Editorial de la semana: Si queremos cambiar para bien, escuchemos al paciente.

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Escuchemos a los pacientes.

Existen tres ejes centrales en la gestión sanitaria de este tiempo, son ellos: la atención centrada en la persona, la humanización de la atención, y la coparticipación del paciente.

Colocar al paciente en el centro del proceso de atención, de que su experiencia dentro del sistema de salud sea la más agradable, con mayor diligencia, con empatía, asequibilidad, menos burocrática, longitudinal e integral.

La humanización de la atención implica dignidad, compasión, cercanía, disminuir las esperas, la orientación.

Finalmente, la coparticipación del paciente en tres grandes aspectos que son las decisiones compartidas con su paciente, y la adherencia al tratamiento a través de la confianza. Implica definitivamente escuchar al paciente, que es el tercer aspecto. No debe haber nada más desagradable para los pacientes que sientan que no son escuchados por su equipo de salud.

“Poner a las personas en el centro de los cuidados de salud, adoptando los modelos apropiados de prestación enfocados a nivel local y de distritos, y proporcionar servicios exhaustivos de cuidados incluyendo la promoción de la salud, la prevención de enfermedades, cuidados curativos y cuidados paliativos; que estén integrados con otros niveles de cuidados y coordinados conforme a las necesidades”

LA ATENCIÓN CENTRADA EN LAS PERSONAS SUPONE UNA OPORTUNIDAD HISTÓRICA PARA DEFINIR EL TIPO DE SOCIEDAD EN LA QUE QUEREMOS VIVIR Y PARA ORGANIZAR LA FORMA EN LA QUE NOS OCUPAMOS LOS UNOS DE LOS OTROS.

LOS MODELOS PARTICIPATIVOS FUNCIONAN CON RESULTADOS POTENTES PARA LA INNOVACIÓN, EL DESARROLLO TECNOLÓGICO, LAS ORGANIZACIONES DE CUIDADOS.

Una enfermedad, un ingreso hospitalario supone dejar tu vida, tu hogar, interrumpir tu proyecto vital. Llegas a un hospital, que es un sitio frío y hostil. Para ejercer la medicina centrada en la persona, lo más importante es escucharlo. Para ello, los profesionales se deben sentarse, mirar al paciente, no interrumpir cuando el paciente habla.

Actualmente, cuando los pacientes acceden a servicios sanitarios, cada vez más buscan algo que les haga sentir que el servicio que reciben es diferencial. Esto es avalado por una encuesta realizada en el Instituto Beryl de Texas, en Estados Unidos, donde el 71% de los pacientes indicó que su necesidad primordial es ser escuchados y tratados con respeto y empatía.

Joe Sweet enfatiza que escuchar la historia del paciente, construir una relación con él, agradecerle, disculparse cuando es necesario, escuchar sus necesidades, sonreír y comunicar en un lenguaje fácil de comprender, son las acciones que diferencian la experiencia del paciente y hacen que cree un vínculo con el hospital en el que elige ser tratado.

Oír y escuchar son dos verbos que se suelen utilizar indistintamente para una misma cosa, sin embargo, no tienen el mismo significado. El verbo oír, según el diccionario de la Real Academia Española, significa: percibir los sonidos con el oído, por tanto, oír está relacionado con el proceso fisiológico auditivo, a través del mismo, se perciben las vibraciones de sonido. Es un acto involuntario, queramos o no esas vibraciones van a llegar a nuestro cerebro. En cambio, escuchar, significa prestar atención a lo que se oye. Es un proceso psicológico que, a partir de lo que se está oyendo hace que el que escucha se sumerja en el mundo interior del que lo expresa. «Escuchar activamente» es, por lo tanto, un acto voluntario que va acompañado de un esfuerzo mayor por parte de la persona que escucha, lleva implícito poner atención e interés para sentir lo que el otro siente cuando nos lo manifiesta.

La habitación del hospital se convierte en su espacio. Piden que no invadamos su espacio, pues les desposeemos de la poca dignidad que les queda: que llamemos al entrar, que les preguntemos, que no decidamos sobre sus objetos.
La atención centrada en las personas es la provisión de servicios sanitarios que es respetuosa con las preferencias, las necesidades y los valores de las personas, y además garantiza que esta política se mantendrá a lo largo de todo el proceso clínico.
Implica el conocimiento de la persona y su entorno: familiar, laboral, social, comunitario, geográfico. Tratarlo con respecto y reconocer su identidad, Darle un espacio de reflexión y temporal a su autonomía.
Generar ambientes de trato personalizado. Impulsar el bienestar físico. Respeto de su intimidad. Se desarrolla concretamente mediante: mayor accesibilidad en los horarios, gestionar las listas de esperas, servicios adaptados a las necesidades (Hospitales de día, cirugía mayor ambulatoria, cirugía mínimante invasiva, hospitalización a domicilio, telemedicina, teleconsulta, consejos farmacológicos).
La biografía es la razón esencia de la singularidad. Por tanto, ésta se convierte en el referente básico del plan de atención. La autonomía no es una capacidad única y fija.
No se renuncia a trabajar la atención desde la autonomía con las personas gravemente afectadas, identificando oportunidades y apoyos que permitan su ejercicio. Y también la autonomía se entiende como un derecho que, cuando la persona no es competente para tomar decisiones y actuar, es ejercido de modo indirecto a través de los otros, quienes deciden teniendo en cuenta los valores y preferencias de quien es representado.
Esto implica un desarrollo de servicios más integrados con otros niveles asistenciales a través de nuevas fórmulas de colaboración, interconsultas no presenciales, gestión de la atención a pacientes crónicos; y creación de áreas de gestión clínica.
Se deben mejorar Servicios de salud, para que estén más integrados con otros niveles asistenciales a través de nuevas fórmulas de colaboración, interconsultas no presenciales, gestión de la atención a pacientes crónicos; y creación de áreas de gestión clínica.
Humanización no es tanto un proceso de estructuras y mecanismos es más de actitudes.
En una organización humanizada existe un compromiso personal y colectivo por humanizar la realidad, las relaciones, las conductas, el entorno y uno mismo, especialmente cuando tomamos conciencia de la vulnerabilidad ajena y de la necesidad de ayuda de los pacientes.
Todos somos corresponsables en las tareas de paliar el sufrimiento humano y de construir un mundo que fomente actitudes y conductas responsables y humanizantes.
Sin una asistencia efectiva, segura, de calidad, no habría atención humanizada. Ahora bien, solo efectiva y segura no es suficiente para una excelente atención.
El manejo de esta modalidad de atención implica que tengamos en cuenta y que conozcamos la experiencia del paciente en cuanto a lo subjetivo, la experiencia nos permite observar las necesidades más integrales de atención, aliviar el trauma que significa estar enfermo, mejorar la confianza en el sistema de salud, si sienten vulnerable. Es importante para desarrollar una mejor experiencia y una buena alianza por el cuidado. Asi mejorar la calidad de la prestación.
Si la experiencia de los pacientes es más satisfactoria, es más probable, que no haya problemas medico legales.
Es una diferencia competitiva, mejorar la experiencia del paciente también mejoramos la gratificación del equipo de salud y el clima laboral u organizacional.
También mejorar en el posicionamiento competitivo y diferenciarse en el mercado.
Lo recordamos en nuestra experiencia en función de lo que recuerda. Hay que mejorar momentos, al ingresar, las noches de dolor y fundamentalmente el día del alta. Y cuando el trato es personalizado.
Es clave el alineamiento institucional con el trato personalizado, la atención centrada en la persona, este debe ser el recurso estratégico. El desarrollo de las personas, su conocimiento, y mejorar las comunicaciones empáticamente. Un equipo de trabajo que se ocupe de gestionar bien la experiencia y el viaje del paciente, el cuidado centrado en sus necesidades, y supere las expectativas de los pacientes para generar mayor satisfacción. Requiere muy buen diseño de los procesos y que generen valor.
Debemos mejorar la comunicación con los pacientes y con el equipo de salud.
Hay que analizar el camino del paciente. la servucción del hospital. Mejorar los momentos de verdad, del paciente con el personal en contacto y con la estructura. Disminuir el miedo y la ansiedad. Ser objetivos al recomendar.

Hay evidencia científica que la experiencia clínica que impacta en los resultados clínicos y económicos, y debe estar firmemente sustentada en una política de respeto, confianza y fidelidad.

EXO-CD 24 Aparece una luz en el tratamiento del Covid 19

En febrero ya publique el primer avance sobre este medicamento, con 30 pacientes, esta investigación preliminar hoy se comentaron avances con 90 pacientes, y la cifra de reclutamiento definitiva será de 155. https://saludbydiaz.com/2021/02/13/que-es-y-como-actua-un-medicamento-exocd24-que-salvo-a-29-de-30-pacientes-ventilados-en-israel/

Según información de The Jerusalem Post, el Centro Médico Sourasky de Tel Aviv, Israel, ha desarrollado un medicamento que ha logrado curado de manera efectiva a contagiados con coronavirus que presentaban un cuadro grave.

El ensayo científico se llevó a cabo en un grupo de 90 personas y casi el 93% mostraron una mejora significativa.

Este nuevo fármaco, llamado EXO-CD24, hizo que estas personas recibieron el alta médica en no más de cinco días luego de su utilización para combatir los síntomas graves que provoca el virus. Este ensayo científico, dentro de su segunda fase de investigación, se llevó a cabo en Grecia, debido a que Israel no tenía suficientes pacientes relevantes para continuar con los estudios relacionados a este nuevo medicamento. “El principal objetivo de este estudio fue verificar que el medicamento es seguro. Hasta la fecha, no hemos registrado ningún efecto secundario significativo en ningún paciente de ambos grupos”, informó el profesor Nadir Arber.

EXO CD24 ha sido reposicionado para #COVIDー19 , su uso estaba destinado para el tratamiento y profilaxis de cáncer, especialidad de Dr Nadir Arber, jefe del Centro para Prevención de Cáncer, inventor y dueño de varias patentes entorno a esta misma idea 3/

El medicamento experimental EXO CD24 está hecho de exosomas (q son vesículas, esferas, que las células usan para la comunicación inter celular) impregnados de proteínas CD24 ( q son proteínas presentes en las membranas de muchas células y que intervienen en muchos mecanismos)

Entre las funciones de CD24 está su interacción con los componentes presentes en las células dañadas (DAMPs) y las q reconocen a los patógenos (PAMP); desde 2009 se había descrito su involucramiento en la respuesta inmunológica (Eje: Damp-CD24-Siglec)

Nadir Arber me explicó que los exosomas son extraídos de líneas celulares HEK que expresan densidad de CD24 e inhiben Siglec10 y DAMPs de forma local. Su producción masiva es sencilla y en proceso junto con el Technion EXO CD24 logra controlar la llamada tormenta de citosinas q provoca #COVIDー19 la etapa inflamatoria critica en 5-6% de los pacientes con necesidad de oxígeno y cuidados intensivos. Su modo de administración local, inhalada, hace q llegue directamente a los pulmones

Similar a la estrategia de EXO CD24 está la sustancia llamada CD24Fc producida por OncoImmune @Merck que a diferencia de la Israelí es intravenosa y actualmente está reclutando para fase 3 a 270 pacientes de 17 centros médicos en Estados Unidos

Arber y su equipo han desarrollado este medicamento a partir de la molécula de proteína CD24, la cual se encuentra en el cuerpo humano y ha sido estudiada por el profesor por más de 25 años.

La acción de esta molécula resulta vital en casos de contagiados que empiezan a sufrir un deterioro clínico, generado por la sobreactivación del sistema inmunológico, conocida como tormenta de citoquinas, que ataca las células sanas en los pulmones y puede llevar a la persona a la muerte.

“Este es exactamente el problema al que se dirigen nuestros medicamentos”, aseguró Arber. Por lo tanto, el target de este medicamento estará en contener la tormenta de citoquinas, que tanto daño causa y solo corticoides podemos utilizar. Esto constituye una esperanza.

En circunstancias como estas, la proteína CD24 se ajusta a las membranas celulares y regula el mecanismo responsable de activar la tormenta de citoquinas.

El profesor Arber también aseguró que el medicamento EXO-CD24 no afecta al sistema inmune en conjunto, sino solo a este mecanismo con el fin de restablecer su equilibrio.

La iniciativa de ingeniería de sistemas, de factores humanos e de calidad para el modelo de seguridad del paciente

La gestión sanitaria y Hospitalaria deberá nutrirse de otras disciplinas, aprender de ellas, e incorporar sus tecnologías para acelerar el proceso de modernización. «La modernización del Estado y los estilos económicos y sociales contemporáneos, repercuten especialmente en el campo de la Salud. Lamentablemente las propuestas políticas de soluciones en el sector Salud continúan siendo tradicionales, de inspiración básicamente médica, matizadas en parte por la incorporación de conceptos multidisciplinarios en la salud». Tobar F. Historia clínica informatizada, internet de las cosas, big data, dispositivos wearables, asistencia remota, inteligencia artificial, requieren incorporación de otras tecnologías y formas de gestionar, entre ellas que sean más ergonómicas, y que disminuyan los desperdicios en la cadena de procesos generadores de valor para el paciente, que son el Lean Healthcare. Dentro de la ergonomía y la atención centrada en la personas, tenemos que incorporar el modelo o la iniciativa de la incorporación de los antecedentes de ingeniería de sistemas para la seguridad de pacientes, la eficiencia y la calidad de atención. Como así también la expansión de la telesalud y la teleasistencia. Dentro de estas iniciativas para la innovación está generar un modelo de equilibrio en el trabajo basado en la ingeniería de sistemas, de factores humanos y de calidad. De ello tratará el posteo de hoy. Es la aplicación del modelo SEIPS. Systems Engineering Initiative for Patient Safety

¿De qué estamos hablando cuando nos referimos a tecnologías sanitarias? Básicamente de lo siguiente:

Tecnologías médicas, que incluyen medicamentos, productos sanitarios, equipamientos y aparatos biomédicos, y procedimientos y técnicas diagnóstico-terapéuticas.
Tecnologías de la información y la comunicación aplicadas a la atención sanitaria, o sea los sistemas de información clínica, la telemedicina y la teleasistencia en sus diferentes modalidades.
Los sistemas organizativos de los que se dotan los sistemas de salud y sus centros sanitarios, ya sean centros de salud u hospitales.
La arquitectura y la ingeniería sanitaria, y sus nuevas opciones, como la robótica, de reciente aparición en el sector sanitario.

Wai-Man Kwan , Chun-Keung Mok , Yick-Ting Kwok, Hung Ling , Hon-Wai Lam , Ley Tat-Hong , Pik-Man Leung , Man-Yu Mak , Tak-Lun Que , Chun-Hoi Kan 2021.

El modelo de la Iniciativa de Ingeniería de Sistemas para la Seguridad del Paciente (SEIPS), que consta de cinco dominios principales, a saber, organización, persona, tareas, tecnologías y herramientas, y medio ambiente, es una herramienta reconocida que adopta principios de factores humanos y ofrece un marco conceptual integral para facilitar la gestión hospitalaria. comprender su propio sistema [ 3 , 4 ].

La evidencia mostró que este modelo se había aplicado con éxito en el manejo de la pandemia COVID-19 [ 5 ]. Los objetivos de este artículo son aplicar el modelo SEIPS para describir sistemáticamente las estrategias y acciones tomadas por los cinco hospitales públicos en el New Territories West Cluster (NTWC) de la Autoridad Hospitalaria de Hong Kong y examinar si el modelo SEIPS podría ayudar a las organizaciones a planificar y manejo de una pandemia. Las estrategias y acciones tomadas en el NTWC desde la pandemia de COVID-19 en febrero de 2020 se resumen en la Tabla 1 , y las acciones clave de cada dominio se destacan a continuación.

Tabla 1

Componentes	Estrategias	Comportamiento
Organización	Liderar y coordinar a nivel gerencial	Luego se formó el ‘Comité de Gestión de NTWC en la pandemia de COVID-19’ dirigido por CCE para formular estrategias y planes de acción generalesSe formó un grupo de trabajo de EPP para coordinar y monitorear el suministro y el consumo de EPP.
	Siga el comando central y la coordinación	Trabajó en estrecha colaboración con la oficina central de la Autoridad Hospitalaria y difundió las direcciones y estrategias corporativas
	Planifique un aumento repentino de casos de COVID-19	Se desarrollaron planes de contingencia para manejar los aumentos repentinos previsibles de admisiones de COVID-19.
	Brindar incentivos para involucrar al personal	Siguió la estrategia corporativa para introducir planes de subsidio especial para respuesta a emergencias y subsidio especial de alquiler para expresar gratitud al personal que trabaja en áreas de alto riesgo.
	Mejorar la comunicación del personal para reducir el miedo y la ansiedad.	Realización de frecuentes reuniones de gestión especiales ad-hoc para mejorar la comunicación entre la dirección del hospital y los jefes de departamento clínico.Realización de un foro de personal regular y publicación de boletines informativos para compartir la situación, el conocimiento y las actualizaciones más recientes sobre COVID-19 y las acciones de gestión hospitalaria.
	Promover una imagen positiva del hospital y del personal.	Publicar historias y artículos en los medios y boletines para dar a conocer los esfuerzos y contribuciones del personal.
Persona	Incrementar el conocimiento del personal	Realización de reuniones periódicas de mortalidad y morbilidad para discutir los problemas de manejo clínico de los pacientes con COVID-19 y compartir la experiencia del personal del equipo central.
	Empoderar al personal	Médicos experimentados designados para formar equipos médicos COVID-19 designadosSe formaron equipos COVID-19 designados en anestesia y fisioterapia para realizar procedimientos de generación de aerosoles y procedimientos de succión de esputo.
	Evite el agotamiento del personal	Se adoptó la rotación quincenal del personal en los equipos COVID-19 designados
	Abordar las necesidades psicológicas del personal	Promoción de los servicios de apoyo psicológico del personal a todos los rangos del personal.Se brindó apoyo psicológico rápido al personal que lo necesitaba, por ejemplo, en áreas clínicas con brotes.
Tareas	Incrementar la mano de obra	Personal desplegado de salas no médicas para trabajar en salas médicas e instalaciones de aislamiento Contratación de personal jubilado, a tiempo parcial y suplente
	Recursos adicionales para manejar la pandemia de COVID-19	Servicios que no son de emergencia reducidos, incluidas operaciones electivas y servicios geriátricos diurnos y ambulatorios
	Garantizar el uso adecuado y racional de los EPI	Se revisaron los estándares sobre los tipos de EPP que se deben usar en diferentes escenarios clínicos y operativos.Recopilación de comentarios del personal sobre la usabilidad del equipo de protección personal y contacto con las partes responsables para mejorar el diseño del equipo de protección personal
	Acelere las pruebas de ajuste de los respiradores para todo el personal	Abrió sesiones y centros de pruebas de ajuste adicionales y compró probadores de ajuste adicionalesSesiones de prueba de ajuste organizadas en el lugar
	Evite que el personal se infecte en el trabajo	Promoción del control de infecciones y garantía de la disponibilidad y el uso adecuado de EPPRealización de inspecciones periódicas a las salas y áreas clínicas por parte del Equipo de Control de Infecciones
	Minimizar la transmisión cruzada en los hospitales	Se adoptó la estrategia de « un paciente y un manguito » para la medición de la presión arterial en las salasLlevó a cabo una investigación rápida, aislamiento y rastreo de contactos por parte del Equipo de Control de Infecciones cuando ocurrió un caso sospechosoImplementé rigurosos procesos de detección en todas las entradas de los hospitales.Se introdujo un mecanismo de recarga de medicamentos para pacientes con enfermedades crónicas para minimizar el tráfico de pacientes en las clínicas ambulatorias.
	Reducir las necesidades de los pacientes de ir a los hospitales	Promovió programas de asociación público-privada y alentó a los pacientes a utilizar los servicios de salud privados.
Tecnologías	Reducir los riesgos de contaminación del personal	Unificó la práctica de usar ropa de trabajo durante las tareas en las áreas clínicas.
y herramientas	Introducir la telemedicina para reemplazar la consulta cara a cara	Servicios de teleconsulta aplicados en rehabilitación, psiquiatría, atención de ancianos y departamentos de salud afines
	Asegurar un stock adecuado de consumibles médicos.	Compró existencias adicionales de consumibles médicos, incluidos artículos menores como frotamientos con alcohol e hisopos
	Monitorear el consumo de EPP	Desarrolló un sistema electrónico para monitorear de cerca el uso y las existencias de EPP a nivel de unidad.
	Revisar la usabilidad del EPP	Se recopilaron los comentarios del personal sobre la usabilidad del EPP y se reflejaron en los proveedores.
Medio ambiente	Incrementar la capacidad de aislamiento	Conversión de algunos pabellones médicos generales en pabellones de aislamiento.Establecer centros de evaluación y triaje en los departamentos de accidentes y emergencias
	Proporcionar alojamiento adecuado y cómodo al personal.	Renovación de las dependencias del personal y aumento de la capacidad de alojamiento del personal
	Garantice una calidad del aire hasta el estándar para el control de infecciones	Aumentó el monitoreo por parte de la gerencia de las instalaciones y los ingenieros para garantizar la calidad del aire, incluido el flujo de aire y el intercambio para cumplir con los estándares de control de infecciones requeridos.

Estrategias y acciones para enfrentar la pandemia COVID-19 resumidas por el modelo de la Iniciativa de Ingeniería de Sistemas para la Seguridad del Paciente (SEIPS)

Organización: liderazgo, comunicación y coordinación

La dirección del hospital jugó un papel de liderazgo clave en la formulación de estrategias y planes de acción para hacer frente a la pandemia. El ‘Comité de Gestión de NTWC en la pandemia de COVID-19’ fue establecido al comienzo de la pandemia por el Director Ejecutivo del Clúster (CCE) que supervisó las operaciones del hospital. Este Comité, compuesto por líderes clave del hospital, sirvió como plataforma de comunicación para que todas las partes interesadas monitoreen continuamente la situación en rápida evolución, tomen decisiones rápidas y difundan mensajes importantes. El CCE también se comunicó estrechamente con la Oficina Central de la Autoridad Hospitalaria y otros grupos regionales sobre los enfoques estratégicos a nivel corporativo.

Persona: educación del personal y apoyo psicológico

COVID-19 es una enfermedad emergente sin cura efectiva hasta la fecha [ 6 ]. Mantener el conocimiento del personal actualizado sobre las precauciones de manejo y control de infecciones es importante para garantizar la seguridad del personal y aliviar el miedo. La formación de equipos clínicos designados para COVID-19, incluida la anestesia y la fisioterapia, permitió al personal adquirir experiencia clínica en el manejo de pacientes con COVID-19. La evidencia también mostró que los profesionales de la salud tenían un alto desgaste debido a la carga de trabajo y el estrés en la pandemia [ 7 ]. Por lo tanto, se dispuso de apoyo psicológico rápido que incluía kits de apoyo para el personal en cuarentena o infectado y talleres de manejo del estrés y resiliencia para apoyar el bienestar de la fuerza laboral.

Tareas: control de infecciones y suministro de EPP

La escasez de suministro de EPP ha sido un problema mundial desde la pandemia. El estándar de PPE se ajustó regularmente de acuerdo con los últimos conocimientos sobre la enfermedad. El Equipo de Control de Infecciones es responsable de actualizar las guías relevantes e informar al personal sobre los estándares requeridos para las precauciones contra infecciones [ 1 , 8 ]. Se formó un grupo de trabajo de EPP para monitorear de cerca las existencias, el suministro y el consumo de EPP en el grupo y garantizar que el personal use el EPP de manera racional y adecuada durante las visitas a las unidades.

Tecnologías y herramientas: telemedicina

Con el fin de garantizar el distanciamiento social y reducir los encuentros de pacientes en los hospitales, se introdujo la telemedicina en servicios como rehabilitación, psiquiatría y salud afines en la NTWC para proporcionar acceso de los pacientes a la atención [ 9 ]. Dado que se trataba de un nuevo modelo de servicio para el NTWC, es necesario realizar más estudios sobre la satisfacción del personal y del paciente para evaluar su eficacia.

Medio ambiente: entornos hospitalarios y calidad del aire

Se tomaron estrictas medidas de precaución en las entradas de los hospitales para reducir el tráfico de personas y realizar exámenes de detección de visitantes febriles. Previendo la presión de admisión de los pacientes con COVID-19, la gerencia del NTWC convirtió de manera proactiva algunas salas médicas generales en instalaciones de aislamiento para hospitalizar a los pacientes con COVID-19 sospechosos y confirmados. La Unidad de Gestión de Instalaciones mantuvo la calidad del aire, incluido el flujo y el intercambio de aire, para cumplir con los estándares de control de infecciones requeridos. También se establecieron Centros de Triaje y Pruebas en los Departamentos de Accidentes y Emergencias que lograron segregar a los pacientes con sospecha de síntomas de COVID-19 en áreas designadas antes de la consulta.

Conclusión

El modelo SEIPS se utilizó para describir el trabajo realizado por el NTWC en la lucha contra la pandemia de COVID-19. Destaca la importancia del pensamiento sistémico en diferentes aspectos, desde el personal hasta la organización, para garantizar que se planifique, implemente y supervise un marco de gestión integral en una pandemia

Editorial. Por Qué no nos duele la pobreza.

La pobreza es un mal endémico de la argentina. Es la expresión de la mayor desigualdad social en educación, ingresos, calidad de vida y acceso a la salud, porque hoy la pobreza se relaciona con exclusión, expulsión y marginalidad. En el siglo XXI enseña muy duramente que decidirá si las teorías de desarrollo son válidas o no, es lo que cuentan los hechos. La reducción de la pobreza ha sufrido su peor revés en estos últimos diez años 2011-2021, influyen las políticas implementadas y fracasadas en el desarrollo económico y el manejo de la pandemia. Las ùltimas estimaciones se muestra pérdida de empleo, la caída en la actividad, y la inflación. La pandemia está profundizando la desigualdad de ingresos, lo que amenaza fuertemente la recuperación inclusiva. La mayor desigualdad de ingresos es otro factor, independiente de la pobreza, que afecta la salud y se cobra vidas. Junto con su costo directo en vidas humanas de la pandemia del covid 19 que es hasta hoy de 107.213 muertos, están los daños que causará en las posibilidades de recuperación económica en los próximos años. Existe gran insatisfacción en la gente. Camina incrédula por la calle. La causa de la insatisfacción son económico sociales, pero que impactan en los políticos culpables de sus penurias. Carencias en oportunidades de trabajo, acceso a educación de buena calidad, incertidumbre laboral y bajos salarios, inseguridad, y falta de perspectivas de futuro. No hay focos de pobreza a erradicar, sino un problema mucho más amplio y generalizado que requiere estrategias globales. Tenemos que abandonar el discurso negador «pobres hubo siempre». Frente a los problemas sociales, que no aquejan a la clase política, esta nos pide paciente, los sectores influyentes siempre su discurso gira en derredor a la necesidad de una cierta paciencia histórica. «ajustarse el cinturón». Se necesita crecimiento económico pero con este solo no bastará. Hay que generar riqueza si. Pero también distribuirla. Hay sectores de la economía argentina que lo pueden hacer sin concentrar que derraman. La desigualdad obstaculiza el desarrollo. No podremos tener desarrollo con tanta desigualdad. La política social ha fracasado.

La medidas contra la pobreza atienden las consecuencias no sus causas, con ineficientes planes sociales, pero no la multicausalidad de su origen que lo lleva a decir que la pobreza es estructural. No, señores, la pobreza es la vergüenza de quienes fracasaron gobernando, es la estructura de su fracaso, de nuestro fracaso como sociedad.

Es un negocio la pobreza. Pareciera. Por ello se creó el negocio de la burocracia de la pobreza, con un ministerio de Bienestar social, hasta una Mesa del Hambre. ¿Porque no le duele a la sociedad?. ¿Porque los que determinan prioridades no intentan mejorar esta realidad?.

La pobreza no es el problema más urgente en la Argentina de los políticos, ya que los políticos no hablan de ella, porque la supieron incrementar. La pobreza es consecuencia de problemas aún más graves y urgentes, uno de los cuales, por cierto, es la palmaria ineficacia de muchísimos «programas sociales» para combatir la pobreza, que no sólo han sido ineficaces, sino que obstaculizan el crecimiento económico y por ende agravan la pobreza, dado que estimulan la improductividad. Además Emergen los negocios en torno al nuevo mapa de la pobreza: es decir el uso de los pobres que, para algunos sectores de la política, son oro en polvo. No existe populismo sin pobres, la pobreza es un negocio político y patrimonial. El populismo es inimaginable sin pobreza, existiría kirchnerismo sin pobreza, no. Los movimientos políticos populistas pierden mercado si no hubiera pobres a los cuales subsidiar y “enamorar”. No es casual que los populismos latinoamericanos hayan generado los tres factores determinantes en el crecimiento de la pobreza: inflación, pérdida de inversiones y pésima calidad educativa. Ejércitos de agentes públicos viven de los presupuestos destinados a la solución de la pobreza. La superposición de funciones estatales, los numerosos planes sociales y los agentes públicos y “para-públicos” como los punteros para administrar lo que otros ya administraron son muestras de que se puede vivir bien “ayudando a los pobres con recursos públicos”.

Según las últimas actualizaciones estadísticas del INDEC, en el Conurbano vive la mayor cantidad de pobres del país: unos 6 millones (Donde se origina la gran masa de votantes de los gobernantes). El mismo Indec publicó las Canasta Básica Alimentaria (CBA) y la Canasta Básica Total (CBT) de junio, que tuvieron fuertes aceleraciones en sus incrementos. La primera, que marca la línea de la indigencia, trepó 3,6%, y la segunda 3,2%. Un salario mínimo no alcanzó para mantener la alimentación básica de una familia tipo. Esto confirma que La inflación erosiona la capacidad de compra de los trabajadores, formales e informales. La recesión destruye empleo: despidos, suspensiones, reducción de horas de trabajo, menor demanda para el cuentapropismo. Argentina lleva 10 años consecutivos de estanflación, apenas matizada con leves oscilaciones. esa es Una fábrica de pobres que no para de expandirse. La conclusión es obvia: no hay manera de abordar la exclusión sin frenar el proceso inflacionario y crecer de manera sostenida. Un objetivo tan fácil de formular como arduo de conseguir

Si la democracia es la forma de gobierno que elegimos, desde el comienzo de la última etapa de nuestra Estado, de 1983 hasta la actualidad, subió de 22% a 67% y ahora está en 48% global y en 72 % en la niñez.

Este fue un país de movilidad social ascendente, desde el 1943 al 1983, con interrupciones totalitarias, pero al tener servicios públicos aceptables, accesibles, los pobres podíamos en función del incentivo de familias humildes, de inmigrantes, educados por el esfuerzo y el trabajo, estudiar, ser profesionales, universitarios, independientes, ser de clase media, estar en una posición social mejor que nuestros padres, lo que en este momento nos permite ayudar y acompañar, como hicieron con nosotros guiándonos por un sendero meritocrático del trabajo, estudio, la responsabilidad y el esfuerzo. Dignidad y compromiso con la escuela, la universidad y nuestro trabajo.

¿Porque estamos en un salvarse individualmente?. ¿Porque no generamos trabajo?. Porque deberían preguntarse quienes defienden a los trabajadores cada vez tienen menos afiliados. Porque cada vez hay más economía informal. Somos uno de los cinco países del planeta que tiene inflación. Porque no hacemos nada. Es negocio para conseguir votos. Es negocio para ser proveedores de alimentos del estado. Es negocio para tener trabajadores informales con remuneraciones de esclavitud.

La pobreza se mide por los niveles de ingreso, la calidad de la vivienda, la disponibilidad de servicios básicos, como el agua potable, las cloacas, la luz, las calles asfaltadas, acceso a sistemas de prevención y atención de la salud. Lo paradójico que los recursos para las ayudas y también la pobreza crecen en forma exponencial. Los volúmenes de estos presupuestos tendrían que haber permitido terminar con este flagelo hace muchos años.

Cada crisis económica de la argentina llevó a que la pobreza creciera, pero nunca más descendiera.

Los pobres parecen ya no ser un problema para la burocracia estatal, tampoco para los líderes de las organizaciones, que además ya ocupan cargos de secretarios de estado. Los pobres y la pobreza son la excusa para incrementar este negocio. “Es un término que nos habla del hecho de que la pobreza no es solo un producto de los bajos ingresos. Es también un producto de los mercados extractivos”, escribe Desmond, el colmo de los incentivos perversos, dichos programas –que suponen incrementos constantes en el gasto público– se refuerzan por su propio fracaso, del mismo modo que los gobiernos de los estados más pobres del país tienen el incentivo perverso de que mantener o incrementar sus coeficientes de marginalidad o pobreza significa recibir más recursos federales. Dicho en forma sencilla: la gente no sale de pobre porque el gobierno gaste más. Por el contrario, la gente se suele empobrecer más en la medida que el gobierno gasta más.

Para los populismos con su relato, no hay que generar riqueza, porque la riqueza está, entonces hay que combatir la pobreza, no generar trabajo, superávit gemelos, contener el gasto público ineficiente.

Más hacen para combatir la pobreza las políticas monetarias y fiscales responsables –que estabilizan los precios– que un ejército de «pobretólogos» discutiendo interminablemente cómo medir la pobreza, lo que convierte a la economía en «pobremetría» y a los economistas, bien pagados con buenos puestos para «ocuparse en preocuparse de la pobreza», en «pobremetristas». Organizamos viajes a los lugares de excluidos, como viven los pobres, viajes y documentales lavadores de conciencia. No tendrìan que importar más las buenas intenciones que los resultados. Cada vez hay más pobres.

Lo lógica de perpetuar esta ignominia, este dolor como sociedad productora de alimentos es que es un negocio voto efectivo. Creemos sistemas educativos justos que no provengan de la caridad mal entendida sino de los mismos derechos humanos. El derecho a la educación de calidad. El derecho a ser niño. El derecho a no pasar hambre.

Por muchos años, tendrìamos que generar una prosperidad compartida, que se lograría incrementando los ingresos entre los más pobres en forma ligeramente superior que en los que más ingresos tienen, de manera tal de levantar el nivel de los postergados.

Con el nuevo salto de la pobreza, la Argentina volvió a ocupar uno de los peores lugares del territorio latinoamericano.

Si queremos que los pobres no sufran el deterioro en sus ingresos habrá que eliminar la inflación, bajandola hasta al cero o,3% como objetivo prioritario. Nada de eso está haciendo el gobierno, más preocupado en esconder la pobreza antes que solucionarla definitivamente.

Se necesitan políticas inmunes al cortoplacismo, basadas en acuerdos sociales, que subsistan a los gobiernos y a las elecciones de medio término.

No tendrían que tirar tanto de la cuerda, la gente está muy desencantada, está por explotar y generar levantamientos, ante la incapacidad de tener respuestas ante tantos años de postergación.

Rastreo de contactos para Covid-19 — Una inoculación digital contra futuras pandemias

James O’Connell, and Derek T. O’Keeffe

Los brotes de la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19) surgieron en Estados Unidos y en países europeos en febrero de 2020. Se pidió una acción urgente, ya que los expertos estimaron que entre el 30 y el 70% de las personas en estos países occidentales podrían infectarse, una proyección aterradora en un momento en que se estimaba que la tasa de mortalidad por Covid-19 era sustancialmente más alta de lo que ahora sabemos que es.

En marzo de 2020, Michael Ryan, director ejecutivo del Programa de Emergencias Sanitarias de la Organización Mundial de la Salud (OMS), imploró a los países que actúen, señalando que cuando se trata de la respuesta a la epidemia, «la velocidad triunfa sobre la perfección» pero «el mayor error es no moverse».

En ese momento, las únicas herramientas para contener el Covid-19 eran el distanciamiento social, las pruebas, el aislamiento de casos y el rastreo de contactos.

El rastreo de contactos es una práctica crucial de salud pública que ha sido parte de las respuestas epidémicas durante siglos.

Desde la peste bubónica hasta la viruela y la tuberculosis, pasando por el VIH, el destino de la salud pública ha dependido de nuestra capacidad para identificar a las personas que han estado en contacto con personas infectadas.

En el caso del Covid-19, sin embargo, el corto tiempo entre el inicio de los síntomas en el infectado y el de los infectados y la propensión del virus a la transmisión asintomática planteó desafíos para el rastreo de contactos.

El sesgo de recuerdo, la incapacidad de identificar a los contactos que son desconocidos para la persona infectada y la escasez de rastreadores de contactos capacitados fueron desafíos adicionales. Había una necesidad urgente de aumentar la escala y la rapidez del rastreo de contactos para identificar a todas las personas que habían estado expuestas al Covid-19.

La tecnología digital del siglo XXI tenía el potencial de permitir esta escalada. Los estudios de modelado sugirieron que, si las aplicaciones digitales de rastreo de contactos se combinaran con otras medidas de mitigación, las epidemias de Covid-19 podrían frenarse y teóricamente incluso terminar.¹ Se pueden aprender lecciones del despliegue de tecnologías digitales para aumentar el rastreo de contactos durante esta pandemia.

Las medidas más básicas de la efectividad de una respuesta pandémica son el número de casos y las muertes. Con estas medidas, la respuesta de Corea del Sur durante su primera ola de Covid-19 fue muy exitosa. Tras haber experimentado el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS) en 2015, el pueblo surcoreano y sus líderes políticos entendieron la necesidad de un reconocimiento temprano de la amenaza pandémica y una respuesta sólida correspondiente. Integraron con éxito una capacidad de diagnóstico de rápida escala y un sistema de rastreo de contactos con medidas eficaces de aislamiento y cuarentena.

Una parte fundamental del sistema de rastreo de contactos de Corea del Sur es la tecnología digital de rastreo de contactos. Los cambios legislativos en Corea del Sur derivados del brote de MERS dieron a las autoridades sanitarias una base legal para utilizar los datos de geolocalización para el rastreo de contactos desde el principio de su epidemia. Los datos del sistema de posicionamiento global (GPS) de los teléfonos celulares se utilizaron para crear una base de datos centralizada de los movimientos de personas con Covid-19 que era accesible en línea. La aplicación Corona 100m utilizó estos datos para advertir a los usuarios cuando estaban cerca de un lugar visitado por una persona infectada. Esta intervención interfirió con la privacidad, la protección de datos y las libertades civiles de las personas infectadas, pero su objetivo era interrumpir las cadenas de transmisión para proteger a los miembros más vulnerables de la sociedad.

En la mayoría de los países occidentales, no se llevó a cabo ningún esfuerzo de ese tipo para mejorar el rastreo de contactos mediante la automatización al principio de la epidemia. Sin experiencia previa en la respuesta a epidemias de esta manera, muchos líderes y ciudadanos consideraron inconcebible que la privacidad personal y los derechos de protección de datos pudieran cederse a la protección de la salud. Sin embargo, el hecho de que muchas personas en los países occidentales ya permitan la recopilación de datos de geolocalización por parte de otras aplicaciones que proporcionan poco beneficio personal sugiere que la resistencia a hacerlo para la protección de la salud, aunque bien intencionada, puede haber sido equivocada.²

La automatización mediante el seguimiento de geolocalización permitió a los equipos de investigadores epidemiológicos en Corea del Sur rastrear no solo los contactos, sino también el entorno en el que se produjo el contacto hasta 14 días antes del inicio o diagnóstico de los síntomas. Esta información les permitió obtener una mayor comprensión de los entornos en los que se estaba produciendo la transmisión del SARS-CoV-2 e implementar medidas de protección de la salud más específicas en respuesta. En cambio, los sistemas tradicionales de rastreo de contactos en la mayoría de los países occidentales tenían la capacidad de identificar y notificar únicamente a las personas que habían estado en contacto con una persona infectada dentro de las 48 horas anteriores al inicio o diagnóstico de los síntomas. Esta limitación digital quizás contribuyó a la primera ola de Covid-19 en los países occidentales que superó la epidemia en Corea del Sur. Al final de su primera ola epidémica en abril de 2020, Corea del Sur había reportado 10.423 infecciones y solo 204 muertes, un logro notable dado el tamaño de la población de poco más de 50 millones. En contraste, los países europeos vieron más de 2,1 millones de casos y 180.000 muertes al final de su primera ola en junio.

El rastreo digital de contactos no es una intervención perfecta, dados los riesgos para la privacidad, los datos personales y la caracterización de falsos positivos o falsos negativos del estado de contacto. Sin embargo, como en un modelo de queso suizo, las intervenciones imperfectas pueden trabajar juntas para frenar las epidemias.

El despliegue de tecnología digital por parte de Corea del Sur para aumentar el rastreo de contactos fue un ejemplo de que la velocidad supera a la perfección, mientras que Europa cometió el mayor error descrito por Ryan, de la OMS: no moverse.

Habiendo aprendido de esta experiencia, los europeos pueden estar mucho más apeteces a compartir datos de ubicación para el rastreo de contactos en emergencias sanitarias.³ Debería ayudar a combatir la próxima pandemia que el equilibrio entre preservar la privacidad y preservar la vida haya cambiado durante esta pandemia.

A medida que la primera ola epidémica llegaba a su fin y la amenaza inminente de nuevas pérdidas de vidas se aliviaba, los sistemas digitales de rastreo de contactos basados en la geolocalización y su interferencia con la privacidad personal y los derechos de protección de datos se volvieron menos aceptables. Se convirtieron en objeto de un intenso escrutinio en los países que los usaban, incluyendo Corea del Sur y también Noruega e Israel. En una pandemia que tenía el potencial de durar varios años, muchos países occidentales reconocieron la necesidad de tecnologías de rastreo de contactos digitales confiables, transparentes y que preservaran la privacidad y que fueran aceptables para las poblaciones occidentales.

Una selección de sistemas digitales de rastreo de contactos en los Estados Unidos y Europa

Siguiendo el ejemplo de la aplicación digital de rastreo de contactos Bluetooth de baja energía (BLE) de Singapur, TraceTogether, Alemania, Irlanda y el Reino Unido, entre otros, se dispusieron a desarrollar sus propios sistemas, que tenían una aceptación variable por parte de las poblaciones objetivo (ver tabla).⁴ Los países occidentales tendían a favorecer un protocolo descentralizado y que preservara la privacidad para el rastreo de contactos, lo que significa que en lugar de enviarse a los servidores del gobierno central, los datos recopilados permanecen en el dispositivo del usuario, se cifran y se eliminan automáticamente después de 14 días.⁴ A finales de 2020, había al menos 65 sistemas de rastreo de contactos digitales habilitados para BLE en todo el mundo, incluidos 26 en los Estados Unidos.⁴

Aunque nunca se creyó que estos sistemas por sí solos acabarían con las epidemias de Covid-19,¹ está surgiendo evidencia de que han sido beneficiosos para identificar un mayor número de contactos por caso que el rastreo de contactos tradicional, aumentar el número de personas con Covid-19 que han entrado en cuarentena, acortar el tiempo de cuarentena de 1 a 2 días y posiblemente prevenir un gran número de infecciones gracias a los efectos posteriores del rastreo de contactos aumentado.⁵

Sin embargo, sigue habiendo problemas. La integración de las tecnologías digitales de rastreo de contactos con los sistemas de prueba y rastreo existentes parece ser un determinante importante de su utilidad.⁵ Lo que es más importante, las tecnologías de rastreo de contactos digitales deben ser accesibles, en particular para las personas con acceso limitado a la tecnología de teléfonos inteligentes, las que tienen una alfabetización limitada en salud digital, los hablantes de idiomas distintos de la lengua principal de un país y las comunidades de migrantes.

El aumento de la accesibilidad es importante no sólo para maximizar la aceptación, sino también para garantizar que todos los miembros de la sociedad puedan beneficiarse equitativamente de los avances digitales en el rastreo de contactos. Si se pueden superar estos desafíos, los países occidentales habrán obtenido una herramienta confiable, que preserve la privacidad y sea accesible para usar durante la próxima pandemia para mejorar la capacidad de rastreo de contactos y controlar la propagación de enfermedades hasta que se logre la eliminación

La tercer dosis

Sería necesaria para trasplantados, ancianos, y otros pacientes de riesgo. Se realiza una revisión al respecto, en función de diferentes estrategias realizadas en Francia, Chile, Israel y Uruguay entre otros.

Los refuerzos de vacunas son dosis adicionales de vacunas que deberían brindar una protección adicional contra la enfermedad, ya que los efectos de algunas vacunas pueden desaparecer con el tiempo.

Los refuerzos de vacunas son comunes para muchas infecciones virales, incluida la gripe , que requiere un refuerzo cada año, y el tétanos , la difteria y la tos ferina (DTaP), para las cuales es necesario un refuerzo cada 10 años.

Para algunas vacunas, recibir dosis más pequeñas con más frecuencia es más eficaz que recibir una sola dosis de vacuna grande.

Este enfoque permite que el sistema inmunológico desarrolle su respuesta inmune de manera sostenible. Cuando el sistema inmunológico recuerda ciertos antígenos que lo activaron previamente, puede responder mucho más rápido la próxima vez que los encuentre.

+Coronavirus hoy: Francia se prepara para administrar una tercera dosis de vacuna+

La tercera inyección será en un principio «para las personas más ancianas y las más frágiles», indicó el presidente francés Emmanuel Macron. Japón amplió el nivel alerta sanitaria a ocho regiones más.

«Será necesaria con toda seguridad una tercera dosis, no para todo el mundo de forma inmediata, pero sí para los más ancianos y los más frágiles. Por eso nos preparamos», indicó el presidente en un video. Macron aseguró que comenzarán a inyectar la nueva dosis a partir de septiembre.

Israel invita a mayores de 60 años a recibir tercera dosis

El primer ministro israelí Naftali Benet invitó este jueves a los mayores de 60 años a recibir una tercera dosis de vacuna. «Quisiera reiterar, quien sea mayor de 60 años y aún no haya recibido la tercera dosis de la vacuna, es seis veces más susceptible a enfermedades graves y Dios no lo quiera a la muerte», declaró Benet.

La tercera dosis está siendo administrada desde el domingo a los mayores de 60 años en Israel y para este jueves más de 260.000 personas habían sido inoculadas. A mediados de julio, Israel comenzó a administrar la tercera dosis a adultos inmunodeprimidos.

Las organizaciones de mantenimiento de la salud comenzaron el viernes a administrar una tercera vacuna COVID-19 a los ancianos, convirtiendo a Israel en el primer país del mundo en hacerlo.

Las HMO de Clalit y Meuhedet comenzaron a vacunar a los mayores de 60 años con una tercera dosis el viernes por la mañana, mientras que el proveedor de salud Maccabi comenzará a hacerlo el domingo.

La decisión de Israel de comenzar a administrar terceras dosis se produjo en medio de una lucha por contener una ola reciente de infecciones por coronavirus que ha visto dispararse el número de casos de solo docenas al día hace un mes, a una carga diaria promedio de más de 2.000 esta semana.

Es poco probable que la tercera dosis detenga el aumento de casos, pero se espera que reduzca el riesgo de enfermedad grave por COVID-19 entre la población anciana.

Reino Unido

El Comité Conjunto de Vacunación e Inmunización (JCVI) del Reino Unido ha presentado planes para dar a las personas una tercera inyección . Los dos argumentos principales para apoyar la administración de una tercera dosis son que la efectividad de los dos primeros jabs disminuye con el tiempo y que es necesario tomar nuevas vacunas para hacer frente a las variantes virales, como la variante delta. Pero, ¿qué dice la evidencia?

Varios estudios han investigado la durabilidad de la inmunidad al COVID-19 y sus resultados son alentadores. Los investigadores se han centrado en glóbulos blancos especializados llamados linfocitos. Los linfocitos vienen en dos variedades principales : células B, que producen anticuerpos, y células T, que pueden ayudar a la respuesta de las células B o matar directamente al virus COVID-19.

Los casos de Chile y Uruguay fueron porque utilizarán una vacuna con bajo rendimiento, y utilizan como booster a la vacuna de Arn m de Pfizer Bio tech. Para aumentar la seguridad en las campañas de vacunación.

Dosis de refuerzo

Para la dosis de refuerzo (tercera), se evaluaron 75 participantes que recibieron sus dos primeras dosis con un intervalo de ocho a 16 semanas. La preimpresión informó que los niveles de anticuerpos 28 días después de la tercera dosis fueron significativamente más altos que 28 días después de la segunda dosis: 3746 tIgG EU y 1792 respectivamente.

El equipo también encontró que los títulos de anticuerpos de unión a la variante beta «aumentaron significativamente» después de la tercera dosis, mientras que los títulos de anticuerpos neutralizantes después del refuerzo fueron más altos que los de la segunda dosis contra las variantes alfa, beta y delta.

En el Reino Unido, el gobierno ha dicho que planea lanzar una vacuna de refuerzo a principios de este otoño, para proteger a los más vulnerables antes del invierno. 2

Pero en una sesión informativa del Science Media Center sobre la preimpresión, Andrew Pollard, líder de ensayos clínicos de la vacuna y director del Grupo de Vacunas de Oxford, dijo: “Hoy no hay indicios de que necesitemos refuerzos. Es algo en lo que debemos seguir mirando los datos y tomar decisiones a medida que pasan los meses.

Pollard agregó: “Tenemos países que enfrentan enormes oleadas de enfermedades en este momento con una población mayoritariamente no vacunada. Vimos el nuevo aumento muy marcado de casos en Bangladesh durante el fin de semana. Y esa es una situación en la que hacer llegar la primera dosis a más personas lo antes posible es la prioridad más urgente. Antes de que se administren las terceras dosis, deberíamos intentar asegurarnos de que todas las personas vulnerables, los adultos mayores y las personas con otras afecciones de salud en todo el mundo, estén protegidas. Eso es lo más urgente por hacer «.

Categoría: Fundamentos de la salud pública — Una nueva serie de perspectivas.

Barry R. Bloom, Ph.D., Debra Malina, Ph.D., Genevra Pittman, M.A., Stephen Morrissey, Ph.D., and Eric J. Rubin, M.D., Ph.D.

La Constitución de la Organización Mundial de la Salud (OMS) Redactada en 1946 después de la devastación de la Segunda Guerra Mundial, delineó el marco global moderno de la salud pública. ¹

Este revolucionario documento define la salud como «un estado de completo bienestar físico, mental y social y no simplemente la ausencia de enfermedad o dolencia».

Señala que «el logro de cualquier Estado en la promoción y protección de la salud es de valor para todos».

De particular importancia para nuestra situación actual, declara que «el desarrollo desigual en diferentes países en la promoción de la salud y el control de las enfermedades, especialmente las enfermedades transmisibles, es un peligro común».

Y quizás lo más radicalmente posible es que abraza el principio de que «los gobiernos tienen una responsabilidad por la salud de sus pueblos que sólo puede cumplirse mediante la provisión de medidas sanitarias y sociales adecuadas».

Por lo tanto, esta constitución estableció por primera vez la responsabilidad de los gobiernos —no sólo de los individuos, las familias, las organizaciones religiosas y las corporaciones— de promover la salud del público.

La pandemia de Covid-19 ha despertado a muchos médicos al valor de ver el bienestar y la enfermedad a través de la lente de la salud pública, así como la de la medicina clínica.

Para ayudar a fomentar tal reformulación, estamos lanzando en este número de la revista una serie de perspectivas titulada «Fundamentos de la salud pública».

Como argumenta David Hunter en el artículo introductorio,² la dicotomía tradicional entre la prioridad de salud pública de la prevención de la enfermedad en las poblaciones y la prioridad de la medicina del tratamiento de la enfermedad en pacientes individuales debe reconsiderarse y redefinirse a la luz de la interdependencia cada vez más evidente de los dos campos.

La fusión de las dos perspectivas señala Hunter, puede proporcionar a los médicos «una imagen más completa de cómo mejorar la salud de nuestros pacientes», a medida que llegamos a «reconocer las fuerzas históricas, ambientales, sociales, raciales y políticas que dan forma a la propensión de las personas a la enfermedad y el éxito o fracaso de las intervenciones clínicas» y la gama de actores y disciplinas involucradas en la promoción de la salud pública. Los gobiernos —loci de las disciplinas fundamentales que contribuyen a la política, el derecho y la política en materia de salud— han adoptado cada vez más una visión tan amplia de la salud y han traducido los mandatos de la Constitución de la OMS en diversos enfoques para proteger los derechos humanos y la salud de sus pueblos, en particular los más vulnerables. El segundo artículo de la serie explorará uno de esos esfuerzos nacionales. Pero la salud pública también está crónicamente desfinanciada, y los grupos desatendidos a menudo carecen de capital político.

Artículos posteriores de la serie profundizarán en métodos clave y objetos importantes de la investigación y el análisis de la salud pública; los instrumentos disponibles para mejorar la salud pública, en particular la política sanitaria; el mosaico de agencias y organizaciones estatales y federales responsables de implementar intervenciones de salud pública en los Estados Unidos y la razón constitucional (10ª Enmienda) de que la responsabilidad primaria de la salud se asigna a los estados; las compensaciones individuales y sociales que entraña la promoción de la salud pública; y el marco jurídico que delimita nuestras responsabilidades individuales y colectivas para hacerlo.

Una realidad que se pone claramente de relieve a través de una lente de salud pública son las marcadas desigualdades en materia de salud que persisten entre los grupos ricos y pobres dentro de los países y entre ellos, así como entre las poblaciones mayoritarias y minoritarias dentro de los países. De hecho, un tema general que vincula los diversos aspectos de la salud pública es la responsabilidad particular de la sociedad de reducir las inequidades en materia de salud que afectan a las poblaciones pobres, desfavorecidas y desatendidas, incluida la responsabilidad de realizar un cambio amplio y estructural para proporcionar un mayor acceso y mejorar la calidad de la atención.

El Covid-19 ha tenido efectos sorprendentemente dispares en diferentes grupos étnicos y socioeconómicos. En comparación con la tasa de hospitalización entre los estadounidenses blancos, las tasas han sido 4 veces más altas entre los nativos americanos, 3.7 veces más altas entre los estadounidenses negros y 4.1 veces más altas entre los latinoamericanos. En comparación con la tasa de mortalidad entre los estadounidenses blancos, la mortalidad ha sido 2.6 veces más alta entre los nativos americanos y 2.8 veces más alta entre los estadounidenses negros y latinos; además, las muertes en estos grupos ocurrieron a edades más tempranas.

Un enfoque más amplio que la preocupación médica tradicional con un paciente individual aclara que la medida más relevante de resiliencia a una crisis o estrés como esta pandemia es la riqueza: el valor neto de los activos menos las deudas. Y la riqueza mediana entre los hogares blancos en los Estados Unidos ($188,200 en 2019) es 7.8 veces mayor que entre los hogares negros ($24,100).³

Estas vergonzosas brechas son consecuencia de una larga historia de racismo estructural, que se manifiesta en inequidades en vivienda, educación, empleo, justicia penal y salud pública y atención de la salud.

En medicina, el racismo ha tomado la forma de cirugía ginecológica realizada por J. Marion Sims en mujeres negras esclavizadas sin anestesia; el Estudio Tuskegee de sífilis no tratada en el varón negro, en el que a los hombres negros con «mala sangre» se les prometió tratamiento, pero en su lugar se les siguió, sin tratar, durante 40 años; el cierre inspirado en el Informe Flexner de todas las escuelas de medicina de Los Estados Unidos, menos dos, que capacitan a médicos negros; la exclusión de los médicos negros de la Asociación Médica Americana durante casi un siglo; la esterilización selectiva de mujeres jóvenes negras como parte del movimiento de control de la natalidad; y más discriminación y daño de lo que se puede resumir aquí.⁴

Esta historia se ha transmitido a lo largo de generaciones y a través de la experiencia vivida, lo que ha llevado a la desconfianza hacia los sistemas de salud y sus representantes.

Los expertos en salud pública y los profesionales médicos por igual deben tenerlo en cuenta mientras trabajan para mejorar la salud de las poblaciones minoritarias y los pacientes mediante el apoyo activo a la equidad y la construcción de relaciones de confianza con las comunidades desatendidas.

Por supuesto, un sistema de salud pública bien estructurado y adecuadamente financiado beneficiaría a todas las subpoblaciones, incluidos los niños, entre los cuales las disparidades en la prevención y la atención tienen efectos profundos y duraderos, como describirá un artículo de la serie. Incluso con un sistema de salud pública fragmentado, las políticas públicas de Estados Unidos han producido algunos avances críticos, como una reducción del 67% en las tasas de tabaquismo durante cinco décadas que ha salvado millones de vidas.

Con una mayor coordinación y apoyo, las instituciones médicas y de salud pública podrían desplegar las lecciones de campañas tan exitosas para abordar desafíos tan enormes como la epidemia de opioides, como otro artículo explorará.

En última instancia, esperamos que las entradas de la serie Fundamentos de la Salud Pública, publicadas en el primer número de cada mes, amplíen los marcos de referencia de los lectores y comiencen a prepararlos para abordar más plenamente las crisis de salud pública actuales y futuras que afectan a sus vidas y a las de sus pacientes.

Constitution of the World Health Organization. Geneva: World Health Organization, 1946 (https://apps.who.int/gb/bd/PDF/bd47/EN/constitution-en.pdf. opens in new tab).

Hunter DJ. The complementarity of public health and medicine — achieving “the highest attainable standard of health”. N Engl J Med 2021;385:481-484.

Moss E, McIntosh K, Edelberg W, Broady K. The Black-white wealth gap left Black households more vulnerable. Brookings. December 8, 2020 (https://www.brookings.edu/blog/up-front/2020/12/08/the-black-white-wealth-gap-left-black-households-more-vulnerable/. opens in new tab).

Washington HA. Medical apartheid: the dark history of medical experimentation on Black Americans from colonial times to the present. New York: Doubleday, 2006.

Choosing Wisely. Canadá. Prescribir apropiada y sabiamente.

Cosas que los médicos y los pacientes deben cuestionar

Sociedad Canadiense de Medicina Última actualización: Agosto-Octubre 2020

No obtengas rutinariamente estudios de neuroimagen (TC, RMN o dopplers carótidas) en la evaluación del síncope simple en pacientes con un examen neurológico normal.
No coloque, ni deje en su lugar, catéteres urinarios sin una indicación aceptable (por ejemplo, enfermedad critica, obstrucción, cuidados paliativos).Espectáculo Tema 22
No transfunda glóbulos rojos para obtener umbrales arbitrarios de hemoglobina o hematocrito en ausencia de síntomas, enfermedad coronaria activa, insuficiencia cardíaca o accidente cerebrovascular.
En el entorno de hospitalización, no ordene pruebas repetidas de CBC y química frente a la estabilidad clínica y de laboratorio.
No realices pruebas preoperatorias de forma rutinaria (como radiografías de tórax, ecocardiogramas o pruebas de esfuerzo cardíaco) para pacientes que se someten a cirugías de bajo riesgo.
No inicies el tratamiento con opioides para pacientes con dolor crónico no oncológico a menos que se haya optimizado la farmacoterapia no farmacológica sin opioides y otras opciones no farmacológicas.
No haga un workup para los desórdenes de coagulación (prueba hypercoagulability) para los pacientes que desarrollan el primer episodio de DVT en el ajuste de un precipitante sabido.
No emprenda tratamientos prolongados para mantener la vida ni escale a cuidados intensivos sin establecer el pronóstico, las preferencias y los objetivos de la atención.
No ordene ni refiera para la intervención coronaria percutánea en pacientes con enfermedad arterial coronaria estable que no tengan características de alto riesgo, y sean asintomáticos o no hayan estado en terapia médica óptima.
No ordene la supervisión de telemetría continua fuera de la UCI sin usar un protocolo que rija la interrupción.
No inicies tratamientos de mantenimiento a largo plazo (por ejemplo, broncodilatadores, corticosteroides inhalados, antagonistas de los receptores de leucotrienos u otros) en pacientes adultos con sospecha de EPOC/asma sin confirmar un diagnóstico con pruebas objetivas como el desafío de la espirometría/metacolina.

No coloque ni deje en su lugar un catéter urinario sin reevaluación.
No recete antibióticos para la bacteriuria asintomática (ASB) en pacientes no embarazadas.
No use benzodiazepinas y otros sedantes-hipnóticos en adultos mayores como primera opción para el insomnio, la agitación o el delirio.
No obtengas rutinariamente estudios de neuroimagen (TC, resonancia magnética o ecografía Doppler carotídea) en la evaluación del síncope simple en pacientes con un examen neurológico normal.
No obtenga rutinariamente tomografía computarizada (TC) de cabeza, en pacientes hospitalizados con delirio en ausencia de factores de riesgo.

No inicie ni continúe las intervenciones de apoyo a la vida a menos que sean consistentes con los valores del paciente y las metas realistas de atención.
No prolongue la ventilación mecánica por el uso excesivo de sedantes y/o analgésicos y reposo en cama.
No continúe con la ventilación mecánica sin una evaluación diaria de la capacidad del paciente para respirar espontáneamente mediante ensayos coordinados de respiración espontánea y despertar.
No ordenes investigaciones de rutina, incluidas radiografías de tórax o análisis de sangre en pacientes críticamente enfermos, excepto para responder a una pregunta clínica específica.
No transfunda rutinariamente glóbulos rojos en pacientes de UCI hemodinámicamente estables con una concentración de hemoglobina superior a 70 g/l (se puede considerar un umbral de 80 g/L para pacientes sometidos a cirugía cardíaca u ortopédica y aquellos con enfermedad cardiovascular activa).

No ordene estudios de laboratorio de referencia (hemograma completo, pruebas de coagulación o bioquímica sérica) para pacientes asintomáticos sometidos a cirugía no cardíaca de bajo riesgo.
No ordene un electrocardiograma de referencia para pacientes asintomáticos sometidos a cirugía no cardíaca de bajo riesgo.
No ordene una radiografía de tórax basal en pacientes asintomáticos, excepto como parte de una evaluación quirúrgica u oncológica.
No realice ecocardiografía en reposo como parte de la evaluación preoperatoria para pacientes asintomáticos sometidos a cirugía no cardíaca de riesgo bajo a intermedio.
No realice pruebas de esfuerzo cardíaco para pacientes asintomáticos sometidos a cirugía no cardíaca de riesgo bajo a intermedio.

No realice imágenes cardíacas por estrés ni imágenes no invasivas avanzadas en la evaluación inicial de pacientes sin síntomas cardíacos a menos que estén presentes marcadores de alto riesgo
No realices imágenes cardíacas anuales por estrés ni imágenes no invasivas avanzadas como parte del seguimiento de rutina en pacientes asintomáticos.
No realice imágenes cardíacas por estrés ni imágenes no invasivas avanzadas como una evaluación preoperatoria en pacientes programados para someterse a una cirugía no cardíaca de bajo riesgo.
No realices ecocardiografía como seguimiento de rutina de la enfermedad valvular nativa leve y asintomática en pacientes adultos sin cambios en los signos o síntomas.
No pida electrocardiogramas anuales (ECG) para pacientes de bajo riesgo sin síntomas.
No ofrezca terapias sobre la base del beneficio de supervivencia sin establecer el pronóstico, las preferencias y los objetivos de atención de su paciente.

No ordene tomografías computarizadas en adultos y niños que hayan sufrido lesiones menores en la cabeza (a menos que sea positivo para una regla de decisión clínica de lesión en la cabeza validada).
No recete antibióticos en adultos con bronquitis/asma y niños con bronquiolitis.
No ordene imágenes lumbosacras (espalda baja) en pacientes con dolor lumbar no traumático que no tengan señales de alerta/indicadores patológicos.
No pida radiografías de cuello en pacientes que tengan un examen negativo usando las reglas canadienses de la columna C.
No prescriba antibióticos después de la incisión y el drenaje de abscesos cutáneos sin complicaciones a menos que exista una celulitis extensa.
No ordene tomografías computarizadas en pacientes adultos con síncope simple en ausencia de predictores de alto riesgo.
No ordene angiogramas pulmonares por TAC o exploraciones VQ en pacientes con sospecha de embolia pulmonar hasta que se haya aplicado la estratificación del riesgo con la regla de decisión y, cuando esté indicado, se obtengan los resultados del biomarcador del dímero D.
No use antibióticos de manera rutinaria en adultos y niños con dolor de garganta sin complicaciones.
No ordene radiografías de tobillo y/o pie en pacientes que tengan un examen negativo usando las reglas del tobillo de Ottawa.
No use antibióticos en adultos y niños con otitis media aguda sin complicaciones.

No use antipsicóticos como primera opción para tratar los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia.
No hagas una inmersión en la orina o un cultivo de orina a menos que haya signos y síntomas claros de una infección del tracto urinario (ITU).
No inserte una sonda de alimentación en personas con demencia avanzada. En su lugar, ayude al residente a comer.
No continúe ni agregue medicamentos a largo plazo a menos que haya una indicación apropiada y una expectativa razonable de beneficio en el paciente individual.
No ordene exámenes de detección o pruebas de rutina de enfermedades crónicas solo porque se esté realizando una extracción de sangre.
No dude en utilizar la atención virtual para complementar las visitas en persona con el fin de satisfacer las necesidades de los residentes en cuidados a largo plazo durante la pandemia de COVID-19.

No ordene la prueba del folato del suero en ausencia de los siguientes: anemia con los macrocitos rojos del glóbulo o los neutrófilos polinucleares hypersegmented y una sospecha clínica razonable de una deficiencia alimenticia tal como una dieta restrictiva un supplemented, desorden severo del uso de alcohol, o mala absorción.
No ordene eritrosedimentación (ESR) para examinar a los pacientes asintomáticos o como una prueba general para buscar inflamación en pacientes con afecciones no diagnosticadas.
No pida amilasa además de lipasa para detectar pancreatitis.
No solicite una electroforesis de proteínas séricas en pacientes asintomáticos en ausencia de hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia o lesiones óseas líticas inexplicables.
No solicite ácido úrico como parte de la evaluación rutinaria de riesgo cardiovascular, obesidad o diabetes.

No hagas episiotomía de rutina en partos vaginales espontáneos o instrumentados.
No haga monitoreo fetal electrónico para mujeres de bajo riesgo en trabajo de parto; utilizar auscultación intermitente.
No realice análisis de orina de rutina (proteínas, glucosa) en cada visita prenatal (en mujeres normotensas de bajo riesgo).
No realices estudios Doppler de la arteria umbilical como una prueba de detección de rutina en embarazos no complicados con crecimiento fetal normal.
No se haga pruebas de detección de forma rutinaria con pruebas de Papanicolaou si es menor de 21 años de edad o mayor de 69 años de edad.
No ordenes rutinariamente niveles hormonales como estradiol, progesterona, hormona folículo estimulante y hormona luteinizante en mujeres posmenopáusicas o después de una histerectomía, ya sea para diagnosticar la menopausia o para controlar la terapia hormonal.
No hagas pruebas de detección del cáncer de ovario en mujeres asintomáticas con riesgo promedio.
No ofrezca histerectomía a mujeres con fibromas asintomáticos sobre la base de la malignidad de riesgo.
No realice ninguna intervención quirúrgica, incluida la ablación, para el sangrado uterino anormal hasta que se haya ofrecido tratamiento médico (incluido el sistema intrauterino de progesterona) y se haya rechazado o se haya encontrado que no tiene éxito.
No extirpar los ovarios en mujeres premenopáusicas sin indicaciones clínicas sólidas.
No realice un parto por cesárea por la única indicación de fracaso del progreso en el trabajo de parto en la fase latente del trabajo de parto para una mujer a término con un feto singleton y una presentación cefálica.
No dé terapia prenatal con corticosteroides a menos que la mujer embarazada cumpla con los criterios de edad gestacional y el riesgo de parto dentro de los próximos 7 días sea muy alto.

No inicie agentes estimulantes de la eritropoyesis (AES) en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) con niveles de hemoglobina mayores o iguales a 100 g/L sin síntomas de anemia.
No recetes medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en individuos con hipertensión o insuficiencia cardíaca o ERC por todas las causas, incluida la diabetes.
No prescribas inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) en combinación con bloqueadores de los receptores de la angiotensina II (BRA) para el tratamiento de la hipertensión, la nefropatía diabética y la insuficiencia cardíaca.
No inicie la diálisis crónica sin garantizar un proceso de toma de decisiones compartido entre los pacientes, sus familias y su equipo de atención médica de nefrología.
No inicie la diálisis en pacientes ambulatorios con ERC en estadio 5 en ausencia de indicaciones clínicas.

No mantengas la terapia a largo plazo con inhibidores de la bomba de protones (IBP) para los síntomas gastrointestinales sin un intento de detener/reducir el IBP al menos una vez al año en la mayoría de los pacientes.
Evite el uso de una serie gi superior para investigar la dispepsia.
Evite realizar una endoscopia para la dispepsia sin síntomas de alarma para pacientes menores de 60 años.
Evite realizar una colonoscopia para el estreñimiento en los menores de 50 años sin antecedentes familiares de cáncer de colon o características de alarma.
No use rutinariamente la terapia con esteroides a largo plazo en la enfermedad inflamatoria intestinal.

No haga imágenes para el dolor lumbar a menos que haya señales de alerta.
No uses antibióticos para las infecciones de las vías respiratorias superiores que probablemente sean de origen viral, como enfermedades similares a la influenza, o autolimitadas, como infecciones sinusales de menos de siete días de duración.
No ordene radiografías de tórax y ECG para pacientes ambulatorios asintomáticos o de bajo riesgo.
No se haga la prueba de Detección con Papanicolaou si es menor de 21 años de edad o mayor de 69 años de edad.
No haga análisis de sangre de detección anuales a menos que lo indique directamente el perfil de riesgo del paciente.
No mida rutinariamente la vitamina D en adultos de bajo riesgo
No realices mamografías de detección de rutina para mujeres de riesgo promedio de 40 a 49 años de edad. La evaluación individual de las preferencias y el riesgo de cada mujer debe guiar la discusión y la decisión con respecto a la detección mamográfica en este grupo de edad.
No hagas exámenes físicos anuales en adultos asintomáticos sin factores de riesgo significativos.
No ordene la detección de DEXA (absorciometría de rayos X de doble energía) para la osteoporosis en pacientes de bajo riesgo.
No aconseje a los diabéticos que no son de insulina que requieran autocontrolar rutinariamente los niveles de azúcar en la sangre entre las visitas al consultorio.
No ordene pruebas de función tiroidea en pacientes asintomáticos.
No continúe con la analgesia de opioides más allá del postoperatorio inmediato u otro episodio de dolor agudo e intenso.
No inicie los opioides a largo plazo para el dolor crónico hasta que haya habido un ensayo de tratamientos no farmacológicos disponibles y ensayos adecuados de medicamentos no opioides.
No ordene neuroimagen o EEG en pacientes asintomáticos en el departamento de emergencias con síncope y una evaluación neurológica normal.
No realices imágenes cerebrales de forma rutinaria después de una convulsión aguda en pacientes con epilepsia establecida
No use opioides para el tratamiento de las migrañas.

Todas estas menciones que fueron emitidas por diferentes sociedades científicas canadienses son recomendaciones para que los profesionales pertenecientes a las mismas adecuen la prescripción en función de la evidencia científica independiente.

Choosing Wisely. Pedidos de Laboratorio Bioquímico

Es imperioso contener el aumento del gasto y los costos de salud, en todos los puntos, como un abordaje integral, no solo para contener el exceso, también el uso inapropiado de tecnologías, el empleo innecesario de prácticas y medicamentos, fútil, inapropiado, sin sustento, este movimiento de desinversión utiliza un posicionamiento racional y razonado, basado en la eficiencia, en la pertinencia de la utilización, que se denomina choosing wisely.

Creada por el Advisory Board of Internal Medicine (ABIMF) en 2012 con el objetivo de luchar contra el derroche causado por la práctica clínica que no aporta valor. Se solicitó a las diferentes sociedades científicas norteamericanas que definieron cinco prácticas que tanto médicos como pacientes se deberían cuestionar. Actualmente más de 75 sociedades colaboran en la campaña con cerca de 500 recomendaciones Right care. Este proyecto fue inspirador de iniciativas en diferentes partes del mundo como Italia, Suiza o Alemania.

Mejorar el valor de la atención médica: efectividad de un programa para reducir las pruebas de laboratorio para pacientes no críticos con COVID-19

J. Hosp. Med. 2021 Agosto;16(8):495-498.

Mustafa Abdul-Moheeth, MD,Victoria Valencia, MPH,Stewart Schaefer, MD,W Michael Brode, MD,Kirsten Nieto, MD,Christopher Moriates, MD Autor e información de divulgación

abstracto

Evitar las pruebas de laboratorio rutinarias y repetitivas para pacientes hospitalizados es una recomendación de Choosing Wisely Elegir sabiamente, con beneficios que pueden ser aún más pronunciados en el contexto de la pandemia de COVID-19, teniendo en cuenta la necesidad de limitar la exposición innecesaria, el uso de equipos de protección personal y los recursos de laboratorio.

Sin embargo, la pandemia de COVID-19 presentó un desafío único: cómo desarrollar y estandarizar de manera eficiente la atención para un proceso de enfermedad que aún no se había caracterizado por completo. Este artículo describe el desarrollo de un comité local para revisar críticamente las prácticas basadas en la evidencia, llegar a un consenso y guiar los patrones de práctica, con el objetivo de brindar atención de alto valor. Tras la introducción local de recomendaciones y conjuntos de pedidos de registros electrónicos de salud, los pacientes de COVID-19 no gravemente enfermos en nuestro hospital tuvieron más días de hospitalización en los que no recibieron pruebas de laboratorio, logrando una variación sostenida de causas especiales en las gráficas de control de procesos estadísticos. Los principios de Elegir sabiamente se pueden aplicar incluso dentro de situaciones novedosas y en rápida evolución.

La pandemia de COVID-19 planteó un desafío sin precedentes para nuestro sistema de salud actual: cómo desarrollar y estandarizar de manera eficiente la atención para un proceso de enfermedad que aún no se ha caracterizado por completo mientras continúa ofreciendo atención de alto valor. En los Estados Unidos, muchas instituciones locales desarrollaron sus propios patrones de práctica, lo que resultó en una amplia variación.

Las recomendaciones de elegir sabiamente de la Sociedad de Medicina Hospitalaria incluyen evitar las pruebas de laboratorio de rutina repetitivas.^®¹En el contexto de las primeras etapas de la pandemia de COVID-19 (particularmente antes de que las vacunas estuvieran ampliamente disponibles), los beneficios de evitar las pruebas repetitivas de rutina pueden haber sido más pronunciados teniendo en cuenta la necesidad de limitar la exposición innecesaria de los profesionales de la salud a las personas infectadas y conservar los recursos, incluidos los equipos de protección personal (EPP) y los recursos de laboratorio.²

En abril de 2020, en dell Seton Medical Center (DSMC) en la Universidad de Texas en Austin, creamos un Comité de Terapéutica e Informática para revisar críticamente las prácticas basadas en la evidencia, llegar a un consenso y guiar los patrones de práctica, con el objetivo de brindar atención de alto valor. Este breve informe tiene como objetivo evaluar la efectividad de los conjuntos de pedidos de registros electrónicos estandarizados de salud (HCE) para disminuir adecuadamente las pruebas de laboratorio para pacientes de COVID-19 hospitalizados no gravemente enfermos.

métodos

Diseño y ambientación del estudio

Se siguieron las directrices de SQUIRE para informar de esta intervención de mejora de la calidad.³ Utilizando la revisión retrospectiva de la tabla, analizamos los patrones de pedidos de laboratorio para pacientes COVID positivos en un solo centro médico académico de red de seguridad en Austin, Texas. Los datos se extrajeron utilizando una consulta SQL personalizada de nuestra HCE y se desidentificados para este análisis. Nuestra junta de revisión interna determinó que este proyecto es un proyecto de mejora de la calidad y no cumplió con los criterios de investigación de sujetos humanos.

Población de estudio

Todos los pacientes adultos (de ≥18 años), unidades de cuidados no intensivos (UCI), COVID positivos con una observación o estado de hospitalización dados de alta entre el 30 de marzo de 2020 y el 7 de marzo de 2021, fueron incluidos en el análisis. Los pacientes fueron excluidos si alguna vez fueron trasladados a una UCI. El estado de COVID positivo se confirmó a través de una prueba positiva de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para el SARS-CoV-2.

intervención

En abril de 2020, creamos un Comité de Terapéutica e Informática, un grupo interprofesional que incluye hospitalistas, enfermedades infecciosas, cuidados pulmonares y críticos, farmacia, liderazgo hospitalario y otros subespecialistas, para evaluar iterativamente la evidencia y estandarizar la atención hospitalaria. Este comité fue creado en respuesta a la pandemia de COVID-19 y se ha centrado exclusivamente en la atención relacionada con COVID-19.

El 30 de abril de 2020, el comité se reunió para evaluar las pruebas de laboratorio de rutina en pacientes con COVID-19. Antes de esta reunión, había un conjunto de pedidos clínicos (Cerner «powerplan») en la HCE que incluía pruebas de laboratorio diarias, y las prácticas de pedidos de proveedores individuales eran heterogéneas, con una fuerte predilección por ordenar una serie de marcadores inflamatorios con un beneficio clínico poco claro y un alto costo. La recomendación de consenso del comité en esa reunión fue que los pacientes ingresados en el piso no requerían pruebas de laboratorio diarias de rutina. La cuenta de sangre completa (CBC), el panel metabólico completo (CMP), el D-dímero, y la troponina estaban entre los laboratorios recomendados para ser obtenidos no más con frecuencia que cada dos días. El comité creía que reducir los laboratorios innecesarios mejoraría el valor sin comprometer la atención al paciente.

Estas prácticas de pedidos de laboratorio se incorporaron en un conjunto de pedidos personalizados de COVID-19 EHR que podrían compartirse entre los proveedores, pero no se pueden descubrir utilizando la función de búsqueda hasta que sean construidas formalmente por el equipo de informática. Los cambios en los conjuntos de pedidos se comunicaron a través de múltiples plataformas y fueron ampliamente adoptados por los proveedores de primera línea.

El comité revisó las prácticas de pedidos de laboratorio el 25 de junio de 2020, haciendo la recomendación de suspender aún más los niveles de troponina con tendencia y reducir la cantidad de laboratorios de referencia, ya que estaban contribuyendo poco a la gestión clínica o que sirvan para modificar las decisiones de manejo. Los conjuntos de pedidos de HCE personalizados se actualizaron para reflejar las nuevas recomendaciones, y se alentó a los proveedores a adoptarlas.

Aunque la retroalimentación directa sobre las prácticas de pedidos puede ser un componente efectivo de una intervención multifacético para disminuir el uso en laboratorio,⁴ en este caso en particular, no proporcionamos comentarios a los médicos relacionados con su uso de laboratorio para la atención de COVID-19. Proporcionamos educación a todos los médicos después de cada cambio de guía de consenso de gestión covid local a través de correo electrónico, actualizaciones de estilo manual y conferencias ocasionales.

Medidas y Análisis

La medida de proceso principal para este estudio fue la proporción media a nivel de hospitalización de los días de hospital calendario con al menos un resultado de laboratorio para cada uno de los cuatro tipos de laboratorio separados: recuento de glóbulos blancos (leucocito, como marcador de CBC), creatinina (como marcador para paneles de química), troponina-I y dímero D.

En primer lugar, se calcularon proporciones individuales a nivel de hospitalización para cada paciente y cada tipo de laboratorio. Por ejemplo, si un paciente con una duración de la estancia de 5 días naturales tenía un WBC medido 2 de esos días, su proporción de WBC era 0,4. A continuación, se calculó la media de estas proporciones para todos los pacientes dados de alta en una semana determinada durante el período de estudio para cada tipo de laboratorio. El uso de esta medida nos permitió comprender la cadencia de los pedidos de laboratorio y si los laboratorios se revisaban diariamente.

Las proporciones diarias medias del laboratorio fueron trazadas por separado para CBC, panel de la química, troponina I, y D-dímero en las cartas estadísticas del control de proceso (SPC). El período de referencia utilizado para todos los gráficos de SPC incluyó las semanas naturales del 30 de marzo de 2020 al 1 de junio de 2020. Las reglas de Montgomery se utilizaron para determinar los períodos de variación de causa especial.

Resultados

Un total de 1.402 pacientes COVID no positivos en la UCI fueron dados de alta entre el 30 de marzo de 2020 y el 7 de marzo de 2021 de nuestro hospital, con una duración media de estancia de 3,00 días (los datos de alta semanal se muestran en la Figura). La mayoría de los pacientes eran hombres hispanos, con una edad media de 54 años(Tabla del Apéndice).

Statistical Process Control Charts of Lab Usage Over Time for Non-Critically Ill COVID-19 Inpatients

Para evaluar la fidelidad de intervención de los conjuntos de pedidos, realizamos dos comprobaciones aleatorias (el 15 de mayo de 2020 y el 2 de junio de 2020) y encontramos que 16/18 (89%) y 21/25 (84%) de las admisiones de COVID habían utilizado el conjunto de pedidos personalizado, lo que apoyaba una aceptación robusta de la intervención del conjunto de pedidos.

Las proporciones medias diarias de laboratorio para cada uno de los cuatro tipos de laboratorio (paneles de química, CBC, D-dímero y troponina) demostraron una variación por causa especial desde mediados de junio hasta principios de julio de 2020 (Figura). Las cuatro gráficas demostraron períodos de cuatro puntos por debajo de 1 sigma y ocho puntos por debajo de la línea central, con troponina y D-dímero también demostrando períodos de dos puntos por debajo de 2 sigma y un punto por debajo del límite de control inferior. Estos períodos de variación por causas especiales se mantuvieron hasta febrero de 2021. Esto representa un aumento significativo en el número de días que estos pacientes hospitalizados no tenían estos laboratorios dibujados.

Evaluamos la proporción de todos los pacientes de COVID-19 que pasaron tiempo en la UCI durante todo el período del estudio, que se mantuvo constante en aproximadamente el 25% de nuestra población de COVID-19 hospitalizada. En una tabla de SPC, no había evidencia del cambio en pacientes de ICU después de nuestra intervención.

discusión

Los pacientes de COVID-19 no gravemente enfermos en nuestro hospital tuvieron más días de hospitalización en los que no recibieron pruebas de laboratorio específicas después de la introducción de recomendaciones estandarizadas desarrolladas localmente y un conjunto de pedidos electrónicos.

Estos datos muestran la sostenibilidad y la resistencia de esta intervención a través de nuestras olas de verano e invierno, y la asociación no se correlacionó directamente con cambios significativos en el número de altas de pacientes de COVID-19, lo que apoya que su impacto es independiente del volumen de casos.

Mientras que las recomendaciones de Elegir sabiamente se han basado tradicionalmente en áreas comunes bien establecidas de uso excesivo, este ejemplo es único en mostrar cómo estos mismos principios subyacentes se pueden aplicar incluso en situaciones poco claras, como con la pandemia de COVID-19. A través de la revisión multidisciplinaria de la evidencia en tiempo real y la acumulación de experiencia local, el Comité de Terapéutica e Informática de nuestro hospital pudo llegar a un consenso y desplegar rápidamente un conjunto de pedidos electrónicos que fue ampliamente adoptado. Finalmente, el orden establecido fue adoptado formalmente en nuestro EHR; sin embargo, el conjunto de pedidos personalizados de COVID-19 permitió una rápida mejora e implementación de cambios que podrían ser compartidos entre los proveedores. Como lo confirmaron nuestros controles al azar, este conjunto de pedidos fue ampliamente utilizado. El conjunto de pedidos impulsó el efecto de nuestro Comité de Terapéutica e Informática, que sirvió como nuestra plataforma para difundir recomendaciones de consenso e incorporarlas en flujos de trabajo clínicos.^®

Hay varias limitaciones a este breve análisis. En primer lugar, no pudimos evaluar los resultados de los pacientes en respuesta a estos cambios, principalmente debido a múltiples variables de confusión a lo largo de este período de tiempo con números censales que cambian rápidamente, y la adopción de intervenciones terapéuticas, como la introducción de la dexametasona, que ha demostrado un beneficio de mortalidad para los pacientes con COVID-19. Sin embargo, no tenemos ninguna razón para creer que esta disminución en los pedidos de laboratorio de rutina se asoció con resultados adversos para nuestros pacientes y, en conjunto, los resultados (por ejemplo, mortalidad, duración de la estancia, reingresos) para los pacientes de COVID-19 en nuestro hospital han sido mejores que el promedio en todos los grupos de pares de Vizient.⁶ Estudios anteriores han demostrado que la reducción de los laboratorios de hospitalización no tiene un impacto adverso en los resultados de los pacientes.⁷Además, el COVID-19 no UCI es generalmente una enfermedad de un solo órgano (a diferencia de los pacientes con enfermedad crítica por COVID-19), lo que hace más probable que los laboratorios diarios sean innecesarios en esta población específica de pacientes. No hubo aumento en la proporción de pacientes en UCI de COVID-19 después de nuestra intervención.

En conclusión, los principios de Elegir sabiamente se pueden aplicar incluso dentro de situaciones novedosas y en rápida evolución, confiando en la revisión rápida y crítica de la evidencia, la creación de consenso clínico y el aprovechamiento de las intervenciones disponibles para impulsar el cambio de comportamiento, como los conjuntos de pedidos compartidos.^®

Efecto de la vacunación en la transmisión doméstica del SARS-CoV-2 en el Reino Unido

Esta es una comunicación del New England Journal of Medicine que twiteo Eric Topol, por ello la subo al blog y dice.

La vacunación contra el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) previene la infección y reduce la gravedad de la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19) en las personas vacunadas.^1,2 Se investigó si la vacunación reduciría la transmisión en el hogar en el contexto de la infección posterior a la vacunación.

Analizamos los datos del Conjunto de Datos de Evaluación de transmisión doméstica (HOSTED, por sus familiares), que tiene información sobre todos los casos confirmados de Covid-19 en Inglaterra y en el que se vinculan los datos de todas las personas que comparten la misma dirección.³ Luego enlazamos con datos a nivel individual sobre todas las vacunas contra el Covid-19 en Inglaterra (consulte la sección Métodos en el Apéndice Suplementario,disponible con el texto completo de esta carta en NEJM.org).

Se comparó el riesgo de infección secundaria (definida como una prueba positiva de SARS-CoV-2 de 2 a 14 días después de la prueba positiva para el caso índice) entre los contactos domésticos no vacunados de personas con infección por SARS-CoV-2 que habían recibido al menos una dosis de la vacuna ChAdOx1 nCoV-19 o BNT162b2 21 días o más antes de dar positivo con el riesgo entre los contactos domésticos no vacunados de personas con infección no vacunadas. Ajustamos modelos de regresión logística con ajuste para la edad y el sexo de la persona con el caso índice de Covid-19 (paciente índice) y el contacto domiciliado, la región geográfica, la semana natural del caso índice, la privación (una puntuación compuesta de factores socioeconómicos y otros) y el tipo y tamaño del hogar. También se consideró el momento de los efectos entre los pacientes con índice que habían sido vacunados en cualquier momento hasta la fecha de la prueba positiva.

Número de contactos domiciliados y casos secundarios de Covid-19, según el estado de vacunación del paciente índice y los odds ratios ajustados.

Entre el 4 de enero y el 28 de febrero de 2021, hubo 960.765 contactos domiciliares de pacientes con índice no vacunados, y hubo 96.898 casos secundarios de Covid-19 (10,1%). (Los datos descriptivos con respecto a los pacientes del índice y a sus contactos domésticos se proporcionan en la sección resultados del resumen.) Los números de casos secundarios según el estado de vacunación del paciente índice, y los resultados de los modelos de regresión logística, se muestran en la Tabla 1. En general, la probabilidad de transmisión en el hogar fue aproximadamente de 40 a 50% menor en los hogares de pacientes con índice que habían sido vacunados 21 días o más antes de dar positivo que en los hogares de pacientes con índice no vacunados; los hallazgos fueron similares para las dos vacunas. La mayoría de los pacientes con índice vacunado en nuestro conjunto de datos (93%) había recibido sólo la primera dosis de la vacuna. La evaluación de los riesgos de infección entre los contactos domiciliares de acuerdo con el momento de la vacunación del paciente índice mostró efectos protectores cuando la vacuna se había administrado al menos 14 días antes de la prueba positiva (Figs. S1 y S2 en el Apéndice Suplementario).

HOSTED no incluye datos sobre síntomas o valores de umbral de ciclo y solo tiene información sobre casos diagnosticados. Entre los pacientes indexados, los que habían sido vacunados tenían probabilidades de ser menos gravemente sintomáticos² y podrían haber sido menos infecciosos que aquellos que no estaban vacunados.⁴ Los estudios que implicaron el seguimiento activo de los contactos y que utilizaron pruebas serológicas han mostrado tasas más altas de transmisión doméstica que las observadas en nuestro estudio.⁵; el sesgo podría ocurrir si la determinación del caso difiriera entre los contactos domésticos de las personas vacunadas y los de las personas no vacunadas. Nuestros hallazgos con respecto al momento de la vacunación de los pacientes con índice son consistentes con los datos anteriores con respecto al momento de la protección individual después de la vacunación¹ y, por lo tanto, apoyar las conclusiones generales. Puede haber habido una clasificación errónea de los casos índice y secundarios, que se determinan sobre la base de las fechas de prueba; sin embargo, tal clasificación errónea tendería a atenuar el efecto protector estimado de la vacunación. Se necesitan datos para informar la reducción de la transmisibilidad del virus después de la recepción de dos dosis de la vacuna. Será importante considerar estos hallazgos junto con otras pruebas emergentes para informar los beneficios de la vacunación.

Ross J. Harris, Ph.D.
Public Health

England, Londres, Reino Unido feedback.c19epi@phe.gov.uk

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Organización: liderazgo, comunicación y coordinación

Persona: educación del personal y apoyo psicológico

Tareas: control de infecciones y suministro de EPP

Tecnologías y herramientas: telemedicina

Medio ambiente: entornos hospitalarios y calidad del aire

Conclusión

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Dosis de refuerzo

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Cosas que los médicos y los pacientes deben cuestionar

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Mejorar el valor de la atención médica: efectividad de un programa para reducir las pruebas de laboratorio para pacientes no críticos con COVID-19

abstracto

métodos

Diseño y ambientación del estudio

Población de estudio

intervención

Medidas y Análisis

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Gestión y Economía de la Salud