Barbazza E, Klazinga NS, Kringos DS. Exploring the actionability of healthcare performance indicators for quality of care: a qualitative analysis of the literature, expert opinion and user experience. BMJ Qual Saf. 2021;30(12):1010-1020. doi:10.1136/bmjqs-2020-011247
La capacidad de acción de un indicador de rendimiento sanitario debe evaluarse mediante su alineación con el propósito de uso previsto más allá de los niveles agregados del sistema sanitario, en combinación con la medida en que se cumplen las consideraciones metodológicas, contextuales y de gestión para el uso. Es necesario lograr un mejor equilibrio entre la importancia ponderada a los méritos estadísticos de un indicador y el énfasis puesto en su idoneidad para el propósito y el uso de los indicadores que, en última instancia, son procesables para la calidad de la toma de decisiones relacionadas con la atención. seis dimensiones de la calidad: atención segura, efectiva, centrada en el paciente, oportuna, eficiente y equitativa
La medición del desempeño de la atención médica, y su uso como inteligencia de desempeño, desempeña un papel importante en la orientación de las decisiones de los actores del sistema de salud con respecto a la calidad de la atención.1 Desde principios de la década de 2000, la importancia de la medición del rendimiento en la atención médica,2 su institucionalización como práctica estándar dentro de3 y en todos los sistemas de salud,4–6 y más recientemente su profesionalización7 ha recibido una amplia priorización. Esta atención ha aumentado el rigor científico en torno a los criterios de selección de indicadores (por ejemplo, fiabilidad, validez),8 9 desarrollo de conjuntos de indicadores (por ejemplo, parsimonia, relevancia epidemiológica),10 y métodos, herramientas y enfoques para guiar estos procesos.11–13
Es importante destacar que la adhesión a los criterios acordados para un indicador estadísticamente sólido no garantiza que sea útil para la toma de decisiones. Las necesidades de información de los responsables de la toma de decisiones en todos los sistemas de salud, incluidos los responsables políticos, los gerentes, los médicos y los pacientes, son variadas. El tipo de indicador, las fuentes de datos, el nivel de precisión, la puntualidad y las comparaciones relevantes se encuentran entre las diferencias clave.1 14 15 Por ejemplo, trabajando para mejorar la prescripción de antibióticos, un médico de atención primaria puede evaluar los antibióticos nuevos y la repetición de la prescripción de antibióticos en su práctica trimestralmente; un asegurador, la adhesión de las prácticas a las pautas de prescripción para emitir incentivos de pago anualmente; y un formulador de políticas, el volumen total de antibióticos prescritos por cada 100 000 habitantes por región, a nivel nacional y en comparación con otros países por ciclo de políticas.
En efecto, la capacidad de un indicador para satisfacer las necesidades de información de los responsables de la toma de decisiones va más allá de su calidad estadística y es más bien una medida de su capacidad de acción. Para ser procesable, generalmente se acepta que un indicador debe ser adecuado para el propósito, sirviendo a una función de toma de decisiones prevista, y apto para su uso, obteniendo la información correcta en las manos correctas en el momento adecuado.16–18 Si bien hay acuerdo sobre la importancia de la capacidad de acción,18–20 y cada vez más atención puesta en sus dos principales constructos de idoneidad para el propósito y el uso, sigue siendo un concepto difícil de definir, evaluar y operacionalizar. En ausencia de una comprensión común del significado de la capacidad de acción, la tendencia a seleccionar indicadores por el mérito de su potencial para ser accionables se perpetúa.18 21–23 Y si bien existen criterios implícitos que parecen influir en el uso real de los indicadores, como la disponibilidad de datos y la facilidad de interpretación,1 15 24–26 la forma en que estos se relacionan en los diferentes sistemas de salud sigue siendo poco explorada.1 14 15
Con el avance de los sistemas de información y el análisis de datos, ha habido un crecimiento impresionante en la velocidad, el volumen y el rango de datos disponibles para la medición del rendimiento.27 28 COVID-19 y el consiguiente aumento en los datos de rendimiento reportados es evidencia de esto.29 30 También sirve para ilustrar que la abundancia de información no se traduce en decisiones informadas. Nuestra atención se centra cada vez más en este hecho y en el trabajo que aún se necesita para avanzar en los métodos de medición de la calidad de la atención.31–33 y seguridad del paciente34 con el fin de obtener un valor adicional de nuestros sistemas ricos en datos.35–38
En este estudio, nos propusimos con el objetivo de obtener más información sobre el significado de los indicadores de rendimiento de la atención médica procesables para la calidad de la toma de decisiones relacionadas con la atención en todos los sistemas de atención médica. Para ello, exploramos las nociones de idoneidad para el propósito y aptitud para el uso derivadas de la literatura existente, la opinión de expertos y las experiencias de los usuarios de datos en diversos contextos de países desarrollados. Planteamos dos preguntas. El primero tiene como objetivo diferenciar el propósito de uso de un indicador por los niveles de toma de decisiones micro-meso-macro, investigando cuáles son los usos de los indicadores de desempeño de la atención médica en todos los sistemas de atención médica. El segundo tiene como objetivo consolidar los determinantes de la aptitud de un indicador para su uso, explorando cuáles son las consideraciones clave que influyen en el uso de un indicador.
Principales conclusiones
Los indicadores de rendimiento sanitario comparten un objetivo común de proporcionar información simplificada y fácilmente comprensible para facilitar la toma de decisiones.9 44 45 La capacidad de un indicador para hacerlo en la práctica va más allá de su calidad estadística y se caracteriza por su capacidad de acción.16–18 67 En este estudio, exploramos la capacidad de acción a través de los dos constructos de aptitud para el propósito y aptitud para el uso y observamos los siguientes hallazgos principales en su posterior operacionalización.
En primer lugar, los diferentes usos de un indicador dentro de los contextos micro-meso-macro y de investigación enfatizan la importancia de la claridad y la precisión en el uso previsto de un indicador. La relevancia de la precisión con respecto al uso de un indicador ha sido enfatizada en la literatura.15 18–20 23 y previamente explorado desde la perspectiva de diferentes usuarios finales.1 Nuestros hallazgos diferencian aún más los usos de los indicadores en todos los sistemas de salud. Si bien no persiguen una lista universal y exhaustiva de los propósitos de uso, reconociendo los diversos tipos de sistemas de salud y las consideraciones contextuales que consideran que esto es irrelevante, nuestros hallazgos señalan el imperativo de claridad con respecto al uso previsto de un indicador y el usuario para medir su utilidad potencial. La taxonomía de los usos de los indicadores de rendimiento sanitario puede ser un insumo para poner en práctica aún más el constructo de idoneidad para el propósito.
En segundo lugar, encontramos que la aptitud de un indicador para el uso se captura mediante tres tipos de consideraciones. Estos se relacionan con las cualidades técnicas de un indicador, su contexto de uso previsto y su manejo a través de lo que puede caracterizarse como un ciclo de uso. Significa que, para medir la idoneidad de un indicador para su uso, se debe evaluar una serie de consideraciones que abarcan, por ejemplo, ‘¿Indica el indicador una dirección clara?’ a ‘¿Se puede acceder a los datos necesarios?’ y ‘¿Cuál es el ciclo de notificación relevante?’ Las consideraciones enumeradas (cuadro 3) basada en la bibliografía y las opiniones de los panelistas son un testimonio de la amplia gama de variables que pesan sobre el uso de un indicador y que requieren un manejo cuidadoso.
En tercer lugar, la idoneidad de un indicador para el propósito y la aptitud para el uso deben tomarse conjuntamente para evaluar la capacidad de acción. Por ejemplo, un responsable de la formulación de políticas puede identificar un objetivo que debe medirse en el ámbito de una estrategia, pero para este propósito específico es posible que no se cumplan las consideraciones de idoneidad para el uso debido a restricciones del sistema de información u otras limitaciones contextuales. En otro caso, un indicador puede cumplir con las consideraciones de aptitud para el uso, pero carecer de un propósito claro y específico y, en efecto, pierde un público objetivo. En ambos casos, la capacidad de acción del indicador se ve comprometida.
Por último, como los conocimientos especializados y la experiencia vivida de los panelistas sirvieron para destacar, la capacidad de acción de un indicador no es una garantía de impacto. La literatura sobre el uso indebido, la manipulación de datos y las consecuencias no deseadas de la medición del rendimiento lo demuestra.45 73 Esta distinción entre acción e impacto subraya que, si bien los indicadores de desempeño de la atención médica procesables pueden ser un precursor de una mejor toma de decisiones, el impacto de un indicador pesa sobre consideraciones propias.
Aplicaciones e investigaciones posteriores
Este estudio ha buscado consolidar la literatura relevante e involucrar a informantes de diferentes contextos, áreas de especialización y experiencias de primera mano para diversos conocimientos. La investigación futura debe probar los hallazgos empíricamente, investigando los propósitos de uso y las consideraciones de aptitud para el uso por contextos específicos de países, estructuras de gobernanza, sistemas de prestación de servicios o áreas de especialización.
Los hallazgos de este estudio tienen una gama de aplicaciones potenciales. En el contexto de la pandemia de COVID-19, los indicadores de rendimiento sanitario accionables han demostrado ser de suma importancia,29 77 y el aumento repentino de los datos comunicados públicamente ilustra el aumento de la demanda de información.78 79 La medida en que esta información informa la toma de decisiones es un reflejo de la alineación entre el propósito de uso previsto de un indicador y las consideraciones relacionadas con la idoneidad para el uso. Los hallazgos también podrían informar la selección de indicadores para marcos de medición y conjuntos de indicadores que caen en cascada los niveles del sistema de salud por áreas prioritarias (por ejemplo, abordar el uso indebido de la prescripción de antibióticos, fortalecer la atención integrada), donde las diferentes funciones de toma de decisiones deben funcionar en combinación.
Conclusión:
Aclarar el significado de los indicadores de rendimiento sanitario accionables es un requisito para su posterior operacionalización. Este estudio ha explorado el cuerpo de literatura sobre la procesabilidad de los indicadores de desempeño de la atención médica para la calidad de la toma de decisiones relacionadas con la atención, junto con la opinión de expertos y las experiencias de los usuarios de datos en un esfuerzo por desentrañar los constructos de aptitud para el propósito y aptitud para el uso. El estudio tuvo como objetivo capturar estos constructos desde una perspectiva de sistema. Los hallazgos señalan la importancia de la claridad y la precisión sobre el propósito de uso y el contexto de un indicador para el manejo de consideraciones metodológicas, contextuales y de gestión que pesan sobre su uso en la práctica. Es necesario lograr un mejor equilibrio entre la importancia ponderada a los méritos estadísticos de un indicador y el énfasis puesto en la idoneidad de un indicador para el propósito y el uso de los indicadores que son procesables para la calidad de la toma de decisiones relacionadas con la atención.
El Lean Healthcare es una filosofía de gestión de salud basada en el valor, un viaje interminable hacia la calidad, disminución de la variabilidad y seguridad del paciente, que cambia en la forma como se organizan y funcionan los hospitales, como empresas de servicio, no es un conjunto de herramientas que se utilizan separadamente y en cualquier momento. Es un método, no un aplicativo.
El objetivo no es una solución única a un único problema, sino contrarrestar muchos de ellos.
Es una construcción que requiere unos cimientos fuertes, con algunos principios sólidos basados en la mejora continua de los procesos, en el ordenamiento de la actividad, evitar desequilibrios y desperdicios en la actividad y en el esfuerzo laboral y financiero.
Establece mejoras desde la participación colectiva y el empoderamiento. Involucra fuertemente la participación de los trabajadores, desde la visión compartida, la visión de las áreas operativas, la respuesta a las iniciativas, donde los gerentes deben pensar con los pies para conocer la realidad de lo que pasa en el hospital y los requerimientos de los colectivos que lo conforman.
Es un sistema diseñado y Preparado para el análisis y la identificación de los problemas. Con capacidad para enfrentarlos, ir a la raíz y resolverlos con el aporte del conjunto. Con disminución de los inventarios, de los stock, de la erradicación de las esperas innecesarias, de pacientes y profesionales, de los cambios rápidos en las áreas de atención y cirugía. mantenimiento preventivo de la funcionalidad de la estructura,
Disminuir los costos de producción, establecer flujos de información y atención continuos y longitudinales. Evitar la sobreutilización y el sobreprocesamiento, de pruebas diagnósticas, bioquímicas, medicamentos.
El movimiento innecesario de personas o de cosas, mejorar las relaciones funcionales entre los servicios, pensar cómo disminuir barreras de acceso.
Establecer la formación continua de los profesionales y con ello realimentar las fuerzas productivas del pensamiento y la valoración más acabada de la dedicación. Evitar las colas. Establecer prioridad en innovaciones seguras y que no aumenten los costos.
Mayor satisfacción de los empleados, de los pacientes, los familiares y los financiadores. No es para reducir personal, sino para que actúen mejor, contenidos, y protegidos. Incorporando tecnología que sirva para automatización segura. Sirve para acortar los tiempos de internación, con ello aumentar la eficiencia en el manejo del recurso internación. Disminuye la sobrecarga de las urgencias. Reducir los tiempos de entrega en todas las áreas laboratorio, radiología, anatomía patológica. Producir las cosas bien desde la primera vez. No reparar constantemente errores o lo que se hizo mal.
Disminuir el tiempo de actividad del personal haciendo bien cosas que no sirven. Mejorar la eficacia en los movimientos. Disminuye el costo de transacción.
Informar con mayor precisión a los pacientes antes de una intervención o un estudio invasivo.
Colocar dispositivos a prueba de errores. Avisos para evitar quiebres de stock. Mantener el orden y el ambiente de trabajo, sosteniendo en el tiempo dichos cambios. Mejora el diagnóstico de los pacientes y el plan de tratamiento.
No hay una organización igual a la otra, las soluciones no son extrapolables si la forma de encarar y construir la gestión desde una nueva forma de neoinstitucionalismo.
El funcionamiento efectivo del hospital requiere el diseño y seguimiento constante de cuadros de mando dinámicos con indicadores de calidad específicos. Los gerentes de los hospitales y los directores de las instalaciones deben realizar un seguimiento de estas métricas de calidad para una práctica exitosa y efectiva. https://www.linkedin.com/pulse/20-key-performance-indicators-every-hospital-healthcare-bhati/. Trasladar esta visión a los jefes de servicio los mismos indicadores para ver cómo contribuyen. Existen denominadores comunes, como son: readmisiones no programadas, complicaciones quirúrgicas, mortalidad intrahospitalaria, errores de medicación, demora en el ingreso de pacientes, duración de la estancia, porcentaje de suspensión de cirugía, tasa de infección por sonda urinaria, tasa de infección del sitio quirúrgico, porcentaje de historias clínicas sin epicrisis, tasa de ocupación de camas, medición de la satisfacción de los pacientes.
Desarrollo:
Una cuestión fundamental en un jefe de servicio es tener en claro cómo debe organizar las tareas asistenciales todos los días, y como contribuye al objetivo del servicio y a las metas del hospital, para ello establecer que se hace y cómo se mide la utilización, la producción, la calidad, el desempeño y la eficiencia, los factores que serán clave de éxito, que es simplemente lo que se busca, que es la respuesta a la pregunta fundamental, qué es lo que busca lograr el proceso, el cambio, la mejora, cuál es su fin o propósito finalístico, eso debe producir indicadores, que medir, es la evolución más interesante en el desarrollo profesional como la búsqueda de innovaciones en los procesos y hacer participar activamente a los jefes y a los pacientes para que expresen su vivencia en el viaje.
Los indicadores conformarán un sistema de información que relacione las tareas con los objetivos previamente definidos. Comparar lo que se hace con los objetivos y las metas, ya que de la relevancia de la información dependen, en gran medida los resultados del trabajo de gestión.
Entonces es fundamental que los jefes de servicio comprendan la relación existente entre los indicadores y el desempeño esperado.
Cómo lograrlo, qué competencias deben tener sus integrantes, médicos, enfermeros y administrativos, organización de los equipos, las variaciones, las fuentes, la confiabilidad de lo que se mide.
Esto propone un cambio, por ello hay que instalar la idea, comprender la necesidad de los cambios organizacionales, en qué medida benefician al paciente y a los integrantes de los servicios, como los lideres-jefes pueden tener una oportunidad de influir en el cambio, prepararse para el cambio, comunicar correctamente, Se espera cada vez más que los profesionales de la salud documenten su trabajo, asuman tareas administrativas y participen en iniciativas de mejora de la calidad dirigidas por la gerencia.
Generar el concepto de «gobernanza basada en la confianza»,con la intención de integrar aspectos de la lógica profesional con la lógica gerencial basada en indicadores de procesos y los claves de éxito.
Pasar a una atención basada en valores que mejore los resultados, reduzca los costos y aumente la satisfacción de los pacientes; convertir los hospitales en sistemas integrales y smart de salud; centrarse más en la prevención de la mala salud en lugar de tratarla; implementar tecnología para la atención más eficiente y el empoderamiento de los pacientes.
Expresaron actitudes positivas hacia los cambios que se han desarrollado y emanan “de abajo hacia arriba”. Cuando las personas no están preparadas, tienen dificultades para alinear sus pensamientos, sentimientos y comportamientos con las expectativas de quienes lideran los cambios. Es importante la preparación.
Lo fundamental es efectuar la fijación de objetivos y metas del servicio, para alinearse con la mejora del desempeño institucional, mejorar los procesos en los servicios, la experiencia del paciente, mediante un plan anual de los servicios, que se pueden consolidar más firmemente en los compromisos de gestión. Lo complejo es que la medición se incorpore al sistema técnico de toma de decisiones, a la mejora, la evolución de los productos, para ello hay que inducir a los jefes que elijan indicadores de proceso y de resultado, para establecer un trabajo que muestre progreso y se aleje de la rutina. De hacer siempre lo mismo y que parece que no tiene visibilidad. Establecer los aportes concretos a los resultados económicos. Responder a los objetivos de aprendizaje para que se formen en los campos de acción que no conocen. La resistencia de los jefes a la medición, radica en que son observados, y no reconocen autoridad en quienes los miden, porque tienen menos conocimientos técnicos que los jefes, por ello deben participar, proponer, establecer pautas o rangos de desempeño, establecer mejora de la calidad, efectividad, eficiencia y percepción de los usuarios. Deben tener confianza, y que la medición es para sustentar lo que hacen, para mejorarlo para y con ellos, que deben salirse de la zona de confort, tener iniciativas, proponer, y liderar el cambio, para ello hay que desarrollar los acuerdos con la dirección, con su equipo de trabajo, con los otros colectivos institucionales, que trabajan en los equipos multidisciplinario.
Existe un concepto que la demanda inducida por la oferta, por los prestadores, por la forma de pago, por las cobertura, los pacientes, la tecnología, el riesgo defensivo, son inflacionarios del gasto en salud, afectando la equidad en salud porque los recursos que pueden ser destinados a otros fines, quedan comprometidos por esta. Existe una demanda inducida por la orientación en el sistema de salud, por la educación de la salud, para mejorar el acceso a prestaciones de salud necesarios, mejorar la adherencia a las vacunas. El motivo del posteo es la provocada o conducida por el proveedor del servicio y se sitúa por encima de la que el consumidor habría realizado de haber dispuesto de suficiente información. En consecuencia, la oferta y la demanda dejan de ser independientes. Es motivo de ineficiencia por exceso de demanda innecesaria.
The main factors of supplier-induced demand in health care: A qualitative study
«La demanda inducida es un tema largamente debatido en el campo de la economía de la salud. Se define como el cambio en la demanda de atención médica asociado con la influencia discrecional de los proveedores, especialmente los médicos, sobre sus pacientes. Es un fenómeno complejo y multidimensional, la demanda inducida es un desafío importante para los sistemas de salud en todo el mundo que crea un desequilibrio entre las necesidades y los recursos disponibles, aumentando así la participación de los pacientes en los costos de atención médica y la incidencia de gastos catastróficos en salud». La demanda inducida socava la asignación eficiente de los recursos nacionales, incluso cuando los pacientes pagan todos los costos. Esta situación puede perturbar el equilibrio de la oferta y la demanda en el mercado de la atención de la salud al tiempo que impone una carga adicional a los pacientes. A veces, el diagnóstico y/o el tratamiento incorrectos provocan complicaciones médicas para las personas que reciben los cuidados. Desde una perspectiva de política de salud, la demanda inducida plantea dos preocupaciones principales. Por un lado, aumenta el gasto en salud y supone una carga para los presupuestos gubernamentales. Por otro lado, afecta la eficiencia ya que una mayor parte de los recursos de una nación se dedica a la atención de la salud con pocos beneficios. Además, la demanda inducida de atención podría resultar en pérdidas económicas masivas a nivel nacional, especialmente cuando el gobierno subsidia los servicios médicos y los medicamentos.
La investigación de Milton Roemer fue el primer estudio de la demanda inducida por el proveedor, que se conoció en el mercado de la atención de la salud como la ley de Roemer. Esta ley establece que “una cama de hospital construida es una cama llena”. Si bien esta teoría ha sido propuesta para la atención hospitalaria, puede extenderse a los servicios ofrecidos por los médicos, es decir, los médicos pueden “crear” demanda para sus servicios. Las ineficiencias en la prestación de atención médica incentivan la prestación de servicios innecesarios que desperdician recursos. e imponer costos adicionales a los pacientes. Los factores financieros como los sistemas de pago ineficientes también pueden contribuir a la demanda inducida; por ejemplo, si los médicos no están satisfechos con el sistema de pago, se les puede incentivar a ofrecer procedimientos innecesarios o redundantes. Dentro de Los sistemas de pago el que más influye, el que más genera demanda inducida es el pago por prestación (FFS) podrían alentar a los proveedores de atención médica a brindar atención innecesaria, mientras que los médicos asalariados pueden no tener el incentivo para inducir la demanda. Por ejemplo, Reynolds y McKee en China demostraron que los médicos recetaban antibióticos en exceso porque compartían las ganancias obtenidas por los proveedores farmacéuticos y los hospitales. los prepagas y los subsidios gubernamentales son factores importantes en la demanda inducida de atención, ya que desplazan la curva de demanda del paciente hacia la derecha. Las innovaciones médicas aumentan significativamente en respuesta a la demanda inducida por los proveedores y al crecimiento del gasto per cápita en atención médica. Las estadísticas estadounidenses indican que en la segunda mitad del siglo XX, la cantidad de avances importantes en tecnologías médicas, nuevas tecnologías preventivas e innovaciones de diagnóstico aumentó en un 111 %, 150 % y 500 %, respectivamente. El número promedio de pacientes de emergencia que recibieron imágenes por resonancia magnética (IRM)/tomografía computarizada (TC)/tomografía por emisión de positrones aumentó de 13 por cada 100 habitantes en 1996 a 58 en 2007, un aumento del 346% en este período. El porcentaje de mujeres que se hacen una mamografía aumentó del 24 % en 1987 al 68 % en 2007 (Instituto Nacional del Cáncer, 2010). Las visitas de colonoscopia ambulatoria por cada 10 000 habitantes aumentaron de 677 en 1996 a 1778 en 2006, un aumento del 163 % durante una década,
El aumento de la carga de costos resultante de la demanda inducida de servicios innecesarios reduce los presupuestos asignados a otros sectores de la salud, especialmente la salud pública y la prevención. El uso generalizado de medicamentos y equipos importados sin indicaciones médicas también genera pérdidas cambiarias. El aumento de los costes de diagnóstico y tratamiento es una de las consecuencias más significativas de la demanda inducida.
La demanda inducida crea costos incontrolables para los pacientes e impone una carga financiera innecesaria a las compañías de seguros y al sistema de salud. Debido a sus limitados recursos, estas empresas no pueden cubrir los costos derivados del aumento de la demanda y, en consecuencia, su deuda con los hospitales y otros centros de salud es cada vez mayor. En algunos casos, las deudas obligan a las compañías de seguros a cancelar una parte de sus contratos. Por ejemplo, Borhanzade encontró que existe un mayor incentivo de servicios innecesarios cuando las compañías de seguros no auditan, monitorean y controlan de manera efectiva sus pagos y no responsabilizan a los proveedores de atención de la salud según los estándares establecidos en enfoques de riesgo, pago por desempeño y calidad. .
Es necesario mejorar la eficiencia en la gestión hospitalaria, a través de la toma de decisiones de las gestión clínica, con el acortamiento de las estancia, su adecuación, acortar los tiempos de realización de estudios complementarios. Este trabajo será parte de diplomatura de gestión de las instituciones privadas de salud de este año.
Introducción:
La falta de disponibilidad de camas es un problema común en muchos hospitales. Para abordar este problema, instituimos una iniciativa de mejora de la calidad (QI) que involucra el redondeo colaborativo de enfermeras y médicos. Se ha demostrado que esta intervención acelera el alta, mejora la atención al paciente y aumenta la disponibilidad de camas en otros entornos.
Métodos:
Al utilizar los procesos PDCA (Planificar, Hacer, Verificar, Actuar), creamos dos iniciativas de mejora, «Aumentar el alta del paciente antes de las 12 pm»y «Rondas de medianoche con enfoque de alta». Los médicos residentes de alto rango y de la facultad se reunieron con los pacientes listos para el alta antes de las rondas de enseñanza, y a las 10 a.m.,colocaron órdenes de alta para permitir un alta a las 12 p.m. Un equipo nocturno compuesto por residentes mayores y enfermeras realizó «Rondas de medianoche» e identificó posibles altas para el equipo de la mañana. El proyecto tenía como objetivo aumentar las altas de pacientes antes de las 12 pm desde una línea de base de junio a noviembre de 2018 del 15% al 20% para junio de 2019.
Resultados:
El porcentaje de alta de pacientes antes de las 12 pm aumentó del 15% al 21%(P < 0.01) en junio de 2019, y como resultado, la disponibilidad de camas aumentó en un 16%(P < 0.01).
Conclusiones:
La metodología QI aclaró las causas fundamentales de la disponibilidad limitada de camas. La comprensión del proceso de descarga existente permitió que las iniciativas de QI desarrollaran un proceso de descarga consistente y sostenible. Los porcentajes de alta de los pacientes antes de las 12 pm aumentaron en un 40%, y la disponibilidad de camas aumentó en un 16% después de las implementaciones de QI.
INTRODUCCIÓN
La falta de disponibilidad de camas en los hospitales es un problema importante, especialmente a medida que aumenta la población de pacientes y las visitas al departamento de emergencias.1,2La disminución de la disponibilidad de camas de hospital crea varios problemas, incluida la disminución del acceso a la atención, los tiempos de espera más largos, la disminución de la satisfacción del paciente y el personal, y la disminución de los ingresos del hospital.1,2 La disponibilidad de camas de hospital podría aumentar a través de la construcción de nuevos hospitales más grandes. Sin embargo, los datos muestran que agregar camas físicas puede exceder $ 1 millón por cama, lo que hace que la expansión física sea costosa.1 Por lo tanto, abordar los problemas de disponibilidad de camas a través de un flujo de pacientes mejorado y eficiente permite a los hospitales maximizar su disponibilidad actual al tiempo que evita estas fuertes inversiones.
El retraso en las descargas contribuye significativamente a la disminución de la disponibilidad de camas; este problema se puede mejorar.1,3
El alta de un paciente se retrasa cuando el paciente está médicamente listo para el alta, pero no abandona el hospital por otras razones, incluida la incapacidad de colocar a los pacientes en instalaciones de atención post-aguda apropiadas, falta de coordinación de suministros, mala comunicación entre los proveedores y escasez de personal.1,4,5
Además, las altas al final de la tarde crean cuellos de botella de admisión en el departamento de emergencias, lo que lleva a aumentos en la duración de las estancias hospitalarias para pacientes hospitalizados.6 El retraso en el acceso a la cama compromete la seguridad del paciente, por lo que la Comisión Conjunta ha instado a los hospitales a implementar estándares para administrar el flujo de pacientes en todo el hospital.7–9 Además, los investigadores del Servicio Nacional de Salud documentaron que más de 1.2 millones de días de cama extra resultaron de altas retrasadas, lo que produjo una pérdida de más de $ 100 millones anuales.10,11
A medida que disminuye la disponibilidad de camas de hospital y aumentan los tiempos de espera de los pacientes, se necesita una mejor solución para atender a los pacientes de manera eficiente y efectiva. Los hospitales a menudo eligen el método sencillo de agregar más camas de hospital para abordar los problemas de disponibilidad disminuida.7 Agregar más camas no es rentable y no aborda las ineficiencias operativas que son una causa fundamental de la disminución de la disponibilidad de camas para pacientes. Varios estudios han indicado que las intervenciones a nivel hospitalario para acelerar las altas antes del mediodía son una forma efectiva de aumentar la disponibilidad de camas hospitalarias.7,12–14
Nuestra unidad pediátrica para pacientes hospitalizados informó consistentemente que operaba con disponibilidad limitada de camas, lo que hizo que los pacientes pediátricos y sus familias esperaran muchas horas para el ingreso hospitalario ya que las camas no estaban disponibles. El retraso en la admisión crea un peligro potencial para la seguridad de los pacientes y un probable peligro financiero para el hospital. Después de la revisión del hospital de la Comisión Conjunta, un equipo de estudiantes de medicina, residentes, médicos de la facultad y especialistas en educación actuaron según sus recomendaciones para observar y mejorar el proceso de alta.
La literatura actual indica que la metodología de mejora de la calidad (QI) y el redondeo eficiente y colaborativo de enfermeras y médicos pueden disminuir la incidencia de altas tardías de pacientes, mejorar la atención al paciente y aumentar la disponibilidad de camas de hospital.15–19 Lean Six Sigma es una metodología de QI centrada en el proceso que enfatiza la optimización del proceso al eliminar el desperdicio y reducir la variación. Las instituciones de salud han adoptado esta metodología de QI para mejorar la eficiencia y la eficacia de los procesos administrativos y clínicos de atención médica.20,21
El objetivo general de este proyecto era aumentar la disponibilidad de camas de la unidad pediátrica para pacientes hospitalizados mediante la disminución de las altas tardías. Nuestro objetivo específico del proyecto era aumentar el porcentaje de descargas antes de las 12 pm al 20% para junio de 2019 desde la línea de base actual del 15% (junio de 2018-noviembre de 2018) y, por lo tanto, aumentar la disponibilidad de camas.
MATERIALES Y MÉTODOS
La Junta de Revisión Institucional del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en San Antonio revisó el estudio. Determinaron que el estudio era una mejora de la calidad y no una investigación en sujetos humanos.
El equipo de QI consistió en dos estudiantes de medicina, un cinturón negro maestro lean Six Sigma en el departamento de pediatría, un pediatra de la facultad y la enfermera a cargo de la unidad pediátrica para pacientes hospitalizados.
Para comprender el retraso en el alta de los pacientes y la disponibilidad de camas, el equipo de QI identificó a las partes interesadas del proceso de alta. Las principales partes interesadas fueron los médicos, enfermeras y pacientes docentes y residentes. En última instancia, todas las partes interesadas fueron observadas en diferentes fases durante este proyecto. En general, había cuatro médicos residentes y un médico de la facultad en los equipos de médicos hospitalizados a la vez. Finalmente, si bien los pacientes son partes interesadas críticas, nuestro equipo de QI no abordó su papel en el proceso de alta.
Finalmente, el equipo de QI recopiló datos de referencia a través de la revisión de gráficos sobre el porcentaje de pacientes dados de alta a las 12 pm; el resultado fue del 15%. Por lo tanto, utilizando el porcentaje de referencia de descargas a las 12 pm y la información iluminada en la etapa de observación / entrevista, el equipo de QI construyó un diagrama de espina de pescado de las causas raíz de los retrasos(Fig. 1)y desarrolló un diagrama de controlador clave(Fig. 2). Crearon 2 ciclos de PDCA para abordar las causas fundamentales identificadas de las altas tardías con el objetivo del proyecto de aumentar las altas de los pacientes antes de las 12 pm desde una línea de base de junio a noviembre de 2018 del 15% al 20% para junio de 2019(Tablas 1 y 2).Tabla 1.- PCDA # 1: Aumento del alta del paciente antes de las 12 pm
Plan
• Datos recopilados sobre los tiempos promedio de alta de los pacientes y los porcentajes de altas antes de las 12 p.m. a través de la revisión del registro hospitalario
• Se observó a las partes interesadas entrevistadas sobre las barreras que contribuyen al retraso en las descargas y el flujo de trabajo
• Diagrama de espina de pescado(Fig. 1)creado abordando las descargas retardadas
• Estrategia desarrollada para redondear primero a los pacientes listos para el alta y escribir órdenes de alta antes de las 10 am. Se eligió la hora de las 10 de la mañana, ya que las enfermeras expresaron su preocupación de que sus equipos necesitaran al menos 2 horas para procesar la orden de alta durante sus entrevistas. Además, los estudios muestran que las altas antes de las 12 pm mejoran el flujo hospitalario al permitir ingresos más tempranos y aumentar la capacidad del paciente.22
Hacer
• Residente senior y médico de la facultad redondeó a los pacientes listos para el alta antes de las rondas de enseñanza para que las órdenes de alta se realizaran antes de las 10 a.m.
• La priorización temprana del alta dio a los equipos de médicos residentes tiempo para firmar y presentar las órdenes de alta antes de las 10 a.m. sin perder tiempo educativo
Comprobar
• Evaluación realizada en la implementación del ítem de acción Do por revisión de gráfico del porcentaje de pacientes dados de alta antes de las 12 pm
• Repetir las observaciones preformadas para garantizar la implementación consistente y sostenible del protocolo de rondas de medianoche
Actuar
• Partes interesadas informadas sobre el éxito de los cambios en los procesos
• Reeducación preformada en áreas de fracaso
• Nuevos procedimientos de orientación de equipos instituidos
• Revisiones bimestrales de los datos de disponibilidad de camas preformados
Tabla 2.- PCDA #2: Rondas de medianoche con enfoque de descarga
Plan
• Enfermeras y médicos entrevistados para comprender el papel del turno de noche en el proceso de alta
• Rondas de medianoche» para involucrar al turno de noche en los objetivos de PDCA # 1 para preparar a los pacientes para el alta temprano en la mañana
Hacer
• «Rondas de medianoche» instituidas
• Objetivo de las «Rondas de Medianoche»: alentar y apoyar la discusión médico-enfermera sobre el estado de todos los pacientes y revisar todos los elementos para el alta como estándar del turno de noche.
• A las 12 am,el médico residente senior y la enfermera a cargo se reunieron para discutir el estado de alta de cada paciente para disminuir los retrasos en la comunicación entre estos dos roles.
• La utilización de una lista de verificación de alta permitió al equipo médico-enfermera colaborar y revisar las altas por tarea para ejecutar los pasos de alta necesarios durante la noche.
• Los equipos de médicos y enfermeras de la mañana revisaron la lista de verificación actualizada para que la preparación final del alta ocurriera antes de las 10 a.m.
Comprobar
• Evaluación realizada en la implementación del ítem de acción Do por revisión de gráfico del porcentaje de pacientes dados de alta antes de las 12 pm
• Repetir las observaciones preformadas para garantizar la implementación consistente y sostenible del protocolo de rondas de medianoche
Actuar
• Partes interesadas informadas sobre el éxito de los cambios en los procesos
• Reeducación preformada en áreas de fracaso
• Nuevos procedimientos de orientación de equipos instituidos
• Revisiones bimestrales de los datos de disponibilidad de camas preformados.
En detalle, el equipo de QI evaluó el porcentaje de altas de pacientes antes de las 12 pm utilizando una tabla de control de junio de 2018 a junio de 2019 para analizar los datos previos y posteriores a la iniciativa QI. La fase previa a la intervención fue de junio a noviembre de 2018, y la fase posterior a la intervención fue de diciembre a junio de 2019. Los datos de los porcentajes de altas antes de las 12 pm y el porcentaje de disponibilidad de camas se analizaron utilizando una prueba t de estudiante y tablas de control para rastrear gráficamente los cambios en el proceso. La oficina de garantía de calidad del hospital realizó el análisis estadístico.
RESULTADOS
Aclaramos, definimos y medimos el proceso de alta actual durante la observación directa, señalando los retrasos en la comunicación, las brechas en las transferencias de atención al paciente y las asignaciones de tareas basadas en el equipo como posibles problemas que causan retrasos en el alta del paciente como se describe en la Figura 1. Después de la fase de observación, un diagrama de impulsores clave(Fig. 2)iluminó los impulsores primarios y secundarios que contribuyeron directamente a lograr el objetivo del proyecto y permitieron la creación de PDCA # 1 y # 2.
Después de la implementación de PDCA # 1 y # 2, el porcentaje de pacientes dados de alta antes de las 12 pm aumentó de 15% a 21%, t(12) = valor t = -6.41, P < 0.01 desde la fase previa a la intervención junio 2018-noviembre 2018 hasta la fase post-intervención diciembre 2019-junio 2019. Esta mejoría supuso un incremento de aproximadamente el 40% en los vertidos antes de las 12 horas.
Además, la disponibilidad de camas unitarias aumentó en un 16% t(12), valor t = -9,04, P < 0,01 desde la fase previa a la intervención junio 2018-noviembre 2018 hasta la fase posterior a la intervención diciembre 2019-junio 2019.
Las figuras 3 y 4 describen las tablas de control para el porcentaje de descargas antes del mediodía y el porcentaje de disponibilidad de camas, respectivamente. Hay un total de 13 puntos de datos con 6 puntos de datos en la fase previa a la intervención y 7 puntos de datos en la fase posterior a la intervención. En las Figuras 3 y 4 a través de las pruebas de zona y los límites de control superior e inferior, los datos demuestran estar bajo control durante todo el proceso de prueba. Si bien no se observó una tendencia real en la Figura 3 o 4, la Figura 3 demuestra un cambio positivo con 6 o los 7 puntos de datos después de la intervención por encima de la media en comparación con 5 de los 6 puntos de datos en o por debajo de la media antes de la intervención. La Figura 4 demuestra un cambio positivo con los 7 puntos de datos después de la intervención por encima de la media y 3 de los 7 puntos de datos mayores que 1 SD por encima de la media en comparación con los 6 puntos de datos en o por debajo de la media antes de la intervención con la mitad de los puntos de datos mayores que 1 SD por debajo de la media.
DISCUSIÓN
Después de identificar a las partes interesadas, realizamos entrevistas en profundidad para comprender las barreras que contribuyen a los retrasos en el alta. Después de evaluar la disponibilidad actual de camas de la sala pediátrica para pacientes hospitalizados, el equipo de partes interesadas observó y evaluó cada fase de la atención al paciente desde el ingreso hasta el alta. A continuación, observamos reuniones matutinas entre enfermeras y médicos residentes, rondas de médicos y transferencias de cambio de turno. Estos puntos de datos observacionales permitieron al equipo identificar posibles pasos sin valor agregado en el proceso de descarga para iluminar las causas fundamentales de las descargas retrasadas.
A medida que nuestro equipo se embarcó en las iniciativas de QI para aumentar la disponibilidad de camas, las fases de observación revelaron que el proceso general de alta de la unidad pediátrica para pacientes hospitalizados carecía de consistencia y eficiencia, lo que llevó a una comunicación retrasada entre los equipos de enfermeras y médicos, brechas en el turno de noche y el turno de día en la entrega de la atención al paciente, y expectativas poco claras de los roles y tareas necesarios para facilitar el alta temprana como se describe en la Figura 1.
Las observaciones mostraron que cada médico de la facultad redondeó individualmente sin un protocolo de redondeo consistente y, a menudo, de acuerdo con el orden numérico de la sala. El problema con el redondeo numérico de la habitación no es inmediatamente obvio, pero afecta los tiempos de descarga. Los pacientes listos para el alta en la parte inferior de la lista de pacientes no se redondearon hasta el final de largas rondas de enseñanza, que posteriormente retrasaron las órdenes de alta hasta media tarde, ya que el enfoque del redondeo en una institución académica es la educación avanzada. Esta práctica dejó a algunos pacientes sin dar de alta hasta las 5 de la tarde. Además de la variación de la facultad, los nuevos equipos residentes rotaban a través de la unidad cada pocas semanas, perpetuando la inconsistencia del equipo y dando lugar a una curva de aprendizaje empinada. Intentaron construir relaciones entre enfermeras y médicos y aprender las necesidades basadas en el servicio sin protocolos estándar o modelos de conducta consistentes. Por último, no había una guía establecida para saber cuándo realizar órdenes de alta y no había mensajes consistentes sobre por qué la descarga temprana era significativa. En última instancia, esta falta de protocolo dejó a los pacientes esperando hasta altas horas del día para ser dados de alta de la unidad.
Incluso después de que el equipo realizó observaciones e intervenciones basadas en ciclos de PDCA que mostraban mejoría (Tabla 1), observamos que muchos residentes y médicos de la facultad aún no estaban al tanto del nuevo protocolo de alta de PDCA. La naturaleza de la capacitación de los residentes implica una rotación constante de diferentes médicos residentes y de la facultad que trabajan en diversos servicios. Estos constantes cambios de personal y la mala comunicación de entrega causaron contratiempos porque muchas partes interesadas desconocían el proyecto de mes a mes. Sin embargo, la aceptación multidisciplinaria aumentó después de que el equipo de QI realizó una reeducación combinada de todos los médicos, residentes y enfermeras líderes. Además, el equipo colocó instrucciones de redondeo visual en las salas de trabajo del equipo y las estaciones de enfermería para reforzar los nuevos protocolos. Todas estas intervenciones posteriores fueron clave para establecer un plan de control robusto para llevar adelante el trabajo. Aún así, un área que la reeducación inicial no pudo abordar fue la visión del equipo nocturno de sí mismos como solo gestión de intervalos. Esta percepción llevó a crear la segunda iniciativa de calidad para determinar la mejor manera de apoyar un sistema de colaboración y un sentido de responsabilidad entre los residentes del turno de noche y las enfermeras para completar los pedidos iniciales y los elementos de alta necesarios para preparar a los pacientes durante la noche para un alta matutina.
El equipo nocturno se convirtió en una parte esencial del manejo y la planificación para aumentar el enfoque en el alta en la unidad pediátrica para pacientes hospitalizados. Durante el turno de día, el médico residente senior se reunió con la enfermera a cargo y discutió a los pacientes con criterios de alta probablemente claros. Esta conversación permitió a las enfermeras tiempo para preparar los elementos de acción de alta para estos pacientes. Sin embargo, antes de la intervención de este proyecto, nos dimos cuenta de que estas discusiones solo tenían lugar una vez cada 24 horas y solo durante el turno de día. Si tuviéramos que enfocar el alta de toda la unidad pediátrica de pacientes hospitalizados, teníamos que involucrar a las enfermeras con el equipo nocturno. Iniciamos otro ciclo de PDCA para llevar adelante nuestro plan de control a largo plazo, que finalmente estableció «Rondas de medianoche».
Durante las «Rondas de Medianoche», el médico residente principal y la enfermera a cargo en el turno de noche revisaron los elementos de alta y el estado de cada paciente en la unidad de hospitalización. Los médicos y enfermeras residentes a menudo participan en transferencias de turnos separadas específicas de roles cuando el equipo diurno y el equipo nocturno cambiaron; por lo tanto, la diafonía colaborativa entre médicos y enfermeras durante las «Rondas de Medianoche» a menudo resultó en un intercambio de información incompleto con respecto a los plazos de alta del paciente. Al tener residentes mayores y enfermeras a cargo que se reúnen durante la noche, cada rol podría configurar a los pacientes para el alta de manera más efectiva y tener información completa para comunicarse entre los roles durante las entregas. La planificación colaborativa y compartida entre médicos y enfermeras corrigió las brechas en el proceso de alta antes de que llegara la mañana, lo que permitió que las altas diurnas continuaran con menos demoras.
En general, el proyecto superó el objetivo inicial en un tercio al aumentar las descargas antes de las 12 pm del 15% al 21% (40%) y aumentar las camas disponibles en un 16%. Si bien no intentamos medir directamente esta mejora en términos de aumento de los ingresos para el hospital o mejora general de la satisfacción del paciente, ya que los resultados permitieron una mayor disponibilidad de camas y altas más tempranas, un aumento de los ingresos hospitalarios y la satisfacción del paciente son efectos lógicos.
En general, estas iniciativas de calidad demuestran una notable capacidad para mejorar los tiempos de alta y aumentar la disponibilidad de camas al centrarse en la coherencia, la comunicación clara y la colaboración entre enfermeras y médicos. Superamos un obstáculo significativo en la práctica médica tradicional de orden numérico al instituir un protocolo de redondeo consistente y centrado en el alta. En general, este estudio apoya el concepto de que los hospitales pueden aumentar la disponibilidad de camas al reducir las altas tardías mediante la utilización de un turno nocturno colaborativo para realizar «rondas de medianoche» para planificar las altas del día siguiente antes de las 12 p.m. Utilizando métodos descritos por la metodología QI y haciendo referencia a la literatura actual, encontramos que la única forma confiable de romper estos pasos sin valor agregado era obtener la aceptación de los campeones en todos los niveles con pequeñas victorias que fomentan una mayor aceptación a medida que el proceso ganaba estabilidad.
Finalmente, un significado inesperado encontrado en este proyecto fue la comprensión de que se espera que los médicos en todos los niveles de educación, capacitación y práctica agreguen valor a los procesos hospitalarios a través de un liderazgo de conciencia de calidad. Sin embargo, en ningún momento de su viaje educativo se les proporciona un plan de estudios formal sobre cómo lograr este objetivo organizacional. Esta falta de comprensión de hacer mejoras de calidad dentro de un sistema complejo lleva a los proveedores a crear «soluciones alternativas» que son temporalmente efectivas y no sostenibles. Este proyecto muestra que la capacitación en la metodología Lean Six Sigma combinada con un proyecto de aprendizaje autodirigido en los primeros años de la educación médica puede conducir a prácticas informadas por parte de médicos de carrera temprana. Este conocimiento de valor agregado ofrece a los médicos la comprensión de las revisiones de procesos de múltiples niveles que pueden conducir a prácticas de mejora sostenibles basadas en el equipo alineadas con las expectativas y objetivos de la organización.
La única constante en las organizaciones de atención de la salud, como dice el refrán, es el cambio. El cambio impulsado por Los avances tecnológicos, el envejecimiento de la población, los patrones de enfermedades cambiantes y los nuevos descubrimientos para el tratamiento de enfermedades requieren que las organizaciones y los profesionales de la salud cambien casi constantemente, como también la digitalización, el manejo de los datos.[ 1 – 4 ].
También se necesitan cambios organizativos para dar cuenta de la evolución de las normas y los valores sociales, algunos de los cuales han generado mayores expectativas de acceso a la atención médica, una mejor experiencia del paciente y una mayor participación del paciente en la toma de decisiones sobre la atención [ 5 , 6].
La educación profesional continua se ha vuelto cada vez más importante para garantizar que las competencias de los profesionales de la salud se mantengan al día con los estándares actuales y para mantener y mejorar el conocimiento y las habilidades necesarias para estar al tanto de la evidencia más reciente [ 7 ].
Los cambios organizacionales que afectan a los profesionales de la salud también se relacionan con reformas políticas e iniciativas políticas. El advenimiento de la Nueva Gestión Pública (NGP) ha desafiado el dominio profesional tradicional, introduciendo una lógica de gestión en la atención de la salud, es decir, el trabajo debe ser organizado y controlado por los gerentes para lograr los objetivos organizacionales de una atención de la salud rentable y eficiente [ 8 ] .
Se espera cada vez más que los profesionales de la salud documenten su trabajo, asuman tareas administrativas y participen en iniciativas de mejora de la calidad dirigidas por la gerencia [ 9 ].
Los cambios también se relacionan con el movimiento basado en la evidencia, que surgió a raíz de la NPM, con la ambición de proporcionar una base científica más sólida para la práctica profesional [ 7 ].
En general, los cambios pueden ser desafiantes porque contradicen la necesidad básica de los seres humanos de un entorno estable [ 10 , 11 ].
La investigación ha demostrado que los cambios organizacionales a menudo se asocian con la incertidumbre psicológica de los empleados acerca de cómo los cambios afectarán su situación laboral, su función y su vida en general [ 3 , 12 , 13 ].].
Las altas tasas de cambio organizacional tienen efectos bien documentados en la salud y el bienestar de los empleados, según lo evaluado por una variedad de indicadores, por ejemplo, compromiso organizacional reducido, pérdida de productividad, estrés relacionado con el trabajo, agotamiento emocional, problemas de salud mental, fatiga por el cambio, Salud autoevaluada deficiente, patrones de sueño adversos, ausencias por enfermedad, admisiones hospitalarias y prescripciones relacionadas con el estrés [ 14 – 16 ].
Muchos cambios en las organizaciones no logran alcanzar los objetivos deseados; comúnmente se cita una tasa de fracaso del 70% [ 17]. Si bien las tasas genéricas de éxito o fracaso pueden cuestionarse debido a la naturaleza del cambio que depende del contexto y los desafíos relacionados con las definiciones y la medición, todavía hay una proporción considerable de cambios que no fallan. Esta es la premisa del presente trabajo:
¿qué caracteriza los cambios organizacionales exitosos en el cuidado de la salud?
Sobre la base de entrevistas con profesionales de la salud en Suecia, nuestro objetivo fue investigar las características de los cambios de relevancia para el trabajo de los profesionales de la salud que consideraron exitosos. El conocimiento de las condiciones asociadas con el cambio organizacional exitoso tiene el potencial de mejorar la selección, planificación, implementación y gestión de los cambios omnipresentes en las organizaciones de atención de la salud.
Según este estudio es la participación en el cambio, la necesidad del cambio, la formación para el cambio y la valoración del objetivo del mismo.
Métodos
Entorno, diseño y participantes del estudio
Los datos del estudio provienen de entrevistas con profesionales de la salud suecos (médicos, enfermeras registradas, asistentes de enfermería). En el sistema de salud sueco, los residentes están asegurados por el gobierno, con igual acceso a la atención médica para toda la población, aunque también existe atención médica privada. Las 21 regiones de Suecia son responsables de brindar atención médica.
Realizamos entrevistas individuales semiestructuradas con 11 médicos, 12 enfermeras registradas y siete asistentes de enfermería, 30 profesionales de la salud en total (Tabla 1). Los profesionales de la salud estaban empleados en seis unidades de atención médica diferentes ubicadas en ciudades pequeñas y medianas en el sureste de Suecia (poblaciones de 67 000, 135 000 y 150 000 habitantes, respectivamente).
tabla 1
Características de los participantes
Características
Médicos ( n = 11)
Enfermeras registradas ( n = 12)
Auxiliares de enfermería ( n = 7)
Género, n (%)
Masculino
5 (45,5)
1 (8.3)
1 (14,3)
Femenino
6 (54,5)
11 (91,7)
6 (85,7)
Años en la ocupación, n (%)
0–9 años
0 (0)
1 (8.3)
0 (0)
10-20 años
7 (63,6)
3 (25)
0 (0)
21 o más años
4 (36,4)
8 (66,7)
7 (100)
Mediana de años en la ocupación
17
28
30
Años en el puesto de trabajo actual, n (%)
0–9 años
4 (36,4)
6 (50)
4 (57,1)
10-20 años
5 (45,4)
3 (25)
3 (42,9)
21 o más años
2 (18,2)
3 (25)
0 (0)
Mediana de años en el lugar de trabajo actual
17
9
9
Lugar de trabajo, n (%)
Medicina interna, endocrina y cardiología
3 (27,3)
4 (33,3)
2 (16,7)
clínica de cirugía
1 (9,0)
1 (8.3)
1 (8.3)
clínica ortopédica
2 (18,2)
1 (8.3)
1 (8.3)
clinica de atencion de emergencia
2 (18,2)
1 (8.3)
1 (8.3)
unidad de atención primaria de salud
3 (27,3)
3 (25,0)
2 (16,7)
Otro
0 (0)
2 (16,7)
0 (0)
Para lograr una muestra de profesionales de la salud que representara un amplio espectro de percepciones y experiencias con respecto a los cambios en la atención de la salud, es decir, que trabajan en centros de atención de la salud primaria, secundaria y terciaria que atienden a pacientes que varían en términos de estado de salud y duración de la estadía, utilizó una estrategia de muestreo intencionada.
Para reclutar profesionales de atención médica de primera línea, utilizamos un correo electrónico que describía brevemente el estudio. Enviamos la solicitud por correo electrónico al gerente de cada unidad de trabajo, con la solicitud de que reenvíen nuestra solicitud a los médicos, enfermeras registradas y auxiliares de enfermería. Luego enviamos una carta informativa describiendo el estudio a quienes respondieron a nuestro correo electrónico. Nadie se negó a participar después de recibir la carta de información. Programamos las entrevistas a la vez (entre enero y septiembre de 2018) y en un lugar conveniente para los participantes, donde pudieran sentirse cómodos hablando con honestidad (por ejemplo, una oficina a puerta cerrada).
Recopilación de datos
Utilizamos un enfoque inductivo para la recopilación de datos, con una guía de entrevista semiestructurada desarrollada por los autores. La guía de entrevistas está disponible como archivo adicional . Las preguntas de la entrevista se basaron en la literatura existente sobre el cambio organizacional y las respuestas al cambio [ 15 , 18 – 20] y se refería a las experiencias y percepciones de los participantes sobre cualquier cambio que consideraran que había afectado su trabajo. Cabe destacar que les pedimos a los participantes que consideraran cambios que van desde cambios organizacionales «objetivamente» grandes, por ejemplo, una reestructuración de la organización, hasta cambios pequeños, por ejemplo, la modificación de una rutina laboral ya existente. Este enfoque nos permitió evaluar cambios amplios y más generales, así como ejemplos más específicos de cambios, como la fusión de la unidad de trabajo del informante con otra unidad, la introducción de nuevos sistemas de tecnología de la información o el traslado a nuevas localidades.
Aunque la experiencia subjetiva de los individuos puede no corresponder con medidas más objetivas de los resultados organizacionales de los cambios, es crucial comprender las opiniones de los profesionales de la salud sobre los cambios en la atención médica porque sus actitudes hacia los cambios pueden influir en el éxito de los cambios [ 21 , 22 ]. Como tal, en lugar de preguntar sobre cambios específicos o proporcionar listas o ejemplos de cambios, permitimos que los participantes discutieran cualquier cambio que consideraran relevante para su trabajo; este enfoque refleja la investigación que muestra que las experiencias son a menudo individuales (por ejemplo, un cambio puede ser atractivo e implicar ventajas para algunos y ser una fuente de estrés y desventajas para otros) [ 23 ].
Comenzamos cada entrevista con preguntas sobre el participante, el contenido de su trabajo y su lugar de trabajo. Luego les pedimos a los participantes que describieran ejemplos de cambios organizacionales que consideraron exitosos. Luego, les pedimos a los participantes que ofrecieran una justificación del éxito de estos cambios. Hicimos una última pregunta abierta para capturar cualquier otra reflexión que tuvieran los participantes.
En dos entrevistas, probamos las preguntas para evaluar su significado y claridad de conceptos. Los resultados de la entrevista piloto sugirieron que las preguntas podrían usarse en diferentes contextos de atención médica, que la redacción era clara y que la entrevista se ajustaba al tiempo máximo disponible de los participantes (60 minutos). Incluimos las dos entrevistas piloto en el estudio.
Las entrevistas individuales fueron realizadas por todos los autores excepto SB, que no habla sueco, y fueron grabadas digitalmente. Antes del inicio de una entrevista, se le pidió al participante que volviera a leer la carta de información y que diera su consentimiento informado por escrito para participar. Cada entrevista duró entre 28 y 104 min (media, 50,5 min). Las entrevistas fueron transcritas palabra por palabra por una agencia de transcripción profesional y luego fueron revisadas por el investigador que realizó la entrevista.
Análisis de los datos
Mediante un enfoque inductivo, las respuestas de los participantes se analizaron mediante análisis de contenido dirigido según las descripciones de Hsieh y Shannon [ 24 ].]. Todos los autores excepto SB leyeron las transcripciones de las entrevistas individualmente para crear una visión holística del material. En el siguiente paso, cada investigador realizó un primer análisis condensando unidades portadoras de significado y creando códigos y subcategorías. PN, IS, CE y KS luego se reunieron para discutir y comparar sus respectivas interpretaciones del material. Los hallazgos tentativos fueron informados y discutidos con SB. Después de su aporte, PN, IS, CE y KS se reunieron nuevamente (ya que SB se encuentra en los EE. UU.) para discutir los hallazgos preliminares. Esta discusión condujo a una propuesta sobre las categorías de análisis, que luego se envió a SB para sus comentarios. Finalmente, se llegó a un consenso sobre las categorías y las etiquetas sugeridas por PN que fueron aceptadas por todo el grupo. Las citas representativas para los informes fueron identificadas conjuntamente por PN, IS, CE y KS. PN, que habla inglés con fluidez, luego tradujo las citas del sueco al inglés, que luego fueron examinadas por IS, CE y KS para verificar su precisión. Finalmente, SB, cuyo primer idioma es el inglés, revisó las citas en inglés para mayor claridad.
Resultados
El análisis arrojó tres categorías relacionadas con las características de los cambios exitosos: tener la oportunidad de influir en el cambio; estar preparado para el cambio; valorando el cambio. Los hallazgos con respecto a estas características fueron igualmente aplicables a los médicos, enfermeras registradas y auxiliares de enfermería, con pocas diferencias notables entre las tres categorías profesionales. Las citas se atribuyen a los médicos (P), enfermeras diplomadas (RN) y auxiliares de enfermería (AN), que fueron entrevistados, numerados del 1 al 30.
Tener la oportunidad de influir en el cambio.
Los profesionales de la salud enfatizaron la importancia de tener la oportunidad de influir en los cambios organizacionales que se implementan. Los cambios que fueron iniciados por los propios profesionales fueron considerados los más fáciles y rara vez encontraron resistencia por parte de los profesionales de la salud. Un médico (4P) describió la importancia de los cambios “de abajo hacia arriba”, “Creo que uno es particularmente receptivo a los problemas que se plantean en la organización desde la base. Es a partir de ahí, creo, que la mayoría de las veces surgirán las ideas más inteligentes, pero luego es importante asegurarse de responder y evaluar [las ideas]”. Una asistente de enfermería (1AN) expresó una opinión similar: “Creo que es un buen cambio, [si] es un cambio que se ha producido al estar yo involucrada desde el principio y construir [desde allí].
Con respecto a los cambios organizacionales iniciados por la gerencia de atención de la salud y/o el nivel más alto de liderazgo político en la región, los profesionales de la salud sugirieron que participar temprano en el proceso de cambio y poder tener influencia durante todo el proceso de cambio contribuyó al éxito del cambio. . Por ejemplo, una enfermera registrada (2RN) dijo: “Si los empleados se involucran desde el principio y creen que este [cambio] es interesante, entonces creo que existe la posibilidad de tener éxito [con el cambio]”. Sin embargo, muchos se quejaron de la dificultad de influir en los cambios debido a la jerarquía del sistema de atención de la salud y la gran distancia que los separa de quienes están en el poder sobre la mayoría de los cambios. Un médico (13P) opinó: “No tenemos ningún canal hacia el nivel político u otros niveles gerenciales superiores. Está restringido al jefe de la clínica para que sea su portavoz”. Otro médico (23P) se quejó: “Hay administradores o contralores o economistas que investigan el sistema [de salud], pero no conocen el trabajo de atención real, lo que me enoja. Empiezan su proyecto, pero no nos involucran”.
Estar preparado para el cambio
Según los profesionales de la salud, los cambios organizacionales que se comunicaron claramente para permitir la preparación aumentaron las posibilidades de cambios exitosos. Una asistente de enfermería (22AN) argumentó que un ritmo de cambio relativamente lento es importante cuando se implementa el cambio, “[es decir, el cambio] tiene que proceder a un ritmo tranquilo para que todos sean parte de él, para que tenga un plan compartido, eso es lo más importante, creo”. Una enfermera registrada (5RN) habló sobre la importancia de cómo se comunican los cambios: “No puedo asimilarlo todo, no puedo manejarlo. Recibes este flujo de correos con información, ‘Ahora haremos esto y aquello, ahora esto cambiará y esta es la fecha de inicio…’ Puede ser de un día a otro, no podemos ponernos al día”.
Los profesionales de la salud no apoyaron los cambios organizacionales que se percibieron como implementados inesperadamente y/o sin comunicación previa. Uno de los médicos (3P) describió tal cambio: “Las discusiones continuaron durante el otoño, pero sentías que la gerencia no escuchaba. Luego llegó enero con la decisión: ‘Serás dividido, en dos semanas serás dos clínicas diferentes’. Nos sentimos tan impotentes y desinformados. Tuvimos dos semanas para desarrollar nuevos sistemas y eso tiene consecuencias considerables”. Una enfermera registrada (21RN) también lamentó la falta de tiempo para la preparación: “Tuvimos reuniones rápidas. Claro, nos reunimos y hablamos sobre eso [el cambio], pero no teníamos mucho tiempo. Teníamos que resolverlo de todos modos”.
Valorando el cambio
Los profesionales de la salud transmitieron que era importante para ellos comprender la necesidad de cambios organizacionales y cómo se beneficiaban a sí mismos y/oa los pacientes. De lo contrario, los cambios podrían percibirse como sin sentido e injustificados, lo que puede crear resistencia al cambio. Un médico (24P) declaró: “Quiero ver un propósito para esto [es decir, el cambio], y si lo hago [reconoco el valor del cambio] y funciona, entonces estoy satisfecho”. Del mismo modo, una enfermera registrada (5RN) enfatizó la importancia de que los profesionales de la salud reconozcan el valor del cambio: “Necesitamos sentir que este cambio no se hace porque la región lo haya decidido, sino porque realmente creemos que hará las cosas mejor.”
En particular, los profesionales de la salud valoraron y percibieron como exitosos los cambios organizacionales centrados en el paciente, con claros beneficios para los pacientes. Según una enfermera registrada (12RN), “Mientras vea que [es decir, el cambio] beneficia a nuestros pacientes, creo que tiene una motivación bastante considerable”. Además, una auxiliar de enfermería (22AN) dijo que “uno lo hace para que sea más fácil para los pacientes y tal vez para el personal, eso es lo más importante”.
Discusión
El cambio es omnipresente en la atención médica moderna. Este estudio tuvo como objetivo identificar las características de los cambios organizacionales exitosos desde la perspectiva de los profesionales de la salud en el nivel de atención de salud de primera línea. Una premisa importante para el estudio fue que las experiencias subjetivas de cambios de los profesionales de la salud influyen en la probabilidad de lograr cambios exitosos. La importancia de las respuestas individuales a los cambios organizacionales se ha enfatizado cada vez más [ 25 ].
Se encontró que tres categorías (es decir, características de los cambios exitosos) son de importancia central para que un cambio se considere exitoso de acuerdo con las declaraciones de los profesionales de la salud que fueron entrevistados: que los profesionales de la salud (1) tienen la oportunidad de influir en el cambio , (2) están preparados para el cambio y (3) reconocen el valor del cambio. Muchas de las declaraciones de los participantes fueron representativas de más de una categoría, lo que sugiere una interdependencia entre las tres categorías de esta tríada de características de cambio exitosas. Por ejemplo, un cambio más lento permite la preparación, lo que facilita la participación y la influencia, lo que permite apreciar el cambio. Alternativamente, reconocer el valor de un cambio, por ejemplo, sus beneficios para el paciente, probablemente contribuya a una mayor motivación entre los profesionales de la salud para comprometerse y participar en la realización del cambio. Esta interdependencia implica que es más probable que el cambio tenga éxito si se tiene en cuenta más de una de las tres categorías al planificar e implementar los cambios. La importancia de la preparación y la participación en un cambio se ha asociado con la libertad de decisión [26 ] y valorar el cambio en términos de experimentar ganancias personales se ha relacionado con la participación en el cambio [ 27 ]. Sin embargo, no hemos podido encontrar ningún estudio previo, ni en entornos sanitarios ni en otros entornos, que haya identificado la relevancia de esta particular tríada de características o cómo se interrelacionan. Aunque nuestros hallazgos sugieren estas interdependencias, no recopilamos datos para investigar específicamente los mecanismos subyacentes; por lo tanto, explorar estas interdependencias sería un área importante para futuras investigaciones.
Los profesionales de la salud de nuestro estudio otorgaron gran importancia a poder influir en los cambios que pueden influir en su trabajo. Expresaron actitudes positivas hacia los cambios que se han desarrollado y emanan “de abajo hacia arriba” de ellos mismos y/o de la primera línea de atención de la salud. Muchos de los profesionales de la salud se quejaron de la diferencia de poder entre aquellos que se ven afectados por los cambios y los niveles políticos y de gestión más altos del sistema de atención de la salud que generalmente deciden qué cambios implementar. Los médicos en Suecia a menudo se han quejado de que la formulación de políticas y las decisiones relativas a la profesión médica se toman sin que los médicos o sus organizaciones profesionales participen en el proceso de toma de decisiones [ 28 ].]. Estos hallazgos subrayan la importancia de que los cambios tengan apoyo de primera línea y se perciban como legítimos entre los empleados afectados por los cambios.
La investigación organizacional ha demostrado que la participación en los cambios puede generar una mayor aceptación. De hecho, la participación generalizada en el proceso de cambio es quizás el enfoque más citado para superar la resistencia al cambio [ 29 , 30 ]. Incluso suponiendo una iniciativa de cambio bien justificada y bien planificada, la investigación subraya la importancia de que los gerentes construyan apoyo interno para el cambio por medio de la participación de los empleados en el proceso de cambio [ 31 ]. Estos son hallazgos comunes en la investigación organizacional en general, pero parecen particularmente aplicables en las organizaciones de atención de la salud debido a la fuerte discreción profesional al realizar el trabajo.
Los profesionales de la salud enfatizaron la importancia de la previsibilidad para que perciban los cambios organizacionales como exitosos. Los individuos son más capaces de ajustar su comportamiento en consecuencia cuando están preparados [ 3 ]. La importancia de la comunicación de información de los gerentes para preparar a los empleados para los cambios organizacionales se señala a menudo en la literatura sobre cambios organizacionales [ 31 ]. Sin embargo, a pesar de la relevancia de la previsibilidad, muchos cambios en nuestro estudio parecen estar caracterizados por una falta de preparación. Cuando las personas no están preparadas, tienen dificultades para alinear sus pensamientos, sentimientos y comportamientos con las expectativas de quienes lideran los cambios [ 12 , 32]. Nuestros hallazgos son consistentes con la preparación organizacional para el cambio, una teoría que postula que la preparación depende de la resolución de los miembros de la organización para seguir los cursos de acción involucrados en la implementación del cambio (compromiso de cambio) y sus creencias en sus capacidades para ejecutar estas acciones (eficacia del cambio). . Factores contextuales como los recursos y la cultura también influyen en su preparación para implementar el cambio [ 33 ].
Los profesionales de la salud en nuestro estudio destacaron la importancia de que la gerencia comunique los motivos de los cambios. De acuerdo con nuestros hallazgos, la investigación del cambio organizacional ha demostrado que los cambios tienen una mayor posibilidad de éxito si los empleados consideran que están bien pensados y respetan a los gerentes responsables de los cambios, mientras que la resistencia a los cambios es más probable si los empleados consideran que los cambios tienen poco o ningún valor por sí mismos [ 31 ]. La literatura sobre el cambio organizacional también destaca la importancia de las iniciativas de cambio que se basan en un pensamiento causal sólido y coherente [ 34 – 36 ]. Los empleados que no entienden por qué se persigue un cambio se mostrarán reacios a cumplir con el requisito de cambio de la gerencia.25 ]. Los profesionales de la salud en nuestro estudio argumentaron que los cambios deben beneficiar a los pacientes para que tengan valor. Esto es consistente con la investigación que muestra que la identidad del rol de los profesionales de la salud se define en gran medida por los pacientes y las necesidades de los pacientes [ 37 ].
Los hallazgos generales de nuestro estudio pueden reflejar una tensión entre la lógica tradicional del profesionalismo y la lógica gerencial introducida en el cuidado de la salud con la aparición de la NGP. Mientras que la lógica del gerencialismo asume que el trabajo debe ser dirigido por la dirección para alcanzar los objetivos de la organización, los profesionales de la salud tienden a ser leales a su profesión y sus recompensas emocionales en el trabajo se asocian principalmente con sus pacientes [ 9 ]. NPM ha llevado a un aumento en el uso de sistemas de gestión, por ejemplo, auditorías, directrices, recomendaciones, sistemas de notificación de eventos adversos y varias herramientas de incentivos [ 38 ] que desafían la lógica del profesionalismo en términos de autonomía y libertad de juicio de los profesionales en el desempeño de sus funciones. trabajo [ 39 – 41]. Según la teoría profesional, los verdaderos profesionales, como los médicos y los abogados, tratan de forma independiente los casos individuales (p. ej., pacientes y clientes) y toman decisiones en función de sus conocimientos y habilidades; son altamente educados y capacitados para aplicar el conocimiento y la experiencia en la solución de problemas complejos [ 42 , 43 ]. La investigación sugiere que los médicos, debido a su mayor identificación con la lógica profesional, son más propensos que las enfermeras a ser críticos con los cambios iniciados por la gerencia [ 9 ]. Varios estudios han demostrado cómo los médicos responden con escepticismo o sospecha a diferentes formas de cambios en la atención de la salud dirigidos por la gestión [ 44 , 45 ].
Suecia ha visto un animado debate público sobre la NPM en los últimos años, con muchos académicos, formuladores de políticas y médicos y enfermeras registradas que critican los principios básicos de la NPM y sus consecuencias para los profesionales de la salud [ 46 – 50 ]. En respuesta a las críticas a los principios de la NGP, el gobierno sueco introdujo recientemente el concepto de «gobernanza basada en la confianza»,con la intención de integrar aspectos de la lógica profesional con la lógica gerencial basada en la NPM, proporcionando así una alternativa para gobernar a los profesionales de la salud a través de la auditoría. , control y gestión del rendimiento [ 26 , 51 ]. La gobernanza por confianza tiene por objeto permitir que “los profesionales sean profesionales” [ 52]. Esta iniciativa es nueva y no tenemos conocimiento de ningún estudio del concepto, pero se justifica la investigación para investigar cómo se lleva a cabo este concepto en la práctica. La investigación futura debe evaluar si los profesionales de la salud perciben los cambios como más exitosos bajo la gobernanza basada en la confianza que bajo los principios de la NGP.
Los resultados de nuestro estudio deben evaluarse en el contexto de los métodos que elegimos para abordar nuestra pregunta de estudio. Elegimos un enfoque cualitativo porque se sabe poco sobre las respuestas a los cambios en la atención médica sueca. Por esta razón, consideramos entrevistas con médicos, enfermeras registradas y auxiliares de enfermería para obtener una comprensión más profunda del tema. La participación fue voluntaria; los entrevistados fueron seleccionados y consultados por sus respectivos supervisores sobre la participación en el estudio, lo que significa que los participantes pueden haber estado particularmente interesados en el tema.
El equipo multidisciplinario de investigación fue una fortaleza del estudio, ya que permitió diferentes perspectivas sobre el tema de los cambios en la atención a la salud. El equipo estaba formado por las siguientes profesiones: economista del comportamiento (PN), politólogo (IS), enfermera registrada (KS), científico del comportamiento (CE) y sociólogo organizacional (SB). Otro punto fuerte fue el número relativamente alto de entrevistas ( n = 30), aunque Malterud et al. [ 53 ] enfatiza que la fuerza de la información recibida (poder de la información) es más importante que el tamaño de la muestra. Independientemente, esto nos permitió usar citas de muchos participantes diferentes, agregando transparencia y confiabilidad a los hallazgos.
La principal contribución del estudio radica en identificar una “tríada de características de cambio exitosas” desde el punto de vista de los receptores del cambio. Si bien muchos hallazgos del estudio están en línea con la investigación existente sobre cambios organizacionales, ningún estudio anterior ha identificado esta tríada particular de características interdependientes. El estudio proporciona conocimientos importantes para que las organizaciones de atención médica planifiquen e implementen cambios con mejores posibilidades de éxito.
Conclusiones
En conclusión, es más probable que los cambios organizacionales en la atención de la salud tengan éxito cuando los profesionales de la salud tienen la oportunidad de influir en el cambio, se sienten preparados para el cambio y reconocen el valor del cambio, incluida la percepción del beneficio del cambio para los pacientes. Aunque los cambios en las organizaciones sanitarias son inevitables, existen formas más o menos eficaces de llevar a cabo los cambios. Nuestros resultados brindan implicaciones importantes para las organizaciones de atención de la salud con respecto a cómo se pueden planificar, implementar y gestionar los cambios en la atención de la salud para aumentar las posibilidades de que sean apoyados por profesionales de la salud, lo cual es crucial para cambios exitosos.
La obesidad es siempre de origen genético o epigenético en un entorno obesogénico. La terapia dietética es necesaria para la pérdida de peso.
Los medicamentos para suprimir el hambre y aumentar la saciedad pueden ayudar a perder peso y son esenciales para la mayoría de los pacientes en el período de mantenimiento de peso. Es posible que se necesite una combinación de medicamentos.
Se debe utilizar un enfoque personalizado al seleccionar el fármaco de pérdida de peso apropiado para el paciente. Esto considera las posibles contraindicaciones, el modo de administración y los efectos adversos, e incluye discutir el costo del tratamiento. Varios medicamentos no tienen una indicación aprobada en Australia para bajar de peso.
Introducción
Las personas con un índice de masa corporal superior a 30 kg/m 2 tienen obesidad. Existe una fuerte evidencia de que la obesidad tiene una base predominantemente genética 1 o epigenética 2 . Todas las demás causas propuestas de obesidad, como nuestro estilo de vida moderno, las bacterias intestinales y la falta de sueño, pueden modificar el peso pero, por sí solas, no pueden causar obesidad. Si una persona genéticamente delgada se encuentra en un ambiente obesogénico, producirá leptina que suprime el hambre. Aunque aumentarán de peso, es posible que no desarrollen obesidad.
Los estudios sobre sobrealimentación forzada realizados en Estados Unidos han demostrado que, a pesar de que un grupo de personas está siendo sobrealimentada en la misma cantidad, existe un rango de aumento de peso. Aquellos que no aumentaron de peso aumentaron espontáneamente su gasto energético diario en alrededor de 2000 kilojulios. 3 , 4
La base genética de la obesidad explica por qué el cuerpo defiende el peso con tanta fuerza. Incluso después de una pérdida de peso modesta, se producen cambios hormonales duraderos que provocan un aumento del hambre y una reducción del gasto de energía. 5
Es por eso que puede ser útil considerar el uso de medicamentos para suprimir el hambre para ayudar a perder peso, dependiendo de la dieta que se use para controlar la obesidad. Más importante aún, estos medicamentos son casi esenciales para ayudar a mantener la pérdida de peso.
Medicamentos utilizados en el manejo a largo plazo
Hay varios medicamentos para bajar de peso disponibles en Australia (ver Tabla ), 6 sin embargo, no todos tienen una indicación aprobada para la obesidad.
Tabla – Fármacos utilizados en el mantenimiento de la pérdida de peso
Droga
Dosis disponibles
Modo de acción
Efectos adversos
Contraindicaciones
Eficacia (pérdidas sustraídas del placebo)
Costo *
fentermina
15, 30, 40 mg una vez al día
Amina simpaticomimética
Boca secaDificultad para dormirAumento de la frecuencia cardíaca y la presión arterial
Arteriopatía coronariaArritmia cardíacaUso de medicamento antidepresivo
La fentermina es una amina simpaticomimética que actúa sobre el cerebro para inhibir el hambre.
Orlistat
Orlistat es un inhibidor de la lipasa intestinal que retarda la digestión de las grasas. No inhibe el hambre, por lo que no tiene un papel en el mantenimiento de la pérdida de peso.
liraglutida
La liraglutida es un agonista del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) con una acción supresora del hambre. Requiere una inyección diaria con una dosis inicial de 0,6 mg. La liraglutida puede causar náuseas que desaparecen después del uso continuado. La dosis se puede aumentar lentamente hasta 3 mg al día, si es necesario.
semaglutida
Semaglutide 1 mg está aprobado en Australia para el tratamiento de la diabetes tipo 2. Se administra como una inyección subcutánea semanal. Aunque los agonistas de GLP-1 reducen la glucosa en pacientes con diabetes, no causan hipoglucemia en personas que no tienen diabetes. Esto se debe a que el GLP-1 requiere concentraciones elevadas de glucosa para estimular la secreción de insulina.
Las dosis bajas funcionan muy bien en un subconjunto de la población, pero algunos necesitan dosis más altas. Para estos pacientes, la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) ha aprobado una dosis de 2,4 mg de semaglutida y las autoridades europeas la están considerando para el tratamiento de la obesidad. En comparación con el cambio a placebo después de 20 semanas, el tratamiento continuado con semaglutida puede sostener la pérdida de peso. 7
Bupropión con naltrexona
La combinación de bupropión y naltrexona actúa aumentando la actividad en el sistema de melanocortina del hipotálamo. La dosis inicial es una tableta (bupropión 90 mg/naltrexona 8 mg) al día, aumentando gradualmente a dos tabletas dos veces al día.
topiramato
El topiramato es un fármaco antiepiléptico. No ha sido aprobado por la Administración de Productos Terapéuticos para el tratamiento de la obesidad en Australia porque nadie ha solicitado su registro para el tratamiento de la obesidad. Sin embargo, el topiramato en combinación con fentermina fue aprobado por la FDA para el tratamiento de la obesidad en 2012. El topiramato tiene efectos adversos frecuentes que ocurren en dosis más altas. Estos incluyen glaucoma, cálculos renales, parestesia y confusión. Además, tiene efectos teratogénicos sobre el embrión en desarrollo (labio leporino). La dosis inicial debe ser baja (12,5 a 25 mg al día) para el control de la obesidad y la dosis máxima debe ser de 100 mg al día divididos en dos tomas de 50 mg.
Consideraciones en la selección de fármacos
La terapia con medicamentos es parte del manejo de la obesidad. Los ensayos clínicos incluyen intervenciones en la dieta y el estilo de vida, por lo que los pacientes todavía necesitan hacer cambios en el estilo de vida para beneficiarse del tratamiento farmacológico. El momento de iniciar el tratamiento farmacológico depende de la dieta que se utilice para el manejo de la obesidad. Por ejemplo, es posible que no se necesiten medicamentos en las dietas cetogénicas porque las cetonas suprimen el hambre. La selección del primer fármaco a probar depende de la presencia de contraindicaciones. Un historial de epilepsia excluye bupropión/naltrexona, pancreatitis excluye liraglutida y semaglutida, arritmia cardíaca excluye fentermina y glaucoma, enfermedad de cálculos renales y la planificación de un embarazo excluiría topiramato. La segunda consideración es el costo y también existe la necesidad de considerar qué medicamento sería el más seguro para usar a largo plazo.
Eficacia y seguridad
Una dosis que funciona bien sin efectos adversos para un individuo puede causar efectos adversos muy severos e intolerables en otro. Todos los prescriptores deben advertir a sus pacientes sobre esto, luego, de mutuo acuerdo, comenzar con un medicamento y estar preparados para cambiar a otro si el primer medicamento no se tolera o es ineficaz. Los pacientes deben ser monitoreados de forma rutinaria para detectar efectos adversos y la respuesta al tratamiento.
Regímenes combinados
El cuerpo utiliza ocho hormonas para suprimir el hambre después de una comida: colecistoquinina (CCK), péptido YY (PYY), péptido similar al glucagón 1 (GLP-1), oxintomodulina, uroguanilina, polipéptido pancreático, amilina e insulina. Por lo tanto, tiene sentido que se necesiten varios medicamentos en combinación para controlar el hambre. Si cada medicamento se usa en dosis bajas, se pueden evitar algunos de los efectos adversos. Sin embargo, actualmente no hay evidencia para apoyar este enfoque.
La fentermina se ha combinado con topiramato y está disponible como cápsula individual en los EE. UU. En Australia, los dos medicamentos se pueden recetar por separado. 8 La liraglutida o la semaglutida podrían combinarse con fentermina y topiramato o la combinación de bupropión/naltrexona. La fentermina no debe combinarse con bupropión/naltrexona. Esto se debe a que el bupropión tiene efectos antidepresivos y puede aumentar la serotonina cerebral. Si esa serotonina ingresa al torrente sanguíneo, normalmente no causaría ningún daño, debido a la ávida absorción de serotonina por parte de los glóbulos rojos. Sin embargo, la fentermina inhibe la absorción de serotonina por parte de los glóbulos rojos, por lo que combinarla con bupropión puede aumentar la serotonina circulante, que se ha demostrado que causa fibrosis de las válvulas cardíacas.
costo del tratamiento
Las tasas de obesidad son altas en áreas de nivel socioeconómico bajo. Por tanto, es importante tener en cuenta el coste del tratamiento a la hora de seleccionar un fármaco, una combinación de fármacos y las dosis a utilizar. No hay subsidio para medicamentos aprobados para bajar de peso en Australia.
Duración de la terapia
Los cambios hormonales que conducen al aumento del hambre son muy duraderos (al menos seis años, por lo que probablemente toda la vida). 5 Esto debe tenerse en cuenta al considerar qué fármaco elegir, además de la terapia dietética, para la fase de mantenimiento de la pérdida de peso.
Conclusión
Los medicamentos para bajar de peso son una parte del control continuo de la obesidad. Son útiles durante la fase de pérdida de peso, pero son imprescindibles en la fase de mantenimiento. Los pacientes deben estar informados sobre el costo de estos medicamentos, además de discutir la eficacia y la seguridad.
Choosing Wisely: Prescribir adecuadamente y basado en la utilidad, en la evidencia, y en la apropiabilidad.
Prescribir en forma racional implica preguntarse en cada caso si lo que uno esta indicando trae beneficio, utilidad y efectividad, si está indicado, si hay evidencias, si no tenemos otras opciones más económicas. Además, en pacientes que vienen a la consulta con polifarmacia, con un cúmulo de medicamentos que «deben tomar para toda la vida es muy difícil explicarle a estos pacientes, que ahora deben cambiar. Su vida estaba sostenida por ese pilar, tomaste las pastillas, le dice su familia, es como un seguro más de vida. También tenemos y nos enfrentamos a los que quieren que se les indique algo, especialmente los antibióticos en las enfermedades febriles de probable naturaleza viral.
Choosing Wisely Es un programa, complejo de implementar que fundamentalmente respeta iniciativas particulares y generales, que los caminos que se recorrieron inicialmente se postuló a las sociedades científicas conductas, prácticas o procedimientos para dejar de prescribir cosas que en las especialidades hacía mucho tiempo que no se utilizaban más, o sea que fue un movimiento con cierta tibieza inicial para cumplir con la limitación solicitada de cinco prácticas. Hay que ser valiente. ir al fondo de la cuestión. Usar la evidencia independiente la verdadera utilidad. Dar más, el sistema de salud está predispuesto, pero no a retirar y a racionalizar, en cosas tan simples como las benzodiacepinas, los inhibidores de la bomba de protones y los antibióticos en enfermedades virales, la repetición innecesaria de estudios en pacientes internados y la realización de rx de tórax todos los días en pacientes internados en unidades de cuidados intensivos. El médico moderno de los hospitales smart, nunca debería dejar de preguntarse porque estoy prescribiendo y que evidencias sustentan lo que estoy solicitando y cuán eficiente es frente al cuadro clínico particular del paciente. Soy consciente de mis próximas decisiones clínicas, que impacto generarán en el paciente, en el hospital y en mi sistema. El enfoque CW propuesto tiene el primer efecto aguas abajo de aumentar la seguridad de nuestros pacientes, equilibrando los riesgos y beneficios de cada intervención a nivel unipersonal
La incertidumbre en la prestación sanitaria se debe justifica porque La medicina es un campo científico altamente inexacto en comparación con otras disciplinas como la ingeniería o la informática [6]. Las pruebas más precisas que uso durante un trabajo de diagnóstico se jacta de una actividad y sensibilidad que es inferior al 90%, dejando un gran margen de error, incluso cuando ningún ser humano implica esfuerzo [7, 8]. Del mismo modo, el más eficaz terapias terapéuticas para enfermedades comunes no aseguran el éxito del tratamiento, incluso cuando se administra pronto [9].La minimización de la incertidumbre en la decisión se ha convertido en el centro de la investigación biomédica durante los últimos 50 años, impulsando el desarrollo de medicina basada en la evidencia (MBE), con millones de artículos publicados cada año.Sin embargo, cuanto más conocimiento se acumula, más y más percibimos las diferencias en cada clínica la condición presentada, en el mecanismo subyace entre mecanismos y sobre todo, en cada paciente que encontramos [10].De lo nuevo que conocemos de lo que sabemos es realmente aplicable a cada caso único. El concepto parece obvio ya que es uno de los postulados más conocidos de Occidente filosofía, tal como lo expresa el lema socrático “Yo sé que no sé nada” [11], pero en nuestra hiper-era tecnológica y especializada, a veces tienden a olvidarse de este concepto y descartarlo.La sensación de que se puede predecir un resultado.conduce a una sensación de seguridad que es, desafortunadamente,a menudo basado en supuestos erróneos. como Guillermo Osler dijo, “la medicina es una ciencia de la incertidumbre y un arte de la probabilidad.” La incertidumbre puede hacerlos médicos incómodos y comunicándose
En los últimos años, las campañas Choosing Wisely y Less is More han ganado una atención creciente en la comunidad científica médica. Se han puesto en marcha varios proyectos para facilitar el enfrentamiento entre pacientes y médicos, para conseguir una mejor atención centrada en el paciente y más inofensiva. Este tipo de iniciativas han allanado el camino a una nueva «forma de pensar». Adoptar tal filosofía pasa por un proceso cognitivo que tiene en cuenta varias cuestiones. La medicina es una ciencia altamente inexacta y los médicos deben lidiar con la incertidumbre. La evidencia de la literatura no debe aceptarse tal cual, sino que debe ser traducida a la práctica por médicos que seleccionan opciones de tratamiento para casos específicos en función de la mejor investigación, las preferencias de los pacientes y las características individuales de los pacientes. Una elección sabia requiere un esfuerzo activo para minimizar la posibilidad de que los sesgos potenciales puedan afectar nuestras decisiones clínicas. Los daños potenciales y todas las consecuencias (tanto directas como indirectas) de la prescripción de pruebas, procedimientos o medicamentos deben evaluarse cuidadosamente, así como las necesidades y preferencias de los pacientes. A través de un proceso cognitivo de este tipo, se necesita un cambio en el manejo del paciente, pasando de estar centrado en establecer un diagnóstico a encontrar la mejor estrategia de manejo para el paciente correcto en el momento correcto. Finalmente, mientras «piensa sabiamente», los médicos también deben «actuar sabiamente», estando entre los principales actores para enfrentar los próximos desafíos de atención médica relacionados con problemas ambientales y discrepancias sociales. Los daños potenciales y todas las consecuencias (tanto directas como indirectas) de la prescripción de pruebas, procedimientos o medicamentos deben evaluarse cuidadosamente, así como las necesidades y preferencias de los pacientes. A través de un proceso cognitivo de este tipo, se necesita un cambio en el manejo del paciente, pasando de estar centrado en establecer un diagnóstico a encontrar la mejor estrategia de manejo para el paciente correcto en el momento correcto. Finalmente, mientras «piensa sabiamente», los médicos también deben «actuar sabiamente», estando entre los principales actores para enfrentar los próximos desafíos de atención médica relacionados con problemas ambientales y discrepancias sociales. Los daños potenciales y todas las consecuencias (tanto directas como indirectas) de la prescripción de pruebas, procedimientos o medicamentos deben evaluarse cuidadosamente, así como las necesidades y preferencias de los pacientes. A través de un proceso cognitivo de este tipo, se necesita un cambio en el manejo del paciente, pasando de estar centrado en establecer un diagnóstico a encontrar la mejor estrategia de manejo para el paciente correcto en el momento correcto. Finalmente, mientras «piensa sabiamente», los médicos también deben «actuar sabiamente», estando entre los principales actores para enfrentar los próximos desafíos de atención médica relacionados con problemas ambientales y discrepancias sociales. es necesario un cambio en el manejo del paciente, pasando de estar centrado en establecer un diagnóstico a encontrar la mejor estrategia de manejo para el paciente correcto en el momento correcto. Finalmente, mientras «piensa sabiamente», los médicos también deben «actuar sabiamente», estando entre los principales actores para enfrentar los próximos desafíos de atención médica relacionados con problemas ambientales y discrepancias sociales. es necesario un cambio en el manejo del paciente, pasando de estar centrado en establecer un diagnóstico a encontrar la mejor estrategia de manejo para el paciente correcto en el momento correcto. Finalmente, mientras «piensa sabiamente», los médicos también deben «actuar sabiamente», estando entre los principales actores para enfrentar los próximos desafíos de atención médica relacionados con problemas ambientales y discrepancias sociales.
Errores médicos
Los errores médicos se enumeran como la causa número tres.de muerte en los Estados Unidos [35] y representan un enorme costo en recursos y un gran riesgo para el paciente involuntario que se encuentra a sí mismo como una «víctima» de laerror. Una sabia elección requiere un esfuerzo activo en min-minimizando la posibilidad de cometer errores mientras se con-teniendo en cuenta que no todos son predecibles y por lo tanto prevenible. Minimizar los errores relacionados con la falta de conocimiento, a menudo solo reconocible en retrospectiva(si no se detecta en absoluto) requiere experiencia, continua-educación continua, y actualización a la luz de las nuevas investigaciones y datos disponibles. Por otro lado,los errores relacionados con la falta de atención o el descuido podrían reducirse invirtiendo en una mejor conciliación de la vida laboral y personal.para los proveedores de atención médica, preservando suficiente dormir bien, evitar condiciones tóxicas en el lugar de trabajar correctamente.
En los últimos 30 años, la medicina ha tratado de adoptar herramientas y procedimientos de otros campos para gestionar riesgos y minimizar los errores. Por ejemplo, la avia-a menudo se utiliza el enfoque de procedimientos de seguridad como modelo para construir un sistema de salud más seguro.Si bien los límites intrínsecos impiden el logro dement del mismo nivel extremadamente alto de seguridad[37], el uso de listas de verificación, el riesgo de fatiga del personalla gestión y la formación especializada son todos ejemplos de rasgos compartidos por ambas realidades que mejora en la prevención de errores cuando se implementa.[38–40]. Un tema que se encontró que faltaba en el aprendizaje de médicos y pasantes, mientras que establecido en otras actividades profesionales, es “cog-entrenamiento para evitar el sesgo nitivo”.
Los sesgos cognitivos (CB) son predecibles, por sistema-patrones áticos de desviación de la norma y/o racionalidad en el juicio. La mente es propensa a caer para estas diversas trampas cognitivas, especialmente mientras confiando en heurísticas, o atajos mentales, usandolo que se define como “sistema 1” de procesos cognitivos(a diferencia del «sistema 2», que representa la conciencia pensamientos analíticos) [41-43]. Lo mas CB en medicina incluyen el ancla-efecto de confirmación y el sesgo de confirmación (que podría juntos pueden resumirse como caer prematuramente enamor con un diagnóstico), la falacia del jugador (que hace que parezca poco probable que algo suceda nuevamente si sucedió recientemente muchas veces), y el descuido de la tasa base (sobreestimación o subestimación)estimar la probabilidad previa a la prueba cuando se elabora un diagnóstico, sesgando el razonamiento bayesiano) pero un Se ha descrito una larga lista de sesgos y cada uno juega un papel en el aumento del riesgo de error haciendo [44, 45]. El reconocimiento de patrones es esencial al razonamiento clínico, especialmente en el contexto de emergencias, y uno es fácilmente tentado a pensar que estos sesgos no le afectan, aunque pueda reconocerlos en los demás.Aprender a reconocer y discutir el impacto de sesgo cognitivo desde la etapa temprana de la educación médica podría ayudar significativamente a evitar las consecuencias y costos de estos errores [46].Enfoque centrado en el paciente basado en valores¿Qué es importante para los pacientes? Cuando están haciendo opciones, nuestra perspectiva podría ser diferente de la pacientes y debemos considerar las preferencias de los pacientes y necesidades. Lo que es importante para nosotros puede ser de valor limitado para el paciente. Compartiendo nuestras opinion ese involucrar a los pacientes en la toma de decisiones verdaderamente basado en sus necesidades debe ser un hito al elegir sabiamente [47].Como médicos, tendemos a hacer un diagnóstico basado en un punto de vista centrado en la enfermedad y luego proporcionar la mejor cura disponible. Esto puede, nunca-sin embargo, estar lejos de coincidir con lo que importa al paciente, particularmente cuando hay múltiples enfermedades crónicas.condiciones coexisten [48]. Por ejemplo, desde la perspectiva de un paciente con insuficiencia cardíaca crónica, thestumetrobmiRof.d.unysspagminorteejército de reserva el ometroellosunybequipo o rmi resultado preciso para evaluar la calidad de la proporcionado curas en lugar de la tasa de hospitalaria admisión [49]. Potencialmente, incluso los más extremos las decisiones médicas pueden beneficiarse de una confrontación.
¿Hay algún médico que plantearía dudas sobre los beneficios de la adrenalina en cardiopatías¿en el paro cardiaco? En un estudio controlado aleatorizado muy debatido ensayo (RCT) publicado en New England Journal de Medicina sobre el uso de epinefrina en pacientes fuera de paro cardíaco hospitalario [50], los autores activamente Involucró a los pacientes y al público en la planificación.y desarrollo del juicio.
El estudio mostró un beneficio del uso de epinefrina en la supervivencia a corto plazo viva pero sin diferencias significativas en la supervivencia con resultados neurológicos favorables. Curiosamente, cuando la comunidad participó en la definición de la prioridad de los resultados, el 95% de los encuestados priorizaron supervivencia a largo plazo con neurológico favorable resultados en lugar de supervivencia a corto plazo. Allá hay varios recursos que los médicos podrían usar informar a sus pacientes sobre los riesgos y beneficios de tratamientos, pruebas y procedimientos. En una reciente metanálisis, pacientes expuestos a ayudas para la toma de decisión es para las decisiones de detección o tratamiento de salud mostró mayor conocimiento, mientras que la precisión del riesgo percepciones y congruencia entre informadas valores y opciones de cuidado no mostraron diferenciasen términos de resultados de salud en comparación con los controles[51]. Algunos pacientes pueden estar dispuestos a discutir posibles opciones terapéuticas potenciales mientras que otros prefieren no participar en la toma de decisiones [52].Involucrar a los pacientes en la toma de decisiones renunciar a la responsabilidad sino más bien incluir preferencias personales en la decisión final del médico.sion sobre el asunto.
Cómo cambiar la forma en que pensamos
Adquirir la mentalidad necesaria para elegir sabiamente es un viaje de aprendizaje donde reconocemos a los actores en una obra de teatro, compartir nuestro conocimiento y actuar en consecuencia.con frecuencia. Deberíamos trabajar para poner en marcha una educación proceso nacional que, directa y activamente, implica estudiantes, médicos, partes interesadas y el público.La discusión y adquisición de estos conceptos y el pensamiento crítico debe comenzar durante la primera
Journal of Internal Medicine publicado por John Wiley & Sons Ltd en nombre de Association for Publication of The Journal of Internal Medicine.Revista de Medicina Interna, 2022, 291; 397–407403Elegir sabiamente en la práctica clínica/L. Furlan et al.
Tabla 2.
Pasos para elegir sabiamente lo que está de pie entre nosotros y mejor cuidado
Solución propuesta Posibles beneficios
Miedo de incertidumbre•
Entender que las incertidumbres son unparte inevitable de la medicina•
Invertir en habilidades de comunicación•
Reducción de la frustración del médico•
Mejor aceptación ycomprensión para los pacientesSesgos cognitivos
• Incluir entrenamiento cognitivo en medicinaeducación•
Aprender de otros campos de trabajo•
Implementación de sistemas de reporte de errores•
Una mejor comprensión de su propiaproceso de pensamiento•
Reducción de errores médicos relacionadosriesgoAplicarbaja calidadevidencia•
Formación en lectura/escritura crítica•
Involucrar a los pacientes en el diseño del ensayo•
Reconocer los conflictos de interés•
Traducción de conocimientos mejoradacon un mejor uso de los datos disponibles•
Aumentar la calidad de los nuevosdatos publicadossobrecentrándose endiagnóstico•
Discutir el manejo con pacientes deuna etapa temprana•
Reflexionar sobre los beneficios y riesgos esperadosinvolucrados para cada prueba prescrita•
Comprender el impacto del sobrediagnóstico•
Teniendo en cuenta que un diagnóstico podría nosiempre ser necesario para el pacienteadministración•
Reducción de costos y desperdicio derecursos•
Riesgos reducidos de sobrediagnóstico ysobretratamiento•
Mejores resultados personalizados para el paciente
años de formación de los estudiantes y pasantes de medicina.
Difundir estas ideas a los pacientes y a un mayor también al público en general, se beneficiará de la alimentación y aumentar la confianza entre las partes. Yante todo, educarnos como médicos nos permitirá transponer estos conceptos claves para la práctica clínica, apoyando más con-atención consciente y más segura.
Conclusiones
La misión del movimiento Choosing Wisely es no sólo para concienciar a los médicos de la riesgos de sobrediagnóstico y sobretratamiento, sino también para dar la oportunidad de repensar la forma en que tratamos pacientes Adoptar tal filosofía pasa por atacar de varios problemas, incluida la dificultad para tratar con incertidumbre y errores médicos, los límites de EBM, y el cambio hacia la clínica centrada en el paciente.razonamiento cal centrado en la gestión en lugar de en el diagnóstico. Los médicos deben recuperar un centro importante en el manejo del paciente y podría estar liderando actores frente a los próximos desafíos en salud relacionados con temas ambientales y discrepancias sociales.
Pensar que hacer más significa hacerlo mejores quizás un cómodo, pero a menudo peligroso,lapso momentáneo de razón.
Poner al paciente en el centro de la atención, su participación, sus inquietudes, la posibilidad de preguntar, de ofrecer esquemas de atención sin interrupciones, seguras, de calidad, de confianza y con longitudinalidad. Recurro para ello un artículo muy citado y tradicional, que es muy didáctico.
¿Cómo se traduce la atención centrada en el paciente en nuevos modelos de prestación?
1 de enero de 2017
Este artículo apareció en NEJM Catalyst antes del lanzamiento de la revista NEJM Catalyst Innovations in Care Delivery. Aprende más.
En la atención centrada en el paciente, las necesidades de salud específicas de un individuo y los resultados de salud deseados son la fuerza impulsora detrás de todas las decisiones de atención médica y las medidas de calidad. Los pacientes son socios de sus proveedores de atención médica, y los proveedores tratan a los pacientes no solo desde una perspectiva clínica, sino también desde una perspectiva emocional, mental, espiritual, social y financiera.
Elementos de la atención centrada en el paciente
La atención centrada en el paciente y la familia fomenta la colaboración activa y la toma de decisiones compartida entre pacientes, familias y proveedores para diseñar y administrar un plan de atención personalizado e integral.
La mayoría de las definiciones de atención centrada en el paciente tienen varios elementos comunes que afectan la forma en que se diseñan y gestionan los sistemas e instalaciones de salud, y la forma en que se brinda la atención:
La misión, la visión, los valores, el liderazgo y los impulsores de mejora de la calidad del sistema de atención médica están alineados con los objetivos centrados en el paciente.
La atención es colaborativa, coordinada y accesible. La atención adecuada se proporciona en el momento adecuado y en el lugar adecuado.
La atención se centra en la comodidad física y el bienestar emocional.
Se respetan las preferencias, los valores, las tradiciones culturales y las condiciones socioeconómicas del paciente y la familia.
Los pacientes y sus familias son una parte esperada del equipo de atención y desempeñan un papel en las decisiones a nivel del paciente y del sistema.
Se fomenta y facilita la presencia de familiares en el entorno de cuidado.
La información se comparte completa y oportunamente para que los pacientes y sus familiares puedan tomar decisiones informadas.
Beneficios de la atención centrada en el paciente
El objetivo principal y el beneficio de la atención centrada en el paciente es mejorar los resultados de salud individuales , no solo los resultados de salud de la población , aunque los resultados de la población también pueden mejorar. No solo se benefician los pacientes, sino también los proveedores y los sistemas de atención médica, a través de:
Mejora de las puntuaciones de satisfacción entre los pacientes y sus familias.
Mejora de la reputación de los proveedores entre los consumidores de atención médica.
Mejor moral y productividad entre los médicos y el personal auxiliar.
Mejora de la asignación de recursos.
Reducción de gastos y aumento de los márgenes financieros a lo largo de la continuidad de la atención.
Ejemplos de atención centrada en el paciente
La atención centrada en el paciente se realiza de varias maneras, en una variedad de entornos de atención médica, desde atención familiar y proveedores especializados hasta proveedores de atención aguda, de emergencia y a largo plazo. Aquí están algunos ejemplos.
Atención centrada en el paciente en el consultorio médico. En la atención centrada en el paciente, la atención se centra más en el problema del paciente que en su diagnóstico. Los pacientes tienen relaciones personales y de confianza con sus médicos en modelos de atención centrados en el paciente. La empatía, la comunicación bidireccional y el contacto visual son cruciales, al igual que la capacidad del médico para ver más allá de los síntomas o el dolor inmediatos del paciente . Esta visión más amplia de las necesidades del paciente en su totalidad requiere que los proveedores ofrezcan servicios o referencias a servicios tales como programas de apoyo entre pares., trabajadores sociales, asesores financieros, proveedores de salud mental y emocional, transporte y asistencia para la vida diaria y, en algunas comunidades, educación lingüística y alfabetización. Si bien la interacción humana tiene un papel principal en la atención centrada en el paciente, las prácticas médicas también pueden emplear una variedad de herramientas basadas en tecnología para ayudar a los pacientes a hacerse cargo de su atención médica fuera del consultorio médico. Las herramientas van desde portales en línea 24/7 que permiten a los pacientes programar citas, obtener información sobre su condición e instrucciones de cuidado , revisar resultados de laboratorio y notas del médico, y pague las facturas a su conveniencia, hasta la tecnología portátil y las aplicaciones que permiten a los pacientes realizar un seguimiento de sus «números importantes», como el peso, la presión arterial, los niveles de glucosa y el colesterol.
Atención centrada en el paciente en el hospital. Los horarios de visita estrictos y las restricciones de visitantes son cosa del pasado en un modelo de atención centrado en el paciente. Los pacientes tienen la autoridad para identificar quién puede visitar y cuándo. Se invita a los miembros de la familia (como los define el paciente y no se limitan a los parientes consanguíneos) a visitar durante las rondas y los cambios de turno para que puedan ser parte del equipo de atención, participando en las discusiones y decisiones de atención. Cuando no están en la habitación con el paciente, se les mantiene informados sobre el progreso de su ser querido a través de actualizaciones directas y oportunas .. La infraestructura de un hospital de atención centrada en el paciente fomenta la colaboración familiar a través de un entorno hogareño que no solo satisface las necesidades del paciente, sino también las necesidades de los miembros de la familia. Por ejemplo, las salas de maternidad se están rediseñando con salas de posparto aptas para familias que pueden acomodar a la madre, el nuevo bebé y los miembros de la familia, a quienes se les anima a pasar hasta 24 horas al día juntos en la sala para fomentar el vínculo familiar.
Medicina personalizada. El concepto de atención centrada en el paciente se extiende a los tratamientos y terapias que brindan los médicos. No solo se personalizan los planes de atención, sino que los medicamentos a menudo también se personalizan. La genética, el metabolismo, los biomarcadores, el sistema inmunitario y otras «firmas» individuales de un paciente ahora se pueden aprovechar en muchos estados de enfermedad, especialmente el cáncer, para crear medicamentos y terapias personalizados, así como diagnósticos complementarios que ayudan a los médicos a predecir mejor el mejor medicamento para cada paciente
Cambio cultural hacia la atención centrada en el paciente
Al igual que con otras formas de atención médica basada en el valor, la atención centrada en el paciente requiere un cambio en la forma en que se diseñan, administran y reembolsan las prácticas de los proveedores y los sistemas de salud. De acuerdo con los principios centrados en el paciente, este cambio no ocurre en el vacío, sino que está impulsado por jerarquías tradicionales en las que los proveedores o los médicos son la única autoridad. Todos, desde el valet de estacionamiento y el personal de servicios ambientales hasta los miembros de la suite C, están involucrados en el proceso, lo que afecta la contratación, la capacitación, el estilo de liderazgo y la cultura organizacional.
La atención centrada en el paciente también representa un cambio en los roles tradicionales de los pacientes y sus familias de un “tomador de pedidos” pasivo a uno de “miembro del equipo” activo. Uno de los principales defensores de la atención centrada en el paciente en el país, el Dr. James Rickert, ha declarado que uno de los principios básicos de la atención centrada en el paciente es que “los pacientes saben mejor qué tan bien sus proveedores de salud satisfacen sus necesidades”. Con ese fin, muchos proveedores están implementando encuestas de satisfacción del paciente, consejos asesores de pacientes y familiares .y grupos de enfoque, y usar la información resultante para mejorar continuamente la forma en que se diseñan, administran y mantienen las prácticas de los proveedores y los establecimientos de atención médica desde una perspectiva tanto física como operativa para que se centren más en la persona individual que en una lista de verificación de servicios. previsto.
A medida que aumenta la popularidad de la atención médica centrada en el paciente y la familia, se espera que los pacientes se comprometan más y estén más satisfechos con la prestación de su atención, y la evidencia de su eficacia clínica debe continuar aumentando.
Son tiempos complejos para la argentina toda, parece que estamos evolucionando hacia el 2001 que fue una crisis terminal de este país, pero en este caso es en cuotas, con una fuerza destituyente dentro de la coalición gobernante, comandado por la vicepresidente y su hijo. Esta disidencia va por la abdicación sin condiciones del actual Presidente. Que se ha convertido en una figura protocolar que no decide nada. Pero, Nadie decide nada. El gobierno está detenido, pero el tiempo transcurre, la inflación se acelera, la desigualdad aumenta, la pobreza crece. Lo que atenúa la velocidad de la caída es los valores de las commodities que exportamos. Pero vamos camino a la destrucción, a la crisis energética a una hiperinflación y com consecuencia de ello a los enfrentamientos civiles. Porque el acceso a los alimentos se ha complicado. No existirán fuerzas en los gerentes de la pobreza que contenga a las personas desesperadas porque lo le pueden dar de comer a sus hijos siguiendo promesas incumplidas.
Crisis de sostenibilidad y sustentabilidad: La inflación en salud afecta la atención, es superior a la capacidad de recaudación, le pone barreras vía falta de financiamiento y copagos. los atrasos salariales que tiene una asignación por aportes y contribuciones a la salud se torna insuficiente el flujo de recursos. El loteo ministerial de camporistas, albertistas en la nación y muchas de las provincias afecta la modernización y adaptación del sector público de salud.
Nueva conformación del Sistema de Salud: Pero en la salud, como desprendimientos de estos fenómenos de la ruptura de las instituciones, en las que nadie cree. Se está produciendo una nueva conformación del sistema de salud, con nuevas segmentaciones que afectan la calidad prestacional, la continuidad de atención de pacientes crónicos, el acceso a los medicamentos y a las prestaciones sanitarias con equidad,
El sistema de salud Argentino no se divide más en tres sectores, hoy lo hace en sector de seguridad social obras sociales, en prepagos, en PAMI, en obras sociales provinciales, que no responden más que a los ministerios de sus provincias, unidas por el espanto, en las obras sociales de derechos especiales, y las personas que no tienen cobertura formal o salud pública. La capacidad de transformación del sistema de salud es muy limitada. La superintendencia no tiene incidencia con las prepagas.
El PAMI es un Para Ministerio,su dependencia real jerárquica es con la vicepresidencia por lo tanto debería hacerse un nuevo organigrama. esto es antinatural. Las autoridades se reunen solo para acordar cosas que previamente están aceptadas. El PAMI no cumple con ninguna disposición. Tiene un presupuesto autorizado para poder hacer mucho mejor las cosas. El PAMI la obra social de los jubilados, está en el periodo más oscuro de su historia, contratando establecimientos que deberían estar clausurados, que no tienen las mínimas medidas de seguridad, la mayoría de los jubilados terminan atendiendose en los hospitales públicos, llevando a los gobernadores intentando mejoras en la transferencias de recursos del Instituto a los erarios provinciales. Que hace oídos sordos a los quiebres prestacionales, a la postergación que sufren los pacientes ocho o nueve meses de espera oculta para resolver un problema. El PAMI tiene un convenio especial con la industria farmacéutica que se sostiene gracias a los subsidios cruzados del resto de mercado que sube los precios por encima de la inflación. Los medicamentos de alto costo, y las insulinas, no podrán ser financiadas si el gasto sigue aumentando. Existe una combinación de desidia, negligencia, que se exacerba por la protección que tiene su Ejecutivo, de la facción camporista. Pero esto no es ideológico. Es construcción de poder. Para que todo esté peor y ellos mejor. Los ajustes de precios que otorga el PAMI, en el último informe de Adecra está un 40% por debajo del incremento de los costos. Esto explica en parte porque se acelera la caída de las instituciones contratadas por el PAMI. Además el instituto es ineficiente gestionando prestadores propios, con baja productividad, y con altísimos costos, que constituyen desperdicios económicos importantes. El camporismo destruirá el romanticismo de la justicia social.
Con crisis terminal de los establecimientos de salud de gestión privada, que están endeudados en áreas contables de quiebra societaria, impulsado por sus ineficiencias, falta de previsión y los propios financiadores que transfieren riesgo por debajo del costo. La medicina privada tuvo para simplificar el análisis dos valores rectores, el de valores de prestación y el acuerdo salarial. Pero ahora se agregan mayores costos, la resistencia bacteriana, la necesidad de utilizar mayor cantidad de elementos de protección personal y de realizar más estudios complementarios más costosos en menor tiempo. El rubro de salarios es el más importante en la estructura de costos de los establecimientos de salud, porque como sabemos es mano de obra intensiva el sector salud. En algunos casos, establecimientos con muchas camas de cuidados críticos los costos de mano de obra pueden llegar al 70% eso hace que para discutir salarios, necesariamente hay que discutir precios de las prestaciones, y lo que se convenga salarialmente, debe traducirse en un aumento de valores de 0,5 a 0,7 por cada peso de salario otorgado, sino no se podrá dar aumentos, esto es claro y transparente. Recordando siempre que se cobra a los sesenta día, con lo cual los establecimientos deben financiar los aumentos dos meses antes. Los prestadores de salud tienen muy poca capacidad de negociación de salarios y aranceles. Se está produciendo un stress financiero a las instituciones que pone en duda su continuidad y su capacidad prestadora Esto debería ser discutido a nivel de los principales instituciones, de referencia con la superintendencia y los ministerios de salud, establecer pautas y compromisos, ya que también el sector es importante como generador de empleo formal. Es una inversión para la sociedad. Esto lleva a que muchos financiadores piensen en una integración vertical teniendo camas propias para combatir la crisis de falta de camas en todos los inviernos y en la epidemia de covid. La situación, en la que resultará a corto plazo poder garantizar la continuidad de las prestaciones, se generó a partir del desbalance provocado por la suba de los costos, desmesurados aumentos en insumos, impuestos, cargas sociales, sueldos del personal, servicios energético, agua y gas, agregado a la altísima inflación instalada en otros rubros, que no coinciden con el congelamiento de las tarifas de los servicios prestados.
La crisis de recursos humanos. La afectación de los trabajadores post covid, bajos salarios, peores condiciones de trabajo, feminización y extranjerización, son factores que influyen en que este factor debe exigir una mayor atención. En todas las instituciones faltan médicos de planta, médicos de guardia,, profesionales neonatólogos, intensivistas, cirujanos generales, cirujanos pediatricos traumatólogos, esto se agregó a la profunda crisis de la enfermería. Que ahora las escuelas forman pero que no están preparadas para atender pacientes complejos. las escuelas de enfermería preparan recursos humanos para un mercado que no existe. Las enfermeras, el personal de salud, los profesionales sostienen el sistema con un sueldo muy bajo. Que no se ha recompuesto. Que viene de promesas incumplidas.
La falta de consenso y de poder, limita las acciones que pretendan mejorar el sistema de salud, por parte del Ministerio de salud de la nación y de la superintendencia, que están haciendo una gestión que no genera dificultades a las autoridades del ejecutivo, pero que tampoco pueden hacer transformaciones, por los acuerdos cupulares, y porque responden al área de la coalición más débil.
Lo que ocurre en salud no es diferente que en otras áreas del gobierno, lo que pasa en la salud que esto está comprometiendo vidas y pérdida de oportunidades.
