La telemedicina. una respuesta pandémica que quedará en el sistema de salud

Las crisis para quienes pensamos estratégicamente las organizaciones de salud apelando a la resiliencia y a su complejidad, son una oportunidad para desarrollar un kaizen, un cambio para mejor. El distanciamiento, la prevención de los contagios en los hospitales y las limitaciones en la circulación de los mismos pusieron barreras de accesibilidad a los pacientes. La telemedicina hasta antes del covid constituía un objetivo estratégico de pocos financiadores, siendo un recurso importante como orientador dentro del sistema, seguimiento, vigilancia, y colocación en el radar del sistema de salud a muchos pacientes. Ampliando la capacidad de respuesta. Se resolvió en muchos financiadores las formas de pago. Se pueden anticipar estudios complementarios, que son información necesaria para el especialista: cardiólogo, ginecólogo, neumonólogo que de esa forma pueden realizar consultas vestidas. El New England publica una serie Innovation in Care Delivery, que son unas de mis lecturas preferidas, porque ponen blanco sobre negro en los desarrollos de la gestión sanitaria. La pandemia Covid-19 anunció una rápida transformación del paradigma de la atención clínica analógica en la era digital. La transformación de la atención convirtió la telesalud de una novedad en una expectativa de futuro. Esto tuvo su desarrollo en varias entidades de medicina Prepaga, especialmente OSDE, en el Hospital Garraham, un área estratégica de salud digital en el Ministerio de salud de Nación, y en nuestra organización.

Durante el primer pico Covid-19 en los Estados Unidos (a partir de mediados y finales de marzo de 2020), la concientización sobre los servicios de telesalud creció de poco más del 50% al 75% de la población en solo 5 semanas.

Desarrollo:

La telesalud y la telemedicina «generalmente se refieren al intercambio de información médica de un sitio a otro a través de la comunicación electrónica para mejorar la salud de un paciente»

La telesalud es una modalidad o establecimiento de atención y no un tipo específico de atención. Los servicios de telesalud se pueden utilizar para conectar a las personas a un proveedor de atención médica individual o a un sistema de atención médica (como Kaiser Permanente y Geisinger, entre otros). La telesalud puede implicar interacciones sincrónicas (a través de chats telefónicos, videoconferencias o sincrónicos o asincrónicos basados en texto) para complementar o reemplazar la atención clínica tradicional cara a cara.

En los últimos 25 años, la adopción y difusión más amplia de la telesalud se ha visto impulsada por los avances en infraestructura y capacidad de telecomunicaciones, como los servicios de datos de internet y banda ancha de alta velocidad, los estándares de cifrado de datos para comunicaciones de audio y vídeo y la miniaturización de sensores. Pero en lugar de provocar una revolución en la atención, estos avances se han visto gravados por restricciones políticas y reglamentarias (como requisitos de licencia estatutaria y limitaciones de alcance de la práctica),bajas tasas de reembolso junto con altos costos de tecnología, y resistencia médica resultante de la percepción de pérdida de autonomía profesional.

El monitoreo remoto del paciente (RPM) es el subconjunto de telesalud que permite la recopilación, transmisión, evaluación y comunicación instantáneas o por lotes de datos generados por el paciente de una persona al equipo de atención. RPM incluye una amplia y rápida gama de dispositivos cableados e inalámbricos, como implantables, biosensores, manguito de presión arterial, básculas de peso, glucómetros y oximetría de pulsos, así como sensores que recopilan datos pasivamente (por ejemplo, esteras de sueño, sensores desgastados por la muñeca, cámaras de video, esteras de piso) y teléfonos inteligentes. Rpm permite el monitoreo continuo y longitudinal de enfermedades crónicas, y las evaluaciones tempranas han demostrado la oportunidad de ahorrar costos en la atención de pacientes con enfermedades crónicas.

Cada vez más, las soluciones RPM se incluyen con servicios más amplios para permitir (1) la transmisión y almacenamiento de datos recopilados por el usuario en el almacenamiento en la nube,

(2) el uso de tecnologías emergentes (por ejemplo, inteligencia artificial [IA] y aprendizaje automático) para mejorar la vigilancia de enfermedades y la detección temprana, y

(3) un diagnóstico mejorado y atención personalizada.

Ya en la década de 1990, Clayton Christensen, un visionario estudioso de los negocios que desarrolló la teoría de la innovación disruptiva, escribió sobre la promesa de la telesalud, pero reconoció las barreras a la adopción generalizada. Cualquier interrupción, como él señaló famosamente, requiere tres habilitadores: (1) una tecnología simplificadora, (2) una red de valor disruptivo y (3) innovación de modelos de negocio.¹³ Entrando en 2020, dos de estos tres habilitadores se estaban extendiendo de los mercados de consumo y negocios a la atención médica.

El primer activador, la simplificación de la tecnología, estaba ampliamente disponible en forma de biosensores y teléfonos inteligentes baratos, computación en la nube para almacenamiento y procesamiento analítico en tiempo real, y conectividad omnipresente a través de Bluetooth, Wi-Fi o celular. En términos del marco «Jobs to Be Done» descrito por Christensen, estas tecnologías podrían ayudar a optimizar los procesos empresariales en la atención médica o incluso sustituir algunas interacciones clínicas con los proveedores.

La interrupción del modelo de negocio tradicional de la atención de la salud no se produjo en la escala observada en otros servicios al consumidor y otros mercados.

El segundo activador, una red de valores disruptivos, había estado emergiendo durante la mayor parte de la década y poco a poco estaba ganando tracción. Estas redes de valor fueron creadas por clases completamente nuevas de empresas que comenzaron a prestar servicios de salud junto con los titulares, pero no dependían de la cadena de valor tradicional para la prestación de servicios (por ejemplo, hospitales, planes de salud, proveedores de beneficios de farmacia). Los disruptores de valor incluían proveedores de telesalud (por ejemplo, Teladoc Health, Doctor on Demand, 98point6, CirrusMD), servicios de salud digitales (por ejemplo, Livongo, Omada, Hinge Health, Propeller, Cricket), servicios de farmacia (por ejemplo, GoodRx, Trupill, PillPack, Ro, Hims), proveedores (por ejemplo, Crossover Health, VillageMD, OneMedical) y planes de salud (por ejemplo, Oscar, Clover, Collective Health, Bright) que fueron construidos desde cero mediante la prestación de servicios a través de nuevas redes de valor y un enfoque prominente en la experiencia del consumidor. Mediante la entrega de componentes modularizados de servicios clínicos a poblaciones específicas, utilizando la tecnología como infraestructura fundamental para ofrecer atención, desarrollando nuevos mercados para vender servicios (por ejemplo, aplicaciones para teléfonos inteligentes) y/o aprovechando nuevos modelos de pago para la diferenciación, el objetivo de estas organizaciones disruptivas es proporcionar mejores resultados a costos inferiores a la atención tradicional. En muchos casos, las tecnologías simplificadoras y las redes de nuevos valores eran una y las mismas o estaban en un camino lento hacia la convergencia antes de la aparición de Covid-19.

De la noche a la mañana, con la pandemia Covid-19, observamos un gran cambio en el mercado. Estas tecnologías innovadoras, redes de valor disruptivo y nuevos modelos de negocio se volvieron altamente relevantes a medida que surgieron preocupaciones públicas sobre la seguridad de las visitas en persona y el riesgo inherente de Covid-19. Los responsables de la formulación de políticas y los pagadores actuaron rápidamente para eliminar los modelos de pago que sirvieron como barreras a la telesalud, por ejemplo, eliminando copagos y permitiendo el reembolso de las visitas de telesalud a la par de las visitas en persona

El economista alemán Joseph Schumpeter señaló que «por regla general, lo nuevo no crece de lo viejo, sino que aparece junto a él y lo elimina competitivamente».¹⁷ Nuevos modelos de atención virtual y atención con tecnología se están desarrollando fuera de las empresas de atención médica tradicionales. Sin embargo, dada la integración vertical y horizontal de los mercados de la atención de la salud, estos modelos generalmente no pueden estar solos. Por lo tanto, en el mercado comercial, su eficiencia potencial se debe a los modelos de precios de los sistemas de salud para servicios especializados. Sin embargo, en el mercado Medicare Advantage, nuevos modelos de atención virtual tienen acceso al programa de tarifas de Medicare para servicios fuera de la red, proporcionando una oportunidad para pruebas potencialmente más robustas de este concepto.

La optimización de la atención virtual requiere más que la capacidad de tener un videochat con un paciente. Los requisitos para permitir la atención virtual incluyen tanto los avances en la capacidad técnica para integrar los datos del paciente en la visita como la capacidad de optimizar las visitas virtuales en un sistema de atención.

A pesar de toda esta actividad, el mercado de atención virtual todavía está en su comienzos. Para quienes soñamos con modelos integrales e integrados de atención esta alternativa extiende la capacidad de poder llegar a mayor cantidad de personas, sin necesidad que se produzcan traslados, pudiendo dar el servicio en forma remota. Sin perjuicio del valor agregado de una entrevista con escucha, con tiempo para hacer una buena semiología y establecer planes de diagnóstico.

Hay una serie de oportunidades para que el mercado de atención virtual se expanda vertical y horizontalmente, así como para aprovechar capacidades únicas que antes no estaban disponibles en los modelos de atención médica tradicionales. Por ejemplo, la atención domiciliaria virtual a través de la supervisión remota proporciona un modelo que está «constantemente activado», lo que permite un seguimiento continuo de la salud que se desvincula de las evaluaciones periódicas arbitrarias (por ejemplo, visitas de seguimiento de 3, 6 o 12 meses) que son un producto y vestigio del entorno tradicional de pago por servicio de ladrillo y mortero. Para pacientes con enfermedades crónicas, la visión es un modelo de atención que permitiría (1) la recopilación de datos de mayor fidelidad, (2) retroalimentación personalizada a individuos basados en la interpretación de estos datos de algoritmos habilitados para IA, y (3) mensajería automatizada y escalada de cambios relevantes en el estado de salud a un equipo de atención centralizada. Por ejemplo, muchos pacientes hospitalizados informan que sus síntomas (por ejemplo, aumento de la dificultad para respirar, fatiga, fiebre, hinchazón de las piernas, pérdida de apetito) habían estado presentes durante algún período de tiempo antes de que la atención de emergencia fuera necesaria. Todos estos síntomas podrían haber permitido una intervención anterior si el análisis de los datos hubiera sugerido que el cambio en los síntomas era predictivo de una exacerbación de una afección subyacente. Es fácil imaginar que el modelo previsto permitiría una mejor coordinación de la atención, ya que los aspectos clave de la condición de un individuo se supervisan continuamente y los conocimientos se pueden derivar rápidamente del procesamiento basado en la nube de resmas de datos en cuestión de segundos. Esta fidelidad puede permitir que las condiciones relacionadas se gestionen de forma óptima en un entorno habilitado para la tecnología. Este modelo de atención crónica se ha descrito durante muchos años, pero nunca se ha logrado completamente.

Clínicamente, la comprensión (1) qué condiciones se prestan fácilmente a la atención virtual, remota y/o asincrónica y (2) cómo y dónde se recopilarán o pueden recopilarse los datos pertinentes son preguntas operativas y de investigación en curso. Simultáneamente, debe haber una comprensión de (1) cuándo y cómo se requiere la atención tradicional, episódica y en persona; 2) cómo se complementan los servicios de atención en persona y virtuales entre sí; y (3) cómo deben aprovecharse los datos de telesalud y supervisión remota en ambos contextos.

Modelo de pago en una dedicación extendida:

(Observo, en la práctica, cuando a los pacientes se les mejora la accesibilidad, y no tienen copago, llaman o consultan a su médico por varios aspectos, no solo por su enfermedad, sino en su vida de relación, en la comida, en síntomas no relacionados o estudios que inclusive solicitaron otros profesionales. Esto condiciona envíos de mensajes, escritos y de voz, fuera de la posibilidad de consultar la historia clínica, porque esta en su casa o en descanso. Por un lado, la dedicación extendida, y del otro, la cantidad de consultas que puede facturar que son más que las presenciales. Entonces aumenta el rendimiento de la hora médica. Bueno, donde esta el equilibrio. En el límite. En la autorización on line previa, antes de habilitar la teleconsulta, hay que definirlo. Las empresas podrán absorber desde una central con un buen triage una derivación adecuada. )

A medida que la atención virtual reconstruya la visión nocional de cómo se brinda y recibe la atención médica, el modelo de pago de honorarios por servicio también tendrá que evolucionar para apoyar un modelo de atención disponible 24-7, lo que permite que la atención se brinda de forma sincrónica y asincrónica. Una aceleración a los modelos de pago por empleado por mes basados en el valor ha sido el modelo de facto en el mercado de la atención crónica, pero los pagadores y los empleadores son cada vez más reacios a pagar cuotas generales para aquellos que no reciben atención o aquellos que buscan lugares alternativos de atención. En respuesta, hemos visto el desarrollo de estructuras de tasa de casos por miembro/paciente por mes que se alinean con cuando una persona está siendo monitoreada y utilizando un servicio, que, curiosamente, es una actualización de los modelos de tasa de casos o de capitanía basada en episodios resultantes de conceptos de manejo de enfermedades de la década de 1990. Además, estas estructuras de tarifas se pueden incorporar a acuerdos de riesgo, impulsando así el acceso, el uso, los resultados clínicos e incluso el ahorro de costos que alinean aún más el valor con el pago. Algunas empresas de atención virtual incluso han comenzado a examinar la asunción de riesgos para toda una población de individuos con una sola afección crónica (o incluso aguda) directamente a empleadores y planes de salud autoasegurados.

Aprovechar el momento

La nación se ha transformado por la pandemia. La experiencia de atención virtual que ha evolucionado como respuesta a Covid-19 ha acelerado la experiencia pública y profesional del papel de la tecnología en el sistema de salud del futuro. La pandemia ha demostrado que existe una capacidad latente de innovación inherente al mercado. Ahora que se ha desatado, podemos empezar a imaginar tanto todo el potencial de la tecnología como la amenaza potencial para los modelos de negocio existentes. Los pacientes se sienten empoderados con nuevas formas de obtener atención a su conveniencia y están avanzando con la expectativa de que, en el futuro, la atención virtual será tan simple como la banca o las compras en sus teléfonos. Por el contrario, nadie que dirige un sistema de atención médica o una aseguradora quiere ser el líder de una compañía discográfica en un mundo de la música en streaming, por lo que habrá una gran presión para restringir al genio o para cerrar pandora’s Box.

¿Qué racionalidad tiene señores Ministros que el personal de salud completamente vacunado siga sin trabajar?

Para ello trato de justificar este posteo, que sé políticamente incorrecto, las recomendaciones del CDC, que sin dudas fueron leídas por los ministros de la argentina, y los asesores de los mismos. les pregunto, porque entonces siguen con las licencias de personal de salud que tiene alguna comorbilidad leve, sabiendo que el factor como variable independiente de peor pronostico en cuanto a la letalidad es la edad. El personal fue completamente vacunado, porque entonces no puede venir a atender, en nuestra organización tengo aproximadamente un 10% del personal, que me significaría poder ampliar la capacidad operativa, porque no discutimos esto, sin grietas, y el menos común de los sentidos.

Además debería ser prorrogado el decreto que las ganancias por trabajo en covid no deben ser descontadas. por favor ocuparse de esto (Ministerio de trabajo y de Salud).

Señores se, que están en otras cosas más importantes en Bizancio, pero no será que los bárbaros no vendrán, como dice el poema de constantino Kavafis (ver el poema al final de este posteo)entonces hay que ocuparse de estas cosas cotidianas, de como proteger al personal, que lo hemos traicionado, no le hemos reconocido su esfuerzo, y la miseria hace que no reconozcamos lo que les corresponde salarialmente.

Recomendaciones del CDC actualizadas de prevención y control de infecciones sanitarias en respuesta a la vacunación COVID-19

Los CDC han publicado recomendaciones de salud pública para las personas vacunadas,que describen las circunstancias en las que las intervenciones no farmacéuticas (por ejemplo, cuarentena) podrían relajarse para las personas totalmente vacunadas en entornos no sanitarios. Los CDC continúan evaluando el impacto de la vacunación y la aparición de nuevas variantes del SRAS-CoV-2 en las recomendaciones de prevención y control de infecciones sanitarias; recomendaciones actualizadas se agregarán a esta página regularmente a medida que la nueva información esté disponible.

A excepción de lo señalado en las Recomendaciones Actualizadas, el HCP debe seguir siguiendo todas las recomendaciones actuales de prevención y control de infecciones, incluidas las relativas a las restricciones de trabajo, la cuarentena, las pruebas y el uso de equipos de protección personal para protegerse a sí mismos y a otros de la infección por el SRAS-CoV-2.

Restricción de trabajo para el personal sanitario asintomático y cuarentena para pacientes asintomáticos y residentes

Las siguientes recomendaciones se basan en lo que se sabe sobre las vacunas COVID-19 disponibles actualmente. Estas recomendaciones se actualizarán a medida que se disponga de información adicional, incluida la capacidad de vacunas actualmente autorizadas para proteger contra la infección con nuevas variantes y la eficacia de vacunas autorizadas adicionales. Esto podría dar lugar a circunstancias adicionales cuando se recomiendan restricciones de trabajo para el HCP totalmente vacunado.

Las HCP totalmente vacunadas con exposiciones de mayor riesgo que son asintomáticas no necesitan ser restringidas del trabajo durante 14 días después de su exposición. Deben considerarse restricciones de trabajo para las siguientes poblaciones de HCP totalmente vacunadas con exposiciones de mayor riesgo para:
- HCP que tienen condiciones subyacentes de inmuno transigente (por ejemplo, trasplante de órganos, tratamiento oncológico), lo que podría afectar el nivel de protección proporcionado por la vacuna COVID-19. Sin embargo, no se dispone de datos sobre qué condiciones inmuno transigentes pueden afectar a la respuesta a la vacuna COVID-19 y a la magnitud del riesgo.
Los HCP que han viajado deben seguir las recomendaciones y requisitos de viaje de los CDC, incluida la restricción del trabajo, cuando se recomienda para cualquier viajero.
Los pacientes hospitalizados totalmente vacunados y los residentes en entornos sanitarios deben continuar en cuarentena después de un contacto cercano prolongado (dentro de 2 MT durante un total acumulado de 15 minutos o más durante un período de 24 horas) con alguien con infección por SARS-CoV-2; los pacientes ambulatorios deben ser atendidos por el uso recomendado de precauciones basadas en la transmisión. Esto se debe a la limitada información sobre la eficacia de las vacunas en esta población, el mayor riesgo de enfermedad grave y muerte, y los desafíos con el distanciamiento físico en los entornos sanitarios.
- Aunque no es preferible, los centros de salud podrían considerar la posibilidad de renunciar a la cuarentena para pacientes y residentes totalmente vacunados después de un contacto prolongado y cercano con alguien con infección por SARS-CoV-2 como estrategia para abordar problemas críticos (por ejemplo, falta de espacio, personal o EBP para atender de forma segura a pacientes o residentes expuestos) cuando otras opciones no tienen éxito o no están disponibles. Estas decisiones podrían tomarse en consulta con funcionarios de salud pública y expertos en control de infecciones.
La cuarentena ya no se recomienda para los residentes que están siendo admitidos en un centro de atención post-aguda si están totalmente vacunados y no han tenido contacto cercano prolongado con alguien con infección por SARS-CoV-2 en los 14 días anteriores.

Totalmente vacunado se refiere a una persona que es:

≥2 semanas después de la recepción de la segunda dosis en una serie de 2 dosis, o ≥2 semanas después de recibir una dosis de una vacuna de una sola dosis

Esta guía actualizada describe un proceso para la reanudación del seguimiento de contactos y la aplicación de restricciones de trabajo que se pueden considerar en áreas donde la propagación en la comunidad ha disminuido y cuando existe capacidad para realizar estas actividades sin comprometer otras funciones críticas de prevención y control de infecciones. Se ha simplificado para centrarse en exposiciones que se cree que resultan en un mayor riesgo de HCP (por ejemplo, exposición prolongada a pacientes con infección por SARS-CoV-2 cuando los ojos, la nariz o la boca de HCP no están cubiertos). Otras exposiciones no incluidas como un mayor riesgo, incluyendo tener contacto corporal con el paciente (por ejemplo, enrollar al paciente) sin bata o guantes, pueden impartir algún riesgo de transmisión, particularmente si no se realiza la higiene de las manos y HCP y luego tocar sus ojos, nariz o boca. Los factores específicos asociados con estas exposiciones deben evaluarse caso por caso; las intervenciones, incluida la restricción del trabajo, pueden aplicarse si el riesgo de transmisión se considera sustancial.

La definición operativa de «prolongado» se refiere a un período de tiempo acumulativo de 15 o más minutos durante un período de 24 horas,que se alinea con el período de tiempo utilizado en la orientación para exposiciones comunitarias y seguimiento de contactos. Aunque esta definición se puede utilizar para guiar las decisiones sobre la restricción del trabajo, el seguimiento adecuado y el seguimiento de contactos, la presencia de factores atenuantes (por ejemplo, la exposición en un espacio confinado, el rendimiento del procedimiento de generación de aerosoles) podría justificar acciones más agresivas incluso si la duración acumulada es inferior a 15 minutos. A los efectos de esta orientación, toda duración debe considerarse prolongada si la exposición se produce durante el rendimiento de un procedimiento de generación de aerosoles.¹

Qué esperamos agrupados en el foro?

Hoy llegan los bárbaros.

¿Por qué inactivo está el Senado

e inmóviles los senadores no legislan?

Porque hoy llegan los bárbaros.

¿Qué leyes votarán los senadores?

Cuando los bárbaros lleguen darán la ley.

¿Por qué nuestro emperador dejó su lecho al alba,

y en la puerta mayor espera ahora sentado

en su alto trono, coronado y solemne?

Porque hoy llegan los bárbaros.

Nuestro emperador aguarda para recibir

a su jefe. Al que hará entrega

de un largo pergamino. En él

escritas hay muchas dignidades y títulos.

¿Por qué nuestros dos cónsules y los pretores visten

sus rojas togas, de finos brocados;

y lucen brazaletes de amatistas,

y refulgentes anillos de esmeraldas espléndidas?

¿Por qué ostentan bastones maravillosamente cincelados

en oro y plata, signos de su poder?

Porque hoy llegan los bárbaros;

y todas esas cosas deslumbran a los bárbaros.

¿Por qué no acuden como siempre nuestros ilustres oradores

a brindarnos el chorro feliz de su elocuencia?

Porque hoy llegan los bárbaros

que odian la retórica y los largos discursos.

¿Por qué de pronto esa inquietud

y movimiento? (Cuánta gravedad en los rostros.)

¿Por qué vacía la multitud calles y plazas,

y sombría regresa a sus moradas?

Porque la noche cae y no llegan los bárbaros.

Y gente venida desde la frontera

afirma que ya no hay bárbaros.

¿Y qué será ahora de nosotros sin bárbaros?

Quizá ellos fueran una solución después de todo.

La importancia de la vacunación al personal de Salud.

Introducción:

El personal de salud para afrontar la pandemia es el factor limitante de la atención de pacientes graves que padecen Covid 19, (Enfermeros y terapistas intensivos) motivando un esfuerzo inusitado, llevando a que muchos profesionales dupliquen su permanencia en el hospital, por varios días, en una fatiga motivada más por la incertidumbre, la desprotección y la falta de reconocimiento, el riesgo de contagio y de afectar a su familia. En este blog he publicado lo esperanzador de los resultados de generación de anticuerpos en Argentina un estudio realizado por investigadores del CONICET, un seguimiento de trabajadores de salud se observa que no se han infectado hasta el momento, constancias aún no publicadas en nuestro medio, y buscando bibliografía he encontrado algunas evidencias que corroboran y afirman la experiencia anterior con otras vacunas. Se seleccionaron dos trabajos publicados en el New England y una prepublicación Medrix.

Presentación de los trabajos:

Quiero mostrar primero una pre publicación de un trabajo realizado en España, del cual mostraré algo que es muy impactante un grafico de ese estudio:

Dramatic drop of new SARS-CoV-2 infections among health care workers after the first dose of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine Carlos Guijarro et al.

La línea roja del gráfico muestra como luego de la aplicación de la primer dosis bajan los contagios en relación a la población general. Esto trae una esperanza para enfrentar la próxima pandemia, con el personal más protegido. Falta resolver un tema que los trabajadores de salud inmunizados con comorbilidades, que trabajaban antes del inicio de la pandemia puedan volver al trabajo, con ello recuperaríamos un 15% más de la fuerza de trabajo.

«Curiosamente, la disminución fue importante incluso antes de la administración de la segunda dosis de la vacuna, lo que sugiere que una sola dosis puede conferir una proporción sustancial. Sin embargo, nuestros resultados deben interpretarse con cautela. En primer lugar, reportamos un seguimiento limitado en un hospital de tamaño mediano. En segundo lugar, también hubo una disminución significativa en la incidencia del SRAS-CoV-2 en la población general en este período de tiempo. La importante reducción de la tasa comunitaria probablemente disminuya las medidas generales de salud pública por parte de los gobiernos autonómicos y nacionales, ya que a día de hoy la tasa de vacunación en la población general de nuestra zona (Madrid) es inferior al 5% [6]: Por lo tanto, su efecto potencial sobre la disminución de las tasas de infección en la comunidad debería ser mínimo. La reducción mucho más intensa entre el HCW sugiere fuertemente un papel principal para la vacuna. Nuestros resultados después de una sola dosis de la vacuna podrían no extrapolarse a otros entornos: nuestro programa de vacunación se extendió a todo el HCW, incluyendo un 30% de HCW con una infección documentada anterior sarscov-2 [7]. Nosotros y otros hemos demostrado recientemente que el HCW con una infección anterior sars-cov-2 exhiben una fuerte respuesta serológica a la primera dosis de la vacuna, alcanzando un titulo anti pico IgG más alto que los obtenidos después de la segunda dosis en individuos ingenuos SARSCoV-2 [8,9]. Otros programas de vacunación han excluido el HCW previamente infectado del programa de vacunación y presentan un menor grado de protección [3]. Además, nuestros resultados están restringidos a la vacuna BNT162b2 mRNA. No se puede determinar si se pueden obtener resultados similares con otras vacunas a partir de nuestros datos. Queda por definir el programa óptimo de vacunación para el HCW con infección anterior sars-cov-2»

Otro trabajo que he buscado es el siguiente:
Effectiveness of Covid-19 Vaccination in Health Care Workers at Four Institutions Shmuel Benenson, 23 de Marzo. N Engl J Med 2021.

Nuevamente observamos el descenso con una sola dosis, y solo 4 de 8121 se infectaron luego de la vacunación completa.

Examinaron la eficacia de las vacunas entre los trabajadores sanitarios del Centro Médico de la Universidad Hebrea de Hadassah (HHUMC), un centro médico de dos campus en Jerusalén que emplea a 6680 personas. Jerusalén tiene una de las tasas de incidencia más altas de Covid-19 en Israel.² Además de sus actividades regulares, HHUMC está tratando actualmente a pacientes con Covid-19 en ocho salas dedicadas. Para crear un ambiente hospitalario seguro, HHUMC estableció un programa de detección proactiva y periódica del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) para todo el personal.³ Desde el comienzo de la epidemia hasta el 31 de enero de 2021, de los 6680 trabajadores sanitarios, 689 (10,3%) se infectaron, principalmente debido a la exposición a Covid-19 en la comunidad; las tendencias de incidencia entre los trabajadores sanitarios eran similares a las de la población de Jerusalén (Fig. S1 en el Apéndice Suplementario, disponible con el texto completo de esta carta en NEJM.org). Vacunación con dos dosis de la vacuna Pfizer-BioNtech, con 21 días de diferencia,⁴ comenzó el 20 de diciembre de 2020. En 8 semanas, 5297 de 6252 (84,7%) los trabajadores sanitarios que no habían sido infectados previamente antes del 20 de diciembre fueron vacunados. La mayoría de los trabajadores sanitarios (98,9%) que habían recibido la primera dosis de vacuna y no estaban infectados para el día 21 recibieron la segunda dosis. Recopilamos datos sobre el estado vacunal de los trabajadores sanitarios y las infecciones que se produjeron entre ellos. Entre los trabajadores vacunados, la incidencia semanal de Covid-19 desde la primera dosis disminuyó notablemente después de la segunda semana; la incidencia de la infección continuó disminuyendo drásticamente y luego se mantuvo baja después de la cuarta semana(Cuadro 1 e Fig. S2). Desde septiembre de 2020, la probabilidad de estar libre de Covid-19 había disminuido constantemente hasta el inicio de las vacunas en dos dosis, después de lo cual las infecciones entre los trabajadores sanitarios vacunados ocurrieron con mucha menos frecuencia(Fig. S3). Cabe destacar que el numerador utilizado para calcular la incidencia de Covid-19 fue el número de pacientes con infección que se detectó en pruebas obligatorias o voluntarias; no se realizaron pruebas sistemáticas de todos los trabajadores sanitarios vacunados. Por lo tanto, es posible que nos hayamos perdido algunos casos positivos.

En Este estudio que se llevó a cabo en un entorno hospitalario activo en una comunidad con una alta incidencia de Covid-19, la vacunación de los trabajadores sanitarios con la vacuna BNT162b2 dio lugar a una reducción importante de los nuevos casos de Covid-19 entre aquellos que recibieron dos dosis de la vacuna, incluso cuando se observó un aumento de la variante B.1.1.7 en hasta el 80% de los casos.⁵

Estos hallazgos sugieren que la vacunación generalizada y efectiva entre los trabajadores de la salud proporciona un ambiente seguro, incluso en presencia de una alta tasa de infección por SARS-CoV-2 en la comunidad.

En otro estudio, publicado en el New England Journal of Medicine, realizado en California, Jocelyn Keehner, et al. 23 de Marzo 2021. Estudio realizado en 36.000 trabajadores.

En esa cohorte, el riesgo absoluto de dar positivo para el SRAS-CoV-2 después de la vacunación fue del 1,19% entre los trabajadores sanitarios de la UCSD y del 0,97% entre los de UCLA; estas tasas son superiores a los riesgos notificados en los ensayos de la vacuna contra el ARNM-1273¹ y la vacuna BNT162b2.²

Las posibles explicaciones para este riesgo elevado incluyen la disponibilidad de pruebas periódicas para personas asintomáticas y sintomáticas en nuestras instituciones, un aumento regional de las infecciones en el sur de California durante nuestras campañas de vacunación,⁵ y diferencias en las características demográficas entre los participantes en el ensayo y los trabajadores de la salud de la cohorte.

Los trabajadores sanitarios eran más jóvenes y tenían un mayor riesgo general de exposición al SRAS-CoV-2 que los participantes en los ensayos clínicos.

Además, las fechas límite para la presentación de informes en ambos ensayos iniciales de vacunas estaban mucho antes de este aumento, no se incluyó ninguna prueba de personas asintomáticas en el ensayo de la vacuna BNT162b2,² y sólo se realizó un único cribado de personas asintomáticas en el ensayo de la vacuna mRNA-1273 antes de administrar la segunda dosis.¹

La rareza de los resultados positivos de las pruebas 14 días después de la administración de la segunda dosis de la vacuna es alentadora y sugiere que la eficacia de estas vacunas se mantiene fuera del entorno del ensayo.

Estos datos subrayan la importancia crítica de las medidas continuas de mitigación de la salud pública (enmascaramiento, distanciamiento físico, detección diaria de síntomas y pruebas periódicas), incluso en entornos con una alta incidencia de vacunación, hasta que se alcanza la inmunidad de los rebaños en general.

Retrasar la segunda dosis de vacunas covid-19

Editorial de BMJ.

La falta de vacunas, lleva al Gobierno, a replantear sobre la marcha la estrategia de vacunación basado en evidencias científicas, para abarcar mayor cantidad de personas con la disponibilidad actual, todas las dosis de vacunas se aplicarán más espaciadas entre 10-12 semanas, avalados por trabajos de investigación de Gran Bretaña, las respuestas inmunitarias aparentemente con la vacuna de Oxford, Astra Zeneca mejoraba con espaciar la dosis entre 10-12 semanas, entonces empezó a surgir hace unos meses la posibilidad de dar una dosis o bien espaciar a dos o tres meses esto permitirá que lleguen las 60 millones de dosis comprometidas. El refuerzo hay que administrarlo, cuidado, lo que es valido pasar de 21 días a 10 semanas. Con ello se reducirá la mortalidad, que es abrumadoramente superior en más de sesenta años siendo la variable independiente más fuerte sobre la letalidad.

Editorials

Delaying the second dose of covid-19 vaccines

BMJ 2021; 372 Dominique Pimienta.

El 30 de diciembre de 2020, el Reino Unido anunció una modificación del protocolo recomendado para la vacuna Pfizer-BioNTech covid-19, prolongando el intervalo entre dosis de 3 a 12 semanas. 1 2 Se tomaron decisiones similares para la vacuna Oxford-AstraZeneca, para la que se había demostrado una brecha más larga entre dosis para mejorar la eficacia en algunos grupos de edad. 3

La intención declarada era maximizar el beneficio con suministros limitados y minimizar los ingresos y muertes hospitalarias. En el caso de la vacuna Pfizer-BioNTech, la decisión de retrasar la segunda dosis se basó en extrapolaciones procedentes de datos de ensayos de fase III que mostraron una eficacia del 89% 15-21 días después de la primera dosis. 4 5En ese momento, Pfizer no apoyó la Decisión, afirmando que no podía garantizarse una alta eficacia. 6

La eficacia en personas mayores parece excelente después de dos dosis de la vacuna Pfizer-BioNTech. 7 Una brecha más larga entre dosis puede mejorar la respuesta inmune a largo plazo, como se ve con la vacuna de AstraZeneca. 3 8 Sin embargo, como muchas personas en subgrupos prioritarios aún no han recibido una segunda dosis, cualquier disminución sustancial de la protección durante el intervalo de 12 semanas creará problemas a medida que el Reino Unido comience a reabrirse.

Esto es particularmente preocupante para los adultos mayores. El ensayo de fase II de la vacuna Pfizer-BioNTech reportó una respuesta reducida de anticuerpos entre los participantes de 65 a 85 años en comparación con los menores de 55 años. 5 Los datos recientes de Salud Pública de Inglaterra mostraron que la eficacia contra la enfermedad sintomática era del 57% entre los adultos mayores de 80 años después de una sola dosis, aumentando al 85% después de la segunda dosis. 9

Esto es consistente con los datos de vigilancia de anticuerpos del estudio React-2,10 que mostró positividad IgG 21 días después de una dosis de la vacuna Pfizer-BioNTech en el 80% de los adultos menores de 60 años, pero en sólo el 49% y el 34% de los mayores de 70 y 80 años, respectivamente. La positividad de IgG aumentó al 93% y al 88%, respectivamente, después de una segunda dosis, lo que sugiere que la segunda dosis es crítica en estos grupos de edad vulnerables. Los datos de Public Health Scotland mostraron que la eficacia contra el ingreso hospitalario disminuyó a partir de los 35 días posteriores a la primera dosis,11 aunque como resultados no se notificaron por edad, no está claro si se trata de efectos de cohortes de edad o relacionados con la disminución de la inmunidad, o ambos.

Los datos del mundo real (aún no revisados por pares) sugieren una eficacia prometedora de la vacuna Pfizer-BioNTech entre los adultos mayores. En Israel, donde la mayoría de las personas mayores de 60 años ya han recibido dos dosis de la vacuna, los datos de vigilancia muestran una marcada divergencia en las tasas de ingreso hospitalario y muerte entre grupos de edad vacunados y no vacunados. 12 13

Amenazas de las variantes

Las nuevas variantes de SARS-Co-V-2 complican esta imagen. Un estudio publicado como preimpresión14 encontró una respuesta neutralizante de anticuerpos contra la variante B.1.1.7 (descubierta por primera vez en el Reino Unido) en ocho de 15 participantes durante 80 años, 21 días después de una dosis de la vacuna Pfizer-BioNTech, en comparación con el 100% en los menores de 80 años.

En un subanálisis preimpreso de 256 participantes que dieron positivo por covid-19 durante el ensayo de la fase II/III de la vacuna AstraZeneca, la vacuna parecía seguir siendo altamente eficaz contra la variante B.1.1.7,15, pero la eficacia de dosis únicas y dobles no se informó una vez más por edad. Esta es una brecha sustancial en nuestra comprensión de ambas vacunas.

En conjunto, la evidencia actual sugiere una preocupación legítima sobre la eficacia de estas vacunas en adultos mayores después de una sola dosis, incluida la durabilidad de la respuesta inmune.

Aún menos evidencia está disponible sobre la eficacia de estas vacunas contra la variante B.1.351 (identificada por primera vez en Sudáfrica) o variantes más nuevas identificadas en el Reino Unido que también expresan la mutación E484K asociada con la fuga inmune. Los primeros datos de Novavax,16 Johnson & Johnson,17 AstraZeneca,18 Pfizer-BioNTech y Moderna19 sugieren que las vacunas pueden ser menos eficaces contra la variante B.1.351, al menos para enfermedades leves a moderadas. Estos hallazgos ponen de relieve la amenaza que representa la adaptación del virus y la aparición de mutaciones de escape. Una sola estrategia de dosis puede exacerbar esta amenaza, según algunos estudios de modelado. 20

Los gobiernos que actualmente implementan vacunación deberían mitigar la incertidumbre asociada con las desviaciones de los protocolos de vacunación recomendados mediante la entrega de vacunas en un marco de ensayo sólido. Esto ayudaría a abordar la falta de datos, proporcionar una alerta temprana de posibles daños y permitiría una rápida modificación de los programas de vacunación a nivel mundial si fuera necesario.

Al mismo tiempo, deben realizarse estudios para identificar los correlatos de inmunidad entre las personas vacunadas a lo largo del tiempo, de modo que las políticas puedan adaptarse rápidamente para garantizar una protección adecuada. También se requiere una mayor transparencia en torno a los datos de los adultos mayores, ya que todas las vacunas se implementan actualmente principalmente en estos grupos de edad.

A medida que las posibles variantes resistentes a las vacunas siguen circulando en el Reino Unido, la necesidad de una estrategia de salida clara de la pandemia nunca ha sido mayor. La supresión efectiva de la transmisión sigue siendo clave para prevenir la aparición y propagación de nuevas variantes capaces de escapar de la inmunidad adquirida por la vacuna. Medidas como las pruebas, el rastreo y el aislamiento apoyado, junto con la vacunación masiva y los estrictos controles fronterizos, son la única manera lógica de garantizar que este tercer encierro sea realmente el último del Reino Unido.

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El mundo no tiene capacidad para producir las vacunas necesarias.

El mercado de los productores de vacunas no esta en condiciones de producir los 10.000 millones de dosis necesarias para vacunar, acercándose al gran reto que es generar el efecto rebaño en el planeta. Siendo realistas las estimaciones llegan a 4000 millones de dosis hasta el fin de 2021. La gran mayoría de las vacunas requiere la aplicación de dos dosis, con lo cual, si no son efectivas las medidas de aislamiento social, (que exigen una gran conciencia colectiva, responsabilidades individuales y compartidas que faltaron durante esta pandemia) la pandemia podría durar dos o tres años, afectando seriamente la economía mundial, debiendo implementar medidas de cooperación de los países centrales con el resto de los países. La solidaridad también interesa a los países ricos, porque no tendrán quienes les compren sus excedentes de producción. Esto nos lleva a una solidaridad interesada y abandonar el nacionalismo vacunal. Ortún Rubio 2021.

Navegando por el mar de las incertidumbres no sabemos cual será la efectividad real de las vacunas, si esta variará con la edad, la etnia de las personas, y sobre su seguridad en el largo plazo, su inmunogenicidad, si afectarán a pacientes con enfermedades autoinmunes. Cada cuanto tendremos que darnos refuerzos, y si esa dosis, en el caso, debe ser de la misma vacuna. Los nuevos ensayos para ampliar las bases de sustentación de la producción mundial de vacunas tendrán dificultades para reclutar voluntarios. Tampoco tenemos certezas si estas vacunas podrán contra las variantes de la cepa silvestre original secuenciada del coronavirus en Enero de 2020. Ampliando la incertidumbre biológica y económica. Esto puede obligar como la vacuna antigripal a producir nuevas versiones de las vacunas.

Los acuerdos de pre-compra no tuvieron transparencia, acuerdo estado – estado, estado – empresa, sin hacer públicas las condiciones de entrega ni las económicas. Esto claramente está ocurriendo en Argentina. Causando con anuncios sin fundamento una gran desilusión en la población prometiendo que hacia fines de agosto íbamos a tener al 70% de la población vacunada.

También es necesario saber, para que estamos vacunando. Para disminuir la mortalidad. Para evitar el contagio. Para disminuir las formas graves?. Para evitar el colapso del sistema de salud. Países como Chile, con alto ritmo de vacunación y stock de dosis, no pudo evitar un nuevo cierre. Según una autoridad como Antony Fauci dice que debido al lento ritmo de vacunación, la transmisibilidad a pesar de estar vacunados, el porcentaje de personas para lograr el efecto rebaño podría ser mayor al 70%, lo cual agrava el escenario y acerca las afirmaciones de Biden, que quiere vacunar a toda la población de EE.UU. Es necesario elevar el umbral de inmunidad colectiva.

Por lo tanto, tiene sentido enfocar los esfuerzos de rastreo de contactos en la nueva variante, como la forma de mantenerla bajo control y retrasar la propagación por unos meses,

Las variante británica es un 56% más transmisible que la silvestre. La manaos P1 es un 100%. Que la cepa sudafricana es más eficaz para esquivar la inmunidad adquirida.

No obstante las observaciones y las incertidumbres, las preguntas sin respuestas las vacunas son un gran cambio para mejor. Esa será nuestra salida. Como dicen Bea López González Valcárcel y Vicente Ortún Rubio, la «luz ya llega del fondo del túnel». Aunque tengo dudas razonables, si esa luz no proviene de una locomotora que viene en sentido contrario hacia donde estamos dirigiéndonos.

Análisis de la propagación de la cepa Manaos a pesar de la prevalencia alta de inmunidad en la región.

Este trabajo del Lancet, acredita la preocupación que he expresado desde hace algunas semanas sobre la posibilidad de penetración de una cepa no silvestre, sino la generada por mutaciones en humanos en el norte de Brasil, que por el pésimo manejo, negacionista de la infección de Bolsonaro, generó un laboratorio de mutaciones genómicas en el norte de Brasil. Son cuatro las teorías que explican la situación, que no son excluyentes, que deben ser tenidas en cuenta por nuestras autoridades, inicialmente en las provincias más cercanas y fronterizas con Brasil.

Resurgimiento del COVID-19 en Manaos, Brasil, a pesar de la alta seroprevalencia

Ester C Sabino Lewis F Autobuses María P S Carvalho Carlos A Prete Jr Myuki A E Crispim Nelson A Fraiji

Después de contener inicialmente el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2), muchos países europeos y asiáticos tuvieron un resurgimiento del COVID-19 consistente con una gran proporción de la población que sigue siendo susceptible al virus después de la primera onda epidémica.¹ En contraste, en Manaos, Brasil, un estudio de donantes de sangre indicó que el 76% (IC 95% 67-98) de la población había sido infectada con SARS-CoV-2 en octubre de 2020.² También se estimaron altas tasas de ataques del SRAS-CoV-2 en muestras basadas en la población de otros lugares de la cuenca amazónica, por ejemplo, Iquitos, Perú 70% (67-73).³ La tasa estimada de ataques SARS-CoV-2 en Manaos estaría por encima del umbral teórico de inmunidad de rebaño (67%), dado un número básico de reproducción de casos (R₀) de 3.⁴En este contexto, el abrupto aumento del número de ingresos hospitalarios covid-19 en Manaos durante enero de 2021 (3431 en enero 1-19, 2021, vs 552 en diciembre 1-19, 2020) es inesperado y preocupante (cifra).^{5, 6, 7, 8, 9, 10}

Después de una gran epidemia que alcanzó su punto máximo a finales de abril de 2020, las hospitalizaciones de COVID-19 en Manaos se mantuvieron estables y bastante bajas durante 7 meses de mayo a noviembre, a pesar de la relajación de las medidas de control covid-19 durante ese período

Hay al menos cuatro explicaciones posibles no mutuamente excluyentes para el resurgimiento del COVID-19 en Manaos.

En primer lugar, la tasa de ataque SARS-CoV-2 podría haber sido sobreestimada durante la primera ola, y la población permaneció por debajo del umbral de inmunidad de rebaño hasta principios de diciembre de 2020. En este escenario, el resurgimiento podría explicarse por una mayor mezcla de individuos infectados y susceptibles durante diciembre. La estimación del 76% de la infección pasada² podría haber sido sesgado hacia arriba debido a los ajustes a la seroprevalencia observada del 52·5% (IC 95% 47·6–57·5) observada en junio de 2020, para dar cuenta de la disminución de anticuerpos. Sin embargo, incluso este límite inferior debería otorgar inmunidad importante a la población para evitar un brote mayor. Además, las comparaciones de donantes de sangre con datos censales no mostraron ninguna diferencia importante en una serie de variables demográficas,² y se espera que la exclusión obligatoria de los donantes con síntomas de COVID-19 subestime la verdadera exposición de la población al virus. Reanálisis y comparación de modelos¹¹ por grupos independientes ayudarán a informar los modelos más adecuados para la disminución de anticuerpos y la representatividad de los donantes de sangre.

En segundo lugar, la inmunidad contra la infección podría haber comenzado a disminuir en diciembre de 2020, debido a una disminución general de la protección inmune contra el SRAS-CoV-2 después de una primera exposición. Disminución de los títulos de anticuerpos IgG antinúcleofidos observados en donantes de sangre² podría reflejar una pérdida de protección inmune, aunque la inmunidad al SRAS-CoV-2 depende de una combinación de respuestas de células B y células T.¹² Un estudio de los trabajadores sanitarios del Reino Unido¹³ demostró que la reinfección con SARS-CoV-2 es poco frecuente hasta 6 meses después de la infección primaria. Sin embargo, la mayoría de las infecciones por SARS-CoV-2 en Manaos ocurrieron 7-8 meses antes del resurgimiento en enero de 2021; esto es más largo que el período cubierto por el estudio del Reino Unido,¹³ pero, no obstante, sugiere que es poco probable que la disminución de la inmunidad por sí sola explique plenamente el reciente resurgimiento. Además, la movilidad de la población en Manaos disminuyó a partir de mediados de noviembre de 2020, con una fuerte reducción a finales de diciembre de 2020,¹⁴ sugiriendo que el cambio de comportamiento no tiene en cuenta el resurgimiento de las hospitalizaciones.

En tercer lugar, los linajes SARS-CoV-2 podrían evadir la inmunidad generada en respuesta a infecciones anteriores.¹⁵ Tres linajes SARS-CoV-2 detectados recientemente (B.1.1.7, B.1.351 y P.1), son inusualmente divergentes y cada uno posee una constelación única de mutaciones de importancia biológica potencial.^16, 17, 18 De ellos, dos circulan en Brasil (B.1.1.7 y P.1) y uno (P.1) fue detectado en Manaos el 12 de enero de 2021.¹⁶ Un caso de reinserción SARS-CoV-2 se ha asociado con el linaje P.1 en Manaos¹⁹ que acumuló diez mutaciones únicas de proteína de pico, incluyendo E484K y N501K.¹⁶ Además, el linaje P.2 recientemente clasificado (sublínea de B.1.128 que acumuló independientemente la mutación del pico E484K) ahora se ha detectado en varios lugares de Brasil, incluyendo Manaos.²⁰ Se han detectado variantes P.2 con la mutación E484K en dos personas que han sido reinfectadas con SARS-CoV-2 en Brasil,^21, 22 y hay evidencia in vitro de que la presencia de la mutación E484K reduce la neutralización mediante anticuerpos policlonales en sera convaleciente.¹⁵

En cuarto lugar, los linajes SARS-CoV-2 que circulan en la segunda onda podrían tener mayor transmisibilidad inherente que los linajes preexistentes que circulan en Manaos. El linaje P.1 fue descubierto por primera vez en Manaos.¹⁶ En un estudio preliminar, este linaje alcanzó una alta frecuencia (42%, 13 de 31) entre las muestras del genoma obtenidas de casos de COVID-19 en diciembre de 2020, pero estuvo ausente en 26 muestras recogidas en Manaos entre marzo y noviembre de 2020.¹⁶ Hasta ahora, poco se sabe sobre la transmisibilidad del linaje P.1, pero comparte varias mutaciones adquiridas independientemente con los linajes B.1.1.7 (N501Y) y el B.1.325 (K417N/T, E484K, N501Y) que circulan en el Reino Unido y Sudáfrica, que parecen haber aumentado la transmisibilidad.¹⁸ Se necesitan datos de seguimiento de contactos e investigación de brotes para comprender mejor la transmisibilidad relativa de este linaje.

Los nuevos linajes SARS-CoV-2 pueden provocar un resurgimiento de los casos en los lugares donde circulan si han aumentado la transmisibilidad en comparación con los linajes circulantes preexistentes y si están asociados con escape antigénicos. Por esta razón, es necesario investigar rápidamente las características genéticas, inmunológicas, clínicas y epidemiológicas de estas variantes del SRAS-CoV-2. Por el contrario, si el resurgimiento en Manaos se debe a la disminución de la inmunidad protectora, entonces se deben esperar escenarios de resurgimiento similares en otros lugares. La vigilancia serológica y genómica sostenida en Manaos y en otros lugares es una prioridad, con un seguimiento simultáneo de las reinfecciones sars-cov-2 y la implementación de intervenciones no farmacéuticas. Determinar la eficacia de las vacunas COVID-19 existentes contra variantes en el linaje P.1 y otros linajes con posibles variantes de escape inmune también es crucial. Genotipar los virus de los pacientes con COVID-19 que no estaban protegidos por la vacunación en ensayos clínicos nos ayudaría a entender si hay frecuencias específicas del linaje que subyacen a la reinfección. Los protocolos y conclusiones de dichos estudios deben coordinarse y compartirse rápidamente dondequiera que surjan y se propaguen dichas variantes.Dado que el rápido intercambio de datos es la base para el desarrollo y la implementación de medidas de control de enfermedades procesables durante las emergencias de salud pública, compartimos abiertamente en tiempo real los datos mensuales de serosurvey curados de donantes de sangre a través del sitio web GitHub del Centro de Descubrimiento, Diagnóstico, Genómica y Epidemiología (CADDE) Brasil-Reino Unido y continuaremos compartiendo datos de secuencias genéticas y resultados de Manaos a través de plataformas de datos abiertamente accesibles como GISAID y Virological.NRF informa de financiación de Wellcome Trust, la Royal Society y el Consejo de Investigación Médica del Reino Unido. Cap reporta subvenciones de Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior Brasil y FAPESP. NMF informa de subvenciones del Consejo de Investigación Médica del Reino Unido, el Instituto Nacional de Investigación de la Salud del Reino Unido, Community Jameel, NIH NIGMS, Janssen Pharmaceuticals, la Fundación Bill & Melinda Gates, y Gavi, la Alianza de Vacunas. Los otros autores no declaran intereses competidores.

La cepa Manaos Covid esta golpeando la puerta.

Dr. Carlos Alberto Díaz.

La variante de preocupación (VOC) P.1 surgió en el estado de Amazonas (Brasil) y fue secuenciada por primera vez el 6 de enero de 2021 por el Instituto Nacional japonés de Enfermedades Infecciosas. Contiene una constelación de mutaciones, diez de ellas en la proteína del pico. Las consecuencias de estas mutaciones a nivel poblacional han sido poco estudiadas hasta ahora.

De diciembre a 2020 a febrero de 2021, Manaos fue devastado por cuatro veces más casos en comparación con el pico anterior (abril-2020). En este caso, se analizaron los datos de la vigilancia sanitaria nacional de las personas hospitalizadas y la frecuencia de la variante P.1 utilizando un enfoque basado en modelos para estimar los parámetros P.1 de transmisibilidad y reinfección con la máxima probabilidad. Se realizaron análisis de sensibilidad cambiando la patogenicidad y el período analizado (incluido/excluyendo el período de colapso del sistema de salud).

Se encontró que la nueva transmisibilidad de variantes era aproximadamente 2,5 veces mayor (intervalo de confianza (IC del 95%): 2,3–2,8) en comparación con la variante anterior en Manaos.

Se estimó una baja probabilidad de reinfección por parte de la nueva variante (6,4%, IC 95%: 5,7-7,1%)), incluso por debajo de la alta prevalencia inicial (68%, IC del 95%: 63-74%), para cuando surgió P.1. Las consecuencias de una mayor transmisibilidad ya se observaron con VOC B.1.1.7 en el Reino Unido y Europa. Deben adoptarse medidas urgentes para controlar la propagación de la P.1.

Las hospitalizaciones covid-19 y la frecuencia de la variante P.1 en muestras clínicas mostraron un fuerte aumento en Manaos, Brasil, a partir de noviembre de 2020. El modelo ajustado sugiere que este aumento conjunto fue el resultado de la aparición de P.1, estimada en 2,5 veces más transmisible que la variante de tipo salvaje. La propagación de P.1 se produjo a pesar de una alta prevalencia estimada existente de infección por el virus de tipo salvaje y una pequeña probabilidad de reinfección por la variante invasora.

Todavía se desconoce la patogenicidad de P.1, pero incluso suponiendo tasas de hospitalización por infección más altas para la variante P.1, la transmisibilidad estimada se mantuvo por encima del doble que la variante de tipo salvaje. Dos estudios recientes analizaron datos genómicos del SARS-CoV-2 de Manaos evaluando la transmisibilidad de la nueva variante (3,4). Faria y sus colaboradores integraron la mortalidad y los datos genómicos y, utilizando un modelo bayesiano semimecanista, estimaron una transmisibilidad 1,4–2,2 veces superior y 25-61% evasión de inmunidad protectora relacionada con la variante P.1 (3).

Naveca y colaboradores estimaron un número de reproducción efectiva 2,2 veces mayor para la variante P.1 utilizando métodos filogenéticos, y sugirieron que P.1 es al menos dos veces más transmisible que el linaje parental, suponiendo que las reinfecciones sean raras (4). El presente trabajo sigue un enfoque diferente que puede definirse como un enfoque epidemiológico, basado en modelos y adecuado a los datos.

En particular, los tres enfoques diferentes estimaron una mayor transmisibilidad de la variante P.1. Los datos de la región amazónica son escasos. Los datos de prevalencia existentes se obtuvieron de muestras de conveniencia, y la frecuencia P.1 a lo largo del tiempo se basó en tamaños de muestra pequeños; el primero se incluyó en los parámetros instalados, mientras que la incertidumbre de este último se consideró explícitamente

Los datos epidemiológicos probablemente están incompletos, ya que los datos analizados se superponen con el período de colapso del sistema de salud, lo que plantea limitaciones a este estudio. Esto se minimizó eliminando el período de colapso en el análisis de sensibilidad (SA2) y los resultados seguían siendo robustos. Debido a la falta de datos que evalúen la disminución de la inmunidad, el trabajo actual no incluye la reinfección por el tipo salvaje en individuos recuperados. Si la disminución de la inmunidad es un aspecto importante, la transmisibilidad podría ser menor de lo estimado en este estudio. Sin embargo, un estudio reciente que consideró esta posibilidad todavía estimó una alta transmisibilidad para la variante P.1 (3).

Las amenazas de una variante altamente transmisible ya se han observado con VOC B.1.1.7 en el Reino Unido, Estados Unidos y Europa (8). Una mayor transmisibilidad de la variante P.1 plantea fuertes preocupaciones de rápidos aumentos en el número de casos una vez que P.1 alcanza la transmisión comunitaria a través de Brasil y otros países. La variante P.1 ya se ha detectado en al menos 25 países (8).

Esto requiere estudios urgentes de patogenicidad de la variante P.1, ya que una mayor transmisibilidad y patogenicidad pueden conducir incluso a que los sistemas de salud bien preparados colapsen; ii) estudios inmunológicos para comprender el papel de la disminución de la inmunidad en la aparición de variantes después de un largo período de control epidémico; y finalmente iii) medidas de mitigación para controlar la propagación de P.1.

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Reinfecciones por la cepa P1 Amazonas luego de haber tenido Covid 19

Se necesitan estudios urgentes para determinar si la reinfección con linajes recién emergentes que albergan la mutación S:E484K es un fenómeno generalizado o se limita a algunos casos esporádicos.

También será crucial comprender hasta qué punto la reinfección contribuye a la transmisión posterior del SRAS-CoV-2 en poblaciones expuestas anteriormente y el creciente número de casos de SRAS-CoV-2 observados en Amazonas y otros estados brasileños durante diciembre de 2020 – enero de 2021.

También se necesita más investigación científica epidemiológica para entender si P.1 puede evadir completamente la respuesta inmune de anticuerpos neutralizantes inducida por las vacunas y si la respuesta inmune celular todavía puede protegerse de enfermedades graves con insuficiencia respiratoria por Covid. Determinar cual es la protección que tendríamos con inmunidad adquirida por enfermedad o por vacunación, frente a las nuevas cepas.

En sentido conceptual y contextual, la reinfección con la misma cepa, es muy bajo menos del 1%, pero la duda que se plantea es si con la cepa P1 amazónica o de Manaos y la de Sudáfrica, pueden evadir la respuesta de anticuerpos neutralizantes de la inmunidad adquirida.

El primer paper que estudie para este posteo es un seguimiento de una cohorte de infectados, que fue la primera investigación sistemática del riesgo de reinfección tentativa con SARS‐CoV‐2 en una gran población nacional, en Austria, de los cuales 40 de 14.800 tuvieron reinfecciones por covid, lo cual dice que la probabilidad de reinfectarse es del 0,09 con un intervalo de confianza de 95 entre 0,07-0,13

Se documento en esta publicación un riesgo relativamente bajo de reinfección para el SRAS‐CoV‐2 en la población general de Austria mediante el uso de datos del ERS. Los pacientes con reinfecciones abarcaron ambos sexos, un amplio rango de edad e incluyeron también a pacientes que fueron hospitalizados durante ambas infecciones.

En otro estudio de investigación de reinfecciones realizado en Suiza, mostró las siguientes conclusiones:

Resultados: Entre 8344 participantes de serosurvey, 498 individuos seropositivos fueron seleccionados e emparejados con 996 controles seronegativos. Después de un seguimiento medio de 35,6 (Desviación estándar, SD: 3,2) semanas, 7 de 498 (1,4%) los sujetos seropositivos tuvieron una prueba positiva de SARS-CoV-2, de los cuales 5 (1,0%) fueron consideradas como reinfecciones. Por el contrario, la tasa de infección fue significativamente mayor en individuos seronegativos (15,5%, 154/996) durante un seguimiento medio similar de 34,7 (SD 3,2) semanas, correspondiente a un 94% (IC 95% 86% a 98%, P menor de 0,001.

La seroconversión después de la infección sars-cov-2 confiere protección a la contaminación viral sucesiva que dura al menos 8 meses. Estos hallazgos podrían ayudar a las autoridades sanitarias mundiales a establecer la prioridad para la asignación de vacunas.

En Argentina se decidió igualmente vacunar a todos los pacientes que tuvieron Covid y que pertenecían a los grupos priorizados por el enfoque de riesgo elegido.

Pero el SRAS-CoV-2 es un tipo completamente nuevo de coronavirus y la cuestión de la inmunidad es una de las mayores incógnitas. Si la infección confiere inmunidad a la reinfección «es incierto», escribieron académicos de la Universidad de Newcastle en un artículo publicado en el Journal of Infection en diciembre de 2020.

De los 11 000 trabajadores sanitarios que habían demostrado ser evidencia de infección durante la primera ola de la pandemia en el Reino Unido entre marzo y abril de 2020, ninguno tuvo refección sintomática en la segunda ola del virus entre octubre y noviembre de 2020. Como resultado, los investigadores se sintieron seguros de que la inmunidad a la reinfección dura al menos seis meses en el caso del nuevo coronavirus, con más estudios necesarios para entender mucho más.

Un estudio temprano de Public Health England, indicó que los anticuerpos proporcionan un 83% de protección contra las reinfecciones covid-19 durante un período de cinco meses. De los 6614 participantes, 44 tuvieron reinfecciones «posibles» o «probables».

En todo el mundo, se han registrado 31 casos confirmados de refección covid-19, aunque eso podría ser una subestimación de los retrasos en la presentación de informes y las presiones de recursos en la pandemia en curso.

«Sabemos que las reinfecciones con SARS-CoV-2 pueden ocurrir», dice Ashleigh Tuite, profesora asistente de la Escuela de Salud Pública Dalla Lana de la Universidad de Toronto. «La pregunta más grande es: si las reinfecciones van a suceder, ¿con qué frecuencia están sucediendo?»

Con la atención centrada en el despliegue de vacunas y el seguimiento de la propagación de nuevas variantes de covid-19, se está haciendo poco trabajo para averiguarlo. «Si están sucediendo mucho o no, pero están sucediendo en el contexto de ser menos severos, no los vamos a ver a menos que diseñemos un estudio que trate activamente de averiguarlo», dice Tuite.

Akiko Iwasaki publico en enero de 2021 una editorial sobre que «significan las reinfecciones por Covid 19».

¿La inmunidad impide la transmisión de aquellos que son reinfectados? El valor ct de la PCR se correlaciona con la carga viral, y los valores de umbral de ciclo bajos (alta carga viral) pueden indicar infecciosidad del individuo. Aunque los valores de umbral de ciclo pueden variar sustancialmente entre varias pruebas y laboratorios, en un estudio, las muestras con valores de umbral de ciclo superiores a 35 fueron sólo un 8% positivas para el virus cultivable (viriones completos con capacidad infectante). Un buen proxy para la infecciosidad se puede obtener a través de ensayos de placa viral que miden el virus infeccioso. Sin embargo, estos ensayos requieren instalaciones de nivel 3 de bioseguridad y son intensivos en mano de obra, y los ensayos no se realizan rutinariamente en laboratorios clínicos. Dado que algunos casos de reinfección tenían valores umbrales inferiores a 35, virus infecciosos podrían haber sido albergados en la cavidad nasal. Por lo tanto, los casos de reinfección nos dicen que no podemos confiar en la inmunidad adquirida por la infección natural para conferir inmunidad de rebaño; esta estrategia no sólo es letal para muchos, sino que tampoco es eficaz. La inmunidad de rebaño requiere vacunas seguras y eficaces y una implementación sólida de la vacunación.

A medida que más casos de reinfección se puedan detectar, la comunidad científica tendrá la oportunidad de entender mejor los correlatos de la protección y con qué frecuencia las infecciones naturales con SARS-CoV-2 inducen ese nivel de inmunidad. Esta información es clave para entender qué vacunas son capaces de cruzar ese umbral para conferir inmunidad individual y de rebaño.

Este cuadro fue realizado por el Dr. Topol, como resumen de todo lo expresado anteriormente.

La posibilidad de la reinfección existe, es baja, no estaría por el momento causando una alarma muy negativa, pero si que no podemos confiar en la inmunidad de rebaño natural, tenemos que generarla artificialmente con las vacunas y tenemos que redoblar esfuerzos y no poner excusas para conseguir vacunas y cumplir con el plan que había ideado el Equipo del Ministerio de Salud, y esto requiere un liderazgo del Presidente y no una cadena nacional para explicar a medias, lo que que ocurre.

Incentivar la adherencia a la vacunación. La propuesta del «Pasaporte Verde» en Israel

Rachel Wilf-Miron; Vicki Myers,; Mor Saban,

Un ejemplo a seguir. Artículo del JAMA del 15 de Marzo.

En Israel, un país con una población de 9,3 millones de habitantes, se obtuvo un suministro suficiente de la vacuna Pfizer-BioNTech a finales de 2020 y la vacunación comenzó el 20 de diciembre de 2020.

El programa de vacunación comenzó con el personal de atención médica, las personas mayores de 60 años y las personas con otros riesgos (por ejemplo, inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar crónica, diabetes). La vacunación de los grupos más jóvenes siguió dentro de 1 mes. Al 20 de febrero de 2021, el 40% de los ciudadanos elegibles de 16 años o más y más del 80% de los mayores de 60 años habían recibido 2 dosis de vacuna. ³Esta alta adherencia de vacunas fue el resultado de una campaña de vacunación bien organizada que fue llevada a cabo por las 4 organizaciones nacionales de mantenimiento de la salud, que proporcionan seguro a todos los ciudadanos, y ofreció un fácil acceso en todo el país.

Sin embargo, grandes sectores de la población inicialmente tardaron en recibir la vacuna. Los grupos organizados de lucha contra la vacunación con una fuerte presencia en las redes sociales han contribuido a aumentar las ansiedades relacionadas con la vacunación tanto en Israel como en todo el mundo. ⁴En un intento de aumentar las tasas de vacunación para lograr la inmunidad de los rebaños, reducir la presión sobre el sistema de atención de la salud y eliminar las restricciones sociales, el gobierno consideró varios incentivos y sanciones. Anteriormente se han utilizado incentivos para fomentar la vacunación; por ejemplo, el plan de beneficios por hijos «sin jab no pay» de Australia,⁵diversos beneficios financieros o no financieros, como vales de alimentos o productos infantiles, o el requisito en muchos estados estadounidenses de que los niños sean inmunizados completamente antes de comenzar la escuela. Algunas propuestas en los Estados Unidos han sugerido considerar incentivos financieros para la vacunación con COVID. ⁶

El Ministerio de Salud israelí ha desarrollado un modelo diferente de incentivos destinados a compensar los meses de restricciones sociales que han caracterizado la pandemia. Este modelo propuesto, denominado «pasaporte verde», permitiría el acceso (actualmente limitado a 6 meses) a eventos sociales, culturales y deportivos, así como a gimnasios, hoteles y restaurantes, para personas con inmunidad, ya sea por haberse recuperado del COVID-19 o estar totalmente vacunados (1 semana después de la segunda dosis).

El pasaporte verde también daría exención de cuarentena (es decir, la necesidad de aislar durante 10-14 días después del contacto con un caso confirmado de COVID-19 o al regresar de los viajes internacionales). ⁷

El objetivo del pase es alentar a los ciudadanos, incluidos los que tienen menor riesgo de padecer la enfermedad grave de COVID-19, a vacunarse en un intento nacional de alcanzar una tasa de inmunización del 95%, presumiblemente un porcentaje suficiente para alcanzar la inmunidad de los rebaños.

A diferencia de los incentivos tradicionales, el pase verde permite la entrada a ciertos lugares para las personas que han sido vacunadas mientras penalizan a los que no lo han hecho. Las personas que han sido vacunadas pueden descargar el pase desde la aplicación o sitio web del Ministerio de Salud israelí, o utilizar un documento impreso con un código QR. Se les pedirá que muestren este permiso para comprar entradas para eventos o en la entrada a ciertos lugares. La falsificación de pases se considera un acto criminal castigado con multa o encarcelamiento. Las campañas mediáticas han estado promoviendo el pase verde, transmitiendo mensajes de responsabilidad social mutua asociados con la vacunación y el uso de celebridades para influir en las normas sociales que rodean la vacunación. Esta propuesta ha sido recibida con entusiasmo y cierta oposición, dadas las cuestiones éticas y jurídicas que plantea, creando potencialmente una base para la discriminación basada en el estatuto de vacunación.

Las fluctuaciones en las tasas de vacunación covid-19 en Israel han coincidido en cierta medida con diversas acciones y declaraciones sobre incentivos y sanciones asociadas con la vacunación (eFigura en el suplemento). ⁸Las exenciones de cuarentena y la promesa de restricciones levantadas y movimientos más libres pueden haber alentado a algunas personas que no estaban seguras sobre la vacunación a recibirla. Sin embargo, aunque los incentivos pueden aumentar un poco las tasas de vacunación, pueden no ser suficientes para superar problemas de salud o dudas sobre la eficacia y la seguridad de estas nuevas vacunas. Además, está claro que el acceso a las vacunas varía ampliamente dentro y entre países. En una encuesta reciente realizada en 2021, entre 503 israelíes, el 21% informó que no tenía intención de vacunarse pronto. De estos individuos (n = 106), el 31% dijo que la oferta de un pase verde y los beneficios asociados posiblemente o definitivamente los persuadiría a vacunarse, mientras que el 46% dijo que los incentivos no los persuadirían. ⁹

Israel ha considerado la vacunación obligatoria. La mera sugerencia de una ley que haría obligatoria la vacunación covid-19, y los informes de incidentes en los que se ha prohibido a los empleados de los sistemas de atención médica o educación entrar en el lugar de trabajo por no vacunarse, han dado lugar a antagonismo y mayor desconfianza entre las personas que ya estaban preocupadas por la violación de los derechos de los ciudadanos. Parece que un enfoque de vacunación obligatoria y sanciones por incumplimiento será abandonado y reemplazado por los incentivos prometidos por el pase verde (que entró en vigor el 21 de febrero de 2021). A la luz de este enfoque basado en incentivos y para aumentar la accesibilidad, la vacunación se ha puesto cada vez más disponible en zonas con tasas bajas, incluidas las zonas minoritarias; por ejemplo, se han llevado unidades móviles de vacunación a Bnei-Brak, una ciudad judía ultraortodoxa; a las zonas centrales de ocio nocturno en Tel Aviv; y a las aldeas árabes geográficamente remotas, acompañadas por expertos que pueden responder preguntas, junto con alimentos o bebidas gratis para atraer a aquellos que dudan o no están decididos sobre la vacunación.

La implantación temprana de la vacuna COVID-19 en Israel, y la tasa de vacunación relativamente alta por población, pueden proporcionar información útil para otros países que tal vez deseen desarrollar planes de incentivos para lograr tasas de vacunación más altas. Las cuestiones de equidad, con grupos de bajo estatus socioeconómico que inicialmente demuestran tasas de vacunación más bajas a pesar de una mayor carga de morbilidad, deben abordarse con acciones de divulgación. Otros países, como Chile, Alemania y el Reino Unido, han discutido el uso de «pasaportes de inmunidad». Se ha sugerido que se consideren alternativas para aplicar estrictas medidas de salud pública, o permitir la propagación ilimitada de infecciones, lo que exacerbaría las desigualdades; por lo tanto, debe favorecerse la «alternativa menos restrictiva». ¹⁰

Es probable que el uso creativo de incentivos aumente las tasas de vacunación en algunos grupos, mientras que otros grupos necesitarán más para disipar sus preocupaciones, lo que no debe descartarse. Para generar confianza, las autoridades deben comprender estas preocupaciones y proporcionar información adecuada, transparente y de fácil acceso, incluidos datos empíricos sobre la eficacia de las vacunas en la población, sobre los efectos adversos del COVID-19 en diferentes grupos de población y sobre los riesgos relativos para la salud derivados de la contratación de COVID-19 frente a la recepción de la vacuna.

Paralelamente, el Parlamento israelí aprobó el 24 de febrero de 2021 un proyecto de ley que permite al Ministerio de Salud israelí transferir la identificación personal de las personas que aún no han recibido su primera dosis de vacuna a las autoridades locales y al Ministerio de Educación (para mejorar las bajas tasas de vacunación entre el personal educativo). Este proyecto de ley, que plantea preocupaciones sobre el derecho de los ciudadanos a la autonomía sobre su cuerpo y la libre elección sobre si recibir la vacuna COVID-19, podría restar efecto al paso verde en la aceptación de la vacunación.

La eficacia del pasaporte verde puede observarse en el cambio de las tasas de vacunación en las próximas semanas en diferentes grupos de edad. Las encuestas podrían evaluar la motivación de las personas para la vacunación y el papel del pase verde en esa decisión. Aunque el modelo de pase verde propuesto proporciona poco más que una circulación más libre, una vez adoptado, después de meses de restricciones ciertamente podría ser percibido como un incentivo. Para que este modelo se aplique, todos los obstáculos a la vacunación deben eliminarse para las personas que desean recibir la vacuna, incluidos los obstáculos relacionados con el acceso, la logística y la alfabetización sanitaria, así como el suministro de información fiable para ayudar a las personas a tomar una decisión informada y libre.

Estudio de síntomas en una cohorte de sobrevivientes de Covid 19, 4 meses después.

Four-Month Clinical Status of a Cohort of Patients After Hospitalization for COVID-19

The Writing Committee for the COMEBAC Study Group

En un estudio de cohorte de 478 pacientes que fueron evaluados 4 meses después de la hospitalización de COVID-19, el 51% reportó al menos 1 síntoma que no existía antes de la enfermedad. Los síntomas más comunes fueron fatiga, problemas cognitivos y disnea de nueva aparición. Entre los pacientes que regresaron para una evaluación adicional, la tomografía computarizada con frecuencia reveló anomalías persistentes pulmonares, así como lesiones fibrosas pulmonares en una minoría de pacientes. La disfunción cardíaca persistente y la insuficiencia renal eran poco frecuentes. Casi todos los pacientes tenían serología anti-SARS-CoV-2 positiva.

Ha habido preocupaciones sustanciales sobre las secuelas respiratorias de COVID-19. ¹Sin embargo, las secuelas pulmonares graves eran poco frecuentes en los pacientes del presente estudio, aunque todas habían experimentado una forma grave o muy grave de COVID-19. Los resultados de la tomografía computarizada pulmonar, realizados para todos los pacientes sintomáticos y de la UCI, fueron anormales en la mayoría de los pacientes, pero las lesiones más frecuentes fueron sutiles opacidades del vidrio molido, confirmando hallazgos anteriores. ¹¹Lesiones fibrosas, sospechosas debido a la inflamación inicial grave,¹estuvieron presentes en sólo el 19% de los pacientes con tomografías computarizadas, lo que es consistente con 2 estudios más pequeños que informan tomografía computarizada a los 3 meses después de COVID-19. ⁶^,12En la cohorte actual, los cambios fibrosos afectaron a menos del 25% del parénquima pulmonar en todos los pacientes menos 1 y ocurrieron casi exclusivamente en pacientes de la UCI. Aunque es posible que los pacientes con lesiones fibrosas leves no reportaran disnea en consulta telefónica y posteriormente no se sometieran a una tomografía computarizada, parece que esto representa una pequeña proporción de los 478 pacientes evaluados.

Aunque las secuelas pulmonares graves eran poco frecuentes, se notificaba disnea de nueva aparición en el 16% de los pacientes. Si se confirma en otros estudios y se descubre que es persistente, esto podría ser clínicamente importante, dado el gran número de pacientes gravemente enfermos con COVID-19 en todo el mundo. Además, aunque las secuelas parenquimales fueron el hallazgo más común, la respiración disfuncional fue confirmada por la prueba de provocación de hiperventilación en el 12% de los pacientes, un hallazgo que hasta donde sabemos no ha sido descrito previamente. La respiración disfuncional probablemente no es específica de COVID-19. Sin embargo, podría ser la secuela de la disociación entre la disnea y la gravedad de la hipoxemia descrita en pacientes con COVID-19 en la fase aguda. ²⁸^,29

En la cohorte actual, los problemas cognitivos, reportados por evaluación telefónica y confirmados en la clínica ambulatoria, eran frecuentes: el 21% de los pacientes reportaron al menos 1 síntoma cognitivo, y el deterioro cognitivo se confirmó en el 38% de los pacientes que fueron evaluados posteriormente. Se desconocen los mecanismos subyacentes, pero estos síntomas podrían ser la sequala de la lesión del sistema nervioso central por SARS-CoV-2, como ocurre durante otras infecciones virales como la fiebre glandular. ³⁰

Las pruebas psicológicas se llevaron a cabo sólo en pacientes que regresaron para una evaluación ambulatoria, lo que dificulta determinar la verdadera prevalencia de estos hallazgos. Los síntomas de ansiedad se encontraron en el 31% de los pacientes y los síntomas de la depresión en el 21%. Por el contrario, la prevalencia de síntomas psicológicos en pacientes de la UCI, evaluada sistemáticamente en la clínica ambulatoria, fue significativa. Estos síntomas parecen haber sido menos frecuentes en los pacientes de la UCI que en la población evaluada en general. Las consecuencias psicológicas de una estancia en la UCI han sido bien descritas.

Aunque la evaluación ecocardiográfica de la función cardíaca se realizó únicamente en pacientes sintomáticos y de la UCI, la disfunción ventricular izquierda sistólica era poco frecuente y se encontró exclusivamente en pacientes con UCI. Una limitación crítica es que la función cardíaca pre-COVID-19 no se conocía, pero estos hallazgos sugieren que un posible daño cardíaco de COVID-19 puede no tener secuelas frecuentes. Sin embargo, los pacientes con lesiones cardíacas graves que conducen a la muerte en un plazo de 4 meses habrían sido excluidos de este estudio. La ecocardiografía identificó una fracción de eyección ventricular izquierda inferior al 50% en 8 de 83 pacientes (9,6%), sin valor inferior al 40%.Todos los pacientes con fracción de eyección ventricular izquierda inferior al 50% habían sido pacientes con UCI. La dilatación ventricular izquierda se identificó en sólo 1 paciente, en el que preexistía.

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Four-Month Clinical Status of a Cohort of Patients After Hospitalization for COVID-19

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Gestión y Economía de la Salud