Evaluación impacto presupuestario CART T CELL.

Análisis de impacto presupuestario de la terapia de células T con CAR para pacientes adultos con linfoma difuso de células B grandes en recaída o refractario en Alemania

Skalt, Daniela ^1,2 ; Möertl, Bernhard ³ ; von Bergwelt-Baildon, Michael ³ ; Schmidt, Christian ³ ; Schoel, Wolfgang ³ ; Bücklein, Veit ³ ; Weiglein, Tobías ³ ; Dreyling, Martín ³ ; Berger, Karin ^1,3

julio de 2022 – Volumen 6 – Número 7 – p e736doi: 10.1097/

Resumen

El objetivo fue evaluar los costos incrementales de la terapia de células T con receptor de antígeno quimérico (CAR, por sus siglas en inglés) (axicabtagene ciloleucel, tisagenlecleucel) en comparación con el tratamiento estándar en pacientes adultos con linfoma difuso de células B grandes en recaída o refractario (r/r DLBCL) de la perspectiva del tercer pagador alemán. Se estableció un modelo de impacto presupuestario durante un período de 6 años.

Estimación de la población de tercera línea: modelo de supervivencia particionado basado en datos de resultados de literatura revisada por pares, un enfoque de arriba hacia abajo basado en pronósticos de población e incidencias estandarizadas por edad. Los datos de costos se derivaron del departamento de control de un hospital terciario y de un estudio alemán de costos de enfermedad. En el análisis de escenarios, se calculó el impacto presupuestario del tratamiento de pacientes con DLBCL de segunda línea. Se realizaron análisis de sensibilidad deterministas unidireccionales para probar la solidez del modelo. Para el período 2021-2026, se estimaron 788-867 (población mínima, min) y 1,068-1,177 (población máxima, max) pacientes adultos de tercera línea r/r DLBCL.

El impacto presupuestario osciló entre 39.419.562€; 53.426.514€ (min; max) en el año 0 a 122.104.097€; 165.763.001 € (mín; máx.) en el año 5. El análisis de escenarios resultó en un impacto presupuestario de 65.987.823 €; 89.558.611 € (mín; máx.) y 204.485.031 €; 277.567.601 € (mín; máx) para los años 0 y 5, respectivamente. Este análisis de impacto presupuestario mostró una carga financiera significativa pero razonable asociada con la terapia de células T con CAR para un número limitado de pacientes que requieren atención individualizada. Además, este estudio presenta desafíos y necesidades futuras en la adquisición de datos asociados con el análisis de costos en medicina personalizada.

INTRODUCCIÓN

En los últimos 40 años, ha habido un aumento de neoplasias malignas de tejidos hematopoyéticos linfoides y relacionados (C81-C96) entre niños y adultos en Alemania. ¹ En especial, desde 2001, los casos incidentes de linfoma no Hodgkin (LNH) han aumentado un 16,9 % y un 35,6 % en mujeres y hombres, respectivamente. ² Entre los casos de LNH, el linfoma difuso de células B grandes (DLBCL, por sus siglas en inglés) es el subtipo más común, con una tasa de incidencia estandarizada por edad de 7 por 100,000 en Europa y los Estados Unidos. ^3–5 Como terapia de primera línea, se sugiere la quimioterapia basada en rituximab (R-CHOP), que es curativa para el 60%–70% de los pacientes. ⁶^,⁷En los casos de enfermedad recidivante o refractaria (r/r), se recomienda quimioterapia de rescate seguida de (quimioterapia) en dosis altas (HDT) y trasplante autólogo de células madre (ASCT). ⁶^,⁸ Los pacientes no elegibles para trasplante y aquellos que recaen después del TACM tienen un mal pronóstico y opciones de tratamiento limitadas. ⁹^,¹⁰

Desde 2018, se han aprobado dos terapias de células T con receptor de antígeno quimérico (CAR), a saber, tisagenlecleucel (tisa-cel; Kymriah) y axicabtagene Ciloleucel (axi-cel; Yescarta). Brindan un nuevo enfoque terapéutico para pacientes con DLBCL r/r y leucemia linfoblástica aguda (LLA r/r) después de ≥2 líneas de terapia. ¹¹ Después de extraer y reproducir las células T del paciente en un laboratorio, las CAR se integran en la membrana de las células T y se reinfunden como células CAR T en el cuerpo del paciente. Al unirse al antígeno CD19+ en la superficie de las células malignas, se puede inducir una reacción inmunitaria específica, activando un mecanismo citotóxico para destruir las células cancerosas CD19+. ¹²En ambos estudios pivotales, el tratamiento con tisacel (JULIET) y axicel (ZUMA-1) resultó en tasas de respuesta general (ORR) de 52 % y 83 %, respectivamente, mientras que los pacientes tratados con terapia convencional (SCHOLAR-1) lograron una ORR de 26%. ⁹^,¹³^,¹⁴

Un seguimiento de 2 años informó una ORR y RC de 83 % y 54 % en ZUMA-1 versus 34 % y 12 % para SOC en SCHOLAR-1. Además, la tasa de supervivencia a 2 años fue del 54 % para la terapia de células T con CAR en comparación con el 20 % para SOC, lo que indica una mejora en los resultados clínicos de los pacientes tratados con células T con CAR. ¹⁵

A pesar de los resultados clínicos prometedores, las terapias de células T con CAR están asociadas con costos elevados. El reembolso de axi-cel y tisa-cel por una sola infusión asciende a 282.000€ y 275.000€ en Alemania, respectivamente. ^dieciséisSin embargo, esta suma no incluye los costos adicionales incurridos por otros aspectos, por ejemplo, hospitalización y manejo de eventos adversos (EA). Se han realizado varios análisis de rentabilidad (CEA) para el tratamiento de pacientes con DLBCL r/r con tisa-cel y axi-cel para evaluar su valor económico en los Estados Unidos. Los resultados indicaron que las terapias de células T con CAR parecían ser en su mayoría rentables y no superaban el umbral de disposición a pagar con cierta probabilidad. Sin embargo, estos hallazgos dependieron en gran medida del período de tiempo elegido y de los resultados clínicos, como la remisión a largo plazo y la supervivencia de los pacientes con CAR T. ^17-19

Los análisis de impacto presupuestario (BIA, por sus siglas en inglés) asumen un papel complementario a los CEA ²⁰ al describir cómo cambiará el impacto en el presupuesto del pagador si se agrega una nueva intervención a la combinación actual de tratamientos y luego se distribuye en la atención de rutina. ²⁰^,²¹ Dado que las terapias personalizadas como las terapias de células T con CAR se asocian inicialmente con costos significativos, las preguntas sobre el impacto económico futuro de las terapias innovadoras para los pagadores son cada vez más importantes. Un BIA correspondiente proporcionará una idea más clara de la carga económica potencial para los terceros pagadores en Alemania. La literatura revisada por pares sobre BIA es limitada, y hasta ahora no se ha publicado ningún análisis sobre la carga financiera de las células T con CAR en el seguro de salud obligatorio alemán.

El objetivo de este estudio fue estimar los costos incrementales del tratamiento de pacientes adultos con DLBCL r/r con axi-cel y tisa-cel en un entorno hospitalario en comparación con el estándar de atención (SOC) desde la perspectiva del seguro de salud obligatorio alemán. Específicamente, se investigó el desarrollo de la proporción de pacientes con DLBCL r/r tratados con células T con CAR durante un período de 6 años.

MÉTODOS

diseño de modelo

Se utilizaron un modelo de impacto presupuestario y un modelo de supervivencia dividido en 3 estados para evaluar la población objetivo relevante. Se compararon los costos de hospitalización de las 2 estrategias de tratamiento: la terapia estándar en la tercera línea y el tratamiento de células T con CAR. El período de tiempo incluyó un año de referencia (2021; año 0) y 5 años posteriores (2022–2026; años 1–5) con ciclos anuales. Este BIA se desarrolló de acuerdo con los principios de buenas prácticas para el análisis de impacto presupuestario de la Sociedad Internacional de Farmacoeconomía e Investigación de Resultados (ISPOR). ²⁰^,²² Además, se consideraron las recomendaciones metodológicas nacionales proporcionadas por el Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG). ²¹ La estructura del modelo resultante se presenta en la Figura 1. Todos los cálculos se realizaron con Microsoft Excel 2016.

Figura 1.:Estructura del modelo de impacto presupuestario de pacientes con DLBCL r/r tratados con células T con CAR en un horizonte temporal de 6 años desde la perspectiva del seguro de salud obligatorio alemán. 2L = Segunda línea; 3L = Tercera línea; costos acumulados = costos agregados durante el horizonte temporal de 6 años; CAR = receptor de antígeno quimérico; r/r DLBCL = linfoma difuso de células B grandes en recaída o refractario.

Parámetros del modelo

Población objetivo

Se incluyeron en el modelo pacientes adultos (≥18 años) con diagnóstico de DLBCL (ICD-10: C83.3) que habían sido tratados con al menos 2 terapias sistémicas. ⁶ En este análisis, la población elegible fue una cohorte anual estimada utilizando un enfoque epidemiológico de arriba hacia abajo.

Población de pacientes de primera línea

Para la evaluación de los casos incidentes de DLBCL en Alemania por año, se identificó la población alemana anual para el período de tiempo respectivo (6 años) en base a las previsiones de población general de la Oficina Federal de Estadística de Alemania (Destatis). ²³ Por lo tanto, se asumió un desarrollo moderado de la fecundidad, la esperanza de vida y la migración (G2-L2-W2). ²³ La última tasa de incidencia estandarizada por edad de DLBCL (2017) se extrajo del Centro Alemán de Datos de Registro de Cáncer (ZfKD) en el Instituto Robert Koch (RKI) ( Tabla 1 ). Se asumió una tasa de incidencia creciente por año debido a un aumento en las tasas de incidencia alemanas estandarizadas por edad para DLBCL en los últimos años. ⁵Por lo tanto, se calculó una tasa de crecimiento anual promedio del 2 % con base en las tasas de incidencia estandarizadas por edad informadas de 2009 a 2017 ( Tabla 1 ).

Tabla 1. – Entrada del modelo

Parámetro	Valor	Fuentes
Epidemiología
Tasa de incidencia estandarizada (por 100.000)	7.4	⁵
Tasa de crecimiento anual promedio (para tasa de incidencia)	2%	^[5] ^a
Cobertura de seguro legal	88%	^[24]
Tratamiento y supervivencia
Tasa de curación de primera línea	60% – 70%	^[6]
elegible para ASCT	50%	^[25]
ORR de salvamento	63%	^[26]
PFS de salvamento	50%	^[26]
Sistema operativo de recuperación	71%	^[26]
Tasa de TACM	35%	^[27]
TRO ASCT	70,50%	^[27]
SLP de TACM	65,50%	^[28]
SO ASCT	84%	^[28]
ORR de salvamento (trasplante no elegible)	61%	^[10]
PFS de salvamento (trasplante no elegible)	26%	^[10]
Salvage OS (trasplante no elegible)	49%	^[10]
Quimioterapia convencional Mortalidad temprana	2%	Basado en expertos
Mortalidad precoz TACM	5%	^[25] ^b
Costes unitarios (valores medios) en €
tisagenlecleucel	345,485	Control de hospitales LMU ^a
Axicabtagene ciloleucel	373,324	Control de hospitales LMU ^a
Terapia estándar de segunda línea	44,750	^[29]
Terapia estándar de tercera línea	56,224	^[29]
Cuota de mercado
Proporción tratada con células CAR T (línea de base)	16,50%	^[30]
Tasa de crecimiento anual promedio	23%	^[31] ^C

^a Cálculo propio basado en datos de “Fuentes”.

^b Confirmado por expertos.

^c Estimación de la tasa de crecimiento basada en las proyecciones del mercado alemán de células T con CAR.TACM = trasplante autólogo de células madre; CAR = receptor de antígeno quimérico; ORR = tasa de respuesta global; SG = supervivencia global; SLP = supervivencia libre de progresión.

Población de pacientes de segunda línea

Teniendo en cuenta una tasa de curación del 60 % al 70 % en pacientes de primera línea y una tasa de mortalidad temprana del 2 % después de la quimioterapia convencional, entre el 28 % (población mínima, min) y el 38 % (población máxima, max) de los casos incidentes eran elegibles pacientes para terapia de segunda línea ( Tabla 1 ).

Población de pacientes de tercera línea

Para recopilar información sobre los resultados clínicos, por ejemplo, las tasas de respuesta y las probabilidades de supervivencia en la terapia estándar de segunda línea, se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed con los siguientes términos MeSH: «linfoma, células B grandes, difuso», «adulto» “adolescente”, “trasplante de células madre*”, “trasplante autólogo”, “terapia de rescate*”, “oxaliplatino”, “supervivencia general” y “supervivencia libre de progresión”. La Tabla 1 presenta los parámetros clínicos que se extrajeron de los estudios CORAL y ORCHARRD, así como referencias adicionales que se consideraron para pacientes no elegibles para trasplante. Estas variables de entrada se integraron en un algoritmo de terapia simplificado ( Figura 2 ) basado en la directriz alemana DLBCL. ⁶Con cada opción de tratamiento (quimioterapia y HDT/ASCT, si es elegible), se determinó la proporción de pacientes con respuestas generales. Además, se consideró en el cálculo el porcentaje de pacientes que fallecieron después del trasplante de células madre (SCT) (5%) ( Tabla 1). Para evaluar el número de pacientes de tercera línea por medio de probabilidades de supervivencia de 1 año, se utilizó un modelo de supervivencia dividido en 3 estados. El número de pacientes supervivientes con enfermedad progresiva o recaída se estimó mediante la supervivencia posterior a la progresión (PPS). La SPP resulta de la diferencia entre la supervivencia general (SG) y la supervivencia libre de progresión (PFS). Los pacientes en estado de muerte se estimaron utilizando la probabilidad de OS. Los candidatos para la tercera línea fueron pacientes sin respuesta inicial después del tratamiento, pacientes con enfermedad progresiva y pacientes elegibles para trasplante que no respondieron al SCT. De acuerdo con la perspectiva de costos elegida, se aplicó el porcentaje de personas cubiertas por el seguro de salud obligatorio (88 %) a la población elegible r/r DLBCL ( Tabla 1 ).

Figura 2.:**Algoritmo de terapia para el cálculo de la población de DLBCL de tercera línea.** 1L = Primera línea; 2L = Segunda línea; 3L = TACM de tercera línea = trasplante autólogo de células madre; DLBCL = linfoma difuso de células B grandes; Em = Mortalidad temprana; HDT = terapia de dosis alta (quimio) ORR = tasa de respuesta general; PFS = supervivencia libre de progresión PPS = supervivencia posprogresión; R-CHOP = Rituximab: ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisolona.

Regímenes de tratamiento

La terapia estándar para los pacientes de tercera línea consistió en quimioterapia, SCT alogénico y ASCT. La elección de los patrones de tratamiento actuales se basó en un estudio retrospectivo de un solo centro de pacientes con DLBCL r/r realizado en el Hospital LMU. ²⁹ La nueva intervención incluyó 2 terapias de células T con CAR CD19+ aprobadas para r/r DLBCL, a saber, axicabtagene Ciloleucel y tisagenlecleucel.

Cuota de mercado

Se suponía que la terapia de células T con CAR reemplazaría el tratamiento actual, y se suponía que la proporción de pacientes tratados con células T con CAR aumentaría con el tiempo. Dentro del grupo de terapia CAR T, la distribución anual de axi-cel y tisa-cel fue constante en un 50 % cada uno, ya que no se asumieron preferencias específicas con respecto al tratamiento con 1 de las 2 terapias de células CAR T. Se asumió que la proporción de pacientes tratados con células CAR T al inicio del estudio era del 16,5 % ( Tabla 1 ). Para los siguientes 5 años se aplicó una tasa de crecimiento anual promedio de 23% ( Cuadro 1 ). Los porcentajes de pacientes tratados con células CAR T fueron del 20 %, 25 %, 31 %, 38 % y 47 % para los años 2022–2026, respectivamente.

Costos

En este análisis, solo se consideraron los costos de hospitalización. La terapia de células T con CAR está diseñada para uso exclusivo en instalaciones clínicas calificadas, que se supone que se encuentran en entornos de pacientes hospitalizados. ³²^,³³ Los cargos por tratamiento hospitalario con células CAR T y SOC se derivaron de los códigos para grupos relacionados con el diagnóstico (DRG), la regulación de nuevos métodos de diagnóstico y tratamiento (NUB) y «Zusatzentgelte» (ZE) del Control médico en la LMU. Hospital (facturación aG-DRG).

Los costes medios del tratamiento estándar se seleccionaron a partir de un estudio de costes retrospectivo de un solo centro que evaluó los costes de los pacientes con DLBCL tratados con ≥ tratamiento estándar de tercera línea ( Tabla 1 ). Los costos de la terapia de células T con CAR se basaron en datos administrativos de reclamos hospitalarios ( Tabla 1). Los pacientes fueron analizados desde la leucoaféresis hasta el final de la estancia hospitalaria asociada a CAR T en el departamento. La estancia hospitalaria media fue de 22 días después de la retransfusión de células T con CAR. Los puntos de corte fueron el alta (p. ej., traslado a otro hospital); obtener más tratamiento DLBCL no relacionado con la terapia de células T con CAR. Los costes por paciente se evaluaron por separado para el tratamiento con axi-cel y tisa-cel. Los costos medios por paciente para la terapia de células T SOC y CAR se multiplicaron por la proporción calculada respectiva de la población de pacientes. Los costos resultantes por año se consideraron independientes entre sí.

Además, los costos de tocilizumab se evaluaron de manera más precisa para el análisis de sensibilidad posterior, ya que tocilizumab sirvió como un indicador de los costos del manejo de posibles eventos adversos de las terapias de células T con CAR. Además, no se aplicó ningún descuento ya que este BIA se llevó a cabo durante un corto período de tiempo sin medios para determinar el valor actual neto del impacto presupuestario. ²⁰^,²² En la tabla 1 se presentan los costes medios por paciente de axi-cel y tisa-cel.

Salida del modelo

Los resultados relevantes fueron los costos incrementales de las terapias de células T con CAR en comparación con los del tratamiento estándar. El impacto presupuestario se evaluó de forma anual y acumulativa (agregado durante un período de 6 años).

Análisis

Análisis del caso base

El impacto presupuestario de los pacientes de tercera línea con DLBCL r/r tratados con células T con CAR representó el caso base.

Análisis de escenario

En el análisis de escenarios, se evaluó el impacto presupuestario de la terapia de células T con CAR en pacientes de segunda línea. Aunque el tratamiento con células CAR T está actualmente aprobado para ≥ tercera línea, hay ensayos de fase III en curso que prueban la eficacia de axi-cel y tisa-cel en pacientes con recaídas después de la terapia de primera línea. ³⁴^,³⁵ La población diana estaba formada por pacientes con DLBCL de segunda línea cubiertos por el seguro médico obligatorio. La quimioterapia de rescate, HDT y ASCT son los tratamientos estándar de acuerdo con las pautas alemanas DLBCL. ⁶ Para la estimación de los pacientes tratados con células CAR T, se aplicó la misma cuota de mercado al inicio (16,5 %) y la tasa de crecimiento anual promedio (23 %) igual al caso base ( Tabla 1). Los costos medios para la terapia estándar se extrajeron del estudio de costos retrospectivo para pacientes con DLBCL de segunda línea ( Tabla 1 ). El costo del tratamiento de células T con CAR se mantuvo igual a los valores del caso base.

Análisis de sensibilidad

Se realizó un análisis de sensibilidad determinista de 1 vía para probar la solidez del modelo variando los siguientes parámetros del modelo: la proporción de pacientes tratados con células CAR T al inicio (cuota de mercado en el año 0), la tasa de crecimiento anual promedio correspondiente para la cuota de mercado y los costes de las terapias de células T con CAR, la terapia estándar para pacientes de tercera línea y tocilizumab para axi-cel y tisa-cel, respectivamente. Se aplicó un aumento y una disminución de los valores en un 20%, de acuerdo con las prácticas estándar de modelado. No se incluyó la variación de parámetros poblacionales, como los resultados clínicos, dado que ya se presentó incertidumbre al especificar una población mínima y máxima. El impacto de la variación del parámetro se ilustró en forma de diagrama de tornado.

RESULTADOS

Análisis del caso base

Población objetivo

En la terapia de primera línea, se trataron de 5158 a 5680 pacientes con LDCBG recién diagnosticado durante el período 2021-2026. El número de pacientes en terapia de segunda línea se estimó en 1444–1590 (min) y 1960–2158 (max). La población diana de tercera línea calculada ascendió a 788–867 (mín.) y 1.068–1.177 (máx.). La Figura 3 presenta una descripción general de arriba hacia abajo del tamaño de la población anual desde la primera hasta la tercera línea. Para obtener información detallada sobre el enfoque de arriba hacia abajo y el cálculo de la población de tercera línea, consulte el suplemento. Apéndice . Durante el período 2021–2026, el número de pacientes tratados con células CAR T aumentó de 130 a 402 (min) y de 176 a 546 (max), respectivamente.

Impacto presupuestario

Al inicio del estudio, el coste total de la terapia con células T y CAR fue de 83 724 074 €; 113.473.746 € (mín; máx.) frente a 44.304.512 €; 60 047 232 € (mín.; máx.) cuando se trata con terapia estándar. En el año 5, el coste total de la terapia de células T con CAR fue de 170.850.035€; 231.938.649 € (mín; máx.) frente a 48.746.208 €; 66 175 648 € (mín.; máx.) sin la introducción de células CAR T ( Apéndice Suplementario ). El impacto presupuestario osciló entre 39.419.562 €, 53.426.514 € (mín; máx.) en 2021 a 122.104.097 €; 165.763.001€ (min; max) en 2026 ( Figura 4 ). El impacto presupuestario acumulado para la terapia de células T con CAR fue de 447 992 998 €; 608.059.242 € (mín.; máx.) durante el período de 6 años.

Análisis de escenario

La población elegible de pacientes de segunda línea cubiertos por el seguro médico obligatorio se estimó en 1271–1399 (mínimo) y 1725–1899 (máximo) durante el período 2021–2026. Teniendo en cuenta la aceptación del mercado resultante, de 210 a 650 (mínimo) y de 284 a 882 (máximo) pacientes fueron tratados con células T con CAR en el período de tiempo respectivo. El coste total de la introducción de células T-CAR osciló entre 122.865.073 €; 166 752 361 € (mín.; máx.) al inicio hasta 267 090 281 €; 362.547.851 € (mín; máx) en el año 5 ( Anexo Suplementario ). El aumento de la población se tradujo en un mayor impacto presupuestario anual de 65.987.823 €; 89.558.611€ (min; max) en el año 0 a 204.485.031€; 277.567.601€ (min; max) en el año 5 ( Figura 4). El análisis de escenarios informó un impacto presupuestario acumulado un 68 % mayor de 750 629 900 EUR; 1.018.838.624 € (mín.; máx.) en comparación con el caso base.

Análisis de sensibilidad

Los análisis de sensibilidad deterministas mostraron que el impacto presupuestario acumulativo era más sensible a la variación en la participación de mercado en la línea de base, la tasa de crecimiento promedio de la participación de mercado y los costos de axi-cel y tisa-cel. Se mantuvo sólido en el caso de la variación en los costos de tocilizumab. La variación y los resultados de cada parámetro se presentan en un diagrama de tornado en la Figura 5 para las poblaciones objetivo mínimas y máximas.

Figura 5.:**Diagrama de tornado de la población mínima y máxima con impacto presupuestario acumulado como parámetro de resultado.**

DISCUSIÓN

En este estudio, se evaluó el impacto presupuestario del tratamiento de pacientes con DLBCL r/r de tercera línea con células CAR T en comparación con el SOC en un entorno hospitalario desde la perspectiva del tercero pagador. Hasta el momento, no se ha publicado ningún análisis de impacto presupuestario desde la perspectiva del seguro de salud legal alemán basado en datos de costos de pacientes hospitalizados de la vida real de las terapias de células T con CAR. El número de pacientes con DLBCL en terapia de tercera línea elegibles para la terapia con células T CAR se estimó en 788–867 (mínimo) y 1,068–1,177 (máximo) en los años 0 y 5. Los costos incrementales para la terapia con células T CAR oscilaron entre 39 a 53 millones de euros (mín; máx.) en 2021 y de 122 a 166 millones de euros (mín.; máx.) en 2026. El impacto presupuestario acumulado durante el período de 6 años fue de 448 millones de euros; 608 millones de euros (mín; máx).

Los costos incrementales anuales en los años 0 y 5 ascendieron a 0,7%; 1% (mín; máx) y 2,3%; 3,1 % (mín.; máx.), respectivamente, de los gastos del seguro médico obligatorio alemán en 2019 en agentes antineoplásicos (aproximadamente 5.300 millones de euros). ³⁶

En comparación con otros impactos presupuestarios en Alemania, el tratamiento de pacientes con mieloma múltiple r/r con 3 intravenosos (carfilzomib, lenalidomida, dexametasona [KRd]; elotuzumab, lenalidomida, dexametasona [ERd]; daratumumab, lenalidomida, dexametasona [DRd]) y 1 oral terapia (ixazomib, lenalidomida, dexametasona [IRd]) indicó impactos presupuestarios de 1 año de € 551, € 163, € 584 y € 95 millones, respectivamente. Aunque los costes de la terapia no son tan altos como los de las células T con CAR, estos resultados superan claramente nuestro impacto presupuestario base de 39 millones de euros para el primer año. ³⁷

Los costos incrementales de las terapias alternativas deben interpretarse en el contexto del tamaño de la población de pacientes, el SOC elegido, los entornos de tratamiento y las líneas de terapia. Otras opciones de comparación son limitadas porque solo se publican unos pocos BIA para Alemania.

Desde un punto de vista internacional, solo se ha publicado un número limitado de BIA para terapias de células T con CAR. La literatura existente plantea un desafío en términos de interpretación, así como la comparabilidad de los resultados debido a los diversos enfoques empleados para la estructura y metodología del modelo en diferentes estudios.

El informe económico de la Agencia Canadiense de Medicamentos y Tecnologías en Salud (CADTH) informó un impacto presupuestario acumulado de 3 años de $ 387 millones para la introducción de tisa-cel en la atención de rutina, presentando una dimensión de costo similar, aunque nuestro análisis se llevó a cabo durante un período de tiempo de 6 años. ³⁸ En un análisis económico de las terapias de células T con CAR para el tratamiento de cánceres hematológicos en la antigua UE-5 (Francia, Alemania, España, Italia y el Reino Unido) y los Países Bajos, la población de pacientes elegibles para Alemania osciló entre 996 en 2019 a 1050 en 2029, lo que se alinea con nuestra población objetivo calculada. Aunque este análisis intentó representar los costos incrementales de las terapias de células T con CAR, no se realizó un BIA adecuado. ³⁹

Aunque evaluar el valor de las terapias de células T con CAR no es el enfoque de los análisis de impacto presupuestario, sus resultados clínicos prometedores para los pacientes con DLBCL r/r deben tenerse en cuenta al interpretar los costos incrementales calculados. Los estudios sobre los resultados a 5 años para pacientes con DLBCL r/r tratados con terapias de células T con CAR han informado una ORR del 58 %, con un 46 % de pacientes en CR. En cuanto a la supervivencia, el estudio documentó una SLP del 31 % a los 5 años. ⁴⁰ Un estudio observacional retrospectivo comparó los resultados de las terapias de células T con CAR con métodos de tratamiento alternativos y mostró una ORR del 72 % en comparación con el 32 % en el grupo de control. Los pacientes tratados previamente con 2 líneas de terapia lograron una mediana de SLP de 6,4 meses (meses) cuando se trataron con células CAR T en comparación con 2,3 meses para la terapia convencional.⁴¹

En este BIA, también realizamos un análisis de escenarios para evaluar la carga financiera de las terapias de células T con CAR en el tratamiento de segunda línea. Los ensayos clínicos que evaluaron la terapia de células T con CAR en segunda línea para pacientes con DLBCL o linfoma folicular (FL) mostraron resultados positivos. ³⁴^,³⁵^,⁴² Por ejemplo, el estudio ZUMA-7 informó un ORR del 83 % para las células CAR T frente al 50 % para el SOC. El CR fue del 65% frente al 32%. En términos de supervivencia, los pacientes tratados con terapia de células T con CAR tuvieron una mediana de SSC más prolongada (8,3 meses versus 2 meses). ³⁵La población objetivo se estimó en 1.271; 1.725 (mín; máx.) en 2021 y 1.399; 1.899 (mín; máx.) en 2026. El impacto presupuestario anual se calculó en aproximadamente 66 millones de euros; 90 millones de euros (mín; máx) en el año 0 y 204 millones de euros; 278 millones de euros (mín; máx) en el año 5. En este caso, el impacto presupuestario fue del 1,2 % y 1,7 % (mín; máx) y del 3,8 % y 5,2 % (mín; máx) de los costes de los agentes antineoplásicos del alemán perspectiva del seguro médico obligatorio al inicio y en el año 5, respectivamente. ³⁶ Debido a una mayor población de pacientes, el impacto presupuestario calculado representa un indicador de costo mayor y, por lo tanto, considerable. La interpretación depende de los resultados clínicos de las terapias de células T con CAR, que también deben tenerse en cuenta para garantizar una interpretación suficiente.

El impacto presupuestario calculado de las terapias de células T con CAR parece representar un factor de coste manejable para los terceros pagadores alemanes. Desafortunadamente, la transparencia en el impacto presupuestario de las terapias innovadoras en Alemania es limitada para permitir una comparación exhaustiva. No existe un umbral para interpretar la gravedad del impacto presupuestario en el contexto de la carga financiera de los terceros pagadores alemanes.

Este análisis de impacto presupuestario tiene varias limitaciones. A lo largo del proceso de recopilación de datos para variables de entrada adecuadas, nos enfrentamos a la falta de datos epidemiológicos, patrones de tratamiento completos y datos de costos en Alemania. El alcance de este estudio se centró únicamente en el tratamiento hospitalario. Los análisis futuros sobre el patrón y los costos del tratamiento ambulatorio complementarían este primer análisis de impacto presupuestario. Además, este impacto presupuestario solo se centró en un marco de tiempo limitado, por lo que no se pudieron analizar los posibles ahorros de costos futuros y el desarrollo de gastos a largo plazo cuando se combinan con los CEA. Faltan los costos durante un período de seguimiento más largo (incluido el manejo de la toxicidad a largo plazo) y también deben considerarse en análisis posteriores.

En resumen, los resultados de este BIA brindan una primera imagen del impacto potencial de las terapias innovadoras en hematología/oncología. Últimamente, los BIA se han convertido en una herramienta cada vez más importante para evaluar el impacto financiero de las nuevas tecnologías sanitarias. ²² Este tipo de modelo de cálculo puede ayudar a racionalizar las decisiones de los responsables del presupuesto a través de enfoques metodológicos y proporcionar una base para futuras decisiones en términos de asignación de recursos por parte de los responsables de la toma de decisiones. ²⁰^,²²Sin embargo, debido a los datos limitados sobre los impactos presupuestarios de datos del mundo real revisados por pares y la falta de posibilidades de comparación dentro del sistema de salud alemán, es difícil evaluar la carga financiera de las terapias de células T con CAR. Los análisis de impacto presupuestario publicados en el contexto de terapias innovadoras en enfermedades hematológicas son limitados hasta el momento. Por lo tanto, no se pudieron agregar más comparaciones adecuadas a la discusión para poner nuestros resultados en perspectiva. Los esfuerzos futuros en los análisis económicos, por ejemplo, los BIA que se refieren a enfoques de diagnóstico y tratamiento en neoplasias malignas hematológicas, basados en métodos estandarizados y armonizados, podrían apoyar la toma de decisiones racionales.

Esto plantea la pregunta de qué se necesita para garantizar un BIA integral. Si bien existen principios de buenas prácticas para los BIA del ISPOR, estos solo presentan recomendaciones generales. Además, no se adoptan por igual debido a las diferentes necesidades de recopilación de datos, enfoques metodológicos y métodos de informe al realizar BIA. ²⁰ Por lo tanto, se deben desarrollar y aplicar recomendaciones nacionales claras y estructuradas en el futuro. ²² Además, las terapias innovadoras van en aumento y presentan nuevas opciones de tratamiento, por ejemplo, para pacientes con enfermedades raras. ⁴³ Además de las tan discutidas terapias de células T con CAR, otras terapias génicas son igualmente desafiantes para el titular del presupuesto respectivo. ⁴⁴Por ejemplo, Onasemnogene Abeparvovec para el tratamiento de la atrofia muscular espinal (AME) tiene un precio de unos 2 millones de euros por paciente. Un análisis de impacto presupuestario establecido por el Instituto de Revisión Clínica y Económica (ICER, por sus siglas en inglés) mostró que no se superó el umbral establecido de $ 991 millones, alcanzando el 45 %, si la población total de pacientes elegibles de EE. UU. de 215 pacientes incidentes con AME tipo I por año. Durante un período de 5 años, el impacto en el presupuesto por paciente fue de aproximadamente $950 000 en comparación con la mejor atención de apoyo Nusinersen. ⁴⁵

Incluso si las terapias innovadoras no pueden compararse exactamente en términos de carga financiera, enfrentan los mismos desafíos en términos de evaluación y reembolso. Los nuevos modelos de pago potenciales y las políticas de reembolso deben discutirse exclusivamente para tales terapias personalizadas, ya que las estrategias de evaluación actuales no se pueden aplicar a terapias con valor futuro desconocido (a largo plazo) y costos promedio altos por paciente.

CONCLUSIÓN

Realizamos un análisis de impacto presupuestario para el tratamiento de pacientes con DLBCL r/r con axi-cel y tisa-cel en Alemania desde la perspectiva de un tercero pagador.

En el contexto de los gastos de los agentes antineoplásicos y los impactos en el presupuesto nacional en Alemania para las terapias contra el cáncer, por ejemplo, el mieloma múltiple, nuestro impacto presupuestario documentado de las terapias de células T con CAR parece ser razonable para un número limitado de pacientes. Visto internacionalmente, otros BIA documentados de terapias de células T con CAR presentaron dimensiones de costo comparables. Para una mejor interpretación de los resultados, se necesitan políticas de evaluación actualizadas y estrategias de reembolso para estas terapias innovadoras. Este estudio puede proporcionar una guía general para futuras estrategias de reembolso para la medicina personalizada. Se necesita la recopilación posterior de datos epidemiológicos, información sobre patrones de tratamiento y costos de entornos ambulatorios y de hospitalización para asegurar análisis completos de impacto presupuestario en el futuro. Además, investigaciones posteriores,

La imagenología no invasiva como piedra angular de la medicina de precisión cardiovascular

Stephan Achenbach, Federico Fuchs , Alexandra Gonçalves , Claudia Kaiser-Albers , Ziad A Ali , Frank M. Bengel , Stefanie Dimmeler , Zahi A Fayad , Alejandro Mebazaa , benjamin meder

European Heart Journal – Cardiovascular Imaging, Volume 23, Issue 4, April 2022, Pages 465–475, https://doi.org/10.1093/ehjci/jeab287

Este trabajo es una excepcional revisión sobre el diagnostico no invasivo imagenológico de precisión, que servirá para mejorar la calidad de atención de los pacientes cardiológicos, prevalentes en la epidemiología moderna.

Resumen

Objetivos

Proporcionar una descripción general del papel de las imágenes cardiovasculares (CV) para facilitar y hacer avanzar el campo de la medicina de precisión en la enfermedad CV.Métodos y resultados

Las imágenes CV no invasivas son esenciales para fenotipar de manera precisa y eficiente a los pacientes con enfermedades cardíacas, incluida la enfermedad de las arterias coronarias (CAD) y la insuficiencia cardíaca (HF). Varias modalidades, como ecocardiografía, cardiología nuclear, tomografía computarizada (TC) cardíaca, resonancia magnética cardiovascular (CMR) y angiografía coronaria invasiva, y en algunos casos una combinación, pueden ser necesarias para proporcionar información suficiente para el diagnóstico y el tratamiento. Tomando como ejemplo la EAC, las imágenes son esenciales para la detección y evaluación funcional de las estenosis coronarias, así como para la cuantificación de la función cardíaca y el daño miocárdico isquémico. Además, las imágenes pueden detectar y cuantificar la aterosclerosis coronaria, identificar potencialmente las placas con mayor riesgo de ruptura y guiar las intervenciones coronarias. En pacientes con IC, las imágenes ayudan a identificar etiologías específicas, cuantificar el daño y evaluar su impacto en la función cardíaca. Las imágenes juegan un papel central en la individualización del diagnóstico y manejo y para determinar el tratamiento óptimo para cada paciente para aumentar la probabilidad de respuesta y mejorar los resultados del paciente.Conclusiones

Los avances en todas las técnicas de imagen continúan mejorando la precisión, la sensibilidad y la estandarización de las evaluaciones funcionales y pronósticas, e identifican objetivos terapéuticos nuevos y establecidos. La combinación de imágenes con inteligencia artificial, aprendizaje automático y algoritmos informáticos, así como con enfoques genómicos, transcriptómicos, proteómicos y metabolómicos, será lo último en el futuro para comprender las patologías de CAD y HF, y en el desarrollo de nuevos, terapias dirigidas.

Las imágenes son la base de la medicina de precisión: antes, durante y después de la terapia.

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Las imágenes son la base de la medicina de precisión: antes, durante y después de la terapia.

imagen cardiovascular ,

cardiopatía ,

resonancia magnética cardiovascular ,

angiografía por tomografía computarizada coronaria ,

ecocardiografía ,

imagen molecularTema:

Sección de problemas:

Papeles originales

Introducción

La medicina de precisión se refiere al uso de múltiples herramientas para distinguir a un paciente individual de otros con una presentación clínica similar para dirigir los tratamientos a las necesidades específicas de ese paciente ( Figura 1 ). ^1–3 Esto requiere un fenotipado preciso utilizando estratificación de riesgo individualizada, genética, imágenes multimodales y otros biomarcadores; así como tratamientos intervencionistas de precisión guiados por imágenes para mejorar la probabilidad de respuesta a un tratamiento determinado. ³ Figura 1

Enfoque de medicina de precisión para el fenotipado y el manejo de pacientes mediante estrategias de diagnóstico por imágenes.1–3

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Enfoque de medicina de precisión para el fenotipado y el manejo de pacientes mediante estrategias de imagen específicas. ^1–3

Enfoque de medicina de precisión para el fenotipado y el manejo de pacientes mediante estrategias de diagnóstico por imágenes.1–3

Las imágenes modernas generan conjuntos de datos muy grandes, y los pacientes a menudo se someten a evaluaciones con múltiples modalidades de imágenes, como ecocardiografía, cardiología nuclear, tomografía computarizada (TC) cardíaca, resonancia magnética cardiovascular (RMC) o angiografía coronaria invasiva. Los sistemas de gestión digital que utilizan inteligencia artificial y aprendizaje automático pueden ayudar a analizar grandes cantidades de datos y facilitar la obtención de imágenes cardiovasculares (CV) multimodales en el diagnóstico y tratamiento de precisión de enfermedades CV (CVD). ⁴

Este documento es el producto de presentaciones y discusiones activas realizadas en el taller de la Mesa Redonda Cardiovascular organizado en noviembre de 2020 por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). El objetivo de este documento es proporcionar una descripción general del papel crítico de las imágenes CV para facilitar y avanzar en el manejo de la enfermedad CV al proporcionar información esencial que ayuda a adaptar el diagnóstico y el tratamiento al paciente individual; clave para la práctica de la ‘medicina de precisión’.

El principio de la medicina de precisión en cardiología implica la interacción entre el genotipo y el fenotipo. Una comprensión molecular y genómica de la ECV es esencial, y los esfuerzos como CARDIoGRAM (Coronary ARtery DIsease Genome-wide Replication And Meta-analysis) que evalúan datos agregados de grandes cohortes, están mejorando la comprensión de las variantes genéticas asociadas con la enfermedad de la arteria coronaria (CAD). ) riesgo. ⁵ Estos avances, incluidos los puntajes de riesgo poligénico que tienen poder predictivo, pueden conducir a una mejor comprensión de las patologías subyacentes, con el consiguiente desarrollo de nuevas estrategias diagnósticas y terapéuticas para distintos subgrupos de enfermedades.

Hasta la fecha, solo se han identificado unas pocas patologías genéticamente procesables precisas, como el síndrome de Brugada, para ECV. Por lo tanto, la caracterización fenotípica precisa e individualizada de la enfermedad utilizando imágenes CV multimodales es de suma importancia para informar el diagnóstico y la terapia precisos de la enfermedad CV. ³ Este artículo demostrará esto con más detalle usando ejemplos de CAD e insuficiencia cardíaca (HF).

La imagen como piedra angular de la medicina de precisión en CAD

Dados los avances tecnológicos en hardware, software, agentes de contraste y marcadores específicos, las imágenes CV multimodales se están volviendo cada vez más sofisticadas, lo que aumenta su valor en la medicina de precisión. Las imágenes se pueden utilizar para facilitar el diagnóstico en etapas más tempranas de la enfermedad con mayor precisión que la evaluación clínica, caracterizar la enfermedad de una manera más detallada y ayudar a predecir el curso de la enfermedad individual. El uso de imágenes para fenotipar con mayor precisión a los pacientes puede ayudar a determinar a quién y qué tratar, cuándo y cómo hacerlo con el enfoque más prometedor y la mayor precisión posible.

Como visión, este enfoque podría permitir la identificación de pacientes con riesgo particular de síndromes coronarios agudos (SCA) a través de la caracterización por imágenes de placas de alto riesgo (HRP) y determinar la forma óptima de tratamiento (por ejemplo, tratamientos farmacológicos versus invasivos, stent de precisión). selección y colocación y, en el futuro, administración dirigida de fármacos, genes o células). La TC cardíaca ha evolucionado durante la última década y se utiliza cada vez más para identificar características de la enfermedad, como la morfología de la placa coronaria, que se utilizan para fenotipar a los pacientes y, en consecuencia, para estratificar el riesgo ( Figura 2 ). El gran ensayo PROMISE (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain, n = 10 003) demostró que la angiografía por TC coronaria (CCTA) fue superior a las pruebas funcionales para identificar a los pacientes con CAD no obstructiva que están en riesgo de eventos cardiovasculares. ⁶ En comparación con los resultados normales de la prueba CCTA, hubo un riesgo significativamente mayor de eventos asociados con [índice de riesgo (HR) 2.94; Intervalo de confianza (IC) del 95 %: 1,64–5,26] moderadamente (7,67; IC del 95 %: 3,83–15,37) o gravemente (10,13; IC del 95 %: 5,15–19,92) CCTA anormal (todos P < 0,001). ⁶ La introducción de la terapia preventiva basada en los hallazgos de CCTA se asoció con una reducción del riesgo relativo del 34 % en la mortalidad por todas las causas y el infarto de miocardio (IM) a los 12 meses (HR 0,66; IC del 95 %: 0,44–1,00; P = 0,049). ⁷ En el ensayo abierto, aleatorizado SCOT-HEART (Scottish Computed Tomography of the HEART), la adición de CCTA a la atención estándar condujo a un riesgo significativamente menor de 5 años de muerte cardiovascular o infarto de miocardio no fatal que la atención estándar sola en pacientes con dolor torácico estable. ⁸ Cabe señalar que las tasas generales de eventos fueron bajas (2,3 % en pacientes aleatorizados a TC frente a 3,9 % en el grupo de atención estándar), y la pequeña reducción absoluta, pero sustancial, del riesgo generalmente se interpreta como una consecuencia de un mejor diagnóstico. , y los cambios posteriores en el manejo del paciente, guiados por la detección de CAD tanto obstructiva como no obstructiva por CCTA. Como ejemplo, la terapia médica preventiva se inició en 293 y se suspendió en 77 de 2069 pacientes en el grupo de TC, mientras que se inició en 84 y se suspendió en 8 de 2070 pacientes en el grupo de atención estándar después de la prueba inicial. Después de 5 años de seguimiento, se usaron estatinas en el 59 % del grupo de TC y en el 50 % del grupo de atención estándar. Por eso,Figura 2

Aterosclerosis coronaria no obstructiva en la angiografía por TC coronaria con contraste. Izquierda: placa no calcificada con marcado remodelado positivo en la arteria coronaria derecha proximal (flecha). Derecha: placa no obstructiva parcialmente calcificada en la arteria coronaria descendente anterior izquierda proximal (flechas).

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Aterosclerosis coronaria no obstructiva en la angiografía por TC coronaria con contraste. Izquierda : placa no calcificada con remodelado positivo pronunciado en la arteria coronaria derecha proximal (flecha). Derecha : placa no obstructiva parcialmente calcificada en la arteria coronaria descendente anterior izquierda proximal (flechas).

Aterosclerosis coronaria no obstructiva en la angiografía por TC coronaria con contraste. Izquierda: placa no calcificada con marcado remodelado positivo en la arteria coronaria derecha proximal (flecha). Derecha: placa no obstructiva parcialmente calcificada en la arteria coronaria descendente anterior izquierda proximal (flechas).

Con base en una gran cantidad de evidencia, las pautas actuales de la ESC para el diagnóstico y manejo de los síndromes coronarios crónicos recomiendan la CCTA coronaria y las pruebas de esfuerzo basadas en imágenes como herramientas de diagnóstico no invasivas, con un uso preferido de CCTA en pacientes con probabilidad baja a media de CAD . ⁹

Papel de las imágenes en el fenotipado de pacientes con placas coronarias de alto riesgo

Se ha demostrado que las imágenes coronarias invasivas y no invasivas proporcionan marcadores sustitutos precisos para identificar placas con mayor riesgo de ruptura y determinar si son susceptibles de tratamiento intervencionista preventivo.

CCTA ofrece un medio no invasivo para identificar HRP. En estudios prospectivos, la remodelación coronaria positiva, las placas no calcificadas, la calcificación irregular y la carga de placa, así como la progresión de la placa en CCTA en serie, fueron altamente predictivos de SCA posterior. ^10–12 En un estudio anterior, la tasa de SCA en pacientes con HRP fue del 16,3% en comparación con el 1,4% entre aquellos sin HRP. ¹⁰ En el ensayo PROMISE, la tasa de eventos adversos en personas con HRP fue del 6,4 % en comparación con el 2,4 % en personas sin HRP. ¹³ Usando CCTA semicuantitativa, el ensayo SCOT-HEART encontró que la carga de placa, especialmente la carga de placa de baja atenuación (LAP), fue el predictor más fuerte de eventos. ¹² Una carga de LAP >4 % se asoció con un riesgo significativo 4,7 veces mayor de infarto de miocardio posterior en pacientes con dolor torácico estable. La importancia del volumen de la placa se demostró en el estudio EVAPORATE (Effect of Vascepa on Improving Coronary Atherosclerosis in People With High Triglycerides Taking Statin Therapy), que mostró que la terapia podría reducir significativamente el volumen de LAP en comparación con el placebo, y probablemente fue el mecanismo involucrado en el reducción de eventos cardiovasculares ver con etilo de icosapento en el ensayo REDUCE-IT. ¹⁴^,¹⁵

El uso del índice de atenuación de la grasa perivascular (FAI) de los datos de la TC puede mejorar aún más la predicción del riesgo cardíaco sobre la CCTA sola al proporcionar una medida cuantitativa de la inflamación coronaria. ¹⁶ En el estudio Cardiovascular RISk Prediction using Computed Tomography (CRISP-CT), los valores altos fueron un indicador de aumento de la mortalidad cardíaca y sugirieron la necesidad de una terapia preventiva. ^dieciséis

La tomografía por emisión de positrones (PET) y las imágenes de CMR que utilizan trazadores y tecnologías establecidos y emergentes se pueden utilizar para evaluar más la actividad de la enfermedad, incluida la detección y cuantificación de isquemia, la calcificación coronaria y la inflamación del miocardio. ¹⁷^,¹⁸ El trazador PET ¹⁸ F-fluoruro de sodio ( ¹⁸ F-NaF) es un marcador de microcalcificación y actividad de calcificación en múltiples ECV. ¹⁹ La evaluación con 18F-NaF PET de la actividad de la enfermedad en las arterias coronarias es un predictor independiente de infarto de miocardio fatal o no fatal en pacientes con CAD establecida. ¹⁹ Células inflamatorias [por ejemplo, Ly6C ^alto monocitos, macrófagos inflamatorios (M4)] no solo están presentes en lesiones ateroscleróticas activas, sino que también se infiltran en el miocardio dañado después de eventos isquémicos agudos o en respuesta a daño tisular crónico. Los receptores inflamatorios M4 expresan que pueden ser objeto de imágenes moleculares, incluido el receptor 4 de quimiocinas con motivo CXC (CXCR4), el receptor de somatostatina tipo 2 (SSTR2), el transportador de glucosa (GLUT), el transportador de aminoácidos tipo L (LAT) y el translocador mitocondrial proteína (TSPO). ¹⁷^,¹⁸ Las medidas de inflamación en la pared del vaso y en el miocardio lesionado de forma aguda o crónica brindan información pronóstica, y las moléculas inflamatorias pueden usarse como dianas para nuevas terapias.

Papel de las imágenes para dirigir y adaptar el tratamiento

Las imágenes juegan un papel fundamental en la identificación de aquellas lesiones ateroscleróticas coronarias que responderán a la terapia con medicamentos frente a aquellas que representan un riesgo inminente y requieren intervenciones invasivas. ²⁰ Además de la estenosis luminal, la fisiología de la lesión es un factor esencial para determinar la necesidad y los beneficios de la revascularización. El ensayo Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) demostró que la revascularización basada únicamente en la estenosis anatómica no redujo el riesgo de muerte e infarto de miocardio en comparación con la terapia médica óptima (OMT). ²¹ La medición de la reserva de flujo fraccional (FFR) puede proporcionar una imagen más precisa de la actividad de la enfermedad. Como se muestra en los ensayos FAME, ²²^,²³ la revascularización se puede diferir de forma segura en pacientes con FFR >0,8, en comparación con la terapia guiada por angiografía (FAME ²² ) o la OMT (FAME2 ²³ ).

Sin embargo, en el ensayo FAME2, aproximadamente el 50 % de los pacientes con lesiones FFR positivas tratados con OMT permanecieron libres de eventos, sin diferencias en la tasa de angina en comparación con los tratados de forma intervencionista. ²³^,²⁴ Similar a las lesiones negativas de FFR, existe un alto valor predictivo negativo asociado con las lesiones negativas de HRP. Por lo tanto, el siguiente paso puede ser definir un subgrupo de pacientes con lesiones FFR positivas, pero negativas para HRP que podrían ser tratados de manera segura con OMT en lugar de revascularización. Se ha especulado que la tensión de cizallamiento de la pared alta puede ser útil para identificar mejor a estos pacientes. ²⁴

Entre otros avances tecnológicos, la aplicación de inteligencia artificial para el análisis de datos puede mejorar aún más el papel de las imágenes en la medicina de precisión, facilitando una evaluación diagnóstica más perspicaz y precisa y una guía más exacta de las intervenciones. La FFR se ha medido tradicionalmente de forma invasiva con la colocación de un alambre de presión durante la angiografía coronaria. Ahora, la aplicación de dinámica de fluidos computacional a CCTA puede proporcionar una medida precisa y no invasiva de FFR. ²⁵ De manera similar, el software de computadora se puede usar para simular la FFR a partir de una angiografía de rutina sola con alta concordancia con la FFR derivada de un alambre de presión invasiva. ²⁶ En el futuro, dicho software puede complementar el angiograma coronario invasivo tradicional, y las nuevas herramientas de software, como el «mapa de ruta dinámico», pueden ofrecer superposiciones dinámicas en tiempo real de contornos coronarios a partir de imágenes no invasivas en fluoroscopia en vivo. Esto puede ayudar a guiar las intervenciones coronarias percutáneas (PCI) y puede incluso permitir la colocación de dispositivos intracoronarios sin necesidad de una inyección adicional de contraste. ²⁷

La imagen como pilar de la medicina de precisión en la IC

Las imágenes CV multimodales también son una piedra angular de la medicina de precisión en el tratamiento de la IC. Se necesita un fenotipado preciso para identificar las causas específicas de la IC, evaluar el estadio de la enfermedad y determinar el pronóstico individual. La identificación de una etiología específica por medio de imágenes es la base para las estrategias de manejo específicas de la enfermedad, especialmente la identificación de aquellos pacientes que pueden responder a un tratamiento en particular.

Papel de las imágenes en el fenotipo de IC

Tradicionalmente, la IC se ha caracterizado según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), como IC con FE reducida (HFrEF), IC con FE conservada (HFpEF) y, más recientemente, IC con FE levemente reducida (HFmrEF). ²⁸ Sin embargo, la IC es un síndrome con una multitud de enfermedades potencialmente subyacentes, que pueden dar lugar a diferentes estrategias terapéuticas ( Tabla 1 ). ²⁹^,³⁰

tabla 1

El fenotipado es fundamental para determinar la etiología de la insuficiencia cardiaca ²⁹^,³⁰

miocardio enfermo
Enfermedad isquémica del corazón	Cicatriz miocárdicaAturdimiento/hibernación del miocardioEnfermedad de la arteria coronaria epicárdicaMicrocirculación coronaria anormalDisfunción endotélica
Daño tóxico	Abuso de sustancias recreativasMetales pesadosMedicamentos (por ejemplo, fármacos citostáticos, inmunomoduladores, antidepresivos, antiarrítmicos, AINE, anestésicos)Radiación
Daño inmunomediado e inflamatorio	Relacionado con la infecciónNo relacionado con infección (por ejemplo, miocarditis, enfermedades autoinmunes)
Infiltración	Relacionado con malignidadNo relacionado con malignidad (por ejemplo, amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis, glucógeno o enfermedades de almacenamiento lisosomal)
Trastornos metabólicos	Hormonales (p. ej. enfermedad tiroidea, diabetes, síndrome metabólico, patologías relacionadas con el embarazo)Nutricional (por ejemplo, deficiencias de varios compuestos, desnutrición compleja, obesidad)
Desordenes genéticos	Miocardiopatías estructurales, canalopatías, formas sindrómicas (por ejemplo, distrofias musculares, laminopatías)
Condiciones de carga anormales
Hipertensión arterial
Enfermedades estructurales de válvulas y miocardio	Adquirida (p. ej., enfermedades de las válvulas mitral, aórtica, tricuspídea y pulmonar)Congénita (por ejemplo, tabique auricular y ventricular)
Patologías pericárdicas y endomiocárdicas	Pericárdico (por ejemplo, pericarditis constrictiva, derrame pericárdico)Endomiocárdica (por ejemplo, fibrosis endomiocárdica o fibroelastosis)
Estados de alto rendimiento	(por ejemplo, anemia grave, sepsis, embarazo)
Sobrecarga de volumen	(por ejemplo, insuficiencia renal, sobrecarga de líquidos iatrogénica)
Arritmias
Taquiarritmias	(por ejemplo, arritmias auriculares, ventriculares)
bradiarritmias	(por ejemplo, disfunciones del nodo sinusal, trastornos de la conducción)

AINE, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.

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El fenotipado de los pacientes con sospecha de insuficiencia cardíaca incluye típicamente ecocardiografía y CMR, con información adicional proporcionada por CCTA e imágenes nucleares ( Figura 3 ). ³¹ La FEVI es el parámetro sustituto más común para medir la contractilidad cardíaca y para evaluar el rendimiento del miocardio y el pronóstico del paciente. Sin embargo, existen algunas limitaciones asociadas con las medidas ecocardiográficas de FEVI, en términos de reproducibilidad, ³² y disponibilidad (por ejemplo, costo/disponibilidad de la ecocardiografía 3D en tiempo real, Figura 4 ). La tensión longitudinal global (GLS) proporciona una medida de la función ventricular izquierda global que se correlaciona con la FE. ³³ Es sensible y reproducible, y agrega valor a las medidas de EF, por ejemplo, para diferenciar pacientes con amiloidosis cardíaca de pacientes con otras causas de hipertrofia ventricular izquierda. ³⁴^,³⁵ Las medidas de deformación se utilizan para identificar anomalías regionales en la contractilidad que se producen en la isquemia, la cicatriz y otras patologías ³⁶ y se pueden utilizar para objetivar la disincronía mecánica en los retrasos de conducción ( Figura 5 ). ³⁷ figura 3

$Papel de la ecocardiografía y la RMC en la evaluación de la insuficiencia cardíaca31. RMC, resonancia magnética cardíaca; FE, fracción de eyección; LA, auricular izquierdo; LGE: realce tardío de gadolinio; VI, ventrículo izquierdo; RM, insuficiencia mitral; PASP, presión sistólica de la arteria pulmonar.$

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Papel de la ecocardiografía y la RMC en la evaluación de la insuficiencia cardíaca. ³¹ RMC, resonancia magnética cardiaca; FE, fracción de eyección; LA, auricular izquierdo; LGE: realce tardío de gadolinio; VI, ventrículo izquierdo; RM, insuficiencia mitral; PASP, presión sistólica de la arteria pulmonar.

Papel de la ecocardiografía y la RMC en la evaluación de la insuficiencia cardíaca31. RMC, resonancia magnética cardíaca; FE, fracción de eyección; LA, auricular izquierdo; LGE: realce tardío de gadolinio; VI, ventrículo izquierdo; RM, insuficiencia mitral; PASP, presión sistólica de la arteria pulmonar.

Figura 4

Fracción de eyección del ventrículo izquierdo y volúmenes de la aurícula izquierda medidos por ecocardiografía transtorácica 3D.

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Fracción de eyección del ventrículo izquierdo y volúmenes de la aurícula izquierda medidos por ecocardiografía transtorácica 3D.

Figura 5

Análisis automático de la tensión del ventrículo izquierdo mediante ecocardiografía transtorácica.

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Análisis automático de la tensión del ventrículo izquierdo mediante ecocardiografía transtorácica.

Una vía patológica común en diferentes formas de IC es la fibrosis miocárdica ³⁸ , cuya extensión se asocia con mortalidad por todas las causas y supervivencia libre de eventos. ³⁹^,⁴⁰ La fibrosis miocárdica provoca una disfunción diastólica del ventrículo que requiere presiones de llenado más altas. Las presiones de llenado se pueden estimar mediante ecocardiografía. ⁴¹ La novedosa técnica de elastografía de ondas transversales, basada en la ecocardiografía de alta frecuencia de imagen, puede medir directamente la rigidez del miocardio. ⁴² Además, la RMC, especialmente con realce tardío de gadolinio (LGE) ( Figura 6 ) y técnicas de mapeo paramétrico, ofrece un método estandarizado y no invasivo para detectar y cuantificar la cicatriz y la fibrosis del miocardio. ⁴³ Figura 6

Realce tardío del ventrículo izquierdo por imagen de resonancia magnética cardíaca, cortesía de la Facultad de Medicina de la Universidad St. Marianna, Japón. (A) Vista del eje largo del ventrículo izquierdo (B) Vista del eje corto del ventrículo izquierdo (C) Vista de cuatro cámaras.

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Realce tardío del ventrículo izquierdo por imagen de resonancia magnética cardíaca, cortesía de la Facultad de Medicina de la Universidad St. Marianna, Japón. ( A ) Vista del eje largo del ventrículo izquierdo ( B ) Vista del eje corto del ventrículo izquierdo ( C ) Vista de cuatro cámaras.

LGE puede delinear y analizar el patrón del tejido cicatricial, lo que es útil para diferenciar las miocardiopatías isquémicas y no isquémicas y ayuda en el diagnóstico diferencial de las miocardiopatías (MCD, MCH, sarcoidosis, amiloidosis) y miocarditis. ⁴⁴ La utilidad pronóstica de LGE incluye una evaluación de la probabilidad de recuperación funcional (contractilidad mejorada), ⁴⁵ y la predicción de supervivencia libre de eventos (p. ej., mortalidad, infarto de miocardio, IC, trasplante). ³⁹^,⁴⁰ La presencia de fibrosis identificada por LGE CMR es una herramienta diagnóstica importante cuando se evalúa la necesidad de un dispositivo de desfibrilador automático implantable (DCI), más allá de la FEVI sola. ⁴⁶^,⁴⁷ La fibrosis LGE puede identificar a los pacientes con alto riesgo de muerte súbita cardíaca, pero también a los pacientes con miocardiopatía no isquémica que, a pesar de tener una FEVI baja (≤35 %), es poco probable que se beneficien de un DAI. Las pautas de la ESC reconocen los beneficios de LGE CMR y recomiendan que se considere en pacientes que pueden necesitar un ICD, particularmente en pacientes más jóvenes, para refinar el diagnóstico de anomalías de la conducción. ⁴⁸

El mapeo de T1 y la fracción de volumen extracelular (ECV) por CMR permiten el diagnóstico y la cuantificación de la gravedad de la fibrosis difusa asociada con una variedad de condiciones inflamatorias e infiltrativas ( Figura 7 ). ⁴⁴ El mapeo T1 puede ayudar en el diagnóstico diferencial de las miocardiopatías ( Figura 8 ), evaluar la actividad de la enfermedad, evaluar el pronóstico, monitorear el progreso de la enfermedad y guiar el tratamiento de manera rápida y sin contraste. ⁴⁴^,^49–53 El mapeo de T2* por RMC es la prueba de referencia para cuantificar el contenido de hierro miocárdico que se utiliza para guiar la terapia en enfermedades con sobrecarga de hierro.Figura 7

Mapeo T1 y volumen extracelular con segmentación en un caso de miocarditis. (A) T1 Native SA, 1,1 × 1,1 × 10 mm, 12 s y (B) T1 Enhance SA, 1,1 × 1,1 × 10 mm, 12 s.

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Mapeo T1 y volumen extracelular con segmentación en un caso de miocarditis. ( A ) T1 Native SA, 1,1 × 1,1 × 10 mm, 12 s y ( B ) T1 Enhance SA, 1,1 × 1,1 × 10 mm, 12 s.

Figura 8

Ejemplos de mapas T1, T2, T2* y ECV típicos en sujetos sanos y en pacientes con enfermedad del miocardio. Reimpreso de Messroghli et al.53 Las flechas indican un cambio relativo en los respectivos mapas paramétricos.

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Ejemplos de mapas T1, T2, T2* y ECV típicos en sujetos sanos y en pacientes con enfermedad del miocardio. Reimpreso de Messroghli et al . ⁵³ Las flechas indican cambios relativos en los respectivos mapas paramétricos.

Ejemplos de mapas T1, T2, T2* y ECV típicos en sujetos sanos y en pacientes con enfermedad del miocardio. Reimpreso de Messroghli et al.53 Las flechas indican un cambio relativo en los respectivos mapas paramétricos.

Papel de la imaginología molecular para dirigir y adaptar el tratamiento de la IC

Las imágenes CV multimodales desempeñan un papel de liderazgo en el avance del campo de la medicina de precisión para la IC ( Resumen gráfico ). Por ejemplo, las técnicas de radiotrazadores PET se pueden utilizar para identificar, monitorear y apuntar a las estructuras moleculares involucradas en la progresión de la insuficiencia cardíaca, como la inflamación excesiva del tejido o la activación de fibroblastos. Las imágenes se realizan para determinar si un paciente expresa el objetivo respectivo, y si el paciente era un candidato adecuado para el tratamiento, las imágenes moleculares se usarían para guiar directamente la aplicación y el momento del agente dirigido molecularmente. ⁵⁴^,⁵⁵A continuación, se utilizan imágenes posteriores a la terapia para controlar el efecto terapéutico sobre el mecanismo activado adversamente. Por ejemplo, se han utilizado imágenes moleculares para identificar la regulación positiva temprana de CXCR4, que está asociada con la remodelación del ventrículo izquierdo. ⁵⁴^,⁵⁶ Los primeros estudios sugieren que los inhibidores dirigidos por CXCR4 guiados por PET pueden acelerar la resolución de la inflamación y mejorar el resultado. ⁵⁴^,⁵⁶

Finalmente, las imágenes tienen un papel central en la estratificación de los pacientes con insuficiencia cardíaca para los tratamientos farmacológicos y para enriquecer las poblaciones de pacientes en los ensayos clínicos. Los ensayos en pacientes con HFpEF han demostrado que el riesgo aumenta con un número cada vez mayor de medidas anormales en el eco (p. ej., estructura del VI, función diastólica y presión de la PA). ^57–59 También se ha demostrado que la función sistólica del ventrículo izquierdo alterada (tensión longitudinal) es un potente predictor de muerte CV y hospitalización por insuficiencia cardíaca en la ICFEc. ⁶⁰ Más precisamente, el fenotipado de los pacientes permitirá la selección de aquellos con mayor probabilidad de responder a un tratamiento específico, no solo en ensayos aleatorizados, sino también en la práctica clínica.

Resumen

Las sofisticadas imágenes CV multimodales no invasivas son clave para fenotipar de manera precisa y eficiente a los pacientes con enfermedades cardíacas, incluidas de manera destacada CAD y HF. En pacientes con CAD, las imágenes pueden identificar HRP, evaluar la relevancia hemodinámica de las lesiones coronarias y cuantificar el daño miocárdico inducido por MI. En pacientes con IC, las imágenes permiten la identificación de etiologías específicas de IC, la cuantificación del daño (riesgo de muerte súbita cardíaca) y el impacto en la función cardíaca. Las imágenes juegan un papel central en el manejo y la terapia individualizados de un paciente. La capacidad mejorada para determinar el tratamiento óptimo para cada paciente en el momento adecuado aumenta la probabilidad de respuesta al tratamiento y mejora los resultados del paciente.

Los avances en todas las técnicas de imagen continúan perfeccionando la precisión, la sensibilidad y la estandarización de las evaluaciones funcionales y pronósticas, e identifican objetivos terapéuticos nuevos y novedosos. Los avances en inteligencia artificial, aprendizaje automático y algoritmos informáticos, combinados con enfoques genómicos traslacionales, transcriptómicos, proteómicos y metabolómicos, serán cada vez más valiosos para comprender mejor las patologías y desarrollar nuevas terapias dirigidas

Editorial: disminuir los gastos de ineficiencia.

El aumento del gasto por encima de la inflación puede poner en riesgo la sostenibilidad de los sistemas de salud y tornarlos más inequitativos, porque cubran prestaciones primero en quienes la pueden pagar y no en las que mas los necesitan, una de las causas es el empleo informal que crece día tras día, ilegal y explotadoramente, la disminución de la productividad de los hospitales públicos que no puede mejorar el acceso, la carencias de insumos, los problemas con la modernización de los sistemas, la falta de integración en redes, hace que los que no acceden a medicina gestionada social o prepaga estén en peores condiciones para resolver sus problemas, listas de esperas encontradas con la muerte sin oportunidades. La situación de empeoramiento de algunos indicadores de calidad de atención tienen a esta inobservancia como causal, la tecnoestructura burocrática, la falta de obligatoriedad en la acreditación de las instituciones permitan que muchas que tendrían que estar cerradas sigan brindando servicios de salud. La política esta lejos de la salud y de la educación. Sin salud no hay libertad. Es una limitante absoluta de las posibilidades. Las ineficiencias y la no calidad tienen causas políticas, de gestión de financiadores, del gobierno federal y de los prestadores, de los colegios profesionales, de los pacientes que no tienen opciones. Algunos ganan mucho dinero y hacen retiro anticipado de ganancias. Los profesionales cada vez ganan menos, están en peores condiciones. La no calidad se produce por falta de integración, por trabajar en competencias, y por dificultades en la formación de los equipos. Por ello realicé una investigación para señalizar en esta editorial las causas, para que los gestores las tengan en cuenta y traten de mejorarlas en el sector que están ocupando. Que de lo poco que puedan hacer la sumatoria será mucho. Ello impactará en un mejor servicio para los necesitados. En eso tiene que estar nuestro compromiso.

Bajar el gasto en salud Manteniendo la calidad.

Se puede bajar un 25% el gasto sin llevarse por delante la calidad, ni las remuneraciones a los trabajadores de la salud;[i] [ii] [iii] Por la vía de la eficiencia, disminuir desperdicios, tiempos de ejecución, comprometiendo a los empleados, jerarquizando las tareas, y la mejora de los procesos. Es un proceso que requiere evidencias, organización, trabajo en equipo, microgestión, optimización de costos y calidad, dedicación y sostenimiento. Los gastos de la ineficiencia, de la sobreproducción, de la sobre prescripción pueden ser limitados. Como así también los stocks excesivos.

Reduciendo la infección por procedimientos médicos, [iv]
Las internaciones innecesarias, inadecuadas.[v]
Estancias inapropiadas. Disminuir los tiempos de estancia.[vi] [vii]
los internados por causas sociales.
Efectividad inferior a la esperada.[viii]
Haciendo gestión clínica. [ix] [x]
Profesionalizar la mesogestión. [xi]
Mejorar la accesibilidad en la gestión de pacientes.[xii] [xiii]
Desarrollar redes y fortalecer las instaladas. El paciente debe acceder por las mejores relaciones de agencia en el sistema de salud.[xiv]
Basar las decisiones en las evidencias clínicas independientes.
Desarrollar tecnologías tuteladas para su aplicación efectiva.[xv]
Mejorar la gestión de compra. Amortiguar el proceso inflacionario en la salud.[xvi]
Evitar la judicialización y “legislar” mediante amparos. Evitar que los jueces sean “buenos” y no justos.[xvii]
Normas clínicas. A flor de piel. En el punto de uso. Con recordatorios y alertas. Ojo, el problema más difícil para lograr su cumplimiento es relacionar su existencia al proceso operativo-asistencial. [xviii]
Normalización de los procedimientos. Especialmente los de seguridad.[xix]
Mejorar la calidad de los insumos. [xx]
Disminuir los stocks excesivos. [xxi]
Fortalecer la producción nacional de los medicamentos costosos.[xxii]
Continuar con la política de genéricos. Refortalecerla. Se ha abandonado. Hoy esta sostenido por los laboratorios “marquistas” de capital Argentino. De los diez laboratorios de mayor venta, cinco son argentinos, 60% de las ventas son de laboratorios nacionales. Estos quieren que su medicamento sea reconocido por el nombre de fantasía, no por DCI.[1] [xxiii] [xxiv]
Disminuir las diferencias entre las horas trabajadas y las contratadas.
Disminuir las esperas improductivas.
Pago alineado con el desempeño. [xxv]
Evitar la sobre-prestación. Mejorar sistemas de auditorías y penalizaciones. Debe convenir trabajar bien.
Modernizar la política contractual. Transparencia para disminuir la Corrupción en los vínculos contractuales entre financiadores y prestadores.
Inconvenientes de logísticas de abastecimiento y traslado de paciente.[xxvi]

Sobre estos aspectos la gestión puede actuar valiéndose de su ciclo recursivo de planificar, organizar, ejecutar, comunicar, control, y evaluar, con loops que permiten siempre, siempre revisar lo que se está haciendo y corregir, replantear, incrementar niveles de seguridad, aumentar las competencias de los que están ejecutando.[xxvii]

[1] La Ley 25.649 de “Promoción de la utilización de medicamentos por su nombre genérico” fue sancionada en el mes de agosto de 2002 y promulgada parcialmente en el mes de septiembre del mismo año. En una parte de su articulado dice: “ARTICULO 2º — Toda receta o prescripción médica deberá efectuarse en forma obligatoria expresando el nombre genérico del medicamento o denominación común internacional que se indique, seguida de forma farmacéutica y dosis/unidad, con detalle del grado de concentración”

[i]Díaz CA. 2012. Innovaciones en la Gestión Sanitaria. Ediciones irojo. Buenos Aires.

[ii] Blasco Castany R. 2012. Nuevos Formas de Gestión. Modelo Alzira.

[iii] NÚÑEZ FEIJÓO, A. 1999; «Nuevas formas de gestión en el Sistema Nacional de Salud». Revista de Administración Sanitaria, 9:59-67.

[iv] Bolis M. Coord. Organización Panamericana de la Salud. 2007. Infección Hospitalaria. Legislación en America Latina. Trabajo conjunto con la USAID.

[v] Paiva Gadelha MZ. 1997. Comité de Control de infecciones intrahospitalarias OPS.

[vi] Meneu de Gillerna R, Peiró S. 1997 La revisión del uso inapropiado de la hospitalización en España: ¿de la comunicación científica a la utilización práctica? Todohosp.;134:53-60.

[vii] Zambrana García JL, Delgado Fernández M, Cruz Caparrós G, Díez García F, Martín Escalante MD, Salas Coronas J. 2001. Factores predictivos de estancias no adecuadas en un servicio de medicina interna. Med Clin (Barc).;116:652-4

[viii] Ministerio de Salud de Chile. 2010. Estudio costo efectividad de las prestaciones de salud. Informe final.

[ix] Díaz CA. 2011. Gestión clínica. www.isalud.org

[x] Román A. 2012. Conceptos y definiciones básicas de la gestión clínica. Medwave 2012 12.

[xi] González García G. 2001. Las reformas sanitarias y los modelos de gestión. Rev. Panam Salud Pública. 9.6.406

[xii] Marzo Arana .S 2009. Sistema de Gestión de pacientes. Aragón.

[xiii] Tamayo Canillas L. 2005. Admisión y Gestión de pacientes en la atención especializada.

[xiv] Rovere M. 1999. Redes en salud. Libro digital.

[xv] López Arbolay Omar;. González González Justo L; Rincón Flores Noemí; Piñeiro Martí Juan Tecnología Médica: problemas éticos y necesidad de su evaluación. II Congreso Virtual Neurocirugía 02. www.neuroc.sld.cu

[xvi] PNUD 2009. Manual del comprador responsable en salud. http://www.undp.org.ar/docs/Libros_y_Publicaciones/El_Comprador_Responsable_17marzo2009.pdf

[xvii][xvii] Clarin 09.2012. La judicialización de la medicina una nueva enfermedad. http://www.clarin.com/opinion/judicializacion-salud-nueva-enfermedad_0_779922026.htm

[xviii] Grifell Martín E, Carbonell Riera J M Infiesta García F. 2001 Mejorando la gestión clínica. Desarrollo e implantación de guías de práctica clínica Barcelona: CHC Consultoria i Gestió

[xix] Cometo MC. Gómez PF. Dal Sasso GT. Zarate Grajales RA. De Bertoli Cassiani SH. Falconi Morales C. 2011. Enfermería y seguridad de los pacientes. OPS. Libro.

[xx] Vallejos V. C. 2010. Estudio Costo efectividad de las intervenciones sanitarias. Chile. MINSAL

[xxi] Diaz CA. Braem V. Quiros MC. 2012. Gestión por procesos Lean. Irojo Ediciones Buenos Aires.

[xxii] Puig Junoy J. 2012. Impacto de la regulación de precio de los medicamentos sobre la competencia en el mercado de genéricos: valoración y necesidad de reforma

[xxiii] González García G. De la Puente C Tarragona. 2005 Medicamentos. Salud, política y Economía. Ediciones ISALUD. Buenos Aires.

[xxiv] Gutiérrez Godínez J. Flores Hernández J. Atonal Flores G. 2011. Los medicamentos genéricos: ¿Más barato por lo mismo?. Revista Elementos. 41-47.

[xxv] Báscolo E 2009. Cambios en los mercados de servicios de salud en la seguridad social en Argentina. Serie Estudios para el Desarrollo. Comisión Económica en América Latina y el Caribe. Naciones Unidas. Unidad de Estudios para el desarrollo.

[xxvi] Ruiz Muñoz D. 2005. Nuevas tendencias en la logística sanitaria. Revista de Administración Sanitaria. 505-516.

[xxvii] Díaz CA. 2012. Ciclo recursivo de la gestión. http://www.isalud.org.ar

Diagnostico de precisión Ca de Recto con Resonancia Magnética. RESONANCIA MAGNÉTICA para el cáncer de recto: estadificación, mrCRM, EMVI, estadificación de los ganglios linfáticos y respuesta posterior al tratamiento

David D.B. Bates María El Homsi J. Chang Neeraj Lalwani Natally Horvat Shannon P. Sheedy

La resonancia magnética (IRM) del cáncer de recto ha evolucionado enormemente en los últimos años y se ha convertido en un componente clave de la estadificación inicial y la planificación del tratamiento. Además de evaluar el tumor primario y los ganglios linfáticos locorregionales, la resonancia magnética rectal se puede utilizar para ayudar con la estratificación del riesgo mediante la identificación de características de alto riesgo, como la invasión vascular extramural, y puede evaluar la respuesta al tratamiento para los pacientes que reciben terapia neoadyuvante. A medida que la práctica de la resonancia magnética rectal continúa expandiéndose aún más en los centros académicos y las prácticas privadas, los protocolos estándar de resonancia magnética y los informes son críticos. Además, es imperativo que los radiólogos que leen estos casos trabajen en estrecha colaboración con cirujanos, oncólogos médicos, oncólogos radioterápicos y patólogos para garantizar que brindemos la mejor atención posible a los pacientes. Esta revisión tiene como objetivo proporcionar una visión general amplia de la función de la resonancia magnética para el cáncer de recto.

Introducción

El cáncer de recto es una neoplasia maligna relativamente común en los Estados Unidos. La resonancia magnética (IRM) del cáncer de recto ha evolucionado enormemente en los últimos años y se ha convertido en un componente clave de la estadificación inicial y la planificación del tratamiento. Además de evaluar el tumor primario y los ganglios linfáticos loco regionales, la resonancia magnética rectal se puede utilizar para ayudar con la estratificación del riesgo mediante la identificación de características de alto riesgo, como la invasión vascular extramural, y puede evaluar la respuesta al tratamiento para los pacientes que reciben terapia neoadyuvante. A medida que la práctica de la resonancia magnética rectal continúa expandiéndose, los protocolos estándar de resonancia magnética y los informes son críticos. Además, es imperativo que los radiólogos que leen estos casos trabajen en estrecha colaboración con cirujanos, oncólogos médicos, oncólogos radioterápicos y patólogos para garantizar que brindemos la mejor atención posible a los pacientes. Esta revisión tiene como objetivo proporcionar una visión general amplia de la función de la resonancia magnética para el cáncer de recto.

Estadificación

La estadificación local del cáncer de recto ha evolucionado considerablemente en las últimas décadas, y ahora depende en gran medida de la resonancia magnética del recto. La estadificación del cáncer de recto por resonancia magnética de alta resolución se considera confiable, con un metanálisis que encontró precisión diagnóstica, sensibilidad y especificidad del 85%, 87% y 75% respectivamente.

Tradicionalmente, el recto se ha dividido en tercios con fines de localización del tumor. Un tumor se describe como bajo (0-5 cm del borde anal), medio (entre 5 y 10 cm del borde anal) o alto (entre 10 y 15 cm del borde anal). Por encima de 15 cm, los tumores se estadifican y se tratan como cáncer de colon.La categoría T se define por la profundidad de penetración del tumor dentro y fuera de la pared rectal. Los tumores T1 se limitan a la mucosa y submucosa, mientras que los tumores T2 se extienden a la musculatura propia. La distinción entre tumores T1 y T2 no siempre es confiable en la resonancia magnética, excepto en algunos casos cuando es posible visualizar una capa submucosa bien definida que aparecerá hiperintensa (brillante) en imágenes ponderadas en T2 debajo del tumor. Sin embargo, se encontró que la ecografía endorrectal tenía un mejor rendimiento diagnóstico al distinguir las etapas T1 y T2 en comparación con el recto por resonancia magnética. Aunque la distinción de los tumores T1 versus T2 es algo menos importante, identificar un tumor como T3 es imperativo, ya que tiene implicaciones para el tratamiento y, a menudo, justifica la terapia neoadyuvante antes del tratamiento quirúrgico definitivo. Los tumores se clasifican como T3 cuando hay interrupción de la musculatura propia y extensión del tumor más allá de la pared rectal hacia la grasa mesorrectal. Las lesiones T3 se subdividen en 4 categorías, según la distancia entre la musculatura propia y la invasión extramuros máxima: T3a <1 mm, T3b es 1-5 mm, T3c es 5-15 mm y T3d >15 mm. En las imágenes ponderadas en T2, la musculatura propia se puede visualizar como una línea de baja intensidad de señal, que contrasta con la señal intermedia de la submucosa y la grasa mesorrectal de alta intensidad de señal circundante. La musculatura propia tiene 2 capas, la capa circular interna y la capa longitudinal externa que pueden ser interrumpidas por vasos penetrantes. Es crucial que el radiólogo diferencie entre esos vasos y los tumores T3, que aparecen como lesiones abultadas nodulares en continuidad con el componente intramural del tumor.

Otra trampa en la estadificación T es la reacción desmoplásica que puede ocurrir en la grasa mesorrectal adyacente al tumor rectal, que aparece como espículas lineales finas de baja intensidad (oscuras) en imágenes ponderadas en T2, que pueden confundirse con enfermedad en etapa T3.

El recto por resonancia magnética de alta resolución con grosor de corte reducido puede ser útil para diferenciar la reacción desmoplásica y el tumor en estadio T3. Las subcategorías de tumores T3 tienen cierta importancia pronóstica, ya que el ensayo MERCURY, un estudio de resonancia magnética rectal multicéntrico, mostró que los pacientes con estadios T3c y T3d tienen un peor pronóstico que los pacientes con estadios T3a y T3b (Figura 1).

⁶

**Figura 1**Varón de 47 años con adenocarcinoma rectal recién diagnosticado para estadificación basal. (A) Imagen ponderada en T2 sagital del tumor rectal medio a bajo (puntas de flecha), con un ganglio linfático rectal superior sospechoso agrandado (flecha discontinua). (B) La imagen axial oblicua ponderada en T2 a través de la parte inferior del tumor muestra una extensión extramuros de hasta 0,8 cm (línea discontinua), lo que confiere la enfermedad T3. Los ganglios linfáticos heterogéneos agrandados y redondeados en el mesorrecto (C, puntas de flecha) y la cadena rectal superior (D, puntas de flecha) son consistentes con los ganglios metastásicos de escisión mesocólica total (EMT).Ver imagen grande Visor de figuras Descargar imagen de alta resolución Descargar (PPT)

Los tumores T4 son aquellos que invaden la reflexión peritoneal anterior (estadio T4a) u otros órganos o estructuras pélvicas, incluido el músculo esquelético (T4b). La reflexión peritoneal anterior se visualiza como una delgada línea hipnotinosa T2 de 1 mm o menos de grosor que se adhiere a la cara anterior del recto. La porción más inferior de la reflexión peritoneal se extiende a la punta de las vesículas seminales en los hombres y a la unión uterocervical en las mujeres. La reflexión peritoneal anterior se ve de manera confiable en la mayoría de los casos, y se ve mejor cuando hay trazas de líquido en la pelvis.

⁷ Para los cánceres medios y superiores, los tumores pueden invadir la vejiga y el útero en la parte anterior, la pared lateral pélvica lateralmente y el sacro posterior. Los tumores rectales bajos pueden invadir el suelo pélvico, el esfínter anal, la próstata, las vesículas seminales, la vagina, el sacro y el cóccix.

⁵Debido a la proximidad de los tumores rectales bajos al complejo del esfínter anal, es imperativo que los radiólogos indiquen si el tumor involucra el esfínter interno, el espacio interesfintérico, el esfínter externo y el elevador del ano.

⁸ El plano oblicuo coronal ponderado T2 es el mejor para la evaluación de la invasión del complejo del esfínter.

RESONANCIA MAGNÉTICA del margen de resección circunferencial

El margen de resección circunferencial (CRM), también denominado margen de resección lateral o radial, se define como el plano quirúrgico de resección durante una escisión mesentérica total (EMT), el enfoque quirúrgico transabdominal estándar para la resección curativa del cáncer de recto.

¹⁰ Ya sea una resección anterior baja (LAR), una resección interesfinteriana (también conocida como «ultra-LAR») o una resección abdominoperineal

¹¹ se utilizan, una EMT implica la resección completa del mesorrecto a lo largo del plano de la fascia mesorrectal. Una resección interesfinterista puede estar indicada cuando un tumor rectal inferior se limita al esfínter anal interno, mientras que una APR incluye la resección de todo el complejo del esfínter y porciones variables del elevador ano y los tejidos blandos perineales adyacentes.Las técnicas quirúrgicas que incorporan EMT han mejorado significativamente el resultado de los pacientes con cáncer de recto; sin embargo, el predictor más importante de recurrencia local y supervivencia libre de enfermedad sigue siendo si el CRM está involucrado por tumor (CRM positivo) en la histopatología quirúrgica, correlacionándose con la probabilidad de enfermedad residual más allá del margen de resección.

La distancia medida de un tumor desde el CRM también es un factor de riesgo pronóstico independiente.

Los cánceres de recto localmente avanzados (generalmente T3c o mayores), incluidos los tumores con CRM positivos predichos en las imágenes, generalmente se beneficiarán de la quimiorradioterapia neoadyuvante (TRC) antes de la reevaluación para la resección quirúrgica, y esto generalmente se determina mediante resonancia magnética del recto realizada para la estadificación basal (Figura 2).

**Figura 2**Varón de 60 años con adenocarcinoma rectal recién diagnosticado para la estadificación basal. (A) La imagen axial oblicuo ponderada en T2 a través del recto medio muestra un tumor circunferencial (flecha discontinua), con la fascia mesorrectal anotada (puntas de flecha). (B) Más inferiormente en el recto, hay extensión extramuros del tumor con afectación multifocal de la fascia mesorectal (puntas de flecha).Ver imagen grande Visor de figuras Descargar imagen de alta resolución Descargar (PPT)

El correlato anatómico para el CRM es la fascia mesorectal (MRF), un término que se está favoreciendo progresivamente en los informes de MRI sobre CRM, que en gran medida sigue siendo un descriptor quirúrgico y patológico. En la resonancia magnética, la MRF es una delgada línea hippointensa T2 que rodea el mesorrecto. La distancia desde la MRF se mide como la distancia más corta entre el margen más periférico del tumor rectal extramuros y la MRF, y debe incluirse rutinariamente en todos los informes de tumores T3 relevantes en el recto superior y medio.

²¹ La resonancia magnética es la modalidad de imagen preoperatoria más precisa y confiable para la medición de esta distancia. Esta distancia es análoga e inversamente relacionada con la estratificación de los tumores T3 (T3a-T3d), con tendencias similares hacia las probabilidades de recurrencia y la supervivencia libre de enfermedad. La distinción más importante que se debe hacer con esta medición es si el tumor está dentro de 1 mm del MRF, lo que predeciría un «CRM positivo», o entre 1 y 2 mm del MRF, que se denomina CRM «amenazado»

También se recomienda medir y documentar la distancia más corta de cualquier linfadenopatía sospechosa y separar los depósitos tumorales de la MRF, aunque el pronóstico de los pacientes con un CRM positivo relacionado únicamente con estos hallazgos no es tan pobre.

^,El uso de gel endorrectal sigue siendo un tema de debate con al menos un estudio que pretende que puede alterar la distancia medida del tumor desde la MRF.

Es importante tener en cuenta que la distancia medida a la MRF solo se aplica a los planos de resección quirúrgica y no a las superficies peritonealizadas del recto medio a superior. En estos niveles, la MRF ya no es circunferencial y solo se localiza a lo largo del recto posterior y posterolateral. La afectación tumoral de la reflexión peritoneal anterior conferiría en cambio una etapa de T4a, y generalmente se manifiesta como engrosamiento focal o nodularidad irregular del revestimiento peritoneal lateralmente en lugar de simplemente contacto con la reflexión peritoneal.Del mismo modo, las mediciones de distancia de MRF no suelen aplicarse a los tumores rectales inferiores que se encuentran cerca del elevador ani. Aquí el mesorrecto se estrecha significativamente a medida que se extiende inferiormente hacia el complejo del esfínter anal. Dada la proximidad del ano elevador y el complejo del esfínter a la pared rectal, el riesgo de afectación de MRF por tumores rectales inferiores es mucho mayor con márgenes quirúrgicos positivos en hasta el 30% de los casos.

³⁰ En estos casos, la quimiorradioterapia preoperatoria (TRC) puede reducir significativamente la etapa de los tumores en al menos el 74% de los pacientes con respuesta patológica completa en el 10%, lo que permite la posible preservación del esfínter.

³¹ Para los tumores rectales inferiores, es más importante medir la distancia de la extensión inferior del tumor desde el margen superior del esfínter anal (importante para la planificación en LAR) y describir si el espacio interesfinteriano o el esfínter anal externo están involucrados para ayudar al cirujano a decidir entre una resección anterior baja interesfinteriana versus una resección abdominoperineal.Se ha demostrado que la TRC preoperatoria mejora significativamente la supervivencia al reducir el tratamiento de los tumores y aumentar la probabilidad de resección quirúrgica CRM negativa.

Después de la TRC neoadyuvante, la repetición de la resonancia magnética para las categorías T, N y M es menos precisa que en la resonancia magnética previa al tratamiento, en gran parte debido a la sobreestimación de la enfermedad relacionada con la inflamación y la fibrosis.

Sin embargo, la precisión puede mejorarse mucho cuando se utilizan imágenes ponderadas por difusión. Para obtener más detalles sobre la evaluación de la RM de la respuesta posterior al tratamiento, consulte la sección separada a continuación.

EMVI

La invasión venosa extramural (EMVI) se diagnostica en patología cuando se observan células malignas dentro de una vena, que se extiende más allá de la musculatura propia de la pared rectal, y se ha demostrado que es un indicador de mal pronóstico en pacientes con cáncer de recto. Los estudios han demostrado una asociación entre emVI detectada patológicamente y recurrencia tumoral local, metástasis en los ganglios linfáticos, metástasis a distancia y supervivencia general.

Brown et al fueron los primeros en describir EMVI en MRI (mrEMVI) y encontraron que se correlacionaba bien con EMVI identificado en histopatología.

⁴⁰ Desde esa descripción temprana, numerosos estudios han demostrado que la importancia pronóstica de mrEMVI es similar a la de EMVI detectada patológicamente.

En las imágenes por RMN, EMVI da como resultado el reemplazo del vacío de flujo vascular oscuro normal en las imágenes ponderadas en T2 por una intensidad de señal intermedia similar al tumor rectal primario. Una invasión tumoral más avanzada puede provocar expansión de vasos y/o irregularidad o nodularidad de los vasos. EMVI de un tumor principalmente mucinoso será marcadamente hiperintenso T2, similar al tumor primario. Un sistema de calificación de 5 puntos fue introducido por Smith et al

⁴⁵ para determinar la probabilidad de la presencia de EMVI. El sistema utiliza el patrón de crecimiento tumoral, la ubicación del tumor primario en relación con los vasos penetrantes visibles, el calibre y el contorno del vaso y la intensidad de la señal intraluminal para asignar una puntuación de probabilidad. Aunque tales sistemas de puntuación se han utilizado en diversas investigaciones, en nuestra experiencia no se utilizan de forma rutinaria en la práctica clínica. Aunque no es un componente esencial del examen de resonancia magnética, en al menos un estudio, el uso de material de contraste intravenoso aumentó la confianza del radiólogo para detectar EMVI y aumentó la sensibilidad en los exámenes posteriores al tratamiento, aunque las diferencias en este último no fueron estadísticamente significativas.

⁴⁶ En las imágenes postcontraste, EMVI se puede identificar como un defecto de llenado intraluminal hipopotencial o como un tumor nodular / irregular que mejora el vaso (Figura 3).

**Figura 3**Varón de 54 años con adenocarcinoma rectal. (A) La imagen axial oblicua ponderada en T2 a través del recto muestra un tumor de señal intermedia que expande una vena mesorrectal (punta de flecha). La presencia de tumor dentro de la vena se aprecia mejor en las imágenes coronales oblicuas ponderadas en T2 (B, C; puntas de flecha). Esta invasión vascular extramuros (EMVI) se extendió a la vena ilíaca interna derecha (no se muestra).Ver imagen grande Visor de figuras Descargar imagen de alta resolución Descargar (PPT)

Cuando EMVI es contiguo con el tumor primario, por definición se asocia con T3 o tumor más avanzado y su extensión debe contribuir a la determinación de la profundidad extramuros de invasión y a la etapa T. Cuando está presente, se debe documentar la ubicación, así como su relación con la fascia mesorrectal (MRF). Si emVI que es contiguo con el tumor primario se encuentra dentro de 1 mm de la MRF en la resonancia magnética, el margen operatorio anticipado debe considerarse invadido, lo que confiere un mayor riesgo de recurrencia local postoperatoria. Sin embargo, EMVI también puede ser discontiguos y alejado del tumor primario. Aunque la proximidad de EMVI discontiguosa a la MRF puede no tener la misma importancia pronóstica con respecto a la recurrencia local, aún debe comentarse en el informe de radiología, ya que la planificación adecuada puede ayudar a disminuir la probabilidad de derrame tumoral en esta ubicación durante la cirugía.

²⁷ Multiplanar evaluation is essential at MRI, as EMVI can be mistaken for a focal mesorectal metastatic lymph node or tumor deposit in a single plane of imaging, and this multiplanar evaluation is an advantage that MRI has over single planar blocked histopathology specimen evaluation.Brown et al reported 85% agreement between MRI and pathologic detection of EMVI in vessels greater than 3 mm in diameter, however MRI is limited in detection of EMVI in small veins.

⁴⁰ On one of the earlier studies, MRI had a sensitivity of 62% and specificity of 88% when using histopathology as the reference standard.

⁴⁵ Several subsequent studies demonstrated a wide range of sensitivities (28%-100%) with generally good specificity (88%-94%).

³⁹ A recent meta-analysis of 14 studies demonstrated a pooled sensitivity of 61% and specificity of 87% for MR detection of EMVI in colorectal cancer.

⁴⁷Aunque EMVI no se incluye en la estadificación de TNM, su presencia o ausencia debe incluirse en el informe de radiología sinóptica para ayudar en la planificación del tratamiento y la estratificación del riesgo. En el entorno de pretratamiento, la presencia de EMVI apoya la necesidad de quimiorradioterapia neoadyuvante. La importancia de identificar mrEMVI persistente en la recapación después de la quimiorradioterapia no se entiende completamente, sin embargo, se ha informado que los pacientes con tumores mrEMVI positivos al inicio que retroceden para convertirse en mrEMVI negativos en la recapación tienen resultados de supervivencia y tasas de recurrencia similares a los pacientes que fueron mrEMVI negativos al inicio, y que los pacientes que permanecieron mrEMVI positivos en la recapacitación tienen una supervivencia libre de enfermedad más corta.

⁴⁸ Por lo tanto, después de la quimiorradioterapia, la presencia de mrEMVI puede contribuir a la consideración de un tratamiento intensificado y / o estrategias de vigilancia más agresivas.

Ganglios linfáticos

Al evaluar los ganglios linfáticos pélvicos, es importante considerar el suministro vascular al recto. El recto es suministrado por arterias rectales (o hemorroidales) superiores, medias e inferiores. La arteria rectal superior es una continuación de la arteria mesentérica inferior, mientras que las arterias media e inferior son ramas de las arterias ilíacas internas. La arteria rectal media a menudo está ausente o diminuta.

⁴⁹ El drenaje venoso sigue el sistema arterial; la vena rectal superior continúa cefálicamente como la vena mesentérica inferior y se comunica caudalmente con el plexo hemorroidal con las venas rectales media e inferior. Las venas rectales medias e inferiores drenan a las venas ilíacas internas.

⁴⁹El drenaje linfático del recto sigue a la vasculatura rectal y también se puede subdividir en el drenaje del recto superior frente al inferior con 3 vías primarias a través de los tractos superior, lateral e inferior

⁵²La vía superior sigue las arterias rectales superiores y drena el recto medio y superior y, finalmente, drena al grupo ganglionar mesentérico inferior.

⁵³ La vía lateral sigue el camino de las arterias rectales medias o inferiores y finalmente termina en los ganglios subaórticos.

⁵² La vía inferior drena principalmente el canal anal, pero ocasionalmente puede drenar el recto inferior. Esta vía finalmente drena a los ganglios inguinales superficiales.Los ganglios linfáticos pélvicos se pueden clasificar ampliamente en 2 grupos: ganglios locorregionales (N +) y ganglios no locoregionales (M1).

⁵³ Aunque esta clasificación se basa en su relación con el suministro vascular esperado al recto, en términos prácticos, lo es más en función de los márgenes de resección quirúrgica esperados para una EMT de rutina. En general, los ganglios rectales mesorectales/superiores («ganglios centrales») están dentro de la muestra de resección esperada de una EMT, y los ganglios no lo son(«pared lateral pélvica») no lo están. La afectación de los ganglios locorregionales (N+) es una indicación para la quimiorradioterapia neoadyuvante. La presencia de ganglios no angulares (enfermedad M1) es potencialmente una indicación de que se necesita un tratamiento avanzado para disminuir la recurrencia y la enfermedad metastásica.⁵⁴

⁵⁵ En general, los ganglios locorregionales (estadio N) incluyen ganglios linfáticos mesorrectales, mesentéricos inferiores y rectales superiores, ilíacos internos y obturadores.

⁵⁵ Anatómicamente, los ganglios ilíacos y obturadores internos son ganglios locorregionales y laterales de la pared lateral pélvica. Los ganglios ilíacos internos están situados medial a la arteria ilíaca interna y el obturador es lateral a nivel del músculo obturador. Los ganglios linfáticos no angulares (pared lateral pélvica + distante o M1) asociados con el cáncer de recto incluyen ganglios inguinales, ilíacos externos, ilíacos comunes y periaórticos.⁵² ⁵⁵The presence of a suspicious locoregional lymph node (N+/stage III disease) is sufficient evidence to initiate neoadjuvant therapy, irrespective of the T stage. In general, all locoregional nodes with a short axis greater than 9 mm in length should be considered suspicious. Nodes with a short axis that are less than 9 mm in length should meet certain morphological or imaging criteria before being considered suspicious. The 3 major criteria include an irregular or indistinct outline, heterogeneous T2W signal intensity, and a round shape. All 3 criteria should be met for a locoregional node measuring less than 5 mm in length.

Nodes measuring between 5 and 9 mm should meet at least 2 criteria. When mucinous rectal tumors are present, all T2W hyperintense nodes should be considered suspicious, irrespective of their size. In addition, all nonlocoregional nodes should be considered suspicious if they measure longer than 10 mm in the short axis. Moreover, it is important to remember that DWI cannot differentiate between inflammatory or malignant nodes and may overestimate the disease burden (Figure 4)

**Figura 4**Varón de 60 años con adenocarcinoma rectal. (A) La imagen coronal oblicua ponderada en T2 a través del recto muestra una masa rectal baja (flecha discontinua) y un ganglio linfático obturador izquierdo sospechoso (punta de flecha). (B) La imagen Axial oblicua T2 a través del tumor (punta de flecha) no muestra una extensión extramuros definida, pero el nódulo obturador izquierdo de 0,6 cm (C, punta de flecha) demuestra una morfología redondeada, señal heterogénea y un borde irregular, sospechoso para la metástasis ganglionar a pesar de su pequeño tamaño.Ver imagen grande Visor de figuras Descargar imagen de alta resolución Descargar (PPT)

Un informe completo de resonancia magnética debe incluir la ubicación específica de los ganglios sospechosos con un comentario sobre los grupos loco regionales versus no loco regionales. Permitirá a los cirujanos identificar mejor el tipo y la extensión del tratamiento neoadyuvante requerido y determinar mejor el alcance de la resección quirúrgica necesaria.

Reencuentro después de la terapia neoadyuvante

La resección quirúrgica completa con margen negativo es el tratamiento curativo estándar en el cáncer de recto. La escisión mesorrectal total (EMT) se considera el procedimiento quirúrgico estándar de oro y se sabe que este enfoque reduce significativamente la incidencia de recurrencia local. Además, la quimiorradioterapia neoadyuvante para pacientes seleccionados con cáncer de recto localmente avanzado disminuyó aún más las tasas de recurrencia local¹⁰ ⁵⁹ ⁶⁰. Después de la TRC neoadyuvante, aproximadamente del 50% al 60% de los pacientes muestran una disminución de la contaminación y del 15% al 30% logran una respuesta patológica completa.⁶² ⁶³ ⁶⁴ En consecuencia, se logran tasas más altas de resección quirúrgica completa (R0) y técnicas de preservación del esfínter.El panel de guías de la NCCN recomienda el tratamiento neoadyuvante para 2 grupos de pacientes: (a) T1-T2, N+ o T3, N cualquiera con CRM claro, y (b) T3, N cualquiera con CRM involucrado o amenazado, T4 N cualquiera, enfermedad localmente irresecable o clínicamente inoperable. Para el primer grupo, las opciones incluyen: quimiorradiación (quimioRT, radiación concurrente y quimioterapia radiosensibilizante basada en fluoropirimidina durante 6 semanas), radioterapia de corta duración (25 Gy durante 5 días) o terapia neoadyuvante total (TNT, quimioterapia de inducción seguida de quimioRT o radioterapia de corta duración). Para el segundo grupo, los pacientes pueden someterse a quimioRT solos o seguidos de 12 a 16 semanas de quimioterapia, si el CRM todavía está involucrado o es un tumor voluminoso después de las 6 semanas de quimiorradiación, o alternativamente TNT. Para los pacientes con tumores irresecables, se pueden requerir dosis de radiación superiores a 54 Gy y se puede considerar la RT intraoperatoria. TNT incluye tanto quimioterapia a base de oxaliplatino como radioterapia. El enfoque racional de TNT es proporcionar control local y sistémico de la enfermedad, incluso para la enfermedad micrometastásica oculta.

Después del tratamiento neoadyuvante, los pacientes con cáncer de recto localmente avanzado se reevalúan con examen rectal digital, resonancia magnética rectal y evaluación endoscópica directa. El estándar de atención es la resección quirúrgica definitiva, sin embargo, cuando se produce una respuesta clínica completa, un equipo multidisciplinario puede decidir si el paciente es elegible para el tratamiento no quirúrgico (lo que se denomina «observar y esperar»).Se puede considerar el manejo de la vigilancia y la espera para pacientes seleccionados cuidadosamente con respuesta clínica completa (sin evidencia de tumor residual) que están siendo tratados en un centro con un grupo experimentado.

Si la cirugía es el tratamiento de elección, el equipo quirúrgico también debe decidir el mejor enfoque quirúrgico. El examen rectal digital y la endoscopia proporcionan una excelente evaluación luminal del recto.

Sin embargo, no se evalúan las estructuras más profundas relevantes para la planificación quirúrgica, como la pared intestinal, el mesorrecto, los ganglios linfáticos y el complejo del esfínter.

⁶⁹ La resonancia magnética rectal juega un papel crítico en el escenario de reenvejecimiento, al proporcionar información sobre la presencia de tumor residual y qué estructuras están amenazadas o involucradas utilizando ambos morfológicos. y secuencias funcionales y secuencias funcionales. Para proporcionar la interpretación más precisa de la resonancia magnética de reencuentro, es importante que el radiólogo conozca el tipo de tratamiento neoadyuvante, el intervalo de tiempo desde el final del tratamiento, los hallazgos endoscópicos. También es esencial que tengan la resonancia magnética rectal basal del paciente disponible para su revisión. Después de que el radiólogo tenga esta información, puede comenzar a evaluar la respuesta a la terapia (Figura 5).

**Figura 5**Varón de 61 años con estado de adenocarcinoma rectal post-terapia neoadyuvante total con respuesta clínica completa. (A) La imagen axial oblicua ponderada en T2 muestra una cicatriz semicircunferencial de baja señal en el recto anterior con especiaciones desmoplásticas adyacentes en la grasa mesorrectal. (B) Una resonancia magnética de seguimiento 9 meses después muestra una nueva masa de señal intermedia pequeña en la cicatriz (punta de flecha), con alta señal en b1500 s / mm² imágenes ponderadas por difusión (C, punta de flecha) y la correspondiente señal hipointensa en el mapa del coeficiente de difusión aparente (D, punta de flecha), consistente con el rebrote tumoral en la cicatriz.Ver imagen grande Visor de figuras Descargar imagen de alta resolución Descargar (PPT)

Definir el lecho tumoral es el primer paso. Una trampa potencial es que la pared rectal normal adyacente al tumor puede mostrar cambios posteriores al tratamiento, como edema de la mucosa, engrosamiento de la pared e intensidad de señal de alta a intermedia en imágenes ponderadas en T2 que sobresalen en la luz rectal, lo que resulta en una apariencia de «pseudotumoral». La correlación con la resonancia magnética basal para definir dónde estaba el tumor antes del tratamiento es extremadamente útil para evitar este escollo.

Para los tumores no mucinosos, el tumor residual aparece como intensidad de señal intermedia en imágenes ponderadas en T2 y difusión de restricción persistente. Por el contrario, una cicatriz fibrótica aparece como marcadamente de baja intensidad de señal en imágenes ponderadas en T2 y no demuestra difusión restringida residual. A menudo hay grados variables de tumor residual y cicatriz fibrótica. Por ejemplo, una cicatriz fibrótica con algunas áreas de señal heterogénea en imágenes ponderadas en T2 y/o difusión restringida equívoca puede considerarse una respuesta casi completa, aunque se recomienda la correlación con la endoscopia para estos casos. Ocasionalmente no se observa ningún tumor residual ni cicatriz fibrótica, solo una pared rectal normal, que puede considerarse una respuesta radiológica completa.Los pacientes con tumores mucinosos en la resonancia magnética en reposo representan un desafío para los radiólogos, porque la resonancia magnética no es capaz de distinguir la mucina celular (tumor residual) de la mucina acelular (respuesta completa).

⁷² La degeneración mucinosa (o coloide) ocurre cuando el tumor no mucinoso en la resonancia magnética basal se vuelve mucinoso después del tratamiento, pero esto tampoco garantiza una respuesta patológica completa.

⁷³Aunque el grado de regresión tumoral (TRG) de RMN se utiliza en algunas instituciones, los estudios han sugerido que puede no ser una métrica reproducible o precisa de manera confiable.

⁷⁴ Por lo tanto, el uso rutinario de MR TRG en los informes de MRI no ha alcanzado un consenso generalizado entre las diferentes organizaciones, y se incluye aquí para completar la discusión.TRG en MR se basa en la evaluación de imágenes ponderadas T2 y está diseñado para correlacionarse con TRG patológico.

Los grupos de MR TRG son los siguientes: TRG1, cicatriz delgada y sin evidencia de tumor; TRG2: fibrosis espesa sin tumor residual claro o tumor residual mínimo; TRG3, tumor y fibrosis (∼50%); TRG4, pocas áreas de fibrosis y en su mayoría tumoral; TRG5, tumor inalterado o aumentado sin fibrosis.Tal como se hace en los informes de RM rectal basales, los informes de RESONANCIA magnética deben describir si hay ganglios linfáticos sospechosos por ubicación. Los ganglios linfáticos mesorectales y rectales superiores se resecan rutinariamente, mientras que los ganglios linfáticos laterales no lo son a menos que se identifiquen explícitamente antes de la cirugía. Los ganglios laterales representan una causa importante de recurrencia local.

⁷⁷Las características de RM más confiables que predicen el estado negativo de los ganglios linfáticos en la patología son una ausencia de ganglios linfáticos en DWI, disminución de al menos el 70% del tamaño de los ganglios, menos de 5 mm en el eje corto para los ganglios mesorectales⁷⁸ ⁷⁹ ⁸⁰ y menos de 4 mm en el eje corto para los ganglios de la pared lateral pélvica.

Sin embargo, ninguno de estos umbrales proporciona una precisión del 100% y puede ser necesaria una discusión individualizada.

Conclusión

En resumen, la resonancia magnética se ha convertido en una de las herramientas diagnósticas clave en la valoración de pacientes con cáncer de recto. Es de importancia crítica para la evaluación basal, la reestadificación después de la terapia neoadyuvante y para el monitoreo de pacientes que logran una respuesta clínica completa que buscan un manejo de «observación y espera» bajo la guía de un equipo multidisciplinario experimentado. En un esfuerzo por mejorar la calidad y la estandarización de la resonancia magnética rectal, el Panel de Enfoque de Enfermedades del Cáncer Rectal y Anal de la Sociedad de Radiología Abdominal ha compartido recursos educativos en línea, incluidos los protocolos de RMN. y plantillas de informes Es probable que el papel de la resonancia magnética en el tratamiento de los pacientes con cáncer de recto se amplíe y puede contribuir a la planificación del tratamiento y la evaluación de la respuesta a medida que los equipos multidisciplinarios trabajan juntos para servir mejor a nuestros pacientes.

Lograr una equidad sanitaria sostenible

Castro A, Marmot M, Garay J, de Negri A, Buss P;

Sustainable Health Equity Movement. Achieving sustainable health equity.

Bull World Health Organ. 2022 Jan 1;100(1):81-83.

Para lograr una equidad en salud sostenible, debemos abordar dos desafíos entrelazados: la desigualdad social y la crisis climática. Ambos crean desigualdades en salud dentro y entre países; cuando estas desigualdades en salud son evitables e injustas, se conocen como inequidades en salud. Sobre la base del amplio conocimiento y los recursos que ya existen para mejorar de manera sostenible la salud de todos, el Movimiento por la Equidad en Salud Sostenible ¹ tiene como objetivo promover la equidad en salud sostenible como un principio ético que guía todas las políticas económicas, sociales y ambientales nacionales e internacionales. ²

La distribución desigual del poder, el dinero y otros recursos dentro y entre los países, el daño ambiental y los conflictos políticos y armados son impulsores estructurales de las inequidades y la fuente de las inequidades en salud en todo el gradiente social. ^3 , 4 Crear las condiciones para que todas las personas y las generaciones futuras alcancen su mejor potencial de salud y lleven una vida digna requiere tomar acciones globales, nacionales y locales sobre los factores estructurales y de la vida diaria (es decir, los determinantes sociales de la salud), ⁵ con buena gobernanza basada en enfoques de derechos humanos

Las desigualdades son insostenibles

Las desigualdades están presentes en un espectro de problemas. La existencia de grandes inequidades en salud indica que las necesidades básicas de muchos grupos de población no están siendo satisfechas, mientras que el mundo tiene suficientes recursos económicos para asegurar que estas necesidades sean satisfechas para todos. La exposición a los riesgos ambientales está aumentando de manera desigual debido a la contaminación del aire y el agua, la contaminación de los alimentos, las epidemias, las pandemias y el calentamiento global, mientras que el acceso a los servicios de salud está sesgado en contra de quienes más los necesitan. El derecho a la oportunidad ya la realización de las propias capacidades es a menudo insatisfecho por la falta de educación continua a lo largo de la vida y de espacios para la autorrealización, la creatividad y la innovación. Como resultado de todas estas inequidades, ya pesar de los avances en la reducción de las brechas de desigualdad en la mortalidad infantil y algunos otros indicadores de salud, el exceso de mortalidad prematura sigue siendo elevado.⁶ La Comisión de la Organización Mundial de la Salud sobre Determinantes Sociales de la Salud⁵ pidió que se prestara atención a las causas profundas de la inequidad en salud y que se midieran sus niveles, distribución y tendencias.

La educación es un recurso vital para la salud a lo largo de las generaciones. Sin embargo, compartir conocimientos a nivel mundial también es importante. La humanidad genera una enorme cantidad de nuevos conocimientos todos los días. Las personas prosperan con los desafíos, la educación y el desarrollo continuos, la imaginación, la colaboración, los medios y recursos tecnológicos. Cuando se aplica a desafíos nacionales o globales con un enfoque de equidad en salud sostenible, el conocimiento contribuye a una aspiración compartida y, si es accesible para todos, se convierte en un bien público nacional y global. Si bien el intercambio global está creciendo, los mercados internacionales a menudo impulsan el conocimiento, especialmente en relación con los productos de salud, a través de monopolios de patentes. Estos monopolios generan ganancias para algunos e impiden el acceso a quienes más lo necesitan, lo que aumenta la carga de la inequidad. La pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) revela el desequilibrio del marco del mercado mundial y su incapacidad para brindar soluciones por sí solo a los problemas de salud, lo que también se mostró durante las dos primeras décadas de la epidemia mundial del virus de la inmunodeficiencia humana. Para lograr la equidad en el conocimiento, es crucial desarrollar un marco internacionalmente vinculante que promueva y proteja los principios fundamentales de los bienes públicos mundiales, como la inmunización universal. Dicho marco establecería metas más ambiciosas sobre la equidad en salud en el marco de los objetivos de desarrollo sostenible (ODS). es crucial desarrollar un marco vinculante a nivel internacional que promueva y proteja los principios fundamentales de los bienes públicos mundiales, como la inmunización universal. Dicho marco establecería metas más ambiciosas sobre la equidad en salud en el marco de los objetivos de desarrollo sostenible (ODS). es crucial desarrollar un marco internacionalmente vinculante que promueva y proteja los principios fundamentales de los bienes públicos mundiales, como la inmunización universal. Dicho marco establecería metas más ambiciosas sobre la equidad en salud en el marco de los objetivos de desarrollo sostenible (ODS).

A través del trabajo de las personas, el conocimiento transforma los recursos naturales en tecnología, productos y servicios. Sin embargo, los arreglos económicos actuales tienen varios problemas. Con el declive de los movimientos sindicales, los trabajadores han perdido el poder de mejorar las condiciones de trabajo y recibir una remuneración justa. Los rendimientos del capital han aumentado progresivamente, mientras que las recompensas para la mayoría de los trabajadores se han reducido, y las nuevas tecnologías han significado que muchas personas de diferentes sectores económicos queden excluidas del mercado laboral.

Estos arreglos económicos dan como resultado el aumento de las desigualdades en el ingreso y la riqueza en muchos países. Primero, el poder económico se concentra entre menos individuos que tienen un poder económico y político desproporcionado. En segundo lugar, con la creciente financiarización de la economía, se ha pasado de la inversión productiva a la especulación monetaria, el comercio de derivados financieros y la extracción de valor de las empresas en lugar de la reinversión. Si bien la pobreza mundial había disminuido hasta 2020, la pandemia de COVID-19 ha revertido esta tendencia; sin embargo, los muy ricos han aumentado su riqueza. En tercer lugar, el crecimiento económico se ha convertido en el marcador del éxito social, independientemente del daño ecológico y climático, y la distribución del ingreso y la riqueza. Para lograr una mayor equidad económica, los gobiernos deben adoptar un enfoque de economía política destinado a redistribuir la riqueza acumulada a través de sistemas fiscales justos y sistemas públicos de protección social universales y equitativos. La equidad en salud debe ser el objetivo principal. Cuando está controlada por mecanismos democráticos, una reestructuración de la economía puede evitar la financiarización de las políticas sociales, la especulación financiera y la acumulación económica excesiva; garantizar una renta básica suficiente y justa; y establecer marcos globales, regionales y nacionales de equidad fiscal y territorial, y metas más ambiciosas sobre equidad en salud bajo el ODS 10 (reducir la desigualdad dentro y entre los países). una reestructuración de la economía puede evitar la financiarización de las políticas sociales, la especulación financiera y el exceso de acumulación económica; garantizar una renta básica suficiente y justa; y establecer marcos globales, regionales y nacionales de equidad fiscal y territorial, y metas más ambiciosas sobre equidad en salud bajo el ODS 10 (reducir la desigualdad dentro y entre los países). una reestructuración de la economía puede evitar la financiarización de las políticas sociales, la especulación financiera y el exceso de acumulación económica; garantizar una renta básica suficiente y justa; y establecer marcos globales, regionales y nacionales de equidad fiscal y territorial, y metas más ambiciosas sobre equidad en salud bajo el ODS 10 (reducir la desigualdad dentro y entre los países).

Sobrevivimos y prosperamos utilizando los recursos naturales para nuestras necesidades vitales, el bienestar, la tecnología y el avance del conocimiento. La forma en que utilizamos los recursos naturales, impulsada por el crecimiento económico constante, la producción a escala mundial, el comercio y el consumo y los estilos de vida urbanos, ha alterado el equilibrio en detrimento de la naturaleza. Este desequilibrio ha sido bien documentado en la literatura de los límites planetarios, que concluye que las emisiones de carbono, el agotamiento del agua dulce y la pérdida de biodiversidad ya están más allá de la capacidad de regeneración de la naturaleza. ⁷ La sobreexplotación de los recursos naturales en los últimos dos siglos ha provocado el calentamiento global y está teniendo un efecto directo en la salud de las personas y en el medio ambiente, con un resultado perjudicial para la generación actual y para las generaciones venideras, determinando la inequidad intergeneracional.

El calentamiento global ha sido y sigue siendo causado por quienes están mejor protegidos de sus consecuencias, reflejando todas las inequidades, con mayor riesgo y mayor carga entre quienes menos contribuyeron al cambio climático. Las previsiones auguran que la esperanza de vida de la generación nacida en el siglo XXI será, por primera vez desde que se tienen datos, inferior a la de la generación anterior. ⁸Desde que el Protocolo de Kioto entró en vigor en 2005, el mundo ha logrado reducir la tasa de crecimiento de las emisiones de carbono, pero estamos lejos de los niveles que evitarían el punto de no retorno de 1,5 °C por encima de los niveles preindustriales. Para lograr la equidad ambiental, se necesita garantizar el respeto de los límites planetarios a nivel individual, nacional y global, y trazar la transición a una era posterior a los combustibles fósiles con una mayor atención y metas más ambiciosas sobre la equidad en salud bajo el ODS 13.

Tomando acción

Las instituciones públicas con buen gobierno deciden las políticas económicas, sociales y ambientales, administran los recursos públicos y brindan servicios esenciales de manera que promuevan los derechos humanos y la rendición de cuentas ⁹ y que respondan a millones de personas que reclaman un mundo más justo y equitativo. El derecho a la salud, derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de otros derechos humanos, está reconocido en numerosos instrumentos internacionales, ¹⁰algunos de los cuales incluyen componentes que son legalmente exigibles. El Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales proporciona el artículo más completo sobre el derecho a la salud en el derecho internacional de los derechos humanos y es el único marco internacional legalmente vinculante relacionado con la equidad en salud. El pacto, que reconoce el derecho de todos a disfrutar del más alto nivel posible de salud física y mental, está ratificado por 171 países y firmado por otros cuatro. ¹¹Sin embargo, la atención a la equidad es indirecta, limitada y no monitoreada, y se apoya en un concepto de progresividad según los recursos disponibles en cada país que prescinde del desequilibrio de las relaciones internacionales. La implementación del pacto requiere compromisos significativos de los gobiernos para brindar acceso universal a los servicios de salud, dejar de violar activamente los derechos humanos, disminuir el gasto en áreas que no priorizan la equidad en salud sostenible y aumentar los recursos en aquellas áreas que cumplen con las obligaciones de los países bajo el pacto. .

Para lograr la equidad en salud sostenible, el Movimiento por la Equidad en Salud Sostenible exige varias acciones. Primero, promover la equidad en salud sostenible como un principio ético y de derechos humanos que guía todas las políticas económicas, sociales y ambientales nacionales e internacionales, incluso a través de marcos legales nacionales e internacionales para mejorar la rendición de cuentas y la implementación del derecho a la salud. En segundo lugar, crear una Comisión de Equidad en Salud Sostenible independiente, con un Relator que monitorearía el progreso e informaría al Secretario General de las Naciones Unidas (ONU) para emitir recomendaciones. El establecimiento de tal comisión podría lograrse a través de una resolución de la Asamblea General de la ONU codificada en un protocolo del pacto, junto con el derecho a una vida digna para todos, basada en la equidad individual y colectiva,¹² El Relator trabajaría junto con el Comisionado de Derechos Humanos y el Relator Especial sobre el Derecho a la Salud y se alinearía con otros marcos legales que contribuyen a la equidad en salud sostenible, como la económica, social, cultural, la discapacidad y los derechos del niño, la equidad de género y la salud de los migrantes. Reunir todos estos argumentos agrega valor, ya que lo hace de manera concertada. Finalmente, promover colaboraciones con científicos y activistas para recopilar evidencia sobre la carga de la inequidad en salud insostenible y exigir una mayor responsabilidad de los gobiernos promovería la equidad en salud sostenible.

El uso de la tecnología de la diabetes para abordar la inequidad en los resultados de salud: limitaciones y oportunidades

Agarwal, S., Simmonds, I. & Myers, A.K. The Use of Diabetes Technology to Address Inequity in Health Outcomes: Limitations and Opportunities. Curr Diab Rep 22, 275–281 (2022). https://doi.org/10.1007/s11892-022-01470-3

Resumen

Propósito de la revisión

El control de la diabetes se ha visto revolucionado por la introducción de nuevos tratamientos tecnológicos y modalidades de atención, como el control continuo de la glucosa, la terapia con bomba de insulina y la telesalud. Si bien estas tecnologías han demostrado una mejora en los resultados de salud, no está claro si han reducido las desigualdades de las minorías raciales/étnicas o el estatus socioeconómico. Revisamos la literatura actual para analizar la evidencia del beneficio, las limitaciones actuales y las oportunidades futuras de las tecnologías para la diabetes.

Recomendaciones

Si bien existe amplia evidencia de los beneficios para la salud y psicológicos de las tecnologías para la diabetes en grandes poblaciones de personas con diabetes tipo 1 y tipo 2, siguen existiendo grandes disparidades en el uso de las tecnologías para la diabetes, que pueden perpetuar o ampliar las desigualdades. Las barreras multinivel incluyen prácticas de prescripción no equitativas, falta de apoyo a los determinantes sociales de la salud, desajuste de las preferencias del paciente y los modelos de atención, y el costo.

Resumen

Brindamos una revisión de las disparidades en el uso de la tecnología para la diabetes, las posibles causas fundamentales de la continua inequidad en los resultados y una visión de las formas de superar las brechas restantes.

Introducción

A partir de 2020, 34 millones o 1 de cada 10 estadounidenses vivían con diabetes [ 1 ]. A nivel nacional, una de cada 4 personas con diabetes (PWD) no pudo alcanzar un nivel de hemoglobina glucosilada (HbA1C) inferior al 7,5 % [ 2 ]. Los datos del Type 1 Diabetes Exchange revelaron que menos del 21 % de los adultos pudieron alcanzar los objetivos de HbA1c de menos del 7 % [ 3 ], lo que aumenta el riesgo de desarrollar complicaciones a corto y largo plazo, incluida la mortalidad prematura. La diabetes afecta de manera desproporcionada a las minorías raciales/étnicas, aquellos con menos recursos económicos y un nivel educativo más bajo (es decir, poblaciones desatendidas) [ 4]. Además, el coste total estimado de la atención de la diabetes se aproxima a los 327 000 millones de dólares, de los cuales el 73 % se debe a los costes médicos directos y el 17 % a la reducción de la productividad en el lugar de trabajo [ 5 ].

El autocontrol de la diabetes es esencial para alcanzar y mantener los objetivos glucémicos y retrasar la aparición de complicaciones relacionadas con la diabetes [ 6 , 7 ]. Sin embargo, las poblaciones desatendidas tienen que manejar una variedad de desafíos que son únicos y no se tienen en cuenta en los paradigmas tradicionales de atención médica. La baja alfabetización en salud, el dominio limitado del inglés, la dificultad para acceder a citas con proveedores de atención primaria/endocrinólogos, el racismo y la carga de las dificultades económicas son muy frecuentes y representan barreras serias para el autocontrol de la diabetes [ 8 , 9 , 10 , 11 , 12 , 13 , 14 , 15 ].

Las tecnologías para la diabetes, como la terapia con bomba de insulina y los monitores continuos de glucosa (CGM), han surgido como nuevos estándares de atención en la diabetes, en los que los ensayos clínicos de calidad muestran un beneficio glucémico y una mejora en la calidad de vida. Junto con la prestación de atención de telemedicina, estas soluciones tecnológicas recientes reducen en gran medida las barreras para el autocontrol de la diabetes y pueden tener el mayor beneficio en las poblaciones desatendidas. Sin embargo, estudios recientes demuestran grandes disparidades en el uso de la tecnología de la diabetes a lo largo de la vida útil de CGM, terapia con bomba de insulina, plataformas de gestión de datos y telesalud, lo que reduce su verdadero potencial. [ 9 , 10 , 15 , 16 , 17 , 18 ].

En esta revisión narrativa, resumimos las disparidades en el uso y el impacto de la tecnología para la diabetes, presentamos las posibles causas fundamentales de la inequidad continua y ofrecemos información sobre las formas de superar las brechas restantes. Esta revisión se limita a artículos en inglés centrados en CGM, bombas de insulina y telesalud publicados en los últimos 5 años.

Monitoreo Continuo de Glucosa (CGM)

Los Estándares de atención de la Asociación Estadounidense de Diabetes afirman que «el CGM puede ser útil para mejorar los niveles de HbA1c en personas con diabetes que no reciben insulina, así como regímenes con insulina». [ 19 ] La Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos recomienda que «se considere el CGM para todos los pacientes que usan insulina, independientemente del tipo de diabetes». [ 20 ] Se ha demostrado que la MCG es eficaz para reducir los niveles de HbA1c cuando se usa sola o en combinación con una bomba de insulina. Los pacientes también informan una mayor satisfacción con el tratamiento y menos angustia por la diabetes con el uso de rtCGM. [ 16 , 21 , 22 ] Aunque la utilización de CGM ha aumentado desde 2010, menos del 38 % de los pacientes con DT1 informaron usar CGM en el T1D Exchange a partir de 2018 [ 3]. Además, se ha demostrado que el uso de CGM varía según la raza, la edad, el seguro y el tipo de diabetes, lo que genera disparidades en los beneficios del uso de CGM. [ 8 , 9 , 10 ].

Está bien establecido que existen disparidades raciales y étnicas en el uso de CGM entre negros no hispanos (NHB), hispanos y blancos no hispanos (NHW). También se ha demostrado que tales disparidades en el uso persisten después de controlar una serie de factores que incluyen SES, seguros, alfabetización en salud, angustia por diabetes autoinformada, prácticas de autocontrol, aritmética, nivel de educación y entorno de atención pediátrica o para adultos [ 3 , 15 ]. También se ha demostrado que los sesgos de prescripción del proveedor juegan un papel importante en las disparidades en el uso [ 15 , 23]. Los pacientes han respaldado que los proveedores a menudo no comparten la toma de decisiones en torno a la tecnología, restringiendo el acceso sin darse cuenta. Además, los proveedores han tomado decisiones unilaterales para prescribir en función del tipo de seguro del paciente sin tener conversaciones con los pacientes. De hecho, un estudio de proveedores de DT1 en los EE. UU. estimó que el sesgo implícito del proveedor en la prescripción en contra de pacientes con seguro público llegó al 85% [ 10 ]. Además, un estudio de un solo centro mostró que los niños NHW tenían 2 veces más probabilidades de que se les recetara CGM que los niños NHB y los niños NHB a los que se les recetó CGM también tenían más probabilidades que los niños NHW de interrumpir la MCG dentro de 1 año, incluso con un seguro adecuado cobertura. [ 8 ]

Si bien el sesgo del proveedor es un factor de influencia importante, la falta de apoyo para que los pacientes y sus familias inicien y mantengan el uso de CGM también puede faltar y puede afectar el nivel de confianza de los proveedores en la prescripción de CGM. Los determinantes sociales de la salud requieren un apoyo completo y la extensión de la atención al entorno del hogar que actualmente no forma parte del estándar de atención endocrinológica y, especialmente, no forma parte de la gestión de recetas de MCG. Las poblaciones desatendidas experimentan una variedad de desafíos para asumir nuevos regímenes de tratamiento y garantizar que la inversión personal valga el tiempo y el costo potencial adicional. Varios estudios cualitativos han resaltado que los proveedores respaldan la falta de confianza en el manejo de los determinantes sociales al mismo tiempo que reconocen que son barreras importantes para la entrega de los estándares de atención de la diabetes.

Para agravar los problemas de los sesgos de los proveedores y la falta de apoyo del sistema para las poblaciones desatendidas, el hecho es que CGM sigue siendo inasequible. Sin cobertura de seguro, los costos de CGM pueden oscilar entre $ 2500 y $ 6000 por año de su bolsillo, con costos altos incluso con cobertura de seguro de cientos a miles de dólares anuales [ 24 ]. Los datos del ensayo DIAMOND estiman que los suministros de CGM cuestan $15,20 por día, lo que puede ser inalcanzable para muchos, en comparación con el costo diario de $0,73-3,00 por tiras reactivas para pinchazos en los dedos [ 25 , 26]. Para aquellos que están cubiertos por un seguro, los requisitos de elegibilidad son onerosos. La documentación clínica de pruebas de glucosa en sangre del paciente de más de 4 veces al día y el uso de al menos tres inyecciones de insulina al día han sido tradicionalmente requisitos previos para la cobertura de CGM por parte de la mayoría de los planes de Medicare y Medicaid [ 18 ]. Si bien algunas de estas restricciones ahora se han eliminado, los engorrosos procedimientos de autorización y reautorización continúan manteniendo a CGM fuera del alcance de muchas poblaciones aseguradas por Medicare y Medicaid. Además, muchos planes estatales de Medicaid y aseguradoras privadas todavía no cubren completamente la CGM para la diabetes tipo 1 y ninguno cubre completamente la diabetes tipo 2 [ 24]. Dado el mosaico de cobertura y el alto costo inicial de CGM, su baja utilización entre las poblaciones desatendidas no es sorprendente.

Terapia con bomba de insulina

Se estima que hay 350 000 usuarios de bombas de insulina en los EE. UU., con el 90 % de los usuarios con diabetes tipo 1 y el 10 % con diabetes tipo 2 [ 23 ]. Las bombas de insulina modernas que se comunican con dispositivos CGM para ajustar automáticamente la insulina en respuesta (administración automática de insulina, AID) reducen significativamente la incidencia de eventos hipoglucémicos, aumentan el tiempo en el rango objetivo de glucemia y reducen la HbA1c [ 27 , 28 ]. Además, las bombas de insulina se asocian con una mayor satisfacción del paciente que la terapia MDI tradicional [ 29 ]. Las plumas de insulina inteligentes también están disponibles como alternativa a la terapia con bomba de insulina [ 30 ]. Aunque existe la posibilidad de que las plumas de insulina inteligentes reduzcan las disparidades en el uso de la tecnología y los resultados, estos dispositivos no han sido estudiados hasta la fecha.

De manera similar a la CGM, la utilización de la terapia con bomba de insulina se asocia con disparidades raciales, de edad, de género y socioeconómicas sustanciales [ 31 ]. Sesenta y tres por ciento de los pacientes en el T1D Exchange informaron que usaron la bomba de insulina en 2018, y los NHB, los angloparlantes no nativos, los mayores y los PWD masculinos exhibieron un menor uso [ 3 ]. Los motivos de la falta de uso de la bomba varían y pueden incluir proveedores que no ofrecen bombas, proveedores que afirman que los niveles de azúcar en la sangre eran demasiado altos para calificar, preferencia por MDI y/o rechazo debido a requisitos restrictivos de elegibilidad del seguro [ 3]. Un estudio de Puckett et al. encontró que la forma en que los proveedores evaluaron la elegibilidad y educaron a los niños y padres con DT1 para una bomba de insulina influyó en gran medida en el uso: cuando las bombas se discutieron temprano en la primera visita al conocer a los pacientes en comparación con 6 a 12 meses después de la primera visita, los pacientes tenían más probabilidades de aceptar y adoptar la bomba de insulina [ 32]. Es importante tener en cuenta que la ADA no recomienda ni requiere que los pacientes elegibles esperen un período de tiempo determinado para la asignación de la bomba. Sin embargo, la cobertura de los CMS para la terapia con bomba de insulina es más conservadora y requiere que los pacientes completen un programa integral de educación sobre la diabetes, se controlen la glucosa en sangre al menos 4 veces al día y administren inyecciones de insulina al menos 3 veces al día con ajustes frecuentes durante al menos 6 meses antes de iniciar una bomba de insulina [ 33]. Las pólizas organizacionales, de proveedores y de seguros que requieren evidencia de monitoreo frecuente de glucosa en sangre, uso exitoso de MDI y logro de objetivos glucémicos han llevado a desventajas para pacientes con menos recursos, educación más baja y menos habilidades en inglés y aritmética. De manera similar a los costos de CGM, la diferencia de costo de desembolso anual promedio de $ 3,923 entre la bomba de insulina y el MDI probablemente también sea prohibitiva para las poblaciones desatendidas sin una cobertura de seguro adecuada. [ 12] Por último, la terapia con bomba de insulina, a diferencia de la CGM, requiere una educación más intensiva para manejarla de manera segura, lo que puede ser una barrera tanto para los proveedores de recetas como para los pacientes que pueden no tener un nivel adecuado de apoyo para adoptar una nueva forma de manejar la insulina. Podría decirse que las nuevas generaciones de bombas de insulina automatizadas pueden descargar las cargas educativas del manejo de la insulina, por lo que existe la esperanza de que algunas de estas disparidades en el logro educativo puedan disminuir, sin embargo, esto se desconoce en este momento.

Resumen

En total, las políticas y prácticas de salud actuales no respaldan el acceso equitativo a CGM y bombas de insulina. La investigación demuestra que a los pacientes no se les presenta la tecnología de la diabetes de una manera significativa para que puedan tomar decisiones informadas; los proveedores tienen sesgos implícitos y sesgos forzados en la prescripción debido a la falta de apoyos necesarios en sus prácticas; los pacientes y sus familias no reciben el apoyo integral adecuado para integrar la tecnología en otras prioridades y restricciones que compiten entre sí; y las pólizas de seguro y los costos brindan caminos de resistencia aún más largos.

Telesalud

Telesalud es un término general para la comunicación electrónica, telefónica de audio, video o texto entre un paciente y su(s) proveedor(es) para educación (teleeducación), consulta (teleconsulta) y monitoreo (telemonitoreo) [ 34]. La teleeducación se refiere a cualquier intervención que enseña, capacita o entrena a los pacientes de forma remota. La teleeducación abarca una variedad de programas que incluyen videoconferencias con especialistas certificados en educación y cuidado de la diabetes o videos o diapositivas pregrabados que se pueden ver a pedido. La teleconsulta permite que un paciente o un proveedor se comuniquen con otro proveedor de una manera que no sea cara a cara (es decir, por correo electrónico o por teléfono). La telemonitorización permite la transmisión de datos a un médico. La telesalud se puede dividir además en asincrónica (comunicaciones electrónicas sin contacto cara a cara (es decir, correo electrónico, portal del paciente o teléfono)) o sincrónica en la que la visita implica contacto tanto de imagen como de voz (es decir, videoconferencia) [ 35 ].

Recientemente, la telesalud se ha vuelto más disponible para los proveedores de pacientes hospitalizados y ambulatorios debido a la pandemia de COVID-19, mientras que anteriormente los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid solo permitían la cobertura de telesalud para proveedores de pacientes ambulatorios en comunidades rurales [ 36 ]. La mayoría de los endocrinólogos están geográficamente concentrados en centros urbanos, con hasta un 36 % de niños y un 16 % de adultos que no tienen acceso a un endocrinólogo dentro de un radio de 20 millas [ 37 ]. Como resultado, existe una necesidad urgente de telesalud para salvar las disparidades en la atención entre estratos raciales, urbanos y socioeconómicos. La telesalud puede potencialmente facilitar la asistencia a las visitas médicas para los pacientes que tienen que trabajar y no se les permite tiempo libre y/o que tienen movilidad o acceso limitado al transporte.

Se han realizado varios metanálisis que exploran el impacto de la telesalud en los resultados de salud de la diabetes. Un metanálisis de 55 estudios de todo el mundo de personas con DT1 o DT2 mostró que 22 estudios demostraron una mayor mejora en la HbA1c en aquellos que recibieron telemedicina en comparación con la atención habitual; y otros 33 estudios no mostraron diferencias entre los 2 grupos. Los estudios con resultados favorables tendieron a involucrar a participantes con diabetes tipo 2 mayores de 40 años en una intervención durante seis meses o menos [ 38 ]. Otro metanálisis encontró que, a pesar de la heterogeneidad significativa en el enfoque de atención de telesalud, hubo una reducción estadísticamente significativa en la HbA1c entre las personas con DT2 que usaron telesalud en comparación con la atención habitual en persona: (− 0,43 % (IC del 95 %: − 0,64 % a − 0,21% p < 0,001). [ 34 ].

Las disparidades en la telesalud están poco estudiadas, ya que la mayoría de los estudios de telesalud no logran reclutar muestras racial y étnicamente diversas. Un metanálisis de las intervenciones de telesalud realizado por Issacs et al. mostró que los ensayos de teleseguimiento tenían tasas medianas de participación de las minorías de sólo el 23% [ 39 ]. Además, los estudios actuales con proporciones aceptables de personas desatendidas pueden no ser aplicables a escenarios del mundo real dado que a menudo utilizaron incentivos financieros u ofrecieron tabletas, tiras reactivas y otros dispositivos gratuitos para reforzar la participación [ 18]. Un ejemplo de este tipo de estudio asignó al azar a participantes NHB e hispanos con DT2 a una llamada telefónica mensual en comparación con una visita de telemonitorización quincenal y control remoto del peso, el azúcar en la sangre y la presión arterial durante 3 meses y se observaron mayores mejoras en la HbA1c en el brazo telefónico (− 2,57 frente a − 2,07 %) [ 40 ]. Otro estudio usó una computadora portátil para el monitoreo remoto de pacientes negros no hispanos con DT2 por parte de una enfermera, lo que demostró una mayor probabilidad de lograr HbA1c ≤ 7 % en comparación con aquellos que recibieron el estándar de atención de su proveedor. [ 41 ].

La telesalud también se puede utilizar para brindar educación sobre la diabetes. En un pequeño estudio realizado por Gal et al., 35 pacientes fueron asignados a un especialista certificado en educación para el cuidado de la diabetes (CDCES), quien les brindó 3 sesiones de educación sobre MCG a través de telesalud, lo que resultó en una reducción media de HbA1c de 8,3 % ± 1,6 al inicio del estudio a 7,2 ± 1,3 a las 12 semanas ( P < 0,001). IDEATel, un estudio de telesalud de beneficiarios de Medicare racial/étnicamente diversos con DT2, asignados al azar a una intervención de teleeducación versus atención habitual, redujo las disparidades en HbA1c entre los participantes de NHB y NHW después de 5 años. [ 42 ].

Para los pacientes que no tienen acceso a un endocrinólogo o un CDCES, las consultas electrónicas pueden ser una forma óptima de acceder a especialistas. Una consulta electrónica permite una interacción cara a cara entre un médico de atención primaria (PCP) y un endocrinólogo/diabetólogo para analizar el control de la diabetes. Un estudio que comparó la consulta electrónica con la atención habitual asignó al azar a los proveedores a un brazo de consulta electrónica versus un brazo de atención habitual. No encontraron diferencias en el cambio de HbA1c a los 6 o 12 meses entre los 2 grupos. En un seguimiento de 6 meses, se observaron varias razones para la falta de mejoría en el brazo de consulta electrónica. Según la revisión de las comunicaciones de registros médicos electrónicos y la entrevista cualitativa, los PCP solo siguieron las recomendaciones de la consulta electrónica el 38 % de las veces debido a la falta de seguimiento del paciente, la falta de familiaridad con los medicamentos más nuevos para la diabetes o el rechazo del paciente [43 ]. Otro estudio del hospital de Asuntos de Veteranos de Dallas mostró que la consulta electrónica resultó en una mayor reducción de HbA1c de 1,21 % frente a una reducción de 0,79 % en los atendidos en persona en la clínica de endocrinología. [ 44 ].

Si bien estos estudios muestran resultados positivos de varios modelos de telesalud en poblaciones desatendidas, los datos de COVID-19 demostraron que solo aproximadamente la mitad de todos los centros de salud calificados a nivel federal participaron en telesalud durante el primer año de la pandemia de COVID-19. Esto plantea la pregunta de cuántos proveedores ofrecen estos servicios a pacientes desatendidos y cómo difundir tales prácticas en los paradigmas de atención del mundo real. Un metanálisis de las intervenciones de telesalud realizado por Heitkeimper concluyó que para tener éxito, definido como una mejora en la HbA1c, la telesalud necesitaba involucrar el contacto por video entre el educador y el paciente. [ 45 ] Las intervenciones que utilizaron intervenciones menos laboriosas, como mensajes de texto automatizados o llamadas telefónicas, no condujeron a una mejora en el control glucémico.

Existen numerosas barreras para el uso de la tecnología de telesalud para las poblaciones desatendidas. La disponibilidad de acceso a Internet de banda ancha está lejos de ser universal. Veinticuatro millones de estadounidenses, la mayoría de los cuales vive en áreas rurales o en tierras tribales, viven en “desiertos digitales”, sin acceso a Internet de alta velocidad, lo que limita la capacidad de participar en la telesalud. [ 46 ] Se ha demostrado que el acceso y el uso de la banda ancha es menor para los pacientes afroamericanos e hispanos con diabetes y/o hipertensión en comparación con los blancos, especialmente las personas más jóvenes con buena educación, empleo y seguro médico. Nuevos programas de acceso a banda ancha, como el Affordable Connectivity Program (ACP) [ 47], que es un programa del gobierno de EE. UU. dirigido por la Comisión Federal de Comunicaciones (FCC) para ayudar a reducir los costos para que los hogares de bajos ingresos paguen por el servicio de Internet puede ayudar. Estos programas también ofrecen dispositivos conectados gratuitos o de menor costo, como una computadora portátil o una tableta. [ 48 ] Otra barrera para los NHB y los hispanos es la preocupación por la confidencialidad de la telesalud [ 49 ]. Un estudio cualitativo de NHB y personas hispanas con DT2 que se negaron a participar en una intervención de telesalud identificó barreras que incluyen desinterés, inconvenientes y falta de beneficios percibidos de participar en telesalud. [ 17] El idioma también puede ser una barrera para los que no hablan inglés. En un análisis transversal de pacientes de atención primaria en California de 2015 a 2016, aquellos con dominio limitado del inglés tenían un 40 % menos de probabilidades de usar telesalud, lo que sugiere que los servicios de interpretación deben integrarse en la atención de telesalud [ 50 , 51 ].

Resumen

Aunque la telesalud puede mejorar los resultados de salud en personas con diabetes, existen varias limitaciones para tales visitas. Las personas de nivel socioeconómico más bajo, en áreas rurales y aquellas con dominio limitado del inglés pueden tener más probabilidades de tener problemas de acceso o comunicación. Nuevamente, se necesitan apoyos que ayuden a los proveedores y pacientes a utilizar la telesalud de una manera significativa y menos onerosa para apoyar las necesidades de la población desatendida.

Conclusiones y Recomendaciones

Las tecnologías para la diabetes funcionan de muchas maneras con el potencial de reducir en gran medida las disparidades en los resultados al mejorar la calidad de la atención, reducir la angustia por la diabetes, mejorar la calidad de vida y optimizar el autocontrol de la diabetes para mejorar los resultados de salud. Desafortunadamente, las normas de la industria, las pólizas de seguro, las prácticas de los proveedores y ciertos factores de los pacientes limitan el acceso a los grupos desatendidos que podrían beneficiarse más.

Es necesario que ocurra una transformación generalizada en múltiples niveles para efectuar el cambio. Además, la promoción a nivel estatal ya ha mostrado grandes efectos en el cambio de la cobertura de seguros y debería replicarse en más estados. Se necesitan con urgencia pruebas de detección y apoyo para los determinantes sociales de la salud a fin de aliviar las cargas importantes de las poblaciones desatendidas para adoptar nuevos paradigmas de atención y aprovechar los beneficios previstos. Los proveedores deben permanecer atentos a los sesgos internos y las presiones externas que promueven dichos sesgos para brindar niveles equitativos de atención adaptados a las necesidades individuales. Los sistemas de incentivos, como RVU adicionales o compensación, son necesarios para las prácticas que ofrecen apoyo a los desatendidos, como la facturación comparable de los códigos de detección de determinantes sociales de la salud como la visita tradicional de evaluación y gestión.

Lo que es más importante, se necesita la inclusión de las poblaciones desatendidas en cada paso del proceso, incluido el diseño, la comercialización, la implementación y el plan de difusión de las tecnologías para la diabetes. El uso de enfoques de diseño centrados en el usuario y los consejos asesores de las partes interesadas son métodos óptimos para hacer coincidir de manera efectiva las intervenciones con las poblaciones objetivo y han sido respaldados cada vez más por múltiples agencias importantes de financiación de la investigación, como la Fundación Robert Wood Johnson (RWJF), el Instituto de Investigación de Resultados Centrados en el Paciente. (PCORI), y los Institutos Nacionales de Enfermedades Digestivas y Renales de la Diabetes (NIDDK). La industria, los reguladores y los pagadores ahora deben aceptar la verdadera inclusión de las poblaciones desatendidas en los productos tecnológicos para la diabetes.

Las tecnologías para la diabetes aprovechan un gran poder para reducir y eliminar potencialmente múltiples disparidades en el acceso a una atención diabética de alta calidad y resultados de salud importantes. Se necesitan urgentemente esfuerzos para intervenir aguas arriba para mejorar los resultados a nivel de población y generacional.

“scientia potentia est ” —el conocimiento es poder

Hobbes pronunció esta frase en 1668 scientia potentia est, el conocimiento es poder. En las empresas del conocimiento, el conocimiento es capital intelectual, si los jefes de servicio tienen conocimiento, lo que legitiman es autoridad, no poder. El decir que la información da poder es una visión negativa de la actualidad, fundamentalmente retrógrada. La información se debe compartir, todos los integrantes de la organización deben crecer. Nunca pudo haber previsto la asombrosa cantidad de conocimiento que el mundo adquiriría en los decenios siguientes, que son como siglos para la humanidad, cada vez más desigual, economía concentrada, más inequidad . Menos aún podría haber imaginado que gran parte de este conocimiento, y su poder asociado, sería en forma de datos digitales y el conocimiento genómico, predictivo, personalizado. El mundo de la medicina moderna, desde los sistemas de programación hasta los informes de resultados de laboratorio y los datos fisiológicos y de imágenes digitalizados, es un ejemplo tan bueno como cualquier otro. Obtenemos nuestro poder sobre la enfermedad en gran medida a partir de un flujo continuo y profundo de conocimiento digital. Y no es una exageración decir que nuestros actuales sistemas de salud dejarían de funcionar sin este flujo de información digital.

Hobbes habría sido el primero en señalar que las reglas de la lógica no nos permiten concluir de la frase «el conocimiento es poder» que la falta de conocimiento equivale a debilidad. Pero para cualquier médico, está completamente claro que sin nuestros flujos de datos clínicos digitales, no podríamos brindar atención al paciente de alto nivel; no pudimos generar información de mejora de la calidad actualizada y procesable; no pudimos realizar investigaciones clínicas a gran escala (ciertamente no con los enfoques más nuevos de big data ² ); y los sistemas emergentes que brindan apoyo en la toma de decisiones clínicas en tiempo real ³ se quedarían en silencio. En otras palabras, no seríamos capaces, ni por asomo de imaginación, de cuidar bien a nuestros pacientes, ni a corto ni a largo plazo.

. ⁵Esto significa que cada caso quirúrgico genera alrededor de 2000 puntos de datos fisiológicos. Si un procedimiento típico dura 2 horas, eso equivale a 1000 mediciones por hora, y esto ni siquiera cuenta la enorme cantidad de otra información perioperatoria recopilada (evaluaciones preoperatorias, información de enfermería, registros de equipos y desechables utilizados, etc.). Toda esta información está digitalizada y disponible para su análisis y aplicación para orientar la atención y evaluar procesos y resultados.

Dado que los anestesiólogos son los principales productores de la extremadamente alta densidad de datos en las áreas perioperatorias de HIC, es probable que la inequidad global de datos sea mayor para nuestra especialidad. Esto nos brinda un incentivo para asumir el desafío de mejorar la equidad de datos en medicina. Pero, ¿cómo empezamos a abordar este problema mundial? A primera vista, puede parecer un problema puramente técnico: instalar el hardware y el software necesarios puede parecer una solución sencilla. Pero no lo es. Por ejemplo, la captura automatizada de datos de monitores y otros dispositivos, si bien es una rutina en los HIC, actualmente no es una opción factible en muchos entornos LMIC por una variedad de razones. Además del costo muy alto, requiere una sólida infraestructura de tecnología de la información en el sitio, con personal dedicado y bien capacitado

Este es un enfoque, pero se deben investigar otras soluciones innovadoras para mejorar la equidad de los datos médicos. Estos incluyen potencialmente el desarrollo de registros de salud electrónicos centrados en las partes interesadas de bajo costo y la creación de conjuntos de datos de acceso abierto para la investigación y la mejora de la calidad perioperatoria. Las agencias federales de financiamiento han reconocido la importancia de la equidad de datos y la necesidad de armonizar fuentes de datos dispares.

Al resolver la inequidad de los datos, los médicos de todo el mundo pueden mejorar la salud de sus pacientes, apoyados y animados, como dijo Thomas Hobbes en otro lugar, «deleitarse en la generación continua e incansable de conocimiento». ¹

Editorial: El sistema de salud Argentino se aleja de la equidad.

Es conocido y demostrado que los sistemas de salud no tienden a la equidad espontáneamente, sino existe la decisión política, el fundamento legal, la proclamación de derechos, los recursos, la organización de la oferta y los sistemas de información adecuados. Transcurrimos viviendo con y en este sistema cada vez más desigual, injusto e inequitativo. No lo deseamos. No nos sentimos cómodos, pero es un designio vinculado con el tipo de gobierno que nos toca y la rectoría que tenemos, con los dirigentes y la distribución del poder.

No nos engañemos midiendo indicadores de accesibilidad, porque estos son insuficientes si no podemos sostener y asegurar la calidad de las prestaciones luego del ingreso.

El sistema de salud público, en las personas que no tienen obra social y que sus ingresos no provienen de la economía formal, se debate con los determinantes sociales. El tremendo impacto que generan en cosas como el control del embarazo, del parto y de los recién nacidos, del desarrollo cerebral, de la ingesta de sustancias, de las enfermedades de transmisión sexual y la tuberculosis.

La sociedad y el sistema de salud nunca en la historia de la argentina estuvo tan inequitativo, decadente, sin futuro, con un grupo de dirigentes que expresan algo que no son, y que se preocupan por los pobres cuando eternizan la pobreza y viven de sus votos, y su falta de futuro.

En esa falacia subsistimos, tratando de evitar las causas judiciales de los gobernantes, haciendo equilibrio entre los que manejan las cajas económicas para designar militantes y mantener el poder y los que no saben hacer nada, pero disfrutan del lugar que no merecen, por legitimidad de acción y ejecución y no de origen.

Esto produce una profunda sensación de desazón, frustración y angustia. No tenemos bronca sino angustia todo el tiempo de vigilia, rutinaria, inmovilizada y fatigante.

Porque vemos a la argentina debatirse entre el potencial de lo que necesita el mundo y los que atentan contra el progreso, con unos dirigentes incompetentes, inmorales e inescrupulosos, que quieren salvar a su líder, y este privilegia sin razón su beneficio a entorpecer la justicia y no pagar sus culpas como cualquier ciudadano por haber cometido varios delitos penales. Las instituciones no funcionan.

El sistema de salud, su ministerio es un programa de vacunación y de desigualdad de genero, no significando las verdaderas necesidades de la población que cada vez toma más alcohol, ingiere más drogas, toma ansiolíticos, no controla su hipercolesterolemia, su diabetes y su hipertensión, no mejora el diagnóstico de cáncer prevalente, las desigualdades injustas en el sistema de salud se cristalizan más que la pobreza misma.

La inacción, la decidía, ocupar cargos para que nada cambie. para que se legisle lo que las minorías excluidas quieren. la deriva es infinita, vamos donde nos lleva la inestabilidad económica y el déficit. Los perdones de los organismos como el Fondo monetario.

La cuenta regresiva para que se vote otro gobierno falta la eternidad de dieciséis meses, es agobiante esperar de quien habla y dice frases inconsistentes y hace volar la economía por los aires.

Cuando la vicepresidenta quiere suceder al presidente que colocó, porque no logra lo que ella necesita la impunidad.

Las fallas en el mercado de salud se intensifican día tras día, el sistema de seguridad social tiene un financiamiento insuficiente, producto del retraso salarial y del aumento de los costos. Los insumos aumentan a ritmo de devaluación. Los salarios en el sistema de salud están postergados. Los profesionales no pueden vivir de un solo empleo.

Los sistemas de salud prepago dan cada vez menos servicios y dejan ir a sus mejores médicos de la cartilla, los que abonan seguros de salud privado lo tienen para internarse, luego pagan todo el resto como si fuera un seguro parcial, y esto es admitido por los prepagos, que nuevamente son convertidos en un negocio financiero, no de planes de salud porque cobran hoy y pagan a los sesenta días.

Así estamos en un sistema cada vez más inequitativo, en el cual no faltan iniciativas, sino más que nunca políticas de estado con decisión, voluntad y compromiso.

Seguridad en la cirugía

Introducción:

La ciencia de la seguridad moderna debe gran parte de sus teorías y enfoques prácticos actuales al análisis crítico de los desastres sociotecnológicos en las industrias nuclear, química, marítima y aeronáutica a fines de la década de 1970 y en la década de 1980. El campo médico, por el contrario, no fue desafiado por un solo evento de alto perfil, sino por la publicación de un solo informe del Instituto de Medicina en 1999: Errar es humano: construir un sistema de salud más seguro. El informe amplió el nivel de conversación y la preocupación por las lesiones de los pacientes en la atención de la salud y condujo a una provisión sin precedentes de becas de investigación en la investigación de la seguridad del paciente, lo que esencialmente lanzó la base académica para ese trabajo.

Desarrollo:

Es necesario recordar que la seguridad 2.0 se basa en la estabilidad y control de procesos esbeltos, competencias y participación. Por ello, El equipo directivo de la obra social y la institución se dedicó a desplegar un proceso desde el diagnóstico hasta el alta con mejoras sucesivas y ampliadas desde el 2010 hasta la actualidad, con tres grandes hitos de PDCA, que colaboraron a mejorar el acceso y la equidad en la salud. para ello no solo se debe pensar en el quirófano, del programa cirugía segura salva vidas, sino en todo el proceso desde el diagnóstico al retiro de los puntos de sutura y la vuelta al trabajo formal.

Atención centrada en la persona para que El paciente llegue en su mejor condición nutricional, metabólica, infectológica, mental, con descanso, respaldo familiar y laboral, con la prevención correspondiente, con los parámetros ventilatorios y cardiológicos, de coagulación, que se sostenga además el banco de sangre.

También en la planificación del quirófano para todo el día y la semana para que fluyan las cirugías con seguridad en tiempo. Con las verificaciones correspondientes. Con las instrumentadoras fuertemente empoderadas en la seguridad del paciente y en el orden. Con un fuerte liderazgo médico del jefe de cirugía.

Agregar El empleo de las tecnologías móviles para la etapa previa, los informes, para el cuidado postoperatorio. Un paciente intervenido quirúrgico debe integrar una red comunicacional a demanda y con un llamado activo por parte de nuestra estructura.

En una trabajo de Heart de Chang J et al 2022 informa que un total de 5633 pacientes, 2120 (37,6%) fueron evaluados por cardiólogos y 3513 (62,4%) no. La mortalidad durante los primeros 30 días después de la cirugía fue significativamente menor en los pacientes MINS que fueron evaluados por cardiólogos en comparación con los que no lo fueron (5,8% vs 8,3%; HR, 0,64; IC 95% 0,51 a 0,80; p<0,001 para todas las causas). mortalidad y 1,6% vs 2,0; HR 0,62; IC 95% 0,40 a 0,96; p=0,03 para mortalidad cardiovascular). El análisis emparejado por puntuación de propensión mostró resultados similares (5,6 % frente a 8,6 %; HR 0,64; IC 95 % 0,50 a 0,81; p<0,001 para mortalidad por todas las causas y 1,3 % frente a 2,2 %; HR 0,58; IC 95 % 0,35 a 0,95; p=0,03 para mortalidad cardiovascular). Si a esta valoración le agregamos la de un internista, esto tiene que mejorar aún más.

La gestión clínica quirúrgica debe desarrollar flujos de pacientes continuos, longitudinales, integrados e integrales, que deben ser seguros, efectivos, accesibles en todo su recorrido, desde que el paciente inicia el proceso de consulta, con sus comorbilidades y riesgos, con la transición de los medicamentos que consume en forma habitual, realizándoles estudios que confirmen el diagnóstico, con los estudios complementarios, identificar las alergias, comunicarse con su médico o asignarle en ese momento un clínico. Un paciente no debe intervenirse si no tiene un médico internista que lo conozca, por la responsabilidad es del seguro de salud. Solicitarle los estudios de laboratorio y el riesgo quirúrgico. Vincularlo a su sistema de salud. Para que se le asignen los turnos. El paciente debe estar informado. El cirujano debe solicitar los elementos necesarios para la intervención quirúrgica a su financiador con una descripción técnica adecuada. Conciliar con el paciente el tipo de intervención, la anestesia que necesita, su situación laboral, y familiar, elegir el mejor tiempo para operarse. Fijarle la fecha de la intervención, avisar a los servicios de enlace para la cirugía y la admisión del hospital.

Además se debe agregar en este proceso un seguimiento con ehealth, para que tenga los recordatorios de los turnos. Entregarle el consentimiento informado, para que lo lea y lo hable con su familia. Tener habilitada una vía de comunicación con su cirujano que consolide la personalización. El paciente debería recibir un instructivo para que efectúe la prevención necesaria con el baño prequirúrgico, la alimentación, el descanso, la ingesta de la medicación y la presentación el día de la cirugía. Si requiere alguna preparación especial para la misma. Las indicaciones prequirúrgicas serán específicas para cada intervención.

El paciente debe estar preadmitido por la institución para disminuir la burocracia de los trámites. Que lo estén esperando en la institución. La evaluación final, e integral del riesgo anestésico la deben hacer los médicos cirujanos y los clínicos, debido a que en la Argentina, es muy difícil que los anestesistas realicen su tarea previa a la intervención y no que conozcan al paciente en el quirófano. Realizar la intervención quirúrgica, recuperación anestésica y fijar el postoperatorio en horas correspondiente.

•Diseñar e implementar un proceso de programación único que registre al paciente para todas las actividades relacionadas.

•Siempre que sea posible predecir en base a datos reales históricos la programación del quirófano. Trabajar siempre con base en definiciones compartidas.

•Incorporar a la duración de la cirugía el tiempo de preparación, anestesia, cambio, variar las estimaciones según corresponda. Estos tiempos son importantes especialmente en los momentos pandémicos o en las cirugías cortas, porque proporcionalmente lleva mucho tiempo.

•Los cirujanos, los servicios, las especialidades pueden tener días y bloques asignados. Deben siempre cubrirse desde la banda negativa a la positiva. Desde el domingo a los Lunes. Desde los pacientes públicos a los que tienen cobertura. Para poder operar un paciente con cobertura tiene que haber completado la lista de pacientes nominalización en el sector público.

•Las listas que no son completadas liberan lugares. Son cedidas a las urgencias, se adelantan otras cirugías o se programan otras especialidades.

•Se debe realizar un profiling entre consultas e indicaciones de cirugía.

•Disponer de cirugías de duración impredecible en un quirófano no encadenado. Se debe programar al final del día tratando que no pase por encima los turnos de planta de planta.

Además la realización de este programa con dedicación y compromiso permitió no solo mejorar la efectividad sino la eficiencia y la disminución de la causa de las suspensiones. Que para la calidad es sustancial.

Gráficos de la Tesis de Juliana Ascolani.

Lo que más valora el paciente en su experiencia quirúrgica, que le expliquen, que no tenga esperas, que no sienta dolor, frío, ni vómitos y que pueda comer lo más rápidamente posible, y volver a su casa en el menor tiempo. Todos deben pensar en esa línea. También recibir una cirugía mínimamente invasiva que rápidamente restablezca su capacidad laboral.

la seguridad también involucra la calidad del aire, la seguridad tecnológica, de esterilización, la conectividad, los sistemas, los gases anestésicos, los dispositivos modernos de monitoreo y la experiencia de los profesionales en el manejo de esta tecnología. Esto debe ser revisado con periodicidad y certificado.

Este posteo tiene el propósito de ampliar la profundidad de la mirada de la seguridad de los pacientes, que excede la responsabilidad del cirujano y del anestesista, del personal de quirófano, involucra a toda la institución, a los servicios prestadores y proveedores de la cadena de valor asistencial.

Vacunas contra Covid Dudas de como seguir.

Hace unas semanas las distintas plataformas públicas llama a todos los ciudadanos para que se vacunen con tercer y cuarta dosis, y surgen en las personas dudas, para que si están disminuyendo los casos, si no me lo piden al viajar, si la que me ofrecen es la mejor, como impactará con las otras, tendré efectos colaterales. Como estamos frente a una crisis económica sería, con algún precedente en rupturas anteriores, esto esta transcurriendo en un segundo plano, con una postergación en la agenda de la salud.

Hace unas semanas formule una pregunta, si no es el momento de desarrollar a escalas vacunas para la cepa circulante de covid. para revitalizar la campaña de vacunación.

La palabra que resulta más confiable es la de los médicos en los centros de salud, en los hospitales en su consulta privada, allí estaría el mayor impacto comunicacional, dificil porque es uno a uno, tendrían que colaborar los directivos de obras sociales o prepagos, para impulsar la vacunación en sus afiliados.

Por ello reproduzco en parte un artículo de New England Journal de esta semana.

The Vaccine-Hesitant Moment

Heidi J. Larson, Ph.D., Emmanuela Gakidou, Ph.D., and Christopher J.L. Murray, M.D., Ph.D.

El tiempo lo es todo cuando se trata de la aceptación o las dudas sobre la vacuna, y la naturaleza mutable de las mismas exige nuevos modos de análisis para caracterizar no solo las características temporales de la vacilación sino también las características espaciales (p. ej., regionales) y las muchas manifestaciones conductuales y sus efectos sobre la aceptación de la vacuna. Dichos datos en tiempo real también permiten la investigación de eventos contextuales que pueden ayudarnos a comprender los impulsores de la vacilación. Se puede aumentar la aceptación de la vacuna, pero la capacidad de respuesta a las preocupaciones emergentes es clave. Dado que los médicos y otros proveedores de atención médica aún se encuentran entre las figuras más confiables en lo que respecta a los consejos de atención médica, la información local sobre la naturaleza y el alcance de las dudas sobre las vacunas en sus comunidades puede ayudarlos a anticipar y respaldar conversaciones importantes en la clínica.

A medida que se reconocía cada vez más la renuencia a vacunarse como un desafío mundial y las tasas mundiales de inmunización se estabilizaban e incluso comenzaban a disminuir en algunas áreas, ¹⁰ el Grupo de Expertos en Asesoramiento Estratégico (SAGE) de la OMS en Inmunización “observó con preocupación el impacto de la renuencia a aceptar la inmunización en el consumo de vacunas notificado tanto en países desarrollados como en desarrollo”. En 2011, SAGE estableció el Grupo de trabajo sobre la vacilación de las vacunas, ¹¹ que definió la vacilación de las vacunas como «compleja y específica del contexto», «que varía con el tiempo y el lugar» y «específica de la vacuna». ¹² En 2019, la OMS nombró la reticencia a las vacunas como una de las 10 principales amenazas para la salud mundial. ¹³

Sin embargo, la definición de vacilación ante las vacunas no siempre ha sido clara. En 2013, Dubé et al. observó que “a pesar del creciente número de artículos que se refieren a la reticencia a las vacunas publicados en los últimos años, existen algunas discrepancias entre las publicaciones sobre qué cae exactamente bajo el paraguas de ‘reticencia a las vacunas’”. ¹⁴ En 2015, Peretti-Watel y sus colegas señalaron la “noción ambigua” de la vacilación de la vacuna y señaló que las definiciones de la vacilación de la vacuna “tienden a ser muy amplias y a abarcar personas/situaciones heterogéneas y muchos factores explicativos diferentes”, y propusieron que la vacilación de la vacuna se considere “una especie de proceso de toma de decisiones .” ¹⁵ En 2021, Maya Goldenberg, en su libro Vaccine Hesitant, la define como “una actitud de ambivalencia”. ^dieciséis

En esta revisión, nos enfocamos en la vacilación de la vacuna como un estado de indecisión e incertidumbre que precede a la decisión de vacunarse (o no vacunarse). La vacilación de la vacuna es una actitud o sentimiento, mientras que la vacunación es una acción, que se mide para determinar la cobertura de la vacuna. El período de vacilación e indecisión es un tiempo de vulnerabilidad, así como de oportunidad. Los sentimientos sobre si vacunarse pueden cambiar una y otra vez, como se evidencia en múltiples encuestas que muestran que los sentimientos sobre la vacuna Covid-19 están influenciados por factores como un nuevo informe de riesgos de la vacuna o percepciones de amenazas de enfermedad crecientes o decrecientes. ^17,18

El estado de las cosas

La vacilación de las vacunas no es un problema nuevo, pero ha aumentado en alcance y escala. El alto grado de cuestionamiento de la vacuna y la renuencia a aceptar la vacunación se amplifica en las plataformas de redes sociales. Además, la introducción de nuevas vacunas y combinaciones de vacunas ¹⁹ genera nuevas preguntas y la consiguiente búsqueda de información en un panorama de información errónea y desinformación confusa junto con información precisa y con base científica. Como señalan Davies y sus colegas en uno de los primeros estudios sobre el papel de Internet en la propagación de opiniones negativas sobre las vacunas, “El mensaje antivacunas en Internet es mucho más desenfrenado que en otros medios… Internet representa un mayor potencial para que el público tome decisiones desinformadas sobre la vacunación”. ²⁰

Algunos de estos cambios se deben a factores contextuales, incluida una disminución más amplia de la confianza en la experiencia y la autoridad, y diferentes modos de extremismo basado en creencias. ²¹ La polarización política, así como los puntos de vista libertarios y la defensa de la atención médica alternativa, desencadenan el cuestionamiento público sobre la importancia, la seguridad y la eficacia de las vacunas. ²²Además, el panorama digital hiperconectado ofrece una nueva oportunidad para que las personas con creencias compartidas se organicen por sí mismas en regiones geográficas, lo que influye y, en ocasiones, perturba la confianza y la cooperación del público. Como señala Kata, en la transición de la noción de mensajes antivacunas al reconocimiento de un movimiento más generalizado, “muchas personas buscan en línea información sobre salud, y la información encontrada afecta la toma de decisiones de los pacientes; por lo tanto, es esencial comprender lo que se comparte en línea… El movimiento antivacunas ha aprovechado este medio para difundir sus mensajes”. ²³

Algunas dudas sobre las vacunas están vinculadas a una vacuna específica, como las dudas basadas en la creencia ahora desacreditada pero persistente de que la vacuna MMR podría causar autismo ^24,25 o el posible vínculo entre la vacunación contra la hepatitis B y la esclerosis múltiple, que causó ansiedad en Francia y Estados Unidos. también ha sido repetidamente refutado. ²⁶ La indecisión ante las vacunas también puede ser provocada por la ansiedad acerca de la administración de las vacunas, incluido el miedo a las agujas, ²⁷ o por la preocupación por los posibles efectos secundarios (p. ej., la preocupación de las adolescentes que están ansiosas por las posibles reacciones a la vacuna contra el VPH ^28-30 ), incluidos los asociados a las nuevas vacunas contra el Covid-19. ³¹Otras preocupaciones están relacionadas con los ingredientes de las vacunas, como el timerosal, que se usa como conservante, o los adyuvantes que aumentan la eficacia de las vacunas. ³² Los padres pueden cuestionar el calendario de vacunación infantil, alegando “demasiadas, demasiado pronto”, o expresar su preocupación de que el calendario abruma el sistema inmunitario del niño; algunos padres pueden buscar horarios personalizados para sus hijos, lo que podría hacerlos más vulnerables a las enfermedades infecciosas. ³³ Al enfrentarse a un número creciente de preguntas y tratar de navegar por la información en evolución sobre múltiples vacunas nuevas, incluso algunos profesionales de la salud han informado que se sienten reacios a aceptar o recomendar algunas vacunas. ^34-37

Las nuevas vacunas, las nuevas políticas de vacunas y las investigaciones recientemente informadas sobre una vacuna generalmente generan preguntas, al igual que las campañas de vacunación en toda la población, como las campañas para erradicar la poliomielitis y para controlar las pandemias H1N1 2009 y Covid-19. Una revisión de la literatura sobre la reticencia a la vacunación mostró que la cantidad de artículos sobre vacunas para adolescentes y adultos aumentó de 2007 a 2012, y las publicaciones sobre la vacuna contra el VPH (aprobada en 2006) y las vacunas contra la influenza (en gran parte las desarrolladas en respuesta a la pandemia H1N1) se triplicaron. durante el período de estudio. ^38,39 De manera similar, el aumento actual en las publicaciones sobre la vacilación de la vacuna Covid-19 refleja la atención pública generalizada a la pandemia y las nuevas vacunas Covid-19. ^6,40-43

La importancia del contexto y el apetito del público por centrarse en un tema de vacuna en particular son factores clave que determinan cuánta tracción y qué tan grande es la respuesta de cualquier tema en particular y, en consecuencia, cuánta vacilación genera. Como Sturgis y sus colegas señalan en su artículo sobre el consenso social y la confianza en las vacunas, «Si bien la atención académica hasta la fecha se ha centrado casi por completo en los impulsores a nivel individual de la confianza en las vacunas,… los factores a nivel macro juegan un papel importante en la comprensión de la propensión individual a ser vacunados». confianza en la vacunación.” ⁴⁴

Indecisión ante la vacuna MMR, HPV y Covid-19

Aunque muchos observadores señalan el artículo de Lancet de 1998 de Wakefield et al. (retractado en 2010) como la fuente de los temores de los padres de que la vacuna MMR podría causar autismo, la búsqueda de lo que podría estar causando el aparente aumento del autismo ya se estaba gestando. En los Estados Unidos, sin embargo, las preocupaciones se centraron más en el timerosal de las vacunas como posible causa del autismo. ⁴⁵La atención al timerosal surgió en el contexto de un movimiento mundial más amplio que destacó la preocupación por el mercurio en alimentos y medicamentos y en el medio ambiente. En 1999, como parte de una revisión de los ingredientes relacionados con el mercurio en todos los alimentos y medicamentos, la Administración de Alimentos y Medicamentos solicitó una evaluación del timerosal en las vacunas infantiles, aunque la pequeña cantidad de timerosal que se usa en las vacunas contiene solo una pequeña cantidad de etilmercurio. y no contiene metilmercurio (el tipo de mercurio más peligroso), que fue el enfoque principal de la revisión más amplia. ⁴⁶ El Servicio de Salud Pública de EE. UU. y la Academia Estadounidense de Pediatría siguieron con una recomendación de eliminar el timerosal de las vacunas infantiles como medida de precaución. ⁴⁷Aunque la recomendación fue de precaución, sin evidencia de daño, reforzó la preocupación pública y provocó una disminución inicial del 38% en los hospitales que ofrecían vacunas contra la hepatitis B con vacunas que contenían timerosal para bebés. ⁴⁸Figura 1.Cronología de eventos clave que provocaron dudas sobre las vacunas e hitos en la expansión de las redes sociales y la tecnología digital.

Para abordar las crecientes preocupaciones, el Instituto de Medicina realizó una revisión importante de los estudios que investigaban los vínculos entre las vacunas y el autismo y concluyó que ni las vacunas MMR (que no contienen timerosal) ni las vacunas que contienen timerosal podrían causar autismo. ⁴⁹ Mientras tanto, se centró cierta atención en la posibilidad de que el mayor número de vacunas administradas a los niños pudiera ser una causa de autismo, una preocupación que tampoco está respaldada por ninguna evidencia. No obstante, las preocupaciones de los padres han persistido. Un estudio mostró 70 reclamos adicionales por lesiones relacionadas con la vacuna MMR por mes en los Estados Unidos después de la publicación del informe de Wakefield et al. ⁵⁰Otra investigación señaló el efecto de la preocupación por un vínculo entre la vacuna MMR y el autismo en la vacilación de la vacuna en las comunidades de inmigrantes somalíes en Noruega y los Estados Unidos. ⁵¹En 2012, un fallo judicial en Italia otorgó una compensación por lesiones relacionadas con la vacuna sobre la base del informe de Wakefield y sus colegas, lo que amplificó aún más la ansiedad pública. Habiendo perdido sus credenciales como médico general en el Reino Unido, Wakefield se convirtió en activista, apelando a los padres preocupados y reforzando su ansiedad por las vacunas, junto con el abogado ambiental convertido en crítico de vacunas Robert F. Kennedy, Jr., cuyo trabajo anterior sobre los efectos tóxicos de el mercurio en el medio ambiente proporcionó un terreno fértil para su campaña contra el timerosal y los riesgos de seguridad de las vacunas en general. El lanzamiento de Google en 1998, seguido de una cascada de nuevas tecnologías de redes sociales y basadas en Internet, permitió un acceso generalizado a la información, así como a la información errónea, y alimentó la propagación viral de preguntas sobre vacunas (Figura 1 ). ⁵²

Un estudio en Italia investigó el contenido de videos de YouTube entre 2007 y 2017 que se centró en el presunto vínculo entre la vacuna MMR y el autismo. ^53,54 Además de una escalada en la cantidad de contenido negativo durante el período de estudio de 10 años, que refleja en parte el crecimiento de YouTube después de su lanzamiento en 2005, el estudio mostró que los videos negativos sobre la vacuna MMR superaron en número a los positivos por un factor de 3, con los videos negativos más vistos. Otro estudio italiano sobre contenido relacionado con vacunas en YouTube tuvo hallazgos similares. Varios estudios que investigaron el contenido de la vacuna contra el VPH en YouTube también mostraron que los videos negativos atrajeron más seguidores que los positivos. ^55-57

La preocupación por una vacuna también puede generar dudas y dudas con respecto a otras vacunas, como los riesgos informados asociados con una vacuna contra el dengue (Dengvaxia) en Filipinas que contribuyó a una caída en la vacunación contra el sarampión ⁵⁸ y un susto de vacuna contra el VPH en Dinamarca que provocó una disminución en la aceptación de la vacuna MMR. Después de que disminuyó la aceptación de la vacuna contra el VPH (del 95 % a poco más del 30 %) tras los informes negativos de los medios, la cobertura de la vacuna MMR de dos dosis también disminuyó, del 86 % al 80 % entre las niñas y del 85 % al 79 % entre los niños. ⁵⁹

Los informes negativos de los medios que provocaron la vacilación y el rechazo de la vacuna contra el VPH en Dinamarca fueron parte de una serie global de episodios de síntomas informados después de la vacunación contra el VPH, desde mareos hasta desmayos y fatiga, que la OMS ahora caracteriza como «Respuestas relacionadas con el estrés de la inmunización». ⁶⁰ Un episodio ocurrió en Japón en 2013, con eventos relacionados en 2014 que provocaron dudas sobre la vacuna contra el VPH en Dinamarca, Irlanda y Colombia. ⁶¹ Las reacciones en Japón provocaron un movimiento de vacunación contra el VPH habilitado en Twitter y liderado por las madres de las niñas afectadas, lo que llevó al gobierno a suspender su recomendación activa de la vacuna contra el VPH en 2013. La suspensión duró casi 9 años, con la recreación de la recomendación activa en abril de ^2022.62La historia de la suspensión sostenida de Japón dio la vuelta al mundo a través de los medios de comunicación y las redes sociales, ⁶³ lo que provocó una propagación global viral de la reticencia a la vacuna contra el VPH. En un estudio de modelado de 2020, se predijo que las oportunidades perdidas y las dudas con respecto a la vacunación entre 2013 y 2019 darían como resultado más de 25 000 casos de cáncer de cuello uterino prevenible y entre 5000 y 5700 muertes por cáncer de cuello uterino. ⁶⁴

No se puede subestimar el papel de las redes sociales en impulsar la propagación de la reticencia a las vacunas y sus consecuencias para la salud cada vez más documentadas, y las reticencias a las vacunas se han intensificado durante la última década, alcanzando nuevos niveles en el contexto de la pandemia de Covid-19. ^65-67 En la Conferencia de Seguridad de Múnich de 2020, el director general de la OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus, llamó la atención sobre el hecho de que, junto con los esfuerzos para controlar la propagación de la COVID-19, nos enfrentamos a una «infodemia» difícil de controlar. ⁶⁸

Dados los cambios dramáticos en el panorama de la comunicación que alimentan la rápida difusión de información sobre vacunas junto con información errónea, se necesitan nuevas metodologías para monitorear las preocupaciones emergentes sobre vacunas a lo largo del tiempo y el lugar para informar mejor las respuestas apropiadas. ⁶⁹ Mapear la vacilación de la vacuna a nivel local es un paso importante para abordarla, junto con otras intervenciones necesarias a nivel individual y comunitario.

Abordar nuevos desafíos

Las redes sociales y otras plataformas digitales brindan la oportunidad de recopilar datos sobre la reticencia a la vacunación casi en tiempo real ^70,71 ; también permiten nuevos métodos de análisis ⁷² y la oportunidad de investigar el efecto del sentimiento de vacunación en la aceptación real de la vacuna y las enfermedades prevenibles por vacunación. Facebook colaboró con la Universidad Carnegie Mellon y la Universidad de Maryland para recopilar datos de encuestas sobre una amplia variedad de comportamientos relacionados con la pandemia de Covid-19. ⁷³ A partir de enero de 2021, se preguntó a los usuarios de Facebook que aceptaron participar en la encuesta sobre sus actitudes hacia las vacunas contra el covid-19 y los motivos subyacentes de la vacilación ante las vacunas.

Aunque los datos recopilados en plataformas de redes sociales, como Facebook, Twitter y YouTube, pueden no ser representativos, dado que los usuarios de la plataforma no son una muestra aleatoria de la población, los datos se alinearon bien con otros datos de encuestas compilados con menos frecuencia. que están disponibles para temas y poblaciones seleccionadas. Además, a veces los datos recopilados a través de plataformas en línea son la única información disponible sobre la reticencia a vacunarse (p. ej., cuando no se han realizado encuestas a gran escala). Además, las muestras grandes y la velocidad con la que se recopilan y ponen a disposición los datos hacen posible el análisis en tiempo real de lo que se ha convertido en un tema volátil. A medida que los datos recopilados a través de las plataformas de redes sociales se utilicen más ampliamente, anticipamos que se realizarán estudios de validación, con mejoras en el muestreo, ponderación,Figura 2.Tasas de reticencia a las vacunas en los códigos postales de EE. UU., diciembre de 2021.

El gran volumen de datos oportunos sobre la reticencia a la vacunación ha brindado la oportunidad de desarrollar estimaciones espacialmente detalladas de la reticencia a la vacunación (es decir, mapeo por ubicación). Para los Estados Unidos, se han utilizado encuestas administradas a través de Facebook para estimar la reticencia a la vacunación según la semana y el código postal. Estos análisis espaciales muestran que la reticencia a la vacunación varía sustancialmente dentro de un condado. Por ejemplo, la reticencia a vacunarse oscila entre el 7 y el 49 % en los códigos postales del condado rural de Stearns, Minnesota. Tal variación generalizada dentro de un condado es común en todos los estados de EE. UU. ( Figura 2 ).

Las estimaciones espacialmente refinadas de la reticencia a la vacunación han demostrado ser útiles en los esfuerzos locales para aumentar las tasas de vacunación. ^75,76 La información ha sido utilizada por programas de alcance comunitario para adaptar sus esfuerzos a las áreas locales que tienen la mayor necesidad. Otros grupos han utilizado patrones locales para ayudar a decidir dónde proporcionar clínicas móviles de vacunación y dónde iniciar otras medidas para reducir las barreras a la vacunación. La información local también se puede utilizar para monitorear el efecto de las intervenciones locales, incluido el efecto de varios tipos de mandatos de vacunación.

En el futuro, los conjuntos de datos grandes y complejos sobre la reticencia a la vacunación, a menudo denominados big data, se pueden analizar de acuerdo con identificadores espaciales como el código postal y varias características individuales, como la raza o el grupo étnico, la edad, el sexo y la ocupación, que puede ayudar a profundizar los esfuerzos de extensión de vacunación de microobjetivos. Esta información también es potencialmente crítica para monitorear el progreso hacia la equidad de las vacunas.

Uno de los diversos desafíos al tomar este enfoque a escala y aplicarlo globalmente es la inequidad en el acceso y alcance de los medios digitales. A medida que la revolución digital se desarrolla a nivel mundial, la comunidad mundial de la salud debe seguir el ritmo. Las consecuencias de no hacerlo son fuertes y claras, como hemos visto en el contexto de la pandemia de Covid-19 con respecto a la rápida propagación de información errónea y la consiguiente vacilación de vacunas.

Conclusiones

Dada la naturaleza dinámica y cambiante de la vacilación de las vacunas, particularmente obvia en el contexto de Covid-19, será importante mantener abiertas y continuas las conversaciones sobre las vacunas para identificar y abordar las preocupaciones emergentes de manera temprana. Ratzan y sus colegas, en un artículo sobre la vacilación de la vacuna, señalan una «variabilidad en las etapas de preparación, la fluidez de los puntos de vista de las personas y el poder persuasivo del acceso a los profesionales de la salud integrados en las comunidades donde las personas viven y trabajan». ⁷⁷

Los médicos y otros proveedores de atención médica siguen estando entre las personas más confiables cuando se trata de consejos sobre atención médica. Wellcome Global Monitor encuestó a personas en 140 países y encontró que el 73% de los encuestados dijeron que confiarían más en un médico o una enfermera que en otros; el porcentaje fue del 90% en los países de mayores ingresos. ⁷⁸

La aceptación de la vacuna puede aumentar, ^79,80 pero los proveedores de atención médica deben ofrecer apoyo y aliento y escuchar lo que importa desde la perspectiva del paciente.

Equipar a los médicos con información sobre la naturaleza y el alcance de las inquietudes que circulan en sus comunidades puede ayudarlos a abordar tales inquietudes en la clínica, al mismo tiempo que informa las intervenciones apropiadas a nivel comunitario.

Análisis de impacto presupuestario de la terapia de células T con CAR para pacientes adultos con linfoma difuso de células B grandes en recaída o refractario en Alemania

Resumen

INTRODUCCIÓN

MÉTODOS

diseño de modelo

Parámetros del modelo

Población objetivo

Población de pacientes de primera línea

Población de pacientes de segunda línea

Población de pacientes de tercera línea

Regímenes de tratamiento

Cuota de mercado

Costos

Salida del modelo

Análisis

Análisis del caso base

Análisis de escenario

Análisis de sensibilidad

RESULTADOS

Análisis del caso base

Población objetivo

Impacto presupuestario

Análisis de escenario

Análisis de sensibilidad

DISCUSIÓN

CONCLUSIÓN

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Resumen

Introducción

La imagen como piedra angular de la medicina de precisión en CAD

Papel de las imágenes en el fenotipado de pacientes con placas coronarias de alto riesgo

Papel de las imágenes para dirigir y adaptar el tratamiento

La imagen como pilar de la medicina de precisión en la IC

Papel de las imágenes en el fenotipo de IC

Papel de la imaginología molecular para dirigir y adaptar el tratamiento de la IC

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Bajar el gasto en salud Manteniendo la calidad.

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Estadificación

RESONANCIA MAGNÉTICA del margen de resección circunferencial

EMVI

Ganglios linfáticos

Reencuentro después de la terapia neoadyuvante

Conclusión

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Las desigualdades son insostenibles

Tomando acción

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Resumen

Propósito de la revisión

Recomendaciones

Resumen

Introducción

Monitoreo Continuo de Glucosa (CGM)

Terapia con bomba de insulina

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Telesalud

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Conclusiones y Recomendaciones

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The Vaccine-Hesitant Moment

El estado de las cosas

Indecisión ante la vacuna MMR, HPV y Covid-19

Abordar nuevos desafíos

Conclusiones

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Gestión y Economía de la Salud