Editorial: La neo-evaluación de tecnologías sanitarias y sus problemas limítrofes. lo límites presupuestarios importan.

La evaluación de las tecnologías sanitarias ya no tienen problemas metodológicos para demostrar la efectividad, y emitir juicios de valor de pertinencia, apropiabilidad y oportunidad (indicaciones aprobadas por esa vía), que en general coinciden con los estudios experimentales de eficacia realizados por la investigación en fase cuatro publicados como evidencia, el grave problema que enfrentamos es la asignación de recursos que debemos y podemos hacer, para indicar esta tecnología innovadora y efectiva, porque supera los costos que el sistema de salud puede financiar y nos enfrentamos al muro de los límites, construidos por principios del valor, el bienestar, la sustentabilidad, la solvencia, la sostenibilidad, la ética, y la justicia social, de componentes atravesados por las complejidades de dominios sociotécnicos, que ponen en evidencia las dificultades que tenemos para lograr equidad, acuerdos, y que sean socialmente aceptables.

Porque siempre existen las miserias pretéritas constituidas por la mala distribución de los recursos, los costos de la intermediación, y los gastos en ineficiencia que tienen los sistemas de salud, que pueden estar entre el 2,5 y el 3% de su PBI, de los cuales se podrían reasignar el 50% de ello, con mejoras organizativas, de gobernanza, de distribución de la oferta, de incremento de la aplicación de la evidencia científica, de mejora de la coparticipación de los usuarios, de aumento de la calidad y de mejora en la seguridad de los pacientes. Un camino, un desfiladero, entre estado ausente, libertario, fallido, u otro presente, justo, merituado, más potente, controlado por los ciudadanos, no opresor para establecer claramente como se bajan los costos, se preserva la propiedad y la inversión en innovación de quienes arriesgan, y se pueden hacer asequibles estas tecnologías. «La compra pública de innovaciones (CPI) constituye uno de los principales instrumentos de la política de innovación desde la perspectiva de la demanda. La actuación del sector público como demandante tiene el potencial de impulsar la actividad innovadora, tanto a nivel global como en áreas estratégicas. En este sentido, tanto las principales características como el efecto de la CPI suponen aspectos escasamente abordados en la literatura, especialmente desde el ámbito económico». Necesitamos madurar en los procesos de evaluación de tecnologías en Argentina y asignarle urgentemente presupuesto.

La producción tecnológica innovadora es una producción de elevados costos fijos(donde están hundidos los fracasos de otras moléculas, los años de investigación y sus costos), y una pequeña proporción de variables, costos de producción, entonces se podrían ensayar soluciones, como ocurrió con la compra de vacunas, para que puedan ser accesibles a los países de menor recursos, acuerdos de compra anticipada, un Covax para nuevas tecnologías, (que no fallen los compromisos) compras de una cuotaparte de patente por el estado y costo de venta, del producto con un variable con ganancia estipulada. Acuerdos de riesgo compartido con las empresas. Otra alternativa son conseguir Precios diferenciales para países desarrollados y otros en vías de desarrollo que paguen solo por el variable. También deberíamos establecer niveles de costo efectividad incremental. Aún muy lejos de lo que tendrían que ser. Con la epidemia de covid, coincidieron las epidemias de desigualdad social, falta de conocimientos y de cambio climático. Deberíamos generar bienes públicos globales, como lo son calentamiento global, acceso a conocimiento independiente y desigualdades (Ortún Rubio V). Conocimiento independiente, las patentes y como estas se constituyen en barreras, mejorar el acceso económico financiar estas nuevas tecnologías. La patentes existen, hay que mitigar sus cosas malas.

Por un lado la evaluación de tecnologías están presentes y de valor cierto, que solucionan problemas de salud graves, pero esas nuevas tecnologías disruptivas se necesitan herramientas más sofisticadas, con estudios con menos pacientes, con dificultades de diseño experimental, el desafío es que permiten la cura, evaluación de valor de múltiples criterios, efectividad y eficiencia, multicriterio, como lo vamos a financiar, a quien se lo vamos a indicar, pago por resultados. Evaluar el ciclo de vida de las tecnologías y la posibilidad de desinvertir.

Básicamente el dilema no es un problema metodológico en la evaluación de tecnologías sanitarias probada y sofisticada, tanto en aspectos de efectividad, económica, de seguridad y de evaluación en la vida real, e incorporar la opinión de los pacientes, pero si y finalmente se debe mencionar la priorización política, social y económica-presupuestaria, también en la decisión de la distribución del dinero, y cuánto vamos a pagar esas opciones, como sociedad como realizamos procesos deliberativos y en qué instituciones, participativos y participados para enfocar las inversiones de los sistemas de salud y la justicia distributiva, para que los ciudadanos reciban el tratamiento que necesitan.

Se debe Establecer un sistema de priorización en función de las necesidades del sistema de salud, no la de las compañías farmacéuticas, considerándose finalmente a efectos de la herramienta definitiva de priorización como el PricTec 17 criterios agrupados en 5 dominios: 1) enfermedad/condición clínica, 2) resultados comparados de la intervención, 3) impacto económico 4) Repercusiones de la implementación y 5) aspectos relativos a la difusión. Se debería financiar tratamientos y no medicamentos. Porque así también agregamos la indicación basado en la evidencia. Hay que hacer proyecciones de evaluaciones presupuestarios, en los próximos dos o tres años, tal vez, no más tiempo, porque la experiencia es que podamos impulsar el efecto murciélago en las tecnologías evaluadas y que sostengan el precio más allá de la exclusividad terapéutica de la tecnología presupuestada.

La herramienta debe facilitar y ordenar las tecnologías en función de múltiples criterios de priorización universales menos influenciados e influenciables, que han sido adaptados a la propia realidad del proceso de priorización instaurado en nuestro país, sin tener aún recursos presupuestarios en la CONETEC funcionando ad honorem. Generando una tremenda barrera presupuestaria, una falla importante de mercado, en relación a la regulación y las fuerzas interesadas que imponen tecnologías.

Los criterios han sido ponderados por gestores, clínicos y pacientes/representantes, asegurando de este modo, la incorporación de las preferencias de todos los actores clave del sistema. La herramienta destaca por su sencillez y facilidad de aplicación, aunque se han identificado áreas de mejora, especialmente en relación al formulario de solicitud y material de apoyo.

Cabe resaltar que la herramienta PriTec se ha diseñado para facilitar el proceso de toma de decisiones y no se propone como herramienta para establecer las prioridades definitivas, ya que la herramienta PriTec facilitaría ordenar las tecnologías incorporando la visión de diferentes grupos de interés, pero no se han de descartar otras consideraciones puntuales o diferencias en cuanto a la importancia de algunos dominios, que pudiesen condicionar la selección final.

La valentía estará en decir que tenemos límites de financiamiento y presupuestarios, que no se puede dar todo a todos, pero también en ver conseguir como se pueden conseguir más recursos económicos. La valentía también estará en desinvertir, en no gastar innecesariamente, revisar la cobertura de las tecnologías tuteladas, los reintegros y fundamentalmente el monto. Evaluar el ciclo de vida de las tecnologías, la mismas requieren re-evaluaciones periódicas, en el mundo real, como lo vimos en la pandemia, para el uso de las vacunas, que se han realizado re-evaluaciones que extendieron el acceso a poblaciones no inicialmente incluidas en los estudios fase 4.

Hace falta transferir tecnologías como se hizo con los monoclonales, en la tecnología de mRna (Plataforma disruptiva), y la terapia génica, recordemos que el poder crea riqueza y la riqueza poder (Stiglitz) en eso estamos con la evaluación de tecnologías sanitarias.

Conclusión: creo necesario que se piense en nuevos sistemas de evaluación de tecnologías, entendiendo que lo presupuestario importa, no solo la costo efectividad, que se debe innovar en tecnologías de gestión para que se pueda mejorar el acceso con acuerdos y sistemas innovadores de compras.

Años de vida perdidos por COVID-19 en 81 países

Héctor Pifarré i Arolas , Enrique Acosta ,Guillem López-Casasnovas ,Adeline Lo ,Catia Nicodemo ,Tim Riffe y Mikko Myrskylä

el artículo ha sido referenciado por más de 100 medios de comunicación, incluidos el New York Times, Washington Post, Foreign Affairs, The Guardian, El País y La Vanguardia, entre otros. Según Google Scholar, el artículo ha sido citado por otros 14 artículos en los tres meses desde su publicación. El artículo también ha sido visto más de 35.000 veces y compartido por 1.125 personas en Twitter. El rastreador de investigación Altmetric le otorga al artículo un puntaje de atención de 1557 , lo que lo coloca en el 5% superior de todos los resultados de investigación calificados por la plataforma. Este impacto público significativo ayudará a impulsar los principales hallazgos de los investigadores y destaca la investigación de vanguardia que está produciendo la universidad y su comunidad de investigadores.

Comprender el impacto de COVID-19 en la mortalidad requiere no solo contar los muertos, sino analizar cuán prematuras son las muertes. Estos autores calcularon los años de vida perdidos (AVP) en 81 países debido a muertes atribuibles a COVID-19 y también realizamos un análisis basado en el exceso de muertes estimado. Descubrieron que se han perdido más de 20,5 millones de años de vida a causa del COVID-19 en todo el mundo. A partir del 6 de enero de 2021, los AVP en los países muy afectados son de 2 a 9 veces el promedio de influenza estacional; tres cuartas partes de los AVP se deben a muertes en menores de 75 años y casi un tercio a muertes menores de 55; y los hombres han perdido un 45% más de años de vida que las mujeres.

Los resultados confirman el gran impacto en la mortalidad de COVID-19 entre los ancianos.

También piden una mayor conciencia al diseñar políticas que protejan a los grupos demográficos vulnerables que pierden la mayor cantidad de años de vida.

Analizaron el impacto de la mortalidad prematura del COVID-19 calculando la cantidad de años de vida perdidos en 81 países que cubren más de 1.279.866 muertes. El análisis se basó en dos grandes bases ^de datos recientemente establecidas y en continuo crecimiento y en dos enfoques metodológicos diferentes, uno basado en las muertes atribuibles a COVID-19 y, para países seleccionados, uno basado en el exceso de muertes estimado comparando los niveles de mortalidad recientes con una línea de base estimada. Evalúan mortalidad prematura, no discapacidad generada por la enfermedad. Esta última dimensión requiere un conocimiento profundo de las secuelas asociadas con COVID-19, para las cuales los datos son limitados en este momento a un nivel comparable entre países.

En total, se han perdido 20,507,518 años de vida por COVID-19 entre los 81 países estudiados, debido a 1,279,866 muertes por la enfermedad. El promedio de años de vida perdidos por muerte es de 16 años. Dado que los países se encuentran en diferentes etapas de la trayectoria de la pandemia, este estudio es una instantánea de los impactos del COVID-19 en los años de vida perdidos (AVP) al 6 de enero de 2021 (una lista completa de países y sus fechas en la medición se encuentra en la información complementaria). En 35 de los países de la muestra, la cobertura de los datos abarca al menos 9 meses; en tales casos, esto sugiere que es probable que se capturen todos los impactos de la pandemia en 2020, o al menos las primeras oleadas de la pandemia. Para otros países que todavía están en una pendiente ascendente de las tasas de transmisión o para los que aún se dispone de datos para finales de 2020, Es probable que los AVP experimentados sigan aumentando sustancialmente en los próximos meses. Se alienta la interpretación basada en el contexto de los resultados presentados, especialmente cuando se utilizan para evaluar la efectividad de las políticas orientadas al COVID-19.

Para poner los impactos del COVID-19 en los AVP en perspectiva, se comparan con los impactos en la mortalidad prematura de otras tres causas comunes de muerte a nivel mundial: afecciones cardíacas (enfermedades cardiovasculares), accidentes de tráfico (lesiones de transporte) y la «gripe» estacional. o influenza (consulte la Información complementaria para conocer las definiciones y los identificadores de las causas). Las afecciones cardíacas son una de las principales causas de AVP, mientras que los accidentes de tráfico son una causa de nivel medio de AVP, lo que proporciona líneas de base de comparación de causa media y alta sensatas. Finalmente, la influenza estacional común se ha comparado con COVID-19, ya que ambas son enfermedades respiratorias infecciosas. Existe una variación sustancial en la carga de mortalidad de la influenza estacional por país a lo largo de los años, por lo que se compararon las tasas de AVP para los peores años de influenza y la mediana para cada país en el período 1990-2017. En la figura 1 se presentan las comparaciones de las tasas de AVP para COVID-19 con las tasas de AVP por otras causas . Encontraron que en los países altamente desarrollados fuertemente afectados, COVID-19 es 2 a 9 veces mayor que la influenza estacional común (en comparación con un año de influenza promedio para el mismo país), entre 2 y 8 veces las tasas de AVP relacionadas con el tráfico, entre un un cuarto y medio de las tasas de AVP atribuibles a enfermedades cardíacas en los países (con tasas que van desde la paridad hasta el doble que las de las enfermedades cardíacas en América Latina). La variación entre países es grande, ya que muchos países tienen tasas de AVP debido a COVID-19 aún en niveles muy bajos. Los resultados de esta Información complementaria muestran que estos países suelen ser países donde han pasado relativamente menos días desde el primer caso confirmado de COVID-19.

Esto implica 273,947 “vidas completas perdidas”, o más de doscientas mil vidas vividas desde el nacimiento hasta la esperanza de vida promedio al nacer en nuestra muestra (74,85 años). En segundo lugar, tres cuartas partes de los AVP son sufragados por personas que mueren antes de los 75 años. En tercer lugar, los hombres han perdido un 45% más de años de vida que las mujeres.

Uso racional de recursos. Desinversión Reinversión en Salud

Introducción.

La actualidad post-pandémica, en un contexto de atención médica caracterizado por la escasez de recursos y la creciente demanda de servicios (aunque aún no tan acelerada) (todavía no recuperó los niveles pre-pandémicos), aquellos que no fueron utilizados durante la pandemia, tenemos que pensar en un modelo proactivo integral de reinversiones, para ello primero la “desinversión” de los servicios de bajo valor y la reinversión en los de alto valor es una estrategia clave que puede ser apoyada por Evaluación de tecnologías sanitarias. Los sistemas de salud deben permitir el acceso a una atención eficaz, segura y eficiente. Recorte presupuestario conceptualmente no es desinversión eso es racionamiento. En el 2015 hice mi primer conferencia sobre desinversión en salud, un año después escribí un capítulo en mi libro Gestión Clínica: como vencer al despotismo ilustrado, sobre el tema, corregido por Carlos Campillo Artero, y hemos visto evolucionar varios movimientos en estos años, con muchas iniciativas que se encuentran limitadas porque la aposición de tecnologías nuevas, muchas veces no innovativas son más inflacionarias que efectivas. Por ello, defiendo establecer mecanismos para que el conocimiento independiente se introduzca en el razonamiento médico, en las guías clínicas, en las sociedades científicas, para que nosotros los médicos obrando deontológicamente podremos desinvertir para reasignar recursos. Muchas propuestas de desinversión son pasivas, directamente en cosas que hace varios años se dejaron de utilizar. Son «ofrecidas» por las sociedades científicas como tributos de desinversión. Queriendo demostrar que aportan a la eficiencia del sistema. Pero son gestos sin tanto peso. Deberían tener más valentía y menos compromisos.

Todos los sistemas sanitarios están luchando contra el aumento de los costes y los responsables de la toma de decisiones se esfuerzan por mejorar la eficiencia del sistema y garantizar un acceso más eficaz y seguro a la atención. Un objetivo necesario para los sistemas de salud modernos es desinvertir en tecnologías sanitarias de bajo valor y reinvertir en tecnologías de alto valor. Las tecnologías sanitarias incluyen diferentes tipos de intervenciones (por ejemplo, medicamentos, dispositivos, procedimientos médicos y quirúrgicos y sistemas organizativos y de gestión de la asistencia sanitaria) y representan un factor importante de costes para los sistemas sanitarios.

La falta de evaluación de las tecnologías en uso, en particular al final de su ciclo de vida, puede deberse a la escasa disponibilidad de marcos y pautas para la identificación y evaluación de tecnologías obsoletas que mostró nuestro trabajo. Aunque se llevaron a cabo varios proyectos en diferentes países, la mayoría sigue restringida al campo de la investigación. La desinversión es un concepto relativamente nuevo en la Agencias de Evaluación de tecnologías que podría plantear desafíos también desde un punto de vista metodológico. Para hacer frente a estos desafíos.

Definición: La desinversión se define como “retirar recursos de salud de cualquier práctica, procedimiento, tecnología o producto farmacéutico de atención de salud existente que se considere que ofrece poca o ninguna ganancia para la salud por su costo y, por lo tanto, no representa una asignación eficiente de recursos de salud”

Las evaluaciones de tecnologías sanitarias se definen como “un proceso multidisciplinario que resume la información sobre los problemas médicos, sociales, económicos y éticos relacionados con el uso de una tecnología sanitaria de manera sistemática, transparente, imparcial y sólida. Su objetivo es informar la formulación de políticas de salud seguras y eficaces que se centren en el paciente y busquen lograr el mejor valor ”

Desarrollo:

Se espera que el gasto en salud siga creciendo más rápido que el PIB debido a los cambios demográficos y la introducción de innovaciones tecnológicas, aumentando la presión sobre la financiación pública. Aparición más tensionante de nuevos fármacos, nuevas tecnologías de diagnóstico y tratamiento, más inversión en telemedicina y en i-health. la implementación de una medicina de precisión, personalizada, más costosa. Industrias locales para eludir la soberanía sanitaria no tan eficientes como las Chinas. Redundancia del gasto público, menos corrección política de negarse a inversiones en salud, no se animarán más a llamar gastos, a los presupuestos de salud.

Luego que los recortes en presupuestos de salud generaron en la imagen pública de los gobiernos, encontraron a los sistemas sin capacidad de fuego. Surgirá la pandemia de obesidad como enfermedad inflamatoria, hipertensión arterial y sus consecuencias, más del diez por ciento de la población será diabética, más pacientes coronarios llegarán evolucionados y más tendrán cáncer, los accidentes cerebrovasculares serán más frecuentes. Tendremos un lento crecimiento de la demanda contenida, que nos impondrá un modelo además de integral de compromiso poblacional y de conductas activas del sistema de salud. También podrá ocurrir otra pandemia. Otra enfermedad, o remezones de la misma zoonosis. Con variantes de preocupación, que exigirán nuevas tecnologías vacunales. ¿Podrán aparecer efectos adversos tan temidos por las vacunas aprobadas en emergencia?

La desinversión puede ser pasiva (es decir, no depender de una intervención política directa) o activa (es decir, que requiera una intervención política directa, como una decisión de reembolso). Pero tendremos que pedir más valentía , liderazgo, decisión, transparencia a la desinversión activa.

What influences the outcome of active disinvestment processes in healthcare? A qualitative interview study on five recent cases of active disinvestment. Abril 2021.

Se requerirán cuatro criterios para su evaluación formal en los países bajos, es decir, efectividad, costo-efectividad (es decir, si los efectos superan los costos), necesidad (es decir, si la gravedad de la enfermedad y los costos por paciente justifican la cobertura) y viabilidad (es decir, si la cobertura es factible). siendo la eficacia un criterio de nocaut.

Para las intervenciones que están cubiertas por el paquete de beneficios básicos, se supone que si ya no cumplen con los criterios del paquete (p. Ej., Debido a nueva evidencia o debido a la disponibilidad de nuevas alternativas), los proveedores de atención médica ya no las brindarán (pasivo desinversión), por lo que la exclusión explícita de estas intervenciones (desinversión activa) no es necesaria . Sin embargo, en los últimos años, el Ministro ha tomado varias decisiones para excluir intervenciones específicas del paquete de beneficios básicos, lo que indica que el supuesto de que las intervenciones existentes que ya no cumplen los criterios del paquete se desinvertirán automáticamente (pasivamente) puede no siempre ser válido Por lo tanto, puede ser necesaria una desinversión activa.

La desinversión activa también puede ser necesaria en el caso de reembolso condicional (también llamado: cobertura con desarrollo de evidencia). En los Países Bajos, es posible reembolsar condicionalmente las intervenciones sanitarias prometedoras que (todavía) no cumplen con los criterios del paquete en un acuerdo especial que tiene como objetivo la recopilación de pruebas sobre la efectividad y la rentabilidad de estas intervenciones.

En tal arreglo, las intervenciones de atención médica se reembolsarán temporalmente, siempre que se realicen investigaciones adicionales. Después de un tiempo predeterminado, generalmente 4 años, el reembolso de la intervención se reevaluará utilizando los hallazgos de esta investigación adicional, lo que puede resultar en una decisión de desinversión

Tema 1: apoyo a la desinversión activa y presión ejercida

En nuestras entrevistas, los encuestados describieron que el grado de apoyo a la desinversión por parte de los actores, incluido el público, fue importante para el resultado del proceso de desinversión. Sin embargo, la importancia del apoyo difirió entre actores y casos (ver archivo adicional Fy las secciones siguientes). Los encuestados de todos los casos describieron que el grado de apoyo a la desinversión estaba relacionado con las opiniones de los actores sobre el caso (es decir, el problema de salud y la intervención / servicio en cuestión) y, en algunos casos, con la atención y el encuadre del caso en los medios de comunicación. Los encuestados describieron que para ellos, así como para otros actores, el grado de apoyo influyó en las acciones emprendidas y, posteriormente, en la cantidad de presión ejercida. A partir de una comparación de los datos de las entrevistas de los casos estudiados, encontramos que la presión ejercida tuvo un gran efecto en el resultado del proceso de desinversión: se ejerció una presión limitada en los casos que realmente fueron desinvertidos, mientras que se ejerció mucha presión en los casos. por lo que se mantuvo el reembolso. En la siguiente cita,

Proveedor de atención médica, caso D, reembolso mantenido:

“Sí, creo que la presión social, especialmente toda la atención de los medios, incluidos los argumentos emocionales, ayudó mucho a llegar a esta conclusión [para no detener el reembolso] al final”.

Apoyo de proveedores de atención médica

Los encuestados describieron que especialmente el apoyo de los proveedores de atención médica fue importante para el resultado del proceso de desinversión (es decir, tiene un efecto importante en la decisión que toman los responsables de la formulación de políticas):

Grupo de interés, caso C, primero desinvertido, luego reembolsado nuevamente:

“Demandada: Y [el ministro] en realidad tenía menos voz en eso, creo. Creo que la presión social, sobre todo en este rubro del sector sanitario, que en última instancia necesita mucho más, también para el resto de su política, es mayor.

Entrevistador: En ese sentido, ¿seguramente el lobby y las llamadas del sector salud fueron muy importantes en esto?

Demandado: Para revertir [la decisión], sí, definitivamente ”.

Tema 2: compasión por los usuarios actuales

Los encuestados describieron que el grado de apoyo de los actores a la desinversión se vio afectado por la posibilidad de tomar medidas para aliviar el efecto de la desinversión para los pacientes que actualmente utilizan la intervención en cuestión. Esto se ilustra con las citas de los formuladores de políticas a continuación, en las que describen que consideran que la desinversión es mucho más difícil que no iniciar el reembolso en primer lugar, especialmente si la desinversión hace que los pacientes actuales deban interrumpir su tratamiento o cambiar a otro tratamiento.

Tema 3: papel en el sistema de seguro de salud

De las entrevistas, observamos que el rol asignado a los actores por el sistema de seguro de salud holandés también afectó el resultado del proceso de desinversión. En el sistema de seguro médico holandés, dos grupos de responsables políticos asesoran al Ministro sobre el reembolso (formulación de políticas): ZiNL participa en los aspectos de reembolso con respecto al contenido, mientras que los responsables políticos del propio Ministerio se centran en el contenido y el contexto del reembolso. Una vez que el Ministro decide el reembolso, las aseguradoras de salud implementan posteriormente estas decisiones de reembolso, y los pacientes / proveedores de atención médica son consultados en las decisiones de reembolso y en la implementación de estas decisiones. Todos los actores pueden participar en el establecimiento de la agenda, aunque los formuladores de políticas a menudo tienen el papel más distinto en esta fase. En nuestras entrevistas, los encuestados describieron que para los casos estudiados, los actores actuaron de acuerdo con el rol que tienen en el sistema. Describieron que los actores tendían a mantenerse alejados de realizar acciones que consideraban que estaban más allá de su rol formal. Por ejemplo, en la cita a continuación, una aseguradora de salud explica que generalmente se abstuvo de intentar influir en la formulación de políticas y la toma de decisiones sobre el reembolso, ya que solo consideran que la implementación de las decisiones de reembolso es parte de su función.

Tema 4: interés financiero en la desinversión

A partir de las entrevistas, observamos que las acciones de los actores y, posteriormente, el resultado del proceso de desinversión también se vieron afectados por el interés financiero de los actores en el resultado del proceso de desinversión. Los encuestados describieron que los actores que tenían un interés financiero en mantener el reembolso tenían más probabilidades de tomar medidas y ejercer presión contra la desinversión, que los actores que no tenían un interés financiero en mantener el reembolso, como lo demuestra la siguiente cita:

Proveedor de atención médica, caso B, parcialmente desinvertido:

“No, porque todos esos [casos de intervención] ya no existían, ya no había una patente sobre ellos, así que estaban … Ya no les interesaba a esos fabricantes interferir. De lo contrario, probablemente no habría sido posible [detener el reembolso]. Entonces habrían hecho todo lo posible para deshacer eso «.

Tema 5: papel de los criterios del paquete formal

A partir de nuestras entrevistas, no se observó un patrón coherente de la influencia de los criterios formales del paquete holandés (es decir, eficacia, rentabilidad, necesidad y viabilidad) en el resultado del proceso de desinversión. Este hallazgo se ilustra por el hecho de que nuestro estudio incluyó dos casos (es decir, el caso A y D) que, según lo que los encuestados compartieron con nosotros durante las entrevistas, parecían obtener una puntuación similar en los criterios del paquete formal, mientras que tenían un resultado muy diferente ( totalmente desinvertido versus mantenido), un resultado diferente que no puede explicarse por los casos que puntúan de manera diferente también en cualquier otro criterio.

Discusión

Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que describe las etapas de establecimiento de la agenda, formulación de políticas y toma de decisiones del proceso de desinversión activa, y explora los aspectos que influyen en su resultado. Mediante el uso de un enfoque cualitativo, pudimos estudiar el razonamiento detrás de las decisiones tomadas en el proceso de desinversión activa de los cinco casos estudiados en profundidad y recopilar información que no se ha incluido en los informes de política formales escritos sobre estos casos. Además, al entrevistar a diferentes actores, pudimos observar el proceso de desinversión desde diferentes perspectivas, además de la perspectiva formal de los formuladores de políticas obtenida de los informes de políticas.

Nuestros hallazgos indican que es más probable que los procesos activos de desinversión den como resultado una decisión de desinversión si 1) hay suficiente apoyo para la desinversión por parte de los actores, especialmente de los formuladores de políticas y los proveedores de atención médica, 2) es posible aliviar el efecto de la desinversión para los pacientes que actualmente utilizan la intervención, 3) los actores no tienen un interés financiero en mantener el reembolso, y 4) los actores no están dispuestos a ejercer presión contra la desinversión más allá de su rol formal. Además, encontramos que el efecto de los criterios formales del paquete holandés sobre el resultado del proceso de desinversión difería entre los casos.

Comparación con estudios previos

Nuestro hallazgo de que el apoyo, especialmente de los proveedores de atención médica y los formuladores de políticas, es un determinante importante del resultado del proceso de desinversión también ha sido descrito por estudios previos en los que se encontró que el apoyo, especialmente de los líderes clínicos, pero también del público en general, era ser fundamental para el éxito del proceso de desinversión [ 6 , 33 , 34 ]. Además, la falta de apoyo de los responsables de la toma de decisiones se ha descrito como una barrera para la implementación de la desinversión [ 17]. Sin embargo, también se ha descrito en estudios previos que obtener apoyo para la desinversión es muy difícil, ya que las partes interesadas a menudo carecen de la voluntad de apoyar la desinversión debido al valor percibido limitado de la desinversión, que puede llevar algún tiempo realizar, y su resistencia a “perder de inmediato”. «Opciones de terapia [ 12 , 35]. Por lo tanto, hacer que los actores, especialmente los proveedores de atención médica y los responsables de la formulación de políticas, sean conscientes del valor de la desinversión (por ejemplo, mejoras en la calidad, reducción del desplazamiento) puede ser esencial para obtener apoyo y, posteriormente, para garantizar que se tome la decisión de desinvertir una intervención y implementado. Una revisión de 2008 centrada en las decisiones de reembolso de nuevos medicamentos también encontró que los proveedores y administradores de la salud (es decir, los responsables políticos) son los más influyentes en las decisiones de reembolso [ 36 ], lo que indica que este aspecto puede ser similar en las decisiones de inversión y desinversión.

En nuestro estudio, encontramos que limitar el efecto de la desinversión en los pacientes actuales aumentó el apoyo a la desinversión y, posteriormente, facilitó la desinversión real, ya que los actores se mostraron reacios a interrumpir el tratamiento de los pacientes actuales. Esto también se ha encontrado en dos estudios anteriores en los que los ciudadanos y los responsables políticos expresaron su renuencia a interrumpir los tratamientos debido al efecto negativo que esto puede tener en los pacientes actuales, por ejemplo, ansiedad por perder la opción de tratamiento actual y los efectos secundarios de suspender o cambiar los tratamientos. [ 6 , 37]. Por lo tanto, al considerar la desinversión en intervenciones de salud, es importante considerar si el tratamiento de los pacientes actuales podría continuarse (parcialmente) y cómo. Esta consideración puede ser menos relevante en el contexto de la inversión ya que, en el contexto de la inversión, los pacientes aún no están recibiendo la intervención evaluada y, por lo tanto, no se interrumpirá ningún tratamiento si se toma la decisión de no reembolsar la intervención. Esto indica que diferentes consideraciones pueden ser relevantes en el contexto de la desinversión en comparación con el contexto de la inversión.

En este estudio, encontramos que los intereses financieros de los actores influyen en el resultado del proceso de desinversión activa a través de las acciones que emprenden los actores. Estudios previos han descrito hallazgos similares sobre la desinversión / eliminación de la implementación de cuidados de bajo valor. Por ejemplo, van Egmond et al. encontraron que los incentivos financieros influyen en la eliminación de la implementación de la atención de bajo valor por parte de los proveedores de atención médica [ 38 ]. Además, Haas et al. y Robinson et al. describen que hay una falta de incentivos financieros para que los proveedores de atención médica se dediquen a la desinversión [ 24 , 39]. Se necesita más investigación para determinar cómo los incentivos financieros cambiantes pueden facilitar la desinversión. Hasta donde sabemos, nuestro hallazgo de que la inclinación de los actores a ejercer presión debido al rol que les asigna el sistema de seguro de salud influye en el resultado de los procesos activos de desinversión no se ha encontrado en estudios previos sobre la desinversión de intervenciones de salud.

En los Países Bajos, existe un marco de evaluación formal para evaluar las nuevas intervenciones de atención médica para su reembolso. Sin embargo, en este estudio encontramos que los criterios formales de este marco de evaluación para nuevas adiciones al paquete de beneficios básicos (es decir, efectividad, costo-efectividad, necesidad y factibilidad) se han aplicado de manera inconsistente en las decisiones de desinversión. Este hallazgo puede ser problemático, ya que en una revisión de 2015 se ha descrito un proceso estructurado y basado en pruebas como un facilitador de (la implementación de) la desinversión [ 17 ]. Además, la coherencia en la justificación que subyace a las decisiones se ha descrito como un requisito importante para que la toma de decisiones se considere justa [ 40]. Por lo tanto, es importante que los responsables de la formulación de políticas se aseguren de que los criterios subyacentes a las decisiones de desinversión se apliquen de manera coherente. Un marco de evaluación tan coherente también puede facilitar la selección de los casos potencialmente más exitosos (es decir, con mayor probabilidad de dar lugar a una desinversión real) para los procesos de desinversión activos.

Estudios anteriores han descrito que, aunque la participación amplia de las partes interesadas se considera esencial para el éxito de la desinversión, se considera muy difícil organizarla de manera suficiente [ 17 , 22 , 24 ]. Si bien este aspecto no se ha abordado específicamente en el estudio actual, sí encontramos que la posibilidad de que las partes interesadas se involucren en el proceso de desinversión difería entre los casos, dependiendo del apoyo de los responsables de las políticas para la desinversión. Además, encontramos que la participación de los pacientes era difícil, especialmente en los casos en que el grupo de pacientes se encontraba en una situación vulnerable y, por lo tanto, mal organizado.

Hacer más con menos: administrar un sitio de vacunación covid-19 de alto volumen

LEAN HEALTHCARE. aplicado a un centro de vacunación eficiente.

Lecciones prácticas de Froedtert y el Colegio Médico de Wisconsin después de implementar un sitio de vacunación de alto volumen utilizando menos recursos.

Siddhartha Singh, MD, MS, MBA, Samuel Zielke, MSIE, Jamie Robers, MBA, Christine Vogt, RPH, MHA, Garret Newkirk, PharmD, MS, BCPS, Caitlin Dunn, MHA & Shelly R. Sabourin , MPS, BSN, RN

octubre 12, 2021

Resumen

El desarrollo de vacunas altamente efectivas y seguras contra el Covid-19 ha proporcionado un camino potencial para poner fin a la pandemia, sin embargo, el ritmo de las vacunas ha sido más lento de lo esperado. En los Estados Unidos, los sistemas de atención médica se aprovecharon para el despliegue de la vacuna. Sin embargo, la infraestructura de los sistemas de atención médica no está diseñada para operaciones de vacunación a gran escala, y este factor puede haber contribuido a la lentitud del despliegue. En respuesta, el sistema regional de atención médica Froedtert y el Colegio Médico de Wisconsin desarrollaron e implementaron un sitio de vacunación de alto volumen para facilitar la vacunación de un gran número de personas mientras se utilizan menos recursos. Los propósitos del presente artículo son (1) describir el desarrollo y las operaciones de este sitio, con énfasis en consideraciones prácticas, y (2) demostrar el aumento de la eficiencia y la disminución de los recursos logrados mediante el establecimiento de dicha operación. La aparición de variantes y las posibles preocupaciones de la disminución de la inmunidad han hecho que la perspectiva de vacunas de refuerzo sea muy probable. Como resultado, los sistemas de salud se enfrentarán al desafío de vacunar rápidamente a las grandes poblaciones una vez más. El objetivo de los autores al compartir sus experiencias es informar los futuros esfuerzos de vacunación para aumentar la velocidad y el volumen de las vacunas mientras se utilizan menos recursos.

El rápido desarrollo de vacunas altamente efectivas para prevenir el Covid-19 ha sido un milagro de la ciencia moderna y ha presentado un camino para poner fin a la pandemia. También ha planteado el desafío logístico sin precedentes de vacunar rápidamente a poblaciones enteras. Estados Unidos dependía en gran medida de los sistemas de atención médica para implementar la vacuna contra el Covid-19. La razón parece haber sido utilizar la infraestructura y la experiencia existentes de clínicas y hospitales. Sin embargo, la infraestructura existente está diseñada operativamente para un modelo de atención de «alta habilidad-bajo rendimiento», mientras que las vacunas requieren un modelo de «baja calificación-alto rendimiento». Además, el desarrollo y el despliegue de operaciones de vacunación a gran escala era un trabajo nuevo y desconocido para los sistemas de atención de la salud.¹ Este desajuste probablemente contribuyó al despliegue de la vacuna más lento de lo esperado.² Los sitios de vacunación masiva se han propuesto como una parte esencial de los esfuerzos de vacunación para vacunar rápidamente a un gran número de personas.³

Nuestro sistema de atención médica inicialmente confió en nuestras clínicas existentes para implementar la vacuna Covid-19, pero agregó un sitio de vacunación de alto volumen (HVVS) a nuestros esfuerzos de vacunación. Dado que puede ser necesario repetir los esfuerzos de vacunación con dosis de refuerzo,⁴ creemos que nuestra experiencia puede ayudar a otros HVVS de pie a vacunar a más personas más rápidamente a un costo menor.

Esfuerzos iniciales de vacunación

Froedtert and the Medical College of Wisconsin (F&MCW) es un sistema de salud académico regional en el sureste de Wisconsin que comprende 3 hospitales (1,045 camas en total) y 37 clínicas, con aproximadamente 1 millón de visitas anuales. Para administrar nuestros esfuerzos de vacunación, creamos un equipo central de líderes con experiencia reciente en la vacunación contra la influenza y el Covid-19 de nuestra fuerza laboral, que comprende representantes de operaciones clínicas, servicios de farmacia, salud de la población, mejora de procesos, gestión de proyectos y tecnología de la información. El equipo tuvo fácil acceso a un equipo ejecutivo de toma de decisiones sin capas intermedias.

Nuestros esfuerzos iniciales en la vacunación comunitaria se centraron en 10 clínicas clave de atención primaria. Este modelo ofreció muchas ventajas para nuestros pacientes, incluido el fácil acceso a clínicas en las comunidades generalizadas a las que servimos; relaciones de confianza con el personal de la clínica, ayudando a mitigar la reticencia a la vacunación; y un mayor acceso a la vacunación en las zonas desatendidas.

Decisión de establecer un HVVS

En febrero de 2021, a medida que la oferta de vacunas se liberalizaba y la demanda se mantenía alta, proyectamos que este modelo basado en clínicas, a pesar de sus ventajas, no se mantendría al día con la demanda. No pudimos aumentar el volumen por clínica ya que estábamos restringidos por consideraciones de espacio. Si tuviéramos que aumentar el número de clínicas para aumentar el volumen, incurriríamos en un mayor desperdicio de vacunas y mayores costos, los cuales son proporcionales al número de sitios de vacunación separados. Dadas estas consideraciones, decidimos buscar un HVVS como complemento de nuestro plan de vacunación clínica existente.

La infraestructura existente está diseñada operativamente para un modelo de atención de «alta habilidad-bajo rendimiento», mientras que las vacunas requieren un modelo de «baja calificación-alto rendimiento».

Planificación

En Wisconsin, las temperaturas se mantienen por debajo del punto de congelación y se esperan tormentas de nieve en febrero y marzo. Dados los desafíos planteados por el clima, nuestras opciones se restringieron a una ubicación interior. Seleccionamos un piso en un edificio de consultorios médicos recientemente adquirido que aún no había sido operativo debido a la pandemia (Figura 1). Esta ubicación tenía la ventaja de un gran espacio de estacionamiento cubierto y fácil acceso desde una carretera principal.

Una vez que se eligió la ubicación, (1) mapeamos el proceso de preparación de vacunas y el flujo clínico al espacio disponible con el uso de estimaciones de datos para el tiempo de tareas de nuestro modelo basado en la clínica, (2) aplicamos principios de mejora de procesos para determinar el número de estaciones para cada tarea para maximizar el rendimiento, (3) creamos un plan de personal para que coincida con nuestro modelo, (4) creó una estimación de costos para nuestro plan, y (5) presentó nuestro plan al liderazgo ejecutivo para su revisión. Nuestro plan fue aprobado, y procedimos a abrir nuestro HVVS (Apéndice).

Operaciones iniciales y consideraciones prácticas

Después de algunas renovaciones de retoque, la ubicación de HVVS estaba lista para usar. Realizamos un recorrido con las partes interesadas que representan las muchas disciplinas involucradas para permitir una mirada práctica a la ubicación antes de que se abriera la clínica. El 4 de marzo de 2021, abrimos nuestro HVVS y comenzamos a vacunar a las personas. Durante las operaciones iniciales se abordaron varias consideraciones prácticas, como se describe a continuación.

Tecnología de la información

Utilizamos nuestro registro electrónico de salud (EHR) para registrar las vacunas, y utilizamos dispositivos móviles, cargados con nuestro EHR, para acomodar el ritmo rápido, el alto volumen y la naturaleza ágil de las operaciones.

Trabajo estándar

Creamos plantillas estándar para el trabajo en cada estación. La única ubicación del HVVS nos permitió capacitar a nuestro personal más fácilmente, monitorear su cumplimiento con los procedimientos de trabajo estándar y realizar capacitación de actualización según sea necesario. El cumplimiento de los procedimientos de trabajo estándar era necesario para mantener un flujo fluido en toda la clínica.

Gestión de inventario

En Wisconsin, solicitamos y se nos asignó un cierto número de primeras dosis. Las segundas dosis se enviaron automáticamente, sin requerir una solicitud por separado. Las vacunas se entregaron semanalmente, y establecimos nuestro proceso de programación para seguir esta entrega semanal. Esta cadencia semanal nos ayudó a evitar cancelar citas para las que no habíamos recibido vacunas.

Creamos un equipo central de líderes con experiencia reciente en la vacunación contra la influenza y el Covid-19 de nuestra fuerza laboral, compuesto por representantes de operaciones clínicas, servicios de farmacia, salud de la población, mejora de procesos, gestión de proyectos y tecnología de la información. El equipo tuvo fácil acceso a un equipo ejecutivo de toma de decisiones sin capas intermedias.

Creamos dos clases de dosis de vacunas en el inventario: «primeras dosis» y «segundas dosis». Este paso era necesario porque si se usaban segundas dosis en lugar de las primeras dosis, no había garantía de que las segundas dosis estuvieran disponibles. Cuando sobraron el exceso de segundas dosis (con mayor frecuencia debido a los rendimientos variables de los viales multidosis), utilizamos la mitad de este exceso de inventario como primeras dosis y reservamos la otra mitad como segundas dosis. Este sistema de gestión de inventario nos permitió evitar cualquier cancelación a gran escala de citas programadas.

Observación posterior a la vacunación

El tiempo de observación posterior a la vacunación de 15 minutos fue más de 3 veces más largo que el tiempo del ciclo hasta la vacunación. Aplicamos la «Ley de Little»⁵ comprender la capacidad necesaria para la observación posterior a la vacuna (Tabla 1). Mantuvimos un flujo suave en toda la clínica para evitar picos y valles en la demanda del espacio de observación, ya que los picos altos podrían comprometer el distanciamiento social. Para prepararnos para la posibilidad de que podamos ser golpeados con un pico a pesar de nuestros mejores esfuerzos, instituimos un plan de contingencia para permitir que los vacunados cuidadosamente seleccionados completen el período de observación en sus autos estacionados. Dado que los eventos adversos son extremadamente raros, el período de observación fue visto por la mayoría de los vacunados como un tiempo de espera sin incidentes «desperdiciado». Pedimos a los vacunados que programaron su segunda dosis durante el período de observación posterior a la vacunación. Esta tarea creó la sensación entre los vacunados de que el tiempo de observación se estaba utilizando para una tarea que era importante para ellos. La mayoría pudo lograr esto usando una aplicación de autoservicio. Para aquellos que no pudieron usar la aplicación, algunas personas con dispositivos móviles estuvieron disponibles para ayudarlos a hacer la cita de la segunda dosis. Además, al programar segundas dosis durante el período de observación posterior a la vacunación en lugar del paso de registro, podríamos mantener bajo el tiempo de registro.

Tabla 1.

Aplicación de la Ley de Little para determinar la capacidad necesaria para la observación posterior a la vacuna

La Ley de Little establece que el número promedio de «clientes» en un sistema estacionario es igual a la tasa de llegada efectiva promedio a largo plazo λ multiplicada por el tiempo promedio W que un «cliente» pasa en el sistema: L = λW

Primero determinamos la tasa promedio de vacunas. Nuestro modelo base mostró que vacunaríamos a un individuo cada 15 segundos. Cada individuo permanecería en observación posterior a la vacuna durante 15 minutos, o 900 segundos. Por lo tanto, se determinó que la capacidad para el área de observación posterior a la vacuna (L) bajo operaciones sin problemas era: 1∕15 × 900 = 60

Fuente: Los autores, a partir de: Little JDC. La ley de Little vista en su 50 aniversario. Investigación Operativa 2011;59(3):536-549 http://www.jstor.org/stable/23013126.

Mitigación de residuos

Hubo tres causas principales para el desperdiciado de la vacuna. La primera fue la vacuna que se descongeló y no se usó en el momento de la expiración. Para minimizar el desperdicio relacionado con la caducidad, primero emparejamos la descongelación de la vacuna lo más cerca posible de las vacunas programadas. Implementamos un sistema de gestión de inventario de primero en entrar, primero en salir para asegurarnos de que las vacunas con el menor tiempo de vencimiento se usaron primero.

La segunda causa de desperdicio fueron las dosis excesivas de viales multidosis. Para mitigar este desperdicio, instituimos un sistema de preparación «justo a tiempo» mediante el cual preparamos solo la cantidad de vacuna que se requería para los próximos 30 minutos de operaciones clínicas y ralentizamos aún más la preparación durante la última hora de las operaciones clínicas. Como era inevitable una preparación de dosis excesivas, instituimos una lista de llamadas de personas elegibles para recibir dosis excesivas.

La tercera causa de desperdicio fue la ocurrencia de errores durante la preparación de la vacuna. Para mitigar dicho desperdicio, (1) establecimos una sala dedicada a la preparación de vacunas que contó con farmacéuticos experimentados, (2) simplificamos el flujo de trabajo para minimizar errores y accidentes, (3) comenzamos la preparación de la vacuna 2 horas antes de la hora de inicio de la clínica para evitar apresurar el proceso e inducir errores, y (4) registramos cualquier desperdicio diariamente y realizamos un «análisis de causa raíz» para encontrar oportunidades de mejora.

Seguridad

Éramos conscientes del riesgo de robo o sabotaje de las vacunas y, por lo tanto, tajábamos las vacunas como productos preciosos.⁶ Específicamente, las vacunas se almacenaron cerradas detrás de puertas equipadas con lectores de insignias, las áreas de almacenamiento de vacunas fueron monitoreadas por cámaras y las vacunas se transportaron al HVVS acompañadas por escolta de seguridad.

Mejora iterativa

Después de establecer las operaciones iniciales, un equipo de profesionales de mejora de procesos realizó observaciones detalladas. Se requería observación directa, ya que confiábamos en que nuestro «trabajo tal como está diseñado» no se traduciría perfectamente en el mundo real «trabajo tal como se realiza». En otras circunstancias, es posible que hayamos realizado un piloto a pequeña escala, ajustado y luego escalado. Durante la pandemia, sin embargo, queríamos vacunar a las personas rápidamente, por lo que desplegamos nuestra clínica a gran escala e hicimos mejoras iterativas en la implementación a gran escala. Los líderes operativos clínicos estuvieron en el sitio para la toma de decisiones, y se realizaron ajustes rápidos en el flujo de trabajo a medida que se detectaron oportunidades. Los conocimientos derivados de la observación directa se tradujeron en una serie de mejoras en el flujo de trabajo, como se describe a continuación.

Función runner

El espacio para nuestro HVVS era un edificio de consultorios médicos tradicional con espacios de oficinas cerrados que usábamos como estaciones de vacunación. Nuestros observadores notaron que los vacunadores tuvieron que alejarse de su estación para llegar a la puerta y solicitar un nuevo vacunado. Este retraso se tradujo en tiempo de inactividad para los vacunadores que se sumó rápidamente en una situación de alto volumen. Para remediar esta situación, instituimos una función de «corredor» de individuos cuyo único trabajo era moverse a través de las estaciones de vacunación para notar una apertura inminente en una estación de vacunación y marcar el comienzo del próximo vacunado.

La única ubicación del HVVS nos permitió capacitar a nuestro personal más fácilmente, monitorear su cumplimiento con los procedimientos de trabajo estándar y realizar capacitación de actualización según sea necesario. El cumplimiento de los procedimientos de trabajo estándar era necesario para mantener un flujo fluido en toda la clínica.

Efecto de la hora del almuerzo

Observamos un patrón de tiempos de ciclo persistentemente más largos durante la tarde. Después de observar los flujos de trabajo, notamos que este patrón estaba asociado con muchos empleados que tomaban un descanso simultáneo para almorzar. Para remediar este patrón, creamos horarios escalonados de almuerzo y descanso (Figura 2).

Vía de inscripción

Después de notar que el número de individuos que esperaban en la fila para ser registrados era alto, nos dimos cuenta de que estábamos vacunando a dos poblaciones (operativamente) distintas. Un grupo consistió en pacientes preexistentes que tuvieron un proceso rápido de registro clínico (~ 30 segundos), y el otro grupo consistió en pacientes nuevos que nos estaban viendo por primera vez para vacunarse y requirieron un proceso de registro más largo (~ 120 segundos). Esta variación en el proceso de check-in aumentó los tiempos de espera. Para remediar este obstáculo, creamos un camino para que los nuevos pacientes completen un proceso de mini-registro de autoservicio utilizando una aplicación. Para aquellos que no pudieron completar el mini-registro ellos mismos, creamos un carril separado para no ralentizar el proceso general de check-in. Este cambio condujo a una disminución dramática en el número de personas que esperan en la fila.

Diseño HVVS y rendimiento en el mundo real

Diseñamos el HVVS para tener una capacidad base de 2,400 vacunas por día de 10 horas. Podríamos flexibilizar nuestra capacidad cambiando el número de estaciones de vacunación u horas de operación. Figura 3 demuestra el volumen diario de vacunación y los tiempos de ciclo (check-in a la vacunación). No alcanzamos nuestro límite de capacidad base inicialmente debido a la baja oferta de vacunas y luego debido a la rápida suavización de la demanda debido a la vacilación de la vacuna. El número máximo de vacunas por día en el HVVS fue de 1.794. El número promedio de vacunas por día durante la semana más ocupada fue de 1.695, con un tiempo promedio de ciclo (y desviación estándar) de 238 ± 146 segundos.

En la Tabla 2se presenta una comparación del modelo clínico y el HVVS. El modelo HVVS demostró menores requisitos de recursos, mayor eficiencia y menor potencial de desperdicio de vacunas.

Tabla 2.

Comparación del modelo clínico y el HVVS

Desplácese por la tabla para ver más

	Modelo basado en 10 clínicas	HVVS	Diferencia*
Modelo tal como está diseñado
Capacidad diaria máxima diseñada	2,760	2,400	1.20
Personal proyectado requerido por día	129	55	2.35
Dosis máximas de exceso proyectadas por día†	70	14	5

Rendimiento real (durante la semana pico)‡
Vacunas diarias máximas reales	1,816	1,794	1.01
Media por día	1,581	1,695	0.93
Tiempo de ciclo§ (media)	455 segundos	238 segundos	1.91
Tiempo de ciclo (desviación estándar)	392 segundos	146 segundos	2.68

*Valores para el modelo basado en 10 clínicas divididos por los valores para el HVVS. † Desplegamos 2 tipos de vacunas en viales multidosis: un tipo de vacuna estaba en viales de 10 dosis y el otro en viales de 5 dosis. En el HVVS, utilizamos ambos tipos de vacunas. En el modelo basado en 10 clínicas, implementamos un tipo de vacuna en 5 clínicas y el otro tipo en las otras 5 clínicas. Para calcular el exceso máximo de dosis, asumimos que, para la última dosis, abriríamos un nuevo vial y usaríamos solo 1 dosis, con las 4 dosis restantes (de un vial de 5 dosis) o 9 (de un vial de 10 dosis) no utilizadas consideradas «dosis excesivas». Minimizar el exceso de dosis era un imperativo operativo clave porque el exceso de dosis se desperdiciaría si no pudiéramos encontrar individuos elegibles para recibirlas a tiempo. ‡Para comparar el rendimiento real, seleccionamos dos períodos de una semana de duración durante los cuales los modelos se acercaron más a la capacidad diseñada (semanas pico) para tener en cuenta cualquier impacto que el volumen pueda haber tenido en la eficiencia. §El tiempo de ciclo se refiere al tiempo desde el inicio del check-in hasta la vacunación, sin incluir el período de observación posterior a la vacunación.

Perspectivas y oportunidades para los próximos esfuerzos de vacunación

Las lecciones que aprendimos durante la configuración de una clínica de vacunación de alto volumen se resumen como consideraciones prácticas en la Tabla 3. Enfatizamos la importancia de incluir a los profesionales de mejora de procesos desde el principio y utilizar las herramientas del conjunto de herramientas de mejora de procesos a lo largo de las etapas de planificación y operación como claves para nuestro éxito.

Tabla 3.

Consideraciones prácticas clave para los sistemas de atención médica que tienen la intención de establecer un HVVS

Formar un equipo responsable	Configurar un HVVS será un trabajo nuevo y desconocido. Establezca un equipo multidisciplinario que incluya personas con experiencia en operaciones de vacunas, clínicas y farmacias. Proporcione al equipo un fácil acceso a los responsables de la toma de decisiones para permitir que el equipo sea ágil.
Incluir la mejora de procesos desde el principio	Involucrar a profesionales de mejora de procesos en el diseño y planificación del HVVS. Como corolario, no reserve la mejora del proceso únicamente para la resolución de problemas cuando las cosas no salen según lo planeado.
Seleccione la ubicación	Considere la facilidad de encontrar el HVVS y si hay suficiente espacio de estacionamiento disponible. Considere las condiciones climáticas locales: en algunas áreas, el clima frío y la nieve harán que las operaciones sostenidas al aire libre no sean posibles. El tiempo de espera posterior a la vacunación probablemente será mucho más largo que el tiempo de ciclo en la clínica, así que considere la necesidad de un gran espacio de espera.
Design the work	Use process maps to design flow in the HVVS. Optimize the mix of sequential stations (registration, vaccination, observations) to maximize flow. Create standard work for each task, train individuals to follow standard work procedures, and monitor workers for compliance with standard procedures. Use simulation to optimize the design.
Direct observation is key	There will be unanticipated problems. “Work as designed” may not translate to “work as performed.” Direct observation of HVVS operations will allow for the quick detection and correction of issues.
Smoothen the flow	Make every effort to keep flow smooth throughout the clinic, with minimal waiting time between steps. In high-throughput operations, small variations may decrease efficiency dramatically. Detect and react quickly to correct sources of variation.

Source: The authors

A team of process-improvement professionals performed detailed observations. Direct observation was required as we were confident that our “work as designed” would not translate perfectly to the real world “work as performed.”

Persisten las oportunidades de mejora. Dado el rápido e impredecible despliegue de la vacuna, no pudimos asociarnos con otras organizaciones para ser más creativos en la configuración del espacio para las vacunas. Alentamos a las organizaciones a formar asociaciones de manera proactiva a medida que se acerca la necesidad de una amplia distribución de dosis de refuerzo. Aunque pudimos construir modelos de simulación utilizando software de hoja de cálculo, reconocemos que no todos los sistemas de salud pueden tener la capacidad de hacerlo. Esta necesidad de simulación presenta una oportunidad para crear software de simulación disponible gratuitamente para permitir a las organizaciones modelar y planificar HVVS. Proporcionar este software de simulación sería similar en concepto a los servicios que los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades proporcionaron mediante la creación de una «calculadora de tasa de quemaduras de EPP» que permitió a las instituciones más pequeñas administrar el suministro de equipos de protección personal durante el apogeo de la pandemia.⁷

A medida que nuestra organización mira hacia el futuro anticipando las vacunas de refuerzo covid-19, estamos incluyendo el HVVS como una opción en nuestros planes de vacunación y aplicaremos las lecciones operativas aprendidas a otros esfuerzos, como el establecimiento de clínicas de vacunación para nuestros trabajadores de la salud. Esperamos que esta descripción de nuestra experiencia en la implementación de un HVVS informe a otras organizaciones en tales esfuerzos. Además, creemos que muchos de los principios que hemos descrito también se pueden aplicar a las operaciones regulares de atención médica para hacerlas más eficientes y efectivas.

La telesalud llegó para quedarse

Telehealth is here to stay. Nat Med 27, 1121 (2021). https://doi.org/10.1038/s41591-021-

La telesalud ha surgido como un lado positivo inesperado de la pandemia de COVID-19, mejorando el acceso a la atención y facilitando una transición hacia la medicina digital. Cimentar estos avances ahora podría ayudar a que la atención médica sea más equitativa una vez que la pandemia haya terminado.

El potencial de la telesalud, el uso de las telecomunicaciones para permitir visitas remotas con un médico, para mejorar el acceso a la atención médica, se destacó durante la pandemia de COVID-19, cuando las visitas al consultorio se volvieron casi imposibles.

En los Estados Unidos, el gobierno federal intervino al comienzo de la pandemia, en marzo de 2020, para reducir las barreras al uso de la telesalud , incluida la eliminación de las restricciones geográficas, la expansión de los tipos de servicios que podrían brindarse virtualmente y el reembolso de visitas virtuales equivalentes a las visitas al consultorio. El cambio a la telesalud en Estados Unidos durante la pandemia ha sido espectacular. Mientras que en enero de 2020, menos del 1% de las visitas de atención primaria en Medicare ocurrieron virtualmente, en abril, casi la mitad lo hizo . En el otoño de 2020, casi dos tercios de los beneficiarios de Medicare informaron que su proveedor ofrecía citas de telesalud, frente al 18% de antes de la pandemia . Según un informe de mercado, hubo diez veces más visitas de telesalud en marzo de 2021 que en marzo de 2020, y el número de visitas de telesalud cubiertas en la aseguradora de salud UnitedHealth Group aumentó de 1.2 millones de visitas en 2019 a 34 millones en 2020 . La telesalud también ha despegado en el Reino Unido y en otros países europeos , incluidos Alemania, Francia y Noruega.

En relación con su capacidad para mejorar el acceso en países de ingresos altos como los Estados Unidos y los de Europa, la capacidad de la telesalud para aumentar el acceso a la atención médica es potencialmente incluso mayor en los países de ingresos bajos y medianos , donde puede haber graves problemas geográficos. barreras al acceso a la atención médica en persona.

El interés comercial en la telesalud se ha disparado, tanto con empresas emergentes como con empresas establecidas, como Amazon, que brindan servicios de atención virtual. Un área de actividad particular ha sido la salud mental y del comportamiento, donde varias empresas compiten por brindar asesoramiento a distancia. En un ejemplo destacado, la ciudad de Reno, Nevada, instituyó un programa experimental de $ 1.3 millones en el que la ciudad pagó por la terapia virtual de los residentes a través de la aplicación para teléfonos inteligentes Talkspace.

Además de mejorar el acceso a la atención, la telesalud ha impulsado el uso de tecnologías portátiles y digitales que permiten la atención virtual. Las herramientas de monitoreo remoto, que incluyen rastreadores de movilidad, monitores de presión arterial y glucómetros, permiten a los médicos monitorear la salud de sus pacientes y su respuesta al tratamiento. Los pacientes interactúan con aplicaciones de salud para teléfonos inteligentes que pueden realizar un seguimiento de otros aspectos de la vida diaria que afectan su salud, como los datos nutricionales. El monitoreo detallado y a largo plazo que brindan estas herramientas puede identificar los primeros signos de enfermedad y tiene el potencial de mejorar la atención preventiva, además de brindar una atención más personalizada.

Para hacer realidad las ambiciones de la telesalud, será necesario enfrentar una serie de desafíos. En esta etapa inicial del desarrollo de este campo, no está claro para qué condiciones y tratamientos son efectivos la telesalud y las aplicaciones móviles. Se necesitan estudios clínicos para averiguar qué funciona y qué no. En particular, dado el creciente uso de la telesalud para la atención de la salud mental y del comportamiento, la eficacia de la telesalud en estos entornos debe probarse rigurosamente. Por ejemplo, un ensayo clínico reciente descubrió que una intervención con mensajes de texto interactivos fue eficaz para incitar a los usuarios adultos jóvenes de cigarrillos electrónicos a dejar de fumar.

Las preocupaciones por la equidad también son de suma importancia. Incluso en los países de ingresos altos, el acceso a un teléfono inteligente o una computadora no es universal, y un estudio reciente encontró que las comunidades con tasas de pobreza más altas informaron una utilización de telesalud mucho menor. La expansión del acceso a Internet de banda ancha de alta velocidad a las comunidades desatendidas y los esfuerzos de divulgación son necesarios para garantizar que la telesalud no agrave las inequidades en la salud. Se ha propuesto la telesalud de solo audio como una opción de respaldo para las personas sin acceso o sin capacidad para usar tecnología audiovisual.

También será necesario garantizar la privacidad del paciente y la seguridad de los datos para que la telesalud sea viable. Un estudio reciente encontró que las aplicaciones de salud tienen prácticas de privacidad inconsistentes y que una fracción sustancial de estas aplicaciones no tienen una política de privacidad explícita. La posibilidad de tal fraude se destacó en junio de 2020, cuando hubo una violación de datos en la empresa de telesalud con sede en Reino Unido Babylon Health .

En los Estados Unidos, las medidas que se promulgaron al comienzo de la pandemia para facilitar el acceso a la telesalud expirarán una vez que finalice la emergencia de salud pública del COVID-19, y se necesita una legislación federal para garantizar que se aproveche el potencial de la telesalud. Se están considerando varios proyectos de ley que cuentan con apoyo bipartidista, incluida la Ley CONNECT for Health y la Ley de Modernización de Telesalud., lo que eliminaría permanentemente las restricciones geográficas sobre telesalud y ampliaría los tipos de servicios que se pueden brindar. Estas leyes aún no permiten a los médicos ejercer la telesalud en estados en los que no tienen licencia, una barrera burocrática que también debe abordarse en esta legislación. Otro debate que se avecina es si el gobierno continuará reembolsando las visitas de telesalud al mismo ritmo que las visitas en persona.

Al permitir el acceso remoto a la atención de los pacientes, independientemente de dónde se encuentren, la telesalud tiene el potencial de impulsar al sistema de salud para que sea más equitativo. A medida que se expande el uso de la telesalud, la investigación sobre los resultados de la telesalud debe mantenerse al día para garantizar que se utilice de manera que ayude al paciente, y se deben tomar medidas para garantizar que la telesalud contribuya a la equidad en salud, en lugar de restarle valor.

Cuadro de mando integral su empleo en empresas de salud

Kaplan RS. New England Journal 2020.

COMMENTARY

Using the Balanced Scorecard for Successful Health Care M&A Integration

Lo escrito en bordó, son acotaciones de Carlos Alberto Díaz no pertenecen al documento original: Este artículo describe cómo el Cuadro de Mando Integral ayuda a los líderes de atención médica a superar la desalineación cultural entre proveedores previamente independientes, lo que les permite alinearse mejor con una nueva estrategia para ofrecer un mayor valor a los pacientes, médicos, pagadores y comunidades. Este aporte analiza el comportamiento de organizaciones fusionadas y el comportamiento para el mercado de la salud. Integración horizontal y vertical. Lo imperioso es que se requiere un sistema de gestión para integrar la planificación de la estrategia y la prestación de servicios operativos, de intercambio de información con los pacientes.

Cada año, se producen más de 100 grandes fusiones y adquisiciones (M&A) entre grandes proveedores de atención médica de los Estados Unidos, con fusiones adicionales entre sistemas hospitalarios y consultorios médicos independientes, y entre pagadores y proveedores.¹^,²

Es un mercado altamente competitivo, donde existen fuertes movimientos de integración vertical y horizontal, contratos y fusiones, y se producen efectos no deseados por falta de visión compartida y por no pode alinear los intereses, lo que según Kaplan es necesario conducir con este instrumento adaptado del Balanced Score Card.

La lógica habitual es que la consolidación de la industria permite a la institución combinada brindar una atención mejor, integrada en los muchos productos y servicios que los pacientes requieren y también crear economías de escala para reducir los costos. Pero más grande no ha demostrado ser mejor. A pesar de los nobles sentimientos expresados para justificar la actividad de fusiones y a la atención médica, la investigación independiente no ha podido detectar beneficios para los pacientes o pagadores.

El tamaño de las organizaciones puede agregar burocracia profesional y perdida de la fluidez de los hospitales, y los sistemas de atención, Es un balance equilibrado, entre competencia, cooperación, complementación e integración.

Otro aspecto fundamental en lo conceptual que gestionar lo estratégico implica para lograr el éxito gestionar lo operativo en línea con disminuir los gaps estratégicos propuestos como objetivos. «La estrategia y la efectividad operativa son ambas esenciales para un desempeño superior, pero funcionan de manera muy diferente» Michael Porter. Es imposible implementar una estrategia orientada a cumplir la visión de la empresa, sin no se la relaciona con excelencia en los servicios, en la técnica y la gobernanza. Esta dirigida a preservar la calidad, la humanización y la eficiencia.

Un destacado economista de la salud resumió: «… La literatura académica sustancial encuentra que las fusiones horizontales de proveedores de atención médica competidores tienden a aumentar los precios, y la evidencia muy limitada sugiere que hay beneficios compensatorios para los pacientes en forma de una mejor calidad».³

Las fusiones horizontales, la integración entre empresas sanitarias del mismo nivel de atención, las puede posicionar como formadora de precios, y aumentar los mismos sin concertación.

De hecho, los investigadores sugieren que la actividad de fusiones y antidumping de atención médica sirve principalmente para reducir la competencia y aumentar el poder de negociación de los hospitales con los pagadores. Además, los empleados, especialmente aquellos que han sido «adquiridos», con frecuencia están insatisfechos y desmoralizados.

Michael Hammer dice que la excelencia operativa es una condición necesaria para un alto desempeño, pero no suficiente para el cumplimiento de un plan estratégico de generar ventajas competitivas.

Sin embargo, parte de la razón de la falta de mejoras tangibles de la actividad de fusiones y respuestas de atención médica se puede atribuir a la dificultad de obtener los beneficios potenciales de tales transacciones.

Fusionar, comprar, ser propietarios de activos, es condición necesaria para mejorar posicionamiento, pero se requiere gestión, una gestión basada en valor y procesos mas eficientes.

Incluso en el sector privado con fines de lucro, una amplia evidencia, acumulada durante décadas, muestra que la mayoría de las transacciones de fusiones y adquisiciones no agregan valor a la empresa adquirente.⁴^–⁶ Para superar este desafío, las empresas del sector privado han aplicado una herramienta de gestión llamada Balanced Scorecard (BSC) para lograr la alineación cultural y estratégica en todas las instituciones que se fusionan.

Postulan que es necesario desarrollar un proceso de gestión seguido, impulsado por medición de objetivos estratégicos desde cuatro perspectivas, relaciones causa efecto y mapas estratégicos.

El BSC, introducido en 1992 por el autor y David P. Norton, mostró cómo el desempeño de una organización podría medirse no solo con métricas financieras, sino también con métricas sobre clientes, procesos internos y empleados, información y cultura

Los aspectos únicos de la organización de atención médica

El enfoque en el cliente del BSC es especialmente importante para las instituciones de atención médica, que tienen muchos tipos diferentes de clientes.

Los clientes de la mayoría de las empresas realizan tres funciones distintas: seleccionan qué producto o servicio comprar, pagan por el producto o servicio y reciben el producto o servicio.

En el caso de las empresas de salud están las figuras de los pagadores y los financiadores. Los primeros controlan contratos con prestadores gerenciando la prestación de salud, y los financiadores son los que mancomunan fondos y acuerdan con las gerenciadoras pagos por monto fijo, cápita o contratos mixtos.

En el cuidado de la salud, sin embargo, las tres funciones del cliente son realizadas por tres grupos diferentes. Los médicos, especialmente los médicos de atención primaria, seleccionan (o influyen fuertemente) en el hospital o la práctica clínica donde sus pacientes recibirán atención; los planes de salud privados o el gobierno pagan al proveedor por la atención; y los pacientes reciben la atención.

Los tres grupos (médicos de referencia, pagadores y pacientes) son clientes de la organización de proveedores, y la estrategia de la organización de proveedores debe reconocer y medir explícitamente cómo crea valor para los tres tipos de clientes. Un centro médico académico tiene tipos de clientes adicionales: pasantes y residentes para su función educativa, y académicos académicos y médicos en ejercicio para su función de investigación.

Si cinco grupos de clientes no fueran lo suficientemente complicados, todos los hospitales también tienen la responsabilidad de la salud y el bienestar de los residentes en las comunidades donde operan

Tipo de cliente	Objetivos del cliente	Métricas potenciales
Paciente	«Proporcionarme la más alta calidad de atención en un entorno seguro y respetuoso que es fácil de navegar»	• Índice de resultados de los pacientes • Incidencia de complicaciones o readmisiones • Puntuación neta del promotor del paciente
Médico remitente	«Proporcionar fácil acceso a un excelente servicio para mis pacientes»	• Tiempo de entrega para programar la cita • Calidad de la comunicación
Pagador	«Proporcionar servicios de salud a precios competitivos» «Ofrecer una carga administrativa baja»	• Índice de precios en relación con los competidores regionales • Costo del procesamiento de facturas
Comunidad	«Comprender las necesidades de atención médica de nuestra comunidad y trabajar para abordarlas»	• Calificación del hospital por grupos de defensa de la comunidad y agencias de salud del gobierno local • Número de iniciativas colaborativas de atención médica comunitaria
Médico Académico	«Proporcionarme un excelente ambiente de aprendizaje que mejore mi desarrollo como profesional de la salud».	• Número de artículos publicados en revistas de primer nivel • Factor de impacto de los artículos publicados • Calidad de los residentes y becarios que se postulan • Colocación de residentes en centros médicos académicos de primera categoría

La necesidad de un liderazgo atento

Las empresas utilizan el sistema de medición BSC para superar varias barreras importantes para la ejecución de la estrategia. La mayoría de los empleados en grandes organizaciones no saben cuál es la estrategia de su organización o cómo traducirla en acciones cotidianas que contribuirían al éxito de la estrategia. Incluso los gerentes conscientes de la estrategia tienen incentivos basados solo en el desempeño financiero a corto plazo, no en la ejecución exitosa de una estrategia multicanal. No es sorprendente que las acciones de reducción de costos a corto plazo impulsen la implementación de estrategias a largo plazo.

Sin la guía de un BSC, el sistema de gestión dominante es el presupuesto anual, preparado y supervisado por la oficina de finanzas. El presupuesto operativo de un año deja poco margen para iniciativas que mejoren las relaciones con los clientes, generen innovación e inviertan en sistemas y desarrollo de empleados. Tales iniciativas cuestan dinero a corto plazo, pero son necesarias para ofrecer el valor de una estrategia multicanal.

Sin una relación causa efecto bien elaborada como meta y objetivo estratégico, puede ocurrir que se hagan muchas acciones que no agreguen valor o que pongan objetivos lejos de lo que son las mejoras de calidad, humanización, atención centrada en la persona, productividad y eficiencia, para el logro del resultado estratégico.

Como se informó en correspondencia con Thomas H. Lee, MD, «muchos médicos de gerencia media y de primera línea dicen que sus organizaciones han crecido tan rápido y tan grande y son tan complicadas que la gente no sabe de qué se tratan las organizaciones. Piensan que el CEO y otras personas de C-suite se centran solo en los números y no en los valores. Hay una angustia real como efecto secundario del crecimiento».

La lente del Balanced Scorecard nos ayuda a entender que el problema no es con el uso de números para dirigir una institución; más bien, el problema es usar los números equivocados, aquellos que miden solo los resultados financieros a corto plazo en lugar de los números que cuantifican los beneficios para los múltiples clientes de la institución.

El problema no está en los indicadores, sino utilizar los indicadores equivocados, o no conocer los que sean claves de éxito.

El éxito sostenido del BSC ha sido su capacidad para permitir a los gerentes continuar su enfoque en el ahorro financiero a corto plazo, al tiempo que invierten en los impulsores de la creación de valor a largo plazo para sus clientes. Esto no se puede exagerar: la razón número 1 para la falta de éxito al usar el BSC es la falta de liderazgo. El BSC es una herramienta de medición que permite a los líderes visionarios comunicarse e implementar una estrategia.

El desarrollo del BSC para fusiones.

Inicialmente, el BSC fue utilizado por unidades de negocio individuales en una corporación. Pronto, sin embargo, ejecutivos de compañías diversificadas, como la Corporación FMC.⁹ y las grandes empresas de energía y servicios financieros, ampliaron el alcance del BSC al usarlo para alinear y monitorear las estrategias de sus múltiples unidades de negocio descentralizadas. Desde la alineación de diversas unidades de negocio hasta una estrategia corporativa general, fue el siguiente paso lógico para los ejecutivos utilizar el BSC para alinear la misión y la estrategia para las organizaciones que se fusionan recientemente. Las empresas que anuncian su intención de fusionarse forman un equipo de integración previo a la fusión de altos ejecutivos de las dos compañías. El equipo, incluso antes de la consumación oficial de la fusión, co-crea un Balanced Scorecard para la estrategia de la nueva compañía. Sin el uso de esta herramienta de gestión, es probable que una fusión fracase debido a la dificultad de superar las culturas, estrategias y modelos de crecimiento muy diferentes en las entidades que se fusionan. Por lo general, tales diferencias se vuelven obvias solo después de que las dos compañías se han combinado, lo que lleva a la fricción y al fracaso para lograr las sinergias anticipadas. Cuando las instituciones de atención de la salud fusionadas se encuentran con tales conflictos, se las arreglan permitiendo que cada institución opere principalmente como lo hacía antes, excepto en las negociaciones con los pagadores. Por lo tanto, no debería sorprender que la entidad fusionada sea incapaz de ofrecer costos totales más bajos o mejores resultados para los pacientes. En contraste, las empresas del sector privado que implementan un BSC para la nueva entidad pueden romper las barreras culturales que hacen que la mayoría de las otras fusiones fracasen, lo que les permite ofrecer un mejor valor a sus clientes.

El BSC permite a las empresas que se fusionan traducir la nueva estrategia corporativa en un conjunto equilibrado de métricas de rendimiento.

Los altos ejecutivos pueden usar el cuadro de mando para

(1) comunicar mejor la nueva estrategia a todos los empleados,

(2) alinear el trabajo diario de los empleados con las prioridades estratégicas y

(3) monitorear, evaluar y recompensar el desempeño de los empleados.

También proporciona la información para las reuniones periódicas de gestión de revisión de la estrategia que mantienen a la organización enfocada en la implementación efectiva de la estrategia durante los años críticos posteriores a la fusión.

A medida que los líderes de la atención médica comienzan a reconocer que una «buena fusión» se medirá por la reducción de los costos para los pagadores o mejores resultados para los pacientes, pueden encontrar que un BSC también podría ayudar a persuadir a los reguladores sobre los beneficios de una fusión propuesta. Los altos ejecutivos de los proveedores de atención médica que se fusionan deben considerar si el BSC podría desempeñar un papel similar para ellos.

A medida que los líderes de la atención médica comienzan a reconocer que una «buena fusión»¹⁰ se medirá por la reducción de los costos para los pagadores o mejores resultados para los pacientes,¹¹ pueden encontrar que un BSC también podría ayudar a persuadir a los reguladores sobre los beneficios de una fusión propuesta.

Con el BSC, los gerentes de las instituciones que se fusionan pueden lograr claridad sobre sus objetivos compartidos y sinergias anticipadas que les ayudarán a traducir sus buenas intenciones en la práctica real.

Las instituciones de atención médica enfrentan un desafío distintivamente difícil para la estrategia y la alineación cultural después de una transacción de fusiones y respuestas. Además de intentar integrar y alinear diferentes instituciones, también deben alinear a los médicos empleados o afiliados a cada institución. Los médicos desempeñan dos papeles de vital importancia en el éxito de cualquier sistema hospitalario.

En primer lugar, como ya se ha señalado, actúan como clientes cuando remiten a sus pacientes para recibir atención en el hospital.

En segundo lugar, son el proveedor clave del hospital al proporcionar los servicios más importantes durante el episodio de atención del paciente en la institución. Los médicos tienen raíces establecidas desde hace mucho tiempo en la cultura de su institución existente, incluida la comprensión implícita de su autonomía, responsabilidad, relaciones laborales y estatus profesional por el trabajo que realizan.

Para que la fusión tenga éxito, los grupos de médicos de las instituciones que se fusionan deben participar activamente en el desarrollo e implementación de la nueva estrategia.

La co-creación del BSC para una fusión de atención médica sería, idealmente, que los altos directivos y los médicos lleguen a un consenso sobre el nuevo conjunto de objetivos para sus múltiples clientes y cómo mejorar los procesos clínicos clave.

Ayudaría a identificar dónde podrían consolidarse los procesos redundantes y cómo optimizar los ciclos de tratamiento de los pacientes.

El cuadro de mando resultante proporcionaría objetivos inequívocos y mensurables para que la nueva entidad los alcanzara.

Las métricas se pueden comunicar a todos los médicos y otros empleados de la nueva empresa, lo que permite a todos ver y comprender el rendimiento esperado y cómo se logrará el rendimiento en la entidad combinada.

Las métricas también podrían proporcionar la responsabilidad explícita de la entidad con su junta, sus reguladores y sus comunidades locales.

La ejecución nos exige desarrollar la estrategia, planificación de la estrategia, lo más importante es alinear los servicios con las metas estratégicas, tanto en los finales como en los proveedores internos de información, logística y mantenimiento de la funcionalidad de la estructura. Planificar las operaciones y lo asistencial, la ejecución, los procesos y las iniciativas. Controlar y aprender, Probar y adaptar, Finalmente tener resultados, Indicaciones desempeño y de éxito.

Preparación para la próxima pandemia:

Editorial.

Objetivo: Alertar sobre la preparación del sistema de salud en los próximos años

Resumen de mis Pensamientos de lo que Vendrá

Esta propuesta implica estudiar el verdadero impacto de la pandemia en la humanidad y principalmente en nuestra Argentina, sacudida por la desinstitucionalización, no entendemos que la salud es un bien público que mejora la equidad social, a la vez que la eficiencia de la economía, la salud debe ser vista como una inversión productiva, a la par de la educación.

Existe un dicho popular que luego que baja la marea, es posible ver quien se estaba bañando desnudo, dejando al descubierto las fragilidades y déficits importantes, desigualdades, inequidad, otros con el grado de soberanía vacunal, industrial y tecnologías que requiere un país afrontar situaciones pandémicas. Como las capacidades estratégicas de investigación, innovación y producción.

Sacando conclusiones por fuera de los oportunismos políticos y electorales, sobre que se hizo mal, y como no reiterar los errores, que efectuamos adecuadamente para fortalecerlo y desplegarlo más rápidamente, primero deberemos aumentar la inversión pública de salud superar un dintel del 7% priorizando eficientemente la inversión y disminuir las asimetrías de acceso en las diferentes poblaciones, Invertir en forma redundante en los sistemas de salud.

Resolver el acceso equitativo frente a enfermedades crónicas, recordando que el 28% (15 millones de personas) de la población argentina no tienen acceso formalizado al sistema de salud, terminar con la soberanía sanitaria en el concierto Mundial y tener acceso a las vacunas regularizado en función de necesidades y no de capacidad de pago, resolver los problemas sociales y económicos para mejorar el acceso a los sistemas de salud, aumentar la calidad del sector público y de la seguridad social y lograr la verdadera cobertura universal del sistema de salud. Implementar un modelo prestador integrado.

Modificar La forma de construir establecimientos y la forma de acondicionar los hospitales, aumentando la flexibilidad estructural, la interoperabilidad de los sistemas, las tasas de renovación de aire especialmente en las unidades de internación general y en la terapia intensiva. Desarrollar sistemas de información y provisión de datos. Estrategias para que no falten algunas especialidades médicas y las enfermeras. Digitalización de las imágenes de diagnóstico y tarjeta sanitaria, con la historia clínica. Nominalizar a toda la población y georreferenciarla a un sistema prestador responsable e integrado. Mejorar el acceso a los medicamentos y la innovación tecnológica. Tener respiradores y equipamiento electrónicos de monitoreo de reserva. No tener dependencia tecnológica. Fortalecer los sistemas de información para el sistema técnico de toma de decisiones y sustentar las decisiones en la evidencia científica y la medicina basada en el valor, en la precisión, en lo población, en la gestión de equipos, predictiva, preventiva y personalizada o humanizada.

Desarrollo:

Antes de prepararse para la próxima pandemia hay que aprender a escuchar las alertas de los expertos. Revisando los antecedentes y la bibliografía, El más importante quizás, de estos análisis fue presentado, en noviembre de 2008, si hace 12 años, por el National Intelligence Council (NIC), la oficina de anticipación geopolítica de la CIA, que publicó para la Casa Blanca un informe titulado «Global Trends 2025: A Transformed World» 28. Este documento resultaba de la puesta en común –revisada por las agencias de inteligencia de Estados Unidos– de estudios elaborados por unos dos mil quinientos expertos independientes de universidades de unos treinta y cinco países de Europa, China, India, África, América Latina, mundo árabe-musulmán, etc. En la página 75 se elaboró el ítem sobre Una potencial emergencia derivada de una pandemia similar y con las mismas consecuencias del COVID-19.

Decía este documento: “La aparición de una enfermedad respiratoria humana novedosa, altamente transmisible y virulenta para la que no existen contramedidas adecuadas podría iniciar una pandemia mundial. Si surge una enfermedad pandémica para 2025, la tensión y los conflictos internos y transfronterizos serán más probables a medida que las naciones luchen, con capacidades degradadas, para controlar el movimiento de las poblaciones que buscan evitar la infección o mantener el acceso a los recursos.

Pero posterior a ese informe, en septiembre de 2019, la llamada Junta de Vigilancia Mundial de la Preparación (Global Preparedness Monitoring Board), convocada por el Banco Mundial y la OMS, presentó el informe Un mundo en peligro en el que alertaban sobre la pandemia de un virus desconocido que podía provocar pánico, desestabilizar la seguridad nacional y cortar la economía mundial. Y advertían que “el mundo no está preparado para una pandemia causada por un patógeno respiratorio virulento y que se propague con rapidez” (2019, pág. 15) al tiempo que señalaban que “los gobiernos, los científicos, los medios de comunicación, la salud pública, los sistemas sanitarios y los profesionales de la salud de muchos países se enfrentan a una quiebra de la confianza pública que amenaza su capacidad para actuar de forma eficaz”

Según una encuesta de la misma OMS a la que respondieron 103 países y que se realizó entre mediados de mayo y principios de julio, en el 67% de los países había interrupciones en los servicios de planificación familiar y de anticoncepción. Más de la mitad de los países había experimentado perturbaciones en los servicios de atención prenatal y más de un tercio había registrado desajustes en los servicios de parto. Por eso, ante esta crisis el director de la OMS ha instado a los servicios de salud esenciales a continuar con su trabajo: “Los bebés todavía están naciendo, las vacunas deben ser administradas, y la gente todavía necesita tratamiento para salvar vidas en una serie de otras enfermedades” (Adhanom, 2020).Todo este cuadro revela por qué y cómo la emergencia sanitaria global causada por la actual pandemia de COVID-19 está suponiendo para los profesionales de la salud uno de los mayores desafíos a los que se hayan podido enfrentar. No solo por su exposición directa y cotidiana al virus y el riesgo de contagiarse, sino también por el estrés laboral y la situación de cuarentena que pueden causar estragos importantes en su salud física y mental (Ricci y Ruiz, 2020).

Aunque el impacto del COVID-19 apareció originalmente como una crisis sanitaria, no se ha quedado en el campo de la salud, sino que ha trascendido a todas las dimensiones de la vida social y del desarrollo, proyectándose a escala global y causando severos daños en los ámbitos social, económico y político.

Se trata, pues, como señala Sanahuja (2020), de una crisis generada “por un evento discreto —la aparición del virus—, pero cuya rápida propagación y graves consecuencias sistémicas se explican, más allá́ de la virulencia y características de ese patógeno, por las fallas de ese sistema y su baja resiliencia: en concreto, las fallas que radican en una globalización en crisis, caracterizada por un alto grado de interdependencia, alta conectividad, sin los necesarios mecanismos de gestión y prevención de los riesgos globales inherentes a esas interdependencias, y sin una gobernanza global legítima y eficaz” (págs. 28-29).

Blackman y otros (2020) también apuntan que, “dados los límites de los sistemas de salud, el mundo ha buscado frenar el contagio inicialmente cerrando fronteras y luego cerrando economías, medidas que conllevan costos económicos y sociales enormes”

En 2020 el volumen del comercio mundial de bienes disminuiría entre un 13% y un 32%.

La COVID-19 nos deja también como lección la evidencia práctica de la interrelación que existe entre la salud, la economía y el bienestar social. Proteger la salud de las personas constituye un fin en sí mismo, además de ser una condición necesaria para el desarrollo humano, el progreso de las sociedades y el normal funcionamiento de la economía. La pandemia de la COVID-19 ha mostrado lo que algunos ya predecían, que la mayor amenaza para las economías globales ha venido producida por una vieja realidad bien conocida, una pandemia respiratoria.

Un virus que es nuevo en la especie humana y que en un mes salta la frontera de las especies, primero, y las fronteras terrestres, después, apoderándose de nuestras vidas, nuestros empleos, nuestros negocios y, de nuestra capacidad financiera para afrontar importantes retos globales y demográficos (envejecimiento, cambio climático, conflictos comerciales y geopolíticos). Hemos padecido la capacidad de alteración de nuestras vidas y de nuestro futuro que una enfermedad puede provocar.

El momento de prevenir la próxima pandemia es ahora:

Por ello es dable suponer:

La COVID-19 no será la última emergencia sanitaria que padecerá el mundo, por lo que existe una necesidad urgente de preparación sostenible ante emergencias sanitarias para hacer frente a la próxima pandemia. El momento de prevenir la próxima pandemia es ahora.

Se requieren Altos niveles de Inmunidad colectiva.

Requerirá para ello altos niveles de inmunidad colectiva para evitar que surjan variantes de preocupación.

Para ello vacunar e incentivar las inmunizaciones, acceder a las poblaciones con diferentes estrategias.

No subestimar la duración de la pandemia.

Acelerar el acceso a una vacuna contra el COVID – 19 tiene beneficios significativos.

El FMI pronostica para las economías de América Latina y el Caribe pérdidas acumuladas de US$ 280 .000 millones e n 2020 y 2021. A partir de dicha estimación, terminar la pandemia solo tres meses antes produciría a la región una ganancia de casi US$ 35 .000 millones solo en beneficios económicos .

El diseño de los contratos por las vacunas tiene una influencia clave en los beneficios de la inversión en una vacuna porque influye en la velocidad con la que los países de LACA puedan obtener los beneficios de tener acceso a la vacuna. Cuanto antes sean distribuidas las vacunas, mayor será su valor. La vacunación tiene externalidades de salud y económicas significativas, por lo que los precios de mercado y las ganancias empresarias difícilmente reflejen el valor social completo de la vacuna. Cuando llegó el COVID-19, las vacunas de ARNm en particular estaban listas para ser sometidas a una prueba en el mundo real.

La eficacia del 94% de las vacunas de ARNm superó las expectativas más altas de los funcionarios de salud. Estimulan no solo los anticuerpos que bloquean una infección, sino también una fuerte respuesta de las células T que puede eliminar una infección si se produce. Esto hace que estas vacunas sean más capaces de responder a las mutaciones, y también significa que podrían ser capaces de eliminar infecciones crónicas o células cancerosas.

Más rastreo, testeo y aislamiento de los casos:

Estar atentos con el acceso al diagnóstico y la vigilancia de contactos, desarrollar esquemas y capacidad de rastreo, vigilancia, aislamiento y testeo en los sistemas de salud. También esto exige cooperación planetaria.

Justa dimensión de medidas no farmacéuticas:

Entender el rol útil, pero limitado, de las intervenciones farmacéuticas, como la restricción de la movilidad, de los encuentros sociales, restricciones fronterizas, reducir las tasas de transmisión Rt del Sars Cov 2. Evitando costos sociales innecesarios, porque afecta la economía y la población se fatiga de las restricciones. Encontramos que los confinamientos tienden a reducir significativamente la propagación del virus y el número de muertes relacionadas. También mostramos que este impacto benigno disminuye con el tiempo: después de cuatro meses de confinamiento estricto, las NPI tienen una contribución significativamente más débil en términos de su efecto en la reducción de las muertes relacionadas con COVID-19. Parte del efecto de desvanecimiento de las cuarentenas podría atribuirse a un creciente incumplimiento de las restricciones de movilidad, como se refleja en nuestras estimaciones de un efecto decreciente de los confinamientos en las medidas de movilidad real. Sin embargo, también encontramos que una reducción en la movilidad de facto también exhibe un efecto decreciente en los resultados de salud, lo que sugiere que las fatigas de confinamiento pueden haber introduciendo obstáculos más amplios para las políticas de contención. Las restricciones deberán usarse más estratégicamente.

Sostener el empleo y las actividades para que no caiga tanto el PBI. Deben favorecer teletrabajo. Dinamizar el acceso al trabajo y las inversiones.

La pandemia impulsó una nueva forma de desarrollar medicamentos.

Encontramos 69 compuestos que influyen en las proteínas de la red del coronavirus. 29 de ellos ya son tratamientos aprobados por la FDA para otras enfermedades. El 25 de enero publicamos un artículo que muestra que uno de los medicamentos, Aplidin (Plitidepsin), que actualmente se usa para tratar el cáncer, es 27.5 veces más potente que el remdesivir en el tratamiento de COVID-19, incluida una de las nuevas variantes El medicamento ha sido aprobado para ensayos clínicos de fase 3 en 12 países como tratamiento para el nuevo coronavirus.

Pero esta idea de mapear las interacciones proteicas de las enfermedades para buscar nuevos objetivos farmacológicos no se aplica solo al coronavirus. Ahora hemos utilizado este enfoque en otros patógenos, así como en otras enfermedades, como el cáncer, los trastornos neurodegenerativos y psiquiátricos.

Estos mapas nos permiten conectar los puntos entre muchos aspectos aparentemente dispares de enfermedades individuales y descubrir nuevas formas en que los medicamentos podrían tratarlos. Esperamos que este enfoque nos permita a nosotros y a los investigadores en otras áreas de la medicina descubrir nuevas estrategias terapéuticas y también ver si algún medicamento antiguo podría reutilizarse para tratar otras afecciones.

Estamos ante una exigencia impostergable uso racional de antibióticos. Para evitar sobre Estudios muestran que si toda la población usa máscaras en público, se reduce la mediana del Rt del Sars-COV-2 en 25,8% (con un 95% de las medianas entre el 22,2% y el 30,9%). Sin embargo, no hay evidencia de que con solo exigir el uso de mascarillas se reduzca la transmisión, pues el uso de mascarillas se ve fuertemente afectado por factores distintos a los mandatos. Por esto, cerrar la brecha entre la norma y el cumplimiento resulta clave y complementar las normas con incentivos (castigos y/o recompensas) puede llegar a alinear el cálculo individual y el social.

Desarrollo estratégico del talento humano en la salud.

Formar los recursos humanos que fueron deficitarios, y mejorar las condiciones de trabajo del personal de salud, gran parte de la inversión debe pasar por ahí, especialmente en enfermeros, intensivistas, internistas, especialmente.

COVID-19: un acelerador de cambio

La situación de pandemia ha contribuido a que se avivaran cambios en materia sanitaria. Se ha generado una aceleración en la toma de decisiones en los clínicos, se ha desestigmatizado lo digital, ha habido más innovación y menos burocracia, y se han producido cambios en recursos humanos. Su impacto positivo en esta coyuntura, en opinión del codirector de Si-Health y ex director del sistema de salud de la OMS, Rafael Bengoa, se debe a que “se ha dejado a los clínicos más libres, con menos intervenciones desde arriba y eso ha permitido grandes avances en el sistema”.

Según ha reflejado el experto, para mantener esta actitud en el tiempo, hace falta reforzar este cambio cultural y mantener el empoderamiento local para siempre. “Eso supone dejar de microgestionar desde arriba y ejercer un liderazgo inclusivo”, ha señalado. Tal y como ha reseñado, estos cambios dan lugar a mejores indicadores económicos y de calidad, en tanto que se produce una mayor participación y engagement en la gestión con los profesionales.

Para conseguir delinear estos pathways o recorridos horizontales, que también impactan en la trayectoria de los enfermos, Bengoa indica que tiene que haber una relación creciente entre el hospital, Atención Primaria y servicios sociales. “Tienen que empezar a compartir responsabilidad”, ha explicado.

Esta apuesta por un liderazgo “más poblacional” como respuesta al problema de la implementación queda reflejada en la ‘Guía de Atención Integrada en diabetes: del diseño a la implementación’. “Tenemos que hacer cosas diferentes. Tiene que producirse un cambio mental; tenemos que pasar a un modelo centrado en la cronicidad y en la integración”, ha subrayado Bengoa.

Desarrollar la telemedicina

Consolidar el desarrollo de la telemedicina, la consulta de segunda opinión, la telegestión, y la orientación de los pacientes, aumentar los vínculos de los pacientes con sus médicos y su sistema de salud. Consolidar el impulso que generó la pandemia para sostenerlo en el tiempo.

Dispositivos wereables.

Durante la pandemia, los investigadores han aprovechado al máximo la proliferación de relojes inteligentes, anillos inteligentes y otras tecnologías portátiles de salud y bienestar. Estos dispositivos pueden medir la temperatura de una persona, la frecuencia cardíaca, el nivel de actividad y otros datos biométricos. Con esta información, los investigadores han podido rastrear y detectar infecciones por COVID-19 incluso antes de que las personas noten que tienen algún síntoma.

infecciones por bacterias multiresistentes.

impulsar el desarrollo del uso racional de los antibioticos y los controles de brotes de bacterias multiresistentes.

Modificar el modelo prestacional para atender las enfermedades crónicas

Las personas con enfermedades no COVID están sufriendo importantes retrasos en el diagnóstico y seguimiento durante la pandemia. Este hecho es especialmente relevante para los pacientes con patologías crónicas. De hecho, 19 millones de personas en España, es decir, más del 40% de la población, sufren alguna. Una cifra que se extiende a 9 de cada 10 cuando hablamos de personas mayores.

Así se ha puesto de relieve en el webinar “La gestión de enfermedades no-COVID durante y después de la pandemia”, organizado por Si-Health con el apoyo de Sanofi. Dentro del mismo se ha puesto el foco en dos patologías concretas: la diabetes y las enfermedades cardiovasculares.

Control en diabetes

La atención volcada en el impacto de la COVID-19 ha tenido como consecuencia una deficiente reacción para la atención frente a enfermedades crónicas como la diabetes . “La dificultad en el paciente crónico no COVID parte de un hecho determinante: la limitación de acceso a los centros sanitarios”, según Francisco José Pomares, especialista en Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario San Juan de Alicante. El experto ha avisado del peligro de secuelas en patología crónica, que van a permanecer una vez pase la pandemia.

Respecto a la COVID-19, los datos reflejan que hay una mayor predisposición al contagio en pacientes con diabetes, así como a un peor pronóstico por complicaciones y mortalidad. “Sin embargo, un buen control metabólico se asocia a un mejor pronóstico”, ha señalado Pomares. El control metabólico requiere una monitorización que en el contexto de la pandemia se ha visto afectada negativamente en torno al 20% respecto al año anterior.

En el caso concreto de la Comunidad Valenciana, los departamentos de salud en los que ha habido mejores controles glucémicos, que son a la vez los centros donde se estaba “trabajado” mejor la diabetes, han tenido una afectación menor de la COVID-19.

Asimismo, ha resaltado que un buen control en diabetes supone también un impacto beneficioso en cuanto a todas las complicaciones inherentes a la enfermedad, como por ejemplo el riesgo de mortalidad cardiovascular, que en una persona con diabetes es de 2 a 4 veces mayor. “Este buen control que teníamos sobre la diabetes lo estamos perdiendo”, ha avisado.

Oportunidades en diabetes

No obstante, y a la vista de las necesidades de las personas con diabetes, la pandemia ha favorecido también la implementación de iniciativas. Entre ellas, Pomares ha destacado la telemedicina, las plataformas de seguimiento para el control glucémico o la videosistencia para la educación terapéutica, capaz de impactar de manera positiva en el compromiso de los pacientes.

Así las cosas, la COVID-19 ha dejado lecciones que plantean diversas oportunidades. Según el experto, “tenemos que centrar la atención y los esfuerzos en las personas con diabetes y sus necesidades. Esta es una oportunidad de plantear estrategias de integración de recursos entre Atención Primaria y Hospitalaria”. Para concluir, Pomares ha insistido en la necesidad de poner al paciente en el centro y buscar un modelo integrado.

Patologías cardiovasculares

Para José Ramón González Juanatey, jefe del servicio de Cardiología y UCC del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, “no podemos permitir que la COVID-19 sea la disculpa para hacer medicina cardiovascular y oncología de segundo nivel”. Tal y como ha expuesto, en España hay 10.000 infartos cada mes, y durante la pandemia, al menos la mitad se muere en sus domicilios. “Ahí está parte del exceso en mortalidad de la primera ola”, ha señalado.

Además de los retrasos producidos, Juanatey ha evidenciado su preocupación por el impacto en la continuidad asistencial. “Cardiología es una especialidad de agudos y de continuidad asistencial de pacientes crónicos y se debe manejar desde la transversalidad. La pérdida de la continuidad puede tener mucho mayor impacto que el que han tenido las urgencias en las primeras olas”, ha avisado.

En la situación actual, el experto ha indicado la necesidad de aplicar nuevas medidas de gestión como la telemedicina para intentar mejorar los procesos asistenciales, siempre desde la perspectiva de aumentar los indicadores. En este sentido, ha apuntado la urgencia de medir de forma local, una perspectiva de abordaje esencial para unas enfermedades tan prevalentes como son las cardiovasculares. Según ha relatado, en su experiencia, “la medición de indicadores y posterior evaluación con el objetivo de identificar oportunidades de mejora”, ha resultado una pieza fundamental.

A nivel regional, ha destacado los beneficios ofrecidos por las tecnologías de la información en Galicia a través de una historia clínica electrónica única compartida. Gracias a ella, se puso en marcha la e-Consulta. “Antes de que el paciente viniese de manera presencial, el médico de Atención Primaria planteaba la duda y un cardiólogo, en un periodo máximo de 72 horas, contestaba o resolvía la duda”, ha explicado.

En consecuencia, la espera de consulta cayó de forma significativa a unos 15-20 días y se pudo resolver hasta un 30% de las derivaciones. Una herramienta de telemedicina que ha derivado en una priorización muy positiva, según Juanatey. “Nos hemos podido centrar en los pacientes más complejos y los menos complejos los hemos podido resolver mediante la historia clínica”.

Impulsar el desarrollo de las estrategias de seguridad de paciente y atención centrada en la persona.

El Covid 19 fue la más fantástica y exitosa campaña de lavado de manos a nivel planetario. Se puso en evidencia la importancia del desarrollo de la resiliencia y de la adaptación a los modelos de seguridad 2.0. Consolidar la acreditación institucional y la cultura por la seguridad de los pacientes y la atención centrada en la persona.

Impacto de la pandemia covid 19 Pérdida de Esperanza de vida.

Cuantificación de los impactos de la pandemia de COVID-19 a través de las pérdidas de esperanza de vida: un estudio a nivel de población de 29 países

Aburto Jose Manuel et al International Journal of Epidemiology 27 de septiembre

Este es el primer estudio que reúne un conjunto de datos de alta calidad de estimaciones armonizadas de mortalidad, tablas de vida y descomposición de edad por causa para 29 países que representan a la mayor parte de Europa, Chile y los Estados Unidos para proporcionar evidencia novedosa de los impactos acumulativos y comparativos de la pandemia en la salud de la población.
De los 29 países analizados, la pandemia de COVID-19 provocó pérdidas en la esperanza de vida en 27, con grandes pérdidas de esperanza de vida de >1 año en 11 países para los hombres y 8 entre las mujeres.
Las pérdidas en la esperanza de vida observadas en los países de Europa Central y Oriental en 2020 superaron las observadas alrededor de la disolución del Bloque del Este (con la excepción de Lituania y Hungría), mientras que magnitudes similares de pérdidas en Europa Occidental se vieron por última vez alrededor de la Segunda Guerra Mundial.
En comparación con las tendencias recientes, las mujeres de 15 países y los hombres de 10 años terminaron con una esperanza de vida más baja al nacer en 2020 que en 2015, un año en el que la esperanza de vida se vio afectada negativamente debido a una temporada de gripe especialmente mala.
Las pérdidas en la esperanza de vida fueron en gran medida atribuibles al aumento de la mortalidad por encima de los 60 años y se vincularon a las muertes oficiales por COVID-19.

Introducción

Se estima que más de 1,8 millones de vidas se han perdido debido a COVID-19 en todo el mundo en 2020.¹^,² Esta estimación, aunque asombrosa, enmascara el impacto desigual de la pandemia en diferentes países y características demográficas como la edad y el sexo.³ así como su impacto en la salud de la población, años de vida perdidos⁴ y longevidad.⁵ Además, las variaciones en la capacidad de prueba, junto con las inconsistencias en la definición en el conteo de las muertes por COVID-19, hacen que el verdadero número global de infecciones por COVID-19 sea difícil de estimar con precisión.⁶ Para hacer frente a estos problemas de medición, se han realizado importantes esfuerzos para armonizar y analizar los datos sobre la mortalidad por todas las causas. Un enfoque ampliamente utilizado para cuantificar la carga de la pandemia utilizando la mortalidad por todas las causas es a través del análisis del exceso de mortalidad, definido como el número de muertes observadas durante la pandemia por encima de una línea de base de tendencias recientes.⁵^,⁶ Aquí vamos más allá del exceso de muertes y los análisis específicos de cada país y nos centramos en la cuestión apremiante de revelar los impactos de la pandemia en la esperanza de vida desde una perspectiva internacional.

La esperanza de vida al nacer es la métrica más utilizada de la salud y la longevidad de la población. Se refiere al número promedio de años que viviría una cohorte sintética de recién nacidos si experimentaran las tasas de mortalidad observadas en un período determinado a lo largo de su vida. Por lo tanto, este indicador se denomina a menudo «esperanza de vida del período», ya que simula y resume las implicaciones de un perfil de mortalidad de un año calendario. Aunque el indicador no describe el curso de vida real de una cohorte⁷ y no debe interpretarse como una proyección o pronóstico de la vida útil de ningún individuo,⁸^,⁹ proporciona una descripción oportuna de los patrones de mortalidad actuales. La ventaja clave de la esperanza de vida del período surge del hecho de que está estandarizada por edad, lo que la convierte en el indicador preferido para las comparaciones entre países con poblaciones de diferentes tamaños y estructuras de edad, y a lo largo del tiempo.⁹ La esperanza de vida también se puede calcular como condicionada a sobrevivir a una edad determinada, por ejemplo, 60 años, cuando se refiere a la esperanza de vida restante a partir de los 60 años. El estudio de la esperanza de vida en el contexto de la pandemia de COVID-19 es importante porque nos permite comparar los impactos acumulativos de la pandemia con los shocks de mortalidad pasados y las tendencias recientes en diferentes países utilizando un indicador estandarizado que se monitorea rutinariamente para capturar las diferencias en la mortalidad.

Antes de la pandemia, la esperanza de vida al nacer generalmente aumentaba casi monótonamente en la mayoría de los países durante el siglo XX y en el siglo XXI.¹⁰ En las últimas décadas, las mejoras en la esperanza de vida entre los países de altos ingresos fueron impulsadas principalmente por los avances logrados a edades más avanzadas (≥65 años).¹¹ aunque persiste una importante heterogeneidad entre países. Esta heterogeneidad se ha vuelto más prominente desde 2010. Considerando que algunos países de Europa oriental y los países bálticos experimentaron aumentos significativos en la esperanza de vida en la última década,¹² otros fueron testigos de desaceleraciones notables en el ritmo de las mejoras y, en algunos casos, estancamientos o incluso reversión temporal.¹³ Por ejemplo, la esperanza de vida en los ESTADOS UNIDOS,¹⁴ Inglaterra y Gales y Escocia solo vieron ganancias limitadas en la última década.¹⁵^,¹⁶ Estas tendencias atípicas se han relacionado con mejoras más lentas en la mortalidad en la vejez y aumentos en las tasas de mortalidad en edad laboral.¹⁵

En un contexto en el que las trayectorias de progreso de la esperanza de vida se volvieron más variadas, la pandemia de COVID-19 desencadenó una crisis de mortalidad mundial que planteó desafíos adicionales para la salud de la población. Las tasas de mortalidad por COVID-19 tienden a ser más altas entre los hombres que entre las mujeres, con tasas de letalidad más altas entre los grupos de mayor edad.¹⁷^,¹⁸—precisamente los que han tenido en cuenta las mejoras de mortalidad en los últimos años. La pandemia también afectó indirectamente la mortalidad por otras causas de muerte. La evidencia emergente ha puesto de relieve los impactos de los tratamientos tardíos o la evitación de la búsqueda de atención para cánceres o enfermedades cardiovasculares¹⁹^,²⁰ lo que resulta en un aumento de la mortalidad por estas condiciones, mientras que los confinamientos pueden haber reducido el número de muertes debido a accidentes.²¹

Este estudio es el primero en utilizar una recopilación sin precedentes de datos demográficos de 29 países, que representan a la mayor parte de Europa, Chile y los Estados Unidos, para examinar los impactos de la pandemia en la esperanza de vida en 2020, contextualizados contra las tendencias en 2015-2019. Para permitir comparaciones internacionales confiables de la esperanza de vida durante el período 2015-2020, armonizamos los recuentos de muertes y las estimaciones de población de múltiples fuentes, aprovechando los principales esfuerzos en curso para recopilar datos sobre la mortalidad por todas las causas.²² y muertes oficiales por COVID-19.²³ Un panel interactivo que acompaña a nuestro manuscrito está disponible en https://covid19.demographicscience.ox.ac.uk/lifeexpectancy. Solo se incluyeron países con datos de mortalidad por todas las causas desglosados por edad de alta calidad para estimar las tablas de vida (ver la sección «Métodos»). Nos centramos en las preguntas apremiantes de cuánto cambió la esperanza de vida en 2020 en relación con el período 2015-2019 y si el impacto fue diferente para hombres y mujeres. Aprovechando los métodos de descomposición demográfica, examinamos qué grupos de edad contribuyeron a los cambios en la esperanza de vida en 2020 y en qué medida las reducciones observadas en la esperanza de vida fueron atribuibles a las muertes por COVID-19 reportadas oficialmente

Contribuciones (en años) a los cambios en la esperanza de vida al nacer de 2019 a 2020 atribuibles a las muertes oficiales por COVID-19 y las causas restantes de muerte. Los países se clasifican de mayor a menor pérdida. La suma de ambos componentes se suma al cambio total de 2019 a 2020 en un país determinado.

Pagar por el desempeño para mejorar la prestación de intervenciones de salud

Evaluación Cochrane Library.

Esta revisión en países de ingresos medios y bajos, pone en relieve que solo por pagar más no se consiguen los objetivos, mi tesis es que pagando un poco más como variable por objetivos alineados con la estrategia del hospital de bajar costos y mejorar la calidad, lograremos que el porcentaje de nuestros equipos de salud que trabajan más lo seguirán haciendo y lentamente irán sumando acatadores a su forma de hacer las cosas y no se sentirán los tontos del hospital, en el cual ganan lo mismo los que no trabajan que los que si. Se pretende implementar una estrategia múltiple, no solo económica, sino utilizar otros elementos en la aplicación de una nueva gestión de talento humano en los hospitales.

Fondo

Existe un creciente interés en pagar por el desempeño (P4P) como un medio para alinear los incentivos de los proveedores de atención médica con los objetivos de salud pública. Faltan pruebas rigurosas sobre la efectividad de estas estrategias para mejorar la atención de la salud y la salud en los países de ingresos bajos y medianos (PMI); esta es una actualización de la revisión de 2012-2018 sobre este tema.

Objetivos

Evaluar los efectos del pago por el desempeño en la prestación de atención médica y los resultados de salud en los países de ingresos bajos y medios.

Métodos de búsqueda

Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase y en otras 10 bases de datos entre abril y junio de 2018. También se realizaron búsquedas en dos registros de ensayos, sitios web, recursos en línea de organismos internacionales, organizaciones y universidades, y se estableció contacto con expertos en el tema. Los estudios identificados a partir de búsquedas de repetición en 2020 se encuentran en ‘Estudios en espera de clasificación’.

Criterios de selección

Se incluyeron ensayos aleatorios o no aleatorizados, estudios controlados de antes y después o estudios de series de tiempo interrumpido realizados en países de bajo consumo (según lo definido por el Banco Mundial en 2018). P4P se refiere a la transferencia de dinero o bienes materiales condicionada a la toma de una acción medible o al logro de un objetivo de rendimiento predeterminado. Para ser incluido, un estudio tuvo que informar al menos uno de los siguientes resultados: resultados de salud del paciente, cambios en las medidas específicas del desempeño del proveedor (como la prestación de servicios de atención médica), efectos no deseados o cambios en el uso de recursos.

Recopilación y análisis de datos

Se extrajeron los datos según el protocolo de revisión original y se sintetizaron narrativamente los hallazgos. Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar esperados por Cochrane. Dada la diversidad y la variabilidad en los tipos de intervención, las poblaciones de pacientes, los análisis y el informe de resultados, se consideró inapropiado el metanálisis. Se observó el rango de efectos asociados con la P4P contra cada resultado de interés. Sobre la base de las descripciones de las intervenciones proporcionadas en los documentos, se clasificaron los esquemas de diseño y se exploró la variación en el efecto por el diseño del esquema.

Resultados principales

Se incluyeron 59 estudios: estudios controlados tipo antes y después (19), ensayos no aleatorizados (16) o aleatorizados por grupos (14); y estudios de series de tiempo interrumpido (9). Un estudio incluyó tanto una serie de tiempo interrumpido como un estudio controlado de antes y después.

Los estudios se centraron en una amplia gama de intervenciones P4P, incluidos los pagos objetivo y el pago por productos modificados por la calidad (o las evaluaciones de calidad y equidad). Sólo un estudio evaluó la ayuda basada en los resultados. Muchos planes fueron financiados por los gobiernos nacionales (23 estudios) y el Banco Mundial financió la mayoría de los planes financiados externamente (11 estudios). Los servicios específicos variaron; sin embargo, la mayoría de las intervenciones se centraron en los indicadores de salud reproductiva, maternoinfantil. Los participantes se ubicaron predominantemente en público o en una mezcla de instalaciones públicas, no gubernamentales y religiosas (54 estudios). La P4P se evaluó predominantemente a nivel de los centros de salud, aunque también participaron distritos y otros niveles.

La mayoría de los estudios evaluaron los efectos de la P4P frente a un control del status quo (49 estudios); sin embargo, algunos estudios evaluaron los efectos frente a las intervenciones de comparación (predominantemente una mayor financiación destinada a igualar los fondos P4P (17 estudios)). Cuatro estudios informaron los efectos de la intervención contra el comparador y el status quo.

Los estudios controlados de antes y después tuvieron un mayor riesgo de sesgo que otros diseños de estudio. Sin embargo, algunos ensayos aleatorios también se redujeron debido al riesgo de sesgo. Los estudios de series de tiempo interrumpido proporcionaron información insuficiente sobre otros cambios concurrentes en el contexto del estudio.

P4P en comparación con un control de status quo

Para los servicios de salud que están específicamente dirigidos,la P4P puede mejorar ligeramente los resultados de salud (evidencia de certeza baja), pero pocos estudios evaluaron esto. La P4P también puede mejorar la calidad del servicio en general (evidencia de certeza baja); y probablemente aumenta la disponibilidad de trabajadores de la salud, medicamentos e infraestructura y equipo que funcionan bien (evidencia de certeza moderada). La P4P puede tener efectos mixtos sobre la prestación y el uso de los servicios (evidencia de certeza baja) y puede tener pocos o ningún efecto no deseado distorsionador sobre los resultados que no fueron dirigidos (evidencia de certeza baja), pero pocos estudios los evaluaron. Para los resultados secundarios, la P4P puede hacer poca o ninguna diferencia en el ausentismo, la motivación o la satisfacción del proveedor (evidencia de certeza baja); pero puede mejorar la satisfacción y la aceptabilidad del paciente (evidencia de certeza baja); y puede afectar positivamente la autonomía gerencial de la instalación (evidencia de certeza baja). La P4P probablemente hace poca o ninguna diferencia en la calidad del manejo o la gobernanza de las instalaciones (evidencia de certeza baja). Los impactos sobre la equidad fueron mixtos (evidencia de certeza baja).

Para los servicios de salud que no están dirigidos,la P4P probablemente mejora algunos resultados de salud (evidencia de certeza moderada); puede mejorar la prestación, el uso y la calidad de algunos servicios de salud, pero puede hacer poca o ninguna diferencia con respecto a otros (evidencia de certeza baja); y puede tener pocos o ningún efecto no deseado distorsionador (evidencia de certeza baja). Los efectos de la P4P sobre la disponibilidad de medicamentos y otros recursos son inciertos (evidencia de certeza muy baja).

P4P en comparación con otras estrategias

Para los resultados de salud y los servicios que están específicamente dirigidos,la P4P puede hacer poca o ninguna diferencia en los resultados de salud (evidencia de certeza baja), pero pocos estudios evaluaron esto. La P4P puede mejorar la calidad del servicio (evidencia de certeza baja); y puede tener efectos mixtos sobre la prestación y el uso de los servicios de salud y sobre la disponibilidad de equipos y medicamentos (evidencia de certeza baja).

Para los resultados de salud y los servicios que no están dirigidos,la P4P puede hacer poca o ninguna diferencia en los resultados de salud y en la prestación y el uso de los servicios de salud (evidencia de certeza baja). Los efectos de la P4P sobre la calidad del servicio, la disponibilidad de recursos y los efectos no deseados son inciertos (evidencia de certeza muy baja).

Hallazgos de los análisis de subgrupos

La ayuda basada en los resultados y los planes que utilizan el pago por producto ajustado en función de la calidad del servicio parecen producir los mayores efectos positivos en los resultados. Sin embargo, sólo un estudio evaluó la ayuda basada en los resultados, por lo que los efectos pueden ser espurios. En general, los planes que ajustaban tanto la calidad del servicio como la recompensa de la prestación equitativa de servicios parecían tener un mejor desempeño en relación con los resultados de la utilización de los servicios.

Conclusiones de los revisores

La base de evidencia sobre los impactos de los esquemas P4P ha crecido considerablemente, con un aumento gradual de la calidad de los estudios. Los esquemas P4P pueden tener efectos mixtos sobre los resultados de interés, y existe una gran heterogeneidad en los tipos de esquemas implementados y las evaluaciones realizadas. P4P no es una intervención uniforme, sino más bien una gama de enfoques. Sus efectos dependen de la interacción de varias variables, incluido el diseño de la intervención (por ejemplo, quién recibe los pagos), la cantidad de fondos adicionales, los componentes auxiliares (como el apoyo técnico) y los factores contextuales (incluido el contexto organizacional).Vete a:

Resumen en lenguaje sencillo

Pagar por el desempeño para mejorar la prestación de servicios de salud en países de ingresos bajos y medios

El objetivo de esta revisión Cochrane fue evaluar los efectos del «pago por desempeño» en la prestación de servicios de atención médica en países de ingresos bajos y medios. Los autores de la revisión recopilaron y analizaron todos los estudios relevantes para responder a esta pregunta y encontraron 59 estudios.

¿Qué es el «pago por rendimiento»?

En un enfoque de «pago por desempeño», las personas reciben dinero u otras recompensas si llevan a cabo una tarea en particular o cumplen con un objetivo en particular. El pago por desempeño generalmente se dirige a los trabajadores de la salud o a los centros de atención médica. Los trabajadores de la salud o los centros de salud son recompensados si ofrecen servicios particulares o brindan atención de cierta calidad, o si sus pacientes utilizan servicios particulares y logran una mejor salud como resultado.

El pago por desempeño se puede utilizar para abordar problemas de salud específicos y servicios que necesitan mejoras. Pero el pago por el rendimiento también podría afectar a otros servicios que no están específicamente dirigidos. Por ejemplo, podría llevar a los trabajadores de la salud a mejorar la calidad de los otros servicios que prestan. Pero también podría llevarlos a evitar servicios que no conduzcan a un pago adicional. Para obtener más información, los autores de la revisión evaluaron los efectos de pagar por el rendimiento tanto en los servicios dirigidos como en los no dirigidos. Esto incluyó la búsqueda de cualquier efecto no deseado.

¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?

La revisión incluyó 59 estudios relevantes. La mayoría prosalarianos de África subsahariana y Asia. La mayor parte de los planes de remuneración por desempeño en los estudios fueron financiados por los Ministerios de Salud nacionales, también con el apoyo del Banco Mundial.

Cuarenta y nueve estudios compararon los establecimientos de salud que utilizaban el pago por desempeño con los centros de salud que hacían negocios como de costumbre. Diecisiete estudios compararon los establecimientos de salud que utilizaron el pago por el rendimiento con los centros que utilizaron otros enfoques. En la mayoría de estos estudios, estos enfoques implicaron dar una cantidad similar de fondos, pero sin insistir en un elemento de pago por desempeño.

Los efectos de pagar por el rendimiento en comparación con los negocios como de costumbre

Para los servicios de salud que están específicamente dirigidos,pague por el rendimiento:

‐ puede mejorar algunos resultados sanitarios, puede mejorar la calidad del servicio y probablemente aumentar la disponibilidad de trabajadores sanitarios, medicamentos e infraestructuras y equipos que funcionen correctamente; pero

‐ puede tener efectos tanto positivos como negativos en la prestación y el uso de los servicios de salud.

Para los servicios de salud que no están dirigidos,pague por el rendimiento:

‐ probablemente mejora algunos resultados de salud;

‐ puede mejorar la prestación, el uso y la calidad de algunos servicios de salud, pero puede hacer poca o ninguna diferencia con respecto a otros; y

‐ puede tener pocos o ningún efecto no deseado.

No se sabe cuáles son los efectos del pago por desempeño sobre la disponibilidad de medicamentos y otros recursos porque la evidencia fue de certeza muy baja

Los efectos de pagar por el rendimiento en comparación con otros enfoques

Para los resultados de salud y los servicios que están específicamente dirigidos, pague por el rendimiento:

‐ puede mejorar la calidad del servicio;

‐ puede hacer poca o ninguna diferencia en los resultados de salud; y

‐ puede tener tanto aspectos positivos como negativos en la prestación y el uso de los servicios de salud y en la disponibilidad de equipos y medicamentos.

Para los resultados de salud y los servicios que no están dirigidos,pague por el rendimiento:

‐ puede hacer poca o ninguna diferencia en los resultados de salud y en la prestación y el uso de los servicios de salud.

No se sabe cuáles son los efectos del pago por desempeño sobre la calidad del servicio, la disponibilidad de recursos y los efectos no deseados porque faltaba la evidencia o era de certeza muy baja.

La remuneración variable debe preservar la motivación intrínseca. La pasión. La plenitud.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

La calidad del desempeño en los establecimientos de salud depende en gran medida de la combinación de recursos humanos disponibles y de su motivación, de su competencia, de la capacidad de trabajar en equipo, de la capacitación continua, que tengan visión compartida. Gran parte de este aporte distintivo proviene de la motivación intrínseca. Por ello el pago de variable no debe anular este fuerza interior de todo el personal de salud. De esto trata este artículo.

Existe una responsabilidad en los directivos y en los responsables de la política de mejorar la motivación, especialmente la intrínseca, abordando la remuneración por desempeño y las mejores condiciones de trabajo, para cumplimentar un fino equilibrio, en el mantenimiento de las mejores iniciativas de los trabajadores.

La remuneración variable debe preservar la motivación intrínseca, porque en la pasión y la satisfacción por el servicio, estará la ventaja competitiva, la humanización de la atención, la atención centrada en la persona, la dedicación y el compromiso, la prestación que mejore la experiencia del paciente. La motivación extrínseca económica, puede hacer perder el efecto del reconocimiento jerárquico, o salarial por el esfuerzo por un efecto denominado crowding out. Esto se debe dimensionar en forma adecuada, equilibrada. Entiendo que conociendo bien con la gente que trabajamos, el equipo que tenemos. Se deben preservar las dos motivaciones, la de ser un gran profesional, el reconocimiento de sus pacientes y sus pares, y el de poder vivir de su profesión sin tener que desgastar su vida con el multiempleo.

La remuneración variable implica un cambio, un desafío, un camino difícil, una intervención de final incierto.

Una teoría del cambio es la descripción de cómo se supone que una intervención conseguirá los resultados deseados. En ese sentido, expone la lógica causal de cómo y por qué un proyecto, una modalidad de programa o un diseño
de innovación lograrán los resultados previstos. Debido al enfoque causal de
la investigación, una teoría del cambio es la base de cualquier evaluación de
impacto. Su construcción es uno de los primeros requisitos para el diseño del
proyecto, ya que contribuye a especificar las preguntas de la investigación.

Las teorías del cambio describen una secuencia de eventos que generan
resultados: analizan las condiciones y los supuestos necesarios para que
se produzca el cambio, explicitan la lógica causal inscrita en el programa y
trazan el mapa de las intervenciones del programa a lo largo de las vías lógicas
causales.

Configurar una teoría del cambio en conjunto con las partes interesadas puede clarificar y mejorar el diseño del programa. Esto es especialmente
importante en los programas que pretenden influir en las conductas, pues las
teorías del cambio pueden ayudar a determinar los insumos y actividades de
la intervención, qué productos se generan y cuáles son los resultados finales
derivados de los cambios de comportamiento de los beneficiarios.

Este mes de OCTUBRE el blog va a intentar trabajar sobre motivación, incentivos, remuneración, contratación, magnetismo de los hospitales, y sobre la calidad basada en la experiencia del paciente.

Los salarios deben relacionarse con los compromisos de gestión, con las fallas de mercado, con la propiedad del activo, la dedicación horaria y lo que deja de percibir los equipos. La política de remuneración variable debería estar relacionada con gratificaciones semestrales en periodos como abril y septiembre intermedio al medio sueldo anual complementario. Esto en concepto de títulos de aumento de productividad, y desarrollo de nuevas prestaciones.

En general es plausible que los funcionarios públicos miren más la comparación salarial con el sector privado para captar médicos y enfermeros, que pensar en pagos por desempeño. La relación se dificulta en la medida que el principal y el agente no comparten los mismos objetivos, lo que facilita a estos últimos, actuar de manera contraria a los intereses deseados. Se puede considerar a los funcionarios públicos como agentes de ciudadanos, políticos y liderazgos burocráticos (principales).

Según Burgess y Ratto (2003), algunos tipos de tareas en el sector público son difíciles de medirlas y recompensarlas.

Esto se debe a dos razones:

a) en la administración pública, parte de los funcionarios toman decisiones en diferentes actividades, como el caso de los policías, agentes tributarios y asistentes sociales, y

b) los funcionarios trabajan para organizaciones que no tienen una meta única, clara y evidente.

Teniendo en cuenta esta dificultad de medir los resultados finales, se hace más importante monitorizar el desempeño durante la ejecución de las actividades, pero de nuevo, las características propias de cada organización pública complican esta tarea.

“Una de las principales consecuencias del informe Makinson (2000), que sugirió modelos de incentivos para la administración pública británica, fue la aparición de sistemas de remuneración variable basados en equipos. Estos equipos variaban desde 100 funcionarios hasta miles de empleados de divisiones enteras.

Burgess y Ratto (2003) argumentan que una definición clara del equipo es muy importante para la configuración de un sistema de incentivos exitoso. En este sentido, los equipos pueden definirse en función del proceso de producción o, estar “forjados artificialmente”, para proporcionar un estímulo a la cooperación entre las distintas unidades. Debe haber una lógica en la definición del equipo y esto debe estudiarse caso por caso. Por ejemplo, si el objetivo es generar incentivos y el control de los iguales (colegas de trabajo), evitando de esta forma el free rider, en la configuración del equipo debe considerarse este aspecto, particularmente en lo referente al tamaño del grupo, debiendo ser relativamente pequeño.”

Las modernas teorías psicológicas se basan en la idea de que existen dos componentes en la motivación: La motivación intrínseca y extrínseca.

La motivación se puede definir como el grado de voluntad de una persona para lograr un objetivo individual que sea consistente con el de la organización y las razones subyacentes al comportamiento que puede ser intrínseco o extrínseco. El sistema de salud es mano de obra intensiva y en capital. Pero es la motivación de los trabajadores de la salud, manifestada en su comportamiento en el lugar de trabajo, lo que afecta en gran medida el resultado del sistema de salud.

La calidad de los servicios de salud, su eficacia, eficiencia, accesibilidad y viabilidad dependen del desempeño de los profesionales de la salud que prestan estos servicios, por lo que es importante considerar la motivación y el desarrollo del personal como un tema central en la política de salud.

Observar el peso de estos dos componentes en la motivación de los individuos parece un punto importante para poder comprender el impacto de la remuneración variable en el desempeño de cada profesional.

De acuerdo con Weibel et al. (2010), en la administración pública los funcionarios tienen, por lo general, una motivación intrínseca considerable, realizando las tareas en función de su sentido del deber, lealtad y placer, o sea, realizan estas actividades pues creen en ellas y, al hacerlas, tienen la sensación de cumplir con su deber.

Esta motivación intrínseca, en ciertas situaciones, puede disminuir al introducir la remuneración variable.

Dar a alguien incentivos financieros para realizar una serie de tareas que podrían ser hechas por mero placer desmotiva, en la medida en que la persona pasa a ver la tarea como algo controlado por incentivos externos y no por placer, por propia voluntad. Por lo tanto, estos incentivos financieros pueden provocar costes ocultos y, así, disminuir el desempeño (a/b et al., 2010).

A este efecto de la disminución o neutralización de la motivación intrínseca en función de la existencia de recompensas extrínsecas se le conoce en la literatura como efecto desplazamiento o expulsión (crowding-out effect).

En otras palabras, el aumento de la motivación extrínseca por medio de mecanismos externos (recompensas) provoca el “desplazamiento” o la “expulsión” de la motivación intrínseca.

Se le atribuye a este efecto buena parte de las limitaciones motivacionales de la remuneración variable.

El efecto crowding-out

Varios autores han intentado comprender el problema del efecto crowding out. Osterloh y Frey (2002) sintetizan argumentos teóricos y resultados de las investigaciones empíricas sobre el asunto.

Existen dos puntos de vista sobre este efecto. Según el punto de vista de la teoría de la evaluación cognitiva, dicho efecto hace que la motivación intrínseca sea substituida por la intervención externa, lo que se percibe como una restricción de la autonomía del individuo.

El individuo en cuestión no se siente más responsable por una determinada tarea, ya que la tarea es “controlada” e incentivada por dinero, por la premiación variable.

La tarea pasa a ser controlada por el dinero más que por el placer. El individuo pasa, por lo tanto, a atribuirle la responsabilidad de la tarea a quien está pagándola, librándose de gastar energía en su realización.

Ahora, la teoría de los contratos psicológicos argumenta que cada relación de trabajo incluye un aspecto extrínsecamente motivado (dinero) y un aspecto relacional entre las dos partes.

En el caso de que la parte relacional del contrato se rompa, la buena fe recíproca se refleja en el pago. Evidencias empíricas demuestran que, cuando esto sucede, las partes del contrato perciben que la realización de la tarea se convierte en una simple relación comercial.

Por ejemplo, cuando un supervisor felicita a un empleado por un gran esfuerzo con un regalo simbólico, la motivación intrínseca de este empleado tiende a aumentar porque éste siente que su esfuerzo es valorado.

Sin embargo, si por alguna razón, este empleado percibe que el gesto del superior es un objetivo instrumental, su motivación intrínseca se ve afectada negativamente.

Se han realizado varios análisis empíricos en relación con el crowding-out effect. Uno de los más relevantes (Eisenberger y Cameron, 1996) analizó un total de 59 artículos producidos entre 1971 y 1997 y concluyó que las recompensas disminuyen la motivación intrínseca en las actividades consideradas interesantes (aquellas que los experimentos mostraron como intrínsecamente controladas) de manera altamente significante y confiable. Osterloh y Frey (2002) argumentan, por lo tanto, que no hay duda de que el crowding-out effect existe y es un fenómeno significativo bajo ciertas circunstancias. Por lo tanto, hay que calcular el resultado neto entre efecto y premiación (derivado de la recompensa) y restarle el efecto crowding-out, para evaluar de hecho el impacto de la remuneración variable sobre la motivación.

Discutir la relación entre remuneración variable y la mejora del desempeño no implica, sólo, comprobar el posible aumento del esfuerzo de los empleados. Hay que comprobar, también, el grado de esfuerzo redirigido a los objetivos deseados (Gerhart, 2009).

La simple redirección del esfuerzo (incluso sin que éste aumente) a favor de las prioridades de la organización puede generar una mejora en el desempeño.

Incluso cuando el Pago por desempeño no genera más esfuerzo, puede provocar un esfuerzo de mayor calidad, o sea, puede mejorar la alineación entre el individuo y la organización. Estas afirmaciones guardan relación con importantes estudios recientemente publicados.

Los trabajos de Perry et al. (2009) y OCDE (2005a, 2005b) concluyeron que el PRP puede mejorar el desempeño, por lo general, sin ser a través de la motivación. Los buenos resultados son debidos a los efectos derivados como la alineación de esfuerzos en torno a las prioridades, la medición y la evaluación del desempeño, mejor toma de decisiones y mayor cooperación cuando las metas son colectivas.

La literatura señala, sin embargo, que estos efectos positivos suceden cuando se dan circunstancias apropiadas para la implementación. Pero estas circunstancias parecen estar presentes en pocas de las experiencias investigadas. Como la gran parte de los autores se muestra reticente y pesimista en lo que se refiere a los resultados de la remuneración variable en la administración pública, es necesario perfeccionar los modelos y procesos de implementación de la remuneración variable para fortalecer sus aspectos positivos.

En próximos posteos, se discutirán otros aspectos relevantes del modelado y la implementación.

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Tema 1: apoyo a la desinversión activa y presión ejercida

Apoyo de proveedores de atención médica

Tema 2: compasión por los usuarios actuales

Tema 3: papel en el sistema de seguro de salud

Tema 4: interés financiero en la desinversión

Tema 5: papel de los criterios del paquete formal

Discusión

Comparación con estudios previos

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Resumen

Esfuerzos iniciales de vacunación

Decisión de establecer un HVVS

Planificación

Operaciones iniciales y consideraciones prácticas

Tecnología de la información

Trabajo estándar

Gestión de inventario

Observación posterior a la vacunación

Tabla 1.

Aplicación de la Ley de Little para determinar la capacidad necesaria para la observación posterior a la vacuna

Mitigación de residuos

Seguridad

Mejora iterativa

Función runner

Efecto de la hora del almuerzo

Vía de inscripción

Diseño HVVS y rendimiento en el mundo real

Tabla 2.

Comparación del modelo clínico y el HVVS

Perspectivas y oportunidades para los próximos esfuerzos de vacunación

Tabla 3.

Consideraciones prácticas clave para los sistemas de atención médica que tienen la intención de establecer un HVVS

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Using the Balanced Scorecard for Successful Health Care M&A Integration

Los aspectos únicos de la organización de atención médica

La necesidad de un liderazgo atento

El desarrollo del BSC para fusiones.

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COVID-19: un acelerador de cambio

Oportunidades en diabetes

Patologías cardiovasculares

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Introducción

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Fondo

Objetivos

Métodos de búsqueda

Criterios de selección

Recopilación y análisis de datos

Resultados principales

Conclusiones de los revisores

Resumen en lenguaje sencillo

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Gestión y Economía de la Salud