Evaluación simple de sus competencias para establecer un ranking.
Sería importante para desarrollar una gestión participativa por objetivos dimensionar, establecer que acciones son más importantes para que los jefes de servicio permitan y ayuden a concretar los objetivos institucionales, entonces tendríamos que elaborar un ranking algo así como un carné por puntos como la licencia para conducir.
Atributo de valor para la licencia de conducir como jefe de servicio
Puntos que pierde por incurrir en esos comportamientos
1. Pensar en el bienestar individual, el de su servicio más que el del hospital.
2
2. No tener en cuenta las evidencias clínicas y de gestión para la toma de decisiones.
3
3. Fomentar que se desarrollen comportamientos oportunistas o kioscos, para perpetuar a los niños problema o mercenarios, o free rider de los servicios porque brindan prestaciones al servicio que generan dependencia.
5
4. No difundir la realización de las buenas prácticas de atención.
3
5. No promover el trabajo en equipo.
4
6. No escuchar a los pacientes.
4
7. Convocar periódicamente a reuniones inútiles.
3
8. No tener en cuenta la opinión de los otros profesionales
2
9. Olvidar que la salud de la población está por encima de todos.
5
10. Entender que lo hecho por la atención primaria no sirve y hay que repetir todo.
4
11. No dejar subir a los que te pueden hacer sombra.
5
12. Ejercer un liderazgo autoritario no participativo.
5
13. No predicar con el ejemplo. Cumplir el horario. No conceder. Llegar en horario.
5
Total, de puntos
50
Estos puntos pueden modificarse en función de los objetivos estratégicos que fije la dirección.
La valoración deberá ser anual y debe permitir la adjudicación de un bono por cumplimiento de los objetivos estratégicos.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
«La pandemia de COVID-19 presenta una oportunidad para realizar un cambio fundamental y duradero para apoyar mejor la salud y el bienestar de los trabajadores de la salud y fomentar una fuerza laboral próspera»
Debemos abordar la fatiga, el agotamiento y el stress emocional.
Necesitamos que te cuides para seguir cuidando a los pacientes y contagiar salud. Sociedad española de Psiquiatría.
Estamos viviendo una epidemia fuera de época, en la historia de la humanidad baste recordar la peste antonina, que en el siglo II se cobró más de cinco millones de victimas, la peste de Cipriano, en el siglo III; la peste negra que el siglo XIV acabó con cerca del 40% de la población mundial europea: 200 millones de personas. La viruela contagiada a mayas y aztecas, con más de 50 millones de muertos. El cólera también con millones de muertos. La gripe española del siglo XX, 1918, con 50 millones de muertes y el HIV con 30 millones de muertos. Las epidemias de SARS, DE GRIPE AVIAR, DE influenza h1N1 se encontraron con respuestas mas efectivas. La diferencia más notable de esta y otras epidemias anteriores sea el peso de los componentes socioeconómicos y psicológicos que se están observando y en la rapidez de su conversión en crisis social. Afectó a países desarrollados y urbanizados del globo
Mantener una fuerza laboral de atención médica adecuada en esta crisis requiere no solo un número adecuado de médicos, enfermeras, médicos de práctica avanzada, farmacéuticos, terapeutas respiratorios y otros médicos, sino también maximizar la capacidad de cada médico para atender un gran volumen de pacientes. Dado que los aumentos repentinos en pacientes críticamente enfermos pueden durar de semanas a meses, también es esencial que los profesionales de la salud puedan realizar su máximo potencial durante un intervalo de tiempo prolongado. Al mismo tiempo que hacen frente a los cambios sociales y los factores estresantes emocionales que enfrentan todas las personas, los profesionales de la salud enfrentan un mayor riesgo de exposición, cargas de trabajo extremas, dilemas morales y un entorno de práctica en rápida evolución que difiere en gran medida de lo que conocen.
Siendo directores de hospitales, con nuestro equipo de trabajo, tenemos la obligación, el imperativo de durante estos momentos difíciles mejorar el bienestar de nuestros trabajadores, de los colectivos que constituyen los equipos de salud (enfermeros, administrativos, camilleros, técnicos, nutricionistas, psicólogos, kinesiólogos, administradores y directores), y de nuestros pacientes, que tienen limitación de las visitas, están solos, mientras que la comunicación con sus familiares es remota, y estos, no conociendo el equipo que los está tratando deben escuchar un informe anodino con pocos cambios cada día, mientras se escuchan y circulan informaciones cruzadas sobre tratamientos mágicos y curativos, pareciendo que uno se los negara, pero antes que todo, trata de no hacer daño, tratamientos que por otra parte no tienen evidencia publicada para ser utilizados.
Debemos distribuir las cargas laborales, para evitar agotamiento de unos pocos. Dar los descansos adecuados. verificar las horas semanales y mensuales.
Ser proactivos, escuchar las inquietudes de los enfermeros y de los trabajadores. Estar presentes en el Gemba asistencial. Ver como atienden. Conversar con los que están realizando el proceso que se debe mejorar.
Que tengan todos los insumos necesarios para poder trabajar, protegerse y asistir a los pacientes.
Que se les provean de todos los colegas necesarios para la carga de trabajo, que se cubran todos los puestos ante ausentismos eventuales.
Repartirse los informes cotidianos. Escuchar a los familiares y permitir que estos se comuniquen con video llamada con sus familiares.
Demostrar que se están protegiendo todas las vías posibles de contagio. Permitir que las personas tengan descanso.
Integrar el alcance de todos los procesos clínicos existentes.
Ver de que forma, y con el máximo de los esfuerzos, a los trabajadores de primera línea tienen situaciones de reconocimiento, de mejoras salariales, de condiciones de trabajo y descanso, de disminuir descuentos innecesarios.
Incentivar programas de compromiso social de empresas lucrativas, que hagan descuento o bonifiquen consumos a los trabajadores de salud.
Permitir en cuanto puedan durante un tiempo que realicen seguimiento de pacientes en domicilio.
Tener diálogos semanales con la fuerza de trabajo. Más presencialidad de los jefes de servicio en las áreas de atención a lado de su gente.
Co-diseñar el programa de apoyo entre pares : estos programas pueden ser desarrollados por pequeños comités de dirección que incluyen representantes de toda la fuerza laboral. Es vital que los gerentes medios y el área de recursos humanos este en apoyo de las personas.
Reconocer los límites del apoyo de loscompañeros: El apoyo de los compañeros debe proporcionar primeros auxilios psicológicos con la escucha, con la capacitación, con la generación de competencias, no asesoramientos ni servicios profesionales de salud mental. Tener un proceso de derivación a consejería profesional; Desarrolle una lista de proveedores de salud mental que estén dispuestos a trabajar con proveedores de atención médica en su comunidad.
Dar publicidad al programa de manera eficaz : Determine qué mecanismos de comunicación y divulgación serán más efectivos para involucrar a los trabajadores en el programa. Un sistema de salud, por ejemplo, se asoció con su departamento de gestión de riesgos para derivar a las personas al programa. Habla sobre el programa en muchos lugares diferentes. Ponga información sobre el programa en las salas de descanso del personal.
Apoye a los que tienen una buena mentalidad : Organice una reunión periódica (por ejemplo, trimestral) para que los voluntarios de apoyo de pares discutan sus experiencias y resuelvan problemas juntos.
La perfección es enemiga de lo bueno : Determine los requisitos mínimos para establecer un programa de apoyo entre pares y comience a pequeña escala, permeando toda la organización, turnos y días. Pruebe diferentes aspectos y mejore el programa con el tiempo para satisfacer las necesidades específicas de los trabajadores.
Formar, capacitar y reentrenar, todo el tiempo y aumentar las competencias.
Seamos vulnerables, mostrémonos preocupados, cercanos, con mensajes de aliento, curiosidad, inclusión y empatía.
Dar tiempos y momentos para que los trabajadores estén con sus familias.
Ofrecer lugares de alojamiento para que no viajen innecesariamente.
Es una obligación de todos los que integramos las organizaciones de salud, empresas del conocimiento, mejorar las condiciones de trabajo de nuestros integrantes del equipo de salud, que demuestran vocación y entrega no los defraudemos, que sientan que nos ocupamos de ellos. No prometer cosas que no podamos cumplir, pero demostrar que nos ocupa su sacrificio y lo reconocemos.
Este es el plan de Vacunación del Ministerio de Salud.
La responsabilidad de la ejecución está en cada ministerio de salud de las provincias y en nosotros, los gestores, de implementar este plan de acuerdo a lo diseñado.
Distribución de las primeras dos entregas.
Primero disponibilidad de Vacunas.
Cronograma:
Quienes se vacunan: Enfoque prioridades poblacionales
1.Todo líder tiene sus enemigos, incluso los mejores líderes. Hay que asumir como algo normal. Ser justo es la cualidad. El liderazgo no es admitido en el club de amigos. Esto no implica ser antisocial y no escuchar. No ver. No pensar. No tener herramientas para solucionar problemas de los equipos asistenciales.
2. El liderazgo autoritario centrado en conseguir resultados a veces funciona. Tiene mala prensa, destroza a los equipos y desmotiva en pocos días, pero funciona. En entornos de crisis, emergencias o cuando los resultados deben obtenerse a corto plazo.
3. Muchas veces el problema de una organización sanitaria no es la falta de liderazgo, sino una gestión deficiente y la falta de estrategia. Liderar es esencial, pero hay que saber gestionar recursos, procesos y personas.
4.Liderar sin tomar decisiones es tener al mejor equipo del mundo esperando a que pase el tren y nos suba, sin saber hacia donde tenemos que ir.
5. El gran problema de las organizaciones sanitarias no es la falta de habilidades de liderazgo, es que a muchos jefes (que deberían ser líderes) les da igual no serlo, o lo consideran un premio a la trayectoria, más que al talento, al paso del tiempo.
6. Es probable que se requiera uno o más lideres por cada equipo de trabajo, y estos sean capaces de asumir otras funciones, o intercambiarse para mejorar el funcionamiento o lanzar algunos proyectos. Hay que tener cuidado si falta espacio para tanto ego.
7. Líder se hace, fundamentalmente asumiendo riesgos y responsabilidades, mediante el autoaprendizaje, con el contacto con otros profesionales, enfrentar los problemas, salirse de los cursos de siempre de echar culpas, conocer otros aspectos: humanos, remuneración, incentivos, motivación, gestión de competencias, generar información confiable, y ascendiente. También con educación formal y con masters.
8. Siempre en los equipos hay un liderazgo informal, ignorarlo supone una pérdida importante del capital social. Esta gente, que tenemos y mucha, quiere asumir responsabilidad, impulsar desafíos y nuevos proyectos. No siempre esto está en el jefe.
9. Los incentivos económicos rápidamente se incorporan como higiénicos, como derecho adquirido La motivación se sostiene más allá del dinero. Todos debemos generar en los incentivos en los gaps, para lograr ser mejores. El liderazgo es importante, como las habilidades de los jefes de servicio, también lo son la importancia de la empatía, la actitud y la integridad.
10. Debemos unir la evidencia en la gestión además de la experiencia. La evidencia unida a la experiencia son una herramienta infalible, no solo la evidencia, porque el entorno es complejo y a veces innovador. En la gestión aplicamos muy poco la evidencia. Menos aún que en la gestión clínica.
Recientemente realizamos un estudio en profundidad en– Lumere para conocer las percepciones de los médicos sobre la variación clínica y los factores que influyen en su elección de medicamentos y dispositivos.
Sobre la base de una encuesta de 276 médicos, nuestro resultados del estudiomuestran que es necesario compartir de manera consistente y frecuente datos de costos y evidencia clínica con los médicos, independientemente de si están afiliados o empleados directamente por un hospital. Esto empodera a los médicos para apoyar los objetivos de calidad y costo inherentes al modelo de atención basado en valores de un sistema de salud. A continuación, ofrecemos tres recomendaciones para los sistemas de salud que buscan hacer esto.
Evaluar cómo se comparten los datos con los médicos. La realidad es que en la mayoría de los sistemas de salud, el intercambio de datos se produce en intervalos irregulares y formatos incoherentes. El 91% de los encuestados informó que aumentar el acceso de los médicos a los datos de costos tendría un impacto positivo en la calidad de la atención. Sin embargo, sólo el 40% dijo que sus sistemas de salud están trabajando para aumentar el acceso de los médicos a dichos datos.
Mientras trabaja directamente con los sistemas de salud para reducir la variación clínica, Lumere ha descubierto de primera mano que la forma y el tipo de costo y los datos basados en la evidencia compartidos con los médicos varían drásticamente. Si bien algunas organizaciones han hecho grandes avances en el desarrollo de mecanismos sólidos para compartir datos, muchas hacen poco más allá de la circulación de los datos más básicos de la encuesta de satisfacción del paciente de los Centros de Medicare y Servicios de Medicaid (la Evaluación del Consumidor del Hospital de Proveedores y Sistemas de Salud o HCAHPS).
Hay múltiples explicaciones sobre por qué los administradores del sistema de salud han tardado en compartir datos con los médicos. Los dos desafíos más comunes son la dificultad para obtener datos precisos y clínicamente significativos y la falta de conocimientos entre los administradores sobre la comunicación de datos.
Cuando se trata de obtener datos precisos y significativos, la realidad es que muchos sistemas de salud no saben por dónde empezar. Entre los diferentes sistemas de recopilación de datos, las diversas necesidades de los médicos y una abrumadora variedad de pruebas clínicas disponibles, puede ser desalentador tratar de desarrollar un enfoque sólido, pero simplificado.
En cuanto al segundo problema, muchos administradores simplemente no han sido capacitados para comunicar datos de manera efectiva. Los líderes del sistema de salud tienden a sentirse más cómodos hablando de costos, pero los médicos generalmente se centran en los resultados clínicos. Como resultado, los médicos con frecuencia tienen preguntas de seguimiento que los administradores interpretan como retroceso. Es importante entender lo que los médicos necesitan.
Determine la cantidad y el tipo de datos adecuados para compartir. El uso de pruebas y datos puede fomentar un debate respetuoso, proporcionar educación honesta y, en última instancia, alinear equipos.
Los médicos están impulsados por su deseo de mejorar los resultados de los pacientes y, por lo tanto, quieren una imagen total. Esto incluye el acceso a pruebas publicadas para ayudar a elegir alternativas rentables de medicamentos y dispositivos sin perjudicar los resultados. Los administradores de sistemas de salud deben proporcionar a los médicos acceso a una amplia gama de datos (no solo datos sobre costos). Asegurar que los médicos tengan una voz fuerte para determinar qué datos compartir ayudará a crear alineación y confianza. Un enfoque más matizado basado en el valor que tenga en cuenta los resultados clínicos importantes y centrados en el paciente (por ejemplo, la duración de la estancia, el perfil de recuperación postoperatoria) combinado con los datos de costos puede ser la solución más eficaz.
Mientras que los médicos generalmente reportan querer más datos de costos, no todos los médicos tienen la experiencia y capacitación para incorporarlos apropiadamente en su toma de decisiones. Los médicos encuestados que han tenido exposición a una gama de datos de costos, datos que resaltan la variación clínica y guías de práctica generalmente encontraron que los datos de costos más influyentes en su selección de medicamentos y dispositivos, independientemente de si compartieron ahorros bajo modelos de cuidado basados en el valor. Esto fue particularmente cierto para los médicos más veteranos y aquellos con experiencia en prácticas privadas que han tenido una mayor exposición a la gestión de la información de costos.
Los sistemas de salud pueden desempeñar un papel clave en ayudar a los médicos a utilizar los datos de costos y calidad para tomar decisiones rentables. Recomendamos que los sistemas de salud identifiquen un departamento centralizado de datos/análisis que incluya representantes tanto de equipos de mejora de la calidad como de tecnología/informática para ser dueños del proceso de racionalización, análisis y difusión de datos.
Comparar datos basados en directrices contemporáneas basadas en evidencias. Los médicos desean incorporar datos fiables en su toma de decisiones al seleccionar medicamentos y dispositivos. En nuestra encuesta, el 54% de los encuestados informó que era «extremadamente importante» o «muy importante» que los hospitales utilizaran la literatura revisada por pares y la evidencia clínica para apoyar la selección de dispositivos médicos. Además, el 56% de los encuestados dijo que era «extremadamente importante» o «muy importante» que los médicos participaran en el uso de datos para desarrollar protocolos clínicos, guías y mejores prácticas.
Los sistemas de salud deben garantizar que los datos se organicen y presenten de manera que sea clínicamente significativa y haga hincapié en la atención al paciente de alta calidad. El inicio del diálogo con los médicos pidiéndoles que reduzcan los costos no siempre inspira la colaboración. Para involucrar más a los médicos, analice los factores de costos dentro del contexto clínico.
Por último, los sistemas de salud deben mantener los datos y la comunicación simples mediante el desarrollo, la comunicación y la movilización de un pequeño número de indicadores clave de desempeño (KPI) críticos. Estos indicadores deben reflejar las voces de los clientes de atención médica, incluidos los pacientes, los proveedores de atención y los pagadores. En algunos casos, estos se superponen, por ejemplo, la duración de la estancia, las tasas de infección, las remisiones y la probabilidad de recomendar al proveedor en el futuro. Los puntos de referencia coherentes y relevantes mantendrán a los médicos enfocados en los objetivos de la organización.
Los resultados de nuestra encuesta tienen un mensaje claro: los sistemas de salud deben colaborar abierta y transparente con los médicos empleados y afiliados y fomentar una cultura que aprecie los datos y los análisis. Sólo entonces veremos mejores resultados clínicos, operativos y financieros.
Articulo referencial de tipo observacional retrospectivo, que tiene por interesante ver que la mortalidad es mayor donde los sistemas de salud eran más frágiles, situación que expresamos al comienzo de la pandemia, debido a la complejidad de los pacientes con síndrome de distress severo y prolongado, con relaciones muy bajas entre Presión Parcial de O2 arterial y la Fracción inspirada de oxigeno, complicaciones como infecciones sobreagregadas, tromboembolismo pulmonar, neumotórax, insuficiencia renal y shock con down regulation, que nos sorprendía en la evolución, inesperadamente con muchos días sin poder modificar los informes a los familiares. Esta Presentación no se hace para comparar con la Argentina, sino para evidenciar la importancia del acceso a la atención de calidad, porque si el sistema no asegura el acceso genera una profunda inequidad, que caracteriza a la región de América del sud.
Introducción:
Brasil es un país de ingresos medios-medios con 210 millones de habitantes en una gran área territorial. Existe una heterogeneidad sustancial entre sus cinco macroregiones (Norte, Noreste, Centro-Oeste, Sureste y Sur), incluida la heterogeneidad socioeconómica, que se refleja en la calidad de los servicios de salud regionales, incluida la disponibilidad de camas hospitalarias y trabajadores sanitarios capacitados.
El coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave 2 (SARS-CoV-2) se extendió a Brasil a través de vuelos internacionales, y los casos COVID-19 se concentraron inicialmente en las grandes áreas metropolitanas, extendiéndose desde las capitales estatales hasta las ciudades.
Resultados
Entre el 16 de febrero y el 15 de agosto de 2020, 254 288 pacientes con COVID-19 confirmado por RT-qPCR fueron hospitalizados e inscritos en SIVEP-Gripe. La edad media de los pacientes fue de 60 años (SD 17), 119 657 (47%) de 254 288 años eran menores de 60 años, 143 521 (56%) de 254 243 eran hombres, y 14 979 (16%) de 90 829 no tenían comorbilidades. El número de casos aumentó en los tres períodos de 4 semanas estudiados: en las semanas epidemiológicas 19–22, los casos se concentraron en el norte, noreste y sureste; en las semanas 27–30, los casos se habían extendido a las regiones Centro-Oeste y Sur. 232 036 (91%) de 254 288 pacientes tuvieron un resultado hospitalario definido cuando se exportaron los datos; La mortalidad hospitalaria fue del 38% (87 515 de 232 036 pacientes) en general, 59% (47 002 de 79 687) entre los pacientes ingresados en la UCI, y 80% (36 046 de 45 205) entre los que fueron ventilados mecánicamente. La carga general de las admisiones de la UCI por lecho de UCI era más pronunciada en el Norte, El Sureste y el Noreste, que en el Centro-Oeste y el Sur. En el Noreste, 1545 (16%) de 9960 pacientes recibieron ventilación mecánica invasiva fuera de la UCI en comparación con 431 (8%) de 5388 en el sur. La mortalidad hospitalaria entre pacientes menores de 60 años fue del 31% (4204 de 13 468) en el noreste frente al 15% (1694 de 11 196) en el sur.
Interpretación
Observamos una distribución generalizada de COVID-19 en todas las regiones del Brasil, lo que resultó en una elevada carga general de morbilidad. La mortalidad hospitalaria fue alta, incluso en pacientes menores de 60 años, y empeoró por las disparidades regionales existentes en el sistema de salud. La pandemia COVID-19 pone de relieve la necesidad de mejorar el acceso a una atención de alta calidad para los pacientes en estado crítico hospitalizados con COVID-19, especialmente en los LMIC.
Implicancia de todas las pruebas disponibles
Aunque el Brasil tiene un sistema de salud unificado que tiene como objetivo proporcionar cobertura sanitaria universal, existen diferencias en la capacidad del sistema de salud en sus cinco macro-regiones. La propagación temporal y regional de COVID-19 impuso una carga sustancial al sistema de salud en todo el país y desbordó el sistema en las cinco regiones, en particular el Norte y el Noreste, que registraron mayores tasas de ingreso hospitalario y una mayor mortalidad hospitalaria en los primeros meses de la pandemia. Las diferencias regionales en la mortalidad hospitalaria observadas en este estudio fueron consistentes con las desigualdades regionales en el acceso a una atención sanitaria de alta calidad antes de la pandemia, lo que indica que COVID-19 afecta desproporcionadamente no sólo a los pacientes más vulnerables, sino también a los sistemas de salud más frágiles. Las intervenciones no farmacológicas basadas en la comunidad son cruciales para mitigar la tasa de transmisión de COVID-19 y reducir la carga global de COVID-19 en la población. Además, la alta mortalidad hospitalaria observada en nuestro estudio, incluso entre pacientes menores de 60 años, pone de relieve la necesidad de mejoras en la estructura y organización del sistema de salud, con un aumento de los recursos disponibles, incluidos equipos, consumibles, espacio de cuidados intensivos y trabajadores de salud capacitados, para apoyar la implementación de prácticas basadas en evidencia y mejores resultados de salud para pacientes con COVID-19 grave o crítico.
Resultados
Entre el 16 de febrero y el 15 de agosto de 2020, hubo 3 278 692 casos confirmados de COVID-19, repartidos en 5506 (99%) de 5570 municipios de Brasil. Durante este período, se notificaron 576 799 ingresos hospitalarios en la base de datos SIVEP-Gripe(figura 1). De ellos, 254 288 pacientes adultos (de ≥20 años de edad) que fueron hospitalizados tuvieron un resultado positivo de la prueba RT-qPCR para SARS-CoV-2.
La edad media de los pacientes fue de 60 (SD 17) años, y el noreste tuvo la mayor proporción de pacientes de 80 años o más (18% vs 12-14% en otras regiones).
Los pacientes negros o mestizos representaron más de dos tercios de los casos de COVID-19 en las regiones Norte, Noreste y Centro-Oeste(tabla 1).
En total, 14 979 (16%) de 90 829 pacientes no tenían comorbilidades y 67 610 (74%) de 90 829 tenían una o dos comorbilidades.
La infección respiratoria aguda grave estuvo presente en 128 958 (61%) de 211 032 pacientes y fue más frecuente en el norte que en otras regiones(tabla 1). Hipoxemia (saturación de oxígeno <95%) estuvo presente en 147 596 (70%) de 212 016 pacientes en general y fue similar en todas las regiones, mientras que la dificultad respiratoria era más frecuente en el norte y noreste. Los síntomas y las comorbilidades se describen en el apéndice 2
Dentro de la población que registró internación 232 036 (91%) de 254 288 pacientes tuvieron un resultado hospitalario cuando se exportaron los datos, mientras que 22 252 seguían hospitalizados. La mediana de tiempo desde la aparición de los síntomas hasta el ingreso hospitalario fue de 6 (IQR 4-9) días en Brasil. 79 687 (39%) de 205 493 pacientes fueron ingresados en la UCI, con una mediana de tiempo desde la aparición de los síntomas hasta la admisión de la UCI de 7 (IQR 4-10) días(tabla 2;apéndice 2 p 21). 45 205 (23%) de 196 248 pacientes requirió ventilación mecánica invasiva, y 5976 (14%) de 44 055 pacientes recibieron ventilación mecánica invasiva fuera de la UCI(tabla 2). En el Noreste, 1545 (16%) de 9960 pacientes recibieron ventilación mecánica invasiva fuera de la UCI, en comparación con 431 (8%) de 5388 en el sur.
La mortalidad total en el hospital fue del 38% (87 515 de 232 036 pacientes), aumentando considerablemente con la edad (3780 [12%] de 30 603 pacientes de 20 a 39 años; 6162 [18%] de 33 968 pacientes de 40 a 49 años; 11 818 [27%] de 43 376 pacientes de 50 a 59 años; 20 317 [42%] de 48 270 pacientes de 60 a 69 años; 22 651 [55%] de 41 434 pacientes de 70 a 79 años; y 22 787 [66%] de 34 385 pacientes de ≥80 años); la mortalidad hospitalaria fue ligeramente mayor para los pacientes varones que para las mujeres(figura 3;apéndice 2 pp 22–23). La mortalidad hospitalaria general de pacientes sin comorbilidades fue del 32% (4494 de 13 836 pacientes; figura 3;apéndice 2 p 24). La proporción global de muertes hospitalarias fue mayor entre los pacientes analfabetos (3146 [63%] de 4993), negros o marrones (34 345 [43%] de 80 392), o indígenas (202 [42%] de 477; figura 3;apéndice 2 p 24). En general, la mortalidad hospitalaria fue mayor en pacientes ingresados en la UCI (47 002 [59%] de 79 687) que en los admitidos en el pabellón (29 361 [29%] de 125 806). También fue mayor en pacientes que recibieron ventilación mecánica invasiva (36 046 [80%] de 45 205) que en aquellos que no lo hicieron (36 942 [24%] de 151 043). La mortalidad hospitalaria para pacientes de 20 a 39 años que requirieron ventilación mecánica fue del 57% (1858 de 3278 pacientes) y para los mayores de 60 años fue del 87% (25 879 de 29 853; figura 3;apéndice 2 p 25). La mortalidad hospitalaria fue mayor entre los pacientes que presentaron hipoxemia (60 583 [45%] de 135 620 pacientes), dificultad respiratoria (56 730 [43%] de 132 188), o disnea (68 083 [41%] de 165 977; apéndice 2 p 26) que en pacientes sin estas características clínicas. La mortalidad por UCI (23 780 [55%] de 43 582 pacientes) siguió el mismo patrón que la mortalidad hospitalaria en todas las regiones, con las tasas más altas observadas en el norte y noreste(tabla 2).
Figura 3 Mortalidaden el hospital estratificada por edad, sexo, comorbilidades, nivel de educación, raza autoinformada, ingreso de la UCI y ventilación mecánica invasiva para pacientes con COVID-19 ingresados en el hospital en Brasil
Hubo notables disparidades en el número de hospitales y lechos de UCI entre macrorregiones y entre las capitales estatales y las ciudades. La tasa de ingresos hospitalarios para COVID-19 fue de 153 por cada 100 000 habitantes en Brasil, al considerar a los pacientes con un resultado hospitalario definido(apéndice 2 p 27). Con el tiempo, las tarifas de ingreso hospitalario diferían entre regiones. La mortalidad bruta en el hospital fue mayor durante las semanas, con altas tasas de ingresos hospitalarios, particularmente en el norte, centro-oeste y sur(figura 4). Durante todo el período, hubo diferencias regionales notables en las tasas de ingreso hospitalario, especialmente cuando se estratificó por edad(figura 5). El Norte tuvo la mayor incidencia de ingresos hospitalarios COVID-19 entre pacientes de 70 años o más, seguido de las regiones Sureste, Centro-Oeste, Noreste y Sur. El Norte también tuvo la mayor incidencia de pacientes de 70 años o más que requerían ventilación mecánica invasiva, seguidos de las regiones Centro-Oeste, Sureste, Noreste y Sur(figura 5;apéndice 2 pp 27–28). Al considerar las admisiones a la UCI por cama de la UCI, el Norte tenía la tasa más alta de admisiones (2246 por 1000 camas de UCI), seguida por el Sureste (2217 por 1000 camas de UCI), Noreste (2073 por 1000 camas de UCI), Centro-Oeste (2001 por 1000 camas de UCI) y Sur (1793 por 1000 camas de UCI); apéndice 2 p 29). En general, el 54% de los pacientes fueron hospitalizados en las capitales del estado, pero esta proporción fue menor para el Sur (32%) y más alto para el Norte (61%), Noreste (70%) y Centro-Oeste (71%) regiones.
Discusión
En este estudio, analizamos retrospectivamente los datos de pacientes hospitalizados con COVID-19 durante los primeros 5 meses de la pandemia en Brasil, utilizando una base de datos nacional que cubre cada macrorregión. Analizamos más de 250 000 pacientes con COVID-19, con una edad media de 60 años. De ellos, el 16% no tenía comorbilidad y el 72% recibieron algún apoyo respiratorio (invasivo o no invasivo). Observamos una alta mortalidad hospitalaria, incluso entre los pacientes jóvenes, y diferencias regionales sustanciales en términos de recursos disponibles y resultados observados.La mortalidad total en el hospital fue del 38%, que es similar a la de otras cohortes nacionales(apéndice 2 p 47). Sin embargo, si consideramos que la población analizada era, en promedio, 10 años más joven (47% de los pacientes de <60 años) que la analizada en grandes series europeas,10, 11, 12 la mortalidad hospitalaria en Brasil es notablemente mayor. Al comienzo de la pandemia, inicialmente se pensó que los LMIC podrían verse menos afectados, ya que tienen poblaciones más jóvenes que los países de ingresos altos.13 Sin embargo, observamos una alta mortalidad incluso en pacientes jóvenes en todas las regiones de Brasil (20% en pacientes <60 años; apéndice 2 p 22). En un estudio nacional de 23 367 pacientes con COVID-19 que fueron hospitalizados y tuvieron un resultado hospitalario definido en Irán, el riesgo acumulado de muerte en 30 días fue del 24% en general y del 42% para los mayores de 65 años.14 En un estudio nacional en Alemania,12 El 17% de los pacientes (1727 de 10 021) recibieron ventilación mecánica no invasiva o invasiva, y la mortalidad hospitalaria fue del 22% (2229 de 10 021) en general y del 5% (135 de 2896) para pacientes menores de 60 años. En un estudio en México, la mortalidad hospitalaria fue del 74% (8861 de 12 018) entre los pacientes con ventilación mecánica.15 Las comparaciones con otras cohortes son difíciles debido a la escasez de datos a nivel nacional y a la falta de criterios estándar internacionales para evaluar la gravedad de la enfermedad, la necesidad de ingreso hospitalario y las definiciones de casos. Aunque diferentes criterios para los ingresos hospitalarios y otras características de los pacientes (por ejemplo, comorbilidades) podrían explicar algunas de las diferencias observadas en los ingresos hospitalarios, el apoyo respiratorio y la mortalidad entre los países, el desajuste entre la demanda y la oferta que llevó a un colapso del sistema de atención de la salud podría explicar en parte la alta mortalidad hospitalaria en Brasil.16, 17, 18Varios factores podrían haber contribuido a las diferencias observadas en la mortalidad y el uso de recursos entre las regiones del Brasil durante la pandemia. Estos incluyen la heterogeneidad regional existente del sistema de salud, seguida de la propagación temporal de la epidemia, y disparidades en la adherencia a las mejores prácticas para el manejo clínico de pacientes gravemente enfermos. A pesar del elevado número absoluto de hospitales y camas de la UCI en el país en comparación con algunos países de Europa occidental,19, 20 la distribución regional heterogénea de estos recursos es un obstáculo considerable para un acceso equitativo a la atención de salud. Las regiones Norte y Noreste tienen el menor número de camas hospitalarias por persona en Brasil. La diferencia es aún más pronunciada al analizar las camas de la UCI: el sureste tenía aproximadamente dos veces más camas de UCI por persona que el norte al comienzo de la pandemia en Brasil. Además, los lechos de UCI se concentran en las capitales estatales y las regiones costeras,21, 22 una barrera adicional al acceso a los servicios de salud, especialmente después de la propagación del COVID-19 a las zonas interiores. Las diferencias regionales también se reflejaron en la proporción de pacientes hospitalizados en las capitales estatales, que era notablemente menor en las regiones Sur y Sureste, lo que posiblemente reflejaba una mejor disponibilidad de los servicios de salud para satisfacer la demanda en estas regiones.El rápido aumento de los casos COVID-19 afectó a las regiones sureste, norte y noreste a tiempo(figura 4;apéndice 2 p 16), y las dos últimas regiones tienen los sistemas de salud más frágiles de Brasil. Un estudio transversal de la prevalencia de anticuerpos SARS-CoV-2 en Brasil23 identificó una rápida escalada inicial de la seroprevalencia SARS-CoV-2 en las regiones Norte y Noreste del país; la seroprevalencia fue mayor entre las de ascendencia indígena y las que tenían bajo estatus socioeconómico en comparación con otros grupos. Aunque el Norte y el Noreste se caracterizan por poblaciones más jóvenes (de 60 años de edad), la mortalidad hospitalaria fue aún mayor en estas regiones que en otras regiones, con un mayor número de pacientes que requieren ingreso en UCI y ventilación invasiva. Para los pacientes con ventilación mecánica menores de 60 años, la mortalidad fue del 77% (2559 de 3317) en el noreste en comparación con el 55% (1054 de 1929) en el sur. La alta proporción de pacientes con ventilación mecánica en la UCI, el número de pacientes ventilados fuera de la UCI y las posibles limitaciones del apoyo respiratorio avanzado y la admisión en la UCI para pacientes de 60 años o más reflejan la tensión sobre el sistema de salud observada en estas regiones.Otros estudios que evaluaron a pacientes gravemente enfermos ingresados en INGENIO en Brasil antes de la pandemia COVID-19 también han mostrado una alta mortalidad hospitalaria. En una gran encuesta nacional que analizó a pacientes que recibieron ventilación mecánica invasiva o no invasiva durante al menos 24 horas, la mortalidad hospitalaria fue del 42%. La mortalidad en el hospital fue del 52% en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda,22 que está presente en una proporción considerable de pacientes hospitalizados con COVID-19.24 Un estudio nacional de pacientes ingresados en INGENIO en Brasil con sepsis (el pulmón es la principal fuente de infección en el 61%) encontró que la mortalidad en el hospital era del 56% y que había una asociación entre la baja disponibilidad de recursos hospitalarios y la mortalidad hospitalaria.21 En un estudio de pacientes con neumonía grave adquirida por la comunidad ingresados en INGENIO de hospitales públicos en Brasil, la mortalidad hospitalaria fue del 66-7%.25 Estos datos indican altas tasas de mortalidad en pacientes en estado crítico en Brasil antes de la aparición de la pandemia COVID-19, especialmente entre los pacientes que estaban ventilados. Es probable que el aumento de la carga sobre el sistema de salud en las regiones con bajos recursos durante la pandemia haya exacerbado esta situación.Los resultados de pacientes en estado crítico, como los hospitalizados con COVID-19, están determinados por factores distintos de los recursos y dispositivos. Los factores organizativos y la aplicación de las mejores prácticas disponibles no sólo se traducen en mejores resultados, como la mortalidad, sino también en una mayor eficiencia de la UCI. Los análisis previos de las 7U en el Brasil han demostrado que hay un margen considerable para mejorar la adherencia a las mejores prácticas, como los niveles de sedación objetivo, la ventilación de bajo volumen de mareas,26, 27 y vigilancia activa de las infecciones nosocomiales.28, 29 Estas prácticas están asociadas con mejores resultados para los pacientes. Los resultados de este estudio ponen de relieve la heterogeneidad de la atención prestada a pacientes gravemente enfermos en un país de ingresos medios. La atención de alta calidad proporcionada en algunos hospitales contrasta marcadamente con la que se proporciona en la mayoría de las instalaciones, que con frecuencia es de menor calidad.En los LMIC, los sistemas de salud se estiran comúnmente en términos de recursos y personal, y la contención temprana de una pandemia tiene enormes ventajas, lo que lleva a un menor número de casos y ingresos hospitalarios, lo que, a su vez, permite tiempo para la expansión del número de camas, la capacitación del personal y los recursos.30 Sin embargo, en respuesta a la pandemia COVID-19, se prestó mucha atención a los recursos disponibles, como camas y ventiladores de la UCI, y poco a la formación de profesionales de la salud en la mejor evidencia para apoyar la práctica clínica o la identificación temprana de casos graves o el manejo clínico de pacientes ventilados. La presencia de la cobertura sanitaria universal es una estrategia fundamental para garantizar que todas las personas tengan acceso a pruebas o tratamientos sin dificultades financieras. Sin embargo, una respuesta nacional coordinada, el aumento de la resiliencia del sistema de salud para prevenir su colapso ante una oleada de pacientes, y una comunicación clara de las mejores prácticas son esenciales para reducir las muertes prevenibles en los LMIC.Este estudio tenía limitaciones. En primer lugar, aunque la notificación de los ingresos hospitalarios COVID-19 es obligatoria en Brasil, no podemos garantizar la cobertura del 100% de todos los pacientes con COVID-19 que fueron hospitalizados. Sin embargo, la población total de los municipios con al menos un paciente hospitalizado que fueron incluidos en este análisis comprende más del 96% de la población de Brasil. Es de esperar que se notificaran casos más graves durante la fase inicial de la pandemia, lo que llevó a sobreestimaciones de mortalidad hospitalaria. No obstante, SIVEP-Gripe es la base de datos nacional oficial y se utiliza para contar todos los ingresos hospitalarios y las muertes relacionadas con COVID-19; por lo tanto, no esperábamos ningún sesgo significativo en la presentación de informes. En segundo lugar, hay diferencias regionales en el acceso a recursos tales como pruebas RT-qPCR. Particularmente en el Norte y noreste, un mayor número de pacientes con COVID-19 fueron diagnosticados por pruebas serológicas o antígenos y criterios clínico-epidemiológicos. En nuestro análisis de sensibilidad, observamos un mayor número de pacientes hospitalizados con COVID-19 en estas regiones y menor mortalidad hospitalaria en el norte. En tercer lugar, los cambios y mejoras en la práctica clínica probablemente ocurrieron en relación con COVID-19 a lo largo del tiempo, pero la evaluación de los cambios temporales que afectan a la mortalidad hospitalaria estuvo fuera del alcance de este estudio. En cuarto lugar, este estudio fue un análisis descriptivo estratificado por edad y región y no tenía como objetivo responder a preguntas causales sobre varios factores de confusión potenciales y la dinámica de la pandemia. Por lo tanto, no nos ajustamos a algunas características del paciente (por ejemplo, desnutrición), tratamiento (por ejemplo, medicamentos antivirales), características del sistema de salud (por ejemplo, hospitales públicos frente al privados, expansión de camas de UCI, etc.) o características regionales (por ejemplo, desigualdades y desarrollo económico). Por último, el 9% de los pacientes todavía estaban hospitalizados en el momento en que los datos fueron exportados para su análisis, pero no tenemos ninguna indicación de que el resultado de estos pacientes cambiaría los principales resultados del análisis actual.
En conclusión, en este análisis de una gran base de datos nacional de ingresos hospitalarios COVID-19 confirmados en los primeros 5 meses de la pandemia, describimos la dinámica del aumento de los casos COVID-19 en cinco macrorregiones en Brasil, y las características clínicas y demográficas de los pacientes ingresados en hospital, y proporcionamos evidencia del impacto de las inequidades regionales en los resultados en los resultados , y el colapso de los sistemas regionales de salud más frágiles durante la pandemia.
La mortalidad hospitalaria fue alta, incluso en los grupos de edad más jóvenes, especialmente entre los pacientes con ventilación mecánica.
Abordar los problemas relacionados con la calidad de la atención es una de las principales preocupaciones de los sistemas de salud [ 1 ]. Es un tema actual en la agenda de los formuladores de políticas en diferentes niveles y en todo el mundo [ 2 ] debido a la creciente necesidad de controlar los costos y garantizar la sostenibilidad, reducir la variabilidad en la prestación de atención médica, garantizar la transparencia y la rendición de cuentas, brindar servicios eficaces, seguros y centrados en la persona atención, mejorar los resultados clínicos de los pacientes y su satisfacción [ 2 , 4 ].
La literatura científica sobre el tema es amplia y hay evidencia disponible sobre diferentes aspectos de la calidad de la atención. Estos conducen a varias perspectivas como, por ejemplo, área o nivel de atención, tipo de organización, estrategias de mejora [ 2 ] .. A pesar de la amplia literatura, persiste el desacuerdo sobre lo que comprende la expresión “calidad de atención” y no existe unanimidad comprensión del término [ 2 ]. La definición de Donabedian, que define la calidad como “la capacidad de lograr objetivos deseables utilizando medios legítimos”, es quizás la que mejor describe el concepto en salud [ 2 ]. Además, según Donabedian, la calidad de la atención se refiere a todo el proceso de atención, donde el objetivo es maximizar el bienestar general del paciente y los resultados de salud [2 ] .. La definición internacionalmente aceptada del Instituto de Medicina también recuerda los resultados de salud y da importancia a la evidencia y el conocimiento profesional [ 5 ]. Además, esta última definición y la formulada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2006 [ 5 ] engloban otras características de la prestación asistencial. La atención médica debe ser segura, eficaz, centrada en el paciente, oportuna, eficiente, equitativa, aceptable y accesible.
Entre estas características, la seguridad, la eficacia y la capacidad de respuesta / centrado en el paciente pueden considerarse universalmente como dimensiones centrales, mientras que otras pueden verse como subdimensiones [ 2].
Esta distinción se basa en el marco (proyecto Health Care Quality Indicator (HCQI)) formulado por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) en 2006 con la intención de liderar el desarrollo de indicadores para comparar la calidad a nivel internacional. nivel [ 2 ]. Los indicadores son medidas indirectas que proporcionan información sobre las dimensiones de la calidad de la atención [ 2 ]. La medición es importante para evaluar la calidad e implementar acciones de mejora con el fin de brindar una mejor atención médica y mejorar los resultados de salud. El uso de indicadores estandarizados conduce, por un lado, a una mejor evaluación en todos los niveles de la asistencia sanitaria y, por otro, a un aumento de la transparencia y la confianza de los pacientes [ 5]. La calidad no es sinónimo de desempeño, pero es un componente importante del desempeño de los sistemas de salud. Este último concepto es, por tanto, más amplio que el de calidad y describe hasta qué punto los sistemas de salud pueden alcanzar sus objetivos [ 2 ].
El seguimiento del desempeño de los prestadores de atención médica es relevante en todo el mundo, especialmente en entornos como los hospitales, dado su peso significativo en términos de efectos tanto económicos como sanitarios.
En 2003, la OMS lanzó un proyecto destinado a apoyar a los hospitales a fin de desarrollar un marco para la evaluación de su desempeño. El proyecto, denominado PATH (Herramienta de evaluación del desempeño para la mejora de la calidad en el hospital), tenía como objetivo identificar dimensiones e indicadores para evaluar el desempeño del hospital [ 4 ]. Sin embargo, a pesar de la detección de un gran número de indicadores de desempeño hospitalario, persisten algunas lagunas en su medición, así como cuestiones relativas a las dimensiones investigadas. Por ejemplo, algunas dimensiones están infrarrepresentadas y algunos entornos sanitarios o especialidades clínicas no están bien rastreados [6 ].
Este estudio es parte del proyecto IMPACT HTA (Métodos mejorados y herramientas prácticas para mejorar la HTA). IMPACT HTA es un proyecto de investigación de Horizonte 2020 destinado a estudiar las variaciones en los costos y los resultados de salud y a mejorar la evaluación económica con respecto a la HTA (Evaluación de tecnologías de la salud) y la medición del desempeño del sistema de salud a través de la integración de datos clínicos y económicos de diferentes fuentes. La medición del desempeño hospitalario y su vinculación con los modelos organizacionales es uno de los ejes centrales del proyecto. Dentro de este último, los autores de este trabajo abordaron la identificación y clasificación de las dimensiones de los indicadores de desempeño hospitalario, de acuerdo con la evidencia científica,
Las dimensiones de los indicadores de desempeño
Las dimensiones en las que los indicadores de desempeño de los hospitales han sido clasificados son (Fig. 2 ): eficiencia (6 estudios; 100%) [ 1 , 3 , 4 , 6 , 11 , 12 ], la eficacia clínica (5 estudios; 83%) [ 1 , 3 , 4 , 6 , 12 ], centrado en el paciente (5 estudios; 83%) [ 1 , 3 , 4 , 6 , 12 ], seguridad (5 estudios; 83%) [ 1 , 3 , 4 , 6 ,12 ], gobernanza receptiva (3 estudios; 50%) [ 1 , 3 , 4 ], orientación del personal (3 estudios; 50%) [ 1 , 3 , 12 ], puntualidad (3 estudios; 50%) [ 1 , 6 , 12 ], equidad (2 estudios; 33%) [ 1 , 6 ], utilización (2 estudios; 33%) [ 1 , 12 ]. Todas las demás dimensiones fueron descritas por solo 1 (17%) artículo: aceptabilidad [ 1 ], accesibilidad [ 1 ], adecuación [ 1 ], ambiente de cuidado y comodidades [ 1 ], continuidad [1 ], competencia o capacidad [ 1 ], gasto o coste [ 1 ], mejora del enfoque sanitario o clínico [ 1 ], recursos y capacidad [ 12 ] y sostenibilidad [ 1 ]. Los principales hallazgos de este trabajo se resumen en los siguientes párrafos, mientras que la información detallada se presenta en la Tabla 2 .
Figura 2
Cuadro 2 Dimensiones, subdimensiones e indicadores informados por las 6 revisionesMesa de tamaño completo
Eficiencia
La eficiencia ha sido explorada por todas las revisiones incluidas [ 1 , 3 , 4 , 6 , 11 , 12 ]. Puede definirse como la asignación óptima de los recursos sanitarios disponibles que maximizan los resultados sanitarios para la sociedad [ 13 ]. Veillard y col. de manera similar, se refieren a la eficiencia como el uso óptimo de los insumos hospitalarios para obtener los máximos resultados, dados los recursos disponibles [ 4 ]. La revisión de Gandjour et al. considera la eficiencia en términos de proceso (refiriéndose a condiciones clínicas específicas) y estructura [ 11]. Veillard y col. también proporcionan una subclasificación de la dimensión, que describe la eficiencia en términos de idoneidad de los servicios, productividad y uso de la capacidad [ 4 ].
Eficacia clínica
Según Veillard et al., La eficacia clínica es la idoneidad y la competencia que permite brindar atención y servicios clínicos con el máximo beneficio para todos los pacientes [ 4 ]. Este estudio subclasifica esta dimensión en adecuación de la atención, conformidad de los procesos de atención y resultados de los procesos de atención y seguridad [ 4 ]. Simou et al., Tienen en cuenta las tasas de mortalidad, los reingresos y la supervivencia [ 12 ].
Centrarse en el paciente
Como informan Veillard et al., Esta dimensión se refiere a un conjunto de indicadores que prestan atención a las orientaciones de los pacientes y sus familias. El objetivo principal es evaluar si los pacientes se colocan en el centro de atención y prestación de servicios [ 4 ]. Simou y col. proporcionar indicadores de centrado en el paciente en términos de comentarios de los pacientes [ 12 ].
La seguridad
La seguridad se refiere tanto a los pacientes como a los profesionales en términos de la capacidad de evitar, prevenir y reducir las intervenciones o riesgos nocivos para ellos y para el medio ambiente [ 4 , 12 ].
Gobernanza receptiva
Otro aspecto analizado por tres de las seis revisiones es la gobernanza receptiva [ 1 , 3 , 4 ]. Veillard y col. proporcionar una definición de gobernanza receptiva que se describe como el «grado de capacidad de respuesta a las necesidades de la comunidad, para garantizar la continuidad y coordinación de la atención, para promover la salud y brindar atención a todos los ciudadanos» y subclasificar los indicadores relacionados en integración y continuidad del sistema y orientación a la salud pública [ 4 ]. Los otros dos estudios no especifican el conjunto de indicadores relacionados con esta dimensión [ 1 , 3 ].
Orientación del personal
La orientación del personal se informa en tres estudios [ 1 , 3 , 12 ]. Esta dimensión es considerada por Veillard et al. en términos de reconocimiento de las necesidades individuales, iniciativas de promoción de la salud y seguridad, respuestas conductuales [ 4 ]. Simou y col. abordar el problema a través del absentismo, la satisfacción con el entorno laboral, las horas extraordinarias, el agotamiento y la educación continua [ 12 ].
Oportunidad
La puntualidad [ 1 , 6 , 12 ] se evalúa en términos de indicadores solo por Simou et al. y se refiere al tiempo necesario para abordar tratamientos específicos [ 12 ].
Otras dimensiones
Las otras dimensiones descritas solo se abordan en uno o dos estudios o solo se citan sin especificar los indicadores relacionados. Simou et al. Describen la utilización, los recursos y la capacidad. [ 12 ]. La dimensión de utilización se refiere al uso de instalaciones y equipos, mientras que los recursos y capacidad se analiza la cantidad de personal y equipo utilizado.
Discusión
El presente estudio tuvo como objetivo identificar y clasificar las dimensiones de los indicadores de desempeño hospitalario con el fin de contribuir al desarrollo de un lenguaje común e identificar una forma común basada en la evidencia para enmarcar y abordar la evaluación del desempeño. Es ampliamente reconocido que la evaluación del desempeño hospitalario toma en cuenta múltiples aspectos y dimensiones, dada la complejidad organizacional y procedimental de dichas entidades y el alto número de partes interesadas involucradas en sus actividades, que probablemente establezcan diferentes prioridades y significados reales para el término “ rendimiento ”[ 14 ].
Por tanto, todavía es difícil evaluar de forma concreta el desempeño de los hospitales. La tarea es aún más desafiante si consideramos las diferencias en las principales características de los hospitales (por ejemplo, dimensión, propiedad, grado de enfoque clínico, ubicación geográfica).
Esta revisión contribuye a arrojar luz sobre los ‘grupos’ más comunes de indicadores de desempeño hospitalario. Como era de predecir [ 15 ], las dimensiones de eficacia y eficiencia se enfatizan mucho y estas parecen ser las dimensiones más representadas de nuestra revisión. Junto a ellos, las dimensiones de seguridad y centrado en el paciente también están bien representadas en las revisiones incluidas. Curiosamente, surgen una serie de dimensiones adicionales del desempeño, que se tienen en cuenta de manera no sistemática o solo esporádicamente. Esto puede proporcionar una imagen interesante de cómo se piensa y se entiende el desempeño de manera concreta en nuestros sistemas de salud.
Claramente, el objetivo de las organizaciones de salud es producir salud, por lo que la efectividad clínica es probablemente su proxy más directo. La efectividad, sin embargo, debe ser coherente con la eficiencia, en el desafío no menos relevante de asegurar la sostenibilidad organizacional en el largo plazo. El animado debate sobre los conflictos que surgen entre los profesionales clínicos y los equipos directivos atestigua la desafiante necesidad de combinar las perspectivas de los roles que tienden a centrarse en diferentes prioridades [ 16 ].
El desempeño en términos de seguridad está estrictamente relacionado con la eficacia clínica. La capacidad de un hospital para preservar la buena salud de los pacientes es la otra cara de la moneda para garantizar la calidad clínica. Claramente, un hospital no solo debe intervenir para mejorar la salud de los pacientes, sino que debe hacerlo de tal manera que se evite exponerlos a posibles fuentes de daño personal. Además, la seguridad también se refiere al personal, que con frecuencia está expuesto directamente a numerosos riesgos y requiere un aparato organizativo estructurado y sólido para preservar su salud [ 17 ]. La dimensión del centrado en el paciente puede interpretarse de una manera estrictamente interconectada con la de la gobernanza receptiva [ 18]. Si, por un lado, el centrarse en el paciente puede asumir una ‘doble cara’, cubriendo tanto la dimensión de la satisfacción del paciente como la de la continuidad de la atención, por otro lado, la gobernanza receptiva parece estar relacionada con la capacidad de los hospitales para monitorear desempeño de manera integrada (dentro de sus unidades y en diferentes entornos). El último tema seguramente necesita un enfoque cada vez más relevante en los próximos años [ 19 ].
De hecho, de acuerdo con los patrones epidemiológicos de los países desarrollados, con el envejecimiento de la población y la propagación de afecciones crónicas pluripatológicas, es fundamental cambiar la concepción del desempeño de un enfoque orientado a entornos a uno orientado a múltiples entornos. Los hospitales son ahora uno de los pasos en las vías clínicas de los pacientes y es engañoso evaluar su contribución a su estado final de salud de una manera completamente aislada [ 20 ]. De hecho, aunque es importante aislar los efectos de un entorno específico de los demás, tiene poco sentido pensar en el desempeño como algo que se puede obtener sin interconexiones estructuradas con los otros entornos del sistema. En este sentido, todos los esfuerzos en la evaluación de la generalLa calidad de las vías clínicas es clave para garantizar un sistema verdaderamente eficaz y eficiente. Sin embargo, como se señaló, solo un porcentaje limitado de la evidencia científica evaluada en este estudio tiene en cuenta esta perspectiva. Esto puede sugerir que, hasta la fecha, todavía existe una falta importante de conciencia y proactividad en términos de medir el rendimiento de los nodos dentro de las redes en lugar de las mónadas aisladas.
Además, es probable que los efectos de formas posiblemente no sistematizadas de medir el desempeño tengan fuertes repercusiones de varias maneras. Estos pueden incluir la falta de información transparente para los pacientes, las opciones de carrera de los profesionales, el acceso a fondos públicos y privados [ 21 ].
Por lo tanto, está claro que el esfuerzo de clasificar y sistematizar las técnicas de medición del desempeño en los hospitales es clave a nivel organizacional, regional / nacional y posiblemente internacional.
A nivel organizacional, la forma en que se evalúa el desempeño probablemente tenga efectos fuertes y directos sobre los equilibrios organizacionales y gerenciales internos, así como sobre la estrategia general del hospital. Dependiendo de la elección de las dimensiones de desempeño «clave», es probable que algunas unidades o direcciones tengan un desempeño mayor o menor. Esto, a su vez, puede afectar los equilibrios internos debido, por ejemplo, al prestigio y la asignación de recursos [ 22 ].
A nivel regional / nacional, este tipo de evaluación puede tener efectos cruciales en el acceso a los recursos. No solo en términos de remuneración monetaria (debido a la elección de los pacientes de ser asistidos en un hospital determinado o, como es el caso en algunos sistemas de salud, a la decisión de las regiones de financiar cantidades más o menos grandes de actividades clínicas dentro de ese hospital) , sino también en términos de su atractivo para los profesionales y las industrias de tecnologías sanitarias [ 23 ].
A nivel internacional, un terreno común para evaluar el desempeño permitiría una evaluación indirecta de diferentes sistemas de salud. Estos están muy diferenciados entre países y los esfuerzos de evaluación comparativa se ven frecuentemente obstaculizados por la falta de datos comparables [ 24 ].
En este escenario, es fundamental sentar las bases de una posible forma común de medir el desempeño hospitalario. Este análisis proporciona un primer paso sólido en esta dirección.
El estudio presenta algunas limitaciones, que aquí se presentan. No se realizó una síntesis cuantitativa de los estudios debido a que hubo una alta heterogeneidad entre las revisiones incluidas y, por lo tanto, entre sus resultados. Las dimensiones fueron descritas por todos los estudios, pero solo la mitad de ellos especificaron los indicadores respectivos y la lista presentada no es exhaustiva de todos los indicadores posibles. La calidad general de la revisión se evaluó como ‘críticamente baja’ ya que las revisiones no cumplieron con los criterios de calidad establecidos por la herramienta AMSTAR2, aunque se debe señalar que esta herramienta no se ajusta completamente a las necesidades de una revisión centrada sobre temas organizativos / de gestión. A pesar de estas limitaciones, la revisión propuesta representa, hasta ahora, el primer intento de sintetizar el conocimiento disponible sobre el tema de manera integral y con una metodología estricta. La inclusión de solo revisiones tuvo como objetivo proporcionar evidencia más sólida.
Evaluación de calidad
Todas las revisiones incluidas, evaluadas por su calidad a través de la herramienta AMSTAR2, han sido calificadas como críticamente bajas (Anexo 1). Todas las revisiones no cumplieron con 11 de los 16 dominios de la escala AMSTAR2. Cinco de esos 11 dominios son críticos y se refieren a: (7) justificación para la exclusión de estudios que no se incluyeron en la revisión; (9) evaluación del riesgo de sesgo (RoB) en los estudios individuales que se incluyeron en la revisión; (11) uso de métodos apropiados para la combinación estadística de resultados si se realizó un metanálisis; (13) tener en cuenta el RoB en los estudios individuales al interpretar / discutir los resultados de la revisión; (15) investigación adecuada del sesgo de publicación si se realizó una síntesis cuantitativa y discusión de su posible impacto en los resultados de la revisión.
Conclusiones
La evaluación de la calidad general de las vías clínicas es clave para garantizar un sistema verdaderamente eficaz y eficiente. El esfuerzo de una comprensión más profunda de lo que realmente significa calidad y cuáles son las dimensiones relacionadas no es nuevo y en 2006 la OCDE estableció un marco destinado al desarrollo de indicadores para comparar la calidad a nivel internacional [ 2 ]. La calidad se compone de diferentes dimensiones [ 2 ], por lo que medir la calidad significa medir esas dimensiones mediante el uso de indicadores específicos. Según la OCDE, algunas dimensiones, como la seguridad, la eficacia y la capacidad de respuesta / centrado en el paciente, pueden considerarse universalmente como dimensiones fundamentales cuando se trata de la calidad en la atención sanitaria [ 2]. Sin embargo, aunque algunos grupos de indicadores pueden parecer bastante intuitivos y monitoreados universalmente (aunque, incluso en este caso, se debe evaluar lo que realmente se mide dentro de cada grupo), algunos grupos parecen increíblemente sujetos a interpretaciones o incluso pasados por alto. Por lo tanto, el esfuerzo de agrupar indicadores en categorías compartidas es fundamental para garantizar una evaluación sistemática, reproducible, comparable y universalmente compartida, pero también arroja luz sobre las brechas existentes en torno a esta evaluación y sistematización. Los estudios adicionales deben proporcionar orientación para cubrir esta brecha, así como para resaltar cómo todas las dimensiones del desempeño evaluadas con menos frecuencia pueden integrarse dentro de las evaluaciones generales del hospital.
Beyan OD, Baykal N. A knowledge based search tool for performance measures in health care systems. J Med Syst. 2012;36(1):201–21. https://doi.org/10.1007/s10916-010-9459-2.
Busse R, Klazinga N, Panteli D, Quentin W. Improving healthcare quality in Europe. Characteristics, effectiveness and implementation of different strategies. WHO-European Observatory on Health Systems and Policies and OECD: United Kingdom; 2019.
Groene O, Skau JK, Frølich A. An international review of projects on hospital performance assessment. Int J Qual Health Care. 2008;20(3):162–71. https://doi.org/10.1093/intqhc/mzn008.
Veillard J, Champagne F, Klazinga N, Kazandjian V, Arah OA, Guisset AL. A performance assessment framework for hospitals: the WHO regional office for Europe PATH project. Int J Qual Health Care. 2005;17(6):487–96. https://doi.org/10.1093/intqhc/mzi072.
Copnell B, Hagger V, Wilson SG, Evans SM, Sprivulis PC, Cameron PA. Measuring the quality of hospital care: an inventory of indicators. Intern Med J. 2009;39(6):352–60. https://doi.org/10.1111/j.1445-5994.2009.01961.x.
Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, The PRISMA Group. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. PLoS Med. 2009;6(7):e1000097. https://doi.org/10.1371/journal.pmed1000097.
Simou E, Pliatsika P, Koutsogeorgou E, Roumeliotou A. Developing a national framework of quality indicators for public hospitals. Int J Health Plann Manag. 2014;29(3):e187–206. https://doi.org/10.1002/hpm.2237.
Braithwaite J, Matsuyama Y, Manninon R, Johnson J. Healthcare reform, quality and safety. Perspectives, participants, partnerships and prospects in 30 countries. Farnham (UK): Ashgate publishing; 2015.
Covid-19: Noruega investiga 23 muertes en pacientes de edad avanzada frágiles después de la vacunación
Esta noticia, ayer impactó en los portales, entonces se buscó información de las fuentes oficiales y del British Medical Journal, ambos sin sensacionalismos señalan que ocurrieron muertes en los días posteriores a la vacunación con el producto de Pfizer, pero que de ninguna manera se podría establecer una relación causal por el momento aunque es está investigando, mientras tanto la vacunación no se suspendió.
Esta información esta originada en Noruega, y en pleno proceso de investigación, pero que enciende algunas alertas. En este país se esta vacunando con la vacuna de Pfizer.
La Agencia Noruega de Medicamentos y el Instituto Noruego de Salud Pública están examinando cuidadosamente siete muertes reportadas para evaluar si existe una conexión con la vacuna coronaria.
Actualizado: 08.01.2021
Publicado: 05.01.2021
Durante la vacunación pandémica, la Agencia Noruega de Medicamentos y el Instituto Nacional de Salud Pública monitorean los efectos secundarios que se informan de manera continua y responden rápidamente a la sospecha de efectos secundarios inesperados, nuevos o graves. Hasta el viernes 8 de enero, hemos recibido siete informes de muertes que ocurrieron pocos días después de la vacunación.
Actualmente, los residentes de hogares de ancianos seleccionados han recibido la vacuna coronaria Comirnaty (BioNTech / Pfizer).
– Ahora los más débiles y vulnerables, que padecen enfermedades graves, están vacunados. Entonces probablemente habrá muertes cerca del momento de la vacunación. Entonces debemos considerar si es la vacuna la causa de la muerte, o si es una coincidencia que ocurra tan pronto después de la vacunación, dice el director médico Steinar Madsen.
En los hogares de ancianos noruegos, mueren unas 400 personas a la semana. El Instituto Nacional de Salud Pública monitorea la mortalidad en la población noruega. La Agencia Noruega de Medicamentos y el Instituto Nacional de Salud Pública hacen un seguimiento de todos los informes de presuntos efectos secundarios, incluida la muerte, para evaluar el vínculo causal.
Los estudios en los que se basa la aprobación temporal de la vacuna no incluyen a personas mayores de 85 años. Por lo tanto, sabemos poco acerca de cómo los efectos secundarios afectarán a las personas de edad avanzada. Suponemos que los efectos secundarios serán los mismos en los ancianos que en los grupos de edad más jóvenes. Esto es algo que seguimos de cerca.
El efecto secundario más común de la vacuna es el dolor en el lugar de la inyección, que experimentará más del 80 por ciento de los vacunados. Otros efectos secundarios comunes son fatiga, dolor de cabeza, dolores musculares, dolor en las articulaciones, escalofríos, náuseas, vómitos, diarrea y fiebre. Las reacciones pueden ser desagradables, pero desaparecen después de unos días. Tras el uso de la vacuna en el Reino Unido y los Estados Unidos, se han notificado algunos casos de reacciones alérgicas graves.
La mayoría de los efectos secundarios ocurren poco después de la vacunación y desaparecen después de unos días. Incluso si ha probado las nuevas vacunas en estudios grandes con muchos participantes, nunca podrá protegerse completamente contra los efectos secundarios desconocidos.
Es importante que si los vacunados presentan efectos secundarios graves, deben recibir el tratamiento necesario, como antipiréticos, suficiente para beber, etc.
BMJ 2021; 372
Se ha dicho a los médicos de Noruega que realicen evaluaciones más exhaustivas de pacientes ancianos muy frágiles en línea para recibir la vacuna Pfizer BioNTec contra covid-19, tras la muerte de 23 pacientes poco después de recibir la vacuna.
«Puede ser una coincidencia, pero no estamos seguros», dijo Steinar Madsen, director médico de la Agencia Noruega de Medicamentos (NOMA), a The BMJ. «No existe una conexión segura entre estas muertes y la vacuna».
La agencia ha investigado 13 de las muertes hasta el momento y ha llegado a la conclusión de que las reacciones adversas comunes de las vacunas contra el ARNm, como fiebre, náuseas y diarrea, pueden haber contribuido a los desenlaces fatales en algunos de los pacientes frágiles.
«Existe la posibilidad de que estas reacciones adversas comunes, que no son peligrosas en pacientes más jóvenes y aptos y no son inusuales con las vacunas, pueden agravar la enfermedad subyacente en los ancianos», dijo Madsen. «No estamos alarmados ni preocupados por esto, porque se trata de ocurrencias muy raras y ocurrieron en pacientes muy frágiles con enfermedad muy grave», subrayó. «Ahora pedimos que los médicos continúen con la vacunación, pero que lleven a cabo una evaluación adicional de las personas muy enfermas cuya condición subyacente podría verse agravada por ella». Esta evaluación incluye discutir los riesgos y beneficios de la vacunación con el paciente y sus familias para decidir si la vacunación es el mejor curso o no.
En las últimas semanas se han administrado más de 20 000 dosis de la vacuna y cada semana se producen alrededor de 400 muertes entre los residentes de la atención domiciliaria.
El Instituto Paul Ehrlich en Alemania también está investigando 10 muertes poco después de la vacunación covid-19. 1
Cuando se le preguntó si se había producido alguna muerte en pacientes del Reino Unido después de la vacunación, la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios del Reino Unido (MHRA, por sus comunidades) dijo que los detalles de todas las sospechas de reacciones notificadas en asociación con las vacunas covid-19 aprobadas se publicarían junto con su evaluación de los datos de forma regular en el futuro. Sobre la base de los informes publicados disponibles de los ensayos clínicos, la MHRA dijo que actualmente no anticipó ningún problema específico de seguridad.
En un comunicado, Pfizer dijo: «Pfizer y BioNTech están al tanto de las muertes reportadas después de la administración de BNT162b2. Estamos trabajando con NOMA para recopilar toda la información relevante.
«Las autoridades noruegas han dado prioridad a la inmunización de los residentes en residencias de ancianos, la mayoría de los cuales son muy ancianos con enfermedades subyacentes y algunos de los cuales están enfermos terminales. NOMA confirmar el número de incidentes hasta ahora no es alarmante, y en línea con las expectativas. LA NOMA evaluará minuciosamente todas las muertes notificadas para determinar si estos incidentes están relacionados con la vacuna. El gobierno noruego también considerará ajustar sus instrucciones de vacunación para tener más en cuenta la salud de los pacientes.
Este trabajo toma como referencia un trabajo publicado en The Lancet.
Con la evolución de conocimientos de la disminución de la trascendencia en la transmisión del Covid 19 en el ámbito escolar inicial, medio y universitario, vinculado con las actividades presenciales en el claustro, se debe manifestar firmemente que se deben generar condiciones para reducir la transmisión mediante una aireación mayor de las aulas, regulación de las actividades comunes de los alumnos, limitar el horario escolar, facilitar el transporte, lograr identificar a los educadores que tienen factores de riesgo asociados, intensificar las tareas educativas con los alumnos, realizar intervenciones periódicas en las escuelas con especialistas, vacunar a los educadores en cuanto se pueda, darles facilidad de acceso a la consejería epidemiológica e infectológica, y sobre los niños, iniciando modalidades bimodales de educación, con una progresión segura a medida que se vayan implementando las medidas de ventilación y extracción de aire. Esto debe estar por encima de la discusión de quién tiene más poder, el Gobierno y los gremios, porque en el medio están los alumnos y las oportunidades perdidas, y los docentes que se exponen al riesgo del contagio. por ello deben estar protegidos
Se han producido cierres de escuelas a nivel mundial durante la pandemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por sus siglas en inglés).
Sin embargo, los datos empíricos sobre la transmisión del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2, por sus siglas en inglés) entre niños y en entornos educativos son escasos. Los estudios sugieren que el COVID-19 sería menos prevalente en los niños y generalmente causa una enfermedad más leve en comparación con los adultos.
Los niños tendrían menos probabilidades de ser la principal fuente de infección en los grupos familiares, en comparación con los adultos.
El cierre de escuelas podría ser una medida eficaz para controlar las pandemias, pero tendría un impacto social y económico significativo en los niños y las familias.
En Australia, la mayoría de las escuelas habrían permanecido abiertas durante la primera ola epidémica de COVID-19, aunque con asistencia física reducida de los estudiantes en el pico de la epidemia.
El objetivo del presente estudio fue examinar la transmisión del SARS-CoV-2 entre los niños y el personal de las escuelas y los entornos de educación y cuidado de la primera infancia (ECPI) en el estado australiano de Nueva Gales del Sur (NGS).
Se investigó que los casos ≤ de COVID-19 adultos que asistieron a una escuela o a un entorno DE ECEC, considerados infecciosos (definidos como 24 horas antes del inicio de los síntomas basados en directrices nacionales durante el período de estudio) en NSW del 25 de enero al 10 de abril de 2020, se investigaron para su posterior transmisión. Todos los entornos de la escuela y ecEC identificados fueron necesarios para la cuarentena en el hogar durante 14 días, y fueron monitoreados y ofrecidos SARS-CoV-2 pruebas de ácido nucleico si sintomático.
Las investigaciones mejoradas en entornos educativos seleccionados incluyeron pruebas de ácido nucleico y pruebas de anticuerpos SARS-CoV-2 en contactos sintomáticos y asintomáticos. Las tasas de ataques secundarios se calcularon y compararon con las tasas DE COVID-19 en todo el estado.
Resultados
15 escuelas y diez entornos de ECEC tenían niños (n.o 12) o adultos (n-15) asisten mientras son infecciosos, con 1448 contactos monitoreados. De ellos, 633 (43o7%) de 1448 se realizaron pruebas de ácido nucleico, o pruebas de anticuerpos, o ambos, con 18 casos secundarios identificados (tasa de ataque del 1%. Se identificaron cinco casos secundarios (tres niños; dos adultos) (tasa de ataque del 0 al 5%; al 5/914) en tres escuelas. No se produjo ninguna transmisión secundaria en nueve de los diez entornos ECEC entre 497 contactos. Sin embargo, un brote en un entorno de ECEC implicó la transmisión a seis adultos y siete niños (tasa de ataque del 35%; 13/37). En todos los entornos, cinco (28-0%) de 18 infecciones secundarias fueron asintomáticas (tres lactantes [todos de 1 año], uno adolescente [15 años] y un adulto).
Interpretación
Las tasas de transmisión del SARS-CoV-2 fueron bajas en los entornos educativos de NSW durante la primera onda epidémica COVID-19, consistente con la enfermedad leve y poco frecuente en los 1-8 millones de niños. Con pruebas eficaces de contacto con casos y estrategias de gestión de epidemias y un pequeño número asociado de asistencias mientras estaban infectados, los niños y los maestros no contribuyeron significativamente a la transmisión de COVID-19 a través de la asistencia a entornos educativos. Estos hallazgos podrían utilizarse para fundar la modelización y la política de salud pública en relación con el cierre de escuelas durante la pandemia COVID-19.
Introducción
La pandemia mundial COVID-19 se ha abordado mediante la aplicación de medidas agresivas de salud pública centradas en restringir la movilidad y garantizar el distanciamiento físico. La mayoría de los países han aplicado el cierre de escuelas para mitigar la transmisión.1
Sin embargo, la evidencia sugiere que COVID-19 es menos frecuente en niños y generalmente causa una enfermedad más leve, en comparación con los adultos.2, 3, 4, 5, 6
La medida en que los niños están infectados asintomáticamente con el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) y qué papel tienen en la transmisión del virus, especialmente en las escuelas, sigue sin estar claro. Parece que los niños son menos propensos a ser la principal fuente de infección en los grupos domésticos, en comparación con los adultos.7, 8
Los cierres de escuelas podrían ser eficaces para controlar la gripe pandémica porque los niños son importantes en la transmisión, y tienen altas tasas de hospitalización y resultados graves debido a la gripe.9, 10
Sin embargo, los cierres de escuelas tienen importantes repercusiones sociales y económicas en los niños y las familias, con implicaciones generalizadas para las economías nacionales y mundiales.11 Aunque las experiencias pasadas de cierre de escuelas podrían informar las expectativas de impactos sociales y económicos, los efectos modelados de los cierres de escuelas han variado dependiendo de los supuestos sobre el papel de los niños en la transmisión del SARS-CoV-2.12 En China, las escuelas ya estaban cerradas por vacaciones escolares y permanecieron así durante varios meses,13 y, hasta la fecha, los datos sobre COVID-19 de la escuela o de los centros de cuidado infantil son escasos.14, 15, 16
Las estrategias australianas para retrasar y reducir el impacto de COVID-19 tras el primer caso en un viajero de Wuhan, China, el 25 de enero de 2020, incluyeron una vigilancia exhaustiva de los viajeros entrantes y de la comunidad, altas tasas de pruebas, aislamiento rápido de casos y rastreo de contactos, y cierres fronterizos y cuarentena.17 Se han debido cambios importantes en el comportamiento de la población y una baja tasa de infección.17 De acuerdo con la política nacional, la mayoría de los ocho estados y territorios de Australia, incluido el estado más poblado de Nueva Gales del Sur (NSW), mantuvieron las escuelas abiertas durante la pandemia.18 En NSW, se emitió orientación para el distanciamiento físico, las medidas de higiene y la limpieza de las instalaciones educativas. En el pico epidémico del 23 de marzo de 2020, se implementó el aprendizaje a distancia (en línea) y se recomendó que la asistencia física se limitara a los niños que necesitaban asistir en persona (por ejemplo, niños de trabajadores de la salud o aquellos sin otras opciones de atención).18 Los entornos de educación y cuidado de la primera infancia (ECEC, por sus datos) para niños de 6 semanas a 5 años permanecieron abiertos.
Evidencia antes de este estudio
Los datos sobre COVID-19 en las escuelas son escasos, sobre todo teniendo en cuenta que muchas escuelas se han cerrado en respuesta a la pandemia. Buscamos en PubMed y medRxiv el 5 de junio, 2020, para estudios publicados a partir del 1 de enero de 2020, que informan de la transmisión del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) en entornos educativos desde el inicio del brote en China, utilizando los términos de búsqueda COVID-19, SARS-CoV-2, transmisión, escuelas y niños, así como la búsqueda manual de las referencias utilizadas en otros documentos pertinentes. Los términos se buscaron individualmente y en combinación según sea necesario, y no se utilizaron restricciones de idioma. Identificamos algunos estudios que incluían la mención de casos estudiantiles como parte de un brote más grande. Identificamos un artículo que detalla la transmisión en un entorno escolar en Irlanda en niños de 10 años o más; sin embargo, este estudio tuvo pocos participantes, un corto período de estudio (10 días), no hay datos sobre las tasas de pruebas o pruebas serológicas en el seguimiento.
Valor añadido de este estudio
Examinamos la transmisión del SARS-CoV-2 entre niños y adultos en 25 entornos educativos (escuelas primarias y secundarias, y centros de educación y atención en la primera infancia) junto con la tasa y las características de todos los casos de COVID-19 pediátricos en el estado australiano de Nueva Gales del Sur durante un período de 3 meses. Encontramos una baja incidencia de asistencia de niños y miembros del personal con COVID-19 en instalaciones educativas, y bajas tasas de transmisión de SARS-CoV-2 en las 15 escuelas y centros de cuidado infantil donde se produjo un caso. La excepción fue un brote en una guardería. El uso de la vigilancia mejorada y las pruebas serológicas de contactos estrechos dentro del entorno educativo permitió detectar un pequeño número de infecciones secundarias asintomáticas SARS-CoV-2 en las escuelas y en el entorno de cuidado infantil.
Implicaciones de todas las pruebas disponibles
Esta es la primera evaluación integral basada en la población de la transmisión del SARS-CoV-2 entre niños y adultos en instalaciones educativas. Nuestros resultados muestran que cuando existen pruebas eficaces de contacto con casos y estrategias de control epidémico para la población, los niños y los maestros no contribuyeron significativamente a la transmisión de COVID-19 a través de la asistencia a entornos educativos. Este estudio ayudará a los modelistas, los encargados de formular políticas, los proveedores de atención de la salud y el público a comprender el riesgo de que el COVID-19 ocurra en las instalaciones educativas y ayude en la toma de decisiones en torno a los cierres y reaperturas de escuelas. Nuestros datos también proporcionan información que puede ayudar a comparar los costos económicos y comunitarios de los cierres de escuelas con los beneficios potenciales de la reducción de la transmisión de virus. Este estudio tenía como objetivo examinar prospectivamente la transmisión del SARS-CoV-2 entre niños y adultos en entornos educativos y proporcionar evidencia en tiempo real para la toma de decisiones sobre políticas escolares relacionadas con COVID-19. En segundo lugar, nuestro objetivo era examinar la tasa y las características de los casos de COVID-19 pediátrico de NSW tanto en los entornos educativos como en la población en general.
Se definió un caso de índice de la escuela o ceECO COVID-19 como el primer caso confirmado en laboratorio identificado que asistía a la instalación mientras era infeccioso. Una escuela o ECEC estableciendo el caso primario se definió como el caso infeccioso inicial o casos en ese entorno, y podría o no haber sido el caso del índice. Un caso secundario se definió como un contacto estrecho con la infección por SARS-CoV-2 (detectado mediante pruebas de ácido nucleico o pruebas serológicas, o ambas), que se consideró probable que se hubiera producido a través de la transmisión en ese entorno educativo (basado en ningún otro vínculo epidemiológico o factor de riesgo). Los datos sobre las posibles fuentes de infección y contactos cercanos de todos los casos se obtuvieron de entrevistas con casos, familias y funcionarios escolares, y revisión de los horarios escolares. Los contactos cercanos se definieron como niños o personal con contacto cara a cara durante al menos 15 minutos, o que compartieron un espacio interior cerrado durante al menos 40 minutos (generalmente la misma clase o lección, que normalmente consiste en 20-30 estudiantes) con un caso durante su período infeccioso. Todos los contactos cercanos se pusieron en cuarentena en casa durante 14 días, tenían un mensaje de texto regular o contacto de llamada telefónica para preguntar sobre los síntomas, y se les indicó que se analizaran si desarrollaron síntomas relacionados con COVID-19 en las instalaciones de pruebas COVID-19 designadas. Las escuelas y los entornos de ECEC cerraron temporalmente la notificación del caso y generalmente se reabrieron en un plazo de 24 a 48 h después de que se instituyeran las medidas de limpieza ambiental y salud pública. Hemos revisado los datos de todos los contactos cercanos durante un mínimo de 30 días desde la última exposición al caso principal, para garantizar que se identificaran e investigaran posibles casos nuevos.
Investigaciones específicas basadas en la mejora de la escuela y el ecEC
Se ofreció una participación en determinados entornos educativos en investigaciones reforzadas, además de una gestión rutinaria de la salud pública si las autoridades locales locales de salud y educación ofrecían una autorización logísticamente viable. Se proporcionó a los contactos cercanos o a sus padres o cuidadores información sobre investigaciones reforzadas y se obtuvo el consentimiento informado(apéndice). Los participantes pueden optar por no participar en cualquier momento.Las investigaciones mejoradas de contactos cercanos incluyeron una encuesta solicitando más detalles sobre el alcance del caso y los síntomas antes y durante la cuarentena; hisopo del tracto respiratorio superior (nasofaríngeo) para pruebas de ácido nucleico 5-10 días después del último contacto del caso si no se recoge previamente e independientemente de los síntomas; y pruebas serológicas después del día 21 después del contacto del último caso. Los hisopos fueron recogidos en casa, ya sea visitando a los trabajadores de la salud, o por el caso o el padre o cuidador usando instrucciones escritas y en video. Se recogió sangre en visitas domiciliarias, días dedicados de recolección escolar o centros de recolección de patología.
Pruebas de laboratorio
Diez laboratorios de NSW públicos y tres privados fueron validados e hicieron pruebas de ácido nucleico SARS-CoV-2 durante el período de estudio. El laboratorio de referencia NSW Pathology, el Institute for Clinical Pathology and Medical Research, analizó muestras de sangre y nasofaríngeas para mejorar la vigilancia. Las pruebas de ácido nucleico se realizaron utilizando una PCR interna en tiempo real como se describió anteriormente.21 La detección de IgG, IgA e IgM específica de SARS-CoV-2 se realizó utilizando un ensayo indirecto de inmunofluorescencia (IFA) que tiene una sensibilidad en comparación con las pruebas de ácido nucleico de detectar cualquier IgG específico de SARS-CoV-2, IgA, o IgM cuando las muestras se recogieron al menos 14 días después de la aparición de la enfermedad de 91 a 3% (IC del 95% 84-9–95-6) y especificidad de 98-9% (IC 95% 98-4-99-3%; MVNO, comunicación personal).
Análisis de datos
Se calcularon porcentajes para describir las características demográficas, de laboratorio y epidemiológicas de todos los casos de NSW, casos de establecimiento de escuelas o ECEC y contactos cercanos. Las tasas de ataque se calcularon para diferentes escenarios de transmisión y con denominadores, incluidos todos los contactos cercanos o solo contactos cercanos que se probaron para SARS-CoV-2. Los datos de asistencia a la escuela se obtuvieron del Departamento de Educación de NSW. Los datos de población se obtuvieron de la Oficina Australiana de Estadísticas. La limpieza y el análisis de datos se realizaron utilizando Stata, versión 14.2.
Resultados
Al 1 de mayo de 2020, NSW tenía 3033 casos COVID-19 confirmados, lo que representa 37 x 5 casos por cada 100 000 habitantes y el 44-8% de 6777 casos a nivel nacional(cifra). En NSW, 1760 (58-0%) de 3033 casos fueron adquiridos en el extranjero y 54 (1-8%) de 3033 casos fueron adquiridos interestatal. De 1220 casos adquiridos localmente, 416 (34-1%) tenía una fuente desconocida o estaban siendo investigados. Los niños de 18 años o menos representan 97 (3-2%) de 3033 casos en NSW. El 9% (n-9) de los niños con COVID-19 fueron hospitalizados (la mayoría con fines de aislamiento solamente), con un niño, de 18 años, ingresado en cuidados intensivos(tabla 1).
Conclusiones Las tasas de transmisión del SARS-CoV-2 habrían sido bajas (0.5%) en los entornos educativos de NGS durante la primera ola epidémica de COVID-19, lo que coincide con una enfermedad leve y poco frecuente en la población de 1.8 millones de niños.
Con pruebas de caso-contacto y estrategias de manejo de epidemias eficaces acompañadas de un pequeño número de asistencias mientras estaban infectados, los niños y maestros no parecerían haber contribuido de manera significativa a la transmisión de COVID-19 mediante la asistencia a entornos educativos.
Sería poco probable que el efecto del cierre de las escuelas por sí solo pueda separarse de otras medidas más amplias de control de esta pandemia.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
El programa de vacunación tuvo un diseño teórico valorable, orientado a la georreferenciación y nominalización, establecido según registros poblacionales fehacientes, con asistencia técnica a todas las provincias, pero puesto en la ejecución con estas primeras 300.000 dosis, dista mucho en su productividad de la capacidad necesaria DE VACUNAR A 26.000.000 MILLONES DE HABITANTES.
Me parece que no nos estamos dando cuenta, que hay mucho por ajustar, sino la realidad nos llevará puestos. El feed back en todo proceso de gestión, para ver los outputs y los outcomes son fundamentales, entender que hay muchas pequeñas mejoras que implementar, expandir los espacios para vacunar, aprovechando que se pueden hacer en espacios libres y aireados, donde la gente espere a dos metros con el de adelante y a cuatro con la fila contigua, tomar el código del DNI para nominalizar y certificar, guardar en una base de datos y comunicarse con los teléfonos para las segundas dosis, y tener muy bien establecido como llamar a los pacientes para que completen su plan de inmunizaciones.
Además, que el gobierno puso mucho en la estrategia de vacunación y por ello arriesgo con la utilización de una vacuna no validada en el concierto mundial de las publicaciones científicas, y no puede cerrar con la certeza que se requiere los otros preacuerdos que tiene que según la palabra oficial aseguraría 51 millones de vacunas (esto no alcanza).
La organización política de la argentina lo hace un país federal, con 24 jurisdicciones, que tienen descentralizado el manejo de la salud, por lo tanto, la Nación y su Ministerio de Salud facilita, sugiere, consensua, colabora, pero la responsabilidad de la acción sobre la ciudadanía obviamente depende de cada provincia. A la hora de expiar culpas, estas quedan en nombre de quien tiene la responsabilidad de colaborar con todos pero no de la ejecución, esto tiene intencionalidad, desde adentro (desde el kirchnerismo) y desde afuera (juntos por el cambio). La crisis que enfrentamos exige que todos participen y apoyen, en conjunto, con los esfuerzos indivisibles, la mancomunación, la cooperación, la complementación, la solidaridad y las estrategias acordadas a través de los consensos.
Entre la planificación teórica y la concreción de los hechos, de la gestión sanitaria existen grandes e insondables abismos de la ejecución, por los muros y segmentaciones burocráticas, del burocratismo instalado, de oposiciones al cambio, de no ver los beneficios de los esfuerzos adicionales, de tener cultura organizacional y una mística por el cumplimiento de horarios para que el reloj transcurra sin compromiso con la calidad, efectividad,productividad, con la atención y la eficiencia, tampoco se ha generado ascendiente para pedir otra cosa, más esfuerzo, más voluntarismo o entrega, cuando defraudaste a todos, no puede ser diferente la respuesta, además en estos tiempos donde los integrantes del sistema de salud han sido desengañados, con algunos aplausos en el comienzo, con algunos perdones miserables como viajar gratis en transporte público y no pagar peaje en las autopistas, pero igual se convino en que tributaran ganancias, si ganancias, por el esfuerzo que volcaron a la sociedad y no se reconoció ni económica, ni jerárquicamente, ni siquiera con descanso compensatorios. La gente, los sanitarios de a pie, están desgastados. No dan más. Están sufriendo el stress crónico de no tener descanso y ser todos los días iguales. Tengan en cuenta lo que nos esta ocurriendo.
La burocracia de la gestión en salud deja que el ciudadano pueda ser marginal y hasta irrelevante, el estado termina siendo un fin en sí mismo, la gestión pública no tiene preocupación prioritaria por lo social, la eficiencia no es una cualidad innata, el mal uso de los recursos es la norma, la decidía está a la orden del día. No hay racionalidad administrativa. Pero reitero, esto no tiene responsabilidad el Ministerio de Salud de la Nación, que es un facilitador.El principal problema de gestión esta en la influencia de la gestión de la Provincia de Buenos Aires.
La Dra Carla Vizzotti recordó recientemente en conferencia de prensa que en esta primera instancia la población objetivo de la campaña es el personal de salud entre 18 y 59 años que se desempeña en unidades de terapia intensiva y en laboratorios de microbiología de instituciones ubicadas en los grandes aglomerados urbanos. Las jurisdicciones que completaron este grupo pueden ampliarla al resto del equipo de salud. La realidad fue muy diferente. Se vacunaron otros ciudadanos que todavía no eran prioritarios. Cuando se enfermen los prioritarios, pregunto, quién atenderá a los pacientes.
Todo el esfuerzo que los sanitarios de a pie y sin voz, prodigamos en estos tiempos arriesgando las vidas, algunos perdiéndola en la ignominia de un recuerdo lacónico QEPD , especialmente en los primeros momentos de la pandemia, donde como en todo el mundo faltaban insumos para la protección personal, y los medios adecuados de atención que se fueron corrigiendo con los meses, pero todas las medidas implementadas con el sustento de lo que habían realizado en otras latitudes, nos enamoramos con la cuarentena, el lockdown y dejamos caer la economía y forzando a una sociedad joven a la perdida de la interacción social y educativa, que hoy sale con desenfreno de no importar ser huésped del coronavirus. Para proteger naturalmente a los que tienen más riesgos en esta pandemia que somos los viejos, (aunque ahora no tenemos vacunas para ellos) entonces se comenzó desde ambos lados de la orientación política FPV y JPC a realizar un uso de la toma de decisiones a someter a las personas que estaban gestionando despiadados seguimientos mediáticos de sus manifestaciones y contradicciones propias de la velocidad de los acontecimientos, como si las palabras en todos los ámbitos tuvieran un valor superior, ante tanta incertidumbre y desconocimiento, parece natural no tener precisión en los dichos, aunque el temor social exigiría alguna certeza, pero no soportaría discursos como el de Angela Merkel.
Se intentó, durante el aislamiento social obligatorio, ganar tiempo para realizar acciones que involucraban -como en todos los lugares del mundo- aumentar la capacidad instalada del sistema para que no falten camas, insumos, unidades de cuidados críticos, espacios de relocalización, y esto se logró. Hubo tensión en algunos lugares, pero no se tomaron decisiones extremas sobre asignación de respiradores y camas de terapia intensiva, que no es poco, también se corrigió la carencias de insumos de protección personal, se profesionalizó las gestiones y se desarrollo un cuidado progresivo. Pero la falla fundamental está en la respuesta de la ciudadanía, que tal vez no pueda hacer otra cosa, en la política comunicacional, en liderazgos intermedios no consolidados de figuras del espacio de gobierno en el oficialismo y oposición que sin duda también juegan su rédito de figuras públicas en las respuestas pandémicas, cuando los que se sientan a la mesa para tomar decisiones no tienen efectores, o como en la ciudad se atiende el 18 % de la gente de capital y un 12% a la gente de la provincia, entonces se determinan políticas inconsistentes y protocoles controversiales sobre el otro 70% que corresponde la seguridad social o a la atención privada.
La campaña de vacunación siguiendo esta misma orientación, además siendo la vacuna un bien escaso y muy codiciado, se dejo en manos del sector público, como igualador, donde todos se tuvieron que vacunar en los hospitales, cometiendo los mismos errores que el principio de la pandemia cuando únicamente los PCR se hacían en los laboratorios públicos, demostrando o poniendo en superficie la baja productividad del sector y su escasa flexibilidad y dinamismo de adaptación de las respuestas efectivas, como lo son el aumento de la demanda exponencial por lo tanto se hizo una distribución de las vacunas, por una estricta asignación para llegar a cubrir el 30% de la población más expuestas de terapia intensiva, guardias de Covid, Laboratorios, involucrando a enfermeros, médicos, camilleros, personal de limpieza, en todos los sectores, pero se produjeron los desequilibrios y desatinos más notorios en todos los días que duro la vacunación pudiendo en cada boca de expendio vacunar aproximadamente en 10 días a cien mil personas, cuando los que tenemos que vacunar excluyendo a los jóvenes de menos de 18 años, estaría en el orden del los 26 millones de argentinos. Esta relación exige un replanteo absoluto y buscar que los otros responsables que se solidaricen, se comprometan, que sean controlados y supervisados, pero que ofrezcan toda su capacidad productiva para vacunar en múltiples sitios.
Se ha vacunado al 67% de las dosis que llegaron. Falta el 33%
Primeroque no hay vacunas suficientes en ningún país, las más efectivas tienen problemas de producción industrial en la escala necesaria, por la velocidad pandémica de la transmisión y la preservación de las normas de buena producción y manufactura, las naciones más ricas acaparan las entregas además que tienen más capacidad de pago. Es necesario un enfoque de riesgo y algo de paciencia.
Segundo, existe desconfianza en el origen y la eficacia de la vacuna, por la comunicación no fue buena, (compromiso de la confidencialidad, cuando el avance científico se convierte en un recurso estratégico como en Rusia) entonces la gente que se debería vacunar no lo hace. Que llevó a que algunos no se vacunen.
Tercerono hay suficientes espacios para aplicar las dosis ni personal para hacerlo, ni estructura, y lentitud en los procesos.
Cuarto, hay problemas para asegurar la administración a los que han sido elegidos prioridad en un enfoque de riesgo pacientes de mas de 60 años.
Quinto faltan vacunadores activos.
Sexto, mejorar la logística de las vacunas, hubo quiebres de stock.
Séptimo,porque no se aseguró algunos lotes ante la realización de trabajos para evaluación de efectividad clinica en nuestro país con vacunas como la Pfizer, la de Jansen y Can Sino.
Octavo:Debe recurrirse a la complementación público privada para ampliar las capacidades y trabajar todos los sectores en conjunto repitiendo el esquema de inmunización de la gripe.
Noveno:fortalecer y seguir asistiendo los dispositivos en todas las provincias para aumentar la productividad.
Decimo: tener una base de datos de información donde en todos los puestos de vacunación se registre quienes fueron vacunados, para que cuando se masifique se pueda tener certezas.
Pregunto y les indago a todos, si existe algo que se llama benchmarking porque no vemos como se hace mejor las cosas que nosotros en otros lugares, por ejemplo Israel, en el Reino Unido, es momento de revisar lo actuado y hacerlo de otra forma y este no es el camino, se administraron hasta hoy 207.000 dosis, en 19 días, la teoría se choca con la realidad, las buenas intenciones con la burocracia y realmente el acceso a la vacunación es algo que en la gestión nos ha ocupado mucho tiempo, suspensiones, enviar personas de una determinada forma, con espacios reducidos de tiempo, no poder graduar su aplicación debido a que el 32% tuvo alguna manifestación clínica que le impedía trabajar y esto nos generó un ausentismo fenomenal, establecer listas, cambiarlas, superar los quiebres de logística, suspensiones en el día, dificultades de las entregas y no saber que pasará en el futuro inmediato, con algo que tiene una periodicidad para surtir efecto, en el medio de vacaciones, de descanso y enfermedad del personal, ¿Cuándo se podrá cubrir al resto del personal de salud?, a los personas de la educación, a los esenciales y la población de mayor riesgo, los que tienen más de 65 años.
Creímos en la georreferenciación y nominalización de la vacunación era posible, en la organización del sistema y esto funciona, lo que no se puede evitar es la baja productividad del sector público.
Lo pido desde el mas profundo respeto, de todos los que admiramos al Ministro y como yo que hemos puesto mucho esfuerzo arriesgando nuestras vidas en el campo asistencial, no nos merecemos tanta miopía, falta de apertura, mezquindad, tanto interés cortoplacista, tanta mentira acumulada, tantas oscuridades, ni inexactitudes.
Habilitemos otros ámbitos de vacunación y concentremos los esfuerzos, depongamos las campañas y las luchas de poder, la critica banal, para disponerlos en campañas masivas de vacunación y llegar a toda la población en el espacio temporal necesario, porque tenemos un tiempo que es de oro que son tres – seis meses para cortar el ciclo de la enfermedad y tener que volver a inmunizar a la población, sino esto, no terminará más y son problemas políticos, económicos, pero como es la argentina predominantemente de gestión y buena gobernanza federal.
