El eje horizontal muestra el impacto neto del programa en la equidad en salud. Esto se refiere al impacto neto en el objetivo de equidad en salud alternativa, nuevamente después de tener en cuenta los costos de oportunidad del programa, así como los beneficios del programa [21] . El impacto de la equidad neta puede ser evaluado de manera informal por el tomador de decisiones a la luz de la información desagregada o mediante el uso de métricas formales de equidad en salud que combinan información desagregada en un índice resumido [22] , [23]. Diferentes métricas de equidad pueden arrojar diferentes conclusiones, y la elección de la métrica requiere una justificación basada en juicios de valor explícitos sobre una serie de cuestiones conceptuales difíciles, incluida la igualdad de ¿qué? (p. ej., resultado u oportunidad), ¿igualdad entre quiénes? (por ejemplo, todos los individuos o grupos sociales particulares), y la igualdad indexada ¿cómo? (por ejemplo, índices absolutos o relativos) [24] , [25] . En la práctica, la elección de la métrica a menudo reflejará consideraciones pragmáticas de disponibilidad de datos, así como juicios de valor; por ejemplo, debido a que la oportunidad es difícil de medir, los resultados de salud a veces pueden ser un indicador indirecto útil de los impactos en las oportunidades de salud [26]
una política que cae en el cuadrante I mejora tanto la salud total como la equidad (“ganar-ganar”); en el cuadrante III, la política perjudica a ambos (“perder-perder”). En estos dos casos, los impactos sobre la maximización de la salud y la equidad en salud van en la misma dirección, por lo que las compensaciones son irrelevantes. Por el contrario, en los otros dos cuadrantes, los impactos sobre la maximización de la salud y la equidad son opuestos y las compensaciones se vuelven relevantes.En el cuadrante II, la política es buena para la salud total pero mala para la equidad («ganar-perder»), y en el cuadrante IV, la política es mala para la salud total pero buena para la equidad («perder-ganar»). Si todas las políticas cayeran en los cuadrantes I y III (“ganar-ganar” y “perder-perder”), no habría necesidad de analizar los impactos en la equidad en salud.
La política identificada como rentable utilizando el estándar CEA siempre mejoraría la equidad en salud, y una política rentable siempre perjudicaría la equidad en salud.
De hecho, muchas políticas caen en los cuadrantes I y III. En los países de ingresos bajos y medianos, por ejemplo, las inversiones en tratamientos hospitalarios de alto costo pueden caer en el cuadrante de “perder-perder” de no ser rentables ni mejorar la equidad en salud en la medida en que brindan pequeñas ganancias de salud por unidad. del costo y benefician desproporcionadamente a los grupos acomodados [27] . Por el contrario, los programas de vacunación (p. ej., la inmunización contra el rotavirus [28] ) y los programas de control de enfermedades infecciosas (p. ej., la tuberculosis[13] ) pueden caer en el cuadrante de «ganar-ganar» de generar grandes ganancias en salud por costo unitario y reducir la inequidad en salud en la medida ya que benefician desproporcionadamente a los grupos socialmente desfavorecidos .
En algunos casos, sin embargo, los grupos socialmente desfavorecidos pueden ganar menos que los grupos aventajados con la decisión de financiar una tecnología médica en particular como resultado de factores como el acceso desigual o la calidad de la atención médica . Como ejemplo, los costos de acceso pueden ser relativamente altos y la cobertura de atención médica relativamente baja en áreas rurales remotas que carecen de instalaciones de salud con recursos suficientes. En tales casos, puede haber compensaciones entre la rentabilidad y la equidad en salud. Los formuladores de políticas pueden considerar el rediseño de las estrategias de entrega para aumentar la utilización y la calidad en las comunidades desfavorecidas, e incluso pueden desear considerar estrategias orientadas a la equidad que sean menos rentables que las estrategias de entrega estándar y se encuentren en el cuadrante de “perder-ganar”.
Las compensaciones de equidad también pueden surgir en relación con las intervenciones de salud preventiva que buscan cambiar el comportamiento, incluida la participación en campañas de detección y vacunación, así como cambios en el tabaquismo, la dieta, el ejercicio físico y otros comportamientos de estilo de vida, en la medida en que puede ser más desafiante y costoso cambiar el comportamiento en comunidades relativamente desfavorecidas, por lo que las intervenciones preventivas pueden tener más éxito en la mejora de la salud en comunidades favorecidas [29] , [30] , [31] . Tales circunstancias pueden dar lugar a programas preventivos de salud pública que se encuentran en el cuadrante de “ganar-perder” (rentables pero perjudiciales para la equidad en salud), un fenómeno que a veces se denomina desigualdad generada por la intervención [29] .
Este plano de impacto en la equidad en salud proporciona una ilustración simple para comprender cuándo son necesarias las compensaciones. También se puede poner en práctica para presentar esta información a los responsables de la toma de decisiones, como se ha hecho en dos ejemplos recientes del Reino Unido [32] , [33] .
En su Conferencia Nobel de 1959, Joshua Lederberg discute el mutágeno específico, un agente que podría «penetrar en un gen dado, reconocerlo y modificarlo de una manera específica», como el ignis fatuus de la genética, un objetivo potencialmente inalcanzable que uno se siente obligado a perseguir. Si bien varios contendientes surgieron a lo largo de los años, no fue hasta 2012 que Charpentier y Doudna realmente se dieron cuenta del objetivo de Lederberg con su descripción de una endonucleasa de ADN guiada por ARN fácilmente programable conocida como CRISPR Cas9 [1], que cuando se usó en combinación con una plantilla de donante de ADN, abrió el camino a una cura para enfermedades genéticas mediante la edición precisa del genoma [2]. En los últimos meses de la primera década de CRISPR, este editorial revisa el impacto de la tecnología CRISPR en la medicina respiratoria.
CRISPR en la clínica
Con todas las nuevas tecnologías, la primera pregunta es ¿cuánto tiempo falta para que llegue a la clínica? Bueno, en el caso de CRISPR, ya estamos allí en base a los datos de ensayos clínicos publicados recientemente para la amiloidosis por transtiretina (TTA), una enfermedad que afecta predominantemente al corazón y los nervios, con síntomas respiratorios, como dificultad para respirar. Dado que la TTA es causada por una acumulación de la proteína TTR mal plegada, se utilizó la estrategia de edición CRISPR más simple, el uso de un solo ARNz guía (ARNg) para dirigir a Cas9 a cortar e interrumpir el gen TTR, para ver si esto reduciría los niveles de proteína TTR circulante [3]. El ARNg y el ARNm que codifican Cas9 se envolvieron en nanopartículas lipídicas (LNP) recubiertas con proteína ApoE recombinante para dirigirse al hígado y se administraron por vía intravenosa. Los datos de tres pacientes a los 28 días después de la infusión mostraron una reducción del >80% en los niveles séricos de TTR, y los datos de seguridad iniciales no mostraron efectos adversos, aunque los autores reconocen que los participantes que se ofrezcan como voluntarios para recibir la terapia deberán someterse a un monitoreo de seguridad a largo plazo.
3. Efectos CRISPR fuera del objetivo
Una pregunta rutinaria sobre CRISPR es el potencial y las consecuencias de los efectos fuera del objetivo (OTE); ¿Qué sucede si el gRNA se dirige al Cas9 a un sitio objetivo con una secuencia similar pero no idéntica que crea una rotura de doble cadena (DSB) no deseada en una ubicación (s) indeseable en el genoma? Se ha realizado una gran cantidad de investigación para minimizar la incidencia de tales OTE, y como se muestra en el estudio clínico descrito anteriormente, no se detectó ninguno, sujeto a los límites de las técnicas utilizadas y los tejidos muestreados. Pero, ¿cuáles son las posibles consecuencias de una OTE? La posibilidad descrita más recientemente es que algunos Cas9 / gRNAs pueden causar bajos niveles de cromotripsis (literalmente, trituración de cromosomas) y la formación de micronúcleos [4], reforzando la importancia del cribado de los ARNG para evitar posibles OTA. De manera tranquilizadora, el estudio encontró que es poco probable que las células que no se dividen produzcan micronúcleos, por lo que es poco probable que otros ensayos clínicos en curso que utilizan Cas9 / gRNAs para atacar el trastorno de la retina LCA-10 (ensayo clínico NCT03872479) se vean afectados. Los autores también sugirieron que cuando se está considerando la edición ex vivo de las células en división, mantenerlas en un estado de reposo durante la edición podría reducir la incidencia de cromotripsis y la formación de micronúcleos. Pero quizás su sugerencia final sea la más pertinente; ¡Deberíamos centrarnos en desarrollar estrategias de edición que NO generen DSB!
4. CRISPR sin opción de corte 1 – edición base
La primera opción importante de CRISPR desarrollada para editar sin DSB fue la edición base, una de las varias tecnologías pioneras por el laboratorio de David Liu [5]. Ya utilizados en una serie de estudios preclínicos, han surgido dos ejemplos recientes de edición de bases para la enfermedad pulmonar. El primero aborda el síndrome STAT3-hyper IgE, una inmunodeficiencia primaria negativa dominante que resulta en IgE sérica alta e infecciones pulmonares [6]. El estado negativo dominante de esta enfermedad significa que la terapia de adición génica basada en ADNc no es adecuada, pero dos de las mutaciones causantes de enfermedades más comunes podrían revertirse mediante la edición de la base de adenina (ver Recuadro 1). En este estudio, mostraron cómo uno de ellos, c.1145G>A / p.R382Q, podría corregirse de manera eficiente para los fibroblastos primarios. El siguiente paso sería evaluar in vivo con un modelo animal apropiado, o posiblemente probarlo en sistemas organoides humanos derivados de células iPS de pacientes.
Recuadro 1. La edición de base de adenina (ABE) se puede dirigir a cualquiera de las hebras [7]. Izquierda – C > mutación T en la hebra superior causa enfermedad, ABE de A a G en la hebra inferior puede convertirse potencialmente en WT. Derecha – G > Una mutación en la hebra superior causa enfermedad, ABE de A a G en la hebra superior puede convertirse potencialmente en WT.
En un segundo estudio, el progreso con la edición base es más avanzado. Una gran proporción de personas con enfermedad de células falciformes (SCD) sufren una enfermedad respiratoria significativa. La SCD está causada por la mutación c.20A>T/p.Glu6Val en ambos alelos del gen HBB (HBBS/S). Como se muestra en el recuadro 2, no es posible (en la actualidad) corregir completamente esta mutación mediante la edición de base, pero la edición de base de adenina podría convertir la A en la hebra inferior a G, que modifica el codón 6 a GCG que codifica alanina (en lugar del glutamato de tipo salvaje). La alanina en el codón 6 da como resultado la formación de HBBG que es una variante no patógena conocida como Makassar. En un estudio reciente [7], células progenitoras madre hemopoyéticas CD34+ humanas (HSPC) de un HBBS/S Los donantes fueron editados con ARNm que codifica un editor de base de adenina y el ARNg apropiado. Veinticuatro horas después, las células fueron trasplantadas a ratones NBSGW que apoyan el injerto de HPSC humanos. Cuatro meses después, casi el 60% de la globina similar a β se βS, y los glóbulos rojos derivados de HPSC editado mostraron una reducción de cinco veces en la anemia falciforme en comparación con los controles no editados. Dada la promesa mostrada en un ensayo clínico de una estrategia de edición de genes CRISPR ex vivo diseñada para regular al alza la hemoglobina fetal y la gammaglobulina, que resultó en que el primer receptor fuera independiente de la transfusión y libre de episodios vaso-oclusivos un año después [8], una ruta ex vivo similar podría utilizarse potencialmente para evaluar esta estrategia de edición de base CRISPR.
Recuadro 2. La mutación A > T en la hebra superior causa la enfermedad de células falciformes (HBBS). ABE de A a G en la hebra inferior no se puede convertir a HBBWT, pero potencialmente puede convertir a Makassar (HBBG) y mejorar la gravedad de la enfermedad convirtiendo el codón Val en Ala.
5. CRISPR sin opción de corte 2 – edición epigenética
Una segunda forma de evitar roturas de doble cadena y potencialmente tratar la enfermedad es la edición epigenética. Esto implica el uso de CRISPR para dirigirse a los reguladores transcripcionales en regiones precisas del genoma con el fin de modificar la expresión génica. Un interrogatorio de 18 regiones reguladoras potenciales del gen CFTR con 133 gRNAs diferentes y el dCas9p300 El activador transcripcional identificó una única guía, gRNA40, que dio un aumento moderado en los niveles de ARNm CFTR en células de tipo silvestre [9]. Cuando se prueba en células homocigotas para la mutación más común que causa la FQ, F508del, el dCas9p300/gRNA40 resultó en un aumento mucho mayor en el ARNm CFTR F508del. Si bien este aumento en el ARNm solo no tuvo un aumento significativo en la actividad del canal iónico CFTR F508del, se observó una interacción sinérgica con el fármaco modulador de la FQ, VX809, casi duplicando la actividad de corriente de cortocircuito del canal iónico CFTR F508del en relación con el tratamiento con VX809 solo. Será interesante ver si dCas9p300/gRNA40 puede regular al alza la expresión de ARNm de las otras variantes de FQ, particularmente detener las variantes de codón (PTC) donde el ARNm CFTR está desestabilizado, y ver si esto conduce a interacciones sinérgicas con los fármacos de lectura de PTC en desarrollo. Sin embargo, un desafío potencial en el desarrollo de este enfoque para la aplicación terapéutica es que la expresión a largo plazo, o la dosis repetida, de la dCas9p300 y se requeriría ARNg.
6. CRISPR y cáncer de pulmón
El clásico, pero relativamente simple, KPGEMM El modelo de ratón de cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC) se realiza cruzando dos cepas de ratón para generar una mutación activadora condicional de KRas y desencadenar la deleción de Trp53. El uso de este sistema como base para modelar perfiles de cáncer más complejos lleva mucho tiempo y requiere muchos animales. Un estudio reciente [10] describe dos aplicaciones de CRISPR para desarrollar modelos que representen más de cerca el perfil genético de la enfermedad humana, y reducir, refinar o reemplazar (3R) el número de animales requeridos. Primero, demostraron que KPGEMM los ratones creados con CRISPR eran indistinguibles del KP clásicoGEMM animales. Luego, utilizaron CRISPR para instalar una variedad de mutaciones específicas adicionales en este fondo, y observaron diferentes perfiles de supervivencia dependiendo de las mutaciones agregadas. Su segunda estrategia consistió en el uso de vectores de virus adenoasociados (AAV) portadores de Cas9, gRNAs y plantillas de edición para introducir variantes en los pulmones de ratones en una variedad de fondos diferentes en 12 semanas, experimentos que tomarían 12 meses según métodos convencionales. Debería ser posible utilizar los mismos vectores AAV para instalar las mismas ediciones en organoides humanos y potencialmente reemplazar algunos modelos in vivo.
En un modelo animal grande para estudiar el cáncer de pulmón, se han desarrollado mini-cerdos CRISPR de tal manera que Cas9 solo se expresa cuando las células se transducen con un vector AAV específico, que también codifica múltiples gRNAs / plantillas de donantes para dirigirse simultáneamente a genes específicos de interés [11]. En este modelo, se observaron aumentos modestos en las tasas de proliferación celular cuando STK1 / TP53 fueron eliminados e instalados los KRAS G12D. Sin embargo, se observó un aumento mucho mayor en las tasas de proliferación cuando se apuntó a PTEN en lugar de STK1. Similar al modelo de ratón, el hecho de que se pueda lograr la edición de múltiples objetivos con un solo vector AAV permite evaluar perfiles genéticos complejos de forma rápida y sencilla, y con muchos menos animales de lo que era posible anteriormente.
7. CRISPR y Covid
CRISPR Cas9 no se puede usar para atacar el SARS-CoV2 directamente ya que Cas9 es una nucleasa de ADN y el virus tiene un genoma de ARN. Sin embargo, Cas9 se ha utilizado para identificar los factores celulares en los que se basa este parásito intracelular obligado para su replicación. Dos estudios recientes [12,13] describió el uso de bibliotecas de ARNg Cas9 para eliminar genes celulares en líneas celulares humanas y luego seleccionar células resistentes a virus. Utilizando este enfoque de detección imparcial, ambos grupos extrajeron genes celulares conocidos importantes para la replicación del SARS-CoV2, como ACE2 y CTSL, además de un grupo común de otros genes que constituyen objetivos potenciales para la terapia antiviral.
Para atacar directamente al SARS-CoV2, un panel de gRNAs dirigidos a cinco regiones conservadas de su genoma de ARN fueron examinados con la endonucleasa de ARN dirigida por ARN, Cas13a [14]. Utilizando el ARNg más efectivo identificado a partir de una prueba de detección in vitro, el tratamiento con Cas13a resultó en una reducción del 57% en el número de copias del SARS-CoV-2 en un modelo de hámster de infección por virus, y una prevención estadísticamente significativa de la reducción del peso corporal, proporcionando una prueba de concepto de que esta estrategia CRISPR podría alterar la patogénesis del SARS-CoV-2.
8. Entrega CRISPR
La evaluación clínica de CRISPR requerirá sistemas de administración robustos, pero hay una serie de opciones, que se han evaluado con éxito in vivo para los sistemas de edición, incluidas las nanopartículas capaces de dirigir el ARNm a órganos específicos [15] o partículas cargadas de ADN que penetran en el moco [16]. Paralelamente, tanto un número de virus adeno-asociados [17] y Adenovirus dependiente del ayudante [18] también se ha demostrado que los vectores son efectivos para editar los pulmones de modelos animales. Las partículas artificiales similares a virus que se pueden usar para la edición in vivo también pueden ofrecer opciones terapéuticas adicionales [19].
9. Opinión de expertos
La edición CRISPR ofrece numerosas opciones para el futuro de la medicina respiratoria para la enfermedad pulmonar hereditaria y adquirida. El primer desafío será examinar el creciente número de herramientas CRISPR y métodos de entrega que están surgiendo para identificar las estrategias más susceptibles de desarrollo clínico, una tarea no pequeña teniendo en cuenta que una nueva publicación crispr aparece en PubMed cada 60 minutos. A medida que miramos hacia el futuro, el mandato se extiende más allá de los esfuerzos científicos y clínicos para desarrollar tratamientos para enfermedades respiratorias, posiblemente a través de consorcios internacionales, pero también requiere que estos desarrollos se traduzcan en tratamientos éticos, asequibles y accesibles para todos.
La industria de las ciencias de la vida y el cuidado de la salud está al borde de una disrupción a gran escala. En un futuro de la salud definido por datos radicalmente interoperables, plataformas abiertas pero seguras y atención impulsada por la participación informada de los usuarios. Se observa que La equidad empeora más que el aumento de los costos, los sistemas de salud para ser más equitativos requieren de acciones políticas, Que tecnologías que cuestan menos, pueden aumentar el gasto si son mal utilizadas. Como la medicación sintomáticas en muchas enfermedades. » Que las nuevas tecnologías se agregan a las anteriores adicionando más costos que calidad de vida. A medida que los avances científicos continúan ocurriendo a un ritmo acelerado, es probable que las desigualdades en la creación y el acceso a estos avances hayan generado desconfianza e inequidades en la atención médica.
Si bien la enfermedad nunca se eliminará por completo, a través de la ciencia, los datos y la tecnología, podremos identificarla antes, intervenir de manera proactiva y comprender mejor su progresión para ayudar a los consumidores a mantener su bienestar de manera más efectiva y activa. El futuro se centrará en el bienestar y será administrado por empresas que asuman nuevos roles para generar valor en el ecosistema de salud transformado. Por una atención segura, de calidad, centrada en el paciente, estabilizando los flujos de proceso, reducción de costos por eliminación de residuos, con prescripción adecuada basada en la evidencia, sustitución en el cuidado del paciente, mejores sistemas de control, seguimiento y monitoreo.
Impulsado por una mayor conectividad de datos; plataformas interoperables, abiertas y seguras; y aumentando la participación de los consumidores, es probable que surjan 10 arquetipos que reemplacen y redefinan los roles tradicionales de las ciencias de la vida y el cuidado de la salud actuales para impulsar el futuro de la salud . Los 10 arquetipos se dividirán en tres categorías distintas, pero interconectadas:
Datos y plataformas: estos arquetipos serán la infraestructura fundamental que formará la columna vertebral del ecosistema de salud del mañana. Generarán los insights para la toma de decisiones. Todo lo demás se basará en los datos y las plataformas que sustentan la salud impulsada por el consumidor.
Bienestar y prestación de atención: estos arquetipos serán los más centrados en la salud de los tres grupos, compuestos por centros de atención y comunidades de salud, tanto virtuales como físicas, y proporcionarán una entrega de productos, atención, bienestar y bienestar centrados en el consumidor. -siendo.
Habilitación de la atención: estos arquetipos serán conectores, financiadores y reguladores que ayudarán a hacer funcionar el “motor” de la industria.»
Abordar las desigualdades en salud puede ayudar a los líderes del sector, dirigentes, las juntas directivas y las empresas a mejorar los resultados de salud y reducir el gasto en atención médica al abordar los impulsores de la salud (DOH), eliminar los sesgos y las ineficiencias en la atención y permitir que los datos y la tecnología ayuden a monitorear, diagnosticar, y brindar atención. A su vez, este enfoque puede tener un impacto positivo en los resultados de salud, la experiencia del paciente, la calidad de vida y la mayor salud y bienestar de todas las personas. El sector de la atención médica está bajo presión para reducir el gasto en atención médica y al mismo tiempo aumentar la calidad de la atención. Las persistentes inequidades en salud tienen un impacto sustancial en los resultados y el gasto en salud. Las disparidades en salud representan aproximadamente $42 mil millones en pérdida de productividad por año, sin incluir pérdidas económicas adicionales debido a muertes prematuras. 2 Las disparidades en la salud también pueden tener consecuencias devastadoras en la calidad y el valor de vida de las personas, familias y comunidades más afectadas. Además de los beneficios sociales de abordar las disparidades en salud, priorizar la equidad en salud podría ayudar a las partes interesadas a lograr sus objetivos al reducir el gasto innecesario en atención médica y mejorar los resultados de salud y la experiencia del paciente. Además, los beneficios de abordar las inequidades en salud se extienden más allá de la reducción de gastos innecesarios. Hacer que la salud sea equitativa podría extender la esperanza de vida, mejorar la calidad de vida y permitir la capacidad de prosperar como individuos, comunidades y sociedad. la atención médica pasará del tratamiento de enfermedades a la promoción de la salud y el bienestar mientras se abordan las causas profundas de las desigualdades en salud. El gasto innecesario en atención médica debido a desigualdades y sesgos estructurales está bien documentado. Las investigaciones han demostrado que el gasto en atención médica tiende a ser mayor entre ciertas poblaciones debido a la atención tardía, los desafíos de acceso, los diagnósticos perdidos y el acceso limitado a los últimos avances científicos, así como a los servicios preventivos adecuados. 5 Un estudio de 2011, “Estimación de la carga económica de las desigualdades raciales en salud en los Estados Unidos ” , calculó los costos directos e indirectos de las disparidades raciales y étnicas en la atención médica. 6 Este estudio ha sido una base para la industria y fue útil para cuantificar el vínculo entre el gasto en atención médica y las desigualdades en salud en nuestro modelo.
Las desigualdades en el sistema de salud de EE. UU. cuestan aproximadamente $ 320 mil millones en la actualidad y podrían eclipsar $ 1 billón en gastos anuales para 2040 si no se abordan.
Formar alianzas intersectoriales: El conjunto actual de interesados en el cuidado de la salud no puede resolver esto por sí solo porque la magnitud y la complejidad del problema son demasiado importantes. De hecho, como explicó David Meltzer, profesor y director del Centro para la Salud y las Ciencias Sociales de la Universidad de Chicago, “la atención médica como solo una parte de un problema mucho mayor es importante al pensar en cómo se ve esta transformación. ” Para habilitar verdaderamente la equidad en salud, las organizaciones deben formar asociaciones en toda la industria. Probablemente requerirá que los actores actuales, los nuevos actores y el gobierno realicen un cambio de manera colectiva. Las organizaciones de atención médica deben colaborar con agencias, organizaciones y coaliciones que trabajan en iniciativas para abordar las causas fundamentales de las desigualdades en salud. Como Samantha Artiga, directora del programa de políticas de salud y equidad racial, Kaiser Family Foundation, recomendó: “Debe buscar los mecanismos fuera del cuidado de la salud. Comprender los impulsores fuera del cuidado de la salud y trabajar con los socios y sectores fuera del cuidado de la salud será clave”.
Para promover la equidad en salud, “los pagadores y los proveedores tienen un papel importante que desempeñar. Pero no podemos hacer esto solos. Existe una gran necesidad de colaboración entre industrias y participación de la comunidad, optimización de la infraestructura de salud pública e inversión en estándares e interoperabilidad de datos y tecnología”, dijo Darrell Gray II, MD, director de equidad en salud de Anthem, Inc.
Comentario: Encontré estudiando para dar una clase este hermoso artículo que quiero compartir con Ustedes, por lo conceptual, ordenado y claro, que parece un hallazgo, porque tratamos de encontrar las competencias, aprenderlas, emplearlas y enseñarlas, pero no de forma tan transparente, por ello allá vamos.
Evidence-Based Management Competency Model for Managers in Hospital Settings
La primera competencia, General Business Knowledge, se refiere a los conocimientos y habilidades necesarios para gestionar la actividad organizacional (Hogan y Kaiser, 2005 ). Aquí, los participantes enfatizaron la gestión general, que permite la planificación, ejecución y seguimiento de la actividad organizacional. También hicieron hincapié en la gestión financiera, que permite la elaboración de presupuestos y la planificación financiera de la actividad organizativa, ‘ La elaboración de presupuestos, los estudios de viabilidad y el establecimiento de prioridades son puntos obligatorios.‘ (P8). Finalmente, los participantes enfatizaron las habilidades digitales, refiriéndose a tener las habilidades para usar herramientas relevantes que apoyen la función de gestión, incluido software como Microsoft Excel y software estadístico, así como tener las habilidades de escritura adecuadas al usar estas herramientas, como al escribir análisis. informes y propuestas.
La segunda competencia,Industry Knowledge, se refiere a los conocimientos y habilidades necesarios para coordinar las actividades de los establecimientos de salud (Thompson, Buchbinder y Shanks, 2012 ). Aquí, los participantes enfatizaron los estándares nacionales e internacionales, refiriéndose al conocimiento de las normas y estándares de práctica relevantes. Los participantes también enfatizaron el aseguramiento de la calidad, refiriéndose al conocimiento de las métricas de calidad y las herramientas y técnicas para auditar y controlar la seguridad y calidad de la atención médica. Finalmente, los participantes enfatizaron la gestión de procesos, refiriéndose al conocimiento de métodos, herramientas y técnicas necesarias para mejorar la calidad de los procesos de prestación de servicios de salud (Taylor et al ., 2014 ), ‘las habilidades para hacer un PDCA [planificar-hacer-verificar-actuar] cómo mirar un proceso y dividirlo en pasos ‘ (P6).
La tercera competencia,Ética , se refiere al uso de juicios apropiados en línea con estándares éticos orientados por el beneficio de los pacientes, empleados, la organización y la sociedad (Kanungo, 2001 ). Clasificamos la ética como una competencia técnica porque se refiere al conocimiento y la práctica de la ética de un gerente en relación con su profesión en lugar de su orientación ética como persona. Los participantes enfatizaron la ética en la gestión, refiriéndose a la gestión con transparencia, manteniendo la confidencialidad y tratando a los demás con justicia y objetividad. También enfatizaron la ética en la investigación, refiriéndose a la transparencia y honestidad sobre los datos que se utilizan en la toma de decisiones, ‘ siendo transparente con los números y los datos que utiliza‘ (P15), y objetividad en términos de ser imparcial y dejar que los datos en lugar de los juicios iniciales guíen la toma de decisiones.
La cuarta competencia,
Conocimientos y habilidades de investigación , se refiere a los conocimientos y habilidades necesarios para realizar una investigación. Aquí, los participantes enfatizaron el conocimiento en la búsqueda y comprensión de datos, ya sea dentro de la organización o en la literatura. Los participantes también enfatizaron el conocimiento en la recopilación de datos, desde los métodos de recopilación de datos hasta el registro de los datos y la evaluación de su precisión. También enfatizaron el conocimiento en el análisis de datos, refiriéndose al conocimiento de diferentes métodos de análisis estadístico. Como dijo un participante, ‘
No puedes basarte en la evidencia si no conoces los conceptos básicos detrás de la comparación y alguna forma de análisis estadístico ‘ (P1). Finalmente, los participantes enfatizaron las habilidades de aplicar datos a la práctica, como en este ejemplo: ‘
El conocimiento por sí solo no es suficiente si no se sabe aplicar (…)
¿cómo puedo trasladar esa teoría a la realidad? ‘ (P23).
(II)Dimensión cognitiva . Esta dimensión incluye habilidades y destrezas relacionadas con la forma en que los gerentes organizan y procesan la información (Messick, 1984 ) y comprenden las relaciones entre diferentes factores (Katz, 1955 ; Yukl, 2013 ). Esta dimensión incluye tres competencias y siete subcompetencias.
La primera competencia, Pensamiento Crítico , se refiere a la capacidad de reflexionar, evaluar, analizar y sintetizar información deliberadamente, y estructurar un argumento para llegar a conclusiones (Moon, 2007 ). Aquí, los participantes enfatizaron los elementos centrales del constructo (Facione, Facione y Sánchez, 1994 ), incluida la curiosidad, refiriéndose a tener curiosidad intelectual y hacer preguntas con frecuencia, ‘ siempre son curiosos, siempre preguntan ‘ (P34). También enfatizaron ser analíticos, refiriéndose a dividir los problemas en componentes más manejables y comparar y sintetizar información (Amer, 2005 ).). Finalmente, los participantes enfatizaron el pensamiento sistemático, refiriéndose a ser metódico, siguiendo un enfoque marcado por la regularidad (Facione, Facione y Sanchez, 1994 ), y estar ‘ orientado a metas ‘ (P8), refiriéndose a establecer metas y trabajar para completarlas.
La segunda competencia, Systems Thinking, se refiere a la capacidad de ver la organización como un todo, reconociendo las diferentes partes que la componen y cómo interactúan entre sí (Katz, 1955 ). Para ello, los participantes enfatizaron el pensamiento holístico, refiriéndose a considerar las implicaciones de las decisiones para los diferentes stakeholders dentro y fuera de la organización, ‘las personas que van a aplicar tu decisión (…) debes pensar en su perspectiva ‘ (P17). Los participantes también destacaron la importancia del pensamiento a largo plazo, refiriéndose a pensar en las implicaciones de las decisiones tanto a corto como a largo plazo. incluso en tiempos de crisis tengo que pensar en los problemas que una decisión puede causar en el futuro… tenemos que pensar en el futuro ‘ (P23).
La última competencia,
Creatividad , se refiere a la capacidad de generar ideas originales (Amabile, 1988 ) y de encontrar soluciones creativas incluso ante la escasez de recursos. Los participantes enfatizaron la innovación, refiriéndose a encontrar nuevas formas de conducir procesos de trabajo y resolver problemas. También enfatizaron el ingenio, refiriéndose a la capacidad de generar ideas originales frente a la escasez de recursos, ‘
Si no tienes los recursos financieros o de otro tipo (…) entonces necesitas creatividad para encontrar una manera de sortear esa escasez ‘ (P15).
(III)Dimensión interpersonal . Esta dimensión se refiere a las habilidades y destrezas necesarias para trabajar y liderar personas (Hogan y Warrenfeltz, 2003 ; Katz, 1955 ) e incluye tres competencias y 10 subcompetencias.
La primera competencia, Gestión de Relaciones, se refiere a la capacidad de iniciar, cultivar y mantener relaciones con colegas. Los participantes destacaron la construcción de relaciones, siendo capaz de establecer relaciones profesionales con personas dentro o fuera de la organización, para facilitar el acceso a la información y la opinión de expertos, ‘ él [gerente impulsado por la evidencia] tiene relaciones públicas con otras personas que pueden ayudarlo en sujetos ‘ (P33). También hicieron hincapié en la inteligencia emocional, centrándose en los elementos centrales del constructo (Petrides y Furnham, 2001 ), incluida la comprensión de las necesidades y motivaciones de los demás, y la regulación de las emociones propias y de los demás, ‘[Cuando hay un problema]hay que ser muy comprensivo con [los sentimientos de los demás] sin emocionarse y meterse en el problema ‘ (P22). Los participantes también enfatizaron las habilidades de manejo de conflictos, refiriéndose a cómo los gerentes abordan y manejan los conflictos en el lugar de trabajo y la importancia de abstenerse de tomar partido (Wilson, 2004 ).
La segunda competencia,Liderazgo de equipos, hace referencia a la capacidad de dirigir las actividades individuales y grupales hacia un objetivo compartido (Yukl, 2013 ). Los participantes enfatizaron la importancia del modelo a seguir, de adoptar prácticas para servir de ejemplo y alentar la adopción en otros, ‘ cuando tomas una decisión… primero debes aplicarla tú mismo y luego esperar que otras personas lo hagan ‘ (P17). También enfatizaron en motivar a otros, inspirando a los miembros del equipo a obtener resultados al darle significado a su trabajo (Bass, 1995 ). También enfatizaron la importancia de que los líderes de equipo compartan información y experiencias, ya sea de su propio conocimiento o dirigiendo a los subordinados a fuentes relevantes: ‘ Respondo si tengo la información, de lo contrario(…) Voy a tratar de conseguirles el que pueda ayudar ‘ (P33). Esto se ve facilitado por la capacidad de los gerentes para entregar información de manera efectiva a sus compañeros y subordinados, centrándose tanto en el contenido como en el tono.
La tercera y última competencia,
Estilo de gestión , se refiere a la forma en que los gerentes se relacionan e interactúan con los miembros de su equipo y subordinados. Los participantes enfatizaron la creación de una atmósfera de aceptación donde los empleados puedan expresar sus inquietudes y compartir información de manera segura. Esto implicó tener una política de puertas abiertas, refiriéndose a estar disponible para los empleados para discutir sus inquietudes o sugerencias, ‘[animar al empleado a no] ocultar nada, lo que está mal se puede arreglar ‘ (P35). Según los participantes, para permitir el intercambio de información específicamente sobre accidentes y errores, los gerentes deben aceptar los errores de los demás. Esto implica dar a los subordinados la oportunidad de admitir y corregir errores, ‘ Está bien cometer un error(…) [el gerente orientado a la evidencia] no los aplasta [a los empleados] (…) [él/ella] los deja sentarse en una reunión y decir: “oye, sabes que cometí un error, rehagamos esto” ‘(P24) . Finalmente, los participantes también destacaron la importancia de que un gerente practique la gestión práctica, caracterizada por buscar información de ‘campo’ y saber lo que está sucediendo en la práctica, y ser parte de la práctica. Este estilo se diferenció de su opuesto, ‘ hay gerencia, por lo que yo llamo control remoto, sentarse detrás de un escritorio y manejar y tomar decisiones ‘ (P10).
(IV)Dimensión intrapersonal. Esta última dimensión se refiere a las KSAOs relacionadas con el estado interno del individuo necesario para cambiar comportamientos (Hogan y Warrenfeltz, 2003 ), e incluye tres competencias y seis subcompetencias.
La primera competencia, Adaptabilidad , se refiere a la capacidad de cambiar el enfoque propio para adaptarse a situaciones de trabajo dinámicas (Johnson, 2001 ). Aquí, los participantes enfatizaron la adaptación al cambio mediante el cambio de comportamientos y decisiones: ‘ Adaptarse… Incluso si no cambia sus decisiones… Pero tal vez algunos ajustes finos; tal vez puedas cambiar algunas cosas ‘ (P17). También hicieron hincapié en la adaptación de las prioridades, refiriéndose al ajuste de las prioridades en función de los intereses de las partes interesadas, como en los casos en que se determina que las necesidades de los pacientes son de mayor prioridad que la política del hospital.
La segunda competencia, la mejora autoiniciada , posiciona al gerente impulsado por la evidencia como un agente que busca activamente generar cambios. La mejora puede orientarse hacia el autodesarrollo, refiriéndose al desarrollo de habilidades personales, aprender de los errores y tomar iniciativas para aprender y crecer, ‘ estar motivados, interesados en leer, aprender y mejorar constantemente ‘ (P12). Paralelamente, la mejora iniciada por uno mismo también implica la mejora de procesos y calidad, lo que requiere identificar problemas y encontrar soluciones para ellos: ‘ personas que acuden a sus gerentes y les dicen «al hacer esto, descubrí que tenemos una falla e hice un análisis y sugiero que hagamos esto para arreglarlo” ‘ (P11).
La competencia final, Open Mindedness , se refiere a ser tolerante con los puntos de vista divergentes (Facione, Facione y Sanchez, 1994 ). Aquí, los participantes enfatizaron que los gerentes deben tener apertura para recibir aportes de las partes interesadas, refiriéndose a ser receptivos a la información de los interesados en diferentes niveles y considerar sus aportes al tomar decisiones: ‘ Tienes que mostrarles [a los empleados] que todo lo que [ellos] informaron terminará siendo considerado en su proceso de toma de decisiones‘ (P35). Los participantes también enfatizaron la importancia de la apertura para cambiar de opinión, refiriéndose a ser receptivo a cambiar las ideas o decisiones propias, incluso después de que se hayan tomado decisiones, si la nueva evidencia apunta en una dirección diferente. Como un participante describió un incidente con un gerente no basado en evidencia: ‘[Les] mostraría artículos, diseños y los beneficios de estos… pero no hay disposición para cambiar [su] idea ‘ (P2).
Para explorar si estas competencias podrían encajar en el marco conceptual de Rousseau y Gunia ( 2016 ), mapeamos nuestros hallazgos en este marco. La característica distintiva entre las competencias fundamentales y funcionales es que las primeras deben participar en todos los aspectos de EBMgt, mientras que las últimas deben participar en actividades específicas de EBMgt (Rousseau y Gunia, 2016 ).). Teniendo en cuenta que las dos actividades principales de EBMgt son la adquisición y evaluación crítica de evidencia, categorizamos las competencias específicamente necesarias para participar en la adquisición y evaluación de evidencia como funcionales y el resto de las competencias como fundamentales. Al hacer este mapeo, encontramos que la división fundacional-funcional, en algunos casos, se expresa mejor a nivel de las subcompetencias que de las competencias. Identificamos siete competencias funcionales y/o subcompetencias y presentamos a continuación su vínculo con las actividades centrales de EBMgt (Figura 1 ).
Dentro de la dimensión técnica, la competencia Research Knowledge and Skills puede considerarse funcional, ya que abarca subcompetencias que pueden ayudar a los gerentes a buscar evidencia existente y diseñar métodos de recopilación de datos para recopilar evidencia. Además, estas subcompetencias pueden ayudar a los gerentes a evaluar la calidad de la evidencia, dependiendo, por ejemplo, de cómo se recolectaron los datos y de qué muestra se recolectaron en relación con el contexto al que se aplicarán. Estas son actividades críticas de EBMgt, sin importar el tipo de evidencia (Barends et al ., 2014 ; Swan et al ., 2012). Además, la subcompetencia ética en investigación, dentro de la competencia Etica, también puede considerarse funcional porque permite a los gerentes ser éticos y defender los principios éticos al adquirir y evaluar la evidencia. Permite a los gerentes ser transparentes sobre los datos que adquieren y utilizan como base para la toma de decisiones, y ser objetivos al evaluar la calidad de los datos e interpretar su significado. Dentro de la dimensión cognitiva, bajo la competencia de Pensamiento Crítico, la subcompetencia de curiosidad puede considerarse funcional porque impulsa al individuo a hacer preguntas para comprender mejor el problema y así adquirir la mejor evidencia disponible. También impulsa al individuo a hacer preguntas para evaluar la calidad de esta evidencia. Además, en la competencia Creatividad, la subcompetencia de ingenio puede considerarse funcional. En el contexto de EBMgt, el ingenio se refiere a la capacidad de los gerentes para generar y adquirir evidencia de formas novedosas cuando no está fácilmente disponible debido a restricciones organizacionales y de otro tipo. Por ejemplo, en un hospital, la información interna sobre el tiempo promedio de procesamiento de las pruebas de laboratorio no estaba disponible debido a la falta de documentación. Para recopilar estos datos, el gerente decidió realizar observaciones durante un período de 1 mes; sin embargo, considerando los recursos humanos y financieros limitados, el gerente se asoció con un servicio de carrera en una universidad y contrató a estudiantes voluntarios. el ingenio se refiere a la capacidad de los gerentes para generar y adquirir evidencia en formas novedosas cuando no está fácilmente disponible debido a restricciones organizacionales y de otro tipo. Por ejemplo, en un hospital, la información interna sobre el tiempo promedio de procesamiento de las pruebas de laboratorio no estaba disponible debido a la falta de documentación. Para recopilar estos datos, el gerente decidió realizar observaciones durante un período de 1 mes; sin embargo, considerando los recursos humanos y financieros limitados, el gerente se asoció con un servicio de carrera en una universidad y contrató a estudiantes voluntarios. el ingenio se refiere a la capacidad de los gerentes para generar y adquirir evidencia en formas novedosas cuando no está fácilmente disponible debido a restricciones organizacionales y de otro tipo. Por ejemplo, en un hospital, la información interna sobre el tiempo promedio de procesamiento de las pruebas de laboratorio no estaba disponible debido a la falta de documentación. Para recopilar estos datos, el gerente decidió realizar observaciones durante un período de 1 mes; sin embargo, considerando los recursos humanos y financieros limitados, el gerente se asoció con un servicio de carrera en una universidad y contrató a estudiantes voluntarios.
Dentro de la dimensión interpersonal, la subcompetencia de construcción de relaciones en la gestión de relaciones y la competencia de estilo de gestión pueden considerarse funcionales, ya que pueden facilitar el acceso a la información de los empleados, colegas y pacientes. Ambos representan una capacidad para desarrollar relaciones y crear una atmósfera en la que los empleados puedan compartir información de manera segura con un gerente que tiene un enfoque práctico y acepta los errores. Tal atmósfera permite la adquisición de información, y además información precisa, de los eventos que están ocurriendo dentro de la organización.
Finalmente, dentro de la dimensión intrapersonal, la competencia Open Mindedness puede considerarse funcional porque en el contexto de la EBMgt implica ser receptivo a la información y, en consecuencia, abierto a cambiar de opinión. Tal apertura es fundamental para EBMgt, dado que las creencias, el conocimiento y los intereses de los gerentes pueden entrar en juego para determinar qué información tienen en cuenta y utilizan en la toma de decisiones (Rynes, Colbert y O’Boyle, 2018 ).
Habiendo identificado las competencias y subcompetencias necesarias para adquirir y evaluar evidencia como funcional, lo que quedó fueron las competencias y subcompetencias fundamentales. Estas incluían las competencias Conocimiento comercial general, Conocimiento de la industria, Pensamiento sistémico, Liderazgo de equipo, Mejora autoiniciada y Adaptabilidad. También incluyeron las subcompetencias ética en la gestión bajo Ética, pensamiento analítico y sistémico bajo Pensamiento crítico, innovación bajo Creatividad e inteligencia emocional y habilidades de manejo de conflictos bajo Gestión de relaciones. Estos son necesarios para participar en todos los aspectos de la práctica de EBMgt. Para ilustrar,1996 ; Rousseau y Gunia, 2016 ). Además, la adaptabilidad y la mejora autoiniciada son fundamentales porque el proceso general de EBMgt puede ser largo y arduo (Barends et al ., 2014 ), y estas competencias brindan a los gerentes el impulso y la capacidad para iniciar procesos de mejora continua y adaptarse a los cambios a lo largo del procesoel proceso.
Discusión
El objetivo de este estudio fue identificar empíricamente las competencias fundamentales y funcionales necesarias para la práctica de EBMgt en entornos hospitalarios y desarrollar un modelo de competencias con base empírica para gerentes basados en evidencia en entornos hospitalarios. El resultado fue la formulación del modelo de competencias EBMgt que comprende cuatro dimensiones, 13 competencias y 35 subcompetencias, categorizadas en competencias fundamentales y funcionales según la conceptualización de Rousseau y Gunia ( 2016 ). El modelo desarrollado en este estudio es el primer intento de delinear empíricamente las competencias necesarias para la práctica de EBMgt entre los gerentes en un entorno hospitalario. El modelo se basa y contribuye empírica y teóricamente al de Rousseau y Gunia ( 2016) conceptualización mediante la identificación de las competencias de EBMgt que caen bajo su conceptualización, y al ubicar las competencias de EBMgt dentro de la literatura general sobre competencias gerenciales. El valor del modelo propuesto radica en su contribución a la comprensión de las competencias específicas necesarias para la práctica de las actividades centrales de la EBMgt, examinadas tanto en la literatura de dirección general como en la de gestión sanitaria.
Competencias exclusivas del modelo de competencias EBMgt
Varias de las competencias que identificamos en el modelo propuesto se superponen con los modelos de competencias existentes en la literatura de gestión de la salud (Calhoun et al ., 2008 ; Garman et al ., 2004 ; Liang y Howard, 2010 ; Liang et al ., 2013 ; McCarthy y Fitzpatrick, 2009), aunque algunas de estas competencias superpuestas contribuyen de manera única a la práctica de EBMgt. Por ejemplo, la ética como competencia se ha destacado en muchos modelos de gestión existentes en la atención de la salud y fuera de ella. Sin embargo, su aparición en el modelo propuesto es fundamental porque la literatura de EBMgt ha sido criticada por ignorar cuestiones de poder, política y ética y el papel que juegan en la práctica de EBMgt. Por lo tanto, aunque la ética no haya estado en el centro de las discusiones en la literatura de EBMgt, es una parte integral de su práctica y requiere investigaciones más profundas. Además, algunas otras competencias eran exclusivas de nuestro modelo, y nuestros informantes no mencionaron algunas otras competencias citadas popularmente. Aquí discutiremos las competencias que eran exclusivas del modelo actual o que tuvieron contribuciones únicas.
Competencias únicas
La competencia Research Knowledge and Skills no era prominente en la literatura existente, e incluso cuando se identificaba, tendía a incluirse en otras competencias como Business Knowledge and Skills (Stefl y Bontempo, 2008 ). Esto respalda la literatura EBMgt existente, donde la escasez de tales habilidades se ha identificado como una barrera para EBMgt (Barends et al ., 2017 ; Liang y Howard, 2011 ; Niedzwiedzka, 2003 ).) y nuestra identificación de estas habilidades como una competencia independiente destaca su papel central para adquirir y evaluar evidencia en EBMgt. Open Mindedness también era exclusivo de este modelo, ya que no se refería al rasgo de personalidad, sino a estar abierto a cambiar de opinión incluso después de haber tomado una decisión, en caso de que la evidencia demuestre lo contrario. La literatura de EBMgt ha tendido a asociar la mala toma de decisiones, o la toma de decisiones no basada en evidencia, con la ausencia de conocimiento (Rynes, Colbert y O’Boyle, 2018 ). Sin embargo, la investigación ha demostrado que la falta de confianza de los gerentes en la evidencia podría ser una opción para ignorar la evidencia que contradice las creencias, el conocimiento y el interés propio (Rynes, Colbert y O’Boyle, 2018 ).). Por lo tanto, nuestra identificación de esta competencia está en línea con la literatura EBMgt que señala la necesidad de que los gerentes sean receptivos a la evidencia (Rynes, Colbert y O’Boyle, 2018 ).
Competencias que contribuyen de manera única a la práctica de EBMgt
La gestión de las relaciones se ha identificado en varios modelos existentes de competencias de gestión sanitaria (Calhoun et al ., 2008 ; Garman et al ., 2004 ; Liang y Howard, 2010 ; Liang et al ., 2013 ; McCarthy y Fitzpatrick, 2009 ). Sin embargo, su contribución a la práctica de EBMgt es única, ya que desempeña un papel fundamental al permitir que los gerentes establezcan y mantengan relaciones positivas con diferentes partes interesadas. Estas relaciones, según los informantes, facilitan el acceso y la adquisición de datos. Esto también es cierto para la competencia de estilo de gestión (McCarthy y Fitzpatrick, 2009), que desempeña un papel fundamental para facilitar la práctica de EBMgt. Contribuye a crear un ambiente de trabajo donde los profesionales de la salud se sientan seguros para compartir información (Katz, 1955 ), permitiendo así que los gerentes tengan acceso directo a datos más válidos de sus subordinados. Estas habilidades pueden ser especialmente importantes en el contexto de la atención médica, donde fomentar las relaciones ha sido un desafío dado el entorno que tradicionalmente ha fomentado la autonomía pero donde el trabajo es altamente interdependiente (Hoffer Gittell, 2016 ).
La adquisición de evidencia también se ve facilitada por la competencia Creatividad, que ocupa un lugar destacado en la literatura sobre competencias de gestión sanitaria (Calhoun et al ., 2008 ; Garman et al ., 2004 ). Sin embargo, su contribución a la práctica de EBMgt es única porque podría ayudar a los gerentes a adaptar soluciones basadas en evidencia para adaptarse al contexto organizacional. También podría ayudar a los gerentes a encontrar soluciones en ausencia de ciertos recursos, como acceder a la evidencia cuando no es fácilmente accesible y recopilar evidencia cuando está ausente. Por lo tanto, la creatividad puede ayudar a los gerentes a superar los desafíos de EBMgt, incluida la escasez de evidencia, su aplicabilidad a la organización y la falta de recursos para crear o acceder a la evidencia (Barendset al ., 2017 ; Liang y Howard, 2011 ; Niedzwiedzka, 2003 ).
La naturaleza dinámica del modelo de competencias EBMgt
El modelo de competencias EBMgt propuesto en este estudio puede considerarse dinámico, en el que las competencias fundacionales forman la base para el desarrollo de las competencias funcionales (Rodolfa et al ., 2005 ). Lo que es más importante, no solo las competencias fundamentales pueden considerarse requisitos previos para el desarrollo de competencias funcionales dentro de la misma dimensión, sino también para el desarrollo de algunas competencias bajo otras dimensiones. Para ilustrar, las competencias técnicas fundamentales pueden considerarse requisitos previos necesarios para las competencias funcionales técnicas y cognitivas. Es decir, tener conocimientos generales de administración y de la industria (competencias técnicas fundamentales) puede considerarse un requisito previo para que los gerentes sepan qué datos buscar o recopilar y cómo interpretarlos (competencias técnicas funcionales). Estas competencias técnicas fundamentales también pueden considerarse requisitos previos para que los gerentes conozcan todos los recursos que pueden aprovechar para generar evidencia en entornos con escasez de recursos (competencias cognitivas funcionales). Del mismo modo, las competencias cognitivas fundamentales pueden considerarse requisitos previos necesarios para las competencias funcionales cognitivas, técnicas e interpersonales. Eso es, ser creativo (competencia cognitiva fundamental) puede ser un requisito previo para la adquisición de recursos en entornos con escasez de recursos (competencia cognitiva funcional) y para diseñar investigaciones para adquirir la evidencia necesaria (competencia técnica funcional). Además, ser sistemático podría ser un requisito previo para buscar y recopilar datos. De hecho, se ha encontrado que para formular una pregunta de manera que permita buscar y recopilar información, se debe pensar de manera sistemática, organizando y estructurando este pensamiento (Chi, Glaser y Farr, ser sistemático podría ser un requisito previo para buscar y recopilar datos. De hecho, se ha encontrado que para formular una pregunta de manera que permita buscar y recopilar información, se debe pensar de manera sistemática, organizando y estructurando este pensamiento (Chi, Glaser y Farr, ser sistemático podría ser un requisito previo para buscar y recopilar datos. De hecho, se ha encontrado que para formular una pregunta de manera que permita buscar y recopilar información, se debe pensar de manera sistemática, organizando y estructurando este pensamiento (Chi, Glaser y Farr,1988 ). Además, pensar de manera holística y considerar objetivos a largo plazo podrían ser requisitos previos para darse cuenta del valor de construir y mantener relaciones con las partes interesadas clave (competencia interpersonal funcional). En general, estos ejemplos ilustran que las competencias fundamentales pueden ser requisitos previos para el desarrollo de competencias funcionales dentro y a través de las dimensiones, y que para desarrollar competencias EBMgt, se pueden abordar tanto las competencias funcionales como las fundamentales. La investigación futura puede centrarse en explorar más específicamente estas relaciones en las cuatro dimensiones.
Implicaciones prácticas
Selección y desarrollo de gerentes basados en evidencia
La adopción de EBMgt en la práctica ha sido un desafío. Se han identificado varias barreras a diferentes niveles, incluido el nivel individual (Barends et al ., 2017 ; Liang y Howard, 2011 ; Niedzwiedzka, 2003 ). Con la llegada de la tecnología y la digitalización en el lugar de trabajo, los gerentes seguramente estarán rodeados de más datos que pueden ser críticos para optimizar su toma de decisiones. EBMgt es un enfoque de gestión prometedor que puede permitir a los administradores hacer un mejor uso de estos datos. El modelo de competencia EBMgt propuesto aquí puede ayudar a refinar los procesos de selección gerencial, mediante los cuales las organizaciones pueden ir más allá del trabajo y más hacia las competencias gerenciales que se necesitan en el mundo actual basado en datos.
Muchas de las competencias necesarias para EBMgt se pueden desarrollar a través de programas de capacitación organizacional. Esta es una salvaguarda importante, ya que los programas de capacitación gerencial pueden diseñarse para enfocarse en las competencias identificadas en este modelo. Además, este modelo de competencia puede servir como modelo para identificar con qué aspectos de la práctica de EBMgt luchan los gerentes y dirigir iniciativas de capacitación para desarrollarlos específicamente.
Necesario versus suficiente para la adopción de la práctica EBMgt
Si bien el desarrollo de la capacidad de los gerentes es necesario para su adopción de EBMgt, no es suficiente por sí solo, ya que también existen factores a nivel individual, organizacional e institucional que influyen en el uso de datos en la toma de decisiones (Baba y HakemZadeh, 2012 ; Wang et al. ., 2019 ). Es decir, la adopción de EBMgt se basa en un ajuste entre las características personales del tomador de decisiones y las demandas del contexto (Wright et al ., 2016 ). Entonces, los gerentes no solo deben poseer las competencias de EBMgt, sino que también deben tener la oportunidad de practicar EBMgt desde su organización (Rousseau y Gunia, 2016 ).). Para promover la práctica de EBMgt dentro de su contexto, las organizaciones deben adoptar un enfoque proactivo que trascienda el desarrollo de habilidades para incluir la creación de una cultura y una estructura de apoyo.
Chen Y, Gong Y. Teamwork and Patient Safety in Intensive Care Units: Challenges and Opportunities. Studies in Health Technology and Informatics. 2022 Jun;290:469-473.
Los pacientes en estado crítico admitidos en las UCI son heterogéneos en cuanto a sus enfermedades subyacentes, comorbilidades y requisitos de monitorización invasiva o casi continua de los valores fisiológicos y de laboratorio [ 1 ]. Los profesionales de la salud manejan varios dispositivos médicos (p. ej., monitores fisiológicos, ventiladores, bombas de infusión y terminales de computadora junto a la cama) y un gran volumen de datos de registros de salud electrónicos cuando brindan atención a sus pacientes [ 1 – 2 ]. Los médicos de las UCI colaboran, se comunican y coordinan para intercambiar actualizaciones continuas de información del paciente, formar un modelo mental compartido y llegar a un consenso sobre el estado de salud del paciente [ 2 – 3]. Además, no es raro que los equipos de la UCI realicen simultáneamente múltiples tareas o cambien con frecuencia de una tarea a otra, lo que genera una atención fracturada [ 4 ]. El intercambio continuo de información del paciente y la creciente atención fracturada conduce a una comunicación ineficaz e inexacta y oportunidades de error [ 2 – 4 ].
La demanda de cuidados intensivos, cuando excede los recursos disponibles (p. ej., camas y capacidad del personal), exacerba la carga de trabajo del médico y la atención indivisa, lo que lleva a errores cognitivos o del sistema [ 4 – 5 ]. Debido a la sobrecarga de información cada vez mayor y la atención fracturada de los médicos en las UCI, un modelo mental compartido es frágil en la práctica clínica, lo que lleva a errores de comunicación y errores médicos. El problema crítico es que el trabajo en equipo ejecutado en la práctica clínica rara vez se investiga sistemáticamente [ 3] y, por lo tanto, hay poca evidencia disponible sobre los factores del equipo (colaboración, comunicación y coordinación) que conducen a errores médicos para optimizar el trabajo en equipo de la UCI. La disponibilidad de recursos de datos de investigación de seguridad del paciente y estrategias de monitoreo del equipo se puede aprovechar para medir el trabajo en equipo y detectar y priorizar las debilidades para mejorar la seguridad del paciente.
Se espera que las UCI equipadas con sistemas de telesalud reduzcan la carga de trabajo de los médicos y la atención fracturada, mejoren la eficiencia de la comunicación del equipo y mejoren la seguridad del paciente [ 6 ]. Al confiar en las tecnologías de telesalud, los observadores de video pueden observar y analizar la transmisión de video en vivo para identificar posibles riesgos de seguridad durante la atención del paciente que son difíciles de detectar para los médicos de cabecera y comunicarse con los equipos de cabecera de manera oportuna para evitar problemas de seguridad. Además, las grabaciones de video y los resultados del análisis son excelentes materiales de capacitación y educación para mejorar el liderazgo del equipo, la comunicación del equipo, el apoyo entre pares y la conciencia de la situación. Los datos de video prometen convertirse en materiales principales para el trabajo en equipo y la investigación de la seguridad del paciente en el futuro.
Ha habido una necesidad urgente de aumentar la adopción de modelos de equipo avanzados (por ejemplo, telesalud) en las UCI para reducir la sobrecarga de información del médico de cabecera, promover una comunicación de datos efectiva y precisa y mejorar la seguridad del paciente. Esta perspectiva analiza los principales desafíos de seguridad del paciente en las UCI, las estrategias de capacitación del equipo, las fuentes de datos para mejorar la seguridad del paciente y las oportunidades de la telesalud, incluidas las grabaciones de video, en futuras investigaciones sobre la seguridad del paciente.
Principales desafíos de seguridad del paciente en las UCI
Los eventos de seguridad del paciente (PSE) más frecuentes en las UCI están asociados con el diagnóstico y el uso de medicamentos [ 7 – 8 ]. Los errores de diagnóstico y medicación representan una gran parte de la morbilidad y mortalidad prevenibles en pacientes críticos hospitalizados.
Un error de diagnóstico se define como un diagnóstico perdido, erróneo o retrasado por alguna prueba o hallazgo definitivo posterior [ 7 ]. Los errores de diagnóstico dieron lugar a entre 40 000 y 80 000 muertes al año en los Estados Unidos, entre las cuales una de cada cinco muertes en las UCI se debió a un diagnóstico erróneo [ 7 ]. Los ejemplos de errores de diagnóstico incluyen infecciones no diagnosticadas (sepsis, absceso espinal, neumonía, endocarditis), eventos vasculares (accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, tromboembolismo venoso) y condiciones congénitas/metabólicas (recién nacidos). Según la Academia Nacional de Medicina, el error de diagnóstico se considera un punto ciego en la seguridad del paciente [ 9 ].]. Los errores de diagnóstico pueden ser en gran parte desconocidos porque los datos de seguridad de diagnóstico no son fáciles de identificar y explorar. Un enfoque sistemático es esencial para recopilar grandes cantidades de datos clínicos y administrativos. Sin embargo, todavía es un gran desafío identificar señales de error para posibles errores de diagnóstico a partir de datos clínicos y administrativos, que no capturan todos los escenarios de atención al paciente. Se recomienda encarecidamente cultivar una cultura de seguridad y promover el trabajo en equipo entre los trabajadores de la salud interdisciplinarios para mejorar los diagnósticos oportunos y precisos [ 2 – 3 ].
Un error de medicación es un error en cualquier paso a lo largo del camino que comienza cuando un médico prescribe un medicamento y termina cuando el paciente lo recibe [ 8 ]. La inconsistencia entre la prescripción y la administración de medicamentos se identifica con mayor frecuencia en cada población y se relaciona principalmente con errores de dosificación. Hay varios tipos de errores de medicación, incluidos los eventos adversos por medicamentos (ADE), la omisión y la comisión .. ADE incluye errores de medicación, reacciones adversas a medicamentos, reacciones alérgicas y sobredosis. Es dañino y ocurre con alarmante frecuencia en pacientes críticamente enfermos. Los resultados clínicos de los ADE pueden ocasionar daños en los órganos diana e incluso la muerte. La farmacoterapia compleja con múltiples medicamentos aumenta la probabilidad de ADE en pacientes críticos. Las razones de ADE incluyen, entre otras, la dosificación del fármaco (debido a enfermedades complejas), la vulnerabilidad a los cambios rápidos en la farmacoterapia, el entorno de la UCI, los regímenes farmacológicos complejos y el modo de administración del fármaco, especialmente para los medicamentos de alto riesgo. Omisiónel error se caracteriza por una falta de acción, como un diagnóstico perdido, una evaluación tardía o la falta de prescripción de un tratamiento farmacológico requerido. Por ejemplo, la hipoglucemia se documentó y no se trató. El error de comisión se caracteriza por una acción incorrecta, como administrar el medicamento equivocado al paciente equivocado en el momento equivocado. Por ejemplo, se prescribió fototerapia para un recién nacido pero se emitió para otro recién nacido. La ocurrencia de un error de medicación es común durante la etapa de transcripción de la prescripción, dispensación y seguimiento. La sobredosis para los recién nacidos es particularmente común en las UCI. La duplicación de la terapia y la prescripción innecesaria de medicamentos también son comunes para adultos o pacientes de edad avanzada.
Para ayudar a los médicos a mejorar su acceso a información fragmentada y sintetizar la medicación y los datos del paciente durante el flujo de trabajo de la medicación, los sistemas de tecnología de la información de la salud (HIT) , como la entrada de pedidos de proveedores computarizados (CPOE), la reconciliación de medicamentos, la transcripción automatizada, los gabinetes de dispensación, Bar- codificación de la administración de medicamentos, han sido diseñados e implementados para interceptar errores de medicación prevenibles. Desafortunadamente, los sistemas HIT se consideran una espada de doble filo, que presenta no solo los beneficios percibidos sino también consecuencias inesperadas, como una mayor carga de trabajo del médico, preocupaciones sobre el bienestar de los médicos (p. ej., estrés, fatiga e interrupciones) y nuevos tipos. de PSE inducida por HIT.
Además de los sistemas HIT, los equipos interdisciplinarios de la UCI con un modelo mental compartido en la prescripción, transcripción, dispensación, administración y seguimiento ayudarán a reducir los errores de medicación evitables [ 8 ]. Se ha identificado un creciente cuerpo de evidencia de errores de medicación basado en datos de notas de EHR, razones primordiales de alerta de CPOE e informes de PSE [ 10 ]. Sin embargo, es raro observar un entrenamiento basado en la evidencia hacia un modelo mental compartido entre los miembros del equipo de la UCI.
Trabajo en equipo: colaboración, coordinación y comunicación interprofesional
Se recomienda un sistema de atención médica interprofesional para comunicarse de manera sistemática y continua para satisfacer las necesidades individuales de los pacientes. Los equipos de alto rendimiento se comunican bien, se retroalimentan entre sí, comprenden las funciones de cada miembro del equipo, anticipan las necesidades y los comportamientos de cada miembro, gestionan los conflictos entre ellos y se apoyan mutuamente. Varias herramientas y estrategias de equipo están disponibles para mejorar el desempeño del equipo y la seguridad del paciente. TeamSTEPPS se creó para capacitar a los miembros del equipo para alcanzar un modelo mental compartido para reducir los errores cognitivos y del sistema [ 11 ]. El desarrollo de TeamSTEPPS se basó en 25 años de investigación relacionada con el trabajo en equipo, la formación de equipos y la cultura de equipo, y tomó prestadas ideas de gestión de equipos de los protocolos de gestión de recursos de la tripulación en la aviación [ 11]. TeamSTEPPS identificó cuatro competencias fundamentales para el trabajo en equipo: comunicación, liderazgo, seguimiento de la situación y apoyo mutuo para promover una comunicación eficaz y precisa [ 11 ]. Se ha informado que la aplicación de TeamSTEPPS en las UCI es exitosa para mejorar la comunicación del equipo, el liderazgo, el apoyo mutuo y la conciencia de incidentes y, posteriormente, reducir los errores médicos y mejorar la seguridad del paciente.
Recientemente, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) y la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) publicaron estrategias para reducir los errores médicos y mejorar la seguridad del paciente [ 12]. Las estrategias destacaron los logros obtenidos por el Programa integral de seguridad basado en unidades (CUSP), un método que ayuda a los equipos clínicos a hacer que la atención sea más segura al combinar un trabajo en equipo mejorado, las mejores prácticas clínicas y la ciencia de la seguridad. CUSP se enfoca en mejorar la cultura de seguridad, el trabajo en equipo y la comunicación, junto con un conjunto de intervenciones técnicas basadas en evidencia, como una lista de verificación. El kit de herramientas Core CUSP es modular y adaptable para satisfacer las necesidades de unidades individuales. Cada módulo incluye herramientas y recursos didácticos para apoyar el cambio a nivel de unidad. El kit de herramientas CUSP se ha aplicado para prevenir las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la línea central (CLABSI) en pacientes de la UCI. Entre las 1800 UCI para adultos que utilizaron el kit de herramientas CUSP, los CLABSI se redujeron de una línea de base de 1,9 infecciones por 1000 días de línea a una tasa de 1,1 infecciones, o una reducción del 41 % [12 ].
Aunque el kit de herramientas CUSP y TeamSTEPPS tienen como objetivo capacitar y educar las habilidades del equipo de médicos, sigue siendo un desafío medir las diferencias entre el trabajo en equipo ejecutado y el capacitado/planificado. Como resultado, hay evidencia limitada disponible para que las organizaciones de atención médica o los equipos de atención prioricen la mejora en el trabajo en equipo. Por ejemplo, los médicos están capacitados para tener un modelo mental compartido, mientras que el modelo mental compartido puede romperse en la práctica clínica. Aunque se han desarrollado modelos novedosos para medir el trabajo en equipo de la UCI [ 13 – 15 ], el trabajo en equipo en la práctica no está bien monitoreado ni medido debido a la falta de infraestructuras disponibles y datos de seguridad del paciente. Por lo tanto, se puede aprovechar poca evidencia para detectar una comunicación ineficiente entre los compañeros de equipo y las razones que rompen el modelo mental compartido.
Un evento de seguridad del paciente que involucra el trabajo en equipo de la UCI
Un error de medicación que ocurrió en una UCI de adultos puede ayudarnos a ilustrar la importancia de monitorear las diferencias entre el trabajo en equipo real/ejecutado y el trabajo en equipo capacitado/planeado.
Un paciente adulto ingresado en la UCI se encontró confundido con hiponatremia severa (sodio 109mEq/L, rango normal 135mEq/L). A las 7:30 am, un consultor de nefrología revisó los resultados de laboratorio y le pidió a un intensivista que administrara solución salina hipertónica (3% de sodio) inmediatamente para aumentar el nivel de sodio y volver a verificar el nivel de sodio en una hora. No especificó cuánta solución salina hipertónica se debe administrar. Cuando el nefrólogo llegó a la UCI a las 9:30 am, la confusión del paciente no había mejorado. Su sodio había aumentado a 130 mEq/dl, un aumento rápido que puso al paciente en riesgo de sufrir complicaciones neurológicas graves. El nefrólogo notó que una bolsa de 500 ml de solución salina hipertónica casi había terminado de infundirse. La infusión se detuvo de inmediato y se administraron medicamentos al paciente para mitigar el efecto de la corrección rápida de sodio. Afortunadamente, el sodio del paciente se estabilizó y su estado mental mejoró gradualmente. [16 ]
La investigación adicional sobre este PSE reveló que el intensivista tenía la intención de ordenar la administración de 50 ml de solución salina al 3%. Sin embargo, la orden predeterminada de fluidos intravenosos en el sistema computarizado de entrada de pedidos del hospital era para una infusión de 500 ml. Había disponible un pedido personalizable por separado, pero no era fácilmente accesible. Rápidamente, el intensivista ordenó la infusión de 500 ml y agregó un comentario de texto libre para «infundir 50 ml y luego volver a verificar el sodio». Desafortunadamente, el farmacéutico y la enfermera de la UCI pasaron por alto el comentario de texto libre, lo que resultó en que el paciente recibiera una infusión mucho más grande a un ritmo más rápido de lo previsto. El PSE reveló faltas de comunicación mediadas por TI de la Salud entre el consultor de nefrología y el intensivista (50 mL a 500 mL), y entre el intensivista y la enfermera (sin especificar el momento en que se debe volver a controlar el nivel de sodio).
Por lo tanto, la comunicación efectiva entre todos los miembros del equipo de pacientes es fundamental para comprender el inicio y la interrupción oportunos de la terapia para lograr objetivos clínicos óptimos. Aunque las herramientas interprofesionales como TeamSTEPPS tienen como objetivo capacitar y educar las habilidades del equipo de médicos, mejorando la colaboración, la comunicación y la coordinación en las UCI, los detalles sobre cómo se ejecuta el trabajo en equipo en la práctica clínica son en gran parte desconocidos debido a los desafíos de medir las comunicaciones del equipo en la práctica clínica. . Como resultado, la situación plantea el desafío de que los gerentes de la UCI y las organizaciones de atención médica no se den cuenta de la falta de comunicación. Las fuentes de datos como EHR, informes de seguridad del paciente,
Recursos de datos en la investigación de la seguridad del paciente
La mejora de la seguridad del paciente depende de la evidencia o los datos de PSE en apoyo de los estudios de investigación y el control de rutina para una respuesta rápida. La Tabla 1 enumera las fuentes de datos típicas que son identificables en la literatura. Presentamos cada uno de ellos a continuación y presentamos las fortalezas y limitaciones de las fuentes en la tabla.
Tabla 1 –
Fuentes de datos en apoyo de la investigación sobre seguridad del paciente
Fortalezas
Limitaciones
La Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) cerró reclamos
La capacidad de estudiar una gran colección de eventos relativamente raros;Amplios datos que incluyen información clínica detallada sobre grandes colecciones de intubaciones difíciles, aspiraciones pulmonares, complicaciones del catéter venoso central, errores de medicación.
Sesgo hacia lesiones más graves;Fracaso en reunir toda la evidencia y considerar sus implicaciones;Las notas clínicas inadecuadas dificultan todo el proceso;
Datos derivados de sistemas EHR
Presentar una visión granular, precisa y completa de los pacientes;El uso de términos estándar representa diagnósticos, procedimientos, laboratorios, &medicamentos;Suplemento de reporte de incidentes;Ofrezca una forma automática de evaluar las órdenes y administraciones de medicamentos (reingresos, infecciones asociadas a la vía central).
Los EHR no incluyen la administración de medicamentos durante la cirugía y las reanimaciones.Las órdenes de medicamentos no tienen términos estándarLas notas de texto libre contienen amplia información sobre la seguridad del paciente sin estandarización.
La base de datos de informes de investigación EHR relacionada con la seguridad (SAFER)
El análisis de incidentes y los comentarios a los desarrolladores de EHR pueden ayudar a mitigar los riesgos futuros para los pacientes.Investigate EHR-related adverse events, near-misses and report them to the national board using standardized methods.The distribution of EHR-related safety incidents is nationwide.Guided by an 8-dimension sociotechnical model
Only health IT-related reports.Minor or latent errors and near-misses may not be included.Self-reported data is biased to reporters’ recall and knowledge.Standardized data collection models not widely used.Limited access to Veterans Health Administration
Patient safety events reported by patient safety organizations, AHRQ Common Formats
Harmonize across governmental health agencies and incorporate feedback from the private sector.Non-identifiable and aggregated data are stored in the Network of Patient Safety Databases (NPSD),Supporting Dashboards, Chartbooks, AHRQ’s National Healthcare Quality and Disparities Report.
Un proceso de notificación independiente más allá de los sistemas de información clínica.Los formatos comunes están evolucionando. Dos versiones en uso.Los PSE en las UCI están dispersos o pueden estar subestimados ya que los formatos no especifican la configuración de la UCI.
PRECIOS DE LA FDA
Un repositorio nacional de eventos adversos de medicamentos,Un microcosmos del tratamiento farmacológico y los resultados.Nombres de medicamentos coincidentes con los códigos de referencia RxNorm,Eventos adversos de medicamentos coincidentes con MedDRA.Las secciones estructuradas (excluidas las narrativas) son de acceso público.
Falta de información fisiológica, psicológica o demográfica.Las señales detectadas de FAERS deben ser validadas por otras fuentes, como EHR y literatura biomédica.Se pueden solicitar narraciones para informes de casos individuales.
La Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) cerró las reclamaciones.
Los reclamos cerrados de ASA recopilan informes de mala praxis y negligencia médica, categorizados como eventos respiratorios, bloqueo regional, eventos cardiovasculares, equipos y medicamentos [ 17 ]. Los reclamos cerrados pueden estudiar una colección extensa de eventos relativamente raros (p. ej., eventos centinela sobre lesiones de pacientes); sin embargo, los datos no contienen contextos clínicos que describan todo el proceso y pueden estar sesgados hacia lesiones graves.
Registros electrónicos de salud.
Los datos de EHR contienen diagnósticos, procedimientos, signos vitales, historial de pedidos de medicamentos, registro de administración de medicamentos, entrada de pedidos de proveedores computarizados, resultados de laboratorio, registros de auditoría y notas clínicas no estructuradas [ 18 ]. Los investigadores aprovechan los datos de EHR para identificar errores de administración de medicamentos (infiltraciones intravenosas, exceso de sedación con narcóticos, errores de dosificación, medicamentos vasoactivos, nutrición parenteral e insulina), eventos adversos en el manejo de las vías respiratorias y resultados adversos (p. infecciones del torrente sanguíneo). El EHR tiene el potencial de permitir la identificación en tiempo real de ciertos tipos de errores [ 18 ].
Informes de investigación de EHR relacionados con la seguridad (SAFER).
La Oficina de Informática para la Seguridad del Paciente (IPS, por sus siglas en inglés) de la Administración de Salud de Veteranos estableció una plataforma para la notificación voluntaria de problemas de seguridad relacionados con la EHR [ 19 ]. El analista de IPS revisa los registros de EHR y analiza el caso con especialistas en factores humanos. El equipo de IPS intenta replicar el problema de seguridad en el EHR recreando las circunstancias del incidente informado.
Eventos de seguridad del paciente informados a las Organizaciones de Seguridad del Paciente.
Los eventos voluntarios de seguridad del paciente (PSE) informados por las organizaciones de seguridad del paciente (PSO) brindan protecciones uniformes a nivel nacional en todos los estados y territorios de EE. UU. [ 20 ]. Cada PSO y los proveedores con los que trabaja determinan el alcance o enfoque bajo la Ley de Seguridad del Paciente. Los formatos comunes de AHRQ, un conjunto de definiciones y formatos estandarizados para recopilar, agregar y analizar datos de seguridad del paciente estructurados de manera uniforme para el aprendizaje local, regional y nacional. Los formatos comunes para el informe de eventos incluyen incidentes, cuasi accidentes y condiciones inseguras. Los Formatos Comunes de Vigilancia brindan información complementaria para mejorar la detección de eventos y el cálculo de las tasas de PSE.
Sistema de notificación de eventos adversos (FAERS) de la FDA.
El FAERS de la FDA recopiló eventos adversos por medicamentos (ADE) informados por profesionales de la salud, consumidores y fabricantes de medicamentos a través del programa de informes MedWatch [ 21 ]. FAERS es una base de datos relacional basada en computadora compuesta por siete paquetes de archivos dispuestos en formato tabular. Los paquetes de archivos contienen datos demográficos del paciente, ADE, fechas de inicio y finalización de la terapia con medicamentos, indicaciones de uso (diagnósticos), nombres de los medicamentos informados sospechosos de ADE y el tipo de resultado (potencialmente mortal, hospitalización o muerte) del medicamento. .
Los datos de seguridad del paciente proporcionan amplia evidencia para que los proveedores de atención identifiquen las causas fundamentales del PSE. Aunque la cantidad de modelos de predicción de PSE que se basan en datos de seguridad ha ido en aumento, el rendimiento (precisión) y las capacidades (centrándose en un número limitado de PSE) de esos modelos para detectar PSE en tiempo real son limitados. Pocos modelos consideran el trabajo en equipo como un factor de riesgo en la predicción de PSE. La telesalud como un modo novedoso que brinda servicios de atención médica a los pacientes crea oportunidades para mejorar el rendimiento y las capacidades de los modelos de predicción de PSE existentes e incorporar el trabajo en equipo como un factor de riesgo importante.
Telesalud para mejorar el trabajo en equipo
La tele-UCI, que brinda atención desde ubicaciones externas, se desarrolló para abordar la creciente complejidad de los pacientes y el suministro insuficiente de intensivistas en hospitales de cuidados intensivos en áreas rurales [ 6]. Dado que aumentar el número de intensivistas puede mejorar la calidad de la atención y la seguridad del paciente, los intensivistas virtuales ofrecidos a través de Tele-ICU pueden colaborar con los equipos de cabecera. Tele-ICU integra electrónicamente pacientes, equipos de cabecera, teleequipos y una variedad de dispositivos médicos con todos los aspectos de la atención. Las plataformas de Tele-ICU aprovechan los algoritmos para analizar los datos de los pacientes, combinando parámetros fisiológicos con factores de riesgo clínicos para predecir el deterioro y brindar apoyo para la toma de decisiones. Los algoritmos de predicción de riesgos y los paneles de notificación automática integrados en las plataformas de tele-UCI permiten que un observador de tele-UCI (intensivista) observe a varios pacientes simultáneamente cuando no se dispone de soporte en el lugar. Un observador de tele-UCI tiene una mayor probabilidad de capturar el momento de los eventos adversos, que no son percibidos por el equipo de cabecera. Por ejemplo, cuando un recién nacido deprimido comienza a respirar espontáneamente, un punto de tiempo fisiológico importante, un observador de tele-UCI puede observar mejor el punto de tiempo aprovechando una transmisión de video clara y en vivo sin la participación de la reanimación. El monitoreo a través de la transmisión de video en vivo brinda una excelente oportunidad para capturar el punto temporal de los eventos adversos, lo cual es particularmente importante para la seguridad del paciente y los resultados clínicos.
Los observadores de la Tele-UCI tienen una visión clara de los problemas de seguridad y pueden comunicar oportunamente los riesgos potenciales a los equipos de cabecera. Por ejemplo, la falta de comunicación entre los médicos en el ejemplo mencionado anteriormente puede evitarse mediante la participación de un observador de la tele-UCI. El observador de la tele-UCI puede recordarle a la enfermera o al farmacéutico que al paciente se le debe administrar 50 ml de solución salina hipertónica en lugar de 500 ml. Además, el observador puede recordarle a la enfermera que verifique el nivel de sodio en una hora. La participación de la tele-UCI permite tanto la prevención de errores médicos en tiempo real como la investigación de seguridad retrospectiva. Tele-ICU brinda la oportunidad de grabar en video las actividades del equipo de cabecera (falta de comunicación entre el consultor de nefrología, la enfermera, el intensivista y el farmacéutico) y los medicamentos (bolsa de 500 ml de solución salina hipertónica) administrados a los pacientes.
Las tecnologías de seguimiento de video que se han implementado en las plataformas de telesalud se pueden aplicar a las UCI modernas, lo que ofrece un gran potencial para avances en las operaciones de la unidad, la seguridad del paciente, la eficiencia del personal y el análisis de datos. Las grabaciones de video contienen amplia información sobre la comunicación del equipo y el estado de salud del paciente (audiovisual). Podemos utilizar datos audiovisuales para detectar un trabajo en equipo ineficiente (p. ej., errores de comunicación desde la prescripción de medicamentos hasta la transcripción, la dispensación y la administración) y medir la brecha entre los equipos ejecutados y los planificados/entrenados.
Las tecnologías avanzadas de visión por computadora (CV) brindan una excelente oportunidad para analizar datos audiovisuales de forma automatizada [ 22 ]. Las tecnologías CV pueden capturar las interacciones de las enfermeras junto a la cama, como las que ocurren durante el turno de noche y las rondas horarias [ 23]. Basándose en CV, se vuelve realista medir la comunicación entre los médicos y comparar el trabajo en equipo planificado con los ejecutados en la práctica clínica. Por ejemplo, la falta de comunicación entre el médico nefrólogo, el intensivista y la enfermera en nuestro ejemplo puede detectarse mediante el uso de tecnologías CV. CV se utiliza para reconocer la actividad de médicos y pacientes en las clínicas, que se ha implementado en una variedad de aplicaciones de inteligencia ambiental, conciencia continua y no invasiva de la actividad en un espacio físico donde se ofrece asistencia a los médicos, como monitoreo de pacientes, documentación automatizada y Seguimiento del cumplimiento del protocolo.
La aplicación de CV también puede ayudar con puntos correspondientes a través de imágenes similares (registro de imágenes), búsqueda de imágenes similares (recuperación de imágenes) y reconstrucción de imágenes [ 22 ]. En nuestro ejemplo, como se muestra en la Figura 1, CV podría aprovechar los datos visuales para detectar la diferencia entre bolsas de 500 ml y 50 ml de solución salina hipertónica, lo que genera una alerta automática para la enfermera. Los modelos de CV pueden detectar el tipo de un objeto (p. ej., bolsa de solución salina hipertónica) en una imagen y la segmentación del objeto, lo que proporciona un espacio excelente para el despliegue de CV en un entorno médico. Docenas de modelos de CV han obtenido la aprobación de la FDA de EE. UU. y la CE europea, y han comenzado a formarse mercados comerciales. La tecnología CV permite un procesamiento, recuperación y análisis de datos audiovisuales más eficientes, lo que puede reducir los errores de diagnóstico y medicación en las UCI. Con las tecnologías CV avanzadas, los robots de cabecera prometen reemplazar los equipos de tele-UCI a pesar de que todavía queda un largo camino por recorrer.
Flujo de trabajo de la UCI para un paciente con hiponatremia.
Discusión
La disponibilidad de datos de PSE es fundamental para abordar los problemas de seguridad del paciente. Los datos recopilados de los informes de reclamos, TI de salud y eventos de seguridad voluntarios contribuyen en gran medida al recurso para la investigación de la seguridad del paciente. Sin embargo, los datos disponibles son insuficientes para capturar las interacciones de los profesionales de la salud y las actividades médico-paciente que ocurren en el espacio físico, lo que ha planteado barreras para la investigación de la seguridad del paciente. Si bien los estudios de observación pueden brindar información adicional sobre las actividades del paciente y del médico, a menudo se enfocan en un entorno específico porque requiere una cantidad sustancial de esfuerzo manual. Las ventajas de la tele-UCI brindan la oportunidad de capturar datos audiovisuales y hacer avanzar la investigación sobre la seguridad del paciente en la era potenciada por la inteligencia artificial (IA). Además, con las tecnologías CV avanzadas,
La telesalud, las grabaciones de video y el CV brindan excelentes oportunidades para mejorar la seguridad del paciente (prospectiva y retrospectiva), sin embargo, existen muchas barreras que deben resolverse. En primer lugar, faltan estrategias o protocolos para vincular las grabaciones de video a la taxonomía PSE existente (p. ej., formatos comunes de AHRQ). Es necesario desarrollar taxonomías para categorizar la información recuperada de los datos audiovisuales, especialmente para aquellos relacionados con el trabajo en equipo. En segundo lugar, aunque las tecnologías de inteligencia ambiental basada en CV están fácilmente disponibles para la atención médica, se perciben barreras y problemas éticos en la implementación de la telesalud en los entornos de la UCI. Los entornos de la UCI son extremadamente complejos y los médicos suelen moverse. Por lo tanto, es difícil para las plataformas de telesalud capturar las actividades de todo el equipo en torno a la atención específica del paciente. que requiere varios traspasos. Podría ser factible iniciar el seguimiento de video para un flujo de trabajo establecido (p. ej., la transición de pacientes del quirófano a la unidad de cuidados posanestésicos, o reuniones de equipo) y monitorear las actividades de los médicos o del equipo en ese escenario fijo. Aprovechar las plataformas de telesalud para grabar en video todos los escenarios de la UCI es un viaje largo. Además, el costo operativo para instalar una plataforma de telesalud oscila entre $50 000 y $100 000 por cama de UCI durante el primer año, y cubre hardware, instalación, licencias de software, personal y otros gastos operativos [ o reuniones de equipo) y monitorear las actividades de los médicos o del equipo en ese escenario fijo. Aprovechar las plataformas de telesalud para grabar en video todos los escenarios de la UCI es un viaje largo. Además, el costo operativo para instalar una plataforma de telesalud oscila entre $50 000 y $100 000 por cama de UCI durante el primer año, y cubre hardware, instalación, licencias de software, personal y otros gastos operativos [ o reuniones de equipo) y monitorear las actividades de los médicos o del equipo en ese escenario fijo. Aprovechar las plataformas de telesalud para grabar en video todos los escenarios de la UCI es un viaje largo. Además, el costo operativo para instalar una plataforma de telesalud oscila entre $50 000 y $100 000 por cama de UCI durante el primer año, y cubre hardware, instalación, licencias de software, personal y otros gastos operativos [50,000anorted100 000 por cama de UCI durante el primer año, cubriendo hardware, instalación, licencias de software, personal y otros gastos operativos [6 ]. Por lo tanto, es menos beneficioso para las organizaciones de atención médica con un flujo de caja pequeño implementar una plataforma de este tipo. En tercer lugar, existe una falta de estándares maduros de datos de video para almacenar, administrar y procesar el rendimiento masivo de grabaciones de video de las plataformas de telesalud desde una perspectiva tecnológica. El estándar de codificación de video de alta eficiencia (HEVC) permite la transmisión y el almacenamiento de una gran cantidad de video de manera mucho más práctica [ 19 ]. Recientemente, Versatile Video Coding reduce los requisitos de datos en aproximadamente un 50 % de la tasa de bits en relación con HEVC, y los archivos de video se pueden transmitir el doble de rápido [ 24 ]. Además, las preocupaciones sobre privacidad y confidencialidad (HIPAA) de los pacientes y el personal deben abordarse adecuadamente. Es necesario desarrollar regulaciones y políticas para proteger la privacidad del paciente y del proveedor.
Conclusiones
Las UCI representan entornos médicos muy complejos, utilizan tecnología sofisticada y atienden a una población de pacientes vulnerables. Son caldo de cultivo para errores porque los componentes interdependientes interactúan de formas inesperadas. La falta de comunicación y un modelo mental compartido roto están asociados con errores médicos y riesgo de mortalidad en las UCI. Esta perspectiva muestra los principales desafíos de la seguridad del paciente y el trabajo en equipo en las UCI, y el esfuerzo realizado por las organizaciones nacionales de salud y las comunidades de investigación en seguridad del paciente para mejorar el trabajo en equipo de alto rendimiento y la seguridad del paciente. Finalmente, discutimos las excelentes oportunidades que brinda la telesalud y CV para resolver los desafíos para predecir o prevenir eventos de seguridad en la UCI.
Las comunidades de color y aquellas en áreas rurales experimentan peores resultados de salud que las poblaciones blancas y las áreas suburbanas/urbanas.
Los malos resultados de salud en las comunidades de color se deben en parte a la reducción de la influencia política sobre las políticas que afectan la salud.
La formulación de políticas y la investigación con participación de la comunidad es un área de creciente interés en la práctica de la salud pública.
Lo que añade este estudio
Un enfoque de participación comunitaria para la priorización de políticas (denominado codiseño de políticas en este proyecto) fue factible de llevar a cabo durante 8 meses.
El proceso pareció involucrar auténticamente las voces de la comunidad en dos de las tres actividades clave necesarias para producir prioridades políticas en un marco de tiempo reducido.
1. INTRODUCCIÓN
La coproducción y otros métodos de copropiedad de sistemas y planificación de políticas aspiran a compartir el poder entre la comunidad y el gobierno. 1 Como estrategia de política, la coproducción surgió en la década de 1970 con el objetivo de aumentar la participación democrática, así como la adecuación y operación de los programas gubernamentales como resultado de una mayor participación de la comunidad. Esta ideología está experimentando un resurgimiento. Palmer et al., en un artículo de 2018, se refirieron a esta última década como un «espíritu de la época participativo», en el que la participación de la comunidad en el proceso de mejora de los sistemas se está convirtiendo en un enfoque rutinario, y quizás pronto omnipresente, para los esfuerzos de mejora de la salud comunitaria. 2 – 4
La formulación de políticas de salud centradas en la equidad requiere atención al proceso, así como al producto. Como señaló Whitehead, 5 la equidad en las políticas de salud no es simplemente una cuestión de garantizar que las políticas beneficien a los más afectados por las disparidades de salud. Más bien, las comunidades marginadas por el racismo y otras identidades deberían liderar el establecimiento y el diseño de la agenda para determinar las políticas que se desarrollarán y promulgarán. Se espera que dicha participación produzca múltiples beneficios, incluidas políticas que se ajusten a las necesidades locales, así como una mayor movilización y empoderamiento de la comunidad. La elaboración de políticas dirigida por la comunidad incluye iniciativas como las Asambleas del Movimiento Popular, que a menudo son facilitadas por organizaciones comunitarias sin fines de lucro e incluyen grandes reuniones comunitarias para impulsar nuevas propuestas de políticas. 6Estos esfuerzos de organización comunitaria a menudo se centran explícitamente en una visión comunitaria de cambio y descolonización en la que la reunión de personas busca “practicar el poder a través de la gobernanza participativa y determinar planes de acción para el cambio sistémico”. 7 El proceso por el cual la evidencia de la investigación puede ser utilizada por estos enfoques para la formulación de políticas lideradas por la comunidad no se comprende bien, ya que la información que surge de las instituciones de élite, como las universidades, a veces se ve con escepticismo. 8
Sin embargo, el conocimiento de lo que ha funcionado para mejorar la equidad en salud en regiones fuera del contexto local es valioso para lograr el segundo objetivo de la formulación de políticas de salud centradas en la equidad, que es reducir efectivamente las inequidades en salud. 5 Una serie de políticas y programas comunitarios habilitados por políticas son efectivos para mejorar la salud comunitaria entre las comunidades que tradicionalmente experimentan disparidades de salud, 9 – 11 y es razonable suponer que la incorporación de información sobre estos esfuerzos beneficiará la formación de políticas locales de equidad en salud. Como se señaló, no está claro cómo se ve o utiliza esta información en las iniciativas lideradas por la comunidad, 12o gran parte de la formulación de políticas dirigida por el gobierno. Quienes abogan por una formulación de políticas más informada por la evidencia promueven métodos que traigan la evidencia de la investigación a los debates de manera formal, incluidas las síntesis de evidencia o las asociaciones de investigación y práctica. 12 – 14 El gobierno también puede encargar pronósticos para predecir los efectos de políticas hipotéticas utilizando modelos de sistemas o análisis de políticas para intentar aproximar un enfoque de precisión a la selección y diseño de políticas. 15 , 16Estos últimos enfoques valoran el conocimiento y la experiencia especializados, valores que potencialmente entran en conflicto directo con las Asambleas del Movimiento Popular y la descolonización de la toma de decisiones. Inherente a la elaboración de políticas de equidad en salud existe una tensión entre los reclamos de la comunidad y los de los investigadores sobre el conocimiento autorizado. El conocimiento de la comunidad enfatiza el proceso y la delegación de la toma de decisiones y la recopilación de información a aquellos afectados por las políticas, y el conocimiento basado en la investigación enfatiza la selección y aplicación de políticas que han demostrado ser efectivas para reducir las inequidades en salud identificadas en la literatura académica.
1.1 Codiseño y elaboración de políticas basadas en evidencia
El codiseño y otros modelos de planificación colaborativa en la investigación en ciencias de la salud se recomiendan como métodos adecuados para abordar la complejidad, de los cuales la formulación de políticas es un tipo. 17 En su revisión de los métodos de investigación cocreativos, Greenhalgh et al. tenga en cuenta el potencial de estos esfuerzos para lograr un mayor impacto social que los esfuerzos de investigación dirigidos por investigadores debido a la mayor aceptación de las partes interesadas de la comunidad, así como a la elaboración de ideas de investigación más relevantes para los servicios de salud. 3Llaman a este proceso “Cocreación de valor” e identifican cuatro características comunes al modelo cocreativo que surgen de diversas disciplinas (por ejemplo, negocios, salud digital, investigación participativa). Estos incluyen una perspectiva de sistemas, creatividad individual, proceso colaborativo y mejor ajuste y sostenibilidad.
De manera similar, los métodos cocreativos son adecuados para reconciliar las tensiones de la autoridad del conocimiento en la priorización de políticas porque son un vehículo efectivo para mover la toma de decisiones a través de un proceso estructurado al tiempo que permiten la creatividad individual y colectiva. 18 El creciente interés en los modelos cocreativos está señalando un cambio en la relación de la sociedad con la ciencia, particularmente en Europa y los países anglosajones (Reino Unido, Canadá, Australia, Nueva Zelanda). Estos países y otros, incluidos Noruega y la Unión Europea, tienen centros bien financiados dedicados a fortalecer las alianzas entre la investigación, la comunidad y los sistemas de salud que valoran la experiencia y la contribución por igual. 19
Hasta la fecha, la mayor parte del trabajo en cocreación se centra en la producción de conocimiento, es decir, cómo involucrar a los beneficiarios y proveedores de atención médica en el estudio de la innovación en atención médica. La aplicación de la cocreación en la traducción del conocimiento, es decir, cómo se lleva el conocimiento de la investigación a la toma de decisiones en el mundo real, plantea un conjunto diferente de preguntas interesantes sobre el poder y la equidad que las planteadas solo en la producción de conocimiento. 20 Los modelos existentes de planificación de políticas, incluso aquellos que adoptan un marco participativo, no siempre describen claramente los métodos de toma de decisiones. Los métodos cocreativos se pueden utilizar para mejorar la transparencia del proceso de toma de decisiones y, al mismo tiempo, centrar la creatividad y la participación del individuo. 21Para la política, esto significa que se pueden entretejer varias fuentes de información en el proceso de diseño, incluidos los aportes de la comunidad y la evidencia de investigación preexistente relevante para el tema.
En este documento, presentamos un estudio de caso de la primera fase de un enfoque de codiseño de políticas (priorización) que buscaba reconciliar parcialmente los objetivos de propiedad comunitaria y la formulación de políticas basadas en evidencia. Brindamos una descripción general de la base conceptual del enfoque, que denominamos codiseño de políticas. Luego discutimos lo que se gana y se pierde en este tipo de empresa participativa y cómo el campo podría avanzar para expandir el estudio de enfoques similares.
1.2 Marcos conceptuales que informan el enfoque de diseño
El enfoque para el codiseño de políticas participativas utilizado en este esfuerzo se basó en la investigación de acción participativa, la teoría de flujos de políticas de Kingdon, 22 y los métodos de codiseño en la investigación de servicios de salud. También notamos las similitudes en el enfoque de los modelos emergentes de codiseño de políticas públicas que hacen referencia a la teoría de sistemas, la teoría de la complejidad y el pensamiento de diseño en la innovación social. 20 (Figura 1 )
La investigación de acción participativa (PAR) es un enfoque reflexivo de las fuentes de conocimiento. Es escéptico de las afirmaciones de verdad y es consciente de la medida en que el conocimiento se utiliza para representar los intereses de instituciones y personas poderosas, reforzando así sus posiciones en la sociedad. 23 Es un método inseparable de la intención de mejorar las condiciones de personas y grupos de escasos recursos. PAR es un método de producción de conocimiento que sirve como una alternativa a los métodos positivistas, y los conceptos de poder, afirmaciones de verdad y acción pueden aplicarse fácilmente a los esfuerzos de transferencia de conocimiento. 24
La teoría de las corrientes de políticas de Kingdon se usa ampliamente por su simplicidad y poder explicativo. 22La teoría de las corrientes de políticas propone que tres condiciones deben ocurrir simultáneamente para que una política sea apoyada (es decir, la ley aprobada, la resolución adoptada). Estos flujos incluyen (1) el flujo de problemas, que indica un acuerdo entre múltiples sectores sobre un problema que debe resolverse; (2) la corriente de política en la que parece estar disponible una solución viable al problema; y (3) la corriente política en la que la voluntad política entre los votantes u otros constituyentes necesarios se organiza en torno a la solución. Además de estas tres condiciones, la teoría propone que la existencia de un defensor de la política, alguien o una organización, es fundamental para guiar la política a través de revisiones, iteraciones y las condiciones impredecibles de la formulación de políticas. 22
La cocreación es un campo en rápida expansión y evolución. 23 , 24 Los diferentes enfoques y escuelas emergentes de cocreación, y codiseño en particular, proporcionan una serie de métodos que podrían aplicarse dentro de la coproducción de políticas. Estos esfuerzos generalmente proceden en cuatro etapas: establecimiento de la pregunta de diseño, recopilación/integración de información, creación de prototipos y pruebas beta. 25 – 27En la innovación de los servicios de salud, la pregunta de diseño a menudo proviene del equipo de investigadores (p. ej., cómo podemos mejorar el uso de las guías clínicas por parte de los médicos de atención primaria). En la formulación de políticas, es más probable que la cuestión del diseño surja de las negociaciones entre el gobierno y las partes interesadas. Esto puede comenzar con un área amplia de interés (p. ej., cómo un mejor uso de la tierra puede ayudar a la salud en esta comunidad) que se reduce con el tiempo con los aportes de la comunidad. 27 Este estudio de caso se centra en el uso de métodos de codiseño para identificar prioridades de políticas dirigidas por la comunidad. Describimos los métodos utilizados en las dos primeras fases del codiseño, que incluyeron (1) establecer una pregunta de diseño y (2) recopilación/integración de información.
2 MÉTODOS
2.1 Establecimiento y marcos rectores
2.1.1 Entorno comunitario
Utilizamos un enfoque narrativo al presentar un estudio de caso instrumental, guiados por el enfoque esbozado por Stake, 28con el fin de examinar el valor de los métodos de codiseño para involucrar a la comunidad en la etapa de priorización de una iniciativa de codiseño de políticas. El proyecto incluyó dos fases, una fase de escucha de la comunidad y una fase de priorización de políticas comunitarias, y se llevó a cabo en un condado mediano del noroeste del Pacífico en los Estados Unidos, el condado de Pierce, Washington. El condado de Pierce tiene una población de alrededor de 900 000 residentes, que abarca 15 ciudades y cinco pueblos, y es predominantemente blanco, no latino (65,7 %), seguido de latino (11,4 %), negro/afroamericano (7,7 %), asiático ( 7,1 %), mestizo (7,4 %), indio americano/nativo de Alaska (1,8 %) y nativo de Hawái u otras islas del Pacífico (1,8 %). Según la Oficina del Censo de los Estados Unidos, alrededor del 9,4% de la población vive en la pobreza. 29El esfuerzo de codiseño de la política fue una colaboración entre el departamento de salud local (Departamento de Salud Pública del Condado de Tacoma-Pierce, TPCPHD) y un equipo con base en la universidad a través de un subcontrato del condado a la universidad utilizando fondos de United States Coronavirus Aid, Relief, and Ley de Seguridad Económica (CARES). Los métodos utilizados para recopilar información de este estudio se realizaron como parte de una actividad del departamento de salud pública local y tenían la intención de informar la formulación de políticas locales en lugar de una investigación generalizable. Se informó a los residentes de la comunidad que participaban en estas reuniones que sus respuestas se compartirían públicamente como datos agregados. Los métodos de recopilación de datos se adhirieron a estándares éticos y no se recopiló ni almacenó información de identificación individual como parte de las sesiones de clasificación y escucha de la comunidad.30 , 31 Debido a que los datos utilizados en este estudio de caso están disponibles públicamente y se informó a los participantes que se agregarían y compartirían en informes públicos, las actividades no se incluyeron en la revisión de sujetos humanos. 30 , 31
2.2 Estudio de caso y fases del codiseño de políticas
2.2.1 Pregunta de diseño y equipo
La pregunta de diseño que orientó el proyecto fue intencionalmente amplia y se centró en obtener las prioridades de la política de salud comunitaria bajo el objetivo general de equidad en salud. Los parámetros para el esfuerzo de política establecidos por el condado requerían un enfoque en la inequidad en salud, la política y el proceso participativo. El TPCHD ya estaba utilizando el término “equidad en salud” en múltiples foros, incluida la facilitación de una “Red de Acción por la Equidad” multisectorial, en la que la equidad se definió como “oportunidad para todos” y centró los esfuerzos en las comunidades con índices más bajos de ventaja social y salud. 32En consecuencia, la pregunta de diseño que guía las actividades subsiguientes para obtener aportes de la comunidad se formuló como «¿Qué políticas de equidad en salud construirán resiliencia en salud comunitaria, reflejarán las necesidades de salud de la comunidad y el estado y reflejarán las prioridades de la comunidad?» El equipo central que lideró el trabajo incluyó al gerente de equidad en salud de TPCHD, al coordinador de políticas de salud y relaciones gubernamentales de TPCHD, y al personal de la universidad (investigador principal, especialista en operaciones, científico investigador). El grupo asesor incluyó al director de salud de TPCHD, dos profesores de salud pública con doctorado y un grupo diverso de miembros de negocios, salud, gobierno y comunidad involucrados en la Red de Acción de Equidad del condado (alrededor de 50 participantes).
2.2.2 Recopilación e integración de información
Para identificar las políticas de equidad en salud más relevantes y probablemente efectivas para el condado, reunimos información utilizando dos métodos, (1) una revisión académica de la literatura y (2) codificación temática de sesiones de escucha comunitaria. La revisión académica requirió 4 meses desde el punto de identificar los términos de búsqueda hasta la codificación de las áreas de política y otros 2 meses para redactar los hallazgos. Las sesiones de escucha comunitaria ocurrieron durante 6 meses y requirieron un mes de codificación de consenso. Colectivamente, estas actividades ocurrieron durante 8 meses.
Se llevó a cabo una revisión de alcance rápido para identificar políticas con eficacia demostrada en la promoción de la equidad en salud o políticas que abordaban una necesidad conocida por contribuir a la equidad en salud. Los términos utilizados en la revisión de alcance rápido se seleccionaron para seguir las definiciones de equidad en salud del TPCHD, descritas anteriormente como “oportunidad para todos”. Seguimos la guía para revisiones rápidas de evidencia, 33 incluida la restricción de nuestra búsqueda a los últimos 10 años de trabajo académico publicado y la búsqueda principalmente de revisiones sistemáticas o conceptuales de políticas de equidad en salud (consulte el Apéndice A). La revisión fue respaldada por dos expertos en investigación y práctica de salud pública con nivel de doctorado con un amplio conocimiento del campo, un académico de MPH que realizó la revisión y un investigador traslacional con nivel de doctorado con experiencia en la realización de revisiones de alcance. Los expertos revisaron términos y sugirieron fuentes adicionales de literatura gris para identificar políticas relevantes. Los términos de búsqueda para la literatura académica incluyeron «política de equidad en salud», «salud en todas las políticas», «impacto en la equidad en salud», «inequidad en salud», «desigualdad en salud», «determinantes sociales de la política de salud» y «política pública y salud” y “revisión”. Dado el objetivo de realizar esta revisión rápidamente, seleccionamos artículos que hicieran referencia explícita a la equidad en salud (y términos relacionados) en un título o palabra clave. Esto excluyó los documentos que se centraron en un área de política probablemente relacionada con la equidad en salud (p. ej.,
Además de la búsqueda de literatura académica, se identificaron ocho organizaciones profesionales para una búsqueda de literatura gris (Tabla 1). Las dos búsquedas arrojaron 19 documentos que fueron codificados para extraer recomendaciones de política con un impacto en la equidad en salud. La codificación involucró una descripción de la política, la palanca específica de la política (p. ej., regulación, ordenanza, impuestos, financiación de un programa), la eficacia de la política descrita por los autores y el método de evaluación o investigación al que se hace referencia en el estudio. Tres personas, dos investigadores de nivel de doctorado y un experto en síntesis de evidencia de MPH, establecieron la confiabilidad de la codificación codificando por separado tres artículos y discutiendo discrepancias menores. Luego, un codificador de MPH codificó primariamente los artículos restantes, todos los cuales fueron revisados por uno de los investigadores de doctorado y verificados al azar por el segundo investigador de doctorado. La codificación extrajo 62 políticas saludables relacionadas con la equidad de estos documentos. También se revisaron los documentos del Departamento de Salud del Condado de Tacoma-Pierce y las sesiones de escucha comunitaria para identificar políticas adicionales de equidad en la salud. Se agregaron 37 políticas adicionales de esta búsqueda a la lista de políticas de equidad en salud. Esto resultó en una lista final de 99 políticas de equidad en salud.TABLA 1. Ejemplos de áreas de política de equidad en salud, política, palanca de política y fuente
Área de política
Política
Palanca
fuente(s)
Entorno construido
Financiar el desarrollo de espacios verdes
Fondos
NASEM, NACCHO
regular la señalización
Regulación
NACCHO
Diseñar medidas de pacificación del tráfico
Regulación
Revista de salud pública de BMC
Prevención de enfermedades crónicas
Aprobar un impuesto a los refrescos
Impuesto
NASEM
Pasar un cigarrillo, impuesto al tabaco
Impuesto
Revista de salud pública de BMC
Aprobar un impuesto a los alimentos no saludables
Impuesto
Revista de salud pública de BMC
Justicia penal
Financiar tratamientos alternativos al encarcelamiento/participación en la justicia
Fondos
NASEM
Reducir la presencia policial en las escuelas
Relajar las políticas actuales
Documento de prioridad interna de TPCHD
Financiar el reingreso y los servicios de apoyo para las personas liberadas de las cárceles
Fondos
NASEM
Poner fin a las políticas de tolerancia cero en las escuelas
Organizativo
APHA
Reducir el exceso de vigilancia en áreas con poblaciones predominantemente BIPOC
Relajar las políticas actuales
Documento de prioridad interna de TPCHD
Enviar trabajadores de salud mental en lugar de la fuerza policial
Fondos
Documento de prioridad interna de TPCHD
Nota : En el Apéndice A se enumeran áreas de políticas adicionales .
Abreviaturas: APHA, Asociación Estadounidense de Salud Pública; BARHII, Iniciativa Regional de Desigualdades en Salud del Área de la Bahía; NACCHO, Asociación Nacional de Funcionarios de Salud de Condados y Ciudades; NASEM, Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina; PICA-WA Asociación de la Comunidad de Isleños del Pacífico de Washington; TPCHD, Departamento de Salud del Condado de Tacoma Pierce.
Simultáneamente, el Departamento de Salud del Condado de Pierce-Tacoma organizó sesiones de escucha comunitaria con el aporte y el apoyo de la Red de Acción por la Equidad del Condado de Pierce (EAN). Las sesiones de escucha tenían como objetivo captar las necesidades sociales y de salud de la comunidad que surgen o se ven exacerbadas por la pandemia de COVID-19. Se reclutaron líderes comunitarios en la EAN para dirigir sesiones de escucha y se los identificó como representantes reconocidos de poblaciones culturales (p. ej., latinx) o geográficas (p. ej., regiones del condado). Los participantes fueron reclutados en sesiones de escucha mediante correo electrónico, mensajes de texto y volantes virtuales publicados. El reclutamiento de participantes priorizó a los grupos vulnerables en salud. Quince grupos de escucha finalmente se llevaron a cabo con 214 miembros de la comunidad de cuatro áreas regionales, grupos raciales/étnicos (negro, latino, nativo de las islas del Pacífico de Hawái), y jóvenes/jóvenes adultos. Esto dio como resultado 26 miembros de la comunidad negra/afroamericana, 34 jóvenes y adultos jóvenes, 27 miembros de la comunidad nativa de Hawái u otras islas del Pacífico y 95 miembros de la comunidad hispana/latina, así como 32 miembros de seis comunidades de enfoque, que son áreas que tienen peores resultados de salud debido a diversos factores, como un estatus socioeconómico más bajo, experiencias con racismo/discriminación o ubicación rural.30
Para promover la coherencia entre las sesiones de escucha, el TPCHD proporcionó tres tipos de capacitación en facilitación para líderes comunitarios y proporcionó a los facilitadores una guía para moderadores/facilitadores. Las sesiones de escucha fueron de 60 a 90 minutos con 4 a 10 participantes en cada grupo. Cada grupo tenía un facilitador y un tomador de notas. Las sesiones fueron virtuales usando zoom y grabadas con el consentimiento de los participantes para tomar notas. Los participantes dieron su consentimiento para compartir de forma confidencial sus experiencias con Equity Action Network. Los miembros de la comunidad y los facilitadores revisaron y aprobaron las notas de la sesión antes de compartirlas con los analistas del Departamento de Salud. Las sesiones de escucha fueron semiestructuradas e incluyeron preguntas relacionadas con las necesidades sociales y de salud en general y específicamente relacionadas con COVID-19.
Se tomó un enfoque inductivo para analizar los datos cualitativos. Los analistas de la rama de Vigilancia y Datos de COVID-19 del Departamento de Salud revisaron las transcripciones de los archivos de audio/video y realizaron un análisis cualitativo manualmente y con el software nVivo para determinar los temas emergentes. Los analistas transcribieron grabaciones de audio en texto y utilizaron codificación abierta y axial para descubrir patrones y temas recurrentes en todos los grupos de enfoque. El equipo de la universidad y el equipo de análisis cualitativo del Departamento de Salud del condado de Tacoma-Pierce se reunieron para discutir el libro de códigos para identificar áreas de políticas de las sesiones de escucha. Ambos equipos revisaron de forma independiente las transcripciones para identificar temas y revisaron conjuntamente los resultados para resolver cualquier área de desacuerdo utilizando un enfoque de consenso. La codificación conjunta resultó en un 100% de acuerdo.
La codificación implicó asignar una puntuación de “1” a cada área de política (de las 28 finales) mencionadas en cada sesión. Las sesiones de escucha separadas se agruparon por tipo de comunidad (p. ej., latinx, nativo americano, comunidad de enfoque) y se sumaron las puntuaciones de las áreas de política en cada tipo de comunidad. De estos totales, las áreas de políticas con las puntuaciones más altas (por ejemplo, mencionadas en múltiples tipos de comunidades) fueron seleccionadas como de alta prioridad. Estas áreas de política de alta prioridad se compararon con las prioridades de salud previamente identificadas y publicadas por el TPCHD. Se seleccionaron 30 políticas identificadas en ambas listas, así como las siguientes políticas mejor clasificadas de las sesiones de escucha comunitaria, para identificar 10 políticas finales (Tabla 2 ).TABLA 2. Sesiones de clasificación de comunidades y resultados de clasificación de áreas de políticas
Resultados de clasificación de áreas de política
Sesión de clasificación
valor N
Asequibilidad y accesibilidad de la vivienda
Estabilidad economica
Acceso a la atención de la salud física y del comportamiento
atención específica COVID
Asequibilidad y accesibilidad de los alimentos
Acceso a la educación
Salud conductual juvenil
Planificación comunitaria saludable y entorno construido
El desarrollo de la primera infancia
Salud conductual juvenil
9 de noviembre: Grupo 1
14
2
1
3
5
8
7
6
10
4
6
16 de noviembre: Grupo 2
4
2
3
8
7
4
1
10
6
5
10
18 de noviembre: Grupo 3
30
2
1
3
7
4
6
9
10
8
9
20 de noviembre: Grupo 4
4
3
1
4
2
7
6
9
8
10
9
Voto Ausente Grupo 4
1
3
2
6
1
10
5
8
4
7
8
23 de noviembre: Grupo 5
31
2
3
4
1
5
8
9
7
10
9
24 de noviembre: Grupo 6
5
2
5
1
7
4
10
3
9
8
3
24 de noviembre: Grupo 7
13
2
4
5
7
3
1
10
8
9
10
24 de noviembre: Grupo 8
12
1
4
3
8
2
10
5
7
6
5
2 de diciembre: Grupo 9
21
1
2
5
6
4
9
8
7
10
8
4 de diciembre: Grupo 10
2
3
8
6
2
1
5
7
10
9
7
5 de diciembre: Grupo 11
8
3
2
7
1
5
4
10
9
8
10
7 de diciembre: Grupo 12
8
3
7
1
9
4
10
2
6
8
2
14 de diciembre: Grupo 13
2
3
1
2
7
9
5
10
6
4
10
7 de enero de 2021: Grupo 14
8
4
5
1
2
3
8
7
9
10
7
Promedio
2.4
3.27
3.93
4.80
4.87
6.33
7.53
7.73
7.73
7.53
Nota : La tabla anterior muestra 14 grupos y cómo clasificaron cada área política del 1 al 10, siendo 1 el más importante y 10 el menos importante. Luego se tomó el promedio para cada área de política, y las tres principales áreas de política tuvieron los promedios más bajos.
2.2.3 Discusión y clasificación de políticas comunitarias
Luego de la identificación de las 10 áreas de políticas prioritarias, el equipo de diseño facilitó la discusión participativa de la comunidad y los ejercicios de clasificación para lograr un compromiso amplio (horizontal) con la comunidad, que incluye y se extiende más allá de los grupos comunitarios involucrados en las sesiones de escucha de EAN. La clasificación participativa es una estrategia utilizada en áreas de bajos recursos y, cada vez más, en países de altos ingresos para involucrar a la comunidad directamente en la toma de decisiones a nivel de políticas. Adaptamos un proceso utilizado por CPC Learning Network. 34En su forma original, el ejercicio de clasificación participativa involucró a miembros de la comunidad colocando objetos en ubicaciones físicas para votar sobre diferentes prioridades de la comunidad. Nuestra adaptación usó video basado en la web (Zoom) y clasificación (Mentimeter) principalmente porque el proyecto de codiseño ocurrió durante la pandemia de COVID-19 y las reuniones en persona no eran una opción. En dos sesiones, se proporcionó traducción de idiomas en tiempo real en español. Todas las demás sesiones de clasificación se llevaron a cabo en inglés.
Un total de 14 grupos comunitarios, en gran parte organizados en torno a la identificación cultural de raza/etnicidad, participaron en las sesiones de clasificación participativas, y un total de 163 miembros de la comunidad participaron en la clasificación (Tabla 2). Las sesiones de clasificación comenzaron con una breve presentación de la iniciativa de diseño conjunto de políticas participativas, el proceso para reducir las opciones de políticas a las 10 áreas prioritarias y una breve discusión junto con una definición de cada área de políticas. Después de esta descripción general, se pidió a los participantes que clasificaran las opciones del 1 al 10 navegando a un enlace web pegado en el cuadro de chat de la videollamada. A aquellos que no pudieron acceder al enlace web se les pidió que compartieran sus clasificaciones en el chat o que levantaran la mano para verbalizar sus clasificaciones. Después de la primera clasificación, el grupo revisó los resultados en vivo y los facilitadores iniciaron una discusión con preguntas reflexivas, que incluyeron «¿qué influyó en su elección de clasificar la política de salud conductual más alta que la vivienda asequible?» En reuniones más grandes, los participantes se ubicaron en salas de grupos para el debate.
Se promediaron los puntajes numéricos de orden de clasificación de cada sesión para producir un puntaje de clasificación promedio para cada área de política. Las tres políticas principales (equidad económica, asequibilidad de la vivienda, acceso a la atención de la salud física y del comportamiento) se seleccionaron para su inclusión en una segunda fase de diseño conjunto que aún está en curso. La segunda fase del proceso de PPCD, actualmente en curso, implica reunir a un equipo de diseño de políticas y una comunidad para crear un prototipo de una política específica que aborde las tres prioridades principales identificadas en la primera fase del proyecto.
3 RESULTADOS
Este estudio de caso se proporciona para ilustrar los métodos utilizados para ejecutar un proceso de síntesis de conocimiento y participación comunitaria bastante rápido para guiar el establecimiento de prioridades de políticas de equidad en salud en un condado de tamaño mediano, con el objetivo de lograr una representación geográfica y cultural. Las preguntas formuladas por este estudio de caso están guiadas por las preocupaciones en la literatura relevante sobre la posibilidad de una representación auténtica de la comunidad en el codiseño de políticas públicas y cómo la evidencia científica se integra con otras formas de conocimiento en la etapa de priorización de políticas.
En este esfuerzo, la representación auténtica fue vista como representatividad demográfica dentro de una población objetivo (aquellos con vulnerabilidades de salud) y representatividad participativa en la toma de decisiones. Las estrategias de divulgación involucraron con éxito a los residentes de grupos de escasos recursos (individuos minoritarios, rurales, comunidades con métricas de salud más pobres). El volumen de participación fue bajo en relación con la población total (0,03 %) y dentro de cada grupo demográfico, debido al período de tiempo reducido. La representatividad participativa pareció lograrse ya que el enfoque logró comunicar opciones de políticas complejas a los miembros de la comunidad. Un indicador relativamente confiable de si los participantes comprenden el material es si lo discutirán en situaciones grupales. Los facilitadores reportaron un buen compromiso de los participantes, lo que sugiere que los miembros de la comunidad pudieron comprender las opciones lo suficientemente bien como para pedir información aclaratoria y expresar preferencias en una discusión grupal. La facilitación inicial también sugirió la necesidad de agregar definiciones breves y escritas además de los títulos de políticas en los materiales presentados durante las sesiones de clasificación. Sin embargo, las restricciones de COVID-19 también limitaron la participación de la comunidad para hacer zoom. Esto probablemente redujo la participación de los residentes sin acceso a Internet o familiarizados con la plataforma de video y puede haber afectado las prioridades elegidas en las sesiones de clasificación. definiciones escritas además de títulos de políticas sobre materiales presentados durante las sesiones de clasificación. Sin embargo, las restricciones de COVID-19 también limitaron la participación de la comunidad para hacer zoom. Esto probablemente redujo la participación de los residentes sin acceso a Internet o familiarizados con la plataforma de video y puede haber afectado las prioridades elegidas en las sesiones de clasificación. definiciones escritas además de títulos de políticas sobre materiales presentados durante las sesiones de clasificación. Sin embargo, las restricciones de COVID-19 también limitaron la participación de la comunidad para hacer zoom. Esto probablemente redujo la participación de los residentes sin acceso a Internet o familiarizados con la plataforma de video y puede haber afectado las prioridades elegidas en las sesiones de clasificación.
El enfoque de codiseño proporcionó información académica de una manera que siguió las preferencias basadas en la comunidad mediante el uso de un enfoque de «atracción» en lugar de «empuje» para la recopilación de información. 35De 99 políticas individuales y 28 áreas de políticas identificadas por los investigadores, solo 10 áreas se volvieron a incluir en el segundo conjunto de sesiones comunitarias, donde clasificaron las áreas de políticas según sus principales prioridades. Esto podría verse potencialmente como un esfuerzo académico inútil, ya que menos del 50 % de la información recopilada por el equipo de diseño se devolvió a las sesiones de la comunidad. Al mismo tiempo, esto aseguró que no se pasaran por alto importantes argumentos de encuadre al compilar la literatura de investigación y ayudó al equipo de investigadores a conectar conceptualmente las ideas entre los comentarios de la sesión de escucha comunitaria y las áreas de política de equidad en salud. 36 , 37En este esfuerzo, el equipo de diseño integró la información (comparó y codificó la literatura académica y las sesiones de escucha comunitaria) dado el corto plazo. Un enfoque más sólido que involucre a la comunidad incluiría o difería por completo la integración de la información a los residentes de la comunidad, y esto también podría generar interpretaciones y hallazgos diferentes a los que surgieron con el enfoque actual.
4. DISCUSIÓN
Este documento ha descrito, con un marco conceptual y un estudio de caso, las consideraciones clave en la prioridad de la comunidad que establece el escenario de una iniciativa de codiseño de políticas de equidad en salud. Usamos este estudio de caso para reflexionar sobre la capacidad del codiseño para abordar el poder, la transparencia, el uso apropiado del conocimiento académico y la participación auténtica de la comunidad en la formación de políticas.
Este enfoque de priorización de políticas estaba particularmente preocupado por si los objetivos separados de la formulación de políticas informada por la evidencia y la apropiación por la comunidad podían reconciliarse. Como señalaron Greenhalgh et al., el campo aún tiene que desarrollar un paradigma científico coherente sobre cómo la cocreación se cruza con la ciencia del uso de la investigación en las políticas públicas. 3El campo del «uso de la investigación», el «uso de la investigación», la «elaboración de políticas basadas en evidencia» y, cada vez más, la «ciencia de implementación de políticas», comienzan desde la postura de valores de que la evidencia de la investigación tiene algo que ofrecer a la formación de políticas públicas en el individuo ( caso federal, estatal, del condado, de la ciudad). Esto puede incluir evidencia epidemiológica de que grupos específicos tienen malos resultados de salud que deberían ser el foco de los esfuerzos de formulación de políticas (p. ej., mortalidad materna negra) o evidencia que muestra que políticas específicas pueden afectar la salud a nivel de la población (p. ej., impuesto a las bebidas gaseosas y obesidad). En la medida en que el campo actual ofrezca una guía prescriptiva para la formación de políticas, es para seleccionar las palancas de políticas óptimas para promover otras prácticas o programas basados en evidencia, como mecanismos de financiación, 38 , 39o para identificar las estrategias de comunicación y planificación necesarias para implementar una política identificada. 40
Nuestro estudio de caso presenta un método alternativo para la selección de políticas basadas en evidencia que lograron una integración significativa de la toma de decisiones con participación de la comunidad y la información académica con algunas limitaciones. Este enfoque todavía impuso límites a la propiedad comunitaria, en gran parte debido a la presión de trabajar dentro de un marco de tiempo reducido. Una postura participativa ve al facilitador (a menudo un investigador o un intermediario experto en contenido) como titular en lugar de propietario intelectual de un proceso de diseño. 41Esta postura fue adoptada en el proyecto TPCHD al aplazar toda toma de decisiones a un proceso transparente que involucró dos niveles de voz de la comunidad (representación de Equity Action Network y participantes individuales de la comunidad). La única restricción impuesta a la toma de decisiones de la comunidad fue la falta de participación en la información de integración de la sesión de escucha comunitaria y la revisión de evidencia. Esto le dio al equipo central control sobre la interpretación, así como sobre cómo se definían y comunicaban las opciones de políticas, que generalmente adoptaban un lenguaje común en el área académica (por ejemplo, entorno construido).
Un proceso más transparente y con participación de la comunidad compartiría o delegaría por completo la interpretación a los representantes de la comunidad. Tal enfoque estaría mejor alineado con los valores de la Investigación de Acción Participativa (y CBPR) y probablemente habría servido para (1) involucrar más ampliamente a la comunidad para que se sienta dueña de las prioridades políticas identificadas; y (2) Desarrollar la capacidad entre la comunidad para interpretar y utilizar el conocimiento relevante para las políticas. También es posible que la inclusión de miembros de la comunidad en la síntesis y la interpretación haya fortalecido la interpretación y haya hecho que el proceso de priorización refleje con mayor precisión las fortalezas y necesidades de la comunidad. El equipo central tomó la decisión de mantener la síntesis interna en esta fase porque el equipo central planeó involucrar una participación comunitaria más activa en la interpretación del conocimiento en la fase de creación de prototipos. Las próximas fases del enfoque de codiseño (prototipos y pruebas beta) implicarán reunir a un nuevo equipo de diseño para crear un prototipo de una política específica según lo guíe el proceso de priorización. El equipo de diseño estará estructurado para capitalizar las relaciones existentes y la influencia política, de modo que la política desarrollada por el equipo sea defendida por aquellos que están posicionados para llevarla adelante a través de la implementación.
El enfoque y los datos utilizados en el análisis de este estudio de caso incluyen algunas limitaciones. El clima político en el condado de Pierce es favorable a los enfoques de participación comunitaria y favorable al uso y la aplicación del término “equidad en la salud”. Estas dos orientaciones variarán según el condado. El clima político de algunos condados puede ser altamente receptivo a las preocupaciones de la población, mientras que otros pueden preferir administrar de manera más estricta el conocimiento y la toma de decisiones. Dado esto, es probable que no todas las comunidades sean buenas candidatas para el diseño de políticas centradas en la equidad en salud, y no todos los condados estarán listos para aplicar estrategias participativas.
5. CONCLUSIÓN
Este estudio de caso presenta métodos de codiseño utilizados para integrar tres fuentes de conocimiento, las prioridades de salud pública basadas en evidencia y las necesidades expresadas por la comunidad, de una manera que involucró la toma de decisiones de la comunidad en el establecimiento de prioridades de políticas de salud pública. Al aprovechar los procesos y las relaciones existentes, el departamento de salud pública pudo movilizar rápidamente a los grupos comunitarios para contribuir al establecimiento de prioridades de políticas a través de sesiones de escucha y sesiones de clasificación participativas. De manera similar, el equipo central pudo recopilar rápidamente políticas clave de la literatura académica utilizando métodos de revisión rápida e integrarlos con información de la comunidad mediante codificación temática y resúmenes cuantitativos.
EXPRESIONES DE GRATITUD
Nos gustaría agradecer a los colaboradores de este informe, incluido otro personal del Departamento de Salud del Condado de Tacoma-Pierce y el Centro de Práctica de Salud Pública del Noroeste de la Universidad de Washington. También nos gustaría agradecer especialmente a los socios comunitarios del Departamento de Salud que ayudaron a facilitar las sesiones de escucha, así como a revisar y aprobar los resultados con los miembros de la comunidad: Asia Pacific Cultural Center, Compact of Free Association (COFA), Alliance National Network of Washington, Odilia Campos-Estrada, Trabajadora de Salud Comunitaria (CHW), Catherine’s Place, Centro Latino, College Success Foundation, Leonila Correa, (CHW)-Faith, Health and Action Latinx Health Ministers, Grupo San Miguel de San Frances de St Cabrini en Lakewood, Condado de Harvest Pierce/Distrito de Conservación de Pierce, Latinx en Accion, Latinx Unidos of the South Sound, Key Peninsula Partnership for a Healthy Community, The Multicultural Child and Family Hope Center, Power of Two, Springbrook Connections, The Tacoma Women of Color Collective, United Way of Pierce County. Además, también nos gustaría agradecer al personal del Departamento de Salud y a los socios comunitarios que ayudaron a facilitar las sesiones de clasificación de políticas y aprobaron los resultados con los miembros de la comunidad: Centro Cultural del Pacífico Asiático (APCC), Equity Action Network, Compact of the Free Association Alliance National Network of Washington (CANN-WA), Pacific Islander Task Force, Communities of Focus: Parkland, Springbrook y White River, Black/Afro American Partners, Latinx en Accion, Latinx Unidos of the South Sound (LUSS) y Black Collective : Comité de Salud. El Centro Multicultural de Esperanza para Niños y Familias, Power of Two, Springbrook Connections, The Tacoma Women of Color Collective, United Way of Pierce County. Además, también nos gustaría agradecer al personal del Departamento de Salud y a los socios comunitarios que ayudaron a facilitar las sesiones de clasificación de políticas y aprobaron los resultados con los miembros de la comunidad: Centro Cultural del Pacífico Asiático (APCC), Equity Action Network, Compact of the Free Association Alliance National Network of Washington (CANN-WA), Pacific Islander Task Force, Communities of Focus: Parkland, Springbrook y White River, Black/Afro American Partners, Latinx en Accion, Latinx Unidos of the South Sound (LUSS) y Black Collective : Comité de Salud. El Centro Multicultural de Esperanza para Niños y Familias, Power of Two, Springbrook Connections, The Tacoma Women of Color Collective, United Way of Pierce County. Además, también nos gustaría agradecer al personal del Departamento de Salud y a los socios comunitarios que ayudaron a facilitar las sesiones de clasificación de políticas y aprobaron los resultados con los miembros de la comunidad: Centro Cultural del Pacífico Asiático (APCC), Equity Action Network, Compact of the Free Association Alliance National Network of Washington (CANN-WA), Pacific Islander Task Force, Communities of Focus: Parkland, Springbrook y White River, Black/Afro American Partners, Latinx en Accion, Latinx Unidos of the South Sound (LUSS) y Black Collective : Comité de Salud. United Way del condado de Pierce. Además, también nos gustaría agradecer al personal del Departamento de Salud y a los socios comunitarios que ayudaron a facilitar las sesiones de clasificación de políticas y aprobaron los resultados con los miembros de la comunidad: Centro Cultural del Pacífico Asiático (APCC), Equity Action Network, Compact of the Free Association Alliance National Network of Washington (CANN-WA), Pacific Islander Task Force, Communities of Focus: Parkland, Springbrook y White River, Black/Afro American Partners, Latinx en Accion, Latinx Unidos of the South Sound (LUSS) y Black Collective : Comité de Salud. United Way del condado de Pierce. Además, también nos gustaría agradecer al personal del Departamento de Salud y a los socios comunitarios que ayudaron a facilitar las sesiones de clasificación de políticas y aprobaron los resultados con los miembros de la comunidad: Centro Cultural del Pacífico Asiático (APCC), Equity Action Network, Compact of the Free Association Alliance National Network of Washington (CANN-WA), Pacific Islander Task Force, Communities of Focus: Parkland, Springbrook y White River, Black/Afro American Partners, Latinx en Accion, Latinx Unidos of the South Sound (LUSS) y Black Collective : Comité de Salud.
APÉNDICE A: DESCRIPCIÓN DE LA REVISIÓN DEL ALCANCE DE LA EQUIDAD EN SALUD REALIZADA PARA EL ESFUERZO DE PRIORIZACIÓN DE POLÍTICAS PARTICIPADO POR LA COMUNIDAD
Se seleccionó un enfoque de alcance como método utilizado para la revisión de la evidencia y las mejores prácticas, dado el enfoque de las revisiones de alcance en preguntas amplias. Las revisiones de alcance suelen estar interesadas en cómo la literatura académica aborda un tema y resume los detalles descriptivos de los enfoques de investigación, incluidos, por ejemplo, la ubicación de los estudios de investigación, los marcos conceptuales utilizados en los estudios, las variables y construcciones en la investigación, y en algunos casos, resúmenes generales de la fuerza de la evidencia o la dirección de los resultados. Las revisiones de alcance también se pueden usar para describir la amplitud de la literatura, la fuerza de la evidencia o las tendencias en los efectos, y a menudo se usan para describir las lagunas en la literatura.
El enfoque de la revisión de alcance fue dictado por el departamento de salud pública del condado y el interés del departamento en mejorar la equidad en salud. Como se describe en el manuscrito, el Departamento de Salud Pública del Condado de Tacoma Pierce había definido previamente la equidad en salud como «oportunidad para todos», y los investigadores involucrados en la revisión de alcance trabajaron en estrecha colaboración con el personal de TPCPH para identificar los términos de búsqueda. Seguimos la guía para revisiones rápidas de evidencia, 33incluida la restricción de nuestra búsqueda a los últimos 10 años de trabajo académico publicado y la búsqueda principalmente de revisiones sistemáticas o conceptuales de políticas de equidad en salud. La revisión fue respaldada por dos expertos en investigación y práctica de salud pública con nivel de doctorado con un amplio conocimiento del campo, un académico de MPH que realizó la revisión y un investigador traslacional con nivel de doctorado con experiencia en la realización de revisiones de alcance. Los expertos revisaron términos y sugirieron fuentes adicionales de literatura gris para identificar políticas relevantes. Dada la naturaleza rápida de la revisión, el equipo no registró el protocolo como una revisión de alcance.
Para ser elegible para una revisión adicional, el título o subtítulo del documento debía incluir una de nuestras cadenas de búsqueda relacionadas con «equidad en salud» (ver a continuación), y el resumen, la página del título o la tabla de contenido debían reflejar un enfoque en revisar políticas específicas y su relación con la equidad en salud.
Los términos de búsqueda para la literatura académica incluyeron «política de equidad en salud», «salud en todas las políticas», «impacto en la equidad en salud», «inequidad en salud», «desigualdad en salud», «determinantes sociales de la política de salud» y «política pública y salud” y “revisión”. Dado el objetivo de realizar esta revisión rápidamente, seleccionamos artículos que hicieran referencia explícita a la equidad en salud (y términos relacionados) en un título o palabra clave. Esto excluyó los documentos que se centraron en un área de política probablemente relacionada con la equidad en la salud (por ejemplo, la asequibilidad de la vivienda) pero que no utilizaron términos elegibles. Las bases de datos de búsqueda incluyeron PubMed, Academic Search Complete y Web of Science para la literatura académica restringida a artículos de revisión. No identificamos ningún artículo de revisión (sistemático, de alcance, general) que resuma la evidencia de las políticas de equidad en salud. Identificamos artículos de revisión que abordaban enfoques para desarrollar políticas de equidad en salud, pero no proporcionamos una revisión de las políticas desarrolladas. Por lo tanto, estos artículos no cumplieron con nuestros requisitos de elegibilidad. Dada la falta de literatura revisada por pares que resuma la política de equidad en salud, en términos generales, recurrimos a publicaciones de instituciones de gran prestigio. Con el aporte de dos investigadores de salud pública con doctorado, la revisión incluyó la búsqueda de literatura gris en los sitios web de ocho organizaciones diferentes. Estas organizaciones incluyeron la Asociación Estadounidense de Salud Pública (APHA), la Iniciativa de Desigualdades de Salud Regionales del Área de la Bahía (BARHII), el Centro para el Control de Enfermedades (CDC), la Guía Comunitaria del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos Comunitarios (CPSTF), la Academia Nacional de Ciencia y Medicina (NASEM),
Después de la búsqueda de equidad en salud, en términos generales, se realizó una búsqueda secundaria para identificar políticas de equidad en salud en el área de la salud conductual de los jóvenes, específicamente. Esta búsqueda se realizó a pedido de Equity Action Network y TPCPH dado un gran interés en abordar la salud conductual en la región. Los términos de búsqueda incluyeron «política de salud conductual», «política de salud conductual juvenil», «política de salud mental», «política de salud mental juvenil» y «política pública sobre salud mental» y «revisión». Realizamos esta búsqueda utilizando PubMed, Google, Google Scholar y la Biblioteca de la Universidad de Washington. Esta búsqueda dio como resultado siete artículos que cumplieron con los criterios de elegibilidad.
Las búsquedas anteriores (dos revisiones académicas, una búsqueda en literatura gris) arrojaron 13 documentos de los cuales extrajimos 62 políticas únicas recomendadas por el campo académico. Cada política se codificó utilizando un marco desarrollado por el equipo de investigadores con el aporte de dos investigadores de salud pública con doctorado y el TPCPHD. Esto incluía el área de la política («entorno construido»), el objetivo de la política («diseñar medidas para calmar el tráfico»), la palanca de la política («regulación municipal»), la evidencia citada para la política en el documento (citado/no citado), y la fuerza de la evidencia (mixta, débil, fuerte, contraindicada). Un investigador de MPH y un doctorado investigan políticas de codificación doble y revisaron las inconsistencias para llegar a una comprensión compartida de la codificación hasta que la codificación doble estuvo 100% de acuerdo. El investigador de MPH luego codificó las políticas restantes, y el segundo codificador verificó los resultados. La revisión no usó una evaluación crítica formal de la lista de verificación de evidencia dada la variedad de tipos de estudio; más bien, una codificación fue informada por jerarquías de evidencia utilizadas por los centros de intercambio de evidencia: Débil (estudios descriptivos no controlados o estudios aleatorizados/cuasiexperimentales con efectos bajos), Fuerte (estudios aleatorizados/cuasiexperimentales con efectos moderados a fuertes), Mixto ( algunos resultados fueron respaldados y otros no estaban claros o no fueron respaldados), Contraindicado (la política aumentó los resultados de salud negativos en general o en subpoblaciones).
La síntesis clasificó 99 políticas en 28 áreas de políticas (se identificaron 37 políticas a partir de las sesiones de escucha y los documentos de salud pública y se agregaron a las 62 políticas que surgieron de la revisión académica). La mayoría de las políticas no se evaluaron lo suficiente como para sacar conclusiones sobre la eficacia. Solo pudimos codificar efectos «mixtos» para dos políticas, ambas impuestos, una sobre alimentos y otra sobre refrescos. Un poco más de la mitad de las políticas identificadas en la revisión citaron evidencia epidemiológica en apoyo de la política pero no tenían evidencia de la efectividad de la política. Dadas las evaluaciones limitadas de las políticas relacionadas con la equidad en salud, omitimos esto de nuestras tablas que resumen los resultados de la revisión.
También describimos aquí el proceso para seleccionar las 10 políticas que se llevaron a la comunidad en las sesiones de priorización, clasificación y clasificación de políticas. La lista de políticas que se están considerando para la Lista larga se generó con tres fuentes de información: sugerencias de políticas presentadas por sesiones de escucha de la comunidad que aún no han sido identificadas por la revisión académica; Revisiones académicas de políticas que han demostrado tener una influencia en la reducción de las inequidades en salud; Sugerencias de políticas presentadas por aportes del departamento de salud pública que aún no han sido identificados por la revisión académica.A continuación se muestra el proceso específico utilizado para desarrollar la Lista Larga:
Seleccionar áreas de política que coincidan con las prioridades identificadas de las sesiones de escucha comunitaria
Cuatro grupos: Latinx, NHOPI, Jóvenes y Black/Afro American Coalition
Se seleccionan todas las políticas que coinciden con las prioridades identificadas para al menos tres grupos (~>75%)
Seleccione áreas de políticas que coincidan con las prioridades identificadas de Communities of Focus.
Seis grupos: East Tacoma, Key Peninsula, Parkland, South Tacoma, Springbook y White River
Se seleccionan todas las políticas que coinciden con las prioridades identificadas para al menos cuatro grupos (~>66 %).
Seleccione áreas de política relevantes para las «2 preguntas en negrita» del condado de Tacoma-Pierce:
El abandono del hábito de fumar por parte de la madre y la salud conductual de los jóvenes
Al menos una de las preguntas en negrita (salud conductual de los jóvenes) estará representada en la lista final (~>50 %) hasta que la lista larga llegue a 10.
Seleccionar áreas de política que tengan un apoyo de evidencia riguroso para reducir las inequidades en salud
Todas las políticas que cumplan con las «recomendaciones (evidencia sólida)» de la guía de la comunidad (thecommunityguide.org) se seleccionan hasta que la lista larga llegue a 10.
Todas las políticas calificadas como de fuerte evidencia por el experto en investigación del equipo que utiliza fuentes originales se seleccionan hasta que la Lista larga llega a 10.
Seleccione áreas de política que coincidan con las prioridades de CHA y CHIP 2019
Agregue cualquier área de política que coincida con las prioridades de CHA y CHIP hasta que la lista larga llegue a 10.
Usar la lista de áreas de políticas identificadas y cotejarlas con los indicadores de equidad en salud del TPCHD
10 indicadores de salud:
Porcentaje de personas registradas para votar (fuentes: Secretario de Estado del Estado de WA y ACS)
Porcentaje de niños de 0 a 7 años para los que hay presentaciones de dependencia (fuente: Departamento de Niños, Jóvenes y Familias del Estado de WA)
Porcentaje de residentes que son personas de color (fuentes: OFM y ACS)
% de adultos con alguna universidad (fuente: ACS)
Porcentaje de personas de 5 años o más con capacidad limitada para hablar inglés (fuente: ACS)
Porcentaje de niños listos para el jardín de infantes (fuente: WA State OSPI)
Ingreso familiar medio (fuente: ACS)
Porcentaje de hogares que destinan más del 30% de sus ingresos a la vivienda (fuente: ACS)
Porcentaje de seguro de salud (fuentes: BRFSS y ACS)
Porcentaje de los que tienen un proveedor de atención primaria (fuentes: BRFSS)
La lista larga identificada del área de política debe estar conectada con al menos uno de estos indicadores
Janet Currie, Hannes Schwandt, Josselin Thuilliez 10 de agosto de 2018
Comprender cómo se relacionan las desigualdades en salud con las desigualdades en ingresos es un tema clave para los formuladores de políticas. Esta columna describe cómo, a pesar de la creciente desigualdad de ingresos en ambos países, el desarrollo de la mortalidad ha sido muy diferente en Francia en comparación con los EE. UU. Los hallazgos muestran que las desigualdades en ingresos y salud no necesariamente se mueven en conjunto, y resaltan cómo las políticas públicas ayudan a romper este vínculo.
Al analizar las tendencias de mortalidad en los EE. UU. (Currie y Schwandt 2016a, 2016b) y en Francia (Currie et al.2018), encontramos que las desigualdades en ingresos y salud no necesariamente se mueven en conjunto, y que la política pública puede ayudar a romper el vínculo. . Mostramos que EE. UU. experimentó fuertes disminuciones en la desigualdad de la mortalidad entre bebés, niños y adolescentes durante las últimas décadas, a pesar de los fuertes aumentos en la desigualdad de ingresos. En Francia, un país con cobertura universal de atención médica que experimentó aumentos recientes en la desigualdad de ingresos, la mortalidad a edades más tempranas se mantuvo igual en áreas ricas y pobres. A edades más avanzadas, la mortalidad tiende a ser más alta entre los pobres en Francia, pero este gradiente no se ha acentuado en las últimas décadas a pesar del aumento de la desigualdad de ingresos. Y en comparación con los EE.UU., La desigualdad en salud es mucho menor en todas las edades en Francia. Sorprendentemente, este alto nivel de equidad en salud no se logra a expensas de una innovación más lenta en salud. La mortalidad en Francia ha mejorado tanto en las áreas pobres como en las ricas con más fuerza que en los EE. UU.
Comparar la mortalidad entre grupos socioeconómicos a lo largo del tiempo es un desafío, y más aún entre países. Muchos conjuntos de datos no permiten a los investigadores vincular directamente las muertes con las características socioeconómicas. Incluso cuando tal vínculo es posible, los grupos socioeconómicos a menudo cambian con el tiempo, lo que dificulta la interpretación de las tendencias observadas. Por ejemplo, en los EE. UU., la longevidad entre los blancos no hispanos que abandonaron la escuela secundaria ha disminuido, pero muchos menos blancos abandonan la escuela secundaria ahora que hace 30 años. La proporción cada vez menor del grupo que desertó de la escuela secundaria significa que los desertores restantes son seleccionados más negativamente y es más probable que hayan tenido problemas de salud en cualquier caso. Estos cambios de composición son aún más complicados cuando se comparan diferentes países. Por eso,
Seguimos a Currie y Schwandt (2016a, 2016b) y desarrollamos un método para dar seguimiento a la mortalidad en subgrupos definidos consistentemente que son comparables entre países. Para los EE. UU., clasificamos todos los condados por su índice de pobreza y los dividimos en 20 grupos de aproximadamente el mismo tamaño, de modo que cada grupo contiene aproximadamente el 5 % de la población total. En los datos franceses, dividimos por 96 departamentos en lugar de condados y luego dividimos una vez más en 20 grupos. Este método nos permite comparar, por ejemplo, la mortalidad en las áreas más ricas y más pobres con el 5% de la población en los EE. UU. y Francia, y cómo la mortalidad en estas áreas cambió con el tiempo. (Los posibles cambios de composición entre áreas se pueden explicar reordenando los condados y departamentos, aunque nuestros resultados no se ven afectados).
La Figura 1 muestra las tasas de mortalidad masculina a través de los percentiles de pobreza en los EE. UU. y Francia, en 1990 y 2010, separadamente por grupos de edad (las tasas de mortalidad femenina, que muestran un patrón similar, en niveles más bajos, se muestran en la Figura 2). Las tasas de mortalidad se miden en el eje y, mientras que el eje x indica los percentiles de pobreza; un lugar con un percentil de pobreza cercano a cero es un lugar rico, y un lugar con un percentil de pobreza cercano a 100 se encuentra entre los lugares más pobres. Los gráficos con pendiente ascendente indican una mayor mortalidad en los lugares más pobres. La pendiente de la línea indica qué tan fuerte es esta relación: las líneas más planas indican más igualdad en la mortalidad, de modo que cuanto más bajo y más plano es mejor. Si la mortalidad cae con el tiempo, deberíamos esperar ver la línea que representa 2010 por debajo de la línea de 1990.
Figura 1 Tasas de mortalidad masculina de EE. UU. versus Francia en 1990 y 2010
Notas : Más bajo y más plano = mejor. Las tasas de mortalidad de un año en grupos de departamentos y condados clasificados por su nivel de pobreza se trazan para Francia y EE. UU. por grupo de edad en 1990 y 2010. Fuente : Currie et al. (2018).
Hay varios patrones notables que saltan a la vista al observar la Figura 1. Primero, centrémonos en los gradientes de los bebés y los jóvenes de Frances, representados por las líneas rojas en el panel superior. Estas líneas son planas, lo que significa que la mortalidad de lactantes, niños y adolescentes en Francia no depende de si viven en una zona rica o pobre. No existe desigualdad en la mortalidad a estas edades, y esta equidad en la mortalidad se mantuvo estable entre 1990 (líneas delgadas) y 2010 (líneas gruesas). Al mismo tiempo, la mortalidad ha disminuido fuertemente durante este período de tiempo, indicado por el desplazamiento descendente paralelo en la línea de 2010 en relación con la línea de 1990.
En edades medias y mayores, aparece un gradiente en la mortalidad francesa y las personas de las zonas más pobres enfrentan mayores riesgos de mortalidad. Aún así, se produjeron fuertes mejoras en la mortalidad entre 1990 y 2010 y todas las áreas se beneficiaron de manera similar.
El patrón para EE. UU., que se muestra con las líneas azules discontinuas, es muy diferente. Ya existe un fuerte gradiente positivo a edades tempranas y la desigualdad en la mortalidad es mayor que en Francia durante todo el ciclo de vida. Si bien esto puede verse como una mala noticia, la comparación de las líneas discontinuas de 1990 y 2010 revela una fuerte mejora a edades más tempranas.
La mortalidad disminuyó considerablemente, y las mayores mejoras se produjeron en las zonas más pobres. Las pendientes para bebés, niños y adolescentes son mucho más planas en 2010 que en 1990, a pesar del aumento de la desigualdad de ingresos durante el mismo período. Sin embargo, los desarrollos en edades medias y mayores son menos prometedores. La mortalidad disminuyó menos en los EE. UU. que en Francia, y las mejoras fueron más débiles en las áreas más pobres, lo que implica un aumento en la desigualdad de la mortalidad.
En general, estos resultados sugieren que no existe una conexión necesaria entre los cambios en la desigualdad de ingresos y los cambios en la desigualdad en salud. A pesar de la creciente desigualdad de ingresos en los EE. UU. y en Francia, el desarrollo de la mortalidad ha sido muy diferente entre estos dos países y entre los grupos de edad individuales.
Identificamos los sistemas de atención de la salud como un factor central que rompe el vínculo ingreso-mortalidad.
El sistema de seguro médico francés es uno de los más redistributivos del mundo, con un gasto de bolsillo particularmente bajo. La falta de desigualdad en la mortalidad a edades más tempranas en Francia puede verse como el resultado de esta disponibilidad universal de atención médica de alta calidad. Las desigualdades restantes en edades más avanzadas apuntan a la importancia continua de los determinantes sociales de la salud que no pueden compensarse por completo con la provisión de atención médica, como la educación, el acceso al empleo y el apoyo a los ingresos. Estos factores sociales se han identificado recientemente como prioridades en la estrategia nacional de salud de Francia (Touraine 2014). Si estos factores se abordan con éxito, los gradientes de mortalidad en edades medias y mayores podrían aplanarse aún más en el futuro.
Estados Unidos experimentó una expansión espectacular del seguro médico público en las últimas décadas, con un enfoque particular en los bebés y niños pobres, así como en las madres embarazadas (Currie y Gruber 1996). Varios estudios recientes vinculan directamente estas expansiones del seguro de salud con mejoras en la mortalidad infantil y de niños, y con mejores resultados a largo plazo (Brown et al. 2015, Cohodes et al. 2014, Currie et al. 2008, Miller and Wherry 2014, Wherry and Meyer 2015, Wherry et al. 2015). Es igualmente probable que otras políticas importantes que se enfocan en la violencia doméstica y la mejora de la nutrición beneficien a los niños (Aizer y Currie 2014). Es probable que los impactos conjuntos de estas políticas a gran escala dirigidas a bebés y niños desfavorecidos hayan sido clave para la drástica reducción de la mortalidad a esas edades y la reducción de la brecha entre las áreas ricas y pobres.
Como argumentan Currie y Schwandt (2016a, 2016b), incluso parte de la creciente desigualdad de mortalidad observada en edades más avanzadas en los EE. UU. podría ser el resultado de políticas sociales de salud exitosas. Las cohortes que entraron en la vejez en las últimas dos décadas experimentaron fuertes reducciones en las tasas de tabaquismo que fueron particularmente dramáticas entre las personas de nivel socioeconómico más alto. Cuando el Cirujano General advirtió sobre los riesgos para la salud de fumar en la década de 1960, fueron las partes más ricas de la sociedad las que dejaron de fumar primero, mientras que las partes más desfavorecidas de la sociedad siguieron esa tendencia aproximadamente una década después. Como resultado, las cohortes actuales de personas mayores han experimentado mejoras en la mortalidad debido al abandono del hábito de fumar con más fuerza entre los ricos que entre los pobres, lo que implica un aumento en la desigualdad de la mortalidad. Sin embargo,
Es una preocupación del blog la modernización de los hospitales, de hacerlos y pensarlos interoperables, amigables para los pacientes, magnéticos para las personas que trabajan, seguros efectivos para los pacientes y extendidos al ámbito de la comunidad como Job de un sistema de salud, siendo un hospital para enfermos críticos, para practicas ambulatorias de rápida rotación, de producción industrial en algunas cosas, con personalización en la polipatología multimorbilidad, y más eficiente, practicando medicina basada en el valor y la evidencia con mayor productividad y menos listas de espera.
Este posteo proviene de la referencia bibliográfica: Healthcare Informatics Research 2022; 28(1): 3-15.
Resultados
Los servicios hospitalarios inteligentes se pueden clasificar en los siguientes tipos: servicios basados en tecnología de reconocimiento y seguimiento de ubicación que mide y monitorea la información de ubicación de un objeto basada en tecnología de comunicación de corto alcance; servicios basados en redes de comunicación de alta velocidad basados en la nueva tecnología de comunicación inalámbrica; Servicios basados en Internet de las cosas que conectan objetos integrados con sensores y funciones de comunicación a Internet; servicios de salud móviles como teléfonos móviles, tabletas y dispositivos portátiles;servicios basados en inteligencia artificial para el diagnóstico y predicción de enfermedades; servicios de robots prestados en nombre de los seres humanos en diversos campos médicos; servicios de realidad extendida que aplican tecnología inmersiva hiperrealista a la práctica médica; y la telesalud mediante las TIC.
Conclusiones
Los hospitales inteligentes pueden influir en las políticas médicas y de salud y crear un nuevo valor médico mediante la definición y medición cuantitativa de indicadores detallados basados en datos recopilados de hospitales existentes. Al mismo tiempo, se requieren incentivos gubernamentales apropiados, investigación interdisciplinaria consolidada y participación activa de la industria para fomentar y facilitar hospitales inteligentes.
I. Introducción
En los últimos años, el enfoque en el campo médico ha cambiado del tratamiento de enfermedades a la medicina orientada a la prevención, centrándose en los consumidores médicos. En línea con estos cambios, los hospitales han introducido la inteligencia artificial (IA), la robótica y las nuevas tecnologías relacionadas con la Cuarta Revolución Industrial, lo que aumenta las expectativas de mejoras en la calidad del diagnóstico y tratamiento de enfermedades. Existe una necesidad emergente de reducir los costos médicos nacionales mediante la creación de interconexiones con otras instalaciones médicas relacionadas en la comunidad, como clínicas, farmacias y centros de rehabilitación, integrando las últimas tecnologías de la información y la comunicación (TIC); y proporcionar servicios de «atención centrada en el paciente» donde los pacientes tienen acceso a diversa información de salud para que puedan elegir sus propios métodos de tratamiento [1,2]. Por estas razones, en los principales países se están promoviendo diversas medidas de apoyo para fomentar los desarrollos industriales relacionados con los hospitales inteligentes, y el mercado relacionado con los hospitales inteligentes se está expandiendo en todo el mundo [1].
Los esfuerzos para aplicar las TIC en el campo de la medicina se han realizado en el pasado, y esta perspectiva se aplicó inicialmente a través del concepto de «hospital digital». El hospital digital es un concepto que surgió a principios de la década de 2000 en Corea, con el objetivo de fomentar una transformación completa de los flujos de trabajo hospitalarios analógicos donde los gráficos, películas, hojas, papeles y bolígrafos se usaban principalmente para todos los aspectos del registro de los historiales médicos de los pacientes a un flujo de trabajo hospitalario digital que involucra los «cuatro ‘lesses'» (sin película, sin gráficos, sin resbalones, sin papel) mediante el establecimiento de sistemas computarizados de entrada de órdenes médicas, archivo de imágenes y comunicación, sistemas de registro médico electrónico (EMR) y sistemas comerciales hospitalarios [3,4]. Sin embargo, aunque la palabra «inteligente» en «hospitales inteligentes» se ha analogizado con el marco SMART (Specific, Measurable, Action-oriented, Realistic, and Time-bound) utilizado retóricamente en el campo de la gestión, el concepto no se ha definido rigurosamente desde un punto de vista académico [5,6].
Dado el reciente interés en los hospitales inteligentes, que se caracterizan por la aplicación de tecnología innovadora reciente en el campo global de la información y la comunicación a los servicios médicos, este estudio buscó derivar implicaciones explorando las definiciones y tipos de servicios de hospitales inteligentes y revisando casos de cada tipo.
II. Explorando el concepto de hospital inteligente
Como un concepto similar a los hospitales inteligentes, el término «hospitales inteligentes» comenzó a usarse en el contexto de la identificación por radiofrecuencia (RFID), en el Consorcio de Atención Médica patrocinado por la Fundación Educativa RFID en los Estados Unidos en 2009. Con este concepto, los investigadores propusieron un servicio que aplica tecnología de seguimiento de ubicación en tiempo real, tecnología de comunicación y tecnología de interoperabilidad a varios espacios en hospitales como quirófanos, salas de hospitales y clínicas ambulatorias [7]. Una organización llamada Intelligent Health Association, con un enfoque en las empresas de productos y servicios hospitalarios inteligentes se estableció en los Estados Unidos, y ha estado produciendo educación tecnológica de alta calidad, promoviendo así la adopción e implementación de nuevas tecnologías en la industria y la expansión del mercado. Las instituciones médicas buscan mejorar la gestión y la seguridad del paciente, reducir los costos médicos y revolucionar las experiencias de los pacientes a través de servicios hospitalarios inteligentes [8].Se realizó una revisión de la literatura para definir el concepto de hospital inteligente y derivar sus tipos de servicios. La revisión se basó en palabras clave como «hospital inteligente» y se realizaron búsquedas en bases de datos bibliográficas como el Servicio de Intercambio de Información de Investigación (http://www.riss.kr), el Servicio Nacional de Información de Ciencia y Tecnología (http://www.ntis.go.kr), Google (http://scholar.google.co.kr, http://www.google.com) y otros. Entre los resultados de la búsqueda, se seleccionaron como objetivo final de la investigación artículos, libros e informes de tendencias que pudieran proporcionar una interpretación académica del campo médico. La literatura introdujo los conceptos de hospitales inteligentes de varias maneras, como se muestra en la Tabla 1 [2,9-13].
Una institución médica que proporciona prácticas médicas para minimizar los gastos excesivos de los usuarios y prevenir accidentes médicos por adelantado mediante el uso de una solución integrada basada en la información y la comunicación.
Una institución médica que optimiza el entorno TIC y establece un proceso automatizado con el objetivo de mejorar los procedimientos de tratamiento para los pacientes existentes e introducir nuevas funciones.
Agencia de Seguridad de las Redes y de la Información de la Unión Europea [11] (2016)
Un hospital que mejora el proceso de tratamiento del paciente basado en IoT, optimiza la gestión de activos mediante el establecimiento de un entorno de TIC conectado a los activos internos del hospital y utiliza un proceso de automatización empresarial.
Asociación de la Industria de Software y Sistemas Integrados de Corea [12] (2018)
Una institución médica que ha construido un sistema de gestión integrado para la atención segura del paciente y la gestión eficiente del hospital mediante el uso de las TIC para diversos recursos propiedad del hospital, como el personal médico, las instalaciones, la información y el equipo.
Centro de Diseño de Innovación del Hospital Asan de Seúl [2] (2020)
Un hospital de próxima generación que excede los límites de los hospitales existentes en términos de calidad de atención, seguridad del paciente, experiencia del paciente y productividad mediante el uso de tecnologías relacionadas con la cuarta revolución industrial.
Un hospital que proporciona servicios médicos mediante la aplicación de TIC como 5G e IoT para mejorar los servicios médicos, como mejorar la seguridad del paciente, mejorar la calidad del diagnóstico y el tratamiento, y reducir los costos.
TIC: tecnología de la información y la comunicación, IoT: Internet de las cosas.
McKinsey Health presentó las principales características de los hospitales inteligentes [12] como el establecimiento de la interoperabilidad de los sistemas, las soluciones integradas móviles, la digitalización de toda la información, el establecimiento de sistemas de comunicación unificada, la provisión de una infraestructura central estable y la automatización del sistema. El Instituto de Desarrollo de la Industria de la Salud de Corea definió los hospitales inteligentes como un sistema holístico que requiere la participación de todas las partes que prestan servicios médicos orientados al consumidor para mejorar su productividad y la precisión de los servicios médicos mediante el uso de las TIC [1] (Tabla 2).
Cuadro 2
Características clave de los hospitales inteligentes introducidas por McKinsey Health [12
]
Categoría
Contenido
A. Interoperabilidad de los sistemas
Las personas, los sistemas y los procesos deben estar interconectados para que los datos puedan compartirse e integrarse de manera eficiente para ayudar con el diagnóstico, el tratamiento, la gestión y la toma de decisiones comerciales.
B. Soluciones integradas móviles
Todos los recursos, como las personas, los equipos y la tecnología, se integran en el móvil para reducir el punto de tratamiento tanto como sea posible.
Digitalización de toda la información
Toda la información generada en los hospitales se almacena en un formato separado y estructurado para su uso en informes y análisis siempre que sea posible, con el objetivo de un flujo de trabajo automatizado y sin papel.
D. Establecimiento de un sistema de comunicaciones unificadas
A través de la integración de audio, video y datos, se hace posible una comunicación fluida y segura entre todas las partes interesadas, incluidos los pacientes, los cuidadores y el personal médico.
Suministro de infraestructura básica estable
Redes estables de alta velocidad, tecnología de identificación perfecta e interconexión de redes de sensores y sistemas integrados.
F. Automatización del sistema
De la A a la E debe ser capaz de contribuir a una mejor experiencia de tratamiento del paciente mediante el aumento de la eficiencia y la productividad de la gestión hospitalaria.
Después de la revisión de la literatura sobre hospitales inteligentes, realizamos una entrevista de grupo focal (FGI) para derivar el concepto de hospitales inteligentes y los tipos de servicios relevantes. La FGI procedió en el siguiente orden: selección de los sujetos de la entrevista, intercambio de la revisión de la literatura con los sujetos y una entrevista con expertos.
Para la FGI, se entrevistó a investigadores que eran miembros de la facultad en el departamento de gestión y desarrollo de sistemas de información hospitalaria en hospitales terciarios, así como a investigadores con experiencia académica en informática médica o tecnología de la información de salud.
Al proporcionar a los entrevistados los resultados de la revisión de la literatura, les pedimos que propusieran un concepto de hospital inteligente y los tipos de servicio que proporcionaría. La discusión entre los entrevistados duró hasta que se llegó a un consenso.
Los hospitales inteligentes se pueden definir como instituciones médicas que crean nuevo valor y conocimientos sobre la seguridad del paciente, la calidad de la atención, la rentabilidad y la centralidad en el paciente utilizando las TIC, y las proporcionan de manera cuantitativa a los pacientes y al personal médico. Los servicios de los hospitales inteligentes se pueden clasificar en ocho tipos de tecnología: tecnología de reconocimiento y seguimiento de ubicación, redes de comunicación de alta velocidad, Internet de las cosas (IoT), salud móvil, IA, robótica, realidad extendida y telesalud.
III. Ejemplos de los tipos de servicios representativos de los hospitales inteligentes
1. Servicios de reconocimiento y seguimiento de ubicación
Se pueden proporcionar diversos servicios midiendo y monitoreando la información de ubicación de objetos en un espacio específico utilizando tecnología de reconocimiento y seguimiento de ubicación basada en tecnología de comunicación de corto alcance [14]. Las tecnologías asociadas incluyen balizas, Bluetooth, Wi-Fi, Zigbee, RFID, GPS, A-GPS, códigos de barras, códigos QR y comunicación de banda ultra ancha (por ejemplo, estándar de tecnología 5G). En particular, mediante la introducción de un sistema de seguimiento de activos en tiempo real (por ejemplo, dispositivos médicos, suministros médicos y productos farmacéuticos) basado en sensores y etiquetas de balizas, las instituciones médicas pueden mejorar la eficiencia de la gestión logística relacionada con el trabajo hospitalario y el flujo de trabajo del personal médico [15,16] (Figura 1).
Figura 1Ejemplo de un servicio de gestión de activos en hospitales. Adaptado de Yoo et al. [15].
El Sistema de Salud Universitario, una institución médica en los Estados Unidos, introdujo una bomba de infusión inteligente con un RFID conectado, que se ha informado que aumenta la productividad y la eficiencia al reducir el tiempo requerido para que el personal médico use el dispositivo en el hospital del máximo anterior de 2 horas a 8-12 minutos a través del monitoreo de ubicación en tiempo real [17].
2. Servicios basados en redes de comunicación de alta velocidad
Los servicios basados en redes de comunicación de alta velocidad, como la comunicación de alta velocidad 5G y Wi-Fi 6, proporcionan servicios médicos que superan las limitaciones anteriores de recopilación, utilización y comunicación de datos basadas en la nueva tecnología de comunicación inalámbrica. Wi-Fi 6, como red de comunicación de alta velocidad, es particularmente adecuado para su uso en sistemas hospitalarios donde hay un gran volumen de tráfico y frecuentes cambios y actualizaciones ambientales. Mediante el uso de acceso múltiple por división de frecuencia ortogonal (OFDMA; Tecnología Wi-Fi 6 que permite a múltiples clientes con diferentes requisitos acceder a un solo punto de acceso al mismo tiempo), el tiempo de espera de transmisión se puede reducir y la función de tiempo de activación objetivo permite ahorrar energía para los dispositivos y mejorar la duración de la batería. Usando Wi-Fi 6, es posible analizar con precisión los registros de los pacientes y los datos en tiempo real y mejorar los resultados del tratamiento mediante la administración precisa de medicamentos siguiendo un proceso objetivo de toma de decisiones basado en datos precisos y actualizados de los pacientes [18].
Los dispositivos médicos habilitados para Wi-Fi 6, como las bombas de infusión con tiempos de transferencia de datos ajustables, pueden reducir la superposición de uso y mejorar la eficiencia de la operación y el mantenimiento del dispositivo a través de OFDMA al permitir que hasta 30 dispositivos diferentes compartan la misma bomba y canal de infusión sin cambiar las órdenes [19].
Investigadores de la Facultad de Ciencia y Tecnología de Huazhong han propuesto un sistema integrado denominado «5G-Smart Diabetes» que maneja a los pacientes con diabetes utilizando aprendizaje automático, big data médico, redes sociales y ropa inteligente basada en tecnología inalámbrica 5G. Utilizando la tecnología 5G, este sistema monitorea continuamente los indicadores fisiológicos en pacientes con diabetes, comparte los datos relevantes y aplica un modelo de análisis de datos personalizado para proporcionar servicios de tratamiento personalizados sin ninguna restricción en la vida diaria del paciente [20].
Además, la reducción en el tiempo de transmisión de datos ha mejorado el uso de hospitales inteligentes en términos de monitoreo de salud. A través de servicios de red de comunicación rápida, el monitoreo de la salud se ha vuelto confiable en cualquier momento y en cualquier lugar. Incluso en países emergentes y zonas de difícil acceso, la falta de acceso a los datos ya no es un problema grave. Para mejorar aún más la situación, se están llevando a cabo investigaciones sobre el uso de una baja relación de potencia pico-promedio, un espectro eficiente, baja latencia y compresión y entrega de datos más rápida [21].
3. Servicios basados en IoT
Los servicios basados en IoT son tecnologías que conectan varios objetos integrados con sensores y funciones de comunicación a Internet, incluida la identificación de objetos, la construcción de redes, la fijación de sensores (sensación) y la instrucción de acción (control) [22,23]. Con IoT, los hospitales inteligentes se pueden desarrollar aprovechando sensores, métodos de conexión, protocolos de Internet, bases de datos, computación en la nube y análisis como infraestructura, y utilizando múltiples sistemas juntos en un compuesto [24]. IoT y las tecnologías de construcción inteligente se pueden utilizar para una amplia gama de propósitos, como disminuir los costos operativos, aumentar los efectos del tratamiento, reducir los retrasos en el diagnóstico, detectar el deterioro temprano, maximizar la utilización del equipo, mejorar la seguridad del paciente, aumentar la eficiencia energética en los edificios hospitalarios, aumentar la capacidad de ganancias, mejorar la experiencia del usuario, aumentar la eficiencia operativa y proteger los recursos [25]. En el campo de la enfermería, IoT se utiliza para automatizar la medición de los signos vitales de los pacientes y varios indicadores. Los sensores de medición de signos vitales basados en IoT se han miniaturizado gradualmente, como se muestra en la Figura 2, para conectarlos o insertarlos en el cuerpo, y se están agregando nuevos indicadores, como medir la postura del paciente y el número de pasos [26]. Los códigos de barras, RFID, reconocimiento de huellas dactilares / iris / rostro y sistemas de reconocimiento basados en ultrasonido se utilizan en edificios hospitalarios inteligentes [27].
Figure 2Examples of applications of Internet of Things technology in hospitals. (A) A mobile Electronic Medical Record (EMR) communicates with a near-field communication (NFC) system, and the mobile EMR displays progress after NFC tagging. (B) Combination of a wearable patient sensor and a dashboard.
The most actively used IoT-based technology is RFID systems, which are used for people, buildings, and medical devices, and research on the use of mobile near-field communication (NFC) systems has also been carried out [28–32].
Un estudio en un centro médico académico en los Estados Unidos investigó el uso de un sistema en el que se adjunta un parche a los pacientes en la unidad de cuidados intensivos que envía una alarma a las enfermeras a través del tablero. Informó que este sistema redujo la incidencia de úlceras de decúbito en los pacientes a aproximadamente un tercio de la tasa original, mejorando así la seguridad del paciente y la eficiencia de costos [33]. Un análisis de la efectividad de un sistema móvil de EMR basado en tecnología de comunicación de corto alcance en las salas de emergencia de los hospitales, como se muestra en la Figura 2, mostró que aumentó el tiempo de consulta del paciente al optimizar la distancia de viaje del personal médico y reducir el tiempo requerido para operar el equipo de TI [31,33].
Investigaciones recientes también han explorado el uso del aprendizaje automático y el IoT para diagnosticar a los pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). El modelo propuesto, que se basa en el aprendizaje automático y el IoT, puede servir como un sistema de apoyo a la decisión clínica. Además, se espera que los resultados contribuyan a reducir la carga de trabajo excesiva de los médicos y a resolver el problema del hacinamiento de pacientes causado por covid-19 [34].
4. Mobile Health Services
Mobile health services are services provided through mobile devices such as cell phones, tablets, and wearable devices. Personal health records (PHRs), as a mobile health record system, are built to allow self-monitoring and management by collecting treatment and examination information from various medical institutions, as well as activity level, weight, and blood glucose data collected by smartphones [35,36]. Previous PHR-related research addressed the usability of these systems and their ability to increase patient participation [37–39].
Researchers at the Icahn School of Medicine at Mount Sinai in the United States analyzed heart rate variability (HRV) data from medical staff asked to wear a smartwatch equipped with an app that measured HRV. The analysis revealed that COVID-19 infection could be detected through changes in HRV, even among those without symptoms. In an experiment performed at Stanford University, 81% of test participants wearing smart watches or fitness trackers were reported to have HRV up to 9 days before the onset of COVID-19 symptoms [40].
Given the fragmentation in the locations and subjects of existing medical services, the demand for services such as mobile EMRs that medical staff use to contact patients in various places is also increasing. An NHS-based app in the United Kingdom provides access to hospital EMRs, prescription refills, appointments, and treatment plan reviews [41].The use of mobile EMRs was confirmed to have partially increased actual work efficiency, but the results were often limited to Korea, and the research mostly focused on the targets and content [42] (Figure 3).
Figure 3Examples of hospital mobile terminal-based services. (A) Seoul National University Hospital’s PHR service. Using the application, the patient can check information such as the treatment schedule, treatment details, results of test, and prescription drugs. (B) Samsung Seoul Hospital’s mobile EMR service (DARWIN). PHR: personal health record, EMR: Electronic Medical Record.
5. AI-based Services
AI-based services use intelligence (learning, reasoning, perception, and understanding abilities) as the main technological element for the diagnosis and prediction of diseases [43,44]. AI serves as the engine of clinical decision support systems, which help physicians make clinical decisions for diagnosis and prescription, thereby enhancing the effectiveness, efficiency, and safety of treatment. In particular, image data-based AI services are being developed rapidly.
Johns Hopkins Hospital in the United States maximized the efficiency of the hospital system by introducing GE’s capacity command center (CCC) [45]. Furthermore, systems for making decisions using clinical data, not just by reading medical image data, are in progress [46].
Several hospitals have made efforts to introduce smart speakers. Many research results are expected to emerge owing to improvements in smart speakers’ performance and increasing awareness among the public over the last 2 to 3 years. Patients can easily use the system, mainly for routine functions such as TV control, but the protection of personal information is a major issue [47,48].
Several studies have reported on dashboard designs such as CCC, but reports on system improvements are rare. CCC was first applied in 2016, but only usability case reports have been published [49]. Although few studies have investigated the effects of AI dashboards, the effects of using data on system improvements have been demonstrated from various perspectives, and this framework has been applied to optimize human resource utilization, workflow improvement, and facilities [50].
6. Robot Services
Robot services involve robots performing medical actions on behalf of humans. The scope of these services in various fields includes surgery, rehabilitation, nursing care, and logistics.
As a remote collaborative care robot, “Rudy” by INF Robotics has nursing and telemedicine capabilities [43]. Seoul National University Hospital developed a robotic system using telepresence technology, which promotes direct communication between patients and medical staff to enable remote collaborative care. An economic evaluation showed that people made 4.01 times fewer doctor visits per year since the robot was deployed [51,52].
The Baylor Scott and White Health Care System evaluated the effect of the pet robot PARO, an FDA-approved biofeedback device, on the treatment of symptoms related to dementia and found that PARO reduced the pulse rate and the use of analgesics and psychoactive drugs [53]. Boston Children’s Hospital reported that a conversational social robot provided to children aged 3–10 years had a positive emotional impact [54].Otros robots de servicio de cuidado [43] incluyen el robot de apoyo a la excreción de Cyberdyne, una compañía de robots de rehabilitación; TUG, un robot de transporte autónomo desarrollado por Aethon en los Estados Unidos que transfiere y transporta sangre, medicamentos, comidas y basura [55]; Cuboid, desarrollado por Wireless City Planning; HOSPI, desarrollado por Panasonic; robots de cuarentena como GermFalcon, un robot de esterilización de aeronaves vendido por Dimer UVC Innovations; y UVD, producido por UVD Robots, una empresa danesa de robots [56]. En la Figura 4 se muestran ejemplos del uso de servicios médicos proporcionados por robots.
Figura 4Ejemplos del uso de servicios médicos por parte de robots. (A) Robot de transporte autónomo, TUG. Adaptado de Siao et al. [55]. (B) Robot de cuarentena, UVD. Adaptado de Holland et al. [56]. (C) Robot de atención colaborativa remota en el Hospital de la Universidad Nacional de Seúl. Adaptado de Lee y Kim [52].
7. Servicios de realidad extendida
La realidad extendida se refiere a tecnologías y servicios ultrarrealistas, que incluyen realidad virtual (VR), realidad aumentada (AR) y realidad mixta (MR). La realidad virtual permite una experiencia virtual al proporcionar una señal virtual a los sentidos del usuario, mientras que la realidad aumentada aumenta la realidad al proporcionar información digital. MR combina AR con VR en el mundo real [57].
La realidad virtual en aplicaciones de atención médica se puede utilizar potencialmente para habilidades clínicas, capacitación y educación de los profesionales para abordar las deficiencias cognitivas, psicológicas, motoras y funcionales. Los médicos están mostrando más interés en los ensayos clínicos y la investigación aplicada con simulaciones de realidad virtual debido a los comentarios alentadores publicados en la literatura médica [58]. Además, ciertas habilidades quirúrgicas adquiridas a través de un simulador de realidad virtual se pueden transferir a la sala de operaciones, y el rendimiento quirúrgico real se puede predecir a partir de sus resultados [59].
El Imperial College Healthcare NHS Trust desarrolló la tecnología AR para la cirugía de reconstrucción de extremidades utilizando un modelo vascular tridimensional (3D) con vasos perforantes. Este sistema permite la identificación preoperatoria de estructuras anatómicas sin incisión al proporcionar información de angiografía por TC. Reduce el tiempo de anestesia y los resultados adversos relacionados con la cirugía, acorta el tiempo de entrenamiento quirúrgico y proporciona soporte remoto para la cirugía. Además, a través de la tecnología de suministro de información de medicamentos utilizando AR, los pacientes pueden ver el mecanismo de acción de los medicamentos en un formato gráfico 3D [60,61].
Virtual Iraq es un programa que forma parte de BraveMind y fue desarrollado por el Departamento de Defensa de los Estados Unidos y la Universidad del Sur de California [62]. Crearon un programa de realidad virtual basado en datos clínicos para tratar a los soldados con TEPT [63]. VIPAAR (http://helplightning.com) ha estado proporcionando tecnología de telemedicina utilizando MR en América del Norte. Además, la Plataforma Avanzada de Navegación Quirúrgica (https://www.surgicaltheater.com/) es una solución AR / VR que ayuda a los médicos a establecer planes quirúrgicos precisos y estables mediante la identificación de las estructuras tridimensionales de los vasos sanguíneos y los nervios en el cerebro durante la cirugía de cabeza y cuello.
Shionogi Pharmaceutical en Japón desarrolló una aplicación terapéutica digital, AKL-T01, que condujo a mejoras significativas en niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad que jugaban regularmente juegos con niveles de dificultad optimizados individualmente utilizando la aplicación [64]. Un ensayo clínico de reSET, una aplicación de tratamiento de adicciones a las drogas desarrollada por Pear Therapeutics, mostró que la proporción de pacientes que permanecieron abstinentes mientras usaban la aplicación fue del 40,3%, que fue mayor que la de los pacientes que no usaron la aplicación (17,6%) [65].
8. Telesalud
La telesalud se refiere a una forma de servicios médicos prestados desde un sitio distante utilizando las TIC e incluye conceptos como una unidad de cuidados intensivos (tele-UCI), tele-consultoría y tele-colaboración. La telesalud se puede realizar de forma sincrónica (teléfono y video), asíncrona (mensajes del portal del paciente, consultas electrónicas) y a través de agentes virtuales (chatbots) y dispositivos portátiles, sin contacto físico [66].
En los Estados Unidos, American Well y Doctor on Demand brindan atención primaria a personas que viven en lugares remotos. Twine Health, adquirida por Fitbit, permite a los pacientes trabajar con los médicos para crear planes de acción y usar el dispositivo y las aplicaciones para rastrear el progreso e inducir cambios de comportamiento. A través de tabletas, los pacientes tienen conversaciones con sus entrenadores de salud y participan en el proceso de tratamiento. TytoCare es un dispositivo portátil que permite a los padres consultar con los médicos compartiendo imágenes y registros a través de chats de video para monitorear las enfermedades de sus hijos y analizar los resultados.Una tele-UCI [67] se conecta a través de un centro de comando externo a los pacientes y al personal médico a través de medios audiovisuales y electrónicos en tiempo real en la UCI para intercambiar información médica [68–72]. Según un estudio de Rosenfeld et al. [68] en el Hospital Johns Hopkins, un análisis de los impactos financieros del programa de tele-UCI mostró que la duración de la estancia en la UCI se acortó y los resultados clínicos mejoraron, lo que resultó en una reducción del 24,6% en el costo por caso (Tabla 3).
Cuadro 3
Tendencias de investigación relacionadas con la telesalud
Realizado en el Sistema de Salud Avera (un gran hospital terciario, tres hospitales rurales, dos hospitales comunitarios y 9 centros de cuidados críticos)
La tasa de mortalidad ajustada osciló entre la reducción sin cambios y la reducción del 29%
La reducción de LOS varió de 22.5% a 45% (9 sitios)
Estudio de cohorte de series temporales observacionales
Hospital terciario de referencia de 506 camas para el Sistema de Salud de Avera, 3 hospitales regionales rurales con 10, 6 y 10 camas de UCI, respectivamente, 2 hospitales comunitarios (100 camas en total) y 9 hospitales de acceso crítico (25 camas)
El odds ratio para los datos agrupados fue de 0,80, mostrando una reducción
Disminución de 1,26 días
UCI: unidad de cuidados intensivos, LOS: duración de la estancia.
IV. Discusión
Desde el punto de vista de la seguridad del paciente, la calidad de la atención, la rentabilidad y los servicios centrados en el paciente, hemos demostrado a través de ejemplos prácticos que los servicios hospitalarios inteligentes pueden crear nuevo valor y conocimientos que no son proporcionados por los servicios médicos existentes y proporcionarlos a los pacientes y al personal médico.
Se espera que los ocho servicios proporcionados por los hospitales inteligentes contribuyan a resolver los siguientes problemas en las instituciones médicas relacionados con la respuesta a la COVID-19. Al aplicar el reconocimiento y seguimiento de la ubicación, ioT y las tecnologías de IA a la gestión de activos y el monitoreo de pacientes en la sala, será posible mejorar la eficiencia de los servicios integrados de atención de enfermería. El uso de robots, comunicación de alta velocidad, XR y tecnologías de telesalud para la telemedicina de paciente a médico y la telementoría de profesional a profesional, el tratamiento, la educación y la capacitación en instituciones médicas se operarán de manera más segura y eficiente.
Se necesitan los siguientes esfuerzos de política para motivar servicios hospitalarios inteligentes útiles dentro de las instituciones médicas. En primer lugar, el gobierno debe fomentar la difusión de hospitales inteligentes a través de diversas políticas. El tamaño del mercado debe ampliarse a través de diversas políticas para revitalizar el ecosistema industrial relacionado con los hospitales inteligentes. Se necesitan políticas de incentivos adecuadas para motivar a los hospitales existentes a transformarse en hospitales inteligentes. Es necesario promover la difusión de hospitales inteligentes a través de incentivos directos e indirectos, como la certificación de instituciones médicas y la configuración de tarifas relacionadas.
En segundo lugar, es necesario que las instituciones médicas revisen y complementen el proceso de trabajo hospitalario existente para que las unidades tecnológicas de los servicios hospitalarios inteligentes puedan reflejarse activamente en el diseño de nuevos espacios de construcción, así como en espacios e instalaciones en hospitales existentes.
Con la introducción de los hospitales inteligentes, la gestión preventiva de la salud se proporciona en varios espacios de vida de las comunidades locales, como hogares y lugares de trabajo, utilizando las últimas TIC, como sensores móviles y portátiles, que se espera logren servicios médicos centrados en el cliente a los que se pueda acceder desde la comodidad de las residencias de las personas a través de la expansión virtual de los hospitales sin restricciones de espacio físico. Además, sobre la base de los datos recopilados a través de hospitales inteligentes, se pueden definir, medir cuantitativamente y retroalimentar indicadores detallados específicos relacionados con los aspectos centrales del valor médico para informar la política de atención médica.
En tercer lugar, la industria debe mantener una estrecha relación de cooperación con las instituciones médicas, que son los consumidores de los servicios, y perseguir la comercialización de tecnologías relacionadas basadas en demostraciones en el campo médico práctico.
Por último, las partes interesadas de la industria, el mundo académico, la investigación y el campo médico deben formar un órgano consultivo relacionado con la normalización para mantener una estrecha comunicación, dirigir la normalización en las industrias nacionales y extranjeras y contribuir a mejorar la competitividad en el mercado pertinente [73].
Los datos recopilados a través de servicios hospitalarios inteligentes dentro de las instituciones médicas contribuirán al establecimiento de políticas nacionales de atención médica mediante la definición y medición cuantitativa de indicadores detallados relacionados con los aspectos centrales del valor médico. La introducción activa del concepto de hospital inteligente permitirá la gestión preventiva de la salud en los diversos espacios de vida de las comunidades locales, como los hogares y el trabajo, más allá de las limitaciones de espacio físico de los hospitales existentes. Esta «expansión virtual de los hospitales» contribuirá a la realización de servicios médicos orientados al cliente que las personas encuentran en su vida diaria.
A pesar de la creciente tasa de adopción de tecnologías de seguimiento en hospitales en los Estados Unidos, pocos estudios empíricos han examinado los factores involucrados en dicha adopción dentro de diferentes contextos de uso (por ejemplo, contextos de uso clínicos y de la cadena de suministro). Hasta la fecha, ningún estudio ha examinado sistemáticamente cómo las estructuras de gobernanza afectan la adopción de tecnología en diferentes contextos de uso en los hospitales. Dado que la estructura de gobierno del hospital gobierna fundamentalmente los flujos de trabajo y las operaciones de atención médica, comprender su papel crítico proporciona una base sólida desde la cual explorar los factores involucrados en la adopción de tecnologías de seguimiento en los hospitales.
Objetivo:Este estudio tiene como objetivo comparar los factores críticos asociados con la adopción de tecnologías de seguimiento para usos clínicos y de la cadena de suministro y examinar cómo los tipos de estructura de gobierno afectan la adopción de tecnologías de seguimiento en los hospitales.
Métodos:Este estudio se realizó sobre la base de un conjunto de datos de censo nacional completo y longitudinal que comprende 3623 hospitales únicos en 50 estados de los Estados Unidos de 2012 a 2015. Utilizando modelos de regresión logística poblacional de efectos mixtos para dar cuenta de los efectos dentro y entre los hospitales, capturamos y examinamos los efectos de las características, ubicaciones y estructura de gobierno del hospital en los ajustes al desarrollo innato de la tecnología de seguimiento a lo largo del tiempo.
Resultados: De 2012 a 2015, descubrimos que la proporción de hospitales en los que las tecnologías de seguimiento se implementaron completamente para uso clínico aumentó del 36,34% (782/2152) al 54,63% (1316/2409), y la del uso en la cadena de suministro aumentó del 28,58% (615/2152) al 41,3% (995/2409). También descubrimos que los factores de adopción afectan los contextos de uso clínicos y de la cadena de suministro de manera diferente. En el contexto de uso clínico, en comparación con los hospitales ubicados en áreas urbanas, los hospitales en áreas rurales (odds ratio [OR] 0,68; IC del 95%: 0,56-0,80) tienen menos probabilidades de adoptar completamente las tecnologías de seguimiento. En el contexto del uso de la cadena de suministro, el tipo de estructura de gobierno influye en el seguimiento de la adopción de tecnología. En comparación con los hospitales no afiliados a un sistema de salud, las tasas de implementación aumentaron a medida que los hospitales afiliados a un sistema de salud más centralizado: aumento de 1,9 veces (OR 1,87; IC del 95%: 1,60-2,13) para los hospitales descentralizados o independientes, aumento de 2,4 veces (OR 2,40; IC del 95%: 2,07-2,80) para los sistemas de salud moderadamente centralizados y aumento de 3,1 veces para los sistemas de salud centralizados (OR 3,07, IC del 95%: 2,67-3,53).
Principales conclusiones
Con un gran conjunto de datos longitudinales a nivel hospitalario de EE. UU., Observamos que, de 2012 a 2015, la proporción de hospitales en los que las tecnologías de seguimiento se implementaron completamente para uso clínico aumentó del 36,34% (782/2152) al 54,63% (1316/2409) y para el uso de la cadena de suministro aumentó del 28,58% (615/2152) al 41,3% (995/2409). Encontramos que los hospitales más grandes tenían más probabilidades de adoptar completamente las tecnologías de seguimiento tanto en contextos clínicos como de uso de la cadena de suministro, lo que indica disparidades de recursos de salud entre hospitales de diferentes tamaños. También descubrimos que los factores de adopción afectan los contextos de uso clínicos y de la cadena de suministro de manera diferente. En el contexto de uso clínico, en comparación con los hospitales ubicados en áreas urbanas, los hospitales en áreas rurales (OR 0,68; IC del 95%: 0,56-0,80) tienen menos probabilidades de adoptar completamente las tecnologías de seguimiento, lo que muestra evidencia de disparidad de ubicación. En el contexto del uso de la cadena de suministro, el tipo de estructura de gobierno influye en el seguimiento de la adopción de tecnología. En comparación con los hospitales no afiliados a un sistema de salud, las tasas de implementación aumentaron a medida que los hospitales afiliados a un sistema de salud más centralizado: aumento de 1,9 veces (OR 1,87; IC del 95%: 1,60-2,13) para los hospitales descentralizados o independientes, aumento de 2,4 veces (OR 2,40; IC del 95%: 2,07-2,80) para los sistemas de salud moderadamente centralizados y aumento de 3,1 veces para los sistemas de salud centralizados (OR 3,07, IC del 95%: 2,67-3,53).
Este estudio es la primera investigación longitudinal que examina empíricamente los diferentes factores asociados con la adopción de tecnologías de seguimiento en diferentes contextos de uso. Este es también el primer estudio que examina el impacto de los tipos de estructuras de gobierno en la adopción de tecnología en diferentes contextos de uso en hospitales. Al hacerlo, proporcionamos una evaluación censal y una visión general longitudinal de cómo las características del hospital y la estructura de gobierno están relacionadas con las tasas de adopción de la tecnología de seguimiento en contextos de uso clínicos y de la cadena de suministro. Este estudio informa a los investigadores, proveedores de atención médica y formuladores de políticas que las características, ubicaciones y estructuras de gobierno de los hospitales tienen diferentes impactos en la adopción de tecnologías de seguimiento para el uso clínico y de la cadena de suministro y en las disparidades de recursos de salud entre hospitales de diferentes tamaños y con diferentes ubicaciones y estructuras de gobierno. Este estudio tiene importantes implicaciones gerenciales para el desarrollo de hospitales inteligentes que utilizan tecnologías de seguimiento para establecer su infraestructura hospitalaria e implicaciones prácticas para examinar el impacto de los tipos de estructuras de gobierno en la adopción de otras tecnologías en contextos de salud.
Conclusiones: Como el primero de este tipo de estudios, proporcionamos una visión general longitudinal de cómo las características del hospital y la estructura de gobierno afectan conjuntamente las tasas de adopción de la tecnología de seguimiento en contextos de uso clínicos y de la cadena de suministro, lo cual es esencial para desarrollar una infraestructura inteligente para sistemas hospitalarios inteligentes. Este estudio informa a los investigadores, proveedores de atención médica y formuladores de políticas que las características, ubicaciones y estructuras de gobierno de los hospitales tienen diferentes impactos en la adopción de tecnologías de seguimiento para el uso clínico y de la cadena de suministro y en las disparidades de recursos de salud entre hospitales de diferentes tamaños, ubicaciones y estructuras de gobierno.
El National Early Warning Score (NEWS2) está validado para la predicción del deterioro agudo, sin embargo, la clasificación binaria del oxígeno inspirado (FiO2) puede ser una limitación. Se probó si la incorporación de FiO2 como variable categórica ponderada mejora la validez predictiva de NEWS2.
MÉTODOS: Estudio de cohorte retrospectivo de 3704 ingresos en salas de adultos entre el 01/01/17 y el 30/03/21, con una infección respiratoria viral (SARS-CoV-2/Influenza). Se extrajeron 143.157 observaciones fisiológicas longitudinales. Fio2 se transformó en una variable categórica ponderada y se le asignaron 0-3 puntos, sustituyendo los 0/2 puntos originales. El resultado primario fue un compuesto de paro cardíaco, ingreso no planificado en cuidados críticos o muerte dentro de las 24 horas posteriores a la observación. Se otorgó la aprobación ética.
RESULTADOS: Características basales: edad (media±SD) 60,4±19,4 años, sexo masculino n(%) 1949(52,6%), recuento de comorbilidad de Charlson (media±DE) 1,6±2,3. El resultado primario ocurrió en 493 (13,3%) pacientes y se asoció fuertemente con la FiO ponderada2 puntuación (χ2, p=<0,001). En pacientes que recibieron oxígeno suplementario, el área bajo la curva característica de operación del receptor fue mayor para NEWS-FiO2 (0,810 [IC del 95%: 0,807-0,814]) versus NEWS2 (0,771 [IC del 95%: 0,767-0,774]). Esta mejora persistió en toda la cohorte. En el umbral de 5 puntos, el valor predictivo positivo (VPP) aumentó en un 22,0% (número necesario para evaluar el 6,7) para solo una disminución del 3,9% en la sensibilidad.
CONCLUSIONES: Incorporación de FiO ponderada2 into NEWS2 mejora la validez predictiva de los eventos adversos, en particular mediante la mejora de la VPP. Se requiere confirmación con análisis prospectivo.
IMPLICACIONES CLÍNICAS: FiO ponderada2 debe considerarse en la próxima iteración de NEWS2. Esto se puede poner en práctica automáticamente dentro de las historias clínicas electrónicas o manualmente con una tabla de referencia.
