Importancia del Flujo de pacientes en un hospital.

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Flujo de pacientes.

El flujo de pacientes es el movimiento de pacientes a través de un centro de salud. Implica la atención médica, los recursos físicos y los sistemas internos necesarios para llevar a los pacientes desde el punto de admisión hasta el punto de alta manteniendo la calidad y la satisfacción del paciente/proveedor. Mejorar el flujo de pacientes es un componente crítico de la gestión de procesos en hospitales y otras instalaciones de atención médica.

El denominado flujo de pacientes es una parte importante de las competencias de los decisores, de los médicos de planta, de generar un recorrido adecuado apropiado, pertinente para cada cliente, en cada parte del hospital, ya sea el hospital factory, el de la emergencia, el de la patología compleja, el de hospital de día y el de brazos extendidos con la comunidad. Esto se debe pensar que todas las cirugías tienen un tiempo de preparación, uno intraoperatorio, postoperatorio inmediato, La estrategia lógica para mejorar el flujo de pacientes consiste en tomar decisiones clínicas con frecuencia suficiente para promover un manejo proactivo de la atención y reducir el tiempo inactivo. Se han explorado y probado distintos enfoques en apoyo a esta estrategia. Además de contribuir a la capacidad efectiva reduciendo el tiempo inactivo de los recursos, la mayor frecuencia de las decisiones clínicas contribuye a la eficacia clínica y a la gestión de riesgos. La mayoría de los hospitales sufren de un desajuste continuo entre la oferta y la demanda (Litvak, 2005), lo que puede dar lugar a problemas, incluidos retrasos inevitables en las unidades de emergencia superpobladas, gerentes de unidades que luchan con la escasez o los excedentes crónicos de personal de enfermería, unidades que están sobreutilizadas o subutilizadas y la eventual insatisfacción del personal (Green, 2004; Litvak, 2005). En los establecimientos, varios flujos de pacientes compiten por el acceso a recursos compartidos. La falta de gestión de estos flujos da lugar a una o más interrupciones dentro de un sistema hospitalario. Para garantizar la prestación continua de atención, la resolución de problemas de flujo no debe limitarse a una unidad, sino que debe extenderse a otros departamentos, un requisito previo para resolver los problemas de flujo en todo el hospital. En un libro blanco de 2003, el Instituto para la Mejora de la Atención Médica (IHI) explicó: «Comprender el flujo de pacientes requiere observar todo el sistema hospitalario de atención, no solo en unidades aisladas. Se ha demostrado que la reducción de la variación en el flujo mejora el flujo general de pacientes. Proporcionar a los pacientes acceso oportuno a la atención adecuada es un elemento esencial de la atención de alta calidad, porque cuando se brinda atención a menudo es tan importante como la atención que se brinda«. Los cambios de primer orden (por ejemplo, resolución de problemas, asignación de personal, disponibilidad de camas) son necesarios para mantener el sistema funcionando día a día en el nivel actual de rendimiento. Se requieren cambios de segundo orden (por ejemplo, proyectos de mejora, proyectos de capital) para pasar a nuevos niveles de rendimiento. Cada sistema tiene una restricción o cuello de botella actual. Identificar las principales limitaciones en el sistema y luego desarrollar cambios para abordarlas o eliminarlas tendrá el mayor impacto en el rendimiento del sistema.

Estos problemas requieren una mejor correspondencia entre la oferta y la demanda. Investigaciones recientes muestran que los desajustes entre la oferta y la demanda son a menudo un problema de flujo (Haraden y Resar, 2004; Litvak, 2005).

Es útil aplicar conceptos e instrumentos de gestión del flujo de pacientes para diagnosticar el obstáculo que limita el flujo de pacientes en las camas hospitalarias; definir estrategias para mejorar el flujo a través del obstáculo; y observar el efecto de la mejora en la programación.

En la bibliografía de la gestión de flujo de pacientes en el hospital es importante con la tecnología de información con datos que permitan tomar decisiones, la logística y la calidad de atención. Las implicaciones de estos hallazgos para los responsables de la toma de decisiones del hospital son que el flujo de pacientes es una variable mediadora importante que se ve afectada por la TI y puede afectar significativamente la calidad de la atención al paciente y el rendimiento financiero. Este modelo básicamente está orientado a la superación el modelo hospitalario tradicional estructurado en torno a especialidades clínicas, la buena gestión del flujo de pacientes en los nuevos entornos multidisciplinarios de producción hospitalaria se vuelve fundamental. Expresa la gestión operativa del hospital. Llevando el desempeño hospitalario por los caminos de la eficiencia y la calidad. Se deben simplificar los flujos de pacientes. El gurú de la calidad Deming propuso mejorar constantemente el sistema de producción y servicio mediante las técnicas de mejora de procesos más actualizadas y reexaminar críticamente los procesos de atención, simplificar los flujos de procesos y, en consecuencia, mejorar la eficiencia y la calidad operativas (Deming, 1986). De manera similar, Crosby (1979) propuso que el nivel de calidad óptimo es cero defectos, lo que se basa en la creencia de que producir productos de mayor calidad siempre es menos costoso que producir productos de baja calidad. Esto ha llevado a la famosa afirmación de que la calidad es “gratis”.

El flujo de pacientes debiera ser una secuencia lógica, personalizada, hacia la generación de valor para el paciente. Un flujo que además debe ser estabilizado, uniforme, que resuelva el problema del paciente. En la linealidad del flujo desempeña un papel importante el line up de la estructura, y eso se debe secuenciar adecuadamente y pensar en una planta hacia el diagnóstico y la resolución del cuadro clínico.

El inicio de la actividad, que en general es la programación de cirugía, el ingreso de los primeros pacientes en el plan quirúrgico, el cumplimiento del horario de las altas. Ingresamos pacientes para el quirófano por dos camas, que cumplen la tarea de realizar historia clínica, ver los estudios complementarios, bañarlo, hacer la premedicación, avisar al camillero y subirlo al quirófano, en una hora por ese sector pasan seis pacientes, e ingresan al quirófano, antes de las siete de la mañana. Es la acción que destraba el funcionamiento de un sector completo de internación. Luego debe primar el sentido común, ver que postoperatorios y en que horario requieren camas de UTI o Coronaria. Conocer si hay alguna ambulancia desde la emergencia domiciliaria que viene en camino, O una derivación de pacientes de otros establecimientos. Preguntar si estos pacientes requieren actividades que respondan a un flujo tenso preparatorio para acortar tiempos de respuesta de los pacientes. Se intenta encontrar la concordancia con los movimientos de las diferentes unidades funcionales, por ello, los que gestionan las camas deben estar empoderados, utilizar los caminos para evitar demoras, los jefes de servicio conocer sus movimientos, las unidades críticas son las únicas, que debemos tener alguna cama libre o para liberar en poco tiempo, para no tener dificultad de recibir o rechazar pacientes. Entre ellos la emergencia. En la experiencia que tenemos, en una institución de 245 camas, tenemos de 10-15 ingresos por emergencia, 40-50 para cirugía programada, 3-4 quimioterapia prolongada, 10 hemodinamias y 2 pacientes pediátricos, que lleva a tener que disponer de 70 a 90 camas por día. Recordando que la tasa de ocupación de algunas camas se renueva dos o tres veces por día. De acuerdo con la cirugía que estemos realizando. Hay equipos de cirugía translaparoscópica que hacen seis intervenciones por la mañana luego hacen consultorio, operan otros cuatro pacientes por la tarde, que irán ocupar las camas que dejan libres los pacientes que se operaron a la mañana, entonces en esta especialidad, como en ginecología o artroscopia, histeroscopias, otorrinolaringología, urología, se pueden hacer estos recambios, que permiten utilizar las camas en más de una vez. Antes de aumentar la capacidad instalada de camas tenemos que revisar que podemos mejorar en eficiencia.

Se requiere para mejorar el flujo de pacientes:

Gestión centralizada de camas.[1]
Los servicios que realizan estudios complementarios deben dar prioridad a pacientes de guardia e internados.
Estabilizar la cantidad de cirugías diarias y a lo largo del día.
No demorar demasiado en el pase de guardia.
Mayor presencia de decisores durante el día.
Laboratorio de control temprano.
logística de farmacia adecuada.
Desayuno 8 hs.
Poder dar el alta todos los días y hasta las 19 hs.
Altas temprano.
Corredor quirúrgico preparar un área de hospital Factory.
Avisar al paciente y los familiares que se prevé el alta.
Epicrisis a tiempo.
Entrega de recetas al paciente.
Educación al alta uno o dos días antes de estimar el egreso. Enfermería y kinesiología.
Tramitar dispositivos que requiere el paciente. Muletas. Concentrador de oxígeno.
Traslado a su domicilio. Vehículo particular o ambulancia.
Cuidados domiciliarios.
Programación de visitas ulteriores.
Kit de medicación e insumos. Kit de insulinoterapia.
Contención familiar y al paciente.
Estudios pendientes que se enviarán resultados.
La actividad docente no debe interferir el flujo de pacientes.
Avisar si el paciente requiere ayuno a cocina y enfermería por algún estudio.
Control de la seguridad de los pacientes.
Efectuar pedidos de insumos adecuadamente.
Agilizar las transferencias de los pacientes.

[1] El Servicio de Admisión, que dispone de información en tiempo real de la situación de camas del Hospital, conocerá y autorizará con antelación cualquier movimiento ínter o intrahospitalario, reconociendo a sus profesionales la responsabilidad en la gestión de camas del centro

Editorial: National Health service. Comienza el año con varios aspectos en crisis.

Cuando se editorializa sobre un sistema de salud de otro país, que estudia como profesor utilizando publicaciones sin habitar el lugar, genera incertidumbre analítica, pero admirándolo como ejemplo en cuanto a trayectoria, continuidad, resultados, eficiencia, liderazgo, mejora continua, que se representa con una autocrítica e induce al desarrollo de nuevas iniciativas.

Se los observa Preocupados por mejorar el liderazgo, la seguridad de pacientes y la implementación de herramientas Lean. El NHS Es un área de gobernanza que impulsa la equidad. Pero ocurre en la postpandemia que Se incrementaron las esperas, el acceso a estudios complementarios, a ser atendidos por departamento de emergencias superada la etapa de quinta ola del COVID 19.

2,5 millones de personas están esperando 52 semanas para ser visto por un especialista, 12 horas para ser admitidos a una emergencia, y lo más preocupante un exceso de muertes del 20%. Si esto ocurre en Gales e Inglaterra, que podemos esperar para nosotros, que no medimos. Faltan 4200 médicos en atención primaria, general practitioner, que de ninguna forma es un tema económico, ni de organización de vida, trabajan ocho turnos mañana y tarde, o sea entre cuatro y cinco días, almuerzan se ordenan y por la tarde visitan a los pacientes en sus residencias. Perciben Los médicos de cabecera empleados por el NHS un salario de entre 60.455 y 91.228 libras esterlinas anuales. Parece ser que el problema a priorizar son los esquemas de atención de pacientes añosos, vulnerables, con deterioros cognitivos. Nuevos sistemas de atención a pacientes con necesidades complejas, recorridos asistenciales por el sistema de salud diferentes, con respuestas no solo sanitarias sino sociales, también.

«El NHS está bajo una tremenda y terrible presión. «La escala del problema es completamente evidente», dice Louella Vaughan, médica aguda y académica clínica que es miembro clínico principal del grupo de expertos Nuffield Trust. Incluso el secretario de salud de Inglaterra, Steve Barclay, se vio obligado a admitir el 9 de enero que «no hay duda de que ha sido un momento extraordinariamente difícil para todos en salud y atención». 1

«Más pacientes que nunca están esperando tratamiento: 7.2 millones a partir de octubre de 2022. 2 Hasta 2.5 millones de pacientes han esperado más de 52 semanas para recibir atención electiva dirigida por un consultor. 2 El tratamiento del cáncer está muy por debajo de los objetivos. 3 Casi 38 000 personas esperaron más de 12 horas desde la decisión hasta la admisión en los departamentos de emergencia ingleses en noviembre de 2022, lo que se compara con poco más de 1000 en noviembre de 2019. 4 5 El exceso de muertes sigue siendo preocupantemente alto: en la última semana de 2022, las muertes registradas en Inglaterra y Gales fueron un 20% superiores al promedio de cinco años, informó la Oficina de Estadísticas Nacionales. 6«

Andrew Pollard, director del Grupo de Vacunas de Oxford y pediatra consultor en el Hospital de Niños de Oxford, dice: «El problema general es a mucho más largo plazo, lo que es un atasco de la creciente población de ancianos». Peor aún, agrega: «Vamos a ver crecer los tipos de presiones que tenemos en este momento».

A menos que se haga algo, eso es. Hay un creciente reconocimiento de que el status quo no es lo suficientemente bueno, que no se puede permitir que el NHS continúe caminando sonámbulo hacia el colapso.

«He estado calificado en medicina de emergencia durante 22 años», dice Rob Galloway, consultor de medicina de emergencia y asesor médico de la Federación de Apoyo del NHS. «Nunca he visto nada como esto. Necesitamos una solución a mediano y largo plazo, que consiste en aceptar que esta es una crisis que lleva 10 años gestándose. No es covid, y no es la gripe: es la falta de inversión crónica en los últimos 10 años». 8

Galloway agrega que los puntos de pellizco actuales, como se ve en los departamentos de emergencia, son solo un indicador de un problema más amplio. «Esta no es una crisis específica de A&E», dice. «Esta es una crisis del NHS que se desarrolla en los departamentos de A & E».

Pero el cambio a largo plazo debe combinarse con soluciones a corto plazo.

Lucha contra el retraso en el alta

«No hay soluciones rápidas», dice Vaughan. «Cualquiera que hable de algo que sea una solución rápida, no está diciendo la verdad».

Y añade: «Sí, necesitamos más camas. ¿Cómo se consigue una cama? Para tener una cama, necesita una sala, y para tener una sala necesita tener una infraestructura física que ya se haya construido y paralizado o algo más que deba volver a estar en línea. Y luego tienes que tener personal. Y todas esas cosas toman tiempo y cuestan dinero».

El gobierno del Reino Unido dice que hay ayuda financiera inmediata para tratar de resolver algunas de las presiones a corto plazo. Reconociendo que los pacientes no pueden ingresar al hospital si otros no se van, el gobierno ha prometido hasta £ 200 millones (€ 225 millones; $ 243 millones) para comprar acceso a camas en hogares de ancianos y otros entornos para permitir un alta más rápida para los pacientes más en forma. 9 Pollard dice: «Es difícil ver cómo, sin un aumento en la capacidad del sistema, se pueden arreglar las cosas rápidamente».

Seis fideicomisos hospitalarios están probando un esquema de «primer lugar nacional de alta» para probar formas de llevar a los pacientes del hospital a la comunidad más rápidamente mientras les brindan el apoyo social y médico que necesitan. 9

Ambas medidas podrían ayudar a resolver el problema del retraso en el alta de los pacientes. El 1 de enero de 2023, 18 612 pacientes estaban listos para ser dados de alta de los hospitales de toda Inglaterra, y 12 938 de ellos permanecían en el hospital ese día porque no podían ser dados de alta. 10«

El gobierno también planea limitar la presión sobre el NHS tratando de evitar que las personas tengan que ingresar a los hospitales, o a la práctica general, en primer lugar. Una propuesta es capacitar a los farmacéuticos para clasificar a los pacientes para que los médicos de cabecera no tengan que hacerlo. Todos los farmacéuticos recién registrados deberían poder recetar medicamentos de forma independiente para 2026,11 gracias a las reformas sobre cómo y qué se les enseña, lo que significa que también podrían ayudar a controlar la diabetes y la presión arterial de los pacientes.

«Creo que los farmacéuticos hacen mucho más en [el resto de] Europa y mucho más en Escocia», dice Galloway. «Los farmacéuticos podrían tener citas reservables; Solo necesitas asegurarte de que estén debidamente capacitados». Pollard está de acuerdo: «Hay toda un área de pruebas que se pueden hacer fuera de los hospitales», dice.

Otra opción son las salas más virtuales, donde los pacientes usan dispositivos o completan información a través de aplicaciones que permiten a los profesionales de la salud monitorear sus signos vitales lejos de la primera línea del NHS. Galloway dice: «Las salas virtuales deben ser alentadas y utilizadas, pero solo para un número muy pequeño de pacientes. Mis pacientes en los pasillos no necesitan salas virtuales. Necesitan salas con oxígeno, líquidos y antibióticos intravenosos».

Los turnos más pequeños también son útiles, reconoce Allen. «Estamos viendo un éxito realmente bueno con el cambio de tareas», dice. «Cuando un grupo de trabajadores está bajo estrés, quieres que trabajen en la parte superior absoluta de su licencia. Intentas eliminar las tareas de administración de bajo nivel y dárselas a otras personas».

Allen cita las recientes reformas del NHS que han ayudado, como dar a los no médicos de cabecera el poder de emitir notas de enfermedad, así como fondos para ayudar a las cirugías de GP a hacer que sus flujos de trabajo sean lo más productivos posible, por ejemplo, delegando los análisis de sangre y orina de enfermedades crónicas de rutina a los farmacéuticos. Pero las reformas deben ir aún más lejos, dice.

Las personas mayores son las más vulnerables al covid-19 y otras infecciones respiratorias; son los más afectados por las listas de espera y los retrasos en los servicios de urgencias; Y bien pueden beneficiarse más de un servicio de atención primaria que funcione correctamente. A pesar de que las características clínicas de covid evolucionan (doi: 10.1136 / bmj.p3),13 el delirio en personas mayores sigue siendo un desafío clínico que es difícil para los pacientes y prolonga los ingresos hospitalarios.

Conclusión:

Detrás de cada estadística se ve afectada más de una vida. Cada retraso en la lista de espera, cada ingreso prolongado o consulta diferida al médico de cabecera, cada búsqueda de una cama de atención social, cada exceso de muerte, cada turno de exceso de trabajo en el servicio de salud es más de una vida afectada. Es una familia, un círculo de amistad, una red de cuidados, un ambiente de trabajo, una sociedad que se estira hasta sus límites. Lejos de los números, más allá de estas horribles estadísticas, se encuentra una carga que está indocumentada y oculta. Las personas en el poder, los aristócratas de hoy, parecen ajenos a las estadísticas y aún menos preocupados por las vidas que se interrumpen detrás de cada número.

El personal de atención primaria y secundaria en todo el Reino Unido habla de una presión sin precedentes, de agotamiento y de la carga insoportable de brindar atención subóptima en uno de los países más ricos del mundo

El número de víctimas recae principalmente en las personas vulnerables, especialmente las personas mayores. Más que cualquier otro grupo, se han convertido en meras estadísticas. Los bloqueadores de camas en el hospital y los bloqueadores de camas en la atención social: ya sea que otra persona mayor muera en la atención social, en el hospital o en el hogar, lamentablemente se ha convertido en solo un número. Debemos preguntarnos si como sociedad estamos ofreciendo a las personas mayores el cuidado, la dignidad y la consideración que merecen.

Resolver la crisis del NHS, por lo tanto, requiere un enfoque agudo en el cuidado de las personas mayores (doi: 10.1136 / bmj.p97). 14 Y ese enfoque implica una mayor complejidad que simplemente proporcionar una ruta de salida de la atención hospitalaria (doi: 10.1136 / bmj.p83). 15 Los números aquí hablan por sí solos. Un recorte de fondos en términos reales de alrededor de £ 20 mil millones en todo el NHS y la atención social se está cumpliendo con un parche de entre £ 200 millones y £ 500 millones (doi: 10.1136 / bmj.p71). 9 2

A diferencia de Todo lo que termina bien, en el examen de Shakespeare de la «relación de amor-odio entre la medicina y la aristocracia» (doi:10.1136/bmj.p104), tal como están las cosas, todo puede no terminar bien.

Bibliografía.

Stokel-Walker C. What can be done to ease today’s pressures in the NHS? BMJ 2023; 380 :p88 doi:10.1136/bmj.p88
Abbasi K. By failing older people we perpetuate the health service crisis BMJ 2023; 380 :p133 doi:10.1136/bmj.p133
↵Department of Health and Social Care. Barclay S. Oral statement to parliament: New discharge funding and NHS winter pressures. 9 Jan 2023. https://www.gov.uk/government/speeches/oral-statement-on-new-discharge-funding-and-nhs-winter-pressures
↵NHS England. Consultant-led referral to treatment waiting times data 2020-21. Updated 14 Oct 2021. https://www.england.nhs.uk/statistics/statistical-work-areas/rtt-waiting-times/rtt-data-2020-21/
↵BMA. NHS backlog data analysis. Updated Dec 2022. https://www.bma.org.uk/advice-and-support/nhs-delivery-and-workforce/pressures/nhs-backlog-data-analysis
↵NHS England. A&E attendances and emergency admissions 2020-21. https://www.england.nhs.uk/statistics/statistical-work-areas/ae-waiting-times-and-activity/ae-attendances-and-emergency-admissions-2020-21/
↵Jones S, Moulton C, Swift S, et al. Association between delays to patient admission from the emergency department and all-cause 30-day mortality. Emerg Med J2022;39:168-73. doi:10.1136/emermed-2021-211572. https://emj.bmj.com/content/emermed/39/3/168.full.pdf. pmid:35042695Abstract/FREE Full Text Google Scholar
↵Office for National Statistics. Deaths registered weekly in England and Wales, provisional: week ending 30 December 2022. 10 Jan 2023. https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/birthsdeathsandmarriages/deaths/bulletins/deathsregisteredweeklyinenglandandwalesprovisional/weekending30december2022
↵Health Foundation. The GP shortfall in numbers. 30 Jun 2022. https://www.health.org.uk/news-and-comment/charts-and-infographics/the-gp-shortfall-in-numbers
↵Manning S. Top A&E doctors warn: “We cannot guarantee safe care for patients anymore”. Independent 2013 May 21. https://www.independent.co.uk/news/uk/politics/top-a-e-doctors-warn-we-cannot-guarantee-safe-care-for-patients-anymore-8624513.html
↵Department of Health and Social Care, Whately H, Barclay S. Up to £250 million to speed up hospital discharge. 9 Jan 2023. https://www.gov.uk/government/news/up-to-250-million-to-speed-up-hospital-discharge
↵NHS England. Discharge delays acute weekly situation report. 6 Jan 2023. https://www.england.nhs.uk/statistics/wp-content/uploads/sites/2/2023/01/Discharge-Delays-Web-File-Timeseries.xlsx (Spreadsheet)
↵Royal Pharmaceutical Society. Pharmacist independent prescribing. https://www.rpharms.com/recognition/all-our-campaigns/pharmacist-prescribing

Costo de las caídas de pacientes hospitalizados y análisis de costo-beneficio de la implementación de un programa de prevención de caídas basado en la evidencia

Patricia C. Dykes, PhD, MA, RN^1,2; Mica Curtin-Bowen, BA¹; Stuart Lipsitz, ScD^1,2; et al

Dykes PC, Curtin-Bowen M, Lipsitz S, et al. Cost of Inpatient Falls and Cost-Benefit Analysis of Implementation of an Evidence-Based Fall Prevention Program. JAMA Health Forum. 2023;4(1):e225125. doi:10.1001/jamahealthforum.2022.5125

Este trabajo lo subo al blog, porque es una investigación que generará un impacto fundamental en la bibliografía de la seguridad de los pacientes y en la prevención de las caídas. Siguiendo por la línea de aplicación de incentivos económicos de los grandes financiadores para mejorar las complicaciones y que no paguen por las complicaciones. Esto junto con la acreditación periódica, mejora la calidad de la atención médica.

Introducción

Los errores médicos prevenibles y los eventos adversos en los hospitales de los Estados Unidos están bien documentados y los costos estimados totalizan $ 17 mil millones anuales. ^3,5,6 Las caídas comprenden la categoría más grande de eventos adversos prevenibles en los hospitales,7-9 y se estima que los costos asociados por paciente oscilan entre $ 351 y $ 13 616,10-12, pero se necesitan costos de validación con la investigación.

Muchas caídas hospitalarias se pueden prevenir mediante la implementación de un programa basado en la evidencia que identifica los factores de riesgo de caídas de cada paciente, desarrolla planes de prevención individualizados e implementa consistentemente los planes a través de la participación del personal y del paciente. ^8,13,14 Sin embargo, la adopción de tales programas es limitada. El propósito de este estudio fue utilizar datos de registros electrónicos de salud (EHR) para estimar el costo de las caídas y lesiones relacionadas y analizar los costos y beneficios asociados con la implementación del Programa Fall TIPS (Tailoring Interventions for Patient Safety), un programa de prevención de caídas basado en evidencia y disponible gratuitamente asociado con una reducción del 15% al 25% en las caídas de pacientes hospitalizados y una reducción del 0% al 34% en las caídas perjudiciales. ^8,15

Evaluamos los costos de las caídas de pacientes hospitalizados (dólares estadounidenses de 2021) antes, durante y después de la implementación del Programa TIPS de otoño en 2 grandes sistemas de atención médica. Clasificamos la gravedad de la caída en una escala de no perjudicial a grave o muerte¹⁶ para comprender cómo los grados de lesión se asocian con los costos. Finalmente, evaluamos los beneficios de costos asociados con la implementación del programa.

Método

Diseño del estudio y participantes

En esta evaluación económica, realizamos un análisis de costo-beneficio de la implementación del Programa TIPS de Otoño con el resultado primario del costo de las caídas hospitalarias. Un análisis secundario cuantificó los costos y ahorros asociados con el programa de prevención de caídas basado en la evidencia. Nuestro modelo base calculó el ahorro total de costos de los efectos de la intervención (es decir, la reducción en los costos directos y totales generales de la estancia hospitalaria).

El modelo se enmarcó desde la perspectiva del sistema de atención médica, y los datos sobre costos y resultados se obtuvieron de un estudio de series de tiempo interrumpido (ITS) no aleatorizado realizado en 2 grandes sistemas de atención médica en el Bronx, Nueva York (sitio 1; 3 hospitales) y Boston, Massachusetts (sitio 2; 5 hospitales). Todos los hospitales implementaron el Programa TIPS de otoño en unidades médicas y quirúrgicas. La evaluación de ITS se realizó entre el 1 de junio de 2013 y el 31 de agosto de 2019, para evaluar los resultados del Programa TIPS de otoño y comparar las tasas de caídas y lesiones por caídas (eApéndice y eFiguras 1 y 2 en el Suplemento 1). También realizamos un estudio de casos y controles para estimar los costos directos y totales adicionales asociados con el nivel de caídas y lesiones. Este estudio siguió las pautas de informes de Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards (CHEERS) y Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE). Las juntas de revisión institucional de Montefiore y Mass General Brigham Healthcare Systems aprobaron el estudio. Debido a la naturaleza de mejora de la calidad de la intervención, las juntas de revisión institucional de Montefiore y Mass General Brigham Healthcare Systems otorgaron una exención del consentimiento informado.

Diseño e intervención del estudio

Todos los sitios tuvieron un período previo a la intervención de 15 meses desde junio de 2013 hasta septiembre de 2014. En colaboración con el liderazgo del hospital, el equipo del estudio asignó el período de puesta en marcha entre septiembre de 2014 y mayo de 2018 en función de las fechas de puesta en marcha de EHR y otros proyectos competidores (Figura). Todos los hospitales implementaron las herramientas de evaluación de riesgos y planificación de la atención de Fall TIPS en su EHR. Los sitios de Boston también implementaron el póster laminado Fall TIPS. ^8,14 sitios de Nueva York implementaron el póster Fall TIPS generado por EHR. ^8,14 Ambas modalidades son eficaces para facilitar la participación del paciente en la prevención de caídas. ¹⁷ La adherencia al protocolo se midió con auditorías de participación del paciente realizadas por campeones basados en la unidad. ⁸ Todos los sitios completaron la recopilación de datos en agosto de 2019.

Resultados

Los resultados primarios fueron los costos totales y directos de la caída en comparación con la no caída. Los resultados secundarios fueron los costos y ahorros de costos asociados con el programa de prevención de caídas basado en la evidencia.

Análisis estadístico

Estudio de casos y controles

Se evaluaron los costos de la caída en comparación con la no caída. Los casos se definieron como todos los pacientes que fueron reportados como caídos en el sistema de notificación de incidentes de los hospitales participantes desde el 1 de junio de 2013 hasta el 31 de agosto de 2019. Los controles fueron pacientes seleccionados al azar que no se informó que cayeran durante los mismos períodos. Los controles se compararon con los casos en una proporción de 3:1 basada en la unidad, el sexo, la raza y el origen étnico, el tipo de seguro, la puntuación del Índice de Comorbilidad de Charlson, la edad y la duración de la estancia hospitalaria (LOS) antes del evento. Los datos sobre el uso de los recursos se obtuvieron de la base de datos financiera y comprendieron los costos totales y directos. Los costos totales incluyen los costos administrativos y generales. Debido a que los costos totales no se pueden evitar a corto plazo, pueden sobrestimar los ahorros de costos. Los costos indirectos se pueden ajustar con el tiempo; Menos caídas requerirán menos tiempo administrativo, lo que reducirá los costos indirectos. Los indicadores de utilización de recursos incluían la comunidad de informes sobre recursos y los costos. Primero se evaluaron las asociaciones de caídas sin lesión, cualquier lesión, lesión menor y lesión grave con log de costo, una variable dependiente continua (utilizando la transformación logarítmica porque el costo estaba sesgado a la derecha), utilizando modelos de efectos aleatorios para tener en cuenta la coincidencia. Luego se reexaminaron estas asociaciones mediante regresión de efectos aleatorios para controlar los posibles factores de confusión debidos a factores clínicos y socioeconómicos. El análisis de los datos se realizó de octubre de 2021 a noviembre de 2022. Para los análisis se utilizó el software estadístico SAS, versión 9.4 (SAS Institute).

Análisis costo-beneficio

Aprovechamos los hallazgos del estudio de casos y controles para determinar los costos y beneficios asociados con la implementación del Programa TIPS de otoño.

Costos de implementación

Los costos no monetarios únicos y los costos operativos anuales continuos asociados con la implementación se obtuvieron de los sitios de estudio. El programa se integró en los sistemas de EHR, y no hubo tarifas de licencia ni costos de capital. Los costos de implementación únicos incluyeron capacitación del personal (es decir, 1 hora por enfermera / 2 horas por enfermera campeona), carteles laminados, marcadores de borrado en seco, adhesivos (hospitales de Boston) y costos de reemplazo de carteles (20% de los carteles por año, amortizados en 5 años); Los hospitales de Boston gastan $ 3.33 por cama por año. Los hospitales del Bronx imprimen nuevos carteles en papel para cada paciente a un costo estimado de $1.00 por paciente. Se puede incurrir en costos continuos debido al tiempo adicional dedicado al uso del Programa TIPS de otoño. Una encuesta indicó que la mayoría de las enfermeras (62%) promediaron 1 minuto de tiempo adicional cada día por paciente, mientras que el 38% informó un ahorro de tiempo promedio de 10 minutos cada día por paciente. ¹⁸ Debido a la amplia gama de resultados, asumimos que el Programa TIPS de otoño es neutral en el tiempo.

Beneficios de la implementación

Los beneficios atribuibles al Programa TIPS de Otoño incluyeron cualquier reducción en las caídas de los pacientes y las caídas perjudiciales después de la implementación. Valoramos los beneficios como los costos evitados de evaluar y tratar a un paciente que tuvo un evento de caída. Obtuvimos cifras para el costo promedio de una estadía hospitalaria para un paciente con (1) sin caída, (2) una caída pero sin lesión, y (3) una caída con cualquier lesión. Esta estimación estrechamente enfocada de los beneficios no incluye el dolor y el sufrimiento evitados por el paciente, ni el costo de oportunidad del tiempo del paciente si hubieran requerido un LOS más largo.

Análisis costo-beneficio

Comparamos los costos y beneficios del Programa TIPS de otoño para evaluar una instantánea de los costos y beneficios al inicio y al final de los períodos de intervención.

Resultados

Diseño del estudio y participantes

Se incluyeron en el STI un total de 900 635 pacientes y 4 955 534 pacientes-día (Tabla 1; eApéndice y eFiguras 1 y 2 en el Suplemento 1). A lo largo de los períodos, los pacientes fueron similares en el hospital y la unidad LOS, edad, sexo y tipo de seguro. Los pacientes en el sitio 1 tenían más probabilidades de ser no blancos que blancos (79.8% -82.6% no blancos [indios americanos o nativos de Alaska, asiáticos o isleños del Pacífico, negros o afroamericanos, nativos de Hawai u otras islas del Pacífico] durante los períodos), mientras que los pacientes en el sitio 2 tenían más probabilidades de ser blancos que no blancos (82.1% -83.3% blancos en todos los períodos). La media (DE) de los LOS hospitalarios varió de 5,4 (7,3) días a 5,6 (7,9) días, y la media (DE) de la unidad LOS varió de 4,4 (6,1) días a 4,6 (6,0) días. Hubo más mujeres en cada período que hombres (52,3%-53,6% mujeres vs 46,5%-47,7% hombres). Más pacientes eran menores de 65 años en todos los períodos (51,1%-56,7% de los pacientes tenían <65 años; 43,3%-48,9% de los pacientes tenían ≥65 años). Las diferencias estandarizadas que compararon las características demográficas entre períodos estuvieron bien equilibradas (<10%), excepto por raza y etnia cuando se comparó el período previo a la intervención con el período de puesta en marcha y la puntuación total del Índice de Comorbilidad de Charlson al ingreso al comparar el período previo a la intervención con el período posterior a la intervención. Se ajustaron estas variables en los análisis (véanse las tablas electrónicas 1 y 2 del suplemento 1 para conocer las características demográficas específicas del sitio).

Estudio de casos y controles

Durante el período de estudio de 74 meses, hubo 7858 caídas no perjudiciales y 2317 perjudiciales. La Tabla 2 incluye la estadística descriptiva. El costo total promedio de una caída fue de $ 62 521 ($ 36 776 costos directos), y el costo total promedio de una caída con cualquier lesión fue de $ 64 526 (Tabla 3). La intervención costó $267 700 (ambos sistemas de atención médica), equivalente a $0.88 por paciente o $180 por 1000 pacientes-día. La intervención evitó 567 caídas (142 con lesión y 425 sin lesión), lo que resultó en costos totales evitados por 1000 días-paciente de $ 14 762 (aproximadamente $ 8500 en costos directos por 1000 días-paciente) (Tabla 4) en el período posterior a la intervención. Los costos netos evitados por 1000 pacientes-día totalizaron $ 14 600 (aproximadamente $ 8300 costos directos) para un ahorro total de costos de $ 22 036 714.

Suponiendo estimaciones de 25.5 mil altas médicas o quirúrgicas con 123 130 000 días-paciente anuales a nivel nacional¹⁹ y extrapolando los ahorros de costos de esta intervención, proyectamos ahorros de costos anuales de $ 1.82 mil millones (ahorros de costos directos $ 1.05 mil millones) contra los costos totales de intervención proyectados de $ 20 millones. Utilizamos el salario promedio nacional por hora de enfermería registrada ($ 39.78) ²⁰ para esta extrapolación, lo que resulta en costos de intervención más bajos por 1000 días-paciente que el salario promedio ponderado por hora para enfermeras registradas en Massachusetts y Nueva York ($ 46.06). ²¹

Discusión

Encontramos que el costo total promedio de una caída fue de $ 64 526 ($ 36 776 costos directos) y que el nivel de lesión no se asoció significativamente con el costo.

El Programa TIPS se asoció con un ahorro total de costos de $ 22 millones durante aproximadamente 5 años en los sitios de intervención, proyectado para un ahorro de costos anual a nivel nacional de $ 1.82 mil millones.

La información sobre el costo de las caídas de pacientes hospitalizados es limitada, obsoleta y ^{variable,10-12} y otras evaluaciones de programas de prevención de caídas en hospitales demuestran resultados mixtos de costo-efectividad, en los que los costos de algunos programas fueron mayores que los ahorros potenciales. ²²

Un informe de 2016²³ contratado por la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica estimó que el costo de una caída (cualquier lesión) fue de $ 6694 (dólares estadounidenses de 2015) basado en gran medida en un estudio de casos y controles de una muestra de pacientes hospitalizados (62 casos [es decir, pacientes que tuvieron un evento de caída]) y una revisión manual de registros médicos. ¹⁰

Este mismo informe estimó que por cada 1000 caídas, hay 50 muertes en exceso. Este estudio utilizó datos de costos reales de los sistemas de HCE de 2 grandes sistemas de atención médica (10 176 casos [es decir, pacientes que tuvieron un evento de caída]) y determinó que el costo directo de una caída con cualquier lesión es de $ 36 776 (costo total $ 64 526). Se estratificaron las caídas por gravedad, se incluyeron controles emparejados y se intentó proporcionar a los líderes de atención médica información que demuestre los costos de las caídas y los beneficios de implementar un programa basado en la evidencia. Los STI (eApéndice y eFiguras 1 y 2 en el Suplemento 1) incluyeron una muestra total de 900 635 pacientes y más de 74 meses de datos para evaluar cómo la implementación del programa se asoció con los costos. El Programa TIPS de otoño ahorró $22.0 millones en el período posterior a la intervención en 2 sistemas de atención médica ($6.4 millones y $15.6 millones, respectivamente) y evitó 50 muertes en exceso. ²³

Los costos de las caídas con o sin lesiones no fueron apreciablemente diferentes. Este hallazgo sugiere que incluso en ausencia de lesiones obvias, la evaluación y las pruebas posteriores a la caída son extensas, y LOS es prolongada. Por lo tanto, los programas que previenen todas las caídas proporcionan las mayores oportunidades de ahorro de costos. Hasta donde sabemos, este es el estudio más grande hasta la fecha que evalúa el costo de las caídas hospitalarias, y se basa en la literatura existente que demuestra la rentabilidad de los programas de prevención de caídas basados en la evidencia. ^8,15,18

Se realizaron análisis de sensibilidad para evaluar la variación en los costos sobre los beneficios netos de la intervención. Debido a que los costos de material promediaron aproximadamente $ 0.88 por 1000 días-paciente, nos enfocamos en la incertidumbre en el tiempo de la enfermera registrada. Sobre la base de un estudio previo, se consideró que la intervención fue neutral en el tiempo para las enfermeras. ¹⁸ Si, en cambio, asumimos que la intervención les cuesta a las enfermeras 2 minutos adicionales por turno por paciente-día, entonces con 1.492 millones de días-paciente en el análisis, el Programa TIPS de otoño aumentó los costos en $ 6.88 millones. Esto reduce el ahorro total de costos directos por 1000 días-paciente de $ 14 500 a $ 10 000 (de $ 8500 a $ 3715 para costos directos). Además, realizamos un análisis de «punto de equilibrio» del tiempo de las enfermeras y calculamos que se podrían gastar 179 horas adicionales de enfermería registrada (incluidas las enfermeras campeones) por cada 1000 días-paciente en el Programa TIPS de otoño antes de que los costos excedieran los beneficios. Esto equivale a 10,75 minutos adicionales por paciente cada día. Por lo tanto, concluimos que el Programa TIPS de otoño resulta en ahorros netos de costos en una amplia gama de supuestos relacionados con el tiempo de enfermería.

En 2008, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) terminaron con el reembolso de costos relacionados con ^caídas,24 una política controvertida porque algunas caídas no se pueden prevenir. ²⁵ Muchos hospitales respondieron implementando estrategias de prevención de caídas respaldadas por poca o ninguna evidencia. ²⁶ Hoy en día existe una amplia variación en la implementación de estrategias efectivas de prevención de caídas. Los incentivos financieros dentro del programa nacional de pago de calidad se han utilizado para disminuir la frecuencia y el costo de las caídas de los pacientes, pero, hasta la fecha, solo abordan las lesiones por caídas y una minoría de casos. Por ejemplo, la iniciativa del Sistema de Pago Prospectivo para Pacientes Hospitalizados de 2008 promulgada para prevenir afecciones adquiridas en el hospital (HAC) ordenó que el CMS ya no pagara por condiciones que (1) eran de alto costo o alto volumen, (2) resultaban en un pago más alto cuando estaban presentes como un diagnóstico secundario, y (3) se consideraban prevenibles. ²⁷ Con arreglo a la norma definitiva, los HAC se identifican a través de los datos de siniestralidad. Los hospitales deben informar el estado de la información de presencia en la admisión (POA) para diagnósticos principales y secundarios al presentar reclamos. Con base en los datos del año fiscal 2011, 1 informe encontró aproximadamente 89.3 millones de reclamos de diagnóstico secundario, pero más del 75% se informaron como POA. La categoría HAC de caídas y traumatismos fueron los diagnósticos secundarios notificados con mayor frecuencia, pero solo el 3,2% se codificó como no POA. Si bien solo una pequeña minoría de las lesiones por caídas se codificaron como POA, la categoría de caídas y traumatismos contenía el mayor porcentaje de altas hospitalarias (27.2%) que resultaron en una reasignación de los grupos relacionados con el diagnóstico de gravedad de Medicare²⁸ y los hospitales absorbieron el costo.

El CMS implementó el Programa de Reducción de HAC²⁹ para vincular los pagos de Medicare con la calidad de la atención médica. Bajo ese programa, los hospitales que se ubican en el cuartil de peor desempeño reciben una reducción del 1% en los pagos generales de Medicare. El puntaje total de HAC incluye el CMS Patient Safety and Adverse Events Composite (CMS PSI 90), que consiste en un promedio ponderado de la tasa de caídas hospitalarias con fractura de cadera y otros 9 HAC. La mayoría de las lesiones por caídas importantes, que varían en gravedad desde aquellas que causan deterioro funcional temporal (es decir, hombro dislocado o dientes rotos) hasta lesiones asociadas con una mayor mortalidad (es decir, fracturas de cráneo y hematomas subdurales), no se incluyen en esta medida. Recientemente, los CMS anunciaron que planean suprimir las multas de pago del Programa de Reducción de HAC para el año fiscal 2023 debido al impacto de la emergencia de salud pública COVID-19 en los esfuerzos de presentación de datos durante la pandemia. ³⁰ Los hospitales participantes no recibirán un puntaje total de HAC o una multa por pago, pero el CMS calculará e informará públicamente los puntajes CMS PSI 90. Esta pausa en las reducciones basadas en sanciones de CMS puede brindar una oportunidad para que los hospitales y los sistemas de salud reevalúen sus programas de prevención de caídas y adopten un programa basado en la evidencia. Si bien los CMS han implementado políticas de desincentivos para reducir las lesiones por caídas y han creado una designación de «nunca evento» para las caídas de pacientes ^{hospitalizados,31} no ha promovido una herramienta de prevención de caídas basada en la evidencia. Los datos de este estudio sugieren que las políticas que incentivan a los hospitales a prevenir todas las caídas pueden ser las más rentables. Los CMS deben promover programas de prevención de caídas basados en la evidencia, como el Programa TIPS de Otoño.

Este análisis de costo-beneficio se basa en centros médicos académicos y hospitales comunitarios y debe ser generalizable a otras organizaciones que utilizan el Programa TIPS de otoño. El nivel de detalle con el que se pueden comparar los costos depende de las diferencias de costos específicas del hospital. Este análisis podría haber tenido en cuenta los verdaderos costos de desarrollo únicos, pero otros hospitales no incurrirán en costos de desarrollo porque el Programa TIPS de otoño ya existe. Por el contrario, los costos incurridos y los beneficios de costos dependen de las estructuras organizativas existentes para apoyar la seguridad del paciente. Los beneficios de costos se pueden extrapolar escalando los resultados de acuerdo con el número de pacientes. Puede ser posible utilizar datos sobre las características de los pacientes, caídas o lesiones, y las puntuaciones de la cultura de seguridad para realizar una extrapolación más sofisticada a las poblaciones típicas de pacientes en otros tipos de hospitales.

Este estudio analizó los costos y beneficios de prevenir caídas utilizando el Programa Fall TIPS desde la perspectiva del sistema de atención médica. Los hallazgos se pueden utilizar para ayudar a otras organizaciones a evaluar la decisión de invertir en la implementación de un programa de prevención de caídas basado en la evidencia. Los hallazgos también pueden ser instructivos desde una postura de política pública, ya que este programa es beneficioso para la seguridad del paciente, resulta en ahorros de costos y utiliza materiales validados que están disponibles de forma gratuita en 9 idiomas. ³² Los recursos para mejorar la seguridad del paciente son limitados, y los beneficios asociados con el Programa TIPS de otoño superan con creces los costos asociados.

Limitaciones

Estimamos los ahorros totales asociados con la reducción en los costos de la atención relacionada con caídas desde la perspectiva de las organizaciones de atención médica. Los datos sobre los costos se obtuvieron a través de un estudio de STI en 2 grandes sistemas de atención médica, y los costos indirectos estaban disponibles en formas menos precisas. No tuvimos acceso a un desglose de los componentes de los costos directos y totales; esperamos que un importante contribuyente al aumento de los costos después de un evento de otoño sea el aumento de LOS. Nuestro diseño de STI no incluyó una serie de control, por lo que no podemos excluir los factores de confusión de las intervenciones concurrentes o el cambio de la dinámica hospitalaria que pueden haber afectado las tasas de caída hospitalaria.

Se utilizó un estudio de casos y controles con la misma cohorte para estimar los costos en función del nivel de lesión por caída. Para evaluar los costos de capacitación, multiplicamos la duración de la capacitación por el salario promedio ponderado por hora para enfermeras por ^estado,21 por el número de enfermeras en cada sistema de atención médica. Si bien los costos de la capacitación directa son calculables, se desconoce el costo del tiempo asociado con la responsabilidad de la enfermera defensora de la capacitación diaria y el asesoramiento a sus compañeros de enfermería. Se incluyeron 60 minutos de entrenamiento general para tener en cuenta el entrenamiento inicial de 30 minutos más 30 minutos de seguimiento y refuerzo. Utilizamos $ 46.06 como el salario promedio ponderado por hora para las enfermeras. El salario promedio por hora para las enfermeras registradas en los Estados Unidos es de $ 39. ³³ Es probable que estos costos sean más bajos, por lo que los beneficios de costos pueden ser mayores. Finalmente, la implementación de programas como el Programa TIPS de otoño requiere cambios culturales y coordinación entre múltiples equipos de atención para garantizar el éxito, cuyos costos pueden no haberse incluido en nuestras estimaciones.

La literatura sobre el costo de las caídas de pacientes hospitalizados en los Estados Unidos es limitada. ^10-12 Diferencias en los marcos de tiempo de estudio, tamaños de muestra e inflación de las comparaciones de límites en dólares estadounidenses. Nuestros análisis utilizaron 74 meses de datos, en los que se implementó el Programa TIPS de otoño durante 33 a 59 de estos meses, dependientes de la unidad. La extrapolación nacional se basa en la LOS en unidades médicas o quirúrgicas, que no se puede ajustar para excluir la LOS relacionada con la unidad de cuidados intensivos, que en promedio es más larga. ³⁴ Finalmente, no estimamos los costos asociados con la responsabilidad legal, pero reducir las caídas también puede prevenir demandas.

Conclusiones

Los hallazgos de esta evaluación económica apoyan que la prevención de caídas mediante el uso de un programa basado en la evidencia puede reducir los costos asociados con estos eventos adversos. Se constató que los costos de las caídas fueron sólo marginalmente diferentes según el nivel de lesión. Las políticas que promueven la reducción de todas las caídas mediante intervenciones basadas en la evidencia pueden ser más efectivas para reducir la frecuencia de los daños y los costos asociados.

Digitalización e innovaciones en el cuidado de la salud

Sanjoy Kumar Chanda, Escuela de Ciencias Sociales, Universidad de Khulna, Khulna 9208, Bangladesh Correo electrónico: skcsoc@gmail.com Afsana Polly Sociología Disciplina, Escuela de Ciencias Sociales, Universidad de Khulna, Khulna 9208, Bangladesh

Resumen

El proceso de digitalización e innovación afecta en gran medida a los servicios de salud de las personas. El proceso de digitalización ha fortalecido los servicios de salud en todos los niveles, como a nivel local, regional y mundial. Sobre la base de los hallazgos generales de este estudio, el proceso de innovación tecnológica y digitalización de los servicios globales de atención médica se ha dividido ampliamente en tres categorías:

eSalud y proceso de atención médica,
inteligencia artificial y blockchain, y
mHealth.

La eSalud abarca principalmente el tema de la salud con la aplicación de las tecnologías de la información y la comunicación (TIC), mientras que la inteligencia artificial redefine la atención médica, integrando la inteligencia de las personas y las máquinas.

mHealth es ahora una palabra de moda, ya que comprende el uso de un teléfono móvil para reducir la distancia, el costo del servicio, el tiempo y los servicios instantáneos.

Cualquier persona puede obtener consejos o consultas de salud en cualquier momento a través de los servicios de salud de telefonía móvil. Los servicios actualizados de digitalización incluyen el uso de la píldora inteligente para buscar problemas dentro del cuerpo, la impresión 3D para imprimir órganos personalizados para trasplante y el uso de robots para cirugía. Aunque la atención médica en Bangladesh siempre se ha caracterizado por malas condiciones de infraestructura con una gran población del país, el gobierno y las ONG están utilizando actualmente diferentes aplicaciones digitales, como mHealth y servicios electrónicos para mejorar la situación.

La innovación tecnológica en el cuidado de la salud garantiza una mejor prestación de tratamientos, una mayor calidad y una mejor opción para que los pacientes elijan la atención y las opciones de protección. Sin embargo, la probabilidad de complicaciones, el mal uso de los registros de los pacientes y la pérdida de células corporales generalmente se dirigen a la era de la digitalización. Los cambios más obvios y esperados estarían más cerca de que el hogar de cuidado y los ciudadanos tengan más responsabilidad en la gestión de su salud y bienestar. Palabras clave: Digitalización, atención sanitaria, tecnología, eSalud, mHealth

Introducción

«No hay que temer a la tecnología; solo hay que entenderlo» (Rodríguez, 2019).

La digitalización en el cuidado de la salud se identifica como un proceso de cambio adaptativo. El término digitalización significa el proceso de digitalización de la sociedad. La digitalización se ve como el proceso de convertir la información y los datos analógicos en un formato digital utilizando bytes de bits y convertirlos en digitales.

La digitalización es el uso de la tecnología en la producción de servicios. Es un proceso cultural de cambiar la forma de hacer una cosa. El proceso de digitalización ha hecho que los servicios de atención médica sean más fáciles y baratos, lo que reduce el esfuerzo humano y ahorra tiempo. La digitalización en el cuidado de la salud incluye el uso de una computadora para mantener registros electrónicos de salud, teledetección, diagnóstico, toma de decisiones compartida, etc.

El proceso de digitalización ha abierto una nueva era de logros en el sistema de salud (EXPH, 2019). Además, la innovación junto con la digitalización facilitaron el proceso de atención médica. Merriam-Webster (s.f.) definió que la innovación es la combinación de una nueva idea, dispositivo o método y el acto o proceso de introducirlos. La innovación incorpora la forma de resolver problemas con formas más operativas y convenientes (Kimble y Massoud, 2017).

La innovación se puede observar en la medida en que se adoptan nuevas herramientas de diagnóstico y una forma mejorada de sistemas de atención médica. El grado y la forma, por ejemplo, se adoptan nuevos procedimientos quirúrgicos, herramientas de diagnóstico y formas de organizaciones de atención médica (Lambooij et al., 2010).

La aceptación de la innovación determina su difusión. El sistema de salud ha sido muy conveniente con la aplicación de nuevas innovaciones. Por lo tanto, el proceso de digitalización e innovación se asocian entre sí y estos procesos modernizaron el sistema de atención médica.

El uso de Internet y la tecnología ha abierto una nueva era en los servicios de salud pública. Las innovaciones y el avance de esas innovaciones afectan enormemente el proceso de la medicación. El objetivo de cualquier innovación social es enfrentar los problemas relacionados con el desarrollo humano mediante el cambio a nivel de sistema (Kimble y Massoud, 2017).

La eSalud puede hacer posible tomar el servicio de médicos profesionales sin ir a los hospitales, para tomar sugerencias si se trata de una emergencia. Los profesionales de la salud pueden enriquecer sus conocimientos médicos aprendiendo a través de Internet, las enfermedades se pueden rastrear fácilmente que facilitan la salud pública.

La sanidad electrónica fortalece los servicios de salud a nivel local, regional y mundial. mHealth son los servicios de salud basados en la comunicación móvil. La salud móvil hizo posible involucrar a la mayoría de las personas involucradas en los servicios de atención médica y difundirlos.

mHealth digitalizó la información de salud pública y contribuyó a recopilar datos sobre enfermedades. La investigación y el diagnóstico de enfermedades son posibles ahora por mHealth que se ocupa de big data. El teléfono móvil es lo más disponible que está en manos de todos. Varias aplicaciones relacionadas con la salud y la difusión de datos de salud en las redes sociales contribuyen a la salud móvil que finalmente facilita los servicios de salud electrónica (Organización Mundial de la Salud, 2015).

Por lo tanto, es esencial comprender cómo los diferentes tipos de digitalización y procesos innovadores están vinculados al sistema de atención médica. Se describen los diversos tipos de digitalización y procesos de innovación en el cuidado de la salud en todo el mundo, seguidos de las últimas innovaciones y temas digitales utilizados en el cuidado de la salud. Además, se ha incluido una sección sobre la digitalización de la atención médica en Bangladesh para tener una idea de los sistemas de atención médica regionales y / o locales en un país en desarrollo, junto con las fortalezas y limitaciones del proceso de digitalización. Finalmente, la conclusión resume la digitalización y las innovaciones en el proceso de atención médica y presenta direcciones para la digitalización futura.

Tipos de digitalización e innovaciones en el cuidado de la salud

Ahora se describen a continuación tres tipos y subtipos principales de innovaciones tecnológicas y digitalización en los servicios de atención médica en todo el mundo. eHealth y proceso de atención sanitaria eHealth La sociedad se basa en la comunicación y la tecnología. La innovación tecnológica ha añadido una pequeña ‘e’ delante de casi todas las actividades sociales que se centran en la raíz universal que es la ‘conectividad’. eHealth es el ejemplo de la conectividad. Vincular todo con todo hace que la sociedad sea abierta mediante la creación de redes flexibles (Belliger y Krieger, 2018).

La eSalud abarca el problema de la salud con la tecnología. La aplicación de computadoras, internets, teléfonos móviles, aplicaciones móviles para mejorar el servicio de atención médica puede denominarse eSalud (Hoque et al., 2014).

La Organización Mundial de la Salud (2003) define la cibersalud como el aprovechamiento de las TIC para conectar a los proveedores, los pacientes y los gobiernos; educar e informar a los profesionales de la salud, gerentes y consumidores; estimular la innovación en la prestación de atención y la gestión del sistema de salud; y mejorar nuestro sistema de atención médica. La e-Salud cubre una amplia gama de aplicaciones médicas, como la información de salud ciudadana, los sistemas de gestión, la prestación de servicios de atención médica, etc.

Pero la eSalud se puede diferenciar de la salud tradicional en el grado de uso de las instalaciones de Internet (Hoque et al., 2014). La salud mental electrónica se trata más de hacer un cambio cultural al permitir que los pacientes practiquen su elección y control que de la tecnología (Hollis et al., 2018). La creación de redes es la base del desarrollo de la evolución humana y esta conectividad se ve reforzada ahora por la tecnología de la información y la comunicación. La innovación tecnológica hizo posible muchas o muchas comunicaciones. La tecnología de la información digital ha reducido las limitaciones espaciales y ha hecho uso del acceso a todas partes para todos. Las redes crean nuevas formas de practicar la experiencia profesional y la investigación. Las conexiones son la raíz que resulta en una mejor comunicación entre todos, independientemente de la clase, la casta, el género y el espacio (Belliger y Krieger, 2018).

Telesalud / Telemedicina

La telemedicina se refiere a la consulta de profesionales médicos desde un lugar distante. Las personas que viven en zonas rurales y distantes de los hospitales pueden hacer uso de los servicios de atención médica a costos reducidos.

La telemedicina es una comunicación bidireccional que sirve de puente entre el paciente y los médicos. Abarca una variedad de aplicaciones a través de Internet, herramientas inalámbricas y teléfonos móviles que activan la atención médica mediante la tecnología de telecomunicaciones (Prodhan et al., 2016).

Los servicios de telesalud tienen como objetivo garantizar una consulta remota que proporcione respuestas de emergencia en poco tiempo a través de instalaciones de telecomunicaciones. Cuando los servicios y la información relacionados con la salud se prestan mediante el uso de la tecnología, se puede llamar servicio de telesalud. Los servicios pueden ser simples como la cita directa de los médicos o complejos como para realizar una cirugía crítica mediante robótica. (Khatun y Sima, 2015).

Videoconferencia

La videoconferencia ayuda a observar el estado de salud del paciente, monitorear la situación y proporcionar tratamiento de emergencia y consulta cuando sea necesario. También ayuda a observar desde un área remota y el tratamiento que ahorra tiempo, esfuerzo y, a veces, proporciona la evaluación que salva vidas. Las visitas virtuales al consultorio y la mejora del servicio de salud en las zonas rurales pueden satisfacer la necesidad de personal médico eficiente (Vidyo, 2012).

Servicio de salud de Internet

Un sistema de red informática interconectada es Internet donde una gran cantidad de dispositivos pueden trabajar juntos. Cuando los servicios de salud se realizan a través del servicio de internet es mucho más asequible y preciso. Se centra en la mejora de la investigación en salud y en el intercambio de las lecciones. El acceso a los servicios de salud se hizo mucho más fácil gracias a los servicios de salud por Internet (Khatun y Sima, 2015).

Servicio de salud informática

Los servicios de salud cuando se realizan mediante el uso de una computadora, entonces se pueden llamar servicios de salud informática. En la actualidad, las actividades hospitalarias y el diagnóstico dependen únicamente de las instalaciones informáticas, ya que una computadora puede trabajar con big data. El servicio de salud informática se centra en la presentación de informes de rutina, datos de referencia en línea, herramientas de diagnóstico avanzadas, investigación médica, gestión hospitalaria y eficiencia del tratamiento (Khatun y Sima, 2015).

Internet de las cosas médicas (IoMT) Internet de las cosas (IoT) es la combinación de muchas tecnologías e Internet de las cosas médicas (IoMT) es una combinación de tecnología para apoyar a la industria del cuidado de la salud. Abarca los procedimientos médicos para los clientes adecuados. IoMT ha segmentado la aplicación en cuatro para el enfoque de atención médica en cualquier momento y en cualquier lugar dirigido a los médicos y permitiéndoles el enfoque proactivo de mejores resultados para los pacientes (Das et al., 2020).

A continuación se presentan las cuatro segmentaciones de aplicación.

(a) En el cuerpo (también conocido como Wearables): Los implantes portátiles de grado médico ahora están disponibles en el mercado que pueden comunicar parámetros y ser utilizados por los pacientes. Incluso los productores de wearables de grado de consumo están iniciando características de grado médico para sus productos. El ejemplo más reciente es Apple Series 4 Watch para monitoreo de ECG que obtuvo la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (Das et al., 2020).

(b) En el hogar (que se extiende a hogares inteligentes): los pacientes que se quedan en casa pueden conectarse a servicios médicos de diagnóstico bajo telesalud. Por ejemplo, Tyto Care es un dispositivo de examen físico en el hogar para oídos, garganta, corazón, pulmones, abdomen, piel, frecuencia cardíaca y temperatura. Estos dispositivos pueden proporcionar un mejor monitoreo y servicio de salud al conectarse con sistemas inteligentes ho, e (Das et al., 2020).

c) En el hospital (que se extiende a los hospitales inteligentes): los hospitales están dispuestos con tecnologías RFID, baliza o GPS interior en todas las instalaciones y habitaciones de hospital inteligentes que permiten a los pacientes comunicarse con los equipos de atención de manera efectiva (Das et al., 2020).

(d) En la comunidad (extendiéndose a las ciudades inteligentes): la tecnología puede recopilar datos de salud incluso fuera del hogar y los hospitales. Los autos inteligentes pueden rastrear la condición física de los pasajeros y los drones se manejan para los servicios de emergencia. El Proyecto MIT Underworlds descubre alcantarillas para rastrear la propagación de enfermedades mediante 4 Digitalización e innovaciones en los negocios utilizando sensores, pero los proyectos de ciudades inteligentes probablemente no estén orientados a la atención médica en este momento, prevemos que se conviertan en realidad en el plazo de 10-20 años (Das et al., 2020).

Inteligencia artificial y blockchain

Inteligencia artificial (IA) La inteligencia artificial incorpora la inteligencia del hombre y la máquina para redefinir la atención médica. La IA tiene tres formas, y estas se presentan a continuación.

(a) Imágenes médicas: Hay varias aplicaciones avanzadas de la IA, incluida la detección de un tumor en una tomografía computarizada y ahora incluso tiene varias otras aplicaciones en el flujo de trabajo de imágenes médicas para la IA. Desde el orden de las imágenes hasta la interpretación y la presentación de informes pueden ser realizados por la IA en diferentes formatos (Das et al., 2020).

(b) Aplicaciones y dispositivos orientados al paciente: los pacientes pueden enfrentarse a dispositivos médicos y las aplicaciones de mHealth ayudan a atraer el monitoreo intensivo del paciente equipado con IA. La participación del paciente es otra área importante del uso de aplicaciones de IA. Se puede identificar automáticamente a los pacientes que necesitan apoyo de detección y seguimiento (Das et al., 2020).

c) Blockchain – El nuevo código de confianza para flujos de trabajo de salud digital Blockchain es la creciente lista de registros y la tecnología blockchain abarca la tecnología de contabilidad distribuida que permite almacenar datos globalmente en miles de servidores. A pesar del enorme potencial de blockchain para interrumpir los flujos de trabajo digitales de atención médica, puede que no sea la panacea para todos los desafíos de la industria de la atención médica. La tecnología Blockchain funciona organizando datos de salud y aumentando la interoperabilidad.

Blockchain puede resolver el fraude y el desperdicio. Se estima que se pierden $ 455 mil millones cada vez debido al fraude, el desperdicio y el abuso (Till et al., 2017). Los datos de salud personalizados conducen a la perfección de la investigación en salud que eventualmente resulta en una precisión de la medicina.

mHealth se refiere a la salud móvil. Cuando las personas pueden aprovechar los servicios de salud llamando a números móviles o SMS sin ir a los hospitales se llama salud móvil. Ayuda a reducir el costo del transporte y proporcionar un servicio instantáneo con eficiencia. Cualquier persona puede hacer uso de consejos o consultas relacionadas con la salud en cualquier momento por los servicios de salud de teléfonos móviles. En casos de emergencia y la incapacidad de ir a los hospitales puede reducirse mediante servicios de salud móviles (Khatun y Sima, 2015). Es el uso avanzado de la tecnología móvil para apoyar el servicio de salud.

mHealth ahora abarca el servicio de centro de llamadas y los servicios de números de emergencia aceleran el servicio. Varias aplicaciones de bienestar, teledetección, dispositivos portátiles, información sobre el estilo de vida han cambiado el proceso de medicación (Organización Mundial de la Salud, 2015). En los sensores incorporados del teléfono inteligente se pueden recopilar datos como la presión arterial, el electrocardiograma de pulso (ECG), el electroencefalograma (EEG), etc. (Nanhore y Bartere, 2013). El teléfono móvil incorpora muchas técnicas de comunicación inalámbrica como GSM, Wi-Fi, Bluetooth, etc. Estas técnicas ayudan a integrar el teléfono móvil a los servicios de salud. Las aplicaciones de mHealth se llevan a cabo en tiendas en línea como App Store, Google Play, Ovi Store y otras que aumentan la disponibilidad de soluciones móviles de atención médica (Nanhore y Bartere, 2013).

El mHealth incorpora los siguientes cuatro tipos de sensor para investigar las funciones biológicas.

(a) Biosensor y sensor de teléfono inteligente: El biosensor se refiere al dispositivo analítico de autocontrol en el que un material biológicamente activo entra en contacto con el elemento de transducción para detectar las especies químicas en cualquier tipo de muestra.

(b) Sensor de micrófono: El micrófono en el teléfono móvil se utiliza para medir la situación del paciente. Los pacientes con miotonía tienen una relajación lenta de los músculos que necesitan ser sensores de vez en cuando. La voz automatizada responde a síntomas clasificados como rigidez muscular, debilidad, dolor y cansancio.

(c) Sensor de cámara: La cámara de un teléfono móvil en algunos casos puede proporcionar imágenes y videos del paciente para consultas médicas remotas. El uso de la cámara se ve principalmente en teledermatología, donde la imagen de la piel de un paciente es importante para los médicos. 5

(d) Acelerador Instalaciones de sensor y geolocalización: El nivel de actividad física de una persona puede ser evaluado por el sensor acelerador que eventualmente puede salvarlo de muchas enfermedades crónicas. Muchos pasos realizados por una persona se miden con acelerador (Nanhore y Bartere 2013).

Aplicaciones de mHealth Hay muchas aplicaciones móviles dirigidas a la salud mental y el bienestar. Algunas de las aplicaciones están dirigidas a profesionales de la salud, pero la mayoría están dirigidas al público en general. Algunos ejemplos de aplicaciones que se han desarrollado para la salud mental incluyen CLIN Touch (www.clintouch.com), My Journey (www.sabp.nhs.uk/eiip/app), Buddy App (www.buddyapp.co.uk) y Well Happy (apps.nhs.uk/app/wellhappy/). Por lo general, estas aplicaciones utilizan recordatorios de citas de seguimiento de síntomas y medicamentos e indicaciones motivacionales. La tarea de construir una base de evidencia y un marco para evaluar el número cada vez mayor de aplicaciones de salud móvil y otros productos digitales está siendo dirigida por NIHR MindTech Health Care Technology Co-operative y debería ser un área prioritaria para la investigación aplicada en salud del NHS (Hollis et al., 2018).

La razón principal para utilizar teléfonos móviles en los servicios de atención médica es mejorar la calidad y disponibilidad de los servicios de atención médica. La mayoría de las personas en el mundo ya tienen un teléfono móvil. Es muy conveniente para cualquier persona acceder a los servicios de salud a través del teléfono móvil. Los teléfonos inteligentes con sensores conectados a ellos han hecho la vida más fácil con bajo costo. Los sensores de teléfonos móviles incorporados mejoraron a las personas al cubrir su tiempo para encontrar cosas, mejorar las condiciones de salud e incluso están surgiendo aplicaciones más serias que salvan vidas (Nanhore y Bartere, 2013).

Últimas innovaciones

Píldora inteligente Tragar una píldora inteligente que buscará problemas en sus intestinos es la última innovación de la tecnología moderna para el cuidado de la salud. Si se encuentra algún problema, la píldora puede liberar los medicamentos apropiados para responder a la afección. Estas píldoras inteligentes funcionan mejor que las píldoras regulares, que entregan una pequeña porción de su medicamento a donde se requiere (Harkness, 2019).

Impresión 3D

Como el costo de la impresión 3D es más barato ahora, se ha convertido en una herramienta más factible para el cuidado de la salud. Ahora ha sido posible imprimir órganos personalizados para trasplante, en un proceso llamado bioimpresión 3D. La bioimpresión 3D se ha utilizado para crear una piel para las víctimas de quemaduras y porciones de músculo para parchear un corazón defectuoso. Otra aplicación emocionante de la impresión 3D en todo el mundo es la capacidad de crear extremidades protésicas personalizables (Harkness, 2019).

La primera cirugía completamente robótica y anestesia fueron completadas en 2008 por el robot quirúrgico da Vinci y desde entonces la industria ha tomado. La cirugía robótica puede ser precisa y, a veces, mejor que los humanos. Ahora, uno de cada cuatro hospitales de Estados Unidos tiene al menos un robot da Vinci, que requiere un cirujano para operar. También hay sistemas más nuevos que pueden realizar la cirugía por sí solos, una vez (Harkness, 2019).

Temas digitales utilizados en el cuidado de la salud

La transformación digital del sistema de atención médica esbozada por el Foro Económico Mundial (2016) comprende los siguientes temas digitales:

(a) Atención inteligente: este es el primer tema que se centra en la salud de los pacientes y reduce el costo utilizando la impresión médica, la medicina precisa y la robótica.

(b) Atención en cualquier lugar: Atención en cualquier lugar que hizo que los servicios de atención médica se aprovecharan desde cualquier lugar mediante atención domiciliaria y virtual conectada, acceso desde cualquier lugar y consulta remota.

c) Atención empoderada: Es la tercera a través de la cual el propio paciente puede participar en su atención de la salud mediante la prestación de servicios de vivienda

(d) Empresas inteligentes de salud: informa cómo recopilar big data que reduce el esfuerzo que permite la atención médica y maximizar la eficiencia y permitir el monitoreo en tiempo real.

Digitalización de la atención médica en Bangladesh Esta sección de Bangladesh se incluye para presentar información regional o local sobre la digitalización de la atención médica. El sector de la salud de un país es un determinante importante del desarrollo del país. Representa la calidad de vida allí.

La atención médica en Bangladesh es un sector que siempre se ha caracterizado por las malas condiciones de infraestructura con la población robusta de la nación (Huq, 2018). Se han puesto de manifiesto varios signos de progreso en el sistema de atención médica digital en Bangladesh. Siempre existe la obligación constitucional de garantizar los servicios de atención médica por parte del Gobierno de Bangladesh. El apartado A) del artículo 15 de la Constitución de Bangladesh trata de la garantía de las instalaciones médicas independientemente de la estratificación. El sistema de atención de salud es mantenido por el Ministerio de Salud y Bienestar Familiar (MoHFW) y la Política Nacional de Salud de 2011 (NHP-2011) trabaja para garantizar la atención médica básica para los ciudadanos (Khatun y Sima, 2015). Servicios de telesalud en Bangladesh En Bangladesh, el primer enlace de telemedicina fue establecido por Swinfen Chairatable en 1999.

La consulta de telemedicina tiene como objetivo reducir los costos y disminuir los problemas de transporte y el tiempo, La calidad de la atención médica en las zonas rurales se puede mejorar mediante el uso de la telemedicina en la prestación de atención médica especializada para los pacientes.

El teleconsultor puede afectar el diagnóstico y el tratamiento en telemedicina (Prodhan et al., 2016). Servicio electrónico de la DGHS Se han logrado progresos notables en la salud pública al mejorar la cobertura de inmunización y reducir las enfermedades transmisibles.

1. a través del programa sectorial de Salud, Población y Nutrición (HPNSP) 2017-2022;

2. mejorar la equidad, la calidad y la eficiencia, avanzar hacia la cobertura universal de salud y alcanzar el Objetivo de Desarrollo Sostenible (ODS); 3. El HPNSP, a su vez, se guía por la Visión 2021 general de Bangladesh, que tiene como objetivo transformar el país de una economía de ingresos medianos bajos a haber cruzado el umbral y convertirse en una nación de ingresos medios para 2021; 4. Una estrategia clave y un enfoque político de Visión 2021 es explotar al máximo las TIC para ayudar a dirigir el desarrollo del país. Como resultado de este fuerte enfoque político y político, se ha realizado un trabajo significativo para introducir soluciones digitales a los desafíos que enfrenta el sector de la salud. Esto ha sido dirigido por la unidad del Sistema de Información de Gestión en la Dirección General de Servicios de Salud (MIS-DGHS), que es el centro de salud digital del Gobierno de Bangladesh. MIS-DGHS ha fomentado un entorno propicio para la innovación digital, y el progreso ha sido rápido. Este documento de perspectiva resume brevemente el progreso hasta la fecha (Khan et al., 2019). Tonic de Telenor / Grameenphone

La salud digital es una combinación de revoluciones digitales y genómicas junto con la salud, el cuidado de la salud, la vida y la sociedad. Las herramientas digitales de salud cambian la forma en que las personas interactúan con sus equipos de atención médica y contribuyen a mejorar la atención para ellos y sus seres queridos.

Telenor es la compañía de telecomunicaciones más grande de Noruega y uno de los proveedores de servicios de comunicaciones móviles de más rápido crecimiento en todo el mundo. Telenor es también el mayor proveedor de servicios de televisión en la región nórdica. Telenor tiene operaciones móviles en algunos de los mercados de más rápido crecimiento del mundo. Su mercado local, Noruega, es uno de los más avanzados del mundo en la actualidad (Morrison, 2015). El proyecto SHR MIS-DGHS está trabajando en un ambicioso proyecto de registro compartido de salud (SHR), con la intención de crear un archivo electrónico nacional de registros electrónicos de salud de por vida de los ciudadanos a los que se pueda acceder durante cualquier encuentro con pacientes en cualquier parte del país. Los pacientes no necesitarán llevar un archivo de salud personal, 7

Digitalización e innovaciones en los negocios y los médicos y las instalaciones de salud podrán recuperar y actualizar el historial médico de un individuo a pedido. Open MRS es una plataforma de software y aplicación de referencia que permite el diseño de un sistema de registros médicos personalizado.

La versión de Bangladesh, conocida como OpenMRS+, es un compuesto de módulos de OpenMRS, Odoo (anteriormente OpenERP, una suite de aplicaciones empresariales), OpenELIS (un marco de software y procesos empresariales para laboratorios de salud pública) y dcm4chee (una aplicación para la gestión y archivo de imágenes clínicas). OpenMRS+ está integrado en el sistema SHR para que puedan trabajar interactivamente a través del intercambio de información de salud en el transporte de los archivos electrónicos de los pacientes a un repositorio central donde se almacenan las versiones actualizadas y a los centros de salud o proveedores que los requieren (Khan et. al., 2019).

El proyecto BRAC Manoshi

El proyecto BRAC Manoshi empodera a los trabajadores de salud comunitarios con teléfonos móviles simples para recopilar información del paciente en tiempo real y priorizar los tratamientos (por ejemplo, para embarazos de alto riesgo), así como para la intervención temprana y el tratamiento de emergencia para complicaciones en el parto a través de consultas remotas de médicos estacionados (Center for Health Market Innovations, 2012)

Sistema de salud sindical en Bangladesh

El sistema Upazilla ha dado un mejor resultado para extender el sistema de asistencia sanitaria de la Unión en las zonas rurales a través de las estaciones de la Unión. Internet, los teléfonos móviles y los medios de comunicación en su conjunto desempeñan un papel vital para mejorar la atención médica de los pobres de las aldeas. Hace unos días, el Primer Ministro del país inauguró los centros de salud sindicales a través de una llamada de voz. El llamado ha llegado a una gran parte de los aldeanos a través de los centros sindicales también (Cooperación Económica Subregional de Asia Meridional, 2014). Los cursos de eToolkit y eLearning se están aplicando como un proyecto piloto de eHealth a través de 300 computadoras portátiles y hasta 300 computadoras existentes basadas en instalaciones y centros de información en dos de los distritos de menor rendimiento de Bangladesh, Sylhet y Chittagong.

Estos recursos digitales pueden apoyar la atención médica a nivel de campo y mejorar las interacciones con sus clientes. Los trabajadores de salud comunitarios (TCS) a menudo tienen demasiadas ayudas laborales que llevar, carecen de herramientas básicas de salud y capacitación para la Comunicación para el Cambio de Comportamiento (BCC) y reciben material con mensajes contradictorios que pueden no ser las mejores prácticas (Cooperación Económica Subregional de Asia Meridional, 2014). Participación de la comunidad rural en el sistema de atención de salud El estado de participación de las personas es muy bajo en varias de las características de salud, a saber, enfrentar un problema físico, pautas de saneamiento adecuadas, frecuencia de visitas médicas y distancia al hospital. Los encuestados que tenían buena salud y viven cerca del hospital pueden recibir tratamiento del hospital. La edad de los encuestados, los tipos de enfermedades, los tipos de familia, el estado actual de ocupación, el estado de residencia si está cerca del hospital, si se garantiza el agua potable, el estado de obstrucción física, el estado de saneamiento adecuado, los factores administrativos, las normas burocráticas y la terapia motivacional también son determinantes importantes para la participación de la población en el complejo de salud rural (South Asia Subregional Economic Cooperation, 2014).

Ventajas y desventajas de la digitalización y las innovaciones en el cuidado de la salud

El uso de la tecnología para garantizar mejores resultados de salud es una gran innovación. La innovación tecnológica en el cuidado de la salud ayuda a proporcionar un mejor tratamiento a los pacientes, asegurar la mayor calidad y la atención más segura, más fácil de elegir alternativas efectivas, así como un sistema de salud equitativo, servicio de salud remoto mediante monitoreo, investigación en salud, programación de citas, desarrollo de herramientas de diagnóstico y una mejor gestión hospitalaria son posibles mediante el uso de la tecnología en el sistema de atención médica (Khatun y Sima, 2015).

Además, la sanidad electrónica y la sanidad móvil se denominan colectivamente salud conectada, que describe la prestación de servicios de salud por medios electrónicos, el uso de un ordenador, el uso de Internet, el uso del teléfono móvil para la teledetección. Estos proporcionan servicio de emergencia y las personas pueden hacer uso de los servicios médicos en poco tiempo sin dificultad. Los registros electrónicos de salud, la tecnología de sensores, la videoconferencia, la terapia en línea, los sensores corporales portátiles, el análisis de big data y el uso de diversas aplicaciones móviles hicieron que la oportunidad de acceder al servicio de salud para pacientes y personal médico (Hollis et al., 2018).

La digitalización y las innovaciones en la atención empresarial también se pueden mejorar a través de registros electrónicos de salud y telesalud mediante el uso de tecnología digital (Gagon et al., 2019). Además, el profesional médico puede tener acceso a los datos de sus pacientes en cualquier momento con un simple clic. El teléfono móvil ha saltado mucho la tecnología al proporcionar disponibilidad con una serie de instalaciones. Sin embargo, la atención médica digital tiene algunas limitaciones. La información de salud complicada y compleja causa preocupación para los pacientes. A veces, los informes del médico elevan las preocupaciones de relación del proveedor del paciente. Los hackers pueden acercarse y acceder a los registros del paciente. Necesita ser actualizado regularmente y es difícil sin Internet estable. Los registros digitales de salud son procesos costosos, complejos y compuestos. Los láseres pueden dañar las células del cuerpo. Conclusión En definitiva, la eHealth y los sistemas sanitarios, la inteligencia artificial y blockchain, y la eHealth se identifican como los principales tipos de procesos de digitalización e innovación en el cuidado de la salud a nivel mundial. El gobierno, las ONG y las empresas de telecomunicaciones están trabajando juntos para digitalizar el sistema de salud de Bangladesh. La verdadera industria digital del cuidado de la salud puede revolucionar el diagnóstico y el tratamiento al centrarse en la prevención y la gestión. Con el amplio papel y la combinación perfecta de aplicaciones digitales y dispositivos conectados, la industria del cuidado de la salud puede transformarse de un sistema receptivo a uno que se centra activamente en el paciente y se basa en los datos.

Los cambios más obvios y esperados estarían más cerca de que el hogar de cuidado y los ciudadanos tengan más responsabilidad en la gestión de su salud y bienestar. Con el impacto significativo de la digitalización en la atención médica, la industria del cuidado de la salud puede provocar cambios radicales en la productividad (Foro Económico Mundial, 2016).

El futuro de la digitalización de la salud se ampliará enormemente con aplicaciones y dispositivos conectados que pueden ayudar a los pacientes a tener una mejor experiencia y transformarse en la industria del cuidado de la salud.

El puntaje nacional de alerta temprana del Reino Unido: ¿debería usarlo todo el mundo?

Mark Holland & John Kellett (2023)

Hace siete años desde que dirigí una tesis de Maestría en la Universidad ISALUD, para aplicar el score NEWS en un servicio de medicina interna para predecir el deterioro clínico y generar alertas tempranas que estoy siguiendo el tema, en todos los sitios en los cuales me desempeño lo integro al sistema informático de control de enfermería, y también como base para el triage en el Sanatorio Sagrado Corazón, y durante la pandemia COVID 19 en el mismo establecimiento, con amplia adhesión por parte del departamento de enfermería. Aprovecho entonces esta revisión para seguir difundiendo este tema. Muchas Gracias.

Abstract

Esta revisión crítica los beneficios e inconvenientes del National Early Warning Score (NEWS) del Reino Unido. Se consideran los desarrollos potenciales para el futuro, así como el papel de NEWS en un departamento de emergencias (ED). La capacidad de NEWS para predecir la muerte dentro de las 24 h ha sido bien validada en múltiples entornos clínicos. Proporciona un lenguaje común para la evaluación de la gravedad clínica y se puede utilizar para desencadenar intervenciones clínicas. Sin embargo, no debe usarse como la única métrica para la estratificación del riesgo, ya que su capacidad para predecir la mortalidad más allá de las 24 h no es confiable y está muy influenciada por otros factores. Los principales inconvenientes de NEWS son que medirlo requiere profesionales capacitados, consume mucho tiempo y es propenso a errores de cálculo. NEWS se recomienda para su uso en hospitales agudos del Reino Unido, donde está vinculado a una política de escalada que refleja la experiencia de posgrado; los pacientes con NEWS más bajos son evaluados primero por un médico junior y aquellos con puntuaciones más altas por el personal más senior. Esta política se basó en la opinión de expertos que no tuvieron en cuenta las consecuencias del volumen de trabajo. Sin embargo, se ha demostrado que su implementación mejora el registro eficiente de los signos vitales. Cómo y quién debe responder a los diferentes niveles de NEWS es incierto y puede variar según el entorno clínico y los recursos disponibles. En el servicio de urgencias, las puntuaciones de triage simples que son más rápidas y fáciles de usar pueden ser determinantes más apropiados de la agudeza. Sin embargo, cualquier alternativa a NEWS debe ser más fácil y barata de usar y proporcionar evidencia de mejora en los resultados.

Introducción

En 1997, Morgan et al. propusieron la primera puntuación de alerta temprana ponderada agregada (EWS) basada en el APACHE II [1]. Estos sistemas asignan puntos ponderados de acuerdo con el nivel de alteración de cada signo vital u otro parámetro incluido en la puntuación y se basan en la lógica de que el riesgo de muerte aumenta con el número de signos vitales anormales [2]. Por lo tanto, la combinación de todos los signos vitales en una sola puntuación simplifica el proceso de trabajo con múltiples cambios fisiológicos, con el aumento de los puntos totales en línea con la gravedad de la enfermedad del paciente y el correspondiente riesgo de muerte, paro cardíaco e ingreso a cuidados intensivos [1].

Los puntajes APACHE recopilan datos durante 24 h y se utilizan para comparar el rendimiento de la unidad de cuidados intensivos, pero no para predecir los resultados individuales de los pacientes [3]. Por el contrario, un SAT se utiliza para realizar un seguimiento del progreso clínico de un paciente y desencadenar intervenciones. El SAT de Morgan et al. nunca tuvo la intención de ser una puntuación predictiva, sino que fue diseñado únicamente para asegurar la presencia oportuna de ayuda clínica calificada al lado de la cama de aquellos pacientes que exhiben signos fisiológicos compatibles con una enfermedad crítica establecida o inminente. Por lo tanto, el rendimiento de EWS:

«No debe basarse en su predicción de resultados como la muerte, el ingreso a cuidados intensivos, ‘no intente la reanimación’ o la reanimación cardiopulmonar, sino en el número de pacientes cuyo curso clínico fue influenciado positivamente a nivel de sala y que, como resultado del uso de EWS, no fueron admitidos en cuidados críticos y no sufrieron paro cardíaco o muerte». (Morgan y Wright, 2007) [4].

EWS plantea varias preguntas. ¿Cuál es su propósito previsto? ¿Qué tan eficientemente identifican a los pacientes más enfermos? ¿Cuál debería ser la respuesta óptima a ellos? El objetivo de esta revisión es criticar los beneficios y desventajas de implementar un modelo de SAT, con especial referencia al National Early Warning Score (NEWS) del Reino Unido. También se consideran los desarrollos potenciales para el futuro, así como el papel de NEWS en un departamento de emergencias (ED).

Desarrollo de NEWS

La mayoría de los SAT se han desarrollado empíricamente a partir de la opinión de expertos [5]. Sin embargo, en 2011, Prytherch et al. publicaron un EWS derivado matemáticamente de 198,755 conjuntos de observación de signos vitales recolectados electrónicamente utilizando el sistema VitalPAC™ en 35,585 pacientes médicos agudos consecutivos. Esta puntuación de alerta temprana de VitalPAC (ViEWS) tuvo una alta discriminación para la mortalidad hospitalaria de 24 horas y superó a otras 33 EWS en ventanas de predicción que oscilaron entre 12 y 120 h. ViEWS también fue el desencadenante más eficiente para establecer umbrales de intervención, es decir, identificó la mayoría de los pacientes que se predijo que tendrían un mal resultado dentro de un grupo de pacientes por encima de una puntuación elegida, el número necesario para evaluar (NNE) [6].

En 2012, los Royal Colleges of Physicians en el Reino Unido adoptaron una versión ligeramente modificada de ViEWS como NEWS [7], que vincularon a un protocolo de escalada de intervenciones basado en la opinión de expertos (Fig. 1). NEWS se actualizó en 2017 (NEWS2) para incorporar ajustes para pacientes con enfermedad pulmonar crónica (Fig. 2) [8]. Estos cambios aumentaron la complejidad de la puntuación, redujeron su sensibilidad [9], redujeron su rendimiento predictivo general y no proporcionaron ningún beneficio para los pacientes con insuficiencia respiratoria tipo 2 [10]. Aunque estaba previsto que NEWS2 se implementara en todo el Reino Unido, en 2021 solo el 64,5% de los hospitales lo habían adoptado [11], los hospitales restantes prefirieron continuar usando diferentes EWS. Sin embargo, NEWS es, con mucho, el SAT mejor validado en uso clínico [12]. Las evaluaciones del desempeño de NEWS se han informado de grupos de investigación independientes, en pacientes indiferenciados, en enfermedades definidas y en una variedad de entornos de atención en todo el mundo, en diferentes entornos prehospitalarios y hospitalarios, y para el manejo de la sepsis y otras afecciones [13]. La discriminación de NEWS parece ser menor en pacientes con EPOC [14], mientras que la medicación también puede cambiar el rendimiento de NEWS; el área bajo la curva del operador receptor (AUROC) de NEWS para la mortalidad hospitalaria fue menor en pacientes con sospecha de sepsis con medicamentos hipertensivos que en aquellos que no tomaban medicamentos [15]. A pesar de estos y otros posibles factores de confusión, NEWS sigue siendo la puntuación de mejor rendimiento y / o la más práctica clínicamente al evaluar a los pacientes para determinar el riesgo de un resultado deficiente dentro de las 24 h [13, 14, 16].

Figura 1

El sistema de puntuación NEWS original [7]. Esta versión de NEWS ha sido reemplazada por NEWS2 y ya no es recomendada por el Royal College of Physicians del Reino Unido

Figura 2

El sistema de puntuación actual de NEWS2 [8]. Esta es la versión actualmente recomendada por el Royal College of Physicians del Reino Unido para su uso en la práctica clínica

Uso previsto

La razón por la que NEWS fue diseñado para identificar a los pacientes en riesgo de muerte dentro de las 24 horas fue para garantizar que los pacientes que necesitan ser vistos y revisados urgentemente por un médico debidamente capacitado sean identificados de manera eficiente. NEWS es un predictor poco fiable de mortalidad más allá de 24 h [13]. Sin embargo, la predicción precisa y absoluta del resultado no era su propósito previsto, y tal vez contra intuitivamente, si NEWS impulsa una intervención efectiva, se evitará un resultado adverso, reduciendo así el rendimiento predictivo de la puntuación [17]. Por otro lado, si NEWS se mide demasiado tarde para provocar una intervención preventiva, o si no existe tal intervención, su rendimiento predictivo mejorará. Por lo tanto, NEWS debe considerarse análogo a una alarma de incendio y debe juzgarse por el número de incendios que ayuda a prevenir o apagar, no por el número de edificios que se predice con precisión que se quemarán hasta los cimientos.

Aunque no tenía la intención de detectar o diagnosticar afecciones específicas, se ha demostrado que un valor NEWS ≥ 5 detecta la sepsis mejor que los criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) o la evaluación rápida secuencial de insuficiencia orgánica (qSOFA) [18]. La introducción de NEWS alentó la medición de conjuntos completos de signos vitales, en lugar de observaciones ocasionales únicas de uno o dos. Proporciona un lenguaje común y una métrica para la gravedad de la enfermedad en todos los entornos de atención, «permite a las enfermeras buscar más fácilmente asistencia médica para personas mayores» y evita conflictos al referir pacientes para su revisión [19]. El uso de un estándar en todo un sistema de salud tiene ventajas obvias. Si los médicos se comunican utilizando la misma puntuación, la gravedad de la enfermedad, la priorización, el transporte y la ubicación de los pacientes se vuelve más clara. El seguimiento de NEWS desde una línea de base establecida muestra si los pacientes están mejorando o empeorando, lo último requiere una revisión clínica rápida y una escalada de la atención [20]. Sin embargo, el seguimiento de los valores de NEWS en pacientes postoperatorios es cuestionable, ya que se correlaciona mal con el estado clínico del paciente dentro de las primeras 24 h después de la cirugía y no puede usarse como reemplazo de la perspicacia de enfermería [19]. No debe usarse solo para la estratificación del riesgo, ya que su capacidad para predecir la mortalidad más allá de 24 h no es confiable porque la mortalidad a largo plazo está muy influenciada por otros factores, como la edad, la comorbilidad y la reserva funcional y fisiológica del paciente [21].

Respuesta a NEWS—Protocolo de escalamiento del Reino Unido

Registrar NOTICIAS, sin importar cuán precisa sea su capacidad predictiva, no mejorará los resultados a menos que se lleve a cabo una intervención correctiva dentro de un marco de tiempo efectivo. Aunque NEWS y puntajes similares de alerta temprana identifican de manera confiable a los pacientes en riesgo de muerte inminente [13], no proporcionan información sobre lo que puede estar mal con el paciente y qué hacer al respecto [22]. Por lo tanto, cuando se llama a un médico a la cabecera de un paciente con un NEWS elevado, él o ella debe deconstruir el puntaje para tratar de averiguar por qué el puntaje es elevado. En el Reino Unido, NEWS está vinculado a una política de escalada que refleja la jerarquía de la formación de posgrado; los pacientes con elevaciones leves son vistos por aquellos con menos entrenamiento y experiencia, y aquellos con las puntuaciones más altas son vistos por los más experimentados (Tabla 1). Esta escalada se basó en la opinión de expertos y no tuvo en cuenta sus consecuencias para el volumen de trabajo ni dio ninguna explicación de su justificación. Por ejemplo, ¿cuál es la evidencia de que explicar y manejar los cambios leves en los signos vitales requiere menos habilidad clínica que los cambios importantes en los signos vitales? La suposición inicial de que aquellos con un trastorno importante de un signo vital requerirían más atención que aquellos con cambios menores en varios signos ha sido refutada; Un cambio importante en un signo, como una frecuencia cardíaca rápida, a menudo es causado por dolor y / o ansiedad y se maneja fácilmente [23]. Las habilidades requeridas para resucitar a un paciente gravemente enfermo no siempre pueden ser poseídas por un médico, sin importar cuán experimentado sea, aunque si el techo de atención deseado del paciente no se ha discutido y documentado, un tomador de decisiones de alto nivel puede necesitar confirmar cuánto más cuidado crítico es apropiado.

Tabla 1 Protocolo de escalada de NEWS del Royal College of Physicians [8]

Si bien el protocolo de escalada propuesto por el Royal College of Physicians es empírico, arbitrario y no se basa en evidencia, dos revisiones sistemáticas recientes encontraron que cuando se implementó mejoró el registro de signos vitales [24, 25]. Además, Haegdorens et al. [26] encontraron que aunque el protocolo se cumplió con menos del 50% del tiempo recomendado, se realizaron más observaciones en pacientes clínicamente inestables y menos en pacientes estables.

Respuesta a NEWS: alternativas al sistema de respuesta rápida

En 2004, la Campaña 100,000 Vidas del Instituto para la Mejora de la Atención Médica (IHI) recomendó el despliegue de equipos de respuesta rápida para llamar a un paciente antes de que ocurriera un paro cardíaco [27]. Esta defensa se basó en los ensayos de Medical Emergency Teams (MET) publicados en el Reino Unido y Australia. En 2006, el concepto de MET se refinó a un sistema de respuesta rápida (RRS) que incluye dos componentes principales, uno para reconocer que se necesita ayuda (miembro aferente) y otro que llama a un equipo de respuesta (miembro eferente) para proporcionar la asistencia requerida. Además, el RRS debe proporcionar actividades post hoc de mejora de procesos (rama de mejora de la calidad) y una infraestructura administrativa (rama administrativa) para apoyar todo el sistema [28].

Sólo se realizaron dos ensayos controlados aleatorios [29, 30] de SRR y ambos fueron defectuosos con resultados equívocos. Sin embargo, debido a que RRS tiene sentido intuitivo, es poco probable que alguna vez se otorgue aprobación ética para un ensayo aleatorizado definitivo. Una revisión sistemática de RRS se publicó en 2007 [31] con una segunda en 2015 [32]. Ambos concluyeron que el SRR redujo los paros cardiorrespiratorios en alrededor del 40% en niños y adultos, y la mortalidad hospitalaria en un 12-18%.

La eficacia del SRR no parece estar muy influenciada por la composición o estructura de su personal [33]. Sin embargo, en comparación con un RRS dirigido por enfermeras, la intubación temprana, la colocación de la vía central y la activación de protocolos de transfusión masiva por un RRS dirigido por intensivistas en el departamento de emergencias (SU) y las salas de cuidados agudos pueden reducir los paros cardíacos posteriores tanto dentro como fuera de los cuidados intensivos. Por lo tanto, evitar retrasos en estas y otras intervenciones de cuidados intensivos mientras se espera una cama de cuidados intensivos puede ser clave para mejorar los resultados. Cada hora de retraso en la admisión a cuidados intensivos se ha asociado con un aumento del 1,5% en el riesgo de muerte en cuidados intensivos [34]. Por lo tanto, cualquier sistema que mejore el acceso rápido a los cuidados críticos es probable que sea beneficioso.

En el Reino Unido, la Facultad de Medicina de Cuidados Intensivos ha propuesto una atención mejorada como una solución potencial para brindar atención a pacientes enfermos [35]. Los pacientes que podrían ser adecuados incluyen aquellos con ventilación no invasiva u oxígeno nasal de alto flujo. La atención mejorada proporciona un puente entre la atención estándar de la sala y la atención de alta dependencia, con una mejor comunicación entre la sala y los equipos de cuidados críticos. Se describe como una solución «pragmática» para los pacientes que requieren más que atención básica en la sala pero no llegan a la admisión a cuidados críticos [35]. A primera vista, este enfoque tiene un atractivo obvio; sin embargo, se requiere más evidencia de su eficacia.

Aunque múltiples cambios en los signos vitales capturados por un SAT, como NEWS, proporcionan criterios de llamada más efectivos para RRS que una sola anomalía de signo vital [33], también se han sugerido varios otros parámetros como desencadenantes de RRS. Por ejemplo, los cambios en la respiración, la circulación, la mentalidad, la movilidad y el dolor incluidos en el Dutch Early Nurse Worry Indicator Score [36]. Estos factores también pueden identificar el deterioro clínico y la necesidad de intervención antes de que ocurran cambios significativos en los signos vitales. Por lo tanto, queda un debate sobre qué debería desencadenar una llamada RRS, y si se usa NEWS qué valor es el más eficiente y efectivo.

¿Cuál es el límite óptimo de News?

Si bien el riesgo de muerte aumenta a medida que aumenta el valor de NEWS, el punto de corte óptimo para la intervención no está claro. En ausencia de evidencia inequívoca de beneficio de EWS y RRS, la selección del mejor punto de corte de NEWS aún debe ser arbitraria y basarse en medidas de su rendimiento predictivo, como la estadística de Youden más alta (es decir, sensibilidad + especificidad − 1), que identifica el punto más cercano a la esquina superior izquierda de la curva de característica operativa del receptor (ROC). Los valores más bajos de NEWS tendrán una mayor sensibilidad y menor especificidad y, por lo tanto, una mayor tasa de falsas alarmas, mientras que los valores más altos tendrán una menor sensibilidad y una mayor especificidad que producirán una menor tasa de falsas alarmas. Desafortunadamente, los artículos publicados de mortalidad de 24 horas sugieren una variación considerable en la estadística de Youden de NEWS a diferentes valores de corte, con poca diferencia en los valores promedio para los puntos de corte entre 3 y 5 puntos [13]. La literatura disponible muestra que si se selecciona un límite de ≥ 7 puntos, solo el 4% de los pacientes desencadenaría una intervención y el 44% de los pacientes que mueren no se verían [13]. Además, muchas de las intervenciones que se desencadenan pueden ser inútiles ya que algunos pacientes se habrán vuelto insalvables. Alternativamente, un punto de corte de ≥ 1 punto desencadenará una evaluación y/o una intervención en el 83% de los pacientes, lo que probablemente no beneficiaría a la mayoría de ellos. News ≥ 5 puntos es el punto de corte más adoptado y el 91% de los pacientes tienen una News por debajo; la mortalidad general de 24 horas de estos pacientes es solo del 0,06%, pero una cuarta parte de todas las muertes dentro de las 24 h y más del 40% de todas las muertes hospitalarias ocurren en pacientes con un NEWS < 5 [13]. Aunque NEWS ≥ 5 se ha recomendado como una señal para la sepsis [18], podría no ser la puntuación óptima para comenzar los antibióticos [37] u otras intervenciones sensibles al tiempo. Muchas intervenciones que salvan vidas, como la anticoagulación para la embolia pulmonar, la trombólisis para el accidente cerebrovascular, la cirugía de emergencia y la rehidratación para prevenir la lesión renal aguda, deben administrarse lo antes posible y mucho antes de que NEWS alcance 5. Por lo tanto, el uso de un punto de corte más bajo podría asociarse con mejores resultados.

Los pacientes con un NEWS < 3 puntos tendrán un estado mental normal y, en promedio, solo tendrán un 0,07% de probabilidades de morir dentro de las 24 h; Ningún estudio ha informado que tengan una mortalidad superior al 0,35% en 10 días, y en la mayoría de los estudios, su riesgo de muerte hospitalaria se mantuvo por debajo del 1%. Por lo tanto, se ha sugerido que no se requiere medir un conjunto completo de signos vitales en pacientes con un NEWS < 3 con más frecuencia que una vez al día [38]. Sin embargo, estos pacientes de bajo riesgo todavía necesitan algún tipo de monitoreo continuo, ya que representaron el 9% de todas las muertes dentro de las 24 h y el 16% de todas las muertes hospitalarias en términos absolutos [13].

Respuesta a News: ¿cuáles son las implicaciones de la carga de trabajo?

La facilidad de uso, la discriminación predictiva y la precisión pueden ser métricas engañosas para un SAT, ya que en la práctica clínica el rendimiento del SAT depende de la compensación entre la detección temprana de los resultados y el número de alertas de falsos positivos. Cuando la prevalencia de un evento es baja, incluso un SAT que tiene una alta sensibilidad y especificidad tendrá una alta tasa de falsos positivos [39]. La mayoría de las puntuaciones predictivas son mucho mejores para predecir la supervivencia que la muerte. Aunque los pacientes con un NEWS < 3 puntos pueden ser muy poco probables de morir [13], muchos pacientes con una puntuación alta también sobrevivirán. Esto se debe a que nuestra fisiología se esfuerza por mantenernos vivos, por lo que al tratar de predecir el momento de la muerte, el paciente más enfermo a menudo confundirá la mejor puntuación y sorprenderá al médico más inteligente. Aunque el número de falsas alarmas depende de la población de pacientes y su mortalidad probable, la probabilidad de muerte dentro de las 24 h en cualquier población de pacientes es muy baja, por lo que las falsas alarmas son inevitables.

Se ha argumentado que los sistemas de respuesta rápida exitosos deben entregar consistentemente una «dosis» de respuesta alta (> 25 llamadas por cada 1000 admisiones) [40], ya que un aumento en la dosis de respuesta se asocia con una reducción progresiva en las tasas de paro cardíaco, y los sistemas maduros deben tener al menos 40 llamadas por cada 1000 admisiones [41]. La NNE puede ser la medida más útil de utilidad clínica y rentabilidad, ya que proporciona el número de pacientes que necesitan ser evaluados más a fondo para detectar un resultado adverso. El NNE es el recíproco del valor predictivo positivo [42]; aunque los informes en la literatura de valor predictivo positivo para la mortalidad de 24 h varían considerablemente, en general para los pacientes con un NEWS ≥ 3 el NNE es 1/0.018 o 55.6, y para los pacientes con NEWS ≥ 7, es 1/0.059 o 16.9 [13]. Prytherch et al. [6] han propuesto una curva de eficiencia, que traza el número de disparadores que serían generados por diferentes valores de NEWS. Como ejemplo, basado en el análisis de todos los resultados reportados en la literatura [13], una NEWS de ≥ 3 generaría un disparador en el 27% de las observaciones, lo que detectaría el 88% de todas las muertes dentro de las 24 h. En contraste, un NEWS de ≥ 5 generaría un disparador en el 9% de las observaciones, que detectaría el 73% de todas las muertes dentro de las 24 h y un NEWS de ≥ 7 generaría un disparador en el 4% de las observaciones, que detectaría el 56% de todas las muertes dentro de las 24 h (Fig. 3). El valor de corte seleccionado dependerá del manejo requerido de las condiciones que probablemente estén presentes para cada puntuación, dependiendo de la población de pacientes y su entorno clínico, y los recursos disponibles. Sin embargo, es probable que las muertes en pacientes con puntuaciones más altas tengan menos probabilidades de prevenirse y, por lo tanto, seleccionar una puntuación más baja como punto de corte puede salvar más vidas.

Figura 3

La proporción de todas las muertes dentro de las 24 h de pacientes por debajo de los umbrales de corte de NEWS varía de 1 a 7 puntos, y la proporción de todos los pacientes iguales o superiores a cada punto de corte [13]

Otras deficiencias de NEWS

Aunque la medición de NEWS requiere profesionales capacitados, consume mucho tiempo [43] y es propensa a errores de cálculo [44], se ha demostrado que mejora la documentación de signos vitales y la comunicación entre los médicos [19, 45], tanto en papel como electrónicamente [44, 46]. Sin embargo, existe la preocupación de que EWS pueda descapacitar a los profesionales al eliminar la necesidad de conocer a sus pacientes, inhibiendo así el desarrollo del juicio profesional [47]. También existe la preocupación de que el uso de SAT haya alentado la delegación de la monitorización de los signos vitales al personal de apoyo no calificado y haya socavado la atención holística y el juicio clínico [48]. NEWS es una talla única para todos los puntajes que puede no ser apropiada para todas las condiciones. Requiere la medición de cinco signos vitales y un cálculo, lo que lo hace lento y propenso a errores. Puede activar demasiadas alarmas y, por lo tanto, las alarmas deben ajustarse a pacientes y afecciones específicas. Por ejemplo, ligeros cambios en la temperatura, la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria, que podrían sumar un aumento de NEWS de tres o cuatro puntos, pueden ser una respuesta fisiológica completamente apropiada a una enfermedad y perjudicial para corregir con un manejo demasiado entusiasta [49,50,51,52].

Dado que NEWS no considera la producción de orina, puede pasar por alto la lesión renal aguda [53], y al no incluir la presión arterial diastólica podría pasar por alto el shock distributivo temprano. Es posible que no detecte un accidente cerebrovascular o una presión intracraneal elevada (es decir, tríada de Cushing de un patrón de respiración irregular, bradicardia e hipertensión). No considera la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria o la saturación de oxígeno habituales del paciente y, por lo tanto, puede causar un tratamiento insuficiente de la hipotensión relativa en un hipertenso [54], o el uso excesivo de oxígeno suplementario en la enfermedad pulmonar crónica [55]. Las enmiendas de NEWS a NEWS2 se introdujeron para tratar de abordar el oxígeno suplementario en pacientes respiratorios [8].

La medición de NEWS está muy influenciada por el registro preciso de la saturación de oxígeno y la frecuencia respiratoria, y el juicio clínico requerido para determinar la necesidad de oxígeno suplementario, que puede basarse en una opinión subjetiva mal definida [56]. Esto presenta peligros inherentes; por ejemplo, si se elimina erróneamente el oxígeno de los pacientes con un NEWS de 4, su puntuación se reduciría a 2, pero su riesgo de muerte aumentaría. La frecuencia respiratoria puede ser el signo vital que predice con mayor precisión el resultado [57], sin embargo, los valores manuales a menudo son inexactos [58] y se correlacionan mal con los valores medidos por la máquina [59]. Aunque los valores medidos por máquina deberían ser los mejores predictores de deterioro y mortalidad [59, 60], otros han encontrado que las grabaciones manuales pueden ser mejores porque están sesgadas por el juicio intuitivo más preciso de una enfermera sobre qué tan enfermo está el paciente [61]. La evaluación del estado mental requerida por NEWS también puede ser inadecuada y se ha sugerido una detección más exhaustiva del delirio [62].

En la práctica, los pacientes con un NEWS elevado que desencadena una revisión clínica pueden tener una o más puntuaciones de signos vitales ajustadas para evitar que se activen continuamente. Esto tiene la ventaja de reducir las alertas mientras se espera que un plan de manejo funcione, o cuando se considera poco probable que una intervención corrija el parámetro fisiológico. La desventaja de este enfoque es que falta un mayor deterioro.

Si y cómo debería adoptarse NEWS?

Si y cómo se debe adoptar NEWS en la práctica clínica depende del entorno clínico y de los recursos y experiencia disponibles. NEWS discrimina eficientemente a los pacientes que están enfermos y necesitan evaluación y tratamiento inmediatos de aquellos que podrían enfermarse si no se toman medidas preventivas. Una NEWS de 3 puntos indica que un proceso fisiopatológico ya está en juego; En este nivel, la evaluación del paciente puede no ser urgente, pero identificar la fisiopatología precisa puede requerir considerable habilidad y experiencia. Sin embargo, la necesidad de intervención se vuelve urgente una vez con un NEWS ≥ 5 puntos, aunque estos pacientes pueden no requerir tanta experiencia. Aunque es poco probable que un paciente con un NEWS < 3 esté en peligro inmediato, estos pacientes deben ser evaluados para detectar eventos adversos potencialmente prevenibles que puedan ocurrirles.

El protocolo de escalada del Reino Unido, que refleja la jerarquía de capacitación médica de la nación, no sería apropiado para muchos hospitales no académicos atendidos por médicos completamente capacitados. Casi con certeza, ningún médico que trabaje en un hospital de este tipo apreciaría no ser llamado hasta que la NOTICIA de su paciente estuviera ≥ 7 puntos. Por otro lado, no querrían ser llamados cada vez que un paciente con EPOC superara una puntuación ≥ 3, por ejemplo. Por lo tanto, los protocolos locales acordados sobre cómo responder a la puntuación, y cuándo anularla, deben desarrollarse y modificarse posteriormente a la luz de la experiencia. Si un hospital ya tiene un RRS, la respuesta a NEWS probablemente debería calificarse, de acuerdo con los recursos y la experiencia disponibles. A diferencia de un NEWS ≥ 7, la capacidad de intubar y ventilar inmediatamente a un paciente generalmente no será necesaria si los criterios de llamada son tan bajos como una puntuación ≥ 3.

¿Se debe usar NEWS en el ED?

La predicción precisa de muerte inminente, ingreso en la UCI y paro cardíaco puede no ser la forma más adecuada de desencadenar una intervención necesaria en todas las situaciones clínicas. En el servicio de urgencias, muchos pacientes sin afecciones potencialmente mortales, como los que tienen dolor, pueden necesitar intervenciones inmediatas. Las puntuaciones de triaje simples, que son más rápidas y fáciles de usar que NEWS y menos propensas a errores de cálculo, pueden ser determinantes más apropiados de la agudeza [63].

La discriminación de NEWS parece ser menor si se mide antes de comenzar el tratamiento (es decir, en el entorno prehospitalario o de urgencias) [13]. Las mediciones posteriores, realizadas después de que se haya realizado todo lo posible para salvar al paciente, tienen muchas más probabilidades de predecir con precisión el resultado que las realizadas antes de que comience el tratamiento. Esto no significa que el uso de NEWS en el ED sea inapropiado, ya que el propósito de NEWS es desencadenar intervenciones, no hacer predicciones precisas.

La evaluación contemporánea y rutinaria de la disfunción de los pacientes gravemente enfermos siempre incluirá un ECG, hemograma completo, urea, electrolitos y, probablemente, pruebas de función hepática. Otros biomarcadores como el lactato, la troponina, la proteína C reactiva y los dímeros D también están disponibles tanto para la estratificación del riesgo como para el diagnóstico [64, 65]. Sin embargo, la medición rutinaria de un conjunto completo de signos vitales en todos los pacientes debe considerarse un estándar básico de atención, y NEWS los convierte en una sola métrica que se puede seguir durante la hospitalización de un paciente. Desafortunadamente, se sabe poco sobre los cambios y tendencias de los signos vitales y las news durante todo el curso de una enfermedad aguda en el hospital [66]. La poca evidencia que hay sugiere que las trayectorias de los pacientes ingresados con una puntuación baja son diferentes de las de los admitidos con una puntuación alta, y que los pacientes deben ser observados durante 12 a 24 h antes de que su resultado pueda predecirse de manera confiable [67]. Otras cosas, aparte de los signos vitales, deben tenerse en cuenta al monitorear el progreso de los pacientes tanto en el servicio de urgencias como después del ingreso hospitalario, como su movilidad [68], cómo se sienten, si su piel está caliente o fría y húmeda, así como disnea, debilidad o fatiga, y la presencia de sangrado [36].

¿Hay alternativas?

Aunque NEWS es la puntuación de riesgo de muerte más ampliamente validada dentro de las 24 h, esto no debería detener la búsqueda de una alternativa mejor. Es poco probable que cualquier mejora adicional en la discriminación para la mortalidad a las 24 horas sea beneficiosa clínicamente. Las comparaciones de NEWS con otros SAT ahora deben concentrarse en demostrar mejoras de valor clínico, como facilidad de uso y / o automatización, facilidad de implementación, recursos y otros ahorros de costos, y / o mejora de resultados [69,70,71]. Un algoritmo derivado del aprendizaje automático (eCART-lite) que utiliza la edad, la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria y sus tendencias de 24 horas predice resultados ligeramente mejor que NEWS [72]. La manipulación de la saturación de oxígeno, la concentración de oxígeno inspirada y la frecuencia respiratoria pueden predecir un resultado inminente [73]. Recientemente, se ha informado que el índice ROX, que solo requiere la medición de la frecuencia respiratoria, la saturación de oxígeno y el porcentaje de oxígeno inspirado, predice el deterioro de los pacientes con COVID-19, medido por resultados compuestos, antes que NEWS [74] y con una calibración más alta [75].

Si bien la mayoría de las muertes ocurren en pacientes con signos vitales anormales y son probablemente el resultado de un proceso fisiopatológico que ya ha comenzado, las muertes que ocurren en pacientes con signos vitales casi normales y estado mental normal (es decir, NEWS < 3 puntos) tienen más probabilidades de ser el resultado de un evento o proceso que aún no ha sucedido (por ejemplo, rupturas o bloqueos, accidentes mecánicos, arritmias cardíacas o desventuras iatrogénicas). Por lo tanto, es más probable que la evaluación de la comorbilidad, la capacidad de ejercicio y otras medidas de reserva fisiológica anticipen estos eventos y predigan la capacidad de un paciente para resistirlos que sus signos vitales [21].

El monitoreo automático continuo de las tendencias de los signos vitales y el aprendizaje automático prometen predicciones más precisas y menos falsas alarmas [76], y los algoritmos de aprendizaje automático basados en las tendencias de los signos vitales registrados electrónicamente pueden identificar rápidamente a los pacientes que se han recuperado y son seguros para el alta [77]. Hasta la fecha, no hay estudios de alta calidad, grandes y bien controlados de monitoreo continuo de signos vitales que demuestren que es de beneficio clínico o rentable [78]. Sin embargo, el rendimiento clínico y el valor de esta tecnología estarán influenciados por la intensidad y la frecuencia de la monitorización. Por ejemplo, es probable que los datos recopilados cada 5 segundos tengan una ventana de predicción diferente y un uso clínico diferente de los datos recopilados intermitentemente cada 12-24 h. Las puntuaciones complejas con algoritmos derivados de la regresión logística o el aprendizaje automático de grandes conjuntos de datos están comenzando a entrar en la práctica clínica. Estos nuevos EWS operan en segundo plano, analizando variables de registros médicos electrónicos con análisis patentados para la detección temprana del deterioro del paciente. Desafortunadamente, hasta ahora, su desempeño clínico sigue sin ser probado o decepcionante [79].

Conclusión

NEWS es el SAT más utilizado y su capacidad para predecir la muerte en 24 h ha sido bien validada en múltiples entornos clínicos en todo el mundo. Proporciona un lenguaje común para la evaluación de la gravedad clínica, que se puede utilizar para desencadenar intervenciones clínicas y evaluar la respuesta a ellas. No debe usarse como la única métrica para la estratificación del riesgo, ya que su capacidad para predecir la mortalidad más allá de las 24 h no es confiable y está muy influenciada por otros factores. No es posible un protocolo de escalamiento universal para todos los pacientes en cualquier lugar basado en NEWS y se requiere un enfoque más flexible y personalizado para diferentes entornos clínicos, dependiendo de la experiencia y los recursos disponibles [80].

Muchas de las críticas a las NEWS en la literatura están dirigidas no tanto a las NEWS, sino a cómo responder a ellas. No es posible un protocolo de escalamiento universal para todos los pacientes en cualquier lugar basado en NEWS y se requiere un enfoque más flexible y personalizado para diferentes entornos clínicos, dependiendo de la experiencia y los recursos disponibles. Los principales inconvenientes de NEWS son que medirlo requiere profesionales capacitados, consume mucho tiempo y es propenso a errores de cálculo

Cirugía asistida por robot en el espacio: pros y contras. Una revisión desde el punto de vista del cirujano

Pantalone, D., Faini, G.S., Cialdai, F. et al. Robot-assisted surgery in space: pros and cons. A review from the surgeon’s point of view. npj Microgravity 7, 56 (2021). https://doi.org/10.1038/s41526-021-00183-3

El objetivo del vuelo humano en el espacio ha cambiado de permanencia en la Estación Espacial Internacional a misiones más allá de la órbita terrestre baja y el Lunar Gateway para la exploración del espacio profundo y misiones a Marte. Hubo que considerar varias condiciones que afectaban a las misiones espaciales: por ejemplo, el efecto de la ingravidez y las radiaciones en el cuerpo humano, las disminuciones de la salud conductual o la latencia de la comunicación, y el reabastecimiento de consumibles. También hubo que considerar la telemedicina y las aplicaciones telerobóticas, la cirugía asistida por robot con algunas pistas sobre procedimientos quirúrgicos experimentales llevados a cabo en misiones anteriores. La necesidad de una mayor autonomía de la tripulación en temas de salud está relacionada con la creciente gravedad de las intervenciones médicas y quirúrgicas que podrían ocurrir en estas misiones, y se recomendaría la presencia de un cirujano altamente capacitado a bordo. Un robot quirúrgico podría ser una ayuda valiosa, pero solo en la medida en que esté provisto de múltiples funciones, incluida la capacidad de realizar ciertos procedimientos de forma autónoma. Las misiones espaciales en el espacio profundo o en otros planetas presentan nuevos desafíos para la salud de la tripulación. Proporcionar un robot quirúrgico multifunción es la nueva frontera. La investigación en este campo allanará el camino para el desarrollo de nuevos planes estructurados para la salud humana en el espacio, así como proporcionar nuevas sugerencias para aplicaciones clínicas en la Tierra.

Introducción

Durante más de 50 años la exploración espacial ha ido creciendo, permitiendo nuevos logros en ciencia y tecnología básica que demostraron ser útiles también para cuestiones de la Tierra, en sectores como¹ atención médica, creación de empleos espaciales, mejoras tecnológicas en los productos cotidianos, pronósticos meteorológicos y comunicaciones, datos satelitales sobre el cambio climático y predicción de desastres naturales. Por ejemplo, en 2020 Anderson et al.² proporcionó una visión general de los nuevos logros de la telerobótica, la ciencia planetaria y los vuelos espaciales humanos. En el sector de las comunicaciones, la tecnología de telepresencia permite la exploración humana en múltiples sitios, incluidos aquellos considerados demasiado peligrosos para los astronautas. En la Tierra, esta tecnología apoyará la exploración humana en entornos hostiles, reduciendo costos y riesgos.

La salud de los astronautas, tanto durante vuelos espaciales a largo plazo como durante asentamientos en otro planeta, es uno de los temas en estudio. Sin embargo, las políticas de un rápido retorno a la Tierra^3,4, actualmente adoptado en la Estación Espacial Internacional (ISS) en órbita terrestre baja (LEO) ya no puede ser la opción elegida, ya que las crecientes distancias desde la Tierra harán imposible cualquier tipo de apoyo terrestre. En este artículo, consideramos el papel de la cirugía asistida por robot como una ayuda valiosa para los astronautas en misiones a largo plazo y misiones en otro planeta. Un examen de los efectos de la ingravidez y la ausencia de gravedad, así como el retraso de la señal y el nivel de autonomía de la tripulación completan la revisión.

En particular, debe decirse que, aunque es deseable la presencia de un cirujano experimentado calificado que brinde asistencia médica y realice procedimientos quirúrgicos, no puede darse por sentado.^3,4. La disponibilidad de un robot quirúrgico podría ser útil, aunque el concepto detrás de la cirugía asistida por robot es diferente al que estamos acostumbrados en la Tierra.⁵. De hecho, los sistemas quirúrgicos robóticos actualmente presentes en nuestra sala de operaciones (OR) en la Tierra son demasiado voluminosos y pesados para los vuelos espaciales y necesitan espacio y asistencia por parte de personal calificado para permitir que el operador realice la cirugía.

Estos robots son dispositivos teleoperados maestro-esclavo, pero la investigación espacial ha estado desarrollando robots quirúrgicos multifuncionales preprogramados y más autónomos, capaces de realizar procedimientos de forma autónoma.^5,6. Además de realizar procedimientos quirúrgicos básicos, como la sutura, deben proporcionar instrumentación diagnóstica e interpretación para ultrasonido, tomografía computarizada (CT) o resonancia magnética (MRI)^5,6 y también ser capaz de dar apoyo en la anestesia y el monitoreo de signos vitales, ya que el Oficial Médico de la Tripulación (CMO) podría estar solo en el cuidado de astronautas gravemente enfermos o heridos.

Temas de encuadre

Sugerencias sobre los efectos de la microgravedad (μg) y la gravedad 0 (0 g) en la fisiología del cuerpo humano

La microgravedad (μg) es la condición en la cual las personas u objetos parecen ser ingrávidos.⁷. La ingravidez es una condición en la que los desafíos fisiológicos acostumbrados debido al vector de gravedad, al que el cuerpo humano está sujeto diariamente en la superficie de la Tierra, están ausentes.⁷. La condición normal de 1 G afecta al cuerpo humano y los sistemas cardiovascular, pulmonar, neurovestibular y musculoesquelético presentan sensibilidad específica o particular a ella^3,7,8,9,10. El cuerpo humano muestra varias alteraciones debido a los efectos de la microgravedad^3,7,8,9,10. No hay diferencias en las respuestas fisiológicas entre la microgravedad en LEO y la gravedad cero más allá de las fuerzas gravitacionales planetarias. Los fluidos corporales tienen un cambio y la compensación cardiovascular produce una distribución de líquidos con aumento del volumen sanguíneo en la cabeza y los vasos torácicos. La reducción de la carga de trabajo del corazón durante los vuelos espaciales de larga duración debido a la ausencia de gravedad conduce a una disminución de la masa miocárdica general^3,7,8. También el sistema musculoesquelético se ve afectado por la ausencia de fuerzas gravitacionales convencionales, mostrando atrofia de huesos y músculos de soporte, con predisposición a fracturas patológicas durante la actividad física o retorno a la gravedad normal^3,7. La desregulación inmune también está presente con la leucocitosis durante y después del vuelo espacial, lo suficientemente significativa como para producir una mayor susceptibilidad a las infecciones bacterianas y virales.^3,7. Además, la adaptación a la ingravidez produce una disfunción neurovestibular conocida como sikness del movimiento espacial.⁷. Muchas otras modificaciones ocurren durante la permanencia en el espacio⁷, debido a diferentes causas, como cambios en la actividad física, gasto de energía, modificación de las extremidades después del cambio de líquido y cambios musculares. La antropometría del tórax y el abdomen también cambia: el tórax presenta una forma de «barril» con elevación diafragmática de uno o dos espacios intercostales, mientras que el abdomen muestra un contorno «aplanado» con ubicación rostral de hígado y bazo a la palpación⁷. También la columna vertebral presenta un cambio para la expansión de los discos intervertebrales y la pérdida de la curvatura toracolumbar debido a la condición de descarga⁷.

Entre otros procesos es importante recordar que la cicatrización de heridas se ve afectada en el espacio^11,12. Aunque la literatura sobre la cicatrización de heridas en la ingravidez es relativamente pobre, los estudios en modelos animales en células inmunes, fibroblastos, células endoteliales y epiteliales cultivadas tanto en condiciones reales como en μg modeladas, muestran alteraciones en fagocitosis, adhesión/migración, apoptosis, proliferación, diafonía intercelular, producción de mediadores inflamatorios, moléculas de matriz extracelular, factores de crecimiento, etc.^11,12 (Fig. 1).

El efecto de la exposición a condiciones de microgravedad modeladas en un modelo in vivo de cicatrización de heridas (Hirudo Medicinalis): contenido de fibras de colágeno en el sitio de la herida en 1 x g de control (a) y muestra expuesta a microgravedad (b). La exposición a la microgravedad modelada induce una disminución significativa en el contenido de fibras de colágeno con una evidente desorganización de la red de fibras. Tinción de rojo Picrosirius.

Consejos sobre estudios quirúrgicos

Si bien anteriormente la probabilidad de un evento en vuelo que requeriría una operación quirúrgica durante una misión de larga duración era pequeña, el advenimiento de un proyecto lunar, la exploración del espacio profundo y las misiones a otro planeta, es decir, Marte, ha aumentado la probabilidad de eventos traumáticos durante los vuelos espaciales que pueden requerir cirugía y, en consecuencia, un cambio en la política espacial.^12,13. De hecho, las enfermedades quirúrgicas urgentes como la apendicitis y la colecistitis pueden ocurrir sin signos de advertencia.^3,14 y prácticamente cualquier evento impredecible que pueda ocurrir fuera de la órbita terrestre es un riesgo para el miembro individual de la tripulación, toda la tripulación y la misión.¹⁵. En el espacio, la cirugía requiere protocolos y dispositivos dedicados para el mantenimiento de campos quirúrgicos estériles^16,17, así como anestesia adecuada y técnicas quirúrgicas apropiadas. Esta suposición es cierta tanto para la cirugía abierta, la cirugía laparoscópica y la cirugía mínimamente invasiva asistida por robot (RAMIS). Sin embargo, la cirugía laparoscópica y robótica tienen la ventaja de mantener la cavidad abdominal cerrada, evitando la fuga de sangre y fluidos desde su interior a la atmósfera de la nave espacial y contribuyendo al mantenimiento de la temperatura corporal.¹³. Otra preocupación, además de la posible contaminación de la atmósfera de la nave espacial, es la necesidad de proteger el campo operativo de las partículas presentes en la nave espacial.^3,4,13. El mantenimiento de la hemostasia, el despliegue del instrumento y la contención del operador y los pacientes también son necesarios.

Otras posibilidades probadas en cirugía espacial fueron representadas por el uso de un sistema quirúrgico cerrado (dosel)¹⁸ para cirugía en animales anestesiados en vuelos parabólicos para evaluar el comportamiento del sangrado arterial y venoso, control del sangrado y prevención de la contaminación atmosférica¹⁴. También se han realizado estudios sobre dispositivos de flujo laminar para reducir el riesgo de contaminación de heridas con bacterias patógenas encontradas en la piel y con colonias en la atmósfera de la nave espacial.^3,6,18. En cuanto a la contención de fluidos corporales, por un lado, y la prevención de la contaminación del campo quirúrgico por desechos ambientales y bacterias, por otro, la laparoscopia y el RAMIS se consideran efectivos porque pueden separar el campo quirúrgico del medio ambiente manteniendo la integridad de la pared abdominal.^4,19. En todos estos estudios realizados sobre cirugía abierta y cirugía laparoscópica durante vuelos parabólicos y en la ISS^14,15,17, se encontró que los procedimientos quirúrgicos eran factibles en el espacio, aunque más difíciles de realizar que en la Tierra.^20,14. Kirkpatrick et al.^19,13 describió el comportamiento de la pared abdominal en laparoscopia que es diferente a 0 g en comparación con lo que ocurre a la gravedad terrestre en un modelo animal (cerdo) durante vuelos parabólicos^19,13. La pared abdominal del cerdo mostró un aumento espontáneo de la presión y un cambio de forma, de elipse comprimida a redonda, al entrar en ingravidez. En este estudio^19,13 Se compararon dos procedimientos diferentes para la visualización laparoscópica: uno sin insuflación de gas asociada a la retracción de la pared abdominal a través de un dispositivo dedicado, y el otro con insuflación de gas estándar de 15 mmHG^19,13. La conclusión fue que la insuflación de gases mejora la visualización y permite mejores condiciones intraabdominales para la cirugía laparoscópica^19,13. Para misiones de exploración de larga duración), Robertson et al. en 2020²¹ sugirió un nuevo enfoque de la atención. Teniendo en cuenta que, de hecho, existe un mayor riesgo de lesiones traumáticas en misiones a largo plazo, en la exploración de la superficie planetaria y en las caminatas espaciales, los autores examinaron los eventos médicos con potencial para salvar vidas, su impacto potencial en la salud de la tripulación y el éxito de la misión y desarrollaron una lista de habilidades no técnicas (NTS) para ser utilizadas en la capacitación de gestión médica en vuelo.²¹. El paro cardíaco repentino, la inhalación de humo, la exposición tóxica, las convulsiones y las lesiones oculares penetrantes fueron los eventos con el mayor impacto potencial en las misiones, y se encontró que NTS era útil para un manejo exitoso. Además, estos hallazgos pueden tener una aplicación también en la Tierra para la atención quirúrgica y médica en lugares rurales y remotos.²¹.

Notas sobre el oficial médico de la tripulación (CMO)

Actualmente, el CMO es solo un miembro de la tripulación sin antecedentes médicos, con solo 60 h de capacitación médica.²² como el riesgo de una lesión o enfermedad grave en la ISS¹⁵ es bajo. Por el contrario, durante los vuelos a largo plazo, es probable que ocurran condiciones como apendicitis, úlcera péptica y obstrucción intestinal incluso en miembros sanos de la tripulación.¹⁴, además de lesiones traumáticas. Estos últimos pueden repercutir en la misión en la medida en que pueden causar su fracaso.^3,7,15,17.

Dado que en misiones a largo plazo o misiones a Marte, se espera que los traumatismos y las enfermedades quirúrgicas de emergencia requieran tratamiento en el acto, ya que regresar a la Tierra tomaría ~ 9 meses^4,15 tanto el CMO como la tripulación necesitan tener capacidades quirúrgicas y médicas más amplias^{3,17,20,22,23}. Una selección y capacitación médica dedicada es, por ahora, la política elegida para misiones de clase de exploración y en vuelos espaciales a largo plazo, el CMO también debe tener un asistente médico capacitado que pueda reemplazarlo si es necesario.^{9,17,22,23,24} (Lesión grave, enfermedad o muerte por CMO).

Cirugía robótica en el espacio

Dado que la cirugía robótica en el espacio es el tema central de la revisión, es necesario explorar algunos aspectos. Uno de ellos son los problemas de comunicación. Comunicaciones y navegación espacial de la NASA (SCaN)²⁵ permite el intercambio de datos, con astronautas a bordo de la ISS, así como con rovers en Marte y las misiones Artemisa a la Luna. La NASA tiene una extensa red de antenas en todos los continentes para recibir transmisiones de naves espaciales y también puede confiar en satélites de retransmisión para llevar sus datos al suelo. Los satélites de seguimiento y retransmisión de datos enviarán datos a través de orbitadores alrededor de Marte, que envían los datos a la Tierra. El ancho de banda con varias bandas de frecuencias electromagnéticas está disponible con diferentes capacidades.

Los anchos de banda más altos pueden transportar más datos por segundo, pero un sistema para comunicarse con láseres infrarrojos²⁶ se espera que se lance en 2021 que revolucionará las comunicaciones hacia y desde el espacio, tema que no se incluye en esta revisión. Por ahora, el ancho de banda no es la única restricción para las tasas de flujo de datos, ya que las comunicaciones no ocurren instantáneamente: la velocidad de la luz es su límite, alrededor de 186,000 millas por segundo o 299,792 km por segundo. Para las naves espaciales cercanas a la Tierra, este retraso de tiempo, o latencia de comunicaciones, es casi insignificante. Más lejos de la Tierra, sin embargo, la latencia se convierte en un problema. Cuando Marte está más cerca de la Tierra, a unos 35 millones de millas de distancia, 56,327,000 km, el retraso es de aproximadamente 4 minutos. A su mayor distancia, a unos 250 millones de millas de distancia, 402,300,000 km, el retraso es de alrededor de 24 minutos.²⁵. Esto significa que la comunicación varía de 4 a 24 minutos de retraso para llegar al Control de la Misión. Y otros 4 a 24 min para recibir su respuesta dependiendo de la distancia entre los dos planetas²⁵.

Además, la calidad de la transmisión de comunicaciones que viajan largas distancias o a través de la atmósfera, puede deteriorarse, distorsionando el mensaje. También la radiación del sol u otros planetas puede interferir²⁵. La acumulación de estas condiciones adversas puede afectar seriamente a la cirugía robótica en el espacio, comprometiendo la señal desde y hacia la Tierra y, en consecuencia, cualquier acción en tiempo real.²⁵.

Consejos sobre telemedicina

Se han realizado muchos estudios para probar la posibilidad de telementoring en la cirugía espacial. La telementoría a larga distancia puede ser la única forma disponible de ayuda médica en la exploración espacial. Sus aplicaciones dependen de los diferentes tipos de misión y distancias desde la Tierra y de la calidad de la tecnología de la comunicación.^{25,27,28,29,30}. Aunque la mayoría de los avances tecnológicos cubiertos en esta sección son aplicables a órbitas terrestres bajas (LEO) o terrestres geoestacionarias (GEO), a distancias más largas, como en la Luna o Marte, ninguna de las tecnologías de comunicación actuales puede reducir la latencia.²⁵. En una publicación de 2011 Haidegger et al.³¹, hizo un repaso sobre las diversas posibilidades de teleasistencia en relación con la distancia. La telemedicina puede ser en línea y fuera de línea dependiendo de la calidad del enlace, y ofrece varias modalidades: la telemedicina de almacenamiento y reenvío es exclusivamente una comunicación unidireccional a la vez, sin embargo, mejorable a través de monitoreo remoto o telepresencia interactiva.³¹. En caso de que la conexión no sea confiable, un cirujano remoto aún puede comunicarse con un colega local gracias a la transmisión de video y voz desde la sala de operaciones. Esta modalidad, o telementoring, también se denomina «telemedicina de consultoría» o «telesalud de consultoría«³¹.

Operaciones de misiones de ambiente extremo de la NASA, las «misiones NEEMO»

Se han llevado a cabo experimentos de telementoría en las misiones NEEMO³², un programa de piedra angular mediante el cual la NASA ha enviado astronautas a vivir en el laboratorio Aquarius bajo el agua desde 2001.³². La 7ª misión tuvo lugar en 2004^32,33, la 9ª misión en 2006^32,34 y el 12º en 2007^32,35, con especial atención a la telemedicina. Cada uno generalmente duraba de 7 a 14 días. Aquarius es la única estación de investigación submarina del mundo, con un hábitat aproximadamente del tamaño de la ISS, lo suficientemente grande como para acomodar a seis miembros (acuanautas). Una boya dedicada suministra al módulo energía, soporte vital y comunicaciones a través de umbilicales³².

Las misiones NEEMO fueron diseñadas expresamente para probar la telemedicina asistida por robots quirúrgicos. Por ejemplo, el robot AESOP (ZEUS) se utilizó en la 7ª misión, un robot M7 en la 9ª y un M7 y un robot Raven en la 12ª misión. Algunas tareas quirúrgicas se exploraron con la ayuda de la telementoría y la tecnología quirúrgica telerobótica.

En el día 7, los participantes recibieron una formación quirúrgica mínima para evaluar la utilidad de la telementoría. El 9º NEEMO se centró en la cirugía abdominal en tiempo real en un simulador de pacientes para desarrollar habilidades de tripulación. La latencia de la señal, la configuración de 750 ms y un retraso de hasta 3 s, se utilizaron para imitar los enlaces de comunicación Luna-Tierra. En la 12ª misión, se realizaron algunas suturas en un fantasma en condiciones simuladas de gravedad cero por tres cirujanos que guiaron los movimientos del robot a través de una computadora desde una ubicación remota. Todas las misiones demostraron el valor de la teletutoría y la viabilidad de la cirugía teleoperada a distancia, siempre que se disponga de conexiones de comunicación eficaces^32,33,34,35.

Estudios sobre cirugía mínimamente invasiva asistida por robot (RAMIS)

Como se informó anteriormente, el uso de un robot quirúrgico podría ser una ventaja en la cirugía espacial. Es bien sabido en la Tierra que la tecnología robótica es capaz de ampliar la destreza y las capacidades del cirujano para realizar muchos tipos de procedimientos complejos a través de pequeñas incisiones con la ayuda de instrumentos quirúrgicos dedicados. Los robots quirúrgicos utilizados en la actividad clínica son dispositivos de telecirugía maestro-esclavo (Robotic-Assisted Minimally Invasive Surgery-RAMIS) totalmente teleoperados por el cirujano, a cargo de la planificación de nivel superior y la toma de decisiones cognitivas, mientras que los robots son responsables solo de la implementación mecánica.^36,37. Su peculiaridad es la presencia de «un control humano-en-el-bucle»^5,6,36,37 y la seguridad es proporcionada por el cirujano que realiza el procedimiento. Una evolución de esta condición es la posibilidad de beneficiarse de características especiales y efectores.⁵. Haidegger⁶, en su artículo de 2019, hizo un excursus sobre la evolución de la autonomía del robot quirúrgico. Hasta hoy, los sistemas teleoperados en uso, aunque ofrecen nuevas soluciones curativas para enfermedades complejas, no son capaces de ejecutar tareas autónomas o tomar decisiones cognitivas. La introducción de procedimientos más difíciles y avances tecnológicos en cirugía integrada por computadora (es decir, «el campo de las tecnologías médicas intervencionistas, desde la guía de imágenes médicas y las aplicaciones de realidad aumentada (AR) hasta la ablación automatizada de tejidos»)⁶ ha llevado al desarrollo de la interacción humano-robot, es decir, la transferencia de conocimientos relacionados con tareas entre humanos y robots, lo que representa un gran avance en este campo. Este esfuerzo está fuertemente relacionado con la cirugía espacial, ya que la presencia de un CMO calificado y capacitado no puede darse por sentado e incluso cuando él / ella está presente, un asistente para apoyarlo es obligatorio, como lo afirman Gao et al.³⁸. Estos autores informaron que, además de los avances en robótica que han permitido la exploración en ambientes hostiles en el espacio, apoyando las operaciones de los astronautas, la robótica ha ayudado a reducir significativamente la carga cognitiva en los humanos de la abundancia de decisiones críticas que deben tomarse de manera oportuna para garantizar la seguridad.³⁹. Dependiendo de las distancias entre la nave espacial y el Centro de Control de Tierra, diferentes tecnologías de telepresencia pueden proporcionar el mejor rendimiento.^30,36,37 entre la telecirugía, la cirugía guiada por imágenes y la robótica quirúrgica controlada cooperativamente. La recopilación de datos fisiológicos y de imágenes pre e intraoperatorias proporcionará al robot quirúrgico información para obtener más autonomía, objetivo futuro de la investigación terrestre y espacial.^30,36,37. Takács et al.^36,37 informó sobre el retraso de la señal entre la Tierra y la Luna, y entre la Tierra y Marte. La telecirugía semi-en tiempo real se puede utilizar dentro de la distancia Tierra-Luna. En caso de una emergencia quirúrgica lejos de la órbita de la Tierra, se necesitan soluciones alternativas para mantener la viabilidad de la telecirugía hasta 2 s de retraso.^36,37. Se han considerado pantallas predictivas que proyectan los movimientos previstos del robot hacia adelante en el tiempo hasta un máximo de 2 segundos de retraso, estirando las capacidades humanas hasta los límites, ya que los cirujanos de latencia por encima de 250-300 ms se desempeñan peor.^36,37.

La oportunidad de tener un CMO capacitado para todos los pacientes de naves espaciales en la nave espacial en la misión en el espacio profundo, se considera la mejor opción en la literatura. La ayuda en tierra será proporcionada por cirujanos asesores, además de almacenar y enviar los datos.^6,35, intercambio de imágenes fijas, vídeos en movimiento, conferencias de voz y chats electrónicos para completar los análisis. El objetivo es tener un «sistema médico inteligente» que ayude al CMO con el diagnóstico, monitoreo y tratamiento de los miembros enfermos de la tripulación.^6,35. La posibilidad de consultar una biblioteca dedicada para encontrar apoyo en caso de eventos particularmente desafiantes también es una buena opción para el CMO. También se dispondrá de sistemas de navegación quirúrgica y de realidad aumentada y se proporcionarán varios sensores táctiles y de fuerza para determinar las propiedades mecánicas de los tejidos y las consistencias para la disección.^6,36,37. En cuanto a los avances actuales en RAMIS, Cornejo et al.⁴⁰ Informe sobre nuevos logros en robótica médica y cirugía espacial. El «Space Biosurgeon» está concebido para proporcionar apoyo en procedimientos quirúrgicos laparoscópicos avanzados teleoperados aplicados para cirugía asistida por robot general y gastrointestinal.

Este sistema está compuesto por una consola para el cirujano «SurgiConsole» y una plataforma robótica «Surgi Platform». El diseño conceptual de Biosurgeon fue desarrollado para lograr una alineación natural del ojo, la mano y los instrumentos, mejorar la destreza motora quirúrgica, minimizar la invasividad, mejorar la ergonomía quirúrgica, la viabilidad, la seguridad y reducir los riesgos.

Además, se han propuesto otros sistemas quirúrgicos para aplicación quirúrgica en misiones espaciales de larga distancia. La «cápsula de trauma», originalmente diseñada para operaciones militares y desastres naturales para diagnósticos críticos y procedimientos rápidos para salvar vidas en los heridos graves²⁴, se utilizará cuando no se disponga de un despliegue oportuno del personal médico adecuado y el paciente no pueda ser evacuado rápidamente a un centro médico apropiado. La plataforma se utilizará para asegurar las vías respiratorias, insertar una vía intravenosa o intraósea, realizar hemostasia, manipular tejidos dañados y posicionar dispositivos de monitorización.²⁴.

El RAVEN, (Bio Robotics Lab. University of Washington, Seattle WA) con un peso de solo 22 kg que opera según el mismo principio que el sistema DaVinci, tiene dos brazos articulados accionados por tendones y puede ser fácilmente ensamblado incluso por personas que no son ingenieros suministradas con enlaces de comunicación para control remoto a larga distancia.^36,41.

Otros ejemplos de robots versátiles como Robonaut2^42,43 fueron probados para su uso en procedimientos médicos. Investigadores del Centro Espacial Johnson de la NASA, en colaboración con General Motors y Oceaneering, designaron a este robot humanoide altamente diestro para su empleo en una variedad de aplicaciones médicas, desde la telemedicina hasta la gestión médica, ya sea en modo autónomo o de teleoperación.⁴³. Además, el Instituto de Cognición Humana y Artificial de Florida organizó recientemente el «Blue Sky Meeting», con el objetivo de explorar el papel de la robótica en la cirugía en los vuelos de exploración espacial.^42,43,44.

El simposio ofreció un excursus sobre el posible uso de robots diestros inspirados en el ser humano como asistentes médico-quirúrgicos efectivos y sobre los avances en cirugía espacial.

Discusión

Es una suposición establecida que tanto en misiones a largo plazo como en misiones a otro planeta, la atención médica y quirúrgica aguda necesita una gran autonomía y también un amplio conocimiento médico y quirúrgico, debido a las dificultades en las comunicaciones con la Tierra que crecen con la distancia. Cualquier lesión impredecible o evento médico que pueda ocurrir fuera de la órbita terrestre es un riesgo para el miembro individual de la tripulación, toda la tripulación y la misión misma. La imposibilidad de un pronto regreso a la Tierra, como en la ISS, provocó un cambio de paradigma en cómo enfrentar la emergencia en misiones espaciales y misiones a otros planetas. Según lo informado por Robertson et al.²¹ La planificación cuidadosa de las condiciones de salud más críticas y su tratamiento puede ayudar no solo a los eventos de alta luz con el mayor potencial de impacto adverso en las misiones, así como el mayor potencial de supervivencia, sino que también puede prever NTS que pueden ser necesarios para enfrentar estas condiciones.

La ausencia de gravedad en los viajes a otro planeta también es un campo investigado. Aunque hay estudios sobre la adaptación a 1G al entrar en una misión, las posibles consecuencias son difíciles de descifrar.^6,45 después de aterrizar en Marte, donde está presente una gravedad más baja que en la Tierra (0,376 g). La presión atmosférica es una pequeña fracción, con un promedio de 7,5 milibares, de lo que es en la Tierra, más de 1000 milibares, otra variación que debe tenerse en cuenta.

Además, dado que las misiones a Marte durarán ~ 3 años, teniendo en cuenta el viaje y el tiempo pasado en el planeta, es más probable que ocurran emergencias quirúrgicas o traumas.^18,20,46. La posibilidad de usar AR^47,48,49 y Realidad virtual⁴⁹ Podría ser una posibilidad útil para que los astronautas se cuiden a sí mismos en este entorno hostil y extremadamente remoto. Estas herramientas pueden implementar y mantener las habilidades de CMO y miembros de la tripulación en cirugía y atención médica.⁴⁶.

Se están investigando desarrollos avanzados hacia sistemas más autónomos capaces de ayudar a la tripulación y al CMO.

En la cirugía espacial, alejándose de la Tierra, incluso un CMO calificado y capacitado puede encontrarse solo en el proceso de toma de decisiones. Es posible que no necesariamente tenga todos los conocimientos necesarios para manejar cualquier evento de salud inesperado. En tales casos, el uso de recursos computarizados altamente innovadores puede ser extremadamente útil.

En este sentido, la mejora de RAMIS engloba la reciente propuesta de un «Biocirujano Espacial»⁴⁰, un sistema quirúrgico robótico teleoperado que requiere que tanto el cirujano como el robot estén en el mismo lugar.

Además de la cirugía robótica y los avances en el asentamiento y la exploración espacial, se han destacado otros temas en este documento, como la indicación de Blue Sky Meeting de la posibilidad de utilizar robots diestros inspirados en humanos para vuelos de exploración espacial.^42,43 para superar los desafíos médicos y quirúrgicos y considerar aplicaciones futuras innovadoras (IA, Machine Learning).

En resumen, las aplicaciones deseables de un sistema robótico en un vuelo espacial deben ser las siguientes: en primer lugar, debe estar preprogramado para procedimientos quirúrgicos básicos, como la sutura; en segundo lugar, debe tener un sistema autónomo guiado por imágenes para poder emplear ultrasonidos, resonancias magnéticas o tomografías computarizadas y estar listo para la toma de decisiones en tiempo real.⁴¹. Otras tareas incluirán proporcionar un apoyo para la anestesia, el monitoreo de los signos vitales y la atención postoperatoria.

Finalmente, se deben prever programas y equipos dedicados de recuperación postraumática para los astronautas que sufren lesiones sustanciales.^50,51. Tales terapias deben planificarse para misiones a largo plazo y, entre los instrumentos a bordo, también debe estar presente un dispositivo dedicado (hardware y software de computadora) para implementarlas, ya que hay evidencia en la literatura de terapias e instrumentos de rehabilitación para el trauma de las extremidades superiores que se han probado en astronautas en condiciones de microgravedad.^50,51.

Los robots quirúrgicos multifuncionales, capaces de realizar procedimientos de forma autónoma, son la nueva frontera. La investigación adicional en este campo proporcionará nuevos conocimientos sobre la salud humana en el espacio, así como ideas innovadoras para aplicaciones clínicas en la Tierra.

El riesgo de internarse los fines de semana en un Hospital. The Weekend Effect in Hospitalized Patients: A Meta-Analysis

Lynn A. Pauls, BS1 , Rebecca Johnson-Paben, BS1 , John McGready, PhD2 , Jamie D. Murphy, MD1 , Peter J. Pronovost, MD1,3, PhD, Christopher L. Wu, MD1,3* 1 Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine; The Johns Hopkins School of Medicine,

Nota para el posteo: Este es un Meta Análisis, realizado reuniendo 51 millones de casos, eso es importante, pone en el tapete que los hospitales, en el mundo no son lo mismo fuera de horario, por la tarde noche y los fines de semana. Debe ponerse especial acento en la gestión hospitalaria en estos aspectos. Por ello debemos realizar un esfuerzo organizativo, económico, para que los decisores estén más tiempo. Que existan esquemas para mejorar la seguridad de los pacientes en ese tiempo. Que los profesionales interconsultores respondan con celeridad.

Introducción:

Se examinó la tasa de mortalidad de los pacientes hospitalizados ingresados durante el fin de semana en comparación con los ingresados durante la semana laboral. Para ser incluido, el estudio tenía que proporcionar datos discretos de mortalidad alrededor de los fines de semana (incluidos los días festivos) frente a los días laborables, incluir pacientes que ingresaron como pacientes hospitalizados durante el fin de semana y publicarse en inglés.

EXTRACCIÓN DE DATOS: El resultado primario fue la mortalidad por todas las causas durante el fin de semana versus la mortalidad entre semana con análisis de subgrupos según los niveles de personal del personal, las tasas y los tiempos hasta las tasas y retrasos de los procedimientos, o la gravedad de la enfermedad.

SÍNTESIS DE LOS DATOS: Se examinaron un total de 97 estudios (N = 51.114.109 pacientes). Los pacientes ingresados los fines de semana tuvieron una mortalidad global significativamente mayor (riesgo relativo, 1,19; intervalo de confianza del 95%, 1,14-1,23). Con respecto a los análisis de subgrupos, los pacientes ingresados los fines de semana tuvieron consistentemente una mayor mortalidad que los ingresados durante la semana, independientemente de los niveles de diferencias de fin de semana / día de la semana en el personal, las tasas de procedimientos y retrasos, y la gravedad de la enfermedad.

CONCLUSIONES: Los pacientes hospitalizados ingresados durante los fines de semana pueden tener una mayor tasa de mortalidad en comparación con los pacientes hospitalizados ingresados durante los días laborables.

Análisis: Se citan varias razones posibles para explicar el efecto del fin de semana. La disminución y la presencia de personal inexperto los fines de semana puede contribuir a un déficit en la atención.7,9,10

Los pacientes admitidos durante el fin de semana pueden tener menos probabilidades de someterse a procedimientos o tener retrasos significativos antes de recibir la intervención necesaria.11-13

Otra posibilidad es que puede haber diferencias en la gravedad de la enfermedad o comorbilidades en los pacientes admitidos durante el fin de semana en comparación con los admitidos durante el resto de la semana. Debido a la inconsistencia entre los estudios con respecto a la existencia de dicho efecto, se realizó un metanálisis en pacientes hospitalizados para delinear si hay o no un efecto de fin de semana sobre la mortalidad.

Nuestros resultados de aumento de la mortalidad durante el fin de semana corroboran lo encontrado en estos dos metanálisis. Sin embargo, nuestro estudio difiere en que examinamos específicamente solo la mortalidad de fin de semana y no incluimos la atención fuera del horario laboral en días laborables, que se incluyó en la mortalidad fuera de horario en los otros metanálisis.18,19 Se ha propuesto que las diferencias en el personal de los trabajadores de la salud entre fines de semana y días de semana contribuyen al aumento observado en la mortalidad.7,16,20 Los datos indican que los niveles más bajos de enfermería se asocian con un aumento de la mortalidad.10, 21-23 La presencia de menos especialistas médicos experimentados y/o menos médicos puede contribuir al aumento de la mortalidad.24-26 Menos personal o menos experimentado durante los fines de semana puede contribuir a insuficiencias en las entregas y/o transferencias de pacientes, retrasos en la evaluación y/o intervenciones de los pacientes y la continuidad general de la atención para los pacientes recién admitidos.27-33 Nuestros datos muestran poca evidencia concluyente de que la mortalidad de fin de semana versus la mortalidad entre semana varíe según las diferencias de nivel de personal. Si bien el RR estimado de mortalidad difiere en magnitud para las instalaciones sin diferencias en la dotación de personal durante los fines de semana y los días laborables frente a las que tienen una diferencia en los niveles de personal, ambos estiman un aumento de la mortalidad los fines de semana, y la diferencia en estos efectos no es estadísticamente significativa. Cabe señalar que no hubo diferencias en la mortalidad para los pacientes de fin de semana (versus días laborables) donde no hubo diferencias entre el personal de fin de semana y el de lunes a viernes; Estos estudios se realizaron típicamente en unidades o centros de alta agudeza donde la expectativa general es una cobertura de personal uniforme 24/7/365. Se ha sugerido que una disminución en el uso de intervenciones y/o procedimientos los fines de semana contribuye al aumento de la mortalidad de los pacientes ingresados los fines de semana.34 Varios estudios han asociado tasas más bajas de fin de semana con una mayor mortalidad para una variedad de intervenciones,13,35-37 aunque algunos otros estudios han sugerido que las tasas de procedimientos más bajas los fines de semana no tienen ningún efecto sobre la mortalidad.38-40 Las tasas más bajas de fin de semana de procedimientos diagnósticos relacionadas con tasas de mortalidad más altas pueden exacerbar la mortalidad subyacente. disparidades en la atención médica.41 Nuestros resultados no muestran de manera concluyente que una disminución de la tasa de intervención y / o procedimientos para los pacientes de fines de semana se asocie con un mayor riesgo de mortalidad durante los fines de semana en comparación con los días de semana. También se ha sugerido que los retrasos en la intervención y/o el procedimiento los fines de semana contribuyen al aumento de la mortalidad.34,42

Similar a la observada con tasas más bajas de intervención diagnóstica o terapéutica y/o procedimiento realizado los fines de semana, los retrasos en la intervención y/o procedimientos potencialmente críticos podrían manifestarse en última instancia como un aumento de la mortalidad.43

Los pacientes ingresados en el hospital los fines de semana y que requerían un procedimiento temprano tenían menos probabilidades de recibirlo dentro de los 2 días posteriores a ingreso.42

Varios estudios han demostrado una asociación entre los retrasos en la intervención y/o procedimiento diagnóstico o terapéutico los fines de semana a una mayor mortalidad hospitalaria35,42,44,45;

Sin embargo, algunos datos sugieren que un retraso en el tiempo hasta el procedimiento los fines de semana no siempre puede estar asociado con un aumento de la mortalidad.46 Dependiendo del procedimiento, puede haber un umbral por debajo del cual el efecto de reducir los tiempos de retraso no tendrá ningún efecto sobre las tasas de mortalidad.47,48

Los pacientes ingresados los fines de semana pueden ser diferentes (en la gravedad de la enfermedad y / o comorbilidades) que los ingresados durante la semana laboral y estas diferencias potenciales pueden ser un factor para el aumento de la mortalidad de los pacientes de fin de semana. No está claro si existe un sesgo de selección para los pacientes de fin de semana versus los de la semana.34

Este es un tema complejo ya que existe una heterogeneidad significativa en la combinación de casos de pacientes dependiendo de la enfermedad o afección específica estudiada. Por ejemplo, uno esperaría que los pacientes con traumatismos de fin de semana fueran diferentes a los observados durante la semana laboral regular.49

Algunos estudios a gran escala sugieren que los pacientes de fin de semana pueden no estar más enfermos que los pacientes de lunes a viernes y que cualquier aumento en la mortalidad del fin de semana probablemente no se deba a factores como la gravedad de la enfermedad.1,7

Aunque no pudimos determinar si hubo una diferencia general en la gravedad de la enfermedad entre los pacientes de fin de semana y los pacientes de lunes a viernes debido Para la amplia variedad de evaluaciones utilizadas para la gravedad de la enfermedad, nuestros resultados mostraron una tasa de mortalidad más alta estadísticamente comparable los fines de semana, independientemente de si la gravedad de la enfermedad fue mayor, la misma o mixta entre los pacientes de fin de semana y los días de semana, lo que sugiere que la gravedad general de la enfermedad per se puede no ser tan importante como el efecto del fin de semana sobre la mortalidad; sin embargo, la gravedad de la enfermedad aún puede tener un efecto importante sobre la mortalidad para subgrupos más específicos (p. ej., trauma).49

Hay varias implicaciones de nuestros resultados. Encontramos un aumento medio de la mortalidad por RR de aproximadamente el 19% para los pacientes ingresados los fines de semana, un número similar a uno de los estudios observacionales publicados más grandes que contienen casi 5 millones de sujetos.2

Incluso si tomamos una estimación más conservadora del aumento del 10% en el riesgo de mortalidad durante el fin de semana, esto equivaldría a un exceso de 25,000 muertes prevenibles por año. Si el efecto fin de semana se colocara en el contexto de un problema de salud pública, el efecto fin de semana sería la causa número 8 de muerte por debajo de las 29,000 muertes debidas a la violencia armada, pero por encima de las 20,000 muertes resultantes del comportamiento sexual (enfermedades de transmisión sexual) en 2000.3, 50,51

Aunque nuestros datos sugieren que la escasez de personal y las disminuciones o retrasos en los procedimientos los fines de semana pueden estar asociados con un aumento de la mortalidad de los pacientes ingresados Los fines de semana, se necesitan más estudios a gran escala para confirmar estos hallazgos.

Aumentar los niveles de personal de enfermería y médico y la combinación de habilidades para cubrir cualquier déficit potencial los fines de semana puede ser costoso, aunque teóricamente, puede haber ahorros acumulados por la reducción de eventos adversos y la menor duración de la estadía.26,52

Los cambios en la atención de fin de semana solo podrían beneficiar las hospitalizaciones diurnas porque algunos estudios han demostrado un aumento de la mortalidad durante la noche, independientemente del ingreso el fin de semana o entre semana.53

Varios puntos metodológicos en nuestro estudio deben aclararse. Se excluyeron muchos estudios que examinaron la relación entre los ingresos fuera del horario laboral o fuera del horario de atención y la mortalidad, ya que los estudios fuera del horario de trabajo generalmente combinaban los fines de semana y después del horario de atención.

. Algunos estudios sugieren que la admisión fuera de horario puede estar asociada con un aumento de la mortalidad y retrasos en el tiempo para los procedimientos críticos durante las horas libres.18,19 Este es un tema complejo, pero está claro que los riesgos de hospitalización varían no solo por el día de la semana sino también por la hora del día.54 El uso de metanálisis de ensayos no aleatorios ha sido algo controvertido, 55,56 y puede haber sesgo significativo o confusión en el agrupamiento de estudios muy variados. Es importante tener en cuenta que hay definiciones muy diferentes de fines de semana, poblaciones estudiadas y medidas de tasas de mortalidad, incluso cuando la estadística agrupada sugiere una homogeneidad entre los estudios que no existe. Hay varias limitaciones para nuestro estudio. La revisión sistemática puede considerarse limitada, ya que sólo se incluyeron artículos en inglés. Además, no se realizaron búsquedas en fuentes y resúmenes no tradicionales. Aceptamos la definición de fin de semana según lo definido por el estudio original, que dio lugar a definiciones variadas de período de tiempo de fin de semana y mortalidad. Hubo una falta de datos específicos sobre las pautas y procedimientos de dotación de personal en muchos estudios, en particular los que utilizan bases de datos. No pudimos subdividir aún más nuestro análisis admitiendo el servicio. No fue posible realizar un análisis de subgrupos por país o continente, lo que puede tener implicaciones sobre el efecto de diferentes sistemas de asistencia sanitaria sobre la calidad de la asistencia sanitaria. No está claro si las correlaciones en nuestro estudio son una consecuencia directa de una atención de fin de semana más deficiente o son el resultado de otras diferencias desconocidas o no examinadas entre las poblaciones de pacientes de fin de semana y entre semana.34,57 Por ejemplo, puede haber otros factores globales (tasas más altas de errores médicos, mayores volúmenes hospitalarios) que pueden no estar específicamente relacionados con la atención de fin de semana y, por lo tanto, no se han tenido en cuenta en muchos de los estudios que examinamos.10, 27,58-61 Puede haber un sesgo potencial de fenotipos de pacientes (¿los pacientes de fin de semana son diferentes de los pacientes de lunes a viernes?) ingresados el fin de semana. Los días festivos se incluyeron en los datos de fin de semana y no está claro cómo esto afectaría nuestros hallazgos, ya que algunos datos sugieren que hay una tasa de mortalidad significativamente mayor en días festivos (en comparación con los fines de semana o días laborables),61 mientras que otros datos no lo hacen.62 No había una definición universal para el marco temporal de un fin de semana y, como tal, Tuvimos que confiar en el artículo original para su determinación y definición de muerte de fin de semana versus muerte entre semana. En resumen, nuestro metanálisis sugiere que los pacientes hospitalizados ingresados durante el fin de semana tienen una mortalidad significativamente mayor en comparación con los ingresados entre semana. Aunque ninguno de los análisis de subgrupos mostró pruebas sólidas sobre la modificación del efecto, la interpretación de estos resultados se ve obstaculizada por el número relativamente pequeño de estudios. Se deben dirigir estudios de investigación adicionales para determinar la presencia de causalidad entre diversos factores que supuestamente afectan la mortalidad y es posible que finalmente encontremos que el efecto del fin de semana puede existir para algunos, pero no para todos los pacientes.

Aylin P, Yunus A, Bottle A, Majeed A, Bell D. Weekend mortality for emergency
admissions. A large, multicentre study. Qual Saf Health Care. 2010;19(3):213-217.
Handel AE, Patel SV, Skingsley A, Bramley K, Sobieski R, Ramagopalan SV.
Weekend admissions as an independent predictor of mortality: an analysis of
Scottish hospital admissions. BMJ Open. 2012;2(6): pii: e001789.
Ricciardi R, Roberts PL, Read TE, Baxter NN, Marcello PW, Schoetz DJ. Mortality rate after nonelective hospital admission. Arch Surg. 2011;146(5):545-551.
Fonarow GC, Abraham WT, Albert NM, et al. Day of admission and clinical
outcomes for patients hospitalized for heart failure: findings from the Organized
Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients With Heart
Failure (OPTIMIZE-HF). Circ Heart Fail. 2008;1(1):50-57.
Hoh BL, Chi YY, Waters MF, Mocco J, Barker FG 2nd. Effect of weekend compared with weekday stroke admission on thrombolytic use, in-hospital mortality,
discharge disposition, hospital charges, and length of stay in the Nationwide Inpatient Sample Database, 2002 to 2007. Stroke. 2010;41(10):2323-2328.
Koike S, Tanabe S, Ogawa T, et al. Effect of time and day of admission on 1-month
survival and neurologically favourable 1-month survival in out-of-hospital cardiopulmonary arrest patients. Resuscitation. 2011;82(7):863-868.
Bell CM, Redelmeier DA. Mortality among patients admitted to hospitals on
weekends as compared with weekdays. N Engl J Med. 2001;345(9):663-668.
Freemantle N, Richardson M, Wood J, et al. Weekend hospitalization and additional risk of death: an analysis of inpatient data. J R Soc Med. 2012;105(2):74-84.
Schilling PL, Campbell DA Jr, Englesbe MJ, Davis MM. A comparison of in-hospital mortality risk conferred by high hospital occupancy, differences in nurse
staffing levels, weekend admission, and seasonal influenza. Med Care. 2010;48(3):
224-232.
Wong HJ, Morra D. Excellent hospital care for all: open and operating 24/7. J Gen
Intern Med. 2011;26(9):1050-1052.
Dorn SD, Shah ND, Berg BP, Naessens JM. Effect of weekend hospital admission
on gastrointestinal hemorrhage outcomes. Dig Dis Sci. 2010;55(6):1658-1666.
Kostis WJ, Demissie K, Marcella SW, et al. Weekend versus weekday admission
and mortality from myocardial infarction. N Engl J Med. 2007;356(11):1099-1109.
McKinney JS, Deng Y, Kasner SE, Kostis JB; Myocardial Infarction Data Acquisition System (MIDAS 15) Study Group. Comprehensive stroke centers overcome the weekend versus weekday gap in stroke treatment and mortality. Stroke.
2011;42(9):2403-2409.
Margulis AV, Pladevall M, Riera-Guardia N, et al. Quality assessment of observational studies in a drug-safety systematic review, comparison of two tools: the
Newcastle-Ottawa Scale and the RTI item bank. Clin Epidemiol. 2014;6:359-368.
Viechtbauer W. Conducting meta-analyses in R with the metafor package. J Stat
Softw. 2010;36(3):1-48.
Cavallazzi R, Marik PE, Hirani A, Pachinburavan M, Vasu TS, Leiby BE. Association between time of a admission to the ICU and mortality: a systematic review and metaanalysis. Chest. 2010;138(1):68-75.
de Cordova PB, Phibbs CS, Bartel AP, Stone PW. Twenty-four/seven: a
mixed-method systematic review of the off-shift literature. J Adv Nurs.
2012;68(7):1454-1468.
Zhou Y, Li W, Herath C, Xia J, Hu B, Song F, Cao S, Lu Z. Off-hour admission and
mortality risk for 28 specific diseases: a systematic review and meta-analysis of 251
cohorts. J Am Heart Assoc. 2016;5(3):e003102.
Sorita A, Ahmed A, Starr SR, et al. Off-hour presentation and outcomes in
patients with acute myocardial infarction: systematic review and meta-analysis.
BMJ. 2014;348:f7393.
Ricciardi R, Nelson J, Roberts PL, Marcello PW, Read TE, Schoetz DJ. Is the
presence of medical trainees associated with increased mortality with weekend
admission? BMC Med Educ. 2014;14(1):4.
Needleman J, Buerhaus P, Pankratz VS, Leibson CL, Stevens SR, Harris M. Nurse
staffing and inpatient hospital mortality. N Engl J Med. 2011;364(11):1037-1045.
Aiken LH, Clarke SP, Sloane DM, Sochalski J, Silber JH. Hospital nurse
staffing and patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction. JAMA.
2002;288(16):1987-1993.
Hamilton KE, Redshaw ME, Tarnow-Mordi W. Nurse staffing in relation to
risk-adjusted mortality in neonatal care. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.
2007;92(2):F99-F103.
Haut ER, Chang DC, Efron DT, Cornwell EE 3rd. Injured patients have lower
mortality when treated by “full-time” trauma surgeons vs. surgeons who cover
trauma “part-time”. J Trauma. 2006;61(2):272-278.
Wallace DJ, Angus DC, Barnato AE, Kramer AA, Kahn JM. Nighttime intensivist staffing and mortality among critically ill patients. N Engl J Med.
2012;366(22):2093-2101.
Pronovost PJ, Angus DC, Dorman T, Robinson KA, Dremsizov TT, Young TL.
Physician staffing patterns and clinical outcomes in critically ill patients: a systematic review. JAMA. 2002;288(17):2151-2162.
Weissman JS, Rothschild JM, Bendavid E, et al. Hospital workload and adverse
events. Med Care. 2007;45(5):448-455.
Hamilton P, Eschiti VS, Hernandez K, Neill D. Differences between weekend and
weekday nurse work environments and patient outcomes: a focus group approach
to model testing. J Perinat Neonatal Nurs. 2007;21(4):331-341.
Johner AM, Merchant S, Aslani N, et al Acute general surgery in Canada: a survey of current handover practices. Can J Surg. 2013;56(3):E24-E28.
de Cordova PB, Phibbs CS, Stone PW. Perceptions and observations of off-shift
nursing. J Nurs Manag. 2013;21(2):283-292.
Pfeffer PE, Nazareth D, Main N, Hardoon S, Choudhury AB. Are weekend
handovers of adequate quality for the on-call general medical team? Clin Med.
2011;11(6):536-540.
Eschiti V, Hamilton P. Off-peak nurse staffing: critical-care nurses speak. Dimens
Crit Care Nurs. 2011;30(1):62-69.
Button LA, Roberts SE, Evans PA, et al. Hospitalized incidence and case fatality
for upper gastrointestinal bleeding from 1999 to 2007: a record linkage study. Aliment Pharmacol Ther. 2011;33(1):64-76.
Becker DJ. Weekend hospitalization and mortality: a critical review. Expert Rev
Pharmacoecon Outcomes Res. 2008;8(1):23-26.
Deshmukh A, Pant S, Kumar G, Bursac Z, Paydak H, Mehta JL. Comparison of
outcomes of weekend versus weekday admissions for atrial fibrillation. Am J Cardiol. 2012;110(2):208-211.
Nanchal R, Kumar G, Taneja A, et al. Pulmonary embolism: the weekend effect.
Chest. 2012;142(3):690-696.
Palmer WL, Bottle A, Davie C, Vincent CA, Aylin P. Dying for the weekend: a
retrospective cohort study on the association between day of hospital presentation
and the quality and safety of stroke care. Arch Neurol. 2012;69(10):1296-1302.
Dasenbrock HH, Pradilla G, Witham TF, Gokaslan ZL, Bydon A. The impact
of weekend hospital admission on the timing of intervention and outcomes after
surgery for spinal metastases. Neurosurgery. 2012;70(3):586-593.
Jairath V, Kahan BC, Logan RF, et al. Mortality from acute upper gastrointestinal
bleeding in the United Kingdom: does it display a “weekend effect”? Am J Gastroenterol. 2011;106(9):1621-1628.
Myers RP, Kaplan GG, Shaheen AM. The effect of weekend versus weekday
admission on outcomes of esophageal variceal hemorrhage. Can J Gastroenterol.
2009;23(7):495-501.
Rudd AG, Hoffman A, Down C, Pearson M, Lowe D. Access to stroke care in
England, Wales and Northern Ireland: the effect of age, gender and weekend admission. Age Ageing. 2007;36(3):247-255.
Lapointe-Shaw L, Abushomar H, Chen XK, et al. Care and outcomes of patients
with cancer admitted to the hospital on weekends and holidays: a retrospective
cohort study. J Natl Compr Canc Netw. 2016;14(7):867-874.
Chan PS, Krumholz HM, Nichol G, Nallamothu BK; American Heart Association
National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation Investigators. Delayed time to
defibrillation after in-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 2008;358(1):9-17.
McGuire KJ, Bernstein J, Polsky D, Silber JH. The 2004 Marshall Urist Award:
Delays until surgery after hip fracture increases mortality. Clin Orthop Relat Res.
2004;(428):294-301.
Krüth P, Zeymer U, Gitt A, et al. Influence of presentation at the weekend on
treatment and outcome in ST-elevation myocardial infarction in hospitals with
catheterization laboratories. Clin Res Cardiol. 2008;97(10):742-747.
Jneid H, Fonarow GC, Cannon CP, et al. Impact of time of presentation on the care
and outcomes of acute myocardial infarction. Circulation. 2008;117(19):2502-2509.
Menees DS, Peterson ED, Wang Y, et al. Door-to-balloon time and mortality
among patients undergoing primary PCI. N Engl J Med. 2013;369(10):901-909.
Bates ER, Jacobs AK. Time to treatment in patients with STEMI. N Engl J Med.
2013;369(10):889-892.
Carmody IC, Romero J, Velmahos GC. Day for night: should we staff a trauma
center like a nightclub? Am Surg. 2002;68(12):1048-1051.
Mokdad AH, Marks JS, Stroup DF, Gerberding JL. Actual causes of death in the
United States, 2000. JAMA. 2004;291(10):1238-1245.
McCook A. More hospital deaths on weekends. http://www.reuters.com/article/2011/05/20/us-more-hospital-deaths-weekends-idUSTRE74J5RM20110520.
Accessed March 7, 2017.
Mourad M, Adler J. Safe, high quality care around the clock: what will it take to
get us there? J Gen Intern Med. 2011;26(9):948-950.
Magid DJ, Wang Y, Herrin J, et al. Relationship between time of day, day of week,
timeliness of reperfusion, and in-hospital mortality for patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction. JAMA. 2005;294(7):803-812.
Coiera E, Wang Y, Magrabi F, Concha OP, Gallego B, Runciman W. Predicting
the cumulative risk of death during hospitalization by modeling weekend, weekday and diurnal mortality risks. BMC Health Serv Res. 2014;14:226.
Greenland S. Can meta-analysis be salvaged? Am J Epidemiol. 1994;140(9):783-787.
Shapiro S. Meta-analysis/Shmeta-analysis. Am J Epidemiol. 1994;140(9):771-778.
Halm EA, Chassin MR. Why do hospital death rates vary? N Engl J Med.
2001;345(9):692-694.
Birkmeyer JD, Siewers AE, Finlayson EV, et al. Hospital volume and surgical mortality in the United States. N Engl J Med. 2002;346(15):1128-1137.
Kaier K, Mutters NT, Frank U. Bed occupancy rates and hospital-acquired infections – should beds be kept empty? Clin Microbiol Infect. 2012;18(10):941-945.
Chrusch CA, Olafson KP, McMillian PM, Roberts DE, Gray PR. High occupancy
increases the risk of early death or readmission after transfer from intensive care.
Crit Care Med. 2009;37(10):2753-2758.
Foss NB, Kehlet H. Short-term mortality in hip fracture patients admitted during
weekends and holidays. Br J Anaesth. 2006;96(4):450-454.
Daugaard CL, Jørgensen HL, Riis T, Lauritzen JB, Duus BR, van der Mark S. Is
mortality after hip fracture associated with surgical delay or admission during
weekends and public holidays? A retrospective study of 38,020 patients. Acta Orthop. 2012;83(6):609-613.

Equidad en hospitales de Medicare Medicaid.

Este artículo publicado en el New England Journal de esta semana, pone en la consideración, si los elementos empleados para evaluar la situación social y económica de los pacientes contribuirá a la equidad. Es el inicio de un largo trayecto estratégico, que se enfrentará a las fuerzas del mercado, que intentan cobros agresivos y beneficios exagerados. Identificar las necesidades sociales relacionadas con la salud, no quiere decir solucionarlas. Inseguridad alimentaria, inestabilidad en la vivienda, falta de acceso al transporte, incapacidad de pagar facturas de servicios públicos y la exposición a violencia interpersonal. Esta iniciativa me gustaría que fuera evaluada por nuestros hospitales como un medio para poder orientar más adecuadamente las ayudas sociales y los planes, el acceso a la vivienda, a los alimentos, al cuidado de los niños.

Hospitales y equidad en salud: traducir la medición en acción

Sahil Sandhu, M.Sc y Rishi K. Wadhera, M.D., M.P.P.

El Sistema de Salud de los EE. UU. ocupa el último lugar en medidas de equidad entre países similares de altos ingresos.¹ Aunque los formuladores de políticas y los pagadores han recurrido cada vez más a los hospitales para ayudar a reducir las desigualdades, se ha prestado menos atención a su papel en el tratamiento de las necesidades sociales relacionadas con la salud (HRSN). Tales necesidades están relacionadas con la inseguridad alimentaria, la inestabilidad de la vivienda, la falta de acceso al transporte, la incapacidad de pagar las facturas de servicios públicos y la exposición a la violencia interpersonal, entre otras preocupaciones. A pesar de los fuertes vínculos entre las HRSN y los resultados de salud, la evidencia reciente sugiere que solo una cuarta parte de los hospitales de los Estados Unidos evalúan estas cinco necesidades.²

Para abordar este problema, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) anunciaron recientemente la adopción de tres medidas de equidad en salud en el programa Hospital Inpatient Quality Reporting. La primera medida, que se implementará para el período del informe 2023, evalúa a los hospitales en cinco dominios: compromiso con la equidad en salud como prioridad estratégica, recopilación de datos sociodemográficos y HRSN, análisis de estos datos, adopción de actividades de mejora de la calidad centradas en las disparidades de salud y compromiso del liderazgo con los esfuerzos de equidad. La segunda y tercera medidas requerirán que los hospitales informen el porcentaje de pacientes adultos que son examinados para las cinco HRSN descritas anteriormente en el momento de la admisión y la proporción que da positivo para estas necesidades.

Los hospitales probablemente requerirán nuevas capacidades y planificación para detectar con éxito las HRSN, pero hay evidencia limitada para informar los enfoques de detección de pacientes hospitalizados. La investigación sobre la aceptabilidad de los exámenes de detección entre pacientes y proveedores y la validez y confiabilidad de herramientas específicas se ha realizado principalmente en entornos ambulatorios. Un informe reciente encontró que solo 2 de los 42 estudios de implementación relacionados con la detección de HRSN multidominio se realizaron en entornos hospitalarios.³ Sin embargo, hay varios pasos que los hospitales podrían tomar para apoyar la adopción de estas medidas.

Primero, los hospitales deben decidir qué herramienta de detección usar. El Modelo federal de Comunidades de Salud Responsable presenta una herramienta de 10 elementos que abarca las cinco HRSN incluidas en las nuevas medidas de CMS. Esta herramienta es aplicable a varias poblaciones de pacientes y se ha utilizado para evaluar a más de 1.1 millones de beneficiarios de Medicare y Medicaid. Otras herramientas capturan diferentes aspectos de las mismas cinco HRSN o evalúan diferentes problemas, como el aislamiento social y las preocupaciones relacionadas con la inmigración. Los hospitales deben lidiar con la compensación entre recopilar datos más completos sobre las HRSN y priorizar las necesidades que tienen la mayor capacidad para detectar y abordar de manera significativa. La Red de Investigación y Evaluación de Intervenciones Sociales proporciona comparaciones detalladas de herramientas de detección ampliamente utilizadas. Eventualmente, el movimiento hacia la adopción de una sola herramienta estandarizada para todos los hospitales podría apoyar una evaluación comparativa y comparaciones más precisas en los programas nacionales de calidad e informes.

En segundo lugar, los hospitales tendrán que considerar cómo recopilar datos y quién los recopilará. La implementación de la evaluación HRSN probablemente requerirá una inversión sustancial en recursos financieros y humanos para desarrollar flujos de trabajo, capacitar a los empleados para que estén en sintonía con la privacidad y comodidad del paciente, y administrar consistentemente la herramienta de detección. A medida que los hospitales lidian con las consecuencias financieras de la pandemia de Covid-19, los líderes deben considerar la mejor manera de aprovechar los recursos existentes y minimizar las interrupciones del flujo de trabajo. Las opciones incluyen la incorporación de la herramienta de detección HRSN en las encuestas de rutina, como las que se utilizan actualmente para recopilar información sociodemográfica autoinformada; el proceso de admisión completado por la enfermera de cabecera; o flujos de trabajo de descarga. Los enfoques de detección basados en tabletas podrían reducir la carga del personal y potencialmente provocar tasas más altas de divulgación que los enfoques cara a cara.

En tercer lugar, los hospitales podrían integrar los resultados de las pruebas de detección en los registros electrónicos de salud (EHR) para aumentar el acceso a los datos para los médicos y los líderes del sistema de atención médica e informar los esfuerzos de mejora de la calidad a nivel de la población. Los líderes deben considerar vincular las respuestas a los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, la 10ª revisión (CIE-10), la Nomenclatura Sistematizada de Medicina (SNOMED) y los Nombres y Códigos de Identificadores de Observación Lógica (LOINC) que han sido recomendados por el Proyecto de Gravedad, una colaboración nacional dedicada a desarrollar estándares para el uso e intercambio de datos sobre determinantes sociales de la salud. Los pagadores y las organizaciones de acreditación podrían adoptar un conjunto común de medidas de equidad en salud en sus programas de informes de calidad para reducir las cargas administrativas para los hospitales. Por ejemplo, el Comité Nacional para el Aseguramiento de la Calidad creó recientemente una medida del Conjunto de Datos e Información de Efectividad de la Atención Médica centrada en la detección de necesidades relacionadas con alimentos, vivienda y transporte.

Creemos que establecer medidas relacionadas con los compromisos estructurales con la equidad en salud y la detección de HRSN es un paso necesario. Las pruebas de detección de rutina podrían ayudar a los médicos a adaptar la atención, fortalecer las relaciones entre el paciente y el proveedor y desestigmatizar la discusión sobre las necesidades sociales y la búsqueda de servicios.⁴ Pero estas medidas corren el riesgo de convertirse en casillas de verificación que aumentan la carga administrativa y desperdician recursos si los hospitales no utilizan datos sociodemográficos y HRSN para tomar medidas significativas al lado de la cama y en sus comunidades circundantes.

A nivel de pacientes, los hospitales podrían diseñar flujos de trabajo para abordar las necesidades sociales identificadas. Las intervenciones menos intensivas podrían implicar proporcionar a los pacientes listas curadas de recursos comunitarios, utilizando plataformas de recursos comunitarios (por ejemplo, Unite Us o WellSky) o plantillas pobladas en EHR. Las intervenciones más intensivas podrían implicar el empleo de administradores de casos, trabajadores sociales o trabajadores de salud comunitarios para agilizar la navegación de servicios comunitarios para pacientes con necesidades sociales no satisfechas durante y después de la hospitalización. Un ensayo reciente mostró que emparejar a los trabajadores de salud comunitarios con pacientes hospitalizados para ayudar a los pacientes a conectarse con los servicios clínicos y sociales durante 1 mes después del alta redujo significativamente los reingresos de 30 días y las visitas ambulatorias perdidas.⁵ Ampliar la fuerza laboral de atención social para liderar estos esfuerzos y racionalizar la colaboración interprofesional podría ayudar a evitar una mayor carga para médicos y enfermeras.

A nivel comunitario, los hospitales podrían asociarse e invertir en organizaciones comunitarias equipadas para abordar las HRSN. Este enfoque podría implicar que los hospitales organicen coaliciones intersectoriales u hospitales sin fines de lucro que se basen en las asociaciones existentes como parte de las evaluaciones obligatorias de las necesidades de salud de la comunidad. Los hospitales y las organizaciones comunitarias podrían desarrollar flujos de trabajo estandarizados y vías de derivación directa para conectar a los pacientes hospitalizados con los servicios sociales locales. La participación de las prácticas de atención primaria afiliadas en estas asociaciones puede reducir la duplicación de esfuerzos y permitir el apoyo longitudinal al paciente. Los gobiernos estatales también pueden establecer infraestructura y proporcionar asistencia técnica para facilitar dichos vínculos. En Carolina del Norte, el Departamento de Salud y Servicios Humanos desarrolló una plataforma estatal de datos compartidos (NCCARE360) para permitir referencias intersectoriales. Para un paciente que fue desalojado recientemente de su hogar, por ejemplo, un trabajador social del hospital puede usar la plataforma para buscar recursos de vivienda personalizados, enviar una referencia segura a una agencia para asistencia de vivienda de emergencia y rastrear si el paciente recibió los servicios adecuados. Los datos también podrían guiar un uso más adaptado del gasto en beneficios comunitarios, la mayoría de los cuales tradicionalmente se han asignado para proporcionar servicios de atención médica no compensados o subsidiados. Por ejemplo, algunos hospitales que atienden a un número desproporcionado de pacientes sin hogar han invertido en unidades de vivienda asequible en la comunidad circundante.

Es posible que las tres nuevas medidas no proporcionen incentivos suficientes para que los hospitales aborden las HRSN y reduzcan las desigualdades en salud. En los próximos años, los CMS podrían crear medidas de seguimiento que evalúen el número de pacientes que recibieron intervenciones centradas en sus HRSN, estratificadas por características como la raza y el origen étnico, o evaluar el progreso general de un hospital hacia la reducción de las inequidades en salud que afectan a las poblaciones marginadas, como las inequidades impulsadas por el racismo estructural. Sin embargo, a diferencia de los sistemas integrados de atención médica más grandes, los hospitales de la red de seguridad que atienden desproporcionadamente a las comunidades desfavorecidas pueden carecer de los recursos para invertir en intervenciones sociales no reembolsadas. La adopción de modelos de pago basados en el valor centrados en la equidad puede aumentar la flexibilidad financiera y la estabilidad de los hospitales y permitirles proporcionar servicios de atención médica y social.

CMS podría aumentar los pagos prospectivos para los hospitales que participan en modelos de pago alternativos y atención para poblaciones de pacientes con HRSN más altos que el promedio o podría destinar una parte de los ahorros compartidos para la reinversión en iniciativas locales de HRSN.

Massachusetts Medicaid, por ejemplo, ha otorgado fondos adicionales a organizaciones de atención responsables para desarrollar programas y pagar a organizaciones comunitarias para que brinden servicios relacionados con la nutrición y la vivienda para pacientes con altos niveles de necesidades médicas y sociales.

Aunque la implementación de medidas centradas en la equidad es un paso importante, no está claro si la detección de HRSN por sí sola reducirá las disparidades de salud. Tales esfuerzos deberán ir acompañados del cese de las prácticas perjudiciales de algunos hospitales, incluido el cobro agresivo de deudas dirigido a pacientes que no pueden pagar sus facturas médicas y el gasto inadecuado en beneficios comunitarios, que exacerban las desigualdades. Traducir la medición en acciones significativas requerirá un liderazgo reflexivo de los hospitales en estrecha colaboración con las prácticas de atención primaria, las organizaciones comunitarias y los pagadores. En última instancia, las acciones hospitalarias no deben verse como una panacea para lograr la equidad en salud, sino más bien como adyuvantes a políticas estatales y federales más amplias que mejoran las condiciones sociales que impulsan los resultados de salud

Programa de informes de calidad de pacientes hospitalizados

Bajo el Programa de Informes de Calidad de Pacientes Hospitalizados, CMS recopila datos de calidad de hospitales pagados bajo el Sistema de Pago Prospectivo para Pacientes Hospitalizados, con el objetivo de impulsar la mejora de la calidad a través de la medición y la transparencia al mostrar públicamente los datos para ayudar a los consumidores a tomar decisiones más informadas sobre su atención médica. También tiene la intención de alentar a los hospitales y médicos a mejorar la calidad y el costo de la atención hospitalaria brindada a todos los pacientes. Los datos recopilados a través del programa están disponibles para consumidores y proveedores en el sitio web de Care Compare en: https://www.medicare.gov/care-compare/?providerType=Hospital&redirect=true. Los datos de medidas seleccionadas también se utilizan para pagar una parte de los hospitales en función de la calidad y la eficiencia de la atención, incluido el Programa de compras basadas en el valor del hospital, el Programa de reducción de enfermedades adquiridas en el hospital y el Programa de reducción de reingresos hospitalarios.

El Programa de Informes de Calidad de Pacientes Hospitalizados fue originalmente exigido por la Sección 501(b) de la Ley de Modernización, Mejora y Medicamentos Recetados de Medicare (MMA) de 2003. Esta sección de la MMA autorizó a los CMS a pagar a los hospitales que informan con éxito las medidas de calidad designadas una mayor actualización anual de sus tasas de pago. Inicialmente, la MMA proporcionó una reducción de 0,4 puntos porcentuales en la actualización de la canasta de mercado anual (la medida de la inflación en los costos de los bienes y servicios utilizados por los hospitales para tratar a los pacientes de Medicare) para los hospitales que no informaron correctamente. La Ley de Reducción del Déficit de 2005 aumentó esa reducción a 2,0 puntos porcentuales. Esto fue modificado por la Ley de Recuperación y Reinversión de los Estados Unidos de 2009 y la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio de 2010, que establece que a partir del año fiscal (FY) 2015,

Evitar malgastar los recursos para la atención. Desinversión en procedimientos médicos.

No utilizar, lo que no añade valor en la prestación médica y desinvertir en prácticas que no añaden valor, que son fútiles, que han sido superadas. Desde mi libro «Gestión Clínica o como vencer al despotismo ilustrado». dedique un capítulo que me lo supervisó Carlos Campillo Artero sobre desinversión, que puse este tema en la superficie de nuestro sistema de salud en Argentina, y en la universidad ISALUD, para que al dejar de hacer lo que no sirve, podríamos contener el aumento del gasto. Por ello, periódicamente en este blog, dirigido a la actualización de los gestores sanitarios, para mejorar la prestación de salud, como el espacio de intercambio con la comunidad de gestores hospitalarios y economistas de la salud, para transformar nuestro sistema. Propongo esta vez que leamos un artículo muy bueno publicado en 2022 en el British Medical Journal sobre este tema.

Reducción de la atención de bajo valor: ¿qué podemos aprender de ocho estudios de desimplementación en los Países Bajos?

http://orcid.org/0000-0002-6596-6207
Eva W Verkerk Simone A. van Dulmen 1 ,Gert P Westert
Reducing low-value care: what can we learn from eight de-implementation studies in the Netherlands?
http://orcid.org/0000-0002-6596-6207Eva W Verkerk1,
Simone A van Dulmen1, Gert P Westert1, Lotty Hooft2, Pauline Heus2, Rudolf B Ko

Es posible reducir con éxito los cuidados de bajo valor a pesar de las poderosas barreras que se le oponen. Los proyectos lograron reclutar muchos hospitales y prácticas generales, y cinco de ellos lograron resultados significativos sin medir las consecuencias negativas. Con base en nuestros hallazgos, ofrecemos recomendaciones prácticas para reducir con éxito la atención de bajo valor.

Este estudio muestra que los médicos pueden reducir con éxito la atención de bajo valor, a pesar de las barreras como la falta de tiempo, las consideraciones financieras y la necesidad de tranquilizar a los pacientes.
Brindamos recomendaciones prácticas para los estudios de desimplementación, como reducir solo la atención de bajo valor que está respaldada por evidencia suficiente, adaptar una estrategia de desimplementación para contrarrestar las barreras, usar educación y retroalimentación repetidas para los médicos, y proporcionar información del paciente cuidadosamente desarrollada. .
Más médicos e investigadores deberían reducir el uso excesivo de atención de bajo valor, y nuestro estudio les ayudará a mejorar su enfoque.

Reducir la atención que ha demostrado ser de poco valor es un desafío universal y persistente. 1 Este tipo de atención de bajo valor, también llamada uso excesivo de la atención médica, no brinda ningún beneficio al paciente o lo brinda muy poco si se tiene en cuenta el daño potencial, los costos, las alternativas o las preferencias del paciente. Además, también desperdicia recursos. 2 El término des-implementación se usa cada vez más para describir un alejamiento de las prácticas médicas ineficaces o dañinas. 3 Tal reducción de la atención de bajo valor puede aumentar la calidad y la seguridad de la atención. Por lo tanto, muchas iniciativas han comenzado en todo el mundo, como la campaña Choosing Wisely que comenzó en los EE. UU. en 2012 y desde entonces se ha extendido a más de 20 países. 4Sin embargo, la reducción de la atención de bajo valor ha demostrado ser difícil y el conocimiento sobre la des-implementación es escaso. 5 Dos evaluaciones de las recomendaciones de Choosing Wisely mostraron resultados marginales y variables 1,5 años y 2,5 años después de su publicación. 6 7 Las revisiones de la literatura sugieren que las estrategias que comprenden diferentes componentes, dirigidas a pacientes y médicos, tienen el potencial de reducir el uso excesivo. 2 8 Sin embargo, el mecanismo subyacente en juego no está claro y se necesita más experimentación y evaluación. 2 9

Varias publicaciones describen las lecciones aprendidas hasta ahora de la des-implementación. Una revisión indicó que involucrar a los médicos desde el principio es de gran importancia. 10 Otro estudio evaluó ocho proyectos de desimplementación en un hospital y encontró que el apoyo de la junta del hospital fue clave para su éxito. 11 Un estudio de entrevistas entre los miembros del equipo de Choosing Wisely encontró que la reducción de daños es un motivador importante para reducir la atención de bajo valor y que la recopilación de datos podría ser un desafío. 12 Se necesita más conocimiento profundo y experiencia en la desimplementación, incluido su impacto y las barreras y los factores facilitadores involucrados, para determinar qué es necesario para una desimplementación exitosa. 13

En 2015, iniciamos un programa nacional en los Países Bajos, que comprende ocho proyectos multicéntricos de desimplementación que monitoreamos y evaluamos prospectivamente. Cada proyecto de desimplementación tenía como objetivo reducir un tipo diferente de atención de bajo valor. Los proyectos fueron dirigidos por médicos y se establecieron en múltiples hospitales o prácticas de atención primaria. Este artículo describe las lecciones aprendidas de estos proyectos y pretende contribuir al conocimiento sobre la desimplementación en la práctica clínica respondiendo a tres preguntas:

¿Qué efectos puede lograr un proyecto de desimplementación multicéntrico?
¿Qué barreras y factores facilitadores pueden encontrarse en la des-implementación?
¿Cuáles son los componentes efectivos de un proyecto de desimplementación y por qué?

Métodos

Monitoreamos y evaluamos prospectivamente ocho proyectos de desimplementación multicéntricos en los Países Bajos desde junio de 2016 hasta octubre de 2018. Este estudio fue parte de un programa nacional llamado ‘¿Hacer o no hacer? Reducción de la atención de bajo valor’, descrito en el recuadro 1 y con más detalle en el archivo complementario en línea 1 .

Material suplementario

[bmjoq-2021-001710supp001.pdf]

Caja 1

Características del programa

‘¿Hacer o no hacer? La reducción de la atención de bajo valor fue un programa nacional, coordinado por los ocho hospitales universitarios de los Países Bajos.
El programa fue tanto de arriba hacia abajo como de abajo hacia arriba, apoyado por las partes interesadas e iniciado y dirigido por médicos.
Un comité independiente seleccionó ocho proyectos de desimplementación de 42 propuestas.
Los ocho proyectos de desimplementación recibieron el apoyo de un equipo central, integrado por los autores de este documento. Todos los proyectos siguieron pasos similares de acuerdo con el modelo de implementación de cambios de Grol y Wensing. 25
Los proyectos se ejecutaron de 2016 a 2018.

La estructura de los proyectos

Se puede encontrar una descripción general de los proyectos . Seis proyectos destinados a reducir la atención hospitalaria de bajo valor y dos proyectos centrados en la atención primaria de bajo valor. Cada líder de proyecto eligió un diseño y enfoque que encajaría mejor con su proyecto, lo que resultó en una diversidad de diseños y estrategias de estudio. Todos los proyectos evaluaron el efecto de la estrategia de des-implementación en la prestación de atención. Seis proyectos también midieron los efectos no deseados de la estrategia sobre los resultados de los pacientes y/o el uso de otros cuidados. Todos los equipos de proyecto realizaron una evaluación estructurada del proceso y todos los proyectos obtuvieron aprobación ética antes del inicio de su estudio. Varios proyectos se describen con más detalle en otros documentos. 14–23

Resumen de los ocho proyectos

Evaluación

Utilizamos el marco del Consejo de Investigación Médica para la evaluación de procesos de intervenciones complejas. 24 Este marco ayuda a analizar por qué y cómo la intervención planificada ha llevado al efecto observado. Usando este marco, evaluamos tres componentes de los proyectos: (1) Los efectos de los proyectos en la práctica clínica; (2) Las barreras contextuales y los factores facilitadores que surgieron; y (3) Las experiencias de los líderes del proyecto y los médicos y pacientes participantes con los diferentes componentes de los proyectos.

Para el primer componente, informamos los resultados cuantitativos de los ocho proyectos sobre el volumen de atención de bajo valor y sobre otros resultados que se midieron. Para los componentes 2 y 3, EWV realizó un análisis cualitativo utilizando Atlas.ti V.8.4.20 de las experiencias y evaluaciones de los equipos del proyecto. Recolectamos datos sobre esto usando libros de registro, informes y entrevistas. Los equipos de proyecto llevaron un libro de registro y entregaron un informe sobre sus resultados y evaluación, para lo cual utilizaron una variedad de métodos cualitativos y cuantitativos ( tabla 1 ). En mayo de 2018, dos investigadores del equipo coordinador (EWV y PH) entrevistaron a los líderes de proyecto de los ocho equipos. Los detalles sobre estas entrevistas se informan en los criterios consolidados para la lista de verificación de investigación cualitativa de informes ( archivo complementario en línea 2). Las entrevistas incluyeron preguntas abiertas sobre las barreras y los factores facilitadores, las experiencias de los líderes del proyecto con diferentes componentes de su proyecto, las lecciones que aprendieron y sus consejos para otros líderes del proyecto. Los informes de las entrevistas grabadas se enviaron a los líderes del proyecto para su corrección y confirmación.

Material suplementario

[bmjoq-2021-001710supp002.pdf]

EWV analizó la información reportada en las bitácoras, informes y entrevistas. Las barreras y los facilitadores se clasificaron utilizando el marco de los determinantes del cambio. 25 Este marco identifica factores profesionales de la salud individuales, factores del paciente, interacciones profesionales, incentivos y recursos, y factores sociales, políticos y legales. Estas categorías se utilizaron para la codificación. Agregamos una categoría (relacionada con la atención de bajo valor) y tres subcategorías (interacción con el paciente, interacción con el médico, entorno del paciente) a este marco. Esto se debió a que algunos factores que identificamos no encajaban en las categorías existentes. La codificación y descripción de los resultados fueron verificados por PH y discutidos hasta que se llegó a un consenso.

Participación del paciente y del público

Analizamos ocho proyectos de desimplementación, cada uno de los cuales involucró a pacientes en su análisis de problemas, evaluación de procesos o ambos (especificados en la tabla 1 ). Los pacientes que habían participado en el análisis del problema contribuyeron al desarrollo de la estrategia de desimplementación. Además, un representante de la federación holandesa de pacientes se convirtió en miembro del consejo asesor del programa. Este consejo se reunió periódicamente y asesoró al equipo coordinador sobre el diseño y avance del programa.

Resultados

Primero, informamos los resultados cuantitativos de los ocho proyectos sobre el volumen de atención. Luego, informamos los resultados de nuestra evaluación cualitativa de las barreras y los factores que facilitan la desimplementación, y las experiencias de los líderes del proyecto y los médicos y pacientes participantes con los diferentes componentes de los proyectos.

Efectos en la práctica clínica

Los efectos cuantitativos de los proyectos se muestran en el archivo complementario en línea 3 y se resumen en el texto a continuación. Cinco proyectos (4, 5, 6, 7, 8) mostraron un efecto positivo de la estrategia de desimplementación, la reducción de la atención de bajo valor que va del 11,4 % al 61,3 %. El proyecto 5 comparó dos intervenciones y encontró una reducción mayor en el grupo que recibió información adicional del paciente (reducción adicional del 10 % para la vitamina D y una reducción adicional no significativa del 4 % para la vitamina B ₁₂). Los proyectos 6 y 8 también recopilaron datos de un grupo de control simultáneo y ambos encontraron una reducción mayor (reducción del 11,4 % en el proyecto 6 y del 61,3 % en el proyecto 8) en el grupo de intervención en comparación con el grupo de control (aumento del 2,4 % en el proyecto 6 y reducción del 17,5% en el proyecto 8). Los proyectos restantes 4 y 7 estudiaron un brazo de intervención y ningún grupo de control.

Tres proyectos (1, 2, 3) no encontraron ningún efecto de la estrategia de desimplementación. El Proyecto 1 encontró una reducción significativa en el grupo de control, en comparación con ninguna diferencia en el grupo de intervención. El proyecto 2 no encontró cambios en ambos grupos. Por último, el proyecto 3 encontró una reducción en la atención de bajo valor tanto en el grupo de intervención como en el de control, pero no hubo diferencias entre estos grupos. Seis proyectos monitorearon las medidas de equilibrio y no encontraron efectos negativos de la des-implementación en el uso de otros cuidados y los resultados de los pacientes.

Barreras y factores que facilitan la desimplementación

Los equipos del proyecto encontraron múltiples factores que dificultaron o facilitaron la des-implementación de sus prácticas de cuidado de bajo valor. Todos los factores se presentan en el archivo complementario en línea 4 . A continuación, describimos los factores reportados con mayor frecuencia.

Factores relacionados con la atención de bajo valor

En cuanto a los factores que se relacionan con la atención de bajo valor, la evidencia y el consenso entre los médicos fueron los factores más mencionados. Estos factores facilitaron la des-implementación cuando estaban presentes y dificultaron la de-implementación cuando no estaban.

Factores individuales del profesional de la salud

Una barrera importante relacionada con los profesionales de la salud individuales fue la falta de conocimiento sobre la atención de bajo valor. El conocimiento y la creencia de que los daños de la atención superaban sus beneficios facilitó la des-implementación. Por ejemplo, recibir un recordatorio del hecho de que los catéteres urinarios causan molestias y provocan infecciones motivó a los médicos a retirarlos más rápidamente. Otra barrera importante es el miedo de los médicos a pasar por alto la enfermedad y la incomodidad con la incertidumbre. Además, los médicos sintieron que al brindar atención de bajo valor estaban satisfaciendo los deseos de sus pacientes o podían tranquilizarlos. Por otro lado, estaban motivados para reducir la atención de bajo valor al centrarse en mejorar la atención al paciente.

Factores del paciente

El conocimiento de los pacientes sobre el daño potencial, la falta de beneficio y el costo de la atención de bajo valor facilitó su reducción. Por ejemplo, cuando se informó a los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica en un grupo focal sobre la falta de beneficio de los corticosteroides inhalados, sintieron la necesidad de reducirlos de inmediato. Sin embargo, la desimplementación se vio obstaculizada por historias aterradoras o información incorrecta en Internet. Los pacientes a veces tenían miedo de una enfermedad, como el cáncer gástrico cuando tenían dispepsia, y querían tranquilidad. La falta de confianza o sospecha de su médico también obstaculizó la retirada.

Interacciones profesionales

En cuanto a las interacciones profesionales, la falta de implementación se vio obstaculizada por la falta de apoyo y confianza, así como por la falta de coordinación y colaboración. Por ejemplo, a veces no estaba claro qué médico era responsable de reducir la atención de bajo valor. La conveniencia y la alta accesibilidad de la atención de bajo valor también obstaculizaron la des-implementación. Un ejemplo de esto es el uso de paquetes de laboratorio estándar en el sistema de pedidos médicos. La creciente conciencia entre los médicos de que más no siempre es mejor, así como una buena colaboración y apoyo, facilitaron la des-implementación.

Incentivos y recursos

En cuanto a incentivos y recursos, la des-implementación se vio dificultada por la falta de tiempo, tanto para comunicarse con el paciente como para participar en el proyecto. Se necesita más tiempo para no brindar atención de bajo valor, por ejemplo, porque los pacientes deben aprender cómo revisar su propia piel en busca de cáncer para reducir las visitas de seguimiento al dermatólogo. Una reducción potencial de los ingresos también fue una barrera para la des-implementación en muchos proyectos. Los médicos se sintieron obstaculizados para reducir los procedimientos que se reembolsan, como las visitas de vigilancia y la inserción de un catéter. Además, varios hospitales y médicos no participaron en un proyecto por temor a la reducción de ingresos.

Experiencias con componentes de la estrategia

A continuación, describimos las experiencias reportadas con frecuencia por los equipos del proyecto, los médicos objetivo y los pacientes con respecto a los diferentes componentes de sus proyectos de desimplementación. El archivo complementario en línea 5 muestra todas las experiencias.

Educación

La educación de los médicos se consideró un componente útil de la estrategia de desimplementación, ya que les permitió recibir información actualizada sobre la atención de bajo valor y sus efectos secundarios. El Proyecto 5 incluyó una segunda reunión educativa que se centró en practicar con un paciente simulado, y el Proyecto 3 mostró y discutió un video sobre cómo comunicarse con un paciente, que ayudó a los médicos a explicarle al paciente por qué la atención brindada es de bajo valor. Sin embargo, las reuniones a veces eran difíciles de programar o no podían asistir todos los médicos. Ayudó a utilizar las estructuras existentes, como las reuniones semanales. Los médicos encontraron útil el material educativo, como una tarjeta de bolsillo. Notamos que la falta de repetición contribuyó a volver a caer en viejos patrones. Cierta terminología, como «atención innecesaria» y el enfoque en los costos,

Campeones clínicos

Dos proyectos nombraron campeones clínicos en los hospitales participantes. Su tarea era llevar el tema regularmente a la atención de sus colegas y difundir aún más los materiales educativos o los informes de retroalimentación. La forma en que los campeones clínicos cumplieron su función varió. Algunos difunden los mensajes más activamente que otros. Los campeones clínicos que dejaron el departamento o trabajaron en un laboratorio no tuvieron tanta influencia porque no trabajaron cerca del grupo objetivo.

Realimentación

Dar retroalimentación a los médicos ofreció información sobre la prevalencia de la atención de bajo valor y comparar su propio desempeño con el de sus pares los motivó a desempeñarse mejor. La primera reacción de algunos médicos fue el escepticismo hacia la validez de los datos. Después de asegurarse de que los datos eran válidos, estos médicos pudieron reconocer que había espacio para mejorar. Además, estaban dispuestos a mejorar. Algunos proyectos encontraron que la recopilación de datos para la retroalimentación requería mucho tiempo o incluso era imposible de lograr a tiempo.

Información del paciente

La información del paciente fue un componente valioso de la estrategia de desimplementación, especialmente en los proyectos donde el paciente era un factor importante, como en la reducción de las visitas de vigilancia después del carcinoma basocelular. Sin embargo, algunos factores relacionados con la difusión y el contenido del material pueden haber limitado su efecto en otros proyectos. La distribución del material a los pacientes no siempre fue óptima. Algunos médicos consideraron que la información era demasiado difícil de entender para los pacientes. Por último, algunos médicos informaron que, contrariamente a su objetivo, el videoclip y el cartel sobre la prueba de vitaminas en la sala de espera generaron más solicitudes de pruebas de vitaminas, especialmente para las prácticas generales con bajas tasas de pruebas de vitaminas antes de la intervención.

Cambios organizacionales

Las mejoras organizativas en los sistemas de pedidos o la estructura de los registros electrónicos de pacientes ayudaron a romper hábitos, aunque implementar estos cambios fue difícil y llevó mucho tiempo. Según los clínicos, prestar atención rutinaria al tema les ayudó a recordar el mensaje.

Incentivos financieros

Un proyecto trató de concertar un contrato de ahorro compartido con las aseguradoras, pero esto no pudo lograrse dentro del marco de tiempo del proyecto.

Enfoque del proyecto

Los líderes del proyecto informaron que encontraron muy valioso realizar un análisis del problema y así lograr una mayor comprensión del contexto que rodea la práctica de la atención de bajo valor. Utilizaron esta información para adaptar su estrategia de desimplementación para satisfacer las necesidades de los médicos y pacientes y para abordar las barreras que experimentan. El análisis del problema también creó apoyo para la próxima estrategia entre el grupo objetivo. Varios líderes de proyecto también pensaron que tener un médico en su equipo de proyecto era esencial para reclutar hospitales o médicos generales (GP) y para brindar educación. Por último, a algunos líderes de proyectos les resultó difícil recopilar los datos correctos para evaluar su estrategia, porque los datos rutinarios del hospital o del médico de cabecera demostraron ser una tarea que requería mucho tiempo para adquirirlos, no estaban actualizados,

Discusión

Efectos en la práctica clínica

Cinco de los ocho proyectos encontraron una reducción de la atención de bajo valor después de su estrategia de desimplementación. Dos de estos cinco proyectos compararon sus resultados con un grupo de control y encontraron mayores reducciones en el grupo de intervención. Tres de los ocho proyectos no encontraron ningún efecto de la estrategia de desimplementación. Uno de estos mostró una reducción significativa en el grupo de control, mientras que otro proyecto mostró reducciones iguales tanto en el grupo de control como en el de intervención. Ambos proyectos informaron que la atención de bajo valor a la que se dirigieron recibió mucha atención de los médicos a nivel nacional, lo que podría haber desdibujado el efecto de la estrategia y explicar la reducción que encontraron en todo el país.6 Esto podría sugerir que la difusión de recomendaciones, incluida la publicidad, puede ser suficiente para reducir una parte de las prácticas de atención de bajo valor. El último proyecto sin efecto encontró una reducción no significativa en la atención de bajo valor en el período de intervención, pero esto fue seguido por un aumento significativo en el uso de la atención de bajo valor después del período de intervención, lo que indica que cualquier efecto potencial desapareció directamente. Desafortunadamente, esto sucede más a menudo con los proyectos de desimplementación. 26 Esto muestra la importancia de elegir intervenciones que tengan resultados sostenidos, como las intervenciones centradas en el sistema. 27

Barreras y factores que facilitan la desimplementación

La falta de tiempo para el paciente, la incapacidad para tranquilizar a los pacientes, el deseo de satisfacer los deseos de los pacientes y las consecuencias financieras fueron barreras frecuentes para la desimplementación exitosa que experimentaron los médicos en nuestro estudio. Tanto los médicos como los pacientes se vieron obstaculizados por su miedo a la enfermedad y su búsqueda de tranquilidad, y facilitados por el conocimiento del daño asociado con la atención de bajo valor. La reducción de la atención de bajo valor es más fácil cuando está suficientemente respaldada por la evidencia y por el consenso entre los médicos. La mejora de la colaboración entre profesiones, la mejora de la accesibilidad de la alternativa a la atención de bajo valor y la atención de los medios pueden ayudar a reducir la atención de bajo valor.

Varias de estas barreras y facilitadores, como el hecho de que los médicos se alejen de la atención dañina y su miedo a perder un diagnóstico, podrían estar conectados con la motivación de los médicos para brindar la mejor atención a sus pacientes. Dos estudios recientes confirman la importancia de la reducción de daños como motivador. 12 28 Otro tema de conexión parece ser el esfuerzo que se dedica a brindar menos atención y comunicar esto a los pacientes. Las expectativas de los pacientes y la falta de tiempo para cambiarlas son barreras que se informan con frecuencia para reducir la atención de bajo valor. 29–37 En nuestros ocho proyectos, el miedo a la mala práctica no se identificó como una barrera, a diferencia de varios otros estudios de los EE. UU. 29 33Esto podría indicar que las demandas por negligencia tienen una menor influencia en los Países Bajos. Otros estudios lo confirman. Solo el 10 % de los médicos generales en los Países Bajos brindan atención de bajo valor por temor a las reclamaciones 35 en comparación con el 50 %-73 % de los médicos de atención primaria en los EE. UU. 33 El miedo a la mala práctica no surgió en absoluto en nuestro estudio, posiblemente debido a las respuestas socialmente deseables de los médicos.

Experiencias con componentes de la estrategia

La educación repetida sobre la atención de bajo valor y la comunicación con el paciente, así como la retroalimentación, fueron componentes muy valorados de las estrategias de des-implementación. Sin embargo, se vieron obstaculizados por la falta de tiempo para participar en los proyectos y las dificultades con la disponibilidad de datos. La información del paciente era muy valiosa cuando los pacientes solicitaban atención de bajo valor. Elegir el mensaje y el contenido correctos parecía ser crucial para una información exitosa del paciente.

Dos revisiones sistemáticas encontraron que las intervenciones de componentes múltiples tienen el mayor potencial para reducir la atención de bajo valor. 2 8 Dos de nuestros proyectos dirigidos solo a pacientes lograron reducciones significativas en la atención de bajo valor. Esto sugiere que una sola intervención también puede ser eficaz, aunque el éxito de cualquier intervención es generalmente difícil de predecir y es probable que dependa de la coincidencia entre las barreras y los factores facilitadores, así como de la estrategia elegida. 38 Además, Colla y sus colegas concluyeron que el apoyo a las decisiones clínicas, la retroalimentación del desempeño y la educación del proveedor son estrategias prometedoras. 2 Nuestro estudio confirma esto y agrega la información del paciente como otra estrategia prometedora. Además, en nuestras recomendaciones prácticas (recuadro 2 ), proporcionamos las condiciones para el éxito de estas estrategias.

Caja 2

Recomendaciones prácticas para proyectos de desimplementación

Las recomendaciones prácticas para proyectos de desimplementación basadas en nuestra evaluación son:

Reducir solo la atención de bajo valor que tiene suficiente evidencia y consenso entre los médicos de ser de bajo valor. Cuando el campo no está listo para la desimplementación, corre el riesgo de provocar debates entre los médicos y lograr un efecto menor o nulo.
Para realizar un análisis del problema de la práctica de atención de bajo valor que pretende reducir y estudiar el contexto de su proyecto. Luego, adapte la estrategia de desimplementación a las barreras y factores facilitadores que haya encontrado.

Algunos consejos sobre partes específicas de la estrategia son:

Puede ser útil educar a los médicos y mejorar sus habilidades de comunicación, especialmente cuando se utilizan reuniones existentes y se repite el mensaje.
Proporcionar retroalimentación regular si los datos están fácilmente disponibles para motivar a los médicos a reducir el uso de atención de bajo valor.
Proporcionar material informativo a los pacientes cuando soliciten atención de bajo valor, al mismo tiempo que se asegura de que tenga la extensión correcta, tenga el mensaje correcto y sea distribuido por los médicos.
Promover cambios organizacionales, como proporcionar herramientas para apoyar la toma de decisiones clínicas con el fin de desafiar los patrones de práctica anteriores.
Ser consciente de que la falta de tiempo y la pérdida de ingresos pueden ser barreras importantes para la desimplementación. Puede que no haya una solución fácil para esto.
Centrarse en mejorar la calidad y la seguridad de la atención en lugar de ahorrar costos. Los médicos y los pacientes están motivados para reducir la atención de bajo valor cuando se enteran de su carga y daño.
Ser consciente de que reducir la atención de bajo valor puede provocar miedo e incertidumbre tanto en los médicos como en los pacientes.

Nuestro estudio es el primero que combina las lecciones de múltiples proyectos multicéntricos de desimplementación. Es complementario al estudio de Stinnett-Donnelly y colegas que describieron las lecciones de los proyectos locales de desimplementación en un centro médico. 11 Descubrieron que el valor de un proyecto, como la reducción del daño al paciente, promueve la falta de implementación. También demostraron que las prácticas de atención más controvertidas entre los médicos requieren más esfuerzo para eliminarlas, y que la recopilación de datos podría requerir mucho trabajo. 11 Parker y sus colegas identificaron varios desafíos y facilitadores para los líderes de proyectos de desimplementación, como la disponibilidad de datos y la reducción de daños. 12Confirmamos sus hallazgos e identificamos más lecciones con respecto a las barreras y los factores facilitadores, y los componentes prometedores de un proyecto de desimplementación.

Fortalezas y limitaciones

La fortaleza de nuestro estudio es el diseño prospectivo, que nos permitió observar las experiencias de los líderes del proyecto a lo largo de todos los pasos de los proyectos. Otra fortaleza es que pudimos combinar sus experiencias ya que los proyectos tenían la misma estructura, a pesar de que se realizaron en diferentes regiones y se dirigieron a diferentes prácticas. Sin embargo, esta diversidad también puede ser una limitación en cuanto a su comparabilidad.

La validez de nuestros resultados depende de la calidad de la metodología utilizada en los ocho proyectos. Tres de los cinco proyectos que lograron una reducción en la atención de bajo valor no compararon su intervención con un grupo de control concurrente. Ante esa razón, no sabemos en qué medida su reducción en la atención de bajo valor puede atribuirse a una tendencia nacional en lugar de a la estrategia de des-implementación adoptada por el proyecto. Por lo tanto, podría darse el caso de que nuestros resultados sobrestimen los efectos de una estrategia de desimplementación. Otros elementos que indican la calidad de un proyecto, como el cegamiento o la aleatorización, se informan en los documentos de los proyectos individuales (referenciados en el archivo complementario en línea 3 ).

Una segunda limitación es que el análisis cualitativo de los proyectos es realizado por dos autores que formaron parte del equipo coordinador que apoyó los ocho proyectos. Esto podría haber sesgado tanto las experiencias que los líderes del proyecto reportaron en las entrevistas y registros, como los autores en su análisis, para presentar una imagen más favorable de los proyectos.

El método y el momento de los proyectos para identificar las barreras y los factores que facilitan la desimplementación variaron. Es posible que algunos proyectos hayan pasado por alto factores relevantes. En cuanto a las experiencias con los diferentes componentes de los proyectos, los resultados se basan en la evaluación y experiencias subjetivas de los líderes del proyecto. Otros líderes de proyecto pueden tener diferentes experiencias.

Implicaciones para la investigación y la práctica

Muchos hospitales y prácticas generales en los Países Bajos participaron en los ocho proyectos descritos. Esto ha significado la prevención de decenas de endoscopias y visitas dermatológicas innecesarias, cientos de catéteres innecesarios y miles de pruebas de laboratorio y vitaminas innecesarias. El próximo paso es mantener estos resultados y difundirlos a otros hospitales en los Países Bajos. Los cinco proyectos exitosos se están distribuyendo actualmente por los Países Bajos y se medirán los efectos a largo plazo de tres proyectos. Los cambios que lograron nuestros proyectos deben trascender su marco de proyecto y convertirse en parte permanente de la práctica clínica. Sin embargo, pocos proyectos de desimplementación evalúan la sostenibilidad a largo plazo y se requiere más conocimiento al respecto. 3La mayor parte de la literatura sobre la difusión y difusión de proyectos se centra en la implementación más que en la desimplementación, como la teoría de Rogers. 39 Se necesita investigación para evaluar si estas teorías también son relevantes para los proyectos de desimplementación.

Los costos ahorrados para la sociedad holandesa asociados con una reducción en la atención de bajo valor son difíciles de lograr y medir. Algunos ahorros solo se pueden lograr mediante la reducción de equipos y personal, lo cual es difícil de lograr a corto plazo. Además, se deben monitorear los costos asociados con todas las posibles consecuencias no deseadas de la estrategia, como un aumento en el uso de otros cuidados. Se necesita más investigación sobre el potencial de ahorro de costes.

Nuestros hallazgos pueden ayudar a los médicos e investigadores a liderar iniciativas de desimplementación más exitosas al proporcionar ejemplos de las barreras, los factores facilitadores y los componentes valiosos extraídos de nuestros ocho proyectos de desimplementación. Hemos combinado sus resultados y experiencias y los hemos traducido en recomendaciones prácticas para proyectos de desimplementación ( recuadro 2 ).

Conclusiones

Es posible reducir con éxito la atención de bajo valor a pesar de las poderosas barreras que se le oponen. Los ocho proyectos de des-implementación lograron reclutar muchos hospitales y prácticas generales. Cinco de estos lograron resultados significativos sin medir las consecuencias negativas. Ofrecemos recomendaciones prácticas para reducir con éxito la atención de bajo valor y prevenir daños a los pacientes. Estos incluyen: reducir solo la atención de bajo valor que esté respaldada por evidencia suficiente; adaptar la estrategia para contrarrestar las barreras; utilice la educación y la retroalimentación repetidas para los médicos; proporcionar información del paciente cuidadosamente desarrollada cuando los pacientes solicitan atención de bajo valor; y adaptar la organización para soportar este cambio.

Editorial. La principal falla en la atención de la salud está en la prevención y la promoción

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular universidad ISALUD.

No es posible identificar en el sistema público ni en el privado, un sistema que se preocupe por la prevención y la promoción de la salud, por nominalizar, por seguir el trayecto de los pacientes dentro del sistema de salud, por mitigar los efectos que genera los determinantes sociales, la desigualdad, la pobreza en la salud, el empleo informal, la desocupación, la falta de agua y cloacas, la precariedad de las viviendas, de las calles, de la violencia urbana, de la alimentación, etc.

Medir Los tiempos que implica desde el diagnóstico de una enfermedad hasta que efectivamente es tratada. En que estadio se diagnóstica los canceres, como nos enteramos que nuestros pacientes son diabéticos e hipertensos o tienen enfermedad coronaria.

Cuanto se podría reasignar si tuviéramos a la población con una tarjeta sanitaria, una historia clínica electrónica llevada adelante por el plan nacer, y como obligación para todos los seguros de salud, obras sociales y prepagas, y proponerse como un objetivo de estado que toda la población este nominalizada e independientemente de la capacidad de pago, que acceda a las atenciones de salud de igual calidad asistencial y científica.

La estructura, la tenemos, las posibilidades y los recursos, también, debido a que es un programa que se auto sustenta, con el ahorro de costos en la prescripción inadecuada y en el pedido de estudios que el paciente no requiere, en poder tener a todos los argentino en el radar.

Esto se podría implementar comenzando como un sistema censal de corte, reconvirtiendo al censo en una encuesta de salud, en todos los contactos que tiene el paciente con su sistema de salud subir su historia clínica a la nube y con ello poder contar con información en todos los puntos de encuentro, dándole la máxima seguridad informática, imitando sistemas europeos de salud, esto no afecta a nadie y beneficia a todos, porque así podremos identificar la carga de enfermedad que hacer con ello, como empezar a prevenir, en desplegar en todos los ámbitos de la comunicación un mensaje y los incentivos para la modificación en los estilos de vida.

Tendremos personas que no se podrán identificar que no se podrá tener un registro electrónico de salud, pero si esto se convierte en el ochenta o noventa por ciento, las posibilidades económicas y de generación de riqueza contribuirán fuertemente al desarrollo de un país, calculemos que las cuatro principales causas de muerte pueden ser abordadas por este métodos.

Que es lo que nos detiene: la fragmentación, los intereses corporativos, los arreglos de los financiadores con prestadores, esto no interfiere para nada, está encima de todo eso, lo sobrevuela, lo pone en un nivel superior, permite tener la trazabilidad de las necesidades sanitarias de la población y como estas están siendo satisfechas, esto constituye una de las urgencias del largo plazo.

Los pacientes tendrían siempre afinidad por el seguro de salud que elijan, pero este debe tener una historia clínica interoperable, que de los datos sobre carga de enfermedad detectada, y como se controla.

Para saber cuál es el control que tiene nuestras embarazadas, nuestros niños en etapas de crecimiento, los hipertenso, los pacientes que tienen hipercolesterolemia, los controles preventivos, el acceso a los medicamentos. Donde se atiende el paciente y con quien. que todos los habitantes de la argentina tengan un médico de cabecera, que se reconozcan y se paguen las acciones de la prevención y la promoción de la salud, que esto sea obligatorio, que implique compromisos en el plan nacer, en la superintendencia y en el pami, que en lugar de cubrir por cubrir, se pueda eliminar la medicación innecesaria que toman los pacientes y los controles que no se efectúan.

Se debe modificar las forma de pago con los prestadores no solo por hacer sino por el desempeño, la acreditación de los procesos, debería ser obligatorio para trabajar con los seguros de salud que las instituciones en dos años estén acreditadas, y por ello los principales financiadores reconocer un plus por esa acción dirigida a la calidad, a la mejora en la atención, a la eficiencia y a la mejora ene l desempeño.

Lo más importante es que el valor está sesgado hacia los procedimientos que requieren habilidades físicas, como la cirugía y las intervenciones. El valor asignado a la habilidad diagnóstica se minimiza y no diferencia entre el tratamiento de un resfriado común versus el diagnóstico de una enfermedad poco común que conduce a un tratamiento que salva vidas. Además, la escala no tiene en cuenta la idoneidad o los resultados. Teóricamente, a un cirujano se le podría pagar cada vez que repara la misma hernia en un paciente, a pesar de que su técnica puede haber inducido la recurrencia, o incluso múltiples recurrencias. Este modelo de pago en realidad incentiva el uso excesivo y procedimientos más complicados. En esencia, los esfuerzos para detener el rápido aumento del gasto en atención médica, al tiempo que frenan el abuso del sistema, han creado métodos nuevos e inventivos para aumentar el gasto sin mejorar los resultados.

La motivación de los sistemas de salud prepagos, privados, es impulsar a tantos pacientes como sea posible a comprar sus planes, ya que sus ganancias son impulsadas únicamente por el volumen de beneficiarios. Luego, las compañías de seguros calculan el costo del servicio y transfieren el gasto al paciente, a través de un aumento en la prima del seguro, regulado por el estado. No hay ningún incentivo para reducir los costos por cualquiera de las partes. Todo esto ha sido impulsado por la falta de supervisión gubernamental en el costo de la atención, la calidad de la atención, la eficiencia de la atención y los resultados de la atención. La transformación requerida es cambiar el método de financiamiento, con el fin de incentivar a los pacientes y proveedores a mantener a todos sanos. Si pagamos para tratar enfermedades, ¿es realmente lo mejor para un proveedor de atención médica prevenir la enfermedad? Esto no es diferente a la «obsolescencia incorporada» de la industria de la salud.

La atención primaria una o dos veces al año, debería hacerse por recorridos prefijados tipificados por ciclos de vida, esto debería estar incorporado al programa médico asistencial. No librados a la voluntad de un sistema vendido con un prestador a voluntad de quien se lo quiera realizar. Lo mismo tendríamos que exigirle a la ART, que cada vez hacen menos y cobran más. Qué hacer con todas las personas que están en la informalidad. Sacarlas de ella.

El ministerio de salud al comienzo de cada bienio, debería proponer las acciones que considera estratégicas como objetivos para que cumplan todos los seguros de salud, lo certifiquen y esto sea auditado.

Llamo la atención con estas líneas a quienes tienen responsabilidades ejecutivas para que inicien un camino, en el cual no esperen reconocimientos, pero por una vez tengan la grandeza de hacer acciones por las convicciones generadas en hacer el bien común, en no ideologizar la salud, no olvidarla, ni orientarla solo en los menesterosos, sino en todos de acuerdo a la necesidad y lo que necesitamos son argentinos, que no se enfermen, y cuando acceden al sistema de salud por cualquier razón reciban una atención integral, acorde a sus necesidades y que supere sus expectativas.

La principal falla de todos los sistemas de salud, obras sociales, prepagas y sistemas públicos está en la prevención y en la promoción de la salud. Tenemos que poner este tema en la agenda inmediatamente para que las personas tengan mejores hábitos de vida que será un generador de oportunidades dejando de premiar y pagar por la medicina del fracaso y las complicaciones.

Flujo de pacientes.

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Lucha contra el retraso en el alta

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Consejos sobre estudios quirúrgicos

Notas sobre el oficial médico de la tripulación (CMO)

Cirugía robótica en el espacio

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Operaciones de misiones de ambiente extremo de la NASA, las «misiones NEEMO»

Estudios sobre cirugía mínimamente invasiva asistida por robot (RAMIS)

Discusión

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Hospitales y equidad en salud: traducir la medición en acción

Programa de informes de calidad de pacientes hospitalizados

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Métodos

Material suplementario

Características del programa

La estructura de los proyectos

Evaluación

Material suplementario

Participación del paciente y del público

Resultados

Efectos en la práctica clínica

Barreras y factores que facilitan la desimplementación

Factores relacionados con la atención de bajo valor

Factores individuales del profesional de la salud

Factores del paciente

Interacciones profesionales

Incentivos y recursos

Experiencias con componentes de la estrategia

Educación

Campeones clínicos

Realimentación

Información del paciente

Cambios organizacionales

Incentivos financieros

Enfoque del proyecto

Discusión

Efectos en la práctica clínica

Barreras y factores que facilitan la desimplementación

Experiencias con componentes de la estrategia

Recomendaciones prácticas para proyectos de desimplementación

Fortalezas y limitaciones

Implicaciones para la investigación y la práctica

Conclusiones

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Gestión y Economía de la Salud