Las hospitalizaciones por COVID-19 sin vacunar cuestan miles de millones de dólares
Krutika Amin Diciembre 2021.
Desde junio hasta noviembre de 2021, las hospitalizaciones evitables por COVID-19 entre adultos no vacunados costaron en EE.UU más de $13 mil millones
Más de 690 000 hospitalizaciones por COVID-19 podrían haberse evitado mediante la vacunación entre junio y noviembre de 2021
Para estimar la cantidad de hospitalizaciones prevenibles, nuestro primer paso es eliminar a los adultos vacunados de la cantidad de personas hospitalizadas con COVID-19. Si lo hace, nos da la cantidad de adultos hospitalizados con COVID-19 que no están vacunados. Según la cantidad de hospitalizaciones por avance (hospitalizaciones entre aquellos que están completamente vacunados con un diagnóstico de COVID-19) informadas a los CDC, estimamos que el 98.6 % de las personas hospitalizadas con un diagnóstico de COVID-19 entre junio y agosto de 2021 no estaban vacunadas. Aunque la cantidad de personas vacunadas hospitalizadas por COVID-19 aumentó en agosto, la cantidad de personas no vacunadas hospitalizadas por COVID-19 también aumentó, lo que significa que las personas no vacunadas aún representan una proporción similar del total de hospitalizaciones. Un estudio reciente de los CDCencontrado en el período posterior a que la variante Delta se volvió dominante (20 de junio – 17 de julio), las personas completamente vacunadas representaron el 14% de las hospitalizaciones en 13 jurisdicciones de EE. UU. Nuestro análisis con Epic Research también encontró que las personas completamente vacunadas representaron el 15 % de las hospitalizaciones por COVID-19 entre junio y septiembre de 2021. Aunque es posible que estas estimaciones no se puedan generalizar a la población de los EE. UU., es una estimación más conservadora de la proporción de casos de COVID-19 hospitalizaciones entre las personas vacunadas. Por lo tanto, multiplicamos la cantidad de adultos hospitalizados con COVID-19 por un 85 % para obtener la cantidad de adultos hospitalizados con COVID-19 no vacunados .
Nuestro segundo paso es centrarnos en las hospitalizaciones que son principalmente para el tratamiento de COVID-19. Aunque estas personas no vacunadas fueron hospitalizadas con un diagnóstico confirmado de COVID-19, es posible que la COVID-19 no haya sido la razón principal de su hospitalización. Algunas personas pueden haber sido hospitalizadas por otras afecciones o comorbilidades que las habrían llevado a ser hospitalizadas incluso si no hubieran sido diagnosticadas con COVID-19. Los datos informados por los CDC para pacientes vacunados hasta el 30 de agosto de 2021 mostraron que el 75 % de las hospitalizaciones con diagnóstico de COVID-19 fueron principalmente por COVID-19. Las personas no vacunadas tienen un mayor riesgo de enfermarse gravemente por una infección por COVID-19 que las personas vacunadas. Nuestro análisis con Epic Research encontró 82%de los pacientes no vacunados hospitalizados con COVID-19 tuvieron complicaciones o tratamiento relacionados con COVID, mientras que el 72 % de los pacientes totalmente vacunados hospitalizados con COVID tuvieron complicaciones o tratamiento relacionados con COVID. Multiplicamos la cantidad de adultos no vacunados hospitalizados por un 82 % para llegar a la cantidad de adultos no vacunados hospitalizados principalmente a causa de la COVID-19.
Nuestro tercer paso es ajustar el hecho de que, incluso si estos adultos no vacunados hubieran recibido la vacuna, la vacuna no evitaría el 100 % de las hospitalizaciones. Según los datos de los CDC sobre la eficacia de las vacunas contra el COVID-19 en la prevención de hospitalizaciones a las 13-24 semanas, asumimos que el 84 % de las hospitalizaciones principalmente por COVID-19 se pueden prevenir con vacunas. Multiplicar la cantidad de adultos hospitalizados principalmente debido a la COVID-19 por el porcentaje de hospitalizaciones prevenibles mediante vacunación (84 %) nos da la cantidad de hospitalizaciones prevenibles . Esta es nuevamente una suposición conservadora, ya que otros estudios han señalado un mayor nivel de protección de la hospitalización.
Nuestro paso final es multiplicar el número de hospitalizaciones prevenibles por el costo de cada hospitalización. Como se describió anteriormente, usamos un costo típico de $20,000 para una admisión hospitalaria por COVID-19 según estudios previos de admisiones similares, pero esto tiene muchas limitaciones y solo pretende ser ilustrativo. Por ejemplo, no conocemos la combinación de pagadores para las hospitalizaciones por COVID-19 entre las personas que no son de la tercera edad, ni conocemos el costo de hospitalización típico para los pacientes de Medicaid (aunque hay motivos para creer que se encuentra en el mismo estadio). Además, aunque sabemos que los precios de los hospitales varíangeográficamente y que las hospitalizaciones por COVID-19 están más concentradas en ciertas partes de los EE. UU., no intentamos ajustar las diferencias geográficas en precio o volumen.
Aún así, esta cifra aproximada es probablemente una subestimación de la carga de costos del tratamiento prevenible de COVID-19 entre adultos no vacunados. Primero, no incluimos el costo del tratamiento ambulatorio, que probablemente sea sustancial. Un estudio de Medicare encontró que los pacientes con admisiones relacionadas con COVID tuvieron múltiples visitas ambulatorias (3.2 en promedio) que costaron aproximadamente $164 cada una (y esto es solo para aquellos pacientes con COVID-19 que fueron hospitalizados en algún momento). En nuestro análisis de reclamos de seguros privados previos a la pandemia, estimamos que una visita al consultorio ambulatorio típica cuesta $105 en promedio. un análisisde los costos de tratamiento ambulatorio de COVID-19 asegurados de forma privada pueden promediar entre $ 500 y $ 1,000 por paciente. En segundo lugar, hay razones para creer que los costos promedio de las hospitalizaciones por COVID-19 pueden ser incluso más altos que $20,000 según otros estudios de seguros privados y Medicare . Un estudio que aún no ha sido revisado por pares encontró que mientras que la hospitalización promedio cuesta a los pagadores privados $25,339, el costo promedio fue de $42,200. De manera similar, en su justificación para cobrar primas más altas a los empleados no vacunados, Delta Airlines dijo que su costo promedio de hospitalización fue de $50,000 (aunque no está claro si este es el costo medio o medio).
Además, aunque las infecciones repentinas y las hospitalizaciones son raras, las personas no vacunadas también tienen más probabilidades de transmitir el virus a aquellas que han tomado medidas para protegerse a sí mismas y a los demás, y esos costos no están incluidos en estas estimaciones.
Implicaciones de los costos evitables de hospitalización por COVID-19 entre personas no vacunadas
El costo monetario de tratar a las personas no vacunadas contra el COVID-19 lo asumen no solo los pacientes, sino también la sociedad en general, incluidos los programas públicos financiados por los contribuyentes y las primas de seguros privados que pagan los trabajadores, las empresas y los compradores individuales.
Solo una pequeña parte del costo de una hospitalización por COVID-19 es pagada directamente por los propios pacientes. En nuestro análisis de pacientes con seguro privado hospitalizados con neumonía, el pago de bolsillo típico fue de aproximadamente $1,300 . Los costos de bolsillo pueden ser más altos para las personas según su plan de seguro médico y cómo se facturan los costos de hospitalización por COVID-19. Esa es una cantidad significativa que debe pagar la mayoría de los pacientes, pero es mucho menor que la cantidad cubierta por la cobertura de seguro público y privado.
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y otras leyes prohíben que las aseguradoras cobren primas más altas a las personas que no están vacunadas. Aunque a través de los programas de bienestar, los empleadores podrían imponer costos más altos. Las aseguradoras privadas han comenzado a restablecer los costos compartidos para las hospitalizaciones por COVID-19. El gobierno federal requiere que las aseguradoras cubran el costo de las pruebas de COVID-19 sin costo compartido para fines de diagnóstico individualizado, pero las aseguradoras no están obligadas a cubrir el costo de las pruebas de COVID-19 con fines laborales. Es posible que se requiera que los trabajadores no vacunados se hagan pruebas de COVID-19 con regularidad para regresar físicamente al trabajo, y las aseguradoras pueden transferir algunos o todos los costos de esas pruebas a los trabajadores. Los adultos pueden evitar en gran medida estos gastos de bolsillo y enfermedades graves al obtener elvacuna.
Aunque, por supuesto, hubo un costo social para desarrollar y distribuir vacunas, las vacunas ahorran dinero al sistema de salud de EE. UU. a largo plazo al evitar costosas hospitalizaciones. (Aunque el costo de tratar a los pacientes con COVID-19 tiene un efecto al alza en los gastos y las primas de salud, la utilización y el gasto general de los servicios de salud se han suprimido durante la pandemia debido a las medidas de confinamiento, el riesgo potencial de infección por COVID-19 a un hospitales o consultorios médicos, y preocupaciones sobre la capacidad del hospital). Además de los costos monetarios directos prevenibles para el tratamiento de personas no vacunadas, la reapertura de escuelas y la recuperación económica también se ven afectadas a medida que el aumento de los casos de COVID-19 continúa poniendo a los estadounidenses en riesgo de enfermedades evitables.enfermedad grave e incluso la muerte.
Métodos
Utilizamos los datos del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) para las estimaciones de nuevos ingresos hospitalarios de adultos con COVID-19 confirmado. Sumamos las admisiones de pacientes adultos del día anterior en todos los días de cada mes (usando la variable: previous_day_admission_adult_covid_confirmed).
Usamos datos de los CDC sobre hospitalizaciones informadas entre personas con vacunas contra el COVID-19 para hospitalizaciones importantes para estimar la proporción de hospitalizaciones con un diagnóstico de COVID-19 entre adultos no vacunados. Desde el 1 de junio hasta el 30 de agosto de 2021, los CDC informaron que 7617 pacientes con infecciones emergentes de COVID-19 fueron hospitalizados y aproximadamente el 25 % de esas hospitalizaciones importantes fueron asintomáticos o ingresaron por un motivo no relacionado con la COVID-19. Con base en aproximadamente 530 000 admisiones hospitalarias con diagnóstico confirmado de COVID-19 en junio-agosto de 2021, estimamos que el 98,6 % de las admisiones hospitalarias con COVID-19 durante este período fueron entre personas no vacunadas (1 – 7617/530 000 equivale a 98,6 %). Los informes de hospitalizaciones relacionadas con COVID entre personas no vacunadas oscilan entre 95% y 99,9% porestado _ Usamos la estimación de nuestro análisis con Epic Research que encontró que las personas no vacunadas representaron el 85% de las hospitalizaciones por COVID-19 de junio a septiembre de 2021. Además, nuestra suposición sobre la proporción de hospitalizaciones por COVID-19 entre adultos no vacunados que estaban relacionados con COVID es según nuestro análisis con Epic Research, que encontró que el 82 % de los pacientes no vacunados hospitalizados con COVID-19 tenían complicaciones o tratamiento relacionados con la COVID.
Basamos nuestra suposición del número de hospitalizaciones prevenibles con vacunas contra el COVID-19 en estudios recientes del CDC MMWR sobre la efectividad de la vacuna contra el COVID-19 contra las hospitalizaciones entre personas que recibieron 2 dosis de una vacuna de ARNm. Aunque otro estudio reciente de los CDC MMWR de los neoyorquinos informó una mayor efectividad de la vacuna COVID-19 contra las hospitalizaciones , usamos la estimación más baja como una suposición conservadora.
Una pandemia. Y ahora la guerra. Una guerra, escribió la semana pasada el embajador del Reino Unido en Ucrania «en todo el mundo civilizado». La carga de la guerra recae principalmente sobre las mujeres y los niños. 10 millones de niños menores de 5 años murieron en conflictos entre 1995 y 2015. Las mujeres y los niños ahora morirán por causas prevenibles en Ucrania. La crisis sanitaria y humanitaria que aflige a Ucrania ha recibido muy poca atención. Consideremos a los desplazados forzosos. Aunque es difícil de predecir, es probable que hasta 5 millones de personas, de las cuales hasta tres cuartas partes serán mujeres y niños, se conviertan en refugiados. Las naciones europeas deben permitir la entrada sin visado para estas familias desplazadas. El retraso será letal. Pero uno no tiene que ser desplazado para estar en riesgo. Las muertes y lesiones físicas causadas por la violencia directa son altas en entornos urbanos de combate cuerpo a cuerpo. Los conflictos prolongados también traen inseguridad alimentaria. Los brotes de enfermedades infecciosas son comunes. Se interrumpirán los sistemas de vigilancia y los programas de vacunación. En medio de una pandemia continua, con una población mal vacunada contra el SARS-CoV-2 (el 34% de los ucranianos han recibido dos dosis de la vacuna y solo el 1,7% una tercera dosis), el riesgo de picos locales de COVID-19 es probable. La destrucción de las instalaciones de agua potable y saneamiento no hace más que aumentar el peligro. La continuidad de la atención (servicios de maternidad, diálisis, quimioterapia e inmunoterapia para el cáncer, suministros de insulina, atención de salud mental) se descarrilará. La historia de la guerra enseña que la violencia sexual será generalizada. En medio de las conversaciones sobre sanciones punitivas contra Rusia, se están pasando por alto las necesidades básicas del pueblo ucraniano.
¿Qué conecta esta guerra europea con una pandemia mundial? Una palabra: seguridad. Este concepto no está de moda en la salud global. Preferimos hablar de sostenibilidad. La securitización es vista como un anatema para los valores de la salud global: la expansión progresiva de los derechos, la equidad y la justicia social. Se han hecho serios esfuerzos para redefinir la noción de seguridad a fin de dar cabida a estas preocupaciones. La declaración más definitiva provino de la Comisión de Seguridad Humana de 2003, Human Security Now. Sadako Ogata y Amartya Sen establecen una visión de la seguridad basada en las personas, no en los estados. La seguridad de un Estado-nación es necesaria para proteger a su pueblo. Pero la seguridad nacional por sí sola es un garante insuficiente de la seguridad individual. Mientras las naciones occidentales debaten cómo abordar el conflicto en curso en Ucrania, la seguridad humana debe ser incluida en la agenda de seguridad, por el Consejo de Seguridad de la ONU y la OMS. Hasta ahora, estos actores multilaterales han sido débiles tanto en palabras como en hechos. Irónicamente, la importancia de proteger las vidas individuales tiene un origen ruso. Alexander Herzen, nacido en Moscú en 1812, encarnó la tensa lucha de identidades entre rusos y europeos (murió en París en 1870). Herzen observó el fracaso de las revoluciones europeas en la década de 1840. Su conclusión, relevante hoy en esta última guerra europea, fue que no hay soluciones simples a los problemas que enfrentan las sociedades. Cada momento histórico es único.
El único hecho del que uno puede estar seguro es la importancia absoluta de la vida del individuo.
No puede haber sacrificio de las necesidades humanas presentes y urgentes por una promesa de un futuro mejor. La meta de la vida es la vida misma. No existe una definición más clara de la seguridad humana.
Una última advertencia. Los políticos están pidiendo que Rusia sea aislada, poniendo fin a las relaciones diplomáticas, imponiendo embargos comerciales, expulsando a los oligarcas. Pero ten cuidado con lo que deseas.
La semana pasada, la OMS convocó un foro para examinar las lecciones de la investigación sobre la COVID-19. Mi tarea era identificar los desafíos para garantizar que la mejor ciencia se publicara lo más rápido posible.
l primer desafío fue que una pandemia global exigía una ciencia global, una red internacional de científicos capaces de comunicarse libremente entre sí. Un segundo desafío fue que la ciencia global depende de la confianza global. Y la confianza global depende de la colaboración abierta con científicos de todos los países. Los científicos deben generar confianza con otros científicos, independientemente de su origen nacional. Debemos apoyarnos mutuamente frente a las críticas políticas a menudo hostiles para proporcionar la evidencia más confiable a los tomadores de decisiones. Como escribió Herzen «un sentimiento exclusivo de nacionalidad nunca es productivo de bien». Aislar inadvertidamente a los científicos y trabajadores de la salud rusos será contraproducente. Los científicos deben trabajar hacia un mundo más convergente y menos dividido, tanto para la seguridad nacional como para la humana.
Miles de médicos rusos y otros trabajadores de la salud han firmado una carta abierta a Vladimir Putin instándolo a cesar las hostilidades contra Ucrania.
En su carta, médicos, enfermeras y paramédicos dijeron que «se oponen firmemente a las acciones militares llevadas a cabo por las fuerzas armadas rusas en el territorio de Ucrania» y pidieron a su presidente que retire las tropas. 12
Al lunes 28 de febrero, un total de 15 000 profesionales médicos de toda Rusia habían firmado la carta.
«Nuestra misión es salvar vidas humanas», dice la carta. «En este momento difícil para ambos países, pedimos un cese inmediato de las hostilidades y la resolución de todos los problemas políticos exclusivamente por medios pacíficos».
La carta enfatizaba que los familiares, amigos, pacientes y colegas de los médicos estaban ubicados en las áreas bajo ataque. «No hay una sola persona entre ellos que se beneficie del derramamiento de sangre en curso», escribieron.
«La vida humana no tiene precio. Se necesita un momento para ser asesinado en acción, mientras que el tratamiento y la recuperación de las víctimas pueden llevar años. Y por los momentos de la guerra de hoy, pagaremos durante muchos años después. Por lo tanto, siguiendo nuestros juramentos y manteniendo un trato humano e igualitario de todas las vidas, exigimos una suspensión inmediata de todas las operaciones con el uso de armas letales».
Ksenia Suvorova, médica de formación y fundadora del sitio ruso de noticias de medicina basada en la evidencia MadMed.Media, quien coordinó la carta, dijo a The BMJ que muchos profesionales de la salud que firmaron la carta tenían amigos o familiares que vivían en Ucrania que se han visto afectados por la invasión.
«Mi mejor amigo vive en Járkov. Afortunadamente para ella, pudo escapar y huir de la ciudad el primer día, cuando los tanques rusos se dirigían a su casa. No fue demasiado lejos y se quedó en los suburbios. Sin embargo, esta área fue cubierta por bombardeos pronto. Esta no es la única historia que algunos de nosotros hemos recibido de Ucrania de nuestros amigos y familiares. Obviamente, escuchar noticias tan terribles fue difícil de soportar», dijo.
Suvorova agregó que algunos médicos y profesionales médicos en Rusia estaban siendo instados a unirse a la operación militar en Ucrania.
«Muchas personas están considerando seriamente irse», dijo. «Por supuesto, muchos de nosotros estamos asustados.
«Ciertamente no apoyo la hostilidad hacia Ucrania y exijo la interrupción de los esfuerzos de guerra de inmediato. Es difícil para todos los médicos, porque sentimos que fuimos arrojados atrás en el tiempo y estamos viviendo una guerra civil, donde la sociedad está dividida en aquellos que apoyan la guerra y aquellos que están en contra de ella. Sin embargo, la mayoría de los médicos están en contra de esto, como se afirma en nuestra carta, debido a la naturaleza de nuestra profesión como mínimo. Es nuestro deber ser comprensivos».
Agregó: «Me alegra ver la cantidad de personas de la comunidad médica que continúan firmando nuestra carta. Significa que con cada firma hay una persona más en contra de la guerra».
Otros grupos profesionales, incluidos periodistas, maestros, científicos y figuras culturales, han hecho súplicas similares a Putin.
«La Evaluación de Tecnología Sanitaria (ETS) consiste en el proceso de análisis e investigación dirigido a estimar el valor y contribución relativos de determinada tecnología sanitaria a la mejora de la salud individual y colectiva, teniendo además en cuenta su impacto económico y social, pero fundamentalmente adaptándolo al contexto local. Es el nexo contextualizado entre el conocimiento científico y el proceso de toma de decisiones».
«Los métodos utilizados en la ETS son una combinación de análisis y síntesis de evidencia disponible y juicio crítico de los mismos. Los resultados se contextualizan para generar una información aplicada que facilite una eficaz toma de decisiones.»
Los “informes de las agencias” pueden basarse en una descripción general de un conjunto de pruebas relativamente pequeño generado en otro lugar, mientras que la “investigación” implica un trabajo que tiene un estándar publicable. Es posible que la investigación en sí misma no conduzca necesariamente a un informe (por ejemplo, si su conclusión principal es que se debe mantener el statu quo). La tendencia a enmarcar el impacto de la ETS como el impacto de algún tipo de producto de conocimiento (ya sea un informe o una investigación) es útil para rastrear los impactos (ya que el producto de conocimiento proporciona una fuente a la que se puede rastrear el impacto), pero podría decirse que significa que el Los beneficios más difusos de una presencia visible de HTA (p. ej., alentar la práctica basada en la evidencia, legitimar las discusiones sobre la rentabilidad) se descuidan relativamente.
En nuestro país funciona bajo el ámbito del Instituto Nacional del Cancer, y hasta ahora están disponibles las siguientes evaluaciones:
Sin dudas que se está realizando un trabajo sustancial, pero que no tiene fuerza en cuanto a la autorización, la elección y las limitaciones, de cobertura dentro de la seguridad social, primero porque la prescripción, realizada por un profesional en un hospital, puede obviar estos dictámenes y allí radica un gran problema, la limitación del alcance neutraliza el impacto, la falta de difusión hace perder productos del talento humano, por ello me gustaría someter esto al debate académico y finalmente es una vía para la judicialización. Lo que es peor que ello, la sensación de pérdida de oportunidad para los médicos, los pacientes y los familiares, y los que la limitan parecen generar un sesgo por el costo económico y el financiamiento.
Por ello, me parece adecuado volcar algunas conclusiones de la siguiente cita bibliográfica.
Millar R, Morton A, Bufali MV, et al. Assessing the performance of health technology assessment (HTA) agencies: developing a multi-country, multi-stakeholder, and multi-dimensional framework to explore mechanisms of impact. Cost Eff Resour Alloc. 2021;19(1):37. Published 2021 Jul 2. doi:10.1186/s12962-021-00290-8.
Las agencias de evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) tienen un papel importante que desempeñar en la gestión de las crecientes demandas de los sistemas de salud. Sin embargo, la creación y el funcionamiento de dichas agencias potencialmente desvía recursos de los servicios de primera línea. Un gran número de estudios abordan la cuestión de «¿cuál es el impacto de la Agencias de Evaluación de tecnologías en salud?». Varios puntos de heterogeneidad en esta literatura incluyen: propósito del estudio, definición de ETS, definición de impacto y alcance y rigor de las evaluaciones. consideramos a HTA como una institución en lugar de un producto de conocimiento para construir un marco de evaluación de impacto desde una perspectiva internacional, de múltiples partes interesadas y multidimensional.
La evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) es un campo de investigación multidisciplinar que tiene como objetivo informar, apoyar, sostener las decisiones políticas y la práctica clínica en torno al uso, la introducción y el reembolso de las tecnologías sanitarias
Si bien la investigación de Health Technology Agencies realizada por actores privados puede ser informativa para los formuladores de políticas, varios países prefieren confiar principalmente en el asesoramiento de ‘agencias de HTA’ nacionales financiadas con fondos públicos que tienen como objetivo servir al interés público. Dos ejemplos de tales agencias son las agencias HTA de Inglaterra (el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención, o NICE) y Tailandia (el Programa de Evaluación de Tecnología e Intervención de Salud, o HITAP). Aunque la autoridad y la responsabilidad otorgadas a las agencias de HTA varían de un país a otro, su prevalencia en sistemas de salud muy diferentes es indicativa del poder de HTA para agregar valor en diferentes contextos.
Enfrentamos en el análisis la la heterogeneidad de este cuerpo de literatura. Específicamente, se destacan cuatro fuentes de heterogeneidad: (1) variaciones en el propósito del estudio; (2) diferencias en la interpretación de “evaluación de tecnologías sanitarias”; (3) diferencias en la interpretación de “impacto”; y (4) variabilidad en el alcance y nivel de rigor de los estudios de evaluación.
Definición del impacto
Concientización: la parte interesada relevante debe conocer el informe de HTA.
Aceptación: la parte interesada relevante debe ver el informe de HTA como una base válida y legítima para la acción.
Proceso de políticas: el proceso de políticas debe utilizar explícitamente el informe HTA.
Decisión de política: la decisión de política debe citar el informe de HTA.
Práctica: debe haber cambios “claros y medibles” en la práctica clínica de acuerdo con la decisión política y, por lo tanto, el informe.
Resultado: los resultados sanitarios y económicos deben obtenerse sobre la base de los cambios en la práctica.
En términos del alcance del estudio, también vale la pena señalar que la mayoría de los estudios que abordan el valor de HTA son específicos del contexto, ya que generalmente se enfocan en una agencia o sistema nacional de HTA único. Por el contrario, en unos pocos casos, los estudios adoptan una perspectiva comparada. Estos contrastan el desempeño de múltiples organismos de HTA que operan dentro de un país. Esta contextualización basada en la variación de costo por país. Como así también de las tecnologías que pueden estar compitiendo. Quitan la posibilidad de que se tomen referencias publicadas en otros países. Aunque sería conducente las referencias de estudios realizados en otras agencias, como realiza el ANMAT, para su autorización.
El estudio de referencia toma seis preguntas para las entrevistas realizadas para la evaluación, que son interesantes.
El uso y los efectos de los estudios de HTA (en términos de desarrollo de conocimiento e investigación futura) en las agencias de HTA;
Los efectos sobre la política y los procesos de toma de decisiones de tener una agencia HTA;
Los efectos de esas políticas y procesos de toma de decisiones de tener una agencia de HTA en la política;
Los efectos en el sector salud de tener una agencia HTA;
Los efectos sobre los resultados de salud;.
Los efectos económicos más amplios de tener una agencia HTA.
Más específicamente, este gráfico sirve para enfatizar que para que una agencia de HTA cumpla con su objetivo general de contribuir a una atención médica más rentable y equitativa, existen varios ‘objetivos secundarios’, o mecanismos, a través de los cuales ese objetivo general es logrado. Estos son: la realización efectiva de estudios de HTA; uso efectivo de HTA en los procesos de establecimiento de agenda y formulación de políticas; participación efectiva y comunicaciones externas; buena reputación institucional y ajuste dentro del sistema de salud y formulación de políticas; uso efectivo de HTA como herramienta para la negociación de precios de tecnologías sanitarias; y la implementación efectiva del cambio de política con respecto a las tecnologías de la salud. En nuestro mapeo, las «capas» subsiguientes del gráfico reflejan ejemplos de distintos aspectos de cada subobjetivo que pueden actuar como indicadores de si se han logrado. A través de esto, podemos reflexionar sobre la naturaleza multidimensional y de múltiples partes interesadas del impacto de una agencia HTA.
En general, hemos aprendido que es importante que las evaluaciones del impacto de una agencia HTA reconozcan los múltiples mecanismos a través de los cuales puede ocurrir el impacto. El papel que juega una agencia HTA en la activación de cada uno de estos mecanismos puede tener varios efectos distintos. Primero, esto refleja los resultados potenciales que las agencias de HTA pueden tener para partes interesadas e instituciones específicas dentro del sistema de salud más amplio. Por lo tanto, el ejercicio de mapeo de impacto destaca que existen efectos múltiples y potencialmente competitivos entre las partes interesadas y las instituciones en el sistema de salud más amplio que deben reconocerse adecuadamente en las evaluaciones de impacto. Segundo, El ejercicio de mapeo de impacto destaca que los efectos individuales de un mecanismo dado, en muchos casos pueden usarse como indicadores, o al menos apuntar a preguntas que una evaluación podría abordar con respecto al impacto general de una agencia HTA. Por ejemplo, al comprender cómo la agencia HTA ha logrado una participación y comunicaciones externas efectivas, una evaluación podría abordar cómo el trabajo de una agencia HTA ha desafiado las percepciones sociales y ha aumentado la conciencia y la comprensión de los desafíos que enfrenta el sistema de atención médica y el papel de HTA. en la toma de decisiones sobre atención médica a través de la información del debate público en los medios de comunicación y en la justicia .
Debemos medir el impacto de la agencia de evaluación de tecnología en varios aspectos, eficiencia, equidad, calidad, efectividad, modificación de la conducta prescriptiva, concientización, entre otros. Nos esperan grandes desafíos.
1. Goodman CS. HTA 101 Introduction to health technology assessment. Bethesda, MD: National Library of Medicine (US); 2014.
3. United Nations . The sustainable development goals report. New York: United Nations Publications; 2017. [Google Scholar]
4. Raftery J, Hanney S, Greenhalgh T, Glover M, Blatch-Jones A. Models and applications for measuring the impact of health research: update of a systematic review for the Health Technology Assessment programme. Health Technol Assess. 2016;20(76):1–254. doi: 10.3310/hta20760. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
5. Wilsdon T, Fiz E, Haderi A. A comparative analysis of the role and impact of Health Technology Assessment. Charles River Associates; 2014.
6. Gerhardus A, Dorendorf E, Rottingen J-A, Santamera A. What are the effects of HTA reports on the health system? Evidence from the research literature. In: Velasco Garrido M, Kristensen F, Palmhoj Nielson C, Busse R, editors. Health Technology Assessment and Health Policy-Making In Europe: Current status, challenges, and potential. World Health Organisation; 2008. p. 109–136.
7. Tarricone R, Boscolo P, Ciani O. Valutare l’impatto dell’HTA come strumento di governo dell-innovazione tecnologica: modelli teorici e studi empirici. Pharmacoeconomics. 2012;14(1):51–62. [Google Scholar]
8. Britton M, Jonsson E. Impact of health technology assessments. Some experiences of SBU. Int J Technol Assess Health Care. 2002;18(4):824–832. doi: 10.1017/S0266462302000636. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
9. Rosén M, Werkö S. Does health technology assessment affect policy-making and clinical practice in Sweden? Int J Technol Assess Health Care. 2014;30(3):265–272. doi: 10.1017/S0266462314000270. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
10. Zechmeister I, Schumacher I. The impact of health technology assessment reports on decision making in Austria. Int J Technol Assess Health Care. 2012;28(1):77–84. doi: 10.1017/S0266462311000729. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
11. Bennie M, Dear J, Hems S, Black C, McIver L, Webb DJ. An investigation into the effect of advice from the Scottish Medicines Consortium on the use of medicines in Scotland’s Health Service. Br J Clin Pharmacol. 2011;71(2):283–288. doi: 10.1111/j.1365-2125.2010.03826.x. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
12. Jacob R, McGregor M. Assessing the impact of health technology assessment. Int J Technol Assess Health Care. 1997;13(1):68–80. doi: 10.1017/S0266462300010242. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
13. Dietrich ES. Effects of the National Institute for Health and Clinical Excellence’s technology appraisals on prescribing and net ingredient costs of drugs in the National Health Service in England. Int J Technol Assess Health Care. 2009;25(3):262–271. doi: 10.1017/S0266462309990110. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
14. Oortwijn WJ, Hanney SR, Ligtvoet A, Hoorens S, Wooding S, Grant J, et al. Assessing the impact of health technology assessment in the Netherlands. Int J Technol Assess Health Care. 2008;24(3):259–269. doi: 10.1017/S0266462308080355. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
15. Guthrie S, Hafner M, Bienkowska-gibbs T, Wooding S. Returns on research funded under the NIHR Health Technology Assessment (HTA) Programme. Economic analysis and case studies. Cambridge; 2015. [PMC free article] [PubMed]
16. Jacob R, Battista RN. Assessing technology assessment: early results of the Quebec experience. Int J Technol Assess Health Care. 1993;9(4):564–572. doi: 10.1017/S0266462300005481. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
17. Teerawattananon Y, Tritasavit N, Suchonwanich N, Kingkaew P. The use of economic evaluation for guiding the pharmaceutical reimbursement list in Thailand. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes. 2014;108(7):397–404. doi: 10.1016/j.zefq.2014.06.017. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
18. Raftery J, Hanney S, Green C, Buxton M. Assessing the impact of England’s National Health Service R & D Health Technology Assessment program using the “payback” approach. Int J Technol Assess Health Care. 2009;25(1):1–5. doi: 10.1017/S0266462309090011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
19. Sheldon TA, Cullum N, Dawson D, Lankshear A, Lowson K, Watt I, et al. What’s the evidence that NICE guidance has been implemented? Results from a national evaluation using time series analysis, audit of patients’ notes, and interviews. BMJ. 2004;329:7473. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
20. Levin L, Goeree R, Levine M, Krahn M, Easty T, Brown A, et al. Coverage with evidence development: the Ontario experience. Int J Technol Assess Health Care. 2011;27(2):159–168. doi: 10.1017/S0266462311000018. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
21. Goeree R, Levin L. Building bridges between academic research and policy formulation the PRUFE framework—an integral part of Ontario’s evidence-based HTPA process. Pharmacoeconomics. 2006;24(11):1143–1156. doi: 10.2165/00019053-200624110-00010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
22. Ludwig Boltzmann Institut. Auswirkung der HTA-Forschung auf das Gesundheitswesen in Osterreich. Wien; 2010.
23. Guthrie S, Bienkowska-Gibbs T, Manville C, Pollitt A, Kirtley A, Wooding S. The impact of the national institute for health research health Technology assessment programme, 2003–13: A multimethod evaluation. Health Technol Assess (Rockv) 2015;19(67):1–291. doi: 10.3310/hta19670. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
24. Chinnery F, Bashevoy G, Blatch-Jones A, Douet L, Puddicombe S, Raftery J. National Institute for Health Research (NIHR) Health Technology Assessment (HTA) Programme research funding and UK burden of disease. Trials. 2018;19(87). [PMC free article] [PubMed]
25. Manton KG, Gu X-L, Lowrimore G, Ullian A, Tolley HD. NIH funding trajectories and their correlations with US health dynamics from 1950 to 2004. Proc Natl Acad Sci. 2009;106(27):10981–10986. doi: 10.1073/pnas.0905104106. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
26. Australian Society for Medical Research. Returns on NHMRC funded Research and Development. Deloitte Access Economics. 2011.
27. Grieve E, Briggs A. A methodological approach for measuring the impact of HTA. Glasgow: University of Glasgow; 2015. [Google Scholar]
28. Johnston SC, Rootenberg JD, Katrak S, Smith WS, Elkins JS. Effect of a US National Institutes of Health programme of clinical trials on public health and costs. Lancet. 2006;367:1319–1327. doi: 10.1016/S0140-6736(06)68578-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
29. Varnava A, Bracchi R, Samuels K, Hughes DA, Routledge PA. New medicines in Wales: the all wales medicines strategy Group (AWMSG) appraisal process and outcomes. Pharmacoeconomics. 2018;36(5):613–624. doi: 10.1007/s40273-018-0632-7. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
30. Fischer KE, Grosse SD, Rogowski WH. The role of health technology assessment in coverage decisions on newborn screening. Int J Technol Assess Health Care. 2011;27(4):313–321. doi: 10.1017/S0266462311000468. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
31. Chamberlain CA, Martin RM, Busby J, Gilbert R, Cahill DJ, Hollingworth W. Trends in procedures for infertility and caesarean sections: Was NICE disinvestment guidance implemented? NICE recommendation reminders. BMC Public Health. 2013;13(1). [PMC free article] [PubMed]
32. Schumacher I, Zechmeister I. Assessing the impact of health technology assessment on the Austrian healthcare system. Int J Technol Assess Health Care. 2013;29(1):84–91. doi: 10.1017/S0266462312000748. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
33. Culyer AJ, Podhisita C, Santatiwongchai B. A Star in the East. A short history of HITAP. Amarin Printing and Publishing Public Co., Ltd. 2016; Vol. 1. p. 1–219.
34. Johnston SC, Rootenberg JD, Katrak S, Smith WS, Elkins JS. Effect of a US National Institutes of Health programme of clinical trials on public health and costs. The Lancet. 2000;367:1319–1327. doi: 10.1016/S0140-6736(06)68578-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
35. ZonMw. Externe evaluatie ZonMw programma Doelmatigheids Onderzoek 2006–2017; 2018.
36. Cairney P. Understanding public policy: theories and issues. Basingstoke: Palgrave Macmillan; 2012. [Google Scholar]
37. Miles M, Huberman AM. Qualitative data analysis. 2. Thousand Oaks: SAGE Publications, Inc; 1994. [Google Scholar]
39. Donovan C, Hanney S. The, “Payback Framework” explained. Res Eval. 2011;20(3):181–183. doi: 10.3152/095820211X13118583635756. [CrossRef] [Google Scholar]
40. Funnell S, Rogers P. Purposeful program theory: effective use of theories of change and logic models. San Francisco: Jossey-Bass; 2011. [Google Scholar]
41. Dabak SV, Teerawattananon Y, Win T. From design to evaluation: applications of health technology assessment in Myanmar and lessons for low or lower middle-income countries. Int J Technol Assess Health Care. 2019;35:461–466. doi: 10.1017/S0266462319000199. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
“La depresión es un trastorno del estado de ánimo, tan misteriosamente doloroso y escurridizo en la forma en que se vuelve conocido por el yo, por el intelecto mediador, que casi está más allá de toda descripción. Por lo tanto, sigue siendo casi incomprensible para aquellos que no lo han experimentado en su forma extrema”.William Styron (Oscuridad visible, 1990)
En la 150ª reunión del Consejo Ejecutivo de la OMS este enero, Tedros Adhanom Ghebreyesus, director general, revisó el progreso en la salud mental, incluida la depresión. Se estima que mil millones de personas en todo el mundo viven con un trastorno mental, el 81% de las cuales vive en países de ingresos bajos y medios. Entre estos mil millones, el 5% de los adultos tienen depresión, lo que la convierte en una de las principales causas de discapacidad y un importante contribuyente a la carga mundial general de enfermedad. En marcado contraste, los países gastan menos del 2% de sus presupuestos de salud en salud mental en promedio. Como tal, Tedros pidió a los estados miembros que redoblen sus esfuerzos para abordar la atención y el financiamiento de la depresión. Pero, ¿por qué existen recursos de salud tan insuficientes e inequitativos para la depresión y qué se puede hacer al respecto? Una nueva
Tiempo para la acción unida contra la depresión, reúne a líderes en economía, epidemiología, neurociencia, atención primaria, psiquiatría, psicología, salud pública y, lo que es más importante, aquellos con experiencia vivida de la depresión, para informar y reformular positivamente el discurso sobre la depresión. . Pide una acción concertada para reducir la carga de la depresión entre cuatro grupos de actores: científicos e investigadores, formuladores de políticas, trabajadores de la salud y la sociedad civil.Aunque la depresión es una parte común de la experiencia humana a lo largo de la vida, hay varias razones por las que no recibe suficientes recursos y atención global. Primero, la depresión, al igual que las condiciones de salud mental en general, históricamente ha sido estigmatizada. Sus orígenes biológicos no se entendieron bien hasta el siglo XX, cuando se dispuso de nuevos tratamientos. Sin embargo, persisten el estigma, los tratos inhumanos y la institucionalización forzada, a pesar de los avances en el conocimiento sobre las causas de la depresión y la existencia de terapias efectivas. En segundo lugar, el manejo de la depresión no siempre es sencillo. Para los médicos, los miembros de la familia y las personas que viven con depresión, los signos, síntomas, gravedades y trayectorias heterogéneas de la depresión pueden ser un desafío. En países sin esquemas de seguro de salud mental o cobertura de salud universal, obtener ayuda para la depresión, especialmente a largo plazo, puede ser casi imposible, lo que condena a muchas personas a un sufrimiento innecesario. Esta situación es inhumana y contraria al progreso social. En tercer lugar, la depresión depende de una combinación de factores biológicos, sociales y psicológicos, y requiere políticas e inversiones nacionales en todos los sectores, como la salud, la educación, el empleo y los servicios sociales. La Comisión hace un llamado a la comunidad científica para que adopte un «enfoque multidimensional» para desarrollar la investigación interdisciplinaria y colaborativa necesaria para informar la prevención y la atención. Esta situación es inhumana y contraria al progreso social. En tercer lugar, la depresión depende de una combinación de factores biológicos, sociales y psicológicos, y requiere políticas e inversiones nacionales en todos los sectores, como la salud, la educación, el empleo y los servicios sociales. La Comisión hace un llamado a la comunidad científica para que adopte un «enfoque multidimensional» para desarrollar la investigación interdisciplinaria y colaborativa necesaria para informar la prevención y la atención. Esta situación es inhumana y contraria al progreso social. En tercer lugar, la depresión depende de una combinación de factores biológicos, sociales y psicológicos, y requiere políticas e inversiones nacionales en todos los sectores, como la salud, la educación, el empleo y los servicios sociales. La Comisión hace un llamado a la comunidad científica para que adopte un «enfoque multidimensional» para desarrollar la investigación interdisciplinaria y colaborativa necesaria para informar la prevención y la atención.Para mejorar los recursos y reducir las brechas en la inequidad de la atención, la Comisión exige una perspectiva de salud pública sobre la depresión que aborde sus determinantes estructurales sociales y la gravedad, amplitud y durabilidad de sus consecuencias. Parte de esta perspectiva debe incluir ayuda para poblaciones ya estigmatizadas o criminalizadas, como las personas LGBTQ+ y las de grupos raciales, indígenas y otros grupos étnicos históricamente perseguidos. Los adolescentes, que corren un mayor riesgo de depresión y suicidio, agravado aún más por la pandemia de COVID-19, requieren apoyo urgente. Además, millones de personas afectadas por conflictos civiles y violencia, como los refugiados, corren el riesgo de sufrir secuelas a largo plazo, como depresión y trastorno de estrés postraumático. Los refugiados y migrantes necesitan un apoyo culturalmente apropiado y con buenos recursos en sus países de acogida.Para los pacientes individuales, la Comisión aboga firmemente por un enfoque centrado en la persona, en el que la persona que vive con depresión, así como los cuidadores (cuando corresponda) y los médicos, codiseñen un plan de atención. La Comisión también destaca la importancia de detectar y diagnosticar la depresión de forma precoz, lo que depende de un buen acceso a la atención sanitaria y de redes sociales y laborales de apoyo y no estigmatizantes. Hay motivos para la esperanza: la gran mayoría de las personas con depresión se recuperan de un episodio si pueden obtener el apoyo y el tratamiento adecuados.En resumen, la Comisión plantea una dura elección: mejorar el acceso equitativo y libre de estigmas a las intervenciones para las personas con depresión o continuar tolerando la indiferencia hacia el bienestar de los mil millones de personas con necesidades de salud mental. Los gobiernos, los donantes y las comunidades deben reducir la carga global de la depresión a través de una acción concertada contra el estigma y las desigualdades en salud, y aumentar sus compromisos económicos y sociales. Juntos, la comunidad global debe decidir priorizar el bienestar emocional de nuestra especie.
Durante décadas se ha acumulado evidencia de que la depresión es una de las principales causas de sufrimiento evitable en el mundo. Sin embargo, muy pocas personas en las comunidades, los gobiernos y el sector de la salud entienden o reconocen la depresión como algo distinto de los demás problemas que enfrentan las personas. No se hace lo suficiente para evitar y aliviar el sufrimiento y las desventajas relacionadas con la depresión, y pocos gobiernos reconocen el freno que la depresión supone para el desarrollo económico y social.
Primero, la depresión es una condición de salud común. Es distinta de la tristeza experimentada por la mayoría de las personas de vez en cuando y de la miseria o desesperación que experimentan las personas en la adversidad. Trae profundo sufrimiento a individuos y familias, perjudica el funcionamiento social y la productividad económica, y está asociado con la mortalidad prematura por suicidio y enfermedades físicas.
En segundo lugar, la depresión es una entidad heterogénea experimentada con diversas combinaciones de signos y síntomas, niveles de gravedad y trayectorias longitudinales. El término depresión se usa ampliamente en esta Comisión y no se relaciona con ningún sistema de diagnóstico o categoría: usamos los términos “depresión mayor” y “trastorno depresivo” cuando nos referimos a clasificaciones específicas. Cubrimos la depresión en esta Comisión, así como los síntomas de depresión que causan angustia o deterioro social. Sin embargo, no cubrimos la depresión como algo que ocurre en el contexto de diagnóstico específico del trastorno bipolar.
Tercero, las características centrales de la condición se han descrito durante miles de años, mucho antes del advenimiento de las clasificaciones contemporáneas y en diversas comunidades y culturas. La historia desmiente así el mito de que la depresión es una condición moderna, una invención de la biomedicina o está restringida a ciertos grupos culturales.
Cuarto, la depresión es el resultado de una combinación única de factores para cada persona afectada. Las adversidades proximales actúan como desencadenantes del inicio de un episodio. Por lo general, interactúan con vulnerabilidades genéticas, ambientales, sociales y de desarrollo y factores de resiliencia. Aceptar la complejidad del trastorno implica reconocer el cerebro y la mente humanos como una interfaz que conecta nuestro ser consciente con el mundo que nos rodea. Tal reconocimiento requiere ir más allá de un paradigma socioambiental o basado en el cerebro y reconocer que la biología es inseparable del medio ambiente a lo largo del curso de la vida humana.En quinto lugar, a nivel individual, la detección y el diagnóstico temprano de la depresión, sobre la base del reconocimiento de los signos y síntomas de la enfermedad y el deterioro funcional a lo largo del tiempo, es un primer paso crucial para la recuperación. Una formulación clínica codiseñada por la persona con la experiencia vivida, los cuidadores, según corresponda, y los médicos, sienta las bases para la atención centrada en la persona. Una formulación acomoda las presentaciones heterogéneas y las historias personales únicas, y variará en complejidad según las necesidades individuales y familiares, los recursos disponibles y la plataforma de atención. La adopción de un enfoque por etapas para la prevención y la atención es una estrategia pragmática para tomar decisiones clínicas sobre intervenciones basadas en la evidencia y proporcionales. El enfoque por etapas abarca baja intensidad, intervenciones tempranas destinadas a interrumpir un episodio emergente de depresión, atención multimodal a largo plazo para personas con depresión recurrente o persistente, y una variedad de intervenciones intermedias. Los modelos de atención colaborativa ofrecen una forma basada en evidencia para que los sistemas de salud implementen el enfoque por etapas para la prevención y la atención, haciendo realidad una visión de intervenciones personalizadas para la entrega a escala.
Mensajes clave
1 La depresión es una condición de salud común pero mal reconocida y entendidaLa depresión puede causar una angustia profunda, afectar el funcionamiento social y la productividad económica y provocar una mortalidad prematura; tiene impactos sustanciales en las familias y en la sociedad. Sin embargo, estos impactos no son bien entendidos ni reconocidos, y hay una respuesta insuficiente a nivel local e internacional. Aún se desconocen muchos factores relacionados con la prevención y el tratamiento de la depresión, por ejemplo, qué funciona para quién y por qué, y se requieren más descubrimientos científicos, así como una mejor implementación de las estrategias de manejo actuales para transformar las vidas de millones de personas y sus familias y comunidades que enfrentan estos desafíos.
2 La depresión es una condición heterogénea
* Este término abarca los trastornos depresivos, así como los síntomas de depresión que causan angustia o deterioro social; la depresión experimentada por las personas diagnosticadas con trastorno bipolar está fuera del ámbito de la Comisión.Aunque generalmente se clasifica como un trastorno binario, la depresión tiene una diversidad de presentaciones clínicas, niveles de gravedad y cursos longitudinales; se extiende más allá de los límites impuestos por las clasificaciones actuales y comúnmente se superpone con otras condiciones.
3 La depresión es universal, pero la cultura y el contexto son importantesLa depresión se ha descrito a lo largo de los eones de la civilización humana. El estado de ánimo deprimido, la pérdida de interés y la fatiga son características comunes de la afección en todas las poblaciones. Sin embargo, también existe una variabilidad considerable en los tipos y la prevalencia de los síntomas y signos depresivos entre culturas y contextos.
4 La prevención es esencial para reducir la carga de la depresión a nivel mundialSe necesitan acciones sociales y económicas en toda la sociedad para mitigar los efectos de las adversidades y las desigualdades en las primeras etapas de la vida y a lo largo del curso de la vida. También se necesitan intervenciones a nivel individual, centrándose en los hábitos de vida actuales y los factores de riesgo. Es probable que una prevención más eficiente de la depresión tenga un gran impacto en los Objetivos de Desarrollo Sostenible de un país y en la salud de las personas y las familias.
5 Las experiencias de depresión y recuperación son únicas para cada individuoLa depresión es el resultado de un conjunto de factores, típicamente la interacción de adversidades próximas con factores de riesgo y resiliencia genéticos, sociales, ambientales y de desarrollo. Existe una asociación frecuente y compleja entre la depresión y la salud física. No hay dos personas que compartan la misma historia de vida y constitución, lo que en última instancia conduce a una experiencia particular de depresión y diferentes requisitos de ayuda, apoyo y tratamiento en la recuperación.
6 Cerrar la brecha de atención requiere la participación de personas con experiencia vividaLa mayoría de las personas con depresión en todo el mundo no reciben una atención eficaz debido a una variedad de barreras de oferta y demanda. Es vital empoderar a las personas, las familias y las comunidades para que trabajen con profesionales que puedan aprender de sus experiencias y ayudar a exigir la implementación de estrategias preventivas y terapéuticas conocidas y hacer que los sistemas de atención médica y los tomadores de decisiones rindan cuentas.
7 Se necesita una formulación para personalizar la atenciónLa detección y el diagnóstico de la depresión sobre la base de los síntomas, la función y la duración deben ir acompañados de una revisión o formulación clínica para cada persona, que tenga en cuenta los valores y preferencias individuales, las historias de vida y las circunstancias. La formulación identifica características que favorecen el trato personalizado. La complejidad y sofisticación de la formulación puede variar según el contexto de atención y la disponibilidad de recursos.
8 Un enfoque de atención por etapas aborda la naturaleza heterogénea de la depresión y sus impactos en el funcionamiento individual, familiar y comunitarioUn enfoque por etapas ofrece una herramienta pragmática para traducir la naturaleza clínica heterogénea de la depresión para el manejo y garantizar que las intervenciones sean integrales pero proporcionales a la gravedad de la afección. Este enfoque facilita un enfoque en la intervención temprana en el curso de la condición y la graduación de la intensidad de las intervenciones, adaptadas a las necesidades específicas de la persona y la etapa de la enfermedad.
9 Los modelos de prestación colaborativa son una estrategia rentable para ampliar las intervenciones contra la depresión en la atención de rutinaLa atención colaborativa ofrece un enfoque basado en la evidencia para la prestación de intervenciones por parte de diversos proveedores, adaptado a la etapa específica de la enfermedad y que siempre incluye la toma de decisiones participativa con los pacientes y el compromiso con las familias y las comunidades, lo que aumenta en gran medida las posibilidades de calidad basada en los derechos. atención y remisión y recuperación.
10 Una mayor inversión con participación de toda la sociedad es una prioridad para traducir el conocimiento actual en práctica y política y para actualizar la agenda científica Aunque aún se desconoce mucho sobre la depresión, para lo cual abogamos por una agenda científica de vanguardia, los conocimientos y las estrategias actuales no se utilizan de manera óptima; el imperativo inmediato más importante es invertir en la traducción de este rico cuerpo de conocimiento para la práctica y la política.
Si bien no existe relaciones sincrónicas entre la integración, y la disminución de los costes de transacción, y luego que es mejor en cada caso la vertical y la horizontal, que tiene una relación dependiente entre la población, la capacidad instalada, la complementación. Ya que la prestación requiere sistemas de atención más coordinados, longitudinales y continuos. Especialmente para las personas vulnerables, y mayores en general. El esfuerzo, la decisión, la implementación tiene relación con el manejo de datos poblacionales, su contacto con el sistema y la estratificación del riesgo para elegir el programa de atención más adecuado a esa persona. La integración puede ser administrativa, contractual, impulsada por seguros de salud, y virtual.
Este estudio realizado por Peng Z, Zhu L, Wan G, Coyte PC. Can integrated care improve the efficiency of hospitals? Research based on 200 Hospitals in China. Cost Eff Resour Alloc. 2021;19(1):61. Published 2021 Sep 22. doi:10.1186/s12962-021-00314-3 también encontró que la atención integrada puede mejorar la eficiencia del hospital al ejercer un impacto en la cantidad de médicos, enfermeras, otro personal, camas de hospital, pacientes dados de alta, visitas de pacientes hospitalizados, visitas de emergencia y duración de la estadía. El trabajo también ha destacado el mayor potencial de ganancias en eficiencia asociado con los modelos virtuales y administrativos de CI en relación con otros tipos de CI. Estos hallazgos pueden ayudar a los responsables de la toma de decisiones políticas que se enfrentan a una mayor presión sobre el sistema de salud debido al envejecimiento de la población y una prevalencia cada vez mayor de enfermedades crónicas.
(1) Integración vertical entre diferentes tipos de instituciones de salud o instituciones de cuidado de ancianos; (2) Integración horizontal entre las instituciones de salud y las instituciones de atención a la tercera edad esto es lo que expresan los autores, que simboliza un interesante modelo mixto de integración, con buenos resultados para mejorar productividad. Utilizaron los análisis envolventes de datos.
Las puntuaciones medias de eficiencia de CRS y VRS para los hospitales con atención integrada fueron 0,88 y 0,96, respectivamente, que en promedio fueron mayores que las puntuaciones de los hospitales sin atención integrada (0,74 y 0,80, respectivamente). Estas diferencias fueron estadísticamente significativas (P = 0,004 en el modelo CRS; P < 0,001 en el modelo VRS). El puntaje de eficiencia de la escala, que es la media de los puntajes de eficiencia de CRS y VRS, fue de 0,92 para los hospitales IC y sustancialmente mayor (P = 0,001) que para los hospitales que no son IC (0,77). Mientras tanto, los puntajes de eficiencia de los tres tipos diferentes de IC también se informaron en la Tabla 3. Se encontró que la integración virtual y administrativa, en promedio, obtuvo puntajes de eficiencia más altos que la integración contractual.
La significación de este trabajo revela que la integración es útil para mejorar la eficiencia hospitalaria.
El pensamiento puesto en las urgencias del largo plazo, que se orienten a la identificación de las oportunidades que la sociedad, el sistema de salud, ofrece al bienestar ciudadano, para que desarrolle sus máximas potencialidades, aprovechando la incorporación de nuevas tecnologías de información, diagnostico y tratamiento costo efectivas, evaluadas independientemente, que permitan la acumulación de información útil para constituir datos personalizados, para nutrir al sistema técnico de toma de decisiones en todos los niveles de gestión, que se sustente fundamentalmente en la evidencia científica, en las evaluaciones económicas, en las preferencias del paciente correctamente expresadas, en las posibilidades de financiamiento. de las urgencias que implican estrategias de acción gerencial para la transformación de las empresas de salud, en los cambios en forma de atender a los pacientes, mediante la gestión por procesos, lean, magros, por una mejor calidad, por una logística que asegure la calidad y la mejora continua de las prestaciones, elimine los desperdicios, aumente la eficiencia, disminuyendo los fallos, impulsando el kaizen y con ello permita que los afiliados tengan un mejor servicio de salud, la forma en que acceden los pacientes al sistema, como mejorar su experiencia y con ello su adhesión, las modalidades de cuidados innovadoras, diferentes no presenciales, fortalecimiento del vínculo entre los pacientes, y entre los integrantes del equipo de salud y de los momentos de verdad.
Las transiciones de cuidados, la recuperación de los pacientes, de prestaciones accesibles. Mejorar el mapeo del viaje de los pacientes, haciéndolos más atractivos por el sistema. Disminuyendo el gasto de bolsillo. Controlando una prescripción adecuada y en base a las necesidades reales de los pacientes.
La detección y la gestión de las enfermedades crónicas, que tienen muchos pacientes, y que al mismo tiempo que tratamos las complicaciones agudas, debemos introducirnos en la historia natural de la enfermedad para evitar las complicaciones sobre los órganos blanco de las enfermedades crónica en el tiempo, poniendo a los pacientes en un programa estratificado en cuatro o cinco niveles de actuación.
Elaborar estrategias para eliminar los factores de riesgo comunes para enfermarse, ver como se produce el daño a través de los años, La mejora de la eficiencia, la prescripción en función de evidencia. Trabajar con otras áreas de gobierno para contener las acciones nocivas que generan los determinantes sociales de la salud: la falta de trabajo, de educación, de ingresos económicos, los problemas de vivienda, de contaminación ambiental, de ingesta de sustancias nocivas, del hábito de fumar.
El uso correcto de los recursos de diagnóstico y tratamiento mediante la evolución de la gestión clínica.La transformación del rol de los recursos humano, y la calidad como transversal a todas las acciones prestadoras de salud.
El desarrollo de redes que permitan la contención del paciente, en tres anillos de interoperabilidad informática, intrahospitalario, en la atención primaria, con las imágenes y el laboratorio, donde fluya la información girando hacia la confluencia de la historia clínica electrónica y tenga escudos de protección de datos personales que genere el hackeo de estos. Que esto aumente la cooperación entre los niveles y las redes profesionales, Mediante la cooperación, la complementación, la sinergia, la comunicación con los ciudadanos que tienen el servicio de salud. El control y evaluación del desempeño corroborando que este trabajo vaya por camino adecuado. El desarrollo de un sistema de salud Health care 4.0 que permita mejoro de la atención y la confluencia de los datos, la incorporación de la inteligencia artificial, y un fortalecimiento en la toma de decisiones.
Traducir la estrategia en términos operativos de la gestión del día a día. Movilizar el cambio a través del liderazgo directivo con su compromiso firme. Hacer que la estrategia sea un principio continuo una orientación clara. Hacer que la estrategia sea el trabajo de todos Alinear la organización con la estrategia. Delinear acciones colectivas. Acciones correctivas.
by Kimmo Järvinen, Director, Operational Excellence, Kaizen Institute, Ltd.
Si bien ya mencioné lo importante que es para los líderes estar presentes y crear una cultura de sentido común, creo que hay un tercer aspecto que es importante para las organizaciones al enfrentar los efectos de la pandemia: los cambios de largo alcance que Las empresas que actualmente experimentan requieren la voluntad de asumir riesgos, la iniciativa y la proactividad de cada uno de los miembros de la organización. Esto es casi imposible en organizaciones que se gestionan a través del control con una participación limitada de personas para la mejora continua.
Yendo más allá de la burocracia
A pesar de todas las predicciones en sentido contrario, casi ningún área de negocio ha crecido con tanta fuerza en las últimas décadas como la administración. La pandemia no ha cambiado esto de la noche a la mañana y, en partes de la economía, incluso ha aumentado el desafío.
Las estructuras tienen sus buenas razones: su objetivo es garantizar una calidad y eficiencia confiables y repetibles a través de procesos estandarizados. La optimización de las estructuras corporativas ha contribuido significativamente al aumento de la prosperidad en las últimas décadas.
Al mismo tiempo, el desarrollo de la burocracia sin valor agregado está llegando a su fin. Con el mundo cambiando a una velocidad acelerada, es necesario que las organizaciones también cambien para mantener el ritmo. Las empresas deben ir más allá de la diligencia, la experiencia y la obediencia gratificantes y autónomas. Estas habilidades son esenciales en las estructuras y formas estandarizadas de trabajo, pero no representan agilidad, innovación y crecimiento. Para ello, se requiere de una organización que rompa con el modelo de control hacia una organización que ponga a las personas en el centro, que asegure y eleve la participación e impacto del individuo.
Creando organizaciones humanas
Los pensadores empresariales Gary Hamel y Michele Zanini, por ejemplo, se refieren a esta forma de organización como «humanocracia», una organización que saca lo mejor que las personas pueden dar maximizando su contribución: cada empleado debe tener la oportunidad de participar en la resolución de problemas, especialmente los problemas de los clientes. Paralelamente, la organización humanocrática se caracteriza por unidades pequeñas, poderosas, autocontroladas y autoorganizadas.
Esto armoniza bien con la definición de Masaaki Imai para KAIZEN™: Mejorar con todos, en todas partes, todos los días, que también es una definición de una organización humanocrática.
La comunicación transparente es clave
En KAIZEN™, agregamos un punto adicional al reconocer que la comunicación es muy importante para fomentar la creatividad y la innovación. Por un lado, es una tarea de liderazgo llevar a cabo mensajes duros y suaves; ambos son necesarios. Y por otro lado, la comunicación también es un principio que está integrado en el sistema: se trata de crear una transparencia total, nada se esconde. Comienza con el punto de que toda la información es visible para todos los empleados, ya sea en pizarras en el sitio o en pizarras virtuales como MS Teams. En una transformación de KAIZEN™, todas las capas de la organización se involucran y se les anima a mejorar. Eso es lo que llamamos maximizar la contribución de todos, en todas partes, todos los días.
Creando organizaciones humanas
Los pensadores empresariales Gary Hamel y Michele Zanini, por ejemplo, se refieren a esta forma de organización como «humanocracia», una organización que saca lo mejor que las personas pueden dar maximizando su contribución: cada empleado debe tener la oportunidad de participar en la resolución de problemas, especialmente los problemas de los clientes. Paralelamente, la organización humanocrática se caracteriza por unidades pequeñas, poderosas, autocontroladas y autoorganizadas.
Esto armoniza bien con la definición de Masaaki Imai para KAIZEN™: Mejorar con todos, en todas partes, todos los días, que también es una definición de una organización humanocrática.
La comunicación transparente es clave
La confianza sigue a la transparencia y a la reflexión
Este tipo de transparencia también genera confianza, dentro de los equipos en forma de seguridad psicológica y con los clientes para que se conviertan en socios confiables a largo plazo. Es nuestro aspecto de humanidad en el sentido de que también está vinculado a una autorreflexión continua y, posteriormente, a un desarrollo para poner más énfasis en las necesidades individuales de todos los empleados.
En KAIZEN™, estamos reflejando cómo lo estamos haciendo, todo el tiempo: comienza mirando dónde estamos hoy. Mañana ya habremos mejorado un poco, ¡y esto puede ser difícil, identificar qué se podría hacer de una mejor manera cada día! Las preguntas clave son: ¿Qué estuvo bien? ¿Qué no estuvo tan bien? ¿Como podemos mejorar? De esta manera, podemos llegar a lecciones aprendidas. Podemos celebrar, y siempre tener una discusión significativa sobre lo que podemos hacer de manera diferente con la próxima entrega, en el próximo proyecto, en la próxima ronda de estrategia, etc., nuevamente, todos, en todas partes, todos los días en cada nivel de la organización.
Nunca culpar a la gente
Esta reflexión, por cierto, no se limita a los líderes y gerentes: todos los equipos de KAIZEN™ se están reflejando a sí mismos. No hay que señalar con el dedo individualmente, y en caso de que se rompan los procesos, hay una regla: ¡nunca culpar a las personas! Nuestro objetivo es crear un alto nivel de confianza y compromiso en toda la organización: “¿Por qué contratar manos solo cuando obtienes el cerebro gratis al mismo tiempo?”, Podría ser una pregunta relevante. La forma en que abordamos esto en KAIZEN™ es humanizando la organización de arriba hacia abajo y de abajo hacia arriba. ¡Empecemos hoy!
Si bien ya señalé que ahora es más importante que nunca que los líderes estén presentes, es evidente que la crisis también ha transformado la forma en que trabajamos y, por lo tanto, nuestra cultura de trabajo en general. Durante la pandemia de COVID-19, no existía un reglamento: muchas empresas improvisaron para mantener sus operaciones en funcionamiento de la manera más eficiente y eficaz. Ahora, después de 15 meses en entornos principalmente remotos, nos hemos dado cuenta de que en muchos casos no volveremos a la misma cultura que existía antes de la pandemia. Bien preparado para lidiar con cambios de paradigma Esto es al menos lo que estamos leyendo en muchos estudios y artículos estos días. Sin embargo, ¿es realmente el caso? Observamos que, si bien la pandemia fue realmente desafortunada, una variedad de organizaciones parecían más preparadas que otras, capaces de reaccionar rápidamente, en un camino de Mejora Continua. Permítanme plantear la hipótesis de que las organizaciones que adoptan plenamente los principios de KAIZEN™ estaban, en general, más preparadas para afrontar una incisión tan significativa en nuestro trabajo diario. No se proporcionó texto alternativo para esta imagen Escuchamos esto de muchos clientes y socios, desde empresas de producción hasta jardines de infancia, a los que asesoramos sobre cómo reaccionar ante las desviaciones y los hábitos de trabajo. Básicamente, muchos de nuestros clientes simplemente copiaron sus tableros físicos de administración visual en pizarras virtuales y estaban listos para continuar en un entorno de trabajo remoto. Asegurando el desarrollo de todos Entonces, ¿cuál es la magia detrás de la cultura KAIZEN™ que parece tan sólida en tiempos de crisis? En el contexto occidental, los investigadores de Harvard Robert Kegan y Lisa Lahey en su libro An Everyone Culture hicieron hincapié en las llamadas Organizaciones de Desarrollo Deliberadamente (DDO) en las que el crecimiento y el desarrollo no se compran selectivamente para individuos o equipos del exterior, sino el desarrollo continuo de las personas se integra firmemente en el trabajo diario. Estas organizaciones proporcionan evidencia de que no es necesario que exista una tensión entre la «excelencia empresarial» y la realización personal en el trabajo. Demuestran que los individuos y las organizaciones pueden prosperar en el modo de aprendizaje y desarrollo, siempre que el desarrollo y, con esto, las diversas formas de Mejora Continua, se conviertan en principios clave de la cultura organizacional. Creencia en el sistema más allá de implementar herramientas Si bien estos DDO a menudo se toman como modelo a seguir en las discusiones del Nuevo Trabajo, me gustaría crear una hipótesis de que KAIZEN™ es un sistema cultural que siempre ha incluido principios de desarrollo: KAIZEN™ significa ‘todos, en todas partes y mejoras diarias’.
Este tipo de KAIZEN™ requiere creer en el sistema y va mucho más allá del mundo de la implementación de herramientas: es profundamente inherente a todos los procesos diarios y va más allá de la aplicación de herramientas individuales.
KAIZEN™ en nuestra definición es una cultura holística que trabaja de arriba hacia abajo y de abajo hacia arriba. De esta manera, la cultura KAIZEN™ hace que los equipos sean más autónomos de manera que podrán controlar su propia forma de trabajar y monitorearse a sí mismos. Tomemos el ejemplo de las capacidades: una vez que se define un estándar de equipo, entonces los miembros del equipo pueden notar las desviaciones y las contramedidas implementadas, y se pueden crear mejores estándares: se acelera el desarrollo autónomo. Un sistema para construir un sentido común compartido Esto conlleva, especialmente en tiempos de pandemia, grandes oportunidades comerciales para las empresas que pueden gestionar, mantener y mejorar durante períodos más prolongados.
Esto incluye las prácticas diarias de KAIZEN™: realizar una misión para el equipo de gemba y luego comenzar a comprender el desperdicio, es decir, encontrar la forma más fácil de alcanzar la misión. Ahí es donde se crea valor y, basándose en estándares confiables, los equipos pueden actuar de manera altamente autónoma. Vista de esta manera, la cultura KAIZEN™ no es algo extraordinario, sino más bien un sistema que construye un sentido común compartido. Todos participan en la implementación de mejoras en su propio trabajo. Esto es todo lo contrario de la implementación de herramientas: se aplica todo el sistema en el trabajo diario que conduce al crecimiento y la mejora con el tiempo. ¿Está interesado en leer por qué KAIZEN™ es una gran filosofía para aumentar la confianza y la transparencia en las organizaciones pospandémicas? ¡Esté atento al próximo artículo que se publicará la semana que viene!
Después de más de un año luchando contra bloqueos y restricciones debido a la pandemia de COVID-19, muchos líderes ven una gran oportunidad para reformar la forma en que manejamos los negocios: trabajo híbrido, modelos de negocios sostenibles, economía circular, muchos temas que anteriormente llenaban las discusiones en las salas de juntas. Con la duda ahora parece estar al alcance. Permítanme darles una perspectiva de KAIZEN™ sobre la remodelación de la economía en una serie de tres artículos durante las próximas semanas. El primero cubre el papel de los líderes en la configuración activa del futuro.
Esperanzas encontradas para los líderes
Permítanme comenzar con una visión desde arriba: ¿Qué está cambiando para los directores ejecutivos y gerentes? ¿Dónde está la oportunidad para que se embarquen en un nuevo futuro que supere algunos de sus desafíos pasados?
Los estudios cuantitativos a gran escala, como el Work Trend Index anual de Microsoft, proporcionan un punto de partida. Publicado en marzo de 2021, el estudio confirma que, en general, los líderes están superando la pandemia de manera positiva. Por ejemplo, el 61 por ciento dice que les está yendo bien en un entorno principalmente de oficina en casa. Sin embargo, también hay una contracara en este escenario positivo: el informe revela que el 41 por ciento de los empleados está considerando dejar a su empleador. La pandemia ha llevado esta cifra a un máximo histórico, ya que muchas personas están buscando su «por qué» personal y están dispuestas a cuestionar cosas fundamentales.
Empiece por observar el flujo de trabajo
Para muchas empresas, esto significa iniciar una transformación cultural integral para seguir siendo empleadores atractivos. Masaaki Imai, fundador del Instituto Kaizen, analiza esto específicamente en su nuevo libro, Strategic KAIZEN™: mientras que tanto los empleados como los clientes critican cada vez más el hecho de que para muchos líderes empresariales, el criterio financiero todavía se aplica primero, el potencial reside en el cliente. procesos de negocio que crean valor, como las operaciones. Gemba (el lugar de creación de valor) es donde se realiza el trabajo. Ahí es donde se desperdicia gran parte del tiempo y los recursos y las ineficiencias son un lugar común, y ahí es donde debe suceder el liderazgo.
KAIZEN™ insta a los ejecutivos a abandonar el enfoque tradicional en las finanzas y los volúmenes únicamente y reemplazarlo por un concepto de flujo: un flujo de trabajo fluido, continuo y rápido, sincronizado en toda la organización. Crear las condiciones para que se produzca el flujo: este es el papel de los líderes empresariales.
El compromiso cuenta
Como lección clave de Masaaki Imai, y que está respaldada por mi experiencia en los negocios, me gustaría señalar que, desde una perspectiva de liderazgo, solo hay tres cosas importantes para preparar una empresa para el futuro:
1) Compromiso de gestión
Es casi tan simple como eso. KAIZEN™ es una filosofía muy práctica. No necesitamos un montón de diapositivas coloridas para explicar nuestro enfoque de la transformación: está sucediendo en el proceso, prestamos atención a dónde se crea el valor y tratamos de optimizar esto paso a paso. Esto requiere que la alta dirección esté plenamente comprometida y esté presente en los lugares de acción.
Contra el caos en crisis
Esta presencia mental nos ayuda a evitar complicar las cosas más de lo necesario. Eso es particularmente cierto en tiempos de crisis y trastornos. Podemos ver esto en muchos esfuerzos de digitalización y automatización de las empresas tradicionales: algunas empresas tienden a sobreprocesar sus esfuerzos para que la innovación suceda. Somos pro innovación, pero contra el caos que a veces se genera en torno a cosas nuevas. Eliminemos el desperdicio del proceso y, de esa manera, garanticemos un proceso sin problemas que sea lo suficientemente rápido y flexible para abarcar mercados que cambian rápidamente y que esté habilitado para la digitalización y la automatización.
Hacer más con menos: un enfoque sostenible
Esta mentalidad también es útil para abordar los temas urgentes que la pandemia COVID-19 hizo aún más visibles para todos nosotros: las crecientes demandas de la sociedad a las empresas para abordar los problemas sociales y ambientales y la solicitud correspondiente de modelos comerciales más sostenibles en el futuro. . El principio de hacer más por menos puede ayudar a utilizar las materias primas de manera más eficiente, así como a innovar y desarrollar procesos y tecnologías más respetuosos con el medio ambiente.
Queda una pregunta clave:¿Cómo pueden las empresas mantenerse en sintonía con el medio ambiente? Para encontrar una respuesta adecuada, ahora es un mal momento para que los líderes se relajen. Son muchas las empresas que lograron crecer durante la pandemia. Estos son los que debemos considerar, ya que probablemente continuarán prosperando en el futuro. Es posible que la brecha entre los buenos y los malos actores de la economía se haya ampliado; ahora es el momento adecuado para acelerar el desarrollo. Los líderes que entrenan sus músculos todos los días, ¡estarán listos para correr en cualquier momento!
Paul A. Heidenreich MD, MS , Gregg C. Fonarow MD , Yekaterina Opsha PharmD BCPS- AQ Cardiology , Alexander T. Sandhu MD , Nancy K. Sweitzer MD, PhD , Haider J. Warraich MD , Economic Issues in Heart Failure in the United States, Journal of Cardiac Failure (2022),
A pesar de los notables avances recientes en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, el alto costo de la atención limita la prestación de una atención efectiva. La Sociedad de Insuficiencia Cardíaca de EEUU (HFSA) reconoce el importante papel del costo, la efectividad y el valor del diagnóstico y el tratamiento en el cuidado de los pacientes con insuficiencia cardíaca.
Esta revisión patrocinada por HFSA describe la carga económica de la insuficiencia cardíaca, proporcionando un resumen de la evidencia de la relación costo-efectividad de los fármacos, dispositivos, pruebas de diagnóstico, atención hospitalaria y transiciones de atención para pacientes con insuficiencia cardíaca.
Resumen
El costo de la atención de la insuficiencia cardíaca está creciendo debido al envejecimiento de la población y el desarrollo y nuevas terapias efectivas pero costosas. (Esto ocurre en general en todo el sistema de salud, en función de el aumento del gasto por la edad, y porque los nuevos tratamientos en general son más costosos y no siempre igualmente efectivos)
Esta revisión ha resumido el costo de las diferentes estrategias de atención y se muestra una representación gráfica de estas en la Figura 2. La revisión se centró en estrategias de tratamiento de la insuficiencia cardíaca de alto perfil y publicó datos de costo-efectividad. Por lo tanto, no se incluyeron otras intervenciones importantes de atención de la insuficiencia cardíaca, como la rehabilitación y los cuidados paliativos.
Dados los limitados presupuestos de atención médica, (los recursos siempre son limitados, no existe en ningún sistema todo para todos, esto para nosotros es un relato) los formuladores de políticas deben considerar el valor económico que proporciona cada tratamiento o prueba (Tenemos que generar un esquema técnico de priorización, con el respectivo marco legal, técnico, científico, de cooperación entre agencias de evaluación de tecnologías). Se necesitan coberturas para minimizar los costos de bolsillo para todos los tratamientos de insuficiencia cardíaca de alto valor. (Siempre lo más inequitativo es el gasto de bolsillo, que en las revisiones en nuestro sistema de salud es del 33%)
Tales políticas conducirán directamente a vidas salvadas y días más saludables fuera del hospital para los pacientes con insuficiencia cardíaca. (Más año de vida vividos con calidad es el objetivo de las políticas sanitarias, a menor costo, sería el tercer elemento según Berwick.)
Figura 1 Leyenda. El desglose del costo de la atención se muestra para los tipos de atención (uso de recursos de 2010). [5] Desde que se realizó este estudio, es probable que la atención se haya desplazado ligeramente al entorno ambulatorio
Tendencias de hospitalización
La mayor carga económica relacionada con la insuficiencia cardíaca resulta de las hospitalizaciones y reinternaciones no programados. En muchos análisis, el 75-80% de los costos directos de la insuficiencia cardíaca son atribuibles a las estancias hospitalarias de pacientes hospitalizados. (prevenir los ingresos con mejoras en el seguimiento longitudinal es rentable para los sistemas de salud)
En 2016, hubo 809,000 altas hospitalarias con un diagnóstico primario de insuficiencia cardíaca y otros 2-3 millones de hospitalizaciones con insuficiencia cardíaca como diagnóstico secundario. La insuficiencia cardíaca afecta principalmente a los adultos mayores, es el segundo diagnóstico de hospitalización más común facturado a Medicare y tiene una de las tasas de readmisión más altas de 30 días de cualquier otra afección médica o quirúrgica.
Los pacientes con insuficiencia cardíaca que requieren ingreso hospitalario son una población altamente vulnerable y tienen un mal pronóstico, con tasas de mortalidad a 1 año superiores al 30%.
De 2005 a 2014, las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en los Estados Unidos aumentaron, en gran parte impulsadas por el aumento de las admisiones por insuficiencia cardíaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada.
Sin embargo, después de 2014, las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca per cápita disminuyeron en los Estados Unidos. Las razones de esta disminución no están claras y probablemente sean multifactoriales. Según la Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados, las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en los Estados Unidos disminuyeron de 1,000,000 por año en 2002 a 800,000 por año en 2016. La duración media de la estancia hospitalaria también disminuyó en 2 días, de 8,6 a 6,5 días durante este tiempo. A pesar de la disminución en la duración de la estadía, el costo por hospitalización (en dólares constantes) ha aumentado 1.4% por año a $ 19,000 en dólares de 2016.
(A pesar de la mejora en la efectividad en la gestión clinica, disminuyendo significativamente las internaciones, el costo aumentó, por la inflación en salud, mayor cantidad de procedimientos y una incidencia mayor de shock cardiogénico)
Este aumento en el costo por hospitalización se asoció con más procedimientos, mayor prevalencia de shock cardiogénico e insuficiencia renal que requiere diálisis. La reducción en la duración de la estadía se asoció con menos altas en el hogar (70% a 65%) y más altas en centros de atención a largo plazo. Las razones de una disminución en las hospitalizaciones es probablemente multifactorial. Si bien las mejoras en la prestación de la atención recomendada por las guías son un posible contribuyente, una mayor atención a la readmisión penalizándola puede haber llevado a los proveedores a intentar estrategias de manejo ambulatorio para pacientes que habrían sido hospitalizados anteriormente, aunque no está claro que las sanciones financieras hayan tenido un efecto directo.
Readmisión
Varios grupos han identificado reducciones focalizadas en los reingresos después de una hospitalización por insuficiencia cardíaca como un área importante para reducir los costos de insuficiencia cardíaca. En 2007, la Comisión Asesora de Pagos de Medicare (MedPAC) estimó que una parte sustancial de los beneficiarios de Medicare experimentan una readmisión hospitalaria prevenible dentro de los 30 días posteriores al alta y recomendó centrarse en la reducción de la readmisión. Bajo la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible de 2010, se creó el Programa Federal de Reducción de Reingresos Hospitalarios(HRRP) obligatorio para disminuir los reingresos hospitalarios de 30 días.Los informes de readmisiones comenzaron en 2010 y la fase de penalización financiera comenzó en 2012, con hospitales con reingresos de pago por servicio (FFS) de Medicare por todas las causas (FFS) de 30 días más altos de lo esperado después de la hospitalización inicial por insuficiencia cardíaca, infarto agudo de miocardio y neumonía, penalizados hasta el 3% de sus pagos totales de Medicare para pacientes hospitalizados. En el año fiscal 2020, el 83% de los hospitales participantes en Medicare fueron penalizados, por un total de $ 563 millones de dólares.
El HRRP ha alterado el panorama de los reingresos hospitalarios y el reembolso dentro de los Estados Unidos, con 7.7 mil millones de dólares en reembolsos adeudados a hospitales presupuestados para ser retenidos en los primeros 10 años del programa. Como los hospitales que atienden a pacientes con insuficiencia cardíaca con un nivel socioeconómico más bajo tienden a tener tasas de readmisión más altas, independientemente de la calidad de la atención, la red de seguridad y otros hospitales financieramente vulnerables se han visto afectados de manera desproporcionada por estas sanciones. Si bien la HRRP se asoció con disminuciones en las tasas de rehospitalización de 30 días para pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca, gran parte de los cambios observables en las prácticas después de HRRP parecen haber sido el resultado de la codificación administrativa y el triaje inapropiado, en lugar de mejoras en las transiciones de atención, el manejo ambulatorio de la enfermedad y el uso de prácticas clínicas basadas en la evidencia y dirigidas por guías. Cuando se ajustaron por los cambios de codificación observados, las disminuciones observadas fueron comparables a las de los hospitales no sujetos a sanciones financieras por reingresos, lo que sugiere que no hay efecto o un efecto independiente de la multa. De mayor preocupación, algunos estudios aunque no todos han sugerido que después del anuncio de HRRP y la fase de penalización, los pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca han tenido aumentos en la mortalidad posterior al alta.
Transiciones de atención
Si bien el enfoque de política basado en sanciones financieras parece haberse asociado con consecuencias no deseadas, una serie de intervenciones de transición de atención y manejo de la enfermedad de insuficiencia cardíaca han demostrado cierto éxito en la reducción de la readmisión, sin comprometer la seguridad del paciente.
(Mejorar las transiciones de cuidados, disminuir la fragmentación, son fundamentales en todos nuestros diseños de políticas, de gestiones, para mejorar la calidad de vida y aumentar la sustentabilidad)
Las intervenciones utilizadas por estos programas incluyen iniciar la planificación del alta temprano en el curso de la atención hospitalaria, colaborar con los servicios de farmacia en la planificación del alta, involucrar activamente a los pacientes y sus familias o cuidadores en el plan de atención, proporcionar nuevos procesos y sistemas que garanticen la comprensión del paciente de la educación sobre el plan de atención antes del alta del hospital, y mejorar la calidad de la atención mediante el monitoreo continuo del cumplimiento de las directrices nacionales basadas en la evidencia.
El análisis económico formal de los servicios de atención de transición después de una hospitalización por insuficiencia cardíaca, incluido el manejo de enfermedades, las visitas domiciliarias de enfermeras y el manejo de casos de enfermeras, han sugerido que estas son estrategias rentables.
Si bien se encontró que muchos programas de coordinación de atención y transiciones disminuyen las readmisiones y los costos de la atención de la insuficiencia cardíaca, no todos los programas han demostrado ser efectivos.
(La evaluación de los programas de gestión debe medirse desde la costo efectividad incremental. Cuanta mejor sobrevida de los pacientes tendremos. Mejor calidad de vida. Esto enmarcado en un tratamiento customizado, en relación con el paciente, la motilidad y el rendimiento del músculo cardíaco, la asociación de enfermedad coronaria, de insuficiencia renal, de diabetes, de obesidad, de antecedentes de fumador, de los determinantes sociales, de la adherencia al tratamiento y la dieta.)
Tendencias ambulatorias
En contraste con la reciente disminución de las hospitalizaciones, la atención ambulatoria para la insuficiencia cardíaca ha aumentado. En 2016, hubo 1,932,000 visitas al consultorio y 414,000 visitas al departamento de emergencias (ED) con un diagnóstico primario de insuficiencia cardíaca. A medida que más sistemas de atención ambulatoria acepten la capitación u otro mayor riesgo de costo para el paciente, habrá más presión para reducir las hospitalizaciones y las visitas a la sala de emergencias.
(que tengamos mayor accesibilidad a la atención ambulatoria para nada es malo, si lo es , el hecho que cristalice un sistema de atención episódico, sin tener un equipo que asegure el seguimiento longitudinal, pero esto tal vez, por el modelo de seguro privado y población elegible, los modelos contractuales de transferencia de riesgo)
Disparidades
Se han demostrado disparidades raciales en las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca con tasas más altas ajustadas por edad entre los pacientes negros en comparación con otras razas. Los datos del estudio Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) de 2005-2014 demostraron una tasa más alta ajustada por edad de hospitalización por insuficiencia cardíaca para hombres negros (38.1 (36.6 -39.7)) por 1000 por año) que para hombres blancos (20.7 (20.0-21.3)) por 1000 por año). Se observaron diferencias similares para las mujeres negras (30,5 (29,2-31,8)) en comparación con las mujeres blancas (15,2 (14,7-15,7)). Además, las tendencias a lo largo del tiempo indican que las tasas aumentaron a un ritmo más rápido durante 10 años para los hombres negros (+ 3,7%) y las mujeres negras (+ 4,3%) que para los hombres blancos (+ 2,6%) y las mujeres blancas (+ 1,9%).
Impacto de la pandemia de COVID-19 en el costo de la atención de la insuficiencia cardíaca
Durante la fase inicial de la pandemia de COVID-19 (hasta el verano de 2020), la tasa de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca disminuyó en un 30-40% en muchos países. Una disminución similar en las visitas a la sala de emergencias (44%) se observó. Las razones de esto no están claras y pueden deberse en parte a las preocupaciones de los pacientes sobre la búsqueda de atención y a que los hospitales se ven abrumados por el cuidado de pacientes con COVID-19. Se necesitará más vigilancia para evaluar si esta disminución en las hospitalizaciones se asocia con un aumento en la mortalidad o conducirá a un repunte en las hospitalizaciones con el tiempo. La pandemia de COVID-19 también ha acelerado el uso de visitas virtuales para reducir la transmisión de COVID-19. Estas visitas virtuales no incurren en costos de transporte de instalaciones o pacientes, aunque los pacientes a menudo todavía están sujetos a copagos. Es probable que el uso de tales visitas persista cuando COVID-19 ya no sea una amenaza significativa para la salud pública. Sin embargo, no está claro si la calidad de la atención de la insuficiencia cardíaca proporcionada y los resultados clínicos producidos son comparables a los de las visitas en persona. Actualmente, la compensación por las visitas por video sigue siendo comparable a las visitas en persona en los Estados Unidos; aunque no está claro cuánto tiempo durará esto.
La telemedicina también se ha utilizado para la entrega de rehabilitación cardíaca para pacientes con insuficiencia cardíaca y es probable que este método continúe. Por lo tanto, el costo de la atención ambulatoria de la insuficiencia cardíaca puede haber disminuido durante la pandemia de COVID-19, y el impacto potencial en la calidad general, los costos y los resultados requiere más estudios.
Medición del valor económico de la atención de la insuficiencia cardíaca
El valor de la atención a menudo se mide en unidades de costo por año de vida ganado con proporciones más bajas que indican un valor más alto (relación costo-efectividad incremental). El Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón han adoptado la recomendación de la Organización Mundial de la Salud de ajustar el umbral de valor utilizando la riqueza de la sociedad medida por el Producto Interno Bruto (PIB).
Específicamente, un tratamiento se considera de alto valor si el costo por año de vida (o año de vida ajustado por calidad) ganado es inferior a un PIB per cápita.
El PIB / cápita en los Estados Unidos en 2019 fue de aproximadamente $ 65,000. Si el costo por año de vida ajustado de calidad ganado es superior a tres PIB / cápita, entonces el valor se considera pobre. Se identificó un umbral similar para el valor deficiente utilizando un enfoque de costo de oportunidad que estimó cuánto están dispuestos a pagar las personas por la salud al comparar la cantidad que las personas estaban dispuestas a pagar por un seguro privado con los daños clínicos de no tener seguro. La incertidumbre en la relación costo-efectividad estimada varía y debe tenerse en cuenta al evaluar el valor de la atención. Figura 2. muestra una estimación tanto de la relación costo-efectividad como de la incertidumbre en la estimación para diferentes estrategias de atención de la insuficiencia cardíaca.
Representación gráfica de la relación costo-efectividad de los estudios para diferentes terapias de insuficiencia cardíaca. Las estimaciones de valor se miden en el eje X en términos de costo por años de vida ajustados por calidad ganados. El eje Y muestra la incertidumbre en estas estimaciones. El cuadro que describe MRA, ACE/ARB y Beta-Blockers indica estimaciones de valor similares y certeza de valor para estos grupos. MRA=antagonistas de los receptores de mineralocorticoides, IECA=inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, ARB=antagonista del receptor de angiotensina, ARNI= bloqueador de los receptores de angiotensina e inhibidor de la neprilisina, BNP=péptido natriurético tipo b, TRC=terapia de resincronización cardíaca, D/C=alta, PIB=producto interno bruto, DCI=desfibrilador cardioversor implantable, DAVI=dispositivo de asistencia ventricular izquierda, QALY=años de vida ajustados por calidad. SGLT-2=inhibidores del cotransportador de glucosa sódica-2
Cuadro 1 Estudios seleccionados de costo-efectividad para medicamentos para la insuficiencia cardíaca
1 Abreviaturas: A-HeFT: Insuficiencia cardíaca afroamericana; CIBIS-II: Estudio ii de insuficiencia cardíaca de bisoprolol; DAPA-HF: Dapagliflozina y prevención de resultados adversos en la insuficiencia cardíaca; EMPHASIS-HF: Eplerenona en pacientes leves Hospitalización y estudio de supervivencia en insuficiencia cardíaca; EPHESUS: Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study; MDC: Metoprolol en miocardiopatía dilatada; MERIT-HF: Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure; NA: no disponible; PARADIGM-HF: Comparación prospectiva de ARNI con IECA para determinar el impacto en la mortalidad y morbilidad global en la insuficiencia cardíaca; PIONEER-HF: Comparación de Sacubitril-Valsartán versus Enalapril sobre el efecto sobre NT-proBNP en pacientes estabilizados a partir de un episodio de insuficiencia cardíaca aguda; QALY: año de vida ajustado por calidad; SHIFT: Tratamiento de la insuficiencia cardíaca sistólica con el ensayo del inhibidor de If Ivabradina; SOLVD: Estudios de Disfunción Ventricular Izquierda; V-HeFT II: Vasodilatador-Prueba de Insuficiencia Cardíaca II.
La mayoría de los análisis económicos se realizaron poco después de los ensayos clínicos fundamentales y la introducción de la terapia. Debido al momento de estos análisis, hay consideraciones importantes que afectan su aplicabilidad duradera. En primer lugar, las terapias para la insuficiencia cardíaca han sido aditivas con cada tratamiento agregado a las terapias anteriores, lo que resulta en una reducción en la mortalidad por insuficiencia cardíaca con el tiempo. Los análisis económicos de agentes anteriores, como el betabloqueante o el tratamiento con ECA-I, se basaron en ensayos con mayor mortalidad basal y, posteriormente, mayor beneficio clínico absoluto que el observado actualmente. Los costos no farmacéuticos del tratamiento de la insuficiencia cardíaca han aumentado con el tiempo De importancia crítica es la reducción del precio de los medicamentos después de la disponibilidad genérica, particularmente para los betabloqueantes, ACE-Is y ARB. Un análisis económico más reciente demostró un alto valor a precios genéricos. Tres clases principales de medicamentos para la insuficiencia cardíaca permanecen bajo patente en 2021: sacubitril-valsartán, ivabradina e inhibidores de SGLT-2. Múltiples estudios han demostrado el alto valor de sacubitril-valsartán. Además, un análisis reciente basado en PIONEER-HF demostró que sacubitril-valsartán era potencialmente un ahorro de costos entre los pacientes de alto riesgo hospitalizados por insuficiencia cardíaca cuando se tenían en cuenta los costos sociales indirectos (costos debido a la pérdida de empleo). Ivabradina tiene un estudio de costo-efectividad patrocinado por la industria que también demostró un alto valor. [
Varios inhibidores de SGLT-2 están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca entre pacientes con y sin diabetes. Existe una evaluación de costo-efectividad publicada que demuestra el valor intermedio con dapagliflozina utilizando precios estadounidenses. Los análisis rápidos del valor económico de las nuevas terapias son fundamentales para informar las negociaciones de precios entre el pagador y el fabricante y el suministro del sistema de salud para nuevas terapias. Asimismo, deben seguir existiendo análisis actualizados en la fijación de los precios cambiantes y los cambios en la epidemiología y los costes de la insuficiencia cardiaca.Vale la pena discutir las terapias adicionales relacionadas con la insuficiencia cardíaca.
Tafamadis es una terapia aprobada para la miocardiopatía debida a la amiloidosis transtiretina (TTR) que mejora la supervivencia y la calidad de vida.
A su costo actual de adquisición al por mayor de 225.000 dólares anuales, tiene una relación costo-efectividad incremental de 880.000 dólares por año de vida ajustado por calidad (QALY), que sería de bajo valor basado en los umbrales convencionales de los Estados Unidos.
Si bien los costos de adquisición al por mayor suelen ser la mejor estimación del costo de la terapia farmacológica, la compañía puede proporcionar descuentos que reducen el costo general de la atención. Los análisis de costo-efectividad generalmente examinan un rango de costos de medicamentos que incluirán el costo después de cualquier descuento. El acetato de patiromer, un agente aglutinante de potasio, se utiliza para permitir el uso de la terapia ACE-I /ARB/MRA entre pacientes con hiperpotasemia. Un único análisis patrocinado por la industria encontró que patiromer tenía una relación costo-efectividad incremental de $ 52,700 / QALY. Este estudio hizo suposiciones sólidas con respecto al impacto clínico general de patiromer basado en el ensayo OPAL-HK, un estudio de un solo brazo de pacientes con hiperpotasemia y enfermedad renal crónica (incluidos los pacientes sin insuficiencia cardíaca) que demostró el efecto reductor de potasio de patiromer. Con datos de efectividad limitados, el valor económico de patiromer sigue siendo incierto.
Impacto presupuestario de las nuevas terapias en el sistema
Los pagadores de atención médica pueden estar más preocupados por el impacto de una terapia en su presupuesto total a corto plazo que en su rentabilidad a largo plazo (la calidad de vida que generen a futuro para sus pacientes, si lo que invierten en ellos, no les rentabiliza en sobrevida, en meses y meses que pague el seguro). El enfoque en el impacto presupuestario es un producto de múltiples realidades del sistema de salud. Primero, los pacientes cambian de seguro con frecuencia. Por lo tanto, una compañía de seguros puede verse más afectada por los costos a corto plazo que por los efectos a largo plazo. En segundo lugar, las compañías de seguros deben equilibrar su presupuesto a corto plazo. Un aumento en el gasto relacionado con un medicamento determinado debe compensarse con otros ajustes presupuestarios hasta que se ajusten las primas. Por último, los pagadores de los Estados Unidos no tienen umbrales aceptados de costo-efectividad en los que las terapias se consideren de valor razonable para la cobertura. Por lo tanto, las terapias efectivas son «aprobadas» pero se erigen barreras, como los requisitos de preautorización, para limitar la aceptación y minimizar el impacto presupuestario.
Hay datos limitados con respecto al impacto presupuestario de las nuevas terapias. El Instituto de Revisión Clínica y Económica (ICER) estimó la rentabilidad y el impacto presupuestario del sacubitril-valsartán poco después de su aprobación. Encontró una relación costo-efectividad similar a otros análisis. Sobre la base de una alta absorción de sacubitril-valsartán (75% de los pacientes para el año 5) dado el beneficio terapéutico sustancial, estimó un impacto presupuestario anual de $ 3.0 mil millones. El informe también calculó un punto de referencia de precios basado en el valor. Este precio asume que el impacto presupuestario de un medicamento debe ser proporcional a otros medicamentos, independientemente de su valor relativo ($ 900 millones por medicamento) o la prevalencia de la enfermedad. Sobre la base de este análisis, el precio estimado de sacubitril-valsartán debe ser al menos un 9% inferior al costo de adquisición al por mayor.
Centrarse en los impactos presupuestarios globales genera un sesgo en contra de las terapias para condiciones de alta prevalencia. Las nuevas terapias para la insuficiencia cardíaca tendrán un alto impacto presupuestario debido a la prevalencia de la insuficiencia cardíaca. Limitar el gasto total en un medicamento independientemente de su valor o prevalencia de la enfermedad ignora el potencial de mejorar los resultados clínicos para más pacientes. Las decisiones de cobertura y fijación de precios deben centrarse en el valor de la terapia más que en el impacto presupuestario.
Barriers to Access
Múltiples barreras han impedido la absorción óptima de medicamentos para la insuficiencia cardíaca. Estos incluyen barreras erigidas por las compañías de seguros (autorizaciones previas, copagos y deducibles) que tienen la intención de reducir la utilización inadecuada en parte al obligar a los pacientes a compartir el costo. Desafortunadamente, estos procesos también bloquean la adopción de terapias de alto valor y reducen la utilización adecuada. Conceptualmente, los requisitos de autorización previa restringen el tratamiento de alto costo a escenarios con evidencia de beneficio clínico.
Sin embargo, el proceso también exacerba el desafío de prescribir nuevas terapias a los pacientes que se beneficiarán. Los requisitos de autorización previa a menudo se aplican indiscriminadamente en medicamentos de alto costo independientemente de las características clínicas de un paciente. Incluso para aquellos pacientes con más probabilidades de beneficiarse de una terapia, obtener la autorización es un proceso que requiere mucho tiempo y aumenta las barreras para prescribir terapias de alto valor. Para la mayoría de los medicamentos para la insuficiencia cardíaca, hay poca evidencia de utilización inadecuada o deriva de indicación, por lo que la autorización previa tiene un beneficio mínimo con potencial de daño significativo. Las solicitudes de autorización previa para medicamentos para la insuficiencia cardíaca deben limitarse a escenarios en los que se está utilizando una terapia de alto costo para una indicación con un beneficio poco claro o cuando existen sustitutos clínicamente equivalentes con costos más bajos. La inasequibilidad de las terapias para la insuficiencia cardíaca es una segunda barrera importante para el acceso. Los pacientes deben pagar altos costos de bolsillo a través de copagos y deducibles para muchos de los nuevos medicamentos rentables para la insuficiencia cardíaca. Con el manejo de la insuficiencia cardíaca dirigido por directrices que consiste en múltiples terapias además de los medicamentos para la insuficiencia cardíaca no relacionados con la insuficiencia cardíaca, los altos costos totales de bolsillo pueden limitar la asequibilidad del tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Múltiples estudios han encontrado que los altos costos de bolsillo se asocian con tasas más bajas de recetas iniciales y adherencia a la terapia. Además, los ensayos aleatorios han demostrado que las exenciones de copago pueden mejorar la adherencia a la terapia.
El costo compartido de los medicamentos tiene dos roles potenciales. En primer lugar, es una herramienta adicional para reducir la sobreutilización de las terapias con un beneficio clínico mínimo. En segundo lugar, la participación en los costos puede utilizarse para terapias efectivas que son de bajo valor debido a los altos costos, aunque, incluso en este caso, se esperaría que la participación en los costos aumente las disparidades de salud dado que los pacientes de bajos ingresos tienen menos probabilidades de poder pagar la terapia efectiva. Para los medicamentos de alto valor, colocar la carga del pago en los pacientes puede disminuir inapropiadamente las tasas de terapia y empeorar los resultados clínicos. Sacubitril-valsartán es un ejemplo de un fármaco rentable que es inasequible para muchos pacientes con insuficiencia cardíaca, lo que contribuye al uso y la adherencia inadecuados de sacubitril-valsartán, aumentando la morbilidad y la mortalidad por insuficiencia cardíaca
Los copagos y deducibles deben ser mínimos para terapias de alto valor como sacubitril-valsartán con los costos actuales de bolsillo cubiertos por el plan de seguro. Priorizar la asequibilidad de los medicamentos de alto valor es fundamental para maximizar los resultados de salud de la población para enfermedades como la uña del corazón..
Devices
El uso de dispositivos en la insuficiencia cardíaca ha aumentado notablemente en los últimos 40 años. La mayoría de los dispositivos se prueban y aprueban en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida, pero los dispositivos de monitoreo hemodinámico implantables también están aprobados para su uso en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada. La economía de los dispositivos es menos favorable que la de la terapia con medicamentos. Sin embargo, debido a que la insuficiencia cardíaca es, en general, una enfermedad altamente mórbida con alta mortalidad y gasto, es posible demostrar que los dispositivos costosos pueden, en ciertas circunstancias, ser económicamente favorables. El costo de la implementación de la tecnología depende en gran medida de la geografía y la mayoría de los análisis de la rentabilidad del dispositivo (CE) provienen de la perspectiva estadounidense o europea. Los dispositivos con frecuencia tienen datos de ensayos aleatorios menos robustos antes de la aprobación que los disponibles para la terapia farmacológica, lo que hace que la incertidumbre en las entradas del modelo CE sea mayor. Finalmente, a medida que pasa el tiempo y / o se desarrolla la competencia en un mercado de dispositivos, los costos de la tecnología pueden disminuir. Todos estos factores aumentan la incertidumbre en los análisis de CE de la terapia con dispositivos de insuficiencia cardíaca.
Como en todas las evaluaciones económicas, algunos factores tienden a dominar los análisis económicos de los dispositivos de insuficiencia cardíaca. Estos incluyen el costo del dispositivo, el riesgo de muerte, el riesgo de hospitalización y la magnitud del efecto del dispositivo para reducir la muerte, la hospitalización o ambos. Los dispositivos con menor confiabilidad, con tasas significativas de complicaciones o menor durabilidad, generalmente se asocian con mayores costos y esto afectará la economía desfavorablemente. Algunos dispositivos pueden ser más efectivos cuando se aplican a una población muy enferma debido a la magnitud del riesgo y la reducción del riesgo, mientras que otros pueden ser más efectivos aplicados a una población menos enferma debido a un efecto menos dramático que se vuelve económicamente más favorable durante una mayor duración de la vida.
Desfibriladores
Casi todos los estudios de desfibriladores muestran una reducción en la muerte súbita cardíaca (SCD) en el brazo implantado. [60.61] Sin embargo, el beneficio poblacional general de la reducción puede ser muy variable de un estudio a otro, dependiendo del riesgo poblacional de fondo. Como regla general, el riesgo de SCD es más alto en la miocardiopatía isquémica, y estos estudios tienden a mostrar un claro beneficio de la terapia con desfibriladores. Un problema paradójico con los estudios de desfibriladores cardioversores implantables (DCI), en particular los estudios de prevención primaria, es el del riesgo competitivo. En poblaciones de miocardiopatía de menor riesgo con fracción de eyección reducida, la implantación de DCI conduce a la reducción de la mortalidad. Sin embargo, a medida que aumenta el riesgo del paciente, el riesgo competitivo de muerte por insuficiencia cardíaca puede abrumar las reducciones relacionadas con el dispositivo en el riesgo de SCD y reducir el valor de la implantación del dispositivo.
Desfibriladores de Prevención Primaria
El argumento económico a favor de los DCI de prevención primaria es más matizado. Si se asume un beneficio de la terapia con DCI para prolongar una vida de buena calidad, el horizonte de tiempo más largo en los análisis de prevención primaria (3,5 años a la vida) tiende a hacer que estos análisis sean más favorables. El Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT) en la insuficiencia cardíaca isquémica mostró una clara eficacia de la implantación de DCI, lo que llevó a ICER altamente rentables basados en estos criterios de $ 19,148 – $ 54,802 / QALY El caso en la miocardiopatía no isquémica depende del nivel de reducción del riesgo asumido, y aquí la variabilidad en los datos de los ensayos aleatorios hace que el modelado sea un desafío. Utilizando datos del Ensayo de Muerte Súbita Cardíaca en Insuficiencia Cardíaca (SCD-HeFT), los modelos proporcionan un ICER en dólares estadounidenses de 2011 entre $ 79,579 y $ 155,400 / QALY.
Desfibriladores de prevención secundaria
Los ensayos iniciales de implantación de DCI en pacientes que habían tenido un episodio de arritmia ventricular o muerte súbita cardíaca mostraron un profundo beneficio de los dispositivos para reducir la mortalidad en comparación con la terapia antiarrítmica activa. La implantación de un DCI para la prevención secundaria es una recomendación de clase I, nivel de evidencia B en sobrevivientes de muerte súbita por fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular sostenida (TV) hemodinámicamente inestable Sin embargo, los modelos económicos de la terapia ICD muestran una amplia gama de resultados, incluso en el caso relativamente claro de la prevención secundaria. Un metanálisis de la economía de los desfibriladores cardioversores implantables incluyó 7 estudios de CE para los DCI de prevención secundaria. La relación costo-efectividad se maximizó mediante la implantación de DCI en pacientes con características de mayor riesgo o fracciones de eyección más bajas. En estos casos, los ICER oscilaron entre $ 47,571 / QALY y $ 142,556 / QALY en dólares estadounidenses de 2011.
Terapia de resincronización
Se ha demostrado que la terapia de resincronización cardíaca (TRC) reduce el riesgo de muerte en pacientes con fracción de eyección reducida y duración prolongada del QRS. Los dispositivos CRT cuestan aproximadamente 1/3 del de los desfibriladores, pero debido a que se implantan en pacientes con fracciones de eyección bajas, a menudo se combinan con desfibriladores, lo que aumenta sustancialmente el costo de la terapia. La economía de la TRC cuando se combina con la terapia con desfibriladores es el tema de una revisión sistemática reciente. Esta revisión concluyó que la TRC versus ningún tratamiento fue altamente rentable. El valor de CRT-D vs ICD por sí solo no fue tan alto, pero potencialmente favorable dependiendo de la disposición de una sociedad a pagar para mejorar el resultado.
Utilizando datos del ensayo De Resincronización Cardíaca en insuficiencia cardíaca (CARE-HF), la rentabilidad de la TRC fue de € 19,319 / QALY (US $ 20,000-$ 25,000). [La TRC también se ha estudiado en pacientes menos enfermos en los ensayos REVERSE, MADIT-CRT y RAFT. Un metanálisis que examinó la rentabilidad de la TRC en la insuficiencia cardíaca leve estimó una relación costo-efectividad de $ 61,700 / QALY ganado. Los informes recientes que examinan la eficacia a largo plazo de la TRC en la insuficiencia cardíaca leve han llevado a estimaciones más favorables del costo de la terapia con TRC, incluso en la insuficiencia cardíaca leve, con CE limítrofe cuando se combina con la terapia con desfibrilador si se supone una reducción sostenida de la mortalidad.
Dispositivos de soporte circulatorio implantados
Los datos sobre la CE de los dispositivos de soporte circulatorio mecánico duradero (SQM) se han resumido recientemente en una revisión sistemática. Los dispositivos MCS implantados aumentan la esperanza de vida y la calidad de vida en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada pero están asociados con costos tecnológicos iniciales obligatorios, así como con costos sustanciales para pacientes ambulatorios y de readmisión. Algunos estudios han demostrado que los ICER para el uso de MCS como un puente para el trasplante cerca de US $ 80,000 / QALY (dólares de 2017), pero otros muestran que los ICER para esta estrategia superan los $ 100,000. o incluso $ 200,000 por año de vida ajustado de calidad ganado. Un estudio sugirió ICER para la estrategia de MCS a largo plazo o de destino, cerca de $ 200,000 / QALY. Sin embargo, un análisis mostró una profunda caída en los costos posteriores al alta con el dispositivo HeartMate 3 más nuevo en comparación con los costos del dispositivo Heart Ware (que ya no se fabrica), impulsado por una reducción en las rehospitalizaciones, la sospecha de trombosis de la bomba y el accidente cerebrovascular. La evaluación continua de los costos a medida que estas tecnologías evolucionan es esencial. Los análisis de costo-efectividad no están disponibles actualmente para los dispositivos a corto plazo utilizados como terapia aguda en pacientes críticamente enfermos con shock cardiogénico, lo que está parcialmente relacionado con datos limitados con respecto a la eficacia relativa de diferentes estrategias de tratamiento en este escenario.
Trasplante cardíaco
Long y sus colegas compararon el trasplante de corazón con el tratamiento de destino LVAD y el tratamiento médico entre la insuficiencia cardíaca en estadio D dependiente de inotropo elegible para trasplante. [86] Utilizaron datos del registro ISHLT y del ensayo REMATCH y realizaron dos análisis: una lista de espera de 5,6 meses y 12 meses para el trasplante. Estimaron que el trasplante condujo a mejores resultados y un menor costo que la DT-LVAD en ambos escenarios. En comparación con la terapia médica, estimaron que el trasplante condujo a 4.12 QAY adicionales a un costo incremental de por vida de $ 398,700 con una lista de espera de 5.6 meses. Esto llevó a un costo por QALY de $ 96,900 de trasplante en relación con la terapia médica con resultados similares con la lista de espera de 12 meses. Las principales advertencias son la base de las estimaciones de efectividad en datos observacionales y los avances en los resultados del trasplante a lo largo del tiempo.
Reparación de borde a borde transcatéter de válvula mitral
Un análisis utilizando los resultados del estudio CO encontró que la reparación transcatéter de la válvula mitral transcatéter de borde a borde (TEER) utilizando el dispositivo Mitraclip (costo del procedimiento $ 35,755) entre pacientes con regurgitación mitral secundaria grave mejoraría la supervivencia en 1.13 años (0.83 QALYs) y aumentaría el costo en $ 45,648 en comparación con la terapia medial sola para una relación costo-efectividad de $ 55,600 / QALY. El beneficio observado en el estudio COAPT ha llevado a una recomendación 2A para TEER en las guías clínicas del Colegio Americano de Cardiología / Asociación Americana del Corazón. Sin embargo, un segundo ensayo controlado aleatorio (MITRA-FR) que utilizó una población similar encontró que la tasa de muerte u hospitalización no planificada por insuficiencia cardíaca a 1 año no difirió significativamente entre los pacientes que se sometieron a TEER y los que recibieron terapia médica sola. La incertidumbre en el beneficio hace que sea difícil sacar conclusiones con respecto al valor de la TEER de la válvula mitral.
Pruebas de diagnóstico y monitoreo
Si bien el examen clínico y la evaluación siguen siendo el estándar de oro para la detección y el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca, los nuevos desarrollos tecnológicos han agregado varias opciones para los médicos que manejan a los pacientes con insuficiencia cardíaca.El péptido natriurético cerebral (BNP) y el pro-BNP N-terminal (NT) ahora se utilizan rutinariamente en la práctica clínica para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca. El uso de BNP para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca en pacientes con disnea ha demostrado ser rentable. Más recientemente, ha habido un creciente interés en el uso del tratamiento guiado por NT pro-BNP de la insuficiencia cardíaca crónica, y una revisión Cochrane de 2016 encontró una reducción en los ingresos por insuficiencia cardíaca (38% vs. 28%, riesgo relativo 0,70, intervalo de confianza del 95%: 0,61, 0,80, n = 1928 pacientes, 10 estudios, evidencia de baja calidad), aunque no se encontraron diferencias en ningún otro resultado clínico. Tres de los cuatro estudios que evaluaron el costo encontraron que era un ahorro de costos. Sin embargo, un ECA más reciente financiado por los NIH, GUIDE-IT, que se publicó después de esta revisión Cochrane, no mostró ninguna diferencia en ninguno de los resultados clínicos o de calidad de vida, incluida la hospitalización por insuficiencia cardíaca. Los costos también promediaron $ 5,919 más altos en el brazo guiado pro-BNP de NT (intervalo de confianza del 95% -$ 1,795, + $ 13,602). Dados los datos contradictorios, la relación costo-efectividad del uso de péptidos natriuréticos para el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca sigue siendo incierta.El cribado comunitario con BNP seguido de ecocardiografía se exploró en un análisis económico. El desempeño de BNP en hombres y mujeres asintomáticos de >60 años de edad, seguido de ecocardiografía, resultó en un aumento del costo de atención de por vida (176,000 dólares estadounidenses para la detección de 1000 hombres, 101,000 dólares estadounidenses para 1000 mujeres) y un mejor resultado (7.9 años de vida ajustados por calidad [QALYs] para 1000 hombres, 1.3 QALYs para 1000 mujeres), lo que resultó en un costo por QALY de $ 22,300 USD para los hombres y $ 77,700 USD para las mujeres. ]También ha habido un interés considerable en el uso de medidas hemodinámicas invasivas para controlar la insuficiencia cardíaca crónica. CardioMEMS (CardioMEMS Heart Failure System, St Jude Medical Inc, Atlanta, GA) es uno de esos dispositivos, que ha sido aprobado por la FDA. Sin embargo, los estudios de costo-efectividad muestran resultados mixtos que van desde el valor alto hasta el intermedio Sandhu y sus colegas encontraron un costo de $ 71,462 por QALY ganado. Los determinantes más importantes de la rentabilidad del dispositivo fueron la durabilidad de su efecto sobre la hospitalización y la mortalidad a lo largo del tiempo. Un ensayo reciente encontró menos eficacia de cardioMEMs, aunque la población difirió. [Por lo tanto, la relación costo-efectividad de CardioMEMS no está clara y requiere más estudio.
Costo y valor en los documentos de orientación para la insuficiencia cardíaca
Como se señaló anteriormente, el ACC/AHA ha publicado recomendaciones para incluir declaraciones sobre la rentabilidad y el valor en las guías de práctica clínica y los documentos de medición del rendimiento. Una revisión reciente de 33 documentos de orientación clínica para la insuficiencia cardíaca encontró que 27 (82%) incluyeron al menos una declaración de costo o valor, aunque la mayoría de estos se centraron en el alto impacto económico de la insuficiencia cardíaca. Tres documentos (9%) informaron los costos estimados de las intervenciones y un costo estimado de bolsillo.
Resumen
El costo de la atención de la insuficiencia cardíaca está creciendo debido al envejecimiento de la población y el desarrollo y nuevas terapias efectivas pero costosas. Esta revisión ha resumido el valor de las diferentes estrategias de atención y se muestra una representación gráfica de estas en la Figura 2. La revisión se centró en estrategias de tratamiento de la insuficiencia cardíaca de alto perfil y publicó datos de costo-efectividad. Por lo tanto, no se incluyeron otras intervenciones importantes de atención de la insuficiencia cardíaca, como la rehabilitación y los cuidados paliativos.
Dados los limitados presupuestos de atención médica, los formuladores de políticas deben considerar el valor económico que proporciona cada tratamiento o prueba. Se necesitan pólizas para minimizar los costos de bolsillo para todos los tratamientos de insuficiencia cardíaca de alto valor. Tales políticas conducirán directamente a vidas salvadas y días más saludables fuera del hospital para los pacientes con insuficiencia cardíaca.
“Una sociedad centrada en lo humano que equilibra el progreso económico con la resolución de problemas sociales mediante un sistema que integra de forma avanzada el ciberespacio y el espacio físico”.
«La historia del concepto»
«El concepto de Sociedad 5.0, sobre todo el enfoque societal y el de “sociedad superinteligente”, surgió por primera vez en 2015 en el marco del 5º Plan Básico de Ciencia y Tecnología para 2016-2021,4 y fue impulsado por la Oficina del Gabinete del primer ministro, Shinzo Abe, que la presentó al mundo en la feria CeBIT de Hannover de 2017, y de Keidanren, la Federación Empresarial (patronal) japonesa. Sus orígenes hay que encontrarlos en el contexto de la Iniciativa para la Revolución Robótica en Japón de 2015-2016, una respuesta a lo que se estaba pensando en Europa, especialmente en Alemania con su Industria 4.0, y a la estrategia Made in China 2025 por parte del vecino gigante asiático. Resultaba “esencial para Japón generar una visión de la sociedad que desea crear y adoptar las reformas necesarias para ello”. Es un ejercicio de prospectiva entendido no como una manera de prever el futuro, sino de hacerlo posible. “Consideramos qué tipo de sociedad queremos crear más que tratar de prever el tipo de sociedad que será”, explican los responsables y los documentos oficiales.»
«Desde tiempos inmemoriales, la sociedad siempre ha sido un pilar de la vida humana. La evolución de la sociedad siempre estuvo liderada por la búsqueda de la libertad y la mejora de las habilidades en términos de nuevas herramientas y técnicas para la resolución de problemas. El quinto Plan Básico de Ciencia y Tecnología 5 propuso un esbozo evolutivo para explicar el cambio riguroso de una sociedad a otra, identificando el progreso gradual y constante de la raza humana. La Figura 5.1 muestra la progresión de la sociedad con los tiempos cambiantes.»
«La Sociedad 1.0 fue identificada como una sociedad de cazadores-recolectores.
El desarrollo de las técnicas de riego dio lugar a la Sociedad 2.0, es decir, la sociedad agraria.
Una gran revolución industrial, la producción en masa y la invención de la locomotora de vapor trajeron un cambio inmenso a través deSociedad 3.0.
La invención de las computadoras, la identificación del poder de los datos que conducen a su distribución y uso, y la aplicación en las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) llevaron a la aparición de la sociedad de la información a través de la Sociedad 4.0 (Fukuyama, 2018). Estamos presenciando una sociedad súper inteligente impulsada por la tecnología, la Sociedad 5.0, que planea integrar el espacio físico y cibernético y crear un entorno libre de restricciones para una vida sostenible (Ferreira y Serpa, 2018). Como ya se mencionó, la Sociedad 4.0 provocó una gran revolución digital. Los avances en la digitalización, la capacidad de las telecomunicaciones y el procesamiento de la información mejoraron el acceso y la capacidad de difundir información y comunicación. Los servicios basados en Internet asumieron prominencia, y el mundo comenzó a cambiar para siempre.
Pero una de las principales preocupaciones a través de todas las encarnaciones hasta la Sociedad 4.0 fue que estaban sujetas a restricciones. La necesidad de un entorno liberado donde las personas pudieran satisfacer las necesidades individuales, resolver problemas y crear valor en lugar de solo centrarse en la eficiencia era la necesidad del momento. Se necesitaba una sociedad que dependiera de la diversidad en lugar de la uniformidad, la resiliencia en lugar de la vulnerabilidad, la descentralización en lugar de la concentración, la sostenibilidad y la armonía ambiental en lugar de verse limitada por los recursos y los impactos ambientales. Esto llevó a la idea de la Sociedad 5.0. La sociedad 5.0 se basa en la coexistencia de los seres humanos, la naturaleza y la tecnología, creando así un entorno equilibrado y sostenible impulsado por los datos (Nair et al., 2021).
La sociedad 5.0 está impulsada por dos ruedas, a saber, la transformación digital y el aprovechamiento de la imaginación y la creatividad de las personas. Una sociedad digitalmente informada y basada en datos permite a las personas la flexibilidad para llevar un estilo de vida diverso, mientras que el celo por cambiar los escenarios de resolución de problemas proviene de la imaginación, y la creatividad conduce a hacer realidad las ideas (Pereira et al., 2019). Por lo tanto, la Sociedad 5.0 también puede considerarse como una sociedad creativa.
La transformación digital en la Sociedad 5.0 permite la recopilación, transmisión, almacenamiento y análisis de datos a gran escala. El conocimiento y las ideas obtenidas de los datos conducen a la resolución de muchos problemas sociales. La transformación digital permite la aplicación de tecnologías basadas en datos, incluido el Internet de las cosas (IoT); la inteligencia artificial (IA), la robótica y la cadena de bloques han provocado cambios fundamentales en la sociedad.
La Sociedad 5.0 abogó por la creación de una sociedad centrada en el ser humano donde la resolución de problemas pueda ser manejada por una infraestructura técnica inteligente habilitada por IA (Sarfraz et al., 2021). Desde su propuesta en la década de 1960, la IA ha evolucionado en su poder para predecir el comportamiento de sistemas complejos, el reconocimiento de patrones, la ejecución de alta precisión de las operaciones del sistema físico y el aumento del proceso de toma de decisiones. La IA puede ayudar a resolver problemas altamente complejos si se diseña y opera adecuadamente.
Los campos del aprendizaje automático y el aprendizaje profundo han revolucionado el mundo de la IA, permitiendo cálculos con grandes volúmenes de datos.
La Sociedad 4.0 se preocupaba principalmente por hacer que la información estuviera disponible desde cualquier parte del mundo, pero la Sociedad 5.0, con la incorporación de tecnologías habilitadas para la IA, se centra en la distribución y mercantilización de habilidades desde cualquier parte del mundo, dando nuevas dimensiones a las habilidades individuales.
Trabajando en línea con los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) de las Naciones Unidas, La Sociedad 5.0 tiene como objetivo hacerse un hueco en diferentes sectores como las ciudades inteligentes, la energía, la prevención y mitigación de desastres, la logística, las finanzas, los servicios públicos y la atención médica (Rojas et al., 2021).
La Sociedad 5.0 tiene como objetivo evitar la aparición y el agravamiento de la enfermedad proporcionando instalaciones de atención médica a medida para los necesitados en el momento adecuado. Aumentará en gran medida la esperanza de vida saludable. La promoción de redes de comunicación de alta velocidad de próxima generación puede garantizar el acceso a servicios de atención de la salud de alta calidad desde cualquier lugar. La IA permite el uso de los atributos físicos de un individuo y las investigaciones biotecnológicas para mejorar la disponibilidad de servicios de atención médica. Todo el sector de la atención médica dependerá de los servicios de apoyo médico y de bienestar basados en IA, la telemedicina y los sistemas de institución para que las personas usen y administren agresivamente sus propios datos de la etapa de la vida. Esto fomentará y aumentará en gran medida el alcance de la atención médica, y las instalaciones de atención médica también pueden llegar a áreas remotas.»
Los Ministerios y Agencias (administración pública), para lo que se necesita una “formulación de estrategias nacionales y la integración del sistema de promoción gubernamental”.
El sistema jurídico, con reformas regulatorias y digitalización administrativa.
Las tecnologías, para formar unos “cimientos de conocimiento”.
Los recursos humanos, con una reforma educativa, alfabetización en tecnologías de la información y especialización en capacitaciones (skills) digitales avanzadas.
La aceptación social, con un consenso social y un examen de las implicaciones sociales y éticas
