Esta editorial, no pretende convencer a los acólitos, del kirchnerismo, no se puede, porque dependen de la construcción de las mentiras, falacias, que salen del grupo de jerarcas de esa agrupación, especialmente de la Sra Cristina Fernández y su hijo. Se impidió que se midieron variables, se construyeron indicadores tendenciosos para matizar la falsedad. Una épica mentirosa, maniquea, que necesita de enemigos. Son mentirosos con mayúsculas. Si realizamos siempre lo mismo, las cosas no pueden ser diferentes, siempre serán peores. No hemos dejado de cavar.
Planteo:
«Cada pueblo o nación tiene el gobierno que se merece». Frase de Joseph de Maistre (1753-1821),el francés André Malraux (1901-1976), la modificó y dijo que: «…no es que los pueblos tengan los gobiernos que se merecen, sino que la gente tiene los gobernantes que se le parecen».
Desarrollo:
Jueces y funcionarios. Jueces y políticos se lavan las manos muy prolijamente entre si. Los sobreseimientos sin abrir la instancia de discusión de pruebas constituyen un privilegio reservado para los elegidos. Matrimonio de conveniencia entre los Jueces y los políticos de turno deteriora la calidad institucional. Los gobiernos desde el 89 hasta la fecha han deteriorado seriamente la calidad institucional, es responsabilidad de la democracia, de los políticos que viven hace treinta años de politicos.
Al mismo tiempo vemos Presidente y Vice, La Cámpora y el peronismo es tirán con plazas. A la “Plaza de Alberto” le llegó la “Plaza de Cristina”. La lucha es incruenta. Se tiran con plazas. Movilizando gente sin la mística de seguir un liderazgo, o una esperanza real y sensata, llevados para demostrar poder de movilización y tomar la calle. Frente a ellos el pueblo, postergado, que cobra jubilaciones misérrimas, con empleo informal como único ingreso, cada vez más pobres, postergados y excluidos. Hijos que abandonan la educación. Aumento del consumo de droga. Muchos integrantes de la coalición, prefieren preservar sus privilegios que generar lealtades. A nadie, intendentes y gobernadores, les importa el país.
No hay decoro, ni delicadeza, ni vergûenza, hay una cuestión sistémica de connivencia y lavado de activos, como resultó la manipulación del consejo de la magistratura, formado por políticos y los suplentes de los juzgados federales, elegidos de justicia kirchnerista, que son más proclives a ser funcionales. Se define una nueva procuración, juzgamiento sin juicio, sin leer las pruebas, de los alquileres ficticios de habitaciones de los hoteles de las familias.
¿Las instituciones no funcionan, no solo los funcionarios no funcionan?.
Cómo multiplicar el dinero en época de crisis: Ellos saben muy bién alquilando habitaciones a los empresarios amigos. No es un milagro bíblico, sino un manual elemental del lavado de dinero.
Hay un principio de la vida, que para ser Millonario, hay que cuidar el dinero, pero además ser político, no entiendo, no comprendo como estos Sres Báez y López, millonarios, contrataban ineficientemente habitaciones en hoteles de Santa Cruz, para que no las utilicé nadie, salvo que consideremos el afecto por la familia Kirchner como inconmensurable. Es raro, por lo menos llamativo y preocupante. Si no era para devolver alguna gentileza, ¿para que lo hacían?, los trabajadores tenían desde el lugar donde se desempeñaban laboralmente hasta el alojamiento contratado para su descanso, unos 400 km para ir a dormir, por lo tanto no era conveniente el traslado hasta los mismos, se pasarían diez horas del día viajando. El sr. Báez, propietario de la Sociedad inmobiliaria Valle Mitre, un generoso importante, lo que se dice un amigo, le prestó para que compren los hoteles y los construyan, en tierras que eran originalmente propiedad del Estado seis millones de dólares. Otra cuestión singular, prestar a sola firma. De oportunidad para iniciar negocios brillantes.
“Hasta ese momento, Valle Mitre administraba solamente un restaurante –con ventas netas anuales por apenas $430.095,80– y sin ninguna experiencia en el rubro hotelero, [pero] comenzó repentinamente a tener el manejo de los tres hoteles de la familia Kirchner quienes tan pronto iban adquiriendo los hoteles, le entregaban a la empresa de su socio y beneficiario de obra pública, la administración y explotación de aquellos. De esta forma, Valle Mitre pasó a realizar ventas por más de 24 millones de pesos”.
Para generar esa facturación resultó decisivo inflar la ocupación real de los hoteles. Al decir de los fiscales: “Se inició un proceso de reciclaje de una parte del producido de lo defraudado al Estado Nacional en el que las empresas del grupo Báez mediante la falsa contratación de habitaciones y de salones, la contratación simulada de servicios de consultoría integral y marketing e incluso la supuesta contratación para construcción”.
Y Báez también fue clave en ese tramo con su firma Valle Mitre. Pero su actividad principal de esa sociedad no fue captar turistas, sino firmar contratos con empresas propias –Austral Construcciones, Kan y Costilla, Loscalzo y Del Curto, Badial, Don Francisco, La Estación, Alucom Austral y Diagonal Sur Comunicaciones–cuyos empleados pernoctarían, en teoría, en esos hoteles, durante años. ¿Su otro gran cliente? Aerolíneas Argentinas, cuando ya estaba bajo el control del Estado nacional.
La familia presidencial logró embolsar $86,5 millones de las empresas de Báez, según verificó la Justicia. Pero durante ese mismo período, Báez perdió $6,1 millones con Valle Mitre.
Semejante pérdida puede ocurrir en el devenir de cualquier operación comercial. Pero para los fiscales, este caso fue distinto. “Báez se hizo cargo de pagar un canon totalmente desproporcional y elevado en comparación con las expectativas que tenía el negocio”, cuando bastaba con cotejar los antecedentes del propio Alto Calafate: “Durante el último año en que fue administrado por sus primeros dueños (2008), tuvo una ganancia neta anual de $469.866,66, con lo cual la expectativa de Báez no podía ser mucho más allá de ello”. Pero firmó por más, le pagó más a los Kirchner y fue a pérdida él.
“Según se observa en los libros de Hotesur”, abundaron Pollicita y Mahiques, fiscales, “la empresa de la ex familia presidencial sin tener siquiera un empleado ni ninguna actividad a su cargo, ganó doce veces más de lo que ganaba la misma empresa con sus anteriores dueños gracias al canon que le garantizaba Báez”.
Consultado sobre el capítulo argentino de los “Pandora Papers”, confesó que la mayoría de los nombres que aparecieron no lo sorprendió, aunque algunos sí le resultaron inesperados. Con respecto a los primeros, mencionó a Ernesto Clarens, financista de la familia Kirchner, y a Daniel Muñoz, ex secretario privado de Néstor Kirchner. En relación con los segundos, hizo referencia a Mariano Macri, hermano del ex presidente Mauricio Macri, y a Humberto Grondona, hijo del ex titular de la AFA (Asociación del Fútbol Argentino).
“Entre los nombres que no me sorprendieron, está Ernesto Clarens, financista clave de la operatoria ‘K’. Tampoco el fallecido Daniel Muñoz, sobre el cual ya habíamos revelado en 2016 algunas piezas de su operatoria offshore, con los “Panamá Papers”. Había terminado acogiéndose al régimen de arrepentido, confesando sus crímenes e incluso decomisándosele a todo el entorno de su familia 70 millones de dólares”, expresó.
Los que construyen el relato dicen que no se demostró ilícito, por ello afirman que están venciendo al lawfare, que si hubiera existido realmente a la Sra. la tendrían que ir a visitar al penal de Marcos Paz. Perdón y a su hija también.
Si está en riesgo un ex gobernador, Uribarri y la construcción de la prueba está siendo contundente hay que sacar al fiscal, y esto ocurrió en otros dos casos resonantes en los últimos años. Los que sufrieron fueron los fiscales, y no los que cometieron el ilícito. Con ello, a los que no tienen tan firmes las convicciones es natural que duden y tengan miedo,y si hay paga por la lealtad es mejor.
Es un enfrentamiento entre la orientación geopolítica que genera Gustavo Beliz, que consiguió que Fernández estuviera en la cumbre con Biden, y la Cámpora que no quiere el ajuste tradicional en la caja de herramientas del FMI. Tarifas, devaluación, recorte de obra pública, ajuste fiscal, nada de lo que desea hacer o puede esta fuerza matancera con proyección nacional.
Pobre de la Argentina elegimos a una persona que no tiene valentía, que no tiene convicciones y es un gran mentiroso, sin altura para ocupar la primer magistratura. No pudo asumir su papel nunca. No rompió con el grupo de la Cámpora. Esto no aguanta. No dura. No hay posibilidades. Se convocará a un diálogo tramposo. Para que se firme el ajuste el mayor deterioro de los pobres. Para que se difiera el pago de la deuda con el FMI para que se siga por este camino de irresponsables, de malversadores. Pobre de nosotros. que nos destruyen el futuro.
Conclusión:
Señores el país necesita para crecer de un mercado interno potente, de inversiones genuinas y exportaciones. El mercado interno es recuperación del salario y plan de estabilización económica con crecimiento. Inversiones genuinas no más regulaciones y facilitar radicaciones. Mejorar los convenios de trabajo. Aumentar las exportaciones dejando al campo, a la industria agroexportadora, la minera y gasífera, transformar la matriz energética, trabajar, dejen que los sectores económicos capaces de generar divisas produzcan y por cada diez por ciento de crecimiento de las exportaciones se baje medio punto las retenciones, por el segundo un uno por ciento, salgamos del pobrismo. Disfrutemos este hermoso país, que el trabajo y la educación dignifiquen.
Requiere título más alto de anticuerpos para neutralizarlo, tiene el mismo mecanismo de intrusión, usando receptor ACE2 desplaza a los otros linajes, ¿No parece causar infecciones tan graves?. Esto último no lo sabemos. Porque la pirámide población de Sudafrica es diferente de los países más desarrollados. La menor gravedad puede corresponder que hay menos ancianos.
menos hospitalizaciones en el pico.
En sudafrica ha crecido el número de casos desplazando los otros linajes, esto podría ser positivo en caso que sea menos agresivo que los anteriores.
Los resultados importantes de @sigallab y @BenjMurrell muestran que #Omicron es menos neutralizada por las vacunas, pero que si existe el nivel adecuado de anticuerpos, es muy probable que proteja contra enfermedades graves y hospitalización.
Hoy, Pfizer publicó datos, en línea con los resultados de neutralización de SA @sigallab@BenjMurrell,de que una tercera dosis protegerá la enfermedad grave. PHRASA (regulador en SA) reaccionó rápidamente a los datos de SA ayer y aprobó una tercera dosis para la población adulta y los individuos inmunodeprimidos
Probablemente en las próximas horas (o días), el Reino Unido, Dinamarca y los países europeos con su buena vigilancia genómica y un número muy alto de casos (superior a South A) pasarán SA sobre el número de #omicrondetectados.
Nosotros en SA trabajamos sin parar para ayudar al mundo a prepararse. #Omicron información es muy importante que podamos preparar las instalaciones de salud en SA (que están ejecutando nuestro personal médico debido a la necesidad de aislar) y proporcionar información sobre el refuerzo para proteger a la población en SA y el mundo.
En el estudio de Medrix, publicado hoy denominado: SARS-CoV-2 Omicron tiene un extenso escape pero incompleto de Pfizer BNT162b2 neutralización y requiere ACE2 para la infección
Dice que: La aparición de la variante Omicron (1) del SARS-CoV-2 en noviembre de 2021 en Sudáfrica ha generado preocupaciones de que, según la gran cantidad de mutaciones en la proteína espiga y en otras partes del virus (https://covdb.stanford.edu/page/mutation-viewer/#sec_b-1-351), esta variante tendrá un escape considerable de la inmunidad provocada por la vacuna. Además, se predice que varias mutaciones en el dominio de unión al receptor y S2 afectarán la transmisibilidad y la afinidad por ACE-2.
Aquí investigamos si Omicron escapa a la neutralización de anticuerpos provocada por la vacuna de ARNm BNT162b2 de Pfizer y si el virus aún requiere unirse al receptor ACE2 para infectar las células. Utilizamos un paso temprano del virus Omicron vivo aislado y confirmado en secuencia aislado en Sudáfrica.
Utilizamos un clon de línea celular pulmonar humana (H1299-ACE2) diseñado para expresar el receptor ACE2 (2) tanto para aislar el virus como para probar la neutralización. También probamos el crecimiento en el H1299 parental que no sobreexpresa ACE2 y no son apreciablemente infectables con SARS-CoV-2 (Fig. S1).
Las células H1299-ACE2 eran similares a Vero-E6 en la formación de foco dependiente del título, pero eran considerablemente más sensibles (Fig. S2).
Observamos que Omicron infectó a las células que expresan ACE2 de una manera dependiente de la concentración, pero no infectó a las células H1299 parentales, lo que indica que ACE2 es necesario para la entrada de Omicron (Fig. 1A).
Luego probamos la capacidad del plasma de los participantes del estudio vacunados con BNT162b2 para neutralizar Omicron versus el virus D614G ancestral en un ensayo de neutralización de virus vivos. Se analizaron 14 muestras de plasma de 12 participantes (Tabla S1), 6 de las que no tenían registro previo de infección por SARS-CoV-2 ni anticuerpos detectables contra la nucleocápside indicativo de infección previa.
Para dos de estos participantes, se utilizaron muestras de dos puntos de tiempo. Los 6 participantes restantes tenían un registro de infección previa en la primera ola de infección por SARS-CoV-2 en Sudáfrica, donde la infección fue con el virus D614G ancestral (Tabla S1).
El título medio geométrico (GMT) FRNT50 (inverso de la dilución plasmática requerida para una reducción del 50% en el número de focos de infección) fue de 1321 para D614G. Por lo tanto, estas muestras tuvieron una neutralización muy fuerte del virus D614G, consistente con el muestreo poco después de la vacunación. GMT FRNT50 para las mismas muestras fue de 32 para Omicron, una disminución de 41 veces (Fig. 1B).
Sin embargo, el escape fue incompleto, con 5 de los participantes, todos previamente infectados, mostrando títulos de neutralización relativamente altos con Omicron. Se ha informado que el escape de la variante beta de BNT162b2 en un ensayo de neutralización de virus vivos es sustancial (3) y nuestros propios datos confirmaron estos resultados (4), con una reducción de aproximadamente 3 veces en FRNT50.
Los resultados que presentamos aquí con Omicron muestran un escape mucho más extenso. Sin embargo, el escape fue incompleto en los participantes con FRN T50 más alto debido a una infección previa. Es probable que la infección previa, seguida de vacunación o refuerzo, aumente el nivel de neutralización y confiera protección contra la enfermedad grave en la infección por Omicron.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Este material de discusión es para un Seminario de la Maestría de Sistemas de Salud. Universidad ISALUD. Director Mario Glanc.
«¿Quién, sino todos -y cada uno a la vez- podemos crear… el espacio de viento donde toda voz resuene?»
Miquel Martí i Pol
Generemos desde aquí el espacio del viento donde nuestras voces sean escuchadas.
Introducción:
Estamos frente a una cuádruple crisis: sanitaria, de gobernanza, económica y humanitaria. El COVID-19 no es un asesino de igualdad de oportunidades, y sus víctimas son a menudo los pobres y económicamente vulnerables, sin empleo formal, que viven en condiciones de hacinación, incluidas los barrios populares, las instituciones asilares, cárceles, los que viven en la informalidad económica, excluidos del sistema y aquellos que no tienen acceso a la atención médica. Las distribuciones desiguales y el acceso a los recursos, la exposición a la discriminación y las fallas administrativos para garantizar la seguridad y el mantenimiento de la salud conducen a la creación de fenómeno llamadas disparidades de salud, es decir, diferencia en los resultados como resultado de desventajas económicas, sociales o ambientales.
La crisis sanitaria llevó a un incremento en las muertes, de acuerdo con la publicación del ministerio de salud, disminución de un año de la expectativa de vida en los países desarrollados, saturación de los sistemas de salud y falta de camas, postergación de la búsqueda de neoplasia. La crisis de gobernanza será abordada en otros párrafos de este documento, sin perjuicio de ello, debo decir que el Ministerio de salud tiene un poder de rectoría débil, su gobernanza es insuficiente, teniendo más influencia los sistemas de salud provinciales, quedando plasmado con conductas independientes y a veces contrapuestas de los Ministerios de salud de la provincia de buenos aires y de la CABA, de la superintendencia de servicios de salud, de control de las prepagas y el loteo propio que tiene el Ministerio de salud. La crisis económica, con la caída del 10% del PBI, con la pérdida de 400.000 empleos formales, afecto los ingresos familiares y genera además un costo social, elevando la pobreza al 50%. La crisis Humanitaria: porque es una situación de emergencia generalizada en el mundo. Afecto a personas mayores, sometiéndolas a mayor aislamiento. A Migrantes y a refugiados. A los excluidos y los expulsados del sistema.
La crisis del COVID-19 ha revelado que no todos los cuidados se prestan por igual, ni siquiera en estas circunstancias y existen brechas en la atención y las disparidades sanitarias, que se han ampliado como resultado de las políticas y las medidas de austeridad del pasado reciente en los países desarrollados y en nuestro continente.
Acceso universal a la salud con Desigualdad por ingresos y calidad.
Los que integramos el sistema de salud en el sector público, de la seguridad social, el prepago o el claustro universitario, sabemos que nuestro sistema de salud tiene cobertura por acceso universal, pero no asegurada en calidad de las prestaciones, ni en integralidad del modelo prestacional, en nominalización para su asignación, ni en georreferenciación de la población para localizarla, que está, por lo tanto, no es homogénea y determina oportunidades fallidas-perdidas en el ciclo de vida de las personas. No hay cobertura universal de salud. Acceso es una condición necesaria para la cobertura universal, pero no suficiente, los desempeños de los servicios no aseguran, o por lo menos no tienen medido los resultados. Las demoras en la provisión en algunas patologías trazadoras claramente empeoran los resultados. El número menor de enfermeras por camas aumenta la cantidad de infecciones, de ulceras por presión y la sobrevida de los pacientes, en las unidades críticas de adultos y neonatales.
Los sistemas de salud se fundan en los valores como el derecho a la salud con equidad y solidaridad, la gobernanza clínica, el financiamiento, la provisión de servicios, la generación de recursos, el uso apropiado y equitativo de la tecnología, con un esquema en los sistemas complejos y adaptativos.
Reconocemos que está fragmentado, segmentado, pero seguimos en su laberinto enmarañados por los fracasos. Que cubre más prestaciones de las que puede financiar, que los determinantes sociales, la desigualdad injusta está empeorando los resultados o la evolución de los esfuerzos por las mejoras.
Salud sin Liderazgos, ni instituciones.
Las organizaciones dependen de comportamientos innovadores para adaptarse a un entorno cambiante que les ayude a seguir construyendo y manteniendo ventajas competitivas ( Choi et al., 2016 ). Los liderazgos requieren de instituciones que contengan o regulen los costos de transacción y los incentivos, el flujo de información, la motivación por la mejora continua, y el ejercicio de la propiedad de los activos evitando comportamientos oportunísticos.
La crisis de liderazgo excede el ámbito de lo sanitario, la gestión política y la empresaria. Faltó liderazgo político presidencial para enfrentar la pandemia con mayor decisión, se evidenciaron varios poderes:la provincia de buenos aires por su lado, la capital federal por el otro, y el Ministerio de salud consensuando con el COFESA.
La salud es un sector de la sociedad, del desarrollo y la economía tan importante, no hay liderazgos actuales reconocidos, nunca el poder en la salud estuvo tan loteado, en beneficio de las externalidades que entregan la pertenencia a la seguridad social, a el PAMI, a las obras sociales provinciales, al sector público nacional, provincial y municipal.
Los trabajadores de salud de la primera línea no han recibido un respaldado adecuado durante la pandemia, afectando la calidad de los servicios prestados y las respuestas a las próximas horas.
No hay alineamientos con las ideologías sino con los intereses. Los más alejados del poder como siempre plantean reformas, con reuniones, encuentros y recomendaciones de poetas muertos que nadie tiene en cuenta. El conocimiento ilustrado que no permeabiliza en la gestión operativa. Esas reuniones, de un conjunto de pensadores bien intencionados, y alejados del poder de decisión, expresan conclusiones que nadie lee y menos se tendrán alguna vez en cuenta, porque forman el grupo de los derrotados.
En otra órbita estamos los sanitarios de a pie que nunca tuvimos decisión política, quienes no tenemos cargo, ni voto, ni intectualizamos la problemática, sino que estamos en la dirección, en la organización de la mesogestión, tampoco somos escuchados, consultados o interpelados.
Las instituciones no funcionan, tampoco los que la presiden, no tienen presencia en el orden social, que se gesta con presiones y lobbies. Las instituciones no disminuyen los costos de transacción, ni la incertidumbre, tampoco los comportamientos oportunísticos de los actores sociales del sistema de salud.
Presupuestos históricos carencias crónicas. Subsidios cruzados. Problemas de sustentabilidad:
El gasto agregado del sistema de salud Argentino en la actualidad es del 9,4 % del producto bruto interno, el que menos aporta es el Estado, en sus jurisdicciones nacionales, provinciales y nacional, el que más lo hace es la seguridad social con el PAMI, y un porcentaje del 30% de gasto de bolsillo.
El financiamiento del sistema de salud en su cantidad y su distribución, en su recaudación, y en los flujos, en cómo se opera para su distribución, en la operación de los mecanismos estratégicos para construir equidad en el acceso con calidad, que lleguen los fondos suficientes a los colectivos de pacientes, a la comunidad, a las instituciones, entendiendo que tiene que existir un método para mejorar la retribución por el trabajo bien hecho, por el cumplimiento y el compromiso.
Que los presupuestos públicos están basados en asignaciones históricas ajustadas en línea con los ajustes, no con la demanda ni su programática, que tienen la rigidez de la historia, de las partidas, de la alta participación de los salarios de los trabajadores, que engrilla la gestión, le quita dinamismo y las dificultades para asegurar prestaciones de calidad en el sistema de salud y disminuir su variabilidad, con jueces buenos pero no justos, que atraviesan la gestión y las priorizaciones con amparos mal formulados, que es un sistema que pide reforma a los gritos, que nadie se anima, porque en todos los sectores el poder inmanente (el recaudatorio de la construcción de la política pragmática, no ideológica) es más fuerte que las lógicas de los cambios, que todos tenemos conflictos de intereses que deberíamos absolver antes de empezar, los que no los tiene jamás llegarán, o se les permitirá resolver, olas opiniones nunca son tan racionales e independientes como debieran, ni tampoco se pone sobre la consideración analítica, la problemática, los escenarios y los caminos alternativos. Es posible encontrar otro método de financiamiento que el salario diferido, que, con el bajo poder adquisitivo, y los salarios retrasados, empleo informal, aumento de los costos en salud, genera una cobertura ilusoria e injusta.
La carencia de un financiamiento sustentable del sistema de salud y además mal distribuido. Cuanto hay que invertir, cuanto se puede gastar, y de donde saldrán los fondos. Si esto no es así, estamos aceptando que algo no se da, ni se otorga y hacemos como si todo fuera igual. Su esquema de legislación atomizado. Falta acuerdo de que cubrir y cuánto cuesta ello.
¿Por qué hay tantos Norte?
Cuál es el rumbo estratégico, sin estrategas ni líderes, estamos caminando hacia ninguna parte, por lo tanto, el rumbo que tomemos no nos llevará a disminuir la inequidad.
En la gestión pública siempre somos refundadores desde la historia del Virreinato del Río de la Plata, no tenemos memorias institucionales, ni preservamos el conocimiento generado por la prestación de servicios, el benchmarking o los técnicos que trabajaron bien en la mira, los que velan en el cambio se suman a las plantas existentes como catáfilas de cebolla, con postergados y retornistas del país que nunca existió.
Los que no tienen un norte común son los románticos de la sierra maestra, de las miserias del conurbano, de los defensores de un modelo solidario de atención de subsidio entre pobres, de la construcción de poder del norte de argentina de la liga de gobernadores.
Políticas post-pandémicas.
No se conocen análisis sustanciales de aspectos de transición post-pandémicas, por lo menos en debates, menos en documentos para su discusión e introducción de aportes, estudios que ofrecerían mejoras que servirían para disminuir las diferencias señaladas como ser la evaluación de las nuevas tecnologías sanitarias, la regionalización de los cuidados, las redes, el acceso a la medicación y prestaciones de alto costo, evaluación de las tecnologías tuteladas, evaluación de los precios de los medicamentos, la formación del recurso humano de enfermería, especialistas y gestora que se requiere y las inversiones pendientes. Redes regionales, regionalización, sistemas locales de salud, corredores sanitarios, para disminuir la mortalidad infantil y materna. Acceso a los programas de tratamientos de HIV y hepatitis C. Seguimiento continuo de pacientes con Cáncer diagnosticado y tratado, e incorporar hábitos saludables de vida.
Formación de equipos clínicos quirúrgicos con desempeño acreditado que concentren demanda de prestaciones que el desempeño depende de la cohesión. No son momentos de voluntarismos, sino de profesionalismo, autoorganización, propósito evolutivo y plenitud. Menos jerarquías y más cooperación o colaboración, complementación y sinergia.
Cada formulación es producto de una ventaja negociada en pos de lealtades movilizadas por intereses, no de verdaderos cambios.
La necesidad de continuar con la construcción de un sistema de datos e indicadores importantes, que sirvan para el sistema técnico de toma de decisiones, que se pueda saber la cantidad de afiliados a las obras sociales, recaudación de la seguridad social, la cápita media de esta, de los prepagos, de la ejecución presupuestaria del sistema de salud pública y quienes no tiene acceso formal a la salud. Continuar con la inversión y el posicionamiento de la salud digital en sus distintos aspectos, para extender la continuidad en el seguimiento de los pacientes.
Una de las principales carencias es que no se está analizando que hacer responsablemente con la demanda contenida, con los programas que mejore la salud de la población, el abordaje de la enfermedad crónica, de la obesidad, de las campañas de vacunación de las cirugías no realizadas, de los screening no realizados, de los incentivos y la motivación para producir estos cambios. Campañas, organización de la producción, disminuir las barreras de acceso.
Evoluciones que impulsó la pandemia:
La salud no es solo un valor en sí mismo, es también, un ecosistema productivo con valor social, un impulsor fundacional de la sociedad del futuro, con la amplitud que el término abarca y obliga a una gobernanza clínica diferente. Incluyendo los determinantes sociales, la cronicidad y la libertad de las personas para expresarse en decisiones compartidas. Será importante que sostengamos algunas mejoras que deberían quedarse. Como cierta redundancia en la capacidad instalada. Versatilidad en la competencia de los equipos.
Las necesidades en salud de la población ya antes de la pandemia habían cambiado por la prevalencia de las enfermedades crónicas. Se deben abordar programas de diabetes, obesidad, hipertensión, dependencias, epoc, cáncer.
Evaluación de riesgo en función de parámetros objetivos. Poder restablecer los esquemas de búsqueda precoz de carga de enfermedad.
Protocolos de seguimiento adecuado para que los pacientes no caigan fuera del radar.
Acortamiento de la duración de las internaciones. Impulso definitivo a la modalidad ERAS de la cirugía.
Domicilios vigilados para aquellos pacientes que están en riesgo
Modelos de dirección y toma de decisiones basados en estructuras funcionales de coordinación, internas y territoriales.
Adaptaciones funcionales y estructurales para asegurar la asistencia
Reorganización y adaptación del personal. Consolidar la versatilidad de algunas disciplinas para que puedan integrarse y consolidar sus competencias para responder mejor a las próximas olas.
Los nuevos modelos de relación con los pacientes y familiares
Agilidad para la contratación y adquisiciones, con transparencia y competencia. Profesionalizar la gestión de compra, y tener insumos en banco para no demorar el inicio de la atención.
Transformación digital. Que incremente la seguridad y la calidad en la atención de los pacientes, facilitando la atención de los profesionales, la provisión de información, de imágenes, de resultados de laboratorio, de consultas virtuales, de tele segunda opinión, tele gestión, tele consulta, tele seguimiento, case mánager como orientadores dentro del sistema de atención. Reunión de datos, transmisión de las imágenes diagnósticas, de la prescripción receta médica, farmacia, validación autorización, telemonitoreo, teleseguimiento, adherencia al tratamiento y evaluación de la respuesta al mismo. Ir hacia una medicina personalizada, de precisión, en equipo, poblacional, participativa, basada en la evidencia científica independiente.
Integración del sistema de salud.
La integración de un sistema de salud requiere decisiones políticas, organizativas, de gestión, de inversión, aceptación de los pacientes, la familia y la comunidad, la población que luego debe ser asignada, tener como socios estratégicos a los profesionales y al resto de los integrantes de los equipos de salud, mejorar la relación de agencia con incentivos contractuales alineados con los objetivos sanitarios, de inversión tecnológica, de mejorar la dedicación del talento humano, sustento basado en la evidencia científica independiente, buscar la interoperabilidad de los sistemas y la formación continua, el entrenamiento de todos los integrantes de los equipos de salud. Mejorar la calidad en las prestaciones. Desde las lógicas técnicas, de percepción, de eficiencia, seguridad, accesibilidad y equidad.
Desarrollar un sistema basado en la triple meta de Berwick y en el valor de Michael Porter, instalando redes de cuidado progresivo, continuidad y longitudinalidad. Establecer corredores sanitarios para patologías que el tiempo es oro y oportunidad. Que sea independiente de cobertura, como que la patología está por encima de los seguros, y el atender a estos pacientes, con un infarto st, con un acv agudo implica acceso en el tiempo adecuado a la mejor atención.
Desinvertir para reinvertir.
Desinvertir en prácticas y prestaciones de bajo valor para reinvertir en otras para lograr un desempeño mayor, por ejemplo en atención de la enfermedad crónica compleja, en prevención, en prescribir adecuadamente, renovar la estructura técnica de los gobiernos, disminuir la fragmentación con decisión firme, para conformar entre los seguros de salud sociales y privados un esquema adecuado en el pool de riesgo, gestionar los hospitales, favorecer el ingreso al sistema de las personas por el pago del monotributo, cubrir el costo del programa médico, contener el gasto, ver como adquirimos capacidad de producción de insumos que se requieren para la continuidad de atención, generar interoperación entre los sistemas de salud públicos y privados.
Talento humano.
Los que trabajan en el sector todos son “multiempleados”, y de acuerdo con los horarios del día defienden intereses contrapuestos y opuestos o incompatibles. Como ser Prestadores y auditores. Rectores y prestadores. Prestadores públicos y privados. En casi todos los países la pandemia del COVID-19 ha puesto a los trabajadores de la salud de la primera línea bajo intensa presión, dejando en evidencia la deficiencia en el número de trabajadores y su distribución, sus niveles de remuneración y la inadecuada disponibilidad de recursos necesarios para brindar una atención de alta calidad. Sin mejores condiciones de trabajo no tendremos profesionales dedicados y conformando equipos de calidad.
La influencia sin control del complejo industrial médico, que invade la conducta prescriptiva y la moviliza en función de lograr participación en el mercado.
Se deben evitar los comportamientos oportunistas. La sobreprestación. La aversión al riesgo. La inducción de consumos inadecuados. Colocar barreras de accesibilidad, que generan pérdida de oportunidad en muchas patologías. Esto no se evalúa, y cuando diagnosticamos un tumor avanzado nos preguntamos qué ha pasado antes, porque nadie pensó más allá de un proceso de diagnóstico y tratamiento, pensar en los determinantes sociales, en el contexto en el cual viven los pacientes, en las exigencias de su vita, las dificultades para acceder que tienen y los problemas para la adquisición de buenos hábitos de vida. Grandeza porque además hay que diluir el riesgo, porque las obras sociales y prepagos que tienen pocos afiliados cuando tienen un gasto catastrófico que afrontar, dicen que no tienen recursos para cubrirlo y esto ocurre porque no pueden diluir su riesgo en una cantidad de personas más alto, que pueda hacer la situación sustentable. Se acuerdan del volumen en el momento de no poder afrontar la responsabilidad de cubrir algo costosísimo pero necesario.
Conclusiones:
El planteo es de soluciones tajantes o de pensamiento lateral, que lo corten o desaten el nudo gordiano,como resolver la fragmentación y la inequidad, solo con salud, no se podrá, pero aportemos nuestra parte, no eludamos la responsabilidad, desde nuestra pequeña aldea y reclamemos lo que falte: educación pública de calidad, empleo formal, seguridad social, crecimiento económico con desarrollo e inclusión, servicios, cuidado del medio ambiente, igual de género, respeto por la diversidad, combatir la violencia, La preservación de la biosfera, el calentamiento global, la polución, la escasez de agua potable, la falta de alimentos, todos estos factores nos pueden llevar a un planeta inhabitable, y solo a través de importantes inversiones en educación, salud, innovación, tecnología de la información, podremos hacer frente a un desafío vivir sin exclusiones y en paz.
Vladimir Suarez reflexiona sobre esto con la frase «Jamás rompas todo aquello que puedas desatar». La misma impone un concepto más “abarcativo” a la solución del nudo gordiano y nos induce a adoptar una actitud más creativa, y si se quiere contemplativa, respecto del problema que nos plantea una situación determinada. No se por qué, si hacemos siempre lo mismo, los resultados serán diferentes.
La Reforma del sistema de salud son una de las tantas urgencias que requieren del largo plazo, que no puede estar sometido a las tiranías de las mayorías circunstanciales, sino en generar acuerdos sobre el rumbo colectivo.
[1]Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. Director de la Especialización en Economía y Gestión de la Salud. Autor del blog saludbydiaz.
Dobbs y colegas2 han cuantificado la acumulación adicional de cirugías electivas en el National Health Service después del brote inicial de COVID-19 en Inglaterra (era anterior a la vacuna). Utilizaron estadísticas sólidas de episodios hospitalarios nacionales (HES) de Inglaterra y datos comparables de Gales para llegar a una estimación de 2,3 millones de cirugías adicionales que ahora se agregan a las listas de espera que ya estaban creciendo y fuera de control.
Carlos Alberto Díaz:
Muchas veces queremos innovar, sin partir de evoluciones y pequeñas mejoras previas, no todo lo que hacíamos estaba bien, ni totalmente mal, tenemos que analizar críticamente, basándonos en los hechos y los datos, y en el benchmarking, también en la diacronía. Muchas de las mejoras en el corredor quirúrgico, la programación de las cirugías, las medidas de seguridad, la recuperación rápida de los pacientes, los llamados post alta, y la educación a familiares y pacientes por metodología teach back.
Para usar una analogía costera, como proveedores, tuvimos grandes olas rompiendo sobre nosotros, pudimos ver un tsunami en el horizonte y los mares simplemente se hicieron más grandes. Al mismo tiempo, todos estamos exhaustos. Cansado de dar un paso al frente, actuar mal (o retirarse para algunos de nosotros), turnos adicionales, equipos prontos, licencias canceladas, encierros, desafíos de equipos de protección personal, estar infectado con COVID-19, tener COVID prolongado, etc.
Carlos Alberto Díaz
En verdad, esta prueba puso a nuestro equipo del hospital, en la máxima evaluación y la superó, y cada nueva responsabilidad o servicio lo hizo con innovación, como muchos otros no fuimos los únicos, con disciplina con nuestro jefes y dirigentes, que nos dieron los medios y la protección, innovaron en proceso, con responsabilidad, tratando de cuidar a las personas, aprender de la ciencia, compartir información, decidir en conjunto, los pacientes, la experiencia, los colegas, los miedos, y estamos todos, del otro lado, sin reconocimiento, ni respeto, y los que no estuvieron, volvieron, y quieren ser todos iguales, somos héroes de una pandemia que todos quieren olvidar, aunque no lo quieran reconocer, y hoy debatan más sus privilegios, sus rentas, su crecimiento patrimonial, sus «invenciones ya inventadas», que vuelven sin haber estado, que tienen olor a mugre, estamos mentalmente heridos, porque vimos morir a nuestros compatriotas a personas más jóvenes y sanas y nos enfermamos, y pensamos en la cercanía de la existencia finita, sin factores de riesgo, ilusiones truncadas que podíamos ser nosotros, no tuvimos descanso, ni recompensa. La vida sigue, volvemos a lo anterior, que no fue bueno, cual fue la normalidad, lo anormal pregunto. Sin meritocracia ni respeto.
Entonces, ¿ahora que? ¿Hundirse o nadar? ¿Quieres ser un agente de cambio y recuperación? Nadar llegar a la orilla y seguir con nuestro viaje a ITACA. Creo que la mayoría de nosotros lo hacemos. Aumentar la productividad, organizar las prioridades, redireccionar demanda.
Pero primero, todos deberían tomarse un descanso decente, tomarse unas vacaciones y recuperar algo de energía.¿Qué debemos hacer a continuación? Los sistemas funcionan mejor cuando tiene un diálogo de arriba hacia abajo y de abajo hacia arriba. No seguir con lo egos ni las jerarquías.
La parte superior generalmente quiere escuchar sus grandes ideas, pero tenemos que trabajar a través de las estructuras existentes.
Conoce a su superior jerárquico. ¿Conoces el de ellos, y la cadena hasta la cima? ¿Quién es su director financiero? ¿Quién se sienta en el tablero? ¿Ha estado en una reunión de la junta o ha leído las minutas? Aprenda a hablar la jerga.
Viejos refranes:«Traiga soluciones, no problemas»; ‘no se trata del dinero, se trata del dinero’; ‘tener un esquema de caso de negocio’; ‘conocer el costo de todo y el valor de todo ‘; ‘ser dueño de sus problemas’; ‘tener un discurso de ascensor’ (por ejemplo, ‘¿Sabías que la muerte después de una cirugía es ahora la tercera causa de muerte más común en el mundo después del cáncer y las enfermedades cardíacas y más que el VIH, la malaria y la tuberculosis juntas?’). La seguridad de paciente es en realidad la 14 causa de muerte, este error proviene de un trabajo con errores metodológicos.
Entonces debemos ver esto como un desafío más que como un problema, y una gran oportunidad en lugar de otra crisis.
La última crisis mundial fue supuestamente la crisis financiera de 2008-2009.
El Reino Unido se vio muy afectado y la nota de entrega infame que se le dejó al Ministro del Tesoro entrante decía: «Me temo que no hay dinero».3
Bueno, ahora hay mucho menos. En ese momento (2008-2013) tuve el privilegio de ser Líder Clínico Nacional (con Alan Horgan, un cirujano de Newcastle, Reino Unido) para nuestro Programa de Asociación de Recuperación Mejorada del NHS.4
Vimos la rápida difusión y adopción de los principios y prácticas de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) en todo el NHS,comenzando con cirugías de cáncer importantes (colorrectal, urológico y ginecológico) y reemplazos primarios de cadera y rodilla, lo que resultó en una reducción de la estadía, menos complicaciones, ningún aumento en las readmisiones, niveles mucho mayores de satisfacción del paciente y del proveedor, ahorros de efectivo y una mayor disponibilidad de camas; fue como abrir un hospital gratis.4
Este programa tenía que ver con la calidad y el valor (no el costo), estaba impulsado por expertos en gestión de cambios y datos, y se enfocaba en el retorno de la inversión (ROI) en lugar de en la reducción de costos. Alrededor de 2010, las cosas parecieron volverse más lentas, y vimos cada vez menos datos de procesos y resultados y volvimos a una cultura más de reducción de costos. Las listas de espera para cirugías estaban comenzando a crecer nuevamente en 2018 y luego… COVID-19.2
Independientemente de lo que se nos ocurra como plan o estrategia para los próximos 5 a 10 años, debe ser alcanzable y asequible, y brindar rápidamente atención médica de alto valor.5,6Se ha dicho que «la mayor innovación en la atención médica moderna sería hacer lo que sabemos». Aquí hay seis cosas que creo que sabemos que marcarán la diferencia. Los clasificó como «cosas que no podemos permitirnos no hacer», en contraposición a la excusa habitual de «cosas que no podemos permitirnos hacer».
Cinco de las recomendaciones son las mismas que hicimos un grupo de nosotros en el documento de política titulado ‘Modernización de la atención de los pacientes sometidos a cirugía mayor’ publicado en 2005 ( fig. 1 ). Puede que ya esté haciendo todo esto (bien hecho), pero muchas de nuestras instituciones aún no lo están haciendo.
Se supone que ERAS ha sido el nuevo estándar de atención en el Reino Unido desde 20124cuando nuestros líderes sanitarios firmaron una declaración en público.
Sin embargo, sigo asistiendo a reuniones virtuales en las que los colegas hablan sobre nuevas vías de ERAS. No hay excusas para nada más que ERAS total y más.7, 8, 9Todas las rutas están escritas y tienen acceso abierto. Para aquellos que todavía luchan por lograr un compromiso local con los esfuerzos con la insignia ERAS, recomiendo enfocarse en la fase postoperatoria inmediata utilizando el enfoque DRink, EAt, Mobilize (DREAM).10
Loftus y colegas 11 publicaron los resultados de un programa de mejora de la calidad en el que solo se centraron en DREAM y cumplieron todas las promesas de ERAS. Al centrarse en este proceso y resultado combinados muy tangibles, hay una adopción natural de principios de recuperación mejorados (por ejemplo, menos opioides, manejo del dolor multimodal, manejo de líquidos y hemodinámico más preciso).
Rediseñar la vía quirúrgica
Hay numerosos ejemplos prácticos de reingeniería de vías quirúrgicas ahora en el NHS.12 13 Acceder a los pacientes lo más cerca del ‘momento de contemplación de la cirugía’ es clave. La clasificación telefónica o en línea permite la clasificación RAG (rojo, ámbar, verde). El filtrado de los pacientes de menor riesgo permite la asignación de recursos al subconjunto de alto riesgo (aproximadamente uno de cada cinco) y permite la toma de decisiones compartida y las discusiones sobre el final de la vida.12, 13, 14, 15
‘Escuelas de cirugía’12 están apareciendo y hay informes anecdóticos de un mayor compromiso de los pacientes con la ‘escuela de cirugía virtual’ desde los cierres de COVID.
COVID-19 ha sido un catalizador de muchos de estos cambios; Probablemente no haya vuelta atrás al uso excesivo de la clínica preoperatoria de última hora. La campaña «Más en forma, mejor, más pronto» ha sido promovida por el Royal College of Anesthetists del Reino Unido.dieciséis
Adopción apropiada de tecnología
La adopción apropiada de tecnología mejora los resultados, pero esto debe estar integrado en un sistema que pueda evaluar la propuesta de valor.5,7,12Evitar complicaciones mayores debe ser el foco. Son miserables para el paciente y reducen la calidad y cantidad de vida. También consumen días de cama y reducen el flujo de pacientes y la productividad (costos de oportunidad). Si la adopción de una nueva tecnología reduce las tasas de complicaciones (p. Ej., Lesión renal aguda, lesión pulmonar, infecciones del sitio quirúrgico), habrá un retorno de la inversión. Existen numerosas tecnologías de este tipo que deben tenerse en cuenta (monitores, medicamentos, dispositivos, etc.). Sería una economía falsa cancelarlos en función del costo de adquisición.17,18
Falta de camas de cuidados intensivos
La falta de camas de cuidados intensivos en el Reino Unido (alrededor de 7 por 100 000 de la población frente a 20 en Alemania, 25 en los EE. UU. Y una media de 12 a 14 en la UE) ha sido muy evidente en la pandemia. La capacidad de aumento se ha proporcionado mediante la expansión a los quirófanos, las áreas de recuperación y más allá con la redistribución del personal. Casi nos mantuvimos al día con la demanda dentro de la huella hospitalaria aguda y no tuvimos que usar hospitales de campaña temporales en la medida en que se predijo originalmente. Sin embargo, esto ha acelerado la apertura de las unidades de cuidados posoperatorios mejorados o de nivel 1+ ya propuestas o planificadas.19, 20, 21 Recientemente participé en un festival de intercambios en Twitter sobre el nombre de tales unidades (por ejemplo, PERÚ vs PACU vs ESCU). Debemos mantener la presión sobre esta expansión atrasada. El documento de política de Modernización de la atención a los pacientes sometidos a cirugía mayor fue motivado por esta escasez de camas de cuidados agudos, ¡y fue escrito en 2005!
Datos, datos y más datos
La muerte después de la cirugía se considera ahora la tercera causa de muerte más común en el mundo después del cáncer y las enfermedades cardíacas, y provoca más muertes que el VIH, la malaria y la tuberculosis juntos. ¿Conoce la duración de la estadía y las tasas de readmisión para los tipos de casos que atiende habitualmente? ¿Qué pasa con las tasas de lesión renal aguda o infección de heridas? Reúna todos sus datos disponibles y compártalos. Es posible que ya reciba informes periódicos que incluyan los datos recomendados por la Iniciativa de calidad perioperatoria (POQI),22pero muchos de nosotros no. El conjunto mínimo de datos recomendado por POQI debería ser informado a todos.22
Evalúe tanto como pueda. Haz una evaluación interna. Por ejemplo: «Me pregunto por qué tenemos los resultados del cuartil superior aquí, pero allá abajo.» ¿Qué podemos aprender de eso? Todos nuestros hospitales tienen datos. Si aún no lo ha hecho, entonces esté más interesado y moleste por ello. Somos parte de la industria más grande del mundo. Tenemos que saber lo que hacemos. Y ahora estamos aún más motivados para hacer esto. Todos somos proveedores, pagadores y pacientes. En el Reino Unido podemos unirnos al Programa de mejora de la calidad perioperatoria (PQIP).23 Una persona puede realizar una auditoría rápida de las tarifas DREAM con el reverso de un sobre y un lápiz.10
Finalmente, no están en la lista original la investigación y la innovación disruptiva . Los hospitales activos en investigación tienen mejores resultados. Los pacientes en los estudios de investigación tienen mejores resultados, incluido el grupo de control.24
En el Reino Unido tenemos una cartera nacional de estudios aprobados (Instituto Nacional de Investigación en Salud [NIHR]) que atraen fondos adicionales de apoyo a la investigación.24
Contamos con una excelente Red de ensayos clínicos de medicina perioperatoria (POMCTN) que brinda educación, capacitación y apoyo.25
Las secuelas de una crisis suelen ser un momento excelente para la innovación disruptiva. Durante la pandemia, hemos visto muchos «pensamientos innovadores» y una rápida evaluación de nuevas formas de trabajar. Por ejemplo, no veo ninguna razón para volver a las clínicas físicas cuando lo «virtual» funciona bien. Ha sido bastante refrescante estar en modo «puedo hacerlo». Los ensayos clínicos, la evaluación estructurada de tecnologías novedosas, la mejora de la calidad y la innovación disruptiva son cosas que no podemos permitirnos no hacer. A medida que la reducción de costos se avecina en el horizonte, debemos defender estas actividades. El eslogan original de nuestro NIHR era «por la salud y la riqueza de la nación».Todos estos cambios propuestos y más son apoyados por el Centro de Cuidados Perioperatorios del Reino Unido (CPOC). «CPOC es un centro de especialidades cruzadas dedicado a la promoción, el avance y el desarrollo de la atención perioperatoria, en beneficio tanto de los pacientes como de la comunidad sanitaria».26
Hay una gran cantidad de materiales de código abierto en su sitio web, incluidas muchas pautas y publicaciones respaldadas.26
Paralelamente a los desafíos y oportunidades que presenta el atraso de cirugías de la pandemia de COVID-19 que todavía está arrasando en muchas partes del mundo, también estamos aceptando otra pandemia silenciosa: el COVID-19 posaguda, o síndrome de ‘COVID prolongado’.27La persistencia de los síntomas y las complicaciones tardías, las complicaciones a largo plazo de COVID-19, o ambas, se han descrito en millones de pacientes. Se han codificado las secuelas específicas de órganos y se está formulando una hipótesis de fisiopatología.27Sin embargo, no se han determinado estrategias y terapias de manejo exitosas. Es comprensible que aún no se disponga de directrices basadas en la evidencia sobre el momento y el tipo de tratamiento quirúrgico para pacientes con COVID prolongados. Muchos pacientes con COVID prolongados tienen exacerbaciones provocadas por el «estrés». Es probable que este sea un factor importante en la planificación de la cirugía para estos pacientes.Sea lo que sea que enfrentemos, debemos mantener la calma y seguir adelante. Si continuamos liderando (independientemente de nuestro título) la prestación de una atención segura, eficaz y centrada en el paciente, lograremos el ‘triple objetivo’ de salud, atención y costos.9,12Nosotros somos los guardianes de la salud fiscal responsable. Nosotros sabemos qué hacer 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, dieciséis, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27; la mayor innovación sería hacerlo.4,11 Veo una enorme oportunidad, pero creo que todavía estamos hambrientos de datos.4,22 Puedo manejar la verdad.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular Universidad ISALUD. Buenos Aires Argentina.
Aunque muchas personas consideran que el cambio climático es una amenaza inminente, los problemas de salud que se derivan de él ya matan a millones de personas al año. Los impactos del cambio climático en la salud son reales y están ocurriendo hoy,
Encontraron que 5 083 173 muertes se asociaron con temperaturas no óptimas por año, representa el 9,43% de todas las muertes y equivale a 74 muertes en exceso por cada 100 000 habitantes.
Bases del problema:
La temperatura media de la superficie de la Tierra ha aumentado a una tasa de 0,07 ° C por década desde 1880, una tasa que casi se ha triplicado desde la década de 1990. 1 La aceleración del calentamiento global ha provocado que 19 de los 20 años más calurosos ocurran después del 2000 y una frecuencia, intensidad y duración sin precedentes de eventos de temperaturas extremas , como olas de calor, en todo el mundo. La exposición a temperaturas no óptimas se ha asociado con una variedad de resultados adversos para la salud (por ejemplo, exceso de mortalidad y morbilidad por diversas causas).
A nivel mundial, 5 083 173 muertes (95% IC empírico [eCI] 4 087 967-5 965 520) se asociaron con temperaturas no óptimas por año, lo que representa el 9,43% (95% eCI 7,58-11,07) de todas las muertes (8 · 52% [6 · 19-10 · 47] estaban relacionadas con el frío y 0 · 91% [0 · 56–1 · 36] estaban relacionadas con el calor). Hubo 74 muertes excesivas relacionadas con la temperatura por cada 100.000 residentes (95% eCI 60-87). La carga de mortalidad varió geográficamente. De todas las muertes en exceso, 2 617 322 (51,49%) se produjeron en Asia. Europa del Este tuvo la tasa más alta de muerte excesiva relacionada con el calor y África subsahariana tuvo la tasa más alta de muerte excesiva relacionada con el frío. Desde 2000-03 hasta 2016-19, la tasa global de muerte excesiva relacionada con el frío cambió en −0 · 51 puntos porcentuales (95% eCI −0 · 61 a −0 · 42) y la tasa global de muerte excesiva relacionada con el calor aumentó en 0 · 21 puntos porcentuales (0 · 13–0 · 31), lo que lleva a una reducción neta del índice general.
La Organización Mundial de la Salud estima que los costos de los daños directos del cambio climático a la salud (sin incluir los costos de los daños mediados por los efectos sobre la agricultura, el agua y el saneamiento) alcanzarán los $ 2 mil millones a $ 4 mil millones por año para 2030.
El sector de la salud de EE. UU. Es responsable de aproximadamente el 8,5% de las emisiones de carbono nacionales.
Estas emisiones provienen directamente de las operaciones de las instalaciones de atención médica (alcance 1) e indirectamente de las fuentes compradas de energía, calefacción y refrigeración (alcance 2) y de la cadena de suministro de servicios y bienes de atención médica (alcance 3).
Entre 2010 y 2018, las emisiones de gases de efecto invernadero de nuestro sector aumentaron un 6%, alcanzando los 1692 kg per cápita, la tasa más alta entre los países industrializados.2
De hecho, el sector de la salud de EE. UU. Representa el 25% de las emisiones del sector de la salud mundial, la proporción más alta atribuible al sector de la salud de cualquier país.
Un estudio consultado para esta editorial encontró que más de la mitad del exceso de muertes ocurrieron en Asia, y especialmente en ciudades costeras bajas y abarrotadas del este y sur de Asia. Este resultado pone de relieve cuán ardua será la tarea para los países asiáticos de reducir el efecto adverso de la temperatura en la salud de la población local y el desafío sustancial para sus sistemas de atención médica. El número de muertes en exceso está relacionado en gran medida con el tamaño de la población. Para evaluar sistemáticamente la variación geográfica en la carga de mortalidad relacionada con la temperatura, introdujimos otros dos índices: la tasa de mortalidad excesiva y la tasa de mortalidad excesiva (por 100 000 residentes).
Europa del Este tuvo la tasa más alta de muerte excesiva relacionada con el calor y África subsahariana tuvo la tasa más alta de muerte excesiva relacionada con el frío.
Aunque Oceanía solo representó un pequeño número de muertes en exceso, su exceso de tasa y tasa de mortalidad seguía siendo sustancial en comparación con otras regiones.
La tasa y el índice de exceso de mortalidad más bajos se registraron en América Latina y el Caribe y Asia sudoriental. Sin embargo, los resultados de un análisis de alta resolución revelaron una alta carga de mortalidad relacionada con el calor a nivel de población a lo largo de la costa oeste de América Latina. Esta variación geográfica sugiere que la amenaza para la salud de las temperaturas no óptimas es un problema global, que requiere la colaboración internacional para desarrollar estrategias de protección de la salud adaptadas a cada región.
Un estudio anterior de MCC encontró que la mayoría de las muertes atribuibles a temperaturas frías y calientes se adelantaron al menos 1 año. Sin embargo, los resultados de un análisis de alta resolución revelaron una alta carga de mortalidad relacionada con el calor a nivel de población a lo largo de la costa oeste de América Latina.
Esta variación geográfica sugiere que la amenaza para la salud de las temperaturas no óptimas es un problema global, que requiere la colaboración internacional para desarrollar estrategias de protección de la salud adaptadas a cada región.
Conceptualización:
Quienes tenemos el placer, la responsabilidad y el privilegio de servir operativamente en el área de la salud debemos introducir el tema de la afectación de la salud por el cambio climático e impulsar en todos los ámbitos las acciones de preservación y mejora, especialmente con la atmósfera, el agua, la producción de alimentos y la logística.
La crisis climática es, por tanto, una crisis de salud pública y equidad que, en ausencia de una acción concertada, seguirá planteando amenazas importantes para la salud humana. Estas amenazas para la salud no se distribuyen de manera uniforme ni se experimentan en todas las geografías o poblaciones: afectan de manera desproporcionada a los grupos más vulnerables y desfavorecidos.
El cambio climático afecta los determinantes sociales y ambientales de la salud: aire limpio, agua potable, alimentos suficientes y un refugio seguro.
Entre 2030 y 2050, se espera que el cambio climático cause aproximadamente 250000 muertes adicionales por año, por desnutrición, malaria, diarrea y estrés por calor.
La reducción de las emisiones de gases de efecto invernadero a través de mejores opciones de transporte, alimentos y uso de energía puede resultar en una mejor salud, particularmente a través de la reducción de la contaminación del aire.
Está bien establecido que los niveles crecientes de emisiones de gases de efecto invernadero, que causan el cambio climático, también causan o agravan innumerables problemas de salud asociados con la contaminación del aire, el clima severo, los incendios forestales, las temperaturas extremas, los cambios en la ecología de los vectores y las alteraciones en el suministro de alimentos. entre otros factores estresantes.
Debido a la inevitabilidad del cambio climático, es urgentemente importante brindar una visión global de la carga de mortalidad relevante e impulsar y desarrollar estrategias intergubernamentales contra los impactos en la salud de los eventos de temperatura.
La variación en la carga de mortalidad regional y local asociada con la temperatura no óptima justifica una exploración en profundidad para diseñar estrategias de adaptación contra el exceso de calor y frío que protejan la salud.
Educar a los profesionales de la salud más a fondo sobre los efectos del cambio climático podría conducir a prácticas clínicas más sostenibles y mejores resultados para los pacientes. En particular, los médicos y administradores de atención médica estarán mejor posicionados para «ecologizar» sus prácticas, asesorar a pacientes con condiciones de salud sensibles al clima, atender a las personas que experimentan efectos de salud relacionados con el clima y mitigar las interrupciones en la atención durante desastres y eventos climáticos extremos. Los médicos están bien posicionados para comunicar la importancia de los efectos del cambio climático en la salud. Sin embargo, a la mayoría de los médicos se les ha enseñado poco sobre los vínculos entre el cambio climático y la salud; pocos programas de educación para profesionales de la salud incluyen planes de estudio en esta área, y los que sí lo hacen tienden a hacer que la participación sea voluntaria.
Por último, y fundamentalmente, un progreso sustancial requerirá políticas y financiamiento de apoyo impulsados por la equidad, así como métricas comunes. La descarbonización de la cadena de suministro. Requerirá políticas e incentivos que respalden la innovación sostenible, y la prestación de atención médica que sea respetuosa con el medio ambiente y resiliente requerirá repensar cómo prevenimos enfermedades, brindamos y pagamos la atención y educamos a nuestros médicos. La transparencia y la responsabilidad en este proceso serán primordiales, por lo que debemos desarrollar conjuntos estandarizados de métricas de sostenibilidad con expectativas claras para la presentación de informes.
El 25 de noviembre de 2021, aproximadamente 23 meses desde el primer caso reportado de COVID-19 y después de un estimado mundial de 260 millones de casos y 5,2 millones de muertes,1 se informó una nueva variante preocupante del SARS-CoV-2 (VoC), omicron,2.
Ómicron surgió en un mundo cansado de COVID-19 en el que la ira y la frustración con la pandemia abundan en medio de impactos negativos generalizados en el bienestar social, mental y económico.
Aunque los VoC anteriores surgieron en un mundo en el que la inmunidad natural contra las infecciones por COVID-19 era común, este quinto VoC ha surgido en un momento en que la inmunidad a las vacunas está aumentando en el mundo.
La aparición de los VoC alfa, beta y delta del SARS-CoV-2 se asoció con nuevas olas de infecciones, a veces en todo el mundo.
Por ejemplo, el aumento de la transmisibilidad del VoC delta se asoció con, entre otros, una mayor carga viral,4 mayor duración de la infecciosidad,5 y altas tasas de reinfección, debido a su capacidad para escapar de la inmunidad natural,6 lo que dio lugar a que el Delta VoC se convirtiera rápidamente en la variante dominante a nivel mundial. El VoC delta continúa impulsando nuevas olas de infección y sigue siendo el VoC dominante durante la cuarta ola en muchos países. Las preocupaciones sobre la menor eficacia de la vacuna debido a las nuevas variantes han cambiado nuestra comprensión del final del COVID-19, desautorizado al mundo de la noción de que la vacunación global es por sí misma adecuada para controlar la infección por SARS-CoV-2. De hecho, los VoC han destacado la importancia de la vacunación en combinación con las medidas de prevención de salud pública existentes, como las máscaras, como una vía hacia la endemicidad viral.7
El primer caso secuenciado de ómicron se informó desde Botswana el 11 de noviembre de 2021, y unos días más tarde se informó otro caso secuenciado desde Hong Kong en un viajero de Sudáfrica. 8 Siguieron varias secuencias de Sudáfrica, después de la identificación inicial de que la nueva variante estaba asociada con una falla del objetivo del gen S en un ensayo específico de PCR debido a una deleción de 69-70del, similar a la observada con la variante alfa. 9
El primer caso conocido de ómicron en Sudáfrica fue un paciente diagnosticado con COVID-19 el 9 de noviembre de 2021, aunque es probable que hubiera casos no identificados en varios países del mundo antes de esa fecha. En Sudáfrica, el número medio de 280 casos de COVID-19 por día en la semana anterior a la detección de omicron aumentó a 800 casos por día en la semana siguiente, en parte atribuido al aumento de la vigilancia. 10
Los casos de COVID-19 están aumentando rápidamente en la provincia sudafricana de Gauteng; el tiempo de duplicación temprana en la cuarta ola es mayor que el de las tres ondas anteriores(figura).
Figura casos de SARS-CoV-2 en primera, segunda, tercera y cuarta oleada, provincia de Gauteng de Sudáfrica
Las principales preocupaciones sobre el ómicron incluyen si es más infeccioso o grave que otros VoC y si puede eludir la protección de la vacuna. Aunque aún no se dispone de datos inmunológicos y clínicos para proporcionar evidencia definitiva, podemos extrapolar lo que se sabe sobre las mutaciones de ómicron para proporcionar indicaciones preliminares sobre la transmisibilidad, la gravedad y el escape inmune. Ómicron tiene algunas deleciones y más de 30 mutaciones, varias de las cuales (por ejemplo, 69–70del, T95I, G142D/143–145del, K417N, T478K, N501Y, N655Y, N679K y P681H) se superponen con las de los VoC alfa, beta, gamma o delta.8
Se sabe que estas deleciones y mutaciones conducen a una mayor transmisibilidad, una mayor afinidad de unión viral y un mayor escape de anticuerpos.11, 12
Algunas de las otras mutaciones omicrones con efectos conocidos confieren una mayor transmisibilidad y afectan la afinidad de unión.11, 12
Es importante destacar que no se conocen los efectos de la mayoría de las mutaciones ómicron restantes, lo que resulta en un alto nivel de incertidumbre sobre cómo la combinación completa de deleciones y mutaciones afectará el comportamiento viral y la susceptibilidad a la inmunidad natural y mediada por vacunas.
El impacto del ómicron en la transmisibilidad es motivo de preocupación. Si las mutaciones omicrones superpuestas mantienen sus efectos conocidos, entonces se espera una mayor transmisibilidad, particularmente debido a las mutaciones cerca del sitio de escisión de furina.
La evidencia epidemiológica temprana sugiere que los casos están aumentando en Sudáfrica y que las pruebas pcr con falla objetivo del gen S también están aumentando. Aunque es probable que el ómicron sea altamente transmisible, aún no está claro si tiene una mayor transmisibilidad que el delta, aunque las indicaciones preliminares sugieren que se está propagando rápidamente en un contexto de transmisión delta-variante en curso y altos niveles de inmunidad natural a la variante delta. Si esta tendencia continúa, se prevé que el ómicron desplace al delta como la variante dominante en Sudáfrica.
Esperamos saber cómo este nuevo VoC afectará la presentación clínica. En esta etapa, los datos anecdóticos disponibles de los médicos en primera línea en Sudáfrica sugieren que los pacientes con ómicron son personas más jóvenes con una presentación clínica similar a la de las variantes anteriores. 13
Aunque hasta ahora no se han planteado preocupaciones clínicas alarmantes, esta información anecdótica debe tratarse con precaución dado que los casos graves de COVID-19 generalmente se presentan varias semanas después de los síntomas iniciales asociados con la enfermedad leve.
El escape inmunológico es otra preocupación. A falta de datos sobre la eficacia observacional de la vacuna y los estudios de neutralización de anticuerpos sobre sueros vacunales, los datos preliminares del programa nacional de pruebas PCR podrían proporcionar algunas pistas. Los datos sobre pruebas PCR positivas en personas con pruebas positivas previas sugieren un aumento en los casos de reinfección en Sudáfrica. Sin embargo, el mayor uso de pruebas rápidas de antígenos y la captura incompleta de resultados negativos han complicado la interpretación de las tasas de positividad de las pruebas, que han aumentado a aproximadamente cuatro veces la tasa anterior en la última semana. A pesar de esta limitación, el aumento de los casos de reinfección está en consonancia con las mutaciones de escape inmune presentes en el ómicron.
Aunque hay informes contradictorios sobre si las vacunas COVID-19 han conservado consistentemente una alta eficacia para cada uno de los cuatro VoC anteriores a omicron, los ensayos clínicos han informado de una menor eficacia para algunas vacunas en entornos de transmisión en los que la variante beta es dominante. Las variantes anteriores han reducido la eficacia de la vacuna; por ejemplo, la vacuna ChAdOx1 fue 70% efectiva en la prevención de infecciones clínicas para la variante D614G en el Reino Unido, pero esta eficacia disminuyó al 10% para la variante beta en Sudáfrica.14
Sin embargo, la eficacia de la vacuna BNT162b2 en la prevención de infecciones clínicas se mantuvo en las variantes D614G y beta.14
Dado que ómicron tiene un mayor número de mutaciones que los VoC anteriores, el impacto potencial de ómicron en la eficacia clínica de las vacunas COVID-19 para infecciones leves no está claro.
Hasta ahora, la mayoría de las vacunas contra la COVID-19 se han mantenido eficaces para prevenir la COVID-19 grave, la hospitalización y la muerte, para todas las variantes anteriores, porque esta eficacia podría depender más de las respuestas inmunitarias de las células T que de los anticuerpos. Estudios observacionales de Qatar (n=231 826)15 y Kaiser Permanente (n=3 436 957)16 informó de una eficacia de la vacuna de más del 90% en la prevención de ingresos hospitalarios durante la transmisión de la variante delta, incluso hasta 6 meses después de la vacunación. Los datos observacionales del estado de Nueva York, EE.UU. (n = 8 834 604) indicaron una alta eficacia de la vacuna en la prevención de enfermedades graves en personas mayores de 65 años, con diferentes niveles de protección conferidos por diferentes vacunas: 95% para BNT162b2, 97% para mRNA-1273 y 86% para Ad26.COV2.S 17
—con disminuciones mínimas en la protección 6 meses después de la vacunación.
En términos de diagnóstico, la variante ómicron es detectable en plataformas de PCR ampliamente utilizadas en Sudáfrica. No hay razón para creer que los protocolos y terapias actuales de tratamiento de COVID-19 ya no serían efectivos, con la posible excepción de los anticuerpos monoclonales, para los cuales aún no se dispone de datos sobre la susceptibilidad de la variante ómicron. Es importante destacar que las medidas de prevención de salud pública existentes (uso de máscaras, distanciamiento físico, evitación de espacios cerrados, preferencia al aire libre e higiene de manos) que han seguido siendo efectivas contra variantes pasadas deben ser igual de efectivas contra la variante ómicron.
Las extrapolaciones basadas en mutaciones conocidas y observaciones preliminares, que deben interpretarse con precaución, indican que el ómicron podría propagarse más rápido y escapar de los anticuerpos más fácilmente que las variantes anteriores, lo que aumenta los casos de reinfección y los casos de infecciones irruptoras leves en las personas vacunadas. Sobre la base de los datos de VoC anteriores, es probable que las personas que están vacunadas tengan un riesgo mucho menor de enfermedad grave por infección por omicrones. Se espera que un enfoque de prevención combinado de la vacunación y las medidas de salud pública siga siendo una estrategia eficaz.
1 WHO. WHO coronavirus (COVID-19) dashboard. 2021. https://covid19.who. int/ (accessed Nov 29, 2021).
2 WHO. Update on omicron. Nov 28, 2021. https://www.who.int/news/ item/28-11-2021-update-on-omicron (accessed Nov 30, 2021).
3 Fontanet A, Autran B, Lina B, Kieny MP, Abdool Karim SS, Sridhar D. SARS-CoV-2 variants and ending the COVID-19 pandemic. Lancet 2021; 397: 952–54.
4 Luo CH, Morris CP, Sachithanandham J, et al. Infection with the SARS-CoV-2 delta variant is associated with higher infectious virus loads compared to the alpha variant in both unvaccinated and vaccinated individuals. medRxiv 2021; published online Aug 20. https://doi.org/10.1101/2021.08. 15.21262077 (preprint).
5 van Kampen JJ, van de Vijver DA, Fraaij PL, et al. Duration and key determinants of infectious virus shedding in hospitalized patients with coronavirus disease-2019 (COVID-19). Nat Comm 2021; 12: 267.
6 Townsend JP, Hassler HB, Wang Z, et al. The durability of immunity against reinfection by SARS-CoV-2: a comparative evolutionary study. Lancet Microbe 2021; 2: e666–75.
7 The Lancet COVID-19 Commission Task Force on Public Health Measures to Suppress the Pandemic. SARs-CoV-2 variants: the need for urgent public health action beyond vaccines. 2021. https://static1.squarespace.com/ static/5ef3652ab722df11fcb2ba5d/t/60a3d54f8b42b505d0d0de 4f/1621349714141/NPIs+TF+Policy+Brief+March+2021.pdf (accessed Nov 30, 2021).
11 Greaney AJ, Starr TN, Gilchuk P, et al. Complete mapping of mutations to the SARS-CoV-2 spike receptor-binding domain that escape antibody recognition. Cell Host Microbe 2021; 29: 44–57.
12 Harvey WT, Carabelli AM, Jackson B, et al. SARS-CoV-2 variants, spike mutations and immune escape. Nat Rev Microbiol 2021; 19: 409–24.
13 National Institute for Communicable Diseases. Frequently asked questions for the B.1.1.529 mutated SARS-CoV-2 lineage in South Africa. 2021. https://www.nicd.ac.za/frequently-asked-questions-for-the-b-1-1-529- mutated-sars-cov-2-lineage-in-south-africa/ (accessed Nov 30, 2021).
14 Abdool Karim SS, de Oliveira T. New SARS-CoV-2 variants: clinical, public health, and vaccine implications. N Engl J Med 2021; 384: 1866–68.
15 Chemaitelly H, Tang P, Hasan MR, et al. Waning of BNT161b2 vaccine protection against SARS-CoV-2 infection in Qatar. N Engl J Med 2021; published online Aug 27. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2114114.
16 Tartof SY, Slezak JM, Fischer H, et al. Effectiveness of mRNA BNT162b2 COVID-19 vaccine up to 6 months in a large integrated health system in the USA: a retrospective cohort study. Lancet 2021; 398: 1407–16.
17 Rosenberg ES, Dorabawila V, Easton D, et al. COVID-19 vaccine effectiveness in New York state. N Engl J Med 2021; published online Dec 1. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2116063
Estará en asumir nuevos roles y responsabilidades.
Este trabajo lo escribí en 2017 cuando fuí invitado a unas jornadas en la Universidad ISALUD, lo quise rescatar por su vigencia, por ser otra de las urgencias del largo plazo.
Existe un dilema constituido por la importancia de la profesión y el reconocimiento sectorial-político-institucional-organizativo -remunerativo de la enfermería en nuestra latitud. La identidad o esencia de las enfermeras no coincide con su imagen social, pues continúa plagada de estereotipos y destrato[i]. Es una discordancia entre identidad e imagen, porque los políticos de salud, gestores, corporaciones sindicales y las enfermeras no se han preocupado por mejorar y acortar esa dualidad contradictoria. Debo ilustrar con una cita histórica de Collière (1993): “las enfermeras/os aseguraban la continuidad de la vida, ayudando a través de sus prácticas de cuidados, a enfrentarse a la enfermedad y la muerte, en contextos de escasa valoración sociocultural”[ii].
Se produjo un gap entre, por una parte, su trascendencia en los resultados asistenciales vinculados con el cuidado, y los años de formación que esto exige, la profesionalización consecuente y el reconocimiento económico magro.
Paradójicamente la profesionalización en la formación, capacitación y entrenamiento no ha podido frenar su retroceso en la consideración social. A pesar de que existe una trayectoria desde el año 1969, el colectivo enfermero en Argentina, ha sido un ejemplo en el desarrollo de la profesionalización, con una matriculación obligatoria, la exigencia de capacitación de enseñanza media, para acceder a la profesionalización que las jerarquiza. Pero debido a la falta de enfermeros, el uso y la costumbre, llevó a flexibilizar, estas pautas, permitiendo que auxiliares realicen funciones de enfermeros.
La importancia capital del cuidado enfermero dentro de la atención[iii], no se puede discutir desde la gestión clínica institucional, en el deterioro clínico precoz, la continuidad de atención y en los tratamientos complejos[iv], además el reemplazo en la perdida de la autonomía de los pacientes internados y domiciliarios, en el cuidado de los mismos. En evitar infecciones durante la internación, úlceras por presión, errores de medicamentos y caídas.
En integrar el equipo de salud con una visión de servicio, técnico y humanística, con el protagonismo por la cercanía al paciente y el conocimiento, aprendiendo la comunicación terapéutica, el uso de las nuevas tecnologías de monitoreo, asistencia y tratamiento[v], de información, de los registros, con la aplicación del producto enfermero, siendo un lista de significaciones y significantes, que no penetran el positivismo de la sociedad moderna, líquida, donde la consideración del servicio y la abnegación, es tributo de quienes tienen esa vocación y si quieren, ser, el servicio y la abnegación es tu vocación y los valores de la profesión. [vi]
No logrando que la sociedad los premie con un pasar digno o con estabilidad, en América Latina, como si bastara con ejercer la profesión.
Existe una posición central de enfermería se reconoce en todo sistema de cuidado de la salud, que es la de cuidar, tratar, controlar, participar mejorar la vinculación entre los niveles de atención y educar para la salud.[vii] la sociedad no conoce la verdadera identidad de las enfermeras.
En Argentina, hay una cantidad de profesionales por encima de los mínimos de la OMS 25 por 10.000 habitantes, pero se logra ello porque hay más médicos que enfermeros, con una relación enfermeras/médicos, inferior a uno. Con médicos de atención primaria menos del 40% del objetivo de Toronto[viii], además los médicos mal distribuidos. Con escasez de enfermeras profesionales, parcialmente compensado por el doble empleo y la integración de auxiliares de enfermería realizando roles que no les corresponden, ocupando cargos de enfermeras profesionales, situación que se debe abordar por el camino de la reconversión facilitada y el reconocimiento social.[ix][x][xi][xii]
Se necesitan de acuerdo a los indicadores del encuentro de Toronto, constituido por como un compromiso entre estados, para esta región que se tenga una enfermera por cada médico, no ya el ideal 2 enfermeras por cada médico. Esto hace que planteado el tema en términos absolutos para llegar a la relación de mínima están haciendo faltan 80.000 – 90.000 enfermeras de enfermeras profesionales y más cantidad de licenciadas. Con lo cual tendrían que estar egresando unas 15.000 enfermeras por año, para que en un proceso de ocho años poder llegar al número requerido para el modelo prestacional integral e integrado, con mejora en su nivel de cuidado.
Existe una serie de problemas típicos de esta profesión, que marcan un nivel significativo de precariedad: salarios bajos, pluriempleo, estrés laboral y falta de equipamiento e infraestructura adecuada en el lugar de trabajo[xiii]. Agravados por la permanente exposición alteraciones del sueño y la fatiga, a riesgos biológicos, químicos y físicos, con patologías osteomusculares y articulares producidas por los esfuerzos físicos que demandas las tareas.[xiv] Esto entre otras razones, lleva a que la carrera no sea elegida, donde las condiciones de trabajo tienen una preponderancia fundamental. Esto es por la exigencia inconsistente de aumento de la productividad. En el ámbito de la gestión de salud, el aumento de la cantidad de pacientes atendidos por una enfermera, puede generar peores resultados, tanto en la morbilidad como en la mortalidad de los servicios. Esto constituiría un rendimiento marginal decreciente. Las medidas de austeridad en el rediseño de los sistemas de salud, para reducir el gasto, inciden negativamente en los resultados del paciente, en el estudio RN4CAST, que evaluó las diferencias en la relación enfermera paciente y sus niveles educativos en nueve países, se obtuvieron datos de 422.730 egresos de pacientes quirúrgicos, mayores de 50 años. Aumentó la probabilidad de los pacientes que mueren dentro de los 30 días luego de la admisión es mayor de 7% si en lugar de seis pacientes cuidan a ocho pacientes. Cada aumento de la licenciatura en un 10% disminuyó el riesgo. Lo mismo si el número de las enfermeras supera el 30% de licenciadas. Formación y cantidad, tienen significación en los resultados. Recortes en el personal de enfermería puede afectar los resultados con los pacientes. Un mayor nivel de formación también generaría mejores resultados.[xv][xvi][xvii]
Deberíamos analizar cuáles serían las condiciones para mejorar el trabajo de las enfermeras, para que no necesiten trabajar en dos lugares para lograr el sustento. Esto se agrava, además, porque se está ejerciendo presión para llevar la jornada laboral a seis horas, con lo que se podría mitigar el esfuerzo de destinar en lugar de catorce horas de su vida, doce horas. No sería mejor, trabajar ocho horas en un solo lugar y con ello lograr un salario digno. Por este camino es una estrategia en la cual pierden todos, los enfermeros, los empleadores, los financiadores, los pagadores y el país, porque se incrementaría el déficit por vía de los costos directos de producción o de los eventos adversos. [xviii]
Se observó que los índices de ausentismo tienen un nivel muy elevado entre 8-22%. Lo cual aumenta la sobrecarga y el déficit laboral.
La fragmentación de los sistemas de salud, hace que también la fuerza laboral, cuya oferta es insuficiente, en un 40%-50%, busque condiciones de trabajo menos exigentes y mejor remuneradas, que provoca cierto canibalismo y perdida de compromiso de los actores institucionales de enfermería.
La presión creciente por disminuir el costo de la atención de la salud, obliga a los gestores a observar estrategias de contención de los gastos, hace que se observen la cantidad de enfermeras por pacientes atendidos.[xix]
El futuro de la enfermería:
El futuro de la enfermería pasará por la capacidad de asumir otros roles y otras responsabilidades a las referidas:
Gestionar los servicios por procesos: los procesos de cuidado de pacientes. La secuencia, las actividades innecesarias, los tiempos improductivos. [xx][xxi]
Aprender a gestionar en cinco campos de acción: campo de acción técnico profesional, de recursos humanos, liderazgo, de uso de recursos y de imagen del servicio y de confianza frente a los pacientes. Acompañar el intercambio de productos intermedios, orientados al acortamiento de la estancia de los pacientes, y darle continuidad a la atención, controlar el gasto, contribuyendo a la eficiencia. [xxii]
Conquista de un espacio profesional: Esto se logrará, tanto por la conquista del espacio profesional, como de otorgamiento de las condiciones de empowerment con la dirección de los hospitales, mediante la formación y el aprendizaje constante, como por definir y verificar las competencias en cada uno de los puestos. En la actualidad la enfermería trabaja en un entorno de atención de salud dinámico. Sus responsabilidades y funciones están en constante evolución y revisión, y cambio en respuesta a las necesidades de la población, a la escasez de personal, los problemas ligados a las competencias laborales y las limitaciones presupuestarias. [xxiii]
Aprender a que los enfermeros sean gestores de cuidados de pacientes en todas sus condiciones a saber: internados, domiciliarios, agudos o crónicos.[xxiv][xxv]
Entrenamiento continuo del saber hacer técnico.
Inducción laboral y educativo en valores. Valores profesionales, institucionales y en ámbito laboral, no tomar pacientes, hasta no completar en el momento.[xxvi]
En aprender a gestionar los recursos, los insumos, las personas, la comunicación, la imagen y los equipos. [xxvii]
Mejorar las condiciones laborales, quitándoles tareas que no correspondan al cuidado de los pacientes. Que tengan más tiempo destinados al cuidado, y más dedicadas a su profesión.
Que sepan manejar pacientes con enfermedades crónicas y aumenten la productividad.
Se capaciten en seguridad de pacientes, en cuidados de la piel, en bundle, en lavado de manos, en check list, etc. [xxviii][xxix]
Participen de todas las actividades de los equipos de salud. que aprendan a manejar tecnologías de la información y la comunicación.
Estrategias para mejorar la Educación para la salud. Enfermería epidemiológica. Tareas proactivas para detección de patologías crónicas.
Consultas de enfermería. Desarrollar en los ámbitos de atención, el triage y en atención primaria un espacio profesional de consulta.[xxx]
Evaluación de interacciones farmacológicas y de soluciones junto con farmacia clínica.
Intentar lograr que tengan dedicación exclusiva, disminuir el ausentismo, la violencia en servicio, la presión asistencial, los riesgos para su salud.
Comprensión de los procesos de salud a través de la continuidad de los cuidados. Impulsar la calidad de la atención.
Entender la gobernanza de la salud. Los cambios epidemiológicos y de carga de enfermedad.
Desarrollando progresivamente enfermería de práctica avanzada. Que involucren evaluación de pacientes, seguimiento y monitorización de algunas enfermedades crónicas, colaborar en la educación sanitaria.
Integrar equipos de investigación. Difusión del conocimiento.
Prescripción con supervisión médica. Apoyo en los cuidados paliativos, en el manejo del dolor. Curación de heridas. Deben mantener un ejercicio activo de las prestaciones clínicas, en el ámbito del cuidado de enfermería. Participar también en la construcción de una imagen más fuerte del equipo de salud, y específicamente del cuidado de enfermería.
Mejora en la atención domiciliaria y fortalecimiento del rol de los familiares y cuidadores.
Supervisión de los pacientes al alta.
Grafico 1.
Conclusiones:
Existe discordancia entre la imagen y el reconocimiento social de la enfermería, esto se produce porque a pesar de la profesionalización, que es un esfuerzo de más de cinco décadas, el reconocimiento no se produjo por diferentes causas, en un orden prelativo: falta de reconocimiento de la salud en la agenda social, por el sistema de salud fragmentado, por los bajos salarios en una negociación colectiva no suficientemente diferenciada, por el multiempleo, porque los principales líderes enfermeros no han visibilizado esta inquietud, ni los gestores políticos se han interesado por este tema.
El futuro estará en asumir la gestión, más allá de lo técnico de los procesos, ampliar los espacios de acción profesionales, aprender nuevas competencias, ser gestores de cuidados, desarrollar nuevos campos de acción: liderazgo y comunicación, manejo de los recursos a su cargo y de los recursos humanos. Desarrollando una carrera hospitalaria, de crecimiento profesional, mejorar las condiciones de trabajo y las remuneraciones.
[1] Médico. Especialista en Salud Pública. Director de la Especialización en Economía y Gestión de Servicios de Salud. Universidad ISALUD. Buenos Aires. Argentina. Gerente Médico Sanatorio Sagrado Corazón. Buenos Aires Argentina.
[i] Calvo Calvo MA. Imagen social de las enfermeras y estrategias de comunicación pública para conseguir imagen positiva. Index Enferm 2011.20.3.
[ii] Collière MF. Promover la vida, de la práctica de las mujeres cuidadores a los cuidados de enfermería. Madrid: Ed. Interamericana McGraw-Hill; 1993.
[iii] Castro Thompson A. Comprehensive Health Care. Dilemmas and Challenges in Nursing. Editorial. Hispanic Health Care International. Vol14. 3. 2016
[v] Conejero Ferrer P. El rol de la enfermería coordinadora de asistencia ventricular en España: el futuro ya ha llegado. Cir Cardiov. 2016. 23. (s):62-67
[vi] Regina Waldow V. Cuidar de si, cuidar del otro, cuidar del todo: implicaciones para la salud y enfermería. 2013. 2. 53-56.
[vii] Fernandez R. Johnson M. ThuyTran D. Miranda Ch. Models of care in nursing: a systematic Review. Int J Evid Based Healthc 2012.10.324-337
[x] Maceira D. Cejas C. Recursos humanos en salud: Argentina desde una perspectiva comparada. 2010.
[xi] Association of American Medical Colleges. The complexities of Physician Supply and Demand: Projection from 2013 to 2025. Update. Abril 2016.
[xii] Duré MI Cadile MC. La gestión de recursos humanos en salud en Argentina. Una estrategia de consensos. 2007-2015. 2015.
[xiii] Merelles Tormo A. Precarización laboral en el sector sanitario: el caso de la enfermería en la comunidad autónoma de valencia. 2016. Tesis doctoral. http://roderic.uv.es/handle/10550/51955
[xiv] Pereira F. Mucha A. la configuración de las condiciones laborales de la enfermería en el área metropolitana de Buenos Aires: un análisis en el cruce del orden de género y la organización del sistema de salud. Salud Colectiva. 2016. 12. 221-238
[xv] Aiken LH Sloane DM. Bruynell L Et al. Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: a retrospective observational study. Lancet. 2014. 383. 1824-1830
[xvi] Aiken LH. Cimiotti JP. Sloane DM. Smith HL et al. The effects of nursing staffing and nurse education on patient deaths in hospital with different nurse work environments. Med Care 2011. 49 (12): 1047-1053.
[xviii] Aiken LH. Sloane DM. Bruyneel L. Van den Heede K. Sermeus W for the RN4CASTConsortium. Nurse´ reports of working conditions and hospital quality of care in 12 countries in Europe. International Journal of Nursing Studies. 2013. 20. 143-153
[xix] Aiken LH. Sermeus W. Van den Heede K. Sloane DM. Et al. Patient safety, satisfaction, and quality of hospital care: cross sectional surveys of nurses and patients in 12 countries in Europe and the United States. BMJ 2012. 1-14
[xx] Díaz CA. Braem V. Quiros MC. Innovación Gestión Hospitalaria. Ediciones ISALUD. Buenos Aires. 2012.
[xxiv] Fairbrother G. Chiarella M. Braithwaite J. Models of care choices in today´s nursing workplace: where does team nursing sit?. Australian Health Review. 2015. July A-D
[xxv] Estefo Agüero S. Paravic Klijn T. Enfermería en el rol de gestora de cuidados. Ciencia y enfermería. 2010. XVI. (3). 33-39
[xxvi] Hernández Cantoral A. Zárate Grajales RA. Hospital Magnet: ideal scenario to guarantee Quality of care and job satisfaction of nurses. Revista Enfermería Universitaria ENEO – UNAM. Vol 8. 2. 2011.25-32
[xxvii] Marriner Tomey A. Guía de Gestión y dirección de enfermería: Incluye Evolve. 2009.
[xxix] Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Dirección del proyecto SENECA. García EI. Rodriguez Escobar J. Estándares de calidad de cuidados para la seguridad del paciente en los hospitales del SNS. proyecto SENECA: informe técnico 2008. Madrid: Ministerio de Sanidad y política Social; 2009
[xxxi] Becker JB, Lopes MCBT, Pinto MF, Campanharo CRV, Barbosa DA, Batista REA. Triage at the Emergency Department: association between Triage levels and patient outcome. Rev da Esc Enferm da USP 2015;49(5):783–9.
Insertos en discusiones que no conducen a progreso alguno, batallas de un deporte nacional de perder el tiempo, es que discutimos hasta el hartazgo y la vergüenza porque no comprabamos vacunas de Pfizer, que llevó a un decreto que modificó un párrafo de una ley, para que Pfizer aceptará negociar con el país, Pareció haberse logrado y compramos según la información oficial, unas veinte millones de vacunas, de las cuales llegaron 690.000 En septiembre llegaron a la Argentina y hasta el momento, según pudo corroborar, arribaron 3.831.750 de dosis, sin embargo solo se aplicaron 875.287. Más allá de un pequeño número que sirvió para completar esquemas ya iniciados, la gran mayoría se destinó a menores de entre 12 y 17 años, con y sin condiciones de riesgo. Cuáles son las razones de los retrasos y en qué estado se encuentra su aplicación. La cadena de frío, la complejidad de su distribución.
Nadie explica qué pasa con las otras 16.000.000 que supuestamente compramos, ni tampoco con el contrato incumplido de Sputnik, si lo denunciamos, si cesó o que o vendrán finalmente el componente 2 o lo fabricaremos en Argentina. Dónde están los tiempos en los que concurrían a Ezeiza a recibir los aviones. Ahora me pregunto porqué no llegaron y nadie lo explica.
Según la información vertida en la página de Datos Abiertos del Ministerio de Salud, las vacunas de Pfizer que se aplicaron hasta el momento son:
Buenos Aires – primera dosis 329.667 – ninguna segunda dosis
CABA – primera dosis 84.456 – segunda dosis 14.899
Catamarca – primera dosis 4.197 – segunda dosis 20
Chaco – primera dosis 8538 – segunda dosis 421
Chubut – primera dosis 6179 – segunda dosis 23
Corrientes – primera dosis 10.584 – segunda dosis 820
Córdoba – primera dosis 72.835 – segunda dosis 4176
Entre Ríos – primera dosis 10569 – segunda dosis 9
Formosa – primera dosis 6261 – segunda dosis 1
Jujuy – primera dosis 8760 – segunda dosis 40
La Pampa – primera dosis 15.796 – segunda dosis 558
La Rioja – primera dosis 10.568 – segunda dosis 72
Mendoza – primera dosis 55.984 – segunda dosis 618
Misiones – primera dosis 11.187 – segunda dosis 51
Neuquén – primera dosis 17.262 – segunda dosis 10
Río Negro – primera dosis 20.476 – segunda dosis 231
Salta – primera dosis 17.576 – segunda dosis 828
San Juan – primera dosis 16.170 – segunda dosis 35
San Luis – primera dosis 20.019 – segunda dosis 396
Santa Cruz – primera dosis 5269 – segunda dosis 66
Santa Fe – primera dosis 47.900 – segunda dosis 15
Santiago del Estero – primera dosis 28.430 – segunda dosis 118
Tierra del Fuego – primera dosis 6099 – segunda dosis 30
Tucumán – primera dosis 37.068 – ninguna segunda dosis
Alejándonos de la posibilidad de poder tener pasaporte sanitario para poder ingresar a EEUU o Europa, porque la vacuna de Sputnik no ha sido aprobada por dichos países, por la necesidad de generar booster en los vacunados y vacunar a los niños con discapacidad o inmunocompromiso.
Esta sin razón, ideológicamente argumentada, sigue siendo una deriva de un Ministerio de Salud que perdió significación y presencia. Con todo el dolor que ello implica.
La Sinopharm a los niños, que parece tener una eficacia menor que las utilizadas en adultos. Además se aprobó el uso de Sinopharm antes que en el país de origen para niños. Basta por Favor.
La falta de transparencia se ha apoderado de nosotros. Ya pasaron las elecciones. Por favor, pensemos que la institucionalidad se nutre de conductas y verdades. Por qué tanta mentira. Es agobiante.
«La ministra de Salud de la Nación, Carla Vizzotti, junto a la secretaria Legal y Técnica, Vilma Ibarra; a la Encargada de Negocios de la Embajada de Estados Unidos, MaryKay Carlson; y el gerente general de Pfizer Argentina, Nicolás Vaquer, recibieron hoy las primeras 100.620 dosis de vacunas contra la COVID-19 del contrato firmado entre el Gobierno nacional y el laboratorio Pfizer por un total de 20 millones de dosis para 2021». Ya llegó Diciembre y no llegaron.
Durante la conferencia de prensa en la Terminal de Cargas Argentinas (TCA), Vizzotti agradeció el trabajo conjunto realizado con Pfizer para lograr el objetivo de disponer de más vacunas y sostuvo que “al momento, en nuestro país, el 37,4% de la población cuenta con dos dosis, en las personas mayores de 50 años este porcentaje asciende a 76,5% y en la población con 18 o más años el 52,3% ya tiene su esquema completo”.
En ese sentido, la ministra adelantó que “estas vacunas, como coincidimos con CONAIN, los expertos y en el Consejo Federal de Salud (COFESA) serán utilizadas para iniciar esquemas de vacunación de adolescentes sin comorbilidades en forma universal, empezando con los de 17 años, o bien, en función de los planes provinciales, para completar esquemas de vacunación”.
“Es importante aclarar que, en función de los avances de vacunación de las provincias, a partir de este mes y continuando en octubre con la llegada de un número mayor de dosis, se pueda, antes de fin de año avanzar con los y las adolescentes de entre 12 a 17 años de forma universal, que en total son 5 millones”, precisó Vizzotti.
Además, la titular de la cartera sanitaria nacional informó que “ya se firmó una Resolución Ministerial aceptando una nueva donación de España de 850.000 dosis de Astrazeneca que gestionamos durante la reunión del G20 y llegarán en las próximas semanas”.
Con respecto a la llegada de la vacuna Pfizer, MaryKay Carlson señaló que “generará un gran impacto en la vacunación del pueblo argentino”, y destacó que “EE.UU. y Argentina son socios y vamos a continuar trabajando juntos para combatir está pandemia”.
Terminó la épica de la vacuna, me pregunto, hay quince millones de dosis sin aplicar, sabemos que el efecto rebaño no se alcanzó ni siquiera en aquellas poblaciones con más del 80% de vacunados, porque no seguimos vacunando y comprando, testeando y aislando.
No llegamos ningún día a las 500.000 dosis aplicadas por día, la provincia de Buenos Aires, el gobierno de los que bajaron de la Sierra Maestra, tiene seis millones sin aplicar, muchachos vayan por los barrios, por favor, alli debe estar la militancia y vacunen aquellos que por marginación no acceden a esta prevención.
Mucho es lo que publique en este blog desde el año 2020, apoyando y sosteniendo como corresponde el esfuerzo realizado por los Ministerios de Salud de la Nación y las provincias argentinas, y también desde el COFESA, por las campañas de vacunación contra el Covid 19, habiendo participado en la gestión de algunos vacunatorios, pero esto ya es muy molesto, siento dolor porque varios de mis colegas hoy están en la gestión y esta no es fácil, solo que tampoco hubiera admitido algunos pactos de silencio, sobre actuación o de falacia, como también la falta de reconocimiento a los equipos de salud.
Hace tres días, la Representante de Comercio de los Estados Unidos, Katherine Tai, anunció que Estados Unidos apoya una exención global sobre las protecciones de propiedad intelectual para las vacunas Covid. Hay dos vacunas excelentes. El primero es producido por una asociación entre el gigante de la industria Pfizer y la compañía alemana BioNTech, el segundo por la historia de éxito multimillonaria de la start-up Moderna en una asociación con el Instituto Nacional de Salud. Biden dio el primer paso en un proceso legal para obligar a estas firmas, entre otras, a compartir su tecnología. Como siempre ocurre, los otros actores sociales, que se pueden ver afectados, no se quedarán inmovilizados, sino que responderán con sus armas. Que son potentes. La industria farmacéutica factura más que la industria de la guerra. No es malo. Depende para que se use.
El anuncio causó conmoción en todo el mundo. El presidente francés, Emanuel Macron, se subió a bordo de esa iniciativa, el director de la Organización Mundial de la Salud, Tedros Adhanom Ghebreyesus, lo llamó un «momento monumental en la lucha contra el Covid», Edward Luce, del FT, dijo que Biden había hecho «un movimiento brillante» y los líderes políticos a nivel mundial comenzaron a presionar a sus propios gobiernos para que siguieran su ejemplo. «Gracias, presidente Biden y USTR Katherine Tai», dijo Lori Wallach de Global Trade Watch, un líder clave en la campaña.
La industria farmacéutica reaccionó con conmoción y enojo. «En medio de una pandemia mortal, la Administración Biden ha dado un paso sin precedentes que socavará nuestra respuesta global a la pandemia y comprometerá la seguridad», se lee en un comunicado del grupo de asociaciones comerciales PhRMA. La Organización de Innovación en Biotecnología de Estados Unidos declaró una «decepción extrema» y la Federación Europea de Industrias y Asociaciones Farmacéuticas advirtió que esta medida conducirá a vacunas falsificadas.
¿Lo que acaba de pasar? ¿Y qué significa realmente?
Hay múltiples capas en esta historia. Voy a ofrecer una explicación de cómo esta exención afecta el intento global de abordar la pandemia, la política detrás de la decisión y lo que significa en el futuro.
La historia corta es que esta es una derrota inesperada y importante para la industria farmacéutica, tanto más extraña que proviene de Joe Biden, quien en su carrera generalmente defendió a las grandes empresas.
Como dijo un cabildeode Washington al Financial Times: «Nadie realmente pensó que Biden iba a enfrentarse al lobby farmacéutico, [pensaron] que estaría demasiado asustado. Pero antes de la crisis financiera, todo el mundo pensaba que la industria de servicios financieros era intocable, entonces eso cambió. Esta semana demostró que las compañías farmacéuticas son los nuevos bancos».
Para entender lo que sucedió, tenemos que comenzar con el desarrollo de las vacunas en sí.
La historia de éxito de la vacuna
El desarrollo de vacunas contra el Covid es el programa más exitoso del gobierno de los Estados Unidos desde la eliminación de la poliomielitis. Tradicionalmente, las vacunas han tardado más de una década en desarrollarse. Sin embargo, en este caso, menos de un año después de que el virus fuera secuenciado genéticamente por primera vez por científicos chinos y publicado en la web, los camiones comenzaron a salir de las fábricas con vacunas seguras y efectivas listas para su despliegue. Hoy en día, se han inyectado más de mil millones de dosis en las armas, y los países más ricos están viendo retroceder la pandemia.
En parte, la difusión global de la tecnología farmacéutica es una de las razones de este éxito. China, Rusia, Europa y Estados Unidos han puesto vacunas que funcionan. Sin embargo, las mejores vacunas nuevas provienen de los Estados Unidos o Europa, y utilizan una nueva tecnología llamada ARNm.
La antigua forma de hacer vacunas consistía en cultivar un germen debilitado o desactivado, lo que crearía una respuesta inmune al hacer que su cuerpo respondiera a algo que parecía un virus mortal. Pero hacer este tipo de virus era engorroso porque tienen que ser cultivados, y no siempre funcionan bien. Las vacunas contra la gripe se cultivan en huevos de gallina, por ejemplo, y eso lleva mucho tiempo, que ante semejante avance de la pandemia hubiera sido un camino erróneo.
La vacuna de ARNm, por el contrario, no es un germen debilitado, es un conjunto de instrucciones para que su cuerpo produzca una proteína diseñada a medida con forma de parte del virus Covid, a la que su sistema inmunológico luego responde. Al hacerlo, adquieres inmunidad.
La vacuna de ARNm es programable, lo que significa que es fácil actualizar la vacuna para abordar nuevas enfermedades o nuevas variantes, y debido a que es química, la producción escala rápidamente.
Piense en la diferencia entre la antigua forma de hacer vacunas y el ARNm como similar a la impresión de libros por bloques de madera, cada uno de los cuales tiene que ser tallado a mano, en comparación con el uso de prensas de impresión de tipo móvil.
La tecnología de ARNm proviene de Katalin Kariko, una inmigrante húngara que perfeccionó la tecnología con su colega científico Drew Weissman en la Universidad de Pensilvania. Los dos licenciaron ARNm a dos pequeñas empresas, BioNTech en Alemania y Moderna en los Estados Unidos. BioNTech pasó años perfeccionando la tecnología y finalmente obtuvo el apoyo del gobierno alemán. Mientras tanto, Moderna recibió fondos del gobierno de los Estados Unidos en la década de 2010 de la Agencia de Proyectos de Investigación Avanzada de Defensa (DARPA), la misma unidad que ayudó a crear la tecnología de conmutación de paquetes en la década de 1970.
Cuando llegó la pandemia, sucedieron tres cosas. Primero, Pfizer y BioNTech acordaron rápidamente trabajar juntos para escalar y desarrollar su vacuna de ARNm. En segundo lugar, los científicos del gobierno en el Instituto Nacional de Salud diseñaron una molécula de proteína espiga y la enviaron a Moderna, que la utilizó como base para su vacuna de ARNm. En tercer lugar, el gobierno de los Estados Unidos bajo Trump, a través de lo que se llamó Operación Warp Speed, creó un mercado para las vacunas, firmando acuerdos de compra garantizada con varias empresas, incluidas Pfizer / BioNTech y Moderna, para asegurar cientos de millones de dosis de vacunas para la población de los Estados Unidos.
Este proceso funcionó notablemente bien. El primer país en tener más del 50% de su población vacunada, Israel, básicamente ya no tiene Covid, y Covid está cayendo rápidamente en todas partes donde estas vacunas se han implementado ampliamente. Si pudiéramos desplegar vacunas en todo el mundo, podríamos erradicar efectivamente el Covid, o al menos, hacer que el brote de nuevas variantes que pueden evadir las vacunas sea mucho menos probable.
Donde hay un gran éxito, hay un gran dinero. Pfizer proyecta que obtendrá $ 26 mil millones en 2021 con su vacuna, y Moderna ganará $ 18.4 mil millones.Eso es algo bueno. ¿Estas empresas deberían ganar grandes sumas de dinero con una vacuna fantásticamente útil, a pesar de que la tecnología fue financiada con fondos públicos?.
Aún así, a pesar de este éxito, hay una escasez significativa de vacunas. El mundo necesitará entre 10.000 y 12.000 millones para estar completamente vacunado, y Moderna y Pfizer/BioNTech no producirán tanto. Pfizer / BioNTech, por ejemplo, pronostica una producción de 2 mil millones de dosis en 2021, y Moderna hará algo del orden de mil millones de dosis. Eso es mucho, simplemente no es suficiente. De hecho, a este ritmo, algunos países no van a iniciar campañas de vacunación significativas hasta 2023. Eso es bastante peligroso, porque si la pandemia sigue haciendo estragos, es más probable que surja una variante de Covid resistente a las vacunas. Si eso sucede, tal variante se extenderá por las áreas ya vacunadas del mundo.
Por lo tanto, asegurarse de que tenemos una campaña mundial de vacunación parece un desafío logístico, pero también necesario. Dicho esto, hay una mosca en la pomada, un incentivo macabro en el trabajo para Pfizer, BioNTech y Moderna.
Pfizer y la «durabilidad de la franquicia»
En una llamada de inversionistas el mes pasado, el ceo de Pfizer, Frank D’Amelio, discutió qué pasaría con los ingresos de su producto de vacuna a medida que termine la pandemia de Covid, lo que llamó la «durabilidad de la franquicia». Dijo a los analistas que no se preocuparán. Las personas en los países ricos necesitarán vacunas de refuerzo anuales, y ahí es donde Pfizer hará dinero real.
Por estos tratamientos anuales, Pfizer podrá cobrar mucho más de lo que cobra ahora. Elprecio actual de una vacuna contra el covid, señaló D’Amelio, es de $ 19.50 por dosis. Dijo a los analistas que esperaba que Pfizer pudiera llegar a un precio más normal, «$ 150, $ 175 por dosis», en lugar de lo que llamó «precios pandémicos».
La parte macabra, sin embargo, es la razón por la que tendrá que haber refuerzos anuales. No es porque la fuerza de la vacuna disminuya con el tiempo, aunque eso podría suceder. Es porque, como dijo D’Amelio a Wall Street, surgirán nuevas variantes del exterior que pueden evadir la vacuna. ¿Y cómo surgirán variantes en el extranjero? Así como los brotes ocurren en partes no vacunadas del mundo, nuevas cepas ocurrirán naturalmente a medida que el virus mute. Sin embargo, si el resto del mundo se vacuna, no surgirán nuevas variantes.
Lo que D’Amelio realmente quiere es poder cobrar $ 150 por una vacuna por la que ahora está cobrando $ 19.50. Pero D’Amelio también está asumiendo que no habrá una campaña de vacunación efectiva a nivel mundial. Y, en un sentido estricto, si bien el objetivo principal de Pfizer es mantener los precios altos, en realidad va en contra del interés financiero de Pfizer vacunar al resto del mundo. Si el mundo se vacuna, Pfizer no necesariamente podrá vender costosas vacunas de refuerzo en los países ricos que pueden pagarlas.
El mundo corporativo, sin Pfizer, tiene una razón muy fuerte para no querer una variante resistente a las vacunas. Una nueva variante del Covid podría obligar al mundo a volver al confinamiento, que es costoso. La Cámara de Comercio Internacional, difícilmente un bastión de opositores, publicara un estudio que afirmaba que no vacunar lo suficiente a los países pobres costará $ 9.2 billones (con países ricos como los Estados Unidos soportando la mitad del costo). Covid no es un buen negocio para la mayoría de las empresas, pero es genial para Pfizer y Moderna.
Entonces, ¿cuál es el remanso para la vacunación mundial? Un argumento es que no hay una capacidad de aceleración inmediata para hacer las dosis que necesitamos, tanto las fábricas como el personal capacitado, y los insumos necesarios para fabricar vacunas de ARNm. Bill Gates hizo este caso,diciendo: «No es como si hubiera una fábrica de vacunas inactiva, con aprobación regulatoria, que fabrica vacunas mágicamente seguras». Y es cierto que las vacunas son difíciles de fabricar, ya que requieren máquinas especiales, además de una compleja red de cadena de suministro.
Dicho esto, el argumento de la capacidad productiva me parece una mierda. En marzo, Associated Press informó que el ex director de química de Moderna dijo que, con ayuda técnica, «una fábrica moderna debería poder poner en marcha la producción de vacunas en un máximo de tres a cuatro meses».
Y piénsalo. No había líneas de producción cuando Pfizer-BioNTech y Moderna-NIH comenzaron a necesitar hacer dosis para hacer los ensayos clínicos. En cuestión de seis meses pasaron de tener cero dosis a tener suficiente para hacer los ensayos a tener algunos cientos de millones de dosis de esas vacunas.
La capacidad de aumento está al ralentí porque los titulares de P.I. se niegan a transferir sus conocimientos técnicos.
Y ahí es donde entran las barreras de propiedad intelectual, y la reciente acción de Joe Biden.
Licencias obligatorias
Pfizer-BioNTech y Moderna-NIH tienen cantidades significativas de propiedad intelectual envuelta en sus vacunas, y la propiedad intelectual incluye un derecho legal para que tengan el monopolio de quién puede fabricar el producto protegido. Esta PROPIEDAD intelectual incluye no solo las patentes de las vacunas en sí, sino también las protecciones de las máquinas que fabrican las vacunas, los precursores químicos, los secretos comerciales, los derechos de autor sobre detalles técnicos y el software que ejecuta las máquinas, y la propiedad intelectual del diseño industrial. Existe una enorme maraña de barreras legales diseñadas para garantizar que solo Pfizer / BioNTech y Moderna puedan controlar el despliegue de sus vacunas, incluso si es técnicamente posible que alguien más haga el medicamento.
El incentivo para las empresas con una licencia de monopolio sobre un producto crítico con gran peso de pi es retener el suministro. Y eso es lo que están haciendo estas empresas. Moderna-NIH está fabricando su vacuna y no licenciando a otros. Del mismo modo, Pfizer-BioNTech se ha negado a permitir que otros fabrican su vacuna, con la excepción de una licencia de monopolio a Shanghai Fosun Pharmaceutical Group en China, que comenzará a producir cientos de millones de dosis para China.
En los países pobres, la situación es diferente. Las compañías farmacéuticas preferirían mantener los precios altos, y aunque solo la élite en esos países podrá pagar las vacunas, eso sigue siendo más rentable que bajar los precios para todos. Estos países están estancados. Incluso si hay fábricas disponibles, sin un acuerdo de licencia de BioNTech / Pfizer o Moderna, no pueden comenzar a tratar de hacer lo que sabemos que es un excelente conjunto de vacunas. Hay fábricas por ahí que podrían aumentar la producción, si las barreras de PI desaparecieran. Pero esas barreras son significativas. Así que esos países están recurriendo a China y Rusia, cuyas vacunas son efectivas, pero no tan buenas.
Hay otro camino, uno que se usa con bastante frecuencia cuando el titular de una patente se niega a negociar. Esto se conoce como licencia obligatoria, donde un país simplemente permitirá un régimen de licencias no discriminatorio para una patente en contra de la voluntad del titular. Esto es bastante común en la industria de la electrónica o los equipos de telecomunicaciones; si una empresa posee una patente sobre una parte clave de una norma común, a menudo no se le permite a esa empresa impedir que los competidores la nónen la licencia.
La licencia obligatoria también es bastante común en la historia de Estados Unidos. En el apogeo de la inventiva estadounidense y el crecimiento de la productividad, desde la década de 1930 hasta la década de 1970, la desinversión de patentes y conocimientos técnicos fue un remedio clave en las demandas antimonopolio para las empresas que intentan retener el suministro, así como una parte crítica de nuestra estrategia industrial.
Obtuve una lista de casos antimonopolio en 1952, y la división antimonopolio del Departamento de Justicia obligó a poner fin a los usos anticompetitivos de patentes en más de cien industrias, desde lámparas eléctricas hasta condensadores variables, hasta acabados arrugados para pintura y carros de comestibles con telescopios.
Este desbloqueo del conocimiento corporativo creó, entre otras cosas, Silicon Valley. Bell Labs de AT&T inventó el transistor, pero tuvo problemas para fabricarlos porque sus líderes se centraron en mantener su monopolio regulado. Una demanda antimonopolio de 1956 obligó a AT&T a compartir sus patentes.
Fairchild Semiconductores, una pequeña empresa que dio origen a Silicon Valley, tomó el liderazgo del mercado. En los campos con patentes con licencia obligatoria,el número de patentes de seguimiento se disparó en los años siguientes, principalmente de pequeñas empresas.
Y esto tiene sentido. La propiedad intelectual es un monopolio temporal otorgado por el gobierno, pero a cambio de esa concesión y las regalías que conlleva, el titular de la patente tiene la obligación común de actuar en interés público en caso de que su patente se vuelva crítica para una norma clave o necesidad pública.
Más recientemente, las licencias obligatorias también se han utilizado para emergencias sanitarias. Sudáfrica y Brasil utilizaron licencias obligatorias para producir medicamentos contra el VIH, la administración Bush lo amenazó contra Bayer cuando intentó obtener un tratamiento contra el ántrax, la ciprofloxacina, después del 9/11, y Malasia lo usó para un tratamiento contra la hepatitis. El titular de la patente todavía recibe regalías, pero no tiene control sobre el precio o los términos.
De hecho, la mera amenaza de una licencia obligatoria a menudo es suficiente para que las compañías farmacéuticas lleguen a un acuerdo para producir o cambiar los términos de los precios. Aún así, no todos los países tienen fábricas farmacéuticas, por lo que no solo necesita licencias obligatorias, sino también la capacidad legal de exportar desde países con fábricas a países sin ellas. En casos anteriores en los que necesitábamos relajar la PI para emergencias de salud, todos se beneficiaron. La expansión de la producción de medicamentos baratos contra el VIH en la década de 2000, a pesar de la oposición de los productores farmacéuticos estadounidenses, salvó millones de vidas. Y las grandes farmacéuticas siguieron siendo bastante rentables.
Lo que nos lleva a lo que sucedió la semana pasada.
Joe Biden golpea a la farmacéutica en la nariz
El acuerdo mundial que rige la aplicación de reivindicaciones de propiedad intelectual como patentes, diseños industriales, derechos de autor, secretos comerciales, etc., es el Acuerdo de la Organización Mundial del Comercio sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio (ADPIC), y defiende lo que se ha convertido en un sistema mundial de P.I. de facto.
En marzo, India y Sudáfrica solicitaron (una exención de partes de este acuerdo para permitir a los países utilizar regímenes de licencias obligatorias tanto para producir vacunas como para exportar o importar vacunas, dependiendo de quién pueda fabricarlas. Desean que se compartan a nivel mundial los conocimientos especializados y la P.I., con un régimen de licencias obligatorias. Pfizer / BioNTech y Moderna obtendrían regalías de cualquiera que hiciera su producto, pero no podían evitar que nadie lo produjera.
Se necesita un consenso de los países miembros de la OMC para impulsar una exención del Acuerdo sobre los ADPIC, y con la oposición de los Estados Unidos, las negociaciones ni siquiera pudieron comenzar sobre el texto de lo que cubriría esa exención. Pero si Estados Unidos apoyara tal exención, podría parecer inevitable que las licencias y exportaciones obligatorias estuvieran sobre la mesa, y los productores de vacunas como Pfizer, BioNTech y Modern comenzarían a llegar a acuerdos con los productores locales para expandir la producción. Recuerde, no es la licencia obligatoria lo que importa, es la amenaza que tendrían que lidiar con las licencias obligatorias.
Así que la pregunta para la administración Biden era si apoyar la negociación en la OMC para una exención del Acuerdo sobre los ADPIC para las vacunas contra el Covid. Como señaló el Daily Poster, Joe Biden y muchos en su administración parecían figuras poco probables para hacer frente a la industria farmacéutica, ya que tienen profundos vínculos con la industria.
El secretario de Estado Tony Blinken, el funcionario de la Casa Blanca Steve Ricchetti, la subjefa de gabinete Jennifer O’Malley Dillon, etc. todos tenían farmacéuticas como clientes antes de ingresar a la administración.
Además, como senador, el propio Biden votó en contra de la capacidad del gobierno de Estados Unidos para controlar los precios de los productos desarrollados con dinero público.
Para agregar más combustible al fuego, enfrentarse a la industria farmacéutica requeriría revertir la política estadounidense de larga data. El gobierno de los Estados Unidos luchó contra el acceso más barato a los medicamentos contra el VIH en la década de 1990, y presionar por protecciones de patentes más fuertes para la industria farmacéutica ha sido una estrategia clave de política exterior durante décadas. Bajo Trump, Estados Unidos no permitiría que comenzarían las negociaciones para tal exención de los ADPIC sobre las vacunas Covid. Sin embargo, hubo presagios. Biden prometió renunciar a los derechos de propiedad intelectual cuando estaba haciendo campaña para presidente. Y antes de Biden; Trump y los demócratas en el Congreso en realidad se enfrentaron a la industria farmacéutica en la renegociación del TLCAN,lo que sentó las bases para esta batalla.
Aún así, fue una gran sorpresa cuando Biden cambió la posición de Estados Unidos la semana pasada. Su Representante de Comercio de los Estados Unidos, Katherine Tai, hizo el anuncio de que los Estados Unidos apoyaban una exención para permitir licencias obligatorias y exportaciones de vacunas contra el covid, y negociaría en la OMC para que eso suceda.
Realizo el posteo de este artículo, con agregados personales y citas de enlace, para discutir este tema con los lectores, en el presente, tenemos que repensar las instalaciones arquitectónicas hospitalarias y reconsiderar nuestras convicciones, el mundo ha cambiado, necesitamos que los hospitales sean diferentes en sus estructuras, en sus procesos y su seguridad.
Dedicado a los Arquitectos Jorge Bello y Rita Comando.
Resumen:
En ningún otro momento de la historia el diseño de la atención médica ha cambiado tan rápidamente como con la pandemia de COVID-19. Fueron necesarios cambios inmediatos en las instalaciones para acomodar el aumento de pacientes infectados con el virus altamente contagioso y para aislar a los pacientes hospitalizados en aislamiento respiratorio con salas de presión negativa. La necesidad de cambios en las instalaciones era crítica y urgente. Inicialmente, se sabía poco sobre el cuidado de estos pacientes infectados con el nuevo virus, pero estaba claro cuán contagiosos eran para los proveedores de atención y para otros pacientes. El propósito de este artículo es informar sobre los cambios inmediatos en las instalaciones realizadas en los hospitales para acomodar a los pacientes con COVID-19, discutir los hallazgos y las implicaciones de artículos seleccionados publicados recientemente en Health Environments Research & Design Journal(HERD),e identificar futuros temas de diseño prioritarios para los profesionales de la salud y el diseño. Claramente, la pandemia ha afectado las consideraciones de diseño de atención médica para el futuro.
Ahora hemos aprendido que lo imprevisto y lo inesperado se han convertido en la realidad actual, y es mejor que pensemos en formas innovadoras de prepararnos para el próximo evento inimaginable pero inevitable.
Más que nunca, necesitamos equipos interdisciplinarios para volver a mirar el diseño de entornos de cuidados agudos y de camas de hospital para garantizar la adaptabilidad del entorno de atención médica para satisfacer las demandas de capacidad de aumento y la capacidad de atención para pacientes de manera segura cuando se enfrentan a enfermedades altamente infecciosas(Cahnman, 2021; Gregorio, 2020; Hamilton, 2020).
Kirk Hamilton, dijo tal vez ahora es el momento de repensar todo(Hamilton, 2020). Seguramente, la pandemia ha sido un cambio de juego tanto para la prestación de atención médica como para el diseño de instalaciones médicas. A medida que se diseñan nuevos hospitales e instalaciones ambulatorias, se deben responder dos preguntas:
(1) qué se necesita para respaldar la prestación y las operaciones actuales de atención al paciente, y
(2) cuáles son las necesidades de contingencia de la unidad individual y el departamento en caso de otra pandemia, bioterrorismo, catástrofe artificial o desastre natural.
Introducción:
El 2020 y 21 son dos años que permanecerán en nuestros huesos, arrugas, canas e insomnios, revalorar los afectos y la vida profesional, pero también que y como deben desplegarse los espacios para que se puedan desarrollar los procesos de atención hospitalaria, para esta u otras pandemias, para necesidades tan bruscamente cambiantes, que pongan a prueba nuestra resiliencia e iniciativa. Es evidente que la urgencia, la inmediatez y la rapidez con la que se necesitaban cambios era el mayor desafío. No había mucho tiempo para reunirse, discutir o contemplar lo que había que hacer; había que tomar decisiones rápidas y corregirlas si nos equivocábamos.
Las habitaciones de los pacientes en las unidades de cuidados intensivos se modificaron para incluir antesalas de aislamiento y se construyeron y remodelaron varias veces dependiendo de las necesidades, los cambios en las recomendaciones de las agencias reguladoras y los expertos en epidemiología, y los comentarios del personal. Unidades enteras de atención al paciente se convirtieron en unidades de cuidados intensivos (UCI). Con aumentos importantes, las unidades de atención pre y postanestésica (PACUs) también se convirtieron en UCI.
Desarrollo:
La American Hospital Association y la American Society of Health Care Engineering(https://www.aha.org/system/files/media/file/2021/05/TT_ep8-postpandemic.pdf)han recomendado reexaminar las capacidades de sobretensión; crear espacios de atención al paciente más flexibles; reconsiderar el flujo y la separación del paciente; diseñar sistemas flexibles de tratamiento de aire; aumentar los EPI y las estaciones de lavado de manos; diseñar habitaciones más adaptables a la agudeza; cambiar la atención de baja agudeza a entornos virtuales o ambulatorios; y reconsiderar el flujo de pacientes, el flujo de trabajo y el diseño de las UCI
Las tecnologías innovadoras, incluidos los sistemas optimizados de tratamiento de aire con filtros ultravioleta y de partículas, pueden ser una parte esencial de una estrategia de control de infecciones. Es posible que sea necesario reconsiderar las normas descritas en facility Guidelines Institute(https://fgiguidelines.org/guidelines/2018-fgi-guidelines/),Guidelines for the Design and Construction of Hospitals para el número de salas de aislamiento de infecciones transmitidas por el aire basadas en evaluaciones de riesgo de control de infecciones (actualmente el 10% de las habitaciones por unidad). El diseño de la habitación del paciente con presión negativa, el aislamiento de patógenos en el aire en la habitación del paciente y la no recirculación de aire sin filtrar fuera de la habitación del paciente reducen la transmisión de la enfermedad a otros. Se necesita más investigación y discusión para determinar las mejores opciones para la filtración de aire, los intercambios de aire y los sistemas mecánicos en general para todas las habitaciones de los pacientes.
Las infecciones transmitidas por el aire no permiten las cortinas de cubículo como una barrera efectiva; las epidemias con transmisión de fluidos corporales (ébola) requieren áreas de baño individuales; y múltiples admisiones simultáneamente y el hacinamiento en la de urgencias debido a la falta de camas de cuidados intensivos o agudos requieren entornos de atención de contingencia adyacentes a la de urgencias (Valipoor et al., 2021).
El diseño de espacios «blandos» que se puedan implementar rápidamente para aumentar la capacidad de sobretensión y maximizar la adaptabilidad de todos los espacios debe diseñarse en nuevos hospitales. Para una capacidad de sobretensión flexible en futuros proyectos hospitalarios, los equipos interdisciplinarios de diseño y gestión deben aplicar estrategias que optimicen el tratamiento de ambos pacientes infecciosos y minimice el riesgo para los trabajadores de la salud. Tal vez se deban considerar estrategias basadas en la evidencia implementadas en unidades de biocontención y salas de hospitalización estándar.
Las necesidades de atención de los pacientes con COVID y el aumento en el volumen de pacientes confirmaron la necesidad de habitaciones adaptables a la agudeza de los pacientes que se pueden convertir fácilmente en función de la criticidad respiratoria y hemodinámica.
Las unidades convertibles en UCI, de agudeza mixta con unidades de UCI y unidades de descenso diseñadas juntas ofrecerían más flexibilidad para la atención en equipo cuando los recursos son escasos.
Si la condición del paciente cambia y se identifica un nivel de agudeza más alto o más bajo, la necesidad de transportar al paciente infeccioso a otra unidad sería innecesaria o se realizaría en mejores condiciones.
Todo el espacio de la entrada de la habitación del paciente debe reconsiderarse para acomodar el almacenamiento de EPP, el uso y el descarte de EPP, los sistemas de documentación y comunicación virtual, las intervenciones de enfermería con medicamentos y administración intravenosa, y los sistemas de ventilación controlada para apoyar las salas de presión negativa según lo indicado.
Se desconoce qué papel desempeñarán los robots y otras tecnologías en la prestación de atención en la habitación del paciente, en contraste con las enfermeras y otros proveedores que ingresan a la habitación y aumentan el riesgo para ellos mismos o la contaminación cruzada para otros en la unidad.
Con la necesidad de crear espacios de cama adicionales en la capacidad de aumento deacuerdo a las necesidades, los vestíbulos y las áreas de espera se considerarán como espacios de cuidado alternativo.
Los diseñadores pueden considerar la posibilidad de agregar sistemas eléctricos, de gases medicinales y de ventilación de apoyo en estas áreas que pueden ocultarse discretamente en esquemas interiores hasta que sea necesario.
Modificar los sistemas, la renovación de aire, la filtración, y evitar la eliminación a los pasillos técnicos. Cuando había acceso a las ventanas que se abrían, el aire se renovaba a través de las ventanas, o se retiraban los vidrios para hacerlo. Se definieron zonas para salas de presión negativa, y se adquirieron unidades de filtración HEPA para crear salas de presión negativa con antesalas positivas entre dos habitaciones. Las habitaciones fueron selladas con láminas de plástico para mantener la presión negativa. También se agregó una mayor filtración y tratamiento del aire. Pero para los nuevos diseños deberá tenerse en cuenta.
El fenómeno de la comunicación virtual tiene implicaciones futuras en el diseño de instalaciones. ¿Necesitaremos tantas o tan grandes salas de conferencias en un entorno de hospitalización como antes? ¿Son necesarios los aulas grandes como lo eran antes? ¿Se necesita más espacio para la producción audiovisual?. La comunicación virtual entre el paciente y los miembros de la familia ha sido una alternativa al apoyo familiar en persona.
Las bombas intravenosas (IV) con tubos largos se monitorearon desde el pasillo en contraste con la cabecera del paciente, y la documentación ocurrió en pasillos y alcobas en lugar de en la habitación del paciente.
La pandemia también ha causado preocupación sobre cómo se pueden desinfectar y limpiar las habitaciones antes de que el próximo paciente sea admitido. Las lecciones aprendidas del uso de luz ultravioleta y niebla de peróxido de hidrógeno para salas terminalmente limpias que alguna vez fueron ocupadas por pacientes diagnosticados con C-difficile(Steinberg et al., 2013)se pueden aplicar a la limpieza de habitaciones ocupadas por pacientes con COVID. Las nuevas tecnologías innovadoras para mejorar la limpieza y prevenir la contaminación ambiental deben implementarse rápidamente, y se deben realizar estudios adicionales para medir el efecto de los productos y tecnologías de limpieza para prevenir la propagación de contagios.
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