Cornelia Wagner , MSc ^a∙Cristian Carmeli , PhD ^a∙Josephine Jackisch , PhD ^a , b∙Prof. Mika Kivimäki , PhD ^c , d∙Bernadette WA ^van der Linden , PhD∙Stéphane Cullati , PhD ^a∙ y otros.

Resumen. del 5 articulo de la serie dedicada a la atención primaria. Seleccionados por Carlos Alberto Díaz.

La epidemiología del curso de vida se enfoca en analizar el impacto de las exposiciones en los resultados de salud durante todo el ciclo vital, considerando dimensiones sociales, conductuales y biológicas. Esta revisión expone la manera en que esta disciplina ha enriquecido el entendimiento de las etiologías de enfermedades crónicas —como la hipertensión, el cáncer de mama y la demencia— y ha orientado el diseño de estrategias preventivas. La epidemiología del curso de vida recurre a análisis avanzados de datos observacionales longitudinales, preferentemente poblacionales, e incorpora nuevos métodos para la inferencia causal. Proporciona información relevante para la prevención primordial, la cual busca evitar la exposición a factores de riesgo desde una perspectiva ecosocial y basada en el ciclo de vida, concibiendo la salud y la enfermedad como el resultado de complejas interacciones entre la dotación biológica, conductas relacionadas con la salud, redes sociales, influencias familiares y condiciones socioeconómicas a lo largo del tiempo. De manera más amplia, la epidemiología del curso de vida guía estrategias tanto poblacionales como dirigidas a grupos de alto riesgo, desde el periodo prenatal hasta la vejez, y apoya el desarrollo de acciones de salud pública fundamentadas en evidencia y datos científicos. Este artículo analiza la relevancia de dicha disciplina para la salud pública y aborda los retos actuales y futuros en su integración en la implementación de políticas sanitarias.

La atención primaria está cambiando. La experiencia y las expectativas del paciente son primordiales, mientras que la demografía y las correspondientes preocupaciones sanitarias están cambiando, lo que lleva a una atención más centrada en el paciente. Los cambios resultantes también podrían beneficiar a los profesionales que sufren la presión de la escasez de médicos de atención primaria , sumada al agotamiento generalizado. A medida que el sector sanitario se enfrenta a tiempos de espera más largos para citas más cortas carencia de accesibilidad y  al aumento de los costes , la atención primaria directa, la tecnología, los proveedores no tradicionales y otras tendencias ilustran el futuro de la atención primaria.

Key concepts and models

This article introduces life course epidemiology as a field that examines how exposures throughout life—including those from gestation and even previous generations—affect health outcomes. Drawing from disciplines like epidemiology, sociology, psychology, and biomedical sciences, the field traces its roots to Barker’s fetal programming hypothesis, which links fetal nutrition to chronic disease risk in adulthood, and to Elder’s social research on long-term exposures and their impact on health.

Life course epidemiology has become central to the study and prevention of chronic diseases, emphasizing that risk factors in early life stages—rather than just in middle age—play a crucial role. Large population-based cohort studies, both prospective and retrospective, have enabled researchers to collect extensive biological, social, and environmental data over decades, supporting the development of the field’s unique theories and methodologies.

Despite its scientific consolidation, the application of life course epidemiology to public health policy remains limited, partly due to the contextual specificity of findings and the complexity of establishing causality across different life stages. However, concepts from this field have already influenced primordial prevention—preventing exposure to risk factors in the first place.

The article highlights five key principles of life course research, as defined by Elder and Shanahan:

• Development across the life span
• Agency (individuals’ ability to make choices within their context)
• Time and place (historical and environmental influence on each life course)
• Timing (differential effects depending on when exposures occur)
• Linked lives (interdependence among individuals and their relationships)

These principles have led to theoretical models explaining how exposures at different life stages cause health outcomes later on, especially regarding chronic diseases. Four main models are frequently used:

• Sensitive Period Model: Some exposures have stronger effects if they occur at specific periods (e.g., prenatal malnutrition leading to later disease risk). Recovery from such exposures is possible if they occur during sensitive but not critical periods.
• Critical Period Model: Exposures during critical periods can produce lasting or permanent effects (e.g., lead exposure in early childhood causing permanent cognitive impairment).
• Accumulation Model and Pathway Model (not detailed in the excerpt, but typically included): These focus on the cumulative effect of exposures and the sequence of life events or social mobility’s impact on health.

Identifying sensitive and critical periods is important for optimizing preventive interventions, and life course approaches are increasingly shaping strategies for chronic disease prevention in populations, including high-risk and vulnerable groups.

Introducción

La epidemiología del ciclo vital tiene como objetivo estudiar el efecto de las exposiciones a lo largo del ciclo vital (especialmente en las primeras etapas de la vida) sobre la salud, retrocediendo hasta las exposiciones durante la gestación o en generaciones anteriores. ^{^1,2} Se basa en la experiencia de múltiples disciplinas científicas, como la epidemiología, la sociología, la psicología, las ciencias biomédicas y otros campos relacionados con las ciencias de la salud poblacional. En las ciencias biomédicas, la hipótesis de Barker sobre la programación fetal^³ fue crucial para el desarrollo temprano de la epidemiología del ciclo vital, al afirmar que la nutrición fetal puede contribuir al riesgo de enfermedades crónicas en la edad adulta, como la diabetes o la hipertensión. En las ciencias sociales, junto con la epidemiología social, el interés por las exposiciones socioambientales a largo plazo fue introducido notablemente por Elder en su estudio de cohortes de nacimiento en California para comprender los impactos sociales y sanitarios de la Gran Depresión.^⁴ El término epidemiología del ciclo vital se acuñó en la década de 1990 para definir un campo de estudio interesado en los determinantes de las enfermedades crónicas en la primera infancia y la edad adulta.^⁵

Desde entonces, la epidemiología del curso de vida ha contribuido sustancialmente al estudio de las enfermedades crónicas y ha ganado popularidad en la epidemiología y la salud pública. La hipótesis de la programación fetal de Barker se ha consolidado como el enfoque de los orígenes del desarrollo de la salud y la enfermedad en la investigación médica, que enfatiza las exposiciones ambientales prenatales como determinantes de la salud en la edad adulta.^⁶ Este enfoque amplía la perspectiva epidemiológica y biomédica clásica del papel crucial de los factores de riesgo durante la mediana edad como causas de enfermedades crónicas en la edad adulta, a la exposición a factores de riesgo en otras edades o etapas de la vida.^⁷ La investigación del curso de vida ha sido posible gracias a la disponibilidad de estudios de cohortes de nacimiento prospectivos y retrospectivos, así como a otros estudios longitudinales de gran tamaño, basados ​​en la población (dentro y entre generaciones), que recopilan una amplia gama de datos individuales, biológicos, sociales y ambientales a lo largo de décadas de vida. Más allá del análisis de datos longitudinales, la epidemiología del curso de vida es un campo en sí mismo con teorías, metodologías e implicaciones para la salud pública únicas. ^{^1,5}

Si bien la epidemiología del curso de vida está consolidada en la investigación científica, su aplicación en la formulación de políticas de salud pública está menos avanzada. Posibles razones son la alta especificidad contextual de algunos hallazgos, la complejidad de los mecanismos involucrados y la dificultad de establecer la causalidad a lo largo del curso de vida. No obstante, la formulación de políticas ya se beneficia de los conceptos y hallazgos de la epidemiología del curso de vida, en particular en la prevención primordial, es decir, la prevención de la exposición a factores de riesgo. ^8,9 Por lo tanto, es importante y oportuno analizar cómo la epidemiología del curso de vida contribuye al diseño de estrategias de prevención de enfermedades crónicas, cómo modifica la comprensión de sus causas y cómo fundamenta las estrategias preventivas poblacionales, de alto riesgo y vulnerables.

De los modelos del curso de vida a la formulación de políticas

Modelos del curso de vida

La investigación del curso de vida se basa en un conjunto de cinco principios básicos definidos por Elder y Shanahan.10 ^Estos son: desarrollo a lo largo de la vida (el desarrollo humano y el envejecimiento son procesos que duran toda la vida y no se limitan a etapas específicas de la vida); agencia (las personas tienen la capacidad de tomar acciones y tomar decisiones que dan forma a sus vidas dentro de las limitaciones de los contextos ambientales, sociales e históricos); tiempo y lugar (cada curso de vida individual está arraigado e influenciado por su tiempo y lugar histórico específico); tiempo (los mismos eventos y comportamientos pueden tener diferentes efectos dependiendo de cuándo suceden en el curso de la vida); y vidas vinculadas (las personas no experimentan la vida solas, sino que se influyen mutuamente a través de relaciones interdependientes compartidas).

Estos principios han contribuido al desarrollo de modelos causales teóricos que explican cómo las exposiciones a lo largo del ciclo de vida causan resultados de salud en etapas posteriores de la vida. ¹⁰ Estos modelos son simplistas por diseño para resaltar los posibles mecanismos causales subyacentes a las asociaciones entre las exposiciones y la salud a lo largo del ciclo de vida. ^11,12 En la epidemiología del ciclo de vida de las enfermedades crónicas, se utilizan con frecuencia cuatro modelos: el modelo del período sensible; el modelo de acumulación; el modelo de la vía; y el modelo de movilidad social ( figura 1 ). ^11,13

Figura 1 Modelos del curso de vida para las causas de las enfermedades crónica

El modelo del período sensible se centra en el efecto diferencial de una exposición según su momento. Plantea que existen períodos a lo largo de la vida, comúnmente en las primeras etapas de la vida, durante los cuales una exposición tiene un efecto más fuerte en la salud que si ocurriera fuera de dichos períodos. La gestación es un período sensible para exposiciones múltiples.^¹ Por ejemplo, la exposición prenatal a la inanición materna durante la hambruna holandesa (1944-1945) se asoció con un mayor riesgo de enfermedad coronaria, enfermedad obstructiva de las vías respiratorias y disminución de la tolerancia a la glucosa en etapas posteriores de la vida, dependiendo de si la inanición materna ocurrió al inicio, a mediados o al final de la gestación, respectivamente.^¹⁴ Las transiciones vitales también son períodos sensibles típicos, como la transición a la maternidad, que es un evento biosocial importante.^¹⁵ Generalmente, existe la posibilidad de recuperarse del efecto de una exposición durante un período sensible. En contraste, se considera que una exposición durante un período crítico tiene un efecto más permanente. Por ejemplo, la exposición al plomo durante la primera infancia, un período crítico para el desarrollo cerebral, puede resultar en deterioro cognitivo permanente que persiste hasta la edad adulta. La identificación de períodos potencialmente sensibles y críticos para los factores de riesgo de enfermedades a lo ^largo de la vida ayuda a determinar el momento óptimo para realizar intervenciones preventivas.

El modelo de acumulación se centra en la acumulación y la duración de las exposiciones, más que en su cronología. Afirma que la acumulación de exposiciones a lo largo de la vida determina el riesgo posterior de enfermedad. Este efecto puede deberse a la acumulación de diferentes factores de riesgo o a la exposición al mismo factor de riesgo durante un período prolongado. Por ejemplo, la acumulación a lo largo de la vida de desventajas socioeconómicas, ¹⁷ bajo peso al nacer, ¹⁸ inactividad física y un alto consumo de sal durante la infancia y la adolescencia, ¹⁹ puede provocar hipertensión en la mediana edad. ²⁰ La relación adopta la forma de una asociación dosis-respuesta que se desarrolla gradualmente hacia un estado de enfermedad. La acumulación de riesgos puede ser lineal o exponencial. Siguiendo este modelo, las intervenciones preventivas buscan detener la acumulación de riesgo antes de que se alcance el umbral de la enfermedad.

El modelo de la vía se centra en el vínculo secuencial entre múltiples exposiciones. También se conoce como modelo de la cadena de riesgo, ya que establece que cada exposición a un factor de riesgo aumenta la probabilidad de exposición a otro factor de riesgo. ²¹

Finalmente, el modelo de movilidad social se centra en la dirección del cambio de una exposición y se utiliza casi exclusivamente para el estudio de los efectos de las exposiciones socioeconómicas. Según este modelo, las exposiciones sociales son estados en los que los individuos pueden entrar y salir: las personas pueden moverse entre diferentes clases sociales o niveles de ingresos, y la dirección de este cambio (ascendente, descendente o inmovilidad) determina su riesgo posterior de enfermedad. ^22,23 En un estudio sueco, la dirección del cambio entre clases ocupacionales entre los 25 y los 55 años se asoció con el riesgo de infarto de miocardio. ²⁴ Específicamente, pasar de una ocupación no manual a una manual en la edad adulta (es decir, movilidad descendente) se asoció con un mayor riesgo de infarto de miocardio en comparación con la ausencia de cambio en la clase ocupacional. Las posibles intervenciones podrían basarse en este conocimiento mediante la promoción de políticas que favorezcan la movilidad social ascendente en la población. Una deficiencia del modelo de movilidad social es la dificultad de separar los efectos de la exposición final, per se, de los efectos de la trayectoria que conduce a esta última exposición. ²⁵

Estos cuatro modelos reconocen las causas sociales fundamentales de la enfermedad que contextualizan los determinantes individuales de la salud. Los factores de riesgo individuales deben contextualizarse intentando comprender cómo las personas se exponen o se exponen al riesgo para diseñar intervenciones preventivas más eficaces. ²⁶ Además, factores sociales como el nivel socioeconómico pueden considerarse causas fundamentales de las enfermedades, ya que determinan el acceso de las personas a recursos que protegen la salud, como el conocimiento, el dinero, el poder, el prestigio y las conexiones sociales beneficiosas. ²⁶ Si las condiciones sociales realmente exponen a las personas a riesgos, las políticas basadas en el ciclo de vida que buscan reducir las desigualdades en salud deben abordar las causas sociales, además de las causas más proximales. La estrategia preventiva para la población vulnerable se basa parcialmente en este concepto. ^26,27

La prueba del valor de estos modelos ha sido posible gracias a la disponibilidad de grandes estudios de cohortes poblacionales en, por ejemplo, el Reino Unido (p. ej., el Estudio Nacional de Desarrollo Infantil de 1958 y los estudios de cohortes de nacimiento de Lothian), Finlandia (p. ej., el Estudio de Cohortes de Nacimiento del Norte de Finlandia) y Nueva Zelanda (p. ej., el Estudio de Salud y Desarrollo de Christchurch). ²⁸ Las cohortes de nacimiento suelen consistir en muestras poblacionales de individuos nacidos en un período determinado y a los que se les realiza un seguimiento desde su nacimiento o más tarde en la vida durante muchos años, si no a lo largo de generaciones. El avance de la epidemiología del curso de vida también se ha visto facilitado por los biobancos vinculados a las cohortes, cuyo objetivo es evaluar el exposoma de grandes muestras de la población. ²⁹ La fortaleza de estas cohortes a gran escala reside en la recopilación de datos individuales, biológicos, sociales y ambientales durante largos períodos de tiempo, que abarcan décadas de vida. Junto con la acumulación de estos datos, se desarrolló el desarrollo de métodos estadísticos avanzados para la investigación multicohorte y de big data que posibilitan su análisis. ³⁰

Perspectiva del curso de vida sobre las enfermedades crónicas

Un enfoque epidemiológico del curso de vida se puede aplicar al estudio de cualquier tipo de enfermedad, pero ha sido especialmente útil en la comprensión y prevención de enfermedades crónicas. La epidemiología del curso de vida ofrece un marco para examinar la causa de las enfermedades crónicas a lo largo de las etapas de la vida con conceptos y vocabulario apropiados ( apéndice págs. 1-2 ) y, como resultado, configura las definiciones de enfermedades, las creencias y los temores relacionados con la salud, y las estrategias preventivas. ³¹ En esta sección, revisamos cómo la epidemiología del curso de vida ha cambiado la forma en que se entienden la hipertensión, el cáncer de mama y la demencia, y su impacto en su prevención ( figura 2 ). Estos ejemplos se eligieron debido a su alta carga para la salud pública y su idoneidad para una perspectiva del curso de vida.

Figura 2 Determinantes seleccionados de los riesgos de hipertensión, cáncer de mama y demencia a lo largo de la vida

Hipertensión

La hipertensión es un estado de presión arterial elevada sostenida y es un importante factor de riesgo modificable para las enfermedades cardiovasculares, la principal causa de muerte en todo el mundo. ^20,32–34 El estudio de las enfermedades cardiovasculares se presta particularmente bien a un enfoque del ciclo de vida, ya que la mayoría de las enfermedades cardiovasculares ocurren en etapas posteriores de la vida y generalmente se entienden como los resultados de una exposición de por vida a factores de riesgo causales, incluido el tabaquismo, la dislipidemia, la obesidad, la diabetes y la hipertensión. ^33,35 Aunque estos factores de riesgo se centraron inicialmente en la mediana edad, un número creciente de estudios han señalado la vida temprana como un período sensible para el desarrollo de estos factores, estableciendo su efecto sobre las enfermedades cardiovasculares en etapas posteriores de la vida. ⁹

Las causas de la hipertensión se pueden identificar a lo largo de toda la vida, desde la concepción hasta los primeros 1000 días de vida. ^36–38 La hipertensión se ha asociado con la exposición fetal al tabaquismo materno, ³⁹ la desnutrición en el útero, ³ el bajo peso al nacer, ⁴⁰ y el aumento de la ingesta de sal en los primeros meses de vida. ^19,41 En la mediana edad y en etapas posteriores de la vida, la presión arterial elevada es una causa importante de enfermedades cardiovasculares ⁴² y una gran cantidad de ensayos farmacológicos han demostrado que reducir la presión arterial reduce la aparición de estas enfermedades (y la mortalidad relacionada) ^33,43 y la demencia. ⁴⁴ Además, la exposición a factores de riesgo hipertensivos alcanza su punto máximo durante la mediana edad y en etapas posteriores de la vida, incluyendo la ingesta alta de alcohol, ⁴⁵ la ingesta alta de sal, ⁴⁶ y un IMC alto. ⁴⁷

Con la identificación de los factores de riesgo a lo largo del ciclo de vida surge la oportunidad de realizar intervenciones específicas para cada etapa de la vida, con el objetivo de dirigir la trayectoria de salud-enfermedad hacia un camino óptimo ( figura 3 ). Una guía extensa y detallada de posibles intervenciones se encuentra en el llamado a la acción ²⁰ de la Comisión Lancet sobre hipertensión para una estrategia del ciclo de vida que aborde la carga global de la hipertensión. En resumen, las estrategias de intervención deben ser multifacéticas y dirigirse a la prevención, el diagnóstico y el tratamiento a nivel poblacional e individual, dependiendo del riesgo absoluto de enfermedades cardiovasculares. Los enfoques clínicos a nivel individual, incluidos los tratamientos farmacológicos, deben dirigirse a subpoblaciones de alto riesgo (es decir, personas con un alto riesgo absoluto de enfermedad cardiovascular) típicamente en la mediana edad y en etapas posteriores de la vida. A nivel poblacional, las intervenciones se pueden adaptar al ciclo de vida. En todas las etapas de la vida, la prevención primordial se puede lograr mediante la reducción de la ingesta de sal, el aumento de la actividad física y la mejora de los hábitos alimentarios. Temprano en la vida y durante la adolescencia, el enfoque debe estar en una educación sanitaria efectiva; no se recomienda la detección de la hipertensión durante este período de la vida. En la mediana edad y en etapas posteriores de la vida, ^la educación debe continuar en forma de amplias distribuciones de conocimientos basados ​​en evidencia y recomendaciones para promover la salud cardiovascular, y se deben implementar programas de detección de la hipertensión y de su tratamiento.

Figura 3 Trayectorias del curso de vida a lo largo del continuo de salud y enfermedad y cómo se modifican mediante intervenciones aplicadas durante diferentes períodos de la vida.

Cáncer de mama

El cáncer de mama constituye aproximadamente el 25% de todos los diagnósticos de cáncer en mujeres y aproximadamente el 16% de las muertes por cáncer en mujeres. ⁴⁹ Una perspectiva clásica del curso de vida sobre el cáncer de mama sigue las etapas reproductivas, es decir, premenarquia, menarquia hasta el primer parto, embarazo y posmenopausia. ⁵⁰ El efecto de los factores de riesgo del cáncer de mama difiere entre estos períodos sensibles. Por ejemplo, la adiposidad en la vida temprana, durante la premenarquia, se ha asociado con un menor riesgo de cáncer de mama, ^51,52 mientras que la adiposidad después de la menopausia se ha asociado con un mayor riesgo. ⁵³ El cáncer de mama también puede verse como el resultado de factores de riesgo acumulados, particularmente en relación con los momentos de los nacimientos y la menarquia. El modelo de Pike postula que la tasa de envejecimiento del tejido mamario, un factor de riesgo para el desarrollo del cáncer, se ralentiza con cada nacimiento y después de la menopausia, y es más alta en el período entre la menarquia y el primer parto. ^50,54 Por lo tanto, el hecho de que una mujer experimente la menarquia, y de que dé a luz una o varias veces, y si lo hace, podría modificar su riesgo de cáncer de mama a lo largo de su vida. Esta relación ejemplifica cómo identificar los factores de riesgo de cáncer de mama no es suficiente; una perspectiva del ciclo de vida puede aportar el contexto necesario para diseñar estrategias de prevención específicas. ⁵⁵

Para la prevención del cáncer de mama, existen múltiples ventanas de intervención a lo largo del curso de la vida. Se ha puesto mucho énfasis en la prevención secundaria a través del cribado para la detección temprana de la enfermedad en la mediana edad. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. recomienda mamografías de detección para mujeres de 40 a 74 años. ⁵⁶ Los tiempos para los cribado basados ​​en este enfoque tradicional de detección temprana de la enfermedad se basan en ensayos clínicos. ⁵⁶ Los avances en la epidemiología del curso de la vida del cáncer de mama ofrecen nuevas perspectivas para las estrategias de prevención primordiales que se establecen más temprano en la vida. Además de la susceptibilidad genética y los factores de riesgo hormonales, grandes estudios poblacionales han sugerido que los comportamientos de salud (p. ej., consumo de alcohol, dieta e inactividad física) podrían ser factores de riesgo modificables para el cáncer de mama y, por lo tanto, objetivos potenciales para las estrategias preventivas. ⁵⁰ Algunos estudios sugieren que las exposiciones ambientales (p. ej., dioxinas, contaminación del aire y metales pesados) también podrían estar involucradas. ⁵⁷ Por lo tanto, en lugar de limitarse a la detección en la mediana edad y en etapas posteriores de la vida, la prevención del cáncer de mama podría comenzar en los primeros años de vida dentro de un enfoque preventivo ecosocial que se centre tanto en los comportamientos de salud como en los factores de riesgo ambientales a nivel de población.

Demencia

A nivel mundial, las personas viven más y, por lo tanto, están más expuestas a enfermedades relacionadas con la edad, como la demencia. La demencia es la pérdida de la función cognitiva, generalmente atribuible a daño cerebral vascular y neurodegenerativo. ⁵⁸ La aparición de demencia en etapas posteriores de la vida se ve afectada por la exposición a factores de riesgo a lo largo de la vida que disminuyen las reservas cognitivas, es decir, la capacidad de una persona para afrontar el daño cerebral. ⁵⁹ Por lo tanto, aumentar y mantener las reservas cognitivas a lo largo de la vida podría prevenir o retrasar la aparición de la demencia. ⁶⁰

Enla primera infancia, la educación (como forma de actividad mental) se destaca como objetivo de intervención, ya que existe evidencia consistente de que la educación tiene un efecto protector sobre la cognición en etapas posteriores de la vida, ^61,62 por ejemplo, a través de su asociación con comportamientos más saludables.63,64 Sin embargo, la actividad mental podría ser beneficiosa a lo largo de toda la vida y no solo en forma de educación formal. Un metaanálisis de datos de participantes individuales65 ^reveló que las personas que realizan trabajos cognitivamente desafiantes tienen un menor riesgo de demencia, independientemente de su educación. Además, existe evidencia de que cuanto más tiempo se expone a dificultades socioeconómicas, menor es su nivel de función de memoria y mayor es su tasa de deterioro de la memoria en etapas posteriores de la vida.66 Esta evidencia indica que las intervenciones son posibles en todas las etapas de la vida, lo que convierte la prevención de la demencia en una perspectiva a lo largo de la vida que debería combinar políticas sociales y de salud pública generalizadas con intervenciones adaptadas a cada individuo en las diferentes etapas de la vida.60,67

Se ha adoptado una perspectiva del ciclo de vida para la prevención de la demencia en la primera infancia, la mediana edad y la vejez en las políticas y las guías clínicas. El informe de 2020 de la Comisión The Lancet sobre prevención, intervención y atención de la demencia, por ejemplo, identificó 12 factores de riesgo potencialmente modificables y los incorporó a un modelo del ciclo de vida para la prevención de la demencia. Estos factores de riesgo son, en la primera infancia: bajo nivel educativo; en la mediana edad: hipertensión arterial, discapacidad auditiva, traumatismo craneoencefálico, alto consumo de alcohol y obesidad; y en la vejez: depresión, inactividad física, diabetes, tabaquismo, aislamiento social y contaminación atmosférica. ⁶⁰ Este modelo ilustra el valor de intervenir de forma temprana y continua a lo largo de la vida.

Causalidad y curso de la vida

Desde principios del siglo XXI, los avances en los métodos de inferencia causal basados ​​en datos observacionales han ayudado a la epidemiología del ciclo vital a evolucionar desde una forma de pensar conceptualmente compleja hacia una herramienta de información estratégica verdaderamente preventiva. Las tres tareas principales de la ciencia de datos en epidemiología son la descripción, la predicción y la causalidad. ⁶⁸ La descripción busca describir el mundo tal como es, la predicción busca predecir cómo podría ser el mundo y la causalidad busca estimar cómo cambiaría un resultado si interviniéramos en una exposición. Un problema importante en epidemiología es la persistente confusión entre asociación y causalidad cuando se requiere una inferencia causal explícita para guiar la prevención. ⁷ Este problema es especialmente cierto en la epidemiología del ciclo vital, social y ambiental, donde la evidencia proviene principalmente de observaciones y rara vez de experimentos como ensayos aleatorizados. ^69–71

Dentro de los estudios observacionales, un enfoque cada vez más adoptado se basa en los resultados potenciales o el marco contrafactual, con modelos estadísticos informados por el conocimiento experto codificado en modelos causales gráficos y estimación estadística (notablemente a través de métodos G). ^72,73 Este enfoque tiene ventajas para la epidemiología del curso de vida en comparación con los métodos tradicionales basados ​​en regresión o ajuste, ya que estos modelos estadísticos informados pueden manejar mejor la confusión medida inducida por la exposición o variable en el tiempo y reducir el sesgo de sobreajuste o las falacias de ajuste mutuo a través de la selección apropiada de covariables. ^74,75 Otros métodos útiles para la investigación del curso de vida abarcan la evaluación causal de los factores de riesgo a través de variables instrumentales (p. ej., instrumentos genéticos y no genéticos) y evaluaciones de políticas a través de métodos econométricos (p. ej., diferencias en diferencias, discontinuidad de regresión y series de tiempo interrumpidas). ^76–79

Por ejemplo, el efecto del IMC en la mortalidad por todas las causas es una pregunta clásica y altamente compleja en la investigación del ciclo de vida, la cual está plagada de problemas de confusión y causalidad inversa que son intratables mediante métodos epidemiológicos típicos. ⁸⁰ Las variables instrumentales ayudan a superar estas limitaciones. En un amplio estudio prospectivo intergeneracional de base poblacional, cuando el IMC de la descendencia se utilizó como variable instrumental para el IMC paterno, la asociación estimada entre el IMC y la mortalidad por enfermedad cardiovascular paterna (cociente de riesgo [HR] por desviación estándar del IMC 1,82, IC del 95 % 1,17–2,83) fue más fuerte que la indicada por la asociación observada directamente entre el IMC de los propios individuos y su mortalidad por enfermedad cardiovascular (HR 1,45, 1,31–1,61). ⁸⁰ Otro ejemplo es cómo la técnica de aleatorización mendeliana del ciclo de vida puede esclarecer los efectos complejos de los factores de estilo de vida dependientes de la edad, que varían con el tiempo, sobre el riesgo de enfermedad crónica. ⁸¹

Además, los avances en biobancos y ciencias ómicas han permitido la medición conjunta de miles de biomarcadores, como proteínas y metabolitos, a partir de una sola muestra almacenada. Esta mayor disponibilidad de biomarcadores ha permitido una mejor comprensión de los mecanismos biológicos a lo largo de la vida, vinculando la exposición con la enfermedad mediante el análisis del papel mediador de estos biomarcadores. ^65,81

Implicancias políticas

Para traducir la investigación del ciclo de vida en políticas de prevención de enfermedades crónicas, es necesario aclarar qué determina la salud a nivel poblacional y cómo intervenir para mejorarla. ⁸² Un marco relevante es la perspectiva ecosocial, que define cómo la salud surge de las interacciones con el entorno social. ^83,84 En esta perspectiva, el individuo se integra en múltiples círculos sociales, comenzando por la familia inmediata y continuando con sus pares, vecindarios, ciudades y países de residencia. Cada nivel influye en la salud a nivel personal y, por lo tanto, determina los patrones de enfermedades crónicas a nivel poblacional.

Al considerar las perspectivas ecosociales y del curso de vida en conjunto, surgen diferentes estrategias para la prevención de enfermedades crónicas que se dirigen a diferentes niveles ecosociales a lo largo del curso de vida, y estas intervenciones preventivas pueden funcionar juntas o independientemente unas de otras. Damos un ejemplo de estrategias de prevención para la hipertensión desde una perspectiva ecosocial y del curso de vida ( figura 4 ). ²⁰ En la vida temprana y en el entorno social inmediato, las políticas dirigidas a las desigualdades socioeconómicas pueden crear entornos familiares saludables que permitan a los niños participar en actividades educativas y de ocio, y aprender comportamientos que promuevan la salud temprano en la vida. Subiendo un nivel, los proyectos comunitarios pueden aumentar la conciencia de la hipertensión y otorgar acceso universal a pruebas de detección y medicamentos antihipertensivos en la mediana edad y en etapas posteriores de la vida. A nivel de ciudad, los espacios urbanos que promueven la salud (por ejemplo, carriles para bicicletas y ciudades transitables) pueden facilitar un estilo de vida activo en toda la población desde la infancia hasta la vejez. A nivel de país, los legisladores pueden proteger la salud de la población en todas las etapas de la vida a través de regulaciones, como los límites obligatorios de sal en la producción de alimentos. Por último, a todas las edades y a nivel nacional, es necesaria una vigilancia eficaz de la hipertensión y sus factores de riesgo para garantizar que la prevención funcione.

Figura 4 Ejemplos de prevención de la hipertensión en las dimensiones ecosociales y del curso de vida⁸³

Desafíos

La investigación en epidemiología del ciclo vital se enfrenta a diversos desafíos. Establecer cohortes longitudinales es costoso y requiere mucho tiempo, y se requieren largos periodos de seguimiento para obtener datos valiosos. Estos requisitos, a su vez, suelen llevar a cuestionar la reproducibilidad y generalización de la investigación del ciclo vital: ¿pueden aplicarse los hallazgos de una generación nacida hace 50 años a la generación actual? ⁸⁵ Otros diseños de estudio, como los estudios de casos y controles o los ensayos clínicos, presentan limitaciones para abordar las preguntas de la investigación epidemiológica del ciclo vital. ⁸⁶ La medición de las exposiciones a lo largo del ciclo vital también es una fuente importante de sesgo. Esto hace que la investigación del ciclo vital a menudo dependa de datos incompletos o de baja calidad.

Otro desafío importante es que la epidemiología del curso de vida a menudo se ocupa de tamaños de efecto débiles a nivel individual. ⁸⁷ Como en todos los campos de la epidemiología, los efectos débiles pueden ser difíciles de distinguir del sesgo introducido por el diseño del estudio, los errores de medición, los análisis y la confusión residual. ⁸⁸ Las mejores maneras de mitigar estos problemas son las mismas que para otros campos epidemiológicos: utilizar múltiples enfoques para verificar los resultados; fortalecer el conocimiento estadístico para prevenir el uso indebido de los análisis; dar importancia a los protocolos de estudio transparentes y reproducibles; y dar a los investigadores los incentivos adecuados para favorecer la calidad sobre la cantidad al publicar investigaciones. ^88,89 Sin embargo, incluso con diseños de estudio y análisis adecuados, los tamaños de efecto débiles a lo largo del curso de vida complican la formulación de políticas en términos de decidir dónde, cuándo y cómo intervenir, especialmente dentro de una perspectiva consecuencialista. ⁹⁰

Una pregunta importante es hasta qué punto la epidemiología del curso de vida informa las intervenciones preventivas a nivel poblacional o individual. La epidemiología en general, y la del curso de vida en particular, se centra en los efectos a nivel poblacional o grupal, lo que proporciona evidencia para intervenciones preventivas a nivel poblacional y de alto riesgo. Incluso un pequeño efecto a nivel individual podría tener un impacto significativo a nivel poblacional si una gran proporción de la población está expuesta al determinante en cuestión. Este hecho constituye un argumento fundamental para la estrategia preventiva poblacional defendida por Rose, ⁸² la cual se basa en la idea de que tanto el riesgo como la salud son un continuo distribuido en la población, lo que implica que abordar a toda la población, en lugar de solo a las personas con alto riesgo de padecer una enfermedad, es mejor para reducir la carga de morbilidad. Muchas exposiciones examinadas en los estudios del curso de vida tienen una alta prevalencia, y esta prevalencia es parte de la razón por la que se adopta cada vez más la perspectiva del curso de vida para optimizar la sincronización de los programas preventivos a nivel poblacional. ^91,92

El enfoque del curso de vida también se menciona cada vez más en las guías clínicas ⁹³ y en medicina familiar, ⁹⁴ pero no se debe sobreestimar el beneficio potencial a este nivel porque puede conducir a estrategias preventivas ineficientes de pseudo alto riesgo. ⁹⁵ La evidencia del curso de vida y la epidemiología social también informa las estrategias preventivas de la población vulnerable, promoviendo la mitigación de las inequidades en salud al adaptar las estrategias preventivas a las poblaciones vulnerables. ²⁷

Finalmente, la traducción de los hallazgos epidemiológicos del curso de vida en estrategias preventivas es un equilibrio entre precisión y simplicidad. Los formuladores de políticas podrían aspirar a la precisión, por ejemplo, actuando temprano en la vida para reducir la exposición a factores de riesgo durante un período sensible, pero podrían hacerlo a costa de la simplicidad (es decir, al no actuar a todas las edades para reducir la exposición general al riesgo). Por ejemplo, identificar el tabaquismo como un riesgo importante para las enfermedades cardiovasculares en la mediana edad no significa que la prevención del tabaquismo no deba abordar otros períodos de la vida. Este desafío traslacional se extiende también a las poblaciones, para las cuales se debe encontrar el equilibrio adecuado entre la segmentación en subpoblaciones con necesidades específicas e intervenciones amplias basadas en la población. ⁹⁶ Otro desafío con la implementación de un enfoque del curso de vida en la política es la dificultad de persuadir tanto al público como a los formuladores de políticas para que adopten intervenciones preventivas cuyos beneficios pueden tardar décadas en aparecer.

Conclusiones

En las últimas tres décadas, la investigación en epidemiología del ciclo vital ha experimentado un auge. El origen de muchas enfermedades crónicas se remonta ahora a la infancia, lo que permite nuevas estrategias de intervención dirigidas a momentos específicos del ciclo vital. Con ejemplos de investigaciones sobre hipertensión, cáncer de mama y demencia, hemos descrito cómo este campo ha evolucionado desde la idea de la programación fetal y los hallazgos de la epidemiología social hasta un enfoque de investigación multidisciplinario que fundamenta la formulación de políticas de salud pública.

La epidemiología del ciclo vital ofrece la evidencia necesaria para diseñar la prevención primaria de las enfermedades crónicas. Ha aportado una nueva comprensión de las transiciones entre la salud y la enfermedad, que ahora se conciben más que nunca como un continuo, vinculando el exposoma del ciclo vital con biomarcadores, enfermedades, discapacidad y muerte. Este campo perfecciona la estrategia preventiva poblacional de Rose ⁸² al adaptar las intervenciones a las distintas etapas de la vida y, en menor medida, fundamenta las estrategias preventivas de alto riesgo. El futuro de este campo es prometedor y probablemente se caracterizará por colaboraciones multidisciplinarias aún más fuertes, en particular por avances en la inferencia causal y una ampliación de los focos de investigación para captar las trayectorias de las enfermedades y la multimorbilidad además de las enfermedades individuales, lo que facilitará una evaluación más

Esta es la segunda entrada del mes de septiembre sobre la atención primaria del futuro.

Resham Khatri ,Aklilu Endalamaw ,Daniel Erku ,Eskinder Wolka ,Frehiwot Nigatu ,Anteneh Zewdie y Yibeltal Assefa 

Introducción

Comprender la continuidad y la coordinación de la atención es vital para brindar y utilizar la atención primaria de salud (APS) (la APS cubre el principio de equidad, intersectorialidad, participación comunitaria y atención asequible/apropiada) y la atención primaria (AP) (nivel primario de atención donde las personas hacen el primer contacto con los sistemas de prestación de atención médica). El concepto varía la continuidad de la atención, la coordinación, la integración, la atención centrada en el paciente, la atención continua, cohesiva y consistente para las enfermedades [ 1 ]. La coordinación de la atención garantiza que todos los proveedores y organizaciones involucradas en la atención médica brinden la atención correcta en el momento correcto, lo que implica un enfoque centrado en las personas y garantiza que los clientes estén debidamente informados de sus preferencias [ 2 , 3 ]. Este concepto también se refiere a los componentes de atención médica de varias fuentes, apoyos, pacientes, tipos de atención, niveles de servicio y dimensiones temporales [ 4 ] o perspectivas a nivel individual, organizacional o del sistema [ 5 , 6 ].

La coordinación de la atención garantiza una atención centrada en las personas, que abarca eventos sanitarios discretos que las personas experimentan como coherentes e interconectados a lo largo del tiempo, en consonancia con sus necesidades y preferencias de salud, aportando y satisfaciendo las necesidades de salud y garantizando una atención integrada [ 7 ]. Además, la coordinación de la atención se refiere a la atención interprofesional, la atención centrada en el paciente, el apoyo a la autogestión, la prevención, la detección, la atención primaria y el tratamiento de enfermedades [ 8 , 9 ]. Otras características de la coordinación de la atención sanitaria incluyen servicios multidisciplinarios, el establecimiento de relaciones cooperativas y continuas y la prestación de múltiples servicios sanitarios (p. ej., gestión de casos de todas las etapas de la enfermedad), especialmente para personas con múltiples morbilidades [ 7 , 10 ].

Además, la coordinación de la atención médica o la continuidad de la atención se pueden explicar como continuidad informativa (comunicación entre proveedores), relacional (relación proveedor-paciente, continuidad impulsada por el equipo) y continuidad de la gestión (actividades para sistemas y organizaciones de servicios) [ 11 , 12 ]. Esta coordinación de la atención informativa y relacional se produce a nivel individual y organizacional para la relación, la comunicación y la cooperación entre proveedores y usuarios [ 1 , 13 ]. El nivel de participación de las partes interesadas en la coordinación/continuidad de la atención depende de la relación jerárquica e interdependiente en el contexto del tiempo y el entorno de los sistemas de salud [ 6 ]. La coordinación de la atención dentro de la organización y los sistemas respalda la planificación y la gestión de los servicios de salud integrados al involucrar a equipos interdisciplinarios o interprofesionales [ 14 , 15 ]. La toma de decisiones compartida es esencial en la política, la práctica y la investigación que podrían influir en la salud pública integrada y la atención primaria centradas en las personas [ 7 ].

La literatura actual se centra en conceptos y estudios empíricos sobre la coordinación y la continuidad de la atención. Sin embargo, la síntesis sistemática de la evidencia disponible sobre coordinación de la atención es vital para identificar problemas, desafíos y enfoques para la prestación y el uso de los servicios de salud. No obstante, existen pocos estudios que hayan sintetizado la evidencia sobre la coordinación de la atención sanitaria en la APS y la atención primaria. Esta revisión sintetiza la evidencia sobre la coordinación de la atención en la prestación y el suministro de APS y atención primaria.

Coordinación de atención a nivel individual

En este nivel se incluyeron cuatro temas: atención continua, vinculación de servicios, atención a lo largo de la vida y coordinación de la atención en las dimensiones del lugar.

Atención continua

Ocho estudios informaron sobre la atención continua de APS o atención primaria. La continuidad de la atención es continua en el tiempo; implica la relación entre los trabajadores de la salud y los pacientes basada en la confianza, la lealtad y la constancia de un paciente individual. La coordinación de la atención es relacional y la continuidad del contacto, y la atención transfronteriza se registra de forma objetiva [ 63 , 65 ]. Los pacientes del grupo de alta continuidad de la atención respaldada por condiciones previas, la continuidad relacionada con el personal y los contactos de atención presentaron una mejora más notable en el papel funcional de la salud física, general, emocional y mental que la baja continuidad de la atención [ 68 , 73 ]. Se aprovecharon los sistemas, las lecciones y los recursos de atención crónica para apoyar a las personas VIH negativas con ENT crónicas [ 66 ]. La atención de las enfermedades crónicas (enfermedades pulmonares obstructivas crónicas y diabetes) encontró continuidad en la gestión clínica, como la distribución de la atención entre niveles y el acceso rápido y la derivación para reducir las futuras hospitalizaciones y los ingresos por complicaciones diabéticas a largo plazo [ 64 , 72 ]. Por el contrario, la baja continuidad de la atención también se asoció con un aumento de los días de internación y de los costos ambulatorios en las enfermedades cardiovasculares [ 70 ]. La mala continuidad de la atención aumentó la probabilidad de ingreso hospitalario [ 64 ].

Vinculación de servicios desde la prevención hasta la rehabilitación

Catorce estudios incluyeron la vinculación de servicios en APS y servicios de atención primaria. La vinculación de una amplia gama de servicios mejoró la continuidad de la atención. Por ejemplo, se necesitaba una gama de servicios según la progresión de la enfermedad con énfasis en esfuerzos de atención coordinados (prevención, detección, tratamiento y servicios de rehabilitación) [ 33 , 46 ]. Dichas vinculaciones de servicios se encontraron efectivas para reducir la carga clínica, reforzando el papel de los proveedores de atención en la prestación de atención de prevención, detección y tratamiento de enfermedades [ 48 ]. No obstante, los estudios sugirieron una alta interrupción de la cobertura de servicios de salud en el continuo de atención (promoción de la salud, acceso a servicios, detección de casos en tiempo real, tratamiento), lo que influye en la optimización de los servicios y el cierre de brechas [ 42 , 67 ].

La vinculación de servicios, junto con la progresión de la enfermedad, fue fundamental para brindar servicios de salud a personas con comorbilidades. Los pacientes con múltiples afecciones crónicas requieren una evaluación, atención integral, apoyo para la autogestión, vinculación con recursos comunitarios, monitoreo y seguimiento [ 30 , 49 ]. Por ejemplo, las personas mayores que viven con VIH requerían tratamiento para múltiples enfermedades, ya que eran un riesgo de progresión rápida de la enfermedad y complicaciones de las ENT (p. ej., hipertensión, diabetes y cánceres) [ 66 ]. Se encontró que la delegación de responsabilidades de los médicos generales a personal de salud calificado y equipos de práctica con una amplia gama de tareas y su despliegue apoyaban las tareas de coordinación y los deberes sociales y legales [ 30 , 49 ].

Las estrategias exitosas relacionadas con el proveedor para vincular servicios en la coordinación de la atención incluyeron una mayor frecuencia de citas (regulares, a pedido, híbridas), acceso a registros (acceso completo o filtrado), modos de atención (presencial, digital, telefónica), asesoramiento (teléfono, basado en la web) y prácticas de atención [ 30 , 62 ]. Además, la autogestión/autocuidado por parte de los usuarios del servicio mejoró la coordinación de la atención de una variedad de servicios [ 25 , 37 ].

Los desafíos de los vínculos de servicios en la coordinación de la atención fueron la atención fragmentada, la falta de cooperación de los proveedores, la concienciación/alfabetización sanitaria inadecuada sobre los problemas de salud y la atención, la falta de acceso, el registro de quejas, la programación de visitas de seguimiento, incluidas las derivaciones por escrito, y la información aclaratoria sobre los servicios de derivación [ 54 , 58 ]. La vinculación de los servicios preventivos y de tratamiento en la multimorbilidad se vio influenciada por los roles de los proveedores, el comportamiento de salud de los pacientes y la cooperación dentro del complejo sistema de atención [ 25 , 31 , 49 ].

Atención a lo largo de la vida

Cinco estudios informaron la coordinación de la atención a lo largo de las perspectivas del curso de vida. La coordinación de la atención médica a lo largo del curso de vida implica las necesidades de atención médica y su prestación desde la concepción hasta la muerte. Las condiciones de salud y la progresión de la enfermedad no siguen un camino lineal a lo largo del curso de vida. En cambio, los servicios de salud requieren de acuerdo con las condiciones de salud a lo largo del curso de vida. Las mediciones de las experiencias de los pacientes con diferentes tipos de atención proporcionaron continuidad de la atención y tuvieron un indicador prometedor de la calidad de la atención para cambiar la salud calificada por el paciente [ 46 ]. En Nepal, hubo una baja finalización (41%) de la atención de maternidad en el período prenatal a posnatal, con una alta interrupción alrededor del parto y entre mujeres de etnias desfavorecidas, bajo nivel de riqueza, analfabetas y áreas remotas [ 78 ]. Los factores influyentes de la mala coordinación de la atención incluyeron la disponibilidad insuficiente de información, los largos tiempos de espera, los roles poco claros, las derivaciones inadecuadas y la rotación de personal [ 69 , 72 ]. En el tratamiento de la hipertensión, la interrupción en una cascada de atención se vio influenciada por la desinformación, los protocolos ambiguos y la capacidad de prestación limitada [ 76 ].

Coordinación de la atención en todas las dimensiones del lugar (desde el hogar hasta los hospitales)

Nueve estudios incluyeron la coordinación de la atención de APS y la dimensión de los servicios de atención primaria en el lugar. La prestación de atención médica depende de los entornos, desde el hogar hasta los hospitales. Por ejemplo, se pueden brindar intervenciones de promoción y prevención a la familia y la comunidad. Si bien el primer nivel de atención (a menudo denominado atención primaria) está disponible en los centros de salud periféricos (por ejemplo, los puestos de salud), la atención secundaria y terciaria está disponible en los hospitales. La coordinación de la atención se correlacionó positivamente con los elementos de la evaluación del hogar médico centrados en el paciente, como el proceso de derivación o transición, las conexiones para apoyar el intercambio de información y la coherencia de los médicos y las necesidades de salud [ 29 , 74 ]. Además, los recordatorios en el punto de entrega y el apoyo a la toma de decisiones han facilitado la coordinación del asesoramiento sobre comportamientos de salud para pacientes de atención primaria [ 25 ].

En Brasil, la APS (como primer contacto de preferencia) enfrentó una fuerte competencia de los servicios ambulatorios y de emergencia de hospitales fuera de la red [ 36 ]. La colaboración de las enfermeras en hospitales y entornos de APS fue una parte integral del trabajo de las enfermeras; los pacientes ingresados ​​en el hospital experimentaron una alta continuidad de la atención [ 34 , 68 ].

En un hospital, los desafíos fueron las dificultades para obtener servicios de salud, citas de seguimiento oportunas para egresos fuera del horario laboral o en fines de semana, falta de conocimiento sobre la hospitalización, no tener registros hospitalarios para citas posteriores a la hospitalización, dificultad para localizar información en los resúmenes de egreso, sentirse infravalorado cuando los hospitalistas realizaron cambios en la medicación sin involucrar a los proveedores [ 33 ]. Los factores que influyeron en la discontinuidad de la atención de maternidad y la calidad de vida incluyeron el sistema deficiente de contrarreferencia, la comunicación, la falta de respeto y la falta de empoderamiento [ 36 , 54 , 68 , 79 ].

Coordinación de la atención a nivel de la organización

Cinco temas de este nivel incluyen la atención interprofesional, la atención sanitaria integrada, la atención multidisciplinaria, la atención comunitaria y la información para la coordinación de la atención. En este nivel, la coordinación de la atención se refiere a la prestación de servicios a través de los proveedores y la comunidad.

Atención interprofesional

Veinte estudios informaron sobre la atención interprofesional de los servicios de APS y atención primaria. La experiencia de trabajo en equipo y la colaboración interprofesional de los profesionales sanitarios fueron vitales para la prestación de servicios de APS [ 28 ]. Los factores organizativos para la atención por parte de equipos interprofesionales incluyeron atributos para evaluar el nivel de colaboración dentro de los equipos y redes para buenas prácticas [ 27 ]. Además, la coordinación de las prácticas interprofesionales entre los proveedores (p. ej., coordinación entre farmacéuticos, médicos generales y enfermeras) mejoró el trabajo en equipo en la prestación de servicios de salud [ 39 , 40 , 52 ]. Por ejemplo, en Australia, la dinámica de equipo de los médicos generales y farmacéuticos articuló las relaciones profesionales en atención primaria y destacó un camino hacia prácticas más colaborativas [ 26 ]. Además, los acuerdos de equipos multidisciplinarios sobre los roles y responsabilidades de los proveedores se estimularon en los programas de prevención de caídas [ 59 ].

La atención colaborativa interprofesional garantizó una atención coordinada que abordaba problemas predecibles, lo que hacía que los pacientes estuvieran más seguros en los hospitales para obtener mejores resultados [ 34 , 43 ]. Los profesionales de la salud aliados que trabajaban cerca de profesionales de la salud de otras profesiones (médicos y enfermeras) interactuaban regularmente con los pacientes hospitalizados para mejorar la satisfacción y los resultados [ 39 , 57 ]. Las prácticas interprofesionales en APS enfatizaron los beneficios de los servicios de salud ocupacional al desarrollar herramientas o pautas para una implementación exitosa [ 55 , 56 , 61 ]. En los Países Bajos, los proveedores de atención de maternidad, como las interacciones de las parteras con los médicos y sus relaciones interprofesionales, mejoraron la atención primaria en las áreas urbanas [ 41 ]. Las oportunidades para la comunicación y las relaciones frecuentes, la interacción clínica, el reconocimiento de las habilidades de otros profesionales, la capacitación y la derivación fueron esenciales para la comunicación interprofesional [ 25 , 33 , 56 , 57 ]. Las estrategias de coordinación de la atención multidisciplinaria incluyeron la organización de la atención a partir del modelo (local, híbrido, nacional) o la participación de la atención (colaboración entre muchos o todos los individuos, colaboración entre algunos individuos), factores interpersonales (por ejemplo, diferencias de idioma, conocerse entre sí, confianza y respeto), factores relacionados con el profesionalismo (por ejemplo, competencias individuales, motivación), internos (por ejemplo, estructura, composición) y visión compartida [ 37 , 62 ].

En España, se fomenta la colaboración entre enfermeras y médicos generales y se ofrecen incentivos para mejorar el trabajo en equipo [ 38 ]. Además, la comunicación informal entre proveedores y usuarios de atención de maternidad (conversación y trabajo, charla informal y humor, trabajo más allá de las palabras, familiaridad, uso de la vista, el tacto, el sonido y los gestos no verbales) resultó eficaz para proporcionar y prestar servicios de salud [ 53 ].

Conocimiento deficiente sobre la disponibilidad de servicios, tiempo y capacitación, falta de roles claros, temores relacionados con la identidad profesional y mala comunicación, mala comprensión de los desafíos de los contextos que parecen conducir a una confianza mutua débil, falta de cooperación, una colaboración deficiente que incluye la falta de acuerdos con los farmacéuticos, coordinación y comunicación limitadas [ 56 , 59 , 61 ]. Las asociaciones limitadas con farmacéuticos comunitarios y profesionales aliados en la prevención de lesiones por caídas influyeron en el conocimiento limitado de los medicamentos y el papel potencial de los farmacéuticos [ 59 ]. Además, en algunos casos, las estructuras de poder convencionales entre profesiones obstaculizan el trabajo en equipo y la colaboración interprofesional entre los proveedores de atención [ 38 , 40 ].

Atención sanitaria integrada

Nueve estudios informaron la coordinación de la atención como atención sanitaria integrada. En salud pública y atención primaria, el acceso a la colaboración en la atención centrada en la persona y basada en la población tuvo roles complementarios en la integración clínica, la coordinación y las conexiones de los pacientes con las organizaciones comunitarias [ 28 , 77 ]. Las dimensiones de la atención integrada que mejoraron la continuidad de la atención calificada por el paciente para problemas complejos incluyeron una mejor comprensión de las complejas interrelaciones e interacciones de las funciones de salud pública en atención primaria, la comunicación y las relaciones [ 28 , 44 , 46 , 48 ]. Los impulsores de la atención primaria colaborativa e integrada incluyeron las comunicaciones, la comprensión conjunta, la evaluación de riesgos, el seguimiento y el rastreo, la organización y la priorización de riesgos e intervenciones, y la operacionalización en entornos clínicos [ 32 , 52 , 75 ].

El uso de mHealth (factores de riesgo y tratamiento) fue una atención integrada eficaz, como en el desarrollo de indicadores de competencia y propósitos y beneficios dentro del alcance de la continuidad de la atención [ 80 ]. Un enfoque integrado de atención primaria orientada a la comunidad aumentó la atención del embarazo en el hogar; sin embargo, los desafíos de movilizar al equipo de extensión basado en la sala fueron la falta de residencia de la paciente o identificación personal [ 75 ].

Servicios multidisciplinarios

Un total de 18 estudios describieron la coordinación de la atención mediante la prestación de servicios multidisciplinarios. La coordinación de múltiples servicios, prestada desde la atención primaria multidisciplinaria, se denominó coubicación dentro del mismo espacio físico y ofreció oportunidades para la colaboración interprofesional [ 25 , 33 , 56 , 57 ]. La combinación de habilidades y la delegación de tareas mediante la colaboración interdisciplinaria mejoraron la formación de los profesionales sanitarios, la adaptación de la fuerza laboral, la estructura ocupacional y la combinación de habilidades en la atención primaria [ 25 , 27 , 37 ].

Las fuerzas de trabajo multidisciplinarias llenan los vacíos en los servicios interdisciplinarios en el punto de prestación del servicio. La evidencia reveló la coordinación de la atención al garantizar servicios multidisciplinarios; por ejemplo, en Pakistán, la estructura de salud primaria existente proporcionó una base para brindar múltiples beneficios y mantener la continuidad de la atención [ 54 ], mientras que en Eslovenia, una colaboración entre médicos generales y enfermeras, su organización en unidades de atención separadas (funciones orientadas a casos) ofreció enfermeras de práctica avanzada integradas en la práctica general, una visión compartida de la atención preventiva y actitudes fortalecidas hacia la atención orientada al equipo [ 38 ]. Las acciones de colaboración de médicos y enfermeras contribuyeron positivamente a los resultados de los pacientes; las parteras con más experiencia laboral estaban satisfechas con su colaboración con los médicos generales [ 39 , 41 ]. La colaboración de pediatras y socios comunitarios aprovechó sus fortalezas y su visión compartida para mejorar las familias saludables y el bienestar de los niños en riesgo [ 32 ]. Las interacciones y la atención en equipo de proveedores de atención no médicos (por ejemplo, parteras) en centros de salud establecidos generaron una mayor satisfacción en la colaboración en el continuo de atención, abarcando el rol autónomo de las enfermeras en el proceso de atención y reduciendo los desacuerdos profesionales [ 38 , 41 ].

La implementación de las funciones básicas de coordinación de la atención incluyó soluciones a nivel de sistema fáciles de usar, indicaciones automatizadas y herramientas de apoyo a la toma de decisiones, capacitación del personal sanitario, integración de registros médicos electrónicos, revisiones de datos y casos, métodos de mejora de la calidad y uso innovador del espacio clínico, que fueron componentes esenciales en diferentes entornos clínicos [ 25 , 32 , 37 , 42 ]. Además, los elementos de coordinación de la atención para la seguridad del paciente en entornos de atención primaria incluyeron el apoyo a los pacientes (p. ej., proceso de derivación o transición), la creación de conexiones para apoyar el intercambio de información, una cultura de responsabilidad y dinámica de equipo, precursores (oportunidad de participar, conocimiento y objetivos compartidos), elementos (competencia, conciencia y comprensión de los roles laborales y la interacción) y resultados (eventos o comportamientos como consecuencias de la colaboración de los proveedores en las instalaciones) [ 29 , 33 , 34 , 43 ].

Las barreras para la atención multidisciplinaria incluyeron falta de tiempo, dificultad para llegar a otros médicos, falta de relaciones personales con otros médicos, falta de información y bucles de retroalimentación, discrepancias en la lista de medicamentos, falta de claridad en la responsabilidad y autonomía, relación, motivación y recursos, y el costo potencial de la atención sin reciprocidad [ 33 , 51 ]. Además, el desajuste y las relaciones de los proveedores obstaculizaron la coordinación de la atención multidisciplinaria (por ejemplo, médicos generales y farmacéuticos, grupos profesionales), disputas, poder centrado en el médico, daño a la atención compartida, resistencia a la colaboración interprofesional basada en relaciones de conocimiento-poder y falta de conocimiento sobre la interferencia interprofesional [ 26 , 60 ]. Por ejemplo, los efectos y resultados de la coordinación frágil en la APS pediátrica en Brasil fueron divergencias de las unidades de salud en la organización de la atención, demoras que obstruyeron el acceso a las tecnologías y ausencia de comunicación efectiva y falta de transporte médico [ 31 ].

Continuidad de la atención comunitaria

Seis estudios explicaron la continuidad de la atención comunitaria de los servicios de APS y atención primaria. Varios factores comunitarios pueden influir en la coordinación de la atención en los servicios de APS. El Modelo de Salud de Colaboración Comunitaria con una amplia variación en los factores de relación (por ejemplo, características fundamentales) promovió la sostenibilidad o la innovación [ 45 ]. En Australia, los enfoques colaborativos de las organizaciones comunitarias indígenas agilizaron la prestación de atención flexible, los procesos de atención y apoyo centrados en el paciente, la comunicación oportuna y el intercambio de información [ 50 ]. Dichos enfoques de participación comunitaria mejoraron la alfabetización de la fuerza laboral de salud, la planificación urbana para la mejora de la continuidad, la coordinación de la atención de atención primaria y los servicios hospitalarios (servicio y tratamiento de APS) [ 50 , 55 ]. En Nigeria, la decisión del comité del centro de salud implicó la coordinación para coproducir servicios de salud formales, la facilitación de derivaciones de proveedores informales a formales y la reducción de la cuota de mercado controlada mediante la regulación de los proveedores informales, haciendo que los proveedores formales sean competitivos y aprovechando la autoridad y los recursos disponibles dentro de su comunidad [ 35 ].

En Malasia, los factores comunitarios de continuidad de la atención incluyen comportamientos colaborativos, motivación hacia un objetivo o valor común, autonomía, relación (por ejemplo, confiar, comprender y preocuparse por el otro), recursos (por ejemplo, competencia, tiempo, recursos físicos y oportunidades) y motivación para la colaboración (sopesar los costos personales versus los beneficios de actuar en colaboración) pacientes [ 51 ]. Sin embargo, la comunicación ineficiente con los proveedores de atención médica, un proceso lento y vacilante de cambio institucional con una decisión de hacer o comprar, y los esfuerzos impidieron el acceso de los pacientes a la atención y los resultados [ 35 , 49 , 51 ].

Continuidad informativa

Hubo 12 estudios que analizaron la continuidad de la información de la atención para brindar servicios de APS. Los canales de comunicación efectivos y una estructura formal para la toma de decisiones de apoyo a las funciones fueron estrategias para rediseñar el plan de contingencia y las acciones estratégicas. La información compartida redujo la repetición innecesaria y permitió a los profesionales sanitarios acceder a los registros de atención [ 69 ]. El sistema electrónico de monitoreo y evaluación implementó y completó varias modificaciones para acomodar y aumentar la participación de los usuarios en el cuidado personal en lugar de la disponibilidad pasiva de información [ 67 , 79 ]. La accesibilidad y la continuidad de las intervenciones de intercambio de información de salud para acceder a varios sistemas de datos e información del paciente (por ejemplo, vigilancia, registros médicos electrónicos, laboratorio y facturación) se centraron en mejorar la vinculación y la retención, la calidad y la eficiencia de la atención [ 67 , 69 ]. El acceso directo a la tecnología de la comunicación y la incorporación de contingencias tecnológicas en la supervisión y la redefinición de la información clínica mejoraron el intercambio de información, los registros médicos electrónicos compartidos, la sensibilidad social y la autorreflexión, y los criterios de derivación hacia la atención primaria y la atención al paciente [ 33 , 37 , 46 , 53 , 59 , 71 ]. Las enfermedades crónicas como el tratamiento del cáncer requieren continuidad de la información (transferida entre niveles mediante mecanismos de comunicación) y continuidad de las relaciones (pacientes de redes), especialmente en poblaciones marginadas [ 50 , 72 ].

No obstante, hubo niveles bajos de continuidad informativa insuficientes para condiciones complejas, incluyendo la transferencia y la coherencia de la atención que influyeron en las relaciones continuas entre paciente y médico [ 69 , 74 ]. Además, la propiedad y la confidencialidad de los datos también obstaculizaron el intercambio de información y la capacidad de respuesta asociada [ 69 ].

Coordinación de la atención a nivel del sistema

El tema a nivel de sistema fue: coordinación multisectorial de la atención dentro y fuera de los sistemas de salud . De 56 estudios, la coordinación multisectorial de la atención se describió en 23. En este nivel, la coordinación de la atención se refiere a la organización de sistemas y servicios que incorpora la coordinación dentro de los departamentos técnicos de las organizaciones (acuerdos para servicios de salud) y departamentos de apoyo (p. ej., finanzas, administración, logística), y que emplea a actores multisectoriales y actores clave dentro y fuera de las organizaciones y sistemas.

La coordinación de la atención a nivel de sistema es esencial para la gestión de los servicios de salud (garantizar los insumos y facilitar los procesos) con miras a la prestación de servicios. La coordinación multisectorial para la gestión de los servicios de salud se basó en una filosofía compartida, consideraciones financieras, estrategias de liderazgo, poder y jerarquía [ 42 , 57 ]. Diversos sectores participaron a nivel de gestión para la planificación y financiación colaborativas de políticas sanitarias, la participación comunitaria, la participación del sector privado (para brindar atención especializada), el desarrollo de la fuerza laboral sanitaria y la transformación del sistema en todos los servicios y entornos [ 36 , 50 , 55 , 63 ].

La integración de sistemas de nivel superior (gobiernos, ONG, donantes y agencias internacionales) se dedicó al rediseño de reembolsos, la mejora de los sistemas de datos y la capacidad de compartir hacia recursos de cooperación [ 28 , 45 , 61 ]. Además, a nivel comunitario, el comité de salud mejoró la coordinación sectorial para la autoridad y los recursos de los gobiernos y las agencias de apoyo [ 35 ]. Además, los esfuerzos de colaboración dentro del sistema de salud para la coordinación de la atención incluyeron la planificación de las necesidades de capacitación sistémica y de atención médica, la creación de un sistema de salud resiliente para anticipar y adaptarse a situaciones adversas, la ampliación de la detección a través de caravanas de salud, el cambio de tareas y la introducción de ayudas laborales para los proveedores [ 76 , 77 , 79 ]. Además, la coordinación y colaboración con otros sectores en salud mejoraron la visión compartida, la defensa de políticas de salud pública, la movilización de organizaciones religiosas, los planes desarrollados en conjunto para la implementación y evaluación, la alineación de recursos, las estructuras y los incentivos financieros [ 32 , 38 ]. Liderazgo, apoyo administrativo, responsabilidad de coordinación, rendición de cuentas, construcción de relaciones con los cuidadores y factores externos (por ejemplo, cultura, jerarquía, regulaciones, finanzas y tecnología de comunicación) [ 29 , 34 , 37 , 62 ].

La colaboración multisectorial mejoró los recursos para la capacidad organizacional, la planificación colaborativa, la gobernanza de apoyo y la legislación de salud pública para abordar los determinantes sociales de la salud al ordenar el papel de los gobiernos locales e institucionalizar los servicios de APS [ 36 , 47 ]. Implementar y mantener la colaboración entre socios y líderes organizacionales necesarios para identificar prioridades compartidas, reflexión y adaptación conjuntas, decisiones compartidas, lograr beneficios tangibles, realización de relaciones sostenidas, estructuras claramente definidas, visiones compartidas de la atención, desarrollo de equipos, uso óptimo de recursos y enfoques colaborativos para programas y servicios [ 32 , 38 , 44 , 45 ].

Los desafíos a nivel de sistema (administrativos, organizacionales, estructurales y relacionales), la falta de medidas estandarizadas y datos administrativos obstaculizaron la capacidad de los proveedores de salud para garantizar la continuidad de la atención [ 40 , 49 , 63 ]. Por ejemplo, en Brasil, los atributos esenciales que influyeron en la coordinación de la atención fueron la fragmentación de la red regional, los problemas inherentes a la APS y la poca capacidad de coordinación [ 36 ]. En Australia, los gobiernos locales de Medicare y las redes de atención primaria de salud informaron sobre tiempo y apoyo financiero limitados para la cooperación con el gobierno local debido a la capacidad colaborativa inadecuada de las organizaciones locales para abordar los problemas [ 47 ].

Discusión

Esta revisión exploratoria identificó la coordinación de la atención médica a nivel individual, organizacional y sistémico. La coordinación de la atención en los servicios de salud es vital para la atención continua en las diferentes etapas de las afecciones de salud a lo largo de la vida y en distintos entornos, con el fin de brindar una amplia gama de servicios de salud. La coordinación organizacional de la atención incluyó servicios interprofesionales y multidisciplinarios, la continuidad de la atención comunitaria, la información para la atención y la atención médica integrada (salud pública y atención primaria). La coordinación de la atención a nivel sistémico implica la coordinación de múltiples sectores, tanto internos como externos, para lograr esfuerzos sinérgicos en la organización y la generación de servicios de salud.

La coordinación de la atención a nivel individual se centra en personas con necesidades de salud específicas a lo largo del ciclo de vida y lugares que requieren la coordinación de diferentes niveles de servicios (p. ej., atención preventiva a rehabilitadora). El modelo de coordinación de la atención a nivel individual puede habilitar la red de seguridad de atención primaria/APS para personas mediante la construcción de relaciones con proveedores de atención, apoyando a los pacientes y facilitando el desarrollo y la evaluación de modelos de atención existentes y nuevos para las necesidades de salud, los entornos y las perspectivas del ciclo de vida [ 29 , 62 ]. Por ejemplo, las intervenciones de promoción (como las modificaciones del estilo de vida y el cambio de comportamiento) podrían promover la salud y el bienestar de las personas. Por el contrario, las intervenciones relacionadas con el cribado pueden identificar poblaciones de alto riesgo y el diagnóstico temprano de enfermedades [ 7 ]. La coordinación de la salud vincula varios servicios de salud desde la prevención hasta el tratamiento de las enfermedades [ 30 ]. La detección, el tratamiento y la rehabilitación se acercan a la progresión de la enfermedad y las necesidades, que se pueden brindar en diferentes entornos [ 42 ]. Por ejemplo, los servicios preventivos se pueden brindar en el hogar, mientras que los servicios de detección se brindan a nivel comunitario, y los servicios de detección y tratamiento se pueden recibir en los entornos institucionales [ 12 , 54 , 81 ]. La coordinación de la atención en todos los entornos permite integrar los servicios para abordar las necesidades integrales del paciente y la familia, lo que puede generar eficiencia (por ejemplo, menores costos de atención médica, atención fragmentada y mejora en las prácticas de atención) [ 82 ].

La coordinación de la atención organizacional implica la participación de proveedores y servicios multidisciplinarios, lo cual es vital para brindar una atención integrada (salud pública y atención primaria de salud). La capacitación profesional y la competencia cultural son esenciales para la colaboración entre servicios, tanto nuevos como existentes [ 27 , 44 , 53 ]. El personal de APS puede mejorar el acceso a los servicios de atención médica y su calidad [ 55 ]. El desarrollo de una ruta de atención en todos los hospitales impulsó el uso de estructuras existentes y de nueva construcción, así como el monitoreo de datos [ 83 ].

Los sistemas de salud y el modelo de atención actuales se centran en la atención primaria para el tratamiento de enfermedades, pero menos en la promoción y prevención de la salud. Estos modelos centrados en las enfermedades no pueden satisfacer las necesidades de salud individuales y comunitarias; en cambio, requieren servicios de salud integrados y centrados en las personas para abordar los cambios epidemiológicos y demográficos. Por ejemplo, los niños y jóvenes con necesidades especiales de atención médica requieren la interacción de múltiples sistemas de atención (agencias de atención domiciliaria, grupos de apoyo, servicios de salud afines), profesionales (médicos, sociales y conductuales) y familias [ 82 ].

Los servicios multidisciplinarios proporcionados a través de la colaboración interprofesional podrían satisfacer la cambiante carga de enfermedades y las necesidades emergentes de salud de la población al integrar intervenciones de salud pública centradas en la salud y las condiciones [ 84 ]. Además, los avances tecnológicos pueden ser fuerzas impulsoras para transformar la atención primaria para llegar a las poblaciones desfavorecidas [ 84 ]. Por ejemplo, la salud familiar (equipo interdisciplinario) puede proporcionar varias opciones de atención para la prestación de servicios de salud en emergencias de salud pública al garantizar el control de infecciones, la coordinación, la medicación antiviral, la atención clínica, los servicios de enfermería y las estrategias de comunicación [ 85 ]. Además, el enfoque de los trabajadores de salud comunitarios puede aportar infraestructura y recursos centrados en el paciente, una capacidad de enlace única para las personas, las comunidades y los centros de salud, y un continuo de atención en evolución a través de las edades de los pacientes para promover la equidad en la salud y reducir el costo de la atención [ 86 ].

Además, la información sobre la continuidad de la atención es más adecuada para gestionar la continuidad relacional entre proveedores multidisciplinarios y la atención integrada. Por lo tanto, se requieren esfuerzos organizativos para considerar la adaptación más amplia a la capacidad de respuesta local del proveedor [ 69 ].

Dentro del sistema de salud, es vital asegurar la coordinación de departamentos/unidades en las organizaciones para proporcionar y prestar servicios de salud. Por ejemplo, los equipos de finanzas, administración y logística de las organizaciones desempeñan papeles esenciales en la organización de los servicios. Estas unidades desempeñan un papel de apoyo en la prestación y prestación de servicios de salud y facilitan la coordinación de la atención médica para las organizaciones, los proveedores y los usuarios de los servicios. Además, el papel de múltiples partes interesadas tiene un impacto indirecto en los servicios de salud. La coordinación de múltiples sectores (salud y no salud) y partes interesadas (gobiernos, no gubernamentales, sector privado) son la columna vertebral de la movilización de recursos, la planificación de la salud y la gobernanza del sistema de salud. Se requiere una colaboración más amplia a nivel del sistema para movilizar recursos para una mejor planificación de la salud y la gestión de los servicios de salud [ 47 , 48 , 55 ]. La coordinación de la atención interorganizacional sugiere que los esfuerzos de los socios para alinear sus dominios de coordinación pueden mejorar la prestación de la atención médica [ 87 ].

Este estudio proporcionó algunas perspectivas sobre la coordinación de la atención en diferentes niveles. En primer lugar, la coordinación de la atención conceptualiza los servicios de salud y los proveedores a nivel individual, organizacional y de sistema, y ​​se intersecta en tres niveles. En segundo lugar, la prestación de servicios de salud requiere según las condiciones de salud; por ejemplo, la etapa temprana de la progresión de la enfermedad requiere promoción de la salud, seguida de prevención, detección, tratamiento y rehabilitación. En tercer lugar, la implementación de la colaboración interpersonal o multidisciplinaria requiere continuidad relacional e informativa entre los proveedores y los servicios dentro de los centros de salud. En cuarto lugar, la continuidad de la gestión es más increíble dentro y fuera del sistema de salud para garantizar la provisión y entrega continua de servicios de salud [ 69 ]. Finalmente, la coordinación de la atención es ampliamente aceptada y discutida en los HIC, centrándose principalmente en la atención primaria y la atención hospitalaria. Sin embargo, es imperativo que los LMIC también requieran centrarse en la investigación sobre la coordinación de la atención médica para identificar estrategias y enfoques e informar la política y las prácticas.

Este estudio presenta algunas limitaciones. No se realizó una evaluación de calidad de los estudios e incluimos estudios escritos únicamente en inglés. El propósito de la revisión fue sintetizar la evidencia en lugar de calificarla. La evidencia sintetizada de este estudio podría proporcionar información útil para la investigación, las políticas y los programas, con el fin de mejorar la coordinación de la atención en la APS/atención primaria. Además, se realizó una síntesis temática de la evidencia sobre los servicios de coordinación de la atención para responder a la pregunta de investigación. Sin embargo, este análisis puede omitir hallazgos específicos de cada país y de subsecciones específicas de la población. Se pueden realizar investigaciones futuras sobre componentes específicos de la coordinación de la atención (como la perspectiva del curso de vida) o la coordinación de la atención a un nivel específico (por ejemplo, la coordinación de la atención a nivel organizacional para la prestación de servicios de salud), centrándose en poblaciones, afecciones o intervenciones sanitarias específicas.

Conclusiones

La coordinación de la atención involucra a los proveedores de atención médica en el curso de la progresión de la enfermedad, las perspectivas del curso de vida y los lugares de atención (de la familia a los centros de salud). La coordinación/continuidad de la atención se conceptualiza desde la perspectiva de la utilización de los servicios, los servicios específicos para las condiciones de salud de las personas, la prestación de servicios de salud en colaboración con múltiples profesionales o servicios, y la gestión de los servicios de salud con el apoyo de otros departamentos no sanitarios, las partes interesadas dentro de los sistemas de salud y más allá. Varios problemas influyen en la coordinación de la atención a nivel individual (servicios o usuarios), organizacional (entornos de atención médica donde trabajan diversos proveedores) y del sistema (donde las organizaciones y los sectores participan en la coordinación de la atención). Los esfuerzos del sistema de salud se centran en la coordinación de la atención, garantizando tipos de atención según las necesidades de atención médica en diferentes etapas de las condiciones de salud por parte de profesionales multidisciplinarios y coordinando múltiples partes interesadas y sectores técnicos y de apoyo dentro de los sistemas de salud. Además, los esfuerzos del sistema de salud requieren un mayor énfasis en garantizar la coordinación de la atención en la investigación y las prácticas en los países de ingresos bajos y medios, especialmente en los entornos del sistema de APS.