Las transiciones de atención se refieren al movimiento de pacientes entre diferentes entornos de atención médica, como de una ambulancia al departamento de emergencias, una unidad de cuidados intensivos a una sala médica y el hospital al hogar. La transición del hospital al hogar puede ser un desafío a medida que los pacientes y las familias se hacen responsables de la coordinación de la atención. Las altas hospitalarias son complicadas y a menudo carecen de estandarización. Los pacientes reciben una avalancha de nueva información, medicamentos y tareas de seguimiento, como programar citas con proveedores de atención primaria.
Las transiciones subóptimas de atención aumentan el riesgo de reingresos y eventos adversos del fármaco después del alta.1 El proceso de alta puede estar influenciado por las características y actividades del sistema de salud, el paciente y el médico.2 Las instrucciones de alta pueden diferir entre los proveedores, o pueden no adaptarse al nivel de alfabetización en salud o al estado de salud actual de un paciente.3 Estudios previos han demostrado que un proceso de preparación para el alta temprana puede disminuir significativamente la duración de la estancia hospitalaria (LOS), el riesgo de readmisión y el riesgo de mortalidad.4
Como tal, la planificación del alta debe comenzar lo antes posible. Sin embargo, los estudios muestran que a menudo es difícil predecir el día de la descarga con precisión,5 que puede contribuir a la práctica de comunicar información importante el día del alta6 y pacientes y cuidadores sintiendo que el proceso de alta es apresurado. Los profesionales de la salud pueden sobreestimar el tiempo dedicado a proporcionar instrucciones de alta, así como la comprensión de sus pacientes.7 Además, los profesionales de la salud y los pacientes utilizan diferentes palabras para describir los términos relacionados con la salud.6 Todos estos factores pueden desempeñar un papel en la capacidad del paciente para indicar su diagnóstico, nombre del medicamento, indicación o efectos secundarios.8 Además, las instrucciones de alta a menudo instruyen a los pacientes o cuidadores a programar citas de seguimiento con su proveedor de atención primaria o proveedores especializados después del alta. Sin embargo, hasta la mitad de los pacientes instruidos para hacer la cita pueden no entender las razones o el mecanismo para hacerlo y, por lo tanto, no hacen la cita.6
Identificación de factores de riesgo para transiciones deficientes
En un estudio fundacional, los pacientes que entendieron su plan posterior al alta tuvieron una tasa más baja de utilización hospitalaria posterior (visitas a la sala de servicios de atención médica de urgencia o reinternaciones no programadas) que aquellos que no lo hicieron.9
Los desafíos para comprender las instrucciones de alta incluyen la falta de preparación física o emocional de los pacientes para aprender y el hecho de que los miembros de la familia o los cuidadores de pacientes pueden no estar involucrados constantemente con los esfuerzos educativos y de planificación del alta.
Las instrucciones de alta pueden ser poco claras y pueden no adaptarse al estilo de aprendizaje individual del paciente, los determinantes sociales o las necesidades de alfabetización en salud. Además, la educación proporcionada por diferentes proveedores de atención médica puede incluir información contradictoria o confusa. La información sobre el alta debe escribirse claramente en terminología amigable para el paciente y adaptarse al estilo de aprendizaje del paciente, los determinantes sociales y las necesidades de alfabetización en salud.10
La evaluación de las preocupaciones del paciente y el cuidador y los factores de riesgo asociados con la falta de coherencia deben abordarse a lo largo de la hospitalización, incluida la falta de compromiso, la mala continuidad de la atención y los regímenes de tratamiento complejos.11A menudo, los pacientes pueden no ser adherentes debido a la falta de comprensión o confusión sobre la atención necesaria, el transporte y cómo programar citas.12 La falta de coordinación de citas de seguimiento antes del alta hace que los cuidadores de pacientes y familiares no sepan con quién y cuándo hacer un seguimiento cuando hay varios proveedores.3 Además, puede haber una falta de comunicación clara del plan de atención posterior al alta entre el médico y el equipo de atención médica en el hogar siguiendo las órdenes de salud en el hogar.
Una revisión sistemática de nueve estudios agrupó los factores de la no adherencia de la medicación en factores relacionados con el paciente (es decir, el conocimiento del estado de la enfermedad, la alfabetización en salud, la función cognitiva), los factores relacionados con los medicamentos (es decir, los efectos adversos, la polifarmacia), la relación paciente-proveedor y los factores logísticos (es decir, el transporte y el acceso a los medicamentos).14 La evaluación proactiva de estos factores puede agilizar el proceso de aprobación de la gestión.
Mejoras en la planificación del alta y las transiciones de atención
La educación sobre el alta debe proporcionarse durante toda la hospitalización y luego la comprensión confirmada el día del alta. Hay herramientas disponibles para ayudar a facilitar la educación de alta, como «teach-back», que evalúa la comprensión del alumno clave de las instrucciones de alta.15 Otra estrategia es incorporar una lista de verificación de aprobación de la gestión. Algunos estudios demuestran el valor de las listas de verificación de alta para documentar los componentes requeridos para una descarga segura.16,17Un estudio encontró que 1 de cada 10 altas incluye errores en las instrucciones de alta, medicamentos de alta incorrectos o una buena captura y aproximadamente un tercio de los pacientes pueden necesitar educación adicional antes del alta.18 Si bien las listas de verificación pueden ser útiles, no reemplazan la capacitación adecuada o la competencia clínica.19 Recursos como el Kit de herramientas de descarga rediseñada de AHRQ(RED) pueden ayudar a proporcionar capacitación basada en la evidencia para el personal, así como a delinear procesos para mejorar el proceso de alta y reducir las readmisiones.9
Las enfermeras desempeñan un papel integral en el proceso de alta al coordinar la atención y proporcionar una comunicación oportuna con las partes interesadas clave, incluidas las familias y los proveedores comunitarios, para garantizar transiciones de atención sin problemas.
Además, los farmacéuticos pueden desempeñar un papel crucial en la seguridad de los medicamentos durante las transiciones de atención a través de la conciliación de medicamentos y la educación para el alta.20 Los farmacéuticos pueden asegurarse de que los pacientes entiendan sus medicamentos y puedan obtenerlos después de salir del hospital. Además, dado que la mayoría de los eventos adversos posteriores al alta involucran medicamentos, los farmacéuticos pueden ayudar con el seguimiento telefónico posterior al alta para consultar con los pacientes y abordar de manera proactiva cualquier problema relacionado con los medicamentos.21
La planificación efectiva del alta puede ayudar a reducir los errores médicos durante las transiciones de atención, que se sabe que es un momento durante el cual los pacientes son particularmente vulnerables. La planificación para el alta debe involucrar al paciente y al cuidador y comenzar lo antes posible durante la hospitalización. La estrategia de planificación del alta ideal es un enfoque que enfatiza la participación del paciente y la familia en la planificación del alta y la educación del alta.22 Además, AHRQ alberga una biblioteca de recursos y herramientas basados en la evidencia para mejorar el proceso de alta y las transiciones de atención.23
Sarah A. Bajorek, PharmD,Supervisora de Farmacia de BCACP, Transitions of Care and Medication Reconciliation University of California, Davis Health sabajorek@ucdavis.edu
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DIPLOMATURA EN SEGURIDAD DE PACIENTES UNIVERSIDAD ISALUD. FABIAN VITOLO Y CARLOS ALBERTO DIAZ.
En la salud hay costos que se deben disminuir son los costos de la no calidad y los de la ineficiencia, vinculados a desempeños en los procesos asistenciales inferiores a los esperados, los eventos vinculados a la seguridad del paciente, son evitables en un cincuenta por ciento. Además debemos considerar la prescripción por medicina defensiva. Faltan además premios a la calidad y la seguridad de los pacientes, y castigos por fallos a los prestadores.
Por ello decidimos postear un resumen del informe de la OCDE publicado a fines del 2020:
Más de 1 de cada 10 pacientes continúan siendo perjudicados por fallas de seguridad durante su atención. A nivel mundial, la atención insegura resulta en más de 3 millones de muertes cada año.
La carga de daños para la salud se estima en 64 millones de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) al año, similar a la del VIH/SIDA.
· La mayor parte de esta carga se siente en los países de ingresos bajos a medianos (PMI). Estimaciones recientes sugieren que hasta 4 de cada 100 personas mueren a causa de la atención insegura en el mundo en desarrollo.
· La pandemia de SARS-cov-2, conocida como covid-19, ha traído, entre muchas otras cosas, a casa el riesgo real de daño al paciente. La proporción estimada de casos de covid-19 adquiridos en el hospital oscila entre el 12,5% y el 44%. Se informa que hasta un tercio de estos casos son personal de atención médica.
· La atención insegura también tiene altos costos financieros y económicos. En los países desarrollados, el costo directo de tratar a los pacientes que han sido perjudicados durante su atención se acerca al 13% del gasto en salud. Excluyendo los fallos de seguridad que pueden no ser prevenibles, esta cifra se sitúa en el 8,7% del gasto sanitario. Esto equivale a USD 606 mil millones al año, poco más del 1% de la producción económica combinada de los países de la OCDE.
· La carga económica y social indirecta de la atención insegura es aún mayor, ejerciendo un freno lejos de ser insignificante para la productividad y el crecimiento. Sobre la base de la voluntad de pago, el costo social del daño al paciente se puede valorar en USD 1 a 2 billones al año. Un enfoque de capital humano sugiere que eliminar el daño podría impulsar el crecimiento económico mundial en más del 0,7% al año. Esto se compone de más de USD 29 billones, o alrededor del 36% de la producción mundial actual durante una década.
· Los gobiernos, los sistemas de salud y los proveedores tienen el deber de proteger a los pacientes y al público de cualquier daño. Pasar del análisis a la acción requiere decisiones sobrias y racionales sobre cómo se pueden implementar estrategias, programas e intervenciones de seguridad en un contexto de recursos limitados para generar el mejor valor y retorno de la inversión (ROI) en todo un sistema.
· Mejorar la seguridad requiere un enfoque de sistema completo, con el valor creado al implementar e invertir en intervenciones de cumplimiento mutuo dentro de un marco de políticas que abarque todos los estratos del sistema de salud. La importancia de los esfuerzos de coordinación ha sido destacada recientemente por las respuestas a la pandemia de covid-19 donde, en muchos países, las agencias dentro y fuera de los sistemas de salud han armonizado los esfuerzos de manera rápida y efectiva para gestionar el riesgo y minimizar el daño del brote.
· Las bases para la resiliencia del sistema y la capacidad de minimizar el daño se encuentran en una sólida gobernanza de la seguridad, una infraestructura de información del siglo 21 y suficiente personal con una fuerza laboral capacitada en el manejo de riesgos de seguridad en entornos complejos y dinámicos, trabajando en una cultura de seguridad justa y de apoyo que valora el aprendizaje y la mejora continuos.
· Una agencia nacional con objetivos bien definidos puede ser una institución poderosa para mejorar la seguridad del paciente a través de una mejor gobernanza, supervisión y apoyo de todos los actores del sistema de salud. Es una inversión que vale la pena en la mayoría de los contextos.
· Las tecnologías digitales pueden reducir el daño mejorando la información y la comunicación. Representan un buen retorno de la inversión (ROI) en el margen, y a medio plazo si se implementan de manera efectiva y como parte de una estrategia nacional global.
· A nivel clínico, la evidencia más sólida apunta a intervenciones dirigidas a infecciones, coágulos sanguíneos (TEP.TVP), úlceras por presión y caídas. Reducir estos daños representa la mayor relación calidad-precio. Por ejemplo, cada dólar invertido en estrategias comprobadas para prevenir infecciones asociadas a la atención médica ofrece un rendimiento de 7 veces. También se ha demostrado que una mejor comunicación, especialmente en los puntos donde los pacientes hacen la transición entre entornos de atención, reduce el daño a un costo relativamente bajo.
· La atención centrada en el paciente, una mejor alfabetización en salud y una mayor conciencia del riesgo personal son una parte importante de cualquier estrategia de minimización de daños. Debe atraer inversiones a nivel organizativo y de sistema.
· Los enfoques multimodales y sistémicos pueden ser efectivos incluso en sistemas de salud complejos y fragmentados. Se estima que el Programa de Reducción de Complicaciones Adquiridas en el Hospital (HAC) de Medicare en los Estados Unidos, por ejemplo, ha salvado 25 000 vidas y 7.700 millones de dólares en 3 años.
· Es necesaria una mejor alineación de la gestión de riesgos clínicos, corporativos y profesionales en todo el sistema. Actualmente, el impacto total y los costos del daño no se tienen en cuenta en las decisiones sobre la mejora de la seguridad. Además, en sistemas de salud complejos y fragmentados, el impacto profesional y financiero de un lapso de seguridad se siente la mayoría de las veces más a lo largo del viaje del paciente y no donde ocurrió un lapso de seguridad. Mejorar la seguridad será más difícil sin abordar esto.
· Actuar sobre la seguridad del paciente requiere liderazgo y comunicación, voluntad política e inversión. La transparencia en todo un sistema de salud también es integral para comenzar a mejorar la seguridad y reducir el daño. Esto solo se puede lograr invirtiendo en una infraestructura de información moderna, pero también se basa en una gobernanza sólida, la rendición de cuentas y el liderazgo proactivo.
·El análisis es claro: la atención insegura mata a millones y daña a decenas de millones de personas cada año. También ejerce un gran costo económico sobre los sistemas de salud y la sociedad, consumiendo recursos valiosos que podrían destinarse a usos productivos en otros lugares. Gran parte de esto se puede prevenir mediante una acción concertada y una inversión adecuada. El momento de actuar es ahora.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Lograr un alto valor para los pacientes debe convertirse en el objetivo general de la prestación de atención médica, con un valor definido como los resultados de salud logrados por PESO gastado.
Este objetivo es lo que importa para los pacientes y une los intereses de todos los actores del sistema. Si el valor mejora, los pacientes, pagadores, proveedores y prestadores pueden beneficiarse mientras aumenta la sostenibilidad económica del sistema de atención médica. La medición rigurosa y disciplinada y incremento del valor es la mejor manera de impulsar el progreso del sistema.
Generar valor es primero efectividad, beneficio, utilidad, eficiencia, no es estable, se modifica en relación con la mejora en la longitudinalidad del sistema, la adherencia de los pacientes, incremento de la accesibilidad. No es ahorro, si este no asegura resultados. Las posibilidades radican en que hay costos de ineficiencia, sobre los que se puede trabajar.
Valor como eje central pero fundamentalmente, como concepto objetivable y medible: Con la definición precedente, deviene una segunda cuestión, relacionada a la necesidad de medir el mismo, aspecto claramente complejo, dado que la perspectiva ya no es naturalmente cuantitativa, sino que pretende reflejar los resultados del tratamiento de cada condición médica o población paciente
El valor involucra tres razones asociadas a saber: Resultado/precio + calidad de la experiencia/otros costes + relación emocional/otros riesgos. El más mensurable y cuantificable es la relación entre outcomes y costos, ese si lo podemos medir. El mejor resultado a menor costo posible de esa opción. La medición del valor como eje central, pero fundamentalmente como concepto objetivable y medible son acciones indispensables de la gestión actual, que es dependiente de la eficiencia técnica y la económica. El valor pretende reflejar los resultados de los tratamientos de determinados grupos de pacientes. Esto se complejiza mucho cuando se involucra a paciente con polipatología y multimorbilidad, el valor debe estar relacionado con el conocimiento cabal del paciente y de la evolución de su enfermedad. Los sistemas de información aún no están preparados para medir estos resultados. Muchas veces se puede medir en que se gasta y cuanto se gasta, pero no si ese costo unitario es el apropiado y fundamentalmente los resultados. O si costos más bajos son capaces de dar valor porque en esas prestaciones empeoraran los resultados, y por lo tanto se pierde valor final. Puede ocurrir que tengamos un prestador que cobre un día cama más caro pero la estancia promedio por patología disminuya con lo cual aumenta el valor, porque el egreso hospitalario cuesta menos. Si el paciente egresa sin complicaciones, sin infecciones vinculadas a procedimientos médicos, aumenta el valor. Si además de estándares de procesos en calidad, se obtiene mejor valor se logra un propósito doble. Si se hace un diagnóstico más precoz en un cáncer se gana valor. Si se logra mayor adherencia al tratamiento en los pacientes con enfermedades crónicas se logra valor. Son múltiples los ejemplos. La fragmentación de los sistemas hace perder valor.
Factores que atentan con el valor:
Derivación de los costos en lugar de reducirlos. Costos de la ineficiencia y la inseguridad. La posibilidad de hacer esto depende de la transferencia de riesgo en la contratación: día cama, patología resuelta, cápita.
Los incentivos están orientados hacia mejorar la capacidad de negociación en vez de mejoramiento de la asistencia, de esforzarse por la calidad. Conseguir al personaje influyente en el contrato, el “contacto”
Limitar la elección y el acceso a los distintos servicios. Enfoque de contención de costos.
Mala calidad de los servicios.
No tener equipos consolidados.
No desarrollar buenos cuidados de enfermería.
La segmentación del sistema atenta cotidianamente a la generación de valor y la universalidad de la cobertura, esto claramente se traduce en un enorme obstáculo para poder llevar adelante tácticas sistémicas que permitan generar seriamente valor para el paciente y que el mismo sea efectivamente medible y palpable. Ya no nos estamos refiriendo a un problema que afecta al sector privado, sino que también está presente en el sector público donde es posible observar superposiciones y vacíos simultáneamente entre las distintas jurisdicciones municipales, provinciales y nacionales.
La fragmentación se asocia a la idea de desigualdad injusta o sea la inequidad. la creación de valor para el paciente está (o debería estarlo) fuertemente correlacionado con la indispensable tendencia hacia una atención que garantice a todos esos pisos mínimos de resultados.
La competencia de suma cero: es un fenómeno claramente vinculado con el punto anterior, aparece la cuestión de la competencia, en su faceta más negativa a juicio del autor: la competencia de suma cero. Si mediante la competencia en la mayoría de los sectores se consigue crear valor para el cliente y se reducen simultáneamente los costos, para el sector de la Salud la realidad es diferente al punto que “los agentes del sistema dividen el valor en vez de incrementarlo”.
La asistencia basada en el valor implica una visión holística, transdiciplinaria e integral de la persona como un todo, en la tutela del equilibrio bio-psico-social que representa su salud.
La gestión de la medicina basada en el valor busca lograr dejar de lado esta medicina segmentada y fragmentada, sin un flujo de acción orientado, sin una mirada del resultado final, del valor dado por el paciente. Esta medicina busca una mirada integral, multidisciplinaria tomando a la persona como un todo teniendo una corresponsabilidad compartida que va desde el autocuidado a una relación con su asesor de salud, representante del sistema de respuesta sanitario tratando de lograr todas las dimensiones de integración como son:
1 Promoción
2. Prevención
3. Predicción
4. Provisión
5. Protección
6. Prestación
7. Paliación
8 Participación
La gestión de la salud basada en el valor implica la atención centrada en la persona, atención centrada en el paciente como: Respeto por los valores, preferencias y necesidades de los pacientes. Esto implica fundamentalmente conocerlos, indagarlos, dar el espacio de libertad para que el paciente los exponga adecuadamente. Deberá recibir los servicios, las prestaciones en forma coordinada e integrada entre niveles y entre lo médico y lo social. El paciente deberá disponer de información relevante, clara y que la entienda, que la interprete en la medida de sus conocimientos.
En conclusión la gestión de la salud basada en el valor es la gestión asistencial de la persona en todas sus dimensiones bio-psico-social con el más alto nivel de profesionalidad.Alinear el pago a prestadores con el valor recompensa en forma justa a los proveedores por la eficiencia en el logro de buenos resultados al tiempo que crea responsabilidad por la atención deficiente
A medida que el SARS-CoV-2 evoluciona y surgen nuevas variantes en todo el mundo, se requiere un monitoreo sostenido y una evaluación rápida de los cambios genéticos para informar la respuesta de salud pública y la gestión de la atención médica de COVID-19. La OMS ha esbozado tres criterios clave para designar variantes de preocupación (COV) en relación con la salud pública mundial: aumento de la transmisibilidad, aumento de la virulencia o el cambio en la presentación clínica de la enfermedad y disminución de la eficacia de las medidas sociales y de salud pública o de los diagnósticos, vacunas y terapias disponibles.1
Uno de los primeros COV, alfa (B.1.1.7), se detectó inicialmente en Inglaterra en noviembre de 2020. Alfa había aumentado la transmisibilidad en comparación con el linaje de tipo salvaje anterior,2, 3 y se convirtió en el linaje predominante que representa el 95% de los casos en Inglaterra a principios de febrero de 2021.4
Esta variante ha sido identificada en 154 países y era hasta hace poco el linaje más prevalente en Europa y América del Norte.5
Se realizó una revisión de la literatura para identificar todas las publicaciones sobre la gravedad de la variante delta del SARS-CoV-2 (B.1.617.2). Se hicieron búsquedas en PubMed el 18 de junio de 2021, utilizando la consulta: «(SARS-CoV-2) OR (COVID-19) OR (coronavirus disease 2019)) AND ((B.1.617.2) OR (Delta) OR (VOC-21APR-02)) AND ((severity) OR (hospital) OR (hospital) OR (emergency care) OR (mortality) OR (lethality) OR (death))». La búsqueda se restringió a artículos publicados a partir del 1 de diciembre de 2020, sin restricciones de idioma. Sólo se encontró una publicación relevante. Sobre la base de la vinculación récord de los datos sobre 7723 casos de COVID-19 de la variante delta y 11 820 alfa entre el 1 de abril y el 6 de junio de 2021, con los datos de atención médica de rutina, el estudio EAVE II en Escocia informó un mayor riesgo de ingreso hospitalario dentro de los 14 días para los pacientes con la variante delta en comparación con la variante alfa (cociente de riesgos [HR] 1,85 [IC del 95%: 1,39–2,47). Los pacientes habían sido probados a través de pruebas de PCR y el estado de la variante se determinó en función de la positividad del gen S, una prueba proxy para la variante del SARS-CoV-2.
Valor añadido de este estudio
Este estudio incluyó datos de 8682 pacientes con la variante delta y 34 656 pacientes con la variante alfa, confirmados por secuenciación del genoma completo. Por lo tanto, hasta donde sabemos, es el estudio más grande hasta la fecha para informar sobre el riesgo de hospitalización para la variante delta en comparación con la variante alfa, y el primero en hacerlo basado en variantes confirmadas por secuenciación. El HR del ingreso hospitalario dentro de los 14 días fue de 2,26 (IC del 95%: 1,32–3,89) después de la estratificación y el ajuste por regresión para los factores de confusión. También creemos que este estudio es el primero en estimar un riesgo de asistencia a la atención de emergencia o ingreso hospitalario dentro de los 14 días; el HR ajustado fue de 1·45 (1·08–1·95).
Implicaciones de toda la evidencia disponible
La evidencia de estos dos estudios en Escocia e Inglaterra sugiere consistentemente que los pacientes con COVID-19 que están infectados con la variante delta tienen aproximadamente dos veces el riesgo de ingreso hospitalario en comparación con los pacientes con la variante alfa.
Estos hallazgos deben considerarse para la planificación de recursos y políticas en la atención secundaria, particularmente en áreas donde la variante delta está aumentando y es probable que se convierta en la variante circulante dominante del SARS-CoV-2.
El uso hospitalario y el riesgo de ingreso pueden verse influenciados por el comportamiento heterogéneo de búsqueda de atención médica y la transmisión a través de las variantes, los grupos étnicos y, en particular, a lo largo del tiempo y el área. Es posible que se hayan producido cambios a lo largo del tiempo en la política de ingreso hospitalario, por ejemplo, debido a la carga hospitalaria local o al mayor uso de la monitorización del oxímetro de pulso en el hogar.27 Tales cambios podrían haber resultado en una menor duración de la estadía, con estadías más cortas menos afectadas por los retrasos en los informes en las semanas más recientes. Sin embargo, la estratificación para la semana calendario y el área de residencia debe tener en cuenta tales diferencias. Las condiciones para la selección de secuenciación del genoma completo y la secuenciación exitosa podrían restringir la generalización de los hallazgos del estudio. Las muestras que dan positivo por PCR tienen más probabilidades de secuenciarse con éxito si tienen un valor umbral de ciclo lo suficientemente bajo (<30), lo que podría ser más probable en pacientes con una carga viral alta. Además, al comparar muestras secuenciadas y no secuenciadas en el período de estudio, hubo una sobrerrepresentación en muestras secuenciadas de pacientes en grupos de edad más jóvenes y de áreas en el norte de Inglaterra. Es probable que esto se deba a los aumentos en la secuenciación basados en el área geográfica para comprender los brotes iniciales de la variante delta. También hubo una mayor proporción de muestras del pilar 2 (es decir, basadas en la comunidad) que se secuenciaron en comparación con las muestras tomadas a través del pilar 1 (pruebas de salud pública y hospitalarias y detección de rutina).28 A pesar de la posibilidad de que una mayor proporción de muestras de variantes delta podría haber sido secuenciada debido al aumento de la cobertura regional, no es probable que una determinación ligeramente mayor haya reducido significativamente la detección de la variante alfa porque alfa fue la variante más prevalente a lo largo de marzo y abril de 2021. Las mismas métricas de calidad de secuencia también se aplicaron en todas las muestras y el muestreo a nivel de área habría incluido una mezcla de individuos con la variante alfa e individuos con la variante delta. No se esperaba una priorización de la muestra por variante en función del estado clínico, particularmente porque la mayoría de las muestras secuenciadas eran de pruebas comunitarias.Durante el período de estudio, la incidencia de la variante delta en Inglaterra estaba aumentando, por lo que las personas con tiempos más cortos desde la infección hasta la prueba positiva (es decir, infecciones más recientes) podrían estar sobrerrepresentadas entre las que dieron positivo. Por el contrario, la incidencia de la variante alfa fue disminuyendo durante el período de estudio, por lo que es probable que los individuos con tiempos más largos para dar positivo (es decir, infecciones menos recientes) estén sobrerrepresentados.29 El tiempo desde la infección hasta la prueba positiva entre los pacientes en este estudio podría depender de los síntomas que incitan a alguien a hacerse la prueba, porque la mayoría de la población del estudio se sometió a pruebas comunitarias (pilar 2), en lugar de pruebas de rutina en el hospital o para la detección (pilar 1). Las personas que se prueban rápidamente podrían tener más probabilidades de tener síntomas más tempranos o más que las personas que se prueban menos rápidamente, lo que sugiere que la progresión de su enfermedad podría haber sido más rápida y más grave. Esta selección diferencial de pacientes con síntomas potencialmente más graves de la variante delta y pacientes con síntomas menos graves de la variante alfa podría dar lugar a una sobreestimación de los HER. Sin embargo, este sesgo podría ser mitigado por la selección preferencial general de pacientes con valores umbral de ciclo bajos (mayor carga viral), que podrían afectar de manera similar a los grupos de variantes alfa y delta. Además, los TIR estimados fueron similares para los pacientes que eran asintomáticos en el momento en que se tomó la muestra, para quienes es poco probable que el tiempo desde la infección hasta la prueba refleje diferencias en el comportamiento de búsqueda de pruebas. Para abordar este sesgo, la incidencia tendría que modelarse conjuntamente con la gravedad.El impacto de la variante delta dentro de la India ha sido sustancial. Junto con la alta incidencia de infecciones, las principales ciudades también experimentaron una carga hospitalaria abrumadora que llevó a la escasez de suministros y equipos que salvan vidas.6 Sin embargo, se han realizado pocas investigaciones para cuantificar el riesgo de hospitalización para los pacientes con esta variante. El estudio EAVE II es un estudio reciente a gran escala que informa sobre el riesgo de ingreso hospitalario para pacientes con la variante delta en Escocia.30 Sobre la base de la vinculación de registros de datos de atención médica de rutina, utilizó la detección del objetivo del gen S a través de pruebas de diagnóstico como un proxy para delta en comparación con el perfil alfa que incluye la falla del objetivo del gen S. Sus resultados mostraron un HR ajustado de ingreso hospitalario de 1,85 (IC del 95%: 1,39-2,47), lo que es consistente con el HR de 2,26 (1,32-3,89) estimado en este estudio.Los análisis de sensibilidad complementarios proporcionan garantías con respecto a la solidez de los resultados; sin embargo, el trabajo futuro debe incluir métricas basadas en datos más ricos pero menos oportunos sobre los resultados graves de COVID-19, como la duración de la estancia hospitalaria, el ingreso a cuidados intensivos o los indicadores de enfermedad crítica. También se necesita más trabajo para medir el riesgo de mortalidad debido a la variante delta, ya que una gran proporción de la cohorte incluida en este estudio todavía estaba dentro del período de seguimiento de 28 días cuando se realizó el análisis.Hasta donde sabemos, este estudio es la mayor evaluación del riesgo de hospitalización para la variante delta utilizando casos confirmados por secuenciación del genoma completo, proporcionando evidencia fundamental importante de un mayor riesgo en comparación con la variante alfa. Antes de la aparición de la variante delta, la base de evidencia se centró en gran medida en la variante alfa y su mayor transmisibilidad y gravedad en comparación con las cepas de tipo salvaje anteriores.2, 3, 31, 32, 33 Se necesitan estudios de investigación adicionales para aclarar si los riesgos de hospitalización difieren en los individuos vacunados infectados con la variante delta en comparación con la variante alfa; sin embargo, un estudio previo ha estimado bajos riesgos de hospitalización para los individuos vacunados después de la infección con cualquiera de las variantes.12 Juntos, estos dos estudios sugieren que los brotes de la variante delta en poblaciones no vacunadas podrían conducir a una mayor carga de atención médica, particularmente en comparación con las cepas prevalentes anteriores de SARS-CoV-2. Los hallazgos son clave para la planificación de recursos y las decisiones políticas para mitigar el impacto de la variante delta en el Reino Unido, donde ahora domina la variante delta, y en otros países de altos ingresos donde podría ocurrir la rápida propagación de la variante delta.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular universidad ISALUD.
Las organizaciones de salud requerirán cambios constantes, basados en la resiliencia, la flexibilidad y ciclos de mejora PDCA más dinámicos, de menor duración, con abordajes diferentes, de loops cortos, para centrar la atención en las personas y en los cuidadores agudizando la escucha, la información y tener un sistema de indicadores para el control de gestión y la toma de decisiones, instalar las competencias, desarrollar el talento de los integrantes de equipos asistenciales y de apoyo, de ese modo mejorar las interacciones, con team dinámicos de respuestas regularizadas y rápidas, principalmente comunicados, sustanciado en valores, mayor transparencia, calidad estable, cultura de seguridad, progreso del hábitat de asistencia y trabajo, mayor ventilación de los ambientes y flexibilidad en las estructuras constructivas. No bastará con aumentar la productividad, sino innovar más y con mayor rapidez. Las empresas de salud son sistemas sociotécnicos aprendientes.
También desarrollar loops largos, acciones de cola larga, para que las transformaciones se incorporen a la cultura fundamental y definitivamente en calidad.Generación de valor para los pacientes, la familia, la comunidad, y los financiadores obras sociales, prepagos y gobiernos. Estos sistemas han sido diseñados en el Healthcare, para eliminar las disparidades en salud, disponiendo de acciones para toda la carga sanitaria de un mercado de salud, de esta forma evitaríamos solo actuar sobre el 20% de los problemas que ocasionan el 80% de la demanda de la población, y dejar algunas personas de lado.
Entender como gerentes que estamos conduciendo y liderando sistemas complejos adaptativos, de una cadena de valor, que esta impulsado de medios a fines, de clientes internos a pacientes usuarios, de proveedores internos a los clientes internos, etc. Un sistema complejo adaptivo implica que se trabaja auto-organizamente, mediante la coevolución de los servicios sus integrantes, la conectividad – interrelación y la conciliación de información, iteración (repetición de actividades en fases), emergencia como resultante de una acción sistémica, resiliencia y al borde del caos. Cada una de las fases iterativas, mejora la producción de la empresa de salud, el producto que se convierte en su propio productor de salud. La iteración produce un incrementalismo en los outcome de los procesos. Ir aprendiendo sobre lo que no funciona y lo que es más valorado. La resiliencia significa aprender, responder, monitorear y anticiparse. Aprender de lo que se hace, de los eventos pasados, de lo que se hace, que paso, porque ocurrió. Responder en loops cortos a los requerimientos, corregir lo que paso, de manera efectiva. Monitorear como funcionan las correcciones. Anticiparse a los requerimientos de los usuarios, mejorar constantemente la eficiencia. La formación de un orden en ausencia de un control central es lo que se conoce con el nombre de emergencia, que implicaría no algo azaroso, sino un comportamiento del núcleo operativo de microgestión asistencial, como lo que emerja, responda al paradigma de excelencia, calidad y seguridad. Si deseamos que nuestras organizaciones sean más seguras, debemos desarrollar una visión compartida del futuro que queremos crear. Con reglas simples del sistema que queremos lograr. Con patrones de interacción entre partes y agentes. Evolucionando con los modelos mentales como suposiciones profundamente arraigadas, generalizaciones, del siempre se hizo así, por el tenemos que hacerlo mejor. Siempre las tendencias siguen a los precedentes.
Las instituciones de salud, básica y primordialmente, son empresas del conocimiento y de servicios prestadores de salud, que tienen estructura matricial y adhocráticas, como un sistema holístico de actividades, tareas y procedimientos organizados en función a procesos, que son trabajos integrados para generar valor en los usuarios, los clientes y la sociedad, también y por supuesto en quienes las integran.
Las matrices o recorridos asistenciales son el resultado de una estructura que combina la integración vertical de los departamentos clínicos, y niveles de cuidados, con una integración horizontal de los flujos de pacientes
Se debe abandonar la construcción de los planes estratégicos tradicionales como se concibieron en los noventa, pero sigue siendo necesario para determinar el verdadero norte tener una estrategia, el rumbo, de ninguna forma dejar de lado el pensamiento y los planes de largo plazo, la orientación hacia la generación de valor. Debemos agregar la capacidad de dirigir y orientar los cambios. Estos planes serán más utilizados como elementos referenciales, a la espera que se den las oportunidades del entorno, y estando centrada permanentemente la atención directiva en los cambios del medio, que tiene características especiales: es hostil, dinámico, volátil, incierto, cambiante, ambiguo, inflacionario (La inflación en salud supera a la general), de conocimientos sobre los cuales no se conocen los alcances y no tienen referencias, también ambiguo y complejo, que, como objetivos rígidos para ser cumplidos y referenciales en la evaluación de una gestión,
Los planes estratégicos serán renovados por un conjunto de ideas, pensamientos y objetivos, que constituirán un trayecto, una acción, un viaje estratégico, porque las organizaciones de salud son organizaciones sociales complejas, más concretamente sistemas complejos adaptativos, que van a estar viajando constantemente hacia nuevos paradigmas, nuevas formas de atender, tecnologías renovadas y otros pacientes, impulsados por la innovación tecnológica, siguiendo al cambio en los patrones de enfermedad y el crecimiento inflacionario del gasto.
No se puede prescindir de la visión,en primer lugar, como ideal de la organización; de la misión, como razón de ser; de la visión compartida como visión del conjunto y grupal, elaborada mediante los elementos sustantivos y conceptuales de la misión, que signifiquen el verdadero norte, junto con el desarrollo de las líneas estratégicas que son por ejemplo cursos amplios no torrentosos de sistemas de información, con historias clínicas informatizadas, digitalización y nominalización de las personas, calidad asistencial, seguridad de pacientes, logística de flux tendu, eficiencia, renovación de procesos, atención integral, estratificación del cuidado crónico, manejo de grandes bases de datos y la atención centrada en la persona. A eso de mejora continua tradicional, se tiene que pensar, debatir, tener disponible, desarrollar y ejecutar medidas contra cíclicas, previendo la aparición de imponderables, profesionalizando áreas de apoyo (proveedores internos ) y fundamentalmente formando jefes en todos los campos de acción de las nuevas estrategias, donde la integralidad y la continuidad de cuidados serán la esencia de los cuidados de salud, y fundamentalmente la estrategia se sustentará entonces en la asignación de responsabilidades sobre los procesos, que los pacientes depositaran la confianza con su atención a determinados prestadores que una vez que los nominalizan, deben atenderlos integralmente, preservando sus preferencias mediante decisiones compartidas.
Esa mejora en las respuestas de las instituciones de salud, en su conjunto, del sistema, de sus actores, debiera enmarcarse en un cambio en el modelo de atención, no para el emergente agudo, sino para la gestión de la enfermedad crónica y para extender las acciones de cuidados y servicios extramuros. En ello radicará la verdadera solidez de la innovación: un nuevo modelo prestador.
La creatividad y la innovación son los motores de la empresa del futuro y Capacidad de convertir la creatividad en innovación. El fin de una empresa, como el de las personas, debería ser desarrollar al máximo sus capacidades y sacar el máximo partido a su creatividad.
Las empresas innovadoras invierten tanto en el lado blando como en el más duro de la innovación e integran ambos aspectos en un sistema sociotécnico que ayuda a implementar la estrategia de innovación de una empresa.
El sector de salud es un sector complejo, de alta intensidad competitiva, con barreras de entrada baja, de mano de obra y capital intensivo y altas barreras de salida.
Este desarrollo de un sector fragmentado y segmentado genera retos y problemas, de los clásicos como: ineficiencias, variabilidad de las prestaciones médicas, problemas de seguridad de pacientes, inequidades por carencia de recursos y aumento de los costos, por encima de la capacidad de financiamiento, que conducen al incumplimiento de las obligaciones y de eventos adversos. De los nuevos retos: la resiliencia, la calidad, la seguridad de pacientes, incorporación de bases de datos, digitalización, tecnologías de costos que superan los umbrales del coste efectividad y la exigencia de un modelo de continuidad de atención, sin respaldo contractual, ni en la forma de pago.
No hay incentivos implícitos para generar el valor, en la práctica esto es muy complejo, PERO LO TENEMOS QUE IMPULSAR, DEMANDAR, EXIGIR, LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES DEBEN SER RECONOCIDAS. Son estrategias en las que ganan los pacientes, las instituciones y el sistema de salud
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD
Dedicado al Equipo de apertura del Hospital Ramón Carrillo De San Luis. «los que no se la creen». «los humildes que pueden lograr grandes cosas»
La innovación en la post pandemia será distinto, se basa en ¿tecnologías nuevas?, o en las que tenemos en otras aplicaciones, Innovar es hacerlo disponible, asequible y fiable. Es un proceso colectivo en el que participan muchas personas. Y es que, para que tenga lugar, hace falta que se compartan las ideas. explorar, implica ir por el camino de las tres leyes de la previsión como objetivos de innovar, algo que es imposible para los científicos puede que lo sea, cualquier tecnología avanzada es parecido a la magia, debemos adentrarnos en el camino de la exploración, innovar es imaginar y poner en práctica una tecnología capaz de mejorar lo que hacemos en salud, es distinto que emprender. Telemedicina, historia clinica electrónica, dispositivo weareables, anillos digitales, equipos circulares, valorar la experiencia del paciente y retroalimentar los procesos, ir a la medina mínimamente invasiva, impulsar la cultura de la seguridad y la calidad.
Introducción:
La solución no pasa por tener voluntad política y su costo por abordarlos, sino lograr consensos en un dialogo entre desconfiados, oportunistas, y que siempre han subsistido con esas “reglas” no reglas, sino que además es necesario aplicar nuevos modelos de atención, formas de organización distintas, contratos orientados al cumplimiento de las metas, herramientas de mejora de procesos, mediante la eliminación de los desperdicios, al mismo tiempo de pensar en unas organizaciones distintas adhocráticas, con menos jerarquías y contar con otros profesionales que orienten y atiendan a los pacientes. La forma de relacionarse de las personas entre sí, la manera de liderar los equipos, el espacio de trabajo, la actividad personal profesional y la cultura de la propia empresa deben cambiar acorde al clima organizacional, la manera en como vamos a implementar la innovación en la meso gestión y en la micro gestión.
Como incorporar la innovación a la gestión:
La importancia de la innovación en la atención sanitaria ha aumentado en las últimas décadas a medida que hay que resolver los desafíos, como el aumento de los costos y el envejecimiento demográfico. Es una cuestión de necesidad. El sistema de innovación sectorial abarca una amplia variedad de actores, intereses y conocimientos relacionados. El clúster que contiene países escandinavos, El reino unido, Cataluña, el país Vasco y Suiza son los más innovadores. Las organizaciones de atención médica deben sobresalir tanto en innovación operativa como estratégica. La atención médica es un servicio de «necesidad», a menudo temido. La innovación en la empresa post covid debe ser fundamentalmente en la experiencia paciente, en la interfase del núcleo operativo, apoyada por una logística justo a tiempo y en flujo tenso, por un ordenamiento de proceso en cadena de valor, con información, e indicadores que disminuyan la incertidumbre y faciliten la decisión con evidencia científica independiente y fundamentalmente personalizada de los pacientes, contando con los registros disponibles en línea, para que cuando se este frente al paciente, se este mirando su historial, su biografía de salud, de modo tal, que se pueda conciliar medicación, tratamientos, estudios complementarios y mejorar el viaje del paciente por una matriz orientada por las guías clínicas, pero customizada a sus necesidades y expectativas.
Desarrollo:
Es la gestión de la innovación, eso es lo que debe buscar una nueva empresa, sosteniendo la innovación en componentes duros constructivos, de conectividad, de tecnología de diagnóstico y tratamiento, pero diferenciándose por lo soft, las competencias, el liderazgo, la dedicación, la plenitud, «para hacer lo correcto, hacerlo bien y hacerlo mejor todo el tiempo» (Sehested & Sonnenberg, 2011, p. 3)[i]. El juego de supervivencia empresarial es sencillo: innovar o desaparecer (Goffin & Mitchell, 2016)[ii]. Menos sencillo es «cómo» los procesos de innovación se pueden gestionar eficazmente y transcurrir por la ciencia de la implementación. La dualidad expresada por un sistema interrelacionado de prácticas «blandas» y «duras»(Shah & Ward, 2007) es congruente con la concepción y definición de la gestión de la innovación.
La gestión de la innovación implica varios procesos duros y blandos, que Bel (2010)[iii] se refiere como la gestión «front-end» y la gestión «back-end» de la innovación.
La gestión front-end está asociada a la dimensión sociocultural de la innovación e incluye todas las políticas, planes y actividades que las empresas llevan a cabo para estimular ideas innovadoras, como la fertilización figurativa del «suelo» de innovación de la empresa (a veces etiquetado como el lado «blando») y llevar las acciones de la eficacia a la efectividad. Son parte entonces de sistemas adaptativos complejos. La ciencia de la implementación debe ser definitivamente una forma de pensar, indagando antecedentes, haciendo benchmarking, identificando socios estratégicos y las amenazas de ese cambio. Dirigidos a mejora el impacto del liderazgo para realizar una transformación, cuyo resultado para el global de la empresa sea positivo. También para los profesionales, los pacientes y la salud de la población. Ciencia es la producción racional y la aplicación del conocimiento con procedimientos replicables para hacer observaciones, predicciones y hacer una comprensión acumulativa del mundo fenoménico, la ciencia es el fenómeno por el cual comprendemos las realidades compartidas que dan la significación a los hallazgos. Tenemos que tomar más decisiones basadas en un conocimiento sólido, independiente, orientado a los valores de la calidad, la excelencia, la seguridad la humanización de la atencióny comunicación efectiva. Para implementar lo que es efectivo y lo que es bueno. Establecer la efectividad de una innovación no garantiza su incorporación al uso rutinario.La aceptación de la innovación implica identificar y vencer las barreras contextuales, y generar facilitadores para mejorar la implementación de procesos innovadores en la organización. Las innovaciones están superando la capacidad de absorción de las organizaciones hospitalarias, que tienen a ser conservadoras de sus burocracias profesionales. Implementation Science : “… es el estudio científico de métodos para promover la asimilación sistemática de los hallazgos de la investigación y otras prácticas basadas en evidencia en la rutina práctica y, por tanto, mejorar la calidad y eficacia de los servicios de salud ”. ( Eccles y Mittman, 2006 ). Por lo tanto, el objetivo de la ciencia de la implementación no es establecer el impacto en la salud de una innovación clínica, sino más bien identificar los factores que afectan su incorporación al uso rutinario logren efectividad.
Identificar las barreras de aceptación y los facilitadores en múltiples niveles de contexto (individuos en el tratamiento, proveedores, organización y otros grupos de partes interesadas), y Desarrollar y aplicar estrategias de implementación que superen estas barreras y mejoren los facilitadores para aumentar la aceptación de innovaciones clínicas basadas en evidencia.
En salud, La gestión de la calidad y la seguridad comprende un conjunto de actividades que tienen como objetivo mejorar la calidad y la seguridad de la asistencia sanitaria, mediante la medición, la retroalimentación a los responsables de la toma de decisiones y el cambio organizativo. La implementación depende en gran medida del contexto. Pero entonces es necesario definir el contexto: May et al adoptan una definición “ las estructuras físicas, organizativas, institucionales y normativas que habilitan o restringen y dotan de recursos y significan a las personas y los procedimientos. French y col definen el contexto como el entorno organizativo de la atención sanitario compuesto por las influencias físicas, sociales, políticas y económicas en el razonamiento práctico y las elecciones de los profesionales sobre cómo se abordan los problemas asistenciales.
La participación de las partes interesadas (por ejemplo, pacientes, proveedores, contribuyentes) en el diseño y la realización de intervenciones para mejorar la práctica de la atención médica se ha enfatizado en la medida en que ahora se ve como el «santo grial» de la mejora. Por ejemplo, la generación de conocimiento ‘modo 2’ se ha caracterizado como socialmente distribuida, organizacionalmente diversa, orientada a la aplicación y transdisciplinaria, a diferencia del tradicional modo 1 de ‘torre de marfil’.
El contexto establece barreras de implementación y los facilitadores, los cambios en la dirección de las políticas,las turbulencias organizativas y las exigencias del trabajo diario en entornos de atención médica complejos, todos afectan los procesos de implementación.
Los contextos son dinámicos: los factores contextuales que pueden constituir barreras para la implementación en un lugar pueden facilitarla en otros. Comprender cómo sucede esto, a su vez, nos ayudará a comprender dos problemas clave: cómo los procesos de implementación pueden llevar a una ‘ampliación’ (cambios de estado a lo largo del tiempo, caracterizados por aumentar el volumen de actividad en un sistema social) y cómo pueden conducen a la «ampliación» (cambios de estado en el espacio, caracterizados por la difusión o dispersión entre entornos). .
Las doce dimensiones de contexto: ● Soporte organizacional. ● Recursos financieros. ● Relaciones sociales y apoyo. ● Lideres. ● Cultura organizacional y clima ● Preparación organizacional para el cambio ● Estructuras organizativas ● Pacientes: ● Entorno más amplio: ● Feedback ● Disponibilidad de tiempo. ● Entorno físico.
Estas dimensiones del contexto se han asociado con muchas de las barreras para la implementación de prácticas basadas en la evidencia (Aarons et al., 2012; Nutley et al., 2007; Sibbald et al., 2016; Wensing y Grol, 2005; Williams et al., 2015), subrayando su importancia para comprender y abordar los desafíos de implementación. Todos los marcos incluían algún tipo de apoyo organizativo como determinante contextual. Este apoyo se reflejó en diversos tipos de servicios administrativos, tecnológicos y recursos humanos que favorecen condiciones óptimas para una aplicación satisfactoria; por ejemplo, la planificación y organización del trabajo, la disponibilidad de personal, la capacitación del personal y los sistemas de información y apoyo a la toma de decisiones. La dimensión de los recursos financieros, incluida en todos los marcos determinantes, se expresó en términos de financiación, reembolso, incentivos, recompensas y costos; es decir, los medios económicos disponibles para apoyar la aplicación. Otra dimensión común del contexto son las relaciones sociales y el apoyo, que comprende varios procesos interpersonales que ocurren cuando las acciones de uno o más individuos influyen en el comportamiento, las actitudes o las creencias de uno o más individuos. Esta influencia fue descrita en los marcos determinantes como comunicación, colaboración y aprendizaje en grupos, equipos y redes, identidad y normas en grupos, y opinión de los compañeros. Aunque la mayoría de los marcos se refieren específicamente a la cultura organizacional, es importante reconocer que las organizaciones de atención de la salud son inherentemente multiculturales dada la variedad de profesiones, departamentos y equipos que operan dentro de ellas (Alvesson, 2002; Morgan y Ogbonna, 2008). De hecho, se ha reconocido cada vez más que las organizaciones rara vez poseen una cultura única y homogénea, y muchos teóricos de la organización han cuestionado el énfasis excesivo en la cultura «organizacional» (Lloyd, 2013). Las culturas profesionales son particularmente importantes en la atención de la salud porque los grupos profesionales, por ejemplo, médicos y enfermeras difieren con respecto a los valores, normas, creencias y comportamientos (Hall, 2005). Se ha demostrado que los grupos profesionales pueden servir como barreras para la implementación de prácticas basadas en la evidencia.
Es probable que un líder orientado al front-end, que no evalúe la viabilidad técnica de un nuevo producto, se enfrente a problemas de implementación, mientras que un líder orientado al back-end, que carece de visión estratégica y objetividad, probablemente incurra en un fracaso por no conocer el mercado y las prioridades política (Bel, 2010).
Las empresas progresistas invierten tanto en el lado blando como en el más duro de la innovación e integran ambos aspectos en un sistema sociotécnico que ayuda a implementar la estrategia de innovación de una empresa
En la literatura Lean, se argumentan al menos dos expresiones de procesos de gestión front-end (apreciación de los empleados y cultura de aprendizaje) y dos expresiones de procesos de gestión de back-end (redes colaborativas y rutinas de aprendizaje), mientras que el liderazgo de coaching se considera la fuerza adhesiva que armoniza y potencia los procesos de gestión de front-end y back-end.
Ambos aspectos son interdependientes, pensar en un proceso con un producto y como lo aceptará el mercado.
El paciente puede estar conforme, pero quienes financian la prestación de los servicios tienen que encontrar la efectividad incremental que compense. Un proceso de gestión de front-end vital es el enfoque en la cultura del aprendizaje que ayuda a las empresas a aumentar su capacidad de innovación.
Se alienta a los empleados a desarrollar una actitud proactiva hacia la mejora continua. Como «agentes de cambio», los empleados tienen una sensación de «propiedad problemática» y actúan de forma autónoma. El conocimiento se considera una «ganancia dinámica», entrelazada con la interacción y las relaciones de los empleados(Bicen & Johnson, 2015)[i],que resulta del intercambio de conocimientos, la resolución colaborativa de problemas (Tyagi, Cai, Yang, & Chambers, 2015[ii]; Ward & Sobek II, 2014)[iii], así como compartir y perseguir una agenda de innovación en toda la empresa y más allá.
Quisiera significar como un aspecto conceptual que la motivación de los trabajadores, del personal en contacto de la servucción, los clientes internos, los que son protagonistas del momento de verdad es muy importante, para el desarrollo de la innovación, para desarrollarla, implementarla, adaptarla y enriquecerla en el servicio de salud, esta iniciativa es un flujo que mientras se mantiene la organización se reinventa cada día, y se fortalece en su resiliencia, para responder al entorno VUCA. Esto disminuye y aísla los comportamientos disfuncionales. Las motivaciones clásicamente se dividen en intrínsecas y extrínsecas. Lo intrínseco se logra mediante el reconocimiento social, la asignación de responsabilidades, programas de entrenamiento, de sensibilización, disfrutar los logros del día a día. [iv]
[i]P. Bicen, W.H. Johnson.Radical innovation with limited resources in high-turbulent markets: The role of lean innovation capability Creativity and Innovation Management, 24 (2) (2015), pp. 278-299,
[ii] S. Tyagi, X. Cai, K. Yang, T. Chambers Lean tools and methods to support efficient knowledge creation International Journal of Information Management, 35 (2) (2015), pp. 204-214, 10.1016/j.ijinfomgt.2014.12.00
[iii]A.C. Ward, D.K. SobekIILean product and process development Lean Enterprise Institute, Cambridge, MA, USA (2014)
[iv] Hines, P., Holweg, M., & Rich, N. (2004). Learning to evolve: a review of contemporary lean thinking. International Journal of Operations and Production Management. No. 10 (24), págs. 994–1011.
[i]C. Sehested, H. SonnenbergLean innovation, a fast path from knowledge to value Springer-Verlag, Berlin, Germany (2011
[ii]. Goffin, R. MitchellInnovation management: Effective strategy and implementation Palgrave Macmillan, Basingstoke, UK (2016)
[iii]R. BelLeadership and innovation: Learning from the best Global Business and Organizational Excellence, 29 (2) (2010), pp. 47-60
En función de consultas que los médicos recibimos frecuentemente de los pacientes que tuvieron enfermedad de covid 19, o que se vacunaron, insisten en dosarse anticuerpos antispike. Por ello presento en este posteo Un estudio de la Universidad de Pensilvania muestra que las respuestas de las células B de memoria específicas del SARS-CoV-2 se inducen de manera robusta después de la vacunación con ARNm covid-19 Y continúan aumentando en frecuencia durante AL MENOS (no solo) por seis meses, Incluso cuando los niveles de anticuerpos circulantes disminuyen. 🧵
El examen de los anticuerpos de unión y neutralización, las células B de memoria y las células T CD4 + y CD8 + de memoria a lo largo de 6 meses después de la vacunación destacan varias características clave de la memoria inmunológica inducida por la vacuna de ARNm. Específicamente, estos análisis revelaron que el SARS-CoV-2 es específico
Las respuestas de las células B de memoria se indujeron de manera robusta después de la vacunación con ARNm y continúan aumentando en frecuencia durante al menos 6 meses, aún cuando los niveles de anticuerpos circulantes disminuyeron en los mismos individuos. Además, la vacunación con ARNm generó células B de memoria altamente robustas que fueron capaz de coV de unión cruzada, incluidos B.1.1.7 (Alfa), B.1.351 (Beta) Y B.1.617.2 (Delta). Estas células B de memoria inducidas por la vacuna fueron capaces de generar rápidamente nuevas respuestas de anticuerpos y pueden tener importantes contribuciones a la inmunidad protectora después de la exposición aSARS-CoV-2 en sujetos vacunados.
Las células B de memoria inducidas por la vacuna de ARNm también parecieron tener una ventaja cualitativa en las variantes de unión en comparación con las células B de memoria generadas por COVID-19 leve. Además, las respuestas de células T CD4+ de memoria específicas del SARS-CoV-2 fueron relativamente estables de 3 a 6 meses después de la vacunación con ARNm con una vida media de 194 días, y la gran mayoría de los vacunados tuvieron respuestas robustas de células T CD4 + específicas del virus a los 6 meses. Las respuestas tempranas de las células T CD4 + se correlacionaron con las respuestas humorales de 3 y 6 meses, destacando un papel para las células T inmunidad en la configuración de la respuesta general a la vacunación.
Juntos, estos datos identifican inmunidad celular duradera durante al menos 6 meses después de la vacunación con ARNm con persistencia de células B de memoria de alta calidad y una fuerte memoria de células T CD4 + en la mayoría de los individuos.
Estos datos también pueden proporcionar contexto para comprender las posibles discrepancias en la eficacia de la vacuna para prevenir la infección frente a la enfermedad grave, la hospitalización y la muerte.
La disminución de los títulos de anticuerpos con el tiempo probablemente reduce el potencial de esterilización o casi esterilización de la inmunidad.
Sin embargo, el La durabilidad de la inmunidad celular, aquí demostrada durante al menos 6 meses, puede contribuir a respuestas rápidas de recuerdo que pueden limitar la replicación y diseminación viral inicial en el huésped, previniendo así la enfermedad grave.
Recordemos: La memoria inmunológica consiste en anticuerpos, células B de memoria, células T CD8 + de memoria y células T CD4 + de memoria. Estas respuestas son las que nos brindan una protección duradera incluso contra las nuevas variantes emergentes del SARS-CoV-2.
Finalmente, al examinar individuos con –Inmunidad después de la infección natural, los investigadores pudieron obtener información sobre los posibles efectos de la vacunación de refuerzo. En este contexto, el aumento de la inmunidad preexistente con la vacunación con ARNm resultó principalmente en un beneficio transitorio para los títulos de anticuerpos con poco o ningún impacto a largo plazo en la memoria inmune celular.
Las tasas de descomposición de anticuerpos fueron similares en los vacunados no tratados y recuperados por SARS-CoV-2, lo que sugiere que una dosis adicional de la vacuna prolongará temporalmente la protección mediada por anticuerpos sin alterar fundamentalmente el panorama subyacente de Memoria inmune del SARS-CoV-2, que se caracteriza por una memoria duradera de las células T B y CD4 + INCLUSO cuando las respuestas de anticuerpos comienzan a disminuir.
Los casos globales de COVID-19 en la semana transcurrida entre el 6 y el 12 de septiembre fueron 3,9 millones, lo que supone una caída del trece por ciento con respecto a los siete días anteriores, el primer descenso importante registrado en dos meses de auge de la variante delta. Según muestran las estadísticas de la Organización Mundial de la Salud (OMS), y de forma también atípica, hubo descensos de casos en todas las regiones del planeta, especialmente en América, con una caída del 17 % en los casos (1,4 millones), en el sur de Asia (-16 %) y en África y Oriente Medio (-15 %).
COVID-19: «Es probable que no se necesite una vacuna de refuerzo»
Moderna anunció que prepara una vacuna total contra el coronavirus y la gripe. Por su parte, Pfizer/BioNTech planea una vacuna para niños a partir de octubre.
Dr. Drexler, Moderna ha anunciado que está desarrollando una sola vacuna que proteja contra el SARS-CoV-2 y la gripe. ¿Qué tan beneficioso sería contar con una sola vacuna para distintas enfermedades respiratorias?
Felix Drexler: esa es una de las perspectivas que tenemos en la infectología, y no solo con la vacuna de Moderna. Sería muy útil para minimizar el número de vacunas que uno se tiene que poner, ya que en los últimos 18 meses no hubo una ola de gripe. Medidas como el confinamiento causaron una baja incidencia de todos los virus respiratorios a nivel global. Ahora existe el temor de que en el próximo invierno en Europa haya brotes de gripe y de otras infecciones respiratorias. Pero que se haya anunciado no quiere decir que estará lista pronto. No sabemos si llegará más rápido que la vacuna contra el SARS-CoV-2.
¿Sería una vacuna anual como se hace contra la gripe?
Creo que todavía nos faltan datos sobre la necesidad de una vacuna de refuerzo regular contra el coronavirus. Contra la influenza no hay dudas. Antes de recomendar una tercera o cuarta dosis contra el COVID-19 para todos, como siempre he dicho, el número de vacunados globalmente debería aumentar. Con excepción de los grupos de riesgo, es probable que no sea una regla para todos aplicarse una dosis de refuerzo, porque las respuestas inmunes son buenas en la gran mayoría de las personas.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha informado que la vacunación del 70% de la población mundial no frenará la pandemia debido a lo contagiosas que son las variantes del coronavirus. ¿Con qué porcentaje de la población inmunizada se calcula ahora que llegaremos a la inmunidad de rebaño?
Para que la carga en nuestros sistemas de salud termine, probablemente tendríamos que vacunar a alrededor del 85% de la población mundial. En el caso del sarampión es del 95% porque es mucho más contagioso aún. Una regla general es: mientras más contagioso es un patógeno, más cobertura de vacunación es necesaria.
¿Y es realista llegar a esa cifra para controlar la pandemia?
Yo creo que sí, porque ahora también tenemos la recomendación de vacunación para los niños y adolescentes. Poco a poco llegaremos. Desgraciadamente un poco tarde en muchos países. Alemania también está muy retrasada en la vacunación de menores.
BioNTech planea lanzar una vacuna anticovid para niños de 5 a 11 años en octubre. ¿Qué diferencias hay con la vacuna para adultos y qué efectos secundarios se han detectado?
Básicamente, las farmacéuticas están intentando encontrar esquemas de vacunas para niños que sean monogénicas, pero al mismo tiempo con pocos efectos secundarios. Por ejemplo, BioNTech está haciendo estudios combinados y parece que pronto se usará una dosis muy reducida en comparación con la vacuna para adultos. Todavía no se han publicado todos los datos, pero parece que será una décima parte de la vacuna que ya existe. Los efectos secundarios que podrían presentarse en menores son fiebre y miocarditis (inflamación del músculo cardíaco), pero esta última es muy rara, y bajando la dosis, es más rara aún.
Chile y El Salvador empezarán a vacunar con la vacuna de Sinovac a ese grupo etario, Cuba ya vacuna a niños mayores de dos años con sus dosis de fabricación propia, Abdala y Soberana 02. Pero, ¿no sería mejor esperar más estudios o, quizá, a la nueva vacuna infantil de BioNTech?
El problema es que probablemente tienen dudas sobre cuándo van a tener acceso a esavacuna infantil. Hay países que no quieren esperar y están aplicándolas lo antes posible. Pero, al mismo tiempo, a mí me parece que no hay mucha probabilidad de que exista mucho riesgo. Tal vez, por ejemplo, sería bueno saber qué cantidad de la dosis de las vacunas utilizarán. Hay muchas razones para vacunar, tanto por la salud individual del niño, como por la salud de la población en general. Si yo pudiese, vacunaría a mis hijos que tienen esa edad.
Antecedentes: la variante B.1.617.2 (delta) del síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2), el virus que causa la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19), ha contribuido a un aumento de casos en India. y ahora se ha detectado en todo el mundo, incluido un aumento notable de casos en el Reino Unido. La efectividad de las vacunas BNT162b2 y ChAdOx1 nCoV-19 contra esta variante no ha sido clara.
Métodos: Utilizamos un diseño de casos y controles con prueba negativa para estimar la efectividad de la vacunación contra la enfermedad sintomática causada por la variante delta o la cepa predominante (B.1.1.7, o variante alfa) durante el período en que la variante delta comenzó a circular. . Las variantes se identificaron con el uso de secuenciación y sobre la base del estado del gen pico ( S ). Los datos sobre todos los casos secuenciados sintomáticos de Covid-19 en Inglaterra se utilizaron para estimar la proporción de casos con cualquiera de las variantes según el estado de vacunación de los pacientes.
Resultados: La eficacia después de una dosis de vacuna (BNT162b2 o ChAdOx1 nCoV-19) fue notablemente más baja entre las personas con la variante delta (30,7%; intervalo de confianza [IC] del 95%, 25,2 a 35,7) que entre las personas con la variante alfa (48,7%). %; IC del 95%, 45,5 a 51,7); los resultados fueron similares para ambas vacunas. Con la vacuna BNT162b2, la eficacia de dos dosis fue del 93,7% (IC del 95%, 91,6 a 95,3) entre las personas con la variante alfa y del 88,0% (IC del 95%, 85,3 a 90,1) entre las personas con la variante delta. Con la vacuna ChAdOx1 nCoV-19, la eficacia de dos dosis fue del 74,5% (IC del 95%, 68,4 a 79,4) entre las personas con la variante alfa y del 67,0% (IC del 95%, 61,3 a 71,8) entre las personas con la variante
delta.
India ha experimentado un aumento en los casos de enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19) desde fines de marzo de 2021, llegando a más de 400,000 casos y 4000 muertes reportadas cada día a principios de mayo de 2021. 1 Este aumento ha resultado en que los servicios hospitalarios se vuelvan abrumados y en un escasez de suministros de oxígeno. 2 Aunque solo se ha secuenciado una pequeña proporción de muestras, han dominado los linajes B.1.617 del síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2). La variante B.1.617.2 (delta) se detectó por primera vez en India en diciembre de 2020 y se convirtió en la variante notificada con más frecuencia en el país a partir de mediados de abril de 2021 1.Hasta el 19 de mayo de 2021, la variante se había detectado en 43 países de seis continentes en GISAID (originalmente un acrónimo de iniciativa global para compartir datos de influenza aviar, pero más recientemente un sitio para compilar datos de secuencia de virus, particularmente influenza y coronavirus, que amenazan con causar una pandemia). 3 En el Reino Unido, se ha observado un rápido aumento de casos con esta variante asociado con los viajes desde la India y con la transmisión comunitaria. 4
En el Reino Unido, la vacunación se priorizó inicialmente para los adultos mayores, los cuidadores y los trabajadores de la salud y la asistencia social, con el posterior despliegue a las personas en los grupos de riesgo clínico y las cohortes de menor edad. 5 En una etapa inicial del lanzamiento, se tomó una decisión política, basada en el asesoramiento del Comité Conjunto sobre Vacunación e Inmunización, de utilizar un intervalo de administración extendido de hasta 12 semanas para maximizar el número de personas vulnerables que reciben la primera dosis durante la segunda ola de la pandemia en el contexto de las limitaciones en el suministro y la entrega de vacunas. 6
Se ha descubierto que las vacunas son muy eficaces para prevenir enfermedades sintomáticas, como lo demuestran los ensayos clínicos 7-9 y la evidencia del mundo real. 10-14 La variante B.1.1.7 (alfa), identificada por primera vez en el Reino Unido, fue el linaje predominante observado entre enero y mayo de 2021. Los niveles de protección contra la variante alfa que confiere la vacunación son similares a los observados en ensayos clínicos, con protección adicional contra enfermedades graves. 10,11,15-17 Los datos de laboratorio indican que la variante B.1.351 (beta) tiene una neutralización reducida, según el análisis de muestras de suero obtenidas de personas vacunadas. 18,19Los datos de observación de Qatar indicaron una efectividad moderadamente reducida contra la enfermedad sintomática causada por esta variante, pero altos niveles de efectividad contra la enfermedad grave, crítica o fatal en personas vacunadas con la vacuna BNT162b2 (Pfizer – BioNTech). 17 Además, un ensayo de la vacuna NVX-CoV2373 (Novavax) mostró una eficacia del 51,0% contra la variante beta. 20 Finalmente, se han observado altos niveles de neutralización con la variante P.1 (gamma) en muestras de suero obtenidas de personas vacunadas con la vacuna BNT162b2, y un estudio mostró solo una efectividad de la vacuna mínimamente reducida contra casos positivos en la prueba con una dosis de mensajero. Vacuna de ARN. 19,21,22
La variante delta se caracteriza por las mutaciones de la proteína de pico T19R, Δ157-158, L452R, T478K, D614G, P681R y D950N. 1 Varias de estas mutaciones pueden afectar las respuestas inmunitarias dirigidas hacia las regiones antigénicas clave de la proteína de unión al receptor (452 y 478) y la deleción de parte del dominio N-terminal. 23 P681R se encuentra en el sitio de escisión S1-S2, y parece que las cepas con mutaciones en ese sitio pueden tener una mayor replicación, lo que conduce a mayores cargas virales y mayor transmisión. 24Los datos sobre la efectividad de las vacunas Covid-19 contra los resultados clínicos con esta variante han sido limitados. En este estudio, nuestro objetivo fue estimar la efectividad de dos vacunas Covid-19, BNT162b2 y ChAdOx1 nCoV-19 (AstraZeneca), contra la enfermedad sintomática causada por la variante delta.
Métodos
DISEÑO DEL ESTUDIO
Usamos dos enfoques para estimar el efecto de la vacunación sobre la variante delta. Primero, usamos un diseño de casos y controles con prueba negativa para estimar la efectividad de la vacuna contra la enfermedad sintomática causada por la variante delta, en comparación con la variante alfa, durante el período en que la variante delta ha estado circulando. Este enfoque se ha descrito en detalle en otra parte. 10 En resumen, comparamos el estado de vacunación en personas con Covid-19 sintomático con el estado de vacunación en personas que informaron síntomas pero tuvieron una prueba negativa. Este enfoque ayuda a controlar los sesgos relacionados con el comportamiento de búsqueda de salud, el acceso a las pruebas y la verificación de casos.
Para el análisis secundario, se estimó la proporción de personas con casos causados por la variante delta en relación con el virus circulante principal (la variante alfa) según el estado de vacunación. El supuesto subyacente era que si la vacuna tenía alguna eficacia y era igualmente eficaz contra cada variante, se esperaría una proporción similar de casos con cualquiera de las variantes en personas no vacunadas y en personas vacunadas. Por el contrario, si la vacuna fuera menos eficaz contra la variante delta que contra la variante alfa, entonces se esperaría que la variante delta constituya una mayor proporción de casos que ocurren más de 3 semanas después de la vacunación que entre las personas no vacunadas. Los detalles de este análisis se describen en la Sección S1 del Apéndice complementario., disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org. Los autores dan fe de la exactitud e integridad de los datos y de la fidelidad del ensayo al protocolo.
FUENTES DE DATOS
Estado de vacunación
Los datos sobre todas las personas en Inglaterra que han sido vacunadas con las vacunas Covid-19 están disponibles en un registro nacional de vacunación (el Sistema Nacional de Gestión de Inmunizaciones). Los datos sobre las vacunaciones que se habían producido hasta el 16 de mayo de 2021, incluida la fecha de recepción de cada dosis de vacuna y el tipo de vacuna, se extrajeron el 17 de mayo de 2021. El estado de vacunación se clasificó como la recepción de una dosis de vacuna entre las personas que si el inicio de los síntomas se produjo 21 días o más después de recibir la primera dosis hasta el día antes de recibir la segunda dosis, como la recepción de la segunda dosis entre las personas que tuvieron el inicio de los síntomas 14 días o más después de recibir la segunda dosis,
Prueba de SARS-CoV-2
Las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para el SARS-CoV-2 en el Reino Unido son realizadas por hospitales y laboratorios de salud pública, así como por pruebas comunitarias con el uso de pruebas en el hogar o en el vehículo, que están disponibles. a cualquier persona con síntomas compatibles con Covid-19 (temperatura alta, nueva tos continua o pérdida o cambio en el sentido del olfato o el gusto). Se extrajeron los datos de todas las pruebas de PCR positivas entre el 26 de octubre de 2020 y el 16 de mayo de 2021. Los datos de todas las pruebas comunitarias negativas registradas entre las personas que informaron síntomas también se extrajeron para el análisis de casos y controles con pruebas negativas. Se excluyeron los niños menores de 16 años al 21 de marzo de 2021. Los datos se restringieron a personas que habían informado síntomas, y solo se incluyeron las personas que se habían sometido a pruebas dentro de los 10 días posteriores al inicio de los síntomas.25
Identificación de variante
Se utilizó la secuenciación del genoma completo para identificar las variantes delta y alfa. La proporción de todas las muestras positivas que se secuenciaron aumentó de aproximadamente el 10% en febrero de 2021 a aproximadamente el 60% en mayo de 2021. 4 La secuenciación se lleva a cabo en una red de laboratorios, incluido el Wellcome Sanger Institute, donde se ha analizado una alta proporción de muestras. , y las secuencias de genoma completo se asignan a las definiciones de variantes de Public Health England sobre la base de mutaciones. 26
El estado de la diana del gen de pico en la PCR se utilizó como un segundo enfoque para identificar cada variante. Los laboratorios utilizaron el ensayo TaqPath (Thermo Fisher Scientific) para probar tres objetivos genéticos: pico ( S ), nucleocápside ( N ) y marco de lectura abierto 1ab ( ORF1ab ). En diciembre de 2020, se observó que la variante alfa estaba asociada con pruebas negativas en el objetivo S , por lo que el estado negativo del objetivo S se utilizó posteriormente como un proxy para la identificación de la variante. La variante alfa representa entre el 98% y el 100% de los resultados negativos del objetivo S en Inglaterra. Entre las muestras secuenciadas que dieron positivo para el Sobjetivo, la variante delta estaba en el 72,2% de las muestras en abril de 2021 y en el 93,0% en mayo (al 12 de mayo de 2021). 4 Para el análisis de casos y controles con prueba negativa, solo se incluyeron muestras que se habían analizado en laboratorios con el uso del ensayo TaqPath.
Enlace de datos
Las tres fuentes de datos descritas anteriormente se vincularon con el uso del número del Servicio Nacional de Salud (un identificador único para cada persona que recibe atención médica en el Reino Unido). Estas fuentes de datos también se vincularon con datos sobre la fecha de nacimiento, el apellido, el nombre, el código postal y los identificadores de las muestras y las fechas de las muestras del paciente.
Covariables
También se extrajeron del Sistema Nacional de Gestión de Inmunización y de los datos de las pruebas múltiples covariables que pueden estar asociadas con la probabilidad de que se le ofrezca o acepte una vacuna y el riesgo de exposición a Covid-19 o específicamente a cualquiera de las variantes analizadas. Estos datos incluían edad (en grupos de edad de 10 años), sexo, índice de privación múltiple (una indicación nacional del nivel de privación que se basa en áreas geográficas pequeñas de residencia, 27 evaluadas en quintiles), raza o grupo étnico, hogar de ancianos. estado de residencia, historial de viajes al extranjero (es decir, fuera del Reino Unido o Irlanda), región geográfica, período (semana calendario), estado de trabajador de salud y asistencia social y estado de pertenencia a un grupo clínicamente extremadamente vulnerable. 28Además, para el análisis de casos y controles con prueba negativa, se incluyó el historial de infección por SARS-CoV-2 antes del inicio del programa de vacunación. Se consideró que las personas habían viajado si, en el momento de solicitar una prueba, informaron haber viajado fuera del Reino Unido e Irlanda en los 14 días anteriores o si habían sido examinadas en un hotel de cuarentena o mientras estaban en cuarentena en su domicilio. Se utilizaron códigos postales para determinar el índice de privación múltiple, y se utilizaron números únicos de referencia de propiedad para identificar las residencias. 29
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Para el análisis de casos y controles con prueba negativa, se utilizó la regresión logística para estimar las probabilidades de tener un caso sintomático de Covid-19 confirmado por PCR entre las personas vacunadas en comparación con las personas no vacunadas (control). Los casos se identificaron con la variante delta mediante secuenciación o si eran positivos para la diana S en el ensayo TaqPath PCR. Los casos se identificaron con la variante alfa mediante secuenciación o si eran negativos para la diana S en el ensayo TaqPath PCR.
Si una persona había dado positivo en varias ocasiones dentro de un período de 90 días (que puede representar un solo episodio de enfermedad), solo se incluyó la primera prueba positiva. Se incluyó un máximo de tres resultados de prueba negativos elegidos al azar para cada persona. Las pruebas negativas en las que la muestra se obtuvo dentro de las 3 semanas anteriores a un resultado positivo o después de un resultado positivo podrían haber sido falsos negativos; por lo tanto, estos fueron excluidos. También se excluyeron las pruebas que se habían administrado dentro de los 7 días posteriores a un resultado negativo anterior. Las personas que previamente habían dado positivo antes del período de análisis también fueron excluidas para estimar la efectividad de la vacuna en personas completamente susceptibles. Todas las covariables se incluyeron en el modelo como se había hecho con análisis de casos y controles anteriores con pruebas negativas,
Con respecto al estado positivo o negativo de la diana S , solo se incluyeron las personas que dieron positivo en las otras dos dianas del gen de PCR. La asignación a la variante delta sobre la base del estado del objetivo S se restringió a la semana que comienza el 12 de abril de 2021 y en adelante para apuntar a una alta especificidad de las pruebas positivas para el objetivo S para la variante delta. 4
La efectividad de la vacuna para la primera dosis se estimó entre personas con una fecha de inicio de los síntomas que fue 21 días o más después de recibir la primera dosis de vacuna, y los efectos de la vacuna para la segunda dosis se estimaron entre personas con una fecha de inicio de los síntomas que fue 14 días o más después de recibir la segunda dosis. Se realizó una comparación con personas no vacunadas y con personas que tuvieron la aparición de síntomas en el período de 4 a 13 días después de la vacunación para ayudar a explicar las diferencias en el riesgo subyacente de infección. Se excluyó el período comprendido entre el día de la administración de la vacuna (día 0) y el día 3 porque la reactogenicidad de la vacuna puede provocar un aumento en las pruebas que sesga los resultados, como se describió anteriormente. 10
Resultados
ENLACE DE DATOS
Entre todas las muestras secuenciadas que se vincularon al conjunto de datos de prueba del SARS-CoV-2, el 92,9% se vincularon a datos sobre el estado de vacunación. En el transcurso del período de estudio, hubo 38,592 pruebas secuenciadas vinculadas. En un análisis que se limitó a incluir solo a personas de al menos 16 años de edad que tenían Covid-19 sintomático causado por la variante alfa o delta y que habían sido vacunadas con ChAdOx1 nCoV-19 o BNT162b2 de acuerdo con un programa apropiado, 19,109 secuenciaron Se incluyeron casos (Fig. S1 en el Apéndice complementario ). La variante alfa se detectó en 14,837 muestras y la variante delta en 4272 muestras.
CARACTERÍSTICAS DESCRIPTIVAS
Tabla 1.Características de las personas con Covid-19 en el Reino Unido, según variante
Las características de las personas con Covid-19 en la población de estudio según variante se muestran en la Tabla 1.. Las diferencias clave con la variante delta incluyen una mayor proporción de personas con antecedentes de viajes al extranjero; una mayor proporción de personas con casos en las últimas semanas (semanas naturales 18 a 20); una mayor proporción de personas con casos en la región noroeste, Londres y el este de Inglaterra; y una mayor proporción de personas de los grupos étnicos “indio o indio británico”, “pakistaní o paquistaní británico” o “de cualquier otro origen asiático”. Se observó poca diferencia en la distribución de la edad o el índice de privación múltiple. Se observaron pocos casos de cualquiera de las variantes en personas mayores de 70 años, y solo nueve casos (todos con la variante alfa) ocurrieron entre los residentes de hogares de ancianos.
Entre las muestras secuenciadas que se analizaron originalmente con el uso del ensayo TaqPath, se observó una alta correlación entre el estado de la diana S y las dos variantes en investigación, con un 95,3% de los casos positivos con la diana S identificados con la variante delta y un 99,6% de los casos negativos de la diana S identificados con la variante alfa (Tablas S1 y S2). La distribución de intervalos entre la recepción de dosis de vacuna se muestra en la Figura S2.
ESTIMACIONES DE LA EFICACIA DE LA VACUNA
Efectividad de la vacuna contra la variante alfa o estado negativo de la diana S y la variante delta o estado positivo de la diana S , según la dosis y el tipo de vacuna.
Efectividad de la vacuna frente a las variantes Alfa y Delta, según dosis y tipo de vacuna.
Los resultados del análisis de casos y controles con pruebas negativas se muestran en la Tabla 2 y la Figura 1 . En el análisis de «cualquier vacuna», en el que se agruparon los datos de las personas que recibieron cualquiera de las vacunas, la eficacia fue notablemente menor después de la primera dosis de vacuna entre las personas con la variante delta (30,7%; intervalo de confianza [IC] del 95%, 25,2 a 35,7) que entre aquellos con la variante alfa (48,7%; IC del 95%, 45,5 a 51,7). Los resultados de la primera dosis fueron similares para ambas vacunas, con una diferencia absoluta en la efectividad de la vacuna contra la variante delta en comparación con la variante alfa de 11,9 puntos porcentuales con la vacuna BNT162b2 y 18,7 puntos porcentuales con la vacuna ChAdOx1 nCoV-19.
La diferencia en la eficacia de la vacuna fue mucho menor entre las personas que habían recibido la segunda dosis de vacuna. En el análisis de “cualquier vacuna”, la efectividad de la vacuna fue del 87,5% (IC del 95%, 85,1 a 89,5) con la variante alfa y del 79,6% (IC del 95%, 76,7 a 82,1) con la variante delta. Con la vacuna BNT162b2, se observó una pequeña diferencia en la eficacia entre las variantes después de la segunda dosis: 93,7% (IC del 95%, 91,6 a 95,3) con la variante alfa y 88,0% (IC del 95%, 85,3 a 90,1) con la variante delta. . La efectividad con dos dosis de la vacuna ChAdOx1 nCoV-19 fue menor que con la vacuna BNT162b2; sin embargo, con la vacuna ChAdOx1 nCoV-19, la diferencia en la eficacia entre las variantes alfa y delta fue pequeña (74,5% [IC del 95%, 68,4 a 79,4] y 67,0% [IC del 95%, 61,3 a 71,8], respectivamente).
La Tabla S3, en la que el período posterior a la primera dosis se estratifica según el período de 21 a 55 días y el período de 56 o más días, muestra una posible indicación de disminución de la eficacia frente a la variante alfa con la vacuna BNT162b2 y frente a la delta. variante con la vacuna ChAdOx1 nCoV-19. La sección S1 y las tablas S4 a S6 muestran los resultados del análisis secundario.
Discusión
Encontramos que la diferencia absoluta en la efectividad de la vacuna contra la enfermedad sintomática con una dosis de vacuna con la variante delta en comparación con la variante alfa fue de aproximadamente 12 a 19 puntos porcentuales. Sin embargo, las diferencias en la efectividad de la vacuna después de dos dosis fueron pequeñas. Este fue el caso de las vacunas BNT162b2 y ChAdOx1 nCoV-19. En el análisis de casos y controles con prueba negativa, la efectividad estimada de la vacuna contra la enfermedad sintomática con la variante delta fue aproximadamente del 36% con una sola dosis de la vacuna BNT162b2 y aproximadamente del 30% con una sola dosis de la vacuna ChAdOx1 nCoV-19; la eficacia fue aproximadamente del 88% con dos dosis de la vacuna BNT162b2 y aproximadamente del 67% con dos dosis de la vacuna ChAdOx1 nCoV-19.
Se observó un efecto claro con ambas vacunas, con altos niveles de efectividad después de dos dosis. La efectividad de la vacuna contra cualquiera de las variantes fue menor después de recibir dos dosis de la vacuna ChAdOx1 nCoV-19 que después de recibir dos dosis de la vacuna BNT162b2, un hallazgo que concuerda con los resultados de los ensayos clínicos informados. 7,8 Las diferencias entre las dos vacunas se analizan con más detalle en la Sección S2. El número de casos y los períodos de seguimiento son actualmente insuficientes para estimar la eficacia de la vacuna contra la enfermedad grave, incluidas la hospitalización y la muerte.
Un estudio de la India que informó datos de neutralización en la categoría de variante B.1.617 más amplia sugirió que las muestras de suero convaleciente de personas con Covid-19 y de los receptores de la vacuna BBV152 (Covaxin) pudieron neutralizar variantes en el linaje B.1.617. 30 En comparación con los hallazgos recientes de Qatar sobre la efectividad de la vacuna BNT162b2 contra las variantes alfa y beta, 17 nuestros hallazgos sugieren que la efectividad contra la variante delta después de un ciclo de vacunación completo se encuentra en algún lugar entre estos dos. En la Sección S2 se analiza una comparación con estimaciones de la eficacia de la vacuna informadas anteriormente contra la variante alfa.
La gran escala de pruebas y secuenciación del genoma completo en el Reino Unido, así como el registro del estado de vacunación en un registro nacional de vacunación, nos permitió analizar la efectividad de la vacuna a las pocas semanas de que la variante delta surgiera por primera vez en el Reino Unido. Usamos dos enfoques analíticos distintos que arrojaron resultados ampliamente similares, y los hallazgos con nuestro análisis de control (usando la variante alfa) son consistentes con los que se han informado anteriormente. 7,8,10,17Los hallazgos también fueron similares a los de los casos que ocurrieron durante las primeras 2 semanas después de recibir la primera dosis de vacuna (Tabla S4), lo que ayuda a descartar factores de confusión no medidos asociados tanto con la probabilidad de ser vacunado como con la probabilidad de estar expuesto a una vacuna. variante. El uso de un diseño de casos y controles con prueba negativa nos ayudó a controlar las diferencias en el comportamiento de búsqueda de atención médica entre las personas vacunadas y las no vacunadas.
Nuestro estudio tiene varias limitaciones. Los hallazgos son observacionales y deben interpretarse con precaución. La baja sensibilidad o especificidad de las pruebas de PCR podría dar lugar a que los casos y los controles se clasifiquen erróneamente, lo que atenuaría las estimaciones de la eficacia de la vacuna. La baja sensibilidad o especificidad de las pruebas de PCR también podría afectar a una variante más que a otra, aunque se podría esperar que esto afecte más a la variante alfa que a la variante delta, dado que, con una variante emergente, se pueden detectar más casos antes en la infección, lo que puede resultar en cargas virales más altas y una mayor sensibilidad y especificidad. Aunque controlamos la raza o el grupo étnico, la región y un índice de privación múltiple,También puede haber diferencias entre las poblaciones que recibieron cada vacuna; por ejemplo, en los grupos de edad más jóvenes, es más probable que los trabajadores de la salud hayan recibido la vacuna BNT162b2, mientras que las personas en los grupos de riesgo clínico tienen más probabilidades de haber recibido la ChAdOx1 nCoV- 19 vacuna. 11 Además, el análisis también se basó en las suposiciones de que cualquier confusión residual en el diseño de casos y controles con prueba negativa afectaría las dos estimaciones de la efectividad de la vacuna por igual o al menos no sesgaría la razón de probabilidades ajustada para la comparación de la efectividad de la vacuna para un administrada la vacuna contra las dos variantes; es decir, la precisión de la secuenciación no dependería de la variante y la propensión entre las personas sintomáticas a hacerse la prueba no diferiría según la variante.
En general, encontramos altos niveles de efectividad de la vacuna contra la enfermedad sintomática con la variante delta después de recibir dos dosis. Estas estimaciones fueron solo modestamente más bajas que la estimación de la eficacia de la vacuna contra la variante alfa. Nuestro hallazgo de una eficacia reducida después de la primera dosis respaldaría los esfuerzos para maximizar la absorción de la vacuna con dos dosis entre los grupos vulnerables en el contexto de la circulación de la variante delta.
Conclusiones: Solo se observaron diferencias modestas en la efectividad de la vacuna con la variante delta en comparación con la variante alfa después de recibir dos dosis de vacuna. Las diferencias absolutas en la eficacia de la vacuna fueron más marcadas después de recibir la primera dosis. Este hallazgo respaldaría los esfuerzos para maximizar la absorción de la vacuna con dos dosis entre las poblaciones vulnerables. (Financiado por Public Health England.).
Características de las personas con Covid-19 en el Reino Unido, según variante
