Siempre existe una atracción por los cambios radicales, las reformas tienen buena prensa, las mismas están siendo impulsadas por los que están cerca del poder real o los que quieren mancomunar fondos de la seguridad social para poder apropiarse de ellos y con ese argumento de peso alinear voluntades.
La reforma genera pulsiones por dejar atrás el pasado y por protagonizar el arte de ese lienzo que se llame la reforma del sistema de salud, se me ocurre en contraposición que ante tanto caos, desorden, carencia de instituciones, ausencias de liderazgos sectoriales y políticos, quien se haría cargo de la rectoría, quien ponga en consideración las prioridades, se deba efectuar una transición con una velocidad constante y un verdadero norte, sin generar reacciones que ataquen al proyecto por todos los flancos.
Las restricciones se generan en los que desean que los cambios ocurran, pero que no pasen por ellos, como los prepagos concentradores, obras sociales que desregulan, el PAMI, las obras sociales provinciales, mercado farmacéutico, y los hospitales públicos.
Por fuera de las murallas de Bizancio, ocurren postergaciones, exclusiones, carencia de recursos, aumentos de los costos en salud que superan la posibilidad del financiamiento tal cual se venía realizando por parte de nuestro sistema, descripto básicamente como el impuesto al trabajo, el pago de primas, los presupuestos, instalándose una discusión bizantina si los dineros son escasos o si esta mal distribuido, no dando la opción que podría ser válida que están mal distribuidos y son escasos, la principal falla es que no se obtienen servicios en función de los que se paga y por otro lado los salarios del sector son muy bajos y la percepciones de quienes brindan el servicio son insuficientes para considerarlo un honorario digno, además plagado de distorsiones entre las diferentes ramas profesionales y los que contratan a equipos de salud no reconociendo el esfuerzo, los trabajadores tratando de diferenciarse en gama de productos para poder acceder por un tiempo a una prestación fuera de los acuerdos y que se maneje con un presupuesto que ranquee entre los ingresos dignos.
Esta situación de fragmentación, segmentación, gastos de ineficiencia muy importantes, perdida de oportunidad de los pacientes, ausencia de la organización de los corredores sanitarios, de la falta de apoyo en la evidencia científica de las prescripciones, la influencia de las publicaciones de un costo efectividad de países desarrollados, el atraso tecnológico las dificultades en impulsar inversiones, las ausencias de gobiernos institucionales impulsados por la calidad agrava la posibilidad de elevar el desempeño sectorial.
Las reformas están impulsadas no para mejorar la salud en general de todos los argentinos, sino para ver quien se abalanza sobre el 10% del PBI argentino hoy loteado en minifundios,donde el principal recaudador para el sostenimiento del poder es el PAMI, no dando servicios adecuados a las necesidades de los pacientes y ocultándose detrás del silenciamiento de la quejas de los usuarios y darles accesos de atención en instituciones que están patrimonialmente quebradas, por las mismas financiadoras, que nunca reconocieron los costos de producción y siempre pagaron menos de los que costaban las prestaciones, y hoy ya no hay más médicos a los cuales deberles o proveedores que tengan capacidad de financiar con tal alto riesgo de endeudamiento.
Un sector público que ante tanta inacción ha mejorado algo, asegura más accesibilidad que igualdad, o calidad, la pandemia puso en marcha cambios en los establecimientos, pero la productividad del sector publico no aumenta, porque tampoco mejoró el manejo de los procesos y la aplicación de los incentivos necesarios para aumentar la productividad, e humanizar el servicio de atención.
Durante los últimos cuarenta años hemos asistido a una expansión progresiva de beneficios e inclusiones, desde la concepción de: en cada necesidad se corporiza un derecho, cuando los recursos son cada vez más limitados, y menos priorizados. Pero los impulsos están llevando esta era de crecimiento al borde de su fin. Estos incluyen el sesgo estructural del arquetipo del sistema de La tragedia de los comunes[i]. Además, factores como el envejecimiento de la población, el crecimiento de las enfermedades crónicas influenciadas por el estilo de vida, la multimorbilidad, las nuevas tecnologías más costosas, el aumento de las expectativas de los consumidores y la creciente demanda de acceso a nuevas pruebas y tratamientos están estresando la capacidad de las naciones para pagar los costos adicionales. Las mejoras en los determinantes sociales, en la atención médica, en la aplicación de tecnologías costo efectivas, llevan a la mayor expectativa de vida
Las Argentina ha estado luchando por encontrar el dinero para pagar la atención médica a medida que el aumento en los gastos de salud de un país ha superado el ritmo del crecimiento económico nacional que no ocurre hace una década. Este problema empeorará, particularmente si la productividad disminuye y se produce una recesión económica por el ajuste contractivo que hay que hacer. Paradójicamente, la presión para mantener la atención médica universal y los beneficios existentes en realidad disuaden los recortes a los presupuestos provinciales de los gastos en los determinantes no médicos de la salud. El cambio climático, la pérdida de empleos formales, la disminución de los ingresos (inflación-devaluación) y los problemas de salud mental inducidos por el estrés pueden causar discapacidad y muerte más allá de la capacidad de mitigación de la atención médica.
La pandemia de COVID-19 también ha expuesto los desafíos actuales del sistema de salud. Por ejemplo, las desigualdades persistentes en los resultados de salud, la financiación insuficiente crónica de la atención sanitaria y social, y los niveles más bajos de médicos y enfermeras que la mayoría de los demás países de ingresos altos hacen que el país sea vulnerable a crisis agudas como la COVID-19
El impacto general de estas fuerzas presagia un cambio fundamental. Continuar financiando el aumento de los costos requiere dos condiciones, ninguna de las cuales parece probable en el futuro: el crecimiento de la productividad nacional para aumentar los recursos financieros disponibles o encontrar el dinero para la atención médica tomando dinero de otras prioridades del gobierno nacional. Por lo tanto, se requiere disminuir los gastos de ineficiencia, desinvertir en prácticas de bajo valor, generar procesos de concentración y de incremento del poder de compra, distribuir el riesgo de los pacientes ancianos en la obra social de origen, corregir los desvíos de inclusión por el monotributo que genere subsidio cruzado y establecer el costo del programa médico obligatorio, que este sea el valor de la cuota de salud independiente del 9% del salario, hasta que la situación económica lo permita.
Modificar los procesos de Gobernanza clínica y de meso gestión hospitalaria, nominalizar la probación, desarrollar la evaluación de tecnologías sanitarias, formar el recurso humano que se necesita y modernizar el funcionamiento de las redes y con la incorporación del proceso de digitalización de la atención médica. Las reformas debieran apuntar a una mayor integración de la atención y alianzas intersectoriales que mejoren la salud y el bienestar de las poblaciones
[i] En 1968, Garrett Hardin publicó en una edición de la prestigiosa revista Science un ensayo denominado “La Tragedia de los Comunes”, en dicho ensayo Hardin postulaba un escenario en el cual un gran número de individuos, motivados por su interés personal, partiendo de conductas independientes y racionales terminaban agotando y destruyendo un recurso compartido de uso público, generando una situación desastrosa para la sociedad en su conjunto, llevándola a su extinción. Se puede definir a la tragedia de los comunes como una situación donde existe ausencia de incentivos para evitar la sobreexplotación y el agotamiento de un recurso de propiedad común, ya que, si un recurso no le pertenece a nadie, ninguna persona toma en cuenta los efectos del uso del recurso sobre los demás
La gestión de casos se define como un proceso de atención médica en el que un profesional ayuda a un paciente o cliente a desarrollar un plan que coordina e integra los servicios de apoyo que el paciente / cliente necesita para optimizar los posibles objetivos y resultados de atención médica y psicosocial.[1]
El proceso de administración de casos ayuda al paciente y a su familia a navegar a través de un complicado conjunto de servicios y apoyos disponibles dentro de un plan de beneficios, una organización o institución y su comunidad. Con respecto al análisis de resultados rentable, Hudon et al. encontraron que aproximadamente el 10% de los pacientes representan aproximadamente el 70% de todos los gastos de atención médica. [1]
Las estadísticas muestran que el 5 % de los pacientes del departamento de emergencias representan del 30 al 50 % de las visitas al departamento de emergencias y estos pacientes de alta utilización pueden intentar sin éxito satisfacer sus necesidades de atención médica y relacionadas por su cuenta, lo que a menudo es ineficaz, caracterizado por la sobreutilización de servicios sociales y de atención médica costosos o subutilizados y efectivos descoordinados. [1][2]
El manejo de casos es a menudo una parte de otras actividades de atención médica incorporadas en términos como la administración de la atención, la coordinación de la atención y el manejo de enfermedades. Todos estos términos tienen definiciones e identidades superpuestas. La gestión de casos es un elemento fundamental de estas otras actividades. La gestión de la atención, utilizada con frecuencia en el contexto del pagador, es algo así como un término general y describe un programa compuesto por un amplio conjunto de actividades y tareas que incluyen los aspectos relacionados con la atención médica de la gestión de casos, pero también se extiende a una amplia gama de servicios, apoyos, beneficios y derechos que abarcan muchos dominios a los que el paciente / cliente puede tener acceso. incluyendo programas de estilo de vida saludable, actividades recreativas y programas de enriquecimiento social dentro de un plan de beneficios. [3]
La coordinación de la atención también abarca las actividades y tareas incluidas en el manejo de casos, pero se ve en un contexto programático más amplio y con frecuencia se discute en el contexto de la salud de la población como un medio para que una organización o institución que persigue estrategias de salud de la población maneje las muchas necesidades de una población de pacientes, a menudo determinando subgrupos específicos que deben recibir servicios de administración de casos. [3] A diferencia del manejo de la atención y la coordinación de la atención, el manejo de la enfermedad es una forma más estrecha de manejo de casos. Por lo general, es el manejo de casos dirigido a grupos de pacientes particulares que comparten un diagnóstico o afección común. Por ejemplo, a los pacientes con artritis o a los pacientes después de una cirugía de reemplazo articular se les puede ofrecer un programa discreto de manejo de enfermedades durante un período específico. [3]
Los profesionales que llevan a cabo la gestión de casos se describen como corredores de servicios, coordinadores de servicios o navegadores de sistemas. [4]
Dado que la atención médica a menudo se compara con un viaje, se utilizan otras metáforas como el compañero de viaje, el agente de viajes y la guía de viaje que intentan capturar no solo la centralidad de la gestión de casos en el viaje de atención médica, sino también la necesidad de asistencia de navegación para ayudar a dar forma al itinerario del viaje de atención médica para el paciente / cliente. [4]
Los componentes de la gestión de casos son muchos. Hudon et al. resumen varias descripciones de la administración de casos, incluidas las de la Sociedad de Administración de Casos de América y la Red Nacional de Administración de Casos de Canadá, y describen seis elementos centrales que incluyen la identificación del paciente y la determinación de elegibilidad, la evaluación, la planificación de la atención junto con el establecimiento de objetivos, la implementación del plan, el monitoreo del plan y la transición y el alta. [2] Ahmed y Kanter, también resumen listas de elementos centrales de gestión de casos similares. [3][4] Sin embargo, las descripciones de la gestión de casos pueden ir más allá de estos seis elementos básicos e incluir actividades y tareas adicionales que comprenden la gestión de casos. [3][4]
En una revisión de la literatura, Lukersmith et al. identificaron 79 artículos que identificaron 22 definiciones de gestión de casos, describieron cinco modelos y delinearon 17 componentes clave para la gestión de casos que comprenden 69 actividades y tareas que incluyen y se basan en los seis elementos centrales. [5] Esta variabilidad tanto en la definición como en la descripción del manejo de casos puede conducir a un sentido amorfo de manejo de casos en una iniciativa de atención médica determinada. También puede contribuir a la posible confusión y ambigüedad del rol entre quienes realizan actividades y tareas de gestión de casos. Los 17 componentes clave identificados en la revisión de la literatura incluyen: búsqueda de casos, establecimiento de una relación, evaluación, planificación, navegación, prestación de atención, implementación, coordinación, monitoreo, evaluación, retroalimentación, provisión de educación e información, defensa, asesoramiento de apoyo, administración, alta y desarrollo de servicios comunitarios. [5]
Dado que la gestión de casos es tan abarcadora como un concepto y un conjunto de actividades y tareas en la atención de la salud, hay muchas perspectivas desde las cuales comprender y ver la gestión de casos. La administración de casos puede ser utilizada por aseguradoras / pagadores de salud, hospitales, sistemas de salud, consultorios médicos y organizaciones de salud comunitarias. Además, el manejo de casos puede estar dirigido a amplias poblaciones de pacientes en atención primaria con diversas afecciones crónicas o a una población más estrechamente definida de pacientes afectados por una circunstancia clínica o enfermedad específica, como pacientes con lesión cerebral. La gestión de casos va desde la identificación y el compromiso de los pacientes / clientes a través de los pasos de evaluación y planificación de la atención y culmina en el monitoreo de la atención descrita en el plan de atención y, en última instancia, el logro de los resultados específicos de una manera medible. El ingrediente fundamental para el manejo de casos es la planificación de la atención, que resulta en un plan de atención que esencialmente es la hoja de ruta para que un paciente / cliente determinado navegue.
Cuestiones de interés
La gestión de casos abarca una amplia gama de actividades; por lo tanto, es difícil definir la gestión de casos como una intervención discreta con precisión. Además, la variabilidad definitoria del manejo de casos y el entorno clínico en el que se produce el manejo de casos también es amplia. Lukersmith et al., en su revisión de 79 artículos, identificaron una variedad de sectores de servicios y configuraciones de servicios que utilizan la administración de casos. [5] Los sectores de servicios incluyen los sectores de salud, social, correccional, vocacional, de veteranos y legal. La configuración del servicio incluye organizaciones públicas, privadas y no gubernamentales que podrían estratificarse aún más por el número de recursos y apoyo. [5]
Dependiendo del sector de servicios y el entorno de servicio, la gestión de casos ocurre a través de un continuo de participación que va desde una interacción de tipo episódico relativamente breve que podría ofrecerse a un paciente durante y después de un procedimiento ortopédico para pacientes hospitalizados hasta una interacción longitudinal mucho más holística como podría ocurrir en el contexto de un paciente con un trastorno de salud mental grave que es atendido por una organización comunitaria durante muchos años.
La naturaleza evolutiva y expansiva de qué incluir en el manejo de casos ha llevado a definiciones de variabilidad y variabilidad en lo que constituye una intervención de manejo de casos. Esta ambigüedad es a menudo observable en la literatura. Hudon et al. realizaron un análisis sistemático que involucró 21 artículos y otros 89 documentos relacionados e identificaron al menos cinco configuraciones diferentes de prestación de servicios clasificadas como gestión de casos en el entorno de atención médica. [6] Lambert et al. caracterizan la literatura actual sobre el manejo de casos como una especie de caja negra, y proponen que el manejo de casos es tan complejo y variable en la práctica y la definición, que debe considerarse un proceso que se desarrolla que vincula acciones interconectadas dentro de un sistema de atención médica complicado y adaptativo. [7]
Importancia clínica
El proceso de administración de casos ocurre con el tiempo y en el contexto de una relación entre el paciente / cliente, el administrador de casos y los diversos proveedores de atención médica y organizaciones que interactúan y brindan servicios y apoyos. El proceso de gestión de casos se desarrolla a medida que los seis elementos centrales de la gestión de casos se ponen en práctica para un paciente / cliente determinado en su contexto clínico específico. Los seis elementos centrales se incluyen en las largas listas de los 17 componentes identificados por Lukersmith et al. y se describen a continuación. [5]
Identificación del paciente y determinación de elegibilidad: La búsqueda de casos describe un proceso que involucra actividades centradas en la identificación de pacientes / clientes que actualmente no reciben servicios de administración de casos. Establecer una relación consiste en construir una conexión interpersonal entre el administrador de casos y el paciente / cliente.
Evaluación: La evaluación se refiere a construir una comprensión detallada e integral del paciente / cliente que incluye, sus necesidades sociales y de atención médica, sus capacidades y los recursos a los que tiene acceso en su familia y comunidad.
Planificación de la atención junto con el establecimiento de metas: La planificación abarca los pasos necesarios para construir un plan de atención que defina los objetivos del tratamiento, las tareas y las acciones necesarias para avanzar hacia esos objetivos, el acceso a servicios y apoyos específicos necesarios para lograr los objetivos establecidos y la identificación final de los resultados específicos que son específicos para el paciente / cliente. La navegación abarca la parte del proceso de administración de casos en la que el administrador de casos ayuda a guiar al paciente / cliente a los servicios y apoya el reconocimiento y el trabajo para eliminar las barreras que se pueden anticipar o las que surgen inesperadamente. La prestación de atención ocurre cuando el administrador de casos también es parte del equipo de tratamiento, como podría suceder en el entorno de salud mental. Por ejemplo, cuando el administrador de casos del paciente / cliente también podría ser parte del equipo de terapia que brinda asesoramiento y capacitación en habilidades.
Implementación del plan: Implementación, es la parte del programa de manejo de casos donde se pone en marcha el plan de atención con sus variadas actividades y tareas. La coordinación está relacionada con la navegación, pero es más amplia y se refiere a la miríada de facilitaciones que deben ocurrir entre los proveedores de atención, los entornos de servicio, las organizaciones y las instituciones, siendo el paciente / cliente también el foco y el centro de este componente del proceso de gestión de casos.
Monitoreo del plan: El monitoreo ocurre a lo largo de todo el proceso y está relacionado con la búsqueda de retroalimentación continua y la realización de un seguimiento según sea necesario para cómo se está implementando el plan de atención y produciendo resultados. La evaluación está estrechamente relacionada con el monitoreo, pero ocurre en hitos específicos durante el proceso de administración de casos para determinar formalmente si el plan de atención ayuda al paciente / cliente a lograr el progreso hacia las metas y los resultados. La retroalimentación como componente de la gestión de casos implica la comunicación con los proveedores de servicios sobre la efectividad de sus servicios. Apoya en ayudar al paciente / cliente a progresar como se define en el plan de atención. Proporcionar educación e información abarca ayudar al paciente / cliente y su familia / sistema de apoyo a desarrollar una comprensión más profunda de los temas relevantes de salud y atención médica. La defensa se refiere a las actividades dirigidas a capacitar al paciente / cliente para buscar servicios y apoyos y adaptaciones relacionadas y derechos adecuados a sus circunstancias. La consejería de apoyo describe el esfuerzo del administrador de casos para proporcionar constantemente aliento y apoyo emocional a medida que se desarrolla el plan de atención. La administración abarca el papeleo, la redacción de informes y la recopilación y el análisis de datos que son parte integrante del sistema de atención médica moderno.
Transición y alta: La transición describe el proceso en el que un cliente está preparado para moverse a través del continuo de atención médica, dependiendo de la salud del paciente y la necesidad de servicios. El cliente puede ser trasladado a casa o transferido a otra instalación para recibir atención adicional. El alta representa el componente del proceso de administración de casos en el que el caso del paciente / cliente llega al punto de cierre, se cumplen los objetivos y las necesidades del paciente justifican la desvinculación con el proceso de administración de casos. Finalmente, el desarrollo del servicio comunitario ocurre cuando el proceso de administración de casos descubre una necesidad o brecha de servicio dentro de una comunidad determinada. Luego, el administrador de casos cataliza los esfuerzos para crear ese servicio o apoyo para llenar ese vacío.
La administración de casos se trata de ayudar a los pacientes a coordinar y navegar a través de su atención médica de una manera rentable. Hudon et al. identificaron un conjunto de 5 resultados positivos centrados en el paciente que incluyen una mejora en las habilidades de autocuidado, la adherencia al plan de atención, la satisfacción, el estado de salud autoinformado y la calidad de vida percibida. [6] También identificaron dos resultados a nivel de sistema: una reducción en el uso excesivo y el costo y una mejora en la calidad medida de la atención. Un año antes, en un artículo relacionado, Hudon et al. describieron una lista de resultados positivos que abarcaban parámetros orientados al paciente y al sistema que incluían: estado de salud, estado funcional, satisfacción del paciente, autocuidado, visitas al departamento de emergencias, visitas a la clínica, ingresos hospitalarios, duración de la estadía en el hospital y costos de hospitalización. [1]
En esta revisión, los resultados positivos tuvieron más probabilidades de documentarse en las intervenciones de tratamiento de casos que incluyeron intervenciones de alta intensidad (es decir, el manejo de casos descrito por cargas de casos pequeñas, los contactos cara a cara fueron frecuentes y la primera evaluación ocurrió en persona) se ofrecieron a los pacientes / clientes, así como cuando los planes de atención multidisciplinarios e interorganizacionales también formaron parte de la intervención. [1]
El proceso de gestión de casos ayuda fundamentalmente a un paciente / cliente específico a coordinar y navegar a través de su viaje de atención médica. La clave de esta asistencia es la construcción e implementación de un plan de atención relevante y factible que, cuando se siga, ayudará al paciente a avanzar hacia sus objetivos establecidos y resultados de salud positivos con un nivel óptimo de capacidad funcional, bienestar y autogestión. La gestión de casos mejorará en última instancia la calidad de vida del cliente.
Enfermería, Salud Aliada e Intervenciones de Equipo Interprofesional
La gestión de casos, debido a su enfoque en la coordinación, está intrínsecamente arraigada en la comunicación multidisciplinaria y el trabajo en equipo. [8] Un administrador de casos efectivo debe facilitar la comunicación entre varias disciplinas para desarrollar un plan de atención que incluya los muchos campos que generalmente están involucrados en el cuidado de un paciente. Es especialmente importante en aquellos pacientes / clientes con afecciones crónicas o que se encuentran en circunstancias en las que utilizan con frecuencia los servicios de atención médica. El administrador de casos debe interactuar con una amplia gama de pacientes / clientes de diversos orígenes, tener una amplia gama de capacidades y acceder a diferentes niveles de apoyo familiar y comunitario.
Las enfermeras y los trabajadores sociales a menudo se consideran ideales para llevar a cabo el manejo de casos debido a su experiencia clínica y capacitación en comunicación y trabajo en equipo. [9][10] Las áreas clínicas específicas también pueden incluir a otros profesionales relacionados. Pueden aportar experiencia al proceso de administración de casos, como terapeutas ocupacionales en el entorno de rehabilitación o psicólogos en el entorno de salud conductual. [4][11] La experiencia clínica se reconoce uniformemente como útil en el proceso de capacitación para convertirse en un administrador de casos eficaz. La mayoría está de acuerdo en que un título de bachillerato en enfermería es un mínimo esperado con una maestría preferida y vista como ideal. [10]
References
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Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
introducción:
Con la transición epidemiológica, cada vez más habitantes tienen una o varias enfermedades crónicas, que generan expresiones sintomáticas diferentes y morbilidades que exigen su análisis, interpretación, y exigen despejar la posibilidad que las interacciones de los medicamentos sean los causantes del deterioro en la salud.
La incorporación de un médico o mejor un equipo de salud interdisciplinario, gestor de casos, no es para disminuir los costos sino para mejorar el recorrido del paciente dentro del sistema de salud. Disminuir la utilización hospitalaria, la internación, porque luego de ellas los pacientes deterioran el estatus de salud residual. Constituyen un sistema de atención integrada, que disminuye la fragmentación. El paciente y su familia tienen que poner su participación. Es vital la coparticipación de los pacientes.
En el trabajo de Díaz CA, Castilla R. 2017 [i]se demostró que los gestores de casos disminuyen las reinternaciones y la duración de estas. Los gestores de casos también tienen que intervenir en los procesos de institucionalización y enfoque de los pacientes en dichos sitios. Primero tratar de contener al paciente en su hogar y si no se puede buscar el mejor lugar y continuar su asistencia, no como ocurre en la actualidad que se deja en responsabilidad de cada institución. Esta prestación socio sanitaria de los gestores de casos es costo -efectiva. Requiere por un lado experiencia clínica, manejo de las patologías principales de los pacientes insuficiencia cardíaca, EPOC, insuficiencia renal, diabetes, trastornos cognitivos, de motricidad. Los administradores de casos deben tener una comprensión amplia y detallada de los problemas biopsicosociales y contextuales, que influyen en la recuperación.
La gestión de casos se define como un proceso de atención médica en el que un profesional ayuda a un paciente o cliente a desarrollar un plan que coordina e integra los servicios de apoyo que el paciente / cliente necesita para optimizar los posibles objetivos y resultados de atención médica y psicosocial.
En comparación con la atención habitual, encontramos que el uso de un administrador decasos para pacientes con fracturas de cadera aumentó las tasas de tratamiento adecuado para la osteoporosis. La intervención dominó la atención habitual, y el análisis sugiere que los sistemas que implementan una intervención similar a la nuestra deberían esperar una reducción de las fracturas, ganancias en la esperanza de vida y ahorros sustanciales en los costos.
Mejorar el manejo del dolor en los pacientes con dolor crónico. Pensar de acuerdo en términos de posibilidades a forma un equipo que apoye al gestor de casos, involucrando cerca de su accionar a la enfermería, con la enfermera gestora de casos, los kinesiólogos, y especialistas como diabetólogo, nutricionistas, psiquiatras, cardiólogos, neumonólogos, etc. Establecer por especialidad que aporte pueden hacer al caso, en un dispositivo de gestión de continuidad de cuidados que no tiene límites, que puede tener diferentes ubicaciones dentro de los sistemas de salud intra y extramuros.
Se discute en la bibliografía consultada las incertidumbres que persisten en torno a la gestión de casos, como la heterogeneidad de diseños y poblaciones objetivo, la pobre descripción de sus componentes en la mayoría de los estudios y el escaso uso de modelos de investigación para intervenciones complejas. No es solo para la mejora en la calidad de atención, o para disminuir los gastos, si los costos de internaciones innecesarias, disminuir la polifarmacia, la visión segmentada y tecnocrática de los pacientes.
Formación
Tendremos que formar esos médicos, no los tenemos actualmente, jerarquizarlos, darles un lugar de preponderancia en el concierto de la profesión y los sistemas de salud, tanto en los hospitales, las regiones sanitarias, los prepagos, las obras sociales y los prestadores. Es una posición indispensable, tendremos que debatir, proponer que actividades profesionales confiables tenemos que formarlos y otorgarles. No podría ser, como se pretende en un médico responsable del cuidado progresivo ser una residencia básica, sino postbásicas.
Modalidades:
En los sistemas de salud debería tener unos pocos pacientes a cargo, en ambulatorio no más de 250 pacientes. Que son los que consumen, gastan o requieren el 70% del financiamiento cada diez mil pacientes. Médicos y equipos capaces de responder a necesidades complejas de los pacientes. Una consideración para tener en cuenta es que una proporción de pacientes requerirán este tipo de servicios por un tiempo, especialmente los politraumatizados, o los que sufren una descompensación y se vuelven a equilibrar, pudiendo retornar con los anteriores dispositivos. La mayoría de los pacientes pueden tener unas tres a seis consultas postinternación, y estas disminuirán la incidencia de las reinternaciones no programadas. Tendrán que desarrollar habilidades gestoras, de cooperación, de colaboración, de comunicación, profesionales, estudiosos, con conocimiento de la medicación psiquiátrica, del manejo del dolor entre otros aspectos. También de los dispositivos socio sanitarios que requieren los pacientes. El esquema ideal que estos médicos conozcan a los pacientes durante la internación previo al alta, supervisión una educación para la salud, realizada por enfermeros y kinesiólogos, la intervención de las asistentes sociales y de la cobertura que tiene el paciente. Si no es así, que lo visiten en su domicilio junto con sus familiares, pueda ver los estudios, la medicación que le prescribieron, la rehabilitación y en función de ello establezca un plan de seguimiento.
Retribución:
En cuanto a la modalidad de pago que manejen particularidades de remuneración fija, más variable por visita domicilio, hospitalización y consultorio, con algunos premios por la reducción del gasto, la conciliación de medicación, las interconsultas que solicita y la mantención estable de algunos parámetros.
[ii] Joo JY, Huber DL. 2019. Case Management Effectiveness on Health Care Utilization Outcomes: A Systematic Review of Reviews. Western Journal of Nursing Research.;41(1):111-133.
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[vii]Pimouguet, C., Lavaud, T., Dartigues, J. F., Helmer, C. (2010). Dementia case management effectiveness on health care costs and resource utilization: A systematic review of randomized controlled trials. Journal of Nutrition, Health & Aging, 14, 669-676.
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“Aquel que quiere permanentemente llegar más alto tiene que contar con que algún día le invadirá el vértigo.” Milan Kundera. Alberto Fernandez el vértigo le generó inacción y una actitud fatalmente procastinante. La realidad es un proceso de mutación eterno producido por el conflicto de elementos contrarios. “Las cosas frías se calientan, el calor se enfría, lo húmedo se seca, lo que está árido se humedece; la madre de todos los asuntos es la guerra”. Según las afirmaciones de Heráclito, en todas las cosas se esconde una lucha de contrarios. Vivimos el mito demencial del eterno retorno a las crisis. Nuestra vida pasa por la divisa, el Billete, los dólares. “El camino hacia arriba y abajo es uno y el mismo”, afirma Heráclito; es decir, si se observa con atención, cada subida es, al mismo tiempo, una bajada. No fue el azar lo que nos trajo hasta acá, sino un gran esfuerzo obstinado por crear la postverdad en la cual nos encontramos con la fábrica generadora de pobres que es la inflación y la perdida de valor del peso, al mismo tiempo que decimos que las políticas son redistributivas. El eterno retorno, no consiste en una repetición de lo mismo, porque en la misma repetición «lo mismo», ya no es lo mismo, sino que todo cambia. Solo existe el devenir, en su crear y destruir el mundo. Esto significa que cada instante es único y eterno, y este es el sentido de toda existencia. La doctrina del eterno retorno intenta ser una llamada a la voluntad humana, ya que el eterno retorno se construye con cada decisión, para que cada instante, posea un significado completo, un sentido total. Porque buscamos una era de oro del pasado, aquello que era la profesión, o la residencia médica, lo que fueron nuestros maestros, la importancia de la salud pública, la reivindicación de derechos sociales por el peronismo, la importancia de la educación, la Argentina potencia, Nada fue, ni será. El único vínculo con la verdad es la inteligencia, no la realidad. Como nos mirarán afuera, no nos miran. Quedemos no tranquilos, no existimos. Es una característica de nuestra sociedad que cuando la economía esta bien, y mínimamente, mira para otro lado, lo hicieron desde el 1991 a 1996, y desde 2003 a 2007, no escuchando las advertencias que eso no tiene sustentabilidad y muchos de los que critican levantan la mano en el Congreso para votar cualquier cosa. Hoy somos un país más pobre y más desigual, la centralidad que estuvo en la redistribución, equivocó sus medios en multiplicar pobres con inflación, estatismo y menos inversiones productivas. Otra característica de la levedad es la falta de memoria, y como nos olvidamos lo que hicieron ciertos personajes, y los volvemos a votar, se reciclan diciendo lo que la gente quiere escuchar. No nos gusta que nos digan las verdad si esta es dolorosa. Preferimos la mentira. A los mentirosos. A los que distribuyen humo. «Aquel que no conoce la historia, esta condenada a repetirla» frase atribuida a la autoría de George Santayana. Los indicadores sociales son hoy peores que en el 2001. El permanente traslado del ajuste es a los privados, a los argentinos de bien y a las próximas generaciones, no a los políticos de hoy. No donde se producen transferencias discrecionales a las Provincias. Basta de quieres escuchar mentiras que maquillen la crisis. No hay espacios para engañarnos. En esta actualidad ya gobiernan más los problemas que los presidentes. No hay tiempos para esperar medidas y todos quieren resguardarse en el reino de la desconfianza.
Es profundamente complejo ser nativo de un país sin instituciones que es capaz de producir 140 millones de toneladas de granos, pudiendo llegar a 200 millones en los próximos cinco años con políticas más justas, tiene la segunda reserva de gas del planeta, que por improvisación no puede abastecer ni exportar (Podría hacerlo en el orden de los 30.000 millones de dólares por año), y sin capacidad de abastecer, quemamos reservas para comprar energía. Un país con estructuras políticas tan corruptas, gobernado por grupos de políticos sin palabras, populistas, dogmáticos, incoherentes, sin principios, con pensamientos fundados en ideologías que no tienen experiencias exitosas, concretas y reales, ni utopías, solo mas inequidad. No sienten la necesidad de los pobres. Basta de hablar del pasado, queremos saber que futuro construimos. No solucionaron ningún problema lo agravaron. No para que nos cuenten lo que hizo mal Macri o Vidal. Queremos cosas simples como trabajo, educación y seguridad. Porqué no podemos aprovechar el potencial que tenemos. Los burócratas no pagaron un sueldo, siempre vivieron del Estado. Todos son proyectos sectarios de perpetuación. No que van a poder realizar y en que tiempo.
La política en argentina esta vinculada con tener recursos económicos, sin dinero, no se puede hacer política, esto justifica los negocios que asignen la política a empresarios amigos, y en un ciclo recursivo el producto, los cargos, son generadores de más riqueza, más poder, privilegios, aumento de las reservas en su facción para perpetuarse, con el justificativo de contener las posibilidades penales futuras. La actividad política no se vincula más a partidos políticos.
Ningún país puede sobrevivir por mucho tiempo cuando su crecimiento en el gasto excede el aumento de la productividad necesaria para obtener los recursos para pagarlo. Argentina es un claro ejemplo de ello.
La deuda externa de Argentina hoy es de 370 mil millones de dólares.Nunca nos hemos desendeudado y somos unos defaulteadores seriales, vergonzosamente repetitivos. La deuda Creció con el gobierno de Macri y de los Fernandez en 7 años en 120 mil millones más (sumando la deuda en pesos de 70.000 Millones de dólares). Nuestros hijos y nietos les legaremos esos compromisos. Perdón. Nos acostumbramos a vivir en crisis. Moriremos en crisis. A la argentina lo que le pasa es que no tuvo guerras, decíamos justificando el poco apego al sacrificio sincero, tuvo y no mejoró nada. Y olvidamos a nuestros héroes de Malvinas. Tuvimos héroes sanitarios en la pandemia y los mancillamos. Así no se puede.
La Argentina es un país sumamente rico con abundante tierra fértil y agua potable, produce commodities agrícolas para alimentar a más de 400 millones de habitantes en el mundo. También cuenta con una enorme variedad de recursos energéticos, desde ser el segundo reservorio de shale gas del mundo hasta con excelentes factores solares y de viento para el desarrollo de energías renovables. Posee uno de los recursos más buscados en el mundo, el Litio, conformando con Bolivia y Chile el “Triángulo del Litio” que representa casi el 80% de las reservas mundiales, y cuenta con muchos otros recursos minerales con potencial de exportación gigantesco. Y simplemente observando que compartimos la Cordillera de los Andes con Chile y ellos exportan cerca de US$ 35 mil millones por año contra los US$ 3 mil millones que exportamos desde Argentina, queda demostrado el enorme potencial. Es clave para atraer capitales ser confiables y previsibles política y económicamente. Los políticos no son confiables y hay incertidumbre, por incumplimiento de promesas. La Sra. Cristina que toma las decisiones no esta pensando por el bien, es egoísta, hipócrita, rica, indecente, desde que cobra dos haberes de retiro.
Foto de Vaca Muerta la segunda reserva de gas.
La sociedad que queremos constituir no es la de los pobres y excluidos que votan sin esperanzas, ni educación en derechos o cultura de trabajo, dependemos demasiado de ellos, y de esa forma, con personas que han perdido todo, deciden sobre nosotros, Porque les han hecho creer que sin ellos no tendrán más asistencia. Los pobres creen que dependen de Cristina. Entonces ellos Deciden por nosotros y nuestros hijos, nuestro trabajo, el proyecto de vida, quien les abona el salario, no seremos nosotros mismos, y tardamos doce años para llegar a una primer instancia de alegato de un Juicio.
No es justicia la lentitud procesal, la ruptura del contrato social, sus promesas incumplidas de los hombres de convicciones extirpadas y lábiles por el deseo de pertenecer y estar en espacios de poder sin ejercicio fáctico del mismo, para que cambie la sociedad.
Este gobierno ni siquiera es un boceto sin cuadro, no tiene plan, no tiene gabinete, no genera expectativa y confianza, penetran de forma violenta en nuestra vida privada, nos confiscan, nos cobran impuestos estafándonos, una monotonía de estar siempre en el mismo lugar desprestigiado, de ser un país insignificante en el concierto mundial, que no tiene capacidad de acordar con nadie, que realiza gestos en un sentido e inmediatamente gira hacia otro rumbo, con el poder loteado, sin tomar decisiones, un cambio de nombres, el concierto de intereses, de cada vez más pobres y excluidos, que hay detrás de cada movimiento, y desplazamiento, ir caminando a ninguna parte.
La Jefa Tiene ceguera geopolítica y confusión seria de hacia donde ir, habla de democracia y elogia autocracias cubana, venezolana o nicaragüense. Es un país con muchas realidades, 24 -estados provinciales y los políticos discuten cosas que no interesan a la gente estando siempre en el mismo lugar: el mito del eterno retorno, en la insoportable levedad de ser argentinos.
Profesor Titular de Gestión estratégica de la universidad ISALUD.
La hospitalización o los días cama es la principal categoría de gasto en atención médica y también puede generar una pérdida de oportunidad.Mejorar la efectividad y la eficiencia de la atención hospitalaria es una prioridad para incrementar el desempeño hospitalario, aumentar la productividad y la calidad. La estancia hospitalaria prolongada es una preocupación mundial, ya que genera efectos negativos en los pacientes y el sistema de salud, con mayores costos, poca accesibilidad a los servicios de hospitalización, saturación de emergencias y riesgo de efectos adversos. Es crucial mejorar la eficiencia de los ingresos médicos [1]. Dados los altos costes hospitalarios, la creciente complejidad clínica y el hacinamiento de los servicios de urgencias, es decisivo mejorar la eficacia de los ingresos médicos. Las camas del hospital se han convertido en un recurso costoso, escaso y se han reservado progresivamente para afecciones agudas: una reducción significativa de su disponibilidad junto con un aumento en la intensidad de la atención ha hecho que la duración de la estadía (LOS) sea un problema crítico. Conocer las causas que originan su prolongación es un buen paso hacia adelante, que requerirá un profundo cambio de metodología de trabajo entre los médicos. Como organizan sus actividades, las altas, las recorridas, los pases, las actividades académicas, por un lado. La forma en que reciben la información y la procesan, la confianza que tienen en la misma, por el otro. La comunicación con la familia. La evaluación del riesgo desde que se prevé una intervención traumatológica, cardiológica o neuroquirúrgica. La previsión de requerir dispositivos de media estancia. El trabajo en equipo para complementarse y cooperar, la forma en que se transmite la información. Como se establecen los manejos de casos complejos. Los domicilios vigilados. Los brazos extendidos del hospital hacia la comunidad.
La duración no adecuada de la estancia hospitalaria, entendida como aquella que supera los días necesarios de ingreso en una unidad hospitalaria, no se define claramente para cada proceso y, de hecho, existe una gran variabilidad entre diferentes continentes, es más fácil definirlo en las intervenciones quirúrgicas y en determinados procedimientos como las infusiones de quimioterapia, pero no en las internaciones clínicas, allí es fundamental el sistema técnico de toma de decisiones en el plan de diagnóstico y tratamiento, en los cuidados de enfermería, en la seguridad, en la calidad de atención.
La presión de la cama aumenta por las ‘altas tardías’, que exacerban la exposición de los pacientes a las infecciones adquiridas en el hospital, el mal humor y la creciente pérdida de la capacidad funcional. Remediar tales retrasos proporcionaría ahorros de costos y una mejor calidad de atención, en línea con la agenda de Calidad, Innovación, Productividad y Prevención (QIPP) del NHS.
Es esencial identificar los determinantes de la duración de la estancia hospitalaria para mejorar los criterios de selección de aquellos que son candidatos al ingreso en las diferentes unidades, identificar un subgrupo de pacientes candidatos para aplicar programas específicos para reducir la duración de la estancia hospitalaria y, en consecuencia, mejorar los resultados de salud y los costos asociados con la hospitalización.
La ocasión de ocupar más días de los necesarios o esperados, generaría una pérdida de oportunidad a pacientes que no pueden ingresar por falta de camas, este es un inconveniente no dimensionado. Si sabemos el porcentaje de pacientes que tienen estancia prolongada. Pero no, los que no pueden acceder a algunas de las tecnologías o dispositivos que poseemos.
La estancia hospitalaria en las unidades médicas sigue dependiendo de la variabilidad clínica y organizativa. Las estancias prolongadas inadecuadas de los pacientes son un factor de riesgo para eventos adversos y peor salud [2]. En un estudio reciente, se analizaron las estancias hospitalarias en los servicios médicos [1]. Algunos factores involucrados dependen estrictamente del entorno organizacional y son potencialmente modificables. Hay margen de mejora, la estancia media en las unidades médicas se puede reducir aún más a través de un plan de intervenciones centradas en el alta y en el sistema de toma de decisiones. La alta retrasada es evitable [3]. Parte de la variabilidad depende de si las vías clínicas están estandarizadas o no [4].
Hay algunos factores que no son modificables: la complejidad clínica (sugerida indirectamente por edad, unidad de ingreso, código diagnóstico) o si el ingreso es programado o urgente.
Sin embargo, hay factores que dependen estrictamente del proceso organizacional, representan diferencias en el estilo de práctica [5] y son potencialmente mejorables [3]. El tipo de aprobación de la gestión y las transferencias internas volvieron a figurar entre los principales determinantes. Algunos factores involucrados en LOS dependen estrictamente del entorno organizacional y son potencialmente modificables. La reingeniería debe centrarse en hacer transiciones internas y externas más eficientes y en garantizar la continuidad del proceso clínico a lo largo del día y la semana.
La reingeniería debe centrarse en hacer que las transiciones sean más eficientes y garantizar la continuidad del proceso clínico.Se ha propuesto un «ajuste de riesgo», utilizando el método de grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) y una metodología de simulación adecuada.
El factor más frecuentemente encontrado en la literatura, que prolonga la estancia hospitalaria, es la demora en la realización de procedimientos quirúrgicos y diagnósticos, seguido de la necesidad de atención en otro nivel de complejidad, el estado sociofamiliar y la edad del paciente [6]. Desde el punto de vista de la gestión clínica, es útil identificar al «paciente de estancia prolongada» previo al orden de ingreso, ya que permitiría su mejor ubicación en función de sus necesidades individuales y de los recursos de cada hospital. Además, las estancias inapropiadamente prolongadas de los pacientes son un factor de riesgo para eventos adversos y de peores resultados de salud [4]. El promedio de duración de la internación en el hospital tiene efectos directos y profundos en el hacinamiento de los servicios de urgencias (DE) en la programación del quirófano [5–7]: sumado a los cambios epidemiológicos y la transformación de las necesidades sanitarias contribuyen al aumento del número de pacientes que acceden a la sala de emergencias y a la mayor complejidad clínica.
La disminución en la disponibilidad en el número de camas de hospital, a su vez, resulta en tiempos de espera más largos dentro de la sala de emergencias. Sacar a los pacientes de la sala de emergencias a las camas de hospital y establecer un flujo continuo y eficiente en todas las unidades médicas representan prioridades para todo el hospital [5].
La duración de los ingresos quirúrgicos se ha reducido a través de cambios en las técnicas quirúrgicas y anestesiológicas: los programas de recuperación mejorados pueden acortar las estancias hospitalarias en 0,5-3,5 días en comparación con la atención convencional [8, 9]. Un proceso similar no implicó ingresos en unidades de medicina interna. La estancia hospitalaria en las unidades médicas sigue dependiendo de la variabilidad clínica y organizativa particular y subjetiva de cada centro. La frecuente coexistencia de más de una enfermedad [10] complica el esfuerzo por establecer vías clínicas estrictas.
Length Of Stay está relacionado con tres factores principales: la selección de pacientes (a su vez impulsada por la demanda de atención médica y la función de filtro de la emergencia, la organización en el hospital y los patrones de alta.
La consideración de estos elementos por parte del médico en el proceso de toma de decisiones podría evitar ingresos inadecuados, promover la derivación a hospitales de apoyo o centros sociosanitarios, y la inclusión en programas de hospitalización domiciliaria u otras medidas destinadas a reducir la duración de las estancias hospitalarias, lo que proporcionaría un manejo más eficaz del recurso «cama hospitalaria» [2].
Estudios previos han relacionado la duración de la estancia hospitalaria con la comorbilidad y la situación clínica aguda [7]. Las personas con multimorbilidad son los principales usuarios de los servicios de salud y representan aproximadamente dos tercios del costo de la atención médica. Requieren una atención más compleja, generalmente toman múltiples medicamentos y reciben atención médica fragmentada. La complejidad clínica representa uno de los principales desafíos de la medicina moderna. Las organizaciones de salud no están equipadas u orientadas para ayudarlo.
Los enfoques médicos terapéuticos y de diagnóstico comunes se centran en cada enfermedad y no consideran la complejidad del paciente. Se requieren nuevos modelos de atención y enfoques innovadores para integrar mejor la prevención y el tratamiento de las enfermedades crónicas más comunes y sus combinaciones [8].
En referencia a factores no clínicos, se observa que el tiempo de estancia hospitalaria está condicionado por el día de la semana en el que entra el paciente. Además, hay aspectos particulares estructurales y organizativos de cada centro, incluso variando la estancia según el día de ingreso [1, 2].
Hay una serie de aspectos intrínsecamente relacionados con la forma de organizar el proceso asistencial en cada hospital, que tienen una infuencia muy importante en la duración de la estancia hospitalaria. Por ello, se necesitan iniciativas que combinen las diferentes especialidades implicadas en la gestión de cada proceso para protocolizar los criterios generales de diagnóstico, tratamiento, estabilización y derivación, para definir el tiempo de estancia hospitalaria adecuado y facilitar la coordinación asistencial entre los diferentes profesionales implicados en el proceso.
Existen factores clínicos y organizativos que se asocian de forma independiente a una estancia hospitalaria prolongada, y por tanto deben ser tenidos en cuenta tanto por el médico responsable del ingreso, en el momento de dicha toma de decisiones, como por los responsables de la gestión del centro, a la hora de tomar decisiones estratégicas, para adaptar el nivel de atención a las necesidades individuales de cada paciente, lo que podría resultar en un enfoque más efectivo en las personas ingresadas [2].
Las explicaciones de las variaciones en la práctica son complejas y se relacionan con el contexto organizacional. Es necesario establecer equipos multidisciplinarios basados en unidades, optimizar la estabilidad del staf y promover equipos efectivos [9]. Sin embargo, hay poca evidencia empírica para apoyar estas afirmaciones, en parte porque carecemos de una medida sólida del contexto organizacional. En 2006, se desarrolló la Herramienta de Contexto de Alberta (ACT) para abordar esta importante brecha empírica. El ACT fue desarrollado específicamente para evaluar las dimensiones modificables del contexto organizacional tal como lo perciben los profesionales de la salud individuales [10].
Los pacientes mayores a menudo son frágiles y tienen necesidades sociales y de atención médica complejas, lo que resulta en una estadía hospitalaria prolongada. Un hospital informó recientemente una reducción en la estadía promedio de hospitalización a 5,3 días, coincidiendo con la introducción de rondas de consultores dos veces al día.
Una revisión de la literatura de 57 estudios de innovación mostró que no tenían un diseño sistemático y muchos de los estudios de innovación mostraron cervatillos metodológicos [11]. Una pequeña proporción de estudios reconoció y estudió explícitamente las complejidades de difundir y mantener la innovación en las organizaciones de servicios [12].
Muchas intervenciones que se consideran efectivas en los estudios de investigación de servicios de salud no se traducen en resultados significativos de atención al paciente. De hecho, algunas estimaciones indican que dos tercios de los esfuerzos de las organizaciones para implementar el cambio fracasan. Pueden surgir obstáculos a la aplicación en múltiples niveles de prestación de servicios de salud. Claramente, mejorar la salud y el bienestar de los pacientes es la misión de todas las entidades de atención médica, y se han hecho muchos llamamientos para que las organizaciones se centren más en el paciente [13].
Existe consenso en que el uso de los recursos hospitalarios es a veces inadecuado e innecesario, lo que significa que hay un aumento de la atención y la pérdida de recursos que podrían distribuirse de manera más eficiente. Para valorar este hecho, se han desarrollado métodos de medición de la adecuación de las estancias hospitalarias, como el Protocolo de Evaluación de la Idoneidad (AEP), el Conjunto de Criterios de Intensidad-Gravedad-Alta, la Herramienta de Retraso o el Oxford Bed Study Instrument. Un tercio de los días que los pacientes son ingresados son inapropiados. Sin embargo, el porcentaje de estancias inadecuadas varía entre centros y servicios, señal de que el problema es sensible a la forma en que se organiza la atención, así como a la actitud de los médicos al alta [14]. La falta de planificación de las altas y la falta de previsión y control en el momento del alta hacen que las tareas de gestión de camas y la logística organizativa en un hospital de agudos sean difíciles.
El alta debe garantizarse siempre que sea clínicamente apropiado, seguro y conveniente para el paciente.
La planificación y el trabajo en equipo permitirán que el día y la hora adecuados para ser dado de alta sean una medida para garantizar la disponibilidad de camas para los nuevos pacientes lo antes posible, sin disminuir la calidad de la atención. Se han desarrollado proyectos en los que han participado médicos, enfermeras y administradores que han conseguido mejorar el número de altas y modificar la cultura de alta e ingreso del hospital. La planificación del alta y la finalización del informe clínico por adelantado han representado un importante cambio en la cultura organizacional y profesional [15].
Existe un punto en el cual es necesario establecer medidas conjuntas con las obras sociales o prepagos, para no tener estancias prolongadas por sus ineficiencias o por discutir el tipo de prótesis, o si un paciente tiene posibilidades de recuperación. Se deben modificar los contratos o realizar adendas con ofrecimientos para evitar que la transferencia de riesgo aumente la estancia promedio.
Es posible mejorar los resultados de salud modificando la dinámica interna de los centros de salud
Resumen de resultados
La mayoría de los pacientes experimentaron retrasos
Los retrasos interfieren en el alta de la mitad de los pacientes
Retrasos evitables ocurrieron un tercio del tiempo
Los retrasos evitables representaron una quinta parte de la estancia hospitalaria de la cohorte
Ocurrieron demoras prolongadas e inapropiadas en el alta en personas mayores de 75 años
Los retrasos en el alta le cuestan a una sala de 30 camas más de £ 0,5 millones al año
Resumen:
Hay factores que no se pueden modificar, pero la mesogestión y la clínica deben aunar esfuerzos para modificar y transformar los procesos, en los pacientes de edad avanzada, en los que tienen comorbilidad, multimorbilidad, los que ingresan complicados, como son los pacientes politraumatizados, los grandes quemados, deben tener un particular trabajo de los gestores de casos y los enfermeros de vinculación, y realizar procesos customizados para mejorar la experiencia de los pacientes. Se tiene que elaborar en función de un diagnóstico que se efectúe de las causas que inciden predominantemente elegir las intervenciones que logren modificar la cultura de los decisores médicos, de los servicios proveedores de información, de estudios complementarios, de quirófanos y los contratos.
En las estancias quirúrgicas se debe fortalecer la disciplina en los horarios, el tipo de anestesia, el manejo del dolor y los vómitos, la realimentación y la movilización precoz.
En los pacientes complejos, la presencia de médicos de planta en una parte importante del día y los fines de semana son fundamentales para que no exista demora en la toma de decisiones y en la realización de los estudios. No hacer nada que se pueda manejar ambulatoriamente, fortalecer la capacidad de resolución de la emergencia, y de la atención primaria, para acortar las estancias hospitalarias, especialmente en los pacientes con polipatología, en los cuales se deben hacer planes para disminuir la multimorbilidad.
Finalmente es necesario también revisar los contratos, para acelerar los traslados de pacientes a su domicilio o establecimientos de media estancia.
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Nota del blog: La transformación del modelo de atención, desde la década pasada pone énfasis especial, en los pacientes que tienen varias patologías crónicas y estas, con su impacto en el organismo dan origen a una morbilidad, de superposición, difícil de definir, y que requiere una visión experimentada de un clínico, que establezca el recorrido asistencial del paciente, para que su experiencia dentro del sistema sea buena. El mismo debe pensar en que el paciente tiene que estar informado, alfabetizado digitalmente, debe estar comunicado con su sistema de atención, y este tenerlo en el radar, para que no le falten medicamentos, controles, estudios periódicos y dispositivos que le permitan mejorar la calidad de vida del paciente, disminuir la reinternación, que aprenda a manejar la medicación, los aerosoles, que conozca las pautas de alarma sintomáticas que cuando aparecen debe comunicarse con su sistema de atención.
Introducción:
Considerando que la asociación de patologías crónicas cada vez es más frecuente en la sociedad moderna. Esto ocurre por varios factores, el primero es el aumento de la edad media de la población. El segundo es la transformación de enfermedades potencialmente mortales en crónicas. El aumento de la carga de enfermedad en la patología mental. En una mejora en el acceso y la identificación de los pacientes. El aumento de peso de la población. Esos factores contribuyen a la multimorbilidad y a su porqué la polipatología, que exige en el abordaje identificar cuales síntomas predominan y afectan más la calidad de vida de los pacientes, cuales son los que se producen por la asociación de enfermedades, por la interacción de medicamentos, por el stress generado por el conocimiento de su enfermedad. Esto exige a los sistemas de salud de contar con nuevos dispositivos en el cuidado continuo de los pacientes, en evitar que sus enfermedades lo obliguen a consultar a una guardia de emergencia.
(1) Diabetes, (2) Condiciones cardíacas/vasculares, (3) Enfermedades respiratorias, (4) Cánceres, (5) Condiciones de salud mental e (6) Hipertensión. Las primeras cuatro y las condiciones de salud mental están clasificadas por la Organización Mundial de la Salud como las principales enfermedades no transmisibles (ENT)
Ubicaciones geográficas de los entornos de estudio y número de estudios en cada entorno. Leyenda: mapeamos los países donde se realizaron los estudios y el número respectivo de estudios identificados para cada país. Los códigos de colores muestran los diferentes niveles de ingreso de los países, según la clasificación del Banco Mundial en 202
Los siguientes 11 grupos fueron las combinaciones informadas con mayor frecuencia:
1
Cáncer + Condición de salud mental (primer año después del diagnóstico de cáncer)
Condición respiratoria + Condición de salud mental
Nota del blog: La multimorbilidad requiere una atención centrada en la persona, priorizando lo que más le importa al individuo y a los cuidadores del individuo, asegurando una atención coordinada de manera efectiva y mínimamente perturbadora, y alineada con los valores del paciente. Es probable que las intervenciones sean complejas y multifacéticas. la hospitalización en la vejez tiene consecuencias negativas como disminución de la funcionalidad, caídas, mala salud mental, riesgo de infecciones y empeoramiento de otras condiciones crónicas que impactan en la calidad de vid
Pregunta de investigación 1: Evidencia sobre los costos de la multimorbilidad
La variación en el informe de los estudios subyacentes presentó desafíos al comparar los costos entre diferentes combinaciones de enfermedades de manera homogénea. En los 229 conjuntos de combinaciones de enfermedades, los costos por año oscilaron entre I$827 para un paciente con TB y diabetes en Malasia [ 71 ] a I$147 784 para un paciente con VIH y trastornos de la circulación pulmonar en los EE. UU. (Archivo adicional 7 : Tabla S2) [ 99 ]. Varios estudios reportaron altos costos por multimorbilidad en los últimos 6 meses de vida o los 6 meses inmediatamente posteriores al diagnóstico. Por ejemplo, el costo en los últimos 6 meses de vida para un paciente en los EE. UU. con insuficiencia cardíaca y diabetes es de I$ 51 145 [ 72 ], considerablemente más alto que el de pacientes similares anteriormente en la vida [ 33 ,60 , 90 ]. Los costos informados también son altos cuando incorporan costos directos no médicos e indirectos. En el caso de los pacientes diagnosticados de ictus y diabetes en España, el coste anual informado por paciente, que incluía costes indirectos, fue de 52.606 I$ [ 51 ]. De este total, los costos médicos directos representan solo una cuarta parte.
Nota del blog: El seguro de salud (las obras sociales y los prepagos) los debe tener registrados y monitoreados, que puedan acceder a los medicamentos y a los dispositivos. La multimorbilidad impone una gran carga económica tanto al sistema de salud como a la sociedad, sobre todo para los pacientes con cáncer y problemas de salud mental durante el primer año después del diagnóstico de cáncer. Si el costo de una combinación de enfermedades es mayor o menor que los costos aditivos de las enfermedades componentes, debe explorarse más a fondo. Los estudios de costos de morbilidad múltiple generalmente consideran solo un número limitado de combinaciones de enfermedades, y pocos se han realizado en países de ingresos bajos y medios y en Europa. La multimorbilidad es un fenómeno mundial en aumento que ejerce presión sobre la salud y las finanzas de la población de los países.
Con costos marcadamente más altos en las ventanas de 6 meses antes de la muerte y después del diagnóstico, estudios adicionales con un diseño longitudinal proporcionarían una comprensión más clara de cómo evolucionan los costos y los impulsores a lo largo de la trayectoria de la enfermedad.
Las enfermedades relacionadas con la hipertensión se encontraban entre las menos costosas de manejar. Para los pacientes con enfermedad renal, tener una comorbilidad de hipertensión cuesta menos de la mitad de tener una comorbilidad de diabetes. Del mismo modo, en el caso de pacientes con una afección cardiaca/vascular, tener hipertensión cuesta alrededor de la mitad que tener una afección respiratoria. Específicamente entre los pacientes hipertensos, el tratamiento para el trastorno musculoesquelético o la diabetes es más barato que la enfermedad renal coafección cardíaca/vascular. Un estudio encontró que, según la cantidad de episodios que ocurrieron dentro de un período y la frecuencia de la transición de la atención primaria a la especializada o de emergencia, las afecciones como la hipertensión pueden indicar una «baja gravedad del impacto en la atención médica» y afecciones como la enfermedad renal, cardíaca /enfermedad vascular y enfermedad respiratoria puede indicar «gravedad alta»; así el efecto sobre los costos. Muchas condiciones crónicas aparecen comúnmente en díadas de multimorbilidad, y si el costo de una combinación de enfermedades es mayor o menor que los costos aditivos de las enfermedades componentes debe explorarse más a fondo.
Los componentes de costo informados con mayor frecuencia identificados fueron pacientes ambulatorios, pacientes hospitalizados, atención de emergencia y medicamentos. Sin embargo, entre los estudios, ciertos componentes de costos pueden superponerse entre sí (p. ej., visitas ambulatorias y al médico de cabecera, hospitalización y servicios para pacientes hospitalizados, diagnósticos y pruebas)
Nota del blog: Tampoco sirve seguir a los pacientes en forma aislada como lo estamos haciendo hasta ahora, que los ven varios especialistas, pero que nadie ve a la persona, y esto origina dificultades en el seguimiento y el control de los pacientes. Se requieren dispositivos, que eviten internaciones y que los pacientes consulten en guardia sus episodios de complicación aguda, y vayan a sitios o dispositivos de atención inadecuados. Quien se beneficia con esta integración solo los pacientes, y en algo los financiadores, no los médicos, que cobran con la fragmentación.
La multimorbilidad impone una gran carga económica tanto al sistema de salud como a la sociedad, sobre todo para los pacientes con cáncer y problemas de salud mental durante el primer año después del diagnóstico de cáncer. Se conoce que el costo de una combinación de enfermedades es mayor o menor que los costos aditivos de las enfermedades componentes, debe explorarse más a fondo.
Aramrat, C., Choksomngam, Y., Jiraporncharoen, W., Wiwatkunupakarn, N., Pinyopornpanish, K., Mallinson, P., . . . Angkurawaranon, C. (2022). Advancing multimorbidity management in primary care: A narrative review. Primary Health Care Research & Development,23, E36. doi:10.1017/S1463423622000238
Es importante señalar que es posible que mejorar el sistema de salud para una mejor atención al paciente y la prestación de atención no cubra todos los aspectos del manejo de la multimorbilidad. Muchas poblaciones corren un mayor riesgo y son más vulnerables a los impactos de las multimorbilidades, como aquellas con un nivel socioeconómico más bajo (Barnett et al. ,Referencia Barnett, Mercer, Norbury, Watt, Wyke y Guthrie2012 , Pathirana y Jackson,Referencia Pathirana y Jackson2018 , Andrew Wister et al. ,Referencia Andrew Wister, Shashank, Byron Walker y Schuurman2020 ), subrayando la necesidad de abordar los determinantes sociales de la salud. Sin embargo, para avanzar en el manejo de la multimorbilidad en la atención primaria, la literatura sugiere tres áreas principales que deben abordarse: i) mejorar el acceso a la atención, ii) promover el generalismo y iii) proporcionar un sistema de apoyo a la toma de decisiones. Abordar estas tres áreas debería ayudar a reducir los fragmentos de servicios y responsabilidades e impulsar al sistema médico a brindar atención responsable, accesible, integral y coordinada para las personas con multimorbilidad.
Mejorar el acceso a la atención
Los pacientes multimórbidos requieren más atención médica, lo que resulta en una mayor tasa de contacto con la atención médica en comparación con la población no multimórbida (Bähler et al. ,Referencia Bähler, Huber, Brüngger y Reich2015 ). Algunos pacientes no pueden asistir a visitas regulares de atención médica debido a las barreras en el acceso a la atención (Moffat and Mercer,Referencia Moffat y Mercer2015 , Wallace et al. ,Referencia Wallace, Salisbury, Guthrie, Lewis, Fahey y Smith2015 ). La evidencia identificó dos barreras principales para acceder a la atención médica en pacientes multimórbidos: i) la capacidad de pago y ii) la capacidad de acceder a los servicios de salud necesarios (Organización Mundial de la Salud, 2016 , Foo et al. ,Referencia Foo, Sundram y Legido-Quigley2020 )
La ‘capacidad de pago’ puede abordarse proporcionando acceso a la cobertura sanitaria universal. Se ha demostrado que la cobertura de salud universal apropiada mejora el acceso a la atención y mejora los resultados de salud (Organización Mundial de la Salud, 2013 ). La Organización Mundial de la Salud también sugiere la cobertura sanitaria universal como uno de los pasos importantes para mejorar la atención en la multimorbilidad (Organización Mundial de la Salud, 2016 ). Esto se puede hacer brevemente dando una alta prioridad al logro de la cobertura total de la población de un paquete asequible de servicios a través de mecanismos de financiación obligatorios administrados públicamente y un compromiso político sostenido desde el más alto nivel de gobierno (David Nicholson et al. ,Referencia David Nicholson, Warburton y Fontana2015 ).
La ‘capacidad de llegar’ puede abordarse potencialmente asignando sitios de atención primaria más cerca de la comunidad (Glass et al. ,Referencia Glass, Kanter, Jacobsen y Minardi2017 ). Si bien falta evidencia que evalúe específicamente a la población multimórbida y el acceso a la atención primaria, la evidencia existente sugiere que un mejor acceso a la atención primaria ha demostrado ser exitoso en mejorar los resultados de salud para muchas condiciones diferentes (Kravet et al. ,Referencia Kravet, Shore, Miller, Green, Kolodner y Wright2008 , Bynum et al. ,Referencia Bynum, Andrews, Sharp, McCollough y Wennberg2011 , Shi,Referencia Shi2012 ). Además, mejorar el alcance geográfico por sí solo puede no ser capaz de manejar las complejas necesidades de los pacientes multimórbidos. Los servicios de salud necesarios también deben presentarse en los sitios de trabajo. Una forma potencial de mejorar el alcance de los servicios de salud necesarios es proporcionar una política que enfatice la asignación de recursos de salud y los sistemas de consulta y derivación (Hsieh et al. ,Referencia Hsieh, Gu, Shin, Kao, Lin y Chiu2015 ). Además, debido a la pandemia de COVID, la telemedicina y la telesalud se han utilizado para ayudar a mejorar el acceso a la atención (Norte,Referencia Norte2020 , Sinsky,Referencia Sinsky2020 ). Si bien se ha propuesto un modelo conceptual para la telesalud y la gestión de enfermedades crónicas (Salisbury et al. ,Referencia Salisbury, Thomas, Cathain, Rogers, Pope, Yardley, Hollinghurst, Fahey, Lewis, Large, Edwards, Rowsell, Segar, Brownsell y Montgomery2015 ), se ha publicado evidencia limitada sobre la evaluación específica de su impacto en la población multimórbida. Un estudio cuasi-experimental de España sugirió que el uso de la telemedicina en la atención primaria puede ayudar a mejorar los resultados de salud, como un mejor control de enfermedades y reducir la hospitalización de emergencia entre las personas con enfermedades crónicas (Orozco-Beltran et al. ,Referencia Orozco-Beltran, Sánchez-Molla, Sanchez and Mira2017 ). Una revisión reciente ha resumido que, si bien el enfoque de telesalud ha demostrado ser exitoso para el manejo de enfermedades crónicas comunes, existe una gran heterogeneidad en el uso de la tecnología y se necesitan más estudios clínicos para proporcionar evidencia sólida sobre la eficacia clínica y la seguridad (Omboni et al. . ,Referencia Omboni, Campolo y Panzeri2020 ).
Promover el generalismo
La complejidad de la multimorbilidad a menudo requiere cierto grado de coordinación entre diferentes especialistas y, a menudo, conduce a la fragmentación y la interrupción de la atención (Moffat y Mercer,Referencia Moffat y Mercer2015 , Wallace et al. ,Referencia Wallace, Salisbury, Guthrie, Lewis, Fahey y Smith2015 ). La atención fragmentada da como resultado una peor calidad de la atención, una mala utilización de los recursos y una mayor tasa de hospitalización por afecciones sensibles a la atención ambulatoria, afecciones que, idealmente, la atención primaria debería poder prevenir (Frandsen et al. ,Referencia Frandsen, Joynt, Rebitzer y Jha2015 ). Los impactos de la interrupción de la atención incluyen peores resultados clínicos, como mayores tasas de hospitalización y mortalidad y mayores costos de tratamiento.
El generalismo es un concepto de ver a una persona como un todo y brindar servicios de atención médica amplios y holísticos que sean relevantes para los problemas del paciente (Howe,Referencia Howe2012 ). El concepto en sí tiene como objetivo comprender mejor la enfermedad y el contexto de los pacientes, ampliar el espectro de atención, mejorar la coordinación de la atención, reducir la fragmentación de la atención y mejorar la continuidad de la atención. El generalismo también reduciría la interrupción de la atención y mejoraría el manejo de la multimorbilidad (May et al. ,Referencia May, Montori y Mair2009 , Organización Mundial de la Salud, 2016 , Vishal Ahuja and Staats,Referencia Vishal Ahuja y Staats2020 ).
La promoción del generalismo dentro del sistema de atención de la salud se puede hacer de varias maneras. La evidencia sugiere que los médicos generalistas y de familia están capacitados para brindar atención médica integral y holística (Organización Mundial de la Salud, 2016 ), que es un componente clave en la promoción del generalismo (2011). Además, capacitar a los trabajadores de la salud para brindar servicios médicos integrales con gerentes de enfermería o gerentes de atención (Suriyawongpaisal et al. ,Referencia Suriyawongpaisal, Aekplakorn, Leerapan, Lakha, Srithamrongsawat y von Bormann2019 ), mientras que ajustar el sistema de prestación de servicios de salud para promover el intercambio de tareas y el cambio de tareas entre los proveedores de atención primaria podría ayudar a mejorar la continuidad de la atención al tiempo que reduce la fragmentación y la interrupción de la atención entre los pacientes con multimorbilidad.
Proporcionar apoyo a la decisión
La GPC es una forma de apoyo a la decisión que guía la atención del paciente. Sin embargo, la metodología para la elaboración de GPC suele basarse en evidencias o estudios de investigación que se centran en enfermedades concretas (Tinetti et al. ,Referencia Tinetti, Bogardus, Joseph y Agostini2004 , Organización Mundial de la Salud, 2016 ). Esto genera preocupación sobre cómo se deben aplicar las GPC a los pacientes con múltiples comorbilidades. Un par de estudios que intentaron aplicar GPC en hipotéticos pacientes multimórbidos dieron como resultado un número excesivo de prescripciones de fármacos y modificadores del estilo de vida. Dicha práctica podría causar una carga para los pacientes e introducir riesgos de efectos adversos para la salud inesperados debido a las interacciones entre medicamentos, lo que daría como resultado una mala adherencia al tratamiento por parte del paciente y malos resultados del tratamiento. (Boyd et al. ,Referencia Boyd, Darer, Boult, Fried, Boult y Wu2005 , Okeowo et al. ,Referencia a Okeowo, Patterson, Boyd, Reeve, Gnjidic y Todd2018 ). La evidencia apunta a la necesidad de crear GPC para pacientes con múltiples comorbilidades. Se ha desarrollado un marco para el desarrollo de GPC que consideran la multimorbilidad (Uhlig et al. ,Referencia Uhlig, Leff, Kent, Dy, Brunnhuber, Burgers, Greenfield, Guyatt, High, Leipzig, Mulrow, Schmader, Schunemann, Walter, Woodcock y Boyd2014 ), pero las GPC sobre cómo proporcionar tratamientos particulares dado un conjunto particular de comorbilidades múltiples aún son limitadas (Organización Mundial de la Salud, 2016 ). Según nuestra revisión, hasta la fecha, BMJ Best Practice es una de las pocas fuentes de GPC que incorporan el concepto de multimórbida (BMJ Best Practice). Sin embargo, las herramientas de la guía en línea, lanzadas por primera vez en septiembre de 2020, aún se limitan a afecciones agudas comunes como la COVID-19 y las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y requieren una tarifa de acceso.
Desde principios de 2000, con el avance de la tecnología informática, las GPC han sido formateadas como guías interactivas por computadora (CIG). Esto permite el desarrollo de sistemas de soporte de decisiones clínicas (CDSS) impulsados por CIG. Se han desarrollado muchos CDSS basados en CIG para detectar interacciones entre los CIG para respaldar la prestación de atención médica. Sin embargo, todavía hay una gran brecha hasta que sean aplicables en un entorno clínico real, ya que no son fácilmente adaptables, generalizables o reutilizables en su estado actual y todavía tienen muchas limitaciones en situaciones de la vida real (Bilici et al. ,Referencia Bilici, Despotou y Arvanitis2018 ).
Se han desarrollado muchos CDSS para detectar posibles reacciones adversas a medicamentos en un paciente con múltiples recetas de medicamentos del registro médico electrónico (EMR). Falta un estudio sobre la efectividad de los CDSS habilitados para EMR en poblaciones específicamente multimórbidas. Se demostró que los CDSS habilitados para EMR son más efectivos para reducir los medicamentos potencialmente inapropiados en el entorno hospitalario, menos efectivos en un entorno de atención ambulatoria y casi efectivos en centros residenciales de atención para personas mayores (Scott et al. ,Referencia Scott, Pillans, Barras y Morris2018 ). La población en los estudios no se limita al paciente multimórbido, sino que en su mayoría son ancianos con una alta prevalencia de multimorbilidad. Los resultados podrían ser aplicables a la población multimórbida.
Avanzando en el manejo de la multimorbilidad a través de un enfoque centrado en el paciente
Priorización de los problemas de salud, promoviendo la toma de decisiones compartida y estableciendo metas realistas
Sobre la base de las interacciones potenciales y las trayectorias de la enfermedad, la priorización de los problemas de salud en un paciente con multimorbilidad debe tener en cuenta las preocupaciones, los valores, los objetivos y las preferencias del paciente junto con las múltiples interacciones clínicas y específicas de la enfermedad y los factores de riesgo. Para ayudar a comprender y priorizar estos asuntos y problemas complejos que pueden tener los pacientes con multimórbida, preguntas sencillas como «¿Qué es lo que más le molesta?» o ‘¿En qué te gustaría enfocarte hoy?’ puede usarse para ayudar a obtener las primeras respuestas (Damarell et al. ,Referencia Damarell, Morgan y Tieman2020 ).
Integración de la atención con equipos multidisciplinarios, familias y comunidades
La integración es un grupo de métodos y modelos diseñados para promover la conectividad y reducir los límites entre los sectores de ‘cura’ y ‘cuidado’ (Kodner,Referencia Kodner2002 ). Es probable que se necesite atención integrada para mejorar la calidad de la atención y la calidad de vida, especialmente en personas con necesidades de atención complejas (Leutz,Referencia Leutz1999 ). Se define como la búsqueda de conectar el sistema de salud con otro servicio humano (Leutz,Referencia Leutz1999 ). Para los pacientes con multimorbilidad, la integración con un equipo multidisciplinario y su familia/comunidad es fundamental para avanzar en el manejo de la multimorbilidad
Es posible que también sea necesario involucrar a las familias y comunidades de pacientes para lograr la mejor atención médica (Organización Mundial de la Salud, 2016 ). El apoyo familiar es uno de los recursos imprescindibles para un paciente con multimorbilidad. Los miembros de la familia o los cuidadores ayudan a navegar por el sistema de atención médica para obtener servicios (Zulman et al. ,Referencia Zulman, Jenchura, Cohen, Lewis, Houston y Asch2015 ). Un estudio cualitativo reveló que los cuidadores familiares pueden llenar los vacíos en el sistema médico fragmentado. Desempeñan múltiples funciones, incluida la coordinación de la atención a lo largo de las transiciones, el acceso y la coordinación de los servicios de atención médica, la comunicación con los médicos y los servicios, y el suministro de información sobre el historial médico de los pacientes (Levine et al. ,Referencia Levine, Reinhard, Feinberg, Albert y Heart2003–2004 , Bookman,Libro de referencia2007 ). Los cuidadores familiares también pueden ayudar a motivar a los pacientes a realizar cambios de comportamiento (Naganathan et al. ,Referencia Naganathan, Gill, Jaakkimainen, Upshur y Wodchis2016 ) y participación en la toma de decisiones médicas (Kernick et al. ,Referencia Kernick, Chew-Graham y O’Flynn2017 ).
Atención integrada basada en la comunidad son los términos combinados de atención basada en la comunidad y atención integrada. La atención basada en la comunidad es un sistema de salud diseñado e impulsado por las necesidades, creencias y valores de salud de la comunidad que promueve la participación y el cumplimiento de las comunidades impulsadas por su sistema. Dado que la atención integrada se centra principalmente en la reducción de la fragmentación en la prestación de atención de la salud, la atención integrada basada en la comunidad ofrece una perspectiva sobre la forma en que las diversas estrategias de racionalización podrían combinarse tomando la reducción de la fragmentación en la prestación de la atención de salud y un enfoque coherente en la salud. de la comunidad como punto de partida (Plochg y Klazinga,Referencia Plochg y Klazinga2002 ). Los adultos mayores con multimorbilidad pueden enfrentar discapacidad, deterioro funcional y carga de enfermedades crónicas. El acceso a la atención ahora se ve desafiado por factores ambientales y determinantes sociales de la salud. Por ejemplo, el Programa de Salud y Bienestar de Richmond es una colaboración de profesionales de la salud de las escuelas de enfermería, farmacia, medicina, trabajo social, salud aliada y psicología que se inició para desarrollar la estrategia para reducir las barreras de acceso a la atención. Esta asociación basada en la comunidad fue contribuida por la cocreación del programa con residentes, estudiantes, proveedores, agencias comunitarias y líderes institucionales. Al contar con apoyo para diseñar políticas, obtener subvenciones y compensar los determinantes sociales negativos de la salud, estas asociaciones brindan resultados positivos (Parsons et al. ,Referencia Parsons, Slattum y Bleich2019 ).
Con base en el marco y la evidencia mencionados en esta revisión, se ha elaborado una lista de verificación simple para ayudar a resumir las evaluaciones clave que deberían ayudar a los proveedores de atención primaria a manejar a los pacientes con multimorbilidad. (Tabla 1 Lista de Verificación de Evaluación de Multimorbilidad Simple para Atención Primaria – SMAC)
Tabla 1.Lista de verificación simple de evaluación de morbilidad múltiple para atención primaria
Con el conocimiento del manejo de la multimorbilidad en la atención primaria en sus inicios, especialmente para los países en desarrollo, propusimos una serie de preguntas de investigación apremiantes que cruzan estos temas en las perspectivas de la ciencia clínica y las ciencias de la implementación. Estas preguntas incluyen: ¿Cómo podemos mejorar la base de evidencia para el manejo de pacientes con multimorbilidad al tiempo que incorporamos las perspectivas de los pacientes? ¿Qué función pueden desempeñar los profesionales paramédicos en la ampliación y ampliación (alcance) de la gestión de la multimorbilidad? ¿Qué capacitación y educación para (para) profesionales de la salud se necesitan para avanzar en la atención de la multimorbilidad hacia un enfoque centrado en el paciente? ¿Qué modelos de financiación sostenibles se necesitan para ofrecer mejoras en la atención de la multimorbilidad? ¿Cómo se pueden integrar las plataformas basadas en tecnología en los sistemas de salud a escala para respaldar la toma de decisiones clínicas y el manejo a largo plazo de múltiples afecciones crónicas?
Conclusión
La revisión proporciona un marco y evidencia para respaldar un marco para avanzar en el manejo de la multimorbilidad en la atención primaria. Avanzar en el manejo de la multimorbilidad en la atención primaria requiere tanto un enfoque de sistema de salud para ayudar a mejorar el acceso, la prestación y la calidad de la atención como un enfoque centrado en el paciente para que los componentes necesarios de PCM y CCM se incorporen en el manejo de pacientes con tales condiciones complejas. Con base en la revisión, también se ha propuesto una Lista de verificación de evaluación de morbilidad múltiple simple para la atención primaria para ayudar a guiar a los proveedores a brindar atención a las personas con morbilidad múltiple. Sin embargo, dado que no ha sido validado, se requieren futuros estudios sobre su utilidad clínica. Finalmente, con el manejo de la multimorbilidad en sus inicios, especialmente para la mayoría de los países en desarrollo,
Alea iacta est quiere decir la suerte esta echada. termino que usamos frecuentemente pero hoy más vigente que nunca. Se emplea esta paremia a modo de consuelo cuando resulta imposible modificar una situación, en especial su desenlace. Se atribuye esta frase a Julio César, cuando dijo Alea iacta est en el momento de pasar el Rubicón.
Nada puede cambiar, el desgobierno, la inacción, la falta de acuerdos, el egoísmo, la salvación de los políticos con agendas bizantinas, estamos frente al escenario más temido, no hay salida, no subimos a las balsas, no emprendemos caminatas a la muerte por la selva del Darién, a la postergación, a la expulsión, sino a los consulados, para ser personas sin patria, ni tierra, recordando la nacionalidad de nuestros padres y abuelos. Son los momentos cuando las crisis no tienen control y sale un nuevo orden sin orden ni liderazgos, una nueva forma de vivir en sociedad, con más violencia y anomia, nadie quiere ser agorero, pero ya estamos en caída libre, eso también se replica en la salud: en términos de atención, de acceso, de falta de cobertura es un daño a la vida humana, a la necesidad de tener drogas o fármacos que son indispensables para vivir. Es el punto de no retorno. No volveremos nunca a ser lo mismo.
Nos cambió la forma en que mediamos nuestros afectos, los valores familiares y donde elegíamos la vida profesional, nuestro barrio, las nostalgias de la niñez, la escuela pública, la universidad gratuita, gestora de premios Nobeles, y no supimos conservar esos principios rectores que consolidaban la capacidad de resiliencia de este país, lo que nos distinguía.
No hay liderazgo, esperanza, entonces aparece la tristeza, las familias se parten en la búsqueda desenfrenada de emigrar, de buscar países donde tu esfuerzo no se malogre por los que te gobiernan, que existan acuerdos sobre donde tiene que ir la economía, que proceso de apertura económica, a que bienestar podes acceder con tu esfuerzo, como equilibrar las cuentas públicas, defender la moneda, cuidar tu esfuerzo, el esfuerzo de toda una vida, dilapidar la previsión social, no existe jubilación en argentina, no existe economía formal, el empleo de calidad, la reforma laboral ya ha se impuesto de facto todo es informalidad, no hay nada con lo cual ubicar la fe en un liderazgo, en un desprendimiento, en alguien con formación, intenciones, capacidad y honestidad.
"Tras ser nombrado procónsul en las provincias de la Galia Transalpina y lanzarse a la conquista de territorios que hoy son parte de Francia, Bélgica, Holanda y Alemania, Julio César se enteró de que en el Senado de Roma sus enemigos conspiraban contra él. Había crecido demasiado y pretendían cortarle las alas. Al mando de sus ejércitos victoriosos cruzó entonces el Rubicón y marchó sobre Roma. Antes de cruzar ese río, que corre entre los Apeninos y el Adriático, emitió una frase que desde entonces (siglo I antes de Cristo) se habría de repetir millones de veces en la vida de la humanidad: ¡Alea iacta est! La suerte está echada. Esto significaba que no habría vuelta atrás y no existía certidumbre sobre lo que habría de ocurrir. Alea es una palabra latina que refiere a los dados, al azar, y de ella deviene la idea de lo aleatorio, lo que no entra en ningún cálculo, lo imponderable. Julio César venció a sus enemigos conservadores en lo que se llamó la Segunda Guerra Civil de la República de Roma, y quedó al frente del imperio".
En esta realidad, ganará el senado y la Senadora. No ganaremos los que trabajamos, nos esforzamos, los ciudadanos de a pie, pusimos en riesgo nuestras vidas en la pandemia, sin privilegios, ni reconocimientos, pagamos impuestos de nuestro salario, y no podemos jubilarnos, porque pasaríamos hambre. En la Argentina, el país en que la verdad nunca triunfa. Ganarán los inmorales y corruptos. Esta todo armado para que los deseos personales de la Sra. se hagan realidad. La única esperanza es que las causas avancen, se desprestigie suficientemente y no haya más fanáticos y dogmáticos que pretendan modificar el orden social.
"Las estrategias para el desarrollo del país tienen sin cuidado a gran parte de la dirigencia argentina, política, empresarial o sindical, que miran la realidad desde la óptica de sus intereses particulares. Pero tampoco le preocupan a una sociedad que demanda cada vez más al Estado y que a su vez se queja de su ineficacia estructural: impotencia para detener la inflación e imposibilidad para dotar a la sociedad de una mayor seguridad urbana en un marco de marginación creciente de un sector no menor de la población. No hay Estado en el mundo que pueda alimentar y prestar servicios de calidad a la mitad de la población sin inundar de impuestos al que los pueda pagar. Pero lo particular es la sensación generalizada de que esto no está funcionando" Diario Perfil. De Angelis CF 2022,
La prensa escrita y oral son voceros del oficialismo y la oposición, respectivamente, entonces sus mensajes, manipulados y editorializados son rupturistas, no tienen seriedad, periodismo de periodistas, sin información, decir cosas que no están pasando y expresan cosas que pasan pero que ocurren por otras razones. Toda la culpa de la crisis es la guerra o la pandemia o la ineptitud, en las visiones polares, nadie moviliza masas espontáneamente, ni voltea gobiernos, las primeras planas perdieron poder de fuego, nadie ve noticieros, porque tiene que seguir viviendo o la falta de visión de la realidad, ninguno tiene razón, todos la tienen parcialmente, obviamente que las condiciones no son las mejores pero podemos aprovechar algunas fortalezas que nos quedan para salir de esta letanía. la oposición deambula por los canales de televisión opositores editorializando los desastres y la mala praxis gubernamental, pero no dicen que van a hacer, o es que no saben que hacer mejor, o no se animan a decir los sacrificios que van a someter a la población, quienes no han hecho esfuerzos y trabajan solo de políticos.
Nos duele y nos pesa todas las mañanas levantarnos e ir a trabajar a nuestros hospitales, pensar que pronto no tendremos insumos para atender a nuestros pacientes, que tendremos que postergar intervenciones, que muchos pacientes que tendrían esperanzas las verán postergadas, que se retrasará el acceso a nuevas tecnologías, que no tendremos repuestos para nuestras tecnologías, que la salud no podrá seguir financiándose como hasta ahora, que los equipos de salud serán la variable de ajuste. Nuevamente como la crisis del 2001 esperando donaciones de insulina.
Cuando cambie el gobierno será muy difícil sostener la paz social, porque estos gerentes de la pobreza puestos en la oposición extorsionarán al gobierno, se multiplicarán las marchas y los paros de actividades, sin prestamos, sin margen para financiar desequilibrios todo estará por los aires y las muertes del desorden.
No serán momentos para gradualismos, ni para contemplativos, el peso de la ley tendrá que surgir ante las toneladas de piedras que volarán arrojados por mentalidades retrogradas de la violencia y el resentimiento, los reclamos que no se van a poder satisfacer y solo valdrá el sacrificio general y no mentirnos.
No hay plan, no tenemos metas, no hay acuerdos, no hay grandeza. la claridad de meta se relacionaba positivamente con el rendimiento.
Modelo del Rubicón (Heckhausen y Gollwitzer, 1987; Gollwitzer, 1990, 1996). El modelo describe el curso de las distintas fases de acción que suceden para alcanzar una meta, considerando tanto los problemas de formulación como los de consecución de la meta. El modelo distingue cuatro fases secuenciales desde que se libera el impulso o deseo para conseguir el objetivo hasta su logro, adecuación o descarte: 1) predecisional, 2) post-decisional o preaccional, 3) de acción y 4) post-accional. Las cuatro fases quedan conectadas mediante tres momentos que ocurren en la transición de una a otra: una decisión que transforma el deseo en una intención de meta,
Que expectativas nos quedan, que valores sustentamos, quien gobernará sin pensar en las encuestas, en destruir democracias como las conocemos, para consolidar autocracias populistas y corruptas, que además matan las ideas opositoras. Abandonar la dualidad de que roben pero que hagan. Las causas están armadas. Los jueces los puso Macri. Con Cristina estábamos mejor. hay que dolarizar. Hay que volver a la convertibilidad. Hay que terminar con los planes sociales. Necesitamos que exporten los del campo y los penalizamos. La verdades han sido sepultadas en el cementerio de la posverdad, en el relato de los kirchneristas y opositores, en la corrupción, en hacerle creer a la gente que el mérito no existe, que los gobiernos pueden generar lo que no hay, que todos son delincuentes, que la justicia, que las fuerzas armadas, las escuelas, las profesiones, no existen, la tiranía y el reflejo autoritario de imponer la realidad según la conveniencia.
Comprender, medir y reducir las lesiones por accidentes de tránsito no se limita a la comunidad de la salud, sino que también cae bajo el mandato de la policía y las fuerzas del orden, los planificadores urbanos, los diseñadores de transporte y los ingenieros.
Ninguna profesión tiene la responsabilidad general de las lesiones causadas por accidentes de tráfico y, por lo tanto, ninguna profesión es suficientemente responsable. Pero hay que trabajar en conjunto.
La Reunión de Alto Nivel de las Naciones Unidas sobre seguridad vial mundial (del 30 de junio al 1 de julio) tiene como objetivo poner el tema en la agenda política más alta. La necesidad es enorme.
La carga mundial de lesiones por accidentes de tráfico se estima en 1,35 millones de muertes anuales y 50 millones de lesiones y discapacidades.
Las lesiones por accidentes de tránsito no se limitan a los conductores, sino que también afectan a peatones, ciclistas y motociclistas.
También son la principal causa mundial de muerte entre niños y jóvenes de 5 a 29 años.
Ha habido compromisos internacionales en materia de seguridad vial: la meta 3.6 del Objetivo de Desarrollo Sostenible (ODS) exige una reducción del 50% de las lesiones por accidentes de tránsito para 2030 (son el único tipo de lesión con una meta explícita de los ODS);
La meta 11.2 de los ODS exige un transporte seguro y sostenible para todos; la década de las Naciones Unidas de acción contra las lesiones causadas por accidentes de tránsito de 2010 a 2020; y una Semana Mundial de la Seguridad Vial bienal de las Naciones Unidas.
Pero como muestra el número de muertos y heridos, existe un claro desajuste entre el diálogo mundial sobre lesiones causadas por accidentes de tránsito y la acción para abordarlas.
Una serie de tres artículos, dirigida por Adnan Hyder y publicada el 29 de junio de 2022 en The Lancet, reúne la mejor evidencia sobre la prevención y el tratamiento de las lesiones por accidentes de tráfico.
El 1 Documento muestra que, si bien ha habido una mayor aceptación política de la necesidad de abordar estas lesiones, decepcionantemente poco ha cambiado en muchos países en los últimos 20 años, y que el mundo está lejos de alcanzar las metas de los ODS.
El 2 documento muestra cómo la introducción de intervenciones ya probadas, como frenar el exceso de velocidad y la conducción bajo los efectos del alcohol, y el uso de cascos y cinturones de seguridad o sistemas de retención infantil, podría evitar el 25-40% de las lesiones fatales en la carretera. Tales intervenciones son especialmente importantes para los países de ingresos bajos y medianos ingresos, donde se produce más del 90% de las muertes y lesiones anuales causadas por incidentes de tráfico.
El documento 3 analiza la atención de los pacientes que tienen lesiones resultantes de accidentes de tráfico. Documenta que, si bien se necesita más investigación, existen políticas basadas en la evidencia en la atención de emergencia y el trauma que pueden reducir el número de muertes. En conjunto, la Serie ofrece a los responsables de la formulación de políticas un plan de acción claro. Pero también muestra los desafíos.
El resultado ha sido una respuesta multisectorial fracturada que ha obstaculizado el progreso e impedido que las oportunidades se realicen plenamente. Ningún factor único proporcionará la solución, pero se necesita un pensamiento más interdisciplinario y conjunto, especialmente a medida que cambian los patrones de transporte.
Muchos gobiernos han prometido un cambio de automóviles de gasolina a eléctricos en las próximas décadas, y los vehículos autónomos, tanto para carga como para uso privado, se están probando y utilizando ya en partes de los Estados Unidos. Sus consecuencias para la seguridad vial deben estudiarse y anticiparse ampliamente, con un diseño proactivo para minimizar las lesiones causadas por el tráfico incluido desde el principio.
Cualquier visión para abordar las lesiones causadas por accidentes de tránsito también debe adaptarse al clima rápidamente cambiante del planeta.
Fomentar una menor propiedad de vehículos privados y, en cambio, incentivar el uso de un transporte público más sostenible, así como un transporte más conjunto y activo (como caminar y andar en bicicleta) tiene el potencial de generar beneficios en muchos frentes.
Menos vehículos de carretera de todo tipo conducirán a menos lesiones.
Pero el fuerte aumento en el uso de vehículos y carreteras, particularmente en las últimas dos décadas, también ha contribuido al aumento de la contaminación del aire y la contaminación acústica, y a la pérdida de biodiversidad a través de la invasión urbana.
Reducir la dependencia mundial del transporte por carretera traería beneficios adicionales para la salud, ya que las enfermedades asociadas con el aire de mala calidad y los estilos de vida sedentarios, incluidos los cánceres, las enfermedades respiratorias, la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y la depresión, también se reducen. Un movimiento hacia formas de transporte más sostenibles con menos emisiones de carbono ayudaría a evitar los impactos adversos del cambio climático en la salud.
Las lesiones causadas por accidentes de tráfico no pueden entenderse como una cuestión aislada.
Los sistemas de salud, el desarrollo urbano sostenible, el liderazgo local y global, la gobernanza y el futuro de las ciudades son todos aspectos de un movimiento que necesita ser galvanizado para mejorar la carga innecesaria de estas lesiones.
Pero, como muestra la serie, con un enfoque coordinado y multisectorial, las lesiones por accidentes de tráfico son tratables y prevenibles.
Dr. Carlos Alberto Díaz, de un artículo del Lancet de esta semana.
El objetivo del empleo de los anticonceptivos es ofrecer un recurso para incrementar las libertades, fortalecer la planificación familiar, mejorar la relación de las pacientes con los centros de salud de atención primaria, favorecer que las mujeres tengan más años para recibir educación y poder tener empleo formales. Todo esto incide en la disminución de la muerte materna, que es un indicador de la inequidad, y la falta de acceso de las poblaciones a una tecnología de medicamentos que permite desarrollar su proyecto de vida más ampliamente. En Argentina, la reciente promulgación de la interrupción legal del embarazo requiere evolucionar, incorporarla como un procedimiento ofrecido equilibradamente y no como algo inducido, naturalizarse, porque se produjo un descenso de la cantidad de nacimientos no por aumento del uso de anticonceptivos y si por la administración del misoprostol. No hay evidencias aún que esto provoque la disminución de la mortalidad materna.
La Cumbre de Londres sobre la Planificación Familiar realizada en 2012 prometió hacer posible que 120 millones más de mujeres con necesidad insatisfecha de anticoncepción moderna en los 69 países más pobres del mundo, se incorporen al uso de un método moderno de anticoncepción para el año 2020;1 se considera que las mujeres tienen necesidad insatisfecha de anticoncepción moderna si son sexualmente activas y desean espaciar o limitar sus embarazos, pero no están usando actualmente un método de anticoncepción moderna. Se formó una alianza global —Planificación Familiar 2020 (PF2020)— para ayudar a que los países alcancen su meta nacional y medir el avance hacia el logro de la meta global.
De los 120 millones de mujeres que se estima tenían necesidad insatisfecha en 2012 y que PF2020 tiene el propósito de ayudar, 75 millones nunca habían usado un método moderno (nunca usuarias) y 45 millones habían usado un método moderno pero discontinuaron su uso (usuarias previas).2 El gran número de usuarias previas es resultado de las altas tasas de discontinuación en mujeres que usan métodos reversibles.3,4 Por ejemplo, se estima que 44% de las usuarias de píldora y 40% de las usuarias de inyectables discontinúan su uso dentro de los 12 meses siguientes al inicio del uso del método.4 El logro de la meta de “120 para el 20”, por lo tanto, requiere no solamente ayudar a las nunca usuarias para que inicien el uso de anticonceptivos, sino también reducir la alta discontinuación en las usuarias actuales.
Measuring contraceptive method mix, prevalence, and demand satisfied by age and marital status in 204 countries and territories, 1970–2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019
Satisfacer las necesidades anticonceptivas de las mujeres en edad reproductiva es beneficioso para la salud de las mujeres y los niños, y para el empoderamiento económico y social de las mujeres. Las tasas más altas de cobertura anticonceptiva se han relacionado con la disponibilidad de una gama más diversa de métodos anticonceptivos. Presentamos estimaciones de la tasa de prevalencia de anticonceptivos (RCP), la tasa de prevalencia de anticonceptivos modernos (MCPR), la demanda satisfecha y el método anticonceptivo utilizado tanto para mujeres en pareja como no pareja para grupos de edad de 5 años en 204 países y territorios entre 1970 y 2019.
Métodos
Utilizamos 1162 encuestas poblacionales que capturaron el uso de anticonceptivos entre las mujeres entre 1970 y 2019, en las que las mujeres en edad reproductiva (15-49 años) autoinformaron su uso actual de anticonceptivos con fines de planificación familiar o el de su pareja. Se utilizó la regresión del proceso gaussiano espaciotemporal para generar estimaciones de la RCP, la RPMc, la demanda satisfecha y la mezcla de métodos por edad y estado civil. Evaluamos cómo la MCPR específica por edad y la demanda satisfecha cambiaron con el Índice Sociodemográfico (IDE), una medida del desarrollo social y económico, utilizando el método de metarregresión bayesiana, regularizada y recortada del Estudio de Carga Global de Enfermedades, Lesiones y Factores de Riesgo.
Resultados
En 2019, 162,9 millones (intervalo de incertidumbre [IU] del 95%: 155,6–170,2) mujeres tenían necesidades insatisfechas de anticoncepción, de las cuales el 29,3% (27,9–30,6) residían en África subsahariana y el 27,2% (24,4–30,3) residían en el sur de Asia. Las mujeres de 15 a 19 años (64,8% [62,9-66,7]) y de 20 a 24 años (71,9% [68,9-74,2]) tuvieron las tasas más bajas de demanda satisfecha, con 43,2 millones (95% UI 39,3-48,0) mujeres de 15 a 24 años con necesidades insatisfechas en 2019. La mCPR y la demanda satisfecha entre las mujeres de 15 a 19 años fueron sustancialmente más bajas que entre las mujeres de 20 a 49 años con valores de IDA inferiores a 60 (en una escala de 0 a 100), pero comenzaron a igualarse a medida que la IDE aumentó por encima de 60. Entre 1970 y 2019, la mCPR global aumentó en 20·1 puntos porcentuales (95% UI 18·7–21·6). Durante este tiempo, los métodos tradicionales disminuyeron como proporción de todos los métodos anticonceptivos, mientras que el uso de implantes, inyecciones, esterilización femenina y condones aumentó. La combinación de métodos difiere sustancialmente según la edad y la geografía, y la proporción de esterilización femenina aumenta con la edad y comprende más del 50% de los métodos en uso en el sur de Asia. En 28 países, un método fue utilizado por más del 50% de los usuarios en 2019.
Interpretación
El predominio de un método anticonceptivo en algunos lugares plantea la cuestión de si las políticas de planificación familiar deben tener como objetivo ampliar la combinación de métodos o invertir en hacer que los métodos existentes sean más accesibles. Las tasas más bajas de demanda satisfecha entre las mujeres de 15 a 24 años también son preocupantes porque los embarazos no deseados antes de los 25 años pueden impedir o eliminar las oportunidades de educación y empleo que conducen al empoderamiento social y económico. Los encargados de la formulación de políticas deben esforzarse por adaptar los programas de planificación familiar a las preferencias de los grupos más necesitados, manteniendo al mismo tiempo los programas utilizados por los usuarios existentes.
Introducción
El embarazo y el parto causaron casi 200 000 muertes entre las mujeres en edad reproductiva (15-49 años) en 2019.1 El uso de anticonceptivos se asocia con reducciones en la mortalidad materna y neonatal debido a la evitación de embarazos no deseados y adolescentes, y contribuye al espaciamiento, el momento y la limitación de los nacimientos.2 El acceso a la anticoncepción también empodera a las mujeres y apoya la búsqueda de la equidad de género.3 Se ha demostrado que el acceso a la anticoncepción aumenta el empleo remunerado entre las mujeres y genera otros beneficios sociales y económicos.45 en parte porque retrasar la maternidad para más adelante en la vida permite a las mujeres seguir la educación y adquirir experiencia laboral.13 El acceso a la anticoncepción moderna es también una estrategia para reducir los costos para los sistemas de salud y los hogares mediante la disminución del gasto en atención médica asociada con la salud maternoinfantil.14
Evidencia antes de este estudio
Los indicadores de planificación familiar han sido estimados por el Departamento de Asuntos Económicos y Sociales de las Naciones Unidas (DAES-ONU), el Instituto Guttmacher, Avenir Health y el Fondo de Población de las Naciones Unidas. Desde 1980 se han notificado aumentos sustanciales en la tasa de prevalencia de anticonceptivos modernos (mCPR) y en la demanda satisfecha. Se sabe menos sobre cómo los tipos de métodos en uso difieren entre geografías, estado civil y edad, lo cual es esencial para identificar grupos con necesidades insatisfechas y desarrollar políticas para abordar la demanda. Se realizaron búsquedas de estudios revisados por pares en PubMed desde el inicio de la base de datos hasta el 15 de octubre de 2021 mediante el término de búsqueda «combinación de métodos anticonceptivos». Se encontraron siete estudios que evaluaron la combinación de métodos anticonceptivos en más de 50 países. Los estudios existentes examinaron la combinación de métodos en una medida limitada a lo largo del tiempo, por edad o estado civil, y la combinación de métodos desagregados por sector (por ejemplo, instalaciones públicas vs privadas) y características del hogar (educación, quintil de riqueza y residencia rural o urbana). Un resumen de datos realizado por el Departamento de Asuntos Económicos y Sociales de las Naciones Unidas informó sobre la combinación de métodos por región, estado civil y para dos puntos de tiempo (1994 y 2019), pero omitió la edad. Ningún estudio existente ha evaluado la combinación de métodos anticonceptivos por edad y estado civil de forma simultánea y sistemática para 204 países y territorios ni ha realizado un seguimiento continuo de los cambios entre 1970 y 2019.
Valor añadido de este estudio
Este estudio estimó, por primera vez, los tipos de métodos anticonceptivos utilizados entre las mujeres en edad reproductiva (15-49 años) desagregados por grupos de edad de 5 años y estado civil entre 1970 y 2019, como parte de un análisis sistemático para los 204 países y territorios incluidos en el Estudio de la Carga Global de Enfermedad 2019. Estimamos la tasa de prevalencia de anticonceptivos (RCP), la RPMc, la combinación de métodos anticonceptivos y el indicador 3.7.1 de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (necesidad de planificación familiar satisfecha con métodos modernos o demanda satisfecha). En relación con los estudios existentes, se utilizaron métodos flexibles adecuados para la estimación a través de ubicaciones y tiempo: la regresión de procesos gaussianos espaciotemporales produce estimaciones que siguen de cerca los datos donde existen y, cuando los datos no están disponibles, extrapolan entre puntos de datos con covariables e incorporan información de ubicaciones y años cercanos en proximidad. Las estimaciones de los indicadores de planificación familiar permitieron evaluar cómo la combinación de métodos y la cobertura anticonceptiva han cambiado con el tiempo para grupos con necesidades distintas. Nuestro estudio también examinó la medida en que los indicadores de planificación familiar están relacionados con el desarrollo social y económico.
Implicaciones de toda la evidencia disponible
Desde 1970, el uso de anticonceptivos ha aumentado sustancialmente en todo el mundo, respaldado por un cambio de los métodos tradicionales a los métodos modernos más efectivos. A pesar de este aumento, más de 160 millones de mujeres tienen una necesidad de anticoncepción que actualmente no se satisface con los programas de planificación familiar existentes. Más de 40 millones de mujeres con necesidades insatisfechas tenían entre 15 y 24 años, lo que representa un período crucial de la vida durante el cual a menudo se producen logros educativos y de capacitación. Los países con baja demanda satisfecha en este grupo de edad podrían no beneficiarse de los beneficios sociales y económicos y el empoderamiento de las mujeres habilitados por la anticoncepción. Para hacer frente a esta demanda, los programas de planificación familiar deben determinar si los métodos existentes son igualmente preferidos y accesibles para las mujeres más jóvenes en comparación con las mujeres mayores. A nivel mundial, las mujeres más jóvenes son más propensas a usar condones y la píldora anticonceptiva oral, mientras que las mujeres mayores son más propensas a usar la esterilización femenina. Utilizando estimaciones específicas de la ubicación de la combinación de métodos por edad y estado civil de este estudio, los responsables de la toma de decisiones deben considerar si ampliar la elección del método o mejorar el acceso a los métodos existentes ofrecidos sería más efectivo para llegar a los grupos con la mayor necesidad insatisfecha, incluidos los usuarios actuales que podrían tener necesidades insatisfechas en el futuro. Ampliar el acceso y el uso de la anticoncepción es un compromiso clave en una serie de iniciativas internacionales, incluidos los Objetivos de Desarrollo del Milenio, Cada Mujer, Cada Niño, Planificación Familiar 2020 (FP2020) y los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) de 2030. El Objetivo de Desarrollo del Milenio 5.B se centró en el acceso universal a la salud reproductiva, basándose en medidas de la tasa de prevalencia de anticonceptivos (CPR), la necesidad insatisfecha de planificación familiar y otros indicadores.15 Fp2020 se comprometió a aumentar el número de usuarias adicionales de anticonceptivos modernos en 120 millones entre 2012 y 2020 en 69 países.16El indicador 3.7.1 de los ODS se centra en la proporción de mujeres en edad reproductiva cuya necesidad de planificación familiar está satisfecha con métodos modernos y apunta al acceso universal.17En apoyo de estas iniciativas, se estima que se desembolsan anualmente 1.100 millones de dólares EE.UU. como asistencia para el desarrollo para la planificación familiar, además de los 1.700 millones de dólares invertidos en planificación familiar por los gobiernos de los países de ingresos bajos y medianos.18Un seguimiento sólido del uso, las tendencias y la combinación de métodos anticonceptivos es crucial para alcanzar las aspiraciones de planificación familiar y realizar los beneficios de la anticoncepción para la salud y el empoderamiento de las mujeres. La División de Población del Departamento de Asuntos Económicos y Sociales de las Naciones Unidas (DAES-ONU) ha sido una fuente clave para los indicadores de planificación de la familia,19202122 con estimaciones que muestran que desde 1980 se han producido importantes aumentos en el uso y reducciones en las necesidades in satisfechas en todo el mundo.27 Un análisis realizado por Avenir Health de los países del FP2020 mostró que el mCPR superó la tendencia esperada en función de las trayectorias antes del lanzamiento de la iniciativa. 28 Estudios adicionales realizados por el Instituto Guttmacher, el Fondo de Población de las Naciones Unidas y otros grupos de autores también han estimado y pronosticado retrospectivamente indicadores de planificación familiar.242526293031323334353637Sin embargo, siguen existiendo brechas clave en la comprensión de las tendencias mundiales del uso de anticonceptivos y la necesidad de anticonceptivos. Los análisis existentes de la cobertura de la anticoncepción y la combinación de métodos a lo largo del tiempo y entre los países no han examinado los indicadores por ubicación, edad y estado civil simultáneamente ni han evaluado los cambios a lo largo del tiempo de forma continua. Los análisis realizados por el Departamento de Asuntos Económicos y Sociales de las Naciones Unidas evaluaron la combinación de métodos anticonceptivos por región, estado civil y por dos puntos de tiempo (1994 y 2019), pero omitieron la edad.38 Otros estudios han evaluado la combinación de métodos mediante combinaciones selectas de tiempo, región, edad y estado civil, 39 pero no han evaluado todos los factores simultáneamente. Los análisis de la combinación de métodos han documentado la predominio de ciertos métodos anticonceptivos en algunos países;40 cómo aumenta la prevalencia de anticonceptivos modernos (mCPR) a medida que se expande la combinación de métodos;41 y la combinación de métodos desagregados por sector (público vs privado) y características del hogar (residencia rural o urbana, quintil de riqueza y educación).42 Hasta la fecha, ningún estudio ha examinado la combinación de métodos por edad y estado civil de forma simultánea y sistemática para 204 países y territorios y de forma continua entre 1970 y 2019. Tales estimaciones son cruciales para comprender cómo el uso de anticonceptivos difiere según la edad y el estado civil, y cómo los cambios en la combinación de métodos a lo largo del tiempo están conectados con la realización de los objetivos de planificación familiar.
Por lo tanto, nuestro estudio amplía la base de evidencia existente con respecto a los tipos de anticoncepción utilizados en los últimos 50 años de acuerdo con el estado civil y la edad entre las mujeres en edad reproductiva. Estimamos la RCP, la RCP, la demanda satisfecha y el método anticonceptivo utilizado tanto para mujeres en pareja como no pareja para grupos de edad de 5 años en 204 países y territorios entre 1970 y 2019. La información actualizada y completa sobre el uso de anticonceptivos proporciona a los responsables de la toma de decisiones una visión integral de los cambios en el uso de anticonceptivos a lo largo del tiempo y apoya la identificación de las políticas necesarias para mejorar el acceso y reducir las necesidades insatisfechas.
Planificación familiar y desarrollo social y económico
Examinamos las tendencias generales en la planificación familiar utilizando la IDE, un indicador compuesto del desarrollo social y económico.
49 La IDE es la media geométrica de los índices de la tasa total de fecundidad entre las mujeres menores de 25 años, la educación media de las de 15 años o más y el ingreso per cápita distribuido con retraso. Los valores más altos de SDI corresponden a niveles más altos de desarrollo (rango 0–100). Los niveles de SDI se clasificaron como bajos (0·0 a <45·5), bajo-medio (45·5 a <60·8), medio (60·8 a <69·0), medio-alto (69·0 a <80·5) y alto (80·5 a 100·0). Examinamos la asociación entre la demanda satisfecha y el mCPR de acuerdo con los niveles de SDI para todas las ubicaciones para el período de 1970-2019 para evaluar cómo estos indicadores cambiaron con el desarrollo social y económico. Se utilizó el método bayesiano, regularizado y recortado del estudio GBD metarregresión para los análisis de las mujeres en edad reproductiva estandarizadas por edad y para cada grupo de edad, con la demanda satisfecha o la mCPR como variables de respuesta y la IDE como predictor.50
Análisis de incertidumbre
Estimamos la incertidumbre generando 1000 sorteos a través de ST-GPR para cada indicador de planificación familiar. Definimos la IU del 95% tomando el cuantil 0·025 para el límite inferior de incertidumbre y el cuantil 0·975 para el límite superior de incertidumbre. La media se tomó a través de los sorteos para calcular la estimación de puntos. Los análisis se realizaron utilizando R (versión 4.0.5).
Papel de la fuente de financiación
El financiador del estudio no tuvo ningún papel en el diseño del estudio, la recopilación de datos, el análisis de datos, la interpretación de datos o la redacción del informe.
Resultados
Indicadores de planificación familiar en todo el tiempo y los lugares
En 2019, la prevalencia anticonceptiva promedio fue del 51,9% (95% UI 51,0–52·8), la RPCP global fue del 47,7% (46,9–48,6) y la demanda satisfecha fue del 79,1% (78,5–79,8), con diferencias considerables observadas entre países y territorios (tabla 1). El mCPR varió del 1,9% en Sudán del Sur al 87,9% en Noruega en 2019 (figura 1). Los países del sudeste asiático, Asia oriental y Oceanía tuvieron las tasas más altas de mCPR promedio (64·7% [63·3–65·9]) y demanda satisfecha (90·4% [89·5–91·2]), mientras que los países de la superrregión de África subsahariana tuvieron los valores más bajos de mCPR (23·6% [23·1–24·2]) y demanda satisfecha (52·0% [51·2–52·8]) en promedio en 2019.
Tabla 1Prevalencia de anticonceptivos, prevalencia de anticonceptivos modernos, demanda satisfecha con métodos modernos y necesidad insatisfecha de cualquier método, 2019, y cambios porcentuales absolutos para el período 1970 a 2019
Cambio absoluto en la demanda satisfecha, 1970–2019*
Necesidad insatisfecha, 2019
Cambio absoluto en la necesidad insatisfecha, 1970–2019*
Global
51·9% (51·0 a 52·8)
18·7 (17·1 a 20·3)
47·7% (46·9 a 48·6)
20·1 (18·7 a 21·6)
79·1% (78·5 a 79·8)
24·3 (22·6 a 26·1)
8·3% (8·0 a 8·7)
−8·7 (−9·5 a −7·8)
SDI bajo
25·9% (25·2 a 26·6)
16·1 (15·0 a 17·1)
22·0% (21·4 a 22·6)
16·9 (16·2 a 17·6)
48·7% (47·8 a 49·6)
35·3 (34·0 a 36·6)
19·2% (18·8 a 19·6)
−8·7 (−9·6 a −7·9)
SDI medio-bajo
40·5% (38·1 a 43·0)
25·4 (21·9 a 28·5)
36·2% (34·0 a 38·4)
26·0 (23·3 a 28·7)
71·2% (69·0 a 73·2)
44·8 (41·0 a 48·5)
10·3% (9·4 a 11·3)
−13·0 (−14·8 a −11·2)
SDI medio
51·0% (49·9 a 52·0)
24·9 (23·0 a 26·9)
45·8% (44·7 a 46·9)
25·8 (24·1 a 27·4)
78·5% (77·5 a 79·3)
33·8 (31·5 a 36·1)
7·4% (7·1 a 7·8)
−11·4 (−12·5 a −10·4)
SDI medio-alto
69·2% (67·7 a 70·4)
28·0 (25·1 a 31·2)
65·7% (64·2 a 66·8)
30·5 (27·6 a 33·5)
89·1% (88·2 a 89·9)
26·5 (23·0 a 30·4)
4·5% (4·0 a 5·1)
−10·6 (−12·6 a −8·7)
Alto SDI
66·2% (64·5 a 67·8)
14·3 (11·9 a 16·8)
61·7% (60·3 a 63·3)
15·7 (13·3 a 18·1)
87·2% (86·5 a 87·9)
11·2 (9·9 a 12·5)
4·6% (4·3 a 4·9)
−4·1 (−4·7 a −3·4)
Europa Central, Europa del Este y Asia Central
50·5% (48·5 a 52·2)
15·0 (11·6 a 18·1)
40·4% (38·8 a 42·0)
17·3 (14·6 a 19·8)
68·0% (66·5 a 69·5)
23·4 (20·4 a 26·4)
8·9% (8·3 a 9·7)
−7·3 (−8·8 a −5·8)
Asia central
42·2% (40·2 a 44·1)
13·2 (10·1 a 16·4)
35·9% (34·1 a 37·8)
14·8 (12·1 a 17·6)
71·2% (69·6 a 72·6)
22·1 (18·8 a 25·4)
8·3% (7·7 a 8·9)
−5·7 (−7·0 a −4·5)
Armenia
39·6% (35·9 a 43·5)
9·6 (2·7 a 16·6)
20·2% (17·4 a 23·4)
9·8 (5·9 a 13·9)
42·8% (38·0 a 47·5)
18·8 (11·9 a 25·9)
7·4% (6·2 a 8·9)
−5·7 (−8·8 a −2·8)
Azerbaiyán
39·8% (35·2 a 44·5)
12·8 (5·3 a 20·3)
12·1% (9·7 a 14·9)
5·8 (2·7 a 9·1)
27·2% (22·8 a 32·3)
9·9 (3·3 a 16·0)
4·6% (3·6 a 5·7)
−4·6 (−6·7 a −2·4)
Georgia
29·5% (25·9 a 33·0)
7·5 (1·4 a 13·5)
21·7% (18·8 a 24·7)
9·3 (4·8 a 13·3)
50·1% (45·4 a 54·8)
17·0 (8·7 a 24·6)
13·9% (12·1 a 15·7)
−1·6 (−4·8 a 1·8)
Kazajstán
44·2% (40·3 a 47·9)
13·8 (6·8 a 20·9)
41·7% (38·0 a 45·3)
17·0 (10·8 a 23·2)
78·0% (74·5 a 81·1)
24·6 (17·4 a 32·3)
9·3% (7·9 a 10·8)
−6·5 (−9·7 a −3·3)
Kirguizistán
29·6% (26·3 a 33·2)
5·0 (−1·6 a 11·3)
27·7% (24·6 a 31·1)
6·3 (0·4 a 11·9)
64·6% (60·2 a 68·9)
9·4 (0·8 a 18·6)
13·3% (11·8 a 14·9)
−0·9 (−3·9 a 1·9)
Mongolia
40·8% (37·0 a 44·7)
15·5 (8·7 a 22·0)
38·2% (34·6 a 41·8)
19·3 (13·8 a 24·5)
67·6% (63·6 a 71·6)
29·4 (21·4 a 37·2)
15·6% (13·6 a 17·7)
−8·2 (−12·0 a −4·4)
Tayikistán
22·5% (19·8 a 25·7)
5·2 (−0·6 a 11·1)
20·3% (17·8 a 23·3)
5·6 (0·6 a 10·9)
52·8% (48·2 a 57·7)
14·3 (4·3 a 24·8)
16·0% (14·2 a 17·7)
−4·7 (−8·1 a −1·4)
Turkmenistán
35·4% (32·3 a 38·6)
8·1 (1·9 a 14·7)
32·8% (29·8 a 35·7)
10·3 (4·8 a 15·9)
76·9% (73·7 a 79·8)
19·6 (12·3 a 27·9)
7·2% (6·2 a 8·2)
−4·7 (−7·3 a −2·3)
Uzbekistán
52·3% (47·6 a 56·7)
16·6 (9·0 a 24·0)
49·2% (44·7 a 53·4)
17·6 (10·7 a 24·5)
86·1% (83·1 a 88·6)
19·1 (12·9 a 26·4)
4·8% (3·6 a 6·2)
−6·5 (−9·4 a −4·1)
Europa Central
52·3% (50·7 a 54·0)
21·1 (18·2 a 23·8)
38·3% (36·8 a 39·9)
20·9 (19·0 a 22·9)
60·5% (58·9 a 62·1)
26·3 (23·8 a 28·9)
10·9% (10·1 a 11·7)
−8·6 (−10·1 a −7·2)
Albania
39·1% (34·5 a 43·5)
14·6 (7·3 a 21·1)
7·1% (5·7 a 8·7)
4·0 (2·2 a 5·8)
14·3% (12·0 a 17·2)
7·0 (3·7 a 10·4)
10·5% (8·8 a 12·2)
−7·5 (−11·0 a −3·9)
Bosnia-Herzegovina
37·0% (31·8 a 42·5)
25·1 (18·6 a 31·2)
15·2% (12·5 a 18·1)
12·3 (9·3 a 15·5)
25·8% (21·6 a 30·3)
19·9 (15·2 a 24·8)
21·8% (18·1 a 25·3)
−14·9 (−19·9 a −10·0)
Bulgaria
57·1% (51·7 a 62·1)
17·8 (9·8 a 26·2)
37·6% (33·3 a 41·9)
18·8 (13·4 a 24·5)
56·8% (51·8 a 61·7)
23·8 (17·1 a 30·9)
9·0% (6·9 a 11·2)
−8·3 (−12·4 a −4·3)
Croacia
46·0% (40·0 a 51·7)
17·8 (9·6 a 25·8)
29·5% (25·2 a 34·1)
15·5 (9·9 a 20·8)
51·6% (46·2 a 57·2)
21·9 (14·3 a 29·7)
11·2% (8·7 a 13·8)
−7·8 (−11·8 a −4·0)
Chequia
58·2% (53·1 a 63·1)
14·0 (6·4 a 21·8)
50·6% (46·1 a 55·1)
18·8 (12·1 a 25·3)
76·5% (72·6 a 80·0)
19·8 (13·0 a 26·6)
7·9% (6·2 a 9·9)
−3·9 (−7·1 a −0·9)
Hungría
59·9% (55·1 a 65·0)
9·2 (2·0 a 16·8)
53·2% (48·5 a 57·8)
16·2 (10·2 a 22·6)
81·1% (77·9 a 83·8)
17·5 (12·7 a 22·8)
5·7% (4·3 a 7·2)
−1·7 (−3·7 a 0·5)
Montenegro
21·8% (18·4 a 25·9)
8·1 (2·3 a 13·4)
15·6% (12·9 a 18·7)
8·3 (4·9 a 11·8)
39·7% (34·8 a 44·9)
20·4 (13·6 a 27·3)
17·4% (15·5 a 19·2)
−6·5 (−9·6 a −3·5)
Macedonia del Norte
41·9% (37·3 a 46·6)
30·9 (24·9 a 36·6)
15·5% (13·5 a 17·5)
9·7 (6·9 a 12·4)
25·6% (22·8 a 28·5)
13·6 (8·9 a 17·8)
18·6% (15·6 a 21·5)
−18·6 (−22·9 a −14·2)
Polonia
48·1% (44·3 a 51·9)
24·5 (18·0 a 30·4)
39·2% (35·7 a 42·4)
23·9 (19·2 a 28·7)
63·6% (59·7 a 67·3)
30·8 (23·6 a 37·9)
13·5% (11·7 a 15·6)
−9·4 (−13·1 a −5·7)
Rumania
59·8% (54·2 a 65·1)
28·1 (20·1 a 35·8)
39·7% (35·1 a 43·9)
29·4 (24·3 a 34·4)
58·6% (54·1 a 62·9)
38·3 (32·3 a 44·0)
7·9% (5·9 a 10·1)
−10·7 (−14·4 a −7·0)
Serbia
50·7% (47·2 a 54·1)
24·2 (17·5 a 30·6)
25·8% (23·2 a 28·3)
14·6 (10·8 a 18·1)
42·8% (39·9 a 45·8)
21·0 (15·5 a 25·5)
9·5% (8·3 a 11·1)
−15·4 (−19·0 a −11·5)
Eslovaquia
59·0% (53·5 a 64·0)
20·5 (12·3 a 28·2)
47·4% (42·6 a 52·1)
20·1 (13·7 a 26·5)
66·9% (62·1 a 71·2)
18·6 (11·8 a 25·7)
11·8% (9·6 a 14·4)
−6·1 (−10·0 a −2·3)
Eslovenia
50·6% (45·4 a 56·1)
15·3 (7·4 a 23·3)
35·5% (30·9 a 40·5)
15·4 (9·7 a 21·4)
59·6% (54·7 a 64·9)
18·7 (12·1 a 25·7)
8·8% (7·0 a 10·8)
−4·9 (−8·1 a −1·6)
Europa oriental
53·5% (50·1 a 56·8)
14·5 (8·6 a 20·1)
43·7% (40·4 a 46·7)
17·2 (12·7 a 21·9)
70·7% (68·0 a 73·4)
21·7 (16·8 a 26·7)
8·2% (7·0 a 9·6)
−6·7 (−9·2 a −4·1)
Bielorrusia
48·5% (44·5 a 52·6)
15·2 (8·4 a 22·5)
42·4% (38·8 a 45·8)
17·8 (12·2 a 23·3)
68·9% (65·4 a 72·0)
21·5 (14·7 a 28·4)
12·9% (11·2 a 14·7)
−5·4 (−8·9 a −2·0)
Estonia
57·4% (52·7 a 62·0)
16·1 (8·7 a 23·7)
53·9% (49·5 a 58·4)
18·7 (12·0 a 25·7)
84·9% (82·0 a 87·5)
17·8 (12·1 a 23·9)
6·0% (4·8 a 7·4)
−5·0 (−7·7 a −2·5)
Letonia
55·5% (50·6 a 60·3)
13·1 (5·3 a 20·9)
48·0% (43·5 a 52·5)
17·7 (10·9 a 24·3)
76·7% (73·0 a 79·9)
21·7 (15·1 a 28·2)
7·1% (5·6 a 8·8)
−5·6 (−9·0 a −2·5)
Lituania
48·0% (43·1 a 53·2)
19·5 (11·1 a 27·2)
41·0% (36·6 a 45·6)
22·6 (16·2 a 28·3)
68·3% (63·6 a 72·7)
33·2 (25·1 a 40·1)
12·0% (9·5 a 14·5)
−11·8 (−15·9 a −7·3)
Moldavia
54·1% (49·2 a 58·4)
14·7 (7·8 a 22·0)
39·5% (35·5 a 43·8)
14·3 (8·2 a 20·2)
61·9% (57·4 a 66·5)
12·0 (4·3 a 19·0)
9·8% (7·9 a 11·7)
−1·3 (−4·0 a 1·5)
Rusia
53·6% (48·8 a 58·0)
16·5 (8·3 a 24·3)
43·9% (39·6 a 48·0)
18·9 (12·5 a 25·0)
70·9% (67·1 a 74·6)
23·4 (16·5 a 30·5)
8·3% (6·6 a 10·2)
−7·3 (−10·9 a −3·5)
Ucrania
54·4% (50·0 a 58·8)
8·7 (0·6 a 16·2)
43·5% (39·7 a 47·8)
12·5 (6·2 a 18·9)
71·0% (67·0 a 74·8)
17·7 (11·0 a 24·5)
6·8% (5·5 a 8·2)
−5·5 (−8·4 a −2·4)
Altos ingresos
66·3% (64·9 a 67·8)
15·1 (12·8 a 17·6)
62·2% (60·8 a 63·6)
16·8 (14·6 a 18·9)
87·5% (86·9 a 88·1)
11·2 (10·0 a 12·3)
4·7% (4·4 a 5·0)
−3·5 (−4·1 a −3·0)
Australasia
68·5% (64·1 a 72·6)
20·0 (12·3 a 27·1)
64·6% (60·3 a 68·3)
23·5 (16·8 a 29·8)
86·2% (84·1 a 88·0)
19·7 (15·2 a 24·5)
6·4% (5·3 a 7·7)
−6·8 (−9·2 a −4·4)
Australia
68·4% (63·2 a 73·0)
21·7 (12·7 a 30·1)
64·6% (59·7 a 69·0)
25·4 (17·4 a 33·0)
86·2% (83·7 a 88·4)
21·5 (16·0 a 27·2)
6·5% (5·1 a 8·0)
−7·4 (−10·3 a −4·6)
Nueva Zelanda
68·8% (63·5 a 73·7)
12·2 (3·6 a 20·7)
64·4% (59·5 a 69·0)
15·1 (7·4 a 22·6)
85·9% (83·6 a 88·0)
12·1 (7·8 a 17·1)
6·1% (4·8 a 7·6)
−4·0 (−6·8 a −1·6)
Asia Pacífico de altos ingresos
58·7% (54·7 a 62·7)
13·7 (7·7 a 19·7)
51·5% (47·9 a 55·2)
14·4 (9·6 a 19·6)
75·7% (73·2 a 78·2)
14·0 (9·9 a 18·2)
9·3% (7·9 a 10·6)
−5·7 (−7·9 a −3·6)
Brunéi
61·9% (56·1 a 68·0)
13·9 (5·3 a 23·1)
52·9% (47·7 a 57·9)
16·3 (9·3 a 23·4)
73·3% (69·5 a 76·7)
18·4 (12·8 a 23·9)
10·2% (8·2 a 12·5)
−8·3 (−11·9 a −4·3)
Japón
51·4% (45·5 a 57·4)
1·8 (−6·0 a 9·9)
45·9% (40·5 a 51·2)
3·9 (−2·5 a 11·4)
73·7% (69·7 a 77·4)
7·3 (2·1 a 13·1)
10·8% (8·8 a 12·8)
−2·8 (−5·6 a −0·1)
Singapur
87·5% (84·5 a 90·1)
36·7 (29·7 a 43·1)
82·0% (79·1 a 84·6)
41·4 (35·2 a 47·2)
90·1% (88·5 a 91·5)
27·3 (22·9 a 31·8)
3·5% (2·6 a 4·6)
−10·2 (−12·5 a −7·7)
Corea del Sur
70·2% (65·9 a 74·4)
44·4 (38·0 a 50·4)
59·3% (55·2 a 63·4)
42·3 (37·1 a 47·2)
77·2% (74·3 a 80·0)
40·6 (35·1 a 46·5)
6·7% (5·5 a 8·0)
−14·0 (−16·7 a −11·2)
América del Norte de altos ingresos
65·1% (62·2 a 68·3)
12·9 (7·5 a 17·9)
60·4% (57·6 a 63·6)
12·2 (7·2 a 16·9)
88·8% (87·5 a 90·0)
4·5 (2·4 a 6·5)
2·9% (2·5 a 3·3)
−2·1 (−2·9 a −1·3)
Canadá
72·8% (67·8 a 77·0)
14·8 (6·7 a 22·5)
70·8% (66·0 a 75·0)
15·8 (8·0 a 23·3)
89·2% (86·6 a 91·3)
9·2 (4·6 a 13·7)
6·6% (5·1 a 8·4)
−4·2 (−7·0 a −1·5)
Groenlandia
68·5% (63·4 a 73·8)
13·8 (6·0 a 21·6)
64·0% (59·4 a 69·1)
14·0 (6·6 a 21·1)
90·8% (89·3 a 92·2)
6·0 (3·3 a 8·8)
2·0% (1·6 a 2·6)
−2·3 (−3·3 a −1·3)
ESTADOS UNIDOS
64·3% (60·9 a 67·8)
12·7 (6·7 a 18·2)
59·3% (56·2 a 62·7)
11·8 (6·2 a 17·0)
88·8% (87·3 a 90·0)
3·9 (1·6 a 6·1)
2·5% (2·1 a 3·0)
−1·9 (−2·8 a −1·0)
Sur de América Latina
62·0% (60·2 a 63·9)
19·6 (14·9 a 24·4)
60·5% (58·7 a 62·3)
20·8 (16·3 a 25·3)
84·7% (83·6 a 85·8)
14·3 (10·6 a 18·5)
9·4% (8·6 a 10·1)
−4·5 (−6·4 a −2·7)
Argentina
60·7% (58·6 a 62·7)
18·7 (12·7 a 25·1)
59·1% (57·1 a 61·1)
19·6 (14·2 a 25·6)
83·6% (82·1 a 85·0)
14·0 (8·8 a 19·9)
10·1% (9·2 a 11·0)
−4·7 (−7·3 a −2·1)
Chile
66·2% (62·0 a 70·5)
22·6 (16·1 a 29·3)
64·7% (60·6 a 68·9)
24·3 (18·1 a 30·5)
87·8% (85·3 a 89·9)
15·1 (10·4 a 20·3)
7·4% (6·1 a 9·0)
−4·4 (−7·0 a −1·9)
Uruguay
58·4% (53·1 a 63·6)
15·7 (8·1 a 23·7)
56·9% (51·7 a 62·0)
17·4 (10·4 a 24·9)
83·0% (79·5 a 86·0)
12·8 (7·0 a 19·1)
10·2% (8·4 a 12·1)
−3·4 (−6·4 a −0·5)
Europa Occidental
71·2% (69·6 a 72·8)
16·8 (14·0 a 19·6)
68·4% (66·8 a 70·0)
20·2 (17·6 a 22·7)
91·6% (91·0 a 92·1)
12·5 (11·1 a 13·8)
3·5% (3·2 a 3·8)
−3·0 (−3·6 a −2·3)
Andorra
73·4% (68·0 a 77·9)
11·3 (3·7 a 18·9)
71·0% (65·9 a 75·4)
14·6 (7·4 a 21·9)
93·5% (92·2 a 94·6)
8·0 (5·5 a 10·7)
2·5% (1·9 a 3·3)
−1·3 (−2·4 a −0·1)
Austria
72·2% (68·4 a 75·4)
24·7 (17·4 a 31·9)
69·8% (66·2 a 73·0)
26·5 (19·8 a 33·1)
90·0% (88·3 a 91·4)
16·3 (11·7 a 21·3)
5·4% (4·4 a 6·6)
−5·9 (−8·4 a −3·5)
Bélgica
83·6% (80·1 a 86·6)
10·9 (5·5 a 16·9)
80·6% (77·1 a 83·6)
13·3 (7·9 a 19·1)
94·5% (93·6 a 95·4)
6·1 (4·1 a 8·5)
1·6% (1·2 a 2·1)
−1·8 (−2·7 a −0·9)
Chipre
72·7% (67·7 a 77·5)
30·9 (22·9 a 39·1)
70·0% (65·1 a 74·6)
34·0 (26·6 a 41·5)
92·7% (91·2 a 93·9)
18·5 (14·5 a 22·8)
2·8% (2·1 a 3·8)
−3·8 (−5·4 a −2·4)
Dinamarca
77·5% (73·2 a 81·6)
10·5 (3·5 a 18·0)
75·3% (71·0 a 79·4)
14·5 (7·9 a 21·3)
94·7% (93·7 a 95·5)
8·6 (6·3 a 10·9)
2·0% (1·5 a 2·6)
−1·5 (−2·6 a −0·5)
Finlandia
82·3% (78·6 a 85·5)
20·5 (13·7 a 27·2)
81·3% (77·6 a 84·4)
21·3 (14·6 a 27·9)
96·7% (96·1 a 97·3)
6·0 (4·3 a 8·2)
1·7% (1·3 a 2·2)
−2·6 (−3·8 a −1·6)
Francia
79·0% (74·6 a 83·0)
22·0 (14·6 a 29·7)
76·5% (72·3 a 80·5)
31·4 (25·0 a 38·4)
91·6% (89·7 a 93·2)
24·7 (20·4 a 29·4)
4·5% (3·3 a 5·9)
−5·8 (−8·4 a −3·3)
Alemania
64·8% (59·8 a 70·1)
7·8 (−0·3 a 16·1)
63·2% (58·4 a 68·4)
9·5 (1·7 a 17·2)
89·5% (87·3 a 91·5)
7·6 (3·7 a 12·2)
5·8% (4·6 a 7·2)
−2·8 (−5·2 a −0·6)
Grecia
67·8% (62·0 a 73·1)
21·4 (13·0 a 31·0)
64·9% (59·5 a 69·9)
24·9 (17·1 a 33·2)
91·3% (89·7 a 92·8)
16·4 (12·5 a 20·6)
3·2% (2·4 a 4·2)
−3·7 (−5·5 a −2·0)
Islandia
76·5% (71·7 a 80·7)
15·5 (7·7 a 22·8)
74·2% (69·6 a 78·3)
20·0 (12·5 a 26·8)
94·5% (93·5 a 95·3)
10·9 (8·4 a 13·7)
2·0% (1·6 a 2·7)
−1·9 (−3·0 a −0·8)
Irlanda
67·4% (61·3 a 72·5)
28·4 (19·1 a 36·8)
64·2% (58·7 a 69·2)
30·4 (22·0 a 37·8)
91·0% (89·3 a 92·4)
15·8 (11·8 a 19·8)
3·1% (2·4 a 4·1)
−2·8 (−4·2 a −1·4)
Israel
72·4% (67·4 a 77·2)
14·3 (5·9 a 21·9)
69·6% (64·7 a 74·2)
18·4 (11·1 a 25·5)
92·6% (91·2 a 93·8)
11·1 (8·0 a 14·3)
2·7% (2·0 a 3·5)
−1·9 (−3·2 a −0·7)
Italia
69·4% (63·7 a 74·4)
20·0 (12·0 a 28·2)
66·5% (61·1 a 71·3)
23·5 (16·1 a 30·9)
91·7% (90·1 a 93·1)
13·8 (10·5 a 17·3)
3·2% (2·3 a 4·1)
−2·7 (−4·2 a −1·2)
Luxemburgo
79·4% (75·2 a 83·2)
16·4 (9·0 a 23·6)
77·0% (72·9 a 80·8)
20·4 (13·7 a 27·2)
94·5% (93·5 a 95·4)
10·2 (7·8 a 12·9)
2·1% (1·6 a 2·8)
−2·0 (−3·2 a −0·9)
Malta
70·1% (64·4 a 75·5)
33·1 (23·7 a 41·5)
67·2% (61·8 a 72·5)
35·7 (27·3 a 43·3)
91·5% (89·8 a 93·0)
19·4 (14·9 a 23·9)
3·3% (2·5 a 4·3)
−3·3 (−4·8 a −1·6)
Mónaco
85·1% (81·6 a 88·1)
12·3 (6·4 a 18·7)
82·9% (79·5 a 85·8)
15·1 (9·5 a 21·2)
95·7% (95·0 a 96·4)
6·0 (4·3 a 8·0)
1·5% (1·1 a 2·0)
−1·3 (−2·1 a −0·5)
Países Bajos
67·3% (61·7 a 72·2)
13·8 (6·2 a 21·0)
63·1% (57·8 a 67·8)
14·4 (7·3 a 21·2)
90·2% (88·5 a 91·7)
5·8 (3·0 a 8·4)
2·6% (2·0 a 3·5)
−1·6 (−2·6 a −0·4)
Norway
89·4% (86·8 to 91·7)
10·2 (5·3 to 15·0)
87·9% (85·4 to 90·2)
12·3 (7·4 to 17·0)
97·0% (96·5 to 97·5)
4·8 (3·4 to 6·1)
1·2% (0·9 to 1·6)
−1·6 (−2·5 to −0·8)
Portugal
63·4% (58·9 to 67·5)
31·1 (23·7 to 38·4)
49·1% (45·1 to 53·2)
29·8 (24·2 to 35·0)
73·3% (69·0 to 77·0)
25·4 (19·0 to 31·4)
3·6% (2·9 to 4·5)
−4·5 (−6·2 to −2·9)
San Marino
76·4% (71·7 to 80·6)
9·5 (2·5 to 16·6)
74·1% (69·7 to 78·3)
13·7 (7·0 to 20·5)
94·3% (93·2 to 95·3)
8·6 (6·3 to 11·1)
2·2% (1·6 to 2·9)
−1·5 (−2·6 to −0·4)
Spain
59·6% (55·5 to 63·1)
22·0 (14·8 to 29·2)
57·2% (53·4 to 60·7)
27·5 (21·0 to 33·8)
90·1% (88·8 to 91·3)
22·7 (18·2 to 27·6)
3·9% (3·3 to 4·6)
−2·6 (−4·1 to −1·1)
Sweden
75·2% (70·8 to 79·4)
16·9 (9·7 to 24·6)
70·7% (66·3 to 74·6)
18·7 (12·2 to 25·8)
90·7% (89·2 to 92·0)
8·2 (5·4 to 11·2)
2·8% (2·2 to 3·4)
−1·9 (−3·0 to −0·9)
Switzerland
80·5% (76·4 to 84·1)
6·1 (−0·3 to 12·5)
78·5% (74·6 to 82·2)
9·6 (3·5 to 15·6)
95·3% (94·4 to 96·1)
5·7 (3·9 to 7·6)
1·9% (1·4 to 2·5)
−0·7 (−1·5 to 0·2)
UK
76·8% (72·5 to 80·6)
14·7 (7·3 to 21·4)
74·0% (69·9 to 77·7)
15·9 (8·9 to 22·3)
95·1% (94·0 to 95·9)
4·6 (2·8 to 6·6)
1·1% (0·8 to 1·4)
−1·0 (−1·6 to −0·4)
Latin America and Caribbean
58·3% (56·6 to 59·9)
29·6 (26·8 to 32·2)
53·7% (52·1 to 55·2)
31·2 (28·6 to 33·5)
81·7% (80·7 to 82·7)
34·2 (31·3 to 37·1)
7·4% (6·9 to 7·9)
−11·2 (−12·5 to −9·9)
Andean Latin America
53·5% (52·2 to 54·7)
31·5 (28·0 to 34·7)
42·1% (40·9 to 43·2)
32·0 (30·1 to 33·8)
69·9% (68·7 to 71·0)
47·2 (43·9 to 50·1)
6·7% (6·2 to 7·3)
−15·5 (−17·5 to −13·7)
Bolivia
46·6% (43·6 to 49·5)
25·1 (19·4 to 30·8)
33·2% (30·8 to 35·7)
26·7 (23·7 to 29·7)
59·3% (56·2 to 62·4)
45·6 (40·9 to 50·3)
9·4% (7·9 to 10·9)
−16·7 (−20·4 to −12·9)
Ecuador
58·3% (54·8 to 61·4)
35·6 (29·5 to 41·3)
51·8% (48·6 to 54·8)
36·1 (31·2 to 40·7)
79·9% (77·4 to 82·2)
43·3 (35·8 to 50·2)
6·5% (5·3 to 7·8)
−13·6 (−16·8 to −10·2)
Peru
53·3% (52·1 to 54·5)
31·5 (26·7 to 35·8)
40·0% (39·0 to 41·2)
31·3 (28·9 to 33·6)
67·5% (66·3 to 68·8)
47·7 (43·2 to 51·8)
6·0% (5·5 to 6·5)
−16·0 (−18·7 to −13·2)
Caribbean
47·1% (45·8 to 48·4)
17·6 (14·8 to 20·5)
45·1% (43·9 to 46·3)
19·4 (16·8 to 22·1)
73·0% (71·6 to 74·2)
22·6 (19·4 to 26·0)
14·8% (14·0 to 15·6)
−6·8 (−8·3 to −5·2)
Antigua and Barbuda
58·7% (53·5 to 63·5)
30·5 (23·3 to 36·8)
56·6% (51·5 to 61·4)
34·4 (27·8 to 40·3)
85·4% (82·7 to 87·9)
31·2 (25·3 to 37·0)
7·5% (6·0 to 9·1)
−5·1 (−7·8 to −2·5)
The Bahamas
61·1% (56·1 to 65·3)
18·6 (11·9 to 25·5)
59·7% (54·9 to 63·9)
19·8 (13·3 to 26·6)
87·9% (85·3 to 90·1)
15·8 (10·0 to 21·5)
6·8% (5·5 to 8·3)
−6·0 (−8·7 to −3·0)
Barbados
50·1% (45·4 to 54·5)
18·0 (10·8 to 25·1)
46·9% (42·5 to 51·2)
19·2 (12·7 to 25·7)
70·1% (65·2 to 74·5)
27·4 (19·4 to 35·1)
16·8% (13·9 to 20·0)
−16·0 (−21·1 to −10·4)
Belize
40·6% (37·3 to 44·0)
15·0 (8·4 to 21·1)
38·3% (35·2 to 41·6)
17·7 (12·1 to 23·1)
63·6% (59·6 to 67·5)
26·3 (18·3 to 33·8)
19·6% (17·2 to 21·8)
−10·0 (−14·5 to −5·3)
Bermuda
68·9% (63·9 to 73·2)
27·4 (19·9 to 34·5)
68·0% (63·1 to 72·3)
29·7 (22·5 to 36·2)
89·8% (87·4 to 91·8)
21·7 (15·8 to 27·7)
6·9% (5·5 to 8·5)
−7·9 (−11·1 to −4·9)
Cuba
68·8% (66·2 to 71·2)
26·9 (19·3 to 33·9)
67·8% (65·2 to 70·1)
27·5 (20·1 to 34·3)
86·4% (84·8 to 87·9)
23·0 (16·4 to 29·7)
9·6% (8·5 to 10·7)
−12·0 (−15·4 to −8·7)
Dominica
51·1% (46·3 to 55·9)
22·5 (16·3 to 28·7)
50·2% (45·4 to 54·9)
26·2 (20·2 to 32·0)
85·2% (82·1 to 87·9)
29·9 (23·4 to 36·7)
7·8% (6·3 to 9·2)
−6·9 (−9·7 to −4·3)
Dominican Republic
51·1% (48·7 to 53·5)
29·2 (24·6 to 34·0)
49·7% (47·3 to 52·0)
31·5 (27·4 to 35·9)
79·8% (77·7 to 81·8)
35·4 (29·0 to 42·3)
11·2% (10·0 to 12·4)
−7·9 (−10·8 to −5·3)
Grenada
46·7% (41·5 to 51·8)
27·3 (20·2 to 34·0)
45·1% (40·2 to 50·2)
29·2 (22·9 to 35·3)
76·1% (71·5 to 80·5)
38·8 (30·3 to 46·4)
12·6% (10·2 to 14·9)
−10·6 (−14·3 to −6·8)
Guyana
25·7% (23·1 to 28·4)
4·5 (−0·5 to 9·1)
24·5% (21·9 to 27·1)
6·0 (1·5 to 10·2)
52·8% (48·8 to 56·7)
16·0 (8·4 to 23·0)
20·6% (18·9 to 22·4)
−8·1 (−11·7 to −4·5)
Haiti
26·0% (23·0 to 29·2)
15·3 (11·0 to 19·3)
23·3% (20·6 to 26·3)
18·4 (15·2 to 21·5)
45·3% (41·1 to 49·9)
33·3 (27·6 to 38·5)
25·5% (23·3 to 27·7)
−5·2 (−8·4 to −1·9)
Jamaica
46·5% (42·2 to 50·8)
21·5 (15·9 to 27·2)
44·7% (40·5 to 48·8)
22·0 (16·9 to 27·3)
86·2% (83·4 to 88·5)
37·5 (31·8 to 43·4)
5·3% (4·3 to 6·6)
−16·2 (−18·7 to −13·7)
Puerto Rico
62·4% (58·6 to 66·2)
23·3 (16·9 to 29·8)
58·2% (54·6 to 61·9)
27·0 (21·8 to 32·8)
88·8% (87·0 to 90·3)
20·9 (16·1 to 26·1)
3·1% (2·5 to 4·0)
−3·7 (−5·4 to −2·1)
Saint Kitts and Nevis
53·9% (48·6 to 58·9)
34·5 (28·2 to 40·6)
52·5% (47·4 to 57·3)
37·5 (31·9 to 43·0)
84·2% (80·9 to 86·9)
42·8 (36·3 to 49·2)
8·4% (6·9 to 10·1)
−8·3 (−10·8 to −5·5)
Saint Lucia
47·9% (43·3 to 52·8)
25·3 (18·4 to 32·1)
46·2% (41·8 to 50·9)
29·6 (23·5 to 35·4)
70·6% (65·8 to 75·3)
42·8 (34·9 to 50·2)
17·5% (14·6 to 20·4)
−19·5 (−24·5 to −14·1)
Saint Vincent and the Grenadines
65·0% (60·5 to 69·8)
18·0 (10·4 to 25·7)
63·3% (58·8 to 67·7)
24·2 (17·4 to 31·3)
86·4% (83·5 to 88·9)
26·1 (20·0 to 32·1)
8·2% (6·5 to 10·1)
−9·4 (−13·1 to −5·6)
Suriname
33·1% (30·6 to 35·6)
12·8 (7·6 to 17·5)
32·5% (30·1 to 34·9)
13·6 (8·5 to 18·0)
60·7% (57·5 to 64·0)
22·7 (14·9 to 30·3)
20·5% (18·8 to 22·1)
−9·1 (−12·9 to −5·4)
Trinidad and Tobago
38·5% (33·7 to 43·1)
10·5 (4·1 to 17·1)
35·6% (31·3 to 39·8)
12·2 (6·5 to 18·1)
59·8% (54·3 to 64·6)
13·3 (5·7 to 21·7)
21·1% (18·4 to 23·9)
−1·3 (−5·2 to 2·7)
Virgin Islands
62·7% (57·8 to 67·3)
20·4 (14·0 to 27·1)
61·9% (57·1 to 66·5)
23·7 (17·5 to 30·3)
89·6% (87·2 to 91·6)
17·3 (12·9 to 22·3)
6·4% (5·2 to 7·8)
−4·1 (−6·8 to −1·8)
Central Latin America
54·1% (52·4 to 55·5)
30·5 (27·4 to 33·0)
50·9% (49·3 to 52·3)
33·2 (30·7 to 35·4)
81·4% (80·1 to 82·5)
42·1 (38·6 to 45·4)
8·4% (7·8 to 9·2)
−12·9 (−14·5 to −11·2)
Colombia
65·0% (61·6 to 68·1)
38·4 (33·1 to 43·7)
60·9% (57·7 to 63·9)
41·5 (36·8 to 45·8)
86·8% (85·3 to 88·2)
39·2 (33·6 to 45·1)
5·2% (4·4 to 6·0)
−8·9 (−11·3 to −6·7)
Costa Rica
57·1% (54·6 to 59·7)
19·1 (14·9 to 23·5)
55·1% (52·6 to 57·6)
26·6 (22·6 to 30·4)
82·9% (81·1 to 84·7)
21·4 (17·0 to 25·8)
9·3% (8·2 to 10·5)
1·0 (−0·8 to 2·8)
El Salvador
50·9% (47·3 to 54·4)
31·4 (26·2 to 36·7)
48·0% (44·6 to 51·4)
31·7 (26·9 to 36·6)
83·1% (80·4 to 85·5)
40·7 (34·1 to 47·6)
7·0% (5·7 to 8·3)
−12·0 (−14·8 to −9·4)
Guatemala
38·9% (35·2 to 42·7)
24·7 (19·2 to 29·8)
33·5% (30·3 to 36·8)
22·4 (17·9 to 26·6)
69·5% (65·8 to 73·4)
38·0 (30·4 to 44·8)
9·2% (7·7 to 10·8)
−11·6 (−14·4 to −8·7)
Honduras
47·0% (44·9 to 49·2)
21·0 (15·5 to 26·3)
43·8% (41·8 to 45·9)
24·3 (19·7 to 28·5)
78·1% (76·0 to 80·1)
36·2 (29·1 to 42·7)
9·1% (8·1 to 10·1)
−11·5 (−14·6 to −8·1)
Mexico
52·6% (49·8 to 55·0)
31·8 (26·5 to 36·6)
50·3% (47·8 to 52·6)
35·0 (30·5 to 38·9)
81·5% (79·3 to 83·5)
48·3 (41·6 to 54·6)
9·1% (8·0 to 10·3)
−16·2 (−19·1 to −12·8)
Nicaragua
57·7% (54·1 to 61·0)
21·2 (14·8 to 27·9)
55·6% (52·2 to 58·7)
24·5 (18·8 to 30·8)
88·8% (86·9 to 90·4)
29·2 (23·3 to 35·9)
4·9% (4·0 to 5·9)
−10·6 (−13·9 to −7·6)
Panama
53·0% (49·2 to 56·6)
18·8 (13·4 to 24·3)
51·3% (47·6 to 54·8)
22·0 (17·2 to 27·2)
77·8% (74·6 to 80·6)
26·4 (20·5 to 32·0)
12·9% (11·2 to 14·9)
−9·7 (−13·0 to −6·3)
Venezuela
53·3% (49·2 to 57·4)
23·0 (17·2 to 28·7)
47·6% (43·7 to 51·4)
25·0 (20·1 to 30·0)
74·3% (70·1 to 77·7)
30·9 (25·1 to 36·8)
10·8% (8·7 to 13·1)
−11·2 (−14·6 to −7·7)
América Latina Tropical
66·4% (62·7 a 69·9)
31·7 (25·5 a 37·6)
61·7% (57·9 a 65·2)
32·6 (26·9 a 37·7)
86·3% (84·0 a 88·3)
27·4 (21·2 a 33·1)
5·0% (4·0 a 6·1)
−9·5 (−12·3 a −6·8)
Brasil
66·8% (63·0 a 70·4)
31·8 (25·4 a 37·8)
62·0% (58·1 a 65·6)
32·5 (26·5 a 37·6)
86·4% (84·1 a 88·5)
27·1 (20·8 a 32·8)
4·9% (3·9 a 6·0)
−9·7 (−12·5 a −6·9)
Paraguay
54·1% (50·5 a 57·7)
34·8 (29·2 a 40·1)
50·8% (47·6 a 54·4)
42·5 (38·6 a 46·4)
80·8% (78·4 a 83·0)
54·7 (49·7 a 59·5)
8·8% (7·6 a 10·1)
−4·0 (−6·2 a −1·8)
Norte de África y Oriente Medio
36·3% (35·2 a 37·4)
15·8 (13·6 a 18·0)
29·8% (28·8 a 30·7)
17·4 (15·8 a 18·9)
66·3% (65·0 a 67·5)
35·4 (32·7 a 38·1)
8·6% (8·2 a 9·0)
−10·8 (−11·9 a −9·8)
Afganistán
16·6% (13·9 a 19·3)
4·0 (−1·0 a 8·5)
14·7% (12·3 a 17·2)
6·5 (2·6 a 10·0)
44·7% (39·5 a 50·3)
21·5 (13·0 a 29·4)
16·2% (14·3 a 18·2)
−6·3 (−9·7 a −3·1)
Argelia
31·5% (28·6 a 34·4)
10·4 (4·2 a 16·3)
26·6% (24·0 a 29·0)
13·7 (9·1 a 17·9)
67·2% (64·0 a 70·1)
33·5 (25·5 a 41·1)
8·0% (7·0 a 9·1)
−8·9 (−11·9 a −6·0)
Bahrein
43·6% (39·3 a 47·9)
21·2 (14·4 a 27·7)
30·0% (26·3 a 33·9)
21·4 (17·3 a 25·8)
65·7% (60·2 a 71·1)
34·8 (26·7 a 41·9)
2·0% (1·6 a 2·4)
−3·2 (−4·3 a −2·2)
Egipto
42·4% (38·2 a 46·4)
26·5 (20·5 a 32·4)
41·4% (37·2 a 45·3)
28·0 (22·7 a 33·3)
85·1% (81·6 a 88·0)
51·1 (43·2 a 59·4)
6·3% (5·1 a 7·7)
−17·2 (−20·6 a −14·0)
Irán
53·7% (49·8 a 57·6)
18·6 (11·4 a 25·4)
42·1% (38·1 a 46·0)
16·7 (10·5 a 22·7)
73·6% (68·6 a 78·1)
18·9 (10·6 a 26·9)
3·5% (2·7 a 4·4)
−7·8 (−10·2 a −5·4)
Irak
35·1% (32·6 a 37·7)
17·6 (12·3 a 22·8)
24·1% (22·1 a 26·1)
17·2 (14·3 a 20·1)
55·1% (52·1 a 58·1)
34·7 (29·2 a 40·3)
8·6% (7·7 a 9·6)
−7·7 (−10·1 a −5·2)
Jordania
29·3% (26·2 a 32·6)
16·2 (11·3 a 21·2)
20·8% (18·4 a 23·4)
14·5 (11·2 a 17·7)
56·4% (52·9 a 59·9)
39·3 (33·2 a 45·2)
7·5% (6·4 a 8·6)
−16·1 (−19·2 a −13·2)
Kuwait
45·6% (40·0 a 50·8)
27·2 (19·7 a 34·0)
41·8% (36·8 a 46·8)
30·2 (24·0 a 36·3)
88·5% (86·1 a 90·6)
41·9 (34·1 a 49·4)
1·7% (1·3 a 2·1)
−4·7 (−6·1 a −3·6)
Líbano
33·6% (29·4 a 37·9)
11·4 (4·7 a 17·6)
25·4% (22·0 a 29·0)
13·4 (8·8 a 18·0)
63·7% (58·5 a 68·5)
30·2 (21·8 a 38·1)
6·4% (5·1 a 7·8)
−7·4 (−10·3 a −4·5)
Libia
19·8% (16·2 a 23·7)
6·4 (1·0 a 11·6)
14·2% (11·6 a 17·1)
10·9 (7·8 a 14·0)
48·3% (42·0 a 54·2)
38·3 (31·3 a 44·8)
9·5% (7·9 a 11·1)
−10·0 (−12·9 a −7·1)
Marruecos
37·8% (34·5 a 41·2)
19·0 (12·9 a 24·9)
31·5% (28·5 a 34·4)
20·6 (16·5 a 24·8)
72·2% (69·4 a 74·9)
44·0 (37·1 a 50·9)
5·8% (4·9 a 6·9)
−13·9 (−16·8 a −11·1)
Omán
24·8% (20·6 a 29·3)
16·6 (11·5 a 21·9)
18·0% (14·9 a 21·5)
15·0 (11·8 a 18·6)
42·9% (37·3 a 48·7)
36·9 (31·2 a 43·0)
17·2% (14·8 a 19·7)
−24·9 (−28·9 a −21·0)
Palestina
36·4% (34·0 a 38·7)
20·9 (15·6 a 25·6)
27·1% (25·2 a 29·0)
18·6 (14·9 a 21·6)
59·5% (56·8 a 62·0)
37·6 (30·5 a 43·5)
9·1% (8·1 a 10·2)
−13·9 (−17·0 a −10·8)
Qatar
33·2% (28·0 a 38·4)
21·9 (15·3 a 28·2)
30·2% (25·4 a 35·1)
23·2 (17·8 a 28·7)
61·0% (54·3 a 66·9)
41·6 (32·7 a 49·9)
16·3% (13·7 a 19·1)
−8·5 (−12·3 a −4·5)
Arabia Saudí
19·9% (16·4 a 23·5)
10·5 (5·4 a 15·2)
18·4% (15·0 a 21·7)
12·8 (8·9 a 16·7)
58·2% (52·0 a 64·3)
40·2 (31·6 a 48·7)
11·7% (10·1 a 13·3)
−10·2 (−13·3 a −7·2)
Sudan
9·5% (7·3 to 12·0)
6·0 (3·3 to 8·8)
8·8% (6·7 to 11·2)
6·8 (4·4 to 9·2)
31·4% (25·2 to 38·0)
24·9 (18·3 to 31·8)
18·7% (16·8 to 20·6)
−10·2 (−13·4 to −7·0)
Syria
34·5% (29·9 to 38·6)
21·1 (15·0 to 26·1)
26·2% (22·5 to 29·7)
19·9 (15·7 to 23·8)
62·2% (56·5 to 67·3)
43·9 (36·5 to 51·1)
7·6% (6·1 to 9·4)
−13·4 (−16·4 to −10·4)
Tunisia
38·3% (35·6 to 40·7)
19·7 (14·3 to 24·6)
33·9% (31·4 to 36·2)
21·7 (17·4 to 25·4)
75·7% (72·9 to 78·4)
42·5 (35·2 to 49·1)
6·5% (5·6 to 7·6)
−11·6 (−14·3 to −8·8)
Turkey
49·2% (46·5 to 51·8)
20·6 (14·1 to 27·0)
34·8% (32·4 to 37·0)
22·9 (19·1 to 26·5)
62·9% (60·1 to 65·7)
37·3 (31·2 to 43·3)
6·0% (5·1 to 6·9)
−11·4 (−14·4 to −8·5)
United Arab Emirates
41·1% (33·6 to 47·7)
28·3 (20·4 to 36·2)
38·9% (31·9 to 45·4)
31·8 (24·4 to 38·6)
78·9% (72·5 to 84·4)
58·9 (50·2 to 66·2)
8·1% (6·0 to 10·5)
−14·4 (−18·1 to −10·9)
Yemen
22·2% (18·5 to 26·1)
18·1 (14·0 to 22·2)
17·9% (14·9 to 21·2)
16·3 (13·2 to 19·8)
44·6% (38·8 to 50·3)
39·7 (33·7 to 46·0)
17·9% (15·7 to 20·1)
−11·4 (−15·0 to −7·9)
South Asia
44·3% (40·8 to 47·6)
28·6 (23·7 to 33·0)
39·6% (36·4 to 42·6)
29·3 (25·6 to 32·9)
73·9% (71·1 to 76·5)
47·7 (42·5 to 52·6)
9·3% (8·0 to 10·6)
−14·2 (−16·6 to −11·8)
Bangladesh
50·5% (48·1 to 52·7)
34·1 (28·7 to 39·1)
45·1% (42·7 to 47·2)
34·4 (30·5 to 38·0)
74·5% (72·3 to 76·5)
50·0 (43·3 to 56·3)
9·9% (8·9 to 11·0)
−17·2 (−20·5 to −14·0)
Bhutan
46·6% (42·2 to 50·8)
21·2 (13·8 to 28·4)
46·3% (41·9 to 50·4)
22·7 (15·5 to 29·4)
80·3% (75·2 to 84·8)
37·1 (27·1 to 46·6)
11·1% (8·7 to 13·7)
−18·2 (−23·4 to −13·3)
India
46·7% (42·2 to 51·0)
30·3 (24·2 to 35·8)
42·3% (38·3 to 46·3)
31·7 (26·8 to 36·5)
76·7% (73·0 to 80·0)
49·2 (43·0 to 55·3)
8·5% (6·8 to 10·2)
−13·7 (−16·7 to −10·7)
Nepal
37·0% (34·5 to 39·5)
14·8 (8·6 to 20·5)
32·9% (30·5 to 35·2)
14·6 (9·4 to 19·4)
58·1% (55·1 to 60·9)
22·1 (14·2 to 29·6)
19·5% (18·0 to 21·2)
−8·8 (−12·8 to −4·7)
Pakistan
24·9% (21·9 to 28·0)
18·8 (14·8 to 22·4)
18·9% (16·5 to 21·4)
14·3 (11·1 to 17·1)
50·8% (46·7 to 54·8)
38·4 (32·2 to 44·0)
12·2% (10·8 to 13·8)
−18·7 (−21·9 to −15·3)
Southeast Asia, east Asia, and Oceania
66·9% (65·5 to 68·2)
28·7 (25·2 to 32·5)
64·7% (63·3 to 65·9)
29·6 (26·3 to 33·2)
90·4% (89·5 to 91·2)
26·7 (22·5 to 31·4)
4·6% (4·1 to 5·3)
−12·2 (−14·6 to −9·9)
East Asia
78·5% (76·4 to 80·2)
33·9 (29·1 to 38·8)
77·7% (75·6 to 79·5)
35·3 (30·7 to 40·1)
95·5% (94·4 to 96·4)
24·8 (19·5 to 30·7)
2·9% (2·2 to 3·8)
−12·5 (−15·8 to −9·4)
China
79·2% (76·9 to 81·0)
34·0 (29·0 to 39·2)
78·4% (76·2 to 80·2)
35·4 (30·7 to 40·4)
95·6% (94·4 to 96·5)
24·7 (19·3 to 30·8)
2·9% (2·1 to 3·8)
−12·6 (−16·1 to −9·4)
North Korea
51·7% (48·2 to 55·3)
18·0 (10·9 to 25·4)
49·9% (46·4 to 53·3)
19·5 (12·9 to 26·6)
89·8% (87·7 to 91·5)
19·3 (12·7 to 26·6)
3·9% (3·0 to 4·8)
−5·5 (−8·0 to −3·1)
Taiwan (province of China)
69·1% (66·0 to 71·9)
39·1 (34·1 to 43·8)
68·2% (65·2 to 70·9)
39·8 (35·0 to 44·5)
95·1% (93·9 to 96·1)
34·9 (28·8 to 41·0)
2·6% (1·9 to 3·4)
−14·5 (−17·1 to −11·9)
Oceania
29·9% (28·3 to 31·6)
10·9 (7·5 to 14·1)
25·4% (24·0 to 26·9)
13·1 (10·7 to 15·3)
52·7% (50·5 to 55·1)
26·9 (22·8 to 30·8)
18·4% (17·1 to 19·8)
−10·4 (−13·2 to −7·7)
American Samoa
41·5% (36·3 to 46·6)
2·3 (−5·4 to 9·4)
40·2% (35·2 to 45·2)
5·8 (−1·5 to 12·4)
79·7% (75·2 to 83·8)
13·2 (6·0 to 20·0)
8·9% (7·2 to 10·7)
−3·6 (−6·6 to −0·8)
Cook Islands
63·8% (58·3 to 69·2)
32·5 (24·7 to 40·3)
61·2% (55·9 to 66·4)
41·7 (35·0 to 48·5)
86·6% (83·9 to 89·0)
47·7 (40·7 to 54·5)
6·8% (5·5 to 8·5)
−11·9 (−15·1 to −8·4)
Federated States of Micronesia
27·5% (22·5 to 32·9)
11·4 (4·7 to 18·0)
25·1% (20·4 to 30·1)
14·1 (8·1 to 19·9)
60·2% (52·8 to 67·1)
31·3 (21·2 to 40·4)
14·1% (11·7 to 16·7)
−7·8 (−11·5 to −4·1)
Fiji
50·8% (45·6 to 55·7)
24·6 (18·2 to 30·6)
47·9% (42·8 to 52·6)
25·8 (19·6 to 31·3)
80·9% (77·1 to 84·4)
29·1 (23·3 to 34·8)
8·4% (6·7 to 10·2)
−8·1 (−10·7 to −5·3)
Guam
54·0% (48·5 to 59·0)
3·5 (−4·1 to 10·5)
53·2% (47·8 to 58·1)
7·4 (0·3 to 14·2)
87·0% (83·5 to 89·6)
11·4 (6·3 to 16·8)
7·1% (5·7 to 8·7)
−2·9 (−5·5 to −0·3)
Kiribati
24·8% (21·8 to 27·6)
10·4 (5·3 to 14·9)
20·4% (17·8 to 22·8)
11·9 (8·4 to 15·2)
51·0% (46·6 to 54·9)
27·2 (19·9 to 34·1)
15·2% (13·8 to 16·7)
−6·2 (−9·2 to −3·2)
Marshall Islands
43·7% (37·8 to 49·6)
19·0 (11·3 to 26·4)
42·3% (36·6 to 48·0)
22·1 (15·2 to 28·9)
88·9% (86·5 to 91·0)
27·0 (20·9 to 33·5)
3·8% (3·0 to 4·7)
−4·1 (−6·1 to −2·2)
Nauru
35·4% (29·8 to 40·6)
5·9 (−1·7 to 13·3)
27·3% (22·9 to 31·8)
10·8 (4·9 to 16·4)
55·4% (49·9 to 60·6)
21·1 (12·8 to 28·9)
13·8% (11·5 to 16·1)
−5·0 (−8·3 to −1·5)
Niue
46·1% (40·9 to 51·4)
17·7 (10·4 to 24·8)
44·9% (39·8 to 49·8)
22·3 (15·7 to 28·7)
81·1% (76·9 to 84·7)
32·2 (25·0 to 39·6)
9·2% (7·4 to 11·1)
−8·5 (−11·8 to −5·3)
Northern Mariana Islands
46·3% (41·1 to 50·9)
7·1 (0·0 to 14·2)
45·4% (40·3 to 49·9)
9·4 (2·5 to 16·1)
84·0% (80·0 to 87·4)
13·2 (7·0 to 19·5)
7·7% (6·1 to 9·4)
−4·0 (−6·6 to −1·2)
Palau
36·4% (30·6 to 42·5)
17·6 (10·8 to 23·8)
33·4% (28·1 to 38·7)
19·0 (13·0 to 24·7)
71·9% (66·6 to 76·4)
30·1 (21·7 to 38·3)
10·0% (8·2 to 11·8)
−5·5 (−8·2 to −2·8)
Papua New Guinea
27·9% (26·0 to 29·9)
11·1 (6·0 to 15·6)
23·1% (21·4 to 25·0)
13·9 (10·6 to 16·9)
48·6% (45·7 to 51·7)
30·5 (25·1 to 35·7)
19·6% (18·0 to 21·4)
−14·2 (−18·1 to −10·3)
Samoa
17·9% (15·2 to 20·7)
7·2 (3·2 to 11·0)
16·3% (13·7 to 18·8)
7·4 (3·8 to 10·8)
41·3% (36·0 to 46·3)
20·8 (13·1 to 27·7)
21·6% (19·7 to 23·8)
−11·3 (−14·8 to −7·9)
Solomon Islands
23·6% (20·2 to 27·1)
9·5 (4·4 to 14·3)
19·8% (16·9 to 22·8)
10·9 (7·1 to 14·6)
49·8% (44·7 to 54·9)
19·3 (11·6 to 27·2)
16·1% (14·2 to 18·0)
1·2 (−1·4 to 3·8)
Tokelau
38·4% (33·1 to 43·8)
17·1 (9·7 to 24·1)
37·0% (31·8 to 42·3)
20·8 (14·1 to 27·3)
75·5% (69·7 to 80·0)
36·4 (27·3 to 45·2)
10·5% (8·7 to 12·8)
−9·4 (−12·9 to −5·8)
Tonga
19·7% (17·4 to 22·4)
−0·3 (−4·4 to 3·5)
16·7% (14·7 to 19·0)
4·0 (0·9 to 7·0)
50·0% (45·9 to 54·6)
16·7 (10·2 to 23·2)
13·6% (12·3 to 14·9)
−4·3 (−7·0 to −2·0)
Tuvalu
19·5% (16·3 to 22·7)
10·3 (6·0 to 14·4)
17·4% (14·4 to 20·3)
12·7 (9·6 to 16·0)
47·2% (41·5 to 53·1)
33·6 (26·6 to 40·2)
17·3% (15·4 to 19·2)
−7·6 (−10·8 to −4·5)
Vanuatu
38·7% (33·8 to 43·1)
19·4 (12·6 to 26·0)
33·2% (29·0 to 37·1)
19·3 (14·0 to 24·8)
49·4% (44·4 to 53·6)
21·6 (13·5 to 29·0)
28·4% (25·6 to 31·3)
−2·1 (−6·3 to 2·0)
Southeast Asia
44·4% (42·8 to 45·9)
23·1 (20·3 to 25·6)
39·3% (37·8 to 40·8)
23·6 (21·2 to 25·7)
75·2% (73·5 to 76·5)
37·6 (33·7 to 41·1)
7·9% (7·3 to 8·5)
−12·6 (−14·2 to −11·1)
Cambodia
36·0% (31·7 to 40·0)
23·4 (17·9 to 29·0)
27·2% (23·6 to 30·5)
19·4 (15·0 to 23·7)
59·8% (54·6 to 64·4)
36·8 (28·9 to 44·3)
9·5% (7·9 to 11·2)
−11·8 (−15·3 to −8·5)
Indonesia
46·0% (42·7 to 49·2)
25·9 (20·1 to 31·0)
42·9% (39·7 to 45·9)
26·2 (21·1 to 30·7)
78·6% (75·4 to 81·1)
41·1 (33·7 to 48·0)
8·5% (7·3 to 10·0)
−15·7 (−18·8 to −12·4)
Laos
40·8% (38·2 to 43·4)
23·3 (17·0 to 28·9)
36·9% (34·4 to 39·4)
25·1 (20·5 to 29·5)
68·5% (65·5 to 71·3)
45·7 (38·5 to 52·5)
13·0% (11·6 to 14·5)
−20·9 (−25·1 to −16·8)
Malaysia
43·3% (38·5 to 47·9)
25·5 (19·7 to 31·0)
40·8% (36·2 to 45·2)
28·2 (23·0 to 33·1)
81·8% (77·5 to 85·7)
50·2 (43·9 to 56·4)
6·5% (4·8 to 8·3)
−15·4 (−18·6 to −12·4)
Maldives
28·6% (23·2 to 34·3)
13·3 (6·2 to 20·4)
23·2% (18·6 to 27·9)
16·4 (11·2 to 21·7)
45·7% (38·9 to 52·4)
33·9 (26·0 to 41·6)
22·1% (18·9 to 25·2)
−20·3 (−25·5 to −15·1)
Mauritius
44·5% (41·0 to 47·9)
12·8 (6·3 to 19·5)
26·3% (23·2 to 29·4)
11·0 (6·5 to 15·7)
51·6% (46·9 to 56·7)
18·1 (10·5 to 25·4)
6·4% (5·1 to 7·8)
−7·3 (−10·2 to −4·4)
Myanmar
29·8% (26·9 to 32·8)
18·0 (13·4 to 22·3)
29·2% (26·2 to 32·1)
20·4 (16·6 to 24·0)
76·0% (71·9 to 79·7)
50·6 (42·7 to 57·8)
8·5% (7·2 to 9·9)
−13·9 (−17·0 to −10·9)
Philippines
34·2% (31·6 to 36·9)
15·3 (10·2 to 20·3)
25·0% (22·6 to 27·3)
15·6 (12·2 to 18·9)
56·7% (53·0 to 60·4)
32·0 (25·6 to 38·5)
9·9% (8·7 to 11·0)
−9·3 (−12·1 to −6·4)
Seychelles
44·3% (40·8 to 47·6)
17·3 (10·4 to 23·7)
41·7% (38·3 to 44·9)
22·3 (17·0 to 27·4)
87·3% (84·7 to 89·6)
40·4 (33·3 to 47·7)
3·4% (2·6 to 4·4)
−10·9 (−13·7 to −8·0)
Sri Lanka
46·6% (42·8 to 49·8)
27·6 (22·2 to 32·5)
38·7% (35·5 to 41·6)
26·8 (22·6 to 30·8)
72·8% (69·4 to 75·8)
40·5 (33·9 to 47·0)
6·5% (5·3 to 7·9)
−11·0 (−13·6 to −8·3)
Thailand
50·1% (47·4 to 52·5)
26·6 (21·7 to 31·0)
48·5% (46·0 to 50·8)
27·4 (22·9 to 31·6)
85·4% (83·2 to 87·3)
33·2 (26·3 to 40·3)
6·7% (5·7 to 7·8)
−10·2 (−12·8 to −7·8)
Timor-Leste
15·9% (13·1 to 19·2)
7·2 (3·0 to 11·2)
14·6% (12·0 to 17·5)
10·1 (7·0 to 13·2)
48·9% (42·3 to 55·3)
33·6 (25·9 to 41·4)
14·0% (12·3 to 15·8)
−6·9 (−9·9 to −3·9)
Vietnam
57·4% (54·1 to 60·3)
22·9 (16·4 to 29·2)
46·8% (43·5 to 50·0)
24·2 (18·7 to 29·1)
76·0% (72·3 to 79·1)
27·4 (20·1 to 34·3)
4·3% (3·3 to 5·3)
−7·9 (−10·8 to −5·2)
Sub-Saharan Africa
27·4% (26·8 to 28·1)
16·8 (15·9 to 17·8)
23·6% (23·1 to 24·2)
17·2 (16·4 to 18·0)
52·0% (51·2 to 52·8)
34·8 (33·6 to 36·1)
18·0% (17·6 to 18·4)
−8·7 (−9·5 to −7·9)
Central sub-Saharan Africa
25·8% (23·7 to 28·0)
15·3 (12·3 to 18·0)
15·9% (14·6 to 17·3)
13·8 (12·5 to 15·2)
32·1% (30·1 to 34·2)
27·1 (24·9 to 29·4)
23·6% (22·4 to 24·9)
−6·9 (−9·1 to −4·6)
Angola
15·1% (13·0 to 17·5)
8·5 (5·7 to 11·2)
13·9% (11·9 to 16·0)
11·0 (8·9 to 13·3)
33·2% (29·4 to 37·3)
26·4 (22·3 to 30·9)
26·7% (24·7 to 28·7)
−9·1 (−12·7 to −5·6)
Central African Republic
17·1% (14·7 to 19·6)
5·6 (1·6 to 9·3)
11·0% (9·4 to 12·8)
8·0 (6·1 to 10·0)
23·8% (20·7 to 27·2)
15·4 (11·4 to 19·4)
29·2% (27·0 to 31·3)
5·1 (1·8 to 8·3)
Congo (Brazzaville)
38·0% (33·6 to 42·4)
23·0 (17·0 to 28·4)
24·1% (21·1 to 27·5)
22·4 (19·4 to 25·6)
43·7% (39·9 to 47·8)
39·6 (35·7 to 43·6)
17·1% (15·3 to 19·1)
−11·0 (−14·3 to −7·9)
Democratic Republic of the Congo
29·2% (26·2 to 32·3)
18·1 (13·8 to 22·0)
16·1% (14·2 to 18·0)
14·3 (12·3 to 16·2)
30·9% (28·3 to 33·7)
26·5 (23·6 to 29·4)
22·7% (20·9 to 24·5)
−7·1 (−10·2 to −3·7)
Equatorial Guinea
18·4% (15·1 to 21·9)
15·8 (12·6 to 19·4)
16·1% (13·3 to 19·1)
15·3 (12·5 to 18·4)
38·5% (33·6 to 43·5)
36·7 (31·5 to 41·7)
23·3% (21·4 to 25·5)
−13·7 (−17·4 to −9·9)
Gabon
37·5% (33·0 to 42·4)
22·0 (16·1 to 28·0)
28·0% (24·7 to 31·7)
25·7 (22·2 to 29·6)
49·2% (45·1 to 53·3)
44·4 (40·2 to 48·8)
19·4% (17·2 to 21·5)
−12·8 (−16·7 to −9·2)
Eastern sub-Saharan Africa
30·8% (29·8 to 31·9)
21·3 (20·0 to 22·7)
28·2% (27·3 to 29·2)
23·1 (22·0 to 24·2)
59·6% (58·4 to 61·0)
45·8 (43·8 to 47·6)
16·5% (15·9 to 17·0)
−11·0 (−12·2 to −9·9)
Burundi
16·9% (14·4 to 19·7)
10·3 (7·0 to 13·7)
14·0% (11·8 to 16·3)
11·5 (9·2 to 13·9)
39·8% (35·1 to 44·7)
31·1 (25·7 to 36·7)
18·2% (16·7 to 19·8)
−3·5 (−6·3 to −0·8)
Comoros
19·3% (15·7 to 23·2)
8·6 (3·9 to 13·5)
15·9% (12·8 to 19·0)
12·5 (9·4 to 16·0)
40·7% (34·7 to 46·5)
33·0 (26·7 to 39·2)
19·6% (17·3 to 21·7)
−12·8 (−16·6 to −9·1)
Djibouti
17·2% (14·2 to 20·7)
6·1 (1·8 to 10·4)
16·4% (13·5 to 19·8)
8·4 (4·7 to 12·3)
59·0% (52·7 to 64·8)
28·1 (18·9 to 36·0)
10·6% (9·2 to 12·0)
−4·2 (−6·5 to −2·0)
Eritrea
8·2% (6·3 to 10·6)
4·0 (1·6 to 6·7)
6·5% (5·0 to 8·5)
5·3 (3·7 to 7·2)
26·7% (21·3 to 32·9)
22·5 (17·1 to 28·8)
16·3% (14·5 to 18·1)
−9·3 (−12·5 to −6·0)
Ethiopia
27·8% (25·8 to 30·0)
20·6 (17·4 to 23·5)
26·6% (24·6 to 28·7)
21·7 (19·1 to 24·2)
62·0% (58·8 to 65·3)
48·1 (42·8 to 52·9)
15·0% (13·8 to 16·3)
−12·7 (−15·7 to −9·9)
Kenya
45·0% (42·3 to 47·7)
34·6 (30·3 to 38·1)
42·9% (40·2 to 45·4)
37·0 (33·7 to 40·0)
74·7% (72·2 to 77·3)
61·1 (56·5 to 65·4)
12·4% (11·1 to 13·7)
−20·4 (−23·4 to −17·3)
Madagascar
35·1% (32·0 to 38·6)
20·3 (15·1 to 25·6)
31·4% (28·5 to 34·4)
26·4 (23·1 to 29·9)
61·2% (57·6 to 64·7)
48·1 (42·8 to 53·2)
16·1% (14·6 to 17·7)
−6·7 (−9·7 to −3·8)
Malawi
43·4% (39·2 to 48·0)
27·2 (20·6 to 33·1)
42·2% (38·1 to 46·6)
30·1 (24·5 to 35·2)
72·6% (68·0 to 76·9)
46·6 (38·9 to 53·9)
14·6% (12·5 to 16·9)
−15·6 (−19·4 to −11·7)
Mozambique
26·0% (22·3 to 29·8)
16·4 (12·0 to 21·0)
24·6% (21·1 to 28·2)
17·8 (14·0 to 21·9)
53·4% (48·1 to 58·3)
33·2 (26·3 to 39·6)
20·0% (18·2 to 21·9)
−3·7 (−6·8 to −0·7)
Rwanda
34·2% (31·1 to 37·5)
25·6 (21·1 to 29·8)
30·7% (27·9 to 33·7)
28·5 (25·5 to 31·7)
68·1% (64·5 to 71·9)
62·6 (58·6 to 66·6)
10·8% (9·3 to 12·2)
−19·3 (−22·3 to −16·3)
Somalia
6·0% (4·9 to 7·2)
0·0 (−2·4 to 2·1)
1·9% (1·5 to 2·4)
0·0 (−0·9 to 0·7)
6·9% (5·5 to 8·7)
−0·8 (−3·9 to 1·8)
22·1% (20·6 to 23·7)
2·5 (−0·2 to 5·3)
South Sudan
3·7% (2·8 to 4·9)
−0·1 (−1·8 to 1·5)
1·9% (1·4 to 2·5)
0·7 (0·1 to 1·4)
4·8% (3·6 to 6·3)
2·3 (0·8 to 4·0)
35·1% (32·6 to 38·0)
−7·0 (−11·4 to −2·2)
Tanzania
33·9% (29·9 to 37·9)
22·4 (17·4 to 27·4)
28·9% (25·5 to 32·2)
23·4 (19·6 to 27·2)
57·9% (53·8 to 61·6)
43·0 (37·5 to 48·2)
15·9% (14·4 to 17·6)
−9·2 (−12·3 to −6·2)
Uganda
33·6% (31·2 to 36·1)
24·7 (21·1 to 28·1)
30·1% (27·9 to 32·3)
25·8 (23·4 to 28·4)
55·8% (52·9 to 58·9)
44·5 (40·2 to 48·5)
20·3% (18·7 to 21·8)
−8·1 (−11·2 to −4·9)
Zambia
35·3% (32·4 to 38·2)
21·1 (16·4 to 25·5)
33·1% (30·4 to 35·8)
25·6 (22·1 to 28·8)
65·2% (62·1 to 68·4)
47·4 (42·1 to 52·4)
15·3% (14·0 to 16·7)
−12·2 (−15·5 to −9·3)
Southern sub-Saharan Africa
50·8% (48·4 to 53·0)
19·0 (13·9 to 23·7)
50·1% (47·7 to 52·4)
21·0 (16·2 to 25·4)
81·9% (80·0 to 83·6)
24·3 (19·5 to 29·2)
10·4% (9·5 to 11·4)
−8·4 (−10·4 to −6·4)
Botswana
62·6% (58·1 to 67·2)
48·5 (42·9 to 53·8)
62·1% (57·6 to 66·7)
50·8 (45·8 to 55·7)
87·9% (85·4 to 90·3)
56·1 (49·4 to 62·2)
8·0% (6·6 to 9·4)
−13·4 (−16·2 to −10·5)
eSwatini
52·2% (48·4 to 56·2)
38·3 (32·8 to 43·2)
51·2% (47·5 to 55·1)
41·5 (36·8 to 45·9)
81·3% (78·3 to 84·2)
62·6 (56·7 to 67·8)
10·8% (9·3 to 12·5)
−27·3 (−31·1 to −23·6)
Lesotho
51·9% (49·1 to 55·0)
43·7 (40·0 to 47·5)
51·1% (48·3 to 54·1)
45·1 (41·8 to 48·4)
80·5% (78·0 to 82·7)
64·9 (60·0 to 69·4)
11·6% (10·3 to 13·0)
−18·7 (−21·6 to −15·5)
Namibia
52·4% (48·3 to 56·3)
28·4 (22·2 to 34·5)
51·8% (47·7 to 55·7)
31·5 (25·8 to 37·1)
81·7% (78·7 to 84·3)
35·5 (29·3 to 42·2)
11·0% (9·6 to 12·6)
−9·0 (−11·9 to −6·1)
South Africa
50·6% (47·3 to 53·6)
15·2 (8·5 to 21·3)
50·1% (46·8 to 53·0)
16·9 (10·5 to 22·8)
81·1% (78·6 to 83·3)
18·7 (12·5 to 25·2)
11·1% (10·0 to 12·4)
−6·5 (−9·3 to −3·8)
Zimbabwe
49·0% (45·2 to 52·6)
23·8 (17·5 to 30·2)
48·0% (44·3 to 51·5)
26·9 (21·2 to 32·6)
84·3% (81·6 to 86·8)
37·1 (30·3 to 45·2)
7·9% (6·6 to 9·2)
−11·5 (−14·6 to −8·8)
Western sub-Saharan Africa
20·3% (19·5 to 21·3)
14·6 (13·5 to 15·7)
16·5% (15·9 to 17·3)
14·0 (13·3 to 14·8)
41·8% (40·4 to 43·2)
34·0 (32·4 to 35·8)
19·3% (18·6 to 20·0)
−7·8 (−9·2 to −6·5)
Benin
16·4% (14·4 to 19·0)
8·3 (5·0 to 11·4)
12·5% (10·8 to 14·5)
10·7 (8·8 to 12·9)
30·0% (26·4 to 33·6)
25·0 (21·3 to 28·9)
25·3% (23·7 to 27·2)
−3·6 (−7·1 to −0·5)
Burkina Faso
28·8% (26·3 to 31·2)
18·9 (15·2 to 22·4)
27·2% (24·9 to 29·5)
21·9 (18·9 to 24·7)
54·9% (51·7 to 58·3)
41·6 (36·8 to 46·2)
20·8% (19·2 to 22·3)
−9·3 (−12·5 to −6·2)
Cameroon
26·0% (23·0 to 29·0)
19·6 (16·1 to 23·1)
18·7% (16·4 to 21·2)
17·6 (15·1 to 20·0)
44·1% (40·7 to 47·6)
41·4 (37·6 to 45·3)
16·4% (15·1 to 17·6)
−19·5 (−22·6 to −16·4)
Cape Verde
54·5% (49·4 to 59·4)
31·2 (24·7 to 37·8)
52·9% (48·0 to 57·7)
34·3 (28·7 to 40·3)
80·4% (76·4 to 83·8)
41·4 (34·1 to 48·5)
11·2% (9·3 to 13·5)
−12·9 (−16·7 to −9·0)
Chad
6·6% (5·7 to 7·6)
2·0 (0·1 to 3·6)
4·5% (3·8 to 5·2)
3·4 (2·7 to 4·2)
14·3% (12·3 to 16·4)
10·0 (7·6 to 12·5)
24·8% (22·9 to 26·6)
4·3 (1·3 to 7·3)
Côte d’Ivoire
24·0% (21·9 to 26·3)
19·4 (17·0 to 22·0)
20·2% (18·5 to 22·2)
18·8 (17·1 to 20·8)
42·2% (39·2 to 45·3)
39·0 (35·7 to 42·2)
23·9% (22·4 to 25·5)
−14·4 (−17·7 to −11·0)
The Gambia
12·8% (11·7 to 13·9)
4·8 (1·9 to 7·3)
11·7% (10·8 to 12·8)
6·5 (4·3 to 8·3)
38·3% (35·6 to 41·1)
23·1 (17·8 to 28·1)
17·9% (16·7 to 19·1)
−8·8 (−11·7 to −6·1)
Ghana
26·4% (24·0 to 28·9)
18·0 (14·6 to 21·4)
22·4% (20·4 to 24·6)
18·3 (15·9 to 20·9)
45·9% (42·9 to 49·2)
36·3 (32·2 to 40·6)
22·3% (20·8 to 23·8)
−11·9 (−15·2 to −8·5)
Guinea
11·9% (10·6 to 13·3)
7·7 (5·9 to 9·4)
8·9% (7·9 to 10·1)
7·5 (6·4 to 8·7)
26·1% (23·6 to 29·1)
21·1 (18·2 to 24·2)
22·2% (20·8 to 23·6)
−1·7 (−4·5 to 1·0)
Guinea-Bissau
30·4% (28·0 to 32·9)
17·6 (13·6 to 21·6)
26·1% (23·9 to 28·4)
19·0 (16·0 to 21·9)
51·9% (49·2 to 55·0)
34·3 (29·3 to 39·0)
19·9% (18·4 to 21·3)
−7·9 (−11·1 to −4·6)
Liberia
25·6% (23·5 to 27·5)
15·4 (12·4 to 18·3)
24·4% (22·5 to 26·2)
16·6 (13·9 to 19·1)
45·9% (43·2 to 48·6)
29·2 (24·5 to 33·5)
27·5% (25·8 to 29·3)
−8·7 (−12·0 to −5·3)
Mali
15·9% (14·4 to 17·6)
11·2 (8·9 to 13·5)
15·1% (13·6 to 16·7)
12·6 (10·8 to 14·4)
38·6% (35·2 to 41·8)
31·4 (27·2 to 35·2)
23·1% (21·4 to 24·9)
−6·8 (−10·4 to −3·7)
Mauritania
11·3% (9·6 to 13·2)
9·5 (7·7 to 11·6)
9·9% (8·4 to 11·6)
9·0 (7·5 to 10·8)
28·8% (24·7 to 33·1)
25·6 (21·5 to 29·9)
23·2% (21·5 to 24·9)
−3·9 (−7·2 to −0·7)
Niger
18·1% (15·6 to 21·1)
10·1 (6·1 to 13·7)
16·6% (14·3 to 19·2)
12·7 (10·0 to 15·6)
49·6% (45·0 to 54·3)
34·6 (27·7 to 40·7)
15·3% (14·0 to 16·7)
−2·4 (−5·0 to 0·0)
Nigeria
19·2% (17·4 to 20·9)
14·7 (12·5 to 16·8)
14·6% (13·2 to 16·0)
12·5 (11·1 to 14·0)
40·0% (37·2 to 42·8)
32·4 (28·8 to 35·8)
17·2% (15·9 to 18·6)
−4·8 (−7·4 to −2·0)
São Tomé and Príncipe
37·7% (35·0 to 40·5)
22·2 (17·5 to 26·4)
35·6% (33·1 to 38·2)
23·7 (19·8 to 27·4)
59·0% (56·1 to 61·8)
35·6 (29·6 to 41·6)
22·6% (21·0 to 24·3)
−12·7 (−16·1 to −9·2)
Senegal
19·6% (18·5 to 20·8)
16·3 (14·7 to 17·9)
18·4% (17·3 to 19·5)
16·6 (15·4 to 17·8)
52·8% (50·4 to 55·2)
48·8 (45·9 to 51·4)
15·2% (14·3 to 16·2)
−24·9 (−27·9 to −21·6)
Sierra Leone
25·9% (23·9 to 28·2)
19·7 (17·0 to 22·3)
24·9% (23·0 to 27·0)
20·5 (18·2 to 22·7)
51·5% (48·6 to 54·4)
39·5 (35·0 to 43·6)
22·5% (21·1 to 24·0)
−8·0 (−11·2 to −4·7)
Togo
23·4% (20·5 to 26·2)
10·7 (6·2 to 14·9)
21·0% (18·4 to 23·7)
17·7 (14·9 to 20·4)
42·3% (38·4 to 46·1)
35·9 (31·7 to 40·1)
26·2% (24·4 to 28·0)
−11·6 (−15·2 to −8·2)
Los números entre paréntesis son intervalos de incertidumbre del 95%. RCP=tasa de prevalencia de anticonceptivos. mCPR=tasa de prevalencia de anticonceptivos modernos. SDI=Índice sociodemográfico.
Entre 1970 y 2019, los indicadores de planificación familiar mejoraron sustancialmente en todo el mundo (tabla 1). A nivel mundial, se observaron aumentos sustanciales en la prevalencia de anticonceptivos (aumento de 18,7 puntos porcentuales [95% UI 17,1–20·3]), la mCPR (20,1 [18,7–21,6]) y la demanda satisfecha con métodos modernos (24,3 [22·6–26·1]). Se observaron aumentos estadísticamente significativos en todos los países entre 1970 y 2019, con la excepción de Somalia, donde la RPCP en 2019 se mantuvo efectivamente sin cambios en comparación con 1970. Los mayores aumentos en la MCPR se observaron en Botswana, Lesotho y Paraguay durante este período. Los aumentos en el mCPR fueron mayores en América Latina y el Caribe (31·2 [28·6–33·5]), seguidos por el sudeste asiático, asia oriental y Oceanía (29·6 [26·3–33·2]), y el sur de Asia (29·3 [25·6–32·9]).A pesar de las mejoras sustanciales en el mCPR y la demanda satisfecha en los últimos 50 años, en 2019, de 1,176 mil millones de mujeres (95% UI 1·163–1·189) en todo el mundo que tenían una necesidad de anticoncepción, se estima que 162,9 millones de mujeres (155·6–170·2) permanecieron con necesidades insatisfechas. Entre las mujeres con necesidades insatisfechas a nivel mundial, el 29,3% (27,4-30,6) se encontraban en el África subsahariana y el 27,2% (24,4-30,3) en el sur de Asia. La necesidad insatisfecha, como proporción de todas las mujeres en edad reproductiva, fue mayor en Sudán del Sur (35,1% [32,6–38,0]), República Centroafricana (29,2% [27,0–31,3]) y Vanuatu (28,4% [25,6–31,3]) en 2019 (tabla 1). La Iniciativa de Planificación Familiar 2020 (FP2020) estableció el objetivo de aumentar el número de mujeres que usan anticonceptivos modernos en 120 millones entre 2012 y 2020 en 69 países prioritarios.
16 Estimamos que el número de mujeres que usan anticonceptivos aumentó en 69,0 millones (51,3-85,9) entre 2012 y 2019 en estos países (excluyendo el Sáhara Occidental), dejando a la iniciativa 51,0 millones (34,2-68,7) por debajo de alcanzar su objetivo si estas cantidades se mantuvieran sin cambios en 2020. Nuestra estimación de usuarios adicionales es superior a las estimaciones de la iniciativa FP2020 (51,1 millones de usuarios adicionales en 2019).
51 El Tribunal constató que los objetivos establecidos por la iniciativa para las tasas anuales de cambio en la RPCR se cumplieron en solo el 5% de los años-país en diez países (incluidas las tasas de cambio dentro de 0,2 puntos porcentuales). Sin embargo, en comparación con el período anterior de 7 años (2004-2011), las tasas medias de crecimiento de la RPCP aumentaron en diez países del FG2020 y no fueron estadísticamente diferentes del período anterior en otros 51 países (apéndice pp 48-50).
Demanda satisfecha con métodos modernos (ODS 3.7.1) por grupo de edad y estado civil
Las tendencias y los niveles de demanda satisfechos difirieron según la edad y el estado civil (gráfico 2). A nivel mundial, la demanda satisfecha aumentó del 54,9% (95% UI 53,2–56,5) en 1970 al 79,1% (78,4–79,8) en 2019 (tabla 1). Entre los 162,9 millones de mujeres (155,6-170,2) en edad reproductiva con necesidades insatisfechas, el 29,3% (27,9-30,6) residían en el África subsahariana y el 27,2% (24,4-30,3) en el sur de Asia. Asia meridional, el sudeste asiático, Asia oriental y Oceanía, y el norte de África y Oriente Medio tuvieron las mayores brechas en la demanda satisfechas a través de las edades, pero también algunos de los mayores aumentos en la satisfacción de las necesidades anticonceptivas de las mujeres en edad reproductiva entre 1970 y 2019.
Las tasas más bajas de demanda satisfecha se dieron entre las mujeres de 15 a 19 años (64,8% [62,9-66,7]) y entre las de 20 a 24 años (71,9% [68,9-74,2]) en comparación con las mujeres de otros grupos de edad (figura 2). Las mujeres de 15 a 24 años representaron el 16,0% de la necesidad total, pero el 26,5% de las necesidades insatisfechas mundiales, lo que equivale a 43 millones de mujeres en todo el mundo. Además, la demanda satisfecha entre las mujeres de 15 a 24 años siguió siendo sustancialmente menor que entre las mujeres de 25 a 49 años (figura 2), y la mayoría de las necesidades insatisfechas se concentraron entre las mujeres con pareja en ese grupo de edad. Esta diferencia en la necesidad insatisfecha está relacionada con la definición de necesidad anticonceptiva: se consideró que las mujeres en pareja tenían necesidad si no deseaban tener hijos, eran fecundas y no estaban amamantando o embarazadas, mientras que las mujeres sin pareja se consideraron necesitadas si habían sido sexualmente activas en las últimas 4 semanas, además de los otros criterios.
Combinación de métodos anticonceptivos por edad, estado civil, superrregión y ubicación
Los métodos que utilizan las mujeres en edad reproductiva para satisfacer sus necesidades de anticoncepción difieren sustancialmente según el estado civil, la edad y la región (figura 3). A nivel mundial, entre 1970 y 2019, el uso de métodos tradicionales menos efectivos como la abstinencia, el ritmo y el método de amenorrea de la lactancia han disminuido, mientras que el uso de condones, implantes, inyecciones, esterilización femenina y otros métodos modernos ha aumentado. En comparación con las mujeres en pareja, las mujeres sin pareja usaron con mayor frecuencia la píldora anticonceptiva oral y los condones, y los dispositivos intrauterinos de uso menos común. Entre 1970 y 2019, los condones y la píldora fueron los métodos anticonceptivos más comunes entre las adolescentes de 15 a 19 años, mientras que los métodos reversibles de acción prolongada tendieron a ser más comunes entre las mujeres de 20 a 49 años. La esterilización femenina fue más común en los grupos de mayor edad que en los grupos de edad más jóvenes.
The most common method of contraception also differed substantially by super-region (figure 3). South Asia and 28 countries rely on one method for nearly 50% of contraception in use (table 2). Two methods are dominant in Latin America and the Caribbean (female sterilisation and the pill), high-income countries (the pill and condoms), and central Europe, eastern Europe, and central Asia (intrauterine devices and condoms). In 2019, prevalence of female sterilisation was highest in south Asia (53·1% of all methods in use [95% UI 49·6–56·2]), followed by Latin America and the Caribbean (31·6% [29·4–33·6]). The use of contraceptive injections increased substantially in sub-Saharan Africa between 1970 and 2019, and the use of implants increased in both sub-Saharan Africa and south Asia since 2000 (figure 3).
Table 2Contraceptive methods in use as proportion of total contraceptive prevalence, 2019
* Diaphragm, emergency contraception, and other modern methods that were estimated separately were combined into a single column (other modern methods) since these prevalence estimates tend to be small (prevalence <5%).
Relative to SDI levels, patterns in the mCPR and demand satisfied varied substantially by age group between 1970 and 2019 (figure 4). For the older age groups (25–49 years), the largest increases in the mCPR corresponded with an increase in SDI of 25 to 50, with a second acceleration in the 75 to 100 SDI range. However, for women aged 15–19 years, increases occurred at the highest levels of social and economic development, as countries moved from approximately 60 to 100 SDI. A similar gap in rates of demand satisfied was observed between the 15–19 age group and other age groups in the middle SDI range, with 15–19 age group rates reaching other age group rates only at higher levels of SDI.
Desde 1970, el uso de anticonceptivos ha aumentado considerablemente en todo el mundo, respaldado por una transición mundial de los métodos tradicionales a los métodos modernos más eficaces. Sin embargo, los objetivos mundiales de planificación familiar aún no se han alcanzado plenamente. En 2019, 1.176 millones de mujeres (1,163-1,189) tenían necesidad de anticoncepción, de las cuales 162,9 millones (95% UI 155,6-170,2) tenían necesidades insatisfechas. Entre 2012 y 2019, hubo 69,0 millones (51,3–85,9) usuarias adicionales de anticonceptivos modernos en los 69 países del FP2020, 51,0 millones (34,2–68,7) menos que alcanzar el objetivo del FP2020 de 120 millones de usuarios adicionales durante este período.
16 A nivel mundial, casi el 60% de las mujeres con necesidades insatisfechas residían en áfrica subsahariana y asia meridional, y 43 millones de mujeres con necesidades insatisfechas tenían entre 15 y 24 años (26,5% de las necesidades insatisfechas mundiales). Esto es notable porque, en el sur de Asia, más del 50% de los usuarios dependen de la esterilización femenina, que es poco probable que atraiga a las mujeres más jóvenes. En 28 países individuales, un método fue igualmente dominante. El análisis país por país de los grupos específicos con necesidades insatisfechas y los métodos más adecuados para su etapa de vida puede apoyar el desarrollo de políticas de planificación familiar.
El déficit del FP2020 fue evidente a pesar de las importantes inversiones en planificación familiar realizadas por donantes como la Fundación Bill y Melinda Gates y los Gobiernos de los Estados Unidos y el Reino Unido. Entre 2012 y 2020 se invirtieron 3.700 millones de dólares en asistencia para el desarrollo para la salud en los países del 2020. Aunque se observaron aumentos sustanciales en la MCPR en muchos de los 69 países, los aumentos no alcanzaron en gran medida los objetivos establecidos por la iniciativa. El análisis de los países con mejores resultados y los años en que se alcanzaron los objetivos, teniendo en cuenta la edad, el estado civil y la combinación de métodos anticonceptivos, podría apoyar las inversiones futuras destinadas a aumentar la cobertura anticonceptiva.Una gran proporción de mujeres de 15 a 24 años de edad tenían necesidades insatisfechas, de acuerdo con otros análisis que se centraron únicamente en las adolescentes.
27 El nivel de necesidad insatisfecha en este grupo de edad es preocupante porque los embarazos no deseados antes de los 25 años pueden obstaculizar o eliminar las oportunidades de educación y empleo, que promueven el empoderamiento social y económico más adelante en la vida.
12 A nivel mundial, las mayores brechas se dieron entre las mujeres jóvenes y con pareja. La mayoría de los embarazos en el grupo de edad de 15 a 19 años ocurrieron entre mujeres con pareja, y alrededor de la mitad de los embarazos en este grupo de edad no fueron intencionales.
52 La ausencia de suministros anticonceptivos adaptados a las necesidades de los grupos de edad más jóvenes podría explicar la necesidad insatisfecha en este grupo. Es poco probable que la esterilización femenina, que es común en el sur de Asia, atraiga a las mujeres jóvenes que aún no han tenido hijos. El contexto social y económico más amplio también es relevante. En algunas comunidades, el matrimonio y la maternidad se consideran medios para lograr la seguridad social y económica
54 y, por lo tanto, las mujeres jóvenes y en pareja podrían no estar facultadas para acceder a la anticoncepción, particularmente si sus elecciones personales, empoderamiento y autonomía están restringidas y las preferencias por el uso de anticonceptivos y el deseo de tener hijos difieren de las de su pareja.Las diferencias en la combinación de métodos anticonceptivos entre las superrregiones, los grupos de edad y el estado civil fueron significativas y se asociaron con las políticas y los programas de planificación familiar. Por ejemplo, en el África subsahariana, organizaciones como Marie Stopes International han promovido los implantes, explicando en parte la mayor proporción de mujeres que utilizan esos métodos en la región en comparación con otras áreas.
55 El uso del preservativo también se ha promovido enérgicamente como parte de las iniciativas internacionales para hacer frente a la epidemia del VIH/SIDA, en particular en el África subsahariana.
57 En la India, es probable que la mayor proporción de mujeres que utilizan la esterilización femenina se asocie con incentivos para la esterilización proporcionados a algunos grupos por el Gobierno de la India.58, 59, 60Nuestros resultados muestran que un método comprendió casi el 50% del uso de anticonceptivos en el sur de Asia y 28 países. Se teoriza que la dependencia de un solo método restringe el acceso y restringe la mCPR, porque algunas mujeres pueden preferir un método que no está ampliamente disponible.
61 De hecho, la evidencia existente muestra que la mCPR es mayor en áreas donde hay más métodos disponibles.
41 La necesidad insatisfecha puede deberse a que no se dispone de métodos adecuados, incluso para las usuarias anteriores de anticonceptivos, que se ha demostrado que representan una proporción sustancial de las necesidades no satisfechas en algunos entornos.
62 La disponibilidad de los métodos anticonceptivos existentes depende de la infraestructura y el conocimiento existentes, por lo tanto, el lanzamiento de un nuevo método anticonceptivo no es una tarea trivial, ya que requiere capacitación adicional de los proveedores, cambios en la cadena de suministro y otras actividades. Por lo tanto, la mayor prevalencia de métodos específicos en algunas geografías plantea la cuestión de si los programas de planificación familiar deberían centrarse en ampliar la combinación de métodos o, alternativamente, hacer que los métodos aceptados estén más ampliamente disponibles en estos entornos.Family planning programmes should consider barriers to access specific to the method preferred by the groups with the most unmet need. From our analysis, younger women were more likely than older women to use short-term methods that require less contact with providers, such as the pill and condoms. In many settings, the pill is of higher cost than other methods, potentially posing an important barrier to satisfying demand among younger women.
63 Las mujeres mayores son más propensas a usar anticonceptivos de acción prolongada y requieren un procedimiento médico, como la esterilización femenina. Estos métodos cuestan menos en muchos entornos porque se proporcionan a través de los centros de salud del gobierno y, por lo tanto, se subsidian. Más allá de los costos, los diferentes métodos generalmente son proporcionados por diferentes fuentes (por ejemplo, los sectores público vs privado, en farmacias), lo que tiene implicaciones para el tiempo de viaje, la privacidad y otras barreras de acceso.
64 Podría ser más socialmente aceptable para las mujeres casadas acceder a la atención médica requerida para los métodos anticonceptivos de acción prolongada. La escasez de información también podría ser un factor importante para que los usuarios identifiquen métodos que aborden las barreras culturales y aplaquen las preocupaciones sobre la fertilidad. Una investigación adicional sobre las preferencias por edad y estado civil podría dilucidar si la expansión de la combinación de métodos reduciría mejor las necesidades insatisfechas o si las barreras financieras y físicas que resultan en un acceso desigual son más importantes. Los programas del lado de la demanda que mejoran el conocimiento de los métodos anticonceptivos, los efectos secundarios y la eficacia, y el riesgo de embarazo, también son fundamentales para reducir la necesidad insatisfecha de anticoncepción.
Identificamos una asociación entre la mCPR y la demanda satisfecha con los niveles de SDI en todos los países, con la mCPR y la demanda satisfecha entre las mujeres de 15 a 19 años aumentando a los mismos niveles que otros grupos de edad cuando los valores de SDI aumentaron por encima de 60. Este hallazgo sugiere que las inversiones en acceso, calidad y otros esfuerzos del programa de planificación familiar durante la fase de rápido aumento de la MCPR no han llegado a las mujeres más jóvenes en el mismo grado que a las mujeres mayores. La incapacidad de generar aumentos en el uso de anticonceptivos y la demanda satisfecha en los grupos de edad más jóvenes podría traducirse en retrasos en los países que se dan cuenta de los beneficios sociales y económicos de la educación y la experiencia laboral posibles cuando las mujeres más jóvenes posponen la maternidad mediante el uso de anticonceptivos.Una dirección clave para el futuro es estimar el impacto de la pandemia de COVID-19 en los indicadores de planificación familiar. Los informes de los órganos administrativos y los sistemas de salud y los primeros esfuerzos de modelización indicaron que en 2020 se produjeron grandes interrupciones en los servicios de planificación familiar.
66 Sin embargo, las mujeres en edad reproductiva en entrevistas telefónicas en cuatro países del África subsahariana y encuestas a usuarios de teléfonos inteligentes de todo el mundo no informaron disminuciones en la demanda satisfecha
69 Es posible que los informes iniciales de interrupciones provocaran medidas que, en última instancia, garantizaran que las mujeres tuvieran acceso continuo a su método anticonceptivo de elección. Alternativamente, la reducción del contacto físico durante los mandatos de distanciamiento social podría haber reducido la necesidad. La pandemia de COVID-19 podría provocar cambios a largo plazo en la necesidad y el uso de anticonceptivos. Un análisis ha demostrado que la crisis de la COVID-19 tendió a exacerbar las disparidades de género existentes.
70 El número de mujeres que abandonaron la fuerza laboral y la escuela fue mayor que el de los hombres, en parte debido al aumento de las tareas de cuidado en medio del cierre de escuelas y guarderías. Si estos cambios se mantienen, la falta de oportunidades de empleo y educación podría cambiar las intenciones de fertilidad a largo plazo y, por lo tanto, la necesidad y el uso de anticonceptivos.
71 Una mayor granularidad de los datos, la información de un conjunto más representativo de usuarias de anticonceptivos y el análisis detallado deben ser prioridades inmediatas para comprender mejor el impacto de la pandemia en la planificación familiar.
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