Omicron exhibe múltiples mutaciones en el dominio de unión al receptor (RBD) y el dominio N-terminal (NTD) que se asocian con una entrada celular más eficiente, evasión inmune y mayor infectividad.
Aunque la información aún está surgiendo, ahora parece seguro que Omicron puede ser de 2 a 3 veces más transmisible que Delta, y es probable que la efectividad de la vacunación contra Omicron también esté disminuida.
Aún así, 2 dosis de la vacuna BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) brindan un 70% de protección contra las complicaciones graves de COVID-19 que requieren hospitalización, pero solo un 33% de protección contra la infección sintomática confirmada por laboratorio del SARS-CoV-2 (basado en datos de un informe revisado por pares de 581 casos de Omicron sintomáticos, 56 439 casos Delta y 130 867 controles negativos en la prueba). 5
La administración de un refuerzo aumenta la protección frente a infecciones sintomáticas con Omicron hasta aproximadamente un 75%.
Otro informe no revisado por pares basado en 30 personas que tenían una infección previa por SARS-CoV-2 sugiere que la inmunidad inducida por infección previa no ofrece protección, pero las personas que previamente tenían COVID-19 y recibieron al menos una dosis de una vacuna de ARNm son también protegido contra Omicron. 6
En los primeros 2 años de la pandemia de coronavirus, los casos de COVID-19, las hospitalizaciones y las muertes están aumentando en los EE. UU. y en muchos otros países. A pesar de la disponibilidad generalizada de vacunas eficaces y terapias novedosas, los sistemas de salud en muchas regiones de EE. UU. Se ven nuevamente abrumados con pacientes en gran parte no vacunados o médicamente vulnerables que llenan los departamentos de emergencia y las unidades de cuidados intensivos. Aunque la mayoría de estos casos graves se han debido a la variante Delta que ha sido dominante desde mayo de 2021, 1 la variante Omicron recientemente identificada está desplazando rápidamente a Delta como la variante más común de SARS-CoV-2. La falta de aceptación universal de la vacuna COVID-19 y la aparición de la variante Omicron del SARS-CoV-2 son factores críticos en la pandemia en curso.
Vacunas para COVID-19
Las vacunas siguen siendo la herramienta más importante para controlar COVID-19 y ayudar a pasar la pandemia a la siguiente fase. Sin embargo, en los EE. UU., La aceptación subóptima de la vacuna, al menos en parte asociada con la desinformación y la división política, sigue siendo una barrera importante. Al 20 de diciembre de 2021, se habían administrado casi 500 millones de dosis de vacunas COVID-19 en los EE. UU., Suficientes para vacunar completamente a aproximadamente el 62% de la población. 2 Además, aproximadamente el 30% de la población ha recibido una dosis de refuerzo. Las tasas de vacunación, sin embargo, varían geográficamente, con 9 estados y Puerto Rico con más del 70% de la población completamente vacunada, mientras que en 4 estados, la proporción es menos del 50%. 2
Dada la alta transmisibilidad de las variantes Delta y Omicron, el objetivo debería ser aumentar la cobertura de vacunación a más del 80% al 85% para toda la población de EE. UU. Sin embargo, es poco probable que esto suceda sin mandatos ampliamente implementados, especialmente por parte de los empleadores y las instituciones educativas. Si bien los mandatos son medios efectivos para aumentar las tasas de vacunación, el futuro de los mandatos de vacunas en los EE. UU. Está ahora en los tribunales y sigue siendo incierto. El 17 de diciembre de 2021, un panel de la corte de apelaciones en Cincinnati, Ohio, permitió que el mandato de vacunas del presidente Biden para los empleadores privados más grandes avanzara, revirtiendo una decisión anterior sobre un requisito que podría afectar a millones de trabajadores estadounidenses. 3Se espera que los mandatos de vacunas federales privados basados en empleadores sean finalmente adjudicados por la Corte Suprema de los Estados Unidos. En el futuro previsible, es probable que las comunidades altamente vacunadas obtengan mejores resultados que aquellas con bajas tasas de vacunación, y que las infecciones clínicamente graves se produzcan principalmente en personas no vacunadas.
La variante Omicron
A fines de noviembre de 2021, la identificación de la variante Omicron del SARS-CoV-2 en Sudáfrica y Botswana, rápidamente clasificada por la Organización Mundial de la Salud como una Variante de Preocupación, volvió a cambiar la trayectoria de la pandemia. Si bien todavía hay mucho que aprender sobre la epidemiología de Omicron, los datos disponibles sugieren que esta variante es sustancialmente más transmisible que la variante Delta y es capaz de una evasión inmune significativa (es decir, evade la protección inmune proporcionada por anticuerpos de vacunas o SARS previo). -Infección por CoV-2). Desde que se identificó inicialmente, Omicron se ha detectado en más de 90 países y 46 estados de EE. UU. Sin embargo, a diferencia de Sudáfrica y Botswana, donde se informaron muy pocos casos de COVID-19 cuando surgió Omicron, hubo un aumento continuo debido a la variante Delta en los EE. UU.
Al 20 de diciembre de 2021, en los EE. UU., Aproximadamente 70 000 personas están hospitalizadas y un promedio de 1300 muertes por día se atribuyen al COVID-19. A nivel nacional, en menos de 3 semanas, Omicron se ha convertido en la variante dominante, presente ahora en el 73% de las muestras para la semana que finaliza el 18 de diciembre de 2021. Dada la experiencia de Sudáfrica y Europa y ahora en los EE. UU., Omicron probablemente desplazará Delta como variante dominante en gran parte del mundo.
La mayoría de las hospitalizaciones y muertes actuales se producen entre personas no vacunadas; sin embargo, las llamadas infecciones progresivas se diagnostican cada vez más entre las personas que han sido completamente vacunadas e incluso entre las que han recibido dosis de refuerzo. Hasta la fecha, la mayoría de estas infecciones no han resultado en una enfermedad clínicamente grave. Si bien la vacunación no previene todas las infecciones, hasta ahora la vacunación ha brindado protección contra enfermedades graves, hospitalización y muerte. 4 El grado en que las vacunas actuales protegerán contra enfermedades graves relacionadas con la variante Omicron requerirá un seguimiento cuidadoso.
Características de la variante Omicron
Omicron exhibe múltiples mutaciones en el dominio de unión al receptor (RBD) y el dominio N-terminal (NTD) que se asocian con una entrada celular más eficiente, evasión inmune y mayor infectividad. Aunque la información aún está surgiendo, ahora parece seguro que Omicron puede ser de 2 a 3 veces más transmisible que Delta, y es probable que la efectividad de la vacunación contra Omicron también esté disminuida. Aún así, 2 dosis de la vacuna BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) brindan un 70% de protección contra las complicaciones graves de COVID-19 que requieren hospitalización, pero solo un 33% de protección contra la infección sintomática confirmada por laboratorio del SARS-CoV-2 (basado en datos de un informe revisado por pares de 581 casos de Omicron sintomáticos, 56 439 casos Delta y 130 867 controles negativos en la prueba). 5La administración de un refuerzo aumenta la protección frente a infecciones sintomáticas con Omicron hasta aproximadamente un 75%. Otro informe no revisado por pares basado en 30 personas que tenían una infección previa por SARS-CoV-2 sugiere que la inmunidad inducida por infección previa no ofrece protección, pero las personas que previamente tenían COVID-19 y recibieron al menos una dosis de una vacuna de ARNm son también protegido contra Omicron. 6
Los datos son más limitados en términos de gravedad de la enfermedad, pero actualmente no hay evidencia clara de que Omicron cause una enfermedad más grave, y algunos informes de Sudáfrica sugieren que la enfermedad puede ser más leve que la asociada con la variante Delta. 7 Sin embargo, los informes de disminución de la gravedad de la enfermedad pueden verse confundidos por la edad más joven de los casos tempranos de los pacientes, así como por el desfase entre los casos y el aumento de las hospitalizaciones y las muertes. Un informe reciente de Dinamarca que involucra 785 casos con la variante Omicron del SARS-CoV-2 sugiere que Omicron puede no ser una infección menos severa que la causada por Delta. 8
Otra preocupación es que la mayoría de los anticuerpos monoclonales actualmente autorizados por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (Con la posible excepción del sotrovimab) tienen poca o ninguna actividad in vitro contra Omicron. 9 Aún no se dispone de datos específicos de variantes sobre la eficacia de los tratamientos antivirales, incluidos remdesivir, molnupiravir y nirmatrelvir, pero debido al mecanismo de acción de estos antivirales no se espera que su actividad se vea afectada.
Respuesta a Omicron
En respuesta a Omicron, la administración de Biden ha autorizado refuerzos para cualquier persona mayor de 16 años, ha reducido el tiempo que se requiere un resultado negativo de la prueba COVID-19 para abordar un vuelo internacional con destino a los EE. UU.
De 72 horas a 24 horas, y está funcionando hacer que las pruebas rápidas para el SARS-CoV-2 estén disponibles sin cargo para todos los residentes de EE. UU. Los mayores esfuerzos en torno a la vigilancia y el seguimiento de la eficacia de la vacuna son aspectos adicionales de la respuesta federal.
Definición de «completamente vacunado»
A medida que aumenta el número de casos de avance debido a la propagación de la variante Omicron, una consideración es si se debe contar una infección como una «dosis» de vacuna. Si bien alguna evidencia sugiere una respuesta inmune más alta con menos dosis entre aquellos que estaban previamente infectados con SARS-CoV-2, 10 las recomendaciones actuales de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) no apoyan la omisión de una dosis de vacuna en caso de un gran avance o infección previa a la vacunación.
También se han planteado dudas sobre si la definición de “totalmente vacunado” debería modificarse para incluir 3 dosis de una vacuna de ARNm (serie primaria más una dosis de recuerdo). La definición de “completamente vacunado” es importante cuando se requiere el estado de vacunación para viajes internacionales, cenas, asistencia a eventos en interiores o debido a mandatos. Actualmente, el CDC indica que completamente vacunado significa 2 semanas después de recibir la vacuna de dosis única de Johnson & Johnson / Janssen o la segunda dosis de una vacuna de ARNm. Sin embargo, cada vez más universidades, organizaciones deportivas y ahora el estado de Nuevo México están definiendo la vacunación completa como una serie primaria más un refuerzo.
Mirando hacia el futuro: Twindemic de invierno
A pesar de las vacunas y los avances terapéuticos, EE. UU. Está entrando en lo que es potencialmente la fase más peligrosa de la pandemia hasta la fecha. Las próximas semanas pueden traer una triple amenaza de virus respiratorio: Delta, Omicron e influenza estacional. Además del COVID-19, ya diferencia del año pasado cuando la actividad de la influenza fue inusualmente baja, este invierno podría traer una temporada de influenza significativa. Ya se han informado brotes de influenza A (H3N2) en varios campus universitarios. Hasta ahora, las cifras nacionales de casos de influenza siguen siendo bajas, aunque la vigilancia de los CDC indica que más de 2000 muestras respiratorias ya han dado positivo por influenza, más que toda la temporada 2020-2021.
Para mitigar los efectos, especialmente la presión sobre los recursos de atención médica, se necesitan grandes esfuerzos para aumentar la vacunación contra la influenza y COVID-19, incluidas las dosis de refuerzo. Para las personas no vacunadas, los meses de invierno probablemente serán una época de mayor riesgo de enfermedad grave y muerte. Para las personas vacunadas y especialmente para aquellas que han sido reforzadas, es más probable que las infecciones sean leves y no requieran atención médica.
Si bien los orígenes de la variante Omicron son inciertos, la propagación global persistente del SARS-CoV-2 aumenta la probabilidad de que surjan variantes adicionales. Por lo tanto, el éxito de los esfuerzos nacionales para controlar COVID-19 también se basa en una vigilancia eficaz de las variantes emergentes y el acceso a las vacunas a nivel mundial. Por lo tanto, los esfuerzos para estabilizar el suministro mundial de vacunas, así como fortalecer la administración y la absorción de vacunas, no solo serán esenciales para reducir la morbilidad y la mortalidad (y ayudar a preservar las economías) en los países con recursos limitados, sino que también respaldarán la respuesta en los países de ingresos altos. Si bien la pandemia claramente no ha terminado, las herramientas para controlar la propagación y continuar con las actividades esenciales están disponibles y deben usarse con urgencia ahora.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad Isalud. Director de la Especialidad de Economía y Gestión de la Salud.
Si es personal esencial se puede realizar un estudio de PCR el séptimo día del contacto, y si da negativo, el día ocho podría reintegrarse al trabajo. Si ese personal utiliza las medidas de seguridad y usa EPP, sin síntomas, totalmente vacunado y con booster, podría seguir trabajando, facilitandoles el acceso a la determinación. Tenemos que mirar como hicimos en otras etapas que hace Israel con éxito, y como publicó la importancia de realizar el booster, y ahora están impulsando otro estudio con una cuarta dosis, creo que se deben desarrollar vacunas modificadas para las nuevas cepas, demostrar la no inferioridad, rápidamente. Tendríamos que habilitar a realizar test rápidos en las personas cuando sienten síntomas en su domicilio, si estos dan positivos ir a un centro de testeo y aislarse. Mientras tanto hay que contratar centros privados y pagarles la realización de test de PCR, hay que triplicar las determinaciones. En cada localidad hay que hacer un centro para hisopar sin turnos. No tenemos más alternativas para cortar con la circulación. Acelerar la aplicación de la tercer dosis.
Si las personas vacunadas tienen menos probabilidades de transmitir el coronavirus, tal vez deberían poder hacerse la prueba fuera del aislamiento.
Hice esta pregunta, porque teniendo tres dosis de vacunas, y haber tenido Covid 19, títulos altos de anticuerpos, siendo contacto estrecho me tengo que aislar 10 días, entonces le hice a Scholar la siguiente pregunta
Is it time to shorten the isolation period for vaccinated individuals?
Para la mayoría de las personas completamente vacunadas, una infección por coronavirus no arruinará su salud. Sin embargo, suponiendo que sigan todas las pautas relevantes, arruinará al menos una semana de su vida.
Esa semana tan frustrante comenzó para Joe Russell el 11 de noviembre, el día en que se enteró de que había dado positivo por el virus, solo un mes después de recibir un refuerzo de Pfizer, y unos cinco o seis días después de haber sentido por primera vez un molesto cosquilleo en la garganta. Russell, un técnico de suministros hospitalarios de 35 años en Minnesota, se enclaustró obedientemente en su sótano, lejos de su esposa completamente vacunada y su hijo de 2 años completamente no vacunado, y llamó por teléfono enfermo al trabajo. Permaneció allí hasta el día 15, los 10 días necesarios después del inicio de sus síntomas. Luego, temeroso de pasar el patógeno a su familia, se lanzó un día más, antes de aventurarse arriba el día 17, todavía con una máscara.
Ahora de vuelta a los negocios como de costumbre (al menos, según los estándares de la pandemia), Russell se pregunta si él, un individuo joven, saludable y motivado, podría haber terminado su saga antes no será mejor. Su infección posterior a la vacunación, como tantas otras, no era médicamente peligrosa y puede que ni siquiera haya representado una amenaza de transmisión. Para cuando comenzó su aislamiento, se sentía totalmente bien. Tomó tres pruebas más durante su período en soledad; todos eran negativos, otro indicio de que su sistema inmunológico había purgado la amenaza. Y, sin embargo, incluso sus empleadores, que no ofrecen licencia por enfermedad pagada, insistieron en que se quedara en casa durante varios días adicionales después del final del aislamiento. La experiencia fue frustrante, solitaria y confusa. Más que nada, me dijo: «Ojalá estuviera allí para ayudar a mi esposa y, obviamente, ver a mi hijo».
El avance de Russell fue tratado como lo sería cualquier otra infección por SARS-CoV-2. Pero tal vez ese no debería haber sido el caso. Para al menos aquellos que han recibido todas sus vacunas necesarias, tenemos los datos y las herramientas para reducir la duración recomendada del aislamiento, y la carga que conlleva, en mucho, posiblemente incluso a la mitad. Dos años después de la pandemia, hace mucho tiempo que deberíamos repensar cómo las vacunas afectan nuestro enfoque para el control de brotes.
Una idea consiste en dejar que algunas personas inmunizadas salgan del confinamiento, un protocolo que universidades como Cornell ya están implementando tentativamente. Se cree que la ventana de transmisión del coronavirus es bastante breve para la mayoría de las personas, alcanzando su punto máximo alrededor del momento en que comienzan los síntomas (si es que lo hacen) y cerrándose de golpe en los pocos días posteriores; las vacunas parecen recortar ese período aún más. «Está claro que la vacunación reducirá la infecciosidad», me dijo Ajay Sethi, epidemiólogo de la Universidad de Wisconsin en Madison. Y las personas completamente vacunadas que repetidamente dan negativo «probablemente ya no sean un riesgo para nadie», me dijo Angela Rasmussen, viróloga de la Universidad de Saskatchewan.
Evidencias:
La infección causada por SARS-CoV-2 se confirma por la presencia de ARN viral o antígeno viral específico en muestras respiratorias (hisopado naso-orofaríngeo, saliva, esputo o lavado bronquial) documentado por técnicas de biología molecular, especialmente RT-PCR, o inmunoensayos. para la detección de antígenos. El ARN viral se detecta en el tracto respiratorio 1 a 3 días antes del inicio de los síntomas, alcanza un pico al inicio de los síntomas y disminuye durante los siguientes 7 a 8 días en la mayoría de los sujetos. 2 3
En las muestras de heces, esta carga viral parece alcanzar su punto máximo en la segunda semana de la enfermedad, pero sin correlación con la infectividad.
Según la mayoría de los estudios que realizaron cultivos virales para identificar su capacidad replicativa, no se obtuvieron virus viables en los días 7, 6 y 8 7 después del inicio de los síntomas en los casos leves a moderados.
Los pacientes gravemente enfermos e inmunodeprimidos pueden mantener la diseminación viral durante al menos 10 a 20 días. 2 4 8Sin embargo, la mayoría de estos individuos (88–95%) no tenían virus replicantes después de 15 días y prácticamente no se ha detectado ninguno después de tres semanas. 2 8
Por lo tanto, de acuerdo con las pautas de CDC 4 y OMS 9 , como regla general, no se recomienda la prueba de RT-PCR para determinar el final del aislamiento. Se debe preferir una estrategia basada en síntomas a una estrategia basada en pruebas. Las definiciones de las categorías de gravedad de la enfermedad se basan en las Pautas de tratamiento COVID-19 de los Institutos Nacionales de Salud (NIH). 10 Se debe utilizar el nivel más alto de gravedad de la enfermedad experimentado por el paciente en cualquier momento de su curso clínico para determinar la duración de las precauciones basadas en la transmisión.
Tuve contacto con alguien positivo por COVID-19: ¿cuánto tiempo debo permanecer en cuarentena? ¿Cuándo debo recolectar una prueba de PCR?
La recomendación oficial de la OMS 19 y CDC 20 es que una persona que no esté completamente vacunada debe evitar el contacto con otras personas y observar la aparición de síntomas durante 14 días después de la última posible exposición, con base en el límite superior del período de incubación para el SARS-CoV. -2 infección. El período de incubación varía de 1 a 14 días, en promedio de cinco a seis días, con aproximadamente el 95% de las personas infectadas que desarrollan síntomas dentro de los 11,7 días y el resto dentro de los 14 días. 3
Un contacto es una persona que ha experimentado exposiciones entre dos días antes y los 14 días posteriores al inicio de los síntomas de un caso probable o confirmado de COVID-19, como el contacto cara a cara dentro de un metro y durante más de 15 minutos. , además del contacto físico directo o la atención directa a las personas con infección por SARS-CoV-2.
Los estudios que evalúan la proporción de nuevas infecciones después del contacto con una persona que dio positivo en la prueba de RT-PCR han identificado tasas que se acercan al 0,7% en la población general y del 4,6 al 21% entre los trabajadores de la salud y los contactos domiciliarios, especialmente cuando se utilizaron múltiples pruebas; no se identificaron casos secundarios cuando la exposición ocurrió después de cinco días del inicio de los síntomas de origen. 21 22
La OMS continúa recomendando la cuarentena durante 14 días, con un seguimiento de los síntomas durante este período. 19 Pero considera que aquellos contactos que hayan tenido una infección reciente (en los últimos 3 a 6 meses) del SARS-CoV-2 o que hayan recibido la vacuna COVID-19 completa pueden tener un riesgo menor de contraer más infecciones y, por lo tanto, pueden estar exentos de la cuarentena. 19
Actualmente, los CDC recomiendan algunas opciones para reducir la cuarentena para los contactos de personas infectadas con SARS-CoV-2 mediante el monitoreo de síntomas y las pruebas de diagnóstico. 20
En general, una persona asintomática completamente vacunada y una infectada recientemente (dentro de los 90 días) no requieren cuarentena. 20
Sin embargo, puede variar según la vacuna COVID-19 recibida, su efectividad y duración de la protección,estado de inmunosupresión , contexto epidemiológico, contexto de exposición y prevalencia de COV del SARS-CoV-2. 19 20
Independientemente del estado de vacunación, se debe realizar una serie de dos pruebas para la infección por SARS-CoV-2. Prueba inmediatamente (pero no antes de dos días después de la exposición) y, si es negativa, nuevamente de 5 a 7 días después de la exposición. 20 LaFig. 1 ilustra diferentes estrategias basadas en la dinámica de la infección, las pruebas (RT-PCR o prueba de antígeno) y el riesgo de transmisión.
La prueba se puede recolectar hasta 48 h desde el final previsto del período de cuarentena, que no puede ser anterior a siete días. Cualquier presencia de síntomas debe manejarse con el mantenimiento del aislamiento y las pruebas de diagnóstico oportunas para diagnosticar la infección e iniciar el seguimiento clínico. 20
En los casos en que la persona en cuarentena reside con la persona infectada y seguirá ocupando el mismo hogar, las definiciones del momento de la última exposición pueden ser imprecisas. La persona con COVID-19 debe permanecer aislada de las demás, si es posible, en una habitación separada con un baño exclusivo. Todos en el hogar deben mantener medidas preventivas de distanciamiento social, uso de mascarillas, higiene de manos y no compartir artículos personales. Si la persona en cuarentena desarrolla síntomas, otros miembros del hogar deben ser evaluados como contactos. 4
La cuarentena puede finalizar después del día 7 (D7) si una muestra de diagnóstico arroja un resultado negativo y si no se informaron síntomas durante el seguimiento diario. 20
Estas recomendaciones no están diseñadas para entornos de atención médica, pero excepcionalmente, estas alternativas podrían considerarse como una medida para las limitaciones de espacio o la escasez de suministro de equipo de protección personal.
Si estamos vacunados, debemos aislarnos 7 días del contacto estrecho, hisoparnos, hacer un PCR, si da negativo el día ocho podemos revertir el aislamiento.
Bibliografía:
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Otro artículo siguiendo el hilo, de hoy sobre este tema.
El autoaislamiento de Covid se reduce a siete días con prueba negativa en Inglaterra
Los jefes de salud pública dicen que la medida para aquellos que dan negativo en los días seis y siete ayudará a respaldar los servicios
El período de autoaislamiento de Covid se redujo a siete días en una medida que podría salvar la Navidad a miles de personas y aliviar la creciente escasez de personal.
A partir del miércoles, una nueva guía permitirá que el período de autoaislamiento de 10 días para las personas vacunadas y no vacunadas en Inglaterra que hayan dado positivo por coronavirus se reduzca en tres días si obtienen el visto bueno de las pruebas de flujo lateral.
Las personas que reciban resultados negativos de las pruebas tomadas con 24 horas de diferencia el día seis y el día siete de su período de autoaislamiento ya no tendrán que aislarse durante los 10 días completos, dijo la Agencia de Seguridad Sanitaria del Reino Unido (UKHSA).
Sin embargo, aquellos que no estén completamente vacunados tendrán que aislarse durante los 10 días completos si son un contacto cercano de alguien que haya dado positivo en la prueba.
A quienes abandonan el autoaislamiento en o después del séptimo día se les “recomienda encarecidamente” que limiten el contacto cercano con otras personas en espacios abarrotados o mal ventilados, trabajen desde casa y minimicen el contacto con cualquier persona que tenga un mayor riesgo de contraer una enfermedad grave si se infecta con Covid -19, agregó la agencia.
Sajid Javid, el secretario de salud, dijo: “Estamos reduciendo el período de autoaislamiento de 10 días a siete si da negativo en una prueba de flujo lateral durante dos días seguidos. Es vital que las personas sigan desempeñando su papel realizando pruebas con regularidad y aislándose si dan positivo. Y te insto a que te animes ahora para protegerte a ti mismo y a quienes te rodean «.
Algunas empresas habían temido que si no se flexibilizaban las reglas, las ausencias masivas del personal podrían paralizarlas. Sin embargo, los científicos y otros han expresado su preocupación, argumentando que acortar el régimen de autoaislamiento podría aumentar la probabilidad de propagación de Covid, dado que las pruebas de flujo lateral no son indicadores completamente confiables de si alguien está infectado.
El análisis de la UKHSA sugiere que un período de aislamiento de siete días junto con dos resultados negativos de la prueba de flujo lateral tiene casi el mismo efecto protector que un período de aislamiento de 10 días sin la prueba de flujo lateral.
El nuevo enfoque refleja la evidencia más reciente sobre cuánto tiempo las personas infectadas transmiten el virus y apoyará los servicios públicos esenciales y las cadenas de suministro durante el invierno, al tiempo que limita la propagación del virus, dijo UKHSA.
La directora ejecutiva de UKHSA, Dra. Jenny Harries, dijo: “El Covid-19 se está extendiendo rápidamente entre la población y el ritmo al que se transmite Omicron puede representar un riesgo para la ejecución de nuestros servicios públicos críticos durante el invierno.
“Esta nueva guía ayudará a romper las cadenas de transmisión y minimizará el impacto en las vidas y los medios de subsistencia. Es fundamental que las personas realicen sus pruebas de flujo lateral como establece la nueva guía y continúen siguiendo los consejos de salud pública «.
Este artículo fue enmendado el 22 de diciembre de 2021. Después de la publicación, la UKHSA aclaró que el período de siete días también se aplicaba a las personas no vacunadas que dieron negativo en los días seis y siete, pero que el período de 10 días aún se aplicaría a aquellos que no estaban completamente vacunados si eran un contacto cercano de alguien que había dado positivo.
Covid: corte de autoaislamiento de 10 días a siete con pruebas negativas
Por Dulcie Lee
Las personas infectadas con Covid en Inglaterra pueden dejar de autoaislarse hasta tres días antes si dan negativo dos veces, se ha anunciado.
Ahora podrán finalizar la cuarentena después de siete días en lugar de 10 al proporcionar resultados de flujo lateral negativos el día seis y el día siete.
El secretario de Salud, Sajid Javid, dijo que minimizaría la interrupción causada por la rápida propagación de la variante Omicron.
Dijo que el cambio se basó en la última orientación de los expertos en salud.
El cambio se produce en medio de un aumento en los casos causado por la nueva variante Covid, que ha creado escasez de personal para empresas, servicios de salud y servicios ferroviarios .
La nueva guía se aplica a todos, independientemente del estado de vacunación.
También se aplica a cualquier persona que se encuentre actualmente aislada, por lo que las personas que dieron positivo o mostraron síntomas por primera vez el viernes de la semana pasada podrían terminar su aislamiento a tiempo para el día de Navidad si cumplen con las condiciones.
Pero las personas no deben poner fin a su aislamiento antes de tiempo si aún experimentan síntomas, dijeron las autoridades.
Y se recomienda encarecidamente a cualquier persona que termine el aislamiento el séptimo día que limite el contacto con personas vulnerables, no visite espacios abarrotados o mal ventilados y trabaje desde su casa de acuerdo con las pautas actuales .
La rápida propagación de Omicron está llevando a muchos trabajadores clave a aislarse después de dar positivo, causando una aguda escasez de personal. aliviar estas presiones, modelamos la viabilidad de reducir el período de aislamiento con pruebas para liberar: cmmid.github.io/topics/covid19…
Utilizando un modelo de cinética de carga viral individual, infectividad y positividad de las pruebas (fig.), estimamos que requerir 2 días de LFT negativos consecutivos minimizará los días infecciosos en la comunidad, al tiempo que ahorrará alrededor de 4 días en promedio frente a un período de aislamiento de 10 días.
Los períodos de aislamiento ligeramente más cortos son posibles si las pruebas se reanudan antes después de dar positivo inicialmente, aunque requieren un mayor número de pruebas. Si las pruebas son escasas, entonces un solo día de prueba para liberar o un aislamiento de 7 días sin pruebas también puede ser suficiente
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Agradecimiento a todos los kinesiólogos que denodadamente han trabajado con nosotros atendiendo pacientes durante la pandemia, tanto durante el Covid 19 y en el post Covid, trabajando en el equipo de salud con un rol fundamental y protagónico. Mejorando los resultados y salvando muchas vidas. Especialmente con modalidades ventilatorias del alto flujo, con los pacientes pronados, con la ventilación mecánica, manejo de las secreciones, el manejo de las cánulas de traqueostomía y con el destete del respirador y la rehabilitación precoz. Gracias a todo el equipo del Sanatorio Sagrado Corazón por su actitud.
Introducción:
Realice una investigación bibliográfica con la hipótesis que la atención Kinesiológica en un hospital de alta complejidad contribuyó a la mejora de los resultados, tanto en sus unidades críticas, como en las salas de internación general y en las áreas de ventilación de alto flujo. También en la rehabilitación postoperatoria aguda de pacientes de la cirugía cardiovascular, en los test de marcha, en la educación previo al alta de los pacientes son fundamentales para la calidad de las prestaciones, disminuir complicaciones, iniciar un proceso ordenado de recuperación, que además tiene un impacto positivo en los pacientes y la familia, que se preocupan por las secuelas.
Además la integración a los equipos multidisciplinarios de salud, y en un rol fundamental en la ventilación no invasiva, en el manejo de las modalidades de alto flujo, la interacción con los médicos, la enfermería, los pacientes, los familiares. Constituyen un pilar fundamental en la gestión de los hospitales, y en nuestro caso una ventaja competitiva. Desde el punto de vista de la transferencia de riesgo en los contratos, la kinesiología erróneamente es un costo hundido, por lo tanto, hay que defender muy fuertemente su presencia, desde la mirada de la costo efectividad, entonces con un módulo de transferencia de riesgo con patología resuelta, pueden o podrían mejorar la utilidad económica.
Esta perspectiva la incorporo porque me he enfrentado con administradores que ven solo a la especialidad y la disciplina, como prácticas ambulatorias, en esa irracionalidad de autorizar diez sesiones de kinesioterapia como si todas las patologías se resolvieran en tal métrica, cuando el plan de rehabilitación debería ser una planificación terapéutica del kinesiólogo y el luego de una evaluación determinar qué es lo mejor para su paciente. Ese es el empowerment que como gestores les damos.
Desarrollo:
Definieron los kinesiólogos encuestados en un trabajo publicado este año los vivieron como «un salto profesional«: «Ojalá la pandemia nunca hubiera sucedido, pero ha obligado a los Kinesiólogos a cambiar su perspectiva, su papel en el hospital. La pandemia nos obligó a pensar diferente y a percibir nuestra profesión de manera diferente. Ha abierto un mundo de posibilidades»
El significado del trabajo en equipo La inclusión de los Ks en los equipos de otras unidades significaba
(a) participar en el proceso de toma de decisiones;
b) transversalidad entre los profesionales, ausencia de jerarquías;
(c) una gran interacción y comunicación entre los miembros del equipo;
d) un alto grado de cohesión, definido por los Ks como una fuerte conexión entre todos los miembros de la asistencia sanitaria, basada en la solidaridad, el apoyo mutuo, una actitud de consenso y la aceptación de cualquier idea o iniciativa que pueda salvar vidas humanas.
«El hospital tiene una jerarquía previa, y de repente desaparece. El COVID-19 hace desaparecer estas divisiones. Todo se vuelve transversal, todos ayudan. Un médico podría estar poniendo a alguien en una posición prona o ayudando con el aseo de alguien»
Los Ks explicaron en esas entrevistas que trabajaban como equipos interdisciplinarios, caracterizados por la comunicación constante, la integración del conocimiento de diferentes profesionales y la participación en la toma de decisiones entre todos los miembros del equipo. Compararon esto con su experiencia en equipos multiprofesionales, antes de la pandemia, «donde cada profesional realizaba las intervenciones por separado, sin compartir la toma de decisiones con los miembros del equipo. » . . . el hecho de que varios profesionales puedan estar trabajando en el mismo paciente no significa que se trata de un equipo interdisciplinario. Si cada profesional trabaja en su propio campo, sin consultar a otros, encerrados en su propia área de conocimiento, nada se logra. Tenemos que aprender mucho unos de otros» Int. J. Environ. Health Public. 2021, 18, 8368
Todos los Ks narraron cómo la mayoría de ellos no tenían experiencia previa en fisioterapia respiratoria o pronación, y tuvieron que autoentranarse por iniciativa propia, utilizando redes sociales y plataformas digitales durante las primeras semanas del brote. No se proporcionó capacitación centralizada por parte de la gerencia del hospital. Todos los Ks describieron que se utilizó el «método de ensayo y error», y se mantuvieron aquellas intervenciones que mejoraron la condición del paciente o retrasaron su deterioro o muerte.
«El uso masivo de la pronación para mejorar la ventilación fue impulsado por salvar vidas. Fue el resultado de prueba y error. Todo lo que no funcionó fue rápidamente descartado; todo lo que logró retrasar la muerte del paciente se aplicó hasta que fue reemplazado por algo mejor». A pesar de los beneficios del posicionamiento prono, los Ks describen este procedimiento como una técnica agresiva, que los impactó emocionalmente, debido a su frecuencia y la significación de mal pronóstico asociada: «La posición prona «per se» no es tan impactante, es un cambio postural. Lo que te golpea es cuando tienes siete posiciones pronas en un premio o ver a 25 pacientes en posición prona cada día. El posicionamiento prono significa que las cosas no iban bien»
«Los pacientes son extremadamente frágiles, ni siquiera pueden soportar una movilización pasiva, han disminuido mucho debido a la inmovilización duradera. Hay pacientes que han estado inmovilizados entre 20 y 40 días».
Todos los Kinesiólogos programaron períodos de descanso frecuentes para la recuperación del paciente y, como consecuencia, durante una sola sesión, el K tuvo que permanecer con cada paciente durante un período prolongado de tiempo. «Todo fue extremadamente lento; sabías cuándo entrabas en la sala, pero no cuando te ibas». Todos los Ks comentaron cómo la respuesta de los pacientes con COVID-19 al tratamiento fue totalmente impredecible, experimentaron cambios repentinos en la frecuencia respiratoria y la frecuencia cardíaca, agotamiento extremo, caídas bruscas en la saturación de oxígeno. «Aparentemente, la fisioterapia respiratoria en pacientes con COVID-19 no fue diferente de otras patologías … Pero la respuesta de los pacientes fue totalmente desconcertante, tenían respuestas exageradas a estímulos o manipulaciones mínimas».
Los Ks comenzaron su trabajo a nivel motor, con kinesiterapia. La terapia respiratoria se retrasó debido al agotamiento del paciente y/o al riesgo de contagio (debido a la generación de aerosoles) y la falta de EPP para garantizar la protección del K.
Todos los K enfatizaron la actitud colaborativa y proactiva de los pacientes con COVID-19 y su participación en el tratamiento.
«Los pacientes están muy ansiosos por recuperarse. Son súper activos y cooperativos. Solo tienen una cosa en mente, recuperarse lo antes posible y regresar con sus familias, y no quieren desperdiciar esta oportunidad».
«Con todo lo que hemos visto, las unidades post-COVID no son una opción, deben ser una prioridad. Ahora estamos con tratamiento agudo, vacunas…
La secuela, la cronicidad y la discapacidad vendrán después. Vamos a estar abrumados. El kinesiólogo debe estar allí».
Introducción A partir del 24 de agosto de 2021, Estados Unidos comenzó a experimentar el cuarto aumento de casos de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por sus siglas en inglés) y numerosas regiones experimentan una grave tensión en la capacidad hospitalaria. Aunque la mayoría de los pacientes con infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2, por sus siglas en inglés) pueden tratarse de forma segura en casa, la necesidad de hospitalización puede surgir de repente. La monitorización remota tiene el potencial de facilitar la atención a nivel hospitalario y de urgencias para los pacientes que la requieran, al tiempo que apoya el acceso a la atención para los pacientes que pueden permanecer en casa de forma segura. El objetivo del presente estudio fue determinar si la inscripción en un servicio de monitoreo remoto automatizado basado en mensajes de texto con soporte clínico para pacientes ambulatorios con COVID-19 llamado COVID Watch se asoció con una menor mortalidad en comparación con la atención habitual.
Métodos El presente estudio de cohorte retrospectivo fue realizado en los Estados Unidos. Se incluyeron pacientes ambulatorios que dieron positivo para SARS-CoV-2 entre el 23 de marzo y el 30 de noviembre de 2020. El servicio COVID Watch consistó en el envió automático de mensajes de texto dos veces al día con una opción para informar el empeoramiento de los síntomas en cualquier momento. Todas las escaladas fueron gestionadas las 24 horas del día, los 7 días de la semana por médicos dedicados a la telemedicina. El equipo clínico de COVID Watch recibió capacitación y pautas regulares para el manejo de pacientes con COVID-19. Los resultados a 30 y 60 días de los pacientes inscritos en COVID Watch se compararon con los de los pacientes que eran elegibles para inscribirse pero que recibieron la atención habitual. El resultado primario fue la muerte a los 30 días. Se analizaron por separado las muertes que ocurrieron en el hospital o fuera del hospital. Los resultados secundarios incluyeron visitas al departamento de emergencias y las hospitalizaciones. Los efectos del tratamiento se estimaron con modelos de ajuste de riesgo ponderados por puntaje de propensión.
Resultados Se comparó un total de 3488 pacientes inscritos en COVID Watch y 4377 participantes de control de atención habitual. Los pacientes en COVID Watch se inscribieron una media de 1.8 días después de la fecha de recolección de la prueba COVID-19. Las covariables estaban bien equilibradas después de la ponderación del puntaje de propensión. De los 3488 pacientes inscritos en COVID Watch, 3028 (86.8%) participaron respondiendo al menos un mensaje de texto (media: 23 respuestas de registro). De los pacientes que participaron, 434 (14.3%) desencadenaron una escalada a una enfermera titulada, con un promedio de tiempo de respuesta de 24 minutos. A los 30 días, 3 de 3488 (0.09%) pacientes inscritos en COVID Watch murieron frente a 12 de 4377 (0.27%) que recibieron atención habitual. Ninguna de las muertes en el grupo COVID Watch ocurrió fuera del hospital frente a 6 en el grupo de atención habitual. A los 60 días, hubo 2 muertes hospitalarias adicionales entre los inscritos en COVID Watch y 4 entre los que recibieron la atención habitual. En total, el 37.5% de las muertes a los 60 días en el grupo de atención habitual ocurrieron fuera del hospital. Después de la ponderación y el modelado de la puntuación de propensión, a los 30 días, los pacientes de COVID Watch tenían una cociente de probabilidades de muerte de 0.32 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.12 a 0.72), con 1.8 muertes menos por 1000 pacientes (IC 95%: 0.5 a 3.1) (p: 0.005); a los 60 días, la diferencia fue de 2.5 muertes menos por 1000 pacientes (IC 95%: 0.9 a 4.0) (p: 0.002). Además, se observó que COVID Watch se asoció con beneficios de tratamiento equitativos entre las distintas razas, ya que los subgrupos de blancos, negros e hispanos redujeron la mortalidad a los 60 días. Los pacientes de COVID Watch tuvieron más encuentros de telemedicina, visitas al servicio de urgencias y hospitalizaciones y se presentaron al servicio de urgencias antes (media: 1.9 días antes [IC 95%: 0.9 a 2.9 días]; todos p < 0.001) que los sujetos que recibieron atención habitual. Cuando se tuvo en cuenta el uso del servicio de urgencias y el hospital con la mortalidad, el promedio del número de días con vida y fuera del hospital dentro de los 30 días fue ligeramente menor entre los pacientes de COVID Watch (diferencia absoluta ajustada: −0.2 [IC 95: −0.3 a −0.1]; p < 0.001) pero fue similar a los 60 días (diferencia absoluta ajustada: −0.1 [IC 95: −0.3 a 0.03]; p: 0.103) a medida que se acumularon las muertes y disminuyó el uso de la atención médica.
Conclusión La inscripción de pacientes ambulatorios con COVID-19 en un servicio de monitoreo remoto automatizado se asoció con una reducción de la mortalidad, posiblemente explicada por encuentros de telemedicina más frecuentes y una presentación más frecuente y más temprana al servicio de urgencias. Estos resultados revelan un modelo para el manejo del sistema de salud ambulatorio de pacientes con COVID-19 y posiblemente otras enfermedades donde la detección temprana de declives clínicos es crítica.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. Director de la Especialidad de economía y gestión.
Si omicron confirma su transmisibilidad casi como la del sarampión, el periodo de instalación más corto y de menor gravedad en cuanto al cuadro clínico, no afectando inflamatoriamente al pulmón y si las políticas públicas impulsan la aplicación del booster de vacunación a todos, si, a todos, luego de los cuatro meses, si de los cuatro meses, de la segunda dosis de la vacunación, será un acelerador del fin de la pandemia. Pero si se toman todas las medidas, todas la condiciones y en todo el planeta, hecho que dada las condiciones actuales no ocurriría. Omicron puede tener un intervalo intergeneracional más corto. Esto no explicaría en sí mismo su capacidad de propagación en primer lugar, que se deriva de su capacidad para (re)infectar a los huéspedes inmunizados, pero podría explicar su crecimiento explosivo observado en muchas partes del mundo. Limitar los encuentros en áreas cerradas. Imponer el pase sanitario para aumentar la voluntad para cumplir con la vacunación.Continuar la vacunación con los niños. Volver al trabajo domiciliario en cuanto se pueda, si hace falta hay que aplicar ciclo de restricciones más cortos. Limitar los eventos masivos en espacios cerrados o aglomeraciones al aire libre.
Por una variante menos grave y más transmisible. Debemos secuenciar mucho más los estudios genómicos, para tomar políticas en función si está circulando delta u omicron, mejorar las estrategias de testeos. En pocos días será la cepa dominante.
Un poco de Historia reciente:
Alpha, delta and now Omicron: When will the COVID-19 pandemic end?
Diciembre de 2021 marca 2 años de COVID-19, 2 años de tiempos inesperados sin precedentes en la historia de la medicina y del mundo. Nunca antes nos habíamos encontrado con una pandemia de proporciones tan épicas. Nunca antes se había descarrilado la vida en todos los países sin excepción. Ahora vivimos en un mundo donde la frase “; hablar cara a cara ”se reemplaza acertadamente por“; hablando de máscara a máscara. » Tal ha sido el impacto de COVID-19 y su socio en el crimen, el bloqueo global. Con la amenaza de la variante Omicron recientemente descubierta (B1.1.529) que se avecina, la pregunta en la mente de todos es, ¿cuándo terminará la pandemia? La variante Omicron altamente mutada que se identificó por primera vez en Botswana y Sudáfrica el 11 de noviembre de 2021, ya ha incursionado en muchos países de África, Europa y Asia. India informó su primer caso en Bangalore el 2 de diciembre de 2021.
Desafortunadamente, el futuro está lleno de incertidumbre por varias razones. El coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) demostró ser un enemigo formidable para los humanos por su capacidad para mutar y causar estragos a escala mundial. La cantidad de variantes que surgieron en un corto lapso de 2 años fue tantas que tuvieron que ser nombradas por alfabetos griegos. [1]La cepa alfa temprana pronto fue eclipsada por la variante delta más peligrosa, y con la variante Omicron amenazando una tercera ola en India, el futuro sigue siendo sombrío. El rápido desarrollo de vacunas en un tiempo récord ha sido el arma más potente de nuestro armamento en la tarea del Egeo de contener el contagio. Sin embargo, el objetivo de la inmunidad colectiva aún no se ha logrado debido a tres razones principales. Uno, el desajuste entre la necesidad y el suministro, que es un desafío realista para suministrar vacunas a todos los países desarrollados, en desarrollo y subdesarrollados del mundo antes de que surjan más variantes y oleadas. En segundo lugar, a pesar de las garantías y las campañas de los expertos en salud y los epidemiólogos,[2]
En diciembre de 2021, el porcentaje de personas completamente vacunadas en los principales países es el siguiente: Emiratos Árabes Unidos (87%), Portugal (86%), España (78,7%), Canadá (73,9%), Italia ( 72%), Japón (70,6%), Reino Unido (67,8%), Alemania (66,2%), Israel (62,1%), Estados Unidos de América (57,9%) y Brasil (54,7%). [3] India, con 448 millones de habitantes totalmente vacunados, sigue muy por detrás en la tasa de vacunación (32,5%).
La tercera razón es la disminución de la inmunidad, como se observa en muchos estudios de seroprevalencia. [4] , [5] Esto ha llevado a muchos países a comenzar a ofrecer dosis de refuerzo a poblaciones de alto riesgo. Estos eventos y hallazgos han planteado nuevas preguntas sobre cuándo terminará la pandemia.
Después de 2 años, muchos países que resistieron las ondas alfa y delta en 2-4 ondas están intentando reanudar la transición hacia la normalidad. Por el momento, el logro de la inmunidad colectiva puede ser el objetivo principal, pero el punto final epidemiológico más realista puede ser el momento en que el COVID-19 pueda tratarse como una enfermedad endémica. Esta suposición se basa en el hecho de que, de los miles de microorganismos y macroorganismos que infectan a millones de seres humanos cada día ya pesar de los grandes avances de la medicina moderna, logramos erradicar con éxito una sola infección; viruela. [6]
Todos los demás organismos han permanecido endémicos en un lugar u otro durante siglos. Y también lo hará el SARS-CoV-2. Como todos los demás patógenos, es probable que se retire del servicio activo pero resida para siempre en el planeta Tierra, hirviendo a fuego lento y causando estallidos y oleadas ocasionales en uno o más países.
Los últimos 2 años han sido duros y duraderos, pero las vidas siguen su curso. Las vacunas ciertamente mitigan la enfermedad, incluidas las variantes existentes, mientras que la terapia permanece enfocada en la atención de apoyo sin una solución mágica a la vista. El mayor peligro en el futuro sería la aparición regular de variantes altamente mutadas como el Omicron, que pueden causar una nueva ola global. Ya sea que surjan variantes más letales o no, la conclusión es que el SARS-CoV-2 con su familia extendida y en expansión llegó para quedarse. La responsabilidad recae en nosotros para adaptarnos a nuestro nuevo vecino de por vida.
«Según el modelo matemático realizado por el ECDC [el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades], hay indicios de que omicron podría causar más de la mitad de todas las infecciones por SARS-CoV-2 en la UE / EEE en los próximos meses», el ECDC dijo en un comunicado el 2 de noviembre. El asesor científico del gobierno francés, Jean-Francois Delfraissy, dijo que omicron podría ocupar el lugar de Delta a finales de enero
Los hallazgos no necesariamente se traducirán en lo que sucede en los cuerpos reales, pero apoyan la idea de que Omicron está turbo alimentando la velocidad a la que se acumula a contagiosidad.Cuanto más rápido sucede, más rápido puede propagarse el virus de una persona a la siguiente. Si los datos funcionan, «esto podría ser de gran ayuda para explicar la rápida transmisión», me dijo Lisa Gralinski, viróloga de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill.
casos en Londres crece en todos pero mucho más en los más jóvenes. esto también puede explicar una parte de la reducción de la mortalidad.
Actually, more recent data from Denmark looks more encouraging. Based on a far larger sample size, Omicron hospitalisations are at ~0.6% vs. ~1.5% for Delta (~60% down). En Dinamarca el riesgo de hospitalización es mucho más bajo para Omicron.
En un trabajo de investigación que describe el brote de Oslo, los científicos notaron que, después del evento, los síntomas parecían aparecer rápidamente, generalmente en unos tres días. Más preocupante aún, casi todas las personas que informaron haber contraído Omicron dijeron que estaban vacunadas y que habían recibido un resultado negativo de la prueba de antígenos en algún momento de los dos días anteriores a la fiesta. Era una pista de que tal vez el microbio se había multiplicado dentro de las personas tan enérgicamente que los resultados de las pruebas rápidas se habían vuelto obsoletos rápidamente. Los períodos de incubación más cortos generalmente conducen a más infecciones en menos tiempo, porque las personas se vuelven más contagiosas antes, lo que hace que la transmisión posterior sea más difícil de prevenir. Ajay Sethi, epidemiólogo de la Universidad de Wisconsin en Madison, me dijo que todavía quiere más datos sobre Omicron antes de promocionar una incubación de recorte. Pero «tiene sentido», dijo, considerando el crecimiento explosivode la variante en casi todos los países con los que ha chocado. En muchos lugares, los casos de Omicron se duplican cada dos o tres días.
La vacunación no previene tanto infectarse como disminuir el riesgode hospitalización o muertes. Disminuye de un 2 por cien mil a 0,5 por cien mil. Es muy intenso. El virus y la cepa Omicron puede transmitirse en vacunados, solo con un cuadro clínico que sea nasal predominantemente y menos pulmonar. Menos grave pero trasmisible. El riesgo más pronunciado lo seguirán teniendo pacientes trasplantados, inmunocomprometidos y con factores de riesgo.
Vislumbramos el caso de Gales, que aumentaron mucho los casos y mucho menos las hospitalizaciones.
Crecimiento de los casos reportados en Miami Dade
¿Es hora de acortar el período de aislamiento para las personas vacunadas? Antes de la vacunación masiva, muchos argumentaron que el período debería reducirse a 5-7 días para equilibrar mejor los daños totales, según datos bastante buenos.
Para Omicron, esto es más complicado ya que no tenemos muchos datos sobre la cinética viral, la dinámica de transmisión o la respuesta inmune. Pero, dada la respuesta inmune no ingenua, me resulta difícil imaginar que muchas personas todavía transmitan 5 o 7 días después de dar positivo / desarrollar síntomas por primera
Para fines del próximo año, la pandemia de Covid podría haber terminado.
Pero eso no significa que el coronavirus desaparecerá. En una publicación de blog el martes, Bill Gates presentó un escenario aparentemente probable: “En algún momento del próximo año, Covid-19 se convertirá en una enfermedad endémica en la mayoría de los lugares”.
Si Covid se convierte en una enfermedad endémica , una enfermedad de gravedad relativamente baja que circula constantemente por ciertas partes del mundo, la fase pandémica de la enfermedad podría llegar a su fin en 2022, escribió el cofundador de Microsoft y filántropo multimillonario de la salud.
Los expertos médicos, incluido el asesor médico en jefe de la Casa Blanca, el Dr. Anthony Fauci , están de acuerdo en que es posible que Covid nunca desaparezca por completo. “Es muy poco probable que alguna vez podamos deshacernos de Covid”, dijo a CNBC Make It el Dr. Timothy Brewer, profesor de epidemiología en la Escuela de Salud Pública Fielding de UCLA.
La idea de lidiar con Covid para siempre puede parecer abrumadora, pero vivir con un virus endémico es muy diferente al pasado año y medio de vida pandémica en el mundo, y la transición no sucederá de la noche a la mañana. Puede ser diferente en cada país, según lo que realicen sus autoridades.
Así es como la pandemia finalmente podría terminar el próximo año y cómo dicen los expertos que será:
Lo que realmente significa el ‘fin de la pandemia’
El primer paso es vacunar a suficientes personas contra Covid para degradar el estado de pandemia de la enfermedad. En los EE. UU., Solo el 64% de las personas de cinco años o más están completamente vacunadas a partir del jueves, según datos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.
Más vacunas ayudarán a disminuir la cantidad de casos graves, hospitalizaciones y muertes, lo que indica el comienzo de la transición de Covid a endémica, dice Aubree Gordon, epidemiólogo de enfermedades infecciosas y profesor asociado de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Michigan.
Para ver un ejemplo de un virus endémico, observe la influenza. La gripe circula constantemente de fondo, subiendo y bajando estacionalmente cada año. Las personas se vacunan regularmente contra él, lo que les ayuda a desarrollar múltiples capas de inmunidad durante muchos años.
Brewer dice que Covid probablemente seguirá un patrón similar: “Como la mayoría de los virus respiratorios, probablemente será peor durante los meses fríos y menos durante los cálidos”.
Gordon está de acuerdo, y señala que las capas de inmunidad probablemente ayudarán a que los casos endémicos de Covid sean aún menos graves que las hospitalizaciones y muertes actuales.
Cómo sería vivir con Covid
Vivir con Covid requerirá un cambio de mentalidad, dice Brewer: “Tenemos que dejar de actuar como si hiciéramos todo bien, vamos a hacer que este virus desaparezca por completo”.
Más bien, dice, la gente debería tratar de “minimizar las consecuencias económicas y de salud tanto como sea posible, y seguir con nuestras vidas”.
En la publicación de su blog, Gates estuvo de acuerdo. Es de esperar que el riesgo de Covid sea tan bajo que “no será necesario que lo incluyas tanto en tu toma de decisiones”, escribió. “No será primordial a la hora de decidir si trabajar desde la oficina o dejar que sus hijos vayan a su partido de fútbol o ver una película en un cine”.
Durante las épocas más frías del año, algunas medidas de prevención ahora familiares podrían permanecer generalizadas, como usar máscaras en lugares públicos cerrados y quedarse en casa cuando está enfermo para prevenir la propagación, dice Brewer.
Hay una razón por la que el libro de jugadas suena familiar. “No necesariamente tenemos que idear nuevas intervenciones [para prevenir Covid]”, dice Brewer. “Es solo que tenemos que hacer un mejor trabajo para seguir haciendo las cosas que sabemos que funcionan”.
Los brotes aún podrían surgir en las comunidades locales, pero la aparición de nuevos medicamentos antivirales Covid, que aún no han sido aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU., Podrían ayudar a tratar a las personas y evitar que la enfermedad se propague masivamente nuevamente, escribió Gates.
Los impulsores de Covid diseñados para apuntar a nuevas variantes también podrían convertirse en algo común, ya que los virus que circulan continuamente a menudo mutan en nuevas cepas, anotó Gates. Es otra idea familiar: la vacuna contra la gripe de cada año ya está diseñada para las cepas dominantes de esa temporada.
Cómo influyen omicron y otras variantes en la línea de tiempo
Omicron podría presentar una bola curva. En una conferencia de prensa el miércoles, el director general de la Organización Mundial de la Salud, Tedros Adhanom Ghebreyesus, dijo que las muchas mutaciones y la capacidad de propagación de omicron “podrían tener un gran impacto en el curso de la pandemia”.
Pero Brewer dice que la aparición de nuevas variantes no es particularmente sorprendente y no debería afectar la capacidad del mundo para cambiar a Covid de una pandemia a una endémica.
Una variante que se las arregla para escapar de la inmunidad inducida por la vacuna y causa una infección grave significaría muchos más problemas, dice Gordon.
Si surge o no este tipo de variante es “la pregunta abierta”, dice. “Creo que definitivamente es posible”.
En las semanas transcurridas desde que la variante Omicron dio a conocer su presencia, los científicos se han preparado para otra desagradable sorpresa de un virus que ha matado a más de 5,3 millones y ha enfermado a cientos de millones más. Pero a medida que revisan los datos preliminares sobre la cepa, están considerando con cautela una posibilidad inesperada: que con Omicron, el coronavirus finalmente puede estar dejando a la humanidad un poco floja.
Todavía hay muchas razones para preocuparse: Omicron se ha extendido a al menos 77 países, llegó a al menos 35 estados de EE. UU. Y está en camino de convertirse en la cepa dominante en Europa a mediados de enero. En el Reino Unido la próxima semana.
Según una serie de pruebas de laboratorio y estudios de población en Sudáfrica, donde Omicron está aumentando, la variante ha afectado profundamente la capacidad de la vacuna Pfizer-BioNTech para prevenir nuevas infecciones. Y en comparación con Delta y otras variantes, es mucho más probable que reinfecte a las personas que ya se han recuperado de una pelea con COVID-19.
Al mismo tiempo, hay señales intrigantes de que con Omicron, el coronavirus se ha vuelto más leve.
Los adultos sudafricanos infectados durante el aumento de Omicron tenían un 29% menos de probabilidades de ser hospitalizados por COVID-19 en comparación con sus compatriotas que se enfermaron durante la primera ola de casos allí en el verano de 2020. Y en comparación con olas anteriores, los adultos hospitalizados con Omicron tenían menos probabilidades de ser admitidos en la unidad de cuidados intensivos o de necesitar niveles costosos e intrusivos de atención hospitalaria.
Todo eso sugiere que en un mundo dominado por Omicron, la proporción de personas infectadas que mueren podría caer muy por debajo de la tasa de muerte del 1% al 2% que prevaleció en gran parte de la pandemia. Del mismo modo, los aumentos repentinos de hospitalizaciones que han tensado los sistemas de salud y han agotado a los profesionales médicos podrían atenuarse.
Si los casos tendieran a ser más leves y las vacunas COVID-19 aún pudieran proteger a las personas más vulnerables de morir, un Omicron más amable y gentil, incluso uno altamente contagioso, podría ser el descanso que los funcionarios de salud y los científicos han estado esperando.
En la provincia sudafricana de Gauteng, donde se observó el primer aumento importante de infecciones por Omicron, las nuevas infecciones vinculadas a la variante alcanzaron un nivel máximo que antes solo lograba Delta, y llegó mucho más rápido. Sin embargo, se prevé que las hospitalizaciones allí sean 25 veces más bajas de lo que se esperaría con una tasa de infección tan alta, anotó Streicher.
Las tasas de mortalidad por COVID-19 en Sudáfrica también han caído vertiginosamente a pesar de la ola Omicron. Si no hay un aumento masivo de hospitalizaciones o muertes en las próximas dos o tres semanas, eso «bien podría marcar [un] punto de inflexión en [la] pandemia», dijo el Dr. Shabir Madhi , experto en enfermedades infecciosas de la Universidad del Witwatersrand, escribió en Twitter.
Muchos científicos acogerían con agrado una variante que combine una alta transmisibilidad con una virulencia muy reducida. Si es poco probable que una infección con Omicron enferme gravemente a un paciente pero deja algo de inmunidad a su paso, podría actuar como una «vacuna natural», dijo el Dr. Bruce Walker, inmunólogo y director fundador del Instituto Ragon en Cambridge, Massachusetts. .
Podría ser el principio del fin.
Por ahora, es solo un rayo de esperanza, y cerca de dos años de experiencia han hecho que los científicos y los funcionarios de salud desconfíen de suponer buenas noticias.
Pero entre los microbiólogos, epidemiólogos y biólogos evolutivos que han reflexionado sobre cómo terminará la pandemia, un grupo de mutaciones que desaniman la capacidad del virus para enfermar mientras aumentan su transmisibilidad ha sido durante mucho tiempo un escenario favorito.
La pandemia no terminará mientras la equidad de las vacunas siga siendo empujada a los márgenes, a la exclusión. Es por eso que más de 100 países (incluidos China y Estados Unidos) y cientos de organizaciones, incluida Nature , están apoyando una campaña, liderada por India y Sudáfrica y respaldada por la OMS, para renunciar temporalmente a la propiedad intelectual (PI). derechos a las vacunas y medicamentos COVID-19.
El esquema COVAX para entregar vacunas a países de bajos ingresos necesita algo de poder estelar. Crédito: Jaafar Ashtiyeh / AFP / Getty
La llegada de Omicron, una variante de coronavirus altamente mutada recientemente descubierta que parece ser altamente transmisible, está creando malestar, incertidumbre y trastornos. La respuesta de los líderes mundiales, especialmente los de países de ingresos altos, está empeorando las cosas.
Las restricciones de viaje han vuelto, aunque algunas tienen una eficacia cuestionable cuando la transmisión del virus es alta . Los países con muchas personas completamente vacunadas están realizando nuevos pedidos de vacunas, pero solo el 6% de las personas en los países de bajos ingresos ha recibido una dosis. Tulio de Oliveira, del Centro de Respuesta e Innovación Epidémica de Sudáfrica en Stellenbosch, quien lidera el equipo que alertó al mundo sobre Omicron, tuiteó que los investigadores africanos habían compartido sus datos de COVID-19 . Llegarán las vacunas y los diagnósticos, pero los países de ingresos altos serán los primeros en beneficiarse.
Los científicos saben que este ciclo prolongará la pandemia, pero los líderes mundiales aún no logran elegir el camino más rápido. Los estados miembros de la Unión Europea, en cambio, están centrando sus energías en redactar un nuevo acuerdo internacional , o posiblemente un tratado legalmente vinculante. Crearía reglas para facilitar la cooperación entre países durante una pandemia, de modo que la próxima crisis pueda manejarse mejor y ningún país se quede atrás en lo que respecta al diagnóstico y tratamiento. Ese proyecto logró un gran hito la semana pasada: la Asamblea Mundial de la Salud, una reunión de ministros de salud de todo el mundo, acordó formalmente comenzar las conversaciones.Las prohibiciones de la frontera de la variante Omicron ignoran la evidencia, dicen los científicos
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha expresado su firme apoyo a un tratado, acuerdo u otro instrumento internacional que podría impulsar a los líderes a seguir las recomendaciones de salud pública de la organización sobre el intercambio de datos y vacunas. Pero en el cronograma establecido en la asamblea, este pacto no se aprobaría hasta 2024, y su aprobación no es un hecho.
Es por eso que más de 100 países (incluidos China y Estados Unidos) y cientos de organizaciones, incluida Nature , están apoyando una campaña, liderada por India y Sudáfrica y respaldada por la OMS, para renunciar temporalmente a la propiedad intelectual (PI). derechos a las vacunas y medicamentos COVID-19.
El diseño y desarrollo de tales terapias se concentra en un número relativamente pequeño de empresas que poseen patentes clave, junto con el gobierno de EE. UU.. Los estudiosos de la propiedad intelectual, como Luke McDonagh, de la Escuela de Economía y Ciencias Políticas de Londres, dicen que el alivio de la propiedad intelectual durante la pandemia impulsará la fabricación de vacunas en todo el mundo. Pero la UE se resiste, en parte debido a la fuerza de la oposición de las empresas farmacéuticas europeas que temen perder su cuota de mercado si se permite que sus competidores utilicen sus diseños. Pero es posible otra forma.
El esquema COVID-19 Vaccines Global Access (COVAX) para proporcionar vacunas a países de bajos ingresos necesita una inyección en el brazo. Cuando los países donantes, las fundaciones filantrópicas y la OMS establecieron COVAX al comienzo de la pandemia, tuvieron una visión plasmada en el lema “nadie está a salvo hasta que todos estén a salvo”. El plan era que el mundo se vacunase paso a paso, comenzando por las poblaciones más vulnerables.Lo que significa para la investigación la lucha por la patente de la vacuna COVID entre Moderna y los NIH
Esto nunca sucedió. Los gobiernos donantes prometieron vacunas a COVAX mientras realizaban negociaciones paralelas con las empresas, en algunos casos pidiendo muchas más dosis de las que necesitaban. COVAX no era la prioridad, y se demostró: el esquema había prometido proporcionar 2 mil millones de dosis para fines de este año, pero para julio había entregado solo 95 millones.
Con las poblaciones de los países de altos ingresos en gran parte vacunadas, COVAX parece estar dando la vuelta y habrá entregado alrededor de 600 millones de vacunas para fin de mes. Pero estos brotes verdes podrían ser de corta duración ahora que Omicron está impulsando a las naciones de altos ingresos a colocar una vez más grandes pedidos de vacunas, especialmente para vacunas específicas de Omicron basadas en ARN mensajero. Mientras continúe este ciclo, los países de ingresos bajos y medianos bajos siempre estarán al final de la fila de vacunas.
David Heymann, un asesor científico de larga data de la OMS, dice que COVAX necesita una figura mundial de alto perfil, alguien de la estatura de un líder de uno de los grupos de naciones ricas del G7, para encabezarlo. Alguien con los contactos, el peso, el poder de las estrellas y las habilidades para golpear cabezas juntas para idear una solución global para vacunar al mundo, que incluya a los ejecutivos de las compañías farmacéuticas para que estén de acuerdo en que la propiedad intelectual debe compartirse, como sucedió con los medicamentos contra el VIH. Esto no es una crítica al liderazgo actual de COVAX, enfatizó Heymann, pero se necesitan ajustes.
Durante un breve período de este año, los investigadores se mostraron optimistas de que la pandemia podría terminar a fines de 2022. Pero Andrea Taylor, quien dirige un equipo de datos de COVID-19 en el Centro de Innovación de Salud Global de Duke en Durham, Carolina del Norte, dice que será retrasado hasta 2023 o incluso 2024, siempre que las naciones ricas insistan en comprar la mayor parte de las existencias de vacunas disponibles sin acordar proporcionar más capacidad de fabricación, y mientras continúen surgiendo nuevas variantes como Omicron. “Estamos tomando la vía menos eficiente para salir de la pandemia”, lamenta.
Es una realidad ineludible y una ley casi férrea: la pandemia no terminará mientras la equidad de las vacunas sea llevada al margen.
PREMS Medidas de experiencia informadas por el paciente.
Es un cambio cultural en el abordaje de la calidad de la atención médica, genera impacto en el sistema sanitario, permite evaluar la experiencia del paciente más acabadamente que la satisfacción. Incorporando una medida de resultado con la experiencia del paciente. La medicina basada en el valor incorpora la atención centrada en el paciente, optimización del recurso sanitario, y el medir los resultados en los pacientes, como beneficio, utilidad, calidad de vida. Primero se utilizó en oncología sobre la calidad de vida en los pacientes con tratamiento. Un modelo más centrado en el paciente, algo que no puede medir ningún parámetro biológico. El PREM, es la medida de la experiencia del paciente en un proceso de diagnóstico, tratamiento, comunicación, decisiones compartidas, si le explicaron las opciones del tratamiento. La importancia es utilizar instrumentos validados psicométricamente. Estandarización en sistemas de información. Nos sirve para definir donde hay que mejorar y cambiar, genera un largo camino para recorrer. A pesar de estas limitaciones, las PREM han ganado reconocimiento internacional como un indicador de la calidad de la atención médica. Esto se debe en gran medida a que: (a) permiten a los pacientes reflexionar de manera integral sobre los aspectos interpersonales de su experiencia asistenciales. b) puedan utilizarse como medida común para la presentación de informes públicos, la evaluación comparativa de instituciones/centros y los planes de atención de la salud. (c) pueden proporcionar información a nivel del paciente que sea útil para impulsar estrategias de mejora de la calidad del servicio. Comprender la validez y confiabilidad de las PREM es parte integral de la selección adecuada de instrumentos para la evaluación de la calidad de los servicios de atención médica, junto con otros aspectos, como la relevancia clínica de un instrumento y los dominios de la experiencia informada por el paciente que cubre el PREM. La validez se refiere a la capacidad de un instrumento para medir lo que pretende medir, y la confiabilidad se refiere a la capacidad de un instrumento para producir resultados consistentes en circunstancias similares, así como para discriminar entre el desempeño de diferentes proveedores.
El conocimiento sobre la experiencia del paciente dentro de los departamentos de emergencia (DE) permite que los servicios se desarrollen y mejoren de acuerdo con las necesidades del paciente. No existe un instrumento estandarizado para medir la experiencia del paciente. El objetivo de este estudio es identificar las medidas de experiencia informada por el paciente (PREM) para las EC, examinar el rigor por el cual se desarrollaron y sus propiedades psicométricas cuando se juzgan contra los criterios estándar. Esta encuadrado dentro de la Co-Production of Care que involucra entre varios aspectos nutrirse de la experiencia del paciente para mejorar los cuidados, porque la satisfacción tiene a sobrevalorar el cuidado otorgado por los médicos, ocurre que el sesgo en general esta dado por el buen resultado, es importante evaluar, cual fue el recorrido del paciente dentro de la institución.
Los datos sobre el desarrollo y el rendimiento de las cuatro PREM se extrajeron de los artículos. Las medidas fueron criticadas de acuerdo con criterios de calidad previamente descritos por Pesudovs K, Burr JM, Harley C, et al. (El desarrollo, evaluación y selección de cuestionarios. Optom Vis Sci 2007; 84:663–74.).
Resultados
Hubo una variación significativa en la calidad del desarrollo y el reporte de propiedades psicométricas. Para las cuatro PREM, el trabajo de desarrollo inicial incluyó la determinación de las experiencias de los pacientes mediante entrevistas cualitativas. Sin embargo, el rendimiento del instrumento se evaluó de manera deficiente. La validez y la confiabilidad se midieron en algunos estudios; sin embargo, la capacidad de respuesta, un aspecto importante en el desarrollo de la encuesta, no se midió en ninguno de los estudios incluidos. Las medidas de experiencia informadas por el paciente (PREM) son herramientas que capturan «qué» sucedió durante un episodio de atención y «cómo» sucedió desde la perspectiva del paciente.
Los PREM difieren de las medidas de resultado informadas por el paciente (PROM), que tienen como objetivo medir el estado de salud de los pacientes, y las medidas de satisfacción del paciente más subjetivas, que son una indicación de qué tan bien se cumplieron las expectativas de un paciente, un punto de referencia que se critica por estar demasiado influenciado por encuentros de atención médica pasados.
El propósito de emplear PREM es consistente con la definición del Instituto de Medicina (IOM) de la calidad de la atención médica, definida como la atención centrada en el paciente, efectiva, eficiente, oportuna y equitativa.
En los últimos años, las PREM se han utilizado para informar los esquemas de pago por desempeño (P4P) y evaluación comparativa, junto con otros dominios de calidad de la atención médica, incluida la calidad / efectividad clínica, la tecnología de la información de salud y el uso de recursos. Manary y sus colegas12 identifican tres limitaciones principales expresadas por los críticos de las PREM. En primer lugar, la experiencia informada por el paciente se considera en gran medida congruente con términos como «satisfacción del paciente» y «expectativa del paciente», los cuales son términos subjetivos que pueden reflejar los juicios sobre la idoneidad de la atención médica y no la calidad.12, 13, 14 En segundo lugar, las PREM pueden confundirse por factores que no están directamente relacionados con la calidad de la atención médica experimentada por el paciente, como los resultados de salud. 12 Y, por último, las PREM pueden ser un reflejo de los «ideales» o expectativas preconcebidas de atención médica de los pacientes y no de su experiencia de atención real. 12 Las tres limitaciones son indicativas de una difuminación de los límites de los conceptos y de un intercambio inadecuado de conceptos. Si bien esto no es exclusivo de las PREM, sugiere un bajo nivel de madurez del concepto con respecto a las experiencias informadas por el paciente15 y, en consecuencia, es un área de investigación que merece una mayor atención.
Estas medidas basadas en la «experiencia» difieren de las medidas de tipo «satisfacción», que se han utilizado anteriormente en un esfuerzo por indexar cómo se ha recibido la atención. Por ejemplo, mientras que un PREM podría incluir una pregunta que le pregunte al paciente si se le dio o no información de alta, una medida de satisfacción del paciente le preguntaría al paciente qué tan satisfecho estaba con la información que recibió. Por lo tanto, prems no solo puede proporcionar información más tangible sobre cómo se puede mejorar un servicio, sino que también puede ser menos propenso a la influencia de las expectativas del paciente, que se sabe que están influenciadas por diversos factores.
Beattie et al. [22] identificó y evaluó sistemáticamente la calidad de los instrumentos diseñados para medir la experiencia del paciente en la atención hospitalaria general [22]. Esto es importante ya que hay evidencia de que lo que constituye una atención de alta calidad desde la perspectiva de un paciente puede variar entre especialidades y por la condición, o condiciones, por las que la persona está siendo tratada [22–25].
Stuart et al. [26] realizó un estudio en Australia donde los pacientes fueron entrevistados sobre qué aspectos de la atención les importaban más en la sala de urgencias. Los pacientes identificaron los aspectos interpersonales (relacionales) de la atención como los más importantes, como la comunicación, el respeto, el trato no discriminatorio y la participación en la toma de decisiones [26]. Esto difiere de lo que más importa a los pacientes hospitalizados, donde una encuesta en Australia reveló que los problemas relacionados con la comida y el alojamiento son la fuente más común de comentarios negativos e insatisfacción [27].
Esta revisión tiene como objetivo identificar sistemáticamente las PREM actualmente informadas que miden la experiencia del paciente en las EC, y evaluar la calidad por la cual se desarrollaron con respecto a los criterios estándar.
Se han desarrollado varias PREM para su uso dentro de la ED. Si los resultados de estas PREM deben ser vistos con confianza y utilizados para tomar decisiones sobre cómo mejorar los servicios clínicos, es importante que sean válidos y confiables. Esto significa una representación precisa de la experiencia del paciente dentro de los DE (validez) y una medida consistente de esta experiencia (confiabilidad). Si la validez y la fiabilidad no son sólidas, existe el riesgo de resultados imprecisos o sesgados que pueden ser engañosos. A pesar de esto, hasta la fecha no ha habido ningún intento sistemático de identificar y evaluar las PREM que están disponibles para su uso en ED.
Existen varios marcos para evaluar la calidad de los cuestionarios de salud informados por los pacientes y determinar la usabilidad dentro de la población objetivo. Este estudio utilizó el marco de Criterios de Evaluación de calidad desarrollado por Pesudovs et al. que se ha utilizado en la evaluación de una amplia gama de cuestionarios para pacientes [29–31].
El marco incluye un sólido conjunto de criterios de calidad para evaluar el desarrollo del instrumento y el rendimiento psicométrico. El primero incluye la definición del propósito del instrumento y su población objetivo, los pasos tomados para definir el contenido del instrumento y los pasos involucrados en el desarrollo de una escala de calificación y un sistema de puntuación apropiados. Este último se centra en la validez y la fiabilidad, así como en la capacidad de respuesta y la interpretación de los resultados. Algunos aspectos del marco de los Criterios de Evaluación de la Calidad fueron relevantes para el desarrollo de cuestionarios en los que el paciente informa solo sobre el estado de salud en lugar de la experiencia de atención. Estos no fueron considerados al evaluar las PREM.
Conclusión
Los PREMS actualmente disponibles para su uso en el DE tienen una validez, confiabilidad y capacidad de respuesta inciertas. Se requiere un trabajo de validación adicional para evaluar su aceptabilidad para los pacientes y su utilidad en la práctica clínica.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. Buenos Aires. Profesor Titular de Gestión estratégica. Docente de la Diplomatura de la Federación Latinoamericana de Hospitales.
Material preparatorio de la diplomatura de Diplomatura en Gestión Sanatorial, Clínicas y Hospitales Privados.Universidad ISALUD. Área de Capacitación a Distancia. 2022.
Deben ser los nuevos equipos de atención en los hospitales, para instalar un cuidado integrado, progresivo y especial para las áreas de atención, pre, hospitalario y postalta de los pacientes. Es una parte importante de la medicina basada en el valor, impulsada por la escuela de Harvard: https://www.isc.hbs.edu/health-care/value-based-health-care/Pages/publications.
Son equipos circulares que ponen en el centro de pacientes y tienen composición multidisciplinaria y liderazgos comprometidos diferentes, como se publicó en un posteo anterior. «en el sentido de darle poder a los equipos multidisciplinarios transversales responsables de ofrecer servicios integrados y continuados durante todo el ciclo de la enfermedad, los cuales deberían acabar convirtiéndose en referentes para los pacientes» Varela Jordi 2021
Estos equipos multidisciplinares (UFTC) se encargaran de ofrecer a sus pacientes todos los servicios requeridos: diagnósticos, hospitalización, hospital de día, terapéuticos, pero sobretodo coordinados con los otros niveles asistenciales: atención primaria, para el seguimiento de pacientes complejos, servicios intermedios de rehabilitación, nutrición especial, enfermería, cuidadores y servicios sociales.
Los jefes de servicio deben entender cuál es la forma de liderar equipos de trabajo de alto desempeño de un hospital de alta complejidad, y ver que resulta de una combinación exitosa entre persona, lugar y enfoque. Implica una construcción basada en habilidades, competencias, determinación, integridad, transparencia, credibilidad, claridad en los objetivos, en una empresa que esté desarrollando un tiempo de cambio, de transformación de calidad, debe buscar un desempeño superior en las personas y lograrlo, mediante la capacitación, desarrollo entrenamiento, una buena atmósfera de trabajo, ajustes mutuos durante el desarrollo de la propuesta y dimensiones del proyecto. [i]
Cuadro diferencial entre servicios médicos y unidades funcionales transversales y colaborativas Varela Jordi 2021.
Michael Porter y Thomas Lee, por su parte, defienden la creación de unidades de práctica integrada (IPU), mientras que los de Corporate Rebels afirman que los proyectos atractivos lo son por el compromiso de los profesionales y no por la estructura jerárquica de mando. Pues bien, para empezar el nuevo curso, he preparado un post contrario al statu quo de los organigramas de los hospitales y, por este motivo, he elegido esas tres referencias que, desde varios puntos de vista, apuntan contra el centralismo, el corporativismo y la jerarquización que desprenden los servicios médicos actuales, anclados en una visión más propia del siglo pasado que de la exigente complejidad de los problemas de salud de hoy.
Componentes para la Agenda estratégica de valor
El desarrollo de la prestación de atención a través de las UDI es el componente clave necesario para facilitar un sistema de atención basado en el valor efectivo y eficiente que cumpla con la Agenda de Valor estratégica
UNIDADES DE PRÁCTICA INTEGRADAS: Los equipos que trabajan en unidades de práctica integrada o UIP brindan atención tanto en atención primaria como en atención especializada. La prestación de atención en el modelo de la UIP se organiza en torno a la afección médica o en torno a grupos de afecciones relacionadas. Por ejemplo, para los pacientes con cáncer de mama, la atención se brinda mejor en una unidad de práctica integrada que reúne a médicos y equipos y servicios de apoyo que manejan todos los aspectos del cáncer de mama durante el ciclo completo de atención. Estos serían oncólogos quirúrgicos, oncólogos médicos, oncólogos radioterapeutas, cirujanos reconstructivos, patólogos y radiólogos. Los apoyarían enfermeras especializadas, farmacéuticos, trabajadores sociales y nutricionistas que se enfocan en el cuidado de la paciente con cáncer de mama. Idealmente,
Algunas afecciones ocurren con poca frecuencia, pero representan a pacientes con necesidades similares que también reciben un mejor tratamiento en el modelo de la UIP. Un ejemplo serían los niños que nacen con defectos cardíacos. Si bien estos niños tienen diferentes defectos anatómicos que dan como resultado una fisiología diferente y diferentes tratamientos, lo que tienen en común es que tienen una enfermedad cardíaca congénita y se manejan mejor en una UIP que se enfoca en el cuidado de todos estos niños con cirujanos cardíacos, cardiólogos, anestesiólogos, intensivistas todos ellos apoyados por enfermeras especializadas, perfusionistas, terapeutas respiratorios, trabajadores sociales y otros que han acumulado una vasta experiencia en el cuidado de niños con estos problemas.
10 elementos esenciales Unidades de Práctica integrada:
La atención se organiza en torno a una afección médica o un grupo de afecciones estrechamente relacionadas durante todo el ciclo de atención. En atención primaria, la prestación se organiza en torno a segmentos de pacientes bien definidos.
La atención incluye afecciones y complicaciones comunes coexistentes.
Un equipo multidisciplinario y dedicado que dedica una parte significativa de su tiempo a la afección brinda atención. Las UIP pueden involucrar al personal afiliado y la integración con los servicios de los socios.
Care tiene una ubicación ideal en instalaciones especiales de cuidado progresivo. Una estructura de centro y radio que conecta sitios múltiples o afiliados, incorporando telemedicina cuando corresponda y también formas de comunicación con el equipo.
Optimice la ubicación de la atención en todos los servicios
La educación, el compromiso, la adherencia, el seguimiento y la prevención del paciente están integrados en el proceso de atención.
Un jefe del equipo médico, un administrador de atención clínica o ambos supervisan la atención de cada paciente.
Las UIP tienen un líder clínico claro, una programación y un proceso de admisión comunes, y una estructura financiera unificada que, idealmente, es un estado de pérdidas y ganancias unificado.
Las UIP miden de forma rutinaria los resultados, los costos, los procesos de atención y la experiencia del paciente utilizando una plataforma común y aceptan la responsabilidad conjunta de los resultados.
El equipo se reúne con regularidad de manera formal e informal para discutir los planes de atención de cada paciente y las mejoras de los procesos para mejorar los resultados y controlar los costos.
Las IPU por rendimiento proporcionan una excelente base para medir los resultados y los costos durante todo el ciclo de atención para cada paciente, temas para las partes tres y cuatro de esta serie. Con los resultados y el costo específicos de la afección, los médicos pueden identificar e implementar las mejores prácticas para mejorar continuamente los resultados de los pacientes y optimizar la atención durante el ciclo de atención.
Como ilustran los ejemplos, las IPU pasan más tiempo en el contacto con el paciente, el diagnóstico, la comunicación, la educación, el monitoreo y el cumplimiento, pero incurren en costos totales más bajos debido a reducciones significativas en las complicaciones y los ingresos hospitalarios. Estos beneficios se pueden obtener cuando las UDI aceptan pagos a través de contratos de pago agrupados, como se discutirá en la quinta parte de esta serie.
El trabajo en equipo es fundamental para abordar las necesidades complejas de los clientes en todas las áreas ; la atención clínica no es diferente. Las IPU ayudan al personal clínico, conductual y de rehabilitación dentro de cada equipo de la UIP a desarrollar una profunda experiencia en el tratamiento de afecciones específicas y relaciones de confianza entre ellos. Estos producen un aprendizaje continuo y una rápida introducción de tratamientos y tecnologías nuevos e innovadores.
El resultado es un cambio de la atención fragmentada, desorganizada e ineficiente a una atención integrada, integral, efectiva y eficiente.
Todos los que trabajamos en instituciones de salud somos cuidadores. Los cuidadores son profesionales que requieren de un contacto directo con las personas y dosis elevadas de entrega y dedicación. Esos cuidadores están decepcionados. Definitivamente y en especial Los médicos y las enfermeras deben recuperar el sentido de la profesión. El equilibrio entre la vida personal y profesional se rompió. Vivimos desbordados por la angustia, las emociones, y las desesperanzas los superan continuamente desde Marzo del 2020.
Decepción:
La decepción es una emoción dolorosa que se despierta en una persona al incumplirse una expectativa construida, generalmente en torno al comportamiento de otra persona o en relación a algún acontecimiento. De esta forma, una decepción siempre ocurre tras esperar algo concreto y depositar ilusión en ello y cuando esa expectativa no sucede o sí que sucede, pero de diferente forma.
«El estrés, la sobrecarga de trabajo, la falta de medios, la incapacidad para abarcar a todas las personas enfermas que necesitan asistencia, la preocupación por propagar la infección entre sus seres queridos y los turnos laborales interminables sin descansos, dada la emergencia sanitaria ha causado un gran impacto entre muchos profesionales».
El estrés se ha convertido en una parte de nuestra vida cotidiana, afectando la salud del personal, a diferentes áreas de su desempeño, de su vida laboral, a la satisfacción por ir a trabajar. Esto llevó a que muchos profesionales dejarán sus puestos de trabajos, buscando ámbitos de desempeño más tranquilos y sin tanto riesgo. Faltan enfermeros para la emergencia, las unidades críticas, para las salas covid, médicos de guardia y de terapia intensiva.
La decepción está relacionada con las promesas incumplidas de los gobiernos y con la falta de acción de las entidades corporativas y sindicales para mejorar la condiciones de trabajo, la remuneración, la carrera y el reconocimiento, hacer cumplir esas promesas oportunistas.
Tercer Ola, con menos personal:
Estamos frente al comienzo de la tercer ola de covid en argentina, que llegará luego de la primer semana de enero, con la cepa delta y omicron, buscando huéspedes no vacunados, con vacunación incompleta, con títulos bajos de anticuerpos neutralizantes, sin haberse aplicado el booster a tiempo, sin testear en los centros y sin aislar a los contactos estrechos, concurriendo indiscriminadamente a encuentros sociales sin protección, ni pases sanitarios.
El factor limitante de la atención de pacientes graves que padecen Covid 19, (Enfermeros y terapistas intensivos) motivando un esfuerzo inusitado, llevando a que muchos profesionales dupliquen su permanencia en el hospital, por varios días, en una fatiga motivada más por la incertidumbre, la desprotección y la falta de reconocimiento, el riesgo de contagio y de afectar a su familia.
Las estrategias claras para apoyar y gestionar adecuadamente a los trabajadores sanitarios expuestos e infectados son esenciales para garantizar una gestión eficaz del personal y generar confianza en el lugar de trabajo. Estas estrategias de gestión deben centrarse en la estratificación del riesgo, el seguimiento clínico adecuado, el acceso de bajo umbral al diagnóstico y la toma de decisiones sobre la eliminación y el retorno al trabajo. Mejorar las condiciones de trabajo, los beneficios, el descanso, la protección personal, la dieta, las colaciones, los desayunos, los vestuarios, las áreas de descansos y realizar cortes en los turnos para que los mismos puedan despegarse, comunicarse con sus familiares. Estos dos años en las personas de salud que están en las áreas de atención de terapia intensiva, emergencia, salas covid, debería computar doble para su jubilación. No descontarles impuesto a las ganancias, hasta fin del año 2022. para poder retribuir correctamente su esfuerzo. Generar un aumento salarial acorde a la tarea que desempeñan.
¿Que personal de salud atenderá a esos pacientes?, con esta desazón que aleja, quien pondrá el pecho a la nueva tensión de los sistemas de salud, si fue defraudado, engañado, no reconocido, ninguneado por los políticos que sólo preservan sus privilegios, sus altos ingresos, y sus beneficios, en detrimento a los que están en la pobreza.
Uno de los motivos por el cual faltan testeos en la ciudad de buenos aires, que no se contuvo adecuadamente al plantel de bioquímicos que realizaba prueba de PCR, que se los hizo hacer guardias cuando eran personal de planta, más horarios, y fueron alcanzados por el impuestos a los altos ingresos, es lamentable. En rigor los gobernantes creyeron que la epidemia ya pasó, entonces volvieron a ningunear al personal operativo.
“Me comunico con uds. a fin de informarle la desvinculación del Ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires a partir del 27/9/21, por lo que no deberá presentarse a trabajar en la postea de vacunación asignada”, dice el mensaje remitido por la cartera sanitaria porteña, reflejado en una captura de pantalla que muestra el correo enviado a un trabajador para que dejara de asistir a su puesto. “Ellos dejaron todo por la salud del pueblo, ¡no pueden dejarlos en la calle!”, reclamó Hospitales de la Ciudad, que ya venía advirtiendo sobre el riesgo que corren los trabajos de más de mil enfermeros y enfermeras con contrato precario en la Ciudad. Se trata de quienes fueron contratados a plazo en el marco de la pandemia, a quienes no les dan certezas sobre la continuidad de sus puestos ante la baja de contagios. Sólo en el Hospital Durand, esos “despidos” alcanzarían a 184 personas.
Siempre nos preocupamos más desde la palabra que con la acción, no faltan menciones, pero con ella, no se compran alimentos.
Falta de Reconocimiento:
Un profesional de la enfermería en Argentina por su ingreso está en la línea de la pobreza, ser enfermero es ser pobre, donde esta la consideración social de esta sociedad precedida por políticos que funcionan como una burguesía, los médicos apenas un poco por encima. Por ello se da el multiempleo, la necesidad de emplear muchas el 75% de sus horas de vigilia trabajando en una u otra institución arriesgando su vida con una enfermedad contagiosa que potencialmente es mortal.En muchas instituciones privadas además están con atrasos salariales y no se les pagan los aportes previsionales, sus salario diferido destinado a la salud. Si, muchos médicos y trabajadores de la salud en la provincia de buenos aires, cobran con varios meses de retraso. la situación es caótica. No hay derechos laborales. La gente llega a la edad jubilatoria y sus empleadores no realizan aportes desde el año 2000, habiendo retenido los mismo. Eso es delito penal. Pero están todos muy señorilmente andando por la vida con un buen pasar.
Nuestro caso, la organización a la que pertenezco y trabajo hace doce años, reconoció a sus trabajadores, respeto sus descansos, tuvo todo los ítems de la remuneración, pero en cuanto podemos mejorar la situación con horas extras que se necesitan o guardias, lo alcanza ganancias y entonces los trabajadores dejan todo su esfuerzo a la administración de ingresos públicos, o sea trabajan para Marco del Pont, esto es inaudito, esforzarse por la gente y atender la pandemia esos ingresos son ganancia, si ganancias, no estamos de cabeza. es una locura. NO pidamos esfuerzos con la tercer ola .
Por favor no queremos privilegios, solo lo que corresponde a un ser humano que dedica su vida para servir a sus semejantes, por lo menos podría poder vivir dignamente, tener crédito para comprar una vivienda, tener una cobertura, tener descanso, mejores condiciones de trabajo y remuneraciones.
Estoy cansado de esta prédica, que me costó desde mi posición gerencial en estos últimos 30 años, cierto descontento de quienes eran mis mandantes, «de que lado estás». Pero volvería por los mismos pasos. Por convicción. Sin arrogarme representación. sino desde el convencimiento que si las personas que trabajan están bien, la calidad de las prestaciones mejorará, la actitud, la empatía, el buen trato y con ello la adherencia y los resultados.
Dignificar a todos esos seres esforzados, cuidadores de la salud: médicos, enfermeros, kinesiólogos, camilleros, administrativos, técnicos, auxiliares, mantenimiento, ingenieros, todos son cuidadores, más directamente o más cercanamente, pero sin el mantenimiento de la funcionalidad de la estructura, la logística y la provisión de la información, no se sostienen los planes de atención, cuidado, diagnóstico o tratamiento.
Una obra de ficción y de construcción de un relato, frases tales como:
1. «La aparición de una pandemia como el COVID-19 es una bomba; sus esquirlas son los relatos apocalípticos esparcidos por todos los rincones de la aldea global».
2.»la publicación de este libro de Argentina futura abre un debate plural»
3,» Argentina Futura invita a todos y todas. Necesitamos activar espacios colectivos y singulares preservando las sensibilidades. Buscamos que todos los habitantes del suelo argentino desplieguen sus proyectos de vida plena en comunidad.»
4.» El viejo orden repite una única promesa: el sacrificio, la resignación a una expoliación masiva, a procesos de endeudamientos financieros descomunales, construyendo el sentido común de que todos vivimos en deuda. Y deudas inmensas de países, que obstruyen el futuro de varias generaciones».
5 «Argentina Futura trabaja con la palabra y al diálogo como herramienta de construcción colectiva. Aspiramos a generar espacios vibrantes con una ciudadanía que alimente la discusión heterogénea, el pensamiento crítico y el conocimiento. La palabra como lugar de encuentro en la diversidad» Y si probamos con la dignificación del trabajo formal, con la remuneración justa, con la formación permanente.
6″El Estado, aún golpeado por las políticas neoliberales de tantos años, exhibe en todo caso su necesidad y pertinencia, y de ello seguramente quedará rastro y memoria para el futuro inmediato de nuestros pueblos». Me perdí algo o Los peronistas gobernamos desde el advenimiento de la democracia 27 años de los 38 años. Es el tiempo de construir un futuro distinto.
Sigue este libro de ficción o novela histórica de kirchnerismo
7.« Nuestro neoliberalismo más cercano, el de los años 2015-2019, fue posible porque gran parte de nuestra sociedad apoyó un modelo que transformó a la Argentina en una máquina de producir desigualdades; y no sólo de pobreza, sino de distancias cada vez más abismales entre los más ricos y los más pobres. Y ese modelo fue acompañado por un relato que naturalizó la desigualdad, y que para ello retomó numerosos elementos del sentido común ya existente entre los argentinos y argentinas, produciendo otros nuevos (Canelo, 2019)».
Si Los kirchneristas y la propia Señora Vicepresidente en Ejercicio formal de la presidencia su inteligencia para el mal, para hacer el bien, la argentina, por el tiempo que lleva gobernando sería un país con un mayor grado de desarrollo.
8. » para trabajar por una nueva estatalidad es transformar el sentido común existente sobre lo estatal, porque toda lucha política es una lucha por el sentido común. Se trata de disputar, como lo formuló el político e intelectual Alvaro García Linera (2018), nada menos que el sentido que define ese “orden del mundo que está impreso en la piel de las personas”. Es así que la argamasa de esta labor será la cultura existente sobre el Estado y sus agencias, donde hasta hace pocos años apreciamos un sólido consenso a-político y a-estatal (cuando no netamente antipolítico o antiestatal). La nueva estatalidad que estamos en condiciones de discutir aprovechando las enseñanzas y oportunidades de la pandemia, supone un Estado capaz de producir comunidad y de cuidarla.»
Conclusiones:
Las consecuencias son la desmotivación, fatiga, frustración, depresión, decepción, trasciende a su familia, a sus otros empleos, mayor ausentismo, afecta rendimiento laboral, se generó deterioro en la relación entre cuidadores y pacientes, entre cuidadores y familias.
Se deben encarar acciones concretas: Mejorar las condiciones de trabajo, los beneficios, el descanso, la protección personal, la dieta, las colaciones, los desayunos, los vestuarios, las áreas de descansos y realizar cortes en los turnos para que los mismos puedan despegarse, comunicarse con sus familiares. Estos dos años en las personas de salud que están en las áreas de atención de terapia intensiva, emergencia, salas covid, debería computar doble para su jubilación. No descontarles impuesto a las ganancias, hasta fin del año 2022. para poder retribuir correctamente su esfuerzo. Generar un aumento salarial acorde a la tarea que desempeñan.
Como lo que más nos gusta hacer es esta profesión, seguiremos trabajando, respondiendo, pero sepan que nos han mentido, que no les creemos más y que no están a la altura de las circunstancias.
Este trabajo será parte de una diplomatura que se dictará en la Universidad ISALUD, el año 2022, con modalidad híbrida para equipos de dirección, jefatura de servicios, gestión, y mandos medios de prestadores, Hospitales, Clínicas y Sanatorios privados, de las prepagas, de las comunidades, de la seguridad social, para mejorar el desempeño aplicando la metodología Lean Health Care.
Las organizaciones de salud privadas en el mundo son más proclives a incrementar volúmenes de actividad, y márgenes de facturación, vía precios o selección favorable de casos, o pedir incremento de aranceles, o elegir los GRD más costosos, o que les paguen las complicaciones. A pesar de las nobles declaraciones de misión que tienen algunos, el verdadero trabajo de mejorar el valor se deja sin hacer.
Los enfoques prestadores y las estructuras de pago, que se han mantenido en gran medida sin cambios durante décadas, creo, que han contribuido y son parte del problema y en producir un sistema con calidad errática, variable, baja y costos insostenibles, rendimientos de pérdida, llevando a las instituciones a situaciones de quebranto.
Todo esto esto debiera cambiar con madurez y seriedad. Sincerar aranceles pero basados en cumplir principios de calidad. Enfrentando una fuerte presión para contener los costos, los pagadores, las obras sociales, los prepagos están reduciendo agresivamente las actualizaciones de valores y finalmente alejándose del valor por servicio y hacia modalidades de pago basadas en el rendimiento. Para ello se deben alinear los recorridos de los pacientes por las redes matriciales, asistenciales de la gestión clínica, con el conocimiento de los servicios para la aplicación de las mejores vías clínicas, disminuyendo las barreras organizacionales de desempeño, que aumentan los costos transaccionales y empeoran la rentabilidad.
La transición que planteo no será ni lineal ni rápida, y estamos entrando en un período prolongado durante el cual las clínicas trabajarán bajo múltiples modelos de pago con una exposición variable al riesgo. En este entorno, los prestadores necesitan una estrategia que trascienda la reducción de costes tradicional y responda a los nuevos modelos de pago, la eficiencia de la mano de la calidad prestacional. Si los proveedores pueden mejorar los resultados de los pacientes, pueden mantener o aumentar su cuota de mercado, por reconocimiento y exigencia de los pacientes en sostener en su cartilla de prestadores a esos establecimientos. Si pueden mejorar la eficiencia de brindar una atención excelente, entrarán en cualquier discusión de contratación desde una posición de fuerza o más equitativa.
When patients get stuck: A systematic literature review on throughput barriers in hospital-wide patient processes
La productividad hospitalaria es de gran importancia para los responsables de la formulación de políticas, porque importan, involucran y afectan una parte sustancial de los presupuestos.
Las investigaciones anteriores demuestran que se puede lograr una mejor productividad hospitalaria dirigiendo un mayor enfoque hacia el recorrido del paciente en las organizaciones de atención médica. También hay un creciente cuerpo de literatura que hablan sobre las barreras de rendimiento del paciente que obstaculizan el flujo de pacientes. Sin embargo, estos proyectos rara vez abarcan hospitales completos y eso es un gran defecto y atenta con los resultados.
Para ello esta intervención proporciona una revisión sistemática de la literatura sobre las barreras de rendimiento del proceso del paciente en todo el hospital mediante la consolidación del cuerpo sustancial de investigaciones.
La productividad a la que se refiere este posteo es disminuir las barreras que existen en el hospital. Que también se puede aumentar mediante la sustitución de productos, la mejora en la tecnología, la disminución de tiempos muertos, de mejorar los mapas de procesos, los flujos de pacientes, la logística, el entrenamiento de los equipos.
Estas barreras aumentan los costos de transacción. Por fragmentación, por hábitos de claustro en los servicios, de generar aduanas del conocimiento, o verdaderos hospitales dentro de otros hospitales. Barreras de productividad por una organización inadecuada de los procesos.
Los resultados revelan: largos plazos de entrega que significan demora procesos, (imágenes, informes, biopsias, interconsultas) , coordinación de capacidad y transferencia ineficiente del proceso de pacientes como las principales barreras en los hospitales.
Estos son causados entre otros, por una dotación de personal inadecuada cantidad, competencias y formación,la falta de normas y rutinas, una planificación operativa insuficiente y una falta de funciones de TI.
Las barreras identificadas son doce:
Las evidencias han demostrado que se puede lograr una mejor productividad hospitalaria dirigiendo un mayor enfoque hacia el flujo de pacientes a través de organizaciones de atención médica.
Radnor et al. [24] y D’Andreamatteo et al. [26] destacaron que las últimas dos décadas han visto una gran cantidad de proyectos de mejora de la atención médica de Lean Healthcare, específicamente las llamadas implementaciones lean que se centran en cómo romper las barreras del proceso y mejorar el flujo de pacientes.
Múltiples soluciones prometedoras han surgido de estos proyectos, sin embargo, estos proyectos rara vez abarcan hospitales enteros para cubrir el proceso completo del paciente desde la admisión hasta el alta.
Otra área prometedora para las mejoras en el flujo de pacientes son los proyectos sobre vías clínicas de pacientes que buscan, de abajo hacia arriba, definir y mejorar el flujo de pacientes a través del sistema de salud para ciertos grupos bien definidos de pacientes ([38, 39]).
Sin embargo, los proyectos sobre las vías clínicas de los pacientes no tienen un control holístico de los flujos de pacientes en todo el hospital, ya que están restringidos a un pequeño número de grupos de pacientes bien definidos y, en consecuencia, existe un gran riesgo de suboptimización o neutralizar las mejoras en un servicio, no impactan sobre los resultados generales.
Por lo tanto, rara vez se aborda una perspectiva integral y de todo el hospital de las miradas de flujos de pacientes emergentes y planificados a través de una organización hospitalaria, lo que resulta en suboptimizaciones y deficiencias de procesos a lo largo de los viajes hospitalarios de los pacientes
El marco teórico
La teoría de flujos rápidos y uniformes (TSEF) presentada por Schmenner y Swink [42] describe que las raíces de la innovación en productividad se encuentran en mejorar el tiempo de rendimiento y reducir la variación.
El potencial de dirigir TSEF a la atención médica puede derivarse de la necesidad de permitir un rendimiento eficiente del paciente a lo largo de los procesos dentro de una organización de atención médica [32]. La teoría de procesos, desarrollada por Holweg et al. [41], explica además que todas las operaciones están compuestas por procesos que operan juntos, y que un conjunto de soluciones subóptimas nunca puede producir un óptimo global.
Esta perspectiva a menudo falta en la atención de la salud, ya que las mejoras en los procesos se implementan, en gran medida, solo a nivel funcional (es decir, unidades individuales o clínicas) y no a nivel sistémico ([13, 29, 31]).
Holweg et al. [41] presentaron un modelo conceptual que proporciona un marco para analizar las barreras del proceso. El modelo de proceso, como se ilustra en la figura 1,comprende cuatro categorías: entradas(recursos),salidas(productos),transformación(conversión de recursos en productos)y sistema de gestión(gestión y control de los procesos). De estas cuatro categorías, la transformación se puede dividir en dos subcomponentes: subprocesos internos(actividades internas de conversión de recursos en bienes producidos)y transferencia(movimiento de bienes entre actividades internas).
El proceso del paciente hospitalario podría describirse utilizando estas categorías, aunque saber que la teoría no se ha desarrollado para un flujo de pacientes o para el sector de la salud reduce potencialmente su aplicabilidad. Dicho esto, utilizando las categorías descritas nos da: pacientes que ingresan a hospitales(insumos),y se mueven(transferencia)entre clínicas médicas(subprocesos internos),a lo largo de un sistema administrado y controlado de toda la organización(sistemade gestión), hasta el alta del hospital(salida).Estas categorías de procesos se utilizan para explorar y comprender mejor el proceso del paciente hospitalizado.
La productividad de un proceso depende de su tasa de rendimiento, definida como la tasa real a la que se realiza la producción. La tasa de rendimiento está determinada, de acuerdo con la Ley de Little, por el tiempo de rendimiento de un proceso y el trabajo en proceso, es decir, la cantidad de unidades trabajadas dentro de un proceso ([41, 45]). En un entorno hospitalario, el trabajo en proceso se puede ver como el número de pacientes dentro de un hospital en un momento determinado, donde el tiempo de rendimiento es la cantidad de tiempo que tarda un paciente en pasar de la llegada / admisión al alta / salida en ese hospital o clínica médica. La Ley de Little se utiliza, por lo tanto, para explicar y categorizar variables dependiendo del impacto que una variable tiene en el rendimiento de un proceso.
Según Glouberman y Mintzberg [46], los procesos de atención médica en los hospitales son complejos y comprenden múltiples subprocesos entrelazados. Para mejorar un proceso, es crucial trazarlo y definirlo, es decir, hacerlo claro y manejable [47]. Hoy en día, sin embargo, no es posible encontrar una definición común de cómo se ve generalmente el proceso del paciente en un hospital.
Johnson y Capasso [12], Ben-Tovim et al. [48], Busby [49], Kolker [50] y Djanatliev y Meier [51] han definido y mapeado todos, independientemente el uno del otro, los procesos de los pacientes hospitalizados. Estos mapas son descriptivos y sirven bien a ciertos propósitos, pero son incompletos al mostrar la imagen completa de cómo un paciente puede moverse a través de una organización hospitalaria. Por lo tanto, proponemos un nuevo y más inclusivo modelo de proceso en todo el hospital, como se muestra en la figura 2.
El modelo de proceso hospitalario está destinado a ser válido para hospitales de tamaño mediano a grande, abarcando tanto los procesos planificados como los agudos, así como las perspectivas de pacientes hospitalizados y ambulatorios.
Por lo tanto, representa ocho entornos diferentes: el departamento de emergencias (DE), la clínica ambulatoria, el quirófano (OR), la unidad de cuidados intensivos (UCI), la unidad preoperatoria (Pre-OP), la unidad de cuidados postanestésicos (PACU), las salas de hospitalización y el departamento de radiología.
El proceso interno del paciente, el proceso radiológico de apoyo y los procesos externos también se representan en el modelo. Otros procesos auxiliares como los servicios de laboratorio, la reposición de materiales, la entrega médica, etc. no se incluyen, ya que involucran a un paciente sólo indirectamente.
Finalmente, las cinco categorías de procesos han sido parcialmente renombradas como entrada(entradas),salida(salidas),interna(subprocesos internos),transferencia y sistema de gestión para reconocer que es un paciente y no cualquier objeto el que se mueve a través del proceso.
Todas las categorías se han representado en el modelo, orientadas de acuerdo con el lugar donde aparecen sus barreras de proceso asociadas. Este modelo de proceso teóricamente deducido sirve como marco analítico para analizar y categorizar las barreras del proceso del paciente en todo el hospital y sus causas raíz asociadas.
Se clasificaron las barreras bajo cinco temas del proceso del paciente: ‘entrada’, ‘internación’, ‘transferencia’, ‘sistema de gestión’ y ‘alta’.
El número de barreras principales relacionadas con el tema «interno » se hizo tan alto y tan diverso que tuvimos que consolidar esas barreras en un número menor. Decidimos categorizarlos con inspiración en las tres dimensiones (tasa de rendimiento, tiempo de entrega y trabajo en proceso) de Little’s Law.
3.1. Plazos de entrega largos Demora.
El tiempo para comenzar o terminar una actividad hospitalaria (es decir, cirugía, exámenes, diagnósticos, transferencias de pacientes, dispensación médica o servicios de laboratorio) afecta un flujo de pacientes a través de un hospital. Afectará el tiempo de entrega a través de una clínica médica y, en consecuencia, el tiempo total de entrega a través de todo un hospital desde el ingreso hasta el alta. Como tal, un gran número de estudios encuentran que los largos plazos de entrega son un problema decisivo ([30, 56, 57, 58 , 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86]).
Los largos plazos de entrega en las salas de hospitalización surgen de retrasos en el inicio del proceso de alta de los pacientes listos para el alta ([67, 68, 87, 88]).
Este retraso se deriva de diversas fuentes, como la priorización de pacientes más nuevos y enfermos ([12, 87]), la falta de papeleo preparatorio para las rondas médicas ([67, 69, 87]), la falta de personal médico y de enfermería [69], la falta de estándares para priorizar ([68, 73]) y el inicio tardío de los turnos matutinos ([12, 73] ]).
Los largos plazos de entrega en las salas también pueden ser generados por una espera prolongada de medicamentos, recetas, reuniones de seguimiento y planificación del alta para pacientes listos para el alta ([78, 87, 89, 90, 91, 92, 93]).
Este retraso es, a su vez, causado por la falta de coordinación 91, 92, 93, el diseño insuficiente del almacenamiento médico ([89, 90]) y la falta de personal médico ([73, 91]). Por el contrario, los largos plazos de entrega en las clínicas ambulatorias son causados por horarios de inicio de citas tardías ([79, 80, 94]) que resultan como consecuencia de citas anteriores que no terminan a tiempo ([79, 80, 94, 95]), pacientes retrasados o ausentes ([33, 94, 96]) o médicos retrasados ([79, 82]).
3.2. Capacidad insuficiente
La falta de capacidad no siempre puede compensarse con métodos de trabajo innovadores y eficientes. La capacidad es simplemente insuficiente. Un factor que dificulta el flujo de pacientes y, como era de esperar, destacado por múltiples estudios, es por lo tanto la capacidad insuficiente([56, 65, 67, 71, 74 , 79, 92, 97, 98, 99, 100, 101, 102, 103, 104, 105, 106]). El flujo de pacientes a través de la sala de emergencias está limitado por una capacidad insuficiente ([56, 74, 97, 98, 103, 104, 107 , 108, 109]) como consecuencia de la falta de enfermeras y médicos de triaje ([56, 97, 98, 108]), recursos de personal en horas pico ([56, 74, 98, 108]), coordinadores de flujo ([ 104, 109]), escribas médicos como apoyo [74],farmacéuticos [110] y cubículos médicos ([56, 74, 108]). Otros artículos destacan la lentitud de las pruebas diagnósticas en el departamento de radiología como consecuencia de una capacidad insuficiente ([84, 102 , 111, 112]), a su vez como resultado de la falta de máquinas de diagnóstico digital ([84, 102, 111]) o de recursos de personal ([102, 112]).
3.3. Coordinación ineficiente de la capacidad
Se da gran importancia a la forma en que se utiliza la capacidad disponible en los hospitales y cómo se coordinan esos recursos (es decir, personal, camas, equipos, habitaciones, herramientas, tiempo), y varios estudios destacan la coordinación ineficiente de la capacidad como una barrera importante del proceso interno ([30, 57, 64, 69, 76, 87, 92, 93, 96, 97, 110, 113, 114, 115, 116 , 117, 118, 119, 120, 121, 122, 123, 124, 125, 126, 127, 128]). En el quirófano, la coordinación ineficiente de la capacidad se asocia con un cronograma operativo planificado de manera ineficiente ([ 121, 122, 123, 124, 125 , 129]) como consecuencia de un desajuste de capacidad con la demanda existente ([61, 120]), que a su vez se deriva de la falta de coordinadores de capacidad ([121, 129]) y pronósticos de recursos poco realistas ([120, 123, 129]). Estos últimos, a su vez, son el resultado de que los tiempos de cirugía no se basan en las características del paciente o cirujano individual ([61, 123, 129]), el programa de quirófano no está diseñado para tener en cuenta la gravedad de los casos ([61, 120, 130]) y estadísticas de capacidad insuficientes al planificar el programa operativo ([64, 123 ]). Finalmente, la falta de estadísticas de capacidad puede derivarse de la falta de estándares ([61, 64, 120]) y la alta variabilidad del médico [61].
3.4. Variación de utilización de alta capacidad
Parece haber inconsistencia en la utilización de la capacidad en los hospitales. Muchos artículos consideran que la alta variación en la utilización de la capacidad tiene un impacto significativo en el flujo del proceso del paciente ([33, 61, 64, 65 , 66, 83, 94, 95, 105 , 111, 113, 120, 122, 124, 130, 131, 132, 133, 134 ]). En una unidad preoperatoria, se considera que una utilización variable de la capacidad es el resultado de cancelaciones tardías de cirugías ([61, 135]), flujos de pacientes planificados perturbados por casos emergentes ([33, 126]), insuficiencias de capacidad recurrentes ([33, 120, 126, 134]) y capacidad de personal variable durante la semana ([134] ). Esta variación de capacidad se considera posteriormente como consecuencia de la variación de los recursos de personal disponibles ([64]-[66, 121, 134]) y la alta variabilidad en el número de casos de pacientes durante la semana ([33, 134]), lo que a su vez es una consecuencia de que el programa de la unidad preoperatoria no tiene suficientemente en cuenta las características de los pacientes o las preparaciones específicas requeridas para el quirófano ([33, 134]).
3.5. Utilización ineficiente de la capacidad
La capacidad disponible, ya sea suficiente o no, se puede utilizar de manera más o menos eficiente para garantizar que una organización cumpla con sus objetivos. En consecuencia, la utilización ineficiente de la capacidad existente se considera una barrera importante para el proceso del paciente ([57, 59, 61, 62 , 66, 68, 81, 83, 85, 89, 90, 91, 93, 96, 98, 103, 104, 108, 112, 114, 121, 129, 130 , 136]). En el DE, la utilización ineficiente de la capacidad se puede encontrar en la falta de flujos divididos entre casos más y menos agudos ([56, 103]), la falta de uso de escribas médicos para apoyar a los médicos y enfermeras [74],en el lento proceso de registro de pacientes [56], en los cuellos de botella que crea una sala de espera de triaje [107] y en la insuficiente dotación de personal en el momento pico de demanda ([56, 74, 98, 108]). La incapacidad para organizar los flujos divididos puede ser el resultado de la falta de espacio [97] y la falta de personal en hora punta está relacionada con un proceso de triaje complejo y lento ([59, 97, 98, 107]).
3.6. Alto trabajo en proceso
Si el número de pacientes que permanecen o están siendo tratados dentro de un hospital al mismo tiempo excede la capacidad disponible, las colas y la congestión se acumulan y dificultan el flujo de pacientes. En consecuencia, el alto trabajo en proceso se considera una barrera para los procesos rápidos y oportunos ([12, 33, 56, 67, 71, 77, 97, 98, 100, 101, 107, 108, 109, 134, 137, 138, 139]). En la sala de hospitalización, se acumula un alto trabajo en el proceso cuando demasiados pacientes son dados de alta al mismo tiempo ([12, 71, 88]), lo que se deriva de la falta de alta continua del paciente ([12, 88]), rondas de alta administradas a todos los pacientes al mismo tiempo [88] o preparación insuficiente del alta ([71, 74 ]). En las unidades preoperatorias, la congestión se acumula en la mañana antes del inicio de la primera cirugía ([33, 120, 134, 135]) como resultado de que múltiples pacientes reciben anestesia simultáneamente ([33, 134, 135]), lo que a su vez se relaciona con múltiples casos de quirófano que comienzan simultáneamente en lugar de tener tiempos de inicio escalonados ([120, 134]).
3.7. Proceso ineficiente de transferencia de pacientes
Trasladar a los pacientes a través de un hospital y pasar la responsabilidad de ellos de una clínica médica a otra requiere comunicación y rutinas claras, que no siempre son el caso ([56, 58, 59, 60, 65, 66, 81, 97, 104, 115, 116, 117, 120, 128, 132, 133, 134, 137, 140 , 141]). En la UCI, un proceso ineficiente de transferencia de pacientes surge de pacientes que ya no requieren cuidados intensivos pero que aún están en la UCI ([60, 115]), coordinación insuficiente con la sala ([60, 100, 115, 116]), el personal de la UCI no puede comunicarse con los médicos que aceptan en la sala de hospitalización ([115, 116]) y procedimientos impredecibles de alta de la UCI ([60, 115 ]). Esa imprevisibilidad se vincula posteriormente a la falta de rutinas y listas de verificación ([60, 100, 115]) y a que los médicos hacen juicios inconsistentes (115).
3.8. Proceso ineficiente de apoyo-transferencia
En los hospitales, hay varios procesos de apoyo, es decir, servicios auxiliares, para el proceso de producción principal. Las barreras de proceso asociadas con una transferencia de pacientes entre clínicas responsables del paciente y servicios auxiliares son destacadas por varios estudios ([74, 85, 91, 97 , 98, 102, 107, 119, 127, 137, 138, 142, 143]). Las transferencias ineficientes del proceso de apoyo se encuentran en las transferencias retrasadas de pacientes entre el servicio de urgencias y el departamento de radiología ([102,] [ 137, 138 ,142, 143]), los largos tiempos de rotación de radiología ([84, 101, 102, 111]), la falta de porteadores de radiología dedicados [102] y en la dificultad que tienen los pacientes para encontrar el departamento de radiología y la sala de tratamiento correcta ([85, 143]). En la sala de hospitalización, esta ineficiencia de transferencia se puede encontrar en los largos plazos de entrega en los servicios auxiliares ([87, 91, 102]) asociados con recursos auxiliares insuficientes ([72, 102]) y los servicios de laboratorio o radiología que no priorizan a los pacientes listos para el alta [87]. Las transferencias ineficientes también pueden resultar de ordenar pruebas de laboratorio y radiología con un aviso demasiado corto ([69, 87, 88]), rutinas de alta insuficientes ([87, 88]) y una falta de recursos y tiempo en la sala [89].
3.9. Variación impredecible de la afluencia
Múltiples estudios destacan los desafíos con variación impredecible causados por pacientes que no cumplen con los acuerdos de reserva o llegan con complicaciones inesperadas ([33, 64, 66, 82, 88, 96, 121, 129, 132, 134, 135, 144]). Esto puede estar relacionado con las comorbilidades desconocidas e inesperadas de los pacientes al prepararse para la cirugía ([132, 134]) o con las «no presentaciones» del paciente tanto para la cirugía como para las citas ambulatorias ([33, 61, 66, 88, 96, 121, 134, 144]); estos pueden deberse a que las condiciones médicas de los pacientes son demasiado graves ([129, 132]), la baja capacidad de los pacientes para influir en el día de la cirugía o de una cita [129], la atención médica se da por sentada (96) y los médicos no realizan una evaluación preoperatoria suficiente antes de la cirugía ([61, 88, 121, 129]).
3.10. Demanda cambiante
Las recepciones de urgencias y pacientes ambulatorios, como guardianes del hospital, se ven directamente afectadas por los cambios en la demanda de atención médica. La fluctuación en el tipo, número y variedad de pacientes se considera desafiante ([56, 74, 95, 97, 101, 105, 106, 109]). Esta demanda cambiante se asocia en parte con un aumento general de los pacientes que solicitan atención médica ([56, 95, 97, 101, 106]), que se relaciona con el envejecimiento de la población ([56, 109]), un aumento en el número de pacientes con múltiples enfermedades crónicas ([69, 109]) y un acceso reducido a los servicios de atención primaria ([56, 109 ]) ]). Otra fuente de demanda cambiante está relacionada con fluctuaciones significativas en las derivaciones médicas entrantes de atención primaria ([95, 105, 106]), que es causada por la variabilidad estacional en el volumen de referencias ([95, 105]) y los diálogos insuficientes con los médicos de cabecera en atención primaria [105].
3.11. Proceso de salida ineficiente
Transferir a un paciente y entregar la responsabilidad de la atención de ese paciente del hospital a un proveedor externo impone un desafío significativo a las organizaciones de atención médica ([30, 69, 70, 71, 72, 73, 78, 87, 88, 91, 97, 139]). En la sala de hospitalización, un proceso de salida ineficiente es causado por un acceso insuficiente a las áreas de tránsito o alta ([69, 88, 91]), una incapacidad para dar de alta a los pacientes durante los fines de semana [30], retrasos en la transferencia a proveedores externos como hogares de ancianos ([73, 76, 77, 78, 91]) y proveedores de atención externos que no están listos para las transferencias de pacientes ([30, 87, 97 ]). Esta falta de preparación se asocia con la planificación tardía del alta interna ([67, 73, 87]), los proveedores externos que aceptan la admisión solo en las mañanas de los días laborables [97] y la escasez de centros de atención para pacientes de edad avanzada ([30, 97]).
3.12. Baja coordinación interorganizacional
En toda la organización hospitalaria, los actores interrelacionados deben coordinarse entre sí para mejorar la cadena global de eventos. Las barreras del proceso del paciente asociadas con el manejo, sin embargo, no han sido ampliamente exploradas, pero aún son destacadas por algunos estudios([67, 76, 86, 87 , 88, 139, 143]). En la sala de hospitalización, la baja coordinación interorganizacional se puede ver en una rotación lenta de camas ([12, 67, 76, 87]), que se asocia con una falta de notificación de alta precisa y oportuna [76], comunicación insuficiente con el DE ([76, 87]) y gestión de datos ineficaz ([12, 67] ]). Esto también se puede ver cuando la sala de hospitalización no puede prepararse para los aumentos repentinos en la demanda de atención aguda ([12, 67, 88, 139]), asociado con la falta de un estado de flujo de pacientes accesible (69, 88, 139) y cuando la sala no puede rastrear las tasas de ocupación en tiempo real en la sala de emergencias, la UCI o el quirófano ([12, 88]).
4. Discusión
Mejorar los flujos de pacientes hospitalarios como medio para mejorar la productividad requiere un enfoque en todo el hospital (24, 29, 31, 34). Además, la mejora del rendimiento general de un proceso sólo puede lograrse identificando y resolviendo sus principales limitaciones (42, 43). Por lo tanto, en la búsqueda de un chivo expiatorio para los problemas de rendimiento de pacientes en todo el hospital, nuestra revisión revela la complejidad detrás de los procesos de los pacientes en los hospitales y que las barreras y las causas raíz asociadas están entrelazadas y deben abordarse como tales. En total, se han identificado 12 barreras principales y 15 causas fundamentales principales, lo que proporciona un buen punto de partida para los responsables de la formulación de políticas y los administradores de la atención médica en los que realmente deben centrarse los cuellos de botella. La categorización también proporciona un contexto a las causas fundamentales en términos de tipos conectados de barreras y temas basados en el tipo de entorno en todo el proceso de un paciente en todo el hospital. Esto ofrece a los agentes de mejora más posibilidades para identificar la estrategia de mejora más adecuada de acuerdo con las políticas u objetivos específicos de un hospital.
Las barreras identificadas también son confirmadas por otros estudios en todo el hospital que destacan los largos plazos de entrega ([11, 12, 24, 47]), la coordinación ineficiente de la capacidad ([12, 46]) y los procesos ineficientes de transferencia de pacientes ([26, 29, 47]) como aspectos importantes.
Además, Villa et al. [29] asocian flujos ineficientes de pacientes a una mala asignación de capacidad, escasez de capacidad, alta variabilidad, falta de coordinación, presencia de cuellos de botella a lo largo del proceso del paciente y superposiciones entre casos electivos y emergentes. Comparando esto con nuestra revisión, este estudio presenta una capacidad insuficiente como una de las principales barreras identificadas, que pueden resultar tanto de recursos insuficientes (falta de camas y funciones de TI) como de un uso ineficiente de los recursos (rutinas de alta insuficientes y coordinación de transferencias). Además, la coordinación ineficiente de la capacidad, otra barrera principal identificada, puede ser precisamente como una capacidad insuficiente el resultado de la insuficiencia de recursos (falta de personal y funciones de TI) o un uso ineficiente de los recursos (estándares, rutinas y comunicación insuficientes). Este ejemplo demuestra cómo las diferentes barreras de rendimiento pueden ser la consecuencia de causas raíz similares, así como la forma en que las barreras y sus causas raíz asociadas están entrelazadas. Esta revisión confirma aspectos destacados por la literatura anterior, pero amplía significativamente el análisis al ordenar las barreras en nuevos niveles para explicar mejor la complejidad detrás del rendimiento ineficiente del proceso del paciente hospitalario.
Existe un debate en curso sobre lo que los responsables de la formulación de políticas deben hacer para mejorar la situación financiera de la atención de la salud a medida que los gastos siguen aumentando ([3, 4]). Otro debate gira en torno a si los responsables de la formulación de políticas deben centrarse en estrategias de contención de costos o mejora de la producción 8,9,10 y si se pueden alcanzar mejoras de producción con o sin aumentar la cantidad de recursos disponibles [11]. Esta revisión ofrece una visión general de la literatura existente sobre los procesos de rendimiento del paciente. Las causas fundamentales identificadas de las principales barreras del proceso consisten en varios factores en los que la falta de personal, la falta de normas y rutinas, la planificación operativa insuficiente y la falta de funciones de TI son los más frecuentes. Juntos, indican que las causas fundamentales del rendimiento ineficiente de los pacientes hospitalarios están relacionadas con los recursos y con el método de trabajo. El potencial de examinar los métodos de trabajo para mejorar el flujo de pacientes se puede comparar con la falta de personal que es prácticamente el único factor que se escucha en los debates públicos. Esto se puede ver en artículos de debate donde los sindicatos, las organizaciones profesionales y la dirección hospitalaria, así como los políticos, están abogando por más recursos para resolver los problemas de capacidad ([5, 145, 146, 147, 148]). A pesar de que la falta de recursos es un factor relevante, nuestros resultados indican que hay varias otras causas fundamentales que se abordan más fácilmente y pueden conducir a mejoras de capacidad sin aumentar los gastos, una estrategia también respaldada por investigaciones anteriores. Satisfacer las crecientes demandas de atención médica con un enfoque en el aumento de los recursos, de hecho, se ha intentado varias veces en las últimas décadas con consecuencias de altos aumentos de costos y, rara vez, ganancias equivalentes en capacidad ([8, 11, 29, 35, 37]). Por último, estudios recientes ponen de relieve la aguda necesidad de utilizar los recursos existentes de manera más inteligente, ya que se prevé que la falta de personal aumente significativamente en la próxima década ([5, 146]).
Mejorar el rendimiento hospitalario no es una tarea fácil para los responsables de la formulación de políticas. Para abordarlo, se ha desarrollado un marco para todo el hospital que comprende dos modelos. Mediante el uso del modelo de proceso de todo el hospital (figura 2) en combinación con el modelo de causalidad de barrera (figura 4), es posible tomar diferentes caminos basados en la situación única de cada hospital. La fortaleza radica en comprender las barreras más amplias del proceso del paciente y las conexiones con múltiples causas raíz similares. El uso de este marco permitirá abordar una estrategia de mejora centrándose en un entorno específico y, a partir de ahí, abordar las barreras asociadas y las causas fundamentales. También será posible adoptar el enfoque opuesto centrándose en una causa raíz específica para abordar múltiples barreras. Los dos modelos son bidireccionales y, por lo tanto, pueden, juntos, servir como un marco para guiar las actividades de mejora, sin importar el punto de partida. El análisis de las barreras detrás del flujo ineficiente de pacientes en todo el hospital se puede encontrar en algunos estudios previos con un enfoque en los indicadores de rendimiento [29],paradojas del flujo de pacientes [31], aplicaciones de producción de atención médica esbelta [26] y estrategias generales de mejora [34]. El marco integral que evoluciona a partir de nuestra revisión sistemática de la literatura complementa su trabajo al permitir una comprensión más profunda de las barreras del proceso del paciente en todo el hospital en diversos contextos y desde diversas perspectivas.
Los hospitales son organizaciones que consisten en múltiples subprocesos entrelazados y dinámicas de cambio complejas, con estructuras profesionales sólidas que comparten diferentes puntos de vista sobre cómo mejorar el sector de la salud [46]. Los hospitales luchan desde lógicas contradictorias entre grupos profesionales y administrativos o políticos donde los profesionales de la salud ven las necesidades del paciente individual mientras que los otros grupos son defensores de la sociedad o del futuro paciente ([149, 150]). Esta complejidad agrega estrés ético a todos los que trabajan a lo largo del flujo de pacientes [151]. Además, el comportamiento o la influencia de los propios pacientes en el proceso de tratamiento tiene un profundo impacto en el rendimiento. Esto se puede ver en la voluntad o capacidad de los pacientes para cumplir con el proceso de atención y con las decisiones tomadas por los profesionales de la salud. Todas estas perspectivas proporcionan desafíos significativos para coordinar a todos los actores de la cadena de valor y, por lo tanto, permitir un proceso continuo del paciente a lo largo de toda la trayectoria de la atención ([8, 27, 34]). Un enfoque sistémico podría ofrecer mejores posibilidades de llegar a un terreno común en los proyectos de desarrollo. Kreindler [31], y D’Andreamatteo [26] también enfatizan las dificultades para mejorar el flujo de pacientes a través de los hospitales sin adoptar el enfoque de todo el sistema. Argumentan que las mejoras exitosas del flujo local en el mejor de los casos ofrecen optimización local y, en el peor de los casos, corren el riesgo de afectar el flujo de pacientes de las clínicas o unidades adyacentes. Por lo tanto, se necesita una estrategia organizativa general para mejorar los flujos de pacientes del hospital.
Para apoyar a los hospitales en el diseño de estrategias de mejora para todo el sistema, los investigadores deben realizar más estudios utilizando una lente más amplia. Comprender cómo mejorar el proceso del paciente en todo el hospital es problemático hoy en día, ya que la investigación previa sobre las barreras del proceso del paciente se ha centrado casi por completo en entornos médicos individuales (clínicas o unidades). Esta revisión de la literatura demuestra el fuerte enfoque en entornos individuales, visto en el dominio de las barreras y las causas fundamentales asociadas con el tema interno. Estas barreras se expresan principalmente a partir de la necesidad y los objetivos de un solo entorno y no de la necesidad de un hospital o del sistema. Por el contrario, los estudios sobre las barreras de proceso en asociación con el sistema de gestión son escasos e indican que el estudio del rendimiento del proceso del paciente desde una perspectiva de todo el hospital es raro. Esto confirma investigaciones anteriores que han señalado la escasez de estudios que tomen una perspectiva hospitalaria sobre el rendimiento del proceso del paciente ([13, 26, 31, 34]). En consecuencia, la falta de investigación sobre las barreras en relación con el sistema de gestión podría significar que pasamos por alto razones importantes detrás del rendimiento ineficiente de los pacientes hospitalarios. Esto expresa una limitación a este estudio, ya que una revisión se limita naturalmente a los estudios primarios incluidos. Por lo tanto, desarrollar aún más este marco solo se puede lograr mediante la realización de más estudios sobre las barreras del proceso del paciente asociadas con el sistema de gestión.
Este artículo contribuye a la toma de decisiones por parte de los gerentes de atención médica y los responsables políticos al proporcionar nuevos conocimientos sobre las barreras del proceso del paciente en todo el hospital, llenando un vacío que investigaciones anteriores han identificado. En este estudio, se han construido dos modelos a partir del uso de la teoría existente sobre los procesos, y se han aplicado en un contexto novedoso, lo que se suma al cuerpo de conocimiento existente. Utilizando estos dos modelos, hemos construido un marco de procesos para todo el hospital que conecta los entornos hospitalarios con las categorías de procesos y conecta esas categorías de procesos con las principales barreras y sus causas fundamentales. Amplía la comprensión y descripción de las barreras de proceso y su presencia e impacto en el rendimiento de los pacientes en los hospitales. El uso de este marco también se conecta con una imagen más amplia del desempeño del sistema de salud, ya que proporciona información sobre cómo los sistemas de atención médica pueden alcanzar sus objetivos de puntualidad, capacidad de respuesta y eficiencia expresados por la OMS, la OCDE y la OIM ([15, 17, 18]).
Creemos que la mayor contribución gerencial evolucionará a partir del uso que los agentes de mejora, y los gerentes de salud en los hospitales, tendrán a partir de este marco al diseñar sus estrategias de mejora. Además, hay un cuerpo decente de conocimiento que se puede encontrar con respecto al rendimiento del proceso del paciente en los hospitales, pero este estudio destaca la necesidad de más investigación en todo el hospital sobre todo el flujo de pacientes desde la admisión hasta el alta. También dirigimos un enfoque a una exploración más allá de las barreras internas de los procesos para aprender más sobre todo el ecosistema de procesos en los hospitales. Finalmente, este estudio ha identificado numerosas barreras de proceso principales y sus causas raíz asociadas relacionadas con el rendimiento del proceso del paciente en todo el hospital. Por lo tanto, un paso natural posterior es identificar y evaluar soluciones suficientes para romper estas barreras con el fin de permitir flujos de pacientes rápidos y uniformes en los hospitales.
Este estudio viene con algunas limitaciones. A pesar de que se ha seguido un método riguroso de revisiones sistemáticas, no se realizó ninguna evaluación de la calidad de los artículos incluidos. La razón radica en el propósito del estudio de capturar toda la investigación relevante, lo que permite un enfoque sumativo al identificar las principales causas fundamentales. Por lo tanto, complementando los criterios de inclusión y exclusión, la validez de los resultados se ha derivado de la gran cantidad de estudios incluidos en la revisión. Otra limitación potencial es el criterio de incluir solo estudios en inglés, lo que podría excluir muchos artículos importantes. Finalmente, entender un sistema completo uniendo sus partes no garantiza una imagen completa. Hay, naturalmente, perspectivas perdidas en este estudio. Aun así, hasta que se puedan realizar grandes estudios primarios en todo el hospital sobre el rendimiento de los pacientes, tendremos que intentar comprender el todo resumiendo sus partes.
5. Conclusiones
Se han identificado 12 barreras principales y 15 causas asociadas. Los largos plazos de entrega, la coordinación ineficiente de la capacidad y la transferencia ineficiente del proceso del paciente son las barreras de proceso del paciente más frecuentes en los hospitales.
Estas barreras son causadas posteriormente principalmente por una dotación de personal inadecuada, falta de estándares y rutinas, planificación operativa insuficiente y falta de funciones de TI.
Este artículo ha demostrado la necesidad de más investigación primaria en todo el hospital para explorar más a fondo las barreras del proceso del paciente en todo el hospital, ya que la investigación anterior generalmente ha tomado perspectivas de la única clínica o unidad médica.
Finalmente, este desarrollo generaría un nuevo marco para todo el hospital para ser utilizado por los responsables políticos, los gerentes de atención médica y los agentes de mejora al decidir qué estrategias de mejora seguir para aumentar el rendimiento de los pacientes en los hospitales
