El delirio en los pacientes de cuidados intensivos.

Kotfis, K., van Diem-Zaal, I., Williams Roberson, S. et al. The future of intensive care: delirium should no longer be an issue. Crit Care 26, 200 (2022). https://doi.org/10.1186/s13054-022-04077-y

El delirio es una alteración aguda de la atención y la conciencia con alteraciones adicionales en la cognición [1]. El delirio hiperactivo puede manifestarse como un paciente combativo que no sigue las reglas del tratamiento, mientras que el delirio hipoactivo puede manifestarse como un paciente somnoliento que está desconectado y desatento.

El delirio puede ser un síntoma prodrómico de homeostasis trastornada y un signo temprano de infección o hipoxia.

La pandemia de COVID-19 trajo una reducción catastrófica en el monitoreo, la prevención y la atención al paciente del delirio debido a problemas organizativos, falta de personal, mayor uso de benzodiacepinas y visitas familiares restringidas [2].

Estas limitaciones condujeron a aumentos en la incidencia del delirio, una situación que nunca debe repetirse [3]. El resultado directo fue un mundo lleno de pacientes profundamente sedados, ligeramente monitoreados, atendidos en UCI con personal inadecuado, donde el monitoreo y la prevención del delirio se convirtieron en una prioridad muy baja [4].

En la unidad de cuidados intensivos (UCI) ideal del futuro, la incidencia de delirio habrá disminuido de los niveles actuales de aproximadamente 30% [5, 6] a casi cero.

El requisito previo fundamental para realizar esta UCI libre de delirio es un paciente despierto, no sedado, sin dolor y cómodo. Para lograr esto, el futuro de la atención en la UCI verá la implementación consistente de intervenciones estándar de atención para prevenir y detectar temprano el delirio, basadas en el paquete bien establecido de A a F [7-, 8, 9, 10]. Prevemos la expansión de este paquete para incluir prácticas adicionales que pueden disminuir la incidencia y la duración del delirio. Las prácticas óptimas de sedación deben aplicarse de manera consistente. Las tecnologías nuevas y emergentes deben implementarse y validarse para el monitoreo continuo del delirio. Estos avances se verán facilitados por un diseño arquitectónico innovador del entorno de la UCI que optimiza la comodidad del paciente, promueve la ansiolisis y facilita la atención holística y personalizada. Estos cambios estructurales y operativos proporcionarán un marco sólido para la atención del delirio en la UCI que será resistente a desafíos como los derivados de la pandemia de COVID-19 [2, 3, 4].

En este documento discutimos la carga actual del delirio en la UCI y nuestras recomendaciones y predicciones para el manejo del paciente, los cambios ambientales y las adaptaciones de infraestructura que conducirán a una UCI libre de delirio.

La carga y las consecuencias a largo plazo del delirio en la UCI

El delirio socava el razonamiento cognitivo en sí, desafiando el «Cogito Ergo Sum» de Descartes (creo, luego existo), dejando a los pacientes vulnerables y potencialmente cambiados para siempre.

La experiencia del delirio es muy angustiante tanto para el paciente como para la familia [11].

Ya en la antigüedad, Hipócrates reconoció el delirio en pacientes gravemente enfermos como un mal presagio [12].

Los pacientes con delirio pasan más tiempo ventilados mecánicamente, más tiempo en la UCI y más tiempo en el hospital con el consiguiente aumento de los costos de atención médica [6-, 13, 14, 15, 16].

El delirio se asocia con un aumento de la mortalidad en la UCI, entre los pacientes frágiles en el hospital [17] y entre aquellos con delirio mixto a los 90 días [18, 19, 20], aunque una asociación entre el delirio y la mortalidad es menos evidente cuando se ajusta la gravedad de la enfermedad en la UCI [21, 22, 23 ]. A medida que crece la supervivencia en la UCI, las secuelas a largo plazo del delirio en la UCI se vuelven más claras en la discapacidad funcional a largo plazo y la mala salud mental, incluida la ansiedad, la depresión y el trastorno de estrés postraumático (TEPT). Los pacientes que tenían delirio con mayor frecuencia informan problemas en las actividades de la vida diaria y peores puntuaciones en las pruebas de función sensoriomotora en el seguimiento a largo plazo [24]. El deterioro cognitivo de nueva aparición meses después del alta de la UCI es más frecuente entre los pacientes que sufrieron delirio durante su estancia en la UCI [14, 23, 25, 26], incluso cuando se ajusta por gravedad de la enfermedad. La ansiedad y la depresión están relacionadas con el delirio en pacientes que no son de la UCI [27], aunque esta relación es menos evidente en los sobrevivientes de la UCI [28]. El TEPT a 1 año después del alta de la UCI también puede estar relacionado con el delirio, sin embargo, esta relación sigue siendo inconsistente en la literatura actual [29].

Superar los desafíos de la sedación

Las buenas prácticas de sedación en el futuro deben complementarse con un replanteamiento del diseño y la conectividad de la futura UCI para facilitar la sedación, la ansiolisis y el confort óptimos utilizando medios no farmacológicos complementados con intervenciones farmacológicas equilibradas cuando sea necesario. Esto representará una evolución del panorama actual, donde las prácticas de sedación están determinadas por la experiencia de los médicos, la capacitación y las preferencias individuales, la combinación de casos de la institución y la UCI, el nivel de enseñanza, investigación y educación, y la economía de la salud en países individuales [30]. La pandemia de COVID puso de relieve estas observaciones y presentó nuevas realidades, específicas para la sedación en la UCI y el manejo del delirio [2, 4, 31]. La pandemia se ha caracterizado por una sedación más profunda, bloqueo neuromuscular prolongado e inmovilidad, y acceso restringido a rehabilitación física y apoyo familiar, en un entorno artificial aislado con cuidadores en equipo de protección completo que agrava la ansiedad, la angustia y el delirio. Esto ha puesto de relieve el hecho de que existe una variación significativa en la práctica. Las opciones de sedantes se consideran intervenciones auxiliares con poca repercusión en los resultados centrados en los pacientes, por lo que actualmente falta un pensamiento crítico para la elección de los agentes sedantes o la profundidad de la sedación.

La implementación del paquete A-F junto con la expansión al paquete A-I es fundamental para lograr el objetivo de las mejores prácticas estandarizadas para la sedación. A medida que los médicos adquieren (G) información sobre las necesidades del paciente, se transforman en una atención holística y personalizada con aspectos «hogareños» (H) del entorno y redefinen el diseño arquitectónico de la UCI (I) para optimizar la atención humanitaria multidimensional, las prácticas óptimas de sedación ocuparán un lugar de importancia en la atención clínica.

Aunque con muchas limitaciones, los ensayos recientes de sedación se centraron en general en intervenciones farmacológicas y no mostraron una superioridad de un agente sobre otro [32, 33, 34]. No obstante, las guías de práctica clínica actuales sobre dolor, agitación / sedación, delirio, inmovilidad y sueño [11], recomiendan condicionalmente la sedación sin benzodiazepinas en adultos en estado crítico ventilados [35] ya que hay señales de que las benzodiazepinas están asociadas con el aumento de la aparición del delirio [25, 36 ]. Sin embargo, algunos de estos ensayos demostraron una heterogeneidad significativa del tratamiento en pacientes mayores frente a pacientes más jóvenes y en ingresos quirúrgicos frente a médicos [37]. Si bien la implicación de esta heterogeneidad aún no se ha evaluado, nos lleva más allá en el enfoque individual y personal para el manejo de la sedación. Además, se han utilizado múltiples agentes sedantes en combinaciones, en la mayoría de los pacientes. Por lo tanto, se debe utilizar la sedación multimodal para permitir una titulación fácil hacia la sedación ligera y óptima, y para reducir los eventos adversos de los agentes individuales. La introducción oportuna de agentes específicos que pueden promover el destete, reducir la agitación y el delirio facilitará el destete temprano y la liberación de la ventilación mecánica [38]. Además, los ensayos que evalúan la eficacia de la sedación controlada por el paciente pueden proporcionar nuevos conocimientos en relación con la sedación con atención personalizada para controlar los síntomas asociados con la angustia inducida por la ventilación mecánica [39]. Los ensayos de sedación en el futuro deben incorporar intervenciones no farmacológicas como parte del enfoque integrado para el tratamiento óptimo de la sedación, la ansiolisis y el delirio. Facilitado por el diseño futurista de una UCI moderna, la realidad virtual, la musicoterapia y las técnicas de distracción podrían reducir sustancialmente la dependencia de los agentes químicos para la analgesia, la ansiolisis y la reducción del estrés.

The future of delirium-free ICU design

El diseño avanzado de la UCI, convirtiendo la UCI altamente especializada en «un hotel de cinco estrellas» con salas de UCI amplias y ergonómicas y separación topográfica entre el corredor médico (para equipos médicos) y un corredor «hotel» (para familiares y visitantes), puede considerarse como parte del proceso de cambiar un entorno «hostil» a un entorno «hogareño» a través de modificaciones arquitectónicas y de diseño de interiores (Fig. 1a) [40, 41]. Se sabe que el entorno físico afecta la fisiología, la psicología y los comportamientos sociales de quienes lo experimentan, tanto los pacientes como el personal [42]. Recientemente, la idea de la neuroestética se ha introducido para mejorar las condiciones de salud mental y el arte ha surgido como terapia de estimulación cerebral [43, 44]. Las experiencias estéticas visuales pueden influir en la actividad neuronal asociada con el sistema de recompensa que amortigua la respuesta al estrés. El uso de experiencias estéticas visuales e intervenciones basadas en el arte se han sugerido como una mejora en la salud mental en COVID-19 [45]. La terapia artística se está convirtiendo en una herramienta importante en el arsenal de los psicólogos que trabajan con pacientes, por lo tanto, los pacientes deben poder, solos o con familias, expresar sus emociones visualmente.

Si bien las UCI modernas deben separar el entorno de alta tecnología y los sistemas de alarma ruidosos de la adaptación del paciente, se necesita con urgencia una inversión en un monitoreo remoto, simple, mínimamente invasivo y confiable de la sedación, la ansiedad, el sueño, el dolor y el delirio. La presencia de neuromonitorización avanzada permitirá un mejor manejo de la ansiedad, el dolor, la agitación, el sueño y la prevención del delirio. Este replanteamiento del esquema de la UCI y el uso del equipo, así como la maximización de los servicios hoteleros para pacientes y familias es parte del proceso de mejora para introducir un entorno de curación que minimice los factores estresantes ambientales y ayude a la prevención y el manejo del delirio [46–, 47, 48, 49, 50]. Las sugerencias para el ambiente curativo incluyen sonido, control de la luz, planificación del piso y disposición de la habitación [51, 52]:

Pantalla médica de alta tecnología: separación entre equipos de UCI de alta tecnología, incluidas alarmas, monitores y el entorno del paciente para permitir el control del ruido aislado acústicamente;
Luz natural: camas orientadas hacia la ventana, ventanas naturales y / o ventanas electrónicas, uso normal de luces ambientales para mejorar el ritmo circadiano [51–, 53, 54, 55];
Contacto con la naturaleza: jardín paisajístico que rodea la UCI, patio interior o balcón, para permitir el movimiento de la cama hacia el ambiente exterior, flujo de aire fresco, plantas hidropónicas (o plantas regulares, en una vitrina);
Panel de techo: una pantalla o ventana electrónica: colores y luces para reflejar el tiempo exterior (día y noche) para mejorar el ritmo circadiano, las nubes y la naturaleza [52];
Pantalla de TV con controlador de panel táctil programable opuesto al paciente (separado de la pantalla superior) para permitir que el paciente vea televisión, realice ejercicios cognitivos, muestre soporte cognitivo de realidad virtual, sistemas para enseñar a los pacientes sobre su condición médica,
Conexión de video a familiares y amigos, sistemas para conectar pacientes con problemas médicos similares, asistente virtual, actividades de realidad virtual para conectarse con el hogar;
Consolas de cabecera habilitadas para Wi-Fi con conexión a películas, noticias, deportes, juegos
Ayudas de orientación: relojes y calendarios grandes, marcos de fotos grandes para fotografías familiares (evite imágenes alucinógenas);
Apoyo para los sentidos: visión: gafas, una lupa en un brazo retráctil al lado de la cama; tacto: permite la estimulación táctil de los familiares (tocar, abrazar), los altavoces, la audición: la música de fondo curativa, la reducción de ruidos; olor: permitir que los aromas no médicos entren en el área de cabecera;
Movilidad temprana: equipo de cama incorporado para permitir ejercicios físicos, en interiores y exteriores, una sala de gimnasio multiusos con bicicletas móviles al lado de la cama.

Además, se debe proporcionar un área familiar dedicada con un cómodo sillón, mesa, gabinete de almacenamiento, un panel de video que permita una marcación fácil con un solo toque para llegar a los miembros clave de la familia, altavoces integrados para que los miembros de la familia que visitan puedan reproducir la música favorita del paciente desde sus teléfonos inteligentes, entre muchas otras ideas (Fig. 1b).

Atención centrada en el paciente y la familia

La presencia de la familia y los seres queridos al lado de la cama del paciente es crucial para la curación, por lo que permitir la extensión de los tiempos de visita a 24 h por día, 7 días a la semana es una medida de calidad para la UCI [56]. Esto significa no solo que un miembro de la familia puede dormir en la misma habitación, traer niños, amigos o mascotas, sino que también podría desempeñar un papel en el cuidado del paciente; participación de la familia. Es importante destacar que la familia, pero también necesitaría apoyo psicológico y social para aprender a brindar apoyo al paciente [57]. La efectividad de abordar las necesidades familiares de los pacientes críticamente enfermos implica grupos de apoyo dentro y fuera de la UCI, comunicación estructurada y / o programas educativos, proporcionar folletos informativos para satisfacer las necesidades familiares o el uso de diarios [58]. Las intervenciones dirigidas por enfermeras para mejorar los resultados familiares en la UCI incluyen intervenciones educativas con narración digital, enfoque agrupado, intervenciones de enfermería informativas y apoyo emocional impulsado por la enfermera [59]. Todas estas intervenciones ayudan a promover la participación de la familia en el cuidado de sus seres queridos y facilitan su capacidad de toma de decisiones, mejorando la interacción clínica y familiar, la comprensión de la condición del paciente y reduciendo el desarrollo del TEPT. La satisfacción familiar puede aumentar con la provisión de entornos físicos cómodos con medidas de reducción de ruido [58].

La importancia de la atención coordinada: expandir el paquete A-F al A-I

Como el delirio tiene secuelas negativas significativas, los equipos de UCI del futuro tendrán un enfoque fuerte y consistente en su prevención, reconocimiento temprano y manejo. Dado que la génesis del delirio es multifactorial, las intervenciones serán multidimensionales. Eliminar y tratar la causa subyacente del delirio es el primer y mejor tratamiento para el delirio. Los desencadenantes y los impulsores del delirio se manejarán de manera temprana y efectiva, ya que en general son prevenibles y, a menudo, iatrogénicos. La identificación temprana de estos desencadenantes con el uso de árboles de decisión podría ser útil [60, 61] y se implementará comúnmente en los registros electrónicos de salud, para facilitar la integración a la toma de decisiones clínicas de rutina. La educación sobre el delirio en la UCI, incluida la detección y la posible eliminación de factores de riesgo modificables, se ampliará fuera de la UCI e incluirá a todos los equipos multidisciplinarios hospitalarios y ambulatorios (es decir, cirujanos, médicos de la sala de emergencias, médicos generales, personal de enfermería para pacientes hospitalizados) e incluso a los legos. Al hacerlo, aumentaremos la conciencia de las prácticas de atención que pueden contribuir al delirio, disminuyendo su incidencia. Esta educación también servirá para aumentar el reconocimiento del delirio más allá de las paredes de la UCI, permitiendo una intervención más rápida y una duración más corta del delirio.

La prevención del delirio dependerá de la implementación de intervenciones no farmacológicas, que han demostrado el mayor potencial de éxito [62, 63, 64]. Sin embargo, las intervenciones farmacológicas serán útiles para controlar las afecciones que pueden contribuir al delirio. Por lo tanto, un paciente cómodo sin delirio exigirá un buen equilibrio de manejo farmacológico y no farmacológico del dolor, ansiolisis y sueño reparador entre otras modalidades importantes como el compromiso familiar. El uso de un marco estructurado para guiar a las enfermeras y médicos de la UCI a administrar una intervención farmacológica y no farmacológica combinada pero equilibrada es imperativo. Los estudios observacionales de la distensibilidad y su asociación con mejores resultados indican que un paquete, basado en el Awakening and Breathing Trial [65] con interrupción diaria de la sedación y ensayos de respiración espontánea, es un marco útil. El paquete se ha ampliado con el tiempo a su forma actual; Paquete ABCDEF o A-F respaldado por directrices de práctica internacionales [66]. El paquete A-F (con dolor, sedación y manejo del delirio, ensayos de despertar y respiración, movilización temprana y participación y empoderamiento de la familia) es, por lo tanto, un marco multicomponente y multimodal. Es importante destacar que todas las partes están estrechamente conectadas entre sí, por ejemplo, la elección de la sedación y los analgésicos probablemente afectará la elección de la evaluación del dolor, pero también el éxito del ensayo de despertar. La elección de la sedación también podría afectar, e incluso dificultar la movilización temprana [67], y la aparición de delirio, particularmente cuando se usan benzodiazepinas [36, 68]. Realizar todas las partes del paquete, incluida la restricción del uso de restricciones físicas, será crucial para optimizar los resultados del paciente, especialmente con respecto a la prevención del delirio.

El futuro de los cuidados intensivos verá una implementación consistente del paquete A-F. Esto se correlaciona con un mejor resultado, incluidos más días sin delirio [8, 9], que podrían considerarse como relación dosis-respuesta. Por lo tanto, el haz A-F podría considerarse eficaz en la prevención del delirio [66] y en la reducción de la carga del delirio. Aunque parece que muchos países han adoptado el paquete A-F, las tasas de cumplimiento en los diferentes componentes variaron entre los países [30], por lo que todavía hay mucho que ganar en muchas UCI para reducir aún más el delirio. Además, el paquete A-F podría ampliarse aún más con tres componentes adicionales (Fig. 2):

‘G’ representa ‘Obtener información sobre las preferencias de los pacientes, los hábitos en el hogar y el estilo de vida premórbido. Este conocimiento se puede utilizar para adaptar intervenciones como música terapéutica, estímulos visuales agradables, temas de conversación interesantes y dispositivos de asistencia para optimizar la comunicación.
‘H’ representa ‘Atención holística y personalizada’. La integración de otras intervenciones no farmacológicas, basadas en las preferencias de los pacientes, como la musicoterapia, el entorno personalizado de la UCI con aspectos «hogareños», podría mejorar aún más la efectividad del tratamiento multimodal (Fig. 1).
‘I’ representa un ‘diseño de UCI’ redefinido que significaría un desafío arquitectónico (Fig. 2) —un entorno en el que los pacientes se sientan seguros y cómodos, incluyendo cosas reconocibles desde casa, pero no abrumadoras [40].

Este cambio fue introducido por el concepto de liberación de la UCI que subraya los aspectos humanitarios de la atención al paciente que deben complementarse con una terapia de apoyo de alta tecnología a la que tienen acceso los equipos de la UCI [46]. Con esta extensión a un paquete de A a I (Fig. 2), alentamos a las UCI de todo el mundo a adoptar un marco que permita estrategias preventivas y de gestión equilibradas, tempranas y efectivas para minimizar el delirio en la UCI y su carga.

Higo. 2

El paquete ABCDEFGHI—paquete A–I. A: Evaluación y manejo del dolor: las herramientas conductuales subjetivas (NRS, VAS) (CPOT, BPS) deben complementarse con una nueva tecnología de evaluación del dolor (ANI, NOL, PPI), enfoque multimodal del dolor, monitoreo no invasivo sin dolor, extracción de sangre sin dolor para laboratorios. B: SAT y SBT: ensayos diarios y regulares de despertar espontáneo y ensayos de respiración espontánea para limitar las necesidades de analgesia y sedación. C—Elección de analgesia y sedación: buenas prácticas de sedación complementadas por un replanteamiento del diseño y la conectividad de la UCI para facilitar la sedación, ansiolisis y confort óptimos utilizando medios no farmacológicos complementados con intervenciones farmacológicas equilibradas cuando sea necesario. D—Detección y manejo del delirio: herramientas validadas tradicionales (CAM-ICU o ICDSC) complementadas con herramientas novedosas (EEG inalámbrico, NIRS, monitoreo no invasivo de electrolitos cerebrales, reconocimiento de signos de delirio asistido por video, actividad electrodérmica medida por dispositivos de pulsera). E—Movilidad temprana y ejercicio: programas de actividad física y cognitiva a medida utilizando equipos especialmente adaptados (realidad virtual) y fácil acceso al mundo exterior. F—Participación y empoderamiento de la familia: permitir visitas 24/7 (incluidos niños y mascotas), la familia puede dormir en la misma habitación, marcos de fotos grandes para fotografías familiares, panel de video para permitir un fácil acceso a los miembros clave de la familia. G—Obtener información: reconocer las necesidades, preferencias y hábitos personales de los pacientes (musicoterapia, colores, olores) para una atención holística y personalizada. H—Atención holística y personalizada con aspectos «hogareños»: proporcionar un entorno familiar y seguro dentro de una UCI personalizada, incluida la provisión de ritmo circadiano y una higiene adecuada del sueño. I—Redefinición del diseño de la UCI: entorno donde el paciente se siente seguro, cómodo, con cosas reconocibles, no abrumador (entorno de alta tecnología separado y sistemas de alarma ruidosos del alojamiento del paciente; monitoreo remoto y mínimamente invasivo, luz natural, acceso a la naturaleza, ayudas de realidad virtual). Abreviaturas: NRS, escala de calificación numérica; VAS: escala analógica visual; CPOT, herramienta de observación del dolor en cuidados críticos; BPS: escala de dolor conductual; ANI: índice de analgesia nocicepción; NOL: índice de nivel de nocicepción; IBP: índice de dolor pupilar; UCI: unidad de cuidados intensivos; EEG: electroencefalografía; VR, realidad virtual; NIRS, espectroscopía de infrarrojo cercano, CAM-ICU, método de evaluación cognitiva para la unidad de cuidados intensivos; ICDSC, Lista de verificación de detección de delirio de cuidados intensivos

La importancia de la atención multidisciplinaria

La organización de las futuras UCI de delirio cero debe basarse en una cooperación equilibrada de equipos multidisciplinarios, incluidos médicos, enfermeras, fisioterapeutas, farmacéuticos clínicos, psicólogos, logopedas, dietistas, especialistas en terapia ocupacional, especialistas en apoyo espiritual o religioso y trabajadores sociales para satisfacer las necesidades específicas de cada paciente. El enfoque diagnóstico y terapéutico multidimensional garantiza una evaluación integral y un plan integrado para el tratamiento y el seguimiento [69]. Los recursos financieros de cada UCI deben incluir la amplia gama de profesiones médicas y no médicas necesarias al lado de la cama para brindar atención de alta calidad al paciente.

Los psicólogos deben formar parte del equipo multidisciplinario de la UCI y desempeñar un papel clave en la evaluación y reducción de la angustia provocada por la enfermedad crítica para los pacientes y las familias para proporcionar atención holística y mejorar los resultados. Deben asistir a las rondas de la sala diariamente y proporcionar consultas diarias sobre el estrés, la ansiedad, los trastornos del sueño y del estado de ánimo, los efectos de la sedación y el delirio [70]. La intervención psicológica temprana dentro de la UCI es crucial para recuperarse de experiencias estresantes, facilitar la comunicación, a veces resolver problemas familiares o formular planes para la atención a largo plazo [69].

Además, una intervención importante sería trabajar con un equipo de dietistas, ya que el desequilibrio del microbioma intestinal o la interrupción del eje intestino-cerebro se ha asociado con el mecanismo patológico del delirio [71, 72]. Tanto los anestésicos utilizados en la anestesia general como los sedantes utilizados en la UCI pueden cambiar la composición del microbioma intestinal y contribuir a la neuroinflamación [73]. El papel de los dietistas no es solo proporcionar un apoyo nutricional equilibrado a los pacientes de la UCI, sino también utilizar intervenciones dietéticas estructuradas basadas en la evidencia para prevenir el delirio a través de intervenciones intestinales, mejorando el papel del eje intestino-cerebro [71] o modulando la vía del metabolismo del triptófano que ha demostrado ser importante en los trastornos cerebrales agudos [74].

Monitorización futura del delirio

La UCI ideal para el futuro incluirá procesos y tecnología para facilitar el monitoreo consistente y confiable del delirio. Los avances futuros en el monitoreo del delirio, incluido el uso de soluciones de inteligencia artificial, electrofisiológicas y de TI, así como un biomarcador confiable, permitirán un reconocimiento continuo de los pacientes con riesgo de delirio y permitirán un manejo temprano. El reconocimiento temprano del delirio asistido por video es un nuevo desarrollo que puede ser útil para permitir que los médicos de la UCI intervengan temprano y aborden la causa subyacente del delirio.

Sin embargo, actualmente el pilar de la monitorización del delirio es la evaluación a pie de cama, y existen numerosas herramientas de evaluación desarrolladas para este propósito. Las mejores herramientas validadas incluyen el Método de Evaluación de Confusión para la UCI (CAM-ICU) [75], la Lista de Verificación de Detección de Delirio de Cuidados Intensivos (ICDSC) [76] y la Prueba de 4 ‘A’ (4AT) [77]. Sin embargo, existen limitaciones de dependencia de la evaluación a pie de cama para el monitoreo del delirio: el personal debe ser capacitado para una implementación efectiva, y se suma a una creciente lista de tareas para los equipos de enfermería ya ocupados. Este y otros desafíos han llevado a una alta variabilidad en las prácticas de implementación [9, 78]. Además, la interpretación puede ser poco clara en el contexto de pacientes con enfermedad neurológica aguda (focal) [79].

Existen tecnologías emergentes prometedoras que pueden capitalizar el conocimiento actual sobre los cambios fisiológicos asociados con el delirio para proporcionar métricas imparciales para el monitoreo del delirio en la UCI del futuro, incluidas las tecnologías que se centran en los movimientos y acciones típicos del delirio [80]. Los registros de la actividad cerebral mediante electroencefalografía (EEG) en pacientes delirantes muestran un predominio anormal de oscilaciones lentas (actividad delta) [81], disminución de las actividades más rápidas [82] y disminución de la variabilidad en la señal del EEG [83]. Estos hallazgos se asocian con peores resultados (incluida la mortalidad) al alta hospitalaria [84] y también pueden indicar peores resultados cognitivos a largo plazo [85].

La futura tecnología basada en EEG para la monitorización del delirio en la UCI experimentará una evolución dramática. Esto será un marcado contraste con la tecnología disponible actualmente, que no es práctica para el monitoreo continuo del delirio debido a la necesidad de experiencia técnica para registrar e interpretar EEG de montaje completo y la inmovilización de la cabeza del paciente para la conexión al equipo de grabación. Las métricas cuantitativas de EEG más ampliamente generalizables para la detección precisa del delirio también requerirán identificación. En la actualidad, algunos monitores disponibles comercialmente utilizan un montaje limitado, procesamiento automatizado de EEG para detectar tipos relacionados de disfunción cerebral [81, 86,87,88 ]. La mayoría de estos aún tienen que desarrollar algoritmos para la interpretación automatizada de señales de EEG que sean lo suficientemente robustos como para ser utilizados para el monitoreo del delirio en la UCI. Una excepción es el monitor DeltaScan, con una sensibilidad razonable (69%) y una especificidad razonable (69%), lo que significa que es necesaria una mejora adicional [89]. El registro inalámbrico de EEG es una tecnología emergente para el monitoreo de convulsiones [90]. Su implementación para la monitorización del delirio en el paciente de la UCI representará un avance significativo en este campo.

Otras tecnologías también pueden encontrar su camino hacia el uso práctico en la UCI del futuro. La oxigenación del tejido cerebral, medida por espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS), se asocia con delirio postoperatorio en pacientes mayores después de una cirugía cardíaca [91]. Se pueden observar alteraciones en el nivel de glucosa cerebral, lactato y piruvato después de una lesión cerebral traumática grave [92]. La monitorización no invasiva de estos electrolitos puede demostrar cambios en pacientes delirantes. La videomicroscopía es una tecnología novedosa que puede detectar cambios celulares dinámicos en humanos despiertos [93] y puede encontrar utilidad en el monitoreo del delirio. Finalmente, los patrones en la actividad electrodérmica (EDA) pueden medirse con dispositivos de pulsera y son un indicador de excitación psicofisiológica [94]. Los monitores EDA de pulsera se utilizan actualmente para la detección de convulsiones en pacientes con epilepsia [95] y representan otra vía potencial para el futuro de la monitorización del delirio.

Conclusiones

Entonces, ¿es posible crear un entorno futuro y modos de práctica en la UCI donde el delirio ya no sea un problema? La respuesta es sí. Las herramientas de evaluación fiables e innovadoras (inteligencia artificial, biomarcadores) y las buenas prácticas de sedación deben complementarse con un nuevo diseño y conectividad en la UCI, que facilitarán la sedación no farmacológica, la ansiolisis y la comodidad que pueden complementarse con intervenciones farmacológicas equilibradas cuando sea necesario. Las mejoras en el sonido de la UCI, el control de la luz, la planificación del piso y la disposición de la habitación pueden facilitar un ambiente de curación que minimiza los factores estresantes y ayuda a la prevención y el manejo del delirio. También es posible a costa de una estricta adhesión al paquete A-F, que es solo una parte de un paquete más amplio de intervenciones, innovaciones que incluyen nuevas tecnologías para abordar el problema del delirio en la UCI en lugar de centralizarlo y con la introducción de tres cartas adicionales de atención humanitaria, obteniendo (G) información sobre las necesidades del paciente, atención holística con una atención personalizada «hogareña» (H) y proporcionando un entorno de curación a través del diseño arquitectónico de la UCI redefinido y la neuroestética (I).

Sin embargo, lo más importante es que el mundo libre de delirio depende de las personas. Esto significa desafíos personales para los equipos de cuidados críticos cuya presencia y tiempo de calidad pasado con el paciente y su familia al lado de la cama para hablar, explicar, responder preguntas y tranquilizar tanto al paciente como a la familia no se puede sobreestimar.

La importancia de contar con neurointensivismo en las unidades críticas.

El estudio que posteo en el blog fue publicado en el JAMA, Con el propósito de mostrar como la medición de presión intracraneana puede mejorar los resultados, en heridas cerebrales por arma de fuego. Este estudio no es concluyente pero será la base para estudios que se realicen prospectivos y macheados correctamente.

Mansour A, Rowell S, Powla PP, Horowitz P, Goldenberg FD, Lazaridis C. Comparative Effectiveness of Intracranial Pressure Monitoring vs No Monitoring in Severe Penetrating Brain Injury Management. JAMA Netw Open. 2023;6(3):e231077. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.1077

Más de 48,000 muertes relacionadas con armas de fuego ocurrieron en los Estados Unidos en 2021, el número más alto reportado desde 1994. ^1,2 La lesión cerebral penetrante civil (PBI) afecta principalmente a los menores de 40 años, con tasas de mortalidad del 40% al 90%. ^1,2 Un estudio basado en el Programa Nacional de Muestras del Banco Nacional de Datos de Trauma (NTDB) que incluyó a más de 8000 adultos con lesiones en la cabeza infligidas por armas de fuego entre 2003 y 2012 informó una edad promedio del paciente de 36 años con una tasa de mortalidad del 55%.

Otro estudio que utilizó la base de datos del Programa de Mejora de la Calidad del Trauma (TQIP), que incluyó a más de 26 000 pacientes con PBI de 2010 a 2014, también encontró una edad promedio de los pacientes de 36 años y una tasa de mortalidad del 44%. ⁴ A pesar de la alta prevalencia y probabilidad de resultados mórbidos asociados con PBI, el acervo de conocimientos relacionados con el manejo y pronóstico de PBI ha recibido poca contribución desde el inicio de las Guías para el Manejo de la Lesión Cerebral Penetrante en 2001. ^5,6 Dado que la PBI es un criterio de exclusión en la mayoría de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de lesión cerebral traumática grave (LCT), la generalización del conocimiento de lesiones contundentes a penetrantes es limitada.

La monitorización de la presión intracraneal (PIC) y el tratamiento guiado por la PIC son una piedra angular en el enfoque de la TCE grave y contundente. ⁸ La hipertensión intracraneal se ha asociado con mortalidad en cohortes observacionales. ^9-12 Además, varios estudios han sugerido que la atención en centros especializados que practican la terapia basada en protocolos, que generalmente incluye la monitorización de la PIC, se asocia con una menor mortalidad y mejores resultados en pacientes con LCT grave. ^13-18 Sin embargo, los informes de beneficios no son universales, ya que varios estudios no han encontrado ningún beneficio o daño del tratamiento guiado por la PIC. ^19-23 Un único ECA realizado en Bolivia y Ecuador comparó la monitorización de la PIC con ninguna monitorización en el tratamiento del TCE grave y no informó diferencias significativas entre los grupos en la morbilidad o mortalidad medidas a los 6 meses después de la lesión. ²⁴

En vista de estos hallazgos, la última iteración de las guías de la Brain Trauma Foundation emitió una recomendación de nivel IIb (evidencia de baja calidad) de monitoreo de la PIC para reducir la mortalidad hospitalaria y de 2 semanas después de la lesión. ²⁵ Esta recomendación se basa únicamente en los informes de TCE contundente, ya que no hay datos suficientes disponibles para apoyar un estándar de tratamiento para el uso de la monitorización de la PIC en PBI. ²⁶ Dada la escasez de evidencia, extrajimos datos de la NTDB para realizar un estudio de investigación de efectividad comparativa de propensión (PS) de la gestión de PBI guiada por monitoreo versus ningún monitoreo. ²⁷ Se intentó examinar la asociación de la monitorización de la PIC con la mortalidad, la duración de la estancia hospitalaria (LOS) en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y los resultados de disposición en pacientes con PBI grave.

La Tabla 2 muestra la DME para las variables de interés en la cohorte pareada. Todas las variables, excepto la puntuación GCS a la llegada, estaban dentro de menos de 0,1 DME entre sí (DME <0,1 se consideró insignificante). ³¹

En la cohorte pareada con PS, con una mortalidad global del 35,8%, 72 pacientes (30,9%) con monitorización de PIC murieron en comparación con 95 pacientes (40,8%) sin monitorización. Los pacientes con monitorización de la PIC tuvieron más probabilidades de sobrevivir (odds ratio [OR], 1,54; IC 95%, 1,05-2,25; P = 03,10; número necesario a tratar, 1). No se observaron diferencias en la disposición favorable al alta entre los grupos (OR, 07,95; IC 0%, 57,1-55,71; P = 1,1). Similar al análisis de cohorte pareado con PS 596:1, el análisis ponderado por PS de probabilidad inversa que incluyó a los 40 pacientes demostró que los pacientes con monitorización de PIC tenían más probabilidades de sobrevivir que los pacientes sin PIC (OR, 95,1; IC 10%, 1,78-005,0; P = 97,95), y no se encontraron diferencias en la disposición favorable al alta (OR, 0,77; IC 1%, 22,77-1,79; P = 15,8). El valor E para el OR calculado a partir del conjunto de datos emparejados fue 0,21. La monitorización de la presión intracraneal frente a ninguna monitorización se asoció con un aumento de la mediana (IQR) ICU LOS (0 [7,4-0,12] días vs 0 [001,2-6,4] días; P < .10) (Tabla 2). La tasa de WOLST no fue significativamente diferente entre los grupos, con una mediana (IQR) de 131 (56-2) días desde la presentación (Tabla 135). No se observaron diferencias en la disposición favorable al alta entre los pacientes con monitorización de la PIC versus sin PIC (57 [9,78%] vs 2 [<>,<>%]; P = <>,<>) (Tabla <>).

Dado que dentro del conjunto de datos emparejados con PS, la puntuación GCS a la llegada permaneció ligeramente desequilibrada, agregamos la puntuación GCS en la admisión al modelo de regresión logística. Después de ajustar la puntuación GCS al ingreso en el conjunto de datos emparejados con PS, la monitorización de la PIC permaneció asociada con la supervivencia (OR, 1,61; IC 95%, 1,09-2,39; P = 02,1) y no se asoció con un resultado favorable (OR, 08,95; IC 0%, 74,1-56,69; P = <>,<>).

Discusión

En este estudio de investigación de efectividad comparativa, la confusión por indicación se abordó utilizando 2 métodos diferentes de puntuación de propensión. ³⁴ En la cohorte pareada (466 pacientes), los pacientes que recibieron monitorización de PIC (30,9% de mortalidad) frente a pacientes sin monitorización (40,8% de mortalidad) tuvieron una mortalidad estadísticamente significativa menor en la correspondencia 1:1 PS (OR, 1,54; IC 95%, 1,05-2,25) y en el análisis ponderado por PS (OR, 1,40; IC 95%, 1,10-1,78). Además, la monitorización de la PIC se asoció con un aumento de la LOS en la UCI, pero no con resultados disposicionales.

El análisis de la muestra pareada con PS intentó aproximarse a la de un ECA al lograr un equilibrio en los factores medidos entre los individuos que recibieron monitorización de la PIC y los que no lo hicieron. Para la ponderación de probabilidad inversa, se utilizaron PS para calcular ponderaciones estadísticas para cada individuo para crear una muestra en la que la distribución de los posibles factores de confusión era independiente de la monitorización de la PCI. ³² Para determinar si la población objetivo que resultó de la aplicación de los métodos de PS fue clínicamente relevante, enfatizamos los siguientes criterios de inclusión: puntuación GCS inferior a 9 al ingreso y más alta registrada en las primeras 24 horas, LOS de la UCI de más de 48 horas (para excluir lesiones leves o muertes prematuras por lesiones no recuperables o WOLST), Puntuación AIS de 3 a 5 para la región de la cabeza e inferior a 3 para otras regiones del cuerpo (para evaluar pacientes con lesión craneal relativamente aislada), y al menos 1 pupila reactiva (dos tercios de los pacientes tenían pupilas bilateralmente reactivas).

Al interpretar los resultados, tenga en cuenta que este estudio utilizó la monitorización de la PIC para distinguir los enfoques de manejo de los pacientes con monitorización frente a aquellos sin los que fueron emparejados para las características clínicas seleccionadas. No se disponía de información acerca de otras intervenciones de tratamiento. En lugar de mostrar la efectividad de la monitorización de la PIC, los resultados del estudio deben interpretarse como que muestran el beneficio de la mortalidad de los paquetes de atención que incluyeron la monitorización de la PIC frente a ninguna monitorización. A menudo se cita que el PBI civil tiene una mortalidad de hasta el 90%. ^35,36 Este alto porcentaje probablemente refleja a todos los que llegan, incluidos los pacientes que nunca llegan al hospital o llegan in extremis y mueren poco después. En el presente estudio, se excluyeron estos pacientes. También se excluyeron los pacientes con pupilas bilateralmente no reactivas y valores muy bajos de presión arterial inicial y saturación de oxígeno. Estas exclusiones pueden explicar la tasa de mortalidad del 35,8%, que es inferior a la tasa reportada en otros estudios contemporáneos. El mensaje importante de este hallazgo es que un enfoque nihilista hacia los pacientes con PBI grave basado en el mecanismo de lesión no está justificado, y se deben tomar medidas de reanimación apropiadas, seguidas en pacientes seleccionados por atención neurocrítica y neuroquirúrgica dirigida. Este hallazgo fue consistente con los informes de mejores resultados de PBI que se asociaron con una atención multidisciplinaria agresiva en cohortes militares modernas. ^37-40

Estudios previos^14,19,41,42 con resultados mixtos han tratado de examinar la asociación entre la monitorización de la PIC y la LOS en la TCE contundente grave. Se encontró una tendencia de LOS prolongada en la UCI en pacientes con monitorización de la PIC en un metanálisis de 2 ECA y 7 estudios de cohortes. ⁴³ Los pacientes con niveles altos o bajos de PIC y gravedad de la lesión probablemente experimentarán una estancia más corta en la UCI. Este resultado puede no reflejarse a menos que se realice o modele conjuntamente un análisis apropiado de los datos dependientes del tiempo (PIC) y los datos de tiempo de eventos (alta en la UCI). ⁴⁴ No hay datos sobre el tiempo de descarga en la NTDB. Aunque emparejamos a los pacientes por las características que reflejaban la gravedad de la lesión y la tasa de WOLST, el análisis no puede ofrecer una explicación adicional del aumento del LOS de la UCI, además de la hipótesis de que los paquetes de atención, incluida la monitorización de la PIC, conducen a una mayor intensidad y ciclos prolongados de tratamiento.

Las Directrices para el tratamiento de la lesión cerebral penetrante se publicaron hace más de 2 décadas. ⁵ Estas directrices no encontraron datos suficientes para apoyar ninguna declaración sobre el monitoreo del PCI. ²⁶ Creemos que el presente estudio proporciona evidencia de calidad moderada a favor de la monitorización de la PIC en pacientes seleccionados con PBI grave. La precisión es el grado de certeza que rodea la estimación del tamaño del efecto para un resultado dado, y los 2 métodos diferentes de puntuación de propensión que realizamos mostraron resultados similares. La evidencia de este estudio puede proporcionar una confianza moderada en la verdadera efectividad de la monitorización de la PIC en pacientes con las mismas características que las de la población objetivo. Como mínimo, los resultados deben alentar a futuros ECA que evalúen la eficacia de la monitorización de la PIC en la IPP.

Cuál es el tiempo necesario en una consulta de atención primaria.

Porter, J., Boyd, C., Skandari, M.R. et al. Revisiting the Time Needed to Provide Adult Primary Care. J GEN INTERN MED 38, 147–155 (2023). https://doi.org/10.1007/s11606-022-07707-x

Revisión del tiempo necesario para brindar atención primaria a adultos

Servicios de atención primaria

Cuidado preventivo

Incluimos los servicios de atención preventiva de grado A y B y las inmunizaciones recomendadas por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) y el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP), respectivamente, en 2020 (Tabla 1 del Apéndice ) . ^14 , 15Para cada servicio de atención preventiva e inmunización, determinamos la elegibilidad de cada participante de NHANES en función de su edad, género y presencia de afecciones crónicas/comorbilidades. La información para determinar la elegibilidad para todos los servicios estuvo disponible públicamente en NHANES 2017-2018, excepto la historia sexual, para la cual sustituimos la distribución de respuestas de los datos NHANES 2015-2016 disponibles públicamente. Para cada participante de NHANES, calculamos el tiempo anual necesario para brindar atención preventiva en función del tiempo anual requerido para cada servicio para el que eran elegibles (Fig. 1). Si el PCP podía brindar el servicio por sí mismo, se calculaba ese tiempo. Si el servicio requería una referencia, se calculó el tiempo requerido por el PCP para coordinar la referencia. Estos tiempos se sumaron para que cada participante calculara el tiempo anual necesario para brindar atención preventiva para cada panel hipotético de 2500 pacientes.

El tiempo anual total para cada servicio se calculó con base en las pautas del USPSTF, sus citas y una búsqueda bibliográfica (Tabla 2 del Apéndice ) que describe la frecuencia de la visita anual y el tiempo por visita. Para la búsqueda bibliográfica, priorizamos en orden los metanálisis, los ensayos clínicos, los artículos de revisión y los estudios de cohortes o de casos. Si no encontramos evidencia, asumimos que el servicio tomaría la misma cantidad de tiempo que otro servicio similar (Tabla 2 del Apéndice ). Si un servicio requería atención de detección y seguimiento, el tiempo para ambos componentes se calculó de forma independiente. Si la detección dio como resultado el diagnóstico de una enfermedad crónica, asumimos que el tiempo sería parte de la atención de la enfermedad crónica (ver más abajo).

Debido a la heterogeneidad en la disponibilidad de datos para las estimaciones de tiempo, clasificamos la calidad de la evidencia como «fuerte», «moderada» o «débil», según la fuente de la evidencia (Tabla 1 ) . Los datos de un metanálisis o ensayo de control aleatorio se consideraron «fuertes»; la evidencia de estudios de casos o cohortes se consideró «moderada». La evidencia débil se basó en la opinión de expertos o estimaciones del autor. Si se utilizaron estimaciones de un servicio similar, la fuerza de la evidencia se disminuyó en un nivel.

		Atención exclusiva de PCP	^{Atención en} equipo		Fuerza de la evidencia para las estimaciones de tiempo ^b
		Tiempo PCP (h/día)	Tiempo PCP (h/día)	Tiempo no PCP (h/día)	Fuerza de la evidencia para las estimaciones de tiempo ^b
Servicios de atención preventiva	Pérdida de peso para prevenir la morbilidad y mortalidad relacionadas con la obesidad en adultos: asesoramiento	4.11	0.34	3.77	Fuerte
	Dieta saludable y actividad física para la prevención de enfermedades cardiovasculares en adultos con factores de riesgo cardiovascular: intervenciones de asesoramiento conductual	2.36	0.20	2.16	Moderado
	Consumo no saludable de alcohol en adultos: consejería	1.77	0.30	1.48	Fuerte
	Glucosa sanguínea anormal y diabetes mellitus tipo 2: asesoramiento	1.39	0.12	1.27	Moderado
	Dejar de fumar tabaco en adultos: asesoramiento	0.89	0.15	0.74	Fuerte
	Infecciones de transmisión sexual: asesoramiento conductual	0.74	0.12	0,62	Fuerte
	Consumo no saludable de drogas: consejería	0.47	0.08	0.39	Fuerte
	Depresión en adultos: cribado	0.31	0.00	0.31	Moderado
	Violencia de pareja íntima, abuso de ancianos y abuso de adultos vulnerables: consejería	0.18	0.01	0.17	Fuerte
	Uso de estatinas para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares en adultos: asesoramiento	0.18	0.18	0.00	Fuerte
	Pérdida de peso para prevenir la morbilidad y mortalidad relacionadas con la obesidad en adultos: cribado	0.17	0.00	0.17	Fuerte
	Consumo no saludable de alcohol en adultos: cribado	0.17	0.00	0.17	Fuerte
	Dejar de fumar tabaco en adultos: cribado	0.17	0.00	0.17	Fuerte
	Consumo no saludable de drogas: tamizaje	0.17	0.00	0.17	Fuerte
	Cáncer de cuello uterino: detección	0.15	0.06	0.09	Moderado
	Hipertensión en adultos: cribado	0.12	0.00	0.12	Débil
	Cáncer de pulmón: detección	0.10	0.10	0.00	Moderado
	Uso de estatinas para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares en adultos: cribado	0.09	0.09	0.00	Fuerte
	Depresión en adultos: referencia	0.09	0.09	0.00	Moderado
	Vacuna contra la influenza	0.09	0.00	0.09	Débil
	Prevención de caídas en adultos mayores que viven en la comunidad: tamizaje	0.07	0.07	0.00	Moderado
	Violencia de pareja íntima, abuso de ancianos y abuso de adultos vulnerables: detección	0.05	0.00	0.05	Fuerte
	Prevención del cáncer de piel: asesoramiento conductual	0.05	0.05	0.00	Moderado
	Infección tuberculosa latente: cribado	0.03	0.00	0.03	Moderado
	Cáncer colorrectal: detección	0.03	0.03	0.00	Fuerte
	Glucosa en sangre anormal y diabetes mellitus tipo 2: detección	0.03	0.00	0.03	Moderado
	Cáncer de mama: detección	0.02	0.02	0.00	Moderado
	Detección de clamidia	0.01	0.00	0.01	Moderado
	Detección de gonorrea	0.01	0.00	0.01	Moderado
	Infección por el virus de la hepatitis B en adultos: cribado	0.01	0.00	0.01	Moderado
	Prevención de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana: profilaxis previa a la exposición	0.01	0.01	0.00	Moderado
	Vacuna contra el tétanos, la difteria, la tos ferina	0.01	0.00	0.01	Débil
	Osteoporosis para prevenir fracturas: cribado	0.01	0.01	0.00	Moderado
	Detección de infección por sífilis en adultos no embarazadas	0.01	0.00	0.01	Moderado
	Uso de aspirina para prevenir enfermedades cardiovasculares y cáncer colorrectal: asesoramiento	<0.01	<0.01	0.00	Fuerte
	Vacuna contra el virus del papiloma humano	<0.01	0.00	<0.01	Débil
	Uso de aspirina para prevenir enfermedades cardiovasculares y cáncer colorrectal: detección	<0.01	<0.01	0.00	Fuerte
	Infección por el virus de la hepatitis C en adultos: cribado	<0.01	0.00	<0.01	Moderado
	Infección por el virus de la inmunodeficiencia: cribado	<0.01	0.00	<0.01	Moderado
	Ácido fólico para la prevención de defectos del tubo neural: medicación preventiva	<0.01	<0.01	0.00	Moderado
	Aneurisma aórtico abdominal: cribado	<0.01	<0.01	0.00	Fuerte
	Vacuna antineumocócica conjugada	<0.01	0.00	<0.01	Débil
	Vacuna antineumocócica de polisacáridos	<0.01	0.00	<0.01	Débil
	vacuna recombinante zoster	<0.01	0.00	<0.01	Débil
	Cáncer relacionado con BRCA: evaluación del riesgo	<0.01	0.00	<0.01	Moderado
	Cáncer relacionado con BRCA: asesoramiento genético	<0.01	0.00	<0.01	Moderado
	Uso de medicamentos para reducir el riesgo de cáncer de mama: detección	<0.01	<0.01	0.00	Moderado
	Uso de medicamentos para reducir el riesgo de cáncer de mama: asesoramiento	<0.01	<0.01	0.00	Moderado
	Tiempo Total	14.06	2.01	12.05
^Atención de enfermedades crónicas	Hipertensión	1.72	0.86	0.86	Débil
	Desórdenes de ansiedad	1.60	0.80	0.80	Débil
	Trastornos del estado de ánimo	1.27	0,64	0,64	Débil
	Trastornos de lípidos	0,69	0.35	0.35	Débil
	Osteoartritis	0,68	0.34	0.34	Débil
	Diabetes mellitus	0.50	0.25	0.25	Débil
	Asma	0.33	0.17	0.17	Débil
	Trastornos inflamatorios de las articulaciones	0.26	0.13	0.13	Débil
	Arterioesclerosis coronaria	0.11	0.06	0.06	Débil
	Otros trastornos de las vías respiratorias superiores	0.04	0.02	0.02	Débil
	Tiempo Total	7.20	3.60	3.60

Abreviaturas: PCP , proveedor de atención primaria; BRCA , gen del cáncer de mama
^{a Se} supuso que el tiempo requerido para la atención de enfermedades crónicas para la atención en equipo se dividiría por igual entre los PCP y los no PCP.
^b La calidad de la evidencia se clasificó como «fuerte», «moderada» o «débil», según la fuente de la evidencia. Los datos de un metanálisis o ensayo de control aleatorio se consideraron «fuertes»; la evidencia de estudios de casos o cohortes se consideró «moderada» y los datos basados en la opinión de expertos o estimaciones del autor se consideraron «débiles».

Atención de enfermedades crónicas

Seleccionamos las diez enfermedades crónicas más prevalentes según los datos publicados de la Encuesta del Panel de Gastos Médicos de 2014 (Tabla 1 ). ¹⁸ Definimos cada enfermedad crónica usando datos de NHANES (Apéndice Tabla 3), distinguir entre enfermedades «controladas» y «no controladas» según los datos del examen físico o de laboratorio (como una HbA1c >7 para la diabetes). Luego, para cada participante en NHANES, evaluamos si tenían cada enfermedad crónica y si estaba «controlada» o «no controlada». El tiempo anual necesario para el abordaje de cada enfermedad crónica de cada paciente se basó en la frecuencia de la visita anual, que variaba según la enfermedad estuviera controlada o no, y el tiempo por visita. Estos tiempos se sumaron para que cada participante calculara el tiempo anual necesario para brindar atención de enfermedades crónicas para cada panel hipotético.

Para estimar la frecuencia de la visita anual, revisamos las pautas publicadas (Tabla 4 del Apéndice ) y recopilamos datos sobre la cantidad de visitas necesarias para abordar la enfermedad controlada frente a la no controlada. ^{8 , 19 – 27} Si no existía evidencia, los autores clínicos (JP, CB, NL) estimaron de forma independiente las visitas anuales necesarias y discutieron hasta llegar a un consenso. Existían pocos datos que cuantificaran el tiempo necesario por visita para cada enfermedad crónica. De manera similar a los análisis anteriores, ⁸ asumimos 10 minutos por visita para abordar cada enfermedad crónica y probamos esta suposición en los análisis de sensibilidad.

Cuidados agudos

Para dar cuenta de la atención aguda, examinamos estudios representativos a nivel nacional de visitas al consultorio de atención primaria. Estos estudios encontraron que los PCP tenían aproximadamente 637 visitas por cada 1000 pacientes adultos por año, ²⁸ y una duración media de la visita de aproximadamente 21 minutos. ²⁹ El tiempo necesario para abordar la atención aguda para cada panel se calculó tomando el producto del número promedio de visitas anuales de atención aguda por paciente, el número de pacientes por panel y la duración media de la visita.

Atención en equipo

Cuidado preventivo

Volvimos a calcular el tiempo necesario para brindar atención al dividir el tiempo entre un PCP y otros miembros del equipo de atención. Modelamos estimaciones basadas en los miembros del equipo en CPC+ porque este modelo avanzado nos permitió estimar tiempos para una amplia gama de disciplinas. ^9 , 32 Determinamos qué tareas de atención preventiva podrían realizar los miembros del equipo que no son PCP mediante la revisión del alcance de las pautas de práctica para cada disciplina, y calculamos el tiempo dedicado por cada miembro del equipo. Utilizamos las pautas nacionales publicadas por los órganos rectores para cada disciplina, o las pautas de Illinois si las pautas nacionales no estaban disponibles. ^33 – 36 Asumimos que los miembros del equipo que no eran PCP realizaron todos los servicios dentro de su ámbito de práctica en lugar del PCP. ^33 –36

Enfermedades Crónicas y Cuidados Agudos

Las estimaciones del tiempo dedicado a la atención de enfermedades crónicas y agudas que podrían compensarse con modelos de atención basados en equipos se determinaron mediante una revisión de la literatura. Para siete de diez enfermedades crónicas, encontramos evidencia de que los miembros del equipo que no son PCP podrían realizar algún manejo de enfermedades crónicas independientemente del PCP, ^37 – 43 pero existían pocos datos que cuantificaran el tiempo ahorrado. Asumimos que el 50% del tiempo de PCP podría ahorrarse para enfermedades crónicas y atención aguda, y examinamos esta suposición en análisis de sensibilidad.

Análisis de sensibilidad/escenario

Realizamos análisis adicionales para evaluar la solidez de los resultados. Variamos el tamaño del panel de pacientes entre 1500, 2000 y 3000 pacientes. También volvimos a estimar el tiempo de visita de la enfermedad crónica, asumiendo que tratar múltiples condiciones crónicas concordantes tomaría menos tiempo que tratar cada condición por separado. ^47 , 48Creamos cuatro grupos de condiciones relacionadas: «trastornos metabólicos» (hipertensión, hiperlipidemia, diabetes y enfermedad de las arterias coronarias), «trastornos psiquiátricos» (trastornos del estado de ánimo y trastornos de ansiedad), «trastornos respiratorios» (asma y otros trastornos de las vías respiratorias superiores), y “trastornos musculoesqueléticos” (osteoartritis y trastornos inflamatorios de las articulaciones). El tiempo necesario para cada grupo se basó en la suma de las visitas anuales de cada paciente necesarias para tratar cada enfermedad crónica dentro del grupo, asumiendo que las primeras tres visitas tomarían 10 minutos cada una y cada visita adicional tomaría 5 minutos. Creamos un análisis de sensibilidad separado asumiendo que las visitas de enfermedades crónicas tomarían 5 minutos, en lugar de 10 minutos. Por último, variamos el porcentaje de tiempo de PCP para enfermedades crónicas y atención aguda ahorrado por la atención en equipo en ±25 % (75 % y 25 %).

RESULTADOS

Para un panel promedio de 2500 pacientes, un PCP necesitaría 26,7 h/día para brindar atención preventiva, crónica y aguda con administración de documentación/bandeja de entrada (Fig. 2 ) . La atención preventiva por sí sola requeriría alrededor de 14,1 h. El tiempo de cada tarea de atención preventiva varió desde menos de 1 s/día (medicamentos para reducir el cáncer de mama) hasta 4,1 h/día (consejería sobre obesidad) (Tabla 1 ). Se dedicarían más de 10 h a tareas de asesoramiento, especialmente asesoramiento dietético u obesidad. Solo la atención de enfermedades crónicas requirió alrededor de 7,2 h/día. La atención de agudos requeriría 2,2 h/día, mientras que la gestión de documentación y bandeja de entrada requeriría 3,2 h/día. ^30 , 31

El tiempo adicional de atención preventiva se desplazó a los miembros del equipo que no son PCP en un modelo de atención basado en equipos. Abreviaturas: RN, enfermera registrada; LPN, enfermera práctica con licencia; MA, asistente médico.

Análisis de sensibilidad/escenario

Usando suposiciones del mejor de los casos (un panel de 1500 pacientes, atención en equipo, 5 minutos por visita de enfermedad crónica, 75 % del tiempo de atención aguda/de enfermedad crónica y 30 % del tiempo de documentación realizado por otros miembros del equipo), un PCP requieren 4,5 h/día. Sin embargo, utilizando los supuestos del peor de los casos (un panel de 3000 pacientes, sin atención en equipo), el tiempo total aumentó a 32,0 h/día.

Cambiar el tamaño del panel a 1500, 2000 y 3000 pacientes dio como resultado un cambio de -10,7, -5,3 y +5,3 h en el tiempo del PCP sin atención en equipo, y un cambio de -3,7, -1,9 y +1,9 h con atención en equipo cuidado (Figs. 4 y 5 ). La contabilización de la multimorbilidad mediante el «agrupamiento» de enfermedades crónicas redujo el tiempo de PCP en 0,6 y 1,2 h con y sin atención en equipo, respectivamente. Suponiendo que un tiempo de visita de enfermedad crónica de 5 min redujo el tiempo de PCP en 1,8 h con y 3,6 h sin atención en equipo. Asumir que el 25 % o el 75 % de la atención de enfermedades crónicas podría ser realizada por miembros del equipo que no son PCP resultó en un cambio de ± 1,8 h en el tiempo de PCP.

estudio encontró que un PCP necesitaría 26,7 h/día inviables para brindar atención preventiva, de enfermedades crónicas y aguda para un panel de pacientes adultos promedio de EE. UU. Si un PCP trabajara en un modelo de atención en equipo, hasta el 65 % de sus servicios podrían ser realizados por otros miembros del equipo de atención médica. Solo en el mejor de los casos, el tiempo total de PCP podría encajar en una jornada laboral estándar de 8 horas.

Nuestras estimaciones para el tiempo de atención preventiva (14,1 h) fueron más altas que las estimaciones de Yarnall et al. (7,4 h) o Privett et al. (8,6 horas). ^6 , 7 Esta diferencia se explica en gran medida por las diferencias en el cálculo del tiempo necesario para las tareas de asesoramiento. Basamos nuestras estimaciones en los metanálisis de USPSTF, que demostraron que las intervenciones de asesoramiento efectivas requieren mucho tiempo. ^49 – 51 Por ejemplo, el asesoramiento sobre obesidad requiere “12 o más sesiones” por año para proporcionar evidencia de beneficio, ⁵² y la mayoría de los estudios toman más tiempo que nuestra estimación conservadora de 72 minutos totales por paciente por año. ^50 , 52Privett estimó los tiempos de asesoramiento de manera más conservadora. Nuestras estimaciones para la atención de enfermedades crónicas (7,2 h) fueron más bajas que las estimaciones de Østbye et al., ya que las pautas actuales de enfermedades crónicas recomiendan menos visitas por año. ^20 , 21

Dada la gran brecha entre el tiempo requerido para brindar atención basada en las pautas y los límites de un día de clínica, es probable que muchos médicos no completen servicios específicos, no los completen de acuerdo con las pautas o trabajen horas extras. Si las presiones de tiempo están abriendo una brecha entre la medicina clínica y la basada en pautas, podría explicar por qué los resultados de salud nacional son peores de lo esperado. ⁵³ También puede provocar el agotamiento del médico, que a menudo se asocia con paneles de gran tamaño ⁵⁴ y la sensación subjetiva de estar sobrecargado de trabajo. ⁴ Los bajos ingresos y la condición de minoría racial/étnica están fuertemente asociados con un acceso insuficiente a la atención primaria. ⁵⁵En la medida en que el tiempo excesivo requerido para brindar atención basada en las pautas está exacerbando la escasez de médicos, puede estar contribuyendo a un acceso desigual a la atención. Si las guías clínicas no consideran el costo de oportunidad en tiempo de una intervención, persistirá la brecha entre la medicina clínica y la basada en guías.

La atención avanzada basada en equipos puede reducir el tiempo necesario para que los PCP brinden atención basada en pautas. Las tareas de consejería requieren mucho tiempo, ^{49 – 51 , 56} pero la mayor parte del tiempo de PCP ahorrado se produjo al transferir esas tareas a otros miembros del equipo. Nuestros hallazgos respaldan un estudio de 2012 que concluyó que los no PCP podrían completar el 77 % de las pautas de atención preventiva y el 47 % de la atención de enfermedades crónicas. ⁵⁷

Los modelos de atención basados en equipos pueden ahorrar tiempo a los PCP a expensas de la atención fragmentada del paciente. Sin embargo, las ganancias de eficiencia de los proveedores que trabajan al máximo de su licencia y los modelos de atención basados en equipos que funcionan bien pueden limitar este inconveniente. En general, los modelos de atención basados en equipos pueden estar asociados con una mayor adherencia a las medidas de calidad a costos totales marginalmente más bajos. ⁵⁸

Elegimos el modelo CPC+ porque era un modelo de atención funcional que incentivaba una amplia gama de servicios de atención en equipo. Es posible que otros modelos en la comunidad (e incluso clínicas CPC+ individuales) no tengan acceso a todos los miembros del equipo previstos por nuestro modelo idealizado. Como resultado, su capacidad para ahorrar tiempo de PCP puede ser más limitada. Por el contrario, si un modelo de atención en equipo incluyera una gama más amplia de miembros del equipo, como dentistas o fisioterapeutas, se podría ahorrar más tiempo de PCP. Nuestras estimaciones de tiempo de PCP con y sin atención en equipo representan dos escenarios polares para que un PCP brinde atención basada en pautas, y los resultados individuales pueden variar.

Algunos modelos de atención innovadores incentivan la adopción de atención en equipo; ^32 , 58 sin embargo, el reembolso de atención médica de tarifa por servicio no permite que se pague por los servicios a muchos miembros del equipo que no son PCP. ^59 , 60 El asesoramiento dietético realizado por un dietista solo es reembolsado por Medicare si el paciente tiene diabetes, enfermedad renal o un trasplante renal, ⁶¹ aunque las pautas del USPSTF también recomiendan el asesoramiento dietético para otras poblaciones. Incluso con una transición a la atención basada en el valor, permanecerá el debate sobre si cada miembro potencial del equipo agrega suficiente valor para ser contratado.

El desafío de implementar modelos de atención basados en equipos se ve agravado por la baja compensación del PCP. A los PCP se les reembolsa a tasas más bajas que a los especialistas, es más probable que mantengan clínicas de alto volumen, ⁶² y pasen una gran cantidad de tiempo haciendo trabajo no remunerado entre visitas. ⁶³ En este entorno, sería un desafío para un PCP manejar los costos de contratar nuevos empleados sin pago adicional. A menos que se implementen nuevos modelos de compensación, estos modelos de atención basados en equipos podrían no ser factibles.

Reducir significativamente el tamaño del panel a menos de 1500 pacientes puede dar tiempo para brindar atención basada en pautas, y la aparición de modelos de «atención primaria directa» puede reflejar esta oportunidad. ⁵⁴ Sin embargo, las cuotas de membresía necesarias para respaldar estos modelos pueden impedir su difusión, y los paneles más pequeños exacerbarían la actual escasez de PCP.

Nuestro estudio tuvo varias limitaciones. Existía poca evidencia sobre el tiempo necesario para abordar cada enfermedad crónica en cada visita, pero incluso suponiendo un tiempo de visita de 5 minutos o teniendo en cuenta el tiempo ahorrado al agrupar enfermedades crónicas concordantes no cambió nuestras conclusiones. Asumir que diferentes tamaños de panel dieron como resultado cambios proporcionales a nuestros resultados, pero incluso un panel de 1500 pacientes requirió 16,0 h/día de tiempo de PCP. En todos los escenarios, nuestra conclusión fue la misma: proporcionar servicios ideales de atención preventiva, de enfermedades crónicas y agudas basados en pautas impone una carga de tiempo irrazonable para un PCP que solo se mitiga parcialmente con modelos de atención basados en equipos y tamaños de panel más pequeños.

Nuestros cálculos representan una estimación del límite inferior para el tiempo de PCP. Elegimos sistemáticamente la estimación de tiempo más conservadora para la que había datos, incluimos solo diez enfermedades crónicas, limitamos nuestros servicios de atención preventiva a las recomendaciones del USPSTF y no tomamos en cuenta las interrupciones en el tiempo entre pacientes. Tampoco tomamos en cuenta las ineficiencias asociadas con la combinación de visitas para todos los servicios separados de atención preventiva/enfermedades crónicas/atención aguda en franjas horarias discretas de la clínica. Además, la pandemia de COVID-19 de 2020 ha aumentado, al menos temporalmente, la carga de trabajo de los PCP, lo que ha dado lugar a grandes aumentos en el trabajo electrónico que no se tiene en cuenta en este análisis. ^64 , 65Finalmente, no se abordaron muchos factores y condiciones comunes específicos del paciente que requieren tiempo de PCP. Problemas como el envejecimiento/la fragilidad, la concordancia lingüística o la falta de vivienda se abordaron indirectamente en la medida en que están asociados con un mayor riesgo de enfermedades crónicas, pero no se contabilizaron de forma independiente.

En general, se necesitarían 26,7 horas por día para que un PCP brinde atención basada en pautas para un panel de 2500 pacientes en 2020. Este tiempo podría reducirse a 9,3 horas por día con atención en equipo. Estos hallazgos explican por qué las mejoras en la calidad de la atención primaria han eludido a los EE. UU. durante las últimas dos décadas. Los modelos de atención primaria que aprovechan y reembolsan adecuadamente a los equipos interdisciplinarios solo pueden rectificar parcialmente el sistema de atención médica de EE. UU.

Los sistemas de salud, ni las tecnologías tienden naturalmente a la equidad.

Szymczak, J.E., Fiks, A.G., Craig, S. et al. Access to What for Whom? How Care Delivery Innovations Impact Health Equity. J GEN INTERN MED (2023). https://doi.org/10.1007/s11606-022-07987-3

Modelo de procesos de acceso, calidad y equidad en salud.

Las tecnologías innovadoras pueden empeorar, profundizar y facilitar la desigualdad contra comunidades históricamente marginadas. ¹² La tecnología no es neutral. Su creación está moldeada por quienes tienen el poder de maneras que explícita e implícitamente reproducen la inequidad. ^13 , 14 Por ejemplo, la implementación de la telemedicina a menudo está determinada por expectativas paternalistas de cómo las personas deben participar en la atención virtual, incluidas las expectativas de dispositivos específicos, conexiones inalámbricas sin restricciones y comodidad con la tecnología. ¹⁵El potencial de la telemedicina para el bien no se realizará a menos que la equidad se centre en todas las fases de su diseño e implementación. Por «centrar la equidad», nos referimos a un compromiso con la evaluación sistemática de la forma en que las innovaciones crean o exacerban las disparidades junto con acciones específicas para corregir esas disparidades.

Si bien se presta cada vez más atención a las implicaciones de equidad de la telemedicina, la mayoría de las discusiones conceptualizan el problema como una lista de características estáticas de personas, tecnologías, sistemas y políticas. ^{16 , 17 , 18} Este enfoque no representa completamente cómo se desarrolla el acceso a través de la telemedicina a lo largo del tiempo. Visualizamos el acceso como la intersección de los sistemas de prestación de atención sociotécnica con personas integradas en contextos sociopolíticos (Fig. 1). Además de representar los insumos que conducen a los resultados, nuestro modelo sintetizado incorpora la responsabilidad que tienen los sistemas de prestación de atención para trabajar para eliminar las disparidades en lugar de solo documentar que existen, como se exige en marcos contra la opresión como Public Health Critical Race. Praxis y R4P. ^{9 , 10 , 11 , 19} Estos marcos, desarrollados por académicos negros para cuestionar la influencia del racismo en la salud, enfatizan la importancia de los enfoques iterativos que contrarrestan activamente las desigualdades en salud a través de una combinación de teoría, conocimiento experimental, métodos rigurosos y práctica.

El Modelo que demuestra la relación dinámica de la búsqueda de atención del paciente (cuadrado azul, que incluye la búsqueda de atención, el alcance de la atención, los encuentros de atención y los resultados de salud), los sistemas de prestación de atención (triángulo amarillo, que representa a las personas del sistema, los procesos y el entorno) y los resultados del paciente a lo largo del curso de la vida. El modelo también ilustra cómo el compromiso sistémico con los marcos contra la opresión como R4P (representado a través de los rectángulos amarillos) informado por los resultados de la población puede traducirse en un cambio en el sistema de prestación de atención, que a su vez puede afectar los resultados de salud a través de un mayor alcance de la atención y una mejor calidad del encuentro de atención. .

Levesque et al. con el modelo SEIPS 2.0, ⁷ que considera cómo las interacciones entre las personas y los elementos del sistema de trabajo integrados en un entorno externo producen resultados (triángulo amarillo, Fig. 1 ). La incorporación de SEIPS aclara cómo los sistemas de trabajo de atención médica activan las dimensiones de accesibilidad del sistema de Levesque. El ajuste entre las habilidades de una persona y las características del sistema de prestación de atención (Tabla 2 ) determina su probabilidad de poder alcanzar y participar en la atención. SEIPS 3.0 enfatiza las interacciones que una persona tiene con diferentes entornos de atención a lo largo del tiempo, reflejadas en los ciclos repetidos en la parte inferior de nuestra figura. ⁸Esta dimensión temporal es una influencia que a menudo se pasa por alto en el acceso, ya que las personas se forman impresiones sobre la salud y su tratamiento por parte de los representantes del sistema de prestación de atención a lo largo de su vida. Una consideración del contexto histórico que da forma al curso de vida de una persona, incluida la ocurrencia intergeneracional de factores de riesgo y los efectos duraderos del trauma histórico, ⁹ es fundamental para crear equidad en salud al implementar innovaciones en la prestación de atención.

Diferenciamos los resultados medidos a nivel del sistema (calidad, seguridad, eficacia, moral del trabajador de la salud, rentabilidad) de los experimentados por personas individuales (resultados de salud, satisfacción, costos, confianza).

La medición de la equidad en los resultados de salud requiere la comparación de los resultados entre grupos de personas que difieren en las características de interés (p. ej., raza, etnia, idioma, pagador). Si una persona no puede acceder a la atención o experimenta una atención de baja calidad o alienante, eso conducirá a peores resultados para esa persona. Si un grupo de personas, en comparación con otro grupo, no puede acceder a la atención o experimenta una atención de baja calidad, esta inequidad en el acceso o la calidad entre los grupos se traducirá en disparidades a nivel de población.

Finalmente, como se enfatiza en SEIPS 2.0, representamos ciclos de retroalimentación de los resultados hacia el sistema y también hacia el individuo, como resultado de las adaptaciones realizadas para disminuir la brecha entre el desempeño real y el ideal. ⁷ Para promover significativamente la equidad en salud, los sistemas que implementan innovaciones primero deben priorizar la medición de los resultados en las poblaciones clave de interés. La medición, sin embargo, no es suficiente. Los sistemas deben actuar para mejorar estas desigualdades. Específicamente, los líderes deben comprometerse con intervenciones que buscan reparar, remediar, reestructurar y eliminar estructuras que confieren desventajas en la prestación de atención junto con la implementación de la innovación. ⁹Este trabajo es iterativo y requiere un compromiso continuo para comprender las desigualdades existentes y las experiencias vividas por los miembros de la comunidad que las experimentan. ^22 , 23

¿QUÉ SIGNIFICA CENTRAR LA EQUIDAD AL IMPLEMENTAR INNOVACIONES?

Si bien este modelo sintetizado tiene una aplicabilidad general a cualquier innovación en la prestación de atención, presentamos tres escenarios que demuestran su aplicación a nuestro trabajo en telemedicina.

1.¿Mejorar el acceso a qué?

Primero, el modelo hace explícito que los resultados están influenciados tanto por el acceso a la atención como por la calidad de la atención recibida . Hasta este punto, el modelo ilustra dentro del ciclo de búsqueda de atención (Fig. 1, cuadrado azul) que los resultados de salud individuales pueden estar determinados por la calidad del encuentro cuando se recibe la atención, pero también por la ausencia de atención cuando no se alcanza la atención. La necesidad de considerar el acceso y la calidad en conjunto con la equidad es evidente en las discusiones sobre el mérito relativo de la telemedicina de solo audio durante la pandemia de COVID-19. Durante las órdenes de quedarse en casa, cuando se restringía el acceso a la atención en persona, se adoptó rápidamente la telemedicina con audio y video. En circunstancias en las que no se pudieron completar las visitas de audio y video, los pagadores y los sistemas respaldaron las visitas de solo audio. Estudios posteriores ilustraron el uso diferencial de la telemedicina de solo audio versus audio y video, con tasas más altas de telemedicina de solo audio para personas mayores, para personas negras y para residentes de comunidades con desventaja concentrada. ^{24 ,25 , 26 , 27 , 28}

Estas observaciones requieren la consideración de los efectos separados de la telemedicina en el acceso y la calidad al considerar el impacto general de una innovación en la equidad en salud. Para las necesidades de atención médica en las que solo audio puede brindar atención de alta calidad, la provisión de atención solo de audio puede mejorar el acceso para una población que de otro modo podría renunciar a la atención, mejorando así la salud y reduciendo las disparidades. ²⁹ Sin embargo, para las necesidades de atención médica en las que solo el audio es inadecuado, la dependencia de solo audio puede resultar en una atención deficiente a las poblaciones excluidas, lo que empeora las desigualdades. Alternativamente, puede haber casos en los que la atención solo de audio, incluso si es de menor calidad que la atención de audio y video, puede ser preferible a la atención prescindida.

En los casos en que se demuestre que solo el audio es inadecuado para necesidades de atención médica específicas y que ciertos grupos con esas necesidades lo usen de manera diferente, los sistemas de salud deben actuar para aumentar el acceso a las visitas por video. A través del compromiso sistémico con los marcos anti-opresión como R4P (Fig. 1 , rectángulo amarillo), los líderes pueden tomar las siguientes acciones: (1) evaluar la necesidad de reparación (cómo las historias de opresión por parte de las instituciones sociales, incluida la atención médica, han dado forma a un las actitudes de la persona sobre la búsqueda de atención y comodidad con el video durante las visitas?), (2) reestructurar (¿qué características del sistema de prestación de atención en la Tabla 2puede estar manteniendo la exclusión de las poblaciones disparizadas?), (3) remediar (¿qué enfoques se pueden usar para proteger a las personas de un daño inmediato hasta que se reestructure el sistema, como proporcionar dispositivos, capacitación en alfabetización digital o soporte tecnológico más personalizado?), ( 4) eliminar (¿qué barreras estructurales específicas de raza, clase, discapacidad o género influyen en la implementación de la telemedicina con audio y video en el sistema de salud?), y (5) enfocarse en estrategias alternativas de provisión de atención para garantizar que los recursos y el entorno los apoyos necesarios para una telemedicina de audio y video exitosa están al alcance de todos.

2.¿Mejorar el acceso para quién?

Segundo, el modelo enfatiza los factores personales y las características del sistema relevantes para lograr la equidad . Los factores personales relevantes se representan dentro del ciclo de búsqueda de atención en la Figura 1 como «atributos individuales» y «contextos de vida» y se detallan en la Tabla 1 . La Tabla 2 destaca los factores del sistema que permiten que los sistemas satisfagan las necesidades de las personas que buscan atención.

Considere el caso de personas con bajo dominio del inglés que buscan atención, donde se han reportado disparidades en el uso de la telemedicina. ³⁰ Como es el caso de la atención en persona, los servicios de interpretación médica de alta calidad son esenciales durante el encuentro real de telemedicina. Sin embargo, las barreras del idioma también surgen durante la búsqueda y el alcance de la atención, lo que ahora ocurre en el panorama digital de navegar por los sistemas de programación, descargar aplicaciones y lanzar visitas en línea. Como indica R4P al priorizar las necesidades de las personas en la prestación de atención, el grado en que estas barreras son para personas individuales con necesidades lingüísticas específicas depende del grado en que los sistemas se han diseñado para hablantes de varios idiomas. ³¹¿Están disponibles los sistemas de programación telefónica y en línea y las instrucciones de solicitud en el idioma de la persona? ¿Se explicó adecuadamente a la persona la elección entre la atención presencial y la telemedicina al programar? ¿Han requerido los sistemas de atención médica proveedores de telemedicina para proporcionar interfaces de usuario multilingües e integración perfecta de intérpretes? La visualización de cada paso en el ciclo de búsqueda de atención (Fig. 1 , cuadrado azul) destaca los muchos pasos en el diseño del sistema (Fig. 1 , triángulo amarillo) donde se puede priorizar la equidad lingüística en el acceso y uso de la telemedicina si existe un compromiso del sistema (Fig. 1 , rectángulo amarillo).

3.¿Alcanzar la calidad en qué contextos?

Finalmente, afirmamos que el impacto de las innovaciones en los resultados está determinado por el sistema de prestación de atención sociotécnica (Fig. 1 , triángulo amarillo) en el que se utilizan . Para ilustrar esto, considere la prescripción de antibióticos concordantes con las pautas para las infecciones agudas de las vías respiratorias (IRA) durante los encuentros de telemedicina. Se ha demostrado que la calidad de la atención de las ARTI a través de la telemedicina puede variar según el contexto (p. ej., se recetan más antibióticos innecesarios en contextos comerciales directos al consumidor [DTC] que en contextos de atención primaria). ^{32 , 33 , 34 , 35 , 36}

La consideración del sistema de trabajo sociotécnico permite identificar factores que potencialmente contribuyen a esa variación (Tabla 2 ), como el ajuste entre la pericia y la experiencia del clínico de telemedicina y las necesidades de la persona; calidad de la conexión de audio y video; uso de dispositivos periféricos; acceso a pruebas de diagnóstico; presiones de rendimiento sobre los médicos; sistemas de retroalimentación o incentivos clínicos individuales basados en puntajes de satisfacción del paciente o métricas de calidad; una norma del sistema orientada a la calidad (es decir, administración de antibióticos); y sistemas para facilitar la transición a la atención en persona. ³³El hecho de que los médicos tengan acceso a la información sobre el paciente, una relación preexistente o la capacidad de seguimiento después del encuentro también es un factor de importancia potencial que determina las decisiones sobre los antibióticos durante los encuentros en persona y de telemedicina, como se enumera en la Tabla 2 . . Los factores del lado del paciente (Tabla 1 ) en el contexto también son importantes, donde la comprensión de la persona del contexto de la atención (DTC vs. atención primaria) y las experiencias de atención previa en esos entornos pueden dar forma a sus percepciones de la necesidad de obtener atención, su enfoque para buscar atención , y sus expectativas del encuentro de cuidados una vez que lo alcancen.

Las líneas de servicios de telemedicina pueden afectar los resultados menos a través de la tecnología y más a través de las personas, los procesos y los entornos que rodean la implementación. Los sistemas que apoyan la atención de alta calidad a través de la telemedicina requieren recursos e infraestructura. Dichos sistemas con buenos recursos pueden no estar disponibles para todas las personas, que pueden recurrir a opciones más convenientes pero de menor calidad. Centrar la equidad al implementar innovaciones requiere (1) evaluar estructuras que excluyen, restringen o privilegian a algunas personas sobre otras para obtener acceso a sistemas que producen atención de alta calidad y (2) tomar medidas para desmantelar esas estructuras.

CONCLUSIÓN

La prestación de atención médica se encuentra en la intersección de sistemas y personas dentro de contextos sociopolíticos complejos. Nuestro modelo aclara preguntas sobre las innovaciones en la prestación de atención, como la telemedicina. ¿En qué contextos y para qué personas la opción de telemedicina mejora el acceso? ¿Contribuye la modalidad de la telemedicina al logro de la equidad en salud, y si no, cómo podría hacerlo? ¿Cuál es la alternativa para las personas ante la ausencia de la telemedicina? Si un modelo específico de telemedicina mejora el acceso para algunos y la calidad para otros, ¿cuál es el impacto en los resultados y la equidad? ¿Qué acciones deben tomar los sistemas al implementar la telemedicina para reparar, remediar y eliminar estructuras que mantienen la exclusión sistémica? Si bien estas son preguntas complicadas de responder,

¿se está acabando el tiempo para resolver la crisis de la fuerza laboral?

Se está acabando el tiempo para resolver la crisis de la fuerza laboral del NHS

BMJ 2023; 380 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.p681 (Publicado el 23 de marzo de 2023)Cite esto como: BMJ 2023;380:p681

Juliet Dobson, editora gerente

El personal del NHS está desanimado. Las vacantes están en su punto más alto, la moral está disminuyendo y la retención está empeorando. Un informe de la Fundación de Salud ha encontrado que los niveles de estrés entre los médicos de cabecera del Reino Unido son más altos que para los médicos de cabecera en otros nueve países de altos ingresos, y la satisfacción laboral es menor. 1 La crisis de la fuerza laboral de la atención médica es un desafío global, pero la escasez crónica de mano de obra en el NHS es el resultado de un «fracaso constante de la política», escribe Malinga Ratwatte, un registrador de GP en Londres

La semana pasada, los médicos jóvenes se declararon en huelga para luchar por la restauración salarial, pero las razones de la acción industrial no fueron solo financieras. 3 Reflexionando sobre lo que se puede aprender de cubrir los días de huelga, Vicky Barradell, consultora en el cuidado de las personas mayores, señala el «enorme deterioro de las condiciones de trabajo para los jóvenes». Robert Fleming, anestesista especialista, dice que «el nivel de complejidad y el volumen de trabajo han aumentado». 4 La carga emocional de no poder proporcionar a los pacientes una atención adecuada también deja a «los médicos en un estado constante de estrés», escribe Ratwatte.

Aquellos que pretenden reducir las tasas de deserción y aumentar la retención deben centrarse en comprender por qué el personal de las comunidades de minorías étnicas está abandonando el NHS, escriben Woolf y sus colegas. 5 El personal de minorías étnicas representa el 24% de todo el personal del NHS y el 42% de los médicos, pero la progresión desigual de la carrera y el acoso racial y la discriminación están causando que se vayan. Una mayor flexibilidad en los patrones de trabajo y capacitación es otra forma de mejorar las condiciones de trabajo y hacer que el personal se sienta apoyado y valorado. 6

Aunque muchos médicos jóvenes hablan de dejar el NHS y mudarse a Australia,7 Matt Morgan regresa a su hogar en el Reino Unido. 8 Él piensa que el NHS podría aprender del sistema de salud australiano haciendo mejoras relacionadas con los ciclos salariales, el trabajo flexible, la licencia de estudio y el desarrollo profesional. Mudarse al extranjero no es algo fácil de hacer, por lo que algunos pequeños cambios podrían persuadir a las personas a quedarse. En última instancia, escribe, es la atracción del hogar lo que lo está haciendo regresar: «La vida no se trata solo de cosas, se trata de personas y pertenencia».

John Launer toma esperanza e inspiración de las personas que lo rodean cuando enseña a estudiantes de medicina y cuando recibe buena atención médica. 9 Nos recuerda que, aunque las cosas están mal, «debemos asegurarnos de no estar tan desanimados por el panorama general que no veamos cuántos de nuestros colegas están decididos a prosperar tanto como puedan contra viento y marea».

Un enfoque en las personas y los beneficios de la continuidad de la atención es una de las lecciones de una nueva investigación sobre la finalización del Marco de Calidad y Resultados en la atención primaria en Escocia. 10 La investigación encontró que la retirada de incentivos financieros disminuyó el rendimiento en comparación con los indicadores de calidad de la atención. Pero los autores de un editorial vinculado instan a la cautela en la interpretación de los resultados. Los datos son complejos y plantean preguntas sobre lo que entendemos por «calidad de la atención», dicen. 11 La evidencia reciente indica que un enfoque menos tecnocrático y más holístico, incluidos los esfuerzos para fortalecer los datos de los registros electrónicos de salud para mejorar la calidad, es mejor para los resultados de los pacientes y es valorado por los médicos y los pacientes. 11 12 Se encontró que los médicos en Escocia estaban más satisfechos con el trabajo después de la eliminación del marco, lo que vale la pena considerar en una crisis de retención.

A medida que los relojes en el Reino Unido cambian este fin de semana, Chris Baraniuk informa que los beneficios para la salud de no cambiar al horario de verano se están debatiendo ferozmente en todo el mundo. ¿Se está acabando el tiempo para el horario de verano?,

Editor’s Choice

Time is running out to resolve the NHS workforce crisis

BMJ 2023; 380 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.p681 (Published 23 March 2023)Cite this as: BMJ 2023;380:p681

NHS staff are disheartened. Vacancies are at an all time high, morale is declining, and retention is worsening. A report from the Health Foundation has found that stress levels among UK GPs are higher than for GPs in nine other high income countries, and job satisfaction is lower.1 The healthcare workforce crisis is a global challenge, but the chronic workforce shortages in the NHS are a result of “consistent policy failure,” writes Malinga Ratwatte, a GP registrar in London.2

Last week, junior doctors went on strike to fight for pay restoration, but the reasons for industrial action were not only financial.3 Reflecting on what can be learnt from covering the strike days, Vicky Barradell, consultant in the care of older people, notes the “huge decline in working conditions for juniors.” Robert Fleming, specialist anaesthetist, says that “the level of complexity and the volume of work have both increased.”4 The emotional burden of not being able to provide patients with adequate care also leaves “doctors in a constant state of stress,” writes Ratwatte.2

Those who aim to reduce attrition rates and increase retention should focus on understanding why staff from ethnic minority communities are leaving the NHS, write Woolf and colleagues.5 Staff from ethnic minority backgrounds make up 24% of all NHS staff and 42% of doctors, but unequal career progression and racial harassment and discrimination are causing them to leave. Greater flexibility in work and training patterns is another way to improve working conditions and make staff feel supported and valued.6

Although many junior doctors talk of leaving the NHS and moving to Australia,7 Matt Morgan is returning home to the UK.8 He thinks that the NHS could learn from the Australian healthcare system by making improvements related to pay cycles, flexible working, study leave, and professional development. Moving abroad is not an easy thing to do, so some small changes could persuade people to stay. Ultimately, he writes, it is the pull of home that is making him return: “Life isn’t only about things, it is about people and belonging.”

John Launer takes hope and inspiration from the people around him when teaching medical students and when he receives good medical care.9 He reminds us that, although things are bad, “we need to make sure that we’re not so disheartened by the bigger picture that we fail to see how many of our colleagues are determined to thrive as much as they can against all odds.”

A focus on people and the benefits of continuity of care is one of the lessons from new research on ending the Quality and Outcomes Framework in primary care in Scotland.10 The research found that withdrawal of financial incentives decreased performance against quality of care indicators. But the authors of a linked editorial urge caution in interpreting the results. The data are complex and raise questions about what we mean by “quality of care,” they say.11 Recent evidence indicates a less technocratic and more holistic approach—including efforts to strengthen electronic health record data for quality improvement—is better for patient outcomes and valued by doctors and patients.11 12 Doctors in Scotland were found to be more satisfied with work after the removal of the framework—worth considering in a retention crisis.

As the clocks in the UK change this weekend, Chris Baraniuk reports that the health benefits of not switching to daylight saving time are being fiercely debated around the world. Is time running out for daylight saving time, he asks.13

More importantly for the NHS, is time running out to resolve the workforce crisis?

References

↵Iacobucci GUK GPs are more stressed than international peers, analysis shows. BMJ2023;380:p676. doi:10.1136/bmj.p676 pmid:36948529FREE Full Text Google Scholar
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Editorial. De que va este nuevo Libro.

Esta inclinación por la escritura me acompaña desde la niñez, lo que en sí mismo, no constituye merito u originalidad alguna, lo que si se produjo, en esto de buscar otros rumbos, útiles, más que célebres, con una migración desde la poesía, la novela, la ficción, la enseñanza, sin «leer de enseñanza», sino con responsabilidad y rigurosidad, dedicación-compromiso, pasión y diversión, originalidad, actualidad y referencias bibliográficas.

Escribir un libro ocasiona un deseo de siempre: tener un proyecto, circulando entre el descanso del trabajo y el ocio, atrayendo, pensando en una forma de no envejecer tan rápidamente como la exigencia del trabajo lo impone.

Como siempre ocurre, hay textos que te gustan, y otros que no, pero todos tuvieron, eso sí, un profundo sentido personal y secreto, un reflejo de la realidad en la gestión sanitaria, entonces y obviamente, buscando el escrutinio de los lectores, pocos, casi de culto, para el claustro, fluyo por las aulas, dejando estos escritos que intentaron dejar documentada la realidad, ese camino comenzó con la empresa sanitaria moderna, uno de los diez libros, pero el que más quiero. Que no tiene vencimiento. No quedan ejemplares. En retrospectiva, debió ser el único.

Luego escribí un texto de gestión de servicios, «el pequeño gestión ilustrado», un texto de puertas para trasponer, que es verdadero mensaje del docente, enseñar donde están las puertas, luego son los maestrandos, los que deben trasponerles.

Después escribí gestión de servicios asistenciales, casi una continuidad del anterior, dedicado a mi gestión en la Fundación Galicia Saude. Un libro de agradecimiento testimonial. A este libro impulsado por el poema Ítaca, fue una buena guía.

Posteriormente, necesité Generar los contenidos de una materia la de Gestión y Análisis de las organizaciones basado en la complejidad, escribí un libro de texto para la misma, «La empresa sanitaria moderna 2». Sin dudas un alarde de creatividad. No reconocido aún.

Iniciando el trayecto formativo en la gestión Lean, escribí un libro que se llamó Innovación hospitalaria. Por qué si lo llamaba Lean healthcare, hubiera tenido menos adeptos que los que tuvo.

Como gestor desarrolle con mi equipo de trabajo la atención centrada en la persona. Un verdadero programa pensado y ejecutado de humanización de la atención. Lindo texto. Buena presentación en público.

A este texto sobrevino, un libro que se llamó gestión clínica o como vencer al despotismo ilustrado. Desafiante. En el cual colaboraron autores extranjeros corrigiendo generosamente cada capítulo. Genios. Desinteresados. Que le dieron un vuelo que no tenía originalmente.

Este año que pasó, sobrevino La gestión hospitalaria por cuidado progresivo constituye un texto de consulta en la organización de este tipo de cuidados, donde vuelco lo que hice en tres experiencias. La más importante el Hospital Ramón Carrillo de San Luis. Una gestión abrazadora y exitosa de transformación. Que me hizo hacer otra maestría. Que hermosa experiencia, que no podía dejar pasar. Fue también, El primer e-bock

Ahora viene, otro libro, que está escrito, No es lo que querían los lectores. que solicitan generosamente que no publique más. Esta en su proceso de maduración final, de curso en curso, de aula en aula, en el intercambio con los alumnos, que escuchan y opinan, los capítulos están agazapados y esperando para que lo destrocen los correctores literarios y publicarlo, para volver a escribir.

Este libro intentará cubrir un espectro, no abordado, como aporte a la gestión privada, sanatorial, que tiene otros requerimientos con respecto a los hospitales públicos. Serán doce capítulos. Con la explicación de gestionar por procesos, de gestión magra Lean, medicina basada en el valor, los ocho establecimientos que componen las instituciones, gestión del servicio de medicina interna la microgestión, la emergencia, el cuidado crítico, el liderazgo de los jefes de servicio, gestión de los quirófanos, gestión de la ineficiencia, mejora de la eficiencia en relación con la formas de pago, sistemas de información para gestionar, calidad y seguridad de pacientes.

Gracias a todos. Estos textos están a su disposición en la Universidad ISALUD.

Editorial: Cuantos hospitales tenemos que desarrollar en un mismo hospital.

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Introduccción:

En el hospital se realiza la atención especializada dentro de un sistema de salud, tradicionalmente sosteníamos que el hospital es una empresa del conocimiento, que como servicio fundacional, cubre la asimetría de información de los pacientes que consultan en el núcleo operativo del hospital, por una demanda y necesidad sentida. Dentro de ese hospital, tradicionalmente interactúan cuatro empresas, la clínica, de producción de servicios de salud con un Core que es la gestión de los recursos de diagnóstico y tratamiento, los cuidados de enfermería y el suministro de tratamientos y el registro técnico administrativo que es la historia clínica. A esa empresa, la abastece la empresa de producción industrial, que le entrega información y logística. Información a través de los recursos diagnósticos y logística a través de la farmacia, central de abastecimiento y personas. Luego esta la empresa de hotelería, donde los pacientes se alojan para que los atiendan los equipos de salud, se le de alimentación, lugar para pernoctar, limpieza, distractores y confort. La última empresa es la de enseñanza, que es la que abastece del insumo principal para la gestión clínica que es el conocimiento.

Eran cuatro hospitales, ahora tenemos que desarrollar ocho hospitales dentro de uno, de acuerdo a la demanda contenida, o el área de inconciencia social.

El hospital Smart de la actualidad son ocho hospitales. Emergentología, Factory-corredor quirúrgico-ERAS-hospital de día, atención ambulatoria compleja, hospital de pacientes con polipatología y multimorbilidad, el hospital de enfermos crítico, el hospital de la enseñanza-investigación- medicina traslacional-simulación, el hospital extramuros y el hospital digital.

En la actualidad podríamos considerar que existen varios hospitales dentro de un mismo hospital, desde una función asistencial, que es :

Primero un hospital de emergentología, relacionado con los pacientes emergentes y urgentes, la guardia y el pronto socorro del hospital.

2. Existe un hospital de atención ambulatoria compleja, donde llegan los pacientes derivados de atención primaria y deben ser atendidos porque tienen demandas ambulatoria complejas. Gestión de pacientes. Radares. para el seguimiento. Provisión de insumos y de los dispositivos.

3. Luego tenemos el hospital Factory, donde tenemos la cirugía de rápida rotación y recuperación, donde está el hospital de día, la cirugía mayor ambulatoria, y el hospital quirúrgico con recuperación ERAS.

4. otro sector del hospital con microsistemas clínicos para atender a los pacientes con multimorbilidad y polipatología, Donde deben estar los mejores decisores, y la unidad gerontológica aguda. para evitar que los pacientes de edad avanzada tengan que internarse, por la descompensación de sus enfermedades crónicas graves. También en lugar donde se atiende a los pacientes más graves. Un hospital que tiene decisores de tiempo extendido, con conocimiento y comunicación con esos pacientes no solo cuando están en el hospital sino también fuera de él. Es donde más se gasta en el hospital y donde se prolonga los tiempos de estancia indebidamente.

5- El quinto hospital es el de los enfermos críticos, donde se atienden a los pacientes descompensados, con riesgo de muerte, estos hospitales están compuestos por las unidades de cuidados intensivos, las de cuidados cardiológicos complejos, las terapias intensivas pediátricas y neonatales.

6. Luego tenemos el hospital extramuros, el que tiene los brazos extensivos a la comunidad, para seguir a pacientes en su domicilio, en sus lugares de trabajos. Los consejos de salud. La participación en los programas de salud. finalmente el hospital de la telemedicina y la telegestión.

7. El hospital de la enseñanza, de la simulación y de la medicina traslacional y de la realidad aumentada.

8. El hospital de digital, donde está la historia clínica electrónica, la receta electrónica, las imágenes digitales, la prescripción electrónica, la realización de cirugía mínimamente invasiva.

Finalmente todos estos hospitales interconectados e interoperables en modo digital, con calidad, seguridad, metas y métricas, con equipos circulares como microsistemas de gestión clínica, interrelacionados, para darle continuidad y unas buenas transiciones. quedan atrás los servicios, los departamentos y los institutos, son áreas para dar los servicios que requiere la comunidad, pensar en procesos en disminuir desperdicios e incrementar la satisfacción de los trabajadores y la percepción de los pacientes.

La importancia del trabajo en equipo.

Siempre se menciona la importancia que significa mejorar el trabajo en equipo en los prestadores de salud, por ello, el metaanálisis que se presenta resulta muy importante para respaldar el esfuerzo en la gestión de los recursos humanos y de la gestión sanitaria en general para constituir equipos, expresar la interdependencia de las tareas, y de los microsistemas clínicos entre sí. Incrementar la efectividad. Aunque, en la práctica, no se formule explícitamente una organización con esas características, ocurren entre médicos, enfermeros, kinesiólogos, administrativos y especialistas, ad hoc para la característica de la población que se atiende, lo importante es liderazgo, la comunicación, conformar staff, decisores, colocando al paciente en el centro, el fluir de la información, la calidad en la ejecución y la seguridad de los pacientes. La nueva gestión del talento humano en los servicios de salud, requiere que pensemos, organicemos, microsistemas de gestión clínica, para que el conocimiento fluya hacia el paciente, en prestaciones y servicios de calidad.

En particular debería producirse la reforma en el sector público de salud, •“El sistema necesita un cambio organizativo para dar soluciones a los problemas complejos, pero en lugar de esto, lo que encontramos es mucho corporativismo y reticencia a los cambios entre los propios profesionales” López Valcárcel B. 2022.

•Lo prelativo y el objetivo más ambicioso es conseguir el compromiso, el trabajo en equipo, flexibilidad, versatilidad, empoderamiento, y aporte de innovaciones en el proceso, también escuchar y transmitir la percepción del paciente. PREM

•Innovación, nuevas habilidades y productividad como formas de calidad de atención y disminuir los costos. La formación de los trabajadores se ha convertido en la ventaja competitiva más importante para Adaptarse rápidamente a los cambios.

Los equipos de alto desempeño empiezan a funcionar cuando se complementan los roles, cuando se asume la importancia de las tareas que se realizan, y que no puede faltar el que las esté ejecutando. Educar a los integrantes del servicio sobre la importancia de lo que cada uno hace, la versatilidad, y el sacrificio.

Lo importante es generar visión compartida, sobre los principios fundamentales o valores de la organización, que se traduzcan en cánones o leyes, que nos lleva a entender el porqué, el cómo y el que, lo que lleva al éxito es la inspiración, el instinto, las emociones; lo convencional, el intelecto y lo racional, “la gente no compra lo que uno hace, compra por qué uno lo hace” Simon Sinek.

¿Por qué damos excelentes servicios de salud?:

para construir equidad, redistribuir riqueza,
por la responsabilidad social de una organización,
para que se realicen médicos, especialmente jóvenes, enfermeros, el personal en general por hacer el bien.
Dándole a quienes sean usuarios-pacientes-trabajadores un servicio de salud de valor superior al que pueden pagar.

¿Cómo lo hacemos?

Gestionando el talento humano y las relaciones de agencia. [i]

Para ello debemos gestionar el talento humano, esto no es una tarea sencilla, simple, sin embargo, estamos ante el momento más exigente en lo que a gestión de personas se refiere hasta el momento. Las Nuevas generaciones de profesionales, formadas, y conectadas con información en tiempo real han transformado el talento humano en las empresas no tienen la misma motivación de nosotros por el conocimiento, por aprender, sino saber dónde lo buscan. Tanto sus ambiciones personales, de carrera y en sus conocimientos, en el acceso a cargos. “tengo una vida”. “no quiero dejar de ver crecer a mis hijos”. “Los fines de semana son para mí”. “Tengo un viaje planeado”. “estamos planteando tener un hijo con mi pareja”. “tengo un acto en la escuela”. Situaciones que tenemos que saber contemplar y valorar, darles un marco normativo. [ii]

Necesitamos que nuestro recurso humano que sean buenas personas, responsables, cumplidoras de las normas de la institución y que permiten cumplir con los objetivos de la dirección, con actitud de servicio, capacidad de replantear lo que hacen para hacerlo mejor, centradas en los objetivos de los servicios. Con vocación por aprender. Ver la concreción de las innovaciones. Compartir, contrastar y hacer benchmarking con otros centros. Buenos en los momentos favorables. También en los negativos. Hablando con las familias y los pacientes ante las complicaciones. Eligiendo correctamente. Siendo generosos, compartiendo los conocimientos. Más ambiciosos en lo académico que en lo económico. Defensores de lo justo. Capaces de reconocer sus errores y omisiones. No ocultarlas. Ese es el talento que necesitamos. Dedicándole tiempo a la organización. Preocupándose con una visión más amplia, que trascienda las fronteras de su servicio.

El management como arte de gobernar no es una ciencia exacta como las matemáticas, sino más bien una disciplina práctica, que puede ser aplicada genéricamente a todas las instituciones modernas. La diferencia aplicativa en la dirección de diferentes organizaciones para ajustar la estrategia, la estructura y los sistemas (I+D+i; RR. HH;…) estará en la misión específica de la organización, la propia cultura y valores (institucionalización), la propia historia que la identifica y su propio lenguaje singular.

Hoy creemos que la primera misión de una institución humanista es su trabajo interior, la mejora de las personas, sus valores y su capital intelectual. Ello se contabiliza en el balance social, que no es una “cesta de intangibles retóricos y mágicos”- sino que se traduce en resultados con valores tales como: sentido de pertenencia, buen gobierno, clima colaborativo, comunicación eficaz, veraz y transparente, conquistar la fidelidad y compromiso con un destino compartido.

La empresa al servicio de las personas y la sociedad significa entender desde una verdadera rectitud de intención que el capital social no es un coste anticompetitivo, sino una responsabilidad hacia el bien común que mejora la reputación y la sostenibilidad de las instituciones a largo plazo.

El Talento involucra el uso de la inteligencia emocional para hacer las cosas siempre mejor, estas exigencias estarán también enmarcadas en un contexto en el cual los pacientes requieren más cuidados, donde la seguridad de los pacientes jugará un rol de peso, y el modelo de atención: basado en la continuidad de atención, la longitudinalidad, las tecnologías de información, el acceso de los pacientes a las mismas para que tengan un rol más activo en sus cuidados, hace que las personas de los equipos de salud, tengan que tener un talento diferente. Por ello se han desarrollado los esquemas de hospitales magnéticos, para retener a los mejores profesionales en las empresas, ofreciéndoles una propuesta de valor que supere sus expectativas. Esto implicará nuevas formas de pago, formalizar desempeño, metas y objetivos, vacaciones, viajes de estudios, carrera, regímenes de trabajo que se contemple la tarea en la casa. Con una dedicación horaria promedio de 36 horas semanales. Con otras 12 hs en banda negativa. Esta dedicación en un solo empleo. Que le permita vivir dignamente. En tanto produzca cuidado, consulta, seguimiento, prevención, promoción de la salud de las poblaciones que le corresponde atender. Evaluación de la pertinencia en las indicaciones. Que reparta su tiempo en el estudio. Actualización. Capacitación. Investigación. Enseñanza. Pero también la empresa debe ofrecer reconocimiento. Darle responsabilidad. Dejar que crezcan aprendiendo.

[i] López P, Díaz Z, Segredo AM, Pomares Y. Evaluación de la gestión del talento humano en entorno hospitalario cubano. Revista Cubana de Salud Pública. 2017;43(1): 3-15.

[ii] Didier SN. Gestión Moderna de Responsabilidad social Empresaria Interna. Un modelo para atraer, motivar y fidelizar a los Talentos de la generación Y. 2014.

Schmutz JB, Meier LL, Manser THow effective is teamwork really? The relationship between teamwork and performance in healthcare teams: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2019; 9: e028280. doi: 10.1136/bmjopen-2018-028280

Si los miembros del equipo han trabajado juntos, están familiarizados con sus estilos de trabajo individuales; y las funciones y responsabilidades suelen ser claras. Si un equipo trabaja en conjunto por primera vez, esta posible falta de familiaridad y claridad puede hacer que el trabajo en equipo sea aún más importante. Por tanto, diferenciamos entre equipos reales que también trabajan juntos en su práctica clínica diaria

Otro factor que puede moderar la relación entre el trabajo en equipo y el desempeño es el tamaño del equipo. Dado que los equipos más grandes exhiben más vínculos entre los miembros que los equipos más pequeños, también enfrentan mayores desafíos de coordinación.

Diversas trayectorias educativas en equipos interprofesionales pueden moldear valores, creencias, actitudes y comportamientos respectivos. Como resultado, los miembros del equipo con diferentes antecedentes pueden percibir e interpretar el entorno de manera diferente y tener una comprensión diferente de cómo trabajar juntos. Por lo tanto, asumimos que el trabajo en equipo explícito es especialmente importante en equipos interprofesionales en comparación con equipos uni profesionales.

Las situaciones de rutina se caracterizan por acciones repetitivas e invariables (p. ej., inducción de anestesia estándar). Por el contrario, las situaciones no rutinarias exhiben más variación e incertidumbre, lo que requiere que los equipos sean flexibles y adaptables. Mientras que los miembros del equipo se basan principalmente en secuencias aprendidas previamente durante situaciones de rutina, durante situaciones no rutinarias asumimos que el trabajo en equipo es más importante para que los miembros del equipo resuelvan las demandas de las tareas.

Los autores destacan la importancia del uso de simuladores médicos en la educación. Por lo tanto, investigamos el realismo utilizado en un estudio (pacientes simulados vs reales) como un factor metodológico potencial que influye en la relación entre el trabajo en equipo y el desempeño. Los estudios realizados con simuladores médicos pueden estar más estandarizados y menos influenciados por variables de confusión que los estudios realizados con pacientes reales. Por lo tanto, los resultados de los estudios de simulación podrían mostrar relaciones más sólidas entre las dos variables. Además, el uso de un simulador podría hacer que las personas y los equipos actúen de manera diferente a como lo hacen en entornos reales, lo que distorsionaría los resultados. Sin embargo, en la última década, los simuladores de alta fidelidad se han vuelto cada vez más realistas, lo que sugiere que los resultados de los estudios de simulación se generalizan a entornos reales. Incluir el realismo como un factor contextual en nuestro análisis revelará si los efectos del trabajo en equipo observados en la simulación se comparan con los escenarios de la vida real. Una mejor comprensión proporcionaría información importante sobre el uso de la simulación en los estudios de trabajo en equipo.

Como segundo factor metodológico, esperamos que el tipo de medida de desempeño utilizada en un estudio influya en la efectividad del trabajo en equipo reportada. La literatura suele diferenciar entre los aspectos del desempeño relacionados con el proceso y los relacionados con el resultado. Las medidas de desempeño del proceso son aspectos relacionados con la acción y se refieren al comportamiento adecuado durante los procedimientos (p. ej., adherirse a las pautas), lo que facilita su evaluación. Las medidas de desempeño de los resultados (p. ej., tasas de infección después de las operaciones) siguen las acciones del equipo, y la evaluación ocurre más tarde que las medidas del proceso. Las medidas de desempeño de los resultados sufren de varios factores: mayor sensibilidad a las variables de confusión (p. ej., comorbilidades), desafíos de evaluación y mayor dificultad para vincular los procesos del equipo con los resultados. Observar los predictores de la supervivencia de los pacientes con paro cardíaco ilustra la diferencia entre los dos tipos de medidas de desempeño. Los principales predictores de la supervivencia (es decir, el resultado del rendimiento) de un paciente con paro cardíaco son la «duración del paro» y‘edad del paciente menor de 70’ . 39 Aunque un equipo brinda soporte vital básico perfecto (es decir, alto rendimiento del proceso), el paciente aún puede morir (es decir, bajo rendimiento del resultado). Debido a estas consideraciones metodológicas, esperamos que los estudios que evalúan el desempeño del proceso informen una relación más fuerte entre el trabajo en equipo y el desempeño que los estudios que evalúan el desempeño del resultado.

La correlación media ponderada del tamaño de la muestra fue de 0,28 (IC del 95 %: 0,20 a 0,35, z = 6,55, p < 0,001), lo que indica que el trabajo en equipo se relaciona positivamente con el desempeño clínico. Los resultados indicaron además distribuciones heterogéneas del tamaño del efecto entre las muestras incluidas ( Q = 53,73, p < 0,05, I ² = 45,96), lo que significa que la variabilidad entre los tamaños del efecto de la muestra fue mayor de lo que se esperaría solo del error de muestreo.

Discusión

«Con este estudio, nuestro objetivo fue proporcionar evidencia de las implicaciones de rendimiento del trabajo en equipo en los equipos de atención médica. Al incluir varios factores contextuales, investigamos las posibles contingencias que estos factores podrían tener en la relación entre el trabajo en equipo y el desempeño clínico. El análisis de 1390 equipos de 31 estudios diferentes mostró que el trabajo en equipo tiene un efecto mediano ( r = 0,28 65 66 😉 en el desempeño clínico en varios entornos de atención. Nuestro estudio es el primero en investigar esta relación cuantitativamente con un procedimiento metaanalítico. Este hallazgo se alinea y avanza en trabajos previos que exploraron esta relación de manera cualitativa. 8 15 17 43–47

A primera vista, una correlación de r = 0,28 podría no parecer muy alta. Sin embargo, nos gustaría resaltar que r = 0,28 se considera un efecto de tamaño medio 65 66 y no debe subestimarse. Para ilustrar mejor lo que significa este efecto, transformamos la correlación en un OR de 2,8. 53Por supuesto, esta transformación simplifica la correlación porque el trabajo en equipo y, a menudo, las medidas de resultado no son variables dicotómicas simples que se pueden dividir en un grupo de intervención y control. Sin embargo, esta transformación ilustra que los equipos que participan en procesos de trabajo en equipo tienen 2,8 veces más probabilidades de lograr un alto rendimiento que los equipos que no lo hacen. Al observar las medidas de desempeño en nuestro estudio, vemos que describen los resultados de los pacientes (p. ej., mortalidad, morbilidad) o están estrechamente relacionados con los resultados de los pacientes (p. ej., cumplimiento de las pautas de tratamiento). Por lo tanto, consideramos que el trabajo en equipo es un proceso relevante para el desempeño que debe promoverse a través de la capacitación y la implementación en las pautas y políticas de tratamiento.

Los estudios incluidos utilizaron una variedad de medidas diferentes para el rendimiento clínico. Esta variabilidad resultó de los diferentes contextos clínicos en los que se realizaron los estudios. No existe una medida universal para el desempeño clínico porque el resultado es, en la mayoría de los casos, específico del contexto. En cirugía, las medidas de rendimiento comunes son las complicaciones quirúrgicas, la mortalidad o la morbilidad. 67En anestesia, los estudios a menudo utilizan calificaciones de expertos basadas en listas de verificación para evaluar la provisión de anestesia. Las calificaciones de expertos también son la forma común de evaluación del desempeño en entornos de simuladores donde no se pueden medir los resultados de los pacientes, como la morbilidad o la mortalidad. Los estudios futuros deben tener en cuenta que las medidas de rendimiento clínico dependen del contexto clínico y que el desarrollo de medidas de rendimiento válidas requiere un esfuerzo y un rigor científico considerables. Existen pautas sobre cómo desarrollar herramientas de evaluación del desempeño para escenarios clínicos específicos y deben tenerse en cuenta. 52 68 69 Además, según el entorno clínico, los investigadores deben evaluar qué medidas de rendimiento clínico específicas son adecuadas y si pueden vincularse a los procesos del equipo de manera significativa y cómo.

El análisis de los moderadores ilustra que el trabajo en equipo está relacionado con el desempeño bajo una variedad de condiciones. Nuestros resultados sugieren que los equipos en diferentes contextos caracterizados por diferentes constelaciones de equipo, tamaño de equipo y niveles de agudeza de la atención se benefician del trabajo en equipo. Por lo tanto, los médicos y educadores de todos los campos deben esforzarse por mantener o aumentar el trabajo en equipo efectivo. En los últimos años, ha habido un aumento en la gestión de recursos de crisis (CRM). 19 Estas capacitaciones se enfocan en la gestión de equipos e implementan varios principios de trabajo en equipo durante situaciones de crisis (p. ej., emergencias). 70Nuestros resultados sugieren que las capacitaciones en equipo no solo deben enfocarse en situaciones no rutinarias como emergencias, sino también en situaciones rutinarias (p. ej., inducción de anestesia de rutina, cirugía de rutina) porque, según nuestros datos, el trabajo en equipo es igualmente importante en tales situaciones.

Una mirada más cercana a los factores metodológicos de los estudios incluidos reveló que la relación observada entre el trabajo en equipo y el desempeño en entornos de simulación no difiere de las relaciones observadas en entornos reales. Por lo tanto, concluimos que los estudios de trabajo en equipo realizados en entornos de simulación se generalizan a entornos de la vida real en cuidados agudos. Además, el análisis de las diferentes medidas de rendimiento revela una tendencia a que las medidas de rendimiento de los procesos estén más fuertemente relacionadas con el trabajo en equipo que las medidas de rendimiento de los resultados. Una posible explicación de este hallazgo se relaciona con la dificultad de investigar las medidas de desempeño de los resultados de manera aislada de otras variables. No obstante, aún encontramos una relación significativa entre el trabajo en equipo y los resultados objetivos de los pacientes (p. ej., complicaciones posoperatorias,k = 4).

Nuestros resultados están en línea con metanálisis previos que investigaron la efectividad del entrenamiento en equipo en el cuidado de la salud. 18 19 Similar a nuestros resultados, Hughes et al destacaron la efectividad de los entrenamientos en equipo bajo una variedad de condiciones, independientemente de la composición del equipo, 18 la fidelidad del simulador o la agudeza del paciente de la unidad del alumno, así como otros factores.

No pudimos encontrar una moderación del tipo de tarea en nuestro estudio, posiblemente explicada por la interdependencia de tareas, que refleja el grado en que los miembros del equipo dependen unos de otros para su esfuerzo, información y recursos. 71 Un metanálisis que incluyó equipos de múltiples industrias (p. ej., equipos de proyectos, equipos de gestión) encontró que la interdependencia de tareas modera la relación entre el trabajo en equipo y el desempeño, lo que demuestra la importancia del trabajo en equipo para tareas de equipo altamente interdependientes. 72 La mayoría de los estudios incluidos en nuestro análisis se centraron en episodios de atención al paciente más bien breves e intensos (p. ej., una cirugía, una tarea de reanimación) con una gran interdependencia de tareas, lo que puede explicar la gran relevancia del trabajo en equipo para todos estos equipos»

“El gorila invisible ataca de nuevo: Ceguera sostenida por falta de atención en observadores expertos”

Trafton Drew , Melissa LH Vo y Jeremy M. Wolfe

Abstract

Nos gusta pensar que notaríamos la ocurrencia de un evento inesperado pero destacado en nuestro mundo. Sin embargo, sabemos que las personas a menudo se pierden estos eventos si se dedican a una tarea diferente, un fenómeno conocido como «ceguera por falta de atención». Aún así, estas demostraciones generalmente involucran a observadores ingenuos que realizan una tarea desconocida. ¿Qué pasa con los buscadores expertos que han pasado años perfeccionando su capacidad para detectar pequeñas anomalías en tipos específicos de imágenes? Pedimos a 24 radiólogos que realizaran una tarea familiar de detección de nódulos pulmonares. En el último caso se insertó un gorila, 48 veces más grande que el nódulo promedio. El 83% de los radiólogos no vieron al gorila. El seguimiento ocular reveló que la mayoría de los que no vieron al gorila miraron directamente a la ubicación del gorila. Incluso los buscadores expertos, que operan en su dominio de especialización,

Introducción

Cuando se dedica a una tarea exigente, la atención puede actuar como un par de anteojeras, haciendo posible que los estímulos sobresalientes pasen desapercibidos frente a nuestros ojos ( Neisser y Becklen, 1975 ). Este fenómeno de “ceguera por falta de atención sostenida” es mejor conocido por el estudio de Simons y Chabris (1999) en el que los observadores prestan atención a un juego de pases de pelota mientras un humano disfrazado de gorila deambula por el juego. A pesar de haber caminado por el centro de la escena, una parte sustancial de los observadores no reporta al gorila ( http://www.theinvisiblegorilla.com/videos.html). ¿La ceguera por falta de atención (IB) todavía ocurre cuando los observadores son expertos, altamente capacitados en la tarea principal? Existe alguna evidencia de que la experiencia mitiga el efecto. Por ejemplo, Memmert ( Memmert, 2006 ) encontró una disminución en la tasa de IB para los jugadores de baloncesto a los que se les pidió que contaran el número de pases de baloncesto en un juego artificial. Por otro lado, cuando Potchen (2006) mostró a los radiólogos radiografías de tórax con una clavícula extirpada, aproximadamente el 60 % de los radiólogos no notaron que estaban revisando casos como si fueran un examen anual. Finalmente, un informe reciente de un caso de observación documentó un caso en el que varios profesionales de la salud que evaluaron el caso no detectaron una línea femoral fuera de lugar ( Lum, Fairbanks, Pennington y Zwemer, 2005).).

Ambos casos de IB aparente en el entorno médico ocurrieron en imágenes médicas de un solo corte. Las tecnologías modernas de imágenes médicas como la resonancia magnética nuclear (RMN), la tomografía computarizada (TC) y la tomografía por emisión de positrones (PET) son cada vez más complejas: la imagen única de una radiografía de tórax ha sido reemplazada por cientos de cortes de tomografía computarizada de tórax. Por lo tanto, es importante estudiar si la BI ocurre en estas modernas modalidades de imagen. Desde el punto de vista de IB, estas situaciones son interesantes porque el observador está interactuando activamente con el estímulo; en este caso, desplazándose por una pila de imágenes a través del pulmón. Este grado de control puede mejorar los efectos de IB porque el buscador puede regresar y examinar más a fondo cualquier imagen que parezca inusual.

Además, si bien Potchen demostró que los radiólogos podían pasar por alto la ausencia inesperada de un estímulo, queríamos saber si los radiólogos pasarían por alto un elemento altamente anómalo fácilmente detectable mientras realizaban una tarea dentro de su ámbito de especialización. En un homenaje al estudio de Simons y Chabris (1999) , convertimos ese elemento en un gorila. Comparamos el desempeño de los radiólogos con el de observadores ingenuos.

Diseño y Procedimiento

En la detección del cáncer de pulmón mediante tomografía computarizada (TC), los radiólogos buscan en una «pila» reconstruida de cortes axiales del pulmón nódulos pulmonares que aparecen como pequeños círculos de luz ( Aberle et al., 2011 ). En el Experimento 1, 24 radiólogos (edad media: 48; rango de 28 a 70) tuvieron hasta tres minutos para desplazarse libremente por cada una de las 5 tomografías computarizadas de pulmón, en busca de nódulos mientras seguíamos sus ojos. Cada caso contenía un promedio de 10 nódulos y se instruyó a los observadores para que hicieran clic en las ubicaciones de los nódulos con el mouse. En la prueba final, insertamos un gorila con un contorno blanco en el pulmón (verFigura 1A). Una ‘pila’ típica de imágenes de TC de tórax contiene de 100 a 500 fotogramas. En el estudio actual, el caso que contenía el gorila tenía 239 cortes.

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Figura 1

La opacidad del gorila aumentó del 50 al 100 % y luego volvió a bajar al 50 % en el transcurso de 5 cuadros dentro de la tomografía computarizada del tórax.

Nueve radiólogos fueron evaluados en el Brigham & Women’s Hospital (Boston) y 15 fueron examinadores expertos de la Junta Estadounidense de Radiología evaluados en la reunión de ABR en Louisville, KY. El gorila medía 29x50mm. Debido a las diferencias de equipo, el tamaño de la imagen fue ligeramente diferente en los dos sitios, lo que generó una pequeña diferencia en el tamaño del gorila (Boston: 0,9 x 0,5 grados de ángulo visual, Louisville: 1,3 x 0,65 DVA). Para evitar transitorios de gran inicio, el gorila se desvaneció dentro y fuera de la visibilidad en cinco rebanadas de 2 mm de espesor de la imagen (Figura 1). El volumen total de la caja rectangular que podría albergar al gorila sería de más de 7400 mm ³ , aproximadamente del tamaño de una caja de cerillas. El gorila estaba centrado cerca de un nódulo pulmonar de modo que ambos eran claramente visibles cuando el gorila estaba en su máxima opacidad. Es decir, si alguien señalara la ubicación correcta en la imagen estática y te preguntara: «¿Qué es eso?», no tendrías problemas para responder: «Eso es un gorila». En las exploraciones utilizadas en este estudio, que se tomaron del Consorcio de base de datos de imágenes pulmonares (LIDC; Armato et al., 2011 ), el volumen promedio del nódulo pulmonar fue de 153 mm ³ . Así, el gorila tenía más de 48 veces el tamaño del nódulo promedio en las imágenes (VerFigura 2A).

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Figura 2

A: Imagen de tomografía computarizada de tórax que contiene el gorila incrustado. B: Gráfico de posición de los ojos de un radiólogo que no informó haber visto al gorila. Cada círculo representa la posición del ojo durante 1 ms.

El Experimento 2 replicó el Experimento 1 con 25 observadores inexpertos (edad media: 33,7; rango: 19–55) sin formación médica. Antes del experimento, el experimentador pasó aproximadamente 10 minutos enseñando a los observadores ingenuos cómo identificar los nódulos pulmonares. Cada experimento comenzaba con una prueba de práctica, donde el experimentador se tomaba el tiempo para señalar varios nódulos. Luego alentaron al observador a intentar encontrar nódulos por su cuenta. Una vez que el observador pudo detectar al menos un nódulo, se concluyó el ensayo de práctica y comenzaron los ensayos experimentales. Como en el Experimento 1, un subconjunto (12) de observadores completó el estudio en una pantalla un poco más pequeña. No observamos ninguna diferencia en el comportamiento como resultado de las diferencias de equipo en términos de detección de gorilas o nódulos.

El experimento 3 fue un experimento de control para probar que el gorila era, de hecho, visible. A doce observadores inexpertos (edad media: 37,3; rango: 21–54) se les mostró una película del mismo caso de TC de tórax que se usó como prueba final en los Experimentos 1 y 2. El gorila se insertó en el 50% de las pruebas y los observadores fueron se le pidió que juzgara si el gorila estaba presente o ausente en cada uno de los 20 intentos. Una señal circular indicaba la posible ubicación del gorila en cada intento. La película reprodujo cada fotograma del caso durante 35 o 70 ms.

Resultados

Experimento 1

La tarea de detección de nódulos fue un desafío, incluso para radiólogos expertos. La tasa general de detección de nódulos fue del 55 %. Mientras realizaban esta tarea, los radiólogos se desplazaron libremente por la capa que contenía al gorila una media de 4,3 veces. Al final del caso final, les hicimos una serie de preguntas para determinar si notaron al gorila: “¿El juicio final pareció diferente a cualquiera de los otros juicios?”, “¿Notó algo inusual en el juicio final? ”, y, finalmente, “¿Viste un gorila en la prueba final?”. Veinte de 24 radiólogos no informaron haber visto un gorila. Esto no se debió a que el gorila fuera difícil de percibir: los 24 radiólogos informaron haber visto al gorila cuando se les preguntó si notaron algo inusual enFigura 1después de la finalización del experimento (ver también exp 3).

Los radiólogos tuvieron amplia oportunidad de encontrar al gorila. En promedio, los radiólogos que no vieron al gorila pasaron 5,8 segundos viendo los cinco cortes que contenían al gorila (rango: 1,1 a 12 s). Además, el seguimiento ocular reveló que, de los 20 radiólogos que no informaron sobre el gorila, 12 miraron directamente a la ubicación del gorila cuando era visible. El tiempo medio de permanencia en el gorila de este grupo fue de 547 ms.Figura 2Bmuestra un ejemplo de un radiólogo que claramente fijó al gorila pero no lo informó.

Experimento 2

Ninguno de nuestros 24 observadores ingenuos informó haber notado al gorila. Al igual que con los observadores radiólogos en el Experimento 1, todos los observadores ingenuos informaron haber visto al gorila cuando se les mostróFigura 1. Al igual que Memmert (2006), este patrón de resultados respalda la idea de que los expertos son algo menos propensos al IB (prueba exacta de Fisher: p=0,0497; verFigura 3A). Sin embargo, a diferencia del estudio de Memmert, nuestros dos grupos mostraron una diferencia considerable en el desempeño de la tarea principal de los observadores. Como era de esperar, los radiólogos detectaron mucho mejor los nódulos pulmonares (tasa media de detección: 55 %) que los observadores inexpertos (12 %; t(47)=12,3, p<0,001; verFigura 3B).

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figura 3

A: Tasa de ceguera por falta de atención en los Experimentos 1 y 2. Esto representa el porcentaje de observadores que no informaron haber visto al gorila. B: Porcentaje de nódulos que los observadores marcaron correctamente en los Experimentos 1 y 2. Las barras de error aquí y en la Figura 3C representan el error estándar de la media. C: Tasa de detección de gorilas para el Experimento 3 en función de la tasa de presentación (rápido 35 ms/cuadro o lento 70 ms/cuadro).

Los datos del movimiento de los ojos siguieron el patrón visto con los radiólogos. Los observadores ingenuos dedicaron una media de 4,9 segundos a buscar los fotogramas en los que se veía al gorila y una media de 157 ms a buscar la ubicación del gorila. Aunque ambas medidas muestran que los radiólogos que no vieron al gorila dedicaron un poco más de tiempo a buscar cerca del gorila, ninguna diferencia fue significativa (t(43)=1.26, p=.22; t(43)=1.23, p=.22 respectivamente). De los 25 observadores ingenuos, 9 miraron la ubicación del gorila. El tiempo medio de permanencia en el gorila entre el grupo que lo fijó fue de 435 ms.

Experimento 3

Aunque todos nuestros observadores en el Experimento 1 y 2 reportaron haber visto al gorila cuando se les mostróFigura 1al final del experimento, dada la tasa muy alta de IB en ambos estudios, existía cierta preocupación de que el gorila fuera demasiado difícil de detectar cuando se incrustaba en una pila de imágenes de tomografía computarizada del tórax. En el Experimento 3, cada prueba consistió en una película que mostraba cada nivel de la tomografía computarizada de tórax de arriba a abajo. Se pidió a los observadores que detectaran la presencia o ausencia de un gorila en cada ensayo, dada una pista sobre su posible ubicación. Cada prueba se reprodujo a una velocidad de fotogramas más rápida o más lenta, de modo que el gorila estuvo visible durante 175 o 350 ms, respectivamente: mucho menos tiempo que los 4,9 segundos que el observador ingenuo promedio del Experimento 2 pasó buscando fotogramas donde el gorila estaba presente. A pesar de esta gran diferencia en el tiempo, el rendimiento en la tarea de detección estuvo cerca del techo (88% correcto). La precisión no se vio afectada por la velocidad de fotogramas (t(11)=1,1,p=0,18,Figura 3C).

Discusión

En el Experimento 1, 20 de 24 radiólogos expertos no notaron un gorila, del tamaño de una caja de cerillas, incrustado en una pila de imágenes de tomografía computarizada de los pulmones. Esta es una clara ilustración de que los radiólogos, aunque son buscadores expertos, no son inmunes a los efectos de la BI, incluso cuando buscan imágenes médicas dentro de su campo de especialización. Potchen (2006) demostró que el radiólogo podía pasar por alto la ausencia de un hueso completo. En tareas de búsqueda de laboratorio, se sabe que es más difícil detectar la ausencia de algo que detectar su presencia (Treisman y Souther, 1985). Nuestros datos muestran que, en determinadas circunstancias, los expertos también pueden pasar por alto la presencia de un gran estímulo anómalo. De hecho, existe alguna evidencia clínica de errores de este tipo en radiología. Lum y colegas (2005)informó un estudio de caso en el que varios radiólogos de emergencia no pudieron detectar una guía de línea femoral fuera de lugar que se dejó por error en un paciente y era claramente visible en una tomografía computarizada de tórax. La guía fue claramente visible en 3 tomografías computarizadas de tórax diferentes, pero a pesar de que fue vista por radiólogos, médicos de urgencias, internistas e intensivistas, no fue detectada y retirada durante cinco días. Claramente, los radiólogos pueden pasar por alto anormalidades que son retrospectivamente visibles cuando la anormalidad es inesperada.

Es tranquilizador que nuestros expertos se desempeñaron un poco mejor que los observadores ingenuos, como lo informó Memmert (2006) . En ese estudio anterior, la pericia se definió como una amplia experiencia en baloncesto y el IB se midió durante una tarea artificial en la que dos grupos de personas se pasaban una pelota de un lado a otro mientras se movían aleatoriamente en un área pequeña. Se pidió a los observadores que contaran el número de pases completados por un grupo. En este juego de baloncesto bastante anormal, la tasa de IB fue menor para los expertos que para aquellos con menos experiencia en baloncesto. En el estudio actual, se obtuvieron altas tasas de IB con una tarea y materiales de estímulo que eran muy familiares para nuestros observadores expertos: buscar signos de cáncer de pulmón en una tomografía computarizada de tórax.

Los expertos pueden desempeñarse un poco mejor que los observadores ingenuos porque su capacidad de atención está menos ocupada por la tarea principal. Simons y Jensen ( Simons & Jensen, 2009 ) demostraron recientemente que la tasa de IB disminuye cuando la tarea principal (contar el número de objetos que rebotan durante) se hace más fácil. De manera similar, existe evidencia de que el entrenamiento en una tarea específica reduce la tasa de IB posterior ( Richards, Hannon y Derakshan, 2010).). En nuestra tarea, los radiólogos ciertamente tenían mucha más experiencia en esta tarea específica y eran claramente mejores en la tarea. Es probable que ambos factores hayan contribuido a la tasa reducida de IB observada en nuestros expertos. Sin embargo, a pesar de que los radiólogos fueron ligeramente mejores que los observadores ingenuos, con una tasa de fallas del 83%, el nivel de IB sigue siendo sorprendente.

¿Por qué los radiólogos a veces no detectan anomalías tan grandes? Por supuesto, como es fundamental en todas las demostraciones de IB, los radiólogos no estaban buscando este estímulo inesperado. En la mayoría de las demostraciones anteriores de IB, los observadores se involucran en una tarea principal que no está relacionada con la detección de un estímulo inesperado (como contar el número de pases o rebotes, (por ejemplo, Most et al., 2001; Richards et al. , 2010 ; Simons & Chabris, 1999 Simons & Jensen, 2009)). Aquí, también, aunque la detección de estructuras aberrantes en el pulmón sería un componente estándar de la tarea del radiólogo, nuestros observadores no buscaban gorilas. Presumiblemente, lo habrían hecho mucho mejor si les hubieran dicho que estuvieran preparados para tal objetivo. Además, los observadores buscaban nódulos pequeños y ligeros. El trabajo previo con observadores ingenuos muestra que IB está modulado por el grado de coincidencia entre los objetivos designados y el elemento inesperado ( Most et al., 2001). Esto sugiere que a nuestros observadores les habría ido mejor si hubiéramos usado un gorila albino que coincidiera mejor con la polaridad de luminancia de los objetivos designados. Contrariamente a la intuición, podría ser que un gorila más pequeño podría haber sido detectado con más frecuencia porque habría coincidido más con el tamaño de los nódulos pulmonares.

En un contexto de radiología, estos resultados podrían verse como un ejemplo de un fenómeno conocido como «satisfacción de búsqueda (SoS)». SoS es un fenómeno en el que la detección de un estímulo interfiere con la detección de estímulos posteriores (p. ej., Berbaum et al., 1998 ). En el presente experimento, colocamos al gorila en un corte que contenía un nódulo que fue detectado por el 71 % de nuestros observadores radiólogos. Tal vez la tasa observada de IB se vio inflada por la presencia de este nódulo. Sin realizar un experimento adicional que examine la tasa de detección de gorilas en ausencia del nódulo, es difícil estar seguro de qué papel desempeñó la presencia del nódulo. Sin embargo, si la satisfacción de la búsqueda realmente impulsarael efecto IB, esperaríamos que los radiólogos que no detectaron el nódulo tuvieran más probabilidades de detectar el gorila y que los radiólogos que encontraron el nódulo tuvieran menos probabilidades de mostrar IB. Ninguna de estas predicciones se cumplió: de los siete radiólogos que no detectaron el nódulo, ninguno detectó al gorila. Además, todos los radiólogos que detectaron al gorila también detectaron el nódulo en el mismo corte.

Sería un error considerar estos resultados como una acusación a los radiólogos. Como grupo, son practicantes altamente calificados de una clase muy exigente de tareas de búsqueda visual.

El mensaje de los presentes resultados es que incluso este alto nivel de experiencia no inmuniza contra las limitaciones inherentes de la atención y la percepción humanas. Debemos buscar una mejor comprensión de estos límites. Esto nos daría una mejor oportunidad de diseñar tareas de búsqueda médicas y otras hechas por el hombre de manera que reduzcan las consecuencias de estas limitaciones.

Determinantes sociales. Mejorar la atención y promover la salud en las poblaciones: Estándares de atención en diabetes—2023

Nuha A. ElSayed ;en nombre de la Asociación Estadounidense de Diabetes

Diabetes Care 2023;46(Suplemento_1):S10–S18

Los «Estándares de atención en diabetes» de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y su objetivo es proporcionar los componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y pautas generales del tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de la ADA, un comité multidisciplinario de expertos, son responsables de actualizar los Estándares de Atención anualmente o con mayor frecuencia según se justifique. Para obtener una descripción detallada de los estándares, las declaraciones y los informes de la ADA, así como el sistema de calificación de evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA y una lista completa de los miembros del Comité de Práctica Profesional, consulte Introducción y Metodología . Los lectores que deseen comentar sobre las Normas de atención están invitados a hacerlo enprofessional.diabetes.org/SOC .

Diabetes y salud de la población

Recomendaciones

1.1 Asegúrese de que las decisiones de tratamiento sean oportunas, se basen en pautas basadas en evidencia, incluyan el apoyo de la comunidad social y se tomen en colaboración con los pacientes en función de las preferencias individuales, los pronósticos, las comorbilidades y las consideraciones financieras informadas. B
1.2 Alinear los enfoques para el control de la diabetes con el Modelo de atención crónica. Este modelo enfatiza la atención en equipo centrada en la persona, los enfoques de tratamiento integrados a largo plazo para la diabetes y las comorbilidades, y la comunicación colaborativa continua y el establecimiento de objetivos entre todos los miembros del equipo. A
1.3 Los sistemas de atención deben facilitar la atención presencial y virtual en equipo, incluidos aquellos con conocimientos y experiencia en el control de la diabetes como parte del equipo, y la utilización de registros de pacientes, herramientas de apoyo a la toma de decisiones y participación de la comunidad para satisfacer las necesidades de los pacientes. B
1.4 Evaluar el mantenimiento de la atención médica de la diabetes ( Tabla 4.1 ) utilizando métricas de datos relevantes y confiables para mejorar los procesos de atención y los resultados de salud, con atención a los costos de la atención. B

La salud de la población se define como “los resultados de salud de un grupo de personas, incluida la distribución de los resultados de salud dentro del grupo”; estos resultados se pueden medir en términos de resultados de salud (mortalidad, morbilidad, salud y estado funcional), carga de enfermedad (incidencia y prevalencia) y factores metabólicos y de comportamiento (actividad física, nutrición, A1C, etc.) ( 1). Las recomendaciones de práctica clínica para los profesionales de la salud son herramientas que, en última instancia, pueden mejorar la salud en todas las poblaciones; sin embargo, para obtener resultados óptimos, el cuidado de la diabetes también debe individualizarse para cada paciente. Por lo tanto, los esfuerzos para mejorar la salud de la población requerirán una combinación de enfoques a nivel de política, a nivel de sistema y a nivel de paciente. Con un enfoque tan integrado en mente, la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) destaca la importancia de la atención centrada en el paciente, definida como la atención que considera las comorbilidades y los pronósticos de cada paciente; es respetuoso y sensible a las preferencias, necesidades y valores del paciente; y asegura que los valores del paciente guíen todas las decisiones clínicas ( 2). Además, los determinantes sociales de la salud (SDOH, por sus siglas en inglés), a menudo fuera del control directo del individuo y que potencialmente representan un riesgo de por vida, contribuyen a la atención médica y los resultados psicosociales y deben abordarse para mejorar todos los resultados de salud ( 3). Las recomendaciones de práctica clínica, ya sea que se basen en la evidencia o en la opinión de expertos, pretenden guiar un enfoque general de la atención. La ciencia y el arte de la atención médica se unen cuando el médico toma decisiones de tratamiento para un paciente que puede no cumplir con los criterios de elegibilidad utilizados en los estudios en los que se basan las pautas. Reconociendo que una talla no sirve para todos, los estándares presentados aquí brindan orientación sobre cuándo y cómo adaptar las recomendaciones para un individuo. Esta sección proporciona orientación para los profesionales de la salud, así como para los sistemas de salud y los encargados de formular políticas.

Sistemas de prestación de atención

La proporción de personas con diabetes que alcanzan los niveles recomendados de A1C, presión arterial y colesterol LDL ha fluctuado a lo largo de los años ( 4 ). El control de la glucemia y el control del colesterol a través de la ingesta dietética siguen siendo un desafío. En 2013–2016, el 64 % de los adultos con diagnóstico de diabetes alcanzó los niveles objetivo individualizados de A1C, el 70 % alcanzó el objetivo recomendado de presión arterial, el 57 % cumplió el nivel objetivo de colesterol LDL y el 85 % no fumaba ( 4 ) . Sin embargo, solo el 23 % cumplió con los objetivos de las medidas de glucemia, presión arterial y colesterol LDL, al mismo tiempo que evitaba fumar ( 4). La media de A1C a nivel nacional entre las personas con diabetes aumentó ligeramente del 7,3 % en 2005–2008 al 7,5 % en 2013–2016 según la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES), con adultos más jóvenes, mujeres y personas negras no hispanas menos probabilidades de alcanzar los objetivos del tratamiento ( 4 ). Ciertos segmentos de la población, como los adultos jóvenes y las personas con comorbilidades complejas, dificultades financieras o sociales de otro tipo y/o dominio limitado del inglés, enfrentan desafíos particulares para la atención basada en objetivos ( 5 – 7 ) . Incluso después de ajustar estos factores del paciente, la variabilidad persistente en la calidad de la atención de la diabetes entre los profesionales de la salud y los entornos de práctica indica que aún se necesitan mejoras sustanciales a nivel del sistema.

La diabetes representa una carga económica importante para las personas y la sociedad. Se estima que el costo anual de la diabetes diagnosticada en los EE. UU. en 2017 fue de $ 327 mil millones, incluidos $ 237 mil millones en costos directos de atención médica y $ 90 mil millones en productividad reducida. Después de ajustar por inflación, los costos económicos de la diabetes aumentaron 26% del 2012 al 2017 ( 8 ). Esto se atribuye a la mayor prevalencia de diabetes y al mayor costo por persona con diabetes. Por lo tanto, se necesitan estrategias continuas de salud de la población para reducir los costos y brindar una atención optimizada.

Modelo de atención crónica

Se han implementado numerosas intervenciones para promover los estándares recomendados. Sin embargo, una barrera importante para una atención óptima es un sistema de prestación que a menudo está fragmentado, carece de capacidades de información clínica, duplica los servicios y está mal diseñado para la prestación coordinada de atención crónica. El Modelo de atención crónica (MCC) tiene en cuenta estos factores y es un marco eficaz para mejorar la calidad de la atención de la diabetes ( 9 ).

Seis elementos básicos.

El MCP incluye seis elementos centrales para optimizar la atención de las personas con enfermedades crónicas:

Diseño del sistema de prestación (pasar de un sistema de prestación de atención reactivo a uno proactivo donde las visitas planificadas se coordinan a través de un enfoque basado en el equipo)
Apoyo a la autogestión
Apoyo a la toma de decisiones (basar la atención en pautas de atención efectivas basadas en evidencia)
Sistemas de información clínica (usando registros que pueden brindar apoyo específico al paciente y basado en la población al equipo de atención)
Recursos y políticas comunitarias (identificación o desarrollo de recursos para apoyar estilos de vida saludables)
Sistemas de salud (para crear una cultura orientada a la calidad)

Un estudio de eficacia de 5 años del CCM en 53 436 personas con diabetes tipo 2 en el entorno de atención primaria sugirió que el uso de este modelo de prestación de atención redujo la incidencia acumulada de complicaciones relacionadas con la diabetes y la mortalidad por todas las causas ( 10 ) . Los pacientes que se inscribieron en el CCM experimentaron una reducción del riesgo de enfermedades cardiovasculares de 56,6 %, de complicaciones microvasculares de 11,9 % y de mortalidad de 66,1 % ( 10 ). Además, otro estudio sugirió que la utilización de la atención médica fue menor en el grupo de CCM, lo que resultó en ahorros de atención médica de $7294 por persona durante el período de estudio ( 11 ).

La redefinición de las funciones del equipo de atención de la salud y el empoderamiento del autocuidado del paciente son fundamentales para la implementación exitosa del CCM ( 12 ). Los equipos colaborativos y multidisciplinarios son los más adecuados para brindar atención a las personas con afecciones crónicas como la diabetes y para facilitar el autocontrol de los pacientes ( 13 – 15 ). Hay referencias para guiar la implementación del MCP en la prestación de atención de la diabetes, incluidas las oportunidades y los desafíos ( 16 ).

Estrategias para la mejora a nivel del sistema

El control óptimo de la diabetes requiere un enfoque organizado y sistemático y la participación de un equipo coordinado de profesionales de la salud dedicados que trabajen en un entorno donde la atención de alta calidad centrada en el paciente sea una prioridad ( 7 , 16 , 17 ) . Si bien muchos procesos de atención de la diabetes han mejorado a nivel nacional en la última década, la calidad general de la atención para las personas con diabetes sigue siendo subóptima ( 4 ). Los esfuerzos para aumentar la calidad de la atención de la diabetes incluyen brindar atención que sea concordante con las pautas basadas en evidencia ( 18 ); ampliar el papel de los equipos para implementar estrategias de manejo de enfermedades más intensivas ( 7 , 19 , 20); seguimiento del comportamiento de toma de medicamentos a nivel de sistemas ( 21 ); rediseñar la organización del proceso de atención ( 22 ); implementar herramientas de registro de salud electrónico ( 23 , 24 ); empoderar y educar a los pacientes ( 25 , 26 ); eliminar las barreras financieras y reducir los costos de desembolso de los pacientes para la educación diabética, los exámenes de la vista, la tecnología diabética y los medicamentos necesarios ( 7 ); evaluar y abordar problemas psicosociales ( 27 , 28 ); e identificar, desarrollar e involucrar recursos comunitarios y políticas públicas que apoyen estilos de vida saludables ( 29). El Programa Nacional de Educación sobre la Diabetes mantiene un recurso en línea ( cdc.gov/diabetes/professional-info/training.html ) para ayudar a los profesionales de la salud a diseñar e implementar sistemas de atención médica más efectivos para las personas con diabetes. Dadas las necesidades plurales de las personas con diabetes y que los desafíos constantes que experimentan varían a lo largo del tratamiento de la enfermedad (planes complejos de tratamiento con insulina, nueva tecnología, etc.), se recomienda constantemente un equipo diverso con experiencia complementaria ( 30 ) .

Equipos de atención

El equipo de atención, que se centra en el paciente, debe evitar la inercia terapéutica y priorizar la intensificación oportuna y adecuada del cambio de comportamiento (nutrición y actividad física) y/o terapia farmacológica para pacientes que no han alcanzado los objetivos metabólicos recomendados ( 31 – 33 ) . Las estrategias que han demostrado mejorar el comportamiento del equipo de atención y, por lo tanto, catalizar reducciones en A1C, presión arterial y/o colesterol LDL incluyen establecer objetivos explícitos y colaborativos con los pacientes ( 34 , 35 ); integrar guías basadas en evidencia y herramientas de información clínica en el proceso de atención ( 18 , 36 , 37); identificar y abordar las barreras lingüísticas, aritméticas o culturales para la atención ( 37 – 39 ); solicitar retroalimentación sobre el desempeño, establecer recordatorios y brindar atención estructurada (p. ej., pautas, manejo formal de casos y recursos para la educación del paciente) ( 7 ); e incorporar equipos de gestión de la atención que incluyan enfermeras, dietistas, farmacéuticos y otros profesionales de la salud ( 19 , 38 ). Además, iniciativas como el hogar médico centrado en el paciente pueden mejorar los resultados de salud al fomentar la atención primaria integral y ofrecer nuevas oportunidades para el manejo de enfermedades crónicas en equipo ( 39 ).

Telesalud

La telesalud es un campo en crecimiento que puede aumentar el acceso a la atención de las personas con diabetes. La Asociación Estadounidense de Telemedicina define la telemedicina como el uso de información médica intercambiada de un sitio a otro a través de comunicaciones electrónicas para mejorar el estado de salud clínico de un paciente. La telesalud incluye una variedad cada vez mayor de aplicaciones y servicios que utilizan video bidireccional, teléfonos inteligentes, herramientas inalámbricas y otras formas de tecnología de telecomunicaciones ( 40 ). La telesalud, que a menudo se usa indistintamente con la telemedicina, describe una gama más amplia de servicios de salud digitales en la prestación de atención médica ( 41 ). Esto incluye monitoreo de pacientes sincrónico, asincrónico y remoto.

La telesalud debe utilizarse como complemento de las visitas en persona para optimizar el control de la glucemia en personas con diabetes no controlada ( 42 ). Cada vez más, la evidencia sugiere que varias modalidades de telesalud pueden facilitar la reducción de A1C en personas con diabetes tipo 2 en comparación con la atención habitual o además de la atención habitual ( 43 ) , y los hallazgos sugieren que la telemedicina es un método seguro para brindar atención de diabetes tipo 1 a pacientes rurales. ( 44 ). Para las poblaciones rurales o aquellas con acceso físico limitado a la atención de la salud, la telemedicina tiene un creciente cuerpo de evidencia de su efectividad, particularmente con respecto al control de la glucemia medido por A1C ( 45 – 47). Además, la evidencia respalda la efectividad de la telesalud en las intervenciones de diabetes, hipertensión y dislipidemia ( 48 ), así como la entrega de telesalud de entrevistas motivacionales ( 49 ). Las estrategias interactivas que facilitan la comunicación entre los profesionales de la salud y los pacientes, incluido el uso de portales web o mensajes de texto y aquellas que incorporan el ajuste de la medicación, parecen más efectivas. La telesalud y otros entornos virtuales también se pueden utilizar para ofrecer educación sobre el autocontrol de la diabetes y apoyo clínico y eliminar las barreras geográficas y de transporte para los pacientes que viven en áreas de escasos recursos o con discapacidades ( 50). Los recursos de telesalud también pueden desempeñar un papel en el tratamiento de los determinantes sociales de la salud en adultos jóvenes con diabetes ( 51 ). Sin embargo, hay datos limitados disponibles sobre la efectividad en diferentes poblaciones ( 52 ).

Comportamientos y Bienestar

El cuidado exitoso de la diabetes también requiere un enfoque sistemático para apoyar los esfuerzos de cambio de comportamiento de los pacientes. Se ha demostrado que la educación y el apoyo para el autocontrol de la diabetes (DSMES) de alta calidad mejoran el autocontrol, la satisfacción y los resultados de glucosa del paciente. Los estándares nacionales de DSMES exigen un enfoque integrado que incluya contenido y habilidades clínicas, estrategias conductuales (establecimiento de objetivos, resolución de problemas) y compromiso con las preocupaciones psicosociales. Cada vez más, dicho soporte se está adaptando a las plataformas en línea que tienen el potencial de promover el acceso de los pacientes a este importante recurso. Estos currículos deben adaptarse a las necesidades de las poblaciones previstas, incluido el abordaje de la «brecha digital», es decir, el acceso a la tecnología necesaria para la implementación ( 53 – 56).

Para obtener más información sobre DSMES, consulte la Sección 5, “ Facilitación de comportamientos de salud positivos y bienestar para mejorar los resultados de salud ”.

Consideraciones de costos para comportamientos de toma de medicamentos

El costo de los medicamentos y dispositivos para la diabetes es una barrera permanente para lograr los objetivos glucémicos. Hasta el 25 % de los pacientes a los que se les receta insulina informan de una infrautilización de insulina relacionada con los costes ( 57 ). La infrautilización de la insulina debido al costo también se ha denominado “incumplimiento de la medicación relacionada con el costo” (aquí referido como barreras relacionadas con el costo para el uso de medicamentos). El costo de la insulina ha seguido aumentando en los últimos años por razones que no están del todo claras. Hay recomendaciones del Grupo de Trabajo de Asequibilidad y Acceso a la Insulina de la ADA para enfoques de este problema desde un nivel de sistemas ( 58). Las recomendaciones que incluyen conceptos como el costo compartido para las personas aseguradas con diabetes deben basarse en el precio más bajo disponible, el precio de lista de las insulinas que refleja fielmente el precio neto y los planes de salud que garantizan que las personas con diabetes puedan acceder a la insulina sin una carga administrativa indebida o costo excesivo ( 58 ).

El costo de los medicamentos (no solo la insulina) influye en los patrones de prescripción y el uso de medicamentos debido a la carga del paciente y la falta de apoyo del pagador secundario (seguro público y privado) para las terapias efectivas aprobadas para reducir la glucosa, reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares y controlar el peso. Las barreras financieras siguen siendo una fuente importante de disparidades en la salud, y los costos deben ser el centro de atención de los objetivos del tratamiento ( 59 ). (Consulte Adaptación del tratamiento al contexto social y consideraciones de tratamiento ). La reducción de las barreras relacionadas con los costos para el uso de medicamentos se asocia con mejores resultados biológicos y psicológicos, incluida la calidad de vida.

Acceso a la atención y mejora de la calidad

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y la expansión de Medicaid han aumentado el acceso a la atención para muchas personas con diabetes, enfatizando la protección de las personas con condiciones preexistentes, la promoción de la salud y la prevención de enfermedades ( 60 ) . De hecho, la cobertura del seguro médico aumentó del 84,7 % en 2009 al 90,1 % en 2016 para adultos con diabetes de 18 a 64 años. La cobertura para los mayores de 65 años siguió siendo casi universal ( 61 ). Los pacientes que tienen cobertura de seguro público o privado tienen más probabilidades de cumplir con los indicadores de calidad para el cuidado de la diabetes ( 62). Según lo dispuesto por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica desarrolló una Estrategia Nacional de Calidad basada en objetivos triples que incluyen mejorar la salud de una población, la calidad general y la experiencia de atención del paciente, y el costo per cápita ( 63 , 64 ) . A medida que los sistemas y las prácticas de atención de la salud se adapten al panorama cambiante de la atención de la salud, será importante integrar las métricas tradicionales específicas de la enfermedad con las medidas de la experiencia del paciente, así como el costo, al evaluar la calidad de la atención de la diabetes ( 65 , 66). La información y la orientación específicas para la mejora de la calidad y la transformación de la práctica para la atención de la diabetes están disponibles en la guía sobre atención y calidad de la diabetes del Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales ( 67 ) . Mediante los registros de pacientes y las historias clínicas electrónicas, los sistemas de salud pueden evaluar la calidad de la atención diabética que se brinda y realizar ciclos de intervención como parte de las estrategias de mejora de la calidad ( 68 ). La mejora de la alfabetización y la aritmética en salud también es un componente necesario para mejorar la atención ( 69 , 70 ). Es fundamental para estos esfuerzos el cumplimiento de las recomendaciones de práctica clínica por parte de los profesionales de la salud ( Tabla 4.1).) y el uso de métricas de datos precisas y confiables que incluyen variables sociodemográficas para examinar la equidad en salud dentro y entre poblaciones ( 71 ).

Además de los esfuerzos de mejora de la calidad, están cobrando impulso otras estrategias que mejoran simultáneamente la calidad de la atención y potencialmente reducen los costos e incluyen estructuras de reembolso que, en contraste con la facturación basada en visitas, recompensan la provisión de atención adecuada y de alta calidad para lograr el equilibrio metabólico. metas ( 72 ), pagos basados en el valor e incentivos que se adaptan a las metas de atención personalizada ( 7 , 73 ). (Consulte también las consideraciones de costos para los comportamientos de toma de medicamentos , más arriba, con respecto a las barreras relacionadas con los costos para el uso de medicamentos).

Adaptación del tratamiento al contexto social

Recomendaciones

1.5 Evaluar la inseguridad alimentaria, la inseguridad de vivienda/falta de vivienda, las barreras financieras y el capital social/apoyo comunitario social para informar las decisiones de tratamiento, con referencia a los recursos comunitarios locales apropiados. A
1.6 Proporcionar a los pacientes apoyo adicional para el autocontrol de parte de entrenadores de salud, navegadores o trabajadores comunitarios de la salud cuando estén disponibles. A
1.7 Considerar la participación de trabajadores comunitarios de la salud para apoyar el control de la diabetes y los factores de riesgo cardiovascular, especialmente en comunidades y sistemas de atención médica desatendidos. B

Las desigualdades en salud relacionadas con la diabetes y sus complicaciones están bien documentadas, están fuertemente influenciadas por SDOH y se han asociado con un mayor riesgo de diabetes, una mayor prevalencia en la población y peores resultados de la diabetes ( 74 – 78 ) . Los SDOH se definen como las condiciones económicas, ambientales, políticas y sociales en las que viven las personas y son responsables de una gran parte de las desigualdades en salud en todo el mundo ( 79 ). Una mayor exposición a SDOH adversa a lo largo de la vida da como resultado una peor salud ( 80). La ADA reconoce la asociación entre los factores sociales y ambientales y la prevención y el tratamiento de la diabetes y ha emitido un llamado a la investigación que busca comprender mejor cómo estos determinantes sociales influyen en los comportamientos y cómo se pueden modificar las relaciones entre estas variables para la prevención y el manejo. de diabetes ( 81 , 82 ). Si bien no se ha estudiado formalmente una estrategia integral para reducir las desigualdades en salud relacionadas con la diabetes en las poblaciones, se pueden aprovechar las recomendaciones generales de otros modelos de control y prevención de enfermedades crónicas para informar las estrategias a nivel de sistemas en diabetes ( 83). Por ejemplo, la Academia Nacional de Medicina ha publicado un marco para educar a los profesionales de la salud sobre la importancia de SDOH ( 84 ). Además, existen recursos disponibles para la inclusión de variables sociodemográficas estandarizadas en los registros electrónicos de salud para facilitar la medición de las inequidades en salud y el impacto de las intervenciones diseñadas para reducir esas inequidades ( 65 , 84 , 85 ) .

Los SDOH no se reconocen de manera consistente y, a menudo, no se discuten en el encuentro clínico ( 77 ). Entre las personas con enfermedades crónicas, dos tercios de los que informaron que no tomaban los medicamentos según lo prescrito debido a las barreras relacionadas con el costo para el uso de medicamentos nunca lo comentaron con su médico ( 86 ) . En un estudio que utilizó datos de la Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud (NHIS), Patel et al. ( 77 ) encontraron que la mitad de los adultos con diabetes reportaron estrés financiero y una quinta parte reportaron inseguridad alimentaria. Un estudio canadiense reciente observó una asociación de uno o más SDOH adversos y la utilización de la atención médica y los resultados deficientes de la diabetes en niños de alto riesgo con diabetes tipo 1 ( 86 ).

Otra población en la que se deben considerar estos temas es la de los adultos mayores, donde las dificultades sociales pueden afectar la calidad de vida y aumentar el riesgo de dependencia funcional ( 87 ) (consulte la Sección 13, “ Adultos mayores ”, para obtener una discusión detallada de las consideraciones sociales en los adultos mayores). adultos). La creación de mecanismos a nivel de sistemas para detectar SDOH puede ayudar a superar las barreras estructurales y las brechas de comunicación entre los pacientes y los profesionales de la salud ( 77 , 88). Además, existen herramientas de detección breves y validadas para algunos SDOH y podrían facilitar la discusión sobre los factores que afectan significativamente el tratamiento durante el encuentro clínico. A continuación, se incluye una discusión sobre las consideraciones de evaluación y tratamiento en el contexto de la inseguridad alimentaria, la falta de vivienda, el dominio limitado del inglés, la alfabetización limitada en materia de salud y la baja alfabetización.

Inseguridad Alimentaria

La inseguridad alimentaria es la disponibilidad no confiable de alimentos nutritivos y la incapacidad de obtener alimentos de manera constante sin recurrir a prácticas socialmente inaceptables. Más de 18 % de la población de los EE. UU. reportó inseguridad alimentaria entre 2005 y 2014 ( 89 ). La tasa es más alta en algunos grupos minoritarios raciales/étnicos, incluidas las poblaciones afroamericana y latina, los hogares de bajos ingresos y los hogares encabezados por madres solteras. La tasa de inseguridad alimentaria en personas con diabetes puede llegar hasta el 20 % ( 90 ). Además, el riesgo de diabetes tipo 2 se duplica en las personas con inseguridad alimentaria ( 81) y se ha asociado con una menor participación en conductas de autocuidado y uso de medicamentos, depresión, angustia por diabetes y peor control glucémico en comparación con personas que tienen seguridad alimentaria ( 91 – 93 ) . Los adultos mayores con inseguridad alimentaria tienen más probabilidades de tener visitas al departamento de emergencias y hospitalizaciones en comparación con los adultos mayores que no reportan inseguridad alimentaria ( 94 ). El riesgo de inseguridad alimentaria se puede evaluar con una herramienta de detección de dos ítems validada ( 95 ) que incluye las siguientes afirmaciones: 1 ) “En los últimos 12 meses, nos preocupaba si nuestra comida se acabaría antes de que tuviéramos dinero para comprar más” y 2) “En los últimos 12 meses, la comida que compramos simplemente no duraba y no teníamos dinero para comprar más”. Una respuesta afirmativa a cualquiera de las afirmaciones tuvo una sensibilidad del 97 % y una especificidad del 83 %. Las intervenciones como los programas de prescripción de alimentos se consideran prometedoras para abordar la inseguridad alimentaria mediante la integración de los recursos comunitarios en los entornos de atención primaria y el tratamiento directo de los desiertos alimentarios en las comunidades desatendidas ( 96 , 97 ).

Consideraciones de tratamiento

En aquellos con diabetes e inseguridad alimentaria, la prioridad es mitigar el mayor riesgo de hiperglucemia no controlada e hipoglucemia severa. Las razones del aumento del riesgo de hiperglucemia incluyen el consumo constante de alimentos procesados ricos en carbohidratos de bajo costo, los atracones, las limitaciones financieras para surtir las recetas de medicamentos para la diabetes y la ansiedad/depresión que conduce a malos comportamientos de autocuidado de la diabetes. La hipoglucemia puede ocurrir debido a un consumo inadecuado o errático de carbohidratos luego de la administración de sulfonilureas o insulina. Ver Tabla 9.2para factores específicos del medicamento y del paciente, incluido el costo y el riesgo de hipoglucemia, que pueden ser consideraciones importantes para los adultos con inseguridad alimentaria y diabetes tipo 2. Los profesionales de la salud deben considerar estos factores al tomar decisiones de tratamiento para personas con inseguridad alimentaria y buscar recursos locales para ayudar a las personas con diabetes y sus familiares a obtener alimentos nutritivos con mayor regularidad ( 98 ).

Falta de vivienda e inseguridad en la vivienda

La falta de vivienda/la inseguridad de la vivienda a menudo acompaña a muchas barreras adicionales para el autocontrol de la diabetes, incluida la inseguridad alimentaria, las deficiencias en alfabetización y aritmética, la falta de seguro, la disfunción cognitiva y los problemas de salud mental ( 99 ) . Se estima que la prevalencia de diabetes en la población sin hogar es de alrededor de 8% ( 100 ). Además, las personas con diabetes que no tienen hogar necesitan lugares seguros para guardar sus suministros para la diabetes y acceso al refrigerador para almacenar adecuadamente su insulina y tomarla en un horario regular. El riesgo de quedarse sin hogar se puede determinar utilizando una breve herramienta de evaluación de riesgos desarrollada y validada para su uso entre veteranos ( 101). También se ha demostrado que la inseguridad en la vivienda está directamente relacionada con la capacidad de una persona para mantener su autocontrol de la diabetes ( 102 ). Dados los posibles desafíos, los profesionales de la salud que atienden a personas sin hogar o con vivienda insegura deben estar familiarizados con los recursos o tener acceso a trabajadores sociales que puedan facilitar una vivienda estable para sus pacientes como una forma de mejorar la atención de la diabetes ( 103 ) .

Trabajadores agrícolas migrantes y de temporada

Los trabajadores agrícolas migrantes y de temporada pueden tener un mayor riesgo de diabetes tipo 2 que la población general. Si bien faltan datos específicos sobre trabajadores agrícolas migrantes, la mayoría de los trabajadores agrícolas en los EE. UU. son latinos, una población con una alta tasa de diabetes tipo 2. Además, vivir en pobreza severa trae consigo inseguridad alimentaria, alto estrés crónico y un mayor riesgo de diabetes; también existe una asociación entre el uso de ciertos plaguicidas y la incidencia de diabetes ( 104 ).

Los datos del Departamento de Trabajo indican que hay entre 2,5 y 3 millones de trabajadores agrícolas en los EE. UU. Estos trabajadores agrícolas viajan por todo el país y sirven como columna vertebral de una industria agrícola multimillonaria. Según los datos de los centros de salud de 2021, 175 centros de salud en los EE. UU. informaron que brindaron servicios de atención médica a 893 260 pacientes agrícolas adultos y 91 124 tuvieron consultas por diabetes (10,2 %) ( 105 ) .

Los trabajadores agrícolas migrantes enfrentan numerosas barreras superpuestas para recibir atención. La migración, que puede ocurrir cada pocas semanas para los trabajadores agrícolas, interrumpe la atención. Además, las barreras culturales y lingüísticas, la falta de transporte y dinero, la falta de horas de trabajo disponibles, la falta de familiaridad con las nuevas comunidades, la falta de acceso a los recursos y otras barreras impiden que los trabajadores agrícolas migrantes accedan a la atención médica. Sin una atención regular, las personas con diabetes pueden sufrir complicaciones graves y, a menudo, costosas que afectan la calidad de vida.

Los profesionales de la salud deben estar en sintonía con las condiciones de trabajo y de vida de todos los pacientes. Por ejemplo, si un trabajador agrícola migrante con diabetes se presenta para recibir atención, se deben iniciar las referencias adecuadas a los trabajadores sociales y los recursos comunitarios, según estén disponibles, para ayudar a eliminar las barreras a la atención.

Las barreras del idioma

Los profesionales de la salud que atienden a personas que no hablan inglés deben desarrollar u ofrecer programas y materiales educativos en idiomas específicos para estos pacientes con los objetivos específicos de prevenir la diabetes y crear conciencia sobre la diabetes en personas que no pueden leer ni escribir fácilmente en inglés. Los Estándares Nacionales para Servicios Cultural y Lingüísticamente Apropiados en Salud y Atención Médica (Estándares Nacionales CLAS) brindan orientación sobre cómo los profesionales de la salud pueden reducir las barreras del idioma mejorando su competencia cultural, abordando la alfabetización en salud y asegurando la comunicación con asistencia lingüística ( 106 ) . Además, el sitio web de los Estándares Nacionales CLAS ( thinkculturalhealth.hhs.gov) ofrece varios recursos y materiales que se pueden utilizar para mejorar la calidad de la atención a pacientes que no hablan inglés ( 106 ).

Alfabetización y aritmética en salud

La alfabetización en salud se define como el grado en que las personas tienen la capacidad de obtener, procesar y comprender la información y los servicios de salud básicos necesarios para tomar decisiones adecuadas ( 69 ). La alfabetización en salud está fuertemente asociada con la participación de los pacientes en el manejo de enfermedades complejas y el autocuidado ( 107 ). Se estima que aproximadamente 80 millones de adultos en los EE. UU. tienen conocimientos de salud limitados o bajos ( 70). Los médicos y los especialistas en educación y cuidado de la diabetes deben asegurarse de proporcionar información fácil de entender y reducir la complejidad innecesaria al desarrollar planes de atención con los pacientes. Las intervenciones que abordan la baja alfabetización en salud en poblaciones con diabetes parecen eficaces para mejorar los resultados de la diabetes, incluidas las que se centran principalmente en la educación del paciente, la capacitación en autocuidado o el control de la enfermedad. La combinación de materiales fácilmente adaptables con educación diabética formal demuestra eficacia en los resultados clínicos y conductuales en poblaciones con bajo nivel de alfabetización ( 108). Sin embargo, la evidencia que respalda estas estrategias se limita en gran medida a estudios observacionales. Se necesita más investigación para investigar las estrategias más efectivas para mejorar tanto la adquisición como la retención del conocimiento sobre la diabetes y examinar diferentes medios y estrategias para brindar intervenciones a los pacientes ( 109 ).

La aritmética de la salud también es esencial en la prevención y el control de la diabetes. La aritmética de salud requiere habilidades numéricas primarias, aritmética de salud aplicada y aritmética de salud interpretativa. Un componente emocional también afecta la capacidad de una persona para comprender los conceptos de riesgo, probabilidad y comunicación de evidencia científica ( 110). Las personas con prediabetes o diabetes a menudo necesitan realizar tareas numéricas, como interpretar las etiquetas de los alimentos y los niveles de glucosa en sangre para tomar decisiones de tratamiento, como la dosificación de medicamentos. Por lo tanto, tanto la alfabetización en salud como la aritmética son necesarias para permitir una comunicación efectiva entre el paciente y el profesional de la salud, llegar a un plan de tratamiento y tomar decisiones sobre las tareas de autocontrol de la diabetes. Si los pacientes parecen no comprender los conceptos asociados con las decisiones de tratamiento, ambos pueden evaluarse utilizando medidas de detección estandarizadas ( 111 ). La educación y el apoyo complementarios pueden estar indicados si la alfabetización y la aritmética limitadas en salud son barreras para las decisiones de atención óptimas ( 27 ).

Capital Social/Apoyo Comunitario

El capital social, que comprende el apoyo instrumental de la comunidad y la red personal, promueve una mejor salud, mientras que la falta de apoyo social se asocia con peores resultados de salud en las personas con diabetes ( 82 ). De particular preocupación son los SDOH, incluidos el racismo y la discriminación, que probablemente durarán toda la vida ( 112 ). Estos factores rara vez se abordan en el tratamiento de rutina o el manejo de la enfermedad, pero pueden ser razones subyacentes de una menor participación en las conductas de autocuidado y el uso de medicamentos. La identificación o el desarrollo de recursos comunitarios para apoyar estilos de vida saludables es un elemento central del MCP ( 9), con especial necesidad de incorporar redes sociales de apoyo relevantes. Actualmente hay escasez de evidencia con respecto a la mejora de estos recursos para aquellos que tienen más probabilidades de beneficiarse de tales estrategias de intervención.

Los vínculos con la comunidad de atención de la salud están recibiendo una atención cada vez mayor por parte de la Asociación Médica Estadounidense, la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica y otros para promover la traducción de las recomendaciones clínicas para la nutrición y la actividad física en entornos del mundo real ( 113 ) . Los trabajadores de salud comunitarios (CHW) ( 114 ), los compañeros de apoyo ( 115 – 117 ) y los líderes legos ( 118 ) pueden ayudar en la prestación de servicios DSMES ( 84 , 119 ), particularmente en comunidades desatendidas. La Asociación Estadounidense de Salud Pública define a un CHW como un «trabajador de salud pública de primera línea que es un miembro de confianza y/o tiene un conocimiento inusualmente cercano de la comunidad a la que sirve» (120 ). Los CHW pueden ser parte de una estrategia rentable y basada en evidencia para mejorar el control de la diabetes y los factores de riesgo cardiovascular en comunidades y sistemas de atención de la salud desatendidos ( 121). El alcance de la práctica de CHW en áreas como divulgación y comunicación, defensa, apoyo social, educación básica en salud, referencias a clínicas comunitarias, etc., ha brindado con éxito servicios preventivos primarios y sociales a poblaciones desatendidas en comunidades rurales y de difícil acceso. . Aunque las competencias básicas de los CHW no son de naturaleza clínica, en algunas circunstancias, los médicos pueden delegar tareas clínicas limitadas a los CHW. De ser así, estas tareas deben realizarse siempre bajo la dirección y supervisión del profesional de la salud delegante y siguiendo las leyes y estatutos estatales de salud ( 122 , 123 ).

La carga y las consecuencias a largo plazo del delirio en la UCI

Superar los desafíos de la sedación

The future of delirium-free ICU design

Atención centrada en el paciente y la familia

La importancia de la atención coordinada: expandir el paquete A-F al A-I

La importancia de la atención multidisciplinaria

Monitorización futura del delirio

Conclusiones

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Servicios de atención primaria

Cuidado preventivo

Atención de enfermedades crónicas

Cuidados agudos

Atención en equipo

Cuidado preventivo

Enfermedades Crónicas y Cuidados Agudos

Análisis de sensibilidad/escenario

RESULTADOS

Análisis de sensibilidad/escenario

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¿QUÉ SIGNIFICA CENTRAR LA EQUIDAD AL IMPLEMENTAR INNOVACIONES?

CONCLUSIÓN

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Se está acabando el tiempo para resolver la crisis de la fuerza laboral del NHS

Time is running out to resolve the NHS workforce crisis

References

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Discusión

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Abstract

Introducción

Diseño y Procedimiento

Resultados

Experimento 1

Experimento 2

Experimento 3

Discusión

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Diabetes y salud de la población

Recomendaciones

Sistemas de prestación de atención

Modelo de atención crónica

Seis elementos básicos.

Estrategias para la mejora a nivel del sistema

Equipos de atención

Telesalud

Comportamientos y Bienestar

Consideraciones de costos para comportamientos de toma de medicamentos

Acceso a la atención y mejora de la calidad

Adaptación del tratamiento al contexto social

Recomendaciones

Inseguridad Alimentaria

Consideraciones de tratamiento

Falta de vivienda e inseguridad en la vivienda

Trabajadores agrícolas migrantes y de temporada

Las barreras del idioma

Alfabetización y aritmética en salud

Capital Social/Apoyo Comunitario

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Gestión y Economía de la Salud