La cesárea (CS), o cesárea, es un procedimiento que salva vidas cuando se realiza de manera oportuna, adecuada y siguiendo indicaciones médicas precisas. También es la intervención quirúrgica mayor más común en muchos países [ 1 ]. Su prevalencia ha aumentado constantemente en todo el mundo, particularmente en países de ingresos medios y altos, siendo América Latina y el Caribe (ALC) las regiones con las tasas más altas (40,5 %) [ 2 ]. Existen desigualdades significativas en los países de ingresos bajos y medianos, ya que las tasas de CS son cinco veces más frecuentes entre el quintil más rico (mediana 19,1%, 10,6–33,8 rango intercuartílico (RIC)) de la población frente a los más pobres quintil (4,1%, 1,9–12,0) [ 3 , 4]. Sin embargo, una proporción significativa de mujeres sanas se someten a una cesárea innecesaria a pesar del mayor riesgo de resultados maternos graves con el procedimiento, y en contra de la recomendación de realizarla solo cuando los beneficios anticipados son claros y compensan el mayor costo y el riesgo adicional asociado con la operación. [ 5 ]. Múltiples factores explican ese aumento [ 6 , 7 , 8 , 9 ].
Según una revisión sistemática, las creencias de los profesionales de la salud son el principal determinante en el uso de una SC (percepción de que el procedimiento está libre de riesgos, falta de cooperación y confianza entre los profesionales, ideas sobre las preferencias de las mujeres). También intervienen factores relacionados con el sistema de salud (miedo al litigio, estructuras de remuneración médica, políticas y existencia de guías de práctica clínica), así como el perfil de los profesionales (conveniencia, edad, sexo, estatus y competencias del profesional a cargo). ) [ 7 ]. Las preferencias de las mujeres también se informan como decisivas, con estudios que citan cuestiones como la autonomía y la falta de percepción del riesgo [ 8 , 10]. La idea de que una comprensión profunda de estos determinantes a nivel clínico que requiere el uso de un sistema de clasificación para SC llevó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) a realizar una revisión sistemática de los sistemas utilizados para clasificar SC en 2011 [ 11 , 12 ]. Concluyó que la clasificación de Robson propuesta en 2001 era la más apropiada para evaluar y comparar sistemáticamente las tasas de SC a lo largo del tiempo, así como para tener en cuenta las necesidades locales e internacionales [ 11 , 13 , 14 , 15]. El seguimiento de la frecuencia de cesárea por grupos de Robson permite una evaluación adecuada de la práctica clínica, al considerar las características obstétricas de las mujeres (paridad, cesárea previa, edad gestacional, inicio del trabajo de parto, presentación fetal y número de fetos) [ 13 , 16 ].
En 2008, Uruguay estableció un sistema nacional de seguro de salud financiado por fuentes públicas y privadas. Las fuentes públicas incluyen las contribuciones obligatorias de los trabajadores y los impuestos recaudados en el Fondo Nacional de Salud (FONASA). Los proveedores de salud son: las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC), un conjunto de instituciones privadas sin fines de lucro, que operan un sistema de prepago y brindan atención integral en salud en todos los niveles al 55% de la población trabajadora registrada y sus familias, incluida la cobertura total. de atención obstétrica [ 17]; Los proveedores públicos incluyen una red de hospitales públicos (ASSE) y hospitales universitarios, que brindan atención integral en salud principalmente a la población de bajos recursos, así como a las fuerzas militares y policiales (42%). El seguro privado ofrece un paquete completo de beneficios a cambio de una prima. Estos esquemas están dirigidos a sectores de altos ingresos (3%). Todos los proveedores de salud (IAMC, proveedores públicos y seguros privados) reciben pagos per cápita de FONASA de acuerdo con el riesgo de la población cubierta y las metas de atención establecidas por el Ministerio de Salud. Los aportes privados integran los gastos de bolsillo en el IAMC y el pago de la cuota del seguro privado. Todos los proveedores de atención médica tienen el mismo acceso a personal calificado, equipos y recursos para brindar cesárea.
En Uruguay se ha producido un aumento progresivo de la tasa de SC nacional, con cifras que van del 35,5 % (2009) al 46,3 % (2014), aunque los porcentajes difieren entre regiones e instituciones [ 18 , 19 ]. Ante este aumento, en 2017 el Ministerio de Salud de Uruguay elaboró los principales lineamientos de una estrategia encaminada a la reducción de los SC prevenibles, basados en las categorías de Robson 1, 2, 3 y 4, que se consideraban los grupos de menor riesgo [ 20 , 21 ] .
Uruguay monitorea la atención obstétrica a través del Sistema de Información Perinatal (SIP) [ 22 ]. Este sistema emite reportes automáticos para el seguimiento de eventos obstétricos y neonatales. En 2017, este sistema registró el 98,7% de los nacimientos en el país [ 23 ], lo que permitió categorizar automáticamente a las mujeres con base en el sistema de clasificación de Robson.
El propósito de este estudio fue describir la evolución de las tasas de CS por grupos de Robson en Uruguay en los últimos once años (2008-2018) utilizando la base de datos nacional SIP.
Resultados
Los nacimientos incluidos fueron los registrados en el SIP entre 2008 y 2018, ya que 2008 fue el primer año en el que Uruguay ingresó más del 80% de los LBC en el SIP. Esto resultó en 485,263 registros. Eliminamos 15.770 registros (3,2 %) después de la poda de registros debido a la falta de valores en las siguientes variables: terminación, edad materna, sector de atención, edad gestacional o peso al nacer. La tasa CS global también se calculó sobre la base de los registros LBC (40,5 %) y SIP (43,1 %). La mayor diferencia fue de 3,7% a favor de una mayor tasa de CS según LBC, observada en 2008 (Tabla 1 ).
La capital del país (Montevideo) registró un 9,2% más de nacimientos que el resto del país (promedio del período de estudio). La mayor diferencia (14,2%) se observó en 2008 y la menor (4,4%) en 2009. Las instituciones de salud privadas sin fines de lucro y los seguros privados, registraron una cobertura promedio de 15,2% más de nacimientos en la SIP en comparación con el sector público para el todo el período. La diferencia fue la más baja (4,4 %) en 2009 y la más alta (20,2 %) en 2015. La edad media, la paridad y el índice de masa corporal (IMC) de las mujeres aumentaron ligeramente entre 2008 y 2018, al igual que la proporción de mujeres con cesárea previa ( p < 0,001). La Tabla 1 presenta la demografía por año, área geográfica (Montevideo y No Capital), sector de atención e historia materna.
La Figura 1 muestra la proporción anual de CS a nivel de país por grupos de Robson (Tabla 1 adicional ).
Figura Tendencias en cesáreas por grupos de Robson por año 1
Entre los grupos con menor riesgo de SC (1 a 4), las tasas más altas de SC durante el período se observaron en las mujeres del grupo 2B, seguidas por las del grupo 4B. Las mujeres de los grupos 2B, 3 y 4 (A y B) tuvieron un aumento significativo en esos 11 años (también se observó un crecimiento significativo en los grupos 5, 8 y 10 (Fig. 1 , Tabla adicional 1 ).
La frecuencia de nacimientos de los grupos de Robson durante los 11 años mostró una tendencia hacia una mayor participación relativa de los grupos 2A, 4A y 5 (Fig. 2 ).
Figura 2
La Figura 3 muestra la proporción de CS nacionales por grupos de Robson por año y sector de atención (Tabla adicional 2 ). El análisis por sector de cuidados mostró que el sector privado presentó tasas más altas de SC para todos los grupos a lo largo del período, excepto para las mujeres del grupo 9 donde el sector público presentó tasas más altas durante tres años. Las mujeres del grupo 5 presentaron la mayor brecha entre ambos sectores para todo el período, con una diferencia cercana al 21% para 2018 (85,4% en el sector privado y 64,8% en el sector público). La segunda mayor brecha se observó en las mujeres del grupo 10, alcanzando el 15,6% (54,2% en centros privados frente al 38,6% en centros públicos) en 2018 (Tabla adicional 2). Las mujeres del grupo 3 fueron las únicas con tasas de SC por debajo del 15% para todo el período en el sector privado, y por debajo del 8% para el sector público (Fig. 3 ). Las variaciones en las tasas de CS en ambos sectores, mostraron aumentos significativos en el período en los grupos 3, 4B y 8. También hubo un aumento significativo en el sector público para el grupo 10 y en el sector privado para el grupo 4A (Cuadro Adicional 2 ).
Fig. 3
En el análisis por lugar de nacimiento no hubo diferencias entre los grupos de menor riesgo. Sin embargo, la No Capital presentó menores tasas de SC en los grupos 9 y 10 en comparación con la Capital (Fig. 4 ; Cuadro Adicional 2 ). Considerando variaciones en los 11 años por lugar de nacimiento, la Ciudad Capital mostró un incremento significativo en los grupos de menor riesgo 2B y 4B, y las No Capitalinas en los grupos 1, 3 y 4A (Cuadro Adicional 2 ). Además, el grupo 5 mostró un aumento significativo solo en No Capital, y los grupos 8 y 10 mostraron un aumento significativo en todo el país.
Figura 4
Al estratificar tanto por sector de atención como por lugar de nacimiento durante el período de investigación, el sector privado de Montevideo presentó las mayores tasas de SC en los grupos de menor riesgo: 1, 2A, 3 y 4A; seguido por el sector privado en las No Capitales. Por su parte, el sector público de Montevideo presentó las tasas más bajas para los 4 grupos con menor riesgo de SC (Fig. 1 adicional ).
Entre el grupo de mujeres Inclasificables, hubo aumento significativo en la frecuencia de SC en las No Capitales.
El análisis de la contribución relativa a la tasa global de CS mostró que el grupo 5 fue el de mayor contribución, con un crecimiento constante durante el período de estudio, mientras que hubo una disminución en la contribución relativa del grupo 1 a la tasa global de CS (Tabla 2 ).
Los resultados neonatales se analizaron entre los grupos con menor riesgo de cesárea que tuvieron un aumento significativo en sus tasas de cesárea durante el período. No se observaron diferencias significativas en las puntuaciones de Apgar a los 5 minutos < 7 durante este período. Sin embargo, hubo una disminución en las tasas de muerte neonatal a lo largo del tiempo al alta hospitalaria en los grupos 1 (de 0,000727 a 0,000619, p = 0,043) y 3 (de 0,001119 a 0,00045, p = 0,034), así como en mortinatos en el grupo 4A ( de 0,004201 a 0,002879, p = 0,031) (Figs. adicionales 2 , 3 y 4 ).
Hubo una tendencia al crecimiento en los grupos con menor riesgo de SC (2B a 4). Esos grupos también mostraron un aumento significativo en las tasas de CS (2B, 3, 4A y 4B) (Fig. 5 , Tabla adicional 1 ).
Figura 5
Discusión
A nivel mundial, las tasas de cesárea están aumentando, incluso en grupos de mujeres que se esperaría que tuvieran un menor riesgo de requerir cesárea [ 5 , 25 ]. El porcentaje de nacimientos que ocurren por cesárea en ALC alcanza el 40,5% [ 2 ]. Nuestro estudio muestra que Uruguay no es una excepción a esta tendencia, y que a lo largo de los años la medicalización del parto ha aumentado de manera similar a otros países de ALC [ 4 ].
El análisis de las tasas de CS por grupos de Robson nos permitió descartar la paridad y la presencia de CS anterior como posibles explicaciones para el aumento de la tasa de CS, porque las tasas de CS aumentaron independientemente de un aumento en estos factores de riesgo para CS a lo largo del período (Tabla 1 ) .
Los grupos 6 a 9, que incluyen pacientes nulíparas y multíparas con fetos únicos en presentación podálica o transversa, o gemelos con tasas de cesárea típicamente superiores al 90 %, en realidad contribuyeron con menos del 6 % cada una en 2018. Las altas tasas en los grupos 6, 7 y 9 reflejan la adopción de la recomendación que surgió de la revisión sistemática sobre el trabajo de nalgas [ 26 , 27 ]. Sin embargo, la evidencia disponible no justifica las altas tasas de SC observadas en mujeres con embarazos múltiples, incluidas mujeres con cicatrices uterinas previas (grupo 8) [ 28 ].]. Además, no se justifica la contribución significativa a la tasa global de los grupos 1, 2A, 2B, 3 y 4B para 2018, considerando su bajo riesgo. El grupo 5 tuvo la mayor contribución relativa en 2018 y fue el grupo con mayor incremento en términos de contribución relativa durante los años incluidos (Cuadro 2 ). Esto demuestra que el aumento generado a lo largo del tiempo en los grupos de nulíparas de menor riesgo ha supuesto un aumento del número de pacientes con cicatriz de cesárea, simple consecuencia del aumento de la tasa global de SC, concentrada en gran medida entre las mujeres del grupo 5 .
Los resultados de este estudio son comparables con los obtenidos en el mundo desarrollado. Un estudio en Canadá encontró que el grupo con la mayor contribución a la tasa general de CS también fue el grupo 5 [ 29 ]. Consistentemente, un estudio en Brasil reportó que el grupo 5 lideraba las tasas relativas de contribución de CS; y una revisión indicó que la cesárea anterior es la indicación principal en aproximadamente el 30 % de la cesárea actual [ 30 , 31 ]. Nuestro estudio muestra que, si bien en 2018 este grupo representaba aproximadamente el 20 % de la población obstétrica (fig. 2 ), un tercio de todas las mujeres sometidas a una cesárea estaban en este grupo. La implementación de intervenciones no clínicas dirigidas a organizaciones, instalaciones y sistemas puede afectar las tasas de CS [ 32 ,33 ].
Estudios anteriores han informado intervenciones excesivas en países de altos ingresos, particularmente en el sector privado. El aumento en el uso de las instalaciones ha ido acompañado de una sobremedicalización generalizada del parto, particularmente en países de ingresos altos y medianos, calificando el fenómeno de «demasiado, demasiado pronto» [ 34 ] Estos países que atraviesan la transición obstétrica a menudo implementan medidas innecesarias o intervenciones obstétricas inadecuadas en los establecimientos de salud, lo cual es motivo de preocupación [ 25], y reflejan una débil capacidad de aplicación y un bajo cumplimiento de las prácticas basadas en evidencia. El uso excesivo de cesárea innecesaria en mujeres de bajo riesgo no puede asociarse con las mejoras observadas en los resultados neonatales, ya que con el tiempo se han ido incorporando intervenciones perinatales con impacto en la salud neonatal. El análisis de las proporciones de CS en los grupos con menor riesgo de recibir una CS por sector de atención, revela diferencias en detrimento de las mujeres en el sector privado. En el último año, estas diferencias oscilaron entre 14,6 y 11,1% (para los grupos 1 y 2 respectivamente). Si bien este estudio no incorporó información anterior a 2008, vemos que a partir de ese año hubo una ligera tendencia al aumento en el número de nacimientos en el sector privado, fenómeno que puede explicarse por los cambios en el sistema de salud. Considerando que en el sector privado el criterio para la indicación de SC a pacientes con el mismo riesgo obstétrico es “más laxo”, la migración de usuarias del sector público al privado habría incrementado el número de potenciales receptoras de SC.
Hay múltiples factores que afectan y explican las tasas crecientes de CS donde la frecuencia es mayor que la necesaria. La decisión de usar CS está impulsada por tres categorías más amplias e interconectadas: 1) mujeres en edad fértil, familias, comunidades y la sociedad en general; 2) profesionales de la salud; y 3) sistemas de salud, financiamiento y diseño y cultura organizacional. Estas categorías incluyen económica, logística, la cultura de las mujeres y sus familias, la visión de los profesionales, la organización del sistema de salud y las estructuras de financiación o incentivos [ 9 , 35 , 36 ].
El sistema de salud de Uruguay está organizado de tal manera que solo un sector minoritario de clientes adinerados y privilegiados puede elegir al médico que atenderá su parto, incluso las mujeres atendidas en servicios privados tienen que pagar si quieren elegir un determinado médico para el parto. La gran mayoría de los nacimientos quedan en manos de los obstetras de turno. Por lo tanto, los incentivos financieros son menos probables para que los obstetras de guardia aceleren los nacimientos. Algunos estudios han informado la falta de habilidades para realizar un parto vaginal [ 37 , 38 , 39 ], la percepción de la cesárea como beneficiosa [ 37 , 40 ], la creencia de que las mujeres prefieren una cesárea o la percepción de que las mujeres no son capaces de tener una parto vaginal [ 41, 42 , 43 ] como motivo de las altas tasas de SC. Sin embargo, según una revisión reciente, solo una minoría de mujeres de diferentes países y situaciones manifestaron una preferencia por la cesárea como forma de parto [ 44 ]. Muchos estudios incluso han informado que las mujeres afirmaron que carecían de autonomía sobre las decisiones relacionadas con el parto, incluidas las experiencias de varias mujeres que dijeron que inicialmente habían rechazado la opción de una cesárea, solo para que finalmente el médico a cargo las convenciera de someterse a una cesárea. tiempo [ 45 , 46 , 47 , 48 , 49 , 50]. En Uruguay, sería importante revisar y fortalecer la implementación de las guías clínicas existentes sobre el manejo de la inducción del trabajo de parto y la programación de la cesárea. Además, la provisión de educación integral en salud y consejería durante la atención prenatal debe ser una prioridad, como recomienda la OMS.
Didier Fassin es un antropólogo, sociólogo y médico Frances.
«El hombre sin atributos, escribe Robert Musil, no tenía el sentido de la realidad, sino el sentido de la posibilidad»
«Los gobiernos suelen tender a satisfacer los sentimientos menos dignos, como la venganza o la xenofobia, de una parte de la población»
La interpretación del autor es que existen múltiples valoraciones atribuidas a la vida, entendiendo que la vida biológica convive junto a la vida biográfica, por ello, las políticas de estado tienen influencia directa en la expectativa de vida, ¿Cómo es posible que ciertas vidas valgan menos?. «un recurso para conquistar derechos que sin lugar a dudas, no pueden reducirse a su dimensión biológica: precisamente porque sus derechos y no obligaciones es preciso considerarlos políticos. Estas luchas ponen a prueba la democracia en la misma medida que la fomentan. Una lectura que simplifique la política de la vida soslaya esta dialéctica, que tiene a los agentes sociales como un de sus componentes».
«Si el mundo puede ser de otra forma, y por cierto, lo ha sido en el pasado y lo es en otros lugares, entonces el cambio siempre es posible y alimenta otras esperanzas»
El autor cita una segunda forma de desigualdad: Llamarse desigualdad moral o política porque depende de una especie de convención y consiste en los diferentes privilegios de que algunos disfrutan en prejuicio de otros, como el ser más ricos, más respetados, más poderosos y hasta el hacerse obedecer»
«Rara vez las reformas sociales están exentas de juicios morales» «Las soluciones privilegian caminos paternalistas»
En otro momento de su discurso, cita que la salud pública «es la ciencia y el arte de prevenir enfermedades, de prolongar la vida, de promover la salud y la eficiencia física mediante los esfuerzos organizados de la comunidad. Incluso garantizar un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud.
Con fría dureza dice «hay muchos motivos para pensar que una sociedad tiene la mortalidad que se le condice, que la cantidad de muertos y su distribución por las diversas edades es buena expresión de la importancia que una sociedad otorga al hecho de que la vida sea prolongada»
«El valor absoluto de la vida es un elemento central de la ética de numerosas religiones y filosofías. Para la religión cristiana, es un bien inconmensurable superior, por lo tanto no puede ser cuantificado. Pero su invocación no evita su práctica». Esto es lo que desliza
«La diferencia entre valor absoluto y relativa de la vida explica algunas de las tensiones que existen entre medicina clínica y salud pública. La primera se ocupa de los individuos y tiene por misión salvar vidas o mantener a las personas con vida a cualquier precio, la segunda se ocupa de las poblaciones , con la obligación de optar entre estrategias cuya acción costo beneficio difieren» El enfoque económico le otorga a la vida un valor relativo. Esto no permite comprender lo que hoy en día se llama esperanza de vida.
«la esperanza de vida no es más que una medición abstracta que resulta de la sumatoria de la probabilidad de morir en las diferentes edades y con un supuesto imaginario_ una generación ficticia sometida a las condiciones de mortalidad del año tomado en consideración».
«La pobreza, los problemas de higiene y saneamiento, las endemias del paludismo, y otras parasitosis, epidemia de sida y otras infecciones. Las debilidades de las estructuras de salud y la situación de guerra civil larvada explica la edad poco avanzada en algunos estados»
«La probabilidad de fallecimiento de los varones franceses de entre 35 y 60 años es del 7,1%, para los profesores universitarios, del 15,6% para los empleados, del 18,1 % para los obreros y del 25% para la mano de obra no calificada!» «una distribución casi perfectamente paralela a la jerarquía socio profesional». Esto es conocido en la moderna epidemiología como el gradiente social de la Salud.
En todas las sociedades se da el hecho de que a medida que descendemos por la escala social, se va acortando la esperanza de vida y se vuelven más comunes la mayoría de las enfermedades. Las políticas de salud deben hacer frente a los determinantes sociales y económicos de la salud.
«es fundamental que la medición de las desigualdades de mortalidad integre el conjunto de la población y tenga en cuenta la evolución económica». Deberían registrarse las características étnicas para medir mejor la desigualdad«.
«un estudio celebre realizado en el Harlem realizado por Colin Mc Cord y Harold Freeman a comienzos de la década del 80 revelaba, que entre los varones negros de ese sitio la mortalidad medida por edad duplicaba a la de los estadounidenses blancos, y su probabilidad de vivir hasta los 65 años era más baja que la de los bangladesíes. Contrariamente a lo que habría podido pensarse esa situación no se debía principalmente a los homicidios o sobre dosis sino a patologías cardiovasculares»
«si examinamos la influencia de la escolaridad, los hombres blancos que han tenido una trayectoria universitaria: viven 14 años más! que los hombre negros que no terminaron la escuela secundaria»
«las sociedades parecen cada vez más tolerantes ante los delitos económicos y financieros, no así de cara a hurtos o consumo de ciertas drogas».
Dice expresando la diferenciación: Cuantos años podemos esperar vivir y por otro que podemos esperar de la vida. Hablar sobre la desigualdad de la vida ya no es solo interrogarse sobre las disparidades de su duración, sino considerar las diferencias entre lo que son y lo que los individuos tienen derecho a esperar de ellas. Ya no se habla de cantidad, sino de calidad; tampoco de longevidad sino de dignidad.
«la crisis de los migrantes, los muertos social y literalmente en el periplo denigrante que lleva la sociedad a estos nómades a la fuerza que huyen de la violencia», la exclusión, la expulsión, la cantidad de naufragios y pérdidas de vida que no queda testimonio alguno. Solo en la memoria de los eventuales sobrevivientes. «17.043 personas murieron intentando cruzar el Mediterráneo, según las estadísticas oficiales». «privados de su último honor de una sepultura y de un posible aviso a sus familias» «La doble dimensión de estos muertos innumerables e innombrables, es sin dudas el marcador más explícito del lábil valor conferido a determinadas vidas, como se comprueba en los campos de batalla contemporáneos». «Pero, además de los muertos están los vivos, y las condiciones que le son impuestas» «la mayoría de los migrantes fueron despojados de sus escasos bienes por ladrones en el transcurso del periplo, pasaron meses a merced de extorsionadores en prisiones informales que solo pudieron ser liberados pagando un rescate». Los alojados en la jungla de Calais, migrantes libios que tenían la expectativa de migrar al reino unido. Todos en sus teléfonos guardaban testimonios de una vida honorables, que contrastaba con esa existencia indigna que se había convertido su vida en un terreno baldío, donde los habían relegado y mostraban las huellas de la persecución policial intentando cruzar el canal de la mancha. «Hay en el mundo, migrantes y refugiados, 70 millones de personas. Sin embargo, precisamente el trato que se da a estos márgenes es revelador de los valores que una sociedad está dispuesta a defender».
Con relación a la alta mortalidad materna que el vio en Ecuador dice: «que se interpretaba como consecuencia del rechazo a la planificación familiar, renuencia o dificultad al acceso de las consultas prenatales, mientras que se debía a un insuficiencias del sistema de salud». «En todos los casos el culturalismo y el moralismo cometen una violencia doble. En primer lugar hacer recaer la responsabilidad de las desigualdades de salud sobre las personas que resultan afectadas. En segundo lugar, eluden el cuestionamiento de las estructuras sociales que producen desigualdades y las políticas que las agravan.»
«El hombre sin atributos, escribe Robert Musil, no tenía el sentido de la realidad, sino el sentido de la posibilidad» Ulrich, es el hombre sin atributos en la novela de Musil, y piensa quién define quien los tiene, como los califica, ante quién, y por lo tanto, quién es genial, Eso es lo que descubre Ulrich un buen día leyendo un titular de periódico donde se hace referencia a un equino participante en un concurso como «un genial caballo de carreras». ¿Genial? ¿Ese atributo es realmente aplicable a quien se aplica? Entonces hay que aceptar que un caballo de carreras supera a un gran intelectual en la medida que su trabajo puede ser medido sin discusión y el mejor se reconoce así sin duda alguna.
Quise reproducir con este posteo de los Clásicos La agudeza del pensamiento de este médico francés, antropólogo y sociólogo, sobre la profunda desigualdad, sus orígenes, sus consecuencias, la conjunción al pensar no solo en la biología, sino en la biografía, de la visión de la salud pública que debe enfrentarse al sostenimiento de los privilegios de la acumulación y concentración. Didier Fassin rescata la antropología como un saber ya no de lo exótico, sino de lo próximo y de lo cotidiano, como quienes estudiaron, por ejemplo, los modos en que se reproducen las profesiones o las élites se perpetúan en el poder
Mercer y Reynolds [ 1 ] definieron la empatía en el contexto médico como la comprensión de las emociones, preocupaciones y situaciones de los pacientes, comunicando esa comprensión al paciente y actuando sobre esa comprensión. La empatía mejora la precisión diagnóstica, la satisfacción y el cumplimiento del paciente, y reduce la angustia psicológica y las complicaciones médicas [ 2 , 3 , 4 , 5 ]. La falta de empatía se correlaciona con problemas físicos, emocionales y relacionados con el trabajo, como depresión, agotamiento, trastornos del sueño y falta de concentración, todo lo cual podría afectar negativamente la atención del paciente [ 6 ].
A pesar de los amplios esfuerzos para promover la empatía a través de la educación, se ha observado una disminución de la empatía entre los estudiantes de medicina, especialmente cuando pasan más tiempo interactuando con los pacientes [ 7 , 8 , 9 , 10 , 11 , 12 ]. Esta disminución persiste a lo largo de la residencia y en su práctica. Se ha encontrado que los residentes son menos empáticos y humanistas, y más cínicos con el tiempo, mientras que los médicos de diferentes especialidades corren el riesgo de fatiga por compasión [ 7 , 12 , 13 , 14]. Si bien se informó comúnmente una disminución de la empatía en las facultades de medicina estadounidenses, estudios recientes observaron tendencias conflictivas de empatía en las facultades de medicina y las tendencias de empatía en otras partes del mundo no fueron concluyentes [ 15 , 16 ]. En consecuencia, esto destaca la necesidad de comprender cómo se desarrolla la empatía clínica entre los estudiantes y profesionales de la salud.
Nezlek et al [ 17 ] creían que la empatía debe considerarse tanto como un rasgo (una disposición personal que determina la capacidad de uno para reconocer, experimentar y reaccionar ante las emociones de los demás) y un estado (el grado en que uno empatiza con los demás en una situación determinada). evento específico en un momento específico). La misma opinión fue compartida por Hojat [ 18 ], quien consideró que la empatía no era un rasgo muy estable ni un estado fácilmente fluctuante, que era el resultado de una interacción compleja de factores como la evolución, las disposiciones genéticas, el desarrollo individual, la educación y las experiencias personales. Por lo tanto, se cree que centrarse en estos factores permite la modificación y el desarrollo de la empatía.
Muchos factores pueden afectar el nivel de empatía de un individuo, como el género, la personalidad, las opciones de carrera, la experiencia común con los pacientes, los antecedentes educativos y el entorno laboral. Se ha demostrado que las mujeres tienen rasgos de personalidad que reducen los niveles de estrés [ 11 , 19 ]. Los estudiantes de medicina que prefieren especialidades con un toque más humano [ 10 , 11 ] tienen mayores niveles de empatía. Compartir experiencias comunes con los pacientes permitió a los profesionales de la salud empatizar más con los pacientes [ 20 ]. Se cree que la educación médica que se centró más en la ciencia que en las humanidades y la angustia de los alumnos reducen los niveles de empatía [ 7 , 20 , 21 , 22]. La experiencia laboral y el entorno laboral podrían influir positiva o negativamente en los niveles de empatía [ 23 ], mientras que se ha demostrado que el estrés y el agotamiento reducen los niveles de empatía [ 5 , 24 ].
Desafortunadamente, se sabe poco sobre cómo estos factores influyen en la empatía a nivel de rasgo y estado. En las ciencias sociales, se ha demostrado que las experiencias de la infancia tienen un impacto duradero en la empatía de los rasgos individuales [ 5 , 25 ]. Por otro lado, la carga cognitiva impide la experiencia de empatía y reduce las respuestas empáticas [ 26 ], lo cual es muy aplicable a los profesionales de la salud, ya que enfrentan constantemente cargas de trabajo y responsabilidades masivas, lo que afecta la forma en que experimentan y muestran empatía. Si bien la investigación sobre la empatía en el cuidado de la salud se ha centrado principalmente en la experiencia de los estudiantes de salud y la investigación sobre las intervenciones de empatía se ha centrado únicamente en el éxito de estas intervenciones, pocos han evaluado el desarrollo de la empatía en los trabajadores de la salud.7 , 8 , 27 , 28 , 29 , 30 , 31 ]. Por lo tanto, el objetivo de este estudio es comprender cualitativamente el constructo subyacente de la empatía como rasgo y estado en profesionales y estudiantes de la salud, y determinar cuáles son los factores que pueden influir en el desarrollo de la empatía en el contexto de la atención médica.
Resultados
Los participantes en general consideraron la empatía como un rasgo y un estado. Aunque había cualidades innatas que determinaban las tendencias y respuestas empáticas, estas también podían aprenderse y desarrollarse con el tiempo. Los factores ambientales y personales más adelante en la vida son determinantes importantes y estos factores se pueden categorizar de acuerdo con la diferencia en la resistencia al cambio que denominamos ‘factores de estabilidad’ de los cuales hay tres niveles: alto, medio y bajo. Los factores de alta estabilidad forman la base de la empatía característica de un individuo (por ejemplo, la experiencia de la infancia, los valores de los padres y los valores religiosos). Su impacto en la empatía de uno, por ejemplo, cómo uno responde y reacciona a las emociones de los demás, es duradero y menos susceptible de cambio. Los factores de baja estabilidad son aquellos que son muy específicos de la situación (p. estresores inesperados que se enfrentan en el trabajo) cuyo impacto es causar fluctuaciones momentáneas en los niveles de empatía. Los factores de estabilidad media son aquellos que tienden a ser persistentes y duraderos en el entorno de uno (por ejemplo, el ámbito de trabajo de uno) y podría decirse que tienen el potencial de influir en los niveles de empatía a largo plazo. Estos factores a menudo representan las limitaciones ambientales y personales que existen durante un período prolongado de tiempo y pueden influir en la capacidad de empatizar a largo plazo. La interacción entre estos factores y cómo definen la empatía se presentan en la Fig. Estos factores a menudo representan las limitaciones ambientales y personales que existen durante un período prolongado de tiempo y pueden influir en la capacidad de empatizar a largo plazo. La interacción entre estos factores y cómo definen la empatía se presentan en la Fig. Estos factores a menudo representan las limitaciones ambientales y personales que existen durante un período prolongado de tiempo y pueden influir en la capacidad de empatizar a largo plazo. La interacción entre estos factores y cómo definen la empatía se presentan en la Fig. 1 . Todos los factores que influyeron en la empatía, junto con sus citas representativas, se enumeran en la Tabla 2 .
1.Altos factores de estabilidad moldean el rasgo de empatía
Figura 1
Tabla 2 Factores que influyen en la empatía en los entornos sanitarios
Los factores de alta estabilidad fueron a menudo los primeros pensamientos que vinieron a la mente de los participantes cuando se les preguntó de dónde derivaban su sentido de empatía. Los participantes creían que la empatía de referencia individual determinaba su tendencia a empatizar con los demás y estaba formada por características innatas y experiencias tempranas de la vida. La influencia de factores de alta estabilidad en la empatía fue persistente y bastante estable. Algunos participantes sintieron que los factores que ocurrieron en las últimas etapas de la vida, como el entrenamiento en empatía en las escuelas, pueden no ser capaces de cambiar fundamentalmente el nivel de empatía y la respuesta de los rasgos de un individuo:
Dado que diferentes individuos tienen diferentes experiencias de crianza y vida temprana, los altos factores de estabilidad también parecen explicar las diferencias en los niveles de empatía entre los individuos.
2.Factores de estabilidad media pueden tener efectos duraderos niveles de empatía
Los factores de estabilidad media pueden tener una influencia importante en los niveles de empatía, a pesar de un impacto menos permanente que el de los factores de estabilidad alta. Estos incluyen sistemas actuales de creencias y valores, educación y capacitación, influencias grupales, experiencias laborales y cultura, influencias de supervisión y la identidad profesional que uno adopta. En el contexto clínico, los valores en la práctica médica guían cómo uno comprende o aprecia el comportamiento y la situación de otra persona, lo que a su vez influye en su nivel de empatía y respuesta. Además, factores como la regulación de las emociones, las capacidades de afrontamiento, la toma de perspectiva, la capacidad de autorreflexión, así como las habilidades de comunicación verbal y no verbal, permitieron a los profesionales de la salud sentir, comprender y comunicarse mejor en respuesta a las emociones y reacciones de los pacientes. .
Los participantes también compartieron que las enseñanzas religiosas u otras formas de capacitación educativa podrían beneficiarse al ayudar a uno a empatizar con los demás. Las herramientas y marcos de la formación educativa ayudaron a relacionarse y comunicarse afectivamente, por ejemplo, qué decir y hacer en determinados escenarios que enfrentan los pacientes. Curiosamente, con más experiencias de vida, a los profesionales de la salud les resultó más fácil relacionarse con las experiencias vividas por los pacientes. Las experiencias laborales también podrían mejorar la madurez emocional, la adquisición de conocimientos, las estrategias de afrontamiento y las habilidades de comunicación:
La mayoría de los participantes sintieron que era más fácil empatizar con los pacientes cuando tenían más experiencia. Los participantes también compartieron varios ejemplos de cómo las responsabilidades laborales, los estándares y las pautas, la cultura, los supervisores, la vigilancia y la estructura de recompensas afectaron los niveles de empatía, como se muestra en la Tabla 2 . A pesar del estrés y los diversos desafíos que conlleva el rol de brindar atención, los participantes destacaron que sus identidades profesionales los impulsaron a mantener la empatía incluso en tiempos difíciles, y lo hicieron contemplando lo que significaba ser un profesional de la salud y priorizando el trabajo. y responsabilidades del cuidado del paciente.
Aunque los participantes sintieron que el impacto de los factores de estabilidad alta era más difícil de alterar, los niveles de empatía aún podrían cambiar con el tiempo a través de las interacciones con los factores de estabilidad media. En algunas situaciones, podrían anular la influencia de factores de alta estabilidad, como lo menciona un participante:
De manera similar a los factores de estabilidad altos, existen diferencias entre individuos en los factores de estabilidad medios. Al mismo tiempo, estos factores de influencia cambian con el tiempo (p. ej., la transición de la escuela de medicina al entorno clínico resultó en cambios en las responsabilidades y expectativas laborales). Por lo tanto, los factores de estabilidad media podrían explicar las diferencias en el nivel de empatía tanto interpersonales (entre individuos) como intrapersonales (dentro de un individuo en diferentes momentos).
3.La empatía del estado fluctúa debido a los bajos factores de estabilidad.
Si bien la empatía de rasgo es relativamente estable, aún se pueden experimentar fluctuaciones transitorias en la experiencia y expresión de la empatía debido a la presencia de factores de baja estabilidad. Estos factores a menudo actuaron como barreras o facilitadores a corto plazo que determinaron cómo los profesionales de la salud sintieron o expresaron empatía en una situación determinada:
Los factores de baja estabilidad en los individuos iban desde estados fisiológicos, como cansancio o hambre, hasta condiciones psicológicas, como estrés y ansiedad. Ocasionalmente, los imperativos y demandas situacionales, como en el caso de una emergencia médica, dificultaron sentir o expresar empatía. Las interacciones negativas y la mala relación entre los profesionales de la salud y los pacientes o miembros de la familia (por ejemplo, demandas groseras de los miembros de la familia) que afectan el estado de ánimo también podrían dificultar la respuesta empática, mientras que se ha informado que las interacciones positivas tienen el efecto contrario.
Con interacciones negativas prolongadas, los participantes compartieron que los profesionales de la salud en ciertas condiciones pueden «insensibilizarse» o incluso experimentar agotamiento, lo que lleva a un comportamiento de evitación como estrategia de afrontamiento, con consecuencias negativas en los niveles de empatía. Sin embargo, el factor de estabilidad alto y medio puede tener efectos protectores y amortiguar algunas de las interacciones negativas. Como compartió un participante en respuesta a las experiencias negativas que enfrentan los profesionales de la salud, poseer un fuerte rasgo de empatía y un ambiente de trabajo de apoyo podría proteger a las personas de los efectos del estrés o el agotamiento y ayudar a las personas a mantener su nivel de empatía:
Discusión
Comprender la empatía en el entorno clínico permite a los formadores y mentores centrarse en los factores que influirán positivamente en el desarrollo de la empatía en los médicos. Nuestro estudio mostró opiniones coincidentes entre estudiantes y profesionales de la salud con respecto al desarrollo de la empatía en los médicos. Los hallazgos clave sugieren que los factores que afectan el desarrollo de la empatía se pueden clasificar en factores de estabilidad alta, media y baja, lo que explica las variaciones interindividuales e intraindividuales en las experiencias y expresiones de empatía.
De acuerdo con investigaciones anteriores, se ha demostrado que los factores de alta estabilidad, como las características personales innatas, influyen en la empatía [ 11 , 37 , 38 ]. Este también es el caso de otros factores identificados, como la influencia de los miembros de la familia en la infancia y el estilo de crianza [ 39 , 40 ]. Como destacaron los participantes, las interacciones sociales durante la infancia, incluidas las experiencias escolares, también podrían determinar el desarrollo de tendencias emocionales y prosociales de un individuo [ 5 , 25 ].
También se encontró que los factores de estabilidad media son importantes en el desarrollo de la empatía. Al igual que con investigaciones anteriores, los hallazgos sugieren que el desarrollo de la empatía podría verse influenciado por si los valores de uno priorizan el bienestar de los demás [ 41 ]. La relación entre religión y empatía fue otra área de interés entre los investigadores. En línea con lo que han encontrado otros estudios, mientras que la religión parece tener una influencia en los comportamientos prosociales, la relación entre la religión y la empatía se ve afectada por la forma en que los individuos interpretan las enseñanzas religiosas [ 42 , 43 ]. De manera similar, también se encontró que la cultura tiene una influencia en la empatía [ 44]. Dado que la cultura a menudo dicta las normas de comunicación, esto determina la capacidad de generar confianza entre los pacientes y los profesionales de la salud, así como la percepción de empatía en los entornos de atención médica [ 45 ].
En nuestro estudio también se encontraron factores atribuibles a la erosión o desarrollo de la empatía durante la formación en la escuela de medicina y la práctica clínica que se informaron en estudios previos. La incapacidad de relacionarse con los pacientes debido a la falta de experiencia de vida o contacto con los pacientes, los encuentros negativos con los pacientes, la gran carga de trabajo, la desensibilización, el agotamiento, el estrés, el entorno de trabajo hostil, la formación y la cultura laboral podrían reducir el nivel de empatía. Por otro lado, enfatizar el valor de la empatía durante la capacitación o en la cultura laboral, las interacciones con un modelo a seguir y un supervisor, y realizar capacitación en comunicación podría mejorar la empatía [ 46 , 47 , 48 , 49 , 50 , 51 , 52 ,53 , 54 , 55 , 56 , 57 ].
Nuestros hallazgos sobre los efectos de los factores de baja estabilidad generalmente reflejaron estudios previos en los que se encontró que el estado mental, los factores estresantes situacionales y las interacciones interpersonales influyen en la empatía [ 7 , 24 , 48 , 49 ]. Similar a un estudio exploratorio de Pohontsch et al. [ 50], encontramos que el estado de ánimo negativo, el estrés laboral, la falta de tiempo y las interacciones negativas con los pacientes inhibían la empatía, aunque nuestro estudio incluyó no solo a estudiantes sino también a profesionales de la salud. Aparte de un estudio en el entorno de atención médica del que los autores tienen conocimiento, la evidencia existente es limitada con respecto a los efectos del estado fisiológico (p. ej., el estado de ánimo, el hambre, la fatiga) sobre la empatía y los hallazgos de este estudio se suman a la literatura al sugerir que pueden tener efectos perjudiciales. efectos Tomás et al. [ 48 ] mostró que el bienestar se correlacionó positivamente con la empatía, mientras que la falta de sueño afectó la capacidad de las enfermeras de salud mental para brindar atención empática y compasiva [ 58]. Tales efectos sobre la empatía también se informaron en nuestra muestra. Por lo tanto, podría ser importante apoyar el bienestar de los aprendices y los médicos, así como invertir en una cultura de lugar de trabajo saludable que incluya medidas para proteger a los profesionales de la salud del abuso verbal.
En general, los hallazgos de esta muestra sugieren que la empatía tiende a ser más parecida a un rasgo y de naturaleza estable, pero también es susceptible a fluctuaciones regulares según las circunstancias en las que se encuentren los profesionales de la salud. La estabilidad de su efecto se ha estudiado principalmente en el campo de la psicología social y del desarrollo. El trabajo de Knafo y colegas [ 59 ] demostró la influencia de los factores genéticos y ambientales en el desarrollo de la empatía a una edad temprana. Se descubrió que la empatía es una disposición estable determinada por la genética, pero que puede cambiar debido a factores tanto genéticos como ambientales. Las variables ambientales compartidas por los niños podrían explicar la estabilidad de la empatía mientras que las variables ambientales no compartidas determinaron el cambio en la empatía. Taylor et al. [ 60] mostró que el impacto duradero de las personalidades, la orientación de los padres y las experiencias sobre la empatía a una edad temprana fueron capaces de predecir futuros comportamientos prosociales. Además, Greenberg et al. [ 61 ] mostró que las personas que experimentaron eventos traumáticos cuando eran jóvenes tendían a tener niveles más altos de empatía en la edad adulta.
Implicaciones para la Practica
Nuestra teoría tentativa del desarrollo de la empatía proporciona un marco para comprender los objetivos potenciales de las intervenciones de empatía. Si bien es posible que no sea posible enfocarse en factores de alta estabilidad en un intento de cambiar el rasgo de empatía, se puede lograr y mantener la forma en que los profesionales/estudiantes de atención médica entienden, se relacionan y responden enfáticamente a los pacientes en las facultades de medicina o enfermería, así como en otros entornos clínicos, y se puede mantener al enfocarse en factores de estabilidad medios y bajos. Los intentos de mejorar la empatía en las facultades de medicina, las facultades de enfermería y la práctica clínica a lo largo de los años se han centrado en gran medida en las habilidades sociales y la toma de perspectiva [ 30 , 31 , 62 , 63]. Un estudio longitudinal reciente de estudiantes de medicina japoneses mostró que la educación en habilidades de comunicación podría mejorar la empatía, pero el efecto fue de corta duración [ 64 ]. El desafío de centrarse solo en las habilidades sociales era que a menudo se sentía forzado en un plan de estudios de enseñanza, ya que las personas no siempre podían sentir una empatía auténtica en entornos simulados [ 46 ]. Shapiro et al. [ 65 ] tuvo más éxito en la creación de un efecto positivo sostenible al centrarse en diferentes factores, como las habilidades de comunicación, las técnicas de afrontamiento, las estrategias de mejora del bienestar y la exposición a los pacientes; estos son algunos de los factores descritos en nuestro modelo propuesto que adoptó un enfoque más experiencial en un entorno de la vida real.
Nuestra teoría del desarrollo de la empatía es holística y destaca que los profesionales de la salud deben estar equipados con las habilidades, la experiencia y la orientación necesarias para reaccionar con empatía en el entorno clínico, y que su entorno de trabajo debe ser propicio para minimizar el efecto de los factores de baja estabilidad. Por ejemplo, la formación de la identidad profesional de los estudiantes y profesionales de la salud en una etapa temprana y el refuerzo regular de la identidad, la creación de una cultura laboral de apoyo, la capacitación y la educación, la orientación de supervisión y la influencia de los compañeros, e incluso el desarrollo de un sistema de seguimiento que recompense los comportamientos empáticos podría ayudar. eliminar el efecto de los factores de baja estabilidad en la empatía.
Fortalezas y limitaciones
La fuerza de este estudio consiste en comprender los puntos de vista de una muestra de médicos, enfermeras, miembros del equipo multidisciplinario, estudiantes de medicina y estudiantes de enfermería y, por lo tanto, los hallazgos no se limitan a un solo grupo, lo cual es bastante típico para la investigación cualitativa. Además, este estudio se llevó a cabo en un entorno multicultural con participantes de diferentes grupos étnicos, creencias religiosas y entornos de trabajo (hospital de agudos, hospital comunitario, atención domiciliaria y escuelas). Con hallazgos que se hacen eco de los encontrados por académicos en el campo de la empatía, esto sugiere que la teoría del desarrollo de la empatía es aplicable en la comunidad internacional, ya que proporciona un marco para comprender los objetivos potenciales de las intervenciones de empatía.
Una limitación fue que, como se mencionó en la sección de métodos, no se utilizó el muestreo teórico. Esto sería de esperar para cualquier estudio que se adhiriera estrictamente a la teoría fundamentada. Por lo tanto, el procedimiento de muestreo se guió por una decisión estratégica a priori basada en la experiencia de los médicos en los equipos de estudio que se guió en parte por las limitaciones situacionales y el acceso, especialmente con respecto a los médicos y enfermeras. Debido a que hubo más participantes provenientes de entornos clínicos «de alto contacto», como los cuidados paliativos y la geriatría, es posible que los estudios futuros deban considerar si las opiniones sobre la empatía de otros entornos, como el departamento de urgencias, pueden diferir. Como se identificó en este estudio, los participantes sintieron que los niveles de empatía pueden verse afectados en situaciones clínicas altamente exigentes, como una emergencia.
Otra limitación de este estudio es que el uso de FGD puede haber inducido respuestas socialmente deseables de los participantes. Para los profesionales de la salud, existe la posibilidad de que lo que se compartió no refleje verdaderamente sus puntos de vista personales, ya que las sesiones se llevaron a cabo en presencia de colegas de la misma institución. Del mismo modo, el equipo de estudio también sintió que el papel de la religión no se exploró por completo en los FGD, ya que hubo casos en los que los participantes no se sintieron cómodos o apropiados para compartir sus puntos de vista personales sobre la religión en presencia de otros compañeros profesionales médicos y asociados.
Conclusión
En gran medida, la empatía es un rasgo innato y fundamental del ser humano. Sin embargo, es dinámico, en constante evolución y se desarrolla bajo la influencia de diversos factores personales y situacionales. Nuestra teoría propuesta del desarrollo de la empatía consolida los factores que influyen en la empatía y describe su participación en la influencia de la empatía a lo largo del tiempo, tanto intrapersonal como interpersonalmente. Con una comprensión más clara de cómo se desarrolla la empatía en el entorno de atención médica, la calidad de la atención clínica en el futuro puede mejorar, ya que los proveedores de atención médica podrían implementar medidas durante la capacitación o en el lugar de trabajo para fomentar la empatía y la compasión en la atención médica.
» El buen médico trata la enfermedad; el gran médico trata al paciente que tiene la enfermedad». – Sir William Osler,
Los sistemas de atención médica de todo el mundo están en transición hacia modelos de atención médica centrados en el paciente para garantizar mejores resultados de salud, mayores eficiencias operativas y una participación respetuosa del paciente.
Este posteo toma conceptos relevantes sobre el trabajo Clinician of the future report. 2022. El médico que debemos formar en los grados y postgrados deben fortalecer la calidad técnica, permanente y en forma continua, también sus habilidades blandas, como la comunicación, trabajo en equipo, liderazgo, empatía, resolución de problemas, capacidad de escucha, comunicación clara, tolerancia, ética, otras duras: conocer aplicación de nuevas tecnologías, capacitarse, gestionar, saber manejar los recursos a su cargo, indicadores, impulsar la coparticipación de los usuarios, Aunque algunas habilidades pueden resultarle más naturales que otras, una parte importante de ser médico es seguir aprendiendo. Encontrar recursos y situaciones para practicar y potenciar estas habilidades blandas. Al igual que las habilidades duras, las habilidades blandas también se pueden mejorar con la práctica. Una habilidad blanda puede convertir a un buen médico en otro excelente.
Este médico será un socio estratégico para la salud en la atención de pacientes y evitar las enfermedades. Más tecnológico, con decisiones diagnósticas y clínicas basadas en datos preparando a los pacientes para que sean expertos y tomar medidas sobre el cuidado de la salud.
El médico del futuro, realizará su labor profesional trabajando en asociación con sus pacientes, será experto en la utilización de datos de salud y conocimientos clínicos avanzados para tomar decisiones informadas, en colaboración y soporte con un equipo multidisciplinario.
Se comunicarán con los pacientes de diversas maneras, desde controles virtuales limitados hasta consultas en persona en los hogares de los pacientes.Los pacientes tendrán mucho más control y acceso a sus propios registros médicos y datos de salud. Para mantenerse al día con los últimos desarrollos para garantizar la mejor experiencia del paciente, el médico del futuro tiene más tiempo dedicado para aprender y adoptar nuevos enfoques digitales.
Hoy.
Los pacientes ya están empoderados: más de la mitad de los médicos de todo el mundo (56%) estuvieron de acuerdo en que los pacientes se han vuelto más capacitados para manejar sus propias afecciones en la última década.
La empatía es importante: el 82% de los médicos estuvo de acuerdo en que las habilidades blandas como escuchar y ser empático se han vuelto cada vez más importantes entre los médicos en la última década.
El tiempo de atención es escaso: solo la mitad (51%) de los médicos estuvieron de acuerdo en que la cantidad de tiempo que pueden pasar con los pacientes es suficiente para brindarles una buena atención.
Impulsor del cambio
Pacientes más informados: el 86% de los médicos sienten que el aumento de pacientes informados sobre sus condiciones de salud está impulsando el cambio en la atención médica.
Pacientes-consumidores: El 90% de los médicos estuvieron de acuerdo en que las medidas de calidad, incluida la satisfacción del paciente, han impulsado el cambio en la atención médica en la última década. El recorrido del paciente.
El futuro:
Asociación con el paciente: el 62% de los médicos estuvo de acuerdo en que el papel del médico cambiará para ser más una asociación con el paciente dentro de 10 años, pero el 51% de los médicos estuvo de acuerdo en que la telesalud tendrá un impacto negativo en su capacidad para demostrar empatía con los pacientes.
Los pacientes se empoderarán aún más: el 56% está de acuerdo en que los pacientes estarán más capacitados para cuidar de su propia salud;
El 41% estuvo de acuerdo en que serán menos valiosos para los pacientes que hoy. Atención personalizada: el 77% de los médicos espera que el análisis de pacientes en tiempo real sea fundamental para la atención personalizada en el futuro, y el 43% espera que cada individuo tenga su genoma secuenciado para apoyar la prevención de enfermedades.
¿Qué está impulsando el cambio?
Hay más personas en el planeta y están envejeciendo. Se proyecta que la población mundial alcanzará los 8.500 millones para 2030 y los 9.800 millones en 2050. Significativamente, esta población también está envejeciendo: para 2025, se estima que 300 millones de personas más tendrán más de 65 años, lo que eleva el total a 840 millones. Las personas mayores representarán el 11% de la población mundial y el 21% de la población europea en unos pocos años. Esto trae consigo una serie de desafíos para el sistema de salud en su conjunto; se espera que el gasto anual en atención geriátrica supere los $ 1.4 billones para 2023.5 También tendrá un impacto en los médicos en particular.
En la encuesta, el 84% de los médicos estuvo de acuerdo en que los pacientes con enfermedades asociadas a la edad constituirán la mayoría de la población de pacientes en el futuro. El acuerdo fue mayor en Europa, donde el 87% identificó las enfermedades asociadas a la edad como un factor clave para el cambio. Posiblemente el mayor impulsor del cambio y la mayor causa de mortalidad hoy en día son las enfermedades no transmisibles (ENT). Las ENT conducen a la pérdida de 3,4 millones de años de vida productivos potenciales en los países de la UE y representan más del 70% de los costes sanitarios en la OCDE. En Europa, las ENT representan casi el 86% de las muertes y el 77% de la carga de morbilidad.8 La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que en 2019, el 32% de las muertes mundiales se debieron a enfermedades cardiovasculares (ECV), casi 18 millones de personas
Acción
Mejorar la alfabetización en salud
Enfoque en habilidades blandas y datos duros en el currículo médico
Apoyar el paso a lo digital con sistemas e infraestructura
Información, empoderamiento y relaciones cambiantes
Las relaciones entre los médicos y los pacientes están cambiando. En el pasado, los médicos eran la fuente de información médica para los pacientes, que los consultaban con una enfermedad o lesión, confiando en su experiencia para tratarlos.
Como señaló Terrell en 2017, sigue siendo la opinión dominante: «Aunque este enfoque paternalista de la atención médica es cada vez más inadecuado e irrelevante, sigue prevaleciendo en la cultura médica». Si bien continúa sucediendo, hay un grupo creciente de pacientes que están informados, alfabetizados en salud y proactivos sobre el autodiagnóstico antes de consultar a un médico para el tratamiento. La asimetría de la información es un factor que contribuye al paradigma actual pero no es tan manifiesta.
En el pasado, los pacientes no tenían acceso a la información médica o a la información de fondo que afectaba las elecciones de sus médicos. Podrían haber confiado en el conocimiento transmitido a través de la familia o en la información que habían leído en los libros, pero incluso con los pacientes más informados, hubo una asimetría de información significativa. Si bien el equilibrio en la asimetría de la información clínica está cambiando porque muchos pacientes tienen acceso a Internet, y con él, gran parte de la información que tienen los médicos, existen desafíos inherentes al acceso.Según el verificador de síntomas en línea Symptomate, el 72% de los usuarios de Internet buscan información de salud en línea.
Los médicos dan la bienvenida a esto, pero a muchos les preocupa que los pacientes puedan diagnosticar erróneamente sus síntomas y potencialmente empeorar su salud, o que la información que los pacientes pueden no entender completamente podría causar ansiedad innecesaria. «Se necesita mucho para ayudar a guiar a los pacientes hacia el autocuidado y la autogestión. Por lo tanto, hay un papel para los médicos en la configuración de las herramientas digitales para hacer eso». Dr. Stan Shepherd,
El empoderamiento del paciente, entre otros factores, está cambiando esto a un enfoque más basado en el equipo, con el paciente en el centro. Es mucho menos probable que las decisiones se dejen en manos del médico; cada vez más, se realizan en colaboración, con el médico proporcionando asesoramiento y orientación.
Según los CDC, las personas que viven en las áreas más alfabetizadas en salud tienen un 31% más de vacunas contra la influenza, un 26% menos de hospitalizaciones evitables y un 18% menos de visitas al departamento de emergencias
En comparación, el 60% de los millenials (nacidos entre 1981 y 2000) apoyan el uso de la telesalud, e incluso alientan a los médicos a hacer lo mismo: al 71% «le gustaría que sus médicos adoptaran una aplicación móvil de salud». La Generación Z (nacida entre mediados de los 90 y principios de la década de 2010) es aún más propensa a utilizar tecnologías de salud digital. «Las relaciones médico-paciente son más uniformes e informativas que antes». Clínico, Japón,
«Dar a los pacientes acceso a la información correcta nos permite empoderar a nuestros pacientes y da como resultado un mejor resultado de salud». Amanda Graham, Trinidad y Tobago
«En el futuro, debemos dejar de lado la idea de que nosotros, como médicos, seremos la figura de autoridad para el paciente. Es importante comunicarse bien y dar al paciente la información adecuada. Pero al final, tendremos que pasar a una toma de decisiones compartida entre el médico y el paciente». Femke Roelofs, Países Bajos,
En el futuro, los médicos probablemente formarán parte de un equipo de atención estructurado en torno al paciente en el núcleo.
La salud digital será otro factor para mejorar la confianza, específicamente dando a los pacientes acceso e incluso la propiedad de sus propios registros médicos.Actualmente, los profesionales de la salud tienen los registros médicos de los pacientes y, dependiendo de la ubicación, los pacientes a menudo no pueden acceder a ellos. Algunos médicos esperan que los pacientes tengan mucho más control de sus propios registros médicos, lo que les permitirá administrar sus datos de salud directamente. En lugar de que los pacientes pidan datos a sus médicos, podría ser que, en algunos casos y para ciertos datos, los médicos pregunten a sus pacientes. «El ciudadano debe ser el principal propietario de los datos y el ciudadano debe tener su propio registro de cuidado personal de por vida, propiedad del ciudadano y mantenido por el ciudadano». Dr. Stan Shepherd, Reino Unido,
Sin embargo, los cambios en la propiedad de los datos traen consigo desafíos si el acceso no es uniforme. El intercambio de datos ya es complejo y está altamente regulado, especialmente desde que el Reglamento General de Protección de Datos (GDPR) en Europa establece estrictas reglas de privacidad de datos.
La seguridad de los datos también es una preocupación para los médicos: los pacientes no necesariamente tendrán el conocimiento para administrar sus datos de forma segura, lo que deja a los médicos en mayor riesgo de infracciones. Si los registros electrónicos de salud (EHR) se integran con los datos personales de salud de los pacientes, por ejemplo, de los dispositivos portátiles, esto también conlleva el riesgo de piratería a través del Internet de las cosas
Los datos y el uso de la Inteligencia Artificial y el aprendizaje automático serán clave para el auge de la medicina personalizada.
Educar a los pacientes para el empoderamiento
La educación del paciente podría ser clave para garantizar que la inequidad no se exacerbe. Una mayor alfabetización en salud para todos los pacientes podría actuar como un paso fundamental para cerrar la brecha de salud y mantenerla cerrada mientras las presiones de las tecnologías emergentes actúan para abrirla aún más. La mejora de la alfabetización sanitaria, incluso en los enfoques de salud digital, también podría contribuir a un sistema de salud más eficiente. Los pacientes con conocimientos de salud necesitan menos apoyo de sus médicos, sobre todo porque son más capaces de manejar y mantener su salud
Los principales líderes de opinión en los Estados Unidos, el Reino Unido y China estuvieron de acuerdo en que no hay suficiente educación para la salud que contribuye a la alfabetización en salud de los pacientes. No todos pueden acceder a la educación, y muchos simplemente no aprenderán a estar sanos. La educación para la salud es importante no solo para los pacientes adultos de hoy para mejorar la alfabetización en todos los ámbitos, sino también para los pacientes del mañana. Incorporar la alfabetización en salud en los currículos escolares podría ser una forma de garantizar la alfabetización en salud de referencia en el futuro. A medida que las personas se vuelven cada vez más responsables de administrar su propia atención médica, la información será más importante. Los pacientes empoderados que buscan información en línea se beneficiarán de saber cómo discernir contenido creíble y confiable.
Los pacientes necesitan tener acceso a información confiable, en lugar de depender de fuentes no verificadas en las redes sociales, lo que tiene el potencial de interrumpir el cambio hacia un sistema de salud más eficiente.
Habilidades blandas y datos duros en el currículo médico
Los médicos proporcionan a los pacientes información de salud, idealmente de una manera que puedan entenderla y actuar en consecuencia. . Las ‘habilidades blandas’ como escuchar, ser empático y comunicarse son cada vez más importantes
El médico y su socio paciente empoderado podrían usar herramientas de información, comunicación y compromiso que garanticen que los pacientes no sean engañados por la desinformación. Las herramientas de colaboración podrían guiar las discusiones y la toma de decisiones conjuntas.
Los desafíos de hoy
Los pacientes están más informados y capacitados para manejar su propia salud
La empatía es importante pero desafiante en la pantalla
El tiempo es escaso para una buena atención al paciente
Acción
Mejorar la alfabetización en salud
Enfoque en habilidades blandas y datos duros en el currículo médico
Apoyar el paso a lo digital con sistemas e infraestructura
Las oportunidades del mañana
Los pacientes están más empoderados, pero no siempre pueden acceder a la información que necesitan
las herramientas digitales respaldan la asociación paciente-médico
los médicos tienen el tiempo y las habilidades para asociarse con sus pacientes.
«El tratamiento preventivo debe mejorarse y debe ser un objetivo urgente para todos los países del mundo». Dr. Hany Atallah, EE.UU.,
La educación de los médicos se deberá centrar no solo en el conocimiento clínico y las habilidades transferibles como la comunicación, sino también en el liderazgo, la gestión financiera y la ciencia de datos.Con una visión más amplia del sistema de salud y un papel en la política, el médico recibirá apoyo para centrarse aún más en los resultados en lugar de los procedimientos.
A pesar de que algunos pacientes están cada vez más capacitados para administrar su propia salud, el sistema aún no está listo para apoyar el modelo emergente de atención centrada en el paciente.
El poder de los incentivos financieros
Otro desafío importante que los médicos identificaron en el estudio Clinician of the Future es la medicina basada en los costos. Independientemente de la estructura financiera que sustenta el sistema, la atención médica depende de la financiación y los ahorros de costos tienen un impacto en todos los elementos del sistema. En particular, se percibe que el enfoque de reembolso observado en los Estados Unidos no se ha establecido para la atención preventiva. Muchos médicos están incentivados financieramente para realizar procedimientos y ver a tantos pacientes al día como sea posible. Esto inevitablemente tiene un impacto en las decisiones que toman: entre las empresas que recomiendan una determinada ruta de tratamiento por un lado y los pacientes que esperan la mejor atención posible por el otro. También contribuye a su sobrecarga de trabajo: con tantos proveedores y pagadores con diferentes finanzas, los médicos están abrumados por la burocracia.
En la encuesta Clinician of the Future, el 68% de los médicos de todo el mundo estuvieron de acuerdo en que hay demasiado enfoque en el costo en lugar de la atención; El acuerdo fue particularmente alto en América del Norte (82%) y Europa (74%), siendo Alemania (92%), estados Unidos (83%) y Francia (83%) los países con mayor acuerdo.
El futuro: del paternalismo a la asociación, a la coparticipación del usuario. Médicos más entrenados mejor formados, con respaldo para la personalización y la precisión en la toma de decisiones. «Pasar de la atención médica por enfermedad hacia la atención médica asociada con el paciente».
La actual pandemia de coronavirus ilustra claramente el papel cada vez más importante de las tecnologías digitales en la medicina [ 1 ]. Como impulsor clave del progreso médico, la digitalización está cambiando la atención médica de manera fundamental. Big data, análisis mejorado, telemedicina y muchos otros logros tecnológicos abren muchas oportunidades para mejorar la atención al paciente y fomentar la medicina de precisión [ 2 ]. Todas las disciplinas médicas están eminentemente influenciadas por la transformación digital.
Si bien varias iniciativas, entre otras políticas y federales, impulsan el progreso de la digitalización del sistema de salud [ 3 , 4 ], existen diferentes niveles de conocimiento con respecto a las aplicaciones y herramientas digitales entre los profesionales de la salud [ 5–7].
Este artículo describe la necesidad de la incorporación de competencias digitales en la educación médica y presenta una visión personal de los autores sobre cómo se puede lograr la implementación de estas competencias en la formación de posgrado.
Preparando a los médicos para la era digital
La digitalización proporciona una expansión de oportunidades en medicina. Desde la investigación hasta la atención al paciente: cada campo de la medicina está influenciado por la transformación digital [ 8 ]. Para participar activamente en el proceso continuo de transformación digital y evitar un rol pasivo, los médicos necesitan un acervo integral de conocimientos y competencias sobre sistemas y herramientas digitales. Los médicos dedican una cantidad significativa de tiempo al uso de historias clínicas electrónicas para cada encuentro con un paciente [ 9 , 10]. Cuanto más contribuyen los sistemas digitales a la toma de decisiones clínicas, más crucial es que los médicos puedan comprender y evaluar las ventajas y limitaciones de las herramientas digitales, por ejemplo, de los algoritmos utilizados especialmente por los sistemas de inteligencia artificial (IA), que se aprueban cada vez más para mejorar el diagnóstico y establecimiento de la medicina de precisión [ 11 , 12 ]. Pero la mayoría de los médicos de hoy no ha recibido suficiente formación en competencias digitales. Diferentes encuestas y estudios identificaron brechas en el conocimiento de los profesionales de la salud, por ejemplo, con respecto a los principios de procesamiento y análisis de datos o conocimiento sobre las características básicas de los sistemas de información clínica [ 13–15]. Una encuesta entre más de 200 profesionales de la salud realizada por el Comité de Habilidades Digitales para Profesionales de la Salud del Parlamento Europeo de la Salud reveló que una gran mayoría informó no haber recibido capacitación o una capacitación insuficiente en salud digital [ 4 ]. La falta de competencia digital puede conducir a errores médicos y puede debilitar la voluntad de usar e implementar nuevas herramientas digitales [ 10 ]. Esto puede impedir el progreso médico. En la actualidad, los cursos obligatorios sistemáticos que cubren las competencias digitales están subrepresentados tanto en la educación médica de pregrado como de posgrado [ 16–20]. Por lo tanto, existe una necesidad urgente de proporcionar marcos básicos de competencias digitales y cursos regulares que preparen a los médicos para el trabajo en un sistema de salud digitalizado.
Papel significativo de la informática médica en el desarrollo de programas de formación que aborden las competencias digitales
Los programas de formación existentes que abordan las competencias digitales en diferentes países son heterogéneos en términos de contenido y estructura [ 21 ]. En su revisión sistemática de los planes de estudios de posgrado, Jidkov et al. señaló que faltan estándares de informática sanitaria acordados para médicos en todos los países de la UE [ 21 ]. Realizaron un análisis de mapeo de los planes de estudios de posgrado utilizando el catálogo de resultados de aprendizaje de la Asociación Internacional de Informática Médica (IMIA) como referencia [ 21 ]. Sobre esta base, desarrollaron un marco universal de competencias en informática sanitaria para la formación en informática sanitaria de posgrado denominado “IMIA +” [ 21]. El estudio de Jidkov et al. señala que los marcos de informática médica pueden servir como base para la integración estructurada de competencias digitales en la formación de posgrado [ 21 ]. También son una base integral para el desarrollo de planes de estudio de pregrado [ 22 , 23 ]. La falta de conocimiento de los médicos con respecto a la informática, en particular los aspectos esenciales de la informática médica, y con respecto al aspecto que significa exactamente la digitalización, puede construir una barrera para tratar las tecnologías digitales en detalle y tomar un papel proactivo en su implementación [ 24]. Desde el comienzo de la era de las computadoras, las asociaciones de informática médica en todo el mundo señalaron el papel destacado de los temas de informática «para la práctica de la medicina de alta calidad» [ 25 ]. La IMIA publicó sus recomendaciones sobre educación en informática médica en 1999 [ 26 ]. Las recomendaciones de la IMIA enfatizan la demanda de acelerar la incorporación de competencias en informática médica en la educación médica [ 26 ]. A lo largo de las últimas décadas se ha reconocido la importancia de contar con conocimientos informáticos adecuados en el cuidado de la salud [ 27]. En 2015, el Ministerio Federal de Educación e Investigación de Alemania (BMBF) lanzó la iniciativa de informática médica como un programa a gran escala con un amplio alcance de objetivos. Entre otros, persigue esfuerzos integrales para fortalecer la investigación, la docencia y la educación en el campo de la informática médica. Los cursos que abordan las competencias digitales y las pistas de especialización se ofrecen a estudiantes de medicina y médicos. Sin embargo, hasta ahora, los planes de estudio de pregrado y posgrado en todo el mundo están rezagados en la integración sistemática de las competencias digitales [ 16–20 ]. En las escuelas de medicina alemanas, la disciplina de la informática médica a menudo está subrepresentada en los planes de estudios de pregrado [ 28 ].]. Si bien las recomendaciones de IMIA brindan un marco general y amplio, el grupo de trabajo «Informática médica (IM) – Enseñanza de la medicina» de la Asociación Alemana de Informática Médica, Biometría y Epidemiología aprobó resultados concretos de aprendizaje basados en competencias relevantes para los futuros médicos ( GMDS) [ 29 , 30 ]. Los resultados de aprendizaje de este catálogo basado en competencias se han integrado en el Catálogo Nacional de Objetivos de Aprendizaje en Medicina (NKLM) basado en competencias recientemente revisado [ 31]. La NKLM representa el marco de calificación oficial para la educación médica de pregrado en Alemania. Con la inclusión explícita de estos resultados de aprendizaje se ha sentado la base para la incorporación de competencias digitales en los cursos de pregrado en las facultades de medicina alemanas. Ahora las facultades de medicina se enfrentan a la tarea de integrar sistemáticamente estos resultados de aprendizaje en sus planes de estudio [ 22 , 23 , 28 ].
Competencias básicas que son importantes para todos los médicos
Hay varias competencias que son importantes para los médicos en todas las disciplinas médicas. Para utilizar los datos en todo su potencial, los médicos necesitan saber cómo los datos digitales pueden convertirse en información significativa. Según lo dispuesto por la disciplina de la informática médica, una visión precisa de las diferencias entre datos, información y conocimiento y la relación entre estos términos es un aspecto importante para los médicos en todas las disciplinas [ 32 ]. Además, todos los médicos deben comprender cómo pueden garantizar una alta calidad de los datos. Debido al rápido crecimiento del conocimiento médico en la medicina actual, es más importante hacer las preguntas correctas que recopilar un mero conocimiento léxico [ 33]. Por lo tanto, la gestión de la información y el conocimiento médico se está volviendo cada vez más crucial. La alfabetización de datos y la gestión de la información constituyen una parte integral de los catálogos y marcos relacionados con las competencias digitales de los médicos [ 23 ]. Esto también había sido afirmado por la revisión de Jidkov et al.: se hizo evidente que los siguientes temas formaban parte de todos los planes de estudio de posgrado revisados [ 21 ]:„1) Alfabetización informacional 2) Sistemas de información para apoyar a los pacientes y al público 3) Diseño de estructuras y análisis de la historia clínica incluyendo la calidad de los datos” [ 21] Con base en su revisión de alcance, análisis de mapeo y consulta de expertos, Jidkov et al. propuso seis dominios de competencias universales para todos los médicos de posgrado: «1) gobierno y seguridad de la información 2) uso del sistema y seguridad del médico 3) comunicación digital 4) gestión de la información y el conocimiento 5) empoderamiento del paciente 6) tecnologías emergentes» [ 21 ] Cuando se trata de la definición de resultados de aprendizaje concretos, es deseable que también se consideren dominios adicionales como «aspectos regulatorios del apoyo a la decisión clínica o inteligencia artificial» [ 29–31 ]. Hasta que la implementación de las competencias digitales en los planes de estudios de grado esté en marcha en marcos como el marco IMIA+ [ 21] y el citado catálogo desarrollado por el grupo de trabajo del GMDS [ 29 , 30 ] podría servir como base estructurada para la formación de postgrado en competencias digitales.
Discusión
Al comienzo de la formación de posgrado, los médicos jóvenes reciben formación sobre cómo utilizar sistemas de software especiales para su trabajo diario. Pero no se les enseñan los principios subyacentes de los sistemas digitales que serían necesarios para persistir en un sistema de atención médica digital en constante transformación y para permitir que los médicos aconsejen a los pacientes sobre un uso beneficioso y razonable de las herramientas digitales. Debido al rápido crecimiento del conocimiento médico y la rápida evolución de los desarrollos tecnológicos, los médicos deben estar equipados con las habilidades suficientes para administrar el conocimiento médico en constante aumento y dominar las fuentes de información soberanamente [ 33 ]. Para mantener una medicina de alta calidad, los médicos deben tener un conocimiento profundo sobre la gestión de datos y la estructura y calidad de los datos digitales [ 32 ].
Necesidad de una iniciativa educativa concertada
Se han lanzado varias iniciativas nacionales y de la UE para promover la formación de estudiantes y graduados de medicina en competencias digitales [ 4 ]. Se ha formulado la necesidad de cursos obligatorios consistentes, pero hasta ahora aún faltan programas de capacitación estandarizados que estén disponibles en todas partes. Varios enfoques se encuentran en una etapa de desarrollo y consisten en cursos opcionales [ 34 , 35]. Se puede discutir cuál es la forma más adecuada de incorporar competencias digitales en la formación de posgrado. Ocasionalmente los consejos médicos, por ejemplo en Alemania, ofrecen cursos de salud digital y certificación de subespecialidad en informática médica para médicos. Hasta ahora estos programas de formación son opcionales. En el Reino Unido, varias instituciones están trabajando en la implementación de capacitación sistemática en habilidades digitales en la educación médica superior [ 36 ]. En los EE. UU. (EE. UU.), los médicos pueden dedicarse a la informática clínica como subespecialidad médica. Según una encuesta de 2015, un tercio de 557 estudiantes de medicina de EE. UU. expresaron interés en una carrera relacionada con la informática clínica [ 37]. Pero debido al proceso continuo de digitalización, cada médico necesita competencias básicas digitales, como la alfabetización de datos y un conocimiento básico sobre los principios funcionales de los sistemas digitales. Por lo tanto, las competencias digitales deben convertirse en una parte integral de la Educación Médica Continua en forma de unidades de capacitación regulares. La carga de trabajo diaria y semanal de los médicos es alta, por lo tanto, es posible que los cursos opcionales que abordan las competencias digitales no lleguen a la mayoría de los médicos. Especialmente aquellos médicos que tienen una actitud bastante crítica hacia las tecnologías digitales [ 7 , 38] preferiría no elegir cursos sobre competencias digitales. Los principios básicos con respecto a las competencias digitales podrían impartirse en forma de cursos obligatorios de forma similar a la forma en que se brindan los cursos de «buenas prácticas clínicas». Los cursos podrían asignarse al comienzo de la formación de posgrado cuando los médicos jóvenes se familiaricen con el uso de los programas de software en su lugar de trabajo. Sería deseable una combinación de cursos en línea y aprendizaje en el lugar de trabajo para consolidar los conocimientos y habilidades adquiridos [ 38]. Tanto para la implementación e impartición de los cursos como para su diseño, sería conveniente contar con expertos en informática médica y, en su caso, expertos de otros campos afines. En general, la colaboración interdisciplinaria de médicos con otras disciplinas es un requisito previo para una medicina de alta calidad en la era digital. Los médicos deben colaborar con (entre otros) expertos en informática médica, científicos de datos e ingenieros para poder brindar una atención óptima al paciente en un sistema de atención médica digitalizado y participar activamente en futuros desarrollos en medicina. En consecuencia, con respecto al desarrollo de programas de educación médica, los enfoques interdisciplinarios se consideran muy prometedores [ 27 ].]. A largo plazo, se debe alentar a las sociedades de especialidades médicas a que ofrezcan programas de capacitación, lo que también les daría la oportunidad de cubrir temas relacionados con la especialidad en el uso de la tecnología de la información digital. Pero dado que hay una serie de competencias digitales que son importantes para los médicos en todas las disciplinas médicas puede ser un primer enfoque para desarrollar un curso estructurado uniforme a un nivel superior para todas las disciplinas médicas. Por ejemplo, los consejos médicos podrían proporcionar una plataforma para estas ofertas de cursos. Como ilustran Jidkov et al. [ 21], un plan de estudios estandarizado que incluya competencias digitales básicas puede proporcionar una estructura sistemática para la formación de posgrado en todas las disciplinas médicas. Para determinar los objetivos de aprendizaje concretos de un plan de estudios central uniforme e identificar dominios que son relevantes en todas las disciplinas médicas, pueden ser propicios grupos de trabajo conjuntos de médicos y expertos en informática médica [ 22 , 23 , 27 ].
Conclusión
Los médicos deben asumir un papel proactivo y deben participar en la transformación digital de la atención médica para poder seguir el ritmo de los cambios dinámicos en la medicina. Pero dado que la educación de pregrado y posgrado está rezagada en cuanto a la incorporación sistemática de competencias digitales, se requieren programas concertados de formación de posgrado. La digitalización induce un proceso de transformación en todas las disciplinas médicas. La integración de un plan de estudios que abarque las competencias digitales básicas, esenciales para todos los médicos, podría servir como un primer enfoque para continuar con la incorporación de las competencias digitales en la educación de posgrado.
Inauguro una sesión nueva LOS CLASICOS DE LA GESTIÓN.
Comenzamos con Richard Bohmer, un gestor impulsor de los microsistemas de gestión clínica, de la escuela de Harvard.
Richard Bohmer 2012.
Este artículo es de Lectura fundamental para los gestores clínicos, los jefes de servicio, para lograr la transformación de la atención de los pacientes en el point of care, en esos treinta metros donde los momentos de verdad se desarrollan con más frecuencia e intensidad entre el equipo de salud y los pacientes.
El valor instrumental del liderazgo médico Involucrar a los médicos en la mejora de los servicios Richard Bohmer Profesor de Práctica de Gestión, Harvard Business School Visiting Fellow, The King’s Fund
Este documento fue encargado por The King’s Fund para informar su revisión del liderazgo en el NHS. Richard Bohmer 2012
Introducción
No estamos tratando de controlar a los médicos, estamos tratando de que los médicos controlen el sistema. (Terry Clemmer, MD, Intermountain Healthcare 2002)
Los llamamientos para que se asuma el liderazgo médico han aumentado a medida que los sistemas de prestación de servicios de todo el mundo lidian con la reforma de la atención de la salud en respuesta a los recursos limitados y la creciente demanda (Brook 2010; Fisher et al 2009).
Sin embargo, a pesar de una necesidad bien articulada de un mayor liderazgo, los médicos han estado dubitativos acerca de asumir un papel de liderazgo, ya sea con respecto a la mejora de las operaciones actuales o el rediseño de los servicios futuros. Debido en parte a un sentimiento de privación de derechos (Edwards et al 2002) y una sospecha de las motivaciones de los gerentes del National Health Service (Davies y Harrison 2003), los médicos se han retirado a la prestación de atención y han adoptado una actitud de esperar y ver (Fisher et al 2009). Además, el trabajo de liderazgo de los médicos de primera línea es un desafío. No se trata simplemente de que los líderes médicos potenciales se enfrenten a barreras significativas si deciden asumir un papel de liderazgo, por ejemplo, desincentivos financieros y de estatus y falta de apoyo a la capacitación (Mountford y Webb 2009).
La complejidad e incertidumbre de los servicios médicos significa que el liderazgo requiere competencia con múltiples herramientas de gestión y estilos de liderazgo con los que la mayoría de los médicos no están familiarizados (Bohmer 2010).
Las discusiones sobre la necesidad de un mayor liderazgo médico y los mecanismos a través de los cuales se puede lograr se complican aún más por la existencia de una serie de problemas conceptuales y prácticos que pueden confundir y descarrilar el progreso en la participación de más médicos en la dirección de sus propios sistemas de salud.
El primero de ellos es la definición misma de liderazgo. A pesar de los voluminosos escritos sobre liderazgo y una verdadera industria de desarrollo de liderazgo, lo que entendemos por liderazgo a menudo está mal definido, ya que confundimos a los líderes con el liderazgo.
En segundo lugar, hay confusión sobre en qué parte del sistema de salud esperamos promover el liderazgo médico.
¿Nos referimos a promover el liderazgo en los niveles más altos del sistema: funcionarios gubernamentales, sociedades profesionales y directores ejecutivos (CEO)?
¿O nos referimos al liderazgo en la interrelación entre el paciente y los médicos de cabecera que atienden a los pacientes?
Una tercera fuente de confusión relacionada se refiere al propósito del liderazgo médico.¿Vemos el liderazgo principalmente en términos de cambio (liderazgo «transformador»), buscando líderes médicos para llevar los sistemas existentes a través de cambios dolorosos y polémicos?
¿O vemos el liderazgo médico como un componente esencial de cualquier programa para asegurar el desempeño de las organizaciones existentes? Otra fuente de confusión se refiere a la cuestión de la contingencia.
¿Es el liderazgo una habilidad generalizable aplicable en cualquier circunstancia, o se requieren diferentes enfoques de liderazgo en diferentes circunstancias?
Esta cuestión es particularmente pertinente en la atención de la salud, donde la cuestión de si la atención de la salud es como otras industrias (y, por lo tanto, susceptible de enfoques de gestión y políticas importados de otros lugares) sigue siendo objeto de acalorados debates. Y si la atención médica tiene características especiales, ¿en qué dimensión la variación ocasionaría un enfoque de liderazgo diferente?
Una última fuente de confusión conceptual se relaciona con la cuestión de cómo desarrollamos a los líderes. ¿Cómo debemos enfocar nuestros enfoques en el desarrollo de líderes? ¿Nos concentramos en las definiciones de lo que son los líderes (rasgos para ser seleccionados) o de lo que deberían ser capaces (competencias a desarrollar), o debemos concentrarnos en enseñar comportamientos de liderazgo específicos? ¿Deberíamos centrarnos en la próxima generación de médicos o en aquellos que actualmente ocupan puestos de consultor y de práctica general? Con el propósito de estimular el debate, este documento tomará una posición específica sobre varios de estos temas, enmarcando el liderazgo médico como un conjunto diverso de comportamientos, basados en la naturaleza de la atención de los pacientes, por parte de los médicos de primera línea destinados a lograr una mejora en los resultados médicos de los pacientes.
Esta definición se hace eco de la definición de liderazgo dada por la Comisión de Liderazgo del King Fund del año pasado: … el arte de motivar a un grupo de personas para lograr un objetivo común (The King’s Fund Commission on Leadership and Management in the NHS 2011).
Pero este documento también argumentará que el liderazgo médico, si se quiere ofrecer una mejora en el rendimiento, debe centrarse en la empresa clínica. Esta perspectiva está motivada por la cita del Dr. Terry Clemmer que abre este artículo.
En el nivel «atómico» fundamental en cualquier sistema de salud está la interacción de un paciente y un cuidador, ya sea en un entorno hospitalario, ambulatorio, comunitario o domiciliario.
La evidencia actual confirma que la excelencia del médico individual es necesaria, pero ya no suficiente para generar buenos resultados para los pacientes.
La naturaleza y el contenido de estas interacciones y el desempeño de los procesos de apoyo y los microsistemasde atención también determinan el desempeño de los sistemas de prestación de atención médica y aseguran una atención segura, confiable y efectiva.
Las estructuras institucionales o los entornos regulatorios y culturales solo actúan sobre el rendimiento del sistema en la medida en que influyen en las interacciones entre el paciente y el cuidador. Estos procesos y microsistemas están en gran parte bajo el control diario de los médicos que trabajan, y son sus habilidades y comportamientos de liderazgo los que tienen el potencial de mejorar significativamente el rendimiento general del sistema de salud.
Como sir Roy Griffiths escribió en 1983, cuanto más se acercan los procesos de gestión al paciente, más importante es que los médicos sean vistos como los administradores naturales (Griffiths 1983, Sección 19).
Por lo tanto, describirá modelos de liderazgo médico y se referirá predominantemente a la literatura médica. Es importante destacar que el enfoque de este documento en el liderazgo médico no tiene la intención de restar valor al papel de liderazgo esencial de los profesionales de la salud, como enfermeras, parteras, fisioterapeutas y trabajadores sociales. De hecho, este documento argumentará que lo que es esencial es el liderazgo clínico por parte de todos los miembros del equipo de prestación de atención.
El término «microsistema» se utiliza para describir el equipo a pequeña escala y su entorno local: el pequeño grupo de personas (incluidos los profesionales de la salud y los pacientes que reciben atención y sus familias) que trabajan juntos en un entorno definido de forma regular (o según sea necesario) para crear atención para subpoblaciones discretas de pacientes (Nelson et al 2011). Otros términos para el mismo concepto incluyen sistema operativo y plataforma de atención (Bohmer y Lawrence 2009).
Como señaló Berwick, si el personal clínico de primera línea decide que no quiere hacer cambios, entonces nadie fuera del sistema de salud puede ser lo suficientemente poderoso o inteligente como para obligarlos a hacerlo (Berwick 1994).
¿Por qué el liderazgo médico?
Antes de discutir cómo los médicos pueden y deben liderar en las organizaciones y sistemas de atención médica, y cómo alentarlos a hacerlo, vale la pena considerar el origen de una necesidad de liderazgo médico.
En pocas palabras, ¿cuál es la naturaleza del problema al que el liderazgo médico es una solución? ¿Y por qué necesitamos médicos para liderar? La literatura sobre liderazgo médico en el NHS se centra comúnmente en dos razones subyacentes.
El primero tiene que ver con la reforma de la atención médica al más alto nivel y la tensión inherente entre los costos y el bienestar del paciente. Desde este punto de vista, son los médicos los que deben mantener a los políticos responsables de diseñar estructuras de prestación de servicios de salud y mecanismos de financiación centrados en el bienestar del paciente. Debido a que los cambios en ambos niveles en los que los responsables de la formulación de políticas ejercen predominantemente el control (las estructuras organizativas y de la industria en las que se brinda la atención y la forma en que se paga la atención) influyen en la cantidad y el tipo de atención que reciben los pacientes en la práctica, la clínica o en la sala, los cambios administrativos y de políticas tienen el potencial de tener un impacto en los resultados médicos. Esta lógica argumenta que los médicos tienen la mejor comprensión de este impacto potencial y, por lo tanto, deben asumir un papel de liderazgo en el diseño de las reformas del sistema.
Como Lord Darzi, comentando sobre la reforma de la atención médica de los Estados Unidos en 2008, escribió: Si los médicos pueden redefinir el debate para que se centre ante todo en los pacientes y los resultados de salud, eso proporcionará un fuerte propósito común para los esfuerzos para abordar los desafíos de las estructuras de financiación y el acceso a la atención (Darzi 2009).
Un segundo razonamiento se relaciona con la prestación de atención médica a nivel del paciente, la naturaleza de las organizaciones de prestación de atención médica y la complejidad de los tratamientos y procesos modernos de atención médica.
Este argumento postula que debido a que las organizaciones de prestación de atención médica son burocracias profesionales, y debido a que los procesos y sistemas de atención médica se han vuelto tan complejos, solo aquellos en la práctica y con un conocimiento íntimo del funcionamiento diario de un hospital o consulta pueden comprender cómo optimizar el rendimiento organizacional o influir en la práctica clínica.
Son los médicos autónomos, que pueden sentir poca conexión con los objetivos de la alta dirección, los que ejercen la mayor influencia sobre las actividades primarias de la atención médica y cuya participación es más importante.
Además, las organizaciones modernas de prestación de atención médica ya sean centros médicos académicos, prácticas grupales de múltiples especialidades o autoridades regionales de salud, se encuentran en el nexo de un conjunto de demandas competitivas y compensaciones cada vez más difíciles a medida que intentan equilibrar la asignación de recursos escasos a la atención individual del paciente y la atención de las comunidades y poblaciones (Brook 2010). Esta lógica argumenta que los líderes médicos son quizás ideales para hacer estas compensaciones porque entienden tanto la ciencia médica como los imperativos organizativos: lo que es posible y lo que es factible y asequible. Al describir ejemplos de rendimiento mejorado, Mountford y Webb señalaron que las mejoras ocurrieron porque los médicos (especialmente los médicos) desempeñaron un papel integral en la configuración de los servicios clínicos (Mountford y Webb 2009).
Una tercera razón, menos comúnmente articulada pero potencialmente más importante, se deriva de la creciente literatura sobre la relación específica entre el desempeño de las subunidades organizativas de primera línea (salas, equipos, clínicas y prácticas) y los resultados médicos.
Esta literatura confirma que los resultados de los pacientes no son una función del potencial de la tecnología o la habilidad de los cuidadores individuales solos, sino que también dependen del funcionamiento de los sistemas en los que estos individuos aplican la tecnología médica para abordar los problemas de salud de los pacientes.
Los líderes en los niveles más bajos de las organizaciones de entrega, donde los médicos y los pacientes interactúan, tienen control sobre un conjunto de palancas organizativas que han demostrado tener un impacto significativo tanto en los resultados médicos intermedios (por ejemplo, tasas de error) como en los resultados terminales (por ejemplo, tasas de readmisión y mortalidad). Se ha demostrado que un mejor trabajo en equipo (Neily et al 2010) y la comunicación interprofesional (Haynes et al 2009), los procesos de atención estandarizados (Chen et al 1999) y el cumplimiento de los procesos (Dean et al 2006), y la cultura organizacional (Curry et al 2011) y a nivel de equipo (Edmondson 1996) tienen un impacto positivo en los resultados tanto en entornos quirúrgicos como médicos. Una mejor gestión de la atención en sí, así como la gestión del entorno organizativo en el que se lleva a cabo la atención, conduce a mejores resultados. Por lo tanto, el liderazgo médico tiene valor en tres niveles distintos en el sistema de atención médica, no solo en el nivel político más alto y en el contexto de reformas ocasionales del sistema, o más cínicamente en apuntalar la posición social y el salario de los médicos. También es esencial a nivel organizativo y de subsistema como un mecanismo instrumental para lograr mejor los objetivos que son el propósito definitorio de cualquier sistema de prestación de atención médica: mejores resultados de salud para los pacientes. Y es un componente esencial de cualquier reforma de estos sistemas. Existe una creciente evidencia de que las organizaciones en las que los médicos están más comprometidos con el mantenimiento y la mejora del rendimiento de la organización se desempeñan mejor financiera y clínicamente (Spurgeon et al 2011). Pero el compromiso es más que hacer lo que la organización quiere que haga el médico; son los médicos los que asumen un papel de liderazgo en el hacer (Clark 2012). Los tres fundamentos hacen que el enfoque del liderazgo médico sea la empresa clínica, juzgada principalmente por su éxito en la mejora de la salud del paciente en lugar de las finanzas de la organización de entrega. Este ha sido históricamente un punto de tensión entre médicos y gerentes. Una encuesta a líderes de atención médica, administrativos y clínicos, documentó una diferencia significativa en la perspectiva entre los dos roles; sólo el 24% de los directores clínicos informaron que creían que la gestión estaba impulsada más por las prioridades clínicas que financieras (Davies y Harrison 2003). Además, la percepción de las motivaciones de los gerentes empeoró constantemente más profundamente en la organización, es decir, cuanto más cerca estaban los encuestados de la primera línea de atención al paciente.
El concepto de tres capas integradas – macro (sistema completo), meso (organizativo) y micro (equipo, microsistema clínico) – ha sido utilizado por otros, por ejemplo, con respecto a la prestación de atención médica (Nelson et al 2011) y la integración clínica (Curry y Ham 2010).
¿Por qué el liderazgo médico ahora?
Varios factores han puesto el tema del liderazgo médico en primer plano recientemente. En primer lugar, el papel de los médicos en el liderazgo del NHS ha sido una discusión de larga duración en el Reino Unido, y la participación de los médicos ha disminuido y fluido a lo largo de los años. Historias de liderazgo médico en el Reino Unido (véase, por ejemplo, Stanton et al 2010; Spurgeon et al 2011) señalan varios eventos definitorios, en particular la creación del NHS en 1948, el Informe de la Rueda dentada de 1967, el Informe Griffiths en 1983 y el Informe Darzi de 2008. Todos estos informes enfatizaron la necesidad de que los médicos asuman un papel más importante en la dirección y gestión de sus organizaciones, aunque en el caso de los dos primeros, los años intermedios vieron una disipación de los avances en la participación clínica en el liderazgo del sistema. Por ejemplo, el llamamiento en el Informe Griffiths para una mayor gestión de las organizaciones de entrega se interpretó en la práctica como un llamamiento a la gestión no clínica.
De hecho, Griffiths (quien escribió que si Florence Nightingale llevara su lámpara por los pasillos del NHS hoy, es casi seguro que estaría buscando a las personas a cargo) previó un liderazgo clínico y no clínico.
Un segundo factor ha sido la creciente complejidad de la atención. Con la Darzi Next Stage Review de 2008, la cuestión del liderazgo médico volvió a ocupar un lugar destacado en la discusión de políticas, y esto se hizo más importante por los cambios en el contexto de la prestación de servicios de salud: el aumento de la demanda de pacientes a medida que los «baby boomers» envejecían y los pacientes con múltiples enfermedades crónicas se hicieron más comunes; el aumento de la presión a medida que la atención más compleja se hizo técnicamente posible y los costos aumentaron inexorablemente; y el aumento del ritmo a medida que las organizaciones de atención médica intentaban mantener el acceso a los servicios a través de un procesamiento más rápido de los pacientes. La legislación reciente, que crea grupos de comisionamiento clínico que ponen a los médicos a la vanguardia de la compra de atención, ha centrado una vez más la atención en la necesidad de liderazgo clínico. Finalmente, al mismo tiempo que se presta cada vez más atención a la importancia del liderazgo médico, y la necesidad de liderazgo médico está creciendo, especialmente la necesidad de liderazgo de primera línea como respuesta a la creciente complejidad operativa y organizativa, los médicos en el Reino Unido se han desconectado demostrablemente de los sistemas de los que son una parte clave.
La desafectación de los médicos con el manejo no clínico, las tensas relaciones médico-gerente y un sentido asociado de privación de derechos se han documentado durante al menos una década tanto en los Estados Unidos como en el Reino Unido (Davies y Harrison 2003; Edwards et al 2002; Rundall et al 2004).
Algunos han argumentado que el enfoque del gobierno anterior en las normas y objetivos, destinados a responder a las presiones anteriores y la necesidad de mejorar la productividad de los servicios de salud, de hecho, sirvió para desvincular a los médicos (véase más adelante).
El contexto del liderazgo médico La sección anterior de este documento argumentó que la necesidad de que los médicos sean líderes se deriva en parte de la compleja ciencia y las operaciones que caracterizan la atención médica moderna. Los médicos están en una posición ideal, se razona, para comprender e influir en la función de producción de la atención médica.
Pero, ¿qué es exactamente lo que requiere liderazgo médico en la atención médica? Una posibilidad es que los hospitales y las prácticas médicas sean burocracias profesionales. Estos se caracterizan por una conexión flexible entre los trabajadores clave (clínicos) y la alta dirección. Incluso si son asalariados por un hospital, los médicos no perciben que informan a sí mismos como informantes a la dirección del hospital. Las estructuras y los procesos de control y mejora del rendimiento provienen en gran medida de la profesión, no de la organización (Mintzberg 1998). Por lo tanto, la alta dirección en las organizaciones de atención médica no dirige realmente a los trabajadores clave de la manera en que lo haría un líder en un entorno de producción industrial. A menudo carecen del poder posicional del que disfrutan los líderes en otros entornos, en la medida en que es posible que no puedan sancionar o despedir fácilmente a un médico por mal desempeño; tampoco pueden, en muchas jurisdicciones, recompensar financieramente el alto rendimiento. Los trabajadores en las burocracias profesionales ya están «empoderados» (por su afiliación profesional) y no necesariamente necesitan serlo por sus líderes. Entre estos trabajadores calificados e independientes, el estatus de un líder depende de su competencia percibida en el dominio profesional. Por lo tanto, un miembro de la profesión generalmente dirige una firma de servicios profesionales, por ejemplo, un abogado al frente de una sociedad legal. Un argumento para el liderazgo médico de los médicos es, por lo tanto, que necesitamos un médico para dirigir a los médicos. Solo un médico tiene la estatura entre sus colegas para influir en el comportamiento de sus compañeros. Un segundo posible argumento para el liderazgo médico en los sistemas y organizaciones de atención médica se relaciona con la gran complejidad y el dinamismo de la ciencia médica y su impacto en el contexto en el que operan los líderes médicos.
Tres modos de atención
Típicamente, cuando pensamos en el liderazgo médico, es con referencia a los componentes organizativos familiares en un sistema de prestación de atención médica: el médico que dirige una sala, un servicio, un hospital, una práctica o, a veces, un sistema completo compuesto por muchas de estas unidades. Aunque las organizaciones pueden estar especializadas, generalmente por sitio de atención (pacientes hospitalizados / ambulatorios), demografía de pacientes (hospitales de mujeres o niños) o clase de enfermedad (unidades de cáncer de mama o accidente cerebrovascular), generalmente no hacemos una distinción entre el liderazgo de estas diferentes estructuras o en diferentes contextos. Del mismo modo, si bien la literatura de liderazgo está repleta de distinciones (por ejemplo, en estilo de liderazgo, objetivo, nivel o actividad primaria), también dice menos sobre los detalles del contexto que conduciría a la adopción de un modelo de liderazgo sobre otro. De hecho, la literatura de liderazgo está polarizada sobre el tema de la contingencia en el liderazgo, con algunos argumentando a favor de un único modelo dominante de liderazgo y otros argumentando que un modelo de liderazgo no puede adaptarse a todas las situaciones (Lorsch 2010).
La visión contingente del liderazgo argumenta que los líderes no todos actúan de la misma manera y que las diferencias en su liderazgo no son simplemente diferencias en el estilo personal, sino que son el resultado de que los líderes determinan que los diferentes enfoques se adaptan a diferentes contextos y circunstancias. En resumen, lo que estás liderando determinará cómo liderar. Aunque una implicación de esto es que, dado que el comportamiento personal es difícil de cambiar, es mejor hacer coincidir al líder con el contexto, los médicos de primera línea no tienen ese lujo. Son los médicos de registro.
Entonces, ¿son las circunstancias de la atención médica tan diferentes que requieren diferencias en el liderazgo? De hecho, la atención clínica brindada en cada uno de los entornos anteriores difiere en formas importantes que pueden afectar el liderazgo médico. Existen varios tipos diferentes de procesos dentro de cualquier estructura organizativa o entorno, y aunque los investigadores en la prestación de atención médica analizan la atención médica de diferentes maneras, todos hacen el mismo punto básico: desde un punto de vista operativo, no toda la atención es igual. De manera simplista, la vacunación contra las enfermedades transmisibles de la infancia en la atención primaria, el reemplazo aislado de rodilla en un paciente que de otro modo estaría bien y el manejo basado en la comunidad de pacientes ancianos frágiles que sufren de múltiples afecciones comórbidas requieren diferentes procesos clínicos y operaciones y, potencialmente, estructuras organizativas. Los procesos clínicos pueden diferir en varias dimensiones operativas. Estos incluyen la medida en que se repiten las actividades, la propensión a la estandarización y el número de iteraciones. Estas dimensiones operativas suelen reflejar la incertidumbre subyacente en las causas de las condiciones de los pacientes y la terapia adecuada y la rigidez de las relaciones de causa y efecto.5 En términos generales, las organizaciones de entrega son responsables de brindar uno o más de los tres modos de atención bastante distintos (ver Tabla 1 a continuación). El primero de ellos es el cuidado repetitivo. En este modo, los problemas de salud están bien caracterizados y las enfermedades y los tratamientos se comprenden bien. El diagnóstico a menudo implica una decisión dicotómica; si la prueba única es positiva, entonces el paciente tiene la enfermedad. Y los resultados de las intervenciones son altamente predecibles; la terapia es efectiva en todos los pacientes o podemos identificar una subpoblación en la que el tratamiento tendrá el efecto deseado. Este nivel de certeza diagnóstica y terapéutica permite que los procesos sean bastante lineales, altamente estandarizados y especificados, y que los microsistemas se configuren específicamente para apoyar el proceso de atención. Las instrucciones a los cuidadores se pueden especificar con gran detalle y prescribir y, debido a que la conexión entre el proceso y el resultado es estrecha, se puede garantizar la calidad asegurando y midiendo la adherencia al proceso. 4
Por ejemplo, Glouberman y Mintzberg (2001) distinguen la atención de la cura y la más intrusiva de las intervenciones más interpretativas. Bohmer (2009) distingue los procesos de cuidado que tienden a ser lineales y secuenciales de aquellos que son más experimentales e iterativos. Christensen et al (2009) distinguen las organizaciones que son «unidades de procesamiento de valor agregado» de aquellas que son «tiendas de soluciones».
Y Edmondson (2012) distingue las operaciones que son rutinarias de aquellas que resuelven problemas o son innovadoras. 5
El concepto de «espectro proceso-conocimiento» (Edmondson 2012) data del trabajo de Jaikumar y Bohn (1994), que caracterizaron ocho etapas del conocimiento del proceso. El concepto central es que cuanto más se sepa sobre cómo crear un resultado particular, más instrucciones altamente especificadas para los cuidadores pueden ser (Bohmer 2009; Edmondson 2012).
Muchos aspectos de la atención médica moderna entran en esta categoría, incluso algunas enfermedades que consideraríamos complejas y peligrosas. Por ejemplo, en muchos pacientes que sufren un ataque cardíaco agudo, el diagnóstico se puede hacer rápidamente y con gran precisión; su atención de urgencia se describe por una vía bien definida; los determinantes clave de un resultado positivo, como la transferencia rápida al cateterismo, son bien conocidos; e incluso sabemos mucho sobre cómo organizar equipos y sistemas de atención de urgencia para reducir la espera de un tratamiento definitivo. Del mismo modo, muchas intervenciones que no son específicas de una enfermedad en particular, como la colocación de una línea central, pueden estandarizarse y rutinizarse para mejorar los resultados y reducir el riesgo.
En resumen, hay una sola mejor manera de hacer las cosas, y los procesos y sistemas se pueden estructurar antes de la llegada del paciente para ofrecer de manera confiable esta mejor práctica. Un segundo modo de atención es la resolución de problemas limitados. Aquí, el problema del paciente o qué hacer al respecto no es tan obvio. Existen varios diagnósticos posibles o tratamientos viables y el paciente y los cuidadores deben elegir entre ellos. Sin embargo, la resolución de problemas está «restringida» porque las posibilidades son limitadas y conocidas; hay un conjunto de soluciones finitas e incluso puede haber criterios bien validados para elegir un diagnóstico o tratamiento sobre otro. Sin embargo, las opciones de diagnóstico o tratamiento no están tan bien caracterizadas, o la asociación entre una acción y un resultado no es tan estrecha como para que el «lo correcto» pueda especificarse exactamente de antemano. Por lo tanto, los procesos de atención
Tabla 1:Tres modos de atención Repetitivo Resolución de problemas restringida Resolución de problemas experimental sin restricciones Decisiones y tareas de atención
• Decisiones dicotómicas (declaraciones if-then)
• Tareas repetitivas estandarizadas
• Elecciones entre los miembros de un conjunto de soluciones definidas basadas en criterios específicos o heurísticas validadas
• Tareas uniformes dentro de un rango estrecho
• Decisiones basadas en la experiencia personal y heurísticas no probadas
• Tareas personalizadas
Ejemplo
• Ruta de atención de la diabetes
• Central inserción de línea
• Cáncer de mama
• Atención a largo plazo
Naturaleza del conocimiento médico y las relaciones causa-efecto
Resultados predecibles:
• Relaciones causa y efecto bien entendidas
• Vínculos causa-efecto estrechos
Resultados probables:
• Resultados predecibles dentro de un rango de probabilidad
Resultados impredecibles:
• Poco entendido
• Enlaces causa-efecto sueltos Naturaleza del proceso de atención • Procesos estandarizados
• Eventos inesperados poco comunes
• Procesos estándar con subrutinas personalizadas
• Eventos «inesperados» conocidos
• Procesos emergentes y altamente personalizados
• Eventos inesperados impredecibles en naturaleza y tiempo
Objetivos del líder
• Minimizar la variación
• Optimizar la selección
• Descubrir una solución única
El foco de atención del líder
• Diseño del sistema
• Datos agregados e informes de rendimiento
• Sistemas y pacientes
• Eventos centinela
• Pacientes individuales no se puede estandarizar (aunque los componentes de un proceso de atención como la colocación de una línea central pueden serlo) y los procesos involucran a muchos iteraciones y bucles de retroalimentación. No obstante, las vías del paciente o los enfoques clínicos pueden definirse ampliamente. Los eventos inesperados se han descrito previamente y, por lo tanto, se pueden planificar. La ausencia de un solo tratamiento dominante hace que los valores y preferencias del paciente sean primordiales. Cuando cada tratamiento puede implicar una compensación en dimensiones tales como la experiencia de la atención, el resultado a corto y largo plazo, o los efectos secundarios, es el paciente quien en última instancia debe ser permitido y apoyado para elegir por sí mismo. Muchos problemas y enfermedades entran en esta categoría, la más comúnmente escrita sobre el cáncer de mama. A diferencia de la atención repetitiva, donde la variación del proceso o del resultado a menudo representa una falla en el diseño o control del sistema, en la resolución restringida de problemas, mucha variación está, de hecho, justificada, en la medida en que representa las diferencias legítimas de los pacientes en sus preferencias (Wennberg 2002). El modo final de atención es la resolución de problemas sin restricciones. Menos comunes en la medicina moderna, estas son situaciones en las que el diagnóstico o la elección del tratamiento son verdaderamente opacos, por ejemplo, enfermedades raras o afecciones huérfanas sin una terapia efectiva. Aquí, no hay un conjunto de soluciones bien definido para extraer y los médicos deben buscar una explicación y elaborar una solución de un paciente a la vez. Por lo tanto, el proceso de atención aquí es verdaderamente personalizado (aunque, de nuevo, puede basarse en componentes estandarizados) y cada intervención (ya sea prueba de diagnóstico o terapia) es efectivamente un experimento. Los eventos inesperados son verdaderamente inesperados. Aunque cada vez hay menos enfermedades individuales que entran en esta categoría, hay un número creciente de situaciones en las que los médicos se enfrentan a este tipo de incertidumbre: ya sea con pacientes que tienen tantas enfermedades que interactúan y medicamentos que, aunque cualquiera está bien caracterizada, la combinación de muchas es poco conocida y las relaciones terapia-resultado son sueltas e impredecibles; o con sistemas y recursos de atención locales que están confundidos, fragmentados y mal vinculados. El comportamiento de los sistemas complejos a menudo se encuentra en esta categoría. En esencia, cuando la incertidumbre es baja, la atención gira en torno a la ejecución de pruebas y tratamientos conocidos (y preespecificados); cuando la incertidumbre es media, la atención tiende a implicar una búsqueda estructurada a través de un conjunto de soluciones bastante bien caracterizado para un diagnóstico o tratamiento óptimo; y donde la incertidumbre es alta, la atención tiende a ser altamente experimental, emergente y personalizada. Para aumentar aún más esta complejidad, a medida que avanza la ciencia médica, las enfermedades o los problemas de salud de los pacientes cambian de columna con el tiempo. El ataque cardíaco utilizado como ejemplo anterior fue una vez tan poco entendido que requirió atención en el modo de resolución de problemas sin restricciones. Por lo tanto, un argumento convincente para el liderazgo médico es la necesidad de capacitación clínica para comprender los matices del contexto científico en el que operan los líderes. Implicaciones de tres modos de atención ¿Por qué hacer tanto de la conocida complejidad de la atención? ¿Es simplemente excusar la falta de liderazgo médico sobre la base de que la atención clínica es un entorno complicado y difícil en el que liderar? Las organizaciones de prestación de servicios de salud en la era moderna se encuentran incómodamente entre dos metáforas: como una empresa de ingeniería de producción y una empresa humana. Los flujos de producción, las especificaciones del proceso, los objetivos y los plazos caracterizan a los primeros, mientras que la compasión, la incertidumbre, las preferencias y la variación justificada definen los segundos. Se necesitan líderes clínicos capacitados en gestión para navegar por las contradicciones inherentes entre estas dos metáforas. El objetivo de distinguir tres modos distintos de atención es distinguir diferentes aspectos del liderazgo médico en las diferentes situaciones. Para empezar, los objetivos del liderazgo difieren en los tres modos. En el caso de la atención repetitiva, las dos funciones clave del médico son establecer los procesos estandarizados y sus sistemas de apoyo para garantizar que la mejor atención conocida se lleve a cabo de manera confiable para todos los pacientes elegibles (un rol de diseño del sistema) y minimizar la variación en estos procesos (un rol de gestión del sistema). Aquí, el enfoque del líder es el sistema de atención. Liderar de manera efectiva en este nivel requiere que el líder entienda cómo funciona este sistema y cómo puede ser influenciado: una comprensión operativa. En la resolución de problemas restringidos, por el contrario, la tarea clave de liderazgo es enfocar un equipo diverso y ocasionalmente distribuido en seleccionar la mejor entre las opciones conocidas (la que satisfaga de manera más efectiva las necesidades y valores del paciente), coproducir efectivamente un proceso y resultado óptimo para y con un paciente individual, y hacer planes para el manejo de eventualidades inesperadas. En este modo, el enfoque del líder es el equipo íntimo que cuida al paciente. Para ser efectivos en este modo, los líderes deben comprender cómo funcionan los equipos, qué condiciones favorecen el funcionamiento del equipo de alto nivel y qué pueden hacer para crear estas condiciones: una comprensión interpersonal. Y en la resolución de problemas sin restricciones, la tarea del líder es crear un entorno de equipo que fomente la experimentación y el descubrimiento rápido del diagnóstico y el tratamiento. Aquí, los líderes médicos deben ayudar a los equipos e individuos a hacer frente a los altos niveles de incertidumbre y la posibilidad de fracaso que siempre están presentes en el manejo de pacientes con afecciones complejas. En efecto, deben liderar el aprendizaje. Por lo tanto, aunque los elementos fundamentales del liderazgo médico son compartidos (establecer metas, empoderar a otros, etc.), el enfoque del líder es sutilmente diferente para cada uno de los tres modos de atención. En el primer modo, el foco es el sistema y los datos agregados que describen su rendimiento; en el segundo, es el equipo y sus relaciones definitorias; y en el tercero, es la incertidumbre, y el enfoque riguroso para reducir esa incertidumbre. Además, la medida en que el líder médico se involucra directamente en la atención individual del paciente aumenta del primer modo al tercer modo (de izquierda a derecha en la Tabla 1). Pero esto no quiere decir que los líderes médicos lideren más con el ejemplo de una manera u otra; más bien, que los comportamientos que ejemplifica el líder difieren. Por lo tanto, en el cuidado repetitivo, un líder modela un enfoque en el pensamiento sistémico y los datos; en la resolución de problemas restringidos, un enfoque en las relaciones, el trabajo en equipo y las dependencias; y en la resolución de problemas sin restricciones, un enfoque en el rigor en la práctica experimental. Por supuesto, el verdadero desafío para los líderes médicos es la coexistencia de los tres modos de atención en cualquier práctica, sala o clínica. Un enfoque de liderazgo matizado, uno que sea sensible a estas diferencias en la atención, se logra mejor por los líderes médicos que trabajan en la interfaz de atención al paciente que por los líderes más altos en las oficinas corporativas de la organización.
Esto implica que los líderes senior necesitan distribuir la autoridad para reconfigurar los microsistemas clínicos, así como la responsabilidad por el rendimiento de estos sistemas la organización a los líderes médicos de primera línea.
Los líderes médicos de primera línea, incluso aquellos que no están en una unidad formal o en un rol de liderazgo divisional, deben operar en múltiples niveles: el paciente individual, una población de pacientes, y el microsistema que respalda su atención. Estos dos niveles, el paciente y la población, generalmente se consideran contradictorios; un médico no puede cuidar a un individuo y considerar el sistema al mismo tiempo. Sin embargo, en la práctica, los líderes médicos deben centrarse en ambos, aunque solo sea porque el desempeño de este último da forma a la experiencia y los resultados de lo primero.
En resumen, al pensar en asesorar a los líderes médicos actuales o desarrollar a los líderes médicos del futuro, tendremos que articular un modelo muy flexible de liderazgo médico que esté arraigado en las sutiles diferencias de la atención clínica. Dada esta diversidad operativa y contextual, ¿cómo lideran los médicos? ¿Qué es lo que hacen? ¿Qué hacen los líderes médicos? Aunque los llamados al liderazgo médico y un enfoque en involucrar a los médicos en el liderazgo de sus organizaciones se han vuelto más prominentes en los últimos años, a menudo hay poca discusión sobre lo que los médicos deben hacer para liderar.
La mayoría de los esfuerzos en el Reino Unido y los Estados Unidos se han concentrado en cambios estructurales que integran a los médicos en las estructuras administrativas (Clark 2012), que, de hecho, han tenido menos impacto del esperado (Burns y Muller 2008); y gran parte de la literatura se ha centrado en enumerar las dimensiones y los conjuntos de habilidades del liderazgo médico.
Un trabajo reciente (discutido por Clark 2012) ha descrito las condiciones organizativas que pueden promover la participación de los médicos. Se ha prestado menos atención a los comportamientos del liderazgo médico. Para muchos, una respuesta a la simple pregunta ‘¿Cómo lidero?’ no es tan clara.
Como ya se señaló, la mayoría de los líderes controlan relativamente pocas palancas. Los médicos de primera línea en particular (consultores en una sala, médicos de cabecera en una práctica) generalmente no tienen presupuesto, ni estatus para exigir al departamento de TI, ni poder para contratar y despedir, ni discreción para invertir, ni poder para recaudar capital.
Sin embargo, este documento ha argumentado que es exactamente el liderazgo de estos médicos, de otros médicos, lo que se requiere para mejorar los resultados de la atención al paciente. Entonces, ¿qué pueden hacer los médicos de base para liderar? ¿Cómo lidera un líder médico en estas circunstancias? La pregunta de qué hacen realmente los líderes a menudo se hace como una crítica cínica del valor del liderazgo y la gestión (Hales 1986), aún más durante un debate sobre la compensación ejecutiva (‘¿Cómo podemos justificar el dinero pagado a los líderes o gerentes cuando realmente no hacen nada?’). Y la literatura reciente sobre liderazgo médico se ha centrado más a menudo en las competencias requeridas para liderar (Stanton et al 2010) en lugar de las actividades específicas de liderazgo. Sin embargo, lo que los líderes médicos pueden hacer específicamente para mejorar los resultados de los modos de atención descritos anteriormente es importante por dos razones: porque antes de impartir capacitación en liderazgo a una nueva generación de médicos (Blumenthal et al 2012) puede ser más fácil enseñar nuevos comportamientos a un gran número de médicos de primera línea que competencias algo menos específicas; y porque la generación actual de médicos ayuda a crear la cultura de liderazgo en la que se integrará una nueva generación de aprendices. Un problema en la discusión de lo que hacen los líderes es la confusión potencial causada por hacer una distinción dicotómica entre los roles de liderazgo y gestión: el primero un papel más político asociado con la creación de una visión transformadora y el establecimiento de la dirección, y motivar e inspirar a otros, y el segundo un papel más práctico asociado con los presupuestos. planes, objetivos, dotación de personal, asignación de tareas y resolución de problemas operativos. De hecho, la distinción no es tan clara.
Algunos señalan las interdependencias entre los dos roles (véase, por ejemplo, The King’s Fund Commission on Leadership and Management en el NHS 2011). Otros van tan lejos como para argumentar que [esta dicotomía] es falsa en el sentido de que los líderes más efectivos resultan ser muy buenos gerentes también, al menos en mi experiencia (Lorsch 2010, p 414). Además, en el NHS, los gerentes no clínicos han sido demonizados. Zollinger-Reid señala Aquellas [organizaciones de entrega] que son de alto rendimiento, tendrán médicos y ejecutivos entrelazados, mejor relacionados.
[En] aquellos que son problemáticos, [obtienes]… Conversaciones a lo largo de las líneas ellos y nosotros, estaría bien si no fuera por ellos allá arriba en las oficinas corporativas.6 Sin embargo, los médicos no están solos en enfrentar una necesidad de liderar, sino una escasez de poder posicional. Muchos líderes cuentan con pocos recursos aparte de ellos mismos, pero son capaces de ejercer una tremenda influencia. A un nivel muy práctico, lideran hablando y comportándose (ver Figura 17). En el cuidado de la salud, lo que los líderes médicos comunican y cómo se comportan está muy determinado por el hecho de que están liderando a otros profesionales que son expertos. Figura 1: Un modelo simple de liderazgo médico Liderar mediante la comunicación En contraste con la imagen popular de un líder reuniendo a un grupo grande o en una sala de juntas abarrotada, los estudios de cómo los líderes realmente pasan su tiempo muestran que el liderazgo es una actividad íntima. Por ejemplo, el 81 por ciento de la comunicación del CEO es cara a cara, el 21 por ciento uno a uno, y el 29 por ciento en 6
Figura 1: Un modelo simple de liderazgo médico Liderar mediante la comunicación En contraste con la imagen popular de un líder reuniendo a un grupo grande o en una sala de juntas abarrotada, los estudios de cómo los líderes realmente pasan su tiempo muestran que el liderazgo es una actividad íntima. Por ejemplo, el 81 por ciento de la comunicación del CEO es cara a cara, el 21 por ciento uno a uno, y el 29 por ciento en 6 El Dr. Paul Zollinger-Read CBE estableció y se convirtió en CEO de uno de los primeros fideicomisos de atención primaria en Inglaterra en 2002 y actualmente es Director de Desarrollo de Comisionamiento en Midlands y la Autoridad de Salud Estratégica del Este y Asesor Médico de The King’s Fund. Entrevista, 27 de enero de 2012. 7
En la Figura 1, las «herramientas de autoridad» (control presupuestario o la capacidad de contratar y despedir o establecer incentivos financieros) están representadas en una relación de línea punteada con los comportamientos de liderazgo. Esto se debe a que muchos médicos en ejercicio carecen de acceso a estas herramientas y deben liderar en ausencia de poder posicional y autoridad formal. O al menos, sienten que deben hacerlo. De hecho, el médico en la sala o en la clínica tiene más herramientas de autoridad de lo que él o ella podría pensar. Los incentivos no financieros, como el reconocimiento, pueden ser poderosos motivadores y los incentivos «en especie» suelen ser más efectivos que un incentivo financiero del mismo valor monetario (Mehrotra et al 2010). Del mismo modo, aunque una enfermera a cargo puede no ser capaz de contratar y despedir, él o ella puede ser capaz de utilizar un horario deseable para recompensar al personal y motivar un mayor rendimiento.
El Dr. Paul Zollinger-Read CBE estableció y se convirtió en CEO de uno de los primeros fideicomisos de atención primaria en Inglaterra en 2002 y actualmente es Director de Desarrollo de Comisionamiento en Midlands and East Strategic Health Authority y Asesor Médico de The King’s Fund. Entrevista, 27 de enero de 2012.
En la Figura 1, las «herramientas de autoridad» (control presupuestario o la capacidad de contratar y despedir o establecer incentivos financieros) están representadas en una relación de línea punteada con los comportamientos de liderazgo. Esto se debe a que muchos médicos en ejercicio carecen de acceso a estas herramientas y deben liderar en ausencia de poder posicional y autoridad formal. O al menos, sienten que deben hacerlo. De hecho, el médico en la sala o en la clínica tiene más herramientas de autoridad de lo que él o ella podría pensar. Los incentivos no financieros, como el reconocimiento, pueden ser poderosos motivadores y los incentivos «en especie» suelen ser más efectivos que un incentivo financiero del mismo valor monetario (Mehrotra et al 2010). Del mismo modo, aunque una enfermera a cargo puede no ser capaz de contratar y despedir, él o ella puede ser capaz de utilizar un horario deseable para recompensar al personal y motivar un mayor rendimiento. 16
The King’s Fund 2012 Aquellas [organizaciones de entrega] que tengan un alto rendimiento, tendrán médicos y ejecutivos entrelazados. [En] aquellos que son problemáticos, [obtienes]… conversaciones en la línea «ellos y nosotros, estaría bien si no fuera por ellos allá arriba en las oficinas corporativas. Sin embargo, los médicos no están solos en enfrentar una necesidad de liderar, sino una escasez de poder posicional. Muchos líderes cuentan con pocos recursos aparte de ellos mismos, pero son capaces de ejercer una tremenda influencia. A un nivel muy práctico, lideran hablando y comportándose (ver Figura 17). En el cuidado de la salud, lo que los líderes médicos comunican y cómo se comportan está muy determinado por el hecho de que están liderando a otros profesionales que son expertos.
Los líderes hablan predominantemente con las personas dentro de sus organizaciones inmediatas uno a uno o en entornos íntimos, y los médicos pueden influir en sus microsistemas locales al hablar y modelar el comportamiento de las personas que los rodean. Por lo tanto, las preguntas centrales son: ¿de qué hablan los líderes y cómo hablan?
Lo que los líderes comunican: En primer lugar, los líderes comunican los valores que guían a la organización o equipo (Lee 2010).La importancia de centrarse en los valores es que guían la toma de decisiones individuales y de equipo en ausencia de una regla de decisión claramente definida.
Este es el punto de Darzi (2008); en una era de eficiencia y austeridad, son los valores del beneficio del paciente, la autonomía del paciente y la excelencia profesional los que deben servir como brújula de la reforma de la atención médica. De estos valores se derivan los objetivos específicos de una organización, equipo o individuo. Por lo tanto, uno de los temas más importantes que un líder comunica son los objetivos de la organización. En ninguna parte es esto más urgente que cuando varios profesionales se reúnen para atender a un paciente con afecciones complejas.
Médicos, enfermeras, dietistas, trabajadores sociales, fisioterapeutas y trabajadores comunitarios tienen cada uno sus propias perspectivas, idiomas, normas profesionales y modelos de práctica.8 Sus diferentes puntos de vista profesionales potencialmente entran en conflicto (algo de lo que los pacientes son conscientes y angustiados (Donabedian 2001)) y deben reconciliarse e integrarse, una necesidad que se ha vuelto más aguda a medida que aumenta tanto el grado de subespecialización como la diversidad de los miembros del equipo de atención. Por supuesto, los líderes deben tener metas para comunicarse. Las personas siguen a los líderes porque ven algo en ello por sí mismos. Como señala Lorsch, los seguidores siguen a los líderes cuando el líder y el seguidor han compartido valores y objetivos. Esto es más obvio en el contexto político. Claramente, votamos y seguimos a los líderes con los que estamos de acuerdo. Sin embargo, también es importante en las organizaciones (Lorsch 2010, p 418). Por lo tanto, los líderes médicos deben identificar objetivos que no solo sean convincentes y aspiracionales (por ejemplo, cero infecciones de la línea central), sino que puedan unificar un equipo diverso al ser algo que cada grupo profesional, con su propia perspectiva, vea como digno. Es decir, los objetivos deben ser congruentes; vinculan las aspiraciones de la organización con las aspiraciones de los miembros individuales del equipo. Identificar tales objetivos es particularmente importante y desafiante cuando un líder médico tiene como objetivo liderar a través de los límites de la organización: el trabajo definitorio de la integración de la atención. En el Reino Unido, lograr una atención «conjunta» (Curry and Ham 2010) significa unificar los objetivos y actividades de múltiples organizaciones (instituciones de cuidados intensivos y hospitalización, atención primaria, servicios comunitarios, etc.), cada una de las cuales tiene sus propios presupuestos, requisitos legales, incentivos y perspectivas. Las metas no solo son motivadoras, ya que expresan los valores de las personas; pueden motivar desafiando a individuos y organizaciones a hacer una mejora cuántica en el rendimiento. Un «objetivo ambicioso», algo tal vez posible pero que no se considera inmediatamente alcanzable, puede inspirar a las personas y 8 La muerte, en 1994, de un paciente por sobredosis de ciclofosfamida ilustra los peligros de las perspectivas y los lenguajes en competencia. El error se debió en parte a la confusión en el significado de la palabra «dosis». Mientras que el personal de enfermería interpretó que el término significaba una dosis única administrada durante un turno, el personal médico usó el término para referirse a la dosis total del curso que se administraría durante cuatro días.
El paciente recibió la dosis del curso diariamente durante cuatro días. para ser altamente creativos (Kerr y Landauer 2004). Sin embargo, si el «estiramiento» en cuestión se considera imposible, este tipo de objetivo puede tener el efecto contrario y hacer que las personas se retiren (Sitkin et al 2011). Una consideración importante en las principales organizaciones profesionales es la fuente del objetivo. En muchos entornos de producción y servicio, los objetivos son exógenos; vienen de arriba hacia abajo de la alta dirección que, a su vez, responde al mercado y a sus competidores. Pero en las organizaciones profesionales, los objetivos pueden ser endógenos, desarrollados por los propios trabajadores profesionales. Algunas organizaciones y líderes, por lo tanto, enfatizan el desarrollo ascendente de objetivos como respuesta tanto a la naturaleza profesional de sus organizaciones como a la complejidad de la atención médica.
El argumento es doble: primero, que la atención médica moderna es tan compleja que solo los médicos pueden identificar objetivos de atención realistas; y segundo, que la única manera de alinear los objetivos en toda una organización de prestación de atención es que el personal profesional desarrolle esos objetivos. Por supuesto, este punto de vista entra en conflicto directamente con los enfoques centralizados para el establecimiento de objetivos, algo que predomina en el NHS. Robert Naylor, director ejecutivo de University College London Hospitals (UCLH), señala que: Siempre he creído que las organizaciones más exitosas son aquellas en las que existe el mayor grado de alineación de objetivos, valores y cultura en toda la organización. A menos que involucre a los médicos de toda la organización, es poco probable que logre esa alineación … Así que siempre he creído… era importante involucrar a los clínicos en el establecimiento de la cultura, los valores, los objetivos de una organización… (Robert Naylor 2012)9 Desafortunadamente para los líderes médicos, comunicar un objetivo convincente generalmente no es suficiente.
En una organización profesional, los que son dirigidos son tan expertos como los que lideran (Mintzberg 1998) y por lo tanto otros médicos tendrán una opinión tanto sobre el objetivo como sobre el mecanismo más apropiado para alcanzarlo.
El modelo clásico de cambio impulsado desde arriba, una consecuencia inevitable de establecer un objetivo nuevo y de gran alcance, tiene menos relevancia en las organizaciones profesionales de atención médica basadas en la ciencia, donde el desarrollo de formas nuevas y mejoradas de brindar atención y realizar resultados de salud requiere pruebas y experimentación sustanciales. Por lo tanto, los líderes, que ciertamente tendrán su propio enfoque preferido para mejorar el rendimiento, deben consultar con aquellos a quienes lideran tanto sobre los objetivos como sobre los métodos que deben usar para obtener mejores resultados. En cierto sentido, el liderazgo médico en una organización de prestación de atención médica, como en otras organizaciones profesionales, tiene una cierta naturaleza «fractal».
Los valores, metas y objetivos, junto con la autoridad y la responsabilidad (expectativas de desempeño individual) se comunican y transfieren de una capa en la organización a la siguiente; pero estos objetivos y la comprensión de las demandas operativas para alcanzarlos han sido, de hecho, generados por los expertos más profundos en la organización (como se ilustra en la Figura 2, a continuación).
Esto ocurre en todos los niveles: los médicos individuales desarrollan conjuntamente objetivos de atención al paciente con el paciente y la familia; los líderes de equipo desarrollan objetivos conjuntamente con los otros médicos y el personal en la clínica o en la sala; Jefes de división Sir Robert Naylor ha sido director ejecutivo de University College London Hospitals (UCLH) NHS Foundation Trust desde 2000 y director ejecutivo en el NHS durante 24 años. Entrevista, 27 de enero de 2012. emprenderá el mismo proceso con los médicos de sus departamentos; y así sucesivamente. Figura 2: La naturaleza «fractal» del liderazgo médico
El personal médico consultor ayuda a lograr lo que comúnmente se llama «alineación» de dos maneras: al hacer que los médicos ayuden a definir los objetivos y valores de la organización de la que forman parte; y alineando los métodos para lograr los objetivos con los propios objetivos. Sin embargo, a pesar de su atractivo como una forma efectiva de involucrar a los profesionales, este modelo consultivo de liderazgo, y la devolución del control organizativo a la primera línea operativa que implica, no solo es un enfoque atípico para la gestión de las organizaciones de prestación de servicios de salud del Reino Unido, sino que también está en desacuerdo con el movimiento actual hacia el control central en el NHS.
Un estudio de 800 líderes senior en el programa NHS Top Leaders encontró que la mayoría usaba un estilo de «marcapasos» y creaba una cultura desmotivadora (Santry 2011). Cuanto más competentes se vuelven los líderes clínicos, más fácil es para ellos a su vez delegar responsabilidades dentro de la organización. Creo que organizaciones complejas como los hospitales… necesidad de forzar continuamente la toma de decisiones en la organización en la medida de lo posible. Las personas que tienen interfaz directa con los pacientes… son mucho más capaces de tomar las decisiones correctas a ese nivel que alguien que viene de la cima de la organización. (Robert Naylor, Director Ejecutivo, UCLH) Lo anterior, seleccionar y articular un objetivo convincente e identificar las actividades que llevarán al equipo u organización a ese objetivo, implica un requisito importante para un líder médico: el pensamiento sistémico. Los líderes médicos deben comprender el sistema de prestación local, dentro y fuera de sus unidades organizativas locales (la sala, la clínica o la práctica) con suficiente detalle, ya que 19 The King’s Fund 2012 emprende el mismo proceso con los médicos de sus departamentos; y así sucesivamente.
Figura 2: La naturaleza «fractal» del liderazgo médico
El personal médico consultor ayuda a lograr lo que comúnmente se llama «alineación» de dos maneras: al hacer que los médicos ayuden a definir los objetivos y valores de la organización de la que forman parte; y alineando los métodos para lograr los objetivos con los propios objetivos. Sin embargo, a pesar de su atractivo como una forma efectiva de involucrar a los profesionales, este modelo consultivo de liderazgo, y la devolución del control organizativo a la primera línea operativa que implica, no solo es un enfoque atípico para la gestión de las organizaciones de prestación de servicios de salud del Reino Unido, sino que también está en desacuerdo con el movimiento actual hacia el control central en el NHS. Un estudio de 800 líderes senior en el programa NHS Top Leaders encontró que la mayoría usaba un estilo de «marcapasos» y creaba una cultura desmotivadora (Santry 2011). Cuanto más competentes se vuelven los líderes clínicos, más fácil es para ellos a su vez delegar responsabilidades dentro de la organización. Creo que organizaciones complejas como los hospitales… la necesidad de forzar continuamente la toma de decisiones en la organización en la medida de lo posible. Las personas que tienen interfaz directa con los pacientes… son mucho más capaces de tomar las decisiones correctas a ese nivel que alguien que viene de la cima de la organización. (Robert Naylor, Director Ejecutivo, UCLH) Lo anterior, seleccionar y articular un objetivo convincente e identificar las actividades que llevarán al equipo u organización a ese objetivo, implica un requisito importante para un líder médico: el pensamiento sistémico. Los líderes médicos deben comprender el sistema de entrega local, dentro y fuera de sus unidades organizativas locales (la sala, clínica o práctica) con suficiente detalle como líderes de división Líderes de equipo líderes de equipo para poder comprender las perspectivas y necesidades de otras profesiones y organizaciones de entrega y ser capaz de enmarcar metas que, aunque aspiracionales, sean posibles. Del mismo modo, los líderes necesitan saber cómo hacer cambios en un sistema complejo y cómo tener en cuenta los efectos dinámicos inesperados del sistema. Por ejemplo, en los Estados Unidos, la Sociedad de Medicina Hospitalaria ha identificado la mejora del rendimiento como uno de los roles clave del hospitalista y enfatiza la evaluación de sistemas en su capacitación profesional (Wachter 2011). Cómo se comunican los líderes: La forma en que los líderes hablan es tan importante como de lo que hablan. El «cómo» de la comunicación abarca tanto la elección del lenguaje como el estilo de habla. Como ya se ha señalado, las nociones mismas de liderazgo y gestión están asociadas con el mundo comercial, que los médicos tradicionalmente han visto con sospecha. De hecho, el lenguaje de la reforma de la atención médica y el rediseño del sistema está impregnado de términos de eficiencia económica como «costo», «asignación de recursos» o «valor». Para muchos médicos, tales términos son un anatema, un desafío directo a su compromiso con la calidad por encima de todo, y pueden impedir conversaciones productivas sobre la mejora del rendimiento del sistema (Beckman 2011). Reformular el imperativo del control de costos en términos de una reducción basada en la evidencia del uso excesivo y el uso insuficiente puede hacer que los mundos de la reforma del sistema y la mejora del rendimiento sean menos desagradables para los médicos (Beckman 2011). El tono de la comunicación es igualmente importante. Los miembros del equipo escuchan el tono de su líder y toman su ejemplo de él. Por ejemplo, los cirujanos cuyo tono de voz durante las visitas al consultorio con los pacientes fue calificado como más alto en una escala de «dominancia» y más bajo en una escala de «preocupación / ansiedad» tenían más probabilidades de ser demandados por sus pacientes (Ambady et al 2002).
Finalmente, a los líderes médicos les resultará difícil establecer un objetivo convincente que resuene con las muchas partes interesadas en un sistema de prestación de servicios o la comunidad de cuidadores en general sin preguntar a cada uno cuáles son sus necesidades.
Es decir, los líderes lideran preguntando. Esto va más allá de simplemente esbozar una propuesta o consultar a las partes interesadas. La literatura de gestión describe la efectividad de una investigación en lugar de una orientación de promoción (por ejemplo, Argyris 1991).
Una de las formas más poderosas en que pueden hacer esto es demostrando su propia falibilidad y la forma en que ellos también han aprendido de los errores (Edmondson et al 2001). Incluso los líderes más importantes son falibles, y admitir públicamente este hecho puede crear un clima que permita a las personas hablar sobre fallas reales o inminentes que pueden ser la advertencia que previene el daño al paciente. Kevin Sharer, entonces CEO de Amgen, hizo escribir casos de enseñanza sobre sus errores y enseñó en el programa de Líderes Emergentes de la compañía (Hemp 2004). Liderar preguntando depende de que el líder haya creado primero un clima que no solo permite, sino que de hecho alienta a los miembros de nivel inferior y de menor estatus del equipo de atención a «decir la verdad al poder». Como señalan Nembhard y Edmondson, las palabras y hechos de un líder o líderes que indican una invitación y aprecio por las contribuciones de otros pueden ayudar a crear un ambiente así (Nembhard y Edmondson 2006). Antes de que pueda preguntar, debe facilitar una respuesta. Para los médicos con un papel de liderazgo más formal en la organización de entrega, la necesidad de esta transparencia se extiende más allá de su propia falibilidad al desempeño de la unidad u organización en su conjunto. Como dice Lee, «muéstrales los datos» (Lee 2010). Aunque los médicos discuten de manera confiable con los datos, también están enormemente influenciados e infinitamente fascinados por ellos. Después de todo, los médicos son científicos capacitados. Muchos gerentes informan un cambio de comportamiento significativo después del intercambio privado de la comparación no cegada entre pares de los datos de utilización (véase, por ejemplo, Hall 2010), especialmente cuando el enfoque de la discusión posterior es un análisis del proceso de atención en lugar de la atribución de culpas a un médico individual (James y Savitz 2011). Compartir datos requiere cierta sutileza. En el caso de los datos financieros, los formatos de informe estándar no son controvertidos. Por ejemplo, los altos directivos del Istituto Clinico Humanitas de Milán comparten mensualmente los informes de rendimiento financiero del hospital con el personal médico. Sin embargo, en el caso del rendimiento clínico, el tipo de datos y la naturaleza de su análisis dependen del modo de atención (anterior) que se considere: datos de proceso agregados y tamaños de muestra grandes en la atención repetitiva; muestras más pequeñas y resultados cualitativos y cuantitativos de los datos de atención en la resolución de problemas restringidos; y observaciones cualitativas y a menudo únicas en la resolución de problemas experimentales sin restricciones. Al tener cuidado con la forma en que se tienen las conversaciones sobre el rendimiento clínico, los líderes médicos pueden mantener un compromiso con la medicina basada en la evidencia y, al mismo tiempo, acomodar la variación en la calidad de la evidencia médica. En un intento de corregir la variación derivada de la preferencia individual del médico y la toma de decisiones basada en anécdotas, el modelo de gestión «científico-burocrático» que ha predominado en el NHS enfatizó el cumplimiento de las prácticas clínicas estándar invariantes derivadas externamente (Davies y Harrison 2003) con poca o ninguna adaptación de la incertidumbre que sigue siendo una característica constante de la práctica diaria. El desafío de reducir la variación injustificada ha surgido, en parte, de las dificultades de diferenciar la variación justificada de la injustificada en el contexto del trabajo médico diario. Los médicos en ejercicio concilian diariamente la evidencia de la literatura con su propia experiencia y las preferencias de los pacientes. Las opciones de prueba y tratamiento están limitadas por los protocolos, mientras que los planes de atención al paciente e incluso la decisión de intervenir en primer lugar dependen de una interacción única y sin restricciones entre el médico y el paciente (Sullivan y MacNaughton 1996). Por lo tanto, aunque la autonomía clínica de los profesionales se ha reducido a lo largo de los años (Edwards et al 2002), no puede ser tan limitada como para limitar su capacidad para hacer su trabajo de manera efectiva. Los líderes de las organizaciones profesionales vinculan la autonomía, pero no la eliminan. Aquí radica la necesidad de que los líderes médicos operen en un modelo de liderazgo distribuido: profesionales que puedan moverse sin problemas entre las dos metáforas descritas anteriormente y equilibrar el empoderamiento con el control.
El liderazgo de los médicos, que son capaces de distinguir la evidencia sólida de la inadecuada o inclusiva y ajustar sus enfoques en consecuencia, tiene algo único que ofrecer a las organizaciones de prestación de atención médica. A través de las acciones descritas anteriormente, la discusión abierta de fallas reales o inminentes o la discusión basada en datos del desempeño del proceso, los líderes médicos modelan comportamientos para que otros los emulen. Pero el comportamiento del líder también da credibilidad a sus palabras. La congruencia entre los valores adoptados y los comportamientos observables es esencial; sin él, los líderes simplemente no serán creíbles para sus equipos. Por ejemplo, la solicitud de sugerencias de mejora de los empleados es un principio central del principio del Sistema de Producción de Toyota de Kaizen, la mejora continua. Toyota informa no solo que recibe más de un millón de ideas de mejora generadas por los empleados, sino también que la mayoría de ellas (95%) se pusieron en práctica (Kaizen 1986, pp 14-15).
En contraste, una encuesta reciente de médicos jóvenes en el Reino Unido encontró que solo el 10,7 por ciento informó que había implementado sus ideas para el cambio (Gilbert et al 2012), enviando un fuerte mensaje de que su participación en la mejora del sistema no es realmente valorada, independientemente de cualquier retórica en contrario. Los líderes tienen que ser creíbles. Y como líderes, solo hacemos dos cosas, ¿no? Decimos cosas y hacemos cosas, y debes asegurarte de que lo que dices y lo que haces no entren en conflicto. (Paul Zollinger-Reid 2012) El modelo de control distribuido descrito anteriormente depende de otro comportamiento de liderazgo: el coaching. Poner tanto el control como la responsabilidad en manos de aquellos que están más abajo en el organigrama solo es factible si aquellos a quienes se les entrega el control tienen las habilidades necesarias para ejercerlo de manera efectiva en la búsqueda de resultados óptimos para los pacientes. Sin embargo, muchos líderes médicos se describen a sí mismos como «líderes accidentales» que tropezaron con el papel sin capacitación formal (Blumenthal et al 2012). Y los médicos jóvenes informan constantemente una falta de habilidades y capacitación en gestión y liderazgo y pocas oportunidades para desarrollar dicha experiencia (véase, por ejemplo, Brouns et al 2010; Gilbert et al 2012). Además, informan de un entorno intolerante al fracaso (Wu et al 1991). Sin embargo, el fracaso es un componente esencial del aprendizaje (Edmondson 2004).
Solía sentir que debía tener el dedo en el pulso de todo en la organización para asegurarme de que nada se saliera de la línea … pero creo que hoy en día, con el desarrollo del liderazgo clínico en todos los niveles, he aprendido a confiar mucho más en esos líderes y darles mayor discreción en las decisiones que toman. Claramente, no siempre van a tomar la decisión correcta en mi opinión y, por lo tanto, cuando cometen errores o se producen errores, entonces es mi trabajo ayudarlos a comprender cómo pueden desempeñarse mejor la próxima vez en lugar de criticarlos por los errores que podrían haber cometido. Así que mi papel ahora es mucho más un papel de coaching … (Robert Naylor) Finalmente, todo lo anterior – la comunicación cara a cara, el coaching, el modelado de comportamientos preferidos – dependen de que el líder esté presente. Los líderes deben ser visibles y estar disponibles. Establecer la dirección de un equipo u organización, dar forma a su cultura y establecer sus rutinas operativas esenciales requieren que el líder esté disponible. Lo contrario también es cierto. Los líderes distantes y los equipos de liderazgo pueden generar sospecha y reforzar la división de «nosotros y ellos» que ha sido una preocupación en el NHS. Varios escritores de gestión han recomendado lo que se conoce como «gestión deambulando» (por ejemplo, Tom Peters en A Passion for Excellence, 1985). Deming señaló: Si esperas a que la gente venga a ti, solo tendrás pequeños problemas. Debes ir a buscarlos. Los grandes problemas son cuando las personas no se dan cuenta de que tienen uno en primer lugar. Liderar la mejora en sistemas complejos también requiere tiempo. Otros autores han señalado que la permanencia de los principales líderes en el NHS es relativamente corta (Santry 2007). En comparación, los principales líderes de algunas de las organizaciones más respetadas – Intermountain Healthcare en Utah, Jönköping County Council en Suecia, o University College Hospital en el Reino Unido – han estado en sus puestos durante muchos años (Baker 2011). Además, cuando dejan sus puestos, un líder a largo plazo dentro de la organización a menudo los reemplaza. En pocas palabras, un modelo de liderazgo médico basado en un conjunto de comportamientos centrales exige presencia; no se puede conducir desde lejos.
Los médicos son reclutados para (Emmanuel 2006) y educados en la acción individual, no colectiva (Stoller 2009); eficacia a través de uno mismo, no de los demás. Aunque el liderazgo se está convirtiendo en parte de los planes de estudio médicos, el liderazgo de equipo u organización todavía no se considera una herramienta necesaria para mejorar los resultados de salud (en lugar de financieros). Además, los planes de estudio tanto en los Estados Unidos como en el Reino Unido enfatizan las competencias generales en lugar de las conexiones específicas entre los comportamientos de liderazgo de los médicos, los procesos de equipo y los resultados clínicos.
En resumen, crear, mejorar y mantener servicios de atención médica seguros, efectivos y eficientes requiere un modelo distribuido de liderazgo: la difusión de la autoridad de liderazgo, la responsabilidad y la capacidad a las primeras líneas de la atención médica donde se pueden apreciar y acomodar las diferencias sutiles en los microsistemas de atención. También requiere apreciación y respeto por el trabajo de los gerentes, cuyo papel ha sido demonizado y los rangos adelgazados (Ham 2012). Sin embargo, los médicos de primera línea no están preparados ni capacitados para un papel de liderazgo, a menudo sin apoyo en este trabajo.
En un clima de control central ejercido a través de normas y objetivos, hay pocos estímulos y oportunidades para liderar. Las recientes reformas del NHS destinadas a aumentar el control de los médicos a través de la creación de grupos de comisionamiento clínico hacen poco para abordar esta necesidad porque, por diseño, actúan a distancia de la atención al paciente.
Corresponde a los CEOs individuales crear oportunidades de liderazgo para los médicos que trabajan dentro de sus organizaciones. Lo que es crucial es… tener un liderazgo clínico claro en todos los niveles, a nivel de junta, a nivel de dirección divisional, a nivel operativo… (Robert Naylor)
Necesitamos centrarnos en cambiar la cultura, necesitamos hacer que estos roles sean valorados y respetados,debemos asegurarnos de que los incentivos estén alineados adecuadamente, de lo contrario la posición predeterminada de la práctica clínica autónoma con un liderazgo y compromiso muy limitados continuará. (Chris Ham)
Muchas veces hemos dicho: estamos frente al abismo, la diferencia que estamos cayendo, la atención de salud esta sin norte, afectada por la crisis de la argentina.
La salud no está ajena a la inflación, a la devaluación, la inestabilidad política, la necesidad de equilibrar las cuentas públicas, sin crédito, está en riesgo la provisión de medicamentos e insumos imprescindibles.
Porque callan o hablan en el sector, es una situación de conveniencia, entonces merece formular un análisis.
Par el mismo requiere una hipótesis que demandará valentía y comentarios, pero como siempre, por lo menos, hay que desplegar cuatro cuadrantes
Los que callan porque se benefician con este sistema de salud: laboratorios farmacéuticos, prestadores concentrados, recaudadores de PAMI y la obra social provincial, IOMA.
Los que callan o no son escuchados.
Hablan los que defienden el negocio de las prepagas. Los que hablan porque cuando estuvieron no hicieron nada, y ahora parece que se acordaron, ylos que hablan legislando sin sustento por enfermedades, cuando el modelo de atención para dar salud y no curar solo enfermedades.
Los que hablan ejerciendo una libertad frágil, a medida voz, porque en cualquier momento se le aplicará la ley mordaza para que sigan en el “under” del conocimiento ilustrado, sin generar conciencia por falta de valentía o la represalia de no ser funcional.
Callan los que manejan la obra social de jubilados y el instituto patria con su reducto en el IOMA, que llegan a esos puestos por convicciones sociales y se van por las alcantarillas de la construcción política de una falsa épica. Esta termina en que lo único que sirve es emplear gente para militar en la postverdad y juntar dinero para tener más poder y que ese poder habilite más negocios y se olviden de los pobres afiliados de esos colectivos que nuclean nada menos que 7.500.000 afiliados. El dinero y su poder pueden desvirtuar la voluntad del pueblo: pueden alterar la competencia electoral y tornar frágil a la democracia. La democracia puede derrumbarse si el voto se decide más como resultado del dinero gastado en propaganda.
Los que callan porque no saben que decir, ocupan estructuras técnicas, no por jerarquía, porque son los comisarios políticos de alguien y están ahí como un premio, tal vez demasiado e inimaginable, pero para ejercer el más refinada y antiguo oficio del Gatopardismo[i], que nada cambie si sirve para ganar dinero.
Otros que callan porque no tienen voz y sus reclamos se acumulan en los reservorios de la conveniencia de la desigualdad, que genera acumulación para unos pocos, en llantos en los cementerios por años de vida potencialmente perdidos y por proyectos e ilusiones que seguirán en los recuerdos y las almas. En rigor de la verdad, no es que, callen sino sus gritos y sus derechos humanos son ignorados por sus defensores de estos, que encontraron en las mieles de la figuración y el dinero un lugar para resignificar cobardemente sus vidas, olvidar el pregón de la equidad, que dejaron abandonado en el camino, para que lo recojan otros, que tengan más escrúpulos en sus conciencias y no padezcan de la agenesia moral. Son los usuarios sujetos de derecho que son silenciados.
Están los que callan porque si no se funden económicamente y no tienen alternativa, no poseen capital de trabajo, los han destruido como instituciones, y siguen remando en alta mar, incumpliendo con obligaciones que los colocan en el tomo del código penal, pero esperan que algún día surja el perdón de las divinidades que accedan al poder por medio del voto, que la democracia no sabe depurar y se llenó de populismos.
Callan los laboratorios, las mandatarias y las droguerías porque están teniendo utilidades magnificas, con cada vez más habitantes medicalizados, enfermos de toda enfermedad, mal atendidos que requieren de sus costosas tecnologías.
Calla el equipo de salud sacrificando sus vidas con pagas miserables, multiempleo y ofreciendo créditos baratos con la postergación de los pagos, los enfermeros peregrinando de empleo en empleo como autómatas fatigados y abandonados, por propios y ajenos.
Callan los prepagos por sus colocaciones financieras y la postergación en la actualización de los honorarios y el valor de las prestaciones. No dan un plan de salud, sino una cartilla de opciones prestadoras, establecimientos con excelente hotelería, descuento de medicamentos y emergencia ambulancia, una muy primaria atención odontológica, mental y oftalmológica, rehabilitación mayorista integrada no personalizada.
Hablan los que estuvieron en el anterior gobierno y poco hicieron, los que estando no supieron, no se animaron, no les interesó,los que ajustaron en momentos de necesidad, sacaron cuatro medicamentos de la cobertura del PAMI que no servían para naday la opinión publicada les saltó encima porque dejaban sin medicamentos a los viejitos. La ex gobernadora María Eugenia Vidal arregló las guardias de los hospitales públicos, para gastar lo menos posible, cuando lo que hay que aumentar la productividad de los establecimientos, primordialmente de los quirófanos. Agravaron los problemas especialmente el de los anestesistas y los salarios de los trabajadores. Repartían medicación y leche en los programas sanitarios, pero nadie se enteraba, entonces como si no lo hicieran. No gestionaron. No sabían gestionar. También nombraron gente y gente, amigos y amigos, no médicos y enfermeros, universitarios si, muchos licenciados en la política y los problemas sociales, que son para otros menesteres.
Hablan los que quieren que las cosas cambien para tener un sistema de salud más equitativo, los que estando lejos de los lugares de decisión es más fácil decir lo que hay que hacer. Los que nunca vivieron las restricciones del poder, les parece que se puede imponer el sentido común o que simplemente las cosas no se hacen por falta de voluntad política.
Hablan los que, desde el claustro de los postgrados, explican lo que todo el mundo sabe y que no puede seguir de esta forma, los alumnos escuchan con desanimo de que nada se puede cambiar y siguen buscando un título.
Hablan los que quieren mantener privilegios y manejos, a pesar de que el sistema de salud no mejore, se enriquecen.
Hablan en reuniones y jornadas sobre lo que se debe cambiar, con aplausos de compromiso, sin preguntas, y con falta de prospección no tiene cauce.
Entre los que callan o hablan nuestros desafíos no cambian, seguimos mirando el pasado, y no miramos hacia el futuro y la esperanza, tampoco exploramos las alternativas que mejoran la gestión de los hospitales y las instituciones privadas. No hay nuevos debates, ni nuevas políticas, será que otros que nunca han hablado o callado, se involucren ahora, puede ser, sigamos formando gente para ello, que serán nuestra esperanza.
[i] la expresión gatopardismo para señalar la actitud de “cambiar todo para que las cosas sigan iguales», tal como lo proclama reiteradamente el personaje de la novela, en el marco del pacto con el enemigo político tradicional. El gatopardismo es la filosofía de quienes piensan que es preciso que algo cambie para que todo siga igual.
La epidemiología de la multimorbilidad en Francia: variaciones por género, edad y factores socioeconómicos, e implicaciones para la vigilancia y la prevención
En las últimas décadas, la mayor esperanza de vida y el envejecimiento de la población han aumentado la carga de enfermedades crónicas. El tema de la multimorbilidad (definida como tener dos o más enfermedades) está muy ligado a esto. Más recientemente, la pandemia de Covid-19 ha subrayado la importancia de este tema: más allá de su dimensión infecciosa, ha tenido un gran impacto en todas las patologías crónicas que afectan, posiblemente de manera grave y a largo plazo, la carga de enfermedad. Es importante estimar lo más cerca posible la carga y la multimorbilidad para orientar mejor, en las políticas públicas, las medidas que promuevan la adopción de comportamientos y ambientes propicios para la salud a lo largo de la vida.
La diversidad de enfoques utilizados para medir la multimorbilidad compromete la comparabilidad entre países y el análisis de tendencias a lo largo del tiempo. Además, el impacto de la multimorbilidad sobre la mortalidad, las limitaciones de la actividad y la calidad de vida (o salud percibida) ha sido poco estudiado. Para conocer los determinantes de la multimorbilidad, Public Health France, junto con un investigador de la Universidad Nacional de Singapur, propone un nuevo enfoque para estudiar el impacto en la salud de las principales combinaciones multimórbidas (díadas, tríadas o tétradas), rotas por género, edad y factores socioeconómicos y geográficos.
Estos resultados, publicados este mes en la revista PloS One [1], también arrojan luz sobre el proceso de agregación en el origen de la multimorbilidad y permiten identificar las interacciones entre las enfermedades más deletéreas a considerar prioritarias. Estos elementos permitirán afinar los indicadores de seguimiento y con ello las acciones preventivas.
El componente de multimorbilidad en la carga de enfermedades crónicas ya ha sido estudiado. ¿De qué manera el enfoque que describe es original y permite evaluar mejor la carga de la multimorbilidad?
L’évaluation du fardeau de la multimorbidité doit aller bien au-delà du simple décompte des maladies chroniques, comme cela est fait le plus souvent dans la littérature épidémiologique. Elle doit prendre en compte les impacts différents des associations morbides sur l’état de santé, la synergie de leurs effets et leurs mécanismes d’agrégation. Certaines associations morbides, de par leur impact élevé sur la santé, leur effet synergique multiplicatif et des facteurs de risques communs, méritent une attention plus grande.
El primer trabajo (1) que condujo a la formalización del proceso de calificación de la carga descrito en este artículo se realizó con datos de dos encuestas poblacionales (Encuesta de Salud y Protección Social ESPS 2010-14 y Handicap-Health Encuesta de Hogares HSM 2008) sobre más de 60 patologías. Se estudiaron sus consecuencias en términos de limitación de la actividad, salud percibida y mortalidad, los tres criterios habitualmente tenidos en cuenta para estimar la carga de enfermedad. Este fue un nuevo enfoque para medir y caracterizar la carga de la multimorbilidad.
El segundo paso presentado en el artículo que acaba de publicarse fue caracterizar la epidemiología de la multimorbilidad en la población francesa adulta y explorar su diversidad según el sexo, la edad y varios indicadores socioeconómicos y territoriales.
El enfoque consistió primero en identificar patologías que tuvieran un impacto significativo en la limitación de la actividad, el estado de salud percibido o la mortalidad. Se seleccionaron 48 patologías crónicas que afectan de forma independiente a uno de estos indicadores. Luego caracterizamos los conjuntos (díadas, tríadas, etc.) de patologías asociadas en términos de frecuencia y mecanismos que explican su asociación (compartir factores de riesgo, relación causal, etc.). Las asociaciones multimórbidas más frecuentes incluyen patologías cardiometabólicas, osteoarticulares y mentales, que mantienen relaciones causales entre ellas o pueden explicarse por factores de riesgo comunes (obesidad, actividad física insuficiente, etc.). Finalmente, evaluamos el impacto y el efecto acumulativo y sinérgico de estas combinaciones y luego identificamos aquellas con los efectos más deletéreos sobre el estado de salud. Estos incluyen enfermedades complicadas (como insuficiencia orgánica), pero también patologías que afectan los órganos de los sentidos y el sistema musculoesquelético (para limitaciones de actividad), así como enfermedades mentales (para percepción de salud). Los efectos sinérgicos de las patologías asociadas van desde la suma (los efectos simplemente se suman entre las patologías cuando se asocian en díadas o tríadas: trastornos cardiometabólicos, lumbalgia, osteoporosis, secuelas de traumatismos, depresión y ansiedad) hasta la multiplicación ( los efectos se multiplican entre patologías cuando se asocian: obesidad, EPOC, migraña,
¿Cuáles son los principales resultados obtenidos con este enfoque? ¿Cuáles son las diferencias según la edad, el género y los determinantes sociales que pueden informar las estrategias de prevención?
Reteniendo las asociaciones de patologías con impacto en el estado de salud (salud percibida, limitación de la actividad o mortalidad) y tomando como criterio la presencia en un mismo individuo de dos enfermedades crónicas durante el año, se ha estimado la prevalencia de la multimorbilidad en Francia al 30%. Esta prevalencia es del 39% si tomamos como criterio la presencia de dos enfermedades crónicas a lo largo de la vida. Sin embargo, la prevalencia de multimorbilidad es mayor, del 23 al 31%, y más temprana, de los 5 a los 15 años, en mujeres que en hombres; es mayor en sujetos de mayor edad, pero no despreciable en personas de 35-44 años (11% y 20% respectivamente en hombres y mujeres en este grupo de edad);
Se observó una relación dosis-efecto inversa particularmente clara con el nivel de educación, lo que sugiere la causalidad de la relación. Por otro lado, la influencia de los indicadores geográficos y territoriales fue muy débil e insignificante una vez que se tuvieron en cuenta los factores socioeconómicos. Análisis adicionales permitieron identificar las asociaciones multimórbidas particularmente marcadas por las desigualdades sociales, que incluyen dolor lumbar, artrosis, EPOC y ansiedad.
¿Qué perspectivas abre este trabajo para Public Health France, ya sea para la vigilancia o para la prevención? ¿Este enfoque permite actuar sobre las desigualdades en salud que se ampliaron aún más durante la pandemia de Covid-19?
Public Health France ha hecho de la multimorbilidad un tema prioritario para el seguimiento y la prevención de enfermedades crónicas. El próximo paso será evaluar las tendencias evolutivas de la multimorbilidad, particularmente en relación con las desigualdades en salud, con base en los datos de 2022 de la encuesta de Autonomía DREES y el SNDS (Sistema Nacional de Datos en Salud) que permite explorar algunas asociaciones multimórbidas.
De manera similar, la relevancia de la multimorbilidad como indicador predictivo de eventos negativos para la salud se probará mediante la evaluación del riesgo de Covid/Covid grave asociado con la multimorbilidad y sus componentes: se está realizando una revisión sistemática con asociaciones europeas dentro de la agencia.
Los primeros resultados ya permiten subrayar que el seguimiento y la prevención de la multimorbilidad deben iniciarse a partir de la mitad de la vida y probablemente incluso antes en los grupos desfavorecidos. Los principales agrupamientos elementales de dos, tres o cuatro patologías, que afectan al 75% de los sujetos multimórbidos en Francia, deben ser objeto de especial atención, en particular las asociaciones hipertensión-lumbalgia (primera categoría en Francia) y obesidad-hipertensión (2ª fila), que parten en gran parte de los mismos determinantes, así como la serie de asociaciones de patologías dolorosas frecuentes (migraña, lumbalgia, artrosis de articulaciones periféricas), que comparten los mismos determinantes (obesidad, patologías mentales) y la mismos riesgos vinculados al (sobre)consumo de analgésicos.
Estos resultados respaldan la estrategia de prevención y promoción de la salud que está desarrollando Public Health France, que propone actuar desde la mediana edad (40-55 años) para promover comportamientos y entornos favorables a la salud para reducir la carga de enfermedades crónicas y multimorbilidad, y promover así un envejecimiento saludable.
Discusión
El análisis de dos grandes muestras representativas de población general con datos transversales y longitudinales sobre numerosas enfermedades crónicas y una amplia gama de indicadores de salud nos permitió caracterizar lo más finamente posible la carga de la multimorbilidad en Francia. Estos resultados destacan especialmente los diversos y cambiantes componentes e impactos de la multimorbilidad a través del género y la edad, y evidencian fuertes asociaciones con factores socioeconómicos, especialmente el nivel educativo, para los cuales la causalidad parece probable. Estos resultados, junto con los obtenidos en relación con los impactos, la interacción y los patrones etiológicos de combinaciones en la misma población [10], arrojan nueva luz sobre los problemas de multimorbilidad y revelan todas sus implicaciones en términos de vigilancia y prevención.
Diferencias de género
Nuestros resultados muestran que las mujeres experimentaron más (23-31%) pero ligeramente diferentes condiciones crónicas que los hombres, y que las experimentaron antes (5-15 años), se suman al conocimiento previo que se refería principalmente a los recuentos cuantitativos [1, 2]. Estos resultados son consistentes con la observación repetida de la mayor prevalencia de enfermedades crónicas entre las mujeres, especialmente las mujeres jóvenes y de mediana edad en todas las regiones del mundo [13]. En cuanto a la suposición ampliamente creída de que las mujeres reportan más fácilmente la enfermedad, la evidencia es contradictoria e insolidaria [14, 15]. Por el contrario, la evidencia es más fuerte para las mujeres que buscan más ayuda para problemas de salud que los hombres [16, 17].
Las diferencias en términos de componentes multimórbidos afectaron tanto a las mujeres jóvenes, donde la migraña, la ansiedad y los trastornos de la tiroides son más frecuentes, como a las mujeres mayores, que se ven más afectadas por la osteoporosis y la osteoartritis que los hombres. Por el contrario, los hombres mayores se ven más afectados por la EPOC y la enfermedad cardiovascular isquémica que las mujeres. La diferente naturaleza de las enfermedades constituyentes entre los géneros explica que la multimorbilidad se asocia más fuertemente con la mortalidad de los hombres, especialmente a una edad más temprana, que con las mujeres, que tuvieron asociaciones más fuertes con la limitación funcional y un estado de salud informado más pobre.
En conjunto, estas diferencias subrayan la necesidad de una evaluación separada de la multimorbilidad según el género. Esto está en línea con las recomendaciones con respecto a otros indicadores de salud como la mortalidad y la esperanza de vida [18] o los resultados informados por el paciente [19] y la calidad de vida [20].
Diferencias de edad
Este estudio encontró evidencia firme de los aumentos en la multimorbilidad con la edad desde la mediana edad temprana en adelante: 35-44 años en mujeres y 55-64 años en hombres [2]. Estos aumentos parecían más lineales con la multimorbilidad de por vida que con la multimorbilidad de 1 año, pero en todos los casos la prevalencia se estabilizó después de 75 años. Este estudio también mostró que las asociaciones más comunes de afecciones mórbidas variaron con el envejecimiento: mientras que la prevalencia de la mayoría de las afecciones crónicas aumentó con la edad (con diferentes cinéticas), disminuyó para otras, como la migraña o el asma). Además, la asociación de la multimorbilidad con la mayoría de los indicadores del estado de salud se debilitó (en términos de odds ratios) con el aumento de la edad; este resultado es novedoso y merece una mayor investigación. Contrariamente a los cocientes de riesgo, los odds ratios no están limitados por límites máximos definidos matemáticamente, y los crecientes niveles básicos de riesgos de limitación de la actividad o peor salud percibida con la edad no pueden explicar por qué estas asociaciones se debilitan con la edad [21, 22]. En su lugar, se pueden destacar varios factores: la supervivencia y el envejecimiento exitoso podrían asociarse con una mayor resiliencia a las enfermedades crónicas, y las personas mayores se verían menos afectadas que las personas más jóvenes (las personas mayores que viven en hogares de ancianos, probablemente las más gravemente afectadas por la multimorbilidad, no se incluyeron en este estudio). Otros conceptos relacionados con la salud, como la discapacidad y la fragilidad [23, 24], también pueden llegar a ser más importantes con el tiempo que la morbilidad per se. Cualquiera que sea el caso, la multimorbilidad es definitivamente un problema menor en personas muy mayores que sus contrapartes de mediana edad en términos del impacto en los resultados de salud.
Desigualdades socioeconómicas y territoriales
Nuestro hallazgo de que la multimorbilidad se asocia fuerte e independientemente con tres indicadores socioeconómicos (educación, ocupación e ingresos) pero de manera menos consistente con factores geográficos (tamaño de la unidad urbana y la región) se suma al conocimiento dispar y disperso de los estudios y estudios ecológicos que miden principalmente el estatus socioeconómico a nivel colectivo, utilizando la variable sustituta «áreas desfavorecidas», que mezcla dimensiones sociales y territoriales [25–32 ]. El indicador socioeconómico con la relación dosis-respuesta inversa más fuerte con el número de enfermedades crónicas y muchas díadas y tríadas (especialmente aquellas que incluyen obesidad, diabetes y dolor lumbar) fue el nivel educativo. Este resultado es consistente con la revisión sistemática de Pathirana y Jackson [9] y los resultados de varios estudios realizados en Europa durante la última década [33-38]. En la medida en que la cronología es inequívoca (la educación generalmente precede a la aparición de condiciones crónicas), existe evidencia consistente a favor de una relación causal entre la educación y la multimorbilidad. Tal relación causal se ha defendido cada vez más entre la educación y la salud en general [39-41]. La ocupación y los ingresos también se han asociado fuertemente con la multimorbilidad y varias díadas y tríadas, pero las relaciones dosis-respuesta relacionadas a menudo fueron menos marcadas, ya que los efectos mediados probablemente pueden ser más complejos [38, 42, 43]. En cuanto a las desigualdades geográficas y territoriales, sólo la región ‘Haut de France’ se asoció consistentemente con un mayor riesgo de multimorbilidad en nuestro estudio. Esta región desindustrializada del norte de Francia tiene los peores indicadores del país en términos de mortalidad [43] y calidad de vida [44].
Fortalezas y limitaciones
Una de las fortalezas del estudio es que utilizó datos transversales y longitudinales de dos encuestas grandes y representativas a nivel nacional, considerando docenas de afecciones crónicas y recurrentes y varios resultados de salud. También es necesario tener en cuenta varias limitaciones, incluida la dependencia de la información autoinformada sobre afecciones crónicas o recurrentes, la confusión no medida o incompletamente controlada y el poder limitado para detectar pequeños efectos asociados con afecciones menos frecuentes o incluso efectos moderados en los análisis longitudinales. El uso de información autoinformada está especialmente sujeto a una serie de sesgos, incluido un sesgo de memoria, un sesgo de información asociado con la deseabilidad social en el caso de obesidad y afecciones de salud mental [45, 46] y un sesgo a favor de afecciones más sintomáticas [47]. Sin embargo, otros métodos de registro, como las fuentes médicas (entrevistas o registros) y especialmente las bases de datos administrativas, también tienen advertencias, lo que lleva a bajos niveles de acuerdos entre los datos autoinformados, informados por el médico general y los datos administrativos de salud entre los pacientes multimórbidos [48, 49].
Implicación para las políticas de salud pública
Reducir eficientemente la carga de la multimorbilidad en la población requiere un cambio de paradigma de los esfuerzos de prevención predominantemente centrados en la enfermedad a programas integrados que consideren las causas y los mecanismos de agregación de enfermedades y sus plazos. Los agregados «elementales» más comunes de 2, 3 o 4 enfermedades (díadas, tríadas, tétradas, que afectan al 75% de los sujetos multimórbidos en Francia [10]) deben ser dirigidos temprano (no más tarde de la mediana edad) cuando las asociaciones multimorbas con los resultados de salud son las más fuertes.
La Fig. 3 proporciona una visión gráfica de las características de las díadas más frecuentes, lo que puede ayudar a priorizar los objetivos de prevención. Por supuesto, las díadas con un mayor impacto en los indicadores del estado de salud o con una fuerte interacción multiplicativa, y aquellas para las que es posible un efecto de palanca (es decir, ser causal para otros o compartir factores de riesgo) merecen especial atención [10, 50]. También son especialmente relevantes las que contribuyen precozmente a la carga, a menores o mediana edades, y las marcadas por desigualdades educativas u ocupacionales.
Figura 3. Características resumidas de las díadas más frecuentes (N = 88, ≥ 0,75% en la encuesta HSM): Frecuencias a través de categorías de edad y género (gradiente blanco a rojo), desigualdades en el riesgo de ocurrencia (educación, ocupación, ingresos), impacto e interacción para GALI y SRH (gradiente verde a rojo) y vía(s) etiológica(s) plausible(s) que explican la asociación [ver Coste et al. 2021] [10].
Muchas de las díadas más frecuentes cumplen con varios de estos criterios, especialmente la mejor clasificada «hipertensión y dolor lumbar» (1c) y «obesidad e hipertensión no mórbidas» (2Nd)–ambos impulsados por determinantes compartidos y causales [51–55]–y la serie de condiciones dolorosas asociadas de primer nivel (migraña, dolor lumbar y osteoartritis de varias articulaciones) que comparten la obesidad y los trastornos mentales como determinantes principales, y que pueden justificar preocupación en vista del probable aumento del riesgo de dependencia de opioides [56 ]. También vale la pena considerar las díadas mejor clasificadas afectadas por las desigualdades socioeconómicas, como las que incluyen el dolor lumbar, la osteoartritis, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la ansiedad, especialmente dada la relación causal entre la educación y la salud discutida anteriormente y el rico cuerpo de literatura de apoyo [57-60]. La educación y la promoción de la salud en sus diferentes aspectos (físicos y mentales) y niveles (población, individuo) ciertamente ofrecen valiosas oportunidades para contrarrestar el desarrollo temprano de la multimorbilidad [61].
Conclusiones
Evaluar y gestionar la carga de la multimorbilidad requiere indicadores, fuentes de datos, plazos y nivel de análisis adecuados. Contar entidades mórbidas en una lista cerrada de condiciones que afectan significativamente el estado de salud (con una o varias categorías «otra») parece inevitable, pero es claramente insuficiente. Nuestra sugerencia es considerar las díadas (y tríadas) más frecuentes que son relevantes en términos de impacto, interacción y desigualdades, como se detalló anteriormente. La creciente disponibilidad de grandes bases de datos de atención médica representa una oportunidad para la evaluación de la multimorbilidad [62]. Sin embargo, algunas afecciones clave y altamente multimórbidas, como la obesidad, los trastornos musculoesqueléticos y mentales, pueden no registrarse o registrarse de manera poco confiable en algunas de estas bases de datos, y las encuestas de población, dirigidas a todos los adultos, probablemente seguirán siendo necesarias, cada 5 o 10 años, para capturar muchas enfermedades y sufrimientos. Los niveles de análisis internacional, nacional y regional pueden ser pertinentes, pero en todos los casos se debe considerar un control adecuado del género, la edad y la situación socioeconómica
Este artículo pertenece al National Health Service.
La calidad de la atención que reciben los pacientes depende ante todo de la habilidad, la compasión y la dedicación del personal. Cuanto más comprometido esté el personal, mejores serán los resultados para los pacientes y la organización en general; una comparación de los puntajes de compromiso en la encuesta del personal del NHS con una amplia gama de datos de resultados sugiere que un fuerte compromiso del personal se asocia con una mejor experiencia del paciente, puntajes de inspección más altos y tasas más bajas de infección y mortalidad.
Sin embargo, los datos de la encuesta del personal del NHS muestran una fuerza laboral que enfrenta importantes desafíos culturales. El personal del NHS continúa informando niveles preocupantes de estrés, intimidación, acoso y discriminación en el lugar de trabajo. El personal también se encuentra bajo una enorme presión como resultado de las severas presiones de la fuerza laboral, ya que los servicios luchan por reclutar, capacitar y retener suficiente personal.
Fuente: NHS Inglaterra 2019
El liderazgo juega un papel clave en la configuración de la cultura de las organizaciones, pero los líderes del NHS enfrentan desafíos considerables , incluidas presiones financieras y operativas significativas y demandas regulatorias excesivas. Además, algunos informan que ellos mismos están en el extremo receptor de comportamientos de liderazgo deficientes, a menudo de organismos nacionales, que son lo opuesto al liderazgo compasivo e inclusivo que buscan practicar. Esto se refleja en altas tasas de vacantes y mandatos cortos entre los líderes sénior que corren el riesgo de socavar la cultura y el desempeño organizacionales.
El 13 por ciento del personal del NHS experimentó intimidación o acoso por parte de los gerentes en el año anterior, mientras que el 19 por ciento lo experimentó por parte de otros colegas.
Para apoyar al personal y mejorar la atención, el liderazgo en todos los niveles debe ser colectivo, compasivo e inclusivo. El surgimiento de asociaciones de sostenibilidad y transformación y sistemas de atención integrados significa que los líderes también necesitan cada vez más las habilidades relacionales para liderar a través de sistemas en lugar de solo instituciones individuales. La falta de diversidad entre los líderes sénior del NHS es inaceptable y existe una necesidad apremiante de garantizar que, en todos los niveles, el liderazgo de los sistemas de salud y atención refleje la diversidad de las comunidades a las que sirven. Se debe apoyar a más médicos para que asuman roles de liderazgo y desarrollen sus habilidades de gestión, con evidencia que sugiereque el liderazgo clínico está asociado con una mayor productividad y un mejor desempeño organizacional.
El liderazgo de alta calidad será esencial para que el NHS cumpla con las muchas ambiciones establecidas en el plan a largo plazo del NHS . Esto debe comenzar en el centro, con organismos nacionales modelando de manera más visible los comportamientos necesarios de los líderes en todo el sistema. El próximo plan de personas del NHS presenta una oportunidad para establecer qué más se hará para desarrollar e incorporar culturas de compasión, inclusión y colaboración en todo el NHS.
El contexto
La cultura a menudo se describe como «la forma en que hacemos las cosas aquí» y está influenciada por una serie de factores , incluidos los valores fundamentales de la organización, la experiencia temprana de los miembros y el comportamiento de los líderes. El liderazgo y la cultura están fundamentalmente entrelazados, y los líderes juegan un papel crucial en la aplicación exitosa de los principios de la cultura para lograr sus objetivos organizacionales. 1
El personal es el mayor activo del NHS, pero una serie de desafíos están cobrando un precio significativo en la fuerza laboral. Además de las fuertes presiones de la fuerza laboral , que incluyen un gran número de vacantes de personal, las encuestas han demostrado que las experiencias del personal al trabajar en el NHS pueden ser muy negativas. En la encuesta del personal del NHS de 2018 , el 40 por ciento del personal del NHS informó sentirse mal como resultado del estrés relacionado con el trabajo en los 12 meses anteriores, el 13 por ciento dijo que había experimentado intimidación o acoso por parte de los gerentes y el 19 por ciento lo experimentó de otros colegas. Estas experiencias moldean y se ven directamente afectadas por la cultura en la que trabaja el personal. Líderes en todos los nivelesdesempeñan un papel importante en la mejora de la cultura de las organizaciones en las que trabajan.
Los líderes del NHS de hoy operan en un clima de extrema presión , que se ve exacerbado por los altos niveles de vacantes de liderazgo y la rotación de líderes. Nuestra investigación sugiere que el atractivo de los roles de liderazgo se ha visto fuertemente afectado, entre otros factores, por presiones financieras y operativas y una mayor ‘personalización’ del desempeño y atribución de culpa por parte de los reguladores, otros organismos nacionales y políticos.
La tarea de liderazgo en salud y atención también está evolucionando. Por ejemplo, se espera cada vez más que los líderes de salud y atención lideren más allá de sus instituciones individuales, trabajando como parte de los sistemas locales para transformar la forma en que se prestan los servicios. Esto pone un énfasis más fuerte en las habilidades relacionales y el liderazgo compartido entre las muchas organizaciones con las que necesitan involucrarse para mejorar la salud y el bienestar de sus poblaciones.
Fuente: Equipo de Implementación de Igualdad Racial de la Fuerza Laboral de NHS Inglaterra 2019
El liderazgo colectivo, inclusivo y compasivo ahora se reconoce cada vez más como esencial para brindar una atención de alta calidad y un cambio cultural en todo el NHS. En la práctica, esto significa pasar de las estructuras tradicionales de comando y control y el liderazgo ‘heroico’ a un modelo que distribuya el liderazgo dondequiera que se encuentre la experiencia, la capacidad y la motivación dentro de las organizaciones. También significa que los líderes escuchen al personal y lleguen a un entendimiento compartido de los desafíos que enfrentan, empatizando con ellos y apoyándolos, en lugar de imponer siempre decisiones de arriba hacia abajo.
Un área en la que el NHS le está fallando a su personal es en relación con la igualdad y la diversidad; esto incluye la forma en que se trata al personal en el trabajo y sus oportunidades de empleo y carrera. Esto incluye las desigualdades entre el personal negro y de minorías étnicas (BME) y el personal blanco que trabaja en el NHS . Desde abril de 2015, el Estándar de Igualdad Racial de la Fuerza Laboral ha sido obligatorio a través del contrato estándar del NHS, y se espera que los proveedores y comisionados muestren progreso en nueve indicadores. Varias organizaciones han progresado y están brindando un liderazgo visible y de alto impacto en estos temas, pero en todo el NHS, el progreso no es tan rápido como debería ser y existe una variación considerable.
El liderazgo clínico se ha establecido como un factor crítico para mejorar el desempeño de las organizaciones de salud. Los estudios han sugerido que una mayor representación de médicos en las juntas directivas de los hospitales del NHS está asociada con un mejor desempeño, satisfacción del paciente y tasas de morbilidad. 2
Las vacantes de liderazgo en los fideicomisos del NHS están muy extendidas: el 37 por ciento de los fideicomisos que encuestamos tenían al menos un puesto vacante para un ejecutivo a nivel de directorio.
El plan a largo plazo del NHS se ha comprometido a desarrollar e incorporar culturas de compasión, inclusión, colaboración y mayor diversidad en todo el NHS. Desde entonces, esto ha sido desarrollado y ampliado por el plan interino de personas del NHS con más acciones por venir en el plan completo de personas del NHS que se espera más adelante en 2019. Para ser creíbles y tener impacto, estas acciones deberán ser específicas, con un límite de tiempo y claras sobre cómo serán monitoreados y seguidos. Esto debe incluir los comportamientos del personal en los organismos nacionales.
1.Schein EH (2010). Cultura organizacional y liderazgo. La serie de negocios y administración de Jossey-Bass. 4ª edición. vol. 2. San Francisco, Ca: Jossey-Bass: John Wiley & Sons.
Siempre existe una atracción por los cambios radicales, las reformas tienen buena prensa, las mismas están siendo impulsadas por los que están cerca del poder real o los que quieren mancomunar fondos de la seguridad social para poder apropiarse de ellos y con ese argumento de peso alinear voluntades.
La reforma genera pulsiones por dejar atrás el pasado y por protagonizar el arte de ese lienzo que se llame la reforma del sistema de salud, se me ocurre en contraposición que ante tanto caos, desorden, carencia de instituciones, ausencias de liderazgos sectoriales y políticos, quien se haría cargo de la rectoría, quien ponga en consideración las prioridades, se deba efectuar una transición con una velocidad constante y un verdadero norte, sin generar reacciones que ataquen al proyecto por todos los flancos.
Las restricciones se generan en los que desean que los cambios ocurran, pero que no pasen por ellos, como los prepagos concentradores, obras sociales que desregulan, el PAMI, las obras sociales provinciales, mercado farmacéutico, y los hospitales públicos.
Por fuera de las murallas de Bizancio, ocurren postergaciones, exclusiones, carencia de recursos, aumentos de los costos en salud que superan la posibilidad del financiamiento tal cual se venía realizando por parte de nuestro sistema, descripto básicamente como el impuesto al trabajo, el pago de primas, los presupuestos, instalándose una discusión bizantina si los dineros son escasos o si esta mal distribuido, no dando la opción que podría ser válida que están mal distribuidos y son escasos, la principal falla es que no se obtienen servicios en función de los que se paga y por otro lado los salarios del sector son muy bajos y la percepciones de quienes brindan el servicio son insuficientes para considerarlo un honorario digno, además plagado de distorsiones entre las diferentes ramas profesionales y los que contratan a equipos de salud no reconociendo el esfuerzo, los trabajadores tratando de diferenciarse en gama de productos para poder acceder por un tiempo a una prestación fuera de los acuerdos y que se maneje con un presupuesto que ranquee entre los ingresos dignos.
Esta situación de fragmentación, segmentación, gastos de ineficiencia muy importantes, perdida de oportunidad de los pacientes, ausencia de la organización de los corredores sanitarios, de la falta de apoyo en la evidencia científica de las prescripciones, la influencia de las publicaciones de un costo efectividad de países desarrollados, el atraso tecnológico las dificultades en impulsar inversiones, las ausencias de gobiernos institucionales impulsados por la calidad agrava la posibilidad de elevar el desempeño sectorial.
Las reformas están impulsadas no para mejorar la salud en general de todos los argentinos, sino para ver quien se abalanza sobre el 10% del PBI argentino hoy loteado en minifundios,donde el principal recaudador para el sostenimiento del poder es el PAMI, no dando servicios adecuados a las necesidades de los pacientes y ocultándose detrás del silenciamiento de la quejas de los usuarios y darles accesos de atención en instituciones que están patrimonialmente quebradas, por las mismas financiadoras, que nunca reconocieron los costos de producción y siempre pagaron menos de los que costaban las prestaciones, y hoy ya no hay más médicos a los cuales deberles o proveedores que tengan capacidad de financiar con tal alto riesgo de endeudamiento.
Un sector público que ante tanta inacción ha mejorado algo, asegura más accesibilidad que igualdad, o calidad, la pandemia puso en marcha cambios en los establecimientos, pero la productividad del sector publico no aumenta, porque tampoco mejoró el manejo de los procesos y la aplicación de los incentivos necesarios para aumentar la productividad, e humanizar el servicio de atención.
Durante los últimos cuarenta años hemos asistido a una expansión progresiva de beneficios e inclusiones, desde la concepción de: en cada necesidad se corporiza un derecho, cuando los recursos son cada vez más limitados, y menos priorizados. Pero los impulsos están llevando esta era de crecimiento al borde de su fin. Estos incluyen el sesgo estructural del arquetipo del sistema de La tragedia de los comunes[i]. Además, factores como el envejecimiento de la población, el crecimiento de las enfermedades crónicas influenciadas por el estilo de vida, la multimorbilidad, las nuevas tecnologías más costosas, el aumento de las expectativas de los consumidores y la creciente demanda de acceso a nuevas pruebas y tratamientos están estresando la capacidad de las naciones para pagar los costos adicionales. Las mejoras en los determinantes sociales, en la atención médica, en la aplicación de tecnologías costo efectivas, llevan a la mayor expectativa de vida
Las Argentina ha estado luchando por encontrar el dinero para pagar la atención médica a medida que el aumento en los gastos de salud de un país ha superado el ritmo del crecimiento económico nacional que no ocurre hace una década. Este problema empeorará, particularmente si la productividad disminuye y se produce una recesión económica por el ajuste contractivo que hay que hacer. Paradójicamente, la presión para mantener la atención médica universal y los beneficios existentes en realidad disuaden los recortes a los presupuestos provinciales de los gastos en los determinantes no médicos de la salud. El cambio climático, la pérdida de empleos formales, la disminución de los ingresos (inflación-devaluación) y los problemas de salud mental inducidos por el estrés pueden causar discapacidad y muerte más allá de la capacidad de mitigación de la atención médica.
La pandemia de COVID-19 también ha expuesto los desafíos actuales del sistema de salud. Por ejemplo, las desigualdades persistentes en los resultados de salud, la financiación insuficiente crónica de la atención sanitaria y social, y los niveles más bajos de médicos y enfermeras que la mayoría de los demás países de ingresos altos hacen que el país sea vulnerable a crisis agudas como la COVID-19
El impacto general de estas fuerzas presagia un cambio fundamental. Continuar financiando el aumento de los costos requiere dos condiciones, ninguna de las cuales parece probable en el futuro: el crecimiento de la productividad nacional para aumentar los recursos financieros disponibles o encontrar el dinero para la atención médica tomando dinero de otras prioridades del gobierno nacional. Por lo tanto, se requiere disminuir los gastos de ineficiencia, desinvertir en prácticas de bajo valor, generar procesos de concentración y de incremento del poder de compra, distribuir el riesgo de los pacientes ancianos en la obra social de origen, corregir los desvíos de inclusión por el monotributo que genere subsidio cruzado y establecer el costo del programa médico obligatorio, que este sea el valor de la cuota de salud independiente del 9% del salario, hasta que la situación económica lo permita.
Modificar los procesos de Gobernanza clínica y de meso gestión hospitalaria, nominalizar la probación, desarrollar la evaluación de tecnologías sanitarias, formar el recurso humano que se necesita y modernizar el funcionamiento de las redes y con la incorporación del proceso de digitalización de la atención médica. Las reformas debieran apuntar a una mayor integración de la atención y alianzas intersectoriales que mejoren la salud y el bienestar de las poblaciones
[i] En 1968, Garrett Hardin publicó en una edición de la prestigiosa revista Science un ensayo denominado “La Tragedia de los Comunes”, en dicho ensayo Hardin postulaba un escenario en el cual un gran número de individuos, motivados por su interés personal, partiendo de conductas independientes y racionales terminaban agotando y destruyendo un recurso compartido de uso público, generando una situación desastrosa para la sociedad en su conjunto, llevándola a su extinción. Se puede definir a la tragedia de los comunes como una situación donde existe ausencia de incentivos para evitar la sobreexplotación y el agotamiento de un recurso de propiedad común, ya que, si un recurso no le pertenece a nadie, ninguna persona toma en cuenta los efectos del uso del recurso sobre los demás
