15.6 mil millones del Mecanismo de Recuperación y Resiliencia y ₠ 2.9 mil millones del Fondo) para reforzar las redes de proximidad, las instalaciones y la telemedicina para la atención sanitaria territorial [ 5 ]. El objetivo es permitir una gestión más eficaz de las necesidades de atención social e identificar mejor las prioridades de acción, que están estrechamente relacionadas con la integración de la atención primaria de salud, los hospitales y las redes de atención especializada.
La reforma tiene como objetivo reforzar el sistema de atención primaria y se centra específicamente en la mejora del distrito, que es la rama territorial de la Agencia Local de Salud (ALS) y ahora es responsable de la gestión y coordinación local de los servicios de salud. La ALS trabaja para promover la integración entre los centros de salud y dar una respuesta continua a las cambiantes necesidades de salud de la población, así como para garantizar la igualdad en el acceso a la atención y asegurar la uniformidad de los Niveles Esenciales de Asistencia (Livelli Essenziali d’Assistenza, ALS). Estos últimos son los servicios que el Sistema Nacional de Salud (NHS) italiano debe proporcionar a todos los ciudadanos, ya sea de forma gratuita o mediante el pago de una tarifa (ticket), utilizando recursos públicos procedentes de los impuestos generales [ 6 ].
En mayo de 2022, el ministro de salud italiano emitió un nuevo Decreto (DM77 – “Definición de modelos y estándares para el desarrollo de la atención primaria en el servicio nacional de salud”) para abordar algunos de los principales desafíos señalados por el Plan Nacional de Recuperación y Resiliencia [ 1 ], que enfatiza la necesidad de un innovador sistema regional de rutas de atención. Si bien persisten las preocupaciones sobre la estructuración e implementación de un modelo único en un panorama regional tan diversificado como el de Italia, se han definido estándares para algunas de las estructuras fundamentales de este nuevo modelo.
Entre ellos, los Centros Operativos Territoriales (Centrali Operative Territoriali, COT) coordinan la atención al paciente mediante el establecimiento de vínculos entre los servicios y los profesionales involucrados en los diversos entornos asistenciales, mientras que las Casas Comunitarias (Case della Comunità, CdC) y los Hospitales Comunitarios (Ospedali di comunità, OdC) se encuentran entre los centros de respuesta a las problemáticas abordadas por el gobierno italiano a través del NRRP. Estas instalaciones están interconectadas con hospicios y otras estructuras hospitalarias y atienden a pacientes seleccionados que requieren servicios hospitalarios especializados, en particular aquellos con enfermedades crónicas complejas que requieren hospitalizaciones frecuentes [ 7 ].
La ruta de atención debe articularse en los distintos entornos, estrechamente interconectados, para permitir transiciones flexibles según las necesidades y la etapa vital de cada persona. El objetivo no es solo mantener a los pacientes en casa y retrasar o prevenir la institucionalización, sino también garantizar la uniformidad y la pertinencia en todo el territorio regional. Además, es fundamental mejorar la interconexión digital con el sistema socio-sanitario territorial y hospitalario.
Este resumen pretende arrojar luz sobre el modelo de atención primaria en Liguria, región del noroeste de Italia, y su evolución. Se profundiza en consideraciones cruciales como los componentes estructurales, la financiación, el aumento de costes, el estado actual de los avances, las necesidades de recursos humanos y las prioridades de formación de los gestores de distrito.
EL MODELO DE ASISTENCIA SANITARIA TERRITORIAL DE LIGURIA
A 1 de enero de 2023, la población residente de la Región de Liguria era de 1.502.624 habitantes (723.806 hombres y 778.818 mujeres), con una tendencia general a la baja en la natalidad y al envejecimiento progresivo de la población. La edad media de los ligures es de 49,3 años, y el porcentaje de personas de 65 años o más representa el 28,8 % de la población total (23,5 % en Italia). La estructura sociodemográfica actual y sus proyecciones futuras indican una prevalencia de patologías crónico-degenerativas. Por lo tanto, el sistema sociosanitario deberá responder cada vez más a las necesidades de salud de los ligures, lo que requerirá cambios profundos en su modelo organizativo.
LA RED TERRITORIAL
En las últimas décadas, en Liguria, al igual que en otros lugares [ 8 , 9 ], se ha observado un creciente interés en mejorar la organización de la atención primaria, con especial énfasis en la reducción de las visitas innecesarias a urgencias por afecciones leves y los ingresos hospitalarios de pacientes crónicos. Entre las iniciativas para reforzar la red sanitaria se incluyen la ampliación del horario de atención de las consultas de médicos de cabecera y la atención fuera del horario habitual, así como la consideración de ampliar la oferta de servicios para ofrecer una gama más amplia de servicios médicos agudos y crónicos.
El Plan Nacional de Recuperación y Resiliencia ofrece una importante oportunidad para mejorar la integración y fortalecer el marco sanitario. La Resolución del Gobierno Regional 1223/2022 incorpora las directrices del NRRP y el DM77, y prevé una revisión de la red territorial de diversos profesionales, incluyendo las Enfermeras de Familia o Comunitarias (IFoC), cuya colaboración es necesaria para el funcionamiento de las Casas Comunitarias, los Hospitales Comunitarios y los Centros de Operación Territorial para promover la prevención de proximidad. De esta manera, la comunidad deja de ser un espectador pasivo y, gracias a los procesos de empoderamiento, se convierte en un sujeto activo en la elaboración de propuestas para mejorar las condiciones de salud de la comunidad y evaluar las políticas socio-sanitarias locales.
El avance de la telemedicina se perfila como un elemento crucial en la reorganización de la atención territorial. De hecho, la telemedicina puede:
reducir la distancia entre los proveedores de atención médica y los pacientes y entre los propios proveedores de atención médica;
permitir el diagnóstico temprano de eventos agudos y la intervención oportuna de pacientes atendidos en el domicilio y/o en situaciones de emergencia;
agilizar los servicios de atención en zonas remotas o desfavorecidas, optimizando los recursos ofreciendo servicios de proximidad que potencien la pertinencia y la adherencia terapéutica;
coordinar intervenciones de atención integrada entre el hospital y la atención primaria, facilitando así los procesos de deshospitalización;
Promover la colaboración entre profesionales pertenecientes a diferentes redes asistenciales hospitalarias y territoriales, especialmente en contextos donde la multidisciplinariedad es esencial para la adecuada atención y gestión del paciente.
La figura 1 muestra la oferta de atención primaria, los equipamientos previstos por el nuevo modelo y sus conexiones funcionales.
Figura 1.
Esquema del sistema de atención primaria de salud en la Región de Liguria (Casa Comunitaria, Hospital Comunitario).
CASA COMUNITARIA
De acuerdo con el NRRP, las Casas Comunitarias sirven como centros en una red territorial reorganizada y actúan como puntos de referencia para la medicina de proximidad, la recepción y la orientación a los servicios de atención primaria [ 10 ]. De hecho, la integración general de los servicios sociales y de atención sanitaria para la promoción de la salud y la atención integral de la comunidad se ve reforzada mediante la implementación de instalaciones físicamente identificables. Estas sirven como puntos de referencia para la asistencia de proximidad y como centros para recibir y orientar a los ciudadanos a los servicios de atención primaria de salud de naturaleza sanitaria, sociosanitaria y social; garantizan intervenciones interdisciplinarias mediante la contigüidad espacial de los servicios y la integración de comunidades profesionales (equipos multiprofesionales e interdisciplinarios) que operan según modelos integrados, tanto dentro de los servicios de atención sanitaria (territorio-hospital) como entre los servicios sanitarios y sociales.
La norma de referencia exige la presencia de al menos 1 CdC por cada 50.000 habitantes [ 1 ]. Estos centros suelen ofrecer una gama de servicios, entre los que se incluyen reconocimientos médicos, recepción, servicios de continuidad asistencial, medicina general, policlínicas, primeros auxilios, servicios de diagnóstico de primera línea, puntos de muestreo, rehabilitación, servicios de atención domiciliaria, pediatras de atención primaria, centros de vacunación, cribado, servicios sociosanitarios y telemedicina [ 5 ].
La misión de los CdCs es multifacética, abarcando la estandarización de las vías de atención médica, la promoción de la prevención y la salud entre las personas y en la comunidad, el manejo de las condiciones crónicas, la realización de evaluaciones integrales de las necesidades individuales y el aseguramiento de la coordinación con los servicios de salud locales para la continuidad de la atención [ 11 ]. Sus actividades incluyen el trabajo interprofesional y multidisciplinario y la coordinación de intervenciones entre médicos generales (GP), pediatras (PLS), especialistas ambulatorios, enfermeras familiares y comunitarias, trabajadores sociales y otros profesionales de la salud y sociales. A medida que el equipo multiprofesional involucra a enfermeras familiares y GP y PLS que trabajan en prácticas grupales, las habilidades de estos profesionales se mejoran y se evita el aislamiento profesional [ 12 ].
En Liguria, el plan regional de salud y servicios sociales 2023-2025, recientemente aprobado, describe las funciones de los Centros de Atención de Salud (CdC) de Centro y de Centros de Atención de Salud Radiales (CdC). Uno de los principales objetivos es mejorar el acceso de la ciudadanía a los servicios, identificando las vías de acceso a una vía unificada de asistencia sanitaria y social. En concreto, la organización de los CdC, prevista en el modelo ligur, busca garantizar la máxima proximidad y capilaridad, y se caracteriza por la presencia de los CdC de Centro del Sistema Nacional de Salud (SNS) y los CdC de Centro y de Centros de Atención de Salud Radiales de Nivel I (básico) y Nivel II.
Los Centros de Atención de Nivel I son consultorios médicos de cabecera individuales; su centro de referencia dentro de su distrito es el Centro de Atención de Emergencias (CdC), con el que están interconectados a través del Centro de Atención de Emergencias (CdT). Los médicos de cabecera garantizan la disponibilidad de los servicios según el tiempo de dedicación previsto por el marco regulatorio en evolución. Además, pueden negociar la asignación de las horas restantes directamente con el Director de Distrito; estas horas pueden dedicarse a actividades del distrito, incluidas las del Centro de Atención de Emergencias (CdC). El Director de Distrito evaluará la posibilidad de ampliar el horario de la consulta médica, asignar estas horas a cubrir zonas vecinas con escasez de personal o a colaborar con otros profesionales del CdC.
Los centros de Nivel II deben garantizar la presencia de médicos de cabecera, servicios ambulatorios especializados y servicios básicos de atención domiciliaria. Su objetivo es atender al 5% de los mayores de 65 años atendidos por cada médico de cabecera del Nivel II. La Tabla I presenta los objetivos regionales para los Centros de Atención Primaria.
Tabla I.
CdC regionales previstos por el NRRP.
HOSPITAL COMUNITARIO
Junto con la Casa Comunitaria, el Hospital Comunitario desempeñará un papel fundamental en la red de atención médica, al empoderar a la comunidad para que participe en funciones de prevención, proximidad y gestión. Este enfoque busca prevenir ingresos hospitalarios inapropiados de pacientes con afecciones complejas y urgentes, a la vez que garantiza respuestas adecuadas a sus necesidades [ 13 ].
El OdC es un centro de salud de cuidados intermedios diseñado para estancias hospitalarias cortas. Atiende a pacientes que requieren un período de estabilización clínica o monitorización y remodulación del tratamiento tras el alta de unidades de agudos, así como a personas que regresan de su domicilio y presentan un empeoramiento de una patología crónica o requieren una vía clínica, diagnóstica y terapéutica que no puede gestionarse de forma ambulatoria.
Por lo tanto, es crucial establecer una red eficaz con otros centros de atención y una conexión funcional con hospitales y servicios territoriales. La activación inmediata de los servicios de atención domiciliaria y la formación de los cuidadores son esenciales para una transición segura del paciente a su hogar. Esto requiere procedimientos operativos bien definidos para garantizar la continuidad de la atención, en la que el papel coordinador del COT es fundamental.
Cabe destacar que el Hospital Comunitario no duplica ni reemplaza las estructuras existentes para la atención de pacientes; no es uno de los establecimientos residenciales cubiertos por los niveles esenciales de asistencia aprobados en 2017 (DPCM 12/01/2017) [ 14 ]. En cambio, complementa otros modelos de atención sanitaria.
La norma de referencia exige la presencia de al menos un Hospital Comunitario con 20 camas por cada 50.000 a 100.000 habitantes, que funcione los 7 días de la semana. Se podrán añadir uno o dos módulos adicionales, cada uno con 15 a 20 camas, para garantizar la coherencia con los objetivos, destinatarios y métodos de gestión del OdC [ 1 ].
El OdC está diseñado para recibir a pacientes que requieren tratamientos de baja intensidad tras un episodio leve o agudo de agravamiento de patologías crónicas. Si bien estos tratamientos están potencialmente disponibles en el hogar, el paciente ingresa debido a la inadecuación (estructural o familiar) del entorno domiciliario. Los OdC ofrecen atención de enfermería continua, incluyendo vigilancia nocturna, que no está disponible en el hogar [ 15 ].
Estos centros de salud están afiliados al área territorial local y desempeñan una función intermedia entre la atención domiciliaria/comunitaria y la hospitalización, atendiendo ingresos de corta duración para cuidados de intensidad baja a moderada. A diferencia de otras estructuras sanitarias, los Centros de Atención Primaria (CdP) son centros territoriales donde las estancias no deben superar los 30 días. Las tarifas diarias se sitúan entre las de los hospitales y las residencias sociosanitarias. Los CdP están destinados a prestar atención médica a pacientes con déficits funcionales o enfermedades crónicas estables, que pueden proceder de hospitales, residencias o de sus propios domicilios. Entre los sujetos que pueden beneficiarse del ingreso en un CdP se incluyen: personas mayores con múltiples enfermedades crónicas que experimentan un empeoramiento repentino de los síntomas en el domicilio y requieren seguimiento y tratamiento estrechos, pero no hospitalización aguda; y pacientes que reciben una nueva terapia (como aquellos con una lesión medular que reciben el alta con una sonda urinaria y medicación para el control del dolor, o aquellos a quienes se les ha prescrito recientemente diálisis peritoneal) que necesitan formación y apoyo para adherirse al cuidado de la sonda y la medicación. En resumen, las principales categorías de pacientes elegibles son:
pacientes frágiles y/o crónicos que vienen de casa y que presentan un empeoramiento de una condición clínica preexistente y para quienes el ingreso hospitalario no es apropiado;
pacientes (principalmente con múltiples morbilidades) que requieren atención de enfermería continua después de ser dados de alta de las instalaciones hospitalarias tras un tratamiento agudo o de rehabilitación;
pacientes que requieren ayuda para administrar medicamentos o manejar ayudas y dispositivos y que requieren apoyo y capacitación como pacientes y cuidadores antes de regresar a casa;
Pacientes que necesitan apoyo para rehabilitación/reeducación, incluyendo evaluaciones y propuestas de estrategias para mantener las funciones y capacidades residuales; aquellos que requieren apoyo terapéutico; y aquellos con discapacidades motoras, cognitivas o físicas que requieren entrenamiento. Las intervenciones de fisioterapia forman parte de los protocolos ya activados en el departamento de origen para facilitar el regreso a casa.
Si bien los Hospitales Comunitarios constituyen un modelo de Atención Intermedia, persiste la necesidad de procesos de monitoreo y evaluación para evaluar las características de los pacientes y la efectividad de la atención. Esto implicará el monitoreo continuo de la calidad de los servicios de salud y la detección oportuna de cualquier problema crítico que pueda surgir. En este sentido, los servicios de e-salud y telemedicina serán fundamentales para mejorar la calidad y el acceso a la atención, y reducirán costos al favorecer el tratamiento de enfermedades crónicas fuera de los hospitales, que posteriormente podrán dedicarse al tratamiento de casos agudos [ 16 ].
En el cuadro II se presentan los objetivos regionales de los OdC.
Tabla II.
OdC regionales desglosados por LHA.
CENTRO DE OPERACIONES TERRITORIAL (COT)
El diseño descrito ilustra el funcionamiento del modelo organizativo implementado por el Centro de Operaciones Territoriales (COT), un servicio administrativo que facilita la activación y la continuidad de la atención mediante una plataforma común integrada con las principales aplicaciones de gestión corporativa e interconectada con todas las entidades y estructuras del territorio. El COT garantiza la coordinación y la alineación entre los nodos de las diferentes redes y profesionales; por lo tanto, actúa como un «centro organizativo» crucial para la gestión eficiente de la continuidad de la atención durante la transición de los pacientes del hospital al territorio. El COT proporciona apoyo digital y logístico al personal sanitario, coordinando los diversos servicios sanitarios que ofrece el Distrito e integrando las actividades sociosanitarias en los distintos entornos. Sus actividades están vinculadas al registro de datos sobre necesidades sanitarias y la comunicación con la red de emergencias.
Español El DM77 sugiere específicamente la creación de un Centro de Operaciones ( es decir, 116 117), una estructura regional que facilita el acceso de la población a la atención médica no urgente. Proporciona a los pacientes asistencia telefónica, los dirige a las estructuras de asistencia local transfiriendo sus llamadas al COT y transmite solicitudes urgentes de asistencia médica al número de emergencia (118). El DM 77/2022 designa el número único 116 117 como uno de los canales que progresivamente se convertirá en un medio ordinario de acceso al NHS. Cumple varios propósitos, incluyendo obtener información, recibir orientación inicial sobre los servicios, garantizar la continuidad de la atención y acceder a los servicios sociosanitarios. La Resolución del Gobierno Regional 715/2023 ha aprobado el «Proyecto para la activación gradual del Número Europeo Armonizado (NEA) para fines sociales 116 117 en la Región de Liguria». La Tabla III informa los objetivos regionales para los COT, desglosados por LHA.
Tabla III.
COT regionales, desglosados por LHA.
RECURSOS HUMANOS DEDICADOS A LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN PRIMARIA
El NRRP exige una transformación sustancial de la atención primaria y comunitaria para ofrecer a los pacientes servicios más accesibles y más cercanos a sus hogares y permitir que los hospitales se centren solo en la atención aguda. De hecho, es necesario concentrar en los hospitales tecnologías costosas y experiencia profesional para aprovechar el aprendizaje clínico y organizacional y las economías de escala. Sin embargo, si bien las nuevas instalaciones requieren personal y otros recursos para estar operativas, el NRRP carece de disposiciones para financiación adicional en este sentido, ya que solo financia gastos de capital (edificios, tecnologías, infraestructura digital) [ 17 ]. La estrategia más factible, a pesar de la resistencia de la mayoría de los profesionales, implica reasignar una parte del personal que trabaja en hospitales agudos a estas nuevas instalaciones. Por lo tanto, es muy importante decidir cómo desplegar la fuerza laboral de la red de proximidad y cómo coordinar específicamente las actividades de los profesionales de atención primaria, los profesionales hospitalarios, los médicos de cabecera, los pediatras y los nuevos profesionales.
En este sentido, varias preguntas siguen sin respuesta: ¿Cuál es el estándar de dotación de personal para la nueva organización territorial? ¿Hay escasez de profesionales? ¿Qué funciones y formación se requieren? ¿Es realmente viable la transferencia de los hospitales al territorio?
La figura 2 muestra algunos ejemplos de necesidades de recursos humanos (o requisitos de fuerza laboral).
Figura 2.
Algunos ejemplos de necesidades de recursos humanos.
De media, Italia cuenta con un mayor número de médicos que otros países de la UE. El número de médicos en ejercicio ha aumentado de forma constante desde la década de 2000, alcanzando los 412 por cada 100.000 habitantes en 2021 (la media de la UE es de 397) [ 16 ]. Sin embargo, el número de médicos de hospitales públicos y de medicina general está disminuyendo, lo que podría provocar una escasez futura. Cabe destacar que la escasez es más pronunciada en sectores específicos, en particular en las actividades de urgencias/emergencias y guardias. Además, cabe destacar que más de la mitad de los médicos que trabajan en el sistema público tienen más de 55 años, una cifra entre las más altas de la UE.
En 2020 y 2021, la pandemia de COVID-19 obligó a un rápido aumento de la contratación de personal médico y de apoyo para atender las necesidades de la emergencia. Sin embargo, en Italia, la planificación integral de la formación de profesionales sanitarios, especialmente médicos y enfermeros, ha sido, en general, deficiente. Para abordar la escasez de personal, el número de contratos de especialización médica para un ciclo completo de estudios (5 años) se ha incrementado en aproximadamente 4200 desde el curso académico 2020/2021 mediante la asignación de fondos del NRRP.
Sin embargo, la utilización de los fondos del NRRP para este fin ha reavivado el debate sobre la delegación de tareas, un concepto ignorado durante décadas en Italia. De hecho, el marco regulatorio italiano sobre la división de tareas entre las profesiones sanitarias ( p. ej. , médicos, enfermeros, farmacéuticos) está obsoleto y no refleja los cambios en las tecnologías y la formación profesional. Esta regulación debería actualizarse a la luz de las mejores experiencias internacionales. Este cambio también podría aumentar el atractivo de la enfermería como profesión y generar ahorros para el NHS, dadas las diferencias salariales entre enfermeros y médicos [ 17 ].
Los servicios de atención primaria son parte fundamental de la red sanitaria de asistencia, prevención y promoción de la salud [ 18 ]. Salvo algunas regiones, el NHS italiano aún no cuenta con Centros de Atención Primaria (CdC) ni Centros de Atención Primaria (OdC) en funcionamiento. Dónde llevar a cabo las actividades ambulatorias de primer y segundo nivel sigue siendo una pregunta pertinente, y podría fundamentarse en estudios destinados a investigar las ubicaciones óptimas para los servicios ambulatorios en sistemas sanitarios que enfrentan desafíos similares.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN
La respuesta global a la pandemia de COVID-19 brindó una oportunidad única para abordar las debilidades estructurales de la economía italiana y guiar al país hacia una transición ecológica y ambiental. La pandemia puso de relieve la necesidad de medidas preventivas y proactivas, así como de un sistema de suministro capaz de integrar los servicios sanitarios y sociales.
En este contexto, la implementación de nuevos modelos organizativos para la atención sanitaria territorial se vuelve crucial. Estos modelos garantizan una vía de asistencia sociosanitaria unificada, una atención multidimensional y la continuidad de las intervenciones en los diversos entornos asistenciales. La reciente reforma aprobada en Italia busca establecer un modelo integrado de atención primaria a nivel nacional, mediante la transición de la atención primaria a la atención comunitaria, reduciendo así las disparidades geográficas y mejorando la eficacia de los servicios [ 1 ].
Tras años de centrarse en la racionalización de costes y la eficiencia, el énfasis actual se centra en la innovación y en nuevos modelos organizativos más integrados y digitales, respaldados por mayores recursos e inversiones. Invertir en el sistema sanitario se considera crucial para el desarrollo socioeconómico, si bien el uso de los fondos de la UE, y de los fondos de inversión en general, presenta desafíos, en particular debido a la falta de capacidades técnicas para diseñar e implementar proyectos sólidos; por lo tanto, es esencial invertir en estas capacidades [ 17 ].
El NRRP ha asignado ₠ 2 mil millones para la creación de 1288 CdC para el primer semestre de 2026. Sin embargo, los recursos económicos, especialmente dentro del NRRP, no cubren adecuadamente el gasto actual y la financiación general no aumentará significativamente en el futuro.
Un tema muy relevante es la necesidad de monitorear y evaluar las características de los pacientes y la efectividad de la atención en los nuevos centros [ 19 ]. De hecho, existe el riesgo de aumentar la brecha interregional en términos de la capacidad de brindar atención oportuna y de alta calidad, con algunos modelos clínicos-organizacionales regionales siendo premiados y otros penalizados, según cuán lejos estén sus indicadores de resultados/procesos del punto de referencia.
Otras cuestiones sin resolver se refieren a las necesidades de la nueva organización territorial, la posible escasez de profesionales sanitarios, los requisitos de formación y las vías para la transición de la atención hospitalaria a la comunitaria. Un punto crítico se refiere al número y tipo de profesionales necesarios para las nuevas estructuras, dada la escasez general de profesionales sanitarios bien formados. La dificultad para retener a enfermeras y médicos en servicio plantea posibles desafíos para la implementación del nuevo modelo territorial de atención sanitaria [ 18 ].
La asignación presupuestaria actual podría resultar insuficiente, dada la escasez de médicos de cabecera en Italia y el envejecimiento de la población sanitaria. En consecuencia, podría no haber suficiente personal para cubrir los centros de atención primaria y, especialmente, los centros de atención primaria. Por lo tanto, la viabilidad económica de la reforma sanitaria territorial es cuestionable a menos que se asignen gastos presupuestarios adicionales.
Lograr una distribución equitativa de profesionales médicos para toda la población es fundamental. Los servicios de eSalud y telemedicina desempeñarán un papel fundamental en la mejora de la calidad de la atención, facilitando el acceso a la asistencia y reduciendo los costos [ 20 ]. Estos servicios apoyarán el tratamiento de enfermedades crónicas fuera de los hospitales, permitiendo así que estos se centren en los casos agudos [ 21 , 22 ].
La pediatría de atención primaria (PCP) en Europa representa una pieza fundamental en la protección de la salud infantil, abarcando atención integral, continua y preventiva desde la infancia hasta la adolescencia. Sus funciones abarcan desde chequeos rutinarios y vacunas hasta la detección temprana y el tratamiento holístico de aspectos físicos, emocionales y del desarrollo.
Elementos clave de la PCP
Atención preventiva: Chequeos rutinarios, exámenes de detección y vacunación.
Accesibilidad de primer contacto: Punto inicial para problemas médicos, evitando derivaciones innecesarias a especialistas.
Diagnóstico y tratamiento temprano: Identificación precoz de enfermedades agudas, crónicas y trastornos del desarrollo.
Atención orientada al desarrollo: Seguimiento de hitos evolutivos, crecimiento cognitivo y dificultades de aprendizaje.
Atención continua y longitudinal: Relaciones de confianza con familias para un monitoreo prolongado y personalizado.
Enfoque centrado en la familia: Evaluación del entorno, dinámica familiar y factores sociales; involucramiento de padres y cuidadores en la toma de decisiones.
Atención integral: Aborda necesidades físicas, emocionales, de desarrollo y sociales, incluyendo enfermedades agudas y crónicas.
Coordinación de la atención: Gestión de derivaciones a especialistas y recursos comunitarios, asegurando una atención colaborativa.
Defensa y educación: Orientación sobre estilos de vida saludables y promoción de la resiliencia, además de defensa de derechos y bienestar infantil.
Evolución histórica
La integración de la atención pediátrica en la práctica médica general comenzó en Europa a principios del siglo XX, consolidándose tras la Segunda Guerra Mundial. En la década de 1980, la mayoría de países europeos habían adoptado modelos de PCP, reconociendo el papel clave de los pediatras en la prevención, vacunación y detección de enfermedades infantiles. Sin embargo, la crisis económica de 2009 impulsó recortes presupuestarios y reformas que afectaron a la PCP, promoviendo la transferencia de funciones a médicos generales y reduciendo la presencia del pediatra como referente principal.
Modelos de atención
Estudios realizados entre 1999 y 2015 revelan variaciones significativas en los modelos europeos: algunos países mantienen sistemas exclusivos de atención pediátrica, otros dependen del médico general, y una gran proporción utiliza modelos mixtos. Actualmente, solo una cuarta parte de los niños mayores de 11 años son atendidos por pediatras de atención primaria, y la tendencia apunta a una mayor participación de médicos generales en el cuidado infantil.
Desafíos actuales y futuros
Escasez de personal: Reducción de médicos por envejecimiento de la planta y baja atracción de nuevos profesionales; distribución desigual especialmente en áreas rurales.
Integración con medicina general: Dependencia creciente de médicos generales y presión para fusionar servicios pediátricos con atención adulta.
Restricciones financieras: Recortes y políticas variables según el país, afectando la calidad y accesibilidad del servicio.
Patrones de enfermedades en evolución: Mayor prevalencia de enfermedades crónicas y necesidad de fortalecer programas de vacunación.
Acceso y equidad: Disparidades regionales y necesidad de formación homogénea entre profesionales.
Salud digital y telemedicina: Desafíos en alfabetización digital, adopción de tecnología y aplicación de inteligencia artificial.
Coordinación entre niveles de atención: Urge fortalecer la colaboración entre atención primaria, hospitales y especialistas.
Formación y sostenibilidad
La formación pediátrica en atención primaria es insuficiente en muchos países europeos, limitada a períodos cortos en los programas de residencia y ausente en algunos sistemas. Las sociedades pediátricas europeas abogan por ampliar la capacitación formal y redefinir las prioridades educativas para médicos generales y de familia.
Conclusiones
La atención primaria pediátrica, pese a su desarrollo progresivo y su consolidación en varios países de Europa, enfrenta retos significativos derivados de presiones económicas, reformas sanitarias y cambios sociales. Su papel esencial en la protección de la salud infantil requiere el fortalecimiento de políticas, inversión en formación y una promoción activa de su valor en la sociedad europea. Preservar y potenciar la PCP es imprescindible para garantizar el bienestar de las futuras generaciones y la sostenibilidad de los sistemas sanitarios.
La esencia de la pediatría de atención primaria (PCP) reside en brindar atención sanitaria integral, continua y preventiva a los niños desde la infancia hasta la adolescencia. 1 , 2 La PCP se centra en garantizar la detección temprana, la intervención oportuna y el tratamiento holístico de la salud física, emocional y del desarrollo de los niños. 1 , 3 A través de sus elementos clave que la caracterizan ( Tabla I ), la PCP garantiza que los niños reciban la atención adecuada en el momento adecuado, promoviendo un desarrollo y un bienestar saludables y, al mismo tiempo, previniendo posibles complicaciones de salud. 1
Tabla I
Elementos clave del PCP
Atención preventiva
•Ofrecemos controles de rutina, evaluaciones y vacunas.
•Practicamos orientación anticipada para promover la salud a largo plazo. Centrarse en la detección e intervención tempranas para prevenir complicaciones. Accesibilidad de primer contacto
• Servir como el primer punto de atención para problemas médicos, reduciendo las visitas innecesarias a especialistas.
• Brindar atención accesible y oportuna, incluyendo enfermedades agudas y lesiones menores. Diagnóstico y manejo tempranos
• Identificar y abordar enfermedades agudas y crónicas, trastornos del desarrollo y problemas de conducta en una etapa temprana. Atención orientada al desarrollo
• Monitoreo de hitos, crecimiento cognitivo y desarrollo conductual.
• Identificar y manejar discapacidades de aprendizaje, trastornos del espectro autista y TDAH. Atención continua y longitudinal
• Establecer relaciones de confianza a largo plazo con niños y familias, garantizando una atención personalizada.
• Garantizar la continuidad de la atención, monitoreando el crecimiento y el desarrollo a lo largo del tiempo.
Enfoque centrado y orientado a la familia
• Considerar no solo al niño, sino también la dinámica familiar, el entorno y los determinantes sociales de la salud.
• Reconocer el rol de la familia en la salud y el desarrollo del niño.
• Involucrar a los padres y cuidadores en la toma de decisiones y la promoción de la salud.
• Extender las responsabilidades del pediatra para incluir la detección, evaluación y derivación de padres por problemas físicos, emocionales, sociales o conductas de riesgo para la salud que pueden afectar negativamente la salud y el bienestar emocional o social de su hijo. Atención integral
• Abordar una amplia gama de necesidades de salud, incluidos los aspectos físicos, emocionales, de desarrollo y sociales.
• Cubrir enfermedades agudas y afecciones crónicas. Coordinación de la atención
• Servir como centro neurálgico para derivaciones a especialistas, escuelas, servicios de salud mental y recursos comunitarios según sea necesario.
• Garantizar una atención médica integrada y colaborativa entre diferentes proveedores. Defensa y educación
• Guiar a los padres sobre las mejores opciones de estilo de vida y prácticas de salud, incluyendo nutrición, higiene, bienestar emocional y salud mental.
• Fomentar la resiliencia y brindar salud preventiva y educación para la salud.
• Defender los derechos, la seguridad y el bienestar social del niño a nivel comunitario.
TDAH , trastorno por déficit de atención e hiperactividad.
En algunos países europeos como Alemania, Francia y el Reino Unido, las formas iniciales de integración de la atención pediátrica en la práctica médica general comenzaron a desarrollarse a principios del siglo XX, pero los sistemas estructurados de PCP surgieron en toda Europa solo después de la Segunda Guerra Mundial. 4 , 5 Gradualmente, esta organización de la atención sanitaria territorial fue adoptada por un número cada vez mayor de naciones debido a sus reconocidos beneficios en términos de salud pública, generando altas expectativas entre la población. 2
Hasta la primera década del siglo XXI, la atención primaria (AP) se reconocía en Europa por su papel fundamental en la mejora de la capacidad de los sistemas nacionales de salud para responder mejor a las cambiantes necesidades sanitarias.<sup> 6 </sup> Una visión consensuada sobre la AP enfatizaba la importancia de ofrecer a la población un sistema de atención más integrado, lo que en última instancia conducía a una mayor eficiencia del sistema general de salud. Varias naciones europeas habían incorporado la AP a sus sistemas de salud pública, lo que beneficiaba a los programas de salud pública al aprovechar la capacidad del sistema de atención primaria para mantener una relación continua con los pacientes y su orientación hacia la comunidad.<sup> 6</sup> , 7 De hecho, la AP se consideraba bien posicionada para proporcionar servicios tanto preventivos como curativos, situándose a la vanguardia de la promoción eficaz de la salud. <sup>7 </sup>, 8
La crisis económica mundial de 2009 cambió significativamente la actitud de los gobiernos europeos hacia sus sistemas nacionales de salud. 9 , 10 Esta crisis provocó importantes recortes presupuestarios y reformas sanitarias en toda Europa, que afectaron a la atención primaria de muchos países. Si bien el impacto varió según el modelo sanitario de cada país, en los últimos 15 años se ha observado una tendencia progresiva a reducir la función de la atención primaria de los niños y a trasladar la atención primaria pediátrica a médicos de cabecera (MG) en lugar de pediatras. 11
En 2019, dos importantes sociedades pediátricas europeas, la Asociación Europea de Pediatría, la Unión de Sociedades y Asociaciones Nacionales de Pediatría (EPA-UNEPSA) y la Confederación Europea de Pediatras de Atención Primaria (ECPCP), unieron fuerzas en un acuerdo destinado a unir las voces, acciones y visiones de los pediatras europeos para proteger y promover la salud y el bienestar de los niños en Europa. 12 En sus documentos, estas organizaciones enfatizaron que la prestación de atención pediátrica apropiada se había vuelto progresivamente menos vinculada a motivaciones sociales y de salud pública y cada vez más influenciada por otros factores, en particular consideraciones económicas y políticas, que a menudo se habían vuelto predominantes en los últimos años. 12
Actualmente, en respuesta a las presiones económicas mundiales, y a menudo en cumplimiento de las restricciones presupuestarias generalizadas impuestas por las políticas financieras locales, en muchos países se debate la reestructuración de sus sistemas de salud, incluyendo la reducción y redefinición de la atención primaria de la salud (APS). En este contexto, las administraciones públicas europeas parecen considerar la APS como un eslabón débil en la cadena de la atención sanitaria pública y, por lo tanto, la parte más prescindible, debido a la insuficiente promoción que defienda eficazmente su importancia para la salud y el bienestar infantil. 12 , 13
Este comentario ha sido elaborado por miembros del Grupo de Trabajo de Pediatría Social de EPA-UNEPSA, en el marco del acuerdo EPA-UNEPSA y su larga colaboración con el ECPCP. Destacamos brevemente el papel de la atención primaria de primera infancia (AP) en Europa para proteger la salud de niños y adolescentes, así como la importancia de seguir implementando la integración de la atención primaria, secundaria y terciaria. Nuestro objetivo es destacar el peligro inherente a los recortes presupuestarios y las reformas sanitarias en los países europeos, que podrían conducir a una reducción gradual significativa y, finalmente, a la desaparición de esta institución esencial en la región europea.
El ascenso y la lucha continua contra el declive del PCP en Europa
El establecimiento de la atención primaria en los países europeos ha variado significativamente debido a que los sistemas de salud se desarrollaron de forma distinta en cada continente. La evolución de la atención en Europa ha estado determinada por factores históricos, sociales, económicos y políticos. Algunas formas tempranas de atención pediátrica surgieron a principios del siglo XX, particularmente en Alemania durante las décadas de 1920 y 1930, cuando los pediatras fueron reconocidos como especialistas, aunque la atención primaria aún no estaba bien definida. En el Reino Unido, la fundación del Servicio Nacional de Salud en 1948 dio lugar a que los médicos de cabecera proporcionaran la mayor parte de la atención primaria pediátrica, en lugar de los pediatras especializados. Durante este período, los pediatras trabajaban principalmente en hospitales, mientras que los médicos de cabecera proporcionaban atención primaria ambulatoria a niños. Algunas zonas urbanas establecieron servicios ambulatorios pediátricos especializados, pero estos no estaban ampliamente disponibles. 6
Los sistemas de atención primaria estructurados y generalizados se desarrollaron solo durante y después de la década de 1950, expandiéndose progresivamente por los países europeos. Francia fue uno de los primeros países en integrar a los pediatras en la atención primaria junto con los médicos de cabecera, seguido por los países escandinavos en las décadas de 1960 y 1970, aunque continuaron dependiendo principalmente de los médicos de cabecera.<sup> 6 </sup> La adopción y el reconocimiento generalizados de la atención primaria en Europa se produjeron a partir de la década de 1980, y más de 20 países europeos la integraron en sus sistemas de salud pública, reconociendo a los pediatras como proveedores clave de atención preventiva, vacunación y detección temprana de enfermedades.<sup> 14</sup> El fortalecimiento y la integración de la atención pediátrica continuaron en el nuevo milenio porque los sistemas de salud europeos buscaron una mayor coordinación entre la atención primaria, secundaria y terciaria.<sup> 1 , 15 , 16 </sup> La atención primaria desempeñó un papel crucial en la promoción de la salud, la prevención de enfermedades y los servicios comunitarios, mientras que las sociedades pediátricas europeas como la EPA-UNEPSA y la ECPCP trabajaron conjuntamente para estandarizar y mejorar la atención primaria pediátrica en todos los países.<sup> 12</sup>
Un estudio de 1999 de EPA-UNEPSA destacó una variación significativa en los modelos de atención primaria adoptados por los países europeos: el 35,3 % tenía un sistema de atención primaria pediátrica, el 17,7 % dependía de un modelo de médico de cabecera/médico de familia (MF) y el 47,0 % tenía un sistema mixto en el que coexistían ambos modelos. 15 Diez años después, la situación había cambiado significativamente. Un estudio comparativo reveló una disminución sustancial en el porcentaje de países europeos que adoptaban un sistema de atención primaria pediátrica exclusiva (24 %) y un marcado aumento de los sistemas basados en MF/MF (41 %), mientras que una proporción significativa de países (35 %) seguía utilizando un sistema mixto. 17 En 2015, un estudio más detallado de EPA-UNEPSA encontró que en 36 países europeos, solo el 25 % de los niños mayores de 11 años eran atendidos por pediatras de atención primaria. 18 En los últimos 10 años, la situación se ha mantenido estable 19 , 20 , 21 como una encuesta reciente de EPA-UNEPSA realizada entre sus delegados nacionales en 36 países indica que el porcentaje de países europeos que utilizan un sistema de atención de salud pública pediátrica basado principalmente en médicos de cabecera fue del 25,0 %. Mientras tanto, los países que utilizan sistemas mixtos que involucran médicos de cabecera/médicos de familia y médicos de cabecera y aquellos que dependen exclusivamente de sistemas de médicos de cabecera/médicos de familia representaron el 41,6 % y el 33,3 %, respectivamente. Cuando estaba disponible, la atención de la atención de la atención de la atención de la atención de la atención de la atención de la atención de la salud de los niños se proporcionó en consultorios de un solo pediatra en el 52,7 % de los países, en consultorios grupales de pediatras en el 55,5 % de los países y en centros o clínicas dedicados especializados en cuidado infantil en el 63,8 % de los países.
Aunque ha habido períodos de utilización reducida de la PCP en los sistemas de salud pública europeos durante la última década, estas fluctuaciones a menudo están vinculadas a eventos específicos, más notablemente la pandemia de COVID-19, y varían entre diferentes países y modelos de atención médica. 22 , 23 Sin embargo, los desafíos económicos que enfrentó Europa en los últimos años ciertamente han influido en los sistemas de atención médica, incluida la PCP. La crisis financiera de 2009 llevó a muchas naciones europeas a implementar medidas de austeridad cada vez mayores, lo que resultó en una reducción del gasto público en atención médica. Europa también ha estado lidiando con una escasez de pediatras de atención primaria, exacerbada por el envejecimiento de la fuerza laboral y las dificultades para atraer nuevos profesionales, lo que probablemente ha afectado la prestación de una atención pediátrica efectiva. En respuesta a las restricciones económicas y la escasez de fuerza laboral, algunos países han explorado la integración de la atención pediátrica en la práctica general. 10 El reciente estudio Calidad y costos de la atención primaria en Europa, que analizó los sistemas de atención primaria de salud en 34 países europeos, enfatizó la importancia de una atención primaria sólida para el desempeño general de la atención médica. 24 , 25 Sin embargo, los datos específicos sobre la fusión de los servicios pediátricos con la medicina general para adultos debido a las presiones económicas siguen siendo limitados.
Desafíos futuros para el PCP en Europa
La PCP enfrenta una variedad de desafíos que darán forma a su futuro ( Tabla II ). Una preocupación importante es la escasez de pediatras, con profesionales de edad avanzada que se jubilan y menos médicos jóvenes que eligen la atención primaria debido a los menores incentivos financieros y las altas cargas de trabajo. 26 Esta escasez corre el riesgo de limitar el acceso a la atención oportuna, en particular en áreas rurales o marginadas. Otro desafío es la integración de las tecnologías de salud digital. Si bien la telemedicina y los diagnósticos basados en inteligencia artificial pueden mejorar la eficiencia, también requieren una implementación cuidadosa para garantizar la equidad y mantener la conexión humana esencial en la atención pediátrica. 27 , 28 Actualmente, los registros de salud electrónicos están en uso en menos de la mitad de los países europeos, aunque los países restantes han establecido programas para introducir herramientas de salud digital gradualmente. 27 , 28 No todas las familias tienen acceso a tecnología confiable, lo que crea posibles disparidades. La accesibilidad y la equidad en la atención médica siguen siendo problemas apremiantes. Las disparidades socioeconómicas influyen en los resultados de salud de los niños, lo que hace esencial el desarrollo de políticas para garantizar una atención pediátrica universal y de alta calidad, independientemente de la situación financiera de la familia. La creciente carga de enfermedades crónicas en la infancia, como la obesidad, la diabetes y los trastornos de salud mental, exige una transición de la atención aguda a estrategias de gestión a largo plazo. La atención primaria debe evolucionar para brindar un apoyo integral y multidisciplinario que incluya servicios de salud mental, terapia conductual e intervenciones en el estilo de vida. Finalmente, las amenazas para la salud pública, como las enfermedades infecciosas emergentes y los riesgos para la salud relacionados con el cambio climático, requerirán que la atención primaria sea más adaptable y proactiva en la prevención de enfermedades y la promoción de la salud. Mantener la viabilidad financiera y responder a las cambiantes amenazas para la salud pública será crucial. Según una encuesta reciente de la EPA-UNEPSA, actualmente se administran vacunas en centros de atención primaria en el 63 % de los países. Por lo tanto, mantener y fortalecer el nivel actual de programas de vacunación y promover la atención preventiva serán factores clave para proteger la salud infantil. 20 , 21
escasez de mano de obra•Disminución del número de médicos de atención primaria debido al envejecimiento de la fuerza laboral y las dificultades para atraer nuevos profesionales. •Distribución desigual de pediatras, con escasez en zonas rurales y marginadas. Integración con la medicina general•Aumento de la dependencia de médicos de cabecera y médicos residentes para brindar atención pediátrica, lo que potencialmente afecta la calidad y la accesibilidad. •Presión para fusionar los servicios pediátricos con la atención primaria para adultos debido a limitaciones económicas. Restricciones financieras y cambios de políticas •Reducción de la financiación de la atención sanitaria y medidas de austeridad que afectan a los servicios pediátricos. •Variabilidad en las políticas de atención de salud entre países que conduce a estructuras de atención primaria inconsistentes. Patrones de enfermedades en evolución y desafíos para la salud pública •Aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas (por ejemplo, obesidad, trastornos de salud mental) que requieren tratamiento pediátrico a largo plazo. •Enfermedades infecciosas emergentes y necesidad de programas de vacunación sólidos. Acceso y equidad en la atención pediátrica•Disparidades en el acceso a atención pediátrica primaria de alta calidad, especialmente en regiones de menores ingresos. •Necesidad de modelos estandarizados de formación y atención pediátrica en toda Europa. Salud digital y telemedicina •Necesidad de alfabetización digital entre los profesionales de la salud y los pacientes para adoptar eficazmente soluciones de telesalud, mejorar el acceso a la atención y abordar adecuadamente los desafíos de garantizar la calidad y la continuidad de la atención. •Comprender y explorar el potencial y las limitaciones de las soluciones impulsadas por IA en la atención primaria. Coordinación entre atención primaria y especializada •Fortalecer la colaboración entre médicos de atención primaria, hospitales y especialistas para garantizar una atención pediátrica integral. • Mejorar la atención preventiva y la detección temprana de enfermedades.
Tabla II
Retos futuros para los pediatras de atención primaria europeos
Escasez de personal
• Disminución del número de médicos de atención primaria debido al envejecimiento de la fuerza laboral y las dificultades para atraer nuevos profesionales.
• Distribución desigual de pediatras, con escasez en zonas rurales y desatendidas. Integración con la medicina general
• Creciente dependencia de médicos de cabecera y médicos residentes para brindar atención pediátrica, lo que podría afectar la calidad y la accesibilidad.
• Presión para fusionar los servicios pediátricos con la atención primaria para adultos debido a restricciones económicas. Restricciones financieras y cambios de políticas
• Reducción de la financiación de la atención médica y medidas de austeridad que afectan a los servicios pediátricos.
• Variabilidad en las políticas de atención médica entre países que conduce a estructuras de médicos de atención primaria inconsistentes. Patrones de enfermedades en evolución y desafíos para la salud pública
• Aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas (p. ej., obesidad, trastornos de salud mental) que requieren tratamiento pediátrico a largo plazo.
• Enfermedades infecciosas emergentes y la necesidad de programas de vacunación sólidos. Acceso y equidad en la atención pediátrica
• Disparidades en el acceso a atención pediátrica primaria de alta calidad, especialmente en regiones de bajos ingresos.
• Necesidad de modelos estandarizados de capacitación y atención pediátrica en toda Europa. Salud digital y telemedicina
• Necesidad de alfabetización digital entre profesionales de la salud y pacientes para adoptar eficazmente soluciones de telesalud, mejorar el acceso a la atención y abordar adecuadamente los desafíos de garantizar la calidad y la continuidad de la atención.
• Comprender y explorar el potencial y las limitaciones de las soluciones impulsadas por IA en atención primaria. Coordinación entre atención primaria y especializada
• Fortalecer la colaboración entre médicos de atención primaria, hospitales y especialistas para garantizar una atención pediátrica integral.
• Mejorar la atención preventiva y la detección temprana de enfermedades.
IA , inteligencia artificial.
Promover una formación integral en atención primaria (AP) también es un reto clave para el futuro. Actualmente, la formación en AP está incluida en los programas de residencia estándar en el 45% de los países europeos. Sin embargo, el periodo medio de formación se limita a tan solo 1-3 meses. 1 , 11 , 29 En los últimos 20 años, se han realizado esfuerzos para implementar cambios curriculares, incluyendo la ampliación de la duración mínima de la formación. 18 , 30 En este sentido, la EPA-UNEPSA y el ECPCP han hecho hincapié a menudo en la necesidad de ampliar la formación pediátrica formal para médicos de cabecera y médicos de familia en países donde la atención pediátrica está dirigida principalmente por médicos de cabecera. En más del 50% de estos países, la formación pediátrica no supera los 3 meses. Además, las organizaciones han destacado la importancia de introducir la formación pediátrica en más del 10% de los países europeos que actualmente no la incluyen en sus programas de formación médica. 12 , 21 , 29
Para afrontar estos desafíos será necesario reformar las políticas, aumentar la inversión en formación pediátrica y un compromiso más fuerte para lograr que la atención primaria de salud (AP) sea sostenible y resiliente a la integración de la atención pediátrica en los inevitablemente diversos sistemas de atención sanitaria europeos.
Conclusiones
El desarrollo de la atención primaria (AP) en Europa ha sido un proceso gradual y desigual, influenciado por factores históricos y económicos. A lo largo de los años, muchos países han establecido sistemas sólidos de AP. Sin embargo, las presiones financieras y las reformas sanitarias han puesto en peligro la sostenibilidad de este modelo. La AP desempeña un papel crucial para garantizar la salud y el bienestar de niños y adolescentes.<sup> 1</sup> Atributos clave como la accesibilidad, la proximidad, la continuidad y una relación de confianza permiten a la AP alcanzar objetivos preventivos, diagnósticos y terapéuticos de forma eficaz. <sup> 1 </sup> A diferencia de los médicos de cabecera, los pediatras de atención primaria cuentan con formación especializada en salud infantil, lo que permite un enfoque más personalizado y eficaz para las necesidades médicas pediátricas. <sup>31</sup> El futuro de la AP en Europa dependerá de la promoción sostenida, el apoyo político y la integración en los modelos de atención sanitaria en evolución, factores que a menudo faltan.
Garantizar unos servicios de AP sólidos es, de hecho, vital para el futuro de los sistemas sanitarios europeos, a fin de proteger a las generaciones futuras y promover una sociedad más sana.<sup> 1 </sup>, <sup>32</sup> Por eso, «es pecado matar a un ruiseñor».
Tendencias divergentes en la edad de las transiciones sociales y biológicas a la edad adulta
8 Entrega de la serie atención primaria.
Primary care. New Perspectives on Adulthood: Definitions, Transitions, and Social Changes
There are diverging trends regarding the timing of social and biological transitions into adulthood. While individuals now experience earlier biological maturity—such as earlier onset of puberty due to better nutrition and health—they also face a delay in achieving traditional social markers of adulthood. These markers include entering the workforce or becoming parents for the first time, which are occurring at older ages compared to previous generations. As a result, the period of biological maturity now extends for a longer time before individuals are recognized as adults by social and economic standards.
Este trabajo se presenta para ampliar el concepto de ciclo de vida, que no es taxativo, que es dinámico según la sociedad donde se inserte, las medidas que se pretenden adoptar y la situación desde donde se parte: cuando termina la adolescencia y empieza la edad madura. Aqui este hermoso Artículo que rescate y quiero compartir con ustedes.
El documento examina en profundidad las tendencias divergentes que caracterizan las transiciones sociales y biológicas hacia la adultez en la actualidad. Se observa que, en las últimas décadas, la maduración biológica, representada principalmente por el inicio más temprano de la pubertad, se ha adelantado significativamente. Este fenómeno es atribuido principalmente a los avances en nutrición y condiciones de salud, los cuales han permitido que los procesos biológicos de desarrollo se manifiesten a edades menores que en generaciones pasadas.
No obstante, en contraste con la aceleración biológica, los indicadores sociales y económicos tradicionales que han definido históricamente la llegada a la adultez—tales como la incorporación al mercado laboral, la independencia económica y la formación de una familia a través del primer parto—están experimentando un retraso. Es decir, las personas alcanzan estos hitos a edades más avanzadas, lo cual extiende el periodo intermedio entre la madurez biológica y el reconocimiento social y económico de la adultez. Este desfase genera una etapa de transición más prolongada y compleja que en el pasado.
El texto subraya la naturaleza multidimensional de la adultez, ya que su definición varía sustancialmente según la disciplina o el campo de estudio que la aborde. Por ejemplo, desde la demografía y la economía se suelen utilizar criterios objetivos y cuantificables, como la edad, la situación laboral o el estado civil. Por su parte, desde las perspectivas legales y culturales, la adultez puede estar determinada por normativas, costumbres o rituales específicos de cada sociedad. Además, existen dimensiones subjetivas y psicológicas que consideran el autopercepción, la madurez emocional y la capacidad de tomar decisiones autónomas como elementos clave para definir esta etapa.
En síntesis, la adultez debe entenderse hoy como un concepto dinámico, flexible y multidimensional, cuyos límites no sólo dependen de factores biológicos, sino también de contextos sociales, económicos, culturales y personales. El periodo de transición hacia la adultez, entonces, se ha prolongado y diversificado, reflejando las transformaciones sociales y los cambios en las expectativas individuales y colectivas respecto a lo que significa ser adulto en el mundo contemporáneo.
Skirbekk unb, Christian K. Tamnes bcd, Pétur Benedikt Júlíusson une, Astanand Jugessur une, Tilmann von Soest b
Resúmenes
Las disciplinas varían en la definición de la edad adulta: Diferentes campos académicos ofrecen distintas perspectivas sobre lo que constituye la transición a la edad adulta.
Multidimensionalidad: La definición difiere según los dominios demográficos, económicos, legales, culturales, subjetivos, psicológicos y biológicos.
Marcadores sociales retrasados: Aplazamiento de marcadores sociales y económicos como la entrada al mercado laboral y el primer parto
Maduración biológica más temprana: Los marcadores como la pubertad ocurren más temprano, probablemente debido a mejoras en la nutrición y la salud
Período de madurez extendido: Los individuos ahora experimentan períodos más largos de madurez biológica antes de alcanzar la edad adulta social
Necesidad de una comprensión integral: Necesitamos un enfoque multidisciplinario para comprender esta importante transición de la vida.
Abstract
Discutimos cómo las diferentes disciplinas varían en sus definiciones de lo que constituye la transición a la edad adulta y la edad a la que se alcanza esta transición. Esta revisión sintetiza diversas perspectivas sobre la conceptualización de la edad adulta, explorando marcadores de dominios demográficos, económicos, legales, culturales, subjetivos, psicológicos y biológicos, cada uno de los cuales ofrece ideas únicas. Discutimos cómo esta transición de vida ha cambiado con el tiempo y en diferentes contextos. Encontramos que mientras que los marcadores socioeconómicos como la entrada al mercado laboral y el primer parto se retrasan cada vez más en las sociedades contemporáneas, los marcadores biológicos como la pubertad ocurren antes, mientras que los marcadores institucionales y legales de la transición a menudo son constantes. En consecuencia, los individuos ahora experimentan períodos prolongados de madurez biológica antes de alcanzar la edad adulta social. Esta revisión destaca las complejidades de definir la edad adulta y subraya la necesidad de un examen actualizado y multidisciplinario de esta importante transición de la etapa de la vida.
1. Introducción
Comprender la variación en el inicio de la edad adulta es esencial para explorar las distintas identidades vinculadas a las diferentes fases de la vida, identificar cuándo los individuos entran en la edad adulta, rastrear los cambios a lo largo del tiempo y observar los cambios en el tamaño y la composición de las poblaciones de adolescentes y adultos. La edad a la que los individuos se consideran a sí mismos, o son considerados por otros, como adultos ha llegado a la edad adulta depende de la comunidad, el período histórico, el contexto institucional, así como los marcadores y características individuales. Varios estudios enfatizan que la transición a la edad adulta a menudo gira en torno a cambios en los roles sociales y económicos, como establecer un hogar o ingresar al mercado laboral (Benson y Furstenberg, 2006, Settersten et al., 2015) cambios en el momento de formar asociaciones a largo plazo, (Esteve, 2024) aplazamiento de la maternidad, aumento de las tasas de falta de hijos, (Sobotka y Berghammer, 2021) así como una maduración biológica más temprana (Asrullah et al., 2022, Eichelberger et al., 2024). No se han realizado esfuerzos suficientes para sintetizar estos desarrollos divergentes. Esta revisión busca abordar esta brecha reuniendo argumentos y líneas de literatura que generalmente se presentan en estudios y medios separados.
La contribución clave de este estudio es su enfoque en cómo los diferentes marcadores de la transición a la edad adulta se desarrollan de manera diferente. Los marcadores sociales de la edad adulta, como el trabajo a tiempo completo, la vida independiente o la transición a la paternidad, se retrasan cada vez más en los últimos años. Al mismo tiempo, los límites de edad legal y los ritos de transición cultural tienden a ser constantes o varían solo moderadamente con el tiempo, mientras que la madurez biológica tiende a ocurrir antes y es más probable que preceda a la independencia social y económica. Esto conduce a un camino más largo e inconexo hacia la edad adulta.
Los estudios influyentes generalmente han identificado cinco marcadores principales de la transición a la edad adulta: completar la educación, dejar el hogar paterno, comenzar una carrera, casarse y convertirse en padre (Benson y Furstenberg, 2006, Furstenberg, 2010). Sin embargo, estos marcadores pueden pasar por alto otras transiciones significativas y pueden ser menos relevantes en contextos contemporáneos. En una era en la que una proporción sustancial de personas no se casan, no tienen hijos, no pueden permitirse abandonar el hogar de sus padres o luchan por encontrar un empleo estable debido a los rápidos cambios tecnológicos, lograr un sentido subjetivo de la edad adulta o desarrollar una identidad adulta puede ser particularmente importante.
Dada la discusión limitada de los cambios temporales en las edades en las que los individuos hacen la transición a la edad adulta, esta revisión tiene como objetivo proporcionar una descripción general actualizada y un análisis de varias perspectivas sobre esta transición. Examina cómo varía el tiempo a lo largo de diferentes períodos históricos y cohortes, explora las interrelaciones entre estas diferentes perspectivas y considera las implicaciones de las diferentes tendencias en todos los dominios. Reconocemos que la transición a la edad adulta puede ser gradual y no lineal, por ejemplo, las personas pueden regresar a su hogar paterno después de haber vivido de forma independiente o reanudado la educación a tiempo completo después de dejar su primer trabajo. Por lo tanto, identificar una edad específica en la que uno se convierte en adulto es un desafío, ya que esta transición a menudo se caracteriza por eventos múltiples, a veces conflictivos, que no siguen una trayectoria lineal. Esta revisión aborda dimensiones clave de esta complejidad y variabilidad, al tiempo que destaca las tendencias generales.
El desarrollo humano implica grandes transiciones después de la infancia, incluida la adolescencia, marcada por la maduración biológica y psicológica, la edad adulta, caracterizada por indicadores multifacéticos, y la vejez.Aunque cada fase es compleja, se pueden hacer algunas generalizaciones. La transición a la vejez a menudo se centra en problemas de salud específicos o limitación funcional, jubilación, percepciones subjetivas del envejecimiento y roles como la abuela (Cooper et al., 2011, Hedge y Borman, 2012, Skirbekk et al., 2018, Stephan et al., 2013).
La edad adulta, identificada a través de diversos indicadores demográficos, económicos, legales, culturales, subjetivos, psicológicos y biológicos, sigue estando menos claramente definida, pero es de importancia crítica debido a sus importantes implicaciones sociales, económicas y psicológicas. El momento de esta transición también varía sustancialmente según los períodos y contextos históricos.
Investigadores del desarrollo humano como Jean Piaget y Erik Erikson han esbozado las etapas que conducen a la edad adulta, enfatizando el pensamiento abstracto, el razonamiento maduro (Flavell, 1963) y la formación de la identidad (Sokol, 2009).
Erikson, en particular, consideraba que lograr la formación de la identidad era la tarea principal de la adolescencia, aunque reconoció que el desarrollo de la identidad continúa en años posteriores. Sin embargo, estas teorías surgieron durante un período en el que los marcadores tradicionales de la edad adulta, como las oportunidades laborales, las expectativas educativas y los patrones de formación familiar, eran fundamentalmente diferentes de los actuales. Además, las teorías clásicas del desarrollo no tienen suficientemente en cuenta las tendencias contemporáneas, incluida la maduración biológica más temprana y los rápidos cambios en las demandas del mercado laboral, que han reducido las oportunidades para los trabajadores no calificados. Estas transformaciones económicas y sociales han influido profundamente en las perspectivas disponibles para los adultos jóvenes en la actualidad (Dimitri et al., 2005, Johnson, 2016). Esta tendencia se alinea con las discusiones en curso en la teoría del curso de la vida, que enfatiza que las personas nacidas en diferentes períodos históricos enfrentan distintas oportunidades y limitaciones, lo que influye tanto en el momento como en la naturaleza de sus transiciones de vida (Hutchison, 2010).
El concepto de adultez emergente describe la transición cada vez más extendida desde la adolescencia tardía hasta los veinte años, especialmente en las culturas occidentales, enfatizando el cambio de identidad de la adolescencia a la edad adulta (Arnett, 2014). Los críticos argumentan que el concepto refleja principalmente las experiencias de los jóvenes socialmente favorecidos en las sociedades más ricas y puede ser menos generalizable a las personas en regiones rurales o de bajos ingresos. En estos entornos, las diferentes expectativas familiares, obligaciones laborales y normas culturales dan forma a la transición a la edad adulta (Kathuri-Ogola y Kabaria-Muriithi, 2024, McKenzie et al., 2024, Theron et al., 2021).Los jóvenes en tales contextos a menudo tienen menos libertad financiera y temporal para explorar la identidad personal y la pertenencia social, y enfrentan una aceptación cultural limitada para explorar aspectos como la identidad de género, la orientación sexual y otras dimensiones de la individualidad (Parmenter et al., 2022, Shulman, 2023).
Los estudios han documentado una variación sustancial en el momento de la entrada a la edad adulta en diferentes dominios biológicos y sociales. Estas variaciones se han vuelto especialmente pronunciadas en años más recientes, luego de una disminución en la edad promedio de la pubertad (Arnett y o. a., 2001, Arnett et al., 2011, Moffitt, 2018, Steinberg e Icenogle, 2019). Dadas estas disparidades, existe una creciente necesidad de sintetizar y examinar críticamente las diversas concepciones de la transición a la edad adulta que emergen de diversas perspectivas y dominios disciplinarios.
En esta revisión, ofrecemos una visión general completa al examinar los indicadores clave de la transición de la adolescencia a la edad adulta, con especial atención al papel del contexto social en la configuración de cómo se experimentan y comprenden estas transiciones a lo largo del tiempo. Basándonos en la literatura de campos como la demografía, la economía, la sociología, la psicología y la biología, identificamos siete categorías de marcadores que definen la transición a la edad adulta (Tabla 1). Estas categorías incluyen indicadores demográficos, como la edad a la que las personas abandonan el hogar paterno, forman parejas a largo plazo y se convierten en padres, junto con la edad a la que normalmente se completa la educación secundaria o terciaria. Los marcadores económicos cubren el empleo a tiempo completo y la independencia financiera. Los marcadores legales se refieren a los umbrales de edad legales para actividades como el empleo, el consentimiento sexual, el matrimonio, la conducción y el servicio militar. Los marcadores culturales incluyen rituales de mayoría de edad como la confirmación cristiana o equivalentes seculares. Las evaluaciones subjetivas se refieren a la percepción que un individuo tiene de sí mismo como adulto, así como a cómo lo perciben los demás. Los marcadores psicológicos abarcan el desarrollo de la personalidad, los cambios de actitud, los cambios en el comportamiento de riesgo y la maduración cognitiva. Finalmente, los marcadores biológicos resaltan las transiciones fisiológicas a la edad adulta, incluido el desarrollo puberal y la maduración cerebral.
Tabla 1. Marcadores de transición a la edad adulta.
Tipos de marcadores de transición
Palabras clave
Marcadores demográficos
Dejar el hogar paterno Establecer parejas a largo plazo Edad del primer nacimiento Finalización de la educación
Marcadores económicos
Entrada en el mercado laboral Independencia financiera Edad de la primera propiedad de la vivienda
Marcadores legales
Edad legal para contraer matrimonio, sexo, conducir, trabajar
Marcadores culturales
Ritos de transición de la mayoría de edad, religiosos y seculares
Marcadores subjetivos
Identidad de edad Percepciones de la edad en la que uno se siente adulto
Marcadores psicosociales
Estabilización de la personalidad Estabilización de los valores y convicciones sociales Desarrollo cognitivo
Marcadores biológicos
Desarrollo biofisiológico Desarrollo cerebral Sueño
El amplio alcance de esta revisión tiene como objetivo proporcionar contexto y amplitud, en lugar de un análisis en profundidad de una sola medida de la transición a la edad adulta. Realizamos una revisión narrativa que abarcó múltiples disciplinas, basándonos en la literatura recuperada de PubMed y Google Scholar hasta el 31 de julio de 2023. Nuestra investigación se centró en palabras clave relacionadas con los marcadores de transición enumerados en la Tabla 1. Si bien nuestro enfoque principal está en los países desarrollados, lo que refleja la disponibilidad y consistencia de los datos, hemos incluido hallazgos de naciones de bajos ingresos cuando están disponibles. Reconocemos que este enfoque puede limitar la generalización de nuestras conclusiones.
Varias revisiones anteriores han explorado las dimensiones sociales e institucionales de la transición a la edad adulta en diferentes contextos (Arnett et al., 2011, Buchmann y Kriesi, 2011, Juárez y Gayet, 2014, Panagakis, 2015, Settersten et al., 2015). Sobre esta base, nuestra revisión actualizada busca integrar estudios recientes que aborden los aspectos biológicos y sociales de la transición, con especial atención a los desafíos contemporáneos. Estos incluyen la disminución de las oportunidades económicas para los adultos jóvenes, el papel de los factores sociales en la prolongación de la adolescencia y las implicaciones de una maduración biológica más temprana. En consecuencia, comenzamos por esbozar los diversos marcadores que significan la transición a la edad adulta, seguido de una discusión de marcos conceptuales específicos en secciones posteriores. Nuestra revisión se basa en trabajos anteriores que han examinado diversos enfoques para comprender esta transición, abordando temas como la sexualidad, el empleo, la formación de la identidad y la dinámica familiar (Buchmann y Kriesi, 2011, Juárez y Gayet, 2014).
2. Diferentes marcadores de la transición a la edad adulta
2.1. Marcadores demográficos
2.1.1. Marcadores relacionados con la edad a nivel de población
Un enfoque para definir la transición a la edad adulta se basa en umbrales de edad fijos, comúnmente de 20 años o, en algunos contextos, de 15 años, como se utiliza en la definición de edad laboral de la División de Población de las Naciones Unidas (UNPD, 2024). Alternativamente, la edad adulta puede conceptualizarse en términos de edad relativa, en función de la posición de un individuo dentro de la distribución cronológica por edades de una población determinada. Por ejemplo, estar entre los dos tercios más viejos de una población puede calificar a uno como adulto (Aghevli y Mehran, 1981, d’Albis y Collard, 2012).
El modelo de edad relativa implica que la edad adulta se alcanza a una edad cronológica más alta en sociedades con poblaciones más envejecidas (Chu, 1997, Gavrilov y Heuveline, 2003). Además, la edad relativa puede moldear las percepciones sociales de niños, adolescentes, adultos y personas mayores. En los países de ingresos altos, donde las tasas de fecundidad más bajas y el envejecimiento de la población son más pronunciados, los grupos de edad más jóvenes son relativamente escasos. Este contexto demográfico puede explicar por qué las culturas occidentales ponen mayor énfasis en la adolescencia en comparación con los entornos culturales (División de Población de las Naciones Unidas, Kapadia, 2017, Kimball, 2019, Santelli et al., 2017). A nivel mundial, a medida que las poblaciones envejecen, las percepciones de lo que constituye la «vejez» cambian. Por ejemplo, la edad media de la población mundial aumentó de 24 años en 1950 a 31 años en 2020 (PNUD, 2024), lo que contribuyó a un aumento de la edad considerada relativamente mayor.
2.1.2. Edad de abandonar el proverbial «nido»
Dejar el hogar paterno se considera un marcador clave de la transición a la edad adulta, especialmente en culturas que priorizan el ideal de familia nuclear. Esta transición a menudo coincide con cambios en el estado educativo o laboral, lo que provoca la reubicación. En 2017, la edad media a la que los jóvenes abandonaron el hogar paterno osciló entre los 20 años en los países nórdicos y Luxemburgo y alrededor de los 30 años en Italia y Eslovaquia en Europa (Eurostat, 2018).
Con el tiempo, la edad de abandonar el hogar ha aumentado, impulsada por el aumento de los costos de la vivienda y el estancamiento o la disminución de los salarios reales. Estas condiciones económicas han hecho que sea cada vez más difícil para los adultos jóvenes comprar propiedades o asegurar contratos de alquiler a largo plazo y un espacio adecuado para una vida independiente (Cohn y Caumont, 2016, Dettling y Kearney, 2014, Knoll et al., 2017, Lei y South, 2016, Welteke y Wrohlich, 2019). Además, los ingresos relativos de los jóvenes han disminuido en comparación con los grupos de mayor edad, particularmente entre la década de 1980 y la década de 2000 en muchos países de ingresos altos (Sanderson et al., 2014).
Muchos jóvenes comparan su situación económica con la de sus padres y pueden retrasar la formación de la familia hasta que alcancen un nivel de ingresos comparable.Esta dinámica puede contribuir a las desigualdades sociales en el momento de la paternidad: por ejemplo, las personas con padres más ricos pueden alcanzar la seguridad financiera antes a través de transferencias de riqueza intergeneracionales . Por el contrario, las personas de mayor nivel socioeconómico también pueden retrasar la maternidad debido a mayores aspiraciones materiales, satisfaciendo la necesidad de alcanzar un nivel de vida significativamente elevado antes de formar una familia (Lutz y Skirbekk, 2005, Lutz y Skirbekk, 2008).
Los avances tecnológicos y la deslocalización de la mano de obra han reducido la disponibilidad de puestos de trabajo tradicionalmente ocupados por adultos jóvenes, especialmente hombres jóvenes en países de altos ingresos (Abebe e Hyggen, 2019, Abeliansky et al., 2020). Dado que las tecnologías emergentes suelen ser más asequibles y fáciles de implementar, contribuyen al desplazamiento neto de mano de obra, lo que lleva a una desaparición gradual de muchos puestos de nivel de entrada (Taiwo y Aluko,Verick, 2023).
La Fig. 1 ilustra la variación significativa en la edad a la que los adultos jóvenes abandonan los hogares paternos en toda Europa, con edades notablemente más tardías observadas en los países del sur y este de Europa. Esta variación se explica en parte por las diferencias en las condiciones socioeconómicas; por ejemplo, las edades más altas de abandono del hogar se asocian con una mayor proporción de jóvenes que «no estudian, trabajan ni reciben capacitación» (ninis).
Figura 1. Edad media de abandono del hogar paterno en 2020 y porcentaje de personas que no estudian, trabajan ni reciben formación (ninis) entre los jóvenes de 15 a 19 años de edad en los países europeos. Fuente: Eurostat. TR = Turquía, SE = Suecia, LU = Luxemburgo, DK = Dinamarca, EE = Estonia, FR = Francia, DE = Alemania, NL = Países Bajos, AT = Austria, BE = Bélgica, LT = Lituania, CZ = República Checa, SI = Eslovenia, PL = Polonia, HU = Hungría, CY = Chipre, RO = Rumania, ES = España, MT=Malta, PT = Portugal, RS = Rusia, EL = Grecia, BG = Bulgaria, SK = Eslovaquia, IE = Irlanda, ME = Montenegro. Los países se incluyeron en función de la disponibilidad de datos.
2.1.3. Formación de la familia y aplazamiento de la paternidad
A nivel mundial, la edad promedio del primer matrimonio para las mujeres aumentó de 21,9 años en 1990 a 23,3 años en 2010, con promedios significativamente más altos observados en muchos países (Cameron et al., 2022, Pesando y Abufhele, 2019, Naciones Unidas Mujeres, 2019). El aumento de la edad para entrar en una unión formal es un desarrollo importante, ya que el matrimonio sigue siendo un marcador central de la transición a la edad adulta y aún precede a la paternidad en la mayoría de las sociedades (Hertrich, 2017, Laplante et al., 2016, Straughan, 2015).e
Convertirse en padre representa otro hito clave de la edad adulta, lo que significa transiciones de roles sustanciales y un cambio irreversible en la trayectoria del curso de la vida. En las últimas décadas, la edad promedio del primer parto ha aumentado significativamente tanto para mujeres como para hombres en muchos países. Esta tendencia ha ido acompañada de un aumento de los niveles de falta de hijos voluntaria e involuntaria, así como de una disminución de las tasas de fertilidad (Kohler et al., 2002, Sobotka y Beaujouan, 2018).
Las tasas de natalidad adolescente, particularmente entre las personas de 15 a 19 años, han disminuido significativamente en países como Alemania, Francia, los Países Bajos y los Estados Unidos, aunque la disminución ha sido más modesta en países como Brasil (véase la Fig. 2). Este aplazamiento de la paternidad se atribuye comúnmente a una variedad de factores, que incluyen educación prolongada, mayor acceso a la anticoncepción, matrimonio retrasado, trayectorias profesionales inestables, disminución de los ingresos relativos entre los jóvenes, mayor priorización de los viajes y el ocio durante los «años sabáticos» y un menor énfasis social en el matrimonio precoz (Sobotka, 2017, Timæus y Moultrie, 2020).
El aplazamiento de la maternidad ocurre a lo largo de toda la edad reproductiva, lo que refleja un cambio más amplio hacia la maternidad tardía. Europa fue la primera región donde la paternidad tardía se generalizó en las últimas décadas. En 2011, seis países europeos informaron una edad media del primer parto superior a los 30 años; en 2021, ese número se había duplicado a doce (CEPE, 2023). El ritmo de aplazamiento de la fecundidad ha sido aún más pronunciado en Corea del Sur, donde la edad media del primer parto superó los 33,5 años entre las mujeres en 2022, lo que supone un aumento de más de siete años desde 1993, cuando la media era de 26,2 años (Castro Torres et al., 2022, EUROstat, 2022, Han y Brinton, 2022, Lim, 2011, CEPE, 2023). Una tendencia similar es evidente en los Estados Unidos, donde la edad promedio del primer parto entre las mujeres aumentó de 21,4 años en 1970 a 27,3 años en 2021 (CDC, 2023).
Las tasas de fecundidad han cambiado con especial rapidez entre las personas con un nivel socioeconómico (NSE) más bajo en los países europeos, lo que indica una transición más tardía a la edad adulta dentro de estos grupos. En particular, las mujeres con niveles más bajos de educación e ingresos tienen más probabilidades de experimentar un inicio puberal más temprano (Oelkers, 2021), lo que puede resultar en una brecha pronunciada entre la maduración biológica temprana y el retraso en la formación de la familia, especialmente entre las mujeres de entornos de NSE más bajo en ciertos países.
Los cambios sociales más amplios, incluida la mejora de las condiciones económicas para las mujeres, un superávit demográfico masculino, una mayor aceptación del matrimonio y una mayor autonomía para elegir si tener hijos, también han contribuido a que una proporción creciente de personas no tenga hijos durante sus años reproductivos. Cada vez más, los que no tienen hijos tienen treinta y tantos años. Esta tendencia es particularmente evidente en la mayoría de los países de Europa occidental y en Asia oriental.
Por ejemplo, la proporción de mujeres sin hijos en Noruega a los 30 años aumentó del 16,9 % entre las mujeres nacidas en 1950 al 53,8 % entre las nacidas en 1992. Entre los hombres de 35 años, la proporción sin hijos aumentó del 20,5% para la cohorte de nacimiento de 1950 al 43,1% para los nacidos en 1987 (Statistics Norway. Estadísticas de población, 2023).
Estos desarrollos sugieren que la paternidad se ha convertido en una transición más retrasada y selectiva, lo que potencialmente la convierte en un marcador de la edad adulta menos relevante universalmente que en generaciones anteriores.
2.1.4. Finalización de la educación
La finalización de la educación superior se ha convertido en un indicador cada vez más importante de la transición a la edad adulta, ya que un número creciente de jóvenes en todo el mundo no solo cursa estudios primarios y secundarios, sino también postsecundarios y terciarios. El nivel educativo juega un papel crucial en la configuración de los eventos posteriores de la vida, incluida la entrada al empleo a tiempo completo y la formación de familias (Billari et al., 2006). A nivel mundial, la duración de la educación ha aumentado, y la edad promedio para completar la educación a tiempo completo ahora cae a principios de los veinte años en las economías avanzadas (Barro y Lee, 2015, James et al., 2012). En 2018, el 45 % de las personas de entre 25 y 34 años en los países pertenecientes a la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) habían alcanzado la educación terciaria, en comparación con solo el 27 % entre las personas de 55 a 64 años (OCDE, 2019).
En resumen, los marcadores sociodemográficos clave de la transición a la edad adulta, como la edad a la que los individuos abandonan el hogar paterno, completan su educación y forman familias, indican un aplazamiento de esta etapa de la vida. Tradicionalmente, se han utilizado edades cronológicas fijas, como los 15 o los 20 años, para definir el inicio de la edad adulta, a menudo basándose en indicadores de actividad económica en estándares globales. Sin embargo, la edad adulta también puede entenderse en términos relativos, en función de la posición de un individuo dentro de una distribución por edad (particularmente en poblaciones que envejecen), lo que podría resultar en una transición posterior.
Los marcadores destacados incluyen dejar el hogar de los padres, que se ha retrasado cada vez más debido al aumento de los costos de la vivienda y el estancamiento de los salarios, y el aplazamiento de la paternidad, impulsado por factores como la educación prolongada, el aumento del uso de anticonceptivos y la evolución de las normas sociales.
La finalización de la educación también juega un papel central, ya que los niveles más altos de logro a menudo retrasan tanto la entrada al mercado laboral como la formación de la familia. Estas tendencias reflejan cambios sociales más amplios, incluidos los avances tecnológicos y los paisajes económicos cambiantes, que continúan remodelando el camino hacia la edad adulta en las sociedades contemporáneas.
2.2. Marcadores económicos
2.2.1. Entrada en el mercado laboral
Asegurar un empleo, particularmente un trabajo a tiempo completo con perspectivas a largo plazo, se ha convertido en un marcador cada vez más importante de la transición a la edad adulta (Goldsmith et al., 1997, Tosun et al., 2019). El empleo productivo no sólo proporciona a las personas un ingreso estable y una estructura diaria, sino que también permite la participación en los sistemas de seguridad social, apoyando así la independencia financiera y la autosuficiencia a largo plazo.
Esta transición es particularmente importante para los jóvenes, quienes, en muchos países, tienden a ser menos ricos y más vulnerables financieramente que las generaciones anteriores. En comparación con sus padres, los jóvenes de hoy enfrentan ingresos más bajos, menor seguridad laboral y tasas más bajas de propiedad de vivienda (Sanderson et al., 2014). El empleo estable a menudo sirve como base para otros eventos clave de la vida, incluida la formación de parejas, la cohabitación y la construcción de familias. Sin embargo, las tasas más altas de desempleo, el acceso limitado a la protección social y la disminución de los recursos financieros contribuyen a aumentar la vulnerabilidad económica entre los jóvenes (OCDE, 2008, Patton et al., 2018), lo que lleva a un retraso en la transición a la edad adulta en términos de estabilidad económica, especialmente durante períodos de volatilidad e incertidumbre económica.
Históricamente, los jóvenes comenzaron a obtener ingresos en la adolescencia (Boot, 1995, Johnson, 2003, Rahikainen, 2017). Con el tiempo, sin embargo, la edad media de entrada en el mercado laboral ha aumentado, particularmente en las economías avanzadas, donde las personas a menudo comienzan a trabajar a tiempo completo a mediados de los veinte años o más tarde (Baldwin, 1910, Conyngton, 1934, Squier, 1912, Wolfbein, 1949). Este cambio se debe en gran medida al aumento del nivel educativo, las regulaciones legales más estrictas sobre el empleo juvenil y la disminución de la demanda de los tipos de trabajo manual no calificado que tradicionalmente realizan los trabajadores más jóvenes, especialmente en las industrias primaria y manufacturera.
Un ejemplo notable de cambio de oportunidades de trabajo para los jóvenes es el sector agrícola. Hace un siglo, la agricultura empleaba aproximadamente al 70 % de la población económicamente activa mundial; para 2019, esta cifra se ha reducido al 27 % (Dimitri et al., 2005, Johnson, 2016). Esta disminución es aún más pronunciada en los países más ricos, donde la agricultura ahora emplea solo una pequeña fracción de la fuerza laboral, menos del 1% en países como Estados Unidos, Alemania y el Reino Unido (FAO, 2020, Grigg, 1975). Las proyecciones sugieren que esta proporción puede disminuir aún más a medida que la automatización y los avances tecnológicos continúen reduciendo la demanda de mano de obra agrícola (Vittis et al., 2022).
Los datos históricos ilustran aún más este retraso en la entrada al mercado laboral. En Bélgica, por ejemplo, la edad media de primer empleo tanto para hombres como para mujeres ha aumentado significativamente con el tiempo (Fig. 3). Estos cambios reflejan cambios estructurales más amplios, incluida la regulación del trabajo infantil y la disminución de la necesidad de mano de obra juvenil en roles físicamente exigentes y poco calificados. Como resultado, la transición a la edad adulta económica se ha retrasado progresivamente a través de las generaciones.
Figura 3. Edad de entrada en el mercado laboral por año y sexo para Bélgica (1960-2000) (Dekkers, 2010).
2.2.2. La independencia financiera como marcador de la edad adulta
La edad a la que los individuos alcanzan un superávit en el ciclo de vida varía entre países y a lo largo del tiempo, influenciada por factores como los niveles de ingresos, la edad de ingreso al mercado laboral y las transferencias financieras a individuos con ingresos limitados o nulos (Lee y Mason, 2011). Por ejemplo, en Australia, la edad más temprana a la que los individuos lograron un superávit en el ciclo de vida aumentó de 22 años en 1995 a 25 en 2010 96,97. Este cambio probablemente refleja una mayor duración de la educación terciaria y un retraso en la entrada al empleo a tiempo completo, lo que lleva a una mayor independencia financiera.
En general, las personas de hoy son mayores cuando pueden permitirse comprar una casa y establecerse económicamente. El aumento de los precios de los bienes raíces en todo el mundo ha dificultado la vida independiente, con posibles implicaciones para el momento de las decisiones de fertilidad (Maynou et al., 2021, Pan y Xu, 2012). Además, el retraso en la entrada a la fuerza laboral y los ingresos relativos más bajos entre los jóvenes, en comparación con los grupos de mayor edad y las generaciones anteriores (Sanderson et al., 2014; OCDE, 2008)—contribuir aún más a los aplazamientos en la formación de la familia y la maternidad.
Las transferencias de riqueza intergeneracionales, particularmente a través de la herencia, son otro factor clave que influye en el momento de la independencia financiera (Nekoei y Seim, 2023, Okun y Stecklov, 2021). La edad a la que las personas reciben esas transferencias depende del momento de la muerte de los padres o abuelos, que ha aumentado debido a la mayor esperanza de vida (PNUD – División de Población de las Naciones Unidas. Perspectivas de la población mundial 2024. (2024),Hertrich, 2017, Sobotka y Beaujouan, 2018). En consecuencia, muchos adultos jóvenes reciben herencia más adelante en la vida, lo que puede retrasar la edad en la que pueden permitirse establecerse de forma independiente, especialmente si dependen del patrimonio familiar para lograr la propiedad de la vivienda o la seguridad financiera.
2.3. Marcadores legales
2.3.1. Normativa legal que afecta a la transición a la edad adulta
Los marcadores legales juegan un papel vital en la definición de la transición a la edad adulta al establecer umbrales de edad para adquirir derechos y responsabilidades típicamente asociados con la condición de adulto. Estos incluyen la edad mínima legal para votar, el empleo, la actividad sexual, el matrimonio, la conducción, el consentimiento médico independiente, los juegos de azar y el consumo de sustancias como el alcohol y el tabaco. Estos umbrales legales reflejan concepciones sociales o políticas de madurez y responsabilidad y, a menudo, están influenciados por factores como las prioridades económicas, las políticas educativas y las preocupaciones de seguridad pública. Por ejemplo, las naciones más ricas pueden imponer regulaciones más estrictas sobre el trabajo infantil para priorizar la educación sobre la participación temprana en el mercado laboral, mientras que los ajustes a la edad legal para conducir pueden tener la intención de reducir las lesiones y muertes relacionadas con el tráfico. Los cambios en la edad legal para contraer matrimonio también se han utilizado como herramientas para influir en las tendencias de fertilidad y reducir las tasas de embarazo adolescente (Kamal y Ulas, 2021, Kim et al., 2013, McQueston et al., 2013).
El Convenio núm. 138 de la Organización Internacional del Trabajo (OIT) estableció las siguientes normas mínimas de edad para el empleo: 18 años para el trabajo peligroso y 13-15 años para el trabajo no peligroso que no interfiera con la escolarización, con cierta flexibilidad para el trabajo ligero en los países de bajos ingresos. En Europa, la edad legal de consentimiento sexual oscila entre los 14 y los 16 años, dependiendo de las leyes nacionales y las disposiciones de consentimiento mutuo (Temkin y Ashworth, 2004, Zhu y van der Aa, 2017). Los críticos argumentan que establecer edades mínimas legales altas puede restringir el acceso de los adolescentes a servicios esenciales de atención médica y anticoncepción, aunque tales regulaciones no necesariamente impiden la actividad sexual (Petroni et al., 2019). Finalmente, en la mayoría de los países, la edad mínima legal para que las mujeres se casen sin el consentimiento de los padres se establece en 18 años (Naciones Unidas, 2020).
2.4. Marcadores culturales de mayoría de edad
2.4.1. Ritos de transición religiosos y seculares
En las principales religiones, los rituales culturales y religiosos juegan un papel importante en marcar la transición a la edad adulta. Estos ritos de paso reflejan la profunda interconexión entre las tradiciones espirituales y las normas sociales. Con un estimado del 84% de la población mundial afiliada a una religión en 2010 109, tales ceremonias ejercen una influencia sustancial en la forma en que se reconoce socialmente la edad adulta.
En muchas culturas, a los individuos se les asignan nuevos roles a medida que pasan a la edad adulta, y este cambio a menudo se formaliza a través de ceremonias simbólicas (Levete, 2009, Ross, 2004, Williams, 2016). Estos rituales pueden implicar la lectura de textos religiosos sagrados, completar tareas simbólicas o pruebas de resistencia, o simplemente alcanzar una edad designada. Por ejemplo, el pueblo Sateré-Mawé en Brasil usa un ritual que involucra picaduras de hormigas para probar la resistencia al dolor, una prueba simbólica de madurez (Bosmia et al., 2015).
Los rituales de mayoría de edad varían significativamente según los contextos religiosos y culturales. En el cristianismo, la confirmación, generalmente alrededor de los 15 años, implica demostrar conocimiento de las Escrituras (Bottigheimer, 1996) e históricamente ha estado vinculada a hitos legales como casarse, convertirse en padre o padrino, o testificar en la corte (Hope, 1999, Rasmussen, 1993). En Malasia, las niñas musulmanas participan en la ceremonia Khatam Al-Quran alrededor de los 11 años, recitando el capítulo final del Corán para significar su mayoría de edad (Manderson et al., 2002).
Las comunidades budistas en el sudeste asiático también marcan la edad adulta a través de rituales de género. En las tradiciones budistas Theravada en Tailandia, los niños se someten a una ceremonia de ordenación para convertirse en monjes novicios (sāmanera). De manera similar, las tradiciones históricas japonesas como Gempuku (para niños) y Mogi (para niñas) enfatizaron el desempeño de roles adultos (Manderson et al., 2002).
En el hinduismo, los niños brahmanes participan en la ceremonia Upanayana alrededor de los 13 años, donde reciben un hilo sagrado y escuchan enseñanzas religiosas susurradas en un templo (Hazen, 2003).
En el judaísmo, la transición a la edad adulta está marcada por Bar Mitzvah (para niños) y Bat Mitzvah (para niñas) a los 13 años, lo que significa sus responsabilidades religiosas y morales después de un período de estudio (Botticini y Eckstein, 2012).
En Japón, los jóvenes de 20 años celebran Seijin-no-Hi, un día nacional de mayoría de edad que reconoce sus nuevos roles adultos.
En América Latina, la quinceañera celebra que las niñas cumplan 15 años (Dávalos, 2003) con ceremonias festivas que a menudo incluyen elementos católicos.
Los ritos seculares de mayoría de edad también son prominentes. En Finlandia, el Campamento Prometeo proporciona un rito de iniciación no religioso para jóvenes de 14 a 16 años, que implica reflexión y aprendizaje social (Gordon-Lennox, 2017).
En Alemania, particularmente en las regiones orientales, la ceremonia Jugendweihe sirve como una alternativa secular a la confirmación cristiana, marcando la asunción de responsabilidades adultas.
A pesar de los cambios considerables en los indicadores biológicos, económicos y sociales de la edad adulta, muchos de estos rituales permanecen fijos en edades específicas. Estos ritos de iniciación continúan teniendo un significado cultural y ofrecen momentos estructurados de transición, incluso cuando el momento real de las responsabilidades adultas cambia en la sociedad en general.
2.5. Marcadores subjetivos
2.5.1. Edad subjetiva y edad adulta percibida
La edad subjetiva (cómo los individuos perciben su propia edad, incluso si se consideran adultos) es una dimensión cada vez más importante de la transición a la edad adulta. A medida que los marcadores objetivos tradicionales, como la paternidad, la salida del hogar y la independencia financiera, se posponen o ya no se aplican a una proporción creciente de la población (por ejemplo, aquellos que no tienen hijos), los indicadores emocionales y autopercibidos han ganado importancia (Silva, 2012). Las encuestas muestran que muchas personas de veinte años, particularmente en las sociedades occidentales, no se ven a sí mismas como adultas (Galambos et al., 2005; Inhorn y Smith-Hefner, 2020). Esto refleja tendencias más amplias de responsabilidades retrasadas y la extensión de la adolescencia.
En los EE. UU., por ejemplo, existe una desconexión entre las expectativas sociales y las realidades económicas: mientras que el 64 % de los estadounidenses cree que los adultos jóvenes deberían ser financieramente independientes a los 22 años, definido como obtener un ingreso 150 % por encima del umbral de pobreza para un hogar unipersonal, sin embargo, solo el 24 % cumple con este criterio (Center, 2019).
Ciertos rasgos subjetivos son ampliamente considerados como marcadores de la edad adulta, incluida la aceptación de la responsabilidad de uno mismo, la toma de decisiones independientes, volverse menos egocéntrico y lograr la independencia financiera (Nelson y Luster, 2015). Sin embargo, las percepciones de la edad adulta también están moldeadas por valores culturales. En las sociedades individualistas, la autonomía personal y la autorrealización se enfatizan mucho. Por el contrario, las culturas colectivistas tienden a dar mayor valor al cumplimiento de las obligaciones familiares y sociales (Nelson y Luster, 2015). Por ejemplo, en Argentina, la edad adulta a menudo se asocia con la capacidad de aportar recursos a la familia (Facio y Micocci, 2003). Entre los jóvenes trabajadores de fábricas en China, los marcadores de la edad adulta incluyen el cuidado de los padres, la obtención de un empleo estable y la capacidad de criar a los propios hijos (Arnett, 1997, Zhong y Arnett, 2014). Estos ejemplos resaltan la diversidad de marcadores subjetivos y cómo el contexto cultural influye en la transición percibida a la edad adulta.
2.6. Marcadores psicosociales
2.6.1. Valores sociales, identidad y personalidad
La edad adulta a menudo se caracteriza por la estabilización de los valores sociales, la identidad y los rasgos de personalidad, marcando un período de mayor consistencia en las preferencias, comportamientos y afiliaciones sociales. Esta etapa generalmente implica la consolidación de componentes clave de la identidad, incluida la identidad sexual y de género, la pertenencia a la comunidad, la orientación política y las perspectivas sociales más amplias. Estas dimensiones de identidad están estrechamente relacionadas con resultados conductuales significativos, como elecciones de estilo de vida, comportamientos de salud, logros educativos y trayectorias profesionales (Barrett y Michael, 2022, Ye y Post, 2020).
La adolescencia se conoce comúnmente como «los años formativos», durante los cuales los individuos desarrollan creencias y preferencias duraderas que dan forma a sus puntos de vista políticos, religiosos y económicos a largo plazo (Alwin y McCammon, 2003, Dinas y NTINAS, 2010, Giuliano y Spilimbergo, 2009). Por ejemplo, mientras que los adolescentes pueden sentirse atraídos por la música popular de su época, los adultos a menudo mantienen una preferencia por la música que disfrutaron durante su juventud (Business Insider, 2018, New York Times, 2018). Del mismo modo, es más probable que los adultos jóvenes busquen nuevas conexiones sociales, mientras que después de mediados de los veinte, existe una tendencia a reducir el tamaño de la red social (Wrzus et al., 2013).
La afiliación religiosa, o desafiliación, también se solidifica típicamente al final de la adolescencia o al principio de la edad adulta (Corcoran, 2012, Iannaccone, 1990). Los individuos tienden a alinearse con comunidades que reflejan sus valores personales durante este período. Con el tiempo, aumenta el costo psicológico y social de cambiar de afiliación religiosa, a medida que las personas se integran e invierten más en sistemas de creencias y comunidades específicas. Aquellos que rompen con la religión de su infancia o adoptan una nueva orientación religiosa tienden a hacerlo más temprano en la vida, cuando el proceso es menos costoso social y emocionalmente (Becker, 1967, Becker, 1981).
El desarrollo de la personalidad también juega un papel fundamental en la maduración psicosocial. De acuerdo con el Modelo de Cinco Factores de la personalidad de McCrae y Costa, (McCrae y Costa, 1999) la personalidad tiende a madurar durante la edad adulta temprana y permanece relativamente estable a partir de entonces, un concepto conocido como la «hipótesis del yeso» (Srivastava et al., 2003). Esta teoría sugiere que los rasgos de personalidad, una vez solidificados, experimentan solo cambios mínimos con el tiempo. La evidencia empírica respalda la idea de que la estabilidad de orden de rango de los Cinco Grandes rasgos (apertura, conciencia, extraversión, amabilidad y estabilidad emocional) aumenta con la edad (Specht, 2017). Sin embargo, otros estudios indican que ciertos rasgos, particularmente la estabilidad emocional y la escrupulosidad, pueden continuar desarrollándose hasta bien entrada la edad adulta (Roberts y DelVecchio, 2000). Sigue siendo incierto si el momento de la estabilización de la personalidad ha cambiado a través de las generaciones.
2.6.2. Desarrollo cognitivo
El desarrollo cognitivo, que abarca funciones mentales como la atención, el aprendizaje, la memoria, el razonamiento, la toma de decisiones y la resolución de problemas, es fundamental para navegar por la vida diaria y las transiciones más amplias de la vida (Liverman et al., 2015). Se puede dividir ampliamente en dos dominios: pragmática cognitiva (inteligencia cristalizada) y mecánica cognitiva (inteligencia fluida), cada uno siguiendo trayectorias distintas a lo largo de la vida (Baltes et al., 2006).
La pragmática cognitiva, que comprende conocimientos, habilidades y experiencias acumuladas, tiende a permanecer relativamente estable durante la edad adulta (Salthouse, 2010). Si bien son importantes para el funcionamiento, son menos efectivos como marcadores de la transición a la edad adulta, dado su desarrollo continuo durante gran parte de la vida. Por el contrario, la mecánica cognitiva, que implica el pensamiento abstracto, el razonamiento lógico y la resolución de problemas novedosos (Skirbekk et al., 2013), generalmente alcanza su punto máximo a mediados de los 20 años antes de disminuir gradualmente con la edad (Salthouse, 2010). Por lo tanto, este pico puede servir como un marcador cognitivo potencial de la edad adulta (Bratsberg y Rogeberg, 2018, Gerstorf et al., 2011, Skirbekk et al., 2013).
Con el aumento de la esperanza de vida, los estudios longitudinales han identificado mejoras basadas en cohortes tanto en la pragmática cognitiva como en la mecánica cognitiva, en particular las habilidades cognitivas fluidas específicas de la edad para las generaciones posteriores (Flynn, 1999). Estas ganancias se han observado durante varias décadas y en todos los grupos de edad en muchos países (Christensen et al., 2013, Skirbekk et al., 2013, Staudinger, 2015), lo que sugiere un cambio ascendente en la función cognitiva a lo largo del tiempo.
En resumen, la edad adulta está marcada por la estabilización de los valores sociales, la identidad y la personalidad. Los individuos suelen consolidar aspectos clave de la identidad, como el género, la pertenencia a la comunidad y la orientación política, durante esta etapa de la vida, dando forma a los resultados a largo plazo en la salud, las relaciones y las trayectorias profesionales. Los rasgos de personalidad también tienden a estabilizarse, como lo proponen marcos como el Modelo de Cinco Factores, aunque ciertos rasgos, particularmente la estabilidad emocional y la conciencia, pueden continuar evolucionando hacia la edad adulta posterior. Finalmente, mientras que la inteligencia cristalizada permanece estable, el pico de la inteligencia fluida en la edad adulta temprana ofrece un umbral cognitivo significativo. Juntas, estas dimensiones psicosociales y cognitivas proporcionan una imagen matizada de la edad adulta que se extiende más allá de las definiciones puramente biológicas o legales
2.7. Marcadores biológicos
2.7.1. Desarrollo cerebral
El desarrollo del cerebro proporciona información importante sobre la transición de la adolescencia a la edad adulta. Desde la década de 1990, los avances en neuroimágenes, particularmente imágenes por resonancia magnética (MRI), han mejorado significativamente nuestra comprensión de la maduración cerebral estructural y funcional desde la infancia hasta la adolescencia y la edad adulta. Aunque los cambios más rápidos y sustanciales ocurren antes del nacimiento y durante la primera infancia (Batalle et al., 2018), los desarrollos notables también continúan durante la infancia y la adolescencia (Dima et al., 2022, Frangou et al., 2022). Estos cambios son específicos de los tejidos y no siempre son capturados por medidas globales como el peso o el volumen total del cerebro.
Por ejemplo, el volumen de materia blanca continúa aumentando en la edad adulta, mientras que el volumen y el grosor de la materia gris cortical generalmente disminuyen. Además, las estructuras subcorticales de la materia gris siguen trayectorias de desarrollo heterogéneas (Herting et al., 2018, Mills et al., 2016, Tamnes et al., 2017). Neurobiológicamente, estos cambios reflejan procesos prolongados como la mielinización y la reorganización dendrítica (Lebel y Deoni, 2018, Norbom et al., 2021) que apoyan una mayor interconectividad y especialización de las redes cerebrales. Los estudios de resonancia magnética funcional han demostrado que estos procesos contribuyen a una comunicación neuronal y una función cognitiva más eficientes (Sherman, 2014).
Aunque el desarrollo del cerebro humano se extiende hasta bien entrada la tercera década de la vida, determinar un punto final definitivo sigue siendo un desafío. Algunos estudios han intentado identificar puntos de inflexión en el desarrollo en todas las regiones del cerebro. Por ejemplo, la investigación que utiliza medidas de resonancia magnética intracortical relacionadas con la mielinización ha demostrado que el crecimiento máximo en las cortezas sensoriales y motoras primarias generalmente ocurre antes de la pubertad, mientras que el crecimiento en las cortezas de asociación, como la corteza prefrontal, continúa después de la pubertad, a menudo estabilizándose solo a fines de los veinte o principios de los treinta (Grydeland, 2019). Si bien no está claro si el momento del desarrollo del cerebro ha cambiado a través de las generaciones, los patrones espaciales y temporales de la maduración del cerebro parecen en gran medida consistentes.
El desarrollo cortical sigue una trayectoria evolutiva conservada, comenzando en las áreas sensoriales y motoras primarias y continuando hacia áreas de asociación más complejas. incluida la corteza prefrontal (Baum et al., 2022, Sydnor et al., 2021). Estas cortezas de asociación apoyan funciones cognitivas de orden superior, como la autorregulación y la cognición social, y el razonamiento abstracto. De manera similar, los tractos clave de materia blanca como el cíngulo, involucrado en el control cognitivo, y el fascículo uncinado, asociado con la emoción y la memoria episódica, exhiben algunas de las líneas de tiempo de desarrollo más prolongadas (Lebel et al., 2012, Olson et al., 2015). La evidencia emergente sugiere un vínculo estrecho entre la pubertad y la maduración cerebral. Como la pubertad ocurre a edades progresivamente más tempranas, algunos investigadores plantean la hipótesis de que el desarrollo del cerebro también puede acelerarse en paralelo (Beck, 2023). Sin embargo, se necesita más investigación para determinar si la pubertad más temprana se traduce consistentemente en una madurez neurobiológica más temprana.
2.7.2. Desarrollo biofisiológico y puberal
El crecimiento y el desarrollo puberal están influenciados por factores ambientales y sociales y están sujetos a tendencias seculares a largo plazo (Chen, 2015). Comprender el momento y la duración de los períodos de crecimiento acelerado es esencial para identificar el inicio de las transiciones biológicas a la edad adulta (Holmgren, 2019). La finalización de la pubertad, marcada por el desarrollo de características sexuales secundarias, el logro de la fertilidad y la estatura adulta final, sirve como un indicador biológico clave de la entrada en la edad adulta (Borkan, 1986). Por ejemplo, se han observado patrones de crecimiento como un aumento de altura más temprano en cohortes más recientes (Kirchengast et al., 2023).
Una tendencia secular bien documentada es la disminución de la edad de la menarquia desde el siglo XIX. En Noruega, los registros históricos muestran una disminución sustancial en la edad media de la menarquia, de 15,6 años en 1850 a 13,3 años a partir de 1940 (Liestøl y Rosenberg, 1995). Estudios más recientes en Dinamarca y Estados Unidos sugieren que la pubertad podría estar ocurriendo a edades aún más tempranas. El estudio estadounidense (Herman-Giddens et al., 2001) informó un inicio más temprano del desarrollo de los senos en niñas (telarquia, estadio B2 de Tanner), especialmente entre niñas afroamericanas e hispanas. Un estudio danés (Aksglaede et al., 2009) comparó el desarrollo puberal entre 1991 y 2006 y encontró evidencia similar de desarrollo puberal más temprano, especialmente telarquia, que no podía explicarse por cambios en los niveles hormonales o el IMC.
En los niños, también se han observado tendencias hacia un inicio puberal más temprano, aunque la magnitud del cambio es generalmente menos pronunciada que en las niñas. Un biomarcador para los niños, el logro de un volumen testicular de 4 ml, que indica el inicio de la pubertad, ha mostrado un logro más temprano en algunos estudios (Herman-Giddens et al., 2001). Los datos noruegos de 2016 informaron una disminución de 2,6 meses en la edad media de la menarquia en comparación con las mediciones de 2003 a 2006 (Bratke, 2017). Además, el crecimiento y la velocidad máxima de la altura ocurren durante la pubertad (Aksglaede et al., 2008, Hauspie et al., 1997). Siguiendo una tendencia hacia un momento más temprano de la pubertad, el crecimiento máximo de la altura tiende a ocurrir a edades cada vez más tempranas (Patton et al., 2018, Song et al., 2015, Talma et al., 2013). La edad a la que se produce el inicio de la pubertad puede ser relevante para definir la transición a la edad adulta, ya que el inicio puberal también podría ser indicativo de la edad de finalización de la pubertad.
Estas tendencias históricas en el crecimiento y el inicio de la pubertad generalmente se interpretan como reflejos de una mejor nutrición, salud y condiciones de vida (Hauspie et al., 1997). Como señaló James Tanner, «el crecimiento es un espejo de las condiciones de la sociedad» (Tanner, 1987). El inicio más temprano de la pubertad se ha relacionado con un mejor suministro de alimentos, entornos económicos y sociales favorables (Cámara et al., 2019, Cámara, 2015) y un tamaño más pequeño de los hermanos (Hatton y Martin, 2010). Se han propuesto varios mecanismos biológicos para explicar las tendencias más recientes en el momento puberal. Por ejemplo, el sobrepeso y la obesidad infantil se asocian con un inicio puberal acelerado, particularmente en las niñas (Wagner, 2012). Estas condiciones también están relacionadas con el aumento de la velocidad de la altura, aunque la altura adulta final no se ve afectada (Júlíusson, 2015). Se han propuesto otros factores de riesgo, como la exposición a sustancias químicas disruptoras endocrinas (EDC), como contribuyentes a la disminución secular de la edad de la menarquia. Estas sustancias pueden interferir con la regulación hormonal y se consideran cada vez más relevantes para explicar los cambios contemporáneos en el desarrollo biológico (Fisher y Eugster, 2014).
2.7.3. Patrones de sueño
La transición a la edad adulta también va acompañada de cambios notables en los patrones de sueño. Durante la adolescencia, las personas tienden a experimentar un retraso en el horario del sueño, particularmente los fines de semana y días festivos (Crowley et al., 2018). El punto medio del sueño (el tiempo a medio camino entre quedarse dormido y despertarse) generalmente cambia progresivamente más tarde a lo largo de la adolescencia, alcanzando su punto más reciente alrededor de los 20 años. Después de este período, el horario del sueño comienza a estabilizarse gradualmente y alinearse más estrechamente con el horario del sueño en los adultos. Este cambio en el horario del sueño se ha propuesto como un marcador potencial de la edad adulta (Roenneberg, 2004) probablemente relacionado con las necesidades cambiantes de sueño asociadas con el desarrollo del cerebro (Roenneberg, 2004).
En resumen, las definiciones biológicas de la edad adulta abarcan una variedad de hitos del desarrollo, incluida la finalización de la pubertad, la maduración estructural y funcional del cerebro y los cambios en los patrones de sueño. Estos marcadores resaltan la naturaleza compleja y multifacética del desarrollo biológico durante la transición a la vida adulta.
3. Discusión
Esta revisión ha examinado un conjunto completo de marcadores que señalan la transición a la edad adulta, que abarcan los dominios demográfico, económico, legal, cultural, subjetivo, psicológico y biológico. Los hallazgos subrayan que los marcadores sociales y económicos, como la edad de entrada al mercado laboral, el abandono del hogar y el primer parto, se retrasan cada vez más. Estos cambios van acompañados de un aumento correspondiente en la edad subjetiva en la que los individuos sienten que han alcanzado la edad adulta.
Por el contrario, algunos marcadores biológicos, como la velocidad máxima de la altura y la edad en la menarquia, tienden en la dirección opuesta, ocurriendo a edades más tempranas. Esta divergencia destaca una creciente brecha temporal entre la maduración biológica y la asunción de roles sociales adultos (Fig. 4). Si bien la edad social de la edad adulta, marcada por el empleo a tiempo completo, la vida independiente o la paternidad, continúa aumentando, muchos puntos de transición institucionales y legales permanecen relativamente fijos. Los rituales religiosos de mayoría de edad, los umbrales de edad legal y los ritos de paso culturalmente arraigados tienden a ser más estables a lo largo del tiempo y las generaciones. Como resultado, la madurez biológica se alcanza cada vez más mucho antes del logro de la independencia social o económica, lo que contribuye a una transición más prolongada y fragmentada a la edad adulta.
Figura 4. Figura estilizada en diferentes marcadores de la transición a la edad adulta.
Las leyes y normas sociales que rigen los comportamientos de los adultos continúan evolucionando, lo que a menudo contribuye a un retraso en el reconocimiento de la edad adulta. Estos cambios, como el aumento de la edad mínima legal para el empleo y el matrimonio, están estrechamente alineados con tendencias más amplias, incluidas las trayectorias educativas prolongadas, el retraso en la entrada al mercado laboral y el aplazamiento de la formación de relaciones estables.
La edad cronológica sigue siendo un marcador relevante de la edad adulta en contextos donde los procesos biológicos son relativamente estables a lo largo del tiempo a través de las generaciones o donde los marcos económicos y legales experimentan cambios mínimos. Por ejemplo, los umbrales relacionados con la elegibilidad para votar (Franklin, 2020, Munn, 2023) y la edad mínima de responsabilidad penal (Cipriani, 2016, Zhu y van der Aa, 2017) generalmente se han mantenido dentro de un rango estrecho y muestran consistencia entre países y a lo largo del tiempo. Sin embargo, si bien estos puntos de referencia cronológicos brindan claridad administrativa, a menudo no logran capturar la considerable variabilidad en la salud, la madurez psicosocial y la actividad socioeconómica entre individuos de la misma edad. Como resultado, la dependencia de la edad cronológica por sí sola puede oscurecer la naturaleza compleja, no lineal y dependiente del contexto de la transición a la edad adulta.
Además, la edad cronológica no logra capturar la creciente variabilidad en la secuencia y el momento de los eventos de la vida que tradicionalmente marcan la transición a la edad adulta (ver Shanahan (2000)). Por lo tanto, su relevancia como marcador de la edad adulta se limita en gran medida a dominios donde los umbrales legales, económicos o relacionados con la salud dependen explícitamente de la edad. Para representar con mayor precisión la naturaleza multifacética de la edad adulta, es necesario considerar marcadores alternativos que reflejen mejor la madurez individual.
A la luz de los cambios en curso en el desarrollo social y biológico, argumentamos que los marcos regulatorios y políticos deben tener en cuenta tanto los patrones cambiantes de maduración como la brecha cada vez mayor entre la edad adulta biológica y social. Aunque esta revisión no ofrece pautas prescriptivas para determinar los umbrales óptimos de edad legal, sugiere que la formulación de políticas modernas podría beneficiarse del reconocimiento del inicio más temprano de la madurez biológica y la realización cada vez más tardía de la independencia socioeconómica. Las edades específicas asociadas con estos hitos deberán evolucionar con el tiempo, en respuesta a las normas sociales cambiantes, las tendencias biológicas y las condiciones contextuales.
Los marcadores económicos de la edad adulta, como la participación en la fuerza laboral, el compromiso de la fuerza laboral y el logro del estado de pago de impuestos, reflejan la transición de un individuo de ser un receptor de transferencias públicas o privadas a convertirse en un contribuyente económico neto (Beard y Bloom, 2015, Cutler y Johnson, 2002). Estos marcadores pueden volverse más importantes, particularmente a medida que el empleo en el sector formal continúa aumentando entre las mujeres a nivel mundial (Turra et al., 2011). Sin embargo, la transición a la independencia económica se retrasa cada vez más debido a períodos más largos de educación y una disminución de la demanda de mano de obra no calificada y de nivel inicial.
Los marcadores sociales, como la paternidad, también se están posponiendo (Sawyer et al., 2018) moldeados por la disponibilidad generalizada de anticonceptivos efectivos y la reducción de embarazos no planificados. Por el contrario, la maduración biológica más temprana, impulsada por mejoras en la nutrición y la salud general, apunta a una edad de madurez física decreciente. En conjunto, estas trayectorias divergentes resaltan que ninguna medida única puede definir universalmente la edad adulta. En cambio, los marcadores más apropiados dependerán del contexto específico y el dominio de la edad adulta en consideración.
Actualmente, los biomarcadores no predicen de manera confiable el funcionamiento económico o social de un individuo. En cambio, son más efectivos para evaluar estados biológicos o patológicos específicos. Por ejemplo, los patrones de metilación del ADN derivados de la sangre se han asociado con el riesgo de desarrollar afecciones como la diabetes (Xia et al., 2017). Sin embargo, los biomarcadores aún pueden ofrecer información valiosa sobre el envejecimiento biológico, por ejemplo, a través de estimaciones de la edad cerebral (Cole y Franke, 2017) que pueden ayudar a delinear los hitos biológicos asociados con la transición a la edad adulta. Si la madurez biológica, incluido el desarrollo físico y neurológico, ocurre antes que en generaciones anteriores, podría sugerir que la transición biológica a la edad adulta también ocurre a edades más tempranas.
La teoría de la historia de vida (LHT) proporciona un marco teórico útil para interpretar estos desarrollos. Según LHT, los individuos ajustan sus trayectorias de desarrollo en respuesta a las señales ambientales. En contextos marcados por una alta imprevisibilidad o adversidad (por ejemplo, pobreza, alta mortalidad o exposición a la violencia), es más probable que las personas adopten una estrategia de historia de vida más rápida, caracterizada por una reproducción más temprana y una planificación de vida a corto plazo. Por el contrario, los entornos ricos en recursos suelen apoyar una estrategia de historia de vida más lenta en la que los individuos invierten más en educación y retrasan la formación de familias. La incertidumbre económica también puede influir en el momento del desarrollo al alentar a las personas a posponer transiciones clave, como el matrimonio o la paternidad. Si bien las mejoras mundiales en la mortalidad infantil y adolescente han reducido la imprevisibilidad ambiental en las últimas décadas, la persistencia de la inestabilidad económica y el aumento de las tensiones geopolíticas en los últimos años pueden estar contribuyendo al aplazamiento observado de la transición a la edad adulta. Una transición más temprana a la edad adulta biológica puede extender el número de años que se percibe que están disponibles para actividades después de la pubertad, incluidos posiblemente más años de vida en los que uno está cognitivamente desarrollado y es capaz de trabajar, y biológicamente capaz de reproducirse, lo que lleva a la percepción de que uno tiene más tiempo disponible y, por lo tanto, puede permitirse reducir el ritmo de la transición a al menos algunos eventos en la edad adulta. Desde una perspectiva de LHT, tales percepciones y patrones de comportamiento reflejan adaptaciones estratégicas a las condiciones sociales y económicas actuales (Del Giudice y Belsky, 2011, Kruger, 2021).
4. Conclusiones
Esta revisión destaca que ningún marcador único puede definir universalmente la transición a la edad adulta en todos los contextos culturales, históricos y socioeconómicos. En primer lugar, revela que los marcadores de la edad adulta, ya sean biológicos o sociales, tienen una relevancia diferente según el contexto específico. Por ejemplo, los indicadores biológicos pueden relacionarse con la madurez cognitiva o física, mientras que los marcadores sociales como los umbrales de edad legal influyen directamente en el acceso al empleo, el derecho al voto y otras responsabilidades cívicas. Uno de los hallazgos centrales de esta revisión es que los desarrollos tecnológicos, sociales, nutricionales, demográficos, del mercado laboral y educativos contemporáneos han contribuido a una creciente divergencia entre los marcadores biológicos y sociales de la edad adulta.
En segundo lugar, históricamente, particularmente en las sociedades preindustriales, los hitos biológicos y sociales a menudo ocurrieron al mismo tiempo. Por ejemplo, la pubertad y los ritos de iniciación como la confirmación protestante generalmente tuvieron lugar a mediados de la adolescencia, lo que indica una maduración biológica y social. En contraste, en las sociedades más prósperas e industrializadas de hoy, estas trayectorias se han vuelto menos sincronizadas.
Los avances tecnológicos y los cambios estructurales en el mercado laboral, combinados con trayectorias educativas más largas y un período prolongado de juventud subjetiva, han ampliado la brecha entre el desarrollo biológico y la transición a los roles sociales adultos. Si bien algunas transiciones biológicas, como la pubertad o la maduración neurológica, están ocurriendo antes, las transiciones socioeconómicas, como la entrada al mercado laboral o la paternidad, se retrasan cada vez más. Mientras tanto, muchos marcadores culturales de la edad adulta, incluidas las ceremonias religiosas o seculares de mayoría de edad, han permanecido vinculados a edades cronológicas fijas. Esta creciente desincronización ha introducido una mayor heterogeneidad en la definición de la edad adulta, lo que dificulta el establecimiento de un umbral de edad universal para esta etapa vital.
En tercer lugar, los marcadores sociales de la edad adulta pueden seguir cada vez más una secuencia ordinal, donde el momento de un hito influye en el momento de los posteriores (por ejemplo, la finalización de la educación antes de la entrada en la fuerza laboral o la paternidad) (Marini, 1984, Sobotka y Beaujouan, 2018). Los cambios en la forma en que los individuos evalúan subjetivamente su propia edad adulta también pueden desempeñar un papel, contribuyendo al aplazamiento de roles adultos como la formación de una familia o la vida independiente.
En resumen, la edad adulta se entiende mejor como un constructo multifacético y dependiente del contexto formado por procesos biológicos, psicológicos, sociales y culturales que se cruzan. Reconocer esta complejidad es esencial para informar marcos de políticas más flexibles e inclusivos que reflejen las realidades de las transiciones de la vida moderna.
Resumen del blog. 6 entrega de artículos seleccionados.
Diagnóstico actual, impacto y propuestas federales para mejorar el acceso y la calidad
El documento aborda la problemática urgente relacionada con el acceso a la atención primaria en Estados Unidos y su repercusión directa sobre la salud pública y la esperanza de vida nacional. La atención primaria representa, para la mayoría de las personas, el primer punto de contacto con el sistema sanitario y se considera clave en la prevención, el diagnóstico temprano y el manejo de enfermedades crónicas. Pese a esta importancia, se constata que más de 100 millones de personas en comunidades rurales y urbanas carecen de acceso adecuado a la atención primaria. Esta cifra revela una brecha significativa en el sistema de salud, que impacta especialmente a quienes padecen enfermedades crónicas y a quienes requieren seguimiento médico regular.
La situación se complica aún más por el tiempo de espera promedio para acceder a una consulta de medicina familiar, que alcanza los 20.6 días. Esta demora representa un riesgo para la salud de las personas, ya que puede desencadenar un incremento en el uso de servicios más costosos, como la atención de emergencia, y contribuir al empeoramiento de las condiciones de salud subyacentes.
Para el 60 % de la población que vive con una enfermedad crónica, y el 40 % con dos o más enfermedades crónicas, las demoras en la atención no solo agravan las afecciones existentes, sino que también disminuyen la probabilidad de una detección temprana de enfermedades prevenibles.
El documento también señala que la presión sobre las prácticas médicas está impulsando a muchos profesionales de atención primaria a modificar su modalidad de trabajo: optan por la práctica a tiempo parcial, jubilarse de forma anticipada, limitar los planes de seguro que aceptan o cambiar hacia modelos basados en membresía, como la conserjería o la atención primaria directa. Estos cambios dejan a muchas personas sin alternativas accesibles, profundizando la crisis de acceso y generando preocupaciones en torno a la continuidad del cuidado.
Esta situación es especialmente alarmante si se considera que la esperanza de vida en Estados Unidos es menor que en otras economías avanzadas. Es la atención primaria la que ha demostrado ser el componente más eficiente para mejorar este indicador poblacional, según diversos estudios y reportes de organismos como la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos y las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina (NASEM).
Ante este panorama, el texto enfatiza que el nuevo Congreso y la administración deben considerar como prioridad máxima el abordaje de los desafíos de acceso a la atención primaria. Si bien existen iniciativas a diferentes niveles gubernamentales, la reestructuración actual del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) y las recientes reducciones de personal amenazan con debilitar el apoyo institucional y los avances alcanzados. Por ello, se reclama un liderazgo federal más decidido y acciones concretas para fortalecer la estructura y el funcionamiento de la atención primaria en todo el país.
En la búsqueda de soluciones, el documento menciona la hoja de ruta para una política federal respaldada por el informe «Implementando Atención Primaria de Alta Calidad: Reconstruyendo las Bases de la Atención Médica» publicado por NASEM en mayo de 2021. Este informe aporta evidencia contundente sobre el papel positivo de la atención primaria en la mejora de la esperanza de vida y la identifica como un bien común. Además, presenta recomendaciones específicas basadas en evidencia científica en cinco áreas esenciales, orientadas a garantizar el acceso universal y equitativo a una atención primaria de alta calidad para todas las personas en Estados Unidos.
En síntesis, se requiere una transformación profunda y sostenida en la política pública de salud, con énfasis en la inversión, regulación y liderazgo federal, para asegurar que la atención primaria sea accesible y cumpla su función de pilar fundamental en el bienestar y la prosperidad de la población estadounidense.
La atención primaria suele ser el primer punto de contacto para los pacientes y es fundamental en la prevención y el manejo de enfermedades crónicas. Sin embargo, a pesar de su importancia para la salud nacional, más de 100 millones de personas en comunidades rurales y urbanas de Estados Unidos experimentan una grave falta de acceso a la atención primaria (Asociación Nacional de Centros de Salud Comunitarios, 2023; Jabbarpour et al., 2025). Incluso entre quienes tienen la fortuna de contar con un servicio regular de atención primaria, el tiempo de espera promedio para programar una cita de medicina familiar es de 20.6 días, una demora que pone en riesgo la salud de las personas y puede incrementar los costos por el uso de atención más costosa, incluyendo las salas de emergencia (Jabbarpour et al., 2024). Para el 60 % de los estadounidenses que viven con una enfermedad crónica y el 40 % que tiene dos o más enfermedades crónicas, las demoras en la atención pueden provocar el empeoramiento de las afecciones subyacentes y la pérdida de oportunidades para la detección temprana de enfermedades prevenibles (Buttorff et al., 2017; Gertz et al., 2022). La presión sobre las prácticas está impulsando a muchos médicos de atención primaria a cambiar a la práctica a tiempo parcial, jubilarse anticipadamente, cambiar los planes de seguro que aceptan o adoptar modelos basados en membresías (p. ej., conserjería, atención primaria directa), dejando a los pacientes en una situación difícil (Rosenthal, 2023). Esta crisis de acceso es especialmente preocupante dado que la esperanza de vida en Estados Unidos es menor que en otras naciones de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos, y la atención primaria es el único componente del sistema de salud que ha demostrado aumentar la esperanza de vida de la población estadounidense (Woolf, 2023; NASEM, 2021).
Para mejorar significativa y mensurablemente el estado de salud de la población estadounidense, abordar los desafíos del acceso a la atención primaria debe ser una prioridad absoluta para el nuevo Congreso y la nueva administración. Si bien se han realizado esfuerzos locales, estatales y federales para abordar esta crisis, la reestructuración actual del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de EE. UU. y las reducciones de personal amenazan con socavar parte del apoyo a la atención primaria existente (Krist et al., 2025). Se necesita mayor liderazgo y acción a nivel federal para fortalecer la atención primaria y mejorar la salud del país de manera eficiente y eficaz.
Hoja de ruta para una política federal de atención primaria
En mayo de 2021, las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina (NASEM) publicaron el informe » Implementando Atención Primaria de Alta Calidad: Reconstruyendo las Bases de la Atención Médica» (NASEM, 2021) . Este informe presentó la abundante evidencia de que la atención primaria mejora la esperanza de vida e identificó la atención primaria como un bien común, detallando recomendaciones basadas en la evidencia en cinco áreas esenciales para garantizar que la atención primaria de alta calidad sea accesible para todos en Estados Unidos:
Pago. Pague a los equipos de atención primaria para que atiendan a las personas, no a los médicos para que presten servicios.
Acceso. Garantizar que la atención primaria de alta calidad esté disponible para las personas y familias en todas las comunidades.
Fuerza laboral. Capacitar a los equipos de atención primaria donde la gente vive y trabaja.
Salud Digital. Diseñar tecnologías de información sanitaria al servicio de los pacientes, la familia y el equipo de atención interprofesional.
Rendición de cuentas. Garantizar la implementación de una atención primaria de alta calidad en todo Estados Unidos.
El informe ofrece acciones recomendadas detalladas para cada dominio que pueden servir como hoja de ruta para informar al Congreso y a la Administración a medida que avanzan en el trabajo sobre las prioridades de salud y atención primaria.
En respuesta al informe sobre atención primaria, la NASEM creó en 2023 el Comité Permanente de Atención Primaria (Comité Permanente) con el objetivo de brindar asesoramiento objetivo y basado en la evidencia al gobierno federal sobre políticas de atención primaria. Veintiún expertos forman parte del Comité Permanente, incluyendo médicos y enfermeras de atención primaria, líderes de sistemas de salud, otros profesionales clínicos, pacientes e investigadores. El trabajo del Comité Permanente se centra actualmente en el pago de la atención primaria, la fuerza laboral y la salud digital ; estos tres ámbitos, incluidos en el informe de la NASEM de 2021, son esenciales para mitigar los desafíos de acceso y para ampliar y mantener una atención primaria de alta calidad.
Desde su creación a finales de 2023, el Comité Permanente ha organizado siete reuniones públicas sobre diversos temas de atención primaria, como la fuerza laboral, la salud rural, los pagos y el acceso. El Comité Permanente también ha publicado tres informes de consenso, dos de los cuales respondieron a las solicitudes del Congreso y de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) de información sobre el pago de la atención primaria (NASEM, 2024a; NASEM, 2024b). El tercer informe de consenso recomendó procesos y fuentes de datos que los CMS deben considerar al evaluar la valoración de la atención primaria para la Tabla de Honorarios Médicos de Medicare (NASEM, 2025).
Gracias a la participación en reuniones públicas, incluyendo la de los líderes de las agencias federales, y al número de descargas de informes, las iniciativas del Comité Permanente han tenido un amplio alcance, abarcando a legisladores, médicos, científicos y pacientes. De acuerdo con su misión, el Comité Permanente está disponible para colaborar con funcionarios federales y ofrecer experiencia y orientación, conforme a la Ley del Comité Asesor Federal (FACA), sobre diversos temas de políticas de atención primaria.
Mantener los esfuerzos para mejorar la atención primaria
Desde 2021, el gobierno federal ha tomado medidas para mejorar la atención primaria y la salud del país; sin embargo, los cambios recientes podrían amenazar este progreso. Tras la publicación del informe NASEM de 2021, el HHS estableció la Iniciativa para el Fortalecimiento de la Atención Primaria de Salud, un esfuerzo a nivel de toda la agencia para coordinar, desarrollar e implementar actividades de atención primaria en todo el gobierno federal (HHS, 2023). El HHS inició acciones críticas necesarias para implementar algunas de las recomendaciones del informe NASEM, incluyendo cambios en la escala de honorarios médicos para atención primaria y la ampliación de la financiación para la capacitación de residentes de atención primaria en entornos comunitarios (CMS, 2023; HRSA, 2023). Esta respuesta del HHS también implicó el lanzamiento de tres demostraciones de pago de atención primaria: ACO Primary Care Flex, Making Care Primary y el Modelo AHEAD (CMS, 2025a; CMS, 2024b; CMS, 2024d).
En 2024, los senadores Bill Cassidy (LA) y Sheldon Whitehouse (RI) presentaron la Ley de Pago a los Médicos de Cabecera (PCPs), que encomendaría a los CMS la creación de pagos híbridos para la atención primaria, la reducción de los costos compartidos para los beneficiarios de Medicare y el establecimiento de un nuevo comité asesor para ayudar a los CMS a determinar las tasas de pago con mayor precisión. Tras su presentación en el 118.º Congreso, se remitió al Comité de Finanzas. Aún se desconoce si este proyecto de ley se volverá a presentar en el 119.º Congreso. En mayo pasado, la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) publicó «Medición del Gasto en Atención Primaria de Salud», un informe técnico que examina las formas heterogéneas en que se calcula el gasto en atención primaria en todo el país; y en septiembre, la AHRQ emitió un aviso de oportunidad de financiamiento para que las Cooperativas Estatales de Extensión de la Atención Médica creen recursos a nivel estatal para desarrollar y apoyar una atención primaria de alta calidad, con un enfoque en su papel en el abordaje de la salud mental (AHRQ, 2024; AHRQ, 2025). Los Institutos Nacionales de Salud (NIH) introdujeron la iniciativa CARE for Health ™ en junio de 2024 con el objetivo de ampliar las oportunidades de investigación en la atención clínica y los entornos comunitarios, incluyendo el reconocimiento de la necesidad de diseñar investigaciones que aborden afecciones clínicas importantes para los profesionales de atención primaria y los pacientes (NIH, 2025). En septiembre de 2024, la Oficina del Subsecretario de Salud presentó al Comité Permanente el Panel de Control de Atención Primaria del HHS. Tras su anuncio el otoño pasado, no está claro si el panel continuará, dada la reorganización recientemente anunciada del HHS (HHS, 2025). Los CMS también lanzaron nuevos códigos avanzados de gestión de atención primaria el 1 de enero de 2025, que los médicos ya pueden utilizar (CMS, 2025d). Cabe destacar que el futuro de algunas de estas iniciativas es incierto con los nuevos esfuerzos de reestructuración del HHS. Incluso si se mantienen, se necesitan más liderazgo federal y cambios en las políticas para fortalecer y sostener la atención primaria en EE. UU. Los cambios recientes en las políticas federales parecen estar en línea con este impulso. En marzo de 2025, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) anunció su plan para reestructurar sus operaciones mediante la fusión de la Oficina del Subsecretario de Salud (OASH), la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA), la Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental (SAMHSA), la Agencia para el Registro de Sustancias Tóxicas y Enfermedades (ATSDR) y el Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH) en una sola entidad: la Administración para una América Saludable. Si bien la reestructuración promete un ahorro de $1.8 mil millones por año para los contribuyentes, conlleva una reducción drástica en la fuerza laboral en todas las agencias (HHS, 2025). También en marzo de este año, el Centro de Innovación de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) anunció que finalizaría anticipadamente cuatro modelos de demostración, incluyendo Atención Primaria Primero y Priorizando la Atención Primaria (CMS, 2025b). El impacto de estos cambios aún se desconoce.
Prioridades para la acción política
Pago
El informe «Implementando Atención Primaria de Alta Calidad» recomendó que los CMS, los estados y los pagadores privados aumenten significativamente la proporción de los fondos destinados a la atención médica destinada a la atención primaria y que cambien del sistema dominante de pago por servicio a modelos de pago híbridos que incluyan un componente de pago prospectivo basado en la población. El informe también instó a la colaboración entre múltiples pagadores para garantizar que la escala del cambio en los pagos sea suficiente para permitir cambios reales en la práctica. Además, recomendó que los modelos de pago se evalúen en función de su capacidad para promover la prestación de atención primaria de alta calidad y no de su capacidad para generar ahorros de costos a corto plazo. Desafortunadamente, a pesar de algunas medidas positivas de los CMS en la reforma de los pagos, el gasto en atención primaria como porcentaje del gasto total en atención médica está disminuyendo en lugar de aumentar (Jabbarpour et al., 2025). Tanto la transparencia como la rendición de cuentas son necesarias para garantizar que cualquier aumento en la inversión en atención primaria llegue a las consultas de atención primaria de primera línea.
Por qué es importante
A pesar de proporcionar casi el 50 % de todos los servicios ambulatorios, dependiendo del estado y el método de medición, la atención primaria recibe poco menos del 5 % del gasto total en atención médica (Willis et al., 2021). Un gasto desproporcionadamente bajo en atención primaria resulta en que los equipos de atención carezcan de recursos suficientes para optimizar los resultados de salud de los pacientes y que menos estudiantes de profesiones de la salud elijan la atención primaria como carrera (Jabbarpour et al., 2025). El cuadro de indicadores nacional de atención primaria de 2025 mostró una brecha creciente entre los estudiantes que eligen atención primaria y aquellos que eligen carreras especializadas (Jabbarpour et al., 2025). Incluso entre los residentes que eligen programas de residencia en atención primaria, muchos no permanecen en la atención primaria después de la formación. Aún más sorprendente en este cuadro de indicadores más reciente es la inversión desproporcionada en educación médica de posgrado en entornos hospitalarios que producen el menor número de médicos de atención primaria. El cuadro de indicadores mostró además que la creciente brecha salarial entre los médicos de atención primaria y otras especialidades contribuye a que los estudiantes de medicina elijan especialidades distintas a la atención primaria, lo que en última instancia contribuye a un menor acceso a la atención primaria para los pacientes. Estos factores desincentivan la incorporación al personal de atención primaria y respaldan la afirmación general de que la falta de inversión en atención primaria dificulta su capacidad para mejorar la salud del país y agrava la escasez de personal. Se necesita una mayor financiación y pago de la atención primaria para ampliar el personal de atención primaria, formar equipos interprofesionales y garantizar una infraestructura adecuada (por ejemplo, informática) para apoyar la atención primaria.
Oportunidades de política adicionales
Redefinir el éxito: El Centro de Innovación de los CMS tiene la autoridad para probar y evaluar modelos de pago alternativos de forma limitada como proyectos de demostración. Para que un modelo de demostración se adopte posteriormente y se escale a nivel nacional, debe reducir los costos y mantener la calidad, o bien mejorar la calidad sin aumentar los costos. Una mayor inversión en atención primaria mejorará los resultados sanitarios finales y, por lo tanto, probablemente reducirá los costos futuros; sin embargo, no es realista esperar reducciones de costos a corto plazo. Lo que se necesita: Para alinearse con lo que recomienda el informe » Implementación de Atención Primaria de Alta Calidad» , la definición de éxito de los modelos de pago alternativos en atención primaria debe cambiar a un mayor valor a largo plazo para los pacientes, la sociedad y el personal de atención primaria. Este cambio requeriría una legislación federal.
Promover la transformación: Los proyectos de demostración del Centro de Innovación de CMS han apoyado la innovación en atención primaria en algunos estados o regiones, pero no en otros, y algunas demostraciones han mostrado cierto éxito (Perman et al., 2020). Las prácticas de atención primaria que participan en proyectos de demostración contratan miembros adicionales del equipo interprofesional o brindan atención de nuevas maneras solo para descubrir que ya no pueden mantener sus transformaciones en la atención una vez finalizado el proyecto de demostración. Otros pagadores rara vez participan, y los cambios solo pueden ocurrir para algunos pacientes en el sistema. Esto impide la transformación completa y limita la capacidad de obtener beneficios para todos los pacientes. Qué se necesita: Para los modelos de demostración que no muestran un beneficio general, el Secretario de HHS podría considerar la implementación de componentes específicos del programa que tengan evidencia que respalde el beneficio. Los proyectos de demostración deben cubrir períodos de tiempo suficientes y tener planes de sostenibilidad para garantizar que se puedan mantener las mejoras en la atención (p. ej., AHEAD está diseñado para una evaluación de 10 años). La alineación de múltiples pagadores es esencial para que los proyectos de demostración tengan el potencial de obtener beneficios.
Mejorar la valoración de la atención primaria: En febrero de 2025, el Comité Permanente publicó el informe del estudio de consenso Improving Primary Care Valuation Processes to Inform the Physician Fee Schedule .
El informe concluyó que los procesos y métodos existentes para valorar los servicios bajo el Programa de Honorarios Médicos de Medicare están fundamentalmente rotos, lo que resulta en una infravaloración persistente de los servicios de atención primaria (NASEM, 2025; Berenson y Hayes, 2024; MedPAC, 2024).
Los autores coinciden en que delegar gran parte del proceso de valoración al Comité de Actualización de la Escala de Valor Relativo ha resultado en un proceso con transparencia, representatividad y objetividad insuficientes utilizando métodos que carecen de confiabilidad y validez adecuadas. Además, este enfoque no mide con precisión el trabajo de la atención primaria basada en equipos interprofesionales (NASEM, 2021; NASEM 2024b; NASEM, 2025). Lo que se necesita: Los informes de estudios de consenso sobre la Ley de Pago a los Médicos de Atención Primaria y la valoración de los pagos de atención primaria recomendaron que los CMS deberían establecer un nuevo comité asesor técnico para realizar análisis independientes de la valoración de los servicios para la Lista de Honorarios Médicos de Medicare y considerar métodos más rigurosos y objetivos para informar la medición del trabajo clínico y los recursos que incluyen fuentes de datos como datos de registros médicos electrónicos y herramientas analíticas avanzadas (por ejemplo, modelos de lenguaje grandes, costos basados en actividades impulsados por el tiempo) (NASEM, 2024b; NASEM, 2025).
Transición al pago híbrido:
Gran parte del trabajo que realizan los centros de atención primaria se realiza fuera de las consultas facturables. Tareas comunes como responder a las preguntas de los pacientes, coordinar la atención, identificar a los pacientes con retraso en la atención preventiva o crónica, o apoyar la autogestión, se realizan fuera de las consultas. Además, muchos servicios son prestados por miembros del equipo de atención extendida, sin posibilidad de facturar una visita de pago por servicio. Los CMS han comenzado la transición al pago híbrido, con el código G2211 para pagar la atención longitudinal y los códigos prospectivos mensuales GPCM1-GPCM3 para pagar la gestión avanzada de la atención primaria. En sus informes, el Comité Permanente señaló que estos son avances importantes en el pago híbrido, y que se necesitarán más en función de su éxito (NASEM, 2024a; NASEM, 2025). Lo que se necesita: Los informes del estudio de consenso sobre la Ley de Pago a los Médicos de Atención Primaria y la valoración de los pagos a los médicos recomendaron que el Congreso considere una legislación para abrir el camino a una amplia implementación del pago híbrido para la atención primaria que incluya un componente de pago prospectivo (NASEM, 2024a; NASEM, 2025).
Abordar los problemas transversales de pago de la atención primaria: Implementar la reforma de pago de la atención primaria requiere prestar atención a varios aspectos clave adicionales que influirán en la adopción exitosa de nuevos modelos de pago y en el logro del objetivo de acceso de los pacientes a una atención primaria de alta calidad. Estos aspectos incluyen:
Neutralidad presupuestaria: La legislación vigente exige que los cambios en la valoración de ciertos códigos o la adición de nuevos códigos a la Lista de Honorarios Médicos de Medicare que se proyecten que aumenten el gasto de la Parte B de Medicare en más de 20 millones de dólares deben ir acompañados de reducciones compensatorias (42 USC § 1395w-4). La neutralidad presupuestaria ha generado fricción que impide el progreso en la mejora de los pagos de atención primaria debido a la resistencia de las partes interesadas, que verían reducidas sus cuotas (NASEM, 2025).
Participación de los pacientes en los costos: El Comité Permanente ha expresado su preocupación por que los requisitos de Medicare para la participación de los beneficiarios en los costos plantearán una barrera importante para la adopción de nuevos servicios facturables, como los códigos de Gestión de Atención Primaria Avanzada y los pagos híbridos, si se requieren copagos para el componente de pago prospectivo (NASEM, 2024a).
Rendición de cuentas para pagos mejorados: El aumento de los pagos para la atención primaria genera expectativas de los pagadores y del público en general respecto a la rendición de cuentas de los profesionales de atención primaria por la mejora de los servicios prestados a sus pacientes. En sus tres informes sobre la reforma de los pagos, el Comité Permanente enfatizó la importancia de métricas para la rendición de cuentas centradas en las funciones fundamentales de la atención primaria (es decir, acceso, continuidad, integralidad, coordinación y enfoque centrado en la persona), en lugar de un conjunto de medidas reduccionistas específicas para cada enfermedad. La elegibilidad para el pago híbrido podría depender de que las clínicas de atención primaria demuestren su capacidad para brindar atención primaria avanzada y basada en equipos, con tasas de pago prospectivas escalonadas según la integralidad de los servicios ofrecidos.
Vinculación y atribución de pacientes: La política actual de los CMS para la facturación del Pago Avanzado de Atención Primaria, y los planes para posibles modelos de pago prospectivos, exigen que los beneficiarios acepten voluntariamente participar y designen a su médico o equipo de atención primaria (CMS, 2025d). Los modelos de pago adelantado deberán ir acompañados de una amplia formación y divulgación dirigida a los beneficiarios sobre la importancia de contar con una fuente regular de atención primaria y notificarla. Esto debería, en última instancia, generar relaciones más estrechas y de confianza entre los médicos de atención primaria y los beneficiarios.
Equidad: El Comité Permanente ha destacado la necesidad de implementar reformas en los pagos que promuevan el acceso equitativo y la calidad de la atención. Esto podría incluir enfoques como el ajuste de riesgos para pagos prospectivos que respalden los factores sociales del paciente y la comunidad asociados con una mayor necesidad de servicios de atención primaria, y la financiación inicial para centros con recursos limitados a fin de fortalecer su capacidad para brindar una atención primaria de alto rendimiento.
Participación de múltiples pagadores: Si bien Medicare es un pagador muy influyente, no puede impulsar por sí solo una revitalización transformadora de la atención primaria. Alcanzar un punto de inflexión en la inversión en atención primaria requiere la alineación de todos los pagadores.
Lo que se necesita: Los CMS y el Congreso deben considerar cuidadosamente cada uno de estos temas al abordar las reformas de pago de la atención primaria, incluyendo la facilitación de una fuerte conexión de los beneficiarios con una fuente regular de atención primaria, la selección de medidas apropiadas para el seguimiento del éxito y el monitoreo de consecuencias no deseadas, la promoción de la alineación de múltiples pagadores para lograr un punto de inflexión para la inversión en atención primaria y la eliminación de los impedimentos para una implementación exitosa, como la neutralidad presupuestaria y el costo compartido de los beneficiarios.
Personal
El informe Implementing High-Quality Primary Care (Implementando Atención Primaria de Alta Calidad)afirmó que la atención primaria de alta calidad debe estar disponible para cada persona y familia en cada comunidad; que todas las personas deben tener la oportunidad de una fuente habitual de atención primaria de alta calidad. Como se documentó en el informe, una fuerza laboral de atención primaria adecuada es esencial para lograr este objetivo. La fuerza laboral de atención primaria incluye a los miembros del equipo principal (p. ej., médico, enfermero, paciente y familia), personal del equipo de salud extendido (p. ej., salud conductual, trabajador social, farmacéutico, administrador de atención) y profesionales del equipo de atención comunitaria extendido (p. ej., auxiliares de salud a domicilio, trabajadores de salud comunitarios, especialistas certificados en apoyo entre pares, apoyo escolar, agencias de servicios sociales). Estos equipos deben ser estables y cuidar de manera constante al paciente y sus familias a través de relaciones sostenidas, y deben estar diseñados para satisfacer las necesidades específicas de las poblaciones a las que sirven. Para lograr esto, el informe recomendó aumentar la financiación federal para capacitar a los equipos de atención primaria y que esta capacitación se realice en las comunidades a las que sirven estos equipos.
Por qué es importante
El acceso a atención primaria de alta calidad depende de la disponibilidad de profesionales clínicos que sean miembros esenciales del equipo central de atención primaria, incluyendo médicos, enfermeras practicantes y auxiliares médicos (Phillips y Bazemore, 2010). Estados Unidos tiene una menor proporción de médicos de atención primaria como porcentaje del total de médicos que otros países con mejores resultados en salud (FitzGerald et al., 2022). Según la HRSA, cuya fusión se propone en la nueva Administración para una América Saludable, existen poco más de 7700 áreas con escasez de profesionales de la salud de atención primaria en Estados Unidos —que representan aproximadamente el 40 % de todos los condados estadounidenses— y se necesitarían más de 13 000 profesionales clínicos para paliar esta escasez (HRSA, 2025). Otras investigaciones sugieren que la necesidad supera con creces los 13 000 profesionales clínicos (Basu et al., 2021). Como resultado, las personas en EE. UU. tienen menos probabilidades de tener una relación duradera con un profesional de atención primaria en comparación con las personas en otros países, lo cual ha demostrado empíricamente que promueve la salud (FitzGerald et al., 2022; Bazemore et al., 2023). Esto se debe, en gran medida, a una fuerza laboral de atención primaria inadecuada y mal distribuida, y a un número insuficiente de miembros del equipo interprofesional, necesarios para apoyar la salud de los pacientes. Si bien el número de enfermeras profesionales y asistentes médicos ha crecido considerablemente en los últimos 20 años, la proporción de ellos que trabajan en atención primaria es relativamente baja y está disminuyendo (Jabbarpour et al., 2025). También hay indicios de que el número total de profesionales de atención primaria (es decir, médicos, enfermeras profesionales y asistentes médicos) per cápita está disminuyendo (Jabbarpour et al., 2025).
Oportunidades de política adicionales
Ampliar la capacitación basada en la comunidad: De los aproximadamente $20 mil millones de fondos federales para la capacitación de residencia, aproximadamente dos tercios provienen de CMS a través de pagos de Educación Médica de Posgrado Directa de Medicare (DGME) y Educación Médica de Posgrado Indirecta (IME) (CMS, 2025c; CMS, 2024a; Wagner et al., 2024). Estos pagos se realizan a hospitales docentes. Este método de financiación de la capacitación es inconsistente con el lugar donde las personas reciben atención primaria (es decir, en la comunidad) y descuida a muchas comunidades que no se encuentran cerca de un hospital docente, creando involuntariamente desiertos de atención primaria (Green et al., 2001). Qué se necesita: Como se recomienda en el informe Implementing High-Quality Primary Care , el HHS debe rediseñar GME para respaldar la capacitación de médicos de atención primaria en entornos comunitarios y reorientar la distribución de los sitios de capacitación para satisfacer mejor las necesidades de las comunidades y poblaciones, particularmente en comunidades rurales y marginadas.
Crecimiento del equipo interprofesional de atención primaria: La histórica infravaloración, la falta de recursos y la sobrecarga de la atención primaria han reducido la proporción de médicos que eligen carreras en atención primaria (Hoffer, 2024). Además de la escasez de profesionales clínicos de atención primaria, también hay un número insuficiente de otros miembros del equipo interprofesional para atender las complejas necesidades crónicas, sociales y conductuales de los pacientes. Qué se necesita: Para ayudar a reponer y hacer crecer la fuerza laboral interprofesional de atención primaria y convertirla en una opción profesional atractiva, Implementing High-Quality Primary Care recomendó que el HHS rediseñara e implementara incentivos económicos, incluyendo la condonación de préstamos y los complementos salariales para alentar a una fuerza laboral más diversa e interprofesional a capacitarse en atención primaria (NASEM, 2021). El informe también recomendó que el HHS y el Departamento de Educación de los EE. UU. se asocien para expandir los modelos de canalización para aumentar las oportunidades para los estudiantes que están subrepresentados en las profesiones de la salud. Se desconoce cómo la reestructuración de la agencia dentro del HHS y el Departamento de Educación de los EE. UU. afectará estos esfuerzos.
Salud digital
La salud digital es un componente esencial de la atención médica. En términos generales, se refiere a una gama de tecnologías utilizadas para mejorar la prestación de servicios de atención primaria, incluyendo la programación en línea, el registro electrónico, las aplicaciones móviles, la telesalud, los dispositivos portátiles y más. La tecnología de la información sanitaria (TIS), incluyendo el uso de historias clínicas electrónicas, los intercambios de información sanitaria y los sistemas de software de gestión de prácticas, es un componente esencial de la salud digital, ya que proporciona la infraestructura que permite almacenar, compartir y acceder a los datos de los pacientes. La inteligencia artificial se utiliza cada vez más en el diagnóstico, la planificación del tratamiento, el análisis de la atención médica, la optimización del flujo de trabajo y más. Como se recomienda en el informe Implementing High-Quality Primary Care , la atención primaria necesita salud digital para facilitar la prestación de la atención adecuada a las personas adecuadas por los miembros adecuados del equipo en el momento adecuado. Esto incluye el establecimiento de estándares de salud digital en atención primaria para (1) apoyar la atención basada en la relación, continua y centrada en la persona; (2) simplificar la experiencia tecnológica para pacientes, médicos y sistemas de salud; (3) garantizar el acceso a las tecnologías, incluso por parte de pacientes, médicos y sistemas de salud en zonas rurales con recursos limitados; y (4) exigir a los proveedores de tecnología que rindan cuentas por los estándares de Uso Significativo (CMS, 2024c). El comité también recomendó adoptar una infraestructura de datos integral y coordinada en todos los sistemas.
Por qué es importante
La atención primaria requiere una salud digital de alta calidad para desempeñar eficazmente sus funciones esenciales de atención integral, de primer contacto, continua y coordinada. Una salud digital eficaz es un bien común que beneficia tanto a los profesionales de atención primaria como a los pacientes que la utilizan. Sin embargo, a nivel nacional, la infraestructura de TI necesaria para respaldar la salud digital ha sido insuficiente debido a la deficiente interoperabilidad, las interfaces de usuario complejas, la baja calidad de los datos y la falta de estandarización, lo que resulta en flujos de trabajo clínicos ineficientes que generan una carga para los profesionales. Solo una cuarta parte de los médicos de atención primaria declara estar muy satisfechos con su historia clínica electrónica, y un tercio se declara «algo insatisfecho» o «muy insatisfecho» (Hendrix et al., 2024). Esto pone de relieve cómo la tecnología contribuye al agotamiento profesional en atención primaria, interfiere en la relación médico-paciente y añade carga a la vida diaria de los profesionales de atención primaria.
Oportunidades de política adicionales
Lograr que la certificación de HIT sea significativa: Los registros médicos electrónicos son certificados por el Subsecretario de Política Tecnológica/Oficina del Coordinador Nacional de Tecnología de la Información en Salud (ASTP, s.f.). El proceso de certificación evalúa la interoperabilidad, el uso significativo y el impacto en la calidad y seguridad del paciente. Necesidad: El ASTP podría ampliar la certificación de uso significativo de HIT para evaluar si los sistemas respaldan plenamente las funciones de atención primaria (p. ej., el apoyo a las relaciones, la provisión de acceso y contacto continuo a lo largo del tiempo, la recopilación y comprensión de la salud de cada paciente y otra información relevante, y el enfoque centrado en la persona/paciente/familia en lugar de en la enfermedad), a la vez que reduce la carga de trabajo del equipo de atención primaria. Los proveedores también deben rendir cuentas para garantizar que sus sistemas satisfagan y respalden la atención primaria (Krist, 2024). Estas acciones se alinean con las recomendaciones del informe «Implementando Atención Primaria de Alta Calidad» . El seguimiento de la satisfacción de los profesionales clínicos con los registros médicos electrónicos también podría considerarse como una forma de exigir responsabilidades a los proveedores (Krist, 2024).
Garantizar la interoperabilidad:
Si bien la certificación HIT promueve la interoperabilidad y el bloqueo de información está prohibido, la información sanitaria permanece aislada. Con frecuencia, los profesionales sanitarios no pueden acceder a toda la información sanitaria de una persona en tiempo real en el punto de atención, o el proceso para acceder y revisar la información es engorroso y lento. La información del paciente sigue siendo una ventaja competitiva tanto para los sistemas de salud como para los proveedores de tecnología, lo que dificulta aún más el intercambio de información para la atención clínica. Qué se necesita: Como se recomienda en la Implementación de Atención Primaria de Alta Calidad , se necesita un enfoque nacional coordinado para compartir y proteger los datos, a la vez que se responsabiliza a los proveedores del intercambio de información en el punto de atención para todos los profesionales sanitarios y pacientes. Esto se enmarca en la competencia actual de los CMS y la ASTP.
Eliminar las barreras a la inteligencia artificial: La Orden Ejecutiva 14179 busca eliminar las barreras que impiden a Estados Unidos diseñar, implementar y utilizar la inteligencia artificial (IA). El uso de la IA en la atención médica es muy prometedor para la salud digital, ya que apoya a los equipos de atención, reduce la carga de trabajo de tareas redundantes y repetitivas, interpreta datos clínicos complejos y promueve las funciones esenciales de la atención primaria. La orden ejecutiva actual exige que el Asistente del Presidente para Ciencia y Tecnología, el Asesor Especial para IA y Criptografía, y el Asistente del Presidente para Asuntos de Seguridad Nacional desarrollen y presenten al presidente un plan de acción para la IA. Esta responsabilidad podría extenderse al ASTP. Necesidad: Se requiere un esfuerzo nacional para impulsar la ciencia del uso de la IA para mejorar la salud. Esto incluye la investigación para desarrollar e implementar el uso de la IA, así como políticas y regulaciones que garanticen su uso ético para mejorar la salud sin consecuencias no deseadas ni mal uso con fines de lucro (Matheny et al., 2025). El creciente uso de la IA en la atención primaria infantil y adolescente subraya la urgente necesidad de abordar las preocupaciones sobre la privacidad en el uso de esta tecnología. La interoperabilidad también facilitará la IA, ya que permitirá que se base en datos más completos (Rehburg et al., 2024).
Mantener el acceso a los servicios de telesalud: Durante la pandemia de COVID-19, la Ley de Ayuda, Alivio y Seguridad Económica por Coronavirus (CARES) de 2020 amplió significativamente la política de telesalud de Medicare. Permitió a los pacientes acceder de forma remota a una gama más amplia de servicios de atención médica, incluidas las consultas no relacionadas con la salud mental, y eliminó las restricciones geográficas sobre dónde se podían recibir los servicios. Si bien algunas de estas expansiones se han convertido en cambios de política permanentes, muchas expirarán el 30 de septiembre de 2025. Qué se necesita : Las expansiones de telesalud que permiten a todos los proveedores elegibles de Medicare brindar servicios a las personas en sus hogares utilizando modalidades de video o audio sin limitaciones de frecuencia son necesarias para mejorar el acceso centrado en la persona a la atención primaria. Hacer permanente la política de telesalud de la era de COVID-19 se alinearía con la recomendación del informe de 2021 Implementando Atención Primaria de Alta Calidad sobre el tema.
Abordar la crisis de acceso a la atención primaria
A pesar de algunos avances en la implementación de las recomendaciones del informe NASEM de 2021, la crisis de acceso a la atención primaria, que persiste y se agrava, pone de manifiesto que aún queda mucho por hacer. El informe » Implementando una Atención Primaria de Alta Calidad » puede ser utilizado por la nueva Administración y el Congreso —que ha señalado que la atención primaria será una prioridad— como una hoja de ruta de políticas basada en la evidencia para mejorar los pagos, la fuerza laboral y la salud digital, prioridades estratégicas clave para ampliar el acceso a la atención primaria.
Por ejemplo, el senador Mike Crapo, presidente del Comité de Finanzas del Senado, describió sus prioridades en materia de atención médica para el 119.º Congreso, incluyendo su deseo de continuar los esfuerzos bipartidistas para mejorar la atención primaria mediante iniciativas como ampliar el acceso en zonas rurales, ampliar la disponibilidad de servicios de salud mental y las capacidades de telesalud, y prevenir el cierre de clínicas y hospitales en comunidades rurales y fronterizas (Comité de Finanzas del Senado de los Estados Unidos, 2025). El senador Crapo señaló: «Debemos mejorar la atención primaria, apoyar las prestaciones de atención crónica en Medicare y brindar a los médicos de Medicare estabilidad en los pagos a largo plazo» (Comité de Finanzas del Senado de los Estados Unidos, 2025).
El propósito del Comité Permanente es asesorar al gobierno federal en la lucha contra los desafíos del acceso a la atención primaria. Su experiencia se basa en las necesidades de salud de las familias y las comunidades, así como en la capacidad de los equipos de atención primaria para satisfacerlas. El Comité Permanente ha estado y seguirá estando disponible para responder a las preguntas federales, analizar la nueva evidencia a medida que surja y servir como foro para debatir soluciones objetivas y basadas en la evidencia para mejorar el acceso a la atención primaria.
Resumen. del 5 articulo de la serie dedicada a la atención primaria. Seleccionados por Carlos Alberto Díaz.
La epidemiología del curso de vida se enfoca en analizar el impacto de las exposiciones en los resultados de salud durante todo el ciclo vital, considerando dimensiones sociales, conductuales y biológicas. Esta revisión expone la manera en que esta disciplina ha enriquecido el entendimiento de las etiologías de enfermedades crónicas —como la hipertensión, el cáncer de mama y la demencia— y ha orientado el diseño de estrategias preventivas. La epidemiología del curso de vida recurre a análisis avanzados de datos observacionales longitudinales, preferentemente poblacionales, e incorpora nuevos métodos para la inferencia causal. Proporciona información relevante para la prevención primordial, la cual busca evitar la exposición a factores de riesgo desde una perspectiva ecosocial y basada en el ciclo de vida, concibiendo la salud y la enfermedad como el resultado de complejas interacciones entre la dotación biológica, conductas relacionadas con la salud, redes sociales, influencias familiares y condiciones socioeconómicas a lo largo del tiempo. De manera más amplia, la epidemiología del curso de vida guía estrategias tanto poblacionales como dirigidas a grupos de alto riesgo, desde el periodo prenatal hasta la vejez, y apoya el desarrollo de acciones de salud pública fundamentadas en evidencia y datos científicos. Este artículo analiza la relevancia de dicha disciplina para la salud pública y aborda los retos actuales y futuros en su integración en la implementación de políticas sanitarias.
La atención primaria está cambiando. La experiencia y las expectativas del paciente son primordiales, mientras que la demografía y las correspondientes preocupaciones sanitarias están cambiando, lo que lleva a una atención más centrada en el paciente. Los cambios resultantes también podrían beneficiar a los profesionales que sufren la presión de la escasez de médicos de atención primaria , sumada al agotamiento generalizado. A medida que el sector sanitario se enfrenta a tiempos de espera más largos para citas más cortas carencia de accesibilidad y al aumento de los costes , la atención primaria directa, la tecnología, los proveedores no tradicionales y otras tendencias ilustran el futuro de la atención primaria.
Key concepts and models
This article introduces life course epidemiology as a field that examines how exposures throughout life—including those from gestation and even previous generations—affect health outcomes. Drawing from disciplines like epidemiology, sociology, psychology, and biomedical sciences, the field traces its roots to Barker’s fetal programming hypothesis, which links fetal nutrition to chronic disease risk in adulthood, and to Elder’s social research on long-term exposures and their impact on health.
Life course epidemiology has become central to the study and prevention of chronic diseases, emphasizing that risk factors in early life stages—rather than just in middle age—play a crucial role. Large population-based cohort studies, both prospective and retrospective, have enabled researchers to collect extensive biological, social, and environmental data over decades, supporting the development of the field’s unique theories and methodologies.
Despite its scientific consolidation, the application of life course epidemiology to public health policy remains limited, partly due to the contextual specificity of findings and the complexity of establishing causality across different life stages. However, concepts from this field have already influenced primordial prevention—preventing exposure to risk factors in the first place.
The article highlights five key principles of life course research, as defined by Elder and Shanahan:
Development across the life span
Agency (individuals’ ability to make choices within their context)
Time and place (historical and environmental influence on each life course)
Timing (differential effects depending on when exposures occur)
Linked lives (interdependence among individuals and their relationships)
These principles have led to theoretical models explaining how exposures at different life stages cause health outcomes later on, especially regarding chronic diseases. Four main models are frequently used:
Sensitive Period Model: Some exposures have stronger effects if they occur at specific periods (e.g., prenatal malnutrition leading to later disease risk). Recovery from such exposures is possible if they occur during sensitive but not critical periods.
Critical Period Model: Exposures during critical periods can produce lasting or permanent effects (e.g., lead exposure in early childhood causing permanent cognitive impairment).
Accumulation Model and Pathway Model (not detailed in the excerpt, but typically included): These focus on the cumulative effect of exposures and the sequence of life events or social mobility’s impact on health.
Identifying sensitive and critical periods is important for optimizing preventive interventions, and life course approaches are increasingly shaping strategies for chronic disease prevention in populations, including high-risk and vulnerable groups.
Introducción
La epidemiología del ciclo vital tiene como objetivo estudiar el efecto de las exposiciones a lo largo del ciclo vital (especialmente en las primeras etapas de la vida) sobre la salud, retrocediendo hasta las exposiciones durante la gestación o en generaciones anteriores. <sup>1,2 </sup> Se basa en la experiencia de múltiples disciplinas científicas, como la epidemiología, la sociología, la psicología, las ciencias biomédicas y otros campos relacionados con las ciencias de la salud poblacional. En las ciencias biomédicas, la hipótesis de Barker sobre la programación fetal<sup> 3 </sup> fue crucial para el desarrollo temprano de la epidemiología del ciclo vital, al afirmar que la nutrición fetal puede contribuir al riesgo de enfermedades crónicas en la edad adulta, como la diabetes o la hipertensión. En las ciencias sociales, junto con la epidemiología social, el interés por las exposiciones socioambientales a largo plazo fue introducido notablemente por Elder en su estudio de cohortes de nacimiento en California para comprender los impactos sociales y sanitarios de la Gran Depresión.<sup> 4</sup> El término epidemiología del ciclo vital se acuñó en la década de 1990 para definir un campo de estudio interesado en los determinantes de las enfermedades crónicas en la primera infancia y la edad adulta.<sup> 5 </sup>
Desde entonces, la epidemiología del curso de vida ha contribuido sustancialmente al estudio de las enfermedades crónicas y ha ganado popularidad en la epidemiología y la salud pública. La hipótesis de la programación fetal de Barker se ha consolidado como el enfoque de los orígenes del desarrollo de la salud y la enfermedad en la investigación médica, que enfatiza las exposiciones ambientales prenatales como determinantes de la salud en la edad adulta.<sup> 6</sup> Este enfoque amplía la perspectiva epidemiológica y biomédica clásica del papel crucial de los factores de riesgo durante la mediana edad como causas de enfermedades crónicas en la edad adulta, a la exposición a factores de riesgo en otras edades o etapas de la vida.<sup> 7</sup> La investigación del curso de vida ha sido posible gracias a la disponibilidad de estudios de cohortes de nacimiento prospectivos y retrospectivos, así como a otros estudios longitudinales de gran tamaño, basados en la población (dentro y entre generaciones), que recopilan una amplia gama de datos individuales, biológicos, sociales y ambientales a lo largo de décadas de vida. Más allá del análisis de datos longitudinales, la epidemiología del curso de vida es un campo en sí mismo con teorías, metodologías e implicaciones para la salud pública únicas. <sup>1,5 </sup>
Si bien la epidemiología del curso de vida está consolidada en la investigación científica, su aplicación en la formulación de políticas de salud pública está menos avanzada. Posibles razones son la alta especificidad contextual de algunos hallazgos, la complejidad de los mecanismos involucrados y la dificultad de establecer la causalidad a lo largo del curso de vida. No obstante, la formulación de políticas ya se beneficia de los conceptos y hallazgos de la epidemiología del curso de vida, en particular en la prevención primordial, es decir, la prevención de la exposición a factores de riesgo. 8,9 Por lo tanto, es importante y oportuno analizar cómo la epidemiología del curso de vida contribuye al diseño de estrategias de prevención de enfermedades crónicas, cómo modifica la comprensión de sus causas y cómo fundamenta las estrategias preventivas poblacionales, de alto riesgo y vulnerables.
De los modelos del curso de vida a la formulación de políticas
Modelos del curso de vida
La investigación del curso de vida se basa en un conjunto de cinco principios básicos definidos por Elder y Shanahan.10 Estos son: desarrollo a lo largo de la vida (el desarrollo humano y el envejecimiento son procesos que duran toda la vida y no se limitan a etapas específicas de la vida); agencia (las personas tienen la capacidad de tomar acciones y tomar decisiones que dan forma a sus vidas dentro de las limitaciones de los contextos ambientales, sociales e históricos); tiempo y lugar (cada curso de vida individual está arraigado e influenciado por su tiempo y lugar histórico específico); tiempo (los mismos eventos y comportamientos pueden tener diferentes efectos dependiendo de cuándo suceden en el curso de la vida); y vidas vinculadas (las personas no experimentan la vida solas, sino que se influyen mutuamente a través de relaciones interdependientes compartidas).
Estos principios han contribuido al desarrollo de modelos causales teóricos que explican cómo las exposiciones a lo largo del ciclo de vida causan resultados de salud en etapas posteriores de la vida. 10 Estos modelos son simplistas por diseño para resaltar los posibles mecanismos causales subyacentes a las asociaciones entre las exposiciones y la salud a lo largo del ciclo de vida. 11,12 En la epidemiología del ciclo de vida de las enfermedades crónicas, se utilizan con frecuencia cuatro modelos: el modelo del período sensible; el modelo de acumulación; el modelo de la vía; y el modelo de movilidad social ( figura 1 ). 11,13
Figura 1 Modelos del curso de vida para las causas de las enfermedades crónica
El modelo del período sensible se centra en el efecto diferencial de una exposición según su momento. Plantea que existen períodos a lo largo de la vida, comúnmente en las primeras etapas de la vida, durante los cuales una exposición tiene un efecto más fuerte en la salud que si ocurriera fuera de dichos períodos. La gestación es un período sensible para exposiciones múltiples.<sup> 1</sup> Por ejemplo, la exposición prenatal a la inanición materna durante la hambruna holandesa (1944-1945) se asoció con un mayor riesgo de enfermedad coronaria, enfermedad obstructiva de las vías respiratorias y disminución de la tolerancia a la glucosa en etapas posteriores de la vida, dependiendo de si la inanición materna ocurrió al inicio, a mediados o al final de la gestación, respectivamente.<sup> 14</sup> Las transiciones vitales también son períodos sensibles típicos, como la transición a la maternidad, que es un evento biosocial importante.<sup> 15 </sup> Generalmente, existe la posibilidad de recuperarse del efecto de una exposición durante un período sensible. En contraste, se considera que una exposición durante un período crítico tiene un efecto más permanente. Por ejemplo, la exposición al plomo durante la primera infancia, un período crítico para el desarrollo cerebral, puede resultar en deterioro cognitivo permanente que persiste hasta la edad adulta. La identificación de períodos potencialmente sensibles y críticos para los factores de riesgo de enfermedades a lo largo de la vida ayuda a determinar el momento óptimo para realizar intervenciones preventivas.
El modelo de acumulación se centra en la acumulación y la duración de las exposiciones, más que en su cronología. Afirma que la acumulación de exposiciones a lo largo de la vida determina el riesgo posterior de enfermedad. Este efecto puede deberse a la acumulación de diferentes factores de riesgo o a la exposición al mismo factor de riesgo durante un período prolongado. Por ejemplo, la acumulación a lo largo de la vida de desventajas socioeconómicas, 17 bajo peso al nacer, 18 inactividad física y un alto consumo de sal durante la infancia y la adolescencia, 19 puede provocar hipertensión en la mediana edad. 20 La relación adopta la forma de una asociación dosis-respuesta que se desarrolla gradualmente hacia un estado de enfermedad. La acumulación de riesgos puede ser lineal o exponencial. Siguiendo este modelo, las intervenciones preventivas buscan detener la acumulación de riesgo antes de que se alcance el umbral de la enfermedad.
El modelo de la vía se centra en el vínculo secuencial entre múltiples exposiciones. También se conoce como modelo de la cadena de riesgo, ya que establece que cada exposición a un factor de riesgo aumenta la probabilidad de exposición a otro factor de riesgo. 21
Finalmente, el modelo de movilidad social se centra en la dirección del cambio de una exposición y se utiliza casi exclusivamente para el estudio de los efectos de las exposiciones socioeconómicas. Según este modelo, las exposiciones sociales son estados en los que los individuos pueden entrar y salir: las personas pueden moverse entre diferentes clases sociales o niveles de ingresos, y la dirección de este cambio (ascendente, descendente o inmovilidad) determina su riesgo posterior de enfermedad. 22,23 En un estudio sueco, la dirección del cambio entre clases ocupacionales entre los 25 y los 55 años se asoció con el riesgo de infarto de miocardio. 24 Específicamente, pasar de una ocupación no manual a una manual en la edad adulta (es decir, movilidad descendente) se asoció con un mayor riesgo de infarto de miocardio en comparación con la ausencia de cambio en la clase ocupacional. Las posibles intervenciones podrían basarse en este conocimiento mediante la promoción de políticas que favorezcan la movilidad social ascendente en la población. Una deficiencia del modelo de movilidad social es la dificultad de separar los efectos de la exposición final, per se, de los efectos de la trayectoria que conduce a esta última exposición. 25
Estos cuatro modelos reconocen las causas sociales fundamentales de la enfermedad que contextualizan los determinantes individuales de la salud. Los factores de riesgo individuales deben contextualizarse intentando comprender cómo las personas se exponen o se exponen al riesgo para diseñar intervenciones preventivas más eficaces.26 Además, factores sociales como el nivel socioeconómico pueden considerarse causas fundamentales de las enfermedades, ya que determinan el acceso de las personas a recursos que protegen la salud, como el conocimiento, el dinero, el poder, el prestigio y las conexiones sociales beneficiosas. 26 Si las condiciones sociales realmente exponen a las personas a riesgos, las políticas basadas en el ciclo de vida que buscan reducir las desigualdades en salud deben abordar las causas sociales, además de las causas más proximales. La estrategia preventiva para la población vulnerable se basa parcialmente en este concepto. 26,27
La prueba del valor de estos modelos ha sido posible gracias a la disponibilidad de grandes estudios de cohortes poblacionales en, por ejemplo, el Reino Unido (p. ej., el Estudio Nacional de Desarrollo Infantil de 1958 y los estudios de cohortes de nacimiento de Lothian), Finlandia (p. ej., el Estudio de Cohortes de Nacimiento del Norte de Finlandia) y Nueva Zelanda (p. ej., el Estudio de Salud y Desarrollo de Christchurch).28 Las cohortes de nacimiento suelen consistir en muestras poblacionales de individuos nacidos en un período determinado y a los que se les realiza un seguimiento desde su nacimiento o más tarde en la vida durante muchos años, si no a lo largo de generaciones. El avance de la epidemiología del curso de vida también se ha visto facilitado por los biobancos vinculados a las cohortes, cuyo objetivo es evaluar el exposoma de grandes muestras de la población. 29 La fortaleza de estas cohortes a gran escala reside en la recopilación de datos individuales, biológicos, sociales y ambientales durante largos períodos de tiempo, que abarcan décadas de vida. Junto con la acumulación de estos datos, se desarrolló el desarrollo de métodos estadísticos avanzados para la investigación multicohorte y de big data que posibilitan su análisis. 30
Perspectiva del curso de vida sobre las enfermedades crónicas
Un enfoque epidemiológico del curso de vida se puede aplicar al estudio de cualquier tipo de enfermedad, pero ha sido especialmente útil en la comprensión y prevención de enfermedades crónicas. La epidemiología del curso de vida ofrece un marco para examinar la causa de las enfermedades crónicas a lo largo de las etapas de la vida con conceptos y vocabulario apropiados ( apéndice págs. 1-2 ) y, como resultado, configura las definiciones de enfermedades, las creencias y los temores relacionados con la salud, y las estrategias preventivas. 31 En esta sección, revisamos cómo la epidemiología del curso de vida ha cambiado la forma en que se entienden la hipertensión, el cáncer de mama y la demencia, y su impacto en su prevención ( figura 2 ). Estos ejemplos se eligieron debido a su alta carga para la salud pública y su idoneidad para una perspectiva del curso de vida.
Figura 2 Determinantes seleccionados de los riesgos de hipertensión, cáncer de mama y demencia a lo largo de la vida
Hipertensión
La hipertensión es un estado de presión arterial elevada sostenida y es un importante factor de riesgo modificable para las enfermedades cardiovasculares, la principal causa de muerte en todo el mundo. 20,32–34 El estudio de las enfermedades cardiovasculares se presta particularmente bien a un enfoque del ciclo de vida, ya que la mayoría de las enfermedades cardiovasculares ocurren en etapas posteriores de la vida y generalmente se entienden como los resultados de una exposición de por vida a factores de riesgo causales, incluido el tabaquismo, la dislipidemia, la obesidad, la diabetes y la hipertensión. 33,35 Aunque estos factores de riesgo se centraron inicialmente en la mediana edad, un número creciente de estudios han señalado la vida temprana como un período sensible para el desarrollo de estos factores, estableciendo su efecto sobre las enfermedades cardiovasculares en etapas posteriores de la vida. 9
Las causas de la hipertensión se pueden identificar a lo largo de toda la vida, desde la concepción hasta los primeros 1000 días de vida. 36–38 La hipertensión se ha asociado con la exposición fetal al tabaquismo materno, 39 la desnutrición en el útero, 3 el bajo peso al nacer, 40 y el aumento de la ingesta de sal en los primeros meses de vida. 19,41 En la mediana edad y en etapas posteriores de la vida, la presión arterial elevada es una causa importante de enfermedades cardiovasculares 42 y una gran cantidad de ensayos farmacológicos han demostrado que reducir la presión arterial reduce la aparición de estas enfermedades (y la mortalidad relacionada) 33,43 y la demencia. 44 Además, la exposición a factores de riesgo hipertensivos alcanza su punto máximo durante la mediana edad y en etapas posteriores de la vida, incluyendo la ingesta alta de alcohol, 45 la ingesta alta de sal, 46 y un IMC alto. 47
Con la identificación de los factores de riesgo a lo largo del ciclo de vida surge la oportunidad de realizar intervenciones específicas para cada etapa de la vida, con el objetivo de dirigir la trayectoria de salud-enfermedad hacia un camino óptimo ( figura 3 ). Una guía extensa y detallada de posibles intervenciones se encuentra en el llamado a la acción 20 de la Comisión Lancet sobre hipertensión para una estrategia del ciclo de vida que aborde la carga global de la hipertensión. En resumen, las estrategias de intervención deben ser multifacéticas y dirigirse a la prevención, el diagnóstico y el tratamiento a nivel poblacional e individual, dependiendo del riesgo absoluto de enfermedades cardiovasculares. Los enfoques clínicos a nivel individual, incluidos los tratamientos farmacológicos, deben dirigirse a subpoblaciones de alto riesgo (es decir, personas con un alto riesgo absoluto de enfermedad cardiovascular) típicamente en la mediana edad y en etapas posteriores de la vida. A nivel poblacional, las intervenciones se pueden adaptar al ciclo de vida. En todas las etapas de la vida, la prevención primordial se puede lograr mediante la reducción de la ingesta de sal, el aumento de la actividad física y la mejora de los hábitos alimentarios. Temprano en la vida y durante la adolescencia, el enfoque debe estar en una educación sanitaria efectiva; no se recomienda la detección de la hipertensión durante este período de la vida. En la mediana edad y en etapas posteriores de la vida, la educación debe continuar en forma de amplias distribuciones de conocimientos basados en evidencia y recomendaciones para promover la salud cardiovascular, y se deben implementar programas de detección de la hipertensión y de su tratamiento.
Figura 3 Trayectorias del curso de vida a lo largo del continuo de salud y enfermedad y cómo se modifican mediante intervenciones aplicadas durante diferentes períodos de la vida.
Cáncer de mama
El cáncer de mama constituye aproximadamente el 25% de todos los diagnósticos de cáncer en mujeres y aproximadamente el 16% de las muertes por cáncer en mujeres. 49 Una perspectiva clásica del curso de vida sobre el cáncer de mama sigue las etapas reproductivas, es decir, premenarquia, menarquia hasta el primer parto, embarazo y posmenopausia. 50 El efecto de los factores de riesgo del cáncer de mama difiere entre estos períodos sensibles. Por ejemplo, la adiposidad en la vida temprana, durante la premenarquia, se ha asociado con un menor riesgo de cáncer de mama, 51,52 mientras que la adiposidad después de la menopausia se ha asociado con un mayor riesgo. 53 El cáncer de mama también puede verse como el resultado de factores de riesgo acumulados, particularmente en relación con los momentos de los nacimientos y la menarquia. El modelo de Pike postula que la tasa de envejecimiento del tejido mamario, un factor de riesgo para el desarrollo del cáncer, se ralentiza con cada nacimiento y después de la menopausia, y es más alta en el período entre la menarquia y el primer parto. 50,54 Por lo tanto, el hecho de que una mujer experimente la menarquia, y de que dé a luz una o varias veces, y si lo hace, podría modificar su riesgo de cáncer de mama a lo largo de su vida. Esta relación ejemplifica cómo identificar los factores de riesgo de cáncer de mama no es suficiente; una perspectiva del ciclo de vida puede aportar el contexto necesario para diseñar estrategias de prevención específicas. 55
Para la prevención del cáncer de mama, existen múltiples ventanas de intervención a lo largo del curso de la vida. Se ha puesto mucho énfasis en la prevención secundaria a través del cribado para la detección temprana de la enfermedad en la mediana edad. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. recomienda mamografías de detección para mujeres de 40 a 74 años. 56 Los tiempos para los cribado basados en este enfoque tradicional de detección temprana de la enfermedad se basan en ensayos clínicos. 56 Los avances en la epidemiología del curso de la vida del cáncer de mama ofrecen nuevas perspectivas para las estrategias de prevención primordiales que se establecen más temprano en la vida. Además de la susceptibilidad genética y los factores de riesgo hormonales, grandes estudios poblacionales han sugerido que los comportamientos de salud (p. ej., consumo de alcohol, dieta e inactividad física) podrían ser factores de riesgo modificables para el cáncer de mama y, por lo tanto, objetivos potenciales para las estrategias preventivas. 50 Algunos estudios sugieren que las exposiciones ambientales (p. ej., dioxinas, contaminación del aire y metales pesados) también podrían estar involucradas. 57 Por lo tanto, en lugar de limitarse a la detección en la mediana edad y en etapas posteriores de la vida, la prevención del cáncer de mama podría comenzar en los primeros años de vida dentro de un enfoque preventivo ecosocial que se centre tanto en los comportamientos de salud como en los factores de riesgo ambientales a nivel de población.
Demencia
A nivel mundial, las personas viven más y, por lo tanto, están más expuestas a enfermedades relacionadas con la edad, como la demencia. La demencia es la pérdida de la función cognitiva, generalmente atribuible a daño cerebral vascular y neurodegenerativo. 58 La aparición de demencia en etapas posteriores de la vida se ve afectada por la exposición a factores de riesgo a lo largo de la vida que disminuyen las reservas cognitivas, es decir, la capacidad de una persona para afrontar el daño cerebral. 59 Por lo tanto, aumentar y mantener las reservas cognitivas a lo largo de la vida podría prevenir o retrasar la aparición de la demencia. 60
Enla primera infancia, la educación (como forma de actividad mental) se destaca como objetivo de intervención, ya que existe evidencia consistente de que la educación tiene un efecto protector sobre la cognición en etapas posteriores de la vida, 61,62 por ejemplo, a través de su asociación con comportamientos más saludables.63,64 Sin embargo, la actividad mental podría ser beneficiosa a lo largo de toda la vida y no solo en forma de educación formal. Un metaanálisis de datos de participantes individuales65 reveló que las personas que realizan trabajos cognitivamente desafiantes tienen un menor riesgo de demencia, independientemente de su educación. Además, existe evidencia de que cuanto más tiempo se expone a dificultades socioeconómicas, menor es su nivel de función de memoria y mayor es su tasa de deterioro de la memoria en etapas posteriores de la vida.66 Esta evidencia indica que las intervenciones son posibles en todas las etapas de la vida, lo que convierte la prevención de la demencia en una perspectiva a lo largo de la vida que debería combinar políticas sociales y de salud pública generalizadas con intervenciones adaptadas a cada individuo en las diferentes etapas de la vida.60,67
Se ha adoptado una perspectiva del ciclo de vida para la prevención de la demencia en la primera infancia, la mediana edad y la vejez en las políticas y las guías clínicas. El informe de 2020 de la Comisión The Lancet sobre prevención, intervención y atención de la demencia, por ejemplo, identificó 12 factores de riesgo potencialmente modificables y los incorporó a un modelo del ciclo de vida para la prevención de la demencia. Estos factores de riesgo son, en la primera infancia: bajo nivel educativo; en la mediana edad: hipertensión arterial, discapacidad auditiva, traumatismo craneoencefálico, alto consumo de alcohol y obesidad; y en la vejez: depresión, inactividad física, diabetes, tabaquismo, aislamiento social y contaminación atmosférica. 60 Este modelo ilustra el valor de intervenir de forma temprana y continua a lo largo de la vida.
Causalidad y curso de la vida
Desde principios del siglo XXI, los avances en los métodos de inferencia causal basados en datos observacionales han ayudado a la epidemiología del ciclo vital a evolucionar desde una forma de pensar conceptualmente compleja hacia una herramienta de información estratégica verdaderamente preventiva. Las tres tareas principales de la ciencia de datos en epidemiología son la descripción, la predicción y la causalidad. 68 La descripción busca describir el mundo tal como es, la predicción busca predecir cómo podría ser el mundo y la causalidad busca estimar cómo cambiaría un resultado si interviniéramos en una exposición. Un problema importante en epidemiología es la persistente confusión entre asociación y causalidad cuando se requiere una inferencia causal explícita para guiar la prevención. 7 Este problema es especialmente cierto en la epidemiología del ciclo vital, social y ambiental, donde la evidencia proviene principalmente de observaciones y rara vez de experimentos como ensayos aleatorizados. 69–71
Dentro de los estudios observacionales, un enfoque cada vez más adoptado se basa en los resultados potenciales o el marco contrafactual, con modelos estadísticos informados por el conocimiento experto codificado en modelos causales gráficos y estimación estadística (notablemente a través de métodos G). 72,73 Este enfoque tiene ventajas para la epidemiología del curso de vida en comparación con los métodos tradicionales basados en regresión o ajuste, ya que estos modelos estadísticos informados pueden manejar mejor la confusión medida inducida por la exposición o variable en el tiempo y reducir el sesgo de sobreajuste o las falacias de ajuste mutuo a través de la selección apropiada de covariables. 74,75 Otros métodos útiles para la investigación del curso de vida abarcan la evaluación causal de los factores de riesgo a través de variables instrumentales (p. ej., instrumentos genéticos y no genéticos) y evaluaciones de políticas a través de métodos econométricos (p. ej., diferencias en diferencias, discontinuidad de regresión y series de tiempo interrumpidas). 76–79
Por ejemplo, el efecto del IMC en la mortalidad por todas las causas es una pregunta clásica y altamente compleja en la investigación del ciclo de vida, la cual está plagada de problemas de confusión y causalidad inversa que son intratables mediante métodos epidemiológicos típicos. 80 Las variables instrumentales ayudan a superar estas limitaciones. En un amplio estudio prospectivo intergeneracional de base poblacional, cuando el IMC de la descendencia se utilizó como variable instrumental para el IMC paterno, la asociación estimada entre el IMC y la mortalidad por enfermedad cardiovascular paterna (cociente de riesgo [HR] por desviación estándar del IMC 1,82, IC del 95 % 1,17–2,83) fue más fuerte que la indicada por la asociación observada directamente entre el IMC de los propios individuos y su mortalidad por enfermedad cardiovascular (HR 1,45, 1,31–1,61). 80 Otro ejemplo es cómo la técnica de aleatorización mendeliana del ciclo de vida puede esclarecer los efectos complejos de los factores de estilo de vida dependientes de la edad, que varían con el tiempo, sobre el riesgo de enfermedad crónica. 81
Además, los avances en biobancos y ciencias ómicas han permitido la medición conjunta de miles de biomarcadores, como proteínas y metabolitos, a partir de una sola muestra almacenada. Esta mayor disponibilidad de biomarcadores ha permitido una mejor comprensión de los mecanismos biológicos a lo largo de la vida, vinculando la exposición con la enfermedad mediante el análisis del papel mediador de estos biomarcadores. 65,81
Implicancias políticas
Para traducir la investigación del ciclo de vida en políticas de prevención de enfermedades crónicas, es necesario aclarar qué determina la salud a nivel poblacional y cómo intervenir para mejorarla. 82 Un marco relevante es la perspectiva ecosocial, que define cómo la salud surge de las interacciones con el entorno social. 83,84 En esta perspectiva, el individuo se integra en múltiples círculos sociales, comenzando por la familia inmediata y continuando con sus pares, vecindarios, ciudades y países de residencia. Cada nivel influye en la salud a nivel personal y, por lo tanto, determina los patrones de enfermedades crónicas a nivel poblacional.
Al considerar las perspectivas ecosociales y del curso de vida en conjunto, surgen diferentes estrategias para la prevención de enfermedades crónicas que se dirigen a diferentes niveles ecosociales a lo largo del curso de vida, y estas intervenciones preventivas pueden funcionar juntas o independientemente unas de otras. Damos un ejemplo de estrategias de prevención para la hipertensión desde una perspectiva ecosocial y del curso de vida ( figura 4 ). 20 En la vida temprana y en el entorno social inmediato, las políticas dirigidas a las desigualdades socioeconómicas pueden crear entornos familiares saludables que permitan a los niños participar en actividades educativas y de ocio, y aprender comportamientos que promuevan la salud temprano en la vida. Subiendo un nivel, los proyectos comunitarios pueden aumentar la conciencia de la hipertensión y otorgar acceso universal a pruebas de detección y medicamentos antihipertensivos en la mediana edad y en etapas posteriores de la vida. A nivel de ciudad, los espacios urbanos que promueven la salud (por ejemplo, carriles para bicicletas y ciudades transitables) pueden facilitar un estilo de vida activo en toda la población desde la infancia hasta la vejez. A nivel de país, los legisladores pueden proteger la salud de la población en todas las etapas de la vida a través de regulaciones, como los límites obligatorios de sal en la producción de alimentos. Por último, a todas las edades y a nivel nacional, es necesaria una vigilancia eficaz de la hipertensión y sus factores de riesgo para garantizar que la prevención funcione.
Figura 4 Ejemplos de prevención de la hipertensión en las dimensiones ecosociales y del curso de vida83
Desafíos
La investigación en epidemiología del ciclo vital se enfrenta a diversos desafíos. Establecer cohortes longitudinales es costoso y requiere mucho tiempo, y se requieren largos periodos de seguimiento para obtener datos valiosos. Estos requisitos, a su vez, suelen llevar a cuestionar la reproducibilidad y generalización de la investigación del ciclo vital: ¿pueden aplicarse los hallazgos de una generación nacida hace 50 años a la generación actual? 85 Otros diseños de estudio, como los estudios de casos y controles o los ensayos clínicos, presentan limitaciones para abordar las preguntas de la investigación epidemiológica del ciclo vital. 86 La medición de las exposiciones a lo largo del ciclo vital también es una fuente importante de sesgo. Esto hace que la investigación del ciclo vital a menudo dependa de datos incompletos o de baja calidad.
Otro desafío importante es que la epidemiología del curso de vida a menudo se ocupa de tamaños de efecto débiles a nivel individual. 87 Como en todos los campos de la epidemiología, los efectos débiles pueden ser difíciles de distinguir del sesgo introducido por el diseño del estudio, los errores de medición, los análisis y la confusión residual. 88 Las mejores maneras de mitigar estos problemas son las mismas que para otros campos epidemiológicos: utilizar múltiples enfoques para verificar los resultados; fortalecer el conocimiento estadístico para prevenir el uso indebido de los análisis; dar importancia a los protocolos de estudio transparentes y reproducibles; y dar a los investigadores los incentivos adecuados para favorecer la calidad sobre la cantidad al publicar investigaciones. 88,89 Sin embargo, incluso con diseños de estudio y análisis adecuados, los tamaños de efecto débiles a lo largo del curso de vida complican la formulación de políticas en términos de decidir dónde, cuándo y cómo intervenir, especialmente dentro de una perspectiva consecuencialista. 90
Una pregunta importante es hasta qué punto la epidemiología del curso de vida informa las intervenciones preventivas a nivel poblacional o individual. La epidemiología en general, y la del curso de vida en particular, se centra en los efectos a nivel poblacional o grupal, lo que proporciona evidencia para intervenciones preventivas a nivel poblacional y de alto riesgo. Incluso un pequeño efecto a nivel individual podría tener un impacto significativo a nivel poblacional si una gran proporción de la población está expuesta al determinante en cuestión. Este hecho constituye un argumento fundamental para la estrategia preventiva poblacional defendida por Rose, 82 la cual se basa en la idea de que tanto el riesgo como la salud son un continuo distribuido en la población, lo que implica que abordar a toda la población, en lugar de solo a las personas con alto riesgo de padecer una enfermedad, es mejor para reducir la carga de morbilidad. Muchas exposiciones examinadas en los estudios del curso de vida tienen una alta prevalencia, y esta prevalencia es parte de la razón por la que se adopta cada vez más la perspectiva del curso de vida para optimizar la sincronización de los programas preventivos a nivel poblacional. 91,92
El enfoque del curso de vida también se menciona cada vez más en las guías clínicas 93 y en medicina familiar, 94 pero no se debe sobreestimar el beneficio potencial a este nivel porque puede conducir a estrategias preventivas ineficientes de pseudo alto riesgo. 95 La evidencia del curso de vida y la epidemiología social también informa las estrategias preventivas de la población vulnerable, promoviendo la mitigación de las inequidades en salud al adaptar las estrategias preventivas a las poblaciones vulnerables. 27
Finalmente, la traducción de los hallazgos epidemiológicos del curso de vida en estrategias preventivas es un equilibrio entre precisión y simplicidad. Los formuladores de políticas podrían aspirar a la precisión, por ejemplo, actuando temprano en la vida para reducir la exposición a factores de riesgo durante un período sensible, pero podrían hacerlo a costa de la simplicidad (es decir, al no actuar a todas las edades para reducir la exposición general al riesgo). Por ejemplo, identificar el tabaquismo como un riesgo importante para las enfermedades cardiovasculares en la mediana edad no significa que la prevención del tabaquismo no deba abordar otros períodos de la vida. Este desafío traslacional se extiende también a las poblaciones, para las cuales se debe encontrar el equilibrio adecuado entre la segmentación en subpoblaciones con necesidades específicas e intervenciones amplias basadas en la población. 96 Otro desafío con la implementación de un enfoque del curso de vida en la política es la dificultad de persuadir tanto al público como a los formuladores de políticas para que adopten intervenciones preventivas cuyos beneficios pueden tardar décadas en aparecer.
Conclusiones
En las últimas tres décadas, la investigación en epidemiología del ciclo vital ha experimentado un auge. El origen de muchas enfermedades crónicas se remonta ahora a la infancia, lo que permite nuevas estrategias de intervención dirigidas a momentos específicos del ciclo vital. Con ejemplos de investigaciones sobre hipertensión, cáncer de mama y demencia, hemos descrito cómo este campo ha evolucionado desde la idea de la programación fetal y los hallazgos de la epidemiología social hasta un enfoque de investigación multidisciplinario que fundamenta la formulación de políticas de salud pública.
La epidemiología del ciclo vital ofrece la evidencia necesaria para diseñar la prevención primaria de las enfermedades crónicas. Ha aportado una nueva comprensión de las transiciones entre la salud y la enfermedad, que ahora se conciben más que nunca como un continuo, vinculando el exposoma del ciclo vital con biomarcadores, enfermedades, discapacidad y muerte. Este campo perfecciona la estrategia preventiva poblacional de Rose 82 al adaptar las intervenciones a las distintas etapas de la vida y, en menor medida, fundamenta las estrategias preventivas de alto riesgo. El futuro de este campo es prometedor y probablemente se caracterizará por colaboraciones multidisciplinarias aún más fuertes, en particular por avances en la inferencia causal y una ampliación de los focos de investigación para captar las trayectorias de las enfermedades y la multimorbilidad además de las enfermedades individuales, lo que facilitará una evaluación más
Este es un trabajo realizado para exponer una modalidad de atención primaria sobre el diseño en red de nodos de atención primaria con equipos interprofesional ad hoc, específicos por cada ciclo de vida, fortalecidos de acuerdo a la necesidad y la prevalencia de laboratorio, ecografía y tomografía. Esto tiene una gran efectividad clínica y de impacto social, establece puentes entre la atención especializada y la primaria con buenas transiciones. Su organización y su gestión es efectiva, dinámica, que requiere resiliencia.
La atención primaria fuerte no se desarrolla espontáneamente, sino que requiere una planificación organizacional bien desarrollada entre los niveles de atención. Se requieren sistemas de salud orientados a la atención primaria para abordar eficazmente las necesidades de salud insatisfechas de la población, y una organización eficiente de la atención primaria (OPC) es crucial para este objetivo. A través de una atención primaria sólida, se podría mejorar la prestación de servicios de salud, los resultados de salud, la equidad y la seguridad en salud. Se requiere un enfoque con una mayor relación horizontal y vertical entre los niveles de gobernanza y una perspectiva sinérgica entre sectores, instituciones, comunidades, ciudades e incluso países es de gran importancia para un servicio de atención primaria igualitario e integral. Los sistemas sólidos de atención primaria brindan a través de equipos multidisciplinarios una orientación comunitaria entrelazada con la salud pública y los servicios sociales, además del primer nivel de atención que brinda acceso a otros niveles de atención. Desde una perspectiva agregada, la financiación asignada al sector de la atención primaria también es de vital importancia y una señal significativa para el ecosistema sanitario de las organizaciones y los profesionales. A pesar del papel central y de capital, la atención primaria a menudo se ha descuidado desde la perspectiva de la asignación de recursos debido a razones diversas e históricas. En los sistemas avanzados de atención primaria, esta asignación oscila entre el 15 y el 20% del presupuesto sanitario frente a más del 50% absorbido por los hospitales. Iniciativas como 30 para 2030 (De Maeseneer, Referencia Maeseneer, Li, Palsdottir, Mash, Aarendonk, Stavdal, Moosa, Decat, Kiguli-Malwadde, Ooms y Willems2020) apelan a aumentar la cantidad de recursos asignados a los servicios de atención primaria hasta el 30% del gasto nacional en salud con el objetivo de lograr la cobertura universal de salud y un sistema de salud y atención impulsado por la prevención. En el contexto epidemiológico actual, el papel de la atención primaria para responder eficazmente a los desafíos de la pandemia de enfermedades crónicas es más claro. A través del rastreo de casos, la acción comunitaria en las residencias de ancianos o la vacunación a los niños, al tiempo que se preservan los servicios para afecciones no relacionadas con especialidades, el desempeño de la atención primaria ha sido desigual dependiendo de su capacidad previa a la crisis. Reforzar la atención primaria con más recursos y sistemas de pago mejor ajustados para incentivar las actividades preventivas y la integración de la atención seguirá siendo un desafío recurrente en los próximos años.
La atención primaria por ciclos de vida, pueden ser confundido por un programa, cuando lo que se pretende es mejorar activamente la cooperación, interacción en red, entre los niveles de atención para terminar con el anacronismo de especializada y primaria. Los equipos tienen que rotar por los nodos, y poder brindar el día a ese mecanismo de detección precoz y prevención. El cierre más complejo estará en que el paciente vuelva o se le remitan efectivamente las conclusiones, recomendaciones y pautas de alarma. Los centros de atención primaria tienen que tener historias clínicas electrónicas donde quede reflejado estos estudios de atención por ciclo de vida. Los médicos de los hospitales tienen que ir a centros de atención primaria, para mejorar la comunicación pero también se debe cubrir con ART y con viáticos. Que se establezca en el contrato que son médicos del sistema. Estos nodos debe afincarse en lugares que cuenten o tengan espacio para tener ecógrafo, poder extraer muestras de laboratorio y tomografía. Es importante considerar que esto si se organiza bien puede ir escalando en complejidad y en servicios.
La conformación de equipos interdisciplinarios ad hoc, sería para el nodo, juntas conformadas por ciclos de edad: Ginecologo, ecografista, técnico mamografía, especialista imagen, muestra anatomía patológica. Generalista. Laboratorio. Por ejemplo ciclo de la mujer.
En el del adulto mayor. Generalista. Cardiologo. Traumatologo. Neurologo. Rx torax y caderas. Tomografía. Laboratorio
Gestionar eficientemente aspectos preventivos, generando pruebas en conjunto accesibles, efectivas para detectar enfermedades prevalentes en los diferentes ciclos de vida. Más de 75 años. Entre 65-75 años. Hombres mayores de 40 años. Mujeres entre 40 y 65 años. Mujeres entre 15 y 40 años. Niños primeros cinco años de vida. Entre 5 y 13 años. Adolescencia.
Diseño procesos inteligentes, que en pocas horas puedan reunir información de las personas. Con entrevista posterior a reunir toda la información.
Incluir a estas personas en una identificación más relacionada con la salud y la identificación de la carga de enfermedad, y las medidas de prevención primaria o secundaria.
Poder nuclear diferentes especialistas, en función de lo que los pacientes tienen prevalente.
Indicar estudios complementarios más basados en sospechas clínicas identificadas.
Acercar la gente a la atención primaria. Más como corresponden a las cuestiones aspiracionales.
Estadificar pacientes con un grupo de enfermedades.
Controlar la evolución de los tratamientos. La adherencia a los tratamientos.
Generar una enseñanza entre pacientes.
Identificar pacientes con necesidades ocultas.
Medir el riesgo relativo en función a los resultados obtenidos.
Atender a los pacientes para darles continuidad y confianza con su sistema de salud.
Aumentar la productividad de las evaluaciones de riesgo o de etapas de ciclo de vida.
Valor la respuesta de los pacientes a determinadas acciones del sistema.
Poder dar turnos de demanda no programada con profesionales generalistas o de familia.
Disminuir la hiperfrecuentación de algunos pacientes a la guardia, mediante la resolución de su problemática.
Poder colocar a algunos pacientes bajo programa de gestión de enfermedad antes que tengan complicaciones mayores.
Generar cohortes de pacientes para actuar en los distintos niveles de estratificación.
Acercar las expectativas de la población a la atención primaria de la salud con equipos de atención y tecnología diagnóstica, para disminuir la consulta no programada.
Fortalezas de la Atención primaria basada en ciclos de vida.
Identificar pacientes que no consultan pese a tener acceso. Nominalizarlos y georreferenciarlos.
Ofrecer servicios médicos tangibles.
Asignar pacientes a equipos de salud interconectados.
Continuidad informativa para los pacientes.
Detectar precozmente patologías prevalentes.
Atraer pacientes mediante atención multidisciplinaria.
Coordinar con el hospital para optimizar transiciones.
Permitir que médicos hospitalarios atiendan en centros ambulatorios y de esa forma se establezcan las redes y puentes entre especializada y primaria.
Debilidades:
Escasez de médicos y especialistas.
Infraestructura inadecuada para atención y prevención.
Contratos irregulares y falta de formación médica.
Déficit de médicos generalistas.
Falta de inversión tecnológica. Para efectuar estudios complementarios.
Problemas de seguridad para el personal y los pacientes.
transporte de muestras de anatomía patológica.
falta de historia clínica interconectada para el seguimiento del paciente.
Oportunidades:
Los gobiernos provinciales son responsables de la atención de salud local.
Deben ampliar la cobertura para adultos mayores y evitar su ingreso a guardia, además de coordinar con las obras sociales para conectar los centros en red.
Mejorar la cobertura es una acción concreta de política pública.
Amenazas.
Reacciones de clínicas privadas y consultorios médicos individuales.
Déficit presupuestario.
Presupuesto asignado insuficiente.
Organizar la atención primaria de salud por etapas de la vida implica: Estructurar servicios para satisfacer las distintas necesidades de salud de mujeres embarazadas, bebés, adolescentes, adultos y ancianos. Brindando atención integral , integrada y continua a lo largo de toda la vida. Este enfoque centrado en las personas, impulsado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), se centra en la promoción de la salud, la prevención de enfermedades, la atención curativa y los cuidados paliativos a través de un equipo multidisciplinario , garantizando que los servicios sean accesibles, equitativos , de alta calidad y coordinados en los diferentes niveles de atención.
Es una organización escalable que implica empezar por la detección de patología prevalente en la mujer, en la salud materno infantil y en la tercera edad.
También debe haber un equipo para la atención de patología metabólica: diabetes, hipercolesterolemia, e hipertensión.
Trabajar en red con el hospital.
Estos equipos pueden comenzar en el hospital por la ecografía, la radiología y el laboratorio.
Debe tener una organización de “junta médica”.
Los procedimientos operativos estándar son fundamentales para la reforma de los sistemas y la fuerza laboral de salud
Se debe calcular en función de la población cuantos equipos se requieren. Cuantos deben ser residentes en el centro de atención primaria que debe ser un nodo de otro grupo de centros. Para que se despliegue un tipo de cuidado progresivo.
Se de incorporar la tecnología diagnóstica en esos nodos. Se pueden incorporar construcciones modulares.
Lo más importante es la contratación del recurso humano, el reconocimiento de los médicos del hospital que vayan a esos centros.
Fortalecimiento de los sistemas de atención primaria:
Invertir en infraestructura y un equipo multidisciplinario de profesionales de la salud para brindar una atención integral.
Sistema de referencia funcional:
Establecer vías claras hacia la atención especializada cuando sea necesario, garantizando que las transiciones de atención sean fluidas.
Coordinación entre niveles:
Colaborar con diversos actores y sectores interesados, tanto dentro como fuera del sector salud, para apoyar una atención integral y coordinada.
Conclusiones sobre la organización del cuidado por ciclos de vida
Reflexión final y perspectivas
La integración del cuidado en atención primaria bajo un enfoque de ciclo de vida emerge como una estrategia esencial para responder a las múltiples y cambiantes necesidades de salud a lo largo de la vida de las personas. Este modelo promueve una atención integral, equitativa y continua, centrada en la persona y basada en equipos multidisciplinarios capaces de anticipar, detectar y acompañar las diversas etapas y patologías prevalentes.
Las fortalezas de este enfoque radican en su capacidad para detectar tempranamente enfermedades, mejorar el acceso y la cobertura de servicios médicos, y fortalecer la relación entre los equipos de salud y la comunidad. La organización por ciclos permite coordinar acciones preventivas y asistenciales, optimizar recursos y ampliar el alcance de la atención, superando las limitaciones tradicionales de los sistemas orientados principalmente hacia el hospital.
Sin embargo, el desarrollo de esta organización enfrenta desafíos significativos, como la escasez de especialistas, la falta de inversión en infraestructura y tecnología, y la necesidad de reformar los modelos de contratación y formación profesional. El déficit presupuestario y las resistencias institucionales también representan amenazas que deben ser abordadas mediante políticas públicas decididas, coordinación intersectorial y la implementación de sistemas de referencia funcionales.
En síntesis, organizar el cuidado por ciclos de vida en atención primaria constituye una respuesta innovadora y necesaria para lograr una cobertura verdaderamente universal y centrada en la prevención, la detección precoz y la atención integral.
El fortalecimiento de este modelo requiere el trabajo conjunto de profesionales, instituciones y autoridades sanitarias, así como la inversión sostenida en recursos humanos y tecnológicos. Solo así será posible avanzar hacia un sistema de salud más inclusivo, eficiente y adaptable a las demandas reales de la población en cada etapa de su vida.
This would involve organizing care in primary health according to the life cycle.
Efficiently managing preventive aspects by generating accessible joint tests, effective for detecting prevalent diseases across different life cycles. Over 75 years. Between 65-75 years. Men over 40 years old. Women between 40 and 65 years old. Women between 15 and 40 years old. Children in their first five years of life. Between 5 and 13 years old. Adolescence.
Design intelligent processes capable of gathering people’s information within a few hours, followed by interviews once all information is collected.
Include these individuals in a system more closely related to health monitoring and the identification of disease burden, along with measures for primary or secondary prevention.
Bring together different specialists according to the most prevalent conditions among patients.
Order complementary tests more grounded in identified clinical suspicions.
Bring people closer to primary care, especially in relation to aspirational matters.
Stage patients according to groups of diseases.
Monitor the progress of treatments and adherence.
Foster peer-to-peer teaching among patients.
Identify patients with hidden needs.
Measure relative risk based on the results obtained.
Care for patients to provide continuity and confidence with their health system.
Increase the productivity of risk assessments or life cycle stage evaluations.
Value patient responses to specific system actions.
Offer unscheduled appointments with generalist or family practitioners.
Reduce the excessive use of emergency services by some patients through resolution of their issues.
Enroll some patients in disease management programs before major complications arise.
Create cohorts of patients to operate at different levels of stratification.
Align population expectations with primary health care by providing care teams and diagnostic technology, thus reducing unscheduled visits.
Distinciones entre los tres tipos de errores Factor Errores KB Errores RB Errores SB Tipo de actividad Resolución de problemas Rutina Foco de atención Centrado en la información relevante para el problema Externo Estado de conciencia Procesos conscientes Principalmente automático basado en esquemas y reglas existentes Capacidad para proyectar el tipo de error Difiere Varía en gran medida; comportamientos fuertes pero erróneos (hábitos) Relación entre errores y oportunidades de errar El número de errores es bajo, pero se derivan de un número significativo de oportunidades de errar Aunque el número de errores es grande, se derivan de un pequeño número de oportunidades de errar Impacto de los factores ambientales Dominio de los factores externos De bajo a moderado: los factores significativos son internos (frecuencia de realización de la tarea en el pasado) Simplicidad de detección La detección es difícil y generalmente ocurre después de una intervención externa La detección es simple y efectiva Consideración de los cambios No hay preparación ni disposición para el cambio Se desconoce cuándo ocurrirá el cambio La consideración del cambio no ocurre de manera oportuna
Esquema del sistema de atención primaria de salud en la Región de Liguria (Casa Comunitaria, Hospital Comunitario).
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