El sistema CRISPR-Cas ha revolucionado el campo de la edición del genoma, permitiendo la rápida generación de modelos de enfermedades y el desarrollo de estrategias terapéuticas para enfermedades genéticas y no genéticas.
Este número especial proporciona una interesante colección de artículos originales y de revisión sobre el uso de la tecnología CRISPR-Cas para el modelado de enfermedades (ver páginas 40 y 53) y terapias (ver páginas 66 y 95), posibles inconvenientes (ver páginas 19 y 80) y optimización (ver página 40) de las tecnologías ACTUALes de CRISPR-Cas, así como nuevas herramientas de edición del genoma (ver páginas 31 y 109).
El sistema de nucleasa CRISPR-Cas se ha utilizado ampliamente para inactivar genes o regiones reguladoras a través de la reparación mediada por la unión final no homóloga (NHEJ) de roturas de doble cadena (DSB) o para insertar / corregir mutaciones a través de la reparación dirigida por homología (HDR).
Mientras que el mecanismo de reparación de NHEJ se usa comúnmente en todas las células a lo largo del ciclo celular, HDR tiene lugar principalmente en las células en división. Además, las estrategias basadas en HDR son más complejas, ya que requieren el uso de una plantilla de donante (que contenga la edición deseada) entregada como oligo desoxinucleótidos monocatenario (ssOD) o utilizando un vector viral como el virus adenoasociado (AAV).
Actualmente se está realizando un gran esfuerzo para optimizar la eficiencia del HDR para generar modelos de enfermedades o corregir mutaciones genéticas. A modo de ejemplo, Simone et al. informar en este número del desarrollo de una plantilla ssODN de donante quimérico fusionada al tracrRNA que se entrega eficientemente al sitio objetivo, logrando así altas frecuencias HDR (ver página 40). Del mismo modo, Zhao et al. describir el uso de elementos genéticos bacterianos conocidos como retrones para producir continuamente en la celula una plantilla de donante de ADN fusionada con el ARN guía para lograr la edición del genoma mediada por HDR (ver página 31).
Por supuesto, el uso de CRISPR ha planteado una serie de preocupaciones de seguridad para aplicaciones clínicas (revisado por Boutin et al. en este número; ver página 19).. La actividad fuera del objetivo es una de esas preocupaciones. Sin embargo, debemos tener en cuenta que: (1) cada día, las células humanas adquieren naturalmente numerosas lesiones de ADN.1,2; y (2) en comparación con las estrategias de edición del genoma, los enfoques de adición de genes ampliamente utilizados se basan en la integración semialeatoria de vectores lentivirales portadores de genes exógenos y elementos cis-reguladores en el genoma, lo que potencialmente puede conducir a eventos genotóxicos difíciles de predecir.3
La generación de DSB por CRISPR-Cas también puede causar grandes reordenamientos genómicos (por ejemplo, en presencia de DSB concomitantes en sitios dentro y fuera del objetivo).4 Además, incluso la generación de un solo DSB puede conducir a aberraciones genómicas, como la pérdida cromosómica, la formación de micronúcleos y la cromotripsis.5 Sin embargo, las células con aberraciones cromosómicas a menudo son contraseleccionadas.4 Finalmente, otra preocupación en el campo de los enfoques terapéuticos basados en la edición del genoma es el riesgo asociado con el uso de AAV que pueden integrarse en puntos calientes oncogénicos.6 Es importante destacar que el uso de plantillas alternativas de donantes como las descritas en este número (véanse las páginas 31 y 40), así como el desarrollo de vehículos alternativos para CRISPR-Cas, como las nanopartículas,7 podría evitar el riesgo oncogénico potencial asociado a la integración de vectores virales.6
Vale la pena destacar las limitaciones de los ensayos preclínicos para evaluar eventos potencialmente genotóxicos. La sensibilidad de los ensayos actualmente en uso es relativamente baja, particularmente en células primarias (la población objetivo de los enfoques de edición del genoma). Esto podría ser una preocupación, especialmente cuando el enfoque terapéutico se basa en la modificación genética de millones de células. Se han logrado avances en este sentido, como lo informaron en este número Allen et al., quienes desarrollaron un método de imágenes de alto rendimiento basado en el flujo para detectar daños en el ADN en células progenitoras madre hematopoyéticas primarias tratadas con CRISPR-Cas (la población objetivo en los enfoques de terapia génica para trastornos genéticos hematopoyéticos y no hematopoyéticos; ver página 80).
Otro desafío es la variabilidad entre los individuos que podría conducir a una amplia diversidad en las ediciones fuera del objetivo, dependiendo del genotipo. La evaluación de la actividad fuera del objetivo para cada paciente potencial sería desafiante y engorrosa, pero los métodos novedosos, como el enriquecimiento y secuenciación de oligonucleótidos (ONE-seq), tienen en cuenta la variación de la secuencia genómica que existe dentro de la población humana, aunque este análisis hasta ahora se limita a objetivos fuera de la predicción in silico.8
Del mismo modo, los modelos preclínicos a menudo tienen varias limitaciones. Por ejemplo, los animales humanizados que llevan secuencias objetivo humanas se utilizan comúnmente para demostrar la eficacia in vivo de las estrategias de edición del genoma, a menudo en estudios a largo plazo. Sin embargo, no se pueden utilizar para evaluar la actividad fuera del objetivo y la persistencia de las ediciones fuera del objetivo in vivo. Por el contrario, el xenotrasplante de células humanas (por ejemplo, células madre/progenitoras hematopoyéticas) en ratones inmunodeficientes permite evaluar la eficacia y la seguridad in vivo en experimentos a largo plazo. Sin embargo, si estos modelos quiméricos son útiles para predecir los resultados clínicos en los pacientes sigue siendo un tema de debate.
Dada la introducción relativamente reciente de CRISPR-Cas con fines terapéuticos, todavía faltan guías establecidas para estudios preclínicos para cada enfermedad y población de pacientes. Sin embargo, se han realizado esfuerzos en esta dirección, por ejemplo, la creación del «grupo de trabajo de terapia genómica» que, entre diversas actividades, tiene como objetivo identificar los estudios preclínicos necesarios que se realizarán en los enfoques de terapia génica para la enfermedad de células falciformes. Es importante destacar que los próximos resultados de los estudios clínicos contribuirán a validar los estudios preclínicos actuales de eficacia y seguridad.
Se han iniciado ensayos clínicos basados en el uso de herramientas de edición del genoma para tratar enfermedades genéticas o no genéticas, y ya han mostrado resultados clínicos prometedores tempranos, especialmente en el ensayo patrocinado por CRISPR Therapeutics para las beta-hemoglobinopatías.9 En un estudio, se observaron translocaciones cromosómicas después de la edición multiplex CRISPR-Cas de linfocitos T para mejorar la inmunidad antitumoral, pero disminuyeron con el tiempo, lo que sugiere que estos eventos fueron contraseleccionados. Las células modificadas persistieron durante 9 meses sin la ocurrencia de transformación maligna.10 También se observó una anomalía cromosómica durante el ensayo clínico Allogene CAR-T.11 Sin embargo, eso no estaba relacionado con la edición del genoma de TALEN y no tenía importancia clínica.
Estos estudios muestran que es fundamental definir los posibles eventos genotóxicos causados por cada estrategia específica de edición del genoma y dominar las herramientas y definir criterios para identificar los eventos inducidos por la edición del genoma y distinguirlos de las aberraciones genómicas preexistentes. En particular, los ensayos clínicos actuales o futuros para las beta-hemoglobinopatías9 utilizar estrategias CRISPR-Cas que han demostrado causar la formación de micronúcleos y cromotripsis5 o pérdidas de heterocigosidad a escala de megabase.12 Hasta ahora, afortunadamente, no se ha reportado ningún evento adverso en pacientes tratados con estos enfoques. Se necesitan estudios de seguimiento a largo plazo para evaluar completamente la eficacia y la seguridad de los enfoques terapéuticos CRISPR-Cas y evaluar la relación riesgo/beneficio de estos tratamientos para cada enfermedad específica.
La frecuencia de eventos genotóxicos potencialmente inducidos por la nucleasa CRISPR-Cas puede reducirse sustancialmente o eliminarse mediante sistemas de edición de base y primos más recientes que pueden insertar/corregir mutaciones sin generar DSB. Sin embargo, estas tecnologías podrían plantear problemas de seguridad adicionales, como la actividad impredecible (independiente del ARN guía) fuera del objetivo de los editores de base, así como su edición de ARN fuera del objetivo. Se cree que la edición prime tiene una baja actividad fuera del objetivo, pero su eficiencia en las células primarias debe mejorarse para posibles aplicaciones terapéuticas. Una de esas posibles aplicaciones de la edición principal se describe en este número por Laval et al. (ver página 109).
También se deben implementar ensayos y modelos preclínicos confiables para aplicaciones basadas en el uso de estos novedosos sistemas de edición, ya que este campo se está moviendo rápidamente con Beam Therapeutics,13 que se está preparando para iniciar un ensayo clínico para pacientes con anemia de células falciformes.
Los quirófanos son uno de los recursos más importantes de los hospitales, capaces de generar el 60% de sus ingresos, pero así también el 40% del gasto. La programación de las cirugías, la extensión durante el día y la dotación, no tienen tanta flexibilidad, pero deben contar con decisores que no inclinen la balanza en favor de la conveniencia de un sector. El orden de la planificación, el aprovechamiento del tiempo, el flujo, la seguridad, el respeto de la programación, la estabilización de los flujos y el respeto de las normas de calidad y seguridad en el quirófano, empoderar al personal, a los anestesistas, y a los cirujanos. Estabilizar los flujos de trabajo, la provisión de los materiales. cada cirugía tiene un plan maestro, y toda la actividad también, tenemos que definir si la inducción anestésica la hacemos fuera del quirófano o no. Para aprovechar ese tiempo de espera sin agregar valor. Tanto en la inducción o en el despertar que se desarrollen fuera del quirófano. Como gestión Lean healthcare. El trabajo que posteo es muy ejemplificador de muchas transformaciones que se pueden hacer para la mejora de quirófano.
Simulation-based evaluation of operating room management policies Jan Schoenfelder, Sebastian Kohl, Manuel Glaser, Sebastian McRae Jens O. Brunner and Thomas Koperna
Si bien un horario de apertura más amplio de los quirófanos podría permitir la programación de cirugías adicionales, el Hospital Universitario de Augsburg estaba principalmente interesado en cómo la capacidad adicional de la sala podría ayudar a reducir los efectos negativos para un horario determinado. Por lo tanto, tratamos los horarios de apertura adicionales (hasta las 8:00 p. m.) para cada quirófano como capacidad de reserva que puede usarse para realizar cirugías electivas al final del día que, de otro modo, tendrían que posponerse hasta el día siguiente. pero no se planifican activamente cirugías electivas durante este horario extendido. Esto se traduce en un número creciente de pacientes semiurgentes que pueden ser atendidos el día de su llegada. Por supuesto, la capacidad de quirófano adicional también se puede usar para programar pacientes adicionales en lugar de simplemente funcionar como capacidad intermedia al final del día. proporcionando más incentivos financieros a través de mayores ingresos para compensar el mayor costo de personal. El hecho de que los pacientes electivos sean diferidos con menos frecuencia y, por lo tanto, puedan ser tratados el día de su cirugía programada contribuye significativamente a su mayor tiempo de espera intradiario. En este caso, se trasladan al tiempo de amortiguamiento del final del día con más frecuencia, por lo que se incurre en tiempo de espera pero se evitan aplazamientos muy indeseables. Si se pospusieran al día siguiente, no tendrían que esperar durante el día de la cirugía planeada originalmente según nuestra definición. En la práctica, los pacientes y la dirección del hospital preferirán un tiempo de espera intradiario razonable a un aplazamiento al día siguiente. El hecho de que los pacientes electivos sean diferidos con menos frecuencia y, por lo tanto, puedan ser tratados el día de su cirugía programada contribuye significativamente a su mayor tiempo de espera intradiario. En este caso, se trasladan al tiempo de amortiguamiento del final del día con más frecuencia, por lo que se incurre en tiempo de espera pero se evitan aplazamientos muy indeseables. Si se pospusieran al día siguiente, no tendrían que esperar durante el día de la cirugía planeada originalmente según nuestra definición. En la práctica, los pacientes y la dirección del hospital preferirán un tiempo de espera intradiario razonable a un aplazamiento al día siguiente. El hecho de que los pacientes electivos sean diferidos con menos frecuencia y, por lo tanto, puedan ser tratados el día de su cirugía programada contribuye significativamente a su mayor tiempo de espera intradiario. En este caso, se trasladan al tiempo de amortiguamiento del final del día con más frecuencia, por lo que se incurre en tiempo de espera pero se evitan aplazamientos muy indeseables. Si se pospusieran al día siguiente, no tendrían que esperar durante el día de la cirugía planeada originalmente según nuestra definición. En la práctica, los pacientes y la dirección del hospital preferirán un tiempo de espera intradiario razonable a un aplazamiento al día siguiente. por lo tanto, incurriendo en tiempo de espera pero renunciando a aplazamientos muy indeseables. Si se pospusieran al día siguiente, no tendrían que esperar durante el día de la cirugía planeada originalmente según nuestra definición. En la práctica, los pacientes y la dirección del hospital preferirán un tiempo de espera intradiario razonable a un aplazamiento al día siguiente. por lo tanto, incurriendo en tiempo de espera pero renunciando a aplazamientos muy indeseables. Si se pospusieran al día siguiente, no tendrían que esperar durante el día de la cirugía planeada originalmente según nuestra definición. En la práctica, los pacientes y la dirección del hospital preferirán un tiempo de espera intradiario razonable a un aplazamiento al día siguiente.
La inducción paralela significa que las cirugías se pueden programar de acuerdo con la ocupación esperada del quirófano en lugar del tiempo requerido de presencia del anestesiólogo, lo que da como resultado un cronograma más ajustado. Es importante tener en cuenta que incluso en el caso de inducción paralela sin equipos de anestesia adicionales, el equipo que atiende el quirófano reservado para emergencias puede servir como respaldo para cirugías electivas cuando no hay un paciente de emergencia presente. Por lo tanto, siempre se puede emplear alguna inducción paralela en nuestro entorno, incluso si no está programado que haya personal adicional disponible. Sin embargo, si no existe un equipo de anestesia dedicado a realizar inducciones paralelas, no es recomendable ajustar los horarios de operación eliminando el tiempo de anestesia planificado de la duración esperada de la cirugía. Puede resultar útil utilizar la inducción paralela de la anestesia, especialmente para cirugías largas, en combinación con una política sensata que secuencie las cirugías de acuerdo con su duración esperada. Marjamaa et al. [16 ] analizan la rentabilidad de la inducción en paralelo. En su configuración de simulación, la anestesia paralela supera la configuración secuencial tradicional en relación con la rentabilidad en cualquier diseño organizacional. Basto et al. [ 17 ] encuentran, al igual que nosotros, que la inducción paralela reduce los tiempos intraoperatorios y, por lo tanto, permite realizar más cirugías. Sin embargo, nuestro estudio incorpora el hecho de que la inducción paralela de la anestesia permite cronogramas quirúrgicos más estrictos para maximizar la utilización del tiempo de corte a sutura de los quirófanos. Por lo tanto, podemos mostrar la compensación entre una mayor utilización y rendimiento y una estabilidad de planificación reducida, que solo puede mitigarse parcialmente mediante el empleo de equipos de anestesia adicionales.
La interpretación correcta de los resultados del análisis de diferentes políticas de secuenciación puede no ser sencilla. Bajo una póliza de SF, las duraciones de cirugía más largas de lo esperado o las cirugías de emergencia imprevistas en un quirófano a menudo harán que un solo paciente, el que recibe el tratamiento en último lugar porque tiene la duración de cirugía esperada más larga del día, sea diferido al siguiente día. Por el contrario, bajo una póliza de LF, una demora similar podría resultar en el aplazamiento de varias cirugías (cortas). De ahí las diferencias en los casos tratados y las difericiones de pacientes por semana. Asociada con esta observación está la notable diferencia en las horas extraordinarias. Dado que los retrasos en el horario pueden dar lugar al aplazamiento del último paciente al día siguiente según la política más larga primero (debido a que la cirugía no se puede realizar incluso durante el horario de atención ampliado), la política más corta primero a menudo permite comenzar con el último paciente del día dentro del horario de apertura a expensas de las horas extra. El tiempo de espera promedio de los pacientes de emergencia es más bajo cuando se utiliza una política de secuenciación FIFO, lo que se explica por la generación de más momentos de interrupción.18 ], lo que brinda más oportunidades para incluir cirugías de emergencia en el cronograma. En general, la secuencia FIFO produce un conjunto preferible de resultados para nuestro compañero de práctica. Para cada una de las otras dos políticas de secuencia, las mejoras en una o dos medidas de desempeño se compensan con deterioros más fuertes de otras medidas de desempeño.
Cuando la sala de emergencias dedicada se cierra por completo y no se usa para el programa regular de ninguna especialidad, nuestros resultados ilustran el desempeño degradante de todo el quirófano. El cambio más destacable se produce en el tiempo de espera de los pacientes de urgencias. Su valor medio aumenta significativamente de 4,5 a 22,7 min. Sin embargo, un tiempo de espera promedio de 22 minutos en sí mismo puede ser aceptable, ya que en la mayoría de los casos el gerente de quirófano sabe que hay emergencias entrantes alrededor de 30 minutos antes de que finalmente ingresen a la sala de operaciones. Por lo general, esto proporcionará suficiente tiempo para encontrar un quirófano donde una cirugía esté llegando a su fin o no haya una cirugía programada. Pero aún habrá un mayor riesgo de no tener capacidad de quirófano disponible cuando el paciente de emergencia haya llegado y la cirugía deba comenzar. Con esta información, la gerencia puede obtener una mejor comprensión de la compensación entre el ahorro de costos y el deterioro del desempeño. Wullink et al. [19 ] presentan un estudio de simulación que muestra cómo el cierre de un quirófano de emergencia dedicado y, al mismo tiempo, la reserva de capacidad para emergencias en los quirófanos electivos produce mejores resultados generales en cuanto a la utilización del quirófano y el tiempo de espera de los pacientes de emergencia. Sin embargo, no reportan resultados en cuanto al número de cirugías electivas que se pueden realizar. Si bien nuestros resultados con respecto a los pacientes de emergencia coinciden con sus hallazgos, identificamos el número reducido de cirugías electivas realizadas como una deficiencia de la política propuesta. En última instancia, nuestro socio de práctica decidió que el quirófano de emergencia dedicado debería permanecer en su lugar por el momento.
Por supuesto, existen limitaciones en nuestro estudio que no deben dejarse de mencionar. En primer lugar, nuestro estudio de simulación sobrestima el número de cirugías realizadas en el caso base, en promedio, en aproximadamente un 5 %. La principal razón de ello es que, en realidad, existen diversas interrupciones poco habituales pero presentes en los quirófanos. Estos incluyen la ausencia de personal del hospital, problemas con el transporte de pacientes intrahospitalarios, pacientes que no se presentan a cirugías electivas a tiempo o con el estómago vacío, o falta de papeleo. Además, nuestro estudio aborda la gestión del quirófano en un gran hospital de máxima atención con múltiples disciplinas médicas, que puede no ser comparable con otros tipos de hospitales, como clínicas especializadas para una pequeña cantidad de procedimientos estandarizados. Por fin, Los departamentos médicos del Hospital Universitario de Augsburgo dictan los horarios de las cirugías, no los cirujanos. Esto proporciona más flexibilidad en nuestro entorno que podría estar presente cuando los cirujanos están atados a sus pacientes, como suele ser el caso en los hospitales de los Estados Unidos, por ejemplo.
La investigación adicional podría considerar los niveles de congestión y la capacidad disponible anticipada en las unidades aguas abajo, una razón relevante para las cancelaciones de cirugías [ 20 , 21 ] que no abordamos en este estudio. Además, las técnicas de secuenciación de pacientes más avanzadas que se han presentado y evaluado en la literatura de programación [ 22 , 23 , 24 ] podrían implementarse en el modelo de simulación. También podrían emplearse técnicas de pronóstico más avanzadas con respecto a la distribución de la duración de la cirugía para ciertos tipos de pacientes. Especialmente, las técnicas de aprendizaje automático podrían brindar oportunidades para mapear las características del paciente a las duraciones esperadas de la cirugía cuando hay datos disponibles a gran escala.
Conclusiones
El estudio presentado en este documento es parte de una estrecha colaboración entre los autores y el Hospital Universitario de Augsburgo. Sobre la base de las deliberaciones para introducir una multitud de cambios en las prácticas de gestión actuales en su gran quirófano, desarrollamos una simulación detallada tanto del proceso de programación como de las decisiones de gestión en línea. Un gran conjunto de datos con información detallada sobre cada una de las más de 10 000 cirugías realizadas entre octubre de 2015 y julio de 2016 sirve como entrada para nuestros análisis. Nuestro enfoque nos permite capturar varios efectos intradía e interdiarios de los cambios en las políticas de programación y el manejo de las interrupciones de programación para analizar sus beneficios potenciales. Además, incorporamos una gestión detallada de las interrupciones, por ejemplo, preposiciones y reasignaciones de quirófanos, así como la reprogramación realista de cirugías diferidas, lo que nos permite obtener información sobre los tiempos de inactividad de los recursos, las tasas de cancelación y los tiempos de espera de los pacientes individuales. La estrecha interacción entre la dirección del quirófano y nuestro equipo nos permitió alcanzar un nivel tan alto de detalle en el modelo de simulación. Por lo tanto, podemos evaluar de manera confiable los posibles cambios en las políticas de gestión, posiblemente mejor que los modelos analíticos (más abstractos) que nos habrían permitido. Por lo general, los cambios gerenciales propuestos conducen a compensaciones entre el número de cirugías realizadas y las medidas de desempeño relacionadas con la calidad, como el tiempo de espera, las horas extraordinarias o los aplazamientos de cirugías. Si bien la existencia de tales compensaciones no sorprende, los gerentes deben comprender la magnitud de los cambios esperados en las medidas de desempeño. permitiéndonos obtener información sobre los tiempos de inactividad de los recursos, las tasas de cancelación y los tiempos de espera de pacientes individuales. La estrecha interacción entre la dirección del quirófano y nuestro equipo nos permitió alcanzar un nivel tan alto de detalle en el modelo de simulación. Por lo tanto, podemos evaluar de manera confiable los posibles cambios en las políticas de gestión, posiblemente mejor que los modelos analíticos (más abstractos) que nos habrían permitido. Por lo general, los cambios gerenciales propuestos conducen a compensaciones entre el número de cirugías realizadas y las medidas de desempeño relacionadas con la calidad, como el tiempo de espera, las horas extraordinarias o los aplazamientos de cirugías. Si bien la existencia de tales compensaciones no sorprende, los gerentes deben comprender la magnitud de los cambios esperados en las medidas de desempeño. permitiéndonos obtener información sobre los tiempos de inactividad de los recursos, las tasas de cancelación y los tiempos de espera de pacientes individuales. La estrecha interacción entre la dirección del quirófano y nuestro equipo nos permitió alcanzar un nivel tan alto de detalle en el modelo de simulación. Por lo tanto, podemos evaluar de manera confiable los posibles cambios en las políticas de gestión, posiblemente mejor que los modelos analíticos (más abstractos) que nos habrían permitido. Por lo general, los cambios gerenciales propuestos conducen a compensaciones entre el número de cirugías realizadas y las medidas de desempeño relacionadas con la calidad, como el tiempo de espera, las horas extraordinarias o los aplazamientos de cirugías. Si bien la existencia de tales compensaciones no sorprende, los gerentes deben comprender la magnitud de los cambios esperados en las medidas de desempeño. tasas de cancelación y tiempos de espera de pacientes individuales. La estrecha interacción entre la dirección del quirófano y nuestro equipo nos permitió alcanzar un nivel tan alto de detalle en el modelo de simulación. Por lo tanto, podemos evaluar de manera confiable los posibles cambios en las políticas de gestión, posiblemente mejor que los modelos analíticos (más abstractos) que nos habrían permitido. Por lo general, los cambios gerenciales propuestos conducen a compensaciones entre el número de cirugías realizadas y las medidas de desempeño relacionadas con la calidad, como el tiempo de espera, las horas extraordinarias o los aplazamientos de cirugías. Si bien la existencia de tales compensaciones no sorprende, los gerentes deben comprender la magnitud de los cambios esperados en las medidas de desempeño. tasas de cancelación y tiempos de espera de pacientes individuales. La estrecha interacción entre la dirección del quirófano y nuestro equipo nos permitió alcanzar un nivel tan alto de detalle en el modelo de simulación. Por lo tanto, podemos evaluar de manera confiable los posibles cambios en las políticas de gestión, posiblemente mejor que los modelos analíticos (más abstractos) que nos habrían permitido. Por lo general, los cambios gerenciales propuestos conducen a compensaciones entre el número de cirugías realizadas y las medidas de desempeño relacionadas con la calidad, como el tiempo de espera, las horas extraordinarias o los aplazamientos de cirugías. Si bien la existencia de tales compensaciones no sorprende, los gerentes deben comprender la magnitud de los cambios esperados en las medidas de desempeño. La estrecha interacción entre la dirección del quirófano y nuestro equipo nos permitió alcanzar un nivel tan alto de detalle en el modelo de simulación. Por lo tanto, podemos evaluar de manera confiable los posibles cambios en las políticas de gestión, posiblemente mejor que los modelos analíticos (más abstractos) que nos habrían permitido. Por lo general, los cambios gerenciales propuestos conducen a compensaciones entre el número de cirugías realizadas y las medidas de desempeño relacionadas con la calidad, como el tiempo de espera, las horas extraordinarias o los aplazamientos de cirugías. Si bien la existencia de tales compensaciones no sorprende, los gerentes deben comprender la magnitud de los cambios esperados en las medidas de desempeño. La estrecha interacción entre la dirección del quirófano y nuestro equipo nos permitió alcanzar un nivel tan alto de detalle en el modelo de simulación. Por lo tanto, podemos evaluar de manera confiable los posibles cambios en las políticas de gestión, posiblemente mejor que los modelos analíticos (más abstractos) que nos habrían permitido. Por lo general, los cambios gerenciales propuestos conducen a compensaciones entre el número de cirugías realizadas y las medidas de desempeño relacionadas con la calidad, como el tiempo de espera, las horas extraordinarias o los aplazamientos de cirugías. Si bien la existencia de tales compensaciones no sorprende, los gerentes deben comprender la magnitud de los cambios esperados en las medidas de desempeño. los cambios administrativos propuestos conducen a compensaciones entre el número de cirugías realizadas y las medidas de desempeño relacionadas con la calidad, como el tiempo de espera, las horas extraordinarias o los aplazamientos de cirugías. Si bien la existencia de tales compensaciones no sorprende, los gerentes deben comprender la magnitud de los cambios esperados en las medidas de desempeño. los cambios administrativos propuestos conducen a compensaciones entre el número de cirugías realizadas y las medidas de desempeño relacionadas con la calidad, como el tiempo de espera, las horas extraordinarias o los aplazamientos de cirugías. Si bien la existencia de tales compensaciones no sorprende, los gerentes deben comprender la magnitud de los cambios esperados en las medidas de desempeño.
Las lecciones aprendidas para nuestro compañero de práctica comprenden una adaptación y un aumento en la cantidad de marcas de tiempo que se recopilan durante cada cirugía. Además, la categoría de pacientes urgentes se perfeccionó para separar a los pacientes semiurgentes de los muy urgentes siguiendo nuestro proyecto. Finalmente, la duración de la cirugía planificada utilizada en la programación ha pasado de representar simplemente la duración histórica promedio a ser el resultado de un sistema de pronóstico dinámico, de modo que los nuevos datos de cirugía influyen en el pronóstico de procedimientos futuros.
El Señor Dios hizo un jardín en el este, en el Edén; y allí puso al hombre que había hecho.
De la tierra, el Señor Dios hizo crecer todo árbol que es hermoso y bueno para la comida; el árbol de la vida también en medio del jardín, y el árbol del conocimiento del bien y del mal.
Génesis 2:8–9
Tenemos que introducirnos como médicos en una ciencia que desconocemos, en el fantástico mundo del ADN y del ARN, el lenguaje inicial que Dioseligió para describir la vida, luego con el transcurrir de los siglos, la expansión del hombre en el planeta, la ocupación de los espacios, diferentes modificaciones en las condiciones de vida, en las situaciones de stress, en los factores ambientales, en las características habitacionales, de trabajo, y en la distribución cada vez más desigual de la riqueza, hacen que todas estas mutaciones, que pueden ser reparadas o lleven a la muerte celular, se puedan expresar a través de un cáncer u otras enfermedades, pasamos a valorar cada día los esfuerzos, para tener una mejor educación, alimentación más sana, vivir en una sociedad más justa, tener acceso a la educación y a la salud de calidad.
En cómo generar moléculas enzimáticas que permitan hacer nano cirugías sobre las mutaciones expresadas en enfermedades que pueden costar vidas humanas, usando mecanismos fabulosos de bacterias que subsisten en condiciones muy limites en la naturaleza, que son las que portan ese mecanismo que las hace resistentes, y la idea es pasar esa resistencia al organismo enfermo y que pueda responder a esa modificación de su biología estructural, que lo lleva a la muerte.
Estas deleciones y mutaciones de nuestro código genético preceden en muchos años las expresiones fenotípicas de los cambios en la síntesis de proteínas del organismo o determinados tejidos, neovasos, crecimiento desmedido, realización de islotes metastásicos, emitir señales que alteren la vida normal de los individuos allí podría estar la acción concreta de la nueva prevención más cerca de la primaria que de la secundaria.
No estamos ante la puerta de la solución, sino por entrar al mundo increíble de entender qué pasa para que el organismo se enferme, muy preliminar a investigar la cura, diseñarla y poder implementarla. Pero estamos yendo por el buen camino en la ciencia, pero también estos conocimientos y la posibilidad de hacer manipuleos, cambios, de secuencias determinadas del código genéticos, nos obligan a alertar que esto en manos y mentes equivocadas es peligroso, o solamente movilizados por los intereses de las Big Pharma, no basta solo con las advertencias de los dictámenes de la FDA, sino con el apoyo de todo el mundo, debiendo actual el G20, el G7. la Unión Europea, el Mercosur. China y Rusia.
La paciencia, no es un atributo de los CEO en los negocios farmacéuticos, se podría generar una carrera «armamentística» por los primeros que diseñen las enzimas CRISPR de sintetizar el medicamento, que haga volar el precio de sus acciones, no en lo que interesa a la humanidad, sino en enfermedades huérfanas, poco frecuentes, impulsando la detección de casos, olvidando otros aspectos de la carga de enfermedad o sanitaria.
Estas enzimas asociadas a CRISPR (Cas) permiten al sistema cortar y pegar nuevos recuerdos de virus que atacan a las bacterias. También crean segmentos cortos de ARN, conocidos como ARN CRISPR (CRRNA), que pueden guiar una enzima similar a una tijera a un virus peligroso y cortar su material genético
Estamos frente a una nueva biología que debemos aprender la biología estructural, que nos revela la complejidad, que lo importante no solo es la secuencia de los ácidos nucleicos, sino como estos expresan sus características espaciales, tridimensionales, Aunque Wiedenheft pudo secuenciar el ADN de los virus, se encontró con que quería más. «Una vez que comencé a mirar las secuencias de ADN, me di cuenta de que no eran informativas», dice. «Tuvimos que determinar las estructuras, porque las estructuras, los pliegues y las formas, se conservan durante un período evolutivo más largo que las secuencias de ácidos nucleicos». En otras palabras, la secuencia de letras en el ADN no reveló cómo funcionaba; lo importante era cómo se doblaba y retorcía, lo que revelaría cómo interactuaba con otras moléculas.
«Es igual de frecuente que la invención sea la madre de la ciencia: se desarrollan técnicas y procesos que funcionan, pero la comprensión de ellos viene después»,
«Las reuniones pequeñas, donde se pueden compartir datos e ideas inéditas y todos ayudan a todos, pueden cambiar el mundo»,
Generando el verdadero mundo colaborativo de la ciencia, que tantos científicos alejados de las tentaciones pueden estar gestando un gran nuevo camino.
No podemos detener este conocimiento porque podemos abrir varias puertas para encontrar curas, pero tampoco dejar librado a cuestiones modificatorias del lenguaje original de Dios que sería modificado por el hombre en el señando pecado original o ancestral de la humanidad. Pero estamos nuevamente frente al árbol del bien y del mal. Debemos custodiar el lenguaje inicial de Dios: el ARN.
Constituye una forma de ejecutar el proceso que implica la puesta en marcha de medidas de cuidado antes, durante y después de una cirugía con el propósito de mejorar la experiencia del paciente a lo largo del periodo perioperatorio. Sin embargo, la aplicación aislada de medidas determinadas no es suficiente tienen que ser todas juntas en el momento que corresponde. Esta forma de trabajo requiere la creación de un equipo de trabajo multidisciplinario, con una comunicación fluida, con una disponibilidad y dedicación, con capacidad de implementación y de transformar los procesos, disminuye tiempos de internación, y las reinternaciones, el registro sistemático de datos y su utilización para aplicar un ciclo de mejora continua. Lograr adherencia al programa disminuye los tiempos de internación. Para ello también hay que tener un seguimiento post alta adecuada del paciente.
Bloqueos neuronales al frente de un cambio de paradigma en la recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS)
Los peligros primordiales de las cirugías mayores siempre han sido la incapacidad funcional en forma de dolor, complicaciones respiratorias, íleo, etc., que retrasan la recuperación y aumentan la estancia hospitalaria. El concepto de un enfoque multimodal para la recuperación después de la cirugía fue introducido por primera vez por un cirujano danés, el Dr. Kehler, que más tarde se convirtió en protocolos mejorados de recuperación después de la cirugía (ERAS) que se refieren a un enfoque centrado en el paciente, basado en la evidencia, multimodal y agrupado para mejorar los resultados después de la cirugía. [1] Si bien ERAS se introdujo inicialmente en las cirugías colorrectales en sus inicios, ahora ha alcanzado un consenso en una serie de especialidades quirúrgicas.
ERAS incorpora esencialmente todos los elementos de la atención perioperatoria desde la preadmisión hasta la atención preoperatoria e intraoperatoria y culminando con la atención postoperatoria. [2,3] Los principios fundamentales del protocolo ERAS incluyen la preparación optimizada del paciente preoperatorio, el asesoramiento, la nutrición, la evitación del ayuno preoperatorio, la carga de carbohidratos hasta 2 h antes de la operación, los regímenes anestésicos y analgésicos estandarizados, la atenuación de las respuestas al estrés a la cirugía y la movilización temprana. [4,5]
Se ha encontrado que la implementación de ERAS ha reducido efectivamente la duración de la estancia hospitalaria, la morbilidad y las tasas de readmisión. [6] El anestesiólogo desempeña un papel predominante en muchos aspectos de los protocolos ERAS, incluida la educación del paciente, la evaluación y optimización preoperatorias, la elección de la anestesia y la medicación, la fluidoterapia, la monitorización de la temperatura y, lo que es más importante, la analgesia postoperatoria. [7]
La creciente evidencia muestra que los tipos de anestesia y analgesia administrados en el período perioperatorio pueden afectar las tasas de infección del sitio quirúrgico, retención urinaria, íleo, náuseas y vómitos, y la capacidad de participar de manera segura en la rehabilitación postoperatoria temprana. [8,9] La anestesia regional (AR) tiene la capacidad de reducir la necesidad de anestésicos generales y mejorar el manejo del dolor postoperatorio; sin embargo, la AR y la analgesia multimodal, incluidas las técnicas de analgesia regional con la incorporación de bloqueos nerviosos, son una parte intrínseca de ERAS. Varios regímenes analgésicos multimodales en combinaciones variadas de cócteles con opioides, no opioides como medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, anestésicos locales, infiltración de heridas, AR y bloqueos neurales están disponibles para el mismo dependiendo del tipo de cirugía, los recursos disponibles y la experiencia. Aunque los opioides siempre han sido el eje del manejo del dolor postoperatorio, sus secuelas acompañantes en forma de náuseas y vómitos, prurito, depresión respiratoria, retención urinaria, etc., impiden su uso. Esto enfatiza la utilización de técnicas de analgesia multimodal sin opioides, incluida la AR y los bloqueos neuronales.
Una revisión exhaustiva realizada por McIssac en 2015 evaluó el impacto de la AR en el dolor, las náuseas y los vómitos postoperatorios (PONV), la movilidad y la función de los órganos. De los 36 estudios que compararon los resultados del dolor entre una vía de atención que contenía AR y una ruta de atención que no contenía AR después de procedimientos colorrectales, ortopédicos y ginecológicos, el 58% encontró que la adición de una técnica de AR se asoció con una mejoría significativa en el dolor, el 28% informó mejoría en la NVPO y el 46% indicó una mejor movilidad. [10] En los protocolos de ERAS se han incluido varias técnicas de AR y analgesia que incluyen intervención epidural a través del catéter, bloqueo subaracnoideo, bloqueo del plano transverso abdominal (TAP), bloqueo del nervio femoral, bloqueo paravertebral, bloqueo de los nervios pectorales (PAC), etc.
Los bloqueos de TAP, aunque se usan habitualmente para cirugías infraumbilicales, ahora se han extendido con una técnica subcostal modificada a cirugías que se realizan con incisiones subcostales como colecistectomías abiertas, colecistectomías laparoscópicas o resección hepática. [11,12] Estos bloques también se están utilizando actualmente como parte del régimen de analgesia multimodal en diversos procedimientos ginecológicos, obstétricos, así como en cirugías bariátricas laparoscópicas. [13,14,15]
Del mismo modo, se ha encontrado que los bloqueos paravertebrales y los bloqueos PEC se asocian con una mejor recuperación después de las cirugías microvasculares de mama. También se han explorado los bloqueos de Quadratus lumborum y los bloqueos de espina erectora y han proporcionado analgesia parietal y visceral superior en procedimientos laparoscópicos abdominales. [16] Se han utilizado epidurales torácicas continuas para acelerar las cirugías torácicas, y los bloqueos nerviosos pudendos se han utilizado en los protocolos de vía rápida para la histerectomía vaginal. [17,18] Se han recomendado varios bloqueos de la pared torácica plano interfascial, así como bloqueos intercostales como parte del protocolo de analgesia ERAS para procedimientos quirúrgicos cardíacos mínimamente invasivos.
Las vías de analgesia agrupada de ERAS se han implementado con éxito en varios procedimientos ortopédicos como las artroplastias de rodilla y cadera para proporcionar analgesia preventiva y postoperatoria superior con preservación de opioides. [19]
La asimilación de los bloqueos nerviosos guiados por ultrasonido en varios protocolos ERAS específicos de la cirugía puede ofrecer beneficios significativos y transformar la atención perioperatoria moderna. El uso de bloqueos nerviosos guiados por ultrasonido ha emanado en la reducción de las puntuaciones de dolor postoperatorio agudo, el consumo de opioides, las puntuaciones improvisadas de satisfacción del paciente, la recuperación acelerada y la reducción drástica de la duración de la estancia hospitalaria con una rentabilidad significativa y una reducción de la morbilidad y la mortalidad. [20,21,22,23,24,25,26,27,28,29]
En la cirugía de cáncer de mama, la incorporación de una amplia gama de bloqueos nerviosos interfasciales, incluido el bloqueo de PECs, el bloqueo del serratus anterior, el bloqueo del plano de la espina erectora en el régimen anestésico ha llevado a la viabilidad de tales cirugías para la configuración ambulatoria. [30,31,32,33,34,35]
Un análisis reciente sobre los bloqueos nerviosos periféricos (BNP) en pacientes con cáncer de mama mostró una escalada significativa en la proporción de casos de mastectomía que recibieron bloqueos nerviosos del 0,5% en 2010 al 13% en 2018 (tendencia P < .0001). En tales cirugías, los bloqueos interfasciales puntúan sobre las técnicas anestésicas regionales como el bloqueo paravertebral, ya que no tienen riesgo de bloqueo simpático, diseminación intratecal o epidural que puede conducir a inestabilidad hemodinámica y estancia hospitalaria prolongada. [36] Sin embargo, en un estudio publicado en este número del Indian Journal of Anaesthesia (IJA) se llega a la conclusión de que la anestesia equilibrada complementada con un bloqueo PEC modificado realizado después de la anestesia general no mejora el dolor postoperatorio en pacientes sometidas a mastectomía radical modificada. En este estudio, 50 pacientes programadas para someterse a una mastectomía radical modificada bajo anestesia equilibrada fueron aleatorizadas para recibir un bloqueo PEC modificado que consiste en 30 ml de ropivacaína al 0,2% después de la inducción de la anestesia general (GA) (grupo PEC) o ningún bloque (grupo GA). [37]
En un estudio de cohorte multicéntrico de 15326 casos que analizaron la satisfacción del paciente y el manejo del dolor perioperatorio después de la cirugía de reemplazo de rodilla, se encontró una disminución de la necesidad postoperatoria de medicamentos para el dolor, efectos secundarios, puntuaciones de dolor y una mejor satisfacción del paciente con la adición de BNP.[38]
Otro dominio, aparte del alivio del dolor postoperatorio donde el empleo de bloqueos nerviosos ha extendido un beneficio significativo, es ponV. Drogas como los opioides y el óxido nitroso han sido implicadas en ponv. La terapia farmacológica minimalista y evitar los llamados fármacos culpables en las técnicas de anestesia regional que involucran bloqueos nerviosos juegan un papel importante en la disminución de la incidencia de PONV. La anestesia espinal no siempre reduce la NVPO, en comparación con la AG, posiblemente debido a la hipotensión, los aditivos opioides intratecales o el bloqueo simpático que resulta en una hiperactividad del sistema gastrointestinal mediada vagamente. [39] Por el contrario, los PNB solos que no tienen efectos mediados centralmente ofrecen un beneficio consistente.
Los bloques más nuevos también han traído un cambio revolucionario en resultados como la movilidad del paciente postquirúrgica. El beneficio del bloqueo del canal aductor sobre la anestesia espinal-epidural tradicional ha revolucionado la rehabilitación postoperatoria después de la cirugía ortopédica. [40] Varios ensayos recientes muestran que los catéteres del canal aductor y los catéteres femorales proporcionan analgesia equivalente sin debilidad del cuádriceps. [41]
Desde los tiempos en que la anestesia regional se limitaba al espacio epidural / espinal y al plexo femoral / ciático / braquial, los bloqueos nerviosos han recorrido un largo camino. El advenimiento de la AR guiada por ultrasonido en el siglo XXI ha elevado el listón y ha establecido nuevos estándares para la atención perioperatoria. La mejora en la tecnología de ultrasonido ha permitido la visualización de objetivos previamente oscurecidos, marcando el comienzo de una nueva era de PNB. En esta era de entusiasmo desenfrenado, parece haber una búsqueda para encontrar un bloqueo nervioso y un buen adyuvante para el anestésico local utilizado en el bloqueo nervioso para casi todas las afecciones quirúrgicas y postquirúrgicas. Un estudio en este número de la IJA explora el uso del bloqueo del plexo cervical superficial guiado por ultrasonido en pacientes sometidas a mastoidectomía radical modificada. Los autores encontraron que el bloqueo del plexo cervical superficial guiado por ultrasonido con 5 ml de ropivacaína al 0,5% fue efectivo para reducir los requisitos analgésicos en las primeras 24 h después de la operación. [42] Otro estudio publicado en este número investiga el uso de adyuvantes como la dexmedetomidina y la dexametasona para la ropivacaína en el bloqueo TAP para la cesárea en 100 parturientas. [43] La reciente proliferación de bloques planos fasciales está relacionada en gran medida con los avances y mejoras en la tecnología. Aunque la investigación en el bloqueo de nervios periféricos se está llevando a cabo a un ritmo fenomenal, el potencial de los BNP en cirugías de cabeza y cuello como la amigdalectomía y las craneotomías aún debe explorarse. Un metanálisis de diez estudios publicados en un número anterior del IJA concluyó que el bloqueo del cuero cabelludo podría ser útil a menos de 6 h después de la cracanotomía con evidencia de muy baja calidad. [44] Se observa que la mayoría de la literatura científica se centra en los resultados inmediatos de la cirugía; sin embargo, la evaluación de los resultados a medio y largo plazo con bloqueos nerviosos también es importante y necesita una evaluación adicional.
Está claro que el uso de una vía analgésica multimodal que incorpora técnicas de bloqueo nervioso guiadas por ultrasonido como parte de la analgesia multimodal ofrece beneficios definitivos; sin embargo, todavía tenemos que prepararnos. Es esencial que dominemos y adoptemos las técnicas de anestesia regional guiada por ultrasonido y las incorporemos en los programas ERAS específicos de la cirugía que satisfagan las necesidades tanto del paciente como de los médicos. Una interesante encuesta publicada en este número cuestiona si los anestesiólogos en la India están preparados para implementar varios pasos de los protocolos ERAS y así crear un cambio de paradigma en la atención perioperatoria. [45] Sin embargo, el creciente número de estudios que se están publicando sobre diferentes tipos de bloqueos nerviosos guiados por ultrasonido en el IJA son un testimonio del hecho de que el uso rutinario de bloqueos nerviosos guiados por ultrasonido en los protocolos ERAS pronto producirá transformaciones significativas y mejoras en la atención perioperatoria moderna
Por lo menos, en un 25-30% de los gastos en salud son ineficiente o fútiles, como tales podrían evitarse para ser reasignados a otras condiciones, que permitan mejorar el sistema de salud, la calidad y la equidad. Estos gastos son por atenciones de peor calidad que las esperadas, por tener infecciones de procedimientos médicos en un porcentaje mayor de todos, por internaciones potencialmente evitables, por pérdida de oportunidad terapéutica, por sobre prestar, por medicina defensiva, por la fragmentación del sistema, por las formas de contratación, por utilizar medicación sintomática o prácticas que no cuentan con evidencia científica suficiente, en indicaciones no apropiadas, entre otras cosas. La capacitación continua, la organización de los sistemas de salud, la difusión de la evidencia, el entrenamiento médico, la continuidad de atención, la inteligencia artificial, el manejo de datos, la historia clínica electrónica, la nominalización de la atención es importante, la visitas innecesarias a los servicios de emergencias, la indicación de antibióticos en patología viral, la repetición innecesaria de estudios complementarios, la utilización de prácticas de bajo valor, no tener un buen desarrollo de la atención primaria, la fuerza del complejo industrial médico, etc. De cada una de las condiciones aportadas hay que desarrollar acciones o planes para ver como las combatimos.
Nos ocuparemos, en este posteo de una revisión publicada en Abril 2022 en la Mayo Clinic proceedings. Que es muy ilustrativa del comentario inicial, que nos debe hacer reflexionar con cada indicación que hacemos.
Predicción de la utilización evitable de la atención médica: consideraciones prácticas para los modelos de inteligencia artificial/aprendizaje automático en la salud de la población
En los Estados Unidos, $1 de cada $10 de los gastos hospitalarios totales se gasta en condiciones potencialmente prevenibles. Las hospitalizaciones prevenibles y las visitas al departamento de emergencias (ED, por sus siglas en inglés) suman $100 mil millones en costos al sistema de atención médica de los EE. UU. cada año,2que es más dinero que el producto interno bruto de 140 países.3Hasta el 13% de las hospitalizaciones de adultos y el 8% de las hospitalizaciones pediátricas son potencialmente prevenibles, y la mayoría de estas hospitalizaciones prevenibles se deben a condiciones crónicas mal controladas.1Una de cada 6 admisiones de Medicare se puede prevenir.1En 2017, las admisiones de Medicare representaron dos tercios de todas las hospitalizaciones potencialmente prevenibles y los costos de atención médica relacionados.1 Las hospitalizaciones prevenibles por diabetes entre los residentes de las comunidades más pobres son más de un 400 % más altas que las de las comunidades más ricas.1 Estas marcadas disparidades de salud empeoran a medida que aumentan las disparidades de ingresos a nivel comunitario.1Además, hubo más de 143 millones de visitas al servicio de urgencias en 2018, lo que representa el 12,5 % de los costos generales de atención médica en EE. UU.4 Aproximadamente 1 de cada 5 adultos usa el servicio de urgencias al menos una vez al año, y la tasa de visitas al servicio de urgencias potencialmente prevenibles ha aumentado año tras año durante las últimas 2 décadas.4 Los estudios han estimado que las tasas de visitas evitables al servicio de urgencias son tan bajas como 3 % y tan altas como 70 %, un rango amplio dada la falta de consenso sobre la definición de «prevenible». 4 Independientemente de la cifra real, el problema es claro: el costo de manejar condiciones tratables en atención primaria es de 10 a 12 veces mayor en el servicio de urgencias que en la atención primaria, según datos de pagadores comerciales.5Se necesita un promedio de $2000 para manejar una afección tratable con atención primaria en un servicio de urgencias en comparación con menos de $200 en un entorno de atención primaria.5Las tarifas de las instalaciones hospitalarias aumentan el costo de una visita promedio al ED en más de $1000, y los servicios de laboratorio y radiología son 10 veces más costosos en el ED que en el consultorio de un médico de atención primaria (PCP).5El auge de los programas de reembolso basados en la calidad y los modelos de pago alternativos incentiva los sistemas de prestación de atención para mejorar la salud de la población y reducir los costos de atención médica. Esta transición de la atención basada en el volumen a la atención basada en el valor incluye un enfoque en las condiciones sensibles a la atención ambulatoria, para las cuales la atención primaria oportuna y eficaz puede reducir el riesgo de una visita al servicio de urgencias u hospitalización.6La insuficiencia cardíaca congestiva es la afección más costosa entre las hospitalizaciones prevenibles de adultos, seguida de la diabetes y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
1El asma es la principal causa de hospitalización pediátrica prevenible.
1Estas y otras afecciones crónicas, como la hipertensión y la depresión, son el foco de muchos sistemas de salud y pagadores a medida que desarrollan nuevos métodos para mejorar la calidad de la atención y reducir el uso evitable de la atención médica. Los estudios de intervenciones contemporáneas para reducir las visitas al servicio de urgencias y los reingresos hospitalarios han producido evidencia mixta y no revelaron soluciones mágicas,789reflejando tanto la complejidad de los desafíos como la necesidad de nuevos modelos y herramientas para abordarlos.¿Pueden la inteligencia artificial (IA) y el aprendizaje automático (ML) modernos predecir la utilización evitable de la atención médica y reducir las hospitalizaciones y las visitas a urgencias evitables? La promesa está ahí. El surgimiento de big data en el cuidado de la salud y los estándares de interoperabilidad han catalizado el crecimiento del análisis predictivo, incluidas colaboraciones recientes entre grandes empresas de tecnología y sistemas de salud.10
Aunque algunos estudios han demostrado la superioridad de AI/ML sobre los métodos tradicionales que no son AI/ML para predecir los reingresos hospitalarios y de urgencias, pocos estudios han analizado la predicción de todas las hospitalizaciones (incluidas las iniciales) y las visitas al servicio de urgencias. Una implementación reciente de un modelo AI/ML en una red de 80 centros de atención primaria superó los enfoques anteriores para identificar pacientes en riesgo.
17Se necesita más investigación para evaluar las aplicaciones en el mundo real de estos modelos de IA/ML y sus efectos en las consultas prevenibles, la calidad de la atención y el costo total de la atención.Podría decirse que esta es una de las aplicaciones más emocionantes de AI/ML en la medicina actual. ¿Cuáles son las consideraciones prácticas para la traducción y la implementación que los desarrolladores de modelos podrían adoptar al crear modelos predictivos de IA/ML para mejorar la salud de la población?
Los modelos no deben depender únicamente de las reclamaciones
Las herramientas existentes son limitadas porque son en gran medida retrospectivas y dependen en gran medida de los datos de reclamaciones. Por ejemplo, un paciente visita el servicio de urgencias o el hospital; se procesa un reclamo de seguro, que demora de 4 a 6 semanas; el plan de salud marca las visitas prevenibles y los superusuarios (es decir, pacientes con ≥2 visitas al servicio de urgencias o 1 hospitalización en los últimos 6 meses, así como el 5 % de los pacientes que representan el 50 % del gasto total); y luego, finalmente, puede haber o no una intervención, con el plan de salud comunicándose con los sistemas de salud y el consultorio del PCP, generalmente de forma mensual o semestral (
Figura ). Pero esto es simplemente demasiado poco, demasiado tarde.
Figura Estado actual frente a estado futuro de la respuesta a las hospitalizaciones y visitas prevenibles al departamento de emergencias (ED, por sus siglas en inglés). ACSC = condición sensible a la atención ambulatoria; IA = inteligencia artificial; EHR = historia clínica electrónica; HEDIS = Conjunto de datos e información sobre la eficacia de la asistencia sanitaria; ML = aprendizaje automático; PNL = procesamiento del lenguaje natural; PCP = médico de atención primaria; SDOH = determinantes sociales de la salud.Ver imagen grandeVisor de figurasDescargar imagen de alta resoluciónDescargar (PPT)
Lo que necesitamos son modelos prospectivos y predictivos que no dependan de las reclamaciones: en otras palabras, modelos que se ejecuten en datos de registros de salud electrónicos (EHR, por sus siglas en inglés) en tiempo real que puedan predecir el riesgo de visitas a urgencias y hospitalizaciones para toda una población de pacientes, brindando esos conocimientos para el PCP y el equipo de atención primaria, quienes luego pueden ejecutar intervenciones de manera proactiva y continua, en lugar de retrospectiva y episódica. Los reclamos pueden proporcionar datos adicionales que aumentan el modelo, pero el modelo en sí no debe depender únicamente de los reclamos. En su lugar, el modelo debe funcionar con elementos de datos ilustrados en la
Los modelos deben proporcionar predicciones sobre cada paciente, no solo sobre aquellos que participan en la atención
La mayoría de los pacientes que visitan el servicio de urgencias no contactan ni consultan a su PCP de antemano. Las visitas prevenibles al servicio de urgencias no son una falla de los PCP que reconocen que los pacientes en su consultorio se están deteriorando, sino más bien una falla de los sistemas de salud para asignar los recursos, estructurar y equipar adecuadamente a los equipos de atención primaria para identificar a los pacientes que están enfermos en el hogar e intervenir antes de que terminen. en el servicio de urgencias o en el hospital. Por lo tanto, los modelos deben proporcionar conocimiento de la situación de cada paciente en el panel de un PCP todo el tiempo, no solo para aquellos que ingresan a la clínica. Las predicciones deben ser entregadas a los equipos de atención primaria,
6no solo los PCP, que están demasiado ocupados atendiendo pacientes en la clínica y deben confiar en sus equipos para coordinar la atención de los pacientes que requieren intervenciones médicas. Idealmente, los modelos predictivos deberían aumentar los programas de salud de la población impulsados por humanos existentes que operan dentro de las iniciativas de atención basadas en el valor.
Los modelos deben basarse en datos de pacientes ambulatorios
La mayoría de los modelos predictivos en desarrollo se basan en datos de pacientes hospitalizados, no ambulatorios. Pero la atención hospitalaria es solo el 4% de toda la atención.
18y no refleja el tipo de atención brindada en entornos ambulatorios. Parece obvio, pero los modelos para la salud de la población deben basarse en datos de pacientes ambulatorios, de los cuales la atención primaria es la más sólida y aplicable, y representa el 52 % de las visitas al consultorio médico de EE. UU., más que todas las demás especialidades combinadas.
18Los pacientes interactúan con los PCP a menudo y en una variedad de contextos (p. ej., atención aguda, crónica, preventiva) que generan la gama más amplia de datos clínicos y biopsicosociales. A diferencia de los datos de pacientes hospitalizados, que son más dinámicos y tienen horizontes de tiempo más cortos (medidos en horas o días), los datos en entornos ambulatorios, especialmente de atención primaria, son más estables y abarcan de meses a años, lo que proporciona predicciones más sólidas para eventos en horizontes de tiempo más largos.
19La creciente adopción del monitoreo remoto de pacientes en entornos ambulatorios continuará acortando los horizontes de tiempo con datos continuos de dispositivos conectados y dispositivos portátiles, lo que permitirá predicciones de resultados a más corto plazo.
19Los datos de pacientes ambulatorios también incluyen información sobre los patrones de prestación de atención y las brechas de atención sistémica que afectan el riesgo de hospitalización, como la fragmentación de la atención entre atención primaria y especializada.Aunque algunos modelos de IA/ML están diseñados para implementarse en entornos de atención ambulatoria, necesitamos modelos predictivos más sólidos que integren datos de entornos de pacientes ambulatorios y hospitalizados para guiar las intervenciones en la atención primaria. Reducir las visitas a urgencias y las hospitalizaciones evitables requiere intervenciones ambulatorias estructuradas y dirigidas que se produzcan de forma constante a lo largo del tiempo. Los datos utilizados para crear modelos predictivos deben alinearse con las estrategias y los contextos en los que se utilizarán los resultados de estos modelos para cambiar los resultados.
Los modelos deben tener en cuenta la equidad en salud y considerar fuentes de datos fuera de los EHR
Los modelos basados en datos de EHR por sí solos pueden no ser adecuadamente representativos u oportunos. Debemos recordar que los datos en los EHR representan solo a aquellos con acceso a la atención; pero ¿qué pasa con los que no? De hecho, el acceso desigual a la atención entre las minorías raciales y étnicas puede llevar a los modelos a subestimar sus riesgos.
20Agregar los determinantes sociales de los datos de salud, incluidos el vecindario/medio ambiente, los comportamientos/hábitos de estilo de vida, el idioma, el transporte, los ingresos, la tensión financiera, el apoyo social y la educación, a los modelos de predicción actuales puede mejorar la precisión del modelo para la hospitalización, la muerte y los costos de la atención.
21Además, la identificación oportuna de los riesgos para la salud a nivel de la población puede verse reforzada por datos de dominio público, como los datos de búsqueda en Internet y los datos de las redes sociales. Por ejemplo, uno de los predictores más poderosos de brotes de enfermedades infecciosas es un grupo de personas en una región geográfica que buscan síntomas similares en línea.
22Otro ejemplo: uno de los primeros predictores de depresión y ansiedad es cómo se comportan las personas en sus redes sociales.
23Por lo tanto, los desarrolladores de modelos deben incluir fuentes de datos dentro y fuera de los EHR mientras se adhieren a las mejores prácticas de privacidad de datos. Las leyes actuales de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 están desactualizadas y no brindan una guía adecuada para la gestión de big data en la era de AI/ML,
24destacando una necesidad crítica de rendición de cuentas de los sistemas de salud y terceros con acceso a los datos. ¿Cómo podemos incorporar EHR y datos públicos de una manera protegida por privacidad para que podamos cuidar mejor la salud de poblaciones enteras? Esa es una pregunta que la investigación futura debe abordar.
Los modelos deben estar conectados a una plataforma efectiva de participación del paciente
Incluso si existe el modelo perfecto, conectar esas predicciones con intervenciones clínicas requiere una plataforma efectiva de participación del paciente. Los portales de pacientes conectados a EHR parecen ser la opción obvia, y su uso se ha asociado con una disminución de las visitas al servicio de urgencias y hospitalizaciones, una mayor calidad de atención para las afecciones crónicas y una alta satisfacción del paciente.
25Sin embargo, los inconvenientes del portal relacionados con la baja adopción por parte de los pacientes, la inequidad en la salud y el agotamiento de los proveedores aún no se han resuelto.
25La persona que realiza el contacto con el paciente también es importante. Cuando un paciente recibe una comunicación de su plan de salud, la tasa de apertura de ese mensaje es solo del 3% aproximadamente. Esa tasa abierta aumenta drásticamente si la comunicación proviene de alguien que el paciente reconoce como parte de su equipo de atención primaria (30 %-60 %) y es más alta cuando proviene de su PCP (60 %-90 %) (Stanford Medicine, datos no publicados , 2021). Por lo tanto, el mejor enfoque es aprovechar la relación de confianza que los pacientes ya tienen con su PCP y el equipo de atención primaria, diseñando modelos pensando en los usuarios finales para transformar las predicciones del modelo en intervenciones efectivas en el mundo real.
Conclusión
Las hospitalizaciones evitables y las visitas al servicio de urgencias son una fuente grave de sufrimiento humano y dolor económico que AI/ML puede abordar al predecir el uso evitable de la atención médica. Estos modelos no deberían depender únicamente de los datos de siniestros. Deben proporcionar conocimiento de la situación de cada paciente en todo momento, no solo de aquellos que se dedican a la atención. Deben basarse en datos de pacientes ambulatorios. Deben tener en cuenta la equidad en salud, considerar fuentes de datos fuera de los EHR y adherirse a las protecciones de privacidad de datos. Por último, deben estar conectados a una sólida plataforma de participación del paciente para que los equipos de atención hagan operativas sus predicciones en intervenciones clínicas efectivas. Los médicos y los desarrolladores de modelos de IA/ML deben trabajar juntos para lograr el santo grial de la salud de la población moderna: combinar predicciones precisas con intervenciones efectivas para pacientes comprometidos
Hace una década hemos implementado una gestión centralizada de camas, con determinación de las estancias promedio, las causas que provocan un diferimiento del alta de los pacientes, para tener oportunidades de mejora. Como también la implementación del seguimiento post alta de los pacientes. Por ello entrego este posteo recientemente publicado sobre un equipo multidisciplinario para la gestión de las altas.
Ibrahim, H., Harhara, T., Athar, S., Nair, S. C., & Kamour, A. M. (2022). Multi-Disciplinary Discharge Coordination Team to Overcome Discharge Barriers and Address the Risk of Delayed Discharges. Risk management and healthcare policy, 15, 141–149. https://doi.org/10.2147/RMHP.S347693
Los hospitales de todo el mundo a menudo tratan con pacientes que permanecen hospitalizados después de haber sido considerados médicamente aptos para el alta. Esto tiene consecuencias adversas para los pacientes, los trabajadores de la salud y el sistema de salud. Creamos un equipo multidisciplinario de coordinación de altas e implementamos reuniones semanales que incluyeron médicos, administradores de casos, trabajadores sociales, finanzas y representantes de pacientes para abordar de manera proactiva las barreras de alta. Nuestra intervención redujo con éxito la duración de la estancia en pacientes con alta tardía. El equipo de salud tuvo una percepción muy positiva de la intervención.
El Instituto de Medicina ha destacado el alta hospitalaria oportuna, eficiente y segura como un marcador de calidad en la atención.1 La duración de la estancia hospitalaria es un punto de referencia importante para la atención al paciente y la práctica administrativa. Los hospitales, sin embargo, a menudo no pueden cumplir con los objetivos de alta. 2 El alta tardía se define como el período de hospitalización continua, por razones no médicas, después de que se considera que un paciente está médicamente apto para el alta. 2 El retraso en el alta tiene muchas consecuencias negativas. Para los pacientes, el riesgo de eventos adversos aumenta durante la hospitalización, incluido un mayor riesgo de infecciones adquiridas en el hospital, errores de medicación, eventos trombóticos y úlceras por presión. 3Los pacientes con estadía prolongada también pueden recibir un nivel reducido de atención, lo que aumenta aún más el riesgo de deterioro cognitivo y funcional. 4 Para el equipo de atención médica, los pacientes con hospitalización prolongada contribuyen a un mayor censo de pacientes hospitalizados y a las consiguientes limitaciones de recursos, lo que genera una mayor carga de trabajo y estrés del personal. El alta tardía también tiene ramificaciones importantes en el sistema de salud. La mayor duración de la estancia afecta el flujo de pacientes internados en el hospital, aumentando el número de pacientes que ingresan en el departamento de emergencias, retrasando las transferencias dentro y entre hospitales, 5 y provocando la cancelación de procedimientos electivos debido a la falta de disponibilidad de camas. 6Además, hay costos sociales no medidos como resultado de hospitalizaciones prolongadas. Por ejemplo, la familia y los amigos a menudo asumen el papel de «cuidador no remunerado» para ayudar al paciente durante su estadía en el hospital, lo que genera una mayor pérdida de productividad. 7
El alta tardía es un problema de salud mundial. Un estudio de varias instituciones en Canadá encontró que aproximadamente el 10% de las camas de hospital estaban ocupadas por pacientes médicamente aptos para el alta.8 La investigación en los Estados Unidos muestra que aproximadamente el 20% de la duración de la estadía en el hospital puede ser inapropiada. 9En el Reino Unido, los costes del retraso en el alta se estiman en 100 millones de libras esterlinas al año.10 Dado que las causas y las soluciones para una estadía prolongada pueden diferir de un hospital a otro, identificar y abordar las barreras locales para el alta puede tener ramificaciones clínicas y económicas importantes para todos los sistemas de atención médica.
Los hospitales han probado varias iniciativas diferentes para mejorar la eficiencia de las altas de pacientes, incluida la implementación de criterios de alta para diagnósticos comunes, el uso de tableros de comunicación y aplicaciones informáticas para facilitar el proceso de alta, todo con diferentes niveles de éxito. 11 , 12 Mathews et al, por ejemplo, describen un mensaje de registro médico electrónico que identificaba la probabilidad de que un paciente fuera dado de alta al día siguiente como rojo (improbable), amarillo (posible) o verde (probable). 11Aunque la herramienta ayudó a facilitar las altas, dependía de los médicos para predecir con precisión y facilitar las altas hospitalarias. Históricamente, la responsabilidad del alta recaía principalmente en el médico tratante. Esto es problemático ya que los médicos a menudo no pueden resolver los problemas sistémicos complejos que conducen a una hospitalización prolongada. 13 Investigaciones anteriores han mostrado mejoras en la planificación del alta a través de enfoques a nivel de sistema que integran la atención médica y el trabajo social. 14 Por ejemplo, Meo et al implementaron rondas de alta multidisciplinarias diarias con médicos, enfermeras y trabajadores sociales, utilizando una herramienta de seguimiento electrónico para estandarizar la información. 15Observaron una reducción del 21 % en la duración de la estancia sin aumentar las tasas de readmisión. En otra intervención realizada en un hospital de la Administración de Salud de Veteranos en los Estados Unidos, se llevó a cabo diariamente una reunión de escalada multidisciplinaria para abordar específicamente a los pacientes con alta retrasada, e incluyó al líder de las rondas de alta y al subjefe de personal del hospital. El equipo revisó las barreras al alta y desarrolló planes de atención individualizados. 16 En este reporte de caso, describimos el desarrollo e implementación de una intervención de equipo multidisciplinario para superar las barreras de alta para pacientes con hospitalización prolongada. Evaluamos el impacto de la intervención sobre la duración de la estancia, las tasas de reingreso y la satisfacción y la moral del equipo de atención.
Los Emiratos Árabes Unidos (EAU) es una nación joven, establecida hace 50 años como una federación de siete emiratos. Durante las últimas décadas, el país ha experimentado un crecimiento y expansión económicos significativos, y ha invertido sustancialmente en su sistema de salud. Una de las principales prioridades de la estrategia nacional de los EAU es mejorar la salud de sus ciudadanos y el rendimiento de su sistema sanitario. 17 Las políticas de salud recientes se centran en abordar los desafíos de costos y calidad. 17 Aunque los datos publicados son limitados, una revisión sistemática de las reformas del sistema de salud en los Emiratos Árabes Unidos señaló pocos estudios, y la mayoría se centró en los procesos, en lugar de los resultados. 17Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que evalúa el alta hospitalaria en los Emiratos Árabes Unidos. Los métodos del estudio se llevaron a cabo de acuerdo con las pautas de la Conferencia Internacional para la Armonización (ICH) y las Buenas Prácticas Clínicas, la Declaración de Helsinki y otras pautas locales y nacionales del Departamento de Salud de Abu Dhabi, Emiratos Árabes Unidos. El estudio obtuvo la aprobación de ética de investigación del Comité de Ética de Investigación de Sheikh Khalifa Medical City (RS-726). Los participantes que debían completar la encuesta proporcionaron su consentimiento informado por escrito. El mismo Comité de Ética otorgó la renuncia a los consentimientos informados por escrito para revisar los registros médicos. No se recopiló información de identificación personal para los pacientes, tanto la privacidad del sujeto como la confidencialidad de los datos del paciente se cumplieron estrictamente de acuerdo con las pautas internacionales y nacionales.
Este proyecto se implementó en Sheikh Khalifa Medical City (SKMC), el hospital de atención terciaria del gobierno más grande en Abu Dhabi, la capital de los EAU. Es una instalación de 586 camas y un importante centro de referencia para la región. SKMC sirve como un hospital de red de seguridad que brinda atención de emergencia para pacientes hospitalizados, independientemente del seguro o el estado migratorio. Los pacientes son admitidos a través del departamento de emergencias, de las clínicas para pacientes ambulatorios o derivados de hospitales comunitarios. El servicio de medicina general cubre 140 camas. Está compuesto por 8 equipos, con un censo de aproximadamente 18 pacientes cada uno. Los equipos están basados en barrios (geográficos) y cada barrio tiene un administrador de casos dedicado. En 2019, la estadía promedio fue de 15 días y el censo de pacientes hospitalizados en el servicio de medicina general estuvo constantemente por encima de la capacidad.
Intervención del equipo multidisciplinario de coordinación de altas para abordar las barreras al alta.
En junio de 2020, el liderazgo del hospital convocó un grupo de trabajo compuesto por médicos del hospital y administradores de casos para revisar los procesos de alta y hacer recomendaciones. A través de entrevistas iniciales con las partes interesadas, incluidos los administradores de enfermería, los médicos, los trabajadores sociales y los administradores de casos, junto con las revisiones de los expedientes, el grupo de trabajo identificó las hospitalizaciones prolongadas como un desafío importante. Los miembros del grupo de trabajo también identificaron los factores principales que contribuyen a la demora en el alta en nuestra institución, a saber, (1) demoras médicas (procedimientos, imágenes, consulta de subespecialidad), (2) problemas de disposición (equipo, enfermería domiciliaria y centro de atención a largo plazo (LTC) aceptación) y (3) preocupaciones del paciente y la familia (objetivos de las conversaciones sobre atención, educación, desacuerdos sobre el tratamiento).
Para abordar estas inquietudes, el liderazgo del hospital reunió un equipo multidisciplinario de coordinación de altas para reunirse semanalmente para plantear y resolver proactivamente problemas específicos relacionados con las altas de los pacientes. Los miembros incluyeron hospitalistas, administradores de casos, trabajadores sociales, representantes financieros de hospitales y representantes de pacientes. El liderazgo senior apoyó completamente a los miembros del equipo, y el presidente del departamento de medicina asistió a las primeras reuniones como señal de apoyo. Uno de los médicos del hospital actuó como facilitador de todas las reuniones. En nuestro hospital, los administradores de casos son enfermeras que se someten a una orientación de 3 meses y reciben capacitación adicional en el trabajo sobre planificación del alta y revisiones de utilización. También deben aprobar el examen de certificación de la junta de administración de casos de enfermería de la ANCC. Antes de la primera reunión multidisciplinaria de planificación del alta,
Uno de los administradores de casos realizó evaluaciones semanales de todos los pacientes admitidos en las salas de medicina general para su posible inclusión en las reuniones. Los pacientes se identificaron de 2 maneras: estancia hospitalaria superior a la duración media de la estancia, según el grupo relacionado con el diagnóstico (GRD) para el diagnóstico de admisión, o pacientes hospitalizados con un costo de admisión superior al 80 % del pago del GRD para el diagnóstico de admisión, según lo identificado por el representante de finanzas. Los GRD son categorías de pago utilizadas para clasificar a los pacientes, según el diagnóstico, las complicaciones y las comorbilidades, que se utilizan para reembolsar a los hospitales una tarifa fija predeterminada para cada caso en una categoría determinada, independientemente de los costos reales del tratamiento. 18Incluir los criterios financieros ayudó a identificar pacientes complejos, que probablemente necesitarían una planificación proactiva del alta. La lista de pacientes se distribuyó un día antes de cada reunión. Todos los pacientes fueron elegibles para la inclusión, independientemente del diagnóstico de admisión o GRD.
Se utilizó un formato estándar durante todas las reuniones ( Apéndice 1 ). Además de la información demográfica obtenida del registro médico electrónico (nombre del paciente, número de registro médico, edad, nombre del asistente, fecha de admisión, diagnóstico de admisión y duración actual de la estadía), los administradores de casos recopilaron información relacionada con la fecha de alta estimada, disposición anticipada, necesidades de enfermería o equipo, y detalles sobre reuniones y discusiones familiares. El proceso estandarizado aseguró que la información completa se discutiera de manera oportuna y permitió que todos los participantes proporcionaran sus aportes.
Actividades del Equipo Multidisciplinario de Coordinación de Altas
Abordar los retrasos médicos
El equipo de coordinación de altas trabajó junto con el equipo clínico para identificar pruebas y procedimientos anticipados y programarlos de manera oportuna. Cuando se encontraron retrasos en la programación, el facilitador del equipo se comunicó personalmente con el departamento de imágenes o subespecialista correspondiente. Los problemas no resueltos se escalaron de inmediato al liderazgo del hospital durante una reunión semanal programada. El director médico, o su designado, a menudo lograba agilizar la prueba/procedimiento o la consulta de subespecialidad. Esto alivió a los equipos clínicos del tiempo y la frustración de hacer llamadas frecuentes para dar seguimiento a los retrasos. Los administradores de casos en el equipo también programaron reuniones clínicas de múltiples especialidades cada vez que se encontraron diferentes planes de manejo o discrepancias de casos entre los servicios de subespecialidades.19
Abordar los problemas de disposición
Los administradores de casos desarrollaron procesos estandarizados para las transferencias a centros de rehabilitación aguda y de atención a largo plazo. Las derivaciones se realizaron de manera temprana durante la hospitalización, minimizando así los retrasos debido a la asignación de camas. Las compañías de seguros participaron activamente. Durante las reuniones regulares del departamento, los representantes de facturación educaron a los médicos del hospital sobre la documentación necesaria para la aprobación del seguro. La necesidad potencial de equipos médicos duraderos y servicios de enfermería domiciliaria también se evaluó temprano durante la hospitalización y se hicieron los arreglos de manera oportuna. Las citas ambulatorias de seguimiento se programaron antes del alta.
Abordar las preocupaciones del paciente y la familia
Los administradores de casos estaban en comunicación frecuente con los miembros de la familia con respecto a los planes de alta. Cuando surgieron desacuerdos con respecto a las fechas de alta, la disposición o los objetivos de la atención, el equipo programó reuniones familiares con los equipos clínicos para discutir todas las inquietudes. Los representantes de los pacientes se involucraron desde el principio durante la hospitalización de pacientes con necesidades de alta complejas para brindar apoyo. Las enfermeras a cargo en las salas trabajaron en estrecha colaboración con las familias para ayudarlas a adquirir competencia en el cuidado (es decir, administrar medicamentos o alimentación).
Impacto de la Intervención
Realizamos un estudio observacional retrospectivo de todos los pacientes con altas tardías del servicio de medicina general en SKMC del 1 de agosto de 2019 al 31 de diciembre de 2019 y del 1 de agosto de 2020 al 31 de diciembre de 2020. Se excluyeron los casos de COVID-19. Es de destacar que, después del aumento inicial de admisiones por COVID-19 de febrero a junio de 2020, todos los pacientes con infección por COVID-19 fueron admitidos en un ala separada del hospital y fueron manejados por un equipo dedicado de médicos y administradores de casos. Además, en los EAU, los hospitales dedicados a enfermedades transmisibles manejaron a la mayoría de los pacientes hospitalizados con infección por COVID-19. A través de una búsqueda en la historia clínica electrónica se recogieron datos demográficos, diagnóstico principal, destino del alta y tiempo de estancia, definido como el tiempo desde la orden de ingreso hasta el alta hospitalaria. También medimos las visitas al departamento de emergencias que requerían observación o ingresos hospitalarios dentro de los 30 días posteriores al alta. Se utilizó estadística descriptiva para calcular los cambios en las variables antes y después de la intervención.
Para evaluar las percepciones de la intervención del equipo multidisciplinario de coordinación del alta, se distribuyó en línea una encuesta anónima y autoadministrada a todos los participantes de la reunión. La participación en la encuesta fue voluntaria. Utilizando una escala tipo Likert (totalmente de acuerdo a totalmente en desacuerdo), las preguntas tenían como objetivo evaluar las percepciones de la intervención y su impacto en los resultados de los pacientes y la satisfacción del equipo de atención médica. Se utilizó estadística descriptiva para calcular las frecuencias.
Nuestro enfoque múltiple logró disminuir la duración de la estadía en nuestra población de pacientes con alta tardía de 15,45 días a 9,04 días (p < 0,0001), una reducción del 41,5 %, sin aumentar las tasas de reingreso a los 30 días (tabla 1).
tabla 1
Datos demográficos del paciente y resultados antes y después de la intervención
Variable
Pre-Intervención
Post-Intervención
valor p
Edad media (años)
55
53
Género masculino
764 (54%)
612 (60%)
Femenino
661 (46%)
407 (40%)
Nacionalidad
emiratí árabe
620 (43,5%)
293 (28,8%)
árabe
461 (32,4%)
376 (36,9%)
asiático
292 (20,5%)
303 (31,7%)
Otro
52 (3,6%)
47 (2,6%)
Disposición de descarga
Casa
1157 (81,2%)
830 (81,5%)
Centro de cuidados a largo plazo
3 (0,2%)
30 (2,9%)
Otro
265 (18,6%)
159 (15,6%)
Salir
Descargas Totales
1425
1019
readmisión de 30 días
41
43
=0.17
Índice promedio de mezcla de casos
2.05
2.34
<0.01
Duración media de la estancia
15.45
9.04
< 0.0001
Treinta y uno de los 34 participantes respondieron a la encuesta (tasa de respuesta del 91,2%). En general, el equipo de salud percibió las reuniones semanales del equipo multidisciplinario de manera bastante positiva; Aproximadamente el 90% de los encuestados estuvo de acuerdo en que las reuniones mejoraron la comunicación y aumentaron su sentido de apoyo.Tabla 2enumera las respuestas de los participantes.
Tabla 2
Respuestas a la encuesta de los miembros del equipo multidisciplinario
Encuestados (N=31)
norte (%N)
Administrador de casos
11 (35,5%)
representante de finanzas del hospital
1 (3,2%)
oficial de relaciones con el paciente
1 (3,2%)
Médico
17 (54,8%)
Trabajador social
1 (3,2%)
Pregunta de la encuesta (N=31)
Totalmente de acuerdo
Aceptar
Ni de acuerdo ni en desacuerdo
Discrepar
Muy en desacuerdo
Las reuniones aumentaron la comunicación entre los miembros del equipo.
19 (61,3%)
9 (29,0%)
2 (6,5%)
0
1 (3,2%)
Las reuniones aumentaron mi sentido de apoyo de mis colegas.
16 (51,6%)
12 (38,7%)
1 (3,2%)
1 (3,2%)
1 (3,2%)
Las reuniones aumentaron mi sentido de apoyo por parte del liderazgo del hospital.
15 (48,4%)
13 (41,9%)
2 (6,5%)
0
1 (3,2%)
Las reuniones me ayudaron a reconocer y anticipar mejor las barreras al alta
15 (48,4%)
13 (41,9%)
1 (3,2%)
1 (3,2%)
1 (3,2%)
Las reuniones lograron abordar/eliminar las barreras de descarga
13 (41,9%)
12 (38,7%)
5 (16,1%)
0
1 (3,2%)
Las reuniones mejoraron el trabajo en equipo
18 (58,1%)
11 (35,5%)
0
1 (3,2%)
1 (3,2%)
Mis opiniones fueron respetadas durante las reuniones.
13 (41,9%)
14 (45,2%)
2 (6,5%)
1 (3,2%)
1 (3,2%)
Las reuniones promueven una visión compartida de la planificación proactiva del alta
15 (48,4%)
9 (29,0%)
5 (16,1%)
1 (3,2%)
1 (3,2%)
Implicaciones y Conclusiones
Dar de alta a los pacientes de los hospitales de agudos es un proceso complejo que requiere coordinación entre pacientes y familias y equipos multidisciplinarios. Implementamos un equipo de coordinación de alta multidisciplinario con reuniones de equipo semanales para identificar y abordar las barreras de alta en pacientes con alta tardía. De acuerdo con otros estudios, nuestros resultados confirman la importancia de los enfoques multifacéticos a nivel de sistema para superar los retrasos en las descargas. 2 , 14Nuestros hallazgos tienen varias implicaciones. En primer lugar, aunque los hospitales de los EAU realizan un seguimiento rutinario de la duración de la estancia, el reconocimiento de las altas retrasadas debido a barreras no médicas puede ayudar a identificar procesos ineficientes y fomentar intervenciones que mejoren la planificación del alta. Los datos locales también pueden identificar factores de riesgo de hospitalización prolongada. 20 Antes de la intervención, la planificación del alta en nuestro servicio no se abordaba de forma estándar ni se abordaba antes de la finalización de la hospitalización.
A través de esta intervención, aprendimos que el compromiso temprano y constante con la familia del paciente es fundamental para el éxito del alta. Los estudios han señalado que las intervenciones de planificación del alta que incluyeron componentes de enseñanza para el paciente y la familia disminuyen las tasas de reingreso hospitalario. 21 Todos los miembros clínicos y administrativos de nuestro equipo de atención se comunicaron regularmente con los pacientes y sus familias, e iniciaron conversaciones de planificación del alta temprano durante la hospitalización. Estas interacciones frecuentes permiten a las familias comunicar sus necesidades, de modo que se puedan hacer arreglos mucho antes de la preparación médica. Esto también garantiza que los pacientes salgan del hospital preparados y listos para la transición, lo que reduce la probabilidad de reingreso en el hospital. 9
Ragavan et al informaron previamente un marco de barreras al alta que abarcaba ocho categorías, a saber, barreras médicas, planificación del alta, disposición del sitio de alta, coordinación del paciente y la familia, farmacia, seguimiento posterior al alta, objetivos de atención y razones médicas para la demora. 22Es necesario abordar intencionalmente todos estos problemas para desarrollar un plan integral de alta. Creemos que el éxito de nuestra intervención dependió de varios factores importantes. Primero, el apoyo del liderazgo del hospital empoderó al equipo para fortalecer la comunicación y la colaboración interna y externa. Luego, el arduo trabajo y el compromiso de los administradores de casos fue invaluable para el éxito del proyecto. La eficacia de la intervención dependía de reuniones frecuentes y del mantenimiento y actualización diligentes de la información del paciente. Dado que las necesidades y los objetivos del alta cambian con frecuencia durante la hospitalización, el equipo necesitaba reevaluar periódicamente la idoneidad de los planes de alta y revisarlos en consecuencia. Por lo tanto, es tranquilizador que las percepciones de los administradores de casos sobre la intervención fueran abrumadoramente positivas.
Nuestros hallazgos también confirmaron que los médicos tenían percepciones positivas de la intervención, a pesar de la inversión de tiempo adicional para las reuniones semanales. Los pacientes con alta tardía suelen ser más complejos desde el punto de vista médico. La literatura sugiere que los médicos prioricen el manejo clínico agudo sobre la planificación del alta. 23 Sin embargo, los médicos de los hospitales soportan la carga de las altas tardías con un mayor censo de pacientes y una mayor carga de trabajo. Así, los médicos del hospital, motivados por la oportunidad de mejorar su flujo de trabajo diario, dirigieron nuestras reuniones de planificación del alta. El uso de un formato estandarizado aseguró que se discutiera la información crítica y facilitó la comunicación entre los miembros del equipo. A lo largo de las semanas, las reuniones promovieron un trabajo en equipo positivo y mejoraron la moral.
Nuestros hallazgos deben ser vistos a la luz de varias limitaciones. Primero, fue un estudio de un solo centro, lo que limita la posibilidad de generalización. En segundo lugar, como estudio descriptivo, no se puede establecer la causalidad, aunque nuestros hallazgos son consistentes con otros estudios que han demostrado que las rondas de alta multidisciplinarias pueden mejorar la comunicación en torno a la planificación del alta. 2 , 24Además, como diseño previo y posterior, otros factores podrían haber afectado nuestros hallazgos. Por ejemplo, durante el mismo período también se implementaron iniciativas en todo el hospital para mejorar la duración de la estadía de los pacientes hospitalizados, incluido el desarrollo de una unidad de evaluación médica. Sin embargo, esta fue la única intervención que se centró en la planificación compleja del alta en pacientes con hospitalización prolongada. Además, nuestra intervención tuvo lugar durante la pandemia de COVID-19. Aunque fue después del aumento inicial y los pacientes con infección por COVID-19 fueron hospitalizados en un ala separada del hospital, o en un hospital completamente diferente, y fueron excluidos de este estudio, la pandemia renovó el enfoque en la utilización de camas y la gestión de recursos y cambió el ritmo y la urgencia de las altas hospitalarias. Esto puede haber contribuido a algunas de las reducciones en la duración de la estancia observadas en nuestro estudio. Finalmente, no involucramos a otros miembros importantes del equipo de atención médica, incluidas las enfermeras clínicas y nuestros médicos residentes, en la intervención. Los estudios anteriores que promovían a los residentes como médicos líderes en la planificación del alta han tenido éxito, pero requirieron sesiones educativas repetidas a medida que los nuevos residentes rotaban en la sala médica general.25 La integración de enfermeras y residentes en el equipo de planificación del alta es un próximo paso importante.
En conclusión, las altas tardías ponen a los pacientes, trabajadores de la salud y sistemas de salud en riesgo de muchos eventos adversos. Los equipos multidisciplinarios que integran coordinadores de casos y médicos pueden mejorar la comunicación y la eficiencia. Nuestro proyecto mejoró con éxito los procesos hospitalarios para superar las barreras al alta de los pacientes. Creemos que nuestra intervención se puede implementar en hospitales de toda la región para mejorar la colaboración y la moral y, en última instancia, para mejorar la coordinación del alta de los pacientes hospitalizados y sus familias.
Las futuras intervenciones planificadas incluyen un programa para continuar el contacto con el paciente y la familia después del alta para revisar el cumplimiento del plan de alta, abordar posibles nuevas inquietudes y confirmar citas de seguimiento.
En nuestra institución SSC empezamos a aplicar la metodología Lean management desde el 2011, revisamos muchas mejoras con los procesos para responder al objetivo estratégico de justificar la integración vertical entre financiador y prestador, entre obra social y sanatorio, utilizamos todas las técnicas, cambiamos la forma de pensar, construimos una identidad compartida y movilizamos la organización con el liderazgo de la residencia en gestión de servicios de salud. Es sustancial reconocerla, la tarea emprendida es una interminable, siempre, se puede mejorar, hay algo que hacer para evitar un desperdicio en los procesos, en el gemba, en agudizar los ojos kaizen, en modificar el lay out de algunas relaciones organizativas de los espacios, en mejorar los tiempos, evitar esperas innecesarias, en facilitar la tarea de los trabajadores con la entrega en domicilio de los insumos, en organizar los dispositivos Kanban, en seguridad de pacientes, en mejorar la logística de los proveedores internos. Por ello queremos difundir esta metodología como lo hicimos cuando publicamos el libro innovación hospitalaria en el 2012. Coloco en este posteo un artículo publicado este año 2022 y que es muy interesante la descripción del proceso de implementación en Polonia.
Implementation of Lean Management in a Multi-Specialist Hospital in Poland and the Analysis of Waste
Lean Management (LM) se aplicó en el sector de la salud a principios del siglo XXI. El objetivo principal de utilizar herramientas de Lean Management en este sector era mejorar la calidad de los servicios prestados a los pacientes, acortar la estancia hospitalaria y minimizar la frecuencia de errores médicos. Por lo tanto, se ha vuelto necesario implementar soluciones que mejoren la eficiencia, reduzcan costos e involucren a los empleados para introducir un enfoque innovador en la organización [ 1 ].El concepto de Lean Management fue desarrollado e implementado en Toyota después de la Segunda Guerra Mundial. Las soluciones allí introducidas permitieron mejorar la productividad, la calidad y la eficiencia [ 2 ]. M. Graban definió un sistema lean como “un conjunto de herramientas y un sistema de gestión, un método de mejora continua y participación de los empleados, una forma de resolver problemas que son relevantes para los líderes y todos los niveles de la organización” [ 3 ]. El objetivo general de Lean Management es lograr el costo más bajo, manteniendo la más alta calidad y en el menor tiempo posible [ 4]. La tarea principal de LM es «reducir» la organización de procedimientos, actividades e ineficiencias innecesarias mediante la eliminación de desperdicios (jap. Muda). Se supone que la identificación de los desechos y su posterior eliminación mejora los procesos que ocurren en la organización al tiempo que garantiza una alta calidad de los productos o servicios fabricados. Un elemento importante del concepto es el supuesto de mejora continua (kaizen), que se refiere al trabajo continuo para mejorar todos los elementos del proceso [ 5 , 6 ].
Las primeras menciones de soluciones Lean Management utilizadas en unidades de salud se pueden encontrar en publicaciones de 1995 [ 7 ] y 1996 [ 8 ]. Sin embargo, estas no eran actividades estructuradas, sino meras descripciones del uso de métodos individuales (p. ej., justo a tiempo). Las implementaciones piloto en hospitales de EE. UU. y Gran Bretaña (en 2000 y 2002, respectivamente) [ 9 ] tenían como objetivo mejorar el flujo de pacientes y generaron observaciones positivas tanto en áreas médicas como no médicas [ 10 ]. Las más conocidas son las implementaciones en Virginia Mason Medical Center en Seattle, Flinders en Australia y Royal Bolton NHS Foundation Trust en Farnworth (Reino Unido) [ 11 ].
Los principios clave de Lean Management se relacionan principalmente con dos elementos: los valores y la búsqueda de la excelencia (eliminando el desperdicio). El valor se entiende tanto en relación con la organización como con el cliente (paciente) [ 12 ]. Todas las actividades realizadas en las empresas deben tener como objetivo la generación de valor [ 13 ]. El desperdicio, por otro lado, es cualquier acción o parte de un proceso que no crea valor.
Hay siete tipos de residuos en LM: transporte, inventario, movimiento, espera, sobreproducción, procesamiento excesivo y defectos [ 14 ]. A los que tenemos que agregar no escuchar a los que se desempeñan en el proceso y la culpa. En el sector sanitario, estos son muy visibles, por ejemplo, en forma de movimiento excesivo de pacientes y personal, retrasos en los partos o gestión ineficaz de los recursos [ 15 ].La implementación de proyectos de Lean Management en salud se enfrenta a una serie de barreras. Los principales obstáculos son las barreras humanas causadas por la reticencia de los empleados de las unidades de salud y la falta de fe en la posibilidad de aplicar soluciones [ 16 ] que han demostrado ser exitosas en la producción [ 17 ]. Sin embargo, implementar el pensamiento Lean en una empresa requiere comprender los principios básicos de Lean Management y adaptarlos a la especificidad de una unidad dada, con especial énfasis en la diversidad de departamentos [ 9 , 18 ]. Expertos calificados [ 19], que tienen un amplio conocimiento de la implementación de Lean Management y están ansiosos por conocer el hospital y familiarizarse con su estructura, cultura organizacional, los procesos internos y el personal son de vital importancia [ 20 ]. Existe una visión en la literatura de que LM puede ser utilizado en cualquier proceso en una unidad de salud, trayendo beneficios medibles, como la reducción de inventarios, acortando la duración de las actividades y procesos, mejorando la calidad de los servicios y aumentando la satisfacción de ambos pacientes. y empleados [ 15 , 21 ].Actualmente, las soluciones Lean Management se están utilizando por primera vez en hospitales y clínicas ambulatorias de Polonia. Un proyecto importante en el sistema de salud polaco es el proyecto del Centro Nacional de Investigación y Desarrollo, llevado a cabo por la Sociedad Polaca de Economía de la Salud y sus socios, cuyo objetivo es desarrollar estándares nacionales para el Mapeo del Flujo de Valor (VSM ) que se puede utilizar en diversas entidades médicas que se ocupan del tratamiento de pacientes con accidente cerebrovascular [ 22 ]. Sin embargo, estas implementaciones aún son pocas y solo unidades individuales muestran interés en los nuevos métodos [ 5]. Las razones por las que los hospitales polacos utilizan soluciones de la industria manufacturera son los crecientes costos operativos, el envejecimiento del personal médico y el constante deterioro de la situación de la atención médica. En el informe Euro Health Consumer Index, en 2018, Polonia ocupó el puesto 32 entre 35 países de Europa, logrando uno de los peores resultados en todas las áreas, especialmente en términos de derechos de los pacientes, información, disponibilidad y variedad y alcance de las operaciones [ 23]. Los datos de la Oficina Central de Estadística muestran, en 2019, la tendencia de cambios negativos persistentes en la estructura de edad de los trabajadores médicos. El mayor incremento en el número de personas autorizadas para ejercer la profesión médica se registró en el grupo de mayor edad, de 65 años y más. En 2019, la proporción de médicos de este grupo entre todos los médicos y dentistas fue del 24,5 %. Además, no se observaron cambios en el grupo de edad de 35 a 44 años. En 2017-2019, el tamaño de este grupo se mantuvo igual, con el nivel más bajo entre todos los demás grupos (la participación de este grupo entre todos los médicos fue del 14,6%). También persisten tendencias similares entre el personal de enfermería. En 2019, el mayor número de enfermeras estaba en el grupo de edad de 45 a 54 años: 99 000, mientras que el grupo menos numeroso eran las enfermeras menores de 35 años. En el grupo de 35 a 44 años de edad, desde hace 8 años se observa una disminución constante en el número de personas, con un aumento anual constante en el grupo de 65 años y más. Esta tendencia confirma el envejecimiento del personal médico en Polonia, lo que se está convirtiendo en un gran desafío para los directores de hospitales [24 ].
En la Figura 1 se presenta una distribución del personal médico y de enfermería en grupos de edad individuales .
Figura 1. Personal médico y de enfermería dividido por grupos de edad. Estado para 2019. Fuente: Elaboración propia en base a datos de la Oficina Central de Estadística.Los análisis estadísticos de la Oficina Central de Estadística también muestran ligeros cambios en el aumento de médicos especialistas en Polonia por cada diez mil personas. En comparación con los datos de 2019 y 2010, el número de personal médico solo aumentó ligeramente en las áreas de radiodiagnóstico, psiquiatría, anestesiología y cuidados intensivos, medicina familiar, cirugía y cardiología. En las demás especialidades analizadas por la Oficina Central de Estadística, este número se mantuvo en el mismo nivel, mientras que disminuyó en el área de medicina interna [ 24 ].Polonia es el país con la última posición en la Unión Europea en cuanto al número de médicos y enfermeras por cada mil habitantes, como lo demuestran los datos presentados por la OCDE y presentados en la
Figura 2. Número de médicos y enfermeras por cada mil habitantes en los distintos países de la UE. Nota: para Portugal y Grecia, los datos se refieren a todos los médicos con licencia, lo que da como resultado una sobreestimación significativa del número de médicos en ejercicio (p. ej., alrededor del 30 % para Portugal). Para Austria y Grecia, el número de enfermeras está subestimado ya que solo incluye enfermeras que trabajan en hospitales. Fuente: OCDE/Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud (2019), Polonia: Country Health Profile 2019, State of Health in the EU, OECD Publishing, París/Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud, Bruselas.Una situación de dotación de personal tan difícil en los hospitales polacos implica la necesidad de mejorar la eficiencia de los procesos, su mejora y la eliminación de actividades innecesarias [ 20 ]. Además, las unidades del sector salud operan en condiciones de constante aumento de la demanda de servicios médicos; esto se debe especialmente a una mayor concienciación de los pacientes y al envejecimiento de la sociedad [ 25 ]. Crecen las necesidades de los pacientes y, por lo tanto, la necesidad de brindarles satisfacción con el tratamiento y los servicios [ 26 ].El objetivo de este artículo es presentar la aplicación del concepto LM en un hospital de Polonia como herramienta para la identificación y análisis de residuos y su impacto en el proceso de organización de la prestación de servicios médicos en el ejemplo de mejoras en el proceso. de ingreso del paciente.
2. Materiales y métodos
2.1. Descripción general de los antecedentes del proyecto
En 2019 se ha llevado a cabo un proyecto de identificación de mermas mediante herramientas de Lean Management. El proyecto se implementó en el Hospital Especializado Provincial J. Gromkowski en Wroclaw.
En la Figura 3 se muestran las etapas posteriores del proyecto .
Figura 3. Esquema del proceso de implementación del proyecto de investigación. Fuente: Estudio propio.El proyecto comenzó el 1 de julio de 2019 y duró hasta el 31 de diciembre de 2019. El primer paso fue establecer el objetivo del proyecto a nivel de gestión (1), seguido del nombramiento de un equipo (2). El equipo estuvo integrado por: Subdirector de Finanzas, Jefes de Departamento y Jefes de Área del Departamento de Medicina Interna y Departamento de Gastroenterología, Gerente del Departamento de Organización y Supervisión, Jefe del Departamento de Gestión de Recursos Humanos y expertos externos. La tarea del equipo era preparar el presupuesto del proyecto, obtener fondos externos para su implementación, preparar y organizar cursos de capacitación para empleados, establecer el cronograma del proyecto y luego supervisar su implementación. El equipo también identificó el área que fue designada para participar en el proyecto. Estos incluyeron dos salas de medicina interna, una sala de gastroenterología, y una sala de admisión y laboratorio. Los departamentos contaban con un total de 137 camas hospitalarias. Un total de 6162 pacientes fueron admitidos en los departamentos en 2019. Los ingresos de los departamentos ascendieron a un total de EUR 5 334 031 (PLN 24 472 532,00), mientras que los costos ascendieron a EUR 6 182 530 (PLN 28 365 447,00), lo que significa la pérdida de EUR 848 499 (PLN 3,892,913.00) en un año. En 2017 y 2018, la pérdida ascendió a EUR 841 982 (PLN 3 863 015,00) y EUR 829 905 (PLN 3 807 604,00), respectivamente. El deterioro sistemático de la situación financiera de las unidades y la creciente presión para aumentar la eficacia del tratamiento fueron las razones directas por las que la dirección del hospital tomó medidas para realizar cambios en la organización del trabajo. Sin embargo,En las etapas posteriores, se realizaron observaciones directas (3), se realizaron entrevistas con los gerentes responsables de la implementación del proyecto (3a) y se formaron grupos de trabajo (denominados grupos de resolución). A estos grupos se designaron empleados de las unidades donde se implementó el proyecto, y ellos, a través de su participación en su implementación, se convirtieron en líderes de etapas particulares (3b). Esto fue seguido por reuniones en grupos de trabajo. Su tarea consistía en identificar las áreas de mejora más importantes, que luego se transmitían a los miembros del equipo central. Su tarea fue entonces verificar los problemas reportados dentro de los grupos de resolución y las soluciones propuestas (4).El siguiente paso fue una implementación formal de soluciones: cambiar la documentación interna, cambiar la estructura organizacional, incluir fondos en el presupuesto para la implementación de nuevas ideas y hacer cambios en los planes de compra o inversión (5).La etapa final fue verificar las actitudes de los gerentes responsables del proyecto, en qué medida se cumplieron sus expectativas e inquietudes (6a), y observar y analizar los resultados iniciales de las soluciones implementadas (6b).El presupuesto del proyecto fue de 50 130 EUR (230 00,00 PLN). Como parte del presupuesto del proyecto, el hospital financió el trabajo de consultores de una empresa externa y el trabajo de los empleados del hospital.
2.2. Características de las Herramientas LM Utilizadas en el Proyecto
Los principios de Lean Management involucran cinco áreas principales, y el proyecto utiliza cuatro de ellas directamente relacionadas con el proceso:
Identificar el valor que genera cada proceso para el cliente (externo o interno). Desde la perspectiva del paciente, esto está relacionado con el proceso de ingreso y todo el tratamiento. Lean se refiere a la necesidad de diseñar el diagrama de manera que optimice y elimine movimientos y actividades innecesarias.
Mapear el flujo de valor de cada servicio, lo que permite capturar lugares que no aportan valor y generan residuos.
Mejorar el flujo, donde es necesario eliminar las barreras que dificultan o retrasan el proceso.
Esfuerzo por la perfección (kaizen japonés) [ 15 ].
La quinta área, el sistema pull, se refiere al momento de la entrega del producto de servicio al cliente [ 27 ]. La entrega debe tener lugar cuando existe la necesidad de un determinado producto o servicio [ 28 ]. Esta área no se cubrió ya que el proyecto no incluía la gestión de inventario ni la verificación del momento de la prestación del servicio de acuerdo con las necesidades del paciente [ 29 ]. Sin embargo, los principios del sistema pull relacionados con la reposición de recursos después de su uso se han utilizado en la implementación de la documentación electrónica.De acuerdo con los principios de Lean Management, el trabajo en el proyecto se llevó a cabo en un lugar donde se creó el valor (japonés: gemba walk). Las observaciones comenzaron en el lugar donde el paciente tenía contacto directo con el hospital, es decir, en la sala de ingreso. La literatura encuentra la opinión de que ingresar a gemba y la observación directa del proceso permiten el mejor análisis del flujo de flujo de valor [ 12 ]. Según J. Womack [ 27], esto trae beneficios medibles.
Trabajar en el lugar donde se produce el servicio El gemba operativo permite a los gerentes cambiar la perspectiva y ver el proceso exactamente donde ocurre. Mejora la eficiencia del proceso y el coaching de los jefes de línea. La comunicación, que es uno de los elementos básicos de la implementación efectiva de las herramientas de Lean Management, es un determinante importante de la efectividad del proyecto [ 18].
La primera parte del proyecto implicó un análisis detallado del proceso de admisión de un paciente al hospital, que es una actividad muy importante y uno de los principales procesos en la unidad. Para ello, los formadores pasaron 14 días en todas las unidades organizativas responsables de su implementación, es decir, sala de admisión y departamentos, participaron en reuniones de los equipos que trabajan en los departamentos, observaron la preparación de la documentación y ordenaron los exámenes, y analizaron los métodos de comunicación intrahospitalaria. Su tarea principal fue preparar un mapa de todo el proceso, junto con un informe sobre los problemas/desperdicios identificados. Gracias al uso del método 5 Por qué (repetir las preguntas comenzando con la palabra “por qué” hasta descubrir la causa raíz del problema) [ 9], en la primera etapa del proyecto, no solo hicieron observaciones de las actividades realizadas por el personal, sino que también hicieron preguntas para especificar los elementos del proceso, comprender su significado o, en una etapa temprana, identificar problemas y amenazas
Posteriormente, en los departamentos, se verificaron las actividades realizadas en los puestos individuales a través del proceso de observaciones directas. La información se obtuvo de las personas directamente involucradas en tareas particulares en puestos individuales. Entrevistas centradas en las posibilidades de mejora del trabajo. Los capacitadores trabajaron directamente con el personal de los departamentos correspondientes y registraron las actividades realizadas por médicos, enfermeras y personal administrativo. Los elementos de un proceso dado se anotaron en la tarjeta de medición del tiempo de ciclo y luego las notas se usaron para describir todo el proceso junto con las características de los problemas y déficits identificados o informados.El trabajo conjunto dio como resultado la creación de un mapa de flujo de valor: un diagrama del proceso de admisión y tratamiento de pacientes. El mapeo es una herramienta que permite el reconocimiento y la presentación visual de elementos individuales del proceso para optimizarlo, mejorar la eficiencia, eliminar problemas y mejorar el flujo de valor [ 30 ]. Por lo tanto, el proyecto inventaría las actividades básicas que realiza el personal médico y administrativo en el proceso de ingreso de un paciente al hospital y su traslado a un departamento. Luego, se monitorearon cuidadosamente las etapas del proceso para identificar los desperdicios.En el proceso de identificación de residuos, los grupos de resolución de trabajo utilizaron informes A3 ( archivo complementario S1 ). Consistían en los siguientes elementos:
Definición del problema;
Determinación del estado actual (junto con una descripción de los problemas más importantes y su dimensionamiento);
Definición de la meta (y los principales indicadores de su implementación);
Análisis de las causas y pasos necesarios para alcanzar el estado objetivo;
Definir medidas de remediación, que permitan la implementación de las próximas etapas del proyecto;
Creación del plan de trabajo: responsables, tareas, cronograma.
2.3. Principales Hallazgos de los Grupos de Trabajo del Proyecto
2.3.1. Análisis del flujo de pacientes, alcance y método de recopilación y procesamiento de datos
El primer problema identificado en la sala de admisión fue el tráfico excesivo de pacientes y personal de urgencias. Por lo tanto, se analizaron y mapearon los procesos relacionados con el ingreso de un paciente a la sala de admisión, el traslado a la planta y el alta. El mapa de flujo de valor resultante se muestra en la
Figura 4. Diagrama que muestra el proceso de ingreso y tratamiento de un paciente antes de la introducción de LM. Fuente: Estudio propio.La unidad no cuenta con Servicio de Urgencias Hospitalarias (SUH); hay salas de admisión que atienden a los pacientes según el tipo de enfermedad. Hay seis salas separadas estructuralmente: sala de admisión de medicina interna, gastroenterológica, quirúrgica, neurológica e infecciosa, así como una sala de admisión para niños. Hay cinco salas de admisión en el edificio para pacientes adultos, cuatro de ellas en la misma ubicación, es decir, el edificio A/A1. Dentro de cada una de las salas de admisión, hay una sala separada que registra a los pacientes para procedimientos electivos. Antes del inicio del proyecto, los pacientes electivos se registraban en días y horarios estrictamente definidos. El resto de los pacientes, que acudieron con derivación y fueron trasladados en ambulancia, o aquellos cuyo estado de salud requería asistencia médica inmediata, fueron dirigidos por un empleado del punto de información a la sala correspondiente donde se prestó asistencia médica. Si el paciente tenía una derivación, se lo remitía a la sala de admisión adecuada según el diagnóstico. En una situación en la que el paciente no tenía un documento apropiado, era derivado por un trabajador del servicio a una sala de internación de medicina interna u otro, si el paciente deseaba ser atendido por un médico de una especialidad específica. A menudo, mientras esperaba en el pasillo la llegada del médico, el paciente, inicialmente preguntado por la enfermera sobre las dolencias, era redirigido a otra área en la sala de admisión. Allí seguía esperando a un médico que, tras realizar la anamnesis y la exploración inicial, pudiera decidir trasladar al paciente a un médico de otra especialidad (en base al diagnóstico inicial). Hubo situaciones en que el paciente caminaba/era transportado dentro de la sala de admisión de un área a otra; cada médico subsiguiente volvió a examinar al paciente y tomó una decisión independiente sobre el tratamiento posterior. Esto provocó un caos importante y prolongó innecesariamente la estancia del paciente en la sala de admisión. Tal situación fue favorecida por la disposición de las habitaciones, que en el cuerpo médico fortaleció el sentimiento de trabajar para la sala de ingreso del departamento y no la idea de atención integral del paciente. El paciente, por el contrario, se vio obligado a visitar las salas posteriores, e incluso esperar en varias colas diferentes para ser admitido por el médico correspondiente, y luego al hospital. El diagrama de las habitaciones se muestra en cada médico subsiguiente volvió a examinar al paciente y tomó una decisión independiente sobre el tratamiento posterior. Esto provocó un caos importante y prolongó innecesariamente la estancia del paciente en la sala de admisión. Tal situación fue favorecida por la disposición de las habitaciones, que en el cuerpo médico fortaleció el sentimiento de trabajar para la sala de ingreso del departamento y no la idea de atención integral del paciente. El paciente, por el contrario, se vio obligado a visitar las salas posteriores, e incluso esperar en varias colas diferentes para ser admitido por el médico correspondiente, y luego al hospital. El diagrama de las habitaciones se muestra en cada médico subsiguiente volvió a examinar al paciente y tomó una decisión independiente sobre el tratamiento posterior. Esto provocó un caos importante y prolongó innecesariamente la estancia del paciente en la sala de admisión. Tal situación fue favorecida por la disposición de las habitaciones, que en el cuerpo médico fortaleció el sentimiento de trabajar para la sala de ingreso del departamento y no la idea de atención integral del paciente. El paciente, por el contrario, se vio obligado a visitar las salas posteriores, e incluso esperar en varias colas diferentes para ser admitido por el médico correspondiente, y luego al hospital. El diagrama de las habitaciones se muestra en Tal situación fue favorecida por la disposición de las habitaciones, que en el cuerpo médico fortaleció el sentimiento de trabajar para la sala de ingreso del departamento y no la idea de atención integral del paciente. El paciente, por el contrario, se vio obligado a visitar las salas posteriores, e incluso esperar en varias colas diferentes para ser admitido por el médico correspondiente, y luego al hospital. El diagrama de las habitaciones se muestra en Tal situación fue favorecida por la disposición de las habitaciones, que en el cuerpo médico fortaleció el sentimiento de trabajar para la sala de ingreso del departamento y no la idea de atención integral del paciente. El paciente, por el contrario, se vio obligado a visitar las salas posteriores, e incluso esperar en varias colas diferentes para ser admitido por el médico correspondiente, y luego al hospital. El diagrama de las habitaciones se muestra en
Figura 5. El diagrama que muestra los lugares en la sala de admisión antes de que se realizaran los cambios. Fuente: estudio propio.Luego de ingresar al paciente en la sala de ingreso correspondiente, la enfermera ingresó todos los datos necesarios en el sistema informático y lo registró en el libro de ingreso (realizó un ingreso manual) y llamó al médico de turno, quien, luego de examinar al paciente, tomó una decisión sobre las pruebas necesarias. Los exámenes en el sistema fueron ordenados por una enfermera que también recolectó material para exámenes. El paciente esperó los resultados, que fueron enviados por correo neumático desde el laboratorio del hospital. Después de recibir los resultados de la prueba, el médico examinó al paciente una vez más y tomó la decisión de admitir o no al paciente en la sala. Cualquier paciente que fue derivado a la sala del hospital fue transportado a la habitación correspondiente bajo el cuidado de un paramédico. En el departamento, el registro en el sistema fue realizado nuevamente por una enfermera. Los datos básicos del paciente, ingresados al sistema en la sala de admisión, también aparecían en la sala. Sin embargo, fue necesario volver a completar la documentación en papel. Se ordenaron más pruebas. Cada uno de los departamentos y la sala de admisión utilizaban diferentes plantillas de tarjetas de pedido, lo que generaba errores frecuentes al completarlas y la necesidad de completarlas nuevamente. Con mucha frecuencia, solo en la sala se descubrió que la documentación recopilada en la sala de admisión carecía de información clave, por ejemplo, el número de teléfono del familiar más cercano y el número de teléfono del paciente. Mantener los registros médicos del paciente también fue significativamente difícil porque la mayor parte de la documentación se mantuvo en una versión en papel. El hospital ya disponía de un sistema informático para la introducción de la documentación electrónica,Después del tratamiento, el paciente fue dado de alta a su domicilio por el médico tratante. En planta esperó la llegada de su familia, salió del hospital por su cuenta o esperó la llegada del transporte ordenado por el hospital.
2.3.2. Conclusiones realizadas durante las entrevistas
Como parte del proyecto, se realizaron entrevistas estandarizadas con personas seleccionadas de la junta directiva del hospital y gerentes de nivel medio que trabajan en los departamentos que participan en el proyecto. Se entrevistó a las siguientes personas: Subdirector de Tratamiento, Jefe del Departamento de Medicina Interna, Jefe de Sala del Departamento de Gastroenterología y Subdirector de Finanzas. Los entrevistados fueron seleccionados a propósito. Ellos fueron los responsables directos de llevar a cabo el proyecto en el hospital: temas médicos—Subdirector de Tratamiento, costos—Subdirector de Finanzas, personal médico—Jefe del Departamento de Medicina Interna VI y personal de enfermería—Jefa de sala del Departamento VII de Gastroenterología . Los encuestados pertenecían al personal directivo del Hospital. Se trata de un grupo de personas con una dilatada experiencia en el sector sanitario (desde 15 años, en el caso del Subdirector Financiero, hasta más de 20 años de experiencia directiva, en el caso del resto de encuestados). Pertenecían a los grupos de edad: 45 a 50 años, dos personas, y 55 a 60 años, dos personas. Tres de los encuestados tenían un título de médico, mientras que el Director Adjunto de Finanzas tenía un MBA. Al mismo tiempo, se trataba de personas que no habían trabajado antes con herramientas de Lean Management, a excepción del Subdirector de Finanzas, quien había estado expuesto a este concepto de gestión en trabajos anteriores. 45–50 años—dos personas—y 55–60 años—dos personas. Tres de los encuestados tenían un título de médico, mientras que el Director Adjunto de Finanzas tenía un MBA. Al mismo tiempo, se trataba de personas que no habían trabajado antes con herramientas de Lean Management, a excepción del Subdirector de Finanzas, quien había estado expuesto a este concepto de gestión en trabajos anteriores. 45–50 años—dos personas—y 55–60 años—dos personas. Tres de los encuestados tenían un título de médico, mientras que el Director Adjunto de Finanzas tenía un MBA. Al mismo tiempo, se trataba de personas que no habían trabajado antes con herramientas de Lean Management, a excepción del Subdirector de Finanzas, quien había estado expuesto a este concepto de gestión en trabajos anteriores.El director del hospital y los encuestados, que dieron su consentimiento informado para participar en el estudio, dieron su consentimiento para las entrevistas. Para ello se elaboró un cuestionario cualitativo. La entrevista se realizó en las primeras semanas de la implementación del proyecto y después de su finalización.La primera hoja ( Archivo complementario S2 ) contenía las siguientes preguntas:
¿Qué áreas dentro del Departamento de Medicina Interna, el Departamento de Gastroenterología y la Sala de Admisión para Adultos necesitan mejoras?
¿Cuáles son las tareas realizadas por el personal médico que lo involucran en mayor medida y que no se entienden directamente como prestación de servicios de salud?
¿Cuáles son sus expectativas hacia la implementación del proyecto Lean Management?
¿Tienes alguna inquietud sobre el proyecto? ¿A qué se refieren?
La siguiente hoja ( Archivo complementario S3 ) fue parte de las entrevistas realizadas después del final del proyecto; contenía dos preguntas:
¿Qué problemas se resolvieron durante la implementación del proyecto?
¿Se han confirmado las inquietudes que tenía antes de iniciar el proyecto? ¿De ser asi, cuales? Si no, ¿qué tuvo un impacto directo en la eliminación (reducción) de las preocupaciones?
3. Resultados
3.1. Residuos identificados
Los desechos identificados en etapas particulares de admisión y tratamiento de pacientes se clasificaron en nueve grupos principales:
buscar y explicar;
desperdicio de procesamiento excesivo;
desperdicio de defectos;
desperdicio de sobreproducción;
desperdicio de espera;
desperdicio de movimiento;
desperdicio de potencial humano;
desperdicio de inventario;
culpa.
Se han agregado dos grupos, el potencial humano desperdiciado y la culpa, que reflejan un gran problema en el hospital que afecta la efectividad de la unidad y la cultura organizacional.Los desechos clasificados se presentan en el archivo complementario S4 .
En la Figura 6 se presenta una distribución porcentual de los residuos más comunes en la unidad, desagregados por grupos .
Figura 6. Residuos identificados. Fuente: elaboración propia a partir de los materiales del hospital.El análisis identificó un total de 137 problemas diferentes.
En la Tabla 1 se presenta su distribución en nueve grupos y una propuesta de posibles soluciones .
Tabla 1. Distribución de residuos y soluciones propuestas por grupos.
Los desperdicios más habituales en la unidad son las actividades dedicadas a la búsqueda de información, tanto del paciente como de la información necesaria para llevar a cabo el proceso de tratamiento (p. ej., números de teléfono en los que se puede solicitar el transporte del paciente, información clave sobre cambios en los principios de funcionamiento de los laboratorios o el método de citas de los pacientes, la falta de pautas para el manejo de los pacientes después de las pruebas diagnósticas). Además, los resultados de las observaciones realizadas en la sala de admisión mostraron que el personal médico pasaba mucho tiempo explicando/informando al paciente sobre temas no relacionados con el proceso de tratamiento, por ejemplo, sobre qué llevar al hospital, cosas que él /no puede tener durante el examen, dónde ir a recoger sus efectos personales, etc. Además, los pacientes de la habitación buscaban a alguien que los ayudara y los enviaban de una habitación a otra. Los médicos posteriores realizaron pruebas y enviaron al paciente más lejos. En ese momento, el paciente estaba a la espera de un nuevo examen o admisión y examen por parte del personal médico.
3.2. Cambiar el horario de admisión de un paciente
Tras identificar numerosos problemas en la sala de admisión, la Junta del Hospital decidió reconstruirla. Los diseñadores, en cooperación con expertos lean y con la participación de los empleados, rediseñaron las habitaciones para que permitieran un flujo óptimo de pacientes.
En la Figura 7 se muestra el nuevo esquema de lugares en la sala de admisión .
Figura 7. El esquema de las habitaciones en la sala de admisión después de haber realizado los cambios. Fuente: estudio propio.Los cambios arquitectónicos permitieron que el hospital brindara al paciente una atención integral desde el momento de su ingreso a la sala de ingreso. El cambio en el diseño de la sala resultó en un mejor flujo de pacientes y en la identificación y el registro directos de los pacientes. Al mismo tiempo, proporcionó una mayor supervisión de los pacientes, mejoró la eficiencia del trabajo del personal y aseguró una mayor comodidad de espera para los pacientes. Ahora, inmediatamente después de ingresar al hospital, el paciente es dirigido al registro ubicado en el centro. Allí, sus datos son ingresados al sistema (lo que libera de actividades innecesarias al personal de enfermería, que antes de los cambios debía registrar al paciente), y luego se dirige al paciente a la caja de admisión. Dependiendo de si el paciente tiene una derivación o presenta dolencias urgentes, es atendido por un especialista en base al diagnóstico o por un internista. En el segundo caso, después de realizar la historia clínica y examinar al paciente, el médico decide si llamar a un especialista en otro campo para consulta, ingresar al paciente en planta o rechazar el ingreso si no hay indicaciones de hospitalización.El paciente ya no tiene que moverse de una habitación a otra. Él / ella es atendido por completo en la caja de admisión y luego transferido a una sala de admisión determinada para ser admitido en la sala. Además, las nuevas soluciones constructivas aportan una gran comodidad a los pacientes, incluso en la espera de ingreso. Antes de la renovación, los pacientes esperaban la admisión en el pasillo. No había lugar para garantizar la privacidad y la posibilidad de una espera tranquila para el examen. Solo había unas pocas sillas preparadas para estos pacientes en el pasillo. Actualmente, la sala de admisión tiene una sala de espera separada con varias salas separadas abiertas al pasillo. Esta disposición de las habitaciones permite la comodidad y la intimidad de los pacientes manteniendo la seguridad. Las cajas de admisión universales permiten que el paciente sea examinado por un médico de cualquier especialidad, quien luego decide sobre la ruta de diagnóstico adicional. El paciente es el centro de atención del personal del hospital, quien puede cuidarlo de manera óptima y brindarle la asistencia necesaria. El cambio de disposición de las habitaciones obligó a cambiar la forma de ingreso del paciente, que se presenta en
Figura 8. Esquema de ingreso del paciente una vez realizados los cambios. Fuente: estudio propio.Otra solución para mejorar el ingreso del paciente en el hospital, propuesta en el campo de la Gestión Visual, fue la introducción de instrucciones sencillas y claras para que los pacientes se prepararan para una estancia hospitalaria. La solución permitió al hospital no solo utilizar el tiempo de trabajo del personal médico de manera más eficiente, sino también reducir el estrés del paciente antes de llegar al hospital. La información, también en versión electrónica, se colocó en el sitio web del hospital.
3.3. Soluciones para la Recolección, Procesamiento y Transmisión de Información
Le siguen en orden de número de desechos identificados los problemas relacionados con la sobreproducción, la corrección de deficiencias y errores y el sobreprocesamiento.Una de las actividades clave que involucran temporalmente al personal médico y que no pertenecen a las actividades estrictamente médicas es completar la documentación médica. Es una actividad que debe ser realizada tanto por médicos como por enfermeras; es uno de sus deberes básicos, pero a menudo toma una cantidad significativa de tiempo. Durante el proyecto se midió el tiempo necesario para completar la documentación médica del paciente y otros documentos preparados en las salas. Los empleados de los departamentos cumplimentaron la documentación en versión papel. Las medidas se realizaron en las salas mediante observación directa y medidas de tiempo en cronómetros. Los resultados individuales de cada medición se registraron en hojas de observación y luego se transfirieron a una hoja de cálculo de Excel. El experimento con el uso de formularios estándar llenados manualmente por un médico y una enfermera frente a la preparación de los mismos documentos en versión electrónica indicó claramente la pérdida de tiempo al elegir la versión en papel. Los resultados detallados del experimento se presentan en
Figura 9. Tiempo para completar la documentación de enfermería de un paciente de nuevo ingreso. Fuente: Elaboración propia a partir de los materiales del hospital.
Figura 10. Tiempo para completar la documentación de enfermería del paciente en planta. Fuente: Elaboración propia a partir de los materiales del hospital.
Figura 11. Tiempo para completar la documentación médica. Fuente: Elaboración propia a partir de los materiales del hospital.Los resultados del proyecto muestran claramente que rellenar la documentación en papel, tanto para un paciente de nuevo ingreso como para un paciente en planta, requiere mucho más tiempo que rellenar la misma documentación en versión electrónica. Los ahorros de tiempo fueron, respectivamente, de 63 min para un paciente ingresado en el hospital y de 38 min para un paciente ya hospitalizado. Los resultados pueden diferir según las capacidades y competencias de la persona que completa la documentación, lo que también fue confirmado por el experimento, que abarcó tanto a jóvenes que trabajan perfectamente en sistemas de TI modernos, como a personas mayores. En cada caso, la versión electrónica resultó ser más rápida que la versión en papel. Esto se relacionó principalmente con la eliminación de actividades innecesarias, como ingresar encabezados, completar una y otra vez los datos del paciente (en columnas posteriores), y la necesidad de reescribir los resultados básicos o información sobre las pruebas solicitadas. Al mismo tiempo, los resultados de las observaciones revelaron que también se conservaron otros documentos en versiones en papel, cuyo llenado requirió una importante participación de personal médico. Estos eran varios tipos de registros: ingresos programados, transportes ordenados, colas para tratamientos y exámenes de imagen.El análisis de los desperdicios identificados como el procesamiento excesivo de documentos en papel ha demostrado que la transferencia de documentos de la versión en papel a la versión electrónica brinda beneficios medibles, como el ahorro de tiempo para el personal médico. Con una media de ingresos nuevos en la sala de 350 pacientes al mes, el ahorro de tiempo para el personal de enfermería es de 368 h (2,3 FTE) y de 175 h (1,09 FTE) para el personal médico. El valor del tiempo de trabajo del personal ahorrado fue de EUR 3089/mes (14 173,00 PLN/mes) para enfermeras y EUR 2855/mes (PLN 13 100,00/mes) para médicos especialistas. Esta es una de las razones clave para modificar las formas actuales de trabajar. Ante la gran escasez de personal médico en el sector salud, son necesarias todas las soluciones que permitan una gestión más eficaz del capital humano en la organización.
3.4. El tiempo de espera del paciente para el transporte a casa
Como resultado del proyecto, se identificaron los residuos relacionados con la espera del paciente para el transporte a casa. El paciente fue dado de alta de planta, a la espera de la llegada de su familia, o abandonó el hospital por sus propios medios. En el caso de 472 pacientes dados de alta en el período comprendido entre el 1 de julio de 2019 y el 31 de diciembre de 2019, fue necesario trasladarlos mediante transporte hospitalario externo, que los recogió en repetidas ocasiones con un retraso importante. Esto limitaba la posibilidad de admitir un nuevo paciente en la sala. El análisis de los traslados de pacientes a domicilio ordenados por el hospital mostró que más del 10% de los traslados se realizaron después de las 20.00 horas y casi el 6% después de las 22.00 horas Según la Ley de servicios sanitarios financiados con fondos públicos [ 31], un paciente con una disfunción de un órgano motor, que le impide utilizar el transporte público, tiene derecho al transporte sanitario proporcionado por una entidad médica de forma gratuita en base a una orden médica. Si el paciente puede caminar, el transporte sanitario está disponible por una tarifa o un pago parcial. El análisis de los transportes realizado en el segundo semestre de 2019 reveló que los traslados de pacientes a domicilio constituyeron el 25% del total de traslados.
En la Figura 12 se presenta una distribución de los tipos de transporte solicitados por el hospital .
Figura 12. Número de traslados solicitados por el hospital en el segundo semestre de 2019. Fuente: elaboración propia en base a datos del hospital.Del total de traslados de pacientes a domicilio, más del 4% se ordenaron para pacientes a pie para los que, de acuerdo con lo dispuesto en la citada Ley, el hospital no está obligado a proporcionar transporte o puede, a cambio, exigir el reembolso de los fondos. Según la información obtenida del Departamento de Finanzas y Contabilidad, el hospital no facturaba los transportes domiciliarios de los pacientes. Cada vez que los costos del transporte fueron asumidos por el hospital. El personal de la Sala de Admisión Neurológica ordenaba con mayor frecuencia el transporte de los pacientes a pie a casa. Las observaciones directas revelaron que esto se debió al temor del personal a las consecuencias legales de un posible evento en el camino del paciente a su casa.Además, el análisis mostró que el 60% de los transportes se ordenaron entre las 3 y las 4 de la tarde. Esta podría ser la razón de esperar tanto por una ambulancia. En el 3% de los casos, la ambulancia acudió a recoger al paciente más de 10 h después de la orden de transporte (generalmente en horario nocturno, p. ej., 1:00 am, 2:30 am). Esto resultó en la necesidad de extender la estadía del paciente ya dado de alta del hospital en la sala. En varias situaciones, el médico decidió no transportar al paciente a casa por la noche por el bien del paciente.Otro gran grupo de pedidos fueron los traslados de pacientes para consultas a otro hospital, el 23%, o los traslados de pacientes a otras entidades, el 31%. A su vez, el 14% de los transportes fueron transportes de documentación médica con motivo de consultas externas. Este transporte podría ser sustituido por la introducción de consultas teleinformáticas. El hospital cuenta con una infraestructura técnica suficiente. Solo sería necesario concluir acuerdos con las unidades apropiadas y acordar los medios de comunicación a través de los cuales se podría acceder de manera segura a los documentos del paciente.
3.5. Análisis de Estancias Prolongadas en Salas
Las estadías prolongadas son otro desperdicio identificado en el proyecto. Una de las razones de ellos fue la imposibilidad de llevar al paciente a casa (ningún familiar inmediato para cuidar del paciente, las llamadas estancias por razones sociales). Las observaciones directas mostraron que esta situación generalmente afectaba a ancianos, enfermos y aquellos que requerían cuidados constantes. Estos pacientes permanecieron en la sala del hospital hasta que alguien de su familia vino por ellos, o un trabajador social del hospital encontró un lugar para esa persona en un centro de atención y tratamiento. La espera del final de la hospitalización también se refería a situaciones en las que el paciente no podía ser dado de alta porque no se habían realizado las pruebas o consultas necesarias, o aún no se disponía de sus resultados. Este es un gran desafío, no solo en términos de organización; las estancias prolongadas de los pacientes en salas hospitalarias aumentan el riesgo de infecciones nosocomiales. También son una medida general de la eficiencia hospitalaria y están directamente relacionados con la reducción de costes [32 ].El mencionado despilfarro requiere un análisis más amplio de las causas y la aplicación de soluciones organizativas, legales y financieras para acortar la estancia del paciente en el hospital y, consecuentemente, reducir el riesgo de infecciones nosocomiales recurrentes.
3.6. Discusión de los resultados de la entrevista
Algunos elementos muy importantes considerados antes de la implementación del proyecto fueron los problemas de comunicación informados por el personal (la falta de comunicación o comunicación inadecuada dentro de la organización), errores en la documentación médica y la falta de tiempo para corregir los errores junto con la necesidad para completar la documentación vigente, así como los problemas reportados por los pacientes, como la falta de información necesaria, largas esperas para ser ingresado en el hospital y falta de instrucciones precisas. La actitud del personal médico ante los nuevos desafíos fue otro gran desafío. A pesar de los problemas informados por el personal, hubo resistencia y renuencia a cambiar hábitos. Esto a menudo iba acompañado del miedo a lo desconocido y al uso de nuevas tecnologías en el trabajo (especialmente en el caso de los médicos mayores). En la primera fase del proyecto, el Subdirector Médico expresó especialmente su actitud desconfiada; sus dudas coincidían con las expresadas por el personal médico y de enfermería.Las entrevistas con las personas responsables de la implementación del proyecto destacaron las preocupaciones de grupos individuales de personal relacionadas con la implementación de nuevas soluciones en la unidad de atención médica. Existían dudas sobre la posibilidad de observar los efectos en un corto período de tiempo. Este miedo llevó al desánimo y la desconfianza hacia el proyecto. En opinión de los entrevistados, también podría conducir a la falta de involucramiento de los empleados de línea y mandos medios en los departamentos. Además, se expresaron temores relacionados con la mejora de los procesos y actividades individuales de las unidades organizativas. Mejorar el trabajo de uno de los departamentos podría, en opinión del personal, conducir al deterioro del funcionamiento de otro. Las entrevistas revelaron problemas de organización con el pedido de exámenes, realización de transportes, traslado de pacientes a otras unidades y realización de consultas, así como cumplimentación de documentación en papel. También hubo problemas con la cooperación y la comunicación entre las unidades organizativas.Las entrevistas confirmaron el enfoque de silo de los departamentos y el hecho de que trabajaban exclusivamente por su propio bien sin tener en cuenta el hospital en su conjunto. Las expectativas con respecto a la implementación del proyecto se referían principalmente a la mejora de la organización del trabajo dentro del hospital y una mejor finalización de la documentación, así como la mejora del sistema de TI, pero también cambios en la cultura organizacional, centrándose en el paciente como un cliente de servicios. Además, se formuló la necesidad de introducir cambios en la gestión del personal. En cuanto a la racionalización del empleo en los departamentos individuales, se tuvo en cuenta: las necesidades actuales del hospital, la situación epidemiológica y la ocupación del departamento,Las entrevistas realizadas después de la implementación de las herramientas de Lean Management mostraron que el proyecto no cumplió con todas las expectativas. Los encuestados indicaron una mejora notable en el llenado de la documentación médica, lo que permitió la aceptación de nuevas soluciones por parte de todos los trabajadores médicos en los departamentos cubiertos por el proyecto. Los empleados respondieron positivamente a los efectos de las mejoras; sin embargo, algunos de ellos esperaban cambios espectaculares en un corto período de tiempo. La alta complejidad y fragmentación de la organización tornaba inflexible el funcionamiento del hospital, y esto fue advertido por los entrevistados. Además, llamaron la atención sobre la importante influencia de los factores externos (reguladores: Ministerio de Salud, Fondo Nacional de Salud y órganos de control), que impiden la implementación de cambios dinámicos.33 ]. Sin embargo, las entrevistas revelaron que la introducción de herramientas de Lean Management resultó en la participación del personal en la implementación de soluciones individuales; al mismo tiempo, los efectos perceptibles y las soluciones organizacionales propuestas despertaron el interés de continuar con la implementación del proyecto en otras áreas de operaciones del hospital. Además, resultó que la capacitación en Lean Management, la definición precisa de objetivos y la división detallada del trabajo en grupos fueron de gran importancia para la recepción positiva del proyecto.
4. Discusión
Las implementaciones existentes de Lean Management en las unidades de atención médica de todo el mundo muestran muchos beneficios relacionados con la eliminación de desperdicios, como la reducción del tiempo de espera de los pacientes, la reducción del número de visitas de los pacientes, menos errores y una mayor satisfacción de los pacientes y del personal, así como un aumento del trabajo. eficiencia [ 35 , 36 , 37 , 38 ]. En el hospital de Houston, la implementación de herramientas Lean en los SUH redujo significativamente el tiempo de espera del paciente para recibir asistencia y, por lo tanto, acortó la estadía en el SU [ 39]. Otro estudio muestra una correlación entre el hacinamiento de las unidades médicas de emergencia y la cantidad de errores cometidos por el personal médico y de enfermería [ 40 ]. La implementación de herramientas lean en el Hospital Universitario de Odense confirmó los beneficios y mejoras en toda la organización, en particular en términos de logística y distribución [ 2 , 41 ]. Además, en muchos lugares, se observó directamente una mejora en la organización del trabajo y un aumento en la eficiencia de organizaciones particulares [ 25 , 42 ].Los desperdicios más importantes identificados luego de la implementación de las herramientas de LM están relacionados con la recolección, procesamiento y transferencia de información. La introducción de la documentación médica electrónica en el hospital permitió acortar el tiempo de cumplimentación de los médicos en un 67% y de enfermería en un 76% para un paciente de nuevo ingreso, y en un 69% para un paciente en planta. Este es un resultado muy importante ya que justifica los esfuerzos para informatizar ampliamente el sector de la salud. A partir de 2021, el mantenimiento de la historia clínica electrónica es una obligación impuesta por el Reglamento del Ministerio de Sanidad de 6 de abril de 2020 sobre tipos, alcance y modelos de documentación médica [ 43]. Los resultados de la investigación realizada en el hospital de Wroclaw confirman que la informatización de los hospitales y la documentación médica electrónica son el curso de acción correcto. Sin embargo, no todos los hospitales de Polonia están preparados para implementar la obligación anterior [ 44 ]. El Ministro de Salud imaginó soluciones que permitieron la adaptación a los nuevos requisitos, al mismo tiempo, se implementará la digitalización constante de la atención médica en Polonia [ 45 ]. Desde el principio, el proceso generó preocupación en la comunidad médica, lo que fue confirmado por una encuesta realizada por la Cámara Médica Suprema y la declaración resultante [ 46 ].El proyecto confirmó la afirmación en la literatura de que la implementación de Lean Management puede mejorar el funcionamiento de las unidades de atención médica al identificar los desperdicios en los procesos [ 47].
El uso del mapeo de flujo de valor permitió la transformación del proceso de admisión del paciente al hospital y tratamiento, así como la identificación de puntos defectuosos. Al mismo tiempo, el estudio demostró que las actitudes de los empleados son de gran importancia a la hora de implementar Lean Management. El primer temor, la renuencia a aplicar nuevas soluciones, puede ser un factor que afecte significativamente la posibilidad de implementación. Sin embargo, como revelaron las entrevistas, después de la finalización del proyecto y los primeros resultados positivos, la reticencia puede convertirse en apertura e interés en nuevas áreas y oportunidades de mejora. Es importante combinar la implementación de herramientas de Lean Management con los elementos de la psicología del trabajo para estimular la motivación de los empleados [ 48]. Un elemento indispensable de la implementación Lean es la capacitación y la participación de todos los trabajadores del hospital en la mejora de los procesos internos junto con el apoyo activo de los líderes (a través del apoyo a la delegación de tareas, la toma de decisiones conjunta y la gestión conjunta) [ 49]. La identificación del desperdicio de procesar demasiados datos en la versión en papel y la involucración del personal en la implementación de la documentación electrónica hizo que se obtuvieran resultados positivos, junto con un cambio en las actitudes de los empleados a medida que se abrían más a los sistemas de TI. En los Países Bajos, se utilizan cada vez más los sistemas para el intercambio de datos entre centros sanitarios a través de correos electrónicos seguros, una estructura de TI regional y un punto de servicio nacional, donde los profesionales pueden compartir información médica. Después de que el paciente da su consentimiento, el médico tiene acceso a sus datos proporcionados en el punto por otra unidad [ 49 ].Las investigaciones indican que los problemas con la implementación de las herramientas LM incluyen la complejidad de los procesos en los hospitales, las dificultades para involucrar al personal médico y la necesidad de adaptar las herramientas a la especificidad de la unidad y complementarlas con métodos e instrumentos adicionales disponibles en otras áreas de gestión. sistemas [ 2 , 41]. Según el estudio realizado en el hospital de Wroclaw, la resistencia de los empleados y el miedo de tener que aprender sobre el nuevo sistema electrónico puede ser otro problema con la implementación de herramientas LM. Las observaciones y conversaciones con los empleados de las salas confirmaron que muchos de ellos no conocen el sistema ni todas sus funciones y posibilidades potenciales. La solución se propuso para grabar tutoriales que muestren cómo trabajar en el sistema y familiarizar a los empleados con las nuevas tecnologías de una manera que reduzca la tensión a través de capacitación sistemática, reuniones cara a cara y apoyo a iniciativas de ayuda mutua. Además, dichos proyectos de TI deben planificarse con gran detalle, teniendo en cuenta tanto el tiempo de implementación necesario como la participación de las unidades individuales. En etapas posteriores,50 ].Además, durante el proyecto se identificaron otros desechos que dificultan significativamente el trabajo del personal médico. El análisis reveló las posibles causas de algunas dificultades; como resultado, se presentaron posibles soluciones. El análisis de áreas individuales de la operación del hospital ha demostrado que muchas de ellas requieren una investigación y una mejora más detalladas. El uso de herramientas de Lean Management puede ser una solución para mejorar el trabajo y el trato al paciente. Al mismo tiempo, es necesario prestar atención al análisis de la satisfacción del paciente y la familia en cada etapa de mejora [ 51]. Este elemento no estaba incluido en el proyecto; por lo tanto, la unidad no pudo evaluar las actividades realizadas en esta área. Además, las herramientas de Lean Management se implementaron solo en tres departamentos. Los departamentos restantes no fueron cubiertos por el proyecto, lo que hace imposible evaluar el impacto de la implementación en toda la unidad. La duración del proyecto también fue una limitación importante, que se definió estrictamente (1 de julio de 2019–31 de diciembre de 2019). La dirección del hospital decidió continuar, en 2020, la cooperación con expertos externos y así ampliar el área de implementación de herramientas LM en todo el hospital. Desafortunadamente, el brote de la pandemia de SARS-CoV-2 hizo imposible implementar el proyecto en su forma original. El hospital se dedicó íntegramente a brindar servicios a pacientes infectados con el virus,
5. Conclusiones
El uso de herramientas de Lean Management en el hospital permitió identificar los desperdicios en el proceso de admisión y tratamiento de un paciente. Definir los problemas e implementar mejoras permitió el desarrollo de nuevos estándares de trabajo que acortaron significativamente el tiempo del personal para realizar actividades no relacionadas directamente con el tratamiento del paciente. El trabajo en equipo resultó en la participación no solo de los gerentes, sino también del personal que trabaja directamente con el paciente. Fue uno de los elementos clave del éxito del proyecto que permitió reducir la resistencia a nuevas soluciones.El proyecto confirmó la posibilidad de implementar los principios de Lean Management en el sector de la salud en Polonia. La situación de los hospitales polacos es actualmente muy difícil. Están luchando con problemas financieros derivados de la falta de financiación del sector de la salud en Polonia y la escasez de recursos humanos entre el personal médico. En 2019, Polonia gastó el 6,5 % de su PIB en gasto sanitario, lo que la sitúa en el puesto 26 de 31 países de la UE [ 52 ]. Además, en 2018, en el informe Euro Health Consumer Index, Polonia ocupó el puesto 32 entre 35 países de Europa, logrando uno de los peores resultados en todas las áreas, especialmente en términos de derechos de los pacientes, información, disponibilidad y variedad y alcance. de operación [ 23 ].El uso de Lean Management en el hospital presentado en este artículo permitió una mejora significativa en la eficiencia del trabajo del personal médico y un ahorro significativo en el tiempo de trabajo que podría dedicarse a la atención de los pacientes. La solución implementada dio como resultado un mejor uso de los recursos de capital humano disponibles en la unidad, que es uno de los desafíos clave que enfrentan las unidades del sector de la salud en Polonia. El deterioro de la situación del personal, visible en la Figura 1 y la Figura 2 , requiere el uso de soluciones que eliminen las actividades innecesarias realizadas por el personal médico, de modo que un número limitado de personas pueda realizar eficientemente las tareas básicas relacionadas con la prestación de servicios de salud.Las experiencias de otros países muestran que el uso de Lean Management en salud tiene efectos positivos y es una dirección deseada del desarrollo hospitalario. El método tomado del sector manufacturero trae beneficios reales, por ejemplo, mayor eficiencia y ahorro [ 53 ]. En las condiciones de los grandes problemas financieros y de personal de los hospitales, el uso de Lean Management en Polonia parece ser una necesidad, mientras que el número de implementaciones de LM tanto en el sector sanitario polaco como en las unidades de la parte oriental de Europa es aún pequeño. [ 22 , 30]. Gracias a la investigación y los resultados presentados en el artículo, todas las organizaciones interesadas en Lean Management podrán seguir el ejemplo del hospital de Wroclaw y, por lo tanto, implementarán herramientas de Lean Management mucho más rápido.El estudio y los resultados presentados en el artículo indican que, incluso en un gran hospital multiespecialidad, donde el personal no tenía conocimientos o habilidades sobre cómo utilizar nuevos métodos de gestión, y también en las condiciones de cambios dinámicos en el medio ambiente causados por la Pandemia del virus SARS-CoV-2, es posible implementar soluciones LM. El estudio, en forma de estudio de caso, también mostró que el uso de herramientas LM resulta, no solo en la implementación de muchas mejoras que facilitan el trabajo del personal médico y agilizan el proceso de prestación de servicios de salud, sino también en la mejora de la eficiencia económica y la productividad. Este es un aspecto importante en términos de ciencia, ya que apunta a posibles soluciones prácticas a los problemas de organización y rentabilidad que surgen en los hospitales.
El ejemplo de este estudio debería ayudar a aumentar el interés en el concepto de Lean Management en el sistema de salud. La puesta en práctica de elementos particulares de la implementación del concepto LM y la efectividad de los cambios introducidos, presentados en el artículo, pueden ser una inspiración y también un modelo para llevar a cabo un proceso similar en otras unidades.
«La ley universal es para lacayos. El contexto es para los reyes». Gabriel Lorca,
Estamos inmersos en un tiempo sin tiempo, sin tiempo futuro, la atemporalidad de la mentira, de los hipócritas, cínicos, corruptos, sin proyección, ilusiona solo, que todas las cosas terminan algún día, nada es eterno, ahora resta descontar días para que vengan otros, que elijamos a los «otros» que esperemos que sean distintos, que los obliguemos a ser distintos, que ejerzamos nuestro poder ciudadano.
La democracia es ante todo un modo de hacer política, basado en la representación del pueblo en todas sus formas de pensar y depositado en instituciones, presididas por personas elegidas por el voto de todos. Tomar decisiones colectivas y aplicables a toda la sociedad. Es un modo de gobernar.
En este momento de la épica de la nada, la identificación del enemigo tiene una función totalizadora, de síntesis, donde nuestros proyectos individuales y colectivos están detenidos, postergados, diferidos y malogrados, naufragando, no podemos planificar nuestras vidas, vivimos hoy, gastamos hoy, mañana puede caer el misil de un nuevo default, de un nuevo impuesto, de una moratoria, de un blanqueo para traficantes y corruptos, porque el tiempo está yendo para atrás, solo miramos el pasado que nos divide y que no podemos reparar, ya las cosas del pasado fueron juzgadas y muchos enterrados, pero que no se vivirán de otra forma, y no hay riesgo que vuelvan. Para que seguir detenido en ellas. En la atroz dictadura militar. Tenemos 40 años de democracia que mira al pasado. La Junta y todos sus mandos ya fueron juzgados, procesados, encarcelados. Muchos murieron en el escarnio. Para què seguir detenidos en ese tiempo que nos divide.
La épica de aplicar las soluciones fracasadas del pasado, que ahora serán peores, insistir en tácticas de la épica, de crear enemigos, de hablar de instituciones que ya no representan.
Estamos en el campo de la peoría constante, de la ecología de la mediocridad, de la ignominia, de la carencia de reglas y los atajos para el beneficio personal, la épica de la nada es la del país sin futuro, de las falsas batallas, o de la pertinaz obsesión por dar batallas perdidas que se venderán como triunfos, que serán colecciones de victorias pírricas.
Estamos sublimando nuestras mundanas ilusiones de ver crecer a nuestros hijos formados y profesionales. toda una panoplia de valores épicos de las mentiras hechas relatos conducentes a esa región destemporalizada de un enfrentamiento desigual y desapariciones. Los exegetas de lo que no dice la “líder” hubrica, interpretan que pasaría si estuviera ella como presidente o El resucitado que en lugar de multiplicar panes o peces lo hace con la pobreza. Son Dos fantásticos millonarios que no pueden justificar su riqueza porque siempre fueron empleados públicos.
Esta épica de la nada también se diseminó a la promulgación de las leyes, que se discuten sin consenso, y duermen el sueño de las injusticias, en la lejanía de las necesidades de subsistencia de la población, la educación, cada vez de peor calidad, donde quedaron los legados donde nos formamos. Un congreso que solo sancionó una Ley.
También envuelta por esta épica, La gestión sanitaria, no existe, no tiene rumbo, dejo atrás la pandemia con unas 40.000 muertes que se podrían haber evitado si la campaña de vacunación se hubiera cumplido como el Ministro la había propuesto, antes que lo obligaran solo a comprar la vacuna Rusa, sputnik, ahora, en este momento, donde tenemos todas las vacunas por suerte, hemos convertido al Ministerio de salud en dos meros mini programas estratégicosla vacunación, y la interrupción legal del embarazo, nada que trate las enfermedades epidémicas crónicas, la diabetes, la hipertensión, epoc, exceso de peso, la enfermedad cardiovascular, que contenga el gasto de la atención del cáncer, o cómo asegurar la sustentabilidad del sistema de salud ante medicamentos autorizados a precios de quebranto de los financiadores.
¿Dónde estarán los siglos, dónde el sueño de espadas que los tártaros soñaron, […] El presente está solo. La memoria Erige el tiempo. Sucesión y engaño Es la rutina del reloj. El año No es menos vano que la vana historia.
Supiste que vencer o ser vencido son caras de un Azar indiferente, que no hay otra virtud que ser valiente
Solo el mármol guardará tu gloria.
Jorge Luis Borges.
Para qué esta épica de la nada, que nación construirán, repletas de personas que no tienen libertad de elegir, que no podrán construir su futuro, que deberán buscar la elación, en algo que borre la conciencia de la dependencia y la mendicidad del conocimiento ilustrado que viven los burócratas políticos sin ideologías, políticos del interés corporativo y fundamentalmente el personal.
Un fascismo del fanatismo y de pertenencia a la secta, con un lenguaje ininteligible que intenta liberar el género, en un desorden inentendible, que no genera progreso, sino que abre la principal de las grietas la falta de valores morales.
La épica del estado benefactor que es asfixiante, colapsante por la carga confiscatoria de impuestos, que no deja producir, que rompe con la cultura del trabajo. La epopeya del pueblo con ocupación informal, sin beneficios sociales, sin cobertura de salud formal, viviendo al día, empleados por la fábrica de las «changas» con algunos planes, viviendo en la marginalidad de la condición humana, sin ocupación, sin dignificación del trabajo, como el principio de la reivindicación del hombre. La epopeya de ir a una manifestación sin saber, con unas frases descolgadas y repetidas, confusas y malogradas, mientras se llevan de la mano niños que tendrían que recuperar la escolaridad, estar mejor alimentados y vacunados. Solo para cortar las calles con mensajes desde los gerentes de la pobreza a los ministros de la pobreza, porque necesitan más pobreza y marginalidad para repartir, que? nada y tener cautivos a los que solo tienen la oportunidad de cobrar un plan, para que sean un número en la cantidad de sufragios. Esos compatriotas deben tener trabajo, educación, salud, dignidad, no estar dentro de esta épica de la nada. La radicalización del populismo no conduce a ninguna revolución, sino a empeorar la calidad de vida de mayor cantidad de personas.
“desde el principio mismo de los gobiernos kirchneristas, incapaces de una gestión económica viable, tiñen de épica ideológica a un rosario de fracasos, uno tras otro”.
Estas personas incapaces que nos gobiernan y nos endeudan, no entienden de ideologemas: «ideologemas» —individuo, contrato social, voluntad general, división de poderes, derechos naturales, soberanía nacional, etc.— sean considerados «modernos», en tanto si promulgan y entienden otros elementos políticos e ideológicos —corporaciones, pactos, privilegios, soberanía de derecho divino, fueros…—
Estamos envueltos en el seno de una operación de alianzas exclusivamente para ganar elecciones: Tal operación ideológica dista mucho de ser una simple táctica de enmascaramiento o camouflage.La que gobierna es la Sra Hubris y sus adláteres. Que solo la moviliza liberarse de su pasado corrupto, y limpiar el de sus hijos, que han recibido una herencia mal habida, que los blanqueos han protegido y la lentitud de la justicia penal argentina con los funcionarios que ostentan poder, y otros que son funcionales, porque tal vez ambicionan de gozar de los mismos privilegios.
La sra Hubris, no cree en esta democracia gestada en el siglo 18 de la división de poderes, sino pretende reunir todos los poderes y especialmente ser la fuente de todos los privilegios. Ahora se radicaliza porque le conviene la diferenciación para despegarse del fracaso que golpea su puerta. Siendo ella una de las principales culpables de lo que estamos padeciendo la épica de la nada.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.
Estudio realizado como lectura complementaria de la diplomatura en gestión de sanatorios, clínicas y hospitales de la universidad isalud.
Para cada problema complejo, hay una solución que es simple, ordenada e incorrecta. — H. L. Mencken
Definición
La ciencia de la implementación es un conjunto integrado de intervenciones de implementación de ejecución discreta idealmente seleccionadas para abordar barreras específicas identificadas para el éxito de llevar la idea a la concreción.
Desarrollo:
Dado el ritmo del avance tecnológico y el crecimiento de la demanda de atención médica, los gobiernos están exigiendo la transformación de la atención médica. Los sistemas de salud son altamente complejos en su diseño, redes y componentes que interactúan, y el cambio es difícil de promulgar, mantener y escalar. La evidencia reciente muestra que la mejora de la atención médica (HCI) a menudo se administra utilizando métodos simples que pueden carecer de rigor y eficacia. Los responsables políticos, los académicos, los médicos y aquellos que brindan HCI en la cara de la atención médica, requieren una mayor comprensión de cómo se puede promulgar un cambio transformador en sistemas complejos, mientras que al mismo tiempo, brindan mejora de la atención que es pragmático y centrado en el paciente. La ciencia de la implementación (IS) aporta rigor y enfoques basados en la evidencia para la mejora de la atención médica, sin embargo, es un campo complejo que involucra muchas disciplinas que aportan diferentes perspectivas y, a menudo, se centran en generar conceptos teóricos para avanzar en la comprensión académica. Esto puede contrastar con la necesidad pragmática de enfoques de «cómo hacerlo» necesarios para informar la mejora de la atención médica de primera línea en la práctica. Los marcos actuales de Implementación pueden proporcionar orientación para planificar y llevar a cabo mejoras, pero se necesita más conocimiento sobre cómo aplicar estos marcos para comprender mejor cómo los equipos multidisciplinarios, integrados en intervenciones de mejora complejas, funcionan a lo largo del tiempo y cómo las adaptaciones y contextos locales pueden informar la propagación y la escala de las intervenciones de HCI. La naturaleza integral del Marco Consolidado para la Investigación de Implementación lo hace ideal para capturar las complejidades del trabajo de mejora. Abarca: características de la intervención: incluida la fuente percibida y la fuerza y calidad de la evidencia;entorno externo: incluidas las necesidades de la comunidad, los recursos y las políticas o incentivos externos; entorno interno: como la necesidad percibida de cambio y los recursos internos;características de los individuos: incluidos los conocimientos y creencias sobre la intervención y el proceso de implementación: como la calidad de la planificación y la participación del personal.
Las organizaciones sanitarias son estructuras complejas y multifacéticas, con organizaciones más grandes que a menudo se caracterizan por múltiples capas de gestión clínica y corporativa. Los diferentes sistemas de salud se organizarán de diferentes maneras, y esta comprensión del sistema influirá en el nivel en el que puede ser apropiado buscar apoyo y compromiso. Independientemente del diseño del sistema, dependiendo del nivel del sistema en el que se pretenda buscar el compromiso, se debe considerar el contexto (tanto el contexto macro más amplio como los contextos meso y micro locales). Por ejemplo, cuando se busca la participación de una organización de atención médica, tales organizaciones a menudo forman un componente de un sistema regional o nacional más grande y, por lo tanto, están influenciadas por estos factores externos más amplios (así como por factores internos). Una organización individual puede subdividirse aún más por especialidad o profesión, lo que agrega desafíos al planificar estrategias iniciales de compromiso con colegas en entornos de atención médica. No basta con centrarse únicamente en el objetivo de la intervención y en la cultura o el contexto inmediatos en los que se sitúa este objetivo. Tras el compromiso exitoso de una organización, la implementación exitosa de cualquier intervención requerirá un trabajo preparatorio con las partes interesadas que operan en el contexto más amplio de la organización (por ejemplo, una red hospitalaria o un fideicomiso).
Pueden existir diversas culturas de trabajo entre y dentro de las organizaciones de atención médica. La micropolítica que caracteriza estas estructuras significa que las «reglas no escritas», es decir, las normas culturales, los intereses, los valores y las relaciones de poder, pueden ser difíciles de determinar desde el exterior (Langley y Denis, 2011). No determinar y negociar efectivamente estas formas de trabajar y comprometerse de manera apropiada y oportuna con las personas puede correr el riesgo de alienar al personal si se sienten ignorados o eludidos (Smollan, 2011; Nilsen et al., 2019). Este es un peligro particular dada la jerarquía de arriba hacia abajo que prevalece en la atención médica. El poder y la autoridad en la jerarquía de la atención médica están bien documentados dentro y entre los grupos profesionales (Crowe et al., 2017; Blanchfield y Biordi, 1996), y las relaciones médico-gerente también pueden ser tensas, con tensiones e insatisfacción en las relaciones ampliamente reportadas en la medida en que el personal de primera línea puede sentirse «rigurosamente dividido de la administración» (Davies et al., 2003; Edwards et al., 2003; Ennis y Harrington, 1999).
Para que la generación de esfuerzos guiados por el personal interno de las organizaciones para respaldar de múltiples niveles de cambio, que deben sustentarse en: significar la necesidad del cambio, la capacitación, en el entrenamiento basado en el equipo, y en el saber hacer técnico, en mostrar ejemplos dentro y fuera del sanatorio u hospital, identificar y transmitir las evidencias de las transformaciones en la gestión, identificar dentro de la organización a los campeones, en el rol de los champions, para que lideren e impulsen en todos los servicios de la organización la implementación del cambio. La implementación siempre es una relación entre las fuerzas facilitadoras de la implementación, con las que se oponen a ella, por el temor, porque se alteran algunas relaciones que generan beneficios específicos, siempre esto requiere cooperación entre los distintos colectivos que integran la organización, los médicos, los enfermeros, los administrativos, los administradores y los pacientes.
También para conocer los factores que facilitan la implementación del cambio en cada organización y tiempo, como las inversiones, nuevos servicios, nuevas prestaciones, realizar pruebas en experiencias acotadas y ver cómo responde el público, los pacientes y los financiadores. Estos, las obras sociales y los prepagos, también deben comportarse como socios estratégicos impulsando las prestaciones integrales de calidad, con corta internación y buen servicio de post venta.
La implementación abarca el despliegue y puesta en marcha de una gran variedad de intervenciones tales como políticas, programas, prácticas y servicios orientados a mejorar la salud de las personas. Sirve fundamentalmente para superar las disparidades en salud, en la aplicación de normas, en tener signos de alarma, en mejorar los procesos, en acercar las evidencias científicas, para sustentar prácticas basadas en la evidencia. Es importante para la implementación, generar sentido de pertenencia, mediante una cultura justa, dar perspectiva, inclusión amabilidad, escucha activa, empoderar, colaborar, poder con los integrantes del servicio.
Las actividades de implementación son: las visitas de divulgación, la enseñanza de la evidencia, Instrucción permanente en los servicios para estabilizar la efectividad, motivación para comprometerse en el proceso de mejoras, planificación de las mejoras, asistencia técnica-acompañamiento-coach-certificación, los mecanismos, la revisión de los procesos, indicadores y pruebas para corregir.Es importante el seguimiento y la evaluación económica de la implementación. Que se impulse los cambios de comportamientos, las formas de hacer las cosas, como y cuando ejercen sus efectos.
Los champions son parte de la empresa de salud, tienen interés y compromiso para implementar los cambios, son personas entusiastas, dinámicos, inquietos, enérgicos, afables, persistentes, tener fuerza de convicción.
La ciencia de la implementación busca entonces llenar el vacío que existe entre lo que se ha probado o se cree que es una solución efectiva y lo que realmente se practica o utiliza en distintas áreas de la sociedad
Curran en el 2020 nos lega una definición: ▪ La intervención/práctica/innovación es LA COSA ▪ La investigación de efectividad busca saber si LA COSA funciona ▪ La investigación de implementación busca saber la mejor manera de ayudar a que las personas o los lugares HAGAN LA COSA ▪ Las estrategias de implementación son todo lo que hacemos para tratar de ayudar a que las personas y lugares HAGAN LA COSA ▪ Los principales resultados de la implementación son CUÁNTAS VECES y CUÁN BIEN hacemos LA COSA
Dada la complejidad de la ciencia de la implementación, puede ser difícil proporcionar una definición clara de la misma y una descripción de «su lugar» entre los campos relacionados. Desarrollé esta herramienta para ayudar en mi propia enseñanza de estudiantes y otros académicos nuevos en la ciencia de la implementación. Ha sido útil en ese sentido. Además, los conceptos de la cosa y hacer la cosa también han sido útiles para proporcionar una explicación rápida de la ciencia de la implementación para los no científicos.
Conceptualización de los 5 dominios interactivos del CFIR características de la innovación, entorno externo; entorno interno; características de los individuos; proceso
O’Leary, Meghan C et al. “Extending analytic methods for economic evaluation in implementation science.” Implementation science : IS vol. 17,1 27. 15 Apr. 2022, doi:10.1186/s13012-022-01192-w
Las evaluaciones económicas de la implementación de la intervención basada en la evidencia (EBI) son escasas y a menudo excluyen los costos y efectos relevantes. Para abordar estas brechas, describimos enfoques de métodos mixtos para estimar los costos y beneficios de la implementación de EBI en todas las fases de implementación.
Destacamos la necesidad particular de integrar enfoques cuantitativos y cualitativos para realizar evaluaciones económicas al implementar EBI complejas, en las que se necesita una cuidadosa consideración del contexto, las perspectivas y el equilibrio de los recursos requeridos y el impacto en la salud.
Se proporcionan ejemplos prácticos de cómo se han aplicado diversos métodos a los análisis de costos de las IBI complejas de detección del cáncer colorrectal para guiar las evaluaciones económicas futuras.
Las evaluaciones económicas de la implementación de intervenciones basadas en la evidencia (IBE) relacionadas con la salud se realizan con poca frecuencia y, cuando se realizan, a menudo utilizan un conjunto limitado de métodos cuantitativos para estimar el costo y la efectividad de las IBE. Estos estudios a menudo subestiman los recursos necesarios para implementar y mantener las IBE en diversas poblaciones y entornos, en parte debido al alcance inadecuado de los límites de EBI y la subutilización de los métodos diseñados para comprender el contexto local. Pedimos un mayor uso de diversos métodos, especialmente la integración de enfoques cuantitativos y cualitativos, para llevar a cabo y utilizar mejor las evaluaciones económicas y los conocimientos relacionados en todas las fases de la implementación.
Usando las IBI de detección del cáncer colorrectal (CCR) como ejemplos, describimos varios enfoques para especificar los «límites» de la implementación de EBI y analizar los costos de implementación por fase de implementación. Describimos cómo se pueden utilizar los métodos de mapeo de sistemas y participación de las partes interesadas para aclarar los costos de implementación de EBI y guiar la recopilación de datos, particularmente importante cuando las EBI son complejas. Además, discutimos el uso de modelos de simulación con análisis de sensibilidad / incertidumbre dentro de los estudios de implementación para proyectar los impactos económicos y de salud de la inversión en EBIs. Finalmente, describimos cómo estos resultados, mejorados por una cuidadosa visualización de datos, pueden informar la selección, adopción, adaptación y mantenimiento de las EBIs.
Necesidades de recursos previstas y beneficios potenciales de realizar evaluaciones económicas de la ejecución de la intervención por fase de ejecución
Fase EPIS
¿Qué recursos o esfuerzos se pueden gastar al realizar evaluaciones económicas en cada fase de implementación?
¿Qué se puede obtener mediante la realización de evaluaciones económicas en cada fase de la aplicación?
Exploración
• Reflexionar sobre las ideas de los estudios de intervención en otros contextos. Identificar las similitudes y diferencias con el contexto local.• Evaluar las prioridades de la organización, los recursos disponibles y los resultados de interés.
• Evaluar la evidencia de otros estudios de implementación y evaluaciones económicas para apoyar la toma de decisiones sobre qué EBIs y estrategias de implementación adoptar para la población objetivo y el entorno.• Obtener una lista inicial de costos y recursos relevantes para incluir en la evaluación económica de estudios previos.
Preparación
• Determinar cómo se ve la atención habitual y qué deberá incluir la intervención (por ejemplo, qué estrategias de implementación funcionarán).• Identificar los límites de la intervención.• Mapear las actividades de recolección de datos de costos en mapas de sistemas para guiar los métodos de estimación de costos.• Documentar los recursos necesarios para realizar tareas iniciales (capacitación, desarrollo de sistemas de historia clínica electrónica, etc.).• Considerar quién y qué se necesita para implementar con éxito la intervención.
• Evaluar la evidencia de otros estudios de implementación y evaluaciones económicas para seleccionar y adaptar las estrategias de implementación para optimizar el retorno de la inversión para el EBI, la población y el entorno previstos.• Obtener una comprensión de las posibles «caídas de voltaje» (es decir, los pasos del proceso que reducen la efectividad general de la intervención) y qué recursos y costos pueden ser necesarios para abordar estas brechas.• Desarrollar una lista completa de medidas de costo y fidelidad para recopilar y evaluar durante la fase de implementación.
Implementación
• Realice un seguimiento de todas las medidas de costo y fidelidad de forma regular.• Pregunte a los agentes de implementación sobre la adecuación de sus recursos, el tiempo dedicado a actividades específicas y las sugerencias de mejora.• Agilizar las tareas en función de la comprensión y especificidad de los límites de intervención.• Considerar posibles adaptaciones.
• Recopilar datos sobre las medidas de costo y fidelidad recopiladas de forma continua durante la implementación de la intervención que informarán la evaluación económica.• Estimar el tiempo requerido para implementar cada paso de la intervención, incluidas las actividades intensivas en mano de obra.• Obtener retroalimentación de las partes interesadas clave (pacientes, agentes de implementación, tomadores de decisiones, etc.) sobre los costos y beneficios de la intervención.
Logística
• Estimar la rentabilidad a corto y largo plazo de la intervención. Evaluar el impacto relativo de las incertidumbres en la relación costo-efectividad general.• Continuar apoyando a cualquier persona con una tarea en la implementación de la compleja intervención. Identificar quién tiene que hacer qué y qué se necesita para hacerlo bien ayudará a otros en la fase de Exploración.• Realizar una evaluación continua para identificar cualquier cambio a lo largo del tiempo en el requerimiento de recursos y el impacto en los costos.
• Generar evidencia para apoyar la toma de decisiones sobre adaptación y sostenimiento de la intervención.• Estimar la relación costo-efectividad de la intervención en comparación con otras alternativas para los resultados de interés.• Recopilar aportes de las partes interesadas clave sobre cómo crear economías de escala.
Casos de estudio
Para ilustrar cómo se pueden utilizar los enfoques de métodos mixtos para informar la economía de la implementación [20], describimos nuestras experiencias utilizando estos enfoques en dos estudios de investigación que evalúan los costos de implementación y los resultados de las intervenciones complejas de detección del CCR. El primer estudio es Scaling Colorectal Cancer Screening Through Outreach, Referral, and Engagement (SCORE), un ensayo aleatorizado pragmático que compara la efectividad de las pruebas inmunoquímicas fecales (FIT) enviadas por correo y la navegación del paciente a la colonoscopia diagnóstica, versus la atención habitual, para mejorar la detección del CCR entre los pacientes de los centros de salud comunitarios (CHC) de Carolina del Norte [21 ]. Las estrategias de implementación para apoyar la intervención FIT incluyen, entre otras, el desarrollo y la gestión de un registro clínico centralizado de detección del CCR, la creación de un centro de divulgación FIT enviado por correo y la realización de ciclos de pruebas de intervención y adaptación. Las estrategias son empleadas por el personal de un centro de alcance centralizado en colaboración con los médicos y el personal administrativo de CHC. SCORE se lleva a cabo como parte del consorcio financiado por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI), The Accelerating Colorectal Cancer Screening and Follow-up through Implementation Science (ACCSIS). El objetivo general de ACCSIS es llevar a cabo investigaciones transdisciplinarias coordinadas en múltiples sitios para evaluar y mejorar los procesos de detección de CCR utilizando estrategias científicas de implementación.
El segundo estudio de caso es Cancer Control Population Simulation for Healthcare Decisions (Cancer Control PopSim), una serie de estudios financiados por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) [22–26] que utilizan la microsimulación [27] para estimar el impacto proyectado en la salud de la población y la rentabilidad de las intervenciones de detección del CCR basadas en la evidencia y los cambios en las políticas de salud. En este caso, la estrategia de implementación que se está empleando es modelar y simular el cambio para motivar la adopción de una gama de IBE [28]. Este trabajo está destinado a apoyar los esfuerzos futuros de implementación por parte del personal de mejora de la calidad, los socios de la agencia federal, los proveedores, el personal administrativo de la clínica y el liderazgo en salud de la población. Nuestro modelado de simulación se ha utilizado para estimar los costos de implementación de EBI y el impacto en el porcentaje de la población objetivo actualizada con la detección de CCR, los casos de CCR y las muertes evitadas, los años de vida ganados y los ahorros de costos a largo plazo. Para cada estudio de caso, compartimos cómo se utilizan los métodos descritos para apoyar la implementación y la planificación de mantenimiento en todas las fases. Dado que estas ideas dependen del contexto, comenzamos por definir el contexto en el que se realiza el trabajo.
Identificación de la población objetivo y el contexto
Nuestros estudios de caso, al igual que otros EBIs implementados, se sitúan dentro de poblaciones y contextos específicos. Las evaluaciones económicas requieren una comprensión clara de la población objetivo del EBI y el contexto en el que se llegará a ellas. Esto incluye el tamaño de la población objetivo, la ubicación geográfica, el nivel de riesgo y la sociodemografía, y las características del contexto que determinan el alcance y la adopción de EBI. Los investigadores deben tener en cuenta las inequidades existentes, cómo los recursos de implementación pueden variar para abordar adecuadamente estas disparidades y la medida en que los resultados de la implementación pueden mejorar o empeorar estas inequidades. En entornos de bajos recursos y cuando se atiende a poblaciones marginadas, la asignación de recursos para la implementación de EBI requiere una evaluación más reflexiva [5]. La implementación de la intervención SCORE, por ejemplo, se centra en la detección del CCR entre los pacientes con CHC, que realizan pruebas de detección a tasas relativamente bajas [29, 30] y enfrentan barreras únicas [31, 32]. Las estrategias de implementación, como la adición de personal (por ejemplo, el navegador del paciente) para brindar servicios centralizados, se utilizaron para abordar las necesidades de recursos de los pacientes, incluidas las barreras financieras y de transporte para someterse a una colonoscopia de seguimiento, y para limitar la carga impuesta al personal de CHC. Sin los recursos adicionales planificados por adelantado para desarrollar y apoyar estas estrategias, es posible que no se logren las ganancias esperadas en la detección de CRC asociadas con la inversión en un EBI multicomponente.
Métodos mixtos
Se seleccionó un conjunto de métodos para describir cómo se pueden integrar los enfoques cualitativos y cuantitativos para estimar los costos y el impacto de la implementación de EBI. Aunque no es una lista exhaustiva de métodos para apoyar los análisis económicos, estos métodos incluyen los enfoques utilizados en nuestros dos estudios de caso, y que creemos que se pueden utilizar para comprender sistemas complejos. Además de utilizarse para cuantificar los recursos necesarios para la implementación de EBI (como lo hacemos en este documento), estos métodos también pueden considerarse estrategias de implementación por sí solos; por ejemplo, la diagramación de flujo de procesos se puede utilizar como una estrategia de implementación para evaluar la preparación de la organización y como una herramienta para apoyar y evaluar los recursos necesarios para otras estrategias de implementación [28, 33]. Nos basamos en el trabajo de Powell y sus colegas [28] para proporcionar una forma novedosa de pensar sobre las estrategias de implementación como métodos de ciencia de sistemas que pueden optimizar el éxito de la implementación. Consideramos que nuestro uso de los métodos incluidos es un enfoque de método mixto porque fuimos intencionales sobre el uso de cada método para informar y construir sobre otros métodos. Estos métodos pueden ser bidireccionales e interactivos de diversas maneras en función de la pregunta de investigación subyacente. Mesa Tabla22 identifica los métodos y describe cómo se pueden utilizar para especificar los límites de la implementación de EBI (es decir, dentro del alcance de la implementación) y estimar los costos y beneficios de implementación por fase de EPIS. A continuación, categorizamos los métodos en tres grupos principales: (1) métodos para obtener aportes de las partes interesadas, los pacientes y los cuidadores; (2) mapeo de sistemas y análisis de tiempo y movimiento; y (3) simulación y análisis de sensibilidad/incertidumbre. Suponemos que ya se ha tomado la decisión de implementar un EBI complejo.
Cuadro 2
Métodos de recopilación y análisis de datos centrados en la economía por fase de aplicación
Exploración
Preparación
Implementación
Logística
Métodos de evaluación económica
Selección de intervenciones y consideración de lo que requiere la implementación utilizando literatura y ejemplos previos
Selección y adaptación de las estrategias de implementación y creación de herramientas para apoyar la implementación de la intervención planificada y guiar la recopilación de datos posterior
Recopilación de datos y evaluación continua de la implementación de la intervención
Evaluación de los resultados de la implementación y la eficacia y planificación para el mantenimiento local y/o la ampliación/difusión de la intervención
Entrevistas con las partes interesadas, encuestas y reflexiones periódicas
• Identificar a las partes interesadas clave y evaluar su preparación para una intervención bajo consideración• Revisar los estudios existentes sobre el tiempo y los costos de personal asociados con la implementación de la intervención• Solicitar retroalimentación sobre las posibles barreras para la implementación de la intervención
• Evaluar la capacidad y los objetivos y preferencias de las partes interesadas• Determinar qué actividades y tipos de costos están asociados con la atención habitual• Diseñar guías para evaluar costos y tiempo desde la perspectiva de quienes implementan la intervención• Identificar y prepararse para los desafíos potenciales en la implementación de la intervención
• Obtener retroalimentación sobre los éxitos y desafíos de la implementación• Comprender los desafíos inesperados (por ejemplo, la rotación) en la implementación de la intervención• Identificar oportunidades para apoyar mejor a los agentes involucrados en la implementación de la intervención• Evaluar cómo la atención habitual y los costos asociados pueden cambiar con el tiempo como resultado de la implementación de la intervención
• Evaluar la aceptación de las partes interesadas para el mantenimiento de la intervención y las adaptaciones necesarias• Comprender los desafíos inesperados (por ejemplo, la rotación) en la implementación de la intervención
Entrevistas con pacientes y cuidadores, encuestas y grupos focales
• Revisar los estudios existentes sobre las preferencias del paciente / cuidador, los costos, etc. al diseñar la intervención e identificar los costos relevantes
• Diseñar guías para evaluar los costos y el tiempo desde la perspectiva del paciente / cuidador
• Realizar entrevistas / encuestas para recopilar los costos del paciente / cuidador y el tiempo dedicado• Refinar las estrategias de implementación para abordar mejor las necesidades de los pacientes / cuidadores y reducir la carga
• Incluir los costos a nivel de paciente/cuidador en la perspectiva social para los análisis de costo-efectividad
Diagramación de flujo de procesos
• Revisar los diagramas de flujo de procesos identificados en la literatura y comparar los procesos documentados con el contexto local• Identificar posibles puntos de recursos• Considerar qué personal se necesita y qué tipos de capacitación necesitan• Identificar posibles adaptaciones a la implementación dados los desafíos locales, los procesos implementados y los recursos disponibles
• Evaluar los procesos clave involucrados que afectan los costos antes de realizar microcosting, análisis de costo-efectividad, etc. a través del desarrollo de un diagrama de flujo de proceso local• Identificar todos los puntos de recursos• Considerar qué personal se necesita y qué tipos de capacitación necesitan• Obtener retroalimentación sobre el diagrama de diversos agentes de implementación para garantizar que los pasos incluidos sean integrales y reflejen sus actividades.• Asignar las actividades de recopilación de datos de costos, incluidos el tipo, la fuente y la frecuencia, en los pasos para guiar los métodos para estimar los costos.• Identificar puntos para evaluar la fidelidad utilizando los pasos descritos en el diagrama
• Realizar un seguimiento de los costos y otros recursos asociados con cada paso involucrado en la implementación de la intervención• Identificar y medir posibles caídas de voltaje (es decir, retención, oportunidades perdidas, etc.) en el alcance de la implementación y los resultados deseados• Revisar el diagrama según sea necesario para reflejar los cambios y adaptaciones a la intervención y cómo se implementa
• Incluir los costos de todos los pasos documentados en el diagrama en los análisis de costo-efectividad• Adaptar los procesos para abordar las caídas de voltaje y aumentar la efectividad en el contexto local• Identificar los pasos del proceso que consumen muchos recursos y considerar oportunidades de cambio• Rastrear y evaluar los costos asociados con el mantenimiento de la intervención
Análisis de tiempo y movimiento
• Obtener una lista preliminar de los componentes de costos de los estudios existentes y considerar la viabilidad en el contexto local
• Armonizar las medidas de costos• Diseñar estudios de tiempo y movimiento, incluida la creación de kits de herramientas para el seguimiento de los costos, utilizando diagramas de flujo de procesos• Poner a prueba kits de herramientas de tiempo y movimiento y solicitar comentarios de los agentes involucrados en la implementación
• Observar procesos y registrar actividades• Evaluar en múltiples puntos de tiempo para considerar la mejora de la eficiencia a lo largo del tiempo, las diferencias entre el personal, etc.
• Utilizar datos de tiempo y movimiento en estudios de rentabilidad y simulación• Determinar cómo los diferentes insumos afectan la rentabilidad general• Optimizar la forma en que se realizan los procesos• Presupuesto estimado para aquellos interesados en la implementación del programa en otros entornos
Mapeo de soporte de sistemas
• Examinar los estudios existentes sobre los recursos y la dotación de personal necesarios para la ejecución de las intervenciones• Identificar a las personas responsables de implementar la intervención en el contexto local
• Identificar a las personas responsables de implementar la intervención en el contexto local• Desarrollar una guía para facilitar las sesiones de mapeo de soporte del sistema
• Determinar las funciones y responsabilidades del personal que ejecuta la intervención y las necesidades de recursos asociadas con esas responsabilidades• Considerar los factores contextuales que pueden afectar la adecuación de los recursos y la delineación de roles• Adaptar la intervención según sea necesario para abordar las cuestiones relacionadas con la adecuación de los recursos en el contexto local
• Adaptar la intervención según sea necesario para abordar las cuestiones relacionadas con la adecuación de los recursos en el contexto local• Determinar las actividades y los recursos esenciales necesarios para implementar la intervención para apoyar la ampliación y la difusión
Simulación
• Revisar estudios previos de simulación para motivar la implementación de una intervención• Desarrollar y continuar actualizando una lista de los costos de intervención y las estimaciones de efectividad de la revisión de la literatura• Identificar posibles brechas en los tipos de costos asociados con la implementación de la intervención reportada en estudios previos
• Identificar resultados de interés a corto y largo plazo• Documentar todas las decisiones tomadas sobre cómo se implementa la intervención• Estimar los costos y otros recursos necesarios para implementar la intervención utilizando herramientas desarrolladas (por ejemplo, diagramas de flujo de procesos, kits de herramientas de tiempo y movimiento, etc.)
• Estimar los costos y otros recursos necesarios para implementar la intervención utilizando herramientas desarrolladas (por ejemplo, diagramas de flujo de procesos, kits de herramientas de tiempo y movimiento, etc.)• Desarrollar y refinar un modelo que tenga en cuenta todos los aspectos de la implementación de la intervención en el contexto local• Estimar proyecciones a nivel poblacional del impacto de la intervención para el contexto local• Comparar los resultados esperados en el contexto local para la población general y por subgrupos para explorar posibles problemas de equidad
• Desarrollar y refinar un modelo que tenga en cuenta todos los aspectos de la implementación de la intervención en el contexto local• Estimar proyecciones a nivel poblacional del impacto de la intervención para el contexto local• Comparar los resultados esperados en el contexto local para la población general y por subgrupos para explorar posibles problemas de equidad• Estimar la rentabilidad potencial de la intervención si se mantiene o se amplía• Determinar estrategias óptimas para el sostenimiento de la intervención/ ampliación de la intervención
Análisis de sensibilidad/incertidumbre
• Identificar parámetros importantes en estimaciones previas de la efectividad y los costos de la intervención• Identificar áreas de incertidumbre relacionadas con la intervención e implementación de la intervención en estudios previos de simulación
• Identificar parámetros importantes en estimaciones previas de la efectividad y los costos de la intervención• Identificar áreas de incertidumbre relacionadas con la intervención e implementación de la intervención en estudios previos de simulación• Identificar áreas de incertidumbre al planificar la implementación de la intervención en el contexto local
• Identificar áreas de incertidumbre al planificar la implementación de la intervención en el contexto local• Realizar un seguimiento de las variaciones en el tiempo empleado y los costos asociados con la implementación de la intervención para informar las estimaciones del mejor y peor de los casos• Determinar los parámetros y supuestos clave que tienen la mayor influencia en los resultados• Evaluar el impacto de la incertidumbre en los resultados de interés en el contexto local• Estimar la sensibilidad de los resultados de la simulación a los cambios en la implementación de la intervención en el contexto local• Mostrar gráficamente los resultados de los análisis de sensibilidad e incertidumbre para informar la toma de decisiones
• Determinar los parámetros y supuestos clave que tienen la mayor influencia en los resultados• Evaluar el impacto de la incertidumbre en los resultados de interés en el contexto local• Estimar la sensibilidad de los resultados de la simulación a los cambios en la implementación de la intervención en el contexto local• Estimar e informar rangos plausibles de resultados de interés si la intervención se mantiene o se amplía• Mostrar gráficamente los resultados de los análisis de sensibilidad e incertidumbre para informar la toma de decisiones
Las evaluaciones económicas deben identificar la perspectiva analítica apropiada (es decir, el punto de vista adoptado durante el análisis) y utilizarla para determinar qué costos y beneficios se miden [10, 34, 35]. Se necesitan aportes de las partes interesadas (por ejemplo, posibles agentes de implementación, organizaciones asociadas, financiadores, etc.) para considerar los costos y beneficios relevantes asociados con los diferentes cursos de acción, y si y cómo la implementación de EBI y las estrategias seleccionadas se ajustarán a sus prioridades y limitaciones. Los sesgos y preferencias de las partes interesadas pueden afectar la utilidad percibida de las IBE o las estrategias de implementación [36]. Por ejemplo, en un estudio sobre la toma de decisiones compartida dentro de la atención del cáncer, las entrevistas con las partes interesadas revelaron preocupaciones generalizadas sobre la probabilidad de perder ingresos como una barrera de implementación sustancial [6]. Por lo tanto, para implementar con éxito un EBI, especialmente una intervención compleja y que requiere muchos recursos, las perspectivas de las partes interesadas sobre la utilidad, la viabilidad, los costos y los beneficios de las estrategias de intervención e implementación deben incorporarse en todas las fases de implementación.
La fase de exploración brinda la oportunidad de revisar las percepciones de las partes interesadas sobre los componentes de intervención y las estrategias de implementación documentadas en la literatura anterior y para involucrar a las partes interesadas específicas del contexto en las discusiones sobre el desarrollo de EBI. Durante la fase de preparación, las entrevistas y encuestas con diversas partes interesadas pueden obtener sus expectativas y capacidad para la implementación de EBI. Estos métodos también pueden proporcionar información sobre lo que implica la atención habitual u otras estrategias de implementación en sus contextos locales para proporcionar un comparador (s) de cómo se implementa el EBI. En la fase de implementación, estos métodos, junto con reflexiones periódicas [37], se pueden utilizar para solicitar información sobre los éxitos y desafíos de la implementación de EBI y para aclarar el uso de recursos y los gastos inesperados o no deseados. Las reflexiones periódicas, en las que se pregunta a los agentes sobre sus experiencias con la implementación de EBI en múltiples puntos temporales, pueden identificar desafíos potenciales y oportunidades de adaptación [37]. Como ejemplos, las discusiones de rutina con los agentes de implementación pueden revelar pasos lentos o que consumen muchos recursos amenazan el mantenimiento de EBI, o proporcionar información sobre una política o cambio contextual que afecta directamente la implementación de EBI. La captura de esta información permite medir con mayor precisión los recursos gastados y desarrollar soluciones, lo que puede ayudar a obtener la aceptación de las partes interesadas para el mantenimiento de EBI.
En el caso de SCORE, durante la fase de exploración, nos reunimos con las partes interesadas a nivel estatal (por ejemplo, la Mesa Redonda sobre el Cáncer Colorrectal) para solicitar información sobre la viabilidad de las IBI candidatas y ajustarnos a los flujos de trabajo actuales utilizando discusiones de consenso local [28]. Durante la preparación, involucramos a CHC y proveedores de endoscopia en grupos de trabajo para identificar barreras de recursos y facilitadores para la implementación [28]. Los grupos de trabajo crearon diagramas de flujo de procesos para cada uno de los componentes centrales de SCORE (descritos más adelante). Durante la implementación, empleamos métodos de encuesta y entrevista para estimar el uso de recursos y evaluar las percepciones de los agentes de implementación sobre la implementación de la intervención y su impacto en la atención habitual. Estos métodos incluyeron (1) cuestionarios sobre los procesos de detección de CHC en ausencia de SCORE (por ejemplo, quién realiza cada actividad, con qué frecuencia y tiempo dedicado por paciente), (2) encuestas breves y electrónicas que evalúan la aceptabilidad de la intervención a mitad de la implementación (por ejemplo, ¿están claros los objetivos de intervención?) y (3) entrevistas semiestructuradas sobre cómo la implementación de la intervención ha afectado los procesos de trabajo de la clínica (por ejemplo, cómo, si es que lo hace, ¿Ha cambiado tu trabajo debido a SCORE?). Los conocimientos de las reflexiones periódicas [37] se están utilizando para determinar de manera proactiva cómo abordar cualquier posible amenaza para el sostenimiento y mejorar los resultados.
Entrevistas con pacientes y cuidadores, encuestas y grupos focales
Los pacientes son un grupo importante cuyo tiempo y costos incurridos deben incluirse en las evaluaciones económicas [35, 38]; sin embargo, los costos de los pacientes a menudo se excluyen o se evalúan incompletamente [38]. La rentabilidad general de un EBI implementado puede variar sustancialmente cuando se tienen en cuenta los costos a nivel del paciente. En una evaluación económica de la colonoscopia de detección versus ninguna detección, el costo por año de vida ahorrado con la colonoscopia aumentó en un 68% cuando se calculó el tiempo que los pacientes pasaron preparándose, sometiéndose y recuperándose de la colonoscopia [39]. Al igual que los costos del paciente, los costos del cuidador también deben rastrearse si son relevantes para la perspectiva analítica (por ejemplo, si se asume una perspectiva social). En el caso de la colonoscopia, un cuidador generalmente acompaña al paciente, lo que requiere tiempo adicional y otros costos potenciales (por ejemplo, tiempo libre del trabajo, cuidado de niños, etc.). Las guías de entrevistas o encuestas para pacientes y cuidadores se pueden desarrollar en la fase de preparación para mapear y comprender los recursos a nivel de paciente y el tiempo requerido. Se pueden realizar entrevistas y encuestas durante la fase de implementación para realizar un seguimiento prospectivo de estos recursos, evaluar la carga del paciente y el cuidador, y adaptar las estrategias de implementación según sea necesario. Los costos estimados utilizando estos métodos pueden incluirse en los análisis durante la fase de mantenimiento.
Las ganancias esperadas de la implementación de la intervención SCORE dependen de que los pacientes sean receptivos a la divulgación FIT enviada por correo y, si sus resultados son anormales, completen una colonoscopia de seguimiento. La estrategia de implementación de agregar personal centralizado para guiar a los pacientes FIT positivos a su colonoscopia diagnóstica solo tendrá éxito si los pacientes están dispuestos a responder al navegador y utilizar los servicios ofrecidos. Por lo tanto, diseñamos una guía de entrevista para pacientes FIT positivos sobre sus experiencias SCORE que indagó sobre los pasos de navegación y finalización de la colonoscopia. Se incluyó una lista de verificación cuantitativa para que los pacientes informaran cuánto tiempo tomó cada paso (por ejemplo, el tiempo dedicado a conducir a la farmacia) y cualquier costo de bolsillo (por ejemplo, el costo del kit de preparación intestinal). Luego evaluamos cualitativamente qué actividades son más onerosas para los pacientes y los cuidadores y cómo la navegación puede haber aliviado estas cargas. Este enfoque de método mixto para estimar los recursos de pacientes y cuidadores proporcionará datos detallados de costos específicos para la población de CHC de menores recursos a la que se dirige SCORE. Además, puede ayudar a identificar formas de adaptar, mantener y / o escalar las estrategias de implementación existentes para satisfacer mejor las necesidades de los pacientes y minimizar sus cargas.
Mapeo de sistemas y tiempo y movimiento
Diagramación de flujo de proceso y diagramación
de flujo de proceso y movimiento La diagramación de flujo de proceso (es decir, mapeo de procesos) es un método para visualizar los pasos requeridos en un proceso y áreas para la variación potencial en las vías dependiendo de los resultados de ciertos pasos [40, 41]. Los mapas de proceso pueden ayudar a establecer límites de EBI durante las fases de exploración y preparación y usar esos límites para informar la recopilación de datos en fases posteriores. El mapeo de procesos durante la fase de preparación ayuda a documentar todos los pasos involucrados en la implementación de EBI, identificar los recursos necesarios para esos pasos y crear mecanismos para rastrear los recursos gastados. Durante la fase de implementación, los mapas de proceso de la propia intervención ayudan a recopilar estimaciones precisas y completas de lo que cuesta implementar el EBI, informando así los análisis de costo-efectividad. En la fase de sostenimiento, los mapas de procesos permiten a los equipos identificar áreas para mejorar la eficiencia y desarrollar estrategias para institucionalizar un EBI, como traducir los requisitos de recursos en planes de personal, descripciones de puestos y planes de orientación para la incorporación de nuevo personal.
El análisis de tiempo y movimiento (TAM) implica estimar los insumos relacionados con la mano de obra asociados con la implementación de EBI [42]. Los procesos clave involucrados en la implementación de EBI se evalúan (por ejemplo, mediante el uso de mapas de procesos), los kits de herramientas están diseñados para rastrear esas actividades y los procesos identificados se observan y registran utilizando los kits de herramientas. Este método permite estimar el tiempo requerido por actividad, que se puede utilizar para estimar los costos de mano de obra por persona. La realización de estas observaciones en múltiples puntos de tiempo permite estimar las diferencias en el tiempo (y, por lo tanto, los costos) asociados con actividades específicas entre los agentes de implementación y evaluar las eficiencias a lo largo del tiempo. Los datos tam son un componente integral del microcosting (es decir, el análisis de costos de abajo hacia arriba) y pueden informar cómo asignar recursos comunes que no encajan perfectamente en una sola actividad o categoría [43, 44]. Estudios anteriores han demostrado cómo los métodos de costos relacionados basados en el tiempo permitieron una estimación más precisa de los costos de las intervenciones de salud, incluida la variación en la entrega y los costos asociados entre los sitios y el personal [45, 46]. El análisis de los datos de TAM captura la inversión total de tiempo y recursos del personal en la implementación de EBI y proporciona información sobre cómo optimizar los procesos para respaldar el mantenimiento y la ampliación.
En el estudio SCORE, utilizamos el mapeo de procesos durante la fase de preparación para desarrollar la intervención multicomponente, planificar su implementación y diseñar nuestro análisis TAM. A través de discusiones de consenso con las partes interesadas [28], desarrollamos mapas de procesos de «carril de natación», que utilizan carriles (es decir, filas) para delinear qué agentes realizan pasos específicos y en qué entornos (por ejemplo, CHC, laboratorios, centro de alcance FIT enviado por correo). Utilizamos estos diagramas para identificar grupos de actividades que requieren tiempo del personal que podrían observarse en lotes, como enviar cartas introductorias por correo. Al igual que con nuestros otros métodos, consideramos qué pasos son específicos de la investigación y cuáles deberían realizarse fuera del contexto de la investigación para el éxito programático, incluyendo solo este último en nuestra evaluación económica. Para cada actividad, desarrollamos una herramienta de cálculo de costos TAM para documentar los pasos laborales involucrados. Por ejemplo, enviar cartas introductorias implicaba identificar a los pacientes elegibles, realizar fusiones de correspondencia, etiquetar sobres y realizar controles de calidad. Probamos estas herramientas durante la fase de Preparación y programamos observaciones periódicas durante la fase de Implementación. Utilizamos nuestros diagramas de carril de natación durante la fase de preparación para identificar otros costos no laborales asociados con cada paso y para desarrollar medidas de fidelidad para rastrear posibles variaciones o adaptaciones en la implementación de EBI, que pueden tener implicaciones de costos [12, 47]. Para cada paso del proceso, documentamos cómo se debían medir los costos asociados y los pasos de fidelidad, la frecuencia de la recopilación de datos y dónde informar los datos recopilados (ver Fig. Fig.1a).1a). En la Fig. Figura 1b,1b, demostramos cómo utilizamos estos mapas en combinación con otros métodos para desarrollar aún más nuestras herramientas de medición. Figura Figura1c1c proporciona un ejemplo hipotético de cómo estos mapas podrían utilizarse para integrar resultados cuantitativos y cualitativos a fin de documentar las lagunas en la fidelidad junto con la percepción por parte de los agentes de aplicación de la carga en que incurre en cada etapa del proceso.
Mapeo de soporte de sistemas
El mapeo de soporte de sistemas (SSM) es un método estructurado de pensamiento sistémico que se utiliza para obtener las responsabilidades individuales de los participantes en la implementación de EBI, las necesidades primarias y los recursos disponibles para cumplir con cada responsabilidad, y una reflexión rápida sobre la adecuación de los recursos [48]. Figura Figura 22 proporciona un ejemplo de SSM. El MUS se puede completar con individuos o en un grupo, similar a un grupo focal donde el facilitador guía a los participantes a través de una evaluación estructurada de sus roles individuales y la adecuación de recursos para desempeñar sus roles. Anteriormente utilizado para aprender a apoyar a los profesionales de la salud maternoinfantil estatales y locales que lideran iniciativas de cambio complejas [48], el MUS ayuda a evaluar la implementación de IBE complejas al comprender las experiencias y percepciones de diversos agentes. Después de identificar a todas las personas con un rol de implementación durante la fase de preparación, se pueden llevar a cabo sesiones de MUS durante la fase de implementación para recopilar comentarios estructurados de los agentes sobre las actividades específicas emprendidas por cada uno para implementar el EBI, las necesidades críticas para lograr cada responsabilidad, los recursos específicos utilizados (con comentarios sobre cuán útiles fueron) y sugerencias sobre cómo mejorar el apoyo a sus actividades de implementación (tal vez incluyendo una implementación específica). estrategias).
Ejemplo de asignación de compatibilidad de sistemas (SSM). Esta es una versión estilizada de un diagrama de asignación de soporte de sistemas (SSM). En las sesiones de MUS, cada individuo con un papel en la implementación de intervenciones basadas en la evidencia reflexiona sobre cada uno de los temas (por ejemplo, rol, responsabilidades, etc.) enumerados en los anillos. Los cuadrados representan notas o ideas individuales por área temática y están conectados a través de los anillos para contar historias completas sobre cada responsabilidad o tarea específica que emprenden relacionada con la implementación de la intervención (cada uno en su propio cuadrado naranja). Para lograr cada responsabilidad o tarea, se les pide que nombren las necesidades críticas (notas verdes), los recursos en los que confían para apoyar esas necesidades (notas azules) y, reflexionando sobre qué tan bien funcionan esos recursos, identifiquen deseos específicos sobre cómo podrían ser mejor apoyados para cumplir con esa responsabilidad o tarea (notas amarillas). Las líneas interconectan notas dentro de una historia sobre cada responsabilidad o tarea nombrada. El número de anillos y notas por anillo variará entre los agentes de implementación y los estudios de implementación. Los mapas se pueden hacer en persona, con notas adhesivas o virtualmente. En cualquier caso, cada individuo debe describir verbalmente su mapa, ya que esto enriquecerá el mapa documentado.
Para la intervención SCORE, invitamos a los médicos y al personal administrativo de CHC y a los monitores de mejora de la calidad involucrados en los pasos del proceso de implementación de los diagramas de carril de natación a participar en las sesiones de SSM. La información recopilada ayudará a identificar qué agentes están empleando qué estrategias de implementación y, por lo tanto, garantizará que todas las responsabilidades y recursos utilizados se calculen adecuadamente en la evaluación económica. Mientras que nuestros mapas de procesos detallan los pasos específicos que llevan a cabo los agentes de implementación, SSM permite identificar posibles redundancias, ineficiencias o malentendidos sobre las responsabilidades relacionadas con EBI que las personas emprenden, actividades inesperadamente con muchos recursos o con poco apoyo, y una mayor delimitación de roles (por ejemplo, qué individuo lleva a cabo cada paso del proceso FIT enviado por correo entre el equipo FIT más grande enviado por correo). Las recomendaciones de mejora de los agentes también se pueden estimar en términos de sus costos y beneficios esperados durante las fases de Implementación o Mantenimiento para informar la toma de decisiones sobre la adaptación y / o el mantenimiento de EBI. Del mismo modo, el MUS puede identificar oportunidades para racionalizar las responsabilidades o mejorar las necesidades de personal de apoyo, que pueden evaluarse en la evaluación económica.
Modelado y análisis de sensibilidad/incertidumbre
Modelado de simulación
El modelado de simulación puede utilizarse como estrategia de implementación [28] para proyectar los impactos económicos y de salud de la inversión en IEB. La simulación puede ayudar a adaptar los análisis a contextos particulares para comprender las posibles ganancias y pérdidas de implementación. Por ejemplo, la inscripción en Medicaid se asocia con brechas de rotación y cobertura [49]. Usando la simulación, podemos incorporar suposiciones realistas sobre la rotación de afiliados y, por lo tanto, analizar con mayor precisión los costos y beneficios desde la perspectiva de los tomadores de decisiones de Medicaid que consideran la implementación de EBI. En las fases de preparación e implementación, los pasos para realizar estudios de simulación incluyen la identificación de resultados de interés a corto y largo plazo y la estimación de los costos de implementación utilizando los métodos antes mencionados (TAM, entrevistas con las partes interesadas, etc.). Los hallazgos de las simulaciones completadas pueden ayudar a tomar decisiones sobre las entradas y salidas apropiadas. Los modelos también se pueden utilizar para monitorear y proporcionar retroalimentación sobre el progreso de la implementación en todos los sitios para alcanzar mejor los objetivos de implementación. Durante las fases de implementación y mantenimiento, se pueden desarrollar modelos para proyectar el impacto a nivel poblacional de la intervención y la rentabilidad en el contexto local y extrapolar estos hallazgos al futuro o a otros entornos. Las cuestiones de equidad pueden evaluarse proyectando resultados para subgrupos específicos, como aquellos con mayor riesgo de malos resultados o para quienes las estrategias de implementación pueden ser inapropiadas o inviables. El análisis distributivo de la relación costo-efectividad [50, 51] y los métodos relacionados para cuantificar las compensaciones entre la equidad y la eficiencia [52] pueden ayudar a comprender y abordar las inequidades en salud. Los resultados de los análisis centrados en la equidad pueden informar el mantenimiento de EBI en el contexto local, y la selección y adopción de EBI y estrategias de implementación para otros entornos (es decir, motivar la implementación de EBI por parte de otras organizaciones durante la fase de Exploración).
Nuestro trabajo de Control del Cáncer PopSim muestra cómo se puede utilizar la simulación para proyectar el impacto posterior de la implementación de EBI en poblaciones de mayor riesgo. Usando nuestro modelo, estimamos la relación costo-efectividad de múltiples IBI para mejorar la detección del CCR y los resultados del CCR a largo plazo (por ejemplo, cánceres evitados) en poblaciones prioritarias, como los afroamericanos [25], los no asegurados [23, 24] y los afiliados a Medicaid [22–24]. Se incluyeron los costos de la implementación de EBI, los procedimientos de detección y diagnóstico del CCR y el tratamiento del CCR. Entre los afiliados a Medicaid de Oregon, por ejemplo, encontramos que tres de cada cinco EBIs simuladas son rentables en comparación con la atención habitual si los tomadores de decisiones de Medicaid están dispuestos a gastar hasta $ 230 por año adicional al día en la detección de CRC [22]. En Carolina del Norte, identificamos recordatorios por correo para los afiliados a Medicaid y campañas de medios masivos para afroamericanos como EBI rentables, con un costo aproximado de $ 15 y $ 30, respectivamente, por año de vida adicional actualizado en la detección del CCR [24]. También mostramos que la expansión del programa Medicaid de Carolina del Norte reduciría más sustancialmente los diagnósticos de CCR entre los afroamericanos, en comparación con los blancos no hispanos, y resultaría en mayores ahorros de costos a largo plazo debido a los costos de tratamiento evitados [25]. Estos análisis permiten una planificación específica de la implementación de EBI al detallar los fondos necesarios para abordar de manera eficiente las inequidades en salud.
En relación con SCORE específicamente, nuestros planes son tener un modelo de costo-efectividad centrado en nuestra población objetivo de CHC y con más detalles sobre cómo los diferentes componentes de intervención y estrategias de implementación afectan el éxito en los pasos a nivel micro. El modelo puede ayudar a proyectar los impactos posteriores asociados con nuestros resultados (fidelidad, alcance, etc.) en cada paso del proceso.
Análisis de sensibilidad/incertidumbre
La estimación y simulación de los costos y beneficios de la implementación de EBI son fundamentales para evaluar si la inversión en la implementación de EBI debe continuar. Sin embargo, estas decisiones siguen siendo desafiantes debido a la incertidumbre sobre el futuro y las prioridades en conflicto. Si bien la evaluación económica del caso base (es decir, el análisis utilizando supuestos básicos del modelo y los valores de entrada más probables) puede indicar que la implementación de EBI es rentable para mejorar los resultados, quedan preguntas sobre en qué circunstancias esto es cierto. La rentabilidad general de la implementación de EBI puede variar entre agentes, poblaciones, entornos, horizontes temporales, perspectivas analíticas, supuestos de modelos y resultados de implementación (por ejemplo, fidelidad, alcance). El análisis de sensibilidad/incertidumbre puede servir para múltiples propósitos, como estimar la importancia de una variable en particular para la rentabilidad general y comprender cómo pueden cambiar los resultados debido a los diferentes valores de parámetros y supuestos estructurales entre contextos [53]. Estos análisis pueden ayudar a las partes interesadas a ampliar su pensamiento sobre si implementar o mantener un EBI desde simplemente una decisión de sí / no utilizando estimaciones de casos base hasta considerar el rango de estimaciones y suposiciones plausibles que pueden afectar la toma de decisiones.
Se pueden realizar muchos tipos de análisis de sensibilidad/incertidumbre utilizando los métodos para estimar los costos y beneficios descritos anteriormente. Los ejemplos incluyen el análisis de escenarios en el que la variación en las conclusiones se evalúa utilizando valores específicos para parámetros inciertos; análisis de umbrales para identificar el valor o valores particulares en los que la implementación de EBI se vuelve o ya no rentable; y análisis de sensibilidad probabilística donde múltiples parámetros inciertos se varían simultáneamente utilizando distribuciones de posibles estimaciones [54]. Independientemente de los análisis que se realicen, las áreas de incertidumbre relacionadas con la implementación adicional de EBI en el entorno actual o en otros entornos deben identificarse de manera proactiva (potencialmente a través del mapeo de sistemas y la participación de las partes interesadas) a medida que se planifican e implementan las IBI. Por ejemplo, la captura de variaciones en las estimaciones de TAM por tipo de agente y a lo largo del tiempo puede proporcionar rangos de estimaciones para realizar un análisis del mejor y peor de los casos. Deben darse prioridad a las cuestiones de mayor importancia para los encargados de adoptar decisiones sobre el mantenimiento de las IBI rentables y las estrategias de aplicación; por ejemplo, dependiendo del contexto y la perspectiva, los resultados del enfoque en una evaluación económica pueden variar y pueden no incluir estimaciones de servicios públicos a nivel del paciente. La priorización analítica también podría incluir la comparación de diferentes escenarios de cómo se asigna el personal, los fondos iniciales y otros recursos en todas las fases de EPIS y su impacto relativo en la rentabilidad a lo largo del tiempo. Variar el horizonte temporal analítico también podría revelar información importante, como cuánto tiempo pueden necesitar implementarse las IBI para lograr los objetivos. El impacto de la incertidumbre en los resultados de interés y la sensibilidad de los resultados a los cambios en la implementación de EBI deben evaluarse para el contexto local en la fase de implementación y para apoyar la planificación a largo plazo durante la fase de sostenimiento.
Nuestros resultados del modelo PopSim de Control del Cáncer demuestran cómo se puede utilizar el análisis de sensibilidad / incertidumbre para considerar el impacto de las compensaciones relacionadas con la implementación de EBI. Utilizamos este modelo para evaluar la efectividad de las intervenciones de cribado de CCR multicomponente para alcanzar los objetivos nacionales de cribado (Hicklin et al: «Assessing the impact of multicomponent interventions on colorectal cancer screening through simulation: what would need to reach national screening targets?», en curso). Variamos el porcentaje de la población objetivo alcanzada por cada intervención, considerando inicialmente las diferencias en el impacto sobre los resultados seleccionados asumiendo niveles de alcance de intervención del 25%, 50%, 75% y 100%. Luego se realizó un análisis de umbral para determinar qué nivel específico de alcance se necesita para alcanzar los objetivos de detección en diferentes circunstancias. Nuestro análisis demostró que los efectos posteriores esperados de la implementación de LAS IBI están impulsados por múltiples factores, incluida la efectividad de la intervención, el alcance de la intervención, los costos de implementación y las consideraciones de equidad (es decir, qué subpoblaciones son el objetivo de qué intervenciones). Con nuestro modelo SCORE, utilizaremos datos sobre los costos de implementación y los resultados asociados con los pasos individuales del proceso, junto con los aportes de las partes interesadas, para explorar cómo las operaciones de intervención y las estrategias de implementación podrían adaptarse para apoyar el sostenimiento. El uso de métodos mixtos para recopilar costos integrales y específicos del contexto a través de los resultados de la implementación ayudará en gran medida a tener estimaciones significativas para sopesar las compensaciones a corto y largo plazo.
Integración de métodos
Los métodos, descritos anteriormente, se pueden utilizar individualmente para apoyar las evaluaciones económicas de la investigación de implementación o, preferiblemente, en combinación entre sí. Figura Figura 33 proporciona un esquema detallado de nuestro enfoque de método mixto para la evaluación económica SCORE. Si bien no es necesario que las evaluaciones económicas incluyan este nivel de complejidad, nuestro objetivo era mostrar cómo se pueden utilizar diversos métodos para informarse mutuamente a través de las fases de implementación al implementar EBIs complejas. A continuación, proporcionamos orientación sobre cómo tener en cuenta las posibles adaptaciones y cómo visualizar los datos recopilados a través de evaluaciones económicas, los cuales son importantes para apoyar la toma de decisiones sobre la implementación de EBI.
Ejemplo de esquema para aclarar las actividades relacionadas con los costos para la evaluación económica de la intervención SCORE en todas las fases de EPIS. Esta figura muestra cómo integramos enfoques cuantitativos, cualitativos y de sistemas para estimar los costos y el impacto de la implementación de la intervención SCORE en todas las fases de implementación. Las evaluaciones económicas de otras IBE pueden variar considerablemente en el número y los tipos de métodos utilizados, así como en la forma en que se integran estos métodos, por múltiples razones (por ejemplo, los recursos disponibles, el contexto local, la complejidad de la intervención, etc.). Incluimos una versión altamente detallada para ayudar a informar la planificación de otras evaluaciones económicas. Las flechas bidireccionales indican que los métodos se informan entre sí en un proceso más cíclico, y los corchetes indican que se están utilizando varios métodos simultáneamente.
Adaptación
Las evaluaciones económicas de los estudios de implementación deben tratar de medir y optimizar la adaptación de la implementación de EBI [55]. A medida que se implementan intervenciones complejas, las intervenciones y las estrategias de implementación también se están cambiando, posiblemente debido a cambios en el personal, lecciones aprendidas de fases anteriores, cambios ambientales o de políticas, nueva orientación basada en evidencia y cambios en los recursos disponibles. Estas adaptaciones pueden afectar o identificarse para mejorar los costos y/o beneficios de la implementación de EBI. Por lo tanto, el seguimiento de las adaptaciones debe ser un proceso continuo en todas las fases del EPIS. La captura de los comentarios de las partes interesadas y los agentes de implementación, el mapeo de los pasos del proceso, el uso de reflexiones periódicas y otros enfoques de métodos mixtos son útiles para identificar y calcular el costo de estos cambios.
Visualización de los resultados económicos
La visualización de los datos derivados de las evaluaciones económicas es importante para informar y reflexionar sobre la toma de decisiones sobre la implementación de EBI. Figura Figura 44 proporciona ejemplos de cómo mostramos nuestros datos de Cancer Control PopSim para guiar la movilización de recursos limitados para lograr los mayores avances en la detección de CCR en Carolina del Norte. Creamos mapas que muestran el cambio esperado en la detección de CCR por código postal asociado con la implementación de intervenciones multicomponente a 5 años (Fig. (Fig.4a).4a). Estos mapas indican qué regiones se espera que se beneficien más de la implementación de EBI y qué enfoques (por ejemplo, aumentar el alcance frente a cambiar los componentes de la intervención) es probable que tengan mayor impacto. Luego, creamos una frontera de valor para informar el costo por persona adicional actualizado en la detección de CCR de nuestros escenarios de intervención (Fig. (Fig.4b),4b), basándose en estimaciones de costo y efectividad de estudios previos [20, 56–76]. Las fronteras de valor ayudan a informar el costo por resultado de salud obtenido en los casos en que no existe un umbral establecido de disposición a pagar para determinar la rentabilidad. Los responsables de la toma de decisiones pueden identificar qué intervenciones son más rentables en función de su presupuesto establecido, o sopesar las posibles ventajas o desventajas de cambiar su presupuesto. Las herramientas de visualización se pueden usar y actualizar en todas las fases de EPIS a medida que se dispone de nuevos datos para guiar qué intervenciones se adoptan, cómo se implementan, si adaptar las estrategias de implementación y la mejor manera de extender la implementación a nuevos entornos o con el tiempo.
a Porcentaje de residentes elegibles de Carolina del Norte actualizados en la detección de CRC por código postal asumiendo diferentes tipos de intervenciones, niveles de alcance de intervención y póliza de seguro de salud después de 5 años de intervención. R: Escenario de status quo (es decir, ausencia de intervención o cambio en la política de salud). B: Implementación de intervenciones multicomponentes basadas en FIT por correo, asumiendo un alcance del 25% de la población elegible y sin expansión de Medicaid. C: Implementación de intervenciones multicomponente priorizando la navegación del paciente a la colonoscopia de detección, asumiendo un alcance del 25% de la población elegible y sin expansión de Medicaid. D: Implementación de intervenciones multicomponentes basadas en FIT por correo, asumiendo un alcance del 75% de la población elegible y sin expansión de Medicaid. E: Implementación de intervenciones multicomponente priorizando la navegación del paciente a la colonoscopia de detección, asumiendo un alcance del 75% de la población elegible y sin expansión de Medicaid. F: Implementación de intervenciones multicomponentes basadas en FIT por correo, asumiendo un alcance del 25% de la población elegible y la expansión de Medicaid. G: Implementación de intervenciones multicomponente priorizando la navegación del paciente a la colonoscopia de detección, asumiendo un alcance del 25% de la población elegible y la expansión de Medicaid. H: Implementación de intervenciones multicomponentes basadas en FIT por correo, asumiendo un alcance del 75% de la población elegible y la expansión de Medicaid. I: Implementación de intervenciones multicomponente priorizando la navegación del paciente a la colonoscopia de detección, asumiendo el alcance del 75% de la población elegible y la expansión de Medicaid. Los mapas pueden ayudar a guiar la toma de decisiones sobre dónde y cómo invertir mejor los recursos limitados para mejorar los resultados de salud. Estos mapas pueden ayudar a evaluar el impacto potencial de varias combinaciones de enfoques para aumentar la detección del CCR a nivel de la población por región, todos los cuales tienen importantes implicaciones de costos y recursos.
b. Frontera de valor basada en los costos de implementación de la intervención de detección de CRC multicomponente durante 5 años. Esta figura, que se muestra con fines ilustrativos, compara el número incremental de residentes de Carolina del Norte elegibles por edad actualizados (UTD) en la detección de CRC (eje x) y los costos de implementación incrementales (eje y) para escenarios de intervención multicomponente después de 5 años. Las relaciones incrementales de costo-efectividad (ICR) se informan para cada escenario por encima del punto de datos. Las estimaciones de costo y efectividad se basan en estudios previos de intervención de detección de CCR [20, 56–76]. Se excluyen los costos de las pruebas de detección y el seguimiento requerido. Asumimos el nivel de alcance que sería factible para cada escenario de intervención. La población objetivo para los escenarios incluye a todos los residentes estatales elegibles por edad, excepto un escenario que solo llega a los afiliados a Medicaid.
Conclusiones
El uso de múltiples y diversos métodos en todas las fases de implementación al realizar evaluaciones económicas de intervenciones complejas es importante para establecer límites, recopilar estimaciones ricas y específicas del contexto de los costos de implementación de EBI y los impactos posteriores, informar las decisiones sobre la inversión de EBI y comprender las adaptaciones a lo largo del camino. La visualización visual de los datos recopilados a través de estos métodos puede ayudar aún más a sopesar las compensaciones sobre cómo y dónde invertir los recursos limitados.
Nos centramos en estimar el costo y el impacto de las EBI complejas y las estrategias de implementación, y en utilizar esta información para informar la implementación y el mantenimiento, en todas las fases de EPIS. Los métodos propuestos pueden complementarse con métodos de cálculo de costes más tradicionales (por ejemplo, microcosting), siguiendo las directrices de mejores prácticas [77]. Las evaluaciones económicas de algunas IBE más simples también se beneficiarían de los métodos descritos. Por ejemplo, los mapas de procesos que representan EBIs más simples pueden aclarar los pasos del proceso y los agentes de implementación. Sin embargo, el esfuerzo involucrado en la diagramación de flujo del proceso puede no ser prudente si hay pocos carriles de natación y / o pasos del proceso.
En nuestra experiencia con SCORE y Cancer Control PopSim, la combinación de los métodos descritos proporcionó datos más completos de los que habríamos obtenido utilizando los métodos de forma aislada. Se necesita investigación adicional para evaluar los patrones potenciales en los que los métodos funcionan bien juntos, en qué orden deben llevarse a cabo los métodos de manera óptima y qué métodos son más factibles dadas las limitaciones de recursos. También puede haber métodos adicionales no descritos aquí que podrían contribuir a la planificación y ejecución de evaluaciones económicas de las IBE implementadas. Nuestro alcance se limitó a comprender el valor de integrar diferentes tipos de métodos dentro de las evaluaciones económicas y proporcionar un menú inicial de métodos y sus funciones para seleccionar por fase de implementación.
En algunos contextos, es posible que no se disponga de recursos para aplicar conjuntos amplios de métodos económicos. Alentamos a los equipos en estas situaciones a que, como mínimo, tengan personal dedicado a recopilar y rastrear los costos y beneficios de la implementación. Se podría dar prioridad al uso de métodos que puedan integrarse en los procesos de trabajo existentes, como las reflexiones periódicas. También enfatizamos que es esencial que los financiadores inviertan en los recursos necesarios para realizar evaluaciones económicas en entornos de menores recursos; de lo contrario, existe un mayor riesgo de continuar implementando y manteniendo intervenciones subopcionales o de no aprender sobre enfoques más rentables.
La integración de métodos cuantitativos y cualitativos al estimar los costos y beneficios de la implementación de EBI permite una recopilación de datos más matizada y consideraciones reflexivas sobre cómo apoyar de manera eficiente y equitativa las iniciativas de salud pública. Al ampliar nuestras opciones analíticas para las evaluaciones económicas, tenemos la oportunidad de mejorar el estudio de la implementación de EBI y, posteriormente, los resultados de los pacientes y la sociedad.
En 1999, el Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) seleccionó y aprobó un conjunto de competencias para ayudar a definir las habilidades fundamentales que todo médico en ejercicio debe poseer.
Estas seis competencias básicas de ACGME, como se les llama, se desarrollaron como una forma de dar entidad y evaluar la educación de los residentes. De esta manera, ACGME tuvo como objetivo crear programas educativos que reflejen habilidades y atributos que son directamente relevantes para la atención del paciente, preparando a los residentes para una práctica diaria exitosa. Más recientemente, la Junta Estadounidense de Especialidades Médicas (ABMS) ha integrado las competencias básicas de ACGME en el programa de Mantenimiento de Certificación (MOC).
¿Cuáles son las competencias básicas de ACGME?
Las competencias básicas de ACGME miden la capacidad de un médico para administrar un alto nivel de atención para diagnosticar y tratar enfermedades, ofrecer e implementar estrategias para mejorar continuamente la salud y el bienestar de los pacientes, ofrecer consejos y recursos para prevenir enfermedades en los pacientes y proporcionar no solo tratamiento físico, sino también apoyo emocional a medida que el médico atiende a los pacientes e interactúa con las familias de los pacientes y los sistemas de apoyo.
Las seis competencias básicas de ACGME son las siguientes:
Aprendizaje y mejora basados en la práctica
Atención al paciente y habilidades de procedimiento
Práctica basada en sistemas
Conocimiento médico
Habilidades interpersonales y de comunicación
Profesionalismo
Más allá de las competencias básicas de ACGME: Hitos y EPA
Hitos
Más recientemente, ACGME ha trabajado con las juntas de miembros de ABMS para desarrollar hitos específicos para cada especialidad que respalden las 6 competencias generales.
Los hitos proporcionan un marco mediante el cual se puede evaluar a los residentes y, posteriormente, a los médicos, utilizando elementos clave de cada competencia que se espera que demuestre un médico. Al determinar el conocimiento, las habilidades y otros atributos que acompañan a cada competencia básica del ACGME y sus subcompetencias, el ACGME puede cuantificar no solo la preparación de los residentes, sino también la eficacia de los programas de capacitación médica.
“… un hito es un punto significativo en el desarrollo. Para fines de acreditación, los Hitos son resultados de desarrollo basados en competencias (p. ej., conocimiento, habilidades, actitudes y desempeño) que los residentes y becarios pueden demostrar progresivamente desde el comienzo de su educación hasta la graduación y la práctica sin supervisión de sus especialidades”.
Los hitos son específicos de la especialidad. Aunque algunos hitos pueden aplicarse a varias especialidades, la mayoría de las especialidades definen su propio conjunto de hitos para evaluar la competencia dentro de esa área de la medicina. A modo de ejemplo, la siguiente es una lista de los hitos en Medicina Interna :
Reúne y sintetiza información esencial y precisa para definir los problemas clínicos de cada paciente.
Desarrolla y logra un plan de manejo integral para cada paciente.
Maneja a los pacientes con progresiva responsabilidad e independencia.
Habilidad en la realización de procedimientos.
Solicita y proporciona atención de consulta.
Conocimiento clínico
Conocimientos en pruebas y procedimientos diagnósticos.
Trabaja eficazmente dentro de un equipo interprofesional (por ejemplo, compañeros, consultores, enfermería, profesionales auxiliares y otro personal de apoyo).
Reconoce el error del sistema y aboga por la mejora del sistema.
Identifica las fuerzas que impactan el costo de la atención de la salud y defiende y practica una atención rentable.
Realiza transiciones de pacientes de manera efectiva dentro y entre los sistemas de prestación de servicios de salud.
Supervisa la práctica con un objetivo de mejora.
Aprende y mejora a través de la auditoría de desempeño.
Aprende y mejora a través de la retroalimentación.
Aprende y mejora en el punto de atención.
Tiene interacciones profesionales y respetuosas con pacientes, cuidadores y miembros del equipo interprofesional (por ejemplo, compañeros, consultores, enfermería, profesionales auxiliares y personal de apoyo).
Acepta la responsabilidad y cumple con las tareas.
Responde a las características y necesidades únicas de cada paciente.
Exhibe integridad y comportamiento ético en la conducta profesional.
Se comunica de manera efectiva con los pacientes y cuidadores.
Se comunica con eficacia en equipos interprofesionales (por ejemplo, compañeros, consultores, enfermería, profesionales auxiliares y otro personal de apoyo).
Utilización adecuada y cumplimentación de las historias clínicas.
Los hitos se evalúan a lo largo de una escala de «todavía no evaluable» a «aspiracional». Cada etapa de esta escala mide la competencia asumiendo que los residentes comenzarán en un extremo de la escala y, a medida que adquieran más conocimientos y capacitación, ascenderán en la escala hasta el nivel final.
En el extremo inferior de la escala, un residente puede exhibir «deficiencias críticas», lo que significa que los comportamientos del alumno indican una falta significativa en el desempeño y no están dentro del espectro de competencia en desarrollo. A medida que un residente sube en la escala, puede exhibir los comportamientos de un aprendiz temprano, luego un aprendiz avanzado que muestra una mejora en la capacidad.
Cuando se considera que un residente está “listo para la práctica sin supervisión”, él o ella ha demostrado habilidades que coinciden con un médico practicante típico, uno que podría ejercer sin una guía y supervisión continuas. Aunque este es obviamente el objetivo final de cualquier programa de formación médica, algunos residentes pueden demostrar este nivel de competencia en hitos a lo largo de su formación. En la parte superior de esta escala, un residente “aspirante” es aquel que ha superado los hitos y puede ser considerado un experto o incluso un modelo a seguir. Comprensiblemente, el nivel «aspiracional» está reservado para residentes ejemplares.
Pero hay más cambios en camino.
Actividades Profesionales Confiables
El ACGME ahora está sentando las bases para mover los programas de residencia hacia el uso de Actividades Profesionales Confiables (EPA, por sus siglas en inglés) como una parte central de la evaluación de competencias de los residentes. Si bien los hitos pueden ser algo abstractos y requieren suposiciones sobre el conocimiento, se supone que todas las EPA son actividades observables. Por ejemplo, una EPA para un hospitalista pediátrico podría ser: servir como el pediatra de admisión principal para niños previamente sanos que padecen problemas agudos comunes y para un aprendiz de medicina familiar podría incluir «Evaluar y manejar síntomas indiferenciados y condiciones complejas». Las juntas, las sociedades y los investigadores en educación todavía están desarrollando EPA para especialidades específicas, y aún no se usan ampliamente en la evaluación de residentes.
Aprendizaje y mejora basados en la práctica
El campo de la medicina está en constante evolución. A través de la atención al paciente, el médico en ejercicio está expuesto diariamente a nueva información e innovaciones: el síntoma hasta ahora desconocido, la nueva perspectiva, el nuevo estudio. Lograr la certificación inicial y la recertificación a través de una combinación de oportunidades de educación continua y actividades de PBLI puede tener un gran beneficio para los médicos. El aprendizaje basado en la práctica es eficiente , lo que permite que el médico ocupado adquiera conocimientos en medio de la práctica médica diaria. La mejora basada en la práctica también es muy eficaz , ya que los médicos aplican ese conocimiento a situaciones de la vida real que ocurren en la práctica médica diaria.
La competencia básica ACGME de aprendizaje y mejora basados en la práctica muestra la capacidad de comprender información relevante y un compromiso con el aprendizaje permanente. La demostración de competencia en PBLI ocurre cuando un residente, y luego un médico, muestra la capacidad de:
investigar y evaluar las prácticas de atención al paciente
valorar y asimilar la evidencia científica, y
mejorar la práctica de la medicina.
Las competencias básicas de ACGME: subcompetencias para el aprendizaje y la mejora basados en la práctica
Las subcompetencias de PBLI se definen como: (1) localizar, evaluar y asimilar evidencia de estudios científicos relacionados con los problemas de salud de los pacientes, (2) demostrar aprendizaje autodirigido y (3) mejorar los sistemas en los que el médico brinda atención. Los aspectos fundamentales de esta competencia central son consistentes en todos los ámbitos, aunque los programas de educación médica pueden diferir en la forma en que presentan el conocimiento y en qué habilidades eligen enfocarse al capacitar a los médicos. Vamos a hacerlo paso a paso.
Investigar y evaluar la atención al paciente
Para cumplir con los requisitos de la Competencia básica ACGME de aprendizaje y mejora basados en la práctica, un residente o médico debe demostrar la capacidad de investigar y evaluar las prácticas de atención al paciente mediante la recopilación y el análisis de la información del paciente. Esto incluye identificar las fortalezas y debilidades personales y profesionales a través de la autorreflexión. Comprender los límites, luego buscar la educación y el conocimiento para superar continuamente esos límites. Establecer objetivos para el aprendizaje permanente y utilizar los recursos disponibles para mejorar continuamente la práctica diaria de la medicina.
¿Cómo evalúa su propio nivel de competencia en el aprendizaje y la mejora basados en la práctica? Para mantener esta competencia básica de ACGME, los médicos deben desarrollar o emplear un método sistemático para analizar y comprender su experiencia práctica personal. Llevar un diario, aprender de los programas de CME, las actividades relacionadas con MOC y las evaluaciones pueden ser útiles para permitir que un médico identifique áreas de competencia y áreas de mejora.
Valorar y asimilar datos científicos
La segunda parte de la Competencia básica de ACGME en PBLI es que los residentes deben aprender a evaluar y asimilar la evidencia científica. En su práctica diaria de la medicina, los médicos deben tener el discernimiento, nacido de la educación continua y el conocimiento de los estudios e innovaciones científicas, para equilibrar la experiencia humana única con la evidencia científica. Para demostrar esta competencia central, los médicos deben poder acceder y revisar información científica en revistas médicas y estudios clínicos publicados y aplicar esta información a las necesidades de cada paciente. Deben exhibir la capacidad de sacar conclusiones relevantes de esta investigación, utilizando su conocimiento del diseño del estudio y las estadísticas para determinar si la información debe influir en el diagnóstico y el tratamiento. Y finalmente,
Aplicar la mejora continua a la práctica de la medicina
El tercer y último elemento de ACGME Core Competency en PBLI es que los residentes demuestren habilidades y compromiso para mejorar la práctica de la medicina. De esta manera, un médico no es solo un estudiante y un aprendiz de por vida, sino un educador que comparte ese aprendizaje. En este papel, los médicos deben educar a los pacientes, a las familias de los pacientes, al personal de la práctica e incluso a sus compañeros médicos y profesionales de la salud (particularmente en el caso de los médicos que supervisan los programas de residencia médica o ocupan puestos en colegios, universidades y hospitales docentes).
Facilitar el aprendizaje permite a los médicos mejorar la práctica de la medicina actuando como embajadores del campo médico, representando a la medicina en el mundo y transmitiendo los conocimientos adquiridos durante años de estudio. Los residentes también deben exhibir la capacidad de aplicar ese conocimiento a la práctica médica diaria. Al emplear métodos de mejora de la calidad para evaluar sistemáticamente su propia práctica, los médicos pueden implementar cambios para la mejora continua de esa práctica. Los residentes y los médicos también deben estar abiertos a la retroalimentación constructiva de los evaluadores, profesores y pacientes, así como de otros miembros del equipo de atención médica, incluidos especialistas, enfermeras y asistentes médicos. Tal retroalimentación permite a los médicos incorporar una evaluación externa en la práctica médica diaria para mejorar la calidad de la atención al paciente.
Atención al paciente y habilidades de procedimiento
La Competencia básica de atención al paciente y habilidades de procedimiento de ACGME destaca la necesidad de que los médicos mantengan un enfoque de atención médica centrado en el paciente. Esto implica formar un vínculo de confianza entre el paciente y el proveedor. Un médico cumplirá con todos los requisitos para esta competencia cuando pueda demostrar la capacidad de escuchar y asimilar historias clínicas, diagnosticar, informar y educar adecuadamente, y prescribir y realizar los procedimientos necesarios de una manera que maximice la comodidad del paciente.
En una época en la que los recursos médicos enfrentan limitaciones cada vez mayores, especialmente la cantidad de tiempo que los médicos tienen para dedicar a cada paciente, la prioridad en la atención al paciente es un enigma difícil. Además, las nuevas restricciones en las horas de servicio, si bien están destinadas a beneficiar a los residentes al aligerar la carga de trabajo y mejorar los resultados de los pacientes al garantizar que los residentes no se vean afectados indebidamente por el estrés de la privación del sueño mientras brindan atención al paciente, han llevado a que los residentes pasen menos tiempo con los pacientes. Esto significa que los residentes tienen menos encuentros con pacientes (léase: una oportunidad reducida para aprender y practicar las habilidades requeridas para el cuidado del paciente) y presenta un desafío no solo para los residentes, sino también para los mentores que intentan enseñar la Competencia básica del paciente de ACGME. Habilidades asistenciales y procedimentales.
Esta es la razón por la que es aún más importante educar a los nuevos residentes y recordar a los profesionales experimentados los beneficios y la necesidad de una atención completa al paciente.
Los residentes y médicos que incorporen la competencia de atención al paciente y habilidades de procedimiento demostrarán su conocimiento con la capacidad de:
Recopilar información esencial y precisa sobre el paciente.
Asesorar a pacientes y familiares
Tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas informadas
Recetar y realizar procedimientos médicos esenciales.
Brindar orientación eficaz sobre gestión, mantenimiento y prevención de la salud.
competencias para Atención al Paciente y Habilidades Procesales
Las subcompetencias de Atención al paciente y Habilidades de procedimiento describen el conocimiento, las habilidades y los atributos que abarcan esta competencia central. Se ejemplifican en residentes y médicos que pueden brindar atención que es:
1) centrada en la familia,
2) compasiva,
3) explicada en términos apropiados para el desarrollo,
4) un tratamiento eficaz de los problemas de salud, y
5) fomento de la salud en general. .
A medida que profundizamos, vemos evidencia de las siguientes habilidades y rasgos de carácter en los médicos residentes que cumplen con todos los requisitos para esta competencia básica.
Reúna información esencial y precisa
Un médico que comprende la Competencia básica de atención al paciente de ACGME comprende la necesidad de comenzar con una imagen completa y completa del paciente que está tratando. La compilación de un historial médico requiere la recopilación de todos los innumerables detalles de múltiples fuentes para poder pintar esa imagen completa.
Los médicos primero deben comprender la queja principal, un historial de enfermedades pasadas y presentes, antecedentes familiares y síntomas actuales antes de que pueda comenzar cualquier etapa de diagnóstico o tratamiento. La capacidad de obtener estos detalles comienza con entrevistar al paciente y a los cuidadores. Se utilizan conversaciones, preguntas y explicaciones apropiadas para la edad y el desarrollo cuando se consulta a cada parte individual. Los recursos de información adicionales se obtienen a través de fuentes complementarias (procedimientos anteriores e información de gráficos), observaciones personales y un examen físico. La capacidad de compilar información esencial y precisa es un componente crítico para dominar esta competencia central y brindar atención de calidad al paciente.
Asesorar a pacientes y familiares
La atención al paciente también debe incluir la atención a la familia. Los cuidadores son una parte integral tanto en el tratamiento eficaz de los problemas de salud como en el mantenimiento preventivo de la salud. La Competencia básica de atención al paciente de ACGME garantiza que todas las partes, tanto el paciente como su sistema de apoyo, estén adecuadamente informados y participen en la totalidad de los procesos de toma de decisiones. Los proveedores reconocerán y serán sensibles a las dificultades que implican los protocolos de diagnóstico, tratamiento y recuperación para los pacientes y las familias que tratan.
También garantiza que los médicos entiendan cómo compartir noticias y resultados, tanto buenos como malos. La capacidad de transmitir información confidencial de manera profesional, mientras maneja las respuestas emocionales normales, es un sello distintivo de esta competencia central.
Tome decisiones diagnósticas y terapéuticas informadas
Otro marcador del dominio de la competencia central de Atención al paciente es la capacidad de sintetizar información del paciente, evidencia científica actual, así como pruebas de laboratorio y estudios de imágenes, utilizando el juicio clínico para interpretar los resultados y evaluar el problema médico para formular un diagnóstico. Es de vital importancia que los médicos reconozcan sus limitaciones en esta etapa. La atención integral del paciente incluye buscar ayuda según sea necesario y solicitar consultas de subespecialistas cuando la información es incompleta, inadecuada o más allá del alcance normal de la práctica de un proveedor.
Una vez que se establece un diagnóstico de trabajo, el enfoque centrado en el paciente para la atención al paciente debe convertirse nuevamente en una prioridad al respaldar las preferencias del paciente a medida que se evalúan y deciden las opciones terapéuticas y de tratamiento.
Prescribir y realizar procedimientos médicos esenciales
El componente Habilidades de procedimiento de esta competencia central se evalúa en función de la realización de procedimientos médicos, tanto invasivos como no invasivos, que se consideran esenciales para el ámbito de práctica designado de un médico. Algunas juntas de especialidades médicas han desarrollado listas de procedimientos específicos en los que un residente debe demostrar competencia al final de su residencia: la Junta Estadounidense de Medicina Interna (ABIM) y la Junta Estadounidense de Medicina Familiar (ABFM), por ejemplo. Sin embargo, para cumplir con el requisito general de esta subcompetencia, un residente debe demostrar la capacidad de:
Reconocer los indicadores de procedimientos
Describir el procedimiento en un lenguaje apropiado para pacientes y cuidadores.
Reconocer el impacto del procedimiento en el paciente y la familia.
Realizar de manera competente todos los procedimientos médicos requeridos para su ámbito de práctica.
Realice el procedimiento de una manera que maximice la comodidad del paciente.
Los médicos demostrarán una disposición a compartir las mejores prácticas sobre los procedimientos, así como a buscar y aprender activamente técnicas nuevas y menos invasivas que obtengan resultados similares.
Brindar orientación eficaz sobre gestión, mantenimiento y prevención de la salud
El componente final de las subcompetencias de Atención al paciente es demostrar la capacidad de brindar orientación efectiva y anticipada a los pacientes para establecer un plan de mantenimiento y gestión de la salud diseñado para promover la salud y prevenir posibles problemas de salud. Un médico calificado tendrá en cuenta la edad, el género, los factores de riesgo y las etapas de desarrollo para identificar las áreas de preocupación y atención, y no dudará en analizar las opciones para maximizar la atención médica del paciente. Como parte del enfoque centrado en el paciente, esto incluirá el reconocimiento de indicadores y la realización de pruebas de detección, la identificación de recursos comunitarios y la inclusión de sistemas de apoyo para la familia y el cuidador en el desarrollo y la implementación de planes de gestión de la salud.
Competencias de Práctica Basada en Sistemas
La práctica basada en sistemas se puede dividir en subcompetencias que representan las habilidades y los atributos que un residente debe demostrar para demostrar el cumplimiento de esta competencia básica de ACGME. Estas subcompetencias incluyen la capacidad de:
Trabajar de manera efectiva en varios entornos y sistemas de atención médica relevantes para su especialidad clínica.
Coordinar la atención del paciente dentro del sistema de atención médica relevante para su especialidad clínica.
Incorporar consideraciones de conocimiento de costos y análisis de riesgo/beneficio en la atención al paciente
Abogar por la calidad de la atención al paciente y los sistemas óptimos de atención al paciente
Trabajar en equipos interprofesionales para mejorar la seguridad del paciente y mejorar la calidad de la atención al paciente.
Participar en la identificación de errores de sistemas y en la implementación de posibles soluciones de sistemas.
Tomadas una por una, las subcompetencias de la práctica basada en sistemas conforman la imagen completa de cómo un residente debe aprender a incorporar sistemas en su práctica y cómo también debe aprender a operar dentro (y tal vez incluso mejorar) el sistema de atención médica. en general. Los residentes deben desarrollar el pensamiento sistémico; es decir, deben comprender cómo las partes se relacionan con un todo: cómo funciona el sistema y cómo puede funcionar mejor, con el objetivo final de menos errores y un mejor rendimiento. Usando el pensamiento sistémico, los residentes abordarán los problemas con el objetivo de arreglar el sistema subyacente que causa el problema, no solo creando una solución alternativa que resuelva el problema en cuestión.
Para trabajar de manera efectiva en varios entornos y sistemas de atención médica relevantes para su especialidad clínica , los residentes deben aprender a trabajar como parte de un equipo, mostrando una buena comunicación, generando respeto y perfeccionando las habilidades interpersonales. Al trabajar en varios entornos relacionados con su especialidad clínica, los residentes no solo obtendrán experiencia sino también adaptabilidad, lo que les será muy útil a medida que aprendan cómo funcionan (o no funcionan) los sistemas en cada uno de estos entornos. También ayudará a los residentes a desarrollar las habilidades necesarias para el enfoque de equipo que define otra subcompetencia de la práctica basada en sistemas: la capacidad de trabajar en equipos interprofesionales para mejorar la seguridad del paciente y mejorar la calidad de la atención al paciente.. Al principio, los residentes pueden sentirse frustrados por las fallas del sistema, pero a medida que aprenden más, deberían poder pasar de la frustración a la administración eficaz del sistema y, finalmente, a la capacidad de modificar y mejorar estos sistemas para aumentar la seguridad del paciente y brindar una atención médica de mejor calidad.
La siguiente subcompetencia de la práctica basada en sistemas está relacionada con el trabajo en varios entornos de atención médica: un residente debe demostrar la capacidad de coordinar la atención del paciente dentro del sistema de atención médica relevante para su especialidad clínica.. Una vez más, se necesitarán sólidas habilidades de comunicación cuando un residente interactúe no solo con el paciente sino también con la familia del paciente, los cuidadores, los consultores y los demás miembros del equipo de atención médica. Agregue agencias de servicios, recursos gubernamentales y seguro de salud, y un residente ahora navega por todo el sistema de atención médica para un paciente. Las decisiones de atención médica a menudo se comparten entre estas partes, y el residente debe poder tomar eso en consideración. Los residentes también deberán ejercitar la flexibilidad a medida que cambien las situaciones, lo que les obligará a coordinar la transición de la atención o comprender la perspectiva del paciente definida por su cultura, educación y estatus socioeconómico.
La cultura, la educación y el estatus socioeconómico de un paciente también entrarán en juego cuando un residente desarrolle la siguiente subcompetencia de práctica basada en sistemas: incorporar consideraciones de conocimiento de costos y análisis de riesgo/beneficio en la atención del paciente.. Un residente debe poder comprender y sopesar los riesgos y beneficios de cada procedimiento, plan de tratamiento y objetivo en la atención del paciente. Luego, deben poder comunicar estos riesgos y beneficios al paciente de una manera que el paciente los entienda, aconsejándolo y empoderándolo para que tome una decisión adecuada. Dado que la Competencia básica de práctica basada en sistemas de ACGME se centra en brindar atención médica rentable a través de sistemas mejorados, un residente que demuestre esta subcompetencia no solo será consciente de los costos, sino que buscará formas de aliviarlos. Los costos del tratamiento pueden mitigarse a través de soluciones de tratamiento alternativas, la gestión de los costos de bolsillo y las soluciones de los recursos disponibles.
A menudo, es la conciencia de los costos lo que impulsa a un médico a luchar por lo que sabe que necesita un paciente, por lo que un residente debe poder abogar por una atención al paciente de calidad y sistemas óptimos de atención al paciente.. El sistema de salud es cada vez más complejo, y una parte importante del papel del médico es ayudar a los pacientes a entenderlo y maniobrar en él. Sin embargo, los residentes deben estar inspirados para hacer algo más que trabajar dentro del sistema actual. Los médicos pueden defender a sus pacientes a través de sus organizaciones profesionales, todas las cuales tienen recursos de defensa disponibles; convirtiéndose en un asesor de atención médica para los formuladores de políticas; interactuando con los medios para proporcionar información experta para historias relacionadas con la atención de la salud; y liderando iniciativas dentro del propio campo de la salud. Todas estas actividades y más muestran al médico como una fuerza de cambio en la industria del cuidado de la salud, cumpliendo con esta subcompetencia.
Una mejor comprensión del pensamiento sistémico ayudará a los residentes a demostrar la capacidad de participar en la identificación de errores del sistema y en la implementación de posibles soluciones de sistemas . Las subcompetencias de la práctica basada en sistemas muestran a un residente moviéndose a lo largo del camino desde la comprensión del sistema hasta ver sus fallas, abogando por el cambio y efectuando ese cambio. Cuando ocurren errores, es importante no culpar a otros; la clave es averiguar por qué ocurrió el error y cómo se pueden mejorar los sistemas para reducir o eliminar dichos errores, mejorando así la calidad de la atención médica en general.
La competencia central de ACGME de la práctica basada en sistemas: una mentalidad necesaria
Aunque la Competencia básica de ACGME de la práctica basada en sistemas a veces se considera esotérica y desafiante para enseñar y aprender, es una parte esencial de la formación médica. En esencia, hay un concepto simple: que en el caso de muchas lesiones y errores médicos, el sistema suele fallar y, al arreglar el sistema, estos errores y lesiones pueden reducirse o incluso erradicarse. Los residentes deben reconocer que su papel como médico dentro del sistema de atención de la salud conlleva una responsabilidad ante el resto del mundo. No se trata simplemente del paciente o del problema que tiene delante; más bien, se trata de cómo un médico puede comprender, navegar y mejorar el sistema. Comprender el sistema y su papel en él permitirá a los residentes buscar formas de mejorar el sistema, lo que dará como resultado una mejor seguridad y atención médica para la población.
Conocimiento médico
La medicina está en constante evolución, e incluso un médico experimentado con años de experiencia no lo ha «visto todo». El deseo y la comprensión de la necesidad de un enfoque de aprendizaje permanente para la práctica de la medicina es un atributo necesario para que los médicos brinden atención médica de calidad. Por esta razón, la Competencia básica de conocimiento médico de ACGME busca garantizar que los residentes estén capacitados para investigar, cuestionar y buscar nuevos conocimientos continuamente. Pero el conocimiento sin aplicación es infructuoso. Compartir esas mejores prácticas con colegas médicos y emplear ese conocimiento en el diagnóstico y tratamiento de pacientes es tan importante como obtenerlo.
Competencias para el conocimiento médico
Las subcompetencias de Conocimiento médico se dividen en partes manejables: las habilidades y los atributos que componen esta competencia central. Estos incluyen ser capaz de demostrar:
Un enfoque investigativo y analítico para la resolución de problemas clínicos y la adquisición de conocimientos.
Habilidad para aplicar el conocimiento médico a situaciones clínicas.
Una habilidad para enseñar a otros.
Enfoque investigativo y analítico
En primer lugar, los residentes siempre deben mantener una mente abierta. Demostrarán una voluntad de nunca evitar hacer preguntas y buscar fuentes de información nuevas y útiles. Considerarán diagnósticos alternativos o adicionales, buscando e iniciando discusiones con la facultad. La búsqueda continua de conocimientos médicos incluye la identificación de metas y objetivos de aprendizaje, tanto universales como individualizados, en cada etapa de la carrera de un residente. Esto incluye la conciencia de las áreas que necesitan mejorar y la humildad para absorber y procesar la retroalimentación en las áreas donde se necesita crecimiento.
El atributo de estudiante de por vida se evidencia por el compromiso del médico de consultar literatura y textos de manera regular, asistir a conferencias y evaluar críticamente nueva información médica y evidencia científica para modificar su base de conocimientos en consecuencia.
Aplicar el conocimiento médico a situaciones clínicas
La adquisición de conocimientos médicos debe circular continuamente de regreso a la aplicación de los mismos y brindar una atención al paciente mejor, más relevante y de calidad. Los residentes demostrarán su competencia a través de la combinación de un examen físico y la interpretación de estudios auxiliares, como estudios de laboratorio e imágenes, para formar un diagnóstico de trabajo e iniciar un enfoque terapéutico.
La aplicación del conocimiento médico también debe medirse utilizando la Pirámide de Miller, un marco para evaluar la competencia clínica desarrollado en 1990. De acuerdo con él, un residente progresa de «Sabe» a «Sabe cómo» a «Muestra cómo» a «Hace». El componente «Hace» es la clave: lo que un residente puede saber y ser capaz de demostrar en un entorno controlado debe coincidir con su desempeño en las interacciones reales del día a día con los pacientes de manera regular.
Posteriormente, un médico que ejemplifique los atributos de esta competencia central aplicará las habilidades y conocimientos médicos basados en la evidencia que ha obtenido en un enfoque centrado en el paciente, y lo hará de manera consistente. Es un conjunto de habilidades que se evidencia y presencia en todas las interacciones con los pacientes y situaciones clínicas, no solo en los escenarios de prueba.
Finalmente, los residentes competentes prestan atención a los resultados clínicos ante todo, pero de una manera que tenga en cuenta la rentabilidad, la relación riesgo-beneficio y las preferencias del paciente.
Habilidad para enseñar a otros
Obtener y aplicar habilidades de conocimiento médico es esencial para brindar atención médica de calidad. Pero no pueden sobrevivir en el vacío. Los profesionales deben participar regularmente en el acto de compartir el conocimiento. Ser un aprendiz de por vida es solo la mitad de la ecuación. La otra mitad requiere la capacidad de enseñar y transmitir a otros las experiencias y conocimientos que cada individuo ha adquirido a lo largo de los años. Para incorporar con éxito la competencia básica de conocimiento médico, un residente debe demostrar la capacidad de educar a otros de manera organizada, entusiasta y eficaz.
El conocimiento médico es donde comienza toda la educación médica. Y nunca termina. Los residentes deben comprender que el proceso continuo de investigación, cuestionamiento y aprendizaje es una parte integral de lo que hace que los residentes y los médicos tengan éxito y contribuye al crecimiento y la mejora del campo de la atención médica en su conjunto.
Habilidades interpersonales y de comunicación
Para dominar con éxito la competencia básica ACGME de habilidades interpersonales y de comunicación, un médico residente debe demostrar la capacidad de intercambiar información de manera efectiva con los pacientes, sus familias y asociados profesionales.
La comunicación efectiva es una calle de doble sentido. Requiere que el residente sea tanto un oyente activo como un orador claro y articulado. La capacidad de recibir información es tan importante como la capacidad de transmitirla a otros. Para hacer esto, los médicos deben desarrollar relaciones significativas no solo con su paciente, sino también con la familia del paciente y los demás profesionales médicos y miembros del equipo de atención médica con los que interactúan a diario.
La competencia básica Habilidades interpersonales y de comunicación se puede dividir en dos subcompetencias. Estos son:
Crear y mantener una relación terapéutica con los pacientes y sus familias.
Trabajar eficazmente como miembro o líder de un equipo de atención médica.
Competencias para Habilidades Interpersonales y de Comunicación
Las habilidades interpersonales y de comunicación son una combinación de interacciones tanto verbales como no verbales con las personas con las que trabaja y trata un residente. Para compartir información con éxito, los médicos deben establecer y mantener una base de confianza con todas las partes para que el ambiente sea abierto y alentador para un diálogo honesto. La combinación de habilidades interpersonales y de comunicación con el mantenimiento de registros precisos garantiza que la información comunicada a lo largo del proceso de tratamiento sea completa, adecuada y oportuna.
Crear y mantener una relación terapéutica con pacientes y familias
Los médicos deben mantener un diálogo abierto y un flujo de información entre ellos y el paciente para brindar la mejor atención terapéutica. Esto comienza con la identificación de los principales proveedores de información (ya sea el paciente directamente o un cuidador). También incluye identificarse a sí mismos y a los diversos miembros del equipo de atención médica y el papel que cada uno desempeña en el tratamiento. Para demostrar esta subcompetencia, el médico residente usará habilidades de escucha activa durante las entrevistas iniciales y de intervalo y usará un lenguaje apropiado (según el nivel de desarrollo y educación del paciente y los cuidadores). Los residentes también utilizarán técnicas no verbales para obtener un historial médico completo y preciso. Se pueden generar pistas no verbales con preguntas abiertas, directas o dirigidas en varias fases de las entrevistas.
Además, un residente reconocerá el momento y el lugar adecuados para el intercambio de información. Serán conscientes de la logística de sus entornos de trabajo únicos, como áreas públicas y privadas, eligiendo los entornos apropiados para entrevistas, exámenes físicos y discusiones.
Finalmente, un médico se esforzará por maximizar la comprensión del paciente y la familia de todos los resultados de laboratorio e imágenes, diagnósticos y opciones de tratamiento. La información y la educación se proporcionarán tanto verbalmente como por escrito. Según sea necesario, el médico reflejará, aclarará, confrontará o interpretará la información durante el encuentro con el paciente, así como durante cualquier interacción con la familia y/o los cuidadores del paciente.
Trabajar eficazmente como miembro o líder de un equipo de atención médica
Las habilidades de comunicación efectiva deben extenderse más allá del paciente para incluir a la totalidad del equipo de atención médica con el que trabaja un médico a diario. Esto comienza con asumir el rol apropiado en el equipo, ya sea como miembro contribuyente o como líder. El residente se comunicará respetuosamente con todos los demás miembros del equipo, brindando comentarios constructivos escritos y verbales según sea necesario. Al liderar un equipo, el residente debe facilitar las discusiones y brindar orientación. Los residentes estarán dispuestos a brindar consultas a otros médicos, agencias relacionadas con la salud o grupos profesionales.
Mantener registros médicos precisos y completos también es un componente clave para dominar la habilidad de competencia básica de comunicación. Las notas y la correspondencia deben ser legibles y claras, utilizando la gramática y la ortografía correctas para evitar malentendidos. Los residentes deben estar dispuestos a adoptar mejoras tecnológicas que optimicen el intercambio de información entre proveedores, departamentos y grupos médicos.
La Competencia Básica de Habilidades Interpersonales y de Comunicación de ACGME reconoce que los médicos residentes no operan en el vacío. La información debe traducirse y compartirse entre los pacientes que buscan tratamiento y el equipo de trabajadores de la salud encargados de mantener y mejorar su salud y bienestar. La transmisión efectiva de información a través de una comprensión integral de las habilidades interpersonales y de comunicación descritas en esta competencia central da como resultado una mejor comprensión, menos errores y, en última instancia, una mayor calidad de atención médica para los pacientes.
Profesionalismo
Como culminación de las competencias básicas de ACGME, el estándar de profesionalismo habla directamente de la actitud y el comportamiento del médico residente. La expectativa para todos los profesionales médicos es que todos y cada uno traten a todas las personas con respeto, compasión y dignidad. Las necesidades del paciente reemplazarán el interés propio del residente. Y los residentes aceptan y entienden que son responsables no solo ante el paciente sino también ante sus colegas y la sociedad en su conjunto.
Por último, la competencia Profesionalismo se aferra al principio de tratar a todas las diversas poblaciones de pacientes con sensibilidad y respeto. Un médico profesional comprenderá y reconocerá los efectos únicos de la edad, el género, la cultura, la raza, la religión, la discapacidad y la orientación sexual en la salud y el bienestar de un paciente y actuará en consecuencia para brindar una atención consciente de estas ramificaciones culturales.
Para evaluar mejor las capacidades de un residente en la competencia básica de profesionalismo, las siguientes subcompetencias brindan un desglose más detallado de las actitudes y comportamientos requeridos. Éstos incluyen:
Demostrar conducta profesional y responsabilidad
Demostrar humanismo y competencia cultural
Mantener la salud emocional, física y mental, y buscar el crecimiento personal y profesional continuo
competencias para el Profesionalismo
Las subcompetencias de la Competencia básica de profesionalismo de ACGME destacan el requisito de que los residentes se comporten como profesionales médicos en todos los casos. Esto incluye presentarse a sí mismos de una manera acorde con el papel de un cuidador social, poniendo las necesidades de los demás por encima de las propias, esforzándose por mejorar continuamente sus conocimientos y habilidades, aceptando la responsabilidad y tratando a todas las personas con respeto y dignidad.
Demostrar conducta profesional y responsabilidad
La forma en que los médicos se presentan ante sus compañeros, pacientes y familias puede tener un impacto directo en la capacidad de respuesta recibida a cambio. Los residentes y los médicos en ejercicio siempre deben esforzarse por llegar a tiempo y estar preparados para sus interacciones laborales. Deben vestirse apropiadamente y con limpieza. Mientras esté de servicio, un residente debe ver a los pacientes durante todo su turno; completar los registros médicos de manera completa, honesta y puntual; abogar constantemente por los pacientes y sus familias; y dar y recibir aportes y consejos de colegas.
Los médicos también deben aceptar la responsabilidad y admitir sus errores, mantener la conciencia de sus propias limitaciones, evaluar constantemente su base de conocimientos y esforzarse por mejorarla, y buscar orientación y supervisión según sea necesario. Son jugadores de equipo. Apoyando y trabajando en cooperación con todo el personal, los residentes deben brindar una experiencia completa y completa al paciente, utilizando todos los recursos disponibles para satisfacer las necesidades de cada individuo. Todas las prácticas comerciales deben manejarse de manera ética, y cualquier dilema ético potencial debe plantearse según sea necesario a los comités de ética apropiados para su orientación y resolución.
Demostrar humanismo y competencia cultural
Los médicos calificados reconocen que están tratando a humanos, no a sujetos. Honrar la humanidad del paciente significa considerar constantemente el valor y la dignidad de cada individuo. Se observan simples actos de respeto, por ejemplo, darse la mano y presentarse a todas las partes. Los médicos residentes escucharán atentamente y responderán con humanidad a las inquietudes de los pacientes y sus familias. La privacidad de un paciente siempre se mantiene y la confidencialidad se protege en todos los casos.
Un residente también puede demostrar la Competencia básica de profesionalismo de ACGME exhibiendo una actitud de altruismo y defensa, mostrando una consideración desinteresada y devoción por el bienestar de los pacientes y sus familias. El médico debe actuar como defensor del bienestar del paciente en lo que respecta a la atención médica.
Por último, un médico residente muestra empatía por sus pacientes y conciencia de las cualidades únicas de cada paciente individual, incluidos atributos como género, edad, etnia, estado emocional, discapacidad y orientación sexual. Los residentes deben mostrar comprensión de los efectos de estos atributos en la salud, el bienestar y la percepción de la necesidad y la aplicación de la atención médica del paciente.
Mantener la salud emocional, física y mental, y perseguir el crecimiento personal y profesional continuo
Si bien esta Competencia central requiere que los médicos sean abnegados, eso no significa que el altruismo deba realizarse a expensas de la salud de los residentes. Los médicos deben dar ejemplo a sus pacientes. Mantener su propio estilo de vida saludable es fundamental para obtener la aceptación y el acuerdo de los pacientes al establecer planes de gestión de la salud para mejorar su calidad de vida.
El profesionalismo también significa crecimiento profesional y exige que un residente mantenga el deseo de un enfoque de aprendizaje permanente para la práctica de la medicina, mucho después de que haya concluido su formación médica inicial. La asistencia regular a conferencias, la mejora activa del conocimiento médico y una respuesta positiva a las críticas constructivas son necesarias para continuar el crecimiento personal y profesional en el campo de la atención médica a lo largo de la carrera de un médico.
Conclusión de las Competencias Básicas de ACGME
A medida que finalizamos nuestro estudio de estas competencias básicas de ACGME con este artículo final de la serie, podemos mirar hacia atrás a los temas subyacentes presentes en cada uno. Ya sea que un médico se encuentre en las fases iniciales de su capacitación médica o sea un proveedor experimentado, los siguientes principios deben estar presentes de manera constante:
Sed de nuevos conocimientos
Una dedicación a los pacientes y sus familias.
Un compromiso de usar principios científicos para investigar, diagnosticar y desarrollar planes de tratamiento.
Una conducta respetuosa y profesional en todas las interacciones.
Durante casi dos décadas, las competencias básicas de ACGME han evolucionado para crear los estándares por los cuales los médicos residentes son educados, capacitados y evaluados inicial y continuamente. Las competencias básicas de ACGME brindan un marco para perfeccionar los comportamientos, las actitudes y las habilidades de los profesionales médicos, de modo que el campo de la atención médica brinde atención de calidad de manera constante a todos los pacientes y sus familias.
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