Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular Universidad ISALUD.
Visión integral, componentes clave y proyección a futuro de los viajes del paciente.
El trabajo expone la relevancia de mapear el trayecto que las personas transitan a lo largo del sistema de salud, subrayando que esta acción es esencial para analizar, comprender y transformar la experiencia de atención. Se reconoce que el paso por el sistema sanitario está marcado por una complejidad considerable—producto de factores organizacionales, humanos, económicos y estructurales—que afectan directamente la calidad de vida y los resultados de las personas que requieren atención médica.
Comprensión profunda del recorrido
El análisis comienza recalcando la necesidad de obtener una visión detallada de cada etapa del recorrido. No se trata solo de identificar los flujos administrativos o médicos, sino de interiorizar los desafíos, sacrificios personales, tiempos de espera, barreras económicas y dificultades en el acceso que enfrentan las personas. Este enfoque permite detectar retrasos en los diagnósticos y tratamientos, así como posibles fracturas en la continuidad y la integralidad de la atención brindada.
Experiencia y percepciones: bases teóricas
El trabajo se apoya en definiciones claves, como la del Instituto Beryl, que concibe la experiencia del paciente como la suma de todas las interacciones entre personas y el sistema, modeladas por la cultura organizacional y que inciden en las percepciones a lo largo de la atención. A esto se suma el aporte de Wolf et al., quienes puntualizan que las interacciones se construyen en los distintos puntos de contacto y están determinadas por personas, procesos, políticas, comunicación, acciones y ambiente. Las percepciones, en este sentido, son el conjunto de lo que las personas y el personal reconocen, entienden y recuerdan.
Barreras, facilitadores y metodología de análisis
El propósito de este mapeo es identificar obstáculos que dificultan el acceso y la continuidad de la atención, así como reconocer los factores que facilitan el tránsito de las personas por el sistema, incluyendo la composición de la oferta de servicios, las interacciones con otras áreas y la atención sociosanitaria. Se abordan cuestiones como el acceso, los resultados médicos y las experiencias acumuladas en cada punto de contacto, desde la programación de turnos y la espera en emergencias, hasta la comprensión de indicaciones y el seguimiento posterior.
La metodología propuesta es reflexiva y sistemática. Incluye la aplicación de entrevistas en profundidad, dinámicas de grupos focales y análisis cualitativo de testimonios, junto con la elaboración de informes para fundamentar acciones concretas de mejora. Se destaca la importancia de informar los hallazgos y, sobre todo, de traducirlos en medidas prácticas orientadas a perfeccionar la experiencia de atención.
Mejora continua: el concepto Kaizen
El trabajo resalta que todo proceso de mejora debe ser continuo, apoyándose en el principio de Kaizen, palabra japonesa que significa “cambio para bien” o “mejora constante”. Kaizen implica la idea de perfeccionar día a día, involucrando a todas las personas y en cada nivel de la organización sanitaria. Adoptar esta filosofía permite responder de manera dinámica a las necesidades cambiantes y a los desafíos emergentes en la atención.
Aportes y potencial transformador del mapeo
Se concluye que la utilización del mapeo del recorrido del paciente constituye una herramienta poderosa para reconfigurar la atención en salud. Su enfoque integral y centrado en las personas posibilita la identificación de oportunidades de innovación y rediseño de procesos, impactando positivamente en la calidad y la seguridad de la atención. El análisis sugiere que el impacto de esta metodología será especialmente profundo en:
Atención personalizada y centrada en la persona: Permite adaptar los servicios a las particularidades y necesidades de cada paciente.
Mejora de la comunicación y el codiseño de sistemas: Facilita la colaboración entre profesionales y usuarios, promoviendo un diálogo abierto y constructivo.
Participación activa y empoderamiento: Incentiva el involucramiento de quienes utilizan los servicios y de los propios equipos de salud en el diseño y mejora de la atención.
Empoderamiento de profesionales: Fomenta la capacitación continua y el sentido de pertenencia de quienes trabajan en el sistema sanitario.
En síntesis, el documento argumenta que mapear el viaje de quienes atraviesan el sistema de salud no solo contribuye a mejorar resultados clínicos, sino también a generar sistemas más humanos, participativos y adaptados a las necesidades reales de la población.
Conclusiones:
En cada etapa, el camino de quienes atraviesan el sistema de salud debe estar guiado por información clara y acompañamiento, tanto humano como tecnológico. La participación, el acceso a recursos confiables y la educación permiten a cada persona tomar el control de su salud.
Sin importar la condición o el contexto social, el desafío está en ofrecer un acceso equitativo y seguro, donde la empatía y la eficacia sean tan importantes como la medicina. La experiencia no termina en el hospital: la transición al hogar y la continuidad del cuidado son tan críticas como el primer ingreso.
Por eso, fortalecer los equipos de salud, fomentar el trabajo conjunto y evitar que los intereses individuales afecten el bienestar común, son pasos esenciales para que toda persona recorra este viaje con confianza y dignidad.
Análisis de los aspectos más interesantes de la integración metodológica para la mejora operativa y la reducción de costos
Introducción
La crisis de costos crecientes en el sector de la salud en Estados Unidos se ha vuelto un tema de preocupación tanto para los hospitales como para pacientes y proveedores. La presión financiera sobre las instituciones hospitalarias ha incentivado la búsqueda de metodologías innovadoras que permitan optimizar las operaciones sin sacrificar la calidad del cuidado al paciente. En este contexto, el enfoque Lean Healthcare, derivado del ámbito manufacturero, y la optimización basada en simulaciones han emergido como herramientas clave para transformar la gestión hospitalaria en el siglo XXI.
Lean Healthcare: Fundamentos y Aplicaciones
La metodología Lean, originada en el Sistema de Producción Toyota durante mediados del siglo XX, se centra en maximizar la eficiencia a través de la eliminación de desperdicios y la creación de valor para el cliente—en este caso, el paciente. La adaptación de estos principios al sector salud ha permitido enfrentar los desafíos asociados a los flujos de trabajo redundantes, la mala asignación de recursos y los tiempos de espera excesivos, factores todos que contribuyen al aumento de los costos operativos.
Lean Healthcare persigue eliminar actividades que no agregan valor, racionalizando procesos y promoviendo una cultura de mejora continua dentro de las organizaciones sanitarias. Este enfoque ha demostrado resultados sobresalientes en la reducción de los costos hospitalarios mediante la optimización de flujos de trabajo, reducción de tiempos de procesamiento y minimización de inventarios. Un ejemplo notable citado en la literatura es la reducción del 30% en los costos operativos lograda por un hospital de tamaño medio tras implementar prácticas Lean en su departamento de emergencias.
Además del impacto a nivel de procesos, Lean Healthcare fomenta la participación activa del personal en la identificación y resolución de ineficiencias en tiempo real, instaurando así una cultura organizacional orientada hacia la excelencia y la adaptación constante.
Creación de Valor y Cultura Organizacional
Uno de los aportes más interesantes de Lean Healthcare reside en su énfasis en la creación de valor desde la perspectiva del paciente. Esto implica que todas las actividades y procesos deben evaluarse en función de cuánto contribuyen a mejorar los resultados de salud, lo cual redefine los objetivos operativos tradicionales y coloca a la persona en el centro de la gestión hospitalaria. La instauración de una cultura de mejora continua se percibe no solo como un medio para lograr eficiencia, sino como un fin estratégico para la supervivencia y la competitividad del hospital.
Optimización Basada en Simulación: Complemento Estratégico
A pesar de los logros alcanzados por Lean Healthcare, la complejidad inherente a los sistemas hospitalarios exige herramientas adicionales para modelar y explorar alternativas operativas antes de su implementación real. Aquí es donde la optimización basada en simulación adquiere protagonismo. Esta técnica permite a los administradores modelar virtualmente los procesos hospitalarios y experimentar con distintas estrategias sin interrumpir el funcionamiento cotidiano, mitigando así los riesgos asociados a cambios drásticos o no probados.
La integración de la simulación con los principios Lean ha resultado en una mejora sustancial de la toma de decisiones en áreas como la asignación de recursos, la gestión de flujos de pacientes y la programación de cirugías. Por ejemplo, la aplicación de simulaciones permitió rediseñar el sistema de programación quirúrgica de un hospital, logrando un aumento del 25% en la eficiencia de utilización de recursos.
Ventajas Operativas y Flexibilidad
La capacidad de evaluar múltiples escenarios a través de simulaciones brinda a los hospitales una flexibilidad invaluable, especialmente en entornos dinámicos o en situaciones de crisis, como pandemias o desastres naturales. Estudios de caso han demostrado que la aplicación conjunta de Lean y simulación puede reducir los tiempos de espera para pacientes en un 20% y lograr ahorros del 15% en procesos críticos como la administración de medicamentos.
La simulación también permite analizar las complejas interacciones entre diferentes departamentos y flujos de trabajo, proporcionando información detallada para la toma de decisiones estratégicas y la identificación de cuellos de botella operativos.
Desafíos y Barreras en la Implementación
Si bien los beneficios de Lean Healthcare y la simulación son evidentes, su adopción no está exenta de dificultades.
La principal barrera identificada es la necesidad de una colaboración interdisciplinaria efectiva entre equipos clínicos, administrativos y técnicos.Adicionalmente, la implementación no requiere inversiones iniciales considerables, tanto en tecnología como en capacitación del personal.
El éxito de estas metodologías depende en gran medida de la comunicación y el compromiso de todos los actores involucrados. Hospitales que han logrado superarlas muestran reducciones sustanciales en costos y mejoras en la satisfacción del paciente, consolidando la viabilidad de este enfoque combinado.
Impacto Documentado y Resultados Empíricos
Las evidencias recogidas en estudios y revisiones sistemáticas destacan consistentemente la efectividad de la integración Lean-Simulación. Los resultados reportados incluyen:
Reducción de costos operativos del 30% en servicios de emergencia tras la integración Lean-simulación.
Mejora de la eficiencia en la utilización de recursos en departamentos quirúrgicos.
Reducción significativa en tiempos de espera y cuellos de botella en farmacia y atención ambulatoria.
Alta adaptabilidad a situaciones de crisis mediante simulaciones predictivas.
Estos hallazgos refuerzan la premisa de que la combinación metodológica constituye una herramienta transformadora para la mejora operativa hospitalaria.
Síntesis de la Revisión de la Literatura
El desarrollo de Lean en la atención médica comenzó en la década de 1990, inspirado por el éxito obtenido en la industria manufacturera. Las primeras aplicaciones se centraron en el mapeo de flujo de valor y eventos Kaizen para identificar y eliminar ineficiencias. El enfoque inicial abordó principalmente problemas comunes como los tiempos de espera y los procesos redundantes, logrando resultados positivos en la racionalización de servicios críticos como urgencias.
Con el tiempo, la literatura ha documentado una evolución hacia la integración de herramientas más sofisticadas como la simulación computacional. Esta sinergia permite a los hospitales no solo identificar problemas, sino también predecir los resultados de posibles intervenciones antes de implementarlas, aumentando la probabilidad de éxito en la mejora de procesos.
Retos Actuales y Futuro de la Integración Lean-Simulación
Aunque la evidencia respalda fuertemente la utilidad de Lean y la simulación, persisten desafíos, especialmente en lo relativo al cambio cultural, la resistencia al cambio y la necesidad de inversión constante en capacitación y tecnología. Sin embargo, la tendencia global en la gestión hospitalaria apunta a una adopción creciente de estos enfoques, motivada por la presión implacable de los costos y la exigencia de calidad por parte de la sociedad.
Conclusiones
La integración de Lean Healthcare y la optimización basada en simulación se consolida como una estrategia esencial para enfrentar los desafíos operativos de los hospitales en EE. UU. La evidencia demuestra que estos enfoques permiten lograr una atención de calidad, reducir costos y aumentar la satisfacción del paciente, todo ello en un entorno de mejora continua y adaptación a las demandas cambiantes del sistema de salud.
Entre los aspectos más relevantes destacan la creación de valor centrada en la persona, la capacidad de adaptación ante crisis, la potenciación de la colaboración interdisciplinaria y la reducción documentada de ineficiencias y costos. Si bien la implementación puede enfrentar obstáculos, el potencial transformador de estas metodologías es innegable y su aplicación se proyecta como una práctica estándar en la gestión hospitalaria del futuro.
Referencias Citadas en el Texto
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Nota del blog: El faro de la trasplantología es el modelo Español y en menor medida el de EE.UU. , por la procuración, la ablación, la preservación, la implantación y el seguimiento de los pacientes, También para nuestro INCUCAI, (que es ejemplo de política de estado) Tratando de aumentar los mismos y el sustento esta en un respaldo legislativo, que lo tenemos, con un sistema de donación presunta por ley, un liderazgo clínico fuerte, que lamentablemente salvo el Hospital del CRUCE, EL GARRAHAN en pediatría, EL Hospital ARGERICH, CRAI norte y sur, hospitales públicos ellos, es fundamentalmente privado, (lo cual no es bueno) y un sistema logístico, que funciona en Argentina a «pulmón», con «tracción a sangre» y a un costo de riesgo transferido a quienes entendemos la importancia de realizar trasplantes. Estos dos de los tres aspectos deben ser mejorados para disminuir los problemas de accesibilidad y sostenimiento estratégico de los equipos humanos de trasplantes.
El trasplante a menudo representa el único tratamiento disponible para salvar vidas para la insuficiencia orgánica en etapa terminal y puede transformar profundamente las vidas de quienes dependen de tecnologías onerosas como la diálisis. Sin embargo, hay una escasez mundial de órganos. Según el Observatorio Mundial de Donación y Trasplante, solo se está satisfaciendo el 10% de la demanda mundial de trasplantes, con disparidades sustanciales: las tasas de trasplante superan los 130 por millón de habitantes (pmp) en Estados Unidos y España, en comparación con 12 pmp en la India. En muchos países (incluida la mayoría de África) no se dispone de datos y muchos países carecen de programas de trasplante establecidos. Esta escasez ha llevado a un mercado ilegal de tráfico de órganos, con redes criminales que explotan a personas vulnerables.
Para hacer frente a este problema, en mayo de 2024 se aprobó en la Asamblea Mundial de la Salud, iniciada por España, una nueva resolución sobre el aumento de la disponibilidad, el acceso ético y la supervisión de los trasplantes. La implicación de España en esta resolución no es casual, dado el liderazgo internacional del país en trasplante de órganos, con la tasa de donantes fallecidos más alta del mundo en 2023 (49,4 pmp).
El éxito del sistema español de trasplantes se basa en tres componentes: un marco legislativo sólido, un fuerte liderazgo clínico y una red logística altamente organizada y supervisada por la Organización Nacional de Trasplantes (ONT), cuya creación llevó a duplicar la actividad de donación de fallecidos en menos de una década. Fundamentalmente, este éxito no sería posible sin un fuerte apoyo sociopolítico. Este modelo puede ofrecer lecciones valiosas para otras naciones.
España opera con un sistema de exclusión voluntaria suave: todo el mundo es donante de órganos por defecto, pero las familias de los fallecidos tienen la última palabra. Otros países han introducido sistemas de exclusión voluntaria, pero esto no se ha traducido necesariamente en una actitud de donación más positiva (por ejemplo, mientras que ocho de cada diez familias en España consienten en donar, la tasa en el Reino Unido es de seis de cada diez). Un cambio simplista al modelo de «exclusión voluntaria» por sí solo no es suficiente para impulsar la donación. La ley española de trasplante de órganos de 1979 garantiza la transparencia y la asignación equitativa de órganos en todas las regiones. Esta ley se actualiza periódicamente bajo el asesoramiento de los Comités Clínicos y la ONT, ampliando los criterios de donación para permitir el uso de órganos de personas mayores de 80 años y donantes de riesgo atípico. La donación tras la muerte circulatoria, no disponible en muchos países, es una de las principales vías de expansión de la donación de órganos en España, representando el 45% de todas las actividades de donación en el país.
El liderazgo clínico es vital para el buen funcionamiento de lo que puede ser un sistema logísticamente tenso. En España, esto se ejemplifica con el coordinador de trasplantes del hospital, normalmente un médico del departamento de cuidados intensivos. Conocen a los pacientes, a los profesionales de la salud y a las familias, identificando a los posibles donantes, facilitando las donaciones y reduciendo los tiempos de espera para los trasplantes, con el apoyo de un coordinador regional y con la ONT supervisando los trasplantes a nivel nacional. Los coordinadores de trasplantes de los hospitales también están bien capacitados para apoyar psicológicamente a las familias y brindar capacitación continua al personal involucrado en el trasplante. La donación de órganos es un tema delicado para muchos y, a menudo, se discute en un momento difícil para las familias, con muchos miedos y conceptos erróneos.
La ONT también es responsable de la comunicación transparente y la educación pública, creando conciencia sobre la donación de órganos y ayudando a moldear las actitudes culturales y sociales. Conceptos como donación de órganos o muerte cerebral y circulatoria necesitan una explicación cuidadosa. Las personas que han hablado sobre la donación de órganos con sus familiares y amigos son más propensas a dar su consentimiento a la donación. La ONT trabaja con los medios de comunicación para crear conciencia sobre la donación a través de historias personales positivas o informes sobre avances científicos. Las asociaciones de pacientes actúan como defensores vitales, ayudando a generar confianza y amplificar el mensaje de la ONT. El hecho de no mantener un sistema ético para la asignación y el trasplante de órganos puede tener consecuencias catastróficas para la fe en el sistema, como han demostrado los escándalos en torno a la falsificación de datos de trasplantes en Alemania.
La OMS se encarga ahora de elaborar una estrategia mundial sobre donación y trasplante. Puede parecer difícil impulsar la donación en un campo como el trasplante de órganos, que en última instancia depende del altruismo de los demás, especialmente porque la decisión de donar órganos plantea profundas preguntas culturales, éticas, religiosas y personales para muchos. El modelo español demuestra la importancia central de la confianza. Cuando se cuenta con un sistema bien diseñado y dotado de recursos, las personas responden con solidaridad y contribuyen al desarrollo de una atmósfera cultural en la que la donación es la norma y la salud de los demás se beneficia.
Pranav Rajpurkar, Emma Chen Oishi Banerjee y Eric J. Topol
La inteligencia artificial (IA) está a punto de remodelar ampliamente la medicina, lo que podría mejorar las experiencias tanto de los médicos como de los pacientes.Analizamos los hallazgos clave de un esfuerzo semanal de 2 años para rastrear y compartir desarrollos clave en IA médica.Cubrimos estudios prospectivos y avances en el análisis de imágenes médicas, que han reducido la brecha entre la investigación y la implementación. También abordamos varias vías prometedoras para la investigación médica novedosa de la IA, incluidas las fuentes de datos no relacionadas con la imagen, las formulaciones de problemas no convencionales y la colaboración entre humanos e IA. Por último, consideramos los serios desafíos técnicos y éticos en cuestiones que van desde la escasez de datos hasta los prejuicios raciales. A medida que se abordan estos desafíos, se puede aprovechar el potencial de la IA, haciendo que la atención médica sea más precisa, eficiente y accesible para los pacientes de todo el mundo.
En los próximos años, la IA está preparada para remodelar ampliamente la medicina. Tan solo unos años después de las primeras demostraciones históricas de algoritmos de IA médica que son capaces de detectar enfermedades a partir de imágenes médicas a nivel de expertos1–4 , el panorama de la IA médica ha madurado considerablemente. Hoy en día, el despliegue de sistemas de IA médica en la atención clínica rutinaria presenta una oportunidad importante, pero en gran medida no aprovechada, ya que la comunidad de IA médica navega por los complejos desafíos éticos, técnicos y centrados en el ser humano necesarios para una traducción segura y eficaz. En esta revisión, resumimos los principales avances y destacamos las tendencias generales, proporcionando una visión general concisa del estado de la IA médica. Nuestra revisión se basa en nuestros esfuerzos durante los últimos 2 años, durante los cuales rastreamos y compartimos semanalmente los desarrollos recientes en IA médica (https://doctorpenguin.com). En primer lugar, resumimos los avances recientes, destacando los estudios que han demostrado rigurosamente la utilidad de los sistemas médicos de IA. En segundo lugar, examinamos vías prometedoras para la investigación médica de la IA en forma de nuevas fuentes de datos y analizamos las configuraciones de colaboración entre la IA y los humanos, que tienen más probabilidades de reflejar la práctica médica real que los diseños de estudio típicos que enfrentan a la IA con los humanos. Por último, analizamos los principales retos a los que se enfrenta este campo, como las limitaciones tecnológicas de la IA en su versión actual y las preocupaciones éticas sobre la regulación de los sistemas de IA, la responsabilización de las personas cuando se producen errores de IA, el respeto de la privacidad y el consentimiento del paciente en la recopilación de datos y la protección contra el refuerzo de las inequidades (Fig. 1).
Avances recientes en el despliegue de algoritmos de IA en medicina
Aunque se ha demostrado repetidamente que los sistemas de IA tienen éxito en una amplia variedad de estudios médicos retrospectivos, son relativamente pocas las herramientas de IA que se han trasladado a la práctica médica5 . Los críticos señalan que, en la práctica, los sistemas de IA pueden ser menos útiles de lo que sugieren los datos retrospectivos6 ; los sistemas pueden ser demasiado lentos o complicados para ser útiles en entornos médicos reales7 , o pueden surgir complicaciones imprevistas por la forma en que interactúan los seres humanos y las IA8 . Además, los conjuntos de datos retrospectivos in silico se someten a un extenso filtrado y limpieza, lo que puede hacerlos menos representativos de la práctica médica del mundo real. Los ensayos controlados aleatorios (ECA) y los estudios prospectivos pueden cerrar esta brecha entre la teoría y la práctica, demostrando de manera más rigurosa que los modelos de IA pueden tener un impacto positivo y cuantificable cuando se implementan en entornos de atención médica reales. Recientemente, los ECA han probado la utilidad de los sistemas de IA en la atención sanitaria. Además de la precisión, se han utilizado otras métricas para evaluar la utilidad de la IA, proporcionando una visión holística de su impacto en los sistemas médicos9–13. Por ejemplo, un ECA que evaluó un sistema de IA para administrar dosis de insulina midió la cantidad de tiempo que los pacientes pasaban dentro del rango objetivo de glucosa14; Un estudio que evaluó un sistema de monitoreo de la hipotensión intraoperatoria rastreó la duración promedio de los episodios de hipotensión15, mientras que un sistema que señaló los casos de hemorragia intracraneal para revisión en humanos fue juzgado por su reducción del tiempo de respuesta16. Las directrices recientes, como las extensiones específicas de la IA a las directrices SPIRIT y CONSORT y las próximas directrices, como STARD-AI, pueden ayudar a estandarizar los informes de IA médica, incluidos los protocolos y los resultados de los ensayos clínicos, lo que facilita que la comunidad comparta los hallazgos e investigue rigurosamente la utilidad de la IA médica17,18. En los últimos años, algunas herramientas de IA han pasado de las pruebas a la implementación, ganando apoyo administrativo y eliminando obstáculos regulatorios. El Centro de Servicios de Medicare y Medicaid, que aprueba los costos de reembolso de los seguros públicos, ha facilitado la adopción de la IA en entornos clínicos al permitir el reembolso por el uso de dos sistemas de IA específicos para el diagnóstico de imágenes médicas19. Además, un estudio de 2020 descubrió que la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA, por sus siglas en inglés) está aprobando productos de IA, en particular de aprendizaje automático (ML; un tipo de IA), a un ritmo acelerado20. Estos avances se traducen en gran medida en autorizaciones de la FDA, que exigen que los productos cumplan con un estándar regulatorio más bajo que las aprobaciones completas, pero no obstante están despejando el camino para que los sistemas de IA/ML se utilicen en entornos clínicos reales. Es importante señalar que los conjuntos de datos utilizados para estas autorizaciones regulatorias a menudo se componen de datos retrospectivos de una sola institución que en su mayoría no se publican y se consideran propietarios. Para generar confianza en los sistemas de IA médica, se requerirán estándares más estrictos para la transparencia y la validación de los informes, incluidas las demostraciones del impacto en los resultados clínicos.
Deep learning para la interpretación de imágenes médicas.
En los últimos años, el aprendizaje profundo, en el que las redes neuronales aprenden patrones directamente de los datos sin procesar, ha logrado un éxito notable en la clasificación de imágenes. En consecuencia, la investigación médica con IA ha florecido en especialidades que dependen en gran medida de la interpretación de imágenes, como la radiología, la patología, la gastroenterología y la oftalmología
Los sistemas de IA han logrado mejoras considerables en la precisión de las tareas de radiología, incluida la interpretación de mamografías21,22, la evaluación de la función cardíaca23,24 y el cribado del cáncer de pulmón25, abordando no solo el diagnóstico, sino también la predicción del riesgo y el tratamiento26. Por ejemplo, se entrenó un sistema de IA para estimar el riesgo de cáncer de pulmón a 3 años a partir de las lecturas de tomografía computarizada (TC) de los radiólogos y otra información clínica27. Estas predicciones podrían usarse para programar tomografías computarizadas de seguimiento para pacientes con cáncer, lo que aumentaría las pautas actuales de detección. La validación de estos sistemas en múltiples centros clínicos y un número cada vez mayor de evaluaciones prospectivas han acercado la IA a su despliegue y a su impacto práctico en el campo de la radiología. En el campo de la patología, la IA ha hecho grandes avances en el diagnóstico de cánceres y ha proporcionado nuevos conocimientos sobre la enfermedad28-33, en gran parte mediante el uso de imágenes de portaobjetos completos. Los modelos han sido capaces de identificar de manera eficiente las áreas de interés dentro de las diapositivas, lo que podría acelerar los flujos de trabajo para el diagnóstico. Más allá de este impacto práctico, las redes neuronales profundas se han entrenado para discernir el origen del tumor primario y detectar variantes estructurales o mutaciones conductoras, lo que proporciona beneficios más allá incluso de las revisiones de patólogos expertos. Además, se ha demostrado que la IA realiza predicciones de supervivencia más precisas para una amplia gama de tipos de cáncer en comparación con la clasificación convencional y la subtipificación histopatológica31. Estos estudios han demostrado cómo la IA puede hacer que las interpretaciones de patologías sean más eficientes, precisas y útiles. El aprendizaje profundo también ha avanzado en gastroenterología, especialmente en términos de mejorar la colonoscopia, un procedimiento clave utilizado para detectar el cáncer colorrectal. El aprendizaje profundo se ha utilizado para predecir automáticamente si las lesiones colónicas son malignas, con un rendimiento comparable al de los endoscopistas expertos34. Además, debido a que los pólipos y otros posibles signos de enfermedad con frecuencia se pasan por alto durante el examen35, se han desarrollado sistemas de IA para ayudar a los endoscopistas. Se ha demostrado que estos sistemas mejoran la capacidad de los endoscopistas para detectar irregularidades, lo que podría mejorar la sensibilidad y hacer de la colonoscopia una herramienta más fiable para el diagnóstico10,11,36. Los modelos de aprendizaje profundo se han aplicado ampliamente en el área de la oftalmología, logrando importantes avances hacia su implementación7,37-41. Además de cuantificar el rendimiento de los modelos, los estudios han investigado el impacto humano de dichos modelos en los sistemas de salud. Por ejemplo, un estudio examinó cómo un sistema de IA para el cribado de enfermedades oculares afectaba a la experiencia del paciente y a los flujos de trabajo médicos, utilizando la observación humana y las entrevistas7 . Otros estudios han analizado el impacto financiero de la IA en el ámbito de la oftalmología, encontrando que el cribado semiautomatizado40 o totalmente automatizado con IA39 podría proporcionar ahorros de costes en contextos específicos, como la detección de la retinopatía diabética.
Oportunidades para el desarrollo de algoritmos de IA
Los estudios médicos de IA a menudo siguen un patrón familiar, abordando un problema de clasificación de imágenes, utilizando el aprendizaje supervisado en datos etiquetados para entrenar un sistema de IA y luego evaluando el sistema comparándolo con expertos humanos. A pesar de que estos estudios han logrado avances notables, presentamos otras tres prometedoras vías de investigación que rompen con este molde (Fig. 2). En primer lugar, abordamos las fuentes de datos que no son imágenes, como las secuencias de texto, químicas y genómicas, que pueden proporcionar información médica valiosa. En segundo lugar, discutimos las formulaciones de problemas que van más allá del aprendizaje supervisado, obteniendo información a partir de datos no etiquetados o imperfectos a través de paradigmas como el aprendizaje no supervisado o semisupervisado. Por último, nos fijamos en los sistemas de IA que colaboran con los humanos en lugar de competir contra ellos, lo que supone un camino para lograr un mejor rendimiento que la IA o los humanos solos.
Datos médicos más allá de las imágenes.
Más allá de la clasificación de imágenes, los modelos de aprendizaje profundo pueden aprender de muchos tipos de datos de entrada, incluidos números, texto o incluso combinaciones de tipos de entrada. El trabajo reciente se ha basado en una variedad de fuentes de datos ricas que involucran información molecular, lenguaje natural, señales médicas como datos de electroencefalograma (EEG) y datos multimodales. A continuación se muestra un resumen de las aplicaciones que utilizan estas fuentes de datos. La IA ha permitido avances recientes en el área de la bioquímica, mejorando la comprensión de la estructura y el comportamiento de las biomoléculas42-45. El trabajo de Senior et al. sobre AlphaFold representó un gran avance en la tarea clave del plegamiento de proteínas, que consiste en predecir la estructura 3D de una proteína a partir de su secuencia química42. Las mejoras en la predicción de la estructura de las proteínas pueden proporcionar información mecanicista sobre una serie de fenómenos, como las interacciones entre fármacos y proteínas o los efectos de las mutaciones. Alley et al. también avanzaron en el área del análisis de proteínas, creando resúmenes estadísticos que capturan las propiedades clave de las proteínas y ayudan a las redes neuronales a aprender con menos datos43. Al utilizar estos resúmenes en lugar de secuencias químicas en bruto, los modelos para tareas posteriores, como la predicción de la función molecular, pueden obtener un alto rendimiento con muchos menos datos etiquetados. La IA también ha hecho avances en el campo de la genómica, a pesar de la complejidad del modelado de las interacciones genómicas en 3D. Cuando se aplica a los datos sobre el ADN libre de células circulantes, la IA ha permitido la detección no invasiva del cáncer, el pronóstico y la identificación del origen del tumor46-48. El aprendizaje profundo ha mejorado los esfuerzos de edición de genes basados en CRISPR, ayudando a predecir la actividad del ARN guía e identificar familias de proteínas anti-CRISPR49,50. Además, se ha utilizado el análisis basado en IA de datos transcriptómicos y genómicos microbianos para detectar rápidamente la resistencia a los antibióticos en los patógenos. Este avance permite a los médicos seleccionar rápidamente los tratamientos más efectivos, lo que podría reducir la mortalidad y evitar el uso innecesario de antibióticos de amplio espectro51. Además, la IA está empezando a acelerar el proceso de descubrimiento de fármacos. Se ha demostrado que los modelos de aprendizaje profundo para el análisis molecular aceleran el descubrimiento de nuevos fármacos al reducir la necesidad de experimentos físicos más lentos y costosos. Estos modelos han demostrado ser útiles para predecir propiedades físicas relevantes, como la bioactividad o la toxicidad de posibles fármacos. Un estudio utilizó la IA para:
identificar un fármaco que posteriormente demostró ser eficaz para combatir las bacterias resistentes a los antibióticos en modelos experimentales52. Otro fármaco diseñado por IA demostró inhibir DDR1 (un receptor implicado en varias enfermedades, incluida la fibrosis) en modelos experimentales; Sorprendentemente, se descubrió en solo 21 días y se probó experimentalmente en 46 días, acelerando drásticamente un proceso que generalmente lleva varios años53. Es importante destacar que los modelos de aprendizaje profundo pueden seleccionar moléculas efectivas que difieren de los medicamentos existentes de manera clínicamente significativa, abriendo así nuevas vías para el tratamiento y proporcionando nuevas herramientas en la lucha contra los patógenos resistentes a los medicamentos. Investigaciones recientes han explotado la disponibilidad de grandes conjuntos de datos de textos médicos para tareas de procesamiento del lenguaje natural relacionadas con la atención médica, aprovechando avances técnicos como transformadores e incrustaciones de palabras contextuales (dos tecnologías que ayudan a los modelos a considerar el contexto circundante al interpretar cada parte de un texto). Un estudio presentó BioBERT, un modelo entrenado en un gran corpus de textos médicos que superaba el rendimiento previo del estado del arte en tareas de lenguaje natural, como responder a preguntas biomédicas54. Estos modelos se han utilizado para mejorar el rendimiento en tareas como aprender de la literatura biomédica qué fármacos se sabe que interactúan entre sí55 o etiquetar automáticamente los informes radiológicos56. También se han extraído grandes conjuntos de datos de texto de las redes sociales y se han utilizado para rastrear las tendencias de salud mental a gran escala57. Por lo tanto, los avances en el procesamiento del lenguaje natural han abierto una gran cantidad de nuevos conjuntos de datos y oportunidades de IA, aunque todavía existen limitaciones importantes debido a la dificultad de extraer información de secuencias de texto largas. Además, se han utilizado métodos de ML para predecir resultados a partir de datos de señales médicas, como EEG58, electrocardiograma59,60 y datos de audio61. Por ejemplo, el ML aplicado a las señales de EEG de pacientes clínicamente no respondientes con lesiones cerebrales permitió la detección de la actividad cerebral, un predictor de una eventual recuperación58. Además, la capacidad de la IA para transformar directamente las ondas cerebrales en habla o texto tiene un notable valor potencial para los pacientes con afasia o síndrome de enclaustramiento que han sufrido accidentes cerebrovasculares62. Los datos de señales médicas también se pueden recopilar de forma pasiva fuera de un entorno clínico en el mundo real mediante el uso de sensores portátiles, como los relojes inteligentes, que permiten la monitorización remota de la salud59,63. Algunos modelos de aprendizaje profundo integran múltiples fuentes de datos médicos para un enfoque multimodal64-68. Por ejemplo, un modelo para el diagnóstico de trastornos respiratorios tomó como entrada grabaciones de audio de la tos de los pacientes, así como informes de sus síntomas65. Los modelos multimodales también han aprovechado insumos mucho más complejos, como las historias clínicas electrónicas, que abarcan una amplia variedad de datos como diagnósticos médicos, signos vitales, recetas y resultados de laboratorio66,67. Dichos modelos pueden hacer predicciones basadas en diversos tipos de datos, al igual que los médicos humanos se basan en múltiples tipos de información al tomar decisiones en la práctica. A pesar de su potencial, esta área de investigación parece relativamente poco desarrollada, en parte debido a los desafíos de recopilar múltiples tipos de datos de manera consistente en todos los departamentos o instituciones. No obstante, esperamos que el uso de modelos multimodales aumente con el tiempo.
Configuraciones de IA más allá del aprendizaje supervisado.
Además de utilizar nuevas fuentes de datos, estudios recientes han probado formulaciones de problemas no convencionales. Convencionalmente, los conjuntos de datos derivan entradas y etiquetas de datos reales, y modelos como las redes neuronales se utilizan para aprender el mapeo de funciones de las entradas a las etiquetas. Sin embargo, debido a que el etiquetado puede ser costoso y llevar mucho tiempo, los conjuntos de datos que contienen entradas y etiquetas precisas suelen ser difíciles de obtener y se reutilizan con frecuencia en muchos estudios. Otros paradigmas, como el aprendizaje no supervisado (específicamente el aprendizaje autosupervisado), el aprendizaje semisupervisado, la inferencia causal y el aprendizaje por refuerzo (Recuadro 1), se han utilizado para abordar problemas en los que los datos no están etiquetados o son ruidosos. Estos avances han ampliado los límites de la IA médica, mejorando las tecnologías existentes y profundizando la comprensión de las enfermedades. El aprendizaje no supervisado, que implica aprender de datos sin etiquetas, ha proporcionado información procesable, lo que permite a los modelos encontrar patrones y categorías novedosas en lugar de limitarse a las etiquetas existentes, como en el paradigma supervisado69-73,74. Por ejemplo, los algoritmos de agrupamiento, que organizan puntos de datos no etiquetados agrupando puntos de datos similares, se han aplicado a afecciones como la sepsis, el cáncer de mama y la endometriosis, identificando subgrupos de pacientes clínicamente significativos29,74,75,76. Estas categorías pueden revelar nuevos patrones en la manifestación de la enfermedad que, con el tiempo, pueden ayudar a determinar el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento. Otras formulaciones se basan en la extracción de información a partir de datos ruidosos o imperfectos, lo que reduce drásticamente el costo de la recopilación de datos30,77. A modo de ejemplo, Campanella et al. entrenaron un modelo débilmente supervisado para diagnosticar varios tipos de cáncer a partir de imágenes de portaobjetos completos, utilizando solo los diagnósticos finales como etiquetas y omitiendo la anotación de píxeles que se espera en una configuración de aprendizaje supervisado. Con este enfoque, lograron excelentes resultados de clasificación, incluso con costos de anotación reducidos30. También se han utilizado formulaciones de problemas no convencionales para mejorar y reconstruir imágenes78-81. Por ejemplo, al crear un modelo para mejorar el detalle espacial en imágenes de resonancia magnética (IRM) de baja calidad, Masutani et al. generaron sintéticamente datos de entrada; tomaron imágenes de resonancia magnética de alta calidad, agregaron ruido al azar y luego entrenaron una red neuronal convolucional (un tipo de red neuronal comúnmente utilizada para datos de imágenes) para recuperar las imágenes de resonancia magnética originales de alta calidad de sus entradas simuladas de «baja calidad»80. Estas formulaciones permiten a los investigadores aprovechar grandes conjuntos de datos, a pesar de sus imperfecciones, para entrenar modelos de alto rendimiento.
Configuraciones más allá de lo humano frente a la IA.
Aunque la mayoría de los estudios se han centrado en una comparación directa de la IA con los humanos82, es más probable que la práctica médica de la vida real implique configuraciones humanas en el circuito, donde los humanos colaboran activamente con los sistemas de IA y Proporcionar supervisión83,84.
Por lo tanto, estudios recientes han comenzado a explorar tales configuraciones colaborativas entre la IA y los humanos. Estas configuraciones suelen contar con humanos que reciben asistencia de la IA, aunque ocasionalmente la IA y los humanos trabajan por separado y sus predicciones se promedian o combinan posteriormente. Múltiples estudios sobre una variedad de tareas han demostrado que los expertos clínicos y la IA en combinación logran un mejor rendimiento que los expertos solos21,85-89. Por ejemplo, Sim et al. descubrieron que los expertos clínicos asistidos por IA superaron tanto a los humanos como a la IA sola al detectar nódulos malignos en las radiografías de tórax85. Es probable que la utilidad de la colaboración entre humanos e IA dependa de las características específicas de la tarea y del contexto clínico. Todavía hay preguntas abiertas sobre cómo exactamente la asistencia de la IA afecta el rendimiento humano. Por ejemplo, a veces se ha demostrado que la asistencia de la IA mejora la sensibilidad de los expertos clínicos al tiempo que reduce su especificidad8,86, y algunos estudios, tanto prospectivos como retrospectivos, han encontrado que el rendimiento combinado de la IA y el ser humano no podría superar el rendimiento de la IA por sí sola90,91. Además, algunos médicos pueden beneficiarse más de la asistencia de la IA que otros; los estudios sugieren que los médicos menos experimentados, como los aprendices, se benefician más de los aportes de la IA que sus pares más experimentados8,92. Las consideraciones técnicas también desempeñan un papel importante a la hora de determinar la eficacia de la asistencia de la IA. Como era de esperar, la precisión de los consejos de la IA puede afectar a su utilidad, por lo que se ha descubierto que las predicciones incorrectas dificultan el rendimiento de los clínicos, incluso si las predicciones correctas resultan útiles8 . Además, las predicciones de IA se pueden comunicar de múltiples maneras, apareciendo, por ejemplo, como probabilidades, recomendaciones de texto o imágenes editadas para resaltar áreas de interés. Se ha demostrado que el formato de presentación de la asistencia de IA afecta a su utilidad para los usuarios humanos90,91, por lo que el trabajo futuro en la optimización de la asistencia médica de IA puede basarse en las investigaciones existentes sobre las interacciones humano-ordenador.
Desafíos para el futuro del campo
A pesar de los sorprendentes avances, el campo de la IA médica se enfrenta a importantes desafíos técnicos, especialmente en términos de generar confianza en los usuarios en los sistemas de IA y componer conjuntos de datos de entrenamiento. También quedan preguntas sobre la regulación de la IA en la medicina y las formas en que la IA puede cambiar y crear responsabilidades en todo el sistema sanitario, afectando tanto a los investigadores como a los médicos y a los pacientes. Por último, existen importantes preocupaciones éticas sobre el uso de los datos y la equidad en la IA médica (Fig. 3).
Desafíos de implementación.
Limitaciones del conjunto de datos. Los datos de IA médica a menudo plantean desafíos específicos y prácticos. Aunque se espera que la IA reduzca los costos médicos, los dispositivos necesarios para obtener los insumos para los sistemas de IA pueden ser prohibitivos. En concreto, el equipo necesario para capturar imágenes de portaobjetos completos es costoso y, por lo tanto, no está disponible en muchos sistemas de salud, lo que impide tanto la recopilación de datos como el despliegue de sistemas de IA para patología. Los tamaños de imagen grandes plantean preocupaciones adicionales, ya que la cantidad de memoria requerida por una red neuronal puede aumentar tanto con la complejidad del modelo como con el número de píxeles en la entrada. Como resultado, muchas imágenes médicas, especialmente las imágenes de diapositivas completas, que pueden contener fácilmente miles de millones de píxeles cada una, son demasiado grandes para caber en la red neuronal promedio. Existen muchas maneras de abordar este problema. Las imágenes pueden cambiar de tamaño a expensas de los detalles finos, o pueden dividirse en varios parches pequeños, aunque esto dificultará la capacidad del sistema para establecer conexiones entre diferentes áreas de la imagen. En otros casos, los humanos pueden identificar una región de interés más pequeña, como parte de una imagen de portaobjetos que contiene un tumor, y recortar la imagen antes de introducirla en un sistema de IA, aunque esta intervención añade un paso manual a lo que de otro modo podría ser un flujo de trabajo totalmente automatizado32,93. Algunos estudios utilizan modelos personalizados de gran tamaño que pueden aceptar imágenes médicas completas, pero la ejecución de estos modelos puede requerir hardware costoso con más memoria. Por lo tanto, los sistemas para la clasificación de imágenes médicas a menudo implican compensaciones para hacer que las entradas sean compatibles con las redes neuronales. Otro problema que afecta a las imágenes, así como a muchos otros tipos de datos médicos, es la escasez de las etiquetas necesarias para el aprendizaje supervisado94. Las etiquetas suelen ser asignadas a mano por expertos médicos, pero este enfoque puede resultar difícil debido al tamaño del conjunto de datos, las limitaciones de tiempo o la escasez de experiencia. En otros casos, las etiquetas pueden ser proporcionadas por humanos no expertos, por ejemplo, a través de crowdsourcing. Sin embargo, estas etiquetas pueden ser menos precisas, y los proyectos de etiquetado colaborativo se enfrentan a complicaciones asociadas con la privacidad, ya que los datos deben compartirse con muchos etiquetadores. Las etiquetas también pueden ser aplicadas por otros modelos de IA, como en algunas configuraciones de supervisión débil95, pero estas etiquetas también conllevan el riesgo de ruido. En la actualidad, la dificultad de obtener etiquetas de calidad es un obstáculo importante para los proyectos de aprendizaje supervisado, lo que genera interés en plataformas que hacen más eficiente el etiquetado y en configuraciones débilmente supervisadas y no supervisadas que requieren menos esfuerzo de etiquetado. Los problemas también surgen cuando los factores tecnológicos conducen a sesgos en los conjuntos de datos. Por ejemplo, el sesgo de una sola fuente se produce cuando un único sistema genera un conjunto de datos completo, como cuando todas las imágenes de una colección proceden de una sola cámara con ajustes fijos. Los modelos que muestran un sesgo de una sola fuente pueden tener un rendimiento inferior en las entradas recopiladas de otras fuentes. Para mejorar la generalización, los modelos pueden someterse a un entrenamiento específico del sitio para adaptarse a las peculiaridades específicas de cada lugar donde se despliegan, y también pueden ser entrenados y validados en conjuntos de datos recopilados de diferentes fuentes94,96. Sin embargo, este último enfoque debe llevarse a cabo con cuidado, especialmente cuando la distribución de las etiquetas difiere drásticamente entre los conjuntos de datos. Por ejemplo, si un modelo se entrena con conjuntos de datos de dos instituciones, una que contiene solo casos positivos y otra que contiene solo casos negativos, entonces puede lograr un alto rendimiento a través de «atajos» espurios sin aprender sobre la patología relevante. Por lo tanto, un modelo de clasificación de imágenes podría basar sus predicciones completamente en las diferencias entre las cámaras de las dos instituciones; Es probable que un modelo de este tipo no aprenda nada sobre la enfermedad subyacente y no logre generalizar
en otra parte. Por lo tanto, alentamos a los investigadores a desconfiar de los sesgos tecnológicos, incluso cuando utilicen datos de diversas fuentes97.
Construyendo modelo de confianza.
Se desea una variedad de cualidades para que un sistema de IA se gane la confianza del usuario. Por ejemplo, es útil que los sistemas de IA sean fiables, cómodos de usar y fáciles de integrar en los flujos de trabajo clínicos98. Los sistemas de IA pueden empaquetarse con instrucciones fáciles de leer, que explican cómo y cuándo deben utilizarse; Puede ser útil que estos manuales de usuario se estandaricen en todos los sistemas99. La explicabilidad es otro aspecto clave para ganarse la confianza, ya que es más fácil creer en las predicciones de un sistema de IA cuando el sistema puede explicar cómo llegó a sus conclusiones. Debido a que muchos sistemas de IA funcionan actualmente como «cajas negras» ininterpretables, explicar sus predicciones plantea un serio desafío técnico. Existen algunos métodos para explicar las predicciones de la IA, como los métodos de prominencia que resaltan las regiones de una imagen que más contribuyen a la predicción de una enfermedad por parte de un modelo. Sin embargo, es posible que estos métodos no sean fiables100, y se necesita más investigación para interpretar los procesos de toma de decisiones de la IA, cuantificar su fiabilidad y transmitir esas interpretaciones con claridad al público humano101. Además de generar confianza entre los usuarios, la mejora de la explicabilidad permitirá a los desarrolladores comprobar los modelos más a fondo en busca de errores y verificar hasta qué punto la toma de decisiones de la IA refleja los enfoques humanos expertos102. Además, cuando los modelos médicos de IA logran nuevos conocimientos que van más allá del conocimiento humano actual, una mejor explicabilidad puede ayudar a los investigadores a comprender esos nuevos conocimientos y, por lo tanto, a comprender mejor los mecanismos biológicos detrás de la enfermedad. Quizás el componente más obvio de la confiabilidad es la precisión, porque es poco probable que los usuarios confíen en un modelo que no se ha demostrado rigurosamente que da predicciones correctas. Además, los estudios de IA fiables deben ser reproducibles, de modo que el entrenamiento repetido de un modelo con un conjunto de datos y un protocolo determinados produzca resultados coherentes. Los estudios también deben ser replicables, de modo que los modelos funcionen de manera consistente incluso cuando se entrenan con diferentes muestras de datos. Desafortunadamente, demostrar la reproducibilidad y replicabilidad de los estudios de IA plantea desafíos únicos. Los conjuntos de datos, el código y los modelos entrenados a menudo no se publican, lo que dificulta que la comunidad de IA en general verifique y se base en los resultados anteriores de forma independiente103,104.
Responsabilidad.
Desafíos regulatorios. Trabajos recientes ponen de relieve los problemas regulatorios relacionados con el despliegue de modelos de IA para la atención sanitaria. Más allá de la precisión, los reguladores pueden analizar una variedad de criterios para evaluar los modelos. Por ejemplo, pueden requerir estudios de validación que demuestren que los sistemas de IA son robustos y generalizables en entornos clínicos y poblaciones de pacientes y garantizan que los sistemas protejan la privacidad del paciente. Además, dado que la utilidad de los sistemas de IA puede depender en gran medida de la forma en que los humanos proporcionan información e interpretan la salida, los reguladores pueden requerir pruebas de factores humanos y una capacitación adecuada para los usuarios humanos de los sistemas médicos de IA105. Los desafíos regulatorios específicos surgen del aprendizaje continuo, donde los modelos aprenden de nuevos datos a lo largo del tiempo y se ajustan a los cambios en las poblaciones de pacientes, ya que esto puede conllevar el riesgo de sobrescribir patrones previamente aprendidos o causar nuevos errores106. Tradicionalmente, los reguladores de los sistemas de IA aprueban solo un conjunto bloqueado de parámetros, pero este enfoque no tiene en cuenta la necesidad de actualizar los modelos, a medida que los datos evolucionan debido a los cambios en las poblaciones de pacientes, las herramientas de recopilación de datos y la gestión de la atención. Por lo tanto, los reguladores deben desarrollar nuevos procesos de certificación para manejar dichos sistemas. Es importante destacar que la FDA ha propuesto recientemente un marco para los sistemas de IA adaptativa en el que aprobarían no solo un modelo inicial, sino también un proceso para actualizarlo con el tiempo107.
Cambios en la responsabilidad.
Aunque los sistemas de IA tienen el potencial de empoderar a los humanos en la toma de decisiones médicas, también corren el riesgo de limitar la autonomía personal y crear nuevas obligaciones. A medida que los sistemas de IA asumen más responsabilidades en el entorno sanitario, una preocupación a la que se enfrenta el sistema es que los médicos puedan volverse demasiado dependientes de la IA, tal vez viendo una disminución gradual de sus propias habilidades o conexiones personales con los pacientes. A su vez, los desarrolladores de IA médica pueden tener una gran influencia en la atención sanitaria y, por lo tanto, deben estar obligados a crear sistemas de IA seguros y útiles e influir de manera responsable en las opiniones públicas sobre la salud. A medida que la toma de decisiones médicas se vuelve más dependiente de juicios de IA potencialmente inexplicados, los pacientes individuales pueden perder cierta comprensión o control sobre su propia atención. Al mismo tiempo, los pacientes podrían adquirir nuevas responsabilidades a medida que la IA hace que la atención médica sea más omnipresente en la vida diaria. Por ejemplo, si los dispositivos inteligentes proporcionan a los pacientes consejos constantes, se puede esperar que esos pacientes sigan esas recomendaciones o, de lo contrario, sean responsables de resultados negativos para la salud108. La proliferación de la IA también plantea preocupaciones en torno a la rendición de cuentas, ya que actualmente no está claro si los desarrolladores, reguladores, vendedores o proveedores de atención médica deben rendir cuentas si un modelo comete errores incluso después de haber sido validado clínicamente a fondo. Actualmente, los médicos son responsables cuando se desvían del estándar de atención y ocurren lesiones en el paciente. Si los médicos son generalmente escépticos con respecto a la IA médica, entonces los médicos individuales pueden verse influenciados negativamente para ignorar las recomendaciones de la IA que entran en conflicto con la práctica estándar, incluso si esas recomendaciones pueden ser personalizadas y beneficiosas para un paciente específico. Sin embargo, si el estándar de atención cambia para que los médicos utilicen de forma rutinaria las herramientas de IA, entonces habrá un fuerte incentivo médico-legal para que los médicos sigan las recomendaciones de IA109.
Equidad. Uso ético de los datos. Existe la preocupación de que los malos actores interesados en el robo de identidad y otras conductas indebidas puedan aprovecharse de los conjuntos de datos médicos, que a menudo contienen grandes cantidades de información confidencial sobre pacientes reales. La descentralización del almacenamiento de datos es una forma de reducir el daño potencial de cualquier hackeo o fuga de datos individual. El proceso de aprendizaje federado facilita dicha descentralización al tiempo que facilita la colaboración entre instituciones sin complicados acuerdos de intercambio de datos (Fig. 4). Cuando se utiliza el aprendizaje federado, los desarrolladores envían modelos de IA a diferentes instituciones que tienen conjuntos de datos privados; Las instituciones entrenan los modelos con sus datos y envían actualizaciones de los modelos sin compartir nunca los datos110. Sin embargo, incluso después de entrenar los modelos, sigue existiendo el riesgo de que los sistemas de IA se enfrenten a ataques a la privacidad, que a veces pueden reconstruir los puntos de datos originales utilizados en el entrenamiento con solo examinar el modelo resultante. Los datos de los pacientes pueden protegerse mejor de este tipo de ataques si las entradas se cifran antes del entrenamiento, pero este enfoque se produce a costa de la interpretabilidad del modelo111. Más allá de estos ataques de mala fe, hay otras preguntas sobre cómo respetar la privacidad de los pacientes. Por lo general, los datos confidenciales deben recopilarse y utilizarse en la investigación con el consentimiento del paciente y, cuando sea práctico, se deben utilizar estrategias de anonimización y agregación para ocultar los datos personales. Es necesario garantizar que todas las instituciones que trabajen con datos de pacientes los manejen de manera responsable, ya que
por ejemplo, mediante el uso de protocolos de seguridad adecuados. Al mismo tiempo, también es importante que los datos de los pacientes se utilicen por su bien. Por respeto a los pacientes que han accedido a compartir su información personal, lo ideal sería que los datos de los pacientes se utilizaran para investigaciones que promuevan el bienestar futuro de los pacientes. Desafortunadamente, estos objetivos a veces pueden entrar en conflicto entre sí; La implementación de medidas de seguridad como el aprendizaje federado puede requerir recursos y esfuerzos considerables, y las instituciones que no pueden realizar esas inversiones pueden no poder acceder a ciertos conjuntos de datos, incluso cuando su investigación beneficiaría a los pacientes en cuestión. Además, la reutilización de datos en varios proyectos puede dificultar la obtención del consentimiento informado, ya que los pacientes atraídos por un estudio pueden dudar en unirse a otros. Esperamos y esperamos que la comunidad de IA continúe explorando estas compensaciones y encuentre nuevas formas de equilibrar una variedad de intereses de los pacientes110. Equidad y sesgo. La IA puede hacer que la atención sanitaria sea más accesible para los grupos desatendidos, pero también corre el riesgo de reforzar las desigualdades existentes, ya que los modelos de IA pueden perpetuar los sesgos que acechan en los datos112. Los sistemas de IA médica pueden fallar a la hora de generalizar a nuevos tipos de datos con los que no fueron entrenados; Por lo tanto, es bien sabido que el entrenamiento con conjuntos de datos que subrepresentan a los grupos marginados da lugar a sistemas sesgados que tienen un rendimiento inferior en esos grupos. Los sistemas que tienen en cuenta explícitamente la raza en sus predicciones también corren el riesgo de perpetuar los prejuicios, porque las categorías raciales son difíciles de definir y oscurecen la diversidad dentro de los grupos raciales113. El sesgo puede aparecer debido a otras opciones de diseño, como la elección de la etiqueta de destino. Por ejemplo, se descubrió que un algoritmo de evaluación de riesgos utilizado para guiar la toma de decisiones clínicas de 200 millones de pacientes ofrecía predicciones con sesgos raciales, de modo que los pacientes blancos a los que se les asignaba una determinada puntuación de riesgo predicho tendían a ser más saludables que los pacientes negros con la misma puntuación. Este sesgo se debió en gran parte a las etiquetas originales utilizadas en la capacitación. El sistema fue entrenado para predecir los costos futuros de la atención médica, pero debido a que los pacientes negros habían recibido históricamente una atención menos costosa que los pacientes blancos debido a los sesgos sistemáticos existentes, el sistema reprodujo esos sesgos raciales en sus predicciones114. Se necesita una investigación exhaustiva para detectar y corregir el sesgo en los modelos médicos de IA, ya que el sesgo puede causar un daño generalizado a los grupos marginados si no se controla. En el futuro, las herramientas de IA pueden someterse sistemáticamente a pruebas especiales antes de su implementación para verificar que las redes neuronales sirven al bienestar de las poblaciones marginadas de manera equitativa. Además, puede ser más fácil identificar sesgos peligrosos si mejora la explicabilidad del modelo, porque los monitores humanos podrán verificar el razonamiento de los sistemas de IA e identificar elementos problemáticos115.
Conclusión
El campo de la IA médica ha avanzado considerablemente hacia su implementación a gran escala, especialmente a través de estudios prospectivos como los ECA y mediante el análisis de imágenes médicas, sin embargo, la IA médica aún se encuentra en una fase temprana de validación e implementación. Hasta la fecha, un número limitado de estudios han utilizado la validación externa, la evaluación prospectiva y diversas métricas para explorar el impacto total de la IA en entornos clínicos reales, y la gama de casos de uso evaluados ha sido relativamente limitada. Aunque el campo requiere más pruebas y soluciones prácticas, también se necesita una imaginación audaz. La IA ha demostrado ser capaz de extraer información de fuentes inesperadas y establecer conexiones que los humanos normalmente no anticiparían, por lo que esperamos ver enfoques aún más creativos y fuera de lo común para la IA médica. Existen grandes oportunidades para la investigación novedosa de la IA que involucra tipos de datos que no son imágenes y formulaciones de problemas no convencionales, que abren una gama más amplia de posibles conjuntos de datos. También existen oportunidades en la colaboración entre IA y humanos, una alternativa a las competiciones entre IA y humanos comunes en la investigación; nos gustaría que se estudiaran más las configuraciones colaborativas, ya que pueden proporcionar mejores resultados que la IA o los humanos solos y es más probable que reflejen la práctica médica real. A pesar del potencial de este campo, aún quedan importantes cuestiones técnicas y éticas para la IA médica. A medida que se aborden sistemáticamente estas cuestiones fundamentales, es posible que se materialice el potencial de la IA para mejorar notablemente el futuro de la medicina.
Carlos Alberto Díaz. Profesor titular universidad ISALUD.
Las habilidades blandas son la ventaja competitiva más importante de las empresas de salud, de los hospitales y las clínicas privadas, se deben trabajar, con asesoramiento, pero también desde los servicios, interna y permanentemente, especialmente los colectivos que están en contacto con el paciente, requiere esfuerzo, predisposición, e inversión, que tendrá un retorno espectacular, no es un modelo único, ni siquiera hacia el interior de una misma organización. Los profesionales del cuidado, las enfermeras, las jefas de enfermería, los que están para diagnosticar y curar, los médicos, y los jefes de servicio, los administrativos, que atienden al público, sus jefes, y los gerentes. Son abordajes distintos. Los enfermeros requieren de trabajar en equipo, empatía, comunicación y liderazgo. Los médicos liderazgo, trabajo en equipo, conciencia de situación y negociación. Todos requieren una formación en estas habilidades indispensables.
Desde la Universidad ISALUD, se ha detectado como un aspecto estratégico y hemos dedicado todo el año 2024 y este para explorar, experimentar experiencias de aplicación para transmitirla a quienes las necesiten. Es un sendero largo, como interminable, que al ser un camino tan extenso hay que proponerse a transitar. Explorando diferentes formas de capacitación, como dentro de las empresas y en forma de realidad virtual. Dentro de diferentes nodos, como la calidad asistencial, la gestión Lean, las habilidades blandas y la seguridad 2 de los pacientes. Estos formatos, de diez a doce encuentros cada uno permiten un desarrollo a medida para la formación interna de las organizaciones.
En este blog encontrarán diferentes artículos seleccionados como elementos teóricos para el debate como marco de este tipo de capacitación. La extensión universitaria tiene esta obligación. Las habilidades digitales son duras y que deben acompañar en esta formación mirando el presente.
Introducción
El uso de la realidad virtual (RV) en la educación y la formación ha sido investigado desde hace mucho tiempo (véase Conrad et al.Citación2024 ) y Kamińska et al. (Citación2023 ) para dos revisiones recientes). Los beneficios del uso de la realidad virtual incluyen una mayor participación con respecto a los métodos tradicionales (Concannon et al.,Citación2019 ; Conrad y otros,Citación2024 ) sino también la posibilidad de aplicar mejor el aprendizaje experiencial y los enfoques constructivistas sociales (Concannon et al.,Citación2019 ).
En este sentido, existe un gran potencial en el uso de la RV, en particular para el entrenamiento de conocimientos procedimentales o técnicos (Hamilton et al.,Citación2021 ). Sin embargo, la literatura existente también reconoce beneficios para las habilidades cognitivas y de observación relacionadas con la información espacial y visual, las habilidades psicomotoras, específicamente el escaneo visual, y las habilidades afectivas relacionadas con el control de las respuestas emocionales en situaciones estresantes (Jensen y Konradsen,Citación2018 ).
En este trabajo, nos propusimos investigar la literatura relacionada específicamente con el desarrollo de habilidades blandas, en particular aquellas habilidades no técnicas útiles en entornos profesionales.
La Asociación Nacional Estadounidense de Habilidades Blandas las define como un conjunto complejo de cualidades para interactuar eficazmente con otras personas, como la actitud positiva, la comunicación, la planificación y la organización, el pensamiento crítico y el trabajo en equipo, entre otras.
Los términos “habilidades transversales” (Hart et al.,Citación2021 ; Larraz y otros,Citación2017 ), “habilidades socioemocionales” (Danner et al.,Citación2021 ), “habilidades no cognitivas” (Brunello & Schlotter,Citación2011 ) se utilizan a menudo como alternativas.
Todos estos tipos de habilidades se solapan con la definición de habilidades blandas mencionada anteriormente, aunque ninguna abarca exactamente el mismo campo semántico, por lo que este estudio utilizará únicamente el término «habilidad blanda». Este término no funciona como una definición sumativa/descriptiva, sino como una definición negativa. Por lo tanto, para comprender qué es una habilidad blanda, se debe trabajar por contraste o por sustracción: una habilidad blanda es lo que no es una habilidad técnica ni específica de un dominio (denominada, por contraste, habilidad dura). Para identificar algunas de ellas, se pueden utilizar categorías generales derivadas de la literatura (Touloumakos,Citación2020 ): cualidades de la persona (adaptabilidad, flexibilidad, etc.), actitudes y predisposiciones de la persona (voluntad de aprender, aprender a aprender, etc.), habilidades de pensamiento de orden superior (resolución de problemas, toma de decisiones, pensamiento crítico, etc.), habilidades de liderazgo y gestión (incluida la autogestión), habilidades interpersonales (trabajo en equipo, interacción personal, etc.), habilidades de comunicación (incluida la negociación y la resolución de conflictos), habilidades emocionales (por ejemplo, empatía), habilidades de apariencia (habilidades para poder aparecer de determinada manera).
La realidad virtual (RV) se ha convertido en una herramienta prometedora para el desarrollo de habilidades blandas gracias a su capacidad para crear entornos inmersivos y controlados difíciles de replicar con métodos tradicionales.
Un estudio de PwC demostró que la formación basada en RV es cuatro veces más rápida que la formación presencial y aumenta la confianza de los participantes en la aplicación de las habilidades adquiridas en un 275 % (Eckert & Mower,Citación2020 ).
Además, la realidad virtual permite simular conversaciones gerenciales complejas, como la retroalimentación o la resolución de conflictos de equipo. Estos escenarios inmersivos permiten a los participantes practicar habilidades de comunicación y regulación emocional en un entorno seguro (Christofi et al.,Citación2022 ; Kamińska y otros,Citación2019 ).
Además, la RV facilita la simulación de interacciones interculturales, algo cada vez más vital en la fuerza laboral globalizada actual. Al interactuar con personajes virtuales que representan diferentes orígenes culturales, los usuarios pueden mejorar su competencia intercultural y profundizar su comprensión de la diversidad (Brydon et al.,Citación2021 ). Estos ejemplos resaltan que la realidad virtual no solo involucra a los usuarios, sino que también brinda oportunidades prácticas para desarrollar habilidades blandas a través de escenarios realistas, aunque virtuales, lo que mejora significativamente los resultados de la capacitación.
En la literatura sobre RV, se pueden encontrar diversas definiciones de este concepto, que reflejan el desarrollo dinámico de la tecnología y sus diversas aplicaciones. La RV se describe a menudo como un entorno simulado por computadora, con énfasis en la creación de espacios digitales que los usuarios pueden explorar e interactuar con ellos (Sherman y Craig,Citación2003 ). También se define con frecuencia como una experiencia multisensorial, destacando su capacidad de involucrar múltiples sentidos, como la vista, el oído o el tacto, para mejorar el realismo de la experiencia (Burdea,Citación2003 ). En algunos casos, la realidad virtual se considera una herramienta de inmersión cognitiva, que permite la «inmersión de la mente» en un entorno distinto de la realidad física (Slater y Wilbur,Citación1997 ), o como tecnología inmersiva que cautiva a los usuarios al reducir su percepción del mundo físico. Para esta revisión, nuestra definición de RV se centra en la inmersión visual total y la interacción física del usuario mediante un visor montado en la cabeza (HMD). Definimos la RV como una tecnología en la que el usuario utiliza un visor para sumergirse completamente en un entorno simulado, minimizando la percepción del mundo físico y permitiendo una experiencia integral de realidad virtual.
En este trabajo, EL objetivo es mapear la investigación existente sobre el uso de tecnologías de realidad virtual específicamente para la capacitación en habilidades blandas, con un enfoque específico en entornos profesionales, e identificar brechas y líneas de investigación prometedoras. Para lograrlo, adoptamos una variante del método de la Teoría Fundamentada para la Revisión de la Literatura (GTLR) (Wolfswinkel et al.,Citación2013 ), lo que implica analizar estudios inspirados en la Teoría Fundamentada (Glaser & Strauss,Citación2017 ), un enfoque para un análisis cualitativo riguroso. Este enfoque se ha utilizado en otros proyectos similares destinados a mapear el estado de la investigación en campos tecnológicos, por ejemplo, la adopción de tecnologías de autocuidado (Nunes et al.,Citación2015 ) y las tendencias en sistemas wearables para el deporte (Mencarini et al.,Citación2019 ).
Tema 1: Habilidades blandas enfocadas
Aunque inicialmente definimos un conjunto de habilidades blandas consideradas relevantes para nuestro enfoque específico, al analizar los artículos seleccionados, fue evidente que la realidad virtual se está utilizando para entrenar varias habilidades blandas (11) (verTabla 2) y una amplia gama de habilidades técnicas y específicas del dominio (9). Las habilidades interpersonales mencionadas con más frecuencia son las habilidades de comunicación (11) y el trabajo en equipo/colaboración (9), que parecen ser especialmente adecuadas para escenarios de formación en RV.
Habilidades específicas del dominio y su combinación con habilidades blandas
De los artículos seleccionados presentan habilidades técnicas y específicas de un dominio como objeto de estudio para su desarrollo con RV. Cada uno desarrolló una diferente: pensamiento computacional, tecnología quirúrgica, desempeño clínico, razonamiento geométrico, evaluación, investigación forense, habilidades químicas, oratoria, habilidades de seguridad clínica y asesoramiento bancario. El sector de competencias más representado en este caso es el médico, seguido del educativo, con habilidades de evaluación y aprendizaje. La idea de una forma específica de razonar también está presente en el razonamiento computacional y geométrico (aunque no están estrechamente relacionados).
Existe evidencia de que las habilidades interpersonales suelen desarrollarse junto con las habilidades técnicas relevantes para profesiones o campos de estudio específicos. Por ejemplo, en la educación médica, las habilidades de comunicación y la empatía suelen combinarse con la capacitación en habilidades clínicas. En educación, las habilidades docentes se combinan con la gestión del aula y las habilidades de comunicación. Esto se puede inferir del título, el resumen, el campo de estudio y los participantes de varios artículos. Sin embargo, con la excepción de estos nueve artículos, los estudios se centran únicamente en las habilidades interpersonales.
Observaciones para llevar
Las habilidades de comunicación y el trabajo en equipo/colaboración son las habilidades blandas que se estudian con más frecuencia con la realidad virtual, a menudo en contextos médicos o educativos.
Algunos estudios utilizan la realidad virtual para crear escenarios realistas para practicar habilidades interpersonales, como hablar en público, entrevistas de trabajo o gestión de crisis en bibliotecas.
Algunos estudios investigan la eficacia de la realidad virtual para mejorar la autoeficacia y la confianza en diversos contextos.
El pensamiento crítico y la resolución de problemas a veces se combinan con habilidades técnicas específicas del campo, como en escenarios médicos o educación química.
La creatividad a veces se estudia en el contexto de la propia realidad virtual, explorando cómo la tecnología puede mejorar los procesos creativos.
Algunas aplicaciones únicas incluyen el uso de realidad virtual para el entrenamiento de la empatía en entornos médicos y el desarrollo de habilidades de liderazgo a través de interacciones humanas virtuales.
Tema 2: tipos y usos de la RV
En esta selección de artículos se emplearon dos técnicas de RV predominantes: gráficos espaciales 3D y vídeo de 360 grados. Cada una de ellas presenta características y aplicaciones únicas que pueden influir significativamente en la eficacia del entrenamiento.
Gráficos espaciales 3D
Los gráficos espaciales 3D permiten la creación de entornos tridimensionales interactivos donde los participantes pueden moverse libremente e interactuar con personajes y objetos virtuales. Esta tecnología facilita la reproducción de escenarios realistas y reales (por ejemplo, negociaciones y gestión de conflictos [Chiang et al.],Citación2021 ), entrevista (Seinfeld et al.,Citación2024 )) y tareas de capacitación de nuevo diseño. Una ventaja clave de los gráficos 3D es su interactividad y la capacidad de cambiar dinámicamente el entorno en respuesta a las acciones del usuario. En un espacio 3D, los participantes tienen total libertad para moverse en cualquier dirección, lo que permite una inmersión más profunda en el mundo virtual y experiencias más atractivas que pueden influir significativamente en el desarrollo de habilidades interpersonales (Remacle et al.,Citación2023 ) (Figura 2).
Vídeo de 360 grados
Por el contrario, el vídeo de 360 grados ofrece grabaciones panorámicas que permiten visualizar escenas desde cualquier perspectiva, dando la sensación de estar en un lugar real. Esta tecnología es especialmente útil para la formación basada en la observación y el análisis de situaciones reales, como la realización de entrevistas de trabajo, la evaluación del comportamiento de los empleados o la realización de presentaciones públicas. El vídeo de 360 grados recrea escenas reales con alta fidelidad, lo que permite a los alumnos sumergirse por completo en visualizaciones realistas. Un ejemplo del uso del vídeo de 360 grados en la educación es un estudio descrito por Khoshnoodifar et al.Citación2024 ), donde se utilizó video de 360 grados para capacitar a equipos médicos en las estrategias y herramientas de TeamSTEPPS, lo que permitió a los participantes observar y analizar interacciones dinámicas de equipo en un contexto realista. Otro ejemplo es un estudio realizado por Wardian et al.Citación2023 ), en el que se utilizó un video de 360 grados para crear una experiencia virtual destinada a aumentar la empatía y la comprensión de los pacientes con diabetes al sumergir a los usuarios en su vida diaria.
Las diferencias entre estas tecnologías también son evidentes en sus costos de producción. La creación de gráficos 3D espaciales suele implicar costos más altos debido a la necesidad de software avanzado, un equipo de especialistas de diversos campos (programadores, artistas 3D, animadores) y una inversión considerable de tiempo para diseñar y probar elementos interactivos. El proceso de creación de entornos 3D realistas e interactivos requiere mucho tiempo y es costoso, lo que lo hace más adecuado para proyectos grandes con presupuestos adecuados. Por el contrario, la producción de video de 360 grados suele ser menos costosa y más accesible para equipos más pequeños. Requiere cámaras de 360 grados especializadas y software adecuado para la edición y el montaje de grabaciones (Chiang et al.,Citación2021 ). Aunque los costos de equipo pueden ser elevados, el proceso de producción suele ser más corto y menos complejo que el de los gráficos 3D. Dado que el video de 360 grados no requiere la creación de elementos interactivos, los costos de producción se reducen aún más. En consecuencia, muchas experiencias de RV diseñadas por capacitadores de habilidades blandas con recursos informáticos limitados prefieren soluciones de video de 360 grados, lo que permite crear experiencias inmersivas sin una inversión técnica y financiera significativa.
Los tipos de aplicaciones creadas con estas tecnologías también difieren significativamente. Los gráficos espaciales 3D se utilizan a menudo para crear aplicaciones de simulación que replican tanto escenarios realistas de la vida profesional diaria como tareas completamente nuevas y predefinidas, diseñadas para objetivos educativos específicos. La mayoría de las experiencias de RV destinadas a la formación en habilidades interpersonales utilizan escenarios reales transferidos a la RV. Por ejemplo, las simulaciones de negociación permiten a los participantes practicar la asunción de diferentes roles, la toma de decisiones en condiciones dinámicamente cambiantes y la gestión de reacciones inesperadas de personajes virtuales.
En el caso del vídeo de 360 grados, las aplicaciones suelen centrarse en presentar situaciones reales que los usuarios pueden observar y analizar. Estas aplicaciones son ideales para la formación en observación del comportamiento, análisis de situaciones sociales o desarrollo de la empatía. Los participantes pueden sumergirse en escenas auténticas, lo que les permite comprender mejor el contexto y las emociones asociadas a diversas situaciones. Ejemplos como la formación de equipos médicos o las experiencias virtuales destinadas a desarrollar la empatía con los pacientes demuestran la eficacia del vídeo de 360 grados para crear visualizaciones educativas realistas (Wardian et al.,Citación2023 ).
VR en equipo vs. VR individual
Las experiencias de realidad virtual basadas en equipos también merecen atención en el contexto de la capacitación en habilidades blandas (Elford et al.,Citación2021 ; Lee y Hwang,Citación2022 ), donde varios usuarios colaboran en un mismo escenario. Estas soluciones tienen un enorme potencial de formación, ya que permiten a los participantes interactuar en un entorno virtual que imita las experiencias reales de un equipo. Sin embargo, la implementación de estas aplicaciones requiere la introducción de avatares, que pueden personalizarse para representar a los usuarios, transmitiendo gestos, expresiones faciales y otras formas de comunicación no verbal. Si bien el desarrollo de avatares que replican con precisión estas características es prometedor, no se encontraron estudios específicos sobre este tema en la literatura revisada. Además, para garantizar la correcta sincronización de comportamientos entre todos los participantes en la experiencia de RV, se requieren tecnologías de TI muy avanzadas, que a menudo requieren infraestructura computacional externa adicional, lo que encarece y dificulta la logística de su implementación.
Solo el 16% de los artículos seleccionados ofrecían estudios y análisis de las posibilidades, características y funcionalidades únicas que ofrece la tecnología de RV. En cambio, los investigadores que utilizan la RV para mejorar las habilidades interpersonales suelen basarse en soluciones probadas. Entre las pocas excepciones se encuentra el estudio de Huang et al.Citación2023 ), que exploró cómo la RV puede apoyar la colaboración matemática mediante la coordinación de diversas modalidades de comunicación en entornos de RV. Otra excepción es el trabajo de Wagener et al.Citación2023 ), donde se utilizó la RV para guiar a los usuarios en reflexiones sobre desafíos personales. El estudio de Real et al. (Citación2022 ) analizó el uso de la RV en la capacitación de profesionales clínicos sobre la toma de decisiones en el tratamiento de la anemia de células falciformes. El artículo de Kleinlogel et al. (Citación2021 ) examinó cómo imitar el avatar en realidad virtual puede acelerar el aprendizaje de habilidades interpersonales. Por último, el estudio de Suárez et al. (Citación2021 ) evaluaron el uso de personajes virtuales para practicar y desarrollar habilidades de liderazgo.
Tema 3: Usuarios destinatarios y enfoques educativos
La adopción de la Realidad Virtual (RV) para la capacitación en habilidades interpersonales ha experimentado un crecimiento sustancial, impulsado por sus capacidades inmersivas e interactivas. Identificar a los usuarios objetivo es un paso crucial para desarrollar programas de capacitación en RV eficaces. La RV para la capacitación en habilidades interpersonales se dirige a una amplia gama de usuarios de diversos ámbitos. Por ejemplo, las simulaciones de RV permiten a los profesionales sanitarios, como médicos, enfermeros y otros profesionales de la salud, practicar habilidades técnicas, pensamiento crítico, resolución de problemas, empatía y comunicación con el paciente (Edwards et al.,Citación2023 ; Real y otros,Citación2022 ; Sapkaroski y otros,Citación2022 ; Seok-Young,Citación2023 ; Wardian y otros,Citación2023 ).
Las instituciones educativas pueden incorporar la realidad virtual para enseñar la colaboración y el trabajo en equipo (Elford et al.,Citación2021 ; Khalilia y otros,Citación2022 ; Lee y Hwang,Citación2022 ), resolución de problemas (Agbo et al.,Citación2023 ), comunicación (Ciupe et al.,Citación2023 ; Dumas y otros,Citación2022 ; Kaplan-Rakowski y Gruber,Citación2023 ; Lee y Hwang,Citación2022 ; Liaw y otros,Citación2023 ), autorreflexión (Wagener et al.,Citación2023 ), autoeficacia (Kleinlogel et al.,Citación2021 ) y el pensamiento crítico (Elford et al.,Citación2021 ; Lee y Hwang,Citación2022 ). Además, se puede capacitar a los docentes en la construcción colaborativa de conocimiento (Huang et al.,Citación2023 ), comunicación y autoeficacia (Remacle et al.,Citación2023 ).
Si bien la capacitación en RV para empleados corporativos puede acelerar la incorporación al integrar a los nuevos empleados en la cultura y los flujos de trabajo de la empresa, además de mejorar sus habilidades de liderazgo y toma de decisiones, no se encontraron artículos de investigación relevantes dentro del plazo y las palabras clave especificados. Lo mismo ocurre con el personal de seguridad pública y militar, donde la RV podría mejorar el trabajo en equipo y la comunicación en situaciones de estrés mediante escenarios realistas y brindar capacitación en un entorno seguro.
Los enfoques para el entrenamiento en RV para habilidades blandas en la presente selección de artículos involucraron principalmente simulaciones inmersivas individuales o en equipo (Agbo et al.,Citación2023 ; Ciupe y otros,Citación2023 ; Dumas y otros,Citación2022 ; Edwards y otros,Citación2023 ; Huang y otros,Citación2023 ; Kaplan-Rakowski y Gruber,Citación2023 ; Khalilia y otros,Citación2022 ; Kleinlogel y otros,Citación2021 ; Lee y Hwang,Citación2022 ; Liaw y otros,Citación2023 ; Real y otros,Citación2022 ; Sapkaroski y otros,Citación2022 ). Además, se han utilizado vídeos de 360 grados para estudiar la conciencia situacional (Collins et al.,Citación2021 ), examinan la eficacia del entrenamiento en realidad virtual 3D en la resolución de problemas, la autoeficacia y el trabajo en equipo entre voluntarios sin experiencia que ayudan con la prevención del consumo de drogas (Chiang et al.,Citación2021 ) y evaluar la empatía y las actitudes hacia la diabetes después de la inmersión virtual entre estudiantes de medicina (Wardian et al.,Citación2023 ).
Tema 4: tipos de evaluaciones y valoraciones
La evaluación es parte integral del ciclo de vida del desarrollo de software y se incorpora en diversas metodologías y procesos. Esta fase permite determinar el valor, la eficacia, la calidad y la usabilidad del software (Domingueti et al.,Citación2021 ).
Desde el punto de vista de la investigación, los instrumentos de evaluación de esta selección de artículos se clasificaron en dos grupos distintos. El primer grupo se centró en la evaluación de la experiencia y el diseño del usuario, lo que abarca el análisis de la estética de la interfaz, la interacción del usuario y la satisfacción general. Esta forma de evaluación suele basarse en la recopilación sistemática de datos mediante cuestionarios de satisfacción del usuario o usabilidad (Agbo et al.,Citación2023 ; Ciupe y otros,Citación2023 ; Dumas y otros,Citación2022 ; Lee y Hwang,Citación2022 ; Seinfeld y otros,Citación2024 ). Sin embargo, también puede incluir métodos de observación (Dumas et al.,Citación2022 ; Kleinlogel y otros,Citación2021 ) o culminar en una entrevista concisa en la que el usuario articula su experiencia (Collins et al.,Citación2021 ; Elford y otros,Citación2021 ; Wagener y otros,Citación2023 ) delineando las ventajas y limitaciones de la aplicación.
Un aspecto importante de la evaluación de la experiencia del usuario implica analizar sus respuestas emocionales. Esto puede lograrse evaluando introspectivamente los estados emocionales que genera la aplicación mediante cuestionarios de autoinforme (Girondini et al.,Citación2023 ; Kaplan-Rakowski y Gruber,Citación2023 ; Seinfeld y otros,Citación2024 ; Wagener y otros,Citación2023 ). También se puede lograr mediante el uso de aparatos externos como monitores de frecuencia cardíaca (Suárez et al.,Citación2021 ), mediciones de conductancia de la piel (Girondini et al.,Citación2023 ), gestos y seguimiento de movimiento (Huang et al.,Citación2023 ), o incluso reflexiones escritas analizadas a través de software de minería de texto (Lee y Hwang,Citación2022 ). A pesar del papel fundamental que desempeñan estas metodologías para comprender la influencia emocional de la aplicación en los usuarios, su aplicación sigue siendo poco frecuente, como lo demuestra su presencia en tan solo el 16 % de la literatura consultada. En el ámbito de la realidad virtual y su usabilidad, es crucial evaluar el impacto de la aplicación en los usuarios, especialmente en el contexto de la presencia (Suárez et al.,Citación2021 ), inmersión y aparición de cibermareos (Real et al.,Citación2022 ).
El segundo grupo se refería a la evaluación de la utilidad y la eficacia, en particular en cuanto a su influencia en el desarrollo de habilidades interpersonales como la comunicación, el trabajo en equipo y la resolución de problemas. En este contexto, se empleaban comúnmente pruebas de evaluación previa y posterior para medir el conocimiento adquirido sobre temas específicos. Sin embargo, estandarizar estas pruebas resulta complicado debido a su conexión intrínseca con el tema. Por ejemplo, si bien ambas pueden abordar habilidades interpersonales, la evaluación de una aplicación diseñada para la comunicación empática entre médicos y pacientes (Wardian et al.,Citación2023 ) diferiría significativamente de uno destinado a mejorar la autoconciencia y las habilidades para hablar en público (Agbo et al.,Citación2023 ; Kaplan-Rakowski y Gruber,Citación2023 ). La mejora de las habilidades se puede evaluar mediante diversos métodos, incluida la observación de expertos durante la ejecución de tareas (Sapkaroski et al.,Citación2022 ) o análisis de vídeo (Edwards et al.,Citación2023 ), pruebas personalizadas para competencias específicas (Khalilia et al.,Citación2022 ; Liaw y otros,Citación2023 ), métricas de rendimiento de tareas automatizadas, como el tiempo de finalización de la tarea (Agbo et al.,Citación2023 ) o frecuencia de error (Le Duff et al.,Citación2023 ), o incluso el análisis de señales biométricas, como la evaluación de la fluidez del habla (Remacle et al.,Citación2023 ) o el lenguaje corporal y el contacto visual (Palmas et al.,Citación2019 ).
Sorprendentemente, solo 11 artículos de la selección abordaron las directrices para el reclutamiento de participantes en el estudio. De los que lo hicieron, la mayoría reclutaron participantes entre estudiantes o profesores de una escuela o universidad en particular (Dumas et al.,Citación2022 ; Girondini y otros,Citación2023 ; Huang y otros,Citación2023 ; Kickmeier-Rust y otros,Citación2020 ; Kleinlogel y otros,Citación2021 ; Liaw y otros,Citación2023 ; Remacle y otros,Citación2023 ; Wardian y otros,Citación2023 ). Cabe destacar que tres reclutamientos se realizaron en línea (Agbo et al.,Citación2023 ), con dos redes sociales de apalancamiento (Suárez et al.,Citación2021 ; Wagener y otros,Citación2023 ).
Las aplicaciones se evaluaron principalmente mediante pruebas con usuarios finales, lo que indica que el 63 % de estas evaluaciones se realizaron en estudiantes, mientras que el 43,3 % contó con la participación de profesionales. Sin embargo, la selección de los grupos de usuarios para las pruebas depende de la aplicación específica y su función prevista. Cabe destacar que un solo estudio de la literatura revisada no definió su perfil demográfico de usuarios, optando en su lugar por abarcar un amplio rango de edad de participantes, de 22 a 70 años (Suárez et al.,Citación2021 ).
El estudio no encontró una correlación perceptible entre la edad y el género de los participantes y las solicitudes evaluadas. Si bien los investigadores generalmente coinciden en que es esencial una representación equitativa por edad y género entre los sujetos de prueba (Ciupe et al.,Citación2023 ), pueden surgir variaciones específicas debido a las condiciones únicas asociadas con el campo profesional que se examina o el contexto temático especializado de la aplicación (Edwards et al.,Citación2023 ; Seok-Young,Citación2023 ). La variabilidad en el número de validadores es considerable y se ve influenciada por el tema, así como por la accesibilidad de la población objetivo. Por ejemplo, en el estudio (Collins et al.,CitaciónEn 2021 , solo se reclutaron cuatro guías de kayak, lo que representa la cohorte mínima. Por el contrario, el grupo más grande estuvo compuesto por 216 estudiantes que evaluaron la solicitud y sus implicaciones únicamente mediante un cuestionario de autoinforme en línea (Hsiao,Citación2021 ). Solo el 36% de las investigaciones establecieron criterios de exclusión explícitos. Estos iban desde la falta de cooperación de los participantes, como se señala en (Khoshnoodifar et al.,Citación2024 ) y (Real et al.,Citación2022 ), a través de prerrequisitos relativos a la competencia tecnológica (Ciupe et al.,Citación2023 ), capacidades lingüísticas, habilidades o experiencia particulares (Chiang et al.,Citación2021 ) a la salud general (Remacle et al.,Citación2023 ) y el bienestar psicológico (Wagener et al.,Citación2023 ).
Discusión
El análisis anterior describe un área que aún se encuentra en sus etapas iniciales, impulsada por los avances tecnológicos y los objetivos y necesidades humanas que tradicionalmente han guiado la investigación posterior. A continuación, analizamos cinco cuestiones que surgen del análisis anterior y que merecen mayor atención y que podrían influir en la creación de una hoja de ruta de investigación en esta área.
Selección correcta del grupo objetivo e identificación de necesidades
Aunque en algunos casos se abordan conocimientos técnicos o procedimentales junto con habilidades interpersonales relevantes, la mayoría de las soluciones que analizamos están diseñadas para un público amplio, como todos los estudiantes, sin diferenciarlos según su campo de estudio o la etapa educativa específica y los desafíos que puedan enfrentar (de los Temas 1 y 2 anteriores). De hecho, las soluciones «universales» ofrecen la posibilidad de que una amplia gama de usuarios se beneficie de ellas. Como resultado, durante la fase de diseño, los creadores pueden estar impulsados por la idea de ayudar a una porción más amplia de la sociedad. Como tal, pueden ver la solución propuesta como más necesaria, más efectiva y con una respuesta más amplia a las necesidades de las personas actuales. Sin embargo, la investigación futura también debería explorar caminos menos transitados hacia soluciones más inclusivas adaptadas a las necesidades específicas de un grupo objetivo en particular. Este enfoque permitiría el desarrollo de propuestas más integrales que se centren en aspectos identificados por representantes de los grupos objetivo. Un análisis detallado de las necesidades de los usuarios finales, como el tipo de profesión, la identificación de las habilidades interpersonales más deseadas, o la edad y el nivel tecnológico de los usuarios, permitiría imaginar nuevos escenarios, funcionalidades y adaptaciones de interacción. En general, la investigación debería tener como objetivo identificar las necesidades específicas de los usuarios finales y adaptar las soluciones para satisfacerlas de la forma más completa posible.
El análisis también destaca un aspecto importante: la diferenciación en la selección de habilidades interpersonales para representantes de sectores empresariales específicos (del Tema 1). Por ejemplo, las soluciones creadas para el sector sanitario, que incluye, entre otros, a médicos y enfermeras, ofrecen grandes oportunidades para desarrollar habilidades técnicas, pensamiento crítico, resolución eficaz de problemas, empatía y una comunicación adecuada con los pacientes. Un área de preocupación en este contexto es la integración de enfermeras y médicos en el mismo grupo objetivo. Considerando el alcance de sus tareas diarias, su nivel de responsabilidad y las dificultades que enfrentan, así como las habilidades interpersonales más cruciales para sus diferentes roles, se deben considerar numerosas diferencias al crear soluciones que faciliten sus tareas diarias. Otro grupo al que se dirigen con frecuencia las soluciones son los representantes de instituciones educativas. En este caso, las aplicaciones se centran en el aprendizaje de la colaboración, el trabajo en equipo, la autorreflexión y el pensamiento crítico. Sin embargo, el alcance de esta formación debe ampliarse de acuerdo con los cambios que se están produciendo en el mundo contemporáneo y en el sistema educativo. El profesorado puede formarse en la construcción colectiva de conocimiento, la autoeficacia y la comunicación. En este caso, las soluciones atractivas desarrolladas en formato de equipo funcionarían bien.
En resumen, si bien muchas soluciones actualmente se dirigen a un público amplio, existe una creciente necesidad de enfoques más personalizados que aborden las necesidades específicas de grupos de usuarios específicos. Al centrarse en los desafíos únicos que enfrentan las diferentes profesiones, niveles educativos y niveles tecnológicos, los desarrolladores pueden crear herramientas más efectivas y relevantes. Por ejemplo, adaptar soluciones para médicos en lugar de enfermeras, o adaptar los programas de capacitación para educadores para incluir nuevas habilidades y métodos colaborativos, puede aumentar considerablemente su impacto. Las investigaciones futuras deberían abordar estas necesidades específicas e integrarlas en el diseño de soluciones para garantizar que las herramientas no solo sean universalmente accesibles, sino que también se ajusten plenamente a las necesidades particulares de sus usuarios.
Entornos exigentes con alto potencial
La realidad virtual (RV) ofrece capacidades excepcionales para acelerar los procesos de incorporación de nuevos empleados, mejorar las competencias de liderazgo y facilitar la toma de decisiones. Mediante entornos inmersivos que simulan condiciones laborales realistas, las empresas pueden minimizar el riesgo de errores costosos, a la vez que permiten a los empleados adquirir experiencia práctica en entornos controlados. La RV también puede acelerar significativamente el proceso de adaptación de los nuevos miembros del equipo al sumergirlos en situaciones empresariales reales, lo que les permite comprender y adoptar con mayor rapidez procedimientos y estrategias cruciales dentro de la empresa.
Un aspecto importante es fortalecer el liderazgo mediante la realidad virtual, lo que abre nuevos horizontes para el desarrollo de habilidades interpersonales como la comunicación, la gestión de equipos y la resolución de conflictos. Las simulaciones de realidad virtual pueden recrear situaciones complejas y estresantes donde los líderes deben tomar decisiones rápidas bajo presión y limitaciones del entorno. Aunque virtuales, estas experiencias son valiosas, ya que permiten a los gerentes desarrollar sus competencias en un entorno seguro donde pueden aprender de sus errores sin consecuencias reales para la empresa.
Sin embargo, a pesar de estos aparentes beneficios, aún es necesario mejorar la investigación y el análisis científicos adecuados sobre el impacto de la RV en la aceleración de la incorporación, el desarrollo del liderazgo y la toma de decisiones. La mayoría de los estudios disponibles se centran en los aspectos técnicos de la RV, como la interacción del usuario con el sistema o los efectos visuales (Tema 2), en lugar de en una investigación exhaustiva sobre su impacto en el desarrollo organizacional y el capital humano en entornos corporativos (Tema 4). Como resultado, existe una importante brecha de conocimiento que podría proporcionar a las empresas evidencia concreta de la efectividad de invertir en tecnologías de RV: se dedica poca atención a investigar cómo las posibilidades impactan en el aprendizaje y al desarrollo de mejores prácticas y directrices generales.
Existen desafíos similares en el uso de la RV en la seguridad pública y el ámbito militar. Si bien se reconoce el potencial de la RV para mejorar el trabajo en equipo y la comunicación en situaciones de estrés mediante la creación de escenarios de simulación realistas, las soluciones innovadoras en este ámbito también son limitadas. La realidad virtual puede simular situaciones difíciles de replicar en ejercicios reales, como condiciones de combate, crisis o misiones de rescate. Los participantes pueden adquirir una valiosa experiencia en un entorno controlado, aprendiendo a cooperar, comunicarse y tomar decisiones bajo presión y en situaciones de alto riesgo.
A pesar de estas posibilidades, la investigación sobre la eficacia de la RV para mejorar el trabajo en equipo y la comunicación en condiciones extremas aún se encuentra en sus primeras etapas (Temas 2 y 4). La mayoría de los datos disponibles se basan en estudios de caso o muestras pequeñas, lo que limita la capacidad de extraer conclusiones generales y aplicarlas en un contexto operativo más amplio. Se requiere una investigación más compleja que considere los efectos a largo plazo del entrenamiento en RV y su impacto en las acciones y decisiones reales que se toman en situaciones de crisis.
Por lo tanto, vemos una necesidad urgente de una investigación más exhaustiva que no solo confirme la eficacia de la RV en estas áreas, sino que también permita el desarrollo de mejores prácticas y estándares para la implementación de estas tecnologías en diferentes sectores. Solo así la RV podrá alcanzar su máximo potencial como herramienta para la formación y el fortalecimiento de las habilidades de liderazgo y trabajo en equipo en los entornos más desafiantes.
Soluciones individuales y grupales
Las futuras investigaciones sobre el uso de la RV para el aprendizaje de habilidades interpersonales deberían considerar el desarrollo de aplicaciones tanto para individuos como para equipos, con el objetivo de analizar y comparar su eficacia en diferentes contextos (Temas 2 y 4). Habilidades interpersonales como la comunicación, la empatía, la gestión del tiempo, la resolución de conflictos y el trabajo en equipo desempeñan un papel fundamental en el funcionamiento eficaz de los empleados y de las organizaciones. Gracias a sus propiedades inmersivas, la realidad virtual ofrece una oportunidad única para simular situaciones en las que estas habilidades pueden desarrollarse de forma dinámica y realista.
Para las aplicaciones de RV dirigidas a personas, la investigación debería centrarse en evaluar hasta qué punto esta tecnología favorece el desarrollo de habilidades interpersonales en comparación con los métodos de formación tradicionales. Es fundamental comprender cómo el entorno inmersivo de RV afecta la participación, la memoria y la eficacia del aprendizaje. También será crucial explorar cómo se pueden adaptar diferentes escenarios de RV a las necesidades individuales del usuario, permitiendo así la personalización del proceso de formación. Por ejemplo, el entrenamiento en comunicación podría implicar la simulación de conversaciones con diferentes tipos de personalidad, lo que permitiría a los usuarios practicar estrategias adecuadas según el contexto.
Por otro lado, las aplicaciones de RV diseñadas para equipos deben evaluarse por su eficacia para fomentar la colaboración, generar confianza y resolver problemas dentro del grupo. La realidad virtual ofrece una oportunidad única para crear simulaciones que requieren que el equipo trabaje en equipo bajo presión o ante desafíos complejos. La investigación debe examinar cómo estas experiencias de RV afectan la dinámica, la comunicación y la eficacia general del equipo. También es importante comprender cómo los diferentes modelos de colaboración e interacción en RV se traducen en comportamientos y relaciones fundamentales en el entorno laboral.
Un aspecto clave de la investigación futura debería ser comparar la eficacia de las aplicaciones de RV diseñadas para individuos y aquellas diseñadas para equipos. Es importante investigar en qué situaciones la RV, como herramienta para el aprendizaje de habilidades blandas, ofrece los mejores resultados: si se logran mejores resultados mediante el desarrollo de habilidades individuales o mediante experiencias compartidas en equipo. Las respuestas a estas preguntas podrían proporcionar información valiosa para el diseño de programas de formación que integren eficazmente el desarrollo individual y de equipo.
La investigación también debería centrarse en los efectos a largo plazo del uso de la RV para enseñar habilidades interpersonales. Es crucial comprender la perdurabilidad de las habilidades adquiridas y cómo los usuarios las transfieren a su práctica profesional diaria. Los estudios también podrían explorar hasta qué punto las sesiones regulares de RV pueden generar cambios más profundos en el comportamiento y la actitud de los usuarios, en comparación con sesiones de capacitación puntuales.
En conclusión, las futuras investigaciones sobre el uso de la RV para la capacitación en habilidades interpersonales deben adoptar un enfoque holístico que considere las diferentes necesidades de cada usuario y equipo. Solo mediante un análisis exhaustivo, la comparación y la evaluación de la eficacia de diferentes modelos de capacitación se podrá comprender plenamente el potencial de la RV como herramienta para el desarrollo integral de habilidades interpersonales en un entorno laboral en constante cambio.
Vídeos de 360 grados frente a experiencias de realidad virtual 3D
Las futuras investigaciones sobre el uso de la realidad virtual para la formación en habilidades blandas deberían centrarse en determinar qué soluciones tecnológicas generan resultados educativos mejores y más satisfactorios. En este contexto, conviene comparar dos enfoques populares: vídeos de 360 grados y experiencias de RV 3D totalmente interactivas, para evaluar su eficacia y adaptar las estrategias de formación a las necesidades de los usuarios (Tema 2).
Los videos de 360 grados, aunque son más fáciles de producir, permiten a los usuarios sumergirse en escenas del mundo real capturadas con cámaras de 360 grados. Con un visor de RV, los usuarios pueden «entrar» en el mundo de la película, mirar a su alrededor en cualquier dirección y experimentar los eventos para crear una sensación de presencia y participación en la situación que se muestra. Sin embargo, estos videos tienen ciertas limitaciones. La falta de interacción con el entorno y la capacidad limitada para influir en el curso de los eventos pueden hacer que el usuario se convierta en un observador pasivo, lo que puede involucrarlo solo parcialmente. Por otro lado, la simplicidad del video de 360 grados lo hace más accesible y más fácil de incorporar en los programas de capacitación, lo que puede ser una ventaja significativa, especialmente cuando el presupuesto y el tiempo son limitados. Además, los videos de 360 grados pueden ser más intuitivos y menos intimidantes para las personas que no han tenido experiencia con tecnologías de RV.
En cambio, las experiencias de RV 3D ofrecen mucha más interactividad y personalización. Los entornos de RV totalmente tridimensionales permiten a los usuarios moverse libremente por el mundo virtual, interactuar con objetos y tomar decisiones que afectan directamente el desarrollo de la simulación. Estas soluciones son mucho más atractivas, ya que el usuario se convierte en un participante activo en lugar de un simple observador. La RV 3D también permite la creación de escenarios complejos y dinámicos que reflejan con mayor precisión las situaciones reales que los usuarios pueden encontrar en su vida profesional. Esto hace que estas experiencias sean especialmente valiosas para el aprendizaje de habilidades interpersonales como la gestión de conflictos, la negociación o el liderazgo, donde las decisiones deben tomarse en función de las condiciones cambiantes y las reacciones de los demás.
Comparar las experiencias de video de 360 grados y RV 3D puede brindar información valiosa sobre la efectividad de ambos enfoques en diferentes contextos educativos, pero existe una falta de investigación sobre estos aspectos (Tema 4). El nivel de inmersión y participación es uno de los aspectos críticos a examinar. Es importante comprender cómo cada solución involucra emocional y cognitivamente a los usuarios, y cómo esto afecta su retención a largo plazo del contenido de capacitación. Si bien el video de 360 grados, a pesar de ser menos interactivo, puede ser suficiente para lograr los objetivos principales de la capacitación, especialmente en escenarios menos complejos, la RV 3D, con su mayor nivel de interactividad, puede generar una inmersión más profunda, lo que resulta en mejores resultados en la capacitación en habilidades interpersonales.
Otro aspecto crucial que debe analizarse es la eficacia del aprendizaje en el contexto de la retención y transferencia a largo plazo de las habilidades adquiridas a situaciones profesionales reales (Tema 4). La investigación debe indagar qué enfoque (vídeo de 360 grados o RV 3D) facilita mejor la consolidación de los conocimientos adquiridos y su aplicación práctica. También es importante considerar las percepciones subjetivas de los usuarios sobre ambas tecnologías. ¿Prefieren los usuarios las experiencias más inmersivas e interactivas que ofrece la RV 3D o valoran la simplicidad y accesibilidad del vídeo de 360 grados? Sus opiniones pueden aportar información valiosa sobre cómo diseñar e implementar programas de formación para que sean lo más eficaces y satisfactorios posible.
También se debe considerar el costo y la logística de implementar estas tecnologías. El video de 360 grados suele ser más económico y fácil de producir, lo que lo hace más rentable cuando los presupuestos son limitados. Por otro lado, la realidad virtual 3D, si bien es más costosa y compleja de producir, puede ofrecer beneficios aún mayores en programas de capacitación a largo plazo donde se requieren efectos educativos más profundos y duraderos.
En conclusión, las futuras investigaciones sobre el uso de la RV para la formación en habilidades interpersonales deben centrarse en comprender a fondo qué tecnologías (vídeo de 360 grados o experiencias de RV 3D completas) son más eficaces en diferentes contextos y para distintos grupos de usuarios. Solo comparando y evaluando sistemáticamente ambos enfoques se podrán desarrollar las mejores prácticas y estrategias para maximizar el valor educativo de la RV y optimizar su potencial en el desarrollo de habilidades interpersonales.
Equipos interdisciplinarios y creación de un panel moderador
A través de nuestra revisión del desarrollo de aplicaciones de realidad virtual para la capacitación en habilidades blandas, hemos visto el enorme potencial de las aplicaciones basadas en gráficos 3D. La clave del éxito en este contexto reside, sin duda, en la creación de un equipo interdisciplinario con una sólida formación en programación (de los Temas 2 y 4). Un equipo así ofrece una ventaja significativa con un potencial que vale la pena aprovechar, lo que justifica el desarrollo de una aplicación atractiva que capte el interés de los usuarios y destaque por su complejidad y precisión. De esta forma, los usuarios objetivo pueden participar en diversas actividades interactivas y en un trabajo en equipo real y profundo. Aprovechar al máximo el potencial del equipo del proyecto potenciará la originalidad y singularidad de la aplicación, aumentando así sus posibilidades de obtener una mayor aceptación entre el público objetivo.
Además, se debe prestar atención a los elementos que aún se esperan en las aplicaciones diseñadas para la capacitación en habilidades interpersonales. Pocas de las soluciones analizadas cuentan con un componente único: el panel de moderadores. La creación de una herramienta de este tipo para un mentor o supervisor responsable de supervisar la capacitación en habilidades interpersonales en RV representa un paso innovador que podría impactar significativamente la efectividad y la calidad de la capacitación. La singularidad de esta solución reside en su capacidad para brindar al mentor control total sobre el proceso de capacitación en realidad virtual, abriendo nuevas posibilidades de personalización e interacción con los participantes. Concebimos el panel de moderadores como una cabina de mando donde el mentor puede monitorear el progreso de los participantes en tiempo real, analizar sus reacciones y ajustar dinámicamente el programa de capacitación a sus necesidades.
Este panel permitiría al mentor observar cómo responden los participantes a los distintos elementos de la capacitación, identificar rápidamente las áreas donde podrían tener dificultades y ajustar de inmediato el ritmo o el contenido de la capacitación. Además, las funciones interactivas permitirían al mentor comunicarse instantáneamente con los participantes, brindar orientación, hacer preguntas o sugerir escenarios alternativos a nivel grupal e individual. Este enfoque personalizado permite que la ruta de capacitación se adapte con mayor precisión a las necesidades de cada participante, lo que aumenta significativamente la efectividad general del proceso.
Otra ventaja clave del panel de moderadores es la posibilidad de generar informes detallados sobre el progreso de los participantes, lo que facilita al mentor decidir los siguientes pasos de la capacitación. Por ejemplo, el mentor podría evaluar mejor las habilidades interpersonales de los participantes, como el trabajo en equipo, la comunicación o la gestión del estrés, analizando su comportamiento en diversos escenarios simulados. Además, el panel permitiría gestionar y modificar los escenarios de capacitación, introduciendo nuevos desafíos y adaptando las condiciones de simulación a las necesidades cambiantes de la capacitación.
La incorporación de un panel de moderadores de este tipo en la formación de habilidades blandas en realidad virtual podría ser una herramienta revolucionaria que aumente la eficacia de la formación y cree un entorno más interactivo, personalizado y atractivo para el desarrollo de habilidades blandas esenciales. Como resultado, esta solución no solo empodera a los mentores, sino que también ayuda a preparar mejor a los participantes para los retos profesionales del mundo real.
Conclusión
Este artículo presentó una revisión de literatura inspirada en el método GTLR (Wolfswinkel et al.,Citación2013 ) tuvo como objetivo mapear los usos de varios enfoques de VR para entrenar habilidades blandas en la educación profesional.
Este trabajo de revisión adoptó una perspectiva específica sobre el entrenamiento de habilidades blandas en la formación profesional, estableciendo inicialmente un conjunto definido de habilidades sociales, sin definir el concepto de realidad virtual. Además, decidimos excluir toda aplicación de la RV al entrenamiento de habilidades blandas para la educación especial y en el ámbito clínico. Si bien estas limitaciones impiden una comprensión completa del potencial de la RV para el entrenamiento de habilidades blandas, respondieron a una pregunta específica destinada a definir un área de investigación específica. Creemos que, si bien algunos aspectos podrían perfeccionarse en trabajos posteriores, estas limitaciones no redujeron el valor de los hallazgos.
Analizamos 33 artículos publicados en congresos y revistas científicas entre 2019 y 2024 para comprender cómo la investigación actual aborda el uso de la realidad virtual en la enseñanza y el desarrollo de habilidades interpersonales. A pesar de observar un aumento significativo en el uso de la realidad virtual para el aprendizaje y el refuerzo de habilidades interpersonales, este desarrollo se ve impulsado continuamente por las capacidades interactivas e inmersivas que ofrece la tecnología de realidad virtual en constante evolución. Sin embargo, nuestro análisis muestra que, en muchos aspectos, la investigación en esta área aún se encuentra en las etapas iniciales de su desarrollo más significativo y de aprovechar al máximo el potencial de la tecnología moderna.
Identificamos cinco direcciones para el avance de la investigación sobre el uso de tecnologías modernas en el desarrollo de habilidades blandas: (1) un aspecto esencial del diseño de la capacitación en realidad virtual es la identificación y selección adecuada del público objetivo. Esto permite la expansión y personalización de los ejercicios para satisfacer las necesidades de diferentes campos y ramas del desarrollo profesional; (2) creemos que existen entornos que, a pesar de la atención significativa y el uso potencial de las tecnologías inmersivas, se pasan por alto y se olvidan, lo que resulta en la infrautilización del potencial de los programas de capacitación creados; (3) la investigación futura debe centrarse en el desarrollo de aplicaciones tanto para individuos como para equipos, así como en su comparación y evaluación de la efectividad; (4) otro aspecto que vale la pena investigar es qué soluciones tecnológicas utilizadas en el diseño de aplicaciones producen resultados mejores y más satisfactorios. En este caso, sería valioso comparar videos de 360 grados con experiencias de RV 3D; (5) finalmente, un tema crucial que merece atención es el pleno aprovechamiento del potencial de los individuos dentro de los equipos de proyecto para las soluciones propuestas. Creemos que los equipos interdisciplinarios deben aprovechar al máximo sus conocimientos para crear soluciones integrales, teniendo en cuenta toda la gama de posibilidades y necesidades.
Sobre la inteligencia artificial se escribe, se dice y se opina mucho más de lo que se la utiliza en la realidad, se la aplica menos y se trabaja sobre ella simplemente en proyectos que están incubando y que están tratando conseguir clientes prestadores sanatoriales, que comiencen a utilizarla y fortalecer sus bases de datos y probar los algoritmos.
Eric Topol en el 2024, en una conferencia magistal en el Grand Rounds Contemporary Clinical Researchers Great Teachers que la humanidad está a punto de vivir «el momento más emocionante de la medicina» debido a los extraordinarios avances en inteligencia artificial y sus aplicaciones en el futuro cercano.
La integración de la inteligencia artificial en la atención médica es recibida con un inusitado entusiasmo, pero debemos tener cautela, saber esperar, superponer con los sistemas actuales, y en el mientras tanto acelerar la transformación digital, depurar bases de datos, incorporar decididamente una historia clínica electrónica. Realizar acciones para evitar que la desigualdad injusta se cristalice. Una porción importante de esto es su confiabilidad, que se encuentra en la intersección de la tecnología, la práctica clínica, la ética, la responsabilidad. Es que los sistemas debieran ser confiables, seguros y transparentes, que las cohortes sean las adecuadas, que estén anonimizadas, las dificultades de obtener el consentimiento informado que pueda explicar la tecnología compleja involucrada, un compromiso de los datos abiertos, que requiere medidas de privacidad adicionales. Gran parte de la fiabilidad radica en que base de datos e información se utilice para su carga, que datos incluimos, la documentación de los datos de entrenamiento de los algoritmos.
Los productos comerciales de inteligencia artificial aprobados por la FDA, (1016) están dirigidos a problemas específicos, con métodos diferentes, más o menos complejos, de machine learning o deep learning, con mayor o menor nivel de aprendizaje, es mucho más prometedor que realizador.
Otras innovaciones de este siglo fueron muy esperanzadoras como la descripción completa del genoma, pero no se logra interpretar todo los que nos quiere decir, se abrió la caja de Pandora, pero todavía no sabemos que quedó dentro.
Esta perspectiva de la inteligencia artificial transita la investigación para describir importantes alternativas en los tratamientos, el campo del diagnóstico, de la investigación de los fármacos y clínica, de la cirugía, de los quirófanos, de las imágenes, de la histopatología, de las imágenes de la piel y de la retina, de los diagnósticos diferenciales, de la capacidad del pensamiento médico y disminución de los errores o eventos adversos prevenibles.
Poco es lo que se normalizan los datos en la salud, se almacenan en historias clínicas electrónicas, se analizan estos resultados y se buscan las relaciones inteligentes. Existen justificativos para que eso ocurra. Perohay que abandonar ese laberinto de confusión en la cual estamos. Puesto que la inteligencia artificial no es la solución a todos los problemas.
La recopilación y revisión de la información disponible añade otro obstáculo que HIT necesita sortear con éxito. Irónicamente, la escasez y el exceso de información pueden coincidir incluso en el registro de un solo paciente.Los médicos escriben rutinariamente evaluaciones, resúmenes de casos e informes de pruebas y recopilan datos de laboratorio, pero los hallazgos individuales a menudo son significativos solo en el contexto relevante, ya sea en retrospectiva, al estimar el progreso, o en relación con otras condiciones concurrentes al considerar la gravedad. Sin embargo, esta información puede almacenarse en múltiples sistemas de registros médicos electrónicos (EHR) o en sistemas auxiliares que pueden o no ser funcionalmente interoperables. Es posible que los pacientes tratados en diferentes lugares que reciben atención y servicios especializados solo tengan partes de sus datos históricos registrados en un sistema de EHR, y es posible que el médico revisor no esté al tanto de los eventos críticos descritos en fuentes inconexas (Weber et al. 2017).Incluso la información que se puede encontrar en un solo sistema puede no ser fácilmente accesible para una revisión contextual adecuada.
Estamos frente a una era de la información, la salud es una gran generadora de datos y de conocimientos.
En la salud se invierte alrededor del 10% del PBI mundial. Pero lo que más crece es la cuenta de medicamentos. Los medicamentos en 2024, en argentina aumentaron la facturación aunque se disminuyó la venta en mostrador, la industria farmacéutica en Argentina registró una facturación total de $7,48 billones de pesos, con un aumento del 254.9% en comparación con 2023. A nivel mundial, la facturación de medicamentos es mucho mayor, con ingresos globales que superaron los 1.5 billones de dólares en 2023, principalmente impulsados por Norteamérica. En el 2020 estaba en 1.1 billones de dolares.
La atención de los pacientes esta envuelta y comprometida por la disposición de medios al alcance de los profesionales y los pacientes, y de la falta de conocimientos confiables e independientes esto es lo que potencialmente podría mejorar la inteligencia artificial.
Por la naturalización que la salud debe ser una conquista individual de ascenso social como la educación, y que por ello debe ser privada, carece de transparencia entre quien la financia y la produce, se esta ajustando mediante el aumento del gasto de bolsillo.
La inteligencia artificial en la gestión sanitaria se refiere a la aplicación de algoritmos de automatización, análisis de datos y aprendizaje automático para mejorar el diagnóstico médico,la planificación del tratamiento y la prestación general de asistencia sanitaria. Ahora podría ser una herramienta vital para mejorar la productividad y los resultados de los pacientes debido a las crecientes demandas de atención médica y un enfoque cada vez mayor en la medicina de precisión. (Topol, 2019). El análisis predictivo, los tratamientos individualizados y la detección temprana de enfermedades son posibles gracias a la incorporación de la IA en la gestión de la salud. Las aplicaciones son numerosas y revolucionarias, y van desde sofisticados modelos de aprendizaje automático que pronostican brotes de enfermedades hasta chatbots impulsados por IA que ayudan a los pacientes.
Tener información y datos para ganar una posición de mercado mayor, es importante para estas empresas. Será un gran negocio tener datos de salud y comercializarlos, para que los nuevos desarrollos sepan cual es el tamaño del mercado. Asimismo, el envejecimiento de la población, la epidemia de las enfermedades crónicas, el aumento de los costos de tratamiento, la tecnología es costosa y en muchos casos, se trabaja en la parte plana de la curva, o sea que el aumento del gasto no se correlaciona con la mejora de los resultados. La fragmentación de la atención en la medicina, la prescripción inadecuada, la medicina defensiva, la judicialización, generan inflación del gasto en salud con respecto al PBI.
La experiencia negativa y frustrante a la cual nos enfrentamos cuando se quieren tomar decisiones en función de algunos indicadores o métricas de mala calidad, o bien buscar relaciones causales, y con ello descifrar y planificar las características que debe tener la oferta de servicios adecuados a la producción y la atención de los pacientes, las dificultades y complejidades de evitar la atención fragmentada y episódica, que no es solo por si el paciente tiene cobertura o no, si tiene prepaga u obra social, si tiene atención gestionada o no programada, la falta de vocaciones, profesionalismo, agotamiento, multiempleo y paga miserable, constituyen un combo nefasto para impulsar un proceso de cambio profundo.
Por otra parte, Cuando hay información además no es compartida y no es fácil disponer de ella. Uno entra en una «interpretación de sombras chinescas». Los precios «sombra», los intercambios «extracontractuales» los intereses, el desconocimiento de la efectividad clínica real, la ciencia coaptada, el desierto que recorre la evidencia científica hasta llegar a la práctica, que tarda diecisiete años en difundirse, el uso irracional de medicamentos, la polifarmacia, el uso indiscriminado de antibióticos y de benzodiacepinas.
Las carencias más elementales que viven los sistemas de salud de nuestro país, la falta de controles, no ir a buscar las necesidades de las personas, realizar un modelo de práctica episódica.
Y entonces hablamos de inteligencia artificial, de los prompts, de los ChaptGPT, de las alucinaciones de sus respuestas, de «que va a reemplazar a los médicos» de la búsqueda dedicada que nos acompaña y nos enseña, mientras seguimos con la tracción a sangre de los papeles, de los estudios diagnóstico que no impactan en ningún HIS y por supuesto el alma de los que todavía y pese a todo tienen vocación y esperanza.
Lo digo desde el apasionamiento por estar explorando esta nueva era del conocimiento, que me encuentra al final de la existencia, este pasaje, en esta dimensión, pero igualmente con esfuerzo trataré de alfabetizarme y difundir esta alternativa para ser mejores y cometer menos errores, superar al ojo y la inteligencia humana con esa ayuda que nos permite ver imágenes y hacer mejores diagnósticos, evitar falsos negativos y poder actuar antes, llegar a una mayor población, donde no pueden llegar los servicios. Construyendo más equidad.
La creciente dependencia de la toma de decisiones basada en datos y los sistemas inteligentes ha hecho que la IA no sea solo una herramienta de apoyo, sino un componente fundamental para avanzar en la eficiencia, la accesibilidad y la calidad de la atención sanitaria.
A medida que evoluciona el panorama de la atención médica, es esencial comprender cómo las tecnologías de IA como los chatbots, los asistentes virtuales, la computación cognitiva y la cadena de bloques están redefiniendo las prácticas tradicionales y permitiendo nuevos modelos de atención.
Los profesionales de la salud, los responsables políticos y los tecnólogos son partes interesadas en esta transformación. Su compromiso colectivo en la adopción y la gestión responsable de la IA determinará el éxito de la integración de estas herramientas en nuestros sistemas sanitarios. La intersección de la tecnología y el cuidado debe navegarse con innovación y compasión.
Convirtiendo a muchos médicos que no se han podido actualizar en mejores médicos, en diagnosticar apropiadamente una retinopatía, un melanoma, un cáncer de mama, mejorar la histopatología, la aparición de brotes epidémicos, controlar epidemias, pacientes a distancia, de evitar errores quirúrgicos, de hacer más segura la cirugía, de predecir el Alzheimer, de poder identificar células neoplásicas circulantes, de acelerar las investigaciones científicas y acortar la investigación básica, una manejo apropiado de los quirófanos y las camas, elegir los mejores tratamientos para Ca de Próstata, de Recto, reunir información apropiada más rápidamente, tener un asistente que no se cansa, que ayuda a pensar, que está ansioso por nuestras preguntas, que a veces se equivoca, es cierto, y algunas conclusiones no se relacionen con la verdad del paciente, pero este es un camino que no tiene límites en cuanto a su profundidad, por ello con la inteligencia artificial nos estamos introduciendo en la medicina profunda, la que no vemos visualizando la parte del iceberg que sobresale en la superficie, pero tenemos que ir por la profundidad del conocimiento de lo desconocido, la inteligencia artificial está para hacernos más seguros y efectivos.
La importancia de los profesionales, de los equipos de salud, de la relación médico paciente, de escuchar a los pacientes, el criterio clínico, la experiencia de ver casos, de estudiar, de indagar, de trabajar con personas apasionadas y comprometidas, que tengan un propósito parecido no se perderá, será aún más importante. Se tendrá menos incertidumbre, se encontrarán más respuestas, pero se nos crearán más preguntas. Ser cuidadosos desde donde tomamos los datos, y entender que si usamos la inteligencia artificial no estamos delegando responsabilidad, esa nos pertenece, esta afincada en la deontología, sumamos un nuevo integrante al equipo, la inteligencia artificial, y la obligación de estudiar cada día más porque el conocimiento se reproduce a una velocidad que nos exige cada momento más.
Abandonar el reporte del amateurismo y el hablemos sin saber, luego que pase esta corriente de la opinonología, de los que nada saben de lo mucho que hablan, y hablan porque no les cobran las palabras, y discurren sobre los caminos comunes y no sobre las verdaderas perspectivas. La desconfianza, y la búsqueda de referencias de lo que hay en lo convolucional es fundamental, pero no por ello no discurrir por esas exploraciones que nos llevarán a poder hacer mejor nuestra profesión, su ejercicio, su servicio y poder ayudar a mayor cantidad de personas, de comunidades para que estén más saludables.
Los trabajos que se publican tienen diseños metodológicos inconsistentes. Al analizar la literatura reciente y las regulaciones internacionales, se identifican lagunas relevantes en la práctica actual y destaca la urgencia de establecer lineamientos claros y metodologías robustas para garantizar la confiabilidad y aplicabilidad de estos modelos. La discusión se centra tanto en los desafíos metodológicos como en las implicaciones éticas y clínicas, promoviendo un enfoque colaborativo que integre la perspectiva estadística, la experiencia clínica y la voz de las personas usuarias y pacientes. La mayoría de los estudios de IA no proporcionan una justificación para los tamaños de muestra elegidos y, con frecuencia, se basan en conjuntos de datos que son inadecuados para entrenar o evaluar un modelo de predicción clínica.
La proliferación de la IA también plantea preocupaciones en torno a la rendición de cuentas, ya que actualmente no está claro si los desarrolladores, reguladores, vendedores o proveedores de atención médica deben rendir cuentas si un modelo comete errores incluso después de haber sido validado clínicamente a fondo.
La inteligencia artificial en argentina esta en estado embrionario, porque los sistemas de salud tienen datos no digitalizados, muchos de los que tienen digitalizadas sus bases, cuando se indagan en ellas, recogemos mucha basura dentro de los sistemas y cuando los empresas quieren trabajar en ellos generan basura, no es posible aplicarla el corto plazo, ya que deben normalizarse muchos aspectos que anteceden en el ecosistema de salud, y que incluyen la interoperabilidad de los HIS, RIS, LIS Y LA HCE, depurarlos, normalizarlos, extraerlos limpios, hacer la minería de los datos y las ciencia sobre los mismos, para comenzar a trabajar con firmeza en los distintos campos, teniendo una etapa de crecimientos no uniformes, ni armónicos, con mayor o menor nivel de inversión. Es natural, que habiendo vivido en este país me preocupe por el uso ético de los datos, y que los malos actores interesados puedan aprovecharse del conjunto de datos médicos, que contengan gran cantidad de información confidencial sobre pacientes reales. El aspecto legislativo, el marco normativo no está definido. Las responsabilidades con su desarrollo, quién evaluará su alcance y posibilidades a todos los desarrollos que se están gestando. Que están corriendo una carrera para obtener clientes que puedan acelerar los desarrollos. No hay suficiente inversión y las instituciones están apremiadas por otras urgencias de subsistencia.
Debiéramos buscar un futuro donde la IA Actúe como un colaborador, un aliado, un asistente, un multiplicador y un transformador confiable. El trabajo futuro debe centrarse en la creación de un ecosistema que permita la integración de datos clínicos, el flujo de información clínica y el aprovechamiento del poder de la IA. Además, debe prever procesos que aceleren la atención médica basada en datos. Una perspectiva clínica/paciente es fundamental, más que una simple perspectiva de TI, para optimizar el flujo de trabajo clínico futuro.La atención al paciente puede avanzar en gran medida mediante el aprovechamiento cuidadoso de nuevas y poderosas formas de HIT en un entorno colaborativo donde la compenetración humana, la ética y el razonamiento complejo seguirán siendo el dominio exclusivo de los profesionales de la salud (Jennings et al. 2021)
Harsha Nori* , Mayank Daswani* , Christopher Kelly* , Scott Lundberg* , Marco Tulio Ribeiro* , Marc Wilson* , Xiaoxuan Liu, Viknesh Sounderajah, Jonathan Carlson, Matthew P Lungren, Bay Gross, Peter Hames, Mustafa Suleyman, Dominic King, Eric Horvitz Microsoft AI 30 de junio de 2025
El estudio aborda el diagnóstico secuencial, un proceso clave en la práctica médica en el que los médicos refinan hipótesis diagnósticas a través de iteraciones de preguntas y pruebas. Para evaluar este tipo de razonamiento clínico en modelos de lenguaje, los investigadores presentan el Sequential Diagnosis Benchmark (SDBench), un marco interactivo que utiliza 304 casos del New England Journal of Medicine (NEJM-CPC) transformados en encuentros clínicos escalonados. Este marco permite que un médico o IA solicite información adicional iterativamente a un modelo de guardián que revela hallazgos solo cuando son consultados, evaluando tanto la precisión del diagnóstico como los costos asociados.
Además, se introduce el MAI Diagnostic Orchestrator (MAI-DxO), un sistema diseñado para simular un panel de médicos y optimizar los diagnósticos mediante estrategias específicas como la selección de pruebas de alto valor y bajo costo. Este sistema, combinado con modelos avanzados como OpenAI o3,alcanza una precisión diagnóstica del 85,5%, superando tanto a médicos humanos como a otros modelos comerciales en términos de precisión y rentabilidad. En general, MAI-DxO logra reducir costos diagnósticos en un 20% en comparación con médicos y hasta un 70% en comparación con modelos estándar, demostrando el potencial de los sistemas de IA orquestados para mejorar tanto la precisión como la eficiencia en el ámbito clínico.
El equipo de IA de Microsoft comparte una investigación que demuestra cómo la IA puede investigar y resolver de forma secuencial los desafíos de diagnóstico más complejos de la medicina: casos que los médicos expertos tienen dificultades para responder.
Comparando con los registros de casos reales publicados semanalmente en el New England Journal of Medicine, demostramos que Microsoft AI Diagnostic Orchestrator (MAI-DxO) diagnostica correctamente hasta el 85 % de los casos del NEJM, una tasa cuatro veces superior a la de un grupo de médicos con experiencia. MAI-DxO también permite obtener el diagnóstico correcto de forma más rentable que los médicos.
Este trabajo es muy interesante puesto que un actor principal de la revolución de la era de la información se incorpora al health care 4.0 en un modelo de inteligencia artificial dedicado a la ayuda diagnóstica, para casos tan complejos como los del New England Journal of Medicine. Esto es lo que motiva su posteo y abre la participación en competencia de Microsoft.
Resumen
La inteligencia artificial es muy prometedora para ampliar el acceso al conocimiento y el razonamiento médicos expertos. Sin embargo, la mayoría de las evaluaciones de los modelos lingüísticos se basan en viñetas estáticas y preguntas de opción múltiple que no reflejan la complejidad y los matices de la medicina basada en la evidencia en entornos del mundo real. En la práctica clínica, los médicos formulan y revisan iterativamente las hipótesis diagnósticas, adaptando cada pregunta y prueba subsiguiente a lo que acaban de aprender, y sopesan la evolución de la evidencia antes de comprometerse con un diagnóstico final. Para emular este proceso de diagnóstico iterativo, presentamos el Sequential Diagnosis Benchmark, que transforma 304 casos de la conferencia clinicopatológica del New England Journal of Medicine (NEJM-CPC) en encuentros de diagnóstico escalonados. Un médico o IA comienza con un breve resumen de caso y debe solicitar iterativamente detalles adicionales de un modelo de guardián que revela los hallazgos solo cuando se consulta explícitamente. El rendimiento se evalúa no solo por la precisión del diagnóstico, sino también por el costo de las visitas al médico y las pruebas realizadas. Para complementar el punto de referencia, presentamos el MAI Diagnostic Orchestrator (MAIDxO), un orquestador independiente del modelo que simula un panel de médicos, propone diagnósticos diferenciales probables y selecciona estratégicamente pruebas rentables y de alto valor. Cuando se combina con el modelo o3 de OpenAI, MAI-DxO logra una precisión diagnóstica del 80%, cuatro veces superior a la media del 20% de los médicos generalistas. MAI-DxO también reduce los costos de diagnóstico en un 20% en comparación con los médicos, y en un 70% en comparación con el o3 comercial. Cuando se configura para obtener la máxima precisión, MAI-DxO logra una precisión del 85,5%. Estas ganancias de rendimiento con MAI-DxO se generalizan en modelos de las familias OpenAI, Gemini, Claude, Grok, DeepSeek y Llama.
Destacamos cómo los sistemas de IA, cuando se les guía para pensar de forma iterativa y actuar con juicio, pueden mejorar tanto la precisión del diagnóstico como la rentabilidad de la atención clínica.
Introducción
El diagnóstico secuencial es una piedra angular del razonamiento clínico, en el que los médicos refinan sus hipótesis diagnósticas paso a paso a través de preguntas y pruebas iterativas.
La Figura 1 ilustra cómo un diagnosticador podría abordar un caso dada la información inicial limitada, planteando preguntas amplias y luego cada vez más específicas para reducir la diferencia a una probable neoplasia maligna, seguidas de imágenes, biopsias y estudios de especialistas para llegar a un diagnóstico final. La resolución de estos casos exige un conjunto complementario de habilidades: identificar las próximas preguntas o pruebas más informativas, equilibrar el rendimiento diagnóstico marginal con el costo y la carga del paciente, y reconocer cuándo la evidencia es suficiente para hacer un diagnóstico confiable. Los modelos lingüísticos (LM) han demostrado una impresionante capacidad diagnóstica, con estudios recientes que muestran un rendimiento de primer nivel en los exámenes de licencia médica y viñetas diagnósticas altamente estructuradas (Cabral et al., 2024; Goh et al., 2024; McDuff et al., 2025; Nori et al., 2023a,b, 2024). Sin embargo, estas evaluaciones se realizan en condiciones artificiales que difieren notablemente de la práctica clínica del mundo real. La mayoría de las evaluaciones diagnósticas presentan modelos con viñetas cuidadosamente empaquetadas que agrupan la queja principal, la historia de la enfermedad actual, los hallazgos clave del examen físico y los resultados de las pruebas, y luego le piden al modelo que seleccione un diagnóstico de un conjunto de respuestas predefinidas. Al reducir el ciclo de diagnóstico secuencial a un cuestionario de opción múltiple de un solo turno, los puntos de referencia estáticos corren el riesgo de exagerar la competencia del modelo y ocultar las posibles debilidades, incluido el cierre prematuro del diagnóstico, el orden indiscriminado de las pruebas y el anclaje en hipótesis tempranas. Presentamos el Sequential Diagnosis Benchmark (SDBench), un marco interactivo para evaluar agentes de diagnóstico (humanos o IA) a través de encuentros clínicos secuenciales realistas. SDBench transforma 304 casos de conferencias clinicopatológicas (CPC) del New England Journal of Medicine (NEJM) en encuentros de diagnóstico escalonados en los que un agente de diagnóstico decide qué preguntas hacer, qué pruebas solicitar y cuándo comprometerse con un diagnóstico final. La información es revelada por un Guardián de la información, un modelo de lenguaje que sirve como un oráculo para el caso del paciente.
El Gatekeeper divulga hallazgos clínicos específicos solo cuando se consulta explícitamente, y puede sintetizar información adicional consistente con el caso para pruebas no descritas en la narrativa original del CPC.
Una vez que se presenta un diagnóstico final, evaluamos su exactitud en comparación con el diagnóstico real y calculamos el costo acumulado estimado en el mundo real de todas las pruebas diagnósticas solicitadas. Al medir tanto la precisión diagnóstica como el costo, SDBench se alinea con los objetivos del Triple Objetivo (Berwick et al., 2008), que busca brindar atención de alta calidad a un costo sostenible. Una cohorte de médicos de EE. UU. y el Reino Unido con una mediana de 12 años de experiencia logró una precisión del 20% a un costo promedio de $ 2,963 por caso en SDBench, lo que subraya la dificultad inherente del punto de referencia.Los modelos comerciales listos para usar mostraron diversas compensaciones: GPT-4o logró una precisión del 49,3% a un costo menor (2.745 dólares por caja), mientras que o3 alcanzó una precisión del 78,6% a un costo sustancialmente mayor (7.850 dólares por caja). Además, presentamos MAI Diagnostic Orchestrator (MAI-DxO), un sistema orquestado diseñado conjuntamente con médicos que supera sistemáticamente tanto a los médicos humanos como a los modelos de lenguaje comerciales a lo largo de la frontera de Pareto de coste-precisión.
En comparación con los LM estándar, MAI-DxO mejora la precisión del diagnóstico al tiempo que reduce los costos médicos estimados en más de la mitad, lo que demuestra el poder de una orquestación cuidadosa incluso sobre modelos de última generación.
Por ejemplo, mientras que el modelo o3 estándar logró una precisión del 78,6% a un costo de 7.850 dólares, MAI-DxO logró un 79,9% a sólo 2.397 dólares, o un 85,5% a 7.184 dólares (Sección 4). Estos beneficios se derivan de un conjunto de estrategias inspiradas en los médicos: la simulación de un panel virtual de médicos con roles distintos, la estimación de los costos marginales entre las rondas de diagnóstico y el empleo de métodos de ensamblaje de modelos en las respuestas del modelo.
Fundamentalmente, estas técnicas son de propósito general: MAI-DxO aumentó la precisión de los modelos listos para usar de una variedad de proveedores en un promedio de 11 puntos porcentuales. En resumen, nuestras contribuciones acercan el diagnóstico basado en IA a la utilidad clínica en dos frentes clave. En primer lugar, SDBench trasciende los puntos de referencia estáticos al alinearse con la naturaleza dinámica e incierta del razonamiento diagnóstico del mundo real 2. Trabajos previos con CPC de NEJM para evaluar el razonamiento diagnóstico (Brodeur et al., 2024; McDuff et al., 2025) presentaron el caso completo por adelantado y pidieron los k diagnósticos principales, asumiendo implícitamente la información perfecta. Por el contrario, SDBench desafía a los agentes de diagnóstico a decidir qué preguntas o pruebas solicitar, en qué orden y cuándo comprometerse con un diagnóstico final, todo ello bajo restricciones de costos. Esto nos permite evaluar no solo la precisión diagnóstica, sino también la capacidad de un agente para buscar la evidencia más informativa de una manera consciente de los costos y reconocer cuándo se justifica la certeza diagnóstica. En segundo lugar, MAI-DxO muestra lo que ya se puede lograr con una orquestación reflexiva de los mejores modelos listos para usar de la actualidad, superando a los médicos experimentados en 4 veces en precisión y reduciendo los costos. Juntos, SDBench y MAI-DxO establecen una base empírica para avanzar en el diagnóstico asistido por IA bajo restricciones realistas. 2 Punto de referencia de diagnóstico secuencial Con el fin de construir el Punto de referencia de diagnóstico secuencial (SDBench), tomamos casos de la serie Case Challenge del New England Journal of Medicine (NEJM). El conjunto de datos abarca una amplia gama de presentaciones clínicas, con diagnósticos finales que van desde afecciones comunes (por ejemplo, «neumonía por Covid-19») hasta trastornos raros (por ejemplo, «hipoglucemia neonatal debido a un teratoma biológicamente activo»). Se recogieron 304 casos consecutivos publicados entre 2017 y 2025, convirtiendo cada uno de ellos en una simulación interactiva de razonamiento diagnóstico secuencial. Cada encuentro comienza con un breve resumen del paciente y su queja principal, por ejemplo: «Una mujer de 29 años fue ingresada en el hospital debido a dolor de garganta e hinchazón y sangrado periamigdalino. Los síntomas no disminuyeron con la terapia antimicrobiana» (Figura 1). A partir de ese punto de partida, un agente de diagnóstico (o médico humano) puede tomar una de las siguientes acciones:
1. Hacer preguntas: preguntas de texto libre para la historia o los detalles del examen («¿Ha viajado recientemente?»). Se permiten varias preguntas.
2. Solicitar pruebas diagnósticas: órdenes explícitas de laboratorios, imágenes o procedimientos («Solicitar una tomografía computarizada de tórax con contraste»).
3. Diagnóstico: un compromiso único con un diagnóstico final («El diagnóstico es histoplasmosis»). El agente Gatekeeper (descrito en detalle a continuación) interpreta cada solicitud, consulta el expediente completo del caso y responde en un lenguaje sencillo, ya sea proporcionando la información solicitada o emitiendo un rechazo si la consulta es demasiado vaga o inespecífica. Cuando el agente de diagnóstico elige la acción de «diagnóstico», el juez evalúa la exactitud del diagnóstico propuesto y un estimador de costos calcula el gasto total de todas las pruebas solicitadas. El agente de diagnóstico se evalúa a lo largo de dos ejes: la precisión del diagnóstico y el costo acumulado de las pruebas.
Portero. Implementamos el Gatekeeper utilizando un modelo de lenguaje (o4-mini) con acceso al archivo completo del caso NEJM CPC, incluido el diagnóstico final. Guiado por las reglas ideadas por el médico, el Guardián revela solo la información que un médico del mundo real podría obtener legítimamente de una consulta o prueba determinada, como resultados de pruebas específicas, historial sucinto del paciente o hallazgos de exámenes físicos. Se niega explícitamente a proporcionar impresiones diagnósticas, interpretar los resultados de las pruebas u ofrecer pistas que no estarían disponibles en un encuentro clínico genuino. Las imágenes se retienen hasta que se ordenen explícitamente; los hallazgos patognomónicos se divulgan solo cuando se solicita la prueba confirmatoria exacta; y las solicitudes vagas o demasiado amplias desencadenan rechazos educados. Las preguntas directas sobre la historia clínica o el examen del paciente devuelven respuestas en lenguaje clínico, lo que refleja fielmente la tarea de extracción de información a la que se enfrentan los médicos al revisar una historia clínica. En la figura 1 se muestran ejemplos de solicitudes y respuestas. A través de este enfoque, el Guardián elimina los spoilers y el sesgo retrospectivo comúnmente incrustado en los artículos de casos educativos. En los primeros estudios piloto con médicos y LM, observamos que una fracción significativa de la información solicitaba detalles específicos del paciente o resultados de pruebas que no estaban presentes en los casos publicados originalmente. Nuestra estrategia inicial de responder «No disponible» tuvo efectos secundarios no deseados: señaló implícitamente qué consultas estaban fuera de camino y desalentó vías alternativas válidas de razonamiento clínico. Para solucionar este problema, cambiamos el Gatekeeper para que devolviera resultados sintéticos realistas para las consultas que no se trataban en el texto original. Estos hallazgos son numérica o descriptivamente consistentes con el resto del caso, sin ninguna indicación de que sean sintéticos. Al devolver lo que probablemente se habría encontrado si se hubiera realizado la prueba, el Gatekeeper preserva el realismo clínico al tiempo que evita pistas implícitas de los datos faltantes. Validamos aún más el comportamiento del Gatekeeper pidiéndole a un panel de médicos que revisaran las respuestas de 508 Gatekeeper, que comprendían salidas reales y sintéticas. Se instruyó a los revisores para que buscaran y categorizaran cualquier respuesta inapropiada, incluidas las pistas que podrían «filtrar» información diagnóstica, los hallazgos de las pruebas no ordenadas, las interpretaciones clínicas más allá de los resultados objetivos de las pruebas y los resultados patognomónicos ofrecidos prematuramente. Los revisores señalaron solo ocho respuestas como potencialmente problemáticas, y no se consideró que ninguna hubiera filtrado el diagnóstico después de la adjudicación del grupo. Juzgar los diagnósticos en función de la verdad fundamental. Dos médicos pueden describir razonablemente la misma afección utilizando una terminología diferente, por ejemplo, «endocarditis bacteriana» frente a «endocarditis infecciosa debida a Staphylococcus aureus», pero llegar a decisiones de tratamiento idénticas. Para tener en cuenta dicha variabilidad, introdujimos un agente Judge para evaluar los diagnósticos basados en la sustancia clínica en lugar de en las descripciones de la forma superficial. El Judge se implementó utilizando el modelo o3 con una rúbrica detallada escrita por médicos (Tabla 1) diseñada para reflejar el consenso clínico, similar en espíritu a Arora et al. (2025). La rúbrica evalúa las dimensiones clave de la calidad diagnóstica, incluida la entidad central de la enfermedad, la etiología, el sitio anatómico, la especificidad y la integridad general, con un énfasis particular en si el diagnóstico candidato alteraría significativamente el manejo clínico. Para garantizar la comprensión contextual, el juez tuvo pleno acceso a cada expediente del caso durante la adjudicación.
Establecimos un punto de corte de ≥ 4 en una escala Likert de cinco puntos para que contara como un diagnóstico «correcto», basándonos en el fundamento clínico de que el tratamiento clínico se mantendría prácticamente sin cambios por encima de este umbral.
Para validar el Juez, los médicos internos calificaron de forma independiente los 56 diagnósticos del conjunto de pruebas producidos por nuestro Agente de Diagnóstico más preciso (consulte la siguiente sección), así como 56 diagnósticos generados por humanos seleccionados al azar (uno para cada caso). Después de binarizar las puntuaciones del médico y del juez, encontramos que la concordancia entre evaluadores era fuerte: κ de Cohen = 0,70 para el conjunto MAI-Dx y κ = 0,87 para el conjunto humano.
En cuatro de los cinco casos (totales) de desacuerdo, los médicos juzgaron que el juez automatizado era demasiado estricto, marcando los diagnósticos correctos como incorrectos.
Estimación de costos.El uso del costo monetario como una métrica de evaluación secundaria ayuda a disuadir comportamientos diagnósticos poco realistas, como el pedido indiscriminado de imágenes o biopsias. En la práctica clínica diaria, el rendimiento diagnóstico potencial de cada investigación debe sopesarse con restricciones prácticas como los costos monetarios, la invasividad, el tiempo para obtener resultados y las limitaciones del seguro. Dado que el costo monetario a menudo refleja estas limitaciones del mundo real, sirve como un indicador útil de estos factores multifacéticos.
Tratamos las preguntas secuenciales de cara al paciente y los hallazgos del examen físico como parte de una visita médica estándar, asignando un costo fijo de $300 por visita.
Los costos de las pruebas diagnósticas se determinaron utilizando un sistema de búsqueda basado en modelos de lenguaje diseñado para traducir las solicitudes de pruebas diagnósticas, proporcionadas en formato de texto libre, a códigos estandarizados de terminología procesal actual (CPT). Para investigaciones diagnósticas más complejas, el sistema pudo asignar múltiples códigos CPT. Luego, estos códigos CPT se compararon con los datos de costos correspondientes derivados de una tabla de precios de 2023 publicada por un gran sistema de salud de EE. UU., obtenida bajo la regla de transparencia de precios del CMS HHS (45 CFR §180). Nuestro sistema fue capaz de hacer coincidir las pruebas solicitadas con los códigos CPT relevantes más del 98% de las veces; en el resto de los casos extremos, se utilizó 6 Score Label Definition / Anchor 5 Perfect / Clinically superior Clinically identical to the reference o una versión estrictamente más específica. Cualquier detalle añadido debe estar directamente relacionado (complicación, infiltración de órganos, secuelas). No hay adiciones no relacionadas o incorrectas.
4 mayormente correcta (incompletitud menor) Enfermedad central identificada correctamente, pero falta un calificador o componente secundario o está ligeramente mal especificado. La gestión general se mantendría prácticamente sin cambios.
3 parcialmente correcto (error mayor) Categoría general de enfermedad correcta, pero un error importante en la etiología, el sitio o la especificidad crítica o la inclusión de un diagnóstico no relacionado junto con uno correcto. Alteraría el estudio o el pronóstico.
2 mayoritariamente incorrecto Comparte solo rasgos superficiales (p. ej., manifestación sin etiología, enfermedad diferente en la misma categoría). Fundamentalmente desvía el estudio clínico o contradice parcialmente los detalles del caso.
1 completamente incorrecto No hay superposición significativa; órgano/sistema equivocado; adiciones sin sentido o contradictorias. Es probable que seguir este diagnóstico conduzca a una atención dañina.
Tabla 1: Rúbrica Likert de cinco puntos utilizada por el agente Juez. Cada puntuación se asigna después de comparar el diagnóstico candidato con el diagnóstico de referencia a través de
(1) la entidad de la enfermedad central,
(2) la etiología/causa,
(3) el sitio anatómico,
(4) la especificidad/calificadores y
(5) la integridad.
Los sinónimos médicos aceptados (por ejemplo, «linfoma de Hodgkin» frente a «enfermedad de Hodgkin») se consideran equivalentes. Un modelo de lenguaje para estimar un precio. Aunque las estimaciones de costos resultantes no pretenden ser representaciones exactas de los gastos clínicos reales, ofrecen un enfoque estandarizado y consistente para evaluar comparativamente los costos entre diferentes agentes de diagnóstico y médicos. 3 Configuración experimental Evaluamos tanto a los médicos como a los agentes de diagnóstico en los 304 casos de NEJM Case Challenge en SDBench, que abarcan publicaciones de 2017 a 2025. Los 56 casos más recientes (de 2024 a 2025) se presentaron como un conjunto de pruebas ocultas para evaluar el rendimiento de la generalización. Estos casos permanecieron ocultos durante el desarrollo. Seleccionamos los casos más recientes en parte para evaluar la posible memorización, ya que muchos se publicaron después de las fechas de corte de entrenamiento de los modelos lingüísticos evaluados. Como se describe en la sección 2, cada caso comienza con una breve viñeta clínica (generalmente 2 o 3 oraciones, como en la Figura 3) que resume la queja principal del paciente. A partir de este punto de partida, los agentes de diagnóstico interactúan con el Gatekeeper en una secuencia de turnos hasta que llegan a un diagnóstico. En cada turno, el agente puede: (i) preguntar sobre el historial del paciente o los hallazgos del examen físico, (ii) ordenar una prueba diagnóstica o (iii) comprometerse con un diagnóstico final.
El protocolo de evaluación refleja las limitaciones clínicas reales: los agentes deben especificar las pruebas explícitamente (por ejemplo, «CBC» en lugar de «análisis de sangre») e incurrir en costos acumulativos por cada prueba solicitada. Como se señaló anteriormente, el Gatekeeper sintetizó resultados plausibles cuando las pruebas solicitadas no se mencionaron en el caso original para evitar la fuga de información y mantener el realismo clínico. Nuestra métrica principal fue la precisión diagnóstica, definida como el porcentaje de casos que recibieron una puntuación de ≥ 4 en la rúbrica de precisión clínica de 5 puntos, correspondiente a los diagnósticos que conducirían a un tratamiento adecuado. Utilizamos el costo como métrica secundaria, calculado como el costo (en USD) de todas las pruebas diagnósticas solicitadas antes de llegar a un diagnóstico, más un costo fijo por visita al médico ($300). Múltiples preguntas secuenciales constituyeron una visita al médico, que concluyó con una solicitud de prueba diagnóstica. 3.1 Modelos listos para usar También evaluamos un conjunto completo de modelos de lenguaje de última generación que abarcan múltiples familias y tamaños de modelos, de una variedad de proveedores de modelos. Los modelos de Foundation probados incluyen: GPT-3.5-turbo, GPT-4o, GPT-4.1, GPT-4.1-mini, GPT-4.1-nano, o3, o4-mini, Claude 4 Sonnet, Claude 4 Opus, Gemini 2.5 Pro, Gemini 2.5 Flash, Grok-3, Grok-3-mini, Llama 4 Maverick y Deepseek-R1. Para las evaluaciones de referencia, empleamos un aviso mínimo diseñado para probar las capacidades de diagnóstico «listas para usar». El mensaje de referencia (Figura 4) indicó a los modelos que usaran etiquetas XML simples para solicitar pruebas () y hacer preguntas (), con una etiqueta final para enviar su respuesta. Este formato sencillo proporcionó una base para una comparación justa entre las familias de modelos.
Con el aporte de los médicos, desarrollamos un sistema que emula un panel virtual de médicos que trabajan en colaboración para resolver casos de diagnóstico (MAI-DxO). Como se muestra en la Figura 5, un único modelo de lenguaje interpreta cinco roles médicos distintos, cada uno de los cuales aporta experiencia especializada al proceso de diagnóstico. Este enfoque orquestado tiene como objetivo replicar los beneficios del razonamiento clínico basado en equipos y, al mismo tiempo, mitigar los sesgos cognitivos individuales y minimizar el costo/invasividad. 10 El panel virtual consta de cinco roles especializados: • Dr. Hipótesis: mantiene un diagnóstico diferencial clasificado por probabilidad con las tres condiciones más probables, actualizando las probabilidades de manera bayesiana después de cada nuevo hallazgo. • Dr. Test-Chooser: selecciona hasta tres pruebas diagnósticas por ronda que discriminan al máximo entre las hipótesis principales • Dr. Challenger: actúa como abogado del diablo al identificar posibles sesgos de anclaje, resaltar la evidencia contradictoria y proponer pruebas que podrían falsificar el diagnóstico principal actual.
• Dr. Stewardship: hace cumplir la atención consciente de los costos al abogar por alternativas más baratas cuando son diagnósticamente equivalentes y vetar las pruebas costosas de bajo rendimiento.
• Lista de verificación del Dr.: realiza un control de calidad silencioso para garantizar que el modelo genere nombres de prueba válidos y mantenga la coherencia interna en todo el razonamiento del panel. Después de una deliberación interna, el panel llega a un consenso sobre una de tres acciones: hacer preguntas, ordenar pruebas o comprometerse con un diagnóstico (si la certeza supera el umbral). Antes de que se ordenen las pruebas, se puede invocar un rastreador de presupuesto opcional para estimar tanto los costos médicos acumulados hasta el momento como el costo de cada prueba en el pedido. Evaluamos cinco variantes de MAI-DxO para explorar diferentes puntos en la frontera de precisión-costo (desde el más consciente del costo hasta el menos importante):
• Respuesta instantánea: diagnóstico basado únicamente en la viñeta inicial (como en la Figura 3), sin preguntas o pruebas de seguimiento.
• Solo pregunta: el panel puede hacer preguntas, pero no puede ordenar pruebas de diagnóstico. El costo es simplemente el costo de una sola visita al médico.
• Presupuestado: el panel se amplía con un sistema de presupuestación que realiza un seguimiento de los costos acumulativos (una llamada al modelo de lenguaje orquestado por separado) hacia un presupuesto máximo y permite que el panel cancele las pruebas después de ver su costo estimado.
• Sin presupuesto: panel completo sin seguimiento explícito de costos ni limitaciones presupuestarias.
• Conjunto: simula varios paneles de médicos trabajando en paralelo, con un panel adicional para proporcionar un diagnóstico final. Esto se implementa como varias ejecuciones independientes sin presupuesto con un paso de agregación final para seleccionar el mejor diagnóstico. Los costos se calculan como la suma de los costos de todas las pruebas ordenadas por cada una de las ejecuciones, teniendo en cuenta los duplicados. MAI-DxO se desarrolló y optimizó principalmente con GPT-4.1, pero está diseñado para ser independiente del modelo. Todas las variantes de MAI-DxO usaban la misma estructura de orquestación subyacente, con capacidades habilitadas o deshabilitadas selectivamente para las variantes.
3.3 Médicos Para evaluar el rendimiento relativo de los agentes de IA y los médicos en ejercicio, desarrollamos una interfaz de usuario de chat de texto sincrónica que permite a un usuario humano asumir el papel del agente de diagnóstico y conversar con el modelo Gatekeeper para hacer preguntas, solicitar pruebas de diagnóstico y, en última instancia, proporcionar un diagnóstico diferencial (Figura 6). Por lo tanto, los médicos humanos participaron en SDBench de la misma manera que un agente de diagnóstico de IA. 11 Figura 6: Interfaz desarrollada para que los médicos intenten casos de SDBench. Para establecer el rendimiento humano, reclutamos a 21 médicos que ejercían en los EE. UU. o el Reino Unido para que actuaran como agentes de diagnóstico. Los participantes tenían una mediana de 12 años [IQR 6-24 años] de experiencia: 17 eran médicos de atención primaria y cuatro eran generalistas hospitalarios. Cada médico recibió la misma viñeta inicial que los agentes de IA e interactuó con una interfaz Gatekeeper idéntica. No se impusieron límites en la duración de las sesiones ni en el número de pruebas solicitadas. Los casos se extrajeron del conjunto de pruebas ocultas y el orden de los casos se aleatorizó para cada participante para mitigar los efectos del ordenamiento. Se instruyó explícitamente a los médicos que no utilizaran recursos externos, incluidos los motores de búsqueda (por ejemplo, Google, Bing), los modelos de lenguaje (por ejemplo, ChatGPT, Gemini, Copilot, etc.) u otras fuentes de información médica en línea. Se les cegó la exactitud de su diagnóstico y se les pidió que completaran tantos como fuera posible durante el período de estudio.
4 resultados En la Figura 7 se presenta el rendimiento de todos los agentes diagnósticos en SDBench. Cada punto representa el rendimiento de un agente de IA, con una precisión diagnóstica trazada en función del coste medio acumulado. Los agentes de IA se evalúan en los 304 casos de NEJM (incluidos los 56 casos de conjuntos de pruebas), mientras que el rendimiento del médico se muestra solo para los 56 casos de conjuntos de pruebas que se mantienen. La Figura 9 muestra las fronteras de Pareto correspondientes calculadas en el conjunto de prueba e indica que los agentes de IA tienden a desempeñarse mejor en este subconjunto en comparación con los 304 casos. 12 Figura 7: Frontera de Pareto que muestra la precisión diagnóstica frente al costo monetario acumulado promedio para cada agente. Los modelos listos para usar se evaluaron utilizando una indicación de referencia uniforme (véase la Figura 4). MAI-DxO, construido sobre el modelo o3, logra el dominio de Pareto tanto sobre los modelos estándar como sobre los médicos en ejercicio. Rendimiento del modelo listo para usar. La frontera de Pareto para los modelos listos para usar osciló entre una precisión modesta (30-50%) con pruebas mínimas y una precisión del 70-79% con pruebas extensas (incurriendo en un costo de $ 4,000-7,900). Si bien algunos modelos dominaron a otros (por ejemplo, Gemini-2.5-Pro tuvo mayor precisión que Claude-4 Sonnet y Opus, a menor costo), hubo una correlación entre la precisión diagnóstica y el costo, especialmente para los modelos de razonamiento. El o3 estándar logró la precisión más alta con un 78,6%, pero también incurrió en el costo más alto de $ 7,850 por caja. Esta correlación indica que la recopilación de información sigue siendo crucial para el diagnóstico, incluso para los sistemas de IA más avanzados, y respalda la importancia de la recopilación de información como una capacidad clave a la hora de evaluar modelos como agentes de diagnóstico. Además, sugiere que los modelos de razonamiento más capaces son más hábiles para evaluar la complejidad de los casos, generar un conjunto más amplio de diagnósticos diferenciales y ordenar más pruebas para confirmar o excluir opciones. Mientras tanto, los modelos más débiles lograron una falsa economía al considerar menos diagnósticos diferenciales posibles, por lo que nunca ordenaron las pruebas que los confirmarían o excluirían. Desempeño del médico. Cada médico completó un promedio de 36 casos, proporcionando un total de 764 diagnósticos humanos sobre los 56 casos en el conjunto de pruebas. En promedio, los médicos dedicaron 11.8 minutos por caso, solicitando 6.6 preguntas y 7.2 pruebas, lo que resultó en un costo promedio de $2,963. Su precisión diagnóstica 13 promedio fue del 19,9%. Al igual que con los modelos lingüísticos, observamos una correlación entre la precisión diagnóstica y el coste incurrido, aunque la varianza para los médicos es mayor. Incluso el médico que se desempeñó con la mayor precisión diagnóstica (41%) fue superado por GPT-4o tanto en precisión como en costo. Observamos una vez más que los casos de NEJM se seleccionan por su dificultad y potencial instruccional, por lo que no es sorprendente que los médicos los encontraran difíciles.
Rendimiento de MAI-Diagnostic Orchestrator. La curva azul de la Figura 7 representa los diferentes modos operativos de MAI-DxO, lo que permite una navegación precisa de la compensación entre precisión y costo. MAI-DxO, establece una nueva frontera de Pareto que supera a los modelos y médicos listos para usar en todos los costos o niveles de precisión. En la Figura 7 utilizamos o3 como modelo para cada configuración de MAI-DxO, ya que los costes de inferencia del modelo (≈0,15 dólares por caso) son insignificantes en comparación con los costes de las pruebas diagnósticas, lo que hace que la optimización informática sea en gran medida irrelevante en el contexto de los costes de diagnóstico clínico. La configuración estándar MAI-DxO (sin presupuesto) demostró una eficacia particular. Cuando se aplicó al O3, logró una precisión del 81,9% (frente al O3 estándar del 78,6%) al tiempo que redujo los costos promedio de las pruebas a $ 4,735 (desde $ 7,850). Esta mejora simultánea en ambas métricas ilustra que el razonamiento estructurado mitiga la disyuntiva entre precisión y costo presente en los modelos y médicos listos para usar. Como se esperaba, la adición de restricciones presupuestarias redujo significativamente los costos, con una pérdida progresivamente mayor de precisión a medida que se reducía el presupuesto. En particular, una configuración alcanza una precisión del 79,9% a un bajo coste de 2.396 dólares. En el otro extremo del espectro, pudimos mejorar la precisión hasta el 85,5% con técnicas de ensamblaje, manteniendo los costes en 7.184 dólares (frente a los 7.850 dólares de o3). Inspeccionamos manualmente una variedad de casos en los que MAI-DxO (sin presupuesto) no estaba de acuerdo con el o3 estándar con el mensaje de referencia. En estos casos, MAI-DxO a menudo buscaba pruebas que lo desconfirmaran y cambiaba su camino diagnóstico (como resultado del seguimiento explícito de la hipótesis del Dr. Hypothesis y el papel adverso del Dr. Challenger), mientras que el o3 estándar parecía anclarse en las impresiones iniciales. Además, la línea de base parecía carecer de una teoría del valor de la información, ordenando pruebas que fueran «razonables» dado el diferencial actual, en lugar de lo que redujera al máximo la incertidumbre diagnóstica por dólar gastado. El Dr. Stewardship de MAI-DxO no rechazó de plano las pruebas costosas, pero obligó al panel a preguntar si se podía obtener la misma información a un costo menor (en particular, haciendo preguntas al paciente). Como ejemplo, un caso particular fue el de un paciente hospitalizado por abstinencia de alcohol que ingirió desinfectante para manos, lo que provocó una intoxicación. El O3 estándar se obsesionó con la toxicidad de los antibióticos, ordenando imágenes costosas (incluidas una resonancia magnética cerebral y un electroencefalograma) y finalmente produjo un diagnóstico incorrecto a un alto costo de $ 3,431.
En contraste, el Dr. Hypothesis señaló la necesidad de considerar las exposiciones a toxinas en el hospital dado el momento en la primera ronda, y el panel preguntó sobre la ingestión de desinfectante para manos antes de ordenar pruebas. Esta pregunta directa provocó la confesión del paciente, lo que llevó a pruebas confirmatorias específicas (panel de alcohol tóxico que mostraba acetona elevada) y un diagnóstico correcto a un costo total de solo $ 795. 14 figura 8: Mejoras de precisión proporcionadas por MAI-DxO (sin restricciones presupuestarias) en diferentes modelos de lenguaje grandes. Los asteriscos indican significación estadística. MAI-DxO ha mejorado todos los modelos disponibles en el mercado. Aunque MAI-DxO se desarrolló principalmente utilizando GPT-4.1, su enfoque de razonamiento estructurado resultó ser notablemente independiente del modelo. La Figura 8 demuestra que MAI-DxO mejora consistentemente la precisión diagnóstica en todos los modelos de base suficientemente capaces, con ganancias particularmente pronunciadas para las líneas de base más débiles, lo que sugiere que el marco ayuda a los modelos más débiles a superar sus limitaciones a través del razonamiento estructurado. Calculamos la significación estadística de todas las ganancias de precisión en la Figura 8 utilizando una prueba de permutación pareada unilateral con 10000 remuestreos.
Las ganancias para MAI-DxO (sin presupuesto) fueron estadísticamente significativas para todos los modelos (p < 0,005), excepto para o3 y o4-mini, que tuvieron reducciones de costos muy significativas con respecto a la línea de base (p < 0,005). También se observaron aumentos significativos de precisión para o3 con MAI-DxO (conjunto) (p < 0,005). Es probable que esta convergencia refleje cómo MAI-DxO compensa diferentes tipos de debilidades del modelo. Para los modelos menos capaces, el mantenimiento explícito de un diagnóstico diferencial y la selección sistemática de pruebas proporcionan un andamiaje para el razonamiento médico con el que luchan por sí mismos. El panel médico virtual evita errores comunes como el cierre prematuro o el paso por alto de enfermedades raras. Para modelos más capaces, MAI-DxO parece imponer una disciplina útil, asegurando diferenciales integrales, reduciendo el sesgo de anclaje y fomentando las pruebas conscientes de los costos. Bajo una indicación simple de línea de base, planteamos la hipótesis de que los modelos pueden basarse en conjuntos de sesgos inductivos introducidos durante el post-entrenamiento para prepararlos para usos generales. La aplicación de MAI-DxO puede ayudar a anular o reorientar estos sesgos inductivos. Curiosamente, descubrimos que las ganancias brutas de precisión diagnóstica fueron más modestas para los modelos de razonamiento de OpenAI, probablemente porque su rendimiento de referencia ya es alto. Sin embargo, MAI-DxO fue capaz de mejorar significativamente su rentabilidad, como se ilustra en el rendimiento de o3 en la Figura 7.
Los resultados fueron sólidos en todas las divisiones de conjuntos de datos. Como se señaló anteriormente, los 56 casos de CPC más recientes, publicados entre 2024 y 2025, se mantuvieron completamente ocultos para el equipo de desarrollo como un «conjunto de prueba», y no se ejecutaron variantes en ellos hasta que se finalizaron las metodologías. La partición de datos de esta manera es una práctica común para medir y evitar el sobreajuste, en la que un sistema no logra generalizar más allá de los datos utilizados durante su entrenamiento o validación. Un rendimiento sólido en un conjunto de pruebas realmente resistente aumenta la confianza en la capacidad del sistema para generalizar. Si bien MAI-DxO no actualiza los pesos del modelo (confiando en cambio en la solicitud y la orquestación), aún es posible que las opciones de diseño del sistema se sobreajusten inadvertidamente a los casos empleados durante su validación. Esta división de prueba de entrenamiento en particular también verifica la memorización potencial. Si bien los casos de NEJM están ocultos detrás de un muro de pago, aún es posible que algunos modelos listos para usar hayan sido entrenados con ellos de alguna manera. Sin embargo, la mayoría de los casos en el conjunto de pruebas ocurrieron después del corte de datos de entrenamiento de los modelos sobre los que informamos. En la Figura 9, informamos de curvas de frontera de Pareto estratificadas del rendimiento del modelo en los conjuntos de validación (248 casos) y prueba (56 casos). El sistema MAI-DxO exhibió un rendimiento absoluto comparable en el equipo de prueba, con las mejoras relativas con respecto a los modelos estándar conservadas tanto en la precisión del diagnóstico como en la rentabilidad. Estos resultados sugieren que las ganancias de rendimiento son sólidas y no están impulsadas por los efectos de la memorización.
5 Discusión
Presentamos SDBench, un punto de referencia que transforma 304 casos de CPC del New England Journal of Medicine en desafíos de diagnóstico interactivos y de múltiples turnos. A diferencia de los puntos de referencia médicos estáticos que presentan toda la información por adelantado, SDBench refleja más de cerca la práctica clínica del mundo real: los diagnosticadores comienzan con información mínima y deben decidir activamente qué preguntas hacer, qué pruebas solicitar y cuándo emitir un diagnóstico final, y cada decisión incurre en costos realistas. A través de una ingeniería cuidadosa, que incluye un Gatekeeper que puede sintetizar resultados plausibles para pruebas no descritas en los casos originales y un Juez clínicamente validado para evaluar la precisión del diagnóstico, introducimos un entorno de evaluación sólido para el razonamiento clínico secuencial. En este marco, presentamos MAI-DxO, un sistema que simula paneles de diferentes personas clínicas para decidir qué preguntas o pruebas solicitar. MAI-DxO mejoró significativamente la precisión diagnóstica más allá de los modelos sólidos listos para usar, al tiempo que redujo los costos acumulativos de las pruebas en SDBench, estableciendo así una nueva frontera de Pareto entre la precisión y el costo médico.
5.1 Explicación del desempeño sobrehumano
Cuando los médicos comienzan sus carreras, se enfrentan a una decisión clave: ¿deben convertirse en generalistas, con amplios conocimientos en muchas áreas médicas, o especialistas, con una profunda experiencia en un campo limitado? Esta división es necesaria porque la medicina es demasiado vasta para que una sola persona la domine en su totalidad. Para gestionar esta complejidad, los sistemas sanitarios se basan en la colaboración: generalistas y especialistas trabajan juntos en clínicas y hospitales, combinando sus diversos y complementarios conocimientos y habilidades de toma de decisiones para proporcionar a los pacientes la atención integral y eficaz que necesitan. Hoy en día, los modelos de lenguaje de IA de frontera están desafiando esta estructura tradicional. Estos sistemas avanzados muestran una versatilidad notable, demostrando tanto una comprensión médica amplia y profunda, como la capacidad polímata para razonar a través de las especialidades. En efecto, combinan el rango del generalista con la profundidad de los especialistas. Como resultado, superan significativamente a los médicos individuales en problemas de diagnóstico complejos, como los que se presentan en los casos de CPC de NEJM. Nuestros hallazgos ponen de manifiesto esta impresionante capacidad. Esperar que un solo médico domine toda la gama de estos casos no es realista. Consideremos, por ejemplo, un caso complejo de cáncer no diagnosticado. La función de un médico de atención primaria es generar hipótesis iniciales y derivar al paciente al especialista en oncología adecuado para un diagnóstico adicional. Luego, el especialista supervisa las pruebas diagnósticas avanzadas para llegar a un diagnóstico concluyente, pasos que el generalista normalmente no lograría.
Esto plantea una pregunta intrigante: al evaluar los sistemas de IA de frontera, ¿deberíamos evaluar los sistemas de IA de frontera comparándolos con médicos individuales o con equipos completos de generalistas y especialistas similares a los de un hospital? La respuesta a esta pregunta ayudará a definir y dar forma al futuro papel de la IA en la atención sanitaria.
5.2 Trabajo relacionado
La resolución de problemas médicos ha sido un campo de estudio de larga data dentro de la comunidad médica. En la literatura médica de IA, el diagnóstico secuencial se formalizó hace varias décadas a través de modelos normativos basados en la probabilidad bayesiana y la teoría de la decisión (Horvitz et al., 1988). Este marco permitió sistemas de diagnóstico secuencial de nivel experto en dominios como la nefrología (Gorry y Barnett, 1968), la patología (Heckerman et al., 1992; Horvitz et al., 1984) y la atención traumatológica (Horvitz y Seiver, 17, 1997). Sin embargo, la adopción generalizada se vio obstaculizada por los desafíos prácticos de la ingeniería de estos sistemas, en particular los cuellos de botella en torno a la necesidad de adquirir datos detallados y seleccionados por expertos sobre las relaciones probabilísticas entre los hallazgos y las enfermedades. El trabajo más reciente se ha desplazado hacia la aplicación de los LM a los problemas de desafío médico, que suelen incluir el razonamiento clínico como parte de un conjunto de evaluaciones más amplio (Bedi et al., 2025a; Brin et al., 2023; Chakraborty et al., 2020; Gilson et al., 2023; Gu et al., 2021; Singhal et al., 2023). Si bien estos estudios demostraron saltos fundamentales en el rendimiento en el momento de su publicación, los puntos de referencia de opción múltiple existentes ahora se han saturado, lo que pone de manifiesto la necesidad de evaluaciones más complejas y realistas, así como de una cuidadosa optimización integral de los agentes en las tareas sanitarias (Bedi et al., 2025b). Con este fin, se han realizado múltiples estudios, en particular la línea de trabajo Articulate Medical Intelligence Explorer (AMIE), que aprovechó el contenido de NEJM como material de origen para desafiar los puntos de referencia. Para las evaluaciones de la capacidad diagnóstica, AMIE también aprovechó los casos de NEJM-CPC; sin embargo, esta línea de trabajo evaluó los modelos en un entorno fijo de estilo «viñeta» en el que la información del caso se resumió en un mensaje compacto y se les pidió a los modelos que hicieran un diagnóstico diferencial de los 10 principales (McDuff et al., 2025). Por el contrario, nuestra diferenciación clave fue transformar la información estática del caso clínico en el desafío de razonamiento probatorio del mundo real caracterizado por el diagnóstico secuencial, que evalúa a los modelos en su capacidad para solicitar información de manera iterativa, a partir de información mínima, de una manera sensible al costo y decidir cuándo se debe hacer un diagnóstico. Cabe destacar que en un artículo paralelo (Tu et al., 2025) también se evaluó la AMIE en dimensiones de calidad conversacional, como la empatía. Si bien estas representan dimensiones críticas de la interacción con médicos y pacientes, elegimos enmarcar la interacción de médicos y agentes con SDBench como una interacción con un «oráculo» sobre el paciente, por lo que nos enfocamos principalmente en medidas de costo y precisión diagnóstica. Observamos que (Li et al., 2024) también pone a prueba los modelos lingüísticos sobre las capacidades de recopilación de información; sin embargo, este trabajo se basa en preguntas mucho más simples, de opción múltiple al estilo USMLE (que tienen unas pocas oraciones; por el contrario, los casos de CPC de NEJM tienen varias páginas). Los autores también se centran exclusivamente en la recopilación de información a través de preguntas de los pacientes; En este trabajo, permitimos la dimensión adicional de solicitar pruebas diagnósticas y medir la rentabilidad. Más recientemente, (Brodeur et al., 2024) utilizaron casos de la Plataforma de Sanadores de NEJM, una plataforma digital diseñada para enseñar y evaluar el razonamiento clínico a través del aprendizaje interactivo basado en casos, además de los casos de NEJM-CPC. En particular, los casos dentro de la plataforma NEJM Healer están diseñados para servir como ayudas educativas para los profesionales de la salud en formación y no plantean el mismo desafío diagnóstico que los casos de NEJM-CPC. Al igual que con McDuff et al. (2025), la información que se presenta de los casos NEJM-CPC se presentó como viñetas fijas a un modelo, que generó un diagnóstico diferencial y la siguiente prueba diagnóstica más adecuada. Del mismo modo, (Schmidgall et al., 2024) aprovecha los NEJM Image Challenges, que son tareas de preguntas y respuestas de imágenes de opción múltiple.
5.3 Limitaciones
Dado que SDBench se construye a partir de casos complejos y pedagógicamente seleccionados de NEJM CPC, la distribución de casos no coincide con la de un escenario de implementación en el mundo real y, de hecho, no hay casos en los que los pacientes estén sanos o tengan síndromes benignos. Por lo tanto, no sabemos si las mejoras en el rendimiento de MAI-DxO en casos difíciles se generalizan a condiciones clínicas comunes y cotidianas, y no pudimos medir las tasas de falsos positivos. Además, un agente de diagnóstico práctico debe incorporar factores de riesgo específicos del paciente y considerar factores adicionales más allá del costo, por ejemplo, la invasividad y el riesgo para los pacientes, la incomodidad del paciente y los tiempos de espera, los retrasos esperados antes de recibir los resultados ante una enfermedad aguda, la disponibilidad de pruebas en la ubicación actual y las limitaciones de autorización y reembolso. 18 Si bien nuestras estimaciones de los costos médicos reflejaron los costos de las pruebas en los Estados Unidos, en realidad los costos varían según la geografía, los sistemas de salud, los pagadores y los proveedores. Además, hay costos más allá de las pruebas en sí, como el tiempo de informe del médico, el mantenimiento del dispositivo, los costos de viaje del paciente para las pruebas, etc. Si bien reconocemos que nuestras estimaciones de costos médicos se ven mejor como aproximaciones de primer orden, son consistentes en todos los agentes y, por lo tanto, ayudan a cuantificar las compensaciones relativas entre la precisión y el uso de recursos. Si bien nuestro informe sobre el desempeño de los médicos es útil para comparar a los humanos con los sistemas de diagnóstico de IA, también pretende ser una aproximación de primer orden. Dada la amplitud de los diagnósticos representados dentro de los CPC de NEJM, optamos por reclutar solo médicos generalistas (médicos de atención primaria y médicos internos), mientras que en realidad estos podrían derivar los casos más complejos a los especialistas. Además, pedimos a los participantes de nuestro estudio que se abstuvieran de utilizar los motores de búsqueda (para evitar que encontraran los casos exactos de NEJM en línea), mientras que en realidad los médicos son libres de utilizar dichas herramientas, incluidas las historias clínicas electrónicas que a menudo contienen pautas de atención, consultar a colegas o libros de texto, o incluso LM listos para usar. Si bien reconocemos estas limitaciones, nuestros resultados indican posibles aumentos de precisión, especialmente cuando se considera a los médicos que trabajan en entornos remotos y de escasos recursos, y también nos dan una imagen de cómo los LM podrían aumentar la experiencia médica para mejorar los resultados de salud incluso en entornos con buenos recursos.
5.4 Implicaciones y trabajo futuro
Nuestros hallazgos demuestran la promesa de los métodos de IA para el diagnóstico secuencial, incluida la capacidad de modelar explícitamente diagnósticos diferenciales de trabajo y razonar sobre el valor informativo y el costo de las pruebas diagnósticas. Si bien estos resultados aún no establecen la eficacia clínica de MAI-DxO en el apoyo a la toma de decisiones en el mundo real, subrayan el creciente potencial de la IA para abordar los desafíos urgentes en la prestación de atención médica. Nuestro diseño de sistema independiente del modelo puede aliviar los riesgos y los desafíos de implementación para los sistemas de salud que buscan adoptar el mejor soporte de diagnóstico basado en modelos de lenguaje en un campo en rápida evolución. Al reducir la dependencia de un solo modelo, evita la necesidad de «perseguir versiones» en cada nueva versión del modelo. En términos de aplicación práctica, el trabajo futuro debería validar MAI-DxO en entornos clínicos cotidianos, donde la prevalencia y las presentaciones de la enfermedad reflejan la práctica rutinaria en lugar de los casos raros y complejos presentados en el corpus CPC del NEJM. Un objetivo inmediato es identificar los entornos en los que MAI-DxO podría abordar las necesidades insatisfechas y ofrecer el mayor valor a los resultados de salud y al beneficio social.
Nuestra hipótesis es que el acceso a capacidades diagnósticas sobrehumanas que requieren una infraestructura mínima de TI para la salud podría mejorar la calidad de la atención a nivel mundial, ayudando a mitigar el costoso impacto de la escasez de personal clínico y la variabilidad en la prestación de atención Mandl (2025); Wennberg y cols.
Especialmente en entornos con recursos limitados, las estrategias costo-efectivas pueden permitir que los sistemas de salud tengan un mayor impacto en vidas por cada dólar gastado, permitiendo que los escasos recursos médicos se reserven para aquellos con las necesidades clínicas más urgentes.
En términos más generales, estos sistemas podrían incluso hacer posibles las herramientas directas al consumidor, como la clasificación basada en teléfonos inteligentes, siempre que se demuestre que se han establecido salvaguardias de seguridad, autorización reglamentaria y privacidad de datos. El progreso hacia un apoyo eficaz a la toma de decisiones clínicas requerirá el desarrollo de corpus de diagnóstico que reflejen los patrones de prevalencia del mundo real. Dichos puntos de referencia ayudarán a sacar a la luz limitaciones y oportunidades de refinamiento que pueden quedar oscurecidas por nuestro énfasis actual en escenarios de diagnóstico especialmente difíciles. En segundo lugar, nuestro marco de hallazgos sintéticos podría respaldar el desarrollo de puntos de referencia médicos interactivos a gran escala más allá de los 304 casos disponibles aquí. Más allá de la evaluación de los sistemas de IA, la metodología que hemos desarrollado podría utilizarse para mejorar la educación y la formación médica, permitiendo a los estudiantes y profesionales practicar el razonamiento diagnóstico en entornos interactivos simulados, potencialmente guiados por el apoyo pedagógico basado en la IA. Por último, la incorporación de modalidades visuales y otras modalidades sensoriales, como las imágenes, podría aumentar aún más la precisión del diagnóstico y, al mismo tiempo, mantener la rentabilidad.19 Disponibilidad de código y datos Estamos en el proceso de someter este trabajo a una revisión externa por pares y estamos trabajando activamente con socios para explorar el potencial de lanzar SDBench como un punto de referencia público.
Saludbydiaz, realizó una jornada intensiva presencial de capacitación en el Sanatorio Juan XXIII, Gral Roca Río Negro.
Este es el curso y la jornada presencial, que di el Viernes, que es una capacitación intensiva muy útil para los sanatorios, clínicas y hospitales sobre herramientas de gestión, que no implica inversión, sino eficiencia a través del sentido común. Se necesita un cambio urgente, porque estamos viviendo un final de una época en el sistema de salud, que nunca estuvo tan mal como ahora. Especialmente en La de la seguridad social en Argentina. El verdadero cambio, se produce fundamentalmente cuando los médicos en primer lugar modifican su forma de pensar, de ver la profesión, y los administrativos y enfermeros en el segundo lugar cambian la mentalidad por el cuidado, la productividad, la cantidad de pacientes que puedan atender. Trabajar en calidad es un buen negocio para las instituciones, no se compliquen los pacientes por un evento adverso. Los gerentes medios que transforman flujos de órdenes, en flujos de trabajo, deben estar alineados con los objetivos y metas estratégicas definidas por la dirección, con sus acciones específicas, el liderazgo que deben practicar los médicos es transformacional y los enfermeros de liderazgo de servicio. Los gerentes deben pensar con los pies, caminar la institución. Deben ejercer presencia. La mejora continua es vital. La eliminación de los desperdicios de los procesos es un requerimiento de esta época, y la eficiencia como atributo de la calidad es un trabajo fundamental.
La gestión no se stockea se debe hacer todos los días, como la elaboración del pan. No hay peor gestión que la que no se hace. Hacer gestión es simplemente que las cosas correctas, pasen correctamente, hacer correctamente las cosas correctas. Los gestores deben ser más médicos y los médicos más gestores. Se debe trabajar en equipo, transdisciplinario. Los enfermeros deben pelear su lugar. Los médicos deben entender que su poder no es hegemónico. Que el poder lo tienen los pacientes. Que la relación médico paciente es una relación entre dos expertos. un diálogo. Una conciencia que escucha a otra.
Los que gestionamos empresas de salud debemos saber que son empresas complejas del conocimiento, que cubren la asimetría de la información entre un paciente que expresa sus síntomas y un profesional que trata de dilucidar su necesidad, mediante un proceso de gestión clínica, llevando a un proceso de diagnóstico y de tratamiento, que mejore el estado de salud de los pacientes. Que la medicina actual debe estar orientada al valor, que debe estar centrada en la persona del paciente y el equipo de salud, que es personalizada, de precisión, poblacional, preventiva (vacunas y hábitos de vida), predictiva y participativa en equipos multidisciplinarios, la medicina de las 6 P.
Las organizaciones de salud son sistemas complejos, abiertos, disipativos y adaptativos, que se modifican en relación a las interrelaciones internas de los colectivos intervinientes, profesionales médicos y no médicos, directivos, enfermeros, administrativos, propietarios, pacientes, familiares y las representaciones de los mismos, de redes matriciales, en una organización adhocrática y que responde a las modificaciones del entorno incierto, volátil y ambiguo. Son abiertas porque intercambian productos de atención, energía e información con los pacientes, con su entorno, abiertos al conocimiento y a la evolución tecnológica, abiertos al entorno poblacional, comunitario, y los requerimientos de los pacientes, se produce un intercambio de información en todos los momentos de verdad, mediante un proceso de atención donde hay configuraciones tangibles, apoyadas por una organización que no se ve donde están las actividades básicas de la cadena de valor que son intangibles, constituidas por la infraestructura del conocimiento, el talento humano, la logística, los procesos de compra y los sistemas de información. •Las actividades o modelos de prestación de servicios, en el sector que competimos son integrales e integradas, en equipos de trabajo multidisciplinarios, que conforman en una relación de agencia entre redes internas de “compradores-vendedores” , donde acompañan al paciente, a cada paciente, en un recorrido customizado o personalizado para “comprar” información, mantenimiento de la funcionalidad de la estructura y logística, por cuenta y orden de ellos, en una cesión de la iniciativa y el poder en función de una delegación mediada por la confianza que realizan los pacientes. La actividad principal de la empresa es dar servicios prestadores de salud a través del conocimiento, la actitud y la aptitud del equipo de salud y el trabajo en equipo. Ayudados por las actividades de apoyo, que nos permiten atender con eficiencia. Que en general en la servucción son intangibles para los usuarios. Pero los que solicitan estudios complementarios deben saber el tiempo de realización, la entrega de resultados, la secuencia lógica, el uso correcto de la capacidad instalada.
“ Creo que la clave del éxito de un buen gerente es su capacidad para establecer buenas relaciones con sus colegas y subordinados ”
“ De hecho, un buen gerente debe querer a sus empleados y debe tener buenos encuentros con ellos y ser capaz de establecer buenas relaciones con ellos ”
Es complejo como tienen que ser las habilidades, competencias, habilidades blandas, habilidades duras y las profesionales confiables y estas ser utilizadas para la transformación de la gestión sanitaria, las vías clínicas, los cuidados en la atención y la percepción de los pacientes.
Este proceso debe ser híbrido con conceptos a distancia y un encuentro presencial que se pueda hacer in company o en la sede de la universidad con todos los participantes de 7 horas docentes y un taller final. Esto esta a disposición para poder hacerlo y replicarlo con este y otros contenidos.
Los hospitales son los principales consumidores de presupuesto del sistema de salud, por lo que medir su desempeño mediante indicadores cuantitativos o cualitativos accesibles y fiables es crucial. Esta revisión tuvo como objetivo categorizar y presentar un conjunto de indicadores para evaluar el desempeño hospitalario general.
Métodos
Realizamos una búsqueda bibliográfica en tres bases de datos: PubMed, Scopus y Web of Science, utilizando posibles combinaciones de palabras clave. Incluimos estudios que exploraron indicadores de evaluación del rendimiento hospitalario desde diferentes dimensiones.
Resultados
Se incluyeron 91 estudios en inglés publicados en los últimos 10 años. En total, se extrajeron 1161 indicadores de los estudios incluidos. Los clasificamos en 3 categorías, 14 subcategorías, 21 dimensiones de desempeño y 110 indicadores principales. Finalmente, presentamos un conjunto completo de indicadores con respecto a diferentes dimensiones de desempeño y los clasificamos según lo que indican en el proceso de producción, es decir, entrada, proceso, salida, resultado e impacto.
Conclusión
Los hallazgos proporcionan un conjunto completo de indicadores a diferentes niveles que pueden utilizarse para la evaluación del desempeño hospitalario. Se pueden realizar estudios futuros para validar y aplicar estos indicadores en diferentes contextos. Parece que, dependiendo de las condiciones específicas de cada país, se puede seleccionar un conjunto adecuado de indicadores de esta lista completa para su uso en la evaluación del desempeño de hospitales en diferentes entornos.
Fondo
La atención sanitaria es compleja [ 1 ] y un sector clave [ 2 ] que ahora se enfrenta globalmente a problemas de aumento de costos, falta de eficiencia del servicio, competencia y equidad, así como capacidad de respuesta a los usuarios [ 3 ]. Una estimación de la OMS ha mostrado un desperdicio anual de aproximadamente el 20-40% de los recursos totales de atención sanitaria debido a la ineficiencia [ 4 ].
Los países europeos han gastado en promedio el 9,6% de su producto interno bruto (PIB) en atención sanitaria en 2017 y el 9,92% en 2019. Alemania, Francia y Suecia informaron los gastos de atención sanitaria más altos en Europa en 2018 (entre el 10,9% y el 11,5% del PIB) [ 5 ]. En los EE. UU., el gasto en atención sanitaria consume el 18% del PIB, que probablemente eclipsará los 6 billones de dólares para 2027 [ 6 ].
Los hospitales, como los mayores consumidores de presupuestos del sistema de salud [ 7 ], constituyen la mayor parte del sistema de salud [ 8 ]. En muchos países, entre el 50 % y el 80 % del presupuesto del sector salud se destina a hospitales [ 8 , 9 ]. Como resultado, el análisis del desempeño hospitalario se está convirtiendo en una tarea rutinaria para cada gerente hospitalario. Por un lado, los gerentes hospitalarios en todo el mundo se enfrentan a decisiones difíciles con respecto a la reducción de costos, el aumento de la eficiencia del servicio y la equidad [ 10 ]. Por otro lado, medir la eficiencia hospitalaria es un tema de interés entre los investigadores porque los pacientes exigen atención de alta calidad a menores gastos [ 11 ].
Para abordar la necesidad mencionada anteriormente de medir el desempeño del hospital, es crucial implementar un sistema adecuado de evaluación del desempeño hospitalario en cualquier hospital. Para ello, los administradores del hospital utilizan diversas herramientas para analizar y monitorear las actividades del hospital [ 1 ], que necesitan objetivos, estándares e indicadores cuantitativos bien definidos [ 12 ]. Estos últimos se utilizan para evaluar la atención brindada a los pacientes tanto cuantitativa como cualitativamente y a menudo se relacionan con insumos, productos, procesos y resultados. Estos indicadores se pueden utilizar para la mejora continua de la calidad mediante el monitoreo, la evaluación comparativa y la priorización de actividades [ 13 ]. Estos parámetros se desarrollan para mejorar los resultados de salud y para proporcionar información comparativa para el monitoreo, la gestión y la formulación de objetivos de políticas dentro y entre los servicios de salud [ 12 ]. Hasta ahora, los estudios han utilizado su propio conjunto de indicadores al evaluar el desempeño del hospital, que podría depender del contexto. Además, esos estudios han utilizado principalmente un conjunto limitado de indicadores que se centran en unas pocas dimensiones (2 a 6 dimensiones) del desempeño del hospital [ 14 , 15 , 16 , 17 , 18 ].
Por lo tanto, es necesario un conocimiento integral de los indicadores potenciales que se pueden usar para la evaluación del desempeño del hospital. Ayudaría a elegir indicadores apropiados al evaluar el desempeño del hospital en diferentes contextos. También ayudaría a los investigadores a ampliar el rango de análisis para evaluar el desempeño desde una perspectiva más amplia al considerar más dimensiones del desempeño. Aunque el desempeño es un término muy comúnmente usado, tiene varias definiciones [ 19 , 20 ], sin embargo, a menudo se malinterpreta [ 21 ]. Por lo tanto, algunos investigadores han expresado confusión sobre los términos relacionados y los han considerado intercambiables. Estos términos son efectividad, eficiencia, productividad, calidad, flexibilidad, creatividad, sostenibilidad, evaluación y pilotaje [ 21 , 22 , 23 ]. Por lo tanto, esta revisión de alcance tuvo como objetivo categorizar y presentar un conjunto integral de indicadores que se puedan usar como un conjunto adecuado para la evaluación del desempeño del hospital en cualquier nivel de análisis necesario, es decir, clínico, paraclínico, logístico o departamental, y relacionar esos indicadores con las dimensiones de desempeño apropiadas. La singularidad de este documento es que proporciona a sus lectores una colección completa de indicadores que se han utilizado en diferentes estudios de análisis de desempeño.
Materiales y métodos
Realizamos una revisión de alcance de un cuerpo de literatura. La revisión de alcance puede ser de particular utilidad cuando el tema aún no ha sido revisado extensamente o tiene una naturaleza compleja o heterogénea. Este tipo de revisión se realiza comúnmente para examinar la extensión, el rango y la naturaleza de la actividad de investigación en un área temática; determinar el valor y el alcance y costo potenciales de emprender una revisión sistemática completa; resumir y difundir los hallazgos de la investigación; e identificar brechas de investigación en la literatura existente. Como una revisión de alcance proporciona un método riguroso y transparente para mapear áreas de investigación, puede usarse como un proyecto independiente o como un paso preliminar para una revisión sistemática [ 24 ]. Mientras que una revisión sistemática (cualitativa o cuantitativa) usualmente aborda un tema/alcance estrecho y es un método para integrar o comparar hallazgos de estudios previos [ 25 ].
En nuestro estudio, utilizamos la lista de verificación Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR) siguiendo los métodos descritos por Arksey y O’Malley [ 26 ] y Tricco [ 27 ]. Se realizó una búsqueda sistemática de literatura publicada y en inglés sobre modelos de evaluación del desempeño hospitalario, utilizando tres bases de datos, es decir, PubMed, Scopus y Web of Science, desde 2013 hasta enero de 2023. Inicialmente, las palabras clave identificadas fueron refinadas y validadas por un equipo de expertos. Luego, los autores identificaron una combinación de vocabularios a través de un proceso de lluvia de ideas. La estrategia de búsqueda se formuló utilizando operadores booleanos. El título y el resumen de las fórmulas se buscaron en las bases de datos en línea. La consulta de búsqueda para cada base de datos se presenta en la Tabla 1 .
Tabla 1 Consulta de base de datos
Durante el proceso de selección, dos revisores independientes revisaron las referencias relevantes relacionadas con la evaluación del desempeño del hospital y las resumieron en formularios de Microsoft® Excel desarrollados por investigadores, mientras que otros revisores proporcionaron información contradictoria.
Los criterios de inclusión fueron los siguientes: centrados únicamente en el ámbito hospitalario, texto completo disponible y escritos en inglés. Se excluyeron los estudios centrados en indicadores de organizaciones sanitarias, no específicamente en indicadores hospitalarios; artículos sin datos adecuados (centrados únicamente en modelos y no en indicadores; o cuestionarios de lista de verificación cualitativos); y artículos centrados únicamente en indicadores clínicos o relacionados con la enfermedad, no en dimensiones de rendimiento hospitalario, y que proporcionaban ítems muy generales como indicadores, no los dominios de los indicadores en sí. Posteriormente, se utilizó una lista de verificación PRISMA-ScR para mejorar la transparencia de nuestra revisión [ 28 ].
Para extraer los datos, se diseñaron formularios de Microsoft® Excel (tablas de datos) desarrollados por los investigadores. Posteriormente, se extrajeron los siguientes datos a Microsoft® Excel para su síntesis y evaluación: título, autor, año del artículo, país, categoría del indicador, entorno del estudio (número de hospitales estudiados), marco temporal del estudio, nombre del indicador, número de indicadores, nivel del indicador (nivel hospitalario, nivel departamental), perspectiva de la evaluación (rendimiento, productividad, eficiencia, eficacia, calidad, coste, seguridad, satisfacción, etc. ) , tipo de estudio (cuantitativo o cualitativo), subtipo de indicador (entrada [estructura], proceso, salida [resultado], resultado final e impacto) y otras explicaciones. Para crear un resumen descriptivo de los resultados que aborde los objetivos de esta revisión de alcance, también se utilizó el resumen numérico.
El propósito de crear la categoría principal y la sección de perspectiva de evaluación fue desarrollarlas y crear nuevas categorías centradas en el tipo de indicadores relacionados con el término de desempeño. Por ejemplo, en la sección «Categoría», se extrajeron los nombres de los departamentos o salas del hospital (como laboratorios, farmacias, departamentos clínicos y almacenes) y en la sección «Perspectiva de evaluación», se extrajeron diversos términos relacionados con la evaluación del desempeño hospitalario. Estos dos tipos se utilizaron tras extraer su información bajo el título «dimensión de desempeño».
Los niveles de los indicadores se recopilaron para determinar el nivel de evaluación del desempeño con el índice correspondiente. Algunos indicadores se utilizaron para evaluar el desempeño de todo el hospital, otros para evaluar el desempeño de los departamentos del hospital y otros para evaluar el desempeño a nivel de un proyecto específico. Por ejemplo, varios indicadores (como la tasa de ocupación de camas, la duración de la estancia y el tiempo de espera) se utilizaron para evaluar el desempeño de todo el hospital, y otros indicadores (como los indicadores del departamento de laboratorio, los indicadores de consumo de energía y los indicadores del departamento de neonatología) se utilizaron solo para medir el desempeño de departamentos específicos. Estas secciones se utilizaron bajo el título «categoría». Las secciones «categoría» y «nombre del indicador» se definieron según los resultados de la sección «subcategoría».
Los subtipos de indicadores (entrada (estructura), proceso, salida (resultado), resultado e impacto) se definieron con base en el modelo de cadena, y cada uno de los indicadores seleccionados se vinculó a él (Apéndice 1 ). Como resultado del modelo de cadena, las entradas se utilizaron para llevar a cabo actividades, las actividades llevaron a la entrega de servicios o productos (salidas). Las salidas comenzaron a generar cambios (resultados), y eventualmente, esto (con suerte) contribuyó al impacto [ 29 ].La clasificación del conjunto de indicadores de entrada, proceso, salida, resultado e impacto fue tal que los lectores podían acceder a estas categorías si era necesario de acuerdo con sus modelos de evaluación elegidos. El término se utilizó bajo el título «Indicadores por tipos».
El tipo de estudio se consideró cuantitativo o cualitativo para determinar si un indicador era capaz de realizar cálculos. De esta manera, los lectores pueden elegir artículos que utilicen indicadores cuantitativos o cualitativos para evaluar el desempeño hospitalario.
Resultados
Incluimos 91 estudios de texto completo (de 7475) en inglés publicados entre 2013 y enero de 2023 (Fig. 1 ), aproximadamente el 40% de los cuales se publicaron entre 2020 y 2023. Más del 20% de los estudios recuperados se realizaron en Irán y EE. UU.
Característica del estudio
Como se muestra en la Tabla 2 , en el 85 % de los estudios revisados se evaluaron varios hospitales (de 1 a 3828 hospitales, un total de 13 221). Más del 90 % de los estudios utilizaron un enfoque cuantitativo. En más del 70 % de los estudios, la evaluación hospitalaria se realizó a nivel departamental, que a su vez puede dividirse en tres niveles: administrativo, sala clínica y departamento paramédico. Además, los departamentos administrativos constan de 13 departamentos, incluidos gestión financiera [ 48, 55, 61, 67, 68, 80, 83, 109, 113 ] , gestión de la cadena de suministro y almacén [ 15 , 43 , 84 ] , compras basadas en valor [ 33 , 85 ], gestión de recursos humanos [ 97 , 101 ], equipo médico [ 32 , 87 ], departamento de gestión de información de salud [ 90 ], sistemas de información [ 106 ], evaluación nutricional [ 93 ], gestión de energía [ 30 , 45 , 92 ], gestión de instalaciones [ 52 , 53 ], sostenibilidad y resiliencia de la construcción [ 35 ], actividades de investigación [ 44 ] y educación [ 107 ].
Las salas clínicas constaban de 8 salas, a saber, departamentos de urgencias (ED) [ 16 , 39 , 56 , 57 , 69 , 70 , 89 ], departamentos de cirugía [ 58 , 62 , 63 , 91 , 102 ], unidades de cuidados intensivos (UCI) [ 47 , 64 , 65 ], quirófanos (OR) [ 38 , 88 , 108 ], unidades de cuidados intensivos quirúrgicos (UCI) [ 111 ], departamento de obstetricia y ginecología [ 59 ], unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) [ 74 , 103 ] e indicadores de calidad de atención [ 18 , 31 , 40 , 50 , 72 , 92 , 95 , 112 ]. Los departamentos paramédicos constaban de 3 departamentos, farmacia [ 60 , 76 , 98 ], laboratorio y banco de sangre [ 37 , 42 , 43 , 49 ] y evaluación ambulatoria [ 86 ].
Tabla 3 Dimensiones de desempeño e indicadores relacionados
Con respecto a la categorización de datos, en primer lugar, se extrajeron un total de 1204 indicadores en 91 estudios y después de un examen detallado, 43 índices (como propiedad del hospital, nivel de atención, proceso de admisión y disciplina personal) se eliminaron debido a su generalidad e imposibilidad de cálculo en el entorno hospitalario. Luego, se ingresaron 1161 indicadores de desempeño en esta investigación y se categorizaron según los criterios de desempeño (se pueden encontrar más detalles sobre los indicadores en el Apéndice 1 ). En segundo lugar, se definieron 145 dimensiones funcionales, incluidas las divisiones basadas en diferentes departamentos y unidades del hospital, según varias discusiones de grupo focal con 5 expertos en salud. Luego, se realizó la recategorización y el resumen funcional, después de lo cual se finalizaron 21 dimensiones de desempeño.
Como se muestra en la Tabla 4 , las 21 dimensiones de desempeño se dividieron en tres partes: categoría, subcategoría e indicadores relacionados. Además, según el nivel del hospital, se establecieron tres categorías: «gestión organizacional», «gestión clínica» y «gestión administrativa». Posteriormente, según el tipo de indicador, se definieron quince subcategorías para los 110 indicadores principales seleccionados.
Dimensiones de rendimiento
La dimensión de productividad se centra en indicadores que reflejan el macrodesempeño del hospital, considerando que este índice es más efectivo y eficiente. La dimensión de eficiencia se centra en indicadores generales de desempeño para el uso óptimo de recursos y la creación de resultados óptimos en el hospital. La dimensión de efectividad es un indicador general de desempeño con una visión de resultados. La dimensión de velocidad se centra en los indicadores que muestran atención al tiempo de prestación del servicio y la velocidad de los procedimientos. La dimensión de desarrollo se centra en asuntos relacionados con la capacitación de empleados y estudiantes y los cursos de capacitación relacionados. En cuanto a la dimensión de seguridad, se identificaron problemas relacionados con la seguridad del paciente, eventos no deseados y dañinos, e infecciones hospitalarias.
La dimensión «calidad de vida laboral» se centra en aspectos relacionados con el volumen de personal y las condiciones laborales. La dimensión «calidad» se relaciona con la calidad del servicio prestado en las diferentes áreas del hospital y las posibles complicaciones para mejorar dicha calidad. La dimensión «satisfacción» se centra en la satisfacción de los pacientes, los empleados y sus quejas. La dimensión «innovación» se relaciona con el proceso de investigación y sus resultados. La dimensión «adecuación» se centra en el servicio adecuado de los departamentos clínicos, los servicios farmacéuticos y el tratamiento de los pacientes. La dimensión «evaluación» se centra en los indicadores relacionados con las puntuaciones de evaluación de los departamentos paraclínicos del hospital.
La dimensión de «rentabilidad» se centra en los indicadores generales de resultados para ingresos y rentabilidad. La dimensión de «costo» se centra en indicadores relacionados con gastos generales y el costo promedio por cama y paciente y presupuesto. La dimensión de «economía» está relacionada con tasas financieras y sus indicadores. La dimensión de «coherencia» enfatiza los indicadores relacionados con la continuidad del proceso de prestación de servicios. La dimensión de «centrado en el paciente» se centra en los indicadores relacionados con la experiencia del paciente de la instalación, el entorno, los procesos de tratamiento, las comunicaciones y el apoyo relevante para el paciente. La dimensión de «equidad» estudia indicadores relacionados con la justicia social y financiera y la esperanza de vida. La dimensión de «relación» evalúa el proceso de consultas y discusiones requeridas durante la atención de los pacientes proporcionada por el equipo de tratamiento. La dimensión de «sostenibilidad» se centra en indicadores relacionados con los estándares energéticos. La dimensión de «flexibilidad» se centra en la respuesta del hospital a la crisis.
Según la Tabla 4 , la mayoría de los estudios se centraron en la «eficiencia», la «productividad», la «seguridad» y la «efectividad» como dimensiones de rendimiento en 54, 53, 38 y 37 estudios, respectivamente (40-70 % de los estudios). En la subcategoría «eficiencia», los indicadores de gestión de recursos, evaluación de unidades de apoyo y gestión de recursos humanos ocuparon el primer, segundo y tercer lugar en frecuencia en 26, 23 y 22 estudios, respectivamente (aproximadamente el 25 % de los estudios).
Además, para la dimensión de «eficiencia», se reportaron datos sobre «número de personal médico», «número de camas en urgencias» y «número de personal no médico» en 16, 13 y 11 estudios, respectivamente (entre el 20% y el 30% de los estudios). Para la subcategoría de «productividad», se reportaron datos sobre «tasa de utilización de camas» y «prestación y tratamiento de servicios» en el 50% y el 20% de los estudios, respectivamente (46 y 19 de 91).
Adicionalmente, para la dimensión de «productividad», el indicador de «duración de la estadía» se usó más que otros y se informó en aproximadamente el 80% de los estudios (43 de 53), seguido de la «tasa de ocupación de camas» en aproximadamente el 40% de los estudios (21 de 53). La «tasa de rotación de camas» y la «tasa de hospitalización» también se informaron en 12 estudios. Además, para las dimensiones de «seguridad», todos los indicadores estaban en la subcategoría «seguridad del paciente», que se informó en 38 estudios, y «complicaciones», «accidentes o eventos adversos» y «tasas de incidentes o errores» fueron los indicadores más concentrados por los investigadores en 13, 12 y 11 estudios, respectivamente. La dimensión de desempeño de «efectividad» se presentó en 37 estudios (40%), con solo dos indicadores, «tasa de mortalidad» en 29 estudios y «tasa de readmisión» en 23 estudios.
Categorías de rendimiento
Considerando las tres categorías que se muestran en la Tabla 4 , los indicadores de «gestión organizacional» fueron los más utilizados entre las otras dos categorías («clínica» y «administrativa») y estuvieron presentes en más del 85 % de los estudios (78 de 91). Dos categorías, «gestión clínica» y «gestión administrativa», se reportaron en 62 y 51 estudios, respectivamente.
Subcategorías de rendimiento
Considerando las 14 subcategorías que se muestran en la Tabla 4 , tanto los indicadores de «tasa de utilización de camas» como los de «seguridad del paciente» se mencionaron en 46 estudios y fueron más comunes entre las demás subcategorías. El segundo indicador más común, la subcategoría «gestión financiera», se reportó en 38 estudios. En el tercer nivel, los indicadores de «gestión de recursos humanos» y «gestión del tiempo» se presentaron en 31 estudios. Los indicadores de la subcategoría «paramédico» se presentaron en menos del 10% de los estudios [ 60 , 96 , 97 , 98 , 106 , 113 ].
Indicadores de desempeño
Según las columnas de indicadores en la Tabla 3 , los indicadores más usados en los estudios revisados fueron la duración de la estancia, la tasa de mortalidad y la tasa de readmisión en el 47%, 32% y 25% de los estudios, respectivamente. La tasa de ocupación de camas y los costos no relacionados con el personal se informaron en el 23% de los estudios. Además, entre los 110 indicadores, 16 indicadores, a saber, la tasa de cancelación de laboratorio, las proporciones de exámenes por médico, el número de diagnósticos codificados, el número de registros médicos, los intervalos entre muestras e informes de laboratorio, el tiempo de solicitud de información médica, los estándares de seguridad en los archivos, la detección de riesgos nutricionales, las fallas en el control de calidad de las imágenes, los errores en los informes médicos, el factor de impacto promedio, las medidas nutricionales, la puntuación de laboratorio, la inspección de imágenes, el proceso de alta y la tasa de respuesta a emergencias, se informaron en menos del 1% de los estudios.
La clasificación de los indicadores en la Tabla 4 se realizó con base en el modelo de cadena, que incluyó la entrada, el proceso, la salida, el resultado y el impacto. La asignación de los indicadores a cada categoría se realizó de acuerdo con las opiniones de los expertos. Por ejemplo, el número de publicaciones por miembro académico de un hospital académico y el factor de impacto promedio de esas publicaciones se consideraron indicadores de resultado. Como se muestra en la Tabla 4 , la mayoría de los estudios (80%) se enfocaron más en los indicadores de salida. Además, quince estudios se enfocaron en introducir y extraer algunos de los indicadores de entrada, proceso, salida, resultado e impacto; entre ellos, solo un estudio [ 96 ] examinó los indicadores de entrada, proceso, salida e impacto simultáneamente.
Además, en aproximadamente el 42% (36 de 91) de los estudios se han ilustrado las definiciones, fórmulas o descripciones de los indicadores, mientras que menos del 10% de los estudios han definido unidades de medida, unidades estándar o de referencia para todos los indicadores estudiados [ 15 , 43 , 45 , 51 , 52 , 57 , 67 ].
En general, se realizaron nueve estudios relacionados con la evaluación del desempeño hospitalario utilizando metodologías de revisión sistemática (cinco revisiones sistemáticas [ 16 , 29 , 30 , 56 , 113 ], dos revisiones bibliográficas [ 79 , 80 ], una revisión narrativa [ 98 ] y una revisión breve [ 92 ]). La mayoría de estos estudios se centraron en extraer indicadores de desempeño de uno o más departamentos del hospital (p. ej., el departamento de urgencias) [ 16 , 56 ], sistemas de información de radiología y laboratorio del hospital [ 106 ], desempeño de la cadena de suministro [ 29 ], recursos y resultados financieros y actividad [ 113 ], consumo de agua del hospital [ 30 ] y el sector farmacéutico [ 98 ]. Otras revisiones incluyeron un proceso de tres pasos para revisar, evaluar y clasificar estos indicadores del hospital en un enfoque sistemático [ 16 ], o para evaluar modelos de indicadores de desempeño para crear una red interactiva y visualizar las relaciones causales entre los indicadores de desempeño [ 79 ]; Además, algunos se han centrado en la importancia de los indicadores para garantizar una cobertura adecuada de las áreas relevantes de los servicios de atención de salud que se van a evaluar [ 92 ].
Sólo una revisión de alcance tuvo como objetivo identificar las evaluaciones actuales del desempeño hospitalario y comparar las medidas de calidad de cada método en el contexto de los seis dominios cualitativos de STEEEP (seguridad, puntualidad, efectividad, eficiencia, equidad y centrado en el paciente) del Instituto de Medicina (IOM) de acuerdo con el marco de Donabedian y la formulación de recomendaciones de políticas [ 115 ].
Además, 21 estudios dividieron los indicadores de desempeño en 2 a 6 dimensiones. Asimismo, los estudios revisados incluyeron entre 2 y 40 indicadores en 0 [ 29 , 30 , 98 ] y 6 dominios [ 34 ]. Además, ninguno de los estudios ha intentado resumir y categorizar exhaustivamente los indicadores de desempeño en varias categorías, centrándose en todos los indicadores que reflejan el desempeño de toda la organización hospitalaria, ni en los indicadores de las unidades administrativas o los departamentos clínicos.
Discusión
En esta revisión de alcance, se categorizó un conjunto único de indicadores de evaluación del desempeño hospitalario relacionados con las diversas dimensiones de desempeño a partir de 91 estudios realizados durante los últimos diez años.
De manera similar, en un estudio, se extrajeron 19 dimensiones de desempeño, 32 subdimensiones y 138 indicadores de solo seis estudios. Esas dimensiones fueron descritas por todos los estudios incluidos en la revisión, pero solo tres estudios especificaron los indicadores relevantes, y la lista proporcionada para todos los indicadores posibles no fue exhaustiva. Además, a pesar de la revisión actual, no hubo una clasificación de indicadores basada en los niveles del hospital: niveles gerencial, clínico u organizacional [ 116 ]. Otro estudio ha investigado de manera similar los indicadores de evaluación del desempeño del hospital de tal manera que entre 42 estudios, se presentaron 111 indicadores en las cuatro categorías: insumo, producto, resultado e impacto. Pero, no hubo una clasificación de indicadores basada en las dimensiones de desempeño y los niveles del hospital [117 ].
En este estudio, por primera vez, según nuestro conocimiento, se determinó la importancia de los indicadores categorizados en función de su frecuencia de uso en la literatura publicada (Apéndice 2 ). Los indicadores de «Gestión organizacional» fueron los más comunes en comparación con las otras dos categorías («clínicas» y «administrativas»). Esto podría deberse a que indicadores como «tasa de ocupación de camas», «duración promedio de la estancia», «tasa de mortalidad», «tasa de infección hospitalaria» y «seguridad del paciente» son más fáciles de registrar en el software hospitalario que otros indicadores, y también reflejan mejor el rendimiento general del hospital. Por lo tanto, los investigadores están más interesados en utilizar estos indicadores.
Considerando 14 subcategorías, los indicadores relacionados con tres subcategorías, a saber, utilización de camas, seguridad del paciente y gestión financiera, son los más utilizados para la evaluación del rendimiento hospitalario. Esto refleja la necesidad de los gerentes hospitalarios de aumentar la rentabilidad del hospital, por un lado, y de controlar los costos, por otro. En consecuencia, los investigadores han prestado especial atención a los ingresos por costos, la rentabilidad y la rentabilidad económica, entre otros, como indicadores para evaluar el rendimiento hospitalario.
Al considerar los indicadores por tipo, la mayoría de los estudios se han centrado en los indicadores de resultado, mientras que los indicadores de entrada fueron los menos utilizados. Esto podría deberse a que, a nivel hospitalario, a los gerentes les resulta difícil modificar datos de entrada como «camas», «recursos humanos» y «equipos e instalaciones». Además, debido a la complejidad de las relaciones interdepartamentales en los hospitales, los indicadores de proceso parecieron ofrecer mayor variedad de análisis que los indicadores de entrada, por lo que se utilizaron con mayor frecuencia. Como se mencionó anteriormente, los indicadores de resultado fueron los más utilizados para la evaluación del desempeño hospitalario debido a su facilidad de cálculo e interpretación.
El objetivo principal de este trabajo fue identificar un conjunto integral de indicadores que permitan evaluar el desempeño hospitalario en diversos entornos hospitalarios, reduciéndolos a un conjunto más reducido y relevante para cada hospital o departamento. Se podrían diseñar estudios futuros para validar cada conjunto de indicadores en un contexto específico. Además, se podría investigar la relación entre los indicadores y sus resultados de interés, así como la dimensión de desempeño que cada uno aborda. Esto permitirá a los gerentes hospitalarios desarrollar su propio conjunto de indicadores para la evaluación del desempeño, tanto a nivel organizacional como departamental. Cabe mencionar también que…
Si bien algunos estudios previos han definido cada indicador y determinado sus criterios estándar, esto no se realizó en este estudio, ya que el objetivo era recopilar todos los indicadores utilizados en la evaluación del desempeño hospitalario. Esto resultó en la identificación de más de mil indicadores, sin limitarse a un país o contexto específico. Por lo tanto, al preparar un conjunto más reducido de indicadores, se deben considerar las condiciones específicas de cada país, como el tipo de sistema de salud y sus políticas, el tipo de sistema de financiamiento y la estructura de los servicios, para seleccionar los indicadores adecuados.
Además, si bien es importante examinar el alcance de cada artículo para comparar la lista de indicadores y las relaciones entre las dimensiones del hospital en términos de tamaño y tipo, así como entre el número y tipo de indicadores seleccionados, esto se consideró fuera del alcance de esta revisión debido al elevado número de indicadores, lo que imposibilitó las investigaciones mencionadas. Estudios futuros podrían realizar esto trabajando con un conjunto más reducido de indicadores.
Conclusión
Esta revisión tuvo como objetivo categorizar y presentar un conjunto integral de indicadores para evaluar el desempeño general del hospital de manera sistemática. Se extrajeron 1161 indicadores de desempeño hospitalario de 91 estudios realizados en los últimos diez años. Luego se resumieron en 110 indicadores principales y se categorizaron en tres categorías: 14 subcategorías y 21 dimensiones de desempeño. Esta revisión de alcance también destacó los indicadores utilizados con mayor frecuencia en los estudios de evaluación del desempeño, lo que podría reflejar su importancia para ese propósito. Los resultados de esta revisión ayudan a los gerentes de hospitales a construir su propio conjunto de indicadores para la evaluación del desempeño, tanto a nivel de organización como de departamento, con respecto a varias dimensiones de desempeño.
Como los resultados de esta revisión no se limitaron a ningún país o contexto específico, se deben tener en cuenta las condiciones específicas de cada país, como el tipo de sistema de salud y sus políticas, el tipo de sistema de financiamiento y la estructura de los servicios, al seleccionar indicadores apropiados como un conjunto más pequeño de indicadores para la evaluación del desempeño hospitalario en un contexto específico.
La atrofia muscular espinal (AME) es una enfermedad de la neurona motora autosómica recesiva. Se presenta clínicamente como debilidad muscular progresiva y, en los casos más graves y comunes, incluye dificultad para tragar e insuficiencia respiratoria, que a menudo conduce a la muerte. Los pacientes se clasifican en cinco grupos, de 0 a 4, según su capacidad motora máxima y la edad de inicio, que puede variar desde la etapa intrauterina hasta la edad adulta. Datos recientes de EE. UU. y la UE indican que la AME afecta a 1 de cada 14 300 bebés al nacer
Un programa reciente de cribado neonatal en el estado de Minas Gerais, Brasil, identificó a 12 bebés entre 104 000 bebés examinados durante seis meses, lo que sugiere una prevalencia potencialmente mayor en Brasil. Sin embargo, se necesitaría un seguimiento adicional para obtener información más contundente. 2 , 3
En los últimos años, se han aprobado tres tratamientos modificadores de la enfermedad (TME) a nivel mundial, incluyendo Brasil. Estos tratamientos permiten una mejora drástica de la mortalidad y la función motora, especialmente cuando se inician en las primeras etapas de la enfermedad. Todos estos fármacos se han estudiado en niños que reciben atención estándar, y las directrices más recientes enfatizan la importancia de la atención multidisciplinaria junto con los TME para maximizar su eficacia
.En este número de Jornal de Pediatria , Albuquerque et al. 5 presentan un estudio de cohorte de un solo centro de 81 pacientes que viven con AME, tanto tratados como no tratados con DMT en Porto Alegre, Brasil. La gran mayoría de los pacientes tratados recibieron nusinersen, un oligonucleótido inyectado intratecalmente que aumenta la producción de proteína SMN del gen SMN2 modificando el empalme del pre-ARNm. Nusinersen fue el primer fármaco aprobado en Brasil y desde entonces ha sido seguido por terapias de reemplazo genético, que recibieron seis pacientes, y el modificador de empalme oral risdiplam, recibido por dos pacientes. En la cohorte, la mayoría de los pacientes con AME1 recibieron tratamiento, en comparación con un tercio de los pacientes con AME2 y el 10 % de los pacientes con AME3. En consonancia con los hallazgos en la literatura, la mayoría de los pacientes experimentaron mejoras clínicamente significativas, aunque el inicio tardío del tratamiento y las puntuaciones iniciales más bajas de la función motora se correlacionaron con una respuesta terapéutica reducida. Las características clínicas y genéticas de la cohorte fueron similares a las de otros países, excepto que SMA3 fue el subtipo más común, como se observó previamente en otros estudios brasileños.6
Es notable ver a un niño afectado por una enfermedad mortal no solo sobrevivir, sino también alcanzar nuevas metas motoras. El acceso a tratamientos innovadores demuestra la consideración de un país por sus ciudadanos/niños más vulnerables afectados por una enfermedad rara y grave. Sin embargo, los impresionantes resultados observados en la atrofia muscular espinal deberían impulsar la reflexión sobre la sostenibilidad y la reproducibilidad de estos avances. Albuquerque y sus colegas destacaron que solo la mitad de los pacientes con AME2 en su estudio recibieron terapia respiratoria, lo que indica un acceso limitado a terapias no farmacológicas en Brasil. Este estudio ilustra el contraste entre el acceso a terapias innovadoras costosas y el acceso limitado a la atención estándar en un centro especializado del sur de Brasil; un contraste que se acentúa aún más al considerar el costo.
El costo oficial de nusinersen en Brasil es de R$ 2,5 millones durante el primer año, con un costo anual de mantenimiento de R$ 1,3 millones.
La terapia génica cuesta R$ 8 millones por dosis única y la judicialización de 7 casos ha dado lugar a una serie de tratamientos de alto costo administrados al margen de los criterios clínicos consensuados. En comparación, una sesión de fisioterapia cuesta entre R$ 50,00 y R$ 500,00, según la región o la cobertura del seguro médico. Esto significa que el costo de una sola dosis de terapia génica podría cubrir la fisioterapia tres veces por semana para aproximadamente 20 niños a lo largo de 20 años. El costo de la fase de mantenimiento de nusinersen para un solo niño podría cubrir la fisioterapia de 86 bebés. Cabe destacar que estos costos de DMT excluyen los gastos relacionados con la administración de medicamentos, los exámenes auxiliares necesarios y el manejo de efectos adversos, todos los cuales varían según las directrices regionales y los perfiles de seguridad. Esta nueva realidad, como lo ilustra el artículo de Albuquerque et al., no es exclusiva de Brasil sino que es común en muchos países de rápido crecimiento que representan mercados atractivos para la industria farmacéutica pero carecen de una infraestructura médica completamente desarrollada y financiada por el Estado. El tratamiento innovador no debe considerarse un sustituto de la atención estándar. Todos los tratamientos innovadores se han desarrollado en niños que reciben atención estándar, y la falta de un manejo respiratorio, nutricional y fisioterapéutico adecuado puede anular el beneficio de las costosas terapias innovadoras. La administración de DMT no elimina la necesidad de atención multidisciplinaria. Afortunadamente, existe una solución para evitar aumentos exponenciales de costos. Varios estudios han demostrado una diferencia significativa en los resultados del tratamiento entre niños tratados antes y después de la aparición de los síntomas. 8 En resumen, los pacientes con tres copias de SMN2 identificadas al nacer y tratadas de inmediato tienen una alta probabilidad de un desarrollo motor normal. Los mayores de estos niños, que ahora tienen entre seis y siete años, evolucionan favorablemente. 1 En contraste, pacientes similares identificados por síntomas después de un largo proceso de diagnóstico generalmente presentan AME2 clásica, caracterizada por falta de deambulación autónoma, escoliosis y síndrome respiratorio restrictivo, que los TME no pueden revertir. En consecuencia, los costos directos e indirectos son significativamente mayores para los pacientes tratados después de la aparición de los síntomas. 9 Los hallazgos reproducidos en estudios a nivel mundial han impulsado el desarrollo de varios programas piloto y nacionales de cribado neonatal. 10 La evaluación económica de la salud confirma que el cribado neonatal de AME es una intervención sanitaria con un alto potencial de ahorro en países como Brasil, donde se dispone de TME. 11
Brasil, un país con una población aproximada de 200 millones de personas (censo del IBGE), actualmente incluye solo seis enfermedades en su programa nacional de cribado neonatal, aunque varios proyectos piloto están evaluando la inclusión de la AME. Sin embargo, la inclusión de enfermedades en el programa nacional ha sido históricamente lenta, en contraste con la urgente necesidad de intervención temprana en los pacientes afectados. 2 , 3Dada la incidencia de 1 en 8400 y una tasa de natalidad anual de aproximadamente 2,6 millones, se estima que 309 niños con AME nacen cada año en Brasil. Sin el cribado neonatal, los costos adicionales de la terapia de reemplazo hormonal modificador (TME) y la atención estándar —incluyendo fisioterapia, manejo de TDM, ventilación mecánica, manejo de la escoliosis y silla de ruedas 12— podrían volverse rápidamente insostenibles. Además, la capacidad del sistema de salud para atender a estos pacientes con altas necesidades e infecciones respiratorias frecuentes se verá cada vez más limitada.En este contexto, la atención centrada en el paciente (CNS) es un imperativo médico, económico y ético urgente. El desarrollo de una atención estándar a nivel nacional también es esencial, ya que invertir fuertemente en terapias modificadoras de la enfermedad (TME) resulta absurdo si los pacientes tratados carecen de TME y de gestión multiprofesional.El recorrido de las terapias innovadoras en la AME proporciona lecciones valiosas para situaciones similares que pueden surgir con otras afecciones. Los avances recientes en los tratamientos para la distrofia muscular de Duchenne, el síndrome de Rett, el síndrome de Angelman y la aprobación de la terapia génica para la leucodistrofia metacromática abren nuevas posibilidades para los pacientes con afecciones graves y progresivas. 13 , 14
A través de la AME, hemos aprendido que el tratamiento no es una cura y no debe presentarse como tal a la comunidad. Gestionar las expectativas de la comunidad puede ayudar a evitar el crowdfunding y la recaudación de fondos basada en lotería, ambos mecanismos éticamente cuestionables y ampliamente utilizados en la AME.
Hemos aprendido que el desarrollo clínico exitoso se basa en una ciencia sólida, la disponibilidad de datos de la historia natural y medidas de resultados bien validadas. También hemos reconocido la importancia de establecer una atención estándar e implementar NBS antes de lanzar un DMT innovador. Finalmente, gestionar las expectativas individuales es crucial para evitar solicitudes de agregar o cambiar terapias en pacientes que responden bien, pero por debajo de las expectativas de los padres. Al reportar datos reales de un centro terciario en Brasil, Albuquerque et al. transmiten la alegría de ver a niños sobrevivir a una enfermedad letal como la AME1 y potencialmente convertirse en adultos productivos y, con suerte, en personas felices. Sin embargo, sus hallazgos también deberían impulsarnos a asumir nuestra responsabilidad colectiva. El sistema de salud debe ser efectivo para el mayor número de personas, y en una era de terapias de alto costo, la única manera de lograrlo es desarrollar proactivamente programas de atención estándar y de NBS, que permitan la eficacia de la DMT con una relación costo-beneficio aceptable y sostenible.
A pesar de las explicaciones en la literatura, una pregunta recurrente en el uso de las actividades profesionales encomendables o confiables (APE) es cómo distinguirlas de las competencias y habilidades. En este trabajo, se analiza las causas de la frecuente confusión y combinación de las APE con las competencias y habilidades, y se argumenta por qué esta distinción es importante para la formación, la cualificación y la seguridad del paciente. Por ejemplo, «traqueotomía», «punción lumbar» y «colaboración interprofesional» se denominan coloquialmente «habilidades», pero la capacidad de una persona para realizar estas actividades constituye la verdadera habilidad; la APE es simplemente la actividad en sí. Se identifica dos posibles causas de esta confusión. Una es la tendencia a enmarcar todos los objetivos educativos como APE. Muchos objetivos de la formación médica pueden conceptualizarse como APE si «la capacidad de hacer X» es la competencia correspondiente; pero esto no funciona en todos los casos. Ofrecemos maneras de abordar los objetivos de la formación que no se conceptualizan eficazmente como APE. Una causa más fundamental se relaciona con las decisiones de encomienda. La autorización para contribuir a la atención sanitaria refleja encomienda. Las decisiones de encomienda son los vínculos o pivotes entre la preparación de una persona para la tarea y su ejecución. Sin embargo, si estas decisiones no conducen a una mayor autonomía en la práctica de la atención médica, sino que solo sirven para decidir el avance a la siguiente etapa de formación, las APE pueden convertirse en los requisitos que los estudiantes deben cumplir para aprobar. Gradualmente, las APE pueden perder su significado original de unidades de práctica para las que uno se cualifica.
Introducción
Una pregunta recurrente en los debates sobre la definición y el uso de las actividades profesionales encomendables (APE) con fines educativos es cómo distinguirlas de las competencias y habilidades. Esta no es una pregunta nueva, y la distinción se ha enfatizado con frecuencia (ten Cate y Taylor, 2021 ; ten Cate et al., 2015 ), pero sigue surgiendo confusión (Melvin et al., 2020 ).Esta distinción es clave, no solo para utilizar las APE y las competencias por separado y correctamente, sino también para valorar su complementariedad.
Competencias y habilidades: Atributos de los individuos
Las competencias, por su naturaleza, necesitan un contexto que las haga visibles. Imagine cruzar la calle y encontrarse con tres personas desconocidas. Parecen tener entre 30 y 40 años. No puede ver sus competencias, pero una es pianista, otra es informática y otra es neurocirujana. Además, una es ajedrecista experta, otra un windsurfista experto y la tercera domina el árabe. Desconoce todo esto con solo encontrarlas en la calle, que no es una sala de conciertos, un quirófano, una playa, un pabellón de torneos ni un país extranjero, lo que podría haberle llevado a adivinar esas competencias. En resumen, poseen competencias que no son inmediatamente visibles. Una competencia, según el diccionario, es «la capacidad de hacer algo con éxito o eficiencia» (NN, sf). Es la capacidad lo que cuenta. Una capacidad es una característica de un individuo; las competencias no existen fuera de los individuos. Las competencias se desarrollan típicamente a través de la adquisición de conocimientos y la experiencia práctica, a menudo dominadas por la cognición.
Las competencias son componentes específicos de la competencia general, adecuados para tareas específicas. El consenso general en la literatura, y una forma útil de concebirlos, es que constituyen la integración de conocimientos, habilidades y actitudes (KSAs) necesarios para realizar esas tareas específicas (van Merriënboer et al., 2002 ). Sin embargo, este consenso general no siempre se sigue en el uso cotidiano del término competencia. Por ejemplo, el Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Posgrado (ACGME) y la Junta Americana de Especialidades Médicas de Estados Unidos incluyeron originalmente el «conocimiento médico» y la «atención al paciente» en sus seis competencias básicas (posteriormente correctamente rebautizadas como «dominios de competencia» [Carraccio et al., 2004 ]).
Las habilidades, en el lenguaje cotidiano, a menudo se equiparan con las competencias. Esto no es sorprendente, ya que el diccionario Oxford las llama ‘capacidad de lograr algo con precisión y certeza’, difícilmente distinguibles de la competencia.Muchos educadores estarían de acuerdo en que las competencias combinan habilidades, conocimiento y actitud, lo que sugiere que las habilidades deberían diferir de las competencias, es decir, no incluir conocimiento y actitud. Pero es difícil imaginar el desempeño de una habilidad sin conocimiento de procedimiento, y probablemente incluso algo de actitud, como la motivación para realizar bien la habilidad. De hecho, Dreyfus y Dreyfus, en su trabajo seminal sobre el desarrollo de habilidades, mantienen que la habilidad incluye, o incluso es , ‘saber cómo’ hacer algo (Dreyfus y Dreyfus, 1986 , pág. 16) y sin ‘saber qué’ (conocimiento declarativo), la habilidad probablemente no existiría. Las famosas distinciones de Bloom de conocimiento, habilidades y actitud (los dominios cognitivo, psicomotor y afectivo de los objetivos educativos (Bloom et al., 1956 )) pueden ser algo artificiales. Estos constructos (competencias, conocimientos, habilidades y actitudes) son atributos de los individuos, presentes pero invisibles hasta que se utilizan. Su presencia solo puede inferirse al observar al individuo hacer algo, como realizar tareas o actividades o completar un examen.
Actividades profesionales encomendables: No son atributos de individuos, sino trabajo a realizar
A diferencia de las competencias, las actividades no son cualidades de las personas. Más bien, son tareas a realizar.
Si una competencia es la capacidad de hacer algo con éxito, la actividad es ese «algo». La ejecución de una actividad requiere una competencia específica (una competencia o habilidad), pero esa actividad en sí misma no constituye una competencia o habilidad. Las EPA, más específicamente, son unidades de práctica profesional (tareas o conjuntos de tareas) que pueden confiarse por completo a una persona, una vez que haya demostrado la competencia necesaria para ejecutarlas sin supervisión (ten Cate y Taylor, 2021 ; ten Cate, 2005 ).La tarea, para ser «confiable», «profesional» y «actividad», debe cumplir condiciones adicionales (tener un principio y un fin; ser una actividad independiente que sea específica, observable y restringida a personal calificado; producir un resultado laboral reconocido; y ser adecuada para una decisión de encomienda por parte de una autoridad legítima (ten Cate, 2005 ; ten Cate y Taylor, 2021 ). Son los componentes de actividad constitutivos (unidades) de la práctica de los profesionales; por lo tanto, funcionan, sin importar quién lo haga.
Estas contribuciones a la práctica deben ser realizadas por miembros legítimos de la fuerza laboral profesional, incluyendo miembros periféricos aún en capacitación, pero calificados para estas tareas. (Lave y Wenger, 1991 ) En cualquier educación vocacional, la práctica comienza dentro del programa educativo. Aquí es donde los EPA se vuelven significativos. Legítimo significa que el aprendiz es aceptado y sancionado por una autoridad legítima para realizar ese EPA. Ese podría ser un jefe de departamento, o delegado a un profesional con un rol de supervisión, y la decisión debe ser respaldada por el juicio de un experto, preferiblemente un equipo o comité. La naturaleza sintética de los EPA refleja la manera integrada en que varias competencias necesitan ser aplicadas simultáneamente para la ejecución adecuada de la tarea. (Pangaro y ten Cate, 2013 ).
Cómo se utilizan a menudo las competencias y habilidades para las actividades
Claramente, uno no puede poseer APE ni estar calificado para competencias . Más bien, poseer competencias y estar calificado para APE es el objetivo de la formación médica y de las residencias. Sin embargo, en la práctica, a veces se confunden. Esto no es del todo sorprendente. El uso común del lenguaje no siempre se rige por las distinciones lógicas que hemos tratado de elaborar en los párrafos anteriores. El uso popular, en particular de «habilidad», a menudo lo reduce solo a la actividad, en lugar de la capacidad para llevar a cabo esa actividad. Las listas de habilidades relevantes para la atención médica a menudo se leen para incluir cosas como «inserción de línea arterial», «traqueotomía», «comunicación», «punción lumbar», «colaboración interprofesional». El uso de habilidad para actividad está tan arraigado en el lenguaje educativo y es tan difícil de reemplazar por diferentes redacciones, que defender un uso diferente probablemente no tendría éxito. Sin embargo, el uso de competencias y habilidades para las actividades también ha llevado a algunos autores a visualizar las EPA como habilidades o competencias amplias y holísticas (Kappy et al., 2021 ). Pero si las EPA fueran solo competencias amplias, ¿cómo se imaginaría uno que se le confiara una competencia?
Esa representación puede perpetuar la confusión. Mientras que las EPA requieren que los individuos posean características que van desde pequeñas microhabilidades hasta grandes dominios de competencia, una EPA no es tal característica. Las EPA pueden ser asignadas y ejecutadas, pero no pueden ser «poseídas» por los individuos. Estas consideraciones no están en la misma dimensión. Más bien, las EPA y las competencias se relacionan entre sí como dos dimensiones separadas (Fig. 1 ) (ten Cate et al., 2015 ; ten Cate y Scheele, 2007 ). Además, ver la capacidad de realizar una EPA como la unidad «más grande» de una competencia o habilidades no es necesariamente correcto. Algunas EPA no son actividades particularmente «grandes». Por ejemplo, las EPA para estudiantes de medicina son más pequeñas en su amplitud o responsabilidad que las EPA para residentes y becarios.
Figura 1
El uso de las APE y la evaluación de la capacidad para llevarlas a cabo deberían reorientar la evaluación hacia la decisión de confiar o no a alguien las responsabilidades de una actividad, con un nivel específico de supervisión, o al menos elaborar una recomendación para dicha decisión (ten Cate et al., 2020 ). La transferencia de responsabilidades a los residentes afecta la calidad y la seguridad de la atención al paciente y requiere una reflexión minuciosa.
Causas de la confusión
Creemos que existen al menos dos causas para la confusión observada entre las APE y las competencias y habilidades. Una es la tendencia a traducir todos los objetivos de la formación médica en APE. La otra es el uso de las decisiones de encomienda no para la encomienda de tareas sanitarias, sino para la progresión en la formación.
Abordar objetivos educativos que no se ajustan a la definición de una EPA
Algunas habilidades equivalen a actividades que no calificarían como APE. Por ejemplo, uno de los tres pasajeros posee la habilidad de hablar y comprender árabe. «Hablar árabe» podría ser una habilidad o actividad, pero no constituiría per se un APE. «Actuar como intérprete» para un paciente o para un político en una reunión diplomática internacional sí lo sería, porque es una contribución al trabajo profesional (es decir, es algo que debe hacerse, y se debe contratar a alguien y confiar en él), y requiere una confianza legítima. La capacidad (habilidad, competencia) de hablar árabe es, por supuesto, el requisito más importante para ser un intérprete de confianza, pero la confidencialidad, la integridad y la fiabilidad pueden ser factores importantes. De hecho, «observar la confidencialidad», «mostrar integridad» o «ser fiable» tampoco encajarían en la definición de APE. Para la educación médica de pregrado, Meyer et al concluyeron recientemente que entre las EPA básicas de EE. UU. para ingresar a la residencia (Englander et al., 2014 ), algunas no cumplen con los criterios para ser una EPA (Meyer et al., 2020 ; Taylor et al., 2017 ), incluidos «Colaborar como miembro de un equipo interprofesional» e «Identificar fallas del sistema y contribuir a una cultura de seguridad y mejora». Hay poca discusión sobre que la colaboración interprofesional y la contribución a la seguridad del paciente son esenciales, pero capturarlas en EPA específicas es problemático (ten Cate y Pool, 2020 ). Asimismo, los aspectos del profesionalismo no funcionan bien como EPA. Cuanto más se distancian estas características de las actividades concretas, más difícil se vuelve calificarlas como EPA. Los educadores pueden sostener que el conocimiento de la historia de la medicina es esencial para un desempeño adecuado, o que sin una comprensión profunda de las injusticias sociales en la sociedad relacionadas con el acceso a la atención médica, la prestación de atención ética no es posible. O que el conocimiento de humanidades (arte, literatura, filosofía), o la experiencia internacional o haber realizado un proyecto de investigación es útil para ser un mejor médico.
La pregunta entonces es: si la profesión se define por sus actividades, ¿cómo debemos relacionar estas características con las APE? Ofrecemos tres maneras de abordar esta cuestión.
Mediante la especificación de los Acuerdos de Colaboración Interprofesional (APE). La colaboración interprofesional puede incluir la presidencia de reuniones interprofesionales. Esta actividad cumple con los criterios de un APE. La investigación de un incidente de seguridad del paciente (incluida la elaboración de un informe con recomendaciones) podría ser una especificación de la contribución a una cultura de seguridad. Si estas actividades cumplen con los criterios de los APE (ten Cate, 2005 ), podrían ser adecuadas para la toma de decisiones de encomienda.
A través de la inclusión en los criterios de evaluación de las EPA.Una segunda forma es considerar la característica meramente como una cualidad del individuo que es condicional para las decisiones de encomienda para una o más EPA. Las descripciones completas de las EPA (ten Cate y Taylor, 2021 ) incluyen una sección de conocimientos, habilidades, actitudes y experiencias requeridas que son condicionales para las decisiones de encomienda. La confiabilidad específica de la tarea (Schumacher et al., 2021 ) requiere que un residente atienda a todos los aspectos contextuales de la tarea, incluido, por ejemplo, el contexto de colaboración interprofesional. Este es probablemente un excelente ejemplo de algo condicional para la encomienda de realizar cualquier EPA. En cirugía, muchas EPA que pueden enumerarse como procedimientos quirúrgicos en el quirófano requerirían una comunicación y colaboración interprofesional adecuada durante la cirugía (como con enfermeras instrumentistas, anestesiólogos, técnicos de anestesia). Pero la colaboración interprofesional no es una EPA en sí misma. La matriz de competencias-APE (ten Cate et al., 2015 ; ten Cate y Scheele, 2007 ), como se muestra en la Fig. 1 , puede incluir cualquier característica relevante. La ejecución de las APE requiere la integración de varias de estas características y, por lo tanto, son holísticas.
Objetivos no vinculados a las EPA . Una tercera opción es considerar algunos objetivos como requisitos generales para la educación y la graduación, no para EPA particulares. Dichos objetivos pueden considerarse importantes pero no condicionales para las decisiones de encomienda. Se puede esperar que los médicos, como ciudadanos maduros y responsables, tengan opiniones reflexivas y matizadas, no solo sobre temas relacionados con la atención médica, sino también sobre política, ética, administración, economía, historia, cambio climático, racismo, control de armas y humanidades. Podría decirse que estas cualidades generales los hacen mejores médicos, pero no pueden capturarse fácilmente en EPA individuales. Se puede argumentar que esta categoría no es esencialmente diferente de la categoría 2, ya que estas características generales pueden mejorar el desempeño en las EPA. Eso es cierto, pero cuando no son condicionales para las decisiones de encomienda de la EPA (es decir, para medirse y marcarse como satisfactorias de alguna manera), y si es difícil determinar para qué EPA son importantes y para cuáles no, es mejor considerar estas características como una tercera categoría separada: importantes pero no necesariamente condicionales para las decisiones de encomienda de la EPA. No todo lo que es importante para los médicos puede o debe ser una EPA.
Toma de decisiones de encomienda sin consecuencias para la responsabilidad clínica
Esta causa de la confusión entre las APE y las habilidades o competencias es más fundamental. Cuando las normas y regulaciones, a menudo impulsadas por preocupaciones sobre la seguridad o la responsabilidad del paciente, prescriben que todos los pacientes deben ser atendidos por un especialista consultor, siempre que el médico en formación aún no haya completado su formación, existe el riesgo de que las decisiones de encomendar un puesto pierdan relevancia. En otras palabras, alguien podría considerarse listo para la encomendación de una práctica no supervisada, pero requerir cierto nivel de supervisión debido a que aún no cumple con un requisito regulatorio. Considere el ejemplo del intérprete de árabe mencionado anteriormente. Alguien puede dominar el árabe y recibir la confianza de un programa de capacitación para servir como intérprete de árabe, pero no puede ejercerlo en la práctica porque la institución le exige aprobar un examen antes de hacerlo. Estas limitaciones abundan en la atención médica, donde se confía a los médicos en formación la realización de prácticas no supervisadas, pero aún así deben ser supervisados porque los requisitos de capacitación así lo exigen.
Estas situaciones reducen las oportunidades de los aprendices de desarrollar autonomía (Halpern y Detsky, 2014 ) y pueden llevar a una «seniorización» indebida de las tareas de atención médica a los supervisores, lo que no beneficia ni a los aprendices (Dacey y Nasca, 2019 ) ni a los pacientes (Kunac et al., 2021 ). También pueden disminuir la urgencia de una evaluación minuciosa de la preparación para la confianza durante la capacitación y aumentan la necesidad de supervisión después de la capacitación, porque los aprendices se quedan sin la experiencia de la autonomía y la responsabilidad plenas en el momento de la graduación (Mattar et al., 2013 ; Turner et al., 2021 ). Si las decisiones de confianza no conducen a un nuevo estado de autonomía para una EPA, incluso si se toman con una fuerte evidencia de validez (Touchie et al., 2021 ), las «decisiones» de confianza se convierten en un ejercicio de papel. Las quejas de que las EPA se convierten en ejercicios de marcar casillas para estudiantes y evaluadores porque las decisiones de encomienda han perdido su significado (o nunca adquirieron su verdadero significado) explican fácilmente por qué las EPA solo sirven para reconocer la competencia y luego se convierten en una competencia. En el modelo canadiense actual de Competencia por Diseño (CBD), las decisiones de encomienda sumativas se toman para promover a los aprendices de una etapa de capacitación a la siguiente en lugar de considerar una disminución en la supervisión para una EPA. Si las «decisiones de encomienda» solo conducen a la progresión a una siguiente etapa, sirven como puntos finales para las actividades en lugar de puntos de inicio de una mayor autonomía para estas actividades. Una verdadera decisión de encomienda debería dar derecho a un estudiante a convertirse en un miembro genuino del equipo sin supervisión. En CBD, las EPA son obligatorias, pero no parecen ser los bloques de construcción que permiten una mayor autonomía después de una decisión sumativa. [ https://www.royalcollege.ca/rcsite/cbd/implementation/cbd-milestones-epas-e ]. Por lo tanto, el poder de las EPA para poner en funcionamiento la CBME no se explota por completo; Las evaluaciones siguen siendo retrospectivas y las escalas de evaluación se centran en la competencia, en lugar de en recomendaciones con visión de futuro para la asignación efectiva de mayor responsabilidad. En este contexto, no sorprende que las APE se perciban como competencias que deben cumplirse para poder superarlas.
Por el contrario, puede ocurrir lo contrario. En algunos programas, las decisiones de asignación de responsabilidades no se toman deliberadamente porque se asume que un estudiante con una duración específica en su formación está listo para mayores responsabilidades por defecto, incluso sin evidencia de evaluación válida que lo respalde. Melvin et al. informan cómo, en Medicina Interna, se presume que los residentes que han alcanzado una etapa particular son capaces de funcionar en ese rol. Debido a que el sistema ya ha predeterminado la asignación de responsabilidades, los médicos adjuntos no toman activamente decisiones de asignación de responsabilidades. (Melvin et al., 2020 ) Esta práctica discrepa con el propósito de la educación basada en competencias, donde la duración fija y los estándares variables deben ser reemplazados por estándares fijos y, si es necesario, duración variable. (Carraccio et al., 2002 ; Frank et al., 2010 ; McGaghie et al., 1978 ). En los programas de pregrado, las decisiones de encomienda suelen ser teóricas, reflejando una intención de confiar o una decisión sobre la confiabilidad, en lugar de una decisión de encomienda real (Brown et al., 2021 ; Geraghty et al., 2021 ; Postmes et al., 2021 ). Esto deja el poder de las decisiones de encomienda infrautilizado y los APE pueden posteriormente convertirse en meros objetivos educativos.
Finalmente, no siempre es posible otorgar a los residentes la autonomía que se corresponde con su competencia, incluso si se establece con evidencia de validez sólida. Los estudiantes sin licencia siempre requerirán supervisión directa o indirecta, sin importar cuán impresionante sea su desempeño, y los residentes junior pueden ser más autónomos, pero necesitarán reportar al supervisor responsable. El desafío es crear un entorno en el que la supervisión sea lo suficientemente cercana como para ser segura, pero lo suficientemente distante como para alimentar la responsabilidad que impulsa una curva de aprendizaje. (Babbott, 2010 ; ten Cate, 2018 ). Los residentes de cirugía, por ejemplo, perciben confianza cuando descubren que su plan preoperatorio ya no se corrige, una medida útil de confianza. (Kearse et al., 2021 ). Generar confianza y decisiones de encomienda válidas requiere familiaridad con los residentes. Por lo tanto, las rotaciones cortas y la falta de continuidad de la supervisión también pueden ser una razón para que no se tomen verdaderas decisiones de encomienda.
En conclusión
Es necesario aclarar la distinción esencial entre las APE (actividades; unidades de trabajo) y el conjunto de competencias y habilidades (cualidades de las personas), así como las causas de la frecuente confusión entre estos conceptos. Tres lecciones se destacan: (1) la capacidad para completar una APE es una cualidad de la persona, pero la APE en sí misma es una actividad; (2) el pleno poder de las decisiones de encomienda solo se puede lograr si tienen consecuencias para la autonomía y la responsabilidad de los residentes en atención médica, y no se limitan a decisiones sobre la progresión a una siguiente fase de formación o, peor aún, ejercicios prácticos sin ninguna consecuencia para ellos; y (3) no todos los objetivos de la educación médica pueden plasmarse en las APE. Con esto en mente, puede haber menos tendencia a confundir las APE con las competencias.
Este es un excelente trabajo de revisión, esclarecedor sobre la importancia de esta habilidad blanda, que es el liderazgo, en su forma transaccional, transformacional, de servicio, y participativo democrático, no se nace líder, es bueno tener unos rasgos, que ayudarán al posicionamiento, se deben formar, y especialmente los gerentes, y los mandos medios, los médicos deberán practicar un liderazgo más transformacional para acompañar el cambio y los enfermeros en servicio para consolidar la atención centrada en la persona. Se enfrentan desafíos como la optimización de recursos, la gestión de la fuerza laboral y la integración tecnológica. Las transformaciones del entorno, la incertidumbre hacia donde va el sistema social y el de salud, la complejidad de la globalización, con nacionalismos y expansionismos, la ambigüedad de las potencias evangelizadoras de la libertad como EE.UU. y los mercaderes del mundo, la China. El sistema de salud argentino con tendencia a la concentración en las prepagas, y dentro o logrado ese efecto, hacer desaparecer las obras sociales sindicales. La transferencia de la salud a las provincias, y el cierre de programas verticales, exigirá más liderazgo técnico en las provincias, que se adapte a esos cambios. La salud tendría que convertirse en voto efectiva, y nosotros debiéramos significar y resignificar la importancia de la calidad de vida para la economías. Están creciendo algunas empresas que administrarán capitas medias bajas. En las instituciones prestadoras, la eficiencia y la productividad son fundamentales y también los costos, sin costos no se puede gestionar, no se puede corregir los desvíos, si el crecimiento en el aprendizaje digital y la ciencia de los datos, no podrán subsistir las organizaciones. Estamos claramente en un cambio de época, nada será como era antes, la lucha de poder, el agravamiento de la desigualdad, la pobreza dinástica, y el impacto de los determinantes sociales en la salud están afectando los progresos en la calidad de vida de los ciudadanos, y estamos trabajando en la parte plana de la curva de la salud, esto quiere decir que aumentamos los gastos sin mejorar significativamente los resultados, por ello es importante las habilidades blandas.
ID de producto: PMC11722716 ID de producto: 39660574
ABSTRACT
Un liderazgo sanitario eficaz es esencial para garantizar una atención al paciente de alta calidad y fomentar un entorno laboral propicio para los profesionales sanitarios. Esta revisión busca consolidar la literatura existente sobre liderazgo sanitario para proporcionar perspectivas basadas en la evidencia que puedan guiar el desarrollo del liderazgo, mejorar el rendimiento del equipo y optimizar los resultados de la atención al paciente.
La revisión explora diversas teorías de liderazgo, como la del Gran Hombre, la de los rasgos, la conductual, la transaccional, la transformacional y la de contingencia, destacando su relevancia y aplicación en la atención sanitaria. Los líderes sanitarios eficaces deben poseer cualidades como visión, inteligencia emocional, adaptabilidad e integridad ética para afrontar las complejidades de la atención sanitaria moderna. La revisión categoriza diferentes estilos de liderazgo, como el autoritario, el transformacional, el transaccional, el de servicio y el participativo, y analiza su aplicación en contextos sanitarios específicos. Los líderes se enfrentan a retos como equilibrar las responsabilidades personales y profesionales, adaptarse a los avances tecnológicos, gestionar las limitaciones financieras y garantizar el cumplimiento normativo. El liderazgo en el ámbito sanitario requiere un enfoque dinámico y adaptable que integre diversas teorías y estilos de liderazgo para abordar los desafíos únicos del entorno sanitario. Esta revisión subraya la importancia de los programas de desarrollo de liderazgo y exige más investigación para explorar la implementación práctica de estrategias de liderazgo en diversos entornos sanitarios. Los hallazgos proporcionan información práctica para que los líderes sanitarios adapten sus estilos de liderazgo a las necesidades específicas de sus equipos y contextos organizacionales, mejorando así la atención al paciente y la eficiencia operativa.
Introducción
Un liderazgo eficaz en la atención médica es fundamental, ya que mejora significativamente los resultados clínicos de los pacientes y fomenta un entorno de apoyo para los profesionales de la salud, fomentando el compromiso laboral y reduciendo el agotamiento. Este doble impacto subraya el papel vital del liderazgo para impulsar la atención de calidad y el bienestar de los profesionales de la salud.[ 1 , 2 , 3 ]
El liderazgo tiene muchas interpretaciones. En muchos contextos, se le ha comparado con «el abominable hombre de las nieves cuyas huellas están por todas partes, pero que no se ve por ningún lado».[ 4 ] En realidad, es un concepto multifacético con diversas definiciones e interpretaciones. Warren Bennis, una autoridad destacada en liderazgo, lo define como «una función de conocerse a uno mismo, tener una visión bien comunicada, generar confianza entre los colegas y tomar medidas eficaces para alcanzar el potencial de liderazgo».[ 5 ]
La definición de Drucker, por otro lado, subraya el aspecto relacional del liderazgo, centrándose en la presencia de seguidores como indicador clave de la existencia de un líder.[ 6 ]
¿Qué significa liderazgo en el ámbito sanitario? En este ámbito, el liderazgo adquiere niveles adicionales de complejidad debido a los desafíos únicos y los altos riesgos que implica.
Los líderes sanitarios eficaces deben desenvolverse en un entorno dinámico caracterizado por rápidos avances tecnológicos, necesidades complejas de los pacientes y políticas sanitarias en evolución.
Por consiguiente, el liderazgo en el ámbito de la atención sanitaria se refiere a la práctica de influir y guiar a individuos y equipos dentro del sector de la atención sanitaria hacia el logro del objetivo colectivo de mejorar la atención al paciente, la eficiencia operativa y la prestación de servicios de salud.[ 7 , 8 , 9 ]
Los líderes del sector salud son cruciales para fomentar un ambiente laboral positivo, mejorar el rendimiento del equipo y garantizar una atención al paciente de alta calidad. Deben poseer diversas cualidades personales y profesionales para afrontar las complejidades del panorama actual de la atención médica.
La pandemia de COVID-19 puso de relieve la necesidad de líderes capaces de gestionar el estrés eficazmente, comunicarse con empatía y transparencia, y adaptarse a situaciones en constante evolución.
Realizar esta revisión narrativa es crucial en el contexto de la atención médica debido a los desafíos cambiantes que enfrentan los líderes en este campo.
Con la transformación continua en la prestación de servicios de salud, impulsada por los avances tecnológicos, los cambios en las políticas y las necesidades cambiantes de los pacientes, existe una necesidad apremiante de identificar modelos de liderazgo que puedan abordar eficazmente estas dinámicas.
Esta revisión busca consolidar el conocimiento existente, proporcionando a las organizaciones de atención médica perspectivas basadas en la evidencia que puedan guiar el desarrollo del liderazgo, optimizar el rendimiento del equipo y, en última instancia, optimizar los resultados de la atención al paciente.
Este documento se basa en la teoría del liderazgo transformacional, que sirve como marco teórico rector para comprender el liderazgo eficaz en entornos sanitarios.Esta teoría postula que los líderes que inspiran, motivan y promueven cambios positivos dentro de sus organizaciones son particularmente eficaces en entornos complejos y de alto riesgo, como el sanitario. Este marco es especialmente relevante, ya que se alinea con la naturaleza dinámica del liderazgo sanitario, donde la adaptabilidad, la visión y la capacidad de impulsar la innovación son esenciales.
Resultados
Comprender las teorías de liderazgo en la atención médica
El liderazgo es un componente fundamental de la gestión eficaz de la atención médica, y a lo largo de los años se han desarrollado diversas teorías para explicar qué define a un líder exitoso. Estas teorías ofrecen información sobre los rasgos, comportamientos y situaciones que contribuyen a un liderazgo eficaz, especialmente en el complejo y dinámico campo de la atención médica. Al comprender estas teorías, los profesionales de la salud pueden desenvolverse mejor en sus funciones, adaptarse a los desafíos y fomentar entornos que promuevan la atención al paciente, la innovación y la colaboración en equipo. Las siguientes secciones profundizan en algunas de las teorías de liderazgo más influyentes, explorando su relevancia y aplicación en el ámbito sanitario.
(i)La teoría del Gran Hombre
La teoría del Gran Hombre, una de las primeras teorías sobre liderazgo, postula que los líderes nacen con ciertos rasgos que los convierten en líderes naturales. Según esta teoría, estos individuos poseen cualidades extraordinarias como carisma, inteligencia, sabiduría y valentía, que los distinguen de los demás y les permiten marcar la historia y liderar con eficacia. Esta teoría sugiere que el liderazgo no es algo que se pueda aprender ni desarrollar, sino una característica que las personas poseen al nacer o no. Si bien fue influyente en el pasado, esta teoría ha sido ampliamente desacreditada en los estudios modernos sobre liderazgo, en particular en el ámbito sanitario, donde el liderazgo se considera un conjunto de habilidades que se pueden aprender y desarrollar, en lugar de rasgos innatos que solo poseen unos pocos.[ 10 , 11 ]
(ii)Teoría de los rasgos
La teoría de los rasgos se basa en la teoría del Gran Hombre, proponiendo que ciertos rasgos de personalidad son indicadores clave del potencial de liderazgo. Esta teoría, desarrollada a principios del siglo XX , afirma que las personas que poseen rasgos específicos, como la confianza en sí mismas, la decisión, la integridad y la inteligencia, tienen mayor probabilidad de ser líderes eficaces. A diferencia de la teoría del Gran Hombre, que se centra en la naturaleza inherente del liderazgo, la teoría de los rasgos sugiere que estos rasgos de liderazgo pueden identificarse y medirse. Sin embargo, al igual que la teoría del Gran Hombre, presenta limitaciones, en particular al asumir que las cualidades de liderazgo son fijas e inamovibles. En el ámbito sanitario, donde la capacidad de adaptarse y responder a entornos complejos y cambiantes es crucial, esta teoría no explica plenamente la naturaleza dinámica del liderazgo eficaz.[ 12 , 13 ]
(iii)teoría del comportamiento
La teoría del comportamiento marca un cambio: desde centrarse en los rasgos inherentes hasta examinar los comportamientos y acciones de los líderes. Según esta teoría, el liderazgo no se trata de quién eres, sino de lo que haces. Los líderes se forjan mediante el aprendizaje y la experiencia, y el liderazgo eficaz es el resultado de comportamientos específicos que se pueden observar, enseñar y replicar. Esta teoría sugiere que cualquier persona puede convertirse en líder si aprende los comportamientos adecuados, como la comunicación eficaz, la toma de decisiones y la capacidad de inspirar y motivar a los demás. En el contexto de la atención médica, esta teoría es particularmente relevante porque respalda la idea de que el liderazgo se puede desarrollar mediante la educación, la formación y la práctica.[ 13 , 14 , 15 ]
(iv)Teoría del liderazgo transaccional
El liderazgo transaccional se basa en un sistema de recompensas y castigos para lograr los comportamientos y resultados deseados. Se centra en los intercambios entre líderes y seguidores, donde los líderes proporcionan recursos o recompensas a cambio de la obediencia y el rendimiento. Este estilo suele asociarse con la gestión más que con el liderazgo y es más eficaz en situaciones donde las tareas son rutinarias y los objetivos son claros. En el ámbito sanitario, el liderazgo transaccional puede emplearse en entornos que exigen un estricto cumplimiento de protocolos y directrices, como en entornos administrativos u operativos. Sin embargo, puede no ser suficiente en entornos que requieren innovación y adaptabilidad.[ 16 , 17 , 18 ]
(v)Teoría del liderazgo transformacional
El liderazgo transformacional se caracteriza por la capacidad de los líderes para inspirar y motivar a sus seguidores a lograr más de lo que se espera de ellos. Los líderes transformacionales se centran en el panorama general, articulando una visión que inspira a otros a trabajar hacia objetivos compartidos. A menudo se les considera agentes de cambio que fomentan la innovación, promueven una cultura organizacional positiva y motivan a sus seguidores a superar sus propias expectativas. En el ámbito sanitario, el liderazgo transformacional es especialmente valioso, ya que ayuda a abordar las complejidades de la prestación de servicios de salud, impulsar mejoras en la atención al paciente y fomentar un entorno de trabajo colaborativo y de apoyo.[ 19 , 20 , 21 ]
(vi)Teoría de la contingencia
La teoría de la contingencia postula que no existe un enfoque universal de liderazgo. En cambio, la eficacia de un estilo de liderazgo depende de diversos factores, como la situación, las tareas a realizar y las características de los colaboradores. Esta teoría sugiere que los líderes exitosos son aquellos que pueden adaptar su estilo a las necesidades específicas de la situación. En el sector sanitario, donde los líderes a menudo se enfrentan a una amplia gama de desafíos, desde la gestión de crisis hasta el liderazgo de iniciativas de cambio, la capacidad de adaptar su enfoque de liderazgo al contexto es fundamental para el éxito.[ 22 , 23 , 24 ]
La evolución de las teorías del liderazgo refleja un cambio desde la idea de que el liderazgo es un rasgo inherente, como proponían el Gran Hombre y las teorías de los rasgos, a la comprensión de que el liderazgo puede desarrollarse y adaptarse en función de los comportamientos y las situaciones. Con el tiempo, el énfasis se trasladó a las teorías del comportamiento, que proponían que el liderazgo se trata de acciones y comportamientos que pueden aprenderse. Desarrollos posteriores introdujeron el liderazgo transformacional, que se centra en inspirar y motivar el cambio, y la teoría de la contingencia, que destaca que el liderazgo eficaz depende del contexto y la adaptabilidad. Esta progresión muestra una comprensión más profunda del liderazgo como una habilidad dinámica y aprendible. Estas teorías, en conjunto, proporcionan un marco integral para comprender el liderazgo en la atención médica. Cada teoría ofrece valiosas perspectivas sobre diferentes aspectos del liderazgo, destacando la complejidad y la naturaleza multifacética del liderazgo eficaz en entornos de atención médica.
Cualidades esenciales de los líderes sanitarios eficaces
El liderazgo en el ámbito sanitario es una responsabilidad multifacética y compleja que exige un conjunto único de cualidades que van más allá de las habilidades gerenciales tradicionales.
En entornos donde se juegan tanto vidas humanas como la eficiencia organizacional, los líderes eficaces deben poseer una combinación de integridad personal, inteligencia emocional y la capacidad de inspirar y guiar a equipos diversos.
Estas cualidades no solo son deseables, sino también cruciales para afrontar los desafíos de los entornos sanitarios modernos. La siguiente tabla destaca algunas de las cualidades clave que los líderes sanitarios necesitan para fomentar un ambiente de trabajo positivo, mejorar la atención al paciente y garantizar el éxito de sus organizaciones [ Tabla 1 ].
Capacidad para crear una imagen clara y convincente del futuro.
Inspirar, influir y motivar
Alienta y energiza a otros hacia el logro de metas.
Toma de decisiones
Capacidad para tomar decisiones informadas y efectivas.
Inteligencia emocional
Reconoce y gestiona las propias emociones y las de los demás.
Adaptabilidad y resiliencia
Capaz de adaptarse a nuevas condiciones y recuperarse rápidamente de las dificultades.
Ético
Se adhiere a los principios morales y estándares profesionales.
Transparente
Apertura y honestidad en la comunicación y acciones.
Jugador de equipo
Trabaja de manera eficaz y cooperativa con los demás.
Habilidades empresariales
Comprensión de los principios y prácticas empresariales.
Capacidad para liderar el cambio
Guía a otros a través de transiciones y transformaciones.
Empoderamiento
Proporciona a los miembros del equipo la autoridad y la confianza para tomar decisiones.
Delegación
Asigna tareas y responsabilidades de manera eficaz.
Mentoría
Guía y apoya el desarrollo de otros.
Humildad
Posee una visión modesta de la propia importancia.
Habilidades de gestión del tiempo
Gestiona eficientemente el tiempo para maximizar la productividad.
Habilidades organizativas
Planifica y organiza tareas de manera eficaz.
Redes
Construye y mantiene relaciones profesionales.
Comentarios amigables
Abierto a dar y recibir retroalimentación constructiva.
Oyente activo y comunicador
Se involucra en la escucha atenta y la comunicación clara.
Prioriza el bienestar del equipo
Se centra en la salud y satisfacción del equipo.
Predica con el ejemplo
Demuestra los comportamientos y la ética laboral que se esperan de los demás.
Refuerzo instantáneo
Proporciona retroalimentación y reconocimiento inmediatos.
Aprendizaje continuo
Compromiso con la formación continua y la superación personal.
Manejo del estrés
Maneja eficazmente el estrés y mantiene la compostura.
Gestión de conflictos
Resuelve disputas y gestiona desacuerdos de forma constructiva.
Defensor
Apoya y promueve los intereses de los demás.
Patrocinador
Promueve activamente el desarrollo profesional de otros.
Colaboración
Trabaja en conjunto con otros para lograr objetivos compartidos.
Abraza la innovación y la tecnología
Adopta nuevas tecnologías y prácticas innovadoras.
Fomenta las cualidades de liderazgo
Fomenta y desarrolla habilidades de liderazgo en los demás.
Habilidades de investigación en educación para profesionales de la salud
Competente en investigación sobre formación profesional en salud.
Pensamiento crítico
Analiza y evalúa información para emitir juicios sólidos y resolver problemas.
Estilos de liderazgo y su aplicación en la atención sanitaria
En entornos sanitarios se puede aplicar una amplia gama de estilos de liderazgo, cada uno con sus propias ventajas, desafíos y contextos adecuados para su implementación. La siguiente tabla ofrece una visión general de los diversos estilos de liderazgo, detallando sus características, ventajas y desventajas, y las situaciones en las que se emplean con mayor eficacia. Esta información constituye un recurso valioso para comprender cómo se pueden aprovechar los diferentes enfoques de liderazgo para fomentar un entorno sanitario positivo y productivo [ Tabla 2 ].
Tabla 2.
Estilos de liderazgo y su aplicación en la atención sanitaria[ 16 , 23 , 58 , 59 , 60 , 61 , 62 , 63 ]
Tipo
Descripción
Ventajas
Contras
Cuando hace falta
Ejemplos en entornos de atención sanitaria
Autoritario
Proporciona expectativas claras sobre qué debe hacerse, cuándo y cómo. Las decisiones se toman de forma independiente, con poca participación de los miembros del grupo.
Dirección clara. Decisiones rápidas.
Puede crear un ambiente hostil y sofocar la creatividad.
Ideal para situaciones que requieren una toma de decisiones rápida y un control estricto.
Un cirujano que dirige un equipo de traumatología de emergencia necesita tomar decisiones rápidas para salvar la vida de un paciente.
Delegativo (Laissez-Faire)
Ofrece poca o ninguna orientación a los miembros del grupo y deja la toma de decisiones en sus manos. Es eficaz cuando los miembros del equipo son altamente capacitados y están motivados.
Fomenta la innovación y la independencia.
Puede conducir a una falta de dirección y falta de responsabilidad.
Eficaz con equipos altamente capacitados y motivados.
Un equipo de investigación que trabaja en un proyecto complejo donde los miembros son expertos en sus campos y necesitan libertad.
Transformacional
Motiva e inspira a sus seguidores a lograr resultados extraordinarios centrándose en la visión y los valores de la organización. Los líderes transformacionales son enérgicos, entusiastas y apasionados.
Alto rendimiento, mayor satisfacción del grupo y mayor bienestar.
Requiere mucha energía y compromiso por parte del líder.
Ideal para impulsar el cambio y la innovación dentro de la organización.
Un director ejecutivo de un hospital que inspira al personal a adoptar nuevas tecnologías de atención al paciente que mejoren los resultados.
Transaccional
Se centra en los intercambios entre líder y seguidores, enfatizando las recompensas y los castigos basados en el desempeño.
Roles y expectativas claramente definidos; eficaz para tareas rutinarias.
Puede percibirse como rígido; carece de inspiración para el cambio a largo plazo.
Adecuado para tareas rutinarias y gestión del rendimiento.
Un gerente de enfermería que hace cumplir los protocolos y recompensa el cumplimiento de los estándares de control de infecciones.
Servidor
Prioriza las necesidades de los miembros del equipo y les ayuda a desarrollarse y alcanzar el máximo rendimiento. Demuestra humildad, empatía y compromiso con el servicio a los demás.
Genera confianza, fomenta la colaboración y mejora la satisfacción del equipo.
Puede consumir mucho tiempo y puede percibirse como una falta de autoridad.
Ideal para entornos que valoran la colaboración y el desarrollo del equipo.
Un jefe de departamento que orienta activamente a los médicos jóvenes, centrándose en su crecimiento y desarrollo profesional, sin considerar sus propias necesidades e intereses.
Participativo (Democrático)
Involucra a los miembros del grupo en la toma de decisiones y fomenta la colaboración y la creatividad. El líder tiene la última palabra, pero valora las aportaciones de los demás.
Contribuciones de mayor calidad. Los miembros del equipo se sienten valorados.
Proceso de toma de decisiones más lento.
Útil cuando se necesitan aportaciones diversas y soluciones creativas.
Un comité que trabaja para desarrollar nuevas políticas hospitalarias, incluido el aporte de varios profesionales de la salud.
Auténtico
Se enfatiza el desarrollo de la legitimidad del líder mediante relaciones honestas con sus seguidores, basadas en principios éticos. Los líderes auténticos son conscientes de sí mismos y genuinos.
Genera confianza, fomenta la comunicación abierta y fomenta la lealtad.
Puede resultar un desafío en entornos altamente competitivos.
Eficaz para crear confianza y lealtad dentro del equipo.
Un director médico que predica con el ejemplo, demostrando transparencia en los procesos de toma de decisiones.
Complejidad
Se enfatizan las funciones adaptativas, facilitadoras y administrativas distribuidas en toda la organización. Las organizaciones de salud se consideran sistemas adaptativos complejos, donde el liderazgo surge de las interacciones dentro del sistema.
Se adapta a los cambios y fomenta la colaboración y la resolución innovadora de problemas.
Puede ser difícil de implementar; requiere un cambio cultural.
Necesario en entornos altamente dinámicos y complejos.
Un administrador de atención médica que gestiona una gran red hospitalaria y equilibra diversos departamentos y funciones.
Repartido
Comparte responsabilidades de liderazgo entre varias personas y equipos, aprovechando la experiencia colectiva y promoviendo la colaboración y la innovación.
Aprovecha la experiencia colectiva, promueve la colaboración y mejora la innovación.
Puede generar confusión y requiere una comunicación fuerte.
Útil en entornos colaborativos que requieren experiencia diversa.
Un equipo multidisciplinario que gestiona la atención al paciente, con diferentes líderes para servicios médicos, de enfermería y de apoyo.
Adaptado
Se centra en adaptarse a entornos y desafíos cambiantes, promoviendo la flexibilidad, el aprendizaje continuo y la resiliencia dentro de los equipos.
Flexible, promueve la resiliencia y fomenta el aprendizaje continuo.
Puede ser lento para responder y requiere un ajuste constante.
Ideal para entornos con cambios frecuentes y desafíos cambiantes.
Un líder de salud pública que adapta estrategias para gestionar crisis de salud emergentes, como pandemias.
Contingencia
Sugiere que la eficacia de un líder depende de la correspondencia entre el estilo del líder y la situación, incluida la tarea, el estilo del líder y la dinámica del grupo.
Adaptado a las situaciones, flexible y eficaz en diversos contextos.
Puede ser complejo de implementar y requiere análisis de la situación.
Eficaz cuando diferentes situaciones requieren diferentes enfoques de liderazgo.
Un ejecutivo de atención médica cambia su estilo de liderazgo durante las diferentes fases de una fusión hospitalaria.
Situacional
Los líderes deben adaptar su estilo al nivel de desarrollo de sus seguidores. El enfoque se adapta según la tarea y la madurez o preparación de los seguidores.
Flexible, se adapta a las necesidades de los seguidores y fomenta el desarrollo.
Puede ser inconsistente y requiere una comprensión de las necesidades de los seguidores.
Mejor cuando se trata con equipos con distintos niveles de habilidad y experiencia.
Una enfermera senior adapta su estilo de liderazgo al capacitar a enfermeras nuevas frente a personal experimentado.
La aplicación eficaz de diversos estilos de liderazgo puede desempeñar un papel fundamental en la mejora de los resultados de los pacientes, al influir directamente en la dinámica del equipo, la comunicación y la moral general en los entornos sanitarios.
El liderazgo transformacional fomenta la innovación y la participación del equipo, lo que se traduce en una plantilla más motivada y en la mejora continua de los procesos clínicos que optimizan la atención al paciente.
El liderazgo transaccional enfatiza el cumplimiento de los protocolos y las métricas de rendimiento, lo que ayuda a reducir errores y garantiza el cumplimiento de las normas de seguridad.
El liderazgo de servicio se centra en el empoderamiento del equipo, lo que se traduce en una mayor satisfacción del paciente y una mejor coordinación de la atención mediante un enfoque de equipo más cohesionado.
El liderazgo situacional permite a los líderes adaptar su estilo según el escenario, brindando apoyo directivo en emergencias y capacitando al nuevo personal para que desarrolle sus competencias.
El liderazgo auténtico fomenta una cultura de transparencia y seguridad, que fomenta la comunicación abierta y genera confianza en el paciente.
Por último, el liderazgo adaptativo resulta esencial para gestionar el cambio e impulsar la innovación, especialmente durante las crisis de salud pública, donde la flexibilidad y la resiliencia son cruciales para mantener una atención de calidad. Al aprovechar estos diversos enfoques de liderazgo, los líderes sanitarios pueden mejorar la calidad de la atención, garantizar la seguridad del paciente y, en última instancia, contribuir a una mejor satisfacción del paciente y mejores resultados de salud.
Elegir el mejor estilo de liderazgo en el sector salud es complejo y multifacético, ya que no existe un estilo único que se adapte a todas las situaciones.
Los líderes más eficaces en el sector salud son aquellos que adaptan su estilo para satisfacer las necesidades de su equipo y la situación, inspiran y motivan a sus seguidores hacia una visión común y mantienen altos estándares éticos. Por lo tanto, un liderazgo efectivo en el sector salud suele implicar una combinación de estilos de liderazgo adaptativos, situacionales, transformacionales y éticos que crean un entorno de salud resiliente y receptivo, lo que en última instancia conduce a una mejor atención al paciente y al éxito organizacional.
Los líderes deben ser cautelosos al adoptar ciertos rasgos negativos, ya que pueden socavar significativamente su efectividad y el ambiente general del equipo. Rasgos como ser controlador, crítico, malhumorado, maleducado, voluble, menospreciativo, despectivo y desagradecido pueden crear un ambiente tóxico,reduciendo la moral y obstaculizando la colaboración entre los miembros del equipo.
La distinción entre un jefe y un líder es crucial en este contexto.
Mientras que un jefe tiende a ejercer autoridad, enfocándose en dar órdenes y mantener el control, un líder es alguien que inspira, guía y motiva al equipo hacia el logro de objetivos comunes.
Además, mientras que la gerencia se enfoca en generar orden y consistencia, organizar recursos y mantener la estructura, el liderazgo se trata de impulsar el cambio, establecer la dirección, influir en los demás y gestionar las transiciones.
La ausencia de las cualidades negativas mencionadas es vital para un liderazgo que no solo dirige, sino que también inspira y motiva a otros a alcanzar objetivos colectivos.[ 64 ]
Proceso de liderazgo efectivo
En entornos sanitarios, el liderazgo desempeña un papel fundamental para garantizar una gestión eficaz y mejorar los resultados de los pacientes. La secuencia de eventos que se presenta a continuación describe un sistema integral para un liderazgo eficaz, desde la identificación de las necesidades de liderazgo hasta la mejora continua.
Identificar las necesidades de liderazgo: Comience por reconocer las necesidades específicas de liderazgo del equipo u organización. Esto implica comprender los objetivos, los desafíos y el contexto en el que se necesita el liderazgo.
Realizar una autoevaluación: Los líderes deben evaluar sus fortalezas y áreas de mejora con respecto a las necesidades identificadas.
Seleccionar el estilo de liderazgo: según la autoevaluación y las necesidades de liderazgo, elija un estilo de liderazgo apropiado que se alinee con los objetivos del equipo o de la organización.
Establecer objetivos y metas: Definir objetivos claros y medibles que se alineen con la misión y la visión de la organización. Este paso incluye establecer objetivos a corto y largo plazo.
Formar un equipo de apoyo: Formar un equipo que complemente las habilidades del líder y esté capacitado para alcanzar los objetivos establecidos. Este paso implica asegurar que los miembros del equipo cuenten con los recursos y el apoyo necesarios.
Asignar tareas a los miembros del equipo: Asignar tareas a los miembros del equipo según sus fortalezas, experiencia y necesidades de desarrollo. Asegurarse de que las personas adecuadas ocupen los puestos adecuados.
Comunicar las expectativas: Comunicar las expectativas, objetivos y roles a los miembros del equipo. Esto garantiza que todos estén alineados y comprendan su contribución a los objetivos generales.
Capacitación y desarrollo: Brindar oportunidades de capacitación y desarrollo continuo para que los miembros del equipo desarrollen sus habilidades y mejoren su desempeño.
Monitorear y evaluar el desempeño: Monitorear periódicamente el desempeño del equipo y su progreso hacia los objetivos. Esto implica establecer métricas y sistemas de retroalimentación.
Proporcionar retroalimentación y ajustes: ofrecer retroalimentación constructiva a los miembros del equipo y realizar los ajustes necesarios a las estrategias, recursos o enfoques en función de los resultados de la evaluación.
Implementar prácticas de liderazgo: aplicar el estilo y las prácticas de liderazgo seleccionados de manera consistente en todo el equipo u organización, asegurándose de que estén alineados con los objetivos generales.
Mejora continua: Por último, fomente una cultura de mejora continua revisando periódicamente los objetivos, buscando retroalimentación y perfeccionando las prácticas de liderazgo para satisfacer las necesidades cambiantes.
Adaptar el estilo de liderazgo al nivel de desarrollo de los miembros del equipo es crucial para maximizar la productividad, fomentar un ambiente laboral positivo y asegurar el logro de los objetivos organizacionales. Cada miembro del equipo tiene distintos niveles de experiencia, habilidades y motivación, y estas diferencias requieren enfoques de liderazgo a medida. Un estilo de liderazgo que se alinee con el nivel de desarrollo de cada individuo puede mejorar su desempeño, elevar la moral y promover el crecimiento. Al adaptar los estilos de liderazgo, ya sea dirigir, entrenar, apoyar o delegar, los líderes pueden satisfacer las necesidades específicas de los miembros de su equipo, creando así un equipo más efectivo y cohesionado.
Esta adaptabilidad es esencial en entornos dinámicos como el de la atención médica, donde la capacidad de responder a diferentes niveles de experiencia y compromiso puede tener un impacto significativo tanto en el éxito del equipo como en los resultados de los pacientes.
Una matriz basada en el modelo de liderazgo situacional desarrollado por Paul Hersey y Kenneth Blanchard describe diferentes estilos de liderazgo que deben adaptarse según el nivel de desarrollo de los seguidores o miembros del equipo. Los cuatro estilos de liderazgo —dirección (S1), coaching (S2), apoyo (S3) y delegación (S4)— se corresponden con los niveles de desarrollo de los miembros del equipo (D1-D4) [ Figura 1 ].
Figura 1.
Adaptación del estilo de liderazgo al nivel de desarrollo[ 23 ]
La imagen presentada describe un modelo de liderazgo situacional. Enfatiza la adaptación de los estilos de liderazgo según el nivel de desarrollo de los miembros del equipo. El modelo se divide en cuatro cuadrantes:
S1 (Dirección): Comportamiento muy directivo y poco solidario, adecuado para miembros del equipo con un nivel de desarrollo bajo (D1) que son entusiastas pero carecen de las habilidades necesarias.
S2 (Coaching): Comportamiento altamente directivo y de alto apoyo, ideal para miembros del equipo en un nivel de desarrollo algo más alto (D2) que tienen algunas habilidades pero les falta compromiso.
S3 (Apoyo): Comportamiento poco directivo y mucho apoyo, apropiado para miembros del equipo con un nivel de desarrollo moderado a alto (D3) que son capaces pero carecen de confianza.
S4 (Delegación): comportamiento poco directivo y de bajo apoyo, mejor para miembros del equipo con un alto nivel de desarrollo (D4) que sean competentes y comprometidos.
Desafíos del liderazgo en el sector salud
En el cambiante panorama de la atención médica, los líderes se enfrentan a numerosos desafíos que exigen un delicado equilibrio entre las exigencias personales, organizacionales y externas. La complejidad de gestionar las responsabilidades clínicas y académicas, la adaptación a los avances tecnológicos y la gestión de las limitaciones financieras son solo algunos de los problemas más apremiantes. Además, los líderes de la atención médica deben cumplir con las normas regulatorias, fomentar una fuerza laboral diversa e inclusiva y reorientar el enfoque hacia una atención centrada en el paciente. Estos desafíos se ven agravados por la necesidad de mantenerse informados sobre las agendas sanitarias y educativas más amplias, a la vez que se promueve la innovación y se impulsa la colaboración interprofesional. La siguiente tabla ofrece un resumen detallado de estos desafíos, destacando la naturaleza multifacética del liderazgo en entornos de atención médica [ Tabla 3 ].
Tabla 3.
Problemas clave que enfrentan los líderes de la atención médica y posibles soluciones[ 65 , 66 ]
Desafíos actuales del liderazgo en el sector salud
Soluciones potenciales
Cuestiones personales Mantener un equilibrio adecuado entre trabajo y vida personal y las exigencias duales de las carreras clínicas y académicas plantean desafíos importantes.
1. Fomentar horarios de trabajo flexibles y opciones de trabajo remoto cuando sea posible.
2. Brindar acceso a programas de bienestar y recursos de salud mental.
Aspectos organizacionales y culturales. Comprender y comprender la cultura organizacional es fundamental para el éxito. Ciertas disciplinas sanitarias pueden adaptarse mejor a las exigencias clínicas y académicas.
1. Implementar programas de mentoría para ayudar a los nuevos líderes a comprender la cultura organizacional.
2. Fomentar una cultura inclusiva que valore las diversas perspectivas.
Equilibrar agendas en competencia Gestionar las demandas duales del sector de la educación superior y el sistema de salud en rápida evolución puede ser estresante
1. Utilice herramientas de gestión de proyectos para organizar y priorizar tareas de forma eficaz.
2. Fomentar la formación en gestión del tiempo y establecer objetivos realistas.
La agenda más amplia Los líderes deben mantenerse informados sobre las agendas más amplias de atención médica y educación, incluido el aprendizaje interprofesional, la diversidad y la innovación en liderazgo.
1. Establecer un programa de desarrollo de liderazgo centrado en las tendencias y problemas actuales.
2. Participar en actividades de desarrollo profesional continuo.
Adaptación tecnológica Los líderes deben adaptar e integrar nuevas tecnologías en las prácticas de atención médica, lo que requiere un aprendizaje continuo y puede enfrentar resistencia por parte del personal.
1. Proporcionar programas de capacitación sobre nuevas tecnologías para reducir la resistencia.
2. Implementar estrategias de gestión de cambios para facilitar transiciones sin problemas.
Restricciones financieras Los líderes del sector sanitario a menudo enfrentan limitaciones presupuestarias mientras intentan mejorar la atención al paciente y la eficiencia operativa.
1. Centrarse en modelos de atención rentables, como la atención basada en el valor.
2. Fomentar alianzas para compartir recursos y oportunidades de financiación colaborativa.
Cumplimiento normativo Navegar por las regulaciones de atención médica y garantizar el cumplimiento organizacional con las leyes de privacidad, los estándares de seguridad y los requisitos de acreditación es un desafío.
1. Establecer un equipo de cumplimiento dedicado a realizar auditorías periódicas.
2. Ofrecer capacitación sobre los requisitos regulatorios relevantes para cada rol dentro de la organización.
Diversidad de la fuerza laboral Liderar una fuerza laboral diversa requiere comprender diversos orígenes culturales y fomentar un entorno inclusivo.
1. Proporcionar capacitación en competencia cultural al personal.
2. Implementar políticas que promuevan la diversidad, la equidad y la inclusión dentro de la organización.
Atención centrada en el paciente Pasar de una atención centrada en el proveedor a una atención centrada en el paciente requiere que los líderes prioricen la experiencia del paciente, lo que puede ser un desafío en organizaciones grandes.
1. Fomentar el uso de la retroalimentación de los pacientes para orientar las mejoras.
2. Implementar capacitación en comunicación centrada en el paciente para proveedores de atención médica.
Discusión
El debate sobre si las cualidades de liderazgo son innatas o se desarrollan —»¿Nacen los grandes líderes?»— ha sido un tema de debate desde hace tiempo, tanto en el ámbito académico como en el práctico. Por un lado, teorías como la del Gran Hombre y las teorías de los rasgos sugieren que el liderazgo es una cualidad inherente, y que los líderes nacen con ciertos rasgos que los predisponen a un liderazgo eficaz. Sin embargo, las perspectivas contemporáneas enfatizan cada vez más que las cualidades de liderazgo sí se pueden cultivar.
El desarrollo del liderazgo se considera ahora un componente esencial del crecimiento profesional, especialmente en el sector sanitario. Este desarrollo implica leer sobre teorías de liderazgo, asistir a talleres, participar en programas de mentoría y asumir más responsabilidades a medida que surgen las oportunidades. Estas actividades ayudan a desarrollar cualidades de liderazgo, promover la práctica del liderazgo y construir redes profesionales.
Iniciativas como la Revisión de la Próxima Etapa de Lord Darzi y los programas en curso de la Academia de Liderazgo del NHS subrayan la importancia de desarrollar el liderazgo en la atención médica. Estas iniciativas abogan por programas de liderazgo estructurados que doten a los profesionales clínicos de las habilidades necesarias, lo que refuerza el argumento de que el liderazgo puede desarrollarse, en lugar de ser una habilidad exclusivamente innata. En resumen, si bien algunos aspectos del liderazgo pueden verse influenciados por rasgos inherentes, el consenso actual se inclina hacia la idea de que un liderazgo eficaz puede cultivarse mediante una educación, formación y experiencia práctica dedicadas.[ 67 , 68 ]
Esta revisión subraya la importancia crucial de adaptar los estilos de liderazgo a los contextos específicos y a la dinámica de equipo en los entornos sanitarios. Un enfoque de liderazgo adaptativo es esencial para mejorar los resultados de los pacientes, el bienestar del personal y fomentar un entorno sanitario resiliente. A medida que el sector sanitario continúa evolucionando, en particular con la integración de tecnologías avanzadas, el papel del liderazgo en la gestión de estos cambios se vuelve cada vez más vital. Una gestión eficaz de la adopción de tecnologías, sumada a un profundo conocimiento de la cultura organizacional, será clave para garantizar transiciones fluidas y mejoras sostenidas en la prestación de servicios de salud.
Las futuras investigaciones deberían centrarse en la aplicación práctica de las teorías de liderazgo en diversos entornos sanitarios, explorando su impacto directo en los resultados clínicos y la moral del personal. Además, existe una necesidad apremiante de evaluar la eficacia a largo plazo de los programas de desarrollo de liderazgo en el ámbito sanitario, con especial énfasis en la identificación de los componentes más eficaces de estas iniciativas. Comprender la interacción entre la cultura organizacional y las prácticas de liderazgo en diversos entornos proporcionará información valiosa sobre cómo optimizar el liderazgo para afrontar los desafíos únicos de la atención sanitaria moderna.
Puntos fuertes de la revisión
Síntesis bibliográfica exhaustiva: La revisión incorpora una amplia gama de teorías, modelos y perspectivas prácticas sobre liderazgo, ofreciendo una visión holística del liderazgo en entornos sanitarios. Se basa en diversas fuentes, lo que garantiza un análisis exhaustivo del tema.
Relevancia para los desafíos actuales de la atención médica: la revisión aborda los desafíos contemporáneos que enfrentan los líderes de la atención médica, como los avances tecnológicos, el cumplimiento normativo y la diversidad de la fuerza laboral, lo que hace que los hallazgos sean muy relevantes para los entornos de atención médica actuales.
Recomendaciones prácticas: Al centrarse en la aplicabilidad de las teorías y modelos de liderazgo, la revisión proporciona información práctica para los profesionales sanitarios. Esto incluye consejos prácticos sobre cómo adaptar los estilos de liderazgo al nivel de desarrollo de los miembros del equipo, lo cual puede implementarse directamente en entornos sanitarios.
Conclusión
En conclusión, este artículo subraya la importancia de aplicar la teoría del liderazgo transformacional como una perspectiva para comprender y desarrollar el liderazgo en el ámbito sanitario. Al centrarse en los atributos de inspiración, motivación y cambio organizacional positivo, este marco proporciona una base sólida para abordar los desafíos únicos inherentes a los entornos sanitarios. Esta exploración destaca el papel crucial de un liderazgo eficaz en el avance de la atención al paciente y el desarrollo profesional dentro de las instituciones sanitarias, ofreciendo una hoja de ruta para los líderes actuales y futuros que se esfuerzan por abordar las complejidades de este campo.
Este posteo de un HMO de la costa oeste, es un modelo de gestión en muchos aspectos e integración vertical. Desarrollo de disease management, pacientes con polipatología y multimorbilidad. Por ello, me pareció interesante mostrarles este reporte e ilustrar del problema de recursos humanos, como ya hemos tratado este blog, que no solo es remunerativo, sino de condiciones de trabajo, de problemas de comunicación, conflictos sin resolver, sobrecarga de trabajo, que lleva al agotamiento moral.
17 de Junio 2025 Kaiser Permanente
En Kaiser Permanente, educamos a los futuros médicos y ofrecemos programas que atraen a nuevos profesionales de la salud a nuestras comunidades. Instamos a los responsables políticos a tomar medidas para aumentar la fuerza laboral de atención médica.
Elizabeth Heinonen, PHR, vicepresidenta sénior de Estrategia y Adquisición de Talento, Kaiser Permanente
Estados Unidos se enfrenta a una escasez de trabajadores de la salud que continuará en el futuro previsible.
Muy pocos trabajadores están ingresando al campo de la atención médica. Cada vez más profesionales de la salud están dejando sus trabajos debido a la jubilación o el agotamiento.
Pero con el envejecimiento de la población de nuestro país, necesitaremos aún más profesionales de la salud en los próximos años.
Kaiser Permanente está tomando medidas para ampliar y mejorar las habilidades de la fuerza laboral de atención médica. Estamos dando prioridad a las profesiones con mayor escasez y mayor demanda. Esto incluye trabajadores de salud mental, enfermeras y médicos de atención primaria.
Instamos a los líderes políticos a que aborden esta cuestión crítica.
A medida que la población de los EE. UU. envejece, más personas necesitan atención médica tanto para problemas a corto plazo como para afecciones de salud continuas. Y, sin embargo, la escasez de profesionales de la salud significa que muchas personas tienen problemas para obtener la atención que necesitan cuando la necesitan.
Las escaseces proyectadas a nivel nacional incluyen:
La escasez es aún más aguda en ciertas zonas del país. Casi 3 millones de estadounidenses viven en áreas que carecen de instalaciones de atención médica e Internet de alta velocidad confiable.Sin Internet de alta velocidad, la telemedicina no es una opción para la atención.
Resolver la escasez de mano de obra no es tan sencillo como contratar a más personas o utilizar la tecnología para aprovechar a los médicos existentes. Esto se debe a que la escasez existe por varias razones, entre ellas:
El alto costo y el tiempo requerido para completar los programas de grado en atención médica
El compromiso de tiempo requerido para obtener una licencia completa, especialmente en el campo de la salud mental
Espacio limitado en los programas educativos existentes para recibir a más estudiantes
La Escuela de Ciencias de la Salud Aliadas de Kaiser Permanente ofrece capacitación académica y clínica. También ayuda a los estudiantes a encontrar trabajos en consejería de salud mental, radiología, medicina nuclear, tecnología de ultrasonido, asistencia médica y flebotomía.
También contamos con programas específicos para el campo de la salud mental.
La Academia de Becarios de Salud Mental brinda asistencia financiera y capacitación a los empleados de Kaiser Permanente que desean convertirse en terapeutas, consejeros o trabajadores sociales de salud mental.
El Acelerador de la Fuerza Laboral de Salud Mental elimina las barreras para obtener la licencia para estudiantes y graduados de nivel de maestría. Los programas ofrecen estipendios salariales, opciones de supervisión clínica y colocaciones laborales durante el proceso de licencia.
El Programa de Asociado de Post-Maestría en Salud Mental ayuda a los graduados en salud mental a obtener las horas clínicas supervisadas que necesitan para obtener una licencia para ejercer.
Estos programas están marcando la diferencia. Pero la escasez de mano de obra es un problema mayor de lo que cualquier organización puede resolver. Necesitamos el apoyo de los líderes políticos.
Cómo pueden ayudar los responsables de la formulación de políticas
Para ayudar a resolver la escasez de trabajadores de la salud, los líderes políticos deben:
Ampliar y reformar la educación médica de posgrado para capacitar a más profesionales de la salud en las áreas de mayor necesidad, como la atención primaria, la psiquiatría y la medicina de adicciones.
Apoyar programas que ofrecen asistencia para la matrícula, condonación de préstamos, becas y estipendios en los campos de la salud en demanda
Programas de apoyo que ayudan a los graduados en salud mental a obtener las horas de práctica clínica supervisada requeridas para obtener la licencia
Eliminar las barreras a la telesalud y apoyar el uso seguro de la atención virtual en todos los estados, para que más personas puedan obtener la atención que necesitan, sin importar dónde vivan
Invierta en una atención integrada y basada en el equipo para crear eficiencias y prevenir el agotamiento
Simplificar los requisitos de licencias, especialmente en salud mental, para evitar que los terapeutas estén sujetos a diferentes requisitos en diferentes estados.
La naturaleza compleja y las dificultades inherentes al sistema tradicional de atención médica pueden plantear desafíos significativos para los pacientes que intentan navegarlo de manera efectiva. [ 1 ] Por lo tanto, existe una necesidad imperiosa de cambios sistémicos sustanciales dirigidos a abordar directamente estos problemas. Reconociendo esta necesidad, numerosas organizaciones de atención médica han comenzado a aprovechar las tecnologías de la información y las comunicaciones de vanguardia, como los registros médicos electrónicos (EHR), Internet de las cosas (IdC), inteligencia artificial (IA) y telemedicina, que permiten enfoques integrales centrados en el paciente con una atención de calidad mejorada que resulta en resultados mucho mejores para los pacientes. [ 2 ] Estas transformaciones han llevado a que los hospitales INTELIGENTES surjan como soluciones poderosas que facilitan abordar las complejidades experimentadas en nuestra era posterior a la COVID-19 de manera efectiva. [ 3 ] Un modelo visual se representa en la Figura 1
Un estudio de mercado verificado estimó que la demanda global de tecnología hospitalaria inteligente experimentaría un notable crecimiento durante el período de pronóstico (alrededor del 23,1 % CAGR), alcanzando un valor estimado de 240 120 millones de dólares estadounidenses para el año 2030, principalmente debido a la creciente demanda de dispositivos inteligentes por parte de los clientes. [ 4 ] Este auge exponencial resalta el potencial transformador de los hospitales inteligentes, que marcan el inicio de una nueva era en la atención médica.La Figura 2 ofrece una representación visual del crecimiento proyectado de la demanda de tecnología hospitalaria inteligente.
Panorama del sistema de salud tradicional de la India
India aún depende principalmente de hospitales, clínicas y diversos centros de salud para brindar servicios médicos a sus pacientes hospitalizados a través de su sistema de salud tradicional. Sin embargo, muchas organizaciones de salud siguen manteniendo registros médicos en papel, lo que dificulta la interconexión eficaz entre los proveedores de servicios médicos de diferentes centros. [ 5 ]
El uso de sistemas de Historia Clínica Electrónica (HCE) se ha vuelto común entre los canadienses, con más del 91 % utilizándolos para registrar datos médicos en el trabajo en 2015. Sin embargo, la tasa de adopción en India es inferior, ya que solo un pequeño número de organizaciones médicas de primer nivel utilizan soluciones digitales a pesar de su necesidad. Es fundamental que los centros médicos indios integren tecnologías similares para ampliar la interconectividad en el sistema de salud. [ 6 ]
Desafíos que enfrenta el sistema tradicional de atención médica en la India
Los sistemas tradicionales de salud de la India se enfrentan a numerosos desafíos, lo que pone de relieve la necesidad de instalaciones médicas eficientes y tecnológicamente avanzadas, como los hospitales inteligentes. Los flujos de trabajo ineficientes provocan hacinamiento, donde los largos períodos de espera suelen resultar en retrasos en los tratamientos, malas experiencias de los pacientes e incluso su fuga. [ 7 ]
Además, los procedimientos tradicionales de evaluación hospitalaria de la India carecen de monitoreo en tiempo real en comparación con los hospitales occidentales que monitorean continuamente las condiciones de los pacientes, lo que hace que su adopción sea primordial también en la India. [ 8 ]
La falta de automatización, como la falta de un timbre para emergencias, dificulta la atención de pacientes y familiares, además de generar retrasos. El sistema médico tradicional indio también se enfrenta a errores que provocan omisiones en las recetas, lo que puede causar morbilidad o mortalidad en los pacientes. Estos errores suelen ocurrir porque el registro de datos se basa principalmente en la entrada manual de datos y pruebas diagnósticas en papel, lo que provoca problemas de comunicación, que representan casi el 70 % de los errores de medicación. [ 9 ]
Las ineficiencias energéticas se observan ampliamente incluso hoy en día en la mayoría de los hospitales de la India, donde las necesidades de temperatura o los equipos de iluminación son gestionados manualmente por el personal, lo que resulta en una sobrecarga del personal con trabajo adicional y también en una ineficiencia energética. [ 10 ]
Estos factores exigen abordar las ineptitudes que persisten en la infraestructura de atención médica existente en la India, lo que requiere soluciones innovadoras basadas en tecnología, como hospitales inteligentes, para mejorar la eficiencia y la experiencia del paciente.
La necesidad de hospitales inteligentes
Los hospitales inteligentes se han convertido en una solución prometedora para los desafíos constantes que enfrentan pacientes y profesionales de la salud. Algunos aspectos críticos que impulsan esta revolución incluyen:
• Mejorar la experiencia del paciente: La Política Nacional de Salud de la India de 2017 enfatiza la importancia de un modelo de atención primaria de salud centrado en el paciente. [ 11 ] Los hospitales inteligentes pueden emplear tecnología de vanguardia para crear un enfoque de atención centrado en el paciente que mejore la experiencia general y al mismo tiempo reduzca la carga de los profesionales de la salud.
• Reducción de errores médicos: según una investigación publicada en el Indian Journal of Critical Care Medicine, India experimenta alrededor de 5,2 millones de errores médicos cada año. [ 12 ] Al aprovechar tecnologías avanzadas como IA, robótica y opciones de tratamiento sofisticadas, los hospitales inteligentes pueden reducir significativamente dichos errores, lo que beneficia tanto a los pacientes como a los proveedores de atención médica.
• Énfasis en la atención basada en el valor: Gracias al fácil acceso a la información médica, los pacientes están cada vez más informados y buscan una atención de mayor calidad con enfoques de tratamiento personalizados. El uso de tecnologías digitales como la telemedicina y la automatización de las historias clínicas electrónicas (HCE) puede reducir los costos del tratamiento y, al mismo tiempo, mejorar los resultados de salud de los pacientes.
Estudio de caso de los hospitales Apollo
Reconociendo la necesidad de mejorar la experiencia del paciente y la eficiencia hospitalaria, los Hospitales Apollo adoptaron la transformación digital y las tecnologías inteligentes en respuesta a la pandemia de COVID-19. Este caso práctico examina la implementación exitosa de diversas iniciativas, como la aplicación My Apollo, la aplicación Apollo 24/7, las camas SMART y el uso de dispositivos inteligentes para fines clínicos y no clínicos.
• La plataforma Apollo 24/7: Esta plataforma digital facilita teleconsultas y servicios de atención domiciliaria en servicios de diagnóstico, farmacia y bienestar, facilitando el acceso a más de 10 000 especialistas a través de su sitio web o aplicación móvil. La Figura 3 ilustra claramente la fluida accesibilidad que ofrece la plataforma digital Apollo 24/7.
• Función de programación inteligente: esta función integrada en la aplicación Apollo 24/7 facilita que los pacientes se registren en línea o programen sus citas rápidamente para que puedan consultar a los médicos y al mismo tiempo acceder a los registros en línea.
• Consultas en línea mediante chatbots de IA: Al implementar chatbots de IA avanzados integrados en sus plataformas digitales, los pacientes pueden analizar sus síntomas mientras consultan con sus médicos en línea. Los hospitales Apollo ofrecen a las pacientes opciones de comunicación flexibles, como llamadas de voz/videollamadas, chats o mensajería, lo que les permite acceder a asesoramiento médico a demanda en cualquier momento.
• Programador de exámenes: Este programador ayuda a los pacientes a reservar citas médicas con antelación, ahorrando así tiempo valioso que de otro modo se perdería esperando. Al optar por la recolección a domicilio o por visitas, se ofrece flexibilidad para realizar las pruebas y adaptarlas a las necesidades del paciente.
• Cama inteligente: Desde el ingreso hospitalario hasta el alta, los pacientes necesitan estar cómodos mientras se les monitoriza su bienestar y seguridad. La tecnología de camas inteligentes permite la monitorización remota de parámetros esenciales de salud, lo que facilita una rápida intervención de enfermería en situaciones de emergencia.
• My Apollo App: los servicios de limpieza y nutrición se pueden solicitar directamente desde la aplicación My Apollo del paciente instalada en su dispositivo personal, lo que en última instancia reduce los tiempos de espera y mejora el estándar del servicio.
• Pase de visitante digital: los pases de visitante digitales ayudan a reducir los retrasos en la entrada en medio del aumento de tráfico peatonal, lo que permite un flujo más rápido, reduciendo así los tiempos de espera generales de los pacientes; además, los registros médicos digitalizados se comparten de forma segura entre los médicos, lo que da como resultado opciones de tratamiento mejor informadas.
• Monitoreo inteligente: El monitor inteligente de vitales es otra mejora tecnológica que proporciona resultados precisos y fiables sin errores manuales. La Figura 4 muestra al personal del hospital participando activamente en capacitaciones sobre dispositivos de monitoreo inteligente.
• Dispositivos inteligentes: Alexa en las habitaciones de hospital es una de las últimas incorporaciones para facilitar a los pacientes, como ajustar cortinas, encender luces y reproducir música por voz. Además, los recordatorios de medicación ayudan a mantener la constancia necesaria durante la recuperación. Ayudar a las personas a tomar el control de su bienestar y, al mismo tiempo, mejorar su experiencia hospitalaria es esencial para el éxito de Apollo Hospitals. Por ello, la tecnología de Alexa se implementó para aumentar el empoderamiento de las personas y, al mismo tiempo, impactar positivamente en los índices de satisfacción. Asimismo, la incorporación de pantallas inteligentes en las habitaciones de los pacientes aumenta el deseo de estos de participar en las rutinas de cuidado, manteniéndolos informados regularmente sobre el estado de sus constantes vitales y otras métricas, ofreciendo un enfoque personalizado que mejora su experiencia hospitalaria general. La Figura 5 muestra visualmente la integración de dispositivos inteligentes en las habitaciones de los pacientes.
• Aplicación de comunicación con el paciente: la aplicación de comunicación con el paciente permite acceder a la programación de citas, recordatorios de medicamentos, pases digitales e instrucciones de alta, lo que promueve la toma de decisiones informada y una mejor comunicación del personal de atención médica con las familias de los pacientes.
• Asistencia médica domiciliaria: Además, los Hospitales Apollo ofrecen servicios de asistencia médica domiciliaria, que incluyen el cuidado de heridas, atención de enfermería especializada, fisioterapia y administración de medicamentos, para ayudar a los pacientes a lograr sus objetivos de recuperación. Este servicio único también permite a las personas seguir su progreso mientras hablan directamente con su equipo de atención, lo que promueve un apoyo personalizado.
• Experiencia del paciente mejorada: La adopción de tecnologías inteligentes ha mejorado la calidad de la atención y la experiencia del paciente. Las familias de los pacientes se sienten más involucradas en el tratamiento, y la satisfacción del paciente ha mejorado un 25 % gracias a la transformación inteligente.
• Diagnóstico mejorado: En varios casos, las máquinas inteligentes de monitorización de signos vitales han ayudado a detectar y prevenir situaciones de emergencia. Las herramientas de diagnóstico mejoradas también han ayudado a salvar vidas y mejorar los resultados.
• Flujos de trabajo optimizados: Diversas tareas administrativas, como el registro de pacientes, la programación de citas, las solicitudes de servicio y la gestión de registros, se han optimizado mediante la automatización. Estos flujos de trabajo optimizados permiten reducir errores, retrasos y costes.
• Análisis de datos: Gracias a tecnologías inteligentes, los Hospitales Apollo han podido recopilar y analizar grandes cantidades de datos biométricos de los pacientes, como constantes vitales, análisis de sangre y estudios de imagen. El análisis de datos ha ayudado a mejorar la toma de decisiones clínicas y la coordinación de la atención. [ 13 ]
Conclusión
Los esfuerzos pioneros de Apollo Hospitals en la introducción de iniciativas digitales junto con la integración de tecnología ejemplifican el potencial de la modernización, que puede mejorar significativamente el bienestar del paciente a través de un tratamiento de calidad superior y un sistema de apoyo al tiempo que permite procesos internos optimizados.
Impulsar con decisión los hospitales inteligentes es una respuesta convincente a los desafíos actuales de la India. Los proveedores de atención médica que buscan desarrollar tecnologías de vanguardia, más allá de los modelos tradicionales, pueden garantizar la creación de valor innovador que, en última instancia, se traduzca en mejores resultados para los pacientes, con menores costos por tratamiento y mayor eficiencia operativa en toda la cadena de valor.
Sigue siendo una oportunidad única diseñada específicamente para servir a todos los interesados dentro de nuestra sociedad en evolución, llevándonos hacia un futuro más brillante y saludable manteniendo el interés de los pacientes en primer lugar en todos los espectros socioeconómicos.
La naturaleza compleja y las dificultades inherentes al sistema tradicional de atención médica pueden plantear desafíos significativos para los pacientes que intentan navegarlo de manera efectiva. [ 1 ] Por lo tanto, existe una necesidad imperiosa de cambios sistémicos sustanciales dirigidos a abordar directamente estos problemas. Reconociendo esta necesidad, numerosas organizaciones de atención médica han comenzado a aprovechar las tecnologías de la información y las comunicaciones de vanguardia, como los registros médicos electrónicos (EHR), Internet de las cosas (IdC), inteligencia artificial (IA) y telemedicina, que permiten enfoques integrales centrados en el paciente con una atención de calidad mejorada que resulta en resultados mucho mejores para los pacientes. [ 2 ] Estas transformaciones han llevado a que los hospitales INTELIGENTES surjan como soluciones poderosas que facilitan abordar las complejidades experimentadas en nuestra era posterior a la COVID-19 de manera efectiva. [ 3 ] Un modelo visual se representa en la Figura 1
Un estudio de mercado verificado estimó que la demanda global de tecnología hospitalaria inteligente experimentaría un notable crecimiento durante el período de pronóstico (alrededor del 23,1 % CAGR), alcanzando un valor estimado de 240 120 millones de dólares estadounidenses para el año 2030, principalmente debido a la creciente demanda de dispositivos inteligentes por parte de los clientes. [ 4 ] Este auge exponencial resalta el potencial transformador de los hospitales inteligentes, que marcan el inicio de una nueva era en la atención médica. La Figura 2 ofrece una representación visual del crecimiento proyectado de la demanda de tecnología hospitalaria inteligente .
Panorama del sistema de salud tradicional de la India
India aún depende principalmente de hospitales, clínicas y diversos centros de salud para brindar servicios médicos a sus pacientes hospitalizados a través de su sistema de salud tradicional. Sin embargo, muchas organizaciones de salud siguen manteniendo registros médicos en papel, lo que dificulta la interconexión eficaz entre los proveedores de servicios médicos de diferentes centros. [ 5 ]
El uso de sistemas de Historia Clínica Electrónica (HCE) se ha vuelto común entre los canadienses, con más del 91 % utilizándolos para registrar datos médicos en el trabajo en 2015. Sin embargo, la tasa de adopción en India es inferior, ya que solo un pequeño número de organizaciones médicas de primer nivel utilizan soluciones digitales a pesar de su necesidad. Es fundamental que los centros médicos indios integren tecnologías similares para ampliar la interconectividad en el sistema de salud. [ 6 ]
Desafíos que enfrenta el sistema tradicional de atención médica en la India
Los sistemas tradicionales de salud de la India se enfrentan a numerosos desafíos, lo que pone de relieve la necesidad de instalaciones médicas eficientes y tecnológicamente avanzadas, como los hospitales inteligentes. Los flujos de trabajo ineficientes provocan hacinamiento, donde los largos períodos de espera suelen resultar en retrasos en los tratamientos, malas experiencias de los pacientes e incluso su fuga. [ 7 ]
Además, los procedimientos tradicionales de evaluación hospitalaria de la India carecen de monitoreo en tiempo real en comparación con los hospitales occidentales que monitorean continuamente las condiciones de los pacientes, lo que hace que su adopción sea primordial también en la India. [ 8 ]
La falta de automatización, como la falta de un timbre para emergencias, dificulta la atención de pacientes y familiares, además de generar retrasos. El sistema médico tradicional indio también se enfrenta a errores que provocan omisiones en las recetas, lo que puede causar morbilidad o mortalidad en los pacientes. Estos errores suelen ocurrir porque el registro de datos se basa principalmente en la entrada manual de datos y pruebas diagnósticas en papel, lo que provoca problemas de comunicación, que representan casi el 70 % de los errores de medicación. [ 9 ]
Las ineficiencias energéticas se observan ampliamente incluso hoy en día en la mayoría de los hospitales de la India, donde las necesidades de temperatura o los equipos de iluminación son gestionados manualmente por el personal, lo que resulta en una sobrecarga del personal con trabajo adicional y también en una ineficiencia energética. [ 10 ]
Estos factores exigen abordar las ineptitudes que persisten en la infraestructura de atención médica existente en la India, lo que requiere soluciones innovadoras basadas en tecnología, como hospitales inteligentes, para mejorar la eficiencia y la experiencia del paciente.
La necesidad de hospitales inteligentes
Los hospitales inteligentes se han convertido en una solución prometedora para los desafíos constantes que enfrentan pacientes y profesionales de la salud. Algunos aspectos críticos que impulsan esta revolución incluyen:
• Mejorar la experiencia del paciente: La Política Nacional de Salud de la India de 2017 enfatiza la importancia de un modelo de atención primaria de salud centrado en el paciente. [ 11 ] Los hospitales inteligentes pueden emplear tecnología de vanguardia para crear un enfoque de atención centrado en el paciente que mejore la experiencia general y al mismo tiempo reduzca la carga de los profesionales de la salud.
• Reducción de errores médicos: según una investigación publicada en el Indian Journal of Critical Care Medicine, India experimenta alrededor de 5,2 millones de errores médicos cada año. [ 12 ] Al aprovechar tecnologías avanzadas como IA, robótica y opciones de tratamiento sofisticadas, los hospitales inteligentes pueden reducir significativamente dichos errores, lo que beneficia tanto a los pacientes como a los proveedores de atención médica.
• Énfasis en la atención basada en el valor: Gracias al fácil acceso a la información médica, los pacientes están cada vez más informados y buscan una atención de mayor calidad con enfoques de tratamiento personalizados. El uso de tecnologías digitales como la telemedicina y la automatización de las historias clínicas electrónicas (HCE) puede reducir los costos del tratamiento y, al mismo tiempo, mejorar los resultados de salud de los pacientes.
Estudio de caso de los hospitales Apollo
Reconociendo la necesidad de mejorar la experiencia del paciente y la eficiencia hospitalaria, los Hospitales Apollo adoptaron la transformación digital y las tecnologías inteligentes en respuesta a la pandemia de COVID-19. Este caso práctico examina la implementación exitosa de diversas iniciativas, como la aplicación My Apollo, la aplicación Apollo 24/7, las camas SMART y el uso de dispositivos inteligentes para fines clínicos y no clínicos.
• La plataforma Apollo 24/7: Esta plataforma digital facilita teleconsultas y servicios de atención domiciliaria en servicios de diagnóstico, farmacia y bienestar, facilitando el acceso a más de 10 000 especialistas a través de su sitio web o aplicación móvil. La Figura 3 ilustra claramente la fluida accesibilidad que ofrece la plataforma digital Apollo 24/7.
• Función de programación inteligente: esta función integrada en la aplicación Apollo 24/7 facilita que los pacientes se registren en línea o programen sus citas rápidamente para que puedan consultar a los médicos y al mismo tiempo acceder a los registros en línea.
• Consultas en línea mediante chatbots de IA: Al implementar chatbots de IA avanzados integrados en sus plataformas digitales, los pacientes pueden analizar sus síntomas mientras consultan con sus médicos en línea. Los hospitales Apollo ofrecen a los pacientes opciones de comunicación flexibles, como llamadas de voz/videollamadas, chats o mensajería, lo que les permite acceder a asesoramiento médico a demanda en cualquier momento.
• Programador de exámenes: Este programador ayuda a los pacientes a reservar citas médicas con antelación, ahorrando así tiempo valioso que de otro modo se perdería esperando. Al optar por la recolección a domicilio o por visitas, se ofrece flexibilidad para realizar las pruebas y adaptarlas a las necesidades del paciente.
• Cama inteligente: Desde el ingreso hospitalario hasta el alta, los pacientes necesitan estar cómodos mientras se les monitoriza su bienestar y seguridad. La tecnología de camas inteligentes permite la monitorización remota de parámetros esenciales de salud, lo que facilita una rápida intervención de enfermería en situaciones de emergencia.
• My Apollo App: los servicios de limpieza y nutrición se pueden solicitar directamente desde la aplicación My Apollo del paciente instalada en su dispositivo personal, lo que en última instancia reduce los tiempos de espera y mejora el estándar del servicio.
• Pase de visitante digital: los pases de visitante digitales ayudan a reducir los retrasos en la entrada en medio del aumento de tráfico peatonal, lo que permite un flujo más rápido, reduciendo así los tiempos de espera generales de los pacientes; además, los registros médicos digitalizados se comparten de forma segura entre los médicos, lo que da como resultado opciones de tratamiento mejor informadas.
• Monitoreo inteligente: El monitor inteligente de vitales es otra mejora tecnológica que proporciona resultados precisos y fiables sin errores manuales. La Figura 4 muestra al personal del hospital participando activamente en capacitaciones sobre dispositivos de monitoreo inteligente.
• Dispositivos inteligentes: Alexa en las habitaciones de hospital es una de las últimas incorporaciones para facilitar a los pacientes, como ajustar cortinas, encender luces y reproducir música por voz. Además, los recordatorios de medicación ayudan a mantener la constancia necesaria durante la recuperación. Ayudar a las personas a tomar el control de su bienestar y, al mismo tiempo, mejorar su experiencia hospitalaria es esencial para el éxito de Apollo Hospitals. Por ello, la tecnología de Alexa se implementó para aumentar el empoderamiento de las personas y, al mismo tiempo, impactar positivamente en los índices de satisfacción. Asimismo, la incorporación de pantallas inteligentes en las habitaciones de los pacientes aumenta el deseo de estos de participar en las rutinas de cuidado, manteniéndolos informados regularmente sobre el estado de sus constantes vitales y otras métricas, ofreciendo un enfoque personalizado que mejora su experiencia hospitalaria general. La Figura 5 muestra visualmente la integración de dispositivos inteligentes en las habitaciones de los pacientes.
• Aplicación de comunicación con el paciente: la aplicación de comunicación con el paciente permite acceder a la programación de citas, recordatorios de medicamentos, pases digitales e instrucciones de alta, lo que promueve la toma de decisiones informada y una mejor comunicación del personal de atención médica con las familias de los pacientes.
• Asistencia médica domiciliaria: Además, los Hospitales Apollo ofrecen servicios de asistencia médica domiciliaria, que incluyen el cuidado de heridas, atención de enfermería especializada, fisioterapia y administración de medicamentos, para ayudar a los pacientes a lograr sus objetivos de recuperación. Este servicio único también permite a las personas seguir su progreso mientras hablan directamente con su equipo de atención, lo que promueve un apoyo personalizado.
• Experiencia del paciente mejorada: La adopción de tecnologías inteligentes ha mejorado la calidad de la atención y la experiencia del paciente. Las familias de los pacientes se sienten más involucradas en el tratamiento, y la satisfacción del paciente ha mejorado un 25 % gracias a la transformación inteligente.
• Diagnóstico mejorado: En varios casos, las máquinas inteligentes de monitorización de signos vitales han ayudado a detectar y prevenir situaciones de emergencia. Las herramientas de diagnóstico mejoradas también han ayudado a salvar vidas y mejorar los resultados.
• Flujos de trabajo optimizados: Diversas tareas administrativas, como el registro de pacientes, la programación de citas, las solicitudes de servicio y la gestión de registros, se han optimizado mediante la automatización. Estos flujos de trabajo optimizados permiten reducir errores, retrasos y costes.
• Análisis de datos: Gracias a tecnologías inteligentes, los Hospitales Apollo han podido recopilar y analizar grandes cantidades de datos biométricos de los pacientes, como constantes vitales, análisis de sangre y estudios de imagen. El análisis de datos ha ayudado a mejorar la toma de decisiones clínicas y la coordinación de la atención. [ 13 ]
Conclusión
Los esfuerzos pioneros de Apollo Hospitals en la introducción de iniciativas digitales junto con la integración de tecnología ejemplifican el potencial de la modernización, que puede mejorar significativamente el bienestar del paciente a través de un tratamiento de calidad superior y un sistema de apoyo al tiempo que permite procesos internos optimizados.
Impulsar con decisión los hospitales inteligentes es una respuesta convincente a los desafíos actuales de la India. Los proveedores de atención médica que buscan desarrollar tecnologías de vanguardia, más allá de los modelos tradicionales, pueden garantizar la creación de valor innovador que, en última instancia, se traduzca en mejores resultados para los pacientes, con menores costos por tratamiento y mayor eficiencia operativa en toda la cadena de valor.
Sigue siendo una oportunidad única diseñada específicamente para servir a todos los interesados dentro de nuestra sociedad en evolución, llevándonos hacia un futuro más brillante y saludable manteniendo el interés de los pacientes en primer lugar en todos los espectros socioeconómicos.
El impacto de la inteligencia emocional y moral en el compromiso organizacional de las enfermeras
Resumen: La inteligencia emocional y moral son factores cruciales en el ámbito de la enfermería para mejorar el compromiso organizacional, la calidad de los servicios y el desempeño profesional. La inteligencia emocional permite a los individuos gestionar sus emociones y fortalece habilidades sociales y psicológicas, mientras que la inteligencia moral proporciona un marco ético para tomar decisiones y actuar de manera adecuada. Ambos tipos de inteligencia están asociados con la satisfacción laboral, el desempeño clínico y la capacidad de afrontar los desafíos de la profesión, como el contacto constante con el sufrimiento y la alta carga laboral.
El compromiso organizacional, que refleja la lealtad y el apego de los empleados a su institución, es esencial para prevenir la rotación laboral y mejorar la seguridad del paciente y la calidad de la atención. Estudios han demostrado una correlación positiva significativa entre la inteligencia emocional y moral con el compromiso organizacional (p < 0,001). Este vínculo fomenta la participación en actividades organizacionales, mejora la comunicación y fortalece el trabajo en equipo, factores clave en profesiones centradas en el cuidado de personas.
La investigación realizada en hospitales afiliados a la Universidad de Ciencias Médicas de Jiroft en 2024 destaca la importancia de considerar conjuntamente la inteligencia emocional y moral para potenciar el compromiso organizacional de las enfermeras. Los hallazgos no solo amplían el conocimiento existente, sino que también ofrecen una base para el desarrollo de estrategias que fortalezcan la motivación y el desempeño del personal de enfermería, mejorando así la atención sanitaria en general.
La inteligencia se refiere al comportamiento adaptativo de un individuo, que generalmente implica elementos de resolución de problemas y está guiado por procesos y operaciones cognitivas [ 1 ]. La inteligencia se divide en varios tipos, como inteligencia social, inteligencia cultural, inteligencia emocional e inteligencia moral [ 2 ]. La inteligencia emocional es el uso inteligente de las emociones para ayudar a los individuos a controlar conscientemente sus emociones y usarlas como guía para el pensamiento y el comportamiento [ 3 ].La inteligencia emocional es un tipo de inteligencia cognitiva que abarca un conjunto de habilidades, destrezas sociales y emocionales que aumentan las posibilidades de éxito de un individuo al afrontar las presiones y condiciones ambientales [ 4 , 5 , 6 ]. Esta inteligencia impacta significativamente los estados psicológicos, sociales y físicos de los individuos y está asociada con una sensación de bienestar, un mejor estatus social, una mejor comunicación y una reducción de los trastornos psicológicos. Por el contrario, tiene una relación inversa con los problemas de la vida interna y externa [ 7 ]. La inteligencia emocional permite a los individuos evitar que las situaciones difíciles se vuelvan incontrolables, lo que facilita el manejo del estrés [ 8 ]. Quienes emplean la inteligencia emocional muestran mejor adaptabilidad y mayor confianza en sí mismos y son conscientes de sus capacidades [ 9 ].
La inteligencia moral, otra dimensión de la inteligencia, proporciona un marco para el comportamiento humano adecuado y se considera teóricamente un predictor del comportamiento [ 10 ]. La inteligencia moral tiene cuatro dimensiones: integridad, responsabilidad, compasión y perdón [ 11 ].
La integridad se refiere a la alineación entre las creencias y acciones de un individuo, la responsabilidad implica aceptar las acciones y sus consecuencias, la compasión se refiere al cuidado de los demás y el perdón implica comprender los errores y perdonarse a uno mismo y a los demás [ 12 ]. La inteligencia moral se refiere a la capacidad y habilidad de distinguir el bien del mal, tener creencias morales fuertes y profundas y exhibir un comportamiento apropiado [ 13 , 14 ]. La inteligencia moral es crucial porque muchos comportamientos y actuaciones humanas provienen de principios y valores morales y están influenciados por ellos [ 14 , 15 ]. La inteligencia moral se relaciona directamente con los comportamientos que muestran los individuos y establece un sistema de principios y reglas que guían a los humanos a hacer lo correcto [ 16 , 17 ]. Además, la inteligencia moral fomenta un fuerte trabajo en equipo y la productividad, previene actos delictivos, incorpora directrices éticas en la toma de decisiones y desarrolla un programa para evaluar las necesidades éticas [ 18 ].
La inteligencia emocional y moral son vitales para mejorar las relaciones interpersonales, particularmente en profesiones relacionadas con los campos médicos y de enfermería, que tratan con personas y sus vidas [ 19 ]. Las enfermeras con alta inteligencia emocional y moral pueden tomar decisiones mejores, más lógicas y éticas centradas en sus objetivos a pesar de sus emociones y sentimientos [ 20 ]. Además, la baja inteligencia emocional y moral afecta la felicidad y la salud de las enfermeras, lo que les dificulta gestionar problemas y conflictos [ 21 ]. La investigación muestra una conexión entre la inteligencia emocional y la inteligencia moral con el desempeño de enfermería, lo que indica que la inteligencia emocional y moral en las enfermeras está asociada con una mayor satisfacción laboral, logros profesionales y competencia clínica [ 22 , 23 ].
Además, la enfermería como profesión requiere un desempeño adecuado, y el compromiso organizacional es uno de sus principios fundamentales [ 24 ]. El compromiso organizacional es una actitud que refleja el interés, el apego, la lealtad de los empleados hacia la organización y su disposición a quedarse [ 25 ]. Algunos académicos consideran que el compromiso organizacional tiene dos componentes interrelacionados pero distintos: el compromiso actitudinal y el compromiso conductual [ 26 ]. El compromiso actitudinal refleja la lealtad de los individuos hacia la organización, enfatizando su adaptación y participación en ella [ 27 ]. El compromiso conductual indica el proceso de vinculación de los individuos con la organización [ 27 ]. Dada la naturaleza desafiante de la enfermería, un alto compromiso organizacional es crucial para prevenir la rotación laboral [ 28 ]. Los desafíos de la enfermería incluyen el contacto constante y directo con el dolor y el sufrimiento de los pacientes, la escasez de personal [ 29 ], numerosas tareas, cargas de trabajo pesadas [ 30 ], la complejidad de la enfermería y los turnos rotativos [ 31 ]. Las preocupaciones sobre la rotación de enfermeras se han convertido en un desafío para los gerentes del sistema de atención médica en los últimos años [ 32 ]. El compromiso organizacional y el trabajo decente, además de prevenir la rotación laboral, motiva, vigoriza en el trabajo, adopta ideologías morales y aumenta el entusiasmo de los empleados por realizar sus tareas, mejora la comunicación con los pacientes y sus familias [ 33 , 34 , 35 , 36 ], reduce el ausentismo y las tardanzas, mejora el rendimiento, logra metas personales, fomenta la vitalidad, logra metas organizacionales más altas [ 37 ] y, en última instancia, mejora la seguridad del paciente y la calidad de la atención de enfermería [ 38 ]. El compromiso organizacional está influenciado por varios factores. Algunos estudios han examinado la relación entre variables individuales como los rasgos de personalidad o la inteligencia emocional y la inteligencia moral con el compromiso organizacional [ 39 , 40 ]. Se reconoce que muchos comportamientos y acciones provienen de la inteligencia moral y emocional [ 39 ], y descuidarlas en las organizaciones y su debilidad puede causar muchos problemas e impactar negativamente en el compromiso organizacional de los individuos [ 40 ].
Según algunos académicos, tanto la inteligencia moral como la inteligencia emocional pueden influir en el compromiso organizacional al identificarse con la organización, alentar la participación en actividades organizacionales y valorar y compartir la vida organizacional [ 36 , 37 ]. Además, la inteligencia moral y la inteligencia emocional pueden ayudar a los empleados a establecer una comunicación efectiva y, al distinguir entre pensamiento y sentimiento, así como al mejorar el comportamiento de aprendizaje y la perseverancia, impactar positivamente en su compromiso organizacional [ 18 , 41 ].
Una revisión de los escasos estudios previos indica que la mayoría se ha centrado en examinar la correlación entre la inteligencia emocional o la inteligencia moral y el compromiso organizacional. Por lo tanto, una de las lagunas de conocimiento existentes, que requiere más estudios, es examinar simultáneamente estos dos tipos de inteligencia y, en segundo lugar, investigar su efecto concurrente y su papel predictivo en la previsión del compromiso organizacional, un aspecto que los estudios previos no han abordado suficientemente. Dada la importancia de las tres variables mencionadas —inteligencia emocional, inteligencia moral y compromiso organizacional— para mejorar el desempeño y la calidad de los servicios de enfermería, y los escasos estudios sobre estas tres variables y el efecto simultáneo de la inteligencia emocional y moral en el compromiso organizacional del personal de enfermería, este estudio tuvo como objetivo determinar el estado de la inteligencia emocional y moral, su relación e impacto en el compromiso organizacional del personal de enfermería que trabaja en hospitales afiliados a la Universidad de Ciencias Médicas de Jiroft en el sur de Irán en 2024.
Los hallazgos de esta investigación, si bien amplían el conocimiento sobre las variables estudiadas en el ámbito de la enfermería, también concientizan a los gerentes y responsables de políticas del sistema de salud sobre el efecto simultáneo de la inteligencia emocional y la inteligencia moral en el compromiso organizacional de la comunidad enfermera. Además, considerando el objetivo principal de este estudio, los hallazgos pueden servir de base para planificar el fortalecimiento del compromiso organizacional del personal de enfermería.
Los resultados mostraron una correlación positiva significativa entre la inteligencia emocional y la inteligencia moral con el compromiso organizacional de las enfermeras ( p < 0,001). Esto implica que, a medida que aumentan la inteligencia emocional y la inteligencia moral, también puede aumentar el compromiso organizacional (Fig. 1 ).
Dimensiones de la inteligencia emocional.
Correlación entre la inteligencia emocional y moral con el compromiso
Los resultados del análisis de regresión lineal múltiple para determinar el efecto simultáneo de diferentes dimensiones de la inteligencia moral y emocional en el compromiso organizacional de las enfermeras mostraron que las variables significativas en el modelo determinadas mediante el método Enter fueron, en orden de importancia: “responsabilidad, compasión, autoconciencia, perdón, integridad, gestión de relaciones, autogestión y conciencia social”. Los coeficientes β para las variables influyentes, que indican su prioridad de impacto en el compromiso organizacional, se presentan en la Tabla 3. El análisis también mostró que el R 2 ajustado del modelo procesado fue de 0,72, lo que significa que el 72 % de los cambios en la puntuación de compromiso organizacional de las enfermeras podrían explicarse por las variables del modelo. La ecuación lineal que explica la puntuación de compromiso organizacional de las enfermeras con base en las variables del modelo se obtuvo de la siguiente manera:
X 1,2,3,4,5,6,7,8 : Variables que afectan el compromiso organizacional de las enfermeras (Tabla 3 ).
Tabla 3 Factores que influyen en el compromiso organizacional de las enfermeras utilizando el modelo de regresión lineal
Con base en los hallazgos del estudio, la puntuación media de inteligencia emocional difirió significativamente en función de variables como la edad ( p = 0,005), el género ( p = 0,03), el estado civil ( p = 0,04) y la experiencia laboral ( p = 0,01). La puntuación media de inteligencia emocional entre enfermeras aumentó con la edad y la experiencia laboral. Además, la inteligencia emocional fue mayor entre las mujeres (89,17 ± 8,28 de 168) y las enfermeras casadas (89,02 ± 8,62 de 168) en comparación con otras. Del mismo modo, la puntuación media de inteligencia moral difirió significativamente en función de la edad ( p = 0,03) y la experiencia laboral ( p = 0,04), y la inteligencia moral aumentó con la edad y la experiencia laboral. Finalmente, la puntuación media de compromiso organizacional entre las enfermeras difirió significativamente en función de la edad ( p = 0,003), el tipo de empleo ( p = 0,02) y la experiencia laboral ( p = 0,006), y el compromiso organizacional aumentó con la edad y la experiencia laboral. Además, el compromiso organizacional fue mayor entre las enfermeras con empleo formal (44,68 ± 6,19 sobre 100) en comparación con el resto (Tabla 4 ).
Discusión
Los resultados mostraron que la inteligencia emocional de las enfermeras estudiadas estaba en un nivel moderado. Esto se alinea con los estudios de Gooya et al. (2012) [ 49 ], Kheirmand et al. (2016) [ 50 ], Madadkhani et al. (2014) [ 51 ], y Soltan Abadi y Beikmoradi (2020) [ 52 ]. Por el contrario, Masoudi y Alavi (2021) [ 43 ] encontraron que la inteligencia emocional de las enfermeras estaba en un buen nivel, mientras que Ghaderi y Shamsi (2013) [ 53 ] la informaron como superior a la media. Cheraghi et al. (2023) [ 54 ] indicaron niveles moderados a altos, y Rahmanian et al. (2022) [ 55 ] y Niazi et al. (2015) [ 56 ] encontraron niveles altos. Estas diferencias podrían atribuirse a factores culturales. La inteligencia emocional se considera crucial para la atención de enfermería de calidad, el desempeño individual y la toma de decisiones clínicas, mejorando en última instancia el desempeño laboral [ 43 ].
Los hallazgos también mostraron que la inteligencia moral de las enfermeras estaba en un nivel moderado, en consonancia con los estudios de Saied et al. (2017) [ 57 ], Nehrir et al. (2015) [ 58 ] y Arshiha et al. (2016) [ 59 ]. La inteligencia moral se puede desarrollar a través de la educación e influye en el comportamiento y las creencias éticas. Por lo tanto, es esencial mejorar las capacidades éticas de las enfermeras mediante la capacitación. Por el contrario, los estudios de Kheirandish et al. (2022) [ 60 ], Sadeghi et al. (2016) [ 61 ] y Kalantari et al. (2020) informaron buenos niveles de inteligencia moral, mientras que Dehghani et al. (2022) [ 62 ] la encontraron muy buena entre las enfermeras de la UCI, y Amini et al. (2015) [ 63 ] la encontraron por encima del promedio. Estas diferencias subrayan el impacto del entorno laboral en la inteligencia moral.
El estudio también encontró que la puntuación media del compromiso organizacional de las enfermeras era baja, en consonancia con los estudios de Buckley y Halbesleben (2004) [ 64 ] y Baby y Damodaran (2022) [ 65 ]. Los estudios de Rahmanzade et al. (2014) [ 66 ], Nabizadeh Gharghozar (2013) [ 67 ], Abbaszadeh et al. (2013) [ 68 ] y Parizad et al. (2013) [ 69 ] mostraron niveles moderados. Por el contrario, los estudios de Azizi-Qadikolaee et al. (2019) [ 70 ] y Sadeghi et al. (2023) [ 71 ] informaron niveles altos, y Safavi et al. (2016) [ 72 ] y Kebriaei et al. (2016) [ 73 ] encontraron niveles superiores a la media. Las diferencias en las características organizacionales y las herramientas de evaluación parecen influir en estos resultados. El bajo compromiso organizacional, que conlleva rotación laboral, requiere atención para fomentar el compromiso en el personal de enfermería.
Se encontró una correlación positiva significativa entre la inteligencia emocional, la inteligencia moral y el compromiso organizacional de las enfermeras. Esto implica que a medida que aumentan la inteligencia emocional y la inteligencia moral, también puede aumentar el compromiso organizacional. Esto se alinea con los estudios de Boyokzadeh et al. (2017) [ 74 ], Bazvand et al. (2014) [ 75 ], Shams Mourkani et al. (2012) [ 76 ], Davoudi et al. (2020) [ 77 ], Aghabozorgi et al. (2014) [ 78 ], Kumari (2018) [ 79 ], Alam (2020) [ 80 ], Widayanti y Palupiningdyah (2019) [ 81 ], y Geun y Park (2019) [ 82 ]. Parece que la inteligencia emocional mejora el compromiso organizacional al mejorar la comunicación interpersonal y el trabajo en equipo. Una mayor inteligencia emocional puede generar un mayor compromiso, incluso sin control externo. Además, es probable que las personas con alta inteligencia emocional, al enfrentarse a problemas en la organización, no culpen a la organización por sus sentimientos de frustración y, en consecuencia, no lo consideren una razón para abandonarla. Como resultado, estas personas estarán más comprometidas con su organización que otras.
En cuanto a la inteligencia moral, los estudios de Farrokhi y Asadi (2018) [ 83 ] y Dehghani et al. (2015) [ 84 ] hallaron una relación positiva entre la inteligencia moral y el compromiso organizacional. Es posible que la adhesión a los principios éticos y el desarrollo de la inteligencia moral incrementen la calidad del servicio, el compromiso y la rendición de cuentas, estabilizando así la organización.
Cabe destacar que la inteligencia emocional y moral de las enfermeras también puede verse influenciada por factores culturales. Los valores, las actitudes, las creencias, las opiniones y las costumbres pueden influir en la inteligencia emocional y moral de las enfermeras y en su desempeño clínico; por lo tanto, los resultados de este estudio en diferentes contextos culturales pueden arrojar resultados diferentes [ 85 , 86 ].
El análisis de regresión lineal múltiple identificó dimensiones de la inteligencia emocional y moral, incluyendo responsabilidad, compasión, autoconciencia, perdón, integridad, gestión de relaciones, autogestión y conciencia social, como predictores del compromiso organizacional. Estudios de Kim et al. (2018) [ 87 ], Vedadi et al. (2009) [ 88 ], Aghili y Danaei (2016) [ 89 ], Mohammadimehr et al. (2017) [ 90 ], y Ghiyasvandian et al. (2017) [ 91 ] respaldan estos hallazgos. La satisfacción comunicativa y la gestión del estrés también impactan positivamente en el compromiso organizacional, lo que sugiere que la capacitación en habilidades de comunicación puede mejorar el compromiso y reducir la rotación.
Conclusión
Los resultados de este estudio indicaron que en los hospitales estudiados no se han implementado medidas efectivas y beneficiosas para familiarizar, capacitar y mejorar la inteligencia emocional y moral del personal de enfermería. El bajo nivel de compromiso organizacional del personal de enfermería es una señal crítica y alarmante, que requiere que los gerentes hospitalarios investiguen e identifiquen las razones de dicho compromiso y apliquen las estrategias necesarias para abordarlo y mitigarlo. El bajo compromiso organizacional del personal de enfermería, el recurso humano más importante en la atención al paciente puede tener consecuencias peligrosas e irreversibles.
Además, se observó una correlación positiva significativa entre la inteligencia emocional y moral y el compromiso organizacional. Asimismo, los componentes de estas dos inteligencias, en orden de importancia, incluyeron la responsabilidad, la compasión, la autoconciencia, el perdón, la integridad, la gestión de relaciones, la autogestión y la conciencia social, identificados como predictores del compromiso organizacional.
Por lo tanto, se recomienda que, con el apoyo de la dirección hospitalaria y las unidades médicas, se fomente la comprensión del personal de enfermería sobre la inteligencia moral y emocional, especialmente los componentes prioritarios de responsabilidad, compasión y autoconciencia. Mediante el diseño e implementación de programas especiales de capacitación para enfermeras y la organización de seminarios y talleres especializados con la presencia de expertos y académicos en este campo, se pueda promover el desarrollo de la inteligencia moral y emocional en las enfermeras y, en última instancia, su compromiso organizacional.
Una habilidad esencial que transforma el desempeño laboral
La inteligencia emocional juega un papel fundamental en el desempeño laboral de las enfermeras, especialmente en entornos de alta presión como los hospitales. Aquellas con mayor inteligencia emocional son más adaptables, resilientes y competentes, lo que se traduce en una mejor calidad de atención, capacidad para manejar conflictos y satisfacción laboral. Además, esta habilidad influye directamente en la competencia clínica, entendida como la integración de conocimientos, habilidades y valores en la práctica profesional. Este estudio, realizado en hospitales afiliados a la Universidad de Ciencias Médicas de Jiroft en Irán, analiza cómo la inteligencia emocional impacta el desempeño laboral de las enfermeras, con la competencia clínica como mediadora. Los hallazgos buscan servir como base para mejorar el desempeño en la atención médica y fortalecer el rol crucial de las enfermeras en la recuperación y bienestar de los pacientes.
Los humanos necesitan varias habilidades y capacidades, incluida la inteligencia, para tener éxito en sus tareas [ 1 ]. La inteligencia emocional se define como el conocimiento o la competencia para usar eficazmente las emociones para regular los comportamientos sociales y emocionales [ 2 ]. Al igual que la inteligencia general (CI), la inteligencia emocional se considera una capacidad individual relativamente estable, que puede mejorarse mediante intervenciones educativas y aprendizaje [ 3 ]. Su importancia radica en el hecho de que quienes emplean la inteligencia emocional son más adaptables a su entorno, muestran una mayor confianza en sí mismos y son más conscientes de sus capacidades [ 4 ]. Además, las personas con alta inteligencia emocional pueden superar desafíos y resolver problemas con éxito, manteniendo su desempeño en un nivel aceptable [ 5 ]. Son hábiles en el manejo de sus emociones, lo que ayuda a preservar la calidad de su desempeño en la prestación de servicios [ 6 ]. Por el contrario, los empleados con baja inteligencia emocional tienden a ser menos conscientes de sus emociones y tienen una capacidad reducida para lidiar con sus sentimientos, lo que afecta negativamente su desempeño en situaciones estresantes [ 7 ]. Por lo tanto, la inteligencia emocional, como rasgo personal, juega un papel crucial en la predicción del comportamiento, el desempeño de las tareas y los resultados laborales generales [ 8 ]. Según las investigaciones, la inteligencia emocional es uno de los factores inherentes que influyen en el éxito y representa aproximadamente el 60% del desempeño en todas las profesiones [ 9 , 10 , 11 , 12 ].
En las organizaciones de atención médica, la inteligencia emocional es especialmente importante, ya que permite a las personas pensar con claridad bajo presión y evitar emociones que hacen perder el tiempo, como la ira, la ansiedad y el miedo, lo que permite la claridad interior y la creatividad [ 13 ]. En entornos de atención médica como los hospitales, se espera que las enfermeras empaticen con los pacientes, respondan a su sufrimiento de manera efectiva y demuestren una preocupación compasiva. Deben gestionar sus emociones cuando interactúan con los pacientes, ya que la gestión emocional es un prerrequisito para la profesión de enfermería [ 14 ]. Las enfermeras con alta inteligencia emocional pueden tomar mejores decisiones orientadas a objetivos en situaciones emocionales, mientras que la baja inteligencia emocional afecta negativamente la felicidad y la salud de las enfermeras, lo que les dificulta gestionar los conflictos [ 15 ]. Los estudios han demostrado que las enfermeras con mayor inteligencia emocional demuestran una mejor competencia clínica y un mejor desempeño laboral en comparación con sus pares [ 16 , 17 , 18 ]. En entornos de alto estrés como los hospitales, la baja inteligencia emocional entre las enfermeras puede llevar a una incapacidad para afirmar sus capacidades, fomentando actitudes negativas hacia la profesión y reduciendo la satisfacción laboral [ 16 ]. Por el contrario, una inteligencia emocional alta no solo mejora el desempeño y la calidad de la atención, sino que también reduce la brecha entre la teoría y la práctica, aumenta el compromiso laboral y desarrolla resiliencia frente a los desafíos [ 17 ]. Los expertos creen que una inteligencia emocional baja desempeña un papel importante en la depresión, la ansiedad, el estrés, el neuroticismo y, en última instancia, el bajo desempeño [ 18 ].
Algunos estudios destacan la relación entre la inteligencia emocional y el desempeño de enfermería [ 19 ]. El desempeño laboral puede definirse como un conjunto de comportamientos y actividades realizadas por un individuo para acercar a la organización y sus objetivos colectivos al logro. El desempeño de los recursos humanos y los empleados en sus roles es un factor determinante en el desempeño organizacional. Por lo tanto, este concepto ocupa una posición destacada en la gestión del desempeño organizacional [ 20 ]. En este sentido, el desempeño laboral óptimo de las enfermeras hospitalarias garantiza la calidad de los servicios de atención médica prestados a los pacientes y contribuye a su satisfacción [ 21 ]. Además, según un estudio, las enfermeras son la fuerza impulsora detrás de las operaciones del hospital, y su desempeño laboral apropiado es un factor significativo para acelerar el proceso de tratamiento y la recuperación de los pacientes [ 22 ]. Por otro lado, un desempeño laboral deficiente entre las enfermeras puede conducir a errores en los procesos de recuperación de los pacientes, períodos de hospitalización prolongados y mayores costos, lo que puede resultar en daños graves o incluso la muerte del paciente [ 23 ].
Además, según algunos estudios, la inteligencia emocional en enfermeras y gerentes está asociada con una mayor satisfacción laboral, logros profesionales y competencia clínica [ 24 ]. La competencia clínica se refiere a la capacidad de resolver problemas complejos a través de la integración de conocimiento, actitud y habilidades prácticas [ 25 ]. La necesidad de atención de calidad al paciente ha hecho de la competencia clínica un enfoque clave en entornos educativos y clínicos [ 26 ]. Varios factores, incluidos los cambios rápidos en los sistemas de monitoreo de la salud, la necesidad de servicios seguros y rentables, una mayor conciencia pública de los problemas de salud, las crecientes expectativas de servicios de calidad y el deseo de los proveedores de atención médica de emplear personal calificado, han aumentado la atención a la competencia clínica [ 27 ]. La competencia clínica implica la aplicación prudente y constante de habilidades técnicas y de comunicación, conocimiento, razonamiento clínico, emociones y valores en entornos clínicos [ 28 ]. Según algunos académicos, esta competencia puede influir en el desempeño laboral, la prestación de servicios seguros y el cumplimiento adecuado de las responsabilidades profesionales en la práctica [ 29 ]. Parece que las enfermeras con competencia clínica apropiada, al aplicar hábilmente habilidades técnicas y de comunicación, conocimiento, razonamiento clínico, emociones y valores en entornos clínicos, también demuestran un desempeño laboral óptimo [ 30 ]. De hecho, la competencia clínica, definida como la capacidad de realizar una tarea con los mejores y más deseables resultados, también puede contribuir a lograr un desempeño laboral óptimo [ 31 ]. Además, la competencia clínica está influenciada por varios factores, que incluyen la experiencia, el entorno, las oportunidades, la motivación, el conocimiento teórico, las características personales y, lo más importante, la inteligencia emocional [ 32 ]. Es probable que las enfermeras con mayor inteligencia emocional muestren una mejor competencia clínica, lo que puede empoderarlas y mejorar su desempeño laboral [ 8 , 33 ]. La inteligencia emocional afecta las habilidades de resolución de problemas, y las personas que tienen mayor inteligencia emocional demuestran mejores habilidades de resolución de problemas [ 34 ]. Por lo tanto, la inteligencia emocional es esencial para el desarrollo y la integración de la identidad y la competencia profesional [ 35 ].
Una revisión de estudios previos indica que las tres variables (inteligencia emocional, competencia clínica y desempeño laboral del personal de enfermería) se han examinado principalmente por separado, con pocos estudios que investiguen dos o las tres variables simultáneamente. Considerando la importancia de la inteligencia emocional, la competencia clínica y el desempeño laboral para la prestación de servicios de salud satisfactorios y de alta calidad, y la escasez de estudios que exploren estas tres variables mediante un enfoque de modelos de ecuaciones estructurales, este estudio se realizó para examinar el impacto de la inteligencia emocional en el desempeño laboral, con el papel mediador de la competencia clínica, entre el personal de enfermería que trabajaba en hospitales afiliados a la Universidad de Ciencias Médicas de Jiroft en el sur de Irán en 2024. La Universidad de Ciencias Médicas de Jiroft es una de las universidades médicas de la provincia de Kermán, en el sur de Irán. La universidad se encarga de brindar servicios educativos, sanitarios y médicos en siete condados del sur de la provincia. En el sector sanitario, la misión de la Universidad de Ciencias Médicas de Jiroft es brindar servicios de la más alta calidad, de acuerdo con los estándares internacionales. En Irán, se hace especial hincapié en la profesión de enfermería y en el personal de enfermería como uno de los contribuyentes más importantes a la prestación de servicios de salud. Desempeñan un papel fundamental para garantizar la calidad del servicio y la satisfacción del paciente y su familia. Por lo tanto, explorar los aspectos conductuales, gerenciales y organizativos del personal de enfermería es fundamental.
Este estudio no solo incorpora innovaciones metodológicas específicas, sino que también contribuye a ampliar el conocimiento sobre las variables examinadas en el ámbito hospitalario. Mejora la comprensión de los gestores sanitarios y los responsables de la formulación de políticas sobre estas variables y sus relaciones dentro de la comunidad de enfermería. Asimismo, considerando el objetivo principal de esta investigación, los hallazgos pueden servir de base para planificar mejoras en el desempeño laboral de las enfermeras.
Con base en el marco teórico discutido, el modelo conceptual del estudio se presenta en la Figura 1 .
A partir de este modelo conceptual, en este estudio se prueban las siguientes hipótesis:
Hipótesis 1
La inteligencia emocional tiene un efecto positivo y significativo en el desempeño laboral de las enfermeras.
Hipótesis 2
La inteligencia emocional tiene un efecto positivo y significativo en la competencia clínica de las enfermeras.
Hipótesis 3
La competencia clínica tiene un efecto positivo y significativo en el desempeño laboral de las enfermeras.
Hipótesis 4
La inteligencia emocional, a través del papel mediador de la competencia clínica, tiene un efecto positivo y significativo en el desempeño laboral de las enfermeras.
Discusión
Los resultados de la primera prueba de hipótesis mostraron que la inteligencia emocional tiene un efecto positivo y significativo en el desempeño laboral de las enfermeras. Los estudios de Cheraghi et al., Ranjdoust y Feiz et al. también confirmaron una relación significativa entre el desempeño laboral de las enfermeras y la inteligencia emocional [ 43 , 44 , 45 ]. Raeissi et al. demostraron que la inteligencia emocional impacta significativamente las habilidades conductuales de las enfermeras e influye positivamente en sus habilidades de comunicación [ 46 ]. Mosadegh Rad enfatizó que la inteligencia emocional de las enfermeras influye significativamente en muchas de sus habilidades conductuales. Su estudio destacó la capacidad y el impacto de la inteligencia emocional y sus dimensiones en las habilidades de comunicación de las enfermeras [ 47 ]. De manera similar, parte de los hallazgos de Galanis et al. indicaron un efecto positivo de la inteligencia emocional en el desempeño laboral de las enfermeras [ 48 ]. Parece que una mayor inteligencia emocional en las enfermeras les permite reconocer y manejar sus propias emociones, así como las de los pacientes, y establecer una comunicación apropiada y empática. Estas habilidades, como componentes de la inteligencia emocional, pueden contribuir a mejorar el desempeño de enfermería [ 49 ]. Mafi y Asefzade afirmaron en su estudio que la inteligencia emocional juega un papel crucial en el éxito de los individuos dentro de las organizaciones de atención médica. Afirmaron que las enfermeras con mayor inteligencia emocional son más capaces de comunicarse eficazmente con los pacientes, lo que conduce a una mejor calidad de la atención y a una mayor satisfacción del paciente. Consideraron que mejorar la inteligencia emocional es una forma eficaz de mejorar las habilidades de comunicación de las enfermeras, mejorando así la calidad de la atención de enfermería clínica [ 50 ]. Además, los componentes de la inteligencia emocional pueden tener un impacto positivo en la autoeficacia y la comunicación interpersonal, mostrando un efecto estadísticamente significativo en el desempeño clínico de las enfermeras [ 51 ]. En la profesión de enfermería, el desarrollo de la autoconciencia, la gestión eficaz de las emociones, la resiliencia frente a los desafíos y la capacidad de fomentar buenas relaciones laborales con los colegas son de gran importancia [ 52 ]. El estudio de Heydari y Feizollahi (2016) también confirmó una relación directa entre la inteligencia emocional y el desempeño laboral entre el personal [ 53 ]. No se identificaron estudios con hallazgos que se opusieran a esta sección de la investigación. La evidencia sugiere que las enfermeras con mejor regulación emocional y mayor inteligencia emocional demuestran una mayor competencia profesional en comparación con sus pares [ 17]. Según algunos estudios, en la profesión de enfermería, una alta inteligencia emocional se asocia con el desempeño laboral, estilos de gestión efectivos y trabajo en equipo exitoso. Además, la inteligencia emocional está vinculada a enfoques positivos para gestionar conflictos relacionados con el trabajo y estrategias de afrontamiento. Poseer una alta inteligencia emocional también se correlaciona con una mayor autoeficacia, una mejor conciencia emocional y un mejor desempeño clínico [ 17 , 18 , 54 ]. La inteligencia emocional ahora se reconoce como una habilidad crucial, enseñable y aprendible en enfermería, que desempeña un papel vital en la prestación de cuidados de alta calidad. La inteligencia emocional se considera esencial para el éxito en los roles profesionales de enfermería, en particular para el desempeño de responsabilidades sensibles, ya que mejora el desempeño laboral [ 43 ]. Aquellos con un alto desempeño laboral tienden a tener una inteligencia emocional muy alta, y las personas que trabajan en el desarrollo de su inteligencia emocional a menudo tienen éxito profesionalmente. Existe un vínculo estrecho entre la inteligencia emocional y el éxito laboral. Además, las personas con alta inteligencia emocional tienden a mostrar una mayor confianza en sí mismas y un mejor control sobre sus emociones, lo que lleva a una mayor motivación, que mejora el desempeño. Mejorar la inteligencia emocional mediante la capacitación puede optimizar los procesos de selección de personal y elevar su rendimiento. Una inteligencia emocional alta también fomenta la innovación, permitiendo a las personas adaptarse con mayor rapidez a cambios repentinos y situaciones inciertas, demostrando flexibilidad. Estas personas crean normas organizacionales como la comprensión mutua, el respeto por las perspectivas de los demás, la confianza, la identidad y el comportamiento adecuado hacia los pacientes, todo lo cual mejora el rendimiento del personal de enfermería [ 45 ].
La segunda prueba de hipótesis reveló que la inteligencia emocional tiene un impacto positivo y significativo en la competencia clínica. Parte de los hallazgos del estudio de Imani et al. mostraron una correlación positiva significativa entre la inteligencia emocional y la competencia clínica de las enfermeras [ 55 ]. En otro estudio de Imani et al., se encontró que la inteligencia emocional y la competencia clínica estaban correlacionadas positivamente entre los estudiantes de anestesiología [ 36 ]. Ghaedamini et al. también confirmaron una relación positiva entre la inteligencia emocional y la competencia de enfermería en situaciones de desastre [ 56 ]. De manera similar, Farshi et al. encontraron una correlación significativa entre la inteligencia emocional y la competencia clínica entre los estudiantes de enfermería [ 57 ]. El estudio de Rigney y Baernholdt concluyó que la inteligencia emocional es vital para el éxito de las enfermeras en el manejo del estrés laboral. La inteligencia emocional influye en las habilidades de resolución de problemas y la competencia clínica de los individuos, ya que aquellos con mayor inteligencia emocional son más hábiles para resolver problemas y, en consecuencia, muestran una mayor competencia clínica. Las enfermeras con fuertes habilidades de resolución de problemas pueden cumplir mejor con sus responsabilidades hacia los pacientes [ 58 ]. Además, los estudios de Kim y Han y Wons y Bargiel-Matusiewicz indicaron una correlación positiva entre la inteligencia emocional, la adaptabilidad, la resolución de problemas y el apoyo social. El control emocional y la competencia ayudan a las enfermeras a desarrollar estrategias de afrontamiento activas y efectivas cuando tratan con el estrés, mejorando su competencia profesional. Estos estudios concluyeron que las enfermeras necesitan habilidades de resolución de problemas, habilidades de toma de decisiones, comunicación efectiva y buen juicio en diferentes situaciones para lograr la competencia profesional y clínica. La inteligencia emocional eleva la calidad de los servicios de enfermería y mejora la salud de la comunidad. Las personas con mayor inteligencia emocional pueden identificar mejor los posibles factores estresantes y, al reconocer sus emociones, evitar arrebatos emocionales negativos durante situaciones estresantes [ 59 , 60 ]. Según Fernandez et al., la inteligencia emocional es central para el desempeño clínico y profesional en enfermería, permitiendo a las enfermeras manejar sus emociones en un entorno clínico complejo mientras ofrecen apoyo emocional a los pacientes y sus familias [ 61 ]. Según una sección de los hallazgos de Dehnavi et al., hubo una correlación directa y significativa entre la inteligencia emocional y la competencia clínica de las enfermeras [ 62 ]. De manera similar, Dou et al. afirmaron en su estudio que la inteligencia emocional es esencial para mejorar las habilidades clínicas de los estudiantes de enfermería [ 63]. No se identificaron estudios que contradijeran esta sección de los hallazgos del presente estudio. Parece que la inteligencia emocional es muy importante para el desarrollo y la coherencia de la identidad y competencia profesional, que se forman fundamentalmente mediante una comunicación efectiva. Las habilidades de inteligencia emocional permiten a las enfermeras comprender mejor sus propias emociones, comportamientos y reacciones al interactuar con los pacientes y abordar sus problemas, lo que facilita la gestión inteligente de las relaciones enfermera-paciente [ 64 ]. El estudio de Smith et al. también enfatizó el papel significativo de la inteligencia emocional en las experiencias de enfermería y la calidad de la atención al paciente [ 65 ]. Con base en los puntos discutidos, poseer competencia y habilidad clínica, junto con alta inteligencia emocional, es crucial para que las enfermeras enfrenten los desafíos de la profesión de enfermería [ 66 ]. Una alta competencia clínica y habilidad en enfermeras con inteligencia emocional elevada son particularmente necesarias para abordar los desafíos profesionales de enfermería, tales como el estrés laboral, la violencia en el lugar de trabajo, la insatisfacción laboral, el agotamiento, los conflictos laborales, la falta de autoeficacia, los problemas de compromiso ocupacional, la falta de adaptabilidad y la comunicación e interacción ineficaces con los pacientes, sus familias, colegas y médicos [ 67 ].
La tercera prueba de hipótesis confirmó un efecto positivo y significativo de la competencia clínica en el desempeño laboral. Kalantary et al. encontraron que las enfermeras expresaron su mayor competencia en tareas relacionadas con el trabajo, que incluyeron colaboración, responsabilidad, independencia en el desempeño y desarrollo profesional continuo. Un aspecto importante de la enfermería es el trabajo en equipo en el cuidado del paciente, que implica proporcionar retroalimentación constructiva durante el cuidado e identificar y apoyar las necesidades [ 68 ]. Mousavi et al. afirmaron que mejorar la competencia clínica, incluso en un área, puede mejorar la calidad de la vida laboral de las enfermeras [ 69 ]. Afra-Ghanbari y Sharif encontraron una correlación significativa entre la competencia clínica de las enfermeras y sus condiciones laborales en su estudio de revisión [ 70 ]. Los hallazgos de Soares et al. también indicaron que el conocimiento, las habilidades y el comportamiento basados en el desempeño profesional y los valores éticos se encuentran entre las competencias clínicas que las enfermeras necesitan fortalecer para trabajar eficazmente en entornos clínicos [ 71 ]. No se identificaron hallazgos contradictorios en esta sección del estudio. Alcanzar la competencia aumenta el entusiasmo de las enfermeras y su sentido de logro, lo que refuerza su compromiso con su profesión. Esta motivación los impulsa a buscar activamente el aprendizaje, mejorar sus habilidades y esforzarse por alcanzar puestos profesionales más altos, lo que en última instancia conduce a mejores resultados para los pacientes [ 72 ]. La competencia profesional es, de hecho, una parte inseparable del desempeño de varios empleados. Refleja los dominios del conocimiento, las actitudes y las habilidades de un individuo, lo que le permite desempeñarse de manera más efectiva en su profesión. Esencialmente, la competencia profesional proporciona una imagen de un individuo bien desarrollado que está completamente preparado en todos los aspectos para realizar su trabajo. En este sentido, la competencia puede considerarse un conjunto de dimensiones conductuales que influyen en el desempeño laboral. Con base en esta perspectiva, la competencia profesional parece funcionar como un paraguas que abarca todo lo que impacta directa o indirectamente el desempeño laboral [ 73 ].
La cuarta prueba de hipótesis demostró que la inteligencia emocional tiene un efecto positivo y significativo en el desempeño laboral a través del papel mediador de la competencia clínica. En apoyo de esto, los estudios de Ranjbar y Holston y Talor encontraron que la alta inteligencia emocional en enfermería está asociada con un mejor desempeño laboral y competencia clínica [ 16 , 18 ]. Masoudi y Alavi afirmaron que una de las funciones clave de la inteligencia emocional es mejorar el desempeño individual y mejorar la toma de decisiones clínicas en enfermería [ 74 ]. Según Fernandez et al., la inteligencia emocional impacta positivamente la toma de decisiones clínicas y la resolución de problemas, lo que, a su vez, afecta el desempeño laboral de las enfermeras [ 61 ]. No se identificaron estudios contradictorios con esta sección de los hallazgos de la investigación. Para explicar esta parte de los hallazgos del estudio, se puede afirmar que, por un lado, la competencia clínica permite a las enfermeras realizar sus tareas con la calidad adecuada, lo que a su vez conduce a un mejor desempeño laboral [ 75 , 76 ]. Por otro lado, la competencia clínica en sí misma es una característica destacada que refleja una alta inteligencia emocional en las enfermeras [ 17 ]. Esto se debe a que la competencia clínica permite a las enfermeras reconocer y gestionar sus propias emociones y las de sus pacientes, al tiempo que establecen una comunicación apropiada y empática con los demás [ 43 ].
Con respecto a la influencia de la cultura en las variables del estudio, es esencial destacar que las creencias, valores, normas, actitudes y convicciones del personal de enfermería en el contexto iraní pueden influir en los resultados del estudio. Específicamente, en el contexto cultural de Irán, el personal de enfermería suele mostrar un fuerte sentido de empatía y compasión hacia los pacientes, lo que lo motiva a demostrar un alto nivel de compromiso con sus deberes profesionales. Para ello, se esfuerzan constante y regularmente por mejorar su competencia clínica. Además, debido a la inteligencia emocional generalmente alta reportada entre el personal de enfermería en la mayoría de los estudios realizados en Irán, este tiende a respetar las creencias religiosas de los pacientes y se esfuerza por asegurar la concordancia de género entre cuidadores y pacientes al brindar servicios de atención. Además, el personal de enfermería en Irán prioriza la identificación y evaluación de las necesidades culturales de los pacientes, asegurándose de que sus planes de atención se alineen con los estándares y sensibilidades culturales. Estas consideraciones culturales son parte integral del proceso de atención [ 77 ]. Finalmente, cabe destacar que los resultados de este estudio pueden diferir en contextos culturales de otros países, dado el papel significativo que las diferencias culturales pueden desempeñar en la configuración de los resultados.
Conclusión
La inteligencia emocional es una habilidad crucial para los profesionales de enfermería, ya que puede mejorar el desempeño laboral y la competencia clínica. Las enfermeras con mayor inteligencia emocional son más hábiles en el uso de las emociones para facilitar el desempeño laboral y son más conscientes de cómo las emociones influyen en su comportamiento. Para lograr la competencia profesional y clínica, es necesario mejorar la inteligencia emocional de las enfermeras. Centrarse en las habilidades de inteligencia emocional conduce a una mejor competencia clínica, lo que permite a las enfermeras comprender mejor las necesidades de los pacientes y brindar una atención centrada en el paciente. Dado que la inteligencia emocional es una habilidad que se puede enseñar y aprender, se recomienda que los responsables de la formulación de políticas y los planificadores de la formación en enfermería incorporen la formación en inteligencia emocional en los planes de estudio y los programas de formación continua de enfermería. Esto mejorará el desempeño laboral y, en última instancia, se traducirá en una atención de mayor calidad y satisfacción del paciente.
Los gerentes de atención médica y los administradores clínicos deben centrarse en los factores que influyen en el desempeño de las enfermeras para mantener altos niveles de competencia y desempeño clínico. Mejorar el sistema de evaluación de enfermeras puede desempeñar un papel fundamental en la preservación y mejora de la calidad de la atención e impulsar la motivación de las enfermeras para desempeñarse eficazmente. Otro factor que puede mejorar la competencia clínica y, posteriormente, el desempeño clínico es la implementación de programas de capacitación en servicio adaptados a las necesidades educativas de las enfermeras en varios departamentos, que deben ser priorizados por los gerentes de enfermería. Además, se recomienda aumentar la motivación de las enfermeras, mejorar el desempeño y la competencia clínica, refinar los sistemas de evaluación clínica de enfermeras e incorporar puntajes de desempeño clínico en evaluaciones periódicas y anuales. Para estudios futuros, se sugiere realizar investigaciones similares en diferentes contextos geográficos, utilizar métodos longitudinales o aplicar el estudio a muestras más grandes. Además, incorporar otras variables mediadoras en el marco de investigación podría proporcionar más conocimientos.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
La Inteligencia Artificial (IA) es vista como la 4ª revolución industrial del siglo XXI. Su tecnología está transformando cómo los profesionales de la salud evalúan, tratan y mantienen los registros de los pacientes, eligen tratamientos y mejoran la precisión de los diagnósticos.
La inteligencia artificial en el ámbito de la salud posee la capacidad de analizar y evaluar grandes volúmenes de datos y documentación clínica. Su aplicación contribuye a reducir los errores médicos en las prácticas clínicas y permite a los profesionales de la salud identificar rápidamente marcadores de diagnóstico diferenciales que podrían ser pasados por alto.
La inteligencia artificial está transformando diversas industrias, incluida la salud. Es una herramienta esencial para optimizar la productividad y mejorar los resultados clínicos debido a las crecientes demandas de atención médica y al enfoque intensificado en la medicina de precisión. (Topol, 2019). El análisis predictivo, los tratamientos personalizados y la detección temprana de enfermedades son posibles gracias a la integración de la IA en la gestión sanitaria. Las aplicaciones de la IA son amplias y revolucionarias, abarcando desde modelos avanzados de aprendizaje automático que pronostican brotes epidemiológicos hasta chatbot asistidos por IA que brindan soporte a los pacientes.
La inteligencia artificial tiene el potencial de reducir los costos en los entornos sanitarios mediante la optimización de la gestión del flujo de trabajo, la programación y la asignación de recursos. En términos generales, el avance de la IA en la administración de la salud ejemplifica una transición paulatina desde conceptos teóricos hacia aplicaciones prácticas que actualmente están transformando tanto el tratamiento de los pacientes como la eficiencia operativa.
En 2023, el modelo de IA Med-PaLM de Google fue capaz de proporcionar respuestas médicas a nivel experto, ayudando a los médicos a diagnosticar casos complejos. Del mismo modo, el cribado asistido por IA para el cáncer de pulmón en China ha reducido los falsos positivos en un 50% en comparación con los métodos tradicionales. La rapidez y precisión del diagnóstico de enfermedades ha aumentado significativamente gracias a la IA. Grandes volúmenes de datos de pacientes son examinados por modelos predictivos, que pueden detectar tendencias que los médicos humanos no notarían (Esteva et al., 2017).
El análisis impulsado por IA ha optimizado las imágenes médicas, tales como tomografías computarizadas, resonancias magnéticas y radiografías. Los sistemas de IA disminuyen la posibilidad de diagnósticos erróneos al identificar con precisión las anomalías en las exploraciones médicas. En comparación con las técnicas convencionales, las herramientas de radiología basadas en IA permiten a los médicos detectar tumores, fracturas y otras afecciones de manera más rápida y precisa (McKinney y otros, 2020). Qure.ai, una herramienta de imagen impulsada por IA, se introdujo en hospitales de toda la India en 2022 y pudo identificar complicaciones de la COVID-19 y la tuberculosis en los pacientes más rápidamente que las técnicas tradicionales.
La IA permite el desarrollo de planes de tratamiento individualizados para cada paciente. La IA puede proponer opciones de tratamiento adaptadas que optimicen la eficacia mediante la evaluación de datos genéticos, clínicos y de estilo de vida. En oncología, la IA facilita la elección del tratamiento más adecuado contra el cáncer en función del perfil genético del paciente, lo cual mejora las tasas de supervivencia y minimiza los efectos secundarios relacionados con el tratamiento (Kourou et al., 2015). Basándose en el historial del paciente y en la investigación clínica más reciente, IBM Watson for Oncology proporciona recomendaciones de tratamiento personalizadas contra el cáncer en hospitales alrededor del mundo.
La IA es útil para optimizar los procesos administrativos y médicos. Las soluciones impulsadas por IA apoyan la participación del paciente, el procesamiento de seguros, la programación de citas y el mantenimiento de registros médicos. Estas herramientas reducen los errores de gestión de datos y disminuyen la carga de trabajo para los humanos (He et al., 2019). Los chatbots de IA y los asistentes virtuales, como Babylon Health, ayudan a los pacientes a programar citas con los médicos y proporcionan evaluaciones médicas preliminares basadas en los síntomas.
El uso de la inteligencia artificial (IA) para optimizar las operaciones hospitalarias se centra en tres áreas críticas: programación, flujo de trabajo y asignación de recursos. La implementación de la IA en la optimización de las operaciones hospitalarias puede analizarse desde diversas perspectivas teóricas interrelacionadas, tanto de la gestión sanitaria como de los sistemas de información. Entre ellas, la Teoría de Sistemas, la Teoría de Sistemas Sociotécnicos y la Teoría de la Decisión proporcionan información fundamental sobre cómo la IA se integra en los entornos hospitalarios para mejorar la programación, el flujo de trabajo y la asignación de recursos.
La Teoría de Sistemas postula que una organización funciona como un conjunto complejo e interdependiente de subsistemas que trabajan hacia un objetivo común. En un contexto hospitalario, estos subsistemas incluyen departamentos como urgencias, cirugía, administración, farmacia y cadena de suministro. La IA sirve como un mecanismo integrador que permite que estos subsistemas se comuniquen, coordinen y adapten dinámicamente en función de datos en tiempo real. A través de análisis predictivos y algoritmos de optimización, la IA ayuda a optimizar las operaciones anticipando cuellos de botella, mejorando el flujo de información y alineando los recursos con la demanda en todo el sistema hospitalario.
Estrechamente alineada está la Teoría de Sistemas Sociotécnicos, que enfatiza la interdependencia de las personas, la tecnología y las estructuras organizacionales en el diseño de sistemas efectivos. La IA en las operaciones hospitalarias no funciona de forma aislada, sino que interactúa con los trabajadores sanitarios, la infraestructura de TI y los flujos de trabajo institucionales. Por ejemplo, los sistemas de programación impulsados por IA deben tener en cuenta no sólo las limitaciones computacionales, sino también los elementos humanos, como la disponibilidad de los médicos, el agotamiento y las preferencias de los pacientes. Esta teoría subraya la importancia del diseño centrado en el usuario, la gestión del cambio y la implementación ética de la IA en los hospitales para garantizar una adopción exitosa y mejoras sostenidas en el rendimiento.
Otro marco relevante es la Teoría de la Decisión, particularmente el Modelo de Racionalidad Acotada propuesto por Herbert Simon (1972), que reconoce que los tomadores de decisiones humanos a menudo operan bajo restricciones de información, tiempo y capacidad cognitiva limitados. La IA mejora la toma de decisiones en las operaciones hospitalarias al ampliar el alcance y la precisión de la información disponible para administradores y clínicos. Los algoritmos de IA pueden procesar grandes volúmenes de datos para presentar información procesable, lo que ayuda a los líderes a tomar decisiones más informadas con respecto a la dotación de personal, la priorización de pacientes y la logística. En este sentido, la IA actúa como una herramienta de apoyo a la toma de decisiones que complementa, en lugar de sustituir, el juicio humano. Además, los conceptos de Lean Management y Operations Research también proporcionan apoyo teórico para la optimización basada en IA. Los principios Lean tienen como objetivo eliminar el desperdicio, reducir la variación y mejorar el flujo dentro de los objetivos de los sistemas que se alinean estrechamente con las capacidades de la IA en la programación y la automatización del flujo de trabajo. La investigación de operaciones, especialmente la teoría de colas y la programación lineal, informa el diseño de modelos de IA que optimizan la gestión de camas de hospital, los horarios quirúrgicos y las estrategias de asignación de recursos bajo restricciones. En conjunto, estos marcos teóricos ofrecen una comprensión holística de cómo la IA puede integrarse estratégicamente en las operaciones hospitalarias. Destacan que el éxito de la implementación depende no solo de la sofisticación tecnológica, sino también de la preparación de la organización, la participación de las partes interesadas y la adaptación continua del sistema.
Programación hospitalaria impulsada por IA
La programación en hospitales implica la coordinación de diversos elementos: citas ambulatorias, procedimientos quirúrgicos, turnos de personal, disponibilidad de equipos e ingresos hospitalarios. Tradicionalmente, esto se ha gestionado manualmente o mediante herramientas digitales básicas, lo que frecuentemente ocasiona ineficiencias como la doble reserva, el subaprovechamiento de recursos y los prolongados tiempos de espera para los pacientes. La Inteligencia Artificial introduce mecanismos de programación predictivos, adaptativos y dinámicos que optimizan significativamente estos procesos.
Programación de citas de pacientes
Los algoritmos de inteligencia artificial emplean datos históricos, patrones de comportamiento de los pacientes y análisis en tiempo real para optimizar la programación de citas ambulatorias. Por ejemplo, los modelos de aprendizaje automático pueden predecir la probabilidad de ausencias de pacientes basándose en variables como las condiciones meteorológicas, la demografía del paciente o los registros previos de asistencia. Esto permite a las clínicas sobre reservar franjas horarias de manera calculada, maximizando así el uso de recursos sin saturar el sistema. Los chatbots y asistentes virtuales basados en procesamiento del lenguaje natural (NLP) mejoran aún más la programación al proporcionar opciones automatizadas de reprogramación, recordatorios e instrucciones previas a la cita, lo que incrementa la adherencia y mejora la experiencia del paciente.
Programación de los quirófanos:
El quirófano es uno de los sectores hospitalarios que más recursos consume y costos genera. Las herramientas de programación de quirófanos habilitadas para IA analizan la duración de los procedimientos, las métricas de rendimiento del cirujano, el tiempo de anestesiología y la disponibilidad de la sala de recuperación para crear programas quirúrgicos óptimos. Estos sistemas también permiten ajustes en tiempo real, lo que ayuda a los hospitales a adaptarse a casos de emergencia o retrasos sin interrumpir las operaciones diarias. Las herramientas de IA se utilizan cada vez más para crear listas dinámicas de personal que se alineen con los volúmenes de pacientes proyectados y los niveles de gravedad. Los análisis predictivos pueden determinar las horas punta o los aumentos estacionales, permitiendo así una proporción óptima de enfermeras por paciente y reduciendo el agotamiento del personal. Al equilibrar la distribución de la carga de trabajo y minimizar las horas extras, los hospitales pueden mejorar la satisfacción laboral y reducir la rotación de personal.
Optimización del flujo de trabajo habilitada por IA
La eficiencia en el flujo de trabajo es crucial para el rendimiento hospitalario, impactando tanto la calidad de atención como los costos. Los cuellos de botella surgen por retrasos en diagnósticos, mala comunicación y tareas administrativas redundantes. Tecnologías de IA como RPA y NLP automatizan tareas como facturación, reclamaciones de seguros y documentación clínica, reduciendo la carga administrativa y dando más tiempo a los proveedores para centrarse en los pacientes.
Por ejemplo, las herramientas de transcripción asistida por IA convierten notas clínicas habladas en entradas estructuradas de EHR con alta precisión. Los CDSS integran datos de pacientes, guías basadas en evidencia y análisis en tiempo real, ayudando a los médicos con diagnósticos, planificación de tratamientos y estratificación del riesgo. Estos sistemas mejoran la precisión y consistencia, agilizando decisiones y reduciendo pruebas innecesarias y estancias hospitalarias.
Algunos hospitales adoptan centros de mando impulsados por IA para supervisar el flujo de pacientes, ocupación de camas, congestión de urgencias y logística de transporte. En el Hospital Johns Hopkins, este sistema redujo los retrasos en traslado de pacientes en un 63% y mejoró la utilización de camas en un 30%. Estos centros predicen cuellos de botella, automatizan asignación de camas y envían equipos de transporte en tiempo real, mejorando la respuesta operativa.
Asignación inteligente de recursos
La asignación de recursos, en particular de camas, personal, equipos y suministros, es un factor determinante para la eficiencia hospitalaria. La inteligencia artificial (IA) optimiza la gestión de estos recursos mediante el uso de información predictiva y algoritmos de optimización que facilitan la planificación proactiva y la respuesta ante crisis. Los modelos de IA son capaces de prever la demanda de recursos basándose en datos históricos, estacionalidad, tendencias de infección y alertas de salud pública.
Durante la pandemia de COVID-19, los hospitales que implementaron la IA pudieron anticipar con mayor precisión la ocupación de camas de UCI, las necesidades de respiradores y la escasez de EPI, permitiendo así tomar medidas preventivas. Al predecir las admisiones y altas de pacientes, los hospitales pueden optimizar la rotación de camas, reducir la saturación de los servicios de urgencias y evitar la cancelación de cirugías electivas debido a la falta de recursos.
Los sistemas de IA monitorean y analizan los patrones de uso de los equipos médicos, dispositivos de imagen y laboratorios de diagnóstico para identificar la infrautilización o el exceso de reservas. Además, los modelos de mantenimiento predictivo alertan a los administradores sobre cuándo deben revisarse los equipos, minimizando así el tiempo de inactividad y garantizando la continuidad operativa.
Las herramientas de IA también evalúan las cargas de trabajo clínicas y la complejidad de los pacientes para recomendar una distribución óptima del personal. Estas herramientas pueden señalar situaciones en las que se requiere formación adicional o habilidades complementarias, mejorando así la flexibilidad de la fuerza laboral. Los hospitales que emplean la IA en la planificación de recursos humanos informan de una menor rotación de personal y una mayor satisfacción de los pacientes, gracias a la mejora en la continuidad de la atención.
Desafíos y consideraciones
Aunque la inteligencia artificial tiene el potencial de transformar las operaciones hospitalarias, su implementación enfrenta varios desafíos importantes y en nuestro país es muy incipiente la implementación, fundamentalmente en imágenes, oncología, quirófanos, organización hospitalaria. La privacidad y la seguridad de los datos son algunas de las principales inquietudes. Los sistemas de IA dependen considerablemente de grandes volúmenes de datos, incluyendo información confidencial de los pacientes proveniente de registros médicos electrónicos (EHR), sistemas de diagnóstico y bases de datos administrativas. El uso de estos datos plantea cuestiones éticas y legales relativas a la confidencialidad del paciente y al riesgo de violaciones de datos. Las instituciones sanitarias deben adherirse a estrictas normativas de protección de datos, como la HIPAA en Estados Unidos y el RGPD en Europa, para garantizar la confianza de los pacientes y el cumplimiento legal.
Además, la anonimización y los protocolos seguros de intercambio de datos son fundamentales para reducir el riesgo de ciberataques y acceso no autorizado a los datos. Otra cuestión importante es el riesgo de sesgo algorítmico. Los modelos de IA entrenados con datos históricos de salud pueden reflejar y mantener los sesgos existentes en la prestación de atención médica, especialmente si ciertas poblaciones están infrarrepresentadas en los conjuntos de datos de entrenamiento. Esto puede generar disparidades en las predicciones, los diagnósticos y la asignación de recursos, aumentando así las diferencias en salud en lugar de reducirlas. Los comités de ética institucionales y los equipos interdisciplinarios de supervisión pueden desempeñar un papel significativo en la orientación de la adopción responsable de la IA.
Sistemas de apoyo a la toma de decisiones clínicas. Los sistemas de apoyo a la toma de decisiones clínicas basados en inteligencia artificial analizan la literatura médica y los historiales clínicos de los pacientes con el objetivo de asistir a los profesionales de la salud en diversas áreas:
• Sugerencias precisas para diagnósticos.
• Regímenes de tratamiento fundamentados en evidencia científica.
• Mejora de la seguridad del paciente y reducción de errores diagnósticos.
Automatización de procesos:
La inteligencia artificial optimiza las operaciones rutinarias tales como la gestión de reclamaciones de seguros, la facturación y la documentación. Consecuentemente, se reducen los errores humanos, los costos operativos y la necesidad de trabajo manual.
La IA de Logística e Inventario Inteligente
Prevé los requisitos de inventario basándose en análisis detallados de las tendencias de consumo históricas y los patrones de afluencia de pacientes, asegurando una reposición eficiente de suministros esenciales y minimizando el desperdicio.
Además, esta tecnología asistida por IA optimiza el triage en las salas de urgencias, permitiendo clasificar a los pacientes según la gravedad y la urgencia de sus condiciones, especialmente durante situaciones críticas como pandemias o desastres naturales. La analítica en tiempo real fortalece la toma de decisiones bajo presión.
Ventajas de la automatización administrativa impulsada por IA
Eficiencia operativa: Incremento en la velocidad de los procesos y reducción del tiempo dedicado a tareas operativas repetitivas.
Reducción de costos: Optimización del uso de recursos, minimización del trabajo manual y disminución de la sobrecarga administrativa.
Precisión de los datos: Mejora en la exactitud de la facturación y en los registros de los pacientes.
Experiencia mejorada del paciente: Aceleración de procedimientos como la entrega de resultados de pruebas y pagos, influenciando positivamente la gestión de la atención médica y los registros.
Escalabilidad: Capacidad para ampliar los sistemas fácilmente sin aumentar proporcionalmente la carga administrativa, permitiendo una adaptación eficiente a las crecientes demandas de los pacientes.
Dominios clave de la automatización con IA en servicios médicos:
Codificación y facturación:
Asigna códigos adecuados automáticamente a partir de registros médicos.
Reduce errores humanos.
Agiliza reembolsos.
Detecta y previene fraudes.
Programación de citas y flujo de pacientes:
Chatbots organizan citas y responden preguntas.
Reducen ausencias con recordatorios automáticos.
Adaptan horarios y especialistas a las necesidades del paciente.
Disminuyen la carga administrativa en recepción.
Gestión de historias clínicas electrónicas (HCE)
La inteligencia artificial (IA) facilita la recopilación autónoma de datos de pacientes provenientes de múltiples fuentes, incluidas las tecnologías portátiles, los resultados de pruebas y las notas de los médicos, contribuyendo así a mantener y actualizar las historias clínicas electrónicas. Entre sus beneficios se encuentran:
Incrementa la precisión de la documentación.
Mejora el acceso de los médicos a la información.
Permite que los departamentos compartan datos en tiempo real.
El aprendizaje automático y el procesamiento del lenguaje natural (NLP) optimizan el proceso de tramitación de reclamaciones mediante:
La extracción y verificación de información contenida en documentos.
La identificación de reclamaciones erróneas o incompletas.
La aceleración de aprobaciones y la reducción de rechazos de reclamaciones.
Los sistemas de gestión de la fuerza laboral impulsados por IA para empleados y supervisores de turno pronostican los requisitos de personal mediante el análisis de patrones pasados y volúmenes de pacientes:
Los horarios están automatizados.
Distribuye las cargas de trabajo del equipo de manera uniforme.
Reduce el riesgo de tener demasiados o muy pocos empleados.
Automatización de la cadena de suministro y el inventario
La IA realiza un seguimiento del consumo de inventario y prevé los requisitos, lo que permite:
Comprar suministros médicos a tiempo.
Evitar el exceso de existencias y la escasez.
Conectar los sistemas de los proveedores para permitir un reordenamiento sin problemas.
Colaboración y comunicación interna
Las plataformas de colaboración impulsadas por IA utilizan chatbots y asistentes inteligentes para automatizar los procesos de comunicación interna, entre ellos:
Colaboración interdepartamental.
Recordatorios de tareas.
Notificaciones al personal.
Los programas de cribado asistidos por IA mejoran en gran medida el pronóstico al detectar precozmente enfermedades como la retinopatía diabética y el cáncer de mama (Bejnordi et al., 2017).
AI y cirugía robótica:
Los sistemas robóticos impulsados por IA ayudan a realizar cirugías altamente precisas y mínimamente invasivas. Estos dispositivos, como el Sistema Quirúrgico Da Vinci, mejoran la precisión quirúrgica, acortan los períodos de recuperación y reducen el riesgo de complicaciones. Añade capacidad de análisis, aprendizaje y toma de decisiones asistidas, analiza imágenes previas para crear mapas anatómicos, puede describir trayectorias óptimas de abordaje quirúrgico, anticipa riesgos. Reconoce estructuras anatómicas en tiempo real, señala tejidos o zonas de riesgo, como los vasos, nervios, tumores. Ajuste automático de la presión, dirección o profundidad de los instrumentos. Sirve también para la formación y la simulación quirúrgica, creando entornos de realidad virtual, evalúa habilidades quirúrgicas objetivamente y sugiere mejoras. Esta combinación está cambiando radicalmente la medicina quirúrgica del presente y marcará un nuevo estándar en los próximos años. En EE.UU. hay cerca de 5000 robots en este momento, con un crecimiento exponencial en cirugías. En Argentina hay 6 robots y se realizaron 500 cirugías. En el mundo se realizan doce millones de cirugías robóticas.
A medida que la IA continúa adaptándose, su papel en la atención médica probablemente se amplificará, marcando el comienzo de una nueva tecnología de innovación clínica. algunas de las directrices futuras prometedoras para la IA en el descubrimiento de fármacos y tratamientos personalizados consisten en:
1. Oncología de precisión impulsada por IA: La integración continua de la IA con datos genómicos y científicos permitirá el desarrollo de tratamientos más personalizados para la mayoría de los cánceres, con más precisión en la determinación de posibles objetivos curativos y la predicción de las respuestas de los pacientes. La IA también podría desempeñar una función esencial en la búsqueda de nuevos biomarcadores de la mayoría de los cánceres para la detección temprana (Zhu et al., 2020).
2. IA en el manejo de enfermedades crónicas: Los dispositivos portátiles impulsados por IA y las aplicaciones de fitness celular revolucionarán el control de situaciones persistentes, proporcionando monitoreo personalizado, intervención en tiempo real y estructuras de alerta temprana para prevenir la exacerbación de la enfermedad. La integración de la IA con la telemedicina permitirá a los pacientes adquirir una atención continua y remota (Banaee et al., 2013).
3. La IA en el desarrollo de vacunas: Es posible que la IA quiera impulsar el diseño y la fabricación de vacunas, principalmente para enfermedades infecciosas emergentes. Mediante la lectura de las secuencias genómicas de los patógenos, la IA debería darse cuenta de la capacidad de las vacunas candidatas más rápidamente que las estrategias convencionales, lo que disminuiría el tiempo de comercialización de nuevas vacunas (Liu et al., 2021).
4. Reutilización de medicamentos impulsada por IA: la capacidad de la IA para analizar conjuntos de datos masivos y predecir nuevos usos de las tabletas actuales desempeñará un papel crucial en el abordaje de la página pública | 33 El impacto de la inteligencia artificial en la gestión sanitaria ISBN: 978-81-988164-5-0 crisis de fitness como pandemias. Al descubrir tabletas reutilizadas, la IA puede proporcionar respuestas breves a amenazas apremiantes para la aptitud física, como se vio en la reacción a la COVID-19 (Beck et al., 2020).
5. Integración de la IA y la robótica: La convergencia de la IA y la robótica provocará la mejora de los robots quirúrgicos avanzados que pueden ayudar en procedimientos complejos con una precisión extraordinaria. esas estructuras dependerán de la IA para investigar los hechos de las personas afectadas y las acciones quirúrgicas manuales en tiempo real (Elthus et al., 2021).
6. IA para la gestión de la salud de la población: La IA permitirá a los sistemas de salud esperar mejor las tendencias de salud de la población, seleccionar a las personas al azar y desplegar intervenciones preventivas a mayor escala. mediante el análisis de estadísticas demográficas, conductuales y científicas, la IA ayudará a los responsables de la formulación de políticas a asignar los activos de forma más correcta y a hacer frente a las disparidades de aptitud pública (Vogel et al., 2020).
La combinación de la inteligencia sintética (IA) en la atención médica representa un viaje transformador que abarca todo el proceso de atención, desde los primeros niveles de descubrimiento de medicamentos hasta la implementación de estrategias de tratamiento bastante individualizadas.
Las habilidades dinámicas de la tecnología de IA han marcado el comienzo de una nueva era de eficiencia, precisión e innovación, que las estructuras sanitarias convencionales han buscado durante mucho tiempo, pero que han luchado por cosechar debido a las barreras en el procesamiento de estadísticas y la capacidad humana.
Es necesario que para prepararse para el futuro, el hospital deberá invertir en áreas relacionadas con la eficiencia de los flujos de trabajo, integrar los sistemas de datos de los pacientes y aumentar la eficiencia operativa.
En los últimos años, ha habido un gran interés y enfoque en el compromiso de los empleados, en parte debido a su impacto en el rendimiento de los empleados. 1 – 3 Para las organizaciones de atención médica, esto podría incluso influir positivamente en los resultados de los pacientes. 4 , 5 Como tal, muchas organizaciones buscan involucrar mejor a sus empleados, para motivar y retener a personas talentosas y productivas. A pesar de esta destacada necesidad de compromiso de los empleados, la tasa global de compromiso de los empleados es baja, 6 – 8 con muchos gerentes inseguros de las causas o las intervenciones necesarias. 9 Un estudio reciente de Qualtrics 8 informó que solo el 47% de los empleados de Singapur están comprometidos con sus organizaciones, por debajo del promedio mundial del 53%. 8 Además, los estudios también muestran un problema creciente con la rotación de empleados en las organizaciones de atención médica en todo el mundo. 8 , 10 En medio de un mundo que cambia rápidamente, puede ser beneficioso, ahora más que nunca, que las organizaciones de atención médica se centren en los determinantes del compromiso de los empleados.
Avance profesional
El avance profesional es uno de los determinantes clave del compromiso de los empleados. 11 – 13 Según Harter et al. 14 , la «sensación de que existen oportunidades para discutir el progreso y crecer es un antecedente necesario para que el compromiso ocurra dentro del lugar de trabajo». 14 Sin embargo, los esfuerzos para abordar esta dimensión parecen ser insuficientes. En la encuesta Global Human Capital Trends de Deloitte, el 59% de los encuestados calificó a sus organizaciones como poco efectivas o solo algo efectivas para empoderar a las personas para que gestionen sus propias carreras. 15 Una encuesta de compromiso de los empleados realizada en hospitales en Canadá reveló que las oportunidades de desarrollo profesional recibieron la calificación positiva más baja. 16 Por lo tanto, puede ser útil para las organizaciones de atención médica determinar los factores del avance profesional, a fin de guiarlas para involucrar de manera más efectiva a su fuerza laboral.
Competencia de liderazgo
Las habilidades necesarias para ser un profesional sanitario aliado (PAA) eficaz y exitoso son variadas y complejas. Entre ellas se encuentra la competencia de liderazgo, la cual puede desempeñar un papel crucial en el desarrollo profesional de los empleados en organizaciones sanitarias. 17 , 18 Sin embargo, no se ha realizado un análisis exhaustivo de su impacto en la percepción del desarrollo profesional en el ámbito sanitario. Por lo tanto, buscamos examinar la relación entre la competencia de liderazgo de los PAA y su percepción del desarrollo profesional.
Recientemente hemos desarrollado y validado AHEAD, un instrumento para evaluar holísticamente la competencia de liderazgo en profesionales sanitarios. Los 25 ítems y descriptores de AHEAD se clasifican en dos dominios: 18 Valores y siete Habilidades. Todos los ítems se calificaron mediante una escala Likert de 5 puntos, donde 1 = no preparado, 2 = algo preparado, 3 = generalmente preparado, 4 = a menudo preparado y 5 = siempre preparado. Se calculó la puntuación media. Las respuestas individuales de AHEAD se agruparon por departamento y antigüedad por un tercero de confianza dentro de la división.
Percepción de avance profesional
La Encuesta de Compromiso Laboral (EES) de SingHealth es una encuesta sobre el compromiso laboral que se difunde cada dos años entre las instituciones de SingHealth. La EES fue administrada oficialmente por Hay Group en 2016. La percepción de desarrollo profesional se midió mediante cuatro ítems a través de la EES de SingHealth. Cada ítem se calificó mediante una escala Likert de 5 puntos, y se calculó la proporción promedio de respuestas favorables (de acuerdo/totalmente de acuerdo). Las respuestas de la EES se obtuvieron de forma anónima, por lo que solo se dispuso de datos a nivel de grupo, agregados por departamento y antigüedad.
En la Tabla 1 se muestra el resumen de las puntuaciones AHEAD y EES, por departamentos y los tiempos de servicio correspondientes, que completaron las encuestas AHEAD y EES.
Tabla 1. Resumen de las respuestas de AHEAD y EES.
Departamento
Duración del servicio (años)
Adelante
EEE (%)
Dietética
1 a menos de 3
3.12
51
5 a menos de 10
2.81
64
Servicios sociales médicos
1 a menos de 3
2.56
47
3 a menos de 5
3.17
68
5 a menos de 10
3.23
69
10 a menos de 20
3.82
60
Terapia ocupacional
3 a menos de 5
2.59
56
5 a menos de 10
2.79
53
10 a menos de 20
3.40
75
Podología
3 a menos de 5
2.80
30
Fisioterapia
1 a menos de 3
3.15
36
3 a menos de 5
2.32
32
5 a menos de 10
3.09
50
10 a menos de 20
3.41
57
20 años o más
3.19
57
Farmacia
3 a menos de 5
3.28
47
5 a menos de 10
4.09
62
10 a menos de 20
3.83
58
Terapia del habla
3 a menos de 5
2.65
8
5 a menos de 10
2.93
25
Análisis estadístico
Los datos se expresan como medias (DE) y medianas con cuartiles para las variables continuas y como recuentos con porcentaje para las variables categóricas. Se ajustaron modelos de ecuaciones de estimación generalizadas de Poisson con una estructura de correlación independiente y una función de enlace logarítmico para estimar las razones de tasas ajustadas (RRa) con intervalos de confianza (IC) del 95% bootstrap para las asociaciones de los ítems de AHEAD con el número de respuestas favorables en los ítems de desarrollo profesional. Dado que la variable de resultado era un recuento con un número diferente de participantes (es decir, una proporción), se utilizó el logaritmo natural del número de participantes (es decir, el denominador) como desviación estándar. En cada modelo, se tuvo en cuenta la agrupación por departamentos de AHD y se controló la antigüedad como factor de confusión. Todos los análisis estadísticos se realizaron con el paquete R geepack . 21
Resultados
Características de los participantes de AHEAD
La Tabla 2 muestra las características de los participantes que completaron el AHEAD y el EES. La mayoría de los participantes tenía una antigüedad de entre cinco y menos de diez años (58,6%). La puntuación media del AHEAD fue de 3,03 y la proporción general de respuestas favorables a la promoción profesional fue del 53,7%.
Tabla 2. Características de los participantes.
N = 365
Departamento, N (%)
Dietética
19 (5,2%)
Servicios sociales médicos
57 (15,6%)
Terapia ocupacional
39 (10,7%)
Farmacia
118 (32,3%)
Podología
7 (1,9%)
Fisioterapia
97 (26,6%)
Terapia del habla
28 (7,7%)
Grado del puesto, N (%)
13 (junior)
170 (46,6%)
14 (mayor)
98 (26,8%)
15 (director)
62 (17,0%)
16 (director superior II)
31 (8,5%)
17 (director superior I)
4 (1,1%)
Antigüedad en el servicio, N (%)
1 a menos de 3 años
5 (1,4%)
3 a menos de 5 años
144 (39,5%)
5 a menos de 10 años
152 (41,6%)
10 a menos de 20 años
54 (14,8%)
20 años y más
10 (2,7%)
Puntuaciones EES (avance profesional) por departamento, %
Dietética
57,5%
Servicios sociales médicos
61%
Terapia ocupacional
61,3%
Farmacia
55,7%
Podología
30%
Fisioterapia
46,4%
Terapia del habla
16,5%
La Figura 1 muestra las correlaciones entre las medidas componentes de los ítems AHEAD y el Avance Profesional. En general, la puntuación total de AHEAD se asoció significativamente con la tasa de respuestas favorables al avance profesional (RRa para un aumento de 1 punto: 1,21; IC del 95 %: 1,01-1,45). Algunos predictores de la percepción del avance profesional también resultaron ser estadísticamente significativos. Estos incluyeron habilidades como las Habilidades Interpersonales (RRa: 1,53; IC del 95 %: 1,05-2,43), la Motivación (RRa: 1,31; IC del 95 %: 1,10-2,16) y la Mentoría (RRa: 1,32; IC del 95 %: 1,03-1,76), y valores como la Compasión (RRa: 1,37; IC del 95 %: 1,17-3,40) y el Compañerismo (RRa: 1,31; IC del 95 %: 1,00-1,99).Abrir en el visor
Figura 1. Asociaciones de los ítems de AHEAD y tasas de respuestas favorables a preguntas de avance profesional, ajustadas por tiempo de servicio . aRR = razón de tasas ajustada; IC = intervalo de confianza.
Discusión
La asociación entre la competencia de liderazgo y la percepción de progreso profesional fue generalmente confirmada, y se encontró que algunas de las habilidades y valores del componente AHEAD eran predictores de dicha percepción. Hasta donde sabemos, este estudio es el primero en explorar la asociación entre los componentes de la competencia de liderazgo y la percepción de progreso profesional entre los profesionales de la salud.
Habilidades
La competencia profesional de un individuo constituye la base de una carrera exitosa en el cuidado de la salud, 22 y las investigaciones muestran que aumentar los conocimientos, las habilidades y el nivel educativo profesional, es decir, las habilidades duras, es una estrategia para el éxito en el avance en las organizaciones de cuidado de la salud. 23 , 24Para este grupo de profesionales de la salud, las habilidades interpersonales resultaron ser predictores estadísticamente significativos de la percepción de avance profesional. Las habilidades interpersonales, la motivación y la mentoría fueron estadísticamente significativas y mostraron una asociación positiva con la percepción de avance profesional.Se descubrió que las habilidades interpersonales son un predictor de la percepción de avance profesional. Otros estudios también hallaron que las habilidades interpersonales y de liderazgo son competencias típicas de los líderes académicos y sanitarios con mayor trayectoria profesional. 25-27
Esta asociación positiva entre las habilidades interpersonales y el avance profesional también podría explicarse por la empatía, un componente fundamental de las habilidades interpersonales, 28 , 29 que también se asocia positivamente con los resultados de los pacientes y la competencia de un profesional sanitario. 30Nuestros hallazgos también mostraron que la mentoría tenía una asociación positiva con la percepción de avance profesional. La mentoría puede definirse como una relación entre una persona con más (mentor) y una con menos (aprendiz) experiencia en una organización para promover el desarrollo y crecimiento personal y profesional del aprendiz. 31 Un mentor tiene dos funciones principales: desarrollo profesional y psicosocial. La primera implica ayudar a un aprendiz a avanzar en sus carreras dentro de la organización, mientras que la segunda funciona a un nivel más personal. A través de funciones psicosociales como el modelado de roles, la aceptación y confirmación, el asesoramiento y la amistad, un mentor puede nutrir y desarrollar la confianza y la competencia de su aprendiz. 32 Por lo tanto, es necesario que un mentor eficaz no solo mantenga un alto nivel de conocimiento del dominio, sino que también demuestre competencia en habilidades blandas. A medida que los aprendices se desarrollan, los mentores adquieren una mayor autoestima al impartir sus conocimientos, experiencia y orientación. El éxito de un aprendiz también puede mejorar su reputación, brindarle información y nuevas perspectivas, y reducir su carga de trabajo. <sup>32 </sup> Además, una relación mentor-aprendiz también puede aumentar su conocimiento del área. En una revisión bibliográfica sobre los beneficios de las relaciones mentor-aprendiz en el ámbito de la enfermería y la gestión de casos, los mentores se dieron cuenta de que no sabían tanto como creían y, en cambio, aprendieron de sus experiencias con los aprendices.<sup> 33 </sup> Por lo tanto, la mentoría es beneficiosa tanto para el aprendiz como para el mentor, y demostrar un alto nivel de competencia en mentoría puede contribuir positivamente al avance profesional de un mentor.
Valores
Además de las habilidades, se encontró que valores como la compasión y el compañerismo también tienen una buena relación con la percepción de avance profesional. Si bien el rendimiento académico y las habilidades clínicas se consideran tradicionalmente los principales predictores del éxito profesional, 23 , 34 los valores personales son cualidades cada vez más valoradas en las carreras profesionales del sector sanitario. 35 Las investigaciones también han demostrado que el comportamiento ético, como la compasión y la integridad, fortalece la reputación personal, necesaria tanto para el avance del liderazgo como para mantener una posición de liderazgo. 36Los hallazgos también sugieren que la camaradería podría ser una característica importante para los profesionales sanitarios externos eficaces. La naturaleza del trabajo de un profesional sanitario externo es diversa, y normalmente debe trabajar como parte de un equipo multidisciplinario de atención médica compuesto por médicos, enfermeras y otros profesionales sanitarios externos. Para funcionar eficazmente, un profesional sanitario externo necesita la capacidad de trabajar bien y generar confianza con su personal y las demás partes interesadas con las que entra en contacto. Esto genera capital social (redes de alianzas y relaciones con otros), lo que puede contribuir al éxito profesional mediante el aprovechamiento de estas redes.<sup> 37 </sup> Los hallazgos de una encuesta realizada en una unidad de enfermería también destacaron la importancia de este valor para la retención y la promoción del personal, y descubrieron que las razones más frecuentes para trabajar cinco o más años eran la mentoría y la camaradería.<sup> 38</sup>
Limitaciones
Nuestro estudio presenta limitaciones. En primer lugar, su naturaleza transversal podría establecer una asociación, pero no necesariamente causalidad. Además, debido al diseño ecológico del estudio, nos limitamos a explorar asociaciones a nivel grupal, no individual. Por lo tanto, nuestros hallazgos solo pueden utilizarse para fundamentar intervenciones más generales, y no intervenciones individuales. Se podrían realizar futuros estudios longitudinales con datos individualizados para rastrear a las personas con una percepción más favorable del compromiso laboral y estudiar si permanecen más tiempo en la institución o si ascienden más rápidamente. Sin embargo, debido a la sensibilidad de la EES, el anonimato de los encuestados es crucial para mejorar la tasa de respuesta y reducir cualquier sesgo, aumentando así la probabilidad de obtener respuestas honestas y fiables.Dado que este estudio se realizó con profesionales sanitarios de la salud (PAS), aún no se sabe con certeza si nuestros hallazgos son aplicables a otros profesionales sanitarios, como enfermeras, médicos y administradores hospitalarios. Se recomienda realizar estudios futuros para evaluar si esta asociación se observa en otras disciplinas o entornos sanitarios. Sin embargo, pudimos maximizar la validez interna de nuestros resultados utilizando AHEAD, que podría ser más aplicable a este grupo de profesionales sanitarios al haber sido desarrollado por PAS.
Trascendencia
Nuestro estudio tiene posibles implicaciones para los profesionales sanitarios. Nuestros hallazgos sugieren que, además de las habilidades técnicas, los componentes más blandos de la competencia de liderazgo también podrían influir en la percepción del avance profesional. Dado que las habilidades y los valores de liderazgo pueden cultivarse y mejorarse con la formación y la práctica, 39 elementos de AHEAD son componentes prácticos de la competencia de liderazgo. Destinar recursos al desarrollo de la competencia de liderazgo de los profesionales sanitarios, con un enfoque tanto en las habilidades blandas como en las duras, podría contribuir al desarrollo de líderes sanitarios sólidos y a la creación de una fuerza laboral comprometida y productiva, lo que puede influir positivamente en los sistemas de salud y en los resultados de los pacientes. También se podría trazar una posible hoja de ruta para el desarrollo profesional, que incluya una combinación de habilidades técnicas y blandas, así como un comportamiento centrado en los valores. De hecho, las competencias exigidas a los profesionales sanitarios son tan complejas y multifacéticas como el panorama sanitario en constante evolución, y van mucho más allá del ámbito de las habilidades clínicas y el conocimiento del área. 41 – 43
Conclusión
En conclusión, nuestros hallazgos muestran una asociación entre algunos componentes de la competencia de liderazgo y la percepción de avance profesional. La naturaleza dinámica y compleja del trabajo de un profesional de la salud mental (PAM) dificulta la satisfacción de las necesidades de sus pacientes, y se requieren numerosas habilidades y valores para tener éxito y progresar profesionalmente como PAM. Si bien las habilidades técnicas siguen siendo importantes, las habilidades blandas pueden desempeñar un papel igual (o incluso más importante) en la percepción de avance profesional. Finalmente, dado que los elementos de AHEAD son procesables, se justifican estudios futuros con datos individuales para determinar si la focalización y la mejora de los componentes de AHEAD pueden aumentar el compromiso de los empleados.
Los cambios cada vez más rápidos en el campo de la medicina exigen una reevaluación de las habilidades necesarias para la formación de médicos técnicamente cualificados. Los médicos de hoy también deben ser capaces de gestionar la compleja cuestión de las relaciones personales con los pacientes. Los debates pedagógicos recientes se han centrado en las llamadas «habilidades blandas», cuya adquisición se presenta en la literatura como una incorporación bastante reciente a los estudios de medicina. Además, la investigación histórica de textos deontológicos que datan de mediados del siglo XIX hasta el Juramento Hipocrático muestra que la medicina siempre ha debatido la necesidad de integrar la experiencia técnica en la medicina con habilidades personales y relacionales específicas. Los debates a menudo han girado en torno a si estas «habilidades blandas» podrían realmente enseñarse o cómo podrían transmitirse con éxito a los médicos en formación. La creencia de que definir la medicina es más complejo que definir otras ciencias similares y que los instrumentos que se utilizarán en la relación con los pacientes no pueden limitarse a los proporcionados por los aspectos técnicos muestra una nueva conciencia. Hoy en día, esta visión se presenta a menudo como una constatación innovadora por parte de los médicos ante la complejidad de la formación y de la acción en un ámbito delicado en el que se les confía la gestión del equilibrio del sistema que es el cuerpo humano.
Palabras clave: habilidades blandas, tradición deontológica, historia de la relación médico-paciente
1. Introducción
A diferencia de otras ciencias, la medicina siempre se ha enfrentado a un orden y una estructura epistemológicos complejos. Desde sus inicios como disciplina racional en el pensamiento hipocrático, este aspecto ha estimulado el desarrollo y la estructuración de un proceso de pensamiento interno sobre la posible manera de conciliar su naturaleza electivamente científica (desde la definición galénica de la medicina como logos hasta el método experimental, plenamente adoptado por la medicina de mediados del siglo XIX) con la dimensión humanística del cuidado de los pacientes. Esta última impone una confrontación constante con la característica subjetiva de la experiencia de la enfermedad y el necesario equilibrio entre la verdad del médico, por un lado, y la verdad del paciente, por otro [ 1 ].
¿Puede la medicina considerarse una técnica , una ciencia o una «ciencia humana»? Alcanzar una respuesta única y concisa a esta pregunta no es nada fácil, especialmente a largo plazo. El debate interno sobre la incertidumbre de la medicina cobra fuerza si partimos de una serie de obras que se remontan a principios de la Edad Moderna. Esta literatura muestra la necesidad de mediar entre los aspectos teóricos de las tradiciones antiguas y el enfoque empírico. Incluso en el siglo XIX, existía una conciencia plena de una constitución epistemológica incierta, basada en la probabilidad y la variabilidad individual de los pacientes. Desde esta perspectiva, no deberíamos ver la enfermedad en abstracto ni con términos generalizadores. Como recuerda el famoso clínico boloñés Augusto Murri, incluso la nosología —que proporciona herramientas importantes para catalogar la construcción del pensamiento diagnóstico— corre el riesgo de construir categorías abstractas. Esto nos llevaría a descuidar todos esos aspectos «no técnicos» y específicos de cada situación clínica individual que, en cambio, permiten la verdadera comprensión de la enfermedad como un proceso continuo y cambiante dentro del paciente.
Intenta no acostumbrarte a pensar de forma abstracta sobre la enfermedad tal como la patología la describe… Cuanto más sepas, más podrás [hacer]. Pero ni siquiera sueñes con imaginar que el conocimiento es suficiente. Tienes que acostumbrarte a considerar el capítulo dedicado a una determinada enfermedad por los patólogos ni más ni menos que un expediente necesario para comprender mejor, pero no como una descripción de una entidad definida y siempre igual a sí misma… como no hay dos cosas iguales, entonces no hay pacientes iguales […] Por lo tanto, incluso después de haber hecho el diagnóstico de fiebre tifoidea o cualquier otra enfermedad, tienes que hacer el verdadero diagnóstico especial [específico] en tu paciente, día a día .
En su reconocido estudio, “El nacimiento de la clínica”, Michel Foucault [ 3] reconoce críticamente cómo el núcleo de la medicina se basa en un logos de “visibilidad” empírica del cuerpo y la enfermedad. La medicina científica fundamenta su visión en el paradigma empirista, que nos permite ver el cuerpo como una cosa en un mundo de cosas. El método clínico se basa en el examen visual. Los signos y síntomas se relacionan con la repetición de la frecuencia de la enfermedad. Por lo tanto, descifrados de su significado individual, estos signos y síntomas adquieren significado. En consecuencia, la patología asume un significado predefinido.
Es la descripción […] la que autoriza la transformación del síntoma en signo, el paso del enfermo a la enfermedad, el acceso de lo individual a lo conceptual. […] Describir [esto] significa seguir el orden de sus manifestaciones, pero también significa seguir la secuencia inteligible de su génesis. Significa ver y saber al mismo tiempo, porque, al decir lo que se ve, se integra espontáneamente en el conocimiento. Esto también significa aprender a ver, porque significa dar la clave de un lenguaje que domina lo visible .
En este sentido, la enfermedad está ligada a la percepción de una visibilidad mecanicista. Por lo tanto, está completamente desconectada del mundo de invisibilidad que la construye y se une para crearla. Una visión completamente empirista ignora que los seres humanos no son solo cuerpos, sino animales simbólicos y sociales, cuya existencia es comprensible en sus múltiples manifestaciones. La enfermedad, obviamente, forma parte de esto. Podemos alcanzar esta comprensión multifacética solo si consideramos los determinantes sociales y culturales que contribuyen a moldear a todos los individuos de nuestra especie de maneras extremadamente diferentes.
Además, importantes definiciones contemporáneas, como la de G. Canguilhem en 1988 [ 4 ], subrayan cómo la naturaleza de la medicina oscila entre el mundo clínico, orientado al cuidado del individuo o de una parte de la población, y la necesidad de aumentar nuestro nivel de comprensión científica haciendo uso de conocimientos básicos y metodologías dirigidas a la mera explicación de aspectos patológicos y clínicos generales.
La antropología médica parece ofrecer, al menos parcialmente, una solución a este dilema ontológico. Además, este campo de estudio ofrece una posible categorización de la medicina como una forma de ciencia humana y cultura especializada. Basada en el comportamiento que se enseña y se comunica, la medicina posee todas las características que definen las subculturas. La medicina posee un peculiar sistema simbólico de comunicación verbal y no verbal, límites autoimpuestos directos e indirectos, así como modelos ideales compartidos que crean códigos de comportamiento. Además, la medicina ha evolucionado con el tiempo de forma adaptativa para aplicar mejor esta experiencia a las necesidades de un contexto determinado. En consecuencia, se integra en el contexto cultural de referencia, del cual se nutre e influye en diferentes aspectos de la vida, cambiando debido a la innovación y la transmisión directa e indirecta. Finalmente, la medicina difunde y divulga selectivamente intuiciones y descubrimientos mediante la asimilación, la aculturación y las revoluciones. Cada uno de estos pasos está tan estrechamente interconectado con lo que sucede en sociedades específicas que resulta difícil, si no imposible, comprender los profundos cambios del pensamiento médico fuera de los contextos culturales en los que se genera.
2. ¿Habilidades blandas en medicina?
Las rápidas transformaciones de los contextos sociales y laborales requieren cada vez más que la educación médica diseñe caminos innovadores que incluyan, junto con la adquisición de habilidades técnicas fundamentales (hard skills), también la construcción de habilidades transversales, que hoy en día a menudo se denominan «soft skills» [ 5 ]. El debate médico-pedagógico se ha enriquecido recientemente con importantes contribuciones, en parte dirigidas a identificar una definición consensuada y una denominación compartida para las soft skills en medicina y en parte a definir las habilidades «humanísticas» mínimas que se necesitan durante la formación y los estudios. Esta reciente discusión también tiene como objetivo centrarse en los objetivos que los profesores y formadores pretenden obtener mediante la planificación de un programa de estudios innovador que también esté dirigido a la adquisición de estas habilidades «no técnicas».
A menudo llamadas habilidades genéricas, habilidades esenciales, competencias clave, habilidades de empleabilidad, habilidades de cociente emocional y habilidades para la vida, estos términos se han agrupado dentro de todas aquellas habilidades para el comportamiento adaptativo y positivo, que permiten a las personas lidiar eficazmente con las demandas y desafíos de la vida cotidiana [ 6 ]: rasgos y capacidades que no sustituyen sino que integran sustancialmente un conjunto de habilidades profesionales, permitiendo al futuro médico desarrollar experiencia esencial para el desarrollo personal, la participación social y el éxito laboral. Además, estas habilidades garantizan que los médicos tengan estas habilidades «intangibles» que son esenciales para fortalecer su perfil profesional como comunicadores, líderes y negociadores [ 7 ].
La literatura ha reconocido el desafío de identificar una definición exhaustiva de las habilidades blandas en medicina y su amplia extensión en diferentes campos y áreas culturales. Se desarrollan en niveles complementarios, que van desde las habilidades comunicativas e interpersonales hasta su uso emparejado con el desarrollo de constructos genéricos, es decir, habilidades emocionales como en la definición clásica de D. Goleman [ 8 ] que eventualmente conducen a habilidades de automotivación, liderazgo y habilidades organizacionales. Estos aspectos también deben combinarse con los del desarrollo de la alfabetización científica, el pensamiento crítico y la resolución de problemas, que caen al menos parcialmente en el dominio de la adquisición de la competencia emocional que favorece los intercambios comunicativos en las transacciones sociales que provocan emociones. En resumen, estamos tratando con una comprensión básica de la ética de la relación médico-paciente: la capacidad de enfrentar la diversidad, articulada en los diferentes niveles del pensamiento antropológico y un enfoque epidemiológico de la salud basado en los temas de equidad en la salud y la atención médica. Desde la pedagogía médica hasta la psicología conductual, pasando por la psicología del trabajo, la bioética y la antropología médica, intervienen diversos contextos culturales para permitir el desarrollo de habilidades que permitan al futuro médico “navegar en el mar de la complejidad” donde se encuentran el abordaje clínico y la gestión de la relación médico-paciente. La adopción de habilidades blandas permitiría la formación de médicos resilientes, capaces de soportar el estrés y gestionar de forma creativa y simultánea la realidad cambiante de las historias de enfermedad contadas por diferentes pacientes en diversos contextos. Esto incluye sus situaciones psicológicas, las relaciones con su equipo y su capacidad para afrontar un contexto social en el que las solicitudes y expectativas aumentan exponencialmente [ 7 ].
Entre las ventajas que la literatura indica que se esperan de la adquisición de habilidades blandas, encontramos el dualismo de la ventaja personal del profesional (atribución de sentido al trabajo diario, gestión de los aspectos rutinarios de las profesiones médicas, contribución a la superación de dificultades logísticas de la organización del trabajo) y la mejora de la satisfacción del paciente. En la medicina actual, las quejas rara vez se refieren a una aplicación incorrecta o faltante de conocimientos técnicos o a la falta de habilidades profesionales. En cambio, los pacientes se centran cada vez más en la falta de comunicación, la barrera emocional y su percepción del médico como una figura distante que a menudo no está dispuesta a crear un diálogo emocionalmente satisfactorio [ 9 ]. En consecuencia, las habilidades blandas son fundamentales no solo como herramienta para reducir el riesgo de agotamiento, sino también como una herramienta en manos de los médicos para reducir las disputas legales y las acusaciones de incompetencia, imprudencia o mala praxis.
Las habilidades blandas son difíciles de enumerar, bastante difíciles de aprender y aún más difíciles de evaluar. Su aprendizaje parece ocurrir, en su mayor parte, de acuerdo con un modelo cultural de aprendizaje por asimilación o imitación. El concepto de currículo oculto, válido tanto en sentido positivo como negativo, presupone un papel central de la pedagogía indirecta. En este sentido, las virtudes basadas en la personalidad y el comportamiento, la apertura hacia el paciente, la capacidad del médico para gestionar situaciones estresantes y las dificultades del trabajo interdisciplinario y en equipo se combinan para convertirse, caso por caso, en modelos que se pueden introyectar y aceptar o rechazar en determinadas situaciones.
3. Necesitamos habilidades blandas en medicina: ¿es este realmente un debate contemporáneo?
El concepto de la alianza terapéutica entre el médico y el paciente en la lucha contra la enfermedad se remonta a miles de años. La imagen del cráter de Sosias (siglo V a. C.) muestra una interesante inversión de roles en la que Aquiles se convierte en el therapon de Patroclo en su cuidado. Además, la palabra therapeia está conectada al concepto de servicio en su etimología, y el significado de la palabra es más un acto de cuidar a alguien, en lugar del acto específico de curar a alguien. En este sentido, el paternalismo tradicionalmente atribuido al médico que recibe formación hipocrática [ 10 ] parece perder consistencia cuando se enfrenta cara a cara con el papel real de therapon , que el médico asume en la relación con el paciente. Además, el concepto de therapeia implica una predisposición a la empatía y a la obediencia en el sentido de ob-audire (escuchar). Se trata esencialmente de una combinación virtuosa de escucha y apoyo, orientada a una restitutio ad integrum compatible con el estilo de vida y las expectativas del paciente [ 11 ]. La centralidad del paciente en el acto de cuidado, reportada en los textos del Corpus Hippocraticum como un momento crucial de una relación en la que el médico tiene la única función de apoyar la lucha contra la enfermedad que pesa principalmente sobre el paciente, regresa en la historia del pensamiento médico occidental con una alternancia de actitudes aparentemente singular. De vez en cuando, el enfoque centrado en el paciente se convierte en una herramienta de fortaleza para interpretar los signos de la enfermedad y reconstruirlos dentro de un marco conceptual lógicamente coherente (como se ve en el pensamiento hipocrático) o un elemento de debilidad, capaz de afectar el “alto estatus” del arte al introducir un elemento de subjetividad engañosa y dañina con el propósito de construir el discurso clínico (como podemos ver en parte del pensamiento galénico y en muchos textos de la tradición médica posterior inspirados en este). En resumen, el llamado triángulo hipocrático [ 12 ] (cuyos vértices son la relación constante entre médico, paciente y enfermedad) constituye el primer momento de una reflexión explícita sobre el papel y la importancia que la subjetividad de la experiencia de la enfermedad puede tener en la imagen que la medicina pretende transmitir a la sociedad. Además, la misma definición hipocrática de la medicina como téchne , es decir, la capacidad de producir un bien tangible (la salud en este caso) mediante la comprensión de las formas en que el cuerpo funciona y suceden las cosas, es el primer intento sistemático de encontrar una respuesta satisfactoria a las preguntas sobre la verdadera naturaleza de un campo que no se limita simplemente a la mera definición de una ciencia.
La creencia de que definir la medicina es más complejo que definir otras ciencias similares y de que los instrumentos que deben emplearse en la relación con los pacientes no pueden limitarse a los que ofrecen los aspectos técnicos muestra una nueva consciencia. Hoy en día, esta perspectiva se presenta a menudo como una constatación innovadora por parte de los médicos respecto a la complejidad de la formación y la acción en un área delicada en la que se les confía la gestión del equilibrio del sistema que constituye el cuerpo humano.
A ojos del historiador, esta consciencia no resulta tan innovadora. Intentemos ofrecer una breve explicación que recorra algunas etapas destacadas del pensamiento médico —que podríamos definir de forma deontológica genérica, aunque su mensaje no se limite al ámbito de la legislación conductual—, en las que encontramos la constante referencia al dualismo de la necesidad de una formación técnica y humana a la vez. Partiremos de textos que datan de los siglos XVIII y XIX y luego nos remontaremos al pasado, con una breve discusión sobre períodos singulares, hasta el nacimiento de la medicina racional hipocrática.
Un punto de partida interesante se encuentra en la lectura de los Galatei medici , pequeños manuales sobre etiqueta médica publicados por toda Europa a principios del siglo XVIII y mediados del siglo siguiente. Concebidos para realzar la figura del médico en una época en la que otros profesionales de la salud se esforzaban por ascender en la escala académica (p. ej., las primeras constituciones de grupos de obstetricia y enfermería), los manuales Galatei representan, sobre todo, una herramienta para incitar al médico a adquirir la autoconciencia necesaria para la afirmación social y la confianza pública. Los textos de los Galatei afirman repetidamente que la elección del médico debe basarse en sus buenas habilidades morales y personales, o en sus conocimientos y experiencia, y que solo el recurso al dualismo de la ciencia y la humanidad puede garantizar la adquisición de la confianza necesaria para el establecimiento de una correcta relación médico-paciente. El prólogo del Galateo para G. Pasta, publicado en Roma en 1817, también destaca las leyes conocidas por la comunidad médica. Estas leyes fueron aprendidas a través de la ciencia, pero también son «estimadas» por los pacientes en virtud de cualidades humanas y conductuales que forman la base de un código de civilización, que también puede verse como «etiqueta» médica. La ciencia sin etiqueta (donde la palabra indica el mundo deontológico más alto y moralmente connotado) nos hace gloriosos, pero solo a medias [ 13 ]. Además, la etiqueta requiere un carácter moral en el que injertarse, una naturaleza personal que sea «próspera, grave, elocuente, incansable, dócil, civil», que hace al médico capaz de actuar con prudencia, relacionándose con los colegas con cordialidad e interés, y en la relación con el paciente, convirtiéndose en un amigo que también es capaz de alentar y consolar. El «decoro» propuesto por los textos de Galatei no se limita a la apariencia, que también debe ser impecable. Hay una sustancia, una fidelidad al aspecto generoso y humano del alma del médico, que debe nutrirse de instrumentos no técnicos, pero que son igualmente fundamentales. Entre ellos, el conocimiento de idiomas, la poesía como herramienta para fijar y controlar la calidad del lenguaje, la posesión de herramientas lógicas que permitan “observar mucho, pero observar correctamente”, el conocimiento del mundo, así como los rasgos de carácter que condicionan la respuesta del paciente a las condiciones de la enfermedad, junto con la tolerancia a la diversidad y la capacidad de aplicar un comportamiento correcto a diferentes condiciones sociales recuerdan directamente una definición moderna de habilidades blandas.
La referencia a la necesidad de una educación médica compleja y exhaustiva es, de hecho, un tema bastante clásico. Constituye el eje de una tradición pedagógica bien representada, en los tiempos modernos, desde el famoso texto Dissertatio de recta medicorum studiorum ratione instituenda , obra del arquiatro pontificio Giovanni Maria Lancisi, impreso en Roma en 1715 [ 14 ]. La obra de Lancisi es un programa probado y verdadero para la formación de médicos y cirujanos que trabajan dentro de S. Spirito, el hospital romano en el centro de un proyecto cultural innovador, encargado por el Papa Clemente XI y confiado precisamente a la realización de su arquiatro. El proyecto preveía el establecimiento de una biblioteca hospitalaria, que reuniría los textos médicos, científicos y filosóficos más significativos y más recientes, para ponerlos a disposición de quienes trabajaban dentro del hospital y necesitaban una «educación continua». Esto condujo a la creación de una academia, el centro de la vida «experimental» del hospital y un foro para el debate y la reunión científica. Además, el hospital elaboró un proyecto educativo completo para el médico en formación, expresado en el De recta, que se basaba en la extraordinaria posibilidad que ofrecía el hospital de crear un canal de comunicación entre diferentes profesionales, permitiéndoles atender a numerosos pacientes simultáneamente y consultar una vasta colección de libros. Lancisi creía firmemente que el médico, además de estar dotado de todos los instrumentos culturales más innovadores de la época (conocimientos de matemáticas, mecánica, química, etc.), también debía estar capacitado en la adquisición y el ejercicio de habilidades relacionales específicas. Debía saber hablar, no porque la elocuencia pudiera curar, sino porque era una herramienta indispensable para convencer al paciente y ganarse su confianza, al igual que la dignidad de los modales y la autoridad del comportamiento. Además, debía conocer los usos y costumbres del mundo, cultivar la caridad como principal instrumento de abordaje de la enfermedad —un precursor que connotaba religiosamente nuestro concepto de empatía— para ejercer con prudencia y razón lo que debía hacerse. El concepto era que si algo se hacía con rapidez, podía ayudar a evitar otros problemas. Un médico también debe aplicar un método lógico bien definido que le permita iluminar los oscuros barrancos de la reflexión sobre la naturaleza del cuerpo. La construcción de este método requiere herramientas, no todas proporcionadas por estudios técnicos. Se nutre del conocimiento del mundo adquirido a través de viajes, experiencias y recorridos mentales en libros e ilustraciones (el mundo del papel, para quienes, como Lancisi, fundaron una biblioteca, equivale al mundo geográfico). Claramente, el médico necesita doctrina, pero también debe poseer una naturaleza bondadosa y generosa, dispuesta a dejarse moldear, desde la infancia, por la educación, trabajando con dedicación y tiempo continuo. Para Lancisi, la posesión y el cultivo de habilidades aparentemente secundarias no debe entenderse como una herramienta decorativa. Estas habilidades son una cualificación indispensable, ya que la medicina, que « scientiam sibi vero comparare volet » (que aspira a convertirse en ciencia, que pretende ser comparada con una ciencia), puede sentar las bases para legitimar la aspiración de implementar su estatus epistemológico. Dicho esto, es necesario evitar algunos pequeños errores. Ciertas tendencias culturales de la época ( polymathia), queriendo saber un poco sobre todo, por ejemplo) debe evitarse, así como el uso excesivo de actividades artísticas y culturales (poesía, teatro, música, antigüedades). Esta tendencia terminaría convirtiéndose en una distracción para los médicos en formación, quienes no deben perder su claridad, quizás oscureciendo el buen razonamiento con un exceso de nociones toscas y confusas. Sin embargo, ninguno de los estímulos que nos llegan de estos ejemplos de literatura médica moderna temprana y moderna tardía es completamente nuevo para la medicina. Algunas de estas características son aspectos definitorios en obras más antiguas, atribuibles a la literatura médica griega y latina, que allanó el camino a la medicina occidental a partir del período antiguo tardío. Las creencias de Galeno sobre la necesidad de que el médico también sea un filósofo, con un sólido conocimiento de la lógica, la física y la ética, llevaron al desarrollo de una base ontológica para la medicina en la Edad Imperial, anclada en el dualismo de la ciencia y la filosofía. En un proceso mutuo, la medicina y la filosofía se prestan mutuamente sus propias herramientas metodológicas, de modo que sin base científica incluso la filosofía se reduce a un mero ejercicio retórico y a una serie de controversias desmotivadas [ 15 ]. La pedagogía, a la que Galeno dedica gran parte de sus escritos, se describe en el mismo tratado como un proceso mayéutico en el que el maestro guía al alumno. Las opiniones del estudiante se agudizan mediante la experiencia y el conocimiento adquirido, hacia la contemplación de objetos inteligibles. En medicina, esto se traduce en la adquisición de los datos de experiencia necesarios para formular el pronóstico, a través de su selección y recomposición dentro de un marco lógico coherente que explica la aparición de la enfermedad [ 16 ]. La conducta del estudiante hacia la adquisición de habilidades no solo está mediada por la visión más desarrollada del maestro sino también por una serie de condiciones que caen enteramente dentro de nuestra definición de habilidades blandas: un ejercicio temprano y constante en habilidades fundamentales; poseer un “carácter penetrante” y una disposición naturalmente curiosa hacia los intelectuales más destacados de la época, y la constancia de aplicarse al estudio continuo; la dedicación absoluta al trabajo; la tensión intelectual que lleva a la búsqueda de la verdad a través de la posesión de un método que permite discernir lo verdadero de lo falso; y por último, el ejercicio diario en este método, a fin de dominarlo y saber aplicarlo con resultados satisfactorios [ 17 ].
La actitud galénica hacia el paciente, a menudo bastante severa y conectada con un paternalismo absoluto y rígido, no se permite definir al médico en términos de cualidades humanas. Sin embargo, esta actitud se compensa, en la literatura antigua, con toda una serie de conceptos resumidos en la famosa figura del medicus amicus . Las fuentes médicas (Celso y Escribonio Largo, siglo I d. C.) y las fuentes literarias (Séneca y Cicerón) describen repetidamente las cualidades humanas necesarias para ser un buen médico. Celso afirma expresamente que, con las mismas habilidades, es preferible tener un médico que se presente como un amigo en lugar de como un profesional distante y extraño. Además, agrega que la misericordia, que es la actitud del alma que se abre a la comprensión del paciente, es una herramienta que puede mejorar los resultados de la medicina [ 18 ]. Escribonio Largo, por su parte, enfatiza que una piedra angular fundamental de la medicina es el fundamento de la voluntad con la que la medicina avanza [ 19 ]. En consecuencia, esta voluntad no puede excluirse. En ocasiones, la tradición va un paso más allá. Las Quaestiones medicae , atribuidas a Sorano, presentan una opinión atribuida al médico alejandrino Erasístrato, que afirma que, si bien la combinación de pericia profesional (in arte perfectus) y virtudes humanas (moribus optimus) representa sin duda la condición ideal para imaginar al médico perfecto, en ausencia de una de ellas, «es mejor ser un buen hombre con deficiencias en la doctrina (absque doctrina) que ser un técnico perfecto con mala personalidad y buenas virtudes» [ 20 ].
Estas voces técnicas encuentran eco en las apasionadas palabras de pacientes célebres como Séneca y Cicerón. Su testimonio inspira a quienes «usan» la medicina. Estas voces suelen ser evanescentes, mudas y difíciles de reconstruir en toda la literatura médica occidental. Para ellos, quienes pierden las capacidades humanas de un médico quedan huérfanos de una habilidad que el dinero no puede comprar y que no puede ser reemplazada ni siquiera mediante el uso de una técnica más perfeccionada. Lo que el paciente solicita es el tiempo que le dedica el médico, las decisiones sobre su caso en comparación con los muchos otros que solicitan su presencia, la prontitud en la intervención y la solicitud en la asistencia, así como la capacidad de soportar las demandas de quienes sufren, que a menudo pueden ser molestas. Todo esto constituye el verdadero tesoro que el arte médico puede ofrecer: una habilidad humana que hace al profesional irremplazable. El médico perfecto es aquel que sabe que la convivencia del paciente y su enfermedad no constituyen una identidad como tal [ 21 ].
4. Conclusiones
La necesidad del paciente de contar con un médico con estudios pero a la vez altamente cualificado en relaciones humanas repercute en la literatura y en testimonios de contextos a veces inesperados, como las situaciones sociales y administrativas. Por ejemplo, la tradición epigráfica griega atestigua continuamente que el criterio de elección del médico público idóneo para cuidar de la ciudad debe definirse en función de la evaluación de la excelencia técnica así como de una actitud moral apropiada. Un decreto del santuario de Asclepio en Atenas (que data de entre el 46 y el 125 d. C.) —o los numerosos decretos que se dedicaron en todo el territorio de Grecia a médicos conocidos por nosotros solo por la breve mención de su nombre— destacan la episteme médica del ethos , es decir, el conjunto de estilos de vida, costumbres y actitudes morales que hacen de los profesionales candidatos apreciados para la gestión de la salud pública.
La relación entre las habilidades profesionales y los rasgos de personalidad de un individuo ha sido claramente atestiguada desde la tradición helenística. Además, de forma consistente, esta relación subraya las principales características del ethos hipocrático : el amor a la humanidad, fundamento del arte médico, constituye una de las principales herramientas gracias a las cuales los enfermos recuperan la salud. El tema emerge con cierta claridad en el segundo corpusculum de los tratados hipocráticos dedicados a la ética médica: Medico, Precetti e Decoro (siglo III a. C. – siglo II d. C.) [ 22 ]. El aspecto que une estos escritos es la identificación del buen médico en una pareja equilibrada de filantropía y autoridad. Sin embargo, también ofrecen indicaciones prácticas sobre la apariencia y el comportamiento que los médicos deben mantener cuando están frente al paciente. Esto es importante no solo para evitar desacreditarse a sí mismos y a su profesión, sino también para inculcar un sentimiento de confianza en el paciente [ 23 ]. Además, volviendo al texto del juramento atribuido a Hipócrates, la combinación “vida/arte” ya aparece claramente definida en la afirmación “Preservaré mi vida y mi arte”. El problema de la interpretación del término griego “ bios ”, tan connotado en el texto del juramento, solo puede resolverse si, con von Staden, acordamos traducirlo como el modo de vida, los estilos y la totalidad de las acciones que configuran al ser humano como tal: un médico como médico, un buen médico como buen médico. Por lo tanto, no solo hablamos de ciencia, sino también del conjunto de rasgos de personalidad y actitudes adquiridas que hoy en día se enmarcan en el ámbito de las habilidades blandas.
En conclusión, debido también a la debilidad terapéutica de la medicina, en la tradición histórica, estos rasgos “humanos” nunca se describieron como una especie de accesorio [ 24 ]; más bien, son elementos fundamentales en la creación del rol del profesional idóneo. Quizás también podríamos pensar en el “ Homo bonus ”, creado por las manos de un paciente anónimo alrededor del siglo III a. C. Este grafiti es una especie de nota de agradecimiento escrita en la pared del cubículo de visitas de la domus del cirujano en Rímini, Italia. Representa esa figura luminosa que atraviesa los siglos para ayudar a los que sufren y que invocan su ayuda a vencer la enfermedad.
Comentario del blog para publicar este trabajo seleccionado por el Dr. Tobías Franzetti. Residente de Gestión de servicios de salud.
Cada año el sistema de salud de todo el mundo necesita más camas hospitalarias. Desde la gestión contamos con varias herramientas para moderar estas necesidades, que por ejemplo en EE.UU implica tener 11% más de camas. Es perentorio disminuir los pacientes sociales, que ocupan un 15% de las camas hospitalarias. Algunos otros protegidos por los amparos judiciales que no tienen razón. La efectividad en el desempeño con aumento de eventos adversos prevenibles, ulceras por presión, lesiones químicas de la piel, sepsis por catéter, neumonía de la asistencia respiratoria mecánica, caídas, infecciones en cirugías limpias no contaminadas. La organización de cirugías programadas mejor, en relación con su recuperación mediata. También prolongan las estancias los insumos que no llegan por una gestión excesivamente burocrática. Los familiares que no se quieren hacer cargo del cuidado. Los estudios de complejidad que se tienen que hacer en otros lugares. Las autorizaciones de las obras sociales o prepagos que no llegan y trabajan de lunes a viernes. El impulso de las técnicas de cirugía enhaced Recovery after surgery, que acorta sensiblemente las estancias. La utilización de cirugía de invasión mínima translaparoscópica o robótica que también acorta la duración de la internación. Disponer de otro modelo de atención de pacientes ancianos con polipatología y multimorbilidad con atención de Unidades Geriátricas Agudas. Los sistemas tienen que tener más cuidados de media estancia, de fin de vida, de rehabilitación y domicilios protegidos. Más pacientes complejos en el radar. Tener auditorías de las internacionesinnecesarias por patología que puede ser diagnosticada y tratada ambulatoriamente.
Construir un hospital dentro de los esquemas de inversión pública puede llevar hasta inaugurarlo entre cinco y diez años, luego ponerlo al máximo de producción dos años más si todo sale bien. Por ello, en el mientras tanto se deben pensar alternativas como reformar estructuras actuales modernizarlas, construcciones modulares que se puedan agregar, disminuir espacios innecesarios. Sacar todos los sitios de almacenamiento fuera del núcleo asistencial. Brindar más apoyo social a las familias. Menos burocracia y más gestión. La experiencia personal de haber contribuido en el liderazgo desde el área de atención universitaria de Isalud y en forma independiente en abrir seis hospitales públicos y dos privados, desde 1997 hasta la actualidad avalan esta postura. Pero es cierto, que ante una necesidad real se deben analizar en todos las provincias los contextos de red, la disponibilidad privada, la oferta de complejidad, los corredores de las enfermedades con riesgo de vida, la necesidad de concertar camas y ver las mejores alternativas. Para la política, da más visibilidad cortar cintas, pero para los pacientes y la comunidad, son tan importantes como la estructura y la tecnología los equipos humanos y el liderazgo que uno pueda formar, decir clara y definitivamente que los hospital son las personas que trabajan en él, que tienen conocimientos, profesión, vocación de servicio y organización en equipos para atender a los usuarios del sistema de salud.
LO QUE YA SE SABE SOBRE ESTE TEMA
La duración de la estancia hospitalaria (LOS) es un indicador principal del rendimiento de la prestación de servicios de salud, y un mejor flujo de pacientes mejora la eficiencia y la seguridad hospitalarias.
La guía del NHS de 2018 para reducir las estancias hospitalarias prolongadas aconseja utilizar el paquete de flujo de pacientes SAFER y la herramienta Red2Green para disminuir la duración de la estancia en las unidades de pacientes hospitalizados para adultos.
LO QUE APORTA ESTE ESTUDIO
La implementación del haz de flujo de pacientes SAFER y la herramienta Red2Green en una unidad de medicina interna de un hospital universitario se asoció con una reducción significativa de la LOS.
La capacidad de las estrategias para abordar el comportamiento del equipo asistencial hacia la hospitalización y el alta podría ser el aspecto central responsable de su éxito.
CÓMO ESTE ESTUDIO PODRÍA AFECTAR LA INVESTIGACIÓN, LA PRÁCTICA O LA POLÍTICA
Nuestro estudio sugiere que el paquete de flujo de pacientes SAFER y la herramienta Red2Green pueden disminuir de manera segura la LOS en diferentes entornos.
Se debe tener en cuenta la actitud del equipo multidisciplinario a la hora de implementar estrategias para la reducción de la LOS hospitalaria.
Introducción
A medida que aumentan los costos de la atención médica en todo el mundo, así como la esperanza de vida, el aumento de la eficiencia hospitalaria se ha convertido en una preocupación importante para los administradores del sistema de atención médica. La duración de la estancia hospitalaria (LOS) es un indicador principal del rendimiento de la prestación de servicios de salud, ya que los días de hospitalización inadecuados no solo aumentan el gasto, sino que también pueden perjudicar a los pacientes. 1 2 La reducción de la duración de la estancia también puede mejorar el flujo en el hospital y la disponibilidad de camas, evitando la saturación de los servicios de urgencias. 1
Desde los años 80 se han realizado esfuerzos para crear una herramienta que permita identificar los días de hospitalización injustificados y sus causas. El Protocolo de Evaluación de Adecuación (AEP) es la técnica más estudiada, con buena fiabilidad y validez para pacientes adultos agudos, excluyendo obstetricia y psiquiatría. 3 4 Otras herramientas descritas incluyen el sistema de revisión de intensidad-gravedad-alta, el instrumento Oxford Bed Study y el Protocolo de Evaluación de Pacientes Médicos. A pesar de las limitaciones de la investigación publicada, se puede concluir con seguridad que un porcentaje considerable de días de hospital son inapropiados en muchos entornos diferentes. 4
La duración de la estancia es el resultado principalmente de las características de los pacientes, los sistemas sanitarios y los cuidadores clínicos, siendo importante el comportamiento del equipo asistencial en cuanto a la planificación del tratamiento y el alta. 5 6 Utilizando el AEP u otras herramientas, los estudios demostraron que los días de hospitalización injustificados podrían deberse a retrasos en el arbitraje del equipo médico sobre un plan de tratamiento7, retrasos en la consulta al especialista7–10 actitud conservadora de los médicos respecto al alta11, falta de estandarización en el proceso de trabajo entre las diferentes especialidades y ausencia de planificación del alta. 6 Las herramientas de mejora de procesos pueden abordar la mayoría de las causas de los días inapropiados relacionados con la rutina del personal clínico, aunque cambiar una mentalidad establecida puede ser un desafío. Como estímulo, un estudio mostró que los médicos que trabajaban en diferentes hospitales tenían una estadía similar a la LOS habitual de cada hospital, lo que indica un ajuste de la práctica de acuerdo con los colegas o la cultura hospitalaria local. 12 Aunque no está clara la razón de la variación del patrón en el ambiente de trabajo, los resultados del estudio validan la necesidad de intervenciones que tengan como objetivo cambiar las actitudes de los equipos de atención en las instituciones de salud.
En 2018, el Sistema Nacional de Salud (NHS, por sus siglas en inglés) publicó la «Guía para reducir las estancias hospitalarias prolongadas» para estimular la mejora y reducir la duración de la estancia hospitalaria en los hospitales de Inglaterra. Recopiló estrategias para mejorar el flujo de pacientes, desde el ingreso de emergencia hasta el alta. Según la guía, las acciones más efectivas para reducir la duración de la estancia deben centrarse en el tiempo que los pacientes pasan en las salas de hospitalización. Las principales herramientas descritas fueron el paquete de flujo de pacientes SAFER y los días Red2Green, que deben combinarse para obtener mejores resultados. El haz de flujo SAFER consta de cinco elementos: S: revisión superior antes del mediodía; R: todos los pacientes deben tener una fecha prevista de alta (EDD, por sus siglas en inglés) y criterios clínicos para el alta (CCD, por sus siglas en inglés) establecidos por la persona mayor; F: flujo de pacientes a las salas de hospitalización a partir de lo más pronto posible; E: alta precoz; R: revisión de pacientes que han estado hospitalizados por más de 6 días. Las jornadas Red2Green son una herramienta para reducir las esperas innecesarias de los pacientes. Todos los pacientes comienzan con un día «rojo», que puede convertirse en «verde» si el plan del día se lleva a cabo con éxito. 1
El éxito del paquete de flujo de pacientes SAFER y de la herramienta Red2Green days en la reducción de la LOS puede atribuirse a su capacidad para abordar simultáneamente diferentes variables que afectan al alta del paciente. El papel que desempeña cada factor en el retraso del alta variará de una institución a otra según el perfil del paciente, la cultura del hospital local, la organización del sistema y el conocimiento del personal sobre su importancia para el flujo de pacientes. Mientras que el paquete de flujo de pacientes SAFER se centra en las actitudes y la rutina de los equipos, la herramienta de días Red2Green identifica todas las causas de retraso para cada paciente. Al identificar las principales limitaciones en cada entorno, internas o externas a la institución, es posible abordarlas de manera sistémica para evitar los mismos retrasos en cada ingreso. 1
En este estudio, el objetivo de este estudio fue verificar si la implementación del haz de flujo SAFER y la herramienta Red2Green days se asocia con la reducción de la LOS en las salas de medicina interna de un hospital universitario de Brasil.
Métodos
Diseño del estudio y participantes
Este estudio pre-post se llevó a cabo en la unidad de hospitalización de medicina interna (AMI) del hospital universitario (Hospital das Clínicas) de la Universidade Federal de Minas Gerais (Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil). Los resultados de los pacientes de medicina interna dados de alta de marzo a mayo de 2018 se compararon con los dados de alta en el mismo período de 2019 durante la implementación de las herramientas de la guía del NHS. Se incluyeron en el análisis los pacientes ingresados en la sala de UCI que fueron trasladados a cuidados intensivos y fallecieron. La edad, el sexo, el índice de comorbilidad de Charlson y la clasificación de los grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) se registraron para cada paciente para garantizar la comparabilidad entre los grupos.
La IMU tenía una capacidad de 67 camas en dos salas en los años en que se realizó el estudio. La capacidad total de camas de hospital, incluidas las camas de la unidad de cuidados intensivos (UCI) y subespecialidades, era de 504 en ese momento. El hospital universitario es el segundo centro público de atención terciaria más grande de la zona, con una población de 6 millones de personas. La IMU cuenta con ocho profesores universitarios que trabajan como personal directivo, gestionando los planes de tratamiento de siete a nueve pacientes de medicina interna cada uno de lunes a viernes. Los fines de semana y días festivos, los médicos tratantes trabajan en un horario de turnos. Los médicos tratantes establecen el plan de tratamiento para los pacientes ingresados en la sala los fines de semana, y son responsables de la reevaluación del paciente y el manejo de la inestabilidad orgánica durante los turnos. Los residentes de medicina interna y los estudiantes de medicina son supervisados por profesores y médicos tratantes. Siete de los ocho profesores de medicina interna fueron responsables de las rondas tanto en 2018 como en 2019. Algunos pacientes de neurología, enfermedades infecciosas y cardiología, y muy pocos pacientes quirúrgicos, ingresaron en la sala de IMU en 2018 y 2019. Profesores y becarios de otras especialidades no participaron del estudio.
También se analizaron los datos de la IMU LOS continua de 12 meses desde julio de 2018 hasta junio de 2019, comparando todos los IMU LOS de los pacientes antes y después del inicio de la intervención. Se construyó un gráfico de control para mostrar los resultados. En julio de 2019, la IMU perdió una sala de 28 camas debido a las decisiones de la dirección del hospital. La reducción de 67 a 39 camas afectó el perfil de los pacientes en la UCI y provocó una pérdida de comparabilidad con los meses anteriores.
El sistema público de salud brasileño, también llamado SUS, es un sistema de salud financiado por el gobierno y gratuito para todos. El hospital universitario forma parte de este sistema y brinda servicios médicos sin costo alguno. Los sueldos de los profesores de los hospitales y de los médicos adjuntos son pagados por el Gobierno del Brasil y no están vinculados al volumen de la actividad hospitalaria. El sistema no involucra a las compañías de seguros ni a los administradores de hospitales en el manejo de los pacientes. Nuestra investigación, que se realizó bajo el número de protocolo 91149018.8.0000.5149, fue aprobada por el Comité de Ética en Investigación de la Universidad.
Procedimientos
De mediados de febrero a mayo de 2019, se implementaron en las salas de medicina interna las herramientas de guía del NHS SAFER patient flow bundle y la herramienta Red2Green. En la guía del NHS, se recomienda que estas dos metodologías se apliquen en combinación para obtener mejores resultados en la reducción de la LOS. Todos los profesores, residentes y estudiantes de medicina aceptaron participar en el estudio y firmaron el formulario de consentimiento.
Paquete de flujo de paciente SAFER
El investigador principal fue el gerente de la IMU durante el período de estudio. El haz de flujo SAFER se implementó a través de las siguientes acciones tomadas por el gerente de la sala y el equipo médico:
Se pidió a los profesores que hicieran rondas lo antes posible, siempre antes del mediodía.
Se pidió a los profesores que establecieran el EDD y el CCD asumiendo la recuperación ideal y sin esperas innecesarias el primer día de ver al paciente. El residente o estudiante de medicina anotó la fecha y los criterios en una lista de verificación.
Se controló el tiempo que se tarda en trasladar a un paciente de las unidades de cuidados intensivos o del servicio de urgencias a la sala. El gerente de la unidad y el equipo de atención analizaron las causas de los retrasos en las transferencias. El objetivo era admitir a un nuevo paciente lo antes posible en la planta.
Se solicitó a profesores, residentes y estudiantes de medicina que explicaran diariamente el plan de tratamiento a los pacientes y sus familias. La preparación para la congestión, incluyendo el papeleo, se llevó a cabo el día antes de la EDD. Una vez que se cumplió con el CCD, se pidió a los residentes que dieran de alta al paciente incluso antes de la ronda diaria. Se estableció una sala de alta en la sala para que los pacientes pudieran esperar a familiares o amigos. El objetivo principal era aumentar el porcentaje de camas vacías antes del mediodía.
Los pacientes con condiciones clínicas o sociales complejas y mayor LOS se discutieron por separado en una reunión multidisciplinaria, según fuera necesario, organizada por el director de la sala, para debatir los planes de tratamiento y las estrategias de alta.
Herramienta de días Red2Green
El color del día se definió de acuerdo con la Guía de Mejora Rápida del NHS para: Días de cama rojos y verdes. 13 Todos los pacientes comenzaban el día en rojo, y solo podía convertirse en un día verde si el profesor estaba presente en la ronda, se establecía el DEE y el CCD, y se completaban las acciones acordadas necesarias para avanzar en el viaje del paciente hacia el alta. También era obligatorio para un día verde que el paciente recibiera una atención que solo podía darse en una cama de hospital de agudos. Si el día del paciente permanecía en rojo, se señalaba el motivo. Puede haber hasta dos razones para cada día rojo.
Para estandarizar los procesos y reducir las variaciones de los médicos, los participantes tuvieron que rellenar una lista de comprobación diaria para cada paciente, que incluía elementos del paquete SAFER y la herramienta Red2Green (figura 1).
Paquete de flujo de pacientes SAFER y lista de verificación de días Red2Green.
Como se recomienda en las guías de implementación, el ejecutivo de IMU se unió a todas las rondas de profesores diariamente, de lunes a viernes, para garantizar la comprensión y el compromiso de la metodología de los equipos. Ella recopiló la lista de verificación, anotó las razones de los días rojos e hizo preguntas sobre el plan de tratamiento, el EDD y el CCD cuando el personal no los definió claramente. Si el equipo no llenaba la lista de verificación, el gerente estimulaba verbalmente la determinación del EDD, el CCD y el color del día. Se identificaron los pacientes con condiciones clínicas y sociales complejas y se programó una reunión multidisciplinaria. Siempre que fue posible, las causas de los días rojos se resolvieron el mismo día con la ayuda del equipo de atención.
Se utilizó una metodología Kanban como ayuda visual para guiar y dar retroalimentación al equipo de atención. Se colocó una pizarra en cada habitación donde los profesores discutían los planes de tratamiento de los pacientes con los residentes y los estudiantes de medicina. El nombre de cada paciente, el LOS en el hospital y el LOS en la sala de IMU se anotaban diariamente en la pizarra, y se utilizaban pequeñas tarjetas para señalar el color del día para cada paciente. Todos los días de los pacientes durante el período de intervención se clasificaron como rojos o verdes y fueron registrados por el investigador principal, junto con las razones de los días rojos.
Clasificación de grupos relacionada con el diagnóstico
Todos los pacientes dados de alta de las salas de IMU de marzo a mayo de 2018 y 2019 se clasificaron utilizando la Plataforma de Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD) de Brasil. 14 El GRD agrupa a los pacientes según su complejidad y uso de recursos, lo que permite la comparabilidad de los resultados entre los pacientes del mismo GRD. Cada GRD tiene un peso relativo, y la combinación de casos de GRD es la suma de los pesos relativos de GRD de todos los pacientes dividida por el número de pacientes. Este cálculo refleja la gravedad, la complejidad clínica y las necesidades de recursos de todos los pacientes categorizados. Utilizamos la combinación de casos de DRG para comparar pacientes de antes y durante la implementación de las herramientas del NHS. Una enfermera experimentada ingresó la información para la clasificación de DRG en la codificación de DRG.
Enfermedades adquiridas en el hospital
Las afecciones adquiridas en el hospital (HAC, por sus siglas en inglés) son condiciones clínicas o complicaciones que no estaban presentes cuando un paciente fue admitido, pero que se desarrollaron debido a errores o accidentes en el hospital. La enfermera codificadora de DRG registró los HAC debidos a procedimientos invasivos, cirugías, medicamentos, transfusiones y cuidados relacionados, identificados en las historias clínicas de ambos grupos de pacientes.
Participación del paciente y del público
Los pacientes o el público no participaron en el diseño, la realización, la presentación de informes o los planes de difusión de la investigación.
Resultados
El resultado primario fue evaluar si la implementación del paquete de pacientes SAFER y la herramienta Red2Green reduce la duración de la estancia hospitalaria de los pacientes de medicina interna. Los resultados secundarios fueron la LOS en sala de MIT, el porcentaje de alta de los pacientes antes del mediodía, la mortalidad intrahospitalaria, las tasas de reingreso a los 30 días, la mortalidad a los 30 días y el número de HAC. También se evaluó la adherencia del equipo asistencial a la cumplimentación de la lista de chequeo, el número de días rojos y sus causas durante la intervención.
Análisis estadístico
Se utilizó estadística descriptiva para examinar las características demográficas y clínicas de la cohorte. Se utilizaron frecuencias (y porcentajes relativos) para las variables categóricas y mediana (con RIC) para las variables continuas. El análisis comparativo de las variables categóricas se realizó mediante la prueba χ2. Las variables continuas de los grupos de preintervención e intervención se compararon mediante la U de Mann-Whitney o la prueba de Kruskal-Wallis. Los IC del 95% se calcularon en torno a todas las estimaciones puntuales, y p<0,05 se consideró estadísticamente significativo. Para el análisis de los datos se utilizó el programa IBM SPSS Statistics V.28.0.0.0. Utilizamos la lista de verificación de Estándares para la Excelencia en los Informes de Mejora de la Calidad al escribir nuestro informe. 15
Resultados
Doscientos ocho pacientes de medicina interna fueron dados de alta de las salas de IMU entre el 1 de marzo y el 31 de mayo de 2018, y 252 pacientes fueron dados de alta entre el 1 de marzo y el 31 de mayo de 2019, lo que supone un aumento del 21%. Ambos grupos fueron equivalentes según edad, sexo, índice de comorbilidad de Charlson y puntuación de mezcla de casos de GRD (tabla 1).
Tabla 1.
Características del paciente
Característica
2018, n=208
2019, n=252
Valor de p
Edad en años – mediana (RIC)
58 (40–67)
58 (45–69)
0.52
Hombres – no (%)
100 (48)
131 (52)
0.35
Índice de comorbilidad de Charlson – mediana (IQR)
4 (2-7)
5 (2-7)
0.40
Combinación de casos de DRG – mediana (IQR)
1.06 (0.93–1.57)
1.05 (0.85–1.3)
0.07
DRG: grupo relacionado con el diagnóstico.
El grupo de pacientes dados de alta después de la implementación del paquete de pacientes SAFER y la herramienta Red2Green tuvo una mediana de LOS hospitalaria significativamente más baja (14,2 días [RIC, 8-23) frente a 19 días (RIC, 12-32]; p<0,001) y LOS de IMU (8,6 días [RIC, 5-24] frente a 12,4 días (RIC, 6-24); p<0,001) que el grupo dado de alta el año anterior. El porcentaje de alta de pacientes antes del mediodía aumentó de 20,2% a 29,0% (OR=1,23, IC95%=1,03 a 1,48). La mortalidad intrahospitalaria, el reingreso a los 30 días, la mortalidad a los 30 días y el número de HAC fueron iguales entre los grupos (tabla 2). También observamos una reducción de la duración de la estancia antes del ingreso en las salas de IMU (3,7 días (RIC, 2-7) frente a 5,1 días (RIC, 3-7); p=0,001). Se programaron siete reuniones multidisciplinarias para discutir pacientes con problemas clínicos o sociales complejos durante el período de intervención. La cumplimentación de la lista de verificación varió entre los adultos mayores de 38% a 79% en días laborables (p=0,005).
Tabla 2.
Resultados primarios y secundarios
Variable
2018, n=208
2019, n=252
Valor de p
LOS hospitalaria – mediana (IQR)
19.3 (12–33)
14.1 (8–23)
<0,001
Unidad de medicina interna LOS – mediana (IQR)
12.4 (6–24)
8.6 (5–24)
<0,001
Unidad de medicina pre-interna LOS – mediana (IQR)
En el análisis de los datos continuos de 12 meses, desde julio de 2018 hasta junio de 2019, la duración de la estancia hospitalaria de los pacientes con IMU después de mediados de febrero de 2019 tuvo una mediana significativamente más baja en comparación con el período anterior (13,4 días (RIC, 8-21) frente a 16,1 días (RIC, 10-28); p<0,001). El gráfico de control se muestra en la figura 2.
Gráfico de control de la estancia hospitalaria (LOS), de julio de 2018 a junio de 2019.
Durante el periodo de intervención se analizaron 3350 días-paciente, de los cuales 1482 (44,2%) se categorizaron como días verdes y 1868 (55,8%) como días rojos. La mediana del número de días rojos por paciente fue de 5 (RIC 2-10). No se observó diferencia en la mediana de días rojos entre los profesores (p=0,071).
En la Tabla 3 se enumeran las razones de los días rojos en las salas de la IMU. Dado que se podían registrar hasta dos causas para cada día rojo, se documentaron 2215 razones. La causa más frecuente de un día rojo fue la falta de revisión de los seniors, ya que los profesores no estaban presentes en la sala los fines de semana y días festivos para permitir que se tomaran decisiones firmes. Razones externas a la institución fueron responsables de solo 184 (8,5%) días rojos.
Tabla 3.
Razones de los días rojos
Razón
No (%)
Relacionado con el equipo multidisciplinar
1294 (59.5)
Falta de revisión de los altos cargos
921 (42.4)
Espera la consulta de la especialidad
176 (8.1)
Esperar la decisión del consultor sobre el plan de tratamiento
65 (3.0)
Falta de planificación del alta
59 (2.7)
Actitud conservadora hacia el alta
42 (1.9)
Falta de comunicación entre los equipos médicos
31 (1.4)
Relacionado con las pruebas: esperar a que se realicen los exámenes o sus informes
575 (26.5)
Radiología
282 (13.0)
Cardiología
135 (6.2)
Endoscopia y/o colonoscopia
85 (3.9)
Patología
33 (1.5)
Laboratorio
23 (1.1)
Externos a la institución
184 (8.5)
Esperar a que se reciba un nivel alternativo de atención o a la familia del paciente.
113 (5.2)
Espere la disponibilidad de diálisis para pacientes ambulatorios
27 (1.2)
Otro
25 (1.1)
Relacionados con cirugía o procedimientos invasivos
111 (5.1)
Misceláneo
51 (2.3)
Total
2215 (100)
Discusión
En este ensayo intervencionista longitudinal, la implementación del haz de flujo de pacientes SAFER y la herramienta Red2Green en las salas de IMU de un hospital universitario en Brasil se asoció con una reducción en la duración total del hospitalización y en la duración de la estancia en planta, sin ningún efecto sobre la mortalidad intrahospitalaria, los reingresos no planificados, la mortalidad a los 30 días y las HAC. También se observó un aumento en el porcentaje de pacientes que abandonaron el hospital antes del mediodía.
Muchos días inapropiados en el hospital son el resultado de las actitudes de los profesionales de la salud hacia los planes de tratamiento y el alta. Los estudios muestran días de hospitalización innecesarios debido a retrasos en el arbitraje médico sobre un plan de tratamiento,7 la consulta con especialistas,7–11 la actitud conservadora del médico,11 la demora en la revisión de los resultados de laspruebas16 y la fragmentación de la atención. 17 Otros factores también mencionados son la falta de estandarización en el proceso de trabajo entre especialidades, la mala comunicación del médico y la ausencia de planificación del alta. 6 El paquete de flujo SAFER y la herramienta Red2Green abordan el comportamiento del equipo de atención, ya que exigen la participación del personal multidisciplinario y el liderazgo de los médicos sénior. 1 La presencia de alto nivel en las rondas de la junta directiva es fundamental para el manejo del paciente y la determinación objetiva de CCD y EDD. Durante la implementación del paquete de flujo de pacientes SAFER, quedó clara la incapacidad de los residentes junior y los estudiantes de medicina para establecer el CCD o el EDD por su cuenta. Si el CCD o el EDD no se completaban en la lista de verificación, el investigador principal pedía a los profesores que aclararan el plan al personal subalterno durante las rondas. Un equipo bien informado organizó el alta del paciente con antelación, evitando días de hospital inapropiados debido a retrasos en el papeleo, falta de disponibilidad de transporte, problemas familiares o la falta de reconocimiento del estado de «aptitud para el alta».
El tablero Kanban colocado en las salas de discusión contribuyó al resultado positivo de la intervención. La pizarra era un punto focal en el que el equipo podía ver el «estado del paciente de un vistazo», tal y como recomendaba la guía del NHS1 La retroalimentación en tiempo real que se daba a los equipos les hizo sentirse responsables de los días rojos y los retrasos en el alta. Corroborando esta hipótesis, un estudio italiano mostró una reducción de los días innecesarios de hospitalización a través de una estrategia que involucra la responsabilidad directa del médico. 18 Para los pacientes pediátricos, una intervención que consistió en retroalimentación semanal y difusión de informes resumidos a los médicos tratantes también se asoció con un menor riesgo de días hospitalarios inapropiados. 19
Durante la intervención, también se observó una reducción de la LOS pre-IMU. Esto fue probablemente una consecuencia del aumento de la disponibilidad de camas, atribuible a la menor duración de la estancia en las unidades de cuidados intensivos. Dado que las salas de IMU del hospital universitario reciben principalmente pacientes trasladados de la UCI y del servicio de urgencias (SU), eso significó una disminución en el tiempo de traslado de los pacientes de alta de la UCI y el internado de los pacientes de SU. 20 El haz de flujo SAFER también promueve un mejor flujo de pacientes a las salas, ya que aboga por el alta matinal y el ingreso temprano. 1 La aplicación del paquete elevó el porcentaje de egresos matutinos en las salas de UCI, lo que afectó positivamente el flujo de pacientes en UCI y SU.
En este estudio, incluso durante la implementación de la herramienta de días Red2Green y la resolución activa de restricciones, todavía teníamos el 55,8% de los días de pacientes clasificados como rojos. La mayoría de los días rojos (42,4%) se debieron a la falta de revisión de los altos cargos los fines de semana y días festivos. Dado que los estudiantes de último año de medicina interna son profesores universitarios en nuestro hospital, solo visitan las salas durante los días laborables. En ausencia del profesor, el residente junior solo discutiría sobre el paciente con el médico tratante de turno si lo consideraba necesario. Es posible que eso no haya influido en la duración de la estancia de los pacientes con un plan de atención bien establecido, sin embargo, pospuso decisiones clínicas importantes (y el establecimiento de CCD y EDD) para los pacientes ingresados de viernes a domingo o durante los días festivos. Las consultas con expertos de alto nivel tampoco estaban disponibles los fines de semana, lo que era otra causa de días rojos. Resolver este problema requiere decisiones de la alta dirección y una compleja organización del personal, lo que no fue posible durante el período de estudio.
También hubo un número significativo de días rojos atribuibles a la espera para exámenes, informes de exámenes, procedimientos invasivos o cirugías reportados en este estudio (31,6%). Se espera que tenga algunos días rojos debido a los servicios de apoyo hospitalario; En cuanto a que el día fuera verde, una vez ordenada la prueba, habría que realizarla, discutirla con el mayor y tomar una decisión clínica el mismo día. El elevado número de días rojos por exámenes radiológicos se debió a la frecuencia de las pruebas solicitadas. Durante los días de semana, estos exámenes generalmente se realizaban en 24 a 48 horas, pero las pruebas y procedimientos no urgentes no se programaban los fines de semana ni los días festivos. Esta limitación también aumentó el número de días de hospitalización inapropiados. Dado que ya eran algo eficientes, los investigadores y el director de la unidad tenían una acción limitada en los días rojos causados únicamente por los servicios de apoyo. Lo que habitualmente exigía la mediación del responsable de la unidad era la deliberación sobre el plan de tratamiento o la necesidad de procedimientos invasivos por parte de los equipos quirúrgicos junto con el superior de medicina interna. Estas jornadas injustificadas, sin embargo, se clasificaron como relacionadas con el equipo multidisciplinario más que con los servicios de apoyo.
La lista de verificación fue una ayuda importante para que los equipos recordaran los elementos de ambas metodologías durante las rondas. Dos equipos tuvieron un retraso para comenzar a completar la lista de verificación, debido a la renuencia inicial de los mayores. La principal preocupación de los profesores de medicina interna era la pérdida de autonomía de decisión. La asistencia a las rondas por parte del gerente de la IMU tuvo un papel crucial para asegurar que el plan de tratamiento, así como el CCD y el EDD, eran responsabilidad del adulto mayor. También era fundamental atribuir un sentido de asociación entre los médicos y el gerente, con un enfoque en el bienestar de los pacientes. Cuando el equipo no completaba la lista de comprobación, el gerente de la unidad preguntaba verbalmente sobre los elementos principales de las estrategias durante las visitas, establecía el color del día para cada paciente y llenaba la pizarra.
Según la percepción de los investigadores, la sostenibilidad de las intervenciones depende del compromiso continuo del equipo de atención, junto con la presencia indispensable de un gerente o un líder médico dedicado, y la retroalimentación constante. El gerente del hospital o el líder médico guía y supervisa la operación, fomentando una cultura de responsabilidad. Con su liderazgo, proporcionan el apoyo, los recursos y la motivación necesarios para mantener la intervención en curso a largo plazo, lo que en última instancia se traduce en mejoras sostenibles en la atención al paciente y la calidad de la atención sanitaria. Otro estudio en el que se utilizó el haz de flujo SAFER y la herramienta de días Red2Green en el departamento de cirugía demostró la necesidad de un compromiso persistente del personal directivo con la sostenibilidad. 21 Como también muestran Caminiti et al, la retroalimentación constante de los resultados al equipo de atención juega un papel fundamental en la mejora de la participación en la intervención. Crea un bucle de retroalimentación dinámico, que conduce a un sentido de propiedad y responsabilidad por los resultados de la intervención. 18
Hasta donde sabemos, solo hay otros dos estudios que describen el uso del haz de flujo de pacientes SAFER y la herramienta Red2Green publicados en la literatura científica. Valente et al utilizaron un marco estructurado de juntas multidisciplinarias diarias adaptado de ambas estrategias para mejorar el flujo de pacientes. Hubo una reducción significativa en la duración de la estancia de los pacientes de cirugía general/digestiva en un 12,5%. 21 Otro estudio describió la implementación de ambas metodologías en un servicio de neurocirugía. Aunque los investigadores confirmaron la implementación exitosa de las estrategias, no informaron sobre la reducción de la duración de los servicios ni sobre otras métricas de mejora del flujo. La razón más común para un día rojo fue la espera para transferir a un paciente a una cama bajo el cuidado de otro equipo. 22
Otras estrategias frecuentes descritas para reducir la LOS hospitalaria son las vías clínicas y la planificación del alta. Las vías clínicas pretenden aumentar la eficiencia durante las estancias hospitalarias detallando los pasos necesarios para tratar un problema clínico específico. 23 Una revisión sistemática mostró una disminución en la duración de la estancia y la mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardíaca con la implementación de vías de atención. 24 Otra revisión sistemática, más completa, no pudo concluir sobre la duración del servicio debido a la heterogeneidad de los estudios incluidos en el análisis. 25 A diferencia del haz de flujo de pacientes SAFER o de los días Red2Green, las vías clínicas son específicas de una enfermedad o síndrome, y aun así, suelen adaptarse solo al paciente habitual. A través de la estandarización de procesos, puede abordar algunos problemas de comportamiento del equipo de atención, pero no aborda los problemas de infraestructura o flujo de pacientes de los hospitales.
Existe buena evidencia de que ue conduce a un sentido de propiedad y responsabilidad por los resultados de la intervención. 18
Hasta donde sabemos, solo hay otros dos estudios que describen el uso del haz de flujo de pacientes SAFER y la herramienta Red2Green publicados en la literatura científica. Valente et al utilizaron un marco estructurado de juntas multidisciplinarias diarias adaptado de ambas estrategias para mejorar el flujo de pacientes. Hubo una reducción significativa en la duración de la estancia de los pacientes de cirugía general/digestiva en un 12,5%. 21 Otro estudio describió la implementación de ambas metodologías en un servicio de neurocirugía. Aunque los investigadores confirmaron la implementación exitosa de las estrategias, no informaron sobre la reducción de la duración de los servicios ni sobre otras métricas de mejora del flujo. La razón más común para un día rojo fue la espera para transferir a un paciente a una cama bajo el cuidado de otro equipo. 22
Otras estrategias frecuentes descritas para reducir la LOS hospitalaria son las vías clínicas y la planificación del alta. Las vías clínicas pretenden aumentar la eficiencia durante las estancias hospitalarias detallando los pasos necesarios para tratar un problema clínico específico. 23 Una revisión sistemática mostró una disminución en la duración de la estancia y la mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardíaca con la implementación de vías de atención. 24 Otra revisión sistemática, más completa, no pudo concluir sobre la duración del servicio debido a la heterogeneidad de los estudios incluidos en el análisis. 25 A diferencia del haz de flujo de pacientes SAFER o de los días Red2Green, las vías clínicas son específicas de una enfermedad o síndrome, y aun así, suelen adaptarse solo al paciente habitual. A través de la estandarización de procesos, puede abordar algunos problemas de comportamiento del equipo de atención, pero no aborda los problemas de infraestructura o flujo de pacientes de los hospitales.
Existe buena evidencia de que la planificación del alta mejora la calidad de la atención al paciente. Aun así, dos revisiones sistemáticas encontraron solo una disminución modesta en la LOS26, 27, una no fue concluyente28 y otra tuvo un resultado negativo con respecto a la LOS. 29 En el paquete de flujo de pacientes SAFER, una vez que se establecen el CCD y el EDD, el equipo multidisciplinario debe asegurarse de que el paciente esté listo para irse a casa en la fecha especificada. Eso incluye, casi naturalmente, la planificación de la descarga dentro del paquete. Los pacientes con condiciones clínicas o sociales más complejas y hospitalizaciones prolongadas se revisan semanalmente y se hacen arreglos para dar de alta al paciente de manera segura lo antes posible.
Fortalezas y limitaciones de este estudio
Hasta donde sabemos, este es el primer estudio publicado que muestra una reducción significativa en la duración hospitalaria de los pacientes de medicina interna asociada a la implementación del paquete de flujo de pacientes SAFER y la herramienta de días Red2Green. A pesar de las recomendaciones descritas en la Guía del NHS para reducir las estancias hospitalarias prolongadas desde 2018, la literatura disponible es escasa.
Este estudio tiene algunas limitaciones. Las estrategias para reducir la LOS fueron implementadas solamente en las salas de medicina interna de un hospital terciario brasileño. Se necesitarán más investigaciones para validar el paquete de flujo de pacientes SAFER y la herramienta de días Red2Green en otros entornos. El investigador principal realizó la categorización de los días rojos y verdes por sí solo, y no se ha establecido la fiabilidad y validez de la clasificación Red2Green. Por último, en 2018 y 2019 se observaron altas tasas de mortalidad intrahospitalaria y reingresos. Esto se debió principalmente al perfil de los pacientes de la institución, que incluye un alto porcentaje de pacientes hospitalizados en cuidados paliativos y a la falta de hospicios en el sistema de salud brasileño. Todos los pacientes que fallecieron en planta durante el estudio estaban en cuidados paliativos, y todos los demás pacientes fueron trasladados a UCI con inestabilidad orgánica.
Conclusiones
En este ensayo intervencionista longitudinal, el paquete de flujo de pacientes SAFER y la implementación de la herramienta Red2Green days se asociaron con una disminución significativa de la duración hospitalaria en la sala de IMU de atención terciaria de Brasil. El paquete SAFER y la herramienta de días Red2Green cambian las prioridades de los equipos multidisciplinarios hacia el alta del paciente en casa. Los médicos senior, el personal junior y los estudiantes de medicina se dieron cuenta de las consecuencias de aplazar las decisiones y la planificación del tratamiento o de mantener al paciente hospitalizado sin una razón clara. Señalar los días rojos en las pizarras debido a los retrasos del equipo de atención hace visible la incómoda verdad de que los días de hospital injustificados no son solo un problema de los gerentes de los hospitales. Es habitual culpar de las estancias hospitalarias prolongadas únicamente a defectos de la estructura interna o externa, como la disponibilidad de servicios de apoyo intrahospitalario o los traslados a niveles alternativos de atención. Pueden desempeñar un papel importante en algunos entornos, pero es crucial comprender la importancia del comportamiento de los equipos de atención. Debido a las limitaciones de nuestro trabajo, se necesitan más estudios que apliquen el paquete de flujo de pacientes SAFER y la herramienta de días Red2Green en otros entornos para confirmar su eficacia en la disminución de la LOS. Sin embargo, los gestores deben tener en cuenta que una oportunidad de mejora significativa para la reducción de la duración de la estancia hospitalaria es cambiar la actitud del equipo multidisciplinar durante la hospitalización del paciente, disminuyendo los días inadecuados y promoviendo una atención más eficiente.l
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
El liderazgo en sistemas de salud es un componente esencial para asegurar la eficiencia y la eficacia en la prestación de servicios de salud. Los líderes en este ámbito deben poseer una combinación de habilidades técnicas y humanas para gestionar equipos, recursos y procesos de manera efectiva.
El documento aborda varios aspectos clave del liderazgo en sistemas de salud, incluyendo la importancia de la visión estratégica, la capacidad de comunicación, la toma de decisiones informadas y la gestión del cambio.Se destaca la necesidad de líderes que puedan adaptarse a entornos cambiantes y que estén comprometidos con la mejora continua de los servicios de salud.
Visión Estratégica
La visión estratégica es fundamental para guiar a las organizaciones de salud hacia el logro de sus objetivos a largo plazo. Los líderes deben ser capaces de articular una visión clara y convincente que inspire a sus equipos y alinee los esfuerzos de todos los miembros de la organización. Esta visión debe estar basada en un análisis profundo del entorno interno y externo, y debe ser flexible para adaptarse a los cambios y desafíos que puedan surgir.
Capacidad de Comunicación
La comunicación efectiva es otra habilidad crucial para los líderes en sistemas de salud. Los líderes deben ser capaces de transmitir información de manera clara y concisa, tanto a sus equipos como a otros stakeholders. Esto incluye la capacidad de escuchar activamente, proporcionar retroalimentación constructiva y fomentar un ambiente de comunicación abierta y honesta. La comunicación efectiva también es esencial para la gestión del cambio, ya que ayuda a reducir la incertidumbre y a aumentar la aceptación de nuevas iniciativas.
Toma de Decisiones Informadas
La toma de decisiones informadas es un proceso que implica la recopilación y el análisis de datos relevantes para tomar decisiones basadas en evidencia. Los líderes en sistemas de salud deben ser capaces de evaluar diferentes opciones, considerar los riesgos y beneficios, y tomar decisiones que maximicen el valor para los pacientes y la organización. Esto requiere una comprensión profunda de los sistemas de salud, así como habilidades analíticas y de pensamiento crítico.
Gestión del Cambio
La gestión del cambio es un aspecto esencial del liderazgo en sistemas de salud, ya que el sector está en constante evolución debido a factores como los avances tecnológicos, las políticas de salud y las expectativas de los pacientes. Los líderes deben ser capaces de planificar, implementar y evaluar cambios de manera efectiva, asegurando que los equipos estén preparados y comprometidos con las nuevas iniciativas. Esto incluye la capacidad de gestionar la resistencia al cambio y de mantener la moral y la motivación del equipo durante los períodos de transición.
Estilos de Liderazgo
Existen diferentes estilos de liderazgo y cómo estos pueden influir en la cultura organizacional y en los resultados de salud. El liderazgo transformacional, por ejemplo, se enfoca en inspirar y motivar a los empleados para alcanzar metas comunes, mientras que el liderazgo situacional se adapta a las necesidades específicas del equipo y del contexto. Otros estilos de liderazgo mencionados incluyen el liderazgo transaccionalliderazgo democrático, el liderazgo autocrático y el liderazgo laissez-faire, cada uno con sus propias ventajas y desventajas en diferentes situaciones.
Formación y Desarrollo de Líderes
La formación y el desarrollo continuo de los líderes en sistemas de salud es crucial para asegurar que estén preparados para enfrentar los desafíos actuales y futuros. La inversión en programas de capacitación y en el desarrollo de habilidades de liderazgo es esencial para preparar a los líderes para enfrentar los desafíos actuales y futuros en el sector salud. Esto incluye la participación en cursos de formación, talleres, mentorías y otras oportunidades de desarrollo profesional.
Conclusión
En resumen, el liderazgo en sistemas de salud es un componente esencial para garantizar la eficiencia y la eficacia en la prestación de servicios de salud. Los líderes deben poseer una combinación de habilidades técnicas y humanas, incluyendo la visión estratégica, la capacidad de comunicación, la toma de decisiones informadas y la gestión del cambio. La adaptación a entornos cambiantes y el compromiso con la mejora continua son fundamentales para enfrentar los desafíos del sector salud.
Los diferentes estilos de liderazgo, como el transformacional y el situacional, pueden influir significativamente en la cultura organizacional y en los resultados de salud. La formación y el desarrollo continuo de los líderes son cruciales para preparar a los líderes para los desafíos actuales y futuros. Los estudios de caso y ejemplos prácticos presentados en el documento ilustran cómo los principios teóricos se aplican en la práctica y cómo los líderes pueden influir positivamente en la calidad de los servicios de salud y en la satisfacción de los pacientes.
La líder además de reclutarlo, asignarle una responsabilidad en un servicio o un grupo de procesos, hay que darle empowerment, seguir su desempeño corregir los desvíos, realizar reuniones a medio camino, fijar metas realizables, darles la autoridad adecuada y controlar que sea justo con su equipo, que conozca la ubicación de la empresa en el sistema de salud.
En última instancia, el liderazgo efectivo en sistemas de salud no solo mejora la calidad de los servicios, sino que también contribuye a la creación de un entorno de trabajo positivo y motivador para los empleados. La inversión en el desarrollo de líderes es una inversión en el futuro de los sistemas de salud y en el bienestar de las comunidades que sirven.
Casi 900 millones de adultos en todo el mundo viven con obesidad, una afección relacionada con al menos 20 enfermedades y que se prevé que le costará a la economía mundial 2,76 billones de dólares en PIB perdido para 2050. Los medicamentos GLP-1 se han convertido en un tratamiento innovador, con un crecimiento anual de las recetas del 38 por ciento entre 2022 y 2024 y se espera que las ventas alcancen los 100 mil millones de dólares para 2030.
A medida que estos tratamientos se elevan a la vanguardia de la atención pública, «la sociedad tiene dos posibles caminos hacia adelante«, escriben Drew Ungerman y Hemant Ahlawat de McKinsey. «Puede reaccionar a la obesidad haciendo hincapié en el tratamiento médico y los medicamentos para el control del peso, o también puede perseguir una visión más amplia que priorice la prevención, los cambios sociales y la salud metabólica para todos».
Casi 900 millones de adultos en todo el mundo viven con obesidad, que es un factor de riesgo sustancial para al menos 20 enfermedades o afecciones que incluyen diabetes, afecciones cardiovasculares y trastornos de la salud cerebral. El McKinsey Health Institute (MHI) estima que la obesidad estará relacionada con la pérdida de 2,76 billones de dólares en producto interno bruto en 2050 debido a sus efectos en la participación en la fuerza laboral y la productividad.
El aumento de las GLP-1 está cambiando el debate sobre la obesidad de un problema intratable a una afección médica tratable, un cambio que está inspirando la inversión y la innovación en todas las industrias, incluidas la atención médica, la tecnología médica, la alimentación y el comercio minorista.
La sociedad tiene dos caminos posibles a seguir. Puede reaccionar a la obesidad haciendo hincapié en el tratamiento médico y los medicamentos para el control de peso, o también puede perseguir una visión más amplia que priorice la prevención, los cambios sociales y la salud metabólica para todos. MHI estima que el impacto en la salud de tomar el último camino puede ser de tres a cuatro veces mayor que el del primer camino y podría conducir a un aumento anual del PIB de 5,65 billones de dólares en 2050 (3 por ciento del PIB total).
Lograr la salud metabólica para todos requiere cinco cambios principales: (1) avanzar en la comprensión científica de la salud metabólica, (2) mejorar la transparencia a través de una mejor medición y seguimiento, (3) usar la tecnología para intervenciones personalizadas, (4) alinear los incentivos económicos para hacer que la salud metabólica sea más invertible, haciendo así que las opciones saludables sean más fáciles y asequibles, y (5) impulsar el cambio social a través de la educación y la participación comunitaria.
Como primer paso, MHI propone que la salud metabólica sea una prioridad elevada para enfatizar la prevención de enfermedades crónicas antes de que se arraiguen, permitiendo una mejor salud para todos y avanzando en las economías.
La obesidad generalizada se ha convertido en un importante problema de salud pública en los últimos 50 años, con casi 900 millones de adultos que viven con obesidad en todo el mundo. La obesidad aumenta el riesgo de enfermedades como la diabetes tipo 2, las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la demencia y la depresión. Sus causas fundamentales son complejas e interconectadas, incluidos los estilos de vida sedentarios, las dietas altas en calorías, la genética, las condiciones socioeconómicas y las influencias ambientales. Los impactos económicos y de salud de la obesidad son significativos. Es probable que se pierdan 6.500 millones de años de vida en todo el mundo debido a las muertes prematuras causadas por los efectos de la obesidad en la salud. La carga anual de morbilidad atribuible a la obesidad es de 132 millones de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD), comparable a la carga de todas las enfermedades respiratorias crónicas. Desde el punto de vista económico, podría vincularse a la pérdida de 2,76 billones de dólares del PIB cada año en 2050.
Los nuevos fármacos para el control de peso, como los agonistas del receptor GLP-1, ofrecen nuevas oportunidades, pero también muchas incertidumbres. Si bien los datos han demostrado que estos medicamentos pueden ser efectivos para ayudar a las personas a perder peso, persisten preguntas sobre la sostenibilidad a largo plazo, los beneficios más amplios, los efectos secundarios y los cambios de comportamiento asociados con estos medicamentos.
Este informe explora en primer lugar el tema de la obesidad, incluida su prevalencia, causas e impactos económicos y de salud, así como el papel emergente de los nuevos medicamentos para el control del peso. La «Sección 2: Impacto de las BPL-1 en todos los sectores» proporciona un análisis de los impactos potenciales de los nuevos medicamentos para el control de peso en diferentes industrias. La sección 3 desafía a las partes interesadas a pensar más allá de la obesidad, ampliando la lente a la salud metabólica para todos. Los responsables de la toma de decisiones se enfrentan a una elección entre el camino 1 (que se centra en el tratamiento de la obesidad sin abordar las causas fundamentales) y el camino 2 (que se centra en un enfoque holístico de la salud metabólica, incluida la prevención y el tratamiento).
Habilitar el camino 2 requerirá cambios en todas las industrias que incluyen los sistemas alimentarios, ambientales y sociales. Lograrlo exige inversión e innovación en cinco áreas clave: avanzar en la ciencia de la salud metabólica, mejorar la transparencia a través de una mejor medición, desarrollar tecnologías de apoyo, alinear los incentivos económicos para hacer que la salud metabólica sea invertible y empoderar a las comunidades de manera equitativa.
El McKinsey Health Institute invita a los líderes a considerar si vale la pena invertir y arriesgar el esfuerzo audaz y colectivo del camino 2 para lograr un futuro más saludable y equitativo para todos.
La aprobación de fármacos para el control de peso, como los agonistas del receptor del péptido-1 similar al glucagón (GLP-1) y los agonistas del receptor polipeptídico insulinotrópico dependiente de la glucosa (GIP) ha ampliado el debate sobre la obesidad más allá de la salud pública, posicionándola como una prioridad económica, social y tecnológica clave.1 La obesidad es una de las mayores epidemias provocadas por el hombre en la historia. La obesidad generalizada a nivel poblacional ha sido un fenómeno relativamente reciente, emergiendo como un importante problema de salud pública durante los últimos 50 años. En 2022, se consideraba que una de cada ocho personas en todo el mundo tenía obesidad, con un total de 890 millones de adultos.2 La prevalencia mundial tiende al alza; Se ha duplicado con creces en los países de ingresos altos y se ha triplicado con creces en los países de ingresos medios desde 1990. Las tasas de obesidad están creciendo de manera desigual en todo el mundo, y los países de ingresos más bajos muestran las tasas de crecimiento más altas de la obesidad entre 2017 y 2022 (Gráfico 1).3 Además, la obesidad infantil y adolescente también está en aumento, y la prevalencia de obesidad en niños y adolescentes se triplicó entre 1990 y 2021.4
Gráfico 1
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Con casi 900 millones de adultos que viven con obesidad en todo el mundo, la población mundial tiene un exceso de 25 mil millones de kilogramos5 el equivalente a 700 veces las reservas de oro de los bancos centrales, 75 veces la masa del Empire State Building o cuatro veces la masa de la Gran Pirámide de Giza6 —como un lastre para la salud física, mental, social y espiritual futura.
Las causas de la obesidad son complejas y aún se están estudiando, pero los ensayos clínicos recientes con GLP-1 muestran resultados prometedores para la pérdida de peso, así como una reducción de los riesgos de eventos cardiovasculares graves7 o problemas renales8 en pacientes que viven con obesidad. La atención sin precedentes a la obesidad en todas las industrias invita a una pregunta amplia: ¿Son las tendencias globales al alza en la prevalencia de la obesidad tan inevitables como parecen y, de ser así, qué factores podrían cambiar eso?9
La obesidad es compleja y se asocia con otras afecciones y enfermedades
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La obesidad es una condición o enfermedad extraordinariamente compleja,10 con muchas causas y factores de riesgo interrelacionados. La afección se desarrolla a partir de una interacción de factores biológicos, ambientales, socioeconómicos, psicológicos y conductuales.11 Algunos factores pueden considerarse modificables, como la inactividad física, el uso de algunos medicamentos y la ingesta de alimentos/calorías. Sin embargo, muchos factores que contribuyen a la obesidad no son fácilmente modificables, incluida la predisposición genética y los factores socioeconómicos y ambientales que afectan la disponibilidad y la calidad o el tipo de alimento.12 Algunas investigaciones destacan que la salud materna desempeña un papel fundamental en la determinación del riesgo de obesidad más adelante en la vida. La mala nutrición materna o la obesidad pueden programar la disfunción metabólica en la descendencia a través de mecanismos epigenéticos, influyendo en la susceptibilidad de por vida a la obesidad, la diabetes y las enfermedades cardiovasculares.13 La obesidad a menudo, y de manera inexacta, se ha considerado el resultado de elecciones de vida individuales. Esta caracterización estrecha es perjudicial e impide el tratamiento eficaz de la afección. Las personas de todos los orígenes y estados de salud pueden experimentar obesidad, impulsada por una combinación única de factores. Si bien una nueva clase de medicamentos puede hacer que la afección sea más tratable, estos medicamentos no son panaceas que funcionen para todas las personas. Deben usarse en combinación con otras intervenciones para cambiar eficazmente las tasas de obesidad.
La obesidad tiene impactos en la salud física de un individuo a través de múltiples sistemas de órganos y es un factor de riesgo conocido para al menos 20 enfermedades o afecciones.14 Índice de masa corporal (IMC) elevado15 se asoció con un estimado de 3,7 millones de muertes por enfermedades no transmisibles (ENT) en todo el mundo en 2021,16 dos tercios de los cuales se debieron a enfermedades cardiovasculares.17 El IMC alto también es un factor de riesgo modificable importante para el cáncer,18 Y aumenta sustancialmente la probabilidad de desarrollar diabetes tipo 2.19 La investigación clínica en curso está explorando la relación entre la obesidad y la salud del cerebro (afecciones mentales y neurológicas) y la salud de las mujeres.20 En particular, la obesidad afecta a hombres y mujeres de manera diferente, con variaciones en la distribución de la grasa, las consecuencias metabólicas y las respuestas al tratamiento. Por ejemplo, las mujeres tienden a tener mayores riesgos relacionados con la obesidad para afecciones como la diabetes tipo 221 y enfermedades cardiovasculares,22 mientras que los hombres pueden experimentar una mayor acumulación de grasa visceral, lo que está relacionado con un mayor riesgo de mortalidad.23 Se necesita más investigación para comprender cómo los impactos de la obesidad pueden diferir en otros factores individuales que pueden incluir el género, la genética o la edad.Compartir
Terminología
La obesidad también puede afectar la salud mental, social y espiritual de un individuo, ya que a menudo conduce al estigma y la discriminación en muchas culturas. La obesidad se ha considerado durante mucho tiempo una «elección», en la que las personas «carecen de control» con el consumo de alimentos o son «demasiado perezosas» para hacer ejercicio. Los estudios han demostrado que las personas con obesidad son discriminadas tanto en el ámbito sanitario como en el laboral, con efectos tangibles. Las personas con obesidad son más propensas a recibir atención de menor calidad que las personas sin obesidad, debido a las fuertes percepciones negativas de los proveedores.24 Esto hace que las personas con obesidad sean menos propensas a buscar atención y menos propensas a confiar y adherirse a la atención que reciben.25 La discriminación en el lugar de trabajo se manifiesta en que las personas con obesidad tienen menos probabilidades de ser contratadas y ascendidas.26 lo que a su vez puede afectar su estatus socioeconómico. A su vez, el estrés resultante del estigma y la discriminación puede aumentar aún más el riesgo de obesidad de una persona, reforzando el ciclo27 (Gráfico 2).
Gráfico 2
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La carga de morbilidad de la obesidad en las personas con esta enfermedad y en la sociedad en general es sustancial. Un adulto típico que vive con obesidad hoy en día puede esperar vivir aproximadamente 35 años con la afección.28 además de las comorbilidades comunes. En total, más de 132 millones de AVAD anuales son atribuibles a un IMC elevado, equivalente a la carga anual de todas las enfermedades respiratorias crónicas (108 millones de AVAD)29 y aproximadamente la mitad de la carga anual de todos los cánceres (252 millones de AVAD) 30 (Gráfico 3). Para contextualizar, esto equivale a tres veces la carga estimada de AVAD de la pandemia mundial de COVID-19 (43 millones de AVAD entre enero de 2020 y abril de 2021).31 Si se eliminara la obesidad como problema de salud pública mundial, se podrían ganar 6.500 millones de años de vida adicionales en todo el mundo.32
Gráfico 3
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A nivel individual, la obesidad moderada puede reducir la esperanza de vida en unos tres años, mientras que la obesidad grave puede reducir la esperanza de vida en unos diez años.33 A modo de comparación, fumar cigarrillos reduce la esperanza de vida de siete a 10 años.34
Más allá del impacto en la calidad de vida y la carga de enfermedad, la obesidad también tiene un impacto económico. Abordar la carga de las enfermedades relacionadas con la obesidad podría generar un impacto estimado en el PIB de 2,76 billones de dólares cada año en todo el mundo en 2050.35 aproximadamente equivalente al PIB actual de Suiza o Polonia, impulsado principalmente por una mayor participación en la fuerza laboral y productividad.
Los datos muestran que los nuevos medicamentos para el control de peso son efectivos, pero muchos aspectos necesitan aclararse a través de investigaciones adicionales
Los GLP-1 son una clase de medicamentos que se desarrollaron originalmente para la diabetes tipo 2 y ahora han demostrado su eficacia en ensayos clínicos para ayudar a las personas que viven con obesidad a perder peso. Si bien la efectividad varía, las personas generalmente han experimentado una pérdida de peso de más del 10 por ciento, y algunas han perdido más del 20 por ciento de su peso inicial.36
Los medicamentos GLP-1 imitan la acción de la hormona natural GLP-1, que se produce en el intestino en respuesta a la alimentación. El GLP-1 normalmente funciona para ralentizar el vaciado gástrico, aumentar la producción de insulina y aumentar la saciedad, es decir, la sensación de saciedad (para más detalles, ver recuadro «Más información sobre los fármacos GLP-1»).37 Por lo tanto, el GLP-1 y los medicamentos que imitan el efecto del GLP-1 en el cuerpo aumentan la sensación de saciedad y ralentizan el procesamiento de los alimentos, lo que contribuye a la pérdida de peso.
Más información sobre los medicamentos GLP-1
A partir de mediados de la década de 2000, las propiedades estimulantes de la insulina de los medicamentos GLP-1, incluidas marcas como Byetta (exenatida), Victoza (liraglutida), Ozempic (semaglutida) y Mounjaro (tirzepatida), llevaron a su aprobación para el tratamiento de la diabetes tipo 2. Más recientemente, los medicamentos GLP-1 también han sido aprobados para la pérdida de peso. Los medicamentos aprobados para la pérdida de peso, incluidas las marcas Saxenda, Wegovy y Zepbound, utilizan los mismos ingredientes activos que los medicamentos para el control de la diabetes, con algunos en diferentes dosis.38 Si bien son efectivos para la pérdida de peso, los medicamentos GLP-1 pueden tener múltiples efectos adversos, incluidas náuseas y mareos intensos, que han resultado en que algunas personas no puedan continuar el tratamiento.39 Además, la rápida pérdida de peso puede estar asociada a otras consecuencias físicas, como la pérdida de masa muscular.40
A partir de febrero de 2025, el número de medicamentos GLP-1 ha aumentado, con 11 en el mercado para la diabetes y la pérdida de peso combinados y más de 40 en desarrollo.41 Si bien solo Wegovy (semaglutida), Saxenda (liraglutida) y Zepbound (tirzepatida) han sido aprobados para la pérdida de peso, la entrada de múltiples medicamentos nuevos, particularmente versiones genéricas, y nuevos modos de administración allanarán el camino hacia un panorama de tratamiento en rápido crecimiento (Gráfico 4).
Gráfico 4
Los fármacos GLP-1 siguen siendo una clase de fármaco relativamente nueva, especialmente cuando se utilizan para perder peso, por lo que aún están surgiendo pruebas sobre la eficacia a largo plazo, los efectos secundarios y los efectos secundarios. También sigue evolucionando nuestra comprensión de los posibles impactos de los fármacos GLP-1 en otros sistemas corporales o para el tratamiento de otras enfermedades (por ejemplo, enfermedades cardiovasculares, enfermedades renales). Se necesitarán más investigaciones para aclarar los verdaderos impactos y riesgos a largo plazo de las BPL-1. Además, las cuestiones de acceso y equidad son consideraciones importantes que afectarán su posible adopción y los impactos en la salud a nivel poblacional.
Esta sección explora la relevancia de la obesidad y los posibles impactos de las BPL-1 en los grupos de interés clave: individuos, compañías farmacéuticas, proveedores de atención médica primaria y secundaria, empresas de tecnología médica, pagadores, empleadores, empresas de bienestar y empresas de alimentos y consumidores. La obesidad y sus efectos en la salud, así como la creciente adopción de las BPL-1, son muy relevantes para cada grupo de partes interesadas. El impacto potencial de las BPL-1 se basa en el análisis de los escenarios de consenso actuales para la adopción y la eficacia de las BPL-1 por parte de los principales analistas financieros de los principales bancos (véase el recuadro «Cálculo del impacto de las partes interesadas»).44
Muchas industrias se ven afectadas por la obesidad, sus causas o sus consecuencias (Tabla 1). Todos los directores ejecutivos o líderes del sector público deben considerar las implicaciones de los nuevos medicamentos para el control de peso en su negocio y carteras.
Es probable que los nuevos tratamientos para la obesidad, como los GLP-1, afecten a diversas partes interesadas.
Participantes
Relevancia de la obesidad
Impacto potencial de las BPL-1
Individuos
~890 millones de personas en todo el mundo viven con obesidad
Remodelar la obesidad como una afección tratable, con un impacto exacto influenciado por los efectos secundarios y el acceso
Empresas farmacéuticas
Los GLP-1 pueden renovar el enfoque en las enfermedades de grandes poblaciones, incluidos los medicamentos cardiovasculares
Importante potencial de mercado (por ejemplo, 25 millones-50 millones de usuarios en EE. UU. para 2030); revitalizar la investigación y el desarrollo de enfermedades de grandes poblaciones
Proveedores de atención primaria
Las afecciones relacionadas con el peso representan el 30% del tiempo que se pasa en las visitas de atención primaria en los EE. UU
Aumento a corto plazo de la demanda de atención de la obesidad; Reducción a largo plazo de la carga de enfermedades relacionadas con la obesidad
Proveedores de atención secundaria
Alta demanda de atención secundaria relacionada con la obesidad (p. ej., los pacientes que viven con obesidad representan el 60% de todas las artroplastias de rodilla y cadera)
Disminución de los procedimientos relacionados con la obesidad (p. ej., 26% en la cirugía bariátrica), con un aumento temporal de la elegibilidad para otros procedimientos debido a la reducción de los riesgos
Empresas de tecnología médica
Alta demanda de dispositivos relacionados con la obesidad (p. ej., el 20% de las personas que viven con obesidad tienen apnea del sueño, lo que impulsa la demanda de máquinas CPAP)
Menor demanda de productos relacionados con la obesidad (p. ej., disminución proyectada del 4% en la utilización de CPAP); Aumento de la demanda de dispositivos de monitoreo
Pagadores
Los pagadores se enfrentan a una pesada carga: Los costos de atención médica en EE. UU. son un 41% más altos para las personas que viven con obesidad
Aumento a corto plazo de los costes de GLP-1 frente a los ahorros a largo plazo relacionados con la obesidad
Empleadores
Pérdida potencial anual del PIB de 2,76 billones de dólares por la pérdida de productividad impulsada por la obesidad en 2050
Carga de costos para los empleadores (por ejemplo, el gobierno de Carolina del Norte proyectó $102 millones por año en cobertura), pero podría aumentar la retención y la productividad.
Industria del bienestar
El control de peso impulsa más del 30% del mercado del bienestar (por ejemplo, entrenamiento físico y dispositivos portátiles)
Aumento de la demanda de soluciones complementarias de GLP-1 (p. ej., comidas ricas en nutrientes y entrenamiento de fuerza)
Empresas alimentarias y de consumo
Influencia bidireccional entre la obesidad y las preferencias de los consumidores
Reducción estimada del 3% en las ventas de alimentos ricos en calorías, lo que impulsa el crecimiento de opciones más saludables y productos de estilo de vida
Nota introductoria del BlogCarlos Alberto Díaz: Sin interferir en la lectura de este artículo debemos introducirnos en que está pasando en argentina, para un Ca del Cérvix por VPH tenemos la prevención en alcance de prescripción y en el calendario de vacunación, pero los problemas de indicación, acceso y aplicación, vemos en el cuadro siguiente como en todos los países de américa latina ha disminuido la cantidad de aplicación de vacunas en la población desde 2019 hasta 2021.
La mortalidad en Argentina no ha disminuido, afirmando que los sistemas de salud no tienden naturalmente a la equidad. La pandemia de COVID-19 tuvo un gran impacto en las comunidades, interrumpiendo muchos servicios esenciales de salud, incluyendo la prestación de servicios de vacunación rutinaria, lo que expuso la fragilidad de los sistemas de salud en todo el mundo. Sin embargo, en la era pospandémica, debemos analizar críticamente todos los aspectos que podemos mejorar para acercarnos al objetivo de eliminar el VPH como causa de cáncer de útero.
El avance en la vacunación contra el VPH ha sido evidente en América Latina a través de los años, colocando a esta región al nivel de aquellas con experiencias exitosas, como Australia o Europa. Pero A pesar del progreso en la introducción de la vacuna contra el VPH, la baja cobertura representa un desafío para la región de América Latina y el Caribe, donde se requieren campañas de comunicación y concientización para mejorar el éxito de los programas de inmunización. El cáncer cervicouterino requiere, además de prevención, diagnóstico temprano y tratamiento oportuno.
En relación con el cáncer cervicouterino se contabilizaron 2.222 defunciones (corregidas) lo que representó una tasa bruta de 9,4 defunciones cada 100.000 mujeres. Este número debiera disminuir a la mitad. Como se observa en la Tabla 7, a partir de los 25 años se registra un aumento de las defunciones con tasas que alcanzan valores de 18,2 cada 100.00 mujeres a partir de los 40 años, alcanzando los valores más altos en mujeres de 65 y 69 años (20,1 cada 100.000 mujeres) y en mayores de 75 años (21,3 cada 100.000 mujeres). Esto claramente resignifica los controles y los abordajes en Ginecología.
Tabla 7. Defunciones por cáncer de cervicouterino y tasas específicas de mortalidad (TEM) por 100.000 mujeres según grupo etario. Argentina, 2022.
Fuente: elaborado por el SIVER-Ca en base a los registros de mortalidad de la DEIS, Ministerio de Salud de la Nación. Instituto Nacional del Cáncer (INC), Argentina 2024.
Respecto de la tendencia de la mortalidad, el comportamiento de la mortalidad por cáncer cervicouterino a lo largo del período 2002-2021 mostró un aumento sostenido a una velocidad de 0,2% anual, el cual no resultó significativo (Gráfico 9).
Gráfico 9: Tendencia y porcentaje de cambio estimado anual en la mortalidad por cáncer cervicouterino. Tasas ajustadas por edad según población mundial por 100.000 mujeres. Argentina, 2002-2022.
Estadísticamente significativo (p<0,005). *Fuente: elaborado por el SIVER-Ca en base a los registros de mortalidad de la DEIS, Ministerio de Salud de la Nación. Instituto Nacional del Cáncer (INC), Argentina 2024.
La distribución de la mortalidad según quintiles a nivel país se observa en la Figura 3. Las provincias de Misiones y Formosa se encontraron en el quintil más alto de mortalidad por cáncer cervicouterino (TAE: entre 14,7 – 17,3). Por otro lado, en el quintil más bajo se ubicaron las jurisdicciones de La Rioja, Mendoza, CABA, Córdoba, Entre Ríos y San Cruz, (TAE: 4,4 – 7,0 defunciones cada 100.000 mujeres) (Figura 3).
Figura 3: Mortalidad por cáncer cervicouterino en mujeres según jurisdicciones. Tasas ajustadas por edad por 100.000 mujeres agrupadas en quintiles de mortalidad. Argentina, 2022.
Fuente: elaborado por el SIVER-Ca en base a los registros de mortalidad de la DEIS, Ministerio de Salud de la Nación. Instituto Nacional del Cáncer (INC), Argentina 2024.
La TAE de mortalidad por cáncer cervicouterino para Argentina durante el 2022 fue de 7,5 defunciones por 100.000 mujeres. La distribución de las tasas según provincia de residencia mostró importantes desigualdades. Como se observa en el Gráfico 10, la mayor mortalidad se registró en Formosa (17,3/100.000 mujeres), seguida de la provincia de Misiones (15,0/100.000) y Chaco (13,1/100.000). Por otro lado, las jurisdicciones que presentaron las menores tasas ajustadas fueron CABA (4,4/100.000 mujeres), Tierra del Fuego (4,8/100.000) y Santa Cruz (4,9/100.000).
Gráfico 10: Mortalidad por cáncer cervicouterino según jurisdicciones. Tasas ajustadas por edad por 100.000 mujeres. Argentina, 2022.
Fuente: elaborado por el SIVER-Ca en base a los registros de mortalidad de la DEIS, Ministerio de Salud de la Nación. Instituto Nacional del Cáncer (INC), Argentina 2024.
Dra. Lauri E. Markowitz y Dra. Elizabeth R. Unger .
Publicado el 10 de mayo de 2023 N Engl J Med 2023 ; 388 : 1790 – 1798 VOL. 388 NÚM. 19
Este artículo de la revista comienza con una viñeta de caso que destaca un problema clínico común. A continuación, se presenta la evidencia que respalda diversas estrategias, seguida de una revisión de las guías clínicas, cuando existen. El artículo finaliza con las recomendaciones clínicas de los autores. Una mujer de 24 años recibe atención médica de rutina. No ha recibido ninguna vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH). Inició su vida sexual a los 18 años y ha tenido tres parejas sexuales masculinas. ¿Qué recomendaría con respecto a la vacunación contra el VPH?
El problema clínico
La infección genital por VPH es la infección de transmisión sexual más común en los Estados Unidos.1 La infección ocurre en el tejido epitelial y la transmisión generalmente se produce mediante contacto sexual.
La mayoría de las infecciones por VPH pasan desapercibidas; más del 90 % de las nuevas infecciones desaparecen o se vuelven indetectables en un plazo de uno a dos años. La infección persistente con algunos tipos de VPH puede progresar con el paso de los años a cáncer de cuello uterino, así como a otros cánceres anogenitales, como el cáncer de vagina, vulva, pene y ano, y al cáncer de orofaringe.<sup> 2</sup> La historia natural de la infección cervical por VPH ha sido bien descrita ( Figura 1 ). La primera infección por VPH suele ocurrir alrededor de la edad en que comienzan las relaciones sexuales, y los pre-cánceres cervicales se detectan más tarde, dependiendo de la edad de la paciente en el cribado de cáncer de cuello uterino. El cáncer de cuello uterino suele diagnosticarse décadas después de la infección.<sup>3</sup>
Figura 1
Historia natural de la infección por el virus del papiloma humano (VPH) y progresión al cáncer de cuello uterino.
Puntos clínicos clave
Vacunación contra el virus del papiloma humano
•El virus del papiloma humano (VPH) es un virus común de transmisión sexual. La mayoría de las infecciones por VPH desaparecen o se vuelven indetectables en un plazo de uno a dos años, pero la infección persistente puede provocar cáncer de cuello uterino, vagina, vulva, pene, ano u orofaringe.•
Entre los tipos de VPH oncogénicos, el VPH16 es el que tiene más probabilidades de progresar a cáncer y causa la mayoría de los cánceres atribuibles al VPH en mujeres y hombres.
•Las vacunas contra el VPH se dirigen a los tipos de VPH que causan la mayoría de los cánceres atribuibles al VPH.En ensayos clínicos, las vacunas mostraron una alta eficacia en la prevención de precánceres atribuibles a los tipos de VPH. La protección tras la vacunación es duradera.•
En Estados Unidos, se recomienda la vacunación sistemática contra el VPH a los 11 o 12 años; la vacunación puede iniciarse a los 9 años.
Se recomienda la vacunación hasta los 26 años para las personas no vacunadas previamente.
Se recomienda la toma de decisiones clínicas compartidas sobre la vacunación para algunas personas de 27 a 45 años.
•Se recomienda la detección del cáncer de cuello uterino, de acuerdo con las pautas establecidas, independientemente del historial de vacunación contra el VPH.
Se han identificado más de 200 tipos diferentes de VPH, incluyendo aproximadamente 40 que infectan el epitelio mucoso. ≥ 12 tipos se han definido como oncogénicos (o de alto riesgo) y entre 8 y 12 como probablemente o posiblemente oncogénicos. El tipo VPH16 presenta el mayor riesgo de progresión a cáncer.
Casi todos los cánceres de cuello uterino son atribuibles al VPH. A nivel mundial, los VPH 16 y 18 son responsables de aproximadamente el 70 % de los cánceres de cuello uterino y de un porcentaje aún mayor de otros cánceres atribuibles al VPH (es decir, aquellos probablemente causados por el VPH).2Los VPH 6 y 11, que no se clasifican como oncogénicos, causan casi todos los casos de verrugas anogenitales y papilomatosis respiratoria recurrente. 5En Estados Unidos, se estima que 42 millones de personas están infectadas con un tipo de VPH genital causante de enfermedades, y aproximadamente 13 millones de personas contraen la infección cada año. 1 Los datos de los registros de cáncer de EE. UU. se utilizan para determinar la cantidad anual de cánceres asociados al VPH, que se definen como cánceres epiteliales primarios en sitios anogenital y orofaríngeo. Las estimaciones de cánceres atribuibles al VPH provienen de estudios que detectan y tipifican el virus en tejido canceroso. 6 Se estima que se produjeron 37 300 nuevos casos de cánceres atribuibles al VPH anualmente durante el período 2015-2019 en Estados Unidos ( Tabla 1 ).Tabla 1
Cánceres asociados y atribuidos a la infección por el virus del papiloma humano (VPH) en los Estados Unidos, 2015-2019.
En los Estados Unidos, los cánceres más comunes atribuibles al VPH son los cánceres de cuello uterino (aproximadamente 11.100 casos por año) y los cánceres orofaríngeos (aproximadamente 14.800 casos por año, la mayoría de los cuales ocurren en hombres).
La incidencia del cáncer de cuello uterino ha disminuido en Estados Unidos durante las últimas décadas gracias a la detección temprana y el tratamiento de las lesiones precancerosas durante las pruebas de detección y el seguimiento, mientras que la incidencia del cáncer de orofaringe ha aumentado. 8 En Estados Unidos, existen disparidades étnicas y raciales en los cánceres asociados al VPH que varían según el tipo de cáncer. Por ejemplo, las tasas de cáncer de cuello uterino son más altas entre las mujeres negras e hispanas, mientras que las de cáncer de orofaringe son más altas entre los hombres blancos.
A nivel mundial, se estima que 690.000 cánceres son atribuibles al VPH cada año, siendo el cáncer de cuello uterino el más común.
9La mayoría de los casos de cáncer de cuello uterino y las muertes relacionadas se producen en países de ingresos bajos y medios, donde la detección del cáncer de cuello uterino no está ampliamente disponible.
Las vacunas profilácticas contra el VPH altamente eficaces pueden prevenir la infección por este virus y reducir la carga de morbilidad.
Estrategias y evidencia
Presentación clínica
La infección por VPH suele ser asintomática. No existe tratamiento para la infección asintomática por VPH; el tratamiento se dirige a las afecciones asociadas al VPH. 10Las verrugas anogenitales, que aparecen como crecimientos planos, papulares o similares a una coliflor, generalmente se diagnostican con base en la inspección clínica. La papilomatosis respiratoria recurrente, una afección poco común, generalmente se manifiesta como ronquera y estridor y requiere derivación a un otorrinolaringólogo. La mayoría de las infecciones genitales por VPH se diagnostican con base en la prueba del VPH como parte del cribado del cáncer de cuello uterino. Varias organizaciones profesionales proporcionan pautas sobre el cribado del cáncer de cuello uterino con pruebas citológicas, pruebas del VPH o una combinación de estas. 11 La discusión detallada de los métodos de cribado está más allá del alcance de este artículo. Existe consenso en que el cribado no debe comenzar antes de los 21 años de edad; algunos grupos sugieren retrasarlo hasta los 25 años de edad. Actualmente, el cribado rutinario de cánceres asociados al VPH mediante citología o pruebas de VPH se recomienda solo para el cáncer de cuello uterino debido a la frecuencia de precáncer y cáncer de cuello uterino, y a la disponibilidad de tratamiento para este. Un ensayo reciente sobre el tratamiento de lesiones intraepiteliales escamosas anales de alto grado podría impulsar cambios en el cribado del cáncer anal en algunas poblaciones. 12
Vacunas y eficacia de las vacunas
Las vacunas contra el VPH se basan en partículas similares al virus, que se autoensamblan espontáneamente a partir de pentámeros de la proteína principal de la cápside L1 del VPH.
Las dos primeras vacunas autorizadas fueron una vacuna tetravalente (Gardasil [Merck], autorizada en 2006), compuesta por partículas similares a los virus VPH16, VPH18, VPH6 y VPH11, y una vacuna bivalente (Cervarix [GlaxoSmithKline Biologicals], autorizada en 2009), compuesta por partículas similares a los virus VPH16 y VPH18. El fabricante de la vacuna tetravalente desarrolló posteriormente una vacuna nonavalente (Gardasil 9, autorizada en 2014), que contiene partículas similares a los virus de cinco tipos oncogénicos adicionales: VPH31, VPH33, VPH45, VPH52 y VPH58. Los tipos de VPH que se previenen con la vacuna nonavalente representan aproximadamente el 90 % de los cánceres atribuibles al VPH en todo el mundo.<sup> 2</sup> Se han desarrollado otras vacunas contra el VPH, pero no están autorizadas en Estados Unidos.<sup> 13</sup>
Los ensayos internacionales, aleatorizados y controlados que incluyeron adolescentes mujeres y mujeres de 15 a 26 años de edad han demostrado una eficacia de la vacuna de al menos el 96% para la prevención de precánceres cervicales (neoplasia intraepitelial cervical grado ≥2 o adenocarcinoma in situ) debido a los tipos de VPH objetivo de la vacuna en poblaciones por protocolo: mujeres que no tenían evidencia de infección o exposición a un tipo de VPH dado en el momento de la vacunación y que habían recibido las tres dosis de la vacuna. 14-16 Los ensayos de la vacuna tetravalente mostraron una eficacia del 100% para la prevención de verrugas anogenitales. 14 El anticuerpo específico del tipo de VPH se desarrolló en casi todos los receptores de la vacuna, y los títulos fueron sustancialmente más altos que después de la infección natural. Los estudios de inmunogenicidad que incluyeron niños y adolescentes de 9 a 15 años de edad mostraron títulos de anticuerpos después de la vacunación que no fueron inferiores y sí más altos que los de las mujeres en los ensayos de eficacia; Estos hallazgos llevaron a la autorización de vacunas contra el VPH para su uso en el grupo de edad más joven. 17También se han llevado a cabo ensayos sobre la eficacia de la vacuna contra el VPH en hombres, incluido un ensayo controlado aleatorizado de una vacuna tetravalente contra el VPH para la prevención de lesiones genitales externas, un subestudio que evalúa la prevención de precánceres anales y varios ensayos para evaluar la inmunogenicidad inducida por las vacunas tetravalentes y nonavalentes contra el VPH. 18-20
En el ensayo de la vacuna tetravalente contra el VPH en hombres, la eficacia de la vacuna para la prevención de lesiones relacionadas con el tipo de vacuna fue del 90,4 % en la población por protocolo. 18Un ensayo aleatorizado que comparó la vacuna 9-valente con la vacuna tetravalente en adolescentes y mujeres de 16 a 26 años de edad mostró que la vacunación contra el VPH 9-valente resultó en niveles no inferiores de anticuerpos contra el VPH6, VPH11, VPH16 y VPH18 y en una eficacia del 96,7% contra los cinco tipos adicionales en la vacuna 9-valente.
21La aprobación de la vacuna 9-valente por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) en 2018 para personas de hasta 45 años de edad se basó en un ensayo de la eficacia de la vacuna tetravalente en mujeres de 24 a 45 años de edad que mostró eficacias del 84,7% en la población por protocolo y del 41,6% en la población por intención de tratar para la prevención de un punto final combinado de infección persistente, neoplasia intraepitelial cervical o lesiones genitales externas, así como en datos de inmunogenicidad de varios ensayos.
22,23 La menor eficacia en la población con intención de tratar, un resultado que se ha observado en todos los ensayos de vacunas contra el VPH en personas con experiencia sexual, se atribuyó a la exposición previa a uno o más tipos de vacunas contra el VPH.
No hay evidencia proveniente de ensayos clínicos de que la vacunación pueda prevenir la progresión de una infección preexistente a enfermedad o pueda promover la eliminación de una infección o enfermedad ya presente en el momento de la vacunación. 14Los estudios han demostrado una protección duradera tras la vacunación. No se detectó disminución de la protección en el ensayo de la vacuna tetravalente contra el VPH, en el que se hizo un seguimiento de las mujeres durante 5 años.
24Entre 2121 mujeres de países nórdicos vacunadas en ensayos previos a la autorización, no se registraron casos de precánceres cervicales atribuibles al VPH16 o al VPH18 durante al menos 12 años de seguimiento. 25 También se ha informado de protección a largo plazo en mujeres tras la vacunación con 9 valentes. 26 En los hombres, la vacunación tetravalente contra el VPH proporcionó protección a largo plazo en un ensayo de hasta 10 años de seguimiento. 27 La vacunación produce títulos de anticuerpos más altos que la infección natural. Los títulos de anticuerpos disminuyen inicialmente tras la vacunación, pero se estabilizan después de aproximadamente 2 años. 14 No se ha identificado un título mínimo de anticuerpos protectores. Las vacunas contra el VPH se autorizaron inicialmente como una serie de tres dosis; sin embargo, su alta eficacia duradera estimuló el interés en el uso de menos dosis.<sup> 28</sup> Datos posteriores respaldaron el uso de una serie de dos dosis en niños y adolescentes de 9 a 14 años. Por ejemplo, en un ensayo con una vacuna contra el VPH nonavalente, la media geométrica de los títulos de anticuerpos tras la administración de dos dosis (con un intervalo de 6 o 12 meses) en niñas y niños de 9 a 14 años fue no inferior y significativamente superior a la obtenida tras la administración de tres dosis (la segunda y la tercera dosis se administraron 2 y 6 meses después de la primera, respectivamente) en adolescentes y mujeres de 16 a 26 años; más del 98 % de quienes recibieron las dos dosis presentaron seroconversión a los nueve tipos de VPH.<sup> 29</sup>Los datos sobre la vacunación de dosis única se obtuvieron inicialmente de análisis post hoc de ensayos de vacunas de tres dosis en los que no todas las mujeres completaron la pauta de vacunación. Las mujeres que recibieron una dosis presentaron títulos de anticuerpos más bajos que las que recibieron más dosis, pero los anticuerpos y la protección contra los tipos de VPH específicos de la vacuna persistieron durante 10 años o más de seguimiento.<sup>
30-32</sup> Dos ensayos controlados aleatorizados recientes incluyeron un grupo de dosis única. <sup>33,34</sup> Un ensayo mostró tasas de seroconversión tras una dosis de vacuna bivalente o nonavalente que no fueron inferiores a las observadas tras dos o tres dosis. <sup>34</sup> En el otro ensayo, la eficacia tanto de la vacuna nonavalente de dosis única como de la vacuna bivalente de dosis única fue del 97,5 % para la prevención de la infección persistente por VPH-16 y VPH-18 durante 18 meses de seguimiento. <sup>33 </sup>
Seguridad de las vacunas
Los datos de seguridad sobre las vacunas contra el VPH, obtenidos en ensayos clínicos previos a su autorización y tras más de 15 años de seguimiento posterior a la misma, proporcionan evidencia exhaustiva y alentadora sobre su seguridad. Hasta 2021, se habían distribuido más de 135 millones de dosis de la vacuna contra el VPH en Estados Unidos. Los primeros datos de seguimiento de seguridad mostraron que pueden presentarse episodios sincopales después de la vacunación contra el VPH, al igual que después de otras vacunas en adolescentes; se recomendó que los adolescentes permanecieran sentados al momento de la vacunación y que se les observara después de la misma. Los sistemas estadounidenses de seguimiento de la seguridad de las vacunas, así como las evaluaciones especiales 35 y los estudios posteriores a la autorización en otros países, no han confirmado otras señales de seguridad, aparte de reacciones alérgicas poco frecuentes. Las evaluaciones poblacionales a gran escala sobre seguridad general, mortalidad, enfermedades autoinmunes y enfermedades neurológicas no han mostrado problemas de seguridad. 36,37
Programa de vacunación contra el VPH en Estados Unidos
Desde 2006, se recomienda la vacunación rutinaria contra el VPH para niñas de 11 o 12 años de edad; la vacunación puede iniciarse a los 9 años de edad. Los niños se incluyeron en el programa de vacunación en 2011. También se recomienda la vacunación hasta los 26 años de edad para personas no vacunadas previamente (vacunación de recuperación). Idealmente, la vacunación debería ocurrir antes del inicio de la actividad sexual. En 2019, se recomendó la toma de decisiones clínicas compartidas para personas de 27 a 45 años de edad, después de que la FDA expandiera la indicación de edad para la vacuna nonavalente (
Tabla 2 ). Aunque tres vacunas contra el VPH están autorizadas en los Estados Unidos, casi toda la vacuna utilizada hasta 2015 fue la vacuna tetravalente contra el VPH.
38 Desde finales de 2016, solo la vacuna nonavalente contra el VPH se ha comercializado en los Estados Unidos.Tabla 2
Recomendaciones para la vacunación contra el VPH en Estados Unidos.
La cobertura de la vacunación contra el VPH ha aumentado gradualmente, pero sigue siendo inferior a la cobertura de aproximadamente el 90% que se ha logrado con otras vacunas recomendadas para adolescentes.
39 La cobertura se monitorea entre los adolescentes de 13 a 17 años de edad mediante la Encuesta Nacional de Inmunización-Adolescentes.
39 Para 2021, un total del 79% de las niñas y el 75% de los niños habían recibido al menos una dosis de la vacuna contra el VPH; los porcentajes con vacunación actualizada fueron del 64% y el 60%, respectivamente (
Figura 2 ). Debido a que la recomendación de un proveedor de atención médica es el predictor más fuerte de la vacunación, los esfuerzos para aumentar la cobertura se han centrado en proporcionar educación, herramientas y mensajes de comunicación para los proveedores de atención médica. Las mejores prácticas incluyen centrarse en la vacunación contra el VPH como prevención del cáncer; enviar recordatorios por correo, teléfono o mensaje de texto; y discutir y recomendar todas las vacunas aprobadas para adolescentes en la misma visita.
40,41 La evidencia sugiere que las vacunas contra el VPH, así como otras vacunas recomendadas rutinariamente, han disminuido durante la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019.
42 Se necesitan esfuerzos coordinados entre los proveedores de atención médica y los funcionarios de salud pública para brindar vacunas de recuperación a las personas que no recibieron las vacunas anteriormente y para abordar las dudas sobre las vacunas.Figura 2
Cobertura estimada de la vacuna contra el VPH en adolescentes de 13 a 17 años de edad, según sexo y año de la encuesta, de la Encuesta Nacional de Inmunización en Adolescentes, 2007-2021.
Efectos de la vacunación sobre las infecciones y enfermedades
Tras la introducción de los programas de vacunación contra el VPH, la disminución de la incidencia de cánceres atribuibles al VPH tarda años o décadas en materializarse. Sin embargo, se han observado disminuciones drásticas en otros resultados poco después de la introducción de la vacuna. En los primeros cuatro años del programa de vacunación estadounidense, a pesar de la modesta cobertura entre las adolescentes, la prevalencia de la infección genital por el virus de la hepatitis C (VPH) entre las niñas y mujeres de 14 a 19 años disminuyó un 56 %. 43 Doce años después de la introducción del programa, la prevalencia de la infección por el virus de la hepatitis C (VPH) había disminuido un 88 % entre las adolescentes de 14 a 19 años y un 81 % entre las personas de 20 a 24 años ( Figura 3 ). 45 Las disminuciones en la prevalencia de la infección por el virus de la hepatitis C (VPH) observadas entre las personas no vacunadas indican efectos de rebaño del programa de vacunación. La prevalencia de verrugas anogenitales y la incidencia de papilomatosis respiratoria recurrente también han disminuido. 46,47Figura 3
Prevalencia de la infección por el tipo de vacuna tetravalente entre niñas y mujeres, según grupo de edad y período de la encuesta, de las Encuestas nacionales de examen de salud y nutrición, 2003-2018.
Los precánceres cervicales son difíciles de monitorear porque su detección depende del cribado, y las recomendaciones al respecto han cambiado en los últimos años. No obstante, entre el período 2008-2009 y el período 2015-2016, se observó una reducción del 77 % en la detección de precánceres cervicales atribuibles al VPH16 y al VPH18 en mujeres de 20 a 24 años que se sometieron a cribado.
48 Otros países con programas de vacunación contra el VPH también han observado disminuciones en la prevalencia de la infección por VPH, verrugas anogenitales y precánceres cervicales.
49 El monitoreo posterior a la autorización ha demostrado eficacia contra los criterios de valoración de precáncer, similar a los criterios de valoración utilizados en los ensayos de vacunas. Más recientemente, estudios poblacionales en varios países europeos han demostrado una alta eficacia de la vacuna contra el VPH contra el cáncer cervical. 50-52
Áreas de incertidumbre
La inmunogenicidad inducida por la vacunación contra el VPH se ha estudiado en personas inmunodeprimidas; sin embargo, los datos sobre su eficacia son limitados.
<sup>53</sup> Algunos estudios han mostrado títulos más bajos tras la vacunación en personas con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que en aquellas sin infección por VIH. Un estudio con hombres de 16 a 26 años que tienen relaciones sexuales con hombres y que vivían con la infección por VIH mostró una alta eficacia de la vacuna contra las lesiones intraepiteliales escamosas anales entre los participantes que no presentaban evidencia de exposición previa a los tipos de la vacuna contra el VPH.<sup>
54 </sup> Aún quedan dudas sobre la duración de la inmunidad inducida por la vacuna en personas vacunadas durante la adolescencia que posteriormente contraen la infección por VIH.Se han planteado interrogantes sobre el posible aumento de la prevalencia de la enfermedad debido a los tipos de VPH no vacunados (el llamado reemplazo de tipo). Sin embargo, las investigaciones realizadas hasta la fecha no han mostrado ninguna preocupación consistente. 55,56La evidencia que respalda la vacunación con dosis única contra el VPH(30-34) condujo a la modificación de las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud de 2022 para incluir la opción de vacunación con dosis única en algunos grupos de edad.
13 Se están realizando más estudios, incluido un ensayo aleatorizado que compara una dosis con dos dosis. 57 Se esperan datos adicionales en los próximos años. Cada vez más países recomiendan la vacunación con una dosis única.Algunos estudios han sugerido un menor riesgo de displasia cervical recurrente en personas que reciben la vacuna contra el VPH cerca del tratamiento quirúrgico. Se necesitan ensayos aleatorizados de alta calidad para fundamentar las directrices clínicas. 58
El cáncer orofaríngeo es actualmente el cáncer atribuible al VPH más común en Estados Unidos; la mayoría de los casos son causados por el VPH16. 6,7 Aunque no existen datos de ensayos clínicos que demuestren que las vacunas contra el VPH prevengan estos cánceres, en 2020 la vacuna nonavalente contra el VPH recibió una indicación de la FDA para la prevención del cáncer orofaríngeo y otros cánceres de cabeza y cuello atribuibles al VPH, con la condición de que se realizara un ensayo clínico bien controlado para evaluar la prevención de la infección oral persistente con los tipos de VPH específicos de la vacuna. Este ensayo está en curso. 59
Pautas
El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) de los CDC actualmente recomienda la vacunación de rutina para todos los niños a los 11 o 12 años de edad; la vacunación puede iniciarse a los 9 años de edad ( Tabla 2 ). 22 El ACIP también recomienda la vacunación hasta los 26 años de edad para personas no vacunadas previamente (vacunación de recuperación) y la toma de decisiones clínicas compartidas con respecto a la vacunación para personas de 27 a 45 años de edad. La Tabla 2 muestra el número de dosis actualmente recomendado según la edad al inicio de la vacunación. Se recomienda la vacunación independientemente de la infección conocida por VPH, lesiones precancerosas asociadas al VPH o hallazgos citológicos cervicales anormales, o verrugas anogenitales. Las recomendaciones en este artículo son consistentes con las recomendaciones del ACIP.
Conclusiones y recomendaciones
La paciente descrita en la viñeta presenta preguntas clínicas sobre la vacunación contra el VPH en el rango de edad para la vacunación de recuperación. Idealmente, la vacunación contra el VPH debería administrarse en niños de 9 a 12 años de edad; sin embargo, dado que esta paciente tiene 24 años de edad, se encuentra dentro del grupo de edad para el cual se recomienda la vacunación de recuperación. Debido a que está comenzando la vacunación después de cumplir 15 años, actualmente se recomiendan tres dosis. Las personas que se vacunan después de iniciar su vida sexual activa podrían haber estado expuestas a uno o más tipos de VPH. Aunque la vacunación contra el VPH no prevendrá ni afectará la progresión o la eliminación de ninguna infección existente, protegerá de la infección con otros tipos de VPH a los que se dirige la vacuna nonavalente. No es necesario realizar pruebas de detección de cáncer de cuello uterino antes de la vacunación. Sin embargo, la paciente debe someterse a pruebas de detección de cáncer de cuello uterino e infecciones de transmisión sexual según las pautas establecidas para su grupo de edad. 10,11 Se recomienda realizar pruebas de detección de cáncer de cuello uterino a intervalos regulares, independientemente del historial de vacunación contra el VPH de la paciente
La rotación de directores ejecutivos (CEO) en hospitales es un fenómeno organizacional crítico que ocurre con más frecuencia que en otros sectores. A pesar de su relevancia, los factores que predicen estos cambios y sus consecuencias para las instituciones sanitarias continúan siendo áreas poco exploradas y comprendidas. Este estudio sistemático, publicado en la Revista de Gestión de la Atención Sanitaria, busca arrojar luz sobre estos aspectos esenciales para mejorar la estabilidad y la eficacia organizacional en el ámbito de la salud.
Fondo
El contexto de la rotación de CEO en hospitales se caracteriza por una alta volatilidad debido a múltiples factores internos y externos, como la presión financiera, cambios regulatorios y dinámicas políticas. A diferencia de otros sectores, los hospitales enfrentan desafíos únicos que amplifican el impacto de la rotación en su funcionamiento, desde dificultades en la continuidad del liderazgo hasta interrupciones en la implementación de estrategias organizacionales.
Objetivos principales
El objetivo central de esta revisión sistemática es identificar los factores predictivos que influyen en la rotación de directores ejecutivos en hospitales, así como examinar sus efectos organizacionales. La investigación busca proporcionar una base sólida para mejorar las políticas de contratación y retención de líderes, además de mitigar posibles impactos negativos sobre las operaciones hospitalarias y la calidad del cuidado.
Predictores de la rotación
Factores internos
Desempeño financiero: Los hospitales que enfrentan pérdidas económicas suelen experimentar mayores tasas de rotación de CEO, ya que la junta directiva busca soluciones rápidas para revertir la situación.
Cultura organizacional: Una cultura laboral conflictiva o una falta de alineación con la visión estratégica pueden motivar un cambio en el liderazgo.
Duración del mandato: Estudios indican que los CEO con mandatos más cortos tienen mayor probabilidad de dejar sus puestos.
Factores externos
Cambios regulatorios: Ajustes en políticas de salud, tanto a nivel local como nacional, pueden influir en la estabilidad del liderazgo.
Presión política: En regiones donde los hospitales tienen vínculos gubernamentales, las dinámicas políticas pueden ser un factor determinante.
Efectos organizacionales de la rotación
Impactos positivos
Innovación: La llegada de nuevos líderes puede aportar ideas frescas y perspectivas innovadoras que impulsen cambios estratégicos.
Revisión de estrategias: La rotación puede ser una oportunidad para reevaluar metas y prioridades organizacionales.
Impactos negativos
Interrupción en la continuidad: Los cambios de liderazgo pueden generar incertidumbre entre los empleados y afectar la ejecución de proyectos clave.
Pérdida de confianza: Una alta rotación puede ser percibida como inestabilidad, lo que afecta la moral del equipo y las relaciones con stakeholders.
Conclusiones y recomendaciones
Este estudio sistemático resalta la importancia de abordar los predictores y efectos de la rotación desde una perspectiva holística. Se recomienda:
Fortalecer la selección de líderes: Implementar procesos de contratación más rigurosos que prioricen la alineación cultural y estratégica.
Mecanismos de apoyo: Crear sistemas que brinden soporte a los CEO para enfrentar desafíos internos y externos.
Evaluación continua: Monitorear indicadores de desempeño y satisfacción para detectar señales tempranas de posibles riesgos.
Referencias
Revista de Gestión de la Atención Sanitaria, Volumen 50, Número 3, págs. 197-210, publicado el 9 de julio de 2025. DOI: 10.1097/HMR.0000000000000441.
La etapa inicial de la investigación académica sobre la resiliencia en los sistemas de salud requiere una exploración matizada de sus elementos fundamentales. Esto implica un examen riguroso de los conceptos de «crisis» y «shock», que con frecuencia actúan como catalizadores que desafían la resiliencia de los sistemas de salud. Estos conceptos no solo simbolizan eventos disruptivos, sino que también funcionan como puntos de referencia para evaluar la solidez y adaptabilidad de las infraestructuras sanitarias. Una «crisis» se define como un período de mayor dificultad, peligro o incertidumbre, a menudo precipitado por eventos imprevistos que alteran los marcos operativos estándar en los entornos sanitarios. Los «shocks», por otro lado, se clasifican como agudos o crónicos según sus características temporales. La mayor parte de la literatura académica sobre la resiliencia de los sistemas de salud se ha centrado predominantemente en los shocks agudos, que suelen caracterizarse por su aparición repentina y una menor duración de su impacto. Los shocks crónicos son aquellos que persisten durante un período prolongado, lo que plantea desafíos específicos para la resiliencia de los sistemas de salud [ 1 ]. Más allá del ámbito sanitario, la disciplina de la gestión de crisis ha sido objeto de investigación académica durante numerosos años y ha encontrado aplicabilidad en un amplio espectro de campos. Sus principios y metodologías se han adaptado e integrado en diversos ámbitos científicos, lo que subraya su relevancia y utilidad universales. En el contexto de los sistemas sanitarios, la adopción de marcos de gestión de crisis representa, por lo tanto, un paso evolutivo en el fortalecimiento de la resiliencia, beneficiándose de un amplio conocimiento interdisciplinario y buenas prácticas. Un sistema de gestión de crisis es un enfoque estructurado que incluye políticas, procedimientos y acciones diseñadas para identificar, evaluar y gestionar riesgos y crisis en diversos entornos. Abarca mecanismos de planificación, comunicación, coordinación de respuestas y evaluación para minimizar los impactos y permitir una recuperación eficiente ante eventos disruptivos [ 2 ]. Dada la utilidad generalizada de los sistemas de gestión de crisis en diversos ámbitos, su papel adquiere una importancia destacada en el contexto de los sistemas sanitarios, que constituyen infraestructuras críticas. En consecuencia, se ha dedicado una atención académica considerable a la incorporación de paradigmas de gestión de crisis en entornos sanitarios en el discurso académico vigente [ 3 ].El concepto de resiliencia sirve como una ampliación fundamental de los paradigmas convencionales de gestión de crisis, transformándolos de modalidades meramente reactivas a marcos más abarcadores y anticipatorios. Al imbuir una dimensión adaptativa y prospectiva en el tejido procedimental de la gestión de crisis, la resiliencia trasciende el ámbito inmediato de las medidas reactivas y la recuperación a corto plazo. Acentúa las facultades proactivas del sistema para anticipar, adaptarse y recuperarse de eventos adversos, ampliando así el alcance epistemológico de la gestión de crisis para abarcar consideraciones de sostenibilidad a largo plazo y robustez sistémica. Esta confluencia de capacidad de respuesta inmediata y resiliencia duradera ha ganado un creciente reconocimiento en el discurso académico, afirmando así su importancia indeleble como componente integral de un enfoque multifacético y eficaz para la gestión de crisis [ 4 ].
2.2 Resiliencia del sistema de salud
El concepto de resiliencia en los sistemas de salud, si bien se mantuvo vigente por un período prolongado, experimentó un aumento sin precedentes en su relevancia académica y práctica tras el brote de ébola en África Occidental. Este evento catastrófico sirvió como catalizador, obligando a las estructuras de gobernanza de la salud mundial a replantear la resiliencia como un paradigma exigente y especializado, indispensable para el fortalecimiento de los sistemas de salud frente a una serie de choques, tanto agudos como crónicos [ 5 , 6 ]. A pesar de su auge en los ámbitos académico y práctico, el término «resiliencia» se ha caracterizado por un grado de ambigüedad terminológica, debido a la ausencia de una definición única y universalmente aceptada dentro de la literatura académica existente. El establecimiento de un marco de definición coherente es, por lo tanto, no solo un ejercicio académico, sino un prerrequisito para el desarrollo de un esquema conceptual unificado que pueda sustentar estrategias e intervenciones orientadas a la resiliencia. Como se documenta en publicaciones revisadas por pares, el léxico pertinente al ámbito conceptual del pensamiento sobre resiliencia dentro del campo de la investigación en atención médica se ha estratificado taxonómicamente en cuatro categorías cardinales: entidades, cualidades intrínsecas, acciones operativas y esferas de preocupación. Predominantemente dentro del cuerpo de trabajo académico existente, la resiliencia se conceptualiza de diversas maneras, ya sea como una característica [ 7 ], una habilidad [ 8 ] o una capacidad [ 9 , 10 , 11 ]. Estas concepciones se aplican a través de una gama heterogénea de entidades, incluyendo pero no limitado a comunidades [ 12 ], sujetos individuales [ 13 ], organizaciones [ 14 , 15 ], cohortes demográficas [ 15 , 16 ] y sistemas de infraestructura [ 13 ], cada uno exhibiendo diversos grados de resiliencia frente a eventos de crisis. Además, en la definición de resiliencia en este contexto, se menciona que las principales acciones para lograr la misma función [ 5 , 6 , 17 ] o control [ 10 , 14 ] ante un choque son la adaptación [ 6 , 10 ], la absorción [ 10 ], la preparación [ 1 , 14 , 18 ], la anticipación [ 7 , 19 ], la transformación [ 16 ], la respuesta [ 17 , 20 ] y la recuperación [ 17 ].La Organización Mundial de la Salud define la resiliencia a nivel de sistema como «la capacidad del sistema de salud para absorber, adaptarse y transformarse ante las perturbaciones para mantener su funcionamiento» [ 21 ]. Este concepto definitorio constituye la base fundamental de nuestro marco analítico. En el marco de esta investigación, la resiliencia sanitaria se conceptualiza como una modalidad que facilita la gestión de crisis al aumentar la capacidad del sistema para resistir las perturbaciones, preservando al mismo tiempo su integridad funcional.
2.3. Marcos de resiliencia en el sistema de salud
En el discurso académico contemporáneo, se han propuesto numerosos marcos para dilucidar la naturaleza de la resiliencia en el sector sanitario. Estas contribuciones académicas buscan no solo proporcionar una comprensión integral de los mecanismos subyacentes que la impulsan, sino también proponer intervenciones y estrategias que puedan fortalecer la solidez y la adaptabilidad de los sistemas sanitarios ante la adversidad. Un tema central, evidente de forma constante en estos artículos académicos, es la naturaleza multidimensional de la resiliencia; sin embargo, surgen divergencias notables en sus enfoques específicos, opciones metodológicas y enfoques interpretativos. Por ejemplo, algunos artículos se centraron en la gobernanza sanitaria [ 22 ], donde el pensamiento sistémico y las teorías de la complejidad se integran sinérgicamente para desarrollar marcos diseñados para reforzar la resiliencia de infraestructuras sanitarias completas. Dichos marcos profundizan principalmente en la dinámica de las políticas y las ramificaciones de las arquitecturas de gobernanza, lo que subraya la necesidad de una perspectiva macro. Divergiendo en su enfoque, Zhong et al. [ 23 ] enfocaron la dimensión organizacional, centrándose específicamente en entornos hospitalarios individuales. El marco propuesto en este artículo utiliza parámetros como la robustez, la redundancia y la rapidez para evaluar la resiliencia de las operaciones hospitalarias en situaciones de crisis agudas. Si bien este alcance puede parecer más limitado que los anteriores, proporciona una perspectiva compleja, invaluable en el contexto de escenarios de respuesta a emergencias. Otros académicos han explorado el ámbito de las perspectivas clínicas, centrándose en marcos orientados al paciente. Sin embargo, las diferencias en sus enfoques metodológicos son evidentes. Agostini et al. ofrecieron un marco basado en resultados clínicos e índices de satisfacción del paciente [ 24 ]. Por el contrario, Förster et al. [ 25 ] destacaron el papel fundamental del liderazgo clínico, la comunicación eficaz y la integración innovadora de la tecnología para fortalecer la resiliencia. En concreto, abogaron por un marco que fusionara sinérgicamente la telemedicina y los historiales clínicos electrónicos para potenciar la resiliencia clínica. Estableciendo paralelismos con las complejidades temáticas observadas en estudios previos, otros artículos han profundizado en el ámbito de la psicología organizacional, explorando explícitamente las dimensiones psicológicas de la resiliencia del sistema de salud. Si bien estos artículos han destacado principalmente el papel fundamental de la inteligencia emocional y la cultura laboral para fortalecer la resiliencia, se aprecian matices en su énfasis [ 26 , 27 ]. Morse et al. priorizaron las facetas de las relaciones interpersonales y la autoconciencia [ 26 ], mientras que Haraldseid-Driftland et al. analizaron críticamente los valores organizacionales y las consideraciones éticas [ 27 ].Como complemento a las perspectivas especializadas de estudios anteriores, han surgido otros estudios que combinan diversas áreas focales. Anderson et al. introdujeron un marco híbrido que entrelaza consideraciones a nivel de sistema con comportamientos individuales y matices de la cultura organizacional [ 28 ]. Al buscar una perspectiva integral, este marco incorpora elementos de diversos marcos presentes en el discurso académico.A pesar de la riqueza de conocimientos que estos artículos ofrecen sobre la resiliencia en la atención médica desde diversas perspectivas —que abarcan desde la psicología organizacional hasta consideraciones a nivel de sistema—, la literatura parece presentar lagunas notables. La mayoría de estos marcos adoptan un enfoque predominantemente teórico. Sin embargo, existe una notable ausencia en la literatura de un marco que no solo sea exhaustivo e integrador, sino también con visión de futuro. Existe una necesidad palpable de investigación que integre holísticamente las diversas dimensiones en un marco integral, garantizando tanto su relevancia actual como su adaptabilidad a los futuros desafíos de la atención médica. En este estudio, nos motivan dos objetivos generales. En primer lugar, mediante la incorporación de estrategias de gestión de crisis, buscamos desarrollar e implementar un marco de procedimientos adaptado al sistema de salud. Se prevé que este marco agilice la implementación de soluciones reactivas, fomentando un entorno propicio para una rápida recuperación a corto plazo. Simultáneamente, nuestro segundo objetivo se orienta hacia el futuro: enfatiza la mejora de las capacidades proactivas del sistema de salud. De este modo, aspiramos a cultivar la resiliencia ante los desafíos inminentes y los cambios futuros. En última instancia, nuestro objetivo es proponer una solución integral, caracterizada por la adaptabilidad, que garantice su perfecta adaptación a las particularidades de cada sistema de salud.
La etapa central de desarrollo de la resiliencia examina las estrategias previamente empleadas por el sistema de salud para resistir las crisis, integrándolas en marcos como la planificación de escenarios o los planes de gestión de crisis. La acumulación de experiencias, información, conocimientos, capacidades, escenarios y planes de gestión, recopilados por el sistema de salud durante las crisis y evaluados después de ellas, sirve como recursos adaptables para situaciones análogas en el futuro, sujetos a las modificaciones necesarias [ 35 , 36 ].Sin embargo, el sistema de salud enfrenta obstáculos al enfrentarse a una amenaza sin precedentes con características únicas, que a menudo exige nuevas adaptaciones o expansiones. En tales circunstancias, es imperativo asegurar que los datos y la información existentes sigan cumpliendo los requisitos derivados de la nueva situación [ 37 , 38 ]. Por consiguiente, el desarrollo de la resiliencia fundamental debe definirse en función de las características de las crisis, los objetivos y los problemas pertinentes a la gestión de la resiliencia prevista. Los hallazgos derivados de este segmento se integran posteriormente durante las etapas de ‘Análisis de la Situación’ y ‘Gestión de Crisis’.
Dada la naturaleza dinámica del sistema de salud, existe una necesidad inherente de acumular una gama diversa de datos, que abarca indicadores de rendimiento, la calidad del servicio, factores ambientales, riesgos, aprendizajes experienciales, capacidades, recursos y similares. Ocasionalmente, surge la necesidad de amalgamar estos datos para obtener información de un nivel superior, como discernir relaciones de causa y efecto, causas raíz, etc. La presencia de fallas o defectos dentro del sistema de recopilación de datos, o la calidad subóptima de los datos adquiridos, precipita el fracaso del procesamiento de datos, requiriendo la detección y rectificación por parte del sistema. En última instancia, tras la ejecución exitosa de la recopilación y el procesamiento de datos, se proporcionan los conocimientos resultantes para las etapas posteriores y acciones adicionales [ 20 , 42 ].
4.4. Análisis de la situación
El análisis situacional es una tarea fundamental en la gestión de la resiliencia en los sistemas de salud ( Figura 5 ). El panorama de alteraciones situacionales se monitoriza y analiza continuamente, con el objetivo de discernir y examinar las condiciones consideradas críticas. El inicio del análisis situacional está marcado por la identificación de indicadores tempranos que señalan la aparición de amenazas potenciales.
La detección de señales comprende la metodología para identificar señales o indicadores de alerta temprana que previenen una posible crisis antes de que se manifieste plenamente. Es fundamental que un sistema de salud distinga con destreza estas señales, ya que esta capacidad facilita la implementación de medidas proactivas y la activación de un plan de respuesta diseñado para atenuar el impacto de una crisis [
2 ]. Para una detección eficaz de señales dentro de un sistema de salud resiliente, se requiere un sistema de vigilancia integral capaz de monitorear diversos datos en tiempo real y evaluarlos para detectar posibles indicios de alerta. La selección de los métodos de detección puede verse influenciada por la naturaleza y la complejidad de los datos disponibles, junto con los objetivos de la gestión de la resiliencia en diversos sistemas de salud [
43 ].El análisis situacional vuelve a la normalidad si no se observa ninguna anomalía durante esta fase. Sin embargo, si el sistema detecta alguna anomalía o amenaza, debe describirla en detalle y sus características. A continuación, el sistema debe comparar las irregularidades detectadas con cualquier estado probable en los escenarios anteriores para determinar qué posibilidades describen mejor la situación actual. Si el estado de la situación actual coincide con los escenarios previos del sistema, no es necesario iniciar la anticipación de riesgos. Esto ayuda a evitar un análisis innecesario para determinar los riesgos y problemas potenciales. Los nuevos escenarios deben analizarse con suficiente detalle para proporcionar una descripción bien formulada del problema para su posterior investigación en las etapas posteriores [ 12 , 14 , 44 ].
4.5. Anticipación de riesgos
El grupo de gestión de crisis anticipa los riesgos y autoriza las acciones (siguiente paso) según la situación específica de cada sistema de salud, sus objetivos, limitaciones y restricciones. Esta ventaja de este marco lo hace lo suficientemente adaptable como para implementarse en diversos sistemas de salud con diversas características. En una crisis, el sistema de salud puede sufrir cambios negativos y enfrentarse a diferentes presiones que incrementan el riesgo en varios aspectos como la interrupción del sistema de tratamiento o la disminución de la calidad de los servicios; errores de tratamiento por falta de información, errores cognitivos, agotamiento o fatiga; incidentes que amenacen la vida por exposición a situaciones de riesgo; falta de recursos (humanos, medicamentos, infraestructura, etc.).Es necesario analizar el sistema de salud en relación con los riesgos potenciales vinculados a la expansión de la amenaza ante un nuevo escenario o amenaza [ 45 ]. Luego, se investiga el alcance y las características del riesgo, como su gravedad, su probabilidad correspondiente y su posible desarrollo a corto plazo ( Figura 6 ).
Este estudio aborda la necesidad crucial de contar con sistemas de salud resilientes, puesta de manifiesto por recientes emergencias sanitarias globales como las crisis del ébola y la COVID-19. Identifica una brecha significativa en la literatura actual: la falta de marcos prácticos y viables para la resiliencia en la atención médica. Para subsanar esta deficiencia, la investigación presenta un marco innovador que combina conceptos teóricos de resiliencia con enfoques heurísticos. Este marco, basado en los principios de monitorización, anticipación, reconocimiento y aprendizaje, está diseñado para mejorar la capacidad de gestión de crisis de los sistemas de salud. La metodología implica una revisión exhaustiva de la literatura, combinada con métodos heurísticos, que culmina en un marco con solidez académica y aplicabilidad práctica. Este marco guía a los sistemas de salud a través de las distintas etapas de la gestión de crisis, incluyendo la recopilación de datos, el análisis de la situación, la anticipación de riesgos y la evaluación de la respuesta. Proporciona un enfoque holístico para mejorar la resiliencia en entornos sanitarios. En general, este documento realiza una contribución significativa al campo de la resiliencia de los sistemas de salud, ofreciendo un plan estratégico para mejorar la respuesta y la recuperación ante crisis. Marca un avance importante en la alineación de los conceptos teóricos de resiliencia con las estrategias de implementación práctica, esenciales para abordar los desafíos actuales y futuros de la atención médica.Palabras clave:
En la sociedad moderna, los sistemas de salud son pilares fundamentales del bienestar comunitario y la infraestructura social. Desempeñan funciones cruciales no solo en el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades, sino también en la atención preventiva, las iniciativas de salud pública e incluso la estabilización económica. La importancia de un sistema de salud eficaz cobra especial relevancia en tiempos de crisis, desde brotes de enfermedades infecciosas hasta desastres naturales y emergencias humanas. Durante estas crisis, un sistema de salud se evalúa en dos frentes principales: su capacidad de respuesta inmediata, que incluye la pronta intervención médica y la asignación de recursos, y su resiliencia tras la crisis, caracterizada por su capacidad de adaptación, recuperación y mejora.La necesidad de sistemas de salud resilientes ha cobrado gran relevancia debido a las recientes emergencias sanitarias mundiales. Eventos como el brote de ébola de 2014 en África Occidental y la pandemia de COVID-19 que comenzó en 2019 no solo han llevado las infraestructuras sanitarias al límite, sino que también han puesto de manifiesto deficiencias y deficiencias que pueden tener repercusiones mucho más allá de los hospitales y las clínicas. Estas deficiencias afectan los resultados de salud pública e incluso pueden influir en la estabilidad económica, tanto a nivel comunitario como nacional. Ante estos desafíos, existe una necesidad imperiosa y urgente de priorizar y reforzar la resiliencia de los sistemas de salud, allanando el camino para una infraestructura de gestión de crisis más robusta, adaptable y eficaz.Se ha dedicado una cantidad considerable de investigación académica a comprender y definir la resiliencia en entornos sanitarios. Estos estudios buscan identificar las principales características de un sistema sanitario resiliente, ofreciendo evidencia empírica y marcos teóricos para explicar cómo funciona la resiliencia y cómo puede fortalecerse. El discurso en torno a la resiliencia sanitaria aborda los desafíos multidimensionales de implementar cambios en diversos contextos sanitarios, desde clínicas rurales hasta extensas redes hospitalarias urbanas.Sin embargo, a pesar de las extensas contribuciones académicas, la literatura actual aún presenta varias lagunas significativas. En particular, existe una marcada desconexión entre el rigor teórico y la aplicabilidad práctica. Muchos marcos existentes para la resiliencia sanitaria ofrecen perspectivas matizadas, pero no proporcionan directrices prácticas que puedan implementarse ampliamente en diversos sistemas de salud. Esta deficiencia nos lleva a una pregunta esencial que permanece en gran medida sin explorar: «¿Cómo podemos traducir eficazmente la comprensión teórica de la resiliencia sanitaria en un marco pragmático y operativo que se adapte a diversos entornos sanitarios?».Este estudio emplea planes de gestión de crisis para integrar un marco conceptual y heurístico que aborde esta cuestión. El objetivo principal de esta investigación es desarrollar un marco sólido que integre el conocimiento teórico con la práctica. Este marco busca guiar a los sistemas de salud en la gestión eficaz de crisis y mejorar su resiliencia ante futuros desafíos, ofreciendo un enfoque adaptable a diversos entornos de salud con diversas características y necesidades.Al interrogar esta brecha fundamental, la investigación busca reconciliar los constructos teóricos con las metodologías aplicadas, facilitando así vías para el discurso académico posterior y las intervenciones pragmáticas que son esenciales para fortalecer los sistemas de atención de la salud.
2. Revisión de la literatura
2.1. Gestión de crisis y resiliencia
La etapa inicial de la investigación académica sobre la resiliencia en los sistemas de salud requiere una exploración matizada de sus elementos fundamentales. Esto implica un examen riguroso de los conceptos de «crisis» y «shock», que con frecuencia actúan como catalizadores que desafían la resiliencia de los sistemas de salud. Estos conceptos no solo simbolizan eventos disruptivos, sino que también funcionan como puntos de referencia para evaluar la solidez y adaptabilidad de las infraestructuras sanitarias. Una «crisis» se define como un período de mayor dificultad, peligro o incertidumbre, a menudo precipitado por eventos imprevistos que alteran los marcos operativos estándar en los entornos sanitarios. Los «shocks», por otro lado, se clasifican como agudos o crónicos según sus características temporales. La mayor parte de la literatura académica sobre la resiliencia de los sistemas de salud se ha centrado predominantemente en los shocks agudos, que suelen caracterizarse por su aparición repentina y una menor duración de su impacto. Los shocks crónicos son aquellos que persisten durante un período prolongado, lo que plantea desafíos específicos para la resiliencia de los sistemas de salud [
1 ]. Más allá del ámbito sanitario, la disciplina de la gestión de crisis ha sido objeto de investigación académica durante numerosos años y ha encontrado aplicabilidad en un amplio espectro de campos. Sus principios y metodologías se han adaptado e integrado en diversos ámbitos científicos, lo que subraya su relevancia y utilidad universales. En el contexto de los sistemas sanitarios, la adopción de marcos de gestión de crisis representa, por lo tanto, un paso evolutivo en el fortalecimiento de la resiliencia, beneficiándose de un amplio conocimiento interdisciplinario y buenas prácticas. Un sistema de gestión de crisis es un enfoque estructurado que incluye políticas, procedimientos y acciones diseñadas para identificar, evaluar y gestionar riesgos y crisis en diversos entornos. Abarca mecanismos de planificación, comunicación, coordinación de respuestas y evaluación para minimizar los impactos y permitir una recuperación eficiente ante eventos disruptivos [
2 ]. Dada la utilidad generalizada de los sistemas de gestión de crisis en diversos ámbitos, su papel adquiere una importancia destacada en el contexto de los sistemas sanitarios, que constituyen infraestructuras críticas. En consecuencia, se ha dedicado una atención académica considerable a la incorporación de paradigmas de gestión de crisis en entornos sanitarios en el discurso académico vigente [
3 ].El concepto de resiliencia sirve como una ampliación fundamental de los paradigmas convencionales de gestión de crisis, transformándolos de modalidades meramente reactivas a marcos más abarcadores y anticipatorios. Al imbuir una dimensión adaptativa y prospectiva en el tejido procedimental de la gestión de crisis, la resiliencia trasciende el ámbito inmediato de las medidas reactivas y la recuperación a corto plazo. Acentúa las facultades proactivas del sistema para anticipar, adaptarse y recuperarse de eventos adversos, ampliando así el alcance epistemológico de la gestión de crisis para abarcar consideraciones de sostenibilidad a largo plazo y robustez sistémica. Esta confluencia de capacidad de respuesta inmediata y resiliencia duradera ha ganado un creciente reconocimiento en el discurso académico, afirmando así su importancia indeleble como componente integral de un enfoque multifacético y eficaz para la gestión de crisis [
El concepto de resiliencia en los sistemas de salud, si bien se mantuvo vigente por un período prolongado, experimentó un aumento sin precedentes en su relevancia académica y práctica tras el brote de ébola en África Occidental. Este evento catastrófico sirvió como catalizador, obligando a las estructuras de gobernanza de la salud mundial a replantear la resiliencia como un paradigma exigente y especializado, indispensable para el fortalecimiento de los sistemas de salud frente a una serie de choques, tanto agudos como crónicos [
6 ]. A pesar de su auge en los ámbitos académico y práctico, el término «resiliencia» se ha caracterizado por un grado de ambigüedad terminológica, debido a la ausencia de una definición única y universalmente aceptada dentro de la literatura académica existente. El establecimiento de un marco de definición coherente es, por lo tanto, no solo un ejercicio académico, sino un prerrequisito para el desarrollo de un esquema conceptual unificado que pueda sustentar estrategias e intervenciones orientadas a la resiliencia.Como se documenta en publicaciones revisadas por pares, el léxico pertinente al ámbito conceptual del pensamiento sobre resiliencia dentro del campo de la investigación en atención médica se ha estratificado taxonómicamente en cuatro categorías cardinales: entidades, cualidades intrínsecas, acciones operativas y esferas de preocupación.Predominantemente dentro del cuerpo de trabajo académico existente, la resiliencia se conceptualiza de diversas maneras, ya sea como una característica [
13 ], cada uno exhibiendo diversos grados de resiliencia frente a eventos de crisis. Además, en la definición de resiliencia en este contexto, se menciona que las principales acciones para lograr la misma función [
17 ].La Organización Mundial de la Salud define la resiliencia a nivel de sistema como «la capacidad del sistema de salud para absorber, adaptarse y transformarse ante las perturbaciones para mantener su funcionamiento» [
21 ]. Este concepto definitorio constituye la base fundamental de nuestro marco analítico. En el marco de esta investigación, la resiliencia sanitaria se conceptualiza como una modalidad que facilita la gestión de crisis al aumentar la capacidad del sistema para resistir las perturbaciones, preservando al mismo tiempo su integridad funcional.
2.3. Marcos de resiliencia en el sistema de salud
En el discurso académico contemporáneo, se han propuesto numerosos marcos para dilucidar la naturaleza de la resiliencia en el sector sanitario. Estas contribuciones académicas buscan no solo proporcionar una comprensión integral de los mecanismos subyacentes que la impulsan, sino también proponer intervenciones y estrategias que puedan fortalecer la solidez y la adaptabilidad de los sistemas sanitarios ante la adversidad. Un tema central, evidente de forma constante en estos artículos académicos, es la naturaleza multidimensional de la resiliencia; sin embargo, surgen divergencias notables en sus enfoques específicos, opciones metodológicas y enfoques interpretativos.Por ejemplo, algunos artículos se centraron en la gobernanza sanitaria [
22 ], donde el pensamiento sistémico y las teorías de la complejidad se integran sinérgicamente para desarrollar marcos diseñados para reforzar la resiliencia de infraestructuras sanitarias completas. Dichos marcos profundizan principalmente en la dinámica de las políticas y las ramificaciones de las arquitecturas de gobernanza, lo que subraya la necesidad de una perspectiva macro.Divergiendo en su enfoque, Zhong et al. [
23 ] enfocaron la dimensión organizacional, centrándose específicamente en entornos hospitalarios individuales. El marco propuesto en este artículo utiliza parámetros como la robustez, la redundancia y la rapidez para evaluar la resiliencia de las operaciones hospitalarias en situaciones de crisis agudas. Si bien este alcance puede parecer más limitado que los anteriores, proporciona una perspectiva compleja, invaluable en el contexto de escenarios de respuesta a emergencias.Otros académicos han explorado el ámbito de las perspectivas clínicas, centrándose en marcos orientados al paciente. Sin embargo, las diferencias en sus enfoques metodológicos son evidentes. Agostini et al. ofrecieron un marco basado en resultados clínicos e índices de satisfacción del paciente [
25 ] destacaron el papel fundamental del liderazgo clínico, la comunicación eficaz y la integración innovadora de la tecnología para fortalecer la resiliencia. En concreto, abogaron por un marco que fusionara sinérgicamente la telemedicina y los historiales clínicos electrónicos para potenciar la resiliencia clínica.Estableciendo paralelismos con las complejidades temáticas observadas en estudios previos, otros artículos han profundizado en el ámbito de la psicología organizacional, explorando explícitamente las dimensiones psicológicas de la resiliencia del sistema de salud. Si bien estos artículos han destacado principalmente el papel fundamental de la inteligencia emocional y la cultura laboral para fortalecer la resiliencia, se aprecian matices en su énfasis [
27 ]. Morse et al. priorizaron las facetas de las relaciones interpersonales y la autoconciencia [
26 ], mientras que Haraldseid-Driftland et al. analizaron críticamente los valores organizacionales y las consideraciones éticas [
27 ].Como complemento a las perspectivas especializadas de estudios anteriores, han surgido otros estudios que combinan diversas áreas focales. Anderson et al. introdujeron un marco híbrido que entrelaza consideraciones a nivel de sistema con comportamientos individuales y matices de la cultura organizacional [
28 ]. Al buscar una perspectiva integral, este marco incorpora elementos de diversos marcos presentes en el discurso académico.A pesar de la riqueza de conocimientos que estos artículos ofrecen sobre la resiliencia en la atención médica desde diversas perspectivas —que abarcan desde la psicología organizacional hasta consideraciones a nivel de sistema—, la literatura parece presentar lagunas notables. La mayoría de estos marcos adoptan un enfoque predominantemente teórico. Sin embargo, existe una notable ausencia en la literatura de un marco que no solo sea exhaustivo e integrador, sino también con visión de futuro. Existe una necesidad palpable de investigación que integre holísticamente las diversas dimensiones en un marco integral, garantizando tanto su relevancia actual como su adaptabilidad a los futuros desafíos de la atención médica.En este estudio, nos motivan dos objetivos generales. En primer lugar, mediante la incorporación de estrategias de gestión de crisis, buscamos desarrollar e implementar un marco de procedimientos adaptado al sistema de salud. Se prevé que este marco agilice la implementación de soluciones reactivas, fomentando un entorno propicio para una rápida recuperación a corto plazo. Simultáneamente, nuestro segundo objetivo se orienta hacia el futuro: enfatiza la mejora de las capacidades proactivas del sistema de salud. De este modo, aspiramos a cultivar la resiliencia ante los desafíos inminentes y los cambios futuros. En última instancia, nuestro objetivo es proponer una solución integral, caracterizada por la adaptabilidad, que garantice su perfecta adaptación a las particularidades de cada sistema de salud.
3. Metodología
En nuestro esfuerzo por crear un marco óptimo de resiliencia para los sistemas de salud, reconocimos la necesidad imperiosa de combinar los profundos conocimientos de la literatura existente con las soluciones prácticas que ofrecen las heurísticas. Estas heurísticas, caracterizadas como estrategias algorítmicas o «reglas generales», simplifican los procesos complejos de toma de decisiones, una cualidad especialmente relevante en el dinámico entorno sanitario. Esta síntesis estratégica conecta el profundo conocimiento académico con la aplicabilidad práctica, con el objetivo de ofrecer un enfoque integral y práctico para la mejora de la resiliencia en entornos sanitarios.Se ha demostrado que los marcos heurísticos ofrecen un valor práctico significativo, como lo demuestran distintos hallazgos de investigación, en el ámbito de la atención médica. Por ejemplo, un estudio destaca el uso de la heurística en entornos clínicos, donde los profesionales de la salud emplean simulaciones mentales y heurísticas para gestionar eficazmente procesos complejos de toma de decisiones. Este enfoque reduce significativamente la carga cognitiva, lo que permite una toma de decisiones más eficiente y centrada. Ejemplifica cómo, en escenarios de alta incertidumbre y complejidad, los profesionales clínicos pueden optimizar sus procesos de pensamiento para priorizar la información más crítica, lo que se traduce en mejores resultados [
29 ].Otra investigación destaca las ventajas de utilizar heurísticas simplificadas para la toma de decisiones en comparación con los métodos tradicionales de análisis intensivos en información en diagnósticos médicos. Al centrarse en unos pocos predictores clave, estas heurísticas permiten tanto a médicos como a pacientes tomar decisiones mejor informadas, a menudo con mayor rapidez y con un menor gasto de recursos. Este método resulta especialmente eficaz en casos donde un exceso de información puede provocar parálisis del análisis o cuando la rapidez en la toma de decisiones es primordial. Los hallazgos sugieren que, en ciertos contextos sanitarios, menos puede ser más, lo que ofrece un enfoque contraintuitivo, pero muy eficaz, para la toma de decisiones [
30 ].El proceso de construcción de marcos conceptuales implica un análisis minucioso de artículos revisados por pares, lo que facilita la identificación de temas, patrones y recomendaciones comunes. Para esta sección, realizamos una revisión exhaustiva de la literatura sobre resiliencia, centrándonos en la literatura pertinente, a través de la cual examinamos 259 artículos [
31 ]. Nuestro objetivo fue identificar parámetros que facilitaran a los responsables de la toma de decisiones la formulación de decisiones que contribuyan a aumentar la resiliencia en tiempos de crisis. Cabe destacar que estos marcos son conocidos por sus amplios conocimientos teóricos. Sin embargo, es posible que no proporcionen inherentemente pasos prácticos de implementación, ya que a menudo residen predominantemente en el ámbito teórico.En cambio, el marco heurístico se diseñó deliberadamente para proporcionar directrices sencillas y prácticas. Este diseño garantiza que los profesionales sanitarios puedan mejorar la resiliencia sin enredarse en complejos matices teóricos. Al integrar cuidadosamente los principios heurísticos con los temas y perspectivas más generales extraídos de la literatura, nuestro marco integrado aspira a poseer rigor académico y utilidad práctica. El proceso de investigación concluyó con sesiones de retroalimentación con actores clave de los sistemas sanitarios y aplicaciones piloto del marco, perfeccionando nuestro modelo para garantizar su adaptabilidad y relevancia en la mejora de la resiliencia sanitaria.En nuestra metodología, priorizamos la colaboración con diversos actores del sector salud para garantizar la relevancia y aplicabilidad de nuestro marco. La selección se basó en su experiencia y función, incluyendo personal de primera línea, administradores, legisladores y defensores de pacientes, para captar una perspectiva amplia sobre las necesidades de resiliencia en el sector salud.Inicialmente, realizamos sesiones de retroalimentación estructuradas, presentando a las partes interesadas el marco preliminar. Estas sesiones buscaban obtener críticas exhaustivas, sugerencias y posibles mejoras, animando a las partes interesadas a evaluar la exhaustividad del marco, su adaptación a la práctica clínica y su facilidad de integración en los procesos sanitarios actuales. Tras la retroalimentación, pusimos a prueba el marco en entornos sanitarios seleccionados, en particular dentro de la Red Europea de Referencia (ERN) para enfermedades raras, aprovechando su red colaborativa para el intercambio de conocimientos y la coordinación de tratamientos. Esta fase piloto, supervisada estrechamente por las partes interesadas, permitió la evaluación y el perfeccionamiento del marco, garantizando su mejora continua y su relevancia para aumentar la resiliencia sanitaria.Para discernir las características que contribuyen a mejorar la resiliencia, realizamos un análisis exhaustivo, consultando la literatura sobre resiliencia. Identificamos características esenciales que deben estar presentes continuamente en los sistemas de salud para garantizar la resiliencia durante las crisis, como contar con un sistema de vigilancia capaz de monitorear.Sin embargo, reconocimos que algunas características solo deben mejorarse durante la ocurrencia de crisis, lo cual varía según las particularidades de cada sistema de salud y las consecuencias de estas. Esta distinción es crucial en el proceso de toma de decisiones, respondiendo a preguntas como: «¿Necesita el sistema un cambio en sus capacidades?». Esta constatación es lo que buscamos conectar de lo conceptual a lo heurístico e integrarla.Operacionalizamos las características identificadas de resiliencia en los sistemas de salud manteniendo un equilibrio entre las características constantes y contingentes. Las características continuas son aquellas que están presentes de forma permanente en el sistema, mientras que las contingentes se ajustan en función de las condiciones y especificidades del sistema, con la ayuda de los responsables de la toma de decisiones.Este enfoque metodológico, centrado en las características de resiliencia tanto constantes como contingentes, promueve una comprensión más matizada de la resiliencia del sistema sanitario. Integra los conocimientos teóricos de la literatura con aplicaciones prácticas y heurísticas, lo que permite una implementación más personalizada y eficaz de estrategias para el fomento de la resiliencia en diversos entornos sanitarios. Mediante esta integración, buscamos crear un marco con rigor académico y aplicabilidad práctica, garantizando la adaptabilidad y la relevancia de nuestro modelo para el fomento de la resiliencia sanitaria.Inspirándonos en el marco de resiliencia seminal de Holling para infraestructuras críticas, hemos estructurado arquitectónicamente nuestro marco [
32 ]. Este esquema está anclado intrincadamente en cuatro principios fundamentales: monitoreo, anticipación, reconocimiento y aprendizaje (
Figura 1. Cuatro pilares de la resiliencia en infraestructuras críticas.El monitoreo abarca la capacidad del sistema para supervisar y gestionar su estado actual, los factores ambientales, el flujo de información y las interdependencias. Esta capacidad es crucial para mejorar su evaluación y conocimiento de la situación. La anticipación representa la previsión del sistema respecto a los impactos ambientales, las predicciones del comportamiento del sistema y la simulación y evaluación de los desafíos que podría enfrentar ante una crisis. El reconocimiento denota la capacidad del sistema para identificar crisis en curso y emergentes, así como cambios internos o ambientales. Esta capacidad ayuda a evaluar el riesgo de posibles catástrofes, proporcionando información esencial para la toma de decisiones operativas. Finalmente, el aprendizaje implica adquirir conocimientos a partir del reconocimiento fiable de crisis, la exploración de las posibilidades de gestión de crisis, las contramedidas adecuadas y el apoyo a la toma de decisiones. Este proceso dota al sistema de las habilidades, los medios y las medidas necesarios para la gestión de la resiliencia operativa.En
la Figura 2 se representa el marco de resiliencia del sistema de salud, elaborado de acuerdo con estos cuatro pilares fundamentales.
Figura 2. Marco de resiliencia para los sistemas de salud.
4. Discusión
4.1. Descripción general
Para iniciar el desarrollo del marco, es necesario definir el proceso de resiliencia dentro del sistema de salud. Este marco se conceptualiza con base en la investigación orientada a procesos, destacando la interacción dinámica entre la resiliencia, el sistema de salud y el entorno [
33 ]. Además, la gestión de crisis implica respuestas eficaces ante eventos imprevistos, no solo después del evento, sino también durante y antes del mismo [
34 ]. Por ello, incorporamos estas tres fases temporales al definir nuestras etapas.Además, cabe destacar que los límites del sistema de salud están explícitamente delineados y determinados principalmente por sus componentes, funciones, recursos y limitaciones. El marco propuesto ayuda a identificar eventos que podrían afectar al sistema de salud, ya sea de forma predictiva o reactiva, y facilita la toma de decisiones basada en el estado del sistema para ofrecer estrategias de afrontamiento adecuadas.
4.2. Desarrollo de la resiliencia básica
El desarrollo de la resiliencia básica representa un avance fundamental e indispensable para fortalecer la resiliencia dentro del sistema de salud. Este proceso requiere la gestión y el perfeccionamiento meticulosos de las capacidades inherentes y las características distintivas que han fortalecido previamente el sistema en situaciones de crisis (
Figura 3. Diagrama de flujo del desarrollo de la resiliencia central.La etapa central de desarrollo de la resiliencia examina las estrategias previamente empleadas por el sistema de salud para resistir las crisis, integrándolas en marcos como la planificación de escenarios o los planes de gestión de crisis. La acumulación de experiencias, información, conocimientos, capacidades, escenarios y planes de gestión, recopilados por el sistema de salud durante las crisis y evaluados después de ellas, sirve como recursos adaptables para situaciones análogas en el futuro, sujetos a las modificaciones necesarias [
36 ].Sin embargo, el sistema de salud enfrenta obstáculos al enfrentarse a una amenaza sin precedentes con características únicas, que a menudo exige nuevas adaptaciones o expansiones. En tales circunstancias, es imperativo asegurar que los datos y la información existentes sigan cumpliendo los requisitos derivados de la nueva situación [
38 ]. Por consiguiente, el desarrollo de la resiliencia fundamental debe definirse en función de las características de las crisis, los objetivos y los problemas pertinentes a la gestión de la resiliencia prevista.Los hallazgos derivados de este segmento se integran posteriormente durante las etapas de ‘Análisis de la Situación’ y ‘Gestión de Crisis’.
4.3. Recopilación y gestión de datos
La recopilación de datos y el análisis de la situación son pasos que deben realizarse de forma simultánea y repetitiva. Estas dos tareas están relacionadas con la capacidad de monitoreo del sistema de salud y del entorno [
39 ].El objetivo principal de la recopilación y gestión de datos es identificar y reunir los datos y la información necesarios esenciales para la tarea concurrente de análisis de la situación [
39 ]. Es imperativo verificar la calidad, el contenido y la disponibilidad de la validación después de la adquisición de datos [
14 ]. Este enfoque diligente garantiza la integridad y confiabilidad de la información, sustentando así un marco sólido para el análisis de la situación (
Figura 4. Diagrama de flujo de recolección y gestión de datos.Dada la naturaleza dinámica del sistema de salud, existe una necesidad inherente de acumular una gama diversa de datos, que abarca indicadores de rendimiento, la calidad del servicio, factores ambientales, riesgos, aprendizajes experienciales, capacidades, recursos y similares. Ocasionalmente, surge la necesidad de amalgamar estos datos para obtener información de un nivel superior, como discernir relaciones de causa y efecto, causas raíz, etc. La presencia de fallas o defectos dentro del sistema de recopilación de datos, o la calidad subóptima de los datos adquiridos, precipita el fracaso del procesamiento de datos, requiriendo la detección y rectificación por parte del sistema. En última instancia, tras la ejecución exitosa de la recopilación y el procesamiento de datos, se proporcionan los conocimientos resultantes para las etapas posteriores y acciones adicionales [
El análisis situacional es una tarea fundamental en la gestión de la resiliencia en los sistemas de salud (
Figura 5 ). El panorama de alteraciones situacionales se monitoriza y analiza continuamente, con el objetivo de discernir y examinar las condiciones consideradas críticas. El inicio del análisis situacional está marcado por la identificación de indicadores tempranos que señalan la aparición de amenazas potenciales.
Figura 5. Diagrama de flujo del análisis de la situación. La detección de señales comprende la metodología para identificar señales o indicadores de alerta temprana que previenen una posible crisis antes de que se manifieste plenamente. Es fundamental que un sistema de salud distinga con destreza estas señales, ya que esta capacidad facilita la implementación de medidas proactivas y la activación de un plan de respuesta diseñado para atenuar el impacto de una crisis [ 2 ]. Para una detección eficaz de señales dentro de un sistema de salud resiliente, se requiere un sistema de vigilancia integral capaz de monitorear diversos datos en tiempo real y evaluarlos para detectar posibles indicios de alerta. La selección de los métodos de detección puede verse influenciada por la naturaleza y la complejidad de los datos disponibles, junto con los objetivos de la gestión de la resiliencia en diversos sistemas de salud [ 8 , 23 , 43 ].El análisis situacional vuelve a la normalidad si no se observa ninguna anomalía durante esta fase. Sin embargo, si el sistema detecta alguna anomalía o amenaza, debe describirla en detalle y sus características. A continuación, el sistema debe comparar las irregularidades detectadas con cualquier estado probable en los escenarios anteriores para determinar qué posibilidades describen mejor la situación actual. Si el estado de la situación actual coincide con los escenarios previos del sistema, no es necesario iniciar la anticipación de riesgos. Esto ayuda a evitar un análisis innecesario para determinar los riesgos y problemas potenciales. Los nuevos escenarios deben analizarse con suficiente detalle para proporcionar una descripción bien formulada del problema para su posterior investigación en las etapas posteriores [ 12 , 14 , 44 ].
4.5. Anticipación de riesgos
El grupo de gestión de crisis anticipa los riesgos y autoriza las acciones (siguiente paso) según la situación específica de cada sistema de salud, sus objetivos, limitaciones y restricciones. Esta ventaja de este marco lo hace lo suficientemente adaptable como para implementarse en diversos sistemas de salud con diversas características.En una crisis, el sistema de salud puede sufrir cambios negativos y enfrentarse a diferentes presiones que incrementan el riesgo en varios aspectos como la interrupción del sistema de tratamiento o la disminución de la calidad de los servicios; errores de tratamiento por falta de información, errores cognitivos, agotamiento o fatiga; incidentes que amenacen la vida por exposición a situaciones de riesgo; falta de recursos (humanos, medicamentos, infraestructura, etc.).Es necesario analizar el sistema de salud en relación con los riesgos potenciales vinculados a la expansión de la amenaza ante un nuevo escenario o amenaza [ 45 ]. Luego, se investiga el alcance y las características del riesgo, como su gravedad, su probabilidad correspondiente y su posible desarrollo a corto plazo ( Figura 6 ).
Figura 6. Diagrama de flujo de anticipación de riesgos. En el siguiente paso, se analizan todos los resultados obtenidos en relación con los indicadores de desempeño del sistema de salud para comprender el impacto del riesgo correspondiente en el sistema. Finalmente, se determina si el riesgo es crítico con base en la información obtenida. Si el sistema no detecta criticidad, continúa con sus tareas habituales; sin embargo, si la detecta, continúa aprobando medidas de gestión de la resiliencia [ 46 , 47 , 48 ].
4.6. Autorización de acción
Cada sistema de salud está obligado a tomar decisiones cautelosas basadas en las características, imperativos y demandas únicas que percibe en medio de una crisis. Estas decisiones, fundamentalmente, son acciones organizativas que los sistemas de salud deben implementar para mejorar su resiliencia y gestionar eficazmente las crisis y los shocks. Las características de resiliencia incorporan medidas organizativas que, con una implementación o mejora adecuadas, impulsan significativamente la resiliencia. Este enfoque garantiza que los sistemas de salud estén preparados para afrontar eficazmente las complejidades de los desafíos y las disrupciones. Las investigaciones recientes en este ámbito han dado lugar a una gran cantidad de recomendaciones para dichas acciones, con evidencia empírica que subraya la eficacia de ciertas acciones para permitir que los sistemas absorban, se adapten o se transformen en respuesta a las crisis [ 31 ]. Este conjunto de trabajos, resumido visualmente en la Figura 7 , ofrece una guía completa para los sistemas de salud que buscan adoptar estrategias que han demostrado mejorar las capacidades de gestión de crisis.
Figura 7. Características de resiliencia del sistema de salud.Sin embargo, fortalecer y centrarse simultáneamente en todas las características identificadas durante choques o crisis resulta poco práctico debido a la variabilidad en el tiempo, los recursos y las demandas. Esta constatación subraya la necesidad de que los sistemas de salud autoricen acciones y tomen decisiones óptimas según sus contextos específicos. Al adaptar sus estrategias a las necesidades particulares y aprovechar las oportunidades disponibles, los sistemas de salud pueden afrontar las crisis con mayor agilidad, priorizando las acciones que se ajusten a sus características y limitaciones únicas.Estas determinaciones varían inherentemente entre los distintos sistemas, lo que impide establecer una guía o protocolo universal aplicable a todos los sistemas o departamentos. En este contexto, resulta fundamental considerar las diversas características descritas en la literatura existente ( Figura 7 ) con el fin de aumentar la eficacia y la resiliencia de los sistemas de salud [ 31 ].Al extraer información de las fases anteriores y reconocer las necesidades y características únicas de cada sector, los responsables de la toma de decisiones en los sistemas de salud tienen una responsabilidad crucial. Cada sistema, con sus objetivos, limitaciones, riesgos identificados, consideraciones geográficas y normas de gobierno distintivos, requiere estrategias a medida para gestionar eficazmente las crisis. Dotados de la autoridad necesaria, los responsables de la toma de decisiones deben priorizar y reforzar las características distintivas, garantizando la adaptabilidad y la capacidad de respuesta ante los desafíos cambiantes [ 47 , 49 ].Adoptar un enfoque matizado y personalizado para la gestión de la resiliencia, basado en la ciencia de la decisión y el análisis coste-beneficio, permite a los sistemas sanitarios abordar sus demandas específicas de forma eficiente, ahorrando tiempo, energía y recursos. Este enfoque elimina la necesidad de marcos y protocolos rígidos y universales, lo que mejora la adaptabilidad.Al adoptar una estrategia holística que considere la diversidad y las complejidades inherentes a los diferentes segmentos de la atención médica, se puede desarrollar un marco más sólido y adaptable. Este marco es vital para abordar los desafíos multifacéticos que se presentan, mejorando así la eficacia y la sostenibilidad general de los sistemas de atención médica en diversos contextos. La integración armoniosa de una comprensión matizada de las necesidades específicas del sistema con acciones autorizadas e informadas es esencial para optimizar la capacidad de cada sistema para gestionar los desafíos emergentes de la atención médica.
4.7. Evaluación
La etapa final implica una evaluación exhaustiva de las intervenciones autorizadas implementadas para abordar las crisis identificadas, junto con una evaluación de sus resultados, como se ilustra en la Figura 8. El objetivo es formular estrategias para mitigar amenazas similares en el futuro. Este proceso de evaluación comienza durante una crisis, inmediatamente después de la autorización e implementación de las acciones, y se extiende más allá del período de crisis para examinar los efectos tanto a corto como a largo plazo. Dados los diversos impactos de las decisiones y las acciones, un enfoque de evaluación multidimensional es esencial para los sistemas de salud. Este enfoque garantiza una comprensión integral de los efectos de las intervenciones e informa el desarrollo de mejores estrategias para desafíos futuros.
Figura 8. Diagrama de flujo para la etapa de evaluación. La efectividad y eficiencia de las decisiones tomadas sobre la amenaza en expansión se examinan primero utilizando los datos y la información obtenidos del sistema de monitoreo. Además, se evalúa la incertidumbre que surge de diferentes fuentes sobre las acciones autorizadas para determinar la validez de las decisiones. El sistema de salud debe realizar adicionalmente un análisis de costo-efectividad. Esta es una herramienta importante para el sistema de salud, ya que ofrece datos objetivos sobre costos, utilización de recursos, escasez y resultados [ 45 , 49 , 50 ]. Además, dado que el sistema de salud se basa en interacciones humanas, las decisiones deben ser legítimas para ser aceptadas por quienes trabajan en el sistema y los pacientes que reciben servicios. Finalmente, un análisis de riesgo-beneficio ayuda a evaluar el riesgo y los beneficios de las decisiones, acciones y procedimientos para lidiar con la crisis o brindar sugerencias alternativas. Después de confirmar la precisión, los resultados de la fase de evaluación se registran en el sistema de información.
5. Conclusiones
En esta investigación, hemos desarrollado un nuevo marco para mejorar significativamente la resiliencia de los sistemas de salud. Al ir más allá de los modelos existentes de gestión de crisis, este marco está especialmente diseñado para un análisis integral de los sistemas de salud. Hemos identificado un patrón cíclico de mejora de la resiliencia en estos sistemas, analizando no solo el momento de la crisis, sino también sus antecedentes y consecuencias. Nuestro marco busca proporcionar estrategias prácticas en cada etapa de este ciclo, mejorando nuestra comprensión de la resolución de cada incidente, anticipando eventos futuros y enriqueciendo nuestro conocimiento con la perspectiva de eventos anteriores.La toma de decisiones, dentro del marco presentado en nuestro estudio, se basa en características clave que mejoran la resiliencia. En el núcleo de este modelo, las características se organizan en siete bloques fundamentales, diseñados para facilitar su uso e informar los procesos de toma de decisiones. Este enfoque permite la adopción de diversas decisiones adaptadas específicamente a las condiciones y requisitos específicos del sistema. En esencia, estas características guían las estrategias de implementación que permiten al sistema adaptarse y mantener su rendimiento ante crisis o shocks. Al integrar estratégicamente estos elementos en los diferentes sectores del sistema de salud, cada uno con características distintivas, buscamos fomentar la resiliencia de una manera que se ajuste a sus necesidades particulares. Esta metodología conecta eficazmente los conceptos teóricos con la aplicación práctica, minimizando significativamente el riesgo de fallos de implementación.
Nota del blog Este artículo The Lancet de esta semana, es muy conceptual, y su lectura e interpretación trasciende la frontera de lo cardiovascular, que nos sitúa frente al dilema de todo lo que avanzamos en algún aspecto se neutraliza por el aumento de la prevalencia de la obesidad, la hipertensión, la diabetes y el stress, Hicimos que la gente fume menos, coma con menos sal, pero no estamos logrando que no deje de ganar par peso, e instale su enfermedad metabólica con impacto en el hígado, el riñón y el miocardio, entonces que tenemos hacia el futuro que los equipos interdisciplinarios de gestión clínica deben abordar poblaciones desde la juventud, no para medicalizarles la vida, sino para impulsar los hábitos saludables, hasta con incentivos redistributivos de la sociedad, que tanto las administradores de riesgo de trabajo, los municipios, los gobiernos provinciales y nacionales realicen. Sino el esfuerzo de las salas de hemodinamia, la trombólisis, la cirugía cardiovascular, o la disminución de la incidencia del stroke cerebrovascular serán neutralizados por el sedentarismo, el exceso de calorías, de ingerir comida hiperelaborada, de ingerir más alcohol, y la vida medicalizada sin razón.
Los avances en la prevención de las enfermedades cardiovasculares a menudo son aclamados como uno de los principales logros de salud pública de los últimos 50 años. El progreso logrado se basa en los esfuerzos que desafiaron la inevitabilidad de los eventos vasculares, lo que condujo al descubrimiento de factores de riesgo modificables y enfoques sistemáticos para prevenir la exposición de la población. Estos esfuerzos de prevención han dado lugar a reducciones drásticas de la mortalidad y morbilidad vascular prematuras en muchas partes del mundo desde el decenio de 1960.1–3Sin embargo, esta tendencia a la baja parece haberse estancado o incluso revertido en varios países de ingresos altos.3–6 Esta tendencia también parece ser cierta para la morbilidad cardiovascular, con pocos cambios en el número de personas recién diagnosticadas con enfermedades cardiovasculares desde mediados de la década de 2000, incluso cuando se tiene en cuenta el envejecimiento de la población.7Se cree que el aumento de la prevalencia de la obesidad, la diabetes y la enfermedad renal crónica sustenta estas tendencias desfavorables.5
Una perspectiva menos discutida es cómo los cambios en los tipos de presentación de enfermedades cardiovasculares podrían afectar la carga general de la población y afectar nuestro enfoque para la prevención de enfermedades cardiovasculares.
Una serie de estudios recientes a gran escala han aportado nuevos conocimientos a esta perspectiva al investigar las tendencias a largo plazo en diferentes afecciones cardiovasculares.7–14Estos nuevos estudios muestran que las tendencias generales estables en la morbilidad cardiovascular enmascaran una mezcla cambiante de casos de presentaciones de enfermedades cardiovasculares. Son evidentes las reducciones sostenidas de las tasas de síndromes coronarios agudos y accidentes cerebrovasculares.14–17 y contrasta con las tasas estables o en aumento de afecciones no ateroscleróticas, incluidas las arritmias cardíacas, las enfermedades valvulares y el tromboembolismo venoso.7–12 Como resultado de estas nuevas y variadas tendencias, las afecciones tradicionalmente consideradas las enfermedades cardiovasculares más comunes, como la enfermedad coronaria y el accidente cerebrovascular, ahora representan menos de la mitad de la morbilidad cardiovascular total (figura). Por el contrario, otras afecciones se han vuelto comparativamente más comunes. Por ejemplo, la fibrilación auricular o el aleteo es ahora el problema cardiovascular más común, y el tromboembolismo venoso y el bloqueo cardíaco ahora tienen tasas de incidencia ampliamente comparables a las de los accidentes cerebrovasculares o los síndromes coronarios agudos.7,9,14,16,18
Es probable que el aumento de las tasas de algunas de estas afecciones se deba a una combinación de factores biológicos y relacionados con la práctica (p. ej., una mejor detección con pruebas diagnósticas más sensibles, una mayor concienciación, la corrección del infradiagnóstico histórico y el cambio de las definiciones), así como una mejor supervivencia después de eventos ateroscleróticos que dan lugar a que los pacientes desarrollen afecciones cardiovasculares adicionales durante sus años adicionales de vida. Independientemente de la explicación exacta del cambio observado, el creciente número de individuos con estos problemas tiene implicaciones importantes para los servicios de salud y la carga general de morbilidad en la población.
¿Qué se puede hacer ahora? Debemos reflexionar sobre las estrategias de prevención actuales en el contexto de la contribución cambiante de las diferentes afecciones cardiovasculares. Para muchas afecciones cardiovasculares, como las enfermedades valvulares no reumáticas o la fibrilación auricular, la práctica médica actual sigue centrada en gran medida en el tratamiento de los síntomas y la prevención de las complicaciones relacionadas con la enfermedad.19,20 Las últimas guías de prevención de enfermedades cardiovasculares, tanto de las sociedades clínicas americanas como europeas, siguen centrándose en gran medida en las enfermedades ateroscleróticas, al igual que las puntuaciones de riesgo utilizadas para identificar a los individuos de alto riesgo en la práctica clínica.21,22
Es posible que sea necesario contar con estrategias más integrales para la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares y sus consecuencias, comenzando con mayores esfuerzos de investigación para investigar los mecanismos y los factores de riesgo potencialmente modificables de las cardiopatías no ateroscleróticas e identificar intervenciones efectivas para modificarlos.
Es probable que el estudio de las exposiciones dañinas y los mecanismos potenciales en todo el espectro de las presentaciones cardiovasculares abarque marcadores cardiovasculares bien establecidos, así como otros nuevos. Muchos de los factores de riesgo modificables de la cardiopatía aterosclerótica, como la presión arterial, el tabaquismo o la inactividad física, también están implicados en una serie de otras afecciones cardiovasculares, pero su papel exacto, el tamaño del efecto y las interacciones entre ellos están menos establecidos.23–25 También se han reportado efectos diferenciales, por ejemplo, asociaciones de riesgo inversas entre el colesterol y la fibrilación auricular, la presión arterial y el tromboembolismo venoso, y entre la diabetes y el aneurisma aórtico.25–27 Estas asociaciones inversas merecen ser investigadas con más detalle y, si se confirman, sus implicaciones deben entenderse más a fondo.
Además de los factores de riesgo bien reconocidos para la enfermedad vascular, también se ha demostrado que los descubiertos más recientemente (p. ej., inflamación, afecciones inmunomediadas, senescencia celular y terapias contra el cáncer) contribuyen a una amplia gama de resultados cardiovasculares más allá de la aterosclerosis.28–30 Hasta ahora, el diseño de intervenciones efectivas dirigidas a estos nuevos factores de riesgo ha quedado rezagado con respecto a los factores de riesgo convencionales y merece esfuerzos dedicados a la investigación y la implementación.
Varias intervenciones farmacológicas también han mostrado avances prometedores hacia el objetivo de intervenciones efectivas, con terapias farmacológicas tanto existentes como nuevas que muestran potencial en la prevención de la cardiopatía no aterosclerótica en los últimos años. Por ejemplo, se están investigando enfoques para prevenir o retrasar la progresión de la estenosis aórtica, con nuevos biomarcadores y dianas terapéuticas, como la lipoproteína(a), la vitamina K o el fosfato, que muestran potencial y ensayos en curso.31 Del mismo modo, la fibrilación auricular podría no ser una consecuencia inevitable del envejecimiento, y la prevención primaria podría ser posible a través de tratamientos como la renina-angiotensina o la inhibición de la aldosterona.32,33 Del mismo modo, las terapias existentes, como las terapias hipolipemiantes o reductoras de la presión arterial, tienen un papel en la reducción del desarrollo de afecciones como la insuficiencia cardíaca y los aneurismas aórticos.34,35 Los nuevos agentes, como los inhibidores de SGLT2 y los agonistas del receptor de GLP-1, han mostrado efectos pleiotrópicos que podrían contribuir a la prevención de la insuficiencia cardíaca, las arritmias y la enfermedad valvular, aunque los mecanismos por los que esto se puede lograr aún se están investigando.36,37
Es probable que la ampliación del enfoque de la prevención de las enfermedades cardiovasculares abarque también un cambio de perspectiva en muchos otros aspectos, incluido el pronóstico de riesgos personalizado y a largo plazo para captar un espectro más amplio de eventos con un inicio más temprano de la prevención específica. Es probable que las ecuaciones de riesgo futuras evalúen, de forma dinámica y precisa, el riesgo de un individuo de desarrollar resultados cardiovasculares individuales y recomienden el régimen de tratamiento preventivo más adecuado. Las colaboraciones de riesgo de las sociedades cardíacas europeas y americanas ya han comenzado a considerar una gama más amplia de factores de riesgo y resultados, en una variedad de poblaciones.38,39 Y es probable que sigan más iniciativas.
Se espera que el reconocimiento del espectro cambiante de las enfermedades cardiovasculares impulse el aumento de los esfuerzos de investigación en la prevención de las enfermedades no ateroscleróticas, el desarrollo de puntuaciones de riesgo que consideren y equilibren los riesgos en una serie de resultados cardiovasculares, ensayos clínicos para probar intervenciones novedosas o explorar indicaciones más amplias de las existentes y, en última instancia, directrices de prevención basadas en la evidencia que cubran toda la gama de afecciones que contribuyen cada vez más a la la carga social contemporánea de las enfermedades cardiovasculares.
Anexo no publicado en el trabajo
mortalidad en todo el mundo
References
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El quirófano (OR) es el epicentro de la atención médica, la gestión eficiente de los recursos del OR, el personal, el equipo, es vital para la atención quirúrgica de primer nivel [ 1 ]. Recientemente, la integración de la Inteligencia Artificial (IA) y el Aprendizaje Automático (ML) están transformando la gestión del OR, redefiniendo la planificación y optimización quirúrgica [ 2 ]. El viaje hacia la IA y el ML en la gestión del OR comenzó con una constatación: los datos de la atención médica tenían un potencial sin explotar desde la demografía de los pacientes hasta los historiales quirúrgicos, los protocolos de anestesia y la dinámica de la sala de recuperación [ 3 ]. En 2015, la investigación sobre ML en medicina creció exponencialmente, pasando de la teoría a las aplicaciones del mundo real [ 4 ]. Con una mayor comprensión del ML y el poder de procesamiento, la atención médica está utilizando esta tecnología para abordar desafíos complejos [ 5 ]. En la era de la atención médica basada en datos, el ML se convirtió en una piedra angular para las tareas del OR, prediciendo duraciones quirúrgicas, optimizando cronogramas y mejorando el uso de recursos [ 6 ]. Los algoritmos de ML, como los árboles de decisión y los bosques aleatorios, redefinieron la eficiencia del quirófano, prometiendo predicciones más precisas y una toma de decisiones proactiva [ 7 ]. Esta revisión sistemática actualiza nuestro trabajo anterior, “Inteligencia artificial: una nueva herramienta en la gestión del quirófano. Función de los modelos de aprendizaje automático en la optimización del quirófano”, centrándose en el período comprendido entre febrero de 2019 y el 28 de septiembre de 2023 [ 4 ]. En la revisión anterior, exploramos el papel fundamental de ML en la remodelación de la gestión del quirófano, haciendo hincapié en el potencial de los algoritmos impulsados por IA para la programación, la predicción de la duración de los casos y la optimización de la asignación de recursos. En esta actualización, profundizamos en los últimos desarrollos de ML en medicina perioperatoria, explorando cómo redefinen la eficiencia del quirófano y la atención al paciente. Exploramos la expansión de ML en la medicina perioperatoria, desde la asignación de recursos de la Unidad de Cuidados Postanestésicos (PACU) hasta la reducción de las cancelaciones de casos quirúrgicos. También destacaremos los desafíos y las oportunidades de integración a medida que buscamos maximizar el potencial de la IA para todos en la atención médica.
Métodos
Estrategia de búsqueda
Esta actualización exhaustiva se realizó de acuerdo con las directrices de Elementos de Informe Preferidos para Revisiones Sistemáticas y Metaanálisis (PRISMA). Se realizó una búsqueda sistemática en múltiples bases de datos, incluyendo PubMed, EMBASE y Scopus, desde febrero de 2019 hasta el 28 de septiembre de 2023. La cadena de búsqueda se adaptó de la revisión anterior y comprendió varias combinaciones de los siguientes términos: «aprendizaje automático», «anestesia», «perioperatorio», «UCPA», «quirófano», «sala de recuperación» y «cirugía asistida por robot».
Criterios de inclusión y exclusión
Se consideraron todos los estudios relevantes que emplearon técnicas de aprendizaje automático en el contexto de quirófano, anestesia, sala de recuperación (RR) y manejo de la unidad de cuidados postoperatorios (UCPA). Se excluyeron los estudios publicados antes de febrero de 2019, los resúmenes y aquellos que no estaban escritos en inglés. Además, se excluyeron del análisis los estudios pediátricos y veterinarios.
Cribado y selección
Dos revisores independientes llevaron a cabo el proceso de selección en dos etapas: selección de título/resumen y selección de texto completo. Cualquier discrepancia o incertidumbre se resolvió mediante debate y consenso. Tras eliminar los duplicados, se realizó un proceso de selección inicial que excluyó revisiones y artículos de congresos, lo que resultó en un grupo depurado de posibles estudios. Se evaluaron los artículos de texto completo restantes y se excluyeron los estudios no directamente relacionados con la aplicación del aprendizaje automático. La selección final incluyó estudios publicados entre febrero de 2019 y el 28 de septiembre de 2023 que cumplieron con los criterios de elegibilidad.
Extracción de datos
La extracción de datos siguió un enfoque estructurado, centrándose en las características del estudio relacionadas con los métodos de aprendizaje automático, las poblaciones de pacientes, los entornos de los ensayos, las variables y los resultados. Los datos extraídos se sintetizaron narrativamente, centrándose en los temas y hallazgos clave relacionados con el papel de las nuevas tecnologías en el manejo perioperatorio desde una perspectiva administrativa y de gestión. Los hallazgos se resumieron y presentaron de forma exhaustiva.
Resultados
La búsqueda arrojó 90.492 artículos publicados entre febrero de 2019 y el 28 de septiembre de 2023, sin duplicados; 44.723 eran texto completo. Solo 2.009 eran ensayos clínicos y ensayos controlados aleatorizados. Realizamos una revisión más exhaustiva, conservando solo los estudios en inglés realizados con población adulta (mayores de 18 años), con un total de 1.071 estudios. Tras examinar los 30 estudios restantes, descartamos ocho artículos: dos no estaban estrictamente relacionados con la aplicación del aprendizaje automático y seis eran estudios teóricos. En la selección final, se incluyeron 22 estudios en el análisis [ 8 , 9 , 10 , 11 , 12 , 13 , 14, 15 , 16 , 17 , 18 , 19 , 20 , 21 , 22 , 23 , 24 , 25 , 26 , 27 , 28 , 29 ] . La figura 1 muestra el diagrama de flujo PRISMA.
Figura 1
Las Tablas 1 , 2 y 3 resumen las características clave del estudio, centrándose en los métodos de aprendizaje automático, las poblaciones, los entornos de los ensayos, las variables y los resultados. La Tabla 1 predice la duración de la intervención quirúrgica, la Tabla 2 abarca la predicción de la estancia en la UCPA y la Tabla 3 se centra en las cancelaciones de procedimientos quirúrgicos.Tabla 1 Principales estudios sobre predicción del tiempo quirúrgico
Mesa de tamaño completoTabla 2 Principales estudios sobre la duración de la estancia en la UCPA
Mesa de tamaño completoTabla 3 Principales estudios sobre el riesgo de cancelación de cirugía
Entre los 22 estudios analizados [ 8 , 9 , 10 , 11 , 12 , 13 , 14 , 15 , 16 , 17 , 18 , 19 , 20 , 21 , 22 , 23 , 24 , 25 , 26 , 27 , 28 , 29 ], dieciséis se centraron principalmente en predecir la duración de los casos quirúrgicos [ 8 , 9 , 10 , 11 , 12 , 13 , 15 , 16 , 17 , 18 , 19 , 20 , 21 , 22 , 23 , 24 ], tres se centraron en predecir la duración de la estancia en la UCPA [ 25 , 26 , 27 ]. Un estudio abordó ambos aspectos [ 14 ], mientras que solo dos estudios examinaron la identificación de casos quirúrgicos con alto riesgo de cancelación [ 28 , 29 ]. Además, cabe destacar que solo uno de los estudios es un ensayo clínico aleatorizado [ 23 ], lo que sugiere la necesidad de diseños experimentales más robustos en este dominio de investigación. En los estudios seleccionados, los algoritmos de aprendizaje automático utilizados con mayor frecuencia están representados por Random Forest, XGBoost, regresión lineal, regresión de vectores de soporte (SVR), redes neuronales, bagging, métodos de conjunto, perceptrón, CatBoost y regresión logística. Todos ellos [ 8 , 9 , 10 , 11 , 12 , 13 , 14 , 15 , 16 , 17 , 18 , 19 , 20 , 21 , 22 , 23 , 24 , 25 , 26 , 27 , 28 , 29] demostró la capacidad de mejorar la precisión predictiva de las duraciones quirúrgicas, la duración de la estancia en la UCPA y las predicciones de cancelación de casos quirúrgicos de alto riesgo. Cabe destacar que XGBoost mostró el mejor rendimiento general cuando se utilizó. Los métodos de conjunto, como Bagging y Random Forest, mejoraron la precisión de la predicción mediante la combinación de modelos [ 14 ]. Los modelos de aprendizaje automático (ML) también optimizaron la programación y la asignación de recursos. Por ejemplo, Hassanzadeh et al. [ 11 ] predijeron las llegadas diarias al quirófano con un 90% de precisión, optimizando la dotación de personal y la asignación de recursos. Varios estudios, incluidos los de Bartek et al. [ 8 ] y Lam et al. [ 13 ], enfatizaron la importancia de adaptar los modelos de ML a cada cirujano o considerar factores adicionales relacionados con el paciente y la cirugía.
La tendencia observada en las publicaciones de artículos científicos sobre ML en medicina perioperatoria mostró un aumento de 2015 a 2019 [ 4 ], seguido de una disminución (Fig. 2 ).
Figura 2
Esto puede deberse a varios factores. Inicialmente, hubo un aumento del interés y la inversión en aplicaciones de aprendizaje automático, optimizando la gestión de quirófanos, reduciendo costes y mejorando la calidad de la atención al paciente. Sin embargo, la disminución a partir de 2020 puede deberse a investigaciones prometedoras ya publicadas, desafíos prácticos o la necesidad de mayor comprensión y recursos. Las características de la curva de aprendizaje se representan en la (Fig. 3 ).
Figura 3
Esta tendencia refleja la naturaleza cambiante del aprendizaje automático (ML) en la medicina perioperatoria, lo que requiere un análisis detallado del panorama de investigación, la financiación, la tecnología y las prioridades cambiantes. Si bien los estudios han demostrado la eficacia de los sistemas de IA/ML en aplicaciones en quirófanos, la reticencia o reticencia de los médicos a incorporarlos en la toma de decisiones sigue siendo un obstáculo importante. Este fenómeno se debe a numerosos factores. La naturaleza compleja de las tecnologías de IA/ML, especialmente en el ámbito sanitario, puede contribuir a una lenta adopción en la práctica clínica. Para los profesionales clínicos, puede resultar difícil comprender los algoritmos y procesos que sustentan estos sistemas. La naturaleza novedosa y cambiante de las tecnologías de IA puede generar un riesgo percibido, lo que hace que los profesionales clínicos duden en adoptar y confiar plenamente en estas herramientas. Es posible que los profesionales clínicos no estén suficientemente familiarizados con los conceptos y el funcionamiento de los sistemas de ML/IA. La falta de formación sobre el funcionamiento de estas tecnologías puede generar escepticismo. Subsanar esta deficiencia de conocimiento es esencial para generar confianza entre los profesionales clínicos. Además, en el quirófano, donde la seguridad del paciente es primordial, los profesionales clínicos pueden ser especialmente reacios a adoptar tecnologías que puedan afectar los resultados de los pacientes. Las preocupaciones sobre la fiabilidad y seguridad de los sistemas de IA pueden contribuir a un enfoque conservador para su adopción. Si bien los estudios han demostrado la eficacia de los sistemas de IA/ML en entornos controlados, los médicos pueden ser reacios a considerar su aplicabilidad y generalización en el mundo real. La validación clínica limitada y la evidencia insuficiente de mejores resultados para los pacientes en diversos escenarios pueden obstaculizar la aceptación de estas tecnologías. Además, los médicos a menudo enfrentan consideraciones éticas y legales al integrar la IA en la atención al paciente. Los problemas relacionados con la privacidad de los datos, la responsabilidad y las implicaciones éticas de la toma de decisiones automatizada pueden contribuir a la reticencia a adoptar sistemas de ML/IA en los quirófanos. Finalmente, la comunicación y colaboración efectivas entre científicos de datos, ingenieros y médicos son cruciales. La falta de alineación en los objetivos, las expectativas y el lenguaje entre estos equipos interdisciplinarios puede llevar a malentendidos y obstaculizar la implementación exitosa de la IA en entornos clínicos. Abordar estos factores implica no solo mejorar la explicabilidad y la transparencia de los modelos de IA, sino también implementar programas sólidos de educación y capacitación para los médicos [ 30 ]. Crear un entorno colaborativo que involucre a los profesionales clínicos en el proceso de desarrollo, garantizar una validación clínica rigurosa y abordar las cuestiones éticas y legales son pasos esenciales para fomentar la confianza y la aceptación. Superar estos desafíos puede contribuir a acelerar la integración de los sistemas de IA/ML en los procesos de toma de decisiones en quirófanos. Figura 4Ilustra una comparación del número de publicaciones en cada área entre la versión anterior de la revisión y esta actualización.
Figura 4
Discusión
De los 22 artículos seleccionados [ 8 , 9 , 10 , 11 , 12 , 13 , 14 , 15 , 16 , 17, 18 , 19 , 20 , 21 , 22 , 23 , 24 , 25 , 26 , 27 , 28 , 29 ] , 17 se centran en predecir la duración de la planificación quirúrgica [ 8 , 9 , 10 , 11 , 12 , 13 , 14, 15 , 16 , 17 , 18 , 19 , 20 , 21 , 22 , 23 , 24 ] . Este hallazgo subraya el papel crucial de la estimación precisa en la duración del caso quirúrgico para la gestión eficaz del quirófano. Presenta un desafío complejo y multifacético que impacta profundamente la programación del quirófano, la asignación de recursos y la eficiencia operativa general. Nuestra revisión anterior [ 4 ] destacó principalmente los resultados prometedores de un algoritmo propietario conocido como leap Rail® [ 31 ]. Si bien exhibió una mejora en la precisión predictiva en comparación con los métodos tradicionales, nuestra revisión actualizada revela un panorama más matizado. Estudios más recientes, como el trabajo de Bartek y colegas [ 8 ], han profundizado en el uso de modelos de aprendizaje automático, enfatizando la importancia de los modelos específicos del cirujano. Estos modelos más nuevos superan a los específicos del servicio y mejoran significativamente la precisión de las predicciones del tiempo del caso, ofreciendo beneficios sustanciales en términos de gestión del quirófano. Nuestro análisis actualizado también demuestra el dominio de XGBoost en los modelos de aprendizaje automático sobre otros algoritmos, incluido el modelo de bosque aleatorio y la regresión lineal. Se muestran las capacidades predictivas superiores de XGBoost, lo que es una desviación notable del enfoque de la revisión anterior en leap Rail® [ 30 ]. Esto subraya los rápidos avances en la tecnología de aprendizaje automático y su potencial para refinar las predicciones de la duración de los casos quirúrgicos. Sin embargo, es importante tener en cuenta que diferentes resultados podrían requerir distintos algoritmos de aprendizaje automático. [ 32]Otro hallazgo clave de la revisión previa fue el potencial ahorro de costos asociado con la predicción precisa de la duración de los casos quirúrgicos en cirugía robótica. Sin embargo, nuestra revisión actualizada aporta nuevos conocimientos. Jiao y sus colegas [ 11 ] introdujeron el uso de redes neuronales artificiales modulares (MANN) para predecir la duración quirúrgica restante. Las MANN son redes neuronales equipadas con memoria externa. Destacan en tareas que requieren contexto y razonamiento secuencial, lo que las hace adecuadas para ciertas aplicaciones clínicas. Aprovecharon los registros de anestesia de una amplia gama de poblaciones quirúrgicas y tipos de hospitales, lo que demuestra la robustez y adaptabilidad de su modelo. MANN superó consistentemente los enfoques estadísticos bayesianos, especialmente durante el último cuartil de la cirugía, lo que indica su potencial de ahorro de costos y mejoras en la eficiencia operativa. El estudio también evaluó la generalización y transferibilidad del modelo MANN. Se descubrió que incluso los sistemas de salud con menor volumen operatorio podrían beneficiarse del ajuste de un modelo entrenado en sistemas cercanos de mayor tamaño. También destacó la falta de información significativa en el registro de anestesia durante ciertas fases de la cirugía, lo que sugiere margen de mejora. Este estudio subraya los rápidos avances en algoritmos de aprendizaje automático y su aplicación en escenarios quirúrgicos del mundo real. Los autocodificadores variacionales (VAE), que son modelos generativos diseñados para aprender representaciones latentes de datos, también encajan en este contexto. Consisten en un codificador y un decodificador. El codificador asigna datos de entrada a una distribución de probabilidad en un espacio latente, y el decodificador reconstruye datos de muestras en este espacio latente. Vincular modelos avanzados como MANN y VAE al sentido clínico implica que estos modelos podrían contribuir al campo de la medicina personalizada al aprender representaciones específicas del paciente, lo que permite planes de tratamiento a medida y también abordar necesidades clínicas, mejorar diagnósticos, mejorar los resultados del paciente o agilizar los procesos de atención médica [ 33 ]. El trabajo realizado por Strömblad et al. [ 23 ], un ensayo clínico aleatorizado de un solo centro, aportó conocimientos adicionales. Exploraron la precisión de predecir las duraciones de los casos quirúrgicos utilizando un modelo de aprendizaje automático en comparación con el sistema de flujo de programación existente. Esta investigación enfatizó los beneficios de un enfoque de predicción integral y basado en datos, lo que resultó en una reducción significativa del error absoluto medio (EMA), lo que contribuyó a una mayor precisión de la predicción. Cabe destacar que esta disminución del EMA se tradujo en una reducción de los tiempos de espera de los pacientes sin afectar negativamente los tiempos de espera de los cirujanos ni la eficiencia operativa, lo que indica un equilibrio armonioso entre la eficiencia y los resultados del paciente. Este estudio es el primer y único ensayo clínico aleatorizado sobre el tema, según nuestro conocimiento, lo que representa un hito significativo.
Al comparar las revisiones, tanto la anterior [ 4 ] como la actualizada subrayan los beneficios potenciales de una mejor precisión de predicción en la programación quirúrgica y la gestión de quirófanos. Sin embargo, los estudios más nuevos proporcionan información más específica sobre las implicaciones prácticas. El trabajo de Bartek y colegas [ 8 ] muestra una reducción en los tiempos de espera y la utilización de recursos mediante la implementación de modelos basados en aprendizaje automático. Esto tiene un impacto significativo en los resultados de los pacientes sin interrumpir la eficiencia operativa, lo que refuerza el valor de estos modelos predictivos en entornos de atención médica del mundo real. Al comparar la revisión actualizada de modelos predictivos para la duración de la estancia en la UCPA con la versión anterior [ 4 ], podemos discernir una evolución sustancial también en este campo. La revisión anterior ya había reconocido la importancia de mejorar la organización del hospital y la logística interna para reducir los costos asociados con el desperdicio de tiempo y espacio en la atención médica [ 4 ]. Había destacado problemas de congestión en la UCPA debido a una planificación quirúrgica inadecuada, que a menudo provocaba que los pacientes fueran retenidos en el quirófano cuando las camas de la UCPA no estaban disponibles, lo que generaba costos más altos. En la actualización actual, hemos ampliado nuestro análisis para incluir estudios más recientes, centrándonos específicamente en la predicción de la duración de la estancia en la UCPA, y sus hallazgos son sorprendentes. Un estudio realizado por Schulz y colegas [ 25 ] utilizó un conjunto de datos de 100.511 casos para desarrollar modelos predictivos de la duración de la estancia en la UCPA. Consideraron variables como la edad del paciente, la urgencia quirúrgica, la duración de la cirugía y otras para crear un modelo de red neuronal. Cabe destacar que el estudio evaluó a anestesiólogos individuales, categorizándolos según su duración media de estancia en la UCPA. El modelo predictivo, basado en datos administrativos recopilados rutinariamente, explicó significativamente las variaciones en la duración media de la estancia en la UCPA de los anestesiólogos individuales. Este estudio subrayó la viabilidad de implementar modelos predictivos dentro de la infraestructura hospitalaria existente. La investigación de Tully y colegas [ 27]], otro estudio destacado en este campo, tuvo como objetivo desarrollar un modelo que clasificara a los pacientes con alto riesgo de una estancia prolongada en la UCPA de ≥ 3 h. El estudio consideró factores como el procedimiento quirúrgico, la edad del paciente y la duración programada del caso. El modelo más eficaz fue XGBoost, que mejoró significativamente la capacidad de predecir estancias prolongadas en la UCPA. Además, mediante las predicciones del modelo XGBoost, se re-secuenciaron los casos en función de la probabilidad de una estancia prolongada en la UCPA, lo que condujo a una reducción sustancial del número de pacientes en la UCPA fuera del horario laboral. Estos estudios recientes, en conjunto, representan un cambio notable en el campo de la predicción de la duración de la estancia en la UCPA. Destacan el potencial de los modelos predictivos, el aprendizaje automático y los enfoques basados en datos para mejorar la calidad de la atención médica y la eficiencia operativa. La adopción del análisis de big data y la optimización de la secuenciación de casos tienen claras implicaciones para mejorar los resultados de los pacientes y la asignación de recursos. Es evidente que estos modelos son muy prometedores para las instituciones sanitarias, ya que podrían ofrecer un ahorro considerable de costes y una mejor atención al paciente. Al comparar estos hallazgos recientes con la versión anterior de la revisión, observamos un avance notable en la sofisticación de los modelos predictivos. La versión anterior se centraba principalmente en el problema del uso ineficiente de la UCPA y sus implicaciones financieras, destacando el potencial de ahorro de costos mediante una mejor planificación quirúrgica. Los nuevos estudios demuestran no solo el potencial de ahorro de costos, sino también el poder de los modelos predictivos basados en datos, que pueden mejorar significativamente la eficiencia y la eficacia de las operaciones de atención médica.
Uno de los desafíos significativos en la industria de la salud es la cancelación inesperada de casos quirúrgicos. Las cancelaciones quirúrgicas no solo interrumpen el flujo de trabajo de los centros de salud, sino que también representan riesgos para la seguridad y satisfacción del paciente [ 34 ]. Para abordar este problema y optimizar la programación quirúrgica, las técnicas de ML han surgido como una solución prometedora para la detección temprana de posibles cancelaciones. La comparación de la revisión actualizada con la versión anterior [ 4 ] revela avances sustanciales en este aspecto crítico de la gestión de la atención médica. En la revisión anterior [ 4 ], el enfoque estaba en los altos costos asociados con las cancelaciones de casos quirúrgicos, destacando particularmente la variación de costos entre los diferentes tipos de cirugías. Subrayó la necesidad de métodos de clasificación automática para detectar cancelaciones de alto riesgo a partir de grandes conjuntos de datos. Además, la revisión discutió el potencial de los algoritmos de ML, específicamente el bosque aleatorio, para identificar cirugías con alto riesgo de cancelación, con la promesa de optimizar la utilización de los recursos de atención médica y la rentabilidad. La revisión actual continúa enfatizando la importancia de abordar las cancelaciones de casos quirúrgicos en la atención médica. Por ejemplo, Luo et al. [ 28 ] contribuyen significativamente al campo al aprovechar el aprendizaje automático (ML) para identificar cancelaciones de alto riesgo. Su investigación se centra en un conjunto de datos de cirugías urológicas electivas, que comprende más de 5000 casos, con el objetivo de identificar cirugías propensas a cancelación debido a factores relacionados con los recursos y la capacidad institucional. Los autores emplearon tres algoritmos de ML, incluyendo bosque aleatorio, máquina de vectores de soporte y XGBoost, y evaluaron su rendimiento en diversas métricas. Sus hallazgos revelaron la idoneidad de los modelos de ML para identificar cirugías con bajo riesgo de cancelación, reduciendo eficazmente el grupo de cirugías con mayor riesgo. Además, los modelos de bosque aleatorio mostraron una buena eficacia para distinguir las cirugías de alto riesgo, con un área bajo la curva (AUC) superior a 0,6, lo que indica un resultado interesante en este contexto. Diferentes métodos de muestreo permitieron ajustes en el rendimiento del modelo, destacando las compensaciones entre la sensibilidad y la especificidad. El estudio concluyó que los modelos de ML son viables para identificar cirugías con riesgo de cancelación. En un estudio posterior de Zhang y colegas [ 29] del mismo centro, el enfoque se centró en proporcionar metodologías efectivas para reconocer cirugías de alto riesgo propensas a cancelación. También utilizaron el mismo conjunto de datos, pero exploraron una variedad de modelos de aprendizaje automático, incluidos bosques aleatorios, regresión logística, XGBoost, máquinas de vectores de soporte y redes neuronales. El estudio identificó el modelo de bosque aleatorio como el algoritmo de mayor rendimiento, logrando una alta precisión de 0,8578 y un AUC de 0,7199. A pesar de la alta especificidad y el valor predictivo negativo, el estudio reconoció la necesidad de mejorar la sensibilidad y el valor predictivo positivo para identificar casos de alto riesgo. En resumen, ambos estudios [ 28 , 29 ] tienen como objetivo abordar el desafío de las cancelaciones de casos quirúrgicos en la atención médica utilizando técnicas de aprendizaje automático. Destacan la importancia de seleccionar el algoritmo de aprendizaje automático adecuado para esta tarea y reconocen la necesidad de mejorar la sensibilidad y el valor predictivo positivo. Ambos estudios [ 28 , 29 ] reconocen limitaciones relacionadas con su enfoque en cirugías urológicas electivas dentro de un solo hospital y sugieren el potencial de que futuras investigaciones se expandan a diversos entornos de atención médica para una mejor generalización. Al comparar las dos revisiones, la versión anterior [ 4 ] enfatizó la necesidad de algoritmos de ML para abordar las cancelaciones de casos quirúrgicos, pero no profundizó en hallazgos de investigación específicos por falta de estudios sobre el argumento. Por el contrario, en la versión actual proporcionamos información detallada sobre la idoneidad de diferentes modelos de ML para identificar cirugías de alto riesgo. Ambas revisiones comparten un tema común: el papel crítico de las técnicas de ML para abordar las cancelaciones de casos quirúrgicos para mejorar la utilización de los recursos de atención médica y la rentabilidad.
En resumen, la comparación entre las dos ediciones de las revisiones sistemáticas sobre la integración de la inteligencia artificial en la gestión de quirófanos destaca una notable evolución en cada ámbito. En el caso de la estimación de la duración de los casos quirúrgicos, la revisión más reciente muestra una transición hacia modelos basados en aprendizaje automático, en particular XGBoost, y un mayor enfoque en modelos específicos para cada cirujano. Esto implica la materialización del potencial del aprendizaje automático, que promete mayor precisión en las predicciones, reducción de costes y una gestión optimizada del quirófano. De igual manera, en el ámbito de la predicción de la duración de la estancia en la UCPA, la revisión actualizada subraya el potencial transformador de los modelos predictivos, destacando el valor del análisis de big data, la secuenciación optimizada de casos y las métricas ajustadas al riesgo para mejorar los resultados de los pacientes y la asignación de recursos. Reconoce los desafíos de la implementación en el mundo real y la necesidad de una mayor validación mediante estudios prospectivos y esfuerzos colaborativos. En general, la revisión actualizada proporciona una visión más profunda de las aplicaciones prácticas de estas técnicas avanzadas, ofreciendo a los profesionales sanitarios y gestores herramientas valiosas para mejorar la eficiencia, reducir costes y optimizar la atención al paciente. La transición hacia modelos específicos para cada centro en el ámbito sanitario, en particular en lo que respecta a los aspectos organizativos, merece una exploración exhaustiva. Esta tendencia refleja el creciente reconocimiento de que la personalización basada en variables específicas del centro, como el tipo de cirujano o anestesista, puede generar predicciones más precisas y una mejor asignación de recursos. El equilibrio entre las aplicaciones clínicas y organizativas en estos modelos sigue siendo un factor clave. Mientras que los modelos clínicos se centran en factores específicos del paciente, los modelos organizativos, incluidos los específicos para cada centro, abordan principalmente la optimización de recursos, la eficiencia de la programación y la reducción de costes. La elección entre modelos específicos para cada centro y modelos clínicos depende, en última instancia, de los objetivos y prioridades específicos de cada institución sanitaria. En cuanto a la implementación clínica, es crucial investigar cuántos de estos modelos avanzados progresarán más allá de la investigación hasta alcanzar la aplicación práctica. La transición hacia la usabilidad en el mundo real está cobrando impulso, pero no todos los estudios proporcionan herramientas o software para su aplicación directa. Un aspecto crucial es la integración de estos modelos en las rutinas de trabajo diarias. Una implementación exitosa suele implicar la colaboración interdisciplinaria entre científicos de datos, profesionales sanitarios y administradores. Estas herramientas pueden ser utilizadas por diversas partes interesadas, como cirujanos, anestesistas, equipos de programación y administradores hospitalarios. Los diferentes resultados de estos modelos tienen diversos propósitos. Por ejemplo, los modelos clínicos pueden orientar las decisiones de tratamiento, mientras que los modelos organizativos pueden mejorar la asignación de recursos y la eficiencia de la programación. El grado en que estos modelos están diseñados para una fácil integración y uso en las operaciones diarias de atención médica es un área clave de investigación.lo que en última instancia repercute en su utilidad práctica y su impacto en la atención al paciente y la gestión de la atención sanitaria.
Limitaciones
Las limitaciones de esta revisión sistemática incluyen el posible sesgo de publicación, ya que solo se incluyeron artículos publicados en inglés. Además, la disponibilidad de literatura relevante puede variar entre las distintas bases de datos, lo que podría afectar la exhaustividad de la revisión, incluso si se realizaron esfuerzos para mitigar estas limitaciones mediante una estrategia de búsqueda rigurosa y un proceso de selección exhaustivo. No obstante, realizar una evaluación exhaustiva y formular conclusiones definitivas sobre el algoritmo óptimo para los modelos predictivos de complicaciones perioperatorias sigue siendo un desafío debido a la diversidad de entornos y las variaciones en los algoritmos revisados. La falta de estandarización entre los estudios ha impedido realizar un metanálisis utilizando modelos de efectos aleatorios univariados y multivariados. Además, la mayoría de los estudios presentan deficiencias en la validación externa de sus modelos. Si bien el uso del AUC como criterio de evaluación es práctico, es esencial reconocer sus limitaciones, especialmente en escenarios que involucran conjuntos de datos desequilibrados en el ámbito de la IA. La importancia de garantizar la calidad de los datos para la aplicación exitosa de la IA se extiende a diversos ámbitos, como la investigación, la práctica clínica y la organización del sistema de salud. Sin embargo, lograr conjuntos de datos de alta calidad y cantidad requiere un escrutinio riguroso en cada etapa del proceso, desde la recopilación de datos hasta la selección de modelos de aprendizaje automático y sus algoritmos.
Conclusión
En conclusión, esta revisión sistemática ofrece una visión general de los avances recientes en la aplicación de la inteligencia artificial, en particular el aprendizaje automático, en la gestión de quirófanos. El análisis de los 22 estudios seleccionados, desde febrero de 2019 hasta el 28 de septiembre de 2023, arroja luz sobre el panorama en evolución de las soluciones basadas en IA en la medicina perioperatoria. La revisión destaca el papel fundamental del aprendizaje automático en la predicción de la duración de los casos quirúrgicos, la optimización de la asignación de recursos en la UCPA y la detección de cancelaciones de casos quirúrgicos. Estos modelos basados en IA han demostrado su potencial para mejorar significativamente la eficiencia, la rentabilidad y la seguridad de los procedimientos quirúrgicos. Es evidente que las técnicas de aprendizaje automático se integran cada vez más en la gestión sanitaria para abordar desafíos complejos. Además, la revisión reconoce que la adopción del aprendizaje automático en la medicina perioperatoria no está exenta de desafíos. Problemas como el acceso a los datos, las preocupaciones sobre la privacidad y la necesidad de estudios de validación exhaustivos dificultan la implementación generalizada de soluciones de IA. La revisión también sugiere que, a medida que el campo madura, investigadores y profesionales deben profundizar en la comprensión de las aplicaciones de la IA, lo que podría llevar a una disminución en la cantidad de nuevas publicaciones al abordar cuestiones y desafíos más complejos. En general, esta revisión sistemática subraya el potencial transformador de la inteligencia artificial, en particular el aprendizaje automático, para transformar la gestión de los quirófanos. Exige investigación, colaboración e innovación continuas para superar los desafíos existentes y aprovechar al máximo los beneficios de la IA para los administradores de atención médica, los profesionales y, sobre todo, los pacientes. A medida que avanzamos, la integración de la IA en la gestión de los quirófanos promete mejorar aún más la atención médica y los resultados de los pacientes en los próximos años.
Este trabajo expresa como Canadá como sistemas de salud, desde el uso apropiado como también choosing wisely movimiento para realizar una prescripción adecuada.
En marzo de 2023, la Oficina de Transición de la Agencia Canadiense de Medicamentos (CDATO) estableció el Comité Asesor sobre el Uso Adecuado. Esto surgió tras la reiterada necesidad de un mejor apoyo y coordinación para el uso adecuado de los medicamentos con receta. El comité asesor se encargó de brindar orientación y asesoramiento sobre actividades clave para abordar el uso adecuado de los medicamentos en Canadá. Su mandato incluía:
Apoyar el desarrollo de una estrategia pancanadiense para la adecuación de los medicamentos
Asesorar y brindar recomendaciones sobre las funciones y responsabilidades de un programa de uso apropiado de la Agencia Canadiense de Medicamentos (CDA)
Desarrollar una agenda futura de acciones tempranas e identificar áreas prioritarias para el CDA relacionadas con el uso apropiado de medicamentos
El comité asesor se reunió mensualmente y completó su informe provisional en julio de 2023. Este informe provisional constituye un asesoramiento preliminar al CDATO sobre el desarrollo de una estrategia pancanadiense de uso apropiado y un futuro programa de uso apropiado para el CDA. El informe provisional fue el tema central de consultas específicas, celebradas entre julio y septiembre de 2023, para recabar opiniones sobre el trabajo inicial del comité.
Durante el período de consulta, el comité asesor organizó más de 20 eventos para debatir el informe provisional, e incluyó la opción de responder mediante un cuestionario en línea. En total, más de 200 participantes de todo Canadá compartieron sus opiniones, incluyendo pacientes y personas con experiencia en la vida cotidiana.Nota1Médicos, enfermeras, farmacéuticos, investigadores, asociaciones de salud, representantes gubernamentales, la industria y otros profesionales y líderes de la salud. Cada mesa redonda, reunión bilateral y cuestionario proporcionó información valiosa para nuestro trabajo. El entusiasmo fue increíble, y una abrumadora mayoría de los participantes coincidió en que la prescripción y el uso adecuados de los medicamentos son una prioridad.
Temas clave de la consulta del informe provisional
El mensaje fue claro: el uso apropiado es una tarea importante. Se necesita un liderazgo dedicado para garantizar la coherencia, la acción y la rendición de cuentas para promover el uso apropiado desde todos los ángulos.
“Esta es una iniciativa muy importante que requiere involucrar a los pacientes y al público para garantizar su relevancia…”Paciente
1. Enfatizar la seguridad y la reducción de daños
El factor clave para la idoneidad debería ser promover los mejores resultados de salud posibles. Por ejemplo, aumentar la seguridad tomando los medicamentos correctos, en el momento oportuno, por el motivo oportuno, en las dosis adecuadas, durante el tiempo adecuado y solo cuando sea necesario. Aumentar la seguridad también reduce el riesgo de daños que pueden ocurrir cuando no se usa adecuadamente. Otras consideraciones, como la eficiencia del sistema, el ahorro de costos y los beneficios ambientales, serían beneficios adicionales del uso adecuado de los medicamentos. Además, lo que es apropiado para una persona podría no serlo para otra, por lo que es importante definir el término «idoneidad». Esta cuestión se planteó en varias ocasiones durante las consultas del informe provisional y condujo a la revisión de la definición del comité asesor en este informe final.
2. Considerar cuestiones de acceso y equidad para los pacientes.
Invitar a las personas a discutir la idoneidad de los medicamentos a menudo provocó preguntas y comentarios más amplios sobre el acceso, como:
¿De qué sirve hablar del uso adecuado cuando no puedo pagar los medicamentos recetados?
No tengo un profesional de la salud al que pueda acudir. Es imposible que me den mi opinión sobre la idoneidad de la medicación.
Es posible que haya tratamientos excelentes sin medicamentos que sean mejores para mi estado de salud, pero mi seguro no los cubre.
Si bien las cuestiones de acceso y equidad no son el enfoque inmediato de la estrategia de uso adecuado presentada en este informe, es importante reconocerlas. La asequibilidad, la cobertura y el acceso a la atención influyen en el acceso a tratamientos adecuados y requieren atención.
3. Proporcione más detalles sobre el plan.
El enfoque en el uso apropiado recibió un gran apoyo de los participantes. Un encuestado ofreció el siguiente consejo sencillo: ¡ Comienza ya! Otros deseaban obtener más detalles sobre cómo las organizaciones podrían contribuir a la estrategia, así como detalles específicos sobre la función de uso apropiado de la CDA. Este informe final proporciona más detalles, con consejos y recomendaciones sobre las actividades que la CDA debería llevar a cabo y las capacidades de liderazgo que debería adoptar para liderar la estrategia de uso apropiado.
4. Proporcionar herramientas y orientación fáciles de usar para los proveedores de atención médica.
El tema de los desafíos de los recursos humanos en el ámbito de la salud surgió con frecuencia durante las consultas sobre el uso adecuado de los medicamentos. Muchos participantes hablaron de la presión y el agotamiento que han enfrentado los profesionales sanitarios en los últimos años. Destacaron la importancia de contar con procesos y estrategias sencillos para integrar mejor las nuevas investigaciones y la evidencia en la práctica, lo que ayuda a orientar la prescripción adecuada. Los profesionales sanitarios, los pacientes y las personas con experiencia en la vida cotidiana solicitaron herramientas fáciles de usar e información fiable para respaldar su toma de decisiones y contribuir a mejorar los resultados de los pacientes. Este informe final reconoce este importante contexto y refuerza la idea de que las mejoras en la adecuación de los medicamentos se traducirán en mejores resultados de salud para los pacientes, reduciendo en última instancia la presión sobre el sistema sanitario y sus profesionales. Este informe también contiene consejos sobre cómo la CDA puede facilitar la difusión de herramientas e información útiles.
“Debemos ser conscientes de los problemas que enfrenta actualmente este país en materia de recursos humanos y de salud… Si van a abordar [el uso apropiado], tiene que ser simple y fácil”.Representante de la Organización de Uso Apropiado
5. Hacer que la estrategia sea adaptable y abierta al aprendizaje
Muchos participantes hablaron sobre cómo el sistema de salud se enfrenta a un entorno en constante cambio:
Los pacientes y el público exigen una mayor participación en las decisiones sobre su salud.
Los proveedores de atención médica están viendo una expansión de las autoridades para prescribir medicamentos.
Las aseguradoras de salud tienen políticas para promover opciones sostenibles (por ejemplo, cambio de biosimilares);
El sector de la salud y las biociencias continúa desarrollando nuevos productos y tratamientos.
Los participantes señalaron que el programa de uso apropiado de la CDA deberá basarse en la relevancia actual y evolucionar con los cambios futuros en el sistema de salud. El marco de liderazgo propuesto para la CDA enfatiza la difusión y la ampliación de enfoques prometedores, así como su adaptación continua.
6. Generar credibilidad y confianza
Desde diversas perspectivas, la idea de una estrategia pancanadiense de uso apropiado con un liderazgo dedicado recibió un firme apoyo. Al mismo tiempo, algunos expresaron escepticismo sobre los factores que impulsan el uso apropiado (por ejemplo, como medida de reducción de costos o para reducir las opciones para los pacientes). Por lo tanto, generar confianza y credibilidad con los socios es clave para movilizar apoyo y generar cambios. Los participantes alentaron al CDA a dedicar tiempo a comprender los intereses y necesidades de los socios, ayudarlos a comprender la intención de una estrategia de uso apropiado, demostrar integridad y capacidad, y asegurar el cumplimiento de las acciones y los resultados. Estos principios se reflejan en las recomendaciones al CDA que se incluyen en el informe.
7. Promover la diversidad, la equidad, la inclusión y la reconciliación en el sistema de salud.
No cabe duda de que nuestro sistema de salud desatiende y discrimina desproporcionadamente a ciertos grupos por diversos factores sociodemográficos, como la edad, la discapacidad, el género y la identidad de género, la orientación sexual, así como la raza, la etnia y la indigenidad. Reconocer esto ha dado lugar a la creación de varias iniciativas destinadas a promover sistemas de salud libres de racismo y discriminación, incluyendo una a nivel pancanadiense.Nota2Acelerar la equidad y la justicia en la atención médica merece estar a la vanguardia de todas las iniciativas de salud, y la prescripción y el uso adecuados de medicamentos no son la excepción. Podemos empezar por aclarar que la «idoneidad» no es una idea universal. Los participantes reconocieron claramente que algunos enfoques actuales para la prescripción y el uso de medicamentos siguen arraigados en un marco colonial. Esto conduce a prácticas y prioridades de prescripción que no reflejan las necesidades de las poblaciones racializadas y marginadas. También reconocieron que esto requiere atención si queremos lograr la reconciliación con los pueblos y comunidades indígenas de Canadá. Para ello, el asesoramiento del Comité Asesor sobre el Uso Adecuado en el informe final subraya la necesidad de prestar atención y realizar esfuerzos deliberados para mejorar la equidad en salud, la seguridad cultural y la integración de las perspectivas de las poblaciones que merecen equidad.
Es importante considerar otros datos demográficos, además de los determinantes sociales de la salud. Una única solución no será adecuada para todos los grupos. Paciente
Estos temas de las consultas del informe provisional han guiado la elaboración del asesoramiento y las recomendaciones presentadas en este informe final.
Descripción general y recomendaciones
En todo Canadá, existen oportunidades para mejorar la prescripción y el uso de medicamentos, lo que generará mejores resultados para los pacientes, las personas con experiencia y el sistema de salud en general. En este informe, el Comité Asesor de Uso Apropiado (CDA) asesora sobre una estrategia común que todos los socios deben respaldar, así como sobre el liderazgo y las medidas recomendadas para que el CDA impulse dicha estrategia. En el Anexo B se incluye una lista completa de los socios para el uso apropiado y la importancia de su participación .
El uso apropiado se define como tomar el medicamento más adecuado a las necesidades de una persona para obtener el mayor beneficio posible y evitar posibles daños. Este informe comienza con una introducción sobre el uso apropiado, qué implica y el desempeño de Canadá en materia de adecuación de medicamentos. A continuación, presenta un conjunto de seis principios rectores para abordar el uso apropiado desde una perspectiva pancanadiense. La visión y la misión estratégicas, con sus metas y objetivos, describen una ruta para guiar a los numerosos colaboradores necesarios para mejorar la adecuación de medicamentos en Canadá.
Se espera que el CDA materialice la visión general trabajando con sus socios para alcanzar cinco prioridades estratégicas. Además, el comité asesor recomienda ocho áreas de liderazgo al CDA como marco para enriquecer el panorama actual.
Lista de recomendaciones del Comité Asesor de Uso Apropiado:1
El CDA lidera e implementa las prioridades estratégicas propuestas, facilitando la participación activa de todos los socios. El CDA debe medir e informar anualmente sobre el progreso.
En el primer año, establecer una red de socios clave dedicados a impulsar las prioridades de la estrategia pancanadiense de uso apropiado propuesta y convocar a estos socios. La CDA debe definir claramente las medidas que adoptará para apoyar y complementar los esfuerzos de los socios.2
La CDA actúa para apoyar las prioridades estratégicas, empezando por aquellas que promueven la colaboración, e informa sobre su progreso y éxito.
En el primer año, establecer un órgano asesor para la implementación del uso apropiado. Este órgano asesor informaría sobre la implementación de las recomendaciones del comité asesor, así como sobre las futuras prioridades de uso apropiado, e informaría sobre los avances.3
La CDA se establece como una referencia confiable para Canadá sobre el uso apropiado de medicamentos.
En el primer año, comience a trabajar en el desarrollo de credibilidad y relaciones. Dedique recursos a la colaboración con diversos socios y apóyelos para abordar los problemas y las recomendaciones identificadas por el comité asesor.4
El CDA establece una relación sólida con las provincias y los territorios para desarrollar la capacidad local de uso apropiado.
Durante el primer año, colabore con los gobiernos provinciales y territoriales para identificar cómo la CDA puede apoyarlos en el desarrollo de su capacidad para abordar los problemas de uso apropiado. Juntos, identifiquen cómo implementar las recomendaciones del comité asesor e incluyan a pacientes y personas con experiencia en estas iniciativas.5
El CDA fomenta la conciencia y la comprensión del uso apropiado.
En el primer año, liderar una campaña nacional de concientización basada en información confiable y basada en evidencia, y llevarla a cabo con socios.6
Todos los socios desarrollan activamente una estrategia de datos pancanadiense para respaldar la idoneidad de la medicación, liderada por el CDA.
Durante el primer año, el CDA reúne a los socios de datos y lidera una estrategia de datos para apoyar las iniciativas de uso adecuado. Esta estrategia debe desarrollarse con personas con experiencia práctica y contar con el respaldo de todos los socios.7
El CDA adopta el marco de liderazgo y construye un plan de implementación en torno a él.
En el primer año, desarrollar capacidades para encarnar los atributos de liderazgo deseados descritos en el marco.8
Todos los socios se comprometen con la estrategia y trabajan con el CDA para implementarla con éxito.
En el primer año, el CDA trabaja con sus socios para adoptar un enfoque de impacto colectivo que aproveche las fortalezas de los diversos socios del sistema, incluidas las organizaciones de salud pancanadienses.9
El CDA establece objetivos y fomenta un entorno de aprendizaje y mejora continuos a través de ciclos de retroalimentación periódicos y una comunicación abierta con los socios, incluidos los pacientes y aquellos con experiencia vivida y de vida.
En el primer año, involucrar a todos los socios para desarrollar y ampliar el trabajo de las organizaciones existentes y los proyectos prometedores en todo el país, al tiempo que se identifican prácticas líderes para escalar y difundir.
Introducción
El uso adecuado implica que las personas tomen los medicamentos más adecuados a sus necesidades para obtener el mayor beneficio posible y evitar posibles daños. El uso adecuado de los medicamentos debe aportar valor a los pacientes, a su comunidad, al sistema de salud y al entorno en general.
En Canadá, se estima que el 55% de los adultos y el 23% de los niños y jóvenes utilizan al menos un medicamento recetado al mes.Nota3Nota4Muchas personas recurren a medicamentos recetados y otros medicamentos o remedios para mantener su salud o para evitar enfermarse o empeorar su condición. Sin embargo, a veces los medicamentos que toman pueden ser perjudiciales, incluso si se usan según lo prescrito.
El uso inapropiado y sin control de medicamentos puede causar más daños que beneficios y afectar su calidad de vida. También puede causar emergencias sanitarias globales, como la resistencia a los antimicrobianos.Nota5o la crisis de los opioides.Nota6¿Se está usando el medicamento correcto? ¿La dosis y la duración correctas? ¿Cuáles son los posibles efectos secundarios? ¿Cómo se toman las decisiones sobre la medicación y cuáles son los obstáculos para tomar decisiones terapéuticas adecuadas?
Es importante responder a estas preguntas: personal, sistemática y globalmente.
Definición del uso apropiado
Los profesionales de la salud y los responsables de la formulación de políticas suelen usar los términos «uso apropiado», «uso racional», «uso correcto» y «uso adecuado» indistintamente. Sin embargo, estos términos no necesariamente son de uso común ni comprendidos por el público en general. Cuando algo se considera apropiado, generalmente depende de a quién y qué se esté considerando. Pensemos en ejemplos como «vestirse apropiadamente según el clima», «encontrar literatura apropiada para un lector joven» o «planificar servicios adecuados para apoyar a una población en crecimiento». Todos estos términos sugieren que el contexto y las circunstancias de una persona influyen en el significado de «adecuación». Lo mismo aplica al uso de medicamentos recetados.
El uso adecuado de los medicamentos recetados implica que las personas toman los medicamentos más adecuados a sus necesidades para obtener el mayor beneficio posible y evitar posibles daños. La adecuación de la medicación prioriza la seguridad del paciente y genera mejores resultados de salud, lo que contribuye a la sostenibilidad de los sistemas de salud.
Para los pacientes, esto puede incluir el uso de medicamentos preventivos para reducir los riesgos para la salud. Para los médicos que recetan medicamentos, puede implicar mejorar la atención mediante un análisis más detallado de las listas de medicamentos de los pacientes para eliminar el uso innecesario de medicamentos. El uso adecuado también puede implicar no usar ningún medicamento y optar por métodos no farmacológicos de eficacia comprobada (por ejemplo, sustituir las pastillas para dormir por una buena higiene del sueño).
La idoneidad depende de las circunstancias individuales y de la mejor evidencia disponible para satisfacer las necesidades y el cuidado de cada persona tanto a corto como a largo plazo.
Médico: Revisar los medicamentos que toman mis pacientes para asegurarse de que todos sean necesarios y útiles.
Paciente: Comprender los efectos secundarios de los medicamentos antes de decidir comenzar a tomar un nuevo medicamento.
Padre: Priorizar el ejercicio, la nutrición y los hábitos saludables, y utilizar medicamentos sólo cuando sea necesario.
Paciente: Usar los tratamientos adecuados en las dosis adecuadas en los momentos adecuados para controlar mi diabetes.
Paciente: Estoy usando terapia cognitiva conductual y un protocolo de reducción adecuado para dejar de tomar pastillas para dormir.
Farmacéutico: Eliminando barreras a la atención médica y promoviendo la equidad en mi comunidad.
La prescripción y el uso adecuado de los medicamentos también previenen el uso excesivo, el uso insuficiente y el uso inadecuado.
Definición de uso excesivo, infrauso y uso inapropiado
El abuso se produce cuando los pacientes usan medicamentos que no necesitan o que aportan poco a su atención, y es probable que les causen más daño que beneficio. Además, si un efecto perjudicial o adverso derivado del uso de medicamentos se interpreta como una nueva afección médica, puede determinarse la necesidad de más medicamentos para responder a los nuevos síntomas. Esto se denomina cascada de prescripción.Nota7Y puede provocar efectos aún más dañinos. Este y otros tipos de abuso de medicamentos suelen ser evitables.
Posible uso excesivo de medicamentos para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)
El aumento del uso de medicamentos para el TDAH es una tendencia reconocida en muchas partes del mundo, incluido Canadá. Aproximadamente uno de cada nueve niños y adolescentes en Canadá y Estados Unidos usa algún tipo de medicamento para el TDAH, una tasa mucho mayor que en otros países.Nota8Además, los datos de Columbia Británica (BC) revelan que el uso de medicamentos para el TDAH entre los adultos de BC ha experimentado un aumento drástico a lo largo de los años, pasando de un usuario por cada 1000 adultos en 2004 a 16,5 usuarios por cada 1000 adultos en 2022.Nota9
Es difícil determinar si estas tendencias se deben a mejoras en el diagnóstico, la reducción del estigma, el acceso inadecuado a tratamientos no farmacológicos para el TDAH o al sobrediagnóstico y la prescripción excesiva de medicamentos para el TDAH. El TDAH es, de hecho, uno de los trastornos del neurodesarrollo más comunes y muchas personas con TDAH experimentan mejores resultados tras la introducción de medicamentos. Sin embargo, a los expertos en salud les preocupa un posible sobrediagnóstico que podría llevar a la medicación innecesaria.Nota10Estos medicamentos pueden afectar el sueño, disminuir el apetito y provocar comportamientos atípicos en la persona que los toma. Para una prescripción y un uso adecuados de los medicamentos, es importante monitorizar los beneficios y los riesgos.
La infrautilización se refiere a que los pacientes no toman un medicamento que probablemente deberían tomar para tratar o prevenir una afección. Usar los medicamentos preventivos adecuados en el momento oportuno puede significar una mejor salud para el paciente, menos visitas a atención primaria, menos necesidad de atención de urgencia y, posiblemente, evitar por completo un problema de salud grave.
Subutilización de estatinas para enfermedades cardiovasculares
Se sabe que las estatinas (medicamentos para reducir el colesterol) reducen el riesgo de enfermedad cardiovascular.Nota11Se estima que 2,8 millones de adultos en Canadá reciben tratamiento con estatinas. Algunas personas con riesgo intermedio y alto de enfermedad cardiovascular no toman estos medicamentos, pero probablemente se beneficiarían de ellos. Cerrar esta brecha podría evitar aproximadamente 19.500 eventos cardiovasculares al año.Nota12
El uso inapropiado es el término general para el uso inapropiado de medicamentos. El uso excesivo y el uso insuficiente se incluyen en el amplio concepto de uso inapropiado, al igual que otras formas de tratamiento que no abordan adecuadamente la atención y las prioridades del paciente. Al brindar la orientación y el apoyo adecuados en las decisiones sobre medicamentos que aborden las necesidades individuales, se puede evitar el uso inapropiado y, en consecuencia, mejorar la evolución del paciente.
Uso inadecuado de antidepresivos para el tratamiento del trastorno por consumo de alcohol
Los antidepresivos, en concreto los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), a veces se utilizan de forma inapropiada para tratar a personas con trastorno por consumo de alcohol (TUA) o en riesgo de padecerlo. La depresión y la ansiedad pueden afectar a las personas diagnosticadas con TUA, pero la prescripción de ISRS para tratar el TUA puede empeorar los síntomas del TUA en ciertos subgrupos.Nota13Nota14Nota15Nota16La guía publicada en el Canadian Medical Association Journal de 2023 insta a los proveedores de atención médica a evaluar a los pacientes para detectar TUA y tratar esos casos en consecuencia, con medicamentos apropiados para el tratamiento del TUA, enfoques psicosociales (por ejemplo, asesoramiento, apoyo social) y/o intervenciones conductuales (por ejemplo, terapia cognitiva conductual).Nota17
Es importante tener claro que no existe una única causa para el uso excesivo, infrautilizado e inadecuado de medicamentos. Más bien, el uso subóptimo es el resultado de un sistema de salud complejo y en constante evolución, que incluye nuevos avances terapéuticos y demandas cambiantes de la población. Por ejemplo:
La población de Canadá es diversa y sus necesidades de medicamentos no son uniformes.
Los descubrimientos científicos continúan aportando nuevos medicamentos/tratamientos o mejorando los existentes.
Las autoridades prescriptoras, las orientaciones y las políticas cambian con el tiempo.
Los médicos no siempre pueden acceder a información completa sobre sus pacientes debido a la falta de conectividad entre las plataformas de salud digital, lo que limita el acceso a los datos que respaldan la toma de decisiones y las mejoras del sistema de salud.
Los proveedores de atención médica y los pacientes pueden verse inundados de prioridades en competencia.
Una mirada a los beneficios del uso adecuado de medicamentos en adultos mayores
En promedio, los adultos mayores (65 años o más) tienden a tener una mayor cantidad de enfermedades crónicas y se les recetan más medicamentos que cualquier otro grupo de edad en Canadá.Nota18Nota19El uso de cinco o más medicamentos diarios (polifarmacia) en adultos mayores se asocia con interacciones medicamentosas potencialmente indeseables y efectos secundarios para la salud. La polifarmacia también se asocia con un mayor riesgo de caídas.Nota20Las caídas y el mayor riesgo de caídas conllevan importantes costos sociales, como la adaptación de las actividades de una persona, la modificación de sus rutinas o la modificación de su vivienda. A esto se suman los costos directos de pagar medicamentos potencialmente inapropiados, así como los costos indirectos de recursos y financieros que el sistema de salud asume como resultado de las consultas de atención primaria, las hospitalizaciones, los procedimientos de diagnóstico, etc., relacionados con las caídas. Si se suman los costos asociados a la contaminación ambiental generada por la cadena de suministro farmacéutica y los vínculos con el tratamiento de residuos, los costos serían mucho mayores.
Por lo tanto, mejorar la adecuación de los medicamentos y reducir el uso de medicamentos de bajo costo ayuda a evitar estos costos innecesarios. Aporta beneficios sanitarios, sociales, económicos y ambientales al evitar daños a los pacientes, su comunidad, el sistema de salud y el medio ambiente en general.
Mejorar la prescripción y el uso de medicamentos en Canadá requiere la colaboración entre profesionales de la salud, pacientes, personas con experiencia de vida, legisladores y otros socios. En definitiva, el uso adecuado debe aportar valor a los pacientes, a su comunidad, al sistema de salud y al entorno en general, brindándoles servicios que generen mayores beneficios que riesgos.
Qué puede implicar la idoneidad de la medicación
Creando concienciaImplica ayudar a las personas a comprender mejor los medicamentos, los riesgos y beneficios que conllevan, así como las opciones de tratamientos que podrían no incluir medicamentos.
Promoviendo la curación
se centra en explorar opciones de tratamiento que no se centren en la eliminación de síntomas o trastornos, sino en opciones que favorezcan un enfoque holístico de la sanación que incluya el bienestar físico, mental, emocional y espiritual.
Reducir el daño
Se centra en limitar el uso inadecuado de medicamentos y los daños asociados a la salud individual, social, financiera, ambiental y pública.
Mejorar la seguridad
Estrechamente vinculado con la reducción de daños, esto respalda las decisiones de medicación que ayudan a las personas a evitar lesiones y riesgos para permitirles tener la mejor calidad de vida posible.
Aportando valor
Apoya la entrega de valor, teniendo en cuenta el valor relativo del medicamento en función de sus beneficios potenciales frente a los daños y costos potenciales para los pacientes, su comunidad, el sistema de salud y el medio ambiente en general.
Definiéndose a sí mismo
Subraya que la idoneidad será específica para cada individuo, dependiendo de lo que defina como sus objetivos de tratamiento, experiencias, preferencias y circunstancias.
Aplicando evidencia
Reconoce la necesidad de que las decisiones de tratamiento estén respaldadas por la mejor evidencia disponible.
Lo que no es la idoneidad de la medicación
Vale la pena abordar algunas de las preguntas y comentarios planteados durante las consultas del informe provisional del comité asesor. Por ejemplo: ¿Es el uso apropiado una medida más para contener los costos? ¿Es una estrategia para reducir las opciones de tratamiento para los pacientes? ¿Acaso la intromisión en la prescripción no vulnera el ejercicio de la medicina, responsabilidad de las provincias y territorios?
El uso apropiado se refiere a las decisiones que los pacientes y sus cuidadores toman con sus profesionales de la salud sobre lo que funciona para el paciente, según su atención clínica, prioridades y preferencias. A veces, se trata de reducir el uso de medicamentos. Otras veces, puede ser la decisión de comenzar a tomar un medicamento, y en otras ocasiones, puede ser la determinación de que no se recomienda o no se necesita. Promover la toma de decisiones informadas para ayudar a mejorar las decisiones no debería reducir las opciones para los pacientes. De hecho, debería lograr lo contrario, ofreciendo alternativas de tratamiento que se adapten mejor a los objetivos del paciente.
Del mismo modo, el uso apropiado no es una medida de reducción de costos. Más bien, el uso apropiado busca mejorar la calidad de la prescripción y el uso de medicamentos, y en última instancia, la calidad de vida. La prioridad es ayudar a las personas a lograr los mejores resultados de salud posibles. Cualquier ganancia adicional, como el ahorro en recursos y costos financieros, constituye un cobeneficio.
Respecto de asuntos que caen dentro del ámbito jurisdiccional, como la práctica de la medicina o la prestación de servicios de salud, el comité asesor sostiene que esos límites pueden respetarse al tiempo que se deja un espacio específico para la colaboración que beneficia a las personas de todo el país.
La pertinencia no implica determinar la validez de las decisiones tomadas por los pacientes, los cuidadores y sus proveedores. Sin embargo, sí impacta positivamente en cada prioridad de salud compartida identificada entre los gobiernos federal, provincial y territorial de Canadá, mediante:
Apoyar servicios de salud mental de calidad, incluidos los destinados a trastornos por consumo de sustancias.
Fortalecimiento de la calidad de la atención en los servicios de salud familiar
Promover un uso más eficaz de los recursos humanos de salud limitados para apoyar a los proveedores de atención médica y reducir los retrasos en los servicios de salud.
Promover el intercambio de información sanitaria electrónica entre pacientes y proveedores de atención sanitaria para permitir un sistema de salud modernizado
Pensar más allá de los medicamentos
Uso adecuado de tratamientos complementarios, alternativos y tradicionales
Aún existe margen de mejora en la integración de métodos de sanación complementarios, alternativos y tradicionales, especialmente dada su demostrada eficacia intergeneracional en otros contextos culturales. Los socios que promueven el uso apropiado de los recursos tienen un papel que desempeñar en la reconstrucción de los sistemas y estructuras neocoloniales de Canadá y en la redistribución del poder y el control hacia quienes se han visto afectados de forma desproporcionada. Pueden lograrlo apoyando políticas, programas y prácticas de uso apropiado que integren los conocimientos y las enseñanzas indígenas, así como los enfoques de otras culturas y prácticas.
La idoneidad de la medicación no se limita al uso o no de medicamentos recetados. También respalda la adopción de tratamientos no farmacológicos cuando la evidencia favorece su uso en lugar de, o en conjunto con, los medicamentos. Los tratamientos no farmacológicos pueden incluir intervenciones como fisioterapia y psicoterapia, así como cambios en los hábitos individuales (p. ej., dieta, ejercicio). Los beneficios para la salud de las terapias no farmacológicas a veces superan los de los medicamentos. Las opciones no farmacológicas también pueden, en ocasiones, mejorar la eficacia de los medicamentos. Por lo tanto, es importante establecer mecanismos de reembolso equitativos para apoyar la adopción de tratamientos no farmacológicos adecuados y beneficiosos.
Al mismo tiempo, abordar el uso apropiado no consiste en crear un silo ni en elaborar un plan desde cero. Reconoce que se está realizando un trabajo significativo en este ámbito en todo el país y ofrece la oportunidad de conectar este trabajo. Esforzarnos por pensar de forma diferente, encontrar la manera de colaborar y aprender unos de otros fortalecerá nuestra forma de abordar la idoneidad de los medicamentos.
Prescripción adecuada y uso apropiado de medicamentos en Canadá hoy
Existen numerosas iniciativas en todo el país que están marcando la diferencia en cuanto a la idoneidad de los medicamentos. Un análisis preliminar de Canadá identificó más de 50 programas e iniciativas relacionados. Estos abarcan desde programas nacionales hasta iniciativas locales destinadas a mejorar la idoneidad de los medicamentos de una u otra manera (véase el Anexo C ). Los tipos de iniciativas incluyen:
Detalle académico: visitas educativas individualizadas de profesionales capacitados para brindar información imparcial para ayudar a los proveedores de atención médica a adoptar las mejores prácticas de prescripción.
Auditoría y retroalimentación: medición del desempeño de un proveedor de salud individual en relación con estándares y objetivos profesionales, que posteriormente se devuelve al proveedor.
Herramientas de apoyo a la toma de decisiones: herramientas (normalmente electrónicas) que guían a los pacientes y a los proveedores de salud a través del proceso de prescripción y deprescripción de medicamentos.
Herramientas educativas: como módulos de aprendizaje, seminarios, seminarios web y materiales para pacientes.
Campañas de concienciación pública: como folletos, campañas publicitarias y carteles.
Pautas y conjuntos de herramientas: como algoritmos clínicos y prácticas estructuradas de gestión de medicamentos.
Hoy en día, las iniciativas para mejorar la prescripción y el uso de medicamentos suelen operar de forma independiente, en áreas de excelencia en todo el país. Las iniciativas locales (por ejemplo, los grupos de apoyo entre pacientes) suelen ser difíciles de identificar. Se necesita coordinación para ampliar la escala de estas iniciativas y ayudar a ampliar su alcance, posiblemente en todo el país. Esto permitiría mejoras más equitativas y uniformes en los resultados de los pacientes.
Una estrategia pancanadiense
Un problema pancanadiense requiere una solución pancanadiense.
La estrategia de uso apropiado pancanadiense propuesta (la “Estrategia”) incluye principios rectores, una visión, una misión, metas y objetivos mensurables y prioridades estratégicas para avanzar colectivamente en la Estrategia.
Los valores fundamentales subyacentes de la Estrategia se basan en seis principios clave. Estos subrayan la necesidad de centrarse en la atención y las prioridades de las personas, aprovechar la labor existente sobre la idoneidad de los medicamentos en todo Canadá y promover el uso adecuado mediante la colaboración con los socios. Los principios también enfatizan los valores clave de la equidad en salud, la aplicación de la mejor evidencia científica y la promoción de la gestión responsable de los recursos. Estos principios deben considerarse y reflejarse en todas las actividades de la Estrategia, desde la planificación hasta la implementación y la comunicación.
Principios rectores y valores fundamentales que sustentan la estrategia:
Centrado en la persona: se centra en el cuidado y las prioridades de las personas y promueve la toma de decisiones compartida.
Colaborativo: Valora la colaboración y la responsabilidad compartida con todos los socios del sistema de salud y aquellos a lo largo del continuo de atención.
Equitativo: Busca reducir las barreras sociales, culturales y ambientales al uso apropiado que obstaculizan las oportunidades de que los pacientes alcancen su máximo potencial de salud.
Basado en evidencia: aplica la mejor evidencia disponible sobre intervenciones y enfoques de implementación para guiar un cambio efectivo.
Continuo: aprovecha los esfuerzos existentes para mejorar el uso apropiado y apoya su coordinación, avance y éxito.
Sostenible: Busca soluciones que mejoren la gestión de los recursos y mejoren el sistema de salud y la estabilidad ambiental.
En conjunto, los principios rectores y los elementos estratégicos describen un camino para guiar a los socios hacia un enfoque consistente en la idoneidad de los medicamentos en todo Canadá.
Visión (lo que nos esforzamos por lograr): Todas las personas en Canadá toman medicamentos recetados que son apropiados para ellos.
Misión (lo que la estrategia existe para lograr): Apoyar a los socios para permitir que todos estén informados de manera óptima sobre la idoneidad de los medicamentos, centrándose en medicamentos recetados o terapias no farmacológicas que brinden el mayor beneficio posible y eviten posibles daños, aportando valor a los pacientes, su comunidad, el sistema de salud y el medio ambiente en general.
Objetivos (cómo la estrategia cumplirá la visión y la misión):
Apoyar a los pacientes y a sus cuidadores para que tomen decisiones informadas desarrolladas con ellos y prioricen sus objetivos y valores personales.
Equipar a los médicos con herramientas basadas en evidencia para respaldar la prescripción adecuada en sus estándares de práctica.
Apoyar a los responsables de la formulación de políticas y la toma de decisiones en la implementación de programas y políticas de uso apropiado basados en la mejor evidencia disponible, las perspectivas de los pacientes y el aprovechamiento de tecnologías de vanguardia.
Fortalecer la sostenibilidad del sistema de salud mediante esfuerzos colaborativos para incentivar prácticas de uso apropiadas que optimicen la prestación de servicios de salud.
Colaborar con socios del sector privado (incluidas aseguradoras y fabricantes farmacéuticos) para fomentar un entorno que promueva el uso apropiado
Objetivos (tácticas para promover las metas deseadas):
Facilitar mejoras en la prescripción y uso de medicamentos por parte de profesionales de la salud y pacientes, a través de la educación y el uso de la mejor evidencia disponible sobre intervenciones y enfoques de implementación generados desde una variedad de contextos.
Mejorar el alcance y la relevancia de los programas de uso apropiado mediante una comunicación dirigida a múltiples socios, incluidos los pacientes, y la adopción de tecnologías digitales por parte de ellos.
Fortalecer la coordinación pancanadiense de programas e iniciativas de uso apropiado para facilitar el intercambio de las mejores prácticas, reducir la duplicación de esfuerzos y mejorar el desempeño y la sostenibilidad del sistema.
Fomentar la aceptación colectiva, la propiedad y el impacto de la toma de decisiones y los programas de uso apropiado entre todos los socios del sistema.
Mejorar la rendición de cuentas de todos los socios del sistema a través de mejores protocolos, políticas, reglamentaciones, programas y sistemas de datos, respaldados por investigación, evaluación y medición del desempeño de alta calidad e informes transparentes al público.
Prioridades estratégicas
El comité asesor ha identificado cinco prioridades para lograr la visión general de la Estrategia. Estas prioridades están interconectadas y diseñadas para reforzarse mutuamente, creando un ciclo de aprendizaje continuo, como se ilustra a continuación.
Colaboración: trabajar juntos para aportar cohesión a un espacio fragmentado.
Política: Fortalecer el compromiso mediante la alineación de la planificación, las políticas y las medidas regulatorias.
Investigación y evaluación: Fortalecer la investigación y la evidencia para informar la toma de decisiones.
Datos y tecnologías: Recopilación de datos y generación de evidencia sobre el impacto de los medicamentos farmacéuticos para apoyar el ciclo.
Diseño, implementación y entrega de programas: Apoyo a prácticas consistentes y apropiadas de prescripción y uso.
Recomendación #1
El CDA lidera e implementa las prioridades estratégicas propuestas, facilitando la participación activa de todos los socios. El CDA debe medir e informar anualmente sobre el progreso.
En el primer año, establecer una red de socios clave dedicados a impulsar las prioridades de la Estrategia y convocarlos. El CDA debe definir claramente las acciones que emprenderá para apoyar y complementar los esfuerzos de los socios.
1. Colaboración
Esta prioridad se centra en la colaboración y el desarrollo de relaciones sinérgicas que inspiren y estimulen a otros a mejorar la adecuación de los medicamentos. Esto implica que los líderes locales lideren las iniciativas de uso adecuado, conecten a los socios con las iniciativas y ayuden a crear estructuras o procesos que permitan una colaboración sostenida. La colaboración puede ser tan simple como compartir una perspectiva o idea con un nuevo socio, o tan compleja como establecer una red de diferentes socios para promover el uso adecuado. Los esfuerzos de colaboración deben incluir compartir lo que ha funcionado y lo que no, para facilitar la expansión o el inicio de iniciativas exitosas en otras partes de Canadá.
“La colaboración, la integración del sistema de salud y el intercambio de datos sobre la atención al paciente son fundamentales para la prescripción y el uso adecuados de los medicamentos”. Clínico y prescriptor
Cómo puede el CDA avanzar en esta prioridad
Para establecer y mantener su liderazgo, la CDA deberá fortalecer continuamente la credibilidad y la confianza entre sus socios. Esto implica demostrar responsabilidad y transparencia en sus acciones y avances. Demostrar liderazgo también implica convocar activamente a los socios, escuchar sus inquietudes y apoyar sus necesidades con soluciones prácticas. Las soluciones deben implementarse colectivamente, respetando las diferentes prioridades de los colaboradores. Por lo tanto, estas actividades deben ser eficientes y productivas. Establecer vínculos y crear un programa eficaz de uso apropiado permitirá a la CDA convertirse en una referencia reconocida para Canadá, inspirando a otros a considerar la idoneidad de los medicamentos en el proceso.
Áreas de actividad sugeridas:
Establecer foros y mesas periódicas de diálogo y debate con los socios, incluidas las comunidades de pacientes.
Apoyar el mantenimiento de las mesas colaborativas existentes.
Convocar a diferentes socios para promover la inclusión.
Desarrollar un centro de recursos con información relevante y actualizada.
Mantener a los socios informados y comprometidos con los resultados de su participación, en particular al público, a los pacientes y a las personas con experiencia vivida y de vida.
Conozcan a Eric, un obrero de la construcción de 48 años y padre soltero de Sarah, de 14 años. Eric ayuda a Sarah a controlar su diabetes tipo 1. Ella se inyecta insulina a diario, pero el tratamiento le resulta abrumador. Eric quiere encontrar mejores maneras de apoyarla, pero también se siente abrumado por la cantidad de información que encuentra en línea. Se preocupa constantemente por la atención médica de Sarah y cómo puede ayudarla a cuidarse.
¿Cómo le sirven el programa CDA y la Estrategia Pancanadiense?
La CDA crea un centro de recursos centralizado que apoya a cuidadores, pacientes y prescriptores, conectándolos con información de programas de todo el país. A través de este centro, Eric se familiariza con las nuevas tecnologías para la diabetes infantil. Una de ellas es una pequeña bomba de insulina portátil que administra insulina de acción corta cada pocos minutos en pequeñas cantidades, las 24 horas del día. Eric se siente capacitado para compartir estos nuevos conocimientos con un profesional de la salud y hablar sobre lo que es mejor para Sarah. Le tranquiliza saber que Sarah cuenta con una fuente confiable a la que acudir para mantenerse al día con los tratamientos en evolución.
Dónde puede empezar el CDA
El comité asesor recomienda que un equipo dentro del CDA se dedique a la participación de los socios con el objetivo de generar confianza y credibilidad. Al mismo tiempo, este equipo facilitaría la participación coordinada para apoyar la Estrategia. El éxito de este equipo dependerá de un plan de participación que amplifique el impacto conectando a pacientes, personas con experiencia de vida, el público y otros socios clave. También incluirá profesionales de diferentes disciplinas, como científicos del comportamiento, asesores de pacientes y expertos en redes sociales.
Colaboración destacada: SaferMedsNL
Muchas personas tienen experiencias positivas con medicamentos para el reflujo o la acidez estomacal y pastillas para dormir, pero se sabe que su uso prolongado puede causar efectos secundarios potencialmente dañinos. Para la mayoría de las personas, no se recomiendan los medicamentos para la acidez estomacal durante más de tres meses, ni las pastillas para dormir durante más de cuatro semanas. Terranova y Labrador se encuentran entre los países con mayor consumo de estos medicamentos potencialmente dañinos, lo que ha generado una urgencia de cambio.
SaferMedsNL se creó en 2019 con el objetivo de promover el uso seguro y eficaz de medicamentos para las personas que viven en Terranova y Labrador. Reunió a defensores de pacientes, organizaciones comunitarias, profesionales de la salud e investigadores académicos. Su objetivo era mejorar el uso de medicamentos mediante la deprescripción (o la suspensión segura de medicamentos potencialmente dañinos o innecesarios). Los profesionales de la salud proporcionaron a los pacientes un folleto de SaferMedsNL que explicaba las ventajas y desventajas de los medicamentos para la acidez estomacal o las pastillas para dormir, y les recomendaban consultar con su médico, enfermero o farmacéutico. También se animó a los farmacéuticos a hablar con pacientes y médicos prescriptores para revisar el uso a largo plazo de estos medicamentos mediante la intervención de deprescripción farmacéutica de SaferMedsNL.
Los resultados han sido alentadores. Entre abril de 2019 y diciembre de 2021, el sitio web SaferMedsNL.ca recibió más de 30.000 visitas. La iniciativa concientizó a la población de Terranova y Labrador sobre los daños del uso prolongado de medicamentos para la acidez estomacal y pastillas para dormir, superando la concienciación nacional. También condujo a una reducción en el uso de estos medicamentos. El lanzamiento de la segunda campaña de concientización pública de SaferMedsNL sobre medicamentos para la acidez estomacal redujo el uso de medicamentos para la acidez estomacal en un 11 % entre noviembre de 2020 y marzo de 2022. Su campaña sobre pastillas para dormir resultó en una reducción del 7 % en el uso crónico de pastillas para dormir entre febrero de 2020 y marzo de 2022. Cabe destacar que se observó una reducción del 10 % en el uso de pastillas para dormir en adultos de 70 años o más, quienes son los más vulnerables a los efectos secundarios de estas pastillas. La intervención de desprescripción farmacéutica de SaferMedsNL también se asoció con una reducción del 20% en las dosis de medicamentos para la acidez estomacal y una reducción del 12% en las dosis de pastillas para dormir en adultos de 70 años o más.
Los esfuerzos de todos los socios de SaferMedsNL han dado como resultado una mayor concienciación pública sobre los daños del uso prolongado de medicamentos y una reducción del uso de medicamentos potencialmente dañinos. Esto demuestra claramente el poder de trabajar en colaboración, con el apoyo de la comunidad y el respaldo gubernamental, para fomentar un diálogo a gran escala.
2. Política
Una política es un plan de acción que define las expectativas para la prestación de programas y servicios, y sienta las bases para una toma de decisiones coherente y la asignación de recursos. Puede incluir directrices, programas, directrices gubernamentales, enfoques de financiación y muchos otros instrumentos. Promover la política como prioridad es importante, ya que puede ser una herramienta poderosa para impulsar acciones o comportamientos hacia un uso adecuado. Por ejemplo:
incentivar a los proveedores de atención médica para garantizar una prescripción adecuada;
establecer un diálogo y crear una cultura de práctica clínica que aliente a los pacientes a hacer preguntas sobre sus medicamentos (por ejemplo, a través de procedimientos operativos estándar); y
Revisar las estructuras de reembolso para apoyar la adopción de terapias apropiadas que incluyan opciones no farmacológicas.
Alinear las políticas e iniciativas organizativas con las prioridades de uso adecuadas puede influir positivamente en los patrones de prescripción y uso. Las políticas e iniciativas pueden variar según el contexto clínico, organizativo o jurisdiccional.
Cómo puede el CDA avanzar en esta prioridad
El comité asesor recomienda que el CDA recopile datos de contextos reales. El CDA también debería utilizar estos datos para generar la evidencia necesaria para brindar asesoramiento fundamentado sobre prácticas políticas prometedoras que puedan mejorar la adecuación de la medicación en Canadá y a nivel internacional. El asesoramiento puede ser general o adaptado a contextos específicos. Es importante destacar que las políticas deben actualizarse cuando surjan nuevas evidencias e investigaciones, incluyendo las derivadas de la experiencia vivida. Las políticas también deben considerar las prioridades sanitarias emergentes para ayudar a los responsables políticos y de la toma de decisiones a adaptarse al cambio.
Áreas de actividad sugeridas:
Apoyar la creación de nueva evidencia y la identificación de prioridades centradas en la persona que informarán las decisiones políticas.
Realizar análisis sobre los comportamientos de prescripción y uso de medicamentos y sus impactos relacionados.
Demostrar los beneficios y la eficiencia de los esfuerzos de uso apropiado.
Interactuar con pacientes y personas con experiencia vivida y de vida para apoyar la difusión y adopción de políticas efectivas e iniciativas estratégicas en diversos contextos.
Esto cubre una brecha de capacidad que no tenemos. Ayudará a lograr consistencia en todo Canadá.Representante Provincial o Territorial
Dónde puede empezar el CDA
El comité asesor recomienda que la CDA entable un diálogo con las jurisdicciones sobre el uso apropiado. Durante su primer año, la CDA debería colaborar con las jurisdicciones, los pacientes y las personas con experiencia de vida para identificar un área común de uso apropiado que se aborde. Al mismo tiempo, la CDA debería colaborar con sus socios en el acceso adecuado a terapias no farmacológicas, cuando la evidencia indique que son más adecuadas que los medicamentos.
Les presentamos a Anna, una médica de 38 años de las Primeras Naciones que comienza un nuevo puesto en un centro de cuidados a largo plazo para personas indígenas y no indígenas. Observa que algunos experimentan efectos secundarios debido a la polifarmacia, que consiste en el uso de cinco o más medicamentos. Preferirían que las prácticas no farmacológicas formaran parte de su atención continua. Anna desea aprovechar su propia experiencia y escuchar activamente a los demás en su trabajo. Se pregunta cómo puede reducir la polifarmacia y apoyar e integrar mejor los tratamientos curativos tradicionales en la práctica clínica.
¿Cómo le sirven el programa CDA y la Estrategia Pancanadiense?
El CDA promueve la colaboración y la formulación de políticas centradas en la persona. Esto anima a Anna a implementar prácticas curativas tradicionales. Se conecta con otras personas para compartir sus experiencias y aprender qué ha funcionado mejor en otras partes del país. Anna aprende sobre recursos de líderes indígenas en salud en su provincia y los incorpora a su trabajo. Concientiza activamente a sus colegas, fomentando un compromiso compartido con la atención centrada en la persona.
3. Investigación y evaluación
La implementación exitosa de la Estrategia implicará probar enfoques y medir resultados. Los datos disponibles proporcionan información limitada sobre la efectividad de los programas de adecuación de medicamentos. Por lo tanto, a medida que la Estrategia se implementa, será importante evaluar críticamente las iniciativas y compartir los resultados. Fortalecer la evaluación y la transparencia en los hallazgos relacionados respaldará un ciclo de prueba y medición, aprendizaje e intercambio.
Cómo puede el CDA avanzar en esta prioridad
El CDA deberá evaluar el progreso de la Estrategia con la ayuda de sus socios. Para ello, será necesario liderar la medición de qué y cómo medirlo, e identificar qué desean los socios aprender colectivamente de la evaluación. La infraestructura para realizar evaluaciones locales es limitada, por lo que el CDA debe ayudar a los socios a evaluar sus propias iniciativas ofreciéndoles orientación, recursos y apoyo para sus capacidades (por ejemplo, herramientas y experiencia). La creación de un mecanismo de evaluación y presentación de informes viable y sostenible requerirá la participación de expertos (así como la perspectiva de los socios).
Áreas de actividad sugeridas:
Desarrollar un marco de evaluación de referencia utilizando un enfoque de impacto colectivo que incluya:
Indicadores que reflejan las aportaciones de los pacientes, de las personas con experiencia vivida y de vida, y de las poblaciones que merecen equidad.
Liderar la elaboración de informes sobre el trabajo del CDA y el progreso de la Estrategia que reflejen:
recopilación transparente de datos de rendimiento relevantes y análisis de resultados
Desarrollos en curso, incluidas mejoras y lecciones aprendidas
Accesibilidad tanto en formato (por ejemplo, idioma, elementos visuales) como en resultados (por ejemplo, informes, podcasts)
Dónde puede empezar el CDA
El comité asesor recomienda que el CDA involucre a expertos en la materia en la evaluación del programa para identificar indicadores iniciales y elementos de medición del desempeño que orienten el desarrollo de un marco de evaluación de referencia. Al mismo tiempo, el CDA debe apoyar a los responsables de la formulación de políticas y la toma de decisiones en la adopción de un enfoque centrado en el impacto colectivo de las iniciativas de uso apropiado de todos los socios.
4. Datos y tecnologías
Para fundamentar las demás prioridades del ciclo de la Estrategia, se necesita más y mejor información sobre las tendencias de prescripción y uso de medicamentos. Una mejor comprensión del porqué del uso excesivo, infrautilizado e inapropiado de medicamentos, incluyendo las razones que los originan, ayudará a abordarlos adecuadamente. Las soluciones tecnológicas, en particular las diseñadas para profesionales de la salud, pacientes y personas con experiencia, pueden ayudar a fundamentar la toma de decisiones sobre la idoneidad de los medicamentos. En definitiva, se necesitan colaboradores para apoyar la mejora del acceso a los datos de salud en los diferentes entornos sanitarios.
Necesitamos empoderar a los pacientes para que participen en el proceso de toma de decisiones mediante datos y educación. Necesitamos ampliar la educación del público, y la industria también puede desempeñar un papel en este aspecto. Representante de la industria
Cómo puede el CDA avanzar en esta prioridad
Además de mejorar la prescripción y el uso adecuados de medicamentos, el comité asesor recomienda que la CDA lidere las iniciativas para aumentar la recopilación de datos pancanadiense y ampliar el acceso a los datos sobre medicamentos y tratamientos, incluyendo la evidencia de la práctica clínica. La CDA debería contribuir a la toma de decisiones informadas mejorando la disponibilidad y accesibilidad de los datos de diagnóstico, prescripción y uso de medicamentos, lo que contribuirá a la base de evidencia para la idoneidad de los medicamentos.
Áreas de actividad sugeridas:
Desarrollar una estrategia de uso de datos adecuada con los socios.
Aprovechar el trabajo existente para mejorar la estandarización y el acceso a los datos de salud y de medicación.
Utilizar evidencia de entornos de atención médica del mundo real para informar la estrategia y las mejores prácticas.
Incluir evidencia de tratamientos no farmacológicos.
Dónde puede empezar el CDA
A medida que la CDA avanza en su trabajo relacionado con datos y análisis, el comité asesor recomienda que la CDA alinee este trabajo con la Estrategia. Identificar y recopilar la información necesaria para mejorar el uso de medicamentos, la atención centrada en la persona y los resultados de salud es una prioridad para la Estrategia y la CDA. A medida que la CDA madura, debe seguir promoviendo el uso adecuado en todas sus áreas de trabajo.
5. Diseño, implementación y ejecución del programa
Se requieren esfuerzos para coordinar a las organizaciones y sus iniciativas de uso apropiado, con el fin de lograr coherencia y equidad, así como difundir las mejores prácticas y ampliar las iniciativas prometedoras. Esta prioridad se centra en identificar áreas programáticas comunes para avanzar, promover programas y enfoques de implementación basados en la evidencia, y fortalecer la capacidad local desde la base para respaldar programas más unificados y de alta calidad.
Cómo puede el CDA avanzar en esta prioridad
El CDA debe fortalecer la capacidad regional y local con sus socios. Esto permitirá que los programas e iniciativas se desarrollen, adapten e implementen mediante una visión común y planes de trabajo coordinados. Esto incluye facilitar las alianzas, liderar las áreas programáticas donde puedan existir deficiencias y mantener la financiación de los programas para apoyar el logro de las metas y los objetivos.
Áreas de actividad sugeridas:
Aumentar la capacidad: fomentar asociaciones nuevas y existentes, apoyar a los socios de base para que adopten las mejores prácticas, financiar a los socios (incluidos los grupos de pacientes) y proyectos que promuevan las metas y los objetivos de la Estrategia.
Aportar coherencia: priorizar las cuestiones de uso inadecuado, catalizar la difusión y ampliación de iniciativas prometedoras o probadas para que sean eficaces y factibles en diferentes contextos.
Difundir la conciencia: defender la idoneidad de los medicamentos en todo Canadá, desarrollar y compartir materiales de información y comunicación diseñados conjuntamente con los pacientes y las personas con experiencia vivida y de vida, promover la educación y la capacitación para los proveedores de atención médica existentes y futuros.
Dónde puede empezar el CDA
El comité asesor recomienda que la CDA lidere campañas nacionales de concientización y distribuya información confiable (por ejemplo, imparcial y basada en la evidencia) a pacientes, personas con experiencia de vida, profesionales de la salud y el público en general. Esto incluye promover iniciativas existentes, abogar por prioridades relacionadas en los centros de salud y utilizar los medios de comunicación y eventos nacionales para mostrar, defender y difundir la importancia de la idoneidad de la medicación.
Programa destacado: Sleepwell
Las pastillas para dormir se usan comúnmente para controlar el insomnio, pero no abordan sus causas fundamentales. Además, los efectos secundarios y riesgos de tomar pastillas para dormir incluyen problemas de memoria, lesiones por caídas, neumonía, accidentes de tráfico, dependencia y síndrome de abstinencia. El impacto de estos riesgos puede ser grave, especialmente en adultos mayores.
En 2013, investigadores de la Universidad de Dalhousie crearon Sleepwell con el objetivo de transformar el tratamiento del insomnio para brindar una mejor atención al paciente. El objetivo de Sleepwell es fomentar el uso de tratamientos que se ajusten a la mejor investigación disponible sobre el insomnio crónico, incluyendo la terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I) para reducir el uso excesivo de somníferos. Sleepwell colabora con personas que han vivido y viven con insomnio para desarrollar sus herramientas, recursos y recomendaciones, que se actualizan periódicamente en su sitio web mysleepwell.ca . El enfoque y los materiales de Sleepwell también son revisados, fundamentados y avalados por expertos en sueño, psicólogos, médicos, farmacéuticos y otros profesionales de la salud.
El valor y el impacto de esta iniciativa colaborativa se reflejan en los más de 6000 usuarios mensuales del sitio web canadiense. Además, un estudio con 565 adultos mayores que consumen somníferos a largo plazo demostró una probabilidad significativa de reducir o suspender el consumo de somníferos y utilizar técnicas de TCC-I tras recibir los materiales de Sleepwell por correo. Estos hallazgos del estudio «Tus Respuestas Cuando Necesitas Dormir en Nuevo Brunswick» (YAWNS NB) demuestran la eficacia de Sleepwell para transformar el tratamiento del insomnio gracias al trabajo en equipo. Programas como Sleepwell tienen el potencial de mejorar la adecuación de la medicación en toda la población con una expansión continua.
Recomendación #2
La CDA actúa para apoyar las prioridades estratégicas, empezando por aquellas que promueven la colaboración, e informa sobre su progreso y éxito.
En el primer año, establecer un órgano asesor para la implementación del uso apropiado. Este órgano asesor informaría sobre la implementación de las recomendaciones del comité asesor, así como sobre las futuras prioridades de uso apropiado, e informaría sobre los avances.
Recomendación #3
La CDA se establece como una referencia confiable para Canadá sobre el uso apropiado de medicamentos.
En el primer año, comience a trabajar en el fortalecimiento de la credibilidad y las relaciones. Dedique recursos a la colaboración con diversos socios y a apoyarlos para abordar los problemas y las recomendaciones identificadas por el comité asesor.
Recomendación #4
El CDA establece una relación sólida con las provincias y los territorios para desarrollar la capacidad local de uso apropiado.
Durante el primer año, colabore con los gobiernos provinciales y territoriales para identificar cómo la CDA puede apoyarlos en el desarrollo de su capacidad para abordar los problemas de uso apropiado. Juntos, identifiquen cómo implementar las recomendaciones del comité asesor e incluyan a pacientes y personas con experiencia en estas iniciativas.
Recomendación #5
El CDA fomenta la conciencia y la comprensión del uso apropiado.
En el primer año, liderar una campaña nacional de concientización basada en información confiable y basada en evidencia, y llevarla a cabo con socios.
Recomendación #6
Todos los socios desarrollan activamente una estrategia de datos pancanadiense para respaldar la idoneidad de la medicación, liderada por el CDA.
Durante el primer año, el CDA reúne a los socios de datos y lidera una estrategia de datos para apoyar las iniciativas de uso adecuado. Esta estrategia debe desarrollarse con personas con experiencia práctica y contar con el respaldo de todos los socios.
Marco de liderazgo de CDA
Liderar la Estrategia requerirá que el CDA desarrolle las capacidades necesarias como líder entre muchos otros líderes consolidados. El CDA tiene la oportunidad de complementar a las organizaciones existentes y generar valor abordando deficiencias, impulsando sinergias y reduciendo la duplicación. El comité asesor recomienda ocho áreas de liderazgo que el CDA debe considerar para promover la adecuación de la medicación:
Inspirar: Promover el uso adecuado para ayudar a garantizar que el acceso a las intervenciones sea generalizado y equitativo.
Coordinar: Mejorar la coordinación de los programas existentes y emergentes para evitar la duplicación y maximizar los recursos.
Informar: Recopilar datos y generar evidencia de una variedad de fuentes para apoyar y desarrollar iniciativas.
Desarrollar y escalar: Desarrollar la capacidad regional y local para impulsar iniciativas, implementar o adaptar prácticas prometedoras.
Enfoque: Apoyar el desarrollo de una visión y objetivos comunes para políticas, programas e iniciativas que se alineen con el panorama cambiante.
Convocar: reunir a pacientes y socios para construir un diálogo y compartir información.
Evaluar: Evaluar iniciativas para mejorar la eficacia, la escala y la difusión de prácticas prometedoras.
Sostener: Sostener la financiación para una programación de uso apropiado y coordinado a través del CDA.
Inspirar El uso apropiado puede ser un término familiar para los responsables políticos. Sin embargo, un enfoque coordinado para comprender los beneficios y los daños de los medicamentos puede ser una idea novedosa para el público. La CDA que defiende el uso apropiado y lo integra como elemento central de la atención médica centrada en la persona aporta valor para todos.“ La CDA puede abogar por una mejor calidad y distribución de los determinantes sociales de la salud que sustentan la capacidad de buscar y beneficiarse de los medicamentos disponibles”. Asociaciones que movilizan la equidad en la comunidad
Enfocar Se necesita un enfoque común para diseñar e implementar políticas, programas e iniciativas. El CDA puede aportar valor al centrar la atención en una visión común sobre la idoneidad de los medicamentos, estableciendo a la vez prioridades comunes que respondan a las necesidades y prioridades cambiantes de un sistema farmacéutico en constante evolución.
Coordinar El panorama de uso apropiado requiere coordinación. El valor del CDA residirá en comprender mejor las organizaciones e iniciativas de uso apropiado en las distintas jurisdicciones para mejorar la coordinación entre ellas. Esto incluye maximizar los recursos identificando áreas de duplicación y oportunidades de sinergia.
Convocar En Canadá, no faltan esfuerzos para mejorar la adecuación de los medicamentos. Sin embargo, la CDA deberá conectar a las organizaciones y sus contribuciones positivas actuales. La CDA puede ser un punto de encuentro que reúna a las personas, fomente un entorno colaborativo y se convierta en el nexo que ayude a los socios a conectarse, compartir, alinearse y aportar valor.“Esfuérzate y construye relaciones con aquellos que tradicionalmente no están en tu mesa; acércate a ellos, no esperes que ellos vengan a ti”.PacienteConozca a Ravi, un farmacéutico de 35 años que trabaja en una farmacia comunitaria en un barrio de bajos recursos. Muchos de sus clientes enfrentan barreras para acceder a la atención médica, como no tener un médico de cabecera y no poder recibir atención en su idioma preferido. Ravi sabe cómo los medicamentos pueden mejorar la salud y desea brindar un mejor apoyo a su comunidad, pero le cuesta superar estas barreras.
¿Cómo le sirven el programa CDA y la Estrategia Pancanadiense?
Ravi asiste a una conferencia sobre el uso apropiado de medicamentos organizada por el CDA y se reúne con investigadores de la zona. Lanzan un proyecto piloto que ofrece recursos sobre el uso de medicamentos en varios idiomas y formatos accesibles. Ravi utiliza estos recursos para facilitar la atención médica, ayudando a sus pacientes a mejorar el uso de sus medicamentos y a alcanzar sus objetivos de salud. Esto suele incluir un mayor uso de medicamentos previamente infrautilizados en la comunidad, como las estatinas. Tras el éxito del proyecto piloto, Ravi comparte los resultados con sus colegas. Implementan programas similares en otras comunidades basándose en las lecciones aprendidas.La Coalición Canadiense para el Uso Adecuado de Medicamentos: El poder de la convocatoriaLas iniciativas de adecuación de medicamentos en Canadá son generalizadas, pero no siempre están optimizadas ni coordinadas. En 2023, dos organizaciones consolidadas para el uso apropiado, Choosing Wisely Canada y la Red Canadiense de Adecuación y Desprescripción de Medicamentos, se propusieron cambiar esta situación. Con el apoyo de la Oficina de Transición de la Agencia Canadiense de Medicamentos, convocaron a más de 10 organizaciones y socios de pacientes con el objetivo de acelerar las mejoras en el uso apropiado de medicamentos en Canadá. El grupo, compuesto por organizaciones líderes en calidad y seguridad del paciente, organizaciones de información sanitaria y socios de pacientes, se ha reunido periódicamente para compartir las mejores prácticas y la evidencia emergente, identificando y priorizando una o dos iniciativas para impulsarlas colectivamente. Se trata de la primera coalición de este tipo. Si bien la coalición se encuentra en desarrollo, es un ejemplo prometedor de cómo convocar a socios y coordinarse con ellos para avanzar hacia una visión común.
Informar Los sistemas de salud canadienses suelen calificarse de «ricos en datos pero pobres en información». Si bien generan abundantes datos, esta información no necesariamente fundamenta la toma de decisiones ni vincula la prescripción y el uso de medicamentos con las consecuencias e impactos para la salud en el sistema. La CDA puede aportar valor mejorando la recopilación de datos y generando evidencia sólida que sirva de base a su programa de prescripción y uso adecuado de medicamentos.
Evaluar La evaluación de las iniciativas de uso apropiado actualmente no está estructurada y no existe un mecanismo establecido para medir la eficacia de forma consistente. El CDA tiene la oportunidad de crear un sistema de evaluación claro y transparente que ayude a comprender mejor las intervenciones e iniciativas eficaces, así como su adaptación a diferentes entornos.
Construir y escalar La investigación puede identificar enfoques prometedores, pero implementarlos requiere recursos y conocimientos técnicos, que son difíciles de adquirir. Para aportar valor, la CDA deberá fortalecer la capacidad de todo el sistema, centrarse en la implementación regional y local, e integrar y adaptar las prácticas líderes. De esta manera, los pacientes, las personas con experiencia y los profesionales de la salud podrán beneficiarse.Conozcan a Dylan, un gerente de restaurante de 60 años en transición hacia la jubilación. Ha estado tomando somníferos durante muchos años debido a problemas de sueño que tuvo en su infancia. Con el tiempo, ha experimentado un aumento de efectos secundarios como somnolencia diurna, problemas de memoria y mareos. Nunca se estableció la conexión entre estos síntomas y sus somníferos.¿Cómo le sirven el programa CDA y la Estrategia Pancanadiense?La CDA apoya el desarrollo de programas regionales prometedores, ayudándolos a desarrollar las mejores prácticas establecidas. Una iniciativa de uso apropiado, apoyada por la CDA, envía a Dylan por correo un paquete con información sobre los efectos secundarios de las pastillas para dormir. También proporciona recursos sobre otras maneras de mejorar la calidad del sueño. Con estos recursos, Dylan y su médico deciden reducir gradualmente la dosis de las pastillas para dormir y probar tratamientos alternativos como la terapia cognitivo-conductual. Esta decisión le permite a Dylan disfrutar de su jubilación sin tener que
Sostener Los socios enfrentan dificultades para impulsar iniciativas prometedoras de uso apropiado debido a las limitaciones de financiación. El CDA tiene la oportunidad de proporcionar financiación fiable para apoyar intervenciones eficaces y resultados demostrados con la intención de expandirse y escalarse.
En el futuro, la CDA puede aprovechar el trabajo existente de los socios y aprovechar la oportunidad para formar una red colaborativa de uso apropiado y avanzar en la Estrategia propuesta en este informe.
Recomendación #7
El CDA adopta el marco de liderazgo y construye un plan de implementación en torno a él.
En el primer año, desarrollar capacidades para encarnar los atributos de liderazgo deseados descritos en el marco.
Asociación para un impacto colectivo
Ningún grupo puede impulsar la idoneidad de los medicamentos de forma consistente en todo Canadá. Un problema que afecta a todos colectivamente requiere una respuesta colectiva. La prescripción y el uso adecuados de medicamentos en todo Canadá requieren la colaboración de todos los actores, cada uno asumiendo la responsabilidad de su parte.
Cada socio puede contribuir a la Estrategia de forma que complemente su labor o su papel en el sistema de salud. Los socios pueden contribuir a una o varias de las responsabilidades que se describen en el diagrama a continuación:
Campeón
Movilización del conocimiento
Apoyo
Política y ejecución directa de programas
Figura 1. Responsabilidades de los socios dentro de una Estrategia de Uso Apropiado pancanadiense
Una responsabilidad compartida entre todos los socios es la rendición de cuentas ante los pacientes, las personas con experiencia y el sistema de salud en general. Esta responsabilidad compartida subraya la importancia de velar por los intereses de quienes más importan.
Recomendación #8
Todos los socios se comprometen con la Estrategia y trabajan con el CDA para implementarla con éxito.
En el primer año, el CDA trabaja con sus socios para adoptar un enfoque de impacto colectivo que aproveche las fortalezas de los diversos socios del sistema, incluidas las organizaciones de salud pancanadienses.
Recomendación #9
El CDA establece objetivos y fomenta un entorno de aprendizaje y mejora continuos a través de ciclos de retroalimentación periódicos y una comunicación abierta con los socios, incluidos los pacientes y aquellos con experiencia vivida y de vida.
En el primer año, involucrar a todos los socios para desarrollar y ampliar el trabajo de las organizaciones existentes y los proyectos prometedores en todo el país, al tiempo que se identifican prácticas líderes para escalar y difundir.
Conclusión
Canadá necesita una estrategia para mejorar la prescripción y el uso adecuados de medicamentos que beneficie a la población de todo el país. Las ideas y recomendaciones presentadas en este informe constituyen el mejor asesoramiento del Comité Asesor sobre el Uso Adecuado para impulsar la adecuación de los medicamentos.
Existen socios consolidados altamente motivados y comprometidos a trabajar de inmediato para mejorar el uso apropiado. Lo que se necesita ahora es aprovechar la energía y la dedicación de estos socios, fortalecer las redes de uso apropiado y generar el impulso necesario para implementar acciones que apoyen esta importante labor. Trabajar juntos acercará a Canadá a un futuro donde todos los socios estén más conectados, mejor coordinados y preparados para aprender unos de otros.
El Comité Asesor sobre el Uso Adecuado llama a todos los socios a unirse para impulsar un movimiento de prescripción apropiada y uso apropiado de medicamentos, que amplifique los principios rectores del uso apropiado (centrado en la persona, basado en evidencia, colaborativo, continuo, equitativo, sostenible) y los impactos positivos que trae a toda la atención médica.
Mejorar el flujo de pacientes en los hospitales representa un reto sanitario a nivel mundial. El objetivo de este proyecto fue describir la efectividad de la gestión de casos para mejorar el flujo de pacientes en un entorno hospitalario terciario.
Métodos
Los métodos de mejora de la calidad, incluido el diseño cuantitativo pre-Lean y post-Lean, el concepto de Planificar-Hacer-Verificar-Actuar, el Intercambio de Troqueles en un solo minuto y el «enfoque de oferta y demanda» del Instituto de Mejora de la Atención Médica, se adaptaron para examinar y modificar los factores que influyen en el flujo de pacientes hospitalizados.
Resultados
Este estudio (realizado desde el último trimestre de 2019 hasta septiembre de 2022) dio lugar a una mejora notable en el flujo de pacientes, como se evidencia en la reducción de la estancia hospitalaria media (de 11,5 a 4,4 días) y del tiempo medio de internado en el servicio de urgencias (de 11,9 a 1,2 horas) y la mejora de la tasa de rotación de camas (de 0,57 a 0,93), (p<0,001, p=0,017, p=0,038, respectivamente), con un ahorro neto de costos de 123 130 192 millones de riales saudíes (US$32 821 239).
Conclusión
La implementación de un programa de gestión de casos bien estructurado puede mejorar la coordinación de la atención, agilizar las transiciones, mejorar los resultados de los pacientes y aumentar los ingresos dentro de los entornos hospitalarios.
Palabras clave: Administración; Mejora continua de la calidad; Eficiencia Organizacional; Satisfacción del paciente
LO QUE YA SE SABE SOBRE ESTE TEMA
La gestión eficaz del flujo de pacientes dentro de los entornos hospitalarios desempeña un papel fundamental a la hora de influir en la calidad de la atención, la carga de trabajo del personal y los resultados de los pacientes. Esto pone de manifiesto la necesidad crucial de contar con procesos estructurados y coordinados para elevar la experiencia general y optimizar la asignación de recursos.
LO QUE APORTA ESTE ESTUDIO
Este trabajo acentúa la importancia vital de la gestión de casos para mejorar el flujo de pacientes, lo que en última instancia conduce a mejores resultados de atención médica, eficiencia operativa y rentabilidad. Al agilizar la atención al paciente y optimizar las transiciones entre los servicios de atención médica, contribuye a que los sistemas de atención médica sean más efectivos y económicos.
CÓMO ESTE ESTUDIO PODRÍA AFECTAR LA INVESTIGACIÓN, LA PRÁCTICA O LA POLÍTICA
Este estudio enfatiza la importancia de las estrategias de mejora sostenible para optimizar el flujo de pacientes dentro del entorno hospitalario. Destaca la eficacia de las intervenciones personalizadas en los programas de gestión de casos, para mejorar la coordinación de la atención, los resultados de los pacientes y el rendimiento financiero. Personalizar las intervenciones para que se ajusten a las necesidades únicas de cada organización es crucial para una implementación exitosa y el avance de las prácticas de prestación de atención médica.
Introducción
El flujo de pacientes es un elemento crucial de la gestión de procesos en los hospitales. Describe el movimiento de los pacientes a través de las diferentes etapas de la atención hospitalaria requerida y considera si están sujetos a demoras innecesarias. 1 La optimización del flujo de pacientes en los hospitales garantiza que los pacientes reciban la mejor atención disponible, al tiempo que ahorra tiempo, esfuerzo y costes. 1 Si no se logra lograr un flujo de pacientes en todo el hospital, los pacientes corren el riesgo de recibir una atención subóptima y de sufrir daños potenciales, además de aumentar la carga del personal hospitalario. 2 El mal flujo de pacientes es especialmente evidente cuando los pacientes que ingresan al servicio de urgencias (ED) no pueden ser admitidos inmediatamente en el hospital debido a la falta de camas disponibles. 3 Cuando la oferta no puede satisfacer la demanda, los pacientes experimentan una menor calidad de atención y peores resultados de salud. 4 Esto allanó el camino para la integración de la gestión de casos (CM) en la atención sanitaria. 4
La MC es un proceso sanitario en el que un profesional ayuda al paciente y a su familia a navegar a través de un complicado conjunto de servicios disponibles dentro de una organización y su comunidad para satisfacer sus necesidades sanitarias de forma rentable y coordinada. 5 El conocimiento de los costes sanitarios y de la utilización de los recursos ha acostumbrado a la MC a cuestionar intervenciones de dudosa eficacia en el proceso asistencial. 6 Los administradores de casos son los líderes en la gestión del flujo de pacientes; Al trabajar en colaboración con todos los departamentos del hospital y coordinar la atención de todos ellos, el administrador de casos puede identificar y corregir las barreras al flujo de pacientes a medida que ocurren. Este papel único tiene un impacto positivo en la calidad de la atención y la eficiencia operativa del sistema de atención médica. 5 Sin embargo, se necesitan más estudios para confirmar la efectividad de las intervenciones de MC.
El Hospital de las Fuerzas Armadas de Al Hada (Taif, Arabia Saudita) es un hospital de atención terciaria y uno de los nueve hospitales de las Fuerzas Armadas en el Reino. Con una capacidad de 420 camas y 3000 empleados, este centro de agudos ofrece amplios servicios médicos y de enfermería, incluyendo cirugía a corazón abierto y trasplantes de riñón. 7 Se requiere atención para un promedio de mil pacientes por día. El departamento de CM (que comprende las divisiones de CM, gestión de camas y coordinación de altas) se estableció en el Hospital de las Fuerzas Armadas de Al Hada en 2016 y fue reconocido por los Servicios de Salud del Ministerio de Defensa (MODHS) en diciembre de 2019. Una evaluación en profundidad de los parámetros de flujo de pacientes del hospital reveló ineficiencias notables. Por lo tanto, esta iniciativa se inició en septiembre de 2019 y tenía como objetivo mejorar el flujo de pacientes en el hospital, es decir, facilitar el movimiento oportuno y eficiente de los pacientes en todo el hospital, mejorando en última instancia la eficiencia operativa general. El objetivo específico fue arrojar luz sobre el papel de las prácticas de MC para hacer que el plan de intervención sea viable y eficaz. El objetivo secundario de la empresa era estimar el rendimiento financiero de las nuevas intervenciones.
Métodos
Equipo del proyecto
Se reunió un equipo central de partes interesadas como parte central de la configuración del proyecto. Este equipo estaba compuesto por el director del departamento de CM, un entrenador de mejora continua de la calidad y seguridad del paciente (CQI y PS), un administrador de casos o coordinador de camas, representantes de la administración médica, recursos humanos (RR.HH.), gestión de materiales y otros departamentos aliados, así como un representante de enfermería y el médico más responsable.
El proyecto fue lanzado en septiembre de 2019 por el Ministerio de Salud y Seguridad, que es una de las prioridades estratégicas del Hospital de las Fuerzas Armadas de Al Hada. El equipo del proyecto estableció reuniones quincenales para diseñar intervenciones, orquestar actualizaciones de implementación, refinar estrategias y superar los obstáculos que surgieron en el camino. Además, se iniciaron reuniones diarias y semanales con las partes interesadas del hospital y los campeones departamentales. Todas las medidas introducidas se comunicaron a todas las unidades hospitalarias a través de sistemas de informes visuales de gestión.
Medidas
Medidas de proceso
Porcentaje de cumplimiento de la revisión del equipo multidisciplinario al octavo día, porcentaje de planificación del alta precoz para pacientes complejos, porcentaje de pacientes dados de alta de las unidades hospitalarias antes de las 12:00, porcentaje de pacientes con órdenes de alta preliminar documentadas la noche anterior al alta, mediana de tiempo (en min) hasta el alta, porcentaje de pacientes ingresados en unidades hospitalarias antes de las 10:00, Porcentaje de ingreso tardío (duración >45 min), tiempo de espera (en días) para el ingreso electivo y tasa de rotación de camas (tabla complementaria en línea 1).
Las medidas de resultado primarias incluyen la duración media de la estancia hospitalaria (LOS, en días), el tiempo medio de internado en el servicio de urgencias (en horas) y la experiencia del paciente (porcentaje) (tabla complementaria en línea 1).
Medidas de equilibrio
Las medidas de equilibrio incluyen la tasa de mortalidad, la tasa de infecciones intrahospitalarias (IRAS) y la tasa de reingresos hospitalarios en un plazo de 30 días (cuadro complementario 1 en línea).
Se disponía de datos basales sobre el tiempo de ingreso en el servicio de urgencias, la duración media de la estancia y la tasa de reingresos hospitalarios. Al inicio del proyecto se iniciaron otras medidas (cuadro complementario 1 en línea). Los datos para este proyecto se obtuvieron del censo de pacientes, los informes de la división de gestión de camas y la oficina de admisión y los indicadores de flujo de pacientes del departamento de CQI y PS. El sombreado8 también se utilizó para la recolección de datos observacionales. Los datos de la experiencia de los pacientes se recopilaron trimestralmente a través de encuestas a los pacientes a lo largo de la intervención. Los datos se enviaron a Press Ganey,9 una empresa externa asignada por el MODHS para recopilar y analizar los comentarios de los pacientes. Los informes proporcionados por Press Ganey se utilizaron para evaluar y rastrear los cambios en la experiencia del paciente a lo largo de todo el período de intervención.
Para estimar las medidas del estudio, los datos se recuperaron semanalmente del sistema de información de gestión hospitalaria (WIPRO) y se enviaron al departamento de CQI y PS para su análisis. Todos los datos fueron validados inicialmente por el departamento de CQI y PS para garantizar su precisión y fiabilidad. Posteriormente, el 10% de nuestros datos (a través de muestreo aleatorio) fueron validados de forma independiente por otros revisores. Si los resultados superaban el 90%, los datos se consideraban válidos. Además, el Ministerio de Salud y Servicios organizó múltiples visitas a nuestro hospital para garantizar la validez y fiabilidad de la recopilación de datos. Se realizó un seguimiento y evaluación continua a lo largo de toda la duración del proyecto, según la cual se tomaron decisiones de adaptación, ajuste o descarte de la intervención.
Estimación del retorno de la inversión (ROI)
La estimación del ROI10 se utilizó para calcular las ganancias financieras netas a lo largo del proyecto, teniendo en cuenta todos los recursos invertidos y todos los montos obtenidos a través del aumento de los ingresos, la reducción de costos o ambos. El retorno de la inversión se estima como la relación entre dos estimaciones financieras de los rendimientos financieros netos de las acciones de mejora divididas por la inversión financiera en el proyecto de mejora. Cuando un ROI es ≥1, los retornos generados por las acciones de mejora son mayores o iguales a los costos de desarrollo e implementación, lo que representa un resultado positivo. Por el contrario, un ROI <1 indica una pérdida neta por cambios en la calidad y la utilización, lo que refleja un resultado negativo. El ahorro de costes se deriva de la diferencia entre los rendimientos y los costes de inversión.
Estrategia
El plan de mejora se introdujo a través de una serie de tres ciclos de Planificar-Hacer-Verificar-Actuar (PDCA), cada uno de los cuales duró de 3 a 9 meses. Los objetivos de los tres ciclos consecutivos fueron la reducción de la LOS del paciente, la reducción del tiempo medio del ciclo de alta y la reducción del tiempo medio de ingreso electivo (figura 1). La mayoría de los servicios del hospital participaron en la intervención. Se atendieron las salas de hospitalización (un total de 293 camas). Se excluyeron las unidades de enfermería y de cuidados críticos, ya que tienen diferentes parámetros indicadores de desempeño. Se eligió una unidad piloto en cada ciclo para comprobar la eficacia de las intervenciones.
Esquema de los objetivos y enfoques del estudio. IHI, Instituto para el Mejoramiento de la Atención Médica; LOS: duración de la estancia; PDCA, Planificar-Hacer-Verificar-Actuar.
En la fase de planificación, el equipo aplicó el enfoque donabediano11 para evaluar la estructura, el proceso y los resultados de la calidad y los servicios de atención médica (archivo complementario en línea 1). Las recomendaciones del Institute for Healthcare Improvement (IHI)2 se adaptaron para mejorar el flujo de pacientes en todo el hospital y se modificaron a lo largo de la intervención para adaptarse mejor a la situación específica de nuestro hospital.
Primer ciclo PDCA
El primer ciclo PDCA comenzó en septiembre de 2019. Este ciclo tuvo como objetivo reducir la duración media de la estancia hospitalaria mediante la implementación de acciones que aseguraran la necesidad o la necesaria estancia de los pacientes según criterios clínicos de alta y una estancia hospitalaria estandarizada. Se seleccionó la unidad Médica Masculina I como unidad piloto.
Al comienzo de este ciclo, se identificaron las causas fundamentales del exceso de la duración hospitalaria en el Hospital de las Fuerzas Armadas de Al Hada. Las principales causas de las estadías prolongadas fueron la mala coordinación de la atención, la falta de disponibilidad de sistemas de monitoreo para la duración de la estancia y la disponibilidad limitada de los suministros y equipos necesarios antes del alta del paciente.
Las intervenciones aplicadas durante este ciclo estuvieron influenciadas por las recomendaciones del ‘Proyecto Ensib’. 12 Las intervenciones incluyeron el paquete de alta SAFER13 y la implementación del sistema de gestión visual RED to GREEN (basado en los días de cama NHS RED y GREEN). Se reforzaron 14 equipos multidisciplinarios de mejora del flujo (EMD), dirigidos por un gestor de casos para cada unidad hospitalaria, y se iniciaron reuniones matutinas diarias de TPM. Los objetivos de los grupos de MDT fueron monitorear la admisión y el alta, y el estado del paciente (p. ej., requiere traslado, degradación y alta) e identificar oportunamente los desafíos que surgieron a lo largo del proceso. Se utilizó la herramienta de identificación de residuos hospitalarios15 del IHI para reconocer los residuos a lo largo del proceso. El administrador de casos también asistió a la ronda matinal de pacientes del equipo de atención primaria. Esta fue una oportunidad para comunicar los datos observados, las actualizaciones de los pacientes y los problemas emergentes y para coordinar la atención requerida del paciente (durante la estancia hospitalaria y después del alta). Estos datos y problemas se transmitieron al equipo del proyecto para su análisis.
El sistema de gestión visual RED to GREEN aumentó la participación de todo el personal médico en el proyecto. Además, el CM logró establecer una comunicación eficaz con las partes interesadas, lo que les ayudó a comprender los cambios necesarios y las animó a aportar sus aportaciones y a participar activamente en el proceso de cambio. Esto dio lugar a la mitigación gradual de la resistencia de los funcionarios a la introducción de cambios importantes en los procesos hospitalarios.
Para abordar la transición del paciente tras el alta hospitalaria, el equipo del proyecto desarrolló programas de comunicación comunitaria/interna y externa para ponerse en contacto con los servicios comunitarios y los centros sanitarios necesarios. Estos programas abarcaron otros hospitales de las Fuerzas Armadas y hospitales del Ministerio de Salud en la región de Taif, así como centros de atención domiciliaria, rehabilitación y psiquiatría. Además, el equipo del proyecto destacó la necesidad de una unidad de cuidados a largo plazo y esto se ha convertido en un importante objetivo estratégico en el Hospital de las Fuerzas Armadas de Al Hada en los próximos 5 años.
Dado que no se disponía de LOS hospitalarios estandarizados para los grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) del Hospital de las Fuerzas Armadas de Al Hada, el proyecto solicitó a cada departamento médico una LOS de referencia para los diagnósticos comunes. Estos LOSs estandarizados fueron creados e integrados en el sistema de información de gestión hospitalaria (WIPRO). Este fue un paso importante en el proyecto que permitió cargar los datos del paciente en el sistema para su seguimiento y análisis. La LOS del hospital fue monitoreada de cerca. Se dedicó un formulario de «Revisión MDT para valores atípicos de 7 días» para monitorear a los pacientes que superaban la LOS hospitalaria. Además, los médicos tenían que documentar en Notas de Progreso u Órdenes Médicas que justificaran la razón para mantener al paciente en el hospital.
Muchos de los pacientes del Hospital de las Fuerzas Armadas de Al Hada eran geriátricos con afecciones y comorbilidades complejas, lo que afectaba el proceso de alta del paciente. Estas poblaciones complejas de pacientes se manejaron a través de los esfuerzos de los administradores de casos para coordinar la atención del paciente con los trabajadores sociales y otros miembros del equipo de atención interdisciplinaria e involucrar a los miembros de la familia en el proceso. Los detalles de la intervención se muestran en la tabla 1.
Tabla 1.
Primeras intervenciones del ciclo PDCA destinadas a reducir la duración media de la estancia hospitalaria
Objetivo
Estrategia
Acción
Responsabilidad
Periodo de tiempo
Para reducir la duración media de los servicios hospitalarios
Paquete de descarga SAFERe*
S—La revisión de alto nivel y las rondas de la junta directiva se supervisan según la política del hospital.
Administrador de casos de MRP, coordinador de altas, enfermeras, trabajador social y representante de atención médica a domicilio
Septiembre de 2019–en curso
R—Todos los pacientes admitidos tienen un plan de atención aprobado por un especialista que contiene EDD y CCD.
F—Flujo de pacientes dentro, dentro y fuera del hospital, monitoreado por el equipo dirigido por CM.—
E—Altas tempranas (potenciales y reales) identificadas y revisadas por el departamento de CM.
R: Revisión de todos los pacientes varados por MDT.
Mejorar la atención hospitalaria y la planificación del alta
Asistir a las rondas matutinas con el equipo de atención primaria para obtener actualizaciones sobre el estado y el progreso del paciente.
Administrador de casos o administrador de camas
Septiembre de 2019–en curso
Comunicar los problemas de atención médica a un médico responsable y/o al departamento involucrado para abordar los problemas y manejar las brechas en el proceso de manera oportuna.
Administradores de casos y equipo de atención primaria
Septiembre de 2019–en curso
Transmitir información sobre los problemas encontrados para mejorar la eficiencia del trabajo.
Director de BM y gestores de casos
Septiembre de 2019–en curso
Garantizar la capacidad o la capacidad de los servicios comunitarios o médicos necesarios después del alta hospitalaria
Seguimiento continuo de los pacientes que superan la duración hospitalaria para identificar los principales servicios comunitarios necesarios para el alta segura y oportuna de los pacientes.
División BM, departamento de CQI y PS
Septiembre de 2019–en curso
Desarrollar programas de comunicación comunitaria o interna y externa para apoyar la transición del paciente después del alta.
División BM, administración médica y asuntos del paciente
Septiembre de 2019–en curso
Identificar una unidad de cuidados a largo plazo como un objetivo estratégico importante del hospital en los próximos 5 años.
Alta dirección
Septiembre de 2019–en curso
Manejo de poblaciones de pacientes con necesidades sociales y de atención complejas
Identificación de pacientes con necesidades médicas y sociales complejas por parte del administrador de casos al momento de la admisión.
Administrador de casos
Septiembre de 2019–en curso
Asegurarse de que los pacientes y sus familiares participen activamente en el plan de alta hospitalaria.
Iniciar rondas separadas para pacientes complejos, que comprendan a todos los miembros del equipo interdisciplinario.
Identificar y eliminar los retrasos durante la atención
Uso de la herramienta de identificación de desechos hospitalarios de IHI para realizar un seguimiento de los retrasos. Gestión de retrasos en los servicios hospitalarios (p. ej., diagnósticos, investigaciones y revisiones médicas). Solicitar al médico de cabecera y/o a los servicios implicados la demora en la atención, devolviéndolo al jefe de servicio y/o al director médico en caso de conflicto. Usar un sistema de gestión visual de ROJO a VERDE durante las rondas en todas las salas de pacientes hospitalizados.
Administradores de casos, administradores de camas, coordinadores de alta y enfermeras a cargo
Septiembre de 2019–en curso
Creación de un sistema de monitoreo para LOS
Creación e implementación de LOSs hospitalarios estandarizados.
Administración médica, director de CQI y PS y director de BM
Enero de 2020–en curso
Integración de los LOSs hospitalarios estandarizados en el sistema de información de gestión hospitalaria (WIPRO).
Director de CQI y PS, división BM, director del departamento de TIC
Enero de 2020–en curso
Supervisión de LOS y valores atípicos
Monitorización de la duración hospitalaria de la estancia hospitalaria para cada paciente ingresado (en comparación con la duración de la estancia estandarizada). Supervisión y gestión de valores atípicos de 7 y 30 días.
Departamento de CM, secretario de admisión y enfermeras del servicio de urgencias
Enero de 2020–en curso
Reunión trimestral con el comité de la BU para evaluar los resultados, abordar las áreas de mejora y realinear los objetivos y estrategias.
Comité de la unidad de negocio, director del BM, representantes del MDT, jefe de la DDC
Trimestral
Activación del DDC (subcomité del comité de la unidad de negocio) para facilitar la aprobación de la gestión.
Diciembre de 2020–en curso
*Adaptado de la política central de la división de servicios médicos.
BM: gestión de camas; unidad de negocio, utilización de camas; CCD: criterios clínicos para el alta; CM, gestión de casos; CQI y PS, mejora continua de la calidad y seguridad del paciente; DDC, comité de aprobación de la gestión difícil; Urgencias, servicio de urgencias; EDD, fecha prevista de alta; TIC, tecnologías de la información y las comunicaciones; IHI, Instituto para el Mejoramiento de la Atención Médica; LOS: duración de la estancia; MDT, equipo multidisciplinario; MRP, médico más responsable; OPD, servicio de consultas externas.
Segundo ciclo PDCA
Al comienzo de este ciclo, se observó un tiempo de ciclo de descarga mediana prolongado. El seguimiento de una orden de descarga seleccionada al azar mostró que el tiempo requerido para completar el proceso de descarga fue de 225 min. Esto dio lugar a un cuello de botella en las operaciones hospitalarias. Por lo tanto, el objetivo de este ciclo fue reducir el tiempo medio del ciclo de descarga. La unidad piloto durante este ciclo fue la unidad Médico y Quirúrgica de Ortopedia.
Se aplicó la metodología Lean para probar los parámetros involucrados en el proceso de alta y evaluar el resultado de las intervenciones. Se utilizó el mapeo de flujo de valor16 para rastrear el flujo de pacientes a lo largo del proceso de alta, y el intercambio de troqueles en un solo minuto17 para determinar las actividades que impactan negativamente en el proceso de alta del paciente. Dos factores principales dificultaron el proceso de alta del paciente: la notable variabilidad en la forma en que se llevó a cabo el proceso de alta y la preparación de la prescripción de alta. Esto se debió a la ausencia de una orden preliminar de alta pública.
Por lo tanto, se iniciaron las medidas para la planificación temprana del alta del paciente, teniendo en cuenta los criterios de preparación médica para el alta (casos médicos y quirúrgicos) del Hospital de las Fuerzas Armadas de Al Hada. Un coordinador de alta participó en rondas matutinas para monitorear y agilizar el proceso de descarga y para recopilar y reportar datos. Una de las principales intervenciones en este ciclo fue hacer cumplir la preparación o documentación de las órdenes preliminares de alta la noche anterior al alta. Esto proporcionó tiempo para informar a los pacientes y sus familiares y para realizar las actividades finales (como la revisión de los resultados de las pruebas, la educación de las enfermeras, informar a los miembros de la familia para organizar el alta del paciente o el transporte hospitalario y completar el papeleo) para hacer posible el alta oportuna. La participación de varios departamentos (p. ej., fisioterapia, trabajadores sociales y educadores sanitarios) fue obligatoria durante esta fase.
Los residuos que contribuyen a la prolongación del ciclo de alta se identificaron en los tiempos de espera (esperar a que un médico autorice al paciente para el alta y esperar a que los miembros de la familia cumplan con el alta del paciente) y en los movimientos innecesarios dentro del proceso (presentación de recetas por parte de las enfermeras al departamento de farmacia y adquisición de suministros y dispositivos médicos necesarios por parte de los miembros de la familia del departamento de gestión de materiales (MMD)). Se introdujeron varias intervenciones. Se implementó un sistema de recetas sin papel a través del Sistema de Información de Gestión Hospitalaria (WIPRO), lo que eliminó la necesidad de que las enfermeras enviaran físicamente las recetas al departamento de farmacia. Esto permitió una rápida preparación y entrega de medicamentos para llevar. Además, la adquisición de suministros y equipos médicos del MMD pasó a ser responsabilidad de los administradores de casos a petición del médico tratante y se entregó individualmente a los pacientes antes del alta. Para mejorar el alta temprana de los pacientes (antes de las 12:00), los gestores de casos y los coordinadores de alta se involucraron en la anticipación de las derivaciones a centros especiales para garantizar la continuidad de la atención. Las intervenciones se detallan en la tabla 2.
Tabla 2.
Intervenciones del segundo ciclo PDCA destinadas a reducir el tiempo del ciclo de descarga
Objetivo
Estrategia
Acción
Responsabilidad
Periodo de tiempo
Para reducir el tiempo del ciclo de descarga
Planificación del alta temprana
Inicio de la planificación del alta a partir de la fecha de ingreso.
Departamento de CM
Septiembre de 2019–en curso
Garantizar la derivación oportuna del paciente (a fisioterapia, trabajador social, atención médica domiciliaria y rehabilitación) según el plan de tratamiento antes del alta.
Administradores de casos y coordinadores de alta
Septiembre de 2019–en curso
Desarrollar planes integrales preliminares de alta para satisfacer las necesidades médicas y sociales continuas de los pacientes después del alta. Asegurar que se cumplan los criterios de alta (preparación del resumen de alta, medicamentos y seguimiento de OPD). Completar la reevaluación del paciente antes del alta.
MRP y gestores de casos
Septiembre de 2019–en curso
Mejorar la comunicación entre los miembros del equipo de atención y con los pacientes y familiares. Organizar reuniones de MDT con los miembros de la familia según sea necesario.
Departamento de CM
Septiembre de 2019–en curso
Mejorar la eficiencia y la coordinación del proceso de descarga
Estudio del proceso de descarga mediante la metodología Lean
Departamento de CQI y PS
Noviembre 2019
Asignar un coordinador de alta para supervisar el proceso de alta:Participar en las rondas matutinas diarias para eliminar obstáculos y garantizar la agilización del proceso de descarga. Monitorear el cumplimiento de los médicos con la generación de órdenes preliminares de alta precisas y actualizadas.
Coordinadores de alta y MRP
Septiembre de 2019–en curso
Conversión de actividades internas a externas: Preparar y documentar la orden preliminar de alta la noche anterior al alta y redactar el resumen final de la alta. Preparar los suministros y equipos médicos necesarios para el paciente al ser dado de alta. Asegurar la autorización médica de los pacientes por parte de otros departamentos involucrados en la atención al paciente.
Gestores de casos, gestores de camas, coordinadores de alta, enfermeras, MMD y MRP
Septiembre de 2019–en curso
Eliminar o reducir el desperdicio en el proceso: Transición de la prescripción manual a la electrónica. Conversión de solicitudes de suministros para suministros y dispositivos médicos de manuales a electrónicos. Conversión de una cita OPD de un comprobante de cita manual a notificaciones por SMS.
Departamento de farmacia, MMD, OPD, administración médica y departamento de TIC
Septiembre de 2019–en curso
Los pacientes para el alta son vistos primero en las rondas de la mañana.
Administración médica y MRP
La orden final de alta y la prescripción de medicamentos se terminaron antes de las 9:00.
Administración médica y MRP
CM, gestión de casos; CQI &PS, mejora continua de la calidad y seguridad del paciente; Urgencias, servicio de urgencias; TIC, tecnologías de la información y las comunicaciones; MDT, equipo multidisciplinario; MMD, departamento de gestión de materiales; MRP, médico más responsable; OPD, servicio de consultas externas.
Durante la pandemia de COVID-19, hubo retrasos en el proceso de alta y prolongación de las LOS debido a la revisión constante de los protocolos de enfermedades infecciosas y a la repetición de muestras para la autorización y el alta de los pacientes. El departamento de CM abordó este desafío mediante la realización de una revisión continua del plan de atención para cada paciente, proporcionando coordinación de la atención al médico responsable y haciendo un seguimiento y agilizando los resultados de las pruebas de laboratorio.
Tercer ciclo PDCA
El tercer ciclo PDCA de la iniciativa comenzó en septiembre de 2021, no inmediatamente después del segundo ciclo, debido a la pandemia de COVID-19. Sin embargo, las intervenciones del primer y segundo ciclo se mantuvieron a lo largo de la pandemia. La unidad Quirúrgica Masculina 1 fue la unidad piloto de este ciclo.
Al inicio de este ciclo, se observó una mediana de tiempo prolongada para el ingreso electivo (6 días). Las principales causas de los largos tiempos de ingreso fueron el desajuste entre la demanda y la oferta de camas de hospitalización, la falta de conocimiento del personal no médico sobre la terminología y los diagnósticos médicos necesarios y la falta de concienciación de los pacientes sobre los requisitos previos al ingreso hospitalario.
La principal intervención fue el establecimiento de una división de gestión de camas (siguiendo al departamento de CM) para actuar como una autoridad centralizada de gestión de camas que gestiona todas las admisiones y traslados en todo el hospital. Además, la Oficina de Admisiones, que anteriormente dependía del Departamento de Asuntos del Paciente, se transfirió a la autoridad del Departamento de Medicina del Paciente, con lo que tanto las admisiones electivas como las de emergencia quedaron bajo el ámbito de la Administración de Medicina. La contratación interna (es decir, la recontratación del personal existente) demostró ser un enfoque eficaz en función de los costos que también garantizó la retención del personal.
La administración de camas monitoreó y analizó los patrones de flujo de pacientes en todo el hospital para predecir el volumen y las variaciones estacionales. Además, se implementó el IHI Be a Bed Ahead: «The Pull versus Push System»18para abordar los retrasos en el movimiento de los pacientes entre los puntos de atención. Además, se iniciaron reuniones matutinas diarias de gestión de camas, en las que los gestores de camas supervisaban los ingresos de los pacientes y gestionaban la capacidad de camas y los problemas de demanda con el equipo de atención en tiempo real.
La educación del personal no médico en relación con la terminología médica y los procesos de flujo de pacientes hospitalarios fue necesaria para mejorar el tiempo del proceso de admisión, pero resultó ser un desafío. Sin embargo, el equipo del proyecto contrató a un gerente de la oficina de admisión con formación en enfermería y experiencia en MC o gestión de camas, lo que hizo posible el programa educativo. Además, se implementaron varias intervenciones para mejorar el conocimiento del paciente y de los familiares sobre los requisitos previos al ingreso. En la tabla 3 se detallan las intervenciones del tercer ciclo PDCA.
Tabla 3.
Intervenciones del tercer ciclo PDCA destinadas a reducir el tiempo medio hasta el ingreso electivo
Objetivo
Estrategia
Acción
Responsabilidad
Periodo de tiempo
Reducir el tiempo medio de admisión electiva
Establecimiento de una autoridad centralizada de gestión de camas
Establecer BM como una división del departamento de CM.
Agosto 2021
Trasladar la autoridad de la oficina de admisión al departamento de CM para permitir el procesamiento de todas las admisiones y transferencias hospitalarias.
Agosto 2021
Iniciar reuniones diarias de camas para supervisar la ubicación de las camas de los pacientes admitidos y transferidos y actualizar o informar sobre el estado de las camas del hospital.
Administradores de casos, administradores de camas y coordinadores de alta
Agosto de 2021–en curso
Uso de sistemas de aprendizaje basados en datos para la planificación de la capacidad de camas
Uso de análisis de datos avanzados junto con el conocimiento experto de los médicos para comprender la variación en los patrones de capacidad de camas.
División BM y oficina de admisiones
Agosto de 2021–en curso
Predicción de variaciones estacionales y de volumen para pronosticar cambios en los patrones de demanda.
División BM y oficina de admisiones
Agosto de 2021–en curso
Aplicación de las reuniones de BM y gestión de los procesos de demanda y capacidad en tiempo real
Reunión matutina diaria de BM
Cada representante de la unidad tiene 1 minuto para comunicar el censo actual, las altas previstas, las admisiones y los traslados dentro del hospital (y otros temas importantes).
División BM
Agosto de 2021–en curso
Los horarios de las reuniones están limitados a 10-15 minutos.
Usar las reuniones para tomar decisiones con respecto a la cancelación de cirugías o procedimientos electivos en función de la demanda del servicio de urgencias u otros servicios. Gestionar los problemas relacionados con las brechas en la comunicación y la toma de decisiones del proceso de admisión.
Monitoreo del estado de las camas de hospital
Seguimiento de las admisiones de emergencia y electivas durante todo el año para el reconocimiento temprano de aumentos censales y de capacidad altos y para acelerar los protocolos de aumentos. Actualizar el estado de las camas hospitalarias para garantizar las camas vacantes para el ingreso a cirugías electivas.
División BM y oficina de admisiones
Agosto de 2021–en curso
Implementación de IHI Be a bed ahead: el sistema ‘The Pull versus Push’
Gestión proactiva de admisiones o traslados para facilitar el traslado del paciente al siguiente punto de atención.
División BM, enfermería, administración y oficina de admisión
Agosto de 2021–en curso
Anticiparse a la demanda y tener una cama lista en una unidad de hospitalización a la que se pueda trasladar a un paciente tan pronto como ocurra.
Aumentar la concienciación de los pacientes sobre los requisitos de admisión
Proporcionar folletos informativos para los pacientes. Proporcionar carteles educativos en todo el hospital complementados con códigos de barras para el acceso directo en teléfonos móviles. Ofrecer educación de rutina por parte del personal de la oficina de admisión a los pacientes antes de la admisión (incluidos los requisitos previos a la admisión, los derechos y responsabilidades del paciente y la información del hospital). Identificar los casos programados para cirugía electiva para informar a los pacientes o familiares que llegan temprano al hospital para la admisión oportuna y la preparación adecuada. Notificar a los pacientes a través de mensajes telefónicos para asegurar el ingreso antes de las 10:00 horas.
División BM, oficina de admisiones y OPD
Agosto de 2021–en curso
Educación del personal no médico para mejorar el proceso de admisión electiva
Contratar a un gerente de la oficina de admisión con una especialidad de enfermería y conocimiento del proceso de flujo de pacientes para ofrecer educación al personal no médico. Proporcionar educación en servicio para el personal de la oficina de admisión sobre terminología médica y flujo de trabajo de rutina. Proporcionar servicios de Internet al personal de la oficina de admisión para facilitar la búsqueda de terminologías o diagnósticos desconocidos.
División BM y oficina de admisiones
Agosto de 2021 – en curso
Proporcionar orientación por parte de la división de BM sobre el proceso de flujo de pacientes del hospital.
Establecer el número máximo de admisiones electivas por día y/o especialidad
Detección de todos los casos adicionales por día en los departamentos ambulatorios.
Administración médica, división de BM, oficina de admisión, departamento de quirófano
Agosto de 2021 – en curso
Informar a todos los jefes de departamento (a través de memorandos distribuidos) del número total sugerido de pacientes para cirugías electivas por día o semana para evitar el exceso de reservas que resulte en la cancelación de la cirugía.
BM: gestión de camas; CM, gestión de casos; Urgencias, servicio de urgencias; IHI, Instituto para el Mejoramiento de la Atención Médica; OPD, servicio de consultas externas; quirófano, quirófano; PDCA, Planificar-Hacer-Verificar-Actuar.
Resultados
Este proyecto comprendió tres ciclos superpuestos de intervenciones que comenzaron en septiembre de 2019 hasta septiembre de 2022. El objetivo del primer ciclo PDCA fue reducir la duración media de la estancia hospitalaria. En cuanto a las medidas de proceso utilizadas para evaluar estas intervenciones cíclicas, el porcentaje de cumplimiento de la revisión del MDT al octavo día fluctuó a lo largo de los primeros 12 meses de la intervención, con un valor que superó el objetivo esperado a partir de abril de 2020. En septiembre de 2020 se logró un cumplimiento del 100%, que se mantuvo hasta el final del proyecto (p=0,009) (figura 2A, tabla 4). El porcentaje de planificación del alta precoz para pacientes complejos aumentó de un 0% basal al inicio de la intervención al 100% en febrero de 2020 y se mantuvo en el 100% hasta el final del proyecto; sin embargo, el cambio no fue significativo (figura 2B, tabla 4).
Medidas de proceso. (A) Cumplimiento del MDT al octavo día (%). (B) Inicio temprano de la planificación del alta para casos complejos (%). (C) Pacientes dados de alta de las unidades hospitalarias antes de las 12:00 (%). (D) Pacientes con órdenes preliminares de alta documentadas la noche anterior al alta (%). (E) Tiempo medio (en minutos) hasta el alta de un entorno hospitalario. (F) Tiempo de espera (en días) para la admisión electiva. (G) Ingreso tardío (duración >45 min) (%). (H) Pacientes ingresados en unidades hospitalarias antes de las 10:00 (%). (I) Tasa de rotación de camas. Ave., promedio; BTR: tasa de rotación de camas; MDT, equipo multidisciplinario.
Tabla 4.
Medidas del proyecto, línea de base versus posintervención
Medir
Tipo de medida
Valor
Valor de p
Ciclo PDCA
Objetivo/impacto
Referencia
Después de la intervención
Revisión del cumplimiento del MDT al octavo día
Proceso
0.0%
100.0%
0.009*
Primero
Reducción de la duración del servicio hospitalario
Planificación del alta precoz para pacientes complejos
Proceso
69.0%
100.0%
0.116
Primero
Reducción de la duración del servicio hospitalario
Pacientes dados de alta antes de las 12:00 (%)
Proceso
20.0%
64.0%
0.001*
Segundo
Reducción del tiempo medio del ciclo de descarga
Los pacientes con alta preliminar documentada ordenan la noche antes del alta
Proceso
32.0%
85.0%
0.0018
Segundo
Reducción del tiempo medio del ciclo de descarga
Mediana del tiempo hasta el alta
Proceso
212.0 minutos
61.5 minutos
0.057
Segundo
Reducción del tiempo medio del ciclo de descarga
Tiempo de espera para la admisión electiva
Proceso
6.0 días
3.0 días
0.082
Tercero
Reducción del tiempo medio de admisión electiva
Ingreso tardío (duración >45 min)
Proceso
10.0%
3.0%
<0,001*
Tercero
Reducción del tiempo medio de admisión electiva
Pacientes ingresados en unidades hospitalarias antes de las 10:00
Proceso
19.0%
92.0%
<0,001*
Tercero
Reducción del tiempo medio de admisión electiva
Tasa de rotación de camas
Proceso
0.57
0.93
0.038*
Primero
Reducción de la duración del servicio hospitalario
LOS promedio
Resultado
11.5 días
4.4 días
<0,001*
Primero
Reducción de la duración del servicio hospitalario
Segundo
Reducción del tiempo medio del ciclo de descarga
Tercero
Reducción del tiempo medio de admisión electiva
Hora de embarque en el Departamento de Urgencias
Resultado
11.9 horas
1.2 horas
0.017*
Primero
Reducción de la duración del servicio hospitalario
Segundo
Reducción del tiempo medio del ciclo de descarga
Tercero
Reducción del tiempo medio de admisión electiva
Experiencia del paciente Admisión Alta
Resultado
85.1% 83.5%
83.5% 87.9%
N/A N/A
Primero
Reducción de la duración del servicio hospitalario
Segundo
Reducción del tiempo medio del ciclo de descarga
Tercero
Reducción del tiempo medio de admisión electiva
Reingreso hospitalario en 30 días
Equilibrio
7.5%
0.0%
0.065
Primero
Reducción de la duración del servicio hospitalario
Segundo
Reducción del tiempo medio del ciclo de descarga
Tercero
Reducción del tiempo medio de admisión electiva
Tasa de mortalidad hospitalaria
Equilibrio
2.5%
2.5%
0.479
Primero
Reducción de la duración del servicio hospitalario
Segundo
Reducción del tiempo medio del ciclo de descarga
Tercero
Reducción del tiempo medio de admisión electiva
Tasa de infecciones intrahospitalarias
Equilibrio
1.8%
1.3%
0.037*
Primero
Reducción de la duración del servicio hospitalario
Segundo
Reducción del tiempo medio del ciclo de descarga
Tercero
Reducción del tiempo medio de admisión electiva
*Significativo a p<0.05, prueba t.
Urgencias, servicio de urgencias; LOS: duración de la estancia; MDT, equipo multidisciplinario; PDCA, Planificar-Hacer-Verificar-Actuar.
El segundo ciclo PDCA tuvo como objetivo reducir el tiempo del ciclo de descarga. Para examinar el impacto de las intervenciones, se evaluaron las siguientes medidas del proceso: porcentaje de pacientes dados de alta de las unidades hospitalarias antes de las 12:00, porcentaje de pacientes con órdenes preliminares de alta documentadas la noche anterior al alta y mediana de tiempo hasta el alta. El porcentaje basal de pacientes dados de alta antes de las 12:00 fue del 20%. Esta medida aumentó rápidamente, superando la meta esperada y alcanzando el 63% en febrero de 2020. Luego se desplomó entre abril de 2020 y septiembre de 2020 debido a la dificultad de lograr las intervenciones durante la pandemia de COVID-19. A partir de entonces, la medida mejoró gradualmente, pasando del 30% en mayo de 2019, superando la meta esperada en agosto de 2020 (60%) y alcanzando el 66% al final de la iniciativa (p=0,001) (gráfico 2C, tabla 4). El porcentaje de pacientes con órdenes de alta preliminar documentadas la noche anterior al alta comenzó en un 32% basal y aumentó de manera constante hasta alcanzar el objetivo esperado en julio de 2020, alcanzando el 85% al final de la iniciativa (p=0,001) (figura 2D, tabla 4). La mediana del tiempo basal hasta el alta se estimó en 212 min en octubre de 2019. Esto se redujo rápidamente a 62,3 min en enero de 2020. La disminución se mantuvo hasta el final de la iniciativa, llegando a los 63 min al final de la intervención. Sin embargo, esta mejora del 71% no fue estadísticamente significativa (figura 2E, tabla 4).
Durante el tercer ciclo PDCA, la reducción del tiempo medio de espera para el ingreso electivo fue el objetivo principal de las intervenciones. Las medidas del proceso examinadas para este ciclo incluyeron el tiempo de espera para el ingreso electivo, el porcentaje de ingresos retrasados (con una duración de >45 min) y el porcentaje de pacientes ingresados en las unidades hospitalarias antes de las 10:00. La medida de referencia del tiempo de espera para la admisión electiva fue de 6 días en septiembre de 2021. A partir de entonces, los valores medios fluctuaron, mostrando aumentos y disminuciones aún por debajo del nivel objetivo esperado. Al final de la iniciativa, el tiempo medio se redujo en un 50% (3 días en septiembre de 2022); sin embargo, el cambio no fue estadísticamente significativo (figura 2F, tabla 4). La mediana de ingreso tardío se estimó en un 10% al inicio del estudio (septiembre de 2021). La medida disminuyó paulatinamente, alcanzando el 3% al final de la iniciativa (p<0,001) (gráfico 2G, tabla 4). El porcentaje de pacientes ingresados en unidades hospitalarias antes de las 10:00 comenzó con un valor basal del 19% (septiembre de 2021). Esta medida se incrementó gradualmente hasta el 92% al final de la iniciativa (p<0,001) (gráfico 2H, tabla 4).
La tasa de rotación de camas, la medida del proceso influenciada por todas las intervenciones del proyecto, se estimó inicialmente en 0,57 en septiembre de 2019. Esto aumentó gradualmente a 0,98 en febrero de 2020, después de lo cual hubo una rápida caída que continuó hasta abril de 2020 debido a la falta de mantenimiento de las intervenciones durante la pandemia de COVID-19. Luego, la medida aumentó gradualmente a 0,96 en octubre de 2020, luego de lo cual el aumento se mantuvo, llegando a 0,93 al final de la iniciativa (p=0,038) (gráfico 2I, tabla 4).
Las medidas de resultado de este proyecto fueron el tiempo promedio de ingreso en el hospital, el tiempo promedio de ingreso en el servicio de urgencias y la experiencia del paciente. El promedio de LOS hospitalario de referencia fue de 11,5 en enero de 2019. La medida fluctuó notablemente hasta julio de 2020 (llegando a 6,2), tras lo cual la medida se redujo gradualmente a 4,4 días al final de la intervención (p<0,001) (gráfico 3A, cuadro 4). El tiempo medio de referencia de embarque en el servicio de urgencias fue de 11,9 horas en enero de 2019. Esta disminuyó rápidamente hasta julio de 2019, después de lo cual la reducción fue sostenida, llegando a 1,2 horas al final de la intervención (p=0,017) (figura 3B, tabla 4). En cuanto a la experiencia del paciente, se focalizó específicamente en los dominios de ingreso y alta hospitalaria. Hubo una mejora gradual y sostenible en la experiencia de los pacientes en el proceso de ingreso, pasando de un 85,1% en 2019 a un 86,1% en 2022. La satisfacción con el proceso de alta aumentó del 83,5% al inicio del estudio en 2019 al 87,9% en 2022 (gráfico 3E, tabla 4).
Medidas de resultados y equilibrios (A) ALOS (en días). (B) Tiempo de embarque en el servicio de urgencias (en min). (C) Tasa de reingreso hospitalario dentro de los 30 días. (D) Correlación de la LOS hospitalaria con las tasas de mortalidad por IRAS. (E) Experiencia del paciente en los dominios de admisión y alta de pacientes hospitalizados. Ave., promedio; ALOS: duración media de la estancia; Urgencias, servicio de urgencias; IRAS: infección intrahospitalaria; Q3, Trimestre 3.
Las medidas de equilibrio del proyecto fueron la tasa de reingreso hospitalario a los 30 días, la tasa de mortalidad hospitalaria y la tasa de IRAS. La tasa de reingreso hospitalario se estimó al inicio del estudio en septiembre de 2019 (7,5%). En junio de 2020 bajó rápidamente al 1,2%. Luego, la medida disminuyó gradualmente hasta el 0% en diciembre de 2021, y este valor se mantuvo hasta el final de la iniciativa. Sin embargo, este cambio no fue estadísticamente significativo (figura 3C, tabla 4). En cuanto a la mortalidad, la medición base en el cuarto trimestre de 2019 fue de 2,5%, que aumentó a 4,5% en el primer trimestre de 2020. A esto le siguió una disminución constante hasta el 2,5% al final de la intervención, que no se correlacionó con la LOS hospitalaria. Por otro lado, la tasa de HAI comenzó en el 1,8% al nivel de referencia en el cuarto trimestre de 2019. Esta cifra disminuyó en el primer trimestre de 2020, alcanzando el 0,8%, seguida de un aumento hasta el 2,3% en el segundo trimestre de 2020. A partir de entonces, la tasa de IRAS disminuyó de manera sostenida, alcanzando el 1,3% al final de la iniciativa, correlacionándose con la LOS hospitalaria (p=0,037) (figura 3D, tabla 4).
Estimación del retorno de la inversión
Se estimó un ROI10 para determinar el impacto económico de la intervención. El ROI se calculó como el cociente entre dos estimaciones financieras de los rendimientos financieros netos de la acción de mejora (reducción de costes debido a la reducción de la LOS hospitalaria) dividido por la inversión financiera en el proyecto de mejora (contratación interna de personal para la división de gestión de camas). El ahorro de costes se derivó de la diferencia entre los rendimientos (reducción de costes derivada de la reducción de la LOS hospitalaria) y la inversión en costes (contratación interna de personal para la división de gestión de camas).
La reducción de la duración de la estancia hospitalaria en el Hospital de las Fuerzas Armadas de Al Hada dio lugar a un rendimiento financiero neto de 128.032.692 riales sauditas (SAR) (cuadro 5), mientras que la inversión financiera en las medidas de mejora se estimó en 4.902.500 SAR (cuadro 6). El ahorro neto de costos (es decir, rendimientos financieros netos-inversión financiera) se estimó en 123 130 192 SAR (32 821 239 dólares EE.UU.). Por lo tanto, el ROI se estimó en 26,11.
Tabla 5.
Rentabilidad financiera neta gracias al plan de mejora
Indicador
Año
2020
2021
2022
Número total de camas
220
283
293
Tasa de ocupación de camas (%)
62.0
81.0
75.0
Uso actual de la cama
136
229
220
Hospital LOS (días) antes
9.5
6.8
5.5
LOS del hospital (días) después de
6.8
5.5
4.6
Demanda de camas con la nueva LOS
98
185
184
Ganancia de camas disponibles
39
44
36
Costo diario de cama (SAR)
3000.0
3000.0
3000.0
Eficiencia operativa diaria (SAR)
116 299
131 470
107 877
Eficiencia operativa mensual (SAR)
3 488 968
3 944 104
3 236 318
Eficiencia operativa anual (SAR)
41 867 621.0
47 329 253
38 835 818
Rentabilidad financiera neta
128 032 692 SAR
LOS: duración de la estancia; RAE, riales saudíes.
Tabla 6.
Inversión financiera en la acción de mejora
Contratación interna
Septiembre 2019–septiembre 2020
Septiembre 2020–Septiembre 2021
Septiembre 2021–Septiembre 2022
No. de personal
Mensual (SAR)
Anual (SAR)
No. de personal
Mensual (SAR)
Anual (SAR)
No. de personal
Mensual (SAR)
Anual (SAR)
Salario del personal saudí
2
8000
192 000
2
8000
192 000
6
8000
576 000
Salario del personal no saudita
5
13 000
780 000
9
13 000
1 404 000
11
13 000
1 716 000
Coste de la formación inicial
7
2500
17 500
4
2500
10 000
6
2500
15 000
Costo anual (SAR)
989 500
1 606 000
2 307 000
Inversión financiera total
4 902 500 SAR
RAE, riales saudíes.
Discusión
La población saudí ha crecido exponencialmente en los últimos 20 años, lo que ha provocado un aumento del gasto sanitario estimado en 2.400 millones de dólares al año. 19 Al igual que la mayoría de los países del mundo, Arabia Saudita enfrenta desafíos para proporcionar servicios de atención médica rentables y, al mismo tiempo, garantizar la calidad de la atención en sus instalaciones públicas. La transformación de la atención sanitaria es un objetivo central de la Visión 2030 de Arabia Saudí. 20 Arabia Saudita ha optado por reestructurar su sistema de salud a través de la privatización de los hospitales públicos, una solución implementada a nivel mundial para superar la carga financiera de sistemas de salud ineficientes e insatisfactorios. 21 Sin embargo, la Visión 2030 establece el camino para utilizar la innovación con el fin de mejorar la eficiencia operativa y la sostenibilidad financiera en la atención sanitaria. 20 Por lo tanto, la adopción de enfoques innovadores de MC se alinea con la Visión 2030 de Arabia Saudita y contribuye a ella.
El objetivo de este proyecto era racionalizar la atención al paciente, centrándose en el papel de la MC como principal motor del paquete de cambio. La iniciativa comenzó en septiembre de 2019 y concluyó en septiembre de 2022. Las intervenciones se implementaron a través de tres ciclos de PDCA superpuestos. Todas las medidas del proyecto (proceso, equilibrio y resultado) se supervisaron continuamente. La LOS hospitalaria se ha establecido como una medida de la eficiencia de la atención sanitaria. 22 Las estadías hospitalarias innecesariamente largas se asocian con malos resultados de los pacientes, incluidas las infecciones adquiridas en el hospital y el aumento de la mortalidad,23 así como con el aumento de los costos y las experiencias negativas de los pacientes. 24 Las LOSs prolongadas de pacientes reducen la eficiencia operativa de los sistemas de salud, sobrecargan al personal y aumentan el costo de la ocupación innecesaria de camas24 y el impacto económico de los eventos adversos. 25 26 Utilizamos el promedio de LOS hospitalario como la principal medida de resultado de esta iniciativa. El promedio de duración hospitalaria para todas las causas en los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) fue de aproximadamente 8 días. Turquía y México tuvieron las estancias más cortas (alrededor de 4 días), mientras que Japón y Corea tuvieron las estancias más largas (más de 16 días). 27
En el primer ciclo de PDCA, CM se centró en la coordinación de la atención al paciente entre todas las partes involucradas. Uno de los enfoques utilizados en este proyecto fue reforzar el papel de los equipos multidisciplinarios, que hacen posible la educación y la colaboración interprofesionales. 28 29 Esta colaboración permitió la resolución de problemas y la toma de decisiones en tiempo real. Además, el CM introdujo medidas para superar el retraso en la transición de los pacientes a otros entornos asistenciales o comunitarios, un problema bien conocido en la asistencia sanitaria que retrasa el alta de los pacientes y prolonga innecesariamente la LOS. 30 Esto se logró mediante la identificación de pacientes con necesidades sociales y médicas complejas en el momento de su ingreso y el desarrollo de programas de comunicación dirigidos a la atención y los servicios comunitarios. Se ha demostrado que una transición adecuada de la atención reduce los reingresos hospitalarios31, lo que está en línea con la reducción de la tasa de reingresos hospitalarios en nuestro estudio.
La planificación del alta es actualmente un elemento importante en la gestión de los sistemas sanitarios. Varios autores han declarado que las horas de la mañana no son adecuadas para la elaboración de la orden preliminar de alta y esto debería ocurrir idealmente el día antes del alta, cuando el paciente ha sido identificado tentativamente como listo para salir. 32 33 La planificación del proceso de descarga se abordó con éxito en el segundo ciclo PDCA utilizando varias intervenciones. La planificación del alta ha demostrado ser eficaz en la reducción de las LOSs hospitalarias34, 35, lo que está en línea con nuestros resultados.
El manejo de camas se abordó en el tercer ciclo del PDCA. CM creó una autoridad central de gestión de camas, trasladando todas las secciones hospitalarias relevantes bajo su paraguas. Esto hizo posible la orquestación de todos los ingresos y traslados hospitalarios, con el objetivo de monitorear las camas hospitalarias y proporcionar camas vacías para admisiones electivas y de emergencia, para satisfacer la demanda y la capacidad. Esto dio como resultado una reducción exitosa de los tiempos de espera para las admisiones electivas y el tiempo de ingreso a la sala de emergencias, y una mayor eficiencia operativa del hospital. El papel de la gestión de camas en la mejora del flujo de pacientes y la eficiencia operativa del hospital ha sido confirmado en varios estudios. 36 37
El equipo del proyecto utilizó la contratación interna para reclutar personal para la recién creada División de Gestión de Camas. Las ventajas de la contratación interna son multidimensionales; Proceso de contratación corto, reducción de los costes de contratación, ausencia de publicidad y el hecho de que los reclutas internos ya están familiarizados con la cultura y los procesos de la organización. 38 Además de lograr la retención del personal, resultó ser una solución rápida, que dio lugar a un ahorro estimado de 315 000 riyals en costos que, de otro modo, se habrían producido en la contratación externa de personal no saudita.
Al ser un centro de atención terciaria, el Hospital de las Fuerzas Armadas de Al Hada es el destino de pacientes complejos con comorbilidades que requieren diagnósticos y planes de tratamiento especiales. Los enfoques de MC y MDT son las intervenciones más comunes utilizadas para abordar la complejidad en entornos hospitalarios, donde se identifican y se involucran pacientes complejos para prevenir el empeoramiento de la salud y mejorar los resultados de salud y la satisfacción del paciente. 29
Se cree que los pacientes que se dedican a su propia atención médica tienen mejores resultados de salud y están más satisfechos con el servicio. 39 40 Pero esto es difícil de lograr en un entorno hospitalario. 39 Sin embargo, la participación de los pacientes y sus familiares en la planificación del alta y del ingreso (en el primer y tercer ciclo PDCA, respectivamente) resultó ser un factor integral en el éxito de la mejora.
La importancia de los enfoques basados en datos para mejorar la atención sanitaria se ha destacado recientemente en la literatura. 30 Desde el inicio del proyecto, CM integró enfoques basados en datos en su proceso. Esto facilitó el análisis de los datos, la colaboración de la atención y la toma de decisiones, lo que hizo que las intervenciones del estudio fueran exitosas. Esto está en consonancia con los resultados de varios estudios que utilizan enfoques basados en datos en entornos comparables. 30 32
La experiencia del paciente sirve como una medida de resultado crucial para evaluar la efectividad de las mejoras en el flujo de pacientes en todo el hospital. 41 Este estudio siguió la satisfacción de los pacientes con los procesos de ingreso y alta, que ha mostrado un aumento constante durante el período de la intervención.
Se ha encontrado que la reducción de la duración promedio de los servicios en los hospitales reduce las tasas de mortalidad. 42 Sin embargo, esto no pudo ser demostrado en nuestro estudio. Esto podría explicarse por la complejidad de la población de pacientes en el Hospital de las Fuerzas Armadas de Al Hada. Además, el aumento de las tasas de mortalidad debido a la pandemia de COVID-19 afectó aún más nuestros hallazgos. Por otro lado, la duración hospitalaria tuvo un impacto positivo en la tasa de IRAS en nuestro estudio. Esto es consistente con los hallazgos de varios estudios. 43 44
El ahorro neto de costos de la iniciativa ascendió a 123 millones de SAR durante los 3 años del proyecto. Los ingresos financieros generados por el proyecto fueron excepcionales, con un retorno de la inversión de 26. De acuerdo con la Agency for Healthcare Research and Quality,10 un ROI de 26 indica que por cada 1 SAR invertido en la iniciativa, el hospital ganó 26 SAR. Esto está en consonancia con estudios recientes que han demostrado que la gestión de los flujos de pacientes a través de la MC no solo es beneficiosa para el paciente, sino también para la organización. 32 34 La literatura está dividida en cuanto a la relación costo-efectividad de la MC45, lo que probablemente se explica por la amplia variabilidad de los enfoques de MC. Sin embargo, nuestras intervenciones demostraron ser costo-efectivas en nuestro entorno hospitalario.
Lecciones aprendidas
Los cambios implementados en este proyecto, la utilización de gestores de casos, gestores de camas, coordinadores de alta y oficiales de admisión, junto con la modificación de los procesos relacionados con el hospital y un enfoque de atención centrado en el paciente o la familia, han dado como resultado mejoras significativas en el flujo de pacientes y una reducción de las estancias hospitalarias innecesarias, con resultados financieros favorables. Este modelo encarna el potencial de sostenibilidad y exportabilidad.
La sostenibilidad de estas mejoras depende de la implementación y el perfeccionamiento continuos de las funciones y los procesos involucrados. Esto requiere una comunicación efectiva entre el organismo supervisor, incluidas reuniones periódicas, para identificar y abordar oportunamente los desafíos que surjan durante el proceso. Los programas de formación continua y una mayor concienciación entre los profesionales sanitarios pueden ayudar a mantener el impulso y garantizar el éxito a largo plazo en la mejora del flujo de pacientes. Los cambios involucrados en este proyecto también pueden ser exportables. El establecimiento de departamentos dedicados a la medicina del medio ambiente en cada hospital militar de Arabia Saudita puede consolidar aún más estos cambios y proporcionar un marco para futuras mejoras. La comunicación interinstitucional es necesaria para discutir las estrategias específicas de transferencia y sostenibilidad de las intervenciones. Además, destacar el impacto financiero positivo y el beneficio para el paciente puede enfatizar el valor de estas intervenciones y su posible replicación en otros entornos sanitarios.
En resumen, las lecciones aprendidas de este proyecto subrayan la importancia de priorizar la seguridad del paciente, optimizar la eficiencia, mejorar la accesibilidad e implementar soluciones sostenibles. Al incorporar estas lecciones en iniciativas futuras, las organizaciones sanitarias pueden esforzarse por mejorar continuamente la atención al paciente y la eficiencia operativa.
Limitaciones
El primer ciclo PDCA de nuestra iniciativa coincidió con dos proyectos en curso, NO WAIT46 y el proyecto de optimización del flujo de pacientes47 del departamento de CM. Por lo tanto, es difícil cuantificar el alcance del cambio atribuible únicamente a las intervenciones de esta iniciativa. La evaluación del impacto de la intervención en el personal del hospital y su satisfacción con el cambio habría sido una valiosa adición al trabajo, pero esto no se abordó en el estudio. Además, reconocemos el alcance limitado del dominio de la experiencia del paciente en este estudio, que se centró en el dominio de la hospitalización que abarca los procesos de admisión y alta. Si bien estos aspectos son cruciales para la satisfacción del paciente y la experiencia general, no se abordaron otros dominios importantes de la experiencia del paciente. La investigación y el estudio adicionales deben explorar todos los dominios de satisfacción del recorrido del paciente relacionados con la LOS hospitalaria, como la comunicación con los proveedores de atención médica, la participación en las decisiones de tratamiento, el manejo del dolor y la coordinación general de la atención.
Es importante tener en cuenta que, aunque los hallazgos de este estudio se alinean con investigaciones previas, el contexto de cada organización sanitaria puede variar y las intervenciones específicas implementadas pueden diferir. Por lo tanto, es esencial tener en cuenta las características y necesidades únicas de cada organización a la hora de diseñar e implementar intervenciones de GC.
Conclusión
Este proyecto demuestra que la MC puede mejorar el flujo de pacientes en un entorno hospitalario a través de los roles de los administradores de casos, gerentes de camas, coordinadores de alta y oficiales de admisión y a través de la modificación de los procesos relacionados con el hospital (planificación de admisión/alta, reuniones de MDT y otros), con un impacto financiero positivo debido a una reducción de los costos de estadías innecesarias de pacientes hospitalizados. Este proyecto también demuestra que se puede implementar con éxito una solución sostenible, en lugar de una intervención a corto plazo. La intervención actual puede servir como punto de referencia para futuros proyectos de mejora relacionados con el flujo de pacientes en los hospitales y cómo contribuye a la mejora de la calidad y al beneficio del paciente.
Debido a los notables resultados de este proyecto de mejora, se recomendó que este conjunto de intervenciones se difundiera al MODHS y sus satélites. El equipo del proyecto ha puesto en marcha programas de formación profesional en todos los hospitales del Ministerio de Salud y Servicios Humanos con el objetivo de crear conciencia sobre el flujo de pacientes, enseñar métodos para mejorar el flujo de pacientes y sentar las bases para establecer departamentos de MC en cada hospital.
Si bien se encontraron desafíos y limitaciones, el estudio ha proporcionado información valiosa sobre las complejidades de optimizar el flujo de pacientes en un entorno hospitalario. Al abordar estos desafíos y aprovechar los éxitos de este proyecto, los hospitales pueden continuar mejorando la atención al paciente, la utilización de recursos y la eficiencia operativa general. Esta investigación contribuye al cuerpo de conocimientos sobre la optimización del flujo de pacientes y proporciona un marco para futuros estudios e implementaciones en otros entornos sanitarios.
La muerte del Papa Francisco1 marca no solo el final de un papado, sino también la pérdida de una voz global que persistentemente tendió un puente entre la ciencia, la compasión y la ética en uno de los roles más influyentes del mundo moderno. En una época de desinformación, polarización y crisis de salud pública, su autoridad moral se alineaba con frecuencia con la razón científica y la acción basada en la evidencia.A lo largo de su pontificado, el Papa Francisco mostró un profundo compromiso con la salud mundial y la justicia ambiental. Su encíclica de 2015 Laudato Si’2 fue uno de los primeros documentos religiosos importantes que enmarcó el cambio climático como una crisis tanto científica como moral, influyendo en los responsables políticos, los científicos y la sociedad civil por igual. Su apoyo a la vacunación contra la COVID-193—tanto a través del ejemplo personal como de la movilización institucional— fue esencial para contrarrestar las dudas sobre las vacunas en diversas poblaciones, especialmente entre los fieles. Además, el Papa Francisco hizo hincapié en la dignidad intrínseca de todo ser humano, abogando por el acceso a la atención sanitaria como un derecho fundamental, no como un privilegio. A menudo apoyó a los marginados, incluidos los migrantes, los pobres y los enfermos crónicos, destacando las desigualdades en salud que los científicos y los médicos a menudo luchan por abordar solos. Su liderazgo no fue meramente simbólico; Creó un espacio para el diálogo entre la comunidad científica y las instituciones religiosas, que a menudo siguen enfrentadas.El Papa Francisco también revitalizó la Academia Pontificia de las Ciencias, fomentando el diálogo abierto entre premios Nobel, investigadores y teólogos.4 Bajo su liderazgo, el Vaticano se convirtió en una plataforma inesperada pero vital para hacer frente a las amenazas globales, como la inteligencia artificial, la resistencia a los antimicrobianos y las enfermedades provocadas por el clima. Su papado desafió la idea errónea de que la fe debe ser antagónica a la ciencia, ofreciendo en cambio un modelo en el que ambas sirven a la humanidad de manera complementaria.
En una época en la que la confianza en la ciencia se erosiona con frecuencia, el mundo ha perdido a uno de sus raros líderes morales que defendía la evidencia, el diálogo y la humildad. El legado del Papa Francisco debe recordarnos que la búsqueda de la equidad en salud, la acción climática y la solidaridad global exigen no solo datos y tecnología, sino también convicción ética y conexión humana. Al mismo tiempo que la comunidad científica llora esta pérdida, también está llamada a sostener los puentes que él construyó, entre la razón y la creencia, entre el laboratorio y la calle, y entre la ciencia y el alma.
La inteligencia artificial (IA), que combina la informática con amplios conjuntos de datos, busca imitar la inteligencia humana. Diversos subconjuntos de la IA se están aplicando en casi todos los campos de la medicina y la cirugía.
Apuntar:
Esta revisión se centra en las aplicaciones de la IA en entornos de atención sanitaria en países en desarrollo, diseñada para subrayar su importancia al describir exhaustivamente los avances logrados hasta ahora, las deficiencias encontradas en las aplicaciones de la IA, el estado actual de la integración de la IA, los desafíos persistentes y las estrategias innovadoras para superarlos.
Metodología:
Se buscaron artículos de PubMed, Google Scholar y Cochrane entre 2000 y 2023 con palabras clave que incluían IA y atención médica, centrándose en múltiples especialidades médicas.
Resultados:
El creciente papel de la IA en el diagnóstico, la predicción del pronóstico y la gestión de pacientes, así como en la gestión hospitalaria y la atención sanitaria comunitaria, ha mejorado la eficiencia del sistema sanitario en general, especialmente en entornos con alta carga de pacientes y zonas con recursos limitados de países en desarrollo, donde la atención al paciente suele verse comprometida. Sin embargo, desafíos como las bajas tasas de adopción y la ausencia de directrices estandarizadas, los altos costos de instalación y mantenimiento de los equipos, las deficiencias en el transporte y los problemas de conectividad dificultan el uso pleno de la IA en la atención sanitaria.
Conclusión:
A pesar de estos desafíos, la IA ofrece un futuro prometedor en la atención médica. Es fundamental que los profesionales sanitarios cuenten con los conocimientos y la experiencia necesarios para el uso de la tecnología de IA en la atención médica en los países en desarrollo.
Introducción
La inteligencia artificial (IA) es una disciplina que fusiona la informática con extensos conjuntos de datos para replicar una inteligencia similar a la humana. En los anales de la historia médica, se vislumbra una nueva era, caracterizada por la integración simbiótica de la IA con la atención médica. Esta combinación revolucionaria representa un hito que promete transformar el panorama médico y de la atención al paciente. Desde mediados del siglo XX, la incursión de la IA en la medicina ha evolucionado desde conjeturas teóricas hasta aplicaciones tangibles y transformadoras, entre las que destacan el aprendizaje automático (AA) y su subconjunto, el aprendizaje profundo (AA). 1 El AA es una aplicación basada en algoritmos y técnicas que mejoran el rendimiento de un programa informático analizando y generando conclusiones válidas y consistentes mediante la recopilación de regularidades de grandes bases de datos. 2 Estos algoritmos permiten a los ordenadores aprender continuamente de la información almacenada específica de un problema, lo que les permite encontrar información oculta y patrones complejos, así como automatizar la construcción de modelos analíticos para realizar tareas cognitivas como la traducción del lenguaje natural o la detección de objetos. El aprendizaje automático ( AA ) utiliza capas de redes neuronales para extraer patrones complejos, como la recopilación, el almacenamiento, el procesamiento y el análisis de datos. Entre los diferentes tipos de algoritmos de AA , la familia de redes neuronales artificiales (RNA) es de especial importancia. Las neuronas artificiales, o representaciones matemáticas de unidades de procesamiento interconectadas, constituyen las redes neuronales artificiales (RNA). Al igual que las sinapsis cerebrales humanas, cada conexión entre neuronas emite señales, cuya intensidad puede modificarse continuamente durante el proceso de aprendizaje.
Estas neuronas artificiales se organizan en redes multicapa, donde una capa de salida genera el resultado final tras recibir los datos de una capa de entrada. Además, las redes neuronales profundas ( NP ) se crean añadiendo múltiples capas ocultas dispuestas en diseños de red altamente anidados. Suelen contener neuronas y técnicas avanzadas, a diferencia de las RNA simples, lo que permite su uso en operaciones avanzadas
.Estos subconjuntos de IA encuentran numerosas aplicaciones en la medicina moderna y hoy, IA es un aliado incondicional, empoderando a los profesionales de la salud con perspectivas incomparables, agilizando diagnósticos y revolucionando estrategias de tratamiento. Sin embargo, la aplicación de IA en la industria de la salud ha encontrado obstáculos en el uso completo de su potencial en los países en desarrollo.
5 Los países en desarrollo son aquellos que aún no han alcanzado un grado máximo de industrialización en relación con sus poblaciones y, en la mayoría de los casos, tienen un nivel de vida medio a bajo. La mayoría de estos países se encuentran dentro de América Latina, Asia y África. Estos países en su mayoría carecen de un crecimiento económico estable, sistemas de salud adecuados, tecnologías modernas y oportunidades de investigación. Si bien numerosas revisiones anteriores han explorado el uso de IA en el campo de la medicina, 1 , 5 es crucial reconocer que la IA es un dominio dinámico y en constante evolución. 6 Solo unas pocas revisiones han examinado críticamente cómo la IA puede revolucionar la atención médica en los países en desarrollo. 5 , 6 Esta revisión narrativa se centra en las aplicaciones de la IA en entornos de atención sanitaria en países en desarrollo, diseñada para subrayar su importancia al describir exhaustivamente los avances logrados hasta ahora, las deficiencias encontradas en las aplicaciones de la IA, el estado actual de la integración de la IA, los desafíos persistentes y las estrategias innovadoras para superarlos.
Metodología
Para redactar esta revisión, se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed, Google Académico y Cochrane de artículos publicados desde la fecha de inspección hasta el 1 de agosto de 2023. Se utilizaron ensayos clínicos, revisiones sistemáticas y estudios transversales para redactar esta revisión exhaustiva. Las palabras clave utilizadas en la búsqueda fueron inteligencia artificial (IA), atención médica, hospitales, medicina y cirugía. Nuestros criterios de inclusión se centraron estrictamente en estudios que examinaran las aplicaciones de la IA en radiología, cardiología, oncología, neurología, cuidados intensivos, anestesiología, cirugía y medicina comunitaria. Se excluyeron artículos editoriales, correspondencia, informes de casos y comentarios.
Subconjuntos de IA utilizados en la atención sanitaria y los hospitales
En 1950, el mundo conoció el potencial transformador de la IA. 7 Sin embargo, los primeros modelos de IA enfrentaron desafíos que inicialmente limitaron su adopción generalizada en el campo médico, especialmente en los países en desarrollo. 5 , 8 , 9 Sin embargo, en la década del 2000, el aprendizaje profundo (DL) provocó un cambio significativo, permitiendo que los sistemas de IA aprendan y tomen decisiones de forma independiente, similar al cerebro humano. 3 , 10 , 11 Este avance es prometedor para mejorar la atención médica en general y en las naciones en desarrollo. 12 El aprendizaje automático incluye varios algoritmos prediseñados que permiten a la IA evaluar la situación, realizar los ajustes necesarios y tomar decisiones o acciones apropiadas 13 que pueden desempeñar un papel crucial en la atención médica, especialmente en los países en desarrollo donde la detección de enfermedades, la evaluación de factores de riesgo, el diagnóstico oportuno y la toma de decisiones bien informada son un desafío .En Nigeria, la empresa emergente Ubenwa utiliza procesamiento de señales y aprendizaje automático para predecir y mejorar el diagnóstico de asfixia al nacer, especialmente en entornos de bajos recursos.<sup>
14</sup> En los países en desarrollo, la eficacia del cribado de la retinopatía diabética (RD) se ve obstaculizada por una infraestructura oftalmológica inadecuada, sobre todo en las regiones rurales. Ha surgido un enfoque innovador que utiliza IA para el cribado de la RD, demostrando un potencial considerable en sensibilidad y especificidad para un diagnóstico preciso. Esta innovación alivia la presión causada por la escasez de instalaciones y de oftalmólogos, ofreciendo evaluaciones rápidas y precisas. De igual manera, Bellemo et al .<sup> 15 </sup> realizaron un estudio en Zambia que demostró la eficacia de la IA en el diagnóstico de la retinopatía diabética, mostrando resultados prometedores en comparación con las evaluaciones humanas. Si bien el cribado basado en IA presenta una alternativa rentable a los métodos tradicionales basados en oftalmólogos en las zonas rurales de China. <sup>16</sup>El uso de la IA en la atención médica es especialmente crucial en estos entornos debido a desafíos como los registros incompletos de pacientes y la alta carga de pacientes, que pueden provocar errores humanos con graves consecuencias. Los modelos de aprendizaje automático ofrecen una solución eficaz para mejorar las prácticas de registro, la programación y la asignación de recursos, especialmente en entornos con alta carga de pacientes en países en desarrollo. Por ejemplo, en Sudáfrica, estos modelos se han utilizado para analizar datos administrativos, lo que ayuda a predecir la duración de la estancia hospitalaria del personal sanitario en comunidades marginadas.<sup> 17 </sup> Además, la IA ofrece soluciones al procesar rápidamente una extensa documentación clínica e identificar marcadores y patrones de enfermedades que, de otro modo, podrían pasar desapercibidos. Los algoritmos de aprendizaje automático desempeñan un papel fundamental en el reconocimiento de patrones complejos dentro de los datos clínicos, lo que facilita predicciones precisas.
<sup>13 </sup> , <sup> 18</sup>El procesamiento del lenguaje natural (PLN), un subconjunto de la IA, permite a las computadoras comprender y generar lenguaje humano de manera efectiva. Sus aplicaciones incluyen el análisis de texto y el reconocimiento de voz. En entornos con recursos limitados, donde el acceso a infraestructura de atención médica especializada puede ser limitado, el PLN es sumamente prometedor. Por ejemplo, los profesionales de la salud pueden usar el PLN para documentar fácilmente las notas verbales de los pacientes, lo que permite a los médicos concentrarse por completo en la atención al paciente durante las consultas. 18-20 Esto no solo mejora la calidad de las interacciones entre el paciente y el proveedor, sino que también mejora la precisión e integridad de los historiales médicos. Además, el PLN desempeña un papel crucial en el descifrado de documentos de atención médica complejos, como las notas de los médicos y los informes de laboratorio. En entornos con una alta carga de pacientes, como clínicas rurales o salas de consulta externa concurridas, el PLN extrae eficientemente información vital de los historiales de pacientes dispersos. Esta capacidad ayuda a los proveedores de atención médica a tomar decisiones rápidas e informadas, lo que conduce a procesos de tratamiento acelerados y a una reducción de errores derivados de datos incompletos o inaccesibles. 20 , 21 En esencia, la PNL facilita la comunicación, la documentación y la recuperación de datos optimizadas dentro de los sistemas de atención sanitaria en países en desarrollo y zonas rurales. La utilidad del PLN se extiende a los resultados de las pruebas diagnósticas. El escaneo automatizado identifica valores anormales y garantiza que los datos críticos se conserven dentro de extensos informes de laboratorio clínico, particularmente en entornos de alto volumen. 2 , 18 Este enfoque optimizado permite a los profesionales de la salud enfocarse en hallazgos significativos, especialmente en entornos concurridos, y mejora la seguridad del paciente. Los modelos modernos de aprendizaje automático también han demostrado un rendimiento superior en la predicción de resultados de cuidados críticos y hospitalización en comparación con los métodos tradicionales. La implementación de estos modelos avanzados podría conducir a mejores decisiones de triaje clínico en áreas con recursos limitados, lo que en última instancia se traduce en una mejor atención clínica y una asignación más eficiente de recursos. 22 Los asistentes de salud virtuales desempeñan un papel fundamental en la atención médica moderna, gestionando sin problemas muchas tareas, como la gestión de consultas rutinarias de pacientes a través de llamadas y correos electrónicos, garantizando la seguridad de los datos médicos del paciente, coordinando citas médicas y facilitando el seguimiento y recordatorios de los pacientes. 23 , 24 Estas capacidades son posibles gracias a la integración de sistemas avanzados que incorporan computación cognitiva, realidad aumentada y gestos corporales y del habla. 24 , 25 Desde un punto de vista administrativo, la incorporación de IA en la atención médica agiliza tareas como la entrada de datos, el procesamiento de reclamaciones y la programación de citas. En los países en desarrollo con presupuestos sanitarios limitados, la automatización robótica de los procesos de estas funciones ofrece el potencial de reducir significativamente los costos generales al agilizar las tareas administrativas, ahorrando así en salarios de puestos administrativos y de oficina dentro de los sistemas de salud y optimizando la gestión del ciclo de ingresos. 26 , 27
IA en radiología
La integración de la IA en la radiología ha transformado fundamentalmente el campo, mejorando significativamente la eficiencia, la precisión diagnóstica y las capacidades generales. Una tecnología clave de IA, las redes neuronales convolucionales (CNN), pueden lograr una notable precisión en la identificación de imágenes y abordar varios desafíos en el procesamiento de imágenes. 28 , 29 Las CNN pueden detectar automáticamente patrones intrincados y proporcionar evaluaciones cuantitativas de las características radiográficas. Esta tecnología ofrece numerosas ventajas, como una mejor eficiencia del radiólogo, la priorización de casos urgentes, una mayor confianza en el diagnóstico, una menor carga de trabajo y una mejor orientación para el pronóstico del paciente y las estrategias de tratamiento. 30 La radiología a menudo se pasa por alto como un servicio esencial en numerosos países de ingresos bajos y medios (PIBM). 5 Un obstáculo principal para la prestación de servicios de radiología es la escasez de personal radiológico capacitado y de oportunidades para el desarrollo de habilidades. La IA presenta una solución a este desafío al automatizar la interpretación de imágenes radiológicas, agilizar el proceso y reducir la dependencia de expertos. Esto es particularmente beneficioso en áreas con recursos limitados donde los radiólogos capacitados son escasos. 31 Un estudio de van Leeuwen informó que la IA puede reducir el tiempo de lectura de las radiografías de tórax en un 33%, aumentar la tasa de detección de nódulos pulmonares en un 5% y mejorar la precisión diagnóstica del cáncer de mama en un 9,4%. 32 En países en desarrollo, como la India, donde los sistemas de salud enfrentan una escasez crónica de personal médico, la tecnología de diagnóstico basada en IA está permitiendo la descentralización de las pruebas diagnósticas, lo que proporciona una vía prometedora para abordar los desafíos de la atención médica. 33 , 34Además, la IA ha impactado significativamente dos componentes vitales del diagnóstico médico: la detección asistida por computadora (CAD) y la radiómica. Los sistemas CAD han mejorado enormemente su capacidad para detectar y resaltar automáticamente anomalías en imágenes médicas, reduciendo así los errores de diagnóstico y mejorando la precisión general 32 , 35 y el requisito de médicos especialistas para un diagnóstico preciso. Esto puede ser muy útil en los países en desarrollo donde la escasez de médicos especialistas es un desafío común. Según las estadísticas del Banco Mundial, el sur de Asia tiene una fuerza laboral quirúrgica especializada de solo 6 por cada 100,000 personas, en contraste con 71 por cada 100,000 en los países de altos ingresos. Del mismo modo, la proporción de médicos se sitúa en 0,8 por 1000 en el sur de Asia, mientras que las naciones de altos ingresos se jactan de tener 3,0 médicos por cada 1000 individuos. 36A través de la radiómica, la IA automatiza la extracción y el análisis de datos cuantitativos de imágenes radiológicas, lo que conduce a conocimientos más profundos sobre las enfermedades y permite una atención médica personalizada basada en datos individuales de los pacientes. 37 Además, ayuda a priorizar las exploraciones según la gravedad del caso y a notificar a los radiólogos sobre problemas urgentes. 38 Se han aplicado métodos de aprendizaje automático y procesamiento de señales a las radiografías de tórax digitales para identificar casos de tuberculosis, que es una enfermedad muy prevalente en los países en desarrollo. 39
IA en cardiología
Aproximadamente el 80% de las muertes por enfermedades cardiovasculares (ECV) en todo el mundo se concentran en países de ingresos bajos y medios, lo que subraya la necesidad de mejorar la atención cardíaca en los países en desarrollo.
40 La IA en cardiología abarca diversos aspectos de la atención cardíaca, desde el reconocimiento y la segmentación automatizados de las estructuras cardíacas hasta el análisis de datos y la extracción de registros médicos electrónicos.
38 La IA mejora la ecocardiografía al permitir el análisis de imágenes en tiempo real, mejorar la precisión de las evaluaciones cardíacas y ayudar en el diagnóstico de afecciones como la cardiopatía valvular .
38 Además, detecta automáticamente la estenosis de la arteria coronaria a partir de imágenes de angiografía por tomografía computarizada (TC).
41 La IA también puede contribuir significativamente a la predicción de resultados cardiovasculares. Aproximadamente el 28% de las muertes en países de ingresos bajos y medios se atribuyen a la ECV.
40 La IA puede reducir potencialmente la mortalidad por ECV mediante el uso de modelos predictivos y puntuaciones de riesgo para pronosticar accidentes cerebrovasculares, insuficiencias cardíacas y arritmias, facilitando así intervenciones oportunas y decisiones de tratamiento informadas. Los algoritmos de aprendizaje automático han demostrado el potencial de ayudar a identificar casos de insuficiencia cardíaca,
42 ya que la insuficiencia cardíaca sigue siendo una carga financiera importante para los sistemas de atención sanitaria en los países en desarrollo.
La IA se ha convertido en parte integral de la imagenología del cáncer, abordando las tareas clínicas de detección, caracterización y monitorización tumoral.
44 Los cánceres de pulmón y de mama, principales causas de muerte por cáncer en países en desarrollo, subrayan la necesidad crucial de la detección temprana. La mamografía digital, un método estándar de cribado del cáncer de mama, plantea dificultades de interpretación en países en desarrollo debido a la escasez de radiólogos capacitados, incluyendo posibles errores como falsos negativos y falsos positivos. Las herramientas basadas en IA sirven como cribado preliminar contra descuidos observacionales y facilitan la detección del cáncer de mama mediante el análisis meticuloso de las mamografías y la identificación de lesiones sospechosas que requieren una investigación más exhaustiva.
32La planificación del tratamiento de radioterapia implica la laboriosa delimitación manual de los objetivos de radiación, lo cual es propenso a variaciones y requiere experiencia. La IA automatiza y mejora la precisión de la delimitación y ayuda a clasificar los tumores cerebrales basándose en imágenes de resonancia magnética (RM) mediante modelos de aprendizaje automático (DL) entrenados con conjuntos de datos anotados, lo que permite que el tratamiento esté disponible incluso en regiones donde no hay expertos en delimitación manual.
45 En los países en desarrollo, la disponibilidad limitada de recursos médicos, combinada con una alta densidad de población, plantea importantes desafíos para los oncólogos en el tratamiento de pacientes con cáncer.
46 Los sistemas médicos asistidos por IA pueden generar un marco para la selección personalizada de fármacos para personas con cáncer de pulmón.
46 Considera tanto la eficacia de los fármacos dirigidos como su coste económico como factores auxiliares para la toma de decisiones. El sistema predice la relación eficacia-coste de diversos fármacos utilizando datos clínicos para identificar regímenes de tratamiento farmacológico óptimos adaptados a las condiciones individuales del paciente.
46 Esto ayuda a los profesionales sanitarios a realizar diagnósticos y tomar decisiones de tratamiento eficientes.
46 La precisión reportada supera el 90 %. Un estudio investigó una herramienta rentable de detección del cáncer oral en el punto de atención, que emplea procesamiento de señales basado en la nube. El estudio reveló una alta sensibilidad y especificidad en comparación con un examen presencial realizado por un especialista
Las soluciones de IA para sistemas de reconstrucción primaria y posicionamiento del paciente mejoran la relación señal-ruido y alertan rápidamente a los operadores sobre imágenes insuficientes, lo que facilita la repetición inmediata de las tomas. En definitiva, esto mejora la eficiencia del flujo de trabajo, algo fundamental en hospitales con alta carga de trabajo y una alta carga de pacientes. En los países de ingresos bajos y medios, «Watson for Oncology (WFO)» destaca como una herramienta de IA importante en la atención oncológica. Funciona como un sistema de apoyo a la toma de decisiones clínicas (CDSS), empleando el procesamiento del lenguaje natural y el aprendizaje automático para evaluar los datos del paciente y recomendar opciones de tratamiento basadas en la evidencia.
La atención crítica en países de bajos ingresos no está a la altura de los estándares, abarcando diversos componentes como medicina de emergencia, infraestructura hospitalaria, calidad de la atención y la presencia de unidades de cuidados intensivos (UCI) para abordar afecciones repentinas, graves y reversibles.
49 A pesar de los esfuerzos para mejorar el triaje de emergencia y el tratamiento para admisiones pediátricas, sigue habiendo una deficiencia en la capacitación y el conocimiento de los principios de la atención crítica. Sin embargo, la integración de la IA es muy prometedora para mejorar la prestación de atención médica en la UCI y los departamentos de emergencia en países en desarrollo.
50 Los algoritmos de IA pueden evaluar y priorizar rápidamente a los pacientes según la gravedad de la condición, ayudando a los proveedores de atención médica abrumados en un triaje efectivo y asegurando una atención oportuna para aquellos en estado crítico. Además, las herramientas de diagnóstico impulsadas por IA facilitan la interpretación rápida y precisa de imágenes médicas y resultados de laboratorio, agilizando el diagnóstico y la intervención.
51 El análisis predictivo permite la anticipación del deterioro o las complicaciones del paciente, lo que permite intervenciones proactivas para prevenir eventos adversos. Los modelos predictivos basados en IA optimizan la asignación de recursos, incluyendo camas de UCI y suministros médicos, según el volumen previsto de pacientes y los niveles de agudeza, lo que facilita una gestión eficiente de los recursos en entornos con recursos limitados. También pueden predecir la duración de las estancias en UCI, las probabilidades de reingreso y las tasas de mortalidad. 49-51
Además , los sistemas de monitorización remota basados en IA permiten la monitorización continua de las constantes vitales de los pacientes fuera de los entornos hospitalarios tradicionales, lo que facilita la detección temprana del deterioro y las intervenciones oportunas, especialmente donde el acceso a los centros de salud es limitado. 49
La IA también es fundamental para pronosticar los riesgos asociados a complicaciones médicas como la sepsis y el síndrome de dificultad respiratoria aguda.
49 Mediante estas aplicaciones, la IA puede abordar los desafíos en cuidados intensivos, mejorar los resultados de los pacientes y optimizar la eficiencia en los sistemas de salud de los países de bajos ingresos. Un aspecto crucial de la IA en la atención en UCI es la identificación y categorización de la asincronía paciente-ventilador, que mide la alineación entre los esfuerzos respiratorios del paciente y el soporte mecánico del ventilador.
50 Se ha empleado un modelo de Poisson-Markov oculto para predecir las probabilidades de que se presenten diferentes niveles de riesgo en un futuro próximo. Los pacientes que entran en estados de alta asincronía tienden a permanecer inestables, lo que subraya su importancia clínica. Este enfoque innovador sienta las bases para sistemas de alerta inteligentes que notifican a los profesionales sanitarios sobre afecciones de alto riesgo, lo que permite intervenciones oportunas para mejorar la interacción paciente-ventilador y optimizar los resultados.
La integración de la IA en el campo de la cirugía ha supuesto un cambio de paradigma, revolucionando la atención quirúrgica. La cirugía robótica con robots como el Sistema Quirúrgico Da Vinci imita de forma segura los movimientos de la mano del cirujano con una precisión inigualable.
52 La cirugía asistida por robot es útil en diversas disciplinas médicas, como la urología, la cirugía general y la oncología quirúrgica. Dada la escasez de recursos y personal en los países de ingresos bajos y medios, el uso de la robótica en procedimientos quirúrgicos podría aliviar el agotamiento profesional de los médicos, mitigar las infecciones del sitio quirúrgico y acortar la duración de las hospitalizaciones.
53 La cirugía robótica se ha identificado como una opción práctica y eficaz en hospitales públicos de países en desarrollo como Pakistán. Su viabilidad se evaluó con base en los resultados clínicos, examinando específicamente las complicaciones quirúrgicas, la duración de las hospitalizaciones y las tasas de reingreso.
54Además, la IA ha mejorado significativamente la precisión, la eficiencia y los resultados quirúrgicos generales. Una de las aplicaciones destacadas de la IA en cirugía reside en la optimización de la gestión de quirófanos. Los sistemas de IA han demostrado su capacidad para predecir con precisión la duración de las cirugías e identificar las que probablemente se cancelen. Esto agiliza la planificación quirúrgica y mejora la asignación de recursos en entornos con recursos limitados.
55 Además, los sistemas basados en IA han mejorado sustancialmente la planificación preoperatoria; por ejemplo, la tecnología de campo de radiancia neuronal permite reconstrucciones tridimensionales a partir de imágenes de resonancia magnética, lo que ayuda a los profesionales médicos a visualizar estructuras anatómicas incluso cuando la disponibilidad de datos es limitada.
La IA está revolucionando el campo de la epidemiología de enfermedades al ofrecer soluciones innovadoras. En los países de bajos y medianos ingresos, enfermedades transmisibles como la malaria y la tuberculosis siguen contribuyendo significativamente a la carga general de morbilidad,
<sup>57</sup> atrayendo considerable atención y financiación de los donantes. El uso de la IA en la medicina comunitaria se ha convertido en una herramienta valiosa para la epidemiología de enfermedades. Por ejemplo, los investigadores han utilizado este enfoque para pronosticar brotes de dengue,<sup>
58</sup> así como para rastrear y predecir la propagación de la gripe.
<sup>59</sup> Estas iniciativas demuestran el potencial de la IA para apoyar las iniciativas de salud pública destinadas a monitorear y gestionar las enfermedades transmisibles de forma más eficaz en los países de bajos y medianos ingresos. La malaria sigue siendo un importante problema de salud pública en los países en desarrollo, en particular en la Región de África de la OMS. En 2022, esta región representó aproximadamente el 94 % de todos los casos de malaria notificados y el 95 % de las muertes asociadas.<sup>
60</sup> Un mejor monitoreo de la incidencia y las muertes por malaria ayuda a los ministerios de salud a identificar las regiones o los grupos demográficos más afectados, lo que facilita el seguimiento de la evolución de las tendencias de la enfermedad. Los sistemas robustos de vigilancia de la malaria también ayudan a los países a diseñar intervenciones sanitarias eficaces y a evaluar la eficacia de sus iniciativas de control de la malaria.
60 La capacidad de la IA para analizar rápidamente grandes conjuntos de datos para la vigilancia epidemiológica basada en software permite la interpretación rápida de los datos, lo que facilita la evaluación de la epidemiología de la enfermedad, los patrones de brotes y las tendencias de la pandemia.
Resumen del papel de la IA en la atención sanitaria
La Tabla 1 muestra el papel de la IA en la atención médica. Véase la tabla a continuación.Abrir en el visorTabla 1. Papel de la IA en la atención sanitaria
Especialidad
El papel de la IA
Radiología
1. Redes neuronales convolucionales (CNN)
2. Detección asistida por computadora (CAD) y radiómica
Cardiología
1. Reconocimiento automático y segmentación de estructuras cardíacas
2. Predicción de resultados cardiovasculares de enfermedades cardíacas
3. Seguimiento de intervenciones cardíacas y efectos secundarios de los tratamientos
Oncología
1. Ayudar en la detección temprana del cáncer (por ejemplo, cáncer de mama)
2. Automatización y mejora de la precisión del contorno.
3. Ayuda en la clasificación de tumores (por ejemplo, tumores cerebrales).
4. Detección de variaciones en marcadores tumorales
UCI
1. Predicciones de la duración de la estancia en la UCI
2. Predicciones de probabilidades de readmisión y tasas de mortalidad
3. Previsión de los riesgos asociados a las complicaciones médicas
4. Identificación y categorización de la asincronía paciente-ventilador
Cirugía
1. Mejorar la precisión quirúrgica, la eficiencia y los resultados quirúrgicos generales.
2. Mejorar las reconstrucciones tridimensionales a partir de imágenes de resonancia magnética
3. Una valiosa herramienta de formación para cirujanos noveles
Salud Pública y Medicina Comunitaria
1. Reducir el tiempo de desarrollo de vacunas para microorganismos desconocidos, especialmente durante epidemias/pandemias.
2. Análisis rápido de grandes conjuntos de datos para la vigilancia epidemiológica basada en software
Consideraciones éticas médicas
La integración de la IA en la atención médica moderna exige una consideración meticulosa de la ética médica. La adopción de tecnologías impulsadas por la IA requiere una atención diligente para la privacidad del paciente, la seguridad de los datos, el sesgo algorítmico y las cuestiones de rendición de cuentas
2 en los países en desarrollo donde la aplicación de la ley médica tiende a ser deficiente.
63 profundiza en el discurso ético impulsado por las aplicaciones de la IA dentro del ámbito médico, abarcando aspectos polémicos como el estatus moral de las entidades de IA, los juicios de valor, la dinámica de confianza asociada a las tecnologías de IA y la importancia de salvaguardar la accesibilidad y la privacidad de los datos. Las consideraciones éticas incluyen el consentimiento informado, la confidencialidad y la propiedad de los datos,
64 que a menudo se pasan por alto en los países en desarrollo. Al emplear la IA, es imperativo defender la transparencia, la explicabilidad y la equidad y mitigar los sesgos.
65 Estas dimensiones éticas multifacéticas exigen una deliberación rigurosa y el establecimiento de directrices sólidas para garantizar la integración responsable y ventajosa de la IA en la atención médica.
La IA en la mejora de la atención sanitaria en zonas rurales de países en desarrollo
En los países en desarrollo, las poblaciones rurales enfrentan disparidades de salud significativas debido a la pobreza y al acceso limitado a la atención médica.
66 Esta disparidad se ve exacerbada por la escasez de profesionales de la salud calificados en las áreas rurales, particularmente en Asia y África, donde reside el 90% de la población rural mundial.
67 La distribución desigual del personal y las instalaciones de atención médica entre las áreas rurales y urbanas agrava aún más estos desafíos, lo que resulta en un menor uso de la atención médica y peores resultados en salud.
68 El Sistema de Detección y Prevención Temprana (EDPS), introducido en las áreas rurales de la India en 1998, mejoró significativamente los diagnósticos en clínicas rurales que carecían de médicos. El EDPS, una herramienta de diagnóstico basada en computadora, demostró una consistencia notable con los diagnósticos médicos, como lo demuestra una tasa de consistencia del 94% en 933 pacientes en un estudio en la India.
69 Las respuestas de los pacientes fueron favorables, y el sistema se percibió como más preciso que los proveedores de atención médica tradicionales. Las enfermeras de salud de las aldeas expresaron interés en incorporar el EDPS en su práctica, destacando su potencial para empoderar a los trabajadores de la salud rurales. En China, la implementación de estaciones de diagnóstico portátiles en centros de salud
En regiones rurales con acceso limitado a atención médica de emergencia, la prevención de enfermedades es crucial. El cribado basado en IA para enfermedades potencialmente mortales muestra resultados prometedores en la reducción de las tasas de mortalidad. Un estudio reciente introdujo la «puntuación de riesgo de ictus rural», que utiliza un algoritmo de aprendizaje automático para evaluar el riesgo de ictus. La implementación de esta puntuación podría optimizar el cribado de ictus y ayudar a prevenirlos.
71 En regiones subdesarrolladas, los retrasos en el diagnóstico y tratamiento del cáncer son un problema debido a la escasez de recursos. Se ha propuesto un sistema de diagnóstico que utiliza historiales médicos electrónicos, que emplea redes neuronales convolucionales mejoradas para el cáncer de mama con filtros de inicialización semántica, para el diagnóstico temprano del cáncer de mama. Este sistema extrae marcadores tumorales pertinentes de historiales médicos no estructurados para facilitar el diagnóstico y la estadificación del cáncer de mama, y demuestra el potencial para abordar los desafíos de la sincronización del tratamiento para las personas que residen en zonas rurales. Estos sistemas de cribado basados en IA pueden reducir potencialmente la carga de cáncer en los países en desarrollo.
Limitaciones de la integración de la IA en los sistemas de salud de los países en desarrollo
La integración de la IA en la atención médica moderna es muy prometedora, pero plantea desafíos significativos, como la privacidad y la seguridad de los datos. Estos desafíos son muy pronunciados en los países en desarrollo. Si bien el aprovechamiento de los datos de atención médica para el bienestar del paciente muestra potencial, es crucial gestionarlos con cuidado para evitar daños a los pacientes y a la sociedad.
1 La IA a menudo se enfrenta al «problema del marco», donde las aplicaciones pueden producir imprecisiones cuando se usan más allá de su contexto previsto debido a algoritmos principales específicos.
65 Además, los sesgos humanos durante la implementación del modelo de IA pueden llevar a cambios en los conjuntos de datos en función del género, las condiciones socioeconómicas, los factores ambientales y la etnia.
71 Es esencial reconocer que los conjuntos de datos documentados para 1 población pueden no aplicarse directamente a las poblaciones minoritarias, especialmente aquellas en áreas rurales, lo que potencialmente causa diagnósticos erróneos e impacta la atención al paciente.
72 Además, algunos modelos de IA pueden carecer de una validación clínica rigurosa, lo que significa que su efectividad y confiabilidad en entornos de atención médica del mundo real no están bien establecidas.
73 También existe una falta de protocolos y regulaciones estandarizados para el desarrollo e implementación de la IA en la atención médica. Esto puede generar variaciones en la calidad y la seguridad entre distintas aplicaciones de IA y entre distintas poblaciones, siendo los países en desarrollo los que corren mayor riesgo de sufrir violaciones de calidad.Los sistemas de IA podrían incentivar inadvertidamente pruebas o tratamientos innecesarios basados en recomendaciones algorítmicas, lo que conlleva un aumento de los costos de la atención médica y posibles daños a los pacientes. Esto puede ser perjudicial para los sistemas de salud ya sobrecargados de los países en desarrollo. Los modelos de IA interpretables son vitales para el apoyo a la toma de decisiones médicas, ya que pueden ayudar a los médicos y pacientes a comprender cómo y por qué los sistemas de IA hacen ciertas recomendaciones. Sin embargo, la interpretabilidad por sí sola no es suficiente para garantizar la calidad y la seguridad de la IA en la atención médica. Los modelos de IA también deben supervisarse y validarse periódicamente en entornos de atención médica reales, donde pueden enfrentar diversos desafíos e incertidumbres. Diversos estudios han identificado desafíos, como la mejora de la calidad de los datos, el entrenamiento contextual de modelos de IA y el establecimiento de políticas sólidas de privacidad y ética.
74 El seguimiento periódico de cualquier problema de rendimiento, como errores, sesgos o inconsistencias, y garantizar la fiabilidad y precisión continuas de los sistemas de IA, supone un desafío, especialmente en las zonas rurales.
1 , 5Los profesionales sanitarios de los países en desarrollo deben comprender claramente cómo los algoritmos propuestos mejoran la atención al paciente en sus rutinas diarias. Desafortunadamente, la mayoría de los profesionales sanitarios de estos países carecen de experiencia, lo que dificulta el uso eficaz de la IA. Además, las clínicas rurales suelen contar con personal de enfermería y paramédicos con formación mínima. Sin embargo, los sistemas de IA médica existentes se centran principalmente en médicos cualificados. Por lo tanto, existe una necesidad crucial de un sistema operativo fácil de usar adaptado a los profesionales sanitarios rurales y de capacitarlos para utilizar la IA eficazmente.
75Incluso con la disponibilidad adecuada de atención médica basada en IA en los países en desarrollo, su utilización se ve obstaculizada por las limitaciones de electricidad e internet, que representan desafíos significativos en los países de ingresos bajos y medios. Además, los costos de instalación y mantenimiento de los sistemas de IA son elevados, razón por la cual muchas innovaciones en IA aún no han llegado a los países de bajos ingresos debido a la falta de infraestructura financiera. Por ejemplo, la implementación de una nueva plataforma quirúrgica robótica puede costar más de un millón de dólares, con un adicional de entre 3000 y 5000 dólares por procedimiento quirúrgico.<sup>
26</sup> Los presupuestos limitados para atención médica en los países en desarrollo a menudo les impiden costear muchas tecnologías de IA. <sup>
Para gestionar la creciente influencia de la IA en la atención médica y minimizar la posibilidad de despidos laborales, los investigadores y profesionales clínicos de los países en desarrollo deben priorizar la formación continua para mantenerse al día con los últimos avances en IA. Este conocimiento capacitaría a los profesionales sanitarios para colaborar activamente con los sistemas de IA, utilizando la tecnología para mejorar la atención al paciente. Es esencial adoptar un modelo colaborativo, donde la IA complemente a los profesionales clínicos en lugar de reemplazarlos.
76 Para la implementación eficiente de la IA en la atención médica en los países en desarrollo, los gobiernos y las organizaciones privadas de estos países deben asignar recursos para desarrollar una infraestructura de IA sólida en todas las instituciones sanitarias, especialmente en los centros de salud secundarios y terciarios, y brindar capacitación integral en IA a los profesionales sanitarios, permitiéndoles usar la IA de forma eficaz y segura para la prestación de servicios de salud adecuados. Los gobiernos, en colaboración con las instituciones educativas y los ministerios de los países en desarrollo, deben promover la enseñanza del uso de la IA en la atención médica en las escuelas, especialmente entre los estudiantes de medicina, farmacia, enfermería y otras carreras paramédicas. El conocimiento temprano y las carreras en IA en la atención médica entre las generaciones jóvenes contribuirían significativamente a revolucionar la IA en la atención médica en los países en desarrollo. Un conocimiento y una práctica adecuados de la IA en la atención sanitaria también facilitarían la inclusión de la discapacidad en los países en desarrollo.Además, si los investigadores y profesionales clínicos de los países en desarrollo pudieran adaptarse al creciente papel de la IA en la atención médica mediante un enfoque multidisciplinario, especialmente trabajando junto con informáticos y expertos en IA, sus trabajos no serían redundantes.
76 Estos métodos de anotación de datos más innovadores y el desarrollo de estrategias y modelos de IA más rigurosos facilitarían la prestación de servicios de salud en los países en desarrollo. Asimismo, instamos a los investigadores y profesionales clínicos de los países en desarrollo a crear tecnología práctica, utilizable e implementada con éxito que les sea posible garantizando la cooperación adecuada entre los profesionales de la informática y los profesionales de la salud en los países en desarrollo. Además, si pudieran combinar las mejores prácticas médicas actuales para la inclusión ética, el desarrollo de software, la ciencia de la implementación y las interacciones persona-computadora,
77 la comunidad de la IA tendría la oportunidad de revolucionar la atención médica en los países en desarrollo.
77Además, las asociaciones médicas internacionales como la Asociación Médica Mundial (AMM), la Federación Mundial de Educación Médica (WFME), etc., deberían evaluar exhaustivamente la eficacia de la IA en la atención sanitaria y crear directrices estandarizadas para su uso en los países en desarrollo. Estas directrices deberían garantizar la interoperabilidad y priorizar la seguridad del paciente. Establecer una gobernanza de datos estricta y normas de privacidad es imperativo para proteger la información del paciente y fomentar la confianza en las aplicaciones de IA. Las colaboraciones y asociaciones internacionales entre países desarrollados y en desarrollo son vitales para superar los desafíos.
78 , 79 Los esfuerzos que implican el intercambio de experiencia, la transferencia de conocimientos y el intercambio de tecnología pueden acelerar la integración de la cirugía robótica en los sistemas de atención sanitaria de los países en desarrollo.
78 , 79 Instamos a los responsables políticos y a las autoridades sanitarias de los países en desarrollo a fomentar más colaboraciones con los países desarrollados, especialmente Estados Unidos, el Reino Unido, Australia, China, Rusia y Alemania, para utilizar tecnologías de IA avanzadas para la protección de datos que puedan acelerar la transferencia de conocimientos y el desarrollo de capacidades entre los proveedores de atención sanitaria en los países en desarrollo. Los países de altos ingresos deberían compartir recursos, establecer un sistema nacional en la nube respaldado por varias naciones y proporcionar subsidios para ayudar a los hospitales de zonas remotas con la implementación. Estas medidas, junto con las inversiones en transporte y logística, pueden mejorar el acceso a zonas remotas y aliviar la presión sobre los sistemas de salud en los países en desarrollo. La IA tiene un gran potencial para abordar los problemas de accesibilidad a la atención médica, especialmente en los países en desarrollo. Por lo tanto, la comunidad internacional debería colaborar para ampliar el alcance de la telemedicina impulsada por IA, haciendo que la atención médica sea accesible en las regiones económicamente desfavorecidas.
Conclusión
Si bien existen desafíos, el futuro de la IA en la atención médica es prometedor. Sus capacidades de automatización y reducción de errores pueden optimizar la atención al paciente en diversas disciplinas médicas. Facilita el diagnóstico y el tratamiento, a la vez que optimiza la gestión hospitalaria para una mayor eficiencia operativa. A medida que avanzamos en este proceso transformador, la sinergia entre la experiencia humana y las capacidades de la IA definirá el futuro de la atención médica, ofreciendo un horizonte más prometedor y centrado en el paciente.
Departamento de Ingeniería Electrónica y de Comunicaciones, Instituto Tecnológico de Manipal, Academia de Educación Superior de Manipal, Manipal, Karnataka, India
Abstracto:
La IA Agentic, un paradigma emergente en inteligencia artificial, se refiere a sistemas autónomos diseñados para alcanzar objetivos complejos con mínima intervención humana. A diferencia de la IA tradicional, que depende de instrucciones estructuradas y una supervisión rigurosa, la IA Agentic demuestra adaptabilidad, capacidad avanzada para la toma de decisiones y autosuficiencia, lo que le permite operar dinámicamente en entornos cambiantes. Este estudio explora a fondo los conceptos fundamentales, las características únicas y las metodologías clave que impulsan el desarrollo de la IA Agentic. Examinamos sus aplicaciones actuales y potenciales en diversos campos, como la salud, las finanzas y los sistemas de software adaptativos, destacando las ventajas de implementar sistemas Agentic en escenarios reales. El artículo también aborda los desafíos éticos que plantea la IA Agentic, proponiendo soluciones para la alineación de objetivos, la limitación de recursos y la adaptabilidad al entorno. Describimos un marco para integrar la IA Agentic en la sociedad de forma segura y eficaz, destacando la necesidad de seguir investigando sobre consideraciones éticas para garantizar un impacto social positivo. Este estudio sirve como una introducción completa a la IA Agentic, guiando a investigadores, desarrolladores y legisladores para que aprovechen su potencial transformador de forma responsable y creativa.
Fundamentos técnicos de la IA agente, que ilustran los componentes clave: aprendizaje de refuerzo, arquitecturas orientadas a objetivos y mecanismos de control adaptativo.
Introducción
A. Motivación y antecedentes
Las IAs agénticas representan un avance cualitativo en el desarrollo de la inteligencia artificial, definidas por su capacidad para establecer objetivos complejos en situaciones cambiantes e incontroladas y alcanzarlos mediante la gestión autónoma de sus recursos. Sin embargo, la mayoría de los sistemas de IA se diseñaron y operaron como herramientas bajo supervisión, con restricciones y definiciones establecidas. Estos sistemas son eficaces para realizar tareas bien definidas dentro de ciertos límites, pero fallan notablemente cuando las tareas intentadas carecen de un estado final o parámetros específicos que manipular. Por otro lado, las IAs agénticas pueden ser operativas de bajo nivel, es decir, dirigidas a objetivos, incluso en situaciones con cambios drásticos y múltiples objetivos entre los que alternar.
Uno de los factores que motivó el diseño de las IA Agentic es la necesidad de herramientas diseñadas para operar en condiciones reales, aunque complejas, con un amplio margen de flexibilidad. Por ejemplo, en la ayuda ante desastres, la atención médica y la ciberseguridad, donde se requieren decisiones adecuadas y el caos es considerable, la capacidad de controlar una situación de forma independiente es crucial. Las IA Agentic no solo asisten en la acción humana, sino que la mejoran al asumir tareas que exigen una alta participación y multitarea sin intervención humana constante. Este cambio de paradigma promete ampliar el ámbito objetivo de la IA, pasando de ser pasiva y reactiva a centrarse en la planificación estratégica, el procesamiento de la información y la resolución de problemas, lo que posibilita una nueva era una vez que se cumplan las condiciones adecuadas.
El impacto de la IA Agentica [1] , [2] , [3] en la sociedad probablemente será considerable. A medida que la IA se integre en cada vez más sistemas e industrias clave, los sistemas de IA Agentica podrán trabajar en conjunto con los humanos y asumir tareas que permitan reasignar el esfuerzo humano, aumentar la productividad y participar en situaciones donde la presencia humana pueda ser indeseable o peligrosa. Este cambio podría transformar las estructuras laborales en los sectores, permitiendo un trabajo en conjunto donde las IA realizan tareas operativas y las personas desempeñan roles más complejos y estratégicos.
B. Definición y alcance
En este sentido, la IA Agentic incluye la clase de sistemas de IA autónomos[4] que se encargan de completar un conjunto de tareas complejas que se extienden a lo largo de largos periodos de tiempo sin supervisión humana. Aprende del contexto y toma decisiones. Dichos sistemas están diseñados para operar con cierto nivel de autonomía, lo que les permite adaptarse a entornos cambiantes, afrontar situaciones inesperadas y optimizar el rendimiento a lo largo del tiempo. Unidas por las características de autonomía y adaptabilidad para afrontar procesos orientados a tareas, están las características de autonomía y adaptabilidad. A diferencia de la IA clásica [5] , que se basa en reglas y requiere la ejecución de instrucciones, y la IA generativa, que modela y genera una imagen, la IA Agentic ofrece lo mejor de ambos mundos.
Resulta valioso comparar la IA agencial con los paradigmas actuales de IA para poner en perspectiva sus límites. Por ejemplo, la IA clásica nunca se centró en el reconocimiento de imágenes ni en la traducción de idiomas [6] , [7], sino que buscaba alcanzar objetivos muy específicos.
El primero es el funcionamiento de la IA Generativa [8]. En operaciones inversas, combina información obtenida mediante números y crea contenido, como palabras o imágenes. Por otro lado, la IA Agentic supera a los dos enfoques anteriores gracias a sus características orientadas a objetivos, basadas en entradas y adaptables, que le permiten realizar tareas complejas y de múltiples niveles en un periodo de tiempo sin necesidad de un conjunto de instrucciones cada vez.
En este punto del estudio, nos centramos en por qué debería interesarnos la IA Agentic. A partir de sus características estructurales y operativas, ¿por qué se basa en objetivos? ¿Cómo puede este tipo avanzado de IA aplicarse en diversos campos donde su aplicación es única? Además, este artículo también analiza las diversas cuestiones prácticas y morales que surgen del uso de sistemas basados en dicha IA y analiza enfoques que abordan la seguridad, la transparencia y la rendición de cuentas. La definición de IA Agentic proporcionada permite a los autores de este estudio analizar con precisión qué características de este tipo de sistema de IA lo distinguen de otros y facilitan su análisis eficaz e integrado.
C. Objetivos y contribuciones
Este estudio busca proporcionar una amplia recopilación de conocimientos sobre IA Agentic y definir sus límites para facilitar su comprensión por parte de un público más amplio de investigadores, desarrolladores y legisladores. Las principales contribuciones de este estudio incluyen:
Una revisión sistemática de los principales elementos que componen los sistemas de IA Agentic con énfasis en cómo estos sistemas se diferencian de otros sistemas de IA generativos y de sentido común.
Un estudio exhaustivo de las técnicas y conceptos utilizados en la construcción y evaluación de la IA Agentic, incluidas las arquitecturas, los enfoques de aprendizaje y los métodos de entrenamiento.
Los usos actuales y potenciales en diferentes áreas, incluidos ejemplos prácticos de la eficacia de las aplicaciones de IA Agentic en la práctica.
Destacando los problemas de ingeniería, pero no limitados a ellos: diseño y convergencia de objetivos, adaptación al contexto y recursos limitados.
A considera las cuestiones éticas, sociales y regulatorias con la adopción de Agentic AI, incluidas las preocupaciones relevantes de responsabilidad, equidad y transparencia.
Recomendaciones para futuras investigaciones, presentando sugerencias sobre cómo integrar mejor las cuestiones de escala, contexto y ética en la implementación de la IA Agentic.
Las contribuciones esperadas de este artículo van más allá de una simple revisión bibliográfica; más bien, deben ofrecer una base útil y bien organizada para desarrollar los problemas y los detalles de la IA Agentic. Este artículo busca proporcionar información importante sobre la gestión de prácticas operativas y soluciones tecnológicas que promuevan y sustenten el desarrollo de sistemas éticos de IA Agentic.
D. Organización del estudio
El resto de este documento está organizado de la siguiente manera:
Sección II Introduce los conceptos y definiciones básicas que ayudan a entender la IA Agentic como una entidad específica en el contexto más amplio de la inteligencia artificial.
Sección III Trata la estructura típica de la IA Agentic, incluyendo la independencia, la flexibilidad y la capacidad de elegir qué hacer.
Sección IV Identifica y describe los métodos de construcción de IA Agentic: los diseños estructurales, los tipos de aprendizaje y las formas de evaluación y medidas de eficiencia.
Sección V Analiza diferentes sectores en los que la IA agentiva ha encontrado aplicaciones, centrándose en aplicaciones en industrias y casos de trabajo conjunto con humanos.
Sección VI Presenta un análisis comparativo de varios sistemas que ejemplifican la IA Agentic con un enfoque en las diferentes medidas de desempeño e indicadores empleados en la evaluación de estos sistemas.
Sección VII Explica los aspectos técnicos y las dificultades de la IA Agentic sobre el establecimiento de objetivos y los aspectos de interacción con el entorno.
Sección VIII Plantea las cuestiones sociales, éticas y de gobernanza, en lo que respecta a la responsabilidad, la equidad y el cumplimiento de la ley.
Sección IX Analiza los sistemas existentes que facilitan la implementación constructiva y responsable de la IA Agentic, incluidos los componentes de supervisión y regulación.
Sección X Describe las lagunas en el conocimiento y el trabajo prospectivo de Investigación y Desarrollo junto con la consideración de ideas refrescantes de IA Agentic.
La Sección XI recomienda las observaciones finales del artículo, incluyendo una conclusión de los hallazgos y una observación de que se necesitan conexiones interdisciplinarias para hacer avanzar el campo de manera responsable.
Esta encuesta exhaustiva proporcionará información valiosa sobre el estado actual de Agentic AI, su potencial futuro y los desafíos que deben abordarse para garantizar su implementación segura y efectiva.SECCIÓN II.
Conceptos y definiciones fundamentales
A. IA agente y su papel en el ecosistema de IA
Dentro del campo de la IA, la IA Agentic sirve como una forma diferente de inteligencia que puede adoptar comportamientos agenticos de funcionamiento más autónomo que no se limitan a realizar tareas específicas o seguir algoritmos de generación de contenido. Cuando se ve en un contexto de ecosistema, la IA Agentic destaca por su propósito, flexibilidad y comportamiento, lo que permite a estas IA operar casi de forma independiente. En lugar de seguir directrices estrictas como otras IA robóticas, los sistemas de IA Agentic se promueven por tener racionalismo en ellos, lo que permite a cada sistema [9] razonar y adaptarse a diferentes escenarios y circunstancias de manera suficiente para lograr objetivos. Debido a su tendencia a mejorar sus funciones para prepararse para cualquier obstáculo, la IA Agentic se ha visto como un punto de anclaje potencial para tareas y objetivos que requieren altos niveles de interacción, por ejemplo, dispositivos autónomos, robots colaborativos y sistemas interactivos de apoyo a la toma de decisiones en las áreas de finanzas y atención médica.
La creciente demanda de sistemas capaces de gestionar de forma autónoma procesos complejos y dinámicos ha generado un creciente interés en la IA Agentic, especialmente en sectores con potencial para la automatización de la IA. Si bien se basa en principios básicos de IA, la IA Agentic amplía el alcance de sus logros al incorporar elementos de dependencia y acción independiente adaptativa. El ecosistema de la IA se sitúa entre las tecnologías de IA puramente reactivas y estrictamente basadas en reglas, y las ideas más amplias sobre la IAG, desempeñando una función esencial al permitir la toma de decisiones autónoma dentro de límites o estructuras definidos. Esta posición única acentúa la capacidad de la IA Agentic para adaptarse a escenarios donde la capacidad de tomar decisiones rápidas, gestionar objetivos a largo plazo y aprender sobre la marcha son fundamentales para el problema en cuestión.
B. Comparación con la IA tradicional
La IA, que puede describirse como «Agentic», presenta diferencias fundamentales con respecto a otros tipos avanzados de IA en términos de autonomía, función y alcance, entre otros. Dichos sistemas de IA se integran en tareas específicas como el análisis de imágenes [10] , la traducción de idiomas [11] y los motores de recomendación [12] , lo que les permite realizar tareas designadas de una manera muy específica, pero con un alcance limitado. Se basan principalmente en enfoques de aprendizaje supervisado sobre grandes conjuntos de datos, donde el comportamiento está determinado por la información y las instrucciones que reciben de las personas. Por lo tanto, las IA tradicionales se aplican mejor en entornos controlados con capacidad limitada para microgestionar situaciones y resultados mucho más significativos.
Por otro lado, los sistemas de IA Agentic pueden describirse como poseedores de la característica de final abierto donde no hay prescripción de cómo debe lograrse la tarea. Trabajan con y se adaptan a condiciones que cambian rápidamente. Por otro lado, mientras que los sistemas de IA convencionales pueden ser precisos, no tienen la conciencia situacional y la dinámica dirigida a objetivos inherentes a la IA Agentic. Un ejemplo de caso puede incluir el modelo de IA de una fábrica que se desarrolla para predecir fallas de equipo. Por mucho que la premisa sea buena, la IA no incorporará cambios adaptativos en la forma en que predice fallas debido a factores como cambios en el cronograma de fabricación o cambios en los patrones de desgaste en las máquinas. Por otro lado, la IA Agentic podría cambiar sus procesos de estimación de métricas dependiendo del contexto y adaptar sus estrategias tanto a corto como a largo plazo, lo cual es imposible con los modelos tradicionales.
Como se muestra en la Tabla 1 , los sistemas de IA Agentic no solo se adaptan al contexto en tiempo real, sino que también mantienen la flexibilidad para optimizar objetivos complejos a largo plazo. Estas distinciones ilustran el valor de la IA Agentic en escenarios donde la IA convencional, sujeta a reglas, resulta insuficiente, lo que enfatiza su papel transformador para abordar las demandas de entornos impredecibles y de alto riesgo.
TABLA 1 Comparación de la IA tradicional y la IA agencial
C. Comparación ampliada con agentes clásicos
Mientras que los sistemas de IA clásicos son principalmente modelos basados en reglas o de aprendizaje supervisado, diseñados para tareas específicas, la IA Agentic integra autonomía y adaptabilidad, lo que permite una funcionalidad más amplia. Las diferencias entre estos paradigmas se ilustran mejor con ejemplos.
1) Agentes clásicos
Estos agentes destacan en entornos controlados. Por ejemplo, los algoritmos de trading financiero basados en reglas funcionan eficazmente cuando los parámetros predefinidos se mantienen constantes. Sin embargo, presentan dificultades ante fluctuaciones del mercado o disrupciones impredecibles.
2) IA agente
Por el contrario, los sistemas comerciales impulsados por IA de Agentic ajustan dinámicamente las estrategias en función de datos en tiempo real, tendencias históricas y cambios inesperados del mercado, lo que los hace más resistentes y adaptables.
3) Aprendizaje por refuerzo versus agentes basados en modelos de lenguaje
Mientras que el aprendizaje por refuerzo se centra en optimizar las recompensas acumulativas en un entorno de tareas específico, los agentes basados en modelos de lenguaje amplían esta capacidad interpretando entradas complejas de lenguaje natural e interactuando con humanos sin problemas. Por ejemplo, un agente de aprendizaje por refuerzo destaca en la optimización de estrategias de juego, mientras que un agente basado en modelos de lenguaje puede generar diálogos, interpretar reglas y adaptar estrategias durante un juego en vivo. La Tabla 2 destaca las diferencias clave.
TABLA 2 Comparación de agentes clásicos, agentes de aprendizaje de refuerzo e IA agéntica
D. Fundamentos técnicos
El desarrollo de sistemas de IA Agentic se basa en algoritmos y marcos centrales que facilitan el comportamiento orientado a objetivos, la adaptación contextual y la toma de decisiones autónoma. Estos fundamentos técnicos incorporan avances en aprendizaje por refuerzo, arquitecturas orientadas a objetivos y mecanismos de control adaptativo.
El aprendizaje por refuerzo (AR) [13] es fundamental para muchos sistemas agénticos, ya que dota a los modelos de IA de la capacidad de aprender mediante ensayo y error. En el AR, los agentes se entrenan para maximizar las recompensas acumuladas al interactuar con un entorno y adaptar sus acciones para alcanzar objetivos específicos a lo largo del tiempo. Este paradigma de aprendizaje es particularmente útil para la IA agéntica, ya que permite a los sistemas refinar continuamente sus estrategias basándose en la retroalimentación. Como se ilustra en la Figura 1 , el aprendizaje por refuerzo promueve el aprendizaje mediante la interacción e implica un enfoque de ensayo y error para optimizar las decisiones a lo largo del tiempo.
Fundamentos técnicos de la IA agente, ilustrando componentes clave: aprendizaje de refuerzo, arquitecturas orientadas a objetivos y mecanismos de control adaptativo.
Las arquitecturas orientadas a objetivos [14] proporcionan un marco estructural para la gestión de objetivos complejos dentro de los sistemas de IA con agentes. A diferencia de las arquitecturas tradicionales, que suelen centrarse en tareas individuales, las arquitecturas orientadas a objetivos permiten a los agentes priorizar y perseguir múltiples objetivos simultáneamente. Estas arquitecturas admiten una estructura modular, donde los objetivos más amplios se dividen en subobjetivos manejables. En el contexto de la Figura 1 , las arquitecturas orientadas a objetivos facilitan la gestión de objetivos complejos, permitiendo a los agentes abordar las tareas en pasos estructurados.
Los mecanismos de control adaptativo [15] garantizan que los sistemas de IA agéntica se ajusten a entornos cambiantes. Al incorporar control adaptativo, los agentes recalibran sus parámetros en respuesta a variaciones externas, como cambios en los datos o interrupciones inesperadas. Técnicas como el metaaprendizaje, donde los agentes aprenden a adaptarse basándose en experiencias previas, permiten una mayor resiliencia y flexibilidad. Como se muestra en el diagrama de flujo, los mecanismos de control adaptativo proporcionan «adaptación al entorno», lo que permite a los agentes mantener un rendimiento óptimo incluso en condiciones cambiantes.
La Figura 1 ofrece una representación visual de estos marcos centrales, ilustrando cómo interactúan para permitir un comportamiento autónomo, adaptable y orientado a objetivos en los sistemas de IA Agentic. En conjunto, estos fundamentos técnicos dotan a la IA Agentic de las capacidades estructurales y funcionales necesarias para gestionar tareas complejas y en constante evolución de forma independiente, lo que la distingue de los sistemas de IA tradicionales que se basan en parámetros e instrucciones estrictamente definidos.
Al combinar el aprendizaje por refuerzo, las arquitecturas orientadas a objetivos y el control adaptativo, los sistemas de IA Agentic alcanzan un nivel de autonomía y resiliencia que les permite operar eficazmente en diversos entornos. Esta sección establece las bases técnicas para comprender las capacidades avanzadas de la IA Agentic, sentando las bases para las metodologías y aplicaciones que se describen en las siguientes secciones.SECCIÓN III.
Características principales de la IA agente
A. Autonomía y complejidad de objetivos
La autonomía es una de las cualidades más buscadas de la IA Agentic. Esto es especialmente necesario en escenarios complejos con múltiples objetivos. La mayoría de los sistemas de IA tradicionales se centran en completar una tarea y están programados con requisitos de entrada y salida sencillos para lograr ese único objetivo. En cambio, los sistemas impulsados por IA Agentic pueden realizar múltiples tareas necesarias y pasar de una tarea básica a múltiples objetivos finales complejos. Dichos sistemas poseen cierto grado de autogobierno, donde la supervisión continua de un ser humano no es obligatoria, aunque a veces se prefiere, y los agentes de IA funcionan de forma independiente según una estructura de objetivos predeterminada o en evolución. Sin embargo, es necesario reconocer un paso adicional: para la IA Agentic, la autonomía no se limita a la consecución de un único objetivo, sino que sustituye objetivos menores y estrategias individuales por objetivos más amplios a largo plazo. Un ejemplo se puede extraer de la robótica autónoma [16] , donde un sistema de inteligencia artificial (IA) de este tipo exigiría la travesía completa del punto A al punto B, con la posibilidad adicional de realizar desvíos en la ruta, modificando restricciones como la jerarquía de tareas, los plazos, las tasas de consumo de energía y los estándares de seguridad. Esta comprensión profundiza la comprensión de la complejidad de los objetivos, donde se utilizan modelos de decisión de alto nivel donde los objetivos guían el análisis, la planificación y la acción. Esto permite a los sistemas de IA de inteligencia artificial (IA) llevar a cabo objetivos complejos que se habían deconstruido en subtareas que podrían encajar de forma autónoma en una estrategia operativa, junto con ajustes.
B. Complejidad ambiental y operativa
Además, la capacidad de la IA Agentic para operar en circunstancias variadas y cambiantes es otra característica de esta IA. A diferencia de la IA anterior, diseñada para las funciones más óptimas en un entorno constante y fácilmente predecible [17] , las IA Agentic integran toda la variabilidad del mundo real. Esto implica adaptarse rápidamente a las condiciones ambientales, los cambios de datos o patrones, e incluso las demandas del usuario, ya sean antiguas o nuevas. En el caso de los agentes de IA para coches autónomos, el agente ideal no se ajustaría a Photoshop para cumplir únicamente con los límites artificiales contenidos en las leyes de tráfico, sino que aprendería nuevos diseños de carreteras e intentaría comprender cómo sería el comportamiento de otros conductores antes de decidir cómo actuar en una situación particular cuando surgiera la necesidad en un período muy corto.
Para ello, los sistemas de IA Agentic, por regla general, están equipados con medios para la interacción con el entorno, el procesamiento de datos in situ y la comprensión del contexto situacional. Estas capacidades permiten al sistema monitorizar y participar activamente en los parámetros operativos susceptibles de alteraciones, incluso en el último minuto. Por ejemplo, el control de cambios [18] en los sistemas de IA Agentic suele estar integrado en el agente como aprendizaje de refuerzo o algoritmos adaptativos, de modo que este pueda funcionar de forma óptima independientemente de las condiciones cambiantes. Estas características hacen que la IA Agentic sea idónea para entornos con múltiples dinámicas donde se requiere una reacción rápida, como en la gestión de desastres, la sanidad, las finanzas, etc.
C. Toma de decisiones independiente y adaptabilidad
La autonomía y la flexibilidad son requisitos fundamentales para que la IA Agentic trabaje de forma independiente durante largas jornadas. A diferencia de los sistemas basados en reglas, que simplemente obedecen las órdenes, la IA Agentic debe adaptarse a su contexto actual y tomar decisiones sobre la marcha, por lo que debe aprender con el tiempo y mejorar su comportamiento. Este tipo de toma de decisiones se realiza habitualmente mediante aprendizaje por refuerzo o metaaprendizaje, cuando el agente de IA recibe retroalimentación repetida y mejora su comportamiento.
La flexibilidad permite a la IA Agentic actuar de forma diferente en el mismo escenario y alcanzar los objetivos pertinentes. Por ejemplo, en una situación de atención al cliente, una IA Agentic podría adaptar sus estrategias de comunicación a las que mejor se adapten al estado de ánimo de los clientes para lograr su satisfacción. Esto requiere priorizar objetivos y evaluar posibles líneas de acción y sus resultados con respecto a los objetivos del sistema. Gracias a la flexibilidad y autonomía en la toma de decisiones [19] , la IA Agentic puede reconceptualizar sus estrategias y adaptarse a la nueva información adoptada en el modelo para operar en un entorno cambiante.
Para ilustrar mejor el proceso de integración de la IA Agentic en la sociedad, la Figura 2 describe las etapas clave. Esto incluye la recopilación y el preprocesamiento de datos, la funcionalidad principal del sistema de IA Agentic y su implementación en diversos sectores, como la salud, las finanzas, la manufactura y la atención al cliente. El diagrama de flujo representa visualmente la adaptabilidad e independencia de la IA Agentic en entornos dinámicos.
FIGURA 2.
Proceso de integración de la IA agencial en la sociedad.
D. Análisis comparativo
En comparación con los sistemas lineales de regulación, la IA Agentic destaca por su mayor capacidad para mantener su autonomía, funcionar en un contexto en constante cambio y afrontar múltiples objetivos. En la mayoría de los casos, los agentes operativos se crean donde el área funcional se define dentro de límites rígidos, con prerrequisitos infalibles y sencillos para un rendimiento exitoso. Por otro lado, los sistemas de IA Agentic están diseñados para trabajar con objetivos complejos que aún no se han estructurado y pueden definirse en un contexto amplio.
Como se muestra en la Tabla 3 , los agentes tradicionales destacan en tareas estructuradas, pero carecen de la flexibilidad necesaria para tareas adaptativas y orientadas a objetivos en entornos complejos. La IA Agentic mejora estos sistemas al introducir un alto grado de autonomía y adaptabilidad, lo que permite al agente interactuar con su entorno y responder a él de maneras que van más allá del simple seguimiento de reglas. Este análisis comparativo destaca las capacidades distintivas de la IA Agentic, posicionándola como un enfoque transformador en ámbitos donde el comportamiento independiente, orientado a objetivos y consciente del contexto es esencial.
Metodologías en el desarrollo de IA agente
A. Enfoques arquitectónicos
Los enfoques arquitectónicos en IA Agentica suelen implicar diseños modulares y jerárquicos que permiten al sistema gestionar objetivos complejos y adaptarse a entornos dinámicos. Las arquitecturas comunes incluyen sistemas multiagente (SAM), aprendizaje de refuerzo jerárquico (ARJ) y arquitecturas modulares orientadas a objetivos.
Sistemas Multiagente (MAS) : Los MAS [20] dividen las tareas entre múltiples agentes autónomos que colaboran o compiten para lograr un objetivo común. Esta arquitectura es especialmente útil en escenarios donde los objetivos complejos pueden descomponerse en tareas más pequeñas que cada agente puede gestionar.
Aprendizaje por Refuerzo Jerárquico (HRL) : El HRL [21] estructura la toma de decisiones jerárquicamente, donde los agentes de alto nivel definen subobjetivos y los agentes de bajo nivel los ejecutan. Este enfoque es eficaz para gestionar tareas con múltiples niveles de complejidad.
Arquitecturas modulares orientadas a objetivos : Estas arquitecturas [22] organizan las funciones del agente en componentes modulares, donde cada módulo se especializa en aspectos específicos de la tarea. Esta modularidad proporciona flexibilidad y escalabilidad, permitiendo al agente gestionar diferentes tareas reconfigurando los módulos según sea necesario.
B. Paradigmas de aprendizaje
La IA agéntica se basa en varios paradigmas de aprendizaje, cada uno adaptado a diferentes tipos de tareas y objetivos. Los principales paradigmas utilizados en los sistemas agénticos son el aprendizaje supervisado, el no supervisado y el aprendizaje por refuerzo. La Tabla 4 ofrece una comparación.
TABLA 4 Comparación de paradigmas de aprendizaje para IA agencial
C. Avances en las metodologías
Los avances recientes en las metodologías de IA Agentic se han centrado en capacidades clave esenciales para el diseño de agentes modernos. Estas incluyen el razonamiento y la planificación, el uso de herramientas, los mecanismos de memoria, la Generación Aumentada por Recuperación (RAG) y el ajuste fino de instrucciones [23] .
1) Razonamiento y planificación
Estos marcos permiten a los agentes anticipar resultados, priorizar tareas y adaptar estrategias dinámicamente. Son fundamentales para gestionar tareas complejas con múltiples objetivos en entornos en constante evolución, como la gestión de desastres y la navegación autónoma.
2) Uso e integración de herramientas
Los agentes equipados con la capacidad de interactuar con herramientas externas y API pueden realizar cálculos, recuperar datos en tiempo real y simular escenarios, mejorando significativamente los procesos de toma de decisiones.
3) Mecanismos de memoria
Los modelos de memoria episódica y semántica permiten que los sistemas de IA Agentic retengan información contextual, mejorando su capacidad para recordar interacciones pasadas y optimizar las tareas en curso.
4) Generación aumentada por recuperación (RAG)
RAG permite a los agentes recuperar conocimiento externo de forma dinámica, mejorando la relevancia y el contexto de sus resultados. Esta capacidad es especialmente significativa en agentes conversacionales y sistemas de toma de decisiones en tiempo real.
5) Ajuste fino de instrucciones
Este proceso garantiza que los agentes comprendan y ejecuten directivas matizadas, lo que les permite realizar tareas de varios pasos con alta precisión y adaptabilidad.
D. Técnicas de capacitación y evaluación
El entrenamiento de sistemas de IA con agentes requiere técnicas que permitan a los agentes aprender de las interacciones con entornos complejos. Entre las técnicas de entrenamiento más comunes se incluyen la formación basada en simulación, el aprendizaje curricular y el aprendizaje multitarea.
Entrenamiento basado en simulación : Las simulaciones brindan a los estudiantes un contexto seguro para investigar numerosas situaciones sin consecuencias reales [24] . Esto es muy eficaz en el aprendizaje por refuerzo [25], ya que permite a los agentes diseñar políticas transferibles a la tarea real.
Aprendizaje curricular : Estructurar las tareas en orden creciente de complejidad para que el agente desarrolle habilidades básicas que puedan desarrollarse en nuevas tareas más complejas [26] . Esta estructura de tareas progresivamente más complejas es fundamental en un entorno orientado a múltiples objetivos.
Aprendizaje multitarea : En el aprendizaje multitarea [27] , los agentes adquieren la capacidad de realizar varias tareas simultáneamente, lo que amplía su capacidad de generalización a múltiples objetivos, tareas y escenarios. El problema es de suma importancia en el diseño de sistemas de IA agénticos que aborden múltiples objetivos en paralelo.
Las técnicas de evaluación de la IA Agentic suelen incluir métricas como la tasa de éxito de las tareas, la adaptabilidad, la eficiencia de los recursos y el logro de objetivos a largo plazo. La Tabla 5 ofrece una descripción general de estas técnicas de entrenamiento y evaluación.
TABLA 5 Técnicas de entrenamiento y evaluación para IA agencial
E. Herramientas y marcos
El desarrollo de IA Agentic requiere herramientas y marcos especializados que admitan el aprendizaje por refuerzo, la simulación y el desarrollo de sistemas multiagente. Herramientas como OpenAI Gym, Unity ML-Agents, TensorFlow Agents y Rasa ofrecen plataformas para desarrollar, entrenar y evaluar sistemas de IA Agentic en diversas aplicaciones. Cada herramienta ofrece capacidades únicas, desde entornos de aprendizaje por refuerzo hasta simulaciones multiagente, lo que permite a investigadores y desarrolladores experimentar con diferentes arquitecturas y técnicas de entrenamiento. La Figura 3 presenta un resumen de las herramientas y marcos más populares de las diferentes metodologías de desarrollo de IA Agentic , que se emplean en el desarrollo y la mejora de estos sistemas de IA autónomos que pueden contribuir al logro de objetivos de alto nivel. Los enfoques se resumen en cuatro categorías:
Enfoques Arquitectónicos : Esta rama se ocupa de las diferentes arquitecturas que utilizan los agentes autónomos para lograr sus objetivos. Entre los métodos clave se encuentran los Sistemas Multiagente , que consisten en agentes que trabajan en colaboración y competencia entre sí; el Aprendizaje por Refuerzo Jerárquico , que se centra en jerarquizar las tareas para facilitar el proceso de aprendizaje; y las Arquitecturas Modulares Orientadas a Objetivos , que implican la configuración del sistema según la especificación de un objetivo o módulo.
Paradigmas de Aprendizaje : Esta sección se centra en el estudio de agentes autónomos derivados de diferentes fuentes de aprendizaje automático. Estos incluyen el Aprendizaje Supervisado , basado en el uso de datos etiquetados; el Aprendizaje No Supervisado , en el que el modelo busca relaciones en datos no etiquetados; y el Aprendizaje por Refuerzo , basado en prueba y error, donde el agente se entrena para tomar decisiones temporales.
Técnicas de Entrenamiento y Evaluación : En este caso, el enfoque se centra en métodos diseñados para el entrenamiento y la evaluación del rendimiento de la IA agéntica. Estas técnicas incluyen el Entrenamiento Basado en Simulación , que permite entrenar a varios agentes en entornos controlados; el Aprendizaje Curricular, en el que los agentes pueden realizar una serie de tareas sencillas y posteriormente otras más complejas; y el Aprendizaje Multitarea , que permite a los agentes realizar varias tareas simultáneamente. El entrenamiento o la evaluación de agentes en el entorno simulado se realiza mediante OpenAI Gym [28] y Unity ML-Agents [29] .
Herramientas y marcos computacionales : La última subsección describe más herramientas o marcos computacionales relevantes para el proceso de desarrollo de sistemas de IA autónomos. Herramientas como los algoritmos de aprendizaje por refuerzo (RL) pueden implementarse utilizando TensorFlow Agents , PyMARL (una biblioteca de RL multiagente) y Rasa [30] (un marco para agentes conversacionales).
FIGURA 3.
Descripción general de las metodologías de desarrollo de IA agente, incluidos enfoques arquitectónicos, paradigmas de aprendizaje, técnicas de entrenamiento y herramientas.
El desglose estructural descrito en los párrafos anteriores describe la gama de metodologías y herramientas que se pueden utilizar para crear sistemas de IA agentes y cómo también pueden mejorar la adaptabilidad, la eficiencia y la funcionalidad de los sistemas autónomos en entornos complejos.
Las metodologías analizadas en esta sección abarcan diversas aplicaciones y consideraciones éticas. La Tabla 6 resume las metodologías clave en IA Agentic, sus aplicaciones prácticas en diferentes ámbitos y los desafíos éticos asociados. Este resumen proporciona una referencia concisa para comprender las técnicas fundamentales que impulsan el desarrollo de la IA Agentic.
TABLA 6 Resumen de metodologías clave, aplicaciones y desafíos éticos
SECCIÓN V.
Aplicaciones de la IA Agentic
A. Aplicaciones industriales
La IA Agentic puede revolucionar potencialmente múltiples industrias, como la salud, las finanzas, la educación y la manufactura. En el ámbito de la salud, por ejemplo, la IA Agentic puede utilizarse para analizar los datos entrantes de los pacientes, identificar patrones anormales y alertar al personal médico correspondiente sobre posibles daños. Los dispositivos basados en IA podrían, por ejemplo, prevenir el retraso en diagnósticos vitales al monitorizar los indicadores clave de salud de los pacientes y notificarles cuando la situación empeore. En el ámbito financiero, por ejemplo, los algoritmos de IA Agentic pueden ayudar a realizar transacciones de inversión, detectar actividades fraudulentas y ofrecer soluciones de inversión a medida. Son capaces de evaluar la situación en la bolsa, tomar decisiones independientes sobre la compra o venta de valores y ajustar sus estrategias a las condiciones cambiantes en tiempo real, lo que mejora significativamente la calidad del desempeño gerencial y reduce la participación humana [1] .
En el ámbito educativo, los sistemas de tutoría inteligente que utilizan la tecnología de IA Agentic ayudan a los estudiantes a adaptar el contenido educativo [31] a sus necesidades y a abordar su progreso y solicitudes. Este enfoque mejora el rendimiento académico y reduce la presión sobre el profesorado, ya que tareas repetitivas como la calificación y la búsqueda de materiales adecuados se realizan automáticamente. En el sector manufacturero, la IA Agentic se aplica al mantenimiento predictivo, donde se evalúa el estado de las máquinas, se anticipan futuras averías y se realiza el mantenimiento cuando es necesario sin intervención humana, para que la producción se desarrolle sin problemas y con la mínima demora. Es evidente que, una vez implementada, la IA Agentic permite a las industrias operar con mayor eficacia, flexibilidad y escalabilidad.
B. Colaboración entre humanos e IA
La IA Agentic amplía el alcance de la productividad humana en ámbitos colaborativos y cognitivos [32] . En ámbitos que requieren un alto nivel de conocimiento, como el jurídico o la investigación, puede apoyar a los profesionales condensando automáticamente documentos, extrayendo documentos relevantes o realizando investigaciones de antecedentes profesionales para que los usuarios puedan concentrarse en aspectos más complejos del trabajo. Por ejemplo, en la práctica jurídica [33] , la IA Agentic puede examinar un corpus de textos legales, recordar documentos esenciales y ayudar a los abogados a recuperar casos con leyes similares.
En las industrias creativas, la IA de Agentic puede redactar textos, desarrollar conceptos de diseño o realizar modificaciones creativas basándose en ediciones previas o en las aportaciones del cliente. Se espera que las herramientas de IA de Agentic reduzcan estas tareas innecesarias y mejoren la productividad del desarrollo de contenido. Asimismo, en la atención al cliente, la IA de Agentic puede responder preguntas sencillas, ofrecer asistencia y derivar problemas complejos a agentes humanos, mejorando así el tiempo de respuesta y la satisfacción del cliente. Esta integración fluida de la colaboración entre humanos e IA permite a los trabajadores dedicar su tiempo a un espacio de trabajo más estratégico y creativo. Al mismo tiempo, la IA de Agentic se encarga de los aspectos operativos.
C. Sistemas de software adaptativos
Existe una tendencia gradual hacia la IA Agentic en sistemas de software adaptativos o «vivos» [34] , que pueden cambiar sus características sin las limitaciones habituales y modificar dinámicamente sus funcionalidades según la evolución del entorno. Estas variables hacen que el sistema se reconfigure rápida o automáticamente para garantizar que el autoaprendizaje mejore con cada uso. Esto incluye actualizaciones en tiempo real de las sugerencias de los usuarios en función de las recomendaciones, así como actualizaciones dinámicas de las sugerencias basadas en la evolución de las recomendaciones del usuario.
Otros casos incluyen actividades automatizadas en la casa inteligente donde, gracias a la IA de Agentic, los huéspedes pueden modificar la iluminación, la temperatura y los protocolos de seguridad para que la IA integrada registre el comportamiento de los usuarios. En los procesos de desarrollo de proyectos, por ejemplo, los bots de gestión de proyectos con IA de Agentic pueden centrarse en la secuenciación de tareas, la distribución de la carga de trabajo y la complejidad del cronograma de tareas para modificar dinámicamente los plazos [35] cuando sea necesario, lo que permite a los usuarios adaptarse a los diversos cambios del proyecto con gran eficacia. Estas aplicaciones de software adaptativas reducen la necesidad de intervención humana y mejoran la usabilidad y la funcionalidad del sistema.
D. Áreas de aplicación emergentes
Ante las necesidades dinámicas de los pacientes, que exigen una capacidad de respuesta continua, existen nuevos casos de uso específicos para la aplicación de la IA Agentic en ámbitos específicos. Entre ellos, se incluye la medicina personalizada [36] , donde un sistema de IA Agentic podría gestionar pacientes crónicos mediante la supervisión de su historial clínico, el envío de recordatorios de medicación [37] y la modificación de las recomendaciones de tratamiento en función de otros indicadores de salud. Estos sistemas proporcionarían un protocolo individualizado de gestión de la atención e incluso monitorizarían los indicadores tempranos de otras afecciones de salud en progresión, especialmente en personas mayores que probablemente requieran atención máxima.
Para la creación de literatura, se espera que la IA Agentic adquiera nuevas funciones en la generación automática de contenido, dirigiéndose a audiencias más amplias y cumpliendo con parámetros precisos en la creación de contenido. Por ejemplo, en marketing, los sistemas de IA Agentic enviarían correos electrónicos y anuncios personalizados según la actividad del usuario y generarían contenido para los anuncios en primer lugar. Además, en el contexto de la investigación autorreguladora, los científicos que utilizan IA Agentic pueden lograr los objetivos de una búsqueda bibliográfica, desarrollar nuevas líneas de pensamiento e incluso crear diseños de investigación. Se podrían observar períodos de investigación más rápidos en los campos de la investigación del desarrollo de fármacos [38] o la investigación del cambio climático. A través de la expansión en estas nuevas direcciones, la IA Agentic muestra una mayor capacidad para penetrar en mercados de alto valor que requieren aplicaciones personalizadas, dinámicas y de autoservicio.
La Tabla 7 ofrece una visión general de las aplicaciones de la IA Agentic en diversos ámbitos, ilustrando la diversa gama de tareas y contextos donde los sistemas autónomos y orientados a objetivos pueden optimizar las operaciones y generar valor. Desde la atención médica hasta el marketing personalizado, la versatilidad y adaptabilidad de la IA Agentic abren posibilidades para soluciones innovadoras en todos los sectores.
TABLA 7 Descripción general de las aplicaciones de IA agenética en todos los dominios
E. Escenarios que demuestran adaptabilidad
1) Gestión de desastres
Un sistema de IA de Agentic, implementado en la gestión de desastres, analiza de forma autónoma datos ambientales en tiempo real durante una inundación. Redistribuye recursos, como equipos de rescate y suministros médicos, a las zonas más necesitadas, ajustando dinámicamente las estrategias en función de las condiciones meteorológicas cambiantes y los datos recibidos.
2) Atención al cliente
En un entorno de comercio electrónico, un chatbot de inteligencia artificial de Agentic adapta su tono y sus estrategias de resolución de problemas en función del análisis de sentimientos en tiempo real de las interacciones del cliente, mejorando la satisfacción del usuario.
3) Monitoreo de la atención médica
Un sistema de inteligencia artificial de Agentic basado en hospitales detecta patrones en los signos vitales de los pacientes, predice posibles complicaciones y notifica de forma autónoma a los proveedores de atención médica, lo que permite intervenciones oportunas sin intervención humana.
Estos escenarios resaltan las capacidades dinámicas y orientadas a objetivos de Agentic AI en aplicaciones del mundo real.SECCIÓN VI.
Análisis comparativo de las implementaciones de IA de Agentic
A. Métricas de comparación
Para evaluar y triangular exhaustivamente las implementaciones de IA Agentic, es necesario identificar métricas acordes con su rendimiento, flexibilidad y apalancamiento. Las siguientes métricas son las predominantes en el sector:
Adaptabilidad : Esta métrica considera la propensión o capacidad del sistema de IA para reaccionar de forma activa a modificaciones del entorno, ya sean inmediatas o abruptas. Una puntuación alta de adaptabilidad [39] significa que el sistema de IA puede experimentar pérdidas de rendimiento debido a condiciones nuevas, como cambios en las medidas estadísticas, pero sin llegar a incurrir en pérdidas significativas.
Eficiencia en el Logro de Objetivos : Esta métrica refleja la inclinación o capacidad de la IA para alcanzar sus objetivos con un uso mínimo de recursos, como tiempo y horas-persona. Esta métrica resulta crucial en aplicaciones donde la provisión del determinismo del modelo de IA tiene importantes consecuencias en la viabilidad de la aplicación.
Tasa de aprendizaje y convergencia : Mide el tiempo que la IA tarda en aprender y acoplarse a una tarea específica. Una tasa de aprendizaje y una convergencia rápidas son siempre preferibles, ya que permiten a la IA trabajar eficazmente en entornos dinámicos que requieren aprendizaje continuo [40] , [41] .
Robustez y Resiliencia : Esta medida determina el nivel de rendimiento del sistema cuando sus parámetros cambian o durante perturbaciones. La robustez [42] , [43] es un atributo que permite el diseño eficaz de la IA Agentic, capaz de operar en diversas circunstancias adversas, como escenarios inesperados, muy comunes en los sectores de la salud y la conducción autónoma.
Escalabilidad : Se refiere a las características del sistema, que no deben cambiar con la variación del alcance o la complejidad de las tareas. Esta es una característica importante en industrias con volúmenes significativos de datos o procesos operativos, como las finanzas o la manufactura [44] .
Satisfacción del usuario y eficiencia de la colaboración humano-IA : La satisfacción del usuario con los sistemas de IA agéntica que dependen de la interacción humana [45] , [46] es un indicador clave de rendimiento. Esta métrica examina cómo el lenguaje, en particular la participación de la IA, se traduce en productividad, usabilidad y calidad de soporte para los usuarios.
La Tabla 8 resume estas métricas y proporciona una base para evaluar las implementaciones de Agentic AI en diversas aplicaciones.
TABLA 8 Métricas de comparación para implementaciones de IA de Agentic
B. Estudios de caso
Los casos prácticos presentados en esta subsección ilustran los usos prácticos y el rendimiento de los sistemas de IA agéntica en diversos escenarios. Estos ejemplos resaltan las capacidades de la IA agéntica para lograr objetivos complejos en un entorno cambiante.
Monitoreo y Diagnóstico de la Salud : Un sistema de monitoreo de la salud basado en la IA de Agentic, desarrollado para el monitoreo de la salud, puede identificar de forma independiente el deterioro del estado de un paciente mediante el seguimiento constante de sus signos vitales. Este sistema se ha probado en un hospital para optimizar la rapidez de las intervenciones sanitarias [47] . Su importancia se está volviendo crucial, ya que mejora el tiempo de respuesta a diversos problemas de salud. Gracias a su versatilidad, puede operar bajo diferentes condiciones y problemas del paciente, ofreciendo alta robustez y confiabilidad.
Análisis del Mercado Financiero y Trading Algorítmico : En el sector financiero [48] , [49] , se utilizó un sistema de IA agentic para desarrollar estrategias de trading y optimizar el mercado en tiempo real con mínima interacción humana. Para minimizar las estrategias, la IA las ajusta basándose en datos históricos y actuales para mejorar los resultados de las operaciones en momentos de alta volatilidad del mercado. Este caso práctico demuestra la eficacia y flexibilidad de la IA agentic en entornos dinámicos y de alto riesgo, ya que pequeñas mejoras en la velocidad y precisión en la toma de decisiones generan importantes retornos financieros.
Atención al cliente autónoma en comercio electrónico : En una plataforma de comercio electrónico, un agente de atención al cliente, posible gracias a la tecnología de IA de Agentic, solicita atención sin asistencia [50] , conociendo a la perfección las necesidades del usuario individual gracias a su comportamiento previo y preferencias. Con el tiempo, el agente de IA se adapta a las interacciones y entradas pasadas del sistema para mejorar sus respuestas a las preguntas; este es un ejemplo clásico de una buena relación humano-IA [51] . En general, los clientes han estado más satisfechos con la atención adaptativa individualizada y adaptada al contexto, y este caso demuestra las ventajas de incorporar IA de Agentic en las iniciativas de atención al cliente.
Fabricación inteligente y mantenimiento predictivo : En una planta, la IA de Agentic calcula el tiempo previsto hasta el fallo de la máquina, su vida útil restante y cuándo realizar actividades de mantenimiento [52] para maximizar la disponibilidad operativa. Este sistema aprovecha los datos de un clúster de máquinas para predecir proactivamente fallos futuros y optimizar la distribución de recursos, lo que, a su vez, impulsa el proceso de producción. Implementaciones de ejemplo demuestran la robustez y escalabilidad del sistema de IA de Agentic para funcionar eficientemente en operaciones a gran escala basadas en datos.
Estos casos prácticos destacan la aplicabilidad de las tecnologías de IA de Agentic en diversos sectores, desde la salud hasta el financiero y el manufacturero. Todos demuestran diversos aspectos de estas tecnologías en la práctica, que pueden escalarse para problemas de distintos niveles de complejidad.
C. Evaluación comparativa
La evaluación comparativa es uno de los procedimientos más importantes para evaluar el rendimiento de la IA de Agentic y su modelo estándar. Este paso es fundamental, ya que permite a los investigadores y desarrolladores de modelos modelar. Se han desarrollado varios conjuntos de datos y entornos de evaluación comparativa estandarizados que ahora se utilizan para implementar la IA de Agentic:
Conjuntos de datos de atención médica (p. ej., MIMIC-III, PhysioNet) : Los conjuntos de datos de atención médica [53] , [54] se aplican en el entrenamiento y la evaluación de sistemas de IA para la monitorización de pacientes, la predicción de diagnósticos clínicos y el apoyo a la toma de decisiones clínicas. La afirmación de que un sistema de IA Agentic está teniendo un excelente rendimiento en los parámetros de referencia de la atención médica demuestra que es posible crear sistemas de IA que puedan trabajar con precisión con información tan sensible y crucial para la vida.
Datos financieros (p. ej., Yahoo Finanzas, datos históricos del NASDAQ) : Los conjuntos de datos fundamentales de encuestados con historial de ventas [55], como el historial de precios de las acciones, son muy útiles para una IA de tipo agente, capaz de realizar análisis predictivo y trading algorítmico. Estos conjuntos de datos también pueden utilizarse para evaluar el rendimiento en cuanto a capacidad de predicción, robustez en mercados volátiles y rentabilidad de las operaciones.
Simuladores de Conducción Autónoma (p. ej., CARLA, OpenAI Gym) : Estos entornos permiten realizar pruebas de conducción para tareas de navegación autónoma y para la IA en vehículos. La tasa de aprendizaje de los sistemas de IA, así como su capacidad adaptativa, también se evalúan en estos entornos [56] , [57] . Los simuladores son especialmente útiles en pruebas que exigen que los sistemas realicen tareas similares de seguridad y toma de decisiones en diversas condiciones.
Conjuntos de datos de atención al cliente (p. ej., MultiWOZ, reseñas de clientes de Amazon) : Las interacciones con el cliente eficientes y personalizadas, optimizadas con IA, se evalúan en la dimensión de colaboración entre usuarios y sistemas o soporte. Este conjunto de datos facilita la estimación de dichas medidas. El buen desempeño en estos parámetros es un indicador directo de la capacidad del agente para atender las inquietudes de los usuarios y responder a consultas complejas.
Conjuntos de datos de fabricación e IoT (p. ej., Repositorio de datos de pronóstico de la NASA) : Esta fuente de datos consta de datos de sensores de equipos industriales que se utilizan para entrenar la aplicación de IA para el mantenimiento predictivo [58] , [59] . La evaluación del rendimiento de estos conjuntos de datos busca evaluar la predicción de fallos, la asignación de recursos y la eficacia con la que las operaciones responden a diferentes condiciones.
En la Tabla 9 se resumen estos puntos de referencia, destacando las diversas áreas de aplicación y el enfoque específico de cada conjunto de datos o entorno.
TABLA 9 Puntos de referencia y conjuntos de datos para evaluar las implementaciones de IA agencial
Este enfoque de evaluación comparativa integral permite evaluar y perfeccionar los sistemas de IA de Agentic en función del rendimiento en áreas de aplicación clave, lo que garantiza que cumplan con los estándares de la industria en cuanto a eficiencia, precisión y adaptabilidad en escenarios del mundo real.
D. Evaluación crítica de las implementaciones existentes
Las implementaciones de inteligencia artificial agente existentes resaltan su potencial transformador y los desafíos asociados con su implementación.
Éxitos
En el ámbito sanitario, los sistemas de IA de Agentic han monitorizado con éxito a pacientes, identificado señales de alerta temprana y sugerido intervenciones en tiempo real. Estos sistemas optimizan la prestación de servicios de salud, especialmente en situaciones de alta demanda.
En finanzas, el trading algorítmico impulsado por Agentic AI ha demostrado un rendimiento superior durante condiciones de mercado volátiles al ajustar dinámicamente las estrategias comerciales.
En la industria manufacturera, los sistemas de mantenimiento predictivo han reducido el tiempo de inactividad al anticipar de forma proactiva las fallas de los equipos y programar el mantenimiento.
Limitaciones
Los sistemas de atención sanitaria a menudo requieren un preprocesamiento extenso de datos y tienen dificultades con la heterogeneidad de los datos.
Los modelos de IA financiera pueden sobreajustarse a las tendencias históricas, lo que limita la adaptabilidad a eventos nuevos.
Los sistemas de fabricación enfrentan problemas de integración con equipos heredados y limitaciones de escalabilidad.
Lecciones aprendidas
Las implementaciones efectivas de inteligencia artificial agente requieren canales de datos robustos y conjuntos de datos de entrenamiento de alta calidad.
La incorporación de mecanismos de retroalimentación y supervisión humana mejora el desempeño y garantiza el cumplimiento ético.
Los modelos híbridos que combinan paradigmas clásicos y agentes a menudo producen resultados superiores, como se observa en entornos complejos con múltiples partes interesadas.
Abordar estas limitaciones y aprovechar las lecciones aprendidas será fundamental para avanzar la IA agente en diversos dominios.SECCIÓN VII.
Desafíos y limitaciones técnicas
A. Alineación de objetivos y complejidad
Una consideración crucial en el diseño de cualquier sistema es cómo los objetivos autónomos de la IA concuerdan con las diversas perspectivas de la moral social y los objetivos de los usuarios humanos. En resumen, no es como el funcionamiento general de la IA actual, donde existen comandos predefinidos. Por el contrario, la IA agencial se beneficia de poseer una serie de objetivos altamente complejos, que pueden evolucionar con el tiempo. Existe un problema de diseño evidente: los objetivos de las personas no siempre conducen a los resultados previstos, lo que podría, por ejemplo, requerir el desarrollo de objetivos, técnicas o estrategias inapropiadas.
Sin embargo, la cuestión de la desalineación de objetivos a veces se aborda con mayor facilidad que cuando los objetivos centrales de los proyectos son multidimensionales y dependen del contexto del proyecto. Por ejemplo, en el caso de la ética médica, un agente de IA que opera para una tasa de recuperación máxima de los pacientes podría centrarse en aquellas estrategias que funcionan rápidamente y dan resultados incluso a corto plazo, pero que pueden no ser lo mejor a largo plazo. Además, estos problemas están entrelazados con los objetivos éticos y las estructuras de valores, que son difíciles de articular e integrar dentro del sistema de objetivos debido a particularidades interculturales o de la industria. Abordar este problema es un requisito porque otros investigadores están investigando marcos alineados como la alineación de valores y el aprendizaje de refuerzo inverso, donde los sistemas éticos son congruentes con los sistemas de recompensa emic. Sin embargo, estas explicaciones aún se encuentran en la comprensión muy básica y requieren mucho trabajo para abordar los cambios complejos en los objetivos humanos.
B. Adaptabilidad ambiental y situacional
Como se mencionó anteriormente, las IAs agénticas tienden a utilizarse en entornos dinámicos y altamente complejos. Este desafío de adaptabilidad se relaciona con la adaptación a las condiciones del mundo real, que pueden cambiar en un plazo breve sin intervención humana. En la práctica, es bastante difícil ser altamente adaptativo, ya que muchas dinámicas del mundo real son altamente impredecibles, como las tendencias del mercado en la inversión financiera, las tendencias epidemiológicas en la atención médica o incluso los eventos de viaje en vehículos autónomos.
Para la mayoría de los sistemas de IA agéntica, las barreras tecnológicas o contextuales exigen la acción incluso con información incompleta, lo que aumenta las ambigüedades en la fiabilidad del rendimiento. Por ejemplo, en el caso de la conducción autónoma, la IA agéntica puede no estar familiarizada con las condiciones del tráfico circundante o con patrones climáticos como la nieve o las fuertes lluvias, lo que requiere una adaptación segura para mantener la eficiencia. Si bien el metaaprendizaje y el aprendizaje por refuerzo pueden ayudar a aumentar la adaptabilidad de los agentes al permitirles aprender de su pasado, las limitaciones también residen en los enfoques, ya que la adaptación y la robustez son objetivos difíciles de alcanzar. Además, la implementación de modelos de aprendizaje automático basados en procesos generalizados en entornos tan complejos suele requerir un alto tiempo de computación, lo cual solo es práctico en ocasiones.
C. Limitaciones de recursos
Las IAs con agentes son sistemas complejos que requieren una gran cantidad de recursos computacionales y energéticos para sus fases de entrenamiento e implementación en espacios navegables. Uno de ellos es el aprendizaje por refuerzo, que depende en gran medida de la simulación y el procesamiento de datos, lo que, en consecuencia, aumenta el coste y el tiempo de entrenamiento. Asignar tiempo a las demandas de recursos en circunstancias de toma de decisiones en tiempo real supone un gran reto en aplicaciones como el sector financiero y los vehículos autónomos.
Además, el hardware es otro recurso para la IA Agentic, ya que estos sistemas suelen requerir instalaciones especializadas cuando se implementan en entornos reales. Por ejemplo, si se utiliza un dron o robot autónomo, se requerirán GPU de alto rendimiento, sensores de baja latencia y una fuente de energía esencial para permitir una toma de decisiones rápida. Asimismo, la proliferación de sistemas Agentic, especialmente aquellos basados en control y monitorización centralizados, puede generar una presión creciente sobre los recursos de almacenamiento, procesamiento y ancho de banda de la red. A estos desafíos se suman los métodos de optimización del hardware y los algoritmos de eficiencia energética que se requerirán para implementar sistemas de IA Agentic de forma eficiente, rentable y a gran escala.
D. Escalabilidad
Con la creciente complejidad del diseño, el escalado mejora el rendimiento del sistema. Algunas aplicaciones de IA de agentes, ya sea en ciudades inteligentes, sanidad o servicios financieros, son de gran escala y requieren una mayor proporción de IA por agente, tareas multifacéticas o la gestión de grandes cantidades de datos. Sin embargo, es fundamental garantizar que estos sistemas puedan escalarse a un nivel superior sin perder métricas clave de rendimiento, ya que suele implicar una multitud de tareas y fuentes de datos concurrentes.
El diseño de múltiples agentes o componentes y su interacción presenta un desafío importante en términos de escalabilidad. Por ejemplo, en una ciudad inteligente, puede haber una IA que gestione el tráfico, la energía y la recolección de residuos. Diferentes arquitecturas deben ser capaces de lograr que los subsistemas necesarios colaboren y realicen tareas complejas simultáneamente. Además, como la mayoría de los arquitectos entienden, el escalado de la IA de agentes también agrava problemas como la dependencia de objetivos, el uso de recursos y la capacidad de actuar en diversos escenarios. Hoy en día, el control descentralizado, el aprendizaje federado y las estructuras jerárquicas se utilizan o investigan para mejorar la escalabilidad. Sin embargo, el problema persiste, ya que el escalado horizontal de técnicas fluidas es una limitación tecnológica relacionada con la IA que opera a mayor escala.
La Tabla 10 presenta un resumen de los principales desafíos y limitaciones técnicas que se enfrentan en el desarrollo e implementación de la IA Agentic. Abordar estos desafíos es esencial para el avance del campo y garantizar que los sistemas de IA Agentic funcionen de forma eficaz y responsable en situaciones reales.
TABLA 10 Desafíos técnicos y limitaciones en la IA agente
SECCIÓN VIII.
Implicaciones éticas, sociales y de gobernanza
A. Rendición de cuentas y responsabilidad
Dada la independencia en la toma de decisiones que muestran estos sistemas, comprender la responsabilidad en los sistemas de IA Agentic es un desafío complejo. En los sistemas de IA más tradicionales, las herramientas son responsabilidad de las personas (el desarrollador, el operador o el usuario), y la responsabilidad recae en quien las utiliza. Con la IA Agentic, la cuestión de la responsabilidad es más controvertida debido a la naturaleza de una IA de acción independiente. En situaciones donde la IA autónoma toma una decisión que resulta en un resultado negativo, la cuestión de la responsabilidad suele estar mal planteada: ¿es el desarrollador, el proveedor de servicios que implementa la IA o el sistema de IA?
Este problema en particular se manifiesta claramente en áreas como las finanzas y la salud, donde estos sistemas gestionan la toma de decisiones de alto riesgo con grandes repercusiones. Es necesario que exista una brecha más significativa entre los marcos de atribución de responsabilidad y las complejidades del comportamiento presentes en los sistemas de IA agencial. Por lo tanto, es necesario invocar regulaciones y, posiblemente, nuevas estructuras legales para delimitar la responsabilidad o la rendición de cuentas, especialmente en entornos donde múltiples partes interesadas participan en la ejecución del sistema, lo que ocurre la mayor parte del tiempo.
B. Sesgo, imparcialidad y transparencia
También se sabe que los sistemas de IA agéntica pueden replicar y exacerbar los sesgos en los datos de entrenamiento disponibles. El concepto de sesgo es especialmente preocupante en lo que respecta al uso de IA agéntica en prácticas de contratación, vigilancia policial y concesión de préstamos. No solo es necesario reconocer estos sesgos, sino que también deben abordarse mediante una gestión adecuada de los datos, una implementación cuidadosa de algoritmos y programas activos de reducción de sesgos. Sin embargo, es fundamental destacar que abordar y mitigar los sesgos en sistemas autónomos es una tarea mucho más difícil que en la IA tradicional debido a la naturaleza de las tareas que dichos sistemas están diseñados para realizar.
Otro aspecto importante que también contribuye a mejorar la equidad y la confianza en los sistemas de IA agéntica [60] es la transparencia. El funcionamiento de estos sistemas debe explicarse mediante enfoques XAI, y debe procurarse la transparencia de los procesos de toma de decisiones para los usuarios finales y las partes interesadas. Esta exposición puede ayudar a verificar eficazmente las acciones de una IA y crear un marco para abordar el sesgo o la injusticia. Sin embargo, la explicabilidad es bastante difícil de lograr, y se espera que se logre un grado mayor en los casos de sistemas de IA agéntica, que tienden a utilizar modelos de aprendizaje de refuerzo profundo. Esta área de preocupación siempre ha sido encontrar el equilibrio adecuado entre la complejidad estructural y la transparencia.
C. Cuestiones de privacidad y seguridad
Los agentes pueden desempeñar sus funciones eficazmente en diferentes entornos basándose en información relevante, a menudo privada en ámbitos como la salud y las finanzas, que ya son áreas sensibles. Esta dependencia de la información personal genera preocupaciones sobre la privacidad, ya que los datos pueden manipularse indebidamente e incluso accederse ilegalmente, lo que conlleva una grave vulneración de la privacidad del usuario. Además, en este contexto, la autonomía de la IA de Agentic puede suponer un desafío, ya que el uso de los datos puede ser difícil de rastrear, lo que aumenta la probabilidad de abuso de la privacidad.
También existe un desafío de seguridad, ya que los ciberataques pueden amenazar estos sistemas, socavando su propósito original y exponiendo las debilidades del sistema existente. Si los sistemas de IA con agentes son hackeados, podrían causar una gran destrucción, principalmente cuando los sistemas controlan infraestructura crítica o tareas sensibles que deben decidirse en ese contexto. Existe una gran necesidad de mantener un enfoque sólido e integral hacia la ciberseguridad, ya que es necesario para proteger la información de la que dependen estos sistemas y su funcionalidad. Si bien técnicas como la privacidad diferencial y la computación multipartita segura pueden parecer prometedoras, aún existen amenazas a la privacidad y la seguridad, por lo que su implementación debe realizarse con cuidado para mantener la privacidad funcional requerida.
D. Perspectivas regulatorias y legales
La perspectiva regulatoria y legal sobre la IA Agentic aún está en desarrollo, ya que los reguladores intentan simplificar los desafíos únicos que presentan los sistemas autónomos. La normativa actual sobre IA aborda principalmente cuestiones de privacidad, transparencia y rendición de cuentas, pero no necesariamente aborda los desafíos que plantea la autonomía de la IA Agentic. Por ejemplo, el Reglamento General de Protección de Datos (RGPD) de la UE [61] impone obligaciones estrictas con respecto a los datos y el consentimiento del usuario, pero estos requisitos pueden no ser adecuados para la gestión de sistemas de IA que operan en tiempo real con decisiones autónomas.
Los responsables políticos [62] también están investigando otros marcos, en particular para sistemas de IA de alto riesgo. Algunos enfoques exigen una «cadena de responsabilidad de la IA», que puede ayudar a las partes interesadas a determinar la responsabilidad de cada parte de los sistemas de IA. En cambio, otros recomiendan una explicabilidad obligatoria para algunas aplicaciones de IA. Es probable que las normas legales para la IA Agentic incluyan planes de gestión de riesgos que contengan requisitos para la realización de evaluaciones de riesgos, auditorías periódicas y certificaciones para sistemas que operan en sectores vulnerables como la salud, las finanzas y la seguridad. Sin embargo, se prevé que, a medida que la IA Agentic avance, será crucial desarrollar marcos legales que faciliten la innovación y, al mismo tiempo, mejoren la seguridad y la responsabilidad.
La Tabla 11 resume las principales consideraciones éticas y de gobernanza para la IA Agentic, destacando las complejidades que surgen a medida que estos sistemas se vuelven cada vez más autónomos.
TABLA 11 Consideraciones éticas y de gobernanza para la IA agente
SECCIÓN IX.
Marcos actuales para una IA agente segura y responsable
A. Protocolos de seguridad
Se han creado diversas medidas y marcos de seguridad como requisito para prevenir los riesgos autónomos asociados a la toma de decisiones. Uno de los métodos más básicos son los protocolos de seguridad de objetivos , que consisten en procedimientos orientados a objetivos que sugieren a la IA qué objetivos son aceptables y cuáles son perjudiciales. Estos protocolos previenen daños al garantizar que la IA se esfuerce por alcanzar objetivos legales, seguros y éticos. Además, para evitar que la IA se salga de los límites o se encuentre con situaciones peligrosas imprevistas, se implementan mecanismos de seguridad [63] que pueden ajustar o incluso interrumpir por completo las actividades de la IA.
Un marco de trabajo de este tipo, empleado principalmente, es el protocolo de evaluación y gestión de riesgos [64] , que permite revisar los riesgos que plantean las acciones de la IA y, posteriormente, implementar las medidas de control. Esto es especialmente importante en los ámbitos de la atención médica y la conducción autónoma, donde la IA realiza acciones que afectan la vida de las personas. Además, algunos sistemas de IA Agentic utilizan barreras éticas [65] , que impiden que la IA tome decisiones que generen inquietudes éticas y promueven su comportamiento conforme a las normas sociales y la ética. Los protocolos de seguridad ilustrados funcionan como un sistema de capas, ofreciendo un buen nivel de protección contra el abuso ético de la IA Agentic.
B. Mecanismos de seguimiento y control
La acción autónoma de los sistemas de IA con agentes requiere mecanismos de monitorización y control que rijan dichas acciones y permitan la intervención humana cuando sea necesario. Los sistemas de monitorización en tiempo real [66] , [67] supervisan las actividades y decisiones de la IA y permiten la intervención humana si es necesario. Por ejemplo, en el caso de los sistemas de negociación financiera, la IA puede emplearse para identificar patrones comerciales inusuales en tiempo real, alertando a las autoridades pertinentes y permitiendo que dichas actividades se realicen con niveles de riesgo aceptables.
Marcos como Human-in-the-loop (HITL) [68] y Human-on-the-loop (HOTL) [69] se han diseñado con la idea de mantener un equilibrio entre el grado de autonomía experimentado y la necesidad de control humano. Cuando se implementan configuraciones HITL, los operadores humanos tienden a aprobar algunas acciones e interactuar directamente con la IA al tomar ciertas decisiones. Por otro lado, en los sistemas HOTL, el supervisor humano supervisa la IA sin decidir sobre cada acción, pero puede intervenir cuando sea necesario. Estos mecanismos son esenciales para la atención médica y otras decisiones importantes que involucran IA, donde la presencia de inteligencia humana aún es necesaria.
Los sistemas de IA agéntica también incorporan protocolos de anulación para detener o modificar las acciones de la IA si una situación se clasifica como imprevista o se sale del rango razonable de comportamiento esperado. Los sistemas de última línea ofrecen otro nivel de defensa al permitir que la IA sea dominada por un humano si su comportamiento autónomo resulta perjudicial. En combinación con lo anterior, estas medidas de monitoreo y control están diseñadas para ofrecer una defensa exhaustiva que garantice que la inteligencia artificial agéntica no exceda los entornos controlados y supervisados, con todo tipo de procedimientos de intervención humana firmemente establecidos.
C. Mecanismos de transparencia
La confianza y la rendición de cuentas son fundamentales para el despliegue de la IA Agentic, y ambas pueden verse erosionadas por la falta de transparencia. Se han propuesto técnicas de IA Explicable (XAI) [70] , [71] para ofrecer una visión más transparente del funcionamiento interno de estos modelos de IA multicapa para la toma de decisiones. Como resultado, la XAI enriquece la rendición de cuentas de los procesos involucrados en la toma de decisiones, ya que los líderes en un campo específico, como el financiero y el sanitario, donde las decisiones tienen profundas consecuencias, están informados sobre las premisas en las que se basaron las acciones específicas.
Más allá de su transparencia, los registros de auditoría pueden añadirse como una capa adicional a los sistemas de IA de Agentic para documentar cada lógica y decisión, de modo que las acciones de la IA puedan examinarse posteriormente. Estos registros son ideales para el cumplimiento normativo, ya que ayudan a las organizaciones a garantizar que las decisiones anteriores cumplieran con la ley. Los algoritmos de autodocumentación [72] también contribuyen a la IA autoexplicativa mediante la preparación automática de informes y explicaciones sobre las decisiones del sistema durante su funcionamiento. Estos mecanismos no solo fomentan la transparencia, sino que también facilitan la retroalimentación, ya que permiten a los desarrolladores y a las partes interesadas mejorar y comprender el proceso de toma de decisiones de la IA a lo largo del tiempo.
D. Estudios de caso de enfoques de gobernanza
Diversos esfuerzos de la industria y la academia han creado marcos de gobernanza para garantizar el uso seguro, responsable y ético de la IA. A continuación, se presentan varios ejemplos que merecen la pena mencionar [73] :
Principios de IA y Estándar de IA Responsable de Microsoft : Estos incluyen equidad, confiabilidad, privacidad, inclusión y transparencia, que rigen el desarrollo de los sistemas de IA según el Estándar de IA Responsable de Microsoft. También incluye el Comité Aether, que aborda de forma justa los problemas éticos y sociales que plantea la IA. Este marco se ha utilizado en otros productos de la empresa para desarrollar sólidos procesos de gestión de riesgos de IA en toda la oferta de Microsoft.
Principios de IA y Tarjetas Modelo de Google para la Transparencia : Google define los principios de IA para el desarrollo y la implementación de IA, garantizando al mismo tiempo la privacidad, la seguridad y la responsabilidad en todas sus plataformas. La compañía también utiliza Tarjetas Modelo , que contienen información sobre el rendimiento, las limitaciones y la aplicación prevista de un modelo, lo que permite a los usuarios apreciar las fortalezas y debilidades de los sistemas de IA.
Carta y Estándares de Seguridad de OpenAI : OpenAI se comprometió a adoptar una carta que contiene estándares éticos y de seguridad que deben observarse en el desarrollo de IA de propósito general. OpenAI adopta un enfoque centrado en el ser humano y se centra en el valor para alinearse con estos objetivos, la investigación en seguridad y el desarrollo abierto de la IA. La investigación en seguridad de esta organización se centra en el desarrollo de modelos diseñados para interactuar y operar en entornos impredecibles, lo que permite un futuro responsable de la IA Agentic.
Iniciativa Global del IEEE sobre Ética de Sistemas Autónomos e Inteligentes : Esta iniciativa del IEEE ha formulado estándares [74] con sus correspondientes directrices sobre IA ética y ha abordado áreas como la transparencia, la rendición de cuentas y la integridad de los datos. Su objetivo es ayudar a los desarrolladores a establecer el estándar para los sistemas de IA del Reino Unido que desarrollan, de modo que estos sistemas no solo sean funcionales, sino que también sean éticos y sociales, garantizando la confianza y la seguridad en las tecnologías de IA autónomas.
Estos estudios de caso ilustran diversos enfoques de gobernanza que equilibran la innovación con la seguridad, la rendición de cuentas y la transparencia. La Tabla 12 resume estos marcos, comparando los principios clave y las áreas de enfoque.
TABLA 12 Marcos de gobernanza para una IA agente segura y responsable
SECCIÓN X.
Desafíos de la investigación abierta y direcciones futuras
El desarrollo y la implementación de sistemas de IA Agentic presentan varios desafíos de investigación que requieren atención para garantizar una IA segura, eficaz y éticamente correcta. Esta sección explora estos desafíos y describe posibles direcciones futuras para el avance de la IA Agentic.
A. Mayor adaptabilidad y resiliencia
En contextos dinámicos e inciertos, los sistemas de IA Agentic deben demostrar adaptabilidad y resiliencia al operar en el entorno. La mayoría de los modelos existentes no se generalizan en diferentes entornos ni cambian significativamente sin reentrenamiento. Por lo tanto, el trabajo futuro podría incluir la resolución de problemas de metaaprendizaje y transferencia de aprendizaje específicos para sistemas de IA Agentic, lo que les permitirá adaptarse rápidamente a nuevas situaciones basándose en sus experiencias previas. Además, sería interesante investigar plataformas que permitan el aprendizaje en tiempo real, donde los agentes aprenden y se modifican en respuesta a los cambios, sin que sus funciones principales se vean afectadas. Esto mejoraría enormemente tanto la resiliencia como la adaptabilidad.
B. Mejorar la alineación de los objetivos con los valores humanos
La integración de enfoques humanos éticos y basados en valores en los sistemas de IA Agentic es una de las ramas de investigación abiertas que deberían impulsarse en el futuro. Dada la naturaleza autónoma del funcionamiento de estos sistemas, existe la posibilidad de un problema de desalineación de objetivos, por el cual la IA se ve impulsada a hacer lo correcto. Aun así, la acción es contraria a los intereses humanos. Este trabajo puede explorar estrategias de alineación de valores , como el aprendizaje por refuerzo inverso (IRL) y el aprendizaje por refuerzo inverso cooperativo (CIRL), en los que la IA experimenta y se expone al contexto social humano para aprender las preferencias y valores humanos. Además, se deberían crear marcos que permitan ajustes en tiempo real del nivel de alineación entre la IA Agentic y los objetivos humanos, en función de los cambios en el comportamiento social o las señales del público objetivo.
C. Integración en software vivo y sistemas ciberfísicos
Cuando la IA Agentic se generalice, será esencial desarrollar directrices éticas sólidas y globales para la aplicación y el desarrollo de esta tecnología. La toma de decisiones autónoma en los sistemas complica cuestiones éticas como el sesgo, la privacidad, la rendición de cuentas y la transparencia. Las futuras áreas de investigación pueden centrarse en cómo construir un marco ético universal para la IA Agentic, que puede incluir mecanismos de auditoría ética multidimensional, supervisión y certificación. Esto incluye iniciativas que involucren a legisladores, especialistas en ética y profesionales de la IA para integrar mecanismos de supervisión que fomenten los avances sin socavar otros intereses sociales [75] .
D. Marcos éticos y estándares globales
La definición de agencia de IA aún se encuentra en fase de desarrollo, y aún se está determinando cómo se integrarán la toma de decisiones, la planificación y el razonamiento avanzados [76] en la IA Agentica. Los avances teóricos en sistemas multiagente, como la coordinación, la toma de decisiones descentralizada o la gestión estructurada de objetivos, podrían contribuir a aumentar la autonomía de los sistemas de IA sin perder el control. Asimismo, una mejor comprensión de las funciones cognitivas de los agentes, como la curiosidad, la motivación intrínseca y el razonamiento moral, podría contribuir al desarrollo de sistemas de IA Agentica más robustos y responsables. La formulación de guiones para agencias de IA será vital para garantizar que estos sistemas puedan operar de forma determinista y fiable en entornos diversos y complejos [77] .
E. Avances teóricos en la agencia de IA
El concepto de agencia en IA aún está en evolución, y aún queda mucho por explorar sobre cómo la IA Agentic puede desarrollar capacidades avanzadas de toma de decisiones, planificación y razonamiento. La investigación teórica en temas como la coordinación multiagente, la toma de decisiones descentralizada y la gestión de objetivos a largo plazo podría aportar nuevos conocimientos para mejorar la autonomía de la IA, manteniendo al mismo tiempo el control [78] . Además, profundizar en la comprensión de funciones cognitivas como la curiosidad, la motivación intrínseca y el razonamiento moral en agentes artificiales podría ayudar a diseñar sistemas de IA Agentic más robustos y éticamente alineados. El desarrollo de modelos formales de agencia en IA será esencial para garantizar que estos sistemas puedan actuar de forma responsable y predecible en entornos diversos y complejos.
La Tabla 13 ofrece un resumen de los principales retos de investigación abiertos y las futuras direcciones de la IA Agentic. Cada área destaca aspectos cruciales para el avance responsable y sostenible del campo.
TABLA 13 Resumen de los desafíos de la investigación abierta y las direcciones futuras en IA agente
F. Escalabilidad y eficiencia
La implementación de sistemas de IA Agentic en entornos complejos y a gran escala impone nuevas restricciones, lo que genera amplios requisitos de escalabilidad y eficiencia. Existen escenarios en los que estos sistemas necesitan gestionar recursos e información a gran escala, interactuar con numerosos agentes y tomar decisiones en un corto periodo de tiempo. Para lograr tanto la escalabilidad como la eficiencia, es necesario implementar nuevos avances en algoritmos, arquitecturas y hardware. Esta área de investigación se caracteriza por el uso de marcos jerárquicos y sin centro, así como procesamiento distribuido o hardware de bajo consumo.
Además de sus numerosas ventajas, una limitación bien conocida derivada de la aparición de las arquitecturas descentralizadas es su integración en sistemas a gran escala. Dado que el proceso de control puede ser gestionado por numerosos nodos de forma totalmente distribuida, no se requiere un único controlador centralizado. Por lo tanto, la responsabilidad y la carga de este nodo no afectan la escalabilidad del sistema. Una mejora de procesos específicos en este tipo de arquitectura podría incluir ciertas reglas estructurales y de comportamiento que regularicen las acciones de los agentes en relación con las interacciones de la red. Cuantas más estructuras estén dotadas de elementos eficientes de control descentralizado, más rápidas serán las tareas direccionales optimizadas y las redes en su conjunto, donde los procesos de optimización se realizan en masas de agentes inteligentes. Como se ha puesto de manifiesto en los últimos años, estas tareas se han hecho posibles gracias a sistemas basados en inteligencia de enjambre y control descentralizado [79] de estructuras y procesos.
Otra área de interés son los modelos jerárquicos , que descomponen los procesos de toma de decisiones en diferentes capas [80] , donde el sistema solo puede centrarse en objetivos generales y distribuir acciones particulares a agentes subordinados. Por ejemplo, en el contexto de la ciudad inteligente, una IA Agentic jerárquica podría supervisar el movimiento de automóviles en toda la ciudad. Al mismo tiempo, los agentes locales gestionan el tráfico en una intersección particular. Esta configuración disminuye el cálculo que cada agente debe realizar y permite una mejor escalabilidad del sistema. Los modelos jerárquicos han encontrado mucha aplicación en el control coordinado de múltiples procesos interdependientes en un sistema, ya que permiten la programación de tareas agnósticas a medida que cambia el estado del sistema.
La carga equilibrada de tareas entre procesadores es otro factor que mejora la escalabilidad, ya que permite distribuir los cálculos en varios dispositivos o servidores. Dentro de los marcos de procesamiento distribuido, los sistemas de IA Agentic a gran escala podrían aprovechar al máximo los recursos de computación en la nube o en el borde para realizar cálculos en múltiples procesos y reducir el tiempo de respuesta. Esta situación resulta útil para operar en aplicaciones remotas o en situaciones críticas en el tiempo, como vehículos autónomos o sistemas de redes inteligentes, donde el procesamiento de datos y la toma de decisiones en tiempo real son fundamentales. Existe un avance continuo en la implementación de marcos de IA distribuida, como el aprendizaje federado [81] y la IA de borde [82] , que mejoran la maniobrabilidad de los sistemas de IA Agentic en un área operativa más amplia con instalaciones dispersas [83] .
Además de la integración de los sistemas de IA, la mejora de los sistemas de IA Agentic incorpora algoritmos de eficiencia energética y optimizaciones de hardware [84] . Esto es vital cuando las aplicaciones deben ejecutarse sin cesar y proporcionar respuestas en tiempo real. Varios modelos de IA Agentic se construyen utilizando algoritmos operacionalmente costosos como el aprendizaje de refuerzo profundo, que requieren enormes recursos de energía. Se logran más avances en enfoques de aprendizaje automático de eficiencia energética, como redes neuronales dispersas y modelos cuantificados que abordan los requisitos de computación en niveles inferiores al tiempo que conservan la calidad de los productos finales. Además, los procesadores neuromórficos y los aceleradores de IA son algunas de las tecnologías de hardware emergentes que están destinadas a permitir el rendimiento de tareas de IA con requisitos de energía mínimos. Estas mejoras de hardware son críticas para expandir los sistemas de IA Agentic a dispositivos de borde y aplicaciones de IoT con recursos de energía limitados o nulos.
Si bien se han logrado avances, estos solo resuelven parcialmente los problemas de escalabilidad y eficiencia, que siguen siendo temas de investigación activos a medida que los entornos reales se vuelven cada vez más complejos. Las futuras líneas de investigación en esta área incluyen el desarrollo de técnicas de asignación adaptativa de recursos [85] que asignan dinámicamente recursos computacionales según la importancia de la tarea, así como algoritmos de autooptimización [86] que ajustan su complejidad dinámicamente según los requisitos. Además, gracias al concepto de inteligencia colaborativa [87] , los agentes podrán resolver problemas sin procesos de integración complejos, ya que podrán gestionar operaciones sofisticadas de forma colectiva, mejorando así la escalabilidad del sistema.
G. Mayor adaptabilidad y resiliencia
Los sistemas de IA agéntica, en particular los empleados por trabajadores o soldados, están diseñados para resistir condiciones exigentes e impredecibles. Por lo tanto, lograr un éxito operativo persistente requeriría que estos sistemas modificaran sus acciones de forma autónoma y adquirieran constantemente mayor resiliencia al aprendizaje. ¿Cómo se puede alcanzar un nivel tan alto de resiliencia al aprendizaje? Una posible respuesta reside en el uso de tecnologías de IA agéntica que puedan generalizarse en diferentes entornos y conceptos, gestionar una alta incertidumbre y afrontar interrupciones imprevistas.
Una forma emocionante de lograr dicha resiliencia es a través del metaaprendizaje , o lo que los niños llaman «aprender a aprender». Estos algoritmos de metaaprendizaje permiten que una IA aprenda información que puede aplicarse a diferentes tareas o entornos, lo que le permite ser flexible prácticamente sin necesidad de reentrenamiento. Por ejemplo, en tareas robóticas [88] , un agente de metaaprendizaje criado en un entorno (digamos, en casa) puede trasladarse a un entorno alternativo (el exterior) y asumir el conocimiento de moverse dentro del entorno exterior. Esto se debe a que la IA ahora puede aprender como los humanos [89] y utilizar sus experiencias pasadas en el entorno para abordar nuevas situaciones [90] .
Otro enfoque importante para mejorar la adaptabilidad se denomina aprendizaje por transferencia [91] . Se ha demostrado que, a diferencia de los modelos estáticos entrenados para un propósito específico, un modelo de aprendizaje entrenado para una tarea puede realizar una tarea similar o incluso relacionada, pero distinta. Este método es especialmente conveniente para las IA de tipo agente que operan en diversas esferas operativas, lo que permite al sistema aprovechar sus lecciones previas en lugar de adquirir nuevas. El aprendizaje por transferencia es conocido por su eficacia en estos escenarios, ya que permite a la IA adaptarse a diferentes perfiles de pacientes o conducir en diferentes entornos, como la conducción autónoma.
La resiliencia en los sistemas de IA Agentic es crucial, ya que les permite ofrecer resultados consistentes a pesar de las perturbaciones causadas por sensores comprometidos, redes intermitentes o factores externos imprevistos. Para aumentar la resiliencia, se están investigando técnicas robustas de aprendizaje por refuerzo que permiten el funcionamiento fiable de los agentes en presencia de incertidumbre constante o ruido desconocido. Los métodos robustos de aprendizaje por refuerzo se basan en una dinámica dual, que permite al aprendiz buscar la maximización del rendimiento y la minimización del impacto de eventos aleatorios. Este doble objetivo garantiza que el agente pueda implementar eficazmente sus funcionalidades incluso cuando las condiciones normales varían.
Se están explorando mecanismos de autorrecuperación como complemento a las estrategias de aprendizaje cotidiano. Estos mecanismos permiten a los sistemas de IA de Agentic identificar y corregir automáticamente sus duplicados sin ayuda. Por ejemplo, las estrategias de autorrecuperación en robótica autónoma pueden incluir estrategias de evitación de obstáculos, donde el robot utiliza un enfoque alternativo, o estrategias de configuración del sitio. Los mecanismos de autorrecuperación del sistema permiten una restauración fluida tras diversas interrupciones, lo cual resulta especialmente beneficioso en áreas críticas como la gestión de desastres y la exploración espacial, donde la intervención humana no siempre es viable.
Las áreas de investigación destacadas que resultan útiles tanto para la modificación como para la robustez de la IA Agentic incluyen el aprendizaje en tiempo real. Por otro lado, los mecanismos de autorrecuperación de la IA [92] también incluyen el aprendizaje en tiempo real. Este mecanismo permite a los sistemas de IA recibir e integrar nueva información en modelos relevantes sin interrumpir sus actividades operativas. Esto es excelente, por ejemplo, en los modelos de zonas financieras o de ciberguerra, que requieren modificaciones rápidas de la IA ante cambios o amenazas del mercado. Sin embargo, con esta capacidad, también surgen nuevos desafíos relacionados con el procesamiento de datos en tiempo real, la capacidad de realizar cálculos, el mantenimiento y la estabilidad de los modelos, que deben abordarse en futuros estudios.
Mirando hacia el futuro, el progreso en la mejora de la adaptabilidad y la capacidad de supervivencia probablemente incluirá la creación de algoritmos de aprendizaje conscientes del contexto [93] , que evalúan el entorno y actúan en consecuencia. En otras palabras, alguna forma de IA contextual podría cambiar su estilo unitario de toma de decisiones dependiendo de la incertidumbre o la disponibilidad de recursos. Además, la investigación del aprendizaje multimodal [94] , [95] , que fusiona información de múltiples fuentes y tipos para comprender mejor diferentes situaciones, puede ayudar a mejorar la versatilidad de los sistemas de IA Agentic en el contexto operativo. Con información visual, auditiva y de otros tipos, el aprendizaje multimodal puede ser particularmente efectivo para vehículos autónomos que intentan funcionar en situaciones complejas.
H. Marcos éticos y estándares globales
Las crecientes capacidades de los sistemas de IA autónoma de agencia que operan en sectores importantes han intensificado la demanda de implementar consideraciones éticas adecuadas y estándares globales. Estas consideraciones y estándares son fundamentales para regular la interacción de la IA de agencia con las partes interesadas y el entorno, minimizando así los impactos adversos, los sesgos y las amenazas a la seguridad y la privacidad. Además, unas consideraciones éticas adecuadas y bien pensadas, así como estándares globales, buscan definir el alcance y las áreas de transparencia, equidad, rendición de cuentas y privacidad del usuario, aspectos que deben priorizarse en el diseño y uso de la IA.
Una de las barreras críticas para establecer estos marcos es la diversidad ética y legal existente en las distintas sociedades. Cuestiones éticas, como la protección de datos, la transparencia en la toma de decisiones y la confianza en decisiones autónomas, pueden variar de una sociedad a otra en función del ordenamiento jurídico, las costumbres, las tradiciones o la política. Para abordar estas diferencias y, al mismo tiempo, promover sinergias entre regiones, es fundamental contar con un conjunto global de estándares éticos para la gobernanza de la IA. Establecer principios éticos universales puede sentar las bases para esta armonización mediante el desarrollo de enfoques comunes de equidad, no maleficencia y beneficencia que superen las diferencias locales.
La transparencia y la explicabilidad son, sin duda, componentes de un algoritmo ético, ya que permiten a terceros comprender el proceso de toma de decisiones de la inteligencia artificial. En la IA con agentes, estos atributos son necesarios para la confianza de los usuarios, especialmente en sectores cruciales como la sanidad y las finanzas, donde la justificación de las decisiones debe ser responsable. Esto incluye técnicas de XAI que permiten a las partes interesadas explicar el proceso de interpretación. Por lo tanto, dada la erosión de estos derechos fundamentales, estos marcos deberían enfatizar la necesidad de incorporar las responsabilidades de las partes interesadas y los mecanismos de las autoridades para examinar las decisiones generadas por la IA [96] .
Más importante e inquebrantablemente relacionado con el desarrollo de marcos éticos es la cuestión de la rendición de cuentas y la responsabilidad . Con la creciente autonomía de los agentes sociales, ha habido dificultades significativas para determinar quién debe ser considerado responsable de los resultados de las acciones potenciadas por la IA. Deben implementarse disposiciones para procesos que permitan rastrear la responsabilidad en una amplia gama de partes interesadas, incluidos agricultores, custodios y máquinas. Algunos enfoques sugieren una cadena de responsabilidad de la IA , que separa las funciones y responsabilidades de cada parte interesada durante el proceso de desarrollo e implementación para evitar la dependencia excesiva de un solo individuo [97] .
Los estándares de privacidad y seguridad son especialmente críticos al abordar la IA de Agentic, que generalmente requiere operar con datos vulnerables. Deben existir directrices que definan cómo se gestionan, protegen o anonimizan los datos para garantizar la privacidad del usuario. Esto incluye restricciones básicas al procesamiento, como el uso de privacidad diferencial y el acceso seguro a bases de datos, lo que permite reducir las posibilidades de vulneración o abuso de los datos. Además, deben implementarse medidas adecuadas para salvaguardar la seguridad de la IA de Agentic, especialmente en ciudades inteligentes y vehículos autónomos, donde estos sistemas de IA están expuestos a posibles ciberamenazas y pueden representar un peligro para la ciudadanía.
Para concretar estos principios, varias autoridades reguladoras y asociaciones del sector han sugerido el uso de directrices y marcos éticos orientados al uso responsable de la inteligencia artificial. En particular, parte del material fundamental para las cuestiones legales de privacidad y otros derechos de los usuarios se encuentra en las Directrices Éticas para una IA Confiable, desarrolladas por la Unión Europea, y el Reglamento General de Protección de Datos. De igual manera, el IEEE y la Alianza para la IA también han formulado una ética conductual de la inteligencia artificial que aborda cuestiones de responsabilidad, equidad y transparencia. Si bien estas directrices no tienen una aplicación universal, se ha defendido la existencia de una autoridad gubernamental internacional eficaz para coordinar la interacción entre las políticas y estándares de IA de diferentes países.
Un avance adicional en este tema es el establecimiento de una entidad coordinadora de IA que opere a nivel internacional o un consorcio similar al europeo, que podría promover el establecimiento de estándares de IA y la adhesión global a los principios éticos. Esta organización se plantearía el objetivo de estandarizar las regulaciones de IA para que las normas éticas y los requisitos de seguridad se apliquen invariablemente en todos los países e industrias. Además, requiere investigación sobre regímenes regulatorios adaptativos [98] que respondan a los avances tecnológicos.
La Tabla 14 resume los componentes principales de los marcos éticos y los estándares globales para la IA Agentic, describiendo áreas esenciales para una gobernanza responsable y segura de la IA.
TABLA 14 Componentes clave de los marcos éticos y estándares globales para la IA agencial
I. Avances teóricos en la agencia de IA
Los sistemas de IA con potencial para la acción inteligente aún requieren desarrollo teórico en cuanto a número y complejidad para comprender la agencia, la autoorganización y los procesos de toma de decisiones. Por ahora, las implementaciones de IA Agentica muestran el rendimiento esperado en tareas y entornos estructurados; sin embargo, la transferencia de dichas capacidades a entornos multicontextuales de orden superior requerirá un marco subyacente sensato. Sin embargo, desde una perspectiva más amplia, algunas extensiones teóricas de los temas, como la coordinación multiagente, el logro de metaobjetivos, la persistencia activa y el control del planificador con consideración ética, ayudan a los modelos de IA a comportarse adecuadamente en diferentes entornos.
La coordinación multiagente es un ejemplo de este tipo de teorías y se centra en permitir que los agentes de IA interactúen, se comuniquen y colaboren en entornos que contienen múltiples entidades autónomas. En particular, la coordinación multiagente es crucial para aplicaciones prácticas en robótica colaborativa, sistemas descentralizados y arquitectura de ciudades inteligentes. Este dominio examina cómo los agentes aprenden a perseguir sus objetivos individuales mientras logran objetivos comunes o buscan trabajar en cooperación, utilizando materiales de la teoría de juegos, el aprendizaje por refuerzo y la teoría de la comunicación. Los avances en este dominio permitirán que la IA agéntica realice tareas complejas e interdependientes donde los agentes deben cooperar y competir.
La gestión de objetivos a largo plazo es decisiva y se caracteriza por poseer capacidades agenciales avanzadas. Existen limitaciones profundamente arraigadas en cuanto a los plazos de los sistemas de IA actuales. Las IA actuales tienden a optimizarse para plazos más cortos, perdiendo así la capacidad de elaborar estrategias, pronosticar tendencias y distinguir entre subobjetivos. El trabajo teórico aborda los desafíos prácticos de permitir que las IA establezcan y persigan objetivos a largo plazo a medida que cambian las condiciones y surgen restricciones. El aprendizaje por refuerzo jerárquico y el razonamiento temporal son dos medidas prometedoras, ya que permiten a los sistemas de IA descomponer objetivos generales en subtareas, que conducen al sistema hacia el estado final general mediante objetivos predeterminados.
La capacidad de los agentes para esperar una recompensa y la búsqueda de los trabajadores por su cuenta definen dos procedimientos de auto-recompensa que emergen hacia la creación de IA agencial; ambos procedimientos en dominación con cero impacto o independientes proporcionan suficiente base para avanzar sin incentivos o directivas externas. Un campo emergente de investigación en estrategia autodirigida se basa en el desarrollo de agentes que puedan explorar, aprender y adaptarse basándose únicamente en su curiosidad sobre su entorno. Esto sería importante en casos donde el espacio de información es incierto o donde el objetivo no está definido y es probable que otras variables cambien dentro del dominio del objetivo. Un mayor desarrollo en la teoría de la auto-recompensa mejorará las capacidades de los agentes de IA para estar orientados a objetivos y dirigidos por una estrategia flexible mientras lidian con problemas complejos causados por una falta de estructura.
El razonamiento moral y la toma de decisiones éticas están ganando aceptación en el campo de la agencia de IA avanzada [99] , particularmente ahora que la IA se utiliza cada vez más para tareas sensibles y de alto riesgo. La investigación sobre razonamiento moral busca ofrecer una base para las deliberaciones éticas en sistemas autónomos, de modo que la IA agencial pueda elegir acciones deliberadamente, considerando sus efectos y valores. En este contexto, la integración de la ética, la filosofía y la psicología en la IA es un objetivo primordial para la creación de sistemas de IA éticos. Codificar el razonamiento moral en la IA será necesario para la salud, el orden público y los automóviles autónomos, cuyas decisiones pueden influir en la sociedad.
Algunas áreas de investigación teórica que merecen mención son la autoconciencia y la metacognición [100] en IA, que incluyen la construcción de sistemas que comprenden sus acciones, habilidades o limitaciones como conocimiento autorreferencial. Toda IA autoconsciente podrá autoevaluar si ha realizado sus tareas de forma óptima, qué se puede mejorar y qué acciones tomar en caso de fallos o bajo rendimiento. Las capacidades de autoagencia también permitirán a la IA evaluar sus estrategias y procesos de aprendizaje con la esperanza de que sus agentes puedan mejorar su toma de decisiones en el futuro. El progreso en las áreas de autoconciencia y metacognición podría permitir el surgimiento de sistemas de IA agéntica más sofisticados y flexibles que mejoren su rendimiento y robustez en múltiples entornos.
En este sentido, las posibilidades futuras de los trabajos incluyeron la creación de modelos formales de agencia de IA , que incluirían las dimensiones analizadas y formarían un marco teórico que podría utilizarse para el diseño y la evaluación del comportamiento agencial. Los modelos también podrían cumplir el importante propósito de establecer métricas y puntos de referencia para las agencias que, a su vez, facilitarían la determinación de la eficacia de los sistemas de IA en la realización de tareas complejas y no supervisadas. Además, los estudios sobre marcos morales adaptativos y toma de decisiones contextual [101] podrían permitir que la IA agencial adopte la ética situacional y modifique su forma de tomar decisiones en diversos contextos.
J. Hoja de ruta para futuras investigaciones
El futuro de la IA Agentic depende de abordar las limitaciones actuales y ampliar su aplicabilidad. Las áreas clave de investigación incluyen:
Alineación de objetivos con los valores humanos: desarrollo de marcos para el aprendizaje de refuerzo inverso (IRL) e IRL cooperativo para garantizar que los objetivos de la IA Agentic se alineen con los valores sociales.
Escalabilidad: exploración de arquitecturas descentralizadas y aprendizaje federado para permitir que Agentic AI gestione sistemas distribuidos a gran escala de manera eficaz.
Adaptabilidad y resiliencia: Avances en técnicas de metaaprendizaje y transferencia de aprendizaje para permitir que la IA Agentic se adapte a situaciones nuevas sin necesidad de volver a capacitarse.
Eficiencia energética: innovación en hardware y algoritmos energéticamente eficientes para reducir el costo computacional de implementar Agentic AI en entornos con recursos limitados.
Marcos éticos y de gobernanza: establecer estándares éticos universales, mecanismos de transparencia y pautas regulatorias para garantizar una implementación responsable de la IA.
Sistemas de aprendizaje en tiempo real: diseño de sistemas capaces de aprender y adaptarse en tiempo real sin interrumpir las operaciones en curso.
Al abordar estas áreas, las investigaciones futuras pueden permitir que Agentic AI alcance su máximo potencial en todas las industrias y, al mismo tiempo, mitiga los riesgos.SECCIÓN XI.
Conclusión
A. Resumen de los hallazgos clave
Este estudio ha explorado las características fundamentales, las metodologías, las aplicaciones, los desafíos y las futuras direcciones de la IA Agentic. Los hallazgos clave destacan que la IA Agentic representa un avance significativo en inteligencia artificial, caracterizado por la autonomía, el comportamiento orientado a objetivos y la adaptabilidad a diversos entornos. Hemos identificado aplicaciones clave en industrias como la salud, las finanzas y la manufactura, donde la capacidad de la IA Agentic para tomar decisiones autónomas y conscientes del contexto ofrece beneficios transformadores. Sin embargo, la implementación de estos sistemas en escenarios del mundo real presenta desafíos como la escalabilidad, las limitaciones de recursos y las preocupaciones éticas, todo lo cual requiere soluciones robustas para garantizar una implementación de IA segura y efectiva. A través de un análisis comparativo, examinamos varios marcos de implementación, herramientas y metodologías que contribuyen al desarrollo y la evaluación de la IA Agentic. También identificamos desafíos de investigación abiertos, incluyendo la alineación de objetivos, la coordinación multiagente y la adaptación regulatoria, que deben abordarse para aprovechar al máximo el potencial de la IA Agentic.
B. Conclusiones finales sobre la IA agente
La IA Agentic posee un potencial transformador en numerosos sectores, prometiendo avances en automatización, toma de decisiones y colaboración entre humanos e IA. A medida que estos sistemas evolucionan, están preparados para abordar tareas complejas de forma autónoma, ampliando significativamente el alcance de las aplicaciones de IA tanto en entornos estructurados como no estructurados. Al combinar aprendizaje adaptativo, mecanismos de refuerzo robustos y capacidad de respuesta en tiempo real, los sistemas de IA Agentic pueden ofrecer soluciones dinámicas que mejoran la productividad y la eficiencia. Sin embargo, una mayor autonomía conlleva la responsabilidad de abordar consideraciones éticas y garantizar la rendición de cuentas, la transparencia y la equidad. A medida que la IA Agentic continúa evolucionando, es esencial que estos sistemas se desarrollen con un enfoque claro en la alineación ética, la resiliencia y el cumplimiento normativo para prevenir posibles usos indebidos o consecuencias no deseadas.
Como gestores comprometidos estamos en un día por día monótono, complejo, difícil, llenos de carencias, que no se solucionan, porque muchos miran para otro lado, conseguimos camas, apuramos las altas siguiendo el Average length of stay ALOS, ponemos ambulancias, agrandamos guardias, la oferta médica episódica, más médicos de guardia, menos seguimiento longitudinal de los pacientes, derivamos pacientes lejos de su domicilio, ponemos fechas a confirmar para cirugías si cuadran los eclipses, negamos aumentos a los médicos y las enfermeras, luchamos desigualmente con los productores de insumos y medicamentos, con los prescriptores que miran con un solo ojo los trabajos que generan meses de sobrevidas penosas, y también no actuamos sobre las listas de espera ocultas, las que no se registran, las que hecho el diagnóstico de sospecha pasan meses en conseguir turnos en sus obras sociales prepagas y hospitales, sin figurar en ninguna métrica, estamos trabajando en eso tratando que nos escuchen, pero la primer impresión que la realidad duele y que es preferible negarla, si la negamos y hacemos un relato, eso es lo importante no la verdad sino lo que se relata y se muestra, por ello es tan importante los reels en la política. la salud no le importa a nadie más que los pacientes y a los prestadores, nosotros tratando con un gran equipo en construir equidad, no le importa a nadie, a veces se habla de ella cuando las prepagas que atienden a 8,1 millones de personas aumentan la cuota por encima de la inflación, o los afiliados de PAMI tienen dificultades para acceder a sus medicamentos y cuando hay un avance tecnológico que la industria quiere poner en superficie. Esas listas de espera que no vemos pueden demorar casi un año las cirugías, porque no se dan turnos para los estudios, las interconsultas, las anatomías patológicas tardan más de un mes, las estadificaciones varios meses, y luego que se junta todo unos 45-60 días para la cirugía si no requiere materiales. Esto les pido que lo exploren, Nosotros lo medimos, y queremos corregirlo, pero el sistema, la fragmentación hace que tengamos que hacer un recorrido en U, para poder llegar a la cima que queremos, que los pacientes estén en el centro de la escena. Mente, corazón y voluntad abiertas.
Las necesidades sanitarias ocultas son ‘el elefante en la sala de espera del NHS’, ya que el número de la lista de espera podría aumentar a más de 15 millones en 2023
Lauren KeithJefa de Relaciones Externas. Esther MusaEjecutiva Senior de Relaciones Públicas
Las listas de espera del NHS subestiman enormemente la magnitud de las necesidades sanitarias insatisfechas en Inglaterra, según el nuevo informe « Necesidades sanitarias ocultas: el elefante en la sala de espera del NHS» . LCP predice que, sin intervención, se espera que el nivel de necesidades alcance un máximo de 15,5 millones en 2023 y se mantenga en 13,5 millones en 2024. Incluso con la intervención gubernamental prevista, LCP aún proyecta que las necesidades sanitarias serán altísimas.
El análisis también revela las partes del país que probablemente sentirán esta tensión de la demanda de manera más aguda, siendo los escaños recientemente adquiridos por el partido conservador «Red Wall» en 2019 los que probablemente se verán más afectados.
Si bien las listas de espera muestran la cantidad de personas que esperan actualmente, no reflejan la magnitud real, ya que muchas personas con problemas de salud aún no han solicitado tratamiento debido a la pandemia. Al comparar la diferencia entre las derivaciones mensuales a tratamiento del año anterior a la pandemia y las registradas durante la pandemia, LCP ha podido evidenciar la verdadera magnitud de las necesidades insatisfechas del servicio de salud al combinar los datos oficiales con el número previsto de personas con necesidades de salud ocultas.
El secretario de Salud, Sajid Javid, ha sugerido que las listas de espera podrían alcanzar los 13 millones sin más intervenciones. El análisis de LCP destaca que, si bien las listas de espera actuales ascienden a 5,8 millones, hay 7,8 millones de personas en Inglaterra que están «ocultas», lo que significa que la verdadera magnitud de la necesidad sanitaria ya alcanza los 13,6 millones.
LCP ha utilizado estos datos para proyectar cómo podrían ser las listas de espera en los próximos años y ha modelado cuál podría ser el impacto de las políticas gubernamentales propuestas para aumentar la capacidad en un 30%. En el escenario de aumentar la capacidad en un 30%, los niveles totales de necesidades insatisfechas serían de más de 10 millones en 2024.
Los hallazgos clave del análisis son:
Las proyecciones gubernamentales sobre las futuras necesidades de salud parten del supuesto de que todas las personas con problemas de salud ocultos se presentarán al mismo tiempo. Es improbable que esto suceda y significa que habrá una presión sostenida sobre las listas durante años.
Al combinar las personas en listas de espera con aquellas con necesidades de salud ocultas, LCP predice que, sin intervenciones, la necesidad insatisfecha podría alcanzar un máximo de más de 15,5 millones de personas a principios de 2023. En 2024, año de elecciones generales previstas, la necesidad insatisfecha de salud podría alcanzar los 14 millones.
El noroeste de Inglaterra ha sido el más afectado. Los CCG del noroeste representaron el 50% de los 10 CCG principales con mayor necesidad oculta a los 6 y 18 meses de la pandemia.
Al mapear los datos del CCG a 16 distritos electorales que fueron ganados marginalmente por los conservadores en las elecciones generales de 2019, se destaca que en todos los casos el número de votantes con necesidades de salud no satisfechas eclipsa a la mayoría en el distrito electoral.
El Dr. Jonathan Pearson-Stuttard, Jefe de Análisis de Salud del LCP, comentó: «Las largas y crecientes listas de espera del NHS son solo la punta del iceberg. Es probable que la necesidad oculta sea aún mayor y represente a personas que se presentarán más tarde y con peor salud que antes de la pandemia. Nuestro modelo sugiere que, incluso con una mayor financiación pública y los correspondientes planes para aumentar la capacidad, los niveles de salud no cubiertos podrían seguir siendo altísimos».
Nuestro análisis destaca las grandes variaciones en las necesidades insatisfechas a lo largo del país, y este tipo de análisis granular de datos debería ser aprovechado por el gobierno para asignar mejor la financiación y los recursos proporcionalmente a las necesidades de salud insatisfechas. Esto podría eliminar los retrasos de forma eficiente, mitigar el agravamiento de las desigualdades en salud y proporcionar un impulso a la productividad en las zonas más afectadas.
Este articulo muestra los comportamientos, los consumos en los sistemas de salud en relación con la oferta del servicio, la pautas de atención, el envejecimiento de la población y la demanda. Los costos que evitan los programas de enfermedades crónicas, disminuyendo el gasto de las internaciones luego que los pacientes acceden a los programas de atención en nueve países Europeos, con la excepción de Austria y Suiza.
Journal Article
Excess healthcare utilization and costs linked to chronic conditions: a comparative study of nine European countries
La creciente prevalencia de enfermedades crónicas supone un reto importante para los sistemas sanitarios a nivel mundial, no solo desde una perspectiva de salud pública, sino también por el coste agregado que representan. Este artículo estima el uso adicional de los servicios sanitarios debido a las enfermedades crónicas y sus costes asociados en nueve países europeos. Analizamos la utilización de la atención sanitaria en pacientes hospitalizados y ambulatorios utilizando datos longitudinales (Encuesta de Salud, Envejecimiento y Jubilación en Europa [SHARE]). Implementamos un enfoque de diferencias en diferencias en múltiples períodos de tiempo. Las estimaciones monetarias se obtuvieron utilizando los costes de los servicios sanitarios de WHO-CHOICE.
Para comparar países, calculamos la carga del coste sanitario de las enfermedades crónicas como porcentaje del gasto sanitario total.
Las personas con enfermedades crónicas requieren significativamente más servicios sanitarios que quienes no las padecen, con un promedio de tres visitas ambulatorias adicionales y una noche de hospitalización adicional al año. Estos patrones varían entre países.
En Alemania, el uso de la atención ambulatoria es particularmente alto, con un promedio de cuatro visitas adicionales, mientras que Suiza lidera la atención hospitalaria con dos noches de hospitalización adicionales. Los costes asociados también difieren considerablemente, influenciados por las variaciones en la demanda de atención sanitaria, los precios de los servicios y la prevalencia de enfermedades crónicas en cada país. Las enfermedades crónicas aumentan significativamente la utilización de la atención médica, y las tendencias demográficas sugieren que esta demanda seguirá creciendo de forma constante. Esta creciente presión plantea serios desafíos para los sistemas de salud, lo que exige una transición hacia modelos de prestación de servicios más eficientes.
Introducción
La prevalencia de enfermedades crónicas representa un desafío para los sistemas de salud. Desde 1990, la carga de enfermedades no transmisibles ha aumentado un 60% [ 1 ], lo que significa que más personas enfrentarán enfermedades crónicas. Los sistemas de salud deben ampliar sus servicios para satisfacer estas necesidades, lo que aumenta la presión sobre un sistema que ya consume alrededor del 10% del producto interno bruto (PIB) en las economías industrializadas [ 2 ]. Sin una planificación adecuada, el aumento de los costos de la atención médica podría convertirse en una carga económica significativa para las personas, las familias y el sistema de salud [ 3 ]. Comprender el gasto en atención médica es clave para gestionar presupuestos y diseñar intervenciones rentables.
El gasto total en atención médica depende del precio y la utilización de los servicios. Si bien el precio depende de la riqueza de un país [ 4 ], las nuevas tecnologías [ 5 ] y la oferta de servicios de salud, la utilización de los servicios de atención médica se ve influenciada por la dinámica demográfica, los proveedores de servicios, la carga de morbilidad y las preferencias de atención [ 6 ]. Estas últimas se ven presionadas por el aumento de las enfermedades no transmisibles, especialmente entre las poblaciones de mayor edad, lo que implica una atención más frecuente durante períodos prolongados [ 7 ]. Estudios relacionados han examinado el aumento del costo de afecciones específicas como el dolor crónico [ 8 ], el cáncer [ 9 ] y la diabetes [ 10 ], pero no existen estimaciones sobre el impacto general de las afecciones crónicas en la utilización de la atención médica.
Este artículo estimó cuánto cambió la utilización de la atención médica tras el diagnóstico de una enfermedad crónica y los costos correspondientes. Utilizando datos longitudinales de nueve países europeos, aplicamos un enfoque de diferencias en diferencias (DiD) para estimar la utilización adicional debida a nuevos diagnósticos. Nos centramos en la atención hospitalaria y ambulatoria, ya que estas dos representan la mayor parte del gasto sanitario [ 11–13 ]. Nuestros hallazgos ofrecen información sobre las necesidades de atención médica de la población y las implicaciones económicas para la toma de decisiones sobre la prestación de servicios para gestionar el impacto económico de las enfermedades crónicas.
Métodos
Fuentes de datos
En este estudio se utilizaron tres fuentes de datos: (i) la Encuesta de Salud, Envejecimiento y Jubilación en Europa (SHARE) [ 14 ] para estimar la utilización de los servicios de salud por parte de personas con enfermedades crónicas en comparación con aquellas con características similares en la población general, (ii) la WHO-CHOICE [ 15 ] para estimar el costo asociado con el uso excesivo de los servicios de salud, y (iii) la Base de Datos Mundial de Gastos de Salud del Banco Mundial y la OMS [ 16 ] para estimar los costos de la atención de salud.
SHARE incluye datos de personas mayores de 50 años de 28 países europeos [ 14 ], que abarcan la salud, el nivel socioeconómico y el bienestar. La encuesta recopiló datos regulares durante varios años: 2004, 2006/2007, 2008/2009, 2011/2012, 2013, 2015, 2017, 2019/2020 y 2021/2022. Los datos se recopilaron presencialmente mediante pruebas físicas y de biomarcadores, y se sustituyeron por entrevistas telefónicas para casos terminales y durante la pandemia de COVID-19. La encuesta se dirige a personas que viven en hogares privados y excluye a quienes están encarcelados, hospitalizados, fuera del país, no hablan el idioma local o se mudaron a un domicilio desconocido. Todos los encuestados están incluidos en la muestra longitudinal. SHARE busca representar a la población de cada país, aunque la representatividad puede variar en algunas cohortes, especialmente entre los grupos de mayor edad, debido a las tasas de respuesta y las diferencias de muestreo [ 17 ]. Analizamos la información sobre la utilización de los servicios de salud (ambulatorios y hospitalizados) de la encuesta a lo largo de ocho rondas. Dado que no todos los países participaron en cada ronda, nos centramos en los países con datos consistentes en todas las rondas, lo que permitió el análisis de datos de panel: Austria, Bélgica, Dinamarca, Francia, Alemania, Italia, España, Suecia y Suiza.
El programa WHO-CHOICE, desarrollado por la Organización Mundial de la Salud, proporciona evidencia sobre los costos unitarios de la atención hospitalaria y ambulatoria a nivel de país en paridad de poder adquisitivo (PPA) [ 15 ]. Para fines de comparación, ajustamos las estimaciones de costos a la inflación en nuestros cálculos [ 18 ].
Análisis de datos
Parte 1: Exceso de frecuencia en la utilización de los servicios de salud
Para estimar el exceso en la utilización de los servicios de salud, consideramos la Población A, o el grupo tratado, diagnosticado con una condición crónica en cualquiera de losTperíodos, dondeT=1, 2, 3,…, 8y la Población B, o grupo de control, que incluye a todas las personas que nunca reportaron tener una enfermedad crónica. Una vez diagnosticado, se esperó que el grupo tratado aumentara su utilización de los servicios de salud en comparación con el grupo de control, lo cual se estimó utilizando un DiD con múltiples períodos de tiempo, aplicando el marco de resultados potenciales [ 19 ].
En términos formales el DiD se define de la siguiente manera:
T=8 , el número de períodos de tiempo en que se observó a los individuos de la muestra.
D es el indicador de tratamiento igual a 1 si al individuo i se le diagnosticó una enfermedad crónica en el período de tiempo t , y 0 en caso contrario.
G i es el primer período de tiempo en el que el individuo i informó haber sido diagnosticado con una condición crónica y 0 en caso contrario.
Y es la utilización de los servicios de salud del individuo i en el período de tiempo t , donde Y se mide por:
1. Atención ambulatoria: número reportado de visitas a un médico en los últimos 12 meses.
2. Atención hospitalaria: número de pernoctaciones en un hospital en los últimos 12 meses.
Y it ( g ) es el resultado potencial tratado , que es la utilización del servicio de atención médica que experimentaría el individuo i en el período de tiempo t si fuera diagnosticado con una condición crónica en el período g .
Y it = Y it (0) es el resultado potencial no tratado , que es la utilización del servicio de atención médica que experimentaría el individuo i en el período de tiempo t si nunca se le hubiera diagnosticado una enfermedad crónica .
Para todas laspersonasi y tiempo períodos el<GRAMOi, nosotros tener eso Yiel=Yiel0 (No anticipación) y Yiel=YielGRAMOi cuando el≥GRAMOi .
Siguiendo este enfoque, el efecto del tratamiento a nivel de unidad viene dado por la diferencia en la utilización de los servicios de atención sanitaria entre los grupos tratados y de control:τiel=Yielgramo-Yiel0
El efecto promedio del tratamiento a nivel de unidad sobre los tratados (ATT) se da por:τiel↼gramo=1T-gramo+1∑el=GRAMOiTYielgramo-Yiel0
La muestra ATT viene dada por:Ataquegramo,el=miYelgramo-Yel0|GRAMO=gramo
ATT es el efecto promedio del tratamiento en los tratados para el grupogramoen el período de tiempoel , que sirve como bloque de construcción para otros efectos de tratamiento agregados con funciones de peso variablesogramo,elEstas ponderaciones dependen del tamaño del grupo de todos los grupos que participaron en el tratamiento y del número de periodos posteriores al tratamiento para cada grupo. Estos parámetros tienen la siguiente forma:θ=∑gramo∈GRAMO∑el=2Togramo,elATTgramo,el
El estimador del estudio de eventos se puede construir a partir de los efectos del tratamiento promedio en el tiempo del grupo de la siguiente manera:ATTmiSmi=∑gramo∈GRAMOomiSgramo,miATTgramo,gramo+mi
Consideramos tres parámetros: el efecto promedio general del tratamiento, los efectos promedio del tratamiento en el tiempo del grupo y el estimador del estudio de eventos. El enfoque DiD se basa en el supuesto de tendencia paralela, emparejando los grupos de tratamiento y control según las siguientes características: edad, sexo, país, tamaño del hogar, estado civil, salud autopercibida, situación financiera y nivel educativo antes del tratamiento. Para garantizar la intercambiabilidad, utilizamos la ponderación de probabilidad inversa y calculamos los errores estándar con el método bootstrap de multiplicadores (1000 iteraciones). El análisis se realizó en R (versión 4.2.2) utilizando el paquete did (versión 2.1.2).El Apéndice complementario incluye un análisis de sensibilidad para evaluar la solidez de nuestras estimaciones.
Parte 2: Costo del exceso de frecuencia
Utilizamos los datos de WHO-CHOICE para estimar los costos de los servicios de salud, ajustados a la inflación mediante el Índice Armonizado de Precios al Consumidor (IPCA) para servicios de salud [ 18 , 20 ]. El WHO-CHOICE informa el costo promedio estimado por consulta, sin incluir medicamentos, y se expresa en PPA para facilitar la comparación entre países. Para considerar la variación y calcular la desviación estándar de las estimaciones de costos, implementamos un modelo de dos partes para la frecuencia [ 21 ]. Dado que los costos de la salud varían según el proveedor, analizamos diferentes escenarios de costos:
Centros de salud exclusivamente para atención ambulatoria (sin camas).
Centros de salud con camas.
Hospitales de nivel primario que atienden casos sencillos y tienen pocas especialidades.
Hospitales de segundo nivel que atienden casos de referencia (hospitales especializados).
Hospitales de tercer nivel con personal altamente especializado y equipo técnico.
Para la atención hospitalaria, utilizamos sólo las últimas tres categorías.
Comparación entre países: carga de costos de atención médica
Para comparar nuestros resultados entre países, calculamos la carga del costo de la atención médica (CdA). La CdA se calculó utilizando el exceso de utilización de servicios (ATS), estimado en la Parte I, y las estimaciones del costo unitario de la Parte II. Para obtener estimaciones agregadas, utilizamos la demanda total potencial de servicios de atención médica por parte de personas con enfermedades crónicas, utilizando los datos de prevalencia del proyecto Estimador de Necesidades de Rehabilitación [ 22 , 23 ]. Formalmente, la CdA representa la proporción del gasto total en atención médica que un país incurre en la utilización de servicios por parte de personas con enfermedades crónicas:HcBpaís=#Gente con crónico condicionespaís×Ataquepaís×PreciomipaísTotal salud gastopaís
Resultados
Estadísticas descriptivas
La Tabla 1 muestra las características de la muestra (ocho oleadas) en los nueve países. Bélgica tiene la muestra más grande con 34 722 observaciones (14,5%), seguida de España con 29 253 (12,2%), Alemania con 29 084 (12,2%), Italia con 29 031 (12,2%) y Suiza, que contribuye con 18 116 observaciones (7,6%) al conjunto de datos general. La proporción de individuos masculinos en la muestra osciló entre el 41,9% en Austria y el 47,1% en Alemania, con un promedio del 45% en todos los países. La edad promedio osciló entre los 66,4 años en Dinamarca y Suecia y los 69,8 años. La salud autopercibida varió en la muestra. España tuvo la proporción más alta de personas que informaron tener una salud «mala» (15%), mientras que Dinamarca y Suecia tuvieron la mayor proporción de personas que informaron tener una salud «excelente» (19,4% y 15,9%, respectivamente). En cambio, España fue el país con menos personas que declararon tener una salud «excelente» (3,7%). En promedio, los hogares estaban compuestos por dos miembros en todos los países. La situación de pareja también varió: Italia registró el mayor porcentaje de personas que vivían con una pareja (77,2%) y Austria el menor (64%). Los niveles educativos difirieron significativamente: Dinamarca registró la mayor proporción de personas con educación superior (42,5%), mientras que Italia registró la menor (7,7%).
Tabla 1.
Estadísticas descriptivas de la muestra
Variable
Austria
Bélgica
Dinamarca
Francia
Alemania
Italia
España
Suecia
Suiza
Tamaño de la muestra ( N )
23 623 (9,9%)
34 722 (14,5%)
21 962 (9,2%)
28 917 (12,1%)
29 084 (12,2%)
29 031 (12,2%)
29 253 (12,2%)
24 201 (10,1%)
18 116 (7,6%)
Género
Masculino (%)
9891 (41,9%)
15 690 (45,2%)
10 160 (46,3%)
12 538 (43,4%)
13 712 (47,1%)
13 108 (45,2%)
13 092 (44,8%)
11 210 (46,3%)
8260 (45,6%)
Femenino (%)
13 732 (58,1%)
19 032 (54,8%)
11 802 (53,7%)
16 379 (56,6%)
15 372 (52,9%)
15 923 (54,8%)
16 161 (55,2%)
12 991 (53,7%)
9856 (54,4%)
Edad (media)
68.5
66.8
66.4
67.8
66.8
68.1
69.7
69.8
68.1
Estado de salud autopercibido
Excelente (%)
1814 (7,7%)
2528 (7,3%)
4254 (19,4%)
1878 (6,5%)
1 461 (5%)
1 809 (6,2%)
1066 (3,7%)
3841 (15,9%)
1996 (11%)
Muy bien (%)
5421 (23%)
7085 (20,5%)
7197 (32,8%)
4097 (14,3%)
4346 (15%)
4054 (14%)
4277 (14,7%)
5651 (23,4%)
5167 (28,6%)
Bien (%)
8433 (35,8%)
14 887 (43%)
5243 (23,9%)
12 306 (42,9%)
11 639 (40,1%)
10 530 (36,3%)
10 875 (37,3%)
8298 (34,4%)
7498 (41,5%)
Justo (%)
5999 (25,5%)
7923 (22,9%)
3957 (18,1%)
7324 (25,5%)
8785 (30,3%)
9345 (32,3%)
8565 (29,4%)
4929 (20,4%)
2760 (15,3%)
Pobre (%)
1879 (8%)
2217 (6,4%)
1263 (5,8%)
3089 (10,8%)
2786 (9,6%)
3237 (11,2%)
4369 (15%)
1426 (5,9%)
647 (3,6%)
Grupo de ingresos
Bajo (%)
6345 (30,3%)
9510 (30,2%)
6135 (30,6%)
8133 (30,4%)
7887 (30,2%)
7901 (30,3%)
7825 (30,3%)
6670 (30,2%)
4986 (30,3%)
Medio (%)
8389 (40%)
12 600 (40,1%)
8036 (40,1%)
10 720 (40,1%)
10 487 (40,1%)
10 406 (39,9%)
10 370 (40,1%)
8834 (40%)
6580 (39,9%)
Alto (%)
6215 (29,7%)
9332 (29,7%)
5863 (29,3%)
7912 (29,6%)
7759 (29,7%)
7784 (29,8%)
7671 (29,7%)
6583 (29,8%)
4912 (29,8%)
Tamaño del hogar
Pequeño (%)
20 154 (85,3%)
28 294 (81,5%)
19 533 (88,9%)
24 555 (84,9%)
24 793 (85,2%)
18 719 (64,5%)
19 590 (67%)
22 447 (92,8%)
15 562 (85,9%)
Medio (%)
2244 (9,5%)
3944 (11,4%)
1540 (7%)
2629 (9,1%)
2937 (10,1%)
6089 (21%)
5647 (19,3%)
1222 (5%)
1476 (8,1%)
Grande (%)
208 (0,9%)
186 (0,5%)
47 (0,2%)
188 (0,7%)
94 (0,3%)
310 (1,1%)
395 (1,4%)
24 (0,1%)
67 (0,4%)
En asociación (%)
15 118 (64%)
23 855 (68,7%)
16 108 (73,3%)
19 246 (66,6%)
22 234 (76,4%)
22 414 (77,2%)
21 774 (74,4%)
17 606 (72,7%)
13 020 (71,9%)
Educación
Primario (%)
5675 (24,3%)
13 847 (40,3%)
4003 (18,3%)
12 076 (42,6%)
3486 (12,1%)
20 269 (70,4%)
22 874 (80,1%)
9179 (38,7%)
3954 (22,2%)
Secundaria (%)
11 594 (49,7%)
9331 (27,2%)
8543 (39,2%)
9915 (34,9%)
16 266 (56,3%)
6315 (21,9%)
2829 (9,9%)
7470 (31,5%)
10 822 (60,7%)
Terciario (%)
6048 (25,9%)
11 157 (32,5%)
9271 (42,5%)
6383 (22,5%)
9121 (31,6%)
2207 (7,7%)
2839 (9,9%)
7059 (29,8%)
3042 (17,1%)
Números en frecuencias y porcentajes entre paréntesis.
Parte 1: Exceso de frecuencia en la utilización de servicios de atención sanitaria
Los gráficos del estudio de eventos ( Figs. 1A y B ) muestran el impacto estimado de las enfermedades crónicas en la utilización de los servicios de salud. Se presenta una tabla con las estimaciones enTabla suplementaria S1 . Antes del diagnóstico, los grupos de tratamiento y control no muestran diferencias significativas en la utilización de la atención médica, lo que confirma su comparabilidad. Por el contrario, la atención postdiagnóstico, ambulatoria y hospitalaria aumenta en todos los países, con magnitudes de efecto variables.
Figura 1.
(A) Atención ambulatoria: efecto estimado del diagnóstico de una enfermedad crónica en la utilización de los servicios. (B) Atención hospitalaria: efecto estimado del diagnóstico de una enfermedad crónica en la utilización de los servicios. El ATT es el exceso de utilización promedio estimado de los servicios de salud por parte de las personas con diagnóstico de una enfermedad crónica, en comparación con un grupo de control.
En atención ambulatoria ( Fig. 1A ), Alemania mostró el mayor exceso de utilización, con un ATT de 3,96 visitas más al médico (IC del 95 %: 1,49–6,43). Bélgica y Austria le siguieron de cerca, con valores de ATT de 3,93 (IC del 95 %: 2,62–5,24) y 3,88 (IC del 95 %: 2,24–5,52) visitas más, respectivamente. Italia y España también mostraron efectos notables, con 3,37 (IC del 95 %: 2,53–4,21) y 3,32 (IC del 95 %: 2,39–4,25) visitas más, respectivamente. Suiza y Francia le siguieron, con un ATT de 3,31 (IC del 95 %: 1,59–5,02) y 3,09 (IC del 95 %: 2,35–3,82) visitas más, respectivamente. Dinamarca y Suecia presentaron las estimaciones más bajas, con valores de TTA de 2,56 (IC del 95 %: 1,83-3,29) y 1,46 (IC del 95 %: 0,90-2,03) visitas más, respectivamente. Cabe destacar que el exceso de utilización de la atención ambulatoria fue estadísticamente significativo en todos los países.
En cuanto a la atención hospitalaria ( Fig. 1B ), Suiza mostró el mayor exceso de utilización, con un ATT de 2,29 estancias más para personas con diagnóstico de una enfermedad crónica (IC del 95 %: 0,70-3,88). Le siguió Austria con un ATT de 1,94 estancias más (IC del 95 %: 0,42-3,46). Bélgica y Alemania informaron de efectos moderados, con un ATT de 0,93 (IC del 95 %: 0,48-1,38) y 0,96 (IC del 95 %: -0,03 a 1,95), respectivamente. Francia mostró un ATT similar de 0,89 estancias más (IC del 95 %: 0,39-1,40). Se observaron efectos más pequeños en España (0,58; IC del 95 %: 0,22-0,93) e Italia (0,52; IC del 95 %: 0,19-0,85). Suecia y Dinamarca presentaron los efectos más bajos, con un TTA de 0,42 (IC del 95 %: 0,08-0,76) y 0,33 (IC del 95 %: -0,17-0,83) visitas más, respectivamente. Sin embargo, el intervalo de confianza de Dinamarca y Alemania fue cero, lo que indica efectos no significativos.
Parte 2: Costo de los servicios
Las Tablas 2 y 3 presentan los costos unitarios estimados de los servicios de salud y su variación (desviación estándar) entre proveedores de servicios en diferentes países. Como era de esperar, los costos de la atención ambulatoria son sustancialmente menores que los de la atención hospitalaria. En promedio, los costos unitarios más altos para servicios ambulatorios y hospitalarios se observan en Austria, Suiza y Dinamarca. Por el contrario, Italia, España y Francia presentan sistemáticamente costos más bajos entre todos los proveedores. Los demás países presentan niveles de costos comparables.
Atención ambulatoria: costos estimados por tipo de establecimiento [cifras en USD (PPA)]
Estimaciones de WHO-CHOICE
Estimaciones de costos por utilización excesiva de los servicios de salud
A
B
do
B × C
D
País
Tipo de instalación
Costos unitarios promedio estimados (USD por visita)
DAKOTA DEL SUR
Estimación de la UB
Estimación de LB
Costos individuales promedio (USD por persona durante un año)
Estimación de la UB
Estimación de LB
Número de personas con enfermedades crónicas mayores de 50 años.
Costos totales estimados (en millones de USD)
Carga de costes sanitarios (HcB)
Austria
Centro de salud (sin camas)
58.32
42.87
174.63
12.36
226.28
963.96
27.69
3 338 346
755.41
1,3%
Hospital secundario
82.83
64.15
257.83
16.71
321.38
1423.22
37.43
1072.88
1,8%
Hospital terciario
82.42
64.36
238,98
16.22
319,79
1319.17
36.33
1067.57
1,8%
Hospital primario
80.12
58,99
242.18
15.84
310.87
1336.83
35.48
1037.78
1,8%
Centro de salud (con camas)
70.89
55.33
219.45
14.55
275.05
1211.36
32.59
918.22
1,6%
Bélgica
Hospital terciario
70.55
51.74
206.02
15.56
277.26
1079.54
40.77
4 507 303
1249.70
1,9%
Hospital secundario
68.42
48.57
205.44
14,96
268.89
1076.51
39.20
1211.97
1,8%
Centro de salud (con camas)
61,98
48.65
192.66
12,95
243.58
1009.54
33.93
1097.90
1,7%
Hospital primario
66.91
51.82
202.92
13.64
262.96
1063.30
35.74
1185.22
1,8%
Centro de salud (sin camas)
49.20
37.68
150.00
9.84
193.36
786.00
25.78
871.51
1,3%
Dinamarca
Hospital terciario
76.45
60.41
227.76
16.33
195.71
749.33
29.88
2 167 188
424.14
1.0%
Centro de salud (con camas)
63.73
51.08
202.33
14.38
163.15
665.67
26.32
353.57
0,8%
Hospital secundario
76.65
59.04
240.83
14,99
196.22
792.33
27.43
425.25
1.0%
Hospital primario
52.48
57,96
225.49
14.76
134.35
741.86
27.01
291.16
0,7%
Centro de salud (sin camas)
52.48
38.15
153.63
10.86
134.35
505.44
19.87
291.16
0,7%
Francia
Hospital secundario
61.58
49.16
182.38
12.63
190.28
696.69
29.68
24 406 554
4644.13
1,3%
Centro de salud (sin camas)
42.80
34,93
147.43
8.72
132.25
563.18
20.49
3227.82
0,9%
Hospital primario
42.80
41.63
171,99
11.87
132.25
657.00
27.89
3227.82
0,9%
Hospital terciario
58.64
46.38
179.62
11.86
181.20
686.15
27.87
4422.41
1,2%
Centro de salud (con camas)
52.12
42.92
164.40
9.98
161.05
628.01
23.45
3930.70
1,1%
Alemania
Hospital secundario
70.68
53.72
212.84
14.72
279.89
1368.56
21.93
35 636 697
9974.45
1,8%
Hospital terciario
70.11
53.55
212.73
13.48
277.64
1367.85
20.09
9894.02
1,8%
Hospital primario
48.31
50.18
207.39
13.56
191.31
1333.52
20.20
6817.57
1,2%
Centro de salud (con camas)
57.40
41.17
171.71
12.15
227.30
1104.10
18.10
8100.36
1,5%
Centro de salud (sin camas)
48.31
36.88
148.35
9.92
191.31
953.89
14.78
6817.57
1,2%
Italia
Hospital terciario
65.58
50.87
204.46
12.71
221.00
860.78
32.16
26 297 584
5811.89
2,9%
Hospital secundario
63.27
49.47
185.65
13.56
213.22
781.59
34.31
5607.17
2,8%
Hospital primario
44.23
47.68
193.96
13.13
149.06
816.57
33.22
3919.79
2.0%
Centro de salud (sin camas)
44.23
32,95
132.48
8.83
149.06
557.74
22.34
3919.79
2.0%
Centro de salud (con camas)
57.44
48.04
179.74
11.03
193.57
756.71
27.91
5090.50
2,6%
España
Hospital terciario
60.66
44.59
182.80
12.84
201.39
776.90
30.69
17 497 926
3523.93
2,3%
Hospital primario
42.60
47.57
180.72
12.05
141.43
768.06
28.80
2474.77
1,6%
Centro de salud (con camas)
52.20
39.01
150.26
11.29
173.30
638.61
26,98
3032.46
2.0%
Hospital secundario
62.62
48.80
192.26
13.35
207.90
817.11
31.91
3637.79
2,4%
Centro de salud (sin camas)
42.60
33.91
129,78
8.19
141.43
551.57
19.57
2474.77
1,6%
Suecia
Hospital terciario
75.23
59.57
236.49
14.77
109.84
480.07
13.29
3 680 911
404.30
0,6%
Hospital primario
49.49
57.24
217.77
14.80
72.26
442.07
13.32
265.97
0,4%
Hospital secundario
74.80
57.14
234.67
14.52
109.21
476.38
13.07
401.98
0,6%
Centro de salud (con camas)
65.93
52.18
197,76
12.15
96.26
401.45
10.94
354.32
0,5%
Centro de salud (sin camas)
49.49
37.58
146.40
10.51
72.26
297.19
9.46
265.97
0,4%
Suiza
Hospital secundario
74.94
58.52
228.71
16.21
248.05
1148.12
25.77
3 277 658
813.03
0,9%
Hospital primario
51.69
56.34
231.47
13.92
171.09
1161.98
22.13
560.79
0,6%
Centro de salud (sin camas)
51.69
38.21
154,99
10.83
171.09
778.05
17.22
560.79
0,6%
Centro de salud (con camas)
64,97
52.27
199,97
13.57
215.05
1003.85
21.58
704.86
0,7%
Hospital terciario
76.53
60.55
237.37
15.55
253.31
1191.60
24.72
830.28
0,9%
Los valores están en dólares estadounidenses de 2021, ajustados a la inflación de la atención médica. UB y LB son los intervalos de confianza del 95 % en torno a los costos estimados. UB y LB indican el rango de incertidumbre en los costos estimados. DE = desviación estándar; año = años de antigüedad; UB = estimación del límite superior; LB = estimación del límite inferior.
A: Estimaciones de costos unitarios (por visita a un profesional de la salud). Los datos provienen del proyecto WHO-CHOICE. B: Los costos individuales medios son el costo unitario de una visita a un centro de atención hospitalaria multiplicado por el exceso de utilización estimado (ATT) de los servicios de salud. C: Cifras calculadas a partir de la prevalencia de enfermedades crónicas estimada por el Estimador de Necesidades de Rehabilitación del Instituto de Métricas de Salud (IHME). Los costos totales estimados son los costos asociados debido al exceso de utilización de los servicios de salud entre las personas con enfermedades crónicas. D: La HcB es la proporción de los costos de exceso de utilización de la atención médica en relación con el gasto total en salud de un país.
Tabla 3.
Atención hospitalaria: costos estimados por tipo de establecimiento [cifras en USD (PPP)]
Estimaciones de WHO-CHOICE
Estimaciones de costos por utilización excesiva de los servicios de salud
A
B
do
B × C
D
País
Tipo de instalación
Costos unitarios promedio estimados (USD por noche)
DAKOTA DEL SUR
Estimación de la UB
Estimación de LB
Costos individuales promedio (USD por persona durante un año)
Estimación de la UB
Estimación de LB
Número de personas con enfermedades crónicas mayores de 50 años.
Costos totales estimados (en millones de USD)
Carga de costes sanitarios (HcB)
Austria
Hospital primario
820.4
396.4
1854.6
300.3
1591.6
6417.0
126.1
33 383 46
5313.4
9,1%
Hospital secundario
863.1
395.0
1857.5
339.1
1674.5
6427.0
142.4
5590.0
9,6%
Hospital terciario
1144.4
537.7
2487.9
410.5
2220.2
8608.2
172.4
7411.8
12,8%
Bélgica
Hospital primario
926.9
417.3
2042.7
352.9
862.0
2818.9
169.4
45 073 03
3885.2
5,9%
Hospital secundario
698.0
314.6
1446.0
274.3
649.1
1995.5
131.7
2925.9
4,5%
Hospital terciario
707.8
307.1
1466.5
280.4
658.3
2023.8
134.6
2967.0
4,5%
Dinamarca
Hospital primario
1006.3
460.0
2141.0
393.4
332.1
1777.1
.
21 671 88
719.7
1,7%
Hospital secundario
788.9
375.5
1731.8
311.1
260.3
1437.4
.
564.2
1,3%
Hospital terciario
754.2
346.0
1677.8
284.8
248.9
1392.5
.
539.4
1,3%
Francia
Hospital primario
546.7
267.5
1196.6
211.5
486.6
1675.3
82.5
244 065 54
11 876.0
3,3%
Hospital secundario
590.8
271.6
1292.8
227.8
525.8
1809.9
88.8
12 832.6
3,5%
Hospital terciario
758.5
347.8
1693.4
302.5
675.1
2370.8
118.0
16 476,7
4,5%
Alemania
Hospital primario
709.9
327.7
1545.0
268.0
681.5
3012.7
.
35 6366 97
24 287.9
4,4%
Hospital secundario
890.9
422.1
1979.1
329.5
855.2
3859.2
.
30 477.8
5,5%
Hospital terciario
671.4
308.4
1475.1
265.8
644.5
2876.4
.
22 968.1
4,2%
Italia
Hospital primario
819.4
375.5
1730.1
306.7
426.1
1470.6
58.3
26 2975 84
11 204.5
5,6%
Hospital secundario
611.9
281.2
1342.0
220.9
318.2
1140.7
42.0
8368.1
4,2%
Hospital terciario
621.5
293.4
1369.5
227.0
323.2
1164.1
43.1
8498.2
4,3%
España
Hospital primario
738.5
325.3
1511.5
295.3
428.3
1405.7
65.0
17 4979 26
7494.5
4,9%
Hospital secundario
603.0
278.9
1317.0
235.4
349.7
1224.8
51.8
6119.7
4.0%
Hospital terciario
551.7
254.4
1182.9
206.7
320.0
1100.1
45.5
5599.0
3,7%
Suecia
Hospital primario
744.9
331.5
1542.5
291.5
312.9
1172.3
23.3
36 809 11
1151.6
1,6%
Hospital secundario
991.8
474.1
2184.3
373.6
416.6
1660.0
29.9
1533.3
2,1%
Hospital terciario
732.2
330.3
1622.0
288.9
307.5
1232.7
23.1
1131.9
1,6%
Suiza
Hospital primario
799.5
370.5
1793.8
294.5
1830.7
6960.1
206.1
32 776 58
6000.5
6,4%
Hospital secundario
835.4
398.6
1871.5
311.7
1913.1
7261.5
218.2
6270.4
6,6%
Hospital terciario
1080.7
503.0
2370.0
408.3
2474.8
9195.6
285.8
8111.7
8,6%
Los valores están en dólares estadounidenses de 2021, ajustados a la inflación de la atención médica. UB y LB son los intervalos de confianza del 95 % en torno a los costos estimados. UB y LB indican el rango de incertidumbre en los costos estimados. DE = desviación estándar; año = años de antigüedad; UB = estimación del límite superior; LB = estimación del límite inferior.
A: Estimaciones de costos unitarios (por visita a un profesional de la salud). Los datos provienen del proyecto WHO-CHOICE.
B: Los costos individuales medios son el costo unitario de una visita a un centro de atención hospitalaria multiplicado por el exceso de utilización estimado (ATT) de los servicios de salud.
C: Cifras calculadas a partir de la prevalencia de enfermedades crónicas estimada mediante el Estimador de Necesidades de Rehabilitación del Instituto de Métricas de Salud (IHME). Los costos totales estimados son los costos asociados debido al exceso de utilización de los servicios de salud entre las personas con enfermedades crónicas.
D: La HcB es la proporción de los costos de exceso de utilización de la atención médica en relación con el gasto total en salud de un país.
Parte 3: Carga de los costos de atención médica
Las Figuras 2A (ambulatoria) y B (hospitalizada) muestran la HcB estimada en los países analizados. El eje x muestra el exceso de utilización de la atención médica (ATT) y el eje y el coste por consulta. Curiosamente, incluso cuando los precios se expresan en términos de PPP, persiste cierta variación, especialmente en la atención hospitalaria, lo que sugiere que los servicios no son homogéneos entre países. El tamaño de las burbujas refleja la prevalencia de enfermedades crónicas.
Figura 2.
(A) Atención ambulatoria: costos estimados por tipo de centro [cifras en USD (PPA)]. (B) Atención hospitalaria: costos estimados por tipo de centro [cifras en USD (PPA)]. Las cifras reflejan la carga de costos de atención médica (CdA), definida como la proporción del exceso de costos de utilización de la atención médica en relación con el gasto total en atención médica de un país. El tamaño de las burbujas indica la prevalencia de enfermedades crónicas.
Para la atención ambulatoria, los resultados indican que Italia tuvo la HcB más alta, que oscila entre el 2% en centros de salud y el 2,9% en hospitales secundarios/terciarios. Esto se atribuye principalmente a la alta prevalencia de enfermedades crónicas en el país. España le sigue, con una carga que oscila entre el 1,6% y el 2,3%. A pesar de tener costos y niveles de utilización similares a los de Italia, la carga de España es menor debido a una menor prevalencia de enfermedades crónicas. Bélgica (1,3%–1,9%) y Alemania (1,2%–1,8%) exhiben cargas impulsadas por una mayor utilización de servicios ambulatorios combinada con una alta prevalencia de enfermedades crónicas. Austria muestra una carga similar (1,3%–1,8%), que se explica por la elevada utilización de la atención médica y los altos precios de los servicios. Francia informa una carga relativamente menor (0,9%–1,2%), principalmente debido a los menores precios de la atención médica y a una utilización menos excesiva de los servicios ambulatorios. En el extremo inferior del espectro se encuentran Suecia (0,4%–0,6%), Suiza (0,6%–0,9%) y Dinamarca (0,7%–1%). A pesar de tener precios de atención médica relativamente similares, estos países reportaron una menor prevalencia de enfermedades crónicas. Suecia, en particular, destaca con la menor carga en la muestra.
En cuanto a la atención hospitalaria, los niveles más altos de HcB se registraron en Austria (9,1%–12,8%) y Suiza (6,4%–8,6%), debido a precios relativamente más altos y una mayor utilización de la atención médica. Les siguieron Bélgica (4,5%–5,9%) y Alemania (4,2%–5,5%), con precios más bajos y una menor utilización en general. Sin embargo, en Alemania, la alta prevalencia de enfermedades crónicas representa una proporción significativa del HcB estimado.
Italia (4,2%–5,6%), España (3,7%–4,9%) y Francia (3,3%–4,5%) mostraron una menor carga de enfermedad, debido principalmente a la reducción de precios y utilización. Cabe destacar que Italia destaca por su mayor prevalencia de enfermedades crónicas a pesar de sus menores costes generales. Finalmente, a pesar de los altos precios de la atención médica, Suecia (1,5%–2,03%) y Dinamarca (1,2%–1,61%) presentaron los niveles más bajos de HcB de la muestra. En ambos países, esto se atribuye a una menor utilización de los servicios de salud y a una menor prevalencia de enfermedades crónicas, especialmente en Suecia.
Discusión
Este estudio estimó el aumento en la utilización de los servicios de salud y los costos asociados resultantes de las enfermedades crónicas en nueve países europeos. Para la atención ambulatoria, las personas diagnosticadas con una enfermedad crónica experimentan un promedio de cuatro visitas adicionales por año en Alemania, Bélgica y Austria. En Italia, España, Suiza, Francia y Dinamarca, esta cifra se reduce a 3, mientras que en Suecia solo se ve una visita adicional anualmente. Para la atención hospitalaria, Suiza y Austria informan un promedio de dos estancias hospitalarias adicionales por noche por año, seguidos de Alemania, Bélgica y Francia con una estancia adicional. Por el contrario, España, Italia y Suecia registran menos de 1 estancia adicional por noche al año, mientras que Dinamarca no muestra un efecto significativo. Estos hallazgos resaltan una carga financiera sustancial en los sistemas de salud. Italia, Bélgica, España, Austria y Alemania enfrentan los costos más altos para los servicios ambulatorios, mientras que Suiza y Austria incurren en los gastos más significativos para la atención hospitalaria.
Nuestros hallazgos se alinean con la literatura relacionada que destaca el aumento constante en el gasto de atención médica impulsado por enfermedades no transmisibles [ 24 ]. Si bien gran parte de la investigación existente se centra en los gastos totales de atención médica, incluidos los costos de medicamentos, prevención, dispositivos de asistencia, infraestructura y administración [ 10 , 25 , 26 ], nuestro estudio proporciona estimaciones causales específicamente relacionadas con el aumento de la utilización de los servicios de atención médica después de los diagnósticos de enfermedades crónicas. En consecuencia, nuestras estimaciones de costos son menores que las de la literatura más amplia, ya que representan solo un subconjunto de los gastos totales para enfermedades no transmisibles. Un estudio comparable estimó que la utilización de servicios de hospitalización para algunas enfermedades crónicas en Suiza contribuyó entre el 1,3% y el 6,2% de la variación total de los costos, lo que se acerca más a nuestros hallazgos [ 12 ].
Dado que la atención sanitaria representa una de las mayores categorías del gasto público, la creciente demanda de atención plantea importantes desafíos a las finanzas públicas [ 8 ]. Por lo tanto, para abordar eficazmente las crecientes necesidades de atención de la población, es fundamental comprender las implicaciones para la organización del sistema sanitario. Estas se ven condicionadas por varios factores clave: (1) el coste de los servicios de salud, (2) los patrones de utilización de los servicios y (3) el estado general de salud de la población.
En la atención ambulatoria, nuestros hallazgos sugieren que el principal factor determinante de la HcB es la prevalencia de enfermedades crónicas. Si bien se observaron algunas variaciones en precios y utilización, no existen diferencias marcadas entre países, excepto en Suecia. Suecia destaca por tener la menor carga en la muestra, atribuida a su comparativamente baja utilización de servicios y prevalencia de enfermedades crónicas. En cambio, la atención hospitalaria reveló variaciones más pronunciadas entre países. Incluso después de ajustar por las diferencias de precios, persisten disparidades notables, lo que sugiere marcadas diferencias en la organización y prestación de los servicios hospitalarios entre países. Suiza y Austria presentaron las mayores cargas, debido a precios relativamente más altos para la atención hospitalaria y a los elevados niveles de utilización de la atención médica. Bélgica, Alemania, Italia, España y Francia mostraron una carga media, explicada principalmente por la alta prevalencia de enfermedades crónicas a pesar de los menores precios y niveles de utilización de la atención médica. Al igual que en la atención ambulatoria, Suecia y Dinamarca experimentaron la menor carga debido a su menor utilización de la atención médica y a la menor prevalencia de enfermedades crónicas.
Nuestros hallazgos resaltan áreas críticas para mejorar la organización de los servicios de salud para abordar las crecientes necesidades de cuidado de la población. Primero, los precios de la salud son altamente complejos. Nuestros resultados demuestran que incluso después de los ajustes de precios, las diferencias persisten, particularmente en la atención hospitalaria. Esto refleja la heterogeneidad de los servicios de salud entre países [ 27 ]. Estas diferencias sugieren que factores más allá de la inflación, como los avances tecnológicos, las preferencias de la población o los efectos de la composición estructural, pueden contribuir a costos más altos. Por ejemplo, Suiza y Austria exhiben servicios relativamente más caros, probablemente influenciados por estos factores exógenos [ 27 ]. Para mitigar las presiones financieras, se deben explorar modelos alternativos que minimicen la dependencia de servicios costosos y potencialmente innecesarios. Muchas condiciones crónicas, particularmente en sus etapas iniciales, se pueden manejar de manera efectiva y a un costo significativamente menor dentro de los entornos de atención primaria, en lugar de a través del tratamiento hospitalario directo [ 28 , 29 ]. Sin embargo, expandir los servicios de atención primaria presenta desafíos, particularmente en Europa, donde los sistemas de salud ya están sobrecargados por la escasez de fuerza laboral [ 30 ].
En segundo lugar, el uso innecesario de los servicios de salud es más frecuente en sistemas que carecen de estructuras de control o que no exigen copagos. Algunos sistemas de salud ofrecen un amplio acceso a los servicios, a la vez que incorporan sistemas de derivación a atención especializada como mecanismo para controlar el uso excesivo [ 31 ]. Este enfoque podría explicar los hallazgos en España y Francia, donde el uso excesivo es relativamente bajo. Sin embargo, es necesario evaluar cuidadosamente las posibles compensaciones, en particular al considerar el aumento de los pagos directos. Estas medidas pueden afectar de forma desproporcionada a los hogares con menores ingresos, lo que podría exacerbar las disparidades en materia de salud y generar efectos negativos generalizados en los resultados generales de salud [ 32 ].
En tercer lugar, y quizás el más crucial, está abordar la creciente prevalencia de enfermedades crónicas. Las intervenciones eficaces de salud pública deben priorizar dos estrategias clave: la prevención y la rehabilitación. Mejorar las medidas preventivas, como promover una nutrición saludable y la actividad física regular desde una edad temprana, representa uno de los enfoques más rentables para el manejo de las enfermedades no transmisibles [ 33 ]. Estas medidas pueden reducir significativamente la incidencia de enfermedades crónicas y aliviar la carga de la atención médica a largo plazo. Igualmente importante es integrar los servicios de rehabilitación en la atención estándar para las personas que ya viven con enfermedades crónicas. La rehabilitación no solo ayuda a los pacientes a recuperar su independencia y mejorar su calidad de vida, sino que también ayuda a prevenir complicaciones que podrían derivar en costosos ingresos hospitalarios [ 34 ].
Finalmente, es importante reconocer las limitaciones de este estudio. Un supuesto clave en nuestro modelo es que, una vez que a una persona se le diagnostica una enfermedad crónica, su utilización de la atención médica aumenta debido a la necesidad. Sin embargo, parte del aumento observado también podría estar impulsado por la oferta, como resultado del sobrediagnóstico; por ejemplo, la identificación de enfermedades asintomáticas durante las revisiones rutinarias [ 35 ]. Las investigaciones futuras deberían centrarse en la identificación precisa del sobrediagnóstico y en la evaluación de su impacto en los costos de la atención médica. Los modelos de riesgo avanzados podrían desempeñar un papel fundamental en este ámbito mediante el análisis de datos de costos para identificar los factores que los impulsan y facilitar simulaciones para evaluaciones económicas de la salud [ 36 ].
Otra limitación es que nuestras estimaciones reflejan los cambios en la utilización de la atención médica tras un diagnóstico, lo que significa que el efecto total se refiere únicamente a los casos nuevos (es decir, la incidencia de enfermedades crónicas). Dado que actualmente no se dispone de datos de incidencia, calculamos los efectos totales utilizando datos de prevalencia, capturando así el impacto en todas las personas con enfermedades crónicas. Como referencia, reestimamos nuestros resultados en la sección suplementaria calculando la incidencia en nuestra muestra, con algunas simplificaciones
Conclusión
Este estudio estima cuánto aumentan las personas con enfermedades crónicas la utilización de los servicios de salud, tanto hospitalarios como ambulatorios. Este exceso de utilización supone una carga económica considerable para los sistemas de salud, con importantes variaciones entre países. Estas diferencias pueden atribuirse a la organización específica de los sistemas de salud, las estructuras sociales y las preferencias de los pacientes de cada país. Para afrontar la creciente demanda de atención de la población, los sistemas de salud deben priorizar estrategias rentables. Mejorar la atención primaria e integrar los servicios de rehabilitación son estrategias sanitarias clave que pueden mejorar los resultados a largo plazo, a la vez que gestionan eficazmente los costos
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
El tiempo suele contribuir a la evolución de ciertos problemas sanitarios, pero no es una solución en si misma. Estos requieren una intervención activa, consciente y sistemática para ser abordados de manera efectiva. Las soluciones a problemas complejos, no son simples. Estos problemas que enfrenta el gobierno con la sociedad de la salud pública, la falta de acceso a los servicios, las dificultades del personal de salud para afrontar su vida cotidiana. No son solo los problemas con los médicos residentes. Es con todo el personal de salud.Son todas las residencias. Son todos los que trabajan en salud en el ámbito privado y público. Estos problemas están interconectados y son complejos, involucra muchas perspectiva. Existen causas subyacentes. Estos problemas requieren cambios en las políticas del ministerio de salud, que no se encuadran en las recetas libertarias. Tampoco es para correr y poner un parche, sino pensar en soluciones sostenibles en el tiempo y aceptar con grandeza que lo que se dijo no se ajusta a la realidad. Aumentar la disponibilidad de recursos para no comprometer la calidad de atención, ni la capacidad de los hospitales, garantizar el acceso equitativo a la salud. El gobierno ha demostrado que no tiene Ninguna empatía para escuchar y para negociar.
El tiempo no arregla las cosas sino tomar acciones. Tampoco las intimaciones. Es triste y da vergüenza que los amenacen con el «despido». Es una derrota para los médicos residentes, que deben volver sin haber obtenido más que visibilidad, pero con eso no cargan la SUBE, ni tampoco compran alimentos. Una diputada Nacional le contestó a un residente, que nadie tenía que pagar por su sueño. Otra diputada nacional del mismo partido dijo que no era verdad que los residentes ganaban menos que la canasta básica del INDEC. Equivocándose en la cifra. Ellas que hablan como voceras perciben 3,9 millones. y trabajan una vez por semana con suerte. Entonces esos residentes deberán subirse a una ambulancia e ir a domicilios para poder ganarse la vida. El nivel de discusión da miedo, porque uno puede estar en Manos de este nivel de improvisación y de comentarios sin sustento, por ser más libertarios.
Los médicos han asumido hace muchos años que son pobres. Pero esto no lo tenemos que naturalizar, porque lo único que piensan es emigrar, los nuevos médicos no saben si van a ejercer, no ir por un cargo de residente. Van a faltar profesionales. En las especialidades más básicas.
Esto va a ir escalando. No tiene límite en la solución en un problema salarial de los residentes. Porque todos los médicos y enfermeros están postergados. Utilizados como ajuste para que se siga privilegiando a otros sectores.
No hay debate. Las opiniones de los voceros que no conocen son profundamente improductivas y ofensivas. Quienes conocen no hablan. Todos los que estuvieron y fueron parte del problema actual.Que suerte, ahora tienen las soluciones. Es peligroso quienes se suman las protestas porque las pueden desvirtuar y encontrar las justificaciones para enfrentarse al gobierno por intereses de puja distributiva y políticos en un año electoral.
El país necesita hospitales nacionales, sería la pregunta.
Para ello definitivamente ver que se necesita, que esta instalado y donde.
Los que no se requieren o no tienen funcionalidad por complejidad pasarlos a las provincias.
El Garrahan no tiene equivalencias, hace el 90% de los trasplantes de niños y trata el 50% de los que tienen cáncer. El Hospital del Cruce de Varela Tampoco, por los trasplantes hepáticos, renales, cardiacos y de médula ósea. En la estructura de costos, el hospital Garrahan gasta el 50% en personal, siendo una empresa mano de obra intensiva, no es mucho en términos económicos. Además el año pasado subejecutó la partida que tenía asignada según los datos oficiales.
Entonces trabajar en ese plan en una unidad ejecutora, que resuelva lo presupuestario, la dimensión de la planta, los gastos de funcionamiento y la proyección para los próximos diez años. De esa manera sacar la coyuntura y avanzar hacia la solución de nuestro sistema. las necesidades edilicias. Los compromisos. Las inversiones. Ajustar. Eficientizar. Modernizar. Proyectar.
Puede poner en riesgo el equilibrio fiscal hacer que los profesionales ganen adecuadamente, no por ese costo aislado, cuidado, pero si por lo que generaría en el resto del equipo interdisciplinario de salud, en los costos de prestación y en el financiamiento. Pero se debe ir corrigiendo este precio relativo retrasado con respecto a los medicamentos, los insumos, los costos prestacionales y los costos de funcionamiento. Con gestos sostenidos, por un camino seguro, lento, siguiendo la deriva adecuada. Con el objetivo y la mira colocada en que también estos profesionales acompañen con aumento de la productividad, con cumplimiento, no generando internaciones innecesarias, prescribiendo adecuadamente y destinándole el tiempo que los pacientes necesitan.
El sistema de residencia es el mejor sistema de formación profesional médica en el mundo, existe una evidencia acumulada. Los métodos pedagógicos y el entrenamiento es distinto en esta era del conocimiento, esto si requiere adecuación de nosotros. Los residentes y los hospitales se necesitan mutuamente. Los pacientes y los residentes también. Los sistemas de salud y los residentes sin dudarlo. No corresponde maltratarlos. Ni llevarlos a un terreno que no conocen. Huelga. Andar con pancartas por la calle. A peleas que no les incumben. A disputas que están lejos de su formación. Si deben moldearse en la búsqueda del conocimiento independiente y consistente. Obtener habilidades profesionales que los formen. En eso debe estar la obligación. Estudiar. Comprometerse con los pacientes. Acercarse a ellos. Escucharlos. Acompañarlos. Eso te forma.
Si esto no se encauza se propagará por los oportunistas de siempre y el reclamo perderá legitimidad, será mancillado, y nuevamente perderemos la oportunidad de generar la transformación.
No es una cuestión de iluminados, sino de sentido común, de no ser dogmáticos, porque salvo estados unidos, los otros países desarrollados tienen sistemas sociales de salud con cobertura universal. cuidan a sus residentes y a sus médicos, están bien, tienen mejores esquemas de trabajo, no necesitan el multiempleo, ni andar cobrando honorarios vergonzantes por realizar prestaciones de alta complejidad.
Da tristeza y desesperanza estar en estas circunstancias, porque la oscilación económica de los planes sin sostenibilidad llevan a los profesionales que cada vez caigan más sin ser los que cavan el foso.
Hoy estos residentes nos están dando un ejemplo, una juventud sana, que tiene que aclarar permanentemente que no lo movilizan intenciones políticas, nuevamente si lo que piden es consistente, no hace falta justificarlo, los que deben sentir pudor son los que si tienen intenciones políticas y de construir poder con un mensaje que es inconveniente para lo que están proponiendo el desarrollo del país, que no se puede solidificar sin salud en sus habitantes.
La difícil situación actual de la atención primaria ha sido bien descrita. Un informe reciente de las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina enfatizó que la atención primaria es un «bien común» que debería estar disponible para todos en Estados Unidos como parte esencial de una atención médica equitativa y de alta calidad.<sup> 1</sup>El informe exigió enfoques de reembolso que compensen justamente a los equipos de atención primaria por la atención que brindan, tanto durante como fuera de las consultas. Sin embargo, la remuneración inadecuada es solo uno de los muchos factores que afectan negativamente la práctica diaria y contribuyen al agotamiento de los médicos de atención primaria (PCP).<sup>2 </sup>
Brindar atención primaria, aunque gratificante, es complejo y desafiante. Además de necesitar atención preventiva, los pacientes con frecuencia presentan inquietudes indiferenciadas asociadas a una gran variedad de enfermedades crónicas, todas las cuales requieren una cuidadosa reflexión y atención. Sin embargo, en lugar de centrarse en gestionar las necesidades de atención médica de sus pacientes, los médicos de atención primaria (MAP) se han visto obligados a dedicar cada vez más tiempo a actuar como asistentes administrativos de facto. Si bien la carga administrativa está aumentando en el ámbito de la medicina, el papel central de los MAP en la prestación de una atención integral ha hecho que su creciente volumen de tareas administrativas sea especialmente insostenible.
Los exigentes requisitos administrativos surgen de diversas fuentes, pero muchos de ellos recaen en los médicos de atención primaria y otros médicos que brindan atención continua a pacientes con enfermedades crónicas específicas. Además de los requisitos de documentación relacionados con la facturación, las aseguradoras imponen numerosos obstáculos administrativos que generan trabajo para los médicos. Por ejemplo, la carga de completar las solicitudes de autorización previa necesarias para que los pacientes obtengan un tratamiento eficaz recae desproporcionadamente sobre los médicos de atención primaria. Las autorizaciones previas se otorgan solo por períodos limitados, incluso para medicamentos que requieren un uso prolongado, lo que implica que este proceso debe repetirse periódicamente.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid exigen una consulta presencial para recetar equipo médico duradero y también exigen que los médicos solicitantes aprueben todos los planes de fisioterapia y atención médica a domicilio para los beneficiarios de Medicare. Las agencias y proveedores de servicios de salud comunitarios, como los programas de atención diurna para adultos, exigen la firma de un médico de cabecera (PCP) en los planes de atención, las órdenes para tomar signos vitales o administrar medicamentos y las listas de medicamentos, a menudo varias veces al año. Si bien cada una de estas tareas puede parecer razonable por sí sola, se suman a una creciente cantidad de solicitudes administrativas que requieren tiempo valioso para su atención.
Los médicos de atención primaria también reciben numerosas solicitudes clínicamente irrelevantes de entidades no sanitarias, como empleadores y escuelas. Si un paciente falta al trabajo debido a una enfermedad o lesión, a menudo se le exige una carta de un médico (normalmente su médico de atención primaria) justificando la ausencia y otra autorizando su reincorporación al trabajo. Para ayudar a las personas que se toman una licencia familiar o por discapacidad, o que necesitan adaptaciones laborales, los médicos completan una extensa documentación, que a menudo incluye preguntas que no se pueden responder con certeza. ¿Cuánto tiempo estará el paciente fuera del trabajo? ¿Con qué frecuencia acudirá a tratamiento? ¿Cuánto tiempo puede permanecer sentado? ¿Puede levantar 2 kilos?Los médicos de atención primaria escriben cartas a aerolíneas confirmando la necesidad de una persona de un animal de apoyo emocional, a agencias de vivienda solicitando unidades con alojamiento, a agencias estatales certificando la capacidad de una persona para conducir un vehículo con seguridad y a compañías de servicios públicos solicitando que se mantengan los servicios de electricidad o agua. Este trabajo suele realizarse fuera del horario laboral, y si bien es importante para apoyar a los pacientes, se podrían utilizar otros métodos para verificar las necesidades o capacidades particulares de un paciente en estas circunstancias. Además, estas solicitudes con frecuencia interponen a los médicos entre los pacientes y las organizaciones no sanitarias, y pueden comprometer la función del médico de atención primaria como defensor del paciente si no está de acuerdo con la solicitud.
Los médicos especialistas y los médicos de atención primaria a veces pueden tener diferentes interpretaciones del alcance de las responsabilidades de un médico de atención primaria, lo que puede generar una mayor presión. En un entorno donde todos los profesionales clínicos se enfrentan a limitaciones de tiempo cada vez mayores, los especialistas pueden, quizás involuntariamente, contribuir al tratamiento de los médicos de atención primaria como empleados administrativos, en lugar de colaboradores. Los médicos de atención primaria se esfuerzan por coordinar e integrar la atención de sus pacientes, y es fundamental que colaboren con ellos. Sin embargo, los especialistas a veces les indican a los médicos de atención primaria que soliciten pruebas para los pacientes que comparten, que les comuniquen los resultados y que programen las visitas de seguimiento o las pruebas correspondientes.
Se puede argumentar que los médicos de atención primaria (MAP), quienes generalmente conocen la amplitud de la atención que recibe cada uno de sus pacientes, son los más indicados para coordinar dicha atención. Sin embargo, la delegación automática de estas tareas sin diálogo puede aumentar la carga de los MAP, quienes ya suelen trabajar en entornos con mucha actividad y sin el apoyo adecuado. En muchos casos, los especialistas están mejor capacitados para interpretar y actuar en función de los resultados de las pruebas. En ocasiones, los MAP se ven obligados a resurtir y supervisar la seguridad de los medicamentos recetados por un especialista, o a responder a mensajes de pacientes relacionados con la atención especializada. Algunos especialistas en procedimientos médicos solicitan a un MAP que solicite imágenes antes de atender personalmente a un paciente. Se puede invertir un esfuerzo considerable en gestionar los requisitos de autorización previa e interpretar los resultados de las pruebas relacionadas con la atención especializada. De igual manera, las solicitudes para completar los formularios necesarios para que los pacientes tomen una licencia por discapacidad relacionada con una afección tratada por un especialista suelen redirigirse al MAP, incluso cuando este pueda estar más capacitado para comentar sobre las adaptaciones necesarias. Los médicos de atención primaria a menudo asumen tareas que podrían ser mejor abordadas por otros médicos, tanto para ayudar a sus pacientes como porque declinar realizarlas podría amenazar sus relaciones terapéuticas con ellos.Finalmente, los historiales médicos electrónicos (HCE), diseñados para optimizar la facturación en lugar de la atención médica, han llevado a muchos médicos al límite. Los consultorios de especialistas suelen contar con más recursos para invertir en personal que ayude a completar las tareas administrativas relacionadas con los HCE.
4,5 Más importante aún, se ha asumido que los médicos de atención primaria (MAP) se encargarán de organizar y mantener la mayoría de los aspectos del historial del paciente, incluyendo la gestión de la lista de problemas y el registro de afecciones médicas preexistentes, antecedentes sociales y familiares, hábitos de ejercicio y alimentación, determinantes sociales de la salud y respuestas a las numerosas preguntas requeridas para las visitas anuales de bienestar de Medicare.Si bien esta información es relevante para la prestación de una atención primaria integral y de alta calidad, ser el administrador principal de la HCE puede implicar una cantidad abrumadora de entrada de datos. Los requisitos de documentación durante la consulta pueden hacer que los médicos de atención primaria se sientan más como meros ingresadores de datos que como médicos, incapaces de priorizar las necesidades del paciente que tienen ante sí. El contacto asincrónico con el paciente que facilita la HCE agrava aún más este problema. Si bien todos los médicos reciben solicitudes directas enviadas a través de los portales de pacientes, los médicos de atención primaria dedican mucho más tiempo a la gestión de la bandeja de entrada y a tareas administrativas que los especialistas
.Hay motivos para el optimismo. Muchas organizaciones han desplegado con éxito personal adicional para ayudar a los médicos de atención primaria a gestionar sus bandejas de entrada. De igual manera, el uso de tabletas para recopilar información de los pacientes en las salas de espera y las herramientas de inteligencia artificial ambiental que ayudan a los médicos con la documentación han demostrado ser prometedoras para ayudarles a gestionar las tareas relacionadas con la historia clínica electrónica.Sin embargo, el sistema de atención primaria en Estados Unidos corre el riesgo de colapsar. Si bien corregir la discordancia entre el trabajo de los médicos de atención primaria y su remuneración sigue siendo crucial, se requieren medidas para abordar otras preocupaciones. Muchos de estos problemas también podrían afectar a los especialistas.
En primer lugar, creemos que el gobierno y los pagadores externos deben reevaluar cuidadosamente los requisitos que requieren mucho tiempo (por ejemplo, que los médicos de cabecera firmen formularios de visitas de enfermería o fisioterapia) que no afectan los costos, la calidad ni los resultados de la atención.
En segundo lugar, las organizaciones no sanitarias, incluidas las aseguradoras de discapacidad y los empleadores, deben reevaluar cuándo deben exigir la opinión formal de un médico, agilizar el proceso para obtenerla y ofrecer una compensación adecuada a los profesionales clínicos y a su personal por el trabajo que implica cumplir con las solicitudes .
En tercer lugar, las organizaciones que prestan servicios de salud deben colaborar con su personal médico para establecer las mejores prácticas de comunicación y colaboración entre los profesionales de atención primaria y especializada que atienden a pacientes comunes. Las instituciones podrían facilitar un entendimiento compartido, incluyendo expectativas de roles que equilibren los beneficios de la participación integral del médico de atención primaria en la atención al paciente con la necesidad de distribuir equitativamente las responsabilidades, de modo que el profesional mejor capacitado para gestionar una tarea específica pueda asumirla.
Finalmente, las organizaciones deberían aprovechar los registros médicos electrónicos (HCE) para respaldar la prestación de una atención clínica de excelencia, en lugar de centrarse en mejorar la facturación. Abordar estos problemas podría ayudar a revitalizar el campo de la atención primaria y permitir que los médicos de todas las especialidades brinden una atención de alta calidad centrada en el paciente
Una revisión formal desde la perspectiva de la Salud 4.0
Introducción
La Cuarta Revolución Industrial, conocida como “Industria 4.0”, ha impulsado la utilización del Internet de las Cosas (IdC) para modernizar prácticas tradicionales hacia modelos más conectados, automáticos e inteligentes. En este contexto, la convergencia entre el IdC y la inteligencia portátil en el ámbito de la salud ha emergido como un área de investigación clave. Este enfoque ha dado lugar al concepto de «Salud 4.0», cuyo objetivo es transformar el sistema de atención médica haciéndolo más preciso, preventivo, predictivo y personalizado. La atención de personas mayores con demencia se ha convertido en un campo de aplicación prioritario, dadas las elevadas tasas de discapacidad y la carga social que esta condición representa, especialmente en países desarrollados que enfrentan cambios demográficos significativos.
Desafíos en la atención a la demencia
La demencia constituye una de las principales causas de discapacidad en personas mayores, generando una carga significativa tanto para las familias como para los sistemas sanitarios. El envejecimiento acelerado de la población y el aumento del número de personas mayores de 80 años han resaltado la necesidad de soluciones tecnológicas avanzadas capaces de proporcionar servicios centrados en el paciente de manera eficiente. Las Tecnologías de la Información y Comunicación (TIC) han demostrado ser herramientas prometedoras en este ámbito, con aplicaciones tales como sistemas de registros electrónicos, telemedicina y dispositivos personalizados para diagnóstico. No obstante, la integración de estas tecnologías requiere modelos de atención más coordinados y sostenibles.
Limitaciones de los sistemas tradicionales
Los sistemas convencionales de atención a la demencia presentan limitaciones significativas en términos de viabilidad económica y capacidad para abordar el rápido crecimiento de la población envejecida. La dependencia de recursos humanos y atención presencial genera costos elevados y dificulta la adaptación a estas demandas emergentes. En este escenario, tecnologías innovadoras como la inteligencia artificial (IA) y los dispositivos de inteligencia vestible ofrecen soluciones prometedoras para superar estas deficiencias mediante enfoques preventivos y más efectivos que optimicen recursos y mejoren la calidad de vida de los pacientes.
Aplicación de la inteligencia vestible
La inteligencia vestible se posiciona como una solución efectiva y versátil frente a los retos asociados con la atención a la demencia. Estos dispositivos permiten diagnosticar, monitorear y prevenir la progresión de la enfermedad, facilitando el seguimiento continuo del estado de salud de los pacientes. Desde relojes inteligentes hasta sensores integrados en ropa, estas tecnologías contribuyen a que los pacientes mantengan su independencia en actividades cotidianas mientras reciben monitoreo médico preciso. Además, la implementación de inteligencia vestible puede reducir costos globales, mejorar la sostenibilidad de los sistemas de salud y proporcionar servicios médicos personalizados. Estudios recientes han demostrado que estas soluciones favorecen una atención más rápida, segura y adaptada a las necesidades individuales.
Impacto en la atención personalizada
Las tecnologías basadas en IA y dispositivos portátiles permiten recopilar datos en tiempo real sobre la salud de los pacientes, optimizando la precisión del diagnóstico y la prevención. Este enfoque fomenta una atención médica personalizada que responde de manera eficaz a las necesidades individuales de cada paciente. Adicionalmente, estas herramientas facilitan la identificación temprana de patrones de salud y generan alertas que resultan cruciales para la gestión de enfermedades como la demencia. Al reducir hospitalizaciones innecesarias, estas tecnologías también alivian la presión sobre los sistemas sanitarios tradicionales y mejoran la calidad de vida de los pacientes y sus cuidadores.
Consideraciones éticas y desafíos
A pesar de sus beneficios, la adopción de tecnologías avanzadas para la atención a la demencia plantea diversas preocupaciones éticas y desafíos prácticos. Aspectos como la privacidad de los datos, la seguridad de la información y la accesibilidad económica de estas soluciones requieren atención prioritaria. Es fundamental garantizar que los avances tecnológicos sean inclusivos y accesibles para personas de diferentes contextos socioeconómicos. Asimismo, la capacitación de los profesionales sanitarios resulta esencial para asegurar una implementación eficaz y ética de estas innovaciones.
Conclusión
La introducción del IdC y la inteligencia vestible en el cuidado de la demencia representa un avance significativo hacia la modernización de los sistemas de salud en el marco de la Salud 4.0. Aunque persisten desafíos relacionados con la integración, sostenibilidad y ética, las oportunidades que ofrecen estas tecnologías son innegables. Desde la mejora en la precisión del diagnóstico hasta la provisión de cuidados personalizados y accesibles, la inteligencia artificial desempeña un papel crucial en la transformación de la atención médica a personas mayores con demencia. En última instancia, estas innovaciones prometen no solo mejorar la calidad de vida de los pacientes, sino también aliviar la carga económica y social de los sistemas sanitarios, creando un modelo más eficiente y humanizado para el cuidado de la salud.
La financiación internacional para el VIH ha sido crucial para reducir las nuevas transmisiones y muertes por VIH. Cinco países que aportan más del 90 % de la financiación internacional para el VIH han anunciado reducciones en la ayuda internacional de entre el 8 % y el 70 % entre 2025 y 2026. El gobierno estadounidense suspendió la ayuda con efecto inmediato el 20 de enero de 2025. Investigamos el posible impacto de estas reducciones de financiación en la incidencia y la mortalidad por VIH mediante modelos matemáticos.
Métodos
Utilizamos 26 modelos Optima de VIH validados por país (Albania, Armenia, Azerbaiyán, Bielorrusia, Bután, Camboya, Colombia, Costa Rica, Côte d’Ivoire, República Dominicana, Eswatini, Georgia, Kazajistán, Kenia, Kirguistán, Malawi, Malasia, Moldavia, Mongolia, Mozambique, Sudáfrica, Sri Lanka, Tayikistán, Uganda, Uzbekistán y Zimbabue).La incidencia y mortalidad por VIH se proyectaron para el período 2025-30 en un escenario de statu quo (gasto más reciente en VIH continuado) y cuatro escenarios adicionales que capturan los efectos de las reducciones previstas en la ayuda internacional para la prevención y las pruebas del VIH, además de los efectos adicionales en el tratamiento y las pruebas en centros sanitarios resultantes de la interrupción inmediata del apoyo del Fondo de Emergencia del Presidente para el Alivio del SIDA (PEPFAR). Los efectos específicos de cada país se estimaron utilizando fuentes de financiación del VIH notificadas por el país. Desglosamos los resultados para niños, adultos en la población general y adultos en poblaciones clave. Extrapolamos los resultados del escenario a todos los países de ingresos bajos y medios (PIBM) con base en la proporción modelada de la ayuda internacional declarada a nivel mundial por fuente (los 26 países representan el 49% de la ayuda total y el 54% de la ayuda del PEPFAR). Los límites superior e inferior reflejaron diferentes supuestos de mitigación y absorción.
Recomendaciones
En todos los países de ingresos bajos y medios, un promedio ponderado previsto del 24% en las reducciones de la ayuda internacional, sumado a la suspensión del apoyo del PEPFAR, podría causar entre 4,43 y 10,75 millones de nuevas infecciones por VIH y entre 0,77 y 2,93 millones de muertes relacionadas con el VIH entre 2025 y 2030, en comparación con la situación actual. Si se pudiera restablecer o recuperar el apoyo del PEPFAR, esta cifra se reduciría a entre 0,07 y 1,73 millones de nuevas infecciones por VIH y entre 0,005 y 0,061 millones de muertes relacionadas con el VIH. Los efectos fueron mayores en los países con un mayor porcentaje de financiación internacional y en aquellos con una creciente incidencia del VIH en las poblaciones clave.
Interpretación
Las reducciones drásticas de la financiación podrían revertir significativamente el progreso en la respuesta al VIH para 2030, afectando desproporcionadamente a los países de África subsahariana y a las poblaciones clave y vulnerables. Los mecanismos de financiación sostenibles son cruciales para garantizar el acceso continuo de las personas a los programas de prevención, pruebas y tratamiento del VIH, reduciendo así las nuevas infecciones y muertes por VIH.
Introducción
El progreso sustancial en la respuesta mundial al VIH se ha visto impulsado por la financiación de donantes, y muchos países con alta incidencia del VIH dependen de la financiación internacional para servicios esenciales de prevención, pruebas y tratamiento del VIH. Según los
Paneles Financieros de ONUSIDA , aproximadamente el 40 % de toda la financiación para el VIH en países de ingresos bajos y medianos (PIBM) ha provenido de donantes desde 2015. Si bien las epidemias de VIH son sumamente heterogéneas, el número estimado de nuevas infecciones por VIH en 2022 fue del 55 % entre las poblaciones clave y sus parejas (por ejemplo, personas que se inyectan drogas, hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, trabajadoras sexuales y sus clientes, y personas transgénero y de género diverso). 1 Sin embargo, las intervenciones centradas en las poblaciones clave recibieron solo el 2 % del gasto en prevención y pruebas del VIH en los países de ingresos bajos y medios, 2 y a menudo dependen desproporcionadamente de la financiación internacional. En 2023, cinco donantes principales aportaron más del 90 % de la financiación internacional total para el VIH (EE. UU. [72,6 %], Reino Unido [9,1 %], Francia [4,1 %], Alemania [2,9 %] y Países Bajos [2,4 %]). 3 Sin embargo, para febrero de 2025, cada uno de estos cinco países había anunciado recortes sustanciales (entre el 8 % y el 70 %) a la ayuda exterior. Estimamos que los recortes anunciados representan una reducción del 4,4 % de la financiación internacional total mundial para el VIH en 2025 y un recorte adicional del 19,6 % en 2026, una reducción total del 24,0 %. 4–8 Históricamente, EE. UU. ha aportado la mayor parte de la financiación mundial para el VIH, y el 92 % de sus contribuciones se han entregado de forma bilateral a través del Plan de Emergencia del Presidente de EE. UU. para el Alivio del SIDA (PEPFAR). 3 En consecuencia, la suspensión temporal del apoyo de PEPFAR, emitida por el gobierno de los Estados Unidos el 20 de enero de 2025, con un período de revisión de 90 días, tiene el potencial de perturbar profundamente la respuesta global al VIH si se mantiene de forma permanente. Su efecto más inmediato ha sido en el personal sanitario especializado en VIH, lo que ha obstaculizado las iniciativas de prevención, pruebas y tratamiento del VIH, incluso en entornos donde los presupuestos nacionales cubren los insumos. 9 Si bien una exención humanitaria protege ostensiblemente intervenciones vitales, incluida la terapia antirretroviral (TAR), la incertidumbre generalizada sobre el alcance de la exención y las protecciones para el tratamiento ha provocado interrupciones continuas. 10,11 Igualmente preocupante es la falta de claridad sobre cómo podría verse afectada la financiación a corto y largo plazo, 12 lo que pone de relieve la necesidad de prepararse para escenarios en los que los recursos de PEPFAR podrían retirarse abruptamente. 13,14
Investigación en contexto
Evidencia antes de este estudio Buscamos en PubMed del 1 de enero de 2010 al 1 de febrero de 2025, con los términos (HIV/AIDS OR HIV) AND (fund* OR resource*) AND (model* OR math* model*). También buscamos en las bases de datos SSRN y medRxiv preprints recientes no revisados por pares con términos de búsqueda similares el 28 de enero de 2025. A través de discusiones en curso en el consorcio de modelado del VIH, nos enteramos de iniciativas como los rastreadores de impacto del Fondo de Emergencia del Presidente para el Alivio del SIDA ( PEPFAR) en el sitio web de ONUSIDA, que estiman los efectos de una interrupción de 90 días de PEPFAR. Otro estudio ha proyectado el número de muertes que podrían ocurrir en 21 países apoyados por PEPFAR en África subsahariana debido a la pausa de 90 días. Otro trabajo está modelando el efecto de las interrupciones de PEPFAR en países individuales, como Eswatini. Estudios previos de modelización han estimado los efectos de las interrupciones de servicios debido a la pandemia de COVID-19 en África subsahariana, pronosticando un aumento de 1,63 veces en las muertes relacionadas con el VIH en un año; sin embargo, no se han evaluado las reducciones presupuestarias a largo plazo. La literatura también revela el uso de modelos matemáticos para informar sobre los posibles efectos de los cambios en la dependencia de la financiación de los donantes en la respuesta al VIH. Un estudio estimó que se podrían haber evitado 12,2 millones de nuevas infecciones por VIH entre 2011 y 2020 si se hubiera implementado un nuevo marco de inversión en VIH que incorporara la movilización comunitaria y las sinergias programáticas.
Valor añadido de este estudio Hasta donde sabemos, este es el único estudio que evalúa los efectos de una gama más amplia de posibles escenarios de reducción y mitigación de la financiación internacional sobre la epidemia del VIH en países de ingresos bajos y medios (PIBM). Los resultados se estimaron para todos los PIBM con base en una amplia muestra de 26 modelos de país distribuidos en cuatro regiones del mundo. Cada modelo incluido ha sido validado por equipos nacionales para capturar intervenciones específicas seleccionadas a nivel nacional dirigidas a todos los componentes de la cascada de atención del VIH, dirigidas a subgrupos específicos de población y datos recientes sobre el gasto en VIH. El análisis incluyó una proyección del peor escenario posible, con la interrupción del apoyo del PEPFAR a partir de 2025 sin mitigación, pero también escenarios más optimistas, con pequeños recortes proporcionales en los presupuestos para intervenciones de prevención y pruebas del VIH que podrían mitigarse para garantizar la sostenibilidad del progreso alcanzado. Es importante destacar que este análisis incluye estimaciones de la incidencia del VIH entre poblaciones clave y niños.
Implicaciones de toda la evidencia disponibleEste estudio busca informar a los responsables políticos sobre las posibles implicaciones de las reducciones de la financiación internacional para el VIH en países que dependen de la ayuda extranjera. Si bien los recortes de financiación marginales o cuidadosamente gestionados podrían absorberse sin un aumento sustancial de las nuevas infecciones y muertes por VIH, una reducción abrupta o drástica de la financiación podría revertir décadas de avances, especialmente en el África subsahariana.Evaluaciones rápidas recientes han estimado el efecto específico de la interrupción del apoyo de PEPFAR. Por ejemplo, la Fundación para la Investigación del SIDA (amfAR) proyectó que 222 000 personas en 54 países que reciben apoyo de PEPFAR podrían perder el acceso diario a la TAR.<sup> 14 </sup> Las estimaciones de muertes adicionales relacionadas con el VIH como resultado de la pausa de 90 días en la financiación han oscilado entre 39 272 (rastreador de impacto de PEPFAR) y más de 100 000 durante el año siguiente en 21 países que reciben apoyo de PEPFAR, incluso si la TAR se reanudara inmediatamente después del período de suspensión. <sup> 15 </sup> ONUSIDA estimó que podrían producirse 9,0 millones de nuevas infecciones por VIH y 6,3 millones de muertes relacionadas con el SIDA a nivel mundial para 2029 si se suspendiera definitivamente PEPFAR.<sup> 16</sup>Si bien las consecuencias proyectadas de la pausa en la financiación estadounidense, y su posible interrupción a partir de 2025, podrían ser considerables, el riesgo más amplio de una disminución del apoyo internacional se extiende más allá de los países financiados por PEPFAR, ya que otros cuatro donantes importantes ya han anunciado reducciones en la ayuda exterior, y otros podrían seguir su ejemplo. Los análisis basados en modelos demuestran sistemáticamente que la inversión insuficiente en la prevención específica del VIH conlleva un aumento de la incidencia y la mortalidad, lo que a su vez incrementa el gasto futuro en tratamiento y presiona la financiación nacional de la salud. 17Nuestro objetivo fue evaluar el impacto potencial de recortes sostenidos durante un período de cinco años por parte de todos los principales donantes internacionales sobre la epidemia del VIH en los países de ingresos bajos y medios.
Métodos
Diseño y parámetros del modelo
Utilizamos el modelo Optima HIV para este análisis, y en el apéndice (págs. 2-6) se detallan un resumen técnico, los parámetros del modelo y las entradas . 18 En resumen, Optima HIV es un modelo compartimentado dinámico de transmisión del VIH, progresión de la enfermedad y progresión en cascada de atención que incluye la desagregación de la población específica del entorno (por edad, sexo y riesgos de adquisición). El modelo epidémico se superpone con intervenciones contra el VIH que pueden afectar los parámetros cuando su cobertura varía, y un marco económico que vincula el gasto en programas con la cobertura del programa. Optima HIV se diferencia de otros modelos de VIH mediante la combinación de una amplia selección de modelos de país disponibles y el uso extensivo de datos financieros a nivel de país que representan intervenciones en toda la cascada de atención del VIH, lo que lo hace adecuado para este análisis. Utilizamos los modelos Optima HIV calibrados existentes para 26 países (Albania, Armenia, Azerbaiyán, Bielorrusia, Bután, Camboya, Colombia, Costa Rica, Côte d’Ivoire, República Dominicana, Eswatini, Georgia, Kazajistán, Kenia, Kirguistán, Malawi, Malasia, Moldavia, Mongolia, Mozambique, Sudáfrica, Sri Lanka, Tayikistán, Uganda, Uzbekistán y Zimbabue) y extrapolamos los resultados a todos los países de ingresos bajos y medios utilizando métodos multiplicadores. Los 26 modelos de país se establecieron entre el 1 de enero de 2022 y el 31 de diciembre de 2024, y se desarrollaron en colaboración con los Ministerios de Salud locales, los equipos nacionales de VIH/SIDA o una combinación de ambos para garantizar que las fuentes de datos, las calibraciones y las proyecciones reflejaran los mejores datos y conocimientos disponibles del país (en adelante denominados validados por el país). 19 Este trabajo no informa sobre estudios que involucran humanos, y los datos relacionados no fueron sujetos a revisión ética.
Fuentes de financiación del VIH
El gasto específico en prevención y pruebas del VIH estaba disponible en cada modelo validado por país, desglosado por intervención. Se recopilaron datos financieros adicionales de la base de datos del Monitoreo Mundial del Sida (MMS), a la que se accede a través del Panel Financiero de ONUSIDA. Para cada país, el gasto total se clasificó como nacional (público y privado) o internacional (todas las fuentes, incluyendo PEPFAR, el Fondo Mundial y otros gastos internacionales). Por lo tanto, los efectos de las reducciones de la ayuda internacional de los países de origen se registran tanto a través de acuerdos bilaterales directos como de organizaciones multilaterales. Debido a la falta de datos del MMS, el gasto de Costa de Marfil de todas las fuentes se extrajo del Plan Operativo Nacional y Regional (COP) de 2022.<sup> 20 </sup> El gasto nacional de Bután, notificado en 2020, complementó el gasto internacional de 2022, y el gasto nacional de Zimbabue se estimó con base en el objetivo del Plan Estratégico Nacional para 2024 del 11 % del gasto total y se combinó con el gasto internacional notificado de 2023. <sup>21</sup>
Escenarios
Se modelaron cinco escenarios para el período 2025-30 y 2025-50, basados en posibles recortes a la ayuda internacional general, la interrupción del PEPFAR y las medidas de mitigación ( tabla ). El escenario 1 (statu quo) supuso la continuación del gasto nacional en prevención y pruebas del VIH notificado más recientemente en cada país, y una proporción continua de personas con VIH diagnosticadas y que reciben tratamiento antirretroviral (TAR). No se incluyeron las ampliaciones planificadas ni los cambios en las intervenciones por ser inciertos.
Descripción y supuestos
Escenario 1 (statu quo)
El gasto fijo en programas de prevención y pruebas del VIH se mantuvo entre 2025 y 2030. *
Escenario 2 (recortes proporcionales)
Para cada país, la proporción de financiación internacional que recibe un país en años futuros en relación con 2024 se reduce en un 4,4% en 2025 y en un 19,6% adicional (total 24,0%) en 2026.†, y se mantendrá en el nivel de 2026 en todos los años posteriores a 2026. * En 26 países, supone que las eficiencias o el financiamiento interno absorben el 90% de los recortes previstos para mantener el tratamiento, las pruebas en centros sanitarios y los sistemas de salud.
Escenario 3 (presupuesto de prevención reasignado al tratamiento)
El valor en dólares estadounidenses de todo el gasto en VIH financiado por PEPFAR, más el 24,0 % de otros fondos internacionales, se deduciría del gasto en prevención y pruebas del VIH, hasta un mínimo de cero. Tras este límite, se asumió que cualquier déficit restante necesario para continuar la cobertura del tratamiento del VIH se cubriría con gasto nacional adicional o con la reasignación global del gasto internacional. Este escenario refleja el riesgo de reasignación, tanto dentro como entre países, para mantener el tratamiento entre 2026 y 2030. * En 26 países, este escenario asume que las eficiencias o la financiación nacional absorben un promedio del 30 % de los recortes previstos para mantener el tratamiento, las pruebas en centros sanitarios y los sistemas de salud.
Escenario 4 (suspensión del apoyo de PEPFAR con mitigación)
Además de todos los recortes a la prevención y las pruebas del VIH en el escenario 3, el cese inmediato de toda la financiación del PEPFAR para TAR a partir del 20 de enero de 2025.‡Se supone que la prevención y las pruebas del VIH seguirán interrumpidas indefinidamente, pero que el 75% del tratamiento interrumpido podría regresar para el 20 de enero de 2026, y el tratamiento podría volver a los niveles de 2024 para el 20 de enero de 2027. Se supone que las pruebas y los servicios basados en instalaciones para prevenir la transmisión vertical no se verán interrumpidos.
Escenario 5 (suspensión del apoyo de PEPFAR sin mitigación)
Además de los recortes a largo plazo en el escenario 2, se prevé el cese inmediato de toda la financiación de PEPFAR en el presupuesto de un país determinado a partir del 20 de enero de 2025. En países con más del 40 % del gasto total en VIH proveniente de PEPFAR (seis de los ocho países modelados en África subsahariana), este escenario supone el cese de todos los servicios de VIH, y la proporción de financiación nacional para el tratamiento del VIH y las pruebas en centros sanitarios se reanudará linealmente entre 2025 y 2030. Este escenario, el peor de los casos, captura la interrupción inmediata de duración desconocida y el potencial de impactos más amplios en países donde el sistema de salud en su conjunto (por ejemplo, personal e infraestructura) utiliza financiación de PEPFAR.
Mesa Escenarios modeladosTAR=terapia antirretroviral. PEPFAR=Plan de Emergencia del Presidente de los Estados Unidos para el Alivio del SIDA.*Se mantiene la cobertura del tratamiento del VIH en 2024 como proporción de personas diagnosticadas que viven con VIH y que continúan recibiendo atención. Se supone que se mantiene el gasto en pruebas en centros sanitarios, incluidas las clínicas prenatales, en 2024.†
En el apéndice (pág. 7) se proporcionan los cálculos y las fuentes de las reducciones en la financiación internacional del VIH .‡Optima HIV utiliza intervalos de tiempo de 0,2 años. El 20 de enero de 2025 se modela como 2025, y su equivalente para los demás años.
Los escenarios 2 y 3 se basaron en las reducciones anunciadas de la ayuda internacional al 27 de febrero de 2025 y se diferenciaron en un límite inferior y un límite superior para el efecto potencial, en función de la capacidad de cada país para absorber o compensar estas reducciones de fondos. Supusimos que los recortes de financiación anunciados del 4,4 % en 2025 y los recortes adicionales del 19,6 % en 2026 ( apéndice, pág. 7 ) afectarían por igual a la financiación internacional de cada país (es decir, la reducción de la financiación internacional para el VIH se aplicaría a las fuentes internacionales de cada país, incluido el PEPFAR), y que las pruebas y el tratamiento en centros sanitarios podrían continuar sin interrupciones mediante la financiación nacional priorizada o la reasignación global de la financiación internacional.El escenario 2 ofrece un límite inferior al efecto al asumir que las intervenciones de apoyo para la prevención, las pruebas y el tratamiento del VIH, excluyendo las pruebas y el tratamiento en centros sanitarios (en adelante, prevención y pruebas del VIH), experimentarían individualmente una reducción proporcional del 4,4 % y del 24,0 % en el gasto internacional a partir de 2025 y 2026, respectivamente. Esto incluye programas de preservativos, pruebas comunitarias, autodiagnóstico del VIH, programas de intercambio de agujas y jeringas, programas de vinculación con el tratamiento, monitoreo de la carga viral, retención del tratamiento, profilaxis preexposición oral y de acción prolongada (PrEP), circuncisión masculina médica voluntaria y prevención y pruebas del VIH para poblaciones clave (incorporando programas para migrantes, trabajadoras sexuales, hombres que tienen sexo con hombres, personas que se inyectan drogas, personas transgénero y personas en prisiones y otros entornos cerrados). El escenario 3 ofrece un límite superior al efecto si los países mantienen la cobertura del tratamiento al asumir todas las reducciones de los presupuestos de prevención y pruebas, sin permitir que el tratamiento del VIH se vea afectado. Supusimos que el valor en dólares estadounidenses de todo el gasto en VIH financiado por PEPFAR, más el 24 % de otros fondos internacionales, se deduciría del gasto en prevención y pruebas del VIH, hasta un mínimo de cero gasto. Tras este período, cualquier déficit restante necesario para continuar la cobertura del tratamiento del VIH podría cubrirse con gasto nacional adicional o reasignación del gasto internacional. Se modeló que estas reducciones continuarían durante el resto del período de proyección.Los escenarios 4 y 5 incluyeron la interrupción de la financiación de PEPFAR para todos los países apoyados por PEPFAR, además del efecto específico de cada país en la prevención y las pruebas del VIH modeladas en el escenario 3, y se diferenciaron como un límite inferior y superior para el efecto potencial, dependiendo de si se produce mitigación o no. El escenario 4 proporciona un límite inferior del efecto, al suponer que las pruebas en centros sanitarios y la proporción de mujeres embarazadas con VIH que reciben servicios para el VIH para prevenir la transmisión vertical (es decir, perinatal) se mantendrían sin interrupciones, pero la cobertura del tratamiento del VIH (la proporción de personas diagnosticadas y en tratamiento) se reduciría en cada país en la proporción de la financiación de PEPFAR dividida por la financiación total del VIH, debido a la interrupción inmediata de la financiación internacional. Tras la interrupción de PEPFAR, el escenario 4 asumió que la mitigación con nuevas fuentes de financiación podría dar como resultado que el 75% del tratamiento interrumpido regresara en un plazo de 12 meses y el 100% en un plazo de 24 meses (es decir, de vuelta a los niveles de 2024).El escenario 5 modeló la peor interrupción posible y ofrece un límite superior al efecto de la interrupción inmediata de PEPFAR. En países con más del 40% del gasto total en VIH proveniente de PEPFAR, este escenario asumió que la cobertura del tratamiento del VIH y las pruebas en centros de salud se reducirían temporalmente a cero debido a las interrupciones del sistema de atención médica, alineadas con los despidos generalizados reportados del personal de atención médica (con cierta continuación del tratamiento debido a la dispensación durante varios meses). Se asumió que la cobertura del tratamiento y las pruebas en centros de salud aumentarían linealmente para 2030 hasta alcanzar la proporción de la financiación del statu quo no proveniente de PEPFAR dividida por la financiación total del VIH (la interrupción inicial en el escenario 4). En países con proporciones menores de apoyo de PEPFAR, se asumió que los cambios iniciales en la cobertura serían los mismos que en el escenario 4, pero sin recuperación de la cobertura del tratamiento.Se asumió que cualquier cambio en la cobertura del tratamiento ocurriría por igual para las personas diagnosticadas y retenidas en la atención, independientemente de la edad, el sexo y el grupo de población clave.
Resultados
Para cada escenario, el modelo estimó el número de nuevas infecciones por VIH y muertes relacionadas con el VIH. Los resultados se evaluaron en los 26 países y se desglosaron por edad (niños de 0 a 14 años, adultos dentro de poblaciones clave de 15 a 99 años y adultos en la población general de 15 a 99 años). Las poblaciones clave y vulnerables se definieron por país, dependiendo de la epidemiología local, la disponibilidad de datos y las cuestiones de política, e incluyeron trabajadoras sexuales, trabajadores del entretenimiento (personas que trabajan en entornos de entretenimiento y que podrían estar involucrados en sexo transaccional), clientes de trabajadoras sexuales, hombres que tienen sexo con hombres, personas que se inyectan drogas, personas transgénero, migrantes, personas sin hogar y personas encarceladas. La población general se refiere a los adultos que no forman parte de ninguno de los grupos de población clave modelados por país.En todos los países de ingresos bajos y medios, los 26 países modelados representan el 8% de la población y, según estimaciones de ONUSIDA para 2024, representan entre el 43% y el 50% de las personas que viven con el VIH y entre el 29% y el 39% de las nuevas infecciones por VIH ( apéndice pág. 9 ). 22Los resultados de los 26 países modelados se extrapolaron a todos los países de ingresos bajos y medios (PIBM) mediante multiplicadores basados en la proporción del gasto internacional total en VIH de los países de ingresos bajos y medios (PIBM) que reciben. El gasto internacional total en VIH de los PIBM se basó en los valores reportados por los países en la base de datos GAM, filtrados por el último año de gasto reportado y restringidos a los países de ingresos bajos y medios elegibles para recibir asistencia internacional para el desarrollo.
Veintitrés países que informaron sobre el gasto de PEPFAR a la COP en el último año (2020) en la base de datos amfAR, pero cuyo gasto de PEPFAR no figuraba en GAM, utilizaron el gasto de PEPFAR reportado por la COP .Entre todos los países de ingresos bajos y medios, los 26 países modelados representan el 49% de toda la ayuda internacional informada, el 54% de todo el financiamiento informado de PEPFAR y el 45% del gasto total en VIH en países donde más del 40% del gasto en VIH fue financiado por PEPFAR ( apéndice, pág. 9 ).Utilizando estos valores, el efecto total (E t ) de los escenarios 2 y 3 en los países de ingresos bajos y medios se estimó dividiendo el efecto en los 26 países modelados (E 26 ) por 0,49. El efecto total en los países de ingresos bajos y medios para los escenarios 4 y 5 se estimó dividiendo las diferencias marginales en los resultados entre escenarios consecutivos para los 26 países (es decir, escenario 4 menos escenario 3 y escenario 5 menos escenario 4) por 0,54 y 0,45, respectivamente.
Resultados
Según los datos del GAM 2019-23, la financiación internacional para las respuestas nacionales totales al VIH osciló entre el 0% en Tayikistán y el 96% en Mozambique ( apéndice pág. 8 ). La financiación del PEPFAR contribuyó entre el 0,2% y el 66% de la financiación nacional total para el VIH en 12 países: Camboya, Colombia, Côte d’Ivoire, Kazajistán, Kirguistán, Eswatini, Kenia, Malawi, Mozambique, Sudáfrica, Uganda y Zimbabue ( apéndice pág. 8 ).Para cada uno de los 26 países, la proporción del gasto total en VIH potencialmente sujeto a recortes se describe en la figura 1A . En seis de los ocho países de África subsahariana financiados por PEPFAR, la financiación de PEPFAR representa más del 40% de la financiación total para el VIH, y más del 60% en Malawi, Mozambique, Uganda y Zimbabue. Con la suspensión de PEPFAR (escenarios 4 y 5), el 45% del gasto total en VIH en 26 países podría estar sujeto a recortes presupuestarios.
Figura 1 Distribución proporcional del último gasto informado potencialmente sujeto a recortes presupuestarios para 26 países para (A) el gasto total y el gasto en VIH y (B) el gasto en intervenciones de prevención y pruebas del VIHMostrar subtítulo completoVisor de figuras
El gasto modelado en prevención y pruebas (excluyendo el tratamiento y las pruebas en centros sanitarios) en 2023 osciló entre el 2% en Uzbekistán y el 66% en Malasia del gasto total en VIH según la base de datos GAM ( apéndice, pág. 10 ). La proporción del gasto en prevención y pruebas fue típicamente mayor en países con epidemias menores, donde se requieren menos recursos para la TAR. En los 26 países modelados, un promedio del 78% del gasto total en prevención estaba sujeto a posibles recortes previstos (escenario 3), en comparación con el 12% del gasto total en VIH ( figura 1b ). Por ejemplo, en Uzbekistán, el 70% de la respuesta al VIH se financia a nivel nacional, y las reducciones previstas en la ayuda internacional se traducen en tan solo el 5,7% del gasto total. Sin embargo, si estas reducciones se aplicaran primero a las intervenciones de pruebas y prevención del VIH, dichas intervenciones (incluidos los servicios para poblaciones clave) podrían quedar totalmente desfinanciadas.En el escenario de statu quo, se estima que podrían ocurrir 1.809.890 nuevas infecciones por VIH y 720.230 muertes relacionadas con el VIH entre 2025 y 2030 en los 26 países modelados ( apéndice pág. 11 ).Si las reducciones previstas de la ayuda internacional se materializaran y mantuvieran durante el período 2025-30, reflejadas en los escenarios 2 y 3, podrían producirse entre 0,04 y 0,85 millones (1,9% a 46,8%) de nuevas infecciones por VIH y entre 0,003 y 0,030 millones (0,4% a 4,1%) de muertes relacionadas con el VIH adicionales en los 26 países durante el mismo período de seis años, dependiendo de cómo absorban los países los recortes de financiación.Si se suspendiera adicionalmente el apoyo de PEPFAR durante el mismo período, podrían producirse entre 2,30 y 5,13 millones (127,3 % a 283,3 %) de nuevas infecciones por VIH y entre 0,41 y 1,38 millones (57,4 % a 191,0 %) de muertes relacionadas con el VIH en los 26 países, en comparación con el statu quo, dependiendo de si se produce mitigación ( figura 2 , apéndice pág. 12 ). Esto se debe principalmente a los aumentos proyectados en Mozambique, Sudáfrica y Uganda ( apéndice pág. 11 ).
Figura 2 Efectos acumulativos estimados para 2025-30 de cuatro escenarios de recortes de financiación en comparación con el statu quo sobre (A) nuevas infecciones por VIH y (B) muertes relacionadas con el VIH, en 26 países y extrapolados a todos los países de ingresos bajos y medios.Mostrar subtítulo completoVisor de figuras
Extrapolando a todos los países de ingresos bajos y medios, las reducciones anticipadas de la ayuda internacional más el apoyo discontinuado de PEPFAR podrían llevar a un adicional de 4,43 a 10,75 millones de nuevas infecciones por VIH y 0,77 a 2,93 millones de muertes relacionadas con el VIH, dependiendo de la mitigación ( figura 2 , apéndice p 12 ). Con el apoyo de PEPFAR restablecido o recuperado de forma equivalente, esto podría reducirse a un adicional de 0,07 a 1,73 millones de nuevas infecciones por VIH y 0,005 a 0,061 millones de muertes relacionadas con el VIH ( figura 2 , apéndice p 12 ). En los países modelados fuera del África subsahariana, estimamos que el aumento relativo en nuevas infecciones por VIH es de 1,3 a 6,0 veces mayor entre las poblaciones clave y vulnerables en comparación con las poblaciones no clave, dependiendo del escenario. El mayor aumento relativo fue en el escenario 3, que tiene la prevención y las pruebas de efecto más directas para las poblaciones clave. En África subsahariana, estimamos mayores efectos en la población general debido a la mayor focalización de las intervenciones, como la distribución de preservativos y la PrEP. Los efectos del escenario 4, en comparación con el escenario 3, se observaron en todas las poblaciones debido a las interrupciones en el tratamiento y las pruebas en centros sanitarios, y el aumento de nuevas infecciones por VIH en adultos en la población general fue, una vez más, mayor en África subsahariana ( figura 3 ).
Figura 3 Aumento porcentual de nuevas infecciones por VIH en 26 países en escenarios de recortes de financiación en relación con el statu quo, entre niños, adultos de la población general y adultos de poblaciones claveMostrar subtítulo completoVisor de figuras
En el escenario de statu quo, estimamos 182 700 transmisiones verticales y 50 700 muertes infantiles entre 2025 y 2030. Las interrupciones más extensas en el escenario 5, incluidas las intervenciones contra el VIH dirigidas a la prevención de la transmisión vertical infantil, podrían resultar en un total acumulado de 586 900 (404 200 adicionales [221,2 %]) nuevas infecciones por VIH en niños y 106 300 (55 600 adicionales [109,7 %]) muertes infantiles. Extrapolado a todos los países de ingresos bajos y medios, esto equivaldría a 882 400 nuevas infecciones por VIH adicionales y 119 000 muertes relacionadas con el VIH en niños.En los 26 países modelados, se ha observado una disminución interanual media constante del 8,3 % en las nuevas infecciones por VIH entre 2010 y 2023 (una reducción acumulada del 68 %), así como una reducción interanual media del 10,3 % en las muertes relacionadas con el VIH (una reducción acumulada del 74 %). De continuar esta tendencia histórica, estos países estarían en vías de alcanzar las metas de ONUSIDA para 2030 aproximadamente en 2036 ( figura 4 , líneas discontinuas).
Figura 4 Efecto proyectado de los recortes en la financiación de los programas de VIH en 26 países entre 2000 y 2050 sobre (A) nuevas infecciones por VIH y (B) muertes relacionadas con el VIHMostrar subtítulo completoVisor de figuras
En el escenario 5, donde se suspende el PEPFAR sin medidas de mitigación, el número de nuevas infecciones en 2026 podría volver a los niveles de 2010, y para 2030 podría superar las estimaciones históricas. Con el apoyo del PEPFAR restablecido o recuperado de forma equivalente, el número anual de nuevas infecciones entre 2026 y 2030 podría no superar las estimadas en 2020 ( figura 4 A). De igual manera, el número anual de muertes relacionadas con el VIH podría repuntar a los niveles de 2010 para 2031 en el escenario 5, con la posibilidad de continuar las reducciones interanuales mediante medidas de mitigación ( figura 4 B).
Discusión
La interrupción del apoyo financiero internacional para el VIH podría poner en peligro décadas de progreso constante año tras año en la reducción de nuevas infecciones y muertes por VIH, especialmente en el África subsahariana. Incluso en escenarios óptimos de mitigación, detener la financiación a gran escala podría desbaratar entre 10 y 15 años de progreso en pocos años y socavar el impulso de iniciativas como los objetivos 95-95-95. En el peor de los casos, si la financiación del PEPFAR se suspendiera por completo y no se reemplazara por ningún mecanismo equivalente, los aumentos repentinos en la incidencia del VIH podrían anular casi todo el progreso logrado desde el año 2000. Esto sugiere que, incluso si se restableciera la financiación después de entre 12 y 24 meses de interrupción, podrían requerirse hasta 20 o 30 años adicionales de inversión con respecto al statu quo para erradicar el sida como amenaza para la salud pública.Los niños podrían verse desproporcionadamente afectados por los recortes de financiación, especialmente en África subsahariana, donde las interrupciones podrían provocar un aumento de casi el triple (221,2 %) en las nuevas infecciones por VIH entre niños. Fuera de África subsahariana, la posible reasignación de fondos destinados a servicios de prevención, pruebas y tratamiento del VIH para poblaciones clave y vulnerables podría resultar en un aumento estimado de 1,3 a 6,0 veces en las nuevas infecciones por VIH para estos grupos, en comparación con la población general. Si bien esta tendencia fue menos evidente en África subsahariana, donde la transmisión del VIH sigue siendo alta fuera de las poblaciones clave, <sup>1</sup> considerar el número absoluto de nuevas infecciones en lugar de la densidad de incidencia probablemente enmascare el verdadero efecto en las poblaciones clave. Actualmente, es más probable que los servicios de VIH para poblaciones clave se financien a través de fuentes internacionales como PEPFAR, y en muchos entornos estos grupos enfrentan barreras sociales y estructurales para acceder a los servicios de VIH. Sin estrategias adaptadas de prevención y detección del VIH, las poblaciones clave podrían verse aún más marginadas y, en países que no cuentan con financiación interna segura para esos servicios esenciales, esto podría traducirse rápidamente en un resurgimiento de nuevas infecciones
.No se han producido aumentos sustanciales de la financiación mundial para el VIH desde 2017, y se ha insistido en que los países financien cada vez más sus propias respuestas al VIH. Un resultado de las recientes crisis financieras mundiales del VIH podría ser la catalización de la adopción nacional de intervenciones contra el VIH, en particular las dirigidas a poblaciones clave, que reciben apoyo predominantemente de fondos internacionales. Este análisis sugiere que, para minimizar el impacto de las reducciones anunciadas de la ayuda internacional, sería necesario restablecer o recuperar de forma equivalente el apoyo del PEPFAR, y que los países absorbieran adicionalmente entre el 30 % y el 90 % de otros recortes financieros anunciados mediante una combinación de eficiencias y financiación nacional, sujeta a optimización. Sin embargo, incluso con el restablecimiento del apoyo del PEPFAR, es improbable que todos los países puedan destinar suficientes recursos a las respuestas al VIH para mitigar las deficiencias previstas, dadas las prioridades contrapuestas.Un aspecto crucial para mantener la continuidad de los servicios de VIH y prevenir un resurgimiento de nuevas infecciones y muertes es fortalecer urgentemente la capacidad de los sistemas nacionales de salud para absorber la carga financiera. El director del Consejo Sudafricano de Investigación Médica se hace eco de esto, destacando la necesidad de sistemas de salud autónomos en el Sur Global. 25 Un enfoque multifacético puede ayudar a compensar los efectos de los recortes repentinos de financiación y construir sostenibilidad a largo plazo. Integrar la atención del VIH con otros servicios de atención primaria de salud podría mejorar la eficiencia y aprovechar los recursos compartidos. 26 En Vietnam, la integración en la atención primaria de salud, junto con el seguro médico para cubrir los servicios de VIH, la centralización de la adquisición de TAR y la movilización de recursos nacionales, ha resultado en un aumento en la financiación nacional de la respuesta al VIH del 32% en 2013 al 52% en 2022. 27La introducción de un modesto impuesto específico para el VIH o la incorporación de los servicios de VIH en un mecanismo de seguro médico más amplio podría proporcionar flujos de financiación nacionales adicionales. 28 Estas medidas, aunque desafiantes, se han probado con éxito en algunos países del África subsahariana (por ejemplo, el impuesto para el SIDA de Zimbabue). 29
Tram y colegas 15 sugieren salvaguardar los servicios críticos mediante la adopción de un período de eliminación gradual de cinco años, donde PEPFAR cofinancia al menos el 50% de la respuesta al VIH mientras los gobiernos desarrollan canales de financiamiento confiables. 15Este análisis presenta varias limitaciones. En primer lugar, el margen fiscal para el VIH es impredecible y se desconoce si las reducciones de la ayuda internacional seguirán aumentando, si se restablecerá el PEPFAR (y, de ser así, en qué medida) o si se implementarán diversas medidas de mitigación. También se desconoce cómo absorberán los países estos recortes de financiación, y actualmente no se dispone de datos sobre posibles cambios de comportamiento para mitigar la transmisión del VIH en caso de una interrupción continua de los servicios relacionados con el VIH. En segundo lugar, podría existir un desajuste entre la proporción de financiación internacional de cada país, según la base de datos del GAM, y el año más reciente de los presupuestos Optima para el VIH utilizados. Además, la base de datos del GAM podría estar incompleta, especialmente en lo que respecta a la financiación nacional. En tercer lugar, los modelos Optima para el VIH se actualizaron hace relativamente poco tiempo (2022-24); sin embargo, es posible que existan datos epidemiológicos, programáticos y económicos más recientes que no se hayan considerado. En cuarto lugar, no se presentó la incertidumbre en los parámetros del modelo debido a que la incertidumbre general está dominada por la gestión de la mitigación y la absorción de los recortes de financiación, con diferentes supuestos utilizados para generar estimaciones muy amplias de los límites superior e inferior. En quinto lugar, solo 26 países fueron elegibles para su inclusión en este análisis, y los resultados regionales podrían no ser plenamente representativos, especialmente en la región de América Latina y el Caribe (tres países) y la región de Asia y el Pacífico (cuatro países). Se emplearon métodos multiplicadores para extrapolar estos resultados a todos los países de ingresos bajos y medios (PIBM), pero esto no tiene en cuenta las diferencias en las cascadas de atención, las poblaciones clave y otros factores heterogéneos entre países, ni la posibilidad de que la migración genere efectos globales más amplios. Al construir los multiplicadores, solo el 63 % de la ayuda internacional declarada a nivel mundial y el 72 % de la financiación del PEPFAR se incluyeron como gasto declarado a nivel nacional. Esta diferencia podría atribuirse a los costos directos de la intervención en relación con los costos totales, incluidos los gastos generales, y se aplica por igual a los países modelados. Sin embargo, la posible subestimación de la financiación internacional vulnerable a nivel nacional podría resultar en una subestimación del efecto en todos los PIBM. Finalmente, el escenario de statu quo modelado mantiene el gasto fijo en prevención y pruebas del VIH en el último nivel informado. Este escenario de gasto fijo no tiene en cuenta los mecanismos financiados que han resultado en eficiencias históricas, como: reducciones de costos en TAR; 19 eficiencias técnicas en la implementación del programa; eficiencia asignativa para priorizar el gasto en las intervenciones más costo-efectivas; 19 e implementación o mayor ampliación de innovaciones de prevención del VIH altamente específicas, como la PrEP. 15 Estas eficiencias han sido fundamentales para las disminuciones constantes en las nuevas infecciones por VIH a pesar del estancamiento en la financiación mundial para el VIH, y recortes de financiación más severos podrían eliminar mecanismos que podrían generar o ampliar innovaciones y eficiencias. Los escenarios tampoco tienen en cuenta posibles reducciones adicionales en la ayuda internacional de otros países o financiadores, lo que sigue siendo un resultado plausible.En general, es probable que la mayoría de las limitaciones resulten en una subestimación, en lugar de una sobreestimación, de los efectos reales de la suspensión de la financiación para el VIH con efecto inmediato a nivel mundial, especialmente en la región del África subsahariana, donde las interrupciones en la cadena de suministro, el personal sanitario y los sistemas de salud en general podrían tener consecuencias mucho más amplias en la salud, más allá del VIH. Las investigaciones futuras, incluida la optimización de los presupuestos reducidos, podrían orientar a los países sobre qué intervenciones de prevención, detección y tratamiento del VIH deberían priorizarse para mitigar al máximo su epidemia.
La suspensión temporal del apoyo del gobierno estadounidense, sumada a otras reducciones previstas en la ayuda internacional para el VIH, representa un punto de inflexión que obliga a la comunidad sanitaria mundial a reevaluar las estrategias de financiación sostenibles para la respuesta al VIH. Si bien los recortes de financiación marginales o cuidadosamente gestionados podrían absorberse sin un aumento sustancial de las nuevas infecciones y muertes por VIH, una reducción abrupta o drástica podría revertir décadas de avances, especialmente en el África subsahariana. Gobiernos, donantes y partes interesadas deben colaborar en estrategias de mitigación viables para preservar los servicios de prevención, pruebas y tratamiento del VIH y evitar un resurgimiento de la epidemia. De esta manera, la comunidad mundial puede garantizar la estabilidad inmediata y a largo plazo de unos sistemas de salud resilientes, tan esenciales para salvar vidas mediante el control de la epidemia del VIH.
El Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) se fundó hace un cuarto de siglo, en 1999, para regular la rentabilidad de los productos farmacéuticos (y otras tecnologías sanitarias) para el NHS. Basándose en teorías de la sociología médica sobre el sesgo corporativo, el neoliberalismo, el pluralismo/policentrismo y la captura regulatoria, el propósito de este artículo es examinar la aplicabilidad de dichas teorías al NICE como organismo regulador clave en el sistema de salud del Reino Unido. Basado en aproximadamente siete años de investigación documental, entrevistas con informantes expertos y observaciones de reuniones relacionadas con el NICE, este documento se centra especialmente en la relación del NICE con los intereses de la industria farmacéutica en comparación con los intereses de otras partes interesadas a nivel mesoorganizacional. Se presenta una consideración de la interacción entre el Gobierno del Reino Unido y la industria farmacéutica en relación con el NICE, junto con el análisis de las puertas giratorias y los conflictos de intereses de los expertos/asesores del NICE. También se investiga la naturaleza de los cambios de políticas a lo largo del tiempo (por ejemplo, los procesos de evaluación acelerada y las tasas de la industria para las evaluaciones regulatorias) y su relación con los intereses de las partes interesadas relevantes. Se concluye que NICE se caracteriza en gran medida por un sesgo corporativo neoliberal, aunque algunos elementos de su organización también son consistentes con las teorías de captura, pluralismo y policentricidad.
1 Introducción: La necesidad de la investigación
Ha transcurrido ya un cuarto de siglo desde que el gobierno del Reino Unido instaló el NICE en 1999; por lo tanto, es oportuno considerar, desde una perspectiva sociológica y política, qué tipo de institución ha sido durante ese período.
El NICE es el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención, anteriormente conocido como el Instituto Nacional para la Excelencia Clínica. En el Reino Unido, el NICE regula la relación coste-eficacia de las tecnologías sanitarias, principalmente productos farmacéuticos (véase la Figura 1 para una representación de la estructura de sus comités). Su surgimiento puede considerarse parte de la creciente «evidencialidad» en la gobernanza de la tecnología sanitaria (Faulkner, 2009 ). El objetivo fundamental de este trabajo es considerar la aplicabilidad de las teorías político-sociológicas clave del Estado regulador a nivel mesoorganizacional al NICE.
En todo el mundo, los productos farmacéuticos están regulados por agencias gubernamentales en cuanto a «calidad» (pureza adecuada), «seguridad» y «eficacia». Esta obligación legal recae en la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) en el Reino Unido (Abraham y Davis 2020 ). Si la MHRA considera que un fármaco es seguro, eficaz y de suficiente calidad, el fabricante puede comercializarlo para que los «consumidores» (incluido el NHS) lo «compren» o receten. Dicha regulación excluye consideraciones de precio o coste económico, y las organizaciones gubernamentales relacionadas (MHRA en el Reino Unido) se conocen como agencias reguladoras de productos farmacéuticos , a diferencia de las instituciones reguladoras de coste-efectividad o de precios. Por el contrario, NICE, como institución reguladora de coste-efectividad , elabora «orientación» (obligatoria) sobre si el NHS debe comprar productos farmacéuticos que la MHRA ya ha aprobado para su comercialización (Abraham 2009 ).
El enfoque utilizado por NICE es el análisis coste-utilidad (Rawlins, 2012 ). En pocas palabras, NICE pregunta: «¿Ofrece un nuevo fármaco aprobado por la MHRA una mayor relación calidad-precio para el NHS que las intervenciones alternativas (tecnología sanitaria de comparación)?». 1Si NICE determina que sí, recomienda que se inviertan los fondos del NHS en el (nuevo) fármaco. La eficacia se calcula en años de vida ajustados por calidad (AVAC). Un AVAC equivale a una salud perfecta durante un año. La «coste-efectividad» es el coste adicional por AVAC ganado con respecto a un comparador. NICE considera «coste-efectividad» una razón coste-efectividad incremental (RCEI) de 20.000 a 30.000 libras esterlinas por AVAC ganado. Dado que la «costo-efectividad» se define como un coste relativo, el ICER incorpora un sofisticado mecanismo de control de precios y gastos (o, por el contrario, de legitimación de precios elevados). Como han demostrado los análisis microsociológicos, la evaluación de la costo-efectividad no es una simple aritmética, sino que se caracteriza por la incertidumbre tecnocientífica, que implica juicios sociales y éticos (Brown y Calnan, 2013 ).
En medio de tal incertidumbre, es importante determinar qué intereses obtienen el beneficio de la duda científica.
Los principales intereses en disputa son los intereses comerciales de la industria y las empresas farmacéuticas capitalistas en maximizar las ventas de sus productos al NHS, los intereses institucionales del NHS en gastar su presupuesto eficientemente y los intereses de los consumidores/pacientes en tener acceso a las mejores intervenciones sanitarias disponibles en el NHS.
Estos intereses a veces pueden converger/coincidir, pero también pueden divergir/entrar en conflicto cuando las empresas farmacéuticas buscan precios altos para maximizar las ganancias, mientras que el NHS quiere mantener sus costos bajos para maximizar la gama de intervenciones sanitarias que puede ofrecer a los consumidores/pacientes (Gornall, Hoey y Ozieranski 2016 ). Dichos intereses en conflicto son plenamente reconocidos por NICE (Comité de Salud de la Cámara de los Comunes 2005 ).
En cuanto al procedimiento, tras la primera reunión del comité de evaluación de NICE que evalúa un medicamento, se publica un documento de consulta con las opiniones provisionales del comité. Tras consultar con las partes interesadas, como fabricantes farmacéuticos, profesionales médicos/sanitarios y organizaciones de pacientes, NICE publica la decisión final de evaluación, que se convierte en la guía de evaluación de tecnologías sanitarias de NICE para el NHS.
El 1 de julio de 2003, el Gobierno impuso obligaciones legales a los fideicomisos del NHS para que proporcionaran financiación en un plazo de 3 meses para todos los tratamientos recomendados por la guía del NICE con el fin de promover el acceso equitativo en todo el Reino Unido (Departamento de Salud [DoH] 2003 ). Eso incluía la posibilidad de que algunos tratamientos aprobados por el NICE pudieran limitarse solo a los pacientes que cumplieran determinados criterios.
La introducción del NICE puede parecer una política de contención de costes. Sin embargo, basándonos en la información publicada en el sitio web del NICE, analizamos las 485 evaluaciones de fármacos realizadas por el NICE entre abril de 1999 y marzo de 2015, de las cuales el 84 % dio lugar a una guía/aprobación positiva del NICE para su uso en el NHS. De hecho, el gasto del NHS en fármacos aumentó en más de 1000 millones de libras esterlinas al año tras la creación del NICE (Hoey 2007 ; Relator Regulador 2008 ). Estas observaciones subrayan la necesidad de una investigación sociológica de nivel meso del NICE.
NICE es una de las primeras agencias reguladoras gubernamentales del mundo de la costo-efectividad farmacéutica y continúa disfrutando de una reputación internacional influyente y prominente. Sin embargo, los estudios de NICE dentro de la sociología médica son raros y aquellos que emplean un análisis político-sociológico son más raros. Excepciones notables son Brown y Calnan ( 2013 ), quienes llevaron a cabo un análisis documental microsociológico de la evaluación final de NICE sobre cuatro medicamentos para el Alzheimer. También, cabe destacar que Gabe et al. ( 2012 ) y Main y Ozieranski ( 2021 ) han empleado teorías de la sociología política para realizar análisis microsociológicos y mesoorganizacionales de la costo-efectividad farmacéutica, respectivamente, pero su enfoque está en otra agencia gubernamental de este tipo, a saber, PHARMAC en Nueva Zelanda, en lugar de NICE. Ozieranski y King ( 2017 ) y Csanadi et al. ( 2019 ), respectivamente, también realizaron importantes análisis político-sociológicos de nivel meso de la Agencia de Evaluación de Tecnología Sanitaria del Gobierno polaco, que se inspiró en NICE, y su homóloga húngara.
2 Sociología política: niveles y el problema de la investigación
La sociología política puede considerarse en tres niveles: macro, meso y micro. El debate de Miliband-Poulantzas sobre la relación entre el capitalismo y el Estado (Barrow, 2016 ) es un ejemplo del nivel macro, mientras que Gabe et al. ( 2012 ) ejemplifican el nivel micro al aplicar el análisis de la sociología política a una controversia farmacológica específica (Herceptin). Al igual que el estudio de Main y Ozieranski ( 2021 ) sobre PHARMAC, aquí presentamos investigación empírica y discutimos teorías relevantes a nivel meso, es decir, a nivel sectorial (salud farmacéutica) e institucional (sistema regulatorio).
Quizás la sociología política de nivel meso más conocida de la regulación es la teoría del «ciclo de vida» de la captura de la agencia de Bernstein ( 1955 ). En este punto de vista, las agencias reguladoras se establecen para proteger el interés público después de un desastre industrial/sectorial (por ejemplo, una lesión masiva por medicamentos). En consecuencia, inicialmente, la agencia gubernamental regula celosamente (y de manera adversaria) una industria capitalista a distancia en el «interés público» (Mitnick 1980 ). Sin embargo, después de años de consultas e interacciones con la industria regulada, incluyendo el cabildeo de la industria, las puertas giratorias y los conflictos de intereses del personal de la agencia, la agencia reguladora gradualmente se debilita y es capturada por la industria regulada. A partir de entonces, la agencia regula principalmente en los intereses comerciales de la industria, en lugar del interés público, hasta que ocurre otro desastre cuando la agencia vuelve al comienzo del ciclo.
La «captura» es una teoría de las agencias reguladoras, el brazo burocrático del Estado. En contraste, la teoría del sesgo corporativo, desarrollada por Abraham ( 1995 ) en relación con las agencias reguladoras de medicamentos, examina la influencia de la industria farmacéutica sobre las agencias directamente como burocracias, pero también indirectamente a través de los brazos ejecutivo (Gabinete/Presidencia) y legislativo (Parlamento/Congreso) del Estado. Según la teoría del sesgo corporativo, desde la creación de las agencias, la industria goza de acceso privilegiado al proceso regulatorio por encima de otros intereses (por ejemplo, pacientes/salud pública). Un Estado fuerte y la industria definen conjuntamente la política regulatoria y la toma de decisiones. Posteriormente, en el contexto de los acontecimientos políticos neoliberales, como las reducciones en los requisitos de seguridad y eficacia de los productos y más del 80% de financiación de la MHRA a través de la competencia por las tarifas de la industria, Abraham revisó su teoría a «sesgo corporativo neoliberal» porque el neoliberalismo está asociado con la minimización de la independencia del estado regulador de la industria y con someter al estado a pruebas de «competencia de mercado» (Abraham y Lewis 2000 ; Davis y Abraham 2013 ).
Una alternativa a estas perspectivas es la teoría pluralista, según la cual el Estado carece de intereses propios y actúa como árbitro para equilibrar o resolver las demandas de diversos grupos de interés, ninguno de los cuales ocupa una posición dominante o privilegiada (Cawson, 1986 ; McFarland , 2004 ). El Estado regulador débil del pluralismo comparte algunas similitudes con las teorías de regímenes reguladores descentrados y policéntricos, en los que una pluralidad de actores no estatales asume funciones reguladoras o tiene autoridad sobre el organismo regulador (Black, 2008 ).
Estas perspectivas teóricas, que no son mutuamente excluyentes, proporcionan un marco para abordar las preguntas de investigación: ¿qué tipo de organización reguladora de nivel medio ha sido NICE? ¿Ha sido capturada? ¿Se caracteriza mejor por el sesgo corporativo neoliberal, el pluralismo o el policentrismo?
3 Metodología
Para responder a estas preguntas, recopilamos y analizamos datos de literatura documental y de archivo exhaustiva, entrevistas semiestructuradas y observaciones en reuniones relacionadas con NICE.
Se realizó una revisión sistemática de la literatura relevante de ciencias sociales, médica y farmacéutica desde 1987 junto con el análisis exhaustivo de los sitios web de NICE, los informes anuales de NICE y los planes de negocios corporativos, las actas de las reuniones de la Junta/comité de NICE, los informes relevantes del Grupo de Revisión de Evidencia de NICE, el archivo web del Gobierno del Reino Unido, los informes anuales del DoH, los informes del Grupo de Trabajo de Competitividad de la Industria Farmacéutica (PICTF), las actas de las reuniones del Grupo de Estrategia de la Industria Ministerial (MISG), los archivos de Scrip y periódicos y las reuniones/conferencias/discursos científicos documentados de personas con conocimientos relevantes. La revisión de la literatura y el análisis documental han estado en curso desde 2014 hasta 2024, pero se llevaron a cabo predominantemente durante 2014-2016. 3 La búsqueda de literatura se extendió ampliamente. ‘NICE’ fue un término de búsqueda fundamental. Se revisó todo sobre NICE en el dominio público hasta 2017 (identificado por todos los medios posibles, incluidos los motores de búsqueda y el seguimiento de citas). A partir de 2017, se ha actualizado la base de datos de literatura y documental.
Al explorar la aplicabilidad de las teorías regulatorias, recopilamos datos documentales sobre las puertas giratorias y los conflictos de intereses del personal relacionado con NICE, así como sobre los honorarios del sector (introducidos a partir de 2019) para las evaluaciones de NICE. Nos centramos en las puertas giratorias del personal sénior (i) porque configuran/dirigen agendas/políticas/procesos/relaciones públicas; y (ii) porque dichos datos se publicaron, mientras que la información detallada sobre el personal subalterno a menudo no está disponible. Los datos sobre las puertas giratorias se recopilaron entre 2015 y 2021, los datos sobre conflictos de intereses entre 2019 y 2020 y los datos sobre honorarios del sector entre 2019 y 2024.
Los entrevistados potenciales fueron seleccionados por su conocimiento experto con respecto a la conformación, funciones y/o toma de decisiones regulatorias de NICE, típicamente identificados por análisis previo de sus publicaciones y posiciones/experiencias profesionales. Ese fue el criterio de inclusión fundamental en lugar de la representatividad por afiliación institucional (por ejemplo, academia/gobierno/industria). Se buscaron cuarenta y cinco entrevistas, de las cuales participaron 18, incluyendo 7 personas clave de NICE, como directores/presidentes de comités/miembros de comités de evaluación, Grupos de Revisión de Evidencia, Grupos de Desarrollo de Guías Clínicas y la Unidad de Soporte Técnico de NICE, así como académicos y representantes de la industria y el gobierno. Todas las entrevistas fueron grabadas en audio, transcritas y completadas con la aprobación ética y el consentimiento informado. Además, se observaron 13 reuniones de múltiples partes interesadas, incluyendo foros de NICE, conferencias anuales y talleres, inmediatamente después de lo cual se prepararon notas de campo detalladas. Los datos de entrevistas y notas de campo fueron posteriormente codificados temáticamente y analizados para responder a las preguntas de investigación. Cuando fue posible, se empleó la triangulación entre fuentes de datos para fortalecer la validez de nuestros hallazgos empíricos (Guion 2002 ).
4 Establecer NICE: ¿privilegio, pluralidad o policentrismo?
En 1994, el Departamento de Salud y la Asociación de la Industria Farmacéutica Británica (ABPI), cuyos miembros incluyen empresas farmacéuticas transnacionales con sede en diversos países del mundo, elaboraron conjuntamente directrices para la evaluación económica de productos farmacéuticos con el fin de incentivar a la industria a priorizar la rentabilidad al financiar la investigación farmacológica (Smee, 2005 ). Cinco años antes de la inauguración del NICE, el Dr. Tom Walley, entonces profesor de Farmacología Clínica en la Universidad de Liverpool, propuso una institución independiente en el Reino Unido que actuara como enlace entre médicos, gestores de servicios de salud, la industria farmacéutica y el Gobierno, y proporcionara evaluaciones económicas independientes para orientar las decisiones de compra de medicamentos y lograr una prescripción rentable. Walley explicó:
Esto sería especialmente bien recibido por la industria y podría ser apoyado ofreciendo un servicio mediante el cual los estudios encargados o realizados por la industria podrían ser validados para su uso por el NHS.(Walley y Edwards 1994 , 99)
Según Timmins, Rawlins y Appleby ( 2016 , 34), la metodología para la evaluación de tecnologías del NICE evolucionó a partir de las recomendaciones de un taller de expertos del DoH sobre «Directrices para estudios farmacoeconómicos» en 1997, que fue una continuación de las directrices que el departamento había delineado con la industria en 1994. Entre los participantes del taller se encontraban figuras destacadas de los Comités regionales de Desarrollo y Evaluación del NHS, funcionarios del DoH y varias figuras de alto nivel de la industria farmacéutica del Reino Unido. Sus recomendaciones, completadas a principios de 1998, nunca se publicaron, por lo que nunca pudieron ser analizadas por la profesión médica en general, las organizaciones de pacientes o la ciudadanía. Esta estrecha colaboración entre el Gobierno y la industria farmacéutica en el desarrollo de la evaluación coste-efectividad parece haber sido confirmada en 1996 por el Secretario de Estado de Salud conservador, Stephen Dorrell, quien afirmó:
[L]a industria (farmacéutica) sabe que no habrá sorpresas, porque nuestra asociación se basa en un diálogo constante y constructivo… Para garantizar que la economía del Reino Unido disfrute de los beneficios de esto, el Gobierno se compromete a asegurar que la regulación del sector sea flexible y de apoyo.(Vigilancia corporativa 2003 )
Aunque la farmacoeconomía fue valiosa para la industria en cuanto a estrategias de desarrollo de fármacos, tácticas de fijación de precios y marketing, también podría fomentar el «racionamiento de medicamentos», lo cual podría ser indeseable para la industria farmacéutica (Walley y Edwards 1994 , 94). Cuando los comités de evaluación financiados regionalmente juzgaron que los medicamentos tenían una mala relación calidad-precio, los «compradores» se resistieron a la financiación. Algunos médicos de cabecera también se mostraron reacios a recetar medicamentos caros. En consecuencia, el acceso a algunos tratamientos del NHS variaba según el lugar de residencia de los pacientes («lotería de códigos postales»), lo cual entraba en conflicto con el principio fundamental del NHS de brindar igualdad de acceso a la atención según las necesidades clínicas (Jones e Irvine 2003 ). Las preocupaciones sobre el mantenimiento de una distribución equitativa de la atención sanitaria aumentaron en 1998 cuando el Gobierno restringió el uso de sildenafil (Viagra) en el NHS para evitar su enorme coste, a pesar de ser un fármaco eficaz para el que no existía ningún sustituto oral (Keith 2000 ; Parsons y Johnstone 2001 ; Stapleton 2018 ).En este contexto, el NICE fue establecido por el Nuevo Gobierno Laborista el 26 de febrero de 1999, aparentemente como una agencia reguladora independiente (McPherson y Speed 2022 , 137; Rawlins 1999a ). El Nuevo Gobierno Laborista buscó mantener una sólida colaboración con la industria farmacéutica, como confirmó un ex asesor especial de la Unidad de Políticas del número 10 de Downing Street en una entrevista:
El objetivo principal [al establecer NICE] era lograr una mayor equidad en el acceso, pero al hacerlo, no habría tenido sentido establecerlo de tal manera que expulsara del país a una industria británica muy exitosa y sólida. Así que, en ese sentido, por supuesto, es necesario equilibrar los intereses .
No pasó mucho tiempo para que el equilibrio de intereses del Gobierno se hiciera evidente. En octubre de 1999, después de que NICE emitiera su primer veredicto contra el fármaco zanamivir (Relenza), los altos ejecutivos de GlaxoWellcome, SmithKlineBeecham y AstraZeneca se pusieron en contacto con el Primer Ministro para protestar porque la decisión «tenía consecuencias potencialmente devastadoras» para sus empresas (Anon 1999 ). En respuesta, en el plazo de un mes, el Gobierno y la industria farmacéutica formalizaron una alianza, el Grupo de Trabajo para la Competitividad de la Industria Farmacéutica (PICTF), para proporcionar «una plataforma estructurada y orientada a la acción para un diálogo eficaz entre el Gobierno y la industria farmacéutica» mediante el cual una «política de ‘sin sorpresas’ se aplicará de forma más eficaz mediante una relación continua mucho más sólida y de mayor jerarquía entre el Gobierno y la industria» (PICTF 2001 , 2–7). En noviembre de 2000, el NICE revirtió sus directrices sobre Relenza, aparentemente después de que el fabricante presentara más datos, aunque muchos expertos médicos del NHS cuestionaron si la evidencia científica realmente había cambiado (Comité de Salud de la Cámara de los Comunes, 2002 ). El primer ministro Blair calificó al PICTF como un símbolo de su compromiso para garantizar:
…un marco regulatorio favorable y un entorno propicio para la investigación necesaria para descubrir las curas del siglo XXI. Un factor clave para mantener el atractivo del Reino Unido será una colaboración eficaz al más alto nivel entre el Gobierno y la industria.(PICTF 2001 , 1)
PICTF se centró en reunir a ministros del Gobierno y líderes de alto rango de la industria «para identificar e informar al Primer Ministro sobre los pasos que pueden necesitarse para retener y fortalecer la competitividad del entorno empresarial del Reino Unido para la industria farmacéutica innovadora» (PICTF 2001 , 5). Otras partes interesadas en el cuidado de la salud fueron excluidas de PICTF (Corporate Watch 2003 ; PICTF 2001 ). Proporcionó una plataforma para el acceso privilegiado de la industria farmacéutica al Gobierno para «discutir completa y conjuntamente el detalle de las preocupaciones de la industria sobre cómo opera NICE», abordando así «impactos más amplios en el acceso al mercado y la competitividad resultante del Reino Unido como un jugador global» (PICTF 2001 , 7). PICTF y su sucesor, el Grupo Ministerial de Estrategia Industrial (MISG), se establecieron para promover los intereses de la industria farmacéutica británica (MISG 2002 ). Como lo expresó un informante: «Nunca se concibió únicamente como una herramienta de racionamiento… siempre se contempló que también tendría un papel más amplio». 4 Evidentemente, el estado creó el NICE para satisfacer sus propias ambiciones económicas y políticas, incluyendo los intereses comerciales de la industria farmacéutica. Posteriormente, se permitió a la industria definir la política gubernamental para el NICE a través del PICTF y el MISG. De hecho, en la primera reunión del MISG, se discutió con la ABPI el calendario y la selección de temas para las evaluaciones del NICE, y se les entregó un borrador del documento de consulta para que formularan comentarios antes de consultar con otras partes interesadas (MISG, 2001 ).
Además, el 26 de febrero de 1999, el Secretario de Estado encargó a NICE que designara un Consejo de Socios, que asesoraría a la Junta Ejecutiva de NICE sobre su programa de trabajo, métodos y política/estrategia (DoH 1999 ; NICE 2000 ; Rawlins 1999b ). Los miembros del Consejo de Socios procedían de organismos profesionales médicos, asociaciones de pacientes e industrias sanitarias pertinentes, incluida la ABPI (NICE 2000 ; Informe anual de NICE 2000/2001a ). El Plan Corporativo de NICE ( 2000–2003 , 13) describe al Consejo de Socios como «una rica fuente de asesoramiento sobre todos los aspectos de nuestro trabajo, tanto de los miembros individuales como de forma colectiva». Por lo tanto, desde el principio se consultó intensamente a la industria farmacéutica sobre los métodos y el programa de trabajo de NICE, junto con las oportunidades de influir en las políticas de NICE (Informe anual de NICE 2000/2001b ).
Esto demuestra una vez más que los intereses de la industria farmacéutica se integraron en los objetivos de NICE desde su creación. Si bien, a diferencia del PICTF, la industria no fue la única parte interesada. El Consejo de Socios abarcó una pluralidad de intereses y no hay pruebas que sugieran que priorizara los intereses de la industria sobre los de otras partes interesadas. Sin embargo, cabe destacar que la presencia de la industria farmacéutica en el Consejo de Socios permitió que esta (junto con otras partes interesadas) asesorara a NICE sobre el desarrollo de procesos y métodos de evaluación para evaluar sus propios productos, lo que constituye un conflicto de intereses institucional.
El 19 de mayo de 2010, el Consejo de Socios se disolvió porque sus funciones se incorporaron a otros comités/procesos dentro de NICE (Informe Anual de NICE 2009/2010 ; NICE 2010 ). 5 Uno de estos procesos es el Consejo de la Industria de NICE/ABPI, que entró en vigencia en 2013 para proporcionar «un marco dentro del cual ABPI y NICE pueden abordar cuestiones estratégicas de interés mutuo» (NICE/ABPI 2013 , 1-4). Este Consejo está copresidido por el Presidente de ABPI y el Presidente de NICE, y está compuesto exclusivamente por miembros de la Junta de esas dos organizaciones (NICE/ABPI 2013 ). Se reúne dos veces al año para discutir objetivos mutuos, complementados con reuniones trimestrales «y a través de otras oportunidades mutuamente acordadas para abordar cuestiones según sea necesario», lo que indica que existe una consulta frecuente a niveles superiores entre NICE y ABPI (NICE/ABPI 2013 , 4).
El balance de la evidencia sobre el establecimiento de NICE sugiere mayormente un enfoque de asociación privilegiado con la industria, en lugar de pluralismo o policentrismo, aunque estos últimos aparecen en menor medida.
5 puertas giratorias
Un indicador empírico de la teoría de la captura es la interacción entre el personal de la agencia reguladora y la industria regulada. En la teoría del sesgo corporativo, esta interacción también es un indicador importante, pero se extiende para incluir a funcionarios ejecutivos y/o legislativos más allá de la burocracia (agencia reguladora). Por lo tanto, esta sección explora la interacción entre el personal directivo y los responsables políticos de NICE y la industria farmacéutica. Esto también es relevante para el pluralismo por defecto, ya que un menor sesgo corporativo puede implicar un mayor pluralismo. Ni la interacción entre el personal de la agencia reguladora y el de la industria regulada ni un conflicto de intereses financiero de un regulador/experto individual significan necesariamente que dicho individuo haya regulado/evaluado en beneficio de la industria por encima de la salud pública. Tampoco implica que el individuo se haya comportado indebidamente de ninguna manera. La captura y el sesgo corporativo son teorías de instituciones/colectividades, no de individuos. Fundamentalmente interesados en el primero, optamos por no nombrar a los individuos. No obstante, dichas teorías afirman que cuanto mayor sea el alcance de las puertas giratorias y los conflictos de intereses en un sistema regulatorio, mayor será la probabilidad de captura y/o sesgo corporativo del organismo regulador.
Empezando por el Secretario de Estado de mayor rango (2010-2012), quien posteriormente se incorporó a la farmacéutica Roche como asesor en materia de suministro y fijación de precios de productos farmacéuticos (Iacobucci, 2015 ; Mason , 2015 ; Peedell , 2011 ). Posteriormente, el líder del equipo que creó NICE para el Gobierno y desarrolló su marco de políticas, se convirtió posteriormente en asesor de la industria farmacéutica en materia de evaluación de tecnologías sanitarias (Pharmaphorum, 2013 ; PR Newswire, 2013 ).
Un año después de jubilarse de NICE, quien fuera presidente de NICE (1999-2013) aceptó un nombramiento para el Consejo de Administración de Intracellular Therapies (una compañía biofarmacéutica) por un período de 3 años que finalizaba en 2017 (Jack, 2013 ; Comisión de Bolsa y Valores de los Estados Unidos [USSEC], 2014b ). Ese puesto en el Consejo de Administración estaba asociado con una remuneración y recompensas financieras (USSEC, 2014b ). Este expresidente de NICE renunció a dicho Consejo en noviembre de 2014 y fue nombrado presidente de la MHRA a partir del 1 de diciembre de 2014 (USSEC, 2014a ).
Las puertas giratorias son una forma de un fenómeno más amplio al que Wedel ( 2009 ) se refiere como «coincidencias de intereses» perseguidas por funcionarios gubernamentales de élite. Por ejemplo, el Vicepresidente del NICE de 1999 a 2003, quien fue «instrumental en asesorar al NICE» sobre metodologías para la evaluación de la relación coste-efectividad, también fue Vicepresidente de la Oficina de Economía de la Salud (OHE) financiada por ABPI de 1997 a 2001 (Buxton 2006 , 1136; Informe Anual del NICE 2003/2004 ). Por lo tanto, durante 2 años (1999-2001), este funcionario ocupó altos cargos simultáneamente en el NICE y en el «grupo de expertos» pro-industria/financiado por la industria, OHE. En febrero de 2007, fue nombrado presidente del Comité Asesor de Investigación y Desarrollo (I+D) de NICE, cargo que ocupó hasta 2010 (Informe Anual de NICE 2006/2007 ). En enero de 2014, OHE anunció su dimisión como presidente de los Comités Editorial y de Políticas de OHE, tras 16 y 12 años de servicio, respectivamente (OHE 2013 ; Noticias de OHE 2014 ). Al parecer, este funcionario fue simultáneamente presidente del Comité de Políticas de OHE y presidente del Comité Asesor de I+D de NICE durante tres años.
Un empleo anterior en la industria también parece ser una cualificación atractiva para el nombramiento a puestos de alto nivel en NICE. El Centro para la Evaluación de Tecnologías de la Salud en NICE desarrolla toda la orientación de evaluación de tecnologías y es responsable del programa de Asesoramiento Científico de NICE, los programas de I+D y la Unidad de Enlace del Esquema de Acceso de Pacientes (NICE 2016a ). En el Centro, los empleados de mayor antigüedad involucrados en la evaluación de tecnologías provenían de la industria farmacéutica. Por ejemplo, el exdirector del Centro trabajó anteriormente en I+D farmacéutica en GlaxoSmithKline durante 8 años (NICE 2016c ). También fue presidente de Health Technology Assessment International y miembro del Comité Científico de la Iniciativa de Medicamentos Innovadores (IMI). La agenda de investigación de la IMI la establece la industria farmacéutica a nivel de la UE: «La industria dirige mientras que el contribuyente europeo impulsa la empresa» (Hodgson 2008 , 717). El 12 de abril de 2018, la puerta giratoria dio un giro completo cuando renunció a NICE después de 17 años y fue designado Director Científico de ABPI (ABPI News 2018 ).
Un director posterior de este Centro fue anteriormente director del Programa de Evaluación de Tecnologías de NICE. Este funcionario creó el programa único de evaluación de tecnologías en 2006 para agilizar las evaluaciones de NICE (NICE, 2006 ) . Anteriormente, trabajó en la empresa farmacéutica Eli Lilly durante cuatro años, trabajando en ventas farmacéuticas (NICE, 2021 ).
El Director del Programa de Asuntos Científicos del Centro supervisa el Asesoramiento Científico de NICE, la Oficina de Acceso al Mercado de NICE y el programa de Política Científica e Investigación (Comunicaciones de la Red de Salud, 2016 ). Uno de estos directores trabajó durante 20 años en las industrias farmacéutica, química y de laboratorios por contrato antes de incorporarse a NICE (Comunicaciones de la Red de Salud , 2016 ). El Asesoramiento Científico de NICE ofrece servicios de consultoría a empresas farmacéuticas y asesora sobre cómo los planes de desarrollo de productos pueden generar la evidencia adecuada para la evaluación de tecnologías sanitarias, que posteriormente se presentará a NICE (Informe Anual de NICE 2014/2015 ).
Finalmente, en el contexto de las «puertas giratorias» del NICE, el primer Director de Comunicaciones del NICE fue Jefe de Desarrollo Nacional de Salud de AstraZeneca Pharmaceuticals antes de incorporarse al NICE en 1999 (Centro Nacional de Prescripción, 2001 ; The Pharmaletter , 1999 ). Por lo tanto, la imagen del NICE ante los medios de comunicación y el público en general estaba a cargo de alguien proveniente de la industria farmacéutica.
Nuestra investigación se centró en funcionarios relativamente mayores, pero esto podría subestimar el alcance del fenómeno dentro del NICE porque investigaciones similares sobre las agencias de evaluación de tecnología sanitaria de Polonia y Hungría sugieren que las puertas giratorias también son significativas entre los funcionarios gubernamentales de nivel medio (Ozieranski y King 2016 ).
6. ‘Independencia’ y ‘Conflictos de intereses’
Otro indicador importante a nivel meso, relevante para las teorías de captura y sesgo corporativo, es la independencia de los reguladores y sus asesores expertos/especialistas respecto de la industria regulada. El Comité de Evaluación Tecnológica (CTA) del NICE llega a sus conclusiones sobre la rentabilidad de los productos farmacéuticos en una única evaluación tecnológica, considerando la evidencia presentada por el fabricante, el informe del grupo de revisión de la evidencia, los comentarios de las partes interesadas y el asesoramiento de especialistas clínicos. Desde octubre de 2009, las empresas con productos en evaluación tienen derecho a asistir a las reuniones del CTA y a recibir un informe posterior del NICE (Oficina de Ciencias de la Vida, 2010 ). Esto va más allá de la interacción pluralista con las partes interesadas y constituye otro conflicto de intereses institucional.El NICE recurre a especialistas clínicos para realizar las evaluaciones. Los define de la siguiente manera:
Los especialistas clínicos actúan como peritos ante el Comité de Evaluación. Cuentan con experiencia especializada y conocimiento personal del uso de la tecnología y otros tratamientos para la afección. Suelen aportar información que no suele estar disponible en la literatura publicada.(NICE 2009 , 58)
Investigaciones previas han revelado que los vínculos financieros con compañías farmacéuticas son frecuentes entre las organizaciones de pacientes que contribuyen a las evaluaciones en NICE (Mandeville et al., 2019 ; véase también Ozieranski et al., 2021 ). Sin embargo, nunca antes se habían investigado estos intereses financieros entre los especialistas clínicos y los miembros del Comité Asesor Técnico (TAC) que contribuyen a las evaluaciones en NICE. En cuanto a los «intereses», en 2008, la política de NICE establecía:
Un interés pecuniario personal implica un pago personal actual, que puede estar relacionado con el fabricante o propietario de un producto que se evalúa, en cuyo caso se considera «específico», o con la industria/sector del que proviene el producto, en cuyo caso se considera «no específico».(NICE 2008a , 7)
Por lo tanto, los intereses «específicos» se definen de forma distintiva y oficial como «financiamiento del fabricante o fabricantes de una tecnología en evaluación o productos de la competencia» (Mandeville et al. 2019 , 1; NICE 2008a ). La política de NICE sobre la declaración de intereses se limita con flexibilidad al período de 12 meses anterior a la evaluación (NICE 2008a ; NICE 2014 ). Aplicando los criterios de política de NICE ( 2008a ), examinamos todas las declaraciones de intereses realizadas por especialistas clínicos y miembros del comité que contribuyeron a las evaluaciones realizadas por el Comité de Evaluación de Tecnología A (TAC A) de NICE entre octubre de 2009 y diciembre de 2015 (75 meses) para identificar sistemáticamente (i) la prevalencia de intereses «específicos» entre los especialistas clínicos y los miembros del comité que contribuyeron a las evaluaciones del TAC A; y (ii) el grado en que se declararon los intereses «específicos».
Nuestro muestreo del TAC A, en lugar de cualquiera de los otros Comités de Evaluación de Tecnología del NICE (B, C o D), es, en efecto, aleatorio. No hay razón para creer que los resultados serían significativamente diferentes si hubiéramos seleccionado otros TAC. Además, el período seleccionado es una proporción muy sustancial (25%) de, y cae casi exactamente en la mitad de, la vida institucional de 25 años del NICE hasta la fecha, por lo que es menos probable que favorezca cualquier teoría regulatoria. 7 Las declaraciones de intereses se identificaron a partir de las actas de las reuniones del TAC A en el sitio web del NICE. Entre octubre de 2009 y diciembre de 2015, el TAC A celebró 54 reuniones, pero las actas solo estaban disponibles para 50 (Tabla 1 ). En esas 50 reuniones, hubo 84 evaluaciones y 126 ocasiones separadas en las que un especialista clínico contribuyó a una evaluación. Contamos cada ocasión como un evento separado. Hubo un total de 70 declaraciones de intereses de especialistas clínicos (56%). En 20 ocasiones los especialistas clínicos fueron nominados por los fabricantes cuyos productos estaban siendo evaluados (Tabla 1 ).TABLA 1. Conflictos de intereses de los especialistas clínicos.
Nota: C = Número de especialistas clínicos que asistieron a las evaluaciones; F = Número de especialistas clínicos que declararon intereses financieros; N = Número de especialistas clínicos nominados por los fabricantes de medicamentos.
Cada ocasión en que un miembro del comité TAC A contribuyó a una evaluación se contabilizó también como un evento independiente. Por lo tanto, entre octubre de 2009 y diciembre de 2015, se registraron 1698 contribuciones de miembros del comité y 222 (13%) declaraciones de interés (Tabla 2 )
.CUADRO 2. Conflictos de intereses de los miembros del TAC A.
Nota: A = Número de miembros del TAC A que asisten a las evaluaciones; E = Número de miembros del TAC A excluidos de las evaluaciones; F = Número de miembros del TAC A que declaran intereses financieros.
A partir de 2014, NICE definió los «intereses específicos» de manera más restringida a «el asunto en discusión», con flexibilidad adicional para los comités asesores en cómo se podría interpretar esto último:
Un interés es específico si se refiere directamente al asunto en discusión. Un interés es inespecífico si no se refiere directamente al asunto en discusión. A efectos de la aplicación de este Código a los miembros del comité, se definirá el asunto en discusión antes de introducir un nuevo tema.(NICE 2014 , 4–5)
La nueva definición implicaba que el pago de los fabricantes del producto o del comparador ya no constituía un interés específico, a menos que se tratara del producto evaluado en dicha evaluación. Esto flexibilizó los criterios del NICE para garantizar la transparencia en las declaraciones de intereses y la independencia de los expertos respecto de la industria. Cabe argumentar que este cambio de política priorizó los intereses de la industria sobre el interés público en obtener la máxima transparencia. En nuestro análisis, todos los pagos personales recibidos de fabricantes de productos o productos competidores/comparadores (incluso si no estaban directamente relacionados con los productos evaluados) se consideraron intereses específicos de acuerdo con los criterios más amplios especificados por la política del NICE en 2008.
La política de NICE de 2008 establecía inequívocamente que las personas con intereses pecuniarios personales «específicos» debían «declarar y retirar» (NICE 2008a , 14). Sin embargo, observamos que, en varias ocasiones, especialistas clínicos y miembros del comité que recibieron pagos personales del fabricante del producto o comparador no relacionados con el asunto en cuestión (por ejemplo, para un producto diferente desarrollado por el mismo fabricante), no declararon intereses «específicos», sino que declararon incorrectamente intereses «no específicos», que fueron aceptados por el comité de evaluación y publicados sin corrección en las actas de la reunión.
Además, descubrimos inconsistencias en cómo la participación con los fabricantes de la tecnología o el comparador fue declarada por diferentes individuos o incluso por el mismo individuo en diferentes momentos (en ocasiones como un interés pecuniario «específico», en otras como «no específico»). Los intereses pecuniarios personales «específicos» parecen haber sido clasificados incorrectamente como «no específicos» en numerosas ocasiones. Algunos especialistas clínicos declararon un interés pecuniario «no específico» cuando recibieron financiación de varios fabricantes, incluido el fabricante del producto en evaluación, lo cual es engañoso porque múltiples intereses «específicos» no equivalen a un interés «no específico». Al menos un especialista clínico, quien fue nominado por el fabricante de un producto en evaluación y mantuvo una colaboración continua con él, no declaró ningún interés «específico» en la evaluación. A pesar de estas inexactitudes, a ningún especialista clínico se le impidió participar en una evaluación, incluso cuando declaró intereses financieros personales «específicos» relacionados con los fabricantes de las tecnologías en evaluación. En menor medida, se detectaron declaraciones de interés inconsistentes entre los miembros del comité de evaluación. Un análisis más detallado muestra la proporción de intereses declarados que eran específicos (Tabla 3 ).
TABLA 3. Declaraciones de interés pecuniario personal de especialistas clínicos y miembros del TAC A.
Año
Número de asistentes
Número de declaraciones de interés pecuniario
Número de declaraciones de intereses pecuniarios personales específicos
Número de intereses pecuniarios personales específicos no revelados (clasificados incorrectamente)
Prevalencia de intereses pecuniarios personales específicos
Especialistas clínicos (miembros del TAC A)
Especialistas clínicos (miembros del TAC A)
Especialistas clínicos (miembros del TAC A)
Especialistas clínicos (miembros del TAC A)
Especialistas clínicos (miembros del TAC A)
2009
0 (66)
0 (8)
0 (5)
0 (0)
0 (5)
2010
21 (312)
15 (54)
2 (19)
12 (9)
14 (28)
2011
20 (229)
12 (45)
4 (22)
8 (8)
12 (30)
2012
20 (223)
16 (36)
12 (11)
4 (13)
16 (24)
2013
18 (291)
9 (18)
0 (8)
9 (3)
9 (11)
2014
18 (281)
5 (32)
3 (21)
1 (1)
4 (22)
2015
29 (296)
13 (29)
9 (23)
4 (2)
13 (25)
Total
126 (1698)
70 (222)
30 (109)
38 (36)
68 (145)
Nuestros hallazgos indican que los conflictos de intereses financieros entre los expertos que asesoran a NICE en las evaluaciones de productos son considerables. En más de la mitad (56%) de las 126 ocasiones en que los especialistas clínicos contribuyeron a las evaluaciones, 70 de ellos vieron conflictos de intereses financieros declarados, mientras que en más de una octava parte (13%) de las 1698 ocasiones en que los miembros del comité de evaluación contribuyeron, 222 vieron dichos conflictos declarados. Nuestros datos también sugieren que las relaciones financieras con la industria entre las personas que contribuyen a las evaluaciones en NICE se han subestimado en las actas de las reuniones del comité de evaluación publicadas por NICE. Las actas oficiales muestran que el 42,9% de las declaraciones de los especialistas clínicos y el 49,3% de las declaraciones de los miembros del comité TAC A fueron por intereses financieros personales «específicos», pero nuestra investigación indica que puede llegar al 97% (68 de 70) y al 65% (145 de 222), respectivamente.
7 Minimizar el Estado regulador «independiente»
Dentro de la fase original de evaluación de la evidencia de NICE, se solicitaban presentaciones sobre la relación coste-efectividad del fabricante del producto (NICE 2001 ; Buxton 2001 ). NICE luego encargaría a un grupo académico independiente la elaboración de un informe de evaluación tecnológica basado en la revisión sistemática de la evidencia clínica y económica sobre el producto, junto con una evaluación crítica de la presentación del fabricante. Entre 1999 y 2023, los procesos de evaluación tecnológica de NICE se han vuelto progresivamente más rápidos al requerir una evaluación de la evidencia menos estricta y la financiación completa de las evaluaciones por parte de los fabricantes farmacéuticos. A principios de la década de 2000, los retrasos en la prescripción de nuevos fármacos costosos mientras las evaluaciones de NICE estaban en curso llegaron a conocerse como «la plaga de NICE» (Jones e Irvine 2003 ). Algunos fabricantes, pacientes y responsables de la toma de decisiones sanitarias protestaron contra la «plaga del NICE», y se convirtió en un imperativo político acelerar el proceso de evaluación (Kaltenthaler et al., 2011 , p. 1158). En septiembre de 2005, el Gobierno exigió a la Junta Directiva del NICE que aprobara las propuestas para introducir la evaluación de tecnología única para nuevos fármacos (Chalmers, 2007 ; NICE , 2005 , 2006 , 2009 ). Posteriormente, el antiguo proceso de evaluación original pasó a conocerse como «evaluación de tecnología múltiple».
La aceleración de la evaluación de medicamentos por parte del NICE sin duda beneficia comercialmente a las compañías farmacéuticas, ya que les permite un acceso más rápido a los mercados del NHS.En ocasiones, también puede beneficiar a pacientes con enfermedades específicas, siempre que la decisión acelerada del NICE refleje con precisión la realidad de la rentabilidad de los nuevos medicamentos en comparación con los tratamientos alternativos del NHS ya disponibles. Que dicha aceleración beneficie a los intereses generales del NHS o de la salud pública depende de si la aceleración conduce a decisiones que sobreestiman de forma poco realista la rentabilidad de los fármacos «promisorios» (Hedgecoe y Martin, 2003 ).
En la evaluación de tecnología única, un grupo académico independiente, el grupo de revisión de evidencia, solo evalúa la evidencia presentada por el fabricante farmacéutico. A diferencia de la evaluación de tecnología múltiple, el grupo de revisión de evidencia no realiza una revisión sistemática independiente , por lo que solo puede criticar la presentación del fabricante. Si bien la evaluación de tecnología única es más rápida que la evaluación de tecnología múltiple, la primera se basa completamente en la evidencia de costo-efectividad presentada por el fabricante del fármaco evaluado (Barbieri, Hawkins y Sculpher, 2008 ). Por lo tanto, al introducir la evaluación de tecnología única, NICE se retiró de algunos elementos de su regulación de costo-efectividad farmacéutica y permitió que las evaluaciones de la industria llenaran el vacío resultante. Es probable que este tipo de vía acelerada aumente el riesgo de exagerar las evaluaciones de costo-efectividad, que no son óptimas para los intereses de la salud pública, un riesgo planteado recientemente con respecto a la dependencia excesiva de los datos y análisis de la industria que respaldan la aprobación por parte del NICE del costoso medicamento para la hipercolesterolemia, inclisiran (Leqvio) (Michaels 2023 ).
A partir de 2017, NICE introdujo un nuevo proceso de evaluación acelerada. Aparentemente, esto ofrece una evaluación de «toque más ligero» (en comparación con la evaluación de una sola tecnología o la evaluación de múltiples tecnologías) y se aplica a tecnologías que se considera que ofrecen una relación calidad-precio excepcional al costar menos de £10,000 por AVAC ganado (NICE 2017a , 2). En la evaluación acelerada, la evaluación de la evidencia es realizada por un equipo que comprende el grupo de revisión de la evidencia, personal técnico de NICE y miembros del TAC, lo que ofrece «mayor oportunidad» para buscar aclaraciones de los fabricantes sobre sus presentaciones (NICE 2017b , 6). Esto tiene por objeto acortar el proceso de evaluación al facilitar que se complete más trabajo antes de la reunión del comité de evaluación, maximizando así la toma de decisiones temprana después de la primera reunión del comité de evaluación y permitiendo que el comité de evaluación haga frente a los aumentos proyectados en las evaluaciones sin aumentar la capacidad. Sin embargo, la evaluación rápida no sólo se basa enteramente en la evidencia presentada por los fabricantes de medicamentos (como la evaluación de tecnología única), sino que también aumenta las oportunidades de consulta directa entre los fabricantes y los miembros del comité de evaluación antes de la evaluación.
Las directrices del NICE se basan en la mejor evidencia disponible, que, sin embargo, puede no ser muy buena y rara vez es completa (Rawlins y Culyer, 2004 , p. 224). Por lo tanto, el Comité Asesor Técnico (TAC) debe emitir juicios de valor con base científica sobre hasta qué punto las decisiones deben verse influenciadas por evidencia incompleta (Rawlins, Barnett y Stevens, 2010 ; NICE , 2008b ). El TAC también emite juicios de valor social sobre la asignación eficiente de recursos y la prestación adecuada de atención sanitaria para el NHS (Sculpher, Drummond y O’Brien, 2001 ). En última instancia, todos los juicios de valor de NICE han sido decididos por la experiencia y los conocimientos de la Junta Directiva de NICE, los comités asesores de NICE y el Consejo de Ciudadanos de NICE, un panel de 30 miembros del público que refleja la demografía del Reino Unido, aunque reemplazado por «NICE escucha» desde 2021 (Rawlins y Culyer 2004 ; NICE 2016b ; McPherson y Speed 2022 ).
Además del coste por AVAC ganado, el NICE también considera la naturaleza innovadora de las nuevas tecnologías al tomar decisiones. Cabe destacar que los empleados de la industria farmacéutica, que formaron parte del grupo directivo que actualizó la guía del NICE sobre métodos de evaluación de tecnologías, han abogado por que los comités de evaluación del NICE adopten definiciones más amplias de valor, incluyendo cómo se recompensa la innovación, para garantizar una rentabilidad razonable de las inversiones para la industria (Earnshaw y Lewis, 2008 , 725–727).
En 2018, NICE informó al consejo que tendría dificultades para gestionar un déficit presupuestario en 2019/2020 debido a que su financiación del Departamento de Salud se mantenía estática y, por lo tanto, tendría que introducir cargos por tasaciones a partir de abril de 2019 para recaudar aproximadamente 9 millones de libras esterlinas anuales (NICE-Industry Council 2018 , 2). Desde abril de 2019, las tasaciones farmacéuticas de NICE se financian con honorarios de las compañías farmacéuticas, que inicialmente ascendieron a 3,6 millones de libras esterlinas (5,2 %) de los ingresos de la agencia en 2019-2020. Esta cifra ha aumentado de forma constante hasta alcanzar los 7 millones de libras (9,6 %) en 2020-2021, los 8,5 millones de libras (11,3 %) en 2021-2022 y los 10,2 millones de libras (12,9 %) en 2022-2023 (Informe y Cuentas Anuales del NICE 2019-2023 ). Un sistema de pago por servicio para la evaluación de medicamentos, implementado gracias a las restricciones de financiación del Gobierno, ha impulsado la mercantilización del NICE, lo que ha hecho que la agencia dependa parcialmente de la financiación de la industria farmacéutica para llevar a cabo su labor regulatoria. Al duplicar dicha dependencia en tan solo cuatro años, la mayor parte de los ingresos del NICE podrían provenir de la industria comercial que se supone que debe regular en tan solo diez años.
8 Discusión y conclusión
El alcance de las puertas giratorias y los conflictos de intereses entre el personal de NICE (incluidos los asesores especialistas/expertos) y la industria farmacéutica es coherente tanto con la teoría de la captura como con la teoría del sesgo corporativo. Sin embargo, existe evidencia considerable de que la estrecha relación entre la agencia y el personal de la industria se mantuvo desde la creación de NICE. Además de la influencia de la industria en la burocracia de NICE, existe evidencia clara de que la industria farmacéutica recibió acceso exclusivo y privilegiado al poder ejecutivo del Gobierno sobre el trabajo y las políticas de NICE, por encima de todas las demás partes interesadas (por ejemplo, PICTF, MISG y el Consejo de la Industria NICE-ABPI). Si bien esto podría implicar que se ha producido cierta captura, es bastante incoherente con la idea de la teoría de la captura de que la agencia comenzó su andadura con una ambiciosa oposición a la industria farmacéutica, o incluso con total independencia de esta, y con la determinación de priorizar el interés público por encima del de la industria. Esta temprana colaboración entre la industria y NICE (aunque a veces implique la relación de NICE con el poder ejecutivo) es coherente con la teoría del sesgo corporativo. De manera más indirecta, y también en consonancia con el sesgo corporativo, también se ha descubierto que el brazo legislativo del Gobierno del Reino Unido tiene importantes intereses financieros en la industria farmacéutica a través de pagos al 11% de los grupos parlamentarios multipartidistas relacionados con la salud entre 2012 y 2018 (Rickard y Ozieranski 2021 ).
No obstante, es necesario poner en perspectiva el probable sesgo corporativo de NICE. No es tan profundo ni extenso como lo encontró Abraham ( 1995 ) con respecto al surgimiento y las primeras décadas de la agencia reguladora de productos farmacéuticos del Reino Unido y sus asesores expertos durante las décadas de 1960, 1970 y 1980 (por ejemplo, el Comité de Seguridad de Medicamentos, la División de Medicamentos del DoH y el Comité de Seguridad de Medicamentos). Por ejemplo, esos organismos reguladores se regían por la Ley de Secretos Oficiales de 1911 y una cláusula de confidencialidad especial adicional 118 de la Ley de Medicamentos de 1968, que amenazaba a los reguladores y sus asesores con prisión si participaban en cualquier divulgación pública no autorizada de información sobre la regulación farmacéutica del Reino Unido. Ese sistema era tan secreto que las declaraciones de conflictos de intereses financieros de los asesores reguladores expertos frente a las empresas farmacéuticas ni siquiera se publicaron hasta 1989, cuando se reveló que eran más extensas que las de NICE (Abraham y Sheppard 1999 ). Por el contrario, NICE ha publicado los conflictos de intereses declarados desde el principio.
Somos conscientes de la cobertura mediática de casos en los que las decisiones negativas iniciales de NICE han sido impugnadas públicamente y en los tribunales del Reino Unido por alianzas de fabricantes y pacientes/organizaciones de pacientes. Por ejemplo, en relación con el interferón beta para tratar la esclerosis múltiple, Herceptin para el tratamiento del cáncer de mama en fase temprana y cuatro fármacos (Aricept, Exelon, Reminyl y Ebixa) para tratar la enfermedad de Alzheimer en fase temprana (BBC 2007 ; Berg 2006 ; Crinson 2004 ). Estos casos de alto perfil pueden haber creado la impresión de que NICE adoptó una posición adversaria hacia la industria farmacéutica, pero la evidencia general sugiere que estos son algo excepcionales. Además, en todos estos casos, o bien NICE modificó su orientación o el DoH se aseguró de una forma u otra de que la industria y los pacientes obtuvieran acceso a estos fármacos a través del NHS.
NICE también ha colaborado con diversas partes interesadas más allá de la industria farmacéutica, como profesionales médicos del NHS y organizaciones de pacientes (p. ej., el Consejo de Socios y el Consejo Ciudadano de NICE). Estas tendencias pluralistas (incluidas una amplia consulta de evaluación y una considerable transparencia pública) se han desarrollado mucho más que en la regulación de productos farmacéuticos del Reino Unido, pero el grado de influencia privilegiada de la industria farmacéutica sobre NICE nos lleva a concluir que la regulación de la rentabilidad farmacéutica a nivel medio del Reino Unido no se caracteriza fundamentalmente por el pluralismo, aunque presenta algunos elementos pluralistas.
Podría argumentarse que los roles influyentes de PICTF, MISG, el Consejo de Socios, el Consejo de Ciudadanos y los tribunales de justicia implican un sistema regulatorio descentralizado, de modo que NICE debería considerarse una agencia regulatoria policéntrica. Sin embargo, nuestra conclusión es que dicha formulación otorga demasiado peso a un pequeño número de casos judiciales controvertidos y no suficiente consideración a las puertas giratorias, los conflictos de intereses y otras pruebas de la asociación exclusiva entre la industria y NICE, lo que nos lleva a concluir que el sesgo corporativo probablemente sea una mejor caracterización. Además, otras investigaciones han demostrado que muchas entidades a las que la agencia regulatoria podría estar descentralizada, como los líderes de opinión médica expertos, las organizaciones de pacientes y las élites políticas, a veces están entrelazadas con los intereses de la industria farmacéutica (Ozieranski, McKee y King 2012 ).
Los recientes avances en el NICE presentan un marcado carácter neoliberal. En particular, la autorización a los fabricantes farmacéuticos para definir cada vez más las bases de evidencia y los plazos para las evaluaciones de coste-efectividad, así como la posibilidad cada vez mayor de que las empresas farmacéuticas reguladas financien el trabajo regulatorio de sus productos. Las reformas neoliberales del Gobierno de Thatcher de 1989 introdujeron la financiación mediante tasas industriales del organismo regulador de productos farmacéuticos del Reino Unido, la Agencia de Control de Medicamentos (predecesora de la MHRA), a la que la industria accedió a cambio de un sistema acelerado de revisión regulatoria (Abraham y Lewis, 2000 ). Treinta y dos años después, la regulación de productos farmacéuticos de la MHRA se financiaba en un 86 % con tasas industriales (Demasi, 2022 ). Queda por ver si el NICE seguirá un camino neoliberal similar al de la MHRA, pero ya existen pruebas suficientes para concluir que el «sesgo corporativo neoliberal» es probablemente una mejor descripción de la regulación de la coste-efectividad farmacéutica del Reino Unido que el simple «sesgo corporativo». De hecho, en 2015, incluso antes de la introducción del pago de tasas por parte de la industria, un miembro de alto rango del Equipo de Asesoramiento Científico del NICE declaró en una reunión abierta compuesta principalmente por asistentes de la industria que «consideramos a la industria como nuestros clientes»( véase también Longson, Crabb y Osipenko, 2014 ).
No se puede saber si el gasto farmacéutico del NHS habría sido significativamente diferente en ausencia del NICE. No obstante, nuestro análisis político-sociológico podría explicar en parte por qué la factura farmacéutica del NHS aumentó anualmente en más de mil millones de libras esterlinas, incluso después de la creación del NICE.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
La crisis del sector médico en los hospitales de Argentina representa uno de los desafíos más urgentes en el sistema de salud del país. No es exclusivamente del área de residencias médicas. Este fenómeno, que ha venido intensificándose en los últimos años, afecta tanto la calidad de la atención médica como las condiciones laborales de los profesionales de la salud. No es exclusivamente un problema de los médicos residentes, sino de los médicos de planta, de los médicos del sector privado, de los que necesitan del multiempleo para sobrevivir, de los honorarios insuficientes, de un valor de consulta vergonzante. Los residentes que están en huelga ahora, porque tocaron piso, son el emergente de un problema muy grave de asignación presupuestaria. El presente artículo examina las causas estructurales y coyunturales de esta crisis, sus efectos en los pacientes y trabajadores, y propone posibles soluciones para mitigar su impacto.
El problema del recurso humano en salud lleva a situaciones de reclamos y huelgas en muchos países, Suecia, Alemania, Francia, Eslovenia, España y Portugal. Las respuestas son escasas y los problemas se cronifican, los médicos y enfermeras migran, pero el problema se intensifica.
El personal médico enfrenta altos niveles de estrés debido a las cargas laborales excesivas y la falta de recursos básicos para realizar su trabajo. Esto no solo afecta su bienestar físico y mental, sino que también disminuye la calidad de la atención que pueden proporcionar.
La crisis del sector médico en los hospitales de Argentina es un problema complejo que requiere una respuesta integral y coordinada entre el gobierno, los profesionales de la salud , financiadores (prepagas y obras sociales ) y la sociedad civil. Invertir en el sistema de salud pública no solo garantiza el derecho fundamental a la salud, sino que también contribuye al desarrollo social y económico del país. Abordar esta crisis con seriedad y compromiso es esencial para construir un futuro más equitativo y saludable para todos los argentinos.
Hay una escasez de médicos y enfermeros. Es un problema de distribución y especialidades que están en déficit entre cargos ofrecidos y concedidos en el concurso único de residentes. En algunas provincias la situación es más crítica que en otras, especialmente en diversas especialidades y porque pagan menos o las condiciones laborales son peores. En La pampa se los ha eximido del pago de ganancias, para que la dedicación no se vea reflejada como ingreso porque es alcanzada por el impuesto a las ganancias. Formar un profesional es un proceso complejo que abarca conocimientos teóricos integrados, cuatro años adicionales de formación luego del grado, intensos y de gran sacrificio, conocimientos complementarios y sinérgicos, que forman criterios y razonamientos epistemológicos y ontológicos en los estudiantes. Un profesional continúa siendo estudiante, enseñando y aprendiendo, escuchando e informando, buscando experiencia y evidencia.Los residentes necesitan maestros, pero cada vez hay menos debido a la falta de remuneración adecuada. Las universidades privadas requieren maestros para enseñar a extranjeros, pero les pagan simbólicamente, mientras que las universidades públicas dan cargos docentes sin ninguna remuneración. Esto lleva a que las provincias compitan para resolver sus problemas pagando más que las provincias de al lado. Ser docente es un placer que cuesta caro, cada vez el conocimiento se reproduce más rápido, las clases deben ser reescritas todos los años y antes de estar parado frente al aula se debe verificar que no hay algo en discusión. Nunca nada fue definitivo. Ahora menos. Tenemos otro cerebro que convocamos y nos ayuda a ser mejores la inteligencia artificial.
Los hospitales que enseñan están creciendo y la experiencia forma equipos necesarios para tratar pacientes complejos. Eso realizan los hospitales escuelas. Los hospitales de alta complejidad, que construyen equidad. Nadie, de los financiadores les reconoce una pequeña diferencia por la calidad, por trabajar en seguridad de pacientes y por estar acreditados. Por tener servicios organizados, médicos de planta que hacen carrera y están todos en relación de dependencia.
El reconocimiento en la sociedad se debiera traducir en condiciones de trabajo, empleo formal y pautas, aunque es limitado y no sobresale la salud en la agenda social.La calidad del trabajo y la seguridad de los pacientes son cruciales, así como la formación continua de los médicos.Las residencias con lo que ahorran en guardias nocturnas se pagan solas y siguen siendo costo efectivas incluso si se aumentara la paga a los residentes al doble. La supervisión de residentes es esencial pero no siempre se remunera adecuadamente, creando desequilibrio entre residentes y médicos experimentados.
Las sociedades científicas, la facultad de Medicina, los Colegios médicos y de especialidades también deben advertir valientemente a las autoridades, no tener miedo, ni entender que defender esto no está entre sus atribuciones, que no solo académicas y deontológicas, sin de las condiciones de trabajo y formación profesional.
La salud pública enfrenta desafíos debido al agotamiento y la falta de recursos adecuados, lo cual afecta la productividad y prestigio del sistema. Aunque hospitales como el Garrahan tienen medios suficientes, el exceso de personal no está en las áreas médicas y de enfermería, y las remuneraciones a los profesionales deben ser ajustadas. Es necesario realizar un diagnóstico adecuado y solicitar informes antes de tomar decisiones abruptas, o dar respuestas ofensivas alejadas de la realidad, para evitar la fuga de profesionales hacia otros países o el sector privado y no aumentar las muertes innecesarias.
Este problema no solo se arregla con más presupuesto, sino con adecuación de valores relacionados con la complejidad de las prestaciones, con la importancia de las tareas, con la modificación de las condiciones de trabajo, el respeto por el sector de la salud pública y privada, con el reconocimiento dentro de la sociedad, entendiendo que el sector de la salud requiere de personas, con conocimiento, remuneración adecuada, mejoras académicas y condiciones en el desempeño profesional. En ellos radica el rol de mejorar la prestación de salud, pero fundamentalmente en quienes la organizamos, que realizamos «ajustes» por «productividad» que es bajar el tiempo que le damos a los profesionales para la consulta o la cantidad de camas que le asignamos a las enfermeras.
Ver lo que está pasando solo por un conflicto con los médicos residentes del hospital Garrahan es un gravísimo error, sino que es un problema que afecta al hospital, a los otros establecimientos e jurisdicción nacional y provincial, el problema de la residencia es la consecuencia de una política deliberada de reducción del estado. Este ajuste compromete el funcionamiento de estos establecimientos que algunos de ellos tienen un rol irremplazable donde están. Esos no se pueden provincializar. Pero otros si. Por supuesto. Debieran pasar por los dos primeros años con presupuesto, o con un presupuesto de funcionamiento decreciente.
La malas condiciones y la escasez de médicos es más que un problema de fuerza laboral: representa un riesgo sistémico para la eficiencia, la equidad y la sostenibilidad de la atención médica. Sin embargo, este desafío también presenta una clara oportunidad: al integrar herramientas digitales, potenciar la atención en equipo y replantear la estrategia de fuerza laboral, los sistemas de salud pueden fortalecer la atención primaria y reducir la dependencia excesiva de los servicios terciarios.
Es hora de actuar, antes de que la presión demográfica y la carga de enfermedades crónicas agraven aún más la brecha. Los sistemas de salud de Argentina deben invertir no solo en más médicos, sino también en apoyar a los ya existentes y aprovechar sistemas que permitan a cada profesional sanitario hacer más con confianza.
Lo que mucho de lo que ha pasado y esta ocurriendo, no hay discusiones reales, hay lamentos, números que muestran los inconvenientes asignativos y la falta de incentivos, se hacen reuniones para decir que esta ocurriendo, pero no porque se llegó a esto, porque los más postergados son los pacientes, beneficiarios y el personal de salud, y cuando esto pasa se forma la mesa de los desconfiados de siempre, que siempre se sientan a discutir preservando intereses o sacando provecho, tratando que la culpa y los cambios no pasen por el sector que están representando.
Se necesitan todos los cerebros a la obra, para enfrentar esta crisis.
Nota del Blog: Es un tiempo de alianza estratégicas heterogéneas diferentes a como las conocemos, entre financiadores, gerenciadoras, y proveedores, entre proveedores y prestadores, entre laboratorios farmacéuticos con otros que poseen moléculas prometedoras, Los proveedores están incorporando más allá de las tecnología soluciones de gestión, inteligencia artificial por machine learning y redes neuronales profundas, la robótica esta avanzando exponencialmente. También ocurre con fusiones, con mayor articulación, las conformaciones de redes públicas que deben sumar la atención especializada, la atención primaria, telemedicina, redes digitales, gestión por procesos, y buscar la costo efectividad.
ABSTRACT
A pesar de la prevalencia de iniciativas colaborativas entre organizaciones de atención médica, incluyendo fusiones, alianzas y empresas conjuntas, la mayoría de estas iniciativas no logran mejorar significativamente el desempeño general de las organizaciones involucradas. Existe una gran variación en los resultados de las iniciativas colaborativas, pero los resultados de varios estudios indican que las prácticas clave, incluyendo un liderazgo efectivo antes, durante y después de su implementación, pueden promover su efectividad. Este documento identifica estas buenas prácticas para los responsables de políticas y gerentes interesados en mejorar los resultados de la colaboración entre organizaciones de atención médica.
Para ello,
(1) se reviso la evidencia sobre el contexto y los resultados de la colaboración entre organizaciones proveedoras de atención médica y
(2) se examinaron los resultados relativos a los procesos de cambio y las prácticas de implementación involucradas en los esfuerzos de colaboración (en qué medida y cómo estos factores afectan los resultados de la colaboración).
Se Concluye presentando una lista de mejores prácticas para mejorar los resultados de la colaboración y analizo los enfoques de liderazgo para implementar estas prácticas.
INTRODUCCIÓN
Hospitales y otras organizaciones de atención médica en Estados Unidos participan en iniciativas de colaboración, incluyendo alianzas, empresas conjuntas y fusiones y adquisiciones, a un ritmo creciente. Los informes anuales de fusiones y adquisiciones de Modern Healthcare (2012) muestran, por ejemplo, un aumento del 3,5% y el 3,4% en el número de acuerdos de fusiones y adquisiciones en 2010 y 2011, respectivamente, y un aumento del 73% en el número de hospitales involucrados en estos acuerdos de 2009 a 2010, el mayor aumento en la última década.
Los proveedores de atención médica podrían estar intensificando sus esfuerzos para colaborar en respuesta a los nuevos riesgos y oportunidades que enfrentan, derivados principalmente de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (ACA) y los modelos de prestación de servicios que promueve, así como las reformas relacionadas con el pago por desempeño que buscan mejorar la calidad de la atención.
Desafortunadamente, la mayoría de las iniciativas colaborativas entre organizaciones de atención médica no logran mejorar significativamente el desempeño general de los participantes; existe una gran variabilidad en los resultados ( Bazzoli et al., 2004 ; Cartwright y Schoenberg, 2006 ; King et al., 2004 ). Sin embargo, varios estudios indican que prácticas clave, como un liderazgo eficaz antes, durante y después de la implementación de estas iniciativas, pueden promover su eficacia ( Hansen, 2009 ; Marks et al., 2001 ).
El propósito de este documento es identificar estas mejores prácticas para los responsables de las políticas y los administradores interesados en mejorar los resultados de la colaboración entre las organizaciones de atención médica. Organizo el documento de la siguiente manera. Primero, defino y distingo brevemente las principales formas de colaboración, centrándome en las relaciones entre los hospitales y los médicos como los principales proveedores organizados de atención médica; esta sección también presenta el marco conceptual que guió mi trabajo. Segundo, reviso la evidencia sobre el contexto y los resultados de la colaboración entre las organizaciones proveedoras de atención médica. A continuación, examino los resultados relacionados con los procesos de cambio y las prácticas de implementación involucradas en los esfuerzos para colaborar: ¿En qué medida y cómo afectan estos factores los resultados de la colaboración? Presento una lista de verificación de las mejores prácticas para mejorar los resultados de la colaboración y analizo los enfoques de liderazgo que pueden ayudar a poner en práctica estas prácticas. Concluyo con un análisis de las observaciones sobre las mejores prácticas para una colaboración eficaz ( Hansen, 2009 ).
COLABORACIÓN ENTRE ORGANIZACIONES DE ATENCIÓN SANITARIA: DEFINICIONES Y DISTINCIONES
Este artículo examina las formas clave de colaboración entre los proveedores de atención médica que buscan coproducir servicios. Me centro principalmente en tres formas principales de colaboración entre organizaciones de atención médica: fusiones y adquisiciones, alianzas y empresas conjuntas. Además, siguiendo a Bazzoli et al. (2004) , me centro en estas formas de colaboración entre hospitales y grupos de médicos, los dos proveedores organizados más importantes de servicios de atención médica.
Una fusión es la consolidación de dos o más empresas, incluyendo la puesta en común de sus activos, en una sola entidad jurídica. Los términos fusión y adquisición suelen usarse indistintamente, pero existe una diferencia técnica entre ellos: las fusiones son consolidaciones de socios iguales, mientras que en las adquisiciones una organización compra los activos de otra.
A diferencia de las fusiones, las alianzas son acuerdos voluntarios y formales entre dos o más organizaciones con el fin de cooperar continuamente y compartir beneficios y riesgos ( Zajac et al., 2010 ). Las alianzas se asemejan a las fusiones en que suelen formarse con fines estratégicos; es decir, buscan promover la misión de una organización y mejorar su rendimiento. Sin embargo, los miembros de las alianzas conservan su independencia jurídica; de hecho, algunos acuerdos de alianza son más informales que formales y pueden implicar un bajo compromiso de recursos por parte de los socios.
Una empresa conjunta es un acuerdo formal en el que las partes se unen para desarrollar, por un tiempo determinado, una nueva entidad legal aportando fondos o recursos de algún tipo (por ejemplo, mano de obra). Los socios ejercen el control sobre la nueva organización y, en consecuencia, comparten ingresos, gastos y activos. Dado que el costo de iniciar nuevos proyectos suele ser elevado, una empresa conjunta permite a ambas partes compartir la carga del proyecto, así como las ganancias resultantes.
En resumen, se centro en las fusiones, alianzas y empresas conjuntas porque representan un continuo de enfoques para la colaboración entre organizaciones de atención médica, que abarcan desde aquellas que modifican el estatus legal de las organizaciones (p. ej., fusiones y adquisiciones) hasta aquellas que implican la puesta en común de recursos limitados entre socios (p. ej., empresas conjuntas) y aquellas que son menos formales e implican compromisos de menos recursos que las fusiones o las empresas conjuntas (p. ej., alianzas) ( Zajac et al., 2010 ). La Figura D-1 muestra el marco conceptual que guía esta revisión y discusión.
Marco conceptual de la colaboración entre organizaciones de salud.
Aquí, con base en investigaciones previas sobre cambio organizacional ( Pettigrew et al., 2001 ; Weick y Quinn, 1999 ), mi objetivo es examinar los factores internos de las organizaciones de atención médica, así como sus contextos locales y nacionales, que pueden promover o dificultar el interés en la colaboración y, de manera importante, afectar los procesos y resultados de la colaboración. En respuesta a estos factores internos y contextuales, las organizaciones pueden buscar colaborar con otros proveedores de atención médica. De ser así, pueden seleccionar entre las principales formas alternativas de colaboración (es decir, fusiones, alianzas y empresas conjuntas), que, siguiendo a Bazzoli et al. (2004) , denomino el contenido de la colaboración. A continuación, los procesos de cambio organizacional e implementación se despliegan a medida que las organizaciones buscan lograr sus fines deseados. Finalmente, estos procesos de cambio dan como resultado una variedad de resultados.
La Tabla D-1 detalla el marco de la Figura D-1 indicando las variables clave en cada etapa del modelo. Como se muestra en la Tabla D-1 , defino los resultados de interés de forma amplia, incluyendo medidas de calidad, costo y acceso a la atención; desempeño financiero; productividad; y satisfacción de pacientes y partes interesadas.
TABLA D-1 Variables clave en la colaboración entre organizaciones de atención médica
Contextos organizacionales, locales y nacionales
Procesos de cambio y prácticas de implementación
Resultados intermedios
Impacto a largo plazo
Número y ubicación de las instalacionesTamaño y número de personas atendidasMercado local de atención sanitaria: sectores público y privadoApoyo y necesidades de la comunidad
Planificación temprana para gestionar tareas tanto técnicas como centradas en las personasAtención cuidadosa a los roles de liderazgo y culturaUso de una lista de verificación completa y basada en evidencia para la implementaciónEstrategia de comunicación eficaz: educar y orientar al personal; movilizar apoyoRecursos adecuados para el equipo de gestión de la transición
Satisfacción del personal Cumplimiento de las medidas de referencia de calidad de la atención Satisfacción del paciente Progreso hacia las metas y objetivos establecidos por los socios Cambios en la combinación de servicios y operaciones: combinación de departamentos y servicios; transferencia de personal Desarrollo de tecnología de información compartida/historias clínicas electrónicas
Eficiencias operativas, productividad Desempeño financiero general Estado de salud funcional del paciente; satisfacción del paciente Aumento de la cuota de mercado en el área local Satisfacción de los empleados y otras partes interesadas Progreso en las metas y objetivos establecidos por los socios para la colaboración
Variables clave en la colaboración entre organizaciones de atención de salud.
Para lograr los objetivos de este trabajo, revisé estudios empíricos relevantes tanto en el sector sanitario como en otros. Me centré principalmente en estudios publicados en revistas de prestigio en la última década, en parte porque disponía de revisiones útiles de trabajos previos. Si bien me centré principalmente en estudios del sector sanitario, los investigadores han estudiado la estrategia colaborativa en sectores no sanitarios durante décadas, y también me baso en este trabajo.
COLABORACIÓN ENTRE HOSPITALES
La colaboración entre hospitales, ya sea mediante fusiones o alianzas, ha sido relativamente sustancial durante muchos años. La alianza hospitalaria Premier, por ejemplo, abarca todo el país y ahora incluye 2300 hospitales; Premier realiza compras por valor de 33 000 millones de dólares al año ( Zajac et al., 2010 ). El interés actual en las fusiones hospitalarias fue precedido por una gran ola nacional de fusiones que tuvo lugar entre 1990 y 2003, lo que resultó en una reducción promedio de competidores en las áreas metropolitanas de 6 a 4 ( Vogt y Town, 2006 ). A mediados de la década de 2000, al menos el 88 % de los residentes metropolitanos vivían en mercados hospitalarios altamente concentrados, con una concentración aún mayor en las zonas rurales.
Trabajos previos indican que los hospitales han buscado fusiones y alianzas principalmente para mantener o mejorar su desempeño financiero ( Bazzoli et al., 2004 ). Los resultados de estudios en la década de 1980 (por ejemplo, Alexander y Morrisey, 1988 ) muestran que los hospitales con un desempeño financiero débil eran más propensos a fusionarse o unirse a acuerdos multihospitalarios. Por el contrario, los estudios de fusiones y alianzas hospitalarias en la década de 1990 sugieren que estos esfuerzos fueron más una respuesta a la presión externa del mercado que a debilidades internas; es decir, los hospitales fuertes anticiparon que la atención administrada tendría efectos negativos en su desempeño financiero y buscaron fusiones para protegerse ( Bazzoli et al., 2003 , 2004 ).
Los beneficios financieros potenciales de las fusiones de hospitales pueden provenir de (1) aumentos de precios facilitados por un mayor poder de mercado; (2) reducción de costos mediante economías de alcance, escala y poder de monopsonio; y (3) ajustes favorables en la combinación de servicios y productos ( Krishnan et al., 2004 ). Hasta la fecha, Bazzoli et al. (2004) y Vogt y Town (2006) han proporcionado los análisis más completos de la investigación que aborda estos temas; sus revisiones cubren docenas de estudios empíricos. La Tabla D-2 proporciona un resumen de sus análisis. Además de examinar los efectos de las fusiones y alianzas hospitalarias, Bazzoli et al. (2004) revisaron estudios de los efectos de la membresía en sistemas multihospitalarios; la Tabla D-2 presenta estos resultados como un punto de comparación.
ABLA D-2 Resumen de estudios empíricos sobre los efectos de las fusiones, sistemas y alianzas hospitalarias en el desempeño financiero y la calidad de la atención hospitalaria
Resultado
Forma de colaboración
Fusiones
Sistemas multihospitalarios
Alianzas
Precios hospitalarios
Las fusiones en áreas metropolitanas aumentaron los precios de los hospitales al menos en un 5 por ciento y probablemente mucho más; los estudios de fusiones entre hospitales geográficamente próximos muestran aumentos de precios del 40 por ciento o más.
Las fusiones se asocian consistentemente con mayores ingresos y ganancias
Mayores ingresos y ganancias
Algunas evidencias de mayores ingresos por alta de paciente ( Clement et al., 1997 )
Calidad de la atención
Los resultados son mixtos, pero la evidencia de los mejores estudios indica que las fusiones probablemente reduzcan la calidad de la atención ( Hayford, 2011 ).
No hay mejora de la calidad, con cierta evidencia de disminución de la misma ( Ho y Hamilton, 2000 )
No hay mejora de la calidad, con cierta evidencia de disminución de la misma ( Ho y Hamilton, 2000 )
Resumen de estudios empíricos sobre los efectos de las fusiones, sistemas y alianzas hospitalarias en el desempeño financiero y la calidad de la atención hospitalaria.
Conclusiones sobre la colaboración entre hospitales
Extraigo varias conclusiones importantes de estudios empíricos sobre la colaboración entre hospitales. En primer lugar, existe evidencia sólida de que las fusiones hospitalarias se vinculan a un mejor rendimiento financiero para los hospitales participantes: tienen precios, ingresos y beneficios más altos.
En segundo lugar, las fusiones hospitalarias generan ahorros de costos que, combinados con la aplicación de precios más altos, probablemente se traduzcan en mayores beneficios. Sin embargo, la evidencia sobre el ahorro de costos derivado de las fusiones podría estar cambiando. Harrison (2011) publicó recientemente los resultados de un estudio exhaustivo de dos fusiones hospitalarias que mostraron ahorros significativos de costos mediante economías de escala durante el primer año posterior a la fusión. Sin embargo, estos ahorros disminuyeron al tercer año y dejaron de ser significativos.
En tercer lugar, a diferencia de los resultados de las fusiones, se observan menos mejoras en el rendimiento financiero de los hospitales que se unen a sistemas multihospitalarios. Los resultados de estudios bien ejecutados de Dranove y colegas (1996 ; Dranove y Lindrooth, 2003 ) muestran un aumento de precios y mayores ingresos para los miembros de sistemas multihospitalarios, pero no ahorros de costos.
En cuarto lugar, las alianzas no parecen mejorar el rendimiento financiero de sus hospitales miembros tanto como las fusiones o los sistemas multihospitalarios.
En quinto lugar, los resultados muestran pocos beneficios en la calidad de la atención a partir de la colaboración entre hospitales y, de hecho, hay alguna evidencia de una disminución en la calidad de la atención después de las fusiones. Algunos estudios no muestran cambios estadísticamente significativos posteriores a la fusión en la calidad de la atención ( Capps, 2005 ; Cuellar y Gertler, 2005 ), mientras que otros muestran una asociación negativa. Hayford (2011) , por ejemplo, analizó 40 fusiones entre hospitales de California de 1990 a 2006 y descubrió que estas fusiones se asociaban con mayores tasas de mortalidad hospitalaria entre los pacientes con enfermedades cardíacas. De manera similar, Ho y Hamilton (2000) encontraron alguna evidencia de una disminución en la calidad de la atención para los pacientes con enfermedades cardíacas en un estudio que compara el rendimiento de los hospitales antes y después de la fusión utilizando medidas de mortalidad hospitalaria para pacientes con ataque cardíaco y accidente cerebrovascular y tasas de readmisión a los 90 días para pacientes con ataque cardíaco. Las discrepancias en los resultados pueden deberse a la dificultad de aislar el efecto de las fusiones per se en la calidad de la atención ( Gaynor, 2006 ).
Finalmente, existe cierta evidencia de que la estructura organizacional de los sistemas hospitalarios y alianzas puede explicar la variación en su desempeño financiero ( Bazzoli et al., 2004 ). En un estudio nacional, Bazzoli y colegas (1999 , 2000 ) encontraron algunos sistemas y alianzas que ejercían control centralizado sobre una variedad de decisiones y otros en los que el control estaba descentralizado. Además, Bazzoli et al. (1999 , 2000 ) demostraron que los miembros de sistemas multihospitalarios generalmente tenían un mejor desempeño financiero que los hospitales en alianzas. Los hospitales que pertenecían a alianzas altamente centralizadas tenían un mejor desempeño financiero que aquellos que pertenecían a alianzas más descentralizadas. Sin embargo, los hospitales en sistemas moderadamente centralizados se desempeñaron mejor que aquellos en sistemas altamente centralizados. Finalmente, los hospitales en sistemas y alianzas con poca centralización experimentaron el desempeño financiero más pobre ( Bazzoli et al., 2000 ).
En resumen, estos resultados sugieren que una toma de decisiones más centralizada en los sistemas hospitalarios y las alianzas conduce a un mejor desempeño financiero para sus miembros. Este resultado puede proporcionar al menos una explicación parcial de la observación de que las “fusiones entre iguales” parecen difíciles de implementar ( Kastor, 2001 ). Es decir, en las fusiones entre hospitales que se consideran iguales, puede ser más difícil establecer un órgano de toma de decisiones centralizado porque cada parte busca mantener su control sobre las decisiones clave. Ejemplos bien conocidos incluyen las “fusiones entre iguales” fallidas entre los principales hospitales universitarios, en particular los hospitales de la Universidad de Stanford y la Universidad de California en San Francisco, y los hospitales del Monte Sinaí y la Universidad de Nueva York ( Kastor, 2001 ). Sin embargo, se necesita más trabajo para comprender los efectos de las características organizacionales, incluida la estructura de la toma de decisiones, en el desempeño financiero de los sistemas hospitalarios y las alianzas (véase Bazzoli et al., 2006 ; Luke, 2006 ; Trinh et al., 2010 ).
COLABORACIÓN ENTRE GRUPOS DE MÉDICOS
La colaboración entre médicos se ha dado principalmente a través de tres tipos de organizaciones: consultorios grupales, asociaciones de consultorios independientes (API) y empresas de gestión de consultorios médicos (EMP) ( Bazzoli et al., 2004 ). El número de API y EMP ha fluctuado, pero la tendencia hacia el trabajo en grupo se ha mantenido, lo que ha dado lugar a un aumento en el número de consultorios grupales ( Boukus et al., 2009 ).
Los estudios sobre los beneficios relativos de la colaboración entre grupos médicos muestran resultados similares a los de los hospitales. Entre los beneficios identificados se incluyen oportunidades de eficiencia en la atención clínica y la gestión, así como un mayor poder para negociar contratos con las aseguradoras ( Burns, 1997 ). Los estudios también muestran algunos beneficios únicos para los grupos médicos: en comparación con la alternativa de consultorios pequeños e independientes, las fusiones y alianzas entre médicos pueden aumentar su acceso a capital y a la experiencia en gestión ( Robinson, 1998 ).
La mayoría de los estudios de colaboración entre médicos han examinado prácticas grupales que se formaron o crecieron a través de fusiones o adquisiciones. Resumiendo los resultados de varios estudios que examinaron los efectos de la colaboración entre médicos, Bazzoli et al. (2004) extraen tres conclusiones. Primero, hay ahorros de costos limitados; este resultado es similar al informado para hospitales en sistemas multihospitalarios y alianzas (ver Tabla D-2 ). Segundo, puede haber efectos importantes en el uso de recursos por parte de los médicos, pero estos efectos varían mucho y dependen de los mecanismos utilizados para monitorear la práctica médica. En un estudio de 94 organizaciones de médicos en California, por ejemplo, Kerr et al. (1995 , 1996 ) informaron el uso extensivo de actividades de garantía de calidad y una variedad de técnicas de gestión de utilización para controlar el uso de recursos. Sin embargo, en general, los resultados de los estudios sobre el uso de recursos médicos en prácticas grupales son mixtos. Por ejemplo, a diferencia de Kerr y sus colegas, Kralewski y sus colegas (1996 , 1998 , 1999 , 2000 ) encontraron relativamente pocos controles sobre el uso de recursos médicos en las consultas médicas grupales de Minnesota que estudiaron. Finalmente, los resultados son heterogéneos en cuanto a la satisfacción del paciente en las consultas médicas grupales.
COLABORACIÓN ENTRE GRUPOS DE MÉDICOS Y HOSPITALES
Las investigaciones sugieren que los grupos de médicos y los hospitales buscan colaborar por muchas razones, de las cuales solo algunas se superponen ( Burns y Muller, 2008 ). Los hospitales buscan relaciones más estrechas con los médicos para
captar mercados ambulatorios;
aumentar los ingresos y los márgenes;
mejorar los procesos y resultados de la atención;
aumentar la lealtad de sus médicos;
fortalecer las prácticas y los ingresos de los médicos; y
Abordar las debilidades del personal médico hospitalario existente.
Los médicos también establecen estas relaciones para aumentar los ingresos de su consultorio y mejorar la calidad del servicio a los pacientes; sin embargo, por lo demás, sus objetivos difieren de los de los hospitales. Los médicos desean ampliar su acceso al capital y la tecnología, así como su control en la prestación de la atención médica.
Aunque la colaboración médico-hospital adopta diversas formas, las dos más destacadas son las organizaciones médico-hospitalarias (OMH) y los modelos salariales integrados (MSI) ( Burns y Muller, 2008 ). Las OMH son empresas conjuntas diseñadas para desarrollar nuevos servicios (p. ej., clínicas de atención ambulatoria) o, más comúnmente, para atraer contratos de atención médica gestionada. Los MSI son acuerdos en los que un hospital adquiere la consulta de un médico, establece un contrato de trabajo con este por un período definido y negocia un salario base garantizado con un componente variable basado en la productividad de la consulta, con la expectativa de que el médico remita o admita pacientes al hospital.
Dentro de las PHO y los ISM, existen diversas relaciones entre médicos y hospitales que se dividen en tres grandes categorías: integración no económica, integración económica e integración clínica ( Burns y Muller, 2008 ). La integración no económica incluye la comercialización hospitalaria de las consultas médicas, el uso de los edificios de consultorios por parte de los médicos, los programas de enlace médico, el desarrollo del liderazgo médico y el apoyo hospitalario a las solicitudes de tecnología médica. La integración económica incluye los modelos de PHO e ISM mencionados anteriormente, así como la contratación de médicos, la remuneración a tiempo parcial, los arrendamientos y las transacciones de bonos participativos, el desarrollo de líneas de servicio y las empresas conjuntas de capital. La integración clínica abarca la elaboración de perfiles de las consultas, la retroalimentación del desempeño, los programas de gestión médica/de la demanda/de enfermedades, los programas de mejora continua de la calidad y las conexiones a través de los sistemas de información clínica.
Si el éxito se midiera por el interés entre hospitales y médicos, estas colaboraciones están funcionando bastante bien. Sin embargo, otra evidencia es mixta. Por un lado, hay una gran cantidad de evidencia que sugiere que los médicos están satisfechos con estas relaciones en la medida en que reciben servicios valorados (por ejemplo, administración de sus prácticas) y están protegidos del riesgo financiero ( Bazzoli et al., 2004 ). Por otro lado, la evidencia no es concluyente de que los hospitales valoren estas relaciones. En particular, una revisión de la literatura empírica sugiere que la colaboración basada en la integración económica produce pocos efectos consistentes en el costo, la calidad o la integración clínica. Las alianzas basadas en la integración no económica están muy extendidas, pero no han sido sujetas a un estudio académico riguroso. Finalmente, las alianzas basadas en la integración clínica han tenido impactos positivos, pero más débiles de lo esperado, en la calidad de la atención ( Burns y Muller, 2008 ).
Puede haber varias razones para el desempeño variado y relativamente débil de las empresas hospitalarias-médicos. Una razón es la forma estructural utilizada para implementarlas. Estas empresas generalmente son organizadas, financiadas y controladas por el hospital, con poca participación médica. No es sorprendente que los médicos se resistan a las asociaciones en las que tienen poco poder. Una segunda explicación relacionada es la falta de infraestructura en muchas alianzas. Los hospitales a menudo desarrollan alianzas como vehículos de contratación externos para acercarse al mercado de atención administrada, pero no desarrollan los mecanismos internos que ayudarán a los socios de la alianza a administrar el riesgo ( Kale y Singh, 2009 ). Dichos mecanismos incluyen sistemas de compensación y productividad médica, monitoreo y medición de calidad y selección médica ( Burns y Thorpe, 1997 ). Finalmente, las alianzas a menudo se enfocan en aprovechar los sistemas de reembolso de pago por servicio y buscan aumentar el número de pacientes y procedimientos en lugar de brindar una atención más apropiada.
Estos hallazgos sugieren que una cuidadosa atención a la infraestructura es crucial para el éxito de las alianzas médico-hospitalarias ( Zajac et al., 1991 ). En ausencia de los mecanismos mencionados anteriormente, cabría esperar que las alianzas tuvieran poco impacto en la calidad y el costo de la atención. De hecho, dos estudios recientes han abordado este tema directamente. Cuellar y Gertler (2005) y Madison (2004) informan que las alianzas entre médicos y hospitales no reducen el costo de la atención. De hecho, pueden generar precios más altos debido al poder de negociación conjunto de las partes.
RESUMEN
La Tabla D-3 resume los principales resultados de los estudios sobre los resultados asociados con las tres principales formas de colaboración que examiné. Como se indicó, el resultado más contundente parece ser que el rendimiento financiero de los hospitales se beneficia de la colaboración con otros hospitales. Los resultados para otros resultados son heterogéneos y, lo que es más importante, existe una variación sustancial en el rendimiento de las iniciativas de colaboración.
TABLA D-3 Resumen de estudios empíricos sobre los resultados de la colaboración entre organizaciones de atención de la salud
Resultados
Colaboración hospitalaria
Colaboración entre grupos médicos
Colaboración entre hospitales y médicos
Desempeño financiero
Precios más altos; mayores ingresos y ganancias; poco o ningún ahorro de costos
Ahorro de costes limitado
Pocos efectos consistentes
Calidad de la atención
Pocos efectos o disminución de la calidad
No hay evidencia
Efectos positivos, pero más débiles de lo esperado; efectos inconsistentes para la integración clínica per se
Otros resultados
El desempeño financiero de las fusiones de dos hospitales es mejor que el de los sistemas, que, a su vez, tienen un mejor desempeño financiero que las alianzas.
Resultados mixtos en satisfacción del paciente; las disminuciones en el uso de recursos médicos dependen de mecanismos de control
La satisfacción del médico aumenta con los servicios de apoyo; evidencia no concluyente de la satisfacción del hospital con la colaboración entre el hospital y el médico
Resumen de estudios empíricos sobre los resultados de la colaboración entre organizaciones de atención de salud.
CÓMO HACER QUE LA COLABORACIÓN FUNCIONES: IMPLEMENTACIÓN Y CAMBIO ORGANIZACIONAL
Investigadores y profesionales han propuesto diversas explicaciones para explicar la sustancial variación observada en el rendimiento de las iniciativas colaborativas en los ámbitos sanitario y no sanitario. Las explicaciones en sí mismas varían considerablemente e incluyen, por ejemplo, un enfoque en la mejora
debida diligencia y selección de socios antes de implementar emprendimientos;
liderazgo para implementar cambios de manera más efectiva una vez que comienza una empresa; y
Integración cultural de las organizaciones socias.
Siguiendo trabajos previos, considero las cuestiones que estas explicaciones plantean en una secuencia de tres partes: actividades de precolaboración, trabajo de transición y seguimiento posterior a la consolidación ( Zajac et al., 2010 ). Quizás lo más importante, tanto en la investigación como en la práctica, es que debemos prestar mayor atención al proceso de cambio organizacional y a las prácticas de implementación utilizadas en los esfuerzos de colaboración. De hecho, investigaciones previas indican que algunas prácticas para la implementación y el liderazgo del cambio organizacional son más efectivas que otras ( Battilana et al., 2010 ; Cartwright y Schoenberg, 2006 ; Damschroeder et al., 2009 ; Kale y Singh, 2009 ). Exploro este tema con más detalle a continuación, primero proponiendo y discutiendo una lista de verificación de las mejores prácticas para superar las barreras típicas de la colaboración efectiva. A continuación, analizo el papel del liderazgo y los procesos de cambio organizacional necesarios para poner en práctica estas prácticas. Concluyo esta sección aplicando conceptos, principios y prácticas de la lista de verificación y la literatura sobre liderazgo y cambio para interpretar la evidencia de estudios en atención médica. De este modo, muestro cómo las mejores prácticas pueden superar las barreras al cambio.
Lista de verificación para la gestión de la implementación de iniciativas colaborativas
El Recuadro D-1 muestra una lista de verificación de las mejores prácticas o pasos que, según investigaciones previas, podrían prevenir o mitigar los problemas típicos que las organizaciones y los gerentes encuentran en proyectos de colaboración. La lista se basa en estudios empíricos de ámbitos sanitarios y no sanitarios, y está organizada cronológicamente desde la precolaboración hasta el trabajo de seguimiento. Sin embargo, es importante señalar que estudios previos solo han examinado algunas de estas prácticas en conjunto y no han examinado su importancia relativa. Por lo tanto, es difícil extraer conclusiones sobre hasta qué punto alguna de las prácticas, o combinaciones de ellas, podría ser más importante que otras para una colaboración eficaz entre organizaciones sanitarias.
CUADRO D-1 Lista de verificación para la implementación eficaz de iniciativas de colaboración entre organizaciones de atención médica
Problemas de precolaboracióna.
Análisis de costo-beneficioi.
Elegir un modelo de colaboración.
Potencial para reconfigurar recursos a través de la colaboración.
Selección de socios.
Intención estratégica.
Intereses organizacionales mutuos e individuales2.
Alineación misión/visión
Compatibilidad cultural.
Contexto.
Planificación estratégicai.
Comité de planificación
Establecer prioridades.
Problemas de transicióna.
Gobernanciai.
Seguimiento y evaluación.
Análisis y solución de problemas.
Toma de decisiones.
Gestión de conflictos.
Factores críticos de éxito y fracaso.
Velocidad de colaboración.
Comunicación con los empleados.
Problemas de seguimientoa.
Integración cultural.
Recursos humanos.
Redistribución; gestión de despidos; reducción de la resistencia de los empleados.
Lista de verificación para la implementación eficaz de iniciativas colaborativas entre organizaciones de atención médica. Cuestiones previas a la colaboración. Análisis de costo-beneficio.
Problemas de precolaboración
Seleccionar socios de manera eficaz es fundamental en esta etapa. Una distinción importante es que los socios potenciales pueden relacionarse entre sí tanto simbióticamente como competitivamente, o a veces tanto simbióticamente como competitivamente ( Hawley, 1950 ; Pfeffer y Salancik, 1978 ). Trabajos previos indican que es más probable que surjan iniciativas colaborativas cuando los socios potenciales tienen relaciones complementarias, de modo que una organización utiliza algunos servicios o productos de la otra, a diferencia de una relación en la que dos organizaciones deben competir por los mismos recursos. Un ejemplo común de dicha complementariedad o simbiosis es un hospital comunitario rural que deriva casos de atención terciaria a un hospital universitario urbano. Una revisión reciente de 40 estudios sobre alianzas concluyó que la complementariedad de los socios no solo promueve la formación de alianzas, sino que también contribuye al rendimiento de las mismas ( Shah y Swaminathan, 2008 ).
La selección de socios también debe considerar posibles problemas antimonopolio. Las fusiones, alianzas y empresas conjuntas a menudo han servido como vehículos para aprovechar a las aseguradoras de atención médica administrada, por ejemplo, y, por lo tanto, han entrado en conflicto con las medidas antimonopolio adoptadas por la Comisión Federal de Comercio y el Departamento de Justicia ( Casalino, 2006 ).
Las consideraciones sobre la forma de colaboración también son importantes en esta etapa. Cada socio potencial debe planificar cuidadosamente, elaborando valoraciones actuales netas de las relaciones alternativas en un espectro que abarca desde el mantenimiento del statu quo (es decir, la independencia y las transacciones en condiciones de igualdad con otras organizaciones) hasta la formación de alianzas o empresas conjuntas (es decir, un acuerdo de cooperación formal entre organizaciones, que preserva la identidad independiente de cada socio) y la fusión de dos o más organizaciones ( Macneil, 1983 ). Las percepciones de lo que busca cada socio también deben comunicarse con claridad en este momento, lo que permite la identificación precisa de similitudes y diferencias que pueden sentar las bases para intercambios mutuamente beneficiosos.
Así, en esta etapa inicial, se produce una comunicación y negociación preliminar sobre los intereses organizacionales mutuos e individuales. Como resultado, los socios no solo conocen los intereses de cada uno, sino también su compatibilidad, es decir, la adecuación entre sus estilos de trabajo y culturas. El comportamiento de una organización en esta etapa puede sentar un precedente para futuros intercambios y proporciona información sobre el comportamiento esperado de su socio. Durante esta fase, se forjan las normas iniciales y se ponen a prueba los compromisos, pequeños pero importantes, para determinar la credibilidad ( Macneil, 1983 ).
Si bien es importante que las expectativas de los socios sean realistas, resulta que muchas empresas jóvenes tienen objetivos generales que no necesariamente coinciden con sus actividades. Esto se debe a que las declaraciones de objetivos reflejan compromisos asumidos por socios que, hasta el momento, no están dispuestos a subordinar sus intereses a los de la empresa en su conjunto.
Finalmente, en un útil resumen, Kale y Singh (2009) concluyen que la variación en el rendimiento de las alianzas se debe a la variación en las capacidades de gestión y organización de los socios; Marks et al. (2001) llegan a una conclusión similar sobre las fusiones. En resumen, la literatura de gestión sugiere que la experiencia en iniciativas de colaboración (p. ej., el grado de participación previa de una organización en alianzas estratégicas) desempeña un papel crucial en el éxito de estas ( Anand y Khanna, 2000 ; Hoang y Rothaermel, 2005 ).
Fase de transición
En esta etapa, los socios deben establecer mecanismos para la toma de decisiones y el control general de las actividades, o lo que generalmente se denomina gobernanza ( Kale y Singh, 2009 ). Los mecanismos típicos de gobernanza incluyen (1) propiedad conjunta, en la que los socios comparten el control de algunos o todos los activos; (2) contratos que especifican los derechos y obligaciones de los socios; (3) acuerdos informales basados en la confianza y la buena voluntad; o (4) una combinación de estos ( Puranam y Vanneste, 2009 ).
Las investigaciones realizadas hasta la fecha no sugieren que ninguno de estos mecanismos sea superior, sino que es importante adaptar un enfoque de gobernanza a las necesidades particulares de una iniciativa colaborativa. Los acuerdos informales pueden funcionar eficazmente, por ejemplo, cuando los socios se conocen bien y las actividades no son complejas ni implican un alto grado de riesgo. En cualquier caso, establecer un mecanismo de gobernanza puede ser complicado, ya que las organizaciones se muestran reacias a ceder autoridad a otros o a sacrificar su propia autonomía. Por lo tanto, es fundamental que los gerentes se aseguren de que las iniciativas y programas iniciales respondan a las necesidades de los socios, a fin de fomentar su compromiso con la colaboración.
Los proyectos de colaboración, independientemente de su forma, varían en la medida en que sus socios están dispuestos a comprometer recursos para iniciar y mantener programas y actividades. Una debilidad importante de muchos proyectos es su incapacidad para lograr un compromiso adecuado de los recursos de los socios ( D’Aunno y Zuckerman, 1987 ). Por ejemplo, puede haber problemas de «oportunismo», en los que algunos miembros de las colaboraciones se comprometen poco, pero se benefician de las inversiones de otros. Es probable que estos problemas sean directamente proporcionales al valor que los miembros perciben al comprometer recursos en un proyecto. Cuanto mayor sea el valor que los miembros perciben en la participación activa, más recursos (incluida la renuncia a la autonomía) están dispuestos a comprometer en un proyecto.
Por supuesto, esto conduce a un complejo dilema del tipo «el huevo y la gallina». Por un lado, los socios aumentan su compromiso en proporción a las amenazas de su entorno y a la capacidad de cada alianza para reducir dichas amenazas e incertidumbre. Por otro lado, para satisfacer eficazmente las necesidades de los miembros, una alianza requiere la inversión de valiosos recursos por parte de los socios, así como su disposición a coordinar esfuerzos. En algún momento, la colaboración requiere una inversión de recursos por parte de socios que no tienen certeza de obtener un rendimiento equivalente a su inversión. En este punto, la confianza cobra especial importancia ( D’Aunno y Zuckerman, 1987 ).
Estudios recientes sugieren que las capacidades de alianza también son antecedentes importantes para el éxito, mediando los efectos de la experiencia ( Heimeriks y Duysters, 2007 ; Schilke y Goerzen, 2010 ). Estas capacidades incluyen la capacidad de gestionar
Muchos desafíos en esta fase resultan de la gestión ineficaz de cuestiones clave al principio de la vida de una asociación. Un ejemplo importante proviene de un estudio de Judge y Dooley (2006) , quienes analizaron los factores asociados tanto con el comportamiento oportunista como con el rendimiento de la alianza en la industria del cuidado de la salud de los EE. UU. El comportamiento oportunista consiste en acciones impulsadas principalmente por el propio interés sin tener en cuenta el interés de los socios. Estos investigadores descubrieron que la confiabilidad de los socios y las salvaguardas contractuales estaban negativamente relacionadas con el comportamiento oportunista, que a su vez estaba negativamente relacionado con el rendimiento de la alianza. En otras palabras, las alianzas en las que existen suficientes salvaguardas contractuales y donde existe confianza entre los socios, ven un comportamiento menos oportunista de los socios individuales y un rendimiento de la alianza más sólido. Se descubrió que la confianza tiene un mayor impacto en el comportamiento oportunista que las salvaguardas contractuales.
COMPETENCIAS DE LIDERAZGO PARA IMPLEMENTAR EL CAMBIO ORGANIZACIONAL 3
Sostengo que utilizar las técnicas descritas en la lista de verificación anterior ( Recuadro D-1 ) y superar las barreras para una colaboración eficaz es uno de los desafíos que definen a los líderes. El papel crucial del liderazgo se ha descuidado en gran medida en trabajos anteriores, que se han centrado principalmente en los aspectos técnicos del lanzamiento y la gestión de fusiones, alianzas y empresas conjuntas, o, con mayor frecuencia, en sus resultados.
Sin embargo, la mayoría de los estudios sobre liderazgo que examinan la relación entre liderazgo y cambio no consideran la complejidad de los procesos intraorganizacionales ( Yukl, 1999 ), incluida la complejidad del proceso de implementación del cambio organizacional. El hecho de que la implementación planificada del cambio organizacional implique diferentes actividades en las que las competencias de liderazgo podrían desempeñar diferentes roles ha sido ampliamente ignorado por la literatura sobre liderazgo ( Higgs y Rowland, 2005 ).
En contraste, la literatura sobre cambio organizacional aborda la complejidad del proceso de cambio (para una revisión, véase Armenakis y Bedeian, 1999 ; Van de Ven y Poole, 1995 ), así como el rol de los gerentes en diversas actividades de implementación del cambio (p. ej., Galpin, 1996 ; Judson, 1991 ; Kotter, 1995 ; Lewin, 1947 ; Rogers, 1962 ). Sin embargo, un supuesto común implícito de la mayoría de estos estudios es que los líderes ya poseen las competencias, habilidades y capacidades necesarias para participar en las diferentes actividades de implementación del cambio.
Liderazgo eficaz para el cambio organizacional planificado
A pesar de una multitud de conceptos que los investigadores del liderazgo han propuesto (para una revisión, véase House y Aditya, 1997 ), existe un acuerdo general en que el modelo de comportamientos orientados a la tarea y orientados a la persona ( Bass, 1990 ; House y Baetz, 1979 ; Stodgill y Coons, 1957 ) sigue siendo una base importante para el liderazgo gerencial ( Judge et al., 2004 ). De todas las competencias de liderazgo que probablemente influyan en el cambio organizacional, la capacidad de (1) proporcionar una dirección eficaz para las tareas (es decir, eficacia en los comportamientos orientados a la tarea) y (2) involucrar eficazmente a los seguidores (es decir, eficacia en los comportamientos orientados a la persona) se encuentran entre las más importantes ( Nadler y Tushman, 1999 ).
Las habilidades orientadas a tareas se relacionan con la estructura, el diseño y el control organizacional, así como con el establecimiento de rutinas para alcanzar las metas y los objetivos organizacionales ( Bass, 1990 ). Estas funciones son importantes no solo para alcanzar las metas organizacionales, sino también para desarrollar iniciativas de cambio ( House y Aditya, 1997 ; Huy, 1999 ; Nadler y Tushman, 1990 ; Yukl, 2006 ).
Las habilidades interpersonales incluyen comportamientos que promueven la interacción colaborativa entre los miembros de la organización, establecen un clima social propicio y promueven prácticas de gestión que garantizan un trato equitativo a los miembros de la organización ( Bass, 1990 ). Estas habilidades interpersonales son cruciales para la implementación planificada del cambio organizacional, ya que permiten a los líderes motivar y dirigir a sus seguidores ( Chemers, 2001 ; van Knippenberg y Hogg, 2003 ; Yukl, 2006 ).
La efectividad en los comportamientos orientados a las tareas y a las personas requiere conjuntos de competencias diferentes, pero relacionadas. La efectividad en los comportamientos orientados a las tareas depende de la capacidad de aclarar los requisitos de las tareas y estructurarlas en torno a la misión y los objetivos de una organización ( Bass, 1990 ). La efectividad en los comportamientos orientados a las personas, por otro lado, se basa en la capacidad de mostrar consideración por los demás, así como de tener en cuenta las emociones propias y ajenas ( Gerstner y Day, 1997 ; Graen y Uhl-Bien, 1995 ; Seltzer y Bass, 1990 ). Los gerentes pueden ser efectivos en los comportamientos de liderazgo orientados a las tareas y a las personas, o pueden ser efectivos solo en uno u otro, o quizás en ninguno. Los gerentes necesitan una combinación de competencias de liderazgo para liderar eficazmente el cambio organizacional planificado.
Los líderes emprenden actividades específicas para implementar proyectos de cambio organizacional planificados ( Galpin, 1996 ; Judson, 1991 ; Kotter, 1995 ; Lewin, 1947 ; Rogers, 1962 ); los errores en la ejecución de cualquiera de estas actividades o los esfuerzos por eludir algunas de ellas son perjudiciales para el progreso del cambio ( Armenakis y Bedeian, 1999 ). Trabajos conceptuales y empíricos previos ( Armenakis et al., 1999 ; Burke y Litwin, 1992 ; Ford y Greer, 2005 ; Galpin, 1996 ; Judson, 1991 ; Kotter, 1995 ; Lewin, 1947 ; Steers y Black, 1994 ) enfatizan recurrentemente tres actividades clave asociadas con implementaciones exitosas de cambio organizacional planificado: comunicar, movilizar y evaluar (ver Figura D-2 ). La comunicación se refiere a las actividades que los líderes realizan para defender el cambio y compartir su visión de la necesidad del mismo con sus seguidores. La movilización se refiere a las acciones que los líderes realizan para obtener el apoyo y la aceptación de sus compañeros de trabajo para la implementación de nuevas rutinas de trabajo. La evaluación se refiere a las medidas que emplean los líderes para monitorear y evaluar el impacto de las iniciativas de implementación e institucionalizar los cambios.
Tres actividades clave para un cambio organizacional efectivo.
Comunicar la necesidad de un cambio organizacional
Para desestabilizar el statu quo y proyectar una imagen del nuevo estado deseado para los seguidores, los líderes deben comunicar la necesidad de cambio. Los miembros de la organización deben comprender por qué deben cambiar sus comportamientos y rutinas ( Fiol et al., 1999 ; Kotter, 1995 ). La resistencia a las iniciativas de cambio se debe en parte a las reacciones emocionales de los miembros de la organización, derivadas, por ejemplo, de amenazas a la autoestima ( Nadler, 1982 ), confusión y ansiedad ( Kanter, 1983 ) o estrés relacionado con la incertidumbre ( Olson y Tetrick, 1988 ).
Los líderes hábiles en la interacción interpersonal pueden monitorear y discriminar entre sus propias emociones y las de los demás, y usar esta información para guiar el pensamiento y la acción ( Goleman, 1998 ; Salovey y Mayer, 1990 ). Pueden reconocer y aprovechar sus propios estados emocionales y los de los demás para resolver problemas y regular comportamientos ( Huy, 1999 ). En el contexto del cambio organizacional planificado, la consideración por los demás los hace propensos a anticipar las reacciones emocionales de los involucrados en el proceso de cambio y a tomar los pasos necesarios para atender esas reacciones ( Huy, 2002 ; Oreg, 2003 ). Es probable que enfaticen la comunicación de por qué es necesario el cambio y discutan la naturaleza del mismo, reduciendo así la confusión e incertidumbre de los miembros de la organización.
En cambio, los líderes que son eficaces en comportamientos orientados a la tarea son arquitectos organizacionales ( Bass, 1985 , 1990 ). En lugar de comunicar la necesidad de cambio, los líderes orientados a la tarea tienden a concentrar sus esfuerzos en desarrollar los procedimientos, procesos y sistemas necesarios para implementar el cambio organizacional planificado. Dado que también tienden a mantener una distancia psicológica con sus seguidores, los líderes orientados a la tarea pueden ser menos propensos a priorizar las actividades de comunicación ( Blau y Scott, 1962 ).
Movilizar a otros para aceptar el cambio
Durante la implementación, los líderes deben movilizar a los miembros de la organización para que acepten y adopten las iniciativas propuestas en sus rutinas diarias ( Higgs y Rowland, 2005 ; Kotter, 1995 ; Oreg, 2003 ). La movilización se ve dificultada por los diferentes objetivos personales y profesionales de los participantes y, por consiguiente, sus diferentes perspectivas sobre la iniciativa. Los miembros de la organización que tienen algo que ganar suelen unirse en torno a una nueva iniciativa; quienes tienen algo que perder se resisten ( Bourne y Walker, 2005 ; Greenwood y Hinings, 1996 ).
El objetivo de la movilización es desarrollar la capacidad de los miembros de la organización para comprometerse y cooperar con el plan de acción ( Huy, 1999 ). Para ello, los líderes deben crear una coalición que apoye el proyecto de cambio ( Kotter, 1985 , 1995 ). Crear dicha coalición es un proceso político que implica tanto apelar a la cooperación de los miembros de la organización como iniciar procesos y sistemas organizacionales que faciliten dicha cooperación ( Nadler y Tushman, 1990 ; Tushman y O’Reilly, 1997 ). Por lo tanto, la movilización implica habilidades orientadas tanto a las personas como a las tareas.
Obtener la aceptación y el apoyo de los diversos miembros de la organización puede ser un proceso emocionalmente cargado ( Huy, 1999 ). Los líderes orientados a las personas muestran consideración por los demás y son buenos en la gestión de los sentimientos y emociones de los demás ( Bass, 1990 ). Valoran la comunicación como un medio para fomentar la participación individual y grupal, y solicitan explícitamente contribuciones de los miembros en diferentes niveles de gestión ( Vera y Crossan, 2004 ). Los comunicadores y gestores de emociones eficaces pueden reunir el compromiso con la visión de una organización e inspirar a los miembros de la organización a trabajar hacia su realización ( Egri y Herman, 2000 ). Su inclinación a tener en cuenta a los demás los hace más propensos a prestar atención a las actitudes de los individuos hacia el cambio y a anticipar la necesidad de involucrar a otros en el proceso de cambio.
Movilizar también implica rediseñar los procesos y sistemas organizacionales existentes para impulsar a todos los miembros de la organización a adoptar el cambio ( Kotter, 1995 ; Tushman y O’Reilly, 1997 ). Por ejemplo, si un líder desea implementar un nuevo sistema de mejora de la calidad, pero no modifica el sistema de recompensas en consecuencia, los miembros de la organización tendrán pocos incentivos para adoptarlo. Rediseñar los procesos y sistemas organizacionales existentes para facilitar la formación de coaliciones requiere habilidades orientadas a las tareas.
Los líderes que son eficaces en comportamientos orientados a la tarea son hábiles en el diseño de procesos y sistemas organizacionales que inducen a las personas a adoptar nuevos patrones de trabajo ( Bass, 1990 ). Su enfoque en la finalización de tareas los lleva a identificar a las diferentes partes interesadas involucradas en el esfuerzo de cambio y a construir sistemas que faciliten su participación. Debido a que se centran en la estructura, los sistemas y los procedimientos, los líderes orientados a la tarea son más propensos a ser conscientes de la necesidad de implementar sistemas que faciliten la unión de las personas en torno a nuevos objetivos. Como arquitectos hábiles, también son más propensos a saber cómo rediseñar los procesos y sistemas organizacionales existentes para facilitar la formación de coaliciones.
Evaluación de la implementación de proyectos de cambio
Finalmente, los líderes deben evaluar hasta qué punto los miembros de la organización están implementando las rutinas, prácticas o comportamientos previstos en la iniciativa de cambio planificada. Como promotores de la misión y los objetivos de la organización, los líderes desempeñan un papel en la evaluación del contenido de las iniciativas de cambio y en asegurar que los miembros de la organización cumplan con las nuevas rutinas de trabajo ( Yukl, 2006 ). Antes de que el cambio se institucionalice, los líderes deben reflexionar para evaluar los nuevos procesos y procedimientos implementados y su impacto en el rendimiento de la organización.
Los líderes con alta capacidad de interacción social podrían ser más propensos a tener una actitud positiva hacia los proyectos de cambio y a considerar el cambio como un desafío positivo ( Vakola et al., 2004 ). Sus propios sentimientos y actitudes positivas hacia el cambio podrían llevar a estos líderes a sobreestimar el éxito y el impacto del proyecto de cambio planificado y, por lo tanto, a no invertir el tiempo y los recursos necesarios para evaluar objetivamente el proceso, el progreso y los resultados. Para evitar disonancias, podrían ser reacios a participar en un proceso de evaluación que pudiera contradecir su percepción positiva del cambio ( Bacharach et al., 1996 ).
Los líderes orientados a tareas tienden naturalmente a centrarse en las tareas que deben realizarse para lograr las mejoras de rendimiento previstas ( Bass, 1990 ). Su atención a la estructura y a los objetivos de rendimiento los conecta con la consecución de estos. Son conscientes de la necesidad de analizar las metas y los logros, y se sienten cómodos con la necesidad de perfeccionar los procesos tras la evaluación.
APLICACIÓN A LOS ESTUDIOS DE SALUD SOBRE LOS PROCESOS Y PRÁCTICAS DE COLABORACIÓN
En esta sección, aplico los conceptos, principios y prácticas resumidos anteriormente para interpretar los resultados de estudios sobre los procesos de cambio en iniciativas colaborativas en el ámbito de la atención médica (véase la Tabla D-4 ). Examino los resultados de estudios sobre la colaboración entre hospitales y médicos, utilizando las tres categorías principales de estos proyectos mencionadas anteriormente.
TABLA D-4 Aplicación de las mejores prácticas a la colaboración entre organizaciones de atención médica: tareas de liderazgo técnico y centrado en las personas
Se necesitan planes para gestionar la complejidad y promover la debida diligencia y la toma de decisiones eficaz por parte de los líderes del cambio (por ejemplo, realizar una evaluación exhaustiva previa a la fusión de los socios potenciales).
Desarrollo de capacidades técnicas
Se necesita inversión (tiempo, dinero) para desarrollar la capacidad para mejorar el rendimiento.
Estructuras y sistemas para apoyar el cambio
Se necesitan estructuras (especialmente incentivos) y sistemas (especialmente sistemas de información) para promover el cambio y mejorar el desempeño organizacional.
Tareas de liderazgo centradas en las personas
Presión externa
En la mayoría de los casos, la presión/apoyo externo al cambio aumenta tanto su velocidad como la probabilidad de éxito.
Aceptación de todos los niveles; papel fundamental de la autoridad central y visión compartida
El apoyo de los altos directivos y líderes es esencial, pero también se necesita la aceptación del personal de nivel inferior; un grupo centralizado con autoridad para la implementación de cambios es fundamental, especialmente para desarrollar una visión y objetivos compartidos para el cambio.
Comunicación
La comunicación es necesaria en todos los niveles: ¿Cuál es la visión?, ¿por qué es necesario el cambio?, ¿qué avances se han logrado?
El papel de los líderes médicos
La participación de los líderes médicos, tanto formales como informales, en las decisiones clave es fundamental para el éxito.
Gestión de tensiones y compensaciones inherentes al cambio
Involucrar a los médicos versus respetar su tiempo para la atención al paciente; tiempo necesario para generar confianza versus frustración por el progreso lento; generar aceptación de las partes interesadas versus generar capacidad técnica (especialmente cuando la aceptación y la confianza se ven reforzadas por una capacidad técnica demostrada y un mejor desempeño)
Características organizativas centrales versus periféricas
El cambio en las características periféricas de las organizaciones, incluidos los servicios de gestión y apoyo, es más fácil de lograr que el cambio en los servicios clínicos centrales o en la cultura organizacional.
Aplicación de las mejores prácticas a la colaboración entre organizaciones de atención médica: tareas de liderazgo técnico y centrado en las personas.
Lecciones de la colaboración entre hospitales
Los resultados de varios estudios muestran que ciertos cambios iniciales en las iniciativas de colaboración entre hospitales se producen rápidamente, con relativa facilidad y en secuencia: (1) integración de funciones de gestión (por ejemplo, finanzas y contabilidad, recursos humanos, contratación de atención médica administrada, programas de garantía y mejora de la calidad y planificación estratégica), seguida de (2) integración de funciones de apoyo al paciente (por ejemplo, educación del paciente) y luego (3) integración de servicios clínicos de bajo volumen (por ejemplo, Eberhardt, 2001 ).
La integración o consolidación de servicios clínicos a gran escala y el cierre de líneas de servicio suelen encontrar una fuerte oposición; en muchos casos estudiados, la integración de servicios clínicos ni siquiera se produjo. De igual manera, algunos estudios reportan poco éxito en la integración de las culturas médicas de los hospitales fusionados, incluso después de tres años de esfuerzo. En resumen, los cambios sustanciales en los servicios clínicos básicos requieren mucho tiempo y el éxito no está garantizado, ya que a menudo surgen conflictos de intereses entre las partes interesadas.
A pesar de estas dificultades, existen ejemplos de colaboración exitosa en los que los factores contextuales y los procesos de cambio contribuyeron significativamente. En concreto, los resultados de varios estudios de caso muestran que la creación de una autoridad centralizada para la toma de decisiones promueve una colaboración eficaz, especialmente en la medida en que esta autoridad puede desarrollar valores y una visión compartidos con los que las organizaciones asociadas aprenden a identificarse ( Bazzoli et al., 2004 ). Además, el apoyo de la alta dirección es fundamental, pero debe complementarse con la aceptación de los niveles inferiores. Esto requiere una comunicación fluida dentro y entre los niveles jerárquicos. Por último, al menos un estudio identificó la fuerte y continua presión externa sobre las organizaciones asociadas como clave para promover la integración de los servicios clínicos.
Lecciones de la colaboración entre grupos de médicos
Coddington et al. (1998) ofrecen un estudio de caso útil sobre las primeras etapas del cambio, centrado en la consolidación de los socios médicos.
Las fases clave son:
(1) generar confianza;
(2) evaluar la adecuación entre las fortalezas relativas de las organizaciones;
(3) evaluar la capacidad para ofrecer un producto de alta calidad;
(4) desarrollar una estrategia empresarial; y
(5) considerar los efectos sobre la posición competitiva.
De igual manera, Robinson (1998) enfatizó la importancia de la adecuación y las fortalezas relativas de los socios para su consolidación.
En general, los resultados de los estudios de colaboración entre grupos de médicos destacan la importancia de gestionar las compensaciones y tensiones involucradas en el cambio organizacional, por ejemplo,
involucrar a los médicos versus respetar su tiempo para la atención al paciente;
Construir confianza lentamente versus frustración por el progreso lento; y
generar aceptación de las partes interesadas frente a generar capacidad técnica (especialmente cuando la aceptación y la confianza se ven reforzadas por una capacidad técnica demostrada y un mejor desempeño).
Lecciones de la colaboración entre hospitales y médicos
Dada la importancia de la colaboración entre hospitales y médicos y el evidente potencial de complicaciones, un número relativamente elevado de estudios de procesos se han centrado en estas relaciones. Una observación clave es la importancia de desarrollar un clima propicio para el cambio dentro de las organizaciones asociadas. A su vez, el rol del liderazgo médico se considera universalmente crucial para desarrollar un clima propicio para el cambio; la participación médica es necesaria tanto en las decisiones de gobernanza como en las de gestión. Los resultados también destacan la importancia de implementar estructuras (como incentivos) y sistemas (especialmente sistemas de información) para impulsar los cambios en los procesos y la cultura organizacional. Como se mencionó anteriormente, la inversión en gestión, tecnologías clínicas y competencias clave es importante, al igual que una visión y unos valores compartidos.
El trabajo de Devers y sus colegas (1994) destaca por el desarrollo de un marco tripartito para evaluar el grado en que las consolidaciones logran
(1) integración funcional (actividades empresariales y de gestión, mencionadas anteriormente),
(2) integración médico-sistema (alineación de incentivos y participación de los médicos en la toma de decisiones) y
Encuentran una alta integración funcional, pero escasa en las demás áreas, un resultado similar al de la colaboración entre hospitales. Los resultados son desalentadores, pero parece que el contexto externo puede promover el cambio; la presión de la capitación y la regulación, en particular, se relaciona con una integración más eficaz.
OBSERVACIONES FINALES
Tengo varias observaciones finales sobre los resultados asociados con la colaboración entre organizaciones sanitarias y las mejores prácticas para mejorarlos. En primer lugar, existe una variación considerable en los resultados de las iniciativas colaborativas, independientemente de los criterios que se utilicen para evaluar su rendimiento. Muchas, si no la mayoría, de estas iniciativas no cumplen las expectativas, ni en el ámbito sanitario ni en el no sanitario. Una excepción a este resultado son las fusiones hospitalarias, que parecen mejorar el rendimiento financiero de los miembros, aunque no necesariamente en beneficio de la sociedad; la evidencia disponible indica que la mejora del rendimiento se debe principalmente a un mayor poder de mercado, más que a la eficiencia derivada de las ganancias.
En segundo lugar, el rendimiento financiero de las fusiones hospitalarias parece ser más sólido que el de otras formas de colaboración. Las fusiones suelen implicar una mayor centralización de la autoridad en comparación con otras iniciativas de colaboración, como las alianzas, lo que puede ser un factor importante en su relativo éxito.
En tercer lugar, las fusiones son más costosas que las alternativas para las organizaciones (y comunidades) involucradas, al menos en términos del tiempo y el dinero iniciales necesarios para su lanzamiento e implementación. Sin embargo, se podría argumentar que el riesgo que conllevan las fusiones parece ser rentable para los propios hospitales, aunque no de manera uniforme, dada la variación que los investigadores observan en su desempeño.
En cuarto lugar, dada la considerable variación en su desempeño y los resultados generales relativamente débiles de muchas iniciativas colaborativas, investigadores y profesionales han comenzado a identificar las mejores prácticas para liderar los procesos involucrados en su implementación. Si bien los resultados hasta la fecha son útiles, aún queda mucho trabajo por hacer; por ejemplo, si bien presenté una lista de verificación relativamente exhaustiva de las mejores prácticas para la implementación de iniciativas colaborativas (véase el Recuadro D-1 ), pocos estudios han examinado el uso combinado de muchas de estas prácticas.
En quinto lugar, la mejor evidencia disponible indica que es útil concebir estas prácticas desde la perspectiva de tres fases o etapas: (1) actividades de precolaboración, (2) trabajo de transición y (3) esfuerzos de seguimiento. Además, estas prácticas se centran principalmente en tareas técnicas (p. ej., diligencia debida con respecto a cuestiones antimonopolio, desarrollo de planes estratégicos y desarrollo de sistemas e incentivos para el cambio y la mejora del rendimiento) o tareas orientadas a las personas (p. ej., comunicación eficaz, participación de las partes interesadas clave, superación de la resistencia al cambio) (véase el Recuadro D-1 ). Estudios previos indican que los líderes necesitan habilidades tanto para tareas técnicas como para las orientadas a las personas y, lo que es más importante, que no abordar ambos conjuntos de tareas obstaculiza la implementación y el rendimiento ( Battilana et al., 2010 ).
En sexto lugar, en general, la literatura sobre colaboración y cambio en las organizaciones sanitarias no ha prestado la atención que debería al rol del liderazgo. Si bien se suele destacar la importancia de involucrar a los médicos en roles de liderazgo, faltan análisis más detallados ( Gilmartin y D’Aunno, 2007 ). Sostengo que los líderes eficaces comunicarán la necesidad de cambio, movilizarán a otros para que lo acepten y evaluarán su implementación para realizar los ajustes necesarios y promover resultados óptimos. Además, si bien los líderes necesitan habilidades tanto técnicas como interpersonales para ser eficaces, muchas personas carecen de esta combinación de habilidades, lo que requiere capacitación o enfoques de equipo para liderar el cambio.
Finalmente, los enfoques disciplinarios relativamente fragmentados y estrechos han obstaculizado tanto la investigación como la práctica en esta área. Por ejemplo, la gran mayoría de los estudios de fusiones de hospitales se centran en el rendimiento financiero ( Vogt y Town, 2006 ), con poca atención prestada a otros resultados clave, como el acceso a la atención, y, de manera similar, con poca atención al liderazgo utilizando los conceptos y principios discutidos anteriormente. Promover una colaboración más efectiva en la atención médica requerirá un enfoque más amplio e interdisciplinario. De hecho, es probable que las iniciativas de colaboración actuales entre organizaciones de atención médica puedan enfrentar mayores desafíos que en el pasado debido a la mayor complejidad de las propias organizaciones, incluida, por ejemplo, la dificultad de integrar sus tecnologías de la información. El estado actual de la práctica no augura nada bueno para la implementación de la ACA en general ni para las organizaciones de atención responsable en particular, un tipo de organización que depende en gran medida de la colaboración a través de los límites organizacionales.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Afín del año pasado y el comienzo de este en la cátedra de Gestión Estratégica se trazaron los lineamientos de la política de salud del gobierno actual. desde la observación descriptiva:
El crecimiento del PBI no tendrá su contraparte en el aumento del gasto en salud especialmente en la salud pública y atención primaria.
El menor salario real lleva a tener menos recaudación.
La informalidad afecta el funcionamiento de la salud.
Disminución y subejecución de presupuestos en los hospitales nacionales de complejidad: Garrahan, Cruce, Posadas y De la cuenca. Estos hospitales, no tienen presupuesto desde 2023, que fue actualizados discrecionalmente. Pero están maltratados hace muchos años. El Hospital Garrahan de su presupuesto el 30% de su presupuesto proviene de lo que cobran a las obras sociales. El cruce es uno de los hospitales que más trasplantes hace en el país. El Posadas es un lugar de referencia en la provincia de buenos aires en muchas especialidades. Ese si está lleno de empleados no asistenciales. No tienen referencia. No debe cuestionarse. No es un gasto es un inversión. Pero eso nunca será admitido. Los sueldos de los médicos y los honorarios son una miseria. Que no es coincidente con la importancia que tiene la salud de los ciudadanos para la riqueza de un país.
Mayor desigualdad en la distribución económica peor resultado en la salud, aumentan las muertes.
Los medicamentos aumentan más que la inflación. Las cuentas públicas están afectadas por el aumento de los medicamentos.
•La atención sanitaria, la prestación pública y privada de salud, en el contexto de disminución de la inflación por la vía de la no emisión, del equilibrio fiscal y el superávit primario de las cuentas públicas, mediante la disminución del gasto del estado de un quince por ciento del PBI, genera un panorama que, en la salud a diferencia de otras actividades, impacta de lleno pues esta postergado en la agenda social y política gubernamental.
•Se combina en el sector público la disminución presupuestaria relacionada con el ajuste de las cuentas provinciales, el incremento de la carga sanitaria de la población, sus problemas de organización, articulación, funcionamiento en red y aumento de los costos.
•El Estado busca reducir sus estructuras para alinearse con el ajuste estatal, pero esto puede afectar su indispensable poder regulador. Se debe recordar que la salud debe estar y ser considerada en todas las políticas.
•La otra intención revelada por esta gestión en una transferencia mayor de responsabilidades a los sistemas de salud provinciales. Se materializa por el cierre de algunos programas nacionales que se van a sustituir por otros aún no definidos, y por un nuevo sistema de compras centralizadas que aún está en sus comienzos, y que apriorísticamente no incluiría en el beneficio de compra centralizada a las obras sociales o a la superintendencia.
•La tercera intención es la pérdida de solidaridad que presenta el sistema de obras sociales, sin corregir los problemas del pasado ni modificar la situación de subsidio cruzado entre un trabajador formal y los aportantes del monotributo. Por ejemplo, una persona que cobra 1 millón aporta noventa mil, mientras que un monotributista aporta dieciséis mil setecientos treinta pesos. La recaudación media se calcula en cuarenta y seis mil pesos, y el monotributo tiene un monto único, sin proporcionalidad al ingreso. Las obras sociales que deben atender a monotributistas utilizan recursos de sus beneficiarios titulares directos para cubrir a pacientes que aportan por el sistema simplificado y que tienen una mayor carga de enfermedad. Además, las obras sociales que mantienen a sus afiliados después de que se jubilan sufren una quita por parte del PAMI, aparentemente para cubrir parte del déficit de la gestión actual. Esto lleva a que las obras sociales que atienden jubilados también deban utilizar recursos de los afiliados en actividad.
•El pase de los ciudadanos con mayor salario a las prepagas está generando una disminución en la cápita media de la obra social correspondiente. Este fenómeno, conocido en la economía de la salud como descreme, tiene un impacto en la solidaridad del sistema, inclinándolo hacia una atención basada en la capacidad de pago del individuo. La quinta intención es la transferencia de mayor responsabilidad de las gestiones provinciales, a sus sistemas de salud, lleva a un ajuste en el sector público, los empleados públicos reciben actualizaciones por debajo de la inflación esto impacta en la actividad económica y en la recaudación de la obra social provincial y las lleva a un déficit que generará daños colaterales por pérdida de oportunidad en sus comprovincianos, con mayor cantidad de muertes evitables. Esto fue impulsado con un discurso más que libertario populista “empezamos pidiéndoles a las provincias que sean protagonistas en la salud pública, así lo marca la constitución nacional”. En otras palabras, te tenes que hacer cargo de todo.
•Resulta fundamental la función del estado porque tiene obligaciones indelegables conferidas por la constitución y las leyes, entre ellas, el desarrollo de políticas de estado exitosas y la provisión de información confiable para todos los agentes de salud. Un rol esencial del Estado es la protección de los derechos de todas las personas.
Son momentos de grandes cambios en el sistema de salud, de transformaciones basadas en lo individual, no en lo colectivo,en la capacidad de pago, más que en la justicia social o en la sustentación de un modelo solidario, ( son malas palabras ) el fin de la época se siente, pensar en prepagas solo para un sector de clase media alta, sino que tendrán que competir por una porción más amplia del mercado. Las obras sociales nacionales para el trabajador formal financiando su atención con aportes y contribuciones, no alcanza. Además es necesario evitar el subsidio para los que aportan en el régimen simplificado del monotributo y las empleadas domésticas.
Son instancias de grandes transformaciones en lo tecnológico, una medicina ultramicroscópica, donde todos estamos enfermos o pre enfermos, de patologías crónicas, cuantitativas. Cambios por la minería, la ciencia de datos, la inteligencia artificial. Cambios en la robótica. Ninguno de esos cambios nos dicen como hacer para gastar menos. Probablemente ocurra si utilizamos bien la IA, pero todavía estamos en el comienzo. Ya está con nosotros. Cambiamos de colaborador. Otra evolución se observa en la cirugía robótica, que será cada vez más accesible y empleada.
La inflación en salud, la caída de la recaudación de la seguridad social por falta de recuperación de los salarios, esta conduciendo a que muchos de los actores actuales, obras sociales, prepagos pequeños, obras sociales teloneras tiendan a desaparecer.
El incremento del costo de los medicamentos, de los insumos, del tratamiento de la diabetes y la obesidad, del cáncer y las enfermedades poco frecuentes.
El aumento de los costos de la discapacidad y el atraso en los pagos de los prestadores, esta generando reclamos públicos.
Existe una crisis de talento humano. Los bajos salarios. Los honorarios tan atrasados. Están muy desmoralizados, con un agotamiento moral imposible. No se cubren los cargos de residencia, faltan trabajadores de salud, médicos, enfermeros, médicos intensivistas, cirujano infantiles, neonatólogos, pediatras, ven como cada vez ganan menos y tienen que trabajar más horas.
La fragmentación del sistema cada vez es mayor.
2. Las listas de espera son muy importantes. Las visibles y las ocultas.
3. La falta de transformación en el PAMI y en el IOMA.
Las obras sociales tienen crisis de financiamiento, esto lleva al déficit económico, retraso en el pago de las prestaciones, inconvenientes para dar toda la cobertura que exige el programa médico obligatorio, atención despersonalizada, demoras en los turnos para acceder a la atención, problemas para conseguir prestadores, falta de camas, y una crisis que abarca a la gestión. Las obras sociales como tales no existirán más, deberán transformarse en agentes del seguro de salud.
Las obras sociales nacionales tal cual las conocimos desaparecerán si no resuelven su sostenibilidad y las formas de financiamiento de las mismas, como así también el alcance de sus jurisdicciones. Se las quiso poner en competencia con las prepagas, pero esto no esta resultando porque muchos de los pacientes son crónicos y tienen sus profesionales y sus sistemas de atención definidos y conocidos, entonces tienen mucha desconfianza con cambiar, además son pacientes que tienen preexistencias que deberán pagar valor per cápita prohibitivos y confiscatorios. Estas razones están haciendo naufragar la situación de quitar regulaciones en la superintendencia para agilizar los traspasos. Las liquidaciones de obras sociales están ocurriendo pero los pacientes no se están reasignando. Esto cuando fue la reforma del sistema de salud integral del Uruguay fue elaborado y casi quirúrgico, para que ningún paciente este fuera de la nominalización y esté asignado a una mutualista, y desde allí, desde ese lugar comenzó una competencia entre efectores integrales del plan de salud para la mejora de todo el sistema de salud. Los sistemas de subsidios dirigidos a cubrir asimetrías, los tratamientos de alto costo como tecnología tutelada, y la cobertura de discapacidad.
Lo que esta en verde es la cobertura de la discapacidad, esto condiciona pagar menos al sistema SUR. Dentro de la integración la escolaridad gasta el 37% y el transporte el 15% constituye la mitad del total. Esto podría significar que otros presupuestos nacionales puedan cubrir esos gastos y no los salarios de los trabajadores. Diferenciar claramente entre los discapacitados por enfermedades instaladas en la infancia y la discapacidad en los adultos. Donde puede estar alguno de los errores.
Más gente quisiera migrar a las prepagas pero no lo pueden hacer porque tienen temor a la seguridad jurídica, o porque tengan patologías crónicas, tienen su sistema de atención y sus médicos, tampoco los recibirían con beneplácito en otros agentes de salud.
Algunas obras sociales que tienen entrenamiento y son resilientes en atender pacientes con bajo costo, podrán si profesionalizan sus gerencias y desburocratizan la atención competir con los prepagos que tienen mas resiliencia que las obras sociales. El supuesto desprestigio de las obras sociales es una cuestión que pasa por lo aspiracional de integrar la clase media.
La destrucción de las obras sociales tiene un claro sentido de quitar de su manejo a los «sindicalistas, que están entronizados hace muchos años en el poder». Los libertarios los han elegido como sus enemigos, porque se oponen al manejo de los sindicatos de trabajadores, que son un modelo inédito en el mundo, salvo en Alemania, en el manejo de la salud. En Alemania e Israel se está yendo a la concentración sin dejar a nadie afuera. Quieren un modelo de negociación por empresa y no por rama de actividad.
Avanzadas como están las cosas, defendiendo posiciones que ya fueron tomadas por la opinión pública, desaparecerán, o cambian o desaparecen.
Tienen la necesidad de cambiar por subsistencia, de replantear contratos, tener trazabilidad de los pacientes, desburocratizar las tramitaciones, medicina basada en el valor y el desempeño, dar modelos integrales de atención, desarrollar desease management, trabajar fuertemente en la prescripción adecuada, disminuir desperdicios, gastos de ineficiencia, digitalizar todo, profesionalizar la gestión, captar trabajadores independientes e informales, formales con cápitas medias bajas y un modelo en red de atención cerrado pero continente con calidad, integrando financiación y prestación, proveedores y logística, tener bien a los médicos, no maltratarlos, anticiparse a la demanda de los pacientes. Ampliar su base de afiliados que sus aportes sean suficientes para cubrir el PMO, para lograr el punto de equilibrio económico.
Las prepagas no tienen planes de salud para sus afiliados, salvo planes de atención como el del Hospital Italiano. Un plan de salud es una forma proactiva de atender, controles, evolución, actuar precozmente.
Los prestadores tendrán que ofrecer una atención de mayor calidad, sin complicaciones, y de acortamiento de las estancias, ganando claramente por el desempeño, más que por las complicaciones, más por un modelo de atención continuo y longitudinal. Los profesionales médicos tienen que saber cuanto gastan en brindar atención, los recursos que tienen a su cargo. Prescribir mejor, más adecuadamente, disminuir la brecha de atención.
Los médicos son prestadores calificados y parte de la imagen hologramática del prestador, deberemos capacitar a todas las personas que están en contacto con los pacientes para resolverles los problemas y contenerlos, este cambio no se producir á si no se cambian las actitudes de los médicos.
La salud tendrá un futuro, No el que muchos quieren, sino que será sumamente desigual, el acceso fuertemente condicionado por lo socioeconómico, el hospital público crecerá en demanda y será el prestador de elección en algunas especialidades de cuidado, que se seleccionen del sector privado, como la terapia intensiva pediátrica y neonatal, las alianzas, las fusiones, la integración esta encaminada más al negocio que a la mejora de la salud de la población. La afirmación de que la salud tendrá un futuro desigual, con el acceso fuertemente condicionado por factores económicos, refleja una visión realista de las tendencias actuales y futuras. Las desigualdades en salud son un problema estructural en muchas partes del mundo, donde el acceso a la atención médica, los servicios y los insumos sanitarios no son equitativos, esto ocurre en argentina. Estas desigualdades se ven agravadas por los determinantes sociales de la salud, como la pobreza, la falta de educación y las condiciones de vida.
Aquellos con más recursos podrán acceder a una mejor atención médica, tratamientos más avanzados y servicios de salud de mayor calidad. En contraste, las personas con bajos ingresos, a menudo, enfrentan barreras significativas para acceder a la atención médica, incluyendo la falta de transporte, seguros de salud, y la imposibilidad de pagar los tratamientos.
Desde nuestros lugares, de mayor o menor responsabilidad, tenemos que disminuir las barreras de acceso y brindar el servicio más integral posible.
La salud no es gratis, tiene un costo, existen varias formas y estrategias para financiar y organizar, pero estamos eligiendo que lo arregle el mercado de la salud y esto afectará a muchas personas, PODRÁN SER + que las muertes del COVID, por no vacunar, pero me pregunto cuantas muertes estamos produciendo con estas transformaciones sin red, un plan con lineamiento sin «plan».
El intento de desregulación a través de compras a realizar en países como la india para abaratar los costos fue cuestionada por EE.UU. que envío a su ministro de salud a recordarnos que importante es para este mundo libre respetar el monopolio de las patentes. Hasta tanto sabemos donde esta dirigida la reforma, pero todavía no salió de la inercia.
La salud y la reforma laboral, la disminución de la informalidad y el financiamiento de la salud van de la mano, por ello, se espera un debate inmediatamente después de las elecciones, cuando la composición del Congreso se modifique, se presenten proyectos de ley que intenten transformar el sistema de salud, flexibilidad laboral, privatizaciones, esto traerá una mayor conflictiva social y peor atención de la salud.
La modernización tiene aspectos positivos, que se deben impulsar, el tratamiento eficaz de muchas enfermedades, la cirugía mínimamente invasiva, la medicina basada en el valor, pero se debe recodar que los sistemas de salud no tienden naturalmente hacia la equidad, pero si es para los que tengan capacidad de pago, se efectuará una selección de lo más injusta posible.
La importancia de la comunicación interprofesional en la gestión hospitalaria
Este trabajo analiza cómo la comunicación interprofesional entre médicos y enfermeras, quienes actúan como mandos intermedios, impacta en la gestión del rendimiento en un entorno hospitalario complejo. Destaca que los hospitales son organizaciones híbridas e intensivas en conocimiento, donde los problemas de comunicación pueden generar serias dificultades, como retrasos en tratamientos, disminución de la calidad del servicio y reducción de la capacidad de atención.
A partir de reformas gerenciales inspiradas en la nueva gestión pública (NPM) desde el año 2000, se han introducido objetivos financieros y no financieros que han complicado las responsabilidades de los mandos intermedios en hospitales. Estas reformas han demandado una mayor transparencia y responsabilidad en el logro de metas estratégicas. Estudiar la comunicación lateral entre grupos profesionales, como médicos y enfermeras, es clave para entender cómo se gestionan las actividades clínicas y los objetivos de rendimiento.
El artículo se apoya en perspectivas teóricas sobre comunicación y gestión, y examina las tensiones entre las identidades profesionales de médicos y enfermeras, quienes tienen bases de poder diferentes. Se subraya que, mientras los flujos de información verticales han sido ampliamente estudiados, los flujos laterales y controles interactivos siguen siendo un área menos explorada en la literatura. Por ello, este trabajo pone el foco en los procesos de comunicación lateral y su relevancia en la prestación conjunta de servicios de salud de alta calidad.
A través de un estudio empírico en un gran hospital, este artículo busca ampliar el entendimiento sobre las prácticas de comunicación interprofesional y su impacto en la gestión del rendimiento, destacando la importancia de un liderazgo conjunto para garantizar la excelencia en la atención médica.
En conclusión, el trabajo plantea implicaciones significativas para diseñar estrategias efectivas de comunicación y liderazgo en el sector hospitalario.
1 INTRODUCCIÓN
Estoy aquí en mi cama del hospital, feliz de que el cáncer se diagnosticara a tiempo y de que los procedimientos quirúrgicos fueran excelentes. Pero todavía pienso en los retrasos en los servicios ambulatorios y en el aplazamiento de los tratamientos. Los días de espera para nuevas citas fueron aterradores … (Lenvik y Tufte-Gerhardsen, 2018 )
Esta historia fue contada por un paciente a la enfermera jefe cuando el paciente salía de una sala en el hospital del caso. Esta enfermera argumentó en una entrevista que la queja del paciente fue causada por problemas de comunicación entre médicos y enfermeras de turno. Estos problemas implicaban que la información sobre los cambios en las actividades planificadas no se había comunicado entre estos dos grupos profesionales. Este extracto ilumina el tema de este documento: la importancia de la comunicación entre los grupos profesionales en la organización del tratamiento del paciente en entornos hospitalarios. Aquí, los gerentes intermedios son actores clave, se espera que traduzcan señales de la alta gerencia a sus colegas en las actividades clínicas diarias. Los hospitales son organizaciones complejas, lo que implica que los problemas de comunicación y los malentendidos pueden causar desafíos graves, como retrasos en el tratamiento del paciente, reducción de la calidad de los servicios y disminución de la capacidad para brindar atención a todos los pacientes que la necesitan. Todas estas consecuencias potenciales tienen efectos negativos en importantes objetivos de rendimiento en entornos hospitalarios.
A escala internacional, el sector hospitalario ha experimentado reformas integrales en las últimas décadas, y estas reformas han afectado los procesos de gestión en estas organizaciones intensivas en conocimiento. Las reformas a menudo se colocan bajo el paraguas de los cambios inspirados en la nueva gestión pública (NPM), y un área de enfoque ha sido hacer que los hospitales sean más transparentes y que los gerentes sean más responsables de lograr los objetivos estratégicos (Hyndman y Lapsley, 2016 ; Nyland y Pettersen, 2006 ). Después de estas reformas de la NPM a partir del año 2000, se han introducido objetivos de desempeño financiero y no financiero en la mayoría de las áreas del sector público, como los hospitales (Lapsley, 2001 ; Llewellyn, 2001 ; Llewellyn y Northcott, 2005 ; Nyland y Pettersen, 2004 ). En consecuencia, la gestión del desempeño en los hospitales ha implicado tareas desafiantes para los gerentes intermedios debido a las complejidades del servicio y las líneas horizontales y verticales de responsabilidad (Kurunmäki y Miller, 2011 ; Robbins y Lapsley, 2015 ; Williamsson et al., 2016 ).
Las investigaciones han indicado que los actores clínicos y gerenciales experimentan realidades diferentes (Guven-Uslu y Seal, 2019 ; Jacobs, 2005 ; Jacobs et al., 2004 ; Scarparo, 2006 ). La mayor parte de la literatura previa en el campo de la gestión clínica se ha centrado en los profesionales médicos y su transformación en gerentes híbridos (Doolin, 2001 ; Kirkpatrick et al., 2009 ; Kurunmäki, 2004 ; Llewellyn, 2001 ). En los entornos escandinavos, que es el contexto de este estudio, las enfermeras ahora también gestionan los procesos de atención médica en salas y clínicas. Estos dos grupos de gerentes tienen diferentes identidades profesionales y bases de poder, lo que puede desafiar la comunicación intergrupal y la gestión del rendimiento lateral.
La comunicación intergrupal ha sido tradicionalmente central en la literatura sobre gestión del rendimiento, ya que cualquier estrategia y plan generado debe comunicarse a gerentes y empleados (Ferreira y Otley, 2009 ). Las relaciones jerárquicas y los flujos de información verticales han sido ampliamente analizados, mientras que los flujos de información laterales y los controles interactivos han sido más descuidados en la literatura contable (Hopwood, 1996 ; Simons, 1995 ). Investigaciones previas sobre herramientas contables en organizaciones híbridas como los hospitales han encontrado que las prácticas contables son complejas, ya que los actores pueden tener diferentes valores y, en consecuencia, interpretar las estrategias organizacionales de manera diferente (Grossi et al., 2017 ). Según Hyndman y McConville ( 2018 ), las organizaciones híbridas son lugares complicados para comprender y valorar el rendimiento. En consecuencia, aún existen importantes lagunas de investigación con respecto al papel y el impacto de las organizaciones híbridas en el diseño, las estrategias, las mediciones y las prácticas de las organizaciones modernas intensivas en conocimiento, como los hospitales (Grossi et al., 2020 ).
La hibridez y la complejidad en la producción de servicios hospitalarios exigen, en particular, comprender la comunicación lateral y los procesos de información. Con este enfoque, este artículo analiza cómo médicos y enfermeras, como mandos intermedios en unidades clínicas, experimentan la comunicación interprofesional en relación con la gestión del rendimiento en un gran hospital. Este estudio empírico pretende ampliar estudios previos, centrándose en la comunicación interprofesional entre médicos y enfermeras como mandos intermedios en niveles operativos.
Este artículo se estructura de la siguiente manera. Tras una breve introducción, se presentan los enfoques teóricos del estudio, incluyendo algunos conceptos clave. A continuación, se describe el caso de estudio y los métodos de investigación empleados, antes de presentar los hallazgos empíricos. Finalmente, se discuten los hallazgos en relación con el marco teórico, seguido de las conclusiones e implicaciones.
2 ENFOQUE TEÓRICO
Como se mencionó anteriormente, las reformas gerenciales implementadas en el sector hospitalario en las últimas décadas han generado una doble línea de responsabilidades, donde se espera que médicos y enfermeras, como mandos intermedios, se comuniquen entre sus grupos profesionales. El concepto clave aquí es la comunicación interprofesional entre profesiones híbridas y cómo gestionan la prestación conjunta de una atención médica de alta calidad. Las dos perspectivas teóricas de la comunicación interprofesional y la gestión del rendimiento se presentarán y sintetizarán en un breve debate sobre el liderazgo conjunto para subrayar la importancia de la comunicación lateral en los hospitales.
2.1 Hibridez y comunicación interprofesional
En relación con las reformas de la NGP en los hospitales, los estudios en el campo han observado el fenómeno de los gerentes híbridos, ya que los médicos se convirtieron en gerentes mientras seguían activos en el trabajo clínico (Byrkjeflot & Kragh Jespersen, 2014 ; Kurunmäki, 1999, 2004 ). Los roles híbridos, enmarcados tanto en el profesionalismo como en la lógica gerencial, han llevado a una transformación global de los sistemas de salud (Doolin, 2001 ; Fitzgerald & Ferlie, 2000 ; Kirkpatrick et al., 2009 ; Kurunmäki, 2004 ; Noordegraaf & Steijn, 2014 ; Pettersen & Solstad, 2014 ). Esta literatura reconoce que los médicos clínicos tienen un impacto significativo en los procesos de trabajo y en la planificación, el desempeño y los costos (Oppi et al., 2019 ), y se ha observado que las reformas de NPM mencionadas anteriormente han convertido a los médicos clínicos en gerentes responsables (Guven-Uslu, 2017 ; Jacobs, 2005 ; Kurunmäki, 2004 ; Llewellyn, 2001 ; Pettersen y Solstad, 2014 ).
Aquí es importante que los gerentes de atención médica estén conectando la comunicación entre los niveles superiores estratégicos en los hospitales y las actividades clínicas diarias. Gestionan fuerzas de trabajo altamente profesionales y al mismo tiempo son responsables de las actividades clínicas y médicas. La literatura se ha centrado tradicionalmente en las profesiones médicas. Ahora, las enfermeras han asumido gradualmente roles como gerentes híbridos y pueden hibridar de manera diferente a los médicos (Guven-Uslu, 2017 ). Las enfermeras son el grupo más grande de profesionales en entornos clínicos y, como gerentes intermedios, a menudo tienen una gran responsabilidad en la gestión de unidades de atención especializada con personal de guardia las 24 horas del día y durante todo el año. En su influyente trabajo sobre el papel del control profesional en la gestión de organizaciones complejas, Abernethy y Stoelwinder ( 1995 ) señalaron que la legitimidad de los gerentes en los hospitales como organizaciones profesionales depende en gran medida de los antecedentes profesionales de sus superiores. Esta investigación indica que el personal clínico en los hospitales tiene más probabilidades de expresar actitudes positivas hacia los gerentes con antecedentes médicos que hacia los superiores con antecedentes administrativos, comerciales y de otro tipo. Este punto ha sido reafirmado en estudios posteriores (Andersson, 2015 ; Doolin, 2001 ; Solstad, Pettersen y Robbins, 2021 ; Waring y Currie, 2009 ).
2.2 Organizaciones complejas y profesionales con identidades diferentes
Los hospitales incluyen diferentes grupos profesionales que necesitan manejar una amplia variedad de flujos de pacientes horizontalmente a través de diversas unidades y salas. Los roles están cambiando, y el profesionalismo y el gerencialismo ahora pueden caracterizarse como «lógicas institucionales en competencia» (Olsen y Solstad, 2020 ; Reay y Hinings, 2009 ). Una forma de describir esta complejidad es, por lo tanto, a través del concepto de diferentes lógicas entre grupos profesionales (Reay y Hinings, 2009 ), en el que los actores clave tienen diferentes identidades (Andersson, 2015 ; Baathe y Norback, 2013 ). En este estudio, es relevante incluir las identidades gerenciales que tienen los gerentes intermedios, como enfermeras y médicos, de quienes se espera que se guíen por sus valores, normas e identidades profesionales.
La teoría institucional señala los valores, las normas y la historia como marcos importantes para las prácticas de gestión en los hospitales (Kurunmaki et al., 2003 ), y los gerentes de atención médica tienen derechos institucionales para ejercer juicios médicos y éticos basados en sus normas y valores profesionales. Esto implica que los profesionales de la salud pueden adoptar varias lógicas de manera secuencial o parcial en su trabajo diario (Llewellyn, 2001 ). Las normas y los valores profesionales están incluidos en la lógica profesional. Un estudio más reciente concuerda con el argumento de la heterogeneidad con respecto a la integración de los valores gerenciales y médicos en los gerentes de atención médica (Martinussen y Magnussen, 2011 ). Reay y Hinings ( 2009 ) investigaron un campo organizacional donde existían lógicas institucionales en competencia. Si bien los médicos en ese estudio acordaron un contrato por sus servicios, no apoyaron la lógica de la empresa. Múltiples lógicas pueden coexistir y ser adaptadas por las organizaciones en diferentes patrones; no necesariamente entran en conflicto ya que pueden estar desacopladas y ser secuenciales.
2.3 Gestión del rendimiento y mandos intermedios
Los mandos intermedios ocupan una posición clave en los hospitales; como mediadores, se espera que traduzcan las decisiones estratégicas de la junta directiva y la alta dirección del hospital en prácticas en las unidades clínicas (Kurunmaki et al., 2003 ; Llewellyn, 2001 ). Debido a las reformas organizativas que se están llevando a cabo en el sector hospitalario en los últimos años, el papel de los mandos intermedios como mediadores también se ha vuelto más complejo (Byrkjeflot, 2011 ; Noordegraaf y Steijn, 2014 ).
En relación con la reestructuración de las organizaciones hospitalarias tras las reformas de la NPM, la gestión del rendimiento se ha integrado en las funciones administrativas de los mandos intermedios, y la contabilidad y el control de gestión se han convertido en componentes del trabajo diario en el ámbito clínico (Kurunmäki, 1999, 2004 ; Lapsley, 2001 ; Østergren, 2009 ). En consecuencia, los gestores sanitarios se han convertido en gestores híbridos, ya que gestionan personal profesional, a la vez que rinden cuentas a los presupuestos y a las actividades clínicas y médicas.
Gran parte de la literatura sobre la gestión del rendimiento en hospitales se ha centrado en la contabilidad de costes y el rendimiento, como los costes de grupo/combinación de casos/estándar/de referencia relacionados con el diagnóstico (Lehtonen, 2007 ; Llewellyn y Northcott, 2005 ). Investigaciones posteriores han analizado formas alternativas de contabilidad clínica, como el «rendimiento de pacientes», el «tiempo de espera», las métricas de calidad del tratamiento y otros objetivos de calidad más indirectos (Grossi et al., 2020 ). La literatura sobre la gestión del rendimiento también se centra en cómo se generan y se comunican las estrategias y los planes a los gerentes, siguiendo enfoques descendentes o ascendentes (Ferreira y Otley, 2009 ). Los altos gerentes difícilmente pueden controlar cómo los gerentes intermedios entienden las estrategias como los objetivos de rendimiento (Balogun y Johnson, 2004 ). En consecuencia, los gerentes de todos los niveles deben poner mayor énfasis en la implementación de estrategias emergentes (Ferreira y Otley, 2009 ; Malmi y Brown, 2008 ).
2.4 Comunicación interprofesional y liderazgo compartido
Los gerentes con diferentes antecedentes profesionales deben colaborar estrechamente para garantizar un tratamiento y atención de alta calidad a los pacientes y para organizar flujos complejos de pacientes entre unidades (Solstad et al., 2021 ). Aquí, el concepto de liderazgo compartido es relevante (Daiker, 2009 ). Este concepto de liderazgo implica un cambio de enfoque de un proceso de influencia vertical de arriba hacia abajo a procesos de liderazgo compartido más horizontales entre un grupo de líderes o miembros del equipo. En lugar de centrarse en el rol de liderazgo de los líderes formales, el liderazgo compartido resalta la necesidad de que el grupo de líderes se comunique y lidere los procesos de manera conjunta (Carson et al., 2007 ). Siguiendo estos argumentos, el resultado del liderazgo compartido se ve afectado positivamente cuando las personas involucradas tienen roles diferentes y complementarios. Además, el liderazgo compartido depende de la capacidad del grupo de líderes para comunicarse entre sí para manejar tareas conjuntas y tomar decisiones.
Los líderes también deben ser capaces de escucharse y apoyarse mutuamente sin “disminuir la singularidad de la contribución de cada uno” (Daiker, 2009 , p. 114). Según Jackson ( 2000 ), el objetivo del liderazgo compartido es abordar los problemas de forma colaborativa y centrarse en el trabajo en sí, no en la autoridad. Por lo tanto, podríamos observar liderazgo compartido en nuestro estudio, ya que los mandos intermedios son profesionales de diferentes grupos en puestos de liderazgo que necesitan resolver tareas conjuntas en unidades clínicas.
2.5 Enfoque teórico: un resumen
Hemos presentado un enfoque amplio para la gestión del rendimiento, centrándonos en la comunicación entre dos grupos profesionales de mandos intermedios en un gran hospital. En estas organizaciones, los mandos intermedios actúan como mediadores entre la alta dirección y el personal profesional en entornos clínicos. Estos mandos intermedios se han convertido en líderes híbridos, ya que participan tanto en tareas administrativas como en la gestión del trabajo profesional y del personal. Argumentamos que la comunicación interprofesional es importante para promover un servicio de alta calidad en los hospitales.
La legitimidad de los gerentes en los hospitales depende en gran medida de su trayectoria profesional, y los médicos y enfermeros generalmente gestionan a sus colegas por separado a nivel de departamento, unidad y sala. En consecuencia, se observan jerarquías paralelas, donde los gerentes intermedios tienen derecho institucional a ejercer juicios médicos y éticos con base en sus normas y valores profesionales. La diferencia de trayectorias profesionales puede fomentar identidades diferentes y lógicas institucionales contrapuestas. Por lo tanto, los gerentes con diferentes trayectorias profesionales deben mantener una estrecha comunicación para organizar flujos complejos de pacientes entre unidades. En este sentido, el concepto de liderazgo compartido es pertinente, ya que implica una comunicación horizontal e interactiva entre grupos de gerentes o equipos de gestión.
3 MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN Y DATOS EMPÍRICOS
3.1 Entorno de la investigación
El sector hospitalario en Noruega, como en la mayoría de los demás países de Europa, ha experimentado una reorganización continua desde 2002. Aquí, se introdujo la Reforma de la Empresa Hospitalaria en 2002, que se caracteriza por ser una reforma de la NGP con líneas verticales formales de autoridad en los hospitales, donde los gerentes intermedios son responsables de organizar el tratamiento de los pacientes (Mo, 2008 ).
Este estudio de caso se centra en un hospital universitario de Noruega. Este hospital cuenta con aproximadamente 6000 empleados y ofrece servicios integrales, incluyendo unidades de urgencias y cuidados intensivos, además de diversas funciones especializadas. Para comprender cómo los médicos y enfermeros, como mandos intermedios, experimentan la comunicación interprofesional a nivel clínico en las distintas unidades del hospital, se realizó un estudio basado en una encuesta y una entrevista cualitativa de grupo focal (Yin, 2014 ). Los investigadores seleccionaron este hospital como caso debido a su tamaño y a sus funciones integrales de hospital universitario. La alta dirección, en nombre del personal, aceptó participar en el estudio durante la primavera de 2018.
3.2 Diseño y metodología de la investigación
Se utilizó un diseño de encuesta descriptiva para recopilar datos de todos los mandos intermedios del hospital ( n = 144, tasa de respuesta del 57 %), incluyendo personal de enfermería y médicos (Lenvik y Tufte-Gerhardsen, 2018 ). 1 Como punto de partida del estudio, se revisó la bibliografía existente en el campo para profundizar en las áreas relevantes para la pregunta de investigación. El marco teórico se tradujo posteriormente en conceptos amplios derivados empíricamente, que se operacionalizaron en preguntas de una encuesta que permitió el análisis de las respuestas de los encuestados.
La encuesta se probó previamente en un grupo de dos enfermeras y dos médicos que no participaron en el estudio. Con base en sus comentarios, se modificó para incluir menos preguntas, y las preguntas y afirmaciones se reformularon con mayor precisión. La encuesta se envió digitalmente a todos los mandos intermedios del sector salud. El formulario para completar contenía preguntas sobre antecedentes y preguntas y afirmaciones basadas en alternativas de la escala Likert (1-5). Antes de distribuir la encuesta, el estudio se presentó en una reunión en el hospital a la que asistieron todos los mandos intermedios.
El concepto principal de la encuesta fue la comunicación entre y dentro de los grupos de médicos y enfermeras, basada en las experiencias de los gestores. Se dejó espacio en la encuesta para que los encuestados comentaran sus respuestas, por ejemplo, describiendo las consecuencias de los problemas de comunicación. Estos comentarios se incluyen en la presentación de los datos empíricos, donde enriquecen la comprensión de los datos de la encuesta. Se utilizó una definición amplia de comunicación para reflejar las prácticas de gestión y el contacto entre y dentro de los grupos profesionales. Se invitó a los encuestados a reflexionar sobre las siguientes preguntas y afirmaciones principales para comprender la comunicación en este contexto:
Tengo problemas para comunicarme con directivos que tienen una trayectoria profesional diferente a la mía.
Tengo dificultades para comprender mensajes o información de directivos que tienen un perfil profesional diferente al mío .
Creo que es importante trabajar bien con directivos que tienen una trayectoria profesional diferente a la mía .
¿Con qué frecuencia durante una semana promedio está usted físicamente presente en el departamento donde trabaja su personal?
¿Con qué frecuencia durante una semana normal se reúne usted físicamente con gerentes con antecedentes profesionales distintos al suyo?
¿Con qué frecuencia, durante una semana normal, se reúne formalmente con su personal? ¿Ofrece asesoramiento y apoyo a sus compañeros con frecuencia?
¿Participas en “small talk” (charlas durante la pausa del café) con tus compañeros?
Los datos se analizan presentando porcentajes de respuestas de los encuestados, divididos entre puntuaciones altas o bajas en la escala de Likert. La Tabla 1 presenta las estadísticas descriptivas. Una vez finalizada la encuesta, los datos se presentaron y discutieron en un grupo focal de cuatro gerentes (dos enfermeras y dos médicos). En la sección empírica, se incluyen declaraciones de esta entrevista grupal cuando es relevante para enriquecer los datos de la encuesta. En esta entrevista, discutimos particularmente la divergencia entre las respuestas de los dos grupos profesionales, con el objetivo de comprender las razones de las diferencias. En este documento, la encuesta y las citas de los informantes se han traducido del noruego al inglés, lo que puede implicar algunos desafíos lingüísticos en cuanto a la interpretación de las respuestas y la comprensión de los conceptos.
TABLA 1. Estadísticas descriptivas, encuesta.
Enfermeras
Doctores
Población (número y % de encuestados que recibieron el cuestionario)
La Tabla 1 muestra que, en promedio, las enfermeras gestoras eran más jóvenes que los médicos. Más del 60 % de las enfermeras tenían menos de 50 años, mientras que los médicos eran, en general, mucho mayores; el 80 % de estas gestoras tenía más de 50 años. La mayoría de las enfermeras gestoras trabajaban en unidades y subdepartamentos (68 %), mientras que los médicos se ubicaban principalmente en subdepartamentos. En el nivel superior (como gestores de departamento), los porcentajes eran muy similares entre los grupos. Sin embargo, en cuanto a las cifras, existía una gran diferencia, ya que había casi dos veces y media más enfermeras que médicos. En resumen, los porcentajes presentados aquí muestran que el trabajo, las responsabilidades y las estructuras varían considerablemente entre estos grupos profesionales en entornos clínicos.
4 HALLAZGOS EMPÍRICOS
Comenzamos este análisis empírico argumentando, en primer lugar, que existe una división entre los dos grupos profesionales, identificada como diferencias de identidad que se explican por las distintas trayectorias profesionales. Los hallazgos indican que las enfermeras, como grupo directivo, priorizan su participación en equipos directivos, que incluyen enfermeras de diferentes especialidades y departamentos. También observamos que las enfermeras, en gran medida, se convierten en gerentes a tiempo completo, mientras que los médicos tienden a convertirse y permanecer como «gerentes híbridos». Los médicos generalmente participan activamente en el trabajo clínico, además de sus funciones directivas.
Además, observamos indicios de barreras estructurales verticales entre los dos grupos de mandos intermedios, ya que parecen existir pocas oportunidades de encuentros interdisciplinarios. Sin embargo, ambos grupos de directivos indican que trabajan estrechamente con su propio grupo profesional, practicando una gestión práctica y un liderazgo compartido. Los datos también incluyen las consecuencias percibidas de las barreras de comunicación entre los grupos profesionales. La mayoría de estas consecuencias están indirectamente relacionadas con los objetivos de rendimiento clínico del hospital. Se argumenta que la comunicación y el liderazgo compartido dentro y entre los grupos profesionales son importantes para gestionar los flujos horizontales de pacientes y la producción de servicios en las distintas unidades y departamentos.
4.1 Diferentes estructuras e identidades profesionales
En Noruega, el gobierno ha decidido que los departamentos y unidades clínicas de los hospitales estén gestionados por un liderazgo unitario (Mo, 2008 ). Esto implica que solo debe haber una persona a cargo de la gestión en los niveles clínicos superiores. En la práctica, esto significa que las enfermeras gestionan la atención de los pacientes a nivel de unidad, mientras que los médicos gestionan el tratamiento médico general a nivel de departamento. El objetivo de esta forma de liderazgo unitario es transparentar las líneas de responsabilidad. En la encuesta, los encuestados comentaron que esta transparencia se vio cuestionada.
El problema es que los médicos y las enfermeras no se entienden lo suficiente .
Un problema es que los servicios y responsabilidades médicos están organizados fuera de las funciones de las enfermeras .
Se preguntó a los encuestados sobre su experiencia en la comunicación con otros mandos intermedios. En este caso, la mayoría de los encuestados (70 %) de la población total indicó que habla «mucho» o «muchísimo» con mandos de otras profesiones y que esta interrelación era muy importante. Por otro lado, a pesar del diálogo interprofesional, existen grandes diferencias entre ambas profesiones en la planificación previa a las actividades clínicas. Casi el 45 % del personal de enfermería afirma que, en gran medida, planifica su trabajo detalladamente con cuatro meses de antelación. Alrededor del 60 % de los médicos, por el contrario, indica que no elabora sus planes de trabajo con cuatro meses de antelación. Esto demuestra que estos dos grupos profesionales tienen enfoques diferentes para la planificación.
En la entrevista grupal, los participantes coincidieron en que, en general, los médicos son más autónomos en la planificación que las enfermeras. El trabajo diario de las enfermeras se organiza en planes de trabajo elaborados con varios meses de antelación. Esta discusión grupal concluyó que, debido a las diferencias en los horizontes de planificación, los pacientes pueden ver retrasado su tratamiento con poca antelación. En la encuesta se comentó que, debido a estos retrasos, son principalmente las enfermeras quienes observan directamente la frustración, el enojo y el dolor de los pacientes (y sus familias) por las cancelaciones.
Observamos aquí que las enfermeras se enfrentaron directamente a las consecuencias de las barreras de comunicación entre los dos grupos de mandos intermedios. Esta división entre las profesiones en cuanto a la planificación de las actividades diarias se explica por las diferentes identidades y prácticas profesionales, y las consecuencias de los retrasos en los tratamientos pueden estar directamente relacionadas con un menor número de pacientes atendidos. Este flujo de pacientes es un importante objetivo cuantificado de rendimiento en el hospital.
4.2 Gestión híbrida diversa y gestión del rendimiento
La mayoría de los gerentes intermedios de enfermería afirman en la encuesta que forman parte de equipos de gestión que, en promedio, se reúnen al menos una vez al mes. Estas reuniones de equipo suelen incluir gerentes de diferentes especialidades y unidades. La situación de los médicos fue diferente. No mencionaron reuniones en «equipos de gestión». Sin embargo, participan en reuniones médicas frecuentes, donde se discuten los planes de los pacientes y los procedimientos planificados a diario. En estas reuniones, los gerentes se reúnen con sus colegas en su propia unidad, no entre unidades. Estas reuniones se consideran importantes para fomentar el trabajo en equipo, lo que podría facilitar la coordinación horizontal. En este caso, los médicos y las enfermeras hicieron comentarios diferentes. Una enfermera escribió:
En las reuniones con directivos de otras unidades, discutimos los desafíos diarios y a menudo tratamos de escucharnos unos a otros y comprender los puntos de vista de los otros directivos .
La impresión es que las enfermeras gestoras priorizan la comunicación y el entendimiento mutuo con sus colegas en estas reuniones mensuales entre unidades. Sin embargo, los médicos, que rara vez se reúnen con colegas de otros departamentos, no se centraron en la comunicación horizontal. Uno de ellos declaró:
Cuando conozco a otros gerentes, trato de ser respetuoso y hablar con ellos.
Ambos grupos de gerentes coinciden en que la comunicación horizontal es importante para mantener un buen contacto. Sin embargo, solo el personal de enfermería, como grupo, menciona que la falta de oportunidades de encuentro entre profesionales puede dificultar la comunicación interprofesional. Esto podría explicarse por el hecho de que el personal de enfermería, como grupo de gestión, está más cerca de los pacientes, quienes experimentan directamente las consecuencias de las barreras de comunicación. El personal de enfermería realiza actividades prácticas, por ejemplo, el trabajo administrativo diario, como la recopilación y el registro de información digital y la asistencia a reuniones formales. Con frecuencia, los retrasos en los procedimientos terapéuticos se registran en estas actividades administrativas, ya que es necesario registrar la actividad clínica, como los retrasos, el número de pacientes y el flujo de pacientes.
Casi el 94% del personal de enfermería responde que usa dispositivos digitales a diario, mientras que menos del 30% de los médicos lo indicó. Estos hallazgos indican una división en las funciones de los gerentes entre liderazgo y administración. Si bien los gerentes de enfermería dedican más tiempo a tareas administrativas y se reúnen con sus colegas a diario, los médicos trabajan con sus colegas sin realizar necesariamente mucho trabajo administrativo. Los médicos (también como gerentes) tienden a trabajar «haciendo» e interactúan con su personal sin tener reuniones formales ni participar en tareas administrativas. En consecuencia, los gerentes de enfermería parecen estar más involucrados con las cifras que generan la información estadística sobre las métricas de desempeño.
También existe una comunicación claramente activa dentro de los grupos de gestión en las actividades clínicas diarias orientadas al paciente. Tanto médicos como enfermeras informan sobre la comunicación interactiva dentro de sus respectivas profesiones, lo que puede indicar un liderazgo conjunto dentro de los grupos. Sin embargo, la comunicación y el contacto directo parecen ser mucho más deficientes y, en ocasiones, inexistentes horizontalmente entre estos dos grupos profesionales, que participan activamente en el tratamiento y la atención directa al paciente dentro de sus áreas de responsabilidad profesional.
Se sabe que médicos y enfermeras tienen diferentes responsabilidades en sus puestos directivos. Un indicador relevante para ilustrar esto podría ser el tiempo que los gerentes dedican a sus tareas de gestión durante una semana o período promedio. Las enfermeras son mucho más numerosas como grupo, y como gerentes intermedios, sus tareas a menudo implican organizar a muchos compañeros de guardia las 24 horas. Por otro lado, los médicos tienen menos responsabilidades administrativas; no tienen que supervisar grandes grupos de personal sanitario para garantizar que completen todas las tareas necesarias en las salas. Sus responsabilidades pueden involucrar más directamente el tratamiento de pacientes y la organización de planes de trabajo para sus colegas, quienes son mucho menos numerosos que las enfermeras.
Estas reflexiones se reflejan en los datos de la encuesta, donde los encuestados indican qué proporción de su carga laboral total dedica al trabajo clínico. En este sentido, las diferencias entre ambos grupos profesionales son claramente perceptibles; se observan panoramas prácticamente distintos. Aproximadamente la mitad de las enfermeras gestoras declaran realizar un 100 % de trabajo administrativo/gerente, mientras que solo el 6 % de los médicos lo afirma. Además, alrededor del 70 % de los médicos tienen un 50 % o más de actividad clínica. Esto indica que ambos grupos profesionales de gestores presentan, en grados muy diferentes, una hibridación entre el trabajo clínico y las tareas administrativas.
Al preguntar en la encuesta «¿Hasta qué punto considera importante realizar trabajo clínico además del de gestión?», la mayoría de los médicos respondió que era muy importante, incluso extremadamente importante. Por otro lado, aproximadamente un tercio del personal de enfermería opinó lo mismo. Los comentarios de los encuestados arrojaron más luz sobre esta situación, y una enfermera escribió:
Los gerentes que trabajan casi a tiempo completo como médicos no tienen tiempo suficiente para la gestión y el liderazgo .
Entendemos que podría no haber suficiente tiempo para la comunicación entre los grupos. Por consiguiente, se observa una estructura compartimentada, donde la comunicación horizontal entre médicos y enfermeras parece ser difícil. Un médico también lo subrayó:
Tenemos tanto que hacer que no hay tiempo para la colaboración .
Enfermeras y médicos, como grupos directivos, asumen roles diferentes como gerentes híbridos, y las barreras de comunicación entre estos grupos crean estructuras aisladas en este hospital. Nuestros datos empíricos demuestran que las jerarquías paralelas, como las estructuras aisladas, dificultan la comunicación interprofesional. La falta de planificación a largo plazo y la escasa comunicación diaria entre los grupos directivos se relacionan con una reducción del rendimiento, uno de los indicadores de rendimiento más importantes del hospital.
4.3 La importancia de mediar la comunicación horizontal
Cuando se pidió a los encuestados que respondieran a la siguiente afirmación: «Considero que los problemas de comunicación provocan el aplazamiento del tratamiento de los pacientes» , un número inesperadamente elevado de encuestados coincidió. Casi la mitad del personal de enfermería y casi el 60 % del personal médico coincidieron en que los pacientes pueden experimentar retrasos en su tratamiento debido a problemas de comunicación interprofesional. En la entrevista grupal, este punto fue complementado con algunos comentarios de los participantes para ilustrar los problemas del aplazamiento del tratamiento de los pacientes:
El quirófano estuvo vacío durante tres horas en pleno día debido a problemas de comunicación y colaboración, lo que impidió atender a pacientes ese día . (Gerente médico)
Las dos enfermeras jefes entrevistadas coinciden con esta opinión al afirmar que los planes de trabajo para un período próximo pueden no estar coordinados entre enfermeras y médicos, lo que generalmente se debe a que la información de los médicos llega demasiado tarde.
¿Comunicación? Bueno, creo que se debe a una mala planificación y falta de información entre los médicos y las enfermeras jefes. Entonces, ocurre que el tratamiento del paciente se retrasa . (Enfermera jefe)
Aún más sorprendente es el hecho de que casi el 30% de las enfermeras gestoras y aún más de los médicos (44%) afirman que creen que los pacientes podrían haber recibido un tratamiento incorrecto. En la entrevista grupal posterior a la encuesta, se comentó este punto de la siguiente manera:
Una cosa es que los encuestados piensen que los pacientes han recibido el tratamiento equivocado, y otra es la realidad. Podrían ser dos historias distintas . (Gerente médico)
Los participantes en la entrevista grupal también coincidieron en que los datos de la encuesta indican problemas que deben analizarse con mayor profundidad y comprenderse mejor. Mencionan algunos ejemplos de situaciones en las que la comunicación pudo haber fallado, como cuando las enfermeras tuvieron que administrar medicamentos después de que el médico se marchara de la sala, cuando quizás no había nadie a quien consultar. Se mencionan situaciones que se desprenden de las estadísticas médicas sobre la frecuencia de sepsis y los pacientes que necesitan tratamiento trombolítico. Se trata de situaciones de tratamiento que deben abordarse con urgencia, y estas situaciones podrían explicar los resultados aquí mencionados.
Este estudio revela además que ambos grupos de mandos intermedios mantienen un estrecho contacto con su personal en su trabajo diario, ya que la mayoría de los encuestados se reúnen a diario con sus compañeros de unidad. Esto sugiere que, en general, estos directivos pueden mantener una comunicación directa con sus compañeros. La encuesta también muestra que casi todos los encuestados de ambos grupos participan en charlas informales en sus unidades «al menos una vez a la semana» (95 %), y la mayoría afirma participar en ellas casi a diario. Podemos argumentar que estos mandos intermedios mantienen una comunicación interactiva frecuente con su propio personal, lo que indica un liderazgo compartido entre ambos grupos. Por lo tanto, el potencial reside en desarrollar un liderazgo compartido en los equipos directivos de todos los grupos profesionales para mejorar la coordinación entre unidades y departamentos.
Un último punto es el rol de la alta dirección de este hospital, ya que este nivel directivo se encuentra alejado de muchos de los mandos intermedios incluidos en este estudio. Varios encuestados afirman que estas distancias generan desafíos y agravan los problemas de gestión horizontal.
Muchos de nosotros, jefes de unidad, tenemos jefes de departamento que trabajan en otro lugar, muy lejos de aquí; esto crea una distancia entre nosotros… (Jefe de enfermería)
Los encuestados también afirman que la estructura del hospital con grandes departamentos reduce las posibilidades de comunicación horizontal entre unidades:
Puede que tengamos los mismos problemas, pero ahora cada uno se centra únicamente en sus propios desafíos. No consideramos la perspectiva clínica y general. Esto significa que tenemos una organización compartimentada .
Estas citas indican que lo que se comunica en las unidades clínicas no necesariamente llega a los niveles superiores. Por ejemplo, el tiempo de espera para operaciones y procedimientos puede registrarse de forma diferente en las unidades que en los niveles superiores de la jerarquía debido a las diversas prácticas administrativas. Esto significa que el tratamiento de los pacientes puede retrasarse debido a la falta de comunicación vertical. En el debate del grupo de discusión, un par de participantes señalaron que el sistema presupuestario, organizado en cada unidad y dentro de cada departamento, también dificulta la comunicación. Esto se debe a que cada unidad presupuestaria se evalúa en función de sus propios límites presupuestarios, por lo que la coordinación entre unidades presupuestarias podría incrementar los costos.
Un problema principal es que cada unidad y departamento tiene sus propios indicadores de desempeño (número de pacientes, tiempos de espera, límites presupuestarios), que no apoyan el flujo horizontal de los pacientes a través de las vías de tratamiento .
Suboptimización: sí, porque cada unidad piensa en sus propios objetivos. Esto dificulta el trabajo en equipo a través de los límites de la organización .
Las fronteras administrativas verticales pueden generar tensión entre la alta dirección y las unidades clínicas, lo que puede afectar negativamente a los pacientes que necesitan coordinación horizontal. Este argumento sugiere que no se trata necesariamente de un problema de comunicación aislado entre departamentos, sino que los mecanismos administrativos también pueden dificultar la comunicación horizontal. Varios encuestados escribieron comentarios indicando que los problemas de comunicación pueden tener su origen en problemas en niveles superiores de la jerarquía.
5 DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Este artículo tuvo como objetivo explorar cómo los médicos y enfermeros, como mandos intermedios en las unidades clínicas de un gran hospital, experimentan la comunicación interprofesional en relación con la gestión del rendimiento. El contexto de esta investigación radica en que, a pesar de las reformas integrales de gestión en el sector hospitalario, hemos observado barreras de comunicación entre los grupos profesionales de gerentes. Estas barreras pueden tener efectos negativos en la actividad clínica y el tratamiento de los pacientes.
Este estudio empírico se basa en una encuesta, seguida de una entrevista grupal con mandos intermedios de un hospital universitario. Los hallazgos empíricos demuestran la escasa comunicación interprofesional entre los mandos intermedios que coordinan diariamente el flujo de pacientes entre unidades. Más específicamente, el estudio genera tres hallazgos principales que reflejan el enfoque de la investigación planteado en la encuesta.
En primer lugar, los dos grupos profesionales de gerentes estructuran su trabajo gerencial de manera muy diferente. Sostenemos que estas estructuras diversas se basan en sus identidades profesionales específicas y sólidas. También observamos que los médicos son gerentes híbridos, ya que combinan la gestión con las tareas clínicas, mientras que la mayoría de las enfermeras son gerentes a tiempo completo. Ambos grupos trabajan en estrecha colaboración con sus colegas, pero operan en estructuras aisladas, ya que mantienen un estrecho contacto con su propia profesión. Sin embargo, existen barreras de comunicación entre los grupos. Los encuestados mencionan ejemplos de efectos negativos relacionados con las estadísticas médicas, los retrasos en los tratamientos, la reducción del flujo de pacientes e incluso la mala calidad de la atención médica como consecuencias de estas barreras de comunicación. Por último, nuestros hallazgos empíricos revelan que ambos grupos de gerentes se comunican interactivamente dentro de su propia profesión, lo que se argumenta como un potencial para el liderazgo compartido en los equipos de gestión para gestionar la comunicación horizontal.
5.1 Estructuras diversas y jerarquías paralelas
Las enfermeras y los médicos, como grupos profesionales de mandos intermedios, expresan diferentes perspectivas sobre las estructuras de comunicación. Ambos grupos tienen enfoques distintos de la planificación, lo cual puede entenderse a partir de sus distintas tareas y el tamaño de los grupos. Además, los médicos parecen ser más autónomos en sus actividades clínicas que las enfermeras. Estas diferencias estructurales pueden explicarse por las distintas lógicas e identidades institucionales dentro de estos grupos directivos (Andersson, 2015 ; Baathe y Norback, 2013 ; Reay y Hinings, 2009 ).
Aunque la mayoría de los médicos en este estudio reportan estar altamente involucrados en actividades clínicas como gerentes intermedios, la mitad del personal de enfermería se dedicaba exclusivamente a tareas administrativas y de gestión. Además, observamos que los dos grupos de gerentes tienen diferentes posiciones y bases de poder relativas (Kurunmäki, 1999 ). Esto es subrayado por el personal de enfermería, quien expresa la sensación de que muchos médicos no tienen tiempo para ser gerentes y clínicos a la vez, o no priorizan esta doble función. En consecuencia, se desarrollan estructuras compartimentadas que inhiben la comunicación y la coordinación horizontal entre grupos.
Las investigaciones en este campo sostienen que la legitimidad de los gerentes en hospitales, como organizaciones profesionales, depende en gran medida de la trayectoria profesional de sus superiores (Abernethy y Stoelwinder, 1995 ; Solstad et al., 2021 ). Podríamos argumentar que médicos y enfermeros, debido a sus identidades profesionales sólidas y divergentes y a la importancia de la base de poder legítimo de los gerentes, tienden a desarrollar jerarquías paralelas, como se muestra en este estudio. Para mantener flujos horizontales de pacientes de alta calidad en los hospitales, los gerentes intermedios deben promover y fomentar estrechamente la comunicación interprofesional entre unidades.
Los encuestados también argumentan que las estructuras compartimentadas se desarrollan debido a sistemas presupuestarios que favorecen las líneas verticales de responsabilidad, desde la alta dirección hasta los departamentos y unidades. Estas observaciones coinciden con estudios previos en este campo (Hyndman y Lapsley, 2016 ). Las reformas hospitalarias han implicado departamentos más grandes con mayor alcance de control. Los encuestados en este estudio mencionaron las mayores distancias y el hecho de que el liderazgo remoto puede generar barreras tanto en la comunicación vertical como horizontal (Pettersen y Solstad, 2021 ).
5.2 Gestión híbrida y gestión del rendimiento
El estudio muestra que los mandos intermedios actúan de forma práctica en la gestión de sus colegas, aunque ambos grupos estructuran sus tareas de gestión de forma diferente. Los médicos son gestores al colaborar con sus colegas, y podríamos denominarlos gestores híbridos, ya que combinan las funciones clínicas y administrativas (Byrkjeflot y Kragh Jespersen, 2014 ; Jacobs, 2005 ; Kurunmäki, 2004 ). El personal de enfermería, por otro lado, tiende a convertirse en gestores y administradores a tiempo completo.
Estos hallazgos, que demuestran diversas prácticas dentro del concepto de gestión híbrida, están en línea con la literatura previa en el campo (Fitzgerald y Ferlie, 2000 ), y el profesionalismo y el gerencialismo pueden considerarse «lógicas institucionales en competencia» (Reay y Hinings, 2009 ). Nuestro estudio agrega conocimiento a la literatura previa, ya que ejemplifica cómo los profesionales diseñan sus roles híbridos de manera diferente para manejar lógicas institucionales en competencia. Se argumenta que las estructuras de silos y las jerarquías paralelas ayudan a crear un equilibrio entre las diferentes identidades profesionales y el encuadre de los profesionales de sus actividades y acciones. Sin embargo, encontramos que estas estructuras de silos están asociadas con barreras de comunicación, que se asocian negativamente con la gestión de información horizontal y flujos de pacientes entre departamentos y unidades. En consecuencia, la comunicación interprofesional es un elemento importante en la gestión del rendimiento clínico y el rendimiento de los pacientes.
Por lo tanto, los gerentes con diferentes antecedentes profesionales deben comunicarse estrechamente para organizar flujos complejos de pacientes entre unidades, ya que se espera que traduzcan las decisiones estratégicas de la alta gerencia a la práctica en las unidades clínicas (Kurunmaki et al., 2003 ; Llewellyn, 2001 ). La literatura de gestión del rendimiento afirma que los altos gerentes difícilmente pueden controlar cómo las estrategias como los objetivos de rendimiento son entendidos por los gerentes intermedios (Balogun y Johnson, 2004 ; Ferreira y Otley, 2009 ). En consecuencia, los gerentes de todos los niveles deben poner mayor énfasis en la implementación de estrategias emergentes (Malmi y Brown, 2008 ). Con base en nuestro estudio empírico, las declaraciones de los encuestados sugieren que el rendimiento de los pacientes, el tiempo de espera y las métricas de calidad del tratamiento se ven afectados negativamente por los desafíos de comunicación entre los grupos profesionales.
5.3 La comunicación interactiva y el potencial del liderazgo compartido
Nuestro estudio también revela diferencias estructurales entre médicos y enfermeras en la comunicación dentro y entre departamentos y unidades. Las enfermeras estructuran sus prácticas gerenciales de manera diferente a los médicos, ya que a menudo asisten a reuniones del equipo de gestión con colegas de otras unidades (Guven-Uslu, 2017 ). Los médicos, por otro lado, participan con frecuencia en reuniones de planificación médica con sus propios colegas dentro del mismo departamento/unidad. Como los flujos de pacientes son comúnmente entre unidades organizativas y especialidades médicas, la atención médica de alta calidad depende de la comunicación horizontal entre gerentes y unidades. Los encuestados en este estudio coinciden en que las barreras de comunicación pueden tener consecuencias negativas directas e indirectas para el tratamiento del paciente. Una expresión utilizada en la entrevista del grupo focal fue que los planes de trabajo para enfermeras y médicos no están coordinados debido a una «planificación deficiente».
En contraste con las barreras en la comunicación horizontal, encontramos relaciones estrechas dentro de estos dos grupos profesionales de gerentes. Estos grupos apoyan y desarrollan sus culturas, lógicas e identidades. Vemos que la mayoría de los encuestados se reúnen con sus colegas en las unidades todos los días en el trabajo, incluso varias veces al día, lo que sugiere que estos gerentes en general pueden crear y mantener relaciones estrechas con sus colegas profesionales. La encuesta también muestra que casi todos los encuestados de ambos grupos de gerentes participan regularmente en conversaciones informales en sus unidades. Podemos argumentar que estas relaciones estrechas entre colegas facilitan la construcción de la identidad y un sentimiento de comunidad dentro de los grupos profesionales, lo que puede denominarse negativamente una estructura de silos. Además, dicha gestión compartida depende de la capacidad del grupo de líderes para comunicarse entre sí para manejar tareas conjuntas y tomar decisiones (Daiker, 2009 ).
Según Jackson ( 2000 ), la gestión y el liderazgo orientados a las relaciones se aproximan al liderazgo compartido, donde el objetivo es abordar los problemas de forma colaborativa y centrarse en el trabajo en sí, no en la autoridad. Podría decirse que en nuestro estudio observamos una gestión orientada a las relaciones, ya que los mandos intermedios son profesionales de diferentes grupos capaces de gestionar tareas conjuntas en unidades clínicas. Los mandos intermedios sanitarios de los hospitales trabajan de forma muy estrecha e interactiva con sus colegas. Por lo tanto, se puede encontrar un potencial de coordinación horizontal mediante la comunicación interprofesional entre los mandos intermedios sanitarios en el desarrollo de un liderazgo compartido en los equipos directivos para la coordinación entre departamentos y unidades.
5.4 Implicancias
La principal contribución de este estudio reside en los datos empíricos, que reflejan las diferencias interprofesionales en la comunicación entre grupos de mandos intermedios de este hospital. De esta manera, los hallazgos enriquecen la literatura previa al arrojar luz sobre las diferencias entre médicos y enfermeras como gestores. Tres hallazgos principales surgen de este estudio. En primer lugar, los dos grupos profesionales de mandos intermedios en hospitales (médicos y enfermeras) estructuran su trabajo directivo de forma muy diferente, y argumentamos que estas estructuras se basan en identidades profesionales sólidas y diferentes. Estas estructuras se caracterizan por jerarquías paralelas, lo que puede tener efectos negativos en la gestión de los flujos de pacientes entre unidades, reduciendo así las actividades clínicas y el incumplimiento de los objetivos de rendimiento. Además, los médicos tienden a ser gestores híbridos, mientras que las enfermeras son, en su mayoría, gestores a tiempo completo. Por último, ambos grupos profesionales trabajan de forma interactiva con sus colegas.
Sugerimos que existe potencial para superar las estructuras estancadas mediante el desarrollo de un liderazgo compartido en equipos de gestión interprofesionales para la comunicación entre departamentos y unidades. En consecuencia, los políticos, las autoridades sanitarias y la alta dirección del sector hospitalario deberían examinar detenidamente el importante papel de los mandos intermedios como mediadores entre los niveles estratégico y operativo.
Reconocemos que este estudio es limitado en contexto, tiempo y escala. Investigaciones futuras podrían complementar los hallazgos incluyendo al personal profesional de los hospitales para comprender mejor las oportunidades y los desafíos de la colaboración horizontal y vertical en los hospitales.
Autores : Giulia Menichetti , Ph.D. , Albert-László Barabási , Ph.D. y Joseph Loscalzo , MD, Ph.D. el 7 de mayo de 2025
N Engl J Med 2025 ; 392 : 1836 – 1845DOI: 10.1056/NEJMra2413243 VOL. 392 NÚM. 18
Gráfico interactivo
La complejidad química de los alimentos y sus implicaciones terapéuticas La mala nutrición es una de las principales causas de enfermedad en Estados Unidos, contribuye a más de medio millón de muertes al año<sup> 1,2</sup> y afecta a la mitad de los adultos estadounidenses que padecen una o más enfermedades no transmisibles prevenibles, como enfermedades cardiovasculares, hipertensión, diabetes mellitus tipo 2, cáncer y mala salud ósea<sup> 3</sup> Además de aumentar el riesgo de enfermedad, la mala nutrición tiene amplios efectos sociales, elevando los costos de la atención médica y disminuyendo la productividad, con gastos tan solo por obesidad que alcanzan los 173 mil millones de dólares anuales<sup> 2 </sup>. En cambio, adoptar una dieta y un estilo de vida saludables puede contrarrestar significativamente incluso una fuerte predisposición genética a la enfermedad coronaria y reducir el riesgo relativo en casi un 50 %<sup> 4</sup>La creciente evidencia destaca aún más la importancia de la calidad de la dieta en la prevención de enfermedades, en particular en medio del aumento global de cánceres de aparición temprana, una prioridad de investigación emergente identificada por el Instituto Nacional del Cáncer. 5 De hecho, desde la década de 1990, la incidencia de cáncer entre adultos menores de 50 años ha aumentado en todo el mundo, a pesar de que las tasas de cáncer hereditario se mantienen sin cambios, un hallazgo que subraya la influencia de factores ambientales y de estilo de vida. 6
Las exposiciones en la primera infancia han cambiado notablemente en las últimas décadas y reflejan tendencias hacia el sobrepeso, la obesidad y las dietas de estilo occidental, incluso entre niños y adolescentes. 6Estos patrones epidemiológicos resaltan las limitaciones de centrarse únicamente en la genética. Si bien el Proyecto Genoma Humano amplió considerablemente nuestra comprensión de las contribuciones hereditarias a las enfermedades, los genes parecen explicar aproximadamente el 10% del riesgo de enfermedad, y el resto está determinado en gran medida por factores ambientales y dietéticos. 7 Para aprovechar la riqueza de descubrimientos del Proyecto Genoma Humano, debemos reconocer que los alimentos no solo son una fuente de calorías y vitaminas, sino que también contienen una amplia gama de sustancias químicas con implicaciones para la salud que van más allá de las conocidas actualmente. De hecho, las sustancias químicas de los alimentos pueden regular la actividad de las proteínas humanas y microbianas, lo que acerca los estudios nutricionales a la resolución típica de la investigación ómica. Llenar esta brecha fundamental de conocimiento nos ayudará a redefinir cómo medimos la calidad de la dieta y a mejorar la precisión de las intervenciones dietéticas. A medida que avanza la iniciativa «La Comida Es Medicina», 8 que promete una mejor salud a través de una alimentación nutritiva, se vuelve crucial mapear las moléculas de los alimentos e identificar con precisión los mecanismos que contribuyen a nuestro bienestar. En este artículo, revisamos la excepcional complejidad química de nuestra dieta y analizamos sus implicaciones para la salud. Nuestro análisis se basa en la biblioteca de Materia Oscura Nutricional (NDM), una base de datos seleccionada y armonizada, creada por nuestro grupo, que cataloga miles de sustancias químicas alimentarias distintas, junto con sus identificadores estructurales únicos, propiedades fisicoquímicas y anotaciones sobre los alimentos. A partir de diversos repositorios biológicos como PubChem, DrugBank y BRENDA (Base de Datos de Enzimas de Braunschweig), la biblioteca NDM proporciona una perspectiva actualizada del vasto panorama bioquímico de los alimentos y las nuevas oportunidades para explorar nuevas terapias. La evidencia sugiere que más de 139 000 sustancias químicas presentes en los alimentos modulan conjuntamente un gran número de proteínas humanas. Aproximadamente 2000 de estas moléculas alimentarias se utilizan actualmente como fármacos. Por lo tanto, existe una enorme reserva de sustancias químicas con funciones subcelulares aún desconocidas, y esta reserva podría servir como punto de partida para futuras terapias. Por último, también exploramos los obstáculos actuales para abordar esta enorme brecha en nuestra comprensión de la dieta y las posibles vías para superarlos ( Figura 1 ).
Figura 1
Enfoque general de la investigación de moléculas de alimentos, desde la materia oscura nutricional (NDM) hasta los alimentos como medicina.
Taxonomía molecular de los alimentos
Los nutrientes, definidos como las sustancias químicas esenciales para mantener las funciones básicas del cuerpo, se clasifican típicamente en seis clases principales: carbohidratos, lípidos, proteínas, vitaminas, minerales y agua. 13 Las bases de datos nacionales de alimentos, como la del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA), se centran principalmente en estas clases químicas, proporcionando información detallada sobre hasta 150 micronutrientes y macronutrientes esenciales, principalmente vinculados a la ingesta de energía y el metabolismo. Si bien este panel nutricional básico ha moldeado durante mucho tiempo nuestra comprensión de los alimentos, sigue siendo limitado a la hora de capturar la riqueza química completa dentro de los ingredientes básicos de las dietas humanas. De hecho, las materias primas de los alimentos, que representan organismos que alguna vez estuvieron vivos, tienen una diversidad química excepcional. Esto es particularmente cierto para las plantas que, incapaces de usar la locomoción para escapar de los depredadores, han desarrollado extensas vías metabólicas secundarias que generan texturas, colores y olores distintivos que ahuyentan a algunos depredadores mientras atraen a otros. Estas vías metabólicas producen miles de polifenoles, terpenoides y alcaloides que no pueden ser generados por el metabolismo humano, pero que son esenciales para nuestro bienestar.
Complejidad química de los alimentos
•Más de 139.000 moléculas presentes en los alimentos, denominadas “materia oscura nutricional” (NDM), encierran un potencial terapéutico inmenso y en gran medida sin explotar. •Las moléculas de los alimentos afectan a casi la mitad del proteoma humano y desempeñan un papel como moduladores amplios de los procesos biológicos. •Aproximadamente 2.000 moléculas de alimentos ya se utilizan como medicamentos, lo que pone de relieve la relevancia farmacéutica de los productos químicos alimentarios. •Las herramientas de inteligencia artificial (IA) avanzadas y los marcos de medicina en red podrían ayudar a los investigadores a decodificar la relevancia de la NDM para la salud y permitir predicciones de objetivos moleculares y mecanismos biológicos.•La falta de un mapeo sistemático de las sustancias químicas de los alimentos limita el progreso; se necesitan urgentemente financiación estratégica y enfoques escalables basados en inteligencia artificial. •El mapeo del NDM podría revolucionar la ciencia dietética y acelerar el descubrimiento de fármacos, lo que complementaría los logros del Proyecto Genoma Humano. A pesar del aumento de la inversión en investigación desde 2003 para caracterizar el contenido de moléculas pequeñas, 14-17 la gama completa de compuestos presentes en los alimentos sigue siendo en gran medida desconocida. En 2019, esta constatación nos llevó a acuñar el término «materia oscura nutricional», que destaca la gran cantidad de moléculas alimentarias que en gran medida no son rastreadas por las bases de datos de composición de alimentos ni por la investigación epidemiológica. 14,18 Desde entonces, hemos intensificado los esfuerzos para documentar sistemáticamente la presencia de moléculas pequeñas en los alimentos. Estos compuestos orgánicos de bajo peso molecular, cuya masa suele oscilar entre 50 y 1500 daltons, presentan características similares a las de los fármacos y a menudo sirven como sustratos o productos en procesos biológicos. 19Hemos catalogado 139.443 sustancias químicas en la biblioteca NDM, cada una identificada con un identificador químico internacional válido (InChIKey), distribuidas en más de 3000 alimentos comunes y 17.000 especies de la taxonomía del Centro Nacional de Información Biotecnológica. 20 La creación de este recurso requirió la agregación y desambiguación de datos de varios campos científicos, incluyendo anotaciones extraídas de una amplia gama de literatura especializada, 21 experimentos de espectrometría de masas no dirigidos, 22 y diversas bases de datos de composición. 23-25 Las predicciones genómicas y de vías contribuyeron a este esfuerzo integral. 26 La base de datos resultante proporciona identificadores químicos que vinculan las anotaciones a bibliotecas externas que van desde el Diccionario de compuestos alimentarios 24 a FooDB, 25 PhytoHub, 27 y las bases de datos del USDA, 28 por nombrar solo algunas.Los modelos de lenguaje químico como MoLFormer, 29 que representan cada molécula de alimento como un vector incrustado en un espacio de alta dimensión (768 dimensiones para MoLFormer), nos permiten visualizar las similitudes estructurales y funcionales de las moléculas de alimentos en la biblioteca NDM. Como se muestra en la Imagen 1A del gráfico interactivo , la biblioteca NDM contiene una amplia variedad de estructuras lipídicas que sirven como mensajeros intracelulares, incluyendo glicósidos terpénicos (3662), diacilgliceroles (2076), esteroides (2942) y esfingolípidos (258). El metabolismo secundario de las plantas también está bien representado, particularmente por la superclase química 30 de fenilpropanoides y policétidos (12,827), que incluye familias de compuestos conocidos como flavonoides (7624), isoflavonoides (1106), ácidos cinámicos (916), cumarinas (876), taninos (405) y estilbenos (340). Otras superclases están vinculadas al metabolismo secundario de las plantas, como los alcaloides (910), los lignanos y neolignanos (669) y los compuestos organosulfurados (547), lo que subraya la excepcional diversidad de los productos químicos que consumimos a diario.Pensemos en el ajo, un alimento básico en muchas cocinas y usado con fines medicinales durante miles de años, desde el antiguo Egipto. 31 La base de datos USDA SR Legacy enumera 69 nutrientes para el ajo crudo, pero no rastrea compuestos organosulfurados clave como la alicina 32 (responsable del aroma distintivo del ajo recién machacado) y el ajoeno, 33 ambos contribuyen a las propiedades cardioprotectoras y antimicrobianas del ajo. 34-37 Además, la base de datos no incluye el ácido p-cumárico, 38 un ácido hidroxicinámico que pertenece a la amplia clase de polifenoles y es conocido por sus efectos protectores contra la carcinogénesis y la inflamación. 39,40 Como hemos demostrado recientemente, 14 estos tres compuestos son solo una pequeña fracción de las 6802 pequeñas moléculas documentadas en el ajo crudo (Imagen 1B en el gráfico interactivo ), muchas de las cuales son metabolitos secundarios que sirven como defensa química de la planta contra el clima extremo y los depredadores.
De las moléculas de alimentos a los fármacos
Los 150 componentes nutricionales que rastrea el USDA son esenciales para nuestra salud; sirven como fuentes de energía, proporcionan aminoácidos esenciales para el crecimiento y la reparación, y regulan la actividad enzimática actuando como cofactores o cosustratos. En este contexto, se podría suponer razonablemente que el amplio espectro de moléculas catalogadas en la biblioteca NDM no forma parte del enfoque de nutrientes esenciales del USDA, por la sencilla razón de que estas moléculas no son componentes centrales del metabolismo humano y, por lo tanto, se consideran inertes. Sin embargo, en realidad, muchas de estas moléculas tienen implicaciones bien documentadas para la salud. Por ejemplo, en lugar de interactuar directamente con las vías metabólicas centrales, muchos polifenoles, que se absorben de la dieta en diferentes grados, se unen a proteínas humanas específicas, modulan la composición de la microbiota intestinal y regulan una amplia gama de procesos subcelulares. En otras palabras, en cuanto a los mecanismos de acción, las moléculas NDM podrían estar más cerca de los fármacos que de las fuentes de energía estudiadas convencionalmente por los bioquímicos nutricionales. Muchos medicamentos aprobados son sustancias químicas NDM. El origen de la aspirina, por supuesto, se remonta al ácido salicílico presente en la corteza de sauce y en ciertas frutas y verduras. 41 De igual manera, la lovastatina está relacionada con compuestos presentes en el arroz de levadura roja, un alimento básico en algunas culturas, 42 y la quinina, un remedio tradicional para la malaria, se deriva de la corteza del árbol de quina y todavía se utiliza en el agua tónica. 43 Estos no son ejemplos aislados. De los 8219 medicamentos de moléculas pequeñas reportados en DrugBank con dianas conocidas, 44 el 22,55 % también aparece en la biblioteca NDM, lo que implica que son moléculas presentes en ingredientes naturales que consumimos. En la Imagen 2A del gráfico interactivo , las incrustaciones moleculares (o la conversión de estructuras moleculares en representaciones vectoriales, como en MoLFormer) muestran cómo las moléculas de la familia actual de fármacos se agrupan junto a compuestos naturales documentados en la biblioteca NDM. Tomemos, por ejemplo, el ácido rosmarínico, un polifenol reconocido por sus efectos antitrombóticos ejercidos por la unión a proteínas de señalización implicadas en la activación plaquetaria. 45 Este compuesto, actualmente pasado por alto por el USDA, se alinea estrechamente con el clopidogrel, un fármaco antiplaquetario sintético, en el espacio de incrustación; como se muestra en la Imagen 2A del gráfico interactivo , los compuestos farmacológicos tienden a agruparse en una región distinta del espacio NDM, particularmente cerca de aminoácidos, péptidos y derivados del ácido benzoico, que predominantemente tienen propiedades hidrófilas. Virtualmente ningún área de este espacio relacionado con los fármacos está intacta por las moléculas de los alimentos, lo que refleja el hecho de que muchos fármacos actuales se han inspirado en compuestos naturales. Sin embargo, actualmente, solo el 1,33% de los compuestos de la biblioteca NDM se aprovechan con fines farmacéuticos, lo que sugiere un potencial vasto y sin explotar dentro del panorama químico más amplio de los alimentos.La tendencia de las moléculas de fármacos a agruparse en zonas específicas de la biblioteca NDM puede atribuirse en parte a los métodos de diseño de fármacos. Uno de estos métodos, conocido como «química de imitación» (me-too chemistry), implica modificaciones iterativas de compuestos existentes que a menudo se adaptan a dianas proteicas precisas, lo que limita la diversidad de estructuras químicas utilizadas en el diseño de fármacos. Por ejemplo, los 115 antagonistas adrenérgicos reportados en DrugBank se concentran en una región pequeña y localizada de la biblioteca NDM, lo que indica no solo su origen en los alimentos, sino también su estrecho espectro químico. De hecho, algunos de los primeros antagonistas adrenérgicos se derivaron de fuentes naturales, en particular alcaloides vegetales, como la reserpina, un alcaloide extraído de la planta Rauwolfia serpentina , y los alcaloides del cornezuelo, derivados del hongo Claviceps purpurea ( que, por supuesto, pueden servir como antagonistas y agonistas adrenérgicos). Sin embargo, la mayoría de los antagonistas adrenérgicos modernos (96 de 115) son sintéticos, ya que los avances en química orgánica y farmacología han permitido el diseño de nuevas moléculas que bloquean específicamente los receptores adrenérgicos alfa o beta y sus subtipos. Aun así, estas nuevas moléculas conservan una química similar a las moléculas naturales que las inspiraron y, por lo tanto, se agrupan en la misma vecindad de la biblioteca NDM (Imagen 2B del gráfico interactivo ).A diferencia de los fármacos, las moléculas de los alimentos, moldeadas por millones de años de evolución, tienen una mayor diversidad química, lo que les permite interactuar con una gama más amplia de objetivos proteicos. Estos compuestos alimenticios evolucionaron en ecosistemas dinámicos, donde variaron en concentración y compitieron por diferentes objetivos biológicos. En consecuencia, las moléculas de los alimentos a menudo proporcionan andamiajes químicos que están optimizados para la unión a proteínas 49 pero también tienen una amplia gama de estructuras y características. Un ejemplo se muestra en la Imagen 2C en el gráfico interactivo , donde destacamos 12,889 polifenoles, 21 moléculas que tienen múltiples beneficios para la salud, como la actividad antioxidante o prooxidante, que logran uniéndose a proteínas, modulando las vías de transducción de señales a través de la señalización entre reinos, 49,50 e interactuando con la microbiota intestinal. Como resultado, no se limitan a un vecindario estrecho de la biblioteca NDM, sino que se extienden a través de un área amplia del espacio químico. En conjunto, los ejemplos de la Imagen 2 del gráfico interactivo ilustran la amplia diversidad química inherente a las moléculas de los alimentos, en comparación con la diversidad mucho menor de los fármacos aprobados. Esta diferencia resalta el potencial terapéutico sin explotar de una recopilación exhaustiva de pequeñas moléculas presentes en los alimentos. Como se explica más adelante, este recurso no solo enriquecería nuestra comprensión de las implicaciones de la dieta para la salud, sino que también enriquecería considerablemente el panorama de la investigación en farmacología de sistemas.
Proteínas y NDM
La amplia diversidad química de las moléculas de los alimentos y su función reguladora no metabólica plantean la pregunta: ¿qué parte del proteoma modulan? Este problema se representa en la Imagen 3 del gráfico interactivo , donde utilizamos node2vec para visualizar el interactoma humano 51,52 , un mapa subcelular que cataloga 354.659 interacciones físicas entre 18.659 proteínas humanas. Dado el gran número de interacciones, es imposible mostrar la red completa de forma legible. En cambio, el diseño de la figura refleja la red subyacente, con las proteínas que interactúan colocadas más cerca unas de otras que las proteínas que no interactúan. Lo que es más importante, la figura muestra todos los objetivos proteicos que tienen anotaciones de unión conocidas y validadas experimentalmente con moléculas pequeñas en la biblioteca NDM, 44 lo que indica que aproximadamente la mitad del interactoma (8997 proteínas) es el objetivo de las moléculas de los alimentos. Dado que solo el 6,45 % de las moléculas alimentarias de la biblioteca NDM presentan al menos una anotación de unión validada experimentalmente, es probable que la fracción real de proteínas moduladas por moléculas alimentarias sea mucho mayor. Sin embargo, existe una diferencia fundamental entre el papel de los fármacos y el de las moléculas alimentarias: en un momento dado, solo unas pocas proteínas son moduladas sustancialmente por los fármacos administrados en respuesta a una enfermedad. Por el contrario, las moléculas alimentarias influyen en la actividad de gran parte del proteoma a lo largo de la vida, y la variabilidad individual depende de las decisiones dietéticas (cantidad de alimento ingerido, momento de la ingestión, composición de la matriz, otros alimentos coingeridos, etc.).Aunque los fármacos y los compuestos dietéticos comparten características como moléculas pequeñas, los objetivos proteicos de los fármacos son altamente específicos, ya que son seleccionados o diseñados para limitar las asociaciones y mitigar los posibles efectos secundarios. Los compuestos naturales en los alimentos tienen mayor diversidad estructural y promiscuidad, lo que les permite unirse a una amplia gama de objetivos. Para abordar estos desafíos, recurrimos a la medicina de redes, 52,53 que define las enfermedades como cambios localizados en las redes de interacción subcelular. Identificamos el efecto relativo de un fármaco o una molécula de alimento en el interactoma midiendo el tamaño del subgrafo más grande de proteínas interactuantes diana por la misma sustancia química. 54,55 Aquí, nos centramos en las moléculas anotadas simultáneamente tanto por la biblioteca NDM como por DrugBank (1853 moléculas), ofreciendo una evaluación más imparcial al informar la bioactividad de las moléculas de alimentos que han recibido tanta atención científica como la prestada a las moléculas de los fármacos. Encontramos que, en promedio, los subgrafos generados por los objetivos de las moléculas de alimentos conectan 24,44 objetivos. Esto es 2,89 veces mayor que el número de proteínas interactuantes diana de las moléculas encontradas en DrugBank que no tienen su origen en los alimentos, que es de tan solo 8,47 (valor P de Mann-Whitney: 3,35 × 10 −41 ; tamaño del efecto: 0,14). La mayor vecindad del interactoma modulada por moléculas individuales de alimentos refleja su efecto molecular más amplio, que no puede interpretarse fácilmente a través del estrecho enfoque que se suele aplicar en el diseño de fármacos. Las moléculas de alimentos actúan como moduladores promiscuos de las redes moleculares celulares, influyendo simultáneamente en múltiples procesos y vías.Además, las moléculas de los alimentos, a diferencia de los fármacos, entran en contacto con el interactoma no de forma aislada, sino junto con otras moléculas alimentarias que suelen ser interdependientes. Estas interdependencias se muestran en la Imagen 4A del gráfico interactivo , que muestra la matriz de correlación de Spearman de las concentraciones químicas medidas para 108 frutas y verduras crudas con concentraciones catalogadas por el USDA en múltiples alimentos. Observamos grupos distintos de compuestos altamente correlacionados que a menudo reflejan vías compartidas en el metabolismo vegetal. Por ejemplo, la vitamina K 1 y la luteína, que tienen una diferencia de al menos un orden de magnitud en sus concentraciones promedio, 12 muestran una fuerte correlación debido a su vía biosintética compartida y a su precursor común, el pirofosfato de geranilgeranilo. Por el contrario, la delfinidina, una antocianidina, pertenece a un grupo separado, lo que indica la ausencia de una vía biosintética compartida. Estos hallazgos sugieren que muchas moléculas alimentarias producidas conjuntamente por el metabolismo de un organismo comparten características estructurales y funcionales, y a menudo se dirigen a las mismas áreas del interactoma humano. Las antocianidinas y las antocianinas, por ejemplo, difieren únicamente en la unión de las moléculas de azúcar. Su presencia en los alimentos muestra una fuerte correlación de Spearman, que oscila entre 0,4839 y 0,7283, y también modulan una vecindad común del interactoma mediante la acción de 10 dianas proteicas compartidas (Imagen 4 del gráfico interactivo ).
El lenguaje de la comida
La notable complejidad química de nuestra dieta queda ilustrada por las 139.443 moléculas documentadas en los alimentos, una cifra que seguirá aumentando con la investigación. Si bien la gran mayoría de estas moléculas se detectó en uno o, como máximo, en unos pocos ingredientes alimentarios, es probable que estén presentes en múltiples alimentos. Por lo tanto, para comprender plenamente la dieta y sus posibles implicaciones para la salud, necesitamos completar la matriz química de los alimentos, actualmente incompleta, ofreciendo información precisa sobre cuáles de estos compuestos bioquímicos se encuentran en ingredientes alimentarios específicos, junto con sus concentraciones. Aunque solo estamos al comienzo de este viaje, la Iniciativa de la Tabla Periódica de los Alimentos (PTFI; https://foodperiodictable.org/ ) 56 —liderada por la Asociación Estadounidense del Corazón 57 — ha dado un primer paso importante al esforzarse por estandarizar la “foodómica” y caracterizar exhaustivamente la composición química de los alimentos, utilizando técnicas “ómicas” modernas (véase el Apéndice complementario , disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org). Sin embargo, al 15 de agosto de 2024, los datos estaban disponibles solo para 328 de los 1650 alimentos esperados. Además, mientras que el conjunto de datos de referencia de la PTFI cuantifica 165 clases químicas amplias o compuestos individuales —que se superponen sustancialmente con el panel de nutrientes del USDA—, el conjunto de datos de descubrimiento de la PTFI, que implica el uso de metabolómica no dirigida, comprende 18 000 compuestos. Sin embargo, solo 462 de estos compuestos están caracterizados estructuralmente. El resto se define únicamente por fórmulas moleculares, lo que limita nuestra capacidad para realizar estudios mecanísticos precisos y caracterizar la bioactividad de estas moléculas. La integración del PTFI con la biblioteca NDM arrojó tan solo 41 compuestos adicionales con claves InChI completamente resueltas, lo que indica que la base de datos captura en gran medida sustancias previamente documentadas. Este contraste deja claro que establecer un proceso de foodómica reproducible y estandarizado difiere notablemente de explorar el NDM en toda su extensión. Dadas las limitaciones de tiempo y escalabilidad de las plataformas experimentales actuales, la medida inmediata más efectiva podría ser consolidar y racionalizar los datos existentes. Estos esfuerzos pueden orientar las tareas posteriores, incluyendo la priorización de la validación experimental y la resolución más rápida de lagunas críticas de conocimiento. Podemos seguir un camino alternativo y lograr una mayor escalabilidad aprovechando los rápidos avances en inteligencia artificial (IA). Como hemos argumentado en otras publicaciones, la integración de la información recopilada en repositorios masivos de espectrometría de masas sobre diferentes ingredientes alimentarios con las relaciones filogenéticas entre especies ofrece una vía para mapear la matriz química de los alimentos y obtener una descripción precisa de cuáles de estas moléculas se encuentran en cada ingrediente. Lograr este objetivo sigue siendo improbable a corto plazo, pero si el proyecto se completa, su impacto en nuestra comprensión de la dieta y la biología (o patobiología) será comparable al efecto del Proyecto Genoma Humano en la medicina.No necesitamos la matriz química completa de ingredientes para empezar a descubrir el potencial del NDM. De hecho, las 139.443 moléculas ya documentadas en la biblioteca de NDM son generalmente seguras cuando se consumen en porciones regulares en concentraciones presentes de forma natural en los alimentos, y muchas de ellas tienen dianas proteicas humanas conocidas capaces de modular procesos subcelulares específicos. En conjunto, este espacio químico natural es aproximadamente diez veces mayor que el conjunto actual de fármacos aprobados y experimentales. Si la investigación clínica confirma el valor terapéutico de alguno de estos compuestos, su perfil de seguridad establecido en niveles dietéticos estándar podría permitir su uso como suplementos y, potencialmente, evitar la necesidad de los largos y costosos ensayos de seguridad necesarios para la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). Además, el conocimiento de las dianas de las moléculas de NDM con mecanismos de acción validados puede ayudar a identificar posibles nuevas dianas para intervenciones terapéuticas, acelerando la identificación de dianas, un obstáculo en el descubrimiento de fármacos. Las moléculas de NDM con dianas conocidas y potencial terapéutico también pueden modificarse para lograr una unión más fuerte y así dar lugar a nuevas clases de fármacos.
¿Cuáles son los desafíos actuales para activar el excepcional conjunto de conocimientos que ofrece la biblioteca NDM?
En primer lugar, necesitamos conocer las dianas proteicas de cada molécula alimentaria. En segundo lugar, necesitamos predecir su posible efecto terapéutico, es decir, qué procesos celulares modulan y cuál es su mecanismo de acción. Los recientes avances en IA y medicina en red ofrecen las herramientas para completar este paso clave para comprender el posible efecto terapéutico de las moléculas alimentarias es comprender dónde se unen. Dado que solo se dispone de anotaciones de unión validadas experimentalmente para el 6,45 % de las moléculas de NDM, necesitamos predecir con fiabilidad las interacciones de unión de las moléculas pequeñas derivadas de alimentos con proteínas humanas y microbianas 58,59 ; esto último nos permitiría comprender cómo las moléculas alimentarias modulan el microbioma más allá de los datos de estudios estándar sobre la abundancia relativa de especies microbianas.
Para abordar estos problemas, resulta imperativo invertir en modelos de IA capaces de predecir interacciones de unión con precisión y eficiencia a gran escala. Sin embargo, se ha demostrado que los modelos de IA de vanguardia para el descubrimiento de fármacos son propensos a un aprendizaje abreviado, 60,61 en el que el modelo no comprende plenamente los principios de la unión ligando-proteína y tiene dificultades para generalizarse a nuevas moléculas. Por lo tanto, para mejorar la capacidad de generalización de estos modelos para moléculas alimentarias, los esfuerzos futuros deben centrarse en estrategias de entrenamiento que fomenten una comprensión más profunda de la unión ligando-proteína, como la incorporación de conjuntos de datos de entrenamiento más diversos, el perfeccionamiento de las arquitecturas de los modelos, el diseño de una validación cruzada más compleja y la validación rigurosa de las predicciones con ensayos experimentales. Este desarrollo debería ocurrir en paralelo con el mapeo a gran escala de la composición molecular de los alimentos para proporcionar un contexto biológico significativo para cada molécula identificada, revelar interdependencias y acelerar nuestra comprensión de sus efectos sobre la salud. Alpha Fold 3 62 es uno de los avances más prometedores en este campo, pero su escalabilidad y precisión en la predicción de interacciones para más de 139.000 moléculas pequeñas en alimentos y más de 18.000 proteínas en el interactoma humano aún no se han probado. En última instancia, las herramientas de IA deberán combinarse con ensayos experimentales para probar las predicciones y lograr la precisión y claridad que proporciona la combinación de ensayos de purificación por espectrometría de masas y de dos híbridos de levadura, que han ayudado a mapear la red de interacción de proteínas. 63Para descubrir los mecanismos de acción de las moléculas pequeñas, podemos recurrir a la medicina de redes, que ha contribuido al desarrollo de predicciones refutables que pueden validarse experimentalmente. Consideremos, por ejemplo, el ácido rosmarínico (Imagen 2A del gráfico interactivo ), que actúa sobre FYN junto con PDE4D, CD36 y APP, proteínas de enfermedades vasculares asociadas con la función plaquetaria.<sup> 14</sup> El componente conectado que estas dianas forman dentro del interactoma humano sugiere que la molécula alimentaria podría afectar la formación de trombos plaquetarios en enfermedades vasculares. Experimentos in vitro han confirmado esta predicción y demostrado que el ácido rosmarínico inhibe la agregación plaquetaria mediada por colágeno y la secreción de gránulos α al inhibir la fosforilación de la tirosina proteica mediante su interacción con FYN. <sup>19</sup>En conjunto, los avances en la predicción basada en IA de las dianas de las moléculas NDM, junto con las herramientas de la medicina en red, nos permiten aprovechar el excepcional conocimiento de la biblioteca NDM. En última instancia, esta estrategia podría permitirnos identificar moléculas alimentarias con un efecto terapéutico directo en enfermedades específicas y constituir el punto de partida para el desarrollo de nuevos fármacos y terapias.
Conclusiones
La secuenciación del genoma humano ha revolucionado la biología al ofrecer una plataforma para explorar las variaciones genómicas, así como para comprender cómo estas variaciones conducen a enfermedades. Esta información es esencial, pero no suficiente para comprender las enfermedades humanas, como lo ilustra el hecho de que los efectos genéticos representan solo el 10% de las incidencias de enfermedades; la mayor parte de las incidencias restantes se pueden vincular a factores ambientales y dietéticos. 7Para aprovechar al máximo el potencial de la dieta en la mejora de la salud y la longevidad, debemos caracterizar el vasto repertorio molecular de los alimentos. El enfoque que describimos —identificar, catalogar y analizar sistemáticamente decenas de miles de moléculas alimentarias— representa un avance crucial. Al revelar los mecanismos moleculares a través de los cuales estos compuestos interactúan con las vías biológicas humanas, esta estrategia no solo refina nuestra definición de calidad dietética, sino que también abre nuevas vías para terapias dirigidas y nutrición de precisión.Estamos solo al comienzo de este viaje. Aunque hasta la fecha hemos documentado más de 139.000 moléculas en los alimentos, la gran mayoría de ellas aún desconocemos si se absorben tras la ingestión, cómo se metabolizan (por el microbioma intestinal, el huésped o ambos), a qué proteínas se unen y qué procesos celulares afectan. Descubrir este conocimiento podría revolucionar nuestra perspectiva sobre el papel de los alimentos en la salud. Actualmente carecemos de un plan institucional o de financiación para lograr este objetivo y mapear la composición molecular de los alimentos. Por ejemplo, el primer objetivo del Plan Estratégico 2020-2030 para la Investigación en Nutrición de los NIH 64 de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH) se titula «Estimular el descubrimiento y la innovación a través de la investigación fundamental: ¿qué comemos y cómo nos afecta?». Sin embargo, el plan se centra principalmente en la identificación de metabolitos desconocidos que surgen del microbioma y el metabolismo del huésped, sin abordar la necesidad de comprender los compuestos químicos en los alimentos.
En el año fiscal 2019, los NIH gastaron aproximadamente $1.9 mil millones en investigación en nutrición y financiaron aproximadamente 4600 proyectos en al menos 25 de los 27 institutos, centros y oficinas de los NIH. 65 Aunque esta inversión es loable, sin esfuerzos sistemáticos para mapear la NDM, el esfuerzo tendrá un efecto cuestionable, ya que se basa en información muy limitada sobre la composición de los alimentos.
Dado el papel fundamental que desempeña la nutrición en la prevención y el tratamiento de las enfermedades, la falta de inversión concentrada en proyectos fundamentales que mapeen la composición química de los alimentos sigue limitando nuestra capacidad de convertir la ciencia de la nutrición en una disciplina precisa, predictiva y basada en datos.
Nota de Carlos Alberto Díaz. El concepto de experiencia del paciente se ha vuelto central para la medición del desempeño del sistema de salud y la mejora de la calidad, y es un elemento integral de la atención centrada en la persona. Es cierto que para que un paciente este calificado para participar activamente y su familia, deben estar informados. Solo el paciente puede estar calificado si fue atendido con respeto. Si la información que se le proporcionó la pudo entender. Las PREM son herramientas de encuesta que se utilizan para registrar las percepciones de los pacientes sobre diversos elementos de la atención médica que recibieron. Las PREM generalmente se estructuran en torno a ciertas dimensiones que se reconocen como importantes para los pacientes o para brindar atención centrada en el paciente. Un modelo notable que ha informado las encuestas PREM son los principios de atención centrada en el paciente del Picker Institute, que incluyen: acceso rápido a asesoramiento sanitario confiable; tratamiento efectivo brindado por profesionales de confianza; continuidad de la atención y transiciones sin problemas; participación y apoyo para la familia y los cuidadores; información clara, comunicación y apoyo para el autocuidado; participación en las decisiones y respeto por las preferencias; apoyo emocional , empatía y respeto; y atención a las necesidades físicas y ambientales. Otros modelos notables incluyen los cinco impulsores principales de la experiencia excepcional de atención hospitalaria para pacientes y familiares del Institute for Healthcare Improvement (liderazgo; corazones y mentes del personal; asociación respetuosa; atención confiable; y atención basada en evidencia) [20] y la definición de atención centrada en la familia del Institute for Patient- and Family-Centered Care (IPFCC), que se basa en el respeto y la dignidad, el intercambio de información, la participación en la atención y la toma de decisiones, y la colaboración entre pacientes, familias y el equipo de atención médica
ABSTRACT
Contexto
Las mediciones de la experiencia informada por el paciente (PREM) ofrecen información importante sobre los desafíos que se experimentan al vivir con una enfermedad crónica. Si bien existen mediciones de resultados informadas por el paciente (PROM) en audiología, no existen PREM validadas que ayuden a los profesionales clínicos a comprender las perspectivas de los pacientes e identificar áreas donde estos puedan necesitar apoyo o intervenciones adicionales.
Objetivo
El objetivo de este estudio fue desarrollar y evaluar el contenido para el nuevo ‘My Hearing PREM’, que captura las experiencias vividas de pérdida auditiva desde la perspectiva de los pacientes.
Diseño
El PREM Mi Audición se desarrolló y probó en dos fases clave. La fase 1 consistió en generar el prototipo del PREM de acuerdo con nuestro modelo conceptual de la experiencia vivida con la pérdida auditiva. En la fase 2, se realizaron entrevistas cognitivas con adultos con pérdida auditiva para evaluar el contenido del PREM (relevancia, claridad, aceptabilidad y exhaustividad) y la carga que representaba para los encuestados. Durante las fases 1 y 2, se consultó a las principales partes interesadas (p. ej., adultos con pérdida auditiva, representantes de pacientes y del público, profesionales clínicos e investigadores) para revisar y perfeccionar el PREM. Los datos de las entrevistas se analizaron mediante análisis temático.
Entorno y participantes
Dieciséis participantes (de 16 años o más) con pérdida auditiva participaron en entrevistas cognitivas, reclutados en departamentos de audiología del Reino Unido y entornos no clínicos (por ejemplo, clases de lectura de labios, vínculos con organizaciones benéficas nacionales y redes sociales).
Resultados
La mayoría de los ítems del PREM se consideraron relevantes, claros, aceptables y completos. Se identificaron varios problemas, como ítems que no se ajustaban bien a las opciones de la escala de respuesta, preguntas irrelevantes y falta de claridad en los términos (p. ej., profesionales de la salud) y si las preguntas debían responderse según el uso de audífonos (o no). El PREM se modificó en consecuencia.
Conclusiones
Actualmente, no existen PREM específicos para la pérdida auditiva en audiología. La participación de múltiples partes interesadas en el desarrollo del PREM contribuyó a garantizar que los elementos fueran relevantes, claros, aceptables y completos. El PREM se encuentra en proceso de evaluación y perfeccionamiento para investigar la viabilidad de su implementación en la práctica clínica.
Contribución del paciente o del público
La Participación y Compromiso Continuo de Pacientes y Público (PPIE) con grupos clave (grupos de mujeres del sur de Asia, grupos de jóvenes, redes de discapacidades de aprendizaje y población estudiantil) fue fundamental para el estudio. Los miembros de PPIE revisaron las hojas de información de los pacientes y los formularios de consentimiento, asesoraron sobre el reclutamiento, revisaron el programa de entrevistas y verificaron los procedimientos de codificación y análisis. Los miembros de PPIE brindaron retroalimentación sobre la comprensibilidad del PREM. El público, incluyendo adultos que asistían a clases de lectura labial y usuarios de audífonos de la comunidad del sur de Asia, brindó retroalimentación sobre los borradores iterativos del PREM.
1 Introducción
A nivel mundial, más de 1.500 millones de personas (una de cada cinco) padecen algún tipo de pérdida auditiva [ 1 ]. Para 2050, esta cifra podría ascender a 2.500 millones (una de cada cuatro personas), y casi 700 millones (una de cada 14) experimentarán niveles moderados o altos de pérdida auditiva [ 1 ]. La pérdida auditiva aumenta drásticamente con la edad y es la tercera causa principal de discapacidad a nivel mundial [ 2 ].
Vivir con pérdida auditiva implica dos tipos de trabajo: afrontar la pérdida auditiva en diferentes situaciones sociales y de escucha (trabajo de enfermedad) y buscar ayuda y gestionar intervenciones (trabajo de tratamiento) [ 3 , 4 ]. El trabajo de enfermedad implica recurrir a los recursos cognitivos de uno para dar sentido a la pérdida auditiva: interpretar los síntomas, buscar la causa y considerar cómo podría progresar la audición en el futuro [ 5 , 6 ]. Socializar con otros puede ser agotador y requerir un esfuerzo cognitivo adicional (escuchar y concentrarse), lo que puede resultar en el retiro o la evitación de situaciones sociales [ 3 , 7 ]. Las cargas emocionales, incluida la desconexión social, el escaso sentido de identidad y el estigma, están bien documentadas, pero otros pueden no verlas [ 3 , 8 , 9 ]. Inherente a la experiencia de la pérdida auditiva es afrontar emociones como la ira, la vergüenza y la frustración [ 10 ]. El trabajo de tratamiento implica comprender las opciones, aprender a usar y adaptarse a la tecnología auditiva, como los audífonos [ 11 , 12 ]. A medida que envejecemos, las comorbilidades se acumulan de manera constante [ 13 ], pero la capacidad de una persona para controlar las condiciones de salud (es decir, sus recursos afectivos, cognitivos, materiales y sociales) puede disminuir [ 14 ].
Se han logrado avances importantes en la atención audiológica para promover la elección y autonomía del paciente [ 15 , 16 ], junto con desarrollos más generalizados en la atención centrada en el paciente [ 17-19 ] . La atención centrada en el paciente empodera a las personas para participar activamente en todos los aspectos de su cuidado auditivo, con profesionales de la salud y otras personas significativas que brindan apoyo para ayudarlos a tomar decisiones informadas que se alineen con sus valores [ 16 , 20 ]. Los componentes clave de este enfoque incluyen demostrar empatía, escuchar activamente, hacer preguntas abiertas, comprender las necesidades y preferencias de los pacientes y fomentar la toma de decisiones compartida [ 21 , 22 ]. Es importante destacar que la evidencia muestra que la toma de decisiones compartida beneficia a los pacientes y a los servicios de salud en términos más generales en términos de ahorro de tiempo y ayuda a los grupos desfavorecidos [ 21 , 23 , 24 ].
Para complementar y mejorar la prestación de atención centrada en el paciente, los profesionales de la salud pueden explorar el mundo de la vida de la persona [ 25 , 26 ]. Esto significa comprender su mundo subjetivo (emociones, opiniones y creencias) y social (relaciones y reglas culturales), junto con el mundo objetivo (evidencia médica relacionada con las opciones de tratamiento) [ 25 , 27 , 28 ]. En la práctica, esto significa hacer diferentes preguntas en los encuentros de atención médica, que se relacionan con la experiencia vivida, en lugar de centrarse únicamente en los resultados de salud [ 25 ]. La atención liderada por el mundo de la vida adopta un enfoque holístico, tanto en el tipo de práctica que guía la evidencia (principalmente investigación cualitativa centrada en la experiencia vivida) como en la forma en que se brinda la atención. Mejorar la atención centrada en el paciente con este enfoque liderado por el mundo de la vida posiciona a los individuos como ciudadanos con capacidad de acción que están empoderados para tomar decisiones de atención y tratamiento dentro del contexto de sus vidas más amplias, no solo para lograr los mejores resultados de salud [ 27 , 29 ].
El estudio actual forma parte de un programa de investigación más amplio, Hearing Loss and Patient Reported Experience (HeLP), que busca desarrollar y validar una herramienta pragmática para su uso en la atención e investigación audiológica: una medida de la experiencia informada por el paciente (PREM) diseñada para capturar la experiencia vivida de la pérdida auditiva y el trabajo oculto necesario para gestionarla [ 30 , 31 ]. Nuestra visión para la PREM es facilitar un diálogo guiado por el mundo de la vida entre pacientes y personal, centrándonos en la experiencia del paciente con la pérdida auditiva para que podamos proporcionar un mecanismo a través del cual los enfoques centrados en el paciente y guiados por el mundo de la vida se puedan integrar en la atención audiológica.
Los cuestionarios de autoinforme se utilizan cada vez más para capturar las percepciones de los pacientes sobre la atención y el tratamiento para usarlas para mejorar la calidad de la atención. Los cuestionarios comúnmente utilizados incluyen medidas de satisfacción del paciente, medidas de resultados informados por el paciente (PROM) y PREM [ 32 ]. Las medidas de satisfacción del paciente existentes evalúan si las evaluaciones de la atención de los pacientes coinciden con sus expectativas, por ejemplo, «¿El audiólogo le dio suficiente información sobre su pérdida auditiva?» Por el contrario, las PROM están diseñadas para obtener las opiniones de los pacientes sobre sus síntomas y tratamiento [ 33 ]. En audiología, las PROM se utilizan comúnmente para medir los cambios funcionales (p. ej., acceso a sonidos adicionales a través de audífonos) y qué tan satisfechos se sienten los pacientes con su tecnología auditiva [ 34 , 35 ]. También se utilizan para medir la cantidad percibida de esfuerzo requerido para escuchar [ 36 ] y evaluar el impacto funcional de la pérdida auditiva en la participación social (p. ej., discusión en grupo) [ 37 ]. Trabajos más recientes se han centrado en el empoderamiento del paciente en la atención médica auditiva [ 38 , 39 ]. Por el contrario, los PREM se centran en la experiencia del paciente más que en los resultados de salud. Capturan la experiencia de vivir con una afección médica y recibir atención [ 40-42 ]. Si bien los PROM se desarrollan y utilizan de forma rutinaria en audiología [ 35 ], actualmente no existen PREM validados. Los PREM pueden mejorar la comunicación entre los pacientes y el personal de audiología al permitir que los pacientes expresen sus experiencias e inquietudes. Esta información puede ayudar a identificar áreas donde los pacientes podrían necesitar apoyo adicional, lo que orienta los cambios en la práctica [ 43 , 44 ].
Este artículo presenta dos fases clave del estudio HeLP más amplio [ 1 ]: desarrollar un prototipo de PREM basado en nuestro modelo conceptual publicado de la experiencia vivida de la pérdida auditiva [ 45 ], y [ 2 ] probar el prototipo de PREM con adultos con pérdida auditiva utilizando métodos de entrevista cognitiva de «pensar en voz alta» para evaluar el contenido del PREM (relevancia, claridad, aceptabilidad y exhaustividad) y su carga para los encuestados. A lo largo de las Fases 1 y 2, las partes interesadas clave, incluidos adultos con pérdida auditiva, representantes de pacientes y públicos, médicos, investigadores y comisionados de salud, participaron en la revisión y el refinamiento del PREM, conocido como «My Hearing PREM». Este trabajo fue producido por el equipo de estudio Hearing Loss and Patient Reported Experience/Aston University y University Hospitals Bristol and Weston NHS Foundation Trust.
2 métodos
2.1 Diseño
En ausencia de una guía PREM, nos basamos en la literatura de desarrollo de PROM de audiología existente para informar nuestro desarrollo de PREM [ 46 – 48 ]. En la Fase 1, desarrollamos un marco conceptual claro de la experiencia vivida de la pérdida auditiva, que se detalla en una publicación separada (Figura 1 ) [ 45 ]. Usando este modelo conceptual, generamos ítems para el prototipo PREM. En la Fase 2, las partes interesadas clave revisaron y refinaron el prototipo, seguido de entrevistas cognitivas con adultos que experimentaban pérdida auditiva. Estas entrevistas evaluaron el contenido del cuestionario (relevancia, claridad, aceptabilidad y exhaustividad) y la carga para el encuestado, incluyendo la facilidad de comprensión, la extensión y el tiempo requerido para completarlo [ 49 ]. Aunque no es el foco del artículo actual, el siguiente paso (Fase 3) es refinar y evaluar aún más My Hearing PREM usando pruebas psicométricas [ 50 ], que se publicarán por separado.
Figura 1Abrir en el visor de figurasPowerPointDescripción general del proceso de desarrollo y pruebas de PREM. Este artículo se centra en las fases 1 y 2, mientras que la fase 3 se presentará en una publicación aparte.
Este estudio fue aprobado por el Servicio de Ética de Investigación del Oeste de Escocia (fecha de aprobación: 6 de mayo de 2022; ref22/WS/0057) y la Autoridad de Investigación en Salud y Salud y Atención de Gales (HCRW) (fecha de aprobación: 14 de junio de 2022; ID del proyecto IRAS: 308816).
2.2 Participación de las partes interesadas
Durante la Fase 1 (Desarrollo del prototipo PREM) y la Fase 2 (Pruebas cognitivas), se invitó a grupos clave de interesados (que se detallan más adelante), ya sea en línea o presencialmente, a brindar retroalimentación sobre la aceptabilidad y claridad del PREM en desarrollo. Se consultó a profesionales clínicos e investigadores sobre la viabilidad de utilizar el PREM con fines clínicos y de investigación, respectivamente. También se preguntó a los profesionales clínicos si el PREM abarcaba aspectos importantes de la atención y si alguno de sus conceptos podría causar angustia a los pacientes.
i.Adultos con pérdida auditiva, incluidos adultos con experiencia vivida que formaron parte de nuestros grupos de Participación y Compromiso de Pacientes y Público (PPIE) (descritos más adelante) y miembros del grupo de comité directivo del estudio.
ii.Clínicos (que trabajan en salud pública, terapia auditiva y audiología) y un representante del Grupo de Comisión Clínica (CCG).
iii.Investigadores (de psicología, sociología, economía de la salud, estadística médica, audiología y disciplinas científicas de la salud).
2,3 PPIE
El PPIE fue un componente crítico en el desarrollo de My Hearing PREM. Nuestros dos líderes de PPIE (un investigador con responsabilidad en PPIE y un experto por experiencia) organizaron y gestionaron actividades de PPIE, que incluyeron la revisión de las hojas de información para pacientes, el asesoramiento sobre reclutamiento y estrategia, la revisión de los ítems del PREM y el cronograma de entrevistas, y la verificación de los procedimientos de codificación y análisis. Invitamos y buscamos retroalimentación de grupos subrepresentados (grupos de mujeres del sur de Asia, grupos de jóvenes y redes de discapacidades de aprendizaje), así como de voluntarios de redes de pérdida auditiva, estudiantes de terapia auditiva, asistentes a clases de lectura labial y comisionados de salud para que brindaran retroalimentación sobre el formato, el contenido y la comprensibilidad del PREM a lo largo de las Fases 1 y 2 (Tabla 1 ). Se contactó a las personas de nuestros grupos de PPIE en persona, en línea, por teléfono y a través de reuniones en línea. Los ítems se revisaron, agregaron o eliminaron iterativamente en respuesta a la retroalimentación de PPIE.Tabla 1. Preguntas formuladas para obtener retroalimentación sobre los elementos PREM de los miembros y las partes interesadas del PPIE.
¿Estas preguntas tienen alguna relación con su experiencia de pérdida auditiva?
¿Son estas preguntas diferentes a las que le han hecho en su experiencia clínica?
¿Qué nos estamos perdiendo?
¿Qué es lo más importante que debemos preguntar?
¿Qué tan fáciles de leer son las preguntas?
¿Entiendes lo que estamos tratando de averiguar?
¿Podrías completar esto?
2.4 Fase 1: Desarrollo del prototipo PREM
Los ítems PREM se generaron utilizando nuestro modelo conceptual basado en la evidencia, desarrollado mediante una síntesis de la literatura (próximamente en un artículo [ 51 ]) y entrevistas cualitativas con adultos (de 16 años o más) con pérdida auditiva, reclutados en diferentes grupos de edad (16-29, 30-49, 50-79 y 80 años o más) [ 45 , 52 ]. Los participantes fueron elegibles si dieron su consentimiento informado completo y se comunicaron oralmente. Se les invitó independientemente de si usaban audífonos.En nuestro modelo, la categoría central,
la responsabilidad individualizada , representa la responsabilidad personal que experimentan las personas al afrontar la pérdida auditiva [ 45 ].
La responsabilidad individualizada ayuda a explicar la variación en los tipos de experiencias relatadas por cada individuo y depende de los siguientes cuatro componentes circundantes que se manifiestan en la experiencia vivida de la pérdida auditiva:
i.Un mundo auditivo individualizado: Ser responsable de lo que oyes y cómo lo oyes.
ii.Atención individualizada centrada en el paciente : ser responsable de buscar ayuda y realizar intervenciones.
iii.Comparación social y apoyo social : Ser responsable de reconocer las diferencias y buscar apoyo.
iv.Agencia y capacidad individual : Ser responsable de realizar los esfuerzos (cognitivos y emocionales) para afrontar la pérdida auditiva.
Estos componentes influyen en cómo se experimenta la responsabilidad individual de la pérdida auditiva y en el grado de carga y angustia que se experimentan (p. ej., un alto nivel de apoyo social que «normaliza» la experiencia de la pérdida auditiva reduce la angustia asociada a la responsabilidad individual). Por el contrario, un bajo apoyo social y una menor capacidad individual pueden aumentar la angustia asociada a la responsabilidad individualizada de la pérdida auditiva y las expectativas de autogestión.
Los miembros del equipo de investigación (SS, GBOC, HP y SH) desarrollaron de forma independiente una lista de posibles ítems PREM basándose en nuestro modelo conceptual y datos de entrevistas. El equipo se reunió regularmente en línea para presentar y debatir estos ítems. Cualquier discrepancia con respecto a la inclusión o redacción de los ítems se resolvió mediante discusiones continuas centradas en la relevancia, claridad y alineación del ítem con el modelo conceptual. El objetivo era crear ítems concisos que fueran comprensibles e interpretados según lo previsto. Siempre que fue posible, se utilizó el lenguaje de los participantes para redactar los ítems. La legibilidad de los ítems se evaluó utilizando las fórmulas de facilidad de lectura de Flesch-Kincaid [ 53 ] y de nivel de grado de Flesch-Kincaid [ 54 ]. Las puntuaciones más altas (en una escala de 0 a 100) indican una lectura más fácil. La puntuación generada corresponde al nivel de grado de EE. UU. requerido para la comprensión de textos. Para textos públicos, el objetivo debe ser un nivel de grado alrededor del 8, equivalente al 9.º año en el Reino Unido (de 13 a 14 años) [ 55 ].
Dado el enfoque en la experiencia vivida de la pérdida auditiva, el PREM no incluyó elementos sobre audífonos. Queríamos asegurar que cualquier persona con pérdida auditiva pudiera completar el PREM, independientemente del uso de audífonos. Este enfoque reconoce que, si bien los audífonos influyen en la experiencia de la pérdida auditiva, no eliminan todas las dificultades auditivas o de comunicación [ 45 ]. Además, existen PROM que evalúan los beneficios de los audífonos, lo que evita la duplicación de esfuerzos dentro del PREM [ 36 , 56 ].
2.5 Fase 2: Pruebas cognitivas del prototipo PREM
2.5.1 Participantes
Invitamos a los participantes de nuestras entrevistas cualitativas iniciales (realizadas como parte del estudio HeLP para desarrollar nuestro modelo conceptual) a participar en las entrevistas cognitivas. Se incluyó a un grupo diverso de participantes, hombres y mujeres, de diferentes edades. Estos participantes se reclutaron inicialmente en centros clínicos de Inglaterra (Bath, Bristol) y Escocia (Tayside), así como en entornos no clínicos como redes sociales, clases de lectura labial, universidades y residencias de ancianos. Los criterios de elegibilidad incluían ser mayor de 16 años, vivir con pérdida auditiva, tener la capacidad de dar un consentimiento plenamente informado y comunicarse principalmente mediante el lenguaje oral.
2.5.2 Recopilación y procedimiento de datos
Se realizaron entrevistas cognitivas utilizando métodos de «pensar en voz alta» y «sondeo verbal» para alentar a los participantes a verbalizar sus pensamientos sobre el prototipo PREM [ 57 , 58 ]. El contenido se evaluó según los siguientes criterios: relevancia (representativo de la experiencia vivida de la pérdida auditiva), claridad (fácil de entender e interpretar según lo previsto), aceptabilidad (considerado apropiado y sensible para las personas con pérdida auditiva) y exhaustividad (captura aspectos importantes de vivir con pérdida auditiva) [ 38 , 39 , 47 , 59 ].
Una guía de entrevista (Información complementaria S1: Material 1 ) buscaba (i) identificar la comprensión e interpretación de los participantes sobre la redacción y la puntuación de los ítems; (ii) asegurar que los ítems fueran relevantes y reflejaran sus experiencias; (iii) identificar la capacidad de los participantes para recordar la información necesaria para responder a los ítems; y (iv) identificar ítems redundantes, repetitivos o faltantes. También solicitamos a los participantes que comentaran sobre la facilidad de respuesta, la estructura general y la extensión, así como sugerencias de mejora. Durante este proceso, los entrevistadores tomaron notas para registrar las respuestas.
Las entrevistas se llevaron a cabo entre junio y septiembre de 2023 por cuatro investigadores cualitativos con experiencia (HP, SH, GBOC y SS): dos investigadores clínicos académicos (un científico clínico y un terapeuta auditivo) y dos investigadores asociados con formación en sociología y psicología de la salud. Todos los participantes dieron su consentimiento informado por escrito. Las entrevistas se realizaron en línea mediante Microsoft Teams o en el domicilio del participante, la universidad o la clínica de audiología. Las entrevistas en línea se transcribieron mediante la función de transcripción de Microsoft Teams y se editaron para garantizar su precisión. Las entrevistas presenciales se transcribieron textualmente mediante un servicio de transcripción profesional. Todas las grabaciones se eliminaron una vez que las transcripciones se anonimizaron y se editaron para garantizar su precisión.
Las entrevistas se realizaron en dos fases: inicialmente participaron 10 participantes y posteriormente, un grupo diferente de seis. La retroalimentación de las entrevistas iniciales ( n = 10) se utilizó para eliminar o reformular ítems antes de entrevistar al segundo grupo de participantes ( n = 6). Tras el desarrollo de la escala, se consideró la revisión de un ítem si dos o más participantes presentaban problemas similares en cuanto a su relevancia, aceptabilidad, claridad o cualquier otra característica de la pregunta [ 47 ].
2.5.3 Análisis
Los datos de la entrevista cognitiva se analizaron mediante análisis temático, como es típico en trabajos previos de desarrollo de escalas [ 38 , 39 ]. Se utilizó un análisis temático deductivo de acuerdo con los criterios contra los cuales se revisaron los ítems PREM (es decir, relevancia, claridad, aceptabilidad y exhaustividad) [ 60 ]. Una codificación inductiva adicional identificó cualquier otra cosa no capturada por esos criterios [ 48 ]. Se realizaron reuniones de equipo para verificar el análisis y discutir las interpretaciones. Queríamos comprender los ítems que desencadenaban respuestas emocionales, cómo los participantes reflexionaban sobre experiencias previas relacionadas con un ítem y las respuestas a los ítems sobre atención clínica versus ítems sobre vivir con pérdida auditiva. También anotamos instancias en las que los participantes buscaron aclaraciones, si el lenguaje utilizado afectó sus respuestas o si alguna respuesta pareció obstaculizada por ambigüedad o inconsistencia en las interpretaciones de los participantes.
3 resultados
3.1 Fase 1: Desarrollo del prototipo PREM
3.1.1 Generación inicial de artículos
La Figura 2 presenta una cronología de las actividades de desarrollo del PREM. El equipo de investigación generó un conjunto inicial de 62 ítems categorizados de acuerdo con nuestro modelo conceptual, desarrollado mediante una revisión bibliográfica y entrevistas exhaustivas con 46 adultos con pérdida auditiva de entre 16 y 96 años, de los cuales 29 eran mujeres y 34 usaban audífonos [ 45 , 52 ]. La Tabla 2 ilustra los posibles ítems del PREM. Se optó por una escala tipo Likert de cinco puntos (Siempre, Casi siempre, A veces, Rara vez y Nunca), lo que permite que las respuestas sean sensibles a las variaciones en la experiencia [ 61 ].
Tabla 2. Posibles elementos PREM informados por el modelo conceptual de la experiencia vivida de la pérdida auditiva.
Categoría conceptual
Descripción de la categoría
Citas (evidencia de apoyo de entrevistas cualitativas)
Posibles artículos PREM (ejemplos)
Responsabilidad individual (categoría principal)
El sentido de responsabilidad individual por el manejo de la pérdida auditiva que recae en el paciente.
Depende de usted aprender a lidiar con las cosas y es su problema (pérdida auditiva), no de nadie más. (Participante de 43 años, rango de edad 30 – 49 años)
Siento que la carga de mi pérdida auditiva recae sobre mí.
La responsabilidad recae sobre ese individuo en una situación social en la que no conozco a las otras personas; recae absolutamente sobre mí. (Participante de 17 años, rango de edad 30 – 49 años)
Siento que tengo que gestionar mi audición por mí mismo.
Mundo de vida auditivo individualizado
El nivel de aislamiento experimentado.
Si no lo oyes todo, tiendes a desconectarte. Te quedas en tu propio mundo. (Participante de 34 años, rango de edad: 50-79 años )
Me siento tan solo cuando no puedo escuchar y otros sí.
Es aislante. Es una comunidad (un mundo oyente), me siento un poco excluido, un poco aislado. No oigo lo que él (mi hijo pequeño) oye o no puedo hablar con él. (Participante de 21 años, rango de edad: 30-49 años )
Hay ciertas situaciones en las que me siento realmente excluido.
Puedes sentirte un poco aislado, porque a veces me he perdido un remate en particular o algo así, lo cual me resulta muy molesto. Alguien está contando un chiste y el remate está justo al final y me lo pierdo. A veces no lo explican muy bien o se apresuran, pero sé que tengo que preguntar. (Participante de 24 años, rango de edad 80+ años)
Mundo de vida auditivo individualizado
La sensación de preocupación o miedo por el futuro de su pérdida auditiva.
Es como, ¿va a empeorar?, porque le pregunté al audiólogo, obviamente, porque el izquierdo está peor que el derecho ahora. (Participante de 45 años, rango de edad de 30 a 49 años)
Me preocupa que mi audición empeore en el futuro.
Sí que lo pienso (cómo podría progresar mi audición en el futuro) y me preocupa. He pedido cita con el audiologista al respecto y nunca me han dicho nada. Siempre siento que tengo que decir: «Como ven, soy más joven que la persona promedio, por eso me interesa esta pregunta», y no parecen creerlo necesariamente. (Participante de 47 años, rango de edad: 30-49 años )
Un profesional de la salud me ha hablado sobre cómo podría progresar mi audición en el futuro.
Comparación social y apoyo
El nivel de apoyo social con pérdida auditiva (apoyo social más amplio, pero también apoyo familiar y de amigos).
Mis amigos son muy buenos. Salgo con ellos a menudo y dos de ellos, en particular, han aprendido la mejor manera de sentarse: ambos se sientan frente a mí y yo me siento de forma que pueda verlos para leerles los labios. (Participante de 30 años, rango de edad: 50-79 años )
Me siento solo cuando no puedo escuchar y otros sí pueden.
My wife and my daughters and the grandchildren, they’ll say something at the wall and I just hear something and I say, ‘I can’t hear what you’re saying’, so what they do is raise their voice, and I said, ‘Look, turn around, then I have got a chance of understanding what you’re saying, lipreading and things.’ (participant 36, age range 50–79 years)
There are certain situations where I feel really left out
Social comparison and social support
The sense of belonging individuals have to social groups (in hearing and deaf communities)
I miss out on the chit-chatter, whether it’s at a restaurant, whether it’s walking down a street with a group of friends, whether it’s team away days (at work), you miss out on the general chit-chat. (participant 10, age range 50–79 years)
My family and friends support me with my hearing
It’s kind of like a weird niche, isn’t it? It’s like partially deaf people don’t quite fit. If someone was signing hello or whatever to me, I’m just like, “I’m sorry, I don’t know that language.” I feel a bit of an alien to that, as an outsider, I fear that I wouldn’t feel welcome. I feel that I would be denigrating that effort to like get together as a deaf men’s group. (participant 46, age range 30-49 years)
Medical/healthcare professionals support me with my hearing
l
Individualised patient-centred care
Negotiating healthcare encounters (seeking help, interaction with healthcare professionals)
So, one of the audiologists was also a lip-reading teacher and had lived experience, had hearing loss herself. And if I call with questions or problems, I can go to them and they are accessible.participant 17, age range 30–49 years)
I feel confident communicating my concerns and needs to healthcare professionals
iNobody sits down and say it’s OK. You know this is going to be really difficult and there was not health professional I had access to that I could talk to about hearing loss. (participant 31, age range 50-79 years)
I am confident that healthcare professionals will listen to my point of view
Individual agency and capability
The level of information and knowledge they have to assist with decisions.
Así que, para entonces, llevo ocho meses luchando con una pérdida auditiva importante. No sé qué pedir. No sé qué hay disponible. No tengo ni idea, y tú intentas ayudarme cuando no tienes ni idea, y yo tampoco, y me siento estúpida porque no sé si es temporal o permanente. Mi marido ha dejado de hablarme. Es una pérdida de tiempo hablar contigo. No me oyes. Me siento terriblemente aislada y debe ser culpa mía, porque he perdido la audición. No puede ser culpa de nadie más. (Participante de 31 años, 50-79 años )
Conozco las diferentes cosas que pueden ayudarme con mi audición, como dispositivos y soporte.
Sería útil que me dirigieran a servicios que puedan ayudarme con mi audición, como clases de lectura de labios, grupos o terapia auditiva.
Agencia y capacidad individual
La sensación de frustración en la comunicación.
Y no entienden que te sientes frustrado. Piensan: «¿Por qué no me escucha? O, ¿ya se lo dije?». (Participante de 23 años, grupo de edad de más de 80 años)
Estoy frustrado por mis problemas de audición.
Lo encuentro realmente difícil, frustrante y molesto. Supongo que cuando a la gente le gusta, si escuchas mal algo o no lo escuchas y le pides a alguien que lo repita y te dice «oh, no te preocupes», o lo descarta. (Participante 12, rango de edad 16-29 años)
Me resulta difícil comunicarme con los servicios debido a la dificultad para escucharlos (por ejemplo, empresas, organizaciones, consultorios médicos, etc.).
Agencia y capacidad individual
Realizar el trabajo de la pérdida auditiva (esfuerzos cognitivos, emocionales y físicos)
Hice un curso de formación para el trabajo. Después quedé hecho polvo. Me canso mucho (con la audición). Tengo el cerebro completamente frito, mis oídos y mis ojos simplemente no quieren saber nada. Así que normalmente me siento a ver la tele para relajarme y calmarme. Pero tardo unos días en recuperarme del todo. (Participante de 13 años, rango de edad: 50-79 años)
Intentar escuchar puede ser agotador.
Diría que tener una discapacidad auditiva, debido a que te cansas de concentrarte, es un poco como hablar un segundo idioma. Por lo tanto, los desafíos de procesamiento, ya sea auditivo o interpretativo, son similares a los de alguien que habla un segundo idioma. (Participante de 11 años, rango de edad: 30-49 años)
Tengo que concentrarme más porque me cuesta oír.
3.1.2 Revisión de las partes interesadas
Cuarenta y cinco partes interesadas, incluyendo 21 adultos con pérdida auditiva, 18 profesionales clínicos y seis investigadores, revisaron My Hearing PREM. Se consultó a las partes interesadas por su experiencia; no participaron en la investigación. En este rol, las partes interesadas analizaron las diferencias entre el nuevo PREM y los PROM actuales. Los profesionales clínicos mostraron especial interés en incorporar datos personalizados sobre experiencias individuales a las consultas clínicas. Consideraron que los elementos eran únicos y abordaban aspectos importantes que no suelen incluirse en las evaluaciones audiológicas estándar.
Se debatió sobre si los ítems deberían hacer referencia a situaciones específicas, el impacto de los ítems redactados de forma positiva y negativa, y su potencial para mejorar la toma de decisiones de los pacientes. Los comisionados de servicios de salud expresaron su preocupación por la posibilidad de que los ítems redactados de forma negativa pudieran socavar la confianza en la autogestión, mientras que los profesionales sanitarios consideraron que permitían que las personas expresaran experiencias negativas. Para abordar estas preocupaciones, se editaron algunos ítems para reducir el lenguaje negativo. Todas las partes interesadas coincidieron en que el PREM era claro, estaba bien redactado y era valioso para personalizar la atención y facilitar conversaciones importantes.
3.1.3 Revisión de PPIE
Cincuenta y seis personas de nuestros grupos PPIE revisaron My Hearing PREM. Como se mencionó anteriormente, los miembros de PPIE no participan en investigaciones, lo que significa que no podemos informar sobre sus características más allá de los grupos que representan.
En general, los conceptos que sustentan los ítems del PREM resonaron con sus experiencias. Apreciaron particularmente un mayor énfasis en las dificultades residuales, como tener que recordarles a otros cómo comunicarse (p. ej., captar su atención antes de hablarles y hablar cara a cara) en lugar de preguntas centradas en el cambio funcional. Los encuestados de PPIE de la comunidad del sur de Asia preguntaron sobre la traducibilidad del PREM a los idiomas punjabi, hindi y urdu. En general, se encontró que el PREM era traducible, pero hubo sugerencias específicas para cambios en los ítems. Se sugirió eliminar la frase «tener sentido» en favor de «entender». Hubo algunas preocupaciones sobre la escala de cinco puntos y que «algunas veces» podría ser difícil de traducir, por lo que se reformuló como «a veces». Después del debate, se decidió mantener la escala de cinco puntos para las pruebas de confiabilidad y validez, y es poco probable que esto afecte la puntuación general y la discriminación de las personas que experimentaban más y menos experiencias negativas.
Los encuestados del PPIE identificaron lagunas en los borradores anteriores del PREM. En concreto, las dificultades de estar en público y sentirse seguro. Esta preocupación también se planteó en los datos de nuestras entrevistas; por lo tanto, se añadió un elemento para reflejar la sensación de inseguridad al estar fuera de casa. Nuestra directora y coautora del PPIE indicó sentir aprensión por las citas de audiología y por hacerse una prueba de audición [ 62 ]. Asimismo, los datos de las entrevistas indicaron ansiedad por las pruebas, por lo que se añadieron elementos para reflejar este concepto.
Otra persona que respondió a PPIE describió una situación en la que su pérdida auditiva se convirtió en un problema importante cuando su coche se averió y tuvo que llamar a un servicio de rescate, solo para encontrar un mensaje pregrabado. En respuesta, añadimos: «Me resulta difícil comunicarme con los servicios debido a la dificultad para escucharlos, por ejemplo, organizaciones, consultorios médicos, etc.».
Durante la retroalimentación del PPIE, se revisaron varios ítems para mejorar su claridad (p. ej., «Suelo hablar sobre el efecto de mi pérdida auditiva con otras personas» y «Me siento aislado de mi familia y amigos en reuniones sociales»). Estos ítems revisados se devolvieron al PPIE para su posterior consulta; cuando se identificó más de una interpretación de un ítem, este se reformuló en consecuencia.
Algunas formulaciones estaban cargadas de valor, como «debo» en el ítem «Debo esforzarme por escuchar». Este ítem se consideró poco claro y potencialmente dañino al reforzar pensamientos negativos. De igual manera, los encuestados del PPIE desaconsejaron usar el término «pérdida auditiva» con demasiada frecuencia debido al estigma inherente a este modelo de déficit [ 63 ]. Revisamos los ítems que usaban el término «audición» en lugar de «pérdida auditiva». Usamos el término «problemas» para aclarar el ítem «Me frustran mis problemas de audición», pero, por lo demás, redactamos los ítems para usar «audición» como descriptor sin carga de déficit.
Antes de la prueba cognitiva, reformulamos o eliminamos iterativamente los ítems que se prestaban a múltiples interpretaciones o que utilizaban palabras consideradas peyorativas, negativas o difíciles de entender. Reformulamos algunos ítems con redacción negativa (p. ej., «Siento que los demás no entienden mi audición») a ítems con redacción positiva (p. ej., «Siento que los demás entienden mi audición»). Esto significó que el cuestionario incluía ítems con redacción inversa (enunciados en sentido contrario a otros).
En total, quedaron 40 ítems tras la revisión de las partes interesadas y el PPIE, los cuales se evaluaron posteriormente mediante entrevistas cognitivas. La Tabla 3 presenta los primeros 15 ítems del PREM antes y después de las entrevistas cognitivas.Tabla 3. Ejemplo de elementos PREM: los primeros 15 elementos antes y después de las entrevistas cognitivas (versiones 14 y 22, respectivamente).
Ejemplo de elementos PREM (V.14): entrevistas precognitivas
Ejemplo de elementos PREM (V.22): entrevistas poscognitivas
1.Me siento seguro de decir si no he escuchado a alguien/algo
1.Me siento seguro al decirle a la gente cuando no los he escuchado.
2.Otras personas no parecen darse cuenta cuando no he escuchado algo.
2.Es una lucha continua escuchar a los demás.
3.Tengo que esforzarme mucho para comunicarme con los demás (por ejemplo, pedirles que repitan lo que dijeron)
3.Estoy frustrado por mis problemas de audición.
4.Estoy frustrado por mis problemas de audición.
4.Me siento solo cuando no puedo escuchar y otros sí pueden.
5.Tengo confianza en situaciones sociales gracias a mi capacidad auditiva.
5.Cuando hablo con la gente por primera vez, les cuento sobre mi audición.
6.Mi audición me hace sentir solo
6.Hay ciertas situaciones en las que me siento realmente excluido.
7.Hablo con otros sobre cómo me afecta mi audición.
7.Evito actividades que solía disfrutar debido a mi audición.
8.Me siento excluido de otras personas en reuniones sociales o en el trabajo.
8.Tengo que concentrarme más porque me cuesta oír.
9.La familia y los amigos me ayudan con la audición.
9.Me preocupa lo que la gente piense de mí porque no puedo escuchar todo.
10.Evito actividades que solía disfrutar debido a mi audición.
10.Me siento seguro hablando con gente en ambientes con ruido de fondo.
11.Tengo que concentrarme más por mi audición.
11.Observo los problemas que causa el no escuchar
12.Siento que los demás no comprenden mis dificultades auditivas.
12.Durante la última semana, me he preocupado de que mi audición empeore en el futuro.
13.Me preocupa lo que piensen los demás de mí debido a mi audición (por ejemplo, familiares y amigos o personas que conozco).
13.Durante la última semana, me he sentido inseguro cuando salgo porque no escucho lo que sucede a mi alrededor.
14.Entiendo por qué escucho como lo escucho
14.Intentar escuchar puede ser agotador.
15.Puedo acceder a soluciones prácticas que me ayuden (por ejemplo, soluciones digitales, subtítulos o dispositivos)
15.Familiares y amigos me apoyan con mi audición.
3.2 Fase 2: Pruebas cognitivas del prototipo PREM
3.2.1 Características de la muestra
Un total de 16 participantes con representación a lo largo de la vida participaron en las entrevistas cognitivas de «pensamiento en voz alta» (Tabla 4 ). Diez eran mujeres, 15 eran usuarios de audífonos y 4 eran profesionales clínicos en audiología.Tabla 4. Características de la muestra ( N = 16).
Característica
norte
Grupo de edad
16–29 años
3
30–49 años
3
50–79 años
4
80 años—fin de la vida
4
Género
Femenino
10
Masculino
6
Usuario de audífono
Sí
15
No
1
Buscando ayuda clínica para la audición
15
Actualmente no estoy buscando ayuda clínica
1
3.2.2 Temas
A continuación y en la Tabla 5 se presenta el análisis deductivo de los datos en los cuatro temas (relevancia, claridad, aceptabilidad y exhaustividad) . También se identificó un quinto tema relacionado con la superposición conceptual de los elementos.Tabla 5. Ejemplos de elementos revisados o eliminados durante las entrevistas de pensamiento en voz alta de acuerdo con los temas.
Tema
Artículos de muestra
Hallazgos y problemas
Cita
Resultado del artículo
Pertinencia
A veces me siento alejado del mundo porque me pierdo las transmisiones de noticias y los anuncios públicos.
Los participantes no se identificaron con el término ‘desprendido’
No siento que me esté perdiendo eso innecesariamente. Pertenezco a una generación donde la tecnología, y sobre todo la tecnología inteligente, ha estado a nuestro alcance. (TA6, mujer, 30-49 años )
Remoto
Consideró que el artículo era más relevante para las generaciones mayores, ya que las generaciones más jóvenes utilizan principalmente la tecnología y las redes sociales para acceder a las noticias.
En las redes sociales de hoy, te llega desde todos los ángulos, ¿no? (TA8, mujer, más de 80 años)
Aunque veo casi todas las noticias en mi teléfono, lo hago con los ojos. No me convence esa pregunta. (TA9, hombre, 30-49 años )
Pertinencia
Mi audición me ha acercado a algunas personas.
Participants did not feel this question was relevant to their situation
That’s a difficult one to answer. Not sure that’s worth keeping to be honest, because it doesn’t really, it’s not. To be my hearing loss upon me, closer to some people. (TA7, male, 50-79 years)
Removed
‘Closer’ too ambiguous
It’s your shadow in. I would say it has my hearing loss. Brought me closer to the people. I would say no, not really. (TA7, male, 50–79 years)
I find this is a bit of an odd question cause it’s not something I’ve noticed. I guess you end up being a little more reliant on people. (TA6, female, 30–49 years)
Clarity
People don’t seem to realise when I have not heard what they have heard
Participants found the wording confusing wording and had to read a few times
People don’t necessarily react to the fact that I’m not picking up what they’re saying or I’m not hearing what they’ve heard. I find that one a little more difficult purely because I find it difficult to answer for someone else. (TA6, female, 30–49 years)
Removed
Participants found it difficult to answer because it was asking about someone else’s perception rather than their own experience.
That’s a tricky one. I mean, people are not aware of your deafness. How could they be, and the degree of it. I mean, deafness comes in every possible degree, shade, so how can they be? (TA3, male, 80+ years)
Clarity
Sometimes when I’m with people I hear really well
Question was hard to understand. Participants felt that the answer would vary depending on the context/environment, situation and speaker (e.g. participants sought clarification as to whether it was a group situation or one to one)
It’s dependent on the situation, where you are, the environment and the person. I belong to a church, and some of those people in that church have got really quiet voices, and accents, and they don’t open their mouth so I can’t lip-read. (TA8, female, 80+ years)
Removed
I still don’t really understand the question. Like is it like with some people like with my close, say with my spouse or with my mum. I didn’t really get it. (TA9, male, 30–49 years)
Clarity
I understand why I don’t hear the way I used to
Participants found this question ambiguous, and it was unclear what it was asking.
I don’t understand why I hear the way I do, but I think it’s an ageing process. I was told that so is everything. I don’t think that fits that question. I think you just accept the fact that you know you losing your hearing. (TA12, female, 50–79 years)
AmendedI understand why I hear the way I do (after the first wave of interviews)
Felt that the scoring options did not work well with the question
That’s a question you can’t say ‘all’, you can’t answer ‘very often’, you can’t answer ‘always’, ‘most of the time’. I think one must refine them, some questions you can say always, most of the time, but others you have to think what the reply will be. (TA4, female, 50–79 years)
I notice the problems caused by not hearing (final survey)
Clarity
Family and friends are sensitive to my hearing needs
The term ‘sensitive’ generated confusion and could be interpreted in different ways
Family and friends are sensitive to my hearing needs. I could read that two ways cause I could either read it. Family and friends are sensitive, meaning they’re being caring, or they’re sensitive in that they don’t like me to mention it (TA5, female, 50–79 years)
Removed
I’m wondering if there’s any easier way to ask that question. Cause if you said ‘never’, I think it’s kind of mean because I’d feel a little cruel because it’s not that they’re not necessarily sensitive, maybe they’re not fully aware of your situation. (TA6, female, 30–49 years)
Acceptability
I worry that people think I’m stupid because of my hearing
Concern that terminology might be offensive and insensitive
Stupid is quite a loaded term. It’s not the kind of word I’d expect to see on a healthcare questionnaire. (TA1, male, 16–29 years).
Amended
I worry that people will question my intelligence because of my hearing
If you get someone that’s particularly sensitive, they might interpret this question as people think you’re stupid because you can’t hear. (TA6, female, 30–49 years)
I worry what people think of me because I can’t hear everything
Overlapping concepts
I know there are practical solutions out there to help me, such as captions or Bluetooth devices
Participants asked for clarification for sub-titles.
It’s like not really at always or never question. I’m not sure if that question really works with the always never. (TA11, female, 16–29 years)
Removed
Did not feel the scoring worked well for this question.
I know there are practical solutions out there to help me such as captions or Bluetooth devices, again it’s either yes or no. (TA4, female, 50–79 years)
Overlapping concepts
There are times when I need help from others with my hearing
Participants found it difficult to interpret what type of ‘help’
There are times when I need help from others with my hearing, I don’t understand that question. Oh I suppose that’s turning to somebody and saying, what did he say? (TA4, female, 50–79 years)
Removed
Question too broad
Overlapping concepts
I wonder what my future life will be like with my hearing
Participants preferred a similar item asking about worry about hearing in the future
No entiendo bien esa pregunta. Para ser sincero, con la edad, se va a ir deteriorando. Es un deterioro progresivo. (TA12, mujer, 50-79 años )
Remoto
El artículo tuvo que ser releído varias veces.
Algunos participantes se mostraron aceptantes/fatalistas respecto a la progresión auditiva.
¿Sabes? Yo no. Por alguna razón, confío en la tecnología y creo que podrían encontrarme un audífono mejor. No me preocupa que se agrave tanto que no pueda oír nada. (TA2, mujer, más de 80 años)
3.2.3 Relevancia
En general, la mayoría de los elementos resultaron relevantes para los participantes y se relacionaron con sus experiencias de pérdida auditiva. Los participantes pudieron responder a las preguntas con facilidad y relacionarlas con sus circunstancias individuales. Sin embargo, algunos elementos se consideraron irrelevantes para algunos participantes y no representativos de sus experiencias. Por ejemplo, la mayoría de los participantes encontraron irrelevante un elemento sobre sentirse desconectados del mundo por perderse las noticias, dado que la radio requería un esfuerzo adicional para escuchar. Tendían a acceder a las noticias a través de otros medios (p. ej., redes sociales). Algunos comentaron que se sentían más «preocupados» que «desconectados» por perderse información importante (p. ej., no escuchar los anuncios en las estaciones de tren).La mayoría de los participantes consideraron los elementos de emoción e identidad relevantes e importantes. Solo unos pocos participantes parecieron considerarlos menos relevantes, ya que sentían que su confianza en sí mismos les permitía afrontar la situación.
Soy una persona bastante entusiasta, así que no dejo que estas cosas me preocupen. No soy una anciana nerviosa, todavía no.(TA4, mujer, 50–79 años)
Otro elemento, «Mi audición me ha acercado a algunas personas», fue considerado irrelevante por algunos participantes. Al indagar más, los participantes dijeron no comprender el significado del término «más cercano» y, por lo tanto, les resultó difícil identificarse con él. Un participante consideró que los elementos relacionados con conceptos de identidad («Ya no me siento como antes; ahora no oigo tan bien») y comprensión de la pérdida auditiva («Entiendo por qué ya no oigo como antes») no eran relevantes para su situación, ya que habían experimentado pérdida auditiva desde su nacimiento y, por lo tanto, no habían experimentado nada diferente.
Entiendo por qué ya no oigo como antes. Bueno, diría que no me importa mucho porque mi audición siempre es la misma.(TA10, mujer, rango de edad 16-29 años)
Con base en las entrevistas cognitivas sobre relevancia, se eliminaron dos ítems (Tabla 5 ).
3.2.4 Claridad
La mayoría de los ítems de PREM se describieron como claros y fáciles de entender. Los participantes interpretaron las cinco opciones de respuesta graduada de forma coherente (siempre, casi siempre, a veces, rara vez, nunca) y las explicaron con ejemplos específicos. Cabe destacar que se observó variación en las respuestas de los participantes entre los ítems y que utilizaron las opciones graduadas. Los participantes consideraron que algunos ítems se prestaban mejor a respuestas dicotómicas de sí/no. Por ejemplo, las preguntas sobre si los participantes deseaban más información sobre dispositivos (como alarmas, teléfono o televisión) para mejorar su audición se reformularon como « He pensado en adquirir dispositivos que me ayuden a oír las alarmas, el teléfono o la televisión » .
Se indicó a los participantes que respondieran dentro de un plazo específico (p. ej., «Durante la última semana»). Sin embargo, las primeras entrevistas indicaron que era necesario recordarles este plazo. Algunos encontraron útil este plazo para responder preguntas (p. ej., «Durante la última semana, me he sentido inseguro al salir porque no oigo lo que ocurre a mi alrededor»), pero un participante expresó su preocupación de que solo proporcionaría una breve descripción de su experiencia. Finalmente, decidimos mantener el plazo de una semana, dado que los encuestados tienden a recordar con mayor precisión sus experiencias de la semana anterior que las de períodos más largos.Algunos ítems generaron confusión debido a la falta de claridad conceptual y a la redacción ambigua. Un ítem que preguntaba sobre la consciencia de otras personas cuando no habían escuchado algo se describió como «gramaticalmente confuso» y difícil de responder sobre la percepción de otra persona. Algunas preguntas resultaron difíciles de responder porque carecían de contexto relacionado con el entorno o el hablante (p. ej., «Siempre estoy tratando de entender la conversación» y «Tengo dificultades en situaciones sociales debido a mi audición»). Varios participantes comentaron que algunas situaciones requieren más esfuerzo que otras (p. ej., conversaciones en grupo, voces más bajas, entornos ruidosos y frecuencias altas). Observamos que los participantes parecían tardar más en responder a los ítems que preguntaban sobre sus interacciones con profesionales de la salud debido a dificultades para recordar sus encuentros. Algunos participantes mencionaron que no habían visto a un audiólogo durante 2 a 3 años. Por el contrario, los ítems más centrados en la experiencia cotidiana de vivir con pérdida auditiva (p. ej., interactuar con otros e impacto psicosocial) parecieron facilitar un recuerdo más rápido.
El desafío que yo plantearía a esta pregunta (‘Tengo dificultades en situaciones sociales debido a mi audición’) es que las situaciones sociales pueden ser muy diferentes para distintas personas, por lo que podría ser que una reunión social sea uno a uno en una habitación tranquila para algunas personas, o podría ser en un club nocturno.(TA1, masculino, rango de edad 16-29 años)
Algunos participantes consideraron que la pregunta sobre la sensibilidad de familiares y amigos respecto a sus necesidades auditivas podía tener diversas interpretaciones. El término «sensibilidad» podría interpretarse como un intento de familiares y amigos de ser sensibles al no mencionar la pérdida auditiva, o como una muestra de amabilidad al reconocer su pérdida auditiva. Se consideró que el contenido de esta pregunta había sido captado por otros (p. ej., «Mi familia y amigos me apoyan con mi audición»), por lo que se eliminó.
El término «profesional de la salud» a veces generaba confusión sobre si se refería a los profesionales de la salud en general (p. ej., médicos de cabecera y enfermeras) o a aquellos que trabajan en audiología. Las preferencias terminológicas variaban, y algunos participantes preferían un término más amplio para dar cuenta de los diferentes modelos de prestación de servicios (como los servicios dirigidos por audiólogos, residentes de otorrinolaringología, dispensadores de audífonos o científicos de la salud). Por el contrario, otros encontraron términos específicos más claros, y algunos idiomas no tienen términos variados, a menudo refiriéndose a varios profesionales de la salud simplemente como «médicos». Para abordar esto, decidimos usar múltiples términos para los ítems utilizados en la encuesta cuantitativa más amplia para examinar qué redacción tiene la mejor respuesta. También hubo confusión sobre si basar las respuestas en experiencias con o sin audífonos. Se pidió a los participantes que reflexionaran sobre sus actividades durante la semana anterior.
Con base en las entrevistas cognitivas sobre claridad, se eliminaron siete elementos (tenga en cuenta que tres de estos elementos se eliminaron debido a la claridad y a la superposición de conceptos) y se modificaron 12 elementos.
3.2.5 Aceptabilidad
En general, la mayoría de los participantes hablaron positivamente de My Hearing PREM y lo consideraron apropiado y aceptable. Consideraron que ofrecería una buena oportunidad para que los pacientes reflexionaran sobre su situación y consideraran cómo la pérdida auditiva estaba afectando sus vidas. La mayoría de los participantes pareció valorar los aspectos emocionales de la pérdida auditiva (p. ej., sentirse excluido) y cómo afectaba su comunicación con los demás (p. ej., la confianza para contárselo a los demás). Un participante comentó que, si bien los aspectos sobre la pérdida auditiva progresiva desencadenaban una respuesta emocional, era importante incluirlos.
Creo que es muy importante. Es uno de los aspectos más emotivos. Se me llenan los ojos de lágrimas… sin duda es confrontativo… lo cual creo que es bueno.(TA9, hombre, 30–49 años)
Las preguntas que pedían a los encuestados que consideraran si otros cuestionaban su inteligencia debido a su audición se describieron como potencialmente ofensivas. La pregunta se reformuló como «Me preocupa lo que piensen de mí porque no puedo oírlo todo». Al igual que en la retroalimentación sobre PPIE, algunos participantes afirmaron que valoraban un equilibrio entre afirmaciones positivas y negativas, aunque un participante consideró que más preguntas deberían formularse de forma negativa para reflejar una representación más realista de su experiencia. Esta perspectiva representaba solo un punto de vista, por lo que se mantuvo un equilibrio entre afirmaciones negativas y positivas.
Es bueno tener un equilibrio, pero si está más inclinado hacia la negatividad, eso es pragmático y veraz.(TA9, hombre, 30–49 años)
Con base en las entrevistas cognitivas sobre aceptabilidad, se eliminó un ítem.
3.2.6 Exhaustividad
En general, My Hearing PREM fue considerado exhaustivo al capturar los aspectos fundamentales de la experiencia. Además, los motivó a reflexionar sobre aspectos de su pérdida auditiva que de otro modo no habrían considerado.
Las preguntas me hicieron pensar en ciertas cosas que tal vez no se me habrían ocurrido de inmediato. Te da las claves para iniciar una conversación.(TA10, mujer, rango de edad 16-29 años)
Un participante cuestionó por qué ninguna de las preguntas se centraba en los audífonos, lo que puso de relieve la confusión previa sobre cómo responder. Esto enfatizó la importancia de explicar el concepto y el propósito de My Hearing PREM y cómo complementa los cuestionarios existentes, como los PROM centrados en los resultados de los audífonos. Otro participante consideró que el cuestionario carecía de preguntas que abordaran la experiencia de la pérdida auditiva en el entorno laboral. Considerando que la pérdida auditiva es más común en las generaciones mayores (65 años o más), decidimos no incluir preguntas relacionadas con el entorno laboral, ya que podrían no ser relevantes para todos los encuestados.
Para ser sincero, es un cuestionario sobre los audífonos en sí, que probablemente me resultaría más atractivo. Si no los usara, mis respuestas serían totalmente diferentes.(TA4, mujer, 50–79 años)
Con base en las entrevistas sobre la exhaustividad, se agregaron dos elementos adicionales a My Hearing PREM: uno que mide la confianza percibida en el ruido de fondo y otro que evalúa si los profesionales de la salud explicaron claramente las pruebas y los resultados de audiología.
3.2.7 Conceptos superpuestos
En general, se consideró que ocho ítems se solapaban conceptualmente con otros y se eliminaron (tres de ellos debido a la claridad y a la superposición de conceptos). Por ejemplo, un ítem que identificaba el conocimiento de soluciones prácticas (p. ej., subtítulos y dispositivos Bluetooth) para mejorar la audición se consideró que se solapaba con un ítem similar sobre la necesidad de más información sobre los dispositivos. Siete ítems que medían la preocupación por el futuro de la audición, la opinión de los demás y si contaban con ayuda de profesionales sanitarios y otros profesionales se consideraron redundantes y se eliminaron.
Tras las entrevistas cognitivas, se eliminaron 15 de los 40 ítems y se añadieron dos nuevos. Esto dejó un total de 27 ítems, de los cuales 12 se revisaron para mayor claridad. El conjunto de 27 ítems, una vez refinado, se probó en la fase posterior (los resultados se presentarán por separado).
3.2.8 Evaluación de la legibilidad
El análisis de legibilidad de los 27 ítems restantes demostró una facilidad de lectura Flesch-Kincaid de 70,4 (de un máximo de 100), con un nivel de lectura Flesch de grado 6,2 (edad de lectura de 12 a 13 años).
4 Discusión
Hemos descrito la generación de ítems y la evaluación del contenido de My Hearing PREM, la primera medida a nivel internacional para evaluar la experiencia de vivir con pérdida auditiva y la atención audiológica. El conjunto preliminar de ítems se basó en una síntesis bibliográfica [ 51 ] y nuestro modelo conceptual [ 45 ]. Las entrevistas con adultos con pérdida auditiva, junto con las aportaciones continuas de los grupos PPIE y las partes interesadas clave, contribuyeron a la revisión y el perfeccionamiento de los ítems. My Hearing PREM se validará y perfeccionará aún más en un estudio cuantitativo utilizando técnicas de análisis psicométrico convencionales y modernas (Rasch) [ 64 ].
Los resultados indican que la mayor parte del contenido de PREM fue relevante, claro, aceptable y completo. Las múltiples iteraciones y versiones denotan el valor de implementar un enfoque sólido para desarrollar y probar la nueva medida. Las entrevistas descubrieron elementos (por ejemplo, preguntas irrelevantes, redacción ambigua) que pueden reducir la probabilidad de que los encuestados la completen y afectar la calidad de los datos recopilados [ 38 , 47 ]. Nuestra investigación contribuye a un cuerpo pequeño, aunque creciente, de desarrollo de escalas en audición que se basa en estándares internacionales (es decir, criterios COSMIN) [ 38 , 48 , 65 , 66 ]. Hasta la fecha, solo se han desarrollado PROM específicos para la audición [ 38 , 48 ], y existe una falta de orientación para respaldar el desarrollo de PREM psicométricamente sólidos y de alta calidad. Por lo tanto, nuestro trabajo refuerza la necesidad de una guía específica para PREM [ 40 , 67 ].
El proceso de evaluación de contenido destacó varios problemas que los participantes encontraron al responder los ítems que informaron la reformulación o eliminación de ítems. Inicialmente, los ítems se redactaron de forma negativa con base en nuestra investigación cualitativa que destacó las luchas continuas experimentadas [ 45 , 52 ]. Sin embargo, algunos participantes y encuestados de PPIE sintieron que el PREM debería incluir una mezcla de declaraciones positivas y negativas. Existe evidencia contradictoria sobre si la inclusión de ítems redactados al revés (es decir, ítems que se redactan en la dirección opuesta a otros ítems) es importante. Algunos estudios han encontrado que los ítems redactados al revés reducen el sesgo de respuesta, incluyendo la aquiescencia (la tendencia de los encuestados a estar de acuerdo con los ítems, sin que la acción sea un reflejo verdadero de sus propios puntos de vista) y la falta de atención (responder a los ítems de manera inconsistente sin prestar atención al contenido del ítem) [ 68 , 69 ]. Otras investigaciones sobre audición han encontrado que los ítems redactados al revés pueden generar confusión y respuestas descuidadas [ 48 , 70 ]; sin embargo, observamos que en un estudio los participantes tuvieron que cambiar entre ítems redactados de forma positiva y negativa, que usaban diferentes escalas de respuesta [ 48 ]. Basándonos en los comentarios de los participantes y en el hecho de que estábamos usando una única escala de respuesta, utilizamos una combinación de preguntas formuladas de forma positiva y negativa.
En línea con trabajos anteriores, descubrimos que los elementos que abordaban la carga emocional de la pérdida auditiva parecían resonar más con algunos participantes en comparación con otros [ 48 ]. La evidencia muestra de forma consistente que la pérdida auditiva afecta negativamente al bienestar [ 10 , 71 ]. Los recursos (p. ej., apoyo psicológico, social y alfabetización en salud) a los que recurren las personas para amortiguar el impacto emocional pueden ayudar a explicar las diferencias en las experiencias. Aquellos con más recursos pueden tener una mayor capacidad para gestionar su pérdida auditiva [ 52 ]. Esto respalda nuestra decisión de adoptar un enfoque holístico basado en el mundo de la vida para comprender la pérdida auditiva y el enfoque que hemos adoptado con My Hearing PREM en la experiencia subjetiva al extraer expresiones de carga emocional, desafíos de comunicación y apoyo social.
Nuestras entrevistas cognitivas indican la importancia de ser conscientes de las emociones que desencadena el PREM de mi Audición. Los participantes valoraron las preguntas que abordaban las emociones, pero señalaron que evocaban sentimientos desafiantes, como preocupación e incertidumbre. Esto coincide con los hallazgos de las entrevistas cognitivas que evaluaron el Cuestionario de Restricciones de la Participación Social, donde los participantes describieron la medida como estimulante y sugirieron que los cuestionarios deberían incluir información sobre los servicios de apoyo [ 48 ].
Aunque los participantes fueron reclutados de regiones con diversas áreas de afluencia y pobreza, no se recopiló información sobre educación, ocupación, tipo de pérdida auditiva o condiciones crónicas existentes. Es probable que estas características den forma a las respuestas de los participantes y a su capacidad para completar el PREM. Las calificaciones de relevancia, claridad, aceptabilidad y exhaustividad de los ítems del PREM pueden no ser representativas de todas las perspectivas de los pacientes. La mayoría de los participantes fueron entrevistados dos veces por el mismo investigador. Aunque se les pidió a los participantes que expresaran sus opiniones honestas, es posible que algunos participantes se sintieran incómodos al brindar retroalimentación crítica a un investigador con el que habían construido una relación y que había participado en el desarrollo del PREM [ 72 ]. También reconocemos que debido a limitaciones de tiempo, solo un investigador pudo analizar los datos. Idealmente, varios investigadores deberían haber participado en el análisis de los datos para mejorar el rigor. Sin embargo, realizamos reuniones regulares para discutir los datos y las notas de observación.
My Hearing PREM está diseñado para ser completado por adultos (de 16 años o más) en cualquier etapa de su camino hacia la salud auditiva. Prevemos que My Hearing PREM se utilizará para monitorear la experiencia del paciente a lo largo del tiempo, de una cita a otra, para ver cuán receptiva es la medida en la detección de cambios clínicamente relevantes en la experiencia (por ejemplo, emociones y confianza en las interacciones sociales). Podría usarse para identificar si la experiencia de una persona cambia si asiste a terapia auditiva o se ajusta un audífono. Al igual que otros estudios, no pedimos a los participantes que comentaran sobre la capacidad de respuesta potencial del PREM (es decir, capaz de detectar cambios clínicamente significativos en la experiencia vivida de la pérdida auditiva) [ 38 , 48 ]. Nuestro futuro trabajo cuantitativo podrá evaluar la capacidad de respuesta de My Hearing PREM. En última instancia, My Hearing PREM será de uso gratuito y accesible para todos los profesionales de la audición. Se adoptará en el software del sistema de gestión de pacientes existente para facilitar el acceso clínico de rutina.
5 Conclusión
Actualmente no existe un PREM específico para la pérdida auditiva en audiología. Este artículo describe las diferentes fases del desarrollo y la evaluación del contenido de un nuevo PREM centrado en la experiencia vivida de la pérdida auditiva y la atención audiológica. Este trabajo subraya la importancia de utilizar un enfoque riguroso e iterativo en el desarrollo del PREM para identificar posibles problemas con la medida y mejorar su relevancia, claridad, exhaustividad y aceptabilidad. Se requieren directrices para el desarrollo del PREM para promover los PREM en el ámbito sanitario; nuestra experiencia nos posiciona para crearlas. La siguiente fase de esta investigación consiste en realizar un estudio cuantitativo para evaluar con mayor profundidad las propiedades psicométricas del PREM en comparación con las medidas existentes y reducir los ítems mediante análisis psicométricos modernos de Rasch. Nuestra visión para el PREM es facilitar el diálogo entre pacientes y personal sobre la experiencia del paciente e identificar las deficiencias en la prestación de servicios de audiología, de modo que podamos lograr el objetivo de integrar enfoques centrados en el paciente y orientados al mundo real en la atención audiológica.
En los últimos 40 años, muchos sistemas de salud que antes eran de propiedad o financiación pública han optado por la privatización de sus servicios, principalmente mediante la externalización al sector privado. Pero ¿cuál ha sido el impacto de la privatización en la calidad de la atención? Un objetivo clave de esta transición es mejorar la calidad de la atención mediante una mayor competencia en el mercado, junto con los beneficios de un sector privado más flexible y centrado en el paciente. Sin embargo, se ha expresado la preocupación de que estas reformas podrían resultar en una peor atención, en parte porque es más fácil reducir costos que mejorar la calidad de la atención médica. Muchas de estas reformas se implementaron hace décadas y numerosos estudios han examinado sus efectos en la calidad de la atención recibida por los pacientes. Revisamos esta literatura, centrándonos en los efectos de la externalización de los servicios de salud en países de altos ingresos. Observamos que los hospitales que pasan de propiedad pública a privada tienden a obtener mayores ganancias que los hospitales públicos que no realizan la conversión, principalmente mediante la admisión selectiva de pacientes y la reducción de personal. También observamos que los aumentos agregados en la privatización a menudo se corresponden con peores resultados de salud para los pacientes. Muy pocos estudios han evaluado esta importante reforma y existen numerosas lagunas en la literatura. Sin embargo, con base en la evidencia disponible, nuestra Revisión aporta evidencia que cuestiona las justificaciones para la privatización de la atención médica y concluye que el respaldo científico para una mayor privatización de los servicios de salud es débil.
Introducción
La privatización de la atención sanitaria es una política que transfiere la prestación de servicios públicos a particulares o empresas. Muchos servicios sanitarios nacionalizados han buscado la privatización desde la década de 1980 con la esperanza de que los mercados mixtos y la inclusión de los intereses del sector privado puedan mejorar la calidad de la atención a un coste menor que el del sector público. Si bien existen diversas formas de privatización, incluyendo la transferencia de financiación del Estado a particulares, una forma popular es la externalización de servicios. 1 En estos modelos, un servicio financiado con fondos públicos conserva la facultad de decisión, pero contrata a una organización privada para la prestación de un servicio acordado. Si bien este modelo de prestación de servicios es intuitivamente atractivo y muy popular, su conveniencia aún es cuestionada por quienes argumentan que los mecanismos de mercado no pueden funcionar eficazmente en los sistemas sanitarios. 2Quienes defienden la externalización de servicios al sector privado argumentan que la rendición de cuentas financiera obliga a las empresas privadas a garantizar el bienestar de los pacientes, buscar la innovación y eliminar la burocracia innecesaria. Se supone que este afán de lucro otorga a las empresas privadas una ventaja competitiva sobre el sector público, que a menudo se ve limitado por culturas rígidas, regulaciones y escasos incentivos para la innovación. 3,4 Los proveedores del sector privado también podrían generar efectos competitivos, mejorando el rendimiento de todo el sistema de salud, ya que todos los proveedores se ven incentivados a prestar servicios de mayor calidad para ganarse la confianza de los organismos contratantes (especialmente cuando los precios son mayoritariamente fijos, lo que suele ocurrir cuando hay un único comprador, como el gobierno central). 5,6Sin embargo, el afán de lucro podría no siempre resultar en los resultados deseados. Animar a los proveedores privados a priorizar la calidad de la atención es un reto para los organismos públicos, ya que la calidad puede ser difícil de observar y priorizar racionalmente. La asimetría de la información surge a medida que los comisionados luchan por identificar los niveles de calidad y rendimiento entre los proveedores. 7 Los mercados competitivos podrían incluso disuadir a los proveedores de revelar información sobre la calidad del servicio. 8 En tales casos, los resultados observables (p. ej., el coste del servicio) podrían llegar a ser priorizados, especialmente cuando mejorar la calidad en relación con los competidores es un reto. Por lo tanto, en algunos sistemas de atención médica, la relación entre la competencia y la calidad de la atención es difícil de identificar si faltan datos fiables que midan la calidad. 9 En ausencia de incentivos correctos para que los proveedores privados prioricen la calidad de la atención, podrían implementar políticas que hacen —lo que se percibe como— sacrificios marginales en la calidad a cambio de grandes reducciones en el coste, como la reducción de personal, la reducción del salario del personal, la selección selectiva de pacientes rentables, la prescripción excesiva de servicios o el alta prematura de pacientes. Las revisiones anteriores sobre este tema se han centrado en los efectos de la propiedad hospitalaria en la calidad de forma transversal, es decir, comparando los resultados de los proveedores públicos y privados. 10,11 Estos estudios pueden ayudarnos a entender cómo los proveedores del sector privado se comportan de manera diferente a los del sector público. Sin embargo, dicha evidencia no es concluyente por dos razones. En primer lugar, los análisis transversales de la propiedad a menudo no identifican un grupo de comparación que preste servicios similares para tipos similares de pacientes. Más específicamente, el sector privado con frecuencia trata a pacientes más sanos en sistemas de salud donde algunos servicios son proporcionados por el estado y otros por el mercado privado. La evidencia sugiere que aquellas personas que acceden a la atención médica privada tienden a tener más recursos y mejor salud. 12,13 En consecuencia, al comparar los resultados en hospitales públicos y privados, será difícil controlar el sesgo de que los pacientes más sanos sean seleccionados en hospitales privados y tengan mejores resultados, no por la calidad de la atención, sino por el estado de salud subyacente de estos pacientes. El efecto de la propiedad es solo una parte de la justificación de la privatización.En segundo lugar, centrarse en la situación de la propiedad ignora una razón fundamental para la privatización: que la competencia entre proveedores debería tener efectos indirectos positivos en la calidad de la atención de los proveedores públicos. Para que la externalización funcione como teorizan sus defensores, los proveedores públicos mejorarán su calidad de atención aprendiendo de los proveedores innovadores del sector privado o por su motivación intrínseca de evitar perder contratos frente al sector privado. En teoría, la competencia también permitirá a los comisionados ser más exigentes en el proceso de contratación. En consecuencia, cualquier diferencia entre proveedores públicos y privados podría estar sesgada e insuficiente para comprender plenamente los efectos del aumento de la externalización.Abordamos la necesidad de medir los efectos tanto de la propiedad como de la competencia centrando esta revisión en estudios longitudinales que tienen grupos de comparación significativos o intentan tener en cuenta el sesgo y medir los efectos agregados de los aumentos en la subcontratación.
Métodos
Nuestra estrategia de búsqueda y criterios de selección se resumen más adelante, en el apéndice (pág. 1) . Los criterios de inclusión de nuestra búsqueda se enumeran en la tabla 1. Seguimos la guía de síntesis sin metanálisis diseñada para intervenciones complejas. 14 Seleccionamos este enfoque porque investigar si la privatización afecta la calidad de la atención requiere un análisis minucioso de estudios cuantitativos, pero la privatización suele implementarse de forma fragmentada e incremental, lo que significa que los estudios no son suficientemente comparables para el metanálisis.
Criterios de inclusión
Criterios de exclusión
Las razones de la privatización difieren enormemente entre los contextos de altos y bajos ingresos; en los contextos de bajos ingresos, la externalización podría tener como objetivo una mayor cobertura de la atención sanitaria en lugar de una mayor calidad de la atención.
Entorno de países de altos ingresos (identificados por los países de la OCDE)14
Entorno de países de ingresos bajos y medios
Los servicios de asistencia social suelen estar sujetos a diferentes políticas de comercialización y diferentes medidas de calidad, y merecen sus propias revisiones.
Analiza la privatización de los servicios de salud
Analiza los servicios de asistencia social; * analiza los servicios de asistencia sanitaria no relacionados con la privatización
El tipo de privatización de interés fue el aumento relativo de los proveedores privados en comparación con los proveedores públicos.
Transición de lo público a lo privado (ya sea con fines de lucro o sin fines de lucro)†
Transición de un tipo de proveedor privado a otro; aumento de la oferta privada y pública sin aumento relativo de la oferta del sector privado
Los análisis longitudinales pueden controlar mejor los efectos de selección
Análisis longitudinal
Medidas transversales
Para esta revisión, nos interesó medir una cantidad de tamaño del efecto
Análisis cuantitativo
Sólo análisis cualitativo
Nuestro interés era la calidad de la atención, en última instancia, los resultados de salud de las personas.
Medida de la calidad de la atención,15,16incluidos los resultados de salud (por ejemplo, tasas de mortalidad), la intensidad de la atención médica (por ejemplo, la duración de la estancia), la prestación de atención médica (por ejemplo, proporciones de personal) o la accesibilidad a la atención médica (por ejemplo, tiempos de espera)
Análisis exclusivamente financieros
Nos interesaban las reformas populares de los mercados mixtos que prestaban un servicio de salud financiado con fondos públicos.
Centrarse en la contratación externa o externalización de tipos de privatización (es decir, aumento de la prestación de servicios de atención sanitaria por parte del sector privado)
Análisis de la financiación privada de la salud
Los grupos de comparación son importantes para medir las tendencias relativas de las unidades de análisis privatizadas y no privatizadas.
Incluye un grupo de comparación
Análisis de las tendencias antes y después sin comparación con unidades con menor o nula privatización
Tabla 1 Justificaciones de los criterios de inclusión y exclusión OCDE=Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos.*Las definiciones de asistencia social cambian con el tiempo y excluimos toda la atención a largo plazo de personas mayores (por ejemplo, estudios relacionados con hogares de ancianos que brindan servicios a personas mayores de 65 años) para mantener la coherencia.†Aunque muchas de las razones teóricas para esperar que la privatización afecte la calidad de la atención (ya sea de forma positiva o negativa) se centran en la motivación lucrativa en el sector privado, incluimos la externalización al tercer sector porque no es necesariamente cierto que ambos sectores sean perfectamente distintos ni que la motivación lucrativa no exista en el tercer sector (p. ej., Jones et al. 17 ). La mayoría de los estudios también diferencian entre ambos sectores, lo que nos permite distinguir los efectos de cada uno.
Se extrajeron datos sobre la información de la publicación, el país del estudio, el tipo de intervención, los métodos, los hallazgos clave, los resultados, la dirección del efecto y el tamaño de la muestra. Se realizó una evaluación crítica de cada estudio utilizando la herramienta de evaluación de riesgos Cochrane ROBINS-I para estudios no aleatorizados de intervenciones. 18Los resultados de esta evaluación del riesgo de sesgo se presentan en el apéndice (págs. 2-5 ). Dado el reducido número de estudios incluidos, se crearon inductivamente dos categorías basadas en las dos estrategias de identificación empleadas en los métodos de los artículos.
Resumen de los hallazgos
Nuestra búsqueda arrojó 322 artículos, de los cuales 13 cumplieron con nuestros criterios de inclusión tras la selección y evaluación ( figura 1 ). Encontramos dos tipos de artículos: aquellos que evaluaban el efecto de la conversión de hospitales de públicos a privados ( tabla 2 ) y aquellos que realizaban regresiones longitudinales a nivel ecológico sobre la variación en la proporción de servicios prestados por proveedores del sector privado ( tabla 3 ).
Figura 1 Diagrama de flujo de los estudios incluidos
29 hospitales a FP, 75 a NFP, 388 sin cambios públicos
Después de la privatización, los hospitales cambiaron su combinación de casos, aceptando más pagadores de Medicare (rentables) y menos pagadores de Medicaid (menos lucrativos) en las conversiones de FP.
99 hospitales a FP, 33 a NFP, 128 sin cambios públicos
Después de la privatización, aumentó la eficiencia hospitalaria (eficiencia definida como el número de tratamientos de pacientes hospitalizados por gasto en suministros y tiempo del personal); se logró una mayor eficiencia a medida que se redujeron los niveles de personal.
96 hospitales en conversión, sin grupo de control comparado
Después de la privatización, los médicos generales mejoraron en general su accesibilidad a la atención primaria, ofreciendo horarios más precisos y más servicios, como seguimiento telefónico fuera del horario laboral.
Servicios de externalización hospitalaria a empresas privadas
Regresión binomial negativa longitudinal
1509 lesiones en hospitales subcontratados
Después de externalizar los servicios de limpieza y catering, algunas reclamaciones por lesiones de los empleados disminuyeron; las entrevistas de seguimiento cualitativas sugieren que la falta de denuncia es más común en entornos externalizados que en hospitales públicos.
Tres hospitales reconvertidos, nueve hospitales públicos
Las condiciones de empleo en los hospitales privatizados empeoraron notablemente, con más contratos de corto plazo, mayor carga de trabajo y salarios más desiguales entre los médicos y otros trabajadores.
Diferencias en diferencias y cambios antes y después con prueba t
22 hospitales se están convirtiendo en privados, grupo de control desconocido
Los hospitales privatizados aumentaron sus márgenes de ganancia, redujeron la duración de las estadías de los pacientes y aumentaron las tasas de ocupación de camas hospitalarias; los hospitales privatizados redujeron la accesibilidad a la atención médica al recortar servicios y aumentar los márgenes de precios.
Tabla 2 Resultados del estudio asociados con la conversión de hospitales de públicos a privados FP=con fines de lucro. NFP=sin fines de lucro.*Se encuentran disponibles más detalles sobre los resultados de los subgrupos de estudio en el
672 años-región (es decir, 21 condados medidos durante 16 años)
Después de una reforma privatizadora, las hospitalizaciones evitables disminuyeron en todo el país; sin embargo, las áreas con más proveedores privados vieron aumentos relativos en las hospitalizaciones evitables en comparación con las áreas con menos proveedores privados, y no hubo diferencia en las hospitalizaciones evitables entre las áreas con privatización intensa y privatización no intensa.
609 regiones-año (panel desequilibrado de 173 regiones a lo largo de 8 años)
Los aumentos del gasto sanitario regional en empresas con fines de lucro se corresponden con aumentos de las mortalidades tratables (médicamente curables).
Los aumentos en el gasto mejoran las tasas de mortalidad, pero los aumentos en el gasto con fines de lucro no lo hacen; nuevos aumentos en el porcentaje de dinero destinado a proveedores con fines de lucro aumentan la mortalidad.
El tamaño de la muestra varió para cada resultado del estudio (rango 362-582 años-hospital) *
En comparación con aquellos con servicios internos, los hospitales con servicios de limpieza hospitalaria externalizados tuvieron tasas más altas de infecciones bacterianas intrahospitalarias; la satisfacción con los servicios también fue menor, al igual que la dotación de personal y el gasto en servicios de limpieza.
El aumento de personal sanitario externo se corresponde con el aumento de la mortalidad de las personas en prisión
Tabla 3Estudios ecológicos de los efectos de la subcontratación*Más detalles sobre los resultados del subgrupo de estudio están disponibles en el
Ocho artículos hicieron seguimiento a la calidad de la atención (medida de varias maneras) recibida por los pacientes antes y después de que un hospital se convirtiera de propiedad pública a privada ( tabla 2 ). Tres de estos estudios se centraron en los EE. UU., 19,21,26 dos en Alemania, 20,22 uno en Croacia, 23 uno en Canadá, 24 y uno en Corea del Sur. 25 Metodológicamente, cinco de estos artículos utilizaron modelos de diferencias en diferencias o modelos de regresión de efectos fijos (que controlan las variables invariantes en el tiempo). El rango de resultados incluidos en sus modelos fue diverso, pero tres se centraron en los niveles de personal, uno examinó la estratificación de los pacientes por tipo de seguro y los estudios restantes exploraron un rango de resultados relacionados con la calidad, como la carga de trabajo para los médicos y otros empleados, el número de servicios prestados y las lesiones entre los empleados del hospital. El tema principal de estos estudios fue que los hospitales privatizados tendían a buscar mayor eficiencia financiera al enfocarse en los pacientes más rentables y al reducir la dotación de personal. En cuanto a la situación financiera de los pacientes, los estudios revelaron que el número de pacientes que recibían apoyo de Medicaid, organizaciones benéficas o que no recibían apoyo (y, por lo tanto, se consideraban menos rentables) se redujo, en promedio, en los hospitales que se transfirieron a la categoría de hospitales privados con fines de lucro. 19 No se encontró evidencia sobre el estado de salud de los pacientes tratados después de la privatización hospitalaria, lo que podría haber evidenciado cómo la privatización afecta las desigualdades en salud.La mayoría de los artículos concluyeron que la privatización hospitalaria tuvo implicaciones negativas para la calidad de la atención, aunque, cabe destacar, ninguno había medido directamente los resultados de salud de los pacientes. Una excepción notable fue el único artículo que estudió las conversiones de la atención primaria, que encontró mejoras en la forma en que los pacientes recibían sus citas. 23Otro grupo de estudios observó los efectos agregados de la privatización evaluando los cambios a lo largo del tiempo en la externalización y algunos resultados para representar la calidad de la atención (p. ej., mortalidad evitable; tabla 3 ). Hubo cinco estudios en este grupo. Dos de estos estudios se basaron en Inglaterra, 28,30 uno en Suecia, 27 uno en Italia, 29 y uno en los EE. UU.; 31 aunque el estudio de los EE. UU. fue ligeramente distinto, ya que examinó la privatización de los servicios de atención médica ofrecidos a personas en prisión. Cuatro de estos artículos utilizaron regresiones de efectos fijos (controlando variables invariantes en el tiempo) y uno utilizó un diseño de series de tiempo interrumpidas. Tres de estos artículos utilizaron una medida de mortalidad evitable o tratable (p. ej., muertes que deberían haber sido prevenibles con la atención adecuada), uno se centró en infecciones por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y uno se centró en la mortalidad de personas encarceladas.La mayoría de estos estudios identificaron asociaciones negativas con el aumento de la externalización, lo que se correspondía con una peor calidad de la atención. Un estudio reveló que una reforma privatizadora mejoró la atención en toda la muestra (es decir, 21 países), pero que los lugares con los niveles más altos de provisión privada presentaban una peor calidad de la atención que las zonas con los niveles más bajos de privatización, medida según las hospitalizaciones evitables. 27
Efectos sobre los resultados de salud
A un nivel ecológico, las altas tasas de privatización y externalización casi siempre se correspondieron con peores resultados en materia de salud en los estudios incluidos en esta Revisión. Dos artículos analizaron los niveles regionales de privatización para un país entero y ambos encontraron que los aumentos en el porcentaje de externalización se correspondían con tasas de mortalidad evitable más altas que antes de que se produjera la externalización. 28,29 El otro único artículo que evaluó las tasas de mortalidad lo hizo en poblaciones encarceladas, y también encontró mayores tasas de mortalidad evitable a medida que aumentaba la proporción de atención médica externalizada. 31 Además, los servicios de limpieza externalizados se correspondían con tasas más altas de infección en pacientes hospitalizados que los servicios de limpieza internos. 30 Se encontraron resultados más matizados en Suecia cuando los resultados en hospitalizaciones evitables mejoraron en todo el país después de una reforma privatizadora de la atención primaria; los resultados de este estudio no mostraron una variación en la relación dosis-respuesta (es decir, las áreas que se reformaron primero o tuvieron los mayores aumentos en los proveedores privados no mostraron las mayores mejoras en la calidad de la atención) y, por lo tanto, este factor no es atribuible al hallazgo de causalidad.
Ningún estudio de esta revisión halló que una mayor privatización se correspondiera con mejores resultados de salud para los pacientes. Ninguno de los artículos que evaluaron las conversiones hospitalarias incluyó resultados de salud, lo cual constituye una importante laguna en la literatura identificada en esta revisión.
Efectos sobre la dotación de personal
Los estudios evaluaron la dotación de personal como una medida intrínseca de la probable calidad de la atención recibida por los pacientes o en términos de las condiciones laborales del personal. Varios artículos midieron específicamente la diferencia relativa en las tasas de dotación de personal antes y después de la privatización hospitalaria. 20-22La Figura 2 resume los resultados identificados en estos estudios. En general, los estudios encontraron que la externalización se correspondía con un menor número de personal empleado por paciente. 20-22 Esto también se aplicó al personal de limpieza. 30 Sin embargo, el efecto varió según el tipo de personal. Por ejemplo, solo las enfermeras más cualificadas tuvieron una reducción en su número en los hospitales externalizados en comparación con los hospitales públicos en EE. UU. 21 En los dos estudios que midieron el número de médicos, este valor no se redujo después de la privatización, mientras que la mayoría de las demás categorías de personal sí lo hicieron. 20,22
Figura 2 Efecto de la conversión del hospital en las ratios de personalMostrar subtítulo completoVisor de figuras
Otros artículos analizaron los resultados de los empleados, como salarios, contratos y salud. En Canadá, la externalización de los servicios de alimentación y limpieza se correspondió con menos lesiones laborales y períodos de baja más cortos por cada lesión (así como algunos que se mantuvieron sin cambios). 24 Un estudio de seguimiento cualitativo sugirió que la probabilidad de subregistro de estos incidentes tras la privatización dificultó la interpretación de los datos y analizó las incertidumbres sobre si la privatización realmente mejoró las condiciones laborales o simplemente suprimió el reporte de datos. 24 Otro artículo evaluó descriptivamente los cambios en la desigualdad salarial, la seguridad laboral y la carga de trabajo en Corea del Sur, encontrando peores resultados en todos estos aspectos en los servicios privatizados, en comparación con los servicios no privatizados. Sin embargo, la muestra fue demasiado pequeña para realizar estadísticas inferenciales.
Efectos sobre la accesibilidad a la atención sanitaria
Tres artículos evaluaron alguna forma de accesibilidad a la atención médica (definida aquí como la facilidad con la que los pacientes pueden acceder a los servicios) con resultados mixtos. 19,23,26 Dos artículos que evaluaron las conversiones de hospitales de públicos a privados en los EE. UU. encontraron que los hospitales se volvieron menos accesibles después de la conversión, ya sea porque la combinación de casos se desplazó hacia pacientes más rentables o porque se redujo el número de servicios prestados. 19,26Sin embargo, la conversión de las prácticas de atención primaria a propiedad privada en Croacia tuvo resultados más positivos: los pacientes comenzaron a recibir horarios de cita más precisos y tuvieron la oportunidad de acceder a la atención sanitaria a través de nuevos medios, como llamadas telefónicas fuera del horario laboral. 23En general, los resultados sugieren que la accesibilidad a la atención podría verse afectada de diferentes maneras, con horarios de cita más precisos y tiempos de espera reducidos en algunos casos, pero con efectos que podrían desfavorecer a algunos grupos, en particular aquellos cuyos tratamientos tienen bajas ganancias para el sector privado.
Efectos sobre el desempeño financiero
Esta revisión no intentó evaluar el efecto de la privatización en la relación coste-efectividad, que está relacionada con la calidad de la atención, pero es diferente. Los estudios centrados únicamente en los resultados financieros podrían tener conclusiones diferentes. Sin embargo, se observó una tendencia —entre los artículos que informaron sobre alguna medida de la calidad de la atención médica— a que los márgenes de beneficio de los hospitales que se convirtieron a entidades con fines de lucro tendieron a aumentar. No obstante, los hospitales que se convirtieron a entidades con fines de lucro tuvieron, en promedio, un rendimiento financiero mucho peor que el de los hospitales públicos que permanecieron en ese estado. Por lo tanto, es posible que exista un efecto de selección, y se requiere más investigación para comprender mejor los efectos en el rendimiento financiero.
Discusión
Revisamos y resumimos la evidencia sobre los efectos de la externalización de los servicios de salud en la calidad de la atención, centrándonos en los estudios que ofrecen la evidencia más sólida, ya que utilizaron datos longitudinales que permitieron el seguimiento de los cambios a lo largo del tiempo. Esta revisión describe las reformas que frecuentemente modifican la prestación de la atención médica y reducen la integralidad y la generosidad de la misma. Desafortunadamente, estas mejoras en la eficiencia no parecen ser benignas, ya que los estudios sugieren que la externalización tiende a empeorar los resultados en salud. La mayoría de los estudios de esta revisión sugieren que la privatización reduce la calidad de la atención y empeora los resultados en salud de los pacientes atendidos en centros de salud privatizados.A medida que los gobiernos consideran cómo responder a las consecuencias actuales de la pandemia de COVID-19 en los sistemas de atención de la salud, así como las respuestas a largo plazo al envejecimiento de la población y los presupuestos limitados, podrían buscar una solución única y simple que prometa una atención de mejor calidad a un costo más bajo. 32,33 Sin embargo, la evidencia en esta Revisión sugiere que existe el riesgo de que los gobiernos busquen reducciones a corto plazo a expensas de los resultados a largo plazo, en parte porque la privatización a través de la subcontratación de servicios al sector privado no parece brindar una mejor atención y una atención más barata.Nuestra Revisión también podría tener implicaciones para los argumentos teóricos más amplios a favor de la privatización en muchas áreas. La evidencia recopilada aquí no se alinea con las expectativas de los mercados mixtos, es decir, que mejorarían la calidad al aumentar la competencia. 5,9 La evidencia presentada en esta Revisión no socava el mecanismo teórico básico, sino que sugiere que algunas áreas del estado de bienestar, como la educación y la atención médica, podrían estructurarse de manera que sean menos susceptibles a los tipos de incentivos que operan en otros mercados. Por ejemplo, encontrar innovaciones que mejoren la calidad en el entorno de la atención médica podría ser más difícil que en otras áreas de la economía, y esto podría disminuir los incentivos para competir en calidad. 2 La apreciación de esta variación podría hacer reflexionar a los gobiernos antes de emprender reformas costosas y que requieren mucho tiempo en sectores donde el margen para las mejoras de calidad es potencialmente pequeño a corto plazo.Esta Revisión se centró en la conversión de servicios públicos a servicios privados. Sin embargo, este proceso a menudo no es tan sencillo como la transición completa a servicios privados, y las formas sutiles de privatización, como las asociaciones público-privadas, podrían ser más difíciles de evaluar. Por ejemplo, a menudo se distingue entre organizaciones privadas con y sin fines de lucro. En los estudios incluidos en esta Revisión, las transiciones a la prestación con fines de lucro generalmente resultaron en mayores disminuciones en la calidad de la atención, en comparación con las transiciones a la condición de organizaciones sin fines de lucro, pero las transiciones a organizaciones privadas sin fines de lucro también resultaron con frecuencia en disminuciones en la calidad de la atención médica. Una de las razones de este hallazgo podría ser que las organizaciones sin fines de lucro pueden comportarse de manera similar a las organizaciones con fines de lucro. 34 Alternativamente, podríamos haber encontrado mayores diferencias entre otras categorías de propiedad si los estudios hubieran incluido estas subcategorías, por ejemplo, aquellos proveedores de atención médica propiedad de capital privado que tienen un desempeño particularmente bajo.<sup> 35</sup>Esta Revisión presenta algunas limitaciones, como que no se ha realizado ningún estudio sobre privatización en un ensayo aleatorio, lo que significa que los resultados están necesariamente expuestos a posibles sesgos en su validez interna. Por ejemplo, cuando los cambios legislativos también modifican simultáneamente la información financiera, los sistemas de pago y los procesos de reembolso, o cuando se produce una pérdida de servicios junto con la privatización. Es muy improbable que un ensayo aleatorio de este tipo se lleve a cabo en la práctica, e incluso si un gobierno estuviera dispuesto a integrar la aleatorización en la implementación de una reforma de privatización, sería difícil garantizar que el proceso de aleatorización no se viole de alguna manera. En otras palabras, los diseños de investigación de referencia que pueden abordar esta cuestión probablemente difieren bastante de las reformas o intervenciones a nivel más individual, y esto debería modificar nuestra perspectiva sobre la evidencia recopilada aquí. La investigación resumida en esta Revisión no solo constituye la mejor evidencia disponible actualmente, sino que muchos de estos estudios probablemente seguirán estando entre la mejor evidencia que podamos recopilar en este ámbito.De igual manera, la evidencia de esta Revisión proviene de un pequeño número de países de altos ingresos (es decir, ocho países). Nuestros resultados, obviamente, no son aplicables a países de ingresos medios y bajos, y es posible que estos procesos sean diferentes en esos contextos, especialmente donde la base de la provisión pública no cuenta con los mismos recursos que en algunos de los contextos de altos ingresos incluidos en esta Revisión. Además, si bien las revisiones sistemáticas buscan descubrir el supuesto efecto real de una intervención, el efecto de la privatización probablemente dependerá del contexto social e institucional en el que se implementen dichas reformas. Afirmar que la privatización nunca funciona sería prematuro (los estudios incluidos sugieren algunos efectos positivos en algunos entornos específicos) y necesitamos más investigación para comprender cuándo la externalización podría mejorar la calidad y no solo reducir los costos.Existen numerosas lagunas en esta Revisión que merecen mayor investigación. La más obvia es el efecto de las conversiones hospitalarias en los resultados de salud de los pacientes, pero también existe una amplia capacidad para analizar investigaciones a nivel ecológico sobre resultados distintos a las tasas de mortalidad. Otra laguna radica en que muy pocos estudios se centran en aspectos de la atención sanitaria distintos a la hospitalización; la atención comunitaria, primaria y ambulatoria se omiten en gran medida. Muchos estudios se centran en la dotación de personal, que es solo uno de los muchos factores que podrían considerarse abarcados por la calidad de la atención que reciben los pacientes, y se omiten especialmente las percepciones del público y de los pacientes sobre los servicios prestados. 15,16 Los estudios no desglosan los resultados por sexo o género, y el efecto de la privatización de la atención sanitaria en las desigualdades en salud es un área importante para futuras investigaciones. Finalmente, consideramos principalmente los efectos de la externalización o la subcontratación. Existen otras formas de privatización, como la transferencia de la financiación de la atención sanitaria del Estado a los individuos, que no se han analizado en esta Revisión. Un ejemplo de ello es el cambio hacia la financiación privada en los Estados Unidos a través de la privatización del programa Medicare, que ha dado lugar a planes más caros pero con efectos poco claros sobre la calidad de la atención. 36
Conclusión
Existe un pequeño número de estudios que abordan el efecto de la privatización en la calidad de la atención ofrecida por los proveedores de salud; sin embargo, dentro de este pequeño grupo de estudios longitudinales, encontramos un panorama bastante consistente. Como mínimo, la privatización de la atención médica casi nunca ha tenido un efecto positivo en la calidad de la atención. Sin embargo, la externalización tampoco es benigna, ya que puede reducir costos, pero parece hacerlo a expensas de la calidad de la atención. En general, nuestra Revisión proporciona evidencia que cuestiona las justificaciones de la privatización de la atención médica y concluye que el respaldo científico para una mayor privatización de los servicios de salud es débil.
Los pacientes con multimorbilidad tienen necesidades de atención complejas que a menudo dificultan y encarecen la gestión de la atención médica. La atención médica actual no está adaptada a las necesidades de los pacientes con multimorbilidad, a pesar de que esta representa una carga importante para los pacientes y se relaciona con resultados adversos. Se espera que la atención centrada en el paciente y la cocreación de la atención mejoren los resultados, pero se desconoce la relación entre la atención centrada en el paciente, la cocreación de la atención, el bienestar físico, el bienestar social y la satisfacción con la atención en pacientes con multimorbilidad.
Métodos
En 2017, se realizó una encuesta transversal a 216 pacientes (de 394 participantes elegibles; tasa de respuesta del 55%) con multimorbilidad en ocho centros de atención primaria de Brabante Septentrional (Países Bajos). Se realizaron análisis de correlación y regresión para identificar las relaciones entre la atención centrada en el paciente, la cocreación de la atención, el bienestar físico, el bienestar social y la satisfacción con la atención.
Resultados
La edad media de los pacientes fue de 74,46 ± 10,64 (rango, 47-94) años. Menos de la mitad (40,8%) de los pacientes eran varones, el 43,3% eran solteros y el 39,3% tenían un nivel educativo inferior. La atención centrada en el paciente y la cocreación de la atención se correlacionaron significativamente con el bienestar físico, el bienestar social y la satisfacción con la atención de los pacientes (todos p ≤ 0,001). La atención centrada en el paciente se asoció con el bienestar social ( B = 0,387, p ≤ 0,001), el bienestar físico ( B = 0,368, p ≤ 0,001) y la satisfacción con la atención ( B = 0,425, p ≤ 0,001). La co-creación del cuidado se asoció con el bienestar social ( B = 0,112, p = 0,006) y la satisfacción con el cuidado ( B = 0,119, p = 0,007).
Conclusiones
La atención centrada en el paciente y la cocreación de cuidados se asociaron positivamente con la satisfacción con la atención y el bienestar físico y social de los pacientes con multimorbilidad en atención primaria. Adaptar la atención a las necesidades de los pacientes con multimorbilidad, priorizando la atención centrada en el paciente y la cocreación de cuidados, puede contribuir a mejores resultados.
Fondo
Debido al envejecimiento de la población, la prevalencia de la multimorbilidad ha crecido enormemente y se espera que aumente aún más en el futuro cercano [ 1 , 2 ]. Este aumento plantea un desafío, ya que los pacientes con multimorbilidad tienen necesidades de atención complejas que a menudo hacen que la prestación de atención médica adecuada sea difícil y costosa de gestionar [ 3 ]. La mayoría de los sistemas de atención médica actuales están orientados a una sola enfermedad y, por lo tanto, no responden adecuadamente a los pacientes con múltiples enfermedades y combinaciones de necesidades de atención complejas. La atención médica para pacientes con multimorbilidad implica seguir múltiples pautas específicas de la enfermedad que no tienen en cuenta aspectos de la multimorbilidad, lo que resulta en una deficiencia de evidencia con respecto al mejor tratamiento [ 4 , 5 ]. La prestación de atención actual no se adapta a las necesidades de los pacientes con multimorbilidad [ 6 ], a pesar de la gran carga que la multimorbilidad supone para estos pacientes. Esta carga a menudo está relacionada con resultados adversos para los pacientes, lo que lleva a un mayor riesgo de mortalidad y a un mayor uso y coste de la atención médica [ 7 ]. Como resultado, los pacientes con multimorbilidad reportan menor calidad de vida y bienestar, y menos satisfacción con la atención [ 3 , 8 ]. Hacer que la atención esté más centrada en el paciente puede ser el camino a seguir.
Español La atención centrada en el paciente (ACP) tiene el potencial de hacer que la atención se adapte mejor a las necesidades de los pacientes con multimorbilidad. La ACP se puede definir como «proporcionar atención que respete y responda a las preferencias, necesidades y valores individuales del paciente y garantizar que los valores del paciente guíen todas las decisiones clínicas» [ 9 ]. Estudios previos han investigado las perspectivas de los pacientes sobre la ACP y han distinguido ocho dimensiones: (1) preferencias de los pacientes, (2) información y educación, (3) acceso a la atención, (4) apoyo emocional, (5) familia y amigos, (6) continuidad y transición, (7) comodidad física y (8) coordinación de la atención [ 10 ]. Según una revisión sistemática realizada por Rathert y colegas [ 11 ], las organizaciones que están más centradas en el paciente también tienen resultados más positivos, como mayor satisfacción con la atención, mayor satisfacción laboral entre los profesionales de la salud, mayor calidad y seguridad de la atención, y mayor calidad de vida y bienestar de los pacientes. Sin embargo, la revisión sistemática incluyó principalmente estudios realizados en entornos hospitalarios; Muy pocos se realizaron en atención primaria y no se dirigieron específicamente a pacientes con multimorbilidad. Si bien se espera que el PCC sea beneficioso para pacientes con multimorbilidad, se desconoce la relevancia de sus ocho dimensiones para estos pacientes en atención primaria. Dado que el PCC puede variar entre entornos [ 11 ], es importante investigar sus efectos en pacientes con multimorbilidad en atención primaria.
Co-creación del cuidado
Además de las ocho dimensiones del PCC, que nos informan cómo las organizaciones centradas en el paciente son, el examen de la co-creación de la atención es importante. La co-creación de la atención se basa en la calidad de las relaciones caracterizadas por la interacción y comunicación centradas en el paciente, que también es importante para mejorar los resultados [ 12 , 13 ]. La co-creación de la atención es el establecimiento de interacciones productivas entre pacientes y profesionales de la salud [ 13 ]. Las interacciones productivas se definen como formas de comunicación oportunas, precisas y de resolución de problemas [ 14 ]. Según Gittell [ 14 ], tres dimensiones relacionales son particularmente importantes para establecer tales interacciones productivas: objetivos compartidos, conocimiento compartido y respeto mutuo. La co-creación es especialmente importante en situaciones caracterizadas por tareas complejas, incertidumbre y limitaciones de tiempo. Una metasíntesis de Cottrell y Yardley [ 15 ] mostró que los pacientes, médicos generales (MG) y médicos internos experimentan la complejidad de gestionar la atención de pacientes con multimorbilidad, y enfrentan dificultades e incertidumbres para encontrar el tipo de atención necesaria para satisfacer todas las necesidades y deseos de estos pacientes. Además, los MG consideran que la prestación de atención a pacientes con multimorbilidad suele consumir mucho tiempo debido a los sistemas orientados a una sola enfermedad y la logística que los acompaña. Por lo tanto, estos problemas difíciles y complejos hacen que la cocreación de la atención sea potencialmente valiosa en el contexto de la prestación de atención a pacientes con multimorbilidad. Se espera que la cocreación de la atención conduzca a mejores resultados entre estos pacientes.
PCC y resultados de los pacientes
El bienestar físico y social y la satisfacción con la atención son resultados importantes para los pacientes con multimorbilidad [ 6 ]. Los programas que mejoran la calidad de la atención primaria se asocian con mejores resultados, como un mejor bienestar físico, pero no pueden prevenir el declive del bienestar social de los pacientes con enfermedades crónicas [ 16 ]. Se espera que hacer que la atención crónica esté más centrada en el paciente permita a los pacientes gestionar su propia salud y calidad de vida, mejorando así su bienestar físico y social y su satisfacción con la atención [ 16 ]. Rathert y colegas [ 11 ] informaron relaciones positivas entre el PCC y el bienestar y la satisfacción de los pacientes con la atención, pero su revisión no incluyó estudios de pacientes con multimorbilidad en el entorno de atención primaria. Las relaciones entre el PCC, la cocreación de la atención, el bienestar de los pacientes (físico y social) y la satisfacción de los pacientes con la atención siguen sin examinarse entre los pacientes con multimorbilidad.
Objetivo del estudio
Si bien planteamos la hipótesis de que existen asociaciones positivas entre la atención centrada en el paciente (ACP), la cocreación de la atención, el bienestar físico y social, y la satisfacción con la atención en pacientes con multimorbilidad, aún falta investigación que respalde estas expectativas. Por lo tanto, este estudio tuvo como objetivo explorar el nivel actual de atención centrada en el paciente (ACP) en pacientes con multimorbilidad en atención primaria y las relaciones entre la atención centrada en el paciente, la cocreación de la atención, la satisfacción con la atención y el bienestar físico y social de los pacientes con multimorbilidad.
Métodos
Este estudio incluyó pacientes con múltiples patologías de ocho consultas de atención primaria en Brabante Septentrional, Países Bajos. Todos los pacientes con dos o más enfermedades crónicas registradas ( n = 413) fueron elegibles para participar. Los criterios de exclusión fueron: estar demasiado enfermo para participar o haberse mudado recientemente (y, como resultado, ya no recibir tratamiento en las consultas de atención primaria en estudio). Según la información recibida del médico de cabecera, del paciente o de su cuidador informal, diecinueve pacientes no fueron elegibles para participar (fallecimiento ( n = 4), enfermedad terminal ( n = 2), dirección incorrecta ( n = 5), mudanza reciente ( n = 2), incapacidad para completar el cuestionario debido a un funcionamiento cognitivo deficiente ( n = 2), accidente cerebrovascular reciente ( n = 1) o mala visión ( n = 3)). Los cuestionarios se enviaron por correo a todos los participantes restantes ( n = 394). Después de unas semanas, se enviaron recordatorios a los que no respondieron. Unas semanas más tarde, se enviaron segundos recordatorios y duplicados del cuestionario a los que no respondieron. Al no recibir respuesta tras el segundo recordatorio, se contactó a los no participantes, cuyos números de teléfono estaban disponibles. En total, 216 pacientes completaron el cuestionario y dieron su consentimiento para participar en el estudio. Por lo tanto, la tasa de respuesta fue del 55 % (216 de 394 participantes). El cálculo del tamaño de la muestra reveló que se necesitarían 110 participantes para detectar efectos pequeños o medianos con una potencia del 95 % y una tasa de error de tipo 1 del 5 % [ 17 ]. Por lo tanto, 216 participantes son suficientes para obtener resultados válidos.
El comité de ética médica del Centro Médico Erasmus de Róterdam (Países Bajos) revisó la propuesta de investigación (número de expediente METC_2018_021) y decidió que no se aplicaban las normas establecidas en la Ley de Investigación Médica con Seres Humanos de los Países Bajos. Nuestra investigación no se diseñó como un ensayo clínico aleatorio aleatorio (ECA), los participantes no se sometieron a procedimientos como la toma de muestras de sangre y no se llevó a cabo con la intención de contribuir al conocimiento médico (p. ej., etiología, patogénesis, signos/síntomas, diagnóstico) mediante la recopilación y el análisis sistemáticos de datos. El objetivo principal de la investigación fue investigar las experiencias de los participantes con la atención médica, una evaluación de procesos para mejorar la calidad de la atención, que no está comprendida en el ámbito de la Ley de Investigación Médica con Seres Humanos (WMO) (véase https://english.ccmo.nl/investigators/legal-framework-for-medical-scientific-research/your-research-is-it-subject-to-the-wmo-or-not ). Se obtuvo el consentimiento por escrito de todos los participantes.
Medidas
PCC para pacientes con multimorbilidad en el ámbito de atención primaria
El PCC para pacientes con multimorbilidad en el ámbito de la atención primaria se midió utilizando el instrumento de atención primaria centrada en el paciente (PCPC) de 36 ítems, que evalúa las ocho dimensiones del PCC [ 18 ]. El instrumento PCPC se basa en nuestro trabajo anterior, en el que investigamos las ocho dimensiones del PCC en entornos hospitalarios y de atención a largo plazo [ 19 , 20 , 21 ]. Las respuestas de los pacientes se midieron en una escala de 5 puntos que iba de 1 (totalmente en desacuerdo) a 5 (totalmente de acuerdo), donde las puntuaciones más altas indicaban un mayor PCC. Las puntuaciones para cada una de las ocho dimensiones del PCC se derivaron calculando la puntuación media de todos los ítems de esa dimensión en particular. La puntuación general del PCC, a su vez, se derivaba calculando la puntuación media de las ocho dimensiones (media de las ocho subescalas calculadas en el paso anterior). En este estudio, el valor alfa de Cronbach para este instrumento fue de 0,89, lo que indica una buena fiabilidad.
Bienestar
El bienestar se midió con la versión de 15 ítems del Instrumento de Función de Producción Social para el Nivel de Bienestar (SPF-ILs) [ 22 ]. Se midieron los niveles de bienestar físico (comodidad y estimulación) y social (estatus, confirmación conductual y afecto). Las respuestas de los pacientes se midieron en una escala de 4 puntos que iba del 1 al 4, donde las puntuaciones más altas indicaban un mayor bienestar. Las puntuaciones de bienestar físico y social se derivaron calculando la puntuación media de todos los ítems en esa subsección particular de ítems. En este estudio, el valor alfa de Cronbach para el bienestar físico y social, medido con el SPF-ILs, fue de 0,83, lo que indica una buena confiabilidad.
Co-creación del cuidado
La co-creación de cuidados se midió con el instrumento de co-producción relacional [ 23 ]. El instrumento consta de siete ítems que miden cuatro aspectos de la comunicación (oportuna, precisa, frecuente y resolución de problemas) y tres aspectos de la relación (objetivos compartidos, conocimiento compartido y respeto mutuo) entre pacientes con multimorbilidad y los profesionales de la salud que los tratan (médicos de cabecera, enfermeras practicantes y especialistas). Las respuestas de los pacientes se midieron en una escala Likert de 5 puntos que van de 1 (nunca) a 5 (siempre), donde las puntuaciones más altas indican una mejor co-creación de cuidados. Las puntuaciones para la co-creación de cuidados se derivaron calculando la puntuación media de todos los ítems de este instrumento. En este estudio, el valor alfa de Cronbach para este instrumento fue de 0,93, lo que indica una excelente fiabilidad.
Satisfacción con la atención
La versión ajustada del cuestionario Satisfaction with Stroke Care (SASC) se utilizó para medir la satisfacción de los pacientes con la atención [ 24 ]. Aunque el SASC original de 8 ítems se utilizó entre pacientes con accidente cerebrovascular, este instrumento contiene preguntas genéricas sobre la satisfacción con la atención y no se limita a los pacientes que reciben atención para el accidente cerebrovascular. Por lo tanto, el instrumento SASC se utiliza a menudo en varias poblaciones de pacientes en el entorno hospitalario [ 25 , 26 , 27 , 28 ]. Dado que el instrumento se desarrolló para evaluar la satisfacción con la atención en el entorno hospitalario, ajustamos ligeramente los ítems para el entorno de atención primaria (por ejemplo, «Los médicos han hecho todo lo posible para que me recupere» se cambió a «El personal ha hecho todo lo posible para que me recupere»). Además, eliminamos elementos irrelevantes o superpuestos (p. ej., «El proceso de hospitalización transcurrió sin problemas» y «El personal del hospital me ha tratado con amabilidad y respeto»), lo que resultó en un conjunto final de 6 elementos: «He recibido toda la información que quiero sobre las causas y la naturaleza de mi(s) enfermedad(es)», «El personal ha hecho todo lo posible para que me recupere», «Estoy satisfecho con el tipo de tratamiento que me han brindado (p. ej., fisioterapia, terapia ocupacional)», «He recibido suficiente terapia (p. ej., fisioterapia, terapia ocupacional)», «Estoy contento con el efecto que los tratamientos tuvieron en la progresión de mi enfermedad» y «Estoy satisfecho con el tratamiento proporcionado por el médico general que visito». Las respuestas de los pacientes se midieron en una escala de 4 puntos que iba de 1 (totalmente en desacuerdo) a 4 (totalmente de acuerdo), donde las puntuaciones más altas indicaban una mayor satisfacción con la atención. Las puntuaciones de satisfacción con la atención se obtuvieron calculando la puntuación promedio de los 6 elementos. En este estudio, el valor alfa de Cronbach para este instrumento fue de 0,89, lo que indica una buena confiabilidad.
Características de fondo
También se solicitó a los pacientes que proporcionaran información sobre sus antecedentes, como edad, sexo, educación y estado civil. Se crearon variables ficticias para el estado civil (1: vive solo, viudo o divorciado; 0: casado/viviendo en pareja) y la educación (1: educación primaria o inferior; 0: escuela preparatoria para educación secundaria profesional o superior).
Análisis estadísticos
Se utilizó el programa SPSS (versión 23; IBM Corporation, Armonk, NY, EE. UU.) para analizar los datos. Se aplicó estadística descriptiva a todas las variables, incluyendo el cálculo de ns , medias, mínimos, máximos, desviaciones estándar (DE) y/o porcentajes. Se realizaron análisis de correlación de Pearson para identificar asociaciones entre el PCC y las características de antecedentes, la cocreación de la atención, la satisfacción con la atención y el bienestar físico y social de los pacientes con multimorbilidad. Se realizaron análisis de regresión para investigar las relaciones multivariadas entre estas variables. Se consideraron significativos los valores de p bilaterales ≤ 0,05.
Dado que faltaban datos para algunos ítems del PCC debido a su inaplicabilidad ocasional, se emplearon técnicas de imputación múltiple (Monte Carlo de cadena de Markov) y se realizaron análisis de regresión sobre los resultados agrupados basados en los cinco conjuntos de datos imputados ( n = 216 cada uno). Se utilizó el emparejamiento predictivo de medias como modelo de imputación para garantizar que los valores imputados conservaran el rango real de cada variable.
Resultados
La Tabla 1 muestra las características de los pacientes. Su edad media fue de 74,46 ± 10,64 años (rango: 47-94). Menos de la mitad (40,8%) de los pacientes eran varones, el 43,3% eran solteros y el 39,3% tenían un bajo nivel educativo.
La puntuación media global para el nivel de PCC en las prácticas de atención primaria fue 3,84 ± 0,47. Las puntuaciones de la dimensión de PCC oscilaron entre 3,45 (DE 0,75) y 3,99 (DE 0,56). Las puntuaciones medias para las dimensiones de apoyo emocional y familia y amigos fueron relativamente bajas (3,45 y 3,57, respectivamente). La puntuación media para la co-creación de la atención fue 3,61 ± 0,85. Los médicos de cabecera recibieron la puntuación más alta de co-creación de la atención (3,78 ± 0,88), seguidos de las enfermeras profesionales (3,63 ± 1,03) y los especialistas (3,12 ± 1,32). La puntuación media de satisfacción con la atención fue 3,13 ± 0,45. Las puntuaciones medias para el bienestar social y físico fueron 2,71 ± 0,53 y 2,55 ± 0,62, respectivamente; Estas puntuaciones fueron inferiores a las obtenidas entre pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad cardiovascular (ECV) y diabetes (véase el archivo adicional 1 : Tabla S1).
La Tabla 2 muestra el porcentaje de pacientes que (completamente) estuvieron de acuerdo con cada ítem del PCC (si corresponde). Aproximadamente la mitad de los pacientes estuvieron de acuerdo con los ítems en la dimensión de apoyo emocional. En la dimensión de preferencias del paciente, aproximadamente tres cuartas partes de los pacientes estuvieron de acuerdo con los ítems «Me ayudaron a determinar mis propios objetivos de tratamiento», «Me sentí apoyado para lograr mis objetivos de tratamiento» y «Recibí consejos que realmente pude usar». En la dimensión de comodidad física, el 60% de los pacientes sintió que se prestó atención a la fatiga y al insomnio, el 74.3% sintió que las salas de espera eran cómodas y el 71.5% sintió que tenían suficiente privacidad en la sala de tratamiento y en el mostrador. Un problema importante en la dimensión de acceso a la atención parece ser el tiempo de espera; un poco más del 30% de los pacientes sintió que habían estado esperando demasiado tiempo para ser atendidos por los proveedores de atención. En la dimensión de información y educación, aproximadamente la mitad de los pacientes sintió que sus propios datos eran fácilmente accesibles. Finalmente, existe margen de mejora en la dimensión de amigos y familiares, especialmente en los ítems «se prestó atención al cuidado y apoyo brindados por los familiares» y «se prestó atención a las posibles preguntas de mis familiares». En los casos pertinentes, más de un tercio de los encuestados se mostraron insatisfechos con la forma en que los cuidadores involucraron a sus familiares y amigos.
Discusión
Este estudio demostró que las ocho dimensiones de la PCC y la co-creación de la atención son importantes para la satisfacción con la atención, el bienestar físico y el bienestar social entre los pacientes con multimorbilidad en el ámbito de la atención primaria en Noord-Brabant, Países Bajos. Aunque se han obtenido hallazgos similares entre pacientes en entornos hospitalarios [ 11 ] y para la prestación de atención a personas con discapacidades intelectuales [ 13 ], este estudio es el primero en mostrar la importancia tanto de la PCC como de la co-creación de la atención para pacientes con multimorbilidad en el ámbito de la atención primaria. Esta población de pacientes experimenta niveles más bajos de bienestar social y físico que los pacientes con enfermedades crónicas únicas, como EPOC, ECV y diabetes [ 29 , 30 , 31 ]. Los pacientes con multimorbilidad difieren en muchos otros aspectos de los pacientes con enfermedades crónicas únicas. Hopman, Schellevis y Rijken [ 32 ] demostraron que los pacientes con multimorbilidad son con mayor frecuencia hombres y con menor nivel educativo, y que experimentan más problemas en áreas de salud como la movilidad, las actividades habituales y el dolor/malestar. Por lo tanto, es necesario que la atención se centre más en el paciente y se adapte a sus necesidades.
Aunque el nivel general de ACP en las consultas de atención primaria incluidas en este estudio fue suficiente, hay margen de mejora en dos dimensiones en particular: familia y amigos, y apoyo emocional. Más de una cuarta parte de todos los pacientes con multimorbilidad en este estudio no estaban completamente satisfechos con aspectos de la implicación de la familia y amigos en su cuidado. Además, esta dimensión no se consideró aplicable para casi la mitad de la población del estudio; el 43% de los pacientes eran solteros, lo que podría reflejar una ausencia de familiares que pudieran participar en el proceso de atención. Los pacientes con enfermedades crónicas que están casados o tienen pareja tienen más probabilidades de llevar a estas parejas a las visitas al médico de cabecera [ 33 ]. Además, estudios previos han demostrado que dos tercios de los cuidadores respaldan las barreras a la participación de la familia y amigos en los procesos de atención de los pacientes; están preocupados por las normas de privacidad, experimentan la participación de la familia y amigos como una carga y/o no están seguros de sus habilidades para dicha participación [ 33 ].
Aproximadamente la mitad de los pacientes encuestados en este estudio no experimentaron niveles suficientes de apoyo emocional por parte de sus cuidadores. Kenning y sus colegas [ 34 ] revelaron una discrepancia entre las expectativas y experiencias de los pacientes con multimorbilidad y sus cuidadores en el ámbito de la atención primaria. Se recomienda que futuras investigaciones se centren en cómo brindar apoyo emocional para satisfacer las necesidades de los pacientes.
En los análisis bivariados, la cocreación de cuidados se relacionó positivamente con la satisfacción con los cuidados, el bienestar físico y el bienestar social. Sin embargo, el efecto del bienestar físico se disipó en los análisis multivariados. La asociación más fuerte entre la cocreación de cuidados y el bienestar social podría explicarse por el hecho de que la primera se centra principalmente en los aspectos sociales, a saber, la calidad de una relación [ 14 ]. Los elementos clave de la cocreación de cuidados (objetivos compartidos, conocimiento compartido, respeto mutuo) permiten la realización de los objetivos de bienestar social. Para ilustrar, el respeto mutuo entre pacientes y proveedores de atención puede resultar en niveles más altos de estatus para los pacientes, como cuando reciben elogios de los proveedores de atención sobre cómo están lidiando con sus afecciones en relación con otros pacientes o en comparación con cómo solían lidiar con sus afecciones. Reconocer las necesidades de atención específicas de un paciente puede resultar en interacciones más afectuosas y de confianza con el proveedor de atención, satisfaciendo la necesidad del paciente de afecto y confirmación conductual. La cocreación de cuidados puede contribuir al bienestar social mediante la calidad de la interacción y la comunicación centradas en el paciente. Sin embargo, cuando la salud física de un paciente se deteriora, es improbable que esta calidad mejore o modifique su estado físico. Actualmente, la mayoría de los investigadores no consideran el bienestar físico y social por separado, sino que combinan los conceptos en una única escala de bienestar general o calidad de vida. Los hallazgos de este estudio demuestran la importancia de examinar por separado el bienestar físico y social en futuras investigaciones sobre el cuidado de la salud y la cocreación de cuidados.
Este estudio tiene varias limitaciones que deben tenerse en cuenta al interpretar nuestros hallazgos. Primero, el diseño transversal nos impidió determinar la causalidad de las relaciones. Segundo, este estudio se realizó en Noord-Brabant, una región de los Países Bajos; se necesita investigación en otras regiones y/o países para confirmar los hallazgos de nuestro estudio. Tercero, este estudio evaluó las experiencias de pacientes con multimorbilidad, lo que no garantiza la objetividad de las observaciones y mediciones; sin embargo, las experiencias subjetivas y la salud autoevaluada son predictores importantes de los resultados de salud, como la morbilidad y la mortalidad [ 35 ]. La limitación final es la tasa de respuesta. Aunque la tasa de respuesta del 55% podría considerarse baja, es más alta en comparación con otros estudios en los que los encuestados también recibieron un cuestionario por correo [ 36 , 37 ] y mucho más alta en comparación con estudios anteriores que utilizaron la misma estrategia entre pacientes con enfermedades crónicas (tasa de respuesta del 31%) [ 38 ]. Nuestra muestra aún puede estar sesgada, lo que podría haber afectado los hallazgos de nuestro estudio; Es posible que quienes no respondieron tuvieran peor salud que quienes sí completaron el cuestionario.
Conclusión
El CCP y la cocreación de la atención se asocian positivamente con la satisfacción con la atención y el bienestar físico y social de los pacientes con multimorbilidad en atención primaria. Estos hallazgos son importantes porque la atención actual no se adapta a las necesidades de los pacientes con multimorbilidad, aunque esta a menudo se relaciona con resultados adversos. Adaptar la atención a las necesidades de estos pacientes, prestando atención al CCP y a la cocreación de la atención, puede contribuir a mejores resultados.
Alexandre Ho un, Pauline Vagné un, Alexandre Malmarte
1. Introducción
Más del 40 % de las consultas de medicina general están relacionadas con enfermedades crónicas cuyo manejo se describe a menudo en las guías clínicas.1 Sin embargo, los médicos de cabecera suelen considerarlos poco relevantes para su práctica.2 Los estudios confirmaron que los médicos de cabecera se desviaban con frecuencia de las directrices y que estas desviaciones estaban justificadas médicamente según una revisión por pares.3 Indicaron principalmente que las guías no eran apropiadas para el paciente debido a comorbilidades, cotratamientos o debido a las preferencias del paciente.4De hecho, el tratamiento estandarizado que se proporciona en las directrices, basado en la evidencia a nivel poblacional, suele ser diferente de la atención personalizada que se brinda a un paciente individual.5,6 Por ejemplo, personalizar el tratamiento de la diabetes de acuerdo con las características del paciente puede reducir las complicaciones de la diabetes hasta en un 30 % y es más rentable que la intervención basada en objetivos estandarizados.
7 Del mismo modo, la personalización de la prescripción de antidepresivos en función de la gravedad de la enfermedad y de las características sociodemográficas del paciente mejoró la respuesta clínica al tratamiento en comparación con el tratamiento secuencial estandarizado.8 Como resultado, las guías han evolucionado, incorporando y recomendando personalizar la atención.9,10 Por ejemplo, las directrices para el tratamiento de la diabetes tipo 2 sugieren utilizar un enfoque centrado en el paciente, teniendo en cuenta las comorbilidades, los efectos secundarios beneficiosos y adversos, el coste del tratamiento y las preferencias del paciente.11 Y en las guías de hipertensión, el tratamiento debe adaptarse a la etapa de la hipertensión y las comorbilidades, con objetivos de presión arterial que varían según la condición del paciente.12En la práctica general, el enfoque centrado en el paciente es la piedra angular de esta atención personalizada, integrando los aspectos psicosociales, culturales, conductuales y financieros del paciente.13 Estos elementos forman parte del concepto de medicina personalizada, involucrando elementos psicológicos y contextuales pertenecientes al campo de la «personómica», además de los elementos biológicos del paciente, como la genómica o la proteómica.14,15 Sin embargo, es posible que estos marcadores personómicos no estén suficientemente descritos en las guías para permitir una estandarización de la personalización y evitar una heterogeneidad de la atención que podría conducir a una posible pérdida de oportunidades para algunos pacientes.Utilizando una clasificación previamente desarrollada de los métodos utilizados para personalizar las intervenciones,16 El objetivo de este estudio fue describir cómo los médicos de familia personalizaron las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas para los pacientes con enfermedades crónicas, y luego comparar esta personalización con las guías correspondientes para evaluar si estas últimas eran lo suficientemente efectivas como para permitir la personalización en la práctica clínica.
2. Métodos
2.1. Diseño
Este fue un estudio de 2 pasos. En primer lugar, una revisión exploratoria identificó los elementos que describen la personalización de las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas en las guías.17,18 A continuación, realizamos un estudio transversal multicéntrico con los médicos de familia para evaluar cómo personalizaban estas intervenciones.Nos centramos en las cinco enfermedades crónicas más comunes en la medicina general, según lo reportado en el estudio francés ECOGEN (Elements of COnsultation in GENeral practice): hipertensión (6,99 % de las consultas), dislipidemia (3,7 %), trastorno de ansiedad y depresión (TDA) (2,66 %), diabetes tipo 2 (DM2) (2,39 %) y trastornos del sueño (1,47 %).1
2.2. Desarrollo del cuestionario
Se elaboró un cuestionario para extraer los métodos de personalización descritos en las guías mediante la revisión exploratoria e implementados en la práctica clínica mediante la encuesta a los médicos de familia. Basamos nuestro cuestionario en una clasificación de métodos de personalización que detalla cuatro componentes clave (punto de decisión correspondiente al momento en que se realiza la personalización, variables de adaptación correspondientes a las variables en las que se basa la personalización, reglas de decisión para la personalización correspondientes a la forma en que se utilizan las variables de adaptación para realizar la personalización, y naturaleza de la adaptación posterior correspondiente a la modificación efectiva en el intervención) y 13 subcomponentes de personalización.
16 El cuestionario fue probado y revisado por dos médicos de cabecera para garantizar su comprensibilidad.
2.3. Revisión exploratoria en las directrices
Para cada enfermedad, seleccionamos dos guías publicadas antes del 1 de enero de 2022: 1/las guías francesas más recientes elaboradas por la autoridad sanitaria francesa (Haute Autorité de santé, HAS), o si no existe ninguna, las guías de la sociedad médica francesa correspondiente, 2/las guías generales más recientes de una sociedad médica americana o europea mediante búsqueda en el sitio web de la sociedad.
Dos investigadores (AH y PV) revisaron de forma independiente cada una de las guías seleccionadas y extrajeron los elementos que describen los datos de personalización mediante el cuestionario. Los desacuerdos se resolvían por consenso.
2.4. Encuesta a médicos generalistas
Se incluyeron médicos generales con sede en la región de París y que trabajaban en una consulta ambulatoria. Fueron reclutados a través de redes profesionales de médicos de cabecera asociados a la Universidad de París-Cité.
El estudio se realizó entre mayo de 2022 y febrero de 2023. Durante 5 semanas, cada semana dedicada a una de las cinco patologías estudiadas, los médicos de cabecera tuvieron que informar sobre la forma en que personalizaban una intervención mediante el cuestionario. Dependiendo de la intervención personalizada, los médicos de cabecera podrían completar un cuestionario de intervención farmacológica y/o un cuestionario de intervención no farmacológica después de la misma consulta. A los investigadores se les permitió recolectar 1 cuestionario adicional de cada tipo para cada enfermedad. Dada la variable presentación de los pacientes con enfermedad crónica en consulta, los investigadores también tuvieron libertad para incluir el informe de la intervención que personalizaron en cualquier orden de patología. Se pidió a los investigadores de GP que completaran el cuestionario al final de cada consulta o al final del día, ya sea electrónicamente o en un cuestionario en papel.
2.5. Análisis estadísticos
Describimos los métodos de personalización utilizados en las guías y en la práctica de los médicos de cabecera a nivel global y luego para cada enfermedad crónica estudiada. Las variables continuas se reportaron con las medias, desviaciones estándar y las variables categóricas con frecuencias. Los análisis de concordancia se realizaron por separado para las intervenciones farmacológicas y las intervenciones no farmacológicas utilizando el método kappa de Cohen y los intervalos de confianza (IC) del 95 % se determinaron mediante un bootstrap.19 En primer lugar, se analizó la concordancia entre las directrices francesas y las americanas/europeas mediante el coeficiente Kappa de Cohen. A continuación, analizamos la concordancia entre los elementos de personalización encontrados en las guías y en la práctica de los médicos de familia para todas las enfermedades, luego, para cada enfermedad y, finalmente, para cada componente de la personalización. Se realizaron análisis de sensibilidad sobre las directrices de acuerdo y en la práctica de los médicos de familia, al considerar los elementos de personalización reportados por al menos el 50 % de los médicos de familia.
Todos los análisis se realizaron con el software R, versión 4.2 (R Project for Statistical Computing, www.r-project.org).
2.6. Ética
Dado que el estudio evaluó las prácticas de los médicos de cabecera y no recopiló datos individuales de los pacientes, la legislación francesa no exigía un comité de ética. En el momento de su inclusión se solicitó el consentimiento de los médicos de familia participantes. Podían retirarse del estudio en cualquier momento. Este estudio no recibió financiamiento.
3. Resultados
3.1. Revisión exploratoria de la personalización en las directrices
Nuestra investigación identificó diez directrices publicadas entre 2013 y 2021. 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29 Dada la retirada de la guía sobre el manejo de la dislipidemia elaborada por la autoridad sanitaria francesa en 2017, seleccionamos las guías de la Sociedad Francesa de Endocrinología y Diabetología (Apéndice 1).
Para las intervenciones farmacológicas se extrajeron 113 elementos de personalización. El 30,1 % correspondió a las características generales del paciente (en particular, la edad y las comorbilidades), el 16,8 % a las características del tratamiento (en particular, la eficacia esperada y los efectos adversos), el 15,9 % a las características de la enfermedad (en particular, el estadio y los parámetros biológicos de la enfermedad), el 8,8 % a las características extrínsecas (en particular, el costo del tratamiento) y el 5,3 % a las características clínicas. Las preferencias de los pacientes se mencionaron en el 60 % de las guías (Apéndice 2).
La concordancia general entre las guías francesas e internacionales sobre la personalización de las intervenciones farmacológicas fue fuerte, con un kappa de 0,64 [0,50; 0,76]. La concordancia fue fuerte para considerar las características clínicas (Kappa = 0,61; IC [−0,08; 1,00]), características de la enfermedad (Kappa = 0,72; IC [0,09; 1,00]) y características del tratamiento (Kappa = 0,71; IC [0,34; 1,00]), pero fue bajo o moderado para las preferencias de los pacientes (Kappa = 0,17; IC [−0,67; 1]), factores extrínsecos (Kappa = 0,15; IC [0; 1]) y las características generales del paciente (kappa = 0,54; IC [0,21; 0,81]) (Apéndice 3).
Para las intervenciones no farmacológicas, se extrajeron 91 ítems de personalización. El 40,0 % correspondió a las características generales del paciente (en particular la edad y las comorbilidades), el 13,2 % a las características del tratamiento (en particular la eficacia esperada y los efectos adversos), el 12,1 % a las características de la enfermedad (en particular el estadio y los parámetros biológicos de la enfermedad), el 5,5 % a factores extrínsecos (en particular el costo del tratamiento) y el 2,2 % a las características clínicas. Las preferencias de los pacientes se mencionaron en el 70 % de las guías (Apéndice 4).
La concordancia general entre las guías francesas e internacionales sobre la personalización de las intervenciones no farmacológicas fue fuerte, con un kappa de 0,67 [0,53; 0,79]. La concordancia fue fuerte para las características generales del paciente (Kappa = 0,66 [0,36; 0,88]) y las características clínicas (Kappa = 0,64 [0,0; 1,0]), pero débil a moderada para las características del tratamiento (Kappa = 0,36 [0,0; 0,81]), las preferencias de los pacientes (Kappa = 0,55 [0,0; 1,0]), los factores extrínsecos (Kappa = 0,44 [0,0; 1,0]) y las características de la enfermedad (Kappa = 0,40 [-0,16; 0,88]) (Apéndice 5).
3.2. Características de los médicos generalistas
Se incluyeron 26 médicos de familia que describieron 2825 elementos de personalización en 292 cuestionarios (161 para intervenciones farmacológicas y 131 para intervenciones no farmacológicas). La edad media fue de 38,8 años (DE = 10,99), trabajaban principalmente en consultas privadas (92 %) y eran principalmente mujeres (73 %) (Apéndice 6).
3.3. Personalización de las intervenciones farmacológicas
Los médicos de cabecera proporcionaron una descripción de 1512 elementos de personalización en 161 intervenciones farmacológicas. Los procedimientos de personalización descritos por los médicos de familia consistieron principalmente en añadir o suspender un tratamiento (35,4 %), no realizar ninguna modificación (29,8 %) y cambiar el tratamiento (26,7 %). Estos procedimientos ocurrieron en un horario programado para el 59,6 % y fueron impulsados por el médico de cabecera para el 77,0 % (Tabla 1).
Tabla 1. Descripción de los elementos de personalización para las intervenciones farmacológicas según los médicos generalistas.
Celda vacía
Global (n = 1512/N = 161) Media (DE) o n (%)
Hipertensión (n = 361/n = 38) Media (DE) o n (%)
Dislipidemia (n = 222/N = 24) Media (DE) o n (%)
Diabetes tipo 2 (n = 349/n = 36) Media (DE) o n (%)
Trastorno depresivo de ansiedad (n = 256/N = 30) Media (DE) o n (%)
Trastorno del sueño (n = 324/N = 33) Media (DE) o n (%)
Naturaleza de la sastrería
0.86 (0.67)
0.76 (0.75)
0.75 (0.53)
1.00 (0.86)
0.90 (0.48)
0.85 (0.57)
Cambio de terapia
43 (26.71 %)
9 (23.68 %)
6 (25 %)
14 (38.89 %)
4 (13.33 %)
10 (30.30 %)
Modificación del método de entrega
2 (1.24 %)
0 (0 %)
0 (0 %)
2 (5.56 %)
0 (0 %)
0 (0 %)
Modificación de intensidad/frecuencia
35 (21.74 %)
10 (26.32 %)
3 (12.5 %)
8 (22.22 %)
8 (26.67 %)
6 (18.18 %)
Adición/interrupción del tratamiento
57 (35.40 %)
9 (23.68 %)
9 (37.5 %)
12 (33.33 %)
15 (50 %)
12 (36.36 %)
Otro
1 (0.62 %)
1 (2.63 %)
0 (0 %)
0 (0 %)
0 (0 %)
0 (0 %)
Sin modificación
48 (29.81 %)
17 (44.74 %)
7 (29.17 %)
11 (30.56 %)
5 (16.67 %)
8 (24.24 %)
Características generales del paciente
1.94 (1.57)
2.03 (1.73)
2.29 (1.63)
2.11 (1.58)
1.17 (1.12)
2.09 (1.53)
Edad
71 (44.10 %)
14 (36.84 %)
14 (58.33 %)
16 (44.44 %)
10 (33.33 %)
17 (51.51 %)
Género
30 (18.63 %)
10 (26.32 %)
7 (29.17 %)
6 (16.67 %)
1 (3.33 %)
6 (18.18 %)
Peso/Altura/IMC
30 (18.63 %)
10(26.32 %)
4 (16.67 %)
13 (36.11 %)
0 (0 %)
3 (9.09 %)
Hábitos
74 (45.96 %)
13 (34.21 %)
11 (45.83 %)
16 (44.44 %)
10 (33.33 %)
24 (72.73 %)
Nivel socioeconómico
28 (17.39 %)
18 (47.37 %)
3 (12.5 %)
6 (16.67 %)
4 (13.33 %)
6 (18.18 %)
Comorbilidades
78 (48.45 %)
20 (52.63 %)
16 (66.67 %)
19 (52.78 %)
10 (33.33 %)
13 (39.39 %)
Otro
1 (0.62 %)
1 (2.63 %)
0 (0 %)
0 (0 %)
0 (0 %)
0 (0 %)
Características clínicas del paciente
0.48 (0.72)
1.13 (0.62)
0.42 (0.65)
0.50 (0.88)
0.00 (0.00)
0.18 (0.39)
Presión sanguínea
49 (30.43 %)
33 (86.84 %)
8 (33.33 %)
7 (19.44 %)
0 (0 %)
1 (3.03 %)
Frecuencia cardíaca
10 (6.21 %)
5 (13.16 %)
2 (8.33 %)
3 (8.33 %)
0 (0 %)
0 (0 %)
Elemento del examen físico
18 (11.18 %)
5 (13.16 %)
0 (0 %)
8 (22.22 %)
0 (0 %)
5 (15.15 %)
Características de la enfermedad
0.88 (0.61)
0.63 (0.63)
1.04 (0.75)
1.08 (0.50)
1.03 (0.41)
0.70 (0.59)
Estadio de la enfermedad
65 (40.37 %)
9 (23.68 %)
7 (29.17 %)
13 (36.11 %)
22 (73.33 %)
14 (42.42 %)
Parámetro relacionado con la enfermedad
77 (47.83 %)
15 (39.47 %)
18 (75 %)
26 (72.22 %)
9 (30 %)
9 (27.27 %)
Treatment characteristics
1.36 (0.64)
1.24 (0.59)
1.33 (0.76)
1.42 (0.69)
1.33 (0.55)
1.48 (0.62)
Expected effectiveness
122 (75.78 %)
24 (63.16 %)
16 (66.67 %)
29 (80.56 %)
26 (86.67 %)
27 (81.82 %)
Side effects
92 (57.14 %)
21 (55.26 %)
15 (62.5 %)
21 (58.33 %)
15 (50 %)
21 (63.64 %)
Galenic
5 (3.11 %)
2 (5.26 %)
1 (4.17 %)
1 (2.78 %)
0 (0 %)
1 (3.03 %)
Patients’ preferences
104 (64.60 %)
16 (42.11 %)
8 (33.33 %)
23 (63.89 %)
25 (83.33 %)
32 (96.97 %)
Extrinsic factors
0.57 (0.63)
0.63 (0.67)
0.58 (0.58)
0.33 (0.48)
0.57 (0.63)
0.76 (0.71)
Treatment availability
26 (16.15 %)
7 (18.42 %)
7 (29.17 %)
4 (11.11 %)
4 (13.33 %)
4 (12.12 %)
Physicians’ habits
61 (37.89 %)
14 (36.84 %)
7 (29.17 %)
7 (19.44 %)
13 (43.33 %)
20 (60.61 %)
Other
5 (3.11 %)
3 (7.89 %)
0 (0 %)
1 (2.78 %)
0 (0 %)
1 (3.03 %)
Decision points
–
–
–
–
–
–
At baseline
36 (22.36 %)
3 (7.89 %)
6 (25 %)
2 (5.56 %)
11 (36.67 %)
14 (42.42 %)
At a scheduled moment
96 (59.63 %)
26 (68.42 %)
15 (62.5 %)
29 (80.56 %)
17 (56.67 %)
9 (27.27 %)
At an unscheduled moment
29 (18.01 %)
9 (23.68 %)
3 (12.5 %)
5 (13.88 %)
2 (6.67 %)
10 (30.30 %)
Decision rules
1.36 (0.52)
1.21 (0.41)
1.21 (0.41)
1.31 (0.58)
1.53 (0.57)
1.55 (0.51)
Algorithm
35 (21.74 %)
5 (13.16 %)
6 (25 %)
18 (50 %)
5 (16.67 %)
1 (3.03 %)
Pysician-driven
124 (77.02 %)
31 (81.58 %)
19 (79.17 %)
22 (61.11 %)
23 (76.67 %)
29 (87.88 %)
Patient-driven
60 (37.27 %)
10 (26.32 %)
4 (16.67 %)
7 (19.44 %)
18 (60 %)
21 (63.64 %)
n = number of elements of personalization; N = number of interventions collected.
The percentages correspond to n/N, i.e. the ratio between the number of elements in the line and the number of interventions collected.
Para todas las enfermedades combinadas, los profesionales basaron su personalización principalmente en las características generales del paciente (20,6 %), en particular en la comorbilidad, los hábitos y la edad del paciente (25,0 %, 23,7 % y 22,8 % respectivamente). Las características del tratamiento representaron el 14,5 % de las características utilizadas, las características de la enfermedad el 9,4 %, los factores extrínsecos el 6,1 % y las características clínicas el 5,1 %. Los médicos de cabecera tuvieron en cuenta las preferencias del paciente en el 64,6 % de las situaciones. Los métodos de personalización y adaptación de las variables fueron similares de una enfermedad a otra (Fig. 1). Sin embargo, las preferencias de los pacientes fueron menos consideradas en hipertensión arterial y dislipidemia (en 42,1 % y 33,3 % respectivamente), mientras que fueron más consideradas en trastornos del sueño, TDA y diabetes (97,0 %, 83,3 % y 63,9 % de los casos respectivamente). Del mismo modo, en la hipertensión, la diabetes tipo 2 y la dislipidemia, la decisión de personalización fue tomada mayoritariamente por el médico de cabecera solo, involucrando al paciente en el 26,3 %, 19,4 % y 16,7 % de los casos, respectivamente. En los trastornos del sueño y TDA, la decisión fue más compartida e involucró al paciente en el 63,6 % y 60,0 % de los casos, respectivamente (Tabla 1).
La concordancia global entre los médicos de familia y las guías sobre los métodos de personalización utilizados en las intervenciones farmacológicas fue baja, con un kappa de 0,21 [0,11; 0,31]. La concordancia fue perfecta para las características de la enfermedad (kappa = 1,0 [1,00; 1,00]), moderada para las características del tratamiento (kappa = 0,48 [0,09; 0,87]) y mala o muy mala para las demás características (Tabla 2). La concordancia entre las directrices y los GP mejoró ligeramente al considerar los elementos mencionados por al menos el 50 % de los GP (apéndice 3).
Tabla 2. Acuerdos entre guías y médicos generales sobre los elementos de personalización en las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas.
Celda vacía
Intervenciones farmacológicas Kappa [IC95 %]
Intervenciones no farmacológicas Kappa [IC95 %]
EN GENERAL
0.21 [0.11; 0.31]
0.16 [0.10; 0.25]
POR ENFERMEDAD
Hipertensión
0.18 [0.05; 0.41]
0.08 [0.02; 0.25]
Dislipidemia
0.21 [-0.01; 0.43]
0.23 [0.08; 0.49]
Diabetes tipo 2
0.21 [-0.02; 0.50]
0.23 [0.10; 0.50]
Trastorno ansioso-depresivo
0.35 [0.06; 0.60]
0.06 [-0.10; 0.23]
Trastorno del sueño
0.10 [-0.14; 0.35]
0.26 [0.09; 0.50]
POR COMPONENTES DE LA PERSONALIZACIÓN
Características generales
0.00 [-0.23; 0.32]
0.08 [0; 0.45]
Características clínicas
0.40 [0.11; 0.80]
0.05 [0; 0.26]
Características de la enfermedad
1.00 [1.00; 1.00]
0.48 [0.12; 0.87]
Características del tratamiento
0.48 [0.09; 0.87]
0.59 [0.19; 1]
Preferencias de los pacientes
0 [0.00; 0.00]
No analizable
Factores extrínsecos
−0,27 [-0,79; 0,00]
−0,08 [-0,76; 0,11]
Puntos de decisión
No analizable
No analizable
Reglas de decisión
No analizable
No analizable
Naturaleza de la sastrería
No analizable
No analizable
3.4. Personalización de las intervenciones no farmacológicas
Los médicos de cabecera proporcionaron una descripción de 1313 elementos de personalización en 131 intervenciones no farmacológicas. Los procedimientos de personalización descritos por los médicos de familia consistieron principalmente en cambiar el tratamiento (49,6 %), cambiar la intensidad o frecuencia (20,6 %) y no realizar ninguna modificación (19,9 %). Estos procedimientos ocurrieron en un horario programado para el 58,0 % y fueron impulsados por los médicos de cabecera para el 90,8 % (Tabla 3).
Tabla 3. Descripción de los elementos de personalización para intervenciones no farmacológicas según los médicos generalistas.
Celda vacía
Global (n = 1313/N = 131) Media (DE) o n (%)
Hipertensión arterial (n = 309/n = 31) Media (DE) o n (%)
Dislipidemia (n = 214/N = 21) Media (DE) o n (%)
Diabetes tipo 2 (n = 278/N = 27) Media (DE) o n (%)
Trastorno depresivo de ansiedad (n = 286/N = 30) Media (DE) o n (%)
Trastorno del sueño (n = 226/N = 22) Media (DE) o n (%)
Naturaleza de la atención médica
0.92 (0.57)
1.00 (0.68)
0.86 (0.48)
0.93 (0.62)
0.77 (0.50)
0.05 (0.49)
Cambio de terapia
65 (49.62 %)
17 (54.84 %)
13 (61.90 %)
10 (37.04 %)
13 (43.33 %)
12 (54.55 %)
Cambio de método de entrega
6 (4.58 %)
0
2 (9.52 %)
2 (7.41 %)
2 (6.67 %)
0
Modificación de intensidad/frecuencia
27 (20.61 %)
7 (22.58 %)
3 (14.29 %)
10 (37.04 %)
2 (6.67 %)
5 (22.73 %)
Adición/interrupción del tratamiento
19 (14.50 %)
4 (12.90 %)
0
3 (11.11 %)
6 (20 %)
6 (27.27 %)
Otro
3 (2.29 %)
3 (9.68 %)
0
0
0
0
Sin modificación
26 (19.85 %)
6 (19.35 %)
4 (19.05 %)
6 (22.22 %)
8 (26.67 %)
2 (9.09 %)
Características generales del paciente
2.48 (1.79)
2.61 (1.80)
3.19 (1.99)
2.78 (1.55)
1.63 (1.47)
2.41 (1.92)
Edad
56 (42.75 %)
12 (38.71 %)
12 (57.14 %)
10 (37.04 %)
10 (33.33 %)
12 (54.55 %)
Género
26 (19.85 %)
5 (16.13 %)
7 (33.33 %)
3 (11.11 %)
5 (16.67 %)
6 (27.27 %)
Peso/Altura/IMC
45 (34.35 %)
16 (51.61 %)
11 (52.38 %)
14 (51.85 %)
1 (3.33 %)
3 (13.64 %)
Hábitos
76 (58.02 %)
19 (61.29 %)
15 (71.43 %)
18 (66.67 %)
11 (36.67 %)
13 (59.09 %)
Nivel socioeconómico
51 (38.93 %)
10 (32.26 %)
9 (42.86 %)
11 (40.74 %)
11 (36.67 %)
10 (45.45 %)
Comorbilidades
61 (46.56 %)
16 (51.61 %)
13 (61.90 %)
17 (62.96 %)
8 (26.67 %)
7 (31.82 %)
Otro
10 (7.63 %)
3 (9.68 %)
0
2 (7.41 %)
3 (10 %)
2 (9.09 %)
Características clínicas del paciente
0.55 (0.74)
1.16 (0.73)
0.62 (0.67)
0.52 (0.75)
0.13 (0.43)
0.23 (0.53)
Presión sanguínea
37 (28.24 %)
25 (80.65 %)
5 (23.81 %)
5 (18.52 %)
1 (3.33 %)
1 (4.55 %)
Frecuencia cardíaca
4 (3.05 %)
3 (9.68 %)
0
1 (3.70 %)
0
0
Elemento del examen físico
27 (20.61 %)
8 (25.81 %)
6 (28.57 %)
7 (25.93 %)
2 (6.67 %)
4 (18.18 %)
Otro
5 (3.82 %)
1 (3.23 %)
2 (9.52 %)
1 (3.70 %)
1 (3.33 %)
0
Características de la enfermedad
0.91 (0.61)
0.74 (0.68)
0.95 (0.59)
0.85 (0.66)
1.07 (0.52)
0.95 (0.58)
Estadio de la enfermedad
61 (46.56 %)
11 (35.48 %)
7 (33.33 %)
11 (40.74 %)
20 (66.67 %)
12 (54.54 %)
Parámetro relacionado con la enfermedad
57 (43.51 %)
12 (38.71 %)
13 (61.90 %)
12 (44.44 %)
12 (40 %)
8 (36.36 %)
Otro
1 (0.76 %)
0
0
0
0
1 (4.55 %)
Características del tratamiento
0.98 (0.59)
0.84 (0.64)
0.95 (0.59)
1.00 (0.55)
1.07 (0.64)
1.09 (0.53)
Eficacia esperada
99 (75.57 %)
20 (64.52 %)
14 (66.67 %)
21 (77.78 %)
24 (80 %)
20 (90.91 %)
Efectos secundarios
29 (22.14 %)
6 (19.35 %)
5 (23.91 %)
6 (22.22 %)
8 (26.67 %)
4 (18.18 %)
Otro
1 (0.76 %)
0
1 (4.76 %)
0
0
0
Preferencias de los pacientes
104 (79.39 %)
18 (58.07 %)
14 (66.7 %)
23 (85.19 %)
30 (100 %)
19 (86.36 %)
Factores extrínsecos
0.65 (0.63)
0.55 (0.51)
0.33 (0.48)
0.56 (0.58)
0.83 (0.75)
0.95 (0.65)
Disponibilidad del tratamiento
34 (25.95 %)
3 (9.68 %)
2 (9.52 %)
5 (18.52 %)
16 (53.33 %)
8 (36.36 %)
Hábitos de los médicos
49 (37.40 %)
13 (41.94 %)
4 (19.05 %)
10 (37.04 %)
9 (30 %)
13 (59.09 %)
Otro
2 (1.53 %)
1 (3.23 %)
1 (4.76 %)
0
0
0
Puntos de decisión
1.00 (0)
1.00 (0)
1.00 (0)
1.00 (0)
1.00 (0)
1.00 (0)
Al inicio del estudio
29 (22.14 %)
4 (12.90 %)
3 (14.29 %)
0
11 (36.67 %)
11 (50 %)
En un momento programado
76 (58.02 %)
19 (61.29 %)
17 (80.95 %)
23 (85.19 %)
15 (50 %)
2 (9.09 %)
En un momento inesperado
26 (19.85 %)
8 (25.81 %)
1 (4.76 %)
4 (14.81 %)
4 (13.33 %)
9 (40.91 %)
Reglas de decisión
1.53 (0.57)
1.26 (0.44)
1.43 (0.51)
1.59 (0.64)
1.77 (0.57)
1.64 (0.58)
Algoritmo
11 (8.40 %)
2 (6.45 %)
2 (9.52 %)
4 (14.81 %)
2 (6.67 %)
1 (4.55 %)
Impulsado por el médico
119 (90.84 %)
29 (93.55 %)
18 (85.71 %)
23 (85.19 %)
28 (93.33 %)
21 (95.45 %)
Impulsado por el paciente
71 (54.20 %)
8 (25.81 %)
10 (47.62 %)
16 (59.26 %)
23 (76.67 %)
14 (63.64 %)
n = número de elementos de personalización; N = número de intervenciones recogidas.
Los porcentajes corresponden a n/N, es decir, la relación entre el número de elementos de la línea y el número de intervenciones recogidas.
Para todas las enfermedades combinadas, los profesionales basaron su personalización principalmente en las características generales del paciente (24,8 %), en particular en los hábitos, comorbilidades y edad de los pacientes (23,4 %, 18,8 % y 17,2 % respectivamente). Las características del tratamiento representaron el 9,8 % de las características utilizadas, las características de la enfermedad el 9,1 %, los factores extrínsecos el 6,5 % y las características clínicas el 5,6 %. Los médicos de cabecera tuvieron en cuenta las preferencias del paciente en el 79,4 % de las situaciones. Los métodos de personalización y adaptación de las variables fueron similares de una enfermedad a otra (Fig. 1). Sin embargo, las preferencias de los pacientes fueron menos consideradas en la dislipidemia y la hipertensión arterial (66,7 % y 58,1 % de los casos respectivamente), mientras que fueron más consideradas en el TDA, los trastornos del sueño y la diabetes (100 %, 86,4 % y 85,2 % de los casos respectivamente). Del mismo modo, en la diabetes tipo 2, dislipidemia e hipertensión arterial, la decisión de personalizar fue tomada mayoritariamente por el médico de cabecera solo, involucrando al paciente en el 59,2 %, 47,6 % y 25,8 % de los casos, respectivamente. En el TDA y los trastornos del sueño, la decisión fue más compartida e involucró al paciente en el 76,7 % y 63,6 % de los casos, respectivamente (Tabla 3).
La concordancia general entre los médicos de cabecera y las directrices relativas a los métodos de personalización utilizados en las intervenciones no farmacológicas. fue muy bajo, con un kappa de 0,16 [0,10; 0,25]. La concordancia fue moderada para las características del tratamiento (Kappa = 0,59 [0,19; 1]) y las características de la enfermedad (Kappa = 0,48 [0,12; 0,87]), y muy mala para todas las demás características (Tabla 2). La concordancia entre las directrices y los médicos de familia mejoró ligeramente si se tuvieron en cuenta los elementos mencionados por al menos el 50 % de los médicos de familia (apéndice 5).
4. Discusión
4.1. Resumen
Llevamos a cabo una revisión exploratoria de las directrices y, a continuación, evaluamos las prácticas de los médicos de cabecera para personalizar los tratamientos para las enfermedades crónicas. Encontramos que las guías y los médicos de cabecera se basaban principalmente en las características generales (hábitos, comorbilidades, edad), las características de la enfermedad (parámetros relacionados con la enfermedad) y las características del tratamiento (eficacia esperada) para personalizar las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas. Sin embargo, la concordancia entre las características precisas descritas en las guías y por los médicos de familia fue de baja a moderada, lo que sugiere que los criterios de personalización propuestos en las guías no eran los necesarios para los médicos de familia en la práctica clínica. Por último, observamos que las preferencias del paciente y la personalización basada en el paciente se tenían en cuenta con más frecuencia en las enfermedades «psicológicas», como los trastornos del sueño, que en las enfermedades «orgánicas», como la hipertensión. La diabetes parecía ser una enfermedad «híbrida»: «orgánica» con un fuerte componente «psicológico», lo que explica la alta tasa de preferencias de los pacientes consideradas.
4.2. Fortalezas y limitaciones
No se encontró ningún otro estudio que investigara los criterios para personalizar las intervenciones utilizadas en la atención primaria. Así, nos centramos en las cinco enfermedades crónicas más prevalentes en las consultas de medicina general en Francia y recogimos los criterios de personalización propuestos en las guías más recientes, lo que nos permite comparar la práctica de los médicos de familia investigadores con los últimos datos científicos. No se restringió la investigación a las guías francesas, sino que también se incluyeron las guías internacionales europeas y americanas más recientes para cada enfermedad y los criterios de personalización fueron extraídos de forma independiente por dos investigadores para limitar el sesgo de clasificación. Finalmente, nuestro formulario de extracción se basó en una clasificación previamente validada de métodos de personalización.Sin embargo, en primer lugar, nuestra población de médicos de cabecera no es representativa de los médicos de cabecera franceses, ya que nuestros participantes eran principalmente médicos de familia académicos o ex académicos y más jóvenes que la media de los médicos de familia.30 Aunque la muestra de médicos de familia incluidos en el estudio parece bastante pequeña, los recordatorios enviados permitieron a todos ellos completar los cuestionarios, lo que nos permitió recopilar más de 2500 características de personalización. En segundo lugar, los médicos de cabecera pueden estar sujetos a sesgos de memoria al rellenar el cuestionario. Algunos pueden haber optado por completar los cuestionarios al final del día, lejos de la consulta. A pesar de que solicitamos a nuestros investigadores que rellenaran el cuestionario justo al final de la consulta, en ocasiones no fue posible debido al tiempo disponible por paciente y a los retrasos acumulados durante el día. En tercer lugar, el uso de un cuestionario estandarizado podría haber influido en las respuestas de los médicos de cabecera, especialmente en aquellos preocupados de que este estudio revelara un grado de personalización de su práctica inferior al esperado. Por lo tanto, un sesgo de deseabilidad social puede haber alentado a los médicos a informar sobre el uso de un mayor número de elementos de personalización. Por último, aunque los elementos de personalización se han definido y presentado con ejemplos en el cuestionario, no podemos excluir un sesgo de clasificación por parte de los médicos para algunos elementos poco comunes.
4.3. Comparación con la bibliografía existente
Aunque muchos estudios investigaron la efectividad de los tratamientos, solo unos pocos se centraron en la implementación de la personalización y los criterios en los que se basaba. En los ensayos clínicos, los criterios de personalización están insuficientemente descritos en más del 80 % de los estudios.16,31 Al describirlas, las variables de adaptación fueron principalmente las características generales de los pacientes, las características de la enfermedad, las comorbilidades y, más raramente, las preferencias y hábitos de los pacientes, ya sea en el trastorno de ansiedad y depresivo32, 33, 34, diabetes tipo 2,35 lumbalgia36 o insuficiencia cardíaca crónica.37 En la práctica clínica, 795 médicos de cabecera describieron que personalizaban el abandono del hábito tabáquico más bien en función de las características de la enfermedad y las preferencias de los pacientes que en las características sociodemográficas.38 lo cual es consistente con los resultados de nuestro estudio. Por último, otros estudios han examinado el marco contextual que afecta a la toma de decisiones médicas sobre la implementación del tratamiento. Según Reschovsky, las decisiones médicas están influenciadas por: el paciente (preferencias, situación económica, clase social, raza, etnia, alfabetización en salud), el médico, el lugar de práctica y las políticas de salud.39 Weiner también describió que una decisión personalizada para cada paciente, depende de factores contextuales como la gravedad de su condición y su principal problema clínico, social, económico y psicológico, y que la falta de atención a estos elementos contextuales podría llevar a errores médicos.40,41 Todos estos elementos están en línea con los marcadores personómicos descritos por Ziegelstein y utilizados en nuestro estudio para evaluar cómo los médicos de familia personalizaban las intervenciones.14
4.4. Implicaciones para la práctica
Si bien la medicina actual aboga tanto por el uso de la medicina basada en la evidencia (MBE) como por el desarrollo de la medicina personalizada, nuestro estudio mostró que las pautas no eran lo suficientemente detalladas como para permitir realmente la personalización del tratamiento. Las variables de adaptación que proponen se describen de forma limitada, mientras que los médicos de familia están tomando decisiones para pacientes multimórbidos en contextos psicosociales complejos.
42 El enfoque de enfermedad única de las guías es difícil de aplicar en la práctica clínica, ya que los médicos generales tienen en cuenta las características de los pacientes, la «personómica», y adaptan las intervenciones a la situación compleja y única de cada paciente, para reducir la carga de los pacientes y aumentar la eficacia de la atención.
A partir de las directrices identificadas y de los elementos de personalización utilizados por los médicos de cabecera en nuestro estudio, hemos elaborado ejemplos de esquemas de personalización para las intervenciones farmacológicas de la hipertensión y la depresión, y de reglas dietéticas para la intervención no farmacológica de la hipertensión y la dislipidemia. Estas ruedas de personalización permiten alinear diferentes características personómicas para determinar la intervención más adecuada para un paciente individual (Fig. 2, Apéndice 7). Este tipo de ruedas podrían incluirse en cada guía para guiar a los profesionales de atención primaria en la selección de un tratamiento. Sin embargo, el fracaso del tratamiento o los efectos secundarios pueden limitar las posibilidades, y estas ruedas pueden ser menos apropiadas para tratamientos de segunda o tercera línea.
4.5. Conclusión
La MBE debe basarse en la evidencia científica, así como en los datos contextuales recogidos por los médicos de cabecera y en las preferencias del paciente, lo que implica un enfoque racional y personalizado de la atención. Nuestros resultados sugieren que las guías pueden no describir los elementos relevantes para permitir un enfoque de personalización adaptado a la práctica general, lo que podría explicar en parte el bajo nivel de adherencia a las mismas por parte de los médicos de familia. Mejorar la descripción de la personalización, hacer que las guías sean revisadas por los clínicos con una perspectiva más práctica y utilizar ruedas de personalización para los tratamientos podría mejorar su contenido y animar a los médicos de familia a adherirse a ellas. Las directrices podrían convertirse en una piedra angular sólida para la práctica general, permitiendo la armonización de las prácticas para personalizar las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas.
El síndrome de fragilidad (SF) es una afección compleja y multifacética que se observa comúnmente en adultos mayores con enfermedades crónicas, a menudo acompañada de deterioro cognitivo. Esta revisión explora la integración de intervenciones para la fragilidad en los modelos de atención existentes para mejorar los resultados de los pacientes, centrándose en cuatro áreas clave. En primer lugar, enfatiza la importancia de las herramientas de evaluación integral para identificar la fragilidad y el deterioro cognitivo de forma temprana, facilitando así la planificación de la atención específica. En segundo lugar, destaca el valor de las intervenciones personalizadas, como las modificaciones dietéticas, los programas de ejercicio y el entrenamiento cognitivo, adaptadas a las necesidades y preferencias individuales de cada paciente. En tercer lugar, la revisión subraya el papel fundamental de los equipos de atención multidisciplinarios para brindar una atención integral y coordinada, aprovechando la experiencia de diversos profesionales de la salud. Finalmente, examina el potencial de las innovaciones tecnológicas y los sistemas de apoyo a los cuidadores para mejorar el manejo de la fragilidad y abordar los desafíos que plantean los deterioros cognitivos. Al integrar estos enfoques, esta revisión presenta un marco centrado en el paciente destinado a mitigar el impacto de la fragilidad y mejorar los resultados a largo plazo. Los hallazgos enfatizan la necesidad de una estrategia unificada que combine atención personalizada, colaboración interdisciplinaria y avances tecnológicos para abordar los desafíos multifacéticos de la fragilidad en el manejo de enfermedades crónicas.
1 Introducción
A medida que los sistemas de atención médica enfrentan la creciente carga de enfermedades crónicas, particularmente en poblaciones que envejecen, la necesidad de enfoques innovadores para mejorar los resultados de los pacientes se vuelve cada vez más urgente ( 1 ).
El síndrome de fragilidad (SF) es una condición clínica caracterizada por una disminución de la fuerza, la resistencia y la función fisiológica, lo que resulta en una mayor vulnerabilidad a resultados adversos para la salud, particularmente en adultos mayores ( 2 ).
Es un concepto multidimensional que abarca los dominios físico, cognitivo, social, psicológico y nutricional, cada uno de los cuales contribuye a la complejidad de la fragilidad ( 3 ). La fragilidad física, comúnmente vinculada a la sarcopenia, se manifiesta como una reducción de la fuerza muscular y la movilidad ( 4 ). La fragilidad cognitiva combina el deterioro físico con deficiencias como déficits de memoria o disminución de la función ejecutiva ( 5 ). La fragilidad social proviene de redes y sistemas de apoyo limitados, lo que exacerba el aislamiento y sus riesgos de salud asociados ( 6 ). La fragilidad psicológica incluye afecciones como la depresión o la ansiedad, que agravan aún más los desafíos físicos y cognitivos, mientras que la fragilidad nutricional se caracteriza por la desnutrición o las deficiencias de vitaminas, lo que socava la resiliencia y la recuperación general ( 7 ).
La FS está estrechamente relacionada con enfermedades crónicas, como enfermedades cardiovasculares, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y osteoporosis ( 8 , 9 ). La evidencia indica que la fragilidad exacerba la progresión y los resultados de estas afecciones. Por ejemplo, los pacientes con insuficiencia cardíaca y fragilidad experimentan tasas más altas de hospitalización y mortalidad, mientras que las personas con diabetes y fragilidad a menudo enfrentan complicaciones relacionadas con un control glucémico deficiente y comorbilidades ( 7 , 10 , 11 ). Los estudios epidemiológicos muestran que la fragilidad afecta aproximadamente a un rango entre el 4,0 y el 59,1% de los adultos mayores que viven en la comunidad ( 12 ), con una prevalencia que aumenta a alrededor del 50% en aquellos con enfermedades crónicas ( 8 , 13 ). Además, la carga de la fragilidad es particularmente pronunciada en regiones con acceso limitado a la atención médica y tasas más altas de multimorbilidad ( 14 ). Debido al envejecimiento de la población mundial, se proyecta que la prevalencia de la fragilidad aumentará significativamente en las próximas décadas, lo que planteará desafíos sustanciales para los sistemas de atención de la salud en todo el mundo.
La fragilidad no sólo disminuye la calidad de vida de los pacientes, sino que también contribuye a un mayor uso y los costos de la atención médica debido a las hospitalizaciones frecuentes, los períodos de recuperación prolongados y las mayores tasas de morbilidad ( 15 ).
La integración de intervenciones para la fragilidad en los modelos de atención existentes ofrece una vía prometedora para abordar estos desafíos. Las intervenciones para la fragilidad, que incluyen evaluaciones específicas, rehabilitación física, apoyo nutricional y estrategias de atención coordinada, tienen el potencial de mejorar la resiliencia del paciente, reducir la progresión de las enfermedades crónicas y mejorar los resultados generales de salud. Al integrar estas intervenciones en el tejido de los sistemas actuales de prestación de atención médica, es posible crear un enfoque más holístico y centrado en el paciente que gestione de forma proactiva tanto las enfermedades crónicas como sus riesgos asociados ( 16 ). Este documento tiene como objetivo explorar la integración integral de las intervenciones para la fragilidad en los modelos de atención establecidos, examinando la evidencia que respalda su eficacia, los desafíos de la implementación y los beneficios potenciales para los pacientes con enfermedades crónicas. Al hacerlo, destaca la importancia de un enfoque multidisciplinario, donde los médicos, los cuidadores y los sistemas de atención médica trabajan en conjunto para brindar atención personalizada y preventiva que mejore la calidad de vida del paciente y reduzca la presión sobre los recursos de atención médica.
2 métodos
La base de datos de búsqueda fue PubMed. El periodo de recuperación abarcó desde enero de 2014 hasta diciembre de 2024. La estrategia de recuperación se optimizó mediante operadores lógicos booleanos. Los términos de búsqueda incluyeron una combinación de términos MeSH y palabras clave, como: «old adult frailty», «fragilty in aged adult», «frail old adult Populations», «fragilty and heart Failure», «fragilty and multimorbidity», «multimorbidity and heart Failure», «fragilty and cardiovascular Diseases», «fragilty and diabetes» y «fragilty and knowledgecayden». Esta exhaustiva estrategia de búsqueda garantizó que la revisión abarcara tanto estudios históricos como recientes, ofreciendo un espectro completo de evidencia sobre la fragilidad y sus pacientes con enfermedades crónicas.
Todas las citas recuperadas se importaron a Zotero para la gestión de referencias y la deduplicación. Los criterios de inclusión se definieron de la siguiente manera: (1) los artículos abarcaban una población adulta; (2) el tema principal del artículo era la fragilidad en el contexto de enfermedades crónicas (p. ej., multimorbilidad, insuficiencia cardíaca, diabetes o deterioro cognitivo); (3) el texto completo era accesible; y (4) el artículo se había publicado en inglés.
2.1 Desafíos en las intervenciones para pacientes con deterioro cognitivo
2.1.1 Comprensión y comunicación
Las intervenciones diseñadas para mitigar los efectos del FS incluyen opciones quirúrgicas (p. ej., dispositivos de asistencia ventricular, trasplante de corazón) y opciones no quirúrgicas (p. ej., intervenciones nutricionales y de ejercicio) ( 17 ). Sin embargo, las intervenciones no quirúrgicas pueden ser complejas. Como las personas con IC y FS a menudo tienen deterioro cognitivo coexistente, las intervenciones no quirúrgicas pueden ser desafiantes ( 18 , 19 ). Por ejemplo, las intervenciones de ejercicio incluyen una multitud de actividades diseñadas para mejorar el equilibrio, la fuerza y la movilidad ( 1 , 4 ). Los clientes con IC y FS pueden tener dificultad para recordar los ejercicios y la frecuencia con la que deben realizarse debido a déficits de memoria ( 18 , 20 ). Las restricciones dietéticas se centran en el aumento de la ingesta de macronutrientes como proteínas y micronutrientes como vitamina D y hierro ( 17 , 21 ). Los clientes con deterioro cognitivo pueden no recordar las recomendaciones nutricionales o no comprender la asociación entre las recomendaciones nutricionales y un mejor manejo de la IC y el FS ( 18 , 20 ). Además, dado que la comorbilidad es frecuente en la IC, es posible que las personas deban equilibrar varias recomendaciones nutricionales simultáneamente (p. ej., dieta baja en sal y dieta para diabéticos) ( 17 , 18 , 20 ). Las personas con deterioro cognitivo pueden tener dificultades para coordinar múltiples recomendaciones nutricionales. Los profesionales sanitarios deben estar atentos a los pacientes frágiles con IC que presentan deterioro cognitivo para garantizar el máximo beneficio de las intervenciones no quirúrgicas.
2.1.2 Desafíos de la autogestión y el seguimiento
Los deterioros cognitivos varían desde el deterioro cognitivo leve hasta la demencia grave, y pueden clasificarse en deterioro cognitivo subjetivo (DCS), deterioro cognitivo leve (DCL) y demencia ( 22 ). El DCS implica problemas de memoria percibidos sin déficits mensurables, mientras que el DCL presenta un deterioro cognitivo detectable pero permite cierto nivel de independencia. En la demencia, las capacidades de autocuidado suelen perderse por completo y los pacientes se vuelven dependientes del apoyo externo para las actividades diarias básicas. Los deterioros cognitivos están relacionados con diversos resultados negativos para la salud, incluyendo un manejo deficiente de la enfermedad, mayores tasas de hospitalización, un mayor riesgo de eventos adversos y una calidad de vida reducida ( 23 ).
El deterioro cognitivo a menudo acompaña a las enfermedades crónicas y actúa como una «discapacidad oculta» que complica el tratamiento y la atención al paciente ( 24 ). Ciertas enfermedades crónicas, como los trastornos cerebrovasculares, las neoplasias malignas y las enfermedades metabólicas como la diabetes, están relacionadas con un mayor riesgo de deterioro cognitivo ( 25 ). Las personas mayores tienen un mayor riesgo de sufrir deterioro cognitivo, que frecuentemente coexiste con enfermedades crónicas, lo que complica aún más el manejo de sus enfermedades ( 26 ). Por ejemplo, en pacientes con insuficiencia cardíaca, el deterioro cognitivo aumenta el riesgo de hospitalización y eventos adversos, mientras que en casos de dolor crónico, la adherencia a los regímenes de manejo del dolor se vuelve más desafiante ( 27 , 28 ).
El autocuidado juega un papel fundamental en el manejo de condiciones crónicas y el mantenimiento de la salud general. Se refiere a las acciones que las personas realizan para mantener la salud, monitorear enfermedades y manejar condiciones médicas en curso. El autocuidado efectivo conduce a mejores resultados, menos hospitalizaciones y una mejor calidad de vida ( 29 ). Sin embargo, los deterioros cognitivos reducen significativamente la capacidad de autocuidado, particularmente en la demencia, donde las lagunas mentales, el reconocimiento erróneo de síntomas y la dificultad para seguir regímenes de salud conducen a peores resultados ( 30 , 31 ). El autocuidado requiere funciones cognitivas intactas, como la capacidad de aprender, percibir e interpretar síntomas, habilidades que a menudo se ven comprometidas en pacientes con deterioro cognitivo. Sin estas habilidades, los pacientes tienen dificultades para reconocer los síntomas, seguir los planes de tratamiento o tomar decisiones de salud oportunas ( 32 ).
Los pacientes con deterioro cognitivo enfrentan distintos desafíos en el autocuidado según la gravedad de su condición. Por ejemplo, en personas con diabetes tipo 2, el deterioro cognitivo aumenta el riesgo de incumplimiento de las terapias prescritas, lo que lleva a un control deficiente de la enfermedad y complicaciones prevenibles ( 33 ). Aunque los pacientes luchan externamente con el manejo de sus enfermedades crónicas, el deterioro cognitivo subyacente a menudo pasa desapercibido ( 34 ). Este aspecto oculto complica el tratamiento, ya que los pacientes pueden no cumplir con los horarios de medicación, manejar las restricciones dietéticas o asistir a las citas de seguimiento, no por falta de esfuerzo, sino por limitaciones cognitivas no reconocidas ( 35 ). Incluso en la demencia en etapa temprana, los desafíos del autocuidado, como la adherencia a la medicación y el manejo de la higiene, siguen siendo significativos ( 36 ). Además, los deterioros cognitivos socavan aspectos críticos del autocuidado, incluida la capacidad de aprender nueva información e interpretar los síntomas, lo que complica el manejo de afecciones crónicas complejas ( 37 ).
Abordar los desafíos del autocuidado en pacientes con deterioro cognitivo es complejo debido a la superposición de factores. Las herramientas de evaluación tradicionales, como las neuroimagen y las pruebas cognitivas, miden el deterioro cognitivo, pero no captan eficazmente la capacidad de autocuidado. Las herramientas de autoinforme suelen ser poco fiables debido a los déficits de memoria. Las herramientas digitales, incluidos los programas de entrenamiento cognitivo en línea, ofrecen un valioso complemento a los métodos tradicionales, proporcionando evaluaciones en tiempo real más precisas de la función cognitiva y las habilidades de autocuidado ( 36 ).
Varias intervenciones han demostrado ser eficaces para mejorar el autocuidado en pacientes con deterioro cognitivo. Por ejemplo, se ha demostrado que los programas de entrenamiento cognitivo ayudan a los pacientes con deterioro cognitivo leve (DCL) a mantener sus capacidades de autocuidado. Los deterioros más graves, como la demencia, requieren atención con apoyo del cuidador para garantizar que las tareas diarias y las decisiones de salud se gestionen eficazmente ( 38 ). A pesar del progreso, todavía existe una brecha en la comprensión completa de las conductas de autocuidado en pacientes con deterioro cognitivo, lo que resalta la necesidad de más investigación. Las tecnologías, como las aplicaciones móviles y los wearables, ofrecen un apoyo potencial para los pacientes al ayudar con recordatorios de medicamentos y otras tareas de autogestión ( 38 ).
La autoeficacia, o la creencia en la propia capacidad para gestionar la salud, desempeña un papel fundamental como mediadora de las conductas de autocuidado. Los pacientes con mayor autoeficacia tienen más probabilidades de participar en prácticas eficaces de autocuidado ( 39 , 40 ). Se ha demostrado que los programas centrados en ejercicios de memoria y atención mejoran las conductas de autocuidado en pacientes con deterioro cognitivo leve ( 41 ). En este sentido, las intervenciones con apoyo de los cuidadores son especialmente valiosas, ya que estos pueden proporcionar la estructura necesaria para mejorar la adherencia a los regímenes de tratamiento ( 42 ). Además, los pacientes con fuertes redes de apoyo social tienden a experimentar mejores resultados en el autocuidado, mientras que los que viven solos tienen un mayor riesgo de sufrir un mal control de la enfermedad y un deterioro cognitivo más rápido ( 26 ).
A medida que progresa el deterioro cognitivo, los pacientes requieren niveles cada vez mayores de supervisión ( 43 ). Los cuidadores, ya sean familiares o profesionales de la salud, desempeñan un papel crucial para garantizar que estos pacientes reciban la atención adecuada, desde la administración de medicamentos hasta la asistencia con las tareas diarias ( 44 ). La supervisión constante mejora la seguridad y ayuda a prevenir situaciones peligrosas como caídas, errores de medicación o desnutrición. Sin embargo, la carga sobre los cuidadores puede ser significativa, lo que a menudo resulta en agotamiento del cuidador, lo que afecta la calidad de la atención y la salud general tanto del paciente como del cuidador ( 45 ). Un mayor apoyo de los proveedores de atención médica es crucial para ayudar a aliviar esta carga y garantizar la seguridad y el bienestar de ambas partes ( 46 ).
La negación del deterioro cognitivo plantea una barrera significativa para la intervención oportuna, particularmente en la demencia temprana ( 47 ). Esta negación retrasa el diagnóstico y reduce la eficacia de las intervenciones que podrían ralentizar la progresión de la enfermedad y deteriorar la calidad de vida ( 48 ). Además, el aislamiento social puede exacerbar tanto el deterioro cognitivo como los problemas de salud física. La ausencia de interacción social regular a menudo acelera la progresión de afecciones como la demencia, al mismo tiempo que aumenta la depresión y reduce los niveles de actividad física ( 49 , 50 ). Este ciclo de aislamiento social y deterioro de la salud resalta la importancia de las intervenciones integradas que abordan las necesidades sociales y cognitivas de los pacientes, así como la detección temprana y el apoyo continuo de los proveedores de atención médica. El deterioro cognitivo obstaculiza en gran medida el autocuidado efectivo en condiciones crónicas, lo que a menudo conduce a malos resultados de salud. La detección temprana, las intervenciones personalizadas y el apoyo constante de los cuidadores son esenciales para mejorar la atención al paciente y la calidad de vida.
Problema de memoria y ejecución de tareas. La prevalencia del deterioro cognitivo, en particular la demencia, aumenta exponencialmente con la edad. El deterioro cognitivo se produce en más del 40% de las personas mayores ( 51 ). El FS es muy común en personas con demencia (50,8 a 91,8%). Las personas con FS utilizan la polifarmacia con mucha más frecuencia ( 52 ). Las personas mayores a menudo tienen enfermedades crónicas que requieren un régimen terapéutico estricto (p. ej., hipertensión arterial). El nivel de adherencia al tratamiento antihipertensivo, en función de la edad, adopta la forma de una curva en U. Los más adherentes a la terapia son los pacientes en torno a los 65 años, mientras que el nivel más bajo de adherencia a las recomendaciones terapéuticas se observa en pacientes de 30 y > 80 años ( 53 ). El deterioro cognitivo afecta significativamente la adherencia a las recomendaciones terapéuticas. Un estudio de 436 personas mayores mostró que el 48,6% de ellas tenía un cumplimiento deficiente de la medicación. La presencia de deterioro cognitivo aumentó el riesgo de incumplimiento de la medicación en casi 3 veces (OR = 3,95; IC del 95 %: 2,63-5,92, p < 0,001) ( 54 ). Las altas preocupaciones por la medicación entre los pacientes mayores frágiles inhiben su cumplimiento de la medicación ( 52 ). En las personas mayores que utilizan polifarmacia, pueden ocurrir varias situaciones adversas relacionadas con el tratamiento: (1) descuidar el surtido de una receta para un medicamento recomendado; (2) omitir al menos una dosis; (3) tomar el medicamento equivocado; (4) tomar una cantidad excesiva de un medicamento recetado; (5) suspender un medicamento demasiado pronto; (6) uso incorrecto de equipo médico como inhaladores y jeringas, y (7) tomar medicamentos dañados, vencidos o almacenados incorrectamente. Todo esto hace que las personas mayores requieran instrucciones más detalladas para el uso de medicamentos e intervenciones educativas y conductuales que mejoren el cumplimiento del tratamiento ( 55 ). Las intervenciones de autogestión y las intervenciones de salud electrónica podrían ser eficaces para mejorar la adherencia a la medicación en personas mayores con multimorbilidad ( 56 ). Las técnicas de cambio de comportamiento basadas en la cognición son intervenciones eficaces que producen mejoras en la adherencia a la medicación que probablemente sean mayores que las intervenciones conductuales y educativas ampliamente utilizadas en la práctica actual ( 57 ). Siempre que sea posible, se debe recomendar el tratamiento combinado, por ejemplo, en pacientes con hipertensión y trastornos lipídicos (un comprimido con dos antihipertensivos y un comprimido con una estatina y ezetimiba; esto permite una reducción del 50 % en el número de comprimidos). El uso del tratamiento combinado mejora la adherencia y se asocia con un menor riesgo de efectos adversos ( 58) .). En personas con trastornos cognitivos y SF, el entrenamiento cognitivo es muy beneficioso. Se ha demostrado que el entrenamiento cognitivo beneficia significativamente la función cognitiva general, la memoria retrasada, la orientación, la atención y las habilidades del lenguaje en pacientes mayores con deterioro cognitivo ( 59 ). Esto puede traducirse significativamente en una mayor probabilidad de cumplimiento de las recomendaciones médicas con respecto al tratamiento de enfermedades crónicas. Aumentar el nivel de adherencia es muy importante porque se ha demostrado que una buena adherencia se asoció con una reducción del 21% en el riesgo de mortalidad a largo plazo en comparación con la no adherencia a la medicación (cociente de riesgos ajustado 0,79, IC del 95% 0,63, 0,98) ( 54 ). En pacientes adultos mayores con polifarmacia, se deben evaluar los medicamentos utilizados, así como al paciente. Se recomienda que en el contexto de los medicamentos utilizados: (1) evaluar las interacciones fármaco-fármaco, fármaco-enfermedad; (2) identificar la terapia no beneficiosa y simplificar; y (3) identificar la terapia de alto riesgo y reconsiderarla, mientras que en el contexto de la evaluación del paciente, se recomienda: (1) conciliación de la medicación (¿están todos los medicamentos indicados?); (2) evaluar la adherencia y cada barrera; (3) ajustar para la eliminación evitando la toxicidad (aclaramiento, metabolismo); (4) identificar el estado funcional, los déficits y redireccionar los recursos de medicación; y (5) identificar los objetivos de la atención y ajustar los medicamentos que sean consistentes ( 60 ).
2.2 Enfermedades crónicas seleccionadas y fragilidad
Hafızoğlu et al. presentaron recientemente los resultados de un estudio interesante en el que analizaron qué indicador relacionado con la medida de multimorbilidad es más apropiado en el contexto de la fragilidad. Se analizaron las relaciones entre cuatro índices de multimorbilidad (CIRS-G, ACCI, GIC, ICED) y tres escalas relacionadas con la gravedad de la fragilidad (FRAIL, CFS, TFI). Se encontró que CIRS-G era el indicador más apropiado ( 61 ). La escala CIRS-G incluye una evaluación de los siguientes sistemas u órganos para enfermedades crónicas: sistema cardiovascular, sistema circulatorio, sistema respiratorio, visión, audición, faringe y laringe, sistema digestivo, sistema excretor, sistema musculoesquelético, sistema nervioso y sistema endocrino ( 62 ). Por lo tanto, vale la pena prestar atención a la relación entre las enfermedades crónicas más comunes seleccionadas de las áreas mencionadas anteriormente y el síndrome de fragilidad.
Recientemente, se presentaron los resultados de un estudio que evaluó el impacto de una intervención de enfermería de 12 semanas basada en la teoría de la integración del cambio de comportamiento de salud en adultos mayores frágiles con diabetes mellitus tipo 2. Entre otras cosas, se observó una mejora significativa en el nivel de fragilidad ( p = 0,006) y la calidad de vida (todos p < 0,001) ( 63 ). De manera similar, según una revisión sistemática publicada recientemente, se demostró que los programas de ejercicio, dieta y educación reducen el riesgo de fragilidad o progresión a etapas más avanzadas en pacientes con diabetes tipo 2 y fragilidad ( 64 ).
La relación entre el síndrome de fragilidad y la hipertensión arterial es peor. Tanto la hipertensión como el síndrome de fragilidad tienen un impacto negativo en el control de la hipertensión ( 65 ). Sin embargo, sigue siendo cuestionable hasta qué punto el tratamiento antihipertensivo tiene un efecto beneficioso sobre el estado de fragilidad en esta población ( 66 ).
Según resultados publicados recientemente, no solo la enfermedad cardiovascular manifiesta, sino incluso los signos de disfunción o daño subclínico, como el aumento de los niveles de péptidos natriuréticos o troponina cardíaca, se traducen en un aumento significativo del riesgo de síndrome de fragilidad ( 67 ). Según un estudio de Zhong et al., diferentes intervenciones terapéuticas cardiovasculares pueden tener diferentes efectos dependiendo del estado de fragilidad ( 68 ). Ijaz et al. llamaron la atención sobre la multitud de intervenciones para mejorar el estado de fragilidad en pacientes con enfermedades cardiovasculares (clasificadas en intervenciones físicas, farmacológicas, cognitivas, nutricionales y psicosociales) y la necesidad de individualizar el manejo dependiendo de las necesidades de un paciente específico ( 69 ).
Se ha demostrado que la rehabilitación pulmonar tiene un efecto positivo en la fuerza de prensión manual en pacientes con EPOC. Curiosamente, un valor delta positivo en la fuerza de prensión manual se asoció con puntuaciones más altas en la calidad de vida inicial ( 70 ). Cabe destacar que la intervención con ejercicios también puede tener un impacto positivo en pacientes frágiles hospitalizados debido a una exacerbación de la EPOC como complemento al tratamiento estándar ( 71 ).
En un estudio de Yamashita et al., se descubrió que el cuidado proactivo de los pies puede ser fundamental para reducir el riesgo de fracturas en personas mayores frágiles ( 72 ). Esto es especialmente importante para pacientes con mayor riesgo de fracturas, como aquellos con osteoporosis.
2.3 Nutrición y actividad física
2.3.1 Evaluación del estado nutricional
El mal estado nutricional se considera uno de los marcadores clínicos modificables clave del FS. La evaluación nutricional integral desempeña un papel esencial en el enfoque holístico del manejo de las enfermedades crónicas, con el objetivo de mejorar los resultados y la calidad de vida del paciente ( 73 ). La desnutrición se asocia con el FS, y la detección e identificación temprana de la desnutrición pueden ayudar a prevenir la progresión de la discapacidad, en particular entre los adultos mayores ( 74 ). Las herramientas para evaluar la desnutrición incluyen el índice de masa corporal (IMC), las medidas antropométricas, los marcadores bioquímicos y las escalas de evaluación del riesgo nutricional ( 75 ). Si bien el IMC se usa ampliamente, puede no ser confiable debido a factores de confusión como el edema o la falta de especificidad con respecto a la composición corporal. Además, cuando se usa como un marcador único, el IMC puede no capturar la presentación fenotípica del FS, a menudo caracterizada por una pérdida de peso no intencional que excede los 4,5 kg o ≥ 5% ( 76 ).
Para la evaluación del riesgo de desnutrición, se encuentran disponibles herramientas como la Mini Evaluación Nutricional (MNA) y la Puntuación de Riesgo Nutricional 2002 (NRS-2002). La Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) recomienda los criterios estandarizados de la Iniciativa de Liderazgo Global sobre Malnutrición (GLIM), que implica un procedimiento de dos pasos: detección inicial con cualquier herramienta validada, por ejemplo, NRS-2002, SGA o MNA, seguida de diagnósticos integrales que incluyen criterios fenotípicos y etiológicos junto con la evaluación de la gravedad de la desnutrición ( 77 ). En una evaluación integral, se deben considerar tanto los parámetros cuantitativos como los cualitativos. Muchos estudios describen una relación inversa entre la ingesta de proteínas y la prevalencia de FS, aunque la evidencia sigue siendo heterogénea. La sarcopenia, asociada con la pérdida de masa muscular y fuerza, se considera un componente crítico de la fragilidad y parece estar vinculada a la ingesta de proteínas ( 78 , 79 ). No solo la ingesta diaria de proteínas, sino también su distribución a lo largo del día, afecta la incidencia de FS ( 74 ).
En un metaanálisis de Coelho et al., la ingesta alta de proteínas en la dieta se correlacionó inversamente con el estado de fragilidad en adultos mayores ( 80 ). En un estudio posterior del mismo autor, aunque la ingesta de proteínas no se asoció significativamente con la fragilidad en adultos mayores, se observó que las fuentes de proteínas podrían desempeñar un papel clave en el desarrollo de la fragilidad, con una mayor ingesta asociada con un menor riesgo de FS ( 80 ). Por lo tanto, la evaluación de la calidad de la ingesta de proteínas por parte de un dietista calificado, junto con la identificación de posibles deficiencias, puede ayudar a identificar a los pacientes en riesgo. Un recordatorio dietético de 24 horas o una entrevista nutricional pueden ayudar a evaluar la ingesta.
Las personas con FS generalmente presentan una ingesta menor de energía, proteínas, fibra, vitamina D, vitamina C, folato y vitaminas B en comparación con las personas sin FS. Por lo tanto, la detección de posibles deficiencias es un componente clave. La deficiencia de vitamina D, por ejemplo, se asocia con una función física más deficiente y puede predecir la discapacidad física en los adultos mayores ( 81 ). La relación entre los niveles de vitamina D y la fragilidad se ha evaluado en numerosos estudios. Los datos observacionales de Hirani et al. indicaron que los niveles bajos de vitamina D se asocian de forma independiente con la fragilidad ( 82 ). Wang et al. confirmaron que los niveles más bajos de vitamina D (RR: −3,22; IC del 95 %: −3,86 a 2,59; p < 0,001) pueden estar asociados con la fragilidad. En particular, la vitamina D es esencial para mantener la homeostasis del calcio y la salud ósea, ya que los niveles bajos de calcio pueden contribuir a FS a través de mecanismos que afectan la fuerza muscular y la densidad ósea. Además, la osteoporosis y la sarcopenia prevalentes en adultos mayores aumentan la susceptibilidad a la fragilidad, la discapacidad, la hospitalización y la disminución de la calidad de vida ( 83 ). Deficiencias similares pueden incluir otras vitaminas, como la vitamina B6 y el folato, así como oligoelementos y minerales ( 84 , 85 ). Un estudio transversal entre mujeres de 70 a 80 años que participaron en los Estudios de salud y envejecimiento de la mujer I y II demostró una mayor probabilidad de niveles bajos de oligoelementos entre los pacientes con FS ( 86 ). Por lo tanto, realizar un análisis nutricional exhaustivo y manejar las deficiencias de nutrientes específicas de FS proporciona un enfoque multifacético y debe implementarse en este grupo de pacientes.
2.3.2 Intervenciones nutricionales
Las intervenciones multimodales, incluidas las estrategias nutricionales eficaces, deben tener como objetivo mitigar los efectos adversos para la salud y reducir la gravedad del síndrome de fatiga crónica (SF) ( 87 ). El apoyo nutricional debe ser personalizado, ajustando la ingesta de nutrientes en función de un análisis exhaustivo del estado nutricional, el nivel de actividad física y el estado del paciente.
Un componente clave de la intervención nutricional es satisfacer los requerimientos energéticos del paciente. La ingesta baja de energía afecta comúnmente a individuos mayores, particularmente entre la cuarta y séptima décadas de vida ( 84 , 88 ). Un estudio de Kim et al. demostró que la suplementación proteico-energética entre pacientes adultos mayores con bajo nivel socioeconómico desacelera el declive funcional ( 89 ). Por lo tanto, explorar intervenciones para estimular la ingesta de alimentos es crucial. Esto podría incluir estrategias como la fortificación de las comidas, refrigerios adicionales, fortificación dietética (particularmente con suplementos nutricionales orales, ONS), mejorar la palatabilidad, asegurar una alta densidad energética y proporcionar formas de comida adecuadas ( 88 ). ONS puede ser beneficioso para mejorar el estado nutricional, especialmente cuando se combina con intervenciones multifactoriales ( 89 , 90 ). Se recomienda la identificación y el tratamiento adecuados de la pérdida de peso no intencional y la desnutrición entre los pacientes con FS ( 91 ).
Entre los adultos mayores, la ingesta de proteínas puede ser insuficiente, lo que lleva a un rendimiento físico reducido y peores resultados clínicos. La evidencia respalda el efecto de la suplementación con proteínas en los resultados clínicos. Aunque la ingesta óptima de proteínas para adultos mayores sigue sin estar definida, un estudio de Vellas et al. encontró que las mujeres que consumían más de 1,2 g/kg de peso corporal/día de proteína experimentaron menos problemas de salud en comparación con las que consumían 0,8 g/kg/día ( 84 , 92 ). En la investigación de Bonnefoy et al., la suplementación proteico-energética no aumentó significativamente la masa corporal magra, pero mejoró la fuerza muscular en pacientes mayores con FS ( 93 ). La ingesta de proteínas para adultos mayores debe adaptarse al estado nutricional, el nivel de actividad física, el estado de salud y la tolerancia, y oscila entre 1,0 y 1,2 g/kg de peso corporal en individuos sanos hasta 2 g/kg en pacientes gravemente desnutridos o con enfermedades agudas ( 94 , 95 ). Otra posible intervención incluye la distribución uniforme de proteínas en las comidas. Loenneke et al. Se demostró que consumir comidas con 30–45 g de proteína por comida se asoció con mayor fuerza y masa magra en las piernas ( 96 ). Si bien se necesita más investigación, una distribución uniforme de proteínas a lo largo del día puede mejorar no solo los resultados del paciente, sino también la ingesta diaria total de proteínas. Se necesitan estudios adicionales sobre la cantidad, la calidad y los tipos de ingesta de proteínas, así como nuevas estrategias para abordar la síntesis de proteína muscular deteriorada relacionada con el estado inflamatorio en el síndrome de fatiga crónica (SF) ( 84 ).
Hay una brecha significativa en la literatura sobre los efectos de la suplementación con minerales y vitaminas en pacientes con FS, y los resultados de los estudios actuales siguen sin ser concluyentes ( 97 ). Alguna evidencia sugiere que la suplementación con micronutrientes puede mejorar el estado nutricional y la capacidad funcional, aunque su impacto en la fragilidad no está claro, como lo destaca una revisión sistemática reciente ( 98 ). Si bien la ingesta de vitamina D es fundamental, particularmente entre los adultos mayores debido a su asociación con la salud ósea, la fuerza muscular y la función, el impacto de la suplementación en el FS sigue siendo incierto ( 91 ). Un metaanálisis de Muir et al. encontró que la suplementación diaria con vitamina D (20–25 μg) se asoció con una mejor velocidad de la marcha y fuerza muscular en adultos mayores ( 99 ). Además, los adultos mayores que viven con FS pueden tener una menor exposición al sol, lo que indica una necesidad de suplementación con vitamina D ( 100 ).
Un elemento crucial en la personalización de la intervención dietética es reconocer que la dieta de un paciente podría no cubrir las necesidades nutricionales básicas, incluyendo minerales y vitaminas, y que las deficiencias podrían afectar indirectamente los resultados clínicos. Consultar a un dietista cualificado y realizar una evaluación nutricional detallada puede ayudar a identificar problemas y brindar el apoyo nutricional adecuado. La selección del modelo dietético y la intervención nutricional adecuados debe incluir una historia clínica y dietética completa, y debe adaptarse individualmente a la condición del paciente. El plan nutricional debe considerar las preferencias del paciente, los aspectos culturales, las posibles alergias y la necesidad de abordar cualquier deficiencia nutricional. La Figura 1 presenta un resumen de las intervenciones dietéticas utilizadas en la SF.
2.3.3 Programas de ejercicio físico
Los niveles bajos de actividad física son mucho más comunes en personas con FS ( 101 ). Vale la pena enfatizar que las personas con niveles más altos de actividad física se caracterizan por un riesgo 37% menor de desarrollar FS (ES 0,63, IC del 95%: 0,52-0,77) ( 102 ). La actividad física/ejercicio se considera una de las principales estrategias para contrarrestar el deterioro físico relacionado con la fragilidad en los adultos mayores ( 103 ). Hay varios programas de ejercicio físico disponibles para mejorar la condición de los pacientes con FS. Uno de ellos es el Programa de Ejercicio Físico Multicomponente VIVIFRAIL para Prevenir la Fragilidad y el Riesgo de Caídas, que incluye siete ejercicios diferentes: (1) caminar (cuando la fuerza muscular lo permita, de lo contrario se debe mejorar primero; el tiempo de caminata debe extenderse gradualmente dependiendo de las capacidades individuales); (2) apretar una pelota (12 repeticiones, 3 series); (3) levantar una botella (12 repeticiones, 3 series); (4) extender las piernas usando una tobillera con balasto (12 repeticiones, 3 series); (5) levantarse de una silla con la ayuda de un acompañante (12 repeticiones, 3 series); caminar con los pies sobre una línea (15 pasos, 3 series); y (6) brazos extraños (3 repeticiones, 3 series; mantener 10 s). Ejemplo de ruedas de ejercicios para cada nivel funcional que incluyen los ejercicios, series y repeticiones que se deben realizar cada semana ( 104 ). Se debe enfatizar que la disminución progresiva de la capacidad intrínseca y la reserva funcional (que finalmente conduce a la discapacidad) se puede ralentizar significativamente en las etapas de prefragilidad y fragilidad si se realiza una intervención terapéutica adecuada (se implementa un programa de ejercicios físicos adecuados). En la etapa de discapacidad, la reversibilidad de la capacidad intrínseca y la reserva funcional perdidas es mucho más difícil de lograr ( 103 ). La extraordinaria importancia de la actividad física en personas con SF se ve enfatizada por el hecho de que la actividad física podría compensar parcialmente el mayor riesgo de mortalidad asociado con la fragilidad en la vejez ( 105 ). En el contexto de la implementación de un programa de ejercicios físicos apropiados, se debe prestar especial atención a las personas que fueron menos activas físicamente en etapas anteriores de la vida. El riesgo de SF en estas personas es significativamente mayor, por lo tanto, requieren programas especiales de educación y actividad física para reducir este riesgo ( 105 ). Mantener un nivel apropiado de actividad física en personas con SF también se asocia con una mejora significativa en la cognición global y la flexibilidad mental ( 106 ). El SF es uno de los factores más importantes que aumentan el riesgo de caídas en los adultos mayores ( 107).). La actividad física, además de su efecto beneficioso sobre la longevidad y las funciones cognitivas, contribuye a reducir el riesgo de caídas en pacientes con fragilidad (riesgo relativo 0,66; IC del 95 %: 0,52-0,84) ( 108 ). Cabe destacar que la actividad física, para que sea lo más beneficiosa posible en personas con FS, debe ser regular, involucrar diferentes partes del cuerpo y debe adaptarse a las capacidades individuales del paciente. No se puede olvidar el problema de la sarcopenia en pacientes con FS. La sarcopenia y la fragilidad coexistieron en el 12,1 % de los pacientes. La coexistencia de FS y sarcopenia empeora el pronóstico de los pacientes ( 109 ). Se ha demostrado que la actividad física contribuye a reducir el riesgo tanto de FS como de sarcopenia en los adultos mayores ( 110 , 111 ). La actividad física reduce el riesgo de sarcopenia en los adultos mayores hasta en un 50% ( 110 ). La terapia de primera línea para el manejo de la fragilidad debe incluir un programa de actividad física multicomponente con un componente de entrenamiento basado en la resistencia (recomendación fuerte) ( 112 ). Por supuesto, es mejor si la intervención de salud en una persona con FS incluye no solo actividad física, sino también ejercicios cognitivos, mejora de los hábitos alimenticios (incluyendo hidratación adecuada y suplementación de posibles deficiencias) ( 113 ). La Figura 2 proporciona un Programa de Ejercicio Físico en FS.Figura 2
3 Rol de los cuidadores y del equipo multidisciplinario
3.1 Rol de los cuidadores: carga y apoyo a los cuidadores: desafíos asociados con el cuidado de los pacientes y la necesidad de educación y apoyo para los cuidadores
Los cuidadores informales desempeñan un papel fundamental en el apoyo a pacientes con enfermedades crónicas, garantizando que cumplan con los planes de tratamiento y previniendo complicaciones ( 114 ). Su contribución es especialmente importante cuando los pacientes deben seguir regímenes de tratamiento complejos y requieren asistencia con el cuidado diario ( 29 ). Involucrar a los cuidadores en las tareas diarias de autocuidado es fundamental para prevenir problemas de salud y mejorar el bienestar general del paciente. Se ha demostrado que la participación activa de los cuidadores reduce significativamente la carga de síntomas y mejora el manejo de las enfermedades crónicas ( 115 ).
El papel de los cuidadores cobra mayor importancia cuando el deterioro cognitivo, como la demencia, coexiste con la enfermedad crónica. En estos casos, los cuidadores deben afrontar no solo las exigencias físicas del cuidado, sino también las dificultades derivadas de las disfunciones cognitivas, como los lapsus de memoria y la confusión, que, entre otras, plantean importantes dificultades para la adherencia al plan de tratamiento ( 116 ). Existe evidencia de que los cuidadores de pacientes con demencia suelen estar más estresados que quienes atienden otras enfermedades y se enfrentan a un mayor distrés emocional y mental, lo que puede derivar en tasas más altas de depresión y ansiedad ( 117 ).
La preparación para el cuidado es otro factor clave para garantizar una atención eficaz. La preparación se refiere a la capacidad percibida del cuidador para manejar las responsabilidades emocionales y físicas del cuidado. Los estudios han demostrado que los cuidadores mejor preparados para sus funciones sufren menos ansiedad y depresión, lo que mejora su capacidad para brindar una atención constante y de alta calidad ( 118 ). Además, la confianza del cuidador, es decir, la creencia en su propia capacidad para brindar una atención eficaz, es fundamental. Los cuidadores seguros tienen más probabilidades de contribuir positivamente al autocuidado del paciente, mantener la estabilidad del paciente y responder adecuadamente al deterioro de la salud ( 118 ). Por lo tanto, promover la preparación y la confianza del cuidador es fundamental para mejorar los resultados tanto del paciente como del cuidador.
A pesar de los aspectos positivos que conlleva la experiencia de cuidar (p. ej., crecimiento personal y satisfacción con el rol) ( 119 ), los cuidadores enfrentan numerosos desafíos, particularmente cuando cuidan a pacientes con enfermedades crónicas y deterioro cognitivo ( 120 ). El esfuerzo físico es común, ya que tareas como ayudar con la movilidad y el cuidado personal pueden provocar dolor crónico y fatiga ( 121 ). Emocionalmente, los cuidadores experimentan un mayor estrés debido a los síntomas psicológicos y conductuales asociados con afecciones como la demencia ( 122 ). Con el tiempo, estos factores estresantes pueden llevar al agotamiento, que no solo afecta el bienestar del cuidador sino que también disminuye la calidad de la atención brindada al paciente ( 45 ).
Otros factores que dificultan el proceso de cuidado incluyen el aislamiento social, la soledad y la carga financiera. Debido a la naturaleza exigente de sus responsabilidades y tareas, los cuidadores a menudo se aíslan y carecen de apoyo social ( 123 ). Esta falta de conexión exacerba la fatiga emocional y contribuye al deterioro de la salud mental. Además, la carga financiera es común, ya que muchos cuidadores reducen su jornada laboral o renuncian por completo a su trabajo para brindar cuidados ( 124 ). Estos desafíos acumulativos resaltan la necesidad de sistemas de apoyo integrales para reducir la carga de los cuidadores.
Para mejorar los resultados de salud de ambos miembros de la díada, es esencial mejorar la contribución y la preparación de los cuidadores, en particular para los pacientes con deterioro cognitivo. Los programas educativos (es decir, cursos sobre administración de medicamentos, iniciativas de apoyo emocional y plataformas digitales como aplicaciones móviles y realidad virtual) han demostrado ser eficaces para mejorar los resultados de los cuidadores ( 125 ), especialmente aquellos que equipan a los cuidadores con las habilidades necesarias para gestionar las tareas y los síntomas médicos. El cuidado de relevo es otra estrategia que podría implementarse porque ofrece un alivio temporal de sus deberes y reduce el riesgo de agotamiento ( 126 ). El acceso a los servicios de salud mental y a los grupos de apoyo es igualmente importante, ya que proporciona validación emocional y ayuda a los cuidadores a lidiar con el estrés de su función ( 127 , 128 ). Para los cuidadores que están solos, las intervenciones personalizadas, como la meditación consciente, las aplicaciones informáticas y la musicoterapia, son esenciales para ayudar a reducir los sentimientos de aislamiento y soledad. Estas intervenciones no solo brindan alivio emocional, sino que también mejoran la capacidad de los cuidadores para lidiar con el estrés ( 128 ). Los cuidadores son esenciales para el manejo de enfermedades crónicas, especialmente cuando existe deterioro cognitivo. Mejorar la preparación de los cuidadores y brindar sistemas integrales de apoyo son esenciales para garantizar una atención de alta calidad a los pacientes, a la vez que se protege el bienestar del cuidador.
3.2 Equipo multidisciplinario
Una persona adulta mayor con FS se caracteriza por problemas muy complejos que empeoran significativamente su calidad de vida. Un metaanálisis que abarca más de 54 mil personas adultas mayores mostró que la fragilidad y la prefragilidad, según una definición multidimensional, son comunes en las personas mayores que afectan, respectivamente, a una persona de cada cuatro y a una de cada tres ( 129 ). La fragilidad, los síndromes geriátricos, la discapacidad y la multimorbilidad a menudo se superponen y aumentan el riesgo de mortalidad y una peor calidad de vida ( 130 ). Vale la pena enfatizar que la prevalencia de multimorbilidad en individuos frágiles fue del 72% ( 131 ). La FS cubre varios dominios del funcionamiento humano: (1) Condición física: sarcopenia, insuficiencia física, disfunción oral, desnutrición; (2) Condición mental: deterioro cognitivo, demencia, depresión; (3) Condición social: aislamiento social, vivir solo, falta de apoyo social, privación económica ( 132 ). Esto indica la necesidad de una atención integral, multiespecializada y holística para estos pacientes. La atención óptima para un paciente con FS debe ser multidireccional e incluir: (1) mejorar los hábitos alimentarios, suplementar las deficiencias, hidratación adecuada (un papel importante para un dietista clínico); (2) educación amplia con respecto a, entre otros, la necesidad de seguir las recomendaciones terapéuticas (un papel importante para una enfermera); (3) mejorar la condición física e implementar un programa de ejercicios físicos adaptados individualmente (un papel importante para un fisioterapeuta-rehabilitador); (4) evaluar la necesidad y monitorear los medicamentos utilizados (un papel importante para un médico y farmacéutico); (5) controlar las comorbilidades (un papel importante para los médicos de varias especialidades); (6) evaluar las necesidades de salud (un papel importante para un geriatra) y (7) apoyo psicológico (un papel importante para un psicólogo) ( 133 ). Las siguientes escalas son extremadamente útiles para evaluar la gravedad del FS y especificar las necesidades individuales: (1) Evaluación de fragilidad multidimensional: Índice de fragilidad de déficits acumulativos; Escala de fragilidad de Edmonton; Indicador de fragilidad de Tilburg; Indicador de fragilidad de Groningen; Kihon Checlist; (2) Evaluación del deterioro cognitivo: Mini-Examen del estado mental; Evaluación cognitiva de Montreal; Mini-Cog; Cuestionario portátil corto del estado mental; (3) Evaluación de fragilidad física: Fenotipo de fragilidad de Fried; Escala FRAIL; Índice de detección de fragilidad; Escala de fragilidad clínica; Batería corta de rendimiento físico; (4) Evaluación de fragilidad social: Cuestionario de Makizako; Cuestionario de Garre-Olmo; Cuestionario de Teo; Red social de Lubben ( 132 ). Un aspecto extremadamente importante es aumentar la conciencia del personal médico y las familias de las personas mayores con FS sobre sus necesidades de salud individuales. Tabla 1Presenta un resumen de la atención integral, multiespecializada y holística para pacientes frágiles.
4 Gestión y seguridad de los medicamentos
4.1 Gestión de medicamentos
La polifarmacia es uno de los temas críticos que se discuten en el contexto de la SF, especialmente en los adultos mayores. No existe una definición comúnmente aceptada de polifarmacia. Según el informe preparado por la Organización Mundial de la Salud, la polifarmacia puede definirse como «el uso concurrente de múltiples medicamentos» y «a menudo se define como el uso rutinario de cinco o más medicamentos» ( 134 ). Las definiciones disponibles en la literatura son diferenciadas. Algunas definiciones incluyen solo una cantidad de medicamentos, o en combinación con la duración de la terapia, o incluso en un entorno de atención médica ( 135 ). Aunque la polifarmacia puede considerarse parcialmente como una consecuencia de la multimorbilidad ( 136 ) y, por lo tanto, difícil de evitar para tratar simultáneamente múltiples enfermedades crónicas de acuerdo con el conocimiento médico actual, la literatura la discute como un problema significativo, principalmente en los adultos mayores, y un factor de riesgo que puede conducir a mayores disminuciones en el estado de salud ( 137 , 138 ). No cabe duda de que la lista de medicamentos que utiliza un paciente debe verificarse periódicamente para evitar la prescripción inapropiada ( 139 ). El riesgo de complicaciones iatrogénicas aumenta especialmente en pacientes con síndrome de fatiga crónica ( 140 ), quienes se caracterizan por una reducción de las reservas fisiológicas y de la resistencia a los factores de estrés ( 141 ).
Gutiérrez-Valencia presentó los resultados de una revisión sistemática que incluyó 25 estudios observacionales. La mayoría de las publicaciones incluidas en el análisis (16 de 18 estudios transversales y cinco de siete análisis longitudinales) indican una asociación significativa entre la polifarmacia y la fragilidad ( 142 ). Cabe destacar que las diferentes definiciones de polifarmacia pueden dar lugar a conclusiones diferentes en estudios individuales. Algunos estudios indican que el uso de seis o más medicamentos puede considerarse un buen predictor de un mayor riesgo de desarrollar SF ( 143 , 144 ).
Se ha demostrado que la polifarmacia aumenta el riesgo de fragilidad en diferentes poblaciones.
Se encontró una fuerte correlación positiva entre el estado de fragilidad (evaluado por la Escala de Fragilidad Clínica) y la polifarmacia (definida como tomar al menos cinco medicamentos) en 298 pacientes de atención primaria de al menos 65 años ( 145 ). De manera similar, se mostró una asociación significativa entre la polifarmacia y el riesgo de fragilidad en un grupo de 124 pacientes hospitalizados ( 146 ). Los pacientes de hemodiálisis que toman más de 11 medicamentos tienen un riesgo significativamente mayor de aparición de fragilidad al inicio que los pacientes que toman menos de ocho medicamentos (OR 1,54, IC del 95%: 1,05–2,26). Además, el riesgo de desarrollo de fragilidad en la observación de dos años es significativamente mayor en pacientes que toman más de 11 medicamentos que en pacientes que toman menos de ocho medicamentos (HR de subdistribución 2,15, IC del 95%: 1,32–3,48) ( 147 ). El impacto significativo del número de medicamentos en la ocurrencia de fragilidad también se demostró en otro estudio que incluyó a 388 pacientes japoneses de hemodiálisis (OR = 1.351, IC del 95%: 1.163-1.570) ( 148 ). En el grupo de pacientes con infección por VIH, cada medicamento crónico no antirretroviral adicional se asocia con un aumento del 4% en el riesgo de tener un dominio de fenotipo relacionado con la fragilidad adaptado (OR 1.04; IC del 95%: 1.03, 1.05) ( 149 ). Según otro estudio, en pacientes mayores con infección por VIH, el valor análogo del aumento del riesgo de diagnóstico de fragilidad se evaluó al nivel del 6% (OR ajustado 1.06, IC del 95%: 0.002-0.11, p = 0.04) ( 150 ). En un estudio retrospectivo que incluyó a pacientes mayores en cuidados críticos, se demostró que la mediana de la Escala de Fragilidad Clínica del paciente aumentaba en 1 con los incrementos en la clasificación de polifarmacia ( p < 0,001) ( 151 ). Se encontró que tomar al menos ocho medicamentos estaba significativamente asociado con la fragilidad en pacientes con neoplasias sanguíneas (OR ajustado 2,82, IC del 95% 1,92–4,17) ( 152 ). La prefragilidad y la fragilidad se asociaron con un mayor riesgo de polifarmacia también en pacientes con antecedentes de cáncer (OR 8,26, IC del 95% 1,74–39,2) ( 153 ). La polifarmacia se asocia no solo con la fragilidad sino también con la prefragilidad. En un estudio observacional transversal en el que participaron 201 pacientes, se demostró que los individuos con fragilidad y prefragilidad tenían un mayor riesgo de polifarmacia en comparación con los pacientes sin características de fragilidad (OR 2,36, IC 95% 1,05–5,37; p = 0,04) ( 154 ). En adultos mayores que viven en la comunidad en Europa, se encontró que la prevalencia de polifarmacia era tres veces más prevalente en pacientes frágiles y dos veces más en individuos prefrágiles, en comparación con pacientes sin características de FS ( 155 ).
Según un meta-análisis preparado por Wang et al., se demostró que la polifarmacia es un factor de riesgo significativo para el desarrollo de FS (RR 1.72, IC 95% 1.17–2.28, p < 0.001 en estudios que tomaron en consideración un número preciso de fármacos; RR 1.49, IC 95% 1.39–1.60, p < 0.001 en estudios que no tomaron en consideración un número preciso de fármacos). Curiosamente, en el mismo meta-análisis, factores como la edad, el accidente cerebrovascular y las enfermedades cardíacas no demostraron estar significativamente asociados con un mayor riesgo de fragilidad ( 156 ). En un meta-análisis de 13 estudios, se encontró que los pacientes con fragilidad e insuficiencia cardíaca se caracterizan por un mayor riesgo de polifarmacia (OR 1.87, IC 95% 1.72–2.04, p < 0.01) en comparación con los pacientes sin fragilidad ( 157 ). De manera similar, un metanálisis de 12 estudios demostró que la polifarmacia es un factor de riesgo de fragilidad en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica ( 158 ).
También hay datos que muestran que la polifarmacia también puede estar asociada con peores resultados. Un gran análisis realizado utilizando los datos de seguimiento de reclamaciones del Seguro Nacional de Salud de Corea de 2002 a 2017 en un grupo de 55.228 personas encontró que la polifarmacia estaba asociada con un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas, hospitalización y visitas a la sala de emergencias entre los sobrevivientes de cáncer colorrectal de mayor edad ( 159 ). De manera similar, la polifarmacia está asociada con un peor pronóstico en pacientes con estenosis aórtica grave ( 160 ). Curiosamente, de Breij et al. encontraron que la polifarmacia era un factor explicativo de la asociación entre la fragilidad y la mortalidad en los adultos mayores ( 161 ).
Teniendo en cuenta el impacto significativo de la polifarmacia en el desarrollo de la fragilidad, se puede esperar que la desprescripción pueda ser beneficiosa en pacientes predispuestos al FS. La desprescripción podría definirse como el proceso de retiro de medicamentos o reducción de dosis para corregir o prevenir complicaciones relacionadas con los medicamentos ( 162 ). Ibrahim et al. presentaron los resultados de una revisión sistemática de estudios destinados a evaluar el impacto de la desprescripción entre adultos mayores con fragilidad. Aunque los autores enfatizaron que hay una escasez de investigación en esta área, los estudios incluidos sugieren que la desprescripción puede conducir a beneficios importantes ( 163 ). Dinarvand et al. describieron el papel crítico de la cooperación de geriatras y farmacéuticos en la desprescripción en la población de edad avanzada frágil tratada debido a diabetes e hipertensión. Además, se ha enfatizado la necesidad de más ensayos ( 164 ).
5 Seguridad del paciente
En el caso de personas con síndrome de fatiga crónica, es particularmente importante garantizar la seguridad del paciente evitando factores que puedan predisponer a eventos adversos. En el contexto de la farmacoterapia, es crucial evitar los medicamentos que pueden contribuir a la reducción del tono muscular esquelético y la somnolencia excesiva, lo cual se asocia con un mayor riesgo de caídas. Se demostró que los medicamentos con propiedades anticolinérgicas se asociaban de forma independiente con un aumento de caídas en participantes frágiles (OR ajustado = 3,84, IC del 95 %: 1,48-9,93, p = 0,006) y prefrágiles (OR = 2,71, IC del 95 %: 1,25-5,89, p = 0,012), pero no en sujetos robustos ( 165 ). Según el análisis basado en datos de la Encuesta Nacional de Entrevistas y Exámenes de Salud para Adultos 2008-2011, el uso de fármacos psicotrópicos se asocia independientemente con un mayor riesgo de caídas (OR 1,64, IC 95% 1,14-2,37), especialmente para los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (OR 6,22, IC 95% 2,28-17,0) ( 166 ).
En el caso de adultos mayores con fragilidad, puede ser necesario modificar el tratamiento farmacológico de las enfermedades crónicas, especialmente en el campo de los medicamentos que afectan la presión arterial y los medicamentos antidiabéticos. La proporción entre los beneficios esperados de un excelente control de las enfermedades crónicas y el riesgo asociado con la farmacoterapia debe considerarse en el contexto de la esperanza de vida. En muchos casos, es beneficioso adoptar objetivos terapéuticos menos restrictivos para el control de las enfermedades crónicas para evitar complicaciones de posible hipotensión e hipoglucemia que también pueden conducir a un mayor riesgo de caídas, así como al deterioro de la función cognitiva ( 167 ). Por lo tanto, en el caso de adultos mayores con FS grave (al menos 5 puntos en la Escala de Fragilidad Clínica), un nivel satisfactorio de control de la diabetes puede considerarse como HbA1c < 8,5%. Si es necesario reducir la cantidad de medicación utilizada, vale la pena considerar primero suspender la insulina y los derivados de sulfonilurea, es decir, medicamentos que pueden conducir a hipoglucemia ( 168 ). En un gran estudio de Nguyen et al. (11.400 participantes, incluyendo 25,7% frágiles), se confirmó que los tratamientos intensivos hipoglucemiantes y antihipertensivos pueden ser menos beneficiosos en pacientes con fragilidad ( 169 ). Sin embargo, debe enfatizarse que los resultados de la investigación con respecto a la relación entre el control de enfermedades crónicas y el balance riesgo-beneficio en pacientes frágiles no son completamente inequívocos. O’Donoghue et al. enfatizaron que diferentes clasificaciones de fragilidad pueden estar asociadas con diferentes implicaciones pronósticas para el propósito de la aplicación de las pautas de manejo de la hipertensión ( 170 ). Por otro lado, según Wang et al. los pacientes con fragilidad deben ser tratados de manera similar a otros pacientes, porque no hay una diferencia significativa en los beneficios del control intensivo de la presión arterial sin un mayor riesgo de eventos adversos graves ( 171 ).
6 Adaptación de las intervenciones a las necesidades individuales
6.1 Personalización de las intervenciones
La personalización de las intervenciones se reconoce ahora universalmente como un aspecto clave en el tratamiento de la fragilidad ( 172 ). Estas se logran principalmente a través de la planificación personalizada de la atención (PCP), que se considera en efecto una intervención con la que se asocian resultados positivos conocidos ( 173 ). De hecho, la PCP se asocia a un mayor control de la propia salud y a una mejora de la salud física y mental ( 173 ) y, en particular, a una mayor disposición a adherirse a comportamientos saludables ( 174 ). Como se describió anteriormente, la fragilidad tiene una naturaleza multidimensional. En esta perspectiva, una evaluación multidominio, liderada por un equipo multidisciplinario, es obligatoria y debe ser el primer paso para contrarrestar la fragilidad ( 175 ). Además del enfoque farmacológico, es bien conocido en la literatura que el ejercicio, las intervenciones nutricionales y el apoyo cognitivo representan enfoques efectivos en el tratamiento de la fragilidad, incluso pudiendo revertir su curso hacia un envejecimiento saludable y activo ( 176 ). Los siguientes capítulos profundizarán en este tipo de intervenciones.
6.2 Programas de ejercicios personalizados: adaptación de los programas de ejercicios a las capacidades individuales del paciente
Revisiones sistemáticas recientes con metaanálisis coinciden en que el ejercicio aporta beneficios para contrarrestar la fragilidad ( 102 , 177 ). Sigue sin estar claro qué tipo de ejercicio es óptimo para los adultos mayores frágiles, aunque la variación de las intervenciones parece aportar beneficios ( 177 ). Sin embargo, el primer paso debe ser una evaluación exhaustiva de las capacidades y habilidades de la persona. Esta evaluación debe incluir, entre otros: músculo esquelético, sistema respiratorio, sistema cardiovascular y sistema endocrino ( 103 ). Esta evaluación permitirá enmarcar a la persona para identificar los tipos de actividad física que se pueden realizar de forma segura. Es importante recordar cómo, además de estas consideraciones fundamentales que son una garantía de seguridad para la persona, la elección de la intervención también debe hacerse respetando las preferencias de la persona, para así tener una mayor participación en el curso del tratamiento y, en consecuencia, una mayor adherencia ( 173 ). Sin embargo, con pleno respeto por las capacidades y preferencias de la persona, la actividad física en grupo debe ser la primera opción. De hecho, existe evidencia de que la actividad física grupal produce beneficios no solo en el ámbito físico, sino también en el ámbito social, con una disminución de los niveles de soledad y aislamiento social ( 178 ). El ejercicio debe abarcar todas las facetas, con una parte dedicada al fortalecimiento muscular, un entrenamiento de resistencia y un componente aeróbico ( 177 ); sin embargo, también los programas basados en actividades de flexibilidad, como el yoga ( 179 ) y el taichí ( 102 ), aportan beneficios. La actividad física individual debe seguir los mismos principios, con la ventaja de una mayor posibilidad de personalizar la intervención y con la oportunidad de realizarse en el hogar.
6.3 Intervenciones nutricionales personalizadas: intervenciones nutricionales personalizadas que abordan las necesidades individuales
Para optimizar los resultados relacionados con el ejercicio, es esencial realizar una evaluación cuidadosa del estado nutricional ( 180 ). De hecho, está bien documentado que en los adultos mayores, tanto la ingesta de energía como la de proteínas son inferiores a las requeridas ( 181 ), lo que dificulta los beneficios del ejercicio. Desde esta perspectiva, este tipo de evaluación se debe realizar junto con la evaluación del ejercicio. Se recomienda que las personas sanas consuman proteínas a un nivel de 1,0 a 1,2 g/kg de peso corporal ( 182 ). En el caso de los adultos mayores desnutridos o diagnosticados con una enfermedad crónica que pueda aumentar el riesgo de desnutrición, la ingesta debe oscilar entre 1,2 y 1,5 g de proteína/kg de peso corporal. Los pacientes que padecen una enfermedad aguda o desnutrición grave pueden requerir una ingesta de proteínas de hasta 2 g/kg de peso corporal. La cantidad debe ajustarse individualmente en función del estado nutricional, los niveles de actividad física, la condición de la enfermedad y la tolerancia ( 94 , 95 ). La ingesta energética diaria recomendada para los adultos mayores es de 30 kcal por kilogramo de peso corporal; Sin embargo, este valor debe ajustarse individualmente en función del estado nutricional, el nivel de actividad física y el estado de salud ( 94 , 183 ).
6.4 Apoyo cognitivo y de salud mental: apoyo cognitivo y psicológico adaptado al paciente
La actividad física también muestra beneficios en el funcionamiento cognitivo ( 184 ). Además, complementar la actividad física con estímulos cognitivos, como ejercicios de doble tarea, mostró mejoras importantes en los resultados cognitivos ( 185 ). Sin embargo, se necesitan intervenciones más específicas y enfocadas. Se informa que la estimulación cognitiva, definida como una intervención diseñada para alentar la participación en tareas destinadas a mejorar el funcionamiento social y cognitivo, es efectiva ( 186 ). Estas intervenciones también se basan en las actividades de la vida diaria (AVD), con el fin de mejorar la aplicabilidad de las habilidades entrenadas en el contexto de la vida cotidiana ( 186 ). Con respecto al bienestar y la ansiedad, las actividades asistidas por animales (especialmente perros) son muy efectivas, con una mejora percibida en la calidad de vida, el estado emocional y las emociones positivas ( 186 ). Finalmente, la realidad virtual y aumentada son una intervención prometedora para contrarrestar la fragilidad ( 187 , 188 ).
6.5 Seguimiento y retroalimentación
Resulta que las intervenciones para contrarrestar la fragilidad son complejas. Especialmente en las primeras etapas, la adherencia al programa de intervención individualizado puede verse comprometida por las numerosas dificultades que encuentra la persona ( 189 ). Sin embargo, siguiendo la Teoría de las Etapas del Cambio ( 190 ), incluso después de pasar las etapas iniciales del nuevo comportamiento (en este caso, el programa de intervención individualizado), la llamada etapa de «mantenimiento» se ve amenazada por la ausencia de resultados tangibles e inmediatos, a diferencia de la etapa inicial, donde estos sí están presentes ( 191 ). En esta perspectiva, el monitoreo (incluido el automonitoreo) y la retroalimentación son fundamentales.
6.6 Monitoreo y ajustes en tiempo real
Durante el ejercicio, la monitorización en tiempo real es fundamental. Se trata, ante todo, de una cuestión de seguridad, especialmente en personas con fragilidad avanzada. Por ello, es importante que la actividad se realice en presencia de personal capacitado para intervenir en caso de problemas de salud repentinos. Sin embargo, esto no es posible cuando la persona realiza el ejercicio de forma independiente en su domicilio. Si bien es crucial educar a las personas y a sus cuidadores en el reconocimiento temprano de los signos y síntomas de los problemas de salud relacionados con el ejercicio ( 192 ), las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) son muy útiles. En particular, la actividad física parece beneficiarse especialmente de un componente TIC en la intervención, tanto en la monitorización ( 180 ) como en su ejecución ( 193 ), lo que permite una capacidad de ajustes más inmediata cuando es necesario. La adopción de las TIC permite monitorizar el progreso con gran precisión, además de la posibilidad de recopilar datos útiles para adaptar la intervención a la persona. No obstante, estos datos también pueden representar una «biorretroalimentación» para la persona, permitiendo adaptar las actividades en tiempo real.
6.7 Educación y apoyo: educación y empoderamiento del paciente
La educación es fundamental en el abordaje de la fragilidad y debería incluirse en los programas de formación del personal sanitario implicado ( 194 ). Existe evidencia de que el estilo de vida está estrechamente relacionado con la FS ( 195 ), por lo que a menudo requiere su modificación. Los cambios de comportamiento requeridos suelen ser numerosos y complejos para la persona, y este aspecto debería considerarse en la planificación anticipada de la atención ( 196 ). Sin embargo, aunque la educación del paciente es una parte integral y fundamental de la planificación anticipada de la atención, existe evidencia de que todavía se subestima ( 197 ). En particular, el empoderamiento del paciente es muy eficaz, ya que puede mejorar la comprensión del paciente, abordar los presuntos obstáculos y desarrollar la confianza del paciente y sus habilidades de comunicación ( 198 ).
6.8 Educar a los pacientes para gestionar mejor la FS
Como podemos ver, la educación aún juega un papel fundamental en el manejo de la fragilidad. En este contexto, existe evidencia de que es fundamental para construir un cuerpo de conocimiento sobre el tema y contribuye a la adquisición de confianza, habilidades y capacidades que conducen a la adopción de un estilo de vida saludable ( 199 ). Una revisión sistemática reciente mostró que las áreas educativas de intervención se centran principalmente en el empoderamiento, el autocuidado y la promoción de la salud ( 199 ). Sin embargo, las conductas de autogestión, especialmente aquellas relacionadas con la actividad física, como el mantenimiento del peso corporal y el aumento del ejercicio físico frecuente, se asocian con una mejora de la condición de fragilidad ( 200 ).
6.9 Empoderamiento a través de la tecnología: uso de la tecnología para apoyar la autonomía del paciente
En primer lugar, sin duda existe un papel para las versiones en línea y basadas en computadora de las intervenciones de educación sobre la fragilidad, dados los avances actuales en la tecnología digital ( 199 ). Las TIC no solo brindan la capacidad de monitorear a la persona en el hogar, sino también de comunicarse con ella en tiempo real y de manera oportuna. En esta perspectiva, es posible programar y realizar visitas de telemedicina y teleenfermería; recopilar información relevante sobre el estado de fragilidad a través de la domótica y sensores (p. ej., pérdida de peso, velocidad de la marcha); y monitorear el ejercicio (incluido el suministro de retroalimentación en vivo) ( 201 ). La Figura 3 sintetiza los elementos clave de las estrategias dietéticas, de ejercicio y cognitivas, junto con sus procesos de evaluación, modificaciones y seguimiento, ofreciendo una guía práctica para la implementación en la práctica clínica.
7 Conclusión y tendencias futuras
Integrar intervenciones personalizadas en el manejo del síndrome de fatiga crónica (SF) en pacientes con enfermedades crónicas, especialmente en aquellos con deterioro cognitivo, es esencial para mejorar los resultados de los pacientes. Sin embargo, las estrategias actuales enfrentan limitaciones significativas. En primer lugar, persiste un subdiagnóstico frecuente del deterioro cognitivo, lo que resulta en una planificación inadecuada de la atención. No obstante, la falta de protocolos estandarizados, la insuficiencia de recursos, como personal especializado y herramientas tecnológicas, y el apoyo inadecuado para los cuidadores con sobrecarga de trabajo dificultan aún más la adopción generalizada de la atención individualizada. Además, surgen desafíos al abordar los diversos antecedentes culturales, sociales y socioeconómicos de los pacientes, la capacitación limitada de los profesionales de la salud para reconocer y manejar el SF y el deterioro cognitivo, las consideraciones éticas y legales relacionadas con la autonomía y el consentimiento del paciente, las limitaciones financieras y las barreras tecnológicas entre pacientes y cuidadores.
Para abordar estos desafíos, la investigación futura debe centrarse en varias áreas clave. Mejorar el diagnóstico del deterioro cognitivo mediante herramientas de cribado y evaluación más eficaces permitirá una planificación más precisa de la atención. El desarrollo de directrices estandarizadas para intervenciones más personalizadas es esencial para unificar las prácticas en diferentes entornos. Mejorar la accesibilidad a los recursos, incluyendo personal especializado y herramientas tecnológicas, y ofrecer programas integrales de apoyo a los cuidadores ayudará a aliviar su carga. Además, garantizar que las intervenciones sean culturalmente competentes y adaptables servirá mejor a pacientes de diversos orígenes. La validación de innovaciones tecnológicas, como los sistemas de monitorización basados en IA y los dispositivos portátiles, puede ofrecer nuevas oportunidades para la atención al paciente. Promover la colaboración interdisciplinaria entre los profesionales sanitarios fomentará enfoques holísticos en la gestión del paciente. Involucrar activamente a los pacientes en su propio cuidado mediante la educación y la toma de decisiones compartida mejora la adherencia a la medicación y los resultados clínicos relacionados, especialmente en pacientes tratados con polifarmacoterapia. Integrar los recursos comunitarios puede proporcionar apoyo adicional, mientras que promover reformas en las políticas sanitarias puede abordar problemas sistémicos como la financiación y la asignación de recursos. Empoderar a los pacientes mediante la educación y estrategias de autogestión puede mejorar significativamente su calidad de vida y promover la autonomía en esta población vulnerable. Por lo tanto, la investigación y la innovación continuas son fundamentales para desarrollar estrategias eficaces, escalables y adaptables que satisfagan las necesidades de las diversas poblaciones de pacientes.
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