ESTE ARTÍCULO DEL LANCET DE HOY ES DE LECTURA PARA LOS PARTICIPANTES DE ESTE ESPACIO DE CONOCIMIENTO. YA QUE OFRECE UNA PERSPECTIVA GLOBAL DE LA CARGA DE ENFERMEDAD, DE LAS DESIGUALDADES INJUSTAS Y LOS AÑOS DE VIDA POTENCIALMENTE PERDIDOS.

La presentación periódica y detallada de informes sobre la salud de la población por causa subyacente de muerte es fundamental para la toma de decisiones en materia de salud pública. Las estimaciones de la mortalidad por causas específicas y los efectos subsiguientes en la esperanza de vida en todo el mundo son métricas valiosas para medir el progreso en la reducción de las tasas de mortalidad. Estas estimaciones son especialmente importantes tras los picos de mortalidad a gran escala, como la pandemia de COVID-19. Cuando se analizan sistemáticamente, las tasas de mortalidad y la esperanza de vida permiten comparar las consecuencias de las causas de muerte a nivel mundial y a lo largo del tiempo, proporcionando una comprensión matizada del efecto de estas causas en las poblaciones mundiales.

Métodos

El análisis de la causa de muerte del Estudio de la Carga Mundial de Enfermedades, Lesiones y Factores de Riesgo (GBD, por sus siglas en inglés) de 2021 estimó la mortalidad y los años de vida perdidos (AVP) de 288 causas de muerte por edad, sexo, ubicación y año en 204 países y territorios y 811 ubicaciones subnacionales para cada año desde 1990 hasta 2021. Para el análisis se utilizaron 56 604 fuentes de datos, incluyendo datos de registro civil y autopsia verbal, así como encuestas, censos, sistemas de vigilancia y registros de cáncer, entre otros. Al igual que en las rondas anteriores de GBD, las tasas de mortalidad por causas específicas para la mayoría de las causas se estimaron utilizando el modelo Cause of Death Ensemble (Conjunto de Causas de Muerte), una herramienta de modelización desarrollada para GBD para evaluar la validez predictiva fuera de la muestra de diferentes modelos estadísticos y permutaciones de covariables y combinar esos resultados para producir estimaciones de mortalidad por causas específicas, con estrategias alternativas adaptadas a las causas de modelos con datos insuficientes. cambios sustanciales en los informes durante el período de estudio, o epidemiología inusual. Los AVP se calcularon como el producto del número de defunciones por cada causa-edad-sexo-localidad-año y la esperanza de vida estándar a cada edad. Como parte del proceso de modelización, se generaron intervalos de incertidumbre (UI) utilizando los percentiles 2,5 y 97,5 a partir de una distribución de 1000 dibujos para cada métrica. Descompusimos la esperanza de vida por causa de muerte, ubicación y año para mostrar los efectos específicos de la causa en la esperanza de vida de 1990 a 2021. También se utilizó el coeficiente de variación y la fracción de población afectada por el 90% de las muertes para resaltar las concentraciones de mortalidad. Los hallazgos se informan en recuentos y tasas estandarizadas por edad. Las mejoras metodológicas para las estimaciones de las causas de muerte en GBD 2021 incluyen la ampliación del grupo de menores de 5 años para incluir cuatro nuevos grupos de edad, métodos mejorados para tener en cuenta la variación estocástica de los datos dispersos y la inclusión de la COVID-19 y otras muertes relacionadas con la pandemia, que incluye el exceso de mortalidad asociada con la pandemia, excluyendo la COVID-19, las infecciones de las vías respiratorias inferiores, el sarampión, la malaria y la tos ferina. Para este análisis, se agregaron 199 nuevos países-año de datos de causas de muerte en el registro civil, 5 países-años de datos de vigilancia, 21 países-años de datos de autopsias verbales y 94 países-años de otros tipos de datos a los utilizados en rondas anteriores de GBD.

Resultados

Las principales causas de mortalidad estandarizadas por edad en todo el mundo fueron las mismas en 2019 que en 1990; En orden descendente, estos fueron, cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e infecciones de las vías respiratorias inferiores. Sin embargo, en 2021, la COVID-19 sustituyó al ictus como segunda causa de muerte estandarizada por edad, con 94,0 muertes (95 % UI 89,2-100,0) por cada 100 000 habitantes. La pandemia de COVID-19 cambió la clasificación de las cinco causas principales, reduciendo el accidente cerebrovascular a la tercera posición principal y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica a la cuarta posición. En 2021, las tasas de mortalidad estandarizadas por edad más elevadas por COVID-19 se registraron en África subsahariana (271,0 muertes [250,1-290,7] por 100 000 habitantes) y América Latina y el Caribe (195,4 muertes [182,1-211,4] por 100 000 habitantes). Las tasas de mortalidad por COVID-19 estandarizadas por edad más bajas se registraron en la superregión de ingresos altos (48,1 muertes [47,4-48,8] por 100 000 habitantes) y en el sudeste asiático, Asia oriental y Oceanía (23,2 muertes [16,3-37,2] por 100 000 habitantes). A nivel mundial, la esperanza de vida mejoró constantemente entre 1990 y 2019 en 18 de las 22 causas investigadas. La descomposición de la esperanza de vida global y regional mostró el efecto positivo de que las reducciones en las muertes por infecciones entéricas, infecciones de las vías respiratorias inferiores, accidentes cerebrovasculares y muertes neonatales, entre otras, han contribuido a mejorar la supervivencia durante el período de estudio. Sin embargo, entre 2019 y 2021 se produjo una reducción neta de 1,6 años en la esperanza de vida mundial, principalmente debido al aumento de las tasas de mortalidad por COVID-19 y otras muertes relacionadas con la pandemia. La esperanza de vida fue muy variable entre las superregiones durante el período de estudio, con el sudeste asiático, el este de Asia y Oceanía ganando 8,3 años (6,7-9,9) en general, mientras que tuvo la menor reducción en la esperanza de vida debido a la COVID-19 (0,4 años). La mayor reducción de la esperanza de vida por COVID-19 se produjo en América Latina y el Caribe (3,6 años). Además, 53 de las 288 causas de muerte estaban muy concentradas en lugares con menos del 50% de la población mundial en 2021, y estas causas de muerte se concentraron progresivamente desde 1990, cuando solo 44 causas mostraron este patrón. El fenómeno de concentración se discute heurísticamente con respecto a las infecciones entéricas y de las vías respiratorias inferiores, la malaria, el VIH/SIDA, los trastornos neonatales, la tuberculosis y el sarampión.

Interpretación

Los avances de larga data en la esperanza de vida y las reducciones en muchas de las principales causas de muerte se han visto interrumpidos por la pandemia de COVID-19, cuyos efectos adversos se distribuyeron de manera desigual entre las poblaciones. A pesar de la pandemia, ha habido un progreso continuo en la lucha contra varias causas notables de muerte, lo que ha llevado a una mejora de la esperanza de vida global durante el período de estudio. Cada una de las siete superregiones de GBD mostró una mejora general con respecto a 1990 y 2021, ocultando el efecto negativo en los años de la pandemia. Además, nuestros hallazgos con respecto a la variación regional en las causas de muerte que impulsan el aumento de la esperanza de vida tienen una clara utilidad política. Los análisis de las tendencias cambiantes de la mortalidad revelan que varias causas, que antes estaban muy extendidas en todo el mundo, ahora se concentran cada vez más geográficamente. Estos cambios en la concentración de la mortalidad, junto con una mayor investigación de los cambios en los riesgos, las intervenciones y las políticas pertinentes, presentan una oportunidad importante para profundizar nuestra comprensión de las estrategias de reducción de la mortalidad. El examen de los patrones en la concentración de la mortalidad podría revelar áreas en las que se han implementado intervenciones de salud pública exitosas. Trasladar estos éxitos a lugares donde ciertas causas de muerte siguen arraigadas puede servir de base para las políticas que trabajan para mejorar la esperanza de vida de las personas en todo el mundo.

Financiación

Fundación Bill y Melinda Gates.

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Introducción

Durante más de tres décadas, el Estudio de la Carga Global de Enfermedades, Lesiones y Factores de Riesgo (GBD, por sus siglas en inglés) ha estado registrando y analizando de manera sistemática y exhaustiva las causas de muerte humana estratificadas por edad, sexo y tiempo en todo el mundo.

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² Esta información se ha utilizado para orientar las soluciones de política, reducir los factores de riesgo modificables, supervisar y evaluar las intervenciones sanitarias nacionales y subnacionales y, en última instancia, mejorar las recomendaciones sanitarias tanto a nivel regional como local.

¹ La evaluación de las tendencias de la mortalidad por causas específicas es esencial para fundamentar las políticas sanitarias que deben evolucionar continuamente para tener en cuenta los rápidos cambios en el panorama sanitario mundial, como la pandemia de COVID-19.

³ Las actualizaciones exhaustivas de los niveles y las tendencias de las causas de muerte ofrecen información sobre los nuevos desafíos de salud mundial y pueden facilitar la evaluación comparativa en caso de una nueva pandemia u otros eventos que puedan provocar una pérdida asombrosa de vidas. Por lo tanto, es importante documentar en tiempo real los cambios novedosos en la mortalidad, como una pandemia emergente.Las causas de muerte no se distribuyen uniformemente entre las poblaciones; Por el contrario, la gran variabilidad de las causas principales suele reflejar importantes diferencias sociales y geográficas.

⁴ Estas diferencias pueden incluir el acceso y la calidad de la atención de salud, la puntualidad de la capacidad de respuesta del sistema de salud y la exposición a causas que son endémicas en ubicaciones geográficas específicas.

⁴ Los patrones de mortalidad evolucionan continuamente, a medida que algunas áreas tienen éxito en sus esfuerzos de reducción, mientras que otras causas persisten dentro de lugares específicos. En los últimos 30 años se han producido mejoras en muchas causas de mortalidad, algunas de las cuales se han reducido considerablemente en su área geográfica y ahora se concentran en zonas más pequeñas de todo el mundo. Este cambio nos permite identificar las áreas resultantes de mortalidad concentrada, áreas donde las muertes por esa causa están ocurriendo dentro de un subconjunto limitado de la población mundial. Nuestro análisis brinda la oportunidad de responder a importantes preguntas epidemiológicas que han estado a la vanguardia del discurso mundial y de salud pública, por ejemplo, qué causas han contribuido al mayor aumento o disminución de la esperanza de vida, qué lugares están experimentando mayores concentraciones de causas de muerte prevenibles y cómo ha afectado la COVID-19 y otras muertes relacionadas con la pandemia (OPRM) a la esperanza de vida y a la carga general de enfermedades mortales. La variación regional en muchas de las principales causas de muerte sigue siendo evidente en estas estimaciones más recientes, lo que representa importantes oportunidades para crear políticas de salud adaptadas para mejorar las disparidades y aliviar las concentraciones de mortalidad.GBD 2021 proporciona un conjunto actualizado y completo de la carga mortal de morbilidad resumido con métricas de mortalidad por causas específicas y métricas de años de vida perdidos (AVP) para 288 causas por edad y sexo en 204 países y territorios entre 1990 y 2021, una actualización de las estimaciones publicadas anteriormente que cubren el período 1990-2019. En este estudio, presentamos las concentraciones de mortalidad y un análisis de la descomposición de la esperanza de vida debido a diferentes causas de muerte e ilustramos el impacto de las causas de muerte en la esperanza de vida mundial, regional y específica de cada país, además de destacar los lugares más afectados por la carga geográfica concentrada de mortalidad. Al igual que con las iteraciones anteriores de GBD, este ciclo incorpora nuevas fuentes de datos disponibles y enfoques metodológicos mejorados para reestimar toda la serie de tiempo, proporcionando estimaciones actualizadas que reemplazan todas las publicaciones anteriores sobre causas de muerte de GBD. GBD 2021 incluye una estimación de varios modelos diferentes para los resultados de enfermedades y lesiones. Este manuscrito fue producido como parte de la Red de Colaboradores de GBD y de acuerdo con el Protocolo GBD.

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La investigación en contexto

Evidencia antes de este estudio

El Estudio sobre la Carga Mundial de Enfermedades, Lesiones y Factores de Riesgo (GBD, por sus siglas en inglés) ha proporcionado actualizaciones periódicas sobre los complejos patrones y tendencias en la salud de la población en todo el mundo desde la primera publicación de GBD en 1993. Con cada iteración posterior, se han producido importantes actualizaciones metodológicas, se han incluido nuevos conjuntos de datos y se ha ampliado una lista de causas, factores de riesgo y lugares para los que se producen estimaciones de la carga de morbilidad. En 1993 se notificaron casos de mortalidad y años de vida perdidos para 107 categorías de enfermedades que abarcaban todas las causas posibles de muerte, en ocho regiones. En el último ciclo de GBD (GBD 2019), se elaboraron estimaciones de mortalidad y AVP para 286 causas de muerte en 204 países y territorios, incluidos todos los Estados Miembros de la OMS, y para ubicaciones subnacionales en 21 países y territorios, para cada año desde 1990 hasta 2019. Aunque muchos grupos han informado sobre la mortalidad por causas específicas a nivel nacional y otras métricas de salud de la población, incluidos los informes de Estadísticas Sanitarias Mundiales de la OMS, la GBD es el esfuerzo de investigación más detallado y transparente hasta la fecha. Además, varias fuentes han informado estimaciones de muertes relacionadas con la COVID-19 en 2020 y 2021, incluidos estudios de GBD que han cuantificado el exceso de mortalidad debido a la pandemia dentro de un subconjunto de ubicaciones de GBD. Sin embargo, ninguna publicación anterior ha cuantificado el efecto de la COVID-19 en la esperanza de vida, teniendo en cuenta el espectro completo de la mortalidad por enfermedad en las últimas tres décadas, en todos los países y territorios. Este estudio presenta, por primera vez, 288 causas de muerte desde 1990 hasta 2021, complementarias a los hallazgos de mortalidad por todas las causas presentados en el análisis demográfico de GBD 2021. Combinados, estos estudios proporcionan una visión integral de la mortalidad por todas las causas y por causas específicas desde 1990 hasta 2021.

Valor añadido de este estudio

Junto con las evaluaciones de la mortalidad por todas las causas y la esperanza de vida en las publicaciones complementarias para GBD 2021, este análisis delinea la mortalidad por causas específicas y su efecto en la esperanza de vida. Este estudio incluye un análisis exhaustivo de la descomposición que dilucida la causa principal de muerte que influye en la esperanza de vida a nivel mundial, regional y nacional. Además, presentamos las causas de muerte y los AVP de todos los países y territorios, lo que proporciona a los responsables de la formulación de políticas información valiosa sobre las variaciones en la mortalidad por causas específicas. Este estudio es también el primero de su tipo en publicar estimaciones de 2021 de muertes y AVP relacionadas con la COVID-19 para 204 países y territorios en el contexto de la carga mundial de morbilidad. Aunque otras publicaciones han estimado las muertes por COVID-19, esas muertes no se habían comparado previamente con las muertes por otras causas. Al modelizar las muertes por COVID-19 dentro de una jerarquía de causas de muerte mutuamente excluyentes y colectivamente exhaustivas, este estudio proporciona a los responsables de la formulación de políticas información esencial para establecer prioridades sanitarias en todo el mundo. Para obtener una visión más completa de la esperanza de vida, es necesario desglosarla en mortalidad específica por edad, que está influenciada por las tasas de mortalidad por causas específicas. Examinamos el efecto de la COVID-19 y otras causas de muerte en la esperanza de vida mediante la descomposición de los recuentos de muertes en diferentes tasas de mortalidad por causas específicas en varias dimensiones, incluidos países o territorios, regiones, superregiones y cinco períodos de tiempo distintos: 1990-2000, 2000-2010, 2010-2019, 2019-2021 y 1990-2021. Por lo tanto, pudimos calibrar sistemáticamente la pandemia de COVID-19 frente a otras causas de mortalidad durante el período 1990-2021. Finalmente, nuestro estudio identificó varias causas de muerte que exhibieron una mayor concentración geográfica a lo largo del tiempo, es decir, causas con un impacto desproporcionado dentro de un área geográfica específica en comparación con el resto de las observaciones globales. Este análisis proporciona a los responsables de la formulación de políticas información importante sobre la variación regional y las desigualdades en la mortalidad por causas específicas. Otra novedad de GBD 2021 es que informamos sobre 12 causas adicionales de muerte: COVID-19 y otras muertes relacionadas con la pandemia, hipertensión arterial pulmonar y nueve tipos de cáncer: hepatoblastoma, linfoma de Burkitt, otro linfoma no Hodgkin, cáncer de ojo, retinoblastoma, otros cánceres oculares, sarcomas de tejidos blandos y otros sarcomas extraóseos, neoplasia maligna de hueso y cartílago articular, y neuroblastoma y otros tumores de células nerviosas periféricas. La granularidad de la estimación de las muertes en niños menores de 5 años se mejoró con la adición de cuatro nuevos grupos de edad: 1-5 meses, 6-11 meses, 12-23 meses y 2-4 años.

Implications of all the available evidence

Nuestro estudio proporciona un análisis completo de las causas de muerte en todo el mundo y a lo largo del tiempo, junto con los patrones cambiantes en la esperanza de vida precipitados por esas causas. Se observó un aumento de la concentración geográfica de la mortalidad en muchas causas de muerte, lo que puso de relieve las disparidades entre las regiones y las diferencias sustanciales en las contribuciones de la esperanza de vida por causas específicas. A escala mundial, esta información brinda la oportunidad de examinar si las reducciones de la mortalidad fueron resistentes a la aparición de una nueva pandemia. A nivel regional, las estimaciones generadas por nuestro estudio proporcionan detalles importantes sobre la evolución del impacto de las causas de muerte entre los países, lo que permite obtener información crucial sobre el éxito diferencial según la geografía, el tiempo y la causa. La naturaleza integral de la estimación de la causa de muerte de GBD 2021 brinda valiosas oportunidades para aprender de las ganancias y pérdidas de mortalidad, lo que ayuda a acelerar el progreso en la reducción de la mortalidad.

Métodos

Visión general

En GBD 2021, elaboramos estimaciones para cada cantidad epidemiológica de interés para 288 causas de muerte por edad-sexo-ubicación-año para 25 grupos de edad desde el nacimiento hasta los 95 años y más; para hombres, mujeres y ambos sexos combinados; en 204 países y territorios agrupados en 21 regiones y siete superregiones; y para cada año desde 1990 hasta 2021. GBD 2021 también incluye análisis subnacionales para 21 países y territorios (apéndice 1, sección 2.1). Una red internacional de colaboradores proporciona, revisa y analiza los datos disponibles para generar estas métricas; GBD 2021 se basó en la experiencia de más de 11 000 colaboradores de más de 160 países y territorios.Los métodos utilizados para generar estas estimaciones siguieron de cerca los de GBD 2019.

⁶ Estos métodos han sido ampliamente revisados por pares en rondas anteriores del estudio GBD

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⁹ y como parte del proceso de revisión por pares para GBD 2021. A continuación, ofrecemos una visión general de los métodos, haciendo hincapié en los principales cambios metodológicos desde GBD 2019; En el apéndice 1 figura una descripción exhaustiva de los métodos analíticos para la DMB 2021.Las estimaciones de la causa de muerte de GBD 2021 que se describen aquí incluyen la mortalidad por causa específica y la métrica de muerte prematura (AVP). Calculamos los AVP como el número de defunciones por cada causa-edad-sexo-localidad-año multiplicado por la esperanza de vida estándar a cada edad (apéndice 1, sección 6.3). La esperanza de vida estándar se calcula a partir de la tasa de mortalidad específica por edad más baja entre países.

¹⁰ En resumen, estimamos las tasas de mortalidad por causas específicas para 209 causas utilizando el modelo Cause of Death Ensemble (CODEm), y utilizamos estrategias alternativas para modelar causas con pocos datos, cambios sustanciales en los informes durante el período de estudio o epidemiología inusual. La estrategia de modelización utilizada para todas las causas de muerte figura en el apéndice 1 (cuadro S10). CODEm es una herramienta de modelización desarrollada específicamente para GBD que evalúa la validez predictiva fuera de la muestra de diferentes modelos estadísticos y permutaciones de covariables y, a continuación, combina los resultados de esas evaluaciones para producir estimaciones de la carga de mortalidad por causas específicas. Las mejoras metodológicas para las estimaciones de la causa de muerte en la presente ronda de estimaciones se centraron en varias esferas clave. En primer lugar, se actualizaron los datos sobre las causas de muerte para incluir los datos de edad de los siguientes grupos de edad menores de 5 años: de 1 a 5 meses, de 6 a 11 meses, de 12 a 23 meses y de 2 a 4 años. En segundo lugar, implementamos métodos mejorados para tener en cuenta la variación estocástica en los datos de causas de muerte y mejorar la estimación de las fracciones de causas pequeñas presentes en las causas de muerte menos comunes. En tercer lugar, añadimos 199 nuevos datos sobre las causas de muerte en los registros civiles por países, 5 años-país de datos de vigilancia, 21 años-país de datos de autopsias verbales y 94 años-país de otros tipos de datos. Por último, se incorporaron la COVID-19 y la OPRM, que incluye el exceso de mortalidad asociada a la pandemia de COVID-19, excluyendo las muertes por COVID-19, las infecciones de las vías respiratorias inferiores, el sarampión, la malaria y la tos ferina.

La jerarquía de enfermedades y lesiones de GBD

GBD clasifica las enfermedades y lesiones en una jerarquía con cuatro niveles que incluyen causas fatales y no fatales. Las causas de nivel 1 incluyen tres grandes categorías agregadas (enfermedades transmisibles, maternas, neonatales y nutricionales [CMNN]; enfermedades no transmisibles [ENT]; y lesiones) y el nivel 2 desglosa esas categorías en 22 grupos de causas, que a su vez se desglosan en causas de nivel 3 y nivel 4. En el nivel más detallado, se estiman 288 causas fatales. Para una lista completa de las causas de muerte por nivel, véase el apéndice 1 (cuadro S2). Para GBD 2021, informamos por separado sobre 12 causas de muerte por primera vez: COVID-19, OPRM, hipertensión arterial pulmonar y nueve tipos de cáncer: hepatoblastoma, linfoma de Burkitt, otro linfoma no Hodgkin, cáncer ocular, retinoblastoma, otros cánceres oculares, sarcomas de tejidos blandos y otros sarcomas extraóseos, neoplasia maligna de hueso y cartílago articular, y neuroblastoma y otros tumores de células nerviosas periféricas.

Fuentes de datos, procesamiento y evaluación de la integridad

La base de datos de causas de muerte GBD 2021 incluyó fuentes de datos identificadas en rondas anteriores de estimación, además de 9248 nuevas fuentes (apéndice 1, cuadro S5). Incluimos múltiples tipos de datos para capturar la más amplia gama de información, incluido el registro civil y la autopsia verbal de las 288 causas, así como encuestas, censos, vigilancia, registros de cáncer, registros policiales, bases de datos de código abierto y muestreo de tejidos mínimamente invasivo. Para estandarizar estos datos y poder compararlos por causa, edad, sexo, ubicación y tiempo, aplicamos una serie de correcciones en el procesamiento de datos. En primer lugar, las defunciones con datos de edad insuficientes para estimar los grupos de edad de GBD o con datos de edad y sexo faltantes se sometieron a una división por edad y sexo para asignar los grupos de edad de GBD, así como el sexo (apéndice 1, sección 3.5). Además, los códigos basura, que son inespecíficos, inverosímiles o intermedios, en lugar de los códigos de causa de muerte subyacentes de la Clasificación Internacional de Enfermedades, se redistribuyeron a objetivos apropiados para asignar la causa subyacente de muerte.

¹¹ Se excluyeron las fuentes de datos con más del 50% de todas las muertes asignadas a los principales códigos de basura (códigos de basura de clase 1 o clase 2) en un año determinado para una ubicación específica (ubicación-año) para mitigar el potencial de sesgo de estas fuentes (apéndice 1, sección 3.7). Para GBD 2021, establecimos un sistema de amortiguación para que los años de ubicación que se incluyeron en el ciclo anterior de GBD no se eliminaran del ciclo actual, siempre y cuando menos del 55% de todas las muertes se asignaran a los principales códigos de basura. Este búfer del 5% garantizó una mayor coherencia en la inclusión de fuentes de datos de un ciclo a otro.

La evaluación de la integridad de los datos ilustra la cobertura de una fuente de datos sobre la mortalidad general del país. La completitud de los datos del registro civil y de la autopsia verbal —una estimación específica de la fuente del porcentaje del total de muertes por causas específicas que se notifican en un lugar y un año determinados— se evaluó por lugar-año, y se excluyeron las fuentes con menos del 50% de completitud. Se excluyeron 142 países-año de datos debido a la exhaustividad. Al igual que con los códigos basura, utilizamos un búfer del 5% para que las fuentes incluidas en el ciclo anterior de GBD no se excluyeran del ciclo actual si tenían al menos un 45% de completitud, lo que nos permitió conservar 24 años-país que se habían eliminado anteriormente. A continuación, multiplicamos la mortalidad estimada por todas las causas para cada edad-sexo-ubicación-año por la fracción de causa para la edad-sexo-ubicación-año correspondiente para ajustar todas las fuentes incluidas al 100% de completitud. En el apéndice 1 (sección 3) se encuentran disponibles la disponibilidad, integridad y calificación de calidad de los datos de autopsia verbal y registro civil para cada ubicación-año, así como todos los detalles sobre todas las correcciones de procesamiento de datos.

Mejoras en el GBD 2021 en el procesamiento y estimación de datos sobre causas de muerte

Ajustes para la variación estocástica

En GBD 2021, realizamos dos mejoras principales en los métodos utilizados para reducir la variación estocástica, que afectan principalmente a las causas de muerte con tamaños de muestra pequeños. En primer lugar, actualizamos el algoritmo bayesiano utilizado en la reducción de ruido de estos datos para mejorar la preservación de las tendencias reales en los datos con tamaños de muestra grandes, e impartimos información adicional de las tendencias regionales para los datos con tamaños de muestra pequeños. En segundo lugar, el piso distinto de cero, un método que aborda las formas distorsionadas de los datos y las tendencias sin sentido causadas por números pequeños cuando se transforman en espacio logarítmico, se actualizó para que fuera invariante en el tiempo e independiente de las entradas demográficas. Los detalles completos de estas dos mejoras clave, así como otras mejoras que abordan la variación estocástica, se pueden encontrar en el apéndice 1 (sección 3.14).

Estimación de COVID-19 y OPRM

Derivamos las estimaciones de COVID-19 y OPRM a partir de un análisis del exceso de mortalidad general debido a la pandemia de COVID-19 desde el 1 de enero del 2020 hasta el 31 de diciembre del 2021. En el apéndice 1 (sección 5) se proporcionan detalles completos de la estimación del exceso de mortalidad, las muertes por COVID-19 y la OPRM. Para estimar el exceso de mortalidad, primero desarrollamos una base de datos de mortalidad por todas las causas por semana y mes después de tener en cuenta los retrasos en la notificación, las anomalías como las olas de calor y el subregistro de muertes. A continuación, desarrollamos un modelo de conjunto para predecir las muertes esperadas en ausencia de la pandemia de COVID-19 para los años 2020 y 2021. En las combinaciones de ubicación y tiempo con los datos utilizados para estos modelos, estimamos el exceso de mortalidad como la mortalidad observada menos la mortalidad esperada. Para estimar el exceso de mortalidad para los años-ubicación sin datos, desarrollamos un modelo estadístico para predecir directamente el exceso de mortalidad debido a la COVID-19, utilizando covariables que pertenecían tanto a la pandemia de COVID-19 como a las métricas relacionadas con la salud de la población de fondo a nivel poblacional antes de que surgiera el SARS-CoV-2. La incertidumbre se propagó a través de cada paso de este procedimiento de estimación.

¹²Para producir las estimaciones finales de las muertes por COVID-19 utilizadas en GBD 2021, utilizamos un enfoque contrafáctico. El contrafactual estima el número de muertes si las tasas de detección de infecciones estuvieron en el valor más alto observado para cada lugar-año. Utilizando la proporción de muertes contrafácticas sobre el exceso de muertes estimadas y la proporción de muertes por COVID-19 notificadas sobre el exceso de muertes, calculamos la proporción del total de muertes por COVID-19 sobre las muertes por COVID-19 notificadas y multiplicamos esta cifra por la cantidad de muertes por COVID-19 notificadas para nuestras estimaciones finales de muertes por COVID-19.

¹²Para tener en cuenta los aumentos en el exceso de mortalidad en 2020 y 2021 que no pudieron atribuirse a causas particulares, introdujimos una causa residual, la OPRM. Identificamos cuatro causas de muerte (infecciones de las vías respiratorias inferiores, sarampión, malaria y tos ferina) relacionadas con la pandemia de COVID-19 y con estimaciones lo suficientemente confiables como para no contribuir a la OPRM. Por lo tanto, calculamos la OPRM como la diferencia entre el exceso de mortalidad y la suma de las muertes por COVID-19 y estas cuatro causas.

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Presentation of cause-specific mortality estimates

Cause-specific mortality estimates for 2021 are given in death counts and age-standardised rates per 100 000 population, calculated using the GBD standard-population structure.

¹⁰ For changes over time, we present percentage changes over the period 1990–2021, and annualised rates of change as the difference in the natural log of the values at the start and end of the time interval divided by the number of years in the interval. We computed uncertainty intervals (UIs) for all metrics using the mean estimate across 1000 draws (appendix 1 sections 2–3), and 95% UIs are given as the 2·5th and 97·5th percentiles of that distribution.

Life-expectancy decomposition

The objective of life-expectancy decomposition is to analyse the difference in life expectancy by age and location, quantifying contributions from specific causes (appendix 1 section 7). We examined temporal trends in causes over continuous time periods across different locations. We aimed to identify the effect of causes of death on life expectancy by using three main decomposition steps. For this study, we investigated the top-20 Level 2 and Level 3 GBD causes contributing to change in life expectancy. The remaining causes were then combined as “other communicable and maternal disorders” or “other NCDs”. The first step involved decomposing the difference in life expectancy by age. We calculated age-specific contributions to understand the variation in life expectancy across different age groups. In the second step, each age-specific contribution was further decomposed into cause-age-specific contributions. This analysis allowed for the identification of the specific causes of death that contributed to the differences in life expectancy within each age group. Finally, we aggregated the cause-age-specific contributions across age groups to produce cause-specific contributions to the overall difference in life expectancy. This aggregation provided a comprehensive understanding of how different causes of death contributed to the observed variations in life expectancy. By applying this decomposition approach, we gain insights into the relative effect of different causes of death on changes in life expectancy by age and location.

Calculation of mortality concentration

Concentrated causes in GBD refer to causes that exhibit a disproportionate impact in a specific geographical subset of the data compared with the rest of the global observations. In GBD 2021, we used two different methods to identify these concentrated causes: coefficient of variation and mortality concentration.

Coefficient of variation

For each GBD cause, we calculated a coefficient of variation using standard statistical methods. This measure assesses the variability of a population relative to its mean.

¹³ The observations considered for this calculation were national, age-standardised, both-sex mortality rates, using the mean mortality rate between 2019 and 2021. Causes with larger coefficients of variation have data that are less centred around the mean and indicate a greater likelihood of a concentrated cause.

Mortality concentration

To identify concentrations of mortality—geographical locations or groups of locations with populations that are disproportionately affected by a particular cause—we first calculated the total number of all-age, both-sex deaths in 2021 by cause in each of the 811 subnational locations and sorted these locations by number of deaths in descending order. We then calculated the cumulative percentage of deaths by dividing location-specific cumulative deaths by the number of global deaths for each cause. When the cumulative percentage reached or exceeded 90% for a given cause, we divided the population of the geographical subset included in that cumulative percentage by the total global population in 2021, using population estimates from the GBD population model described in previous publications.

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¹² This identification of geographical subsets that contain at least 90% of deaths from a given cause but represent a comparatively small share of the global population was used to identify potential inequalities in the incidence of mortality between locations and populations. In addition to identifying these concentrations of mortality in 2021, we repeated this same analysis for 1990. By comparing the respective proportions of affected global population in these two years, we were able to differentiate causes that showed increased, decreased, or unchanged concentrations of mortality. The causes highlighted in this study were those characterised by an age-standardised mortality rate greater than 0·5 per 100 000 population. The purpose of presenting mortality concentrations is to illustrate causes that are disproportionately affecting specific populations, when previously that cause affected large swaths of the population. Thus, we did not calculate the mortality concentration for causes that are endemic to certain regions, as the mortality rate is already known to be concentrated among specific parts of the global population. We excluded two endemic causes, Ebola virus disease and Chagas disease, from this calculation.

GBD research and reporting practices

This research is compliant with the Guidelines for Accurate and Transparent Health Estimates Reporting recommendations (GATHER; appendix 1 table S4).

¹⁴ Los paquetes de software utilizados en el análisis de la causa de muerte para GBD 2021 fueron Python (versión 3.10.4), Stata (versión 13.1) y R (versión 4.2.1). El código estadístico utilizado para la estimación de GBD está disponible públicamente en línea.

Función de la fuente de financiación

El financiador de este estudio no participó en el diseño del estudio, la recopilación de datos, el análisis de datos, la interpretación de los datos ni la redacción del informe.

Resultados

Causas de muerte en el mundo

De 1990 a 2019, la tasa anual de variación de las defunciones mundiales por todas las causas osciló entre el –0,9% (IU del 95%: –2,7 a 0,8) y el 2,4% (0,1 a 4,7; apéndice 2, figura S1). Las tasas anuales de variación correspondientes de la tasa de mortalidad global estandarizada por edad oscilaron entre el –3,3% (–5,0 y –1,6) y el 0,4% (–1,9 y 2,5). Sin embargo, en 2020, el número total de muertes en todo el mundo aumentó un 10,8 % (de 6,4 a 15,4) en comparación con 2019, pasando de 57,0 millones de muertes (de 54,9 a 59,5) en 2019 a 63,1 millones de muertes (de 60,6 a 65,9) en 2020. Esta tendencia persistió en 2021, con un aumento del 7,5% (del 3,1 al 12,4) en relación con el 2020, hasta los 67,9 millones (del 65,0 al 70,8) de fallecidos. La tasa de mortalidad estandarizada por edad siguió un patrón similar, aumentando un 8,1 % (de 3,9 a 12,4) en 2020 y un 5,2 % adicional (de 1,0 a 9,7) en 2021. En 2020 y 2021, las muertes por COVID-19 y la OPRM cambiaron el patrón de mortalidad de las principales causas de muerte estandarizadas por edad (Figura 1, Figura 2; Tabla 1). En el nivel 3 de la jerarquía de clasificación de causas de GBD, las clasificaciones de las cuatro causas de muerte con las tasas de mortalidad estandarizadas por edad más altas fueron las mismas en 2019 que en 1990, y cada una mostró una disminución constante en su tasa de mortalidad estandarizada por edad (gráfico 1). Estas causas fueron, en orden descendente, cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e infecciones de las vías respiratorias inferiores. Sin embargo, en 2021, la COVID-19 sustituyó al ictus como segunda causa de muerte estandarizada por edad a nivel mundial (con 94,0 muertes [95% UI 89,2 a 100,0] por cada 100 000 habitantes), y el ictus se convirtió en la tercera causa principal. Además, la OPRM, que incluye el exceso de mortalidad asociada a la pandemia, excluyendo la COVID-19, las infecciones de las vías respiratorias inferiores, el sarampión y las causas de la tos ferina, se convirtió en la quinta causa principal de muertes estandarizadas por edad en 2021; Las infecciones de las vías respiratorias inferiores disminuyeron de la cuarta a la séptima causa. El efecto de la COVID-19 sobre la mortalidad estandarizada por edad fue similar al de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en 2020, pero aumentó un 60,2% (53,1 a 67,6) en 2021, llegando a ser similar al del ictus y la cardiopatía isquémica (figura 2; Tabla 1).

COVID-19 y OPRM

Nuestras estimaciones muestran que en 2020 se produjeron 4,80 millones (95% UI 4,56-5,11) muertes por COVID-19 en todo el mundo, y 7,89 millones (7,49-8,40) en 2021. Las tasas de mortalidad por COVID-19 estandarizadas por edad fueron muy variables entre las superregiones GBD (tabla 1). En 2021, las clasificaciones de mayor a menor fueron África subsahariana (271,0 muertes [250,1–290,7] por 100 000 habitantes); América Latina y el Caribe (195,4 defunciones [182,1–211,4] por 100 000 habitantes); África septentrional y Oriente Medio (172,4 defunciones [150,3–191,5] por 100 000 habitantes); Europa central, Europa oriental y Asia central (168,8 defunciones [150,6–186,1] por 100 000 habitantes); Asia meridional (156,5 defunciones [150,4–164,4] por 100 000 habitantes); ingresos altos (48,1 defunciones [47,4-48,8] por 100 000 habitantes); y Asia sudoriental, Asia oriental y Oceanía (23,2 defunciones [16,3–37,2] por 100 000 habitantes; Tabla 1).Las muertes por COVID-19 y por OPRM también variaron sustancialmente según la edad, y las edades más avanzadas se vieron afectadas de manera desproporcionada (tabla 2). Las personas de 70 a 74 años tuvieron el mayor número de muertes por COVID-19 y OPRM en 2020 y nuevamente en 2021. El porcentaje más alto del total de muertes por COVID-19 se encontró en las personas de 40 a 44 años, mientras que la tasa de mortalidad más alta se produjo en las personas de 95 años o más. Las tasas de mortalidad por RPOP fueron elevadas entre los grupos de mayor edad y entre los más jóvenes, con una tasa de 141,2 defunciones (95% UI 58,0-277,5) por 100 000 habitantes para los lactantes de 0 a 6 días, y de 77,3 defunciones (44,0-118,0) por 100 000 habitantes en los lactantes de 7 a 27 días. A escala mundial, en 2021, las muertes por COVID-19 y la OPRM fueron ligeramente superiores en el caso de los hombres que en el de las mujeres en la mayoría de los grupos de edad (apéndice 2, figura S5). Las excepciones a esta tendencia son las personas de 90 a 94 años y las personas de 95 años o más (apéndice 2, figura S5).

Cuadro 2Número de muertes, tasas de mortalidad estandarizadas por edad y porcentaje del total de muertes debidas a la COVID-19 y otras muertes relacionadas con la pandemia por edad, a nivel mundial

	Muertes				Muertes por cada 100 000 habitantes				Porcentaje del total de muertes
	COVID-19 2020	COVID-19 2021	Otros resultados relacionados con la pandemia de COVID-19 2020	Otros resultados relacionados con la pandemia de COVID-19 2021	COVID-19 2020	COVID-19 2021	Otros resultados relacionados con la pandemia de COVID-19 2020	Otros resultados relacionados con la pandemia de COVID-19 2021	COVID-19 2020	COVID-19 2021	Otros resultados relacionados con la pandemia de COVID-19 2020	Otros resultados relacionados con la pandemia de COVID-19 2021
Neonatal precoz	0	1	3518	3462	0·0	<0·1	141·4	141·2	0·0%	<0,1%	0·2%	0·2%
Neonatal tardío	3	5	5069	5641	<0·1	0·1	68·5	77·3	<0,1%	<0,1%	1·1%	1·3%
De 1 a 5 meses	170	287	24269	26 647	0·3	0·5	44·4	49·6	<0,1%	<0,1%	3·1%	3·6%
De 6 a 11 meses	234	394	20 478	30 883	0·4	0·6	31·7	48·9	<0,1%	0·1%	3·5%	5·5%
De 12 a 23 meses	998	1644	19 042	30 550	0·8	1·3	14·5	23·8	0·2%	0·3%	3·7%	6·2%
De 2 a 4 años	8500	14 386	14 730	23 574	2·1	3·6	3·6	5·8	1·2%	2·1%	2·0%	3·4%
De 5 a 9 años	7052	11 393	5377	8196	1·0	1·7	0·8	1·2	1·9%	3·2%	1·5%	2·3%
De 10 a 14 años	8553	14 405	1588	2715	1·3	2·2	0·2	0·4	2·8%	4·8%	0·5%	0·9%
De 15 a 19 años	17 032	26 852	5932	12 576	2·8	4·3	1·0	2·0	3·1%	4·8%	1·1%	2·2%
De 20 a 24 años	25 528	40 743	8219	17 453	4·3	6·8	1·4	2·9	3·6%	5·5%	1·2%	2·4%
De 25 a 29 años	47 857	78 496	12581	28 816	8·1	13·3	2·1	4·9	5·9%	9·2%	1·6%	3·4%
De 30 a 34 años	81 232	137 979	21 625	49 808	13·4	22·8	3·6	8·2	7·9%	12·3%	2·1%	4·5%
De 35 a 39 años	112 228	195 380	29 877	69 402	20·5	34·8	5·5	12·4	9·0%	14·1%	2·4%	5·0%
40–44 años	165 337	287 099	44 391	102 041	33·5	57·4	9·0	20·4	10·3%	16·0%	2·8%	5·7%
45–49 años	207 940	355 388	55 989	124 899	44·0	75·1	11·8	26·4	10·1%	15·7%	2·7%	5·5%
De 50 a 54 años	253 491	426 785	67 629	147 651	57·7	95·9	15·4	33·2	9·1%	14·0%	2·4%	4·8%
De 55 a 59 años	336 162	564 508	90 815	191 441	87·5	142·7	23·6	48·4	9·0%	13·8%	2·4%	4·7%
De 60 a 64 años	460 769	774 879	125 433	262 008	146·1	242·1	39·8	81·9	9·8%	15·0%	2·7%	5·1%
De 65 a 69 años	564 371	957 557	155 431	321 301	209·4	347·1	57·7	116·5	9·4%	14·5%	2·6%	4·9%
70–74 años	585 549	989 888	156 931	325 295	298·7	480·9	80·1	158·0	8·8%	13·2%	2·4%	4·3%
75–79 años	539 515	861 796	135 849	276 402	417·1	653·4	105·0	209·6	7·9%	11·8%	2·0%	3·8%
80–84 años	551 014	888 813	146 084	277786	638·9	1014·8	169·4	317·2	7·5%	11·3%	2·0%	3·5%
85–89 años	427 770	658 875	106 842	191 824	959·3	1441·1	239·6	419·5	6·9%	10·0%	1·7%	2·9%
90–94 años	280 605	426 185	67 297	114 449	1608·9	2382·3	385·9	639·8	7·5%	10·8%	1·8%	2·9%
≥95 años	120 173	174 390	24 074	42 104	2298·6	3199·6	460·5	772·5	7·8%	10·7%	1·6%	2·6%

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Principales causas de los AVP en todo el mundo

Las causas de muerte con las tasas más altas de AVP estandarizadas por edad muestran tendencias epidemiológicas cambiantes de las enfermedades CMNN a las ENT en el nivel 3 de la jerarquía de causas (apéndice 2, figura S2). A nivel mundial, las tres principales causas de AVP estandarizados por edad en 1990 fueron todas las enfermedades de CMNN. Clasificadas en orden descendente, estas causas fueron los trastornos neonatales, las infecciones de las vías respiratorias inferiores y las enfermedades diarreicas. En 2019, los trastornos neonatales siguieron siendo la principal causa de AVP estandarizados por edad, pero la segunda y tercera causas principales fueron sustituidas por las enfermedades no transmisibles: cardiopatía isquémica (en segundo lugar) y accidente cerebrovascular (en tercer lugar). En 2021, la COVID-19 fue la segunda causa principal de AVP estandarizados por edad a nivel mundial, lo que convierte a las dos principales causas en las enfermedades CMNN (con los trastornos neonatales en primer lugar), y la cardiopatía isquémica en tercer lugar. Entre las principales causas de AVP estandarizados por edad, la malaria fue la única causa que mostró un aumento en las tasas de AVP estandarizados por edad entre 2019 y 2021 (ocupando el noveno lugar en 2019 y el séptimo en 2021).

Descomposición de la esperanza de vida mundial

Observamos tendencias positivas de larga data en la esperanza de vida mundial desde principios de la década de 1990, con aumentos constantes en cada década entre 1990 y 2019 (apéndice 2, cuadro S4). En conjunto, el aumento global de la esperanza de vida entre 1990 y 2019 ascendió a 7,8 años (95% UI 7,1–8,5). Sin embargo, en 2019-21 encontramos una disminución global de la esperanza de vida de 2,2 años debido a las muertes por COVID-19 y OPRM combinadas. Esta disminución se vio compensada en parte por la reducción de otras enfermedades, con lo que la esperanza de vida mundial fue de 1,6 años. A pesar de esta notable reducción, observamos un aumento global de la esperanza de vida de 6,2 años (5,4-7,0) a lo largo de todo el periodo de estudio. Este análisis de descomposición proporciona información sobre las causas específicas que influyeron en los cambios en la esperanza de vida durante los períodos de tiempo definidos. Entre los diversos factores que contribuyeron a un cambio en la esperanza de vida, la causa con mayor efecto en el aumento de la esperanza de vida en todo el mundo fue la reducción de las muertes causadas por infecciones entéricas (figura 3). En esta categoría se incluyen las enfermedades diarreicas, tifoideas y paratifoideas. La reducción de las muertes por estas enfermedades es responsable de un aumento sustancial de la esperanza de vida de 1,1 años durante 1990-2021, pero este aumento fue más pronunciado entre 1990 y 2000 en comparación con otros períodos. El segundo mayor efecto en el aumento de la esperanza de vida se atribuye a la reducción de las muertes por infección de las vías respiratorias inferiores, que contribuyeron a 0,9 años de esperanza de vida ganada entre 1990 y 2021. Otros factores importantes incluyen la reducción de la mortalidad por accidente cerebrovascular, las enfermedades CMNN, las muertes neonatales, la cardiopatía isquémica y las neoplasias, cada uno de los cuales aumentó la esperanza de vida mundial entre 0,6 y 0,8 años durante el período de estudio. La evolución de las tasas de mortalidad por VIH/SIDA y paludismo contribuyó positivamente a la esperanza de vida mundial general en algunos años, pero afectó negativamente a la esperanza de vida en otros. A partir de 2000, la reducción de la mortalidad relacionada con el VIH/SIDA fue evidente tras los efectos negativos sustanciales de años anteriores. Sin embargo, las reducciones de las muertes por malaria fueron menos sostenidas, ya que aumentaron la esperanza de vida en 0,1 años entre 2010 y 2019, pero no tuvieron ningún efecto entre 2019 y 2021. En todas las causas, el mayor efecto en el cambio en la esperanza de vida mundial fue la COVID-19, que dio lugar a una disminución de 1,6 años entre 2019 y 2021.

Descomposición de la esperanza de vida a nivel de superregión, región y país

Cada una de las siete superregiones experimentó un aumento general de la esperanza de vida entre 1990 y 2021, a pesar de que el progreso en cada una de ellas se vio afectado de manera diferente por la COVID-19 (Figura 4, Figura 5). El sudeste asiático, el este de Asia y Oceanía mostraron el mayor aumento, con una mejora neta de 8,3 años (95% UI 6,7-9,9), mientras que también fueron los menos afectados por la COVID-19, que contribuyó a una pérdida de esperanza de vida de solo 0,4 años. El aumento general de la esperanza de vida en el sudeste asiático, el este de Asia y Oceanía puede atribuirse en gran medida a la reducción de la mortalidad por enfermedades respiratorias crónicas, lo que contribuyó a un aumento de 1,2 años, mientras que la reducción de la mortalidad por accidente cerebrovascular, infecciones de las vías respiratorias inferiores y neoplasias fue una de las causas que contribuyeron al aumento de 8,3 años (6,7-9,9). El segundo mayor aumento se produjo en Asia meridional, donde la esperanza de vida aumentó en 7,8 años (6,7-8,9), lo que puede atribuirse en gran medida a la reducción de la mortalidad por enfermedades infecciosas entéricas, lo que contribuyó a un aumento sustancial de 3,1 años en la esperanza de vida. La mayor reducción de la esperanza de vida general debido a la COVID-19 se produjo en la superregión de América Latina y el Caribe, que experimentó una pérdida de 3,6 años. La reducción de las muertes debidas a la malaria en toda el África subsahariana condujo a un aumento de la esperanza de vida de 0,8 años para la superregión.

El efecto diferencial de la COVID-19 en la reducción de la esperanza de vida se observó en todas las regiones de GBD (figura 6). Aunque la mayoría de las regiones experimentaron mejoras generales en la esperanza de vida entre 1990 y 2021, se produjo una reducción en el África subsahariana meridional, que se enfrentó al mayor impacto del VIH y también se vio muy afectada por la COVID-19. La disminución general de la esperanza de vida de 4,3 años (95% UI 3,0-5,8) incluyó una reducción de 2,4 años debido al VIH/SIDA y de 3,4 años debido a la COVID-19, que solo se compensó parcialmente con reducciones de la mortalidad por otras causas. En particular, la COVID-19 redujo la esperanza de vida en América Latina andina en 4,9 años, aunque la región tuvo un aumento general de 2,6 años (1,0-4,1) entre 1990 y 2021. El efecto de la COVID-19 en el África subsahariana oriental, que se tradujo en una reducción de la esperanza de vida de 2,7 años, se vio contrarrestado por mejoras constantes en muchas causas diferentes, lo que dio lugar al mayor aumento general de la esperanza de vida entre las regiones de GBD (10,7 años [9,0–12,2]). El control de las infecciones entéricas en esta región contribuyó a un aumento de la esperanza de vida de 1,9 años, junto con la reducción de las infecciones de las vías respiratorias inferiores y la tuberculosis, cada una de las cuales contribuyó a un aumento adicional de 1,6 años en la esperanza de vida. Cada región del África subsahariana experimentó reducciones en el número de infecciones entéricas, lo que mejoró la esperanza de vida en esas regiones entre 0,8 y 2,4 años.

El VIH/SIDA tuvo un efecto negativo sustancial en las tendencias de la esperanza de vida en el África subsahariana meridional entre 1990 y 2021 (apéndice 2, figura S27). A pesar de las mejoras en cada uno de los períodos 2000-2010, 2010-2019 y 2019-2021, esta región no pudo recuperar los 9,0 años perdidos durante 1990-2000. Aunque encontramos una disminución neta en las muertes por VIH/SIDA entre 2000 y 2019, las mejoras se desaceleraron sustancialmente de 2019 a 2021, cuando solo se ganaron 0,2 años de esperanza de vida como resultado de la reducción de la mortalidad por VIH/SIDA. Por el contrario, África subsahariana oriental tuvo el mayor nivel de recuperación de su esperanza de vida entre las regiones, con un aumento de 1,5 años de esperanza de vida durante todo el período de estudio.

En 1990, las muertes relacionadas con el paludismo casi no tuvieron ningún efecto en la esperanza de vida en ocho de las 21 regiones de la GBD (apéndice 2, figura S13). Sin embargo, en 2021, el 90% de las muertes por malaria en todos los grupos de edad ocurrieron en lugares con solo el 12% de la población mundial. Los esfuerzos para controlar el paludismo en varias regiones del África subsahariana han producido modestos avances en la esperanza de vida. Entre 2000 y 2010, el África subsahariana central aumentó 0,7 años de esperanza de vida, el África subsahariana occidental aumentó 0,9 años entre 2010 y 2019, y el África subsahariana oriental aumentó 0,7 años en 2000–10. A pesar de estos avances, muchas regiones con transmisión de la malaria experimentaron una disminución de la esperanza de vida entre 2019 y 2021. Las reducciones más notables se registraron en el África subsahariana oriental, con una disminución de 0,2 años, seguida del África subsahariana occidental, que perdió 0,1 años de esperanza de vida durante el mismo período.

A nivel nacional, algunos de los mayores aumentos de la esperanza de vida entre 1990 y 2021 se produjeron en la región oriental del África subsahariana (apéndice 2, figura S12). La esperanza de vida en Etiopía aumentó en 18,2 años (95% UI 16,3-19,8) como resultado de la reducción de las muertes por muchas causas, sobre todo otros trastornos transmisibles y maternos (3,2 años), la tuberculosis (3,1 años) y las enfermedades infecciosas entéricas (2,4 años). La mayor reducción de la esperanza de vida se produjo en Lesotho, con 12,9 años (10,1–15,7), atribuida en gran medida al aumento de las muertes por VIH/SIDA, que se tradujo en una reducción de 7,3 años (apéndice 2, figuras S12 y S27, cuadro S4).

Efecto de las enfermedades por CMNN en la esperanza de vida y tendencias en la concentración de mortalidad

Entre las causas de CMNN, surgieron varias tendencias clave en su efecto sobre la esperanza de vida global y la localización de las muertes a lo largo del tiempo. En primer lugar, la reducción de las muertes debidas a enfermedades entéricas tuvo un impacto sustancial en la esperanza de vida mundial, con notables variaciones regionales (figura 7). A medida que 160 países y territorios avanzaron en la reducción de la mortalidad relacionada con la enfermedad de las NCMN, surgió la concentración de la mortalidad. Las muertes se concentraron más en ciertos países o regiones, persistiendo junto con los avances logrados en otras partes del mundo. Un ejemplo ilustrativo es el cambio en las muertes debidas a enfermedades entéricas en niños menores de 5 años, con el 90% de las muertes ocurriendo en lugares que contenían el 63% de la población de niños menores de 5 años en 1990, disminuyendo a lugares que contenían el 51% de la población en 2021 (apéndice 2, figura S28). En segundo lugar, la reducción del número de infecciones de las vías respiratorias inferiores tuvo efectos positivos en la esperanza de vida en algunas regiones. Regiones como América Latina Andina y África subsahariana occidental y oriental registraron aumentos de 1,6 años en la esperanza de vida debido a la reducción de las muertes por infecciones de las vías respiratorias inferiores. Este progreso se ve subrayado por la transformación del 90% de las muertes por infecciones de las vías respiratorias inferiores en niños menores de 5 años que ocurrieron en lugares con el 71% de la población menor de 5 años en 1990 al 90% que ocurrieron en lugares con el 58% de la población menor de 5 años en 2021, lo que indica mejoras sustanciales en algunas regiones y una mayor concentración de esta causa en otras (gráfico 8; apéndice 2, figura S29). En tercer lugar, el VIH/sida tuvo un impacto sustancial en las tendencias de la esperanza de vida, en particular en el África subsahariana meridional, y en 2021 el 90% de las muertes se concentraron en lugares que contenían el 46% de la población total y el 39% de la población menor de 5 años (apéndice 2, figuras S27 y S30). Sin embargo, el VIH/SIDA se concentró menos en 2021 que en 1990. En cuarto lugar, los esfuerzos por controlar el paludismo en el África subsahariana dieron lugar a modestos aumentos en la esperanza de vida. Del mismo modo, el 90% de las muertes relacionadas con el paludismo en 2021 ocurrieron en lugares que contenían solo el 12% de la población total y el 20% de la población menor de 5 años, lo que muestra una concentración de mortalidad (figura 5; apéndice 2, figuras S13 y 31). En quinto lugar, la reducción de las muertes relacionadas con la tuberculosis tuvo un efecto positivo en la esperanza de vida en todas las regiones, y los cambios en las tasas de mortalidad indicaron la concentración de la mortalidad, ya que el 90% de las muertes ocurrieron en lugares que contenían el 66% de la población total en 1990, disminuyendo al 62% en 2021 (gráfico 9; apéndice 2, figura S14). Por último, aunque el sarampión tuvo un efecto global relativamente pequeño en la esperanza de vida, esta causa mostró una alta concentración de mortalidad. La enfermedad se mantuvo contenida a nivel mundial, con el 90% de las muertes concentradas en lugares que contenían solo el 15% de la población total y el 24% de la población menor de 5 años en 2021 (gráfico 3; apéndice 2, figura S15).

La reducción de las muertes neonatales contribuyó a un aumento de 0,6 años en la esperanza de vida mundial. Además, el 90% de las muertes neonatales se concentraron en lugares que contenían el 71% de la población en 1990, disminuyendo al 51% en 2021 (apéndice 2, figuras S16, S34). Por último, las deficiencias nutricionales tuvieron un impacto global relativamente pequeño en la esperanza de vida, pero efectos sustanciales en regiones específicas: África subsahariana oriental, África subsahariana central y Asia meridional experimentaron aumentos notables. Encontramos un cambio hacia la concentración de la mortalidad, con el 90% de las muertes relacionadas con deficiencias nutricionales en niños menores de 5 años concentradas en lugares que contienen el 49% de la población en este grupo de edad para 2021, en comparación con el 59% en 1990 (apéndice 2 figuras S18, S35). En general, las enfermedades por CMNN mostraron un alto grado de concentración de mortalidad.

Efecto de las enfermedades no transmisibles en la esperanza de vida y las tendencias en la concentración de la mortalidad

Entre las enfermedades no transmisibles, varios hallazgos reflejan su efecto en la esperanza de vida y la concentración de mortalidad a nivel mundial. La reducción de los accidentes cerebrovasculares condujo a un aumento notable de la esperanza de vida de 0,8 años, pero las muertes por accidentes cerebrovasculares no se concentraron, ya que el 90% se produjo en lugares que contienen el 84% de la población mundial (apéndice 2, figuras S23 y S36). Del mismo modo, la cardiopatía isquémica tuvo un efecto sustancial en la mejora de la esperanza de vida, contribuyendo 0,6 años a la esperanza de vida global; sin embargo, al igual que en el caso del ictus, la cardiopatía isquémica mostró poca concentración de mortalidad, con un 90% de las muertes concentradas en lugares que contenían el 84% de la población en 2021 (apéndice 2 figuras S17, S37). Las neoplasias añadieron 0,6 años a la esperanza de vida, y las regiones de ingresos altos se beneficiaron enormemente; Al igual que con otras enfermedades no transmisibles, el 90% de las muertes por neoplasias ocurrieron en lugares que contenían el 86% de la población en 2021, lo que indica un riesgo constante de morir por cáncer independientemente de la geografía (apéndice 2, figuras S19, S38). Las enfermedades respiratorias crónicas contribuyeron a un aumento de 0,5 años en la esperanza de vida, siendo Asia oriental la que más contribuyó a este aumento gracias a las mejoras sustanciales de la mortalidad en China. Las enfermedades respiratorias crónicas también mostraron una baja concentración de mortalidad, ya que el 90% de las muertes ocurrieron en lugares que contienen el 79% de la población (apéndice 2, figuras S20, S39). Las enfermedades digestivas y la cirrosis tuvieron un efecto negativo sustancial en la esperanza de vida, con poca mejoría de 2010 a 2019, y mostraron poca concentración de mortalidad (apéndice 2 figuras S21, S40). La diabetes y las enfermedades renales tuvieron un efecto negativo en la esperanza de vida, lo que resultó en una pérdida global de 0,1 años en la esperanza de vida. Esta causa también tuvo una baja concentración de mortalidad, ya que el 90% de las muertes ocurrieron en lugares que representan el 89% de la población (apéndice 2, figuras S22, S41). En general, las ENT no mostraron concentración en gran medida, lo que significa que no observamos que la mortalidad por estas causas se desplazara hacia áreas geográficas más restringidas (apéndice 2, figura S42).

Efecto de las lesiones en la esperanza de vida y tendencias en la concentración de la mortalidad

La reducción de las lesiones en el transporte tuvo un efecto positivo en la esperanza de vida, contribuyendo a un aumento de 0,2 años. Sin embargo, al igual que en el caso de las enfermedades no transmisibles, la mortalidad relacionada con las lesiones causadas por el transporte no se concentró, ya que en 1990 el 90% de las muertes se concentraron en lugares que contenían el 88% de la población, disminuyendo ligeramente hasta el 84% de la población en 2021 (apéndice 2, figuras S24 y S43). Las lesiones no intencionales también mostraron poca concentración de mortalidad, ya que el 90% de las muertes ocurrieron en lugares que albergaban al 88% de la población en 2021 (apéndice 2, figuras S26, S44). Por último, la reducción global de las tasas de mortalidad por autolesiones y violencia interpersonal contribuyó a un aumento de 0,2 años en la esperanza de vida con concentración variable de mortalidad, mostrando concentración en América Latina central y tropical y Sudáfrica, pero no exclusivamente en estos lugares (apéndice 2 figuras S25, S45).

Discussion

Main findings

La pandemia de COVID-19 se ha convertido en uno de los acontecimientos sanitarios mundiales más definitorios de la historia reciente. Nuestras últimas estimaciones exhaustivas de la mortalidad por causas específicas ofrecen una idea del panorama mundial de la enfermedad antes y durante los 2 primeros años de la pandemia, revelando los importantes cambios en los patrones de carga de enfermedad que siguieron. Tras más de tres décadas de mejoras constantes en la esperanza de vida mundial y de disminución de las tasas de mortalidad estandarizadas por edad, la COVID-19 revirtió avances de larga data e interrumpió las tendencias de la transición epidemiológica. La COVID-19, que fue la segunda causa de mortalidad estandarizada por edad en 2021, tuvo una influencia pronunciada en la reducción de la esperanza de vida mundial. La influencia heterogénea de la enfermedad en todo el mundo proporciona información importante para mejorar la preparación ante futuras pandemias y garantizar que las naciones estén equipadas de manera equitativa para responder a nuevos brotes. Además, nuestro análisis de las tendencias geográficas y temporales de la mortalidad nos permite observar los patrones cambiantes en las causas de muerte en todo el mundo. Muchas causas han mostrado un alcance geográfico reducido, lo que refleja los esfuerzos de mitigación dedicados y persistentes para reducir la carga de ciertas causas, así como los posibles cambios en la exposición a los factores de riesgo.

¹⁵ Este estudio ofrece la oportunidad de aplicar las lecciones aprendidas de estos éxitos para reducir aún más las muertes por causas que ahora están presentes en áreas más pequeñas y concentradas en todo el mundo.

La pandemia de COVID-19

La aparición y propagación de la COVID-19 sigue un patrón similar de heterogeneidad regional que es común entre muchas de las principales causas transmisibles de muerte, con tasas más altas de infección y un aumento de las muertes en entornos de bajos recursos.

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¹⁷ Aunque la heterogeneidad en los resultados de la COVID-19 en 2020 y 2021 varió según el nivel de ingresos de un país o territorio, los resultados también estuvieron directamente relacionados con la edad, las medidas gubernamentales para cerrar las fronteras y la implementación de políticas de reducción de la transmisión.

¹⁸ Sin embargo, esta pauta general no siempre se cumplió a nivel nacional, donde las estimaciones de algunos países de ingresos altos mostraron una carga mucho mayor de lo que se habría esperado, lo que indica importantes oportunidades para mejorar la preparación y la respuesta ante pandemias en estas naciones.

¹⁹ Los efectos variables en los distintos lugares enfatizan la complejidad de la pandemia. Diversas influencias sociales, económicas y políticas contribuyeron a las variaciones en las tasas de mortalidad observadas entre localidades. En general, las zonas con sistemas de atención de la salud avanzados e instalaciones médicas sólidas pudieron gestionar mejor los aumentos abruptos en el número de casos de COVID-19. Por el contrario, los lugares con una infraestructura de atención médica más deficiente estaban menos equipados para manejar el aumento de infecciones que se produjo.

²⁰ aunque la solidez de los sistemas de salud no influyó de manera singular en el resultado de la pandemia.

¹⁹ La mejora de la preparación para futuras pandemias también debe incluir estrategias de participación para aumentar la confianza que las personas depositan en las recomendaciones de salud pública.

¹⁹ Además, identificar métodos para mejorar los sistemas de notificación de defunciones

³ y superar los obstáculos políticos para garantizar que la información precisa sean pasos cruciales para monitorear la COVID-19 y los futuros eventos pandémicos.

²¹

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²²Nuestro estudio muestra que la COVID-19 fue una de las principales causas mundiales de muerte durante los primeros 2 años de la pandemia y brinda la oportunidad de delimitar entre los efectos directos e indirectos de la enfermedad en la mortalidad, así como su efecto en la esperanza de vida. Como se predijo anteriormente,

³ La COVID-19 cambió los patrones de referencia de mortalidad por enfermedades y lesiones que se vieron afectadas por las medidas de distanciamiento físico y otras restricciones impuestas por el gobierno. Es probable que el aplazamiento de la búsqueda de atención durante el punto álgido de la pandemia también haya contribuido a los cambios en los patrones de mortalidad de algunas enfermedades y lesiones, y también podría haber contribuido a la aparición de muertes relacionadas con la pandemia que no se pueden atribuir directamente a la COVID-19, las infecciones de las vías respiratorias inferiores, el sarampión, el paludismo o la tos ferina. La búsqueda diferida de atención también podría haber sido un factor que contribuyó a la notable divergencia en la distribución por edades de las muertes entre la COVID-19 y la OPRM, en la que las muertes por COVID-19 fueron sustancialmente más altas en las edades más avanzadas, mientras que la tasa más alta de OPRM se observó en edades más avanzadas, así como en niños menores de 23 meses. La mortalidad podría haber aumentado en las edades más tempranas porque los cuidadores podrían haber dudado en buscar atención médica durante el pico de propagación del virus. Comprender estas disparidades es imperativo para dar forma a las futuras políticas de salud y esfuerzos de preparación.

Tendencias importantes en la esperanza de vida

Los avances logrados en las últimas tres décadas en la prevención y el control de las enfermedades infecciosas han contribuido a aumentar la esperanza de vida en muchos lugares, lo que aumenta la necesidad de apoyar a las poblaciones que viven con enfermedades no transmisibles.

²³ La disminución mundial de la esperanza de vida que se produjo en 2020 y 2021 confunde la tendencia de aumento a largo plazo.

¹⁰ Nuestro análisis de descomposición sugiere que esta disminución fue predominantemente el resultado de la pandemia (COVID-19 y OPRM combinados), pero el grado de gravedad varió mucho según la ubicación. Aunque las grandes mejoras en muchas causas, como el VIH/SIDA y las infecciones de las vías respiratorias inferiores y entéricas, contrarrestaron en cierta medida la disminución, la disminución de la esperanza de vida también se vio agravada por el aumento de las tasas de mortalidad por otras causas, como la diabetes y las enfermedades renales.El efecto de la COVID-19 en la esperanza de vida mostró diversos grados de gravedad, que van desde una gran pérdida de 4,9 años en América Latina andina hasta casi ningún cambio en Asia oriental. De 1990 a 2021, la reducción de muchas de las principales causas de muerte dio lugar a un aumento general de la esperanza de vida en la mayoría de las regiones, a pesar de los graves reveses sufridos por la pandemia de COVID-19 para muchos. Descubrimos que, a pesar de que América Latina andina tiene la mayor reducción regional en la esperanza de vida debido a la pandemia, las reducciones generales de la esperanza de vida en toda la región se vieron atenuadas por mejoras en otras causas, con reducciones en las tasas de mortalidad por infecciones de las vías respiratorias inferiores y trastornos neonatales responsables de un aumento en la esperanza de vida de 2,6 años en general entre 1990 y 2021. Las impresionantes reducciones de los trastornos neonatales en muchos países de América Latina y los Andinos se han atribuido a las mejoras logradas en la aplicación de estrategias eficaces de intervención en salud materna y neonatal.

²⁴La reducción de la esperanza de vida en el sur del África subsahariana también superó la media mundial por un margen sustancial, con una reducción de 3,4 años debido a la COVID-19. Aunque la esperanza de vida en la región se vio sustancialmente afectada por la pandemia de COVID-19, la reducción también se atribuyó a las altas tasas de mortalidad por VIH/SIDA. Algunas naciones con un alto número de muertes relacionadas con la pandemia se encontraban entre las que ya estaban agobiadas por las altas tasas de otras enfermedades infecciosas. Varios países del África subsahariana meridional se enfrentaron a los desafíos de la pandemia, junto con una larga historia de lucha contra algunas de las tasas de prevalencia del VIH/SIDA más altas del mundo.

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²⁶ Un subconjunto de países se enfrentó a una triple carga de COVID-19, VIH/SIDA y tuberculosis.

²⁷ La carga combinada de estas causas en el sur del África subsahariana no se vio compensada por mejoras suficientes en la mortalidad por otras causas, lo que llevó a una reducción general de la esperanza de vida de la región de más de 4 años durante todo el período de estudio.

Patrones de concentración de mortalidad por causas específicas

Las estimaciones de la concentración de la mortalidad reflejan patrones cambiantes de la enfermedad a lo largo del tiempo, desde enfermedades que tienen una presencia generalizada hasta subconjuntos más reducidos geográficamente de la población mundial. Estos cambios ponen de relieve las diferencias entre las poblaciones y su progreso hacia la reducción de la mortalidad por enfermedades y traumatismos. Estos hallazgos también brindan una oportunidad importante para mejorar la forma en que se aplican las mejores prácticas de salud pública para una mayor reducción de la enfermedad. En términos generales, la disminución generalizada de muchas enfermedades transmisibles dio lugar a que la mortalidad por estas causas exhibiera distribuciones geográficas más concentradas en 2021 en relación con los patrones observados en 1990. El grado de concentración de mortalidad estimado por este estudio para las infecciones entéricas y de las vías respiratorias inferiores, el paludismo, el VIH/SIDA, los trastornos neonatales y la tuberculosis refleja un progreso mundial sustancial en la reducción de la mortalidad por estas causas durante el período de estudio, lo que subraya el éxito de varias campañas de salud pública, compromisos mundiales y mejoras en los programas de enfermedades transmisibles.

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³⁰ Las estimaciones de la concentración de mortalidad se pueden utilizar para examinar dónde las estrategias de mitigación de la enfermedad han tenido éxito, dónde se pueden implementar más para reducir la desigualdad y dónde podría ser necesaria más investigación para desarrollar estrategias efectivas de tratamiento e intervención.En particular, nuestras estimaciones respaldan hallazgos anteriores

³¹ que muestran que las muertes por malaria se están concentrando cada vez más y ahora se concentran particularmente en el África subsahariana occidental, con un corredor adicional que atraviesa África central y llega a Mozambique. Los países de África subsahariana occidental con las tasas más altas de mortalidad por malaria en menores de 5 años en 2021 fueron Burkina Faso, Sierra Leona y Níger. Esta concentración de la mortalidad por paludismo refleja tanto las diferentes tasas de crecimiento de la población en África, como las distintas tasas de progreso en la reducción de la transmisión, sobre todo gracias a los mosquiteros contra el paludismo tratados con insecticidas de larga duración y al fortalecimiento de la gestión de los casos.

³² En un momento en que las amenazas aumentan para el progreso contra el paludismo, incluida la resistencia emergente de parásitos y vectores y las presiones presupuestarias, pero también en medio de nuevas herramientas prometedoras, como la segunda vacuna contra el paludismo, es más importante que nunca que se cuantifiquen y comprendan los patrones cambiantes de mortalidad.

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³⁴Las infecciones entéricas mostraron una gran concentración de la enfermedad. Las muertes de menores de 5 años por infecciones entéricas se concentraron en gran medida en el África subsahariana y el sur de Asia. Los países de África subsahariana y Asia meridional con las tasas más altas de mortalidad de menores de 5 años por infecciones entéricas en 2021 fueron Chad, Sudán del Sur y la República Centroafricana. Hay muchos factores contribuyentes que deben tenerse en cuenta al examinar cómo reducir las infecciones entéricas en las ubicaciones concentradas restantes. Junto con el suministro de soluciones de rehidratación oral y vacunas contra el rotavirus, las mejoras críticas en la salud pública, como el agua, el saneamiento y la higiene, podrían haber contribuido a la disminución de las muertes entéricas.

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³⁶ El retraso en el crecimiento infantil, que también es uno de los principales factores de riesgo de muerte por infecciones de las vías respiratorias inferiores, paludismo y sarampión, debe abordarse mediante intervenciones para mejorar la salud de la mujer, incluida la anemia, la promoción de la lactancia materna exclusiva temprana y el tratamiento de la desnutrición aguda, entre otras.

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³⁸ Los países con la mayor carga de mortalidad por enfermedades infecciosas en niños menores de 5 años tienden a estar agrupados geográficamente, lo que sugiere que se necesitan enfoques multisectoriales para seguir reduciendo la mortalidad en los países con las tasas más altas.

³⁹Un tema amplio y recurrente de este estudio es que las reducciones en las infecciones entéricas contribuyeron a mejorar la esperanza de vida en las últimas décadas. Las reducciones de la mortalidad infantil asociadas a las enfermedades diarreicas que se han producido en muchas partes de África

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⁴² también puede explicarse en parte por los numerosos esfuerzos locales combinados para mejorar la inmunización;

⁴³ el acceso a instalaciones de agua, saneamiento e higiene;

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⁴⁴ lactancia;

⁴⁵ terapia de rehidratación oral;

⁴⁶ y suplementación con zinc,

¹⁵ junto con iniciativas mundiales como el Plan de Acción Mundial para la Prevención y el Control de la Neumonía y la Diarrea.

⁴⁷ Dado que la mortalidad relacionada con las enfermedades entéricas y, en concreto, la mortalidad relacionada con las enfermedades diarreicas siguió disminuyendo durante la pandemia de COVID-19, el período posterior a la pandemia podría ofrecer oportunidades para acelerar los avances en la prevención y el tratamiento. Las enfermedades diarreicas son particularmente susceptibles de intervención de salud pública y, dada la gran carga de esta causa entre los niños, debemos seguir destinando recursos a su prevención.

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⁴⁸ Varios lugares aún no cuentan con el financiamiento, la gobernanza y el compromiso político necesarios para reducir las tasas de infecciones entéricas.

⁴⁹ Para acelerar los progresos en la reducción de la mortalidad relacionada con las enfermedades entéricas, deben fortalecerse y ampliarse los programas de inmunización sistemática y de recuperación, en particular aprovechando el éxito mundial de la implantación del rotavirus

⁵⁰ y contrarrestar las interrupciones en la inmunización infantil durante la pandemia.

⁵¹ Además, los esfuerzos deben centrarse en el avance de las vacunas candidatas contra Escherichia coli, norovirus y Shigella enterotoxigénicas.

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⁵⁵Nuestro estudio también encontró que algunas enfermedades prevenibles por vacunación, como el sarampión, han mostrado reducciones generalizadas en las tasas de mortalidad y se concentran geográficamente. Las muertes de menores de 5 años por sarampión se concentraron en África subsahariana occidental y oriental. Aunque múltiples factores contribuyen a la disminución de la carga de enfermedades infecciosas, las mejoras en la mortalidad por sarampión se han atribuido en gran medida a la disponibilidad mundial de una vacuna segura y eficaz contra el sarampión, que produce inmunidad de por vida, con una eficacia de dos dosis superior al 95%.

⁵⁶ La incidencia del sarampión ha disminuido drásticamente en los lugares donde los esfuerzos de vacunación han tenido éxito, incluidos América del Norte, América del Sur, Europa y Australia;

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⁶¹ Sin embargo, desde 2016, la transmisión endémica del sarampión se ha restablecido en diez países que anteriormente habían logrado la eliminación del sarampión.

⁶¹ Descubrimos que, a partir de 2021, la mortalidad por sarampión se concentró en países y regiones con acceso insuficiente a la vacuna contra el sarampión, particularmente en África subsahariana. Aunque se pueden extraer conclusiones valiosas de los países que han logrado controlar el sarampión mediante programas de vacunación y sistemas de vigilancia eficaces, las intervenciones aún deben adaptarse a las comunidades y los países afectados para reducir con éxito la mortalidad.

⁶²Algunas enfermedades infecciosas, como el VIH/SIDA, también mostraron una concentración de mortalidad. Las muertes por VIH/SIDA se concentran en gran medida en el África subsahariana, sobre todo en el África subsahariana meridional. Los países del África subsahariana con la tasa de mortalidad estandarizada por edad más alta en 2021 fueron Lesoto, Esuatini y Botsuana. Los países del África subsahariana con las tasas más altas de mortalidad de menores de 5 años por el VIH en 2021 fueron Lesoto, Guinea Ecuatorial y Guinea-Bissau. Esta concentración pone de relieve cómo las campañas de control del VIH, las medidas preventivas,

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⁶⁴ mejora del tratamiento con la aparición de la terapia antirretroviral,

⁶⁵ acceso a las pruebas y a la atención sanitaria,

⁶⁶ y los avances en la investigación podrían haber contribuido a la reducción de la mortalidad mundial por el VIH. A pesar de estos éxitos, siguen existiendo barreras sustanciales para reducir la mortalidad por el VIH, como el estigma que desalienta a las personas a acceder al tratamiento y la atención.

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⁶⁸ insuficiente infraestructura de atención de la salud,

⁶⁹ acceso a las pruebas,

⁷⁰ cobertura de la terapia antirretroviral,

⁷¹ y complicaciones debidas a enfermedades concurrentes como la tuberculosis y el VIH.

⁷² Las medidas preventivas son particularmente importantes para la reducción de la mortalidad por el VIH, ya que la prevalencia del VIH es el principal factor que contribuye a las altas tasas de mortalidad. Aunque los países pueden aprender de las campañas y estrategias exitosas contra el VIH, se necesita apoyo mundial para garantizar que el tratamiento y las medidas preventivas del VIH sean accesibles para todas las poblaciones en riesgo.

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⁷⁴En muchos países de ingresos altos, la tasa general de muertes neonatales disminuyó entre 1990 y 2021, y se concentró con el tiempo. Las muertes por trastornos neonatales en 2021 se concentraron en África subsahariana y Asia meridional.

⁷⁵ Los países de estas regiones con las tasas más altas de mortalidad de menores de 5 años por trastornos neonatales en 2021 fueron Malí, Sudán del Sur y Sierra Leona. Sin embargo, la disparidad en la mortalidad entre los países y regiones de ingresos altos y bajos pone de relieve la desigualdad en el progreso. La atención del recién nacido que puede reducir la mortalidad incluye la reanimación, la prevención de la hipotermia y la infección, el parto en el centro y la lactancia materna exclusiva.

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⁷⁷ La mortalidad neonatal podría reducirse en todo el mundo si los responsables de la formulación de políticas examinaran las estrategias que condujeron al éxito en otros lugares.

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Por el contrario, aunque la carga de muchas enfermedades no transmisibles también se ha reducido, estas causas no han seguido el mismo patrón de concentración de mortalidad que se observa en las enfermedades de las enfermedades relacionadas con la enfermedad de las enfermedades no transmisibles. Estas tendencias ponen de relieve una distinción clave en la dinámica espacial de las enfermedades no transmisibles en comparación con muchas enfermedades transmisibles. Aunque es posible que las causas no transmisibles no presenten el mismo grado de concentración que las causas transmisibles, la distribución de la carga de mortalidad ha cambiado, reduciéndose con el tiempo en los países y regiones de ingresos altos, mientras que persiste en los países y regiones de ingresos bajos. Las tasas de mortalidad estandarizadas por edad debidas a enfermedades no transmisibles disminuyeron en la mayoría de los lugares de ingresos altos; América Latina y el Caribe; el norte de África y Oriente Medio; y las superregiones de Europa Central, Europa Oriental y Asia Central entre 1990 y 2021. Sin embargo, las enfermedades no transmisibles en el sur de Asia; África subsahariana; y las superregiones del sudeste asiático, el este de Asia y Oceanía han aumentado o disminuido a niveles notablemente más bajos en 2021 en comparación con 1990. Ejemplos de esta tendencia incluyen la cardiopatía isquémica, las neoplasias y los accidentes cerebrovasculares, todos los cuales disminuyeron en gran medida durante el período de estudio, aunque sus reducciones han sido ampliamente dispersas y no tan específicas como las causas de la CMNN. Estos hallazgos muestran que las enfermedades no transmisibles no parecen estar avanzando hacia ubicaciones geográficas más condensadas a lo largo del tiempo de la misma manera que muchas enfermedades de las CMNN, lo que podría hacer que las intervenciones y políticas sean más complejas de implementar.

En última instancia, el grado de concentración de la mortalidad refleja tanto los progresos logrados en los avances de la atención de la salud como las deficiencias que persisten en su aplicación equitativa. La concentración de enfermedades es una prueba de que existen intervenciones y políticas eficaces que han reducido con éxito la carga de morbilidad en muchos lugares, pero estas innovaciones no se han distribuido equitativamente en todo el mundo o han sido ineficaces para abordar los desafíos específicos a los que se enfrentan ciertas poblaciones. Sigue existiendo la necesidad mundial de mejorar el acceso a nuevas intervenciones y vacunas, invertir en la aplicación de políticas de salud pública validadas y elaborar estrategias teniendo en cuenta las fuentes geográficas de la enfermedad. Los esfuerzos futuros deben continuar con la mitigación en curso de las enfermedades transmisibles, centrándose en los lugares donde estas causas se han concentrado más geográficamente, al tiempo que se inician esfuerzos para combatir las causas crónicas en entornos de bajos recursos. Además, los patrones de alta concentración geográfica entre las causas infecciosas y baja concentración geográfica entre las causas crónicas reflejan la transición epidemiológica global, en la que las tasas de mortalidad de las muertes infecciosas disminuyeron a lo largo de la mayoría de los años de nuestro estudio. El aumento de la concentración de una causa de muerte, en particular de las enfermedades transmisibles, ilustra el éxito de la mitigación que puede adaptarse dentro de los países y regiones con concentración de mortalidad identificados en nuestro estudio, con el potencial de reducir en gran medida la mortalidad por esas causas de muerte.

Limitaciones

Los avances metodológicos han permitido a GBD 2021 producir estimaciones de mortalidad por causas específicas con mayor facilidad que en iteraciones anteriores; Sin embargo, como con cualquier estudio de este alcance, hay varias limitaciones importantes que hay que reconocer. En el apéndice 1 (sección 3) se detallan las limitaciones específicas de cada causa de muerte en la GBD. Aquí, describimos las limitaciones transversales con aplicabilidad en muchas causas. En primer lugar, la escasez de datos o la falta de fiabilidad de los datos de regiones, períodos de tiempo o grupos de edad específicos pueden influir en la precisión de nuestras estimaciones, en particular la mala calidad y cobertura de los datos de África subsahariana occidental, oriental, meridional y central y Asia meridional. En segundo lugar, la calidad de los datos sobre la causa de muerte y la autopsia verbal se basan en certificados de defunción codificados con precisión según las normas internacionales establecidas por la Clasificación Internacional de Enfermedades y están sujetos a la práctica del médico que completa el certificado de defunción, que puede o no haber recibido capacitación para facilitar la comparabilidad de la notificación de las causas subyacentes de muerte. Este proceso se complica aún más por las comorbilidades en el momento de la muerte, que pueden afectar la precisión de las fuentes de datos tanto del registro vital como de la autopsia verbal. Un método clave de procesamiento de datos para GBD es la reasignación de muertes asignadas de manera incorrecta o vaga, lo que se conoce como códigos basura

¹¹—a una causa subyacente de muerte más precisa y plausible. Este paso ayuda a crear estimaciones comparables de la mortalidad por causas específicas según la causa subyacente. En tercer lugar, el GBD evalúa la calidad de los datos sobre las causas de muerte en parte mediante el examen de los niveles de exhaustividad, que indican la precisión con la que el registro civil puede capturar las muertes que se producen en un lugar-año, independientemente del porcentaje de codificación no deseada. La integridad de los datos depende del porcentaje de datos bien certificados, lo que no es necesariamente indicativo de una codificación no utilizada baja. En cuarto lugar, algunas fuentes de incertidumbre, incluidas las covariables utilizadas en los modelos, no se capturan en nuestro proceso de estimación. En quinto lugar, utilizamos un enfoque de modelización binomial negativa para mejorar nuestra estimación de las muertes por algunas causas con datos demasiado dispersos, pero no disponemos de un enfoque empírico estandarizado para seleccionar las causas a las que aplicamos este método. En sexto lugar, para proporcionar estimaciones de lugares con bajos niveles de exhaustividad, así como para abordar los retrasos que se producen en la presentación de datos, nuestras estimaciones para los años más recientes dependen en mayor medida del proceso de modelización. En el caso de las causas en las que los datos son limitados, es preferible proporcionar estimaciones con la incertidumbre adecuada a no proporcionar ninguna información. Séptimo, en el cálculo de la descomposición de la esperanza de vida, hay inestabilidad cuando la diferencia en las muertes por todas las causas es demasiado pequeña. En este caso, utilizamos la ecuación reducida de Das Gupta (apéndice 1, sección 7). Además, para evitar asignar contribuciones positivas de la esperanza de vida a causas relacionadas con la COVID-19, si los signos del cambio en la esperanza de vida y las muertes por todas las causas eran los mismos, se utilizó la misma fórmula de Das Gupta reducida, excepto en el caso de que la causa en cuestión estuviera relacionada con la COVID-19 (ya sea COVID-19 u OPRM), cuando se utilizó una versión modificada. Al observar la descomposición de la esperanza de vida, es importante comprender los efectos de los eventos fatales de discontinuidad, como terremotos o conflictos. Si se calcula la descomposición de la esperanza de vida para 2 años consecutivos, podemos ver el efecto de eventos estocásticos únicos, pero para los períodos de tiempo más largos, la interpretación del efecto de estos eventos será engañosa. Este método funciona bien con causas que tienen tendencias temporales continuas, y no para causas que tienen picos de mortalidad en años y lugares seleccionados. Este tipo de evento confunde las verdaderas tendencias de salud dentro de un período de tiempo porque la ausencia o presencia de un desastre se ve como un cambio en la esperanza de vida. Por último, este ciclo de GBD contiene limitaciones adicionales que se refieren a la modelización de las muertes y la mortalidad relacionada con la pandemia de COVID-19. Las limitaciones de los métodos utilizados para calcular la COVID-19 se han descrito en detalle en publicaciones anteriores,

¹² pero es importante reiterar que las estimaciones de COVID-19 están limitadas por la disponibilidad de fuentes de datos. Los métodos para estimar las muertes relacionadas con la COVID-19 fueron especialmente limitados en ciertas regiones, como el África subsahariana, lo que significa que nuestras estimaciones en estas áreas se basan únicamente en las relaciones con las covariables. El desarrollo futuro de estas fuentes de datos es crucial porque las estimaciones mejoran a medida que mejora la calidad de las fuentes de datos subyacentes. Los ciclos subsiguientes de GBD proporcionarán estimaciones revisadas después de que se disponga de datos adicionales para los últimos años.

Direcciones futuras

En la próxima iteración de GBD, incluiremos más de 100 años-ubicación de registro civil y otros tipos de datos que se han informado desde que se produjeron las estimaciones de GBD 2021. Además, continuaremos ampliando la estimación de las causas de muerte mediante la desagregación de categorías amplias de causas de muerte en causas más detalladas cuando estén disponibles. Estas mejoras tienen como objetivo mejorar la precisión y la puntualidad de las estimaciones de las muertes relacionadas con la COVID-19 y otras causas de muerte. También planeamos simplificar nuestro enfoque para estimar las muertes relacionadas con el COVID-19. En lugar de la categoría residual de OPRM informada en GBD 2021, utilizaremos todos los datos disponibles sobre la ubicación-año de la causa de muerte para atribuir la mortalidad a causas específicas, eliminando esta categoría residual. Anticipamos que este método facilitará información más oportuna y procesable para la planificación y la formulación de políticas de salud pública, especialmente porque esperamos observar patrones de mortalidad más regulares y modelables en los años posteriores a la pandemia. A través de estos avances, mejoraremos la utilidad y precisión del estudio GBD como herramienta para estrategias públicas efectivas.

Conclusion

Los resultados del GBD 2021 ofrecen una visión general completa de las tendencias de mortalidad a largo plazo, junto con información importante sobre los años de la pandemia de COVID-19. La pandemia de COVID-19 cambió fundamentalmente el panorama de la salud y la mortalidad mundiales. Como una de las principales causas de muerte, la COVID-19 redujo la esperanza de vida en 2 años casi tanto como las reducciones de las enfermedades transmisibles y las enfermedades no transmisibles la han mejorado durante décadas. Los cambios en la mortalidad causados por la pandemia no eran predecibles a través de los métodos estándar de estimación de GBD y requirieron el desarrollo y la aplicación de nuevos métodos de estimación a medida que la pandemia surgía en tiempo real. Estas actualizaciones oportunas sobre las causas de muerte son esenciales para monitorear el progreso, identificar los problemas de salud prevalecientes, guiar las intervenciones específicas y optimizar la asignación de recursos.

El GBD 2021 muestra que se podrían lograr mejores resultados en la esperanza de vida aprovechando los éxitos pasados en la reducción de la mortalidad. Si los esfuerzos futuros en materia de políticas se guían por los éxitos logrados en los países y regiones con programas eficaces de mitigación de enfermedades, esos logros podrían reproducirse en lugares donde persiste una alta mortalidad. Si bien la COVID-19 y otros desafíos de salud continúan, GBD 2021 puede ofrecer una guía valiosa para la inversión en salud pública y la formulación de políticas.