Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. Buenos Aires. Argentina.
Los modelos mentales sirven para prepararnos como directores de establecimientos de salud, es un tema habitual de cualquier MBA, por ello realizo una revisión conceptual sobre este tema, desde el foco del conocimiento, sus habilidades y las competencias que se requiere.
Los modelos mentales son conceptos que representan nuestra manera de entender cómo funcionan las cosas. Estos se forman con aprendizaje y experiencia. La educación, la experiencia, la capacitación constante vuelve más exactos a nuestros modelos mentales.
Un modelo mental es la idea que nos formamos de cómo funcionan las cosas en el mundo real.
Muchas veces tenemos imágenes inexactas de cómo funciona el mercado de la salud, pero, además, que todos no funcionan iguales. La mayoría es la mayoría, no son todos. Podremos trabajar con lo que son distintos, los que tienen modelos mentales diferentes.
Es necesario erradicar algunos modelos mentales como por ejemplo: el trabajo está hecho para sufrir. La empresa me va a explotar porque sus objetivos estarán en maximizar los resultados. El conocimiento es importante y, por tanto, tengo que protegerlo. Por lo que nos pagan, es mucho lo que hacemos. El Salario del hospital sirve para tener una buena jubilación.
El modelo mental debe ser la información es para compartir. Las cosas hay que pensarlas antes de hacerlas. Las prisas no son buenas consejeras. La empresa me da seguridad por me asegura el ingreso económico que necesito. Necesitamos vivir con un ingreso suficiente con mis expectativas.
Box Un modelo mental es el mecanismo del pensamiento mediante el que una persona intenta explicar cómo funciona el mundo real. Peter Senge dice que son los anteojos a través de los cuales vemos el mundo y lo interpretamos. Un modelo mental es la idea que nos formamos de cómo funcionan las cosas en el mundo real.
Lo que hace fracasar la construcción de nuestros modelos cognitivos son los prejuicios, la superstición, el dogmatismo, el fanatismo, el enojo.
Los modelos mentales son parte fundamental y clave dentro del concepto de cultura organizacional, porque expresan las creencias de las personas para que trabajen dentro de la organización. Los paradigmas, creencias, mapas, imágenes supuestas influyen de forma negativa o positiva la acción. Las suposiciones que generan modelos mentales que restringen la visión y la capacidad de los sistemas de atención en todo el mundo para lograr niveles superiores de desempeño. Los modelos mentales son la base sobre la cual Los gerentes toman decisiones a pesar de que los sistemas de información, de evidencia científica pueden ser de mucha ayuda, al pensar los servicios de forma diferente se tendrían que modificar estos modelos mentales para permitir la innovación.
Tipos de modelos mentales que nos condicionan:
Anclaje: un sesgo cognitivo en el que un individuo confía demasiado en una pieza de información inicial, el «ancla», al tomar decisiones.
Encadenamiento hacia atrás: trabajando hacia atrás desde su objetivo.
Condicionamiento clásico: probablemente hayas oído hablar del perro de Pávlov. El condicionamiento clásico es un método de aprendizaje en el que un estímulo biológicamente potente, como la comida, se combina con un estímulo previamente neutral, digamos una campana. El estímulo neutro llega a crear una respuesta (salivación) que suele ser similar a la creada por el estímulo potente (en este caso, la comida).
Sesgo de compromiso y coherencia: el deseo de ser y parecer coherentes con lo que ya hemos hecho.
Conocimiento común: conocimiento que es conocido por todos o casi todos, generalmente con referencia a una comunidad en particular. El conocimiento común no significa necesariamente la verdad, pero la mayoría de la gente lo aceptará como válido.
Ventaja comparativa: la capacidad de llevar a cabo una actividad económica particular, como fabricar un producto específico, de manera más eficiente que otra actividad.
Diversificación: el proceso de asignar sus recursos de una manera que reduce la exposición a cualquier riesgo en particular.
Economías de escala: las ventajas de costos que obtienen las empresas debido a su escala de operación. Cuanto mayor sea la escala, menor será el costo por unidad.
Hipótesis del mercado eficiente: una teoría que establece que los precios reflejan completamente toda la información disponible. La hipótesis implica que debería ser imposible vencer consistentemente al mercado, ya que los precios del mercado solo deberían reaccionar a la nueva información.
Teoría de juegos: un término general para la ciencia de la toma de decisiones lógicas en humanos, animales y computadoras.
Descuento hiperbólico: modelo que establece que, dadas dos recompensas similares, las personas muestran preferencia por una que llega más temprano que tarde.
Ilusión de control: la tendencia de las personas a sobrestimar su capacidad para controlar los eventos.
Incentivo: algo que motiva o anima a alguien a hacer algo.
Principio de inversión: el proceso de mirar un problema hacia atrás. Por ejemplo, en lugar de hacer una lluvia de ideas, imagina todo lo que podría hacer que tu proyecto salga terriblemente mal.
Aversión a la pérdida: tendencia de las personas a preferir evitar pérdidas a adquirir ganancias equivalentes. Básicamente, estamos más molestos por perder $ 10 que felices por encontrar $ 10.
Margen de seguridad: en una empresa, cuánto puede caer el nivel de ventas antes de que una empresa alcance su punto de equilibrio.
La metáfora del velero: un modelo dinámico de las necesidades humanas ideado por Scott Barry Kaufman, como las necesidades fisiológicas, las necesidades de seguridad, el amor y la pertenencia, la estima y la autorrealización.
Ventaja mecánica: también llamada ley de la palanca es una medida de cuánto se amplifica su fuerza al usar una herramienta o dispositivo mecánico. Es la clave del pensamiento sistémico según lo expresa Peter Senge en la quinta disciplina, encontrar el punto donde los actos y modificaciones en estructuras pueden conducir a mejoras significativas y fundamentalmente duraderas. Lo importante es que encontremos el apalancamiento. El punto donde las fuerzas se multiplican. El principal apalancamiento en la actualidad es hacer las cosas con calidad desde el comienzo, a bajo costo, con personal entrenado, seguro con información, calidad es lo que le interesa al cliente, la calidad de la prestación técnica, de la gestión clínica, de la gestión del paciente, de sus cuidados y su accesibilidad.
Efecto de mera exposición: un fenómeno psicológico por el cual las personas tienden a desarrollar una preferencia por las cosas simplemente porque están familiarizadas con ellas.
Norma de reciprocidad: la expectativa de que devolvamos en especie lo que otro ha hecho por nosotros.
Distribución normal: una teoría que establece que los promedios de muestras de observaciones de variables aleatorias se distribuyen normalmente cuando el número de observaciones es suficientemente grande.
Condicionamiento operante: un proceso de aprendizaje donde la fuerza de un comportamiento es modificada por refuerzo o castigo.
Redundancia: la duplicación de componentes críticos de un sistema con la intención de aumentar su confiabilidad. Por ejemplo, una copia de seguridad o un mecanismo de seguridad.
Escasez: la disponibilidad limitada de un producto, que puede tener demanda en el mercado. Básicamente, cuando algo escasea.
Teoría de la señalización: la ciencia que determina si se debe esperar que las personas con intereses en conflicto proporcionen señales honestas en lugar de hacer trampa.
Sesgo de status quo: una preferencia por el estado actual de las cosas, donde la línea de base actual se toma como punto de referencia y cualquier cambio de esa línea de base se percibe como una pérdida.
Oferta y demanda: un modelo económico que postula que, en un mercado competitivo, el precio unitario de un bien o servicio en particular variará hasta que se establezca en un punto en el que la cantidad demandada sea igual a la cantidad ofrecida, lo que dará como resultado un equilibrio entre precio y cantidad negociada.
Navegar: el principio comercial de «montar la ola» de una nueva tecnología, producto o tendencia.
Sesgo de supervivencia: el error lógico de concentrarse en las personas que lograron pasar algún proceso de selección y pasar por alto a las que no lo hicieron, generalmente debido a su falta de visibilidad. Sucede mucho en el emprendimiento.
Tribalismo: una forma de pensar en la que las personas son leales a su grupo social por encima de todo.
Cómo usar modelos mentales
La visión que las personas tienen del mundo, de sí mismas, de sus propias capacidades y de las tareas que se les pide que realicen, o los temas que se les pide que aprendan, dependen en gran medida de las conceptualizaciones que aportan a la tarea.
-Donald A. Norman (en Modelos Mentales, p.7)
Se propone considerar el concepto de modelos mentales como una de esas formas transversales de ver los desafíos de implementación. Un modelo mental es un conjunto interrelacionado de creencias que da forma a las expectativas de una persona para el futuro y cómo entiende la forma en que funciona el mundo. Los modelos mentales dan forma a cómo un individuo piensa o entiende cómo algo o alguien funciona, puede o debería funcionar en el mundo. Por lo tanto, obtener, comprender y actuar sobre cómo los diferentes individuos y grupos conceptualizan los modelos mentales, tanto individual como colectivamente, puede ser fundamental en la mejora de la atención médica porque los modelos mentales pueden revelar desafíos de implementación que parecen poco claros o intratables. Argumentamos que estos modelos mentales merecen atención, al igual que la atención que se le ha dado a la identificación de desafíos, como tener suficientes recursos (dinero, tiempo, personas) para que se lleve a cabo una intervención, o la falta de conocimiento o capacitación. Estos desafíos, aunque ciertamente determinantes importantes, tienden a tener una cualidad más superficial que los hace más fáciles de encontrar y, por lo tanto, cualitativamente diferentes de las características que quizás estén más arraigadas y sean más difíciles de identificar, y quizás también cambiar, como los modelos mentales.
Si todo lo que tienes es un martillo, todo parece un clavo. Un concepto erróneo común es que los modelos mentales deben practicarse y aplicarse debidamente para mejorar su rendimiento mental. En realidad, hay muchos modelos mentales que debe esforzarse por evitar. Por ejemplo, tener una “ilusión de control” puede ser particularmente peligroso en algunas situaciones.
Es probable que un médico tenga un modelo mental de una cita muy diferente al de una persona que solo ha sido un paciente. Una persona en un país de bajos ingresos, o una persona de un entorno de bajos ingresos cuyo contacto con el sistema de atención primaria de salud ha sido con el departamento de emergencias, puede tener un modelo mental diferente de una cita de atención médica o puede no tener un modelo mental en todas. Como resultado, es posible que no tengan expectativas o que tengan expectativas diferentes de lo que sucederá o debería suceder. Hasta donde sabemos, los modelos mentales no se han aplicado a la comunicación médico-paciente.
Los modelos mentales siempre son inexactos hasta cierto punto, en la medida en que son heurísticos e involucran estereotipos y expectativas para dar sentido al mundo. No pueden encapsular todos los aspectos del mundo y tienden a hacer predicciones imperfectas. Cuando los modelos mentales comúnmente compartidos hacen predicciones inexactas, puede ser una fuente de conocimiento científico y fascinación psicológica.
Las creencias y expectativas formadas por nuestros modelos mentales a veces se vuelven obvias (es decir, menos tácitas) cuando se vulneran. Por ejemplo, una espera de 10 a 20 minutos para ver a un médico podría estar dentro del alcance de las expectativas, pero una espera de 45 minutos violaría el modelo mental de la mayoría de los pacientes de prepagas o privados, sobre lo que se supone que debe suceder y desencadenaría una queja o una visita al médico. mostrador de facturación En este ejemplo, una vulneración de un modelo mental da como resultado un comportamiento para identificar cómo o por qué ocurrió esa trasgresión.
Box: Los modelos mentales o las formas de concebir el mundo nos ayudan en la implementación de los cambios, conociendo la estructura del pensamiento de los agentes, no para manipular, sino para la consideración de un cambio que se efectivice
Box Para crecer como ser humano, debe ser capaz de identificar modelos mentales, ya sea que los esté usando o la persona con la que está hablando. Idealmente, debe elegir conscientemente usarlos o no, en lugar de caer presa del pensamiento automático que nuestro cerebro ama tanto.
Entonces, ¿cómo puedes desafiar tus modelos mentales, identificarlos en otros y usarlos de una manera que sea realmente efectiva y beneficiosa?
Aquí hay algunos consejos que puede aplicar para dominar los modelos mentales, en lugar de ser esclavizado por ellos.
Sé consciente de tu forma de pensar
Reúna información para desafiar su pensamiento con hechos reales
Indagar en el pensamiento de otras personas y desafiar sus puntos de vista.
Resista las conclusiones precipitadas y suspenda sus suposiciones
Busque patrones de pensamiento recurrentes y desaprenderlos
Una herramienta es tan buena como su usuario. Solo una vez que esté consciente de sus modelos mentales, puede usarlos de manera efectiva para lograr sus objetivos.
Cómo construir modelos mentales propios.
En un entorno de rápido movimiento, los modelos mentales pueden ser extremadamente útiles para ayudarlo a pensar rápido y tomar decisiones. Después de todo, son excelentes para brindarle reglas generales para que pueda, si se hace bien, predecir resultados o comportamientos probables.
Observa a la gente. Una excelente manera de desarrollar sus propios modelos mentales es encontrar inspiración en las personas. Cuando leas una biografía, pregúntate: ¿por qué tomaron esta decisión ? ¿Que estaban pensando? ¿Qué modelo(s) mental(es) usaron? No tiene que ser empresarios o creativos famosos. Todos tenemos un amigo o un colega cuyo trabajo admiramos. Cuando los vea hacer una elección específica en una situación compleja, pregúnteles cómo llegaron a esa decisión.
Toma nota de la naturaleza. La naturaleza sigue muchas reglas que pueden aplicarse a la toma de decisiones humanas. Por ejemplo, la tendencia a minimizar nuestra producción de energía se puede observar en muchas condiciones naturales, y los incentivos son un factor clave en el comportamiento de todas las criaturas.
Solicite comentarios. Pídale a un amigo o colega que observe cómo actúa y que lo ayude a identificar comportamientos que pueden no ser obvios para usted. Este puede ser un ejercicio increíblemente incómodo pero que expande la mente.
No te límites a modelos mentales constructivos. Observarás modelos mentales que preferirías no reproducir. Estos también son excelentes para estudiar, porque es más fácil evitar un patrón de pensamiento cuando sabes cómo detectarlo en ti mismo y en los demás.
Constructivo o destructivo, nombra tus modelos mentales y escríbelos.
Es necesario para dirigir más efectivamente y hacerlo eficiente.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
La evolución de la calidad asistencial, la seguridad de los pacientes 2.0, de la medicina basada en el valor, del intercambio de bienes de confianza que se produce durante la atención integral del sistema de salud, requiere tener una oferta adecuada, las competencias instaladas, que se tomen decisiones compartidas, informadas, tenga el espacio para expresar sus preferencias antes de iniciar la atención. Esta coproducción es útil para que se incremente la adherencia al tratamiento, a los cambios de hábitos de vida, por otros más saludables y disminuye la posibilidad de error. Por la conciencia en continuar con la terapéutica debida. Que Cumpla con las indicaciones médicas y decida con libertad y conocimiento por ello corresponde revisar el tema.
Para ello recurro al libro de las autoras Sharon J Williams and Lynne Caley, Improving Healthcare Service. 2021.
La coproducción se está convirtiendo en un término cada vez más popular en la atención médica, con evidencia de su uso por parte de responsables políticos, profesionales y académicos (Filipe et al. 2017).
Esto sugiere que ha habido un cambio del modelo tradicional de consulta con pacientes y usuarios de servicios a una forma más proactiva y compartida de diseño y prestación de atención médica. Sin embargo, no siempre está claro qué se está coproduciendo, para quién, ni cuáles son los resultados de tales esfuerzos de colaboración. Aunque estamos particularmente interesados en cómo podríamos vincular la coproducción con la mejora de la calidad, primero es importante que intentemos establecer y acordar lo que significa la coproducción. Por lo tanto, este capítulo examina en primer lugar los principios y modelos definitorios asociados con la coproducción en diversos servicios públicos. Luego estudia las críticas generales de la coproducción / codiseño y algunos de los desafíos que deben considerarse.
Terminología:
Definición de coproducción Es ampliamente reconocido que el uso del término «coproducción» está rodeado de confusión (Orr y Bennett 2012) y debate conceptual (Kaehne et al. 2018). Vennick et al. (2016, p. 56) definen la coproducción como la introducción del conocimiento generado por el usuario en la prestación de servicios públicos mediante la participación de ciudadanos y grupos individuales. Pero además dicen que la «co» en la coproducción se refiere así a una acción que está diseñada mutuamente por productores y pacientes regulares, pero no necesariamente (nuestro énfasis) a través de interacciones directas de sus esfuerzos.
Esto sugiere que la coproducción se refiere a un acuerdo de asociación en la etapa de diseño, pero no en el punto de entrega.
Pero la evidencia sugiere que no pocas veces la coproducción comienza después de que se ha llevado a cabo el diseño del proyecto y la entrega es el foco de los esfuerzos coproductivos.
Steen et al. (2016) dicen que la coproducción es la colaboración entre agentes de servicios públicos y ciudadanos-usuarios para la prestación de servicios públicos. Citan la planificación, la prestación, la supervisión y la evaluación de los servicios como actividades que se benefician de un enfoque coproductivo; claramente mucho más amplia que la sugerencia de Vennick et al. (2016) de recurrir al conocimiento de los usuarios finales.
Del mismo modo, Smith y Ward (2015) promueven la coproducción como un puente de la «brecha de traducción» entre la investigación y la práctica, donde diversas partes interesadas (tomadores de decisiones, profesionales, usuarios de servicios) desempeñan un papel activo en la definición del problema, el diseño metodológico, la recopilación y el análisis de datos y la aplicación de la evidencia en la práctica.
La Asociación de Planificación Comunitaria de Scottish Borders (2019, p. 5) proporciona una descripción de la coproducción que respalda la aplicación práctica de la actividad coproducida al afirmar que la coproducción es un enfoque que combina nuestras fortalezas y capacidades mutuas para que podamos trabajar unos con otros en igualdad de condiciones para lograr un cambio positivo.
Huxham y Vangen (2005) utilizan el término «ventaja colaborativa» para explicar una relación que ofrece la posibilidad de ampliar el intercambio de recursos y experiencia para beneficio mutuo.
Kaehen et al. (2018) sugieren que existe cierto acuerdo sobre la característica dinámica y altamente contingente de la coproducción, que depende de los múltiples factores dentro de un panorama organizativo y sistémico complejo de la atención sanitaria y social. Si miramos de cerca estas definiciones, es evidente que muchas de las palabras utilizadas están mal definidas y son confusas. ¿Qué entendemos por «implicar» o «diseñar una acción» o «colaboración» o «entrega»; y ¿qué significa Vennick et al. (2016) «no necesariamente»?
En realidad, la interpretación de todos estos términos variará y, por lo tanto, el impacto de su despliegue también variará. Una vez más, la forma en que se realizan tales acciones variará, con impacto en los resultados. Currie et al. (2016) describen tres estudios de caso de «participación pública» en los que en cada circunstancia se empleó el mismo modelo de compromiso, pero con resultados diferentes, interpretados por Currie et al. (2016) en relación con los diferentes enfoques gerenciales utilizados por el personal profesional.
Osborne et al. (2016, p. 640) proporcionan una definición útil y amplia de coproducción como la participación voluntaria o involuntaria de los usuarios de los servicios públicos en cualquiera de los diseños, gestión y prestación y/o evaluación de los servicios públicos. Esto es útil porque reconoce que la participación puede ser involuntaria a veces, pero lo que la participación podría incluir tal vez se deje al diseñador u orquestador de la actividad de mejora.
Por lo tanto, no está claro cómo la «coproducción» se relaciona con otros términos nebulosos como Participación del paciente y del público; o la participación del usuario; Toma de decisiones compartida; o elección del paciente; ¿O el «paciente experto»? ¿Es solo una cuestión de vocabulario o son cosas completamente diferentes? El verdadero problema de tratar de capturar las necesidades de la población de pacientes con la realidad de involucrar a los usuarios individuales del servicio es difícil de conciliar.
Al observar los orígenes de la coproducción, Osborne y Strokosch (2013) identifican dos áreas de trabajo, a menudo inconexas: una de la administración y gestión públicas (PAM) y la otra de la teoría de la gestión de servicios.
El trabajo seminal de Elinor Ostrom (1972) se cede como el creador de la coproducción desde una perspectiva PAM. Ella lo describió como el proceso a través del cual los insumos utilizados para producir un bien o servicio son aportados por individuos que no están «en» la misma organización. (Ostrom 1972, p. 46) Sugirió que las organizaciones de servicio público dependían tanto de la comunidad para la implementación de políticas y la prestación de servicios como la comunidad dependía de ellas. Desde la perspectiva de los estudiosos de la gestión de servicios, la naturaleza y el papel de la coproducción en la prestación de servicios es bastante diferente (Osborne et al. 2016).
Aquí la preocupación no es cómo se «agrega» la coproducción al entregar un servicio.La coproducción se considera una parte esencial y obligatoria de la prestación de servicios (públicos). Osborne et al. (2016) llegan a decir que es imposible prestar servicios públicos sin coproducción. Señalan que la calidad y el rendimiento de un servicio están determinados principalmente por las expectativas del usuario, su papel activo o pasivo en el proceso de prestación de servicios y su experiencia posterior del proceso. El punto en el que las expectativas del usuario se encuentran con la experiencia del servicio (conocido como el «momento de la verdad») determina el nivel de satisfacción con la prestación del servicio, el rendimiento y los resultados (Magnusson 2003; Venetis y Ghauri 2004). Boyle y Harris (2009, p. 6) sugieren que la coproducción ha sido concebida como un enfoque innovador de la prestación de servicios públicos, que mueve a los ciudadanos de su tradicional «cultura de dependencia» típicamente producida por el estado de bienestar.
Sin embargo, Alford (1998) afirma que la coproducción es beneficiosa tanto para los ciudadanos como para las organizaciones de servicio público y ambos deberían tener un interés personal en seguir este enfoque. Para los ciudadanos, es más probable que los servicios coproducidos sean valorados debido a su participación en el diseño y el proceso de creación de valor. Para las organizaciones de servicio público, la coproducción les permite ofrecer servicios más eficaces y eficientes. Parks et al. (1981, p. 146) describen la combinación de actividades que tanto los agentes del servicio público como los ciudadanos contribuyen a la prestación del servicio público. Los primeros están involucrados como profesionales o «productores regulares», mientras que la «producción ciudadana» se basa en los esfuerzos voluntarios de individuos y grupos para mejorar la calidad y / o cantidad de los servicios que utilizan. Se dice que la coproducción de servicios activa los activos latentes (por ejemplo, los usuarios del servicio) que se dirigen a ellos en la creación de valor público. Aquí es donde los ciudadanos son vistos como socios en la prestación de servicios públicos, en lugar de meros consumidores de bienes públicos (Palumbo 2016).
Brandsen y Honingh (2016) señalan la naturaleza problemática de los términos
• «esfuerzos voluntarios» (el pago no es desconocido, pero el valor de la contribución probablemente no esté plenamente reconocido)
• «profesionales» (el significado de este término ha cambiado en las últimas décadas)
• «en la misma organización» (llamando la atención sobre aquellos «dentro» y «fuera» de una organización).
Para aclarar algunas de estas posibles confusiones, Brandsen y Honingh (2016) proponen una tipología de coproducción que comprende cuatro elementos
• Actividades que comprenden la implementación solo en comparación con aquellas que están involucradas tanto con el diseño como con la implementación
• Actividades que apoyan los valores centrales de la organización en cuestión en comparación con aquellas que son incidentales a los valores centrales. Más recientemente, Hanson (2018) propone que cuando un sistema de salud es realmente coproducido, requiere que los altos directivos tomen sus decisiones en el contexto de un compromiso continuo y proactivo con el personal, los pacientes y los grupos comunitarios. Se refieren a la importancia del intercambio de información y los mecanismos de retroalimentación y la representación democrática, incluidas las partes interesadas clave que interactúan con los miembros del público (por ejemplo, consejeros, grupos comunitarios). Proporcionan un diagrama de coproducción que representa la interacción entre estas diversas partes interesadas e incluye las fuerzas externas, como regulaciones, financiación, legislación y normas, que pueden afectar a dicha actividad.
La terminología ha sido una pesadilla en el campo de la innovación y la mejora en la prestación de asistencia sanitaria segura y eficaz desde que se ha reconocido la necesidad de mejorar. Si miramos hacia atrás dos décadas podemos rastrear la evolución de ideas e imperativos (mejora de sistemas; microsistemas clínicos; mejora de la calidad; seguridad del paciente; factores humanos, etc.).
Los términos se usan libremente entre los gerentes y los médicos, pero hay falta de claridad sobre cómo / si se relacionan entre sí, y dónde comienzan y terminan los límites de su influencia. Con demasiada frecuencia, los colegas asumen que tienen una comprensión compartida sin probar esta suposición. Creemos que la coproducción ha tomado un camino similar y quizás más corto en el sentido de que la terminología está surgiendo y siendo utilizada libremente por gerentes y médicos, pero con un conocimiento limitado de la comprensión y la experiencia de aplicación de cada uno.
Dadau et al. (2019) señalan la naturaleza evolutiva de la coproducción y el coparadigma en general y nuestra comprensión evolutiva de la misma contribuye a los problemas relacionados con la definición y la terminología. Implementación de la coproducción: de la consulta a la coproducción Kaehne et al. (2018) se refieren útilmente a una escala / espectro cuando se refieren a la coproducción. En un extremo del espectro, existe la suposición de que los usuarios del servicio pueden describir con precisión los problemas específicos que les importan personalmente, sin considerar necesariamente las necesidades más amplias de la población. Este enfoque se asemeja a la consulta, que es diferente a la coproducción.
En el otro extremo del espectro está el modelo de coproducción, que aboga por la plena responsabilidad y participación de los pacientes y usuarios en el proceso de toma de decisiones, idealmente desde el (pre) diseño del concepto hasta la entrega y evaluación. El movimiento a través del espectro de la consulta a la coproducción depende cada vez más de la suposición de que los individuos pueden reflejar las necesidades de la población, total o parcialmente. Deben tenerse en cuenta otras cuestiones, como la rendición de cuentas y el reparto del poder entre los usuarios de los servicios y los proveedores. El impulso político hacia «servicios diseñados para pacientes por pacientes» presenta muchos desafíos y ha sido criticado por su idealismo (Osborne y Strokosch 2013; Lwembe et al. 2017; Van Eijk y Steen 2016). Exploramos estos desafíos más a fondo en este capítulo. La figura 4.1 es útil para identificar los diferentes niveles de participación y los pasos y actividades que podrían ser necesarios para pasar al diseño conjunto y la coproducción de mejoras de calidad.
La terminología asociada a la coproducción es amplia y variada. Por ejemplo, Voorberg, et al. (2015) se refieren a la co-creación como un «concepto mágico», para justificar tanto su atractivo popular como la capacidad de precisarlo, definirlo, describirlo o explicarlo. El concepto de una escala / espectro es útil para delinear términos y proporcionar cierta claridad sobre el uso. Aquí ofrecemos un visual (ver Fig. 4.2) compilado de varias fuentes, que hemos encontrado útiles para posicionar algunos de los términos que podrían ser utilizados indistintamente por los académicos. Sin embargo, lo que es más importante, nos ha ayudado a articular a nuestros lectores dónde dentro de esta escala / espectro creemos que podría ser útil cierta integración entre la mejora de la calidad y los enfoques de coproducción. Proponemos que el nivel de compromiso puede vincularse al enfoque de mejora. Por ejemplo, la consulta y la participación que vemos ha sido algo limitada y, por lo tanto, las mejoras son impulsadas en gran medida internamente por aquellos dentro del servicio. A medida que avanzamos a lo largo del continuo, el nivel de participación del paciente mueve la mejora para estar más centrada en la persona y, finalmente, coproducida. Del mismo modo, las dos o tres primeras casillas (consulta centrada en el usuario) podrían considerarse como una necesidad individual, mientras que el diseño conjunto, la cocreación y la coproducción se refieren a un grupo/comunidad de usuarios del servicio.
Desafíos de implementar la coproducción
Definir la coproducción ha sido un desafío dado que el término se usa ampliamente en varios sectores, incluida la atención médica. Dada esta ambigüedad en el significado, no es sorprendente que haya algunos desafíos y problemas que deben considerarse al planificar, implementar y administrar actividades codiseñadas y coproducidas. Aquí discutimos los problemas que hemos encontrado al revisar la literatura. No sugerimos que esta lista sea exhaustiva o prescriptiva y es probable que difiera según el contexto y los objetivos de la actividad.
Retórica y realidad
Asumimos que la coproducción se persigue porque se considera que empodera a las comunidades, mejora el diseño y la prestación de servicios, mejora las decisiones de servicio, proporciona responsabilidad democrática y contribuye a servicios de mayor calidad. Pero gran parte de la investigación existente sugiere que, si bien existe un fuerte apoyo político, cualquier contribución potencial se ve obstaculizada por la terminología controvertida, las limitaciones en la base de evidencia subyacente, las diferentes actitudes hacia la coproducción y los intentos variables de su implementación. Como ya hemos mencionado, hay cuestiones relacionadas con la rendición de cuentas, el reparto del poder y la representación, entre otras.
En situaciones donde la alfabetización en salud es baja, los pacientes no pueden establecer una relación justa y cómoda con los proveedores de atención médica. Cuanto mayor es la brecha entre la alfabetización individual y organizacional, mayor es el riesgo de que los individuos (pacientes) no participen.
La alfabetización organizacional deficiente obliga a los profesionales de la salud a adoptar un «modelo médico» de atención médica que hace que el paciente se convierta en un receptor de atención en lugar de participar en la creación de atención de alto valor.
Bovaird et al. (2019) también plantean la importancia de esta literatura emergente en el lado oscuro de la coproducción. Aunque se refieren más ampliamente a los servicios públicos, las cuestiones que plantean son aplicables a la asistencia sanitaria. El primero es el riesgo de no cumplir con las expectativas de los ciudadanos / pacientes, lo que puede conducir a la desilusión y la retirada. También destacan la necesidad de una gestión cuidadosa de los resultados de la actividad codiseñada para garantizar que se escuchen y tengan en cuenta los riesgos potenciales identificados por algunas partes interesadas. Si estos se pasan por alto nuevamente, esto podría resultar en la retirada o un apoyo limitado para la retirada posterior.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Quienes tenemos la oportunidad de gestionar los sistemas de salud observar la innovación con desconfianza sobre su autenticidad, y efectividad incremental a lo que viene utilizando el sistema. Pero tenemos una ventana de oportunidad muy clara, que es innovar en todo lo que constituye un desperdicio, y en incrementar los resultados en salud, en la calidad del sistema, en gestionar por procesos y en nuevas formas de gobierno dentro del marco de la línea editorial Health care 4.0. Por ello se ha escrito este posteo:
Introducción:
Como todos sabemos nos enfrentamos a una gran crisis en la salud, antes y más radicalmente luego de haber transitado las olas de Covid 19, poniendo a prueba los límites de nuestro sistema de salud de atención médica, de prestación, de financiamiento y sustentabilidad. Luego de ello, observamos que la inversión en salud debe ser más prudente e inteligente. Porque está en riesgo el sistema de salud. Especialmente por una población que envejece, por las nuevas tecnologías y por la epidemia de enfermedades crónicas que requiere que nuestros establecimientos tengan competencias y capacidades adicionales, requiere el desarrollo de la resiliencia. Como podemos ser eficientes. Debemos ser innovadores y controlar todos los gastos. La eficiencia no debe ser un objetivo, sino el medio para lograr mejores resultados. Disminuir los errores médicos. Reducir la incidencia de complicaciones. Duplicación de pruebas. Retraso en los diagnósticos. En el inicio de los tratamientos. Retraso en las altas hospitalarias. Falta de continuidad en el seguimiento de los pacientes. No usar productos genéricos de efectividad similar, especialmente en nuestro país, que los laboratorios nacionales han logrado instalar marcas, y son medicamentos genéricos de calidad. Disminuir la infección intrahospitalaria. Aumentar la dedicación de los profesionales. Evitar la evolución de la insuficiencia renal en la diabetes, el 75 por ciento del gasto en la diabetes se puede prevenir. La diabetes absorbe un diez por ciento del total de gasto en salud de las naciones. El gasto debe ser inteligente: medir resultados en salud. La cantidad de intervenciones que realizamos. Integrar los presupuestos y eliminar los silos presupuestarios. Disminuir internaciones evitables. Reducir la prolongación de estas. Las infecciones provocadas por bacterias multiresistentes. Tenemos un sistema de salud basado en las cosas que haces y no en el valor de las cosas que se realizan. El principio de eficiencia significa maximizar el resultado del paciente. Que este tenga una mejor salud. El tratamiento de algunas formas de cáncer según el momento de diagnóstico se modifica exponencialmente. Además de la perdida de oportunidad que se genera en los individuos. No diagnosticar precozmente el cáncer no beneficia a los sistemas de salud, a los financiadores, a los pacientes, a los profesionales, a nadie. A nadie. Preferimos hacer asistencialismo de los fracasos. Discutir la quimioterapia en los grados avanzados y no invertir para realizar un diagnóstico precoz. Gastar de forma inteligente a menudo significa intervenir en el momento adecuado, antes de que una enfermedad haya provocado complicaciones graves para el paciente y el sistema. Con el fin de resaltar los beneficios para los pacientes y los sistemas de salud para abordar la atención ineficiente y, por lo tanto, liberar recursos que podrían reinvertirse en el sistema, EFPIA analizó más a fondo una serie de áreas donde las buenas prácticas de atención médica han mejorado los resultados para los pacientes. Por poner un ejemplo, el programa de cribado de cáncer colorrectal en el País Vasco ha supuesto una reducción de la tasa de mortalidad del 26%, lo que supondría una reducción de los costes de tratamiento y un ahorro neto de 93 millones de euros a lo largo del tiempo. Según un estudio de la Oficina de Economía de la Salud, si este éxito se replicara en toda Europa, en igualdad de condiciones, esto correspondería a 331 000 años adicionales de vida saludable ganados por año y 9 900 millones de euros en ahorros.
Las ineficiencias en los sistemas de salud hacen perder dos años de esperanza de vida en los pacientes según especialistas de la OCDE.
Innovación:
La primera estrategia de una empresa de salud radicará en cómo se hace para desarrollar innovación en los procesos, en la cadena de valor, en la tecnología aplicada para avanzar en la calidad, la seguridad de los pacientes, la eficiencia y la aplicabilidad.
La innovación básicamente es un reto a la forma convencional de pensar y hacer frente a los nuevos entornos VUCA. Además de vivir en un país con inestabilidad política, económica, social, y laboral, nos dificulta pensar en el largo plazo, aunque resulte una necesidad de contingencia.
Entendiendo la innovación como la función que convierte las ideas, las mejoras en proceso en valor.
La innovación se deriva de la capacidad de generar con cierta velocidad ideas que generen valor a alguien. Es un instrumento mediante el cual ideas creadas por equipos dentro del hospital, para que otras personas, usuarios y financiadores les otorguen valor, pensar la forma, las operaciones y la comunicación.
El deber de innovar es en toda la cadena de valor, en todos los procesos donde identifiquemos oportunidades. Fundamentalmente en los de curación y cuidados. Buenos equipos médicos y de enfermería. Excelentes servicios de apoyo que aseguren la prestación de servicio sobre bases seguras facilitan el agregado de nuevas actividades y servicios.
El sector de la salud basa sus decisiones complejas, en serie de datos incompletos, registros insuficientes, fundados exclusivamente en la preferencia profesional y en la voluntad por el uso, o la prescripción excesiva de un determinado fármaco que es una probable innovación costo efectiva. Esta situación de baja calidad gerencial no se puede sostener. Es irresponsable e inadmisible. Se debe vehiculizar la Racionalidad por imaginación y con datos. Por ello requerimos desarrollar urgentemente sistemas de información, que procesen la gran cantidad de datos con los cuales contamos, y analizarlos, construir inteligencia e ingeniería, para mejorar la atención.
La innovación debe ser permanente, debe ser vista también como que la innovación debiera permitir el Know how en cash Flow. Convertir la innovación en resultados. En mejoras del desempeño.
Conseguir además que una cultura por la innovación que estimule a las personas de la organización a aportar ideas, las personas empoderadas quieren participar en la transformación de la organización a través de la aportación de las ideas que respondan a nuevas oportunidades.
No hay que medir las innovaciones por sus resultados de corto plazo, sino son ciclos relativamente largos, pero cuando son exitosos le generan a la organización una identidad que la hace muy distinta y particular lo cual hay que proteger, inclusive de los miembros del Directorio que concurren a reuniones con otros colegas buscando diagonales, que les permitan obtener ganancias en el muy corto plazo, pero que no se sostendrán en el tiempo.
El paso de la frontera de hacer las cosas diferentes, a los propietarios del proceso, que creen que asi lo hicieron siempre y esta bien, es fundamental, para ello hagamos una prueba piloto, que se convenzan, seguirlo por un tiempo esto, y luego desarrollarlo en la cultura de la organización, en los paradigmas de las personas. El traspaso de frontera requiere una importante participación del liderazgo de los sectores medios de la organización, comunicar mejor, darle participación al núcleo operativo. La innovación puede empezar de arriba hacia abajo, pero sin la incorporación del núcleo operativo esto no se implementará, ni se multiplicará exponencialmente en la experiencia paciente. La gente del núcleo operativo nos conecta con la realidad de los pacientes, con lo que estos están pidiendo, la innovación en como se los podemos dar. Es lo que llamaremos innovación abierta.
Innovaciones: Clasificamos estos en cuatro grupos: (1) aplicaciones para los pacientes; (2) aplicaciones de apoyo al trabajo de los profesionales de la salud, (3) aplicaciones para la gestión de recursos; y (4) aplicaciones de gestión de sistemas sanitarios generales y de alto nivel.
Primero, hay que saber sintetizar cual es el problema y la oportunidad que se quiere abordar.
Segundo, saber aprovechar lo que ya esta inventado sobre eso, la empresa extendida, los partners, los proveedores, las universidades, los individuos, para localizar hasta donde ha llegado el conocimiento.
Tercero, digerir internamente las aportaciones y ver como las podemos aplicar en nuestra organización y llevarla hacia adelante.
La atención integrada tiene el potencial de aumentar la continuidad de la atención y reducir los tiempos de espera innecesarios, apoyar el empoderamiento de los pacientes y fomentar la sostenibilidad y la resiliencia de los sistemas de salud. Para algunas enfermedades y afecciones, especialmente las más complejas, la implementación de vías estandarizadas del paciente puede ayudar a mejorar esta coordinación de la atención.
Mejorar la coordinación de la atención, incluso a través de datos de salud y salud digital Abordar los obstáculos en el recorrido del paciente y eliminar las intervenciones duplicadas puede reducir los costos injustificados y potencialmente mejorar los resultados de salud. Los servicios de salud digitales y los registros electrónicos de salud (EHR) también son herramientas cruciales para fortalecer la coordinación de la atención y la integración de servicios, así como para mejorar el empoderamiento y la autogestión a través del acceso de los pacientes a sus propios datos de salud. Promover la eficiencia a través del gasto farmacéutico inteligente Se pueden lograr ahorros sustanciales promoviendo la competencia por los medicamentos sin patente. Los Estados miembros deben intercambiar buenas prácticas sobre las mejores formas de lograr un mercado eficaz y competitivo fuera de patente y cómo lograr un uso racional de los medicamentos, incluida una mejor adherencia al tratamiento y evitar la polifarmacia inadecuada, a través de herramientas digitales.
La innovación es un elemento esencial de la competitividad en nuestras organizaciones. Esto nos ayuda a responder a los retos de la evolución, de las dificultades con las cuales nos encontramos en nuestro país.
La innovación abierta propone que se innove a través de todos los recursos disponibles. Ver como la aplicamos. La ensamblamos en nuestros procesos.
La innovación abierta es ver como las empresas salen de su zona de confort y se abren al mundo. La innovación abierta u open innovation propone un modelo muy distinto: la empresa no tiene por qué generar la innovación desde dentro, sino que se apoya en otros players de su entorno a través de la cooperación con organizaciones o profesionales externos.
Innovar en que el paciente este el menor tiempo posible internado, en que requiera su presencialidad solo cuando hay que obtener la muestra u realizar estudios, luego los mismos deben llegar a su historia clínica electrónica, donde se agrupen los datos y los pueda leer junto con el médico que elija, que le pueda transmitir a su médico las mediciones que requiere. Que no tenga que ir al médico a que se le repita una receta, que pueda solicitar estudios preventivos en un solo día. Que se lo identifique cada vez que se realizará una medicación. En la investigación en el desarrollo de nuevos fármacos, en la realización de biopsias líquidas. En tener líneas celulares. En modificar los tratamientos.
Lo que nos llevará a la salud 4.0, mediante las tecnologías que será
el internet de las cosas, que conecta los dispositivos médicos a una red.
El internet de los servicios. Para construir la interoperabilidad.
Sistemas ciberfísicos: para recibir señales y reaccionar adecuadamente ante condiciones específicas.
La nube de salud, a gran escala, proporciona almacenamiento escalable y bajo demanda.
Los nodos de niebla, que se usan para suavizar y mejorar la comunicación y la integración entre los dispositivos médicos.
El analisis de la big data en salud. Para el estudio de gran cantidad de datos que se acumulan en los sistemas a lo largo del tiempo. Que ofrecerá las tendencias de salud, correlaciones e información a partir de los datos.
Disponer de redes de comunicaciones móviles 5 G.
Estructurar los servicios de atención médica mediante blockchain. Con blockchain, los registros seguros y no modificables se pueden almacenar y utilizar para verificación y seguridad. El no repudio y la transparencia aseguran además contratos confiables y acuerdos claros sobre reglas y procedimientos de colaboración. Además, puede proporcionar mecanismos para lograr la equidad en el intercambio de datos y proteger la privacidad de los pacientes.
Los principios de Health 4.0 en su diseño son:
La interoperabilidad: como la capacidad para conectar diferentes dispositivos, tecnologías y equipamientos y sistemas médicos.
Virtualización: la capacidad de crea copias virtuales o digitales de diferentes dispositivos, sistemas y procesos de salud.
Descentralización: como la capacidad de los sistemas de salud para autocontrolarse con decisiones adecuadas.
Capacidad en tiempo real: para recopilar y analizar activamente los datos de salud para tomar acciones y decisiones correctas.
Orientados a los servicios: mejorar los servicios, incorporar software para interactuar con dispositivos y sistemas médicos.
Modularidad: la capacidad de mejorar mediante procesos escalables y modulares para cumplir nuevos requisitos. Utilizar módulos disponibles para construir nuevos sistemas de salud.
La innovación también puede ser cerrada, la emanada de la propia organización, pero esta, ante la evolución del conocimiento encontrará rápidamente un límite.
La tercera forma de generar innovación es mediante los usuarios o los clientes. Que pedirá de manera creciente, en decisiones compartidas en participar en el diseño de las soluciones que le aportan valor a él, que es, al final y al cabo, la razón de ser de nuestros establecimientos. Las ideas que los usuarios de los sistemas de salud tienen como valor será posiblemente el elemento puntual que marcará la próxima generación de la gestión de la innovación.
Esto requiere inversión, que se trabaje además de en la gestión día a día, directivos, jefes de servicio, autoridades deben generar espacios de reuniones y trabajo para que se produzca innovación.
Brindar servicios de atención médica de calidad para los pacientes requiere mejorar la eficacia y el rendimiento general del sistema, optimizar la utilización de los recursos y utilizar el sistema y las herramientas para mejorar las experiencias tanto de los profesionales de la atención médica como de los pacientes. Ejemplos de posibles áreas de cambio para lograr este objetivo incluyen:
Mejorar los servicios de los pacientes, como la programación de citas, los protocolos de tratamiento, el control de la salud y las interacciones con los profesionales de la salud. Esto creará una mejor experiencia general para el paciente y mejorará los niveles de satisfacción.
Mejorar la asignación y programación del personal, los profesionales y los recursos de atención médica a través de un análisis más detallado de las operaciones y necesidades actuales e históricas. Esto permitirá una mejor asignación de recursos y personal, lo que conducirá a una mayor satisfacción del personal y mejores experiencias de los pacientes.
Incorporar equipos automatizados y servicios inteligentes de monitoreo y toma de decisiones para mejorar la eficiencia y precisión de los servicios para los pacientes. Como resultado, será posible disminuir la dependencia de humanos para tareas mundanas o repetitivas, acelerar muchos de los servicios ofrecidos y reducir las posibilidades de errores que afecten negativamente a los pacientes.El uso de registros de salud detallados y completos del paciente y el seguimiento de otros factores (no médicos) que pueden estar afectando su salud ayudará a los profesionales de la salud a crear tratamientos y planes de atención médica más personalizados para cada paciente.Analizar los datos actuales e históricos recopilados sobre equipos y recursos para establecer programas de mantenimiento proactivos, realizar mantenimiento preventivo y tener mejores predicciones de necesidades futuras. Por lo tanto, reduce las interrupciones o demoras del servicio y está listo para adaptarse rápidamente a los cambios en las necesidades de los pacientes.
Permitir el acceso remoto a los registros de pacientes, profesionales de la salud y herramientas de diagnóstico. Esto permitirá a los profesionales de la salud brindar atención a los pacientes en un solo lugar y reducir las demoras o los viajes adicionales a diferentes instalaciones para los servicios necesarios. Además, esto permitirá una asignación y un intercambio más efectivos de recursos costosos o altamente especializados, mejorando así aún más el acceso de los pacientes a estos recursos.
Health 4.0 también tiene como objetivo aumentar la eficacia y la eficiencia de la utilización de recursos y operaciones para los servicios de atención médica. Ejemplos para ayudar a lograr este objetivo incluyen:
Habilitar el mantenimiento proactivo utilizando el monitoreo y las mediciones constantes para reducir los costos de mantenimiento, mejorar la eficiencia operativa del equipo y reducir la cantidad de fallas que conducen a reparaciones no programadas.
Brindar la oportunidad de analizar el historial de salud completo de un paciente durante un largo período de tiempo para mejorar los diagnósticos y reducir la necesidad de pruebas y análisis de laboratorio excesivos, y también para optimizar el uso de medicamentos y la frecuencia de las visitas.
Crear la capacidad de recopilar colectivamente información sobre enfermedades infecciosas en una gran base de pacientes. Esto ayudará a identificar patrones de infección, puntos críticos y permitirá una mejor planificación de los recursos necesarios para abordar el problema. Esto ayudará a canalizar los recursos necesarios a las áreas más afectadas lo antes posible. Además, podría ayudar a identificar mejores formas de reducir las tasas de infección y controlar la propagación, lo que reducirá la presión sobre los recursos de atención médica.
Proporcionar una base para el análisis utilizando datos recopilados sobre pacientes que permitirán una mejor comprensión de las enfermedades comunes. Esto ayudará a mejorar los diagnósticos, brindará más información sobre las correlaciones entre ciertas enfermedades y el historial médico, el estilo de vida y el entorno de los pacientes. Como resultado, se optimizarán los tratamientos, la asignación de recursos, las estimaciones de los medicamentos necesarios, y se podrán realizar mejores operaciones y protocolos de tratamiento para estas enfermedades.
Facilitar el uso de equipos respaldados por CPS médico y software inteligente para la toma de decisiones ayudará a automatizar varios procesos y reducir las necesidades de personal. Como resultado, se pueden lograr operaciones más eficientes con menores probabilidades de error y se reducirán los costos operativos generales.
Agilizar y automatizar las diferentes tareas que el personal debe realizar para un uso más eficiente de sus servicios y una mejor gestión de los procedimientos repetitivos.
Incorporar algoritmos inteligentes para crear una base de conocimiento para todos los sectores de la industria de la salud, como aseguradoras, farmacias, hospitales, clínicas de salud pública y proveedores. Esto puede ser utilizado por todas las entidades para investigar el flujo de trabajo, las tendencias de gasto, las redundancias y los procedimientos operativos para diseñar operaciones y protocolos mejores y más eficientes.
Crear políticas y procedimientos operativos optimizados y más precisos basados en datos recopilados y áreas problemáticas identificadas y ajustar el flujo de trabajo y los procesos de la cadena de valor. Como resultado, los recursos y la información estarán siempre disponibles para respaldar las operaciones interactivas en el sistema de atención médica.
Agregar entornos de simulación utilizando datos recopilados sobre el sistema de salud (por ejemplo, gemelos digitales o entornos virtuales). Las simulaciones ayudarán a explorar diferentes enfoques o procedimientos posibles y evaluarán o compararán la viabilidad y los beneficios de las acciones o procedimientos que se están considerando antes de invertir en ellos. Las simulaciones también pueden ayudar a encontrar problemas actuales en el sistema de salud.
Crear planes estratégicos y a largo plazo para la utilización, adquisición y distribución de recursos, además de planes de colaboración y soporte en todas las industrias relacionadas con la atención médica. Esto incluye instalaciones, equipos, materiales y recursos humanos para lograr servicios de salud oportunos y efectivos para todo el sistema.
Permitir el uso colaborativo y el intercambio de equipos e instalaciones médicas costosas entre múltiples proveedores de atención médica para reducir los costos operativos y aumentar la utilización de estos recursos. Esto también reducirá la necesidad de mover personal y/o recursos entre las instalaciones.
Recorte de gastos de bolsillo. En nuestros usuarios. Ya no quieren pagar más por su servicio de salud.
Se deben priorizar los puntos de contacto y no desaprovecharlos en ninguna oportunidad. Haciendo seguimiento de los canales activos digitales que propicien una mayor interacción con clientes y que generen acciones que produzcan valor.
Asumamos siempre una visión integral. Al tener claro los procesos y puntos críticos.
Reduzca tiempos de respuesta: No espere mucho para contestar a las inquietudes, sugerencias, quejas o felicitaciones. Recuerde que estas son pistas sobre su proceso de servicio al cliente.
Ofrezca soluciones concretas. Que los usuarios encuentren solución tangible y una persona dispuesta a ayudarles conduce a mejores resultados al momento de evaluar a experiencias de continuidad de atención.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Los sistemas de producción de salud episódicos, fragmentados discontinuos, de la década de setenta aún vigentes no son útiles para atender los sistemas en la actualidad, con pacientes más envejecidos, portadores de enfermedades que eran potencialmente mortales y hoy se curan, pacientes con polipatología y multimorbilidad. Estos nuevos pacientes requieren que los cuiden y los curen. Una atención integral e integrada. Que pretenden y merecen un modelo de atención continuo, nominalizado, longitudinal, con coparticipación de los usuarios. Con recorridos customizados por los equipos de salud. Usando correctamente los medios. Tampoco se debe organizar establecimientos como burocracias profesionales pensadas desde la oferta, con servicios como feudos o reinos. Trabajando en horarios restringidos. Todos en la mañana. Desorganizadamente. Infrautilizando los medios productivos. Las camas, los quirófanos, los equipos de diagnósticos. La complejidad agrega información y precisión indispensable para la atención. Especialmente en tumores. Este progreso obliga a pensar en hospitales, interconectados, Smart, con cuádruple anillos digitales de internet de las cosas, de datos, de imágenes y funcionamiento del edificio. Los hospitales son empresas de producción continua. Deben estar pensados para que de esa forma respondan y tengan las competencias instaladas. Se debe trabajar fundamentalmente en la cultura organizacional. En las modificaciones de los paradigmas. En trabajar por la eficiencia, la modernización, la digitalización, la formación de equipos circulares colocando al paciente en el centro. Los hospitales deben atender por la tarde noche, los sábados en forma programada.
Las nuevas tecnologías ocasionan un incremento de los costos de atención que pone en riesgo la sustentabilidad y la solvencia del sistema. Esta realidad nos interpela como gestores sobre la modalidad de prestar servicios y la transformación de los sistemas de salud. Requiere más transparencia, modernización en los sistemas de compras y provisión a los sistemas de salud públicas, descentralización, formación de redes complementarias de cooperación y complementación, exige profesionalización en los sistemas de gestión, una gestión técnica. Modelos de atención en los sistemas privados también deben transformarse con médicos o equipos de salud de cabecera, modificar formas de pago, integración de prestadores y financiadores, que se produjo, sin sostener un modelo más de persistencia o calidad, solo para asegurarse camas y ser formadores de precios.
Modelo de prestación con Continuidad, personalización, referenciación, longitudinalidad, integración, integralidad, organizaciones en red, complementación pública y privada, porque requiere hasta que mejore el empleo formal sostenimiento de ambos sectores.
La producción de un hospital, de un establecimiento de salud depende de muchos factores que debemos señalar y explicar: primero de la gestión de paciente que consiste en desarrollar una gestión que garantice el ordenamiento, la organización, la disposición de los espacios de atención, la escucha, la contención de los pacientes y fortalezca el efecto de la primera impresión en la percepción de los usuarios y sus familiares. Que permita la identificación, el empadronamiento y facilite la auditoría, verifique anteriormente con un plazo adecuado que la provisión de insumos fue provista por el sector correspondiente y está en el centro de mezclas, de esterilización, de farmacia, de quirófano, con la correspondiente verificación del equipo quirúrgico que certifica que eso es lo apropiado.
Que se cite al paciente con la antelación adecuada y no todos a la misma hora para que el proceso de admisión sea personalizado y placentero, para que no se ocupen camas sin agregar valor.
El día anterior se debe constatar que los elementos prequirúrgicos están en los registros electrónicos. Que tuvo la visita previa a la cirugía. Que provisionó donantes. Que estaba en el planning de cirugía del día, que estaba en la programación. Esto es un indicador de suma que se hicieron muchas verificaciones. Que tendrá ya impresos los elementos identificatorios. Que tendrá una cama asignada.
Esto es para la producción de internaciones programadas clínicas, quirúrgicas, obstétricas, oncológicas o para trasplante, para la realización de estudios hemodinámicos. Que familiares deben ser autorizados para recibir informes. Los teléfonos que se debe recurrir.
. Que de acuerdo a sus necesidades expresadas, demanda se los oriente correctamente. Para que no vayan a la emergencia sin serlo. Para que no soliciten un médico a domicilio sin necesitarlo. Liberar puestos de guardia para poder atender mejor a los pacientes, que no exista sobre utilización de la guardia con pacientes en los pasillos esperando lugares para internarse, con poca vigilancia y mal atendidos.
Una adecuada administración on line, con recordatorio de la atención ambulatoria y poder acceder a lo s datos modulares de la historia clínica más importantes y conspicuos cuando el paciente llegue a la consulta.
La administración de los turnos para las atenciones ambulatorias programadas, con turnos telefónicos y adecuaciones a la intensidad de demanda, a los tiempos de producción, y la relación de esta consulta con estudios complementarios previamente solicitados. La población que atiende cada profesional. Las modificaciones por cuestiones de disponibilidad. Alternativas. Recordatorios. Mensajes. Que debe llevar y como debe estar preparada para la consulta. Programar correctamente sus atenciones para evaluar con estudios complementarios la continuidad.
Que el sistema tenga una emergencia prehospitalaria relacionada con el sistema de atención. Que se realice una estrategia en pull. Que los pacientes tengan sus medicamentos crónicos con revisiones periódicas que le continúan dando valor.
Tener disponibles recetas ELECTRÓNICAS para el tratamiento de las enfermedades crónicas.
Internaciones en el hospital de día y la programación adecuada y segura del quirófano.
La seguridad del paciente. La mejor anestesia. Donantes. Evaluar el riesgo clínico prequirúrgico, potenciales efectos adversos de la medicación nueva agregada que se conozca la pertinencia, la apropiabilidad y tenga espacio y reflexión para las decisiones compartidas. Que se lo esté esperando al paciente con una cama. Que se conoce a que viene. Qué tipo de cirugía se le realizará y donde se va a internar. Eso trae confianza. La confianza mejora resultados, disminuye los temores. Que se dispongan de los caminos alternativos para que no se demore el quirófano. Que la persona que hace la admisión lo acompañe a la habitación, le explique las características de la misma los elementos de confort y distractores, que obligaciones tienen como paciente y familia. Que enfermeros y que médicos los atenderán. Quienes ellos autorizan para recibir el o los informes diarios. Que recibirá una visita de la nutricionista. De los médicos que le realizarán su historia clínica. Durante la internación un representante del área administrativa debe acelerar los procesos de interconsultas y estudios complementarios, solicitudes de prótesis, de medicamentos costosos y dispositivos para el alta. Se le debe comunicar el momento del alta, los requerimientos. Todo eso para hacer más humanitaria la atención, tener una adecuada disponibilidad de camas y una afable estancia en todos los lugares de atención. El paciente deberá tener continuidad de atención eso también corresponde al área de la seguridad y centralidad de los pacientes.
La historia clínica digital deberá contar con una epicrisis que se pueda ver en todo el recorrido del paciente y muestre la evolución del cuadro, los diagnósticos que al egreso determinaron el ingreso, la medicación, su conciliación, los estudios pendientes, las pautas de alarma, y cómo comportarse ante una emergencia.
La gestión de la producción luego de la logística de entrada requiere de una gestión clínica basada en la evidencia, de una gestión de casos, de un proceso que rápidamente oriente el cuadro clínico, solicite los estudios adecuados, intervengan los especialistas para integrar los conocimientos con la evolución del caso, enfermería de calidad, invadir lo menos posible a los pacientes, reducir sustancialmente los tiempos de estancia, lograr consustanciar una visión compartida. Entender que todos en la organización son cuidadores. Tener indicadores para la toma de decisiones, hacer uso adecuado de los medios. Trabajar complementariamente y en cooperación, que el federalismo no sea un impedimento, y todas las jurisdicciones debieran tener establecimientos que contengan la principal demanda de las provincias para no provocar un desarraigo, generar transferencias de costos, o lo que es peor una iniciativa individual y sin respaldo para aparecer por la guardia de algún hospital de capital, sin estar el caso suficientemente estudiado o estadificado.
Posteriormente operaciones técnicas complejas, que requieren preparación, utilización de áreas especializadas, y de solicitud de insumos o medicamentos, que genera más allá de la teoría de restricciones cuellos de botella, listas de espera y peregrinaje interminable de los pacientes. Intentando reunir las firmas de un expediente en papel, que migra por las oficinas con un número frente a proveedores que no quieren vender por lo mal y tarde que pagan algunos estados.
Buenos informes durante la consulta y la internación. Transparencia en el manejo de la información. Escuchar a los pacientes. Cuando están en condiciones de egresar deben tener todo planificado, la familia enseñada como pueden ayudar y el paciente educado para utilizar correctamente su sistema de salud. Acceso a los medicamentos, a la rehabilitación, a la continuidad de atención.
Esto se puede financiar con los ahorros, con la disminución de los desperdicios, con la mejora de la calidad de atención, comprando mejor, dándole a los pacientes lo que necesitan, no medicación sintomática innecesaria y estudios complementarios que no agregan valor. Darle preminencia a la participación con conciencia de los usuarios. Que modifiquen su hábitos de vida por otros más saludables que los hará estar más plenos, tener mejor empleabilidad, poder rendir más.
Buscar formar los recursos humanos que faltan. Las especialidades que escasean. Concentrar las prestaciones en las especialidades que hay déficit, y trabajar por un modelo de complementación de este servicio público de salud. Modificar las formas de gobierno de los establecimientos asistenciales. Que les permita responder con dinamismo y flexibilidad a las modificaciones del entorno que exige una mirada diferente a las formas de contratación y pago. Los servicios de salud. De educación indispensables para la sociedad deben tener un trato adecuado y no postergado como hasta ahora. Que las personas que estén a cargo reciban capacitación y se entrenen independientemente que sean puestos.
La continuidad de atención debe ser un atributo esencial, junto con la calidad, la atención centrada en la persona, la eficiencia, la calidad de los registros, registrar que tienen los pacientes, que debieran hacer, seguirlos si abandonan los tratamientos, permitirles que se informen, poder darles atención en cualquier ámbito, con la información disponible para que todos los agentes de salud puedan conocer al paciente que tienen enfrente.
Como todos los cambios profundos, hay que comenzarlos, ser persistentes, entender que no veremos el final, que los pacientes inclusive se resistirán. Que las fuerzas del complejo industrial médico nos atacarán. Pero nuestras convicciones y fortalezas tienen que ser más fuertes. No escuchar las voces de los intereses creados. Las corporaciones deben entender que tendrán más afiliados. Que el ampliar la atención. El modificar el modelo de atención y producción asistencial, asegurará un crecimiento del mercado una legitimidad que ahora no se tiene, que se podrá reclamar espacios en lugares de decisión.
Para empezar, ¿qué es la empatía? Bloom lo entiende como ‘el acto de sentir lo que crees que sienten otras personas, experimentar lo que ellos experimentan’ [ 1 , p.3].
La concepción de Prinz es similar: ‘es sentir lo que uno cree que siente otra persona’ [ 2 , p.212]. Bloom distingue la empatía de la empatía cognitiva [ 1 , p.17], la simpatía y la piedad [ 1 , p.40] y la compasión y la preocupación [ 1 , pp.40–1].
Por ejemplo, ‘si entiendo que sientes dolor sin sentirlo yo mismo’ [ 1 , p.17], esto es empatía cognitiva. La empatía cognitiva es ‘moralmente neutral’ [ 1 , p.38]: las personas que son moralmente buenas la comparten con ‘estafadores, seductores y torturadores exitosos’ [1 , p.37].
Por lo tanto, Bloom parece pensar, correctamente, en nuestra opinión, que la empatía cognitiva no es suficiente para motivar el comportamiento moral, mientras que la empatía en el sentido correcto, la «empatía emocional», puede serlo. De hecho, lo que él ve como defectos de la empatía implica que es un motivador. Desarrollar un médico o enfermeros equipados con habilidades tanto técnicas como afectivas es crucial para garantizar una atención de calidad al paciente. De estas habilidades, fomentar la empatía es una habilidad clave que se ha estudiado en gran detalle, particularmente entre los estudiantes de medicina y enfermería. A pesar de los numerosos estudios que marcan las tendencias de los cambios en la empatía, los resultados suelen ser contradictorios o confusos.
Ahora recurro a una editorial The Lancet del 23 de Julio.
Seamus O’Mahony hace algunos puntos interesantes en su reseña de A Fortunate Man: the Story of a Country Doctor —un libro clásico de práctica general escrito por John Berger y Jean Mohrbut,2pero creemos que se ha ido seriamente a la deriva al escribir “tenga cuidado con la empatía… En mi opinión, la empatía a menudo es de poco beneficio para el paciente e incluso podría perjudicar al médico”.1
Como la empatía es la capacidad de comprender y apreciar los sentimientos y experiencias de otra persona, es difícil comprender su advertencia. Para dos médicos generales con años de experiencia presenciando los patrones de enfermedades y el coraje y la angustia de los pacientes y sus familias, el papel crucial de la empatía es una idea importante en este libro. Devaluar la empatía es un error que podría inducir a error a los médicos jóvenes y estudiantes de medicina.La sugerencia de O’Mahony de que la empatía es “de poco beneficio para el paciente” no está respaldada por la investigación.
En 2012, se encontró que la empatía de los médicos de atención primaria se asoció significativamente con el desarrollo de menos complicaciones en pacientes con diabetes.3
De manera similar, Dhamba-Miller y colegas 4encontraron que tal empatía se asoció significativamente con una reducción de la mortalidad de los pacientes. La inquietante afirmación de O’Mahony de que proporcionar empatía «podría… dañar al médico» tampoco está respaldada por la investigación. En una revisión sistemática de la relación entre un médico que brinda empatía y un médico que experimenta agotamiento,5ocho de diez estudios mostraron que proporcionar empatía protegía a los médicos contra el agotamiento. Otra revisión sistemática de la mortalidad y la continuidad de la atención médica, fomenta la comprensión mutua y la empatía, encontró que una mayor continuidad se asoció con una disminución de la tasa de mortalidad de los pacientes. IH y DPG son ex presidentes del Royal College of General Practitioners.
La empatía está sesgada espontáneamente hacia individuos que son espacio-temporalmente cercanos, así como discriminatorios de otras maneras e incapaces de acomodar a un gran número de individuos. Pero se argumenta que podríamos corregir en parte estas deficiencias de la empatía con una guía de la razón porque la empatía por los demás consiste en imaginar lo que sienten y, lo que es más importante, tales actos de imaginación pueden ser voluntarios y, por lo tanto, bajo la influencia de la reflexión. – así como automático. Dado que empatizar con los demás motiva la preocupación por su bienestar, una empatía reflexivamente justificada conducirá a una preocupación altruista igualmente justificada. Además, argumentamos que tal preocupación respalda otra actitud moral central, a saber, un sentido de justicia o equidad.
2.berger jMohr J.Un hombre afortunado: la historia de un médico rural.Allen Lane , Londres 1967Ver en el artículo
3.Del Canal Luis DZmaio vet al.La relación entre la empatía del médico y las complicaciones de la enfermedad: un estudio empírico de médicos de atención primaria y sus pacientes diabéticos en Parma, Italia.Academia Med. 2012; 87 : 1243-1249Ver en el artículo
4 Dambha-Miller H Feldman AL Kinmonth ALGrifo SJ Asociación entre la empatía del médico de atención primaria y el riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad por todas las causas entre pacientes con diabetes tipo 2: un estudio de cohorte prospectivo basado en la población.Ann Fam Med. 2019; 17 : 311-318Ver en el artículo
Desde el punto de vista de la gestión de operaciones, los procesos de atención hospitalaria se consideran bastante complejos en comparación con los procesos en la industria o la mayoría de los otros tipos de organizaciones de servicios.
Esto puede explicar las dificultades que a menudo se encuentran durante los esfuerzos para aplicar los principios y técnicas de gestión de operaciones en entornos de atención hospitalaria. Sin embargo, también existen procesos operativos complejos en la industria, y los principios y técnicas de gestión de operaciones se han aplicado con éxito a muchos de ellos.
La cuestión, por lo tanto, es identificar los supuestos subyacentes a los principios de gestión de operaciones que se han desarrollado en las últimas décadas en la industria y averiguar cuáles de estos supuestos están justificados en la atención hospitalaria.
Esto exige que aprendamos conceptos de producción enfocada, el concepto de logística Just in time y en pull, planificación y requisitos de materiales, la optimización de producción perfeccionada, control jerárquico, análisis de los cuello de botella, de la gestión por procesos, de la organización en red y de los caminos críticos.
Definición:
La producción en salud es el conjunto de actividades desarrolladas con la utilización de profesionales, personal de cuidado, medicamentos, estudios complementarios, insumos, convenientemente seleccionados en función del caso en particular y de la evidencia científica, para la obtención de la adición de valor, a través del proceso de atención. Esto también debe encontrarse Sujeto a normas, niveles de accesibilidad, respuesta y un nivel de calidad adecuado. El objeto de la producción es dar servicios de salud, mejorar la calidad de vida de las personas, accesibilidad y equidad.
Desarrollo:
Estas operaciones deben ser diseñadas mediante una gestión por proceso que elimine los desperdicios, estabilice el flujo de pacientes, desarrolle niveles de control seguros, cumpla con las normas de prevención, las competencias de ejecución. No es exagerado manifestar que la eficiencia hospitalaria y la competitividad emanan en buena medida de su sistema productivo, pues la aportación de valor nace de la interrelación del equipo de salud con los pacientes. Se deben considerar las actividades que añaden valor. La eficiencia y la productividad exigen minimizar las actividades, los tiempos de espera inadecuados y las tareas que no añadan valor.
La gestión de las operaciones corresponde a lo que produce el hospital en egresos, consultas, partos, productos intermedios. Podemos también asimilarlo a la gestión de procesos, que requiere involucrar y correlacionar, materiales, insumos medicamentos, atención médica, de cuidados de enfermería, kinesiológicos, equipos tecnológicos, recursos y organización, con una secuencia lógica, principio y fin, responsables, camino crítico, un proceso el cual generará un producto y un resultado en ese paciente, que recibió atención de salud.
La producción se efectúa por medio de un conjunto de operaciones integradas en proceso clínicos, de cuidado, de registro, de abastecimiento, de logística, de provisión de información sangre, estudios diagnósticos, histológicos, etc, conformando un sistema productivo, que debería estar basado en una guía clínica, que determine que es lo mejor.
Las actividades de estas operaciones deben generar un valor cubriendo las necesidades de los pacientes. Se requiere una logística de ingreso, los materiales, los insumos, los medicamentos, los medios humanos necesarios, equipamiento necesario e instalaciones, y una logística de salida con continuidad de atención. La organización requerida para que los elementos referidos realicen su cometido.
El proceso de producción es el elemento central del sistema productivo, constituido por un conjunto de actividades coordinadas que realizan la ejecución física, la tención efectiva.
Estas actividades incluirán las operaciones propias del hospital, junto con otras actividades cuya función, es la de preparar la versión del proceso customizada para el usuario.
El producto hospitalario que es el objeto de la producción, obtenido de dicho proceso, que deberá satisfacer las expectativas de los usuarios y de los clientes internos. El objetivo final de la actividad productiva es generar valor añadido al paciente, al financiador, al sistema de salud, que el paciente tenga el mejor bienestar posible, que exista diferencia entre el valor inicial y el paciente que egresa. El valor final es el acordado con el financiador, la asignación presupuestaria y lo que se logra en los usuarios.
Alteran la producción el flujo inadecuado del paciente, la carencia de una logística just in time, los largos tiempos de espera, el aumento de indicación de productos intermedios, el deterioro de la seguridad del paciente.
La atención de los servicios de salud requiere de servicios profesionales, que pongan el énfasis en habilidades competencias, e interacciones, y de contar con sistemas de control no programáticos.
La cadena servuctiva de producción asistencial tiene una secuencia de solicitudes e intercambios de conocimientos y bienes, por los que se hacen cargo de los procesos, y deben estar empoderados para comprar por cuenta y orden del paciente, información o logística a los proveedores internos, que deben respetar los pedidos del cliente interno, sabiendo que detrás de cada pedido hay una información necesaria, que sirve para clarificar el cuadro clínico y el tratamiento del paciente, los momentos de verdad, en los triángulos de servicio, la percepción del paciente, de los financiadores, y el registro informático de la evolución del tratamiento. Es importante ordenar el flujo de los pacientes dentro del modelo de prestación asistencial, la capacidad de prestación. Sistemas de gestión por procesos orientados al valor. Establecer la producción que necesita la comunidad en función de la carga de enfermedad. Uso adecuado extendido y compartido de la tecnología instalada. La coordinación de la atención de paciente, la gestión clínica, financiera, de costos y los recursos humanos de la práctica médica. Evitar las listas de espera sucesivas, en un diagnóstico ambulatorio, y fundamentalmente vincular los requerimientos para resolver sus problemas de salud.
Los responsables deben saber que la organización de la producción implica conocer que hay seis hospitales dentro de uno: procesos de producción factory, otro de atención de pacientes complejos, el tercer hospital es de cuidados críticos, el cuarto la atención de la emergencia, Hospital de la atención ambulatoria y la extensión del hospital fuera de las paredes, o los denominados servicios de postventa. Esos seis hospitales están conformados por cuatro empresas: la de gestión clínica, la de gestión industrial, la hostelería, la de enseñanza.
Todos esos hospitales requieren una gestión de producción que:
■ optimizar el uso del recurso
■ ampliar este recurso específico
■ reducir el tiempo de producción
La gestión de la producción exige determinar los recursos que contamos, camas, quirófanos, capacidad de procesamiento, tecnologías, equipamientos, insumos, materiales descartables, servicios de apoyo. Detectar donde están los cuellos de botella, y donde se esta formando cola de espera. En que lugar de la institución las personas están generando un efecto de lote, o de juntar gente para no atenderla a medida que llegan o citarlos todos a la misma hora, que produce congestión en el área de admisión. Debemos conocer la capacidad de atención el personal que tenemos, de enfermería, médicos y auxiliares que transportan pacientes. Técnicos. Responsables para tomar decisiones. Las camas y todos los recursos son de los pacientes, el fin teleológico es mejorar su estado de salud y cada decisión que tomamos debe estar referida a ese propósito, se deben alinear los procesos de abastecimiento, suministro, compras y de provisión con los de atención, con los de cuidado y con los registros de la historia clínica.
Las órdenes de producción principales deben partir desde este registro informático, la historia clínica, o el registro de los procesos técnico-administrativos, que debe circular por la red e impactar como una solicitud o una orden de trabajo.
Esta orden de tareas debe generar una alerta por parte del sistema, como la entrada de un correo electrónico, es un pedido, detrás de cada pedido hay un paciente, un sujeto de derecho y de necesidad, nuestro fin social esta en mejor la salud del individuo de forma integral, calmar a la familia, acompañar sus temores, tener empatía y mejorar la calidad de los cuidados.
La existencia de recursos compartidos es una característica típica de las organizaciones hospitalarias y de los procesos, esto es inevitable debido a la infraestructura técnica prevista, requerida, que exige una asignación racional, para evitar suspensiones. La intención siempre es tratar de lograr un flujo continuo. Como fijar estaciones o pasos. Pero siempre personalizando la atención. Con momentos de verdad cuidados. Tratar siempre los que organizamos estar un paso adelante, para anticiparse, luego se verá que es lo que el paciente necesita. Debido a las disputas entre las unidades funcionales, debemos organizar el control jerárquico de la atención, bajo la responsabilidad de la unidad de producción asistencial o dirección de operaciones. Debemos reservarnos algunos aspectos del empoderamiento, de la capacidad de decisión, pueden surgir comportamientos oportunistas y carencia de una visión sistémica. También se debe conocer los pacientes que están en camino o que solicitaron derivación. La cantidad de ambulancias que atendemos naturalmente. Planificar el requisito de materiales. Establecer los consumos previstos.
Emplear una tecnología de producción optimizada racionalizando cuando hay que ingresar y egresar pacientes, que tiempo antes, cuando hay que avisarle el alta, que hacer ese día. La primer y la última impresión son fundamentales en la percepción del usuario.
Otra tecnología de producción que hemos diseñados son procesos modulares o macroprocesos, o procesos tipo 1 en la arquitectura de procesos, para que una vez desarrollados los mismos se puedan sumar otras actividades, otras intervenciones, como ocurre con aquellos pacientes que encuadran en riesgo los gestores de casos, las evaluaciones de estadificación de pacientes con enfermedades desmielinizantes, con enfermedades oncohematológicas, que permitió desarrollar múltiples ejemplos.
Este efecto de ingeniería, se aplicó recientemente a un programa innovador de ordenamiento de la atención primaria por ciclo de vida y por desarrollar prestaciones que requieren los ancianos o los niños para evaluar su estado de salud, luego en el consultorio de la mujer. En el de insuficiencia cardíaca, de hipertensión pulmonar. De obesidad de enfermedad metabólica. Que permite hacer un uso eficiente de los recursos, combinar, concertar, el respaldo de una organización de atención con otra de atención ambulatoria. Superar el modelo tradicional de la atención primaria y de las policlínicas. Por otro orientado al manejo de los recursos de conocimiento para aumentar y hacer más eficiente la producción. Es de sentido común. Además, estamos viviendo una crisis de recursos humanos, no tenemos que poner tecnologías en todos los ámbitos, sino se citan a los pacientes y ese evita que sean compradores ineficientes de servicios de salud.
El poner encima en superficie, en el pico del iceberg la necesidad impone obligaciones de respuesta a los sistemas de salud y hay que preparar las contestaciones a esa búsqueda precoz de la demanda, para no generar pérdida clara de oportunidades.
Evidenciar las necesidades de la población es la obligación de la salud pública no esperar que la demanda de la población sea la que busque la atención. Esto incrementará la eficiencia.
Esto implica la preparación la secuencia de operaciones que se requiere para optimizar el rendimiento de los procesos en los aspectos claves, tener continuidad asistencial, preparar la resolución de caso, identificar las esperas. Resolver con gestión las esperas. Minimizar los tiempos productivos, Facilitar la buena organización de los espacios de atención, probar la organización que es mejor para los pacientes y los médicos que intervienen, que estén consustanciados con estos elementos de producción.
Hacer que la circulación de los pacientes sea ágil, que tengan accesibilidad de oferta, geográfica, económica, organizativa, social y cultural. Impulsar la alfabetización en salud. Disminuir la espera de turnos. Entregar los informes a una red informática, para que cada vez que el paciente toma contacto con el sistema tenga la información. Este visible la medicación para conciliarla con mayor facilidad. Conocer Los afectos adversos que le provoca. Integrar a la historia clínica informatizada Los determinantes sociales y la realidad biopatográfica de los pacientes. Recuperar en los niños esa cultura por las inmunizaciones que existía en argentina y se perdió con la pandemia. Efectuar el registro de lo actuado para que se conozca y se puedan realizar posibles ampliaciones en el futuro, que esto trascienda las gestiones políticas de turno y evite que se cumpla la ley de tudor Hart de atención inversa.
No le tengamos temor a la crisis del éxito. Estemos preparados. Para que las respuestas del sistema se pongan en marcha y sino generar respuestas con redes mixtas públicos privadas concertadas de diferente integración para colocar la red de contención para las necesidades de salud de la población.
La calidad y la eficiencia son cruciales para la prestación de la mejor atención posible a través del esfuerzo continuo para mejorar los estándares de atención y reducir el desperdicio, tanto de mano de obra como de recursos financieros.
En el NHS de Inglaterra y Gales, esto se obtiene a través de lo que se conoce con la sigla QIPP: calidad, innovación, productividad y prevención. En NHS Scotland, se obtiene a través de QIHUB: centro de calidad e innovación, y a través del equipo de apoyo de calidad y eficiencia (QuEST); estos apoyan una serie de programas para mejorar la calidad y la eficiencia de la asistencia sanitaria en Escocia. QIPP establece una agenda en lugar de políticas específicas que deben establecerse y deben implementarse en áreas objetivo de atención médica.
Puesta en marcha y prestación de asistencia sanitaria: la prestación de servicios del NHS implica:
• servicios de atención primaria,
• fideicomisos del NHS y fideicomisos de fundaciones del NHS, hospitales universitarios y centros terciarios especializados.
• fideicomisos de ambulancias,
• fideicomisos de salud mental,
• fideicomisos de salud comunitaria,
2. Salud y bienestar: los objetivos generales de salud y bienestar de la nación son abordados por Public Health England (PHE) y Health Well Being Boards (HWB). Implementan políticas, brindan asesoramiento al público y tienen como objetivo disminuir las desigualdades en salud. Las HWB operan dentro de las autoridades gubernamentales locales (LGA) y colaboran con las autoridades locales para expresar las preocupaciones del público y tratar de abordar las necesidades locales. Los HWB promueven la asociación entre las organizaciones del NHS, la salud pública y los representantes gubernamentales a nivel local y no tienen responsabilidades ejecutivas.
3. Regulación y monitoreo: la regulación se lleva a cabo principalmente por: • Mejora del NHS. • Autoridad de Desarrollo de Fideicomisos. • El Consejo Nacional de Calidad. • La Comisión de Calidad de la Atención. • Healthwatch. • Seguimiento profesional por parte de los consejos, siendo los más importantes: • El Consejo Médico General (GMC). • El Consejo Dental General (GDC). • El Consejo de Enfermería y Partería (NMC). • El Consejo General Farmacéutico (GPhC). • El Consejo General de Óptica (GOC). • El Consejo de Profesionales de la Salud y la Atención (HCPC). 4. Educación y capacitación: Health Education England (HEE), un organismo independiente de DH con un presupuesto de £ 4.07 mil millones para 2019/2020, es responsable de la educación y la capacitación. HEE proporciona: • planificación y planificación de la sucesión para la fuerza laboral de la salud, • las estructuras para la formación médica, • financiación para la educación y formación del NHS, • y promueve la innovación en la prestación de atención médica, • nombra y colabora con las Juntas Locales de Educación y Formación (LETB). Hay 13 LETB y su objetivo principal es proporcionar capacitación para el personal clínico y no clínico.
Los LETB son subcomités de HEE y estructuran la capacitación en función de las necesidades locales. 5. Liderazgo y gestión: todos los profesionales de la salud deben participar en el liderazgo y la gestión para impulsar continuamente una mejora en la calidad de la atención prestada. El liderazgo y la gestión se entregan a través de:
• la Academia de Liderazgo del NHS, que forma parte del NHS con el objetivo principal de proporcionar un liderazgo excelente en toda la organización del NHS mediante la entrega de programas, herramientas y modelos de liderazgo.
• La Facultad de Liderazgo y Gestión Médica, que apoya a los médicos y dentistas proporcionando esquemas y redes para guiarlos en la obtención de habilidades de liderazgo y la entrega de políticas eficientes.
2.2 Calidad en el NHS
La calidad en el NHS se centra en la eficacia clínica, la seguridad del paciente y la experiencia del paciente. Este enfoque garantiza que el NHS brinde el más alto nivel de atención posible. Estas áreas de enfoque se han descrito en el Marco de Resultados del NHS, que comprende cinco dominios:
Dominio 1: evitar que las personas mueran prematuramente.
Dominio 2: mejorar la calidad de vida de las personas con afecciones a largo plazo.
Dominio 3: ayudar a las personas a recuperarse de episodios de mala salud o después de una lesión.
Dominio 4: garantizar que las personas tengan una experiencia positiva y puedan recomendar el servicio a familiares y amigos (la prueba de «familiares y amigos»).
Dominio 5: proporcionar un entorno seguro fuera de peligro. Los dominios 1 a 3 proporcionan efectividad clínica, mientras que los dominios 4 y 5 proporcionan una buena experiencia y seguridad para el paciente.
Los últimos objetivos de NHSIQ para 2014/2015, antes de ser reemplazados por el Equipo de Mejora Sostenible del NHS (NHS SIT) en 2016 (véase la Sección 2.2.2) incluían los siguientes:
• proporcionar nuevas ideas e innovaciones en el cuidado de la salud,
• desarrollar las competencias, los conocimientos y la infraestructura de los profesionales,
• reducir la mortalidad por enfermedades crónicas,
• mejorar la calidad de vida de las personas con enfermedades a largo plazo,
• adoptar servicios de 7 días,
• apoyar la entrega de recomendaciones de la Revisión de Atención de Urgencia y Emergencia (UEC),
• mejorar la experiencia del paciente,
• mejorar la seguridad del paciente,
• proporcionar estrategias que permitan al NHS hacer frente a asuntos inesperados y urgentes.
2.2.2 Mejora del NHS (NHSI)
NHSI es un organismo público no departamental formado el primero de abril de 2016 y desde la misma fecha en 2019, NHS England y NHS mejoramiento se han combinado como una sola organización.
Los constituyentes de NHSI incluyen siete equipos regionales que representan diferentes regiones geográficas dentro de Inglaterra principalmente: Este de Inglaterra, Londres, Midlands, Noreste y Yorkshire, Noroeste, Sureste y Suroeste. Su principal fuerza impulsora para entregar el Plan a Largo Plazo del NHS.
Siete equipos integrados, cada uno de los cuales atiende a un área geográfica específica, desempeñan un papel de liderazgo en Calidad en el NHS asegurando los mejores sistemas de apoyo implementados a través de asociaciones de sostenibilidad y transformación (STP) y sistemas de atención integrada (ICS).
Asociaciones de Sostenibilidad y Transformación (STP):
Formadas en 2016, esta asociación es un esfuerzo conjunto entre las organizaciones del NHS y los consejos locales. Su objetivo es coordinar, colaborar y planificar la mejora de la salud cotidiana de los residentes. Sistemas de atención integrada (ICS): ICS es una colaboración aún más estrecha entre el NHS y los consejos locales con el objetivo de racionalizar y garantizar una gestión eficiente de los recursos disponibles a nivel local para mejorar la prestación de atención del NHS. The Five Year Forward View Véase: http://www.england.nhs.uk/futurenhs/ The Five Year Forward View, un documento que describe la planificación estratégica del NHS se publicó por primera vez en octubre de 2014. Esbozó los nuevos modelos de atención en los que se basa el NHS. El documento original fue desarrollado por organizaciones asociadas y recomendó cambios en el futuro de la entrega del NHS para reducir las desigualdades en salud y mejorar la longevidad general. Estableció una visión basada en siete nuevos modelos de atención: Proveedores comunitarios de especialidades múltiples. Sistemas de atención primaria y aguda. Redes de atención de urgencia y emergencia. Colaboradores de cuidados intensivos. Atención especializada. Servicios de maternidad modernos. Mejora de la salud en las residencias.
Las medidas se han revisado en la publicación ‘Next steps on the NHS Five Year Forward View’, publicada por primera vez el 31 de marzo de 2017 y luego actualizada el ocho de marzo de 2019. Este plan actualizado tenía como objetivo reconocer los desafíos realistas que enfrenta el NHS y las formas de superarlos y priorizar los aspectos de la atención que más necesitaban mejoras.
2.2.3 Puesta en marcha para la calidad y la innovación
CQUIN es un marco dentro del NHS que tiene como objetivo mejorar la eficiencia de la prestación de atención médica recompensando el logro de objetivos de mejora en la atención médica. Su intención es impulsar una transformación positiva del NHS en su totalidad, incluidos los pacientes, los proveedores y el personal. NHS England generalmente publica un documento de orientación anual de CQUIN, siendo la última publicación 2020/21 CQUIN.
El documento más reciente de CQUIN describe cuatro áreas clave que se enumeran a continuación que apoyarán el cumplimiento del Plan a Largo Plazo:
• Prevención de la mala salud.
•Salud mental.
• Vías de mejores prácticas.
• Seguridad del paciente.
2.2.4 Calidad Premium
QP es un esquema que recompensa a los CCG por cualquier mejora que logren en la prestación de sus servicios. El documento de orientación QP se publica anualmente, pero por primera vez el último documento extiende el esquema por 2 años y, por lo tanto, cubre 2017-2019. El pago máximo de QP es de £ 5 por cabeza de población y el 85% de QP se basa en objetivos nacionales, cada uno con una ponderación del 17%:
• Diagnóstico precoz del cáncer.
• Acceso y experiencia GP.
• asistencia sanitaria continua,
•salud mental
• Infecciones del torrente sanguíneo.
El resto del 15% se deja a discreción del CCG local y se basa en las necesidades locales y las desigualdades en salud. El QP puede reducirse si los CCG no cumplen con cuatro estándares de tiempo de espera que forman parte de los requisitos de la Constitución del NHS:
1. Máximo 18 semanas desde la derivación al tratamiento.
2. Máximo 4 horas de espera en los departamentos de A&E.
3. Espera máxima de 2 meses (62 días) desde la derivación urgente del médico de cabecera hasta el primer tratamiento definitivo para el cáncer.
4. Respuesta máxima de 8 minutos para llamadas de ambulancia de categoría A.
2.2.5 Asociación para la mejora de la calidad de la atención médica
HQIP es una organización independiente dirigida por la Academia de Colegios Médicos Reales, el Real Colegio de Enfermería y National Voices. También agradece los comentarios de otras partes interesadas para reflejar el estado actual de la prestación de atención médica. El objetivo de HQIP es promover la calidad en la atención médica y compartir los resultados de las auditorías clínicas para el beneficio de los proveedores de atención médica.
2.2.6 Voces nacionales
National Voices es una coalición de organizaciones benéficas de salud que representan a la opinión pública y plantean preocupaciones sobre cualquier deficiencia en un área geográfica en particular. Las Voces Nacionales también representan a las organizaciones voluntarias que prestan un servicio esencial en materia de salud y asistencia social.
2.2.7 Investigación confidencial nacional sobre el resultado y la muerte del paciente
El objetivo principal de NCEPOD es mejorar la calidad de la atención proporcionada mediante la evaluación del manejo general de los pacientes. Obtienen datos realizando encuestas confidenciales y haciendo que sus resultados sean accesibles para uso común.
2.2.8 Marco de calidad y resultados
Ver: http://www.nhsemployers.org/your-workforce/primary-care-contacts/general-medicalservices/quality-and-outcomes-framework QOF es un esquema disponible para los médicos de cabecera que los recompensa por alcanzar objetivos clínicos que promuevan una atención de alta calidad. Todos los QOF están disponibles en el documento de orientación ‘Marco de calidad y resultados del contrato de servicios médicos generales 2019/2020’. Los pagos se efectúan al final del año financiero, y todas las indemnizaciones monetarias se basan en una fórmula. La relación entre el logro real y el logro potencial se multiplica por el número de puntos disponibles para el indicador y el valor monetario para cada punto QOF.
2.2.9 Consejo Nacional de Calidad
Véase: http://www.england.nhs.uk/ourwork/part-rel/nqb/ El objetivo de la NQB es elevar el nivel de la prestación de asistencia sanitaria y aumentar la calidad de la prestación de servicios a nivel nacional. Proporciona un liderazgo coordinado para la calidad en nombre de los siguientes organismos nacionales: Departamento de Salud, Salud Pública de Inglaterra, NHS Inglaterra, CQC, NHS Improvement y NICE.
2.2.10 Medidas de resultado informadas por el paciente
PROM es otra iniciativa centrada en la calidad que se centra en medir la mejora en la calidad de vida de un paciente, para cuatro procedimientos quirúrgicos: 2 Calidad, eficiencia y valor en el NHS 25 • reemplazos de cadera, • reemplazos de rodilla, • hernia inguinal, • venas varicosas. El esquema PROM comenzó en 2009 y es reportado por los proveedores del NHS a través de cuestionarios autocompletados.
2.3 Modelos de eficiencia en el cuidado de la salud
El NHS ha invertido continuamente una parte considerable de su presupuesto en modelos de eficiencia, incluido el actual gobierno conservador. Estos modelos y su implementación son complejos y suponen un reto para todo el personal implicado. Hasta la fecha, se han diseñado varios modelos en un intento de hacer que los proveedores de atención médica sean más eficientes y así reducir el desperdicio. Una de las formas de garantizar la eficiencia es promover el desarrollo organizacional. Se han realizado estudios cualitativos y cuantitativos para identificar el modelo más beneficioso a adoptar. Los siguientes modelos proporcionan a las organizaciones del NHS métodos para adoptar el cambio y desarrollarse para garantizar una mayor eficiencia en sus operaciones. Esta sección examina los modelos comúnmente aplicados en el cuidado de la salud y describe su aplicación en el NHS; Algunos de estos modelos han sido adoptados de otras industrias, pero el personal sanitario debería, sin embargo, estar familiarizado con ellos.
2.3.1 El modelo Lean
El modelo Lean se originó en la industria automovilística y también se ha utilizado con éxito en otras industrias, pero sus principios básicos también se pueden aplicar en la prestación de servicios sanitarios. Los resultados exitosos implican la utilización del modelo lean en toda la organización. Los objetivos de este modelo son mejorar la eficiencia y eliminar procedimientos innecesarios.
El modelo se basa en los siguientes cinco principios.
1. Especifique el valor: en la atención médica, el valor para el paciente se traduciría como un tiempo mínimo en la sala de espera, resultados perfectos y sin efectos adversos.
2. Identificar y visualizar el flujo de valor (recorrido del paciente): en el cuidado de la salud, el procedimiento de un paciente debe ser ágil y eficiente. En circunstancias ideales, en el momento del diagnóstico, el paciente tiene las investigaciones necesarias realizadas, seguidas poco después por el procedimiento.
3. Hacer que el proceso y el valor sean fow: en salud, esto implica un proceso fluido entre los centros de referencia y las diferentes instituciones necesarias para tratar el problema. Si el diagnóstico ha sido completado por el médico de cabecera, una referencia al fideicomiso debe iniciar el proceso para completar el procedimiento.
4. Dejar que los clientes «tiren»: en el cuidado de la salud, esto implicaría que los pacientes son la principal fuerza impulsora. Por ejemplo, si un departamento del hospital tiene conocimiento de que se está enviando una referencia
5. Buscar la perfección: en el cuidado de la salud, esto equivaldría a que los pacientes reciban la mejor atención posible con los mejores resultados posibles y sin efectos adversos.
2.3.2 Marco McKinsey 7S
El Marco McKinsey 7S (ver Fig. 2.1) es un modelo de desarrollo organizacional desarrollado para aumentar la eficiencia de un sistema. Se basa en la necesidad de alinear siete elementos internos de una organización, que a menudo se agrupan de la siguiente manera: 1. Factores duros que consisten en estrategia, estructura y sistemas. 2. Factores blandos que consisten en valores, habilidades, personal y estilo compartidos. Para que una organización funcione bien, el modelo requiere que los siete elementos estén alineados y se refuercen mutuamente. Por lo tanto, el modelo se puede utilizar para ayudar a identificar lo que necesita ser realineado para mejorar el rendimiento, o para mantener el rendimiento durante el cambio. Estructura de la estrategia Sistemas Estilo del personal Objetivos superiores (valores compartidos) Habilidades Fig. 2.1 El marco McKinsey 7S que muestra la interrelación entre los siete elementos internos de una organización. El modelo apareció originalmente en: Waterman, Peters y Phillips (1980) La estructura no es organización.
2.3.3 El modelo de cambio de 8 pasos de Kotter
Gestionar los cambios para mantener una organización próspera implica planificar, diseñar e implementar estrategias; Sin embargo, casi todo gira en torno a la gestión del personal. Kotter creó el Modelo de Cambio de 8 Pasos (ver Fig. 2.2) para liderar el cambio en una organización.
Los 8 pasos de este modelo se enumeran a continuación:
1. Establecer la urgencia: en la atención médica, los líderes deben inspirar a todo el personal del NHS y motivarlos a emprender las acciones necesarias para el cambio.
2. Construir una coalición: esto implica seleccionar a los profesionales adecuados que coincidan con la especificación del trabajo con el compromiso emocional correcto y la combinación correcta de habilidades profesionales.
3. Formar visión estratégica e iniciativas: los líderes deben especificar los objetivos del fideicomiso (objetivos CQUIN y QP) y hacer que la declaración de misión sea de conocimiento común.
4. Reclute un ejército de voluntarios: todo el equipo debe estar compuesto por personas que estén dispuestas a mejorar la organización. Las reuniones regulares y los ejercicios de participación del personal ayudan a crear un sentido de pertenencia al equipo.
5. Permitir la acción mediante la eliminación de barreras: eliminar cualquier obstáculo que pueda ser perjudicial para lograr el cambio. Asegúrese de que todos los miembros del equipo conozcan las metas y objetivos del NHS.
6. Generar ganancias a corto plazo: el NHS debe monitorear y rastrear constantemente todos los objetivos SMART establecidos, es decir, aquellos objetivos que son: específicos, medibles, alcanzables, razonables y específicos en el tiempo.
7. Mantener la aceleración: los equipos de gestión deben cambiar o eliminar cualquier política antigua que pueda ralentizar el proceso de cambio. El personal que es fundamental para la organización debe ser promovido y el nuevo personal identificado para fortalecer continuamente una red exitosa.
8. Cambio institucional: el NHS debe garantizar la identificación de comportamientos exitosos en el personal y establecer estrategias para garantizar que el personal con atributos similares sea seleccionado en el futuro.
2.3.4 Modelo de gestión del cambio deLewin
Un aspecto clave que hace que las organizaciones tengan éxito es la capacidad de adaptación a las demandas del sector y/o de los clientes. Una organización exitosa satisface tales demandas adaptándose e introduciendo cambios de manera rápida y efectiva.
El modelo introducido por Lewin se basa en tres fases, como se muestra en la Fig. 2.3. La primera fase, la fase de descongelación, se refiere a la fase en la que el personal de una organización está preparado para aceptar el cambio, comprender la razón de los cambios recomendados y estar dispuesto a superar la inercia incorporada asociada con la mentalidad tradicional de una organización. La segunda fase, la fase de cambio, es donde el personal está implementando los nuevos sistemas y la organización se está adaptando (a menudo un período de transición y confusión), antes de que el personal adopte los beneficios de los nuevos sistemas y ayude a motivar a los colegas. Fig. 2.3 Las tres fases del Modelo de Gestión del Cambio de Lewin. Esto fue reproducido con el amable permiso de Mind Tools 2 Calidad, eficiencia y valor en el NHS 29 La tercera fase, la fase de congelación, es cuando los empleados, el personal y toda la organización han aceptado plenamente los cambios y sus efectos se ven en toda la jerarquía del personal que ahora se siente cómodo con los cambios implementados.
2.3.5 El modelo de congruencia
Este modelo de gestión del cambio, descrito por primera vez por Nadler y Tushman en 1989, identifica las áreas débiles dentro de la organización centrándose en su rendimiento, que se cree que depende de cuatro elementos: 1. Tareas. 2. Personas. 3. Estructura. 4. Cultura. Una mayor compatibilidad entre estos cuatro elementos da como resultado una organización más eficiente y productiva, de ahí el nombre de Modelo de Congruencia. La aplicación del Modelo de Congruencia implica tres pasos o etapas fundamentales: La primera etapa: Análisis de cada uno de los elementos antes mencionados; la tarea o el trabajo, los miembros del personal, la estructura organizativa y, por último, la cultura. La segunda etapa: Análisis de la relación entre los elementos; trabajo y personal, trabajo y estructura, estructura y personal, personal y cultura, cultura y trabajo y estructura y cultura. La tercera etapa: Identificar las incompatibilidades identificadas por las etapas 1 y 2, identificar soluciones para superarlas, sostener y construir congruencia.
2.3.6 El modelo Burke-Litwin
Este modelo fue descrito por Litwin y Burke en 1992 y se basa en 12 impulsores clave del cambio: 1. Entorno externo. 2. Misión y estrategia. 3. Liderazgo. 4. Cultura organizacional. 5. Estructura. 6. Prácticas de gestión. 7. Sistemas. 8. Clima de la unidad de trabajo. 9. Tarea y habilidades individuales. 10. Necesidades y valores individuales. 11. Motivación. 12. Desempeño individual y organizacional.
El modelo de Burke-Litwin (Fig. 2.4) muestra estos diversos impulsores del cambio y los clasifica en términos de importancia, con los factores más importantes en la parte superior del diagrama. Las capas inferiores se vuelven gradualmente menos importantes. El modelo argumenta que todos los factores están integrados (en mayor o menor grado) y, por lo tanto, un cambio en uno eventualmente afectará a todos los demás factores. El modelo sugiere que la mayoría de los cambios se remontan a factores externos para el cambio. En un ámbito más amplio, los factores ambientales externos pueden implicar cambios de mercado, legislativos o económicos dentro de una organización. Específicamente en la atención médica, los ejemplos de dicho entorno externo pueden incluir un cambio en la forma legislativa de cómo se administra un hospital, como un cambio en su estado de un fideicomiso a un fideicomiso de fundación. Esto afectaría a la gestión diaria y la contabilidad de la organización. Otro ejemplo que podría ser representativo de un cambio ambiental externo es un cambio en el esquema de ingresos monetarios. Tal cambio podría implicar un cambio de la contratación en bloque, en la que un hospital recibe su actividad a granel al comienzo de un año financiero, a un pago por resultados (PbR), donde el hospital se pagaría en función de la actividad realizada durante todo el año.
2.3.7 Modelo de seis cajas de Weisbord Este modelo, desarrollado por Weisbord en 1976, tiene como objetivo evaluar la funcionalidad de una organización. En contraste con el modelo Burke-Litwin, el modelo de Weisbord analiza los problemas internos y su modelo de seis cajas comprende los siguientes componentes:
El modelo de Weisbord proporciona un marco de diagnóstico, analizando no solo los elementos individuales destacados anteriormente, sino también la interrelación entre ellos. El modelo de Weisbord divide el enfoque analítico en: • Formal: la postura oficial adoptada por la organización en forma de documentación y políticas oficiales. • Informal: examina los eventos «sobre el terreno» o reales empleados por los miembros del personal. El componente de propósito permite aclarar las metas, metas y objetivos de la organización, mientras que el componente de estructura analiza la idoneidad de la estructura de la organización para cumplir con su alcance de práctica. El componente de relación examina la interrelación entre diferentes individuos dentro de un departamento y entre departamentos. Un mecanismo existencial mejora cualquier disputa y facilita la resolución rápida de asuntos que conducen a una mayor eficiencia. Cosechar recompensas, honores y beneficios al mismo tiempo que describe las posibles repercusiones de una acción inapropiada coloca a una organización en una ventaja productiva. El liderazgo es clave en este modelo y se coloca en una posición central en la Fig. 2.5 a continuación, destacando su importancia. El líder / líderes de una organización deben ser capaces de fusionar los esfuerzos individuales y promover el propósito, los valores, la integridad y los principios de la organización. Finalmente, el componente de mecanismos útiles se refiere a los sistemas establecidos para mejorar la implementación y facilitar la entrega de los objetivos de la organización.
Pregunta ¿Puede un modelo sintético con supresión ósea (DLBS) basado en el aprendizaje profundo mejorar adicionalmente la detección de nódulos pulmonares en las radiografías de tórax?
En este estudio de modelado analítico de decisión de 1449 pacientes, el modelo DLBS fue más sensible a la detección de nódulos pulmonares en radiografías de tórax en comparación con el modelo original. Además, los radiólogos experimentaron un mejor rendimiento de detección de nódulos cuando fueron asistidos por el modelo DLBS.
Estos resultados sugieren que el modelo DLBS podría ser beneficioso para los radiólogos en la detección de nódulos pulmonares en radiografías de tórax sin necesidad del equipo especializado o aumento de la dosis de radiación.
Introducción
La radiografía de tórax es el procedimiento de diagnóstico por imágenes más comúnmente realizado, que se utiliza para la detección, los exámenes de diagnóstico y el monitoreo de diversas enfermedades torácicas. 1,2 Sin embargo, muchos estudios previos han indicado las limitaciones de la radiografía de tórax para la detección del cáncer de pulmón con una tasa de detección baja, especialmente para los nódulos pulmonares pequeños. 3,4 Por lo tanto, la interpretación precisa de las radiografías de tórax requiere una gran experiencia y conocimientos médicos por parte del radiólogo. Además, la radiografía de tórax está sujeta a una variabilidad sustancial entre lectores y a una sensibilidad subóptima para hallazgos clínicos importantes.
Aunque la radiografía de tórax es clínicamente útil, eficiente y rentable, este examen consiste en información anatómica compleja de 3 dimensiones condensada en una proyección de 2 dimensiones. Por lo tanto, los nódulos pequeños pueden estar protegidos por las costillas y la escápula y, por lo tanto, perderse durante la interpretación de la radiografía. Para resolver este problema, se desarrollaron técnicas de sustracción de energía dual para distinguir el hueso del tejido blando. La radiografía de tórax de energía dual (DECR) exhibe una mejor sensibilidad que la radiografía de tórax de energía única, en parte debido a su capacidad para eliminar las estructuras anatómicas suprayacentes. Se ha demostrado que la DECR mejora la capacidad de detectar y caracterizar los nódulos pulmonares 5-8; sin embargo, las desventajas de DECR incluyen la necesidad de equipo especializado y un pequeño aumento potencial en la dosis de radiación.
La tecnología de aprendizaje profundo tiene el potencial de detectar automáticamente anomalías o ayudar a los radiólogos a leer radiografías de tórax. Se han probado varios algoritmos de inteligencia artificial en un esfuerzo por reducir los errores del radiólogo y aumentar la tasa de detección de nódulos pulmonares en las radiografías de tórax. 9-12 Además, varios estudios se han centrado en técnicas de supresión ósea utilizando inteligencia artificial. 13-15
Una red neuronal convolucional (CNN) es una técnica de inteligencia artificial que se ha aplicado ampliamente hasta la fecha en el campo médico y puede realizar diversas tareas como la clasificación de imágenes, la segmentación y la regresión con alta precisión. Desarrollamos un algoritmo de detección de nódulos pulmonares sintéticos con supresión ósea (DLBS) basado en aprendizaje profundo modificando una red U convencional para aprovechar la información dominante de alta frecuencia que se propaga desde la parte de codificación a la parte de decodificación. La red presentada es diferente del procesamiento de imágenes convencional basado en el aprendizaje profundo, que se ha demostrado que mejora las características de la imagen, como el ruido y la resolución. La idea principal del modelo desarrollado es que cuando una característica se propaga de codificación a decodificación, solo se extraen y propagan los componentes de alta frecuencia. El modelo propuesto también reduce drásticamente el número de parámetros al agregar características de la codificación que se propagan a la parte de decodificación en lugar de la concatenación de características de U-net. 16
El propósito de este estudio fue desarrollar y validar un algoritmo de detección de nódulos DLBS para la detección de nódulos pulmonares en radiografías de tórax y comparar el rendimiento de detección con el de los radiólogos torácicos.
Métodos
Para este estudio de modelado analítico de decisión, se obtuvo la aprobación de la junta de revisión ética e institucional de todas las instituciones participantes (Severance Hospital, Pusan National University Hospital y Dongsan Medical Center) y se renunció al requisito de consentimiento informado debido a este diseño retrospectivo del estudio. Las radiografías de tórax de proyección posterior-anterior obtenidas de 3 hospitales terciarios fueron recolectadas para el desarrollo y validación de un algoritmo de detección de nódulos DLBS. Todas las radiografías de tórax fueron desidentificadas. Las radiografías candidatas se clasificaron por criterios de inclusión y exclusión, independientemente del tipo de sistema de adquisición (radiografía computarizada o radiografía digital) o del fabricante del dispositivo radiográfico. Este estudio siguió las partes relevantes de la guía de informes de los Estándares Consolidados de Informes de Evaluación Económica de la Salud (CHEERS).
Conjuntos de datos
Para el desarrollo del algoritmo, recolectamos retrospectivamente 1004 radiografías de tórax obtenidas entre noviembre de 2015 y diciembre de 2019 de un solo centro (institución 1). Se incluyeron radiografías normales de adultos sanos (de al menos 19 años de edad) que se sometieron a radiografías de tórax de detección de salud y, si también se realizó una tomografía computarizada (TC) de tórax normal dentro de los 14 días posteriores a la radiografía, se recogió.
Las radiografías de tórax con nódulos pulmonares se recolectaron según los siguientes criterios de inclusión: (1) pacientes adultos (de al menos 19 años de edad) que se sometieron a biopsia o cirugía para 1 o más nódulos pulmonares comprobados por TC y patología, independientemente del tipo patológico (neoplasia maligna o benigna) y componente (sólido, parcialmente sólido o vidrio esmerilado); (2) al menos 1 nódulo necesitaba ser probado patológicamente; (3) el número de lesiones por radiografía fue de 3 o menos; (4) todos los nódulos en la radiografía midieron entre 1 y 3 cm de diámetro en imágenes de TC (la longitud del eje corto en cualquier plano de TC se utilizó para evitar la sobreestimación); y (5) los nódulos no estaban en una vía aérea importante o en el mediastino. No se excluyeron las radiografías de tórax que contenían hallazgos anormales distintos de los nódulos pulmonares, como consolidación, atelectasia o derrame pleural. Se excluyeron todas las radiografías consideradas inadecuadas para la interpretación clínica. Todas las radiografías de tórax fueron revisadas cuidadosamente por 2 radiólogos torácicos experimentados basados en el consenso.
Mediante el uso de los criterios antes mencionados, los datos de radiografía de tórax se asignaron aleatoriamente en 1 de los siguientes 3 conjuntos de datos: un conjunto de datos de entrenamiento que consistía en 800 radiografías de tórax (incluidas 335 radiografías de tórax normales y 465 de nódulos), un conjunto de datos de sintonía (compuesto por 98 radiografías de tórax de tórax normales y 48 radiografías de tórax), y un conjunto de datos de validación interna (compuesto por 50 radiografías de tórax consistentes en 100 radiografías de tórax normales y 40 de nódulos) para validar el rendimiento de detección de la red entrenada (eFigura 60 en el Suplemento). Se prepararon dos conjuntos de datos independientes adicionales para la validación externa de 1 hospitales diferentes (instituto 2, 2 pacientes con 246 radiografías de tórax normales y 131 de nódulos; instituto 115, 3 pacientes con 205 radiografías de tórax normales y 113 de nódulos) utilizando los mismos criterios de inclusión y exclusión (eFigura 92 en el Suplemento). En el cuadro 1 se proporciona información demográfica detallada.
Etiquetado y anotación (referencia estándar)
En los conjuntos de datos de desarrollo, las radiografías de tórax se etiquetaron como radiografías de tórax normales o de nódulos (etiquetado a nivel de imagen), y se anotaron las ubicaciones de los nódulos en las radiografías de tórax de nódulos. Dos radiólogos torácicos (con más de 5 años de experiencia) revisaron cada tomografía computarizada como un estándar de referencia y marcaron la ubicación de los nódulos verdaderos como una región de interés (ROI) en consenso. Se utilizaron como referencia las tomografías computarizadas de tórax realizadas dentro de las 2 semanas. Para los 2 conjuntos de datos de validación externa, 2 radiólogos torácicos también etiquetaron las radiografías de tórax y anotaron la ubicación de los nódulos en las radiografías de tórax sobre la base de las tomografías computarizadas de tórax realizadas dentro de las 2 semanas.
Desarrollo del Modelo DLBS
El modelo desarrollado basado en el aprendizaje profundo consistió en 2 subsistemas responsables de (1) generar imágenes de solo hueso y tejido blando a partir de radiografía de tórax de energía única y (2) detectar nódulos pulmonares sospechosos, respectivamente.
Para el primer paso, desarrollamos previamente un algoritmo sintético de supresión ósea basado en redes neuronales convolucionales profundas (DCNN) basado en U-net,16 que es una arquitectura de red neuronal convolucional profunda con análisis de resolución múltiple realizado por convolución repetida y cambios de dimensión de características. La idea principal del modelo desarrollado era que, cuando una característica se propaga de la codificación a la decodificación, solo se extraen y propagan los componentes de alta frecuencia. El modelo proyectó selectivamente las imágenes de radiografía de tórax solo de hueso y tejido blando a partir de una sola imagen de radiografía de tórax de energía. Las radiografías de tórax con supresión ósea se sintetizaron automáticamente a través de un modelo codificador-decodificador basado en DCNN. Una descripción detallada del desarrollo del algoritmo basado en el aprendizaje profundo se puede encontrar en un estudio anterior. 16
Para el segundo paso, desarrollamos un algoritmo de detección de nódulos pulmonares basado en un algoritmo de red neuronal de convolución (CNN) conocido como «solo miras una vez» (YOLO). 17 El algoritmo desarrollado personalizó un algoritmo YOLO versión 3 CNN para la detección de nódulos pulmonares. En general, la red consta de 2 componentes principales: (1) un extractor de características que filtra la presencia de nódulos entre los datos de entrada, y (2) un generador de cuadro delimitador que determina la ubicación del nódulo. El modelo DLBS fue entrenado para detectar nódulos pulmonares usando el conjunto de datos de entrenamiento que involucran imágenes sintéticas con supresión ósea y el modelo CNN fue entrenado por separado para detectar nódulos pulmonares usando radiografías de tórax originales (Figura 1; y eFigura 2 en el Suplemento). Para maximizar el rendimiento de detección de nódulos, se desarrolló un modelo de conjunto a través de una validación cruzada de 5 veces, y se utilizó un método de muestreo duro-negativo (modelo de conjunto).
El modelo DLBS utilizó imágenes sintéticas automáticas de supresión ósea para detectar nódulos pulmonares de radiografías de tórax originales, mientras que el modelo CNN detectó nódulos pulmonares en radiografías de tórax originales.
Evaluación de los modelos DLBS y CNN
Para la validación interna (instituto 1) y externa (institutos 2 y 3), los resultados de detección de nódulos se evaluaron por nódulo. Primero, evaluamos el rendimiento del algoritmo de detección de nódulos DLBS (modelo DLBS) en comparación con el del algoritmo de detección de nódulos CNN (modelo CNN) utilizando conjuntos de datos internos (instituto 1) y validación externa (instituto 2 e instituto 3) (Figura 2). Se comparó el rendimiento de detección de nódulos del algoritmo de detección de nódulos CNN (modelo CNN) entrenado con las radiografías de tórax originales y sus correspondientes radiografías de tórax con supresión ósea (modelo DLBS), respectivamente.
En segundo lugar, se realizó una prueba de rendimiento del observador utilizando los conjuntos de datos del instituto 3 para comparar el rendimiento de detección de nódulos del modelo DLBS con el de los médicos. Durante la prueba 1, 3 radiólogos torácicos (con más de 5 años de experiencia) revisaron de forma independiente cada radiografía de tórax para discriminar radiografías de tórax normales de radiografías de tórax de nódulos y nódulos pulmonares localizados (detección de nódulos) sin usar el modelo DLBS. Los lectores analizaron de forma independiente las radiografías de tórax sin información clínica, radiografías previas o hallazgos de TC, luego marcaron hasta 3 regiones con ROI individuales que eran sospechosas de nódulos. Los lectores sabían que cada imagen puede tener hasta 3 nódulos (0-3), pero no sabían qué radiografías eran normales o tenían nódulos.
Durante la prueba 2, cada lector volvió a analizar las mismas imágenes de la prueba 1 asistido con el modelo DLBS después del período de lavado de 1 semana desde la prueba 1. Los lectores volvieron a analizar las radiografías de tórax que ayudaron con los resultados de detección del modelo DLBS al mismo tiempo. Luego se pidió a cada revisor que marcara hasta 3 regiones con ROI individuales si se sospechaba algún nódulo en la imagen.
Análisis estadístico
El resultado de los datos se presentó en un formato binario en el que la presencia y ubicación del nódulo se muestra en un cuadro delimitador. La sensibilidad se definió como el número de marcas verdadero-positivas dividido por el número de ROI de la verdad sobre el terreno y se comparó mediante regresión logística. Una caja proyectada se consideraba un verdadero positivo si la caja cubría más del 50% del área de la caja de verdad del suelo. Las marcas de falsos positivos por imagen (FPPI) se definieron como el número total de marcas falsas positivas dividido por el número total de radiografías y se compararon con la regresión de Poisson. La ecuación de estimación generalizada se aplicó para tener en cuenta los efectos de agrupamiento causados por el diseño multicéntrico y / o multilector.
P < .05 se consideró estadísticamente significativo. Los análisis estadísticos se realizaron de marzo a diciembre de 2021 utilizando el programa de software SAS versión 9.4 (SAS Institute) y el paquete estadístico R versión 4.1.13 (Proyecto R para Computación Estadística).
Resultados
Participantes del estudio
Los datos de entrenamiento consistieron en 998 pacientes (539 hombres [54,0%]; edad media [DE], 54,2 [9,82] años) del instituto I. Había 598 nódulos en las 575 radiografías de tórax de nódulos. El tamaño medio (DE) del nódulo medido a partir de imágenes de TC fue de 23,8 (8,8) mm. Un total de 80,7 % (483 de 598) nódulos eran cánceres primarios de pulmón, 8,4 % (50 de 598) eran metástasis y 10,9 % (65 de 598) eran benignos. Se utilizaron dos conjuntos de datos de validación externa de 246 pacientes (133 hombres [54,1%]; edad media [DE], 55,3 [8,74] años) y 205 pacientes (105 hombres [51,2%]; edad media [DE], 51,8 [9,13] años) para validar el rendimiento de detección de nódulos DLBS, respectivamente. Hubo 119 nódulos con un tamaño medio (DE) de 24,4 (7,4) mm del instituto 2 y 92 nódulos con un tamaño medio (DE) de 25,1 (8,7) mm del instituto 3. Las características demográficas de los participantes para los conjuntos de datos de nódulos se resumen en el cuadro 1.
Rendimiento de detección de nódulos de los modelos DLBS y CNN
Para el conjunto de datos de validación interna de 100 radiografías de tórax (40 radiografías de tórax normales y 60 radiografías de tórax de nódulos), nuestro modelo original (el algoritmo CNN) mostró una sensibilidad del 86,7% (52 de 60) para el rendimiento de detección de nódulos. Cuando el modelo con supresión ósea (el modelo DLBS) analizó de forma independiente las radiografías de tórax, la sensibilidad mejoró en comparación con el modelo original (96,7 % [58 de 60] frente a 86,7 % [52 de 60]; P = 008,3) (eFigura 0 en el suplemento). Las tasas de FPPI con el modelo original fueron 06,6 (100 de 0) y el modelo con supresión ósea fue de 05,5 (100 de 71). La media global de FPPI con el modelo original no fue significativamente diferente en comparación con la de FPPI con el modelo con supresión ósea (P = 2,<>) (Tabla <>).
Utilizando datos de validación externa del instituto 2 y del instituto 3, el modelo de supresión ósea mostró una mayor sensibilidad en comparación con la del modelo original para la detección de nódulos (instituto 2: 91,5% [109 de 119] frente a 79,8% [95 de 119]; P < .001; e Instituto 3: 92,4% [85 de 92] vs 80,4% [74 de 92]; P < .001). La media general de FPPI con el modelo con supresión ósea se redujo en comparación con el modelo original (instituto 2: 0,07 [17 de 246] vs 0,09 [23 de 246]; P < .001; e instituto 3: 0,09 [19 de 205] vs 0,16 [32 de 205], P < .001) (Tabla 2).
Prueba de rendimiento del lector con o sin el modelo DLBS
Para la prueba de rendimiento del observador utilizando el instituto 3, los 3 radiólogos habían mejorado la sensibilidad utilizando el modelo DLBS (observador 1: 92,4% [85 de 92] vs 80,4% [74 de 92]; P = 001,2; Observador 91: 4,85% [92 de 76] vs 1,70% [92 de 001]; P < .3; y observador 91: 4,85% [92 de 77] frente a 2,71% [92 de 001]; P < .3). La sensibilidad media de los 77 radiólogos por sí solos fue del 5,95% (IC 69%, 9,85%-2,92%), mientras que la de los radiólogos cuando fueron asistidos por el modelo DLBS fue del 1,95% (IC 86%, 3,97%-3,001%; P < .3) (Tabla <>).
Los 3 radiólogos lograron un número reducido de FPPI cuando fueron asistidos por el modelo DLBS (observador 1: 0,059 [12 de 205] vs 0,143 [30 de 205]; P < .001; Observador 2: 0.087 [18 de 205] vs 0.165 [35 de 205]; P = 001,3; y observador 0: 063,13 [205 de 0] vs 154,33 [205 de 001]; P < .3) (Tabla 3). Los 0 radiólogos tuvieron un número reducido de FPPI cuando fueron asistidos por el modelo DLBS (071,95 [IC 0%, 041,0-111,0] vs 151,95 [IC 0%, 111,0-210,001]; P < .3) (Tabla <>).
Discusión
Este estudio fue diseñado para desarrollar y validar si un modelo de DLBS puede mejorar adicionalmente la detección de nódulos pulmonares en radiografías de tórax y mejorar el rendimiento diagnóstico de los radiólogos torácicos. El hallazgo principal fue que nuestro modelo con supresión ósea (el modelo DLBS) podría detectar con mayor precisión los nódulos pulmonares en las radiografías de tórax en comparación con el modelo original (el algoritmo CNN). Además, los radiólogos experimentaron un mejor rendimiento de detección de nódulos cuando fueron asistidos por el modelo DLBS.
Las radiografías de tórax se utilizan ampliamente para la detección de una amplia gama de anomalías pulmonares, incluidos los nódulos pulmonares, pero los nódulos pulmonares pueden ser difíciles de detectar debido a la superposición con estructuras anatómicas normales, como las costillas y la clavícula. El uso de imágenes de tejidos blandos de energía dual puede mejorar la detección de opacidades focales de tejidos blandos, como nódulos pulmonares, que pueden estar parcialmente oscurecidas por estructuras óseas suprayacentes. 5-8 Estudios previos han informado que las radiografías de sustracción de energía dual mejoraron la detección de nódulos y masas pulmonares en la práctica clínica diaria. 6,7,18 Un estudio previo encontró que el rendimiento del observador mejoró aún más mediante el uso de imágenes de tejidos blandos de energía dual (área bajo la curva característica de operación del receptor [AUC] de 0.867 a 0.916), y esta mejora fue estadísticamente significativa para los 6 observadores experimentados (AUC de 0.894 a 0.945). 19 A pesar de las ventajas, un número muy limitado de hospitales utiliza la radiografía de sustracción de energía dual porque se requiere equipo especializado para obtener exposiciones de rayos X de energía dual. Además, se puede aumentar la dosis de radiación.
Asumimos que nuestro algoritmo DLBS podría generar imágenes del parénquima pulmonar mientras restaba las estructuras óseas suprayacentes de las imágenes de radiografía de tórax y, por lo tanto, detectar eficientemente los nódulos pulmonares de las imágenes del parénquima pulmonar, ya que las estructuras óseas suprayacentes ya habían sido sustraídas. Actualmente, se han probado varios algoritmos basados en aprendizaje profundo en un esfuerzo por mejorar el rendimiento de detección de nódulos y reducir los errores del radiólogo en las radiografías de tórax. 11,12,20-23 Un estudio anterior encontró que la sensibilidad de los rendimientos de detección de nódulos de los algoritmos basados en aprendizaje profundo varió de 69.9% a 82.0% con FPPI de 0.02 a 0.34 en 4 conjuntos de datos de validación externos. Además, todos los médicos mostraron mejores rendimientos de detección de nódulos cuando fueron asistidos por este algoritmo. 11
Cuando probamos el algoritmo DLBS, el modelo con supresión ósea (modelo DLBS) mostró una mayor sensibilidad en comparación con la del modelo original (algoritmo CNN) para la detección de nódulos en radiografías de tórax en conjuntos de datos de validación externa (91,5% [109 de 119] frente a 79,8% [95 de 119]; P < .001; y 92,4% [85 de 92] frente a 80,4% [74 de 92]; P < .001). Además, 3 radiólogos mostraron una mejor sensibilidad de la detección de nódulos cuando fueron asistidos por el algoritmo DLBS (92,1 % [IC 95 %, 86,3–97,3 %] frente a 77,5 % [IC 95 %, 69,9 % -85,2 %]; P < .001), y su FPPI disminuyó de 0.151 a 0.071. Un estudio reciente encontró que el uso del modelo de supresión ósea basado en redes generativas adversariales (GAN) con radiografías de tórax mostró un rendimiento de detección de nódulos comparable a la técnica de energía dual para detectar nódulos pulmonares en radiografías de tórax (área bajo el ROC alternativo de respuesta libre [AUAFROC] 0.958 vs 0.976; P = 35,23). 86 Este resultado sugirió que el modelo de supresión ósea basado en GAN puede mejorar el rendimiento de detección de nódulos pulmonares en radiografías de tórax. Aunque este estudio utilizó un modelo basado en GAN para generar radiografías automáticas de tórax con supresión ósea y utilizamos un modelo codificador-decodificador basado en DCNN, creemos que los resultados del estudio mostraron tendencias similares. Es difícil comparar directamente el rendimiento de detección de nódulos pulmonares del modelo DLBS y otros modelos comercializados. Sin embargo, si nos referimos al resultado de un estudio previo, la sensibilidad del algoritmo de detección de nódulos comercializado (Lunit) fue del 2,95% (IC 77%, 8,94%-6,577%) utilizando un subconjunto de 5485 imágenes de 22 participantes, que es similar al rendimiento de nuestro modelo CNN. <> Por lo tanto, nuestro modelo DLBS podría ser beneficioso para los radiólogos en la detección de nódulos pulmonares en radiografías de tórax.
Limitaciones
Este estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, dado que el algoritmo se validó utilizando conjuntos de datos retrospectivos, no se puede excluir la posibilidad de sesgo de selección. Se intentó lograr importancia clínica mediante la inclusión de 3 conjuntos de datos diferentes. En segundo lugar, la alta proporción de radiografías anormales a normales difiere de la de la práctica clínica. Como la prevalencia de la enfermedad puede diferir enormemente entre las poblaciones de estudio, nuestros resultados pueden no aplicarse en otros entornos clínicos. En tercer lugar, no se consideraron otras enfermedades pulmonares, como neumonía, enfermedad pulmonar intersticial y derrame pleural. Se justifica la investigación adicional para determinar la aplicabilidad de este modelo sintético con supresión ósea en un estudio prospectivo multiinstitucional.
Conclusiones
Este estudio de modelado analítico de decisión encontró que el modelo DLBS se asoció con una mejor sensibilidad para la detección de nódulos en comparación con el modelo original en radiografías de tórax. Además, estos hallazgos sugieren que los radiólogos pueden mejorar su rendimiento de detección de nódulos cuando son asistidos por un modelo DLBS.
Esta intervención se genera por un artículo seleccionado por el Dr. Roberto Coronel: Jefe de Procesos Cardiovasculares y Trasplante Cardíaco del Sanatorio Sagrado Corazon Buenos Aires Argentina.
Comentarios Preliminares:
La convicción de que los pacientes en la actualidad más complejos, que viven más años con polipatología y multimorbilidad requieren otra forma de cuidado, que signifique «rodear» al paciente de competencias, habilidades y actitudes, conocimientos basados en la evidencia científica, para tomar decisiones sobre como restablecer en bien-estar de cada paciente. Esta forma de cuidado que el sistema de salud de Argentina, naturalmente no da, generando la sensación de oportunidades pérdidas, en grandes poblaciones. Especialmente que tienen una caracterización de cautividad en su cobertura de salud: pública, sin estar nominalizada ni georreferenciada, con redes de salud que atienden episódicamente. En las obras sociales provinciales, donde los agentes públicos tienen filiación compulsiva a dichos seguros, que no tienen programas de seguimiento longitudinal, no saben cuántos pacientes diabéticos tienen, con cáncer o con discapacidad, Obras sociales nacionales, fundamentalmente el PAMI, que no cuenta con programas para la atención de los afiliados, que tienen como principal incentivo los medicamentos gratis, consolidando la polifarmacia y los prepagos para todos sus socios con más de cincuenta años, que están cautivos por edad, que ya es muy difícil de cambiar, no teniendo tampoco registros adecuados de carga de enfermedad, teniendo como denominador común la fragmentación.
Por ello, la obra social de OSECAC, que tiene una gestión médica que innova constantemente, incorpora estos principios de seguimiento longitudinal de los pacientes, con acceso a atención ambulatoria calificada para la prevención primaria y prestación en internación cumpliendo con los principios de la prevención secundaria de la salud. Hemos desarrollado en nuestra institución y en el Hospital Central Ramón Carrillo, equipos circulares liderados por internistas, para el seguimiento del cuidado progresivo, que ya se han tratado en este blog.
Como cada paciente tiene un viaje individual y su condición, necesidades y circunstancias pueden cambiar con el tiempo, la flexibilidad de la atención del equipo multidisciplinario es primordial y valorada.
El objetivo de un equipo de atención multidisciplinario es brindar la atención más completa posible, en el lugar y momento adecuados para cada paciente.
Destacando algunos de los valores que subyacen a un equipo multidisciplinario efectivo incluyen:
comunicación y coordinación efectivas
respeto y confianza
sólidas estrategias de implementación
transparencia
Para que un equipo multidisciplinario funcione adecuadamente, los resultados y los modos de entrega deben estar claramente definidos. También son necesarias políticas, procedimientos, sistemas y protocolos integrales para el desarrollo de un equipo multidisciplinario efectivo.
Breve historia del equipo multidisciplinario del corazón
Impulsados por la necesidad de reunir a múltiples especialistas para brindar protocolos de tratamiento altamente individualizados, los programas de atención del cáncer y trasplante de órganos sólidos han utilizado equipos multidisciplinarios durante décadas.1,2 De hecho, la atención en equipo multidisciplinario ahora es ampliamente aceptada como el modelo preferido para muchos tratamientos contra el cáncer.1
El uso de un equipo multidisciplinario del corazón (MDHT) en medicina cardiovascular tiene su origen en ensayos clínicos que comparan las estrategias de revascularización miocárdica para la enfermedad arterial coronaria (EAC)3-6 y estudios posteriores que evalúan el reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR) para la estenosis aórtica (EA)7,8 que requirió discusión entre un cirujano cardíaco, un cardiólogo intervencionista y un médico de imágenes intervencionistas.
En estas circunstancias, el objetivo principal del MDHT fue formar consenso sobre las decisiones de tratamiento en pacientes complejos para quienes se disponía de intervenciones quirúrgicas y percutáneas, cada una con sus propios riesgos y beneficios correspondientes.
El uso de un MDHT cardiovascular se aplicó por primera vez en el ensayo SYNTAX (Synergy Between PCI with Taxus and Cardiac Surgery), en el que se requirió que un cirujano cardíaco y un cardiólogo intervencionista documentaran el equilibrio clínico entre la cirugía de injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG) y la intervención coronaria percutánea (PCI).5 El respaldo clínico oficial del MDHT fue emitido más tarde por las pautas de revascularización de la Sociedad Europea de Cardiología / Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica de 2014, que presentaron una recomendación de Clase IC para la evaluación de MDHT en pacientes para quienes la toma de decisiones era compleja y / o no estaba cubierta por un protocolo institucional.9 Desde entonces, el MDHT ha recibido recomendaciones de Clase I tanto en los Estados Unidos como en las guías europeas para la enfermedad cardíaca valvular (VHD) y para pacientes con CAD principal izquierda y multivascular que están siendo considerados para PCI o CABG.10-12
Estas recomendaciones han sido codificadas por las Decisiones de Cobertura Nacional de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para TAVR y reparación transcatéter de la válvula mitral de borde a borde, para la cual la evaluación de MDHT se ha convertido en un requisito para el pago.13,14
Más allá de las decisiones de revascularización miocárdica (PCI vs CABG) y VHD, hay muchos otros campos de la medicina cardiovascular que dependen de la entrada de MDHT, incluida la insuficiencia cardíaca avanzada (IC) y el trasplante cardíaco, la enfermedad cardíaca congénita del adulto (ACHD), cardio-oncología, cardio-obstetricia y cardiología geriátrica. Por lo tanto, los MDHT contemporáneos deben adaptarse continuamente a las necesidades cambiantes y al creciente número de pacientes considerados para terapias avanzadas que abarcan amplias disciplinas cardiovasculares.
Composición y estructura del MDHT
Aunque no existe una estructura universalmente aceptada para el MDHT cardiovascular, nuestro marco conceptual del MDHT coloca al paciente en la parte superior, ayudado por un equipo de profesionales de la salud que trabajan en colaboración durante todo el continuo de atención del paciente (Ilustración central). Los miembros del equipo central generalmente están compuestos por el personal clave de atención médica involucrado en la evaluación y el tratamiento de rutina del paciente durante varias fases de la atención. La participación de la familia y / o amigos cercanos del paciente puede agregar perspectiva, empoderar al paciente, mejorar el consentimiento informado y mejorar la satisfacción general del paciente.15 Dado que las decisiones de tratamiento requieren una comprensión firme de los riesgos y beneficios del procedimiento, la calidad de vida / estado funcional, las expectativas del paciente y los valores de salud, este aporte adicional a menudo es esencial, especialmente en adultos mayores con fragilidad y / o deterioro cognitivo. Dependiendo del escenario clínico y la fase de atención, otros miembros extendidos de MDHT (es decir, especialistas en medicina pulmonar, especialistas en medicina vascular / quirúrgica, neurólogos, nefrólogos y otros) pueden proporcionar información valiosa. Aunque esta construcción de la estructura y composición de MDHT (Ilustración central) proporciona un marco conceptual útil, no existe un estándar ampliamente aceptado, ya que los MDHT pueden variar tanto dentro como entre las subespecialidades cardiovasculares, y la distinción entre los miembros del equipo central y extendido es algo arbitraria. Sin embargo, los MDHT exitosos y estructurados deben poseer la experiencia colectiva necesaria para manejar una amplia gama de escenarios de enfermedades complejas y lo suficientemente flexibles como para ajustarse a las necesidades únicas del paciente individual.
La figura representa las relaciones entre las entidades clave involucradas en el cuidado multidisciplinario de pacientes con enfermedad cardiovascular compleja. Se muestran los miembros típicos de los equipos centrales y extendidos y las responsabilidades de la administración del hospital. Las flechas resaltan las relaciones y la comunicación que existen entre estas entidades. Los equipos cardíacos multidisciplinarios (MDHT, por sus siglas en inglés) del programa de nivel 2 pueden compartir los mismos componentes internos que un programa de nivel 1. La ilustración central se completó a través de una colaboración de Devon Stuart (Devon Medical Art) y Mary Kate Wright (MK Illustrations).
Papel contemporáneo del MDHT en la práctica clínica
Aunque son más conocidos por su papel en la VHD, los MDHT cardiovasculares se usan rutinariamente en una amplia gama de escenarios clínicos. A continuación se presenta una discusión sobre cómo los MDHT juegan un papel importante en: 1) VHD; 2) decisiones de revascularización miocárdica (PCI vs CABG); 3) IC avanzada y trasplante cardíaco; 4) ACHD; 5) cardio-oncología; 6) cardio-obstetricia; y 7) cardiología geriátrica. En la Tabla 1 se presentan ejemplos de casos clínicos que ilustran el papel del MDHT en estos escenarios.
Ejemplos de casos
Opciones de tratamiento
Miembros recomendados de MDHT
Funciones clave de MDHT
Mujer frágil de 78 años con DM tipo II que camina con bastón y presenta un IAMCEST no SET, CAD de 3V (puntuación de sintaxis 32), ERC aguda en estadio III crónico, FEVI del 40% y «olvido»
PCI vs CABG vs Med Rx
CC, IC, CTS, APC, GM, Neph
1. Evaluar medicamentos, fragilidad, estado nutricional, funcionamiento físico y cognitivo 2. Idoneidad anatómica para CABG vs PCI 3. SDM: CABG vs PCI vs Med Rx 4. Prevenir/tratar la IRA antes y después de la intervención
Varón de 64 años con síntoma, grave Sievers I bicúspide AS, EPOC, FEVI 45%, y una aorta torácica ascendente de 4,4 cm que «prefiere» TAVR.
TAVR vs SAVR
IC, CTS, ACI, APC, PMS
1. Evaluar la gravedad de la EPOC y optimizar la Rx 2. Evaluar la calcificación del AV bicúspide y del rafe, el tamaño del anillo y la calcificación LVOT 3. TAVR vs SAVR ± reparación de TAA 4. TAVR: delinear el seguimiento a largo plazo para TAA
Un hombre de 52 años con antecedentes de radiación remota del manto para la enfermedad de Hodgkin que presenta IC aguda, LBB, FEVI del 30%, trombocitopenia y RM grave debido a dilatación anular y prolapso leve de la válvula mitral de la valva posterior P2.
TEER mitral vs MVr/MVR quirúrgico vs TMVR vs Med Rx
IC, EP, CTS, ACI, HFC, APC, Hem
1. Optimice GDMT y considere CRT-D 2. Determinar la etiología de la RM (primaria vs secundaria) y reevaluar la gravedad después de la GDMT y CRT-D óptimas 3. Evaluar la idoneidad para TEER vs MVr/MVR quirúrgico vs TMVR (dentro del estudio clínico) 4. Determinar la causa de la trombocitopenia 5. SDM: decisión sobre las terapias de RM anteriores
Varón de 81 años con antecedentes de mieloma múltiple tratado, amiloidosis cardíaca primaria (AL), FEVI del 30%, neuropatía periférica, ERC estadio IV y NYHA III-IV ICFEr crónica que presenta IC aguda y gradiente de AS LFLG con AVA 1,0 cm2. El SFC es 5.
TAVR vs Med Rx vs Cuidados paliativos
HFC, IC, ACI, CTS, GM, APC, Hem, PC, Neph
1. Evaluar medicamentos, fragilidad, estado nutricional, funcionamiento físico y cognitivo 2. Evaluar el pronóstico de MM/amiloidosis 3. Determinar la inutilidad médica del TAVR (¿paciente de la «cohorte C»?) 4. Determinar la gravedad de LFLG AS 5. SDM: Med Rx vs TAVR vs cuidados paliativos
Mujer de 63 años con antecedentes de CM dilatada (LDVID 68 mm), TRC-D, RM secundaria grave y FEVI del 25%, que presenta hipotensión prolongada, IRA, hospitalización recurrente, ictericia y transaminasas elevadas
Tx cardíaco vs TEER vs LVAD vs Med Rx
HFC, IC, CTS, ACI, APC, Neph, GI
1. Evaluar la hemodinámica y la necesidad de inotrópicos, vasopresores y/o SQM 2. Evaluar la función renal y hepática 3. Evaluar la idoneidad para TEER 4. SDM: TEER vs LVAD vs Tx cardíaco
Mujer de 31 años que presenta G1P0 a las 15 semanas de gestación con EM reumática grave (AMEU 1,0 cm2), MR moderada, PASP 65 mm Hg. NYHA II.
Interrupción del embarazo vs Rx médica vs BMV
IC, CTS, CC, ACI, obstáculo de tarjeta, MFM
1. SDM: continuación del embarazo vs interrupción 2. Determinar la idoneidad anatómica para BMV 3. Vigilancia cuidadosa del 3er trimestre y posparto para la IC
Varón de 28 años con síndrome del corazón izquierdo hipoplásico y 3 cirugías cardíacas previas: Norwood, Glenn bidireccional y túnel lateral de Fontan. Se presenta con aumento de la fatiga, disnea de esfuerzo y palpitaciones asociadas con el empeoramiento de la función sistólica del VD, TR moderadamente grave y FA intermitente.
Revisión de Fontan con laberinto y reparación de válvulas vs Tx cardíaco
Equipo ACHD, HF, CTS, CA, SW, PC, psicólogo
1. Evaluar la FEVR con resonancia magnética cardíaca 2. Evaluar la función hepática/cirrosis cardíaca 3. Evaluar la función renal 4. Evaluar la enteropatía perdedora de proteínas 5. Evaluar la idoneidad para rehacer la cirugía cardíaca 6. SDM: rehacer cirugía cardíaca vs Tx 7. Sopesar los resultados a corto y largo plazo
Una mujer de 70 años con antecedentes de síndrome carcinoide presenta empeoramiento de la fatiga, hinchazón de las extremidades inferiores, distensión abdominal, ERC en estadio III, insuficiencia tricúspide grave, estenosis tricúspide moderada y regurgitación pulmonar grave asociada con IC derecha.
Reemplazo quirúrgico de válvula (TV + PV) vs cuidados paliativos/de hospicio
Card-Onc, HFC, CTS, IC, CA, oncólogo, ACI PC, Neph
1. Evaluar la fragilidad, el funcionamiento físico y cognitivo y el estado nutricional 2. Determinar la extensión del carcinoide extracardíaco 3. Evaluar la gravedad de la IC derecha 4. SDM: reemplazos quirúrgicos de válvula vs Med Rx vs cuidados paliativos
ACHD = cardiopatía congénita del adulto; ACI = médico de imágenes intervencionistas cardíacas avanzadas; FA = fibrilación auricular; AL = cadena ligera amiloide; APC = médico de práctica avanzada; IRA = insuficiencia renal aguda; AS = estenosis aórtica; AVA = área de la válvula aórtica; BMV = valvuloplastia mitral con balón; AC = anestesiólogo cardíaco; CABG = injerto de derivación de la arteria coronaria; CAD = enfermedad arterial coronaria; Card-Obst = cardio-obstetricia; Card-Onc = cardiooncólogo; CC = cardiólogo clínico; SFC = escala de fragilidad clínica; ERC = enfermedad renal crónica; CM = miocardiopatía; EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crónica; TRC-D = desfibrilador de terapia de resincronización cardíaca; STC = cirugía cardiotorácica; DM = diabetes mellitus; Endo = endocrinólogo; EP = electrofisiólogo cardíaco; GDMT = terapia médica dirigida por la guía; GI = gastroenterólogo; GM = especialista en medicina geriátrica; Hem = hematología; HFC = cardiólogo de insuficiencia cardíaca; ICFEr = insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; CI = cardiólogo intervencionista; LBBB = bloqueo de rama izquierda; LFLG = bajo gradiente de flujo bajo; DAVI = dispositivo de asistencia ventricular izquierda; FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo; LVOT = tracto de salida del ventrículo izquierdo; SQM = soporte circulatorio mecánico; MDHT = equipo cardíaco multidisciplinario; MFM = especialista en medicina materno-fetal; MM = mieloma múltiple; RM = regurgitación mitral; RM = resonancia magnética; MV = multibuque; MVR = reemplazo de la válvula mitral; MVr = reparación de la válvula mitral; Neph = nefrólogo; no IAMCEST = infarto de miocardio sin elevación del segmento ST; NYHA = Asociación del Corazón de Nueva York; PASP = presión sistólica arterial pulmonar; CP = especialista en cuidados paliativos; ICP = intervención coronaria percutánea; SPM = especialista en medicina pulmonar; PV = válvula pulmonar; VD = ventrículo derecho; SAVR = reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica; MDS = toma de decisiones compartida; SW = trabajador social; TAA = aneurisma de la aorta torácica; TAVR = reemplazo de válvula aórtica transcatéter; TEER = reparación transcatéter de la válvula mitral de borde a borde; TMVR = reemplazo de la válvula mitral transcatéter; TR = regurgitación tricuspídea; TV = válvula tricúspide; Tx = trasplante.
Papel del MDHT en la evaluación de pacientes con VHD
Como se mencionó anteriormente, el MDHT se ha integrado firmemente en el cuidado del paciente con VHD. Las funciones del MDHT en este entorno son evaluar la gravedad de la enfermedad del paciente, determinar qué intervenciones, si las hay, son apropiadas y discutir los riesgos, beneficios y alternativas de las opciones de tratamiento disponibles con el paciente.11,16 La evaluación exhaustiva de los síntomas de los pacientes y la interpretación precisa de las imágenes cardíacas multimodales y la hemodinámica invasiva a menudo son necesarias para la evaluación de pacientes con VHD compleja. En este contexto, la interpretación óptima de los datos de imágenes cardíacas a menudo requiere la participación de un médico de imágenes intervencionistas estructurales del corazón. Para los pacientes que necesitan reparación o reemplazo de válvula, el MDHT debe formular una recomendación para la intervención transcatéter o quirúrgica. Este proceso debe tener en cuenta las preferencias individuales de los pacientes y los valores de salud mediante el uso de la toma de decisiones compartida.17 al tiempo que satisface los criterios de CMS de ser «razonable y necesario», que se requieren para el pago.11,16
TAVR, el procedimiento VHD realizado con mayor frecuencia, está aprobado actualmente para pacientes de bajo, intermedio y alto riesgo con EA. Por lo tanto, es importante que el MDHT tome decisiones de tratamiento en un amplio espectro de edad del paciente, riesgo quirúrgico y escenarios anatómicos (es decir, pacientes con enfermedad bicúspide, agrandamiento de la raíz aórtica y / o CAD concomitante). El MDHT también debe identificar a los candidatos mayores de TAVR de «cohorte C» que pueden estar demasiado comprometidos irreversiblemente para AVR y más adecuados para el cuidado de hospicio.18 Los especialistas en cuidados geriátricos y/o paliativos consultivos desempeñan un papel importante en este contexto.
El Colegio Americano de Cardiología (ACC) tiene una ayuda útil para la toma de decisiones que puede ayudar a los pacientes a tomar decisiones informadas sobre AVR quirúrgica frente a TAVR. Conceptos similares sustentan la toma de decisiones de MDHT en el cuidado de pacientes con enfermedades mitral, tricúspide y pulmonar.11 En el proceso de tomar decisiones de tratamiento, se debe considerar cuidadosamente el manejo de por vida del paciente con VHD, incluida la durabilidad del dispositivo y la viabilidad y seguridad de procedimientos futuros.
Los miembros del equipo central del MDHT para VHD generalmente incluyen cardiólogos intervencionistas, cirujanos cardíacos, médicos de imágenes intervencionistas estructurales del corazón y médicos de práctica avanzada (APC).8,11 Aunque varios otros profesionales de la salud pueden desempeñar papeles clave antes, durante y / o después de la fase hospitalaria de la atención (es decir, médicos de referencia, cardiólogos consultores, anestesiólogos cardíacos, subespecialistas médicos y / o quirúrgicos, enfermeras, laboratorio de cateterismo cardíaco y personal de quirófano, farmacéuticos y coordinadores de investigación clínica), a menudo no forman parte del equipo central.11 En la Tabla 1 se presentan ejemplos de casos específicos de cómo el MDHT desempeña un papel en el cuidado del paciente con VHD.
Papel del MDHT en las decisiones de revascularización miocárdica (PCI vs CABG)
Con el aumento de la prevalencia de CAD en los Estados Unidos, los cardiólogos están viendo más pacientes con enfermedad multivaso compleja, incluida la enfermedad del vaso principal izquierdo y / o triple.19 Las decisiones de tratamiento para estos pacientes deben considerar una amplia gama de edades de los pacientes, comorbilidades, riesgos de procedimiento y preferencias personales. Los avances técnicos y la mejora de la experiencia del operador han hecho de la ICP una opción factible para más pacientes de alto riesgo con CAD multivaso y / o principal izquierda, muchos de los cuales tienen un riesgo demasiado alto de CABG debido a su edad avanzada o comorbilidades. Las pautas de revascularización coronaria de 2021 de ACC / American Heart Association / Society for Cardiovascular Angiography and Interventions proporcionan recomendaciones de tratamiento basadas en la evidencia para pacientes con CAD multivaso y enfatizan la importancia de la entrada de MDHT.20 Sin embargo, la base de evidencia que sustenta estas recomendaciones de tratamiento proviene de ensayos clínicos que comparan la CABG con la ICP que generalmente han excluido a los pacientes con comorbilidades graves y fragilidad marcada. Es en el espacio de incertidumbre y equilibrio clínico entre PCI y CABG que el MDHT tiene su mayor valor.21 Al hacer recomendaciones de revascularización para tales pacientes, es primordial considerar cuidadosamente la edad, las barreras técnicas para la CABG o la ICP (acceso vascular / enfermedad arterial periférica, aorta de porcelana o tórax hostil) y las comorbilidades (es decir, enfermedad pulmonar, renal o hepática crónica grave, cáncer activo, función ventricular izquierda o derecha deprimida, enfermedad valvular concomitante grave, cirugías cardíacas previas, deterioro cognitivo y estado nutricional).20
Para las revisiones de pacientes con CAD compleja de alto riesgo, los miembros principales del MDHT generalmente incluyen aquellos directamente involucrados en la decisión y realización de procedimientos de revascularización coronaria (es decir, cardiólogos intervencionistas, cirujanos cardíacos, anestesiólogos cardíacos y APC). Sin embargo, los miembros del equipo ampliado (es decir, especialistas en geriatría, cuidados paliativos y / o HF) pueden ser necesarios para proporcionar información adicional antes o después de la revascularización. Las instituciones involucradas en la atención de rutina de estos pacientes complejos pueden definir operadores específicos (cardiólogos intervencionistas y cirujanos cardíacos) que son competentes en la realización de procedimientos de revascularización coronaria de alto riesgo técnicamente desafiantes. Un MDHT CAD complejo completamente operativo debe proporcionar una revisión formal de los casos por parte de un equipo que al menos incluya cardiólogos intervencionistas y cirujanos cardíacos.22 La información clínica pertinente, incluidos los síntomas, la historia clínica / quirúrgica, los hallazgos de laboratorio, las pruebas no invasivas (ecocardiografía transtorácica, prueba de esfuerzo) y los datos invasivos (cateterismo cardíaco derecho e izquierdo, angiografía coronaria), se captura mejor en un formulario de informe de caso que se puede usar durante las reuniones de MDHT para comunicar información pertinente y facilitar las recomendaciones finales de tratamiento.22 Hasta ahora, el uso generalizado del MDHT en este entorno no se ha logrado, con un informe reciente de un gran centro médico académico que muestra que solo el 3% de los pacientes potenciales fueron remitidos para la revisión de MDHT.22 En la Tabla 1 se muestran ejemplos de casos específicos para los cuales el MDHT puede ayudar a determinar el manejo óptimo de pacientes de alto riesgo con EAC compleja.
Papel del MDHT en la IC avanzada y el trasplante cardíaco
A pesar de los avances en las terapias farmacológicas y basadas en dispositivos, los resultados de los pacientes con IC avanzada siguen siendo deficientes.23 Con las opciones de tratamiento cada vez más complejas, la atención multidisciplinaria basada en el equipo es necesaria para ofrecer terapias efectivas en todo el espectro de pacientes con IC. Se ha demostrado que la atención multidisciplinaria de la IC mejora la calidad general de la atención, la participación del paciente y la seguridad de la medicación, al tiempo que reduce la duración y la frecuencia de las hospitalizaciones recurrentes por IC.24-27 Las directrices recientemente publicadas de ACC/American Heart Association/Heart Failure Society of America HF respaldan la atención multidisciplinaria para ayudar en la transición del entorno hospitalario al ambulatorio y reducir el riesgo de rehospitalización; Recomendaciones que también se aplican a pacientes que reciben trasplante de corazón y dispositivos de asistencia ventricular izquierda.28 Las agencias reguladoras y los pagadores, incluida la Red de Obtención y Trasplante de Órganos, la Comisión Conjunta y los CMS, han ordenado un enfoque de equipo multidisciplinario para la evaluación y atención de pacientes con IC avanzada sometidos a la colocación de dispositivos de asistencia ventricular izquierda o cirugía de trasplante de corazón.29
En la última década, ha habido avances significativos en las terapias farmacológicas, transcatéter y quirúrgicas para la IC. Aunque varias terapias nuevas están disponibles comercialmente, no todas se han incluido en las pautas de tratamiento más recientes.28 Por lo tanto, la entrada de MDHT a menudo es necesaria para proporcionar información sobre cuándo y cómo implementar las terapias avanzadas más actualizadas y efectivas, al tiempo que reconoce la inutilidad médica. Los miembros principales del MDHT para pacientes con IC avanzada generalmente incluyen cardiólogos avanzados de IC, APC, farmacéuticos, enfermeras y coordinadores del programa de IC. Los miembros de MDHT extendidos pueden incluir médicos de cuidados críticos, cirujanos cardíacos, fisioterapeutas, especialistas en cuidados paliativos, nefrólogos, endocrinólogos, neumólogos, trabajadores sociales, dietistas, enfermeras de trasplantes y / o dispositivos de asistencia ventricular izquierda, especialistas en enfermedades infecciosas y psicólogos. La opinión de los miembros del equipo varía según el entorno clínico (ambulatorio frente a hospital), las necesidades específicas y las circunstancias sociales del paciente, y la experiencia local. La reciente aparición de tratamientos efectivos para las miocardiopatías infiltrativas, como el amiloide cardíaco y el sarcoide, ha puesto mayor énfasis en el MDHT, ya que el tratamiento a menudo requiere la participación de una variedad de proveedores de atención médica (es decir, cardiólogos, médicos avanzados de imágenes cardíacas, farmacéuticos, genetistas, neumólogos y endocrinólogos). Los campos en rápida expansión de las terapias estructurales y basadas en dispositivos de IC también requieren una coordinación de atención efectiva entre especialistas en IC, cardiólogos intervencionistas, cirujanos cardíacos, médicos de imágenes intervencionistas e intensivistas. Al presentar planes de tratamiento, el equipo multidisciplinario de IC debe incorporar las preferencias del paciente y los valores de salud, mientras se esfuerza por reducir las disparidades en la atención de salud.30 En la Tabla 1 se muestran ejemplos de casos específicos que ilustran el papel de la HTM en el tratamiento de pacientes con IC avanzada.
Papel del MDHT en ACHD
Los pacientes con defectos importantes de cardiopatía coronaria a menudo requieren atención médica especializada durante toda su vida. Históricamente, la atención para estos pacientes ha tendido a ser desarticulada, tipificada por múltiples proveedores individuales que brindan atención desde dentro de los silos, lo que resulta en una atención fracturada.
En 2017, la Adult Congenital Heart Association lanzó un sistema de acreditación que definió los recursos, el personal y los procesos necesarios para la atención óptima, los resultados clínicos y la seguridad de los pacientes con ACHD.
Se identificaron dos niveles de programas: centros de atención y centros de atención integral. Los primeros trabajan con los segundos centros más avanzados como programas satélite. Actualmente, hay 43 programas acreditados de CHD en los Estados Unidos; el MDHT es un componente crítico en cada uno de estos programas. Los miembros principales del ACHD MDHT a menudo incluyen directores médicos de ACHD, cirujanos cardíacos (con capacitación especializada en CHD), cardiólogos intervencionistas, electrofisiólogos, especialistas en IC, anestesiólogos cardíacos, APC, enfermeras de ACHD y trabajadores sociales.
Para abordar adecuadamente las complejas necesidades de los pacientes con ACHD, el MDHT también debe tener acceso a servicios de medicina reproductiva, imágenes avanzadas y tratamiento para la hipertensión arterial pulmonar, atrayendo así a la medicina pulmonar, obstetricia y ginecología, y especialistas en imágenes al equipo ampliado.
Al presentar las recomendaciones finales de tratamiento, es importante que el MDHT considere el plan de tratamiento de por vida para los pacientes con ACHD y siga sus resultados a largo plazo. En la Tabla 1 se presentan ejemplos específicos en los que el TDM desempeña un papel en el cuidado de los pacientes con ACC.
Papel del MDHT en cardio-oncología
Las enfermedades cardiovasculares y el cáncer comparten factores de riesgo comunes, como la edad avanzada, los comportamientos de salud y las comorbilidades, que ayudan a explicar su frecuente coexistencia.31 Ciertas terapias contra el cáncer y neoplasias malignas, en sí mismas, desempeñan un papel etiológico en el desarrollo y la progresión de las enfermedades cardiovasculares. Esto ha llevado a la necesidad de profesionales cardiovasculares específicamente capacitados para manejar pacientes con cáncer activo y sobrevivientes de cáncer con enfermedad cardiovascular existente, bajo el paraguas de cardio-oncología. Los cardiooncólogos tienen experiencia en brindar atención integral a pacientes con enfermedades cardíacas y cáncer coexistentes y en prevenir y tratar las complicaciones cardiovasculares del cáncer y las terapias contra el cáncer, con el objetivo de mejorar el pronóstico del paciente y limitar las interrupciones en la terapia contra el cáncer.
La cardio-oncología requiere la cooperación multidisciplinaria entre cardiología, equipos de hematología-oncología y una variedad de otras disciplinas. Los cardiólogos, oncólogos y APC forman los principales miembros principales de los MDHT cardio-oncológicos, y los farmacéuticos desempeñan un papel clave para ayudar a formar planes de tratamiento cardíaco y oncológico con el objetivo de minimizar el riesgo de interacciones farmacológicas, prolongación del intervalo QTc, sangrado y tromboembolismo. Sin embargo, la composición del MDHT y el momento de los procedimientos cardíacos pueden variar según el estadio del cáncer, el momento y la naturaleza de la terapia contra el cáncer, y la urgencia y la necesidad de una intervención cardíaca. Por ejemplo, los pacientes con VHD carcinoide generalmente requieren un MDHT compuesto por cardiólogos, cirujanos cardiotorácicos, anestesiólogos cardíacos y oncólogos médicos para evaluar el estado cardiovascular y funcional del paciente, el alcance de la enfermedad carcinoide extracardíaca y para guiar el uso de análogos de somatostatina antes, durante y después de la cirugía para prevenir la crisis carcinoide perioperatoria.32,33
La Junta Internacional de Tumores Cardíacos sirve como ejemplo de un modelo de trabajo multidisciplinario eficaz diseñado para atender a un grupo poco común de neoplasias malignas cardiovasculares.34 Esta junta de tumores ha compartido el liderazgo y la colaboración de cirugía cardíaca, oncología médica, cardiología, oncología radioterápica, imágenes y patología en varias instituciones en los Estados Unidos, Canadá y Europa. Las reuniones mensuales de la junta de tumores híbridos virtuales y en el sitio son coordinadas por APC, y la junta se establece para la presentación de casos, discusión y derivación a instituciones oncológicas y quirúrgicas terciarias. Este modelo de atención cuaternaria atiende a múltiples instituciones en varios países y encaja en el marco conceptual de la TDM ilustrado en la Figura 1. Un ejemplo de caso de cómo el MDHT juega un papel en el cuidado de los pacientes cardio-oncológicos se presenta en la Tabla 1.
¿Cuál es la evidencia en apoyo del MDHT?
A pesar del uso rutinario del MDHT en la práctica clínica, su efectividad para mejorar los resultados de los pacientes ha sido poco estudiada. La evidencia que sustenta su recomendación de Clase I se ha basado únicamente en estudios observacionales no aleatorios y en la opinión de consenso (Grado de evidencia: C).11,48 El uso de un equipo multidisciplinario se ha asociado con una mejor supervivencia en pacientes con cáncer de mama invasivo.49 Las reducciones en la variabilidad de la atención, la adherencia a los protocolos estandarizados y la experiencia multidisciplinaria son razones postuladas para el beneficio en ese entorno. Una revisión sistemática de 7 ensayos controlados aleatorios que informaron el impacto de la intervención del equipo multidisciplinario de cuidados agudos en pacientes mayores hospitalizados mostró reducciones en las tasas de readmisión al departamento de emergencias, la mortalidad y el deterioro funcional.50 En el ámbito de la enfermedad cardiovascular, el registro de Emory Angioplasty vs Surgery Trial demostró que la estrategia final de revascularización coronaria acordada por el MDHT produjo una mejor supervivencia que la observada en la cohorte del ensayo aleatorizado.51 Un análisis retrospectivo reciente de 3,399 pacientes sometidos a TAVR en un centro de atención terciaria del sur de Australia informó una reducción del 20% en la mortalidad ajustada al riesgo a 5 años después de la implementación de un MDHT.52 En el ensayo SYNTAX III REVOLUTION, el MDHT estaba firmemente arraigado en el diseño del ensayo clínico en sí, desempeñando un papel central en la evaluación del valor de la angiografía coronaria por tomografía computarizada en comparación con la angiografía convencional en el tratamiento de la EAC multivaso.53 Estos hallazgos, de estudios predominantemente observacionales, revelan una asociación entre la atención de MDHT y mejores resultados para los pacientes, pero no llegan a demostrar la causalidad.
También debe reconocerse que la evaluación de MDHT en sí misma puede crear desafíos, incluido el potencial de recomendaciones discordantes.54 Cuando la atención de 237 pacientes con CAD multivaso fue revisada de forma independiente por 8 equipos diferentes de corazón ciego, se observaron recomendaciones de tratamiento discordantes en casi un tercio.54 Se observó una mayor discordancia para los pacientes tratados con ICP y tratamiento médico que para los tratados con CABG. Esto es importante porque las recomendaciones discordantes pueden causar confusión en los pacientes y/o erosionar la confianza. En resumen, aunque el MDHT se ha integrado firmemente en los programas integrales del corazón en los Estados Unidos, la evidencia que respalda su uso se basa en estudios observacionales. Por lo tanto, se necesita investigación futura para dilucidar qué beneficio, si lo hay, confiere la atención de MDHT a los pacientes (es decir, resultados clínicos, calidad de vida, satisfacción del paciente) y al propio equipo cardíaco (es decir, compromiso y satisfacción de los miembros del equipo, eficiencia del equipo, acuerdo/discordancia y productividad).
Operacionalización del MDHT
Las responsabilidades principales del MDHT son: 1) recopilar comentarios y comentarios de los miembros del equipo; 2) establecer el plan final de tratamiento de la HTM; 3) garantizar una comunicación efectiva entre MDHT, pacientes y proveedores; 4) revisar las métricas del programa (volúmenes de procedimientos y resultados clínicos/procesos de mejora de la calidad); 5) revisar la facturación, la codificación y las finanzas del programa; 6) realizar un seguimiento del rendimiento del sitio de investigación; y 7) asegurar que los miembros del equipo se mantengan actualizados con las pautas de tratamiento y/u otros desarrollos relevantes en el campo (Figura 1). Creemos que hay 7 principios clave para el funcionamiento efectivo de la MDHT cardiovascular (Figura 1), varios de los cuales han sido promulgados por la Academia Nacional de Ciencias.55 Definir los roles y deberes independientes de cada miembro del equipo es fundamental, y debe haber claridad sobre quién es responsable de presentar casos durante las reuniones de MDHT. Recomendamos que la agenda de la reunión y todos los datos clínicos pertinentes de los pacientes se distribuyan a los miembros de MDHT antes de la reunión y estén disponibles durante toda la reunión. El uso rutinario de un informe de caso estandarizado para recopilar elementos de datos clave puede ser útil. La administración del hospital debe ayudar a apoyar el MDHT mediante la gestión de la infraestructura, el personal, la codificación/facturación, la asignación de recursos y la comercialización/publicidad del programa (Ilustración central).11 Las reuniones de MDHT programadas regularmente son necesarias para reunir a los miembros del equipo, revisar los datos clínicos, llegar a un consenso y finalizar las recomendaciones de tratamiento. Las reuniones semanales son generalmente suficientes para este propósito, aunque la frecuencia de las reuniones variará según la carga de casos clínicos y la disponibilidad de miembros. Las reuniones, ya sean en persona y / o virtuales (es decir, videoconferencia), también pueden servir para revisar las métricas del programa, los resultados de los procedimientos, la precisión de la documentación, la codificación y la facturación, los protocolos de investigación clínica y las redes de referencia. También recomendamos que los MDHT participen en conferencias de morbilidad y mortalidad programadas regularmente, a partir de las cuales se pueden reconocer y lanzar iniciativas de mejora de la calidad, y se pueden revisar los procesos de atención al paciente y la seguridad.56 Aunque no existe un estándar ampliamente aceptado sobre cómo los MDHT toman decisiones, a menudo se usa la opinión de consenso. Recomendamos que cada MDHT establezca un proceso para tomar decisiones, lidiar con el desacuerdo y comunicarse con los pacientes y los proveedores de referencia.
Desafíos que enfrenta el MDHT
Existen varios desafíos con la incorporación y el mantenimiento de un MDHT. En primer lugar, la necesidad de que los pacientes sean vistos por varios especialistas y se sometan a múltiples pruebas de diagnóstico impone cargas físicas, psicológicas y financieras significativas a los pacientes y cuidadores. Los desafíos de programación asociados con reunir a varios miembros del equipo de forma regular representan otra limitación. Muchos MDHT convocan clínicas semanales, donde los pacientes con afecciones cardiovasculares específicas son vistos por todos los subespecialistas relevantes durante la misma visita. Los beneficios de este paradigma incluyen la conveniencia del paciente y el potencial para una toma de decisiones más rápida. Sin embargo, la logística puede ser problemática y la eficiencia no es óptima. Las discusiones previas a la reunión entre los miembros del equipo pueden ayudar a abordar preguntas clínicas específicas antes de la reunión oficial, mejorando así el flujo y la eficiencia de la reunión. Un miembro del equipo (o miembros), a menudo el coordinador del programa, debe tener la tarea de establecer la agenda de la reunión y recopilar, organizar y presentar información clínica relevante. Se necesitan recursos hospitalarios adecuados y espacio para reuniones; Sin embargo, los recursos disponibles en una institución académica grande pueden no estar presentes en programas más pequeños y de bajo volumen. Aún así, se deben cumplir los principios y objetivos clave de las reuniones de MDHT (Figura 1), independientemente del entorno clínico.
Es posible que muchos programas no tengan la experiencia colectiva y la subespecialización médica para abordar la amplia gama de escenarios clínicos complejos. En este contexto, puede ser valioso formar una asociación con un programa de nivel 1 de alto volumen más grande y experimentado (Ilustración central). Esto se puede acomodar a través de videoconferencia para presentaciones de casos y el intercambio electrónico de datos de imágenes. Tal relación puede ayudar a clasificar a los pacientes complejos al programa de nivel 1 más avanzado, al tiempo que desarrolla experiencia y conocimientos en el centro de nivel 2. Tales redes de atención también pueden brindar a los pacientes acceso a opciones de tratamiento más avanzadas que las disponibles en su comunidad local. En este contexto, la comunicación efectiva, tanto entre los médicos como entre los médicos y los pacientes, es primordial. Mantener al paciente completamente informado y central en el proceso ayuda a garantizar una toma de decisiones compartida.16,57 Otro desafío generalizado para los MDHT es reducir las disparidades en la atención médica relacionadas con la raza, el género, el origen étnico, la edad, la ruralidad y los determinantes sociales de la salud, de modo que no impidan que los pacientes que necesitan atención accedan y la reciban.58 Una comprensión de la demografía de los pacientes atendidos dentro del MDHT en relación con la comunidad circundante puede proporcionar información sobre estas disparidades, lo que permite intervenciones para minimizar las brechas de tratamiento.36,58 Actualmente, existe una variabilidad sustancial en la composición y operación de los MDHT en los Estados Unidos y otros países. Al igual que los modelos multidisciplinarios de trasplante de órganos y atención del cáncer, el paradigma MDHT podría beneficiarse de una mayor estandarización de los modelos de dotación de personal, las pautas de implementación, las oportunidades de capacitación y la medición de los resultados. Finalmente, no existe una estructura de reembolso de los pagadores que asigne valor monetario al tiempo que los proveedores pasan participando en reuniones de MDHT y otras actividades relacionadas con la atención al paciente.
Limitaciones de los estudios
Las ideas y recomendaciones presentadas en esta perspectiva provienen de los puntos de vista y opiniones de los autores. Nuestro objetivo es presentar un marco conceptual para el MDHT y su papel contemporáneo en el tratamiento de pacientes en una amplia gama de disciplinas cardiovasculares y escenarios clínicos. Esta revisión no describe los diversos instrumentos que se pueden utilizar para medir el funcionamiento exitoso de los TDM. Para esto, el lector debe consultar la literatura de los equipos multidisciplinarios de cáncer.59 Dada la falta de evidencia experimental que respalde nuestras afirmaciones sobre la composición, estructura y funcionamiento óptimos de los MDHT cardiovasculares, las recomendaciones y opiniones presentadas se basan en la opinión de expertos y en un número limitado de estudios observacionales.
Conclusiones
El MDHT desempeña un papel central en los modelos de atención contemporáneos para una amplia gama de enfermedades cardiovasculares. El valor del MDHT radica en su capacidad para trascender las limitaciones de las pautas de atención establecidas al proporcionar las recomendaciones de tratamiento más actualizadas e informadas para pacientes individuales complejos a través de la consolidación de múltiples aportes de miembros del equipo. Los principales desafíos que enfrenta el MDHT incluyen el creciente número de escenarios clínicos que requieren su aporte, la falta de experiencia generalizada en subespecialidades, las limitaciones de tiempo de los miembros del equipo y la falta de una estructura de reembolso que asigne valor al tiempo del proveedor dedicado a las actividades de MDHT. Aunque la atención de MDHT se ha convertido en rutina en el tratamiento de pacientes con CAD, VHD y ACHD complejos y en los campos de cardio-obstetricia, cardio-oncología y cardiología geriátrica, sigue habiendo una falta de datos experimentales que confirmen mejores resultados de los pacientes. Por lo tanto, se necesitan investigaciones futuras para definir: 1) las mejores prácticas para los MDHT; 2) qué escenarios de enfermedad se benefician más de su aportación; y 3) en qué medida la atención de MDHT mejora la efectividad de la toma de decisiones sobre el tratamiento, la eficiencia/satisfacción de los miembros del equipo y, en última instancia, los resultados del paciente. A pesar de estas limitaciones, el MDHT seguirá siendo un componente crítico para la prestación exitosa de atención cardiovascular en el futuro previsibl
El esfuerzo por disminuir los errores en la atención de los pacientes debe involucrar a la medicación. la incorporación de los sistemas de control electrónico especialmente en la transición de pacientes puede ser muy útil y costo efectivo. Por ello, es que le presento este estudio que ofrece una solución alentadora.
The Impact of Electronic Medication Management Systems on Medication Deviations on Admission and Discharge from Hospital
Los errores de medicación siguen siendo un problema preocupante en todo el mundo en términos de costo y daño para los pacientes. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), los errores de medicación cuestan 42 000 millones de dólares en todo el mundo [ 1 ]. El Instituto de Medicina de los EE. UU. descubrió que un paciente podía experimentar más de un error de medicación por día en promedio durante su estadía en un hospital [ 2 ]. En Australia, los medicamentos contribuyen a 250 000 ingresos hospitalarios al año [ 3 ]. Además, los departamentos de emergencia australianos (ED) ven 400 000 presentaciones con problemas relacionados con la medicación [ 3 ]. Según el informe, el 50 % del daño debido a errores de medicación es prevenible [ 3 , 4]. La literatura ha investigado ampliamente varios factores que contribuyen a los errores de medicación [ 5 ].Varios factores humanos [ 6 ], factores de comunicación [ 7 , 8 ] y factores ambientales [ 5 ] contribuyen a los errores de medicación. Los factores humanos como la prisa, el estrés, las distracciones, las largas horas de trabajo, el déficit de conocimiento del proveedor y la inexperiencia [ 9 ] en las tareas relacionadas con la medicación contribuyen a los errores de medicación [ 7 , 10 ]. Además, factores como la mala comunicación o la falta de comunicación pueden conducir a errores de medicación [ 7 , 8 , 10]. Del mismo modo, los factores ambientales como el movimiento del paciente a través de la transición de los entornos de atención, la alta carga de trabajo, el cambio en las condiciones del turno y las interrupciones frecuentes contribuyen a los errores de medicación [ 7 , 8 , 10 ]. Entre todos los factores que contribuyen, la transición de la atención es uno de los principales factores que contribuyen a los errores de medicación [ 8 , 11 , 12 ].Como resultado, la Organización Mundial de la Salud (OMS) hizo de la transición de la atención una de las tres áreas prioritarias para mejorar la seguridad de los medicamentos en el tercer desafío mundial de seguridad del paciente [ 12 ]. La transición de la atención incluye a los pacientes que se trasladan entre el hogar, los centros de atención médica y los entornos residenciales ( Figura 1 ). Durante la estadía de los pacientes en el hospital, se realizan numerosos cambios en sus medicamentos [ 13 , 14 ]. Un estudio anterior sugiere que hasta el 90% de los pacientes pueden experimentar un cambio en sus medicamentos durante su estadía en el hospital [ 4 ]. Además, estos cambios no siempre son entendidos por los pacientes [ 15 , 16]. Además, los proveedores de atención médica en atención primaria, como médicos generales, farmacéuticos y enfermeras registradas, no siempre están informados sobre los cambios en los medicamentos de los pacientes después del alta hospitalaria 17 , 18 ]. Como tal, una transición de la atención puede dar lugar a desviaciones de la medicación, ya sea al ingreso o al alta del centro de atención médica.
El uso de sistemas electrónicos integrados de gestión de medicamentos (EMMS) ha provocado una reducción de los errores de medicación, pero su eficacia para reducir las desviaciones de medicación en la transición de la atención no se ha estudiado en entornos hospitalarios en Australia. El objetivo de este estudio es evaluar las desviaciones de la medicación, como las omisiones y los desajustes, la implementación previa y posterior al EMMS en la transición de la atención en un hospital. En este estudio, los registros de pacientes se revisaron retrospectivamente para identificar desviaciones de medicación (omisiones de medicación y desajustes de medicación) al ingreso y alta del hospital. Se revisaron un total de 400 registros de pacientes (200 pacientes en el grupo pre-EMMS y 200 pacientes en el grupo post-EMMS). De 400 pacientes, 112 en el grupo pre-EMMS y 134 pacientes en el grupo post-EMMS cumplieron con los criterios de inclusión y se incluyeron en el análisis. Un total de 105 de 246 pacientes (42,7%) tuvieron alguna desviación de medicación en sus medicamentos. En el grupo pre-EMMS, 59 de 112 (52,7%) pacientes tuvieron alguna desviación en sus medicamentos en comparación con 46 de 134 pacientes (34,3%) del grupo post-EMMS (p = 0,004). La proporción de pacientes con medicación omitida de las órdenes de hospitalización fue del 36,6 % en la cohorte anterior a la EMMS frente al 22,4 % en la cohorte posterior a la EMMS ( p = 0,014). Además, la proporción de pacientes con discrepancias en los medicamentos en los registros de hospitalización en comparación con su historial de medicamentos fue del 4,5 % en el grupo pre-EMMS en comparación con el 0 % en el grupo post-EMMS ( p = 0,019). Del mismo modo, la proporción de pacientes con medicamentos omitidos en su resumen de alta fue del 23,2 % en el grupo pre-EMMS frente al 12,7 % en el grupo post-EMMS ( p = 0,03). Nuestro estudio demuestra una reducción de las desviaciones de medicación tras la implantación del EMMS en el ámbito hospitalario.
Las desviaciones de la medicación, como omisiones y discrepancias en las listas de medicamentos, se encuentran de forma rutinaria durante la transición de la atención [ 19 ]. Hasta el 50-80% de los pacientes tienen un medicamento regular omitido por error debido a la documentación incompleta del historial de medicamentos de los pacientes en Australia [ 20 , 21 , 22 ]. Tras el alta, se producen errores adicionales, con 12-13% de los resúmenes de alta con discrepancias en la documentación del historial de medicación del paciente [ 9 ]. Por lo tanto, es importante encontrar una solución para reducir las desviaciones de la medicación en la transición de la atención. En los últimos tiempos, el uso de la tecnología ha brindado soluciones a algunos de los desafíos del manejo de medicamentos en la transición de la atención. Se ha demostrado que el uso de herramientas electrónicas independientes, así como un sistema electrónico integrado de gestión de medicamentos (EMMS), reduce los errores de medicación en la transición de la atención [ 23 ]. Además, estudios previos mostraron que los sistemas electrónicos tienen el potencial de mejorar la integridad y precisión de la información sobre medicamentos [ 24 ], lo que puede ayudar a reducir las desviaciones de medicamentos en la transición de la atención. Varios estudios han investigado el efecto de las herramientas electrónicas en las desviaciones de medicación durante la transición de la atención. Mientras que algunos estudios han evaluado la herramienta de conciliación de medicamentos electrónicos independiente, otros han investigado un tipo específico de error (p. ej., errores de prescripción) después de la implementación de un EMMS [ 25 , 26 , 27 ]. Por ejemplo, un estudio encontró una reducción en los errores de conciliación de medicamentos no interceptados del 53 % ( p = 0,02; IC del 95 %: 26–87 %) después de la implementación de la herramienta electrónica de conciliación de medicamentos de admisión [ 25 ].]. De manera similar, otro estudio encontró que la prevalencia de errores de medicación disminuyó del 30% al 15% después de la implementación de una herramienta electrónica de reconciliación de medicamentos al alta [ 26 ]. Si bien un estudio reciente evaluó los errores de medicación en la transición de la atención en el entorno de la UCI [ 28 ], el efecto de un EMMS integrado sobre la omisión de medicamentos y las discrepancias en la transición de la atención en el entorno hospitalario no se ha estudiado antes en hospitales australianos. En el hospital del estudio, el EMMS se implementó el 28 de febrero de 2017, utilizando una estrategia de implementación centrada en el paciente, en todas las áreas clínicas excepto en la unidad de cuidados intensivos (UCI) [ 29 , 30 ]. El EMMS es parte de un registro médico electrónico (EMR) de todo el hospital que consta de varios módulos necesarios para la atención del paciente, incluidos gráficos de observación, documentación clínica y herramientas de diagnóstico. El EMMS es una solución integral para la gestión de medicamentos en el ámbito hospitalario. El sistema facilita la documentación del historial de medicamentos, conciliación de ingresos, prescripción, verificación y administración de medicamentos. El sistema ayuda al personal a ver todas las tareas relacionadas con la medicación en un solo lugar y se puede acceder desde cualquier parte del hospital. El objetivo del estudio fue evaluar el efecto del EMMS sobre las desviaciones de medicación en el ámbito hospitalario durante la transición de la atención. El objetivo principal del estudio fue evaluar el efecto del EMMS sobre las desviaciones de la medicación, como omisiones y desajustes, antes y después de la implementación del EMMS. El objetivo secundario del estudio fue evaluar el efecto del EMMS sobre la integridad de la documentación de la medicación al ingreso y al alta.
Discusión
Este estudio mostró que el EMMS integrado disminuyó la desviación de la medicación al ingreso y al alta hospitalaria. Nuestros hallazgos son consistentes con estudios previos. Por ejemplo, un estudio encontró una reducción en los errores de conciliación de medicamentos del 53 % [ 25 ]. De manera similar, otro estudio encontró que los errores de medicación se redujeron del 30 % al 15 % después de la implementación de la herramienta electrónica de conciliación de medicamentos de admisión [ 26 ].]. Las reducciones en las omisiones y discrepancias de medicamentos pueden ser el resultado de la capacidad del médico para seleccionar los medicamentos de la lista desplegable precargada de dosis y frecuencias comunes en lugar de escribir manualmente una orden de medicación. Después de completar el historial de medicamentos, los médicos pueden traducir el mismo medicamento en órdenes para pacientes hospitalizados. Esta funcionalidad del EMMS ayuda a los médicos a seleccionar el medicamento de la lista de pedidos de medicamentos prellenados de la base de datos del EMMS. Esto contribuye potencialmente a reducir las omisiones y los desajustes de medicamentos después de la implementación del EMMS. También encontramos que la omisión y los desajustes fueron menores entre las órdenes de hospitalización y los medicamentos de alta en el grupo post-EMMS en comparación con el grupo pre-EMMS. Nuestros hallazgos son consistentes con estudios previos. Según un estudio, la proporción de omisión de medicamentos disminuyó del 16,5 % al 9,1 % después de la implementación del EMMS [ 28 ].La disminución en las desviaciones de medicamentos podría deberse a los resultados de la capacidad del médico para llevar a cabo la reconciliación de medicamentos con el EMMS mediante la transferencia automática de las órdenes de medicamentos de la lista de historial de medicamentos del paciente o las órdenes de hospitalización del paciente a los medicamentos de alta electrónica. Un estudio anterior sugirió que la capacidad del médico para transferir automáticamente los medicamentos del EMMS al resumen de alta electrónico puede reducir los errores de medicación mediante la eliminación del proceso de transcripción [ 9 ].]. Seleccionar los medicamentos dados de alta de su lista de medicamentos en el sistema electrónico en lugar de escribir manualmente los medicamentos en el resumen del alta también ayuda a minimizar la posibilidad de omisiones de medicamentos o discrepancias en la documentación de los medicamentos (p. ej., nombre, dosis o frecuencia) en un alta. resumen. Este estudio también identificó que la implementación de un EMMS mejoró la compleción de la medicación (p. ej., nombre del medicamento, dosis y frecuencia) durante la documentación del historial de medicación al ingreso y la documentación de la medicación en los resúmenes de alta. Nuestro estudio anterior respalda estos hallazgos, en los que los médicos mencionaron que el EMMS les ayudó con la integridad de la información [ 30 ].A pesar de sus puntos fuertes, existen algunas limitaciones del estudio. Si bien revisamos los registros retrospectivamente, existe la posibilidad de que no hayamos podido capturar los medicamentos que fueron confirmados verbalmente pero no documentados durante la transición de la atención. Debido a los recursos limitados, revisamos los registros de los pacientes de forma retrospectiva en lugar de recopilar los datos en tiempo real, por ejemplo, recopilando datos mientras los médicos tomaban el historial de medicamentos y los documentaban en los registros de los pacientes. Si bien el registro de datos en tiempo real puede requerir muchos recursos, ayudaría a capturar una mayor cantidad de omisiones y discrepancias de medicamentos.
5. Conclusiones
El estudio demuestra una reducción de las desviaciones de medicación tras la implantación de un EMMS. Con base en la recopilación retrospectiva de datos en el entorno hospitalario, encontramos que EMMS mejoró errores específicos relacionados con desviaciones de medicación, como omisiones y desajustes. Atribuimos esta mejora a la funcionalidad de EMMS, que hace que el proceso de medicación sea más fácil y simple para los médicos al tener funciones que incluyen una lista de medicamentos en el hogar y órdenes de medicamentos para pacientes hospitalizados para conciliar en la lista de medicamentos de alta. Si bien nuestro hallazgo muestra que el EMMS mejora un tipo específico de error de medicación, por ejemplo, las desviaciones de la medicación, no estudiamos si el EMMS mejora el proceso general de gestión de la medicación y cómo lo hace.
