Este posteo tiene la motivación de un lector del Blog, el Dr. Julio César Tussedo (a quien le agradezco) Diplomado en Seguridad de Pacientes de la Universidad ISALUD, Docente Universitario, que comenta un posteo anterior, https://wordpress.com/post/saludbydiaz.com/10875 generando un tema de debate interesantísimo, es correcto suponer una perdida de confianza de 73% a 35% en una serie, estos son valores referenciales que iremos trabajando con otro sistema de salud para ver si lo podemos encauzar, siendo este la primera intervención. El cita el Artículo original de Baker DW del JAMA del 2020. 324 Trust in health care in the time Covid 19. Que en formato editorial se respalda en 6 viewpoint publicados en la misma revista. Yo realizaré comentarios a los párrafos del artículo, para expresar mi punto de vista, contestando la inquietud y abriendo un debate sobre la confianza, la percepción, la satisfacción, la experiencia del paciente, y la evaluación de los resultados que hace el paciente.
Articulo:
La confianza es fundamental para la relación entre pacientes y médicos. Los pacientes a menudo revelan información personal profunda y confían en que se mantendrá confidencial. Los médicos trabajan para ganarse la confianza de modo que los pacientes estén dispuestos a aceptar sus diagnósticos y tratamientos recomendados, incluso someterse a procedimientos invasivos y tomar medicamentos indefinidamente para afecciones crónicas. Para lograr este nivel de confianza, los médicos y los sistemas de atención médica deben, sobre todo, convencer a las personas de que anteponen los mejores intereses de los pacientes a cualquier interés personal financiero o no financiero propio
Comentario:
Existen interferencias en la relación de agencia médico paciente, por el modelo de contrato que los vincula, gerenciadores y agentes: salario, hora médica, pago por prestación, o por lograr objetivos, o en modalidades de pago mixta. La información que accede el profesional y el paciente por fuera de esa relación, de las revistas científicas por los médicos y por los artículos periodísticos el paciente, que responden a criterios editoriales, que llevan a publicaciones publicadas sin análisis de pares y solo para lograr impacto y no evalúan el riesgo que provocan desde el “periodismo independiente» que ha tenido en las últimas décadas una presencia importante en nuestras vidas, impidiendo que se perpetren daños mayores en la sociedad con comportamientos autocráticos y tendencias totalitarias, denuncias de negociados y lavado de dinero. Los pacientes además creen mucho en los medicamentos más que hacer esfuerzos en dietas que los priven de cosas que les gustan. Los actores sociales no permanecen quietos e inerme si se modifican las variables del entorno naturalmente tendrán una respuesta para adaptarse a los cambios.
Sin embargo, la confianza en la atención médica ha disminuido durante el último medio siglo. En una encuesta de 1966 de adultos en los EE. UU., el 73% dijo que tenía una gran confianza en los líderes de la profesión médica; pero en una encuesta de 2012, solo el 34% dijo esto. 1 Se cree que muchos factores contribuyen a la disminución de la confianza en los médicos y la medicina organizada, incluido el aumento de la atención administrada y los incentivos financieros relacionados, los conflictos de intereses muy publicitados entre los médicos y los fabricantes de dispositivos y productos farmacéuticos, tiempo limitado para la comunicación, fragmentación del paciente -relación médico-clínico y consumismo.
Comentario:
La pérdida de la confianza en el supuesto que los estudios que cita Baker, sean comparables, para estar ocasionada por la interferencia del managed carela medicina gerenciada administrada, con el control fuera de la relación médico paciente, con diferentes herramientas que pretenden mantener la calidad bajando el costo, con médicos preferenciales, equipos de segunda opinión, autorizaciones, case manager, seguimiento longitudinal de pacientes, programas de gestión de la enfermedad crónica, con incentivos al acceso de medicación, control de la prescripción de medicamentos, profiling, efecto centinela y mordaza.
3La confianza en la atención médica es aún menor entre las personas negras y las personas de otras comunidades que han experimentado barreras para acceder a la atención médica, disparidades en la atención médica y racismo manifiesto dentro del sistema de atención médica.
comentario:
Que está implícito como en muchos otros aspectos las cuestiones raciales y étnicas. De acceso, de calidad de atención, que genera desconfianza.
La pandemia de la enfermedad por coronavirus (COVID-19) ha creado nuevas amenazas a la confianza. Esto puede haber sido inevitable cuando se enfrentaba a un nuevo patógeno que desafiaba las expectativas preconcebidas (p. ej., la propagación de portadores asintomáticos), lo que condujo a rápidos avances en la comprensión científica de la enfermedad y a cambios frecuentes en las recomendaciones para la prevención y el tratamiento. Sin embargo, la desconfianza preexistente en la ciencia se vio exacerbada por mensajes contradictorios, tratamientos cuestionables informados en publicaciones de investigación, preocupaciones sobre la interferencia política en las recomendaciones y decisiones de salud pública con respecto a la eficacia de la terapia, y teorías de pseudociencia y conspiración. Además, las comunidades negras y latinas enfrentaron pruebas inadecuadas, barreras financieras para la atención y tasas desproporcionadamente altas de casos y muertes por COVID-19.5
comentario:
El mundo cambió con la pandemia de Covid 19, la sindemia, afectó más a los postergados, los pacientes con peores determinantes sociales tuvieron peores resultados, por accesibilidad, por no concurrir al lugar de atención, por ver afectado sus ingresos al enfermarse. Al mismo tiempo se postergaron otros tipos de atención.
Aunque las estrategias propuestas por Arora y colegas 6 pueden ser útiles en las situaciones que describen, esas estrategias pueden ser menos efectivas cuando hay incertidumbre en torno a una enfermedad emergente o cuando los médicos se encuentran con pacientes con creencias arraigadas (p. ej., las mascarillas son ineficaces para prevenir la transmisión de COVID-19). Por su propia naturaleza, el lenguaje de la ciencia es cuestionador y matizado, señalando cuidadosamente las amenazas a la validez y las limitaciones. Por el contrario, los individuos y grupos que difunden la “pseudociencia” hablan con certeza y sus voces son amplificadas por las redes sociales. Los pacientes pueden buscar en Internet y encontrar fácilmente a muchos «expertos» que emiten el mismo mensaje y teorizan teorías de conspiración sobre cualquier persona que cuestione su posición. 12Esto proporciona una «prueba social» de la corrección de sus ideas. Internet democratizó el acceso a la información científica, pero las redes sociales han alejado el discurso de los expertos científicos hacia el gobierno de la mayoría.
Arora y colaboradores intentan explicar cómo superar la información errónea que tienen los pacientes, sobre el uso de mascarillas, sobre la protección de la hidroxicloroquina, sobre la necesidad de vacunarse, los efectos adversos de las vacunas utilizadas, es que todo evolucionaba más rápidamente que no permitía la decantación de los estudios, la corroboración de resultados en otras características para demostrar efectividad, Asistimos a conclusiones forzadas no basadas en metodología científica y en algunos casos manipulación de los números para poder decir que un tipo de tratamiento es efectivo.Produciéndose rectificaciones tardías de revistas de referencia.
A pesar de estas amenazas a la confianza, una encuesta reciente de Gallup encontró que la proporción de residentes de EE. UU. que dijeron que tenían “bastante” o “bastante” confianza en el sistema médico de EE. UU. aumentó del 36 % antes de la pandemia al 51 %. en julio de 2020. 17Las razones de ésto no son claras. Cuando se trata de confianza, quizás el mayor impulsor sea ver visiblemente a los médicos y los sistemas de atención médica haciendo esfuerzos heroicos para brindar atención independientemente del riesgo personal y, a veces, muriendo por brindar atención a pacientes con COVID-19. No hay mejor demostración de lo que significa para los médicos y los sistemas de atención médica anteponer los intereses de los pacientes a los suyos propios, y esto puede ser lo que más importa para la confianza de los pacientes.
La visibilidad de los médicos e integrantes de los equipos de salud durante la pandemia, hizo recuperar la confianza, por el esfuerzo de ponerse al frente de la atención cuando no existían vacunas.
Comparar un libro de texto de medicina interna publicado en 1970 con uno que aparece en 2020 puede ser una experiencia fascinante. Los logros de la medicina moderna y la ciencia clínica en los últimos 50 años son ampliamente reconocidos. Considerar el progreso en las capacidades de imagen e intervención en la mayoría de las disciplinas; los grandes avances en la comprensión de la patogénesis molecular e inmunológica de la enfermedad, traducidos en nuevas pruebas y medicamentos sofisticados; la adopción de una evaluación basada en la evidencia de pruebas y tratamientos; y las innumerables ventajas de incorporar las tecnologías de la comunicación y la información. Sin embargo, junto con los crecientes cambios, se ha desarrollado un cuerpo sustancial de daño en los últimos años, asociado con exactamente los mismos avances valiosos. Denominado «Prosperidad y desesperación» o «el caos y la disfunción que caracterizan la atención médica actual»,1 el daño multifacético asociado con la medicina moderna rara vez se ha discutido en su conjunto, aunque algunos aspectos (por ejemplo, el agotamiento) se han estudiado por separado. Revisaremos brevemente el amplio espectro de daños que aparecieron y desarrollaron en asociación con los avances de la medicina, restando considerable importancia a sus muchos beneficios, y sugeriremos temas principales de posibles remedios.
El daño asociado a la medicina moderna a menudo se discute en el contexto de sus efectos en los sistemas de atención médica, como los costos crecientes, que no necesariamente se traducen en mejores resultados de salud, o las corporaciones de medicamentos y dispositivos que pueden usar estrategias de marketing agresivas para influir en los médicos y el público hacia el uso excesivo de modalidades costosas. Sin embargo, nos centraremos en los efectos profundos en pacientes y médicos, ya que se han producido cambios marcados, a menudo deterioro, en la experiencia de cuidado tal como la perciben tanto los pacientes como los médicos, afectando profundamente el encuentro clínico tradicional.2 Estos se pueden clasificar en cinco dominios de cambio, de modo que se pueda abordar el daño actual asociado con cada uno (Tablas 1, 2, 3, 4 y 5).
Tabla 1 Cinco dominios de cambio en la práctica actual de la medicina, y sus posibles consecuencias adversas.
↓ Duración de la estancia (hospital) o tiempo de encuentro sin cambios (atención ambulatoria) frente a más problemas por visita: ↑ Tareas nuevas que consumen mucho tiempo (por ejemplo, atención centrada en el paciente; servicios preventivos); ↑ Complejidad de los pacientes (envejecimiento, multimorbilidad, polifarmacia); inundación de datos relacionados con el paciente (por ejemplo, en el EHR); la proliferación de la HCE provoca una atención exigente; ↑ Las opciones para las pruebas y los tratamientos engendran decisiones más difíciles (ver Tabla 4); ↓ Tiempo cara a cara con los pacientes, especialmente vs. ↑ tiempo de pantalla, (ver Tabla 3); ↓ Comunicación; ↓ Relación/vínculo médico-paciente; ↓ Atención a las señales y preocupaciones de los pacientes, o a pistas no verbales; ↓ Empatía; ↓ Habilidades de comunicación; además ↓ En la comunicación (círculo vicioso); ↓ Atención centrada en el paciente; ↓ Tiempo para el examen físico; ↓ Habilidades clínicas; ↓ Seguridad en sí mismo y confianza; además ↓ En examen (círculo vicioso); ↓ Satisfacción; ↓ Tiempo para consultar bases de datos o colegas; ↑ Dependencia de asistentes (por ejemplo, escribas, farmacéuticos clínicos)
II. Agotamiento médico
↑ Demandas de productividad—↑ cargas de trabajo; ↑ Estrés diario; ↓ Control sobre el tiempo y disminución sustancial de la autonomía; ↑ Escrutinio y supervisión gerencial (costo, «defensa» de elecciones, métricas de calidad, satisfacción del paciente); ↑ Papel de la medicina basada en la evidencia: minimizar la experiencia individual y el juicio clínico; ↑ Deberes administrativos y administrativos; ↑ Preocupaciones sobre la remuneración; ↑ Tiempo de pantalla vs. ↓ tiempo de cara; ↑ Demandas y críticas del paciente (ver Tabla 5); ↑ Fatiga, agotamiento; ↑ Irritabilidad, ira, conflictos; ↓ Capacidad de trabajo en equipo; ↓ Eficiencia y productividad; ↑ Incidencia de errores médicos; ↓ Empatía, compasión y humanismo; ↓ Relación/vínculo médico-paciente; ↓ Atención a las señales y preocupaciones de los pacientes; ↓ Sentido de logro altruista; ↑ Culpa; ↓ Significado; ↑ Distanciamiento; ↓ Satisfacción; ↓ Afrontamiento; ↑ Desgaste; ↑ Intención de irse y rotación de trabajo; ↑ Jubilación anticipada; ↓ Atención/tiempo para la vida personal, salud personal; ↓ Salud personal («autocuidado»); ↑ Problemas matrimoniales/de relaciones; ↑ Alcohol, tabaquismo, abuso de sustancias; ↑ Depresión; ↑ Riesgo de accidentes (conducción, pinchazos de aguja), ideación suicida, tasas de mortalidad; ↑ Comportamientos no profesionales —Todo creando un círculo vicioso
III. Deterioro del rendimiento clínico y la calidad de la atención (en gran parte debido a I. + II.)
↓ /Toma de decisiones deficiente; ↓ Adherencia a las guías clínicas; ↓ Atención centrada en el paciente; ↑ Referencias de todo tipo, incluyendo imágenes, pruebas, consultas y procedimientos innecesarios (ver Tabla 2); ↑ Prescripciones, algunas innecesarias; ↑ Riesgo de efectos adversos y daño iatrogénico; ↑ Práctica «defensiva»; ↓ Energía para consulta (bases de datos, colegas) para seleccionar la prueba / tratamiento apropiado; ↑ Uso de heurística («tipo 1, razonamiento intuitivo») y sesgo; ↑ Errores de diagnóstico y otros, y eventos adversos; ↓ Recomendación de cribado basado en la evidencia o estilo de vida saludable; ↑ Readmisiones; ↓ Seguridad del paciente; ↓ Satisfacción y adherencia del paciente
Segundo dominio: escalamiento de pruebas, medicamentos e intervenciones
↑ Dependencia de las pruebas; ↓ Habilidades clínicas: disminución de la atención a la narrativa y el examen del paciente; ↓ Confianza en sí mismo; ↑ Distanciamiento; ↓ Satisfacción; ↑ Pruebas innecesarias y procedimientos redundantes; ↑ Hallazgos incidentales («falsos positivos») (engendrar más pruebas: un círculo vicioso); ↑ Cascadas de cuidado y potencial de daño iatrogénico; ↑ Costos para el sistema de salud y los pacientes; ↑ Disparidades en la atención de la salud; ↑ Recetas/polifarmacia, a menudo favoreciendo medicamentos nuevos y caros; ↑ Congestión y retrasos que comprometen el acceso; ↑ Intervenciones que no prolongan significativamente la vida o permiten la calidad de vida («futilidad»); ↑ Las opciones engendran decisiones más difíciles
↑ Tiempo de pantalla (incluidas las pantallas de teléfonos celulares) desviando la atención del paciente; ↓ Tiempo cara a cara y ↓ contacto visual; ↓ Habilidades de comunicación, verbales y no verbales—↓; ↓ Respuesta a las emociones de los pacientes, ↓ empatía; ↓ Relación médico-paciente; ↑ Inundación de un sinfín de datos de pacientes, actuales y antiguos; ↑ Cargas administrativas; ↑ Indicaciones de computadora que requieren atención; ↑ Multitarea; ↑ Distanciamiento; ↓ Centrado en el paciente; ↑ Métricas de rendimiento: ↑ supervisión, comparaciones e intervención gerencial (para ↑ eficiencia, ↓ costos); ↑ Rendición de cuentas; ↓ Control; ↓ Satisfacción; ↑ Agotamiento e intención de irse
↑ Tiempo requerido para adaptar el diagnóstico / tratamiento al individuo único—↑ las opciones para pruebas y tratamientos engendran decisiones más difíciles; ↑ Inferencias sesgadas por las industrias de medicamentos y dispositivos: ↑ potencial de recomendaciones sesgadas; ↑ pautas a seguir (algunas contradictorias); ↓ Constancia: los objetivos y métodos siguen cambiando: un «objetivo móvil»; ↑ Papel de la medicina basada en la evidencia: minimizar la experiencia individual y el juicio clínico; ↑ Especialización y subespecialidades obligatorias; ↑ fragmentación de la atención; ↓ Transiciones deficientes de atención («transferencias»); ↓ Control; ↓ Rendición de cuentas; ↓ Confianza; ↑ Riesgo de errores; ↑ Readmisiones
↑ Edad, complejidad, multimorbilidad, polifarmacia y ↑ diversidad cultural: comunicación más difícil, encuentros más largos, decisiones más difíciles; ↑ Desigualdad económica: ↑ inequidades y discrepancias en la atención de la salud; ↑ Conocimiento compartido (por ejemplo, a través de Internet); ↑ Autoridad compartida (por ejemplo, toma de decisiones compartida, consentimiento requerido); ↑ Influencia del marketing agresivo, a menudo sesgado, por parte de las corporaciones de la industria de la salud en los pacientes; ↑ Demandas de los pacientes y demandas percibidas; ↑ Conflictos potenciales; ↑ Consumismo (por ejemplo, cambiar de médico); ↓ Satisfacción; ↓ Confianza; ↓ Adherencia; ↑ Uso de medicina complementaria y alternativa; ↓ Respeto; ↑ Quejas de los pacientes; ↑ Conflictos; ↑ Legislación
La tensión inherente entre las constantes limitaciones de tiempo y las crecientes demandas y complejidad que enfrentan los médicos es el cambio que afecta más profundamente a los encuentros. Definido como la incapacidad de completar el trabajo necesario en el tiempo asignado, se identificó en solo 113 publicaciones durante 1970-1990 frente a 2570 en la última década. Las limitaciones y presiones de tiempo, reportadas en todo el mundo para múltiples configuraciones, son absolutas y relativas. Si bien la duración de la estadía en el hospital ha disminuido y los tiempos de consulta ambulatoria se mantuvieron esencialmente sin cambios, las tareas de los médicos se han intensificado notablemente. El envejecimiento, la multimorbilidad y la polifarmacia se han sumado a la complejidad de cada paciente y, por lo tanto, a los requisitos de tiempo. Las obligaciones de los médicos actuales se multiplicaron para incluir la prestación de atención esencial centrada en el paciente que debe comprender el apoyo a la alfabetización en salud del paciente, la toma de decisiones compartida y la toma en cuenta de factores contextuales, todo lo cual consume mucho tiempo.3 La base de conocimientos científicos y clínicos en constante aumento y cambio constante y las opciones para elegir de acuerdo con la evidencia más reciente también contribuyen a la carga de los médicos. Los encuentros hospitalarios no funcionan mejor que los encuentros en entornos ambulatorios: los estudios de tiempo-movimiento indican que el tiempo de computadora y las tareas administrativas ahora ocupan el 50% del tiempo de los residentes de medicina interna, con multitarea frecuente, mientras que el tiempo cara a cara del paciente se deterioró a < 10%,4 y con ello habilidades clínicas, confianza del médico, aspectos humanísticos del encuentro y satisfacción del paciente (y médico). Por lo tanto, los elementos críticos de la confianza de los pacientes, la adherencia, los resultados de salud y la calidad de la atención (QOC) se han visto afectados (Tabla 1).
Un resultado desafortunado puede ser que el agotamiento de los médicos (3250 citas 2010-2020) se ha generalizado, con estimaciones de prevalencia en los Estados Unidos de más del 50% sobre el agotamiento general o la despersonalización y del 72% sobre el agotamiento emocional. Las consecuencias son graves no solo personalmente para los médicos, sino también para los pacientes que sufren efectos perjudiciales inevitables en cada componente del encuentro, comenzando con la calidad de la historia y el examen, a través de la expresión de empatía, la prestación de servicios preventivos, posiblemente pruebas y derivaciones injustificadas, la selección de tratamiento subóptima y el aumento de errores y eventos adversos.5 Por lo tanto, el QOC y la satisfacción, la salud y el afrontamiento de los pacientes a menudo se ven afectados significativamente.
Con la creciente complejidad e incertidumbre, la disminución del tiempo y el agotamiento inminente, ordenar pruebas (que a menudo engendran más pruebas) o agregar más medicamentos y referencias, a menudo puede proporcionar una desviación bienvenida («derivación») a los proveedores de salud, ganando tiempo valioso y compartiendo la responsabilidad. Sin embargo, el costo, los hallazgos incidentales falsos positivos, el aumento del riesgo de cascadas de eventos adversos y la creciente ansiedad del paciente son solo algunos de los resultados perjudiciales. La computadora, la historia clínica electrónica (HCE) y la rápida disponibilidad de información y comunicación son, sin duda, herramientas poderosas. Pero al mismo tiempo, estar absorto en la pantalla en lugar del paciente; tener que cumplir con innumerables demandas generadas por computadora; o ser inundado con cientos de elementos de información que deben ser rápidamente asimilados, presentan dificultades hasta ahora invisibles para los médicos.6 Los pacientes también han cambiado, siendo a menudo más multiculturales, conocedores, exigentes y, ciertamente, más a la par con su médico en términos de acceso a la información y decisiones compartidas en lugar de la actitud paternalista anterior. Esta evolución de los roles de los pacientes es generalmente deseable, pero inevitablemente se suma a la carga de los médicos, teniendo que proporcionar explicaciones más detalladas a los pacientes más críticos y mejor informados. La desigualdad económica en los Estados Unidos y en otros lugares también ha ido en aumento, lo que ha contribuido a importantes disparidades o inequidades en la atención de la salud, un daño inherente, difícil para ambas partes. Todos estos cambios (Tablas 1, 2, 3, 4 y 5) se suman a la tensión y el daño potencial de los encuentros clínicos actuales, y son esencialmente comunes a todos los entornos y disciplinas.
Es mucho más fácil identificar las deficiencias que tratar de corregirlas, pero claramente se requiere un enfoque múltiple en varios dominios para adaptarse a los cambios perjudiciales traídos por los rápidos desarrollos y logros de la medicina moderna. Es simplista suponer que la remuneración será suficiente, y hay poca evidencia que respalde que las medidas dirigidas a los hábitos de los proveedores sean efectivas.7 Sin embargo, se pueden adoptar varios enfoques simultáneos. En primer lugar, se requieren intervenciones nacionales y organizacionales para reducir la carga de trabajo de los médicos al reconocer una mayor complejidad y tareas y brindar a los médicos más tiempo por paciente, más flexibilidad y más control sobre su tiempo.3 Esto sería similar a las «nuevas» regulaciones de horas de servicio para los residentes. Proporcionar apoyo administrativo y otra asistencia para aliviar algunos deberes (por ejemplo, escribas) parece otra dirección útil. Las intervenciones adicionales del sistema pueden desarrollar un HCE más eficiente y fácil de usar, simplificando y minimizando la documentación y las casillas iniciadas por las aseguradoras «exigiendo» ser marcadas. 7; proporcionar un acceso rápido a bases de datos de información actualizadas y fáciles de usar capaces de respaldar decisiones en tiempo real (por ejemplo, UpToDate); relajar la vigilancia del «hermano mayor» a través de la tecnología; y alentar a los proveedores a tomarse un tiempo para la familia, los amigos, los deportes, los pasatiempos y las vacaciones y participar en artes creativas relacionadas con la atención médica. De lo contrario, las reuniones de médicos organizadas en grupos pequeños que se centran en la atención plena, las experiencias compartidas, la reflexión y el trabajo en equipo (similares a Balint) han demostrado ser prometedoras en los primeros ensayos y deben alentarse. En segundo lugar, se debe mejorar la confianza de los médicos en sus habilidades de examen clínico y comunicación, tanto durante la educación de posgrado como de posgrado. El «Stanford Medicine 25», la capacitación en observación (artística) y el fomento de una actitud predominante de curiosidad hacia los problemas y las personas pueden reavivar la especia y el significado que faltan en el trabajo diario, revitalizar la motivación intrínseca inherente de los médicos y acercar a los médicos y pacientes entre sí.8En tercer lugar, se necesita nueva investigación para desarrollar y enseñar técnicas óptimas de uso de la computadora sin interferir con el contacto con el paciente y la comunicación humanista (por ejemplo, obtener la información previamente disponible antes de conocer al paciente para garantizar el contacto visual y centrarse en el paciente). Cuarto, se deben implementar cambios en la educación médica, incluidos los principios y la práctica de la medicina narrativa y el arte de escuchar, el poder de la empatía, la selección juiciosa de las pruebas y su interpretación en el contexto clínico, la desprescripción y un fuerte énfasis en el trabajo en equipo.
En conclusión, los principales avances en la medicina moderna tuvieron un precio, trayendo consigo un considerable cuerpo de daño, principalmente relacionado con los efectos de las crecientes demandas en los proveedores de atención médica y su distanciamiento de los pacientes. Se necesitan iniciativas apropiadas relacionadas con el sistema, así como cambios en la educación médica, pero los médicos ya pueden comenzar revitalizando sus habilidades de examen y comunicación, mejorando el vínculo con los pacientes y atendiendo sus propias necesidades emocionales.
La inteligencia artificial, los algoritmos de conocimiento, que permiten ampliar los horizontes de búsqueda, no pasar por alto información o imágenes que nos permitan hacer un diagnóstico apropiado, en mamografía, tomografías de tórax, anatomía patológica. oftalmología, para adecuar tratamientos etc. Dependen de que lo utilicen, muchos de los que no desean utilizarlo, desconocen su aplicabilidad, también depende de la calidad de los datos y la maduración de las relaciones causales que sirven para ir realizando estudios, no reemplazarán al especialista de imágenes, pero ayudarán a que no se le pase por alto algo importante, tendrá que evolucionar, al principio funcionar en paralelo, ir creciendo, ampliando sus horizontes, permitirá un aprendizaje más automatizado, también está avanzando en el campo clínico, y desde donde uno lo visibiliza si se democratiza el acceso, permitirá la difusión rápida de los nuevos conocimientos que podrán estar disponibles en todo el planeta.
Ofrecer un diagnóstico preciso y más rápido.
Agilizar los tiempos de investigación para el desarrollo de nuevos fármacos y sobre determinadas enfermedades.
Mejorar el control y el seguimiento de pacientes crónicos mediante dispositivos electrónicos y wearables.
Aliviar la carga de trabajo a profesionales médicos.
Con todo esto, es evidente que la inteligencia artificial en el campo de la salud ha llegado para quedarse. De hecho, las previsiones para el futuro apuntan a una mayor presencia de la asistencia robótica en ámbitos médicos como la cirugía. Aunque en la actualidad el factor humano todavía es imprescindible, el futuro de la medicina pasa por la indudable aplicación de la tecnología en sus procesos.
1. Análisis médicos y de imágenes
Una de las ventajas más importantes de la IA es la rapidez con la que puede procesar elevadas cantidades de datos. Esto es especialmente relevante a la hora de analizar diferentes pruebas médicas (resonancias, estudios genéticos…).
De hecho, gracias al aumento de registros electrónicos debido a la recopilación que se hace con sensores y dispositivos wearables, se dispone de una mayor cantidad de datos que, gracias a la IA, se pueden procesar y analizar.
2. Diagnósticos médicos
Esta es otra de las aplicaciones más interesantes, pues se pueden analizar los datos para realizar diagnósticos certeros y precoces. Su utilidad en este aspecto está fuera de toda duda, sobre todo para enfermedades que se desarrollan muy rápido, como algunas patologías degenerativas o ciertos tipos de cáncer. Al identificarlos a tiempo, el tratamiento puede comenzar antes y parar su progresión.
Un claro ejemplo de la eficacia en este campo es su aplicación en los casos de cáncer de mama. Gracias a la inteligencia artificial se han desarrollado sistemas de detección precoz que permiten realizar mamografías eficaces en las etapas más tempranas de la enfermedad, así como mejorar la precisión de los radiólogos.
3. Tratamientos farmacológicos
En el campo de la farmacología, la IA también ofrece numerosas ventajas, ya que facilita el trabajo de los investigadores a la hora de analizar las secuencias genéticas para hallar las vacunas o soluciones adecuadas para diferentes tecnologías. De forma indirecta se podría decir que a través de esta aplicación de la tecnología se han salvado millones de vidas.
4. Genética
Este es otro de los campos que, en el futuro, se va a ver más beneficiado por la aplicación de la IA. En la actualidad ya existen herramientas que así lo demuestran, como la aplicación móvil que a través de un sistema de reconocimiento facial permite detectar enfermedades raras y trastornos genéticos. Una simple fotografía es suficiente para que esta tecnología pueda procesar una base de datos de hasta 8000 enfermedades diferentes.
5. Embarazos
Gracias a la aplicación de la IA durante el embarazo, la visión del feto es mucho mayor. Esto permite, junto a un análisis pormenorizado de los datos, obtener cómodamente grandes cantidades de datos del estado del embarazo en tiempo real. Esta aplicación posibilita disfrutar de embarazos más seguros y prescindir de procedimientos invasivos para identificar malformaciones.
6. Prótesis
Las prótesis inteligentes son aquellas que aprenden de la persona que la lleva, de manera que se adapte mucho mejor a sus necesidades y movimientos. Se trata de apéndices mecánicos que no sólo sustituyen a un miembro del cuerpo, sino que memorizan los patrones de movimiento de la persona y pueden ser controlados mediante una aplicación.
Creciente uso y confianza en la inteligencia artificial para la prestación de atención
William Gordon, MD, MBI, FAMIA
Publicado marzo 16, 2022
NEJM Catalyst Innovations in Care Delivery 2022; 04
El uso de la inteligencia artificial (IA) y el aprendizaje automático (ML) en la prestación de atención médica se está acelerando. Las organizaciones de atención médica están utilizando la IA en una amplia gama de áreas clínicas, aplicaciones funcionales y tipos de datos, y la confianza de los proveedores en la precisión y efectividad de la IA aumenta a medida que los médicos y líderes experimentan sus beneficios de primera mano.
En una encuesta de diciembre de 2021 de los miembros del Consejo de NEJM Catalyst Insights, que son médicos, líderes clínicos y ejecutivos de organizaciones de todo el mundo que están directamente involucradas en la prestación de atención, el 30% de los encuestados a nivel mundial dicen que su organización actualmente usa aplicaciones de IA, y otro 25% informa que lo harán dentro de 2 años. Entre los encuestados estadounidenses, el 35% indica que actualmente utiliza aplicaciones de IA, ocho puntos porcentuales más que nuestra encuesta de 2019 sobre el mismo tema (Figura 1).
La confianza en la precisión de los diagnósticos clínicos y la toma de decisiones de los sistemas de IA está creciendo. A nivel mundial, el 59% de los encuestados expresa confianza en la precisión de la IA. Entre los encuestados estadounidenses, el 55% dice que confía en la precisión de los sistemas de IA, 6 puntos porcentuales más que en 2019. En la encuesta de 2019, poco más de la mitad de los encuestados no confiaban en la precisión de la IA, lo que marcó un punto de inflexión en las últimas respuestas.
La mitad de los encuestados a nivel mundial dicen que la salud del paciente ha mejorado, mejorado mucho o extremadamente mejorado por las iniciativas de IA. Los encuestados estadounidenses ven una mejora sustancial en la salud del paciente a partir de la IA desde 2019, del 47% al 63% en la última encuesta, un aumento de 16 puntos porcentuales.
Es genial que los encuestados confíen ampliamente en la toma de decisiones de IA, pero tenga en cuenta que hay muy pocos que dicen que tienen mucha o mucha confianza.
William Gordon, MD, MBI, FAMIA, es Director de Soluciones y Experiencia para la Transformación de la Atención Digital en Mass General Brigham, Internista en Brigham and Women’s Hospital y Profesor Asistente de Medicina en la Escuela de Medicina de Harvard. Dice que si bien los miembros del Consejo de Insights confían en la precisión de la IA en general, los datos de la encuesta sugieren que no están completamente convencidos de la tecnología.
«Es genial que los encuestados confíen ampliamente en la toma de decisiones de IA, pero tenga en cuenta que hay muy pocos que dicen que tienen mucha o mucha confianza», dice. «Creo que eso es revelador porque sospecho que si le preguntas a un líder clínico sobre su confianza en sus mejores médicos, dirían que tienen mucha confianza en sus habilidades. Pero la confianza en la IA sigue siendo algo restringida, especialmente con los proveedores que aún no han implementado soluciones».
El uso líder de la IA en las organizaciones de atención médica por un amplio margen es para el apoyo a la toma de decisiones, indicado por más de dos tercios de los encuestados. Cerca de la mitad de los encuestados dicen que sus organizaciones utilizan la IA para la investigación y el diagnóstico.
El uso de la IA para analizar datos de imágenes sigue siendo muy prometedor y ha demostrado grandes resultados estadísticos con altos valores predictivos positivos y negativos.
«Las primeras aplicaciones de la IA tuvieron mucho éxito con las especialidades visuales, como la patología y la oftalmología», comenta Gordon. La IA es particularmente útil para «cualquier aplicación en la que haya un gran componente visual del diagnóstico, ya sea que esté examinando imágenes en una diapositiva, los ojos de alguien o su piel. El uso de la IA para analizar datos de imágenes sigue siendo muy prometedor y ha demostrado grandes resultados estadísticos con altos valores predictivos positivos y negativos».
«Sin embargo, el uso de IA para analizar texto libre, como notas clínicas y otras formas de datos clínicos basados en texto en los gráficos, es más desafiante», dice. «Pero se ha avanzado mucho utilizando técnicas de procesamiento de lenguaje natural para extraer significado y significado del texto, y luego codificar esos datos para que pueda entrenar un modelo de aprendizaje automático para trabajar en esos conceptos».
Se ha avanzado mucho utilizando técnicas de procesamiento del lenguaje natural para extraer el significado y la importancia del texto.
El principal uso de datos para la IA, entre los encuestados cuyas organizaciones emplean IA, son los datos clínicos por un amplio margen. Los siguientes en la lista de usos de datos son los datos de salud de la población y los datos de operaciones. Los encuestados muestran un creciente interés en los datos de los determinantes sociales de la salud (SDOH). Casi un tercio (31%) de los encuestados a nivel mundial dicen que su organización actualmente utiliza datos SDOH con capacidades de IA. En 2019, el 28% de los encuestados estadounidenses indicaron la aplicación de datos de SDOH, en comparación con el 35% en la encuesta de 2021, un aumento de siete puntos porcentuales.
«Creo que la respuesta para usar datos de SDOH es uno de los hallazgos más interesantes de la encuesta», dice Gordon. «Las personas son mucho más conscientes de su importancia para impulsar los resultados de salud. Como ejemplo, muchos de los proveedores de EHR (registros electrónicos de salud) están comenzando a capturar estos datos en campos discretos para atributos como la seguridad alimentaria, la seguridad de la vivienda y el transporte, lo que reduce su dependencia del procesamiento del lenguaje natural para extraer el significado de las notas basadas en texto. Y muchos de estos aspectos de SDOH son predictivos de los resultados de salud y pueden ser muy valiosos para que las organizaciones de atención médica los capturen».
Entre los encuestados cuyas organizaciones hacen uso de la IA, la atención hospitalaria y la atención especializada son las principales áreas clínicas que utilizan la IA, seguidas de la atención primaria y la atención ambulatoria. Entre los departamentos / líneas de servicio que utilizan IA, tres lideran el camino: atención primaria, imágenes / radiología y atención hospitalaria.
Critical care in particular generates a lot of interesting streams of data, and there’s significant interest in capturing this information in real time and using it for AI applications.
Gordon notes that “Critical care in particular generates a lot of interesting streams of data, and there’s significant interest in capturing this information in real time and using it for AI applications. For example, monitoring vital signs, ventilator use, and other waveform data. And this overlaps with anesthesiology and perioperative care in terms of the data you’re capturing.”
The survey results show a broad range of departments and service lines using AI, albeit many at low levels. Dermatology is at the bottom of list (indicated by 7% of respondents globally). But Gordon cites dermatology uses of AI as an example of how AI may ultimately “blur lines” between primary care and specialist care.
“There’s been a lot of recent AI work involving dermatology and using it for melanoma screening. Will primary care physicians augmented with AI reach a point where patients don’t need to be referred to a dermatologist? Or will dermatologists be the ones using augmented AI models to help them identify which moles need a biopsy? This survey data, which indicates that few dermatologists are using AI compared to more widespread use in primary care, suggests that, at least in some fields, early AI use cases are being used in primary care settings and that there may be more value here.”
Charts and Commentary
NEJM Catalyst surveyed health care executives, clinical leaders, and clinicians in December 2021 about artificial intelligence. Specifically, respondents were asked about the use of AI applications/use cases at their organizations; the types of data using AI capabilities; the uses of AI, clinical areas using AI, and departments/service lines using AI at their organizations; stakeholder responsibility for clinical AI governance; funding of clinical AI installation and ongoing implementation; improvement of patient health due to AI initiatives; impact on clinician effectiveness when augmented by AI; and confidence in the accuracy of AI systems’ clinical diagnoses and decision-making. A total of 964 completed surveys are included in the analysis for all respondents globally, including 558 from U.S.-based respondents. Results for U.S. responses are compared to our August 2019 Insights Report on AI (708 completed surveys) where applicable.
El treinta por ciento de los miembros del Consejo de Insights a nivel mundial dicen que su organización utiliza aplicaciones de inteligencia artificial / aprendizaje automático, con un mayor porcentaje de encuestados estadounidenses (35%) que no estadounidenses. encuestados (23%) que informan que utilizan este tipo de aplicación. Sin embargo, las respuestas sugieren que la brecha puede no durar mucho tiempo, ya que un mayor porcentaje de encuestados de fuera de los Estados Unidos (33%) que los encuestados estadounidenses (18%) indican que planean usar aplicaciones de IA en los próximos 2 años (Figura 2).
El impulso para el uso de aplicaciones de inteligencia artificial / aprendizaje automático en la atención médica está aumentando, con más de un tercio de los encuestados estadounidenses en 2021 informando su uso en comparación con un poco más de una cuarta parte en nuestra encuesta de 2019 sobre el mismo tema. Del mismo modo, en 2021, aproximadamente una cuarta parte de los encuestados estadounidenses dicen que no usan IA y no tienen planes, en comparación con aproximadamente un tercio de los encuestados en 2019.
Más ejecutivos estadounidenses (47%) y líderes clínicos (44%) que médicos (23%) dicen que su organización utiliza aplicaciones de inteligencia artificial / aprendizaje automático.
Cuatro quintas partes de los miembros del Consejo de Insights que dicen que su organización utiliza aplicaciones de IA informan que trabajan con datos clínicos, casi el doble de la respuesta para los datos de salud de la población (Figura 3). El mayor aumento de nuestra encuesta de 2019 es para los datos de SDOH de los pacientes, que aumentaron siete puntos porcentuales durante el período.
In written comments from respondents, a U.S. clinician says that his biggest concerns about AI in health care are, “As we move to emphasize prevention and root cause of disease from a health equity and SDOH perspective, will AI help the individual patient or populations of patients? Will it help or harm individual patients? Also, the differential diagnosis of common symptoms is vast — the story/HPI (history of present illness) is key to a focused workup and diagnosis.”
A higher percentage of U.S. respondents (46%) than non-U.S. respondents (34%) say that they use population health data with AI applications. A higher percentage of U.S. respondents (35%) than non-U.S. respondents (22%) say they use patient SDOH data with AI applications.
Among Insights Council members who report using AI, slightly more than two-thirds indicate that decision support is the top application of the technology (Figure 4). Un porcentaje significativamente mayor de encuestados estadounidenses que de encuestados fuera de los Estados Unidos dicen que usan IA para operaciones (46% frente a 22%) y apoyo a la toma de decisiones (71% frente a 58%).
Un líder clínico de los Países Bajos comenta que la «importancia de combinar la alta tecnología de la IA con el High Touch médico aún no se ha desarrollado».
Un mayor porcentaje de personas no estadounidenses los encuestados (64%) que los estadounidenses (45%) dicen que sus organizaciones utilizan la IA para el diagnóstico.
Entre los encuestados que informan que su organización utiliza IA, las dos áreas clínicas principales son la atención especializada y la atención hospitalaria, y aproximadamente la mitad de los encuestados informan este uso (Figura 5). Un mayor porcentaje de personas no estadounidenses los encuestados (22%) que los estadounidenses (12%) dicen que utilizan la IA para la atención perioperatoria.
A clinician from Australia says his biggest AI concern is “that clinical knowledge will not be retained and that clinicians will become dependent on the judgment of the AI rather than their own experience in the field. I see AI as an adjunct rather than as a complete knowledge base. It should assist and suggest rather than completely diagnose.”
A higher percentage of U.S. respondents from nonprofit than for-profit organizations mention inpatient care (62% versus 29%) and outpatient care (49% versus 17%) as clinical areas using AI.
Primary care and imaging/radiology are the top two departments/service lines that use AI, according to survey respondents who say that their organization currently uses AI capabilities (Figure 6). A higher percentage of U.S. respondents than non-U.S. respondents mention primary care (38% versus 25%) and hospitalist care (37% versus 19%) as departments/service lines that use AI.
Un mayor porcentaje de ejecutivos estadounidenses (38%) que médicos (27%) y líderes clínicos (21%) citan el uso de IA en el departamento de emergencias, y un mayor porcentaje de ejecutivos estadounidenses (26%) que los médicos (13%) y líderes clínicos (11%) mencionan su uso en cirugía general.
A medida que avanzamos para enfatizar la prevención y la causa raíz de la enfermedad desde una perspectiva de equidad en salud y SDOH, ¿ayudará la IA al paciente individual o a las poblaciones de pacientes? ¿Ayudará o dañará a pacientes individuales?
Entre los miembros del Consejo de Insights que dicen que su organización utiliza IA, los encuestados informan un alto nivel de responsabilidad de las partes interesadas para la gobernanza de la IA para ejecutivos y líderes clínicos, con una respuesta de responsabilidad neta del 85%. Los líderes de TI tienen la mayor respuesta de responsabilidad neta con un 94% (Figura 7).
Un médico de los Estados Unidos advierte: «Actualmente, la IA a menudo se implementa como una caja negra con supervisión y administración insuficientes para evitar (o al menos ser transparentes sobre) el sesgo sistemático. Los proveedores tampoco han sido capacitados para comprender lo que representa el resultado, sus limitaciones y cómo se debe actuar sobre él. Es necesario que haya un comité de gobernanza general reflexivo (tal vez un comité público / privado de FACA [asesor federal]) o un departamento de agencia para ayudar a proporcionar una guía sólida sobre las aplicaciones de IA en la atención médica».
Entre los encuestados que dicen que su organización utiliza IA, no estadounidense. los encuestados (80%) informan una responsabilidad neta clínica significativamente mayor en la gobernanza de la IA que los encuestados estadounidenses (56%).
Entre los encuestados que informan que su organización utiliza IA, más del 80% dice que la responsabilidad de financiar la instalación y la implementación continua de la IA clínica recae en su organización en su conjunto (Figura 8). Las aseguradoras/pagadoras reciben la respuesta más baja como fuente de financiamiento.
A clinical leader from the Netherlands is concerned that “(1) that we do not use [AI’s] full potential and (2) that we underestimate the complexity, duration, and costs of developing a good AI solution.”
Un porcentaje más alto de encuestados estadounidenses que no estadounidenses. Los encuestados dicen que la responsabilidad de financiar la instalación (18% frente al 5%) y la implementación en curso (21% frente al 7%) de la IA clínica reside en el departamento de TI (Figura 9).
La mitad de los encuestados a nivel mundial dicen que la salud del paciente ha mejorado netamente gracias a las iniciativas de IA, y solo el 19% dice que la salud del paciente no mejora mucho o nada. Un mayor porcentaje de personas no estadounidenses los encuestados (57%) que los estadounidenses (44%) dicen que la salud del paciente ha mejorado.
Una mayor incidencia de ejecutivos estadounidenses (58%) que los líderes clínicos (46%) y los médicos (35%) dicen que la salud del paciente ha mejorado netamente gracias a las iniciativas de IA.
Entre los encuestados con sede en los Estados Unidos en nuestra encuesta de 2021 que informan que su organización usa IA, el 63% dice que la salud del paciente ha mejorado netamente gracias a las iniciativas de IA (Figura 10). Esto representa un aumento de 16 puntos porcentuales con respecto a nuestra encuesta de 2019.
Un ejecutivo estadounidense advierte que «como todos los avances científicos, la implementación de los avances diagnósticos / terapéuticos de inteligencia artificial tiene que ser juzgada por rigurosos estudios doble ciego, controlados con placebo que muestran una mejora de los resultados en cada ejemplo específico».
Cincuenta y cuatro por ciento de los encuestados a nivel mundial informan que el rendimiento de los médicos es neto efectivo cuando es aumentado por la IA, y solo el 3% dice que no todo es efectivo (Figura 11). Un mayor porcentaje de personas no estadounidenses los encuestados (64%) que los estadounidenses (46%) dicen que el rendimiento clínico es efectivo cuando se ve aumentado por la IA.
Un mayor porcentaje de ejecutivos estadounidenses (54%) que los líderes clínicos (49%) y los médicos (40%) indican que el rendimiento de los médicos es neto efectivo cuando se ve aumentado por la IA (Figura 12). La mayoría de los miembros del Insights Council confían netamente en la precisión de los diagnósticos clínicos y la toma de decisiones de los sistemas de IA actuales, aunque el 42% no tiene mucha o ninguna confianza. Un mayor porcentaje de personas no estadounidenses los encuestados (64%) que los estadounidenses (54%) confían netamente en su precisión.
Un médico de los Estados Unidos dice: «Para las exploraciones de retina, la revisión de imágenes, etc., la IA puede resultar muy precisa, pero para muchas cosas los resultados dependen en gran medida de la precisión de los datos disponibles, que todavía están sujetos a errores humanos».
Un mayor porcentaje de ejecutivos estadounidenses (65%) y líderes clínicos (61%) que de médicos (44%) confían netamente en la precisión de los diagnósticos clínicos y la toma de decisiones de los sistemas de IA actuales.
Cincuenta y cuatro por ciento de los encuestados estadounidenses dicen que confían netamente en la precisión de los diagnósticos clínicos y la toma de decisiones de los sistemas de IA actuales, una cifra que es cinco puntos porcentuales más alta que en nuestra encuesta de 2019 (Figura 13). Reflejando esta tendencia, el 38% de los encuestados de 2021 dicen que no tienen mucha confianza, una disminución de cinco puntos porcentuales con respecto a 2019.
A clinical leader from India says, “Use of artificial intelligence as an aid to clinicians and doctors is fine. It is certainly going to be a boon to help busy practitioners in repetitive tasks with more assured accuracy. However, with further use and development in this field a situation can arise in which the machine starts making the clinical decisions for the patient, which to my mind is a bit scary!”
Confidence levels in accuracy among U.S. survey respondents who report that their organization currently uses AI have increased, with 76% in the 2021 survey saying that they are net confident, versus 66% in 2019.
Verbatim Comments from Survey Respondents
WHAT IS YOUR BIGGEST CONCERN ABOUT THE USE OF ARTIFICIAL INTELLIGENCE IN HEALTH CARE? (FIGURE 14)
QUALITY OF INPUT FOR AI PROGRAMMING, TRAINING/DATA SETS
I don’t think we have enough clinical oversight. I would like to see physicians take on a larger role in evaluating and implementing the types of AI programs that will actually help physicians do their work. If we can automate tasks for clinicians that take them away from the bedside, we create more space for the physician and patient to connect. If we streamline specific activities by predicting what is needed, we can better prioritize work. I think the potential for AI in health care is enormous — but it isn’t being used in a way that truly benefits clinicians.
— Executive at a nonprofit health system in the U.S.
That powerful entities outside of health care will control the development and deployment, rather than AI evolving as a useful tool for health care personnel because they guide the development so that the tools are truly useful. In other words, that we will see a repeat of how the evolution of electronic health record systems was commandeered by a few powerful players along with government guidance that, though probably well intentioned, altered the trajectory and rapidity of evolution and has left us with tools that are not very useful at best, and frustrating to frontline users at worst.
— Vice President at a nonprofit professional services organization in the U.S.
RELIANCE ON AI ALONE, RATHER THAN TO AUGMENT CLINICIAN
Extreme dependence of physician on AI tools even though AI tools are still not 100% precise and sometimes require more of clinical judgement, which is noticed to be missing if not enough attention paid by the physician.
— Clinician at a nonprofit university in the U.S.
I am very excited about the use of augmented intelligence and believe it will be transformative. My biggest concern is the AI/human interface. AI will help do things that humans are not so good at or do too slowly; but in the end, health care is a human endeavor, and the machines have to serve the humans, not the other way around.
— Vice President at a nonprofit physician organization in the U.S.
That it is not reliable for diagnosis. Could be helpful — maybe — if it is used BY the doctor rather than INSTEAD of the doctor.
— Clinician at a nonprofit clinic in the U.S.
BIASED DATA
Currently, AI is often deployed as a black box with insufficient oversight and stewardship to avoid (or at least be transparent about) systematic bias. Providers also have not been trained to understand what the output represents, its limitations, and how it should be acted upon. There needs to be a thoughtful overarching governance committee (perhaps a public/private FACA committee) or agency department to help provide some robust guidance about AI applications in health care, especially when it affects patient-care decisions. Right now, it is too much of a free-for-all. Even if the efforts are well intentioned, we need to consider patient safety as a floor.
— Clinician at a nonprofit university in the U.S.
Biased data and limited understanding of models and output leading to inappropriate decisions.
— Vice President at a health system in the U.S.
DIMINISHES THE IMPORTANCE OF PATIENT-PHYSICIAN RELATIONSHIP
There is a great opportunity for AI to augment but not replace clinical thought. Like most, we have used AI-supported mammography readings for years. Even commonplace EKG readings are an early form of AI. The greatest problem is we have required our clinical staff to feed EHRs that are divided into hundreds of distinct data points that could be mined with logical and mathematical manipulations. We produce a record that does not convey the clinical state well and burns out our most precious asset, our people. For tens of thousands of years humans have communicated by story and for thousands of those years we have written those stories. Now we are encouraged to transmit our knowledge via discrete bits. This offers the promise of greater population health via aggregation, but this is not done. This interferes with the transmission of the patient’s state on a one-to-one basis. It’s a lose, lose problem.
— Chief Medical Officer at a for-profit community hospital in the U.S.
The human interaction should be the cornerstone for medical-patient interaction. AI can never substitute the power of human understanding and kindness.
— Clinician at a nonprofit clinic in Venezuela
INABILITY TO FACTOR IN INTANGIBLES, COMPLEX SITUATIONS, NUANCE
Health care is an art and science — AI covers the science aspect but the art is lost. With almost 40 years of clinical experience, there are times when a “gut feeling” influences the decision-making process. Often this is significant.
— Clinician at a for-profit clinic in Canada
Probably the rare cases with common presentation, or the frequent cases with uncommon presentation.
— Clinician at a nonprofit teaching hospital in Peru
That it can’t replicate the nuances of human assessment.
— Vice President at a nonprofit health system in the U.S.
PRIVACY, DATA SECURITY, GOVERNANCE
It will be important for organizations looking to leverage AI for clinical care to build the infrastructure and governance processes to ensure products are safe, reliable, and ethical before they reach patients.
— Vice President at a nonprofit health system in the U.S.
Malware and theft or tampering with personal data and medical information.
— Clinician at a for-profit community hospital in the U.S.
ACCURACY
Accuracy of self-learning algorithms.
— CEO at a nonprofit health system in the Netherlands
Glitches in the machine learning algorithms while dealing with big data and multiple data points. Also image analysis, which plays a big role in outcome evaluation, and pathological and clinical response criteria need to be very precise and translatable to clinical management.
— CEO at a for-profit community hospital in the U.S.
COST AND RESOURCES REQUIRED TO IMPLEMENT AI
I work in long term-care. We need technology desperately — even a functional EHR. AI could help, but no one is interested in our sector at all for even the most basics of hardware and Wi-Fi. I cannot imagine anyone would develop AI for us.
— Vice President at a for-profit long-term care facility in the U.S.
Lack of financial resources, staff training, and institution policies.
— Clinician at a nonprofit community hospital in Mexico
LACK OF ACCEPTANCE AND CONFIDENCE IN AI
Generate confidence in health personnel to access and use more frequently the technologies that have AI immersed.
— Service line chief at a for-profit physician organization in Colombia
We’ve seen attempts to use so-called artificial intelligence to enhance the diagnostic process before (Iliad, QMR, and most recently Isabel). Interesting attempts. Nearly totally useless when compared to an experienced diagnostician. Recent attempts to provide early indications about sepsis among hospitalized patients based on machine learning from electronic records, have also been less than convincing. So, count me extremely skeptical that AI will generate more than buzz and noise.
— Clinical leader at a nonprofit teaching hospital in the U.S.
IMPROPER APPLICATION OF AI TECHNOLOGY
The health care system needs to embrace computers when computers are able to process information better than humans and work in harmony with the delivery of care. Currently, AI is only as good as the structure provided by the developers. It is a piece of the puzzle that will improve with time, but cannot be a stand-alone solution to providing health care. The transformation of health care in providing value-based care needs to recognize where AI fits in the new workflow.
— Consultant at a nonprofit clinic in the U.S.
Use of artificial intelligence as an aid to clinicians and doctors is fine. It is certainly going to be a boon to help busy practitioners in repetitive tasks with more assured accuracy. However, with further use and developments in this field, a situation can arise in which the machine starts making the clinical decisions for the patient, which to my mind is a bit scary!
— Clinical leader at a nonprofit university hospital in India
OVERUSE AND OVERDEPENDENCE ON AI, DECREASE IN CLINICIAN’S SKILLS
That clinical knowledge will not be retained and that clinicians will become dependent on the judgement of the AI rather than their own experience in the field. I see AI as an adjunct rather than as a complete knowledge base. It should assist and suggest rather than completely diagnose.
— Clinician at a nonprofit community hospital in Australia
The dehumanization of medical care and the lack of clinical sense in young doctors at the bedside.
— Clinical leader at a nonprofit university in Spain
Younger generation will become dependent on someone else to do the thinking. Lack of knowledge as to how it fits into the patient and family’s life.
— Clinician at a nonprofit in the U.S.
POOR OUTCOMES, INAPPROPRIATE TREATMENT
Que los errores estadísticos que serían obvios para un médico humano, podrían ser malinterpretados o pasados por alto por la IA. Mientras que la IA es verdaderamente superlativa en la realización de varios tipos de tareas deductivas (como medir, tabular y agregar), no es tan efectiva cuando se le pide que realice análisis o haga pronunciamientos específicos; aunque ve las partes como partes, lo suficientemente bien, con demasiada frecuencia carece de una sensación del todo. (Wordsworth, Abadía de Tintern).
— Clínico en una universidad sin fines de lucro en Canadá
La falta de inteligencia real. El rechazo de la evidencia anecdótica para su propósito designado en el método científico. Los pacientes son la fuente última de información sobre sus propias enfermedades. El rechazo de la evidencia anecdótica por parte de los médicos es la mayor pérdida de información valiosa y disponible para la formación de hipótesis en interés de mejores tratamientos y mejoras en la calidad de vida de los pacientes.
— CEO en una instalación de investigación con fines de lucro en los EE. UU.
Metodología
La encuesta de Inteligencia Artificial fue realizada por NEJM Catalyst, impulsado por el NEJM Catalyst Insights Council.
El NEJM Catalyst Insights Council es un grupo calificado de ejecutivos, líderes clínicos y médicos de organizaciones de todo el mundo que están directamente involucrados en la prestación de atención médica.
En diciembre de 2021, se envió una encuesta en línea al NEJM Catalyst Insights Council.
Un total de 964 encuestas completadas se incluyen en el análisis para todos los encuestados a nivel mundial. El margen de error para una base de 964 es de +/- 3,2% en el intervalo de confianza del 95%. Los resultados solo en Estados Unidos (n = 558, +/- 4.1%) se proporcionan como un desglose separado. Los resultados de las respuestas de EE. UU. se comparan con nuestro Informe de insights sobre IA de agosto de 2019 (708 encuestas completadas) cuando corresponda.
Consejo de NEJM Catalyst Insights
Nos gustaría agradecer al NEJM Catalyst Insights Council. Los miembros del Consejo de Insights participan en encuestas mensuales con temas específicos sobre la prestación de atención médica. Estos resultados se publican como NEJM Catalyst Insights Reports, como este, que incluye hallazgos resumidos, conclusiones clave de los líderes de NEJM Catalyst, análisis de expertos y comentarios.
Es a través de la participación y el compromiso del Insights Council con la transformación de la prestación de atención médica que podemos proporcionar datos procesables que pueden ayudar a que la industria avance (Figura 15). Para unirse a sus compañeros en la conversación, visite https://catalyst.nejm.org/insights-council.
A los dos años del inicio de la pandemia de COVID, sus profundos efectos tanto en los individuos como en las sociedades de todo el mundo continúan desarrollándose.
Las enfermedades generalizadas y la muerte causadas por el virus en rápida evolución han traído miedo y ansiedad, al tiempo que amenazan con abrumar los sistemas de atención médica. Las respuestas sociales (trabajar desde casa, la educación remota, los requisitos de enmascaramiento, los cierres de negocios, las prohibiciones de reuniones públicas (incluso para el culto) y muchas otras, continúan interrumpiendo la vida familiar, las comunidades y las economías locales y nacionales, alimentando la politización de estas respuestas que crea ira, confusión y desconfianza tanto de la ciencia como de la autoridad. Muchas de las respuestas a la pandemia de COVID caen fuera del ámbito de la «economía de la salud», pero siguen existiendo actividades humanas en nuestro «dominio» como economistas de la salud. ¿Qué podemos aprender sobre estos de COVID?
Quizás lo más importante es que COVID nos ha hecho repensar los métodos para medir el valor económico en la atención médica y la salud, las políticas para otorgar a las poblaciones desfavorecidas los beneficios de la innovación científica, la importancia del riesgo y la incertidumbre en las decisiones relacionadas con la salud, y una serie de otras cuestiones políticas que tienen que ver con el valor social de la tecnología médica.
¿Qué es la evaluación del valor de la atención médica y por qué la necesitamos?
En las economías de mercado, para la mayoría de los bienes, la interacción de la oferta y la demanda conduce a una producción adecuada, opciones de inversión, niveles de consumo y precios. La atención médica difiere debido a la presencia generalizada de seguros de salud, ya sean gubernamentales o privados, que cortan el vínculo natural entre el valor y el costo. Para restaurar esa conexión perdida, muchas sociedades han recurrido a la evaluación formal de la tecnología de atención médica (ETS) para reemplazar el «equilibrio» faltante generado por los mercados.
La ETS, si se construye adecuadamente, puede reemplazar la información faltante de «equilibrio del mercado» con información comparable sobre el valor y los costos. Si se hace bien, esto puede mejorar las decisiones que determinan la cobertura de nuevas tecnologías, el reembolso de los tratamientos y los precios de los medicamentos, dispositivos y otras tecnologías. Tales opciones afectan no solo el acceso de los pacientes a las tecnologías de atención médica, sino también los incentivos para el desarrollo de nuevas tecnologías. Por estas razones, es importante «hacerlo bien» en los métodos que utilizamos para evaluar el valor en la atención médica.
El método más común para llevar a cabo la ETS emplea las herramientas de análisis de coste-efectividad (CEA). Allí, las nuevas tecnologías se comparan con las alternativas existentes en términos de sus beneficios de salud incrementales (generalmente medidos en años de vida ajustados por calidad, o AVAC) y costos incrementales. La «Relación Incremental Costo-Efectividad» (ICER) de una tecnología se puede comparar con un umbral predeterminado para determinar si la nueva tecnología debe adoptarse o no. Nice del Reino Unido hace esto regularmente, utilizando un umbral formal de ₤ 20,000-₤30,000 por QALY, por ejemplo, pero con numerosas excepciones notables para medicamentos contra el cáncer, atención al final de la vida, enfermedades raras y otros.
Estas excepciones iluminan el descontento que a menudo acompaña a los métodos actuales de ETS. En los Estados Unidos, este descontento es igualmente evidente en las preocupaciones sobre los métodos utilizados por organizaciones como el Instituto de Revisión Clínica y Económica y la oposición a los esfuerzos para utilizar la evaluación de valor basada en CEA en las decisiones de cobertura (por ejemplo, por CVS Caremark). De alguna manera, los métodos actuales no logran capturar las creencias sociales generalizadas de que la mejora de la salud proporciona un mayor valor para las personas que están relativamente peor, por ejemplo, lidiando con una salud más pobre o una mayor discapacidad.
Hasta la fecha, ninguno de los métodos estándar de ETS incorpora sistemáticamente cosas que sabemos que son importantes como economistas: las muchas facetas de la incertidumbre y el riesgo, por ejemplo, así como los efectos indirectos (es decir, las «externalidades«) que afectan a los individuos y la sociedad. Los métodos apropiados de ETS deben incorporar formalmente tales cuestiones para mejorar el bienestar general de la sociedad.
Lecciones de COVID
La presión ejercida sobre el sistema de salud de los Estados Unidos durante la pandemia destaca la importancia de un sistema de atención médica eficiente y que funcione bien para el bienestar de toda nuestra sociedad. En este contexto, las limitaciones de los enfoques convencionales para la evaluación del valor discutidas anteriormente son particularmente claras.
El valor es un problema social
De los muchos aspectos importantes del valor que los métodos estándar de ETS no logran capturar, los más obvios son los efectos indirectos de las inversiones en atención médica en otras áreas y las inequidades en el acceso a la atención médica.
Los efectos de contagio, efectos positivos o negativos de una intervención de atención médica que se extienden más allá de quienes reciben las intervenciones, se encuentran en el centro de los debates sobre la vacunación obligatoria, el enmascaramiento, las limitaciones en la reunión y los viajes públicos, y otros. Estos aspectos no capturados del valor no se limitan al ámbito de la salud y la atención médica. Si bien las vacunas COVID han salvado claramente muchas vidas y reducido los costos relacionados con la hospitalización, por ejemplo, también han brindado la posibilidad de regresar a la «normalidad» económica, abordando quizás el mayor costo oculto de la pandemia. La teoría económica proporciona el enfoque para medir este costo: la disposición a pagar (WTP) es un concepto destinado a capturar las compensaciones que los miembros de la sociedad estarían dispuestos a hacer, en promedio, a cambio de un bien, servicio o estado del mundo determinado. WTP se utiliza comúnmente en la evaluación de bienes públicos y políticas o programas; muchos ejemplos se centran en los beneficios ambientales de las políticas, por ejemplo, pero también se emplea con frecuencia en el contexto de la atención médica.
¿Cuánto estaríamos dispuestos a pagar colectivamente para volver a la normalidad pre-COVID? Podrían ser billones de dólares solo en los Estados Unidos: para la población estadounidense de 330 millones de personas, si la disposición promedio a pagar por el regreso a la normalidad fuera de $ 10 por día, el valor agregado sería de $ 1.2 billones por año. Sin embargo, incluso esto no captura el valor de aliviar los efectos indirectos de la pandemia, como el aumento de la depresión, la violencia doméstica, las pérdidas educativas para los niños y muchos otros.
En segundo lugar, las decisiones que determinan la asignación de recursos de atención médica deben alinearse con las prioridades sociales y los valores morales. Por ejemplo, abordar la inequidad en la atención médica y reducir las disparidades en los resultados son prioridades para la mayoría de los estadounidenses. Las causas de la inequidad en la salud en los Estados Unidos son, por supuesto, complejas, en gran parte porque nuestro sistema de múltiples pagadores segrega efectivamente a las poblaciones a lo largo de líneas socioeconómicas y raciales. Sin embargo, asignar recursos a terapias o estrategias de atención que aumenten la equidad es importante para nuestra sociedad, y esto debe reflejarse en evaluaciones de valor. Esto se extiende a otras consideraciones, incluyendo, por ejemplo, las preferencias sociales para asignar el tratamiento a las personas con las enfermedades más graves y las mayores discapacidades permanentes.
Los métodos actuales de CEA se centran estrechamente en las ganancias incrementales de salud y sus costos, al tiempo que ignoran muchos de los problemas sociales más amplios a los que COVID ha atraído nuestra firme atención. Un método más completo para valorar las intervenciones de atención médica, no solo los medicamentos y los tratamientos médicos, sino los programas sociales que afectan la salud pública, reducen las enfermedades mentales y la violencia doméstica, y reducen las inequidades en el acceso, debe ampliar el alcance de la investigación. Cualquier nuevo método, creemos, debe basarse en la teoría económica, aumentando así su capacidad para mejorar el bienestar social general.
Los pacientes como punto de partida
Aunque a menudo no enfrentan los costos totales facturados de la atención médica, los pacientes siempre deben ser el punto focal para evaluar el valor de las intervenciones médicas. Sus estructuras de valores deben enfocar y definir cualquier medida de valor «social» más amplia.
Las evaluaciones de valor dependen en última instancia de los datos que las respaldan. Esto requiere un cambio fundamental hacia la evaluación del valor que abarque la heterogeneidad necesaria para proporcionar información específica del contexto. Esto es más obvio en términos de variabilidad de los efectos del tratamiento. Más allá de esto, sin embargo, la utilidad de la atención médica para los pacientes está determinada por la enfermedad que se está tratando, las normas culturales, los objetivos y preferencias de los pacientes y los factores socioeconómicos como el nivel de ingresos.
Esto comienza con la estructura de nuestro sistema de ensayos clínicos, que no logra alinear la investigación con las prioridades sociales y las necesidades de salud pública. El cambio emergente a los «datos del mundo real» puede ayudar a resolver algunos de estos problemas, pero aún debemos mejorar la estructura general de la recopilación de datos que respalda las decisiones fundamentales de atención médica. Estos incluyen no solo la aprobación de nuevos productos biofarmacéuticos y dispositivos médicos, sino también protocolos de tratamiento médico y programas sociales que afectan el bienestar de las personas.
Comprender el papel del riesgo
Es imposible ignorar la importancia del riesgo en el transcurso de la pandemia, y nuestra experiencia colectiva de pandemia demuestra el valor de reducir el riesgo. Las vacunas COVID proporcionan un valor obvio al evitar la muerte, la morbilidad a largo plazo y los costos de atención médica para las personas que de otro modo habrían sufrido algunos o todos estos resultados. Sin embargo, para muchos millones de personas, el valor potencial no fue impulsado por estos beneficios de salud medibles, sino más bien por el menor riesgo de infección, enfermedad grave y muerte que prometieron.
En la mayoría de los casos, las personas son reacias al riesgo, lo que significa que reducir el riesgo de resultados negativos en sí mismo crea utilidad. Esta es la razón principal por la que existen los mercados de seguros. Sin embargo, la cobertura de seguro no protege contra el riesgo físico, pero los bienes y servicios de atención médica a menudo reducen el riesgo físico. No solo las vacunas, sino también la disponibilidad y el acceso a ventiladores, camas de UCI y otros cuidados reducen la ansiedad creada por los riesgos de enfermedad y muerte por COVID.
Aplicación de lecciones pandémicas para mejorar los métodos de HTA
La experiencia de la pandemia apunta a cambios importantes que deben hacerse en los métodos que utilizamos para evaluar el valor de las tecnologías de atención médica. Estos vienen en dos partes: métodos para incorporar las preferencias individuales de los pacientes y métodos para incorporar problemas sociales más amplios. Abordamos estos a su vez.
Valores individuales del paciente
En primer lugar, debemos mejorar los métodos para incorporar una gama más amplia de preferencias de los pacientes de lo que permiten los métodos actuales. En un ejemplo prometedor, los investigadores del Centro de Valoración de Valores Impulsados por el Paciente en la Atención Médica (PAVE) de la Universidad de Maryland han desarrollado un conjunto de elementos de valor identificados por el paciente en cinco dominios. Utilizando encuestas y entrevistas con pacientes, se puede definir un conjunto discreto de elementos clasificados a partir de este conjunto más amplio para reflejar las prioridades de los pacientes en diferentes contextos; la importancia relativa de estos elementos puede entonces estimarse empíricamente. Anteriormente probado con pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el enfoque de PAVE ahora se está probando con pacientes con trastorno depresivo mayor a través de un modelo experimental de código abierto que está siendo desarrollado por la Iniciativa de Innovación y Valor (IVI) como laboratorio para desarrollar y probar enfoques innovadores para el modelado económico de la salud y la evaluación del valor. Sin embargo, se necesita más investigación para desarrollar métodos para incorporar estos conocimientos en las medidas agregadas de valor (por ejemplo, IEV) en la ETS.
En otro frente, dos de nosotros hemos desarrollado el modelo de Costo Efectividad Ajustado al Riesgo Generalizado (GRACE) que incorpora formalmente las actitudes de los pacientes hacia los resultados inciertos del tratamiento y proporciona un método formal para incorporar la gravedad de la enfermedad en la medida del valor del paciente. En GRACE, los tratamientos para enfermedades más graves tienen un mayor valor que en los métodos estándar de CEA, proporcionando una alternativa al mantra habitual de CEA de que «… un QALY es un QALY». Finalmente, GRACE demuestra (en contraste con el CEA estándar) que el tratamiento para pacientes con discapacidades permanentes tiene un valor mayor (no menor) que para personas comparables sin discapacidades.
Incorporación de valores sociales más amplios
Los enfoques metodológicos centrados en el valor desde la perspectiva de los actores individuales, incluidos los discutidos anteriormente, son esenciales, pero no tienen plenamente en cuenta cuestiones sociales más amplias, como la equidad y la equidad y los aspectos de bien público de los nuevos conocimientos. Algunas metodologías emergentes comienzan a abordar estas cuestiones, pero sólo en parte. Por ejemplo, GRACE puede ayudar a buscar la equidad en el contexto de la gravedad de la enfermedad y la discapacidad, pero no tiene en cuenta las preocupaciones de equidad relacionadas con la raza, el origen étnico o los factores socioeconómicos. Los métodos para la CEA distributiva permiten un examen más amplio de los impactos de la equidad a lo largo de múltiples dimensiones, incluida la raza, el origen étnico, la edad y la gravedad de la enfermedad. Sin embargo, el CEA distributivo aún no tiene en cuenta cuestiones importantes como las disparidades asociadas a la raza y los ingresos en la cobertura y el acceso al seguro o los impactos más amplios en la economía.
En cambio, estas cuestiones se consideran comúnmente en el contexto de los «procesos deliberativos». Estos procesos son a menudo turbios o totalmente opacos; al carecer de métodos formales para organizar la información sobre el desempeño de las nuevas tecnologías o las intervenciones de atención médica, oscurecen cómo se mide el valor para cada uno de estos problemas sociales más amplios.
Afortunadamente, los métodos para formalizar tales procesos existen y se han utilizado ampliamente en otras áreas de la toma de decisiones de la sociedad, incluida la política ambiental y la planificación regional, e incluso en áreas como la defensa nacional y la exploración espacial. Sin embargo, estas metodologías han visto un uso mínimo en la toma de decisiones de atención médica, e instamos a una investigación generalizada y un uso ampliado de ellas en muchos frentes.
Todas estas técnicas de análisis de decisión multicriterio (MCDA) proporcionan formas específicas de reunir datos sobre el rendimiento real o potencial de nuevas tecnologías, intervenciones médicas o programas de salud pública, así como de obtener las estructuras de preferencia de los tomadores de decisiones relevantes. Cuando se combinan, estos datos conducen a formas claras de comprender el complejo valor multidimensional creado por programas e intervenciones nuevos y existentes. Algunos de estos métodos, especialmente la Teoría de la Utilidad Multiatributo (MAUT) tienen bases sólidas en la teoría económica, un aspecto que nosotros, como economistas, valoramos. Requieren más datos para llevar a cabo que CEA y son más complejos de emprender y comprender, pero esta carga y complejidad de datos adicionales no provienen de los métodos, sino de los problemas que están tratando de analizar. Ignorar estos problemas no resuelve el problema, pero tratarlos formalmente a través de un uso más amplio de MCDA puede mejorar la toma de decisiones en muchos niveles.
Mirando hacia el futuro
La pandemia de COVID nos ha desafiado a reevaluar el papel de la atención médica en nuestras vidas personales y nuestra sociedad, con importantes implicaciones en la forma en que abordamos el valor como una guía para asignar recursos limitados de atención médica. No debemos desperdiciar estas ideas a medida que se desvanece el shock inicial de la pandemia.
Más bien, examinar nuestro sistema de atención médica a través de la lente económica que hemos descrito, viéndolo como un mercado fundamentalmente defectuoso que no ofrece el bienestar social que podría, puede guiar los esfuerzos en curso para innovar en la evaluación del valor y la prestación de atención médica en gran medida
Este artículo me lo envió el Ingeniero Emilio Restelli, ex Residente de Gestión del Sanatorio Sagrado Corazón de la Argentina, Master en Economía y gestión de la Salud, de Universidad ISALUD. Hoy ciudadano del Mundo, viviendo y trabajando en Portugal, El cómo otros maestrandos son el caso que superan al docente, y por ello tengo orgullo, y el placer inmenso, integrándonos en una comunidad del conocimiento a la distancia. De estos temas debatimos hace unos años, la importancia del Valor en la Salud.
El valor en la atención médica sigue siendo un objetivo difícil de alcanzar, a pesar de décadas de llamados de atención para la transformación al reembolso, las herramientas de decisión, el diseño del plan y la prestación de atención, y para la evaluación económica que prioriza el «valor sobre el volumen». Los ensayos incluidos en esta seriede Health Affairs Forefront reflejan la amplia gama de desafíos que enfrenta este esfuerzo. En cada artículo, los autores brindan información nítida y prospectiva sobre temas clave para lograr una atención médica orientada al valor, exploran posibles caminos para abordarlos y hacen claros llamados a la acción, todo enmarcado por un sistema que continúa luchando por brindar atención basada en el valor. Lamentablemente, esto refleja el estado de progreso: ideas embriagadoras, pero acción difusa y escasa con poca aceptación y propagación.
Hemos estado en el comienzo de la transformación hacia la atención médica basada en valores durante demasiado tiempo. Si queremos superar la inercia y comenzar a implementar un cambio significativo, necesitamos establecer varias condiciones clave:
Un compromiso compartido con las necesidades, experiencias y perspectivas de los pacientes como impulsores clave en la medición del valor;
Claridad en torno a exactamente qué cambios en la práctica y el proceso se necesitan para replantear las decisiones de atención médica en torno al valor centrado en el paciente; y
Un entorno que incentiva, en lugar de desalentar, la inversión en infraestructura y el cambio de práctica, incluido el desarrollo y el intercambio de datos que respaldan un ciclo de aprendizaje rápido.
Raíz del «valor» en la experiencia de los pacientes
El valor en el cuidado de la salud es una potente llamada de atención. ¿Pero valor para quién? ¿Cómo sabemos cuándo lo tenemos? El amplio atractivo motivador de «valor» lo convierte en una palabra poderosa en la retórica, pero esto tiene un costo: con el término «valor» utilizado tan libremente, ha perdido cualquier comprensión compartida de su definición.
Esto presenta un obstáculo crítico para la búsqueda de sistemas de atención médica basados en valores, tal vez el obstáculo más difícil de resolver. En un nivel, el sistema de salud de los Estados Unidos funciona como un mercado económico donde se compran y venden diversos bienes y servicios, aunque con numerosos problemas y complejidades. Pero también es más que eso. Todo el sistema bizantino no debería existir para ofrecer widgets, sino atención y tratamientos que afecten directamente el bienestar de los pacientes, sus familias y sus comunidades. Esta serie destaca que las fuerzas del mercado económico a menudo son «valoradas» sobre las vidas a las que se supone que debemos servir.
El valor no resulta, ni debería, del mismo cálculo para todas las partes interesadas en la atención médica, en todos los contextos. Como resultado, surgen diferencias cuando las decisiones sobre la asignación, los precios, el acceso y otros aspectos de la atención afectan a múltiples partes interesadas. Hemos visto esto repetidamente con el creciente uso de la evaluación de tecnologías sanitarias (HTA) y la evaluación de valores como herramientas para medir el valor, y la atención continua prestada en las comunidades de pacientes a las variables que faltan en tales esfuerzos.
Para que la toma de decisiones basada en el valor se convierta en una práctica común, es necesaria una comprensión específica pero flexible del valor que incorpore impactos en todas las partes interesadas por varias razones. En primer lugar, una comprensión del «valor» que tenga en cuenta las múltiples perspectivas de las partes interesadas crearía confianza en los enfoques basados en el valor, aumentaría la aceptación de las partes interesadas y, lo que es más importante, aumentaría la probabilidad de generar el mayor valor para todos. En segundo lugar, alinear las amplias inversiones necesarias para desarrollar los métodos y la evidencia necesarios para la estimación generalizada del valor aumentaría en gran medida la eficiencia y, como resultado, el ritmo de la innovación en la ciencia de la evaluación del valor. Finalmente, establecer un lenguaje común de «valor» permitiría establecer conexiones entre las muchas manifestaciones de las reformas centradas en el valor (por ejemplo, ETS, contratación basada en valores, modelos de atención basados en valores, etc.) para algún día realizar un cambio a nivel de sistema.
¿Dónde se empezaría a identificar una visión común que se ajuste a este propósito? La respuesta, argumentaríamos, está justo frente a nosotros. La prestación de atención médica abarca un ecosistema en expansión, que incluye compañías farmacéuticas, aseguradoras, desarrolladores de software de registro electrónico de salud (EHR), organizaciones de investigación clínica e innumerables más. La provisión real de atención es solo una parte de este gigante, pero se supone que la totalidad existe para apoyar un solo esfuerzo: proporcionar atención que maximice la salud y el bienestar de cada paciente de la manera más efectiva y eficiente posible. Este objetivo es el hilo conductor que atraviesa cada parte del sistema de atención médica, conectando a todas las partes interesadas a las que afecta.
Se deduce, entonces, que independientemente del contexto, el «valor» comienza con el paciente y el grado en que la atención que recibe maximiza su salud y bienestar. Como explican Darius Lakdawalla y sus coautores, la teoría económica apoya este marco: el valor económico de los bienes y servicios de atención médica depende de la utilidad que brindan a los pacientes como los consumidores finales de atención médica. Sin embargo, el valor en la atención médica necesariamente abarca más que el análisis de costo-beneficio de la vieja escuela. El acceso y la prestación efectiva de atención médica de calidad no solo son fundamentales para el bienestar de nuestra sociedad, como lo ha demostrado claramente la pandemia de SARS-CoV-2, sino también un derecho humano básico.
Aclarar lo que significa la atención médica basada en valores en la práctica
La unión en torno a una comprensión común del «valor» anclado en los impactos en el bienestar del paciente proporciona un hilo consistente que vincula todas las decisiones del mercado de la atención médica. El diablo está en los detalles, y sin una aclaración sistemática de lo que esto significa en la práctica, la inversión en progreso o aceptación es poco probable. Surgen dos cuestiones.
En primer lugar, ¿qué metodologías y pruebas se utilizarán para construir una
medición de los impactos en el bienestar y el bienestar del paciente? Algunos métodos prometedores para definir y cuantificar el valor definido por el paciente han surgido en los últimos años, pero aún no tenemos un enfoque riguroso y bien aceptado. Una vez que se desarrolla una medida apropiada, necesitamos evidencia apropiada (los datos correctos, en cantidad suficiente y de alta calidad) a partir de los cuales calcular los impactos en los pacientes.
En segundo lugar, si bien el impacto en el bienestar de los pacientes es parte de la comprensión del valor, es solo uno de los muchos factores en la ecuación de valor para una decisión determinada. Analizar exactamente cómo equilibrar la consistencia en la medición y aplicación de los efectos a nivel del paciente con las distintas perspectivas y prioridades de los diferentes contextos de decisión presenta un desafío considerable. ¿Qué significa tener en cuenta los impactos en el bienestar del paciente en las decisiones de una aseguradora sobre la cobertura y el uso en el reembolso basado en el valor? ¿O en una HTA para una terapia recién introducida? ¿O en la gestión y administración de un sistema hospitalario, o en el diseño e implementación de sistemas de HCE?
El desarrollo de una hoja de ruta inicial para las decisiones de atención médica basadas en el valor requerirá respuestas más claras a estas preguntas y la participación de las partes interesadas en todos los ámbitos. Con una comprensión más clara de cómo una o más medidas de bienestar del paciente pueden tener en cuenta la toma de decisiones prácticas en diversos contextos, es posible identificar las medidas de resultado clave necesarias y la evidencia requerida para implementar su uso.
Para equilibrar la consistencia en los métodos con las necesidades individuales de los tomadores de decisiones, un sistema centrado en el paciente de atención médica basada en valores debe enhebrar una aguja muy similar a la descrita por Rosanna Tarricone y James Robinson en el contexto más específico de la ETS en Europa y los Estados Unidos. El proceso necesariamente seguirá siendo descentralizado, como el propio sistema de salud de los Estados Unidos. Sin embargo, para que haya un progreso coherente, necesitaremos que una o más organizaciones proporcionen liderazgo en la coordinación de esfuerzos, el establecimiento de estándares y mejores prácticas y, en última instancia, la articulación de un marco para la valoración centrada en el paciente, las mejores prácticas para su aplicación y una hoja de ruta para la investigación y la recopilación de evidencia para hacerlo posible. Los principios para la evaluación del valor desarrollados por la Iniciativa de Innovación y Valor proporcionan un primer paso potencial. Estos principios se llevaron a cabo en la reciente publicación de los Estándares Consolidados de Informes de Evaluación Económica de salud 2022 (CHEERS 2022) de ISPOR, que ahora incorporan componentes centrados en el paciente y orientados a la equidad como estándares básicos para el modelado, análisis e informes de costo-efectividad. Pero se necesita más.
Varias piezas de esta serie apuntan a posibles caminos a seguir en este sentido. En particular, el artículo de Nakela Cook que describe el papel prospectivo del Instituto de Investigación de Resultados Centrados en el Paciente (PCORI) en el avance de la comprensión del valor centrada en el paciente es profético. Las decisiones de mercado no pueden vincularse al valor centrado en el paciente sin una base de investigación y evidencia sólidas, y PCORI está particularmente bien posicionado para proporcionar la intencionalidad, el compromiso y el liderazgo necesarios. En otro artículo, Michael Gluck explora algunos de los desafíos y consideraciones para establecer un solo organismo de HTA para los Estados Unidos. En lugar de centrarse solo en la HTA, tal vez un organismo de este tipo podría, o debería, coordinar los esfuerzos para avanzar hacia un sistema de atención médica alineado con la maximización del bienestar de los pacientes.
Haz que sea fácil hacer lo correcto
Cambiar a un sistema de atención médica centrado en el paciente con una definición coherente de valor requerirá un cambio dramático en la cultura y en los incentivos, para los académicos a los ejecutivos, los actuarios a los administradores del sistema de salud y otros. Ninguna alteración en los incentivos creará un cambio tan difuso. Más bien, debemos buscar una serie de estrategias para comenzar a cambiar el panorama general de la atención médica.
Obviamente, los incentivos financieros son los más potentes. En última instancia, un mercado de atención médica basado en el valor y centrado en el paciente debe ser impulsado por la recompensa financiera por la prestación de atención médica centrada en los resultados más importantes para los pacientes diversos. A corto plazo, los incentivos financieros actuales no están alineados con los cambios necesarios y seguirán siendo un impedimento: los cambios metodológicos, probatorios y operativos que hemos descrito requieren inversiones considerables con rendimientos inciertos a largo plazo.
Existen algunas oportunidades inmediatas. A través de políticas de financiamiento y concesión de subvenciones, organizaciones como los Institutos Nacionales de Salud, PCORI y fundaciones privadas pueden alentar aún más la investigación centrada en el valor centrado en el paciente o la recopilación de evidencia relevante. En los mercados privados, los empleadores y otros compradores pueden ejercer su poder de mercado exigiendo a los proveedores y planes de salud que consideren explícitamente el bienestar de sus poblaciones.
Los responsables de la formulación de políticas también pueden liderar a través de decisiones de financiación, a pesar de que esta es una tarea más desafiante. La creación de una iniciativa u organización público-privada, potencialmente análoga o incluso conectada a PCORI, para liderar la transición a la atención médica centrada en el paciente estimularía un mayor interés y serviría como un indicador de la voluntad pública. Las normas o mejores prácticas establecidas por dicho organismo también podrían servir como base de medidas como incentivos fiscales para las aseguradoras y otras empresas privadas, o para el ajuste de los requisitos de evidencia para la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos.
Sin embargo, para que tales recomendaciones tengan alguna influencia, debe haber voluntad de adoptarlas. La rendición de cuentas puede surgir en muchos contextos. En la esfera de la investigación, las fundaciones y otros financiadores pueden demostrar una vez más liderazgo al responsabilizar a los concesionarios por la inclusión del paciente, el intercambio de datos, la transparencia metodológica y otras prácticas esenciales. Las revistas académicas y otras instituciones también pueden exigir que los autores cumplan con criterios mínimos en esta misma línea si van a ser publicados.
Fuera de la comunidad de investigación, las empresas, los sistemas de salud y otras organizaciones pueden ser responsabilizados por los pacientes, los clientes y sus competidores a través de demandas vocales de acción. Esto va de la mano con los incentivos financieros derivados del poder adquisitivo, pero comienza con la comunicación de las expectativas de acción. Tener una hoja de ruta hacia la atención médica basada en el valor y las mejores prácticas bien definidas para comparar son pasos clave hacia dicha responsabilidad y permitirían a los activistas de pacientes, accionistas activistas e incluso competidores del mercado presionar por cambios en las prioridades y prácticas. Eventualmente, ser un negocio «responsable del paciente» podría convertirse en un diferenciador de mercado para hospitales, aseguradoras y otros.
Where Do We Go From Here?
El «gran acuerdo» discutido por Sarah Emond es aún más grande de lo que ella describe. El cambio más esencial es uno de voluntad y compromiso: compromiso con la colaboración y el compromiso para lograr un resultado que sea mejor para los pacientes, las comunidades y otros. Como señala Emond, el progreso en este sentido sigue siendo obstinadamente escaso, a pesar del supuesto interés de todas las partes. Sin la voluntad de dar el primer paso, y la presión para hacerlo, es probable que poco cambie.
Pero hay alguna razón para esperar. A pesar de la falta de progreso real, sigue habiendo una discusión y un debate rigurosos sobre el futuro de la reforma nacional de la atención médica y el reconocimiento colectivo continuo de un sistema disfuncional. Un informe especial reciente de la Academia Nacional de Medicina, por ejemplo, identifica claramente la necesidad de un mayor intercambio de datos y transparencia entre los grupos de partes interesadas y posibles medidas de política para abordar el problema. La recientemente promulgada Ley de No Sorpresas, que requiere una comunicación clara de los costos de atención médica a los pacientes por adelantado, podría forzar una comunicación más abierta entre las partes interesadas sobre los costos, el valor y las necesidades de los pacientes. Del mismo modo, la adición de resultados financieros a nivel de paciente en la reciente renovación del mandato de PCORI abre la puerta a una exploración más significativa de qué medir con respecto al valor del paciente y cómo hacerlo. Al buscar cambios incrementales similares en la política a nivel federal, estatal y local, tenemos la oportunidad de superar la inercia existente.
Es hora de avanzar, sin importar cuán desordenado e imperfecto pueda ser el proceso. Cualquier cambio requerirá compromisos por parte de todos nosotros, pero esta es la única manera de reenfocar nuestro sistema de atención médica en el bienestar de los pacientes y la población de los Estados Unidos en general. Hay mucho en juego; como deja claro Anish Mahajan, muchos de los más vulnerables ya están sufriendo las consecuencias de nuestra falta de progreso.
Con esfuerzo y honestidad, no es demasiado tarde para cambiar de rumbo.
Nota: esta excelente publicación surgida en el día de la fecha 1 de abril 2022, es una excelente iniciativa del área de calidad del Ministerio de salud de la Nación, siguiendo la modernización de los servicios de teleconsulta.
Para especificar los aspectos propios relativos de la teleconsulta, en primer lugar se exponen las acciones desplegadas en el transcurso del proceso de atención por esta modalidad. Tal ordenamiento se vincula a la intención de direccionar la praxis a su sintonía con la experiencia del/la paciente, siguiendo el derrotero de la interacción con el equipo de salud. Esto se plantea desde ahora, como un facilitador de la identificación de actividad t razadoray de autoevaluación, como uso propio a modo de guía del presente documento. La construcción de la buena práctica a través de las etapas de atención facilita el proceso de mejora. Focalizando aquí, en el desarrollo de los aspectos vinculados a la modalidad de Teleconsulta con el/la paciente (TCP). En segundo lugar, se exponen las buenas prácticas que hacen a la estructura de modo de conjugar los dos elementos que invariablemente generan los resultados de la praxis
Buenas prácticas en relación al proceso de atención por teleconsulta. Se desarrolla seguidamente las condiciones vinculadas a la situación previa a la consulta por parte del equipo de salud y del/la paciente. Luego se expone lo relativo al inicio y a la praxis del momento de la teleconsulta, para finalmente desarrollar el esquema posterior.
Previo a la teleconsulta Los pacientes deberán considerar: ● Tomar contacto previo con todos los canales de información disponibles, como también de ser posible realizar pruebas previas para conocer las condiciones vinculadas al uso de la telemedicina y la teleconsulta. Requiriendo las instrucciones previas que estime necesarias. ● Prepararse con anticipación, asegurándose que su dispositivo esté en condiciones adecuadas de uso, cuente con suficiente batería y conexión adecuada a internet. ● Si la atención se realizará a través de una aplicación móvil, tenerla descargada en su teléfono o tablet antes de iniciar la atención. ● Mantenerse en un lugar apto para la teleconsulta, esto es preferentemente silencioso, y con buena iluminación, aislado de interrupciones y que resguarde la privacidad. ● Escribir una lista de motivos de consulta, antecedentes previos, molestias principales y preguntas para realizar al equipo de salud. ● Tener a mano la lista de enfermedades, condiciones de salud, y medicamentos que toma actualmente prescriptos o no (es decir de venta libre)
Al inicio de la teleconsulta Comienza la interacción paciente y equipo de salud, en función de lo cual los equipos de salud deben considerar estos aspectos propios de la modalidad de atención: ● La teleconsulta puede ser No Programada o Programada, debe ser agendada y respetar el horario previsto. ● Los contactos anteriores al inicio de la teleconsulta, del equipo de salud con el/la paciente, resultan efectivos para la valoración de su factibilidad y viabilidad, además de agilizar los tiempos de la consulta. ● Si no hubo contacto previo, el equipo de salud debe determinar al inicio de la consulta qué casos son adecuados para la teleconsulta, valorando, entre otros, los recursos disponibles, la tecnología y la modalidad para la atención sanitaria. En esta evaluación inicial se tendrá en cuenta el conocimiento y competencia del/la paciente o su familiar en el uso de las tecnologías específicas y las condiciones para brindar su consentimiento. Igual valoración cabe en el caso de haber existido contacto previo a la teleconsulta. ● La decisión de usar la teleconsulta debe considerar los siguientes factores iniciales: ● Clínicos: indicación de la consulta: atención inicial; continuidad de la atención sanitaria, atención compartida; etc. Es decir, evaluar el mejor modelo de atención para la persona conforme los aspectos clínicos informados. ● Tecnológicos: disponibilidad de tecnología apropiada para realizar la consulta entre ambos puntos (paciente/profesional). La calidad de los recursos tecnológicos y la conectividad en el sitio remoto desempeñará un papel importante en la información obtenida durante la consulta clínica. ● Personales: considerar la posibilidad de la persona para participar o los apoyos necesarios (situación cultural; idioma; autonomía, capacidad, etc.). Como también con conocimiento del corredor sanitario y emergencia en las cercanías del lugar donde se encuentra el paciente para el caso que sea necesario. Luego que el equipo de salud evaluó y consideró factible el uso de la teleconsulta toma la responsabilidad de atender al paciente a través de esta modalidad, ● El equipo de salud debe corroborar la identidad del/la paciente mediante un mecanismo sencillo, como pedirle que diga su DNI y fecha de nacimiento y confirmar los datos con el registro disponible, asegurándose que los datos de contacto y dirección estén actualizados. Incluir claramente datos de ubicación real del/a paciente y datos de otras personas de contacto de apoyo si el/la paciente lo consiente. ● Al saludar al paciente, el equipo de salud debe presentarse e indicar su nombre completo, su profesión y especialidad, así como la institución a la que pertenece. ● El equipo de salud debe dar información efectiva sobre cómo se realizará la teleconsulta y asegurarse que las personas lo entienden, consensuando un canal secundario de comunicación para el caso de ser necesario (indicaciones médicas, interrupción de la consulta, etc.). ● La persona debe recibir información en lenguaje sencillo que le permita tener expectativas claras sobre el tipo de atención que recibirá, sobre las demás opciones de atención disponibles, sobre los costos asociados (si corresponde) y sobre la duración esperada de la teleconsulta. ● El equipo de salud debe requerir el consentimiento informado del/la paciente previo entendimiento de beneficios y potenciales riesgos según Ley Nº 26.529 Derechos del/la paciente, Historia Clínica y Consentimiento Informado y el artículo 59 del Código Civil y Comercial de la Nación. ● El equipo de salud debe informar e intercambiar con el paciente sobre las expectativas respecto del manejo de las teleconsultas, como también las cuestiones vinculadas a emergencias durante y entre teleconsultas. El consentimiento informado debe ser requerido expresamente tanto para el uso de la modalidad de telemedicina, como para la consulta asistencial en sí misma.
Durante el desarrollo la Teleconsulta ● Establecer y registrar si es teleconsulta con el/la paciente (TCP) o teleconsulta de segunda opinión (TCSO). ● El equipo de salud que da tratamiento a los datos debe cumplir con los resguardos de confidencialidad y promover la continuidad de los cuidados. ● En su interacción con el/la paciente es fundamental que el equipo de salud respete los tiempos del diálogo, se dirija con un tono de voz adecuado y favorezca en todo momento la comunicación efectiva. ● El equipo de salud a cargo debe hacer un registro completo de la atención, idealmente a través del mismo registro electrónico del centro de salud donde habitualmente se atiende el/la paciente. Se requerirá al paciente toda la información que disponga que no cuente el equipo de salud y que sea útil conforme la materia en consulta. ● Además del registro clínico, se deben realizar y almacenar copias de todos los informes y documentos generados a partir de la teleconsulta. En el caso que la persona en consulta otorgue datos clínicos específicos al equipo de salud (ej. cifras de tensión arterial; temperatura etc.), se dejará constancia que aquellos son datos provistos por los pacientes. En caso que la información del/la paciente sea obtenida a partir de un equipamiento, deberá registrarse de qué tipo de equipo, dispositivo on line, link, QR, etc. provino. ● Las teleconsultas deben ser privadas y confidenciales, y los profesionales deben contar con procesos que permitan satisfacer los mismos estándares que la atención presencial, como también favorecer la humanización del contacto. ● La privacidad y la confidencialidad del/la paciente deben mantenerse en todo momento, considerando los riesgos específicos que existen para la privacidad cuando se utiliza la telemedicina y desarrollando procedimientos apropiados para minimizar dichos riesgos. ● Recíprocamente esta condición de confidencialidad y privacidad debe ser bidireccional por lo tanto si se observa otro integrante debe ser aclarado y valorado los motivos o la condición como así también en caso de detectar una tercer cámara o dispositivo grabando o filmando la misma. ● Es importante registrar cada vez que el/la paciente está acompañado (especialmente en el caso de adolescentes, personas mayores y personas con discapacidad) y contar con su autorización para compartir la teleconsulta y las indicaciones médicas al acompañante. ● En todos los casos el equipo de salud deberá estar atento a escenarios de discriminación para brindar los apoyos necesarios, detectando condiciones que requieran el abordaje de situaciones de violencia, como también tiene que ser sensible a la perspectiva de género y diversidades y los determinantes en la salud. ● Si hay una razón válida y clínicamente apropiada para la grabación de una teleconsulta, o se van a registrar imágenes o fotografías de la atención provista, previamente se deberá informar plenamente al paciente y recibir su consentimiento verbal explícito luego de explicarle dicha razón, dejando dicho acuerdo plasmado al inicio de la grabación o documentado pertinentemente. ● Al cierre de la teleconsulta es fundamental repasar las indicaciones y verificar que hayan sido comprendidas, como también enviar indicaciones por escrito al finalizar, verificando siempre los datos de contacto.
Después de la Teleconsulta ● Conforme las necesidades del caso se procederá a la articulación con los dispositivos de atención presencial, de derivación y emergencias. ● Una vez finalizada la teleconsulta, se recabará retroalimentación de la experiencia del/la paciente y del equipo de salud sobre el uso de la teleconsulta. Las evaluaciones deberán ser realizadas por sistemas objetivos y fiables de gestión de calidad. ● Se debe garantizar la correcta utilización de los datos de las teleconsultas para la gestión de indicadores de calidad de atención y seguimiento de condiciones de salud de los pacientes, promoviendo su uso para la mejora sanitaria. ● La información relativa a los pacientes que se vuelca en los registros de las teleconsultas es de su propiedad en tanto es parte de su Historia Clínica; y tiene derecho a requerirla en iguales términos previstos al efecto. El/la paciente podrá solicitar constancias de atención, en similares condiciones que en una atención presencial. b. Buenas prácticas en relación a la Estructura
En relación al espacio físico ●El espacio donde desarrolla su actividad el profesional debe ser privado, asegurando al paciente que nadie externo al profesional de la salud va a escuchar la consulta. En caso de que exista participación de terceros (estudiantes de grado, residentes, por ejemplo) se debe presentarlos al paciente, clarificando sus roles en el proceso y contar con el consentimiento previo del/la paciente. ● Se solicitará a los pacientes que participan en teleconsulta, en la medida de lo posible, que lo hagan desde una habitación privada y tranquila donde no se les interrumpa. ● Alertar a otras personas en el lugar donde se encuentre el equipo de salud que se está realizando una consulta de telesalud y pedir que no se le moleste. ● El espacio no debe poder ser visto desde el exterior para garantizar la privacidad del/la paciente. ● El espacio debe poseer una luz adecuada para que el entorno sea lo más claro posible y el tratante se pueda identificar fácilmente. ● El espacio debe poseer condiciones acústicas adecuadas o los dispositivos pertinentes para que la comunicación entre el equipo de salud y el/la paciente sea lo más clara posible. ● El espacio físico debe promover un entorno que brinde confianza y seguridad al paciente.
En relación al uso de la tecnología: ● Conexión a internet adecuada para asegurar la conectividad durante toda la atención. En caso contrario, deben preverse escenarios en donde falla la conexión entre ambas partes, y decidir si, excepcionalmente, una llamada telefónica es suficiente para completar la prestación. Se requieren sistemas para asegurar que no haya interrupciones en la comunicación, tanto del lado del profesional como del/la paciente. Por ello, es útil solicitar a los pacientes un número de teléfono, para poder establecer la continuidad de la metodología a seguir en caso de que la conexión se interrumpa. ● Identificar aspectos mínimos requeridos de hardware y software, entre los que debe tenerse en cuenta la disponibilidad de una cámara web, micrófono y altavoces o auriculares. Los profesionales deben tener en cuenta que la calidad del hardware de la persona puede influir significativamente en la calidad de la atención que puede proporcionar. ● La tecnología utilizada debe contar con los estándares para sistemas de información en salud y protocolos de seguridad y ciberseguridad para la inviolabilidad de la información, resguardando la confidencialidad, integridad y su disponibilidad, como también contando con procesos de evaluación de riesgos y auditoría. En caso de uso de tecnologías con transmisión de audio y video en simultáneo, se debe utilizar sistemas con cifrado y encriptado, vigentes, actualizados y que aseguren los estándares de mayor calidad y seguridad posibles. ● Se considera relevante que las plataformas permitan analizar información, obtener métricas y evaluar resultados, a fin de favorecer la mejora sanitaria, en el marco de los estándares expuestos precedentemente
Early Outpatient Treatment for Covid-19 with Convalescent Plasma
List of authors.
David J. Sullivan, M.D
En este ensayo aleatorizado que involucró a pacientes ambulatorios con infección reciente por SARS-CoV-2, la administración de plasma convaleciente de Covid-19 disminuyó la incidencia de hospitalización. El número necesario a tratar para evitar una hospitalización fue de 29,4. El suero o plasma inmune se ha utilizado de forma segura para tratar enfermedades infecciosas durante más de 100 años. 17 Los resultados mixtos con estos tratamientos en brotes anteriores de enfermedades infecciosas pueden deberse a la falta de diseños de estudio modernos, tamaños de muestra pequeños, una respuesta viral diferencial a los anticuerpos pasivos, la inclusión de unidades con títulos bajos de anticuerpos o la administración demasiado tiempo después la aparición de la enfermedad. 23Los resultados de nuestro ensayo multisitio ciego son consistentes con los de ensayos anteriores de terapias basadas en anticuerpos. Estos ensayos han demostrado que la eficacia está asociada con la administración temprana de cantidades suficientes de anticuerpos específicos de patógenos para mediar un efecto antiviral. 23 Los datos clínicos recientes respaldan la observación de que tanto el plasma policlonal como los anticuerpos monoclonales conducen a un riesgo reducido de progresión de la enfermedad cuando se administran temprano (es decir, en la primera semana o dentro de los 5 días posteriores al inicio de los síntomas) y en dosis altas tanto en pacientes ambulatorios como pacientes hospitalizados seronegativos.
Nuestro ensayo se basa en los hallazgos de un ensayo argentino que involucró a 160 pacientes adultos mayores ambulatorios con Covid-19 que fueron asignados aleatoriamente para recibir plasma convaleciente o plasma de control dentro de las 72 horas posteriores al inicio de los síntomas. Ese estudio mostró una reducción del riesgo relativo de hipoxemia o taquipnea del 48 %. 18 Por el contrario, en nuestro ensayo, los participantes que tenían entre 18 y 84 años recibieron una transfusión dentro de los 9 días posteriores al inicio de los síntomas, y el 44 % de estos participantes recibió una transfusión dentro de los 5 días; debido a los posibles retrasos en las pruebas de diagnóstico, esta transfusión posterior puede ser más práctica que la transfusión dentro de las 72 horas. Los resultados de nuestro ensayo contrastan con los de otro ensayo de plasma convaleciente de Covid-19. 19En ese ensayo, que se llevó a cabo en 48 departamentos de emergencia, los participantes que se inscribieron en el momento de la presentación en el departamento de emergencias posiblemente representaban una población con mayor riesgo de hospitalización. Una cuarta parte de los participantes hospitalizados tuvo un evento de resultado primario durante la aleatorización y la visita inicial en el departamento de emergencias, por lo que hubo un tiempo limitado para que el plasma convaleciente de Covid-19 ejerciera un efecto. Además, en ese ensayo, los pacientes del grupo de plasma convaleciente y los del grupo de control tuvieron la misma cantidad de visitas de regreso al departamento de emergencias oa la clínica de atención urgente.
Nuestros hallazgos son similares a los de un ensayo que evaluó la eficacia de los anticuerpos monoclonales contra el SARS-CoV-2, incluida la magnitud del efecto. En el análisis completo establecido en ese ensayo, la probabilidad de futuras visitas médicas fue un 49 % menor en el grupo de anticuerpos monoclonales combinados que en el grupo de control, y en el subgrupo con anticuerpos negativos contra el SARS-CoV-2, la probabilidad de futuras las visitas médicas fueron un 59 % más bajas en el grupo de anticuerpos monoclonales combinados que en el grupo de control. 1 Nuestra población incluyó participantes que habían tenido síntomas durante hasta 8 días, mientras que un ensayo de sotrovimab incluyó participantes que habían tenido síntomas durante 5 días o menos, 2y una prueba de bamlanivimab más etesevimab se limitó a la infusión dentro de los 3 días posteriores al diagnóstico de infección por SARS-CoV-2. 3 En un análisis de subgrupos en nuestro ensayo, la transfusión temprana (administración ≤5 días después del inicio de los síntomas) pareció estar asociada con una mayor reducción en el riesgo de hospitalización.
Aunque los anticuerpos monoclonales están disponibles en países de altos ingresos, su producción es costosa, requiere tiempo para la aprobación de nuevos medicamentos y es posible que no estén ampliamente disponibles durante las condiciones de aumento de Covid-19. Por el contrario, el plasma de convaleciente de Covid-19 está disponible en países de ingresos bajos y medianos, no tiene limitaciones de patentes y es relativamente económico de producir, ya que muchos donantes únicos pueden proporcionar múltiples unidades, como quedó de manifiesto en este ensayo. Debido a que proporciona una mezcla diversa de anticuerpos con diferentes especificidades y funciones, el plasma convaleciente de Covid-19 debería ser menos vulnerable a la aparición de resistencia de anticuerpos. De hecho, este plasma se ha utilizado para la terapia de rescate en pacientes inmunocomprometidos que estaban infectados con variantes del SARS-CoV-2 resistentes a anticuerpos monoclonales. 5Cualquier persona que se recupera de una infección con una variante del SARS-CoV-2 tiene anticuerpos contra esa variante, por lo que el plasma convaleciente de Covid-19 es una terapia basada en anticuerpos que, en teoría, debería mantenerse al día con las variantes que circulan localmente. 24 Por lo tanto, si se desarrolla un sistema para calificar unidades de plasma convaleciente, puede ser una opción terapéutica potencial para Covid-19.
En nuestro ensayo, la razón más común de hospitalización fue la hipoxemia sintomática que resultó de la inflamación pulmonar en respuesta a la infección por SARS-CoV-2. Los anticuerpos plasmáticos median varias actividades antivirales, incluida la neutralización directa del virus, la activación del complemento, la fagocitosis de partículas virales y la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos. 25 Nuestra hipótesis es que un nivel normal de proteína C reactiva y un recuento absoluto normal de linfocitos al inicio entre las personas hospitalizadas sugieren un papel del plasma convaleciente de Covid-19 en la disminución de la inflamación posterior del huésped.
Nuestro juicio enfrentó desafíos importantes. En primer lugar, los estándares de atención y las terapias disponibles cambiaron durante el período de prueba. Los anticuerpos monoclonales anti-SARS-CoV-2 estuvieron disponibles a fines de noviembre de 2020, por lo que la cantidad de personas que eran elegibles para recibir plasma convaleciente de Covid-19 disminuyó constantemente. En segundo lugar, a medida que aumentó el uso de vacunas, disminuyó la frecuencia de hospitalizaciones en nuestro ensayo. En tercer lugar, las variantes preocupantes se hicieron más frecuentes durante el período de prueba, primero con la variante alfa (B.1.1.7) y luego con la variante delta (B.1.617.2) en el verano de 2021. El plasma de prueba se obtuvo en gran parte en 2020 de donantes que se habían recuperado de la infección con formas ancestrales de SARS-CoV-2. Cuatro, la logística del ensayo involucró múltiples bancos de sangre que podían proporcionar plasma para todos los tipos de sangre en 23 sitios durante una pandemia cuando muchos sistemas de atención de la salud trabajaban con una capacidad limitada y fluctuante. Sin embargo, los estándares de rutina de los bancos de sangre pudieron respaldar la logística de suministro adecuada con coordinación remota. Finalmente, debido al riesgo de infección por SARS-CoV-2, se justificaron las medidas adecuadas de prevención de infecciones en los sitios para pacientes ambulatorios, que a menudo estaban especialmente construidos y separados de las poblaciones hospitalarias.
Además de los desafíos, nuestro ensayo tiene limitaciones. Primero, a efectos prácticos, el resultado del ensayo fue la hospitalización relacionada con el covid-19, no la muerte. Las tres muertes ocurrieron en el grupo de plasma de control. En segundo lugar, la incidencia de hospitalización en el grupo de plasma de control fue del 6,3 %, que es inferior a la incidencia de hospitalización entre las personas con Covid-19 en los Estados Unidos (aproximadamente el 8 %). En tercer lugar, solo el 35 % de los participantes que recibieron una transfusión tenían 50 años o más. En cuarto lugar, el ensayo no fue lo suficientemente grande para realizar análisis de subgrupos definitivos según las condiciones médicas coexistentes o el embarazo. Finalmente, los niveles de anticuerpos medidos solo predicen modestamente la actividad de neutralización del virus.
Las fortalezas de este ensayo controlado aleatorio incluyen una población de ensayo grande y diversa de participantes que se inscribieron en más de 23 sitios en los Estados Unidos. El ensayo incluyó participantes de 18 a 84 años de edad. Además, nuestro ensayo involucró una intervención doble ciego con plasma de control, y un alto porcentaje de participantes recibió una transfusión y se sometió a un seguimiento. Finalmente, la decisión de la junta de revisión institucional de incluir mujeres embarazadas en el ensayo se basó en estudios previos que mostraban un perfil de seguridad aceptable del plasma cuando se administra a mujeres embarazadas con otras afecciones, así como en datos emergentes sobre la seguridad del plasma convaleciente en adultos hospitalizados no embarazadas.
Nuestro ensayo tiene importantes implicaciones para la salud pública, especialmente en áreas con recursos limitados y desequilibrios en la distribución de vacunas. El plasma convaleciente de Covid-19 se puede considerar para uso inicial en pacientes con Covid-19 y para uso en futuras pandemias mientras se desarrollan terapias y vacunas monoclonales. El establecimiento de centros de infusión que puedan administrar rápidamente plasma convaleciente de Covid-19 para pacientes ambulatorios durante pandemias puede ser una consideración para futuros sistemas de atención médica. Incluso en la pandemia actual, la propagación continua de variantes del SARS-CoV-2 con resistencia en evolución a los anticuerpos monoclonales actualmente disponibles indica la utilidad potencial de desarrollar la capacidad para la disponibilidad y distribución de plasma de convalecientes de Covid-19, especialmente porque de origen local,26 Los niveles de anticuerpos son heterogéneos entre los donantes, 20 y en futuras pandemias solo se debe considerar el uso de plasma terapéutico con niveles de anticuerpos en los deciles superiores.
l sombreado indica el intervalo de confianza del 95%. A la derecha se muestran las estimaciones según el modelo de estimación basado en pérdidas mínimas focalizadas ajustadas. Los recuadros muestran los mismos datos en un eje y expandido.
Los análisis de subgrupos sugirieron que los participantes que recibieron una transfusión dentro de los 5 días posteriores al inicio de los síntomas tuvieron una mayor reducción en el riesgo de hospitalización que aquellos que recibieron una transfusión más tarde. Se considera que estas estimaciones puntuales de subgrupos generan hipótesis. El plan de análisis estadístico no incluía una disposición para corregir la multiplicidad al realizar pruebas para otros resultados, por lo que los resultados se informan como estimaciones puntuales para el riesgo relativo y los correspondientes intervalos de confianza del 95 %. Los anchos de los intervalos de confianza no se han ajustado por multiplicidad, por lo que los intervalos no se deben utilizar para inferir efectos de tratamiento definitivos para estos resultados. El índice de masa corporal (IMC) es el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros.
ANTECEDENTES
El plasma convaleciente policlonal se puede obtener de donantes que se hayan recuperado de la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19). La eficacia de este plasma para prevenir complicaciones graves en pacientes ambulatorios con Covid-19 de inicio reciente es incierta.
MÉTODOS
En este ensayo multicéntrico, doble ciego, aleatorizado y controlado, evaluamos la eficacia y la seguridad del plasma de convalecientes de Covid-19, en comparación con el plasma de control, en adultos sintomáticos (≥18 años de edad) que dieron positivo para la enfermedad respiratoria aguda grave. síndrome coronavirus 2, independientemente de sus factores de riesgo para la progresión de la enfermedad o el estado de vacunación. Los participantes se inscribieron dentro de los 8 días posteriores al inicio de los síntomas y recibieron una transfusión dentro de 1 día después de la aleatorización. El resultado primario fue la hospitalización relacionada con Covid-19 dentro de los 28 días posteriores a la transfusión.
RESULTADOS
Los participantes se inscribieron desde el 3 de junio de 2020 hasta el 1 de octubre de 2021. Un total de 1225 participantes se aleatorizaron y 1181 recibieron una transfusión. En el análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis) modificado preespecificado que incluyó solo a participantes que recibieron una transfusión, el resultado primario ocurrió en 17 de 592 participantes (2,9 %) que recibieron plasma de convaleciente y 37 de 589 participantes (6,3 %) que recibieron plasma de control ( reducción absoluta del riesgo, 3,4 puntos porcentuales; intervalo de confianza del 95 %, 1,0 a 5,8; P = 0,005), lo que corresponde a una reducción del riesgo relativo del 54 %. No se puede inferir evidencia de eficacia en participantes vacunados a partir de estos datos porque 53 de los 54 participantes con Covid-19 que fueron hospitalizados no estaban vacunados y 1 participante estaba parcialmente vacunado.
CONCLUSIONES
En los participantes con Covid-19, la mayoría de los cuales no estaban vacunados, la administración de plasma convaleciente dentro de los 9 días posteriores al inicio de los síntomas redujo el riesgo de progresión de la enfermedad que condujo a la hospitalización. (Financiado por el Departamento de Defensa y otros; número CSSC-004 ClinicalTrials.gov, NCT04373460. se abre en una pestaña nueva.)
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Venimos impulsando, bajo la decisión estratégica de la gerencia médica de la obra social, la generación de una forma distinta de la gestión clínica, o sea del involucramiento de los médicos en la utilización de los recursos de diagnóstico y tratamiento, hacia modalidades más integradas de atención, que se comprometan más con la continuidad de los pacientes, que los decisores resuelvan, en un esquema de descentralización selectiva, pero basados en el right care, en el choosing wisely, en la multidisciplina, en la evidencia científica, en el conocimiento del paciente, su entorno y los determinantes sociales y en la continuidad de atención. Se pueden organizar en función de una patología determinada, o condición clínica particular y en un grupo de población, reúne el concepto de la medicina basada en el valor y centrada en el paciente. En un sistema de aprendizaje multiprofesional, a través de los equipos clínicos, para favorecer la colaboración entre los equipos. Unidades de manejo del dolor. de Fractura de cadera. Unidad integrada de medicina fetal en los partos de alto riesgo. Pacientes con pluripatología y multimorbilidad. Unidad de práctica integrada de patología del piso pelviano. Unidad de práctica integrada de Lumbalgia invalidante.
Desarrollando Unidades de Práctica Integrada en adultos y pediatría para superar el enfoque basado en funciones y especialistas. agrupar silos y promover el trabajo en equipos multidisciplinarios orientados al paciente.
Las Unidades de Práctica Integrada se definen como “organizadas en torno al paciente y que brindan el ciclo completo de atención para una afección médica, incluida la educación, la participación y el seguimiento del paciente, y abarcan atención hospitalaria, ambulatoria y de rehabilitación, así como servicios de apoyo”. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6297896/
En la organización de la atención en unidades de práctica integrada existen 10 elementos esenciales que conducen a los mejores resultados:
La atención se organiza en torno a una condición médica o grupo de condiciones estrechamente relacionadas durante el ciclo completo de atención. En la atención primaria, la prestación se organiza en torno a segmentos de pacientes bien definidos.
La atención incluye afecciones y complicaciones concurrentes comunes
Un equipo multidisciplinario dedicado que dedica una parte significativa de su tiempo a la afección brinda atención. Las UIP pueden involucrar personal afiliado e integración con servicios asociados
La atención se ubica idealmente en instalaciones dedicadas. Una estructura central y radial que conecta sitios múltiples o afiliados, incorporando telemedicina cuando sea apropiado
Optimice la ubicación de la atención en todos los servicios
La educación del paciente, el compromiso, la adherencia, el seguimiento y la prevención están integrados en el proceso de atención.
Un capitán del equipo médico, un administrador de atención clínica, o ambos, supervisan la atención de cada paciente
Las UIP tienen un líder clínico claro, un proceso común de programación y admisión, y una estructura financiera unificada que, idealmente, es un estado de pérdidas y ganancias unificado.
Las UIP miden de forma rutinaria los resultados, los costos, los procesos de atención y la experiencia del paciente utilizando una plataforma común y aceptan la responsabilidad conjunta por los resultados.
El equipo se reúne regularmente de manera formal e informal para analizar los planes de atención de pacientes individuales y las mejoras del proceso destinadas a mejorar los resultados y controlar los costos.
Al diseñar una UIP, hay una serie de elementos esenciales adicionales que representan el software de las UIP. Desde una perspectiva de diseño, debe haber una ubicación conjunta de personas y servicios esenciales con un equipo de liderazgo dedicado de la UIP. La programación del paciente y del médico es fundamental para el éxito. Los procesos de atención deben estar bien definidos y mapeados con precisión. Siempre que sea posible, se deben seguir los procesos de atención estándar. Es especialmente importante tener traspasos estandarizados y otros rituales de comunicación con cronogramas claros y medidas de progreso.
Uno de los aspectos más importantes de una UIP eficaz son las revisiones periódicas multidisciplinarias de los casos de los pacientes para determinar los planes de tratamiento y la coordinación de la atención. También son esenciales la comunicación y la colaboración eficaces con personas ajenas a la UIP. La integración del equipo de atención primaria y otros especialistas externos conducirá a un mayor éxito de la UIP. Además de estas reuniones de planificación del tratamiento, otras reuniones son esenciales. Las revisiones de pacientes difíciles deben ser un evento regular además de las conferencias de morbilidad y mortalidad para los casos más graves. Los resultados de la atención deben revisarse periódicamente con información transparente sobre el desempeño del equipo y el desempeño individual en los resultados multidimensionales. Por último, las sesiones educativas deben llevarse a cabo regularmente con nuevos hallazgos de la literatura y los informes de las reuniones científicas. Estas sesiones aseguran que todos los miembros del equipo se mantengan actualizados con la nueva ciencia y brindan la oportunidad de innovar la atención en función de los nuevos desarrollos en el manejo de la afección tratada en una UIP en particular.
Además de centrarse en los resultados y las formas de mejorar los resultados, la UIP debe centrarse en los costos de la prestación de la atención y debe revisar periódicamente los costos de los procesos de atención que se utilizan. La mejor manera de lograrlo es informando periódicamente al equipo sobre los costos de prestación de atención y pensando en formas de controlar los costos. Cada UIP debe tener su propio estado de pérdidas y ganancias cuyos resultados son propiedad del equipo. La compensación del equipo también debe basarse en el valor y no en el volumen de los servicios prestados.
Uno de los beneficios del modelo IPU es que permite que los equipos desarrollen una gran experiencia en el tratamiento de una sola condición o grupo de condiciones. Existe una relación bien reconocida entre el volumen de casos tratados y los resultados de salud logrados. Si bien los primeros estudios sobre la relación volumen-resultado sugirieron que era el volumen de un solo proveedor, como un cirujano, quien tenía un gran volumen y mejores resultados, investigaciones más recientes han encontrado que la relación volumen-resultado resulta de equipos especializados que ven mayores volúmenes de condiciones específicas que conducen a mejores resultados.
Una unidad de práctica integrada bien administrada acumula más y más experiencia que conduce a mejores equipos, atención más eficiente, subespecialización, innovación más rápida, mejores resultados,
tabla 1
10 Atributos de las Unidades de Práctica Integrada (IPU) según se aplican a nuestro Modelo de Sala Virtual modificado.
Atributo de la UIP
Característica de nuestro modelo de sala virtual modificado
Organizado en torno a una condición médica o segmentos de población con necesidades de atención similares
Pacientes con alto riesgo de reingresos no planificados con una necesidad común de intervenciones de atención integrada coordinadas para reducir el riesgo de reingreso.
Equipo multidisciplinar con tiempo dedicado al equipo
Los médicos, las enfermeras y los trabajadores sociales médicos dedican tiempo dedicado a nuestro equipo. Los terapeutas y farmacéuticos se asignan ad hoc para garantizar el uso rentable de la mano de obra.
Unidad organizativa común
El personal clínico y administrativo está organizado y financiado por la unidad hospitalaria responsable de la atención integral.
El equipo asume la responsabilidad del ciclo completo de atención.
El ciclo de atención se extiende más allá del modelo tradicional de atención de la sala virtual para incluir la fase post-aguda de la hospitalización donde los miembros de la UIP brindan una planificación intensiva del alta.
La educación, el compromiso y el seguimiento de los pacientes son parte de la responsabilidad del equipo.
El modelo de sala virtual modificado es responsable de la educación, el compromiso y el seguimiento de los pacientes.
Estructura administrativa y de programación única
Los miembros del personal de apoyo administrativo están integrados con el personal clínico en una sola estructura administrativa y de programación. Todo el personal está involucrado en todos los aspectos de la planificación y el desarrollo e implementación del proceso de trabajo.
Co-ubicado en instalaciones dedicadas
El equipo está ubicado en un centro de operaciones común en el hospital.
El capitán del equipo médico o el administrador de atención clínica supervisa el proceso de atención
El equipo está dirigido por un médico de familia que trabaja en estrecha colaboración con las enfermeras de atención integrada que supervisan cada sala virtual.
Medidas de resultado comunes
El equipo comparte medidas de resultados comunes para reducir la utilización del hospital para sus pacientes. La carga de trabajo y los recursos se rastrean y se comparten con el equipo en reuniones administrativas periódicas.
Reuniones regulares formales e informales
Diariamente se llevan a cabo reuniones virtuales multidisciplinarias de sala. Se llevan a cabo reuniones formales mensuales para sesiones informativas. Se organizan reuniones y retiros ad-hoc informales para mejorar los procesos y superar las barreras administrativas a la atención.
Applying the Integrated Practice Unit Concept to a Modified Virtual Ward Model of Care for Patients at Highest Risk of Readmission: A Randomized Controlled Trial
La evidencia emergente del modelo de atención de sala virtual mostró que el manejo multidisciplinario de casos es inadecuado para reducir los reingresos o la muerte de pacientes de alto riesgo. Existe consenso en que las intervenciones deben abarcar tanto la atención prehospitalaria como la atención de transición posterior al alta para que sean efectivas. Las unidades de práctica integrada (UIP) se habían propuesto como un enfoque de reestructuración de la organización y los procesos de trabajo de los equipos multidisciplinarios para lograr valor en la atención médica. Nuestro objetivo principal es evaluar si la aplicación novedosa del concepto de la UIP para organizar un modelo de sala virtual modificado que incorpore la atención de transición antes del alta hospitalaria puede reducir las readmisiones de pacientes con mayor riesgo de readmisión.
Métodos
Llevamos a cabo un ensayo controlado, aleatorizado, de etiqueta abierta, cegado por el evaluador, en pacientes con uno o más reingresos no programados en los 90 días anteriores y una puntuación LACE ≥ 10. Se aleatorizaron 840 pacientes en una proporción de 1:1 y bloques de 6 al programa de intervención (n = 420) o control (n = 420). El ocultamiento de la asignación se efectuó a través de un servicio telefónico externo mantenido por un administrador del hospital. Los pacientes de la intervención recibieron planificación del alta, conciliación de la medicación, orientación sobre el autocontrol de enfermedades crónicas utilizando planes de acción estandarizados y un plan de atención individualizado completo con instrucciones escritas para el alta, calendario de citas, cambios de medicación y la información de contacto de la enfermera ambulatoria VW antes del alta. En el momento del alta, la atención se transfiere al equipo de VW de pacientes ambulatorios. Los pacientes fueron monitoreados de cerca en el VW durante tres meses que incluyeron una revisión telefónica dentro de las 72 horas posteriores al alta, evaluación domiciliaria, revisiones telefónicas periódicas para identificar complicaciones tempranas y clínicas de revisión temprana para pacientes que se desestabilizan. El VW se reúne a diario para hablar sobre nuevos pacientes y revisar los planes de atención para los pacientes. Los pacientes de control recibieron atención hospitalaria estándar que incluía una copia estandarizada del paciente del resumen del alta hospitalaria que enumeraba sus diagnósticos médicos y medicamentos; y se organiza el seguimiento con un proveedor de atención primaria o un especialista según se considere necesario. El resultado primario fue la tasa de reingreso no planificado a cualquier hospital dentro de los 30 días posteriores al alta. Los resultados secundarios incluyeron la tasa de readmisión no planificada, tasa de asistencia al servicio de urgencias (ED) a cualquier hospital y la probabilidad sin reingreso o muerte hasta 180 días del alta. Se compararon la duración de la estancia y la tasa de mortalidad a los 90 días entre los dos grupos. Los datos de los resultados fueron obtenidos objetivamente del hospital y de los Registros Nacionales de Salud Electrónicos por un evaluador de resultados cegado.
Recomendaciones
Los resultados de todos los pacientes se incluyeron en un análisis por intención de tratar. Las características de ambos grupos de estudio fueron similares. Los pacientes del grupo de intervención tuvieron una reducción significativa en el número de reingresos a los 30 días, TIR 0,67 (IC del 95 %, 0,52 a 0,86, p = 0,001) y el número de visitas al servicio de urgencias a los 30 días, TIR 0,60 (IC del 95 % , 0,46 a 0,79, p<0,001) en comparación con los que reciben atención hospitalaria estándar. La eficacia se mantuvo a los 90 y 180 días.El grupo de intervención utilizó 1164 días de cama de hospital menos a los 90 días posteriores al alta. No se reporto ningún evento adverso.
Conclusión
La aplicación del concepto de unidad de práctica integrada al programa de sala virtual dio como resultado una reducción de los reingresos en pacientes con mayor riesgo de reingreso.
Como síntesis de este término polisémico, luego de un debate en el aula de la Universidad ISALUD puedo decir que la gestión clínica Es: involucrar, integrar, sustentar las decisiones en la evidencia, en la continuidad, en alinear las lógicas asistenciales con las gestores, pensando en la calidad, en la atención centrada en la persona. Involucrar médicos, especialistas, enfermeras, administrativos, pacientes, familias, financiadores. Integrar la continuidad de cuidados y la evidencia científica, con la vía clínica. Basar las decisiones en la evidencia científica independiente. Aunar la práctica gestora con la asistencial, eficacia, efectividad, evidencia.
La Gestión Clínica es el acercamiento de los clínicos o médicos asistenciales a la gestión, evitando el conflicto de intereses que se puede plantear entre médicos y gestores, entre presupuesto y gasto.
La transferencia de la responsabilidad de gestión en la actividad clínica a los profesionales, como una descentralización selectiva en la toma de decisiones, más cerca del paciente, puede posibilitar la integración de la actividad asistencial y gestión de recursos, mejorando globalmente la calidad de servicios.
Establece el concepto en la necesidad que confluya la lógica asistencial con la de la gestión, mediante la integración efectiva de la integración de la actividad asistencial y la gestión de los recursos.
Es el acercamiento de los clínicos o médicos asistenciales a la gestión, evitando el conflicto de intereses que se puede plantear entre médicos y gestores, entre presupuesto y gasto.
La transferencia de la responsabilidad de gestión en la actividad clínica a los profesionales puede posibilitar la integración de la actividad asistencial y gestión de recursos, mejorando globalmente la calidad de servicios. Establece el concepto en la necesidad que confluyan la lógica asistencial con la de la gestión, mediante la integración efectiva de la integración de la actividad asistencial y la gestión de los recursos.
La gestión clínica se constituye como la habilidad de realizar un manejo integral de la atención sanitaria, incluyendo no solo aspectos técnicos relacionados con el saber médico o académico, sino también de la gestión por procesos, la toma de decisiones clínicas basadas en evidencia y racionalidad, la integración y gestión de la fuerza laboral y una administración eficiente de los recursos. Como se puede observar, es una integración de la práctica sanitaria y la gestión.
La gestión clínica es propia de las organizaciones de salud, y se refiere al manejo de los procesos y de los recursos para la atención sanitaria. Gestionar, implica administrar adecuadamente los recursos, tratar de obtener los mejores resultados en la atención de los pacientes, tomar decisiones basadas con rigor científico y siempre tener en cuenta que los recursos son escasos y que deben ser administrados de manera eficiente para permitir el mayor acceso a la atención de salud de parte de quienes lo necesitan.
Hoy en día, en las organizaciones de salud se mide la experiencia del paciente y se evalúan las prestaciones recibió el paciente, que sensación se llevó y que siente el paciente que ha faltado en su atención.
Más que un modelo de administración de nuestros servicios de salud, la gestión clínica implica un verdadero cambio de actitud no solo del personal administrativo sino de todo el personal asistencial, que deberá asumir el liderazgo de las tareas administrativas garantizando el logro de los objetivos de la institución,
La Gestión Clínica es un proceso que se da a nivel organizacional, que evoluciona con el tiempo y con la cultura de dicha organización y que consiste en la descentralización responsable de las decisiones técnicas, administrativas de gastos y productividad a los responsables de las unidades de producción del Sistema de Salud y de las Unidades o áreas clínicas en particular. Es decir que en este proceso se va empoderando a los jefes de áreas/servicios a tomar aquellas decisiones que consideren oportunas para el funcionamiento de su sector.
En definitiva, se requiere que el personal de salud se capacite y desarrolle un conjunto de competencias administrativas y que maneje una caja de herramientas que posibilite que la implementación de este modelo de gestión tenga éxito y pueda sostenerse en el tiempo dentro de la micro con equipos multidisciplinarios que se responsabilicen por la salud de los pacientes que atienden y de una parte de la población.
Esta Frase la tomé del libro Conversaciones en la Catedral, de Mario Vargas LLosa, que expresaba cuando se había jodido el Perú, y «Entre 1948 y 1956 gobernó el Perú una dictadura militar encabezada por el general Manuel Apolinario Odría. En esos ocho años, en una sociedad embotellada, en la que estaban prohibidos los partidos y las actividades cívicas, la prensa censurada, había numerosos presos políticos y centenares de exiliados, los peruanos de mi generación pasamos de niños a jóvenes, y de jóvenes a hombres. Todavía peor que los crímenes y atropellos que el régimen cometía con impunidad era la profunda corrupción que, desde el centro del poder, irradiaba hacia todos los sectores e instituciones, envileciendo la vida entera».
En la argentina se ha producido una degradación de la educación que nos caracterizó en el siglo XIX para convertirnos en una potencia, el hábito por el trabajo que tomamos los descendientes de Europeos se ha perdido, por los planes de subsidios, Sarmiento era un adjetivo, de quien siempre iba al colegio y se preocupaban por estudiar, hoy es degradante, la educación es un derecho humano olvidado, el 51 % de los niños en argentina son pobres, y el mayor nivel de abandono escolar, el estado no está cumpliendo esa obligación de asegurar la igualdad de oportunidades iniciales, sino de cristalizar la pobreza, ese estado presente, que se declama, en oposición al «neoliberalismo» es oxímoron presente con ausencia, ineficiente, gastador, empobrecedor, empequeñecedor, nivelador para abajo para el sojuzgamiento, bajando las exigencias y demonizar, la meritocracia, la exigencia, el esfuerzo se convirtió en una disciplina vacía, nosotros en general valorábamos a nuestros maestros por lo que nos exigían, intercambiando saberes, formas de vida, esto nos lleva a confundir los valores, tenemos que salir de esta lógica del pobrismo, no me imagine verla tan mal a la argentina, el último gobierno de perón muerto, la dictadura, la represión, los desaparecidos, la guerra de malvinas, la restauración de la democracia, el juicio a las juntas, los planes de estabilización, la hiperinflación, la crisis del 2001, un gobierno que desaprovechó el precio de los commodities para hacer la reforma estructural, la crisis del 2008, la corrupción, un gobierno que no restableció derechos y generó el regreso,
En los últimos años no se puede ser viejo en Argentina de hoy, solo vivis para tener medicamentos y comer mal. cinco millones de jubilados que cobran la jubilación mínima la mitad de una canasta básica, y no se pueden financiar. No se puede financiar. Mal acceso a los servicios de salud que le da su obra social. De lo que no se puede prescindir. Dónde están, los que reclaman, que reclaman. Más subsidios. Dónde están los que defienden el trabajo, los sindicatos, con el 50% de la economía informal. Es un sistema político, para los políticos, no para las personas.
En Japón los ancianos son privilegiados, senior citizen, nosotros estamos en la guerra del cerdo y en el día de la marmota, que son todos los días iguales. es muy difícil llegar a viejo, para resolver las circunstancias que rodean a los viejos. Deshumanizante.
Alverso Fernández, no dice nada con sentido, acorralado empujado hacia el abismo por la Cámpora y su falta de valentía.
El flagelo es la inflación. Que debemos hacer para terminar con esto. No esperamos milagros de quienes nos gobiernan, sino que trabajen, que consensuen, que no roben. que no nos mientan más. La inflación tiene impulsos monetaristas, déficit fiscal, emisión sin respaldo, falta de bienes para ofertar, reserva de precios futuros, problemas de precios relativos. Pensemos en hacer las cosas diferentes. Exportar más, lograr superávit gemelos. Vamos ya no un día más. trabajar en serio. se gasta mucho y mal. Mucho y mal.
La Argentina se jodió desde el 1930 hasta la fecha, y no salimos de esa lógica suicida, de no querer hacer sacrificios para potencia nuestro futuro y buscar el crecimiento económico sostenido para poder mejorar la equidad, disminuir la pobreza y no depender de quien este en el gobierno, ser un país normal o será por siempre una Argentina jodida e invivible.
