Lecciones aprendidas de la pandemia de COVID-19 para mejorar la atención

Eric K. Wei, MD, MBA1; Theodore desea, Doctor en Medicina, MHS1; Mitchell H. Katz, Doctor en Medicina1,2

JAMA Intern Med.  doi:10.1001/jamainternmed.2021.4237

Esta investigación publicada revela y corrobora muchas iniciativas de gestión que hemos aplicado y que publiqué con anterioridad en la editorial de la semana.

New York City (NYC) fue el epicentro de la pandemia de COVID-19 en EE. UU. en marzo de 2020. Una ciudad densa de solo 302 millas cuadradas, ha tenido 33 359 muertes y 109 192 hospitalizaciones debido al COVID-19 hasta el 15 de junio de 2021. 1 Al guiar a NYC Health + Hospitals, el sistema hospitalario municipal más grande de los EE. UU., A través de la pandemia, hemos aprendido una serie de lecciones. Aunque hay mucho que debatir sobre la respuesta nacional de salud pública al COVID-19, 2 nos centramos en las lecciones aprendidas a través del COVID-19 que creemos que tienen aplicabilidad para mejorar la atención hospitalaria en el futuro. El crecimiento de la telesalud se ha cubierto en otros lugares. 3,4 Presentamos otras 9 lecciones para mejorar la atención hospitalaria y la prestación de atención médica.

Prepararse para aumentos inesperados en la demanda de servicios

Los hospitales operan con márgenes financieros ajustados con procesos complejos para hacer coincidir las camas y el personal disponibles con el censo de pacientes. Incluso los aumentos relativamente pequeños en el censo, como pueden ocurrir con un accidente multicausalidad, un desastre natural imprevisto o un brote de influenza estacional, pueden resultar en una crisis a corto plazo hasta que el hospital pueda ampliar su capacidad.

Lo que ocurrió en NUEVA YORK en marzo de 2020 fue solo una versión extrema de esto. Durante un período de 6 semanas, nuestros 11 hospitales triplicaron nuestras camas con capacidad para unidades de cuidados intensivos (UCI). 5 

Para nuestros hospitales, identificar el espacio apropiado para la afluencia de pacientes fue un gran desafío. Tuvimos más éxito equipando áreas adicionales del hospital para la atención hospitalaria (por ejemplo, sala de recuperación, «unidades improvisadas») que la construcción de hospitales de campaña. 5 

El problema con los hospitales de campaña era replicar todas las necesidades de equipo y personal de un hospital (por ejemplo, farmacia, banco de sangre, radiología).

Los desafíos en la identificación de espacio adicional se neutralizaron en comparación con proporcionar suficientes enfermeras de UCI, terapeutas respiratorios, médicos intensivistas y enfermeras de diálisis. 6 

La cancelación de cirugías electivas y la descarga de pacientes estables inmediatamente proporcionaron un grupo para dotar de personal a las camas de hospitalización, pero muchos miembros del personal desviado no estaban familiarizados con las áreas donde se necesitaban.

Desarrollamos videos de capacitación «justo a tiempo» para familiarizar a los médicos con cómo usar ventiladores y módulos de competencia de enfermería para preparar a las enfermeras para ayudar en las UCI.

Los hospitales deben tener políticas claras para proporcionar credenciales de emergencia a los médicos que no están en su personal médico. En el caso extremo del COVID-19, Nueva York permitió la acreditación de médicos de fuera del estado con solo una prueba de identidad y una licencia médica. En circunstancias menos extremas, los acuerdos de reciprocidad entre los estados para las licencias médicas y las bases de datos nacionales con información de credenciales para los Médicos7 permitirían a los hospitales desplegar médicos más rápidamente. Los hospitales deben desarrollar relaciones con centros regionales donde los especialistas, como los intensivistas de la UCI, puedan usar el monitoreo de video para guiar a los generalistas en la atención de la UCI. Este modelo también podría funcionar en situaciones rutinarias cuando un paciente con necesidades de atención complicadas se presenta en un hospital comunitario y es demasiado inestable para el traslado.

En el futuro, todos los hospitales deben tener un plan de desastre detallado que incluya lo siguiente: a qué áreas del hospital expandirse y en qué orden (por ejemplo, sala de recuperación primero, áreas ambulatorias en segundo lugar), cómo aumentar la capacidad de atención a los pacientes entrantes (por ejemplo, cancelar cirugías y citas de rutina) y cómo obtener acceso inmediato a personal adicional (por ejemplo, reasignación de personal a las áreas afectadas con la capacitación adecuada).

La tabla enumera los elementos que se deben incluir en un plan de desastres hospitalarios para hacer frente a un mayor volumen de pacientes o escasez de mano de obra.

Mantener línea de visión (gemba operativo de la gestión Lean)

En la sala del hospital tradicional, al paciente se le da una campana de llamada para convocar a una enfermera. Durante la pandemia, minimizamos el número de veces que las enfermeras ingresaron a las habitaciones de los pacientes, pero aún así evaluamos a los pacientes. Las estrategias incluyeron la colocación de ventanas en las paredes, la sustitución de puertas de madera por puertas de vidrio y el uso de dispositivos de comunicación y video en las habitaciones. Tenemos la intención de continuar y ampliar estos esfuerzos. De hecho, el monitoreo de video puede prevenir caídas, un problema crónico en los hospitales, al alertar a las enfermeras de que los pacientes se están bajando de la cama. 8

Cuidado con el aire

Se requiere que los hospitales tengan cambios mínimos de aire en las habitaciones de los pacientes, con cambios de aire más frecuentes requeridos para las salas de aislamiento. Rápidamente nos quedamos sin salas de aislamiento en el re auge de la pandemia. Improvisamos utilizando métodos adicionales para disminuir la transmisión potencial de COVID-19, como la colocación de filtros de aire de partículas de alta eficiencia y luces UV. 9 Otras estrategias prometedoras para disminuir la transmisión aerosolizada de enfermedades son la filtración electrónica (ionización bipolar) y el alto intercambio de aire fresco. 10 Dado el potencial de transmisión de agentes aerotransportados, tiene sentido que los hospitales pongan más esfuerzos en la calidad del aire en el hospital, incluso en áreas comunes, como las salas de espera.

Apoyar emocionalmente a los trabajadores de la salud

Los trabajadores de la salud de primera línea fueron etiquetados como héroes por sus esfuerzos durante la pandemia. Muchos lucharon con el cumplido porque implicaba que poseían una fuerza sobrehumana. Al entrar en zonas «calientes» de pacientes enfermos con COVID-19, experimentaron las emociones muy humanas de la vulnerabilidad, el miedo a llevar el virus a casa con sus familias y la culpa por no poder salvar a todos los pacientes. Aunque la cultura del servicio es un atributo positivo de los profesionales de la salud, puede oscurecer las necesidades humanas de apoyo, lo que lleva al agotamiento y a emociones fuera de lugar.

Proporcionamos entrenamiento para el manejo del estrés y la resiliencia, salas de recarga, rondas de apoyo entre pares (bienestar) y recursos de salud mental de fácil acceso. 11 Creemos que estos recursos deben permanecer permanentemente en su lugar.

Máscaras para siempre (al menos para algunos)

En enero de 2020, al escuchar informes de Wuhan, aislamos a pacientes que llegaban de China y presentaban fiebre y síntomas respiratorios. Desafortunadamente, esta instrucción era incorrecta en varios puntos. En primer lugar, las enfermeras de triaje que hacían estos juicios fueron desenmascaradas. En segundo lugar, el mapeo genético del virus indica que la mayoría de los casos en Nueva York fueron transmitidos por personas que viajaban desde Europa. En tercer lugar, muchos pacientes que no tenían enfermedades respiratorias, incluidas las personas que tenían lesiones traumáticas en vehículos de motor, también resultaron estar infectados con COVID-19.

En el futuro, tenemos la intención de seguir usando mascarillas en el hospital incluso si el SARS-CoV-2 desaparece (una posibilidad poco probable). Los datos sobre las tasas de influenza en Nueva York sugieren que la combinación de uso de mascarillas y distanciamiento social disminuyó drásticamente el porcentaje de visitas ambulatorias por enfermedades similares a la influenza del 5% al 1% en el pico de la temporada en comparación con el promedio anterior de 5 años. 12 A nivel nacional, los datos de población de 14 estados de los EE. UU. muestran la tasa acumulada más baja de hospitalizaciones asociadas a la influenza confirmadas por laboratorio desde que comenzó la recopilación de datos en 2005. 13.

Más allá de esto, la pandemia de COVID-19 ha desafiado la dicotomía de control de enfermedades hospitalarias de que la propagación respiratoria ocurre ya sea a través de gotitas respiratorias (como con la influenza) o propagación aerosolizadas (como con el sarampión).

Es probable que el SARS-CoV-2 se propague principalmente a través de gotitas, pero también puede transmitirse por el aire, lo que requiere repensar los procedimientos de control de infecciones respiratorias y plantear la cuestión de si es apropiado seguir teniendo salas de multiocupancia en el hospital.

Utilice la tecnología para conectar a las familias cercanas y lejanas

Durante los picos de la pandemia de COVID-19, los pacientes no pudieron tener visitas. Para mejorar esto, proporcionamos tabletas electrónicas para permitir que los pacientes se comuniquen con sus familias. Un beneficio inesperado fue que los pacientes usaron las tabletas para comunicarse con amigos y familiares que no estaban en el área local. Las conferencias familiares incluyeron a parientes lejanos de maneras que no habrían ocurrido antes de la pandemia. Las tabletas nos permitieron aumentar la participación porque incluso las personas en el área local no tenían que viajar todos al mismo tiempo para reunirse con el equipo de atención. Una opción de video para incluir a los familiares en la atención hospitalaria debe permanecer postpandémica.

Mantener cachés de suministros y diversificar las cadenas de suministro

Para reducir los costos, los hospitales suelen mantener un exceso mínimo de suministros. Además, los suministros generalmente se obtienen de un número limitado de proveedores porque la consolidación de la fabricación disminuye el costo, especialmente en países con bajos costos de mano de obra.

Desafortunadamente, estas políticas gemelas fueron un desastre durante el COVID-19. Los sistemas hospitalarios, incluido el nuestro, se quedaron sin suministros que iban desde medicamentos (por ejemplo,, succinilcolina para la intubación) hasta equipos principales (por ejemplo,, ventiladores). Sobrevivimos a través de la sustitución de medicamentos (por ejemplo,, rocuronio para succinilcolina), colocando pacientes estables en ventiladores portátiles, y el desarrollo de cadenas de suministro alternativas. 14 Pero estas cuestiones no deben resolverse en crisis. Aunque los hospitales individuales no pueden permitirse el lujo de mantener grandes excesos en los suministros, se deben establecer cachés regionales con rotación de medicamentos que expiran. Muchos países se han enterado de los daños de dejar de fabricar ciertos equipos médicos ellos mismos. En última instancia, el gobierno federal podría subsidiar suficiente manufactura dentro del país para protegerse contra la escasez severa en las crisis.

Reducir la carga de documentación innecesaria

El aumento de pacientes con COVID-19 que llegan a nuestros departamentos de emergencias y UCI obligó a múltiples mejoras en los procesos de registros electrónicos de salud que redujeron la carga de entrada de pedidos y documentación. Estos incluyeron conjuntos de pedidos basados en la evolución de la ciencia, frases inteligentes que pueden incrustar hallazgos comunes de exámenes físicos o planes de tratamiento en una nota con algunas pulsaciones de teclas, y notas abreviadas de enfermería y médicos. 15 Estos cambios en las registros electrónicos de salud deben continuar después de la pandemia para permitir que los médicos y enfermeras pasen más tiempo con los pacientes y reduzcan el agotamiento.

Abordar las disparidades raciales y étnicas persistentes en la salud

Covid-19 exacerbó las disparidades de salud existentes con minorías raciales y étnicas y comunidades de bajos ingresos que experimentan infecciones, hospitalizaciones y muertes desproporcionadas. 16,17 El aumento de la prevalencia de hipertensión, diabetes y obesidad entre las minorías raciales y étnicas contribuyó a su mayor morbilidad y mortalidad. Estas condiciones se tratan mejor a través de la atención primaria. Aunque la Ley de Tratamiento Médico de Emergencia y Trabajo Activo garantiza la atención de emergencia sin tener en cuenta la capacidad de pago, no existe un programa similar para garantizar la atención primaria y preventiva. Para ser totalmente accesible, la atención primaria debe estar geográficamente cerca, ser culturalmente competente, proporcionar servicios de traducción para personas con dominio limitado del inglés y apoyar a las personas con bajos niveles de alfabetización. Si las personas están conectadas a un sistema de atención médica, es más probable que tengan acceso a la atención tanto para enfermedades graves como para atención diaria. Cada vez más, los sistemas hospitalarios se están asociando con éxito con organismos comunitarios y otros recursos para abordar los determinantes sociales de la salud. 18 Estos esfuerzos deben ampliarse. Además, los sistemas hospitalarios deben asegurarse de que su organización promueva el antirracismo, la equidad y la inclusión en sus políticas y prácticas de atención al paciente y empleo.

Conclusiones

Podemos honrar a las personas que perdimos a causa del COVID-19 aprendiendo de la experiencia de maneras que podrían beneficiar a todos los pacientes. Creemos que las 9 lecciones que hemos aprendido de la pandemia mejorarían la atención hospitalaria y la prestación de atención médica tanto en circunstancias cotidianas como en emergencias futuras.

La variante Delta es tan contagiante como la varicela

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

El Ro de Delta es de ~ 6, lo que significa que una persona infectada promedio, no vacunada, desprotegida por infecciones previas o medidas de distanciamiento, lo transmitirán a otras 6 Personas Eso es lo suficientemente malo, no lo haga peor: CNN sigue diciendo que es 9.  Los CDC lo compararon con la varicela, que tiene un Ro de 10-12. Lo importante de esto que se revierte el concepto de contacto estrecho de 15 minutos, como que se requiere una tasa de renovación de aire de 10 veces por hora. Tendremos que revisar las medidas de prevención fundamentales para evitar contagios. hay que revisar las medidas no farmacológicas de prevención. Es una cepa que tiene un 60% más de transmisibilidad que la de origen y, según evidencia científica entregada por Public Health England, puede haber una asociación a que produzca más hospitalizaciones.

Este gráfico muestra que la variante delta contagia a más de 6 personas.

Ha habido mucha ansiedad reciente sobre las cargas virales en las infecciones con el avance de delta. Esta trabajo informa que si bien los VLs son similares en el punto de diagnóstico en los avances * disminuyen más rápidamente. El área bajo la curva sugiere que si bien la transmisión de personas vacunadas es *posible* es menos probable. No alteraría las pautas basadas solo en esto, pero es importante y alentador

Con la variante Delta, los científicos coinciden en que habrá que vacunar a más del 80% de la población, también porque esta es capaz de escapar en parte a la «inmunidad natural» de las personas que ya contrajeron el covid, según Alizon.

«Hasta que la mayoría de las personas vulnerables no estén protegidas, debemos mantener la circulación del virus Delta a un nivel bajo, respetando estrictamente las medidas de salud pública que funcionaron para controlar el impacto de otras variantes», preconizó el miércoles la directora del ECDC, Andrea Ammon.

Países como Israel anunciaron la reinstauración de algunas restricciones, para «verter un cubo de agua sobre el fuego mientras este sea todavía controlable» justificó el primer ministro, Naftali Bennett.

Los síntomas similares al resfriado, que incluyen dolor de cabeza, secreción nasal y dolor de garganta, ahora encabezan la lista en el estudio en curso, mientras que los síntomas más tradicionales de la COVID-19 —pérdida del olfato, dificultad para respirar, fiebre y tos persistente— se han reducido desde entonces. Y los médicos en Estados Unidos están notando una tendencia similar, especialmente en áreas que tienen algunas de las tasas más altas de casos de la delta,

Una posible explicación para el cambio en los síntomas: las personas más jóvenes tienen menos probabilidades de contraer una enfermedad grave a causa de una infección por coronavirus que los adultos mayores, afirma Lisa Gralinski, profesora adjunta de epidemiología en la Facultad de Salud Pública Global Gillings de University of North Carolina. También es menos probable que se vacunen. Alrededor del 78% de las personas de 65 años o más en Estados Unidos están completamente vacunadas, mientras que alrededor del 8% de las personas de 18 a 24 años y alrededor del 20% de las personas de 25 a 39 años están completamente vacunadas.

Luego, está el asunto de si el nuevo conjunto de síntomas es «algo más intrínseco a esta variante que está en aumento», señala Gralinski. «No creo que tengamos suficiente información para saber eso todavía».

El condado de Los Ángeles recomendó recientemente a sus residentes, independientemente de su estatus de vacunación, que usen mascarillas en entornos públicos cerrados «hasta que entendamos mejor cómo y a quién se está propagando la variante delta». El área ha experimentado un aumento en los nuevos casos de la COVID-19, probablemente atribuible a la delta.

El Dr. Timothy Brewer, profesor de medicina y epidemiología de University of California, Los Ángeles (UCLA), dice que no hay pruebas sólidas que sugieran que las personas vacunadas necesiten usar una mascarilla cuando están al aire libre, pero es «probablemente razonable considerar usar una mascarilla cuando estás en lugares cerrados y rodeado de muchas otras personas, especialmente si no puedes distanciarte físicamente». Todavía usa una mascarilla en el supermercado y dice que haría lo mismo si fuera a un evento grande en un lugar cerrado «como un concierto o una sala de cine».

No está claro si otras comunidades seguirán el ejemplo del condado de Los Ángeles y emitirán nuevas pautas para el uso de mascarillas. Mientras tanto, dicen los expertos, presta atención a lo que está sucediendo en tu área. Si las tasas de vacunación son altas en el lugar donde te encuentras, el riesgo es menor. «Cuanto más te expongas a personas que no están vacunadas, aumenta la posibilidad de infectarte», dice El-Sadr.

Ten esto en cuenta también cuando viajes este verano —especialmente considerando que más de un tercio de los condados de EE.UU. tienen tasas de vacunación por debajo del 30%, según datos de los CDC—.

Las personas no vacunadas están en riesgo.

Personas que no han sido completamente vacunadas contra Covid-19 son los más expuestos al riesgo.

En los Estados Unidos, hay un número desproporcionado de personas no vacunadas en los estados del sur y los Apalaches, incluidos Alabama, Arkansas, Georgia, Mississippi, Missouri y Virginia Occidental, donde las tasas de vacunación son bajas. (En algunos de estos estados, el número de casos está en aumento, incluso cuando algunos otros estados están levantando las restricciones porque sus casos están disminuyendo).

Los niños y los jóvenes también son una preocupación. «A estudio reciente del Reino Unido mostró que los niños y adultos menores de 50 años tenían 2,5 veces más probabilidades de infectarse con Delta», dice el Dr. Yildirim. Y hasta ahora, no se ha aprobado ninguna vacuna para niños de 5 a 12 años en Los Estados Unidos, aunque los Estados Unidos y varios otros países han autorizado vacunas para adolescentes y niños pequeños o las están considerando.

«A medida que los grupos de mayor edad se vacunen, aquellos que son más jóvenes y no están vacunados tendrán un mayor riesgo de contraer COVID-19 con cualquier variante«,» dice el Dr. Yildirim. «Pero Delta parece estar afectando a los grupos de edad más jóvenes más que las variantes anteriores».

3. Delta podría conducir a ‘brotes hiperlocales’.

Si Delta continúa moviéndose lo suficientemente rápido como para acelerar la pandemia, el Dr. Wilson dice que las preguntas más importantes serán sobre la transmisibilidad: ¿cuántas personas recibirán la variante Delta y qué tan rápido se propagará?

Las respuestas podrían depender, en parte, de dónde vivas y cuántas personas en tu ubicación estén vacunadas, dice. «Lo llamo ‘vacunación fragmentada’, donde tienes estos bolsillos que están altamente vacunados que están adyacentes a lugares que tienen una vacunación del 20%», dice el Dr. Wilson. «El problema es que esto permite que el virus salte, salte y salte de una zona mal vacunada a otra».

En algunos casos, una ciudad de baja vacunación que está rodeada de zonas de alta vacunación podría terminar con el virus contenido dentro de sus fronteras, y el resultado podría ser «brotes hiperlocales», dice. «Entonces, la pandemia podría verse diferente a lo que hemos visto antes, donde hay puntos calientes reales en todo el país».

Algunos expertos dicen que Estados Unidos está en una buena posición debido a sus tasas de vacunación relativamente altas, o que la conquista de Delta tomará una carrera entre las tasas de vacunación y la variante. Pero si Delta sigue moviéndose rápido, multiplicar las infecciones en Estados Unidos podría empinar una curva ascendente de COVID-19, dice el dr. Wilson.

Por lo tanto, en lugar de una pandemia de tres o cuatro años que se agota una vez que suficientes personas son vacunadas o naturalmente inmunes (porque han tenido el virus), un repunte en los casos se comprimiría en un período de tiempo más corto. «Eso suena casi como algo bueno»,

dice el Dr. Wilson. «No lo es». Si demasiadas personas se infectan a la vez en un área en particular, el sistema de salud local se verá desbordado y más personas morirán, dice. Si bien es menos probable que eso suceda en Estados Unidos, será el caso en otras partes del mundo, agrega. «Eso es algo de lo que tenemos que preocuparnos mucho».

4. Todavía hay más que aprender sobre Delta.

Una pregunta importante es si la cepa Delta te hará más enfermo que el virus original. La información temprana sobre la severidad de Delta incluyó un estudiar de Escocia que mostró que la variante Delta tenía aproximadamente el doble de probabilidades que Alpha de resultar en hospitalización en individuos no vacunados, pero otros datos no han mostrado diferencias significativas. La información podría cambiar a medida que los expertos aprendan más.

Otra pregunta se centra en cómo Delta afecta al cuerpo. Ha habido informes de síntomas que son diferentes a los asociados con la cepa original de coronavirus, dice el dr. Yildirim. «Parece tos y pérdida del olfato son menos comunes. Y el dolor de cabeza, el dolor de garganta, la secreción nasal y la fiebre están presentes según las encuestas más recientes en el Reino Unido, donde más del 90% de los casos se deben a la cepa Delta», dice.

No está claro si Delta podría causar más casos innovadores: infecciones en personas que han sido vacunadas o tienen inmunidad natural de una infección previa de COVID-19, que hasta ahora han sido raras en general. «El avance es una gran pregunta», dice el Dr. Wilson. «Al menos con inmunidad de la Vacunas de ARNm, no parece que sea un problema». Un análisis de Public Health England (en una preimpresión que aún no ha sido revisada por pares) mostró que al menos dos vacunas son efectivas contra Delta. La vacuna de Pfizer-BioNTech fue 88% eficaz contra la enfermedad sintomática y 96% eficaz contra hospitalización de Delta en los estudios, mientras que Oxford-AstraZeneca (que no es una vacuna de ARNm) fue 60% eficaz contra la enfermedad sintomática y 93% eficaz contra la hospitalización. Los estudios realizaron un seguimiento de los participantes que estaban completamente vacunados con las dos dosis recomendadas.

Moderna también ha informado sobre estudios (aún no revisado por pares) que demostró que su vacuna era efectiva contra Delta y varias otras mutaciones (los investigadores observaron solo una «modesta reducción en los títulos neutralizantes» contra Delta en comparación con su efectividad contra el virus original).

«Por lo tanto, su riesgo es significativamente menor que el de alguien que no ha sido vacunado y usted está más seguro de lo que estaba antes de que recibieran sus vacunas», dice el Dr. Yildirim.

¿Las personas vacunadas necesitarán inyecciones de refuerzo para protegerse contra Delta? Algunos expertos dicen que es demasiado pronto para saber si necesitaremos un refuerzo modificado para apuntar a la variante Delta, o para reforzar la protección contra el virus original. Pero tanto Pfizer como Moderna están trabajando en refuerzos, aunque aún enfrentarían el obstáculo de obtener la autorización de la FDA para ellos. Si bien los funcionarios de la Administración Biden no se han comprometido con los refuerzos, en julio dijo que una tercera inyección de las dos vacunas de ARNm podría ser necesaria para las personas mayores de 65 años y aquellas con sistemas inmunológicos comprometidos.

Johnson & Johnson también ha informado de que su vacuna es eficaz contra Delta, pero un estudio reciente, que aún no ha sido revisado por pares ni publicado en una revista científica, sugiere que su vacuna es menos efectiva contra la variante, lo que ha provocado una discusión sobre si los receptores de J&J también podrían necesitar un refuerzo.

Editorial. Qué lecciones aprendidas nos deja la pandemia en los hospitales.

La editorial de la semana pretende señalar las transformaciones importantes que deberían quedar para mejorar la gestión hospitalaria. Especialmente para la prestación integral, los flujos de pacientes para encontrar la mejor relación de agencia, trabajo en equipo multidisciplinario, más presencia de los decisores médicos, fortalecimiento de los sistemas de información para la toma de decisiones, protección de personal, sólidas respuestas de emergentología y medicina crítica. Cambios en la seguridad de las instalaciones del aire, su renovación, modificar las formas de trabajo, desarrollo de la telemedicina, mejorar los sistemas de respuestas sistematizadas, resiliencia en la forma de respuesta de todos los servicios. Implementación de parámetros objetivos. Reconocimiento de la importancia del factor humano.

Como la epidemia de HIV, con la pandemia, se han modificado muchos hábitos en la atención sanitaria, en los cuidados con los pacientes, la prevención, cuidar a los integrantes del equipo de salud, en la utilización de métodos invasivos descartables, en la seguridad en la cirugía, lo mismo que en la transmisión de la hepatitis B.

Los cambios de paradigmas en cuanto a la seguridad de pacientes que deberían permanecer luego de la pandemia.

Aprendimos muchas cosas con esta pandemia, donde actuamos sin mucho libreto, con improvisaciones, incertidumbres, y todavía nos falta revisar muchas de las acciones, ver con cuales nos quedamos, pero algunas es conveniente aportar a la nueva estrategia de liderazgo, de modelos de atención, la prestación de servicios y la organización.

Se realizaron cambios en los procesos operativos que le dieron a las unidades asistenciales flexibilidad y dinamismo, liderados por equipos multidisciplinarios de internistas-emergentólogos-cuidados críticos-enfermería- kinesiólogos-administrativos y hotelería en tres equipos: Sanatorio instituciones de hospitalización de cuidado progresivo. Hoteles reconvertidos como hospitales de campaña y hoteles salud. Centro de respiratorios, más que de febriles para estadificar y asignar el mejor tratamiento.

Esos procesos modificarán favorablemente el flujo de pacientes para que rápidamente llegar a la mejor relación de agencia de los pacientes con el equipo de salud, pensando adonde se genera mayor valor para los pacientes. Modificación de roles asistenciales más integrales, mayor presencia de decisores, clínicos, e internistas, normalización de los tratamientos con uniformidad de guías clínicas. Simplificación del manejo de las unidades críticas y conformar equipos médicos con tres niveles de experiencia y responsabilidad de camas.

Se creó un comité de crisis, que se consolidó como una mesa de situación, para la toma de decisiones compuesto por medicina interna, infectología, emergencia, jefatura de quirófano, pediatría, dirección, personal, farmacia y anestesiología. Que se reúne diariamente vía remota por 45 minutos en una reunión donde exponían la problemática y se nivelaba la información, se ponían en marcha nuevos proyectos, acciones, se informaba sobre las publicaciones que nos informaban y las sistemáticas de tratamiento.

Se normalizaron las nuevas formas de dar y certificar informes a los familiares, hasta dar avance a los informes presenciales y a las visitas a los servicios con familiares vacunados o naturalmente inmunizados.

Solo los médicos de planta que se distribuyen camas dieron los informes en forma cuidadosa cercana, conteniendo,  se distribuyeron la responsabilidad de hacer y acentuar en la historia clínica, lo mencionado, El pensamiento y la solución que consideramos más apropiada fue el establecimiento de un sistema de red de cuidado progresivo, domicilio vigilado, prehospitalaria, telemedicina, call covid que seguirá en call sagrado, centros regionales, consultorios de estadificación respiratoria y febriles, aumento de la capacidad de PCR, con cuatro ciclos por día, hoteles salud, centros hospitalarios que llegaron a tener pacientes ventilados COVID un total en corte diario de treinta pacientes y una unidad de cafo de 12 pacientes, más una terapia polivalente de 21 plazas, y una infantil de 15, uno de los hospitales con cuidados intermedios.

El abordaje global nos lleva a la sensatez de la consideración biopatográfica de los pacientes, las familias y los agentes de salud. La primera cuestión es no ser ni nihilistas, ni excesivamente entusiastas, ni palomas ni halcones con las tecnologías y los tratamientos. Ser equilibrados e intensificar la difusión de los acuerdos de la mesa de situación.

¿en qué consiste el nihilismo? Por un lado, en sentido negativo, designa el largo y penoso proceso de decadencia de la cultura occidental. El nihilismo médico se basa en que mucho de lo que se publica es incorrecto, el argumento en contra de la ciencia es sencillo, gran parte de la literatura científica, tal vez la mitad, puede ser simplemente falsa, la buena noticia es que la ciencia está empezando a tomar muy en serio las peores fallas, la mala noticia es que nadie está dispuesto a dar el primer paso para la limpieza del sistema.

La medicina sensata es un enfoque en el tratamiento con la fuerza de la evidencia científica independiente, Tengo claridad respecto a que la medicina es una ciencia de incertidumbre y que la conciliación técnica de las demandas y necesidades en salud puede ser tan amplia como bueno sea el profesional, que además generamos ineficiencias y desperdicios abundantes bajo el escudo de los principios éticos, pero de ahí a que el nihilismo sea la teoría de la medicina del siglo XXI hay mucho trecho.

•Medicina sin magia: no hay bala mágica. •Intenta haciendo (Casi) nada. Aprender que Hacer casi nada en realidad es algo. •Elevar el cuidado habitual. Recursos humanos. ARM calidad. Solucionar complicaciones. •Enfocarse en evidencia de alta calidad. •Piensa en bayesiano.

•En 2009, Friedman escribió que «los nuevos tratamientos son difíciles de resistir». La pandemia ha acelerado la atracción por nuevos tratamientos y ha promovido utilizarlos rápidamente.  • Pero, se puede aplicar el teorema de Bayes para ayudarnos. Según este teorema, las probabilidades de que el nuevo tratamiento sea eficaz dada la evidencia variarán de acuerdo a la probabilidad inicial: las probabilidades previas eran (y siguen siendo) bajas dada la falta de un mecanismo biológico unificador y múltiples ensayos clínicos neutrales. • Por lo tanto, las probabilidades posteriores de que un nuevo tratamiento con COVID-19 sea efectivo deberían ser bajas y apenas cambiar desde un valor previo pequeño.  • De ello se desprende que las pautas de tratamiento, las guías de cada país y la atención intrahospitalaria se adapten a los nuevos datos solo cuando la evidencia es rigurosa, reproducible y suficientemente sólida.

Los cinco pilares  que deben fortalecerse serán la resiliencia organizacional, la seguridad de los pacientes y del personal, el conocimiento compartido, la capacitación continua con el personal e información confiable. Un área potente de triage. Y un área de evaluación funcional respiratorio. Mejorar la señalización y las barreras físicas. Circulaciones identificadas diferenciales. La tormenta perfecta la produjo en la telemedicina.  La tormenta perfecta es el incremento de la demanda sin viabilidad de responder bajo el modelo del negocio vigente. Cambio epidemiológico. Cambios demográficos. Cambios costos y cobertura.

Es imperativo liberar los hospitales de agudos de pacientes que ya no requieren ese nivel de cuidados, de pacientes sociales habilitar las transferencias a establecimientos de media estancia, con medicina transicional. Mejorar los servicios de continuidad del sistema de atención. Por un tiempo la salud deberá ser redundante, más capacidad instalada, la desinversión en instalaciones y personal nos puede ocasionar daño. Tratar de ser magnéticos necesitaremos mucho de los mejores y entrenados, disminuir la atención fragmentada. Implementar formas alternativas de trabajo y tratar que mejore el horario y la presencia de los decisores. Usar correctamente la tecnología y la información de los pacientes. Modificar el comportamiento médico y las actividades de mutuo control médica, evitar que se realicen reuniones, las áreas sociales, ampliar horarios de comedor, comidas sanas, saludables, ajustar menú paciente y personal. Mejorar el bienestar de los médicos. Evitar que los residentes hagan reuniones informales fuera de la institución. Ampliar los horarios.

Debe cambiar liderazgos en salud, liderazgos compartidos, se realizó este estudio de 32 expertos de 17 países, que fija un estado para generar un consejo.

Reconocer al personal de salud, sus logros, darles responsabilidad, motivación trascendente, identificar los compromisos, protegerlos, mejorar el lugar de los médicos y la enfermería, conocer el contexto del sistema de salud, planes de abordaje, coaliciones, capacitación, competencia, cooperación, etc.

Repensar las prioridades, la carrera profesional, la cantidad de profesionales que necesitamos, proporcionar significado teleológico a lo que hacemos, cada uno proveedores y clientes internos en la cadena de valor.

•La salud es el motor de arranque de la economía para salir de la pandemia, de la sindemia, de la crisis social, y moral. Los costos de la no salud son inadmisibles. •Pero la salud nunca fue una prioridad para la política, a pesar de todo lo que se habla, cuando ocurren efectividades van en otra dirección y las inversiones en salud compiten con otros aspectos de la sociedad.

Evitar la fatiga el desaliento la desmoralización del personal. Mejorar la comunicación que es el verdadero cemento de la organización, la información es un insumo vital, la información no da poder sino una autoridad legítima.

Fallas de Mercado en la atención sanitaria

Tomados de conceptos clásicos de nuestro gran Maestro, Vicente Ortún Rubio. La persona más generosa, inteligente, influyente, un eximio docente y que tiene la humildad de los grandes.

Las fallas del mercado de la sanidad.

Entramos ahora ya de lleno en el problema de las fallas del mercado. En lugar de hablar de las fallas del mercado en general, me referiré a los del sector sanitario, y me centraré en siete fallas de tipo positivo y en dos del tipo normativo.

Las fallas de tipo positivo son: la incertidumbre, que equivale a falta de información, la información asimétrica (el médico sabe, el paciente no), las externalidades, los bienes públicos, la insuficiencia de racionalidad individual, los rendimientos crecientes y los mercados incompletos.

La equidad y los bienes tutelares los considero fallas normativas en el sentido de que dependen de opiniones, de juicios de valor. Comenzaré por los últimos que son los que no trataré en detalle.

¿Por qué decimos que la equidad puede constituir una falla normativa? Porque el paradigma de mercado garantizará la eficiencia, pero en ningún caso la equidad. La equidad, que en el fondo es lo que la sociedad piensa de la justicia, cambia con el tiempo, varía en las distintas sociedades y se expresa en forma más o menos imperfecta en las elecciones políticas, y eso nunca lo garantizará el mercado.

Los bienes tutelares (en el argot económico hablamos de bienes tutelares, preferentes o de mérito) son aquellos bienes o servicios que, en opinión de quien manda, resultan importantes para el país que su consumo debe ser protegido, y la mejor forma de proteger el consumo de un bien es hacer que no dependa de la capacidad adquisitiva individual; por lo tanto, hemos de financiarlos públicamente mediante impuestos y cotizaciones obligatorias. A partir de la segunda guerra mundial, los servicios sanitarios han sido bienes tutelares en muchos países, desde el momento en que se incorporaron a las constituciones unas series de derechos sociales y se asignaron los medios para hacerlos efectivos.

Con respecto a los mercados incompletos, se trata de un concepto más técnico: puede haber gente dispuesta a pagar y, en cambio, no existir mercado para cierto tipo de seguros.

Se habla de rendimientos crecientes cuando hay economías de escala. Estas pueden justificar los monopolios naturales. En sanidad podemos encontrar monopolios naturales en zonas geográficas de baja densidad, donde puede no tener sentido que exista más de un proveedor.

La insuficiencia de racionalidad individual se refiere a que, aun siendo perfectamente cartesianos, podemos llevar a cabo acciones que no son buenas ni para nosotros ni para la comunidad. En la vida existen situaciones del tipo del “dilema del prisionero”, en las que aun siendo muy racionales, nos equivocamos.

Deseo referirme con más detalles a la 4 primeras fallas, que son realmente las más importantes. Para analizarlas, utilizaré el mismo esquema: cual es la falla, cual ha sido la respuesta institucional de los países ante ella y cuales son los efectos secundarios a esta respuesta. Este esquema no solo tiene sentido económico sino también histórico.

  1. La incertidumbre, la falta de información sobre la incidencia de la enfermedad, siempre ha existido. Tradicionalmente, con familias extensas, se resolvía de una forma, cuando en el periodo de la revolución industrial la gente solo dependía de la fuerza del trabajo para sobrevivir, de otra. La respuesta de casi todos los países a la incertidumbre en cuanto a la incidencia de enfermedad, es el aseguramiento, sea este privado o público o una mezcla de ambos.

¿Cuáles son los efectos secundarios de esta respuesta institucional?, voy a centrarme en los dos más importantes: la selección adversa y el riesgo moral.

La selección adversa es un oportunismo precontractual que consiste en esconder información para conseguir que el contrato se efectivice. El riesgo moral es también un oportunismo, pero poscontractual, que no consiste solamente en esconder información sino esconde acción. El hecho de que una persona esté asegurada puede hacer que su comportamiento sea más despreocupado y que la indemnización que reclame en caso de incidente sea mayor.

El riesgo moral, que en sanidad muchas veces se concreta en el consumo excesivo, ha recibido una atención especial. La argumentación más sencilla sostiene que si la población accede al consumo de servicios sanitarios a un precio cero o cercano a el, consumirá más de lo que consumiría si tuviera que pagar su auténtico costo social.  Suministrar un servicio sanitario que tiene un costo marginal cinco a un precio cero, significa que personas que solo valoran uno, en dos, en tres o en cuatro lo pueden consumir. Desde la perspectiva de los economistas, constituye una perdida del bienestar social. Pero hemos de ser concientes y destacar que no es lo mismo la perdida del bienestar en sentido económico que en el sentido sanitario. Cuando se habla de perdida de bienestar en sentido económico se hace referencia a consumir algo que se esta valorando menos de lo que cuesta producirlo.

Ahora bien, ¿cuál es el criterio de valoración? El criterio de valoración económica es la disposición a pagar; esta dado por la demanda. En cambio, el sentido sanitario de consumo excesivo es distinto. Un consumo es excesivo cuando produce más perjuicios que beneficio. Por ejemplo, una endartectomía de carótida que provoque más ictus que los que evita, es un consumo innecesario, excesivo. El sentido clínico, epidemiológico o sanitario de excesivo no coincide con el sentido económico de excesivo. Creo que los economistas a veces han hecho un flaco favor al debate sobre sanidad al utilizar un término como consumo excesivo que ha influido exageradamente en el debate. Es correcto hablar de consumo excesivo en sentido económico, pero creo que conviene también hablar de consumo excesivo en sentido sanitario.

2. La segunda falla importante vuelve a ser la incertidumbre, pero esta vez referida a la efectividad de los tratamientos. La medicina es posiblemente la disciplina más incierta que existe. Hay falta de certeza para apreciar los signos y los síntomas y también para establecer la relación entre signos, síntomas y enfermedad, aun cuando estos sean patognomónicos. Hay incertidumbre sobre qué pasa cuando se trata y también cuando no se trata. Hay incertidumbre respecto a muchas cuestiones.

¿Cómo se ha resuelto institucionalmente esta incertidumbre? Mediante la regulación del ejercicio profesional. El estado, directamente o bien por delegación en un grupo profesional, dice  los ciudadanos: “los servicios que estas personas proporcionan son servicios efectivos”. Hace 150 años, un ciudadano encontraba en la plaza del pueblo distintas escuelas médicas en competencia para resolver su problema de alopecia: alopática, homeopática, herbalistas, etc. Llegó un momento, tras Flexner, en que un tipo de medicina resultó hegemónica. El estado ha dicho “si este profesional recomienda minoxidil, el minoxidil es lo que sirve para la alopecia”. El efecto secundario de esta respuesta institucional, es que cuando se atribuye capacidad de regulación, también se atribuye el poder de crear un monopolio, de regular la entrada en la profesión o en la especialidad en beneficio naturalmente de quien detenta esa capacidad regulatoria.

3. La tercera falla es la de la información asimétrica médico- paciente. Como consumidor, cuando compro una máquina de fotos puedo no saber como funciona pero si se para que la quiero, en cambio, cuando me indican una histerosalpingografía, no se lo que es ni para que sirve, pero intento hacérmela. Eso no pasa tanto en otros sectores. Y este tipo de fallas se ha resuelto con la relación de agencia. El médico actúa como agente del consumidor, es decir del paciente, para iniciar decisiones en nombre de éste. Cuando el médico como agente considera exclusivamente las variables pertinentes del paciente (el diagnóstico, el pronóstico, la situación familiar, si es hipocondríaco, si esta cubierto por algún seguro, si en su edificio hay ascensor) se está convirtiendo en un agente perfecto, completo. Ahora bien, en cuanto el agente médico empieza a considerar variables que no afectan al paciente sino lo afectan a él, la relación de agencia se vuelve incompleta.

Por ejemplo: es viernes, hay partos en espera; si un parto se retrasa no se puede terminar la guardia a tiempo; la consecuencia es la inducción de parto (el viernes es también el día que se practican más cesáreas). Otras veces la variable que afecta al médico es completar un protocolo de investigación, y utilizar determinados medicamentos. En la remuneración por acto la variable es completar los ingresos. Cuando las variables que afectan al médico pesan mucho en la decisión, la relación de agencia se torna incompleta. Entonces ya es un problema de grado, hasta que punto es incompleta. Ante una relación de agencia incompleta comienzan a aparecer fenómenos de demanda inducida, no iniciada; que esté iniciada es correcto, pero que este inducida es un problema.

Esto pone en cuestión por completo el tema de la soberanía del consumidor y hace que el mercado esté prácticamente ausente al no haber un comportamiento diferenciables de oferta y demanda.

4. La cuarta falla del mercado en la cual me quiero detener un poco más es la de las externalidades y bienes públicos. Las externalidades son los beneficios o perjuicios que se causa a un tercero como consecuencia de la producción o consumo de servicios sanitarios. Las externalidades típicas son las enfermedades infecciosas, los estilos de vida peligrosos y descuidados, la investigación, la información, la presión sobre el medio ambiente. La respuesta institucional tradicional ha sido la de subsidiar la producción de vacunas o brindar asistencia benéfica, con el efecto secundario de que aparecen o pueden aparecer aprovechados, gente dispuesta a no arrimar el hombro. Otra respuesta institucional posible es la que sugiere Coase, que consiste en eliminar las externalidades sin que tenga que intervenir el Estado, simplemente mediante una correcta asignación de los derechos de propiedad.

Coase utilizaba el siguiente ejemplo: tenemos una máquina de tren que va por las vías y causa incendios en los campos adyacentes por valor de 70 millones de pesos. Ahora bien, existe un dispositivo antichispas que puede instalarse en las máquinas y que vale 50 millones. Teóricamente es una externalidad, ha de intervenir el estado. ¿Cómo se podría arreglar?; asignándole derechos de propiedad, si los agricultores tienen derecho de propiedad sobre sus campos, la compañía ferroviaria deberá pagar 70 millones en indemnizaciones. Dirá 70 millones en indemnizaciones o 50 millones en la compra del dispositivo antichispas. Lo que sea más eficiente se hará.

Si los derechos de propiedad no lo tienen los agricultores sino la empresa ferroviaria, ¿qué pasaría?, teóricamente, los agricultores podrían comprar ese derecho de propiedad, le dirían a la compañía ferroviaria “por 60 millones compramos el derecho de propiedad”, la compañía teóricamente lo vendería y ganaría 10 millones por medio de este dispositivo. En consecuencia – siempre según Coase – con una buena asignación de derechos de propiedad, sin la intervención del estado, las transacciones eficientes acaban ejecutándose. Uno de los problemas que surgen es el de la inviabilidad, es decir para que se reúna a todos los agricultores afectados por una vía, se necesita disponer de un conjunto de herramientas. Otro problema es la inviabilidad política, ya que si bien el derecho a los campos se los puede asignar, el derecho sobre un río, sobre el mar, la atmósfera es mucho más difícil de asignar a un propietario.

Gracias Vicente.

Diplomatura en Seguridad de pacientes:Declaración de consenso para los líderes de atención médica.

Geerts J et al JAMA. Journal 8 de Julio 2021.

Pregunta ¿Qué imperativos de liderazgo son más esenciales para los líderes de la salud después de las etapas de emergencia de la pandemia de COVID-19?

Hallazgos En esta declaración de consenso, 32 coautores de 17 países con experiencia en diversos aspectos del liderazgo de la salud, la atención médica, la salud pública y campos relacionados describen 10 imperativos para guiar a los líderes a través de la recuperación de las etapas de emergencia de la pandemia. Las capacidades clave de liderazgo y las preguntas de reflexión se presentan para guiar a los líderes y estructurar las revisiones de desempeño.

Lo que significa que los líderes que implementan este marco de manera más efectiva están en una posición ideal para abordar las necesidades urgentes y las desigualdades en los sistemas de salud y para cocrear una cultura dentro de sus organizaciones que sirva mejor a su gente.abstracto

Importancia La pandemia de COVID-19 es la mayor prueba global de liderazgo sanitario de nuestra generación. Existe una necesidad urgente de proporcionar orientación a los líderes a todos los niveles durante la etapa de recuperación previa a la resolución sin precedentes.

Objetivo Crear un marco de imperativos de liderazgo basado en la evidencia y la experiencia que sirva como un recurso para guiar a los líderes de salud y salud pública durante la etapa posterior a la emergencia de la pandemia.

Revisión de la evidencia Una búsqueda bibliográfica en PubMed, MEDLINE y Embase reveló 10 910 artículos publicados entre 2000 y 2021 que incluían los términos liderazgo y variaciones de emergencia, crisis, desastre, pandemia, COVID-19o salud pública. Utilizando la guía de informes de excelencia de los Estándares para la Mejora de la Calidad para el desarrollo de declaraciones de consenso, esta evaluación adoptó un enfoque Delphi modificado de 6 rondas que involucró a 32 coautores expertos de 17 países que participaron en la creación y validación de un marco que describe los imperativos esenciales de liderazgo.

Conclusiones Los 10 imperativos del marco son: (1) reconocer al personal y celebrar los éxitos; 2) prestar apoyo al bienestar del personal; (3) desarrollar una comprensión clara del contexto local y global actual, junto con proyecciones informadas; (4) prepararse para futuras emergencias (personal, recursos, protocolos, planes de contingencia, coaliciones y capacitación); (5) reevaluar las prioridades explícita y regularmente y proporcionar propósito, significado y dirección; (6) maximizar el desempeño del equipo, la organización y el sistema y discutir las mejoras; (7) gestionar la acumulación de servicios en pausa y considerar mejoras evitando el agotamiento y la angustia moral; (8) sostener el aprendizaje, las innovaciones y las colaboraciones, e imaginar las posibilidades futuras; (9) proporcionar comunicación regular y generar confianza; y (10) en consulta con la salud pública y otros líderes, proporcionar información y recomendaciones de seguridad al gobierno, otras organizaciones, el personal y la comunidad para mejorar la atención equitativa e integrada y la preparación para emergencias en todo el sistema.

Conclusiones y relevancia Los líderes que implementan estos imperativos de manera más efectiva están en una posición ideal para abordar las necesidades urgentes y las desigualdades en los sistemas de salud y para cocrear con sus organizaciones un futuro que sirva mejor a las partes interesadas y las comunidades.Introducción

La pandemia de COVID-19 es la mayor prueba mundial de liderazgo sanitario de nuestra generación. 1,2 Aunque se dispone de algunas lecciones de epidemias a partir de las experiencias del síndrome respiratorio agudo severo (SRAS) y el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS), pocas jurisdicciones estaban preparadas para gestionar esta crisis de manera eficaz. 3–5 El COVID-19 ha puesto de relieve la interdependencia mundial,2,4,6 y, en consecuencia, el Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus, director general de la Organización Mundial de la Salud (OMS), declaró: «La mayor amenaza a la que nos enfrentamos ahora no es el virus en sí, es la falta de solidaridad global y liderazgo global». 7.

La pandemia ha puesto al descubierto y exacerbado las brechas y las grandes desigualdades en los sistemas de salud,5,8,9, incluidos los problemas estructurales, sociales, políticos y económicos subyacentes de una manera innegablemente gráfica. 6 En consecuencia, se ha pedido un cambio social sistémico y se ha presionado a los gobiernos para que aborden estas cuestiones y garanticen que se satisfagan las necesidades de las poblaciones prioritarias y en riesgo. 10

Incluso con la distribución generalizada de vacunas, los plazos previstos para lograr la inmunidad de rebaño internacional se han ido alargando11 y algunos expertos sugieren que existe una necesidad crítica de prepararse para el potencial endémico de los resurgimientos persistentes y estacionales del virus. 12,13 Además, una carta del Dr. Tedros y 26 jefes de Estado afirmaba que «la cuestión no es si, sino cuándo» surgirán futuras pandemias,2 que el Dr. Mike Ryan, director ejecutivo del Programa de Emergencias Sanitarias de la OMS, sugiere que puede ser aún más letal. 14.

La naturaleza sin precedentes y en alto riesgo de este fenómeno mundial pone de relieve la necesidad urgente de una orientación clara para apoyar a los dirigentes de todos los niveles a navegar el curso de esta crisis y prepararse para las que vendrán. 2,15El contexto: 4 etapas de una crisis

La pandemia de COVID-19 y otras crisis globales se pueden entender en un modelo novedoso de 4 etapas progresivas superpuestas: 1) escalada, 2) emergencia, 3) recuperación y 4) resolución. 16 La etapa de escalamiento (etapa 1) se caracteriza predominantemente por una comprensión cada vez mayor, a menudo basada en información limitada, errática o sin fundamento, de que una amenaza externa está invadiendo, y por la necesidad de preparativos rápidos. La etapa de emergencia (etapa 2) se centra en el liderazgo al inicio de una amenaza, cuando es directa y local. La etapa de recuperación (etapa 3) es altamente caprichosa porque, aunque es menos aguda que la fase anterior, puede haber fatiga o agotamiento generalizado del personal y de la comunidad, junto con una amenaza potencial prolongada de volver a un estado de emergencia en cualquier momento en reacción a un resurgimiento. La etapa de resolución (etapa 4) implica abordar las repercusiones de la crisis y, posteriormente, establecer prioridades, idealmente junto con una discusión creativa colectiva de oportunidades y estrategias postcrisis para lograr una nueva (y esperemos) mejor realidad.

El avance a través de estas etapas puede no ser lineal dada la naturaleza volátil de las crisis, y la superposición es inevitable, especialmente a medida que surgen y amainan los resurgimientos. A nivel mundial, la amenaza del COVID-19 está lejos de terminar, ya que aunque varias jurisdicciones han resistido las olas iniciales de la pandemia y ahora están en la etapa de recuperación, otras permanecen en la agonía de la tormenta o pronto pueden regresar a ella antes de la transición a la recuperación.La etapa de recuperación: Etapa 3

Este informe se centra en los imperativos de liderazgo durante la etapa de recuperación, que requiere el mayor espectro de capacidades en cualquier etapa de una crisis y en comparación con las situaciones no críticas. El desafío único de liderazgo durante la etapa 3 es equilibrar las prioridades en competencia, mantener el compromiso y la motivación del personal, y evitar el agotamiento dentro de un entorno poste-emergencia que sigue siendo volátil, incierto, complejo y ambiguo (conocido en la teoría de la gestión como VUCA). 4,17 Cuanto más tiempo persista cada entrega de la etapa de recuperación y con mayor frecuencia se deba reevaluar las prioridades, reprogramar y reorganizar la logística a medida que cambia la situación, más desafiante se vuelve el liderazgo en este contexto. 18 La etapa 3 también ofrece oportunidades sin precedentes a todos los niveles para capitalizar las improvisaciones, innovaciones, colaboraciones y lecciones aprendidas durante las etapas de emergencia para mejorar el rendimiento y la atención y abordar las necesidades y desigualdades en las comunidades. 9

La etapa de recuperación exige una versatilidad más allá de la capacidad de cualquier líder individual. En contraste con un enfoque directivo, de arriba hacia abajo, que se aplica comúnmente en emergencias, el sello distintivo de la efectividad en la etapa de recuperación es una mejor distribución del liderazgo en todo el sistema, más allá del «organigrama» inmediato. En este contexto, es esencial un enfoque evolutivo, experimental, adaptativo, coordinado y colaborativo. Para tener éxito, se requiere alineación en torno a un propósito compartido y objetivos comunes, así como líderes que liberen cierto control y establezcan y mantengan altos niveles de confianza entre las partes interesadas clave. 5,19–22Propósito del Marco

El propósito de crear un marco de liderazgo basado en la evidencia y la experiencia para la etapa de recuperación de la pandemia de COVID-19 era que potencialmente sirviera como un recurso para guiar a los líderes de salud y salud pública, incluidos aquellos en roles de liderazgo posicionales o informales en todos los niveles y en organizaciones de cualquier tamaño. El marco también podría proporcionar una estructura para las revisiones de los líderes individuales, el equipo y el desempeño organizacional, que podría usarse para aumentar la resiliencia, la capacidad, la innovación y la preparación para emergencias de la organización.

Aunque existe un cuerpo establecido de conocimientos que es relevante para la etapa de emergencia, incluyendo estudios sobre preparación para desastres,23,24 gestión de recursos de crisis,25 y liderazgo en crisis,26,27 hasta donde sabemos, no hay un marco comparable en la literatura para la etapa de recuperación. La necesidad de una orientación creíble es urgente, especialmente si las predicciones de los expertos son correctas y esta pandemia se vuelve endémica, en cuyo caso las variaciones de la etapa 3 pueden convertirse en la nueva realidad. 12 Además, la medida en que los dirigentes aplican efectivamente los imperativos en la etapa de recuperación está directamente relacionada con el éxito en las iteraciones posteriores de la etapa de emergencia (etapa 2), así como durante la etapa de resolución (etapa 4). 4,9,28

Un marco basado en la evidencia y la experiencia: 10 imperativos para los líderes de la salud durante la etapa de recuperación de una crisis

Después de 6 rondas de revisiones, nuestro equipo llegó a un consenso sobre 10 imperativos de liderazgo para la etapa de recuperación de la crisis covid-19, con las capacidades correspondientes para cada uno y preguntas de reflexión para que los líderes autoevaluen su liderazgo y capacidad organizativa (Tabla). Los imperativos se presentan en 6 grupos (Figura): enfoque de las personas (1 y 2); exploración ambiental (enfoque presente y futuro) (3); aprendizaje y preparación (enfoque pasado y futuro) (4); recalibrar, optimizar, organizar (enfoque actual) (5, 6 y 7); prever (enfoque futuro) (8); y comunicación de crisis (9 y 10).Enfoque en las personasReconocer al personal y celebrar los éxitos

Después de la etapa de emergencia, para aumentar y mantener la moral, hay una necesidad esencial de reconocer y celebrar la dedicación, la resiliencia y los logros del personal. 5,9,37,38 El reconocimiento puede revitalizar e inspirar a individuos, equipos, organizaciones y comunidades, así como aumentar su desempeño. 39,40 Esta es también una oportunidad para reforzar a través de la alabanza los comportamientos que se consideran vitales para mejorar los resultados de los pacientes en el futuro, incluyendo que la respuesta exitosa a la crisis se basa en el liderazgo y las contribuciones, grandes y pequeñas, de todos en la organización.Proporcionar apoyo para el bienestar del personal

El agotamiento y los problemas de salud mental han aumentado durante la pandemia, particularmente entre los profesionales de la salud, ya que muchos han quedado traumatizados por experiencias de primera mano o por la incertidumbre sostenida, el riesgo para la salud y el agotamiento. 21,41–43 Además de su trabajo profesional, muchos también han tenido que cuidar de parientes ancianos y/o manejar a los niños en el hogar debido a los cierres de guarderías y escuelas, ya que los límites entre el trabajo y la vida en el hogar se han desdibujado de manera deleténea. 18 Cuanto más persista la pandemia, mayor será la probabilidad de que la crisis se detecte y latente en las personas. 21,43,44 Los líderes deben demostrar inteligencia emocional,42 empatía,45 cuidado y compasión,9 y la iniciativa de involucrar al personal de primera línea en su entorno de trabajo. 5,21,46 Allí, los líderes pueden medir su nivel de estrés, comprender sus desafíos, solicitar sus comentarios basados en datos a nivel de unidad y / o sus experiencias, y fomentar su bienestar y resiliencia. 5,47 Visitar las líneas del frente también permite a los líderes ver el impacto de sus decisiones en el punto de atención. Involucrarse con el personal en el campo requiere que los líderes tengan la confianza de que sus colegas pueden sustituirlos de manera efectiva e informarán cualquier cosa urgente de inmediato.

Para desempeñarse de manera efectiva, así como para recuperarse y sanar, el personal necesita acceso a espacios psicológicamente seguros donde puedan expresar confusión, expresar preocupaciones francas y admitir errores sin temor a repercusiones negativas indebidas. 9,18,21,48,49 Ser consciente de la frustración, la culpa y la ansiedad experimentadas por aquellos cuyo trabajo, investigación o aprendizaje / capacitación han sido inevitablemente interrumpidos por la crisis también es indispensable. 5 Cuando sea apropiado, los líderes deben identificar y abordar las preocupaciones no laborales del personal (por ejemplo, preocupaciones familiares o financieras) que pueden afectar negativamente su desempeño. 50 Es esencial que los líderes reconozcan la importancia de las formas tradicionales de sanación —el humor y la risa— y se den cuenta de que, como afirman Empson y Howard-Grenville, «Salir de una experiencia profundamente disruptiva lleva tiempo». 18.

Cambiar de dirección con demasiada frecuencia, innecesariamente o sin una estrategia claramente comunicada también puede contribuir a la fatiga y el agotamiento del personal. 9 El personal necesita descansos esenciales para descansar y recuperarse y para mantener la capacidad organizativa, así como estrategias formales de prevención del agotamiento basadas en sus aportes con respecto a qué componentes serán más significativos. 9,43 Es esencial comunicar la volatilidad de la situación al personal, al tiempo que se infunde confianza en que están en ella a largo plazo y que estarán preparados y apoyados para superar la adversidad, incluso cuando los propios dirigentes experimenten incertidumbre. 5,49 Los líderes también deben promover y modelar el autocuidado. 37 Esto incluye tomarse el tiempo para reflexionar y comunicar adecuadamente sus propias luchas, ya sea a colegas o a un confidente de confianza, y considerar compartir la carga de trabajo más ampliamente. 9,21 Aquellos que experimentan agotamiento o que se sienten abrumados deben tener descanso, recibir apoyo o se les debe permitir la transición a otros roles con un reconocimiento agradecido de sus contribuciones. 43 Los artistas destacados deben ser priorizados para la promoción y la planificación de la sucesión que se basa en la equidad, la diversidad y la inclusión que refleja las comunidades locales que se sirven.Análisis del medio ambienteDesarrollar una comprensión clara del contexto local y global actual, junto con proyecciones informadas

Comprender el contexto local y global actual de esta crisis incluye apreciar su naturaleza VUCA, con la consiguiente humildad y aceptación de que nadie tiene todas las respuestas. 21,37,51 El liderazgo en situaciones complejas y caóticas implica experimentar basado en información imperfecta y contradictoria, incluso de expertos, y preparar a las personas para esperar contratiempos, fallas y adaptaciones en respuesta a resultados en tiempo real. 8,49,52

Para mantenerse actualizados, los líderes deben identificar fuentes confiables de información y expertos clave para ayudar a guiar las decisiones y la formulación de políticas. 5,6,53,54 Esta pandemia ha puesto de relieve explícitamente el papel crucial que deben desempeñar los expertos, así como las consecuencias cuando se ignoran. 8 Cuando se enfrentan a «problemas perversos», un término utilizado en la teoría de la planificación para describir conjuntos complejos e interrelacionados de cuestiones para las que no hay soluciones claras83,en lugar de mostrar una dependencia excesiva de respuestas claras de expertos individuales, el papel del líder es hacer las preguntas correctas a diversos colegas con experiencia relevante, desafiar las suposiciones, fomentar el debate y los enfoques innovadores, y aprovechar su inteligencia colectiva para determinar las prioridades y los próximos pasos. 54

Los líderes también deben analizar la pandemia utilizando el pensamiento sistémico para reconocer la interconectividad de los eventos y los posibles efectos dominó de cómo los desarrollos en otras jurisdicciones podrían afectar en última instancia a sus organizaciones y comunidades, que Heifetz ha descrito como tomar un punto de vista estratégico «desde el balcón». 46 Esto también implica entender qué cambios en el panorama es probable que sean temporales y específicos de una pandemia o etapa frente a los que pueden ser permanentes. 9,21

Este proceso implica el monitoreo de la vigilancia y los datos de notificación de casos sobre cómo el virus se propaga y afecta a los ciudadanos, directa e indirectamente. Es importante centrarse también en qué poblaciones se están viendo afectadas de manera desproporcionada e incorporar estrategias de mitigación oportunas para contrarrestar los impactos. La realización periódica de evaluaciones de riesgos y el modelado de escenarios para proyectar las consecuencias de posibles eventos y respuestas futuras, incluidos los beneficios y los costos de cada uno, es vital para la conciencia situacional y para la resiliencia organizacional y del sistema al anticipar y prepararse para las posibilidades futuras. 9,51,55,56 Del mismo modo, los ejercicios estratégicos de previsión, que implican imaginar escenarios futuros, aclarar supuestos y desarrollar estrategias de respuesta, mejoran la capacidad de sentir, dar forma y adaptarse a eventos futuros, así como de tomar decisiones progresivamente mejores y más oportunas en el presente. 9,28 Los resultados en curso de estos procesos deberían impulsar la acción y la dotación de recursos. 49Aprendizaje y preparaciónPrepárese para futuras emergencias (personal, recursos, protocolos, planes de contingencia, coaliciones y capacitación)

Prepararse activamente para futuras emergencias en la etapa de recuperación es vital2,5,12 y comienza con análisis e informes introspectivos del desempeño individual, departamental, organizacional e interorganizacional durante las primeras etapas de la pandemia. 9,21,49,57 Las lecciones aprendidas deben derivarse de la evaluación sistemática de: lo que funcionó bien; qué fortalezas se pueden aprovechar; y qué no funcionó bien, por qué y qué se necesita para aumentar la infraestructura y manifestar los valores organizacionales. El marco presentado en este artículo se puede utilizar para estructurar este proceso, que debe estar informado por datos de resultados operativos y clínicos y por comentarios anónimos de múltiples fuentes de las partes interesadas clave, incluido el personal de primera línea, las partes interesadas externas, los pacientes, las familias y otros que han sido altamente críticos y / o desproporcionadamente afectados por la crisis. Este proceso debe incluir considerar de qué manera los protocolos operativos de emergencia, las estructuras, las políticas y los planes de contingencia deben mejorarse y actualizarse sobre la base de las aportaciones de las partes interesadas,5, así como las mejores prácticas de liderazgo. 49 Los líderes deben comprometerse a actuar y a obtener recursos para estas sugerencias porque la implementación de las lecciones de experiencias anteriores de pandemias ha demostrado mejorar la eficacia de la respuesta de emergencia posterior y las operaciones actuales. 5,9,58 También es importante identificar a los equipos e individuos que han tenido un desempeño admirable9 y aquellos que deben ser apoyados con capacitación adicional o reasignados. También es valioso discernir colaborativamente si ciertas capacidades, condiciones o capacitación previa contribuyeron significativamente a las diferencias en el rendimiento, ya que esto puede ayudar a identificar cómo seleccionar a los mejores líderes y prepararlos para desempeñarse bajo presión.

Después de esta revisión, el siguiente paso es garantizar que se edistas, tecnológicos y materiales necesarios, lo que incluye una cadena de suministro confiable que responda a la urgencia de la crisis. 49 Esto puede implicar el abastecimiento creativo cuando el suministro es escaso; sin embargo, operar sin los recursos necesarios causa una enorme ansiedad entre el personal y puede poner en peligro su seguridad y eficacia. 5,21,43,59

Las situaciones complejas y de alta presión a menudo fomentan la formación de nuevas coaliciones a medida que diversos grupos se unen para lograr un objetivo compartido que produzca una respuesta adaptativa. 21,60 Estas coaliciones simbióticas a través de silos y con organizaciones asociadas deben mantenerse para proporcionar una atención continua de mayor calidad y aumentar la capacidad del sistema. 53

La capacitación del personal debe centrarse en el proceso de aclarar las funciones y responsabilidades, la adopción coherente de decisiones en situaciones complejas, la asignación de recursos productivos, las aptitudes de comunicación en situaciones de crisis y la adaptabilidad para adaptar las respuestas a las circunstancias fluctuantes, la información imperfecta y las diversas necesidades y funciones del personal. 37 La evidencia muestra que las intervenciones de desarrollo de liderazgo pueden contribuir eficazmente a mejorar con éxito los resultados a nivel individual, organizacional y de beneficio para los pacientes. 61,62 Los líderes necesitan poder confiar en su personal para ejecutar bajo presión e improvisar con la resolución de problemas ad hoc y soluciones creativas5; se debe asegurar al personal que se le apoyará en sus decisiones53 y que las prácticas satisfactorias pueden dar lugar a nuevas normas de procedimiento. 9

Informar adecuadamente sobre el desempeño y los resultados de la pandemia, particularmente durante la etapa de recuperación, es una oportunidad de desarrollo e inversión que no debe desaprovechándose, particularmente en términos de adaptabilidad individual y del sistema, resiliencia, preparación para emergencias y viabilidad futura. 5,55,56,63Recalibrar, optimizar y organizarReevaluar las prioridades de forma explícita y regular y proporcionar propósito, significado y dirección

Es vital renovar las prioridades y proporcionar orientación regularmente a medida que evoluciona la situación,64 especialmente dada la tendencia de las crisis a descarrilar los planes estratégicos de la organización. 37 La etapa de recuperación crea oportunidades sin precedentes para verificar las suposiciones subyacentes y reevaluar con las partes interesadas clave lo que más importa a la organización, incluyendo lo que debe priorizarse y qué servicios deben ser descargados, estacionados o administrados en otro lugar. 9,18 El ciclo iterativo de evaluación periódica de las prioridades debe considerar cómo abordar las necesidades de los grupos de población que han sido pasados por alto o subatendidos5 y cómo equilibrar los beneficios potenciales de las mejoras propuestas y el costo anticipado de la fatiga por el cambio en los niveles de energía y la resistencia de las personas. La comunicación frecuente puede ayudar a reducir la confusión. 37de53

Especialmente a medida que aumenta la incertidumbre, los líderes deben inspirar a las personas con el significado y el propósito37 comunicando explícitamente las constantes ,lo que no está cambiando, a pesar de la volatilidad, como los compromisos con los valores y prioridades fundamentales, para mantener los mejores intereses de las personas a la vanguardia de la toma de decisiones y para superar la adversidad. 5,40,65 Esto es vital para evitar sucumbir a lo que se ha llamado el síndrome de «esperarlo» (hasta la resolución final). 16 Este síndrome se caracteriza por un prolongado estado de existencia similar al limbo —simplemente atornado junto con la apatía y la alegría, la pasión, la productividad y la ambición agotadas— que está marcado únicamente por el paso del tiempo. Separar claramente las constantes definitorias de las transponibles (es decir, estructuras, programas, procesos, procedimientos) es un imperativo y desafío clave de liderazgo, especialmente cuando estos últimos se han arraigado tan profundamente en la cultura que son tratados como constantes e impiden la optimización y la innovación. 66 Las crisis presentan una oportunidad única para iluminar esta distinción.

Por último, es esencial evitar centrarse exclusivamente en la gestión de prioridades a corto plazo. Ser ambidiestro, es decir, considerar simultáneamente las posibilidades futuras («explorar») y las obligaciones y oportunidades presentes («explotar»), es crucial para la preparación para el futuro, el aumento de la adaptabilidad de la organización y el sistema, y la mejora de la toma de decisiones oportuna. 19,67–69Maximice el rendimiento del equipo, la organización y el sistema y analice las mejoras

Dentro de cada contexto evolutivo de la crisis, los líderes necesitan reexaminar críticamente las condiciones para el desempeño del equipo superior, la organización y el sistema en colaboración con el personal. 9 Este reexamen incluye la colaboración interorganizacional, las estructuras de gestión, el personal, la programación, el cálculo de costos y el logro del equilibrio óptimo entre el tiempo en persona y el horario flexible para la atención virtual, el trabajo, la educación y la capacitación. Este proceso es una oportunidad para liberarse del incumplimiento de «la forma en que siempre lo hemos hecho» y debe basarse en las experiencias, los resultados y las lecciones de las adaptaciones planificadas e improvisadas en etapas tempranas de la crisis. 5,9,18 Sin sacrificar la alineación y coordinación de la organización o el sistema, en la medida de lo posible, estas decisiones deben confiarse a los líderes más cercanos al trabajo e informados por el aporte de los mejores actores y equipos. Esto puede incluir permitir que los equipos de alto rendimiento mantengan parte de la autonomía que se les concedió durante la etapa de emergencia. También es importante acordar indicadores de éxito para las mejoras propuestas. El objetivo de discutir enfoques óptimos es mejorar la prestación de atención efectiva y eficiente, la participación de70 empleados y la capacidad y resiliencia de la organización y el sistema, así como motivar y unificar a las personas bajo un propósito compartido. 53Administre el retraso de los servicios en pausa y considere mejoras mientras evita el agotamiento y la angustia moral

La gestión de la reintegración de los servicios que se detuvieron o que las personas evitaron debido al miedo durante la etapa de emergencia, incluidas las cirugías, los procedimientos y las pruebas de diagnóstico y la detección, debe hacerse de manera estratégica, en lugar de simplemente reanudar las operaciones anteriores. Las decisiones de reintegración deben estar alineadas con la evidencia proporcionada por la investigación de resultados71 y depender de la capacidad organizacional y las directivas de salud pública. 72 La resiliencia del personal, el agotamiento y la culpa y la angustia moral causadas por el impacto de los retrasos en el servicio en los pacientes y las familias también deben ser las principales consideraciones. 43 Tal vez sea necesario recuperar la confianza pública en el sistema de salud mediante una estrategia de comunicación eficaz. A pesar de los desafíos logísticos, las discusiones sobre reintegración presentan oportunidades para la optimización a través de mejoras en los procesos y servicios, como un mayor acceso a las consultas con especialistas y una mejor clasificación en un enfoque de «elegir sabiamente»,73, así como para considerar qué servicios deben ser despriorizados, descontinuados o podrían ser administrados por organizaciones colegiadas.PreviendoMantener el aprendizaje, las innovaciones y las colaboraciones, e imaginar posibilidades futuras

Mirando hacia el futuro, es vital durante la etapa de recuperación discutir cómo capitalizar y comprometerse a mantener las lecciones aprendidas, las innovaciones exitosas, las colaboraciones y las coaliciones. La urgencia de las crisis puede encender una innovación sin precedentes,5,9,28 que puede sortear las barreras individuales y organizativas tradicionales al cambio. Estas barreras incluyen una resistencia arraigada al cambio, una adhesión rígida a los modelos, rutinas y procesos mentales y operativos tradicionales, una burocracia excesiva y escepticismo con respecto a la verosimilitud de introducir ideas de fuentes u organizaciones externas. 5,74,75 Los líderes deben aprovechar el impulso creativo y los éxitos de las etapas anteriores y asegurar el espacio para reimaginar posibles mejoras y oportunidades futuras, en lugar de retrasar este proceso hasta que la pandemia haya terminado. 5,16,22,53 Es crucial asegurarse de que la gente entienda que no hay vuelta al status quo anterior o a «negocios como [antes] de costumbre.» 9,11 En cambio, las discusiones deben comenzar desde una premisa de incertidumbre permanente y con un enfoque en prosperar en un contexto en evolución mientras se imaginan, inventan y comunican los beneficios de varios futuros mejores en el mundo endémico. 8,9,28

El concepto de organizaciones de aprendizaje proporciona un modelo útil para una cultura que puede facilitar las mejoras necesarias del sistema para la resiliencia y la sostenibilidad continuas. En este entorno, las personas de todos los niveles pueden, dentro de los límites apropiados, proponer nuevas ideas e innovar espontáneamente sin pedir permiso, sin dejar de estar coordinadas y alineadas con la estrategia. 76 Este enfoque combina el propósito y la confianza centralizados con el poder juiciosamente descentralizado. 20 La previsión estratégica, la adaptabilidad, la innovación, la colaboración (a través de silos, organizaciones, comunidades y disciplinas) y la reevaluación continua de las condiciones óptimas de trabajo deben institucionalizarse e integrarse en la cultura organizacional. 18,22,28 Este tipo de cultura aumenta la capacidad organizacional y la viabilidad futura,67 mejora la eficacia del equipo y la organización de manera complementaria en el presente,28 y contribuye a funcionar como un sistema adaptativo complejo que evoluciona con el entorno cambiante. 77 Aunque lo ideal sería que se integrara en todo el sistema, puede aplicarse a nivel de equipo y unidad en consonancia con la estrategia general. 78Comunicación de crisisProporcionar comunicación regular y generar confianza

La base de todos los imperativos es la necesidad esencial de que los líderes proporcionen y participen en una comunicación regular, clara e inequívoca con su personal y las partes interesadas de una manera que engendre confianza. 5,8,21,79 Cultivar una cultura de confianza requiere inculcar la certeza de que los líderes están tomando decisiones basadas en la mejor evidencia disponible y siempre poniendo la salud y el bienestar de su gente y comunidades a la vanguardia. 65 Esto también implica anclar los mensajes en realismo, ser transparentes cuando hay poca evidencia y aclarar el proceso y los criterios por los cuales se toman las decisiones y sus correspondientes plazos. 5,49,65 También es importante desacreditar selectiva y consistentemente la información falsa,6,58, incluidos los mensajes transmitidos en las redes sociales, que es parte de la «infodemia». 5,8,80

Generar confianza puede significar compartir información detallada e incluso sensible o controvertida con la comunidad. También es fundamental que los líderes creen entornos donde los desafíos constructivos sean bienvenidos, que reconozcan sus propios errores, que sean explícitos sobre lo que podría haber salido mal, por qué y lo que han aprendido en el proceso. 5,9 Por último, es importante destacar los logros9 e inspirar confianza y esperanza de que el compromiso de las personas, la organización y la comunidad de prosperar en la crisis y salir de ella será finalmente exitoso. 49En consulta con la salud pública y otros líderes, proporcione información y recomendaciones de seguridad al gobierno, otras organizaciones, el personal y la comunidad para mejorar la atención equitativa e integrada y la preparación para emergencias en todo el sistema

Los líderes de la salud tienen una oportunidad y una responsabilidad únicas de influir en los cambios estructurales a largo plazo que se requieren para que los sistemas de atención de la salud aborden las necesidades de todas las personas, incluidos los determinantes sociales de la salud. 6,8 Históricamente, las crisis internacionales han encendido lo que Narayan et al8 han descrito como «un punto de inflexión para la acción colectiva proactiva [altruista]». La cooperación regional e internacional es fundamental para prevenir eficazmente el movimiento de enfermedades, reforzar el liderazgo mundial y abordar eficazmente las necesidades prioritarias. 2,4,5,8,58 Los líderes de salud y salud pública deben recopilar su experiencia y aprendizaje experiencial para asesorar al gobierno, en consulta con científicos sociales y conductuales y líderes de sociedades profesionales, otros sectores y organizaciones comunitarias sobre lo que se necesita para abordar las necesidades inmediatas y anticipadas, así como para fortalecer la capacidad de respuesta coordinada futura a emergencias. 5,8,58,81 Esto también implica destacar las brechas, las áreas prioritarias y los recursos requeridos, y hacer recomendaciones de política que se basen en los aportes de la comunidad. 82 Los líderes de Primera Línea tienen la misma responsabilidad de hacer recomendaciones para mejoras a los líderes senior en sus propias organizaciones en función de su experiencia y requisitos.

Los líderes de salud y salud pública tienen un papel adicional de informar e involucrar al personal y a la comunidad como parte de una estrategia de salud pública formal, coordinada y no partidista. 4,5 Servir como abanderados de seguridad es además importante en jurisdicciones donde los mensajes de funcionarios gubernamentales, expertos y líderes de salud no están alineados. 1Limitaciones

Este marco tiene varias limitaciones. Se centra en un fenómeno sin precedentes, cuya naturaleza evoluciona constantemente. También reconocemos que a pesar de la naturaleza diversa de nuestro equipo de autores en términos de experiencia y ubicación geográfica, sería beneficioso validar nuestro marco en otros contextos a nivel mundial. En tercer lugar, nos hemos desviado del método tradicional delphi de incluir las aportaciones de expertos internacionales en la materia sobre el tema como encuestados al elevarlos al papel de coautores, lo que tiene implicaciones en el proceso y los resultados. Nuestra opinión es que la coautoría aumenta el nivel de responsabilidad que los expertos en la materia asumen para el marco final, lo que aumenta su calidad y credibilidad.Conclusiones

A nuestro conocimiento, la literatura ha descuidado la etapa crucial de la recuperación de la respuesta de la crisis. El marco de 10 imperativos que presentamos brinda apoyo a los líderes de salud y salud pública mientras navegan por los desafíos y oportunidades entrelazados durante la fase más dinámica de la prueba de liderazgo desalentadora que es COVID-19.

Las organizaciones, comunidades, jurisdicciones y naciones cuyos líderes distribuyen el liderazgo de manera más efectiva e implementan los imperativos están en una posición ideal para abordar las necesidades urgentes y las desigualdades en los sistemas de salud y para prosperar con propósito, significado y la cocreación de un futuro que sirva mejor a su gente. Esta cocreación debe comenzar ahora. Institucionalizar los imperativos e integrarlos en la cultura y las políticas organizacionales y de todo el sistema garantizará que la adaptabilidad, la capacidad y la innovación necesarias para una capacidad de respuesta formidable, resiliencia y mejor equidad en la atención médica se mantengan mucho después de que esta pandemia haya terminado.

Variante del coronavirus Delta: los científicos se preparan para el impacto. Nosotros con la gente en pie de Huelga. Que políticos irresponsables

Nosotros con la gente en pie de Huelga. Que políticos irresponsables

Introducción

El rápido aumento de la cepa altamente transmisible en el Reino Unido ha puesto en guardia a países de Europa, América del Norte, América del sur y África. Algunos científicos suponen que esta será la verdadera pandemia, que en ocho semanas todos los contagiados tendrán infecciones por esta variante. Que debido a la vacunación, y los inmunizados naturalmente, estos, tendrán menos posibilidades de internarse o ingresar a UTI, es un alivio. Esto motiva comportamientos defensivos, con la aplicación de un refuerzo o tercer dosis en israel o vacunación heteróloga con Pfizer en los inmunizados por Sinovac, Basados en experiencias Chilenas, y del Instituto Pasteur del Uruguay. Que son experiencias para observar con muchísima atención. En este caso, no tomar la recomendación del CDC, porque entiendo que están intentando completar la vacunación en el 30% de la población no vacunada y avanzar en los niños. Pero si para trasplantados de órganos sólidos, que tienen una caída importante de anticuerpo y en los que especialmente reciben triple esquema inmunosupresor. Que aún no se ha reflejado eso en Argentina, que ha manejado mal la campaña, por las seis millones de personas que no han recibido las dosis con el segundo componente de sputnik, y aún no autorizan la vacunación heteróloga como rescate. Solicito encarecidamente que las autoridades replanteen esta campaña, incomprensiblemente atravesada por la campaña a las elecciones de medio termino. También pido que atiendan el conflicto salarial con el personal de sanidad, porque no vamos a tener personal con el cual atender la nueva embestida.

Solicito encarecidamente que las autoridades replanteen esta campaña de vacunación, revisen las jurisdicciones y apliquen segundas dosis, completen con sinopharm en 21 días, vacunemos a los niños con discapacidad, inmunodepresión y sus familiares que los cuidan, el plan esta incomprensiblemente atravesado por los actos vinculados con las elecciones de medio termino.

También pido que atiendan el conflicto salarial con el personal de sanidad, porque no vamos a tener personal con el cual atender la nueva embestida soluciones esto, hagan un esfuerzo, los emplazamientos sin negociación se agotan, y finalmente llevarán a los trabajadores a revelarse, a muchos les lastima, tener que reclamar insanamente y visibilizar este conflicto manifestándose en la calle, mientras la opinión publicada no ponen esto en la superficie, entrevista a los responsables y les pregunta. Nadie, nadie, en las conferencias de prensa hablan de esto. Es una vergüenza. Esa que cansa. Por la hipocresía y la irresponsabilidad.

Nature 595, 17-18 (2021)

doi: https://doi.org/10.1038/d41586-021-01696-3

Delta, también conocido como B.1.617.2, pertenece a un linaje viral identificado por primera vez en la India durante una feroz ola de infecciones allí en abril y mayo. El linaje creció rápidamente en algunas partes del país, y mostró signos de resistencia parcial a las vacunas. Pero fue difícil para los investigadores desentrañar estas propiedades intrínsecas de la variante de otros factores que impulsan los casos confirmados de la India más allá de 400.000 por día, como las reuniones masivas.

Datos delta

La variante Delta se ha relacionado con un resurgimiento del COVID-19 en Nepal, el sudeste asiático y otros lugares, pero su propagación en el Reino Unido ha dado a los científicos una imagen clara de la amenaza que representa. Delta parece ser alrededor de un 60% más transmisible que la variante alfa ya altamente infecciosa (también llamada B.1.1.7) identificada en el Reino Unido a finales de 2020.

Delta es moderadamente resistente a las vacunas, particularmente en personas que han recibido una sola dosis. Un estudio de Public Health England publicado el 22 de mayo encontró que una sola dosis de la vacuna de AstraZeneca o de Pfizer redujo el riesgo de una persona de desarrollar síntomas de COVID-19 causados por la variante Delta en un 33%, en comparación con el 50% de la variante Alfa. Una segunda dosis de la vacuna de AstraZeneca aumentó la protección contra Delta al 60% (en comparación con el 66% contra Alpha), mientras que dos dosis del jab de Pfizer fueron 88% efectivas (en comparación con el 93% contra Alpha).

La evidencia preliminar de Inglaterra y Escocia sugiere que las personas infectadas con Delta tienen aproximadamente el doble de probabilidades de terminar en el hospital, en comparación con las infectadas con Alpha.

«Los datos que salen del Reino Unido son tan buenos, que tenemos una idea muy buena sobre cómo se está comportando la variante Delta», dice Mads Albertsen, bioinformático de la Universidad de Aalborg en Dinamarca. «Eso ha sido una revelación».

Dinamarca, que, al igual que el Reino Unido, es un líder mundial en vigilancia genómica, también ha visto un aumento constante de los casos causados por la variante Delta, aunque mucho menos que la mayoría de los demás países europeos. Es solo cuestión de tiempo antes de que la variante se convierta en dominante en Dinamarca, dice Albertsen, pero la esperanza es que su expansión pueda frenarse a través de la vacunación, la vigilancia y el rastreo de contactos mejorado. «Va a tomar el relevo», dice, pero «esperemos que en unos meses y no demasiado pronto».

Mientras tanto, el gobierno danés está aliviando las restricciones, no re-imponiéndolos: los restaurantes y bares han estado abiertos durante meses a las personas que han sido vacunadas o han recibido una prueba negativa reciente, y, a partir del 14 de junio, las mascarillas ya no son necesarias en la mayoría de los lugares cerrados. «Se ve bien ahora en Dinamarca, y estamos vigilando de cerca la variante Delta», dice Albertsen. «Puede cambiar bastante rápido, como lo ha hecho en el Reino Unido».

Los casos de la variante Delta en el Reino Unido se están duplicando aproximadamente cada 11 días. Pero los países con amplias reservas de vacunas deberían sentirse tranquilizados por el aumento más lento en los ingresos hospitalarios, dice Wenseleers. Un estudio reciente de Public Health England1 encontró que las personas que han recibido una dosis de vacuna tienen un 75% menos de probabilidades de ser hospitalizadas, en comparación con las personas no vacunadas, y las que están completamente protegidas tienen un 94% menos de probabilidades de ser hospitalizadas.

Propagación de EE.UU.

Delta también está en aumento en los Estados Unidos, particularmente en el Medio Oeste y el sureste. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos lo declararon una variante preocupante el 15 de junio. Pero la vigilancia irregular significa que el panorama allí es menos claro. Según un muestreo a nivel nacional realizado por la compañía de genómica Helix en San Mateo, California, Delta está aumentando rápidamente. Utilizando una prueba de genotipado rápido, la compañía ha encontrado que la proporción de casos causados por Alpha cayó de más del 70% a finales de abril a alrededor del 42% a mediados de junio, con el aumento de Delta impulsando gran parte del cambio2.

Jeremy Kamil, un virólogo de louisiana State University Health en Shreveport, espera que Delta eventualmente se convierta en dominante en los Estados Unidos, «pero que se ve algo embotado por la vacunación». Sin embargo, las grandes disparidades en las tasas de vacunación podrían conducir a una variación regional y local en los casos y hospitalizaciones causadas por Delta, dice Jennifer Surtees, bioquímica de la Universidad de Buffalo, Nueva York, que está llevando a cabo la vigilancia regional.

Señala que el 70% de los neoyorquinos elegibles han recibido al menos una dosis de vacuna -un hito que desencadenó el levantamiento de la mayoría de las restricciones de COVID-19 la semana pasada-, pero esa cifra está por debajo del 40% en algunas partes del estado. Las comunidades con altas proporciones de individuos afroamericanos e hispanos, donde las tasas de vacunación tienden a ser bajas, podrían verse especialmente afectadas por Delta. «Estas son poblaciones que realmente están en riesgo de un brote localizado de Delta, por lo que creo que es realmente importante seguir rastreando y observando esto tanto como sea posible», dice Surtees.

Datos de Helix2 en casi 20,000 muestras secuenciadas desde abril sugieren que la variante Delta se está propagando más rápido en los condados estadounidenses donde menos del 30% de los residentes han sido completamente vacunados, en comparación con los condados con tasas de vacunación por encima de ese umbral.

África en riesgo

Delta representa el mayor riesgo, dicen los científicos, para los países que tienen un acceso limitado a las vacunas, particularmente aquellos en África, donde la mayoría de las naciones han vacunado a menos del 5% de sus poblaciones. «Las vacunas nunca llegarán a tiempo», dice Wenseleers. «Si llegan este tipo de nuevas variantes, puede ser muy devastador».

La vigilancia en los países africanos es extremadamente limitada, pero hay indicios de que la variante ya está causando un aumento de los casos allí. Se han notificado varias secuencias de la variante en la República Democrática del Congo, donde un brote en la capital, Kinshasa, ha llenado hospitales. La variante también se ha detectado en Malawi, Uganda y Sudáfrica.

Los países que tienen estrechos vínculos económicos con la India, como los de África oriental, probablemente corren el mayor riesgo de ver un aumento en los casos causados por Delta, dice Tulio de Oliveira, bioinformático y director de la Plataforma de Secuenciación de Investigación e Innovación kwazulu-natal en Durban, Sudáfrica. En su país, todos los casos de Delta se han detectado en tripulaciones de buques en puertos comerciales, sin que aún haya señales de propagación en la comunidad en general.

De Oliveira espera que siga así. Sudáfrica se encuentra en medio de una tercera ola de infecciones causadas por la variante Beta (también conocida como B.1.351) identificada allí el año pasado. Esto, combinado con la falta de viajes desde los países afectados por Delta, debería dificultar el afianzamiento de una nueva variante.

Factores similares podrían estar manteniendo a raya a Delta en Brasil, que está luchando contra otra variante de evasión inmune llamada P.1, o Gamma, dice Gonzalo Bello, virólogo del Instituto Oswaldo Cruz en Río de Janeiro, quien forma parte de un equipo que realiza vigilancia nacional. Hasta el momento, Brasil ha secuenciado solo cuatro casos de la variante Delta en el país.

Mientras que los países se ceñen contra la variante Delta — o esperan que les pase por alto — los investigadores dicen que tenemos que estar atentos a amenazas aún mayores. «Lo que preocupa a la mayoría de la gente son las próximas variantes, si empezamos a ver variantes que realmente pueden desafiar las vacunas», dice Albertsen.

Infecciones por covid-19 en trabajadores de la salud vacunados

Moriah Bergwerk et al New England Journal of Medicine 28 de julio de 2021 DOI: 10.1056/NEJMoa2109072

A pesar de la alta eficacia de la vacuna de ARN mensajero BNT162b2 Pfizer Biotech contra el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2), se han reportado infecciones poco frecuentes, incluidas las infecciones entre los trabajadores de la salud. Los datos son necesarios caracterizar estas infecciones y definir correlativos de la brecha y de la infectividad.

En el centro médico más grande de Israel, identificamos infecciones de la brecha realizando evaluaciones extensas de los trabajadores del cuidado médico que eran sintomáticos (síntomas suaves incluyendo) o tenían exposición sabda de la infección. Estas evaluaciones incluyeron investigaciones epidemiológicas, ensayos de reacción en cadena de la transcriptasa-polimerasa inversa (RT-PCR) repetidos, pruebas de diagnóstico rápido de detección de antígenos (Ag-RDT), ensayos serológicos y secuenciación genómica. Los correlativos de la infección de la brecha fueron evaluados en un análisis del caso-control. Emparejamos a pacientes con la infección de la brecha que tenía títulos del anticuerpo obtenidos en el plazo de una semana antes de la detección SARS-CoV-2 (período de la peri-infección) con cuatro a cinco controles no infectados y utilizamos ecuaciones de estimación generalizadas para predecir los títulos malos geométricos entre casos y controles y el cociente entre los títulos en los dos grupos. También evaluamos la correlación entre los títulos neutralizantes del anticuerpo y los valores del umbral del ciclo del gene de N (Ct) con respecto a infectividad.

RESULTADOS

De los 11.453 trabajadores sanitarios totalmente vacunados, 1497 (13,1%) experimentó la prueba de RT-PCR durante el período del estudio. De los trabajadores sometidos a pruebas, se detectaron 39 casos innovadores. Más de 38 personas fueron sometidas a pruebas por cada caso positivo que se detectó, para una positividad del 2,6%. Por lo tanto, este porcentaje fue mucho menor que la tasa de positividad de las pruebas en Israel en ese momento, ya que la relación entre los resultados positivos y el amplio número de pruebas que se administraron en nuestro estudio fue mucho menor que la de la población nacional. Entre los 1497 trabajadores de la salud completamente vacunados para los que se disponía de datos de RT-PCR, se documentaron 39 infecciones por avance del SARS-CoV-2. Los títulos neutralizantes del anticuerpo en caso de que los pacientes durante el período de la peri-infección fueran más bajos que ésos en los controles no infectados hechos juego (ratio del caso-a-control, 0,361; intervalo de confianza del 95%, 0,165 a 0,787).

Los títulos más altos del anticuerpo de neutralización de la peri-infección fueron asociados a una infectividad más baja (valores más altos del Ct). La mayoría de los casos de avance fueron leves o asintomáticos, aunque el 19% tuvieran síntomas persistentes (>6 semanas).

En este estudio, caracterizamos todas las infecciones por Covid-19 entre 39 trabajadores de la salud completamente vacunados durante el período de 4 meses después de la segunda dosis de la vacuna y comparamos la respuesta humoral de la periinfección en estos trabajadores con la respuesta en controles emparejados. Se encontró una baja tasa de infección por avance (0,4%). Entre los 39 trabajadores que dieron positivo por Covid-19, la mayoría tenía pocos síntomas, sin embargo, el 19% tenía síntomas largos de Covid-19 (>6 semanas).

La mayor parte de los trabajadores de la salud infectados tenían valores del Ct del gen N que sugirieron que habían sido infecciosos en algún momento. Estos trabajadores incluían a algunos que habían sido asintomáticos y, por lo tanto, que tenían infecciones que no se habrían detectado sin el riguroso cribado que siguió a cualquier exposición menor conocida. Este factor sugiere que, al menos en algunos casos, la vacuna protegió contra la enfermedad sintomática, pero no contra la infección. Sin embargo, no se rastreó ninguna infección secundaria a ninguno de los casos de avance, lo que apoya la inferencia de que estos trabajadores eran menos contagiosos que las personas no vacunadas, como se ha informado anteriormente.4,5,17,18 El aislamiento obligatorio después de resultados positivos en el análisis de RT-PCR sin importar la situación de la vacunación habría podido contribuir a esta observación. Lo más importante, encontramos que los títulos bajos del anticuerpo de neutralización y del anticuerpo S-específico de IgG pueden servir como marcadores de la infección de la brecha.

Identificar los correlatos inmunitarios de la protección (o la falta de ella) contra el SARS-CoV-2 es fundamental para predecir cómo afectará la desintegración esperada de anticuerpos a los resultados clínicos, si se necesitará una dosis de refuerzo y cuándo, y si las personas vacunadas están protegidas. Esta capacidad de predicción es particularmente importante para el desarrollo de nuevas vacunas. La suposición de que la presencia de anticuerpos neutralizantes se correlacionaría con la protección contra la reinfección con SARS-CoV-2 ha sido respaldada por estudios que comparan la incidencia de infección entre personas seropositivas y seronegativas.9,19 Recientemente, Khoury et al.20 y Earle et al.21 determinó que el nivel de neutralización es altamente predictivo de la protección inmune en la comparación de los valores poblacionales de los ensayos de eficacia e inmunogenicidad de la vacuna. Aquí, reportamos datos sobre personas en una población vacunada que apoyan este correlato de protección.

Los títulos neutralizantes del anticuerpo no están típicamente fácilmente disponibles, y un correlativo inmune más práctico de la protección se requiere, tal como el título anti-S IgG. Nosotros y otros hemos encontrado previamente una correlación significativa entre los títulos de anticuerpos neutralizantes y los títulos de anticuerpos IgG del dominio de unión anti-S o anti-receptor.11,22 En este estudio, la correlación entre los niveles de anticuerpos neutralizantes y las infecciones por avance fue más fuerte que la de los anticuerpos IgG.

Encontramos que la diferencia en los títulos máximos de los anticuerpos de neutralización e IgG entre los casos y los controles fue asociada más fuertemente al riesgo de infección que la diferencia en los títulos de la peri-infección. Esto que encontraba era constante con la hipótesis que el título de neutralización del anticuerpo después de la vacunación es un marcador de la inmunorespuesta total y sugirió un papel posible del título de IgG. Por lo tanto, una disminución en el título de cualquiera de estos anticuerpos (en lugar de en el título máximo) puede no predecir con precisión una disminución en la protección. Por otra parte, encontramos que los títulos de neutralización de la peri-infección del anticuerpo correlacionaron con la carga viral y así con la infectividad de los casos de la brecha. Este resultado puede ser eventual aún más importante, puesto que la inmunidad vacuna-inducida se ha mostrado para ser grandemente protectora contra enfermedad clínica pero algo menos protectora contra infección e infectividad.4 Con todo en esta cohorte relativamente pequeña, no podríamos determinar un título protector específico para cualquier medida serológica que fuera probada. Además, nuestra cohorte incluyó a trabajadores de la salud que eran en su mayoría jóvenes y sanos, y todos los casos de avance fueron leves. Hemos divulgado previamente que encontraron a los 95% de trabajadores de la salud vacunados para tener un título de neutralización del anticuerpo de más de 256 en el plazo de 2 semanas después de la segunda dosis de la vacuna BNT162b2.11 Sin embargo, queda por determinar si el decaimiento de los niveles de anticuerpos séricos es un buen indicador de la sincronización de la administración de refuerzo. El grado de protección puede depender más de la respuesta inmune inicial que de la desintegración de los niveles de anticuerpos, ya que se espera que las células de memoria respondan a exposiciones futuras. Nuestros resultados sugieren que los títulos máximos del anticuerpo también correlacionaron con la protección, a pesar de el número bajo de casos en nuestro estudio.

La variante B.1.1.7 (alfa) se encontró en el 85% de las muestras analizadas. Un total de 74% de los pacientes del caso tenían una carga viral alta (valor del Ct, <30) en algún momento durante su infección; sin embargo, de estos pacientes, sólo 17 (59%) tuvo un resultado positivo en Ag-RDT concurrente. No se documentó ningunas infecciones secundarias.

CONCLUSIONES

Entre los trabajadores de la salud completamente vacunados, la aparición de infecciones con SARS-CoV-2 se correlacionó con títulos bajos de anticuerpos neutralizantes durante el período de periinfección. La mayoría de las infecciones de la brecha eran suaves o asintomáticas, aunque los síntomas persistentes ocurrieran.

En este estudio, encontramos que aunque la vacuna BNT162b2 es extremadamente efectiva, las infecciones de avance raras conllevan un potencial infeccioso y crean un desafío especial, ya que tales infecciones a menudo son asintomáticas y pueden representar un riesgo para las poblaciones vulnerables.

Vacunar Adolescentes

A 18 meses del comienzo de la pandemia, llegamos con las campañas de vacunación al planteo de vacunar a los adolescentes, entre 12 y 18 años, y luego nos quedarán los niños entre 6 meses y doce años. Por el momento el próximo mes tenemos que instalar este tema y aprobarlo. Primero en preponderancia por el riesgo y luego plantear el resto.

En las próximas dos semanas se liberarán los vacunatorios para administrar vacunas en los pacientes más de 18 con turnos, y también plantearemos como evitar la epidemia delta entre los no vacunados. Argentina debe completar la vacunación pendiente con Sputnik componente 2 para ello tendría que recurrir a la vacuna heteróloga chino canadiense también vectorizada con AD 5, que podría reemplazar las Sputnik y cubrir a los que están esperando completar el esquema.

Volcare para proponer información un artículo publicado el 21 de Julio denominado:

La expresión “Cruzar el rubicón” se refiere a encontrarse en una situación complicada de la que no se puede volver atrás, solo seguir adelante. Se trata de una frase utilizada para describir aquellas situaciones donde hemos tomado una decisión definitiva con consecuencias irreversibles.

Crossing the Rubicon: a Fine Line between Waiting and Vaccinating Adolescents against COVID-19

Los pros de la vacunación

Hay muchos argumentos para vacunar a los adolescentes contra el COVID-19, para quienes ya se dispone de una vacuna inmunogénica y eficaz. En primer lugar, está la protección directa que ofrece la vacunación. La mayoría de los países con programas de inmunización contra el COVID-19 establecidos están vacunando a adultos a partir de 18 años y algunos a partir de 16 años. Los argumentos para vacunar a los adolescentes son esencialmente los mismos que para vacunar a los adultos jóvenes en que el riesgo de COVID-19 y enfermedades graves no se detiene por debajo de cierta edad. Asimismo, es probable que la mayoría de las comorbilidades definidas dentro de los grupos de riesgo prioritarios para vacunar a adultos también se apliquen a adolescentes. Aunque su riesgo general sigue siendo muy bajo, los adolescentes aún pueden desarrollar COVID-19 grave y requerir hospitalización, especialmente si tienen comorbilidades subyacentes.15, y casi todas las muertes infantiles en los países de ingresos altos se han producido en adolescentes en lugar de en niños más pequeños16. De aquellos que se recuperan de su infección aguda, también, una pequeña proporción puede desarrollar síntomas persistentes y prolongados8, incluyendo la encefalomielitis miálgica/síndrome de fatiga crónica (ME/CFS), al igual que con otros virus respiratorios17. Mientras que significativamente menos común en adolescentes y niños pequeños que en adultos8, la condición comúnmente denominada ‘COVID largo’, ‘larga distancia’, ‘Síndrome covid post-agudo’ aún no tiene una definición de caso consensuada, lo que hace que el riesgo, la carga y los resultados sean difíciles de definir en cualquier grupo de edad.18.Además, una complicación inesperada de la infección por SARS-CoV-2 en niños fue la aparición del Síndrome Inflamatorio Multisistémica Pediátrico (PIMS-TS), un síndrome hiperinflamatorio asociado temporalmente con el SARS-CoV-2, con características de la enfermedad de Kawasaki y el síndrome de shock tóxico, y también conocido como Síndrome Inflamatorio Multisistés en Niños (MIS-C)19 PIMS-TS ocurre 2-4 semanas después de la exposición al SARS-CoV-219, y un estudio que utiliza casos en los Estados Unidos estima una incidencia de 316 por millón de infecciones por SARS-CoV-2 (3/10.000 o 0,03%) en personas de 0 a 20 años de edad, incluyendo 197 por millón de infecciones por SARS-CoV-2 (2/10.000 o 0,02%) entre los niños de 11 a 15 años20. Los niños con PIMS-TS presentan típicamente con fiebre y características del choque circulatorio con la implicación cardiaca, los síntomas gastrointestinales y los marcadores elevados de la inflamación19,21. Las complicaciones incluyen disfunción cardíaca, shock, miocarditis, dilatación de la arteria coronaria o aneurisma, y lesión renal aguda, con más de la mitad de los niños que requieren ingreso en cuidados intensivos pediátricos, y una tasa de letalidad general de 1-2%19,21. Por lo tanto, vacunar a los adolescentes reduciría potencialmente el riesgo de COVID-19 y PIMS-TS, lo que resultaría en menos hospitalizaciones, ingresos en cuidados intensivos, casos largos de COVID y muerte, aunque las cifras necesarias para vacunar para prevenir estos resultados raros en adolescentes probablemente serían muy grandes y asume que aquellos que están en mayor riesgo de enfermedad tendrán la vacuna cuando se les ofrezca.Además de la protección directa, hay beneficios indirectos adicionales de vacunar a los adolescentes. Cada vez hay más pruebas de que tanto las vacunas contra el ARNm como las de covid-19 del vector del virus no solo protegen contra enfermedades graves, sino que también previenen infecciones asintomáticas. Un estudio reciente del Reino Unido, por ejemplo, encontró que los adultos que se infectan 3 semanas después de recibir una dosis de la vacuna de Pfizer-BioNTech o AstraZeneca tenían entre un 38% y un 49% menos de probabilidades de transmitir el virus a sus contactos domésticos que aquellos que no estaban vacunados.22. Por lo tanto, la vacunación de los adolescentes los haría menos propensos a transmitir el virus a quienes los rodean, en la escuela, en el hogar y en la comunidad en general, incluidos los niños y adultos no vacunados, así como las personas clínicamente extremadamente vulnerables que pueden no estar adecuadamente protegidas por la vacunación, como los inmunodeprimidos. La vacunación de los adolescentes también reduciría la interrupción de su educación, al protegerlos individualmente contra la enfermedad y sus compañeros de clase de infectarse, reduciendo así el riesgo de brotes escolares y eliminando la necesidad de burbujas, clases y grupos de años para autoaislarse. Esta estrategia también proporcionaría a los padres la seguridad de que sus hijos están seguros para asistir a la escuela y les permitiría planificar su trabajo sin preocupaciones por tener que tomarse un tiempo fuera del trabajo cuando su hijo tiene que autoaislarse debido al COVID-19 o porque estuvieron en contacto con un caso dentro o fuera de la escuela.Dado que la mayoría de los países con programas de inmunización contra la COVID-19 establecidos ya han adquirido grandes volúmenes de vacunas contra la COVID-19, es probable que también se logre fácilmente agregar adolescentes a un programa continuo. Muchos países, incluido el Reino Unido, han establecido programas de inmunización en las escuelas que podrían adaptarse fácilmente para vacunar a los adolescentes en la escuela, lo que también lograría una mayor aceptación de la vacuna que los programas de inmunización basados en la atención primaria.23.

 Los contras contra la vacunación

Sin embargo, hay varias razones para no apresurarse a extender la vacunación contra el COVID-19 para los adolescentes, al menos, no por ahora. Lo primero y más importante es dar tiempo para la evaluación formal de la seguridad posterior a la comercialización de las vacunas disponibles después de la implementación masiva en adultos más jóvenes y, cuando se implemente, en adolescentes. Recientemente se descubrió que la vacuna contra el COVID-19 con vector adenoviral ChAdOx1-S/nCoV-19 (AstraZeneca), por ejemplo, estaba asociada con un síndrome de trombosis y trombocitopenia (VITT) inducido por la vacuna rara pero grave en adultos más jóvenes después de su primera dosis.24, lo que llevó a la interrupción de los ensayos clínicos con la misma vacuna en adolescentes25. También se han planteado preocupaciones de seguridad similares con otra vacuna de vector adenoviral, Ad26.COV.2.S (Janssen/Johnson & Johnson)26. Más recientemente, se ha informado de que ambas vacunas de ARNm (Pfizer y Moderna) causan miocarditis aguda después de la segunda dosis, y principalmente en adultos jóvenes y adolescentes que, en algunos casos, fue lo suficientemente grave como para justificar la hospitalización y, en raras ocasiones, el ingreso en una unidad de cuidados intensivos.27.Dado el muy bajo riesgo de enfermedad grave o muerte por COVID-19 en adolescentes, es necesario considerar que los eventos adversos raros pero potencialmente graves después de la vacunación contra COVID-19 podrían superar el riesgo-beneficios de vacunar a los adolescentes, incluso en aquellos con comorbilidades, que también se recuperan invariablemente sin incidentes después de desarrollar COVID-1928. En un estudio reciente de EE.UU. de adolescentes hospitalizados principalmente por COVID-19 durante los primeros 3 meses de 2021, la tasa de hospitalización semanal fue de solo 0,6-2,1 por cada 100.000 adolescentes: el 70% tenía una comorbilidad subyacente y, mientras que el 31% estaba ingresado en una unidad de cuidados intensivos, solo el 5% requería ventilación mecánica y ninguno murió15. Del mismo modo, a diferencia de muchos de los estudios anteriores con graves fallas metodológicas que informaron altas tasas de COVID largo18, estudios más recientes con inclusión de grupos de control apropiados han indicado que los resultados de COVID-19 en niños son similares a otras enfermedades virales respiratorias, con solo una pequeña minoría reportando síntomas persistentes más allá de ocho semanas8. Además, si bien el vínculo epidemiológico entre la infección por SARS-CoV-2 y el PIMS-TS en los niños sigue fortaleciéndose, se estima que el riesgo de esta rara complicación es extremadamente bajo.20, y, con un mejor reconocimiento de la condición, de su curso clínico y de la disponibilidad de tratamientos eficaces, el pronóstico para PIMS-TS sigue siendo muy favorable29.Otra consideración importante antes de recomendar la vacunación de los adolescentes es el posible impacto indirecto del actual programa de inmunización contra la COVID-19 en adultos en los casos en niños. En Israel, por ejemplo, el rápido y exitoso despliegue de la vacuna de Pfizer-BioNTech en adultos condujo a una rápida reducción de los casos, inicialmente entre adultos, pero pronto seguida de disminuciones equivalentes entre los niños de <16 años, lo que indica que los adultos son probablemente los principales impulsores de la transmisión del SARS-CoV-2 en la comunidad, incluida la propagación del virus a los niños.30. Israel ya no está encerrado y los niños han regresado a la educación personal completa31, aunque siguen produciéndose algunos casos y brotes ocasionales, principalmente en grupos no vacunados, incluidos los niños32. Datos similares, aún no fundamentados, están surgiendo de Brasil y partes de los EE.UU. que muestran que la vacunación de adultos está asociada con la disminución de los casos infantiles33.Si se confirma la experiencia de Israel en otras regiones con una alta aceptación de la vacuna en adultos, es posible que no sea necesario vacunar a los niños, incluidos los adolescentes, para lograr la inmunidad de rebaño.33. También conocida como protección indirecta o de la población, la inmunidad de rebaño a menudo se malinterpreta como una proporción umbral de una población que necesitaría ser inmune para proteger al resto de la población (no vacunada). Si una vacuna puede prevenir la transmisión, entonces la inmunidad de rebaño puede lograrse dirigiendo la vacunación hacia los principales transmisores de la población. Por ejemplo, la inmunización de bebés y niños pequeños, que son los principales portadores nasofaríngeos de S. pneumoniae,con vacunas conjugadas neumocócicas, resulta en grandes reducciones en la enfermedad neumocócica invasiva en todos los grupos de edad debido a la interrupción de la transmisión de niños pequeños vacunados a niños mayores y adultos no vacunados.34. Se han observado reducciones de población similares después de inmunizar a los adolescentes, que son los principales portadores nasofaríngeos de N. meningitidis,con vacunas conjugadas meningocócicas35. En la actual pandemia, los datos indican que los adultos jóvenes están impulsando la transmisión del SARS-CoV-236, y, por lo tanto, una alta absorción de vacunas en adultos jóvenes protegería indirectamente a las personas no vacunadas en todos los grupos de edad, incluidos los niños. En el Reino Unido, la vacunación contra el COVID-19 se priorizó para aquellos con mayor riesgo de enfermedad grave y muerte. Esto incluyó a los adultos mayores, los trabajadores de la salud y de atención y aquellos que subyacen a las condiciones médicas de riesgo. El despliegue se extendió gradualmente a los adultos más jóvenes y, desde junio de 2021, ahora se ofrece a todos los adultos a partir de los 18 años de edad. Si se logra una absorción suficiente de la vacuna en adultos jóvenes, entonces, al igual que Israel, se esperarían reducciones significativas en todos los grupos de edad, incluidos los niños, a través de la protección del rebaño. La vigilancia en curso en el Reino Unido ayudará a responder a esta importante pregunta en los próximos meses.La decisión de no vacunar a los adolescentes, sin embargo, significaría que la infección en los niños y los brotes en las escuelas continuarán ocurriendo, incluso en poblaciones con una alta aceptación de la vacuna en adultos.32. Como consecuencia, el SARS-CoV-2 circularía en los niños y, al igual que otros virus respiratorios, proporcionaría inmunidad natural a lo largo del tiempo, afortunadamente con muy poco riesgo de COVID-19 grave o mortal. En Inglaterra, desde entonces con la aparición de variantes más transmisibles alfa (B.1.1.7) desde diciembre de 2020 y delta (B.1.6.1.7.2) desde abril de 202137, es probable que una proporción sustancial de niños ya sean naturalmente inmunes al SARS-CoV-2. La circulación del virus también proporcionaría un impulso natural de la inmunidad en los adultos vacunados, evitando potencialmente la necesidad de vacunas de refuerzo al menos a corto y mediano plazo. Además, dado que casi todos los adultos serían vacunados en la población, el riesgo de que los niños contagien al personal educativo o a los miembros del hogar sería tranquilizador ser limitado.

 Opciones disponibles actualmente

En los últimos meses, varios millones de adolescentes ya han sido inmunizados con una vacuna contra el ARNm como parte de los programas nacionales de vacunación contra la COVID-19 en muchos países. Esto brinda a países como el Reino Unido que aún no han tomado una decisión sobre la inmunización de los adolescentes la oportunidad de esperar datos adicionales sobre la seguridad y la eficacia después de la comercialización antes de hacer sus recomendaciones. En particular, los datos sobre el riesgo de eventos adversos como la miocarditis/pericarditis después de la vacunación con ARNm y, quizás lo que es más importante, los resultados de los niños que desarrollaron miocarditis/pericarditis después de la vacunación apenas están surgiendo, y algunos de estos casos han sido muy graves. Estimar el riesgo absoluto de tales eventos adversos raros pero potencialmente graves lleva tiempo, y es fundamental equilibrar este riesgo (que se limita a unos pocos días inmediatamente después de la vacunación) con los beneficios de muchos meses o años de protección contra COVID-19 grave y fatal, COVID largo y PIMS-TS que ofrece la vacunación.Tal vez lo más importante, como indican los datos emergentes de Israel y otros lugares, si los adultos jóvenes parecen ser los principales impulsores de la transmisión, entonces los casos en niños pueden disminuir una vez que los adultos se vacunan. Otra opción posible sería vacunar cohortes específicas de niños, como aquellos con comorbilidades subyacentes que aumentan su riesgo de COVID-19. Los datos de la primera ola de la pandemia indicaron tasas muy bajas de hospitalización y letalidad incluso en niños con comorbilidad, pero los niños mayores con neurodisibilidad grave estaban sobrerrepresentados entre los casos graves y mortales.38. En consecuencia, el Reino Unido recomendó vacunas contra la COVID-19 para adolescentes con neurodisibilidad grave tan pronto como se autorizara una vacuna en adultos (y antes de la autorización en adolescentes) con el fin de proteger a este grupo vulnerable lo antes posible.38. Ahora que se dispone de una vacuna autorizada para adolescentes, las recomendaciones actuales podrían ampliarse para incluir más grupos de riesgo en niños, pero necesitamos datos sólidos sobre los riesgos relativos y absolutos de COVID-19 grave en niños con comorbilidades específicas. Al mismo tiempo, sin embargo, no es posible identificar a los niños que podrían estar en mayor riesgo de PIMS-TS o COVID largo y, por lo tanto, la vacunación no puede dirigirse específicamente a los niños en riesgo de estas complicaciones. Si la vacunación debe recomendarse en función de factores como la etnia no blanca, la obesidad o un menor estatus socioeconómico, que se han asociado con un mayor riesgo de COVID-1915, es discutible y ciertamente difícil de implementar como parte de un programa nacional de inmunización, al igual que recomendar la vacunación para niños más pequeños con comorbilidades que se han asociado con un mayor riesgo de COVID-19 grave en adolescentes y adultos.Si los países desean recomendar un programa nacional de inmunización de adolescentes contra el COVID-19, una opción potencialmente atractiva sería ofrecer una dosis única de la vacuna contra el ARNm que ha demostrado ser altamente protectora contra la infección por SARS-CoV-2 en adultos sanos39, especialmente dado que los adolescentes montan respuestas inmunitarias aún más altas después de las vacunas de ARNm que los adultos jóvenes10. Una opción de dosis única se hace más atractiva por el hecho de que casi todos los casos de miocarditis y pericarditis en adolescentes y adultos jóvenes se han reportado después de la segunda dosis de la vacuna. Tal horario sin duda sería suficiente para la protección en las personas con COVID-19 anterior, que es probable que sea una proporción significativa de la población infantil, ya que con la aparición de una variante más transmisible del SARS-CoV-237. Dadas las respuestas inmunitarias muy altas después de la vacunación con ARNm en adolescentes, también hay un argumento para usar dosis más bajas de vacunas contra el COVID-19, como se está probando actualmente en niños más pequeños.12.Además de las vacunas basadas en ARNm y vectores virales, hay varias otras vacunas efectivas contra el COVID-19 con diferentes mecanismos de acción utilizados a nivel mundial, incluidas las vacunas de subunidades proteicas y de virus inactivados, y muchas otras están en ensayos clínicos de fase tardía4. Algunas de estas vacunas, como la subunidad proteica y las vacunas contra virus inactivados, parecen ser menos reactogénicas en adultos y, por lo tanto, pueden tener mejores perfiles de seguridad que las vacunas de ARNm o de vectores virales, pero tendrán que someterse a ensayos clínicos apropiados y a la autorización reglamentaria antes de que puedan recomendarse para adolescentes.40,41.

Conclusiones

La decisión de vacunar a los adolescentes contra el COVID-19 sigue siendo muy divisiva entre los padres, los médicos, los políticos y los responsables políticos. Si bien la evidencia actual indica un riesgo muy bajo de COVID-19 grave o mortal, incluso entre aquellos con comorbilidades, o complicaciones raras como COVID largo o PIMS-TS, hay muy pocas desventajas de inmunizar a este grupo con una vacuna covid-19 segura y efectiva. Sin embargo, las vacunas actualmente autorizadas son altamente reactógenas y tienen datos limitados de seguridad a nivel de población posteriores a la comercialización en adolescentes y adultos jóvenes, pero están surgiendo de países que han avanzado en la vacunación de adolescentes. Los países que aún no han hecho una recomendación pueden darse el lujo de esperar hasta que haya suficiente información para tomar decisiones informadas sobre el riesgo-beneficio de vacunar a adolescentes con vacunas contra la COVID-19 actuales y futuras.

Diplomatura en seguridad de pacientes: ¿Cómo valorar la seguridad en las evaluaciones económicas del cuidado de la salud?

DIPLOMATURA EN SEGURIDAD DE PACIENTES UNIVERSIDAD ISALUD.

Junto con Fabián Vítolo dirigimos la diplomatura en seguridad de pacientes y atención centrada en la persona de la Universidad ISALUD, este año es la sexta edición consecutiva, de la cual estamos muy orgullosos, pretendemos mejorar año tras año, revisando lo que entregamos y escuchamos las respuestas de los participantes. Esta preocupación que tenemos radica en tratar de instalar este tema en los ámbitos más importantes del cuidado de la salud en Argentina y de la acreditación de las instituciones, actuando sobre los distintos colectivos organizacionales, las gerencias médicas, las prepagas, las obras sociales, las clínicas, los hospitales públicos, las secretarías de salud, es que invitamos a las personas más destacadas a participar con nosotros y de establecimientos de muy reconocida reputación, para que expongan sus experiencias y difundan sus resultados, produciendo una amplitud de miradas. Nuestra responsabilidad es mantener actualizado un acervo bibliográfico y el material pedagógico, que tiene la intención de generar un panorama amplio de consulta, ver los movimientos internacionales y nacionales hacia la calidad de atención, la seguridad 2.0, como hacer las cosas de la mejor forma, disminuir la variabilidad y eliminando los desperdicios. Apostar a la calidad de atención. La calidad es inversión, es buen negocio. Una contribución a la mejora del sistema de salud. Estas próximas diez semanas tendremos un artículo de seguridad de pacientes por semana, hasta octubre para todos los suscriptores del blog. En esta entrega tomaré para comentar artículos sobre la evaluación económica de la seguridad de los pacientes, porque se instalan para que no ocurran los eventos, entonces en muchos momentos es un intangible. La seguridad implica la reducción de los riesgos. Cumplir normas y procedimientos.

Concluyendo, no hay un «estándar de oro» para la valoración de la seguridad: hay muchos enfoques diferentes para los métodos de investigación, el diseño de encuestas, los sesgos y el contexto en la literatura. Además, dada la cantidad de cuestiones sin resolver, muchos aspectos de la valoración de la seguridad aún no se entienden completamente. Lo que esto demuestra es que queda mucho trabajo por hacer en metodologías para la valoración de la seguridad, teórica y empíricamente. De esa manera, puede ser capaz de trabajar hacia algo más parecido a un «estándar de oro» para la valoración de la seguridad, que es especialmente relevante en el campo de la economía de la salud y las evaluaciones económicas que abordan cuestiones relacionadas con la salud. Invertir en esta importante área, por lo tanto, parece ser una apuesta segura.

Formas de evaluación económica 1

Las formas específicas de análisis reflejan diferentes enfoques para evaluar las consecuencias de las intervenciones de salud. Las consecuencias para la salud se pueden estimar a partir de un solo estudio analítico (experimental o no experimental), una síntesis de estudios, modelos matemáticos o una combinación de modelos e información del estudio.

  • El análisis de las consecuencias de los costos examina los costos y las consecuencias sin intentar aislar una sola consecuencia o agregar las consecuencias en una sola medida
  • Análisis de minimización de costos (CMA): las consecuencias de las intervenciones comparadas deben ser equivalentes y solo se comparan los costos relativos.
  • El análisis de rentabilidad (CEA) mide las consecuencias en unidades naturales, como los años de vida ganados, los días de discapacidad evitados o los casos detectados. En una variante de CEA, a menudo llamada análisis de costo-utilidad, las consecuencias se miden en términos de medidas de salud basadas en preferencias, como años de vida ajustados por calidad o años de vida ajustados por discapacidad.
  • Análisis de costo-beneficio: las consecuencias se valoran en unidades monetarias.

Los lectores deben ser conscientes de que una evaluación económica puede denominarse “análisis de costo-efectividad” o “análisis de costo-beneficio” incluso si no se adhiere estrictamente a las definiciones anteriores. También pueden existir varias formas dentro de una sola evaluación. Las diferentes formas de análisis proporcionan ventajas o desventajas únicas para la toma de decisiones. La declaración de Normas Consolidadas de Informes de Evaluación Económica de la Salud (CHEERS) se puede utilizar con cualquier forma de evaluación económica.

Investigaciones recientes se han centrado en las infecciones asociadas a la atención médica (HAI, por sus, por sus graves 1 Cassini et al. (2016) encontraron que seis tipos de HAI13 ocurren 2,6 millones de veces en los países de la Unión Europea (UE) cada año. Esto genera una carga de enfermedad anual de 2,5 millones de AVAD. Los autores estiman que la carga de enfermedad acumulada (a lo largo de la vida) de las IES de un año es de 501 AVAD por cada 100 000 habitantes, lo que se suma a 2,23 millones de AVAD en función de la población actual de la UE. La aplicación de una tasa de descuento del 3,5% desinfla esta carga de por vida a poco más de 1,3 millones de AVAD. Más recientemente, la carga sanitaria anual de cinco tipos de AVA14 se estimó en 1,47 millones de AVAD en toda la UE. Esto supera la carga combinada de 31 enfermedades infecciosas en Europa, incluidas la gripe, la tuberculosis y el VIH/sida. La carga agregada más alta también fue ejercida por pulmonía, infecciones de la corriente de sangre e infecciones de vías urinarias (Zacher y otros 2019). Las IES resistentes a los antimicrobianos generan una carga desproporcionada. Cassini et al. (2019) estudiaron la carga de todas las infecciones resistentes en toda Europa. Encontraron que 426 277 al año (o 63,5%) de las infecciones resistentes estaban asociadas a la asistencia sanitaria y que este subconjunto era responsable del 72 % de las muertes y del 75 % de los AVAD de todas las infecciones, lo que equivale a un total de 645 000 AVAD al año, según la población de la UE de 2015. Esto equivale aproximadamente a la carga combinada de gripe y tuberculosis en los países pertinentes (Cassini et al. 2018). Crece el interés por los efectos de los eventos adversos en la calidad de vida (CV) posterior de los pacientes. Los investigadores del Imperial College de Londres están examinando el efecto de nueve lapsos de seguridad durante la cirugía de reemplazo articular en la CV reportada por el paciente.15

El análisis provisional sugiere que los pacientes que experimentan uno o más lapsos de seguridad durante su ingreso informan, en promedio, una mejora 0.07 menor en el índice EQ-5D en comparación con el promedio. Esto sugiere que el coste de estos lapsos a los pacientes sea una reducción 15-20% en QoL (Kristensen 2020). 16 Extendidos sobre la vida útil restante de los pacientes comunes típicos del reemplazo, el coste incremental de estos lapsos de seguridad es 1,4 QALYs cada uno.17 Sepsis necesitan ser prevenidas y ser manejadas mejor cuando ocurre la sepsia, la respuesta inflamatoria del cuerpo a la infección, está entre las causas mas comunes de la muerte inhóspita y de la mayoría de las condiciones costosas a tratar (Liu y otros 2014; Torio y Moore 2006).

La carga mundial de la atención insegura sigue siendo significativa y puede compararse con la del VIH/SIDA Las pruebas recientes confirman que ciertos tipos de daños representan los mayores costos sanitarios y financieros. Anand, Kranker y Chen (2019) estimaron los costos de la atención hospitalaria insegura en los Estados Unidos utilizando datos de pacientes hospitalizados que capturan el 90% de las altas en 12 estados. Centrándose en 9 tipos comunes de eventos adversos,9 calcularon el costo del tratamiento hospitalario adicional durante el ingreso, así como cualquier ingreso posterior dentro de los 90 días.10 En conjunto, los 9 eventos generaron un costo adicional de USD 2.8 mil millones por año en los 12 estados. Los lapsos más costosos en conjunto fueron las infecciones del tracto urinario adquiridas en el hospital (ITU) que representaron más de USD 2 mil millones o el 70% de los costos adicionales ejercidos por los 9 eventos, seguidos por el TEV, que representa USD 471 millones, o el 16% del costo total. Esto fue principalmente una función de la incidencia comparativamente alta de estos dos eventos, ya que la duración adicional de la estancia y otros costos que ejercieron fueron modestos. Estos hallazgos ponen de relieve que la reducción del costo agregado del daño debe centrarse en los lapsos «mundanos» pero comunes. Duckett y Jorm (2018) encontraron que el costo agregado de las complicaciones hospitalarias, incluidos los eventos adversos como la IES y las ADE, representa el 13% del gasto de los hospitales públicos en Australia. Las tasas variaron significativamente entre hospitales, incluso cuando se tiene en cuenta la complejidad del paciente (case mix). Los autores estimaron que si todos los hospitales de la muestra redujeron su tasa de complicaciones a la del percentil 10, 250.000 pacientes podrían evitar daños al año. Esto liberaría camas y recursos por valor de AUD 1.5 mil millones y permitiría que aproximadamente otros 300,000 pacientes sean tratados cada año. Los errores de medicación y los consiguientes eventos adversos de los fármacos (ADE) siguen siendo frecuentes y costosos. Un estudio de 2020 estima que más de 237 millones de errores de medicación ocurren en Inglaterra cada año, con 66 millones (27,8%) resultando en daño moderado o severo. Más del 5% de todas las hospitalizaciones son el resultado de ADE de atención primaria. El coste anual del tratamiento de las ADE consideradas «definitivamente y probablemente evitables» en todos los sectores sanitarios de Inglaterra es de 840 millones de libras esterlinas (aproximadamente 924 millones de dólares estadounidenses) o el 0,7 % del gasto sanitario (Elliott et al. 2020). 11 La carga de morbilidad y su impacto en la calidad de vida son considerables La investigación se está desplazando hacia la medición del daño de los pacientes en términos de su impacto en la calidad de vida (CDV) relacionada con la salud. Jha et al. (2013) estimaron que siete tipos de daño adquirido en el hospital 12 representaban alrededor de 23 millones de AVAD por año en todo el mundo, con más de dos tercios (15,4 millones de AVAD) en los PIC. La carga mundial de morbilidad derivada de todos los tipos de daño se estimó recientemente en 64 millones de AVAD (Figura 1), lo que supone una carga de atención insegura en la misma liga que las lesiones causadas por accidentes de tráfico o las principales enfermedades infecciosas (Jai, 2018).

La sepsis puede ser subdiagnosticada y no ha sido fácil obtener datos precisos sobre su incidencia, carga de enfermedad y costos. En los Estados Unidos, el costo total del tratamiento de la sepsis supera los USD 60 mil millones cada año. El aproximadamente 60% de los pacientes tratados para el shock séptico mueren en el plazo de 6 meses, y la sepsis adquirida en el hospital se asocia a un mayor riesgo de mortalidad (Buchman y otros 2020).

A nivel mundial, se estima que cada año se producen 49 millones de casos de sepsis y 11 millones de muertes relacionadas con la sepsis.

Este último representa alrededor del 20% de todas las muertes, con la carga más alta experimentada por los PMIC. Sin embargo, las tasas de incidencia y mortalidad han caído un 37% y un 53% respectivamente desde 1990 (Rudd et al. 2020). Rudd et al (2020) no identificaron qué proporción de casos provienen de causas iatrogénicas.

La investigación anterior en los Estados Unidos, sin embargo, ha estimado que tanto como el 37% de casos de la sepsis están asociados al cuidado médico (página, Donnelly, y Wang 2015) y que 1 en 4 infecciones quirúrgicas del sitio se dice para convertirse en sepsis (Haque y otros 2018). Esto sugiere que, a nivel mundial, más de 3 millones de muertes relacionadas con la sepsis pueden originarse en cuidados inseguros cada año.18

Más del 12% del gasto nacional en salud se consume mediante la gestión del daño de la atención insegura https://www.oecd.org/health/health-systems/Economics-of-Patient-Safety-October-2020.pdf

 Los informes anteriores de la OCDE que exploraban la economía de la seguridad del paciente proporcionaban estimaciones de costos para entornos específicos: atención aguda/hospitalaria, atención primaria/comunitaria/ambulatoria y atención a largo plazo (LTC). En la atención aguda, los fallos de seguridad más dañinos fueron infecciones, TE VTE, eventos adversos de medicamentos, caídas y úlceras por presión. Las secuelas principales eran muerte prematura y morbilidad adicional que requería la admisión prolongada, la re-admisión, y/o el cuidado no-agudo adicional. El hallazgo principal fue que, en un país típico de la OCDE, aproximadamente el 15% del gasto hospitalario se consumió al tratar los efectos del daño adquirido en el hospital (Slawomirski, Auraaen y Klazinga 2017). La cifra del 15% incluye los cuidados adicionales durante el ingreso en el que se produjo el fallo de seguridad.

Excluye algunos costos desconocidos, tales como:

(1) atención de seguimiento adicional requerida en el entorno no agudo;

(2) reingresos consiguientes del hospital, y

(3) casos donde el acontecimiento adverso dio lugar a una nueva diagnosis principal y por lo tanto a la «nueva» admisión (e.g. una caída del hospitalizado dando por resultado una fractura).

En el entorno comunitario (atención primaria / ambulatoria), la mayoría del daño al paciente proviene de eventos adversos de medicamentos y diagnóstico y tratamiento incorrectos o retrasados. Los pacientes dañados experimentan típicamente morbosidad temporal que requiere cuidado adicional o, en algunos casos, admisión al hospital.

Los modelos anteriores sugerían que alrededor del 4% del gasto de los pacientes hospitalizados podía atribuirse a admisiones innecesarias para 5 condiciones que pueden ser gestionadas en el entorno comunitario. La literatura sugiere que los eventos adversos de los medicamentos pueden explicar hasta el 4% de la capacidad hospitalaria y el 3,6% de los ingresos hospitalarios (Auraaen, Klazinga y Slawomirski 2018). Los costos directos desconocidos de la atención insegura en el entorno de la comunidad incluyen las admisiones resultantes de fallas de seguridad además de las cinco condiciones examinadas anteriormente, y los costos de la atención no aguda adicional. En este contexto, una proporción considerable de los daños (hasta el 80%) se puede prevenir con el conocimiento y la tecnología existentes (Auraaen, Klazinga y Slawomirski 2018).

los eventos adversos más comunes incluyen úlceras por presión, caídas, eventos adversos de medicamentos, desnutrición e infección. Estos a veces pueden resultar en la muerte (como se ve con las infecciones de covid-19), pero por lo general causan morbilidad adicional que requiere atención adicional en el centro o un ingreso hospitalario. Los ingresos hospitalarios por LTC representan alrededor del 6,25% del gasto hospitalario en los países de la OCDE, y el 40% de estos se consideran prevenibles. El costo de las úlceras por presión se estima entre el 2 y el 4% del gasto total en salud (de Bienassis, Llena-Nozal y Klazinga 2020).

No se conocen los efectos de la malnutrición y los costos de los daños sufridos a nivel de las instalaciones, pero es probable que sean modestos en comparación con los costos de las admisiones. En los tres informes anteriores de la OCDE se utilizaron varios denominadores para estimar los costos directos de los daños. En este caso, los resultados se han re-calculado utilizando un denominador común de todo el gasto anual en salud según lo informado a la base de datos de estadísticas de la OCDE. El costo directo de la atención insegura en los sistemas de salud de los países desarrollados se estima en 12,6% del gasto en salud, de los cuales 5,4% corresponde a la atención aguda, 3,3% a la atención primaria y 3,9% a la LTC (Figura 2 y Apéndice 1). Esto equivale a aproximadamente USD 878 mil millones (PPA 2018) en los países miembros de la OCDE cada año, o alrededor del 1,4% de su PIB combinado.22,23

Excluir el daño desconocido reduce esto al 10,5% del gasto en salud (USD 732 mil millones o 1,2% del PIB).

Tener en cuenta la previsibilidad reduce el costo directo al 8,7% del gasto total en salud.24 En otras palabras, los países de la OCDE gastan alrededor de USD 606 mil millones al año para tratar a pacientes dañados por fallas de seguridad evitables. Esto equivale a poco más del 1% de su producción económica combinada. Supera el gasto sanitario anual de Japón y la totalidad del PIB de Bélgica.

Lo que es más importante, representa un costo de oportunidad considerable, ya que los escasos recursos se desvían de otras áreas importantes de la salud y el gasto social para manejar un problema prevenible.

Comentarios:

Los eventos adversos vinculados a la seguridad de pacientes en los países desarrollados continúan en un nivel similar a las evaluaciones que comenzaron con la era de seguridad de pacientes, generan un costo de oportunidad que es irreparable para la sociedad organizada 1,1 % PIB, esto interpela nuestro compromiso y encontrar explicaciones para aplicar soluciones. Entiendo que hay que hacer acciones más intensas, continuas, longitudinales, en la dirección de los establecimientos, profesionalizar áreas de calidad, sistemas de información, ampliar las acciones capacitación, entrenamiento, gestión de competencias, disminuir la variabilidad, impulsar la cirugía mínimamente invasiva, el diagnóstico de prevención, los bundles de asistencia respiratoria mecánica y bacteriemia zero, uso racional de los antibióticos, rotación de los pacientes, mejora de las superficies y confort hospitalarios, identificar a los pacientes. permitir el acceso a estos recursos a los hospitales especialmente los públicos. Instruir a los pacientes los familiares. Incluir en la currícula de medicina y enfermería muy fuertemente la seguridad de pacientes y las estrategias comunicacionales de los profesionales.

Editorial: Nos han robado el horizonte y también la utopía

Dijo Eduardo Galeano: “La utopía está en el horizonte. Camino dos pasos, ella se aleja dos pasos y el horizonte se corre diez pasos más allá. ¿Entonces para qué sirve la utopía? Para eso, sirve para caminar ”.

“Utopía” significaba “Ningún Lugar”, y era el nombre de una isla descubierta en uno de los viajes de Américo Vespucio. Tal parece que la utopía es algo propio del ser humano. La utopía es algo muy analógico porque describe lo que el hombre querría para sí, el ideal al que aspira, lo que cree que le resulta proporcional, proporcionado a su propia naturaleza o esencia. Pues bien, tal es el modo de la utopía, una especie de metáfora de lo que queremos como realidad. Inclusive, para algunos es índice de libertad, pues surge de rebelarse contra la situación concreta en la que se vive. Por eso, que las utopías son perspectivas de liberación, porque marcan caminos hacia un mejoramiento de la situación en la que nos encontramos. Beuchot Puente M 2017.

El horizonte es el futuro, es lo que queremos como sociedad, más que para nosotros, para nuestros hijos y nietos. Porque pensamos que cualquier lugar menos Cuba y Venezuela son mejores, para nosotros y nuestros hijos, te pagan con moneda de intercambio real, puedes ahorrar, tener perspectiva. Nuestra vida depende de quien gane las elecciones. NO puede ser, está subvertido el orden. Nuestras vidas deben ser independientes de quienes nos gobiernan. Que deberían tener unas normas que cumplir. Hace poco, una niña me dijo, me voy a vivir a España, porque quiero vivir en un país, que lo que haga no dependa de quien nos gobierne. Los políticos nos quieren convencer que una vez que lleguen al gobierno pueden prescindir de los poderes fácticos, pero deben saber que para ellos, los políticos y su financiamientos, son una inversión. En argentina existen políticos, que ya no requieren de corporaciones, porque son una corporación política, con financiamiento propio. La argentina fue una tierra de promesas, nuestros padres vinieron a esta tierra y tuvieron una vida, educaron a sus hijos y fueron universitarios, tuvieron sus negocios, trabajo, derechos. Hoy lo perdimos. Hace varias décadas que lo perdimos. Hoy preparamos a nuestros hijos para que emigren. «La frustración de los padres por no poder darles un futuro en la propia tierra deriva en que elijan muchas veces el sacrificio de la distancia con tal de que sus hijos puedan encontrar esa llave que parece haberse perdido hace demasiado tiempo aquí: la del progreso.» Pérez C. Infobae 2021.

Cuales son nuestras utopías:

Busquemos y construyamos utopías realizables: asegurar la educación para todos, que los planes se conviertan en empleo, que tengamos equilibrio fiscal, que le permitamos que con esfuerzo se pueden conseguir proporcionalmente sustento, que haya la misma inflación que en el resto de américa latina, que no emitamos pesos sin respaldo, que quienes dan trabajo formal sean premiados, que tengamos un sistema de salud con hegemonía del seguro social, con nominalización de todos los habitantes, que las coberturas sean lo que se puede financiar, que las campañas sean compromisos de gestión. Que las cárceles sean lugares de reconversión de los convictos. Que la policía no tenga que financiarse con actividades ilegales. Que se privilegie el factor humano.

La economía y la falta de confianza, la incertidumbre y el resultado de las elecciones nos paraliza. La vida, esa cuestión integral de una serie de ilusiones personales y de familia concretadas, la hemos perdido los argentinos, hace tres décadas que no vivimos, no somos dueños de nada, nos han robado la ilusión. Que discutimos, el pasado. Mientras que la economía extractiva (Agrícola, petrolera y minera) nos maneja. Perdimos las ventajas competitivas de la educación. De las grandes universidades públicas. La mitad de los jóvenes son pobres. Que además dejan la escolaridad y no tiene posibilidad de ascenso social, salvo que se dedique a «negocios » oscuros. Lo peor que la acumulación y la desigualdad se dio en gobiernos que se dicen progresistas. El coeficiente de Gini de la América Latina lo constituye en el continente más desigual del planeta. En la sociedad de América Latina prevalece el descenso social: Argentina, Chile, Perú, Colombia, Brasil, Paraguay, y Ecuador esto trae descontento y convulsión social.

Nos roban las utopías y el horizonte:

Quienes roban, las utopías y los horizontes, son las corporaciones, en cada país hay muchas y varias corporaciones ejerciendo el poder, y si no pertenecemos a ellas, o trabajamos para ellas, nuestras vidas serán marginales. Si no trabajamos para ellas no tenemos presente. Por lo tanto el futuro no existe. Que el único futuro sea pertenecer a las corporaciones y el de las personas libres, con su esfuerzo, talento y dedicación.

Los logros de las corporaciones son la de concentrar poder, riquezas, generar adhesión y círculos de confianza, con ello direccionan la política económica, las decisiones legislativas y disciplinan la justicia, el sistema de seguridad social, son los dueños, nosotros los contribuyentes.

Como se observa los gobiernos nacionales no son los únicos que dirigen la políticas públicas, la historia demuestra que los grupos económicos se articulan con los que ostentan la representatividad transitoria, de esa forma intentan ganar la batalla por la concentración. ahora no tienen como alternativa para hacerlo el brazo armado, y algunas corporaciones políticas se suponen más fuertes que las corporaciones siendo otra corporación, e inclusive el estado son ellos y mientras esté Cristina, CFK, libre y magnánima, retornando y recordando en la debilidad a la providencialidad de los hombres, que no tienen trabajo, ni educación, ni expectativas.

Intentan concentrar, pero también incrementar, disciplinar, diversificar sus brazos de recaudación económica, lícitos y no tan lícitos. los lícitos como pantalla, los no tan lícitos para mantener esos vínculos inagotables con las fuentes del dinero oscuro que ésta buscando proyectos en el mundo. Aumentan las ramas económicas, con el objeto de acrecentar la concentración económica, producción, venta de servicios, medios de comunicación, visuales y las redes sociales.

Las asociaciones empresariales no son escuchadas y perdieron presencia. Ni siquiera porque sus integrantes dan empleo. Los sindicatos tampoco. Los partidos políticos no existen fueron reemplazados por coaliciones generadas para participar por un cargo. Son simplemente personas construidas para el modelo «candidato promedio» y «potable». El Que mide. No tienen plan, no importa que piensa o si piensa. Deben decir nada. Proponer menos. Mentir. Hablar mal de los otros y lo que no hicieron. No tener memoria, ni archivos. Decir exactamente lo contrario que realizarán.

La financiación de campañas es solo para la oposición, el oficialismo de turno lo hace de las empresas públicas y obras sociales que dirigen. Acuerda con la farmacéuticas nacionales y sus dueños. En un ciclo de gobierno, empresarios amigos, captura del estado.

El Estado Nación ha sido superado como unidad económica, las corporaciones valen más que un estado. Son progresos de acumulación y expansión en beneficios, liderazgos que distribuyen privilegios.

Consenso de los commodities:

Vivimos insertos dentro del consenso de los commodities. Las exportaciones primarias son el mecanismo único para financiarse aunque la elite local tiene declarado en el blanqueo 250.000 millones de dólares. También otros 50.000 millones en las cajas de seguridad. Si lograramos lógicas de distribución más equitativas, oportunidades seguras de inversión este sería nuestro despegue.

El argumento que consistiría en aumentar la productividad, el ingreso de divisas vía ganar mercado, el uso adecuado de las ventajas competitivas, ni un plan de desarrollo de infraestructura vial y de comunicaciones, de normalización del mercado laboral para lograr estímulo de empleo formal y que no exista el mismo. que todos los habitantes generen actividad para lograr ingresos. Sacando todas las actividades al mismo tiempo. a producir, a necesitar mano de obra, a consumir, a movilizar el mercado interno.

Los productos que exportamos han sido comodotizados y están atados a las bolsas de valores del mundo especialmente en el mercado de chicago y la especulación financiera global no productiva. Estos grupos financieros direccionan incluso las políticas públicas a los estados nacionales, al vaivén de sus intereses.

No es un gobierno de élite, sino de facciones:

No siempre las elites capturan los estados, ocurre, que en ocasiones lo hacen las mafias y los mafiosos, por las vías corruptas, cognitivas y culturales, generan población pobre e ignorante, que crea que lo único que tiene en el horizonte es la providencialidad del plan de ayuda social. Los ignorantes son más fácilmente coaptados por los recursos dialécticos del facilismo populista. Los que están marginados en los partidos del conurbano y alrededor de las grandes ciudades reciben planes sin trabajar, que no alcanzan más que para comprar alimentos insuficientes de baja calidad, sin contrapartida de trabajar, de cumplir horarios, de hacer algo positivo para el resto de la sociedad. Lograran que perdieran la ilusión de conseguir un trabajo formal.

Al principio de este siglo tuvimos una oportunidad que dilapidamos, son los años del reformismo por los valores de los granos que podrían haber generado una política distributiva inteligente, educativa, de esfuerzo y no prebendaria. En esto de las reformas no hay milagros. Se deben visibilizar las oportunidades. Luego Hay sacrificio y trabajo. Persistencia, perseverancia, convencimiento, confianza, transparencia, decencia .

Como podes creer en que te digan que tenes que ahorrar en pesos y tienen dinero en dólares en las cajas de seguridad y en cuentas en el extranjero, o que tienen un problema de salud y en lugar de atender en los hospitales públicos lo hacen en clínicas privadas, y sus hijos van a escuelas privadas.

El estado tiene muy bajos niveles de institucionalidad, y de calidad de servicios, una sociedad civil adormecida, débilmente organizada, no penaliza y olvida muy rápidamente las mentiras de la campaña.

No tienen legitimidad, no tienen autoridad:

No hay legitimidad, Lo único que importan son los intereses, la concentración económica produce concentración de poder. De esa forma, la concentración de poder influyen en las decisiones del gobierno. Estos intereses pueden y logran más que la voluntad popular. Esta democracia sirve más a los que se apoderan del poder y no al interés general. El que pierde legitimidad, pierde autoridad. El poder está en el dinero y no en la legitimidad social, este grupo promete ventajas. Cuando no sirve más a los intereses, su trayecto en el poder tendrá dificultades.

La legitimidad es trilogía, es de origen, de ejercicio y finalidad. La finalidad debería ser aumentar los derechos ciudadanos, los de ejercicio el modo que se toman decisiones. El origen, es la forma en que se llega al gobierno, la manera en la que actúan los funcionarios y los legisladores, atribuyéndose, los funcionarios facultades pervirtiendo para lo que fueron elegidos.

Se avanzó en la ampliación de derechos diversidad sexual y género, pero no a una vejez saludable, en asegurar alimentación a los niños, o a una educación igualitaria. Las jubilaciones no alcanzan para cubrir la necesidades básicas.

Corolario:

Como corolario digo que necesitamos de la utopía, pues siempre requerimos de algo que nos haga avanzar, pero con un sentido, con una dirección definida y bien planeada. Pero, además del sentido, ha de tener referencia, esto es, ha de ser cumplible en la realidad. Una utopía necesita tener sentido y referencia. Sentido, para que señale hacia algo positivo, moralmente bueno, que haga feliz al hombre; y debe tener referencia, esto es, aplicabilidad o posibilidad de ser efectuada en la realidad, no quedarse en lo solamente posible.

Necesitamos del horizonte, de un modelo de sociedad, que otorgue oportunidades reales a los más pobres, un plan a diez años, lamentablemente los postulantes tienen otros planes, su beneficio personal, son egolatras, incapaces, avaros, que quieren acumular dinero, poder, influencia, y desde el conurbano someter al país. Por favor, connacionales que viven en Córdoba, Santa Fé, Mendoza, Ciudad autónoma de Buenos aires. que no nos sigan robando la utopía y el horizonte. Esto no es peronismo, es populismo. Peronismo, simplemente para ellos es un recuerdo que les da votos.

Los argentinos nos merecemos caminar hacia un destino de equidad, desarrollo y progreso, en democracia.

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