Experiencia internacional con cuidado progresivo:

Existen experiencias internacionales en cuidado progresivo, integral, este caso que analiza 5000 episodios de internación expresa la posibilidad que esta forma de cuidado integral disminuya el Average Length of stay, que es un incremento de la eficiencia o desempeño hospitalario, en una estrategia en la cual todos ganan.

Una cama, un equipo: ¿Un modelo integrado de hospitalización general mejora los resultados de la atención y la productividad: un estudio observacional?

Yi Feng Lai^1,2,3,4*, Shi Qi Lee⁵, Yi-Roe Tan¹, Zheng Yi Lau⁵, Jason Phua⁶,Ver Meng Khoo⁶, Satya Pavan Kumar Gollamudi⁶, Cher Wee Lim¹yYee Wei Lim^6,7

¹Oficina del Ministerio de Salud para la Transformación de la Atención Médica, Singapur, Singapur
²Departamento de Farmacia, Alexandra Hospital, Singapur, Singapur
³Departamento de Farmacia, Universidad Nacional de Singapur, Singapur, Singapur
⁴Escuela de Salud Pública, Universidad de Illinois en Chicago, Chicago, IL, Estados Unidos
⁵División de Investigación y Evaluación de Políticas, Ministerio de Salud, Singapur, Singapur
⁶Alexandra Hospital, National University Health System, Singapur, Singapur
⁷Departamento de Medicina, Escuela de Medicina Yong Loo Lin, Universidad Nacional de Singapur, Singapur, Singapur

Introducción: Con la creciente complejidad de los problemas de salud en todo el mundo, la demanda de una prestación de atención mejor coordinada está en aumento. Sin embargo, las prácticas hospitalarias actuales siguen estando en gran medida centradas en la enfermedad y dirigidas por especialistas, lo que resulta en una atención fragmentada. Este estudio tuvo como objetivo evaluar la efectividad y factibilidad de un modelo de atención hospitalaria general integrada (IGH).

Métodos: El análisis retrospectivo de las historias clínicas entre junio de 2018 y agosto de 2019 comparó pacientes ingresados bajo el modelo IGH y pacientes que recibían atención habitual en hospitales públicos. El modelo IGH manejó a los pacientes desde un solo lugar con un equipo multidisciplinario, realizando una transición de atención basada en las necesidades utilizando el etiquetado de agudeza para hacer coincidir la intensidad de la atención con la agudeza de la enfermedad.

Resultados: 5.000 episodios de atención de IGH entraron en análisis. En ausencia de transición de la atención en la intervención y el control, la duración media de la estancia hospitalaria (ALOS) de la CIG fue 0,7 días más corta que el control. En el grupo con transición de atención en intervención pero no en control, el ALOS agudo de IGH fue 2 días más corto, mientras que el ALOS subagudo fue 4,8 días más largo. En presencia de la transición de la atención en la intervención y el control, el ALOS agudo de IGH fue 6,4 y 10,2 días más corto y el ALOS subagudo fue 15,8 y 26,9 días más corto en comparación con los pacientes bajo atención habitual en hospitales agudos con y sin hospitales comunitarios coubicados, respectivamente. Las tasas de readmisión a los 30 y 60 días de los pacientes con CIG fueron marginalmente más altas que la atención habitual, aunque no clínicamente significativas.

Discusiones: El modelo de atención de IGH puede asociarse con ALOS más cortos de pacientes hospitalizados y optimizar la asignación de recursos y la utilización del servicio. Los pacientes con transición de agudeza dinámica se beneficiaron de un proceso de transición de atención sin problemas.

Introducción

A nivel mundial, el rápido envejecimiento de la población con una creciente prevalencia de enfermedades crónicas ha supuesto una carga cada vez mayor para los sistemas de salud (1,2). Los sistemas de salud se enfrentan al desafío de atender a pacientes con multimorbilidad. La prevalencia de la multimorbilidad aumenta con la edad, afectando a más del 60% de las personas de 65 años o más (3-6). Con la creciente complejidad de la multimorbilidad, se espera que aumente la demanda de una prestación integral y coordinada de servicios de salud, y se espera que el gasto en atención médica se dispare con la carga hospitalaria como el principal factor de costo (7-9). Sin embargo, las prácticas hospitalarias actuales siguen estando centradas en gran medida en la enfermedad con un enfoque especializado. Esto se debe en parte a la preferencia de la población por buscar atención de especialistas con la creencia de que brindan una mejor calidad de atención (10,11). En consecuencia, los individuos tienen múltiples especialistas que manejan diferentes problemas de salud durante su estadía hospitalaria, lo que resulta en una atención fragmentada y un sistema hospitalario ineficiente.

Para hacer frente a este cambiante panorama sanitario, se han implementado modelos de atención integrada en muchos países (12). La atención integrada se define generalmente como la atención que implica una mayor coordinación de los servicios sociales y de salud, lo que lleva a una gestión integral y sin fisuras (13). Más allá de la reorganización del proceso, la atención integrada coloca las necesidades de un individuo, una familia y una comunidad en su centro, cambiando el enfoque de centrado en la enfermedad a centrado en la persona. Para el contexto de este artículo, examinamos el aspecto hospitalario de la atención integrada, en el que se integran los cuidados agudos y subagudos; Por lo tanto, los pacientes son manejados en un lugar por un equipo multidisciplinario, generalmente dirigido por un generalista (14,15). Se ha demostrado que los programas de atención integrada mejoran la calidad de la atención, la satisfacción del paciente y el cuidador, el acceso y el costo (12,16).

En Singapur, el gobierno ha implementado varias iniciativas a lo largo de los años para proporcionar una atención coordinada altamente eficiente y mejorada. Estas iniciativas incluyen la reorganización de los servicios de salud en tres sistemas regionales de salud integrados, el aumento de la capacidad de un sistema de atención primaria y el establecimiento de registros nacionales (17,18). Los sistemas regionales de salud se establecieron para ayudar a reducir la fragmentación de la atención mediante la inclusión de instituciones que abarcan todo el continuo de salud, desde hospitales agudos (AH) hasta hospitales comunitarios (CH), en cada grupo. El gobierno previó una transición sin problemas a través de diferentes entornos de atención a través de vías clínicas compartidas (19,20). Sin embargo, tener atención aguda y subaguda en instituciones separadas significa que los pacientes aún necesitan ser transferidos entre diferentes entornos cuando transitan entre la atención aguda episódica y la atención de rehabilitación subaguda. La atención en múltiples sitios no solo conduce a retrasos en la transferencia y días de cama evitables, sino que también existen brechas en la transferencia de conocimientos y el intercambio de información entre los sitios y los equipos de atención (17).

El ecosistema actual en Singapur todavía se centra en gran medida en la atención episódica (21). Para satisfacer las necesidades complejas en evolución de una población con un conjunto finito de recursos humanos y capacidades de infraestructura, deben explorarse nuevos modelos de atención que ofrezcan atención consolidada de manera altamente eficiente. Aunque la evidencia indica diversos grados de éxito de los modelos de atención integrada, la mayoría de los estudios se basaron en los Estados Unidos y Europa, con estudios limitados en Asia (12). El presente estudio evaluó un programa en el que los pacientes recibieron atención integrada en un hospital público de Singapur. Los hallazgos de este estudio podrían resultar útiles para otros hospitales que intentan implementar dicho modelo de atención en un contexto similar.

Métodos

Configuración

Programa «FAST»

Desde junio de 2018, las salas «FAST» del Hospital Alexandra, Sistema Nacional de Salud Universitario, han operado sobre la base del modelo de hospital general integrado (IGH) que alienta a los pacientes a alejarse de la búsqueda de atención de múltiples especialistas. Se adopta el enfoque de una cama, un equipo, y los pacientes son manejados desde un solo lugar por un equipo multidisciplinario en todo el continuo de atención. Este enfoque es posible gracias a la integración de la atención hospitalaria aguda y subaguda dentro de la misma sala. Un equipo dirigido por generalistas evalúa la agudeza del paciente a intervalos regulares, y la cantidad de recursos clínicos dedicados se ajusta en consecuencia de manera dinámica. El nivel de agudeza de un paciente se define vagamente como L3 para cuidados agudos, L2 para cuidados subagudos y L1 para cuidados de rehabilitación, siendo L3 equivalente a la atención de AH y L2/L1 equivalente a la atención de CH bajo el modelo de atención habitual. Los niveles más bajos de agudeza reciben menos tiempo de contacto con los médicos (L1<L2<L3) pero aún reciben manejo diario por parte de un equipo de enfermería con una menor intensidad de monitoreo. La intención es garantizar que los recursos se asignen de manera eficiente y rentable y que la atención al paciente no se vea comprometida.

Atención habitual

Por el contrario, la atención habitual separa la atención aguda y subaguda, con algunos hospitales que tienen CH ubicados dentro de la misma premisa que una AH, mientras que la mayoría de los hospitales no lo hacen. Para los AH que no tienen CH coubicados, las transferencias de atención entre las instituciones suelen ser más engorrosas. Además, los pacientes con multimorbilidad generalmente son manejados por especialistas separados en lugar de un equipo multidisciplinario. Esto ha resultado inadvertidamente en la fragmentación de la atención, en la que los pacientes deben ser transferidos de un equipo a otro o de una instalación a otra a medida que avanzan a través de su enfermedad. Mientras que IGH optimiza los recursos al hacer que los equipos dirigidos por enfermeras manejen a los pacientes con menor agudeza, las enfermeras en la atención habitual desempeñan un papel más pasivo en el manejo del paciente.

Diseño del estudio

Los registros médicos electrónicos de los pacientes, incluidas las variables demográficas, los indicadores clínicos y los factores financieros, se extrajeron de los conjuntos de datos de la combinación nacional de casos del Ministerio de Salud. Se extrajeron datos más detallados de financiación y costos del Sistema Nacional de Salud de la Universidad, uno de los tres sistemas regionales de salud de Singapur, que incluían datos de las salas de IGH en el Hospital Alexandra, las salas de medicina general de atención habitual en el Hospital Universitario Nacional (NUH, sin CH coubicado) y las salas de medicina general de atención habitual en el Hospital General Ng Teng Fong (NTFGH, con el Hospital Comunitario Jurong, JCH). Todos los datos fueron desidentificados antes del análisis.

Se planificaron comparaciones entre pacientes con CIG y dos grupos separados de controles: atención habitual con CH colocalizados y atención habitual sin CH colocalizados.

Para la fase uno del análisis de los resultados primarios, se utilizaron los conjuntos de datos de la combinación de casos nacionales del Ministerio de Salud de junio de 2018 a marzo de 2019. Los pacientes ingresados en las salas de IGH se compararon con los pacientes que recibían atención habitual con datos incluidos en la cohorte nacional no identificada de los conjuntos de datos. La coincidencia de la puntuación de propensión se realizó utilizando variables que incluyeron edad, sexo, raza, tipo de residencia, diagnóstico primario, índice de comorbilidad de Charlson y procedimientos realizados durante la hospitalización.

Para la fase dos del análisis de los resultados secundarios, se utilizaron datos de financiamiento y costos del Sistema Nacional de Salud Universitario entre julio de 2018 y agosto de 2019. Los pacientes ingresados en las salas de IGH en el Hospital Alexandra se compararon con cohortes de pacientes de las salas de medicina general en NUH y NTFGH. La coincidencia de la puntuación de propensión también se realizó utilizando variables que incluyeron edad, sexo, raza, tipo de residencia, diagnóstico primario, índice de comorbilidad de Charlson y procedimientos realizados durante la hospitalización.

Antes de la coincidencia de la puntuación de propensión, hubo un total de 7.087 casos y más de 500.000 controles de las bases de datos nacionales de casos mixtos de los que se seleccionaron ambos grupos de control. Después de la coincidencia de la puntuación de propensión, un total de 5.000 episodios de atención de IGH, 9.078 controles sin CH colocalizados y 7.919 controles con CH colocalizados entraron en análisis. En nuestra coincidencia de puntuación de propensión, los pacientes con IGH no emparejados y los controles se descartaron del análisis. La calidad del emparejamiento se evaluó mediante el análisis del sesgo porcentual estandarizado entre las covariables, que se redujo satisfactoria y significativamente después del emparejamiento.

Data Analysis

Patient demographics and baseline characteristics were summarized through descriptive statistics. Primary outcome measures included the average length of stay (ALOS) and 30- and 60-days readmission rates, which were compared between the matched intervention group and two groups of usual care controls: (1) patients who received care in hospitals with co-located CH and (2) patients who received care in hospitals without co-located CH. Differences in ALOS between intervention and control were calculated in number of days and compared through T-test for each of the following categories: (1) absence of care transition (patients with only L3 acuity level in intervention vs.patients with only AH stay in control); (2) heterogeneous care transition (patients with L3 to L2/L1 acuity transition in intervention vs. patients eligible for acuity transition but not transferred to CH in control) and (3) presence of care transition (patients with L3 to L2/L1 acuity transition in intervention vs. patients transferred to CH in control). Differences in 30- and 60-days readmission rates were compared using one-way ANOVA.

Las medidas de resultado secundarias incluyeron medidas de productividad y costos, específicamente tasas de alta a servicios de atención reductora / tasas de transición de agudeza, costos de hospitalización y utilización de servicios. Estos se realizaron entre un subconjunto de casos seleccionados y los controles se compararon aún más en función de sus trayectorias de atención: (1) pacientes sin transición de agudeza, (2) pacientes con transición de agudeza en IGH pero sin transferencia de CH en controles, y (3) pacientes con transición de agudeza en IGH y transferencia de CH en controles. Las diferencias en las tasas de transición de la atención se informaron en proporciones, los costos de hospitalización se analizaron para identificar los factores de costo en la intervención y el control, y la utilización de los servicios de hospitalización se informó en proporciones. Los datos financieros mostraron que los principales factores de costo de la hospitalización fueron los cargos por habitación, las investigaciones y la tarifa diaria del tratamiento. Utilizamos las tarifas diarias de tratamiento de los hospitales en lugar del tamaño de las facturas de hospitalización como medida sustituta para tener en cuenta los recursos de mano de obra y equipos porque otros costos fijos, incluidos los cargos por habitación, contabilizados en las facturas brutas de hospitalización, fueron insignificantemente diferentes entre las instituciones. Las diferencias en los costos de investigación en el análisis actual también fueron atribuibles a economías de escala y logística irrelevantes para las comparaciones de modelos de atención. Todos los análisis estadísticos se realizaron con Stata versión 16 conP< 0,05 considerados como significativos.

Aprobación ética

Este estudio fue aprobado por la National Healthcare Group Domain Specific Review Board (Ref: 2020/00023).

Resultados

Características del paciente

Las características de los pacientes bajo atención de IGH y los dos subgrupos de controles de atención habitual se presentan en laTabla 1.

Cuadro 1

TABLA 1. Datos demográficos de los pacientes en diferentes modelos de atención.

Resultados primarios

Como se muestra en laTabla 2, aunque las tasas de reingreso a la HA a los 30 y 60 días de los pacientes con CIG fueron marginalmente más altas que las de los pacientes bajo atención habitual, los valores no fueron estadísticamente o clínicamente significativos.

Cuadro 2

TABLA 2. Comparación de las tasas de reingreso entre la intervención y la atención habitual.

La Figura 1muestra la comparación de ALOS entre pacientes con IGH y controles. Entre los pacientes sin transición de agudeza, los episodios de cuidados agudos de GHI (AH ALOS) fueron 0,7 días más cortos que los de los pacientes bajo atención habitual en hospitales sin coubicación de CH. Entre los pacientes con transición de agudeza en IGH pero sin transferencia de CH en los controles, el ALOS DE AH IGH fue 2 días más corto, pero los episodios de cuidados subagudos (CH ALOS) fueron 4,8 días más largos, lo que indica que por cada día de HA ahorrado, hubo dos días adicionales de CH con menos recursos gastados (con una relación de compensación ALOS de 1: 2). Entre los pacientes con transición de agudeza en las transferencias de IGH y CH en los controles, el ALOS DE AH IGH fue 10,2 y 6,4 días más corto y el ALOS CH fue 26,9 y 15,8 días más corto en comparación con los de los pacientes bajo atención habitual en hospitales sin coubicación de CH y con coubicación de CH, respectivamente.

Figura 1

FIGURA 1. Comparación de la duración media de la estancia hospitalaria (días) entre la intervención y la atención habitual. IGH: Hospital General Integrado; AH: Hospital de Agudos; CH: Hospital Comunitario; ALOS, duración media de la estancia.P < 0,001.^***

Resultados secundarios

La mayoría de los pacientes con CIG tenían diagnósticos médicos que eran proporcionales a una proporción significativa de pacientes regulares de medicina general en otros AH. Sin embargo, existían diferencias significativas en las tasas de transición de agudeza. Para el mismo código diagnóstico, el 41% de los pacientes en IGH experimentaron transición de agudeza de L3 a L2/L1, mientras que solo el 1% de los pacientes bajo atención habitual fueron dados de alta de AH a CH.

La Tabla 3muestra los análisis de costo y productividad categorizados por transición de agudeza. Las categorías de costos incluyeron medicamentos, investigación, servicios de tratamiento, consumibles y honorarios de consulta que representan aproximadamente el 30% de los costos totales. Entre todos los episodios, los costos de IGH y NUH fueron comparables (1%), mientras que el costo de NTFAGH fue significativamente menor (22%). Entre los pacientes sin transición de agudeza, el costo de IGH por episodio fue un 8% menor que el de la atención habitual en NTFGH y un 34% menor que en NUH. Esta diferencia se atribuyó a la menor IGH ALOS (en un 3 y 13%, respectivamente) y al menor costo unitario de los artículos de servicio de IGH, especialmente para la tarifa diaria de tratamiento.

Cuadro 3

TABLA 3. Análisis de costo y productividad entre la intervención y la atención habitual.

Entre los pacientes con transición de agudeza en IGH pero sin transferencia de CH en los controles, el costo general de IGH por episodio fue 38% mayor que el de la atención habitual en NTFGH y 27% más alto que en NUH. Cuando se analizó por costos variables y productividad del modelo de atención utilizando la tarifa diaria de tratamiento como sustituto, el costo de IGH fue 17.7 y 33.7% más bajo que los de NTFGH y NUH, respectivamente, principalmente debido al menor costo diario L3 (Tabla 3). La relación de compensación de costos fue de ~ 1: 2, con un día L3 bajo la atención habitual equivalente a dos días L1 / L2 bajo el modelo IGH. Este índice de compensación de costos fue similar al índice de compensación ALOS de 1: 2 indicado anteriormente. Por lo tanto, se lograron ahorros limitados de una tarifa de tratamiento diario de IGH más baja. El aumento relativamente modesto de la productividad también fue anulado por factores de costo más grandes, como los cargos por habitación, lo que resultó en un costo general de hospitalización más alto para IGH. Entre los pacientes con transición de agudeza en la transferencia de IGH y CH en los controles, el costo total de IGH por episodio fue 53% menor que el de la atención habitual en NTFGH y 162% más bajo que en NUH, impulsado principalmente por el CH ALOS mucho más alto para pacientes con NUH y NTFGH.

Discusión

Modelo de atención integrada de elementos múltiples

Muchos modelos de atención integrada han sido implementados y evaluados internacionalmente (22). Los estudios que examinaron la duración de la estancia como resultado han mostrado evidencia inconsistente, y algunos informaron una reducción, mientras que otros encontraron un efecto insignificante (12). En nuestro estudio, encontramos que el modelo de hospitalización con IGH resultó en un ALOS general más corto. Este hallazgo podría deberse a varios elementos diferenciadores del modelo IGH.

En primer lugar, tener un equipo de atención para pasar por alto todo el continuo de atención de un paciente en el hospital en lugar de tener múltiples especialistas demostró ser más eficiente sin la necesidad de traspasos de casos e investigaciones duplicadas. En segundo lugar, el modelo IGH redujo las molestias administrativas y los retrasos en la transferencia al administrar a los pacientes desde un solo lugar sin la necesidad de trasladar a los pacientes físicamente entre las instituciones, lo que resultó en una transición de atención oportuna y sin fricciones. Por último, un proceso de transición de agudeza sin fisuras permitió un ajuste regular de la agudeza del paciente cuando la condición de un paciente mejoró o se deterioró durante el episodio de atención, lo que contribuyó a una continuidad sin problemas de la atención. La interacción de estos elementos contribuyó a la disminución de ALOS en pacientes con CIG y a la reducción del costo por episodio. Este hallazgo ha sido demostrado de manera similar en otros estudios que incorporaron múltiples elementos en sus modelos de atención integrada (23).

Optimización de recursos a través de una transición de agudeza suave

Nuestro estudio encontró que para el mismo código de diagnóstico, pacientes mucho menores en la atención habitual se sometieron a la transición de la atención en comparación con aquellos bajo atención de IGH. Este grupo de pacientes refleja el grupo potencial de pacientes sobre los que un modelo de IGH podría tener un efecto porque el único mecanismo actual para influir sistemáticamente en la transición de la agudeza en la atención habitual es a través de una transferencia AH-CH. Sin embargo, este mecanismo rara vez se practica de manera significativa para la gran mayoría de los pacientes debido a las barreras en la transferencia, la compleja solicitud de transferencia y documentación y los marcos operativos y financieros en los CH (24,25). Por lo tanto, la implementación de un modelo IGH podría resultar en la optimización del proceso y el ahorro de recursos al dirigirse a pacientes en un grupo de alto riesgo que tienen una alta probabilidad de experimentar una transición de agudeza. Como se demostró en el modelo de IGH y en la literatura, este grupo podría incluir pacientes que tienen multimorbilidad, bajo nivel socioeconómico y discapacidad de movilidad y son mayores y viven solos (26).

Para los pacientes que requieren transición de agudeza, la relación de compensación actual de ALOS es similar a la relación de compensación de costos en 1: 2, negando los efectos de cualquier ganancia de productividad y causando que el costo general de hospitalización sea alto para IGH. Los ALOS y los índices de compensación de costos deben maximizarse para que IGH sea financieramente favorable en comparación con la atención habitual. Este objetivo se puede lograr a través de la sustitución de la fuerza laboral y una mayor eficiencia en la transición de la atención. Un equipo multidisciplinario puede adaptar eficientemente los planes de atención de los pacientes a sus trayectorias de enfermedad al familiarizarse con el sistema de etiquetado de agudeza. Esta estrategia permite etiquetar la utilización del servicio a los niveles de agudeza correctos y asignar los recursos clínicos de manera eficiente (14). La comunicación dentro del equipo de atención y los protocolos administrativos también se pueden mejorar para lograr una mayor eficiencia en la transición de la atención en todos los niveles de agudeza (27). Para obtener más ahorros de costos, se puede explorar un modelo de IGH en entornos y recursos similares a CH en lugar de entornos de atención aguda.

Las lecciones de este estudio sugirieron que las áreas donde los modelos holísticos de atención integrada, como el modelo IGH, podrían proporcionar los mayores beneficios son la atención integral de la persona. Este enfoque redujo la fragmentación y mejoró la planificación del alta, especialmente para la creciente proporción de pacientes de medicina general que no requieren atención especializada como resultado del envejecimiento de la población y el aumento de las enfermedades crónicas. Estos pacientes podrían ser atendidos por un equipo de atención generalista para permitir un manejo holístico rentable de un solo equipo.

Fortalezas y limitaciones

Las fortalezas de este estudio son que los datos se extrajeron de la cohorte nacional y se realizó un análisis exhaustivo a nivel nacional que incluyó a todos los hospitales públicos. Este estudio es también uno de los pocos programas de atención integrada en la región que analizó el uso del etiquetado de agudeza y sus efectos sobre los resultados de la atención y la productividad. Las limitaciones son que la gravedad de la enfermedad de los pacientes no fue una variable directa en la coincidencia de la puntuación de propensión, considerando que no hay una medición estandarizada disponible para la gravedad de la enfermedad en todas las instituciones. Algunas de las grandes diferencias en ALOS observadas, especialmente en la comparación del grupo 3, podrían magnificarse debido a esta mala coincidencia de la gravedad de la enfermedad. Se intentó tener en cuenta esta limitación mediante la inclusión de variables que son predictores equivalentes, como el índice de comorbilidad de Charlson, el diagnóstico primario y los procedimientos realizados durante la duración de la estancia. Además, mientras que otros análisis como la relación costo-efectividad podrían ser útiles para ser realizados, este estudio retrospectivo estuvo limitado por la cantidad y el tipo de datos extraíbles disponibles para su revisión, con el objetivo de proporcionar señales tempranas para la validación del modelo de atención. El equipo realizaría un estudio de cohorte prospectivo de seguimiento para validar aún más los resultados del modelo de atención durante la hospitalización, así como los beneficios potenciales en la utilización de la atención médica posterior al alta.

Implicaciones y perspectivas

Los hallazgos de este estudio contribuyen al conjunto global de evidencia que valida este nuevo modelo de atención, especialmente en el contexto asiático, donde la evidencia es escasa. Dado que construimos información sobre la eficiencia clínica, la sostenibilidad de la mano de obra y el financiamiento de la atención médica, los propietarios de políticas pueden tomar una decisión altamente informada sobre el rediseño de la atención hospitalaria y si dicho modelo de atención integrada es factible y sostenible para desarrollarse como atención convencional en nuestro ecosistema. En el futuro, se deben explorar las perspectivas y la aceptabilidad de los pacientes, cuidadores y diversas partes interesadas de la implementación de este modelo de IGH. Más allá de la atención hospitalaria y las medidas hospitalarias, los efectos a corto y mediano plazo del modelo de atención de la CIG no pudieron evaluarse en este análisis retrospectivo. Los estudios futuros, como un estudio de cohorte prospectivo, podrían proporcionar información adicional sobre los efectos posteriores de la CIG y el grado de integración de la atención más allá de las paredes del hospital. Áreas tales como la planificación del alta, la experiencia de atención posterior al alta, la continuidad de la atención y la utilización posterior al alta de los recursos de atención médica son factores potenciales que contribuirán a un modelo integral de IGH.

Conclusión

El modelo de atención de IGH ha mostrado resultados prometedores en el acortamiento del ALOS de los pacientes hospitalizados al proporcionar un manejo holístico y coordinado de sus enfermedades a través de un enfoque de una cama y un equipo. El modelo IGH tiene el potencial de permitir una transición de atención altamente eficiente y la optimización de recursos sin comprometer la calidad de la atención al paciente al etiquetar de manera precisa y dinámica la trayectoria de la enfermedad de un paciente a niveles de agudeza apropiados. Por lo tanto, los pacientes de medicina general que requieren transición de agudeza, que es la mayor parte de la carga hospitalaria, deben ser el segmento de pacientes en el que se centra el modelo IGH para convertirse en un modelo de atención convencional que aborde las complejas necesidades de atención médica en evolución de los pacientes

Alfabetización en salud. Un programa costo efectivo.

La alfabetización en salud (HL) se refiere a la capacidad de las personas para acceder, comprender, evaluar y utilizar la información y los servicios de salud para promover y mantener una buena salud y bienestar para ellos mismos y quienes los rodean [1] . Las habilidades y capacidades representadas por HL incluyen la alfabetización funcional de las personas, las interacciones con otros y las habilidades de evaluación crítica [2] y pueden estar determinadas por el sistema de atención médica y la disponibilidad de recursos. Representan el conocimiento personal y las competencias que se acumulan a través de las actividades diarias y las interacciones sociales y se transfieren entre generaciones [1] . En 2007, Paasche-Orlow y Wolf propusieron un modelo causal conceptual para explicar las asociaciones entre la alfabetización en salud limitada y los resultados de salud [3]. Su modelo distingue tres tipos de acciones de salud que median el impacto de la alfabetización en salud en la salud: acceso y utilización de la atención médica, interacción paciente-proveedor y autocuidado. Cada uno de estos dominios se define no solo por factores del paciente sino también por factores externos que pueden atribuirse al proveedor de atención médica o al sistema de salud. Como la alfabetización en salud se refiere a las habilidades que las personas necesitan para comprender y tomar buenas decisiones sobre su salud, todos necesitan habilidades de alfabetización en salud para encontrar y acceder de manera efectiva a la atención, prevenir ciertas condiciones de salud, manejar las que ocurren, comunicar necesidades, comprender sus elecciones y tomar decisiones informadas. decisiones [4] .

La optimización de la HL se ha señalado como una posible clave para disminuir la carga mundial de enfermedades crónicas, incluidas las enfermedades no transmisibles (ENT) [5] , [6] . Para las personas con enfermedades crónicas, la HL es especialmente relevante para el autocuidado y desempeña un papel crucial en las intervenciones sostenibles de atención de la salud [7] , [8] . Por ejemplo, HL permite a las personas con enfermedades crónicas tomar decisiones más autónomas relacionadas con su salud y adaptarse mejor a las situaciones cambiantes de la vida cotidiana [9]. La investigación ha demostrado que una HL más baja se asocia con personas que tienen menos confianza al realizar cambios en el estilo de vida, son menos proactivas en los comportamientos de salud, no reciben atención médica adecuada, niegan los problemas de salud y tienen peores resultados de salud en comparación con sus pares con una mejor HL [5] , [10] , [11] . A pesar de un rápido aumento en las publicaciones sobre HL, la proporción de estudios que informan sobre intervenciones de HL sigue siendo notablemente baja [9] .

Las intervenciones de alfabetización en salud no son fáciles de definir, como subrayan los resultados heterogéneos de esta revisión. Sin embargo, las intervenciones a las que se dirige esta revisión son intervenciones que apuntan a aumentar la alfabetización en salud per se e intervenciones de alfabetización en salud que apuntan a mejorar los resultados de salud para las personas con enfermedades crónicas. Hay algunas revisiones que hacen referencia a las intervenciones de AS. Sin embargo, estas revisiones muestran resultados mixtos en lo que se refiere al efecto de las intervenciones en HL y una heterogeneidad considerable en las medidas de resultado en una variedad de entornos [7] , [12] , [13] , [14]. Por ejemplo, una revisión sistemática de las intervenciones de HL en Europa encontró brechas sustanciales en la evidencia de investigación sobre qué intervenciones son más efectivas para mejorar los resultados de HL o relacionados con HL [15] . Esta revisión encontró que, en general, había pocos estudios sobre las intervenciones de HL y que estos estudios se centraron principalmente en los aspectos de lectura y aritmética de HL (es decir, HL funcional). Se ha informado una falta de evidencia de la efectividad de las intervenciones dirigidas al AS interactivo o crítico [15] .

Además, una revisión de las intervenciones de AS en la atención primaria no pudo identificar un tipo de intervención que fuera más eficaz para los cambios en los factores de riesgo conductuales de enfermedades crónicas [16] . Ha habido algunas revisiones específicas de diagnóstico sobre intervenciones de HL en enfermedades crónicas, como EPOC y asma [17] , cáncer [18] , enfermedades cardíacas congénitas [19] , enfermedad renal [20] y diabetes [11] , todas ellas que se centran principalmente en la descripción de las medidas de resultado. En general, se ha desarrollado una amplia gama de medidas para evaluar las habilidades o detectar una AS inadecuada [13] , [17] , [21] ,[22] . Aunque estos instrumentos se han utilizado con varias poblaciones de pacientes, su utilidad y aplicabilidad para personas con enfermedades crónicas siguen siendo en gran medida desconocidas.

Hasta donde sabemos, las revisiones anteriores sobre las intervenciones de HL en el contexto de las enfermedades crónicas se han centrado principalmente en la solidez de la evidencia mediante la investigación de la efectividad y la calidad metodológica. Sin embargo, la solidez de la evidencia también está relacionada con la consistencia teórica, el contenido de las intervenciones y los instrumentos para evaluar sus resultados, aspectos sobre los que existe un vacío de conocimiento en las revisiones sistemáticas existentes sobre AS. El conocimiento sobre la solidez de la evidencia, incluida la investigación de la consistencia conceptual y metodológica, arrojará luz sobre el estado actual del arte y señalará las eventuales necesidades de más investigación sobre intervenciones eficaces de HL para afecciones crónicas en la práctica de la atención médica. Por eso, la revisión actual tiene como objetivo ampliar las revisiones anteriores sobre las intervenciones de HL investigando más a fondo la evidencia de las intervenciones de HL centrándose en los aspectos conceptuales y metodológicos a través y dentro de las intervenciones. Se plantea la siguiente pregunta de investigación: ¿Qué sabemos sobre el contenido, las perspectivas teóricas y la efectividad de las intervenciones de AS para pacientes con condiciones crónicas?

2 . Métodos

2.1 . diseño y registro

Se publicó un protocolo a priori en el Registro Prospectivo Internacional de Revisiones Sistemáticas (PROSPERO) (http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO) (ID: CRD42020180678). El grupo de investigación estuvo compuesto por catorce investigadores (desde jóvenes investigadores hasta profesores con amplia experiencia investigadora), todos ellos con formación profesional tanto en enfermería como en fisioterapia, y un experimentado bibliotecario investigador, conformando un equipo con amplia cualificación en investigación cuantitativa y cualitativa en pacientes con enfermedades crónicas. condiciones. Muchos de los participantes en el equipo de investigación tienen una amplia experiencia en la investigación de alfabetización en salud, incluido el desarrollo de teorías y medidas de resultados y el desarrollo y prueba de intervenciones de alfabetización en salud. Por lo tanto, teníamos una perspectiva externa e interna sobre HL, lo que nos permitió plantear varias preguntas críticas,

2.2 . Estrategia de búsqueda, selección y extracción de datos

Esta revisión sistemática se llevó a cabo siguiendo las pautas de los elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y metanálisis (PRISMA) [23] . La estrategia de búsqueda fue desarrollada en MEDLINE (Ovid) por un bibliotecario de investigación experimentado (KM). Las búsquedas se basaron en la experiencia de los investigadores, revisiones sistemáticas anteriores, artículos clave y búsquedas con el término MeSH «Alfabetización en salud» para explorar qué términos se usaron para describir el tema. Se desarrolló un filtro sensible basado en búsquedas de Ovid Expert y se agregó a la estrategia de búsqueda para limitar los resultados de la búsqueda a estudios cuantitativos, como se describe en los criterios de inclusión (https://tools.ovid.com/ovidtools/expertsearches.html).

El bibliotecario presentó los resultados de una búsqueda de prueba inicial a los investigadores para ver si los resultados eran precisos. Excluimos la palabra clave «enfermedad crónica» de la búsqueda para evitar perder estudios que discutan condiciones crónicas sin usar palabras de texto que indiquen que la condición es, de hecho, crónica. Solo buscamos artículos publicados después de 2010 para garantizar que los artículos incluidos fueran relevantes para un sistema de atención médica en evolución dentro de la atención crónica. También elegimos 2010 como punto de partida, ya que las intervenciones de HL anteriores a 2010 probablemente solo incluyen medidas de resultado de HL funcionales (que miden la comprensión lectora y la aritmética). Por lo tanto, hicimos una elección pragmática eligiendo 2010, con la esperanza de incluir también estudios de intervención con medidas novedosas de HL más integrales [24] .

Después de llegar a un consenso con respecto a la estrategia de búsqueda, la estrategia se tradujo a CINAHL (EBSCOhost), Cochrane (limitado a ensayos), EMBASE (Ovid), ERIC (EBSCOhost), PsycINFO (Ovid) y Web of Science (colección principal), y revisado por pares de acuerdo con las pautas Peer Review of Electronic Search Strategies (PRESS) [25] por otro bibliotecario de investigación experimentado. Además, el bibliotecario ha realizado un seguimiento de citas hacia adelante y hacia atrás de artículos clave para identificar otros estudios relevantes. La búsqueda se realizó en las bases de datos elegidas (11 de mayo de 2020), y los resultados se exportaron a EndNote y se identificaron y eliminaron los duplicados. Las estrategias de búsqueda de Medline y Cinahl se presentan en el archivo complementario 1 .

Al seleccionar las intervenciones de alfabetización en salud, hemos optado por adoptar un enfoque empírico amplio para garantizar que nuestra revisión comprendiera la riqueza y variedad de datos. Por lo tanto, las intervenciones o programas de alfabetización en salud (como se define en el estudio en particular) o las intervenciones destinadas a fortalecer/apoyar/aumentar la alfabetización en salud brindadas en entornos de pacientes hospitalizados, ambulatorios o comunitarios y que incluyeron una medida de HL (definida por el estudio) fueron elegibles. para incluir.

Los artículos restantes se dividieron aleatoriamente en siete partes, y cada parte se importó a la aplicación web Rayyan (www.rayyan.ai) para almacenamiento, organización, enmascaramiento y selección de títulos y resúmenes para los pares de revisión designados.

Según los criterios de inclusión y exclusión (ver Tabla 1 ), los catorce investigadores se dividieron en siete parejas que, después de la primera selección independiente de títulos y resúmenes, revisaron los artículos de texto completo para evaluar la elegibilidad para la inclusión. Por lo tanto, aplicamos un proceso ciego de dos pasos. Las parejas también buscaron manualmente la lista de referencias de los artículos incluidos después de la evaluación del texto completo para identificar artículos adicionales.

Tabla 1 . Criterios de exclusión/inclusión en formato PICO.

celda vacía	CRITERIOS DE INCLUSIÓN	CRITERIO DE EXCLUSIÓN
Participantes (P)	Pacientes diagnosticados de una enfermedad crónica > 18 años	Niños y adolescentes con una enfermedad crónica.
Intervenciones (I)	Intervenciones o programas de alfabetización en salud (como se define en el estudio particular) o intervenciones que tienen como objetivo fortalecer/apoyar/aumentar la alfabetización en salud brindada en entornos de pacientes hospitalizados, ambulatorios o comunitarios e incluyen una medida de HL (definida por el estudio).	Intervenciones no declaradas como una intervención de alfabetización en salud o que miden HL (es decir, intervenciones de autogestión, autocuidado, empoderamiento)
Comparaciones (C)	Sin grupos de control de tratamiento, lista de espera, grupos de control de atención (los participantes reciben alguna otra atención) o grupos de control de atención estándar, comparaciones pre/post.	Estudios sin comparación
Resultados (O)	Los estudios incluidos deben medir la alfabetización en salud (resultado de HL definido por el estudio). Elegimos adoptar un enfoque holístico y analizar todos los parámetros que afirman medir HL.	Criterios de valoración del estudio (resultados) no definidos en el estudio como medición de HL (estudios incluidos donde la alfabetización en salud se estudia como un mediador).
Diseño	Investigación original de diseño cuantitativo: RCT, diseños cuasi-experimentales	Diseños transversales, investigación cualitativa, diferentes tipos de revisiones,
Idioma	Inglés, Alemán, Escandinavo	Todos los demás idiomas
Otras características		estudios no revisados por pares

Debido a la falta de financiación para la traducción, solo se incluyeron estudios en inglés, alemán y lenguas nórdicas; sin embargo, la estrategia de búsqueda no tenía filtros de idioma. Los artículos que no presentaban un resultado de HL claro tenían que indicar que presentaban una intervención de HL para ser incluidos.

Para mejorar la reflexividad, los artículos fueron rotados entre los pares de investigadores en el proceso de inclusión/exclusión, extracción de datos y evaluación de la calidad. Cada par incluía al menos un investigador experimentado en HL. Cuando hubo desacuerdos o incertidumbres, un grupo de cuatro investigadores (MHL, AKW, AMM, MHA) evaluó si una publicación cumplía con los criterios de inclusión.

Los pares de investigadores extrajeron datos de las publicaciones incluidas utilizando un formulario de registro de datos estandarizado y predefinido que incluía autores, año de publicación, área de origen, diagnósticos de los participantes, diseño del estudio, entorno, inclusión o ausencia de una definición de HL, uso de teoría perspectivas, modo de intervención y medidas de resultado relacionadas con HL.

2.3 . Análisis cualitativo del contenido de la intervención

Los documentos incluidos se distribuyeron nuevamente a los pares de miembros del grupo para identificar las descripciones de las intervenciones del NS en cada documento. Los dos miembros de cada pareja recibieron en esta etapa una nueva pila de papeles. Leyeron cada papel de forma independiente y extrajeron los textos relevantes. Después de eso, las parejas se reunieron para comparar sus resultados y acordar extractos relevantes para un análisis posterior, y estos extractos fueron codificados. Luego, todo el grupo se reunió y discutió los códigos y las impresiones generales de lo que se abordó en las descripciones de las intervenciones del NS. Nuestra impresión compartida fue que los documentos incluían información sobre comprensiones o definiciones teóricas, modos de entrega, enfoques educativos y evaluaciones. Cuatro investigadores (MHL, AKW, AMM, MHA) releyeron los extractos y los ordenaron bajo estos temas inspirados en las impresiones generales.[26] entre los artículos incluidos (n = 39). Finalmente, dos investigadores (AKW, MHL) escribieron los resultados de este análisis que luego se discutieron con todo el grupo de revisión, estos resultados se presentan en un total de nueve encabezados en 3.2.

2.4 . Evaluación de la calidad

La calidad de los estudios primarios se evaluó según el diseño de la investigación. Utilizamos la herramienta de Evaluación Cochrane de Riesgo de Sesgo actualizada (ROB2) para los ensayos controlados aleatorios (ECA) [27] . Utilizando la plantilla y el algoritmo provistos, se realizaron evaluaciones estructuradas de sesgo que surge (a) del proceso de aleatorización, (b) desviación de la intervención prevista, (c) falta de datos de resultado, (d) medición del resultado y (e) selección de los resultados informados. Se puede derivar un juicio general al evaluar estos cinco dominios como de bajo riesgo de sesgo, algunas preocupaciones sobre el sesgo o alto riesgo de sesgo [27] . Utilizamos la lista de verificación del Instituto Joanna Briggs para estudios cuasi-experimentales con nueve preguntas [28]. Todas las evaluaciones de calidad se realizaron de forma independiente en los pares de revisión antes de su consenso, y se discutieron los conflictos.

2.5 . Síntesis y análisis de datos

El objetivo de la revisión sistemática fue proporcionar una evaluación cuantitativa de los efectos de las intervenciones de HL (planeando agrupar los tamaños del efecto usando un modelo de efectos aleatorios para cada modo (es decir, grupal, individual, remoto) y resultado y estimar un 95% asociado IC). Sin embargo, encontramos una variabilidad significativa en los contenidos de las intervenciones de HL, las enfermedades crónicas y los resultados y, por lo tanto, utilizamos un enfoque narrativo para la síntesis de datos. Para ayudar a evaluar la efectividad en este gran número de estudios, tabulamos el resultado primario de cada uno de los estudios, un resumen del resultado de HL y si los cambios fueron estadísticamente significativos. Se determinó la proporción de estudios con resultados de LH positivos (primarios o secundarios).

3 . Resultados

3.1 . Características de los estudios incluidos

Recuperamos 3882 artículos después de la eliminación de duplicados; Se excluyeron 3665 artículos según el título, el resumen y las palabras clave. Después de la primera selección, 217 artículos fueron incluidos y evaluados en texto completo. Después de la revisión de texto completo, se incluyeron 62 artículos, pero durante la evaluación de la calidad y el análisis de las intervenciones, se excluyeron 23 estudios más porque no cumplían con los criterios de inclusión. Estas exclusiones tardías se debieron principalmente a que los estudios no midieron la HL después de la intervención o no afirmaron ser una intervención de HL. Así, en nuestra revisión se incluyeron un total de 39 artículos. La figura 1 muestra los pasos del proceso de búsqueda y selección.

De los 39 estudios incluidos, 26 de los estudios eran ECA (incluidos dos estudios piloto de ECA), 6 tenían un diseño cuasialeatorio [29] , [30] , [31] , [32] , [33] , [34] , (donde dos estudios no fueron aleatorizados [29] , [31] , y 7 tenían un diseño pre/post [35] , [36] , [37] , [38] , [39] , [40] , [ 41] Dos estudios de Dinamarca informaron sobre la misma intervención con diferentes muestras [42] , [43] .

Las intervenciones incluyeron a 10 292 participantes, con muestras de estudio que variaron de 29 a 1668 participantes. Cinco estudios solo incluyeron participantes mayores (> 55 años) [44] , [45] , [46] , [47] , [48] . Los 39 estudios incluyeron pacientes con diversas afecciones crónicas: 15 estudios incluyeron pacientes con diabetes [30] , [33] , [34] , [40] , [41] , [45] , [49] , [50] , [51 ] , [52] , [53] , [54] , [55], [56] , [57] , 6 incluyeron pacientes con diferentes enfermedades cardiovasculares [31] , [35] , [39] , [58] , [59] , [60] , cinco estudios incluyeron pacientes con hipertensión arterial [37 ] , [41] , [48] , [61] , [62] , cinco estudios incluyeron personas con cáncer o sobrevivientes de cáncer [38] , [63] , [64] , [65] , [66] , y tres incluyeron personas con EPOC [42] , [43], [52] (ver Tabla 2 ). Seis estudios incluyeron otras afecciones crónicas (es decir, depresión (n = 1) [67] , VIH (n = 3) [32] , [68] , [69] y afecciones crónicas no especificadas [29] , [46] ). Además, tres de los estudios mencionados anteriormente incluyeron personas con más de una afección crónica [ 29,41,52 ] . Los escenarios de las intervenciones variaron; 12 estudios se realizaron en hospitales o clínicas especializadas [31] , [34] , [38] , [41] , [49], [54] , [56] , [58] , [60] , [63] , [64] , [65] , 22 se realizaron en diferentes entornos comunitarios (es decir, atención primaria/clínica de salud [30] , [32] , [35] , [39] , [50] , [51] , [57] , [61] , [68] prácticas generales [40] , [52] , [55] , [67] , centros para personas mayores [45 ] , [46] y farmacias[44] , [59] , centros de salud e iglesias [33] , [37] , [48] , [62] , [66] . Tres intervenciones se realizaron en el hogar [ 29,43,69 ] y dos en un entorno combinado de atención domiciliaria y sanitaria [ 31,42] . Un estudio tuvo diferentes entornos en diferentes países (práctica de atención primaria, clínicas ambulatorias de diabetes y grupos de apoyo de diabetes) [53] .

Tabla 2 . Características del estudio.

Autor, País de origen, Año	Diseño del estudio (DE) y tamaño de la muestra (S:)	Tipo de enfermedad/condición crónica a la que se dirige	Definición de alfabetización en salud Sí/No	Entorno (S)/ Modo de intervención (M)	Resultado HL: Primario = 1, Secundario = 2 No descrito = ND	Hallazgos relacionados con el HL
1	Bahram et al. 2019 Irán	DE: diseño de ECA S: N = 60 mujeres (grupo de intervención: 30 /grupo de control: 30)	Cáncer de mama (ansiedad) Objetivo: investigar el efecto de un programa de promoción de alfabetización en salud sobre el nivel de alfabetización en salud y ansiedad ante la muerte en mujeres con cáncer de mama	NO	S: atención médica especializada M: (1) un programa educativo individual que consta de cuatro sesiones organizadas una vez cada dos semanas para el grupo de intervención	2: Cuestionario de alfabetización en salud para mujeres con cáncer de mama (HELBA)	Diferencias significativas en el nivel de alfabetización en salud inmediatamente después de la intervención (Z = 4,74, p < 0,001) y 1 mes después (Z = 4,92, p < 0,001) entre el grupo de estudio y control. El uso de un programa de promoción de alfabetización en salud para mujeres con cáncer de mama podría aumentar su alfabetización en salud.
2	Banbury et al. 2020 Australia	SD: Método mixto Cuasi-experimental no aleatorizado S: N = 111 (GI:52/ GC: 60)	Al menos una condición crónica Objetivo: evaluar la efectividad de la intervención para mejorar la alfabetización en salud, CDSM y percepción de apoyo social	SÍ (definición de Nutbeam)	S: Hogar M: (2) Grupo, intervención basada en la web. El grupo de intervención participó en cinco reuniones grupales por videoconferencia semanales (1,5 h), el grupo de control solo tuvo monitoreo remoto.	1: Cuestionario de Alfabetización en Salud (HLQ) 2. 2 escalas en el Cuestionario de Impacto de Educación en Salud (heiQ)	El seguimiento de tres meses encontró efectos menores solo en el grupo de intervención, con mejores comportamientos de alfabetización en salud (cinco escalas HLQ) y habilidades de autocontrol (dos escalas heiQ), (Tamaño del efecto 0.11–0.45) . Ninguna interacción significativa entre los grupos de intervención y control y el tiempo,)
3	Carrol et al. 2019 Estados Unidos	SD: Diseño RCT S: N = 360 (IG: 180 / GC: 179)	Personas que viven con el VIH (PLWH) Objetivo: evaluar el efecto de un programa de autocuidado multimodal (dirigido por pares)	NO	S: Atención primaria M: (3) Combi, seis sesiones de entrenamiento grupales de 90 minutos utilizando un registro de salud personal electrónico y una sola sesión de entrenamiento individual previa a la visita de 20 a 30 minutos	2: escala de alfabetización en salud electrónica (e-Heals)	El grupo de intervención mejoró significativamente e-Heals (diferencia 2,67: IC del 95 %: 1,38–3,9) en comparación con los controles. Los efectos de la alfabetización en eSalud fueron más sustanciales para los participantes minoritarios.
4	Crengle et al. 2018 Australia, Canadá y Nueva Zelanda	SD: Pre/post diseño S: N = 171	Pueblos indígenas con enfermedades cardiovasculares (ECV) Objetivo: evaluar el efecto de un programa de ECV estructurado y personalizado sobre el conocimiento de los medicamentos entre los pueblos indígenas con, o en alto riesgo de, alfabetización en salud sobre medicamentos para las ECV	NO	S: Servicios de atención primaria indígena M: (1) Una educación individual impartida en tres ocasiones durante 1 mes por enfermeras registradas o educadores de salud	ND: prácticas de alfabetización en salud/conocimiento de medicamentos para ECV	Los análisis ajustados mostraron aumentos altamente significativos (P < 0,001) en las puntuaciones de conocimiento entre las evaluaciones previas y posteriores a la sesión en los tres puntos temporales para todas las clases de medicamentos.
celda vacía	Autor, País de origen, Año	Diseño del estudio (DE) y tamaño de la muestra (S:)	Tipo de enfermedad/condición crónica a la que se dirige	Definición de alfabetización en salud Sí/No (Referencia)	Entorno (S)/ Modo de intervención (M)	Resultado de HL: Primario = 1, Secundario = 2, No descrito = ND	Hallazgos relacionados con el HL
5	DeWalt et al. 2012 Estados Unidos	DE: diseño de ECA multicéntrico S: N = 605	Insuficiencia cardíaca (IC) Objetivo: comparar los efectos de 2 niveles diferentes de capacitación en autocuidado sobre la incidencia de hospitalización y muerte por todas las causas	NO	S: Ambulatorio (consultas de medicina interna general y cardiología en 4 sedes) M: (1) Individual. 1) una sola sesión (40 minutos en persona, capacitación sensible a la lectoescritura) o 2) varias sesiones (la misma capacitación inicial y luego apoyo continuo por teléfono)	ND: S-TOFHLA	Una intervención multisesión más intensiva para pacientes con IC no disminuyó la incidencia de hospitalizaciones en comparación con una sola sesión. Los pacientes en el grupo de sesiones múltiples tuvieron más mejoría en HFQOL desde el inicio al mes y a los 6 meses (P < 0.001)
6	Dos Santos 2019 Brasil	DE: Diseño cuasi aleatorizado S: N = 55	Diabetes tipo 2 Objetivo: evaluar el efecto de una intervención educativa en la adherencia al autocuidado y la alfabetización y aritmética funcional en salud	SÍ (definición de HL de la OMS)	S: Atención primaria/clínica de salud M: (2) tres reuniones de grupo con enfermera y mesas redondas sobre conocimiento, autocuidado y cuidado de los pies	1: Cuestionario de Actividades para Autocuidado como Diabetes	Las intervenciones educativas tuvieron un efecto positivo en la adherencia al autocuidado y la alfabetización funcional en salud. La mayor diferencia después de la intervención para el autocuidado fue el ítem “revisar el interior de los zapatos antes de ponérselos”, con delta de 3,29 días en la semana.
ws7	Dworkin et al. 2019 Estados Unidos	SD: Prospectivo Pre/post diseño (piloto) S: N = 43 hombres afroamericanos	Hombres seropositivos Objetivo: factibilidad, aceptabilidad y eficacia preliminar de una intervención basada en la teoría de un agente conversacional incorporado a través de dispositivos móviles	NO	S: Domicilio M: (1) Individual, utilizando la aplicación móvil + dos llamadas telefónicas de registro por parte del personal del proyecto (problemas técnicos).	2: HL se midió como línea de base versus conocimiento de seguimiento de la información que se enseñó en la aplicación	Se observó un cambio estadísticamente significativo en el conocimiento para saber qué es la carga viral (aumentando más del 10 % desde el inicio), qué es el recuento de CD4 (aumentando más del 30 % desde el inicio) y si su medicación debe tomarse con alimentos (aumentando casi un 40 % desde el inicio y aumentando a > 90 %).
8	Han et al. 2018 Estados Unidos	SD: un diseño de prueba previa y posterior de un solo brazo S: N = 17 (N = 11 después de la intervención)	Latinos con presión arterial alta (HTA) no controlada Objetivo: probar la aceptabilidad y eficacia de una intervención HTA centrada en HL en latinos de habla hispana con HTA no controlada	Poco claro (Osborne, 2010)	S: Centro de salud comunitario o iglesia étnica M: (3) 4 gr semanales. sesiones de capacitación en HL combinadas con educación sobre el conocimiento de la enfermedad en el manejo de la HTA, seguidas de asesoramiento telefónico y mensajes de texto	1: HBP-escala de alfabetización en salud (HBP-HLS) y Newest Vital Sign	Se observaron mejoras en la presión arterial , la aritmética y los resultados psicológicos. Para la alfabetización en salud y las variables psicosociales, los tamaños del efecto oscilaron entre 0,1 y 1,7 en valor absoluto. Cambio medio en HBP alfabetización en salud-lectura 0,1 (DE 1,5), tamaño del efecto 0,1.
celda vacía	Autor, País de origen, Año	Diseño del estudio (DE) y tamaño de la muestra (S:)	Tipo de enfermedad/condición crónica a la que se dirige	Definición de alfabetización en salud Sí/No (Referencia)	Entorno (S)/ Modo de intervención (M)	Resultado HL: Primario = 1, Secundario = 2 No descrito ND	Hallazgos relacionados con el HL
9	Huang et al. 2018 Taiwán	SD: Diseño RCT S: N = 99 (IG:49 / CG:50)	Pacientes posoperatorios con cáncer de mama Objetivo : desarrollar un programa educativo de rehabilitación personalizado y examinar su eficacia	Definición de HL de la OMS	S: Hospital + clínica para pacientes ambulatorios M: (1) Individual, 4 visitas posoperatorias del terapeuta ocupacional utilizando la enseñanza posterior	1: HLS -EU-47 + HLS- UE Q16	Mejoras significativas en HL y estado de salud. Las diferencias de puntuación media de HL después de la intervención en el grupo de intervención versus el grupo de control fueron 5,54 ± 6,47 versus − 1,70 ± 7,27 (Cohen d = 1,05, P < 0,001) para HL general, 6,27 ± 6,29 versus 0,48 ± 6,34 (Cohen d = 0,92, p < 0,001) para el dominio HC de HL, 5,89 ± 7,41 versus 0,98 ± 9,51 (Cohen d=0,82, P < 0,001) para el dominio DP de HL, y 7,93 ± 8,56 versus − 1,75 ± 10,25 ( Cohen d=1.03, P < .001) para el dominio HP
10	Hasum et al. 2017 Dinamarca	DT: Diseño ECA S: N = 90 (IG:47/ CG:43)	Pacientes con EPOC Objetivo: explorar cómo el uso del Telekit afecta el nivel de FHL durante 10 meses.	Definición de HL de la OMS	S: atención comunitaria/hogar M: (4) Remoto, una solución de teleasistencia domiciliaria (El Telekit) que transmite datos relevantes del paciente y brinda instrucciones sobre cómo manejar las exacerbaciones.	1: Prueba danesa de alfabetización funcional en salud en adultos (TOFHLA)	Se observa un aumento significativo en la alfabetización funcional en salud en ambos grupos desde el inicio hasta el seguimiento, pero no hay diferencia estadística entre los grupos (valor P = 0,62)
11	Hasum et al. 2016 Dinamarca	DT: Diseño ECA S: N = 116 (GI: 60/ GC: 56)	Pacientes con EPOC Objetivo : explorar si el nivel de FHL se ve afectado por la introducción del Telekit y sus componentes educativos asociados	definición de nutbeam	S: Basado en el hogar M: (4) Remoto, introducción de una intervención de teleasistencia domiciliaria (Telekit)	La prueba danesa de alfabetización funcional en salud en adultos (TOFHLA	Ninguna diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de intervención y control = la introducción del Telekit y sus componentes educativos asociados no tiene efecto sobre la alfabetización funcional en salud.
12	Kim KB 2014 Estados Unidos	DT: Diseño ECA S: N = 369 (IG: 184 / GC: 185)	Ancianos coreano-americanos con presión arterial alta Objetivo: explorar el efecto de un programa de intervención de autoayuda multimodal en el control de la HTA	NO	S: Iglesias y centros de mayores M: (3) 6 sesiones educativas semanales sobre el manejo de la HTA incluyendo capacitación en HL, + consejería telefónica y monitoreo de presión arterial (PA) en el hogar (12 mts)	Escala de alfabetización en salud HBP	Los puntajes de alfabetización en salud no mostraron diferencias entre los dos grupos a los seis meses, pero hubo diferencias significativas en los puntajes de alfabetización en salud impresos y funcionales a los 12 y 18 meses (p < 0,05 ).
Autor, País de origen, Año	Diseño del estudio (DE) y tamaño de la muestra (S:)	Tipo de enfermedad crónica / condición objetivo	Definición de alfabetización en salud	Entorno (S)/ Modo de intervención (M)	Resultado HL Primario = 1, Secundario = 2 No descrito = ND	Hallazgos relacionados con el HL
13	Kim et al. 2019 Corea del Sur	SD: Diseño RCT usando tres grupos paralelos S: N = 151 (GI: 50 +50, GC: 51)	Diabetes tipo 2 Objetivo: evaluar los efectos de una intervención de control de la diabetes de HL basada en las redes sociales en comparación con una intervención de control de la diabetes de HL basada en el teléfono y la atención habitual	NO	S: unidades ambulatorias de endocrinología en dos hospitales generales, M: (1) educación inicial cara a cara de enfermeras diabéticas y sesiones semanales de planificación de acciones	ND: Forma abreviada de la prueba coreana de alfabetización funcional en salud	En el análisis de la interacción entre el tratamiento y el nivel de alfabetización en salud, hubo un efecto de interacción significativo para el nivel de activación del paciente [F(2, 140) = 3.55, p = .031, potencia observada = .65. No hay diferencias entre los grupos de lo contrario.
14	Kim et al. 2020 Estados Unidos	DT: Diseño RCT S: N = 250 (GI: 120/ GC: 130)	Coreano-estadounidenses con diabetes tipo 2 Objetivo: examinar empíricamente los mecanismos subyacentes del papel de la alfabetización en salud en el control de la diabetes	NO	S: Atención primaria/clínica de salud M: (3) Intervención combinada; 1) clases didácticas semanales de 2 horas durante 6 semanas, totalizando 12 h; 2) asesoramiento telefónico mensual, 3) control domiciliario diario de azúcar en sangre	1: TOFHLA + Newest Vital Sign 2: El REALM original y el DM-REALM específico para la diabetes	Todas las diferencias entre los dos grupos en la mejora desde el inicio fueron estadísticamente significativas, excepto los cambios en las puntuaciones TOFHLA en los meses 6 y 12. El efecto directo de HL en la autoeficacia fue estadísticamente significativo (b = 0,172, SE = 0,035). , p < 0,001),
15	Knudsen et al. 2020 Dinamarca	SD: Estudio piloto cuasi-experimental (no aleatorizado). S: N = 77 (IG: 24, GC: 53)	Diversos pacientes de cirugía cardíaca. Objetivo: evaluar la activación del paciente y la HL en tele-rehabilitación en comparación con la rehabilitación cardíaca hospitalaria.	Definición de Sørensen	S: Hospital/domicilio M: (4) principalmente a distancia Telerrehabilitación individual de 12 semanas y rehabilitación cardíaca hospitalaria	Tres dimensiones del Health Literacy Questionnaire (HLQ = HLQ3, HLQ9, HLQ6)	La telerrehabilitación y la rehabilitación cardíaca hospitalaria parecían igualmente exitosas para mejorar la HL. No hay signos de diferencias entre grupos. Desde el inicio hasta el seguimiento de seis meses, el grupo de intervención mejoró su «capacidad para relacionarse con los proveedores de atención médica» (HLQ6) significativamente más que los controles, en 0,4 puntos (IC del 95 %: 0,04–0,67; p = 0,003). Signo de controles. Capacidad reducida para comprometerse con los proveedores de atención médica en 0,13 puntos (IC del 95 %: –0,25– –0,01) a los seis meses de seguimiento (p = 0,03).
Autor, País de origen, Año	Diseño del estudio (DE) y tamaño de la muestra (S:)	Tipo de enfermedad crónica / condición objetivo	Definición de alfabetización en salud Sí/No (Referencia)	Entorno (S)/ Modo de intervención (M)	Resultado HL Primario = 1, Secundario = 2 No descrito = ND	Hallazgos relacionados con el HL
dieciséis	Koonce et al. 2015 Estados Unidos	DT: Diseño ECA S: N = 160 (GI: 81, GC: 79)	Pacientes con diabetes tipo 2 Objetivo: probar la generalización de un modelo de prescripción de información individualizada	No	S: Clínicas de atención comunitaria M: (1) Intervención individual. El grupo de intervención recibió materiales educativos dirigidos a los niveles de alfabetización en salud y estilos de aprendizaje.	3 preguntas: con qué confianza llenan los formularios, con qué frecuencia necesitan ayuda para leer los materiales del hospital y con qué frecuencia tienen problemas para aprender sobre las condiciones médicas.	El número medio de preguntas de conocimientos sobre diabetes respondidas correctamente por el grupo de intervención aumentó significativamente después de 2 semanas (Δ = 2,66, P = 0,000), que persistió a las 6 semanas = (Δ = 2,46, P = 0,00). El grupo de control no mostró diferencia.
17	Lee et al. 2018 Estados Unidos	DE: ensayo prospectivo, multisitio, aleatorizado, controlado, pre-post intervencionista S: N = 92 (GI: 49, GC: 43)	Adultos > 55 años, que toman 2 o más medicamentos recetados para una(s) condición(es) crónica(s). Objetivo: evaluar la efectividad de la intervención educativa para mejorar la comprensión de las etiquetas de prescripción	NO	S: Dos centros de mayores, cinco farmacias comunitarias. M: (1) El grupo de estudio individual recibió educación breve, enfocada, en persona, uno a uno sobre cómo identificar información crítica en la etiqueta de prescripción rediseñada + folleto; grupo de control, sin educación ni folleto	Encuesta de comprensión de etiquetas de prescripción (MLT) y prueba de llenado de pastillero. (MLT se usó como sustituto de FHL)	Hubo un aumento en la puntuación pre-post de Pillbox Fill en el grupo de intervención. Se observó una correlación positiva significativa entre la comprensión de etiquetas Rx y FHL. El análisis de covarianza (ANCOVA) no mostró ningún efecto significativo del grupo de estudio en la puntuación posterior de MLT después de controlar la puntuación previa de MLT (p = 0,57).
18	Lee et al. 2017 Corea	DT: Diseño ECA S: N = 51 (GI: 26, GC: 25)	Adultos mayores coreanos con diabetes Objetivo: evaluar los efectos de un programa SM de diabetes considerado por HL en parámetros relacionados con la diabetes	definición de nutbeam	S: Dos centros para personas mayores M: (2) El grupo de intervención basado en grupos asistió a sesiones semanales de 1 hora durante 12 semanas para aprender a controlar la diabetes.	Herramienta coreana de evaluación de alfabetización en salud	La puntuación de alfabetización en salud del grupo de intervención (media [DE] = 44,4 [17] ) fue menor que la del grupo control (media [DE] = 48 [12,6]) en el postest (p < 0,05). Hubo diferencias significativas posteriores a la prueba entre los grupos en el conocimiento del autocontrol de la diabetes (p = 0,046), la autoeficacia (p = 0,046), el comportamiento de autocontrol (p = 0,012) y la subescala de glucosa en sangre autocontrolada (p = 0,002).
Autor, País de origen, Año	Diseño del estudio (DE) y tamaño de la muestra (S:)	Tipo de enfermedad/condición crónica a la que se dirige	Definición de alfabetización en salud Sí/No (Referencia)	Entorno (S)/ Modo de intervención (M)	Resultado HL / primario = 1, Secundario = 2 No descrito = ND	Hallazgos relacionados con el HL
19	Mudiyanselage et al. 2019 Australia	SD: diseño RCT simple ciego (piloto) S: N = 171 (IG: 86, GC: 85)	Diabetes y EPOC Objetivo: evaluar el impacto del monitoreo de telesalud en el hogar en los resultados de salud, la calidad de vida y los costos	NO	S: Basado en la comunidad M: (4) Atención individual remota, estándar versus telesalud en el hogar	2: Cuestionario de impacto en la educación sanitaria (heiQ) (nombrado como resultado del NS)	El grupo de intervención mostró una mejora en la alfabetización en salud a los 12 meses = una diferencia estadísticamente significativa entre los dos puntos de tiempo (valores P 0.018–0.08) en 4 dominios heiQ (de ocho).
20	Müller et al. 2017 Reino Unido	DT: Diseño ECA S: N = 1041 (IG: 544, GC: 497)	Diabetes tipo 2 Objetivo: desarrollar una intervención basada en la web que promueva la actividad física entre las personas con diabetes tipo 2	Definición de Sørensen	S: Variado en los diferentes países M: (4) Intervención individual remota, una intervención basada en la Web (una versión interactiva y otra de texto sin formato) para promover la actividad física	(1) conocimiento de la diabetes, (2) pati. habilitación, (3) actitud, control del comportamiento e intención de realizar actividad física	Los resultados de HL, incluidas las actitudes y las intenciones de realizar actividad física, mejoraron significativamente después de la intervención en ambos grupos de intervención. Los participantes con niveles más altos de HL fueron significativamente más propensos a completar más secciones de la intervención (diferencia de medias 0,25, IC del 95 %: 0,05–0,45, P = 0,02)
21	Nahm et al. 2019 Estados Unidos	SD: estudio de diseño de prueba previa/posterior de un grupo S: N = 30	Sobrevivientes de cáncer Objetivo : evaluar un kit de herramientas electrónico interactivo para la participación del paciente en la supervivencia del cáncer (CaS-PET)	NO	S: Centro Oncológico Universitario M : (4) Remoto. La intervención entregó planes de atención de supervivencia, seguimiento quincenal mediante mensajes electrónicos del portal del paciente y recursos en línea.	Escala de alfabetización en eSalud	El resultado de la alfabetización en salud electrónica mostró una mejora, pero el aumento no fue estadísticamente significativo (Beta 1,43 (IC −0,46, 3,33), p = 0,133).
22	Negarandeh et al. 2013 Irán	SD: Diseño RCT S: N = 127 (Grupo de imágenes pictóricas N = 44, Grupo de enseñanza posterior N = 43, Grupo de control N = 40)	Diabetes tipo 2 Objetivo: explorar el impacto de la imagen pictórica y enseñar estrategias educativas sobre el conocimiento, la adherencia a la medicación y la dieta entre pacientes con diabetes tipo 2	SÍ Ratzán y Parker 2000	S: Clínica de diabetes de nivel de atención secundaria: atención ambulatoria por parte de médicos y enfermeras educadoras. M: (2) Grupo. 3 brazos del estudio (imagen pictórica, enseñanza posterior y grupos de control). Los dos GI recibieron educación en 3 sesiones semanales (cada 20 min).	TOFHLA	Las puntuaciones medias de conocimiento, adherencia a la medicación y dieta revelaron diferencias significativas entre los dos grupos de intervención y el grupo de control (P < 0/001) seis semanas después de la intervención. Ambas estrategias educativas parecen ser efectivas para pacientes con baja alfabetización en salud.
Autor, País de origen, Año	Diseño del estudio (DE) y tamaño de la muestra (S:)	Tipo de enfermedad/condición crónica a la que se dirige	Definición de alfabetización en salud Sí/No (Referencia)	Entorno (S)/ Modo de intervención (M)	Resultado HL / Primario = 1, Secundario = 2 No descrito = ND	Hallazgos relacionados con el HL
23	Nokes et al. 2019. Estados Unidos	SD: cuasi-experimental, diseño de dos grupos no equivalente’ S: N = 100 (GI: 50, GC: 50)	Personas de bajos ingresos que viven con el VIH/síndrome de inmunodeficiencia adquirida Objetivo : explorar si una intervención educativa breve usando un video, Evaluación de la información de salud, aumentaría la HL electrónica	NO	S: programa del Centro de atención médica diurna para adultos (ADHC) M: (2) Grupo. Una breve intervención educativa utilizando el video de la Biblioteca Nacional de Medicina +dada una tarea en el hogar. Los participantes en el grupo E-HELP recibieron 15 minutos adicionales con el enfermero clínico de VIH usando la enseñanza posterior.	La escala electrónica de alfabetización en salud (eHEALS	Diferencias estadísticamente significativas en alfabetización en salud electrónica desde el inicio hasta inmediatamente después de la primera sesión para ambos grupos (MEDLINE: df = 98, t = − 5.020, P = .000; E-HELP: df = 98, t = −7.140, P = .000). La alfabetización en salud electrónica fue significativamente mayor desde el punto de vista estadístico una semana más tarde en comparación con el valor inicial (MEDLINE: df = 98, t = −4,720, P = 0,003; E-HELP: df = 98, t = −7,740, P = 0,000).
24	Noureldin et al. 2012 Estados Unidos	SD: Análisis post hoc de un ensayo controlado aleatorizado S: N = 314 (GI: 122 GC:192)	Pacientes con insuficiencia cardíaca Objetivo: evaluar el efecto de la HL en la adherencia al fármaco en el contexto de una intervención basada en el farmacéutico	SÍ, Kutner, Jin, Paulsen. La alfabetización en salud de los adultos estadounidenses (2003)	S: Farmacia del Centro de Atención Primaria M: (1) Intervención basada en el farmacéutico individual; educación del paciente, seguimiento terapéutico, comunicación con proveedores de atención primaria	La Prueba Corta de Alfabetización Funcional en Salud en Adultos (STOFHLA)	Los pacientes con HL adecuado tienen mejor adherencia a los medicamentos cardiovasculares que aquellos con HL inadecuado. La intervención farmacéutica mejoró la adherencia en pacientes con HL adecuado e inadecuado.
25	Prabsangob et al. 2019 Tailandia	SD: Un diseño de estudio cuasi-experimental S: N = 70 (GI: 35, GC: 35)	Pacientes con DM2 Objetivo : probar la eficacia de un programa de grupo de autoayuda durante tres meses	NO	S: Registrado en hospitales comunitarios en una comunidad rural tailandesa M: (2) Grupo. Un programa de grupo de autoayuda (SHG) basado en el concepto de la teoría cognitiva social	Medida de alfabetización en salud sin nombre	Después de tres meses de intervención, la alfabetización en salud, las conductas de autocuidado y los niveles de HbA1c mejoraron significativamente en el grupo de intervención en comparación con los grupos de control (p < 0,05).
26	Rastegar et al. 2020 Irán	DT: Diseño ECA S: N = 72 (GI: 36, GC: 36)	Mujeres con cáncer de mama Objetivo : investigar el efecto de la consejería de HL sobre el autocuidado en mujeres después de una mastectomía	NO	S: Clínica de quimioterapia de Motahari en la provincia de Fars M: (2) Grupo. Se realizaron seis sesiones de 1,30 horas tanto para el grupo de intervención como para el de control.	El Cuestionario de Alfabetización en Salud de Irán (IHLQ)	En el grupo de intervención, la puntuación media de las dimensiones de alfabetización en salud aumentó inmediatamente y tres semanas después de la intervención. Los dos grupos diferían significativamente en términos de las puntuaciones medias generales de alfabetización en salud a lo largo del tiempo (P < 0,001).
Autor, País de origen, Año	Diseño del estudio (DE) y tamaño de la muestra (S:)	Tipo de enfermedad/condición crónica a la que se dirige	Definición de alfabetización en salud Sí/No (Referencia)	Entorno (S)/ Modo de intervención (M)	Resultado HL/resultado primario= 1, Resultado secundario= 2 No descrito = ND	Hallazgos relacionados con el HL
27	óxido et al. 2015 Estados Unidos	DAKOTA DEL SUR; Un estudio piloto aleatorizado controlado (N = 48, GI: 24, GC: 24)	Supervivientes afroamericanas de cáncer de mama Objetivo: proporcionar información sobre el HL con respecto a la adherencia a la medicación y la autoeficacia en supervivientes afroamericanas de cáncer de mama	NO	S: Organización comunitaria para mujeres marginadas y pertenecientes a minorías M: (2) Grupo. El grupo de Entrenamiento de Habilidades de Cumplimiento de Medicamentos (MST) participó en un taller grupal de dos horas dirigido por un farmacéutico.	Prueba de alfabetización subjetiva masticable	El análisis de los grupos de intervención y tratamiento no mostró un efecto estadísticamente significativo sobre la alfabetización en salud, la adherencia a la medicación o la autoeficacia desde antes hasta después de la prueba.
28	Salisbury et al. 2016 Reino Unido	SD: un ensayo controlado aleatorizado, multicéntrico, pragmático S: N = 609 (GI: 307, GC: 302)	Pacientes con depresión Objetivo: Comparar el Servicio de Depresión de Healthlines más la atención habitual con la atención habitual sola	NO	S: 43 prácticas generales en el Reino Unido M: (4) Llamadas telefónicas periódicas y remotas de un asesor de salud con el apoyo de un software interactivo para el uso efectivo de la telesalud para mejorar el manejo de los trastornos crónicos: el modelo TElehealth in CHronic disease (TECH)	2: eHEAL	En comparación con la atención habitual sola, los participantes de la intervención informaron mejoras en la ansiedad, mejor acceso a apoyo y asesoramiento, mayor satisfacción con el apoyo que recibieron y mejoras en la autogestión y la alfabetización en salud.
29	Seidling et al. 2020 Alemania	SD: estudio controlado, prospectivo, exploratorio, aleatorizado, no ciego S: N = 113 (GI: 55 GC 58)	Pacientes de la comunidad con diabetes mellitus tipo 2. Objetivo: evaluar la influencia de un módulo de medicación dentro de un registro de salud electrónico dirigido por el paciente en el HL de los pacientes	Definición de Sørensen	S: Prácticas de atención primaria. M: (4) Individuo Remoto. Los pacientes tenían acceso a un módulo de medicación basado en Internet (grupo de intervención) o recibieron un folleto informativo (grupo de control).	1: El Cuestionario de Alfabetización en Salud (HLQ)	No se observaron diferencias en la alfabetización general en salud ni en las cohortes por intención de tratar ni por protocolo.
Autor, País de origen, Año	Diseño del estudio (DE) y tamaño de la muestra (S:)	Tipo de enfermedad/condición crónica a la que se dirige	Definición de alfabetización en salud Sí/No (Referencia)	Entorno (S)/ Modo de intervención (M)	Resultado HL/resultado primario= 1, Resultado secundario= 2 No descrito = ND	Hallazgos relacionados con el HL
30	Smylie et al. 2018 Canadá	SD: Pre-post-diseño S: N = 47	Clientes indígenas con o en alto riesgo de CVD Objetivo: Probar el efecto de un programa educativo estructurado y personalizado de HL que aborde los medicamentos para las CVD.	El panel canadiense de expertos en salud	S: Servicio Integral de Salud Indígena que brinda atención primaria en salud, M: (2) Grupo. Tres sesiones educativas secuenciales con una enfermera indígena durante 4 a 7 semanas.	1: La enfermera de intervención evaluó las prácticas de alfabetización en salud de los participantes	Hubo un aumento no significativo en los participantes que accedieron espontáneamente a cualquier fuente de información sobre medicamentos. Los participantes tenían significativamente más probabilidades de responder preguntas de otras personas con respecto a sus medicamentos entre las sesiones 2 y 3 (T5) en comparación con las sesiones 1 y 2 (T3) (p = 0,018)
31	Sugita et al. 2017 Japón	SD: un estudio controlado aleatorizado , abierto, de un solo centro S: N = 41 (GI: 21, GC: 20)	Pacientes hospitalizados estrictamente por diabetes tipo 2 Objetivo: examinar el efecto de una intervención de HL basada en mensajes de texto para promover la adherencia a la medicación	definición de nutbeam	S; University Hospital M: (4) intervención remota de HL basada en mensajes de texto para promover la adherencia a la medicación, en comparación con recordatorios de mensajes de texto solamente	2: HL se midió utilizando escalas desarrolladas por Ishikawa et al.	No se observaron diferencias significativas entre los grupos para los resultados de HL.
32	Swavely et al. 2013 Estados Unidos	SD: Un diseño prospectivo de evaluación pre-post S: N = 106	Pacientes diagnosticados con diabetes tipo 2 Objetivo: evaluar la efectividad del programa de educación diabética de LHL	Comité de Alfabetización en Salud, Instituto de Medicina, 2004	S: De seis prácticas médicas de atención primaria M: (3) Combi, el programa de educación diabética Low HL: educación diabética individualizada y grupal, 13 h de educación durante 12 semanas	ND: STOFHLA	Al finalizar el programa, los pacientes tuvieron mejoras significativas en el conocimiento de la diabetes (p < 0,001), la autoeficacia (p < 0,001) y tres dominios de autocuidado, incluida la dieta (p < 0,001), el cuidado de los pies (p < 0,001). < .001) y ejercicio (p < .001).
33	Tai et al. 2016 Irán	SD: Un ensayo multicéntrico, aleatorizado, controlado, abierto, de múltiples brazos, antes y después de la intervención S: N = 172 (GI: 23 + 68, GC: 19 + 62).	Adultos mayores (> 55 años) que toman 2 o más medicamentos Rx diariamente Objetivo: evaluar la efectividad de una intervención educativa sobre la comprensión de la etiqueta de prescripción (Rx) y HL funcional (FHL)	Instituto de Medicina 2004	S: Centros para personas mayores M: (1) Individual, una sesión individual de 10 minutos con educación sobre la identificación y comprensión de todos los elementos críticos de una etiqueta Rx de muestra	Prueba Corta de Alfabetización Funcional en Salud en Adultos (STOFHLA)	Los participantes que usaron la etiqueta rediseñada (n = 48) mostraron una mejora significativa en las puntuaciones de STOFHLA (29,8 ± 7,5–31,5 ± 5,7; P = 0,011), mientras que los participantes de la intervención que usaron la etiqueta Rx actual (n = 16) no mostraron una mejora significativa en STOFHLA (P = 0,215) puntuaciones.
Autor, País de origen, Año	Diseño del estudio (DE) y tamaño de la muestra (S:)	Tipo de enfermedad/condición crónica a la que se dirige	Definición de alfabetización en salud Sí/No (Referencia)	Entorno (S)/ Modo de intervención (M)	Resultado HL / resultado primario = 1, Secundario = 2 No descrito ND	Hallazgos relacionados con el HL
34	Tavakoly Sany et al. 2019 Irán	DE: estudio ECA S: N = 80 (GI: 40, GC: 40)	Pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) Objetivo: (1) determinar el nivel de HL entre los pacientes iraníes con IC y (2) examinar el impacto potencial de las intervenciones educativas	Sorensen et al. 2012	S: Un Hospital Escuela M: (2) Grupal, tres talleres educativos dirigidos por un especialista en enfermedades cardiovasculares utilizando el manual educativo Cuidando Tu Corazón	1: TOFHLA americano	Se detectaron cambios significativos en la alfabetización sanitaria, la autoeficacia y el autocuidado de los pacientes (p < 0,05) en los grupos de intervención en comparación con los grupos de control después de la intervención ya los 3 meses de seguimiento.
35	Tavakoly Sany et al. 2020 Irán	SD: Diseño RCT (con dos brazos paralelos) S: 35 médicos y 240 pacientes (GI: 119, GC: 121)	Pacientes hipertensos Objetivo: examinar la efectividad del entrenamiento en habilidades de comunicación para médicos sobre los resultados de la hipertensión y las habilidades de alfabetización en salud, autoeficacia y adherencia a la medicación para pacientes con HTA	NO	S: Centros de atención primaria de salud M: (2) Grupo. Los médicos del grupo de intervención recibieron capacitación educativa para promover las habilidades de comunicación. Discusión en Grupo (FGD) y 2 talleres (10 h por sesión). El grupo de control: sin entrenamiento.	2: Preguntas de evaluación de Chew (CSQ)	Se encontró una diferencia significativa (p < 0,05) entre los participantes (médicos y pacientes) en los grupos de intervención versus control en el seguimiento y en el cambio desde el inicio hasta el seguimiento en todas las puntuaciones, incluidas las habilidades de comunicación del médico, las habilidades de HL del paciente, la medicación adherencia, autoeficacia de los pacientes, PAS y PAD.
36	Wang et al. China 2019	SD: grupo de cuatro brazos RCT,S: 799 (IG1: HL:200, IG2: grupo de ejercicio: 200, IG3: grupo completo: 199, CG; 200)	Pacientes con diabetes Objetivo: evaluar la eficacia de la HL y las intervenciones centradas en el ejercicio sobre los resultados clínicos	Haz de nuez 2000	S: 35 clínicas en 8 comunidades M: 1) Individual. Un brazo de atención estándar (control) y tres brazos de intervención que recibieron intervenciones centradas en la alfabetización en salud, el ejercicio o ambos.	2: Versiones en chino de la Escala de Gestión de la Alfabetización en Salud (HeLMS)	Tanto la alfabetización en salud como las intervenciones centradas en el ejercicio redujeron Ab1c en pacientes con diabetes. Las mejoras significativas en A1c en relación con el grupo de control se mantuvieron incluso después de un período de seguimiento de 1 año después de la intervención.
37	Lobo et al. 2014 Estados Unidos	S: casi experimental, N = 486 (Carve-In (n = 214), Carve-Out (n = 272))	Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 Objetivo: comparar los dos métodos de implementación y comprender mejor las ventajas y desafíos de cada uno	NO	S: Seis centros de salud comunitarios M: (1) Individual, un enfoque basado en la clínica que involucró el rediseño de la práctica [CARVE-IN]; o 2) un enfoque subcontratado con un educador de diabetes por teléfono para los mismos servicios [CARVE-OUT].	ND: Estimación Rápida de la Alfabetización de Adultos en Medicina (REALM).	Los pacientes con alfabetización limitada tuvieron más contacto con las enfermeras (p = 0,01), recordaron mejor a la enfermera que les habló (p < 0,001) y establecieron planes de acción (p < 0,001), y calificaron el proceso como más útil que aquellos con alfabetización adecuada (p = .03); lo contrario fue cierto en el brazo tallado.
Autor, País de origen, Año	Diseño del estudio (DE) y tamaño de la muestra (S:)	Tipo de enfermedad/condición crónica a la que se dirige	Definición de alfabetización en salud Sí/No (Referencia)	Entorno (S)/ Modo de intervención (M)	Resultado HL / Primario e= 1, Secundario = 2 No descrito =ND	Hallazgos relacionados con el HL
38	Zhang et al. China 2019	SD: Diseño RCT (+ métodos cualitativos) N = 1080 S: GI: 1080, GC: 588	Pacientes con hipertensión Objetivo : explorar un modelo innovador de autogestión de la hipertensión basado en la comunidad y evaluar sus efectos	NO	S: Vida comunitaria M: (2) Grupal, seis sesiones, cada una con una duración de una a una hora y media semanal. Las sesiones de manejo de seguimiento se realizaron mensualmente (1 h). La intervención abordó las necesidades de salud, mientras que la gestión de seguimiento implicó compartir experiencias de autogestión en un formato interactivo.	La escala de gestión de la alfabetización en salud	Hubo una diferencia significativa en salud general y alfabetización en salud después de la intervención para el grupo de pacientes de intervención (P < 0,05). Además, la proporción de alfabetización en salud fue mayor en el grupo de intervención que en el grupo control (71,6% frente a 59,6%).
39	Zullig et al. 2014 Estados Unidos	S: Estudio piloto (pre/post) S: N = 23	Pacientes con hipertensión, diabetes y/o hipercolesterolemia y factores de riesgo de ECV Objetivo : explorar un modelo innovador de autogestión de la hipertensión basado en la comunidad y evaluar sus efectos	NO	S: Clínicas de atención primaria en hospitales (pacientes ambulatorios) M: (1) Individual. La información de cada medicamento se colocó en calendarios de medicamentos individualizados con 5 temas.	La prueba de estimación rápida de la alfabetización de adultos en medicina (REALM).	Cuarenta por ciento tenía baja alfabetización en salud. Los pacientes mostraron cambios en la adherencia a la medicación y los resultados clínicos a los seis meses.

Alfabetización en salud (HL); HL funcional (FHL; autogestión (SM); Modalidad: (1) educación individual, (2) educación grupal, (3) una combinación de educación individual y grupal, y (4) intervención administrada principalmente por métodos remotos; hiperemia (HTA), enfermedad cardiovascular (ECV), Dominios de la atención médica (HC), prevención de enfermedades (DP) y promoción de la salud (HP).

La mayoría de los estudios (15/39, =38,5%) se realizaron en los Estados Unidos; Se realizaron trece estudios en Asia (China [57] , [62] , Taiwán [64] , Tailandia [34] Corea [45] , [49] , Japón [56] , Irán [46] , [54] , [60 ] , [61] , [63] , [65] ) (=33 %), seis en Europa Occidental (Dinamarca [31] , [42] , [43] , Reino Unido [53] , [67] , Alemania [55 ] ) (=15 %), tres en Australia [29], [35] , [52] (=8 %), y un estudio en Brasil [30] y Canadá [39] . Un total de 23 (= 59 %) de los artículos se publicaron en 2018 o después.

3.2 . Contenido y aspectos conceptuales de las intervenciones

Veintiún estudios (54%) presentaron una definición de HL. En total, se utilizaron nueve definiciones diferentes; las definiciones más comunes fueron las proporcionadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (1986) [70] (n = 4), por Nutbeam (1998) [71] (n = 4), por el Instituto de Medicina (2004) [ 72] , [35] (n = 4) y por Sørensen (2012) [73] (n = 4). (ver Tabla 3).

El análisis cualitativo de los textos que describen las intervenciones iluminó temas como el desarrollo y los fundamentos teóricos, el contenido de las intervenciones y los enfoques educativos, el modo, el marco temporal y los materiales de apoyo y los proveedores de entrega. Dentro de cada uno de estos temas, se describieron diferentes enfoques y variaciones: en muchos sentidos, un poco de todo.

El desarrollo de la intervención varió de abajo hacia arriba [48] a de arriba hacia abajo. En muchos casos, se incluyeron diferentes partes interesadas en el desarrollo del contenido de la intervención (de abajo hacia arriba), y las intervenciones parecen haberse desarrollado pragmáticamente en función de lo que era posible dentro de un contexto particular. En otros casos, las intervenciones se desarrollaron con base en revisiones de literatura, componentes previamente descritos o teorías (top-down).

Con respecto a los fundamentos teóricos , las intervenciones se basaron en una amplia gama de definiciones y modelos de AS que se centran en diferentes aspectos del concepto [74] , [37] (ver Tabla 3 ). Sin embargo, otros modelos y marcos de campos relacionados, como la autogestión [62] , [75] , otros marcos motivacionales, cognitivos y conductuales, y enfoques de todo el sistema [36] , [62] se describieron como fundamentos teóricos.

Tabla 3 . Definiciones de HL utilizadas en los estudios incluidos.

Definición Referencia	Definición	Número de referencias
Instituto de Medicina (2004)	La “capacidad para obtener, procesar y comprender la información y los servicios de salud básicos necesarios para tomar decisiones de salud adecuadas” (p. 32),	N = 4 (Kim et al. 2015, Kim et al. 2019, Lee et al., 2018, Swavely et al. 2014)
Sorensen et al. (2012)	“La alfabetización en salud está vinculada a la alfabetización e implica el conocimiento, la motivación y las competencias de las personas para acceder, comprender, valorar y aplicar la información para emitir juicios y tomar decisiones en la vida cotidiana en relación con la atención de la salud, la prevención de enfermedades y la promoción de la salud para mantener y mejorar la calidad de vida durante el curso de vida.»	N = 4 (Knudsen et al. 2020, Muller et al., 2017, Seidling et al. 2020, Tavakoly Sany et al. 2019)
OMS (1998)	“Las habilidades cognitivas y sociales que determinan la motivación y la capacidad de las personas para acceder a comprender y utilizar la información de manera que promuevan y mantengan una buena salud”	N = 4 (Moura et al. 2019, Huang et al. 2020, Hæsum et al. 2017, Korsbakke et al., 2016)
Haz de nuez (2000)	Las habilidades personales, cognitivas y sociales que determinan la capacidad de las personas para acceder, comprender y utilizar la información para promover y mantener una buena salud.’	N = 4 (Banbury et al., 2020, Lee et al., 2017, Sugita et al. 2017, Wang et al., 2019)
Ratzkan y Parker (2000)	El grado en que las personas tienen la capacidad de obtener, procesar y comprender la información y los servicios de salud básicos necesarios para tomar decisiones de salud adecuadas” (p. vi)	N = 2 (Kim et al., 2020, Negarandeh et al. 2013)
Kutner (2006)	Tener una alfabetización en salud inferior a la básica o básica, se traduce en una capacidad limitada para obtener, procesar y comprender la información y los servicios de salud básicos necesarios para tomar decisiones de salud adecuadas.	N = 2 (Noureldin et al. 2012, Tai et al., 2016)
El panel canadiense de expertos en salud (Rootman y Gordon-El-Bihbety 2008)	La capacidad de acceder, comprender, evaluar y comunicar información como una forma de promover, mantener y mejorar la salud en una variedad de entornos a lo largo del curso de la vida (p.11)	N = 1 (Smylie et al. 2018)
normando (2006, 2011)	La alfabetización electrónica en salud es la capacidad de usar este recurso para acceder, comprender y usar información de salud basada en Internet para el autocuidado.	N = 1 (Nokes et al. 2019)

El contenido de las intervenciones representó una variedad de temas y contextos dirigidos a tareas y habilidades del NS, como conocimientos y habilidades de comunicación esenciales para un propósito específico. Los temas frecuentes fueron el comportamiento saludable, la adherencia a la medicación [44] , [28] y las habilidades de autocontrol [48] . Además, algunas de las intervenciones se centraron en desarrollar la autoeficacia [ 36,58 ] . El contenido de las intervenciones se centró en el aprendizaje de palabras y frases y en el aumento de los conocimientos [30] , [60] , [74] , así como en la resolución de problemas en diversos entornos [47] , [62] .

En las intervenciones identificadas se utilizó una amplia variedad de enfoques educativos . Los ejemplos incluyen enfoques de conferencias y asesoramiento, folletos y textos estandarizados [35] , [44] , pruebas [75] , enfoques basados en comentarios, imágenes y videos, planes de acción y navegación, debates en talleres, conversaciones en mesas redondas [30] y otros métodos [29] , demostraciones de dominio, enseñanza posterior [49] y estrategias de motivación y apoyo social [36]. En muchas intervenciones se combinaron múltiples abordajes, y se realizaron de forma presencial, digital y/o telefónica. Los enfoques fueron variados e incluyeron programas adaptados individualmente [35] , programas educativos estandarizados [75] o una combinación de estos [59] .

La modalidad de las intervenciones se puede clasificar en cuatro categorías: enfoque individual (13 intervenciones); intervenciones grupales, con entre uno y 12 encuentros (12 intervenciones); enfoque combinado individual y grupal (4 intervenciones); y mayoritariamente a distancia (individual), con contacto con sujetos acontecidos online o por teléfono (10 intervenciones). Una de las intervenciones se dirigió al personal de atención médica (HCP) [61] , con médicos en el grupo de intervención que recibieron capacitación educativa para promover sus habilidades de comunicación, en relación con los resultados de hipertensión y las habilidades de alfabetización en salud, autoeficacia y adherencia a la medicación en pacientes con presión arterial alta (ver Tabla 2 ). El marco de tiempo de entrega osciló entre una sesión [58]a programas de intervención que cubren varias semanas o meses de seguimiento [ 47,75] . Sin embargo, la mayoría de las intervenciones duraron semanas o meses, combinando diferentes enfoques como enseñanza, pruebas y consultas o mensajes telefónicos/digitales. La duración de las sesiones también varió, desde 5 a 10 min [46] (por ejemplo, información y pruebas más cortas) a 2 h [47] (talleres y educación).

Muchas de las intervenciones incluyeron equipo técnico y otro material para uso de los pacientes. Por ejemplo, se utilizaron dispositivos inteligentes, varias tabletas y aplicaciones móviles con fines educativos, de seguimiento y de autoinforme [43] . Además, se entregó individualmente a los pacientes equipos periféricos como básculas y monitores de presión arterial, frecuencia cardíaca y glucosa [31] .

Las intervenciones fueron proporcionadas por una amplia variedad de proveedores de atención de la salud (es decir, médicos, farmacéuticos, nutricionistas, enfermeras, consultores médicos, terapeutas ocupacionales, trabajadores comunitarios y sociales de la salud, fisioterapeutas y educadores de la salud). A menudo, los proveedores de atención médica eran especialistas en el área objetivo de las intervenciones, como diabetes, oncología, salud mental, salud comunitaria y enfermedades cardiovasculares [ 38,52 ] . Sin embargo, parecía que el objetivo y el contenido de las intervenciones reflejaban el perfil de competencia de los proveedores. Por ejemplo, los farmacéuticos brindaron intervenciones que abordaron la adherencia médica [41] , [44]y las enfermeras proporcionaron intervenciones que abordaban un autocuidado más amplio [52] .

3.3 . Evaluación de la calidad

Entre los estudios incluidos, 30 se evaluaron mediante la herramienta ROB2 (26 estudios ECA y 4 estudios controlados cuasialeatorios). El riesgo general de sesgo se evaluó como «bajo» en solo dos estudios [45] , [60] (6,7%); hubo «cierta preocupación» por el sesgo en ocho estudios (26,7%) y «alto riesgo» de sesgo en 20 (66,7%) estudios. Las áreas típicas de preocupación incluyeron el dominio uno (aleatorización; 50 %), el dominio dos (desviaciones de la intervención prevista, 83 %) y el dominio cinco (sesgo en la selección del resultado informado; 67 %) (ver Fig. 2 , Fig. 3 Archivo complementario 2). Por lo tanto, parece que la mayoría de los estudios incluidos plantean alguna duda acerca de sus resultados o tienen poca confianza en ellos. Los resultados de la evaluación ROB se resumen en la Fig. 2 y la Fig. 3 Archivo complementario 2 (gráfico ROB 2: opiniones de los revisores sobre cada elemento ROB presentado como porcentajes en todos los estudios incluidos).

Nueve estudios, siete estudios pre/post [35] , [36] , [37] , [38] , [39] , [40] , [41] y los dos estudios cuasi experimentales no aleatorios [29] , [31 ] fueron evaluados con la Evaluación del Instituto Joanna Briggs para Estudios Cuasi Experimentales ( Tabla 4 ). Puntuaron de cinco a ocho «sí» en un total de nueve preguntas, lo que indica un riesgo moderado general de sesgo (nuestro juicio). Solo un estudio obtuvo una puntuación de ocho de nueve SÍ, solo carecía de un grupo de control [38] . Pocos estudios incluyeron un grupo de control y hubo algunas dudas acerca de si los resultados se midieron mediante una herramienta/medición confiable y si se usaron los métodos estadísticos adecuados.

Tabla 4 . La evaluación crítica de la calidad de los estudios del Instituto Joanna Briggs (Estudios Cuasi-Experimentales).

celda vacía	1: ¿Está claro en el estudio cuál es la ‘causa’ y cuál es el ‘efecto?	2: ¿Fueron similares los participantes incluidos en alguna comparación?	3: ¿Se incluyeron los participantes en alguna comparación que recibiera un tratamiento/cuidado similar, aparte de la exposición o intervención de interés?	4: ¿Había un grupo de control?	5: ¿Hubo múltiples mediciones del resultado, tanto antes como después de la intervención/exposición?	6. ¿Se completó el seguimiento y, de no ser así, se describieron y analizaron adecuadamente las diferencias entre los grupos en cuanto a su seguimiento?	7. ¿Se midieron de la misma manera los resultados de los participantes incluidos en alguna comparación?	8. ¿Se midieron los resultados de forma fiable?	9. ¿Se utilizó un análisis estadístico adecuado?
Banbury et al. (2020)	SÍ	NO	POCO CLARO	SÍ	SÍ	POCO CLARO	SÍ	SÍ	NO
Crengle et al. (2018)	SÍ	SÍ	NO	NO	SÍ	SÍ	SÍ	SÍ	SÍ
Dworkin et al. (2019)	SÍ	NO	NO	NO	SÍ	SÍ	NO	SÍ	SÍ
Han et al. (2018)	SÍ	SÍ	NO	NO	SÍ	SÍ	SÍ	POCO CLARO	POCO CLARO
Knudsen et al. (2020)	SÍ	SÍ	POCO CLARO	NO	SÍ	NO	SÍ	SÍ	SÍ
Nahm et al. (2019)	SÍ	SÍ	SÍ	NO	SÍ	SÍ	SÍ	SÍ	SÍ
Smylie et al., (2018)	SÍ	SÍ	NO	NO	SÍ	SÍ	NO	POCO CLARO	SÍ
Swavely et al. (2013)	SÍ	SÍ	SÍ	NO	SÍ	NO	SÍ	SÍ	SÍ
Zullig et al. (2014)	SÍ	SÍ	NO	NO	SÍ	SÍ	SÍ	POCO CLARO	POCO CLARO

3.4 . Medidas de resultado

HL se presentó como el resultado primario en 15 estudios; en la mayoría de los estudios, la LH fue un resultado secundario o no se describió la clasificación (ver Tabla 2 ). Hubo heterogeneidad significativa en el uso de las medidas de resultado identificadas a través de esta revisión, con un total de 23 medidas diferentes (ver Tabla 5 ). Las más comúnmente incluidas fueron medidas funcionales de HL como la Prueba de alfabetización funcional en salud en adultos (TOFHLA) (utilizada en siete estudios) [40] , [42] , [43] , [50] , [54] , [58] , [59] , [60] y el TOFHLA corto (S-TOFHLA) (dos estudios) [40] , [46], la estimación rápida de la alfabetización de adultos en medicina (REALM) (cuatro estudios) [33] , [36] , [41] , [50] y el Chew’sSubjective Literacy Screening (con 3 o 4 preguntas; tres estudios) [51] , [61] , [66] . Algunos estudios también utilizaron medidas más completas, como el Health Literacy Questionnaire (HLQ) en tres estudios [29] , [31] , [76] , E-Heals en tres estudios [32] , [38] , [67] , y la Health Literacy Survey European (HlS-EU Q47) en un estudio [74]. Seis estudios utilizaron medidas específicas de la enfermedad relacionadas con la diabetes [30] , [53] , [56] , el cáncer [48] , el cáncer de mama [74] y la presión arterial alta [48] . Además, cinco estudios utilizaron medidas nacionales adaptadas que representan a Corea [45] , [49] , China [57] , [62] e Irán [65] . Algunos estudios no aplicaron una medida estándar para evaluar HL; por ejemplo, en un estudio, las prácticas de HL de los participantes fueron evaluadas por una enfermera [39] , otro usó una encuesta de comprensión de la etiqueta de prescripción y una prueba del pastillero como indicador de HL funcional [44], mientras que un tercer estudio utilizó el conocimiento sobre los medicamentos para ECV evaluados antes y después de cada sesión [35] . Una medida de autocuidado (el Cuestionario de impacto de la educación en salud) se definió como una herramienta de HL en dos estudios [ 29,52 ] . Sólo dos estudios utilizaron más de una medida de HL [ 46,50 ] .

Tabla 5 . Instrumentos de alfabetización en salud.

Medidas de alfabetización en salud	Estudios (n)	Citas de estudio
Medidas funcionales del NS
Prueba de alfabetización subjetiva masticable
3 preguntas 4 preguntas	2 1	Koonce et al. (2015), óxido et al. (2015) Tavakoly Sany, (2020)
Estimación rápida de la alfabetización de adultos en medicina (REALM)	4	Dworkin et al. (2019), Kim et al. (2020), Lobo (2012), Zullig (2014)
Signo vital más reciente (NVS)	1	Hae-Ra et al. (2018)
Test de Alfabetización Funcional en Salud en Adultos (TOFHLA)	6	DeWalt et al. (2012), Hæsum et al. (2017), Kim et al. (2020), Negarandeh et al. (2013), Noureldin et al. (2012), Tavakoly Sany et al. (2019)
TOFHLA VERSIÓN CORTA (STOFHLA)	2	Tai et al. (2016), Swavely et al. (2013)
Medidas integrales de NS
Cuestionario de alfabetización en salud (HLQ)	3	Banbury et al. (2020), Knudsen et al. (2020), Seidling et al. (2020)
HLS-UE Q47	1	Huang et al. (2018)
HLS-UE Q 16	1	Huang et al. (2018)
e-cura	3	Nahm et al. (2019), Nokes et al. (2019), Salisbury et al. (2016)
adaptado a nivel nacional
Cuestionario iraní de alfabetización en salud (IHLQ)	1	Rastegar et al. (2020)
Prueba coreana de alfabetización funcional en salud (KFHLT)	1	Kim et al. (2019)
Herramienta coreana de evaluación de alfabetización en salud	1	Lee et. Alabama. (2017)
Versiones en chino de HL Management Scale (HeLMS)	1	Wang et al. (2019)
Escala china de alfabetización en salud (CHLSH)	1	Zhang et al. (2019)
Enfermedad específica:
Cuestionario de Actividades para Autocuidado con Diabetes (QAD)	1	Mora (2019)
Conocimiento de la diabetes, habilitación del paciente y actitud.	1	Müller (2017)
HL medido usando escalas desarrolladas por Ishikawa et al. (diabetes)	1	Sugita et al. (2017)
La escala de alfabetización en salud HBP	1	Kim KB 2014
Prueba de alfabetización sobre la salud del cáncer	1	Bahram et al. 2019
Otros
Nombre del medicamento/conocimiento	1	Crengle et al. 2018
Prácticas de AS de los participantes evaluadas por la enfermera	1	Smylie et al. (2018)
Prueba de llenado del pastillero	1	Lee et al. (2018)
Una medida sin nombre de HL	1	Prabsangob et al. (2019)

CSQ: Preguntas de evaluación de alfabetización subjetiva de Chew REALM: Estimación rápida de la alfabetización de adultos en medicina, NVS: Signo vital más nuevo, TOFHLA: Prueba de alfabetización de salud funcional en adultos. HLQ: Health Literacy Questionnaire V, HeiQ: Health Education Impact Questionnaire, QAD: Questionário de Atividades para Autocuidado com Diabetes, KFHLT: Korean Functional Health Literacy Test, HBP: La escala de alfabetización en salud HBP (2 dominios: alfabetización impresa y alfabetización funcional en salud para High Blood Pressure), e-HEALS: eHealth Literacy Scale, HL Scale desarrollada por Ishikawa et al.: HL funcional (cinco ítems), HL comunicativo (cinco ítems) y HL crítico (cuatro ítems). Health Literacy Survey European Questionnaire (HLS-EU).

3.5 . Efecto de las intervenciones

Se informó un efecto estadísticamente significativo en HL posterior a la intervención en 28 (71,8%) de las intervenciones; 21 de estos estudios midieron el HL funcional, mientras que siete utilizaron medidas más integrales (consulte la Tabla 2 ). Ocho de los 13 estudios con enfoque individual informaron algún efecto sobre la HL después de la intervención [33] , [35] , [44] , [46] , [51] , [63] , [64] , [69]. Sin embargo, tres de los estudios con enfoque individual que afirmaban ser intervenciones de HL (pero sin una medida aparente de HL) informaron efectos relacionados con otros resultados (es decir, adherencia a la medicación, activación del paciente y conductas de autocuidado). No midieron el HL después de la intervención, sino que dividieron a los participantes en grupos de HL bajo / alto [ 41,49,59 ] . Diez de doce estudios informaron efectos sobre HL en las intervenciones grupales [30] , [32] , [34] , [39] , [45] , [54] , [60] , [61] , [62] , [65 ]. Tres de cinco informaron un efecto en HL en las intervenciones de modo combinado [37] , [48] , [68] , mientras que cinco de las nueve intervenciones con modos en su mayoría remotos (web individual y teléfono) informaron un efecto significativo [31] , [ 42] , [52] , [53] , [67] . Varios estudios utilizaron las medidas de HL como una clasificación para reconocer a los participantes con HL limitada (por ejemplo, Tavakoly Sany et al. [60] , dos Santos et al. [30] y Banbury et al. [29] , por lo que solo midieron la HL una vez , lo que imposibilita su uso como medida de efecto.

Intentamos agrupar los datos estadísticamente de varias maneras diferentes. Sin embargo, no hubo suficientes estudios con medidas de resultado similares, enfermedades crónicas similares o modalidades o contenido de intervención similares para considerar el análisis cuantitativo (metanálisis o combinación estadística) de los datos; por lo tanto, se realizó un análisis narrativo.

Las tres intervenciones prometedoras que obtuvieron una puntuación de bajo riesgo de sesgo se exploraron más a fondo [38] , [44] , [60] para ver si tenían puntos en común con respecto a la base teórica, el contenido de la intervención, los entornos, la enfermedad objetivo o las medidas de alfabetización en salud utilizadas. Este examen mostró la misma variedad que nuestra evaluación general de las intervenciones. Solo el estudio de Tavakoly-Sany informó una base teórica utilizando el modelo Sørensens`HL [73] . Hubo diferentes grupos de pacientes (insuficiencia cardíaca [60] , sobrevivientes de cáncer [38] y adultos mayores con diabetes [61] . No hubo medidas de HL similares entre los estudios, utilizando eHeals [38] , TOFHLA[60] y la herramienta coreana de evaluación de alfabetización en salud [45] . Había dos modos grupales y uno remoto [38] , tres entornos clínicos diferentes y varios contenidos intervencionistas. Sin embargo, con respecto al efecto de las intervenciones, las dos intervenciones grupales [45] , [60] mostraron un efecto significativo sobre la autoeficacia y el autocuidado/autogestión además de la alfabetización en salud.

4 . Discusión y conclusión

4.1 . Discusión

La revisión actual amplía las revisiones anteriores sobre las intervenciones de HL al investigar más a fondo la evidencia de las intervenciones de HL al centrarse en los aspectos conceptuales y metodológicos a través y dentro de las intervenciones. Esta revisión analizó las perspectivas teóricas, el contenido y la efectividad de las intervenciones de HL para pacientes con enfermedades crónicas y, según nuestro conocimiento, es la primera revisión que lo hace. Nuestra conclusión después de realizar esta revisión es que aún no está claro cómo se entiende y practica el AS en las intervenciones. Las preguntas son: ¿cómo puede la comunidad de investigación replicar los estudios de eficacia y cómo el conocimiento de los metaestudios puede informar la práctica clínica, es decir, respaldar la práctica basada en la evidencia? profesionales de la saludnecesitan saber cómo desarrollar y probar intervenciones, es decir, apegarse a los procesos que han demostrado tener un efecto.

Primero, los resultados de los estudios seleccionados estuvieron generalmente a favor de la intervención, y el 72% de los estudios informaron un efecto HL significativo; sin embargo, la mayoría midió HL funcional. El valor potencial de las intervenciones de HL en un contexto de atención crónica está respaldado por los resultados positivos significativos consistentes (es decir, sin variación en la dirección del efecto) informados en todos los estudios, a pesar de la heterogeneidad considerable en la magnitud del efecto. También se encuentra una tendencia positiva hacia el efecto de las intervenciones de HL en revisiones específicas de la enfermedad en condiciones crónicas como la EPOC [77] , la diabetes [78] y la insuficiencia cardíaca [79] .

Sin embargo, cabe señalar que 37 de los 39 estudios incluidos tenían riesgo de sesgo y 23 se consideraron de alto riesgo general. Esto puede afectar nuestra capacidad para establecer conclusiones fiables a partir de los estudios incluidos. La baja calidad de los estudios también se ha subrayado en otras revisiones sistemáticas sobre HL [80] . Esto plantea preocupaciones importantes sobre el diseño de la investigación de intervención de HL y la práctica basada en la evidencia en este campo.

Es importante señalar que la mayor parte de los estudios incluidos (21/39) en esta revisión no proporcionaron una definición conceptual de HL y que las definiciones informaron amplias variedades. La heterogeneidad de las definiciones de HL incluidas no es sorprendente, dado que todavía falta un consenso sobre cómo definir HL [ 81,82 ] . Algunos estudios definieron la AS de manera simple como “la capacidad de obtener, procesar y comprender información y servicios básicos de salud”, sin reconocer la naturaleza multidimensional de la AS que va más allá de estas habilidades. Algunas definiciones también tienen un contexto más amplio, que incluye motivación y calidad de vida [73] .

A pesar de incluir definiciones amplias de HL, algunos de los estudios solo se centraron en las habilidades esenciales de lectura y aritmética en el resultado medido [42] , [43] , [53], mostrando así una falta de consistencia entre los fundamentos teóricos definitorios de la intervención proporcionada y las medidas de resultado seleccionadas. Una pregunta importante radica en cómo evaluar la efectividad del proceso de intervención si no está claro lo que se supone que deben lograr las intervenciones. Esto tiene implicaciones para el examen de la hipótesis de causalidad. Nuestros hallazgos también pueden indicar que la elección de los instrumentos es bastante pragmática, o al menos que hay una falta de claridad en cuanto a cómo se entiende la relación causal entre el contenido de las intervenciones del NS y los resultados esperados.

Un hallazgo esencial de esta revisión, en consonancia con Nutbeam y Muscat [83] , fue la falta de estudios que utilizaran una medida de resultado de HL integral que incluyera habilidades de HL de orden superior y transferibles. Es una paradoja que muchos de los estudios en esta revisión no incluyeron medidas capaces o adecuadas para medir todos los aspectos de las habilidades multidimensionales de NS objetivo de las intervenciones. Este hallazgo está respaldado por una revisión sistemática reciente sobre las intervenciones de HL [84] y parece ser una preocupación dentro de la investigación de HL. Se necesita más investigación para comprender mejor lo que implican las intervenciones de HL.

Ninguna de las intervenciones de la revisión se centró en la AS organizacional (OHL), y solo una intervención se centró directamente en aumentar las habilidades de AS del HCP [61] (incluso si varias intervenciones proporcionaron alguna educación sobre HCP [85] ). Esta falta de atención a OHL también se destaca en un informe reciente de Nutbeam [4] . En realidad, se ha descrito una variedad de modelos y estrategias prácticas para ayudar a crear organizaciones con conocimientos sobre salud que reduzcan y simplifiquen las demandas de las personas que interactúan con esas organizaciones y los profesionales de la salud [ 86,87 ] . Una revisión reciente [88]encontró que los factores dominantes que influían en la implementación de las intervenciones de OHL incluían el conocimiento del personal sobre OHL, liderazgo ejecutivo con experiencia en HL, responsabilidad compartida y un enfoque sistemático para la implementación. La información sobre estos factores no se proporciona en los estudios incluidos en la revisión actual y puede afectar las evaluaciones de calidad. Por lo tanto, la investigación futura de HL debe adoptar un enfoque de sistema más amplio en el desarrollo de intervenciones para personas con enfermedades crónicas para que sean más relevantes para la práctica clínica [89] . Sin embargo, nuestra falta de hallazgos sobre las intervenciones de OHL puede deberse en parte a la estrategia de búsqueda aplicada, incluso si la búsqueda incluía la posibilidad de incluir hasta cuatro palabras entre salud y alfabetización ( archivo complementario 1 ).

Un hallazgo sorprendente en la revisión actual es que el uso de tecnología moderna (p. ej., aplicaciones web y móviles) como modo principal fue notablemente limitado (N = 8/39, 20,5 %). Sin embargo, todos estos estudios se realizaron durante los últimos cinco años. Este bajo número contrasta con la revisión sistemática de las intervenciones de HL en la UE, donde el modo web era dominante [16] . Cinco de los nueve estudios que utilizaron una intervención en su mayoría remota informaron que los sitios web, los mensajes electrónicos del portal o el software interactivo no fueron más efectivos para mejorar la AS [31] , [38] , [42] , [55] , [56]. Puede haber algunos desafíos al usar intervenciones de eSalud en un contexto de atención crónica para personas con diversos grados de HL; Las barreras para acceder a la información de salud en línea pueden incluir la disponibilidad y legibilidad del contenido y la facilidad de uso de los servicios de eSalud. Solo dos intervenciones de e-HL [38] , [67] evaluaron el efecto de las intervenciones con una medida de HL personalizada, e-Heals, que mide la habilidad percibida de un individuo para encontrar y utilizar información de salud en línea [90] .

Una revisión sistemática reciente sobre personas con ENT seleccionadas que viven en países de ingresos bajos a medios también encontró un bajo porcentaje de intervenciones web [5] . Los autores plantearon la hipótesis de que un HL bajo podría reflejar las dificultades socioeconómicas de estos países, que limitaban el acceso a las intervenciones basadas en la tecnología. La mayoría de nuestros estudios fueron de países de ingresos medios a altos, aunque algunos tenían ingresos bajos como criterio de inclusión [32] .

Nuestra revisión incluye estudios de 15 países, con más de 10 000 participantes con enfermedades crónicas. La mayoría de los estudios incluidos proceden de los EE. UU.; esto está en consonancia con otras revisiones sistemáticas sobre HL [84] , [91] ; hay una falta notable de estudios africanos y muy pocos del Medio Oriente y Europa del Este. Los estudios incluidos cubrieron una variedad de enfermedades crónicas. La mayoría de las intervenciones se centraron en un diagnóstico específico y solo cuatro intervenciones se dirigieron a más de una enfermedad crónica [29] , [41] , [44] , [52]. Los principales grupos son las intervenciones para pacientes con diabetes y enfermedades cardiovasculares (incluida la presión arterial alta). HL está, en parte, condicionado culturalmente. Para que el conocimiento sea generalizado, es necesario incluir estudios de contextos médicos y culturales heterogéneos. Suponemos que los estudios de países de altos ingresos con una población con un alto nivel de educación no se pueden transferir fácilmente a países de bajos ingresos con una población con un bajo nivel de educación.

Sobre la base de esta revisión, señalaremos algunas necesidades para futuras investigaciones sobre intervenciones de HL. Los estudios deben ser coherentes con respecto a las habilidades y tareas en las que se centran las intervenciones [83]. Además, es necesario que más intervenciones se dirijan a algo más que el NS funcional, por ejemplo, centrándose en el NS interactivo y crítico. Además, sugerimos que HL debe ser la medida de resultado primaria. Asimismo, la medida de HL debe estar en consonancia con la intervención aplicada; por ejemplo, si la intervención se enfoca en el NS funcional, se debe implementar una medida funcional, mientras que si la intervención es más compleja o se enfoca en habilidades y tareas más amplias, como las relacionadas con aspectos interactivos o críticos del NS, se deben incluir medidas más integrales. . La distinción entre los conceptos de AS y autocuidado no está clara, y las intervenciones de autocuidado pueden entenderse como intervenciones de AS, incluso si claramente no incluyen los conceptos de obtención, procesamiento y comprensión de la información de salud. Finalmente,

Esta revisión tiene varios puntos fuertes y algunas limitaciones. Utilizamos una estrategia de búsqueda amplia y exhaustiva que arrojó 3882 citas únicas y aplicamos un formulario de procedimiento de extracción y selección riguroso y estructurado. Además, los análisis cualitativos de los textos que describen las intervenciones permiten una comprensión más profunda de su contenido, fundamento teórico y estrategias pedagógicas. El grupo de revisión estuvo formado por 14 investigadores, lo que indica problemas potenciales con la confiabilidad entre evaluadores. Sin embargo, un grupo central de cuatro revisores protegió y calibró todos los procesos. Además, para reducir el sesgo, cuatro revisores evaluaron cada intervención individualmente y luego usaron Nvivo para identificar juntos las extracciones relevantes. Finalmente, puede haber limitaciones técnicas debido a la selección de estudios. Al restringir los estudios incluidos a aquellos que presentaban explícitamente una intervención de HL, si no una medida precisa de HL, es posible que se hayan perdido otros estudios que podrían ser ventajosos para los pacientes con enfermedades crónicas y HL bajo. Además, restringimos nuestra búsqueda a artículos completos cuantitativos revisados por pares publicados en inglés y en idiomas escandinavos, pero puede haber estudios cualitativos o estudios en otros idiomas que podrían contribuir a las preguntas de la revisión.

4.2 . Conclusión

HL parece tener el potencial de ser un medio eficaz para mejorar la alfabetización en salud y otros resultados de salud en personas con enfermedades crónicas. Sin embargo, en nuestro estudio esta conclusión se ve amenazada por la baja calidad metodológica de los estudios incluidos. Además, si la investigación de intervenciones de HL tiene como objetivo convertirse en una base para la práctica basada en la evidencia en condiciones crónicas, la investigación necesita más consistencia teórica y metodológica y medidas más personalizadas e integrales para capturar la complejidad de las intervenciones. Se necesita un mayor enfoque en el contenido de las intervenciones y en medir su efecto usando medidas apropiadas.

4.3 . Implicaciones de la práctica

La optimización de HL se ha señalado como una posible clave para disminuir la carga global de enfermedades crónicas. Por lo tanto, los profesionales de la salud deben saber cómo desarrollar y probar tales intervenciones. Las intervenciones en esta revisión muestran el potencial de tener un impacto positivo en una amplia gama de problemas de salud, pero las intervenciones de alfabetización en salud no son fáciles de definir. Es necesario desarrollar una comprensión más común de lo que se supone que son las intervenciones de HL, las mediciones asociadas y los mecanismos de los efectos. Para producir una investigación de HL eficiente para la práctica basada en la evidencia, es necesario desarrollar una comprensión más común de lo que deben implicar las intervenciones de HL, las mediciones asociadas y los mecanismos de los efectos.

Porque es importante la alfabetización en salud.

Carlos Alberto Díaz Profesor titular Universidad ISALUD.

La alfabetización en salud se define como «el grado en que los individuos tienen la capacidad de obtener, procesar y comprender la información básica de salud y los servicios necesarios para tomar decisiones de salud apropiadas». La alfabetización en salud se refiere a las habilidades necesarias para que un individuo participe en el sistema de atención médica y mantenga una buena salud.

Las personas toman decisiones sobre su salud todos los días: qué comer, cuándo consultar a un médico, si fumar o no. Para mantenerse saludables, las personas deben saber cómo leer las etiquetas de los alimentos y medicamentos, ubicar el centro de salud más cercano, informar los síntomas a los profesionales de la salud, comprender el papeleo del seguro y pagar las facturas médicas. Estas pueden ser tareas complicadas y las habilidades para lograrlas no son enseñadas explícitamente por el sistema de atención médica u otras instituciones educativas y sociales. Las consecuencias de la baja alfabetización en salud son sentidas por: individuos, familias y comunidades que luchan por acceder a una atención de calidad o mantener comportamientos saludables;

El 40-80% de la información médica proporcionada por los profesionales de la salud se olvida inmediatamente. Cuanto mayor sea la cantidad de información presentada, menor será la proporción correctamente recordada; además, casi la mitad de la información que se recuerda es incorrecta. Para el olvido de información existen tres tipos básicos de explicación: primero, factores relacionados con el médico, como el uso de terminología médica difícil; segundo, el modo de información (por ejemplo, hablado versus escrito); y, en tercer lugar, factores relacionados con el paciente, como baja educación o expectativas específicas. Aquí, discuto solo el segundo y el tercero, ya que las habilidades de comunicación de los médicos deben ser revisadas a fondo en otro lugar. [i] Según el Center for Health Care Strategies (CHCS), la baja alfabetización en salud y la educación insuficiente del paciente pueden costar hasta $236 mil millones cada año. [ii]

[i] Kessels RP. Patients’ memory for medical information. J R Soc Med. 2003 May;96(5):219-22. doi: 10.1177/014107680309600504. PMID: 12724430; PMCID: PMC539473.

[ii] 1. J. Vernon, A. Trujillo, S. Rosenbaum, and B. DeBuono. Low Health Literacy: Implications for National Health Policy. University of Connecticut, 2007

¿Cuál es el impacto de la baja alfabetización en salud?

La baja alfabetización en salud puede resultar en: En comparación con aquellos con alfabetización en salud competente, los adultos con baja experiencia en alfabetización en salud:

• Costos de atención médica 4 veces más altos

• 6% más visitas al hospital

• Estadías hospitalarias de 2 días más largas

Fuente: Partnership for Clear Health Communication en la National Patient Safety Foundation.

Errores de medicación; Bajas tasas de cumplimiento del tratamiento debido a la mala comunicación entre los proveedores y los pacientes; Reducción del uso de servicios preventivos y visitas innecesarias a la sala de emergencias; Manejo ineficaz de afecciones crónicas, debido a habilidades inadecuadas de autocuidado; Estancias hospitalarias más prolongadas y aumento de los reingresos hospitalarios; Escasa capacidad de respuesta a las emergencias de salud pública; y Mayor mortalidad.4,5 A pesar de todos sus impactos (errores médicos, aumento de enfermedades y discapacidades, pérdida de salarios y salud pública comprometida), se estima que la baja alfabetización en salud le cuesta a la economía de los Estados Unidos hasta $ 236 mil millones cada año.

En el Sanatorio Sagrado Corazón, perteneciente a la obra social de OSECAC, implementamos desde el 2016 el Teach back patient. En un trabajo controlado, prospectivo y comparativo. comprobando diferencias significativas entre el grupo de intervención y de alta tradicional, en cuanto a la tasa de Re internaciones no programadas. La retroalimentación del paciente es una estrategia de comunicación entre el paciente y el proveedor durante la cual los proveedores les piden a los pacientes que les repitan la información. Esto permite a los proveedores evaluar qué tan bien explicaron la información de atención médica al paciente. Eso es lo que hacemos hasta la actualidad.

Para el alta es necesario involucrar a pacientes y cuidadores para que puedan tomar decisiones informadas que contribuyan a cumplir un proceso asistencial personalizado y maximizar su independencia, que tengan confianza, que se les enseñen mecanismos mediante los cuales puedan comunicarse con su sistema de salud, especialmente a los pacientes graves, trasplantados, que su relación longitudinal con su equipo de cuidado es indispensable. Puesto que estos pacientes, consultan en otras emergencias y muy probablemente no sepan qué hacer con ellos, les generen alarmas innecesarias.

Es importante que se implementen complementariamente la alfabetización digital y el tech back conductual en salud, para pacientes y familiares, es una práctica altamente costo efectiva.

Covid 19 y Salud Mental

La pandemia transformó el planeta, provocó 2,5 millones de muertes en exceso en países de la oecd y en argentina, rondan las 40.000 muertes que se podrían haber evitado, se puso en evidencia la fragilidad de los sistemas de salud y sociales, económicos y los comportamientos de «soberanía sanitaria» que cristalizaron la desigualdad que existe en el mundo, entre países de ingresos altos y los de ingresos medios y bajos, como el nuestro. Esto generó alerta, sobre qué hacer para la epidemia futura. Debatir sobre la sustentabilidad, sostenibilidad y solvencia del sistema de salud. Como contener los factores gasto expansivos. Mejorar la calidad, asegurar la accesibilidad al sistema de salud, pero muchos de los que se infectaron con el Covid 19 su vida cambio, especialmente en las tres primeras olas de la enfermedad, muchas manifestaciones pusieron en superficie, la ansiedad, la depresión, trastornos del sueño, por ello me parece apropiado ofrecerles un artículo de investigación publicado en el JAMA Psychiatry de Septiembre 2022

Wang S, Quan L, Chavarro JE, et al. Associations of Depression, Anxiety, Worry, Perceived Stress, and Loneliness Prior to Infection With Risk of Post–COVID-19 Conditions. JAMA Psychiatry. 2022;79(11):1081–1091. doi:10.1001/jamapsychiatry.2022.2640

¿La angustia psicológica antes de la infección por SARS-CoV-2 se asocia con el riesgo de síntomas relacionados con COVID-19 que duran 4 semanas o más, conocidos como afecciones posteriores a COVID-19?

Este estudio de cohorte encontró que entre los participantes que no informaron la infección por SARS-CoV-2 al inicio del estudio (abril de 2020) y informaron un resultado positivo de la prueba de SARS-CoV-2 durante 1 año de seguimiento (N = 3193), la depresión, la ansiedad, el estrés percibido, la soledad y la preocupación por COVID-19 se asociaron prospectivamente con un riesgo de 1.3 a 1.5 veces mayor de afecciones post-COVID-19 autoinformadas, así como un mayor riesgo de deterioro de la vida diaria relacionado con las condiciones posteriores a COVID-19.

Significado

En este estudio, la angustia psicológica previa a la infección se asoció con el riesgo de afecciones posteriores a COVID-19 y deterioro de la vida diaria en personas con afecciones posteriores a COVID-19.

Introducción:

Las secuelas posagudas del SARS-CoV-2, a veces llamadas COVID largas, se definen como signos y síntomas consistentes con COVID-19 que se extienden más allá de 4 semanas desde el inicio de la infección y constituyen un problema de salud emergente. ¹ Los síntomas comunes de las afecciones posteriores al COVID-19 incluyen fatiga, niebla cerebral, disnea, problemas digestivos, pérdida del gusto y el olfato, y ^{depresión,2,3} que pueden persistir durante meses después de la infección inicial. ⁴ Las condiciones posteriores a COVID-19 se asocian con una calidad de vida reducida y una incapacidad para regresar al trabajo. ^5-7 Las revisiones sistemáticas, principalmente de pacientes hospitalizados, han estimado que del 54% al 73% de los pacientes pueden experimentar afecciones posteriores a COVID-19. ^8,9 Un estudio de reclamos de atención médica de casi 2 millones de personas con COVID-19 encontró que el 23% informó síntomas a largo plazo. ¹⁰

Las afecciones posteriores a COVID-19 siguen siendo poco conocidas, sin etiología, prevención o tratamiento definitivos. ¹¹ La edad avanzada, la obesidad, el sexo femenino, la hipertensión, las afecciones inmunosupresoras, el asma y la enfermedad grave en fase aguda se han relacionado con un mayor riesgo de afecciones posteriores a COVID-19. ^3,12-14 La angustia psicológica se asocia con una mayor gravedad y una mayor duración de las infecciones agudas del tracto respiratorio. ^15,16 Sin embargo, solo 3 estudios han examinado los factores psicológicos como posibles factores de riesgo de afecciones posteriores a COVID-19. ^12,17,18 El único estudio prospectivo encontró que la ansiedad o depresión preexistente se asoció con una menor probabilidad de recuperación ^completa,18alineándose con los resultados de los estudios retrospectivos. ^12,17 El malestar psicológico sostenido puede causar la activación del eje hipotalámico-hipófisis-suprarrenal y la posterior desregulación inmune. ^19-23Otras manifestaciones comunes de angustia, como la soledad y el estrés percibido, que han aumentado durante la pandemia,24-26 se han implicado en enfermedades crónicas y mortalidad temprana,27,28 pero no se han investigado como posibles factores de riesgo para afecciones ^{post-COVID-19}.

ResultadosDe 54 960 participantes, el 38,0% (n = 20 902) eran trabajadores sanitarios activos y el 96,6% (n = 53 107) eran mujeres; la edad media (DE) fue de 57,5 (13,8) años. El seis por ciento (3193 participantes) informó un resultado positivo de la prueba de SARS-CoV-2 durante el seguimiento (1-47 semanas después de la línea de base). Entre estos, la depresión probable (cociente de riesgos [RR], 1.32; IC 95% = 1.12-1.55), la ansiedad probable (RR = 1.42; IC 95%, 1.23-1.65), la preocupación por COVID-19 (RR, 1.37; IC 95%, 1.17-1.61), el estrés percibido (cuartil más alto vs más bajo: RR, 1.46; IC 95%, 1.18-1.81) y la soledad (RR, 1.32; IC 95%, 1.08-1.61) se asociaron con condiciones posteriores a COVID-19 (1403 casos) en modelos de ecuaciones de estimación generalizadas ajustados por factores sociodemográficos, comportamientos de salud y comorbilidades. Los participantes con 2 o más tipos de angustia antes de la infección tenían un riesgo casi 50% mayor de afecciones posteriores a COVID-19 (RR, 1.49; IC 95%, 1.23-1.80). Todos los tipos de angustia se asociaron con un mayor riesgo de deterioro de la vida diaria (783 casos) entre las personas con afecciones posteriores a COVID-19 (rango RR, 1.15-1.51).

Conclusiones y relevancia Los hallazgos de este estudio sugieren que la angustia psicológica previa a la infección puede ser un factor de riesgo para las afecciones posteriores a COVID-19 en individuos con infección por SARS-CoV-2. El trabajo futuro debe examinar el mecanismo bioconductual que vincula la angustia psicológica con los síntomas persistentes posteriores a la infección.

Tipos de angustia

La angustia se midió al inicio del estudio. La frecuencia de los síntomas depresivos y de ansiedad en las últimas 2 semanas se evaluó con el Cuestionario de Salud del Paciente de 4 ítems (PHQ-4), que consiste en una medida de depresión de 2 ítems (PHQ-2) y una medida de ansiedad de 2 ítems (escala de Trastorno de Ansiedad Generalizada de 2 ítems [GAD-2]). ³⁰ Las respuestas variaron de 0 (nada) a 3 (casi todos los días). Las puntuaciones de 3 o más en el PHQ-2 o GAD-2 indicaron probable depresión o probable ansiedad. ^30-33 La preocupación por COVID-19 se evaluó con el elemento, «¿Qué tan preocupado está por COVID-19?» Las opciones de respuesta no estaban en absoluto, no estaban muy preocupadas, algo preocupadas y muy preocupadas. ³⁴ La referencia no estaba en absoluto o no estaba muy preocupada.

Sólo se evaluaron dos tipos adicionales de sufrimiento entre los participantes que no eran trabajadores sanitarios activos. La Escala de Estrés Percibido de 4 ítems (PSS-4) consulta la frecuencia de los sentimientos de estrés del mes anterior (por ejemplo, «dificultades que se acumulan tan alto que no pudo superarlas»). ^35,36 Las opciones de respuesta variaron de nunca a muy a menudo (0-4). La puntuación sumada se dividió en cuartiles para el análisis.

La Escala de Soledad de UCLA de 3 ítems cuestionó la frecuencia de sentirse falta de compañía, excluido y aislado de los demás (casi nunca [1], algunas veces [2], o a menudo [3]). ³⁷ Dividimos la puntuación en 3 niveles para el análisis: casi nunca solitario (3 puntos, referencia), menos de algunas veces (4-5 puntos) y parte del tiempo o a menudo (≥6 puntos).

Para cada participante, calculamos el número de tipos de angustia experimentados a un nivel ^alto,30-37 incluyendo depresión probable, ansiedad probable, algo o muy preocupado por ^COVID-19, el cuartil superior de estrés percibido y solitario algunas veces o más a menudo (codificado como 0, 1 o 2 o más tipos de angustia).

Infección por SARS-CoV-2, afecciones posteriores a COVID-19 y deterioro posterior a COVID-19

Resultados positivos de la prueba de SARS-CoV-2 (reacción en cadena de anticuerpos, antígenos o polimerasa) en los últimos 7, 30 y 90 días; síntomas de COVID-19; y las hospitalizaciones por COVID-19 ocurridas desde el 1 de marzo de 2020 fueron autoinformadas en todos los cuestionarios. Las condiciones posteriores a COVID-19 se evaluaron en el cuestionario final, administrado 336 días después de la línea de base. A los participantes se les preguntó: «¿Ha experimentado algún síntoma de COVID-19 a largo plazo (que dure más de 4 semanas)?» ¹ En caso afirmativo, se pidió a los participantes que respaldaran cualquier síntoma relacionado con COVID-19 que experimentaran, como fatiga, falta de aliento o dificultad para respirar, tos persistente, dolor muscular / articular / torácico, problemas de olor / gusto, confusión / desorientación / niebla cerebral, problemas de memoria, depresión / ansiedad / cambios en el estado de ánimo, dolor de cabeza, fiebre intermitente, palpitaciones cardíacas, erupción / ampollas / ronchas, úlceras en la boca o la lengua u otros síntomas. A los participantes con afecciones post-COVID-19 autoinformadas se les preguntó (1) si todavía experimentaban síntomas y (2) con qué frecuencia los síntomas les impedían llevar a cabo las actividades diarias (nunca vs ocasionalmente, a menudo, generalmente o siempre).

También se consultaron nueve síntomas relacionados con COVID-19 en cada cuestionario de seguimiento (eMethods en elSuplemento). Debido a que solo se solicitó una lista completa de los síntomas posteriores a la COVID-19 en el cuestionario final, y debido a que los cuestionarios de seguimiento fueron demasiado infrecuentes para capturar las condiciones posteriores a la COVID-19 para la mayoría de los participantes, nuestros análisis primarios utilizaron el informe final para determinar el estado del caso.

Covariables

Las covariables se consultaron antes de la pandemia. La fecha de nacimiento, la raza y el origen étnico (indio americano/nativo de Alaska, asiático, negro o afroamericano, nativo de Hawai o de las islas del Pacífico, blanco u otro), sexo y altura se autoinformaron al ingreso de la cohorte. Utilizamos el informe más reciente (NHS2: 2017; NHS3: 2010-2019; GUTS: 2018) de peso, estado de tabaquismo (nunca, anterior, actual), estado civil (casado o soltero) y antecedentes de diabetes diagnosticada por un médico, hipertensión, colesterol alto, asma y cáncer. El índice de masa corporal (IMC) se calculó como el peso en kilogramos dividido por la altura en metros cuadrados. El nivel socioeconómico se midió utilizando el logro educativo del participante (GUTS) o su cónyuge o pareja (NHS2, NHS3). El estado del trabajador de la salud se consultó al inicio del estudio.

Análisis estadístico

Entre los participantes que informaron una prueba positiva de SARS-CoV-2 durante el seguimiento, comparamos a los participantes que respondieron a la pregunta de la condición posterior a COVID-19 con los que no lo hicieron, con respecto a los factores sociodemográficos, los factores de riesgo de gravedad de COVID-19 y los tipos de angustia al inicio del estudio. Luego comparamos la prevalencia de factores demográficos y factores de riesgo de COVID-19 por nivel de angustia al inicio del estudio.

Se calcularon los riesgos relativos (RR) y los IC del 95% para las afecciones posteriores a la COVID-19 mediante una ecuación de estimación general (GEE) con un enlace logarítmico y una distribución de Poisson, con cada tipo de angustia o número de tipos de angustia como variable independiente en modelos separados, ajustados por edad, sexo, identidad racial, nivel educativo y estado del trabajador de la salud. Para examinar si los factores relacionados con la salud en personas con vs sin angustia explicaron el posible mayor riesgo de afecciones posteriores a COVID-19, ajustamos aún más el IMC y el tabaquismo y, además, ajustamos las comorbilidades, incluidos los antecedentes de hipertensión, diabetes, colesterol alto, asma y cáncer. Además, entre los participantes con afecciones posteriores a COVID-19, comparamos la prevalencia de síntomas de COVID-19 según la angustia al inicio y los modelos de GEE de ajuste para examinar la asociación entre la angustia al inicio y cualquier deterioro de la vida diaria relacionado con COVID-19. La falta de cada variable fue inferior al 5%. Se utilizaron variables indicadoras para las variables categóricas faltantes. La mediana de respuesta se imputó por las variables continuas faltantes.

Se realizaron 10 análisis de sensibilidad. En primer lugar, para distinguir los síntomas posteriores a la COVID-19 de los síntomas relacionados con la angustia, se excluyó a los participantes que informaron solo síntomas psicológicos, cognitivos o neurológicos. En segundo lugar, para garantizar que los síntomas relacionados con la COVID-19 no precedieran a la infección, se excluyeron 846 participantes que informaron cualquier síntoma relacionado con la COVID-19 al inicio del estudio. En tercer lugar, se consideraron como casos solo a los participantes que informaron condiciones posteriores a COVID-19 tanto en los cuestionarios de seguimiento como en el cuestionario final (n = 1013). En cuarto lugar, para examinar las asociaciones en los hombres, se restringieron los análisis a 115 participantes masculinos que informaron una prueba positiva. En quinto lugar, para reducir el posible sesgo de recuerdo, restringimos los casos de afecciones posteriores a COVID-19 a los participantes que informaron síntomas continuos (n = 1023). En sexto lugar, se incluyeron 1584 participantes que informaron COVID-19 durante el seguimiento pero que no tuvieron una prueba positiva. En séptimo lugar, como la angustia previa a la infección se ha asociado con la gravedad de la enfermedad ^aguda,38excluimos a 132 participantes (4,1%) que fueron hospitalizados debido a COVID-19. En octavo lugar, multiplicamos el estado de condición imputado posterior a COVID-19 para 559 participantes que carecen de estos datos. ³⁹ Noveno, para asegurar que los síntomas al inicio no afectaran las medidas de angustia, se excluyeron 69 individuos que informaron infección dentro de las 4 semanas posteriores al inicio. Décimo, definimos las condiciones post-COVID-19 como casos que tienen síntomas de más de 8 semanas. Todos los análisis se realizaron en SAS versión 9.4 (SAS Institute). UnP< de 2 lados .05 se consideró estadísticamente significativo.

El estudio tiene varias fortalezas. ya que Se enviaron encuestas mensuales/trimestrales a 3 grandes cohortes que midieron prospectivamente la infección incidente y los síntomas de COVID-19 durante una etapa activa de la pandemia. La angustia se midió al principio de la pandemia, lo que puede haber capturado con mayor precisión la angustia reciente, en comparación con los estudios que utilizaron registros médicos prepandémicos. Examinamos algunos tipos de angustia comunes pero en gran parte no estudiados, incluida la soledad, el estrés percibido y la preocupación por COVID-19.

Colaboraciones europeas en la adquisición de medicamentos y vacunas

Sabine Vogler , ^aManuel A Haasis , ^aRianne van den Ham , ^bTifenn Humbert , ^cSarah Garner , ^cy Fatima Suleman ^d

Introducción

El acceso a los medicamentos esenciales se ha convertido en un gran desafío a nivel mundial. Incluso los países de altos ingresos con sistemas de salud basados en la solidaridad social están luchando cada vez más para pagar el alto precio de los medicamentos. ¹ En respuesta, los gobiernos han estado optimizando sus políticas de fijación de precios y han puesto a prueba e implementado nuevas políticas. ² Las nuevas iniciativas incluyen esfuerzos para mejorar la transparencia en la fijación de precios y fortalecer la colaboración, por ejemplo, a través de adquisiciones conjuntas y negociaciones conjuntas de precios. ³

Aunque la autorización de comercialización se ha armonizado entre los países de la Unión Europea, la fijación de precios y el reembolso de los medicamentos siguen siendo competencias nacionales. En Europa, la toma de decisiones nacionales sobre precios y reembolsos farmacéuticos se apoya en el intercambio de información y experiencia con la política de precios a través, por ejemplo, de la red de Información de Precios y Reembolsos Farmacéuticos o del grupo Piperska, ⁴^,⁵que son colaboraciones informales de las autoridades públicas y los financiadores de la atención de la salud que han existido durante más de una década. Además, los Estados miembros de la Unión Europea y otras partes interesadas han cooperado en la evaluación de tecnologías sanitarias (principalmente para mejorar los métodos), por ejemplo, a través de la Red Europea de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (EUnetHTA), coordinada por la Comisión Europea. ⁶

Sin embargo, en comparación con otras regiones del mundo, Europa ha tenido una experiencia limitada con colaboraciones entre países en adquisiciones. En contraste, durante décadas los países de las Américas han estado utilizando el Fondo Rotatorio de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) para vacunas, jeringas y suministros relacionados y el Fondo Estratégico de la OPS para otros medicamentos esenciales. ⁷^,⁸ Además, desde finales de la década de 1970, los estados del Golfo Pérsico han colaborado a través del Consejo de Cooperación del Golfo para adquirir medicamentos de manera conjunta. ⁸^,⁹En algunas regiones, las iniciativas de adquisición dirigidas por el gobierno se complementan con mecanismos globales de adquisición de medicamentos y vacunas coordinados por instituciones supranacionales. Algunos ejemplos son el Servicio Mundial de Medicamentos para medicamentos contra la tuberculosis, la división de suministros del Fondo Internacional de Emergencia para la Infancia de las Naciones Unidas (UNICEF) y el mecanismo de adquisición recientemente establecido por la iniciativa COVID-19 Vaccines Global Access (COVAX) para la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). ) vacunas. ¹⁰^,¹¹Ya sea que esté dirigida por los países o coordinada por instituciones supranacionales, la contratación conjunta ha brindado beneficios; por ejemplo: (i) precios de compra más bajos y, por lo tanto, mejor acceso a medicamentos y vacunas; (ii) costos operativos y carga administrativa reducidos; (iii) mejora de la garantía de calidad; (iv) mejor gobernanza; y (v) mayor equidad. ¹²^,¹³

En 2014, la Comisión Europea aprobó el Acuerdo de Adquisición Conjunta para contramedidas médicas, ¹⁴ que estableció un procedimiento de adquisición conjunta para artículos como vacunas, antivirales y otros suministros de emergencia. Sin embargo, el acuerdo no estaba destinado a ser utilizado para adquirir medicamentos de alto precio, como medicamentos huérfanos para enfermedades raras y medicamentos oncológicos. ¹⁵

En los últimos años, se han destacado en Europa dos estrategias principales para garantizar el acceso a los medicamentos. En primer lugar, la adquisición en general ha aumentado la agenda política y se considera cada vez más un tema importante, como lo confirma la adopción de una estrategia farmacéutica para Europa por parte de la Unión Europea. ¹⁶ La relevancia estratégica de las adquisiciones también se destacó en los debates sobre adquisiciones estratégicas iniciados por la Oficina Regional para Europa de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2016. ¹⁷^,¹⁸ En segundo lugar, algunos países de tamaño y nivel de ingresos similares se han unido para establecer -llamadas colaboraciones voluntarias. ¹⁹Estas colaboraciones están coordinadas por los gobiernos nacionales que desean aumentar la asequibilidad de los medicamentos alineando sus procedimientos nacionales de fijación de precios y adquisición; no involucran a organizaciones regionales o supranacionales.

Ejemplos de este tipo de colaboraciones voluntarias son la Iniciativa de Compras del Báltico (en la que participan Estonia, Letonia y Lituania), la Iniciativa del Beneluxa sobre Política Farmacéutica (en la que participan Austria, Bélgica, Irlanda, Luxemburgo y los Países Bajos), la iniciativa de Precios Justos y Asequibles (en la que participan principalmente países de Europa Central y Oriental), el Foro Farmacéutico Nórdico (en el que participan Dinamarca, Islandia, Noruega y Suecia, con Finlandia como observador) y la Declaración de La Valeta (en la que participan principalmente países mediterráneos). ²⁰Aparte de la Iniciativa de Adquisiciones del Báltico de 2012, todas se fundaron en 2015 o después. La mayoría de estas colaboraciones tienen como objetivo cooperar en áreas como el intercambio de información, la exploración del horizonte (es decir, la identificación de futuros medicamentos potenciales en la línea de investigación y desarrollo) y la evaluación de tecnologías sanitarias. La Iniciativa Beneluxa no realiza adquisiciones conjuntas, pero sí lleva a cabo negociaciones conjuntas de precios; ²¹ inicialmente eran para medicamentos huérfanos pero ahora incluyen medicamentos con un gran impacto presupuestario.

Tres colaboraciones (es decir, la Iniciativa de Adquisiciones del Báltico, la Iniciativa Beneluxa y el Foro Farmacéutico Nórdico) han concluido con éxito al menos un proceso conjunto de licitación o negociación de precios entre países. El objetivo de este documento fue describir la experiencia de estas colaboraciones de tres países europeos, ya que las lecciones aprendidas pueden ser de interés para otros países que deseen llevar a cabo adquisiciones conjuntas o negociaciones de precios y pueden ser aplicables a los mecanismos de adquisición coordinados por organizaciones supranacionales. Su experiencia también puede ser relevante para el Programa de trabajo europeo de la OMS, que designa las iniciativas de adquisiciones conjuntas como una prioridad clave. ²²Además, comparamos las experiencias de estas tres colaboraciones con las del nuevo mecanismo global COVAX para la adquisición y distribución de vacunas contra el COVID-19.

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experiencia europea

Las tres colaboraciones de países europeos que estudiamos llevaron a cabo un proceso de adquisición conjunto o negociaciones conjuntas de precios, además de otras actividades. La Iniciativa Beneluxa adoptó una perspectiva de cadena de valor, que implicaba el seguimiento de los medicamentos durante: (i) la investigación y el desarrollo previos al lanzamiento; (ii) el período peri-lanzamiento después de la autorización de comercialización y antes del lanzamiento al mercado (cuando se toman las decisiones de fijación de precios y reembolso); y (iii) el período posterior al lanzamiento, cuando se pueden implementar medidas para promover la prescripción, dispensación y uso adecuados de los medicamentos. ²³

Además de las negociaciones conjuntas de precios, Beneluxa Initiative colaboró en la exploración del horizonte y la evaluación de tecnologías sanitarias, lo que resultó en la alineación de los plazos y las metodologías de evaluación de tecnologías sanitarias dentro de la colaboración. Además, se preparó una plantilla conjunta para ayudar a los fabricantes a presentar expedientes para evaluaciones conjuntas. ²⁴^,²⁵Los países del Foro Farmacéutico Nórdico también colaboraron en la exploración del horizonte, y los miembros de la Iniciativa de Adquisiciones del Báltico establecieron un acuerdo de préstamo para ayudarse mutuamente cuando hubiera escasez prestando medicamentos o dispositivos médicos sin cargo. Sin embargo, la siguiente discusión se enfoca en adquisiciones conjuntas y negociaciones conjuntas de precios. Las características principales y las lecciones clave aprendidas en estas tres colaboraciones se resumen en el Cuadro 1 .

Caja 1

Características y lecciones aprendidas de las colaboraciones de tres países europeos para la adquisición de medicamentos y vacunas, 2010-2021

Foro Farmacéutico Nórdico

Establecido: 2015

Países involucrados: Dinamarca, Islandia, Noruega y Suecia

Actividad estudiada: Compra conjunta de medicamentos

Historial de actividad:

Una adquisición conjunta exitosa (concluida en 2020)
Segundo llamado a licitación en preparación (2021)

Lecciones clave aprendidas:

Las barreras legales pueden impedir la participación
Los países que tienen sistemas de salud y farmacéuticos organizados de manera similar son útiles.
Tener un mercado pequeño en una colaboración puede ser un inconveniente
Se requieren recursos sustanciales (mínimo: un miembro del personal a tiempo completo)
Es necesario y beneficioso un amplio diálogo con los posibles proveedores por adelantado.
Se necesita una planificación eficiente y oportuna
Se necesitan reuniones periódicas de coordinación entre los países.
Se debe considerar la logística.

Iniciativa de adquisiciones del Báltico

Establecido: Acuerdo 2012 (grupo de trabajo 2010)

Países involucrados: Estonia, Letonia y Lituania

Actividad estudiada: Adquisición conjunta de vacunas

Historial de actividad:

Un fracaso (2015)
Tres adquisiciones conjuntas exitosas (2017-2018)
Primer plan estratégico de compras (2019)
Preparación para la próxima contratación conjunta (2020)

Lecciones clave aprendidas:

La colaboración se vuelve más fácil con la experiencia (el comienzo puede ser muy desafiante)
Se necesita claridad en la legislación, los reglamentos y los procedimientos
Se necesitan procedimientos de contratación sencillos, incluidos documentos de contratación sencillos y breves
Escribir documentos en inglés en lugar de los idiomas nacionales puede ser beneficioso
La rotación del socio principal de adquisiciones puede ser beneficiosa
El trabajo de los expertos técnicos puede beneficiarse del interés y el apoyo de los responsables políticos de alto nivel
La participación voluntaria de los países permite flexibilidad
Aumentar el número de participantes puede ralentizar el proceso de adquisición
Un análisis de factibilidad de mercado es importante

Iniciativa Beneluxa

Establecido: 2015

Países involucrados: Austria, Bélgica, Irlanda, Luxemburgo y Holanda

Actividad estudiada: Negociaciones conjuntas sobre medicamentos

Historial de actividad:

Una negociación conjunta fracasó (2017)
Una negociación conjunta exitosa (2018)

Lecciones clave aprendidas:

Las fallas pueden ocurrir y ocurrirán, pero pueden permitir que se aprendan más lecciones
Un enfoque de cadena de valor requiere colaboración en la exploración del horizonte, la evaluación de tecnologías sanitarias y las negociaciones
Las negociaciones conjuntas pueden dar lugar a resultados específicos de cada país (p. ej., precios o condiciones de reembolso diferentes)
Las barreras legales pueden presentar desafíos
Las diferencias entre países en los procesos de fijación de precios y reembolso pueden presentar desafíos
Las negociaciones pueden tomar tiempo
Una negociación exitosa depende del valor que todas las partes (es decir, países y empresas) ven en el acuerdo
Basar las negociaciones en el valor añadido de un medicamento y no en su precio puede animar a más países a participar

Nota: La información se obtuvo durante las entrevistas realizadas entre julio y noviembre de 2018 con funcionarios gubernamentales involucrados en colaboraciones y de la correspondencia de seguimiento que tuvo lugar en octubre de 2019 y en enero y junio de 2021.

Foro Farmacéutico Nórdico

El 1 de febrero de 2020, el Foro Farmacéutico Nórdico firmó su primer acuerdo de licitación conjunta después de la conclusión exitosa de un proceso de adquisición técnica que duró más de un año. Los preparativos para la convocatoria de licitación se remontan al verano de 2017, cuando el Foro exploró opciones para un ejercicio piloto de adquisición conjunta. En septiembre de 2018, la colaboración realizó una encuesta de mercado para recopilar las opiniones de los posibles proveedores sobre una lista preliminar de productos adecuados. El primer proceso de licitación conjunta se centró en garantizar la disponibilidad de medicamentos más antiguos cuya patente había expirado (por ejemplo, antibióticos como ciprofloxacina, ceftriaxona y metronidazol) y para los cuales era difícil encontrar proveedores para los países nórdicos debido a sus mercados relativamente pequeños.

Los detalles de la adquisición se basaron en un extenso diálogo con posibles proveedores. Antes de que se invitara a licitar, se llevaron a cabo 6 semanas de audiencias con los posibles postores y se consideraron sus comentarios durante la preparación de los documentos de la convocatoria de licitación. Dinamarca fue el país líder y la licitación se basó en la legislación danesa. Noruega e Islandia participaron en este primer proceso de licitación nórdico, mientras que Suecia (que tiene un sector hospitalario fragmentado) no se unió. Hubo varios desafíos, particularmente para Islandia, porque los proveedores potenciales no consideraron que su mercado era lo suficientemente atractivo para solicitar Autorización de mercadeo. En consecuencia, el Foro Farmacéutico Nórdico permitió que los proveedores decidieran si incluir a Islandia en sus ofertas, con el resultado de que Islandia recibió una oferta de una sola empresa. General, se recibió un número suficiente de ofertas para la mayoría de las licitaciones para garantizar una competencia adecuada. En total se firmaron nueve contratos de medicamentos como ondansetrón, gentamicina, paracetamol, meropenem, anagrelida y metotrexato.²⁶^,²⁷ Los miembros del Foro Farmacéutico Nórdico se mostraron satisfechos con este primer proceso de licitación. Sin embargo, se tuvieron que enfrentar desafíos importantes: (i) se tuvieron que superar las barreras legales; (ii) se requerían recursos suficientes; y (iii) se necesitaba tiempo suficiente para la planificación ( Cuadro 1 ).

En junio de 2021, el Foro Farmacéutico Nórdico emitió otra convocatoria de licitación conjunta, que esta vez incluyó criterios ambientales como: (i) seguir buenas prácticas para garantizar cero emisiones de carbono y aguas residuales limpias en los sitios de producción del licitador y sus subproveedores; y (ii) esforzarse por reducir las emisiones de gases de efecto invernadero del transporte. ²⁸ Según se informa, Islandia ha comenzado a cambiar su legislación para permitir la participación en futuras licitaciones nórdicas. ²⁰

Iniciativa de adquisiciones del Báltico

Hasta la fecha, la Iniciativa de Adquisiciones del Báltico se ha centrado en la adquisición de vacunas y ha concluido con éxito tres procesos de licitación. En 2019, la colaboración salió de la fase piloto y avanzó hacia una colaboración más estratégica mediante el desarrollo del primer plan de adquisiciones conjunto de los países bálticos. Sin embargo, la primera convocatoria de licitación conjunta en 2015 no tuvo éxito porque no se recibieron ofertas. Desde entonces, la colaboración ha prestado mayor atención al análisis de mercado y ha aumentado sus consultas con las partes interesadas antes de invitar a licitar.

Para cada proceso de adquisición conjunta, se identifica un país líder y otros países dan su consentimiento legal para que adquiera productos en su nombre. Se aplica la legislación del país líder. Para el primer proceso de licitación, los documentos se prepararon simultáneamente en los idiomas nacionales de los dos países participantes. Desde el segundo proceso de contratación conjunta en adelante, todos los documentos (con algunas excepciones por motivos legales) se prepararon únicamente en inglés, un idioma extranjero en todos los países bálticos. La Iniciativa tiene como objetivo mantener el procedimiento de contratación lo más simple posible y se compromete a preparar documentos breves y sencillos. Para cada contratación, los tres países colaboradores deciden cuál participará y cuál será el país líder.²⁰

Iniciativa Beneluxa

Utilizando el enfoque de la cadena de valor, los miembros de la Iniciativa Beneluxa sobre Política Farmacéutica primero identifican los medicamentos de interés para la acción colaborativa a través de un análisis del horizonte, luego realizan una evaluación conjunta de tecnologías sanitarias y, finalmente, llevan a cabo negociaciones conjuntas de precios. No todos los países colaboradores tienen que estar involucrados en todos los pasos del proceso. Además, una negociación conjunta exitosa no significa necesariamente que los precios y las condiciones de reembolso sean los mismos para todos los países, ya que las decisiones finales sobre fijación de precios y reembolso se toman a nivel nacional.

En julio de 2018, dos países (Bélgica y los Países Bajos) participaron en las primeras negociaciones conjuntas exitosas (para nusinersen, un medicamento para la atrofia muscular espinal): se llevó a cabo una evaluación conjunta de tecnología sanitaria para informar las negociaciones. Las condiciones de reembolso diferían ligeramente entre los dos países y el precio negociado (es decir, el precio acordado por los pagadores pero mantenido en forma confidencial) también puede haber diferido. La Iniciativa Beneluxa tiene como objetivo involucrar a otros países miembros en futuras negociaciones. ²⁹

La Iniciativa ha tenido una experiencia limitada con negociaciones conjuntas. Hasta la fecha, solo ha habido dos: (i) las negociaciones nusinersen; y (ii) negociaciones anteriores fallidas sobre la combinación de lumacaftor e ivacaftor, que se utilizan para el tratamiento de la fibrosis quística. La Iniciativa Beneluxa informó que fue difícil motivar a la industria farmacéutica, en particular a las grandes empresas multinacionales, a entrar en negociaciones con la colaboración. Problemas adicionales fueron las diferencias entre los países en los procesos nacionales de fijación de precios y reembolso. Además, dado que los procedimientos conjuntos del Beneluxa no anulan la legislación nacional y los procedimientos nacionales siguen vigentes, los ³⁰ países miembros deben alinearse legislativa y procesalmente entre sí.

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Discusión

colaboraciones europeas

En general, el proceso de adquisición de medicamentos y vacunas es propenso al fracaso. De hecho, dos de las tres colaboraciones que analizamos tuvieron negociaciones y licitaciones fallidas. Existe el riesgo de que los proveedores tengan un interés limitado en las convocatorias de licitación, o que carezcan de la capacidad para responder a ellas, y que los licitadores ganadores no cumplan con sus obligaciones contractuales. Estos riesgos pueden mitigarse teniendo un conocimiento profundo del mercado (por ejemplo, a través de la consulta y el diálogo con posibles proveedores y mediante estudios de mercado), pero nunca pueden eliminarse. Una buena planificación es clave para los compradores, pero requiere muchos recursos.

Las tres colaboraciones europeas se enfrentaron a desafíos resultantes de las diferencias legales, institucionales y organizativas entre los sistemas de atención de la salud en los países miembros y, en ocasiones, se requería un cambio en la legislación. Por ejemplo, Bélgica tuvo que modificar su legislación para permitir que los expedientes presentados por los fabricantes estuvieran escritos en inglés, que es el idioma de trabajo de la Iniciativa Beneluxa. ²⁰ El Foro Farmacéutico Nórdico y la Iniciativa de Adquisiciones del Báltico optaron por designar un país líder cuya legislación nacional se aplicaría durante las adquisiciones conjuntas. En general, se requirieron grandes esfuerzos para alinear los procedimientos nacionales con los procesos recién establecidos de la colaboración del país, especialmente en la fase inicial.

Las tres colaboraciones siguieron el principio de participación voluntaria, lo que significaba que, para cada acción de colaboración, los países miembros podían elegir si participar o no. Si un país decidía sumarse a una actividad, tenía que asumir responsabilidades específicas.

Mecanismo de contratación COVAX

Al momento de escribir este artículo en 2021, el mundo está luchando contra una de las crisis de salud más graves de la historia. La investigación y el desarrollo de vacunas contra el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) que sean eficaces contra las mutaciones virales preocupantes es esencial y se necesita con urgencia la administración global de estas vacunas. Asegurar su suministro a todas las personas elegibles requiere acciones que van mucho más allá de lo que actualmente se puede lograr mediante las colaboraciones de países lideradas por el gobierno que se describen aquí.

En Europa, la Comisión Europea ha estado coordinando la adquisición conjunta de vacunas contra la COVID-19 para todos los Estados miembros de la Unión Europea porque algunos estados tienen mercados relativamente pequeños o niveles de ingresos nacionales relativamente bajos. Este esfuerzo conjunto, que está respaldado por inversiones como compromisos de compra anticipada, ³¹ pudo asegurar vacunas para la población europea. ³²

La pandemia de COVID-19 destaca la necesidad vital de más colaboraciones a gran escala a nivel mundial. En abril de 2020, la Comisión Europea, la OMS y otras organizaciones mundiales de salud lanzaron la asociación Acelerador de acceso a herramientas COVID-19 (ACT) con los objetivos de: (i) acelerar el desarrollo de vacunas, pruebas de diagnóstico y tratamientos para COVID-19. 19; (ii) garantizar el acceso global equitativo a vacunas, pruebas y tratamientos; y (iii) el fortalecimiento de los sistemas de salud. ³³Su pilar de vacunas es COVAX, que está dirigido por Gavi, Vaccine Alliance, la OMS y la fundación Coalition for Epidemic Preparedness Innovations. El Fondo COVAX, que es el mecanismo de adquisición global de la asociación, realiza inversiones en la cartera de vacunas candidatas prometedoras y negocia contratos utilizando el poder adquisitivo conjunto de los países participantes. A través de los mecanismos del Centro COVAX, las vacunas se distribuirán equitativamente tan pronto como estén disponibles, por ejemplo, por parte de los países más ricos que donen dosis en exceso. ³⁴Además, UNICEF, el mayor comprador de vacunas del mundo, se asoció con Gavi en el Centro COVAX para gestionar la adquisición de dosis de vacunas contra la COVID-19, así como su transporte, distribución y almacenamiento. Esta asociación ha llevado a la adquisición y entrega de vacunas a 92 países de ingresos bajos y medianos bajos y ha respaldado la adquisición para 97 países de ingresos medianos altos y altos. ³⁵

En términos de la cantidad de países y partes interesadas involucradas y su estructura institucional, COVAX no es estrictamente comparable con las colaboraciones conjuntas, de adquisición y negociación entre países que involucran solo a unos pocos países. En cambio, COVAX permite a los países sin sistemas de salud bien desarrollados optimizar sus procesos y brinda soporte técnico. Además, es un mecanismo de distribución de riesgos: los países participantes no saben de antemano qué vacunas finalmente tendrán éxito. Es importante destacar que los países miembros de COVAX no están involucrados en las negociaciones o en el proceso de adquisición, como lo están en las colaboraciones europeas que estudiamos.

No obstante, las colaboraciones lideradas por países y COVAX tienen algunas características comunes. En primer lugar, todas las adquisiciones conjuntas se benefician del mayor poder adquisitivo asociado con los volúmenes de pedidos agrupados, lo que ayuda a abordar los problemas de acceso a los medicamentos. En segundo lugar, la adquisición y las negociaciones conjuntas pueden aprovechar los conocimientos existentes y la experiencia adquirida durante los procesos de adquisición anteriores: esto se refleja en el papel destacado que desempeñan las organizaciones de expertos en las iniciativas de adquisición (por ejemplo, las agencias centrales de adquisición en Dinamarca y Noruega en el Foro Farmacéutico Nórdico y por UNICEF, que se asoció con el Fondo Rotatorio de la OPS en algunos casos, en COVAX). En tercer lugar, las adquisiciones y las negociaciones de precios constituyen solo uno de varios instrumentos en un enfoque de extremo a extremo para mejorar el acceso que está influenciado por otros, políticas igualmente pertinentes. Por ejemplo, COVAX Facility está integrado en ACT Accelerator, que además tiene como objetivo fomentar el desarrollo de vacunas, pruebas y tratamientos efectivos. Los incentivos a la inversión, por lo tanto, también juegan un papel importante. En las colaboraciones de países, los procesos de adquisición y las negociaciones conjuntas forman parte de una cartera más amplia de acciones de colaboración, como lo refleja el enfoque de la cadena de valor farmacéutica elegido por la Iniciativa Beneluxa. Por último, el éxito depende de las interacciones con las partes interesadas (por ejemplo, desarrolladores y proveedores), logrando así una situación beneficiosa para todos. En las colaboraciones de países, los procesos de adquisición y las negociaciones conjuntas forman parte de una cartera más amplia de acciones de colaboración, como lo refleja el enfoque de la cadena de valor farmacéutica elegido por la Iniciativa Beneluxa. Por último, el éxito depende de las interacciones con las partes interesadas (por ejemplo, desarrolladores y proveedores), logrando así una situación beneficiosa para todos. En las colaboraciones de países, los procesos de adquisición y las negociaciones conjuntas forman parte de una cartera más amplia de acciones de colaboración, como lo refleja el enfoque de la cadena de valor farmacéutica elegido por la Iniciativa Beneluxa. Por último, el éxito depende de las interacciones con las partes interesadas (por ejemplo, desarrolladores y proveedores), logrando así una situación beneficiosa para todos.

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Conclusiones

La colaboración de los países en materia de adquisiciones es importante para mejorar el acceso a medicamentos y vacunas. En determinadas circunstancias, como lo demuestra la gran demanda mundial de vacunas y la necesidad de su distribución mundial equitativa durante la crisis de la COVID-19, no parece haber alternativa a la adquisición mundial organizada por una coalición de gobiernos y organizaciones supranacionales. Negociaciones adicionales de precios y adquisiciones globales a gran escala podrían ayudar a avanzar en los objetivos de salud pública, particularmente en países de ingresos bajos y medianos. Sin embargo, no está claro si los gobiernos estarían interesados en extender mecanismos como COVAX a otros medicamentos y vacunas.

Independientemente de si los países colaboran o no, las buenas prácticas son esenciales para la contratación pública. Es importante estar preparado logrando una buena comprensión de las necesidades de los usuarios y de las características de los productos y del mercado. Además, los procesos de contratación conjunta enfrentan los desafíos de las barreras legales y de las diferencias en las estructuras organizativas y financieras entre países. En las colaboraciones dirigidas por el gobierno, también se necesita la autoorganización: primero se debe establecer una estructura de trabajo y se deben poner a disposición suficientes recursos para los expertos técnicos involucrados.

Dada la necesidad de una inversión inicial y continua en colaboraciones, es importante que los resultados se controlen y evalúen regularmente para que las estructuras operativas y la inversión futura puedan ajustarse si los objetivos definidos no se cumplen por completo. Los ejemplos que estudiamos muestran que las colaboraciones en adquisiciones y negociaciones pueden producir resultados positivos, aunque el tiempo necesario entre la concepción original y el establecimiento de una estructura de trabajo puede ser sustancial. Aunque se pueden esperar más lecciones de estas colaboraciones europeas, hoy ya pueden servir como modelos para colaboraciones similares en otras regiones del mundo.

Precio de los medicamentos. Como mejorar el acceso. Compra por precio volumen. La demostración que no existe la bala mágica. Modelo multidimensional

Xing, Q.; Tang, W.; Li, M.; Li, S. Has the Volume-Based Drug Purchasing Approach Achieved Equilibrium among Various Stakeholders? Evidence from China. Int. J. Environ. Res. Public Health 2022, 19, 4285. https://doi.org/10.3390/ijerph19074285

1. Introducción

Controlar el aumento de los costos de los medicamentos es una preocupación mundial. Diferentes países, a través de sistemas de seguro social o comercial, han desarrollado modelos de adquisición centralizados en diversos grados y han explorado mecanismos de entrega para proporcionar los precios de medicamentos más bajos posibles a través de acuerdos de precio y volumen [ 1 ]. La adquisición conjunta de medicamentos es una forma de mejorar el acceso y la equidad en los países de ingresos bajos y medianos [ 2]. Los organismos de políticas de salud, como la Organización Mundial de la Salud (OMS), han adoptado políticas como compras estratégicas y compras centralizadas para brindar equidad y reformar el acceso a los sistemas farmacéuticos en los países en desarrollo. Ven la adquisición centralizada como una herramienta importante para la mejora sostenible del suministro y el acceso financiero, y para garantizar la seguridad y la eficacia de los medicamentos esenciales en estos países [ 3 ]. En China, el gobierno ha logrado grandes avances en el establecimiento de un sistema de seguro médico universal. El sistema de seguro de salud de China, como el mayor pagador y comprador, tiene como objetivo proporcionar servicios de salud y protección financiera para el público [ 4 ]. El sistema nacional de seguro de salud cubrió a 1.361 mil millones de personas con un tamaño de fondo de 496 mil millones de dólares en 2020 [5 ]. En los últimos años, el aumento del apoyo gubernamental a la innovación en la industria farmacéutica ha hecho que se incluyan en el sistema de seguro médico un número cada vez mayor de medicamentos innovadores de alto valor, mientras que también han aumentado los puntos de presión en términos de salidas de fondos. Para no interferir con las necesidades clínicas, la Administración Nacional de Seguridad Sanitaria de China ha acelerado la introducción de otras medidas que garantizan la sostenibilidad de los pagos de fondos con requisitos de financiación de bajo nivel [

4 ]. Entre estos, se mencionó por primera vez a nivel de política nacional la adquisición centralizada de medicamentos, como una herramienta de gobernanza destinada a controlar los costos y garantizar la calidad de los medicamentos [

6]. La cobertura se enfoca en medicamentos de alto uso y adquisición dentro del catálogo de medicamentos del seguro básico de salud [

7 ]. Esta política tiene como objetivo obtener precios preferenciales de medicamentos mediante la integración de las compras en el mercado nacional, y se denomina adquisición nacional centralizada basada en el volumen de medicamentos (VBP). Se probó en 11 ciudades en enero de 2019 y luego se promocionó en toda China ocho meses después [

8 ].A fines de 2019, el tamaño del mercado final de medicamentos había alcanzado los 287 300 millones de USD, de los cuales los medicamentos genéricos representaron más de 160 000 millones de USD, mientras que los medicamentos innovadores representaron menos de 16 000 millones de USD [

9 ]. El número de aprobaciones de medicamentos genéricos ascendió a ~95 % de todas las aprobaciones de medicamentos, y el precio de los medicamentos genéricos fue entre un 20 % y un 90 % más bajo que el precio de los medicamentos originales correspondientes. Por lo tanto, los medicamentos genéricos se han convertido en el pilar del mercado de consumo farmacéutico en China [

9 ]. En el pasado, la producción de medicamentos genéricos de baja calidad era un problema grave y los estándares de aprobación eran bajos [

10]. Con la revisión de las leyes de administración de medicamentos de China y la implementación completa del sistema de licencias de listado de medicamentos, se ha puesto énfasis en la regulación de todo el ciclo de vida de los medicamentos, salvaguardando así mejor la calidad de los medicamentos [

11 ]. En 2016, la Oficina General del Consejo de Estado de China publicó las pautas de Evaluación de Consistencia de Calidad de Medicamentos Genéricos, que establecen regulaciones programáticas para evaluaciones, límites de tiempo, métodos y preparaciones de referencia [

12 ]. Se requería que los ingredientes activos y la bioequivalencia in vivo de los medicamentos genéricos fueran consistentes con los de los medicamentos originales [

13]. Esto superó las lagunas anteriores en la supervisión de medicamentos genéricos e interrumpió la competencia homogénea desordenada que había surgido, y calificó estos medicamentos genéricos para su inclusión en VBP. La opinión del público en general sobre el VBP como un objetivo principal del control de costos es demasiado superficial [

14 ]. El objetivo de la política del gobierno central es apuntar al sistema nacional de salud e integrar su poder adquisitivo para reducir efectivamente la carga del paciente en relación con el uso de drogas, promover la reforma de las instituciones públicas, aprovechar los beneficios de las “tres medicinas” (servicios médicos , seguros de salud y medicamentos), mejorando el mercado de la atención médica y limpiando la ecología de la atención médica.Se han realizado cinco rondas de VBP en China. En enero de 2019, se seleccionaron cuatro municipios y siete ciudades clave como ubicaciones piloto y, por lo tanto, la política también se conoce como “4 + 7” [

15 ]. En esta etapa apareció por primera vez el efecto positivo de “cantidad por precio”. Por lo tanto, las próximas cuatro rondas de VBP se llevaron a cabo en enero de 2020, agosto de 2020, febrero de 2021 y junio de 2021, respectivamente. Se cubrieron un total de 218 medicamentos, incluidos medicamentos terapéuticos comunes, como los de hipertensión, diabetes mellitus, enfermedades gastrointestinales e infecciones, así como medicamentos para enfermedades importantes, como medicamentos antitumorales, inmunomoduladores y medicamentos psiquiátricos. Se benefició una amplia gama de personas y la reducción del precio medio alcanzó el 54 % [

16]. Los datos publicados por la Administración Nacional de Seguridad de la Salud mostraron que las primeras cuatro rondas de VBP involucraron 157 medicamentos y ahorraron 160 mil millones de dólares en fondos de seguros de salud [

17 ]. Actualmente, VBP se está expandiendo a los campos de medicamentos biológicos, medicamentos de patente china y equipos consumibles [

18 ]. Frente al fuerte impacto de la pandemia de COVID-19, todas las provincias implementaron las políticas a tiempo, excepto la provincia de Wuhan, que aplazó el segundo lote de adquisición, y VBP comenzó la adquisición piloto de reactivos de prueba de ácido nucleico y consumibles de apoyo [

19 ].VBP está organizado a nivel nacional. El comprador (hospital público o institución de atención primaria de salud administrada por el gobierno) acuerda el volumen de compra, presenta el volumen de compra anual estimado en función del consumo de medicamentos en el año anterior y garantiza cantidades de compra suficientes. El proveedor de medicamentos oferta o negocia a través de la plataforma de adquisición centralizada, determina el precio de compra final e ingresa al modo de transacción de adquisición [ 20 , 21 ]. De hecho, varias organizaciones aliadas nacionales e internacionales han implementado adquisiciones centralizadas como un medio para crear economías de escala, aumentar el poder adquisitivo y reducir los costos del sistema de salud [ 22 , 23 , 24 ].]. Por ejemplo, el Fondo Internacional de Emergencia para la Infancia de las Naciones Unidas (UNICEF, por sus siglas en inglés) ha implementado un programa centralizado de adquisición en bandas y, al consolidar la adquisición de vacunas en varios países de bajos ingresos, UNICEF ha logrado reducir el precio de compra de las vacunas y el costo de participación para empresas de vacunas a través de la estandarización de los procesos de adquisición [ 25 , 26 ]. Además, otros países como el Consejo de Cooperación del Golfo, la Comunidad de África Oriental, Delhi, India, Brasil, Brasil, el Caribe y México están realizando compras en volumen con el objetivo de abordar los altos precios de los medicamentos y el escaso acceso a los medicamentos esenciales [

27 ,

28 ,

29]. Si bien estos países difieren en cuanto al tipo de adquisición, el sector principal, los participantes y el proceso, todos han contribuido a aumentar el acceso a los medicamentos. Además del enfoque de adquisición en bandas, España ha asegurado la disponibilidad de medicamentos esenciales con un alto uso clínico a través de la firma de contratos de genéricos con descuento, y el Reino Unido a través de licitaciones separadas para genéricos [ 30 , 31 ].VBP en China se basa en el principio de las organizaciones de compras grupales (GPO). El GPO es un producto de las iniciativas de las instituciones médicas para ahorrar costos y promover una gestión afinada. Los GPO se dedican principalmente a la licitación competitiva y la gestión de la cadena de suministro para la adquisición de medicamentos, impulsando la prestación eficaz de servicios a través de economías de escala y un mejor poder de negociación [ 32 ]. El modelo GPO no es perfecto, y problemas como la competencia de precios y el aumento de los costos de coordinación (por ejemplo, inventario, transporte, costos de supervisión) se han producido en otros países, incluidos los Estados Unidos y Singapur [ 33 ]. Además, la evidencia limitada sugiere que las prácticas de cobro de algunos proveedores de GPO han provocado problemas en la cadena de suministro y escasez de algunos medicamentos [

34]. Durante la ronda piloto en China, en Shenzhen y Shanghai, surgieron problemas como la presión de la competencia monopolística debido a la intervención administrativa, el conflicto con las políticas existentes y la falta de un sistema de supervisión adecuado [

35 ]. Dada su amplia cobertura y rápido progreso, VBP en China está experimentando actualmente dilemas similares.Es difícil realizar una evaluación general de los efectos y problemas de VBP. ¿Cuál es el impacto en los pacientes, la carga de fondos, la accesibilidad de los medicamentos y la eficacia clínica? ¿Ha reconciliado los intereses, valores y actitudes de los implementadores y beneficiarios de políticas? ¿Proporciona experiencia y lecciones para que otros países de bajos y medianos ingresos lleven a cabo reformas de políticas de salud? La mayoría de los estudios existentes han analizado los pros y los contras desde la perspectiva de una parte interesada en particular, o como un juego entre dos jugadores y, en la mayoría de los casos, han utilizado datos de adquisiciones de regiones seleccionadas para realizar estudios empíricos sobre los efectos del costo. control.

Este estudio toma la perspectiva de la salud universal y el desarrollo sostenible de la política, y tiene como objetivo sintetizar de la manera más completa posible los resultados de la evaluación cualitativa y cuantitativa existente, analizar sistemáticamente los impactos positivos, los obstáculos y los riesgos de la política y, hasta cierto punto, llenar los vacíos en la investigación actual y el análisis de los efectos de VBP. .

Al comparar los hallazgos con los efectos buscados, identificamos las medidas de apoyo que deben mejorarse y las prioridades regulatorias que deben fortalecerse en el proceso de promoción posterior, para ayudar a los problemas enfrentados durante la reforma del sistema de salud en términos de riesgos y calidad de los medicamentos. escasez de suministros, y proporcionar nuevas ideas para que otros países en desarrollo optimicen la asignación de recursos de salud. y, hasta cierto punto, llenar los vacíos en la investigación actual y el análisis de los efectos de VBP. Al comparar los hallazgos con los efectos buscados, identificamos las medidas de apoyo que deben mejorarse y las prioridades regulatorias que deben fortalecerse en el proceso de promoción posterior, para ayudar a los problemas enfrentados durante la reforma del sistema de salud en términos de riesgos y calidad de los medicamentos. escasez de suministros, y proporcionar nuevas ideas para que otros países en desarrollo optimicen la asignación de recursos de salud. y, hasta cierto punto, llenar los vacíos en la investigación actual y el análisis de los efectos de VBP.

2.3.1. Análisis de los interesados

Las partes interesadas en el contexto de VBP y la cadena de suministro de medicamentos incluyen fabricantes de medicamentos, distribuidores de medicamentos, farmacias minoristas, agencias de licitación y adquisición, agencias de seguros de salud, hospitales públicos, médicos y pacientes. Con base en la disponibilidad de evidencia documental, en este estudio se identificaron los siguientes cinco actores principales: agencias de gestión de seguros de salud, hospitales públicos, médicos, pacientes y compañías farmacéuticas.Las agencias de gestión de seguros de salud desempeñan un papel en compras estratégicas, ajustando los ingresos y gastos de los fondos de seguros de salud a través de VBP y gestionando el modo y la implementación de adquisiciones hospitalarias. Con respecto a los hospitales públicos, VBP promueve la reforma de los hospitales públicos, al tiempo que influye en el desempeño hospitalario y el uso de medicamentos. Los médicos son los manipuladores directos de medicamentos y recetas. Los pacientes, que representan el lado de la demanda de los servicios de salud, son los mayores beneficiarios de la política. Las empresas farmacéuticas son los participantes del mercado en VBP y, por lo tanto, los resultados de las licitaciones influyen directamente en su supervivencia y desarrollo.Todos los factores de evaluación extraídos tienen un impacto en uno o más sujetos e invocan diferencias positivas y negativas. Los factores de evaluación extraídos se asignaron a cada actor. Se calculó la frecuencia de cada perspectiva para cada sujeto para obtener la frecuencia total. El grado de significación fue indicado por la colección y proporción de múltiples factores. Cuantos más factores, más fiable es el resultado [

38 ]. Una mayor frecuencia representó un mayor grado de preocupación social y la fuerza del argumento real. La proporción son los beneficios (o riesgos) de las partes interesadas expresados como una fracción de los factores de evaluación totales. Cabe señalar que algunos factores de evaluación involucraron a múltiples partes interesadas, por lo que hubo algunas superposiciones.

2.3.2. Evaluación del impacto en la salud

La evaluación del impacto en la salud (HIA, por sus siglas en inglés) es un conjunto integrado de procedimientos, métodos y herramientas para evaluar los impactos potenciales de una intervención no relacionada con la salud (política, plan o proyecto) en la salud de una población específica y su distribución en esa población.

18 ,

39 ]. Implica múltiples dimensiones, incluida la identificación biométrica, el comportamiento individual, los antecedentes económicos y el entorno natural [

40 ]. La naturaleza de la EIS es comenzar desde la causa que impacta la salud o la intervención “fuente”. Crea condiciones previas para el “proceso” de ocurrencia y la producción del “resultado” de la intervención de salud activa, promoviendo así la salud pública. Por lo tanto, la EIS es valiosa para mitigar los riesgos para la salud y promover beneficios para la salud [

41 ].La evaluación de medicamentos implica seguridad, eficacia, economía, innovación, idoneidad y accesibilidad. Con base en el propósito del tratamiento del fármaco, se seleccionaron tres dimensiones de evaluación (accesibilidad del fármaco, uso racional del fármaco y calidad del fármaco) mediante la coordinación de los objetivos de la EIS de mejora de la salud y desarrollo sostenible. La accesibilidad de los medicamentos incluye la asequibilidad y la accesibilidad de los medicamentos y la racionalidad del uso de medicamentos se indica por la intensidad del consumo de medicamentos, mientras que la calidad de los medicamentos incluye la eficacia y la seguridad de los medicamentos. El uso de HIA para evaluar VBP supera el sistema de evaluación actual que ignora el entorno externo y los factores humanos, al mismo tiempo que aumenta la conciencia pública y atiende a los objetivos de «Salud Nacional».Al igual que con el método de evaluación del modelo de partes interesadas, los factores de evaluación se agrupan en cada dimensión, diferenciados según las perspectivas positivas y negativas, para obtener los totales de frecuencia y las frecuencias correspondientes. Así se comparan los beneficios y riesgos de cada dimensión.

2.3.3. Escalamiento multidimensional

MDS, una herramienta de uso común para la reducción de la dimensionalidad y el análisis de visualización de datos complejos, se utiliza principalmente para probar las interrelaciones entre varios elementos [

42 ]. MDS se ha utilizado principalmente en los campos de la psicología, la cognición conductual y la sociología [

43 ]. El principio subyacente de MDS es el uso de puntajes estadísticos de un conjunto de elementos o diferentes resultados medidos indirectamente como entrada de datos, con las relaciones entre los elementos que se muestran en los ejes de coordenadas; los elementos similares están juntos, mientras que los elementos distintos están más separados [

44 ]. El contenido ubicado en el centro del sistema de coordenadas se relaciona con más puntos y es más crucial, mientras que el contenido ubicado en la periferia tiene una relación más débil con otros puntos [

45 ]. El ajuste del modelo se probó usando estrés (calculado en base al valor de estrés de Kruskal) y Dispersión contabilizada (DAF, equivalente a la correlación cuadrática—RSQ del MDS clásico). Si la tensión es ≥0,2, el ajuste es deficiente; si es ≤0,1, el ajuste es satisfactorio; si es ≤0,05, el ajuste es bueno; si es ≤0,025, el ajuste es excelente; y si es 0, el ajuste es ideal, indicando una coincidencia completa. El valor RSQ es generalmente aceptable si es >0,6, y cuanto más cercano a 1, mejor.Se utilizó MDS para resumir las asociaciones entre los problemas identificados y revelar las dimensiones clave. En este estudio, MDS sintetizó únicamente los factores de evaluación negativos para cada tipo de sujeto y dimensión. Las instancias en las que el mismo indicador apareció junto en más de un documento se mostraron como una matriz de co-ocurrencia, luego se importaron al programa de software SPSS y se transformaron en una matriz de similitud, seguido de un análisis MDS.

3. Resultados

Se identificaron un total de 4622 publicaciones a través de la búsqueda en bases de datos electrónicas, de las cuales 333 fueron seleccionadas inicialmente después de eliminar las duplicaciones y leer sus títulos y resúmenes. Sesenta y un publicaciones fueron seleccionadas en base a los criterios de inclusión y exclusión después de la selección de sus textos completos. Se obtuvieron otros 18 documentos a través de una búsqueda en línea y la complementación de recursos internos. Por lo tanto, un total de 79 documentos fueron incluidos en este estudio. El proceso de selección se muestra en la

(1)“La reducción excesiva de precios resulta en la suspensión de la oferta de medicamentos, afectando la continuidad del uso de medicamentos” (B1), “El derecho de prescripción de los médicos es limitado y su respuesta no es positiva” (B4), y “El uso fijo de medicamentos reemplaza a la cientificidad de uso racional de medicamentos” (B19) se ubicaron en el centro del sistema de coordenadas. Esto indica que estos tres problemas eran relativamente prominentes y que los demás problemas estaban todos relacionados con ellos.(2)“Los estándares actuales de evaluación de licitaciones carecen de cientificidad y racionalidad, y no pueden indicar con precisión la calidad del medicamento” (B9) y “Los estándares de volumen de compra no son realistas debido a informes falsos de los hospitales” (B17) se ubicaron más cerca uno del otro y relativamente cerca del centro. Esto es indicativo de la asociación entre los estándares de evaluación de ofertas y los estándares de volumen de compra, con un significado general similar.(3)“El consumo de variedades monitoreadas clave se acelera o puede haber problemas como el abuso de antibióticos” (B23), “Las empresas no seleccionadas se ven obligadas a retirarse, lo que lleva a un monopolio del mercado” (B10) y “Los recortes de precios vinculados reducen las ganancias, y se debilita el entusiasmo de las empresas por la investigación y el desarrollo” (B34) se ubicaron al borde de la grilla. Por lo tanto, estos tres problemas no estaban estrechamente asociados con otros problemas.Según el grado de agregación de la distribución del problema, se pueden identificar aproximadamente cuatro grupos:(1)El primer cuadrante involucró principalmente los riesgos del aumento del gasto en salud y el aumento del gasto de los fondos. Después de implementar VBP, los costos no relacionados con medicamentos aumentaron y el efecto general de control de costos fue insignificante. A la larga, las empresas se confabularon para subir los precios, ejerciendo una mayor presión sobre los fondos de seguros de salud.(2)El segundo cuadrante destacó principalmente la accesibilidad de los medicamentos y los problemas con la racionalidad del diseño del sistema. Los problemas de accesibilidad se manifestaron en que la oferta de medicamentos que pasaban el procedimiento de evaluación de consistencia era insuficiente, sus variedades y formas de dosificación estaban incompletas, el uso de medicamentos originales disminuyó en los hospitales públicos y la oferta de medicamentos baratos provocó una disminución en el uso de medicamentos selección entre los pacientes y capacidad de producción insuficiente entre las empresas manufactureras. Los problemas con la racionalidad del diseño del sistema quedaron demostrados por el hecho de que las diferencias regionales de precios no eran razonables, se debilitó el papel de los hospitales en la compra negociada, se limitaron los derechos de prescripción de los médicos y el catálogo fijo de medicamentos ignoró las diferencias individuales de los pacientes.(3)El tercer cuadrante comprendía la equidad política y los riesgos morales. Con respecto a la equidad de las políticas, se usaron menos medicamentos para ciertas poblaciones, como mujeres y niños, la cobertura de tratamiento fue limitada, la disponibilidad de medicamentos en las áreas rurales fue menor que en las ciudades y los estándares de evaluación de ofertas y las estrategias de precios no fueron razonables. En cuanto a los riesgos morales, estos se manifestaron en el hecho de que los hospitales experimentaron problemas relacionados con informes falsos y retrasos en el cobro de pagos, mientras que las empresas obtuvieron nuevas materias primas para reducir costos, lo que llevó al soborno y al comportamiento de búsqueda de rentas.(4)El cuarto cuadrante comprendía la eficacia y la seguridad de los medicamentos. Esto incluyó una mayor incidencia de reacciones adversas, bajos niveles de reconocimiento médico-paciente, estándares de calidad más bajos para medicamentos genéricos y discrepancias en términos de calidad y eficacia de diferentes variedades de medicamentos.

4. Discusión

Este estudio tuvo como objetivo presentar evidencia integral en términos de varias partes interesadas y las dimensiones del impacto de las drogas en la salud. La política aún no ha equilibrado a las distintas partes interesadas, lo que es coherente con la dificultad de equilibrar los intereses de las partes interesadas en el suministro de medicamentos esenciales en un contexto mundial [

46]. En el caso de las agencias administradoras de seguros de salud, las consideraciones en el diseño de las pólizas fueron insuficientes, y no se lograron las metas de control de costos y garantía de calidad, lo que desencadenó conductas lucrativas por parte de algunos sujetos. En consecuencia, se redujo el efecto de las agencias de gestión de seguros de salud en la optimización del mercado farmacéutico. El beneficio general de las empresas farmacéuticas se redujo y hubo dificultades para cobrar los pagos, lo que influyó en su entusiasmo por la producción y la motivación por la investigación, el desarrollo y el aseguramiento de la calidad. En cuanto a los médicos, su papel en el uso racional de los medicamentos y sus derechos de prescripción se vieron afectados, y casi no hubo beneficios de política.En términos de las dimensiones del impacto en la salud, la accesibilidad a los medicamentos fue el área de mayor preocupación. Una de las razones de esto es que los indicadores medibles y las fuentes de datos con respecto a la accesibilidad eran relativamente claros, y muchos estudios evaluaron la accesibilidad de los medicamentos en términos de variedades proporcionadas y cambios en el costo. Otra razón es que los precios de los medicamentos seleccionados y no seleccionados mostraron una variación notable, con una mayor asequibilidad. Sin embargo, la interrupción del suministro de varios medicamentos condujo a un acceso deficiente a los medicamentos. Los problemas relacionados con la racionalidad del uso de medicamentos y la calidad de los medicamentos fueron mayores que los efectos positivos. La falta de datos empíricos suficientes generó preocupaciones significativas entre todas las partes. El mayor problema con respecto a la calidad de los medicamentos fue que las ganancias de las empresas se redujeron, a pesar de que sus costos de producción disminuyeron.En resumen, VBP ha sido eficaz para abordar el acceso deficiente a medicamentos esenciales, ahorrar costos de atención médica y acelerar la sustitución por genéricos, lo que es consistente con los resultados de los estudios de Peivand et al. en Irán [

2 ] y Chaumont et al. en México [

47 ]. Sin embargo, aún carece de garantías sobre la sostenibilidad del fondo, el equilibrio de las necesidades de los actores del mercado y la construcción de un sistema de indicadores razonable para garantizar la seguridad del uso clínico de medicamentos, lo que es consistente con los resultados de los estudios de Dylst et al. en Europa y Roy et al. en Delhi [

28 ,

48 ]. La Organización Mundial de la Salud hizo una declaración general de que las ineficiencias en los sistemas de salud en los países de bajos y medianos ingresos son de alrededor del 20% al 40% [

49]. La reasignación de recursos dentro del sistema de salud en China inevitablemente dará lugar a una serie de problemas. En combinación con los resultados de nuestra MDS, se puede observar claramente la agrupación de problemas y, en orden de importancia urgente, los principales problemas se centran en las siguientes áreas:En primer lugar, la calidad del fármaco aún no se ha confirmado. En la actualidad, el enfoque principal de la adquisición centralizada de medicamentos en China son los medicamentos genéricos y los medicamentos originales que han excedido el plazo de su patente. Estos medicamentos pueden incluirse en VBP solo después de pasar las pruebas necesarias de consistencia de calidad y eficacia. Sin embargo, después de tener en cuenta los factores de riesgo del consumo de drogas, tanto los médicos como los pacientes han cuestionado la eficacia y la seguridad de las drogas seleccionadas para el programa VBP. Algunos estudios también han encontrado que el reemplazo de medicamentos originales por medicamentos genéricos reduce los efectos clínicos y el cumplimiento del paciente [

49 ,

50 ,

51]. Los médicos tienen dudas sobre la calidad de los medicamentos genéricos, como el médico de Ohio que reconoció que la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) no puede o no quiere garantizar que la calidad de todos los medicamentos genéricos comercializados sea uniforme [

52 ].Para verificar aún más la eficacia y seguridad de los medicamentos genéricos seleccionados para VBP, la Administración Nacional de Seguridad de la Salud realizó un estudio de eficacia y seguridad clínica utilizando datos de varios hospitales públicos relacionados con 14 medicamentos incluidos en la primera ronda de VBP. Los resultados mostraron que «los medicamentos genéricos seleccionados eran consistentes con los medicamentos originales en su composición farmacéutica y eran bioequivalentes, lo que logró la equivalencia clínica y realmente logró una reducción de precios sin disminución de la calidad» [

53]. Las preguntas que requieren mayor consideración incluyen cómo garantizar la calidad de todas las variedades de medicamentos seleccionadas y cómo usar los resultados de la medicina basada en evidencia para fortalecer el apoyo. También existen llamados internacionales para el uso de datos del mundo real para garantizar la equivalencia clínica de los medicamentos genéricos [

54 ].En segundo lugar, el nivel de satisfacción de las necesidades clínicas de los médicos es bajo y sus derechos de prescripción son limitados. En el proceso de uso clínico de medicamentos, debido a que los médicos son conscientes de las diversas condiciones de un paciente, si pueden usar medicamentos racionalmente en función de las diferencias individuales entre los pacientes, las reacciones adversas a los medicamentos pueden reducirse en gran medida. En el contexto de VBP, los médicos obtienen pocos beneficios en comparación con otras partes interesadas y, sin embargo, sus derechos de prescripción están restringidos. Esto entra en conflicto un tanto con los hallazgos de Han [

55 ] y Wang [

56], quienes concluyeron que restringir la conducta de prescripción promueve el uso racional de los medicamentos y controla efectivamente el gasto en medicamentos. Sin embargo, las regulaciones administrativas rígidas pueden afectar las opciones de médicos y pacientes en relación con el uso de medicamentos y, por lo tanto, su nivel de satisfacción con la política. Además, la reducción en los precios de los medicamentos significa que los ingresos de los médicos se reducen significativamente, mientras que el nuevo mecanismo de compensación aún no está completo. Esto ha influido en el entusiasmo de los médicos por las recetas, lo que ha tenido un efecto desfavorable en términos de lograr el “control de costos del seguro de salud” y el “uso racional de medicamentos”.En la representación esquemática de los resultados de MDS, este problema también se encuentra en una posición central. Por lo tanto, mejorar el reconocimiento de las políticas y el entusiasmo de los médicos por prescribir será beneficioso para promover el uso racional de los medicamentos y facilitar la transformación del valor hospitalario.En tercer lugar, aunque se haya alcanzado el objetivo a corto plazo de reducción de precios, existen numerosos riesgos a largo plazo. En cuanto a la distribución de medicamentos, el lado de la oferta propone enfocarse en la obtención de precios bajos, mientras que el lado de la demanda persigue el uso racional y económico de los medicamentos [

57 ,

58 ]. Desde la perspectiva de los pacientes y las agencias de gestión de seguros de salud, VBP ha logrado básicamente los siguientes objetivos: los precios de los medicamentos seleccionados se han reducido sustancialmente y tanto el costo promedio de los medicamentos como el costo de la atención médica por visita del paciente han disminuido en cierta medida. Mientras tanto, el “efecto de desbordamiento” de la política se ha traducido en una disminución en el consumo y los costos de otras drogas [

59]. La fuerte disminución en el costo medio por visita del paciente ha resultado para los pacientes en una mejora simultánea en la asequibilidad y accesibilidad de los medicamentos básicos y otros medicamentos innovadores.Sin embargo, aunque VBP ha reducido significativamente los precios de medicamentos seleccionados a corto plazo, los costos de atención médica, incluidos los costos de los medicamentos, siguen aumentando, y los gastos de los fondos de seguros de salud también corren el riesgo de aumentar. Además, el desarrollo de seguimiento puede ser débil debido a los conflictos entre la justicia política, la cientificidad estándar y otras políticas. Por lo tanto, los efectos y riesgos de la política deben evaluarse durante un período más largo.Finalmente, la interrupción de la cadena de suministro de medicamentos ha iniciado discusiones sobre los costos y precios de los medicamentos. Como resultado de VBP, los pacientes reciben los beneficios directos de la política de reducción de precios, pero las ganancias de las empresas seleccionadas se reducen significativamente. Con la ampliación de la gama de medicamentos comprados, estas empresas enfrentan presiones no solo para lograr el volumen de compra requerido, sino también para enfrentar los riesgos de cambios en los costos de producción. Sin embargo, el objetivo de VBP es eliminar los costos excesivos que han existido durante mucho tiempo en el campo de la distribución de medicamentos, más que reducir los costos de producción de las empresas. Las empresas participantes no deben adoptar el enfoque de presentar cotizaciones que estén por debajo del costo de producción.La interrupción del suministro de medicamentos no solo afecta la eficacia del tratamiento, la tasa de curación y la seguridad del uso de medicamentos entre los pacientes, sino que también puede exacerbar los conflictos entre médicos y pacientes, así como entre el gobierno y las empresas [

60 ]. Por lo tanto, es necesario considerar el establecimiento de un sistema de información de reserva y parada de emergencia para las empresas productivas, y adoptar medidas disciplinarias en respuesta a las acciones que no garanticen el suministro [

61 ].Al observar los objetivos de la política nacional durante los últimos tres años, nuestros resultados indican que, en general, los cuatro objetivos principales: reducción de precios y garantía de calidad de los medicamentos, transformación y mejora de la industria farmacéutica, mayor reforma de los hospitales públicos y alivio de la carga. y mejoras en la eficiencia de la seguridad sanitaria— se han logrado gradualmente. Mientras tanto, hay varios aspectos de VBP en China que deben mejorarse.Se debe implementar la gestión del ciclo de vida de la compra de medicamentos. Se requiere un mecanismo de compra completo antes de que los medicamentos VBP ingresen a la red de distribución. Un proceso eficaz de compra de medicamentos garantiza que se proporcionen los medicamentos correctos a precios y volúmenes razonables, y que cumplan con los estándares de calidad reconocidos. De lo contrario, pueden ocurrir varios problemas, como escasez de medicamentos, exceso de existencias, desperdicio de recursos y compra de productos de baja calidad [

62]. Los “Principios operativos para una buena adquisición de productos farmacéuticos” publicados por la Organización Mundial de la Salud establecen que los departamentos gubernamentales y los hospitales públicos deben seguir cuatro principios operativos básicos al implementar el proceso de compra: primero, gestión clara, eficaz y transparente, funciones de compra y responsabilidades para los departamentos como selección, cuantificación, especificaciones de productos, preselección de proveedores, procedimientos de compra estandarizados, planificación adecuada y seguimiento periódico; segundo, selección razonable de medicamentos y determinación del volumen, por lo que el volumen del pedido debe basarse en estimaciones fiables de la demanda real; tercero, arreglos de financiamiento y garantías competitivas, y mantenimiento de la equidad del mercado; y cuarto, selección de proveedores y aseguramiento de la calidad [

63].Deben establecerse indicadores razonablemente formulados y mecanismos de incentivos positivos. El volumen de compra pactado es el principal rasgo diferenciador de VBP de la modalidad anterior de compra por invitación a licitar, por lo que es importante gestionar la desvinculación de volumen y precio. En la actualidad, el volumen de compra total se basa en el 50-80% del consumo anual de medicamentos, y el volumen de compra específico está asociado con el número de empresas seleccionadas [

64 ]. Sin embargo, el volumen de compra específico no solo debe considerar permitir la supervivencia de las empresas no seleccionadas, sino también tener en cuenta los atributos operativos de los hospitales y las características de uso de medicamentos de los diferentes departamentos a lo largo del año.Además, la evaluación del desempeño hospitalario debe centrarse no solo en el éxito de los métodos de compra, sino también en el uso correcto de los medicamentos [

65 ]. Al priorizar el uso racional de los medicamentos, los médicos deben ser guiados paso a paso hacia el uso de los medicamentos seleccionados. Mientras tanto, se debe garantizar el suministro de medicamentos originales para satisfacer las necesidades de pacientes y médicos. Luego, al vincular las reglas de pago del seguro de salud con los sistemas de evaluación de los médicos, se pueden establecer gradualmente mecanismos de incentivos positivos para aumentar el entusiasmo de los médicos.Se debe implementar un monitoreo continuo del uso de medicamentos y una evaluación clínica integral. A medida que VBP continúe expandiéndose en términos de área y cobertura, la proporción de medicamentos seleccionados en el catálogo de medicamentos de los hospitales públicos seguirá aumentando. Por lo tanto, es necesario realizar investigaciones periódicamente. La calidad y las reacciones adversas a los productos seleccionados deben monitorearse continuamente, y se debe prestar especial atención a medicamentos como los antibióticos [

66 ]. Además, se deben formular los regímenes de tratamiento correspondientes.El seguimiento del uso clínico de los medicamentos VBP es beneficioso para realizar evaluaciones exhaustivas de su seguridad, eficacia y economía [

67 ]. La Circular de la Dirección General de la Comisión Nacional de Salud emitió una Circular sobre Normalización del Trabajo de Evaluación Clínica Integral de Medicamentos (2021) N° 16, en la que se indicó que se debe realizar un seguimiento del uso de medicamentos y una evaluación clínica integral para brindar evidencia de optimizar el catálogo de suministro de medicamentos, promover el uso clínico racional de los medicamentos, controlar los gastos irrazonables en medicamentos y garantizar el cobro oportuno de los pagos [

68 ].Debe aclararse la posición del gobierno y fortalecerse la vinculación política. El gobierno es la fuerza impulsora detrás de la implementación de políticas. Por lo tanto, debe adoptar diseños de políticas apropiados y métodos de supervisión eficientes para garantizar la realización de sus objetivos de política. La primera tarea es mejorar las políticas relacionadas con VBP y fortalecer la integridad y cooperación de varias políticas de reforma de salud, incluidos los mecanismos de determinación de precios de medicamentos, estándares de pago de seguros de salud y regulaciones de medicamentos genéricos. La siguiente tarea es aclarar su papel y posición, explorar métodos de trato justo que impidan que el gobierno sea a la vez un “árbitro” y un “jugador”, y reprimir la corrupción en busca de rentas. Alternativamente, con base en el examen de Shenzhen del modelo GPO en los Estados Unidos,

6. Conclusiones

VBP es un foco de conflicto en la industria de la salud en China, y nuestro estudio lo evalúa desde dos perspectivas diferentes: las partes interesadas y el impacto en la salud, en línea con la necesidad de equilibrio del mercado y la orientación del valor de la salud. Los resultados muestran que los intereses, valores y actitudes de los políticos y los destinatarios aún no han sido equilibrados. Aunque no se ha alcanzado el estado final ideal de adquisición de medicamentos, se han cumplido las expectativas en términos de reducción de la carga para los pacientes y reducción del gasto de fondos. Las áreas clave de mejora son la protección de la calidad de los medicamentos, el establecimiento de objetivos de adquisición diferentes y la promoción del uso racional de los medicamentos. VBP se ha transformado de un programa piloto inicial a un sistema completamente avanzado. En el proceso promocional de seguimiento, es necesario enfatizar la naturaleza inquebrantable de la meta de beneficio en salud, teniendo en cuenta los intereses de todas las partes, y eliminar algunos de los factores negativos para optimizar el diseño de políticas. A largo plazo, se debe establecer un nuevo sistema de pago basado en el valor en relación con el sistema de atención médica y se deben eliminar los métodos obsoletos de producción de medicamentos, lo que permitirá a China alcanzar los objetivos finales de satisfacer las necesidades clínicas, reducir la carga del paciente y racionalizar la industria. diseño y mejorar la eficiencia del sistema.

Para mejorar los procesos, escuchemos a quienes los ejecutan.

Capturar y actuar sistemáticamente sobre las ideas del personal de primera línea: el «Coordinador de aprendizaje junto a la cama»

Jenny Shand,^1,2 Dominique Allwood,^3,4 Nicole Lee,⁵ Noor Elahi,⁶ Iain McHenry,^7,8 Karen Chui,⁹ Sofía Tang,¹⁰ Zoe Dawson-Couper,^11,12 James Mountford,¹³yRichard Bohmer¹⁴

En general, se acepta que las ideas del personal de primera línea son vitales para informar la mejora de la calidad. Sin embargo, los servicios de salud a menudo tienen dificultades para recopilar sistemáticamente información interna basada en la experiencia del personal. Cuando se recopilan dichos datos, a menudo faltan mecanismos estándar y sistemáticos para actuar sobre los conocimientos que transmiten los datos. Para explotar mejor esta fuente potencialmente rica de ideas, proponemos que los servicios de salud inviertan en un mecanismo sistemático para recopilar datos de la experiencia de primera línea. Probamos uno de estos mecanismos, el ‘Coordinador de aprendizaje junto a la cama’ (BLC) en el National Health Service (NHS) Nightingale Hospital London (Nightingale), un hospital de campaña establecido en un centro de exposiciones para proporcionar capacidad adicional de camas ventiladas para los pacientes de Londres con COVID-19.¹

El personal de atención médica de primera línea cuyos roles y experiencia les brindan información e ideas ricas en una variedad de dimensiones (incluida la forma de mejorar la atención al paciente, la eficiencia en el lugar de trabajo y el bienestar del personal) a menudo carecen de tiempo o poder para promulgar cambios o hacer cambios sistémicos.

Un estudio encontró que las enfermeras resolvieron la mayoría de los problemas que encontraron localmente, escalando solo el 7% de los problemas a la organización para que se diseñaran e implementaran soluciones definitivas.²

Si bien la resolución de problemas locales puede ser útil, un defecto para la extinción de incendios y la búsqueda de «soluciones» locales en lugar de mejoras sistemáticas significa que se pierde un valioso aprendizaje sistémico y las formas estándar de trabajo no se mejoran como parte de las operaciones de rutina. El resultado neto puede ser un peor desempeño organizacional, combinado con el desperdicio de recursos y la frustración para el personal.³

Por el contrario, los responsables de la toma de decisiones de los hospitales de alto nivel pueden efectuar cambios, pero es posible que no tengan acceso oportuno a los conocimientos del personal y de los pacientes a nivel del suelo para informar los cambios. Los conocimientos cualitativos de los pacientes y el personal de primera línea rara vez forman parte de la captura de datos de rutina, y cuando se capturan con frecuencia se subexplotan. Además, la falta de promulgación de cambios operativos locales contribuye al lento ritmo de adopción de la innovación en la atención médica.⁴y también puede conducir a la insatisfacción y desconexión del personal.

El rol de la CLF se creó con el objetivo de obtener ideas para mejorar, llevar esas ideas a los tomadores de decisiones que pueden actuar sobre ellas para mejorar el trabajo estándar y comunicar los cambios al personal de primera línea y monitorear el éxito de la implementación.

Sistemas de aprendizaje

Los sistemas de aprendizaje eficaces se caracterizan por su capacidad para sentir y responder. Esto requiere un flujo de datos enriquecido de las operaciones de primera línea y la capacidad de actuar sobre esos conocimientos. Esto incluye escalar a los tomadores de decisiones apropiados, integración de información de fuentes internas y externas para informar el diseño de cambios efectivos, implementación confiable en la práctica y bucles de retroalimentación para garantizar que los cambios implementados sean exitosos. Esta estructura de circuito cerrado y los comportamientos asociados crean las bases para el aprendizaje sistemático. Aunque la mayoría de las organizaciones de prestación de atención médica pueden hacer la mayoría de esas cosas, aunque no siempre están unidas, la capacidad de capturar información del personal al lado de la cama y devolver el cambio a la cabecera a menudo sigue siendo un desafío.

Para Nightingale, el déficit de conocimiento era claro.¹Hubo incertidumbre en los dominios operacional y clínico. El personal fue reasignado de diferentes organizaciones del NHS; El equipo, como ventiladores y máquinas de anestesia, provenía de múltiples proveedores y no era estándar; La comprensión de COVID-19 y su tratamiento estaba evolucionando rápidamente. Estos factores contribuyeron al desafío del aprendizaje y al deseo resultante de implementar un sistema de aprendizaje con la capacidad de capturar información de primera línea para mejorar en tiempo real y usarla para informar la acción en su núcleo.

El rol de las ideas surgidas al pie de la cama

Los BLC se extrajeron de una variedad de antecedentes profesionales. Una formación clínica no era un requisito previo para el papel en el reconocimiento de que las grandes ideas pueden venir de fuera del equipo convencional. Lo que era más importante era la habilidad de observación, el interés en los procesos y sistemas, y el compromiso con el espíritu de aprendizaje y mejora. El rol tiene paralelismos con modelos de investigador en residencia bien descritos,⁵pero no era un investigador o evaluador, sino un miembro de la lista del equipo del barrio. VerFigura 1para obtener un resumen del rol.

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Figura 1

El papel del Coordinador de Aprendizaje de Cabecera (BLC). *Las matronas son enfermeras sénior que proporcionan liderazgo clínico al equipo de la sala junto con el consultor principal. **Una rotación es un sistema para planificar la dotación de personal para diferentes tareas para el barrio durante un período de tiempo determinado.

Usando un formulario semiestructurado, los BLC capturaron las ideas y observaciones del personal sobre lo que funcionaba y lo que no funcionaba bien. El formulario tenía seis categorías: bienestar del personal, flujo de trabajo y procesos, equipo, personal (combinación de habilidades), protocolo clínico y otros. Se les animó a colaborar con el personal, hacer cambios cuando fuera apropiado en tiempo real y documentarlos, y trabajar junto con la matrona (enfermera senior que proporciona liderazgo clínico al equipo de sala junto con el consultor principal). Además de recopilar sugerencias para mejorar, los BLC también alertaron al personal sobre los cambios acordados, ya sea que surjan del asesoramiento externo o del rediseño interno. También realizaron auditorías puntuales para confirmar que los cambios acordados eran satisfactorios para el personal y se aplicaban según lo previsto, ayudando así a cerrar el ciclo de aprendizaje.

Conocimientos capturados de la experiencia

Los resultados de la investigación generalmente se clasifican de acuerdo con la importancia y la fuerza de los hallazgos.⁶Para los datos basados en la experiencia, no existe un sistema de clasificación equivalente. Las ideas generalmente van desde «soluciones rápidas» operativas hasta áreas para una evaluación más formal.

En el Nightingale, las ideas se clasificaron en tres áreas (ver Cuadro 1): ‘Arreglar’ (requiere acción donde es bien sabido cómo manejar el problema), ‘Mejorar’ (sugerencias para mejores formas de hacer las cosas) y ‘Cambiar’ (que requiere cambios sustanciales). Los BLC trabajaron dentro del pequeño equipo central de Calidad y Aprendizaje¹para triangular las observaciones desde la cabecera con otras fuentes de datos, como informes de incidentes y paneles de rendimiento, y para garantizar el apoyo y la conexión con los líderes senior al influir en la acción. El sistema reconoció que algunas ideas requieren una evaluación crítica y rigurosa más detallada antes de ponerlas en práctica. Una herramienta de seguimiento contenía el estado en vivo de las observaciones y acciones y se utilizó tanto para gestionar el progreso como para informar al personal de los cambios.

Cuadro 1

Arreglar, mejorar, cambiar: definir, clasificar y abordar problemas en el sistema de aprendizaje

Categoría	Definición	Ejemplos
Arreglar	Resuelva los problemas haciendo de manera confiable lo que dijimos que haríamos. Por lo general, estos eran problemas que podían resolverse con cambios operativos rápidos.	Instalar espejos en el área de colocación para mejorar la seguridad y confiabilidad de ponerse el equipo de protección personal (EPP), particularmente para el personal no clínico. Asegurarse de que los números de teléfono de contacto fueran correctos y se mostraran de manera prominente en la sala. Garantizar niveles adecuados de existencias y un almacenamiento visible de medicamentos y suministros clave.
Mejorar	Encontrar mejores formas de brindar atención estándar; mejorar lo que se está haciendo actualmente.	Introducir un día cero de entrenamiento de simulación antes de los primeros turnos de las personas para mejorar la preparación del personal para el piso y el entorno clínico (el personal provenía de diferentes hospitales, clínicas u organizaciones que tenían diferentes formas de trabajar y diferentes equipos). Agilizar el proceso de colocación en el traspaso de turno: reduzca el tiempo para que el personal se ponga el EPP y asegúrese de que se use correctamente antes de ingresar al área clínica.
Cambio	Cambios significativos en la práctica clínica u operativa.	El diseño, desarrollo e implementación de un nuevo protocolo de tromboembolismo venoso. Desarrollo del protocolo de extubación.

Abrir en una ventana separada

Cuando surgía un desafío, el Equipo de Calidad y Aprendizaje definiría el problema mediante la síntesis a través de las observaciones e ideas del Coordinador de Aprendizaje de Cabecera y cualquier fuente de datos relevante adicional, categorizaría y clasificaría el problema. A continuación, el Foro de Decisión de Especialistas apropiado revisaría y decidiría sobre un cambio que se implementará o pasaría al Foro Clínico diario (una reunión multidisciplinaria) para una decisión sobre un cambio o, si corresponde, para designar para simulación, prueba e investigación. Fuente: Bohmeret al.¹

La mayoría de las ideas y acciones fueron «Correcciones» (203 Corrección (55%), 154 Mejorar (42%), 11 Cambio (3%) ocurridas entre el 8 de abril y el 1 de mayo de 2020), lo que refleja el corto tiempo operativo del hospital (tratamiento de 54 pacientes durante 6 semanas). Se esperaba que la proporción de correcciones se redujera con el tiempo a medida que el sistema se estabilizara.

Se alentó a los BLC a escuchar y apoyar, en lugar de contar: el BLC no fue pensado ni como una inspección ni como un papel educativo. Además, el valor del rol de BLC sería limitado si las ideas que informaron no condujeran a un cambio rápido. Abordar las «soluciones» rápidamente garantizaría que la contribución del personal tuviera un impacto inmediato y visible. Los comentarios informales del personal sobre el rol de BLC fueron positivos: las cosas que les importaban mejoraron y los hicieron sentir escuchados, y aumentaron su compromiso con el espíritu de aprendizaje de los hospitales. En consecuencia, el personal estaba motivado para invertir tiempo en un turno ocupado para interactuar con el BLC.

Naturaleza y ritmo de recopilación de ideas

Aprender de la experiencia dentro de la organización de entrega tiene una cadencia diferente a aprender de la investigación realizada fuera de ella. Los conocimientos se pueden generar en cualquier momento, día y noche, de acuerdo con las horas de funcionamiento del hospital.

La duración y el patrón de los cambios de BLC cambiaron con el tiempo. Inicialmente, había tres turnos de BLC por día (07:00–12:30, 12:30–18:00, 18:00–00:00), 7 días a la semana, lo que generó grandes volúmenes de información procesable en las primeras semanas y permitió la observación de los traspasos de turnos del personal. A medida que el sistema se estabilizó, se consideró que se requerían menos turnos. En el momento de la hibernación del hospital (donde el hospital estaba cerrado pero permanecía en un estado de preparación para reabrir con 72 horas de aviso si era necesario) había dos turnos de BLC por día (10:00–16:00, 18:00–00:00), 7 días a la semana.

Si bien los sistemas de notificación están diseñados para todos los incidentes, ya sea que resulten en daños o no, los incidentes reportados tienden a centrarse en eventos negativos. Rara vez proporcionan información sobre lo que está funcionando bien y deben mantenerse o identificar desviaciones positivas (cosas que salieron inesperadamente bien). Como tal, la integración de los datos de BLC con el informe de incidentes puede proporcionar una comprensión más equilibrada del funcionamiento de la sala.

Un grupo central de 10, en su mayoría clínicos (médicos, enfermeras y farmacéuticos), reclutados para la «facultad de BLC», cubrió la mayoría de los turnos. La mayoría trabajaba en la facultad de educación en el Nightingale, otros completaban turnos clínicos en otros hospitales. El rol de BLC fue diseñado para trabajar junto a un médico principal, en este caso la matrona, cubriendo tres salas de 42 camas cada una.

Otro personal que trabajaba en el hospital completó turnos ad hoc de BLC. Los comentarios del personal sugirieron esta mayor comprensión y compromiso con la construcción y el mantenimiento de una cultura de aprendizaje. Tener una variedad de antecedentes profesionales mejoró la colaboración interdisciplinaria y permitió la entrada especializada en problemas. Por ejemplo, después de que el cuidado bucal se marcó como un área de mejora, un terapeuta del habla y el lenguaje completó un turno de BLC para brindar información y recomendaciones especializadas. Los turnos ad hoc incluyeron una gama más amplia de médicos (dietistas, terapeutas del habla y del lenguaje, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales) y una gama de antigüedades (matronas, directores clínicos, enfermera jefe, farmacéutico jefe). Esta diversidad mejoró la naturaleza de las ideas que se beneficiaron de múltiples conocimientos y experiencias profesionales.

Vete a:

Introducción de BLCs en una organización

Es poco probable que los conocimientos basados en la experiencia del personal de primera línea y los pacientes se implementen más rápido que los de la investigación clínica sin un mecanismo específico para poner esos conocimientos en acción lo más rápido posible. El BLC proporciona un flujo de datos importante, pero la efectividad del rol requiere componentes adicionales del sistema para diseñar, acordar y entregar cambios rápidamente. Estos incluyen una función de coordinación para los conocimientos (en este caso, el Equipo de Calidad y Aprendizaje), pruebas organizativas y capacidades de evaluación, grupos de decisión clínicos y operativos para responder y autorizar cambios rápidamente, todo conectado al ciclo de aprendizaje y reforzado por la cultura y los comportamientos. Por lo tanto, advertiríamos contra la introducción del papel de BLC de forma aislada, sin el sistema de aprendizaje más amplio; Hacerlo podría arriesgarse a «escuchar» sin «actuar», aumentando las expectativas entre el personal y los pacientes que pueden no cumplirse.

Al adoptar el rol, se recomienda un paquete de capacitación e inducción para garantizar que los CLF estén adecuadamente preparados para el posicionamiento único del rol ante otro personal y la unidad. Hay paquetes utilizados por unidades en todo el NHS que han comenzado a implementar el papel. Estos incluyen habilidades de observación, técnicas de entrevista, análisis y síntesis de datos temáticos.

Los pacientes llegaron al ruiseñor ya ventilados y sin familiares que los acompañaran. Si bien esto no fue hecho por los BLC en el Nightingale, recomendamos que aquellos que adopten el papel incluyan la captura de información del paciente, la familia y el cuidador, lo que está bien evidenciado para conducir a una atención de mayor calidad.⁷

El retorno de la inversión del BLC no ha sido evaluado formalmente. El alcance y la velocidad de las respuestas capturadas e implementadas, particularmente para incidentes, junto con beneficios más amplios para el personal, respaldaron el compromiso del liderazgo con el rol en el Nightingale. La diversidad de los antecedentes profesionales y la antigüedad de los BLC se consideró que mejoraba la calidad de los conocimientos, pero significaba que no había una banda salarial única o una descripción del trabajo para los turnos de BLC, que eran actividades remuneradas.

Figura 2describe los componentes adicionales sugeridos para maximizar el valor del rol BLC.

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Figura 2

Maximizar el valor del rol de Coordinador de Aprendizaje de Cabecera (BLC). Además de operar dentro de un sistema de aprendizaje más amplio, sugerimos que es probable que los componentes anteriores sean necesarios para obtener el valor total del rol de BLC.

Vete a:

Conclusión

Los roles que cumplen funciones equivalentes a la BLC se han utilizado ampliamente en industrias manufactureras y otros entornos de servicio fuera del sector de la salud (por ejemplo, el Sistema de Producción de Toyota) para crear información sistemática a partir de la experiencia de primera línea. Creemos que el BLC es un papel novedoso y valioso en toda la atención médica, no solo en entornos hospitalarios de emergencia de campo, y puede crear datos valiosos basados en la experiencia para informar el cambio.

El rol de BLC en el Nightingale proporcionó un mecanismo para agregar datos internos adicionales del personal de primera línea para ser analizados junto con datos de rutina para crear información más rica para mejorar. Invertir en un mecanismo para recopilar, actuar y aprender de los conocimientos del personal, los pacientes y los conocimientos relativos puede proporcionar voz y agencia para el personal y ofrecer mejoras tangibles como parte de un sistema más amplio de aprendizaje rápido y confiable. Este mecanismo puede cambiar fundamentalmente la forma en que recopilamos y actuamos sobre los conocimientos de primera línea de una manera sistemática para ofrecer mejoras.

1. Bohmer R, Shand J, Bohmer R, et al.. Learning systems: managing uncertainty in the new normal of Covid-19. NEJM Catal Innov Care Deliv 2020. 10.1056/CAT.20.0318 [CrossRef] [Google Scholar]

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Eficiencia Hospitalaria

Key Indicators Affecting Hospital Efficiency: A Systematic Review

Ali Imani,¹Roghayeh Alibabayee,¹Mina Golestani,²and Koustuv Dalal^{3 , 4 , *}

Los hospitales son una parte importante del sistema de salud. La medición de la eficiencia hospitalaria ha sido un tema de interés entre los investigadores debido al aumento significativo de los costos de los servicios hospitalarios en los últimos años (1). A pesar de proporcionar servicios a una población limitada, los hospitales representan una parte importante del presupuesto del sistema de salud. Estos centros consumen ~50-80% del gasto total en salud (2). Este número destaca la importancia de crear recursos potenciales adicionales y el uso efectivo de los recursos disponibles a través de patrones de asignación de recursos y el aumento de la eficiencia técnica (3).

Se han mencionado diversas variables que afectan la eficiencia técnica del hospital. Estas variables se pueden conceptualizar en tres categorías, a saber, los indicadores de entrada/contexto, proceso y salida. Se ha sugerido que el grado de no competitividad en el mercado hospitalario, la política de beneficios hospitalarios y las presiones regulatorias podrían considerarse como fuentes importantes de ineficiencia en los hospitales (4). Grosskopf et al. (5) han demostrado que el 90 % de los hospitales universitarios no pudieron alcanzar la eficiencia técnica alcanzada por los hospitales no docentes. Yong y Harris (6) han demostrado que el tamaño del hospital está positivamente relacionado con la eficiencia técnica. Sin embargo, la tasa de ocupación hospitalaria se relacionó inversamente con la eficiencia hospitalaria. Por lo tanto, se podría argumentar que varias variables clave influyen en la eficiencia técnica del hospital.

En ausencia de revisiones sistemáticas publicadas previamente, es importante identificar las variables de entrada/contexto, proceso y salidas comúnmente utilizadas para medir la eficiencia técnica hospitalaria. Por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue extraer indicadores clave de entrada/contexto, proceso y salida que afectan la medición de la eficiencia hospitalaria. La principal pregunta de investigación fue: «¿Cuáles son los indicadores clave que afectan la eficiencia hospitalaria?»

Vete a:

Métodos

Estrategia de búsqueda

La pregunta de investigación del estudio investigó los indicadores clave que afectan la eficiencia hospitalaria. Se buscaron estudios relevantes en cinco bases de datos científicas indexadas, a saber, MEDLINE (víaPubMed), Scopus, Ovid, Proquest y Google Scholar para identificar estudios relevantes en inglés indexados de 2010 a 2022. También se buscó a través de una lista de referencias de artículos seleccionados.

Se utilizaron palabras clave principales, como «eficiencia hospitalaria», «indicadores de entrada», «indicadores de producto» y «métodos estadísticos» para identificar estudios relevantes. Luego, la estrategia de la búsqueda principal en las bases de datos Pubmed y Ovid se diseñó e implementóa travésde MeSH de la siguiente manera: Eficiencia, Organización (Mesh)—Capacidad de camas de hospital (Mesh)—Costo y análisis de costos (Mesh)—Economía, hospital (Mesh)—hospitales e Ingresos (Mesh).

Las estrategias de búsqueda se diseñaron e implementaron en bases de datos Scopus y Proquest sin MeSH como se muestra a continuación:

[Eficiencia hospitalariaY (Cama O Capacidad O Médico U Organización O PersonalO Costos O Gastos O Enseñanza) Y (ActividadO Resultados financieros O Producción O Eficiencia)].^***

La búsqueda se amplió examinando las referencias de los estudios seleccionados en las bases de datos. Además, se realizaron búsquedas manuales en la literatura gris de artículos potencialmente relevantes.

Criterios de inclusión y exclusión

Los criterios para los estudios que se incluyeron en la revisión fueron aquellos estudios que investigaron la relación entre los indicadores de entrada como la capacidad hospitalaria, el número de personal y el salario del personal, y los indicadores de producción como los ingresos hospitalarios, el período de hospitalización y el número de actividades como el número de ingresos y consultas. También se incluyeron estudios de hospitales que miden la eficiencia mediante un método estadístico. Los artículos se excluyeron si la evaluación de la eficiencia se refiere a unidades hospitalarias específicas.

Proceso de selección

La búsqueda en bases de datos de citas y la búsqueda manual resultaron en un total de 1.537 artículos. Entre estos, 453 artículos fueron omitidos debido a la duplicación. Los títulos y resúmenes se estudiaron con base en los criterios de inclusión y exclusión, durante los cuales se omitieron 748 casos en la investigación del título y 174 casos se omitieron después de estudiar los resúmenes. De los 162 artículos restantes, las investigaciones de texto completo se analizaron cualitativamente utilizando la herramienta del programa de habilidades de evaluación crítica (CASP).

Se realizó una investigación cualitativa de los artículos de manera que los 169 artículos restantes fueron analizados independientemente por dos personas utilizando la herramienta CASP para estudios económicos que incluía 12 preguntas. De los 169 casos de artículos restantes, 25 artículos tenían puntajes de crédito promedio bajos y fueron excluidos del estudio. Finalmente, comenzamos el análisis de contenido de los indicadores utilizados en la medición de la eficiencia para los 144 artículos restantes. Se extrajeron los detalles clave de los estudios seleccionados, incluido el título, el año de publicación, las variables de contexto, las variables de entrada, las variables de proceso, las variables de salida y los métodos utilizados para estimar la eficiencia. También se organizó información detallada sobre los indicadores de eficiencia utilizando el Modelo de Contexto, Insumo, Proceso y Producto (CIPP).

Ciento treinta y siete estudios cumplieron los criterios de inclusión y todos fueron estudios retrospectivos publicados de 2010 a 2019. La Tabla complementaria 1muestra una sinopsis de los detalles de todos los estudios incluidos. De ciento treinta y siete artículos investigados, los indicadores clave de eficiencia se dividieron en tres partes, a saber, (1) indicadores de contexto / entrada, (2) indicadores de proceso / rendimiento y (3) indicadores de productos / resultados. Los indicadores de contexto/entrada incluían subdivisiones de C1. Indicadores de insumos relacionados con la capacidad/mano de obra, C2. Indicadores de entrada relacionados con la competencia, y C3. Gastos hospitalarios relacionados con indicadores de entrada. Por otro lado, los indicadores de proceso/rendimiento incluían P1. Indicadores de procesos orientados a actividades/servicios, P2. Indicadores de proceso orientados a la calidad, y P3. Proceso educativo. Por último, los indicadores de productos relacionados con la actividad y los indicadores de productos/resultados relacionados con la calidad se incluyen en los indicadores de productos/resultados.

El primer grupo de indicadores de contexto/insumos son los indicadores de insumos relacionados con la capacidad/mano de obra, que se subdividen a su vez en tres ramas, a saber, el número de camas (Nº real. Número de camas abiertas/existencias de camas/% de camas especializadas/No. de la UCI), el espacio físico del hospital (tamaño/espacio/equipo/salas de emergencia y quirúrgicas) y el número de especialidades (No. de Empleados/No. del personal/ajuste de la combinación de habilidades de los ETC). El segundo grupo de indicadores de contexto / entrada son los indicadores de entrada relacionados con la competencia que se subdividen en cuatro ramas, a saber, indicadores de estructura de mercado hospitalario (índice Herfindahl (índice HHI) / cuota de mercado / índice Hirschman-Herfindahl / concentración de empresas), indicadores relacionados con el tiempo (edad promedio de los pacientes / edad del médico / inicio a tiempo / tiempos de rotación de la habitación), indicadores de tecnología de producción hospitalaria (área de especialización / capacidades tecnológicas / actividad de alta tecnología Número de alta tecnología procedimientos), e indicadores de propiedad del hospital (identificador de hospital docente / identificador de hospital universitario / tipo de control). Por último, el tercer grupo de indicadores de contexto / insumos son los indicadores de insumos relacionados con los gastos hospitalarios que incluyen 4 subdivisiones principales, a saber, indicadores de costos hospitalarios (costo total / costos variables totales / gastos operativos totales / presupuesto operativo total / costo operativo neto), índice de combinación de casos (ajuste de combinación de casos / índice / índice de tecnología / complejidad del servicio / combinación de servicios de instalaciones), indicadores de costo de mano de obra (salarios / precio de mano de obra / salarios por hora del personal / tasas salariales), y Precio de los indicadores de capital (gastos por intereses por cama/relación entre los cargos por intereses y los activos corrientes/tasa de interés sobre la financiación de la deuda; Cuadro complementario 1).

Los indicadores de proceso/rendimiento se dividieron en tres subgrupos principales: indicadores de procesos orientados a actividades/servicios, indicadores de procesos orientados a la calidad e indicadores de procesos de investigación y educación. Un indicador de proceso orientado a la actividad/servicios incluye dos grupos de indicadores: 1. Indicadores ambulatorios, de emergencia y ambulatorios (No. de visitas ambulatorias y de atención de emergencia/Visitas ambulatorias/No. de Diagnóstico/Combinación de casos ajustados ambulatorios/) y 2. Índice de eficiencia de carga (Pacientes dados de alta ajustados por combinación de casos/Altas ajustadas/No. de altas de pacientes). Un indicador de proceso orientado a la calidad incluye cuatro grupos de indicadores: 1. Índice de eficiencia de tiempo [Duración promedio de la estadía (ALoS) / Tiempo promedio de hospitalización (AHT) / Días de hospitalización calificada / Días de paciente ajustados / Tiempo promedio de hospitalización (TAT)], 2. Índice de camas de día ocupadas (No. de ingresos hospitalarios/tasa de ingreso hospitalario/No. de días posteriores a la admisión), 3. El Índice de Operatividad (No. de cirugías para pacientes hospitalizados y ambulatorios/No. de procedimientos/operaciones quirúrgicas y recién nacidos), y 4. Índice de rotación de camas [Tasa de ocupación de camas (BOR)/Días de cama ocupados (DAB)/Rotación de camas (BTO)/Intervalo de entrega (TOI)/Camas ocupadas (BAO)/Uso de camas/Enfermarse en una cama (RSB)]. El último indicador de los indicadores de Proceso/Rendimiento del hospital está asociado con las actividades de Investigación y Proceso Educativo. Esto incluyó el número de indicadores de capacitación del personal capacitado / paciente / publicaciones científicas ponderadas por impacto, que solo se encontraron en nueve estudios (3,9%) estos indicadores se habían utilizado como indicadores de proceso / rendimiento (Tabla suplementaria 1).

Los indicadores de productos/resultados se han dividido en dos subgrupos principales, a saber, indicadores de productos relacionados con las actividades e indicadores de productos/resultados relacionados con la calidad. Los indicadores de productos relacionados con las actividades incluyen dos grupos de indicadores: 1. Ajuste de la combinación de servicios (No. Nº de entregas/No. de servicios/No. de servicios de diagnóstico y especiales/No. de pacientes tratados/Visitas ajustadas/No. de episodios) y 2. Índice financiero hospitalario [Ingresos hospitalarios / Ganancias / Ingresos ambulatorios / El margen operativo (OM) / el rendimiento de los activos (ROA)]. Los indicadores de productos/resultados relacionados con la calidad incluyen cinco grupos de indicadores, a saber, i) índice de tasas de readmisión (tasas de readmisión no planificadas/tasa de readmisión para ingresos/readmisión hospitalaria ajustada por combinación de casos), ii). Gestión de la Calidad Total (Relación entre nacimientos y admisiones/Casos de salud maternoinfantil), iii) Índice de Calidad de la Utilización [Tasa de cesáreas/No. de altas ordinarias inadecuadas e ingresos hospitalarios de día/Ratio de utilización de camas (BUR)], (iv) Índice de Seguridad del Paciente (Infecciones por Atención Médica/Efectos secundarios postoperatorios/Punción accidental), y (v) Índice de supervivencia y rendimiento (Esperanza de vida/Tasa de mortalidad/No. de la razón de cirugías/tasa de mortalidad).

Vete a:

Discusiones

Hasta donde sabemos, esta revisión sistemática es la primera en examinar los indicadores clave que se utilizan comúnmente para la evaluación de la eficiencia técnica hospitalaria desde una perspectiva de pensamiento sistémico. Como muestran los resultados de este estudio, se observó que los indicadores de contexto / insumos y los indicadores de proceso / rendimiento prevalecían en la mayoría de los estudios que significan la intención de la mayoría de los hospitales de minimizar los insumos / procesos dado un nivel objetivo de productos / resultados en la evaluación de la eficiencia. Además, como se muestra en investigaciones anteriores, los gerentes de hospitales y los formuladores de políticas tienen más control sobre los insumos que sobre los productos (7,8).

Por último, se observó que los indicadores de insumos relacionados con la capacidad/mano de obra (57,89%) y los indicadores de procesos orientados a la actividad/servicios (42,33%) se aplicaron principalmente para la medición de la eficiencia hospitalaria. El uso repetido de este indicador de proceso/rendimiento muestra su importancia para medir la eficiencia y la rentabilidad de un hospital. Los estudios que investigan la asociación entre el número de camas y la rentabilidad hospitalaria han concluido que los hospitales con un mayor número de camas tienen una menor eficiencia en comparación con otros hospitales. Estos estudios han estimado hitos de rentabilidad en el rango de 223-503 camas (9-11).

Adhikari et al. (12) identificaron siete indicadores clave de rendimiento para los países de ingresos bajos y medios. Estos incluyeron el total de días de hospitalización, el gasto recurrente por día de hospitalización, la duración promedio de la estadía (ELA), la tasa de prevención de infecciones, la tasa de ocupación de camas (BOR), los días de hospitalización por fuerza laboral técnica y el costo unitario de la atención ambulatoria. Otro de los indicadores importantes utilizados en la mayoría de los artículos (20,01%) es el indicador relacionado con los indicadores de Contexto/Insumo, donde el indicador del número de camas (86,13%) y el número de especialidades (79,56%) se han implementado más que otros indicadores de Contexto/Insumo. Los resultados de diferentes estudios muestran que el personal médico se considera un factor de insumo importante en la función de producción de los hospitales, ya que determinan la calidad y cantidad de la producción hospitalaria (13).

Hay varios estudios que investigan la proporción de recursos entre los grupos de personal, y puede afectar la eficiencia y la calidad en los hospitales. Esta proporción de recursos incluye principalmente proporciones médicas o puestos de enfermería con respecto al personal total o camas y proporciones médicas del personal por enfermeras (9). Entre estos estudios, Jarman et al. informaron que una disminución en el personal médico tiene una asociación directa con un aumento en la tasa de mortalidad hospitalaria. Algunos otros estudios también encontraron una asociación entre el nivel de educación superior entre los enfermeros y la mayor presencia de enfermería, por un lado, y menores tasas de mortalidad e infección, por otro lado (14,15). Otro indicador que es importante es el número de especialidades hospitalarias. Los resultados de los estudios investigados muestran que, además de las actividades educativas, los hospitales con especialidades más altas son más costosos que otros hospitales (16). A pesar de esto, los resultados de otro estudio muestran que no hay evidencia de que el hospital con especialidades más altas tenga menor eficiencia en comparación con otros hospitales (17).

Los resultados del estudio revelan que los indicadores de producto/resultado asociados con el valor monetario y la evaluación de la calidad del desempeño hospitalario se han utilizado menos debido a la dificultad para recopilar estadísticas y números en comparación con otros indicadores. Afzali et al. (18), Hollingsworth (19) y Magnussen (20) han demostrado que muchas bases de datos hospitalarias adolecen de datos insuficientes sobre una amplia gama de funciones hospitalarias y calidad de la atención, incluida la atención preventiva, la promoción de la salud y las actividades de desarrollo del personal.

El estudio actual tiene dos limitaciones. Primero, solo utilizamos cinco bases de datos: MEDLINE (a través dePubMed), Scopus, Ovid, Proquest y Google Scholar, para la literatura publicada. Sin embargo, estas bases de datos son las cinco más completas en medicina y economía de la salud, y se ha complementado la búsqueda con búsquedas manuales complementarias de las listas de referencias en estudios seleccionados. En segundo lugar, sólo se incluyeron los estudios que tienen su texto completo en inglés debido a las limitaciones de tiempo para las traducciones de publicaciones no inglesas.

En resumen, encontramos que para medir la eficiencia de un hospital es necesario seleccionar una combinación de indicadores cuantitativos y cualitativos para monitorear con precisión su desempeño.

Esto se puede hacer mediante una evaluación de un conjunto de indicadores de entrada, proceso y salida del hospital con indicadores cualitativos para que se haya obtenido una medición completa y confiable.

También se necesitan estudios de investigación futuros para investigar otros indicadores detrás de la eficiencia de la asignación hospitalaria. Por ejemplo, una investigación de la eficiencia clave de la asignación de entrada, proceso y salida puede ser efectiva para discutir el problema.

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Editorial: La salud en su ruina.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

En los últimos meses se ha debatido en distintos foros acerca de cómo puede salir el sistema de atención de la salud de esta situación, envuelto en problemas serios de sustentabilidad, variabilidad en la prestación de la atención médica y como consecuencia de ello en los resultados. La aparición de la pandemia del COVID 19, terminó de exponer la falta de capacidad en la rectoría de Ministerio de Salud, en la determinación de cuál será la hegemonía entre Bismarck, Beveridge o privado del sistema. En un sálvese quien pueda, con altas barreras de salida y competencia desleal. Los principales financiadores fundiendo al sistema. Pagando Derechos, honorarios y Salarios de miseria a los trabajadores, médicos y enfermeras, médicos residentes y personal administrativo. Sin entrar en comparaciones comunes, en Argentina gana más un camionero, que el personal de salud. No es una cuestión de méritos o de significancia social, sino de poder de presión, de lobby y ganar la calle. El poder no se dirime en los votos sino en quién puede ganar la calle. Es tiempo de diseñar una reestructuración del sistema de salud. La fragmentación ha crecido. La falta de coordinación aumentó. La ausencia del cumplimiento de la ley es un denominador común. Por tanto, es necesaria la transformación de las estructuras, de la integración y la complementación del sistema. para contrarrestar los efectos deletéreos de la pandemia de las enfermedades crónicas.

Al dejar una piedra estamos honrando a nuestro ser querido, señalando que estuvimos presentes. La piedra es una creación muy antigua y de vida muy larga, podríamos decir que la piedra es eterna como el alma y de esa forma se queda entre nosotros. Cubrir algo con piedras también es para que no sea abandonado el lugar. Durante la pandemia ocurrieron 40.000 muertes adicionales, almas que no tienen que ser olvidadas. Allí están las piedras nominadas que fueron sacadas de la vista de las personas. Pero en el día de los difuntos esto no se debe olvidar.

La salud Como parte del sistema social, la marginación y la exclusión, expulsan a las personas del sistema de salud, que solo entran en él, cuando requieren atención por algún síntoma y concurren a los centros de salud pública, que los atienden sin que tengan que pagar, pero salvo excepciones no están referenciados, y muchas veces cuando acceden han perdido valiosas oportunidades, obstrucciones intestinales por cáncer de colon obstructivo, pelvis congelada por Cáncer de cuello uterino. No hay espacios para la prevención, la promoción, para la atención primaria continente. Allí se enfrentan y encuentran al deterioro, a la pérdida de su calidad de vida, convirtiéndose en menesterosos, no en sujetos que tienen derechos, siendo los pobres que no eligen, que no les dejan optar, tienen que sufragar por quienes sostienen su planes sociales hace más de dos décadas y suman más del 34% de los Argentinos.

Ruina de los que tienen necesidades, demandan y no hay ofertas, los sistemas de salud, no tienden naturalmente a la equidad. Pocas son las inversiones que tienden a construir igualdad una de ellas es la salud y sus organizaciones. Pero Los hospitales se construyen en lugares que no tienen relación con lo que necesita la población. Con programas arquitectónicos, no planes directores, con presupuestos históricos, solo referenciados a disponibilidad y no a la carga epidemiológica.

La salud en la ruina de considerar prepagos o medicamentos, no acceso, menos calidad. La salud en su ruina, es tener financiadores sin equilibrio ni escala de riesgo, con endeudamiento, sin cubrir el programa médico obligatorio.

Con personal cada vez peor pago, teniendo que hacer huelgas, porque no son escuchados, ni considerados, reclamando aún menos que otras actividades, afectando a los pobres pacientes que no tienen donde concurrir.

Quedaron en el camino del abandono, arruinados por la intemperie los campos de la salud, abandonadas las luchas y el debate sobre el desarrollo económico y social, el reconocimiento del derecho a la salud y la responsabilidad de la sociedad.

En su historia, la salud llegaba a todos mediante el empleo formal, hace diez años que no aumenta, hay más de 16 millones de trabajadores, solo 7 millones son formales, más de nueve millones son informales y hacen tareas por cuenta propia, solicitando una retribución negociada en el momento sin proyección de futuro, sin educación, ni competencias que permitan su empleabilidad, siendo herederos de la pobreza dinásticas, donde no entran las leyes, las ayudas, donde su perspectiva es jornada tras jornada, entonces sobrevienen los refugios en el tabaco, el alcohol, y cualquier cosa que provoque elación. La ruina también es ganancia, si para los que tienen agenesia moral, y como no hay competencia, ni posibilidades de elección, las personas se resignan con lo que tienen, sin considerar que los que dirigen la salud le están haciendo perder una oportunidad. El orgullo por tratar, por diagnosticar, por mejorar la calidad de vida se ha perdido.

En el territorio de la economía informal, la anomia, la imploración y la mendicidad. Donde no habitan la buena atención, las preocupaciones por el acceso, la prevención, la promoción y la alfabetización, sino la postergaciones, en pedir turnos y esperar, en tener interrupciones en la atención por la falta de insumos, por los trámites interminables, las licitaciones inconclusas, los fármacos que no están, los equipos que no se mantienen, los reactivos que no hay, los médicos que se quedan menos horas que las comprometidas, porque hacen como que trabajan y los empleadores como que les pagan.

No hay planificación sanitaria. La pandemia sirvió para dotar las unidades críticas y mejorar la logística de los medicamentos y vacunas con cadena de frío para significar la importancia de los pacientes, el sistema de información y las estadísticas, tener un censo del personal de salud real. Pero no se mejoró Ninguno de los problemas de base, de calidad de servicios, de sostenibilidad, de sustentabilidad se pueden lograr, no solo por problemas de precios relativos de la economía sino la falta de gestión, del uso correcto de la tecnología, de los medicamentos, de la enfermedad crónica. Empeoraron.

Como dice László Krasznahorkai «Un escenario humano desolador en el que la inteligencia es anulada por la fuerza bruta y la violencia, y en el que el caos arrastra irremediablemente a unos personajes que, entre el conformismo y la insignificancia, no aciertan a crear un orden nuevo menos cruel y menos gris. El estallido de violencia no alcanza siquiera el rango de revolución y la vida transcurre, en esta pequeña y anónima, sumida en una atmósfera de terror y amarga ironía» alelados, como corresponde, sin entender nada, y miraremos tiritando como la luz se aleja de nosotros.

Algunos declararan en tono categórico vivir “en un infierno sin perspectiva, entre un futuro pérfido y un pasado inaccesible a la memoria”, hasta que comprende la realidad de un ejército de sombras.

Hoy los que trabajamos en la salud, atendiendo pacientes, somos un ejército de sombras, sin esperanzas, enojados con los gestores, con nuestra profesión, que nos da la trascendencia de esta vida en sociedad.

Posibles consecuencias de la Revocatoria en la legalización del Aborto

Schreiber CA, Khabele D, Gehrig PA. The Dobbs v Jackson Women’s Health Organization Supreme Court Decision—Concerns, Challenges, and Consequences for Health Care.

JAMA Surg. Published online November 01, 2022. doi:10.1001/jamasurg.2022.5714

Una paciente de 29 años que tiene un niño de 2 años nota una masa mamaria durante la sexta semana de embarazo.

El estudio revela cáncer de mama bilateral. Afortunadamente, no hay evidencia de metástasis; Sin embargo, el tiempo es esencial.

El paciente desea acelerar el tratamiento estándar recomendado para el cáncer. Debido al embarazo, tendría que someterse a una mastectomía bilateral en lugar de una cirugía conservadora del seno, ya que la radiación mamaria está contraindicada durante el embarazo. Además, sus médicos le han aconsejado que lo más probable es que necesite quimioterapia postoperatoria, que se asocia con un mayor riesgo de malformaciones congénitas inducidas. ¹

La primera decisión que toma es interrumpir el embarazo. El dolor de la paciente relacionado con el diagnóstico de cáncer y la decisión de terminar el embarazo es incalculable. Sin embargo, aprecia que se pueda tomar una decisión junto con el equipo de atención médica y que se preserve la relación con el equipo. De las muchas decisiones de tratamiento que se avecinan, someterse a un aborto se asocia con un bajo riesgo de complicaciones, tiene una alta probabilidad de eficacia y podría extender la vida del paciente. ^{número arábigo}

Salud pública

Después del fallo de la Corte Suprema de los Estados Unidos enDobbs v Jackson Women’s Health Organization, la primera decisión clínica hipotética de la paciente, para interrumpir el embarazo, ya no es una opción en muchos estados. Aunque el embarazo en sí no representa una amenaza inmediata para la vida del paciente, un retraso en recibir el tratamiento estándar contra el cáncer debido al embarazo podría amenazar o acortar la vida del paciente. La falta de acceso a un aborto seguro y oportuno puede estar asociada con una peor morbilidad y mortalidad relacionadas con el embarazo. ^3,4 El embarazo por sí solo confiere riesgos para la vida de cualquier paciente. Un estudio estimó que prohibir el aborto en los Estados Unidos se asociaría con un aumento del 21% en el número total de muertes relacionadas con el embarazo, aumentándolo a 1 de 2800, y un aumento del 33% entre las mujeres negras, aumentándolo a 1 de cada 1000. ³ Además de las muertes relacionadas con el embarazo, el Estudio ^Turnaway,5,6 un estudio prospectivo longitudinal que evaluó la asociación del embarazo no deseado con los resultados entre las mujeres^, destacó la gran cantidad de consecuencias de ser rechazadas. Estos incluyen la inseguridad económica, los desafíos educativos y los efectos en los otros hijos de una mujer. ^5,6 Todas estas consecuencias pueden tener implicaciones intergeneracionales de gran alcance.

Criminalización de los profesionales de la salud

Se ha demostrado que restringir legalmente el aborto está asociado con un aumento de las complicaciones obstétricas. ⁴

El temor a un posible enjuiciamiento penal de los profesionales de la salud ya ha afectado la atención clínica en algunos estados, con informes de retrasos en la atención adecuada para embarazos ectópicos y abortos espontáneos.

Los pacientes pueden presentarse en un centro de atención médica con hemorragia potencialmente mortal, sepsis o lesiones en otros órganos que requieren cuidados críticos. ⁷

El temor al riesgo de enjuiciamiento penal, el estigma y la confusión pueden contribuir a los retrasos entre los pacientes que se presentan para recibir atención. Los profesionales deben estar preparados para manejar la atención postaborto en todas sus formas, incluido el reconocimiento de signos y síntomas de complicaciones, y ser capaces de manejar estas complicaciones. Si el acceso a la capacitación es limitado, es posible que los profesionales no estén capacitados o equipados para manejar las complicaciones relacionadas con el aborto. En los estados donde el acceso al aborto está prohibido, los profesionales pueden incluso tener restringida su capacidad para aconsejar a los pacientes sobre opciones seguras en otros estados. Las implicaciones legales para los pacientes y los profesionales de la salud en los Estados Unidos aún no se han delineado completamente. La privacidad del paciente será primordial, y los profesionales deberán tener en cuenta los posibles problemas legales al documentar en el registro médico. La criminalización de las pacientes puede afectar desproporcionadamente a las personas negras y otros grupos marginados que tienen menos probabilidades de tener acceso al aborto legal y a una representación legal adecuada.

Implicaciones para la formación

Dependiendo del estado, el paciente hipotético puede no tener acceso a un equipo interdisciplinario de atención médica. ⁸ Muchos centros de atención terciaria han crecido para depender de equipos interdisciplinarios de atención médica para brindar atención clínicamente compleja que incluye planificación familiar compleja y atención de aborto basada en evidencia para mejorar los resultados de las pacientes. La acreditación de una subespecialidad ginecológica en planificación familiar compleja codificó esta subespecialidad como una fuente de referencia confiable para casos complejos, para avanzar en la ciencia y establecer estándares para capacitar a la próxima generación. ⁹ La decisión deDobbspuede resultar en que hasta la mitad de los residentes ginecológicos carezcan de acceso a capacitación en ^aborto,10lo que también reduciría la capacitación en complicaciones relacionadas con el embarazo, incluida la muerte fetal y el embarazo ectópico. Los estudiantes de medicina graduados que deseen recibir capacitación en la atención del aborto pueden evitar la capacitación en los estados que restringen los servicios de aborto. Los estudiantes de medicina, aprendices y profesionales que anticipan el embarazo para ellos o sus parejas pueden evitar los estados donde la atención del aborto está restringida. La tubería de obstetricia y ginecología puede verse amenazada; De hecho, el reclutamiento de los mejores candidatos para los centros de atención médica puede ser difícil en todas las especialidades médicas y puede exacerbar las disparidades regionales en la atención de calidad. Otra cuestión a considerar son las consecuencias que un embarazo inoportuno puede tener en un médico, en formación o de otro tipo. En las especialidades que requieren mucho tiempo, la incapacidad de tener un control total de la toma de decisiones reproductivas podría tener implicaciones para poner fin a la carrera en los estados donde el aborto no está disponible e impedir los esfuerzos para atraer y retener talento. Esto puede exacerbar aún más la escasez anticipada de médicos en los Estados Unidos.

Si bien los estados con prohibiciones de aborto pueden tener desafíos significativos, los estados donde el aborto sigue siendo legal pueden tener la tarea de aumentar el volumen de pacientes, lo que puede llevar a desafíos con respecto al acceso, el pago de los servicios, los posibles problemas legales del tratamiento de pacientes que cruzan las fronteras estatales para recibir atención (cuando el servicio es ilegal en su estado de origen) y la responsabilidad de capacitar a profesionales de la salud y residentes médicos que provienen de estados donde el aborto está prohibido.

Toma de decisiones compartida y la relación paciente-profesional

Debido a que el estado donde vivía la paciente hipotética permitía el aborto legal, era posible un aborto sin complicaciones en el primer trimestre por dilatación y legrado. La paciente entonces podría comenzar el tratamiento estándar para el cáncer de mama sin temor a los efectos teratogénicos de la quimioterapia. Si se deseaba el embarazo, la paciente habría tenido la opción de tomar decisiones informadas y compartidas con el equipo de atención médica. En un estado donde el aborto está prohibido o severamente restringido después de la decisión deDobbs, las opciones de tratamiento de esta paciente habrían sido restringidas, y su resultado de cáncer podría haber sido comprometido.

Este paciente hipotético ilustra los daños potenciales que las prohibiciones del aborto imponen a la prestación de atención basada en la evidencia. Las implicaciones potenciales para todas las especialidades médicas son amplias. Las consecuencias de la decisión de Dobbs pueden crear un efecto escalofriante en la atención clínica más allá del aborto. Por ejemplo, algunos médicos pueden ser reacios a recetar medicamentos como metotrexato, un teratógeno potencial, a pacientes en edad reproductiva que son diagnosticados con lupus, o pueden ser reacios a intervenir quirúrgicamente durante el embarazo para afecciones como la apendicitis aguda o el embarazo ectópico.

Los centros médicos académicos, los sistemas de salud y las especialidades médicas deben navegar por los complejos costos médicos, legales y sociales y las consecuencias de las prohibiciones del aborto. ¿Estamos preparados?

Una cama, un equipo: ¿Un modelo integrado de hospitalización general mejora los resultados de la atención y la productividad: un estudio observacional?

Introducción

Métodos

Configuración

Programa «FAST»

Atención habitual

Diseño del estudio

Data Analysis

Aprobación ética

Resultados

Características del paciente

Resultados primarios

Resultados secundarios

Discusión

Modelo de atención integrada de elementos múltiples

Optimización de recursos a través de una transición de agudeza suave

Fortalezas y limitaciones

Implicaciones y perspectivas

Conclusión

Compártelo:

2 . Métodos

2.1 . diseño y registro

2.2 . Estrategia de búsqueda, selección y extracción de datos

2.3 . Análisis cualitativo del contenido de la intervención

2.4 . Evaluación de la calidad

2.5 . Síntesis y análisis de datos

3 . Resultados

3.1 . Características de los estudios incluidos

3.2 . Contenido y aspectos conceptuales de las intervenciones

3.3 . Evaluación de la calidad

3.4 . Medidas de resultado

3.5 . Efecto de las intervenciones

4 . Discusión y conclusión

4.1 . Discusión

4.2 . Conclusión

4.3 . Implicaciones de la práctica

Compártelo:

Compártelo:

Compártelo:

Introducción

experiencia europea

Caja 1

Características y lecciones aprendidas de las colaboraciones de tres países europeos para la adquisición de medicamentos y vacunas, 2010-2021

Foro Farmacéutico Nórdico

Iniciativa de adquisiciones del Báltico

Iniciativa Beneluxa

Foro Farmacéutico Nórdico

Iniciativa de adquisiciones del Báltico

Iniciativa Beneluxa

Discusión

colaboraciones europeas

Mecanismo de contratación COVAX

Conclusiones

Compártelo:

1. Introducción

2.3.1. Análisis de los interesados

2.3.2. Evaluación del impacto en la salud

2.3.3. Escalamiento multidimensional

3. Resultados

4. Discusión

6. Conclusiones

Compártelo:

Capturar y actuar sistemáticamente sobre las ideas del personal de primera línea: el «Coordinador de aprendizaje junto a la cama»

Sistemas de aprendizaje

El rol de las ideas surgidas al pie de la cama

Conocimientos capturados de la experiencia

Cuadro 1

Naturaleza y ritmo de recopilación de ideas

Introducción de BLCs en una organización

Conclusión

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Key Indicators Affecting Hospital Efficiency: A Systematic Review

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Gestión y Economía de la Salud