Eficacia de las interacciones de cuidado transicional en pacientes graves de un sistema de salud

Marco Di Nitto ,Ángela Durante ,Gabriele Caggianelli ,Jacopo Fiorini ,Silvia Sferrazza ,Kusumam Pampoorickel ,Roberto Accettone ,Dhurata Ivziku y Daniela D’Angelo 

Di Nitto, M., Durante, A., Caggianelli, G. et al. Effectiveness of transitional care interventions in patients with serious illness and their caregivers: a systematic review and metanalysis of randomized controlled trial. BMC Nurs 24, 565 (2025). https://doi.org/10.1186/s12912-025-03189-4

Se ha estimado que, a nivel mundial, aproximadamente 12 millones de adultos viven con una enfermedad grave y la mayoría de ellos experimentan una dependencia funcional progresiva y fragilidad, lo que lleva a una escalada de los síntomas físicos y psicológicos desde el momento del diagnóstico y persiste durante años [ 1 , 2 ]. Esta situación compleja y a menudo prolongada resulta no solo en resultados negativos para la salud de la persona enferma y el cuidador, sino también en consecuencias socioeconómicas directas relacionadas con el uso intensivo de recursos financieros y de salud [ 3 , 4 ]. Una «enfermedad grave» puede definirse como una condición de salud que conlleva un alto riesgo de mortalidad, afecta negativamente la calidad de vida y la función diaria, y/o es una carga en síntomas, tratamientos o estrés para el cuidador [ 5 , 6 ]. Una enfermedad grave puede resumirse como una condición en la que uno o más problemas de salud se vuelven lo suficientemente graves como para causar un deterioro en la salud y el funcionamiento general, y los tratamientos pierden su eficacia. Este proceso a menudo progresa a un estado crónico hasta el final de la vida. Las personas con enfermedades graves son vulnerables a una calidad de vida reducida, condicionada por amenazas multifacéticas y multidimensionales a su frágil bienestar, como síntomas complejos, decisiones de tratamiento difíciles e incertidumbre sobre el futuro.

Es precisamente esta complejidad situacional, la diversidad y la intensidad de los síntomas, a medida que la enfermedad evoluciona, la que provoca múltiples accesos a diferentes centros asistenciales, en los que resulta complicado mantener una continuidad asistencial. Un estudio de 4791 muertes no súbitas entre 2009 y 2011 reveló que las transiciones entre centros asistenciales son comunes en los países de la UE. Más del 50 % de los pacientes fueron transferidos al menos una vez durante los últimos tres meses de vida [ 7 ].

Las transiciones pueden verse obstaculizadas por problemas de coordinación, necesidades de atención insatisfechas, errores médicos, comunicación insuficiente y falta de coordinación entre los entornos de atención aguda y comunitaria [ 8 ]. Existe un amplio consenso en que las intervenciones de atención transicional deben incluir el inicio de los servicios durante o inmediatamente después de la hospitalización, educación individualizada sobre la enfermedad, apoyo para el autocuidado, conciliación de la medicación, facilitación del acceso a la atención médica y un seguimiento adecuado después del alta [ 9 ]. Como facilitadores clave de la atención centrada en el paciente, las enfermeras están en una posición única para involucrar al personal en la implementación de estrategias de atención personalizadas basadas en las necesidades individuales del paciente. Al mismo tiempo, los administradores de casos desempeñan un papel crucial al combinar la planificación y la coordinación con un enfoque terapéutico y de apoyo [ 9 ].

Los sistemas de salud de todo el mundo han invertido en la calidad y la mejora de la atención, junto con la optimización de los recursos. La transición de la atención es un elemento destacado de este plan, en el que las intervenciones de atención transicional no solo se mencionan en la literatura [ 10 ], sino que también son propuestas por la Organización Mundial de la Salud como una solución viable para garantizar la calidad y la seguridad de los servicios de salud [ 11 ]. Las intervenciones de atención transicional se definen como intervenciones dirigidas a los pacientes y sus cuidadores en riesgo de reingreso, que promueven el traslado seguro y oportuno de los pacientes del hospital a sus domicilios [ 12 ].

Aunque hay un conocimiento creciente sobre los resultados adversos que experimentan los pacientes con enfermedades graves y sus cuidadores, así como la importancia de las intervenciones de cuidados transicionales, la evidencia sigue siendo limitada [ 13 ]. Los cuidados transicionales se han identificado como un componente crítico para abordar las necesidades de estas poblaciones, ya que buscan asegurar la continuidad y coordinación de los cuidados en los diferentes entornos de atención médica. Sin embargo, persisten brechas significativas en nuestra comprensión de su impacto en diversas poblaciones. Una revisión de la literatura disponible [ 14 ] no encontró suficiente investigación para determinar si los cuidados transicionales afectan a poblaciones específicas de manera diferente y afirmó que pocas revisiones examinaron explícitamente la variación de los efectos de la intervención según criterios poblacionales. La mayoría de los estudios y revisiones existentes se han centrado en resultados generalizados sin examinar explícitamente la variación de los efectos de la intervención según criterios poblacionales específicos, como el tipo de enfermedad, la gravedad o las características sociodemográficas. De hecho, nuestra búsqueda preliminar identificó cuatro revisiones sistemáticas [ 15 , 16 , 17 , 18 ] que evaluaron la eficacia de las intervenciones de transición para pacientes con insuficiencia cardíaca y adultos con lesión traumática de la médula espinal, mientras que otra revisión se centró solo en los resultados relacionados con la utilización de la atención médica [ 19 ]. Otra revisión [ 20 ] sobre pacientes con enfermedades graves y avanzadas se centró en intervenciones de atención de transición entrelazadas con la continuidad y la coordinación. Se requiere un nuevo enfoque en el manejo de pacientes gravemente enfermos, para quienes la angustia de los síntomas y la calidad de vida representan las principales preocupaciones y para quienes un modelo de prestación de atención debe ser flexible y extenderse más allá de las paredes del sistema de salud para incluir los entornos comunitarios y domiciliarios.

De hecho, estudios anteriores han demostrado que la atención transicional podría ser útil para permitir que los pacientes dados de alta permanezcan en la comunidad durante más tiempo y en un mejor estado de salud [ 21 , 22 ].

Por lo tanto, el objetivo de esta revisión es evaluar la efectividad de las intervenciones de atención transicional para los resultados relacionados con los pacientes gravemente enfermos y sus cuidadores.

Pregunta de revisión

  1. I.¿Cuál es la eficacia de las intervenciones de cuidados transicionales en los resultados relacionados con los pacientes gravemente enfermos (es decir, mortalidad y/o supervivencia, síntomas, calidad de vida)?
  2. II.¿Cuál es la eficacia de las intervenciones de atención transicional en los resultados de los cuidadores (es decir, carga de enfermedad, preparación)?

Criterios de inclusión

Participantes

Con base en el objetivo de esta revisión, definimos “enfermedad grave” como una “afección de salud que afecta a los pacientes durante varios años y conlleva un alto riesgo de mortalidad, impacta negativamente la función diaria o calidad de vida de una persona o sobrecarga al cuidador”. [ 5 ] (p.S8) La enfermedad grave se caracteriza por un empeoramiento continuo de la salud y el funcionamiento general, con una pérdida del efecto de la terapia. Esta afección evoluciona hasta el final de la vida. Se incluirán en esta revisión estudios centrados en pacientes con enfermedades graves que reciben o necesitan cuidados paliativos y/o varios niveles de atención (como instituciones de larga estancia y residencias de ancianos).

Los participantes incluidos fueron:

  1. i.Pacientes adultos (≥ 18 años) con enfermedades graves, como aquellos con cáncer metastásico en estadio III o IV, condiciones avanzadas como demencia o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, o cualquier condición de salud que conlleve un alto riesgo de mortalidad y afecte negativamente la función diaria o la calidad de vida de una persona; los participantes fueron excluidos si tienen una enfermedad aguda (como un traumatismo mayor).
  2. ii.Cuidadores: Sólo se incluyeron cuidadores informales, no remunerados (familiares, amigos) que participan activamente en el cuidado del paciente, ya que son más propensos al deterioro de la salud mental y física debido al estrés [ 23 , 24 ].
  3. iii.Se evaluó la población de cada estudio calificado para garantizar la alineación con la definición de «enfermedad grave» como se describe en esta sección.

No se incluyeron en esta revisión los estudios que incluyeron personas con problemas de salud mental, cuidadores pagos, transiciones de atención entre proveedores de atención médica o transiciones de atención de entornos pediátricos a entornos de adultos.

Intervenciones

Definimos las “intervenciones de atención transicional” como un conjunto de acciones diseñadas para garantizar la coordinación y continuidad de la atención sanitaria a medida que los pacientes se trasladan entre diferentes lugares o diferentes niveles de atención dentro del mismo lugar, incluida la atención primaria, secundaria y comunitaria.

Clasificamos las intervenciones de transición de atención en seis categorías principales según el informe de la Organización Mundial de la Salud [ 25 ]:

  1. i)gestión de medicamentos (el uso seguro de medicamentos).
  2. ii)planificación de la transición (un proceso formal que facilita las transiciones).
  3. iii)Educación del paciente y la familia (provisión de educación/apoyo/asesoramiento).
  4. iv)transferencia de información (documentación estandarizada, intercambio de información).
  5. v)seguimiento oportuno y apropiado (actividades efectivas de atención de seguimiento).
  6. vi)participación del paciente y la familia (participación activa del paciente/familia en su propio cuidado).

Si la intervención se ajustaba a una o más de las categorías, los estudios eran elegibles. Además, se recopilaron datos sobre el método de ejecución, como la cantidad de apoyo/intervención, la duración y el profesional que la llevó a cabo.

Grupos de comparación

Esta revisión consideró estudios que compararon la intervención de atención de transición con la atención habitual/atención de rutina/atención estándar.

Resultados

Consideramos estudios que informaron sobre los siguientes resultados de interés, independientemente de si estos fueron designados como resultados primarios o secundarios por los autores originales del estudio.

Respecto a los pacientes:

  1. i)mortalidad y/o supervivencia

Respecto a los síntomas:

  1. i)intensidad/control
  2. ii)calidad de vida, estado funcional

Respecto a los cuidadores:

  1. i)carga del cuidador

A diferencia de lo propuesto originalmente en el protocolo de revisión, decidimos agregar el resultado «estado funcional», ya que está estrictamente asociado con la calidad de vida.

También consideramos estudios que incluían los siguientes resultados secundarios.

Respecto a los pacientes:

  1. i)carga de síntomas (el impacto general que tienen los síntomas en la vida diaria de un individuo, incluidas las dimensiones físicas, emocionales y sociales)

Respecto a los cuidadores:

  1. i)preparación de los cuidadores
  2. ii)bienestar del cuidador.

En presencia de herramientas no validadas, se han incluido estas medidas pero se han considerado medidas con un posible fallo.

Tipos de estudios

Esta revisión incluyó sólo ensayos controlados aleatorios.

Métodos

Esta revisión sistemática se realizó de acuerdo con la metodología del JBI para revisiones sistemáticas de efectividad [ 26 ] y con las directrices de elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y metaanálisis (PRISMA) [ 27 ] siguiendo un protocolo a priori, que incluye más detalles del método utilizado para llevar a cabo esta revisión [ 28 ]. El protocolo también se registró en PROSPERO (CRD42022319848).

Estrategia de búsqueda

La estrategia de búsqueda se diseñó para encontrar estudios publicados y no publicados. Se realizó una búsqueda limitada preliminar en MEDLINE (PubMed) y CINAHL (EBSCO) para identificar palabras clave y encabezamientos de materia comúnmente utilizados para indexar artículos dentro de este campo de estudio. Se realizó una segunda búsqueda exhaustiva de artículos publicados desde 2003 (año en que se publicó una de las primeras definiciones de atención transicional [ 29 ]) hasta febrero de 2024 utilizando las palabras clave identificadas y los términos de índice y adaptados para cada una de las siguientes bases de datos: MEDLINE (PubMed), CINAHL (EBSCO), Embase y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Apéndice I ). Las fuentes de estudios no publicados y literatura gris incluyeron ClinicalTrials.gov, la Plataforma de Registro Internacional de Ensayos Clínicos de la Organización Mundial de la Salud y Google Scholar. El último paso en la estrategia de búsqueda incluyó la revisión de las listas de referencias de todos los estudios seleccionados para la evaluación crítica.

Selección de estudios

Todos los estudios identificados se recopilaron y cargaron en EndNote v.21 (Clarivate Analytics, PA, EE. UU.) y se eliminaron los duplicados. De forma independiente, dos revisores (DD y JF) examinaron los títulos y resúmenes para garantizar el cumplimiento de los criterios de inclusión. Luego se recuperaron los textos completos de todos los estudios identificados como potencialmente elegibles. Los textos completos de los estudios fueron revisados de forma independiente por dos revisores (DD y MD) de acuerdo con los criterios de inclusión. Los estudios que no cumplieron con los criterios de inclusión fueron excluidos y las razones de su exclusión se detallan en el Apéndice II . En esta etapa, se excluyeron los artículos si estaban escritos en idiomas distintos del inglés, italiano, español, francés y alemán. Cualquier desacuerdo entre los revisores se resolvió mediante discusión o con la participación de un tercer revisor (GC) si no se pudo llegar a un consenso.

Evaluación de la calidad metodológica

Los estudios elegibles fueron evaluados críticamente por dos revisores independientes (DD y MD) a nivel de estudio para la calidad metodológica utilizando los instrumentos estandarizados de evaluación crítica del JBI para ensayos controlados aleatorizados (ECA). Esta herramienta contiene 13 criterios de evaluación y cada criterio se calificó como «sí», «no», «poco claro» o «no aplicable». Por cada criterio calificado como «sí», se asignó un punto a un estudio; estos puntos se sumaron para calcular una puntuación total. La puntuación general de calidad del instrumento osciló entre 0 y 13 puntos. El desacuerdo se resolvió mediante discusión entre los dos revisores independientes para todas las evaluaciones de evaluación crítica. Todos los estudios, independientemente de su calidad metodológica, se incluyeron en la revisión y se sometieron a extracción y síntesis de datos, cuando fue posible.

Extracción de datos

Los datos de cada estudio incluido en la revisión fueron extraídos por dos revisores independientes (MD y DD) utilizando la herramienta estandarizada de extracción de datos JBI [ 26 , 30 ].

Los datos extraídos incluyeron detalles específicos sobre intervenciones, poblaciones, métodos de estudio y resultados relevantes para la pregunta de revisión y los objetivos específicos. Cualquier desacuerdo que surgiera entre los revisores se resolvió mediante discusión o con un revisor adicional (CG).

Síntesis de datos

Los datos de los ensayos incluidos se agruparon en un modelo de metaanálisis estadístico utilizando el paquete “meta” [ 31 ] de R (versión 4.3.3) [ 32 ]. Para las puntuaciones de los informes de ensayos individuales, se extrajeron la media y la desviación estándar (DE). Si los estudios informaron varios períodos de seguimiento, se consideró el momento del último seguimiento, y cuando los estudios habían considerado varios seguimientos largos, se consideró el período máximo de 12 meses. Se eligió esto porque la eficacia de las intervenciones de atención transicional como una forma de continuidad de la atención tarda tiempo en expresar su efecto [ 33 ].

Cuando no se informó la media, se utilizaron la mediana y los rangos intercuartiles para calcular la media y la DE. Cuando la DE no estaba disponible, se utilizaron los intervalos de confianza (IC) o los errores estándar (EE) para calcular la DE de la media informada. Como la escala de medición difirió entre los ensayos, se calculó la diferencia de medias estandarizada (DME), junto con su IC del 95%, para los resultados continuos utilizando modelos de efectos aleatorios. Para los ensayos individuales que informaron el número de muertes, estos datos se extrajeron para cada grupo de tratamiento y se utilizaron para calcular el riesgo relativo (RR) con su IC del 95%. Los datos se agruparon utilizando el método de Mantel-Haenszel con el modelo de efectos aleatorios. Este último se utilizó tanto para los resultados dicotómicos como para los continuos, ya que se detectaron varias diferencias en la población considerada en los estudios incluidos debido a la naturaleza multifacética de las intervenciones informadas en los estudios incluidos. Todos los análisis realizados incluyeron menos de 10 estudios y, por lo tanto, no se exploró el sesgo de publicación. La heterogeneidad se examinó estadísticamente utilizando la prueba estándar I 2 . Según el manual GRADE [ 34 ], la heterogeneidad se evaluó de la siguiente manera: < 40% fue baja; 40–60% fue moderada; 61–90% fue sustancial; 91–100% fue considerable.

Considerando que varios estudios incluyeron pacientes que también recibieron consultas o intervenciones de cuidados paliativos junto con la intervención de cuidados transicionales, se realizó un análisis de subgrupos post hoc. Ejemplos de intervenciones de cuidados paliativos fueron la evaluación de las necesidades psicológicas, la consulta especializada en cuidados paliativos, la evaluación y el manejo de los síntomas o la conversación sobre las preferencias de tratamiento y los problemas relacionados con el final de la vida.

Se realizó un análisis de sensibilidad excluyendo los estudios con mortalidad compuesta y un estudio con resultados inverosímiles. Además, se realizó un análisis de sensibilidad excluyendo los estudios con periodos de seguimiento fuera del rango de 6 a 12 meses para mortalidad y calidad de vida, y menos de 6 meses para síntomas y estado funcional. Se realizó un análisis de sensibilidad independiente para los resultados de calidad de vida, excluyendo el estudio que cumplió menos del 50% de los criterios de evaluación crítica del JBI (Apéndice IV ).

Se realizó un análisis de subgrupos según si los estudios utilizaron un enfoque paliativo dentro de las intervenciones de cuidados transicionales, frente a ninguno. En el caso del metanálisis de la carga sintomática, realizamos dos análisis diferentes considerando la depresión y la ansiedad, ya que tres estudios [ 35 , 36 , 37 ] utilizaron la escala de ansiedad y depresión hospitalaria (HADS) para medir estos síntomas por separado. Informamos del metanálisis con la depresión como síntoma considerado para estos estudios, ya que consideramos que este es un síntoma más agobiante que la ansiedad [ 38 ].

Evaluación de la certeza de los hallazgos

Se siguió el método GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) para calificar la calidad de la evidencia y se creó un Resumen de Hallazgos (SoF) utilizando GRADEpro (Universidad McMaster, Ontario, Canadá). Dos autores (DDA y MDN) evaluaron de forma independiente la certeza de la evidencia, y las discrepancias se resolvieron mediante discusión. El SoF presenta la siguiente información, cuando corresponde: una clasificación de la calidad de la evidencia basada en el riesgo de sesgo, imprecisión, inconsistencia, indirección y sesgo de publicación de los resultados de la revisión. Todos los resultados primarios y secundarios con hallazgos de los estudios incluidos se presentan en el SoF.

Resultados

Inclusión en el estudio

La búsqueda combinada identificó 2962 registros de las principales bases de datos y 235 registros de literatura gris mediante la estrategia de búsqueda original, mientras que cuatro registros se identificaron mediante la búsqueda de citas. Tras la eliminación de duplicados, se examinaron 2702 publicaciones utilizando tanto títulos como resúmenes, tras lo cual se excluyeron 2672 publicaciones. En total, se recuperaron 30 registros de texto completo y se excluyeron 18, dejando 16 registros. De los cuatro registros identificados mediante la búsqueda de citas, los 4 se incluyeron. En total, se incluyeron 14 estudios publicados y 2 estudios con resultados preliminares. El diagrama de flujo de elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y metaanálisis (PRISMA) detalla los resultados de la búsqueda (Fig.  1 ).

figura 1
Figura 1

Calidad metodológica

La calidad metodológica de los 14 estudios completados fue evaluada por dos revisores independientes (Tabla  1 ). La calidad de los estudios incluidos varió de 5/13 a 10/13 ítems con criterios de «sí», sin que ningún estudio respondiera positivamente a todos los ítems del instrumento de evaluación. La puntuación asignada a cada estudio fue la siguiente: un estudio recibió una puntuación de calidad total de 5, otro recibió una puntuación de 7, cuatro estudios recibieron una puntuación de 8, cinco estudios recibieron una puntuación de 9, mientras que a los estudios restantes se les asignó una puntuación de calidad total de 10, respectivamente. Las debilidades más comunes fueron la falta de cegamiento de los participantes (P4) y de los que administraban el tratamiento (P5), lo cual era de esperar dada la naturaleza de la intervención. Además, el ocultamiento de la asignación (P2) se realizó solo en cinco estudios (38%). El cegamiento de los evaluadores de resultados (P6) también fue un defecto común que podría conducir a un sesgo de detección. Finalmente, nueve estudios (69%) informaron diferencias adecuadas entre los grupos en términos de seguimiento (Q8) y sólo ocho estudios (62%) diseñaron el RCT apropiadamente (Q13).

La certeza de la evidencia varió de riesgo de sesgo moderado (mortalidad) a muy bajo (síntomas, estado funcional). El resumen de los hallazgos, que incluye la calidad de la evidencia, las razones de las limitaciones y los hallazgos principales, se muestra en la Tabla  2. Solo 14 estudios completados se evaluaron mediante el método GRADE.

Características de los estudios incluidos

La presente revisión sistemática ofrece un resumen detallado de las características distintivas de los estudios de investigación que utilizaron intervenciones de atención transicional para influir en los resultados (véase el Apéndice III ). Estos últimos variaron entre los estudios (véase el Apéndice IV ), y solo fue posible analizar cinco de los ocho resultados de interés.

Entre los 14 estudios completados, seis se llevaron a cabo en los Estados Unidos [ 39 , 40 , 41 , 42 , 43 , 44 ], tres en China [ 21 , 45 , 46 ] y cinco en varias regiones europeas [ 35 , 36 , 37 , 47 , 48 ], Alemania, Reino Unido, Italia, España y Dinamarca, respectivamente, mientras que los dos estudios con resultados preliminares se llevaron a cabo en los Estados Unidos [ 49 , 50 ]. Las publicaciones consideradas cubrieron un período de tiempo de 2003 a 2024 y el tamaño de muestra general de los estudios ascendió a 3781 participantes. El tamaño de la muestra de los participantes mostró un grado considerable de variación, que oscilaba entre 84 y 510 individuos. La edad promedio entre los participantes osciló entre 56 y 83,9 años. El género se distribuyó equitativamente en diez estudios, mientras que en cuatro estudios fue predominantemente masculino y en un estudio fue predominantemente femenino. Dos estudios incluyeron una relación diádica entre pacientes y sus cuidadores, con participación activa de ambas partes. Esta revisión sistemática involucró a pacientes diagnosticados con insuficiencia cardíaca grave ( n  = 7), enfermedad pulmonar obstructiva crónica avanzada ( n  = 3), enfermedad cardíaca o pulmonar avanzada ( n  = 1), enfermedad hepática cirrótica avanzada ( n  = 1) y múltiples enfermedades críticas crónicas ( n  = 1). Se realizaron dos estudios adicionales en sujetos diagnosticados con cáncer terminal y demencia grave y un estudio en cuidadores familiares de pacientes en cuidados paliativos.

En 15 estudios, se brindó atención transicional del hospital al domicilio, mientras que en un estudio, los pacientes, tanto hospitalizados como ambulatorios, recibieron cuidados paliativos especializados en su domicilio. Siete estudios exploraron intervenciones de atención transicional en pacientes que recibían cuidados paliativos, con el objetivo de mejorar la calidad de vida, controlar los síntomas, aliviar el dolor y apoyar a los pacientes y sus familias para que se adapten a las cambiantes necesidades de atención [ 51 ].

prestación de cuidados de transición

Las intervenciones de atención transicional tuvieron varios componentes, como consulta de salud [ 21 , 37 , 40 , 43 , 45 , 46 , 50 ], apoyo psicológico [ 21 , 36 , 39 , 44 ], telemonitorización [ 35 , 44 , 47 , 48 ], coaching y autogestión [ 39 , 44 ], intervenciones educativas/pedagógicas [ 36 , 49 ] y asesoramiento [ 39 ] (Tabla  3 ). Las intervenciones se brindaron en los niveles previos al alta y posteriores al alta y se llevaron a cabo en persona (por ejemplo, visita domiciliaria) o por llamadas telefónicas en múltiples puntos de tiempo con una duración variable que oscilaba entre 2 semanas y 6 meses. Las intervenciones fueron realizadas principalmente por enfermeras expertas (por ejemplo, enfermeras de cuidados paliativos, enfermeras practicantes avanzadas) [ 36 , 39 , 40 , 41 , 43 , 47 , 49 , 50 ] que a menudo eran coordinadoras de transición (por ejemplo, enfermeras administradoras de casos) [ 21 , 45 ].

Los grupos de control generalmente consistieron en visitas de rutina y seguimiento, según las directrices específicas de la enfermedad y las políticas sanitarias. Los pacientes fueron sometidos a un plan de manejo de la enfermedad tras el alta, proporcionado por médicos especialistas o enfermeros, con quienes se podía contactar según fuera necesario o según lo determinado por los programas de seguimiento rutinario.

Mortalidad

Diez estudios [ 35 , 36 , 37 , 39 , 40 , 41 , 42 , 47 , 48 , 50 ] evaluaron la mortalidad, incluyendo 2856 pacientes (Fig.  2 ). En general, los estudios no mostraron diferencias en la mortalidad entre cuidados transicionales versus estándar de atención (RR 0,84, IC del 95% 0,70-1,01; I2 = 24%, p  = 0,22; certeza moderada de la evidencia). Los metanálisis del subgrupo mostraron una reducción estadísticamente significativa en la mortalidad para los estudios que consideraron intervenciones de cuidados transicionales sin incluir un enfoque de cuidados paliativos (RR, 0,74 [IC del 95%, 0,62-0,87]; I2 , 0%, p  = 0,70).

Se realizaron dos análisis de sensibilidad (Apéndice IV ). El primero se realizó excluyendo los dos estudios con un resultado compuesto (es decir, mortalidad más reingresos como resultado único) [ 39 , 40 ]. El segundo análisis de sensibilidad se realizó excluyendo un estudio [ 39 ] con períodos de seguimiento cortos (menos de 6 meses). Ninguno de los dos análisis de sensibilidad afectó a los resultados agrupados.

figura 2
Figura 2

Estado funcional

Seis estudios [ 21 , 36 , 40 , 45 , 46 , 48 ], que incluyeron a 972 pacientes, evaluaron la efectividad de la atención transicional frente a la atención estándar para el estado funcional (Fig.  3 ). Los estudios no mostraron diferencias en el estado funcional entre la atención transicional y la atención estándar (DME = 0,21; IC del 95 %: -0,18 a 0,60; I² =  82 %; p = < 0,01; certeza de la evidencia baja). El análisis de subgrupos no mostró ninguna variación significativa.

En este análisis, se excluyó un estudio [ 45 ] de un análisis de sensibilidad posterior debido a la improbabilidad de los resultados con respecto a este desenlace. Sin embargo, el análisis de sensibilidad confirmó que no hubo diferencias en el estado funcional entre la atención de transición y la atención estándar (DME = 0,26; IC del 95 %: -0,22 a 0,73; I²  = 85 %; p  < 0,01) (Apéndice IV ). Con respecto al seguimiento, el análisis de sensibilidad que excluyó el único estudio con un largo período de seguimiento no afectó los resultados generales (Apéndice IV ).

figura 3
Figura 3

Calidad de vida

Nueve estudios [ 21 , 35 , 36 , 37 , 40 , 41 , 44 , 45 , 48 ] que incluyeron a 1727 pacientes evaluaron la calidad de vida para evaluar la efectividad de la atención de transición versus el estándar de atención (Fig.  4 ). Tres estudios [ 21 , 37 , 45 ] utilizaron dos instrumentos para medir la calidad de vida, referidos a la calidad de vida general o específica de la enfermedad. En este caso, solo se consideraron los instrumentos específicos de la enfermedad. Los estudios mostraron una mejora significativa en la calidad de vida para los pacientes que recibieron una intervención de atención de transición, con un tamaño del efecto pequeño y heterogeneidad moderada (SMD = 0,20, IC del 95%: 0,08 a 0,33; I 2  = 42%; p  = 0,09, baja certeza de la evidencia). El análisis de subgrupos mostró una calidad de vida significativamente mejorada en el grupo de cuidados transicionales más el enfoque de cuidados paliativos (un equipo especializado que gestionó los múltiples dominios de la calidad de vida, incluidos los síntomas físicos, las preocupaciones psicosociales y espirituales y la planificación avanzada de la atención) en comparación con el estándar de atención (SMD = 0,36; IC del 95 %: 0,15 a 0,56; I 2  = 18 %; p  = 0,15). Sin embargo, no se encontraron diferencias considerando los estudios que utilizaron solo la intervención de cuidados transicionales (SMD = 0,14; IC del 95 %: -0,01 a 0,28; I 2  = 42 %; p  = 0,14). Se realizaron dos análisis de sensibilidad (Apéndice IV ). El primer análisis de sensibilidad se realizó excluyendo los dos estudios [ 21 , 45 ] con períodos de seguimiento cortos (menos de 6 meses), sin impacto en los resultados agrupados. Se realizó el segundo análisis de sensibilidad eliminando un estudio [ 44 ] de mala calidad, sin impacto en los resultados agrupados.

figura 4
Figura 4

Síntomas

Además, el análisis de sensibilidad que excluyó el único estudio con un largo período de seguimiento (6-12 meses) no afectó los resultados agrupados (Apéndice IV ). Seis estudios [ 21 , 35 , 36 , 37 , 45 , 46 ] que incluyeron a 750 pacientes evaluaron la intensidad de los síntomas (Fig.  5 ). Tres estudios [ 35 , 36 , 37 ] utilizaron la escala de ansiedad y depresión hospitalaria (HADS), que mide dos dimensiones (es decir, ansiedad y depresión) y se realizaron dos metanálisis diferentes para la depresión y la ansiedad. Los resultados del metanálisis que incluyó la depresión se informan en la Fig.  5 , mientras que el metanálisis que consideró la ansiedad se informa en el Apéndice IV . Los estudios mostraron una reducción significativa en la sintomatología para pacientes que recibieron una intervención de cuidados transicionales, con un tamaño del efecto pequeño y heterogeneidad sustancial (SMD = -0,39, IC del 95%: -0,74 a -0,04; I 2  = 77,5%; p  < 0,01, certeza de evidencia muy baja). Considerando el análisis de subgrupos, se pudo encontrar una reducción significativa en la sintomatología cuando la intervención consistió en cuidados transicionales y cuidados paliativos (SMD = -0,24, IC del 95%: -0,46 a -0,02; I2 = 17,1%; p  = 0,30). Por el contrario, no se encontró diferencia con una heterogeneidad considerable para los artículos que utilizaron solo la intervención de cuidados transicionales sin un enfoque paliativo (SMD = -0,68, IC del 95%: -1,78 a 0,42; I2 = 94%; p  < 0,01). El análisis realizado considerando la ansiedad en lugar de la depresión no alteró significativamente el efecto general de las intervenciones transicionales sobre la carga de síntomas (Apéndice IV ).

figura 5
Figura 5

Carga del cuidador

Dos estudios [ 21 , 43 ] que incluyeron a 133 pacientes abordaron la carga del cuidador de individuos con enfermedades graves (Fig.  6 ). Los estudios incluidos utilizaron la herramienta Family Distress in Advanced Dementia [ 43 ] y la Zarit Burden Interview [ 21 ]. Todos los estudios consideraron una intervención de cuidados transicionales más el enfoque paliativo. Un estudio preliminar [ 49 ] no se consideró para el metanálisis ya que faltaban datos completos sobre el resultado. Los estudios mostraron heterogeneidad moderada y ninguna diferencia en la carga del cuidador entre los cuidados transicionales más los cuidados paliativos frente al estándar de atención (SMD = -0,48; IC del 95 %: -1,03 a 0,07; I2 = 60 %; p  = 0,11; baja certeza de la evidencia).

figura 6
Figura 6

Discusión

Esta revisión sistemática ofrece una síntesis exhaustiva de la literatura para evaluar la eficacia de las intervenciones de cuidados transicionales en pacientes graves y sus cuidadores. Los ECA de esta revisión seleccionaron a los pacientes según la gravedad de su enfermedad (p. ej., avanzada, etapa terminal/tardía), que son aquellos que más se benefician de las intervenciones centradas en mejorar la continuidad de la atención en un momento de gran vulnerabilidad [ 52 ].

Esta revisión incluyó 16 estudios que investigaron intervenciones de cuidados transicionales. La mayoría de las intervenciones propuestas fueron multicomponentes: educación para la salud, telemonitorización, coaching, planificación del alta y/o comunicación posterior al alta, y autogestión. Las intervenciones se proporcionaron antes y después del alta hospitalaria y abordaron principalmente la atención personalizada según las necesidades individuales del paciente. La naturaleza multicomponente de las intervenciones varió significativamente en sus enfoques, lo que complicó la identificación de qué componentes específicos influyeron en los resultados evaluados. No obstante, las visitas domiciliarias (56%), los seguimientos telefónicos (50%) y la telemonitorización (37%) fueron las intervenciones más utilizadas en los estudios incluidos. Estas tres intervenciones se utilizaron simultáneamente en 8 de los 16 estudios (50%) y se proporcionaron tanto antes como después del alta en 5 estudios.

Lamentablemente, la duración de las intervenciones no se describió adecuadamente, incluyendo la duración de cada visita y la disponibilidad de personal de guardia. Si bien aún existen lagunas en la implementación de las intervenciones, en nuestros estudios se observó una estrategia bastante común consistente en una intervención de 4 semanas con eventos estructurados semanales durante los primeros meses, seguidos de seguimientos mensuales. Reconocemos que, si bien nuestro objetivo era estudiar la efectividad de las intervenciones de atención transicional en diferentes poblaciones y realizar análisis de subgrupos por afección o diagnóstico, la heterogeneidad de los estudios incluidos limitó nuestra capacidad para diferenciar los hallazgos. Los estudios abarcaron una amplia gama de afecciones, lo que impidió realizar análisis de subgrupos significativos.

Siete estudios [ 21 , 36 , 37 , 43 , 45 , 49 , 50 ] incorporaron el enfoque de cuidados paliativos en el apoyo a la atención transicional, en consonancia con la evidencia de los efectos beneficiosos de los cuidados paliativos domiciliarios, reportada en una revisión Cochrane reciente [ 53 ], y la necesidad de integrar el enfoque de cuidados paliativos en el continuo de atención. Se justificó un análisis de subgrupos con respecto a estos estudios.

Los resultados de la revisión mostraron que hay investigaciones limitadas que examinan el impacto de ambas transiciones entre diferentes entornos/sectores de atención (hospicio, hospital y hogar/comunidad) y la participación de la familia, ya que la mayoría de los estudios se centraron en las transiciones del hospital al hogar y solo dos estudios se centraron en los cuidadores [ 21 , 43 ]. Estos hallazgos son bastante sorprendentes considerando que el viaje del paciente a través del sistema de atención médica va más allá de las transiciones de atención poshospitalaria e involucra varias interfaces entre diferentes entornos con una gran carga para los cuidadores [ 25 ]. Los hallazgos no significativos del metanálisis sobre la carga del cuidador pueden reflejar el pequeño número de estudios con tamaño de muestra incluido y justifican una mayor exploración. La falta de datos sobre la carga del cuidador es de particular preocupación ya que los cuidadores representan un punto de referencia para la atención médica. Su participación es una de las mejores estrategias para gestionar una mejora de alta calidad en la atención transicional [ 53 ]. Curiosamente, si bien nuestra revisión incluyó todas las enfermedades graves, la ausencia de estudios relacionados con el cáncer en la selección final puede deberse a la existencia de una red de atención del cáncer bien desarrollada. Esta red abarca una amplia gama de intervenciones de atención transicional bajo el término general «continuum de atención del cáncer», que se ha estudiado ampliamente y se ha integrado en las prácticas de atención estándar [ 54 , 55 ]. Esto sugiere que, si bien las intervenciones para pacientes con cáncer pueden ya estar bien investigadas e implementadas sistemáticamente, sigue existiendo la necesidad de extender un enfoque y recursos similares a las enfermedades graves no relacionadas con el cáncer, que pueden carecer de redes comparables y marcos de atención integrales.

Nuestros resultados mostraron que las intervenciones fueron brindadas principalmente por un enfermero administrador de casos o enfermeros de práctica avanzada, con el apoyo de voluntarios capacitados. Los miembros del equipo multidisciplinario fueron consultados según fue necesario durante el programa. De hecho, los enfermeros están en una posición única para involucrar al personal en la implementación de estrategias de atención personalizadas basadas en las necesidades individuales del paciente, mientras que los administradores de casos combinan la planificación y la coordinación con un papel terapéutico y de apoyo. Numerosos estudios han documentado el papel multifacético de los administradores de casos y han descrito su papel en el manejo de condiciones a largo plazo [ 56 ], brindando atención domiciliaria a adultos mayores [ 57 ], trabajando en programas de detección de salud pública [ 58 ], apoyando a personas con problemas de salud mental [ 59 ] y ayudando a personas mayores con necesidades complejas [ 60 ], destacando sus competencias en la colaboración con diferentes organizaciones y especialidades.

Vale la pena señalar que si bien en esta revisión se utilizaron diversos instrumentos, los resultados del estudio se midieron con escalas validadas para determinar la significancia estadística de la calidad de vida (escala específica de IC, SF36, Facit Pal, EORTC, Cuestionario de miocardiopatía de Kansas City, Cuestionario de Minnesota Living with Heart Failure, Cuestionario de enfermedades respiratorias crónicas), síntomas (Escala de evaluación de síntomas de Edmonton, Escala de ansiedad y depresión hospitalaria, Escala de disnea del Consejo de investigación médica modificada), estado funcional (Escala de rendimiento paliativo, índice de Barthel, Escala de dependencia social forzada) y carga del cuidador (Entrevistas de carga del cuidador de Zarit, Angustia familiar en la demencia avanzada).

Con respecto a la calidad, ninguno de los estudios incluidos implementó un procedimiento doble ciego, ya que cegar a los participantes y a quienes asignaban los tratamientos probablemente no era factible debido a la naturaleza de las intervenciones (p. ej., visitas domiciliarias, telemonitorización o seguimiento telefónico). Este tipo de intervenciones requiere inherentemente la concientización e interacción del participante, lo que hace que el cegamiento sea poco práctico. Somos conscientes de que sin el cegamiento del participante, las personas pueden alterar su comportamiento o respuestas en función de su conocimiento de recibir la intervención (p. ej., mayor adherencia a las recomendaciones o expectativas alteradas de los resultados). De manera similar, los proveedores de atención médica conscientes de las asignaciones de los grupos de intervención pueden tratar inconscientemente a los participantes de manera diferente, lo que podría influir en los resultados. Estos factores podrían haber influenciado los resultados informados, sobrestimando o subestimando potencialmente la efectividad de las intervenciones.

En esta revisión sistemática, se observó una variabilidad esperada en la provisión de intervenciones de atención transicional (componentes, duración y proveedores) entre los estudios, lo cual ciertamente impacta la solidez de las recomendaciones que se pueden extraer. Sin embargo, la homogeneidad suficiente permitió el metanálisis, a pesar de que solo se evaluaron 5 de los 8 resultados de interés de los estudios incluidos. Específicamente, el impacto de los programas de atención transicional en la mortalidad y la calidad de vida fue el más medido en todos los estudios, seguido de los síntomas y el estado funcional. Ninguno de los estudios abordó la carga de los pacientes ni la preparación y concienciación de los cuidadores. Además, para minimizar la variabilidad en los períodos de seguimiento, se realizaron análisis de sensibilidad, que no resultaron en cambios significativos en las estimaciones agrupadas.

Los metaanálisis de esta revisión sistemática sugieren que las intervenciones de cuidados transicionales pueden tener un efecto positivo pequeño a moderado en la calidad de vida y los síntomas, aunque la significancia clínica de estos hallazgos es incierta dada la certeza baja a muy baja de la evidencia, mientras que tienen un efecto pequeño, no significativo en la mortalidad, el estado funcional y la carga del cuidador. Estos resultados se alinean con los hallazgos de investigación de una antigua revisión sistemática que incluyó un tipo más amplio de intervención (cuidados transicionales, continuidad, coordinación) [ 20 ]. Cabe destacar que en términos de mortalidad de resultados, el análisis de subgrupos mostró una reducción significativa en la mortalidad en el grupo de cuidados transicionales sin un enfoque de cuidados paliativos, por el contrario, el enfoque de cuidados paliativos se asoció con una mejor calidad de vida y síntomas. Este hecho podría deberse a la diferente gravedad, las marcadas reducciones en la calidad de vida relacionada con la salud [ 21 ], los síntomas refractarios, el distrés psicológico [ 45 ], el riesgo de muerte [ 37 ], la depresión [ 37 ] y la conciencia del final de la vida [ 37 , 45 ] que experimentaron los pacientes en el enfoque de cuidados paliativos. Para ellos, los resultados como la calidad de vida y el distrés de los síntomas son de principal preocupación [ 61 , 62 , 63 , 64 ]. De hecho, las reacciones a las transiciones pueden diferir de las de otras poblaciones, lo que demuestra que no es simplemente la intervención en sí la que genera el resultado, sino más bien la forma en que el contexto moldea y la persona responde a la intervención [ 8 , 65 ].

Estos resultados pueden tener implicaciones para la práctica enfermera. El personal de enfermería experto, como el de práctica avanzada o el de gestión de casos, puede ser clave para brindar cuidados transicionales eficaces. Ampliar el papel del personal de enfermería especializado en los programas de cuidados transicionales podría garantizar la continuidad de la atención, mejorar el manejo de los síntomas y los resultados de los pacientes. El personal de enfermería debe promover y participar activamente en equipos multidisciplinarios para garantizar una atención integral y un plan de atención personalizado según las necesidades de los pacientes.

Conclusiones

Los resultados de los metanálisis sugieren que las intervenciones de cuidados transicionales tienen un efecto positivo de pequeño a moderado en la reducción de los síntomas y la mejora de la calidad de vida, aunque la relevancia clínica de estos hallazgos es incierta dada la baja o muy baja certeza de la evidencia. Por otro lado, no se observaron diferencias significativas en el deterioro funcional, la mortalidad ni la carga del cuidador en comparación con la atención convencional.

Los hallazgos de la presente revisión sistemática sugieren que componentes como la consulta de salud, la telemonitorización, el coaching, la orientación, la educación y la promoción del autocuidado parecen desempeñar un papel importante en la mejora de la calidad de vida y la reducción de los síntomas. Además de la naturaleza multicomponente de la intervención, el número de etapas del alta (antes y después del alta) en las que se implementan los componentes puede aumentar la posibilidad de obtener resultados positivos. Estos hallazgos deben tenerse en cuenta para fortalecer la atención médica en pacientes graves. Se recomienda realizar estudios de alta calidad que describan en detalle la duración de las intervenciones, incluyendo la duración de cada visita y la disponibilidad de personal de guardia.

Recomendaciones para la práctica

Esta revisión proporciona evidencia para recomendar intervenciones de atención transicional para mejorar la calidad de vida y los síntomas en pacientes con enfermedades graves. Dado que las intervenciones de atención transicional operan mediante la integración de servicios separados en sistemas complejos de salud y asistencia social, es razonable pensar que las intervenciones de atención transicional de alta intensidad (con mayor número de componentes y mayor duración) se asocian con mejores resultados. Por lo tanto, durante el desarrollo e implementación de dichas intervenciones, se recomienda considerar cuidadosamente las limitaciones y la disponibilidad de infraestructura y tecnología para mantener un enfoque viable. Además, con base en la singularidad del paciente grave, se necesitan medidas organizativas y políticas nacionales para promover y facilitar las transiciones, reconociendo la importancia de la identidad, clarificando la responsabilidad y brindando apoyo emocional y práctico dentro de una atención estructurada y humanizada en defensa de la dignidad humana.

IA en Salud: Transformando la Práctica Clínica y la Gestión Hospitalaria

Daniel Nasef 1 , Demarcus Nasef 1 , Viola Sawiris 1 , Brett Weinstein 2 , Jodan García 3 , Milan Toma 1 

1Departamento de Medicina Manipulativa Osteopática, Facultad de Medicina Osteopática, Instituto Tecnológico de Nueva York, Old Westbury,Nueva York,EE.UU; 2Departamento de Ciencias Clínicas, Facultad de Medicina Osteopática, Instituto de Tecnología de Nueva York, Old Westbury,Nueva York,EE.UU; 3Facultad de Enfermería y Profesiones de la Salud Byrdine F. Lewis,Universidad Estatal de Georgia,Edificio de vida urbana,Atlanta, Georgia,EE.UU

Antecedentes y objetivo: La inteligencia artificial (IA) es un campo en rápida evolución en el ámbito sanitario, con nuevas publicaciones que surgen a diario y aportan nuevas perspectivas y resultados. La IA ha adquirido una importancia cada vez mayor en el ámbito sanitario, ofreciendo el potencial de mejorar los resultados de los pacientes, optimizar las operaciones hospitalarias e informar sobre las políticas sanitarias. Su integración en la práctica clínica, la gestión hospitalaria y las políticas sanitarias presenta oportunidades y desafíos que requieren una comprensión integral y una implementación responsable. Este artículo consiste en una revisión bibliográfica realizada con el objetivo de evaluar las implicaciones de la IA en el ámbito sanitario.

Métodos: Los artículos seleccionados para este estudio fueron artículos revisados por pares, publicados en inglés entre enero de 2023 y diciembre de 2024, centrados en aplicaciones de IA en la práctica clínica, la gestión hospitalaria o las políticas sanitarias. Los artículos se seleccionaron de diversas bases de datos, como PubMed/Medline, Scopus, EMBASE, Web of Science, Google Académico y ResearchGate. Tras el proceso de filtrado, se seleccionaron 159 artículos para la revisión.

Contenido clave y hallazgos: 

Los resultados revelaron que la IA mejora significativamente la práctica clínica al mejorar la precisión diagnóstica, ofrecer recomendaciones de tratamiento personalizadas y facilitar la monitorización de los pacientes.

En la gestión hospitalaria, se ha demostrado que la IA contribuye a la eficiencia operativa al automatizar las tareas administrativas, optimizar la asignación de recursos y apoyar la toma de decisiones mediante análisis predictivos.

En cuanto a las políticas sanitarias, se ha demostrado que la IA facilita la formulación de políticas basadas en la evidencia, la generación de información basada en datos para la gobernanza y tiene el potencial de mejorar la equidad sanitaria al identificar y abordar las disparidades en la atención médica.

A pesar de estos beneficios, se identificaron varias limitaciones, como el riesgo de falsos positivos y negativos en aplicaciones clínicas, el sobreajuste de modelos debido a una validación inadecuada, las preocupaciones éticas relacionadas con la privacidad y la equidad de los datos, y los desafíos en el cumplimiento normativo.

Conclusiones: 

La IA ofrece un gran potencial para el avance de la atención médica en múltiples ámbitos, pero para alcanzar su máximo potencial es necesario abordar consideraciones éticas, garantizar una validación robusta de los modelos y fomentar la colaboración entre profesionales sanitarios y expertos en IA. Establecer marcos regulatorios adecuados e integrar la formación en IA en la formación médica son pasos importantes hacia una integración responsable y eficaz de la IA en la atención médica.

Palabras clave: Inteligencia artificial (IA) ; atención sanitaria ; práctica clínica ; gestión hospitalaria ; política sanitaria

doi: 10.21037/jhmhp-24-138

Introducción

Un informe de la Academia Nacional de Medicina destacó tres ventajas potenciales de la inteligencia artificial (IA) en la atención médica: mejorar los resultados para los pacientes y los equipos clínicos, reducir los costos de la atención médica y promover una mejor salud de la población ( 1 ). Por lo tanto, en el complejo mundo de la atención médica, la IA sirve como un centro fundamental, extendiendo su influencia a tres áreas importantes ( Figura 1 ): práctica clínica, gestión hospitalaria y política sanitaria. Esta revisión se centra en la literatura que analiza la aplicación de la IA en estos entornos. El elemento de práctica clínica dilucida el papel multifacético de la IA en la atención al paciente ( 2 ). Comienza con el diagnóstico, donde la IA, específicamente el aprendizaje automático (ML), es instrumental en la imagenología y la patología, proporcionando resultados precisos y oportunos. Esto se extiende más allá en el tratamiento, donde las capacidades de la IA en la medicina personalizada se hacen evidentes en la adaptación de los tratamientos a las necesidades individuales del paciente. El elemento de práctica clínica culmina con la monitorización del paciente, lo que subraya la posibilidad de la integración de la IA en la tecnología portátil que permite el seguimiento en tiempo real de las métricas de salud del paciente. El componente de gestión hospitalaria retrata la importante contribución de la IA a las operaciones hospitalarias eficientes. Comienza con la asignación de recursos, donde se aprovechan las capacidades predictivas de la IA para anticipar el flujo de pacientes, garantizando un uso óptimo de los recursos. A continuación, la IA aborda la programación del personal, optimizando los turnos y contribuyendo a una mejor productividad y atención al paciente. Finalmente, la gestión de datos de pacientes, destacando el papel de la IA en la gestión de historiales clínicos electrónicos (HCE), garantizando un manejo seguro y eficiente de los datos de los pacientes. Finalmente, en las políticas sanitarias, la IA demuestra su profunda influencia en la formulación de políticas y la regulación. Comienza con la formulación de políticas, donde se utilizan los modelos predictivos de la IA para anticipar los resultados de las políticas, lo que facilita la formulación de políticas sanitarias eficaces. A continuación, está la regulación, donde las capacidades de monitorización de la IA garantizan el cumplimiento de las regulaciones sanitarias. Este componente concluye con la salud pública, donde la IA demuestra su papel en el seguimiento de brotes de enfermedades, contribuyendo a respuestas de salud pública oportunas y eficaces.

Figura 1. Resumen del rol multifacético de la IA en el sector sanitario. En el centro del mapa se encuentra el concepto de «IA», que se divide en tres áreas clave: «Práctica Clínica», «Gestión Hospitalaria» y «Política Sanitaria». IA, inteligencia artificial.

A pesar de los rápidos avances en la atención médica, persisten varios desafíos, como las imprecisiones diagnósticas, las ineficiencias en la gestión hospitalaria y la falta de formulación de políticas basadas en datos. Estos obstáculos dificultan la prestación de una atención óptima al paciente y la asignación eficiente de recursos. La IA se ha convertido en una posible solución, ofreciendo mejorar la precisión diagnóstica, agilizar los procesos administrativos e informar sobre políticas sanitarias basadas en la evidencia. Sin embargo, la integración de la IA en la atención médica también enfrenta desafíos significativos, como la necesidad de informes estandarizados alineados con los estándares regulatorios, garantizar la generalización de los modelos y abordar las preocupaciones éticas relacionadas con la privacidad y la equidad de los datos. Este estudio busca explorar el papel multifacético de la IA para abordar estos desafíos críticos y proporcionar una comprensión integral de sus implicaciones en la práctica clínica, la gestión hospitalaria y las políticas sanitarias, al tiempo que destaca los problemas actuales con la integración de la IA y la necesidad de marcos regulatorios sólidos.

La integración de la IA en la atención médica no es solo un cambio tecnológico, sino también un cambio significativo en cómo se llevan a cabo las prácticas clínicas y cómo se formulan las políticas de salud. La IA puede mejorar la precisión del diagnóstico, agilizar la gestión hospitalaria y mejorar los resultados de los pacientes. Sin embargo, también plantea inquietudes y desafíos éticos con respecto a la privacidad de los datos, las barreras de implementación y la necesidad de marcos regulatorios para garantizar un uso seguro y efectivo. El papel de la IA en la atención médica se ha discutido ampliamente en la literatura reciente. Por ejemplo, un estudio de Abubaker Bagabir et al. analiza la integración de la IA en entornos clínicos, centrándose en sus aplicaciones en la secuenciación del genoma, el desarrollo de fármacos y el descubrimiento de vacunas, particularmente en el contexto de la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19) ( 3 ). Una revisión de Giordano et al. destaca varios roles que desempeña la IA en la atención médica, incluido su impacto en la gestión del paciente y la toma de decisiones clínicas ( 4 , 5 ). Una publicación de Secinaro et al. examina cómo las tecnologías de IA están remodelando las operaciones hospitalarias y las prácticas clínicas, enfatizando la eficiencia y las mejoras en la atención al paciente ( 6 ). Un artículo de Amini et al. Se analizan las consideraciones éticas y los desafíos que enfrenta la implementación de la IA en entornos de enfermería y atención médica ( 7 ). Un estudio cualitativo de entrevistas con líderes de atención médica realizado por Petersson et al. analiza los beneficios y desafíos de la IA en la atención médica, centrándose en los procesos administrativos y médicos ( 8 ).

Considerando estas contribuciones, es evidente que la IA, a pesar de ser un motor de innovación en la atención médica, también requiere una estrategia equilibrada para su uso ético y responsable. Los debates e investigaciones en curso destacan la importancia de la evaluación y la adaptación continuas para gestionar las complejidades que la IA introduce en el ámbito de la atención médica. Presentamos este artículo de acuerdo con la lista de verificación para la elaboración de informes de la Revisión Narrativa (disponible en https://jhmhp.amegroups.com/article/view/10.21037/jhmhp-24-138/rc ).

Métodos

La búsqueda bibliográfica para esta revisión se diseñó para recopilar las publicaciones más relevantes y recientes sobre las implicaciones de la IA en la atención médica, con especial atención a la gestión hospitalaria y las políticas sanitarias. Los criterios de inclusión exigieron que cada publicación contara con un Identificador de Objeto Digital (DOI) para garantizar su trazabilidad y credibilidad. Solo se consideraron artículos publicados en inglés entre enero de 2023 y diciembre de 2024 para garantizar la relevancia de la información. Se incluyeron artículos de investigación revisados por pares, revisiones y estudios clínicos que abordaron directamente el uso de la IA en los ámbitos específicos de la atención médica.

El diagrama de flujo que se muestra en la Figura 2 ilustra el proceso de búsqueda y selección. La búsqueda inicial arrojó un total de 1616 artículos, de los cuales se eliminaron 263 duplicados, lo que dejó 1353 artículos únicos. De los resultados de la búsqueda inicial, el 69,9 % (1129 artículos) se excluyó durante la revisión de títulos y resúmenes. Estas exclusiones se debieron principalmente a la irrelevancia para la IA en la gestión/política hospitalaria (n = 750, 66,4 % de los artículos excluidos), seguidas de fechas de publicación anteriores a 2023 (n = 262, 23,2 %), la falta de DOI (n = 86, 7,6 %) y publicaciones en idiomas distintos del inglés (n = 31, 2,8 %). Los 224 artículos restantes se sometieron a una evaluación de texto completo, que excluyó a 65 artículos adicionales, principalmente debido a métodos de validación inadecuados (n=23), ausencia de aplicaciones de IA en ámbitos clínicos, hospitalarios y de políticas (n=19), trazabilidad insuficiente (n=12) y otras razones (n=11). Un total de 159 artículos cumplieron todos los criterios de inclusión y se incluyeron en la revisión final. La estrategia de búsqueda detallada, incluyendo las bases de datos consultadas, los términos de búsqueda y los criterios de inclusión, se resume en la Tabla 1 .

Figura 2. Diagrama de flujo que ilustra el proceso de búsqueda y selección. Los números entre paréntesis indican los resultados iniciales de la búsqueda en cada base de datos. DOI: Identificador de Objeto Digital.

Tabla 1

Resumen de la estrategia de búsqueda empleada en la revisión de la literatura que describe los componentes clave del proceso de búsqueda, incluida la fecha de la búsqueda, las bases de datos y fuentes consultadas, los términos de búsqueda específicos y los filtros utilizados, el plazo de inclusión y el proceso de selección.

ArtículoEspecificación
Fecha de búsqueda15/01/2025
Bases de datos y otras fuentes buscadasPubMed/Medline, Scopus, EMBASE, Web of Science, Google Académico, ResearchGate
Términos de búsqueda utilizadosPalabras clave y frases como «Inteligencia artificial en la atención sanitaria», «IA en la gestión hospitalaria» e «Implicaciones de la IA para las políticas sanitarias».
Periodo de tiempo01/2023–12/2024
Criterios de inclusiónArtículos de investigación revisados por pares, revisiones y estudios clínicos con DOI, publicados en inglés
Proceso de selecciónLos autores trabajaron juntos para revisar y evaluar la pertinencia de cada publicación. Se llegó a un consenso mediante discusiones grupales, garantizando que todos los estudios seleccionados cumplieran con los criterios de inclusión y fueran relevantes para los ámbitos específicos de la atención médica.

IA, inteligencia artificial; DOI, Identificador de Objeto Digital.

Avances críticos en la atención médica impulsada por IA

La literatura reciente subraya el potencial transformador de la IA en la atención médica en la práctica clínica ( 9 , 10 ), la gestión hospitalaria ( 11 ) y la política sanitaria ( 6 , 12 , 13 ). Las tecnologías de IA han demostrado la capacidad de mejorar la precisión diagnóstica, personalizar el tratamiento, mejorar la eficiencia operativa e informar la formulación de políticas. Sin embargo, la realización de estos beneficios requiere una cuidadosa atención a las consideraciones éticas, una validación sólida de los modelos de IA y esfuerzos colaborativos entre los profesionales de la salud, los expertos en IA y los responsables de la formulación de políticas para garantizar una implementación responsable y eficaz. Como se resume en la Tabla 2 , la revisión identifica avances críticos en el diagnóstico, la eficiencia operativa y la formulación de políticas basadas en la evidencia en los dominios de la práctica clínica, la gestión hospitalaria y las políticas sanitarias.

Tabla 2

Resumen de los principales resultados de la integración de la IA en la atención sanitaria

DominioHallazgos/resultados claveReferencias
Práctica clínicaLa IA mejora la precisión diagnóstica en imágenes médicas y análisis de patología( 9 , 14 )
La integración de IA mejora la toma de decisiones en la gestión de enfermedades crónicas y el descubrimiento de fármacos( 10 )
La IA mejora la detección temprana de tumores malignos en la mamografía( 15 )
La IA predice el deterioro de la función renal mediante el análisis del volumen renal total( 16 )
Un inhibidor diseñado con IA para el carcinoma hepatocelular entra en ensayos clínicos( 17 )
Gestión hospitalariaCombina modelos de simulación y ML para optimizar la asignación de recursos y la programación del personal.( 11 )
La IA automatiza las tareas administrativas (programación, facturación), reduciendo errores y carga de trabajo.( 18 )
La optimización del flujo de pacientes impulsada por IA reduce las estadías hospitalarias y mejora el rendimiento( 19 )
Mejora la seguridad del EHR e identifica riesgos de cumplimiento a través de análisis predictivos( 20 , 21 )
Política de saludLa IA transforma la formulación de políticas mediante modelos predictivos y conocimientos basados en datos( 6 )
Identifica los riesgos éticos en la implementación de la inteligencia artificial en la atención médica, incluida la privacidad de los datos y el sesgo algorítmico.( 7 , 22 )
Permite la respuesta ante pandemias mediante la distribución de vacunas optimizadas por IA y simulaciones de políticas.( 23 )
Identifica disparidades en la atención médica utilizando aprendizaje automático para promover políticas equitativas( 24 )

IA, inteligencia artificial; EHR, historial clínico electrónico; ML, aprendizaje automático.

Innovaciones impulsadas por IA en la práctica clínica

En la práctica clínica, las aplicaciones de IA, como los algoritmos de ML y las redes neuronales, han mejorado la precisión diagnóstica en áreas como la imagenología médica ( 9 , 25 ), la patología y el manejo de enfermedades crónicas ( 10 , 26 , 27 ). Por ejemplo, la IA se ha utilizado en exámenes de detección de cáncer para producir resultados más rápidos y precisos ( 15 , 28 , 29 ) y para predecir el deterioro de la función renal mediante el análisis del volumen renal total ( 16 ). Además, la IA respalda la medicina personalizada al optimizar las dosis de los medicamentos y adaptar los planes de tratamiento a los perfiles individuales de los pacientes ( 9 , 12 ), lo que conduce a mejores resultados para los pacientes y a una reducción de los costos de atención médica.

La IA también ha contribuido a los avances en el descubrimiento y desarrollo de fármacos. Mediante sistemas de experimentación autónoma impulsados por IA y plataformas de química generativa, los investigadores han acelerado la identificación de nuevos fármacos candidatos y materiales ( 17 , 30-45 ). Además, la IA ha mejorado la seguridad del paciente al reducir la posibilidad de error humano y facilitar el manejo de enfermedades crónicas como el asma, la diabetes y la hipertensión ( 46-49 ) .

Por lo tanto, la IA está logrando avances significativos en la práctica clínica ( 10 , 50 ) , ofreciendo capacidades de diagnóstico mejoradas ( 51-54 ) , recomendaciones de tratamiento personalizadas ( 55 , 56 ) y una mayor seguridad del paciente ( 57-59 ) . Los artículos revisados demuestran las diversas aplicaciones de la IA ( 60 ), desde el descubrimiento de fármacos ( 31-34 ) y el manejo de enfermedades crónicas ( 61 ) hasta la asistencia quirúrgica ( 62-66 ) y las imágenes médicas ( 67-69 ) . A medida que la tecnología de la IA continúa evolucionando, su integración en la práctica clínica promete revolucionar la atención al paciente y la gestión de la salud ( 9 , 10 , 46 ).

La IA se utiliza en pruebas de detección de cáncer, como mamografías ( 15 ) y de cáncer de pulmón ( 29 ), para producir resultados más rápidos. En la enfermedad renal crónica, la IA ayuda a predecir el deterioro de la función renal analizando el volumen renal total ( 16 ). La IA también identifica a las personas con riesgo de disfunción ventricular izquierda ( 70 ), incluso sin síntomas notables ( 71 ). Además, la IA ayuda a controlar enfermedades crónicas como el asma ( 47 ), la diabetes ( 48 ) y la hipertensión arterial ( 49 ) conectando a los pacientes con pruebas y terapias pertinentes ( 46 ).

El papel de la IA se extiende a la predicción de brotes de enfermedades ( 72 ) y a la ayuda en la comunicación ( 73 ) y la toma de decisiones ( 74 ) para prevenir la propagación ( 75 , 76 ). También ha demostrado una mayor precisión que los métodos de patología tradicionales para predecir las tasas de supervivencia del mesotelioma maligno ( 14 ) y mejorar la precisión de la colonoscopia ( 77 ) al identificar pólipos de colon ( 78 ).

La IA, junto con la optimización de algoritmos y los experimentos de alto rendimiento, ha permitido el descubrimiento rápido de nuevos productos químicos ( 31 , 32 , 35-37 ) y materiales ( 38 ). Los sistemas de experimentación autónomos, impulsados por IA, mejoran la investigación y el desarrollo al ejecutar numerosos experimentos químicos de forma autónoma ( 39-41 ) .

Un avance notable fue el descubrimiento de un inhibidor de la proteína quinasa, diseñado mediante IA, que entró en ensayos clínicos por sus propiedades antitumorales ( 17 ). El estudio utilizó AlphaFold ( 42 ), un programa de IA para la predicción de la estructura de proteínas ( 43 ), integrado con un motor biocomputacional y una plataforma de química generativa para identificar nuevos fármacos para el carcinoma hepatocelular.

Se espera que los sistemas de experimentación autónomos impulsados por IA tengan un impacto significativo en la investigación biomédica, en particular en el descubrimiento de fármacos y la ingeniería de sistemas moleculares ( 44 , 45 ).

Transformaciones impulsadas por IA en la gestión hospitalaria

La IA ha sido fundamental en la transformación de la gestión hospitalaria al mejorar la eficiencia operativa y la asignación de recursos. La literatura revisada indica que los sistemas impulsados por IA automatizan tareas administrativas rutinarias como la programación, la facturación y el mantenimiento de registros, reduciendo así las cargas administrativas y minimizando los errores ( 11 , 18 , 20 , 60 , 79-82 ) . Las herramientas de IA analizan grandes conjuntos de datos para proporcionar recomendaciones basadas en evidencia y análisis predictivos, lo que permite a los administradores de hospitales optimizar la asignación de recursos, pronosticar el flujo de pacientes y mejorar la gestión de la fuerza laboral ( 6 , 9 , 12 , 26 ). Por ejemplo, las aplicaciones de IA en la programación del personal y la planificación de la capacidad han contribuido a mejorar la productividad y la atención al paciente ( 19 , 83 ).

Además, la IA se ha utilizado para mejorar la gestión de datos de pacientes, garantizando el manejo seguro de los registros médicos electrónicos (HCE) y el cumplimiento normativo ( 20 , 21 , 80 ) . El análisis predictivo ayuda a identificar riesgos de incumplimiento y a prevenir errores costosos ( 84-88 ). En general, la integración de la IA en la gestión hospitalaria permite optimizar los procesos, ahorrar costes y mejorar la experiencia del paciente ( 6 , 11 , 60 ).

La integración de soluciones impulsadas por IA en la gestión hospitalaria está transformando significativamente las operaciones ( 11 , 19 , 89 , 90 ). Las tecnologías de IA automatizan tareas repetitivas como la programación ( 79 ), la facturación ( 18 ) y el mantenimiento de registros ( 20 , 80 ), lo que ayuda a reducir las cargas administrativas ( 60 ) y minimizar los errores ( 81 , 82 ). Las herramientas de IA son capaces de analizar grandes conjuntos de datos rápidamente ( 91 ), proporcionar recomendaciones basadas en evidencia ( 92 ) e identificar patrones que pueden no ser obvios para los profesionales de la salud ( 93 ). Además, estas herramientas ayudan a reconocer los riesgos de cumplimiento ( 84 ) y las anomalías en la facturación ( 94 ) y la codificación, lo que garantiza que los centros de salud sigan cumpliendo con las regulaciones ( 21 ) y eviten errores costosos ( 95 ). Al optimizar los procesos ( 96 ) y disminuir las cargas de trabajo manuales ( 97-99 ), la IA mejora la eficiencia ( 100 , 101 ) y puede generar ahorros de costos sustanciales para los hospitales ( 102 ). Las herramientas de análisis predictivo pueden identificar áreas de posible cumplimiento ( 85 , 86 ) y riesgo de auditoría ( 87 ), lo que permite medidas proactivas para mitigar errores costosos ( 88 , 103 ). En general, los sistemas impulsados por IA reducen significativamente la probabilidad de error humano ( 104 ), mejoran la productividad y liberan al personal para que se concentre en responsabilidades de mayor valor, incluida la detección y prevención del fraude en la atención médica ( 105 ).

Los sistemas de IA han demostrado su eficiencia en la revisión de EHR ( 106 ) y la actualización de las pautas de tratamiento ( 107 ), acelerando significativamente el procesamiento de la información de atención médica ( 108 ). Las técnicas de ML se están aprovechando para analizar datos no estructurados ( 109 ), mejorando la toma de decisiones ( 110 ) y la eficiencia operativa en las organizaciones de atención médica ( 111 ). Las diversas aplicaciones de IA se extienden al diagnóstico de pacientes ( 112 , 113 ) , la transcripción de documentos médicos ( 114 ) y el desarrollo de fármacos ( 17 , 30-45 ), con varios tipos de IA como las redes neuronales ( 115 , 116 ) y el procesamiento del lenguaje natural ( 117 , 118 ) que desempeñan un papel en la gestión de la atención médica ( 11 , 20 , 26 , 57 , 79 , 80 , 119 ). Por último, los avances impulsados por IA prometen mejorar la atención médica con tecnologías como las exploraciones por resonancia magnética (IRM) de cuerpo entero ( 120-122 ) para exámenes preventivos ( 123-125 ) y el potencial de mejorar significativamente la productividad del proveedor al tiempo que se reducen los costos ( 126-128 ).

La IA también ha demostrado potencial para ayudar en la optimización personalizada del flujo de pacientes ( 129 , 130 ), la planificación predictiva de la capacidad ( 131 ) y las herramientas avanzadas de gestión de la fuerza laboral ( 11 ). Los algoritmos de programación de IA se están aprovechando para personalizar las rutas de los pacientes individuales en tiempo real ( 132 ), teniendo en cuenta los perfiles específicos de los pacientes y los cronogramas de tratamiento ( 133 ), lo que puede reducir la duración de la estancia y mejorar el rendimiento de los pacientes ( 19 ). Estudios recientes han destacado el potencial de la IA para predecir y gestionar la demanda máxima integrando datos hospitalarios con factores externos como eventos sociales ( 134 ), patrones estacionales ( 135 , 136 ) y tendencias epidemiológicas ( 137 ), lo que permite a los administradores implementar recursos de forma más eficaz ( 89 ). La integración de modelos de aprendizaje de refuerzo para la gestión de la cadena de suministro de inventario y productos farmacéuticos está permitiendo a los hospitales predecir la escasez y los excedentes ( 138 ), manteniendo niveles óptimos de existencias sin sobrecargar sus sistemas de almacenamiento ( 90 ). La asignación de personal también se ha mejorado, gracias a que la IA identifica patrones de agotamiento del personal ( 99 , 139 , 140 ) y sugiere horarios de rotación óptimos para minimizar la fatiga ( 26 , 83 ). Gracias a la capacidad de aprender y adaptarse constantemente a partir de la evolución de los datos, el papel de la IA en la gestión hospitalaria está trascendiendo la automatización básica de tareas hacia la toma de decisiones y la planificación estratégica ( 60 , 141 ), mejorando en última instancia la resiliencia operativa y la atención centrada en el paciente ( 142 , 143 ).

Perspectivas basadas en IA para políticas sanitarias

En el contexto de las políticas sanitarias, la IA ofrece nuevas oportunidades para la formulación de políticas basadas en la evidencia, la obtención de información basada en datos y la promoción de la equidad en la salud. La literatura destaca que la IA facilita la recopilación y el análisis precisos de datos, lo que respalda la formulación de políticas sanitarias eficaces ( 6 , 12 , 13 , 144 ). Los modelos de IA ayudan a los responsables de las políticas a simular posibles resultados de políticas y a ajustar las estrategias en respuesta a las crisis sanitarias emergentes, como la preparación para pandemias y la distribución de vacunas ( 23 , 145 ). Además, la IA ayuda a identificar las disparidades en la atención sanitaria mediante el análisis de patrones en los datos sanitarios, lo que orienta las intervenciones para abordar las desigualdades sistémicas y mejorar el acceso a los servicios de atención sanitaria ( 7 , 22 , 24 , 146 ).

La IA está cambiando la formulación de políticas sanitarias al brindar nuevas oportunidades para abordar desafíos sanitarios complejos de forma más eficaz. Por ejemplo, la integración de la IA en las políticas sanitarias ha permitido una recopilación y un análisis de datos más precisos, lo que apoya directamente la formulación de políticas basadas en la evidencia ( 144 ). Al automatizar el análisis de datos sanitarios, la IA reduce el error humano y proporciona información en tiempo real que permite a los responsables políticos ajustar las estrategias con rapidez, como al responder a crisis sanitarias emergentes ( 145 ). Esta capacidad es especialmente crucial para abordar preocupaciones de salud pública como la preparación ante pandemias y la distribución de vacunas ( 23 ), ya que los modelos de IA pueden optimizar la logística y la asignación de recursos ( 147 ). Sin embargo, desafíos como la privacidad de los datos y las cuestiones éticas, incluida la garantía del cumplimiento de normativas como el Reglamento General de Protección de Datos (RGPD) ( 148 ), siguen siendo fundamentales en los debates sobre políticas, lo que requiere marcos de gobernanza de la IA bien estructurados ( 7 ).

La IA también contribuye a políticas sanitarias más equitativas al descubrir disparidades en la atención médica ( 22 ). Los algoritmos de ML pueden identificar patrones en los datos de atención médica, revelando brechas en la prestación de servicios a poblaciones marginadas ( 24 ), que luego pueden abordarse mediante intervenciones sanitarias específicas ( 146 ). Por ejemplo, la capacidad de la IA para analizar grandes conjuntos de datos permite la identificación de determinantes sociales de la salud ( 149 ), lo que guía a los responsables de las políticas en la formulación de políticas más inclusivas que aborden las desigualdades sistémicas ( 7 ). Además, los conocimientos impulsados por la IA ayudan a desarrollar políticas proactivas destinadas a reducir las desigualdades en la atención médica en diferentes grupos demográficos ( 24 , 150 ), lo que garantiza que los recursos se asignen donde más se necesitan ( 151 ) en función de las tendencias y los resultados emergentes ( 152 ).

Además, la IA desempeña un papel fundamental en la evaluación de la eficacia de las políticas sanitarias. A través del modelado predictivo, la IA permite a los responsables políticos simular el impacto de los posibles cambios en las políticas antes de su implementación ( 153 ), optimizando así las decisiones y minimizando los riesgos ( 154 ). Este enfoque es particularmente útil para evaluar los efectos a largo plazo de las políticas relacionadas con el manejo de enfermedades crónicas ( 155 ) o las iniciativas de salud pública ( 156 , 157 ). La IA también proporciona un mecanismo de retroalimentación continua, lo que permite ajustar las políticas en tiempo real en función de los resultados sanitarios reales ( 7 ). Sin embargo, las implicaciones legales y éticas de la IA en las políticas sanitarias siguen siendo motivo de preocupación, especialmente en lo que respecta a la rendición de cuentas y la transparencia en los procesos de toma de decisiones, lo que destaca la necesidad de una normativa exhaustiva que guíe el papel de la IA en la formulación de políticas ( 145 ).

A pesar de estos beneficios, las consideraciones éticas relacionadas con la privacidad de los datos, la equidad y el cumplimiento normativo siguen siendo desafíos críticos que deben abordarse para garantizar la integración responsable de la IA en las políticas sanitarias ( 6 , 7 , 145 ). El desarrollo de marcos regulatorios adecuados y la convergencia global en la gobernanza de la IA en la atención médica son pasos esenciales para mitigar los riesgos y aprovechar al máximo el potencial de la IA ( 7 , 158 ).

Desafíos y limitaciones de la IA en la atención médica

En el campo de la atención médica, la integración de sistemas de IA confiables es esencial, particularmente para respaldar los procesos de toma de decisiones clínicas. Estos sistemas de IA aprovechan los datos de los pacientes, incluidas varias formas de imágenes médicas, para ayudar a los profesionales de la salud a diagnosticar y tratar enfermedades de manera más efectiva. Un metaanálisis exhaustivo de las herramientas de IA en la atención médica destaca sus diversas aplicaciones, desde el diagnóstico de enfermedades hasta la educación médica, al tiempo que enfatiza la importancia de abordar las consideraciones éticas en su implementación ( 159 ). Sin embargo, la implementación exitosa de la IA en entornos clínicos requiere un enfoque colaborativo entre los profesionales de la salud y los expertos en IA. No establecer esta colaboración puede conducir a riesgos significativos, incluida la posibilidad de falsos positivos y falsos negativos, que pueden tener consecuencias nefastas para la atención al paciente.

Falsos positivos/negativos en los sistemas de diagnóstico de IA

Cuando un sistema de IA identifica incorrectamente una enfermedad inexistente, puede generar ansiedad innecesaria en los pacientes, pruebas invasivas adicionales y tratamientos potencialmente perjudiciales. Por ejemplo, si un modelo de IA clasifica erróneamente un tumor benigno como maligno, el paciente podría someterse a cirugía o quimioterapia innecesarias, exponiéndolo a los riesgos y efectos secundarios de estas intervenciones sin ningún beneficio real. Esto no solo afecta la salud física del paciente, sino que también puede tener profundas repercusiones psicológicas, generando estrés y una disminución de su calidad de vida.

Por el contrario, un falso negativo se produce cuando un sistema de IA no detecta una enfermedad presente. Esto puede ser especialmente peligroso en casos de enfermedades graves como el cáncer, donde la detección temprana es crucial para un tratamiento eficaz. Si un modelo ignora un tumor maligno, el paciente puede perder la oportunidad de una intervención oportuna, lo que provoca la progresión de la enfermedad y desenlaces potencialmente fatales. Las consecuencias de los falsos negativos pueden ser devastadoras, provocando una pérdida de confianza en los profesionales médicos y el sistema sanitario.

Para mitigar estos riesgos, los profesionales sanitarios deben colaborar estrechamente con expertos en IA que comprendan las complejidades de los algoritmos de aprendizaje automático (ML) y sus limitaciones. Los sistemas de IA no son infalibles; requieren un ajuste, validación y monitorización constantes para garantizar su precisión y fiabilidad. Al colaborar con especialistas en IA, los profesionales sanitarios pueden interpretar mejor la información generada por la IA, comprender el contexto de los datos y tomar decisiones informadas que prioricen la seguridad del paciente. Investigaciones recientes subrayan el potencial de las aplicaciones de IA en la gestión de riesgos clínicos, demostrando su capacidad para mejorar los resultados en materia de seguridad del paciente mediante un mejor apoyo a la toma de decisiones y la prevención de errores ( 160 ).

Además, la integración de la IA en los flujos de trabajo clínicos debe ir acompañada de sólidos programas de formación para los profesionales sanitarios. Esta formación debe centrarse en comprender el funcionamiento de los sistemas de IA, sus posibles dificultades y la importancia de la supervisión humana en el proceso de toma de decisiones. Al fomentar una cultura de colaboración y aprendizaje continuo, las organizaciones sanitarias pueden mejorar la eficacia de las herramientas de IA y minimizar los riesgos asociados a su uso.

Evaluación de la calidad de los datos y validación del modelo

Muchos estudios sobre IA en el ámbito sanitario reportan índices de precisión impresionantemente altos, a menudo superiores al 90%. Sin embargo, sin una adecuada segmentación y validación de los datos, estos resultados pueden ser demasiado optimistas debido al riesgo de sobreajuste. El sobreajuste ocurre cuando un modelo aprende demasiado bien los datos de entrenamiento, incluyendo el ruido, y no funciona adecuadamente con datos nuevos e inéditos.

La correcta división de datos es esencial para desarrollar modelos que se generalicen adecuadamente a datos nuevos e inéditos. Esto implica dividir un conjunto de datos en diferentes subconjuntos, como los conjuntos de entrenamiento, validación y prueba ( 161-163 ) . Una práctica común es dividir el conjunto de datos en un 80 % para entrenamiento y un 20 % para prueba, pero muchos estudios omiten un conjunto de validación independiente. Sin un conjunto de validación, los hiperparámetros pueden ajustarse en función del conjunto de prueba, que debe permanecer intacto hasta la evaluación final. Esta práctica conlleva el riesgo de fuga de datos y sobreajuste, ya que impide la capacidad de detectar el sobreajuste durante el entrenamiento y plantea inquietudes sobre la optimización y el ajuste del modelo ( 164 ).

El gráfico de la Figura 3 ilustra el número de estudios publicados anualmente utilizando estrategias de división de datos bidireccionales y tripartitas entre 2007 y 2022. Este gráfico destaca un cambio significativo en el enfoque de la comunidad investigadora respecto a la división de datos en estudios de aprendizaje automático (ML). En años anteriores, en particular entre 2007 y 2017, la mayoría de los estudios empleaban la división bidireccional, donde el conjunto de datos se divide en un conjunto de entrenamiento y un conjunto de prueba. Este método carece de un conjunto de validación, esencial para ajustar los hiperparámetros y evitar el sobreajuste. Sin un conjunto de validación, los modelos podrían no generalizarse adecuadamente a datos no analizados, lo que resulta en un entrenamiento de ML ineficiente.

Figura 3. Tendencia anual en el número de estudios que emplean estrategias de división de datos bidireccionales (entrenamiento y prueba) y tridireccionales (entrenamiento, validación y prueba) en la investigación de detección de fracturas óseas asistida por IA (2007-2022). El gráfico destaca la creciente adopción de la división tridireccional, lo que refleja mejoras en las prácticas de validación y la generalización de modelos en el aprendizaje automático (ML). Basado en la revisión sistemática y el metanálisis de Jung et al. ( 165 ). IA: inteligencia artificial; ML: aprendizaje automático.

A partir de 2018, aproximadamente, el gráfico muestra varios estudios que adoptan la división de tres vías. Este enfoque implica dividir los datos en tres conjuntos: entrenamiento, validación y prueba. El conjunto de validación se utiliza durante el desarrollo del modelo para ajustar los hiperparámetros y seleccionar el mejor modelo antes de la evaluación final en el conjunto de prueba. Para 2022, el número de estudios que utilizan la división de tres vías supera a los que utilizan la división de dos vías, lo que indica una tendencia positiva hacia prácticas de aprendizaje automático más robustas.

La creciente adopción de la división de 3 vías refleja una mayor conciencia de las trampas del sobreajuste y la importancia de la validación del modelo. Sin un conjunto de validación, existe el riesgo de ajustar inadvertidamente el modelo para que funcione bien en el conjunto de prueba, lo que puede llevar a estimaciones de rendimiento demasiado optimistas y una generalización deficiente ( 162 , 163 , 166 ). Cuando los estudios no demuestran que sus modelos están correctamente convergidos y bien validados, se vuelve difícil confiar en las métricas informadas ( Figura 4 ). Esto se debe a que puede ocurrir sobreajuste, donde el modelo se ajusta demasiado a los datos de entrenamiento y no se generaliza a datos nuevos no vistos. Sin prácticas de validación robustas, como el uso de un conjunto de validación separado para monitorear el rendimiento del modelo durante el entrenamiento, el sobreajuste puede pasar desapercibido. En consecuencia, la alta precisión informada puede no reflejar el verdadero rendimiento del modelo en aplicaciones del mundo real, lo que socava la confiabilidad de los hallazgos del estudio ( 167-169 ) . Por lo tanto, es esencial que los estudios adopten estrategias de validación adecuadas para garantizar que sus modelos se generalicen bien y que las métricas informadas sean confiables.

Figura 4. Impacto del entrenamiento riguroso y no riguroso de modelos de IA en la fiabilidad de las métricas de precisión. Los procesos de validación rigurosos producen resultados de precisión significativos, adecuados para la toma de decisiones clínicas, mientras que los enfoques no rigurosos conllevan el riesgo de estimaciones de rendimiento infladas y poco fiables, lo que compromete la utilidad clínica. Por lo tanto, comparar las métricas de rendimiento entre modelos de IA no es significativo a menos que se sometan a protocolos de entrenamiento y validación igualmente rigurosos. IA, inteligencia artificial.

Además, sin probar en datos externos, no se puede evaluar la generalización del modelo. Los datos de los pacientes pueden variar significativamente entre individuos debido a diferencias en la fisiología, la colocación de los dispositivos, la geografía, la socioeconomía, las características del ruido y muchos otros factores. Un modelo que se generaliza bien debe funcionar de manera consistente en diversos conjuntos de datos. Sin embargo, muchos estudios no incluyen el uso de un conjunto de prueba externo (o conjunto de retención) ( 170 ). Un conjunto de prueba externo, idealmente obtenido de un conjunto de datos diferente o recopilado en diferentes condiciones, es vital para evaluar la generalización del modelo. Sin él, los modelos pueden funcionar bien en un conjunto de datos específico, pero no generalizarse a datos de diferentes poblaciones de pacientes o entornos de registro. Por lo tanto, al no incluir un conjunto de prueba externo, es difícil determinar cómo funcionaría el modelo propuesto en entornos clínicos del mundo real.

Además, muchos modelos de IA, especialmente los modelos de aprendizaje profundo, a menudo se consideran «cajas negras», lo que dificulta la interpretación de su proceso de toma de decisiones. Esta falta de transparencia puede obstaculizar la adopción clínica ( 171-173 ). Integrar herramientas de IA en flujos de trabajo clínicos existentes puede ser un desafío, lo que requiere cambios en la forma en que operan los profesionales de la salud. Existe la necesidad de métricas de rendimiento estandarizadas para evaluar y comparar diferentes modelos de IA de manera efectiva. Los estudios actuales a menudo utilizan métricas variadas, lo que dificulta la evaluación de su rendimiento relativo ( 174 , 175 ) . La Tabla 3 resume los desafíos clave en la adopción de IA en la atención médica y proporciona recomendaciones para abordar estos problemas.

Tabla 3

Resumen de los desafíos clave en la adopción de IA en la atención médica y recomendaciones para abordarlos

DesafíoRecomendaciones para abordar el desafío
Disponibilidad limitada de datos anotados de alta calidadInvierta en la creación de conjuntos de datos completos, diversos y bien anotados. Garantice el preprocesamiento y la estandarización de los datos para mejorar el rendimiento del modelo.
Sobreajuste y diseño de modelos subóptimosDesarrolle arquitecturas de IA robustas con técnicas como la normalización por lotes, la eliminación de capas y la regularización para evitar el sobreajuste. Utilice la validación cruzada para garantizar la fiabilidad del modelo.
Divisiones sesgadas de conjuntos de datos que afectan la confiabilidadEmplear estrategias rigurosas de división de datos, como la validación cruzada de K-fold, para garantizar conjuntos de datos de entrenamiento, validación y prueba equilibrados y representativos.
Falta de generalización a datos no vistosRealizar una validación externa en conjuntos de datos independientes para confirmar la aplicabilidad del modelo en diversos entornos clínicos y poblaciones de pacientes.
Garantizando un alto rendimiento y fiabilidadEstablecer métricas de desempeño estandarizadas (por ejemplo, sensibilidad, especificidad, precisión) y realizar pruebas rigurosas en conjuntos de datos externos para validar el desempeño del modelo.
Integración en los flujos de trabajo clínicosCentrarse en herramientas de IA fáciles de usar que se adapten a los flujos de trabajo clínicos existentes. Involucrar a los profesionales sanitarios en el proceso de diseño e implementación para garantizar una integración fluida.
Interpretabilidad y transparencia del modeloDesarrollar modelos de IA explicables (XAI) que proporcionen información clara sobre los procesos de toma de decisiones. Esto contribuirá a generar confianza entre los profesionales clínicos y a mejorar su adopción.
Preocupaciones éticas y regulatoriasAbordar cuestiones éticas como la privacidad de los datos, los sesgos y la equidad. Establecer marcos regulatorios claros para garantizar el uso responsable de la IA en la atención médica.

La tabla destaca las limitaciones de la IA en la atención médica, incluyendo la calidad de los datos, la interpretabilidad de los modelos, la generalización y la integración en los flujos de trabajo clínicos. IA, inteligencia artificial.

Al abordar aspectos críticos de la IA en la atención médica, esta revisión destaca la importancia de desarrollar sistemas de IA confiables que puedan integrarse eficazmente en la práctica clínica. Enfatiza la necesidad de una validación rigurosa, transparencia y consideraciones éticas para garantizar que las herramientas de IA sean efectivas y confiables. Las secciones posteriores proporcionan una descripción detallada de las implicaciones de estos desafíos y analizan el futuro de la IA en la atención médica. Una revisión reciente describe la rápida evolución de las tecnologías de IA en la atención médica, enfatizando su potencial transformador y enfatizando la necesidad de una implementación responsable para garantizar la seguridad del paciente y el cumplimiento ético ( 176 ).

La integración de la IA en la atención médica presenta numerosos desafíos que deben abordarse para garantizar su eficacia y ética. Una de las principales limitaciones es la disponibilidad limitada de datos anotados de alta calidad, esencial para el entrenamiento de modelos de IA fiables. Sin conjuntos de datos completos y diversos, los sistemas de IA pueden tener dificultades para generalizarse en diferentes poblaciones de pacientes y entornos clínicos. Además, el sobreajuste sigue siendo un problema importante: los modelos funcionan bien con los datos de entrenamiento, pero no se generalizan a datos nuevos e inéditos. Esto se puede mitigar mediante un diseño robusto de modelos y técnicas de validación cruzada. Otro problema crítico es la falta de generalización de los modelos de IA. Muchos modelos se entrenan con conjuntos de datos específicos y pueden no funcionar bien al aplicarse a diferentes entornos sanitarios o grupos demográficos de pacientes. La validación externa con conjuntos de datos independientes es crucial para confirmar la aplicabilidad del modelo en diversos entornos clínicos. Asimismo, garantizar un alto rendimiento requiere el establecimiento de métricas de rendimiento estandarizadas y protocolos de prueba rigurosos para validar la fiabilidad del modelo.

La integración en los flujos de trabajo clínicos es otro gran reto. Las herramientas de IA deben diseñarse para alinearse con las prácticas y flujos de trabajo clínicos existentes y garantizar una adopción fluida por parte de los profesionales sanitarios. Esto requiere la colaboración entre desarrolladores de IA y profesionales sanitarios para crear herramientas intuitivas que optimicen, en lugar de interrumpir, los procesos clínicos. La interpretabilidad de los modelos también supone un obstáculo importante para la adopción de la IA en el ámbito sanitario. Muchos modelos de IA, en particular los de aprendizaje profundo, se consideran a menudo «cajas negras», lo que dificulta que los profesionales sanitarios comprendan y confíen en sus procesos de toma de decisiones. El desarrollo de modelos de IA explicables (XAI) que proporcionen información clara sobre cómo se toman las decisiones puede contribuir a generar confianza y mejorar la adopción.

Finalmente, se deben abordar las preocupaciones éticas y regulatorias para garantizar el uso responsable de la IA en la atención médica. Cuestiones como la privacidad de los datos, el sesgo y la equidad deben gestionarse con cuidado, y se deben establecer marcos regulatorios claros para guiar el desarrollo y la implementación de los sistemas de IA. Una revisión sistemática destaca que las fuentes de datos sesgadas y la representación insuficiente en los conjuntos de datos de entrenamiento de IA pueden exacerbar las desigualdades en la prestación de atención, lo que subraya la necesidad de enfoques más inclusivos en el desarrollo de la IA en la atención médica ( 177 ). Por el contrario, una revisión de alcance sugiere métodos para abordar los desafíos éticos y sociales asociados con la IA en la atención médica, proporcionando información sobre estrategias para la integración responsable ( 178 ).

Desafíos en la comparabilidad entre estudios

Una limitación metodológica persistente en la evaluación del rendimiento clínico de la IA reside en la práctica errónea de comparar métricas de precisión entre estudios. Dichas comparaciones carecen de validez porque la mayoría de los modelos de IA se desarrollan sin adherirse a marcos de validación estandarizados, como los que se describen en la guía de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) emitida recientemente ( 179 ). Esta guía enfatiza la documentación rigurosa de los procesos de desarrollo de modelos (incluyendo la justificación de las elecciones algorítmicas, la procedencia y el preprocesamiento de los datos de entrenamiento, los protocolos de división de conjuntos de datos, el proceso de evaluación del modelo y las estrategias de validación externa); sin embargo, pocos estudios reconocen esta guía y mucho menos la cumplen. Sin transparencia en estas áreas, las métricas informadas corren el riesgo de mezclar la generalización genuina con resultados artefactos de sobreajuste, fuga de datos o validación sesgada. Por ejemplo, un modelo que afirma una precisión del 98% después de una validación cruzada incorrecta en datos no representativos puede parecer superior a una contraparte rigurosamente validada probada en diversas cohortes, pero su utilidad clínica se ve fundamentalmente comprometida. Esta variabilidad dificulta la distinción entre avances reproducibles y afirmaciones exageradas, sobre todo cuando los estudios omiten análisis de modos de fallo o pasos de calibración. Hasta que se generalicen los informes estandarizados, alineados con los estándares regulatorios, las comparaciones de rendimiento entre estudios siguen siendo, en el mejor de los casos, especulativas y, en el peor, clínicamente engañosas, lo que dificulta la identificación de herramientas de IA verdaderamente eficaces para la implementación en el ámbito sanitario.

Discusión

La integración de la IA en la atención médica va más allá de la mera tecnología y abarca importantes consideraciones morales y éticas ( 180 , 181 ). Para hacer que la IA sea más transparente, regulada y utilizable, la IA explicable sirve como un avance fundamental en los modelos de ML, mejorando su claridad y aplicabilidad en varios dominios ( 182 , 183 ). En el panorama regulatorio global actual, la mayoría de las regulaciones que rigen la IA se centran principalmente en el software como dispositivo médico, que cae dentro de la categoría de productos de salud digitales ( 158 ). Sin embargo, es crucial reconocer que estas regulaciones existentes pueden ser insuficientes. Las tecnologías de IA poseen la capacidad de operar de forma autónoma, adaptar sus algoritmos y mejorar su rendimiento con el tiempo en función de los nuevos datos del mundo real que encuentran. Para abordar estos desafíos, sería ventajoso establecer una convergencia regulatoria global para la IA en la atención médica. Este enfoque podría reflejar el código de conducta voluntario de IA que está desarrollando el Consejo de Comercio y Tecnología de EE. UU. y la UE ( 184 ). El uso de IA para la toma de decisiones presenta desafíos éticos debido a sus características complejas, que pueden resultar en errores, una pérdida de control humano y dificultades para asignar responsabilidad, lo que lleva a la necesidad de una evaluación cuidadosa de los costos y beneficios en situaciones de alto riesgo ( 185 ). La integración de IA en la atención médica plantea preocupaciones sobre la imposición injusta de responsabilidad legal a los médicos por errores y resultados adversos, ya que pueden ser considerados responsables de fallas del sistema sobre las cuales tienen un control limitado ( 186 ). Para abordar las complejidades de la responsabilidad en los sistemas de atención médica integrados con IA, se han propuesto varias soluciones potenciales. Estas incluyen reconocer que la responsabilidad no debe recaer únicamente en los médicos, ya que muchas personas participan en el diseño, la implementación y el funcionamiento de la IA. Se ha sugerido la agrupación de riesgos entre los médicos y las empresas de desarrollo de software a través de planes de seguros para cubrir los daños relacionados con la IA ( 187 ). Además, existe un llamado a un cambio en la forma en que se tratan legalmente los sistemas de IA, posiblemente viéndolos como parte del equipo clínico en lugar de meros productos ( 188 ), lo que podría ayudar a aclarar la responsabilidad. Sin embargo, los marcos legales actuales presentan desafíos significativos, lo que dificulta establecer una responsabilidad clara por errores relacionados con la IA. Por lo tanto, un marco de validación estandarizado para los modelos clínicos de IA es importante para establecer una rendición de cuentas clara, aumentar la confianza y facilitar el cumplimiento normativo en las aplicaciones sanitarias.

Marco de validación estandarizado para modelos de IA clínica

El diagrama en la Figura 5 ilustra un marco de validación estandarizado para modelos clínicos de IA alineados con la guía de la FDA ( 179 ), que aborda fallas metodológicas críticas en las comparaciones de desempeño entre estudios. El flujo de trabajo comienza definiendo la pregunta clínica de interés y delimitando rigurosamente el contexto de uso (COU) de la IA; especificando las poblaciones objetivo, el alcance de la toma de decisiones y las limitaciones operativas. Estos pasos iniciales informan una evaluación de la matriz de riesgos que combina la influencia del modelo (el impacto relativo de la IA en las decisiones) y la consecuencia de la decisión (daño potencial de los errores), determinando si la estratificación del riesgo produce clasificaciones de riesgo de modelo alto, medio o bajo. Después del perfil de riesgo, el marco exige la creación de un plan de credibilidad con cinco componentes interrelacionados: justificación de las opciones de arquitectura algorítmica en relación con los requisitos del COU, documentación de la procedencia de los datos de entrenamiento incluyendo estrategias de mitigación de sesgo, protocolos predefinidos de división de conjuntos de datos para prevenir fugas, métricas de evaluación con cuantificación de la incertidumbre y estrategias prospectivas de validación externa. Las dependencias verticales conectan estos componentes; Las opciones de algoritmo dictan el preprocesamiento de datos requerido, que informa las reglas de división de la validación, lo que a su vez configura las métricas de rendimiento y los parámetros de prueba externos. La ejecución de este plan alimenta la documentación formal de desviaciones y resultados, que culmina en decisiones de adecuación de go/no-go. Los elementos de bucle cerrado refuerzan la trazabilidad, requiriendo actualizaciones a las definiciones de COU si ocurre un reentrenamiento del modelo. Al institucionalizar la presentación de informes transparentes de flujos de trabajo de datos, límites de validación y análisis de modos de fallo, este marco contrarresta directamente los riesgos de sobreajuste de las afirmaciones debido a una validación cruzada incorrecta, efectos de lote en datos de entrenamiento no representativos e inflación del rendimiento mediante un ajuste incontrolado de hiperparámetros. La progresión horizontal desde la definición del problema, pasando por la estratificación de riesgos, hasta la documentación del ciclo de vida crea cadenas de evidencia auditables, lo que permite una comparación significativa de herramientas de IA en diferentes estudios, a la vez que cumple con los nuevos estándares regulatorios para la validación clínica de IA.

Figura 5. Este flujo de trabajo describe un enfoque sistemático para validar modelos de IA en el ámbito sanitario, con énfasis en el cumplimiento normativo y el rigor metodológico. A partir de la definición de la pregunta clínica y el CDU, el marco avanza a través de la estratificación del riesgo (combinando la influencia del modelo y las consecuencias de la decisión) y el desarrollo de un plan de credibilidad. Los componentes críticos incluyen la justificación algorítmica, la procedencia de los datos de entrenamiento, los protocolos de división de conjuntos de datos, las métricas de evaluación y las estrategias de validación externa. El marco exige la documentación de las desviaciones y culmina en una decisión de aprobación o rechazo para la implementación clínica. Diseñado para abordar los desafíos de la comparabilidad entre estudios, garantiza la transparencia, mitiga los riesgos de sobreajuste y fuga de datos, y fortalece la reproducibilidad, lo que permite una evaluación significativa de la utilidad clínica y la alineación normativa de las herramientas de IA. IA, inteligencia artificial; CDU, contexto de uso.

Preparando a los futuros profesionales de la salud para una era impulsada por la IA

Afortunadamente, las facultades de medicina están reconociendo la importancia de preparar a los futuros profesionales de la salud para esta nueva era. Muchas instituciones están integrando proactivamente la educación en IA en sus planes de estudio, asegurando que los estudiantes cuenten con los conocimientos y las habilidades necesarias para abordar las complejidades de la IA en la práctica clínica. Al incorporar la IA en la educación médica, los estudiantes aprenden cómo funcionan estos sistemas, incluyendo los algoritmos y las entradas de datos que impulsan su funcionalidad. Este conocimiento fundamental es esencial para interpretar con precisión los conocimientos generados por la IA y tomar decisiones clínicas informadas. La educación en IA también incluye debates sobre sus limitaciones y posibles sesgos. Comprender estos factores ayuda a los futuros profesionales de la salud a evaluar críticamente las recomendaciones de IA y a evitar la dependencia excesiva de la tecnología, que puede conducir a errores en el diagnóstico y el tratamiento. Los programas de capacitación deben enfatizar la importancia de la supervisión humana en el proceso de toma de decisiones. Los estudiantes aprenden que, si bien la IA puede mejorar la precisión y la eficiencia del diagnóstico, debe complementar, no reemplazar, la experiencia y el criterio de los profesionales de la salud. Al fomentar una mentalidad colaborativa, las facultades de medicina preparan a los estudiantes para trabajar junto a expertos en IA y científicos de datos ( 189 ). Este enfoque interdisciplinario es vital para optimizar el uso de la IA en entornos clínicos y garantizar que la atención al paciente siga siendo el enfoque principal. Una revisión sistemática reciente enfatizó el papel crucial de los organismos reguladores en el desarrollo de competencias en IA entre los profesionales de la salud, destacando la necesidad de programas de capacitación integrales para garantizar la integración efectiva de la IA en la práctica clínica ( 190 ). El campo de la IA está evolucionando rápidamente y la educación continua es necesaria para mantenerse al día con los nuevos desarrollos. Las facultades de medicina tradicionalmente inculcan una cultura de aprendizaje continuo, animando a los futuros profesionales de la salud a mantenerse informados sobre los avances en la tecnología sanitaria y sus aplicaciones en la medicina.

Fortalezas y limitaciones de esta revisión

Esta revisión adopta un enfoque metodológicamente riguroso para evaluar el papel de la IA en los sistemas de salud contemporáneos. La estrategia de búsqueda, realizada en seis bases de datos académicas (PubMed/Medline, Scopus, EMBASE, Web of Science, Google Scholar, ResearchGate), priorizó los estudios recientes revisados por pares publicados a partir de 2023, lo que garantiza la alineación con los avances de la IA en rápida evolución. Exigir números DOI para todos los artículos incluidos mejoró la trazabilidad y la credibilidad académica, a la vez que redujo la dependencia de fuentes no reproducibles. El análisis sintetiza de forma única el impacto de la IA en tres dominios interconectados: práctica clínica, gestión hospitalaria y política sanitaria. Clínicamente, la revisión documenta el potencial transformador de la IA para acelerar el descubrimiento de fármacos a través de sistemas de experimentación autónomos ( 30-37 ) y mejorar la gestión de enfermedades crónicas mediante análisis predictivos ( 46-49 ). Operativamente, destaca la capacidad de la IA para optimizar los flujos de trabajo hospitalarios, como la gestión del flujo de pacientes en tiempo real ( 129-131 ) y los modelos predictivos de dotación de personal para reducir el agotamiento ( 139 , 140 ). En cuanto a las políticas, la revisión explora cómo las simulaciones basadas en IA permiten la toma de decisiones basada en la evidencia para la preparación ante pandemias y la asignación equitativa de recursos ( 23 , 145 ). Al interconectar las innovaciones técnicas con las reformas sistémicas, este trabajo cierra la brecha entre la promesa teórica de la IA y sus aplicaciones prácticas en la atención médica.

A pesar de su alcance, esta revisión identifica desafíos críticos inherentes a la adopción de IA. La confiabilidad diagnóstica sigue siendo precaria debido a los riesgos de falsos positivos (p. ej., intervenciones innecesarias de tumores benignos mal clasificados) y falsos negativos (neoplasias malignas no detectadas), que surgen de datos de entrenamiento sesgados o de una colaboración insuficiente entre el médico y la IA. Las deficiencias de validación socavan aún más la confianza: muchos estudios informan métricas de precisión infladas (95-100 %) pero carecen de cohortes de pruebas externas, lo que genera inquietudes sobre el sobreajuste y la generalización en el mundo real. La demografía heterogénea de los pacientes y los problemas de interoperabilidad de los dispositivos agravan estos desafíos, en particular en los modelos de IA que analizan poblaciones socioeconómicamente diversas. Si bien la revisión analiza las tensiones éticas, como el riesgo de que los médicos se vuelvan responsables de errores inducidos por la IA ( 185 ) y los desafíos para establecer marcos de responsabilidad adecuados ( 186 ), persisten preguntas sin resolver sobre el acceso equitativo a la atención impulsada por la IA en las comunidades marginadas. Por último, el enfoque en la literatura posterior a 2023, si bien garantiza la actualidad, puede subrepresentar los conocimientos longitudinales sobre el cambiante panorama regulatorio de la IA.

Conclusiones

La integración de la IA en la atención médica está marcando una nueva era en la práctica médica, la gestión hospitalaria y las políticas sanitarias. Esta revolución tecnológica está mejorando significativamente la precisión diagnóstica, la eficiencia operativa y la toma de decisiones basada en la evidencia. Al aprovechar las capacidades de la IA, los profesionales sanitarios pueden ofrecer recomendaciones de tratamiento personalizadas, lo que se traduce en mejores resultados para los pacientes. Además, la implementación de la IA en las operaciones hospitalarias, mediante la automatización y el análisis predictivo, está permitiendo procesos más eficientes. Estos avances no son solo mejoras incrementales, sino que representan un cambio fundamental en la prestación y la gestión de la atención médica.

Sin embargo, es importante reconocer que el camino hacia la plena integración de la IA en la atención médica no está exento de desafíos. Las preocupaciones éticas, en particular las relacionadas con la privacidad de los datos y la posibilidad de errores de diagnóstico, subrayan la necesidad de una validación robusta de los modelos y una implementación cuidadosa. Para abordar estas complejas cuestiones, es esencial una estrecha colaboración entre los profesionales sanitarios y los expertos en IA. Además, el establecimiento de marcos regulatorios integrales y la incorporación de la formación en IA en los programas de formación médica son pasos vitales para garantizar el uso responsable de esta tecnología. Al abordar estos desafíos, el sector sanitario puede aprovechar al máximo el potencial de la IA, manteniendo al mismo tiempo los altos estándares de atención al paciente y la práctica ética.

Co-creación de Valor en el Sistema de Salud: Estrategias Efectivas

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Desglose temático exhaustivo de la atención centrada en la persona.

Introducción

La investigación en servicios de salud enfatiza la complejidad, interdependencia y dinámica de los actores involucrados en la prestación de servicios. Esta red se configura como un ecosistema autoajustable en el que la integración de recursos bajo acuerdos institucionales compartidos es fundamental para la creación de valor mutuo. (Los integrantes del sistema de salud siempre ajustan ante las modificaciones como mecanismo adaptativo. Pasman P. 2025. MEGSS.) Este planteo de atención centrada en la persona inicial está lejos de ocurrir en la práctica, enfrentado con las miserias que se observan, a saber: el aumento de las transacciones, los silos del conocimiento, las formas de pago, la transferencia de los riesgos entre financiadores y prestadores, el incremento de la expectativa de vida y la edad de los pacientes, la falta de cobertura en los niños y de marginalidad en la sociedad.

Los financiadores «viven» de que los pacientes no gasten, los prestadores que tengan patologías complejas y consuman recursos, que ellos puedan facturar a valores rentables, y los médicos que le deje un beneficio sus prácticas, al mercado del complejo industrial médico que se consuman nuevas tecnologías, y al final el paciente deseando que lo atiendan como persona, con interés, dignidad y compasión, pero quién se beneficia de esto además.

Se tiene que prodigar conseguir el alineamiento entre prestadores y pacientes. Sin un cambio cultural y en las reglas de juego será en muchos casos un fracaso, una declaración de principios elegantes «atención centrada en la persona», «humanización de la atención» que descansarán en el fraseo de la misión, vacíos de realidades.

Naturaleza del ecosistema en salud

El sistema de salud no es una suma de partes aisladas, sino una constelación de actores y recursos que se articulan para responder a las necesidades de pacientes, familias y comunidades. La interacción entre estos actores da lugar a un entramado complejo y flexible, cuyo buen funcionamiento es clave para el logro de mejores resultados sanitarios. Definiéndolo es un sistema abierto, adaptativo y complejo. Que se abastece de información, datos, conocimientos, habilidades y capacidades. Tiene en su constitución unas quince relaciones de agencia, (Obras sociales nacionales, provinciales, de derechos especiales, prepagas, sistema público: nacional, provincial y municipal. Mercado farmacéutico, droguería, farmacias y droguerías. Médicos y profesiones relacionadas. Pacientes-familia-comunidad. Superintendencia. Ministerio de salud Nacional y Provinciales, mercado de insumos, etc,) este listado que parece interminable realiza fractales de tres integrantes a lo largo del sistema, que se constituyen en toda la cadena de valor del sistema de salud, una decena de actores sociales. Es un entramado complejo de redes con interacciones matriciales, que funcionan con sistemas de principal-equipo de salud, el agente del equipo de salud puede diagnosticar, tratar y prescribir. Luego otro grupo que cuida. Hay otros que son proveedores de información, de logística y mantenimiento de la funcionalidad de la estructura. Es una relación comprador-paciente. Comprador en relación con las necesidades de los pacientes. Por cuenta y orden del financiador.

Esta relación cambiante en el tiempo, se encuentra en la actualidad con experiencias renovadas. La evolución de la experiencia del paciente, viaja desde sus raíces básicas hasta una comprensión sofisticada de las necesidades, sentimientos y perspectivas únicas de cada paciente. Esta transformación fue impulsada por un esfuerzo concertado, que combinó la experiencia de los líderes médicos y de enfermería, con los avances de los médicos generales y los psicólogos, y se enriqueció significativamente con los conocimientos críticos de los pacientes y sus familias. Estos contratos imperfectos de relación de agencia deben considerarse como una relación entre dos expertos.

Centralidad del paciente y la familia

La co-creación de valor reconoce el rol central de pacientes y familias, quienes dejan de ser sujetos pasivos para convertirse en protagonistas activos en la integración y uso de recursos. Su participación directa se complementa con la de otros actores —como proveedores de información, logística, cuidados urgentes, laboratorio, farmacia, imágenes, anatomía patológica, infectología y hemoterapia— cuya articulación conjunta persigue el objetivo de mejorar la atención y los resultados en salud.

Integración de recursos personales, privados y institucionales

Crear valor requiere integrar de manera activa los recursos personales (habilidades, conocimientos) y privados (redes sociales, familiares) de las personas usuarias, junto con los recursos institucionales (equipo clínico, medicamentos, infraestructura) y el soporte de la comunidad y entidades gubernamentales. Esta integración determina la capacidad del sistema para responder a retos complejos y generar resultados sostenibles.

Riesgos de codestrucción de valor

La co-creación de valor también conlleva riesgos: si la integración de recursos es deficiente, se puede producir codestrucción de valor, afectando la experiencia tanto de pacientes como del personal y la comunidad. Reconocer y mitigar estos riesgos es clave para sostener mejoras en el sistema. Todo lo que se construye en una trayectoria institucional puede ser derrumbado por un mal contacto entre el principal y el equipo de salud, entre el paciente y una persona de admisión, o una enfermera que contesta mal, o un médico que no comunica, una prestación que no se cumple. Es muy complejo generar una cultura, una experiencia negativa hace mucho daño.

Importancia de la participación y colaboración institucional

El valor generado depende en gran medida de la colaboración fluida y los acuerdos entre diferentes departamentos y servicios. Modelos como el de Gotemburgo, que estructuran la colaboración en fases bien definidas (iniciar, trabajar y salvaguardar), contribuyen a operacionalizar eficazmente estos principios en la práctica clínica.

El centro es el Centro de Atención Centrada en la Persona (GPCC) de la Universidad de Gotemburgo. Sus fundadores propusieron tres «rutinas simples» para iniciar, integrar y salvaguardar la atención centrada en la persona en la práctica clínica diaria, el modelo GPCC. La primera rutina sirve para iniciar una asociación al obtener la narrativa del paciente, definida como el relato personal de la persona enferma sobre su enfermedad, síntomas y su impacto en su vida. Captura el sufrimiento de la persona en el contexto de su vida cotidiana, a diferencia de las narrativas médicas que reflejan el proceso de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. La segunda rutina sirve para fomentar la colaboración mediante la toma de decisiones compartida, de modo que profesionales, pacientes y, a menudo, sus familiares colaboren para alcanzar objetivos comunes. La tercera rutina sirve para salvaguardar la colaboración documentando la narrativa en forma de preferencias y valores del paciente, así como su participación en la toma de decisiones sobre la atención y el tratamiento. Estas rutinas representan las tareas clínicas que debe realizar el profesional, así como los objetivos cotidianos del paciente y sus familiares

Costo-efectividad y resultados comparativos

La evaluación del modelo de Atención Centrada en la Persona (PCC) muestra que, en la mayoría de los estudios, este enfoque es superior o al menos equiparable en eficiencia a los modelos tradicionales:

  • 26 estudios lo reportan como dominante,
  • 1 lo señala como rentable,
  • 3 destacan su capacidad de ahorro.

Solo 4 estudios encontraron que la atención habitual superaba al PCC. Algunas investigaciones no arrojaron conclusiones claras, y los resultados en medidas como AVAC o CVRS variaron según la métrica empleada.

Impacto en la satisfacción profesional y el clima laboral

Se identificaron mejoras en la satisfacción y retención del personal, menor cantidad de quejas y vacantes laborales, y un clima organizacional más favorable. Sin embargo, se reconoce que el PCC puede requerir mayor dotación de personal y recursos, lo que plantea desafíos para su implementación extensiva.

Análisis económico y sostenibilidad

Los análisis de costo-beneficio, como el de un centro de rehabilitación, muestran que los ingresos generados por el modelo suelen superar los costos de implantación. Estos datos refuerzan la sostenibilidad y viabilidad del PCC, especialmente cuando se consideran los beneficios organizativos y de satisfacción profesional.

Desafíos y limitaciones del modelo PCC

El impacto global del modelo Planetree y otras variantes del PCC sigue siendo motivo de debate internacional, en parte por la falta de métricas estandarizadas y la necesidad de inversiones iniciales considerables. Persiste la necesidad de evaluar de manera sistemática los beneficios clínicos y económicos a largo plazo.

Conclusión general

La evidencia respalda que la calidad, co-creación de valor y la implementación del PCC, cuando son abordadas de manera integral y colaborativa, permiten optimizar resultados en salud, eficiencia organizacional y bienestar tanto de las personas usuarias como del personal. La clave está en la integración activa y consciente de todos los recursos y actores, avanzando hacia sistemas sanitarios más humanos, resilientes y sostenibles.

Mejorando la Experiencia del Paciente en la Atención Médica

Stephen J. O’Connor 1 , Nancy Borkowski 1 , Katherine A. Meese 1,2

1Departamento de Administración de Servicios de Salud, Facultad de Profesiones de la Salud,Universidad de Alabama en Birmingham,Birmingham, Alabama,EE.UU; 2Oficina de Bienestar,Medicina de la UAB,Birmingham, Alabama,EE.UU

Mejorar las experiencias y cumplir o superar las expectativas de importantes partes interesadas en la atención médica, como pacientes, trabajadores y organizaciones de atención médica, cuidadores informales, comunidades, pagadores y gobierno es el enfoque de esta serie especial, «Dando forma a los sistemas de atención médica del mañana: Expectativas y experiencias de las partes interesadas clave». En las últimas dos décadas y en todo el mundo, se ha prestado mucha atención a la parte interesada del paciente y a la experiencia del paciente. Por ejemplo, la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) sugiere que sus países miembro evalúen y consideren la perspectiva de los pacientes como un elemento clave de cualquier iniciativa de mejora de la calidad de la atención médica ( 1 ). Del mismo modo, el Commonwealth Fund apoya la investigación en una variedad de países para comprender mejor la experiencia de los pacientes como un medio para mejorar fundamentalmente la prestación de la atención médica ( 2 ). Al mismo tiempo, ha surgido una comprensión de la importancia vital de otras partes interesadas en términos de mejorar la experiencia del paciente. Véase, por ejemplo, el libro de Spiegelman y Berret: “ Pacientes en segundo plano: Liderando el cambio cambiando la forma en que se lidera ” ( 3 ), y una investigación reciente que identifica el maltrato por parte de pacientes y visitantes como la principal causa de maltrato a los médicos en el trabajo ( 4 ). La pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) ha puesto especialmente de relieve el verdadero valor del personal sanitario, así como otras áreas que necesitan mejoras dentro de nuestros sistemas de salud en general.

Esta serie especial examina una amplia y diversa gama de actores de la salud que interactúan para apoyar y mejorar la experiencia del paciente. Estos actores abarcan desde el nivel macro más amplio, como el sistema de salud de todo un país, hasta el nivel micro, que abarca los procesos de flujo de trabajo y la estandarización de la atención. A nivel macro, es necesario examinar los componentes más amplios de nuestros sistemas nacionales de salud, las instalaciones físicas donde se presta la atención y los diseños de liderazgo organizacional en relación con su eficacia en el servicio a nuestros pacientes, personal y comunidades.

Los temas macro que se abordan en esta serie incluyen: (I) la revitalización del Servicio Nacional de Salud (SNS) italiano; (II) el diseño y las características de los edificios saludables; y (III) el valor y la sostenibilidad del puesto de Director de Experiencia (CXO).

En Italia, Vendramini y Lega describen las graves tensiones que enfrentó el Servicio Nacional de Salud (SNS) italiano durante la primera parte de la pandemia de COVID-19. La pandemia, sumada a la naturaleza descentralizada del Sistema de Salud italiano (organizado por regiones), una estructura de gobernanza insuficiente y mecanismos de coordinación nacional insuficientes entre las 20 regiones del país, obstaculizaron el rendimiento del SNS. Los autores describen los desafíos específicos para el SNS, agravados por la pandemia y el plan de revitalización (Plan Next Generation EU) aprobado por el Parlamento italiano y la Unión Europea para abordarlos. Se analizan las perspectivas de éxito en la implementación y financiación del plan de recuperación.

A nivel de instalaciones, Marberry et al. examinan los “edificios saludables” y su potencial para mejorar la salud de los pacientes, el personal y las comunidades. Además, describen cómo el diseño de los edificios puede afectar significativamente los niveles de contaminación, como las emisiones de carbono, que están asociadas con el cambio climático.

Los autores señalan que aproximadamente el 25% de las emisiones de gases de efecto invernadero de la atención médica mundial provienen del sistema de atención médica de los EE. UU. ( 5 ).

Además, analizan los beneficios de los edificios saludables en términos de las partes interesadas organizacionales y comunitarias, así como el retorno de la inversión. El artículo concluye con pasos de acción específicos para que los líderes de la atención médica motiven y guíen la creación de edificios saludables.

Este artículo es particularmente útil para los líderes de la atención médica que casi continuamente se encuentran responsables de renovaciones, modernizaciones y nuevas construcciones de edificios. Es una guía concisa sobre cómo crear edificios saludables para el beneficio no solo de las personas que los usan, sino también de todo el planeta.

Choi y sus colegas exploran la sostenibilidad del rol de Director de Experiencia del Paciente (CXO) a lo largo del tiempo en hospitales estadounidenses.

Los hallazgos principales, en consonancia con trabajos anteriores, es que los hospitales que mantienen un rol formal de CXO demostraron calificaciones significativamente más altas en la Evaluación del Consumidor Hospitalario del Proveedor y Sistema de Atención Médica (HCAHPS) para la experiencia general del paciente y la disposición a recomendar. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) de EE. UU. y otros pagadores se han alejado de los métodos tradicionales de pago por servicio hacia un enfoque de compra basada en el valor (VBP) que recompensa una mayor calidad clínica, menores costos y una mejor experiencia del paciente. Como señalan los autores, la atención a la experiencia del paciente puede mejorar la calidad clínica y reducir los costos ( 6 ), y conducir a una mejor seguridad del paciente, satisfacción de los empleados, compromiso médico, utilización de recursos y tasas de readmisión ( 7 ). Además, una mayor experiencia del paciente puede servir para diferenciar positivamente a una organización de atención médica de la competencia. Los resultados de este estudio demuestran el retorno positivo de la inversión asociado con la creación de un rol de CXO y el razonamiento para una inversión sostenida en este rol.

Los temas de nivel medio o meso presentados se relacionan con:

(I) la asociación de las experiencias de los pacientes con los resultados clínicos en un centro de trauma;

(II) factores asociados con el bienestar entre los trabajadores de la salud;

(III) cómo un modelo de Equipo de Atención Responsable (ACT) se relaciona con la reducción del estrés entre los trabajadores de la salud durante la pandemia de COVID-19;

(IV) el papel de los cuidadores informales en los equipos de atención médica; y

(V) estrategias para mejorar la experiencia y el bienestar de los médicos (residentes, becarios y profesores).

En su artículo, Oberle et al. investigan si la experiencia del paciente está asociada o no con resultados clínicos importantes en un centro de trauma de Nivel I en los EE. UU. Utilizando datos de HCAHPS para evaluar la experiencia del paciente, los autores demuestran la confiabilidad y validez de los dominios de HCAHPS en el entorno de trauma. Para toda la muestra de pacientes de trauma, se encontró una asociación negativa significativa entre el dominio de comunicación de enfermería de HCAHPS y las complicaciones adquiridas en el hospital. Para el subgrupo de heridos graves, se observaron tasas significativamente más bajas de reingresos a los 30 días para los sujetos que informaron una comunicación positiva de enfermería, comunicación positiva con el médico, calificación general positiva del hospital y disposición a recomendar el hospital a otros. Los autores discuten estos resultados en términos de mejorar las estructuras y los procesos que mejoran las comunicaciones de enfermería y asegurar que los pacientes de trauma reciban atención de alta calidad y los mejores resultados.

Colón-López y sus colegas informan sobre un enfoque de métodos mixtos para estudiar los factores asociados con el distrés en profesionales sanitarios específicos: médicos, enfermeros, profesionales de práctica avanzada, personal de apoyo clínico y personal de apoyo no clínico. Con una muestra de 1037 sujetos y una variable dependiente, el Índice de Bienestar (WBI), de 9 ítems, se realizaron análisis de regresión gradual y multivariante para examinar la relación entre la participación en la toma de decisiones, el control del trabajo, la resiliencia, el apoyo organizacional preferido, el distrés moral y otros factores de estrés (no laborales, laborales generales y clínicos) con el bienestar. Se realizaron análisis cualitativos adicionales de las respuestas abiertas utilizando NVivo 11. Los autores observaron que los enfermeros presentaron las puntuaciones de distrés más altas entre los profesionales estudiados. También encontraron correlatos de bienestar aplicables a todas las categorías de trabajadores y descubrieron correlatos únicos asociados a subgrupos específicos de trabajadores. Estos resultados pueden ayudar a los líderes sanitarios a concentrar las intervenciones en categorías ocupacionales específicas.

Meese et al. describen el modelo de Equipo de Atención Responsable (ACT) utilizado en un gran centro médico académico y el grado en el que trabajar en dicho equipo se relacionó con la reducción del estrés durante la pandemia de COVID-19. En otras palabras, ¿puede el modelo ACT servir como una forma de «equipo de protección personal psicológico» (EPP) que pueda ayudar a proteger el bienestar de los trabajadores de la salud durante un evento de crisis como la pandemia de COVID-19? El modelo ACT invita a los equipos de atención médica jerárquicos tradicionales a adoptar una configuración más plana y colaborativa para la toma de decisiones compartida. Los componentes comunes del modelo ACT incluyen:

(I) líderes designados basados en la unidad, generalmente una díada de liderazgo médico-enfermera,

(II) cohorte de pacientes, médicos y miembros del equipo en la unidad tanto como sea posible,

(III) rondas diarias de planificación de la atención del equipo interprofesional de alto rendimiento,

(IV) evaluación proactiva de la experiencia del paciente por parte de la díada de liderazgo, y

(V) acceso a datos a nivel de unidad para que el equipo los use en la mejora del rendimiento ( 8 , 9 ). Los resultados del estudio indican que los miembros de ACT se sintieron menos solos y socialmente aislados, lo que generó un sentimiento de pertenencia y conexión en el trabajo; sin embargo, la membresía de ACT no se asoció con mejoras en los puntajes generales de angustia.

Stephenson y sus colegas exploran el rol, las consideraciones y las implicaciones de incluir a familiares y amigos cuidadores de adultos mayores en los equipos de atención médica. Si bien más del 80% de estos cuidadores son responsables de coordinar la atención con los proveedores, su incorporación efectiva en el proceso de prestación de servicios suele verse obstaculizada por la falta de reconocimiento y coordinación. Los autores analizan importantes razones para una mejor integración de los cuidadores en los equipos de atención médica, incluyendo su participación, la dinámica de equipo, la identidad y el estatus profesional, y los límites entre el trabajo formal e informal. Se abordan las implicaciones para la gestión y las políticas de atención médica de la incorporación efectiva de los cuidadores para impulsar mejoras en la prestación de servicios de atención a los adultos mayores y a quienes los cuidan.

En un sistema de salud de la ciudad de Nueva York, Peccoralo et al. informan sobre las evaluaciones de necesidades de médicos (profesores y médicos en formación) y las intervenciones posteriores. Los médicos docentes valoraron especialmente las oportunidades de mentoría, las habilidades de liderazgo, la mejora del trabajo en equipo y el reconocimiento. Los médicos graduados en formación valoraron la aplicación de las políticas de días de bienestar, las mejoras en el espacio de trabajo y el reconocimiento. En respuesta, se establecieron e implementaron cinco intervenciones principales. Estas incluyeron: (I) creación y mejora de un Programa de Campeones del Bienestar; (II) desarrollo de planes de bienestar; (III) esfuerzos para reducir la carga de trabajo administrativo y de los registros médicos electrónicos (HCE); (IV) días de bienestar; y (V) programas de desarrollo de liderazgo para el profesorado. Esta investigación amplía nuestra comprensión de los elementos asociados con el bienestar y el agotamiento profesional de los médicos, y las maneras de contrarrestarlos.

A nivel micro, los temas del artículo incluyen: (I) señalización de diversidad en el reclutamiento de enfermeras y (II) el uso de simulación de eventos discretos (DES) para explorar la visualización (trabajo realizado en una ubicación remota) de procedimientos de imágenes por resonancia magnética (RM) para mejorar la eficiencia, la utilización del escáner, la experiencia del paciente, el flujo de trabajo y la estandarización de la atención.

Cole y colegas examinan la señalización del valor de la diversidad (DVS), una extensión de la teoría de la señalización, en anuncios de trabajo de enfermería en 100 hospitales líderes en los EE. UU. Sus hallazgos indican que la inclusión de DVS en anuncios de trabajo de enfermería en estos hospitales líderes se relaciona con un mayor desempeño en términos de clasificación del hospital y puntajes de experiencia del paciente. Análisis adicionales muestran que el uso del lenguaje de DVS basado en el cumplimiento (lenguaje que declara explícitamente el cumplimiento del hospital con la ley de no discriminar) se asoció con una clasificación más baja en US News y puntajes de experiencia del paciente. La investigación es particularmente relevante ya que el porcentaje de la población estadounidense que se identifica como minorías raciales y étnicas supera el 40% y se predice que superará el 50% para mediados de la década de 2040 ( 10 ). Al yuxtaponer esta tendencia en una fuerza laboral de enfermería que ha estado compuesta persistentemente en su mayoría por mujeres blancas ( 11 ), se puede ver cómo esta fuerza laboral no refleja la diversidad observada en la población general. Además, la enfermería representa la profesión de atención médica más grande en los EE. UU. y ha presentado desafíos significativos para reclutar una fuerza laboral diversa; un desafío que se ha agravado desde el inicio de la pandemia de COVID-19.

Utilizando DES, Lun et al. exploran la virtualización de los procedimientos de resonancia magnética como medio para mejorar la eficiencia, reducir los costos, acortar el tiempo de atención del paciente y optimizar la utilización general. Los resultados mostraron que un modelo apto para la virtualización (trabajo realizado en una ubicación remota) que delega la revisión de implantes no reportados y la adquisición de imágenes en técnicos expertos redujo el tiempo por examen en 12,73 minutos y el tiempo promedio de espera en 6,89 minutos, en comparación con el flujo de trabajo tradicional de resonancia magnética. Los beneficios de estos procedimientos virtuales de resonancia magnética incluyen mejoras en la eficiencia, la utilización del escáner, la experiencia del paciente, el desarrollo del flujo de trabajo y la estandarización de la atención.

En resumen, los artículos de esta serie especial demuestran las múltiples maneras de comprender y mejorar las expectativas y experiencias de los pacientes y otros actores de la salud. Es fundamental considerar cuidadosamente las expectativas y experiencias de los actores involucrados y abordarlas adecuadamente para fortalecer la capacidad de respuesta y el rendimiento de nuestros sistemas de salud.

Reducción de los tiempos de espera para cirugía: una revisión internacional

Tania Stafinski 1 , Fernanda NI Nagase 1 , Mary E. Brindle 2,3 , Jonathan White 2,4 , Andrea Young 1 , Sanjay Beesoon 2,4 , Susan Cleary 1 , Devidas Menon 1

Existen tiempos de espera para los servicios de salud (que a menudo se consideran demasiado largos) en muchos países, y se consideran un desafío importante para muchas naciones desarrolladas. En particular, los largos tiempos de espera para servicios quirúrgicos electivos (es decir, no emergentes) han sido la fuente de una mayor insatisfacción entre los pacientes, lo que afecta la atención centrada en el paciente y requiere que los tomadores de decisiones del sistema de salud desarrollen acciones políticas para contrarrestarlos. En 21 de los 34 países encuestados por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), los tiempos de espera se indicaron como de alta prioridad o prioridad media-alta para sus sistemas de salud ( 1 ). La principal preocupación en la mayoría de estos países es sobre los tiempos de espera para tratamientos electivos; por ejemplo, en Canadá, los tiempos de espera para reemplazos de cadera y rodilla son aproximadamente 3 veces más largos que en Dinamarca ( 1 ).

Un artículo complementario (presentado para publicación) informó sobre las estrategias implementadas en varios países para reducir los tiempos de espera desde la derivación hasta la primera cita con un especialista, también conocido como «tiempo de espera 1». En este artículo, se examinan las estrategias implementadas para reducir los tiempos de espera desde la decisión de realizar la cirugía hasta la atención quirúrgica (tiempo de espera 2).

Roles ampliados para profesionales no médicos

Entre los ejemplos de funciones ampliadas para personal no médico se incluye la prestación de servicios de preadmisión (entrevistas, formación y evaluación preanestésica) por parte de enfermeras. Un estudio realizado en el Reino Unido informó que el tiempo de espera medio desde la derivación hasta la cirugía se redujo a la mitad tras la introducción de una evaluación preoperatoria para hernias dirigida por enfermeras ( 9 ).

Se identificaron cinco ejemplos de enfermeras que realizaron biopsias, histeroscopias, procedimientos para el síndrome del túnel carpiano y anestesia durante la implantación de marcapasos ( 10-14 ) . Los especialistas ayudaron a las enfermeras cuando fue necesario y pudieron concentrarse en casos complejos. Los estudios informaron una mejora en los tiempos de espera para el servicio proporcionado por las enfermeras ( 12 , 14 ) y bajas tasas de complicaciones ( 12 ). En un estudio donde las enfermeras estaban a cargo de casos de baja complejidad, los médicos pudieron concentrarse en casos que eran más complejos, lo que, a su vez, mejoró los tiempos de espera ( 14 ). Sin embargo, en un estudio, la contratación de enfermeras para realizar tareas que típicamente realizan los médicos recibió críticas de los cirujanos, quienes sentían que ya había una escasez de enfermeras y una falta de evidencia de que tal enfoque fuera rentable ( 12 ).

Metodología de mejora de procesos

Las metodologías de mejora de procesos buscaban mejorar la calidad y la eficiencia de los servicios de salud. Los enfoques eran LEAN, Six Sigma o ambos. LEAN se refiere a un conjunto de métodos y filosofías cuyo objetivo es eliminar el desperdicio mediante un proceso continuo. Six Sigma es un enfoque basado en datos que se centra en la prevención de defectos.

Estudios revisados por pares y documentos no revisados por pares describieron la aplicación de LEAN/Six Sigma en diferentes áreas médicas y entornos de atención médica. Demostraron que estos métodos mejoraron uno o más de los siguientes factores: tiempos de espera (para cirugía), número de listas de espera, volumen quirúrgico, rendimiento de casos, número de inasistencias y costos ( 15-26 ) . Ni LEAN ni Six Sigma se mencionaron durante las entrevistas .

Servicios financiados con fondos públicos y prestados de forma privada

Para aumentar la capacidad quirúrgica, países como Dinamarca, Australia y Noruega han proporcionado servicios quirúrgicos financiados con fondos públicos en instalaciones privadas a través de acuerdos contractuales como un medio para obtener rápidamente acceso a capacidad adicional. En estudios revisados por pares, se informó que la prestación de cirugías financiadas con fondos públicos a través de instalaciones privadas resultó en una disminución en el número de pacientes en listas de espera públicas ( 27-29 ) . Sin embargo, en Escocia, finalmente se determinó que el programa ofrecía una mala relación calidad-precio y se rescindieron los contratos ( 29 ) . La evidencia de otras fuentes también demostró un mayor volumen quirúrgico ( 30 , 31 ) y una reducción de los tiempos de espera ( 30 , 32 , 33 ). Algunas consecuencias no deseadas de este tipo de financiación fueron los informes de pacientes a los que se les cobraron costos operativos adicionales ( 34 ) y una afluencia de casos más complejos al sistema público ( 35 ). Si bien no se mencionó ningún impacto en los tiempos de espera durante las entrevistas, un participante informó que el Auditor General de Canadá recomendó una mejor rendición de cuentas y gestión de los servicios prestados de forma privada.

Cirugía y alta el mismo día

Muchos sistemas de salud pública se esfuerzan por aumentar el uso de la cirugía ambulatoria para reducir los tiempos de espera y aumentar la eficiencia. Las cirugías realizadas suelen ser menos complejas o de menor gravedad, y los pacientes pueden necesitar cumplir ciertos criterios médicos de elegibilidad. Algunos programas se aseguran de que los pacientes cuenten con el apoyo adecuado en casa antes de aprobar la cirugía ambulatoria y el alta.

La evidencia mostró consistentemente una reducción en los tiempos de espera, un uso más eficiente de los recursos, menos cancelaciones por escasez de camas y un mayor número de operaciones ( 36-38 ). En entrevistas, participantes de Canadá, Dinamarca y Países Bajos describieron cirugías ambulatorias, pero no se reportó ningún impacto en los tiempos de espera. Sin embargo, un entrevistado mencionó la satisfacción de los pacientes después de un reemplazo articular, siempre y cuando contaran con la ayuda de alguien en casa. Otro participante también encontró un excelente retorno de la inversión en un programa de mastectomía ambulatoria.

Vías de tratamiento estandarizadas

Las vías de tratamiento estandarizadas prescriben la atención que los pacientes deben recibir desde la derivación hasta el tratamiento. Su objetivo es reducir los tiempos de espera mediante la estandarización y la optimización de la atención al paciente.

Documentos y entrevistas informaron que las vías de tratamiento estandarizadas redujeron significativamente todos los tiempos de espera, desde la derivación hasta la intervención quirúrgica; una fuente describió una reducción del 12 % en los tiempos de espera desde la decisión de tratar hasta la cirugía ( 39-42 ) . Otros beneficios de las vías estandarizadas incluyeron la reducción de la duración de la hospitalización, los costos y las tasas de cancelación ( 39-41 ) .

Proceso de preadmisión simplificado

Los procesos de preadmisión optimizados están diseñados para que el proceso sea más eficiente. En las clínicas de preadmisión centralizadas, todos los servicios de preevaluación se ofrecen en un solo lugar para preparar a los pacientes para la cirugía y explicarles qué esperar después de la operación. Los pacientes elegibles también pueden realizar la preadmisión por teléfono para reducir la carga de múltiples viajes.

Se identificaron cinco estudios revisados por pares sobre clínicas de preadmisión. El primero examinó un centro de cirugía ambulatoria rediseñado en Noruega, donde los pacientes autorizados para cirugía electiva proceden directamente al laboratorio para la toma de muestras de sangre y una clínica de anestesia sin cita previa para una preevaluación médica ( 43 ). El segundo estudio analizó la introducción de clínicas de consentimiento preoperatorio para pacientes con problemas de oído, nariz y garganta (ENT) 2 semanas antes de la cirugía para garantizar que sus pruebas de diagnóstico estén actualizadas ( 44 ). El tercer estudio examinó la implementación de una clínica de evaluación preoperatoria como parte de un nuevo proceso de cirugía ambulatoria de acceso directo para cirugía general. Los pacientes fueron evaluados por una enfermera en la clínica 1 semana antes de la cirugía ( 9 ). El cuarto estudio revisó la implementación de la evaluación preoperatoria multidimensional dirigida por enfermeras para adultos mayores frágiles sometidos a cirugía electiva ( 45 ). El quinto estudio revisó el proceso de preadmisión para cirugías cardiotorácicas ( 16 ). Los estudios informaron menos cancelaciones ( 16 , 44 , 45 ) y una reducción en los tiempos de espera para cirugía ( 9 , 44 , 45 ). Otras fuentes informaron que las tasas de cancelación disminuyeron ( 46 ) y la capacidad aumentó ( 47 ).

La evidencia sobre los servicios telefónicos de preadmisión fue limitada, ya que el enfoque se implementó junto con otras estrategias. Sin embargo, una fuente de Australia indicó que el servicio era más eficiente y rentable ( 48 ).

Financiación específica

Se trata esencialmente de una intervención política mediante la cual se ponen a disposición fondos adicionales para que las autoridades sanitarias aumenten el número de cirugías y las horas de trabajo, mejoren la infraestructura y garanticen la disponibilidad de los recursos humanos necesarios para prestar servicios de manera oportuna. Diversas fuentes, incluida una entrevista, demostraron que la financiación dirigida reducía los tiempos y las listas de espera, a la vez que aumentaba el número de cirugías ( 49-54 ) . Sin embargo, este impacto podría no mantenerse sin una financiación continua ( 51 ) .

Centralización de cirugías electivas

Para aumentar la eficiencia y la calidad de la atención, en algunas jurisdicciones se han centralizado las cirugías electivas mediante el establecimiento de quirófanos o centros adscritos a hospitales o dentro de ellos. Por lo general, estos centros solo realizan cirugías electivas de baja complejidad. Por lo tanto, requieren un proceso sólido para seleccionar a los pacientes adecuados.

Un estudio informó sobre la centralización de la cirugía ortopédica de baja complejidad en Columbia Británica, Canadá, y encontró una disminución en el número de pacientes que esperaban más de 26 semanas en los primeros 2 años. La lista de espera también disminuyó en el primer año, pero aumentó ligeramente en el segundo año ( 49 ). El segundo estudio fue sobre un programa de mastectomía profiláctica en el que 5 quirófanos en un centro ambulatorio se dedicaron al programa una vez al mes. El programa redujo exitosamente los tiempos de espera ( 55 ). Otras fuentes informaron tiempos de espera reducidos luego de la centralización de las cirugías de cataratas en Canadá ( 56 ) y cirugías electivas en Inglaterra ( 57 ).

Programación quirúrgica centralizada

Se han establecido oficinas centrales de reservas para gestionar las listas de espera de los cirujanos y programar sus cirugías. Las oficinas pueden atender a cirujanos de un solo hospital o de varios dentro de una región. El enfoque busca mejorar la gestión de las listas de espera quirúrgicas y la experiencia del paciente.

La evidencia relacionada con la efectividad fue limitada. Un estudio revisado por pares examinó el impacto de un sistema electrónico de planificación quirúrgica para todas las cirugías electivas en un hospital noruego ( 43 ). El sistema se implementó junto con un sistema de referencia electrónica, el desarrollo de un centro de cirugía ambulatoria y el rediseño de la vía de atención de cirugía electiva. Si bien los resultados sugirieron una reducción en las tasas de cancelación y un aumento en el volumen quirúrgico, no fue posible determinar si estos fueron atribuibles al nuevo sistema de programación u otros cambios implementados al mismo tiempo ( 43 ). Un informe no publicado describió una reducción en el número de pacientes en la lista de espera después de que se implementara la programación centralizada junto con otras estrategias ( 58 ). Un entrevistado canadiense sugirió que, si bien los cirujanos pueden resistirse a renunciar a la gestión de sus listas de espera y programación al principio, la mayoría eventualmente aprecia las oficinas de programación centralizada debido a su impacto positivo.

Uso eficiente de los quirófanos

El procesamiento en paralelo se ha utilizado para reducir el tiempo de inactividad, manteniendo a los pacientes sedados en una sala mientras se limpia y prepara el quirófano. Los quirófanos con funcionamiento simultáneo (es decir, salas de «swing» o «flip-flop») permiten a los cirujanos cambiar de cirugía en diferentes quirófanos según la disponibilidad de los pacientes. Ambas se consideran formas innovadoras de aumentar la eficiencia del quirófano.

Un estudio revisado por pares describió la experiencia de un cirujano con el procesamiento paralelo al realizar reparaciones de hernias en un hospital estadounidense ( 59 ). Se informó que este enfoque redujo significativamente los tiempos de inducción y rotación (sin comprometer la seguridad ni la satisfacción del paciente) lo suficiente como para permitir la incorporación de nuevos casos quirúrgicos. Un documento australiano también informó mejoras en la eficiencia, la capacidad y las tasas de cancelación, minimizando los sobrecostos y los consiguientes costos de personal por horas extras ( 60 ).

La literatura de Canadá y EE. UU. en diferentes áreas de especialidad reportó una mayor eficiencia de los quirófanos con quirófanos simultáneos ( 55 , 61 , 62 ) y mejoras en los tiempos de espera ( 55 , 63 ). Sin embargo, un estudio encontró un límite en el cual el modelo de dos salas no podía aumentar aún más la eficiencia ( 62 ). Un entrevistado también informó que, si bien la eficiencia aumentó, no fue suficiente para permitir la realización de procedimientos adicionales.

Cirugías dirigidas por médicos de familia

Los médicos de familia de Nueva Zelanda, Irlanda y el Reino Unido recibieron capacitación para realizar cirugías de baja complejidad, como cirugía general, procedimientos de otorrinolaringología y vasectomías, respectivamente. Según una fuente, las cirugías realizadas por médicos de familia fueron adecuadas y los tiempos de espera desde la derivación hasta el tratamiento mejoraron ( 46 ). No se encontró más información sobre el impacto.

Programas de vía rápida

Los programas de vía rápida establecen vías preferenciales para pacientes con sospecha de cáncer, quienes una vez confirmado el diagnóstico, reciben tratamiento dentro de un plazo preestablecido.

Los estudios informaron una reducción en los tiempos de espera desde la derivación hasta el primer tratamiento ( 64 , 65 ) y desde el momento del diagnóstico hasta el tratamiento ( 66 ). Sin embargo, un estudio halló que el éxito del programa dependía de que los especialistas extendieran su horario laboral ( 65 ), y otro informó que la mayoría de los pacientes aún superaban los objetivos de tiempo de espera ( 64 ). Los programas de vía rápida no se mencionaron durante las entrevistas.

Elección del paciente

Los pacientes tienen la opción de elegir un hospital o cirujano con los tiempos de espera más cortos. En algunas jurisdicciones, se publicaron los tiempos de espera y otros indicadores de calidad, o los pacientes pudieron elegir la fecha de su cirugía para reducir la ansiedad y las cancelaciones.

Dos documentos informaron que la elección del cirujano por parte del paciente redujo los tiempos de espera ( 39 , 67 ). Un estudio revisado por pares describió reducciones en los tiempos de espera desde la derivación hasta el tratamiento después de que se introdujo la elección del hospital en el Reino Unido ( 68 ). Un hospital en Noruega permitió a los pacientes elegir la fecha de su cirugía, pero no se encontró información sobre su impacto ( 69 ). Según los entrevistados, el enfoque se implementó en algunas provincias canadienses, pero no se encontró información sobre su impacto.

Clínicas quirúrgicas móviles

Las clínicas quirúrgicas móviles son unidades autónomas que prestan servicios en zonas geográficamente aisladas o pequeñas localidades que pueden carecer de acceso a profesionales sanitarios. Estas clínicas suelen funcionar como centros integrales, atendiendo a los pacientes desde su derivación hasta el alta, y pueden realizar algunos procedimientos quirúrgicos menores.

La evidencia de efectividad de Nueva Zelanda y el Reino Unido fue mixta. Según diferentes fuentes, las clínicas móviles aumentaron la capacidad quirúrgica y permitieron cumplir con los objetivos de tiempos de espera ( 70 , 71 ). Un entrevistado también informó que el servicio brindaba capacitación laboral para áreas rurales, pero las clínicas móviles eran clínicamente inapropiadas para muchos pacientes. Un estudio también encontró que no se evaluó la calidad de los servicios prestados y, inicialmente, se reportaron muchas complicaciones. El estudio sugirió que las clínicas móviles volvieron obsoleto a parte del personal de los hospitales públicos al reducir el volumen de servicios en estas instalaciones ( 72 ).

Incentivos de la organización

Los países implementan incentivos financieros y no financieros para incentivar a las organizaciones a mejorar sus servicios. Los incentivos financieros pueden clasificarse en: financiación basada en actividades, pago por rendimiento y desincentivos. En la financiación basada en actividades, las instituciones reciben fondos según la complejidad de los pacientes (combinación de casos) y el tipo y volumen de servicios que prestan a los pacientes que atienden. En el pago por rendimiento, el pago a una institución depende del cumplimiento de parámetros preestablecidos.

En el año 2000, Inglaterra implementó un sistema de calificación por estrellas en el que los hospitales recibían recompensas (mayor autonomía) o sanciones (despido de gerentes) según un conjunto de indicadores. Un estudio reportó resultados positivos tras esta política ( 73 ). Sin embargo, otro estudio reveló que muchos proveedores, si bien estaban satisfechos con los resultados, sufrieron una presión considerable por parte del sistema ( 74 ).

Con respecto a la financiación basada en actividades, la evidencia, tanto de la literatura revisada por pares como de una entrevista, sugirió que el enfoque aumentó el volumen quirúrgico y redujo los tiempos de espera. Sin embargo, en Dinamarca y Noruega, se reportaron quejas sobre la sobrecodificación (es decir, informar una mayor gravedad para aumentar los ingresos). En Dinamarca, también se sugirió que el proceso generó incertidumbres presupuestarias ( 75 , 76 ). Finalmente, un documento no publicado informó una disminución en el número de pacientes que esperaban más de 90 días para recibir tratamiento después de la introducción del pago por rendimiento en Suecia ( 77 ).

Recordatorios de citas para cirugías

Los recordatorios de citas consistían en enviar mensajes de texto a los pacientes para recordarles su cirugía y así reducir las cancelaciones. En algunos países, estos recordatorios son automáticos. Los pacientes podían confirmar o reprogramar su cirugía, lo que permitía que otros pacientes ocuparan las citas disponibles.

Un estudio realizado en Noruega reveló una reducción estadísticamente significativa en las tasas de cancelación, así como su estabilización y un aumento en el número de cirugías realizadas ( 43 ). Un informe australiano indicó que las tasas de cancelación disminuyeron tras la implementación del enfoque ( 78 ). No se informó sobre el impacto en los tiempos de espera.

Listas de cancelación

Las listas de cancelación incluyen los nombres y datos de contacto de los pacientes dispuestos a someterse a una cirugía con poca antelación en caso de cancelación, lo que reduce los tiempos de espera al facilitar la plena utilización de los quirófanos. Si bien este enfoque se mencionó tanto en la literatura como en entrevistas con encuestados de Australia y Canadá, no se encontró información sobre su impacto.

Días flexibles

Los días flexibles se referían a los días en que los quirófanos estaban disponibles para que todos los servicios los utilizaran para casos urgentes o de emergencia. Esto se hizo para garantizar que los casos electivos no se postergaran. Un entrevistado de Canadá sugirió que los días flexibles han ayudado a reducir las cancelaciones de cirugías electivas. No se encontró más información.

Enfoques quirúrgicos innovadores

A medida que la investigación médica continúa avanzando, se han introducido enfoques quirúrgicos innovadores diseñados para mejorar la eficiencia y los resultados en los quirófanos. Algunos enfoques innovadores han permitido que los pacientes reciban el alta el mismo día de la cirugía.

Entre los ejemplos de la literatura y las entrevistas se incluyen: SuperPATH, un nuevo enfoque para el reemplazo de cadera utilizado en algunas provincias canadienses; cirugía vascular de un día; y apendicectomías de 23 horas ( 79 , 80 ). No se encontró información sobre el impacto de estos enfoques quirúrgicos.

Políticas de no presentación

En el Reino Unido, se ha penalizado a los pacientes por faltar a cirugías programadas sin previo aviso, salvo en circunstancias excepcionales. En concreto, se les devolvía al final de la cola si no se presentaban al tratamiento ( 81 ). No se encontró información sobre su eficacia.

Salas de procedimientos

En algunos centros se han habilitado salas de hospitalización para procedimientos menores que no requieren quirófano. Un encuestado de Canadá describió el uso de salas de procedimientos para la extracción de suturas y punciones lumbares, lo que contribuyó a aumentar la capacidad. No se encontró más información.

Clínicas de prehabilitación

Los servicios de prehabilitación están diseñados para optimizar la salud general del paciente antes de someterse a una cirugía electiva, garantizando una cirugía más segura, una recuperación más rápida y, potencialmente, reduciendo la duración de la hospitalización. Estos servicios se ofrecen comúnmente a pacientes que se someten a procedimientos ortopédicos, pero también se han utilizado para cirugías cardiotorácicas, ginecológicas y vasculares. Pueden incluir sesiones educativas, clases de acondicionamiento y asesoramiento nutricional, según el público objetivo.

Según los hallazgos de estudios revisados por pares, los programas de prehabilitación se asociaron con una reducción de los tiempos de espera para cirugía y una disminución de la estancia hospitalaria; sin embargo, no fue posible atribuir ninguno de los resultados a los programas de prehabilitación, ya que se habían introducido junto con otros enfoques ( 40 , 42 , 46 , 49 , 80 , 82 ). Un entrevistado sugirió que la prehabilitación es costosa y, en ocasiones, causa retrasos innecesarios en la cirugía.

Incentivos para proveedores

Los proveedores que alcanzaron objetivos preestablecidos han recibido incentivos financieros o no financieros. En 1996, en España, los proveedores que lograron reducir el número de pacientes en lista de espera recibieron bonificaciones proporcionales a sus salarios. Aunque el número de pacientes en lista de espera y el tiempo medio de espera disminuyeron durante este período, dichos incentivos habían sido parte de un enfoque múltiple para reducir los tiempos de espera ( 83 , 84 ). Se identificaron incentivos no financieros en Canadá, donde los cirujanos recibieron tarjetas de puntuación que comparaban su desempeño con objetivos definidos. Un estudio encontró que los incentivos no financieros, junto con otros enfoques, redujeron los tiempos de espera desde la derivación hasta la cirugía ( 85 ).

Servicios financiados y prestados de forma privada

Varios países con atención médica financiada con fondos públicos tienen un sistema de atención médica privado paralelo, donde los pacientes pueden comprar un seguro privado o pagar de su bolsillo los servicios prestados de forma privada. Se ha sugerido que los sistemas paralelos ayudan a reducir los tiempos de espera al permitir que los pacientes que pueden costearlo busquen atención en centros privados, mientras que los que no pueden pueden recibir atención en centros financiados con fondos públicos. Un estudio revisado por pares encontró que el aumento de la actividad en el sistema de atención médica privado condujo a esperas más largas en el sistema de atención médica pública de Australia ( 86 ). De manera similar, la literatura gris no demostró un impacto positivo de los sistemas de atención médica privados paralelos en los tiempos de espera ( 87 ). Ninguna entrevista informó sobre el impacto del enfoque en los tiempos de espera.

Priorización de pacientes

Se han utilizado criterios de priorización para identificar candidatos a cirugía y organizarlos en listas de espera. Dependiendo de la jurisdicción, se ha considerado: urgencia o necesidad por sí sola; urgencia y capacidad de beneficiarse; o urgencia y consideraciones socioeconómicas, incluyendo la capacidad para trabajar, realizar actividades cotidianas y vivir de forma independiente, el tiempo de espera y la relación coste-efectividad del tratamiento. El desarrollo de estos criterios ha involucrado a diferentes grupos (cirujanos, médicos de familia, otros proveedores de atención médica, administradores institucionales y pacientes) utilizando diferentes métodos como el consenso, los mapas conceptuales, los grupos focales y los paneles Delphi. Se han establecido criterios para cirugía pediátrica y de adultos de forma más amplia, y para procedimientos específicos, incluyendo cirugía de cataratas, cirugía cardiovascular y reemplazo de cadera y rodilla. En un caso, se ha utilizado el seguro médico para crear una clasificación de prioridad de pacientes (con baja por enfermedad) ( 88 ).

Independientemente de los criterios específicos, la mayoría de los ejemplos de documentos y entrevistas demostraron que el uso de criterios resultó en una reducción de los tiempos de espera o del número de pacientes que esperaban un tiempo específico ( 54 , 82 , 84 , 88 , 89 ). Sin embargo, no quedó claro en qué medida otros enfoques implementados, además de los criterios de priorización, contribuyeron a los resultados.

La literatura revisada por pares también contenía comentarios sobre algunos de los otros beneficios de la priorización. Se relacionaban principalmente con la recopilación de datos y la mejora de la calidad. Se consideró que una forma uniforme y estandarizada de priorizar los casos permitía una mejor evaluación comparativa y conducía a mejores prácticas ( 90 , 91 ). Los datos recopilados para fines de priorización también habían facilitado las comparaciones entre instituciones y regiones. Se consideró que un enfoque de priorización aumentaba la coherencia y la imparcialidad, y garantizaba que el tiempo de quirófano se utilizara con la máxima eficacia. En un caso, se observó que la implementación del proceso sacó a la luz problemas no documentados previamente, como la reserva simultánea de ambos ojos para cirugía de cataratas y las variaciones en el tiempo de espera entre cirujanos ( 90 ).

Al mismo tiempo, ha existido preocupación sobre cómo se seleccionan y ponderan los criterios entre sí. La clasificación de los pacientes en categorías generales para las listas de espera de cirugía electiva ha sido en gran medida subjetiva, y se consideró que los profesionales clínicos pueden variar en su evaluación de factores clínicos y no clínicos al asignar un nivel de prioridad.

Validación periódica de listas de espera

La validación de listas de espera implicó la revisión activa de las mismas para garantizar que todos los pacientes en la lista aún requirieran cirugía. Su propósito era reevaluar el estado clínico de los pacientes, actualizar los datos e identificar a los pacientes que realmente estaban listos para recibir atención.

La literatura reportó que la validación de listas redujo el número de pacientes en lista de espera, lo que condujo a reducciones en los tiempos de espera ( 50 , 92 , 93 ). Sin embargo, según un estudio, si bien el enfoque redujo los tiempos de espera, el tiempo de espera promedio aún excedió el tiempo recomendado ( 50 ).

Subvenciones para seguros de salud privados o seguros de salud financiados con fondos privados

Australia y Hong Kong proporcionaron subsidios a los pacientes para alentarlos a acceder a cirugías financiadas y brindadas de forma privada con el fin de reducir la presión sobre el sistema público. En Australia, el gobierno comenzó a ofrecer incentivos fiscales en 1997 para alentar a las personas a comprar un seguro médico privado después de que el porcentaje de la población cubierta por un seguro médico privado cayera del 50% al 30,5% entre 1984 y 1998. Esto condujo a un aumento en el porcentaje tanto de cobertura de seguro médico privado como de la parte financiada con fondos privados de la actividad de atención médica ( 84 ). En Hong Kong, el gobierno implementó un programa de asociación público-privada en el que los pacientes que eligieron recibir cirugía de cataratas de un oftalmólogo privado recibieron un subsidio de $5000 para ayudar a compensar el costo del procedimiento ( 31 ). El programa logró el objetivo establecido de 10 000 cirugías. Si bien ambos programas se consideraron exitosos, no se informó el impacto en los tiempos de espera.

Políticas de gestión de listas de espera

Las políticas de gestión de listas de espera están diseñadas para ayudar a las clínicas a gestionar mejor sus listas de espera y a medir con precisión los tiempos de espera. En una provincia canadiense, la política de gestión proporciona orientación sobre el mantenimiento y la gestión continua de las listas de espera ( 54 ). No se encontró evidencia del impacto de la revisión de alcance ni de la entrevista.

Iniciativas de idoneidad orientadas al paciente

Las iniciativas de idoneidad orientadas al paciente tienen como objetivo ayudar a los pacientes a comprender sus opciones y elegir el tratamiento más adecuado, reduciendo las listas de espera al garantizar que solo los pacientes adecuados reciban cirugía. En dos ensayos controlados aleatorios en Canadá, los pacientes con osteoartritis recibieron materiales educativos con información sobre las opciones de tratamiento y sus beneficios y daños. Ambos estudios no encontraron diferencias estadísticamente significativas en los tiempos de espera totales medios desde la consulta de detección hasta una decisión definitiva (es decir, cirugía o fuera de la lista de espera) entre los grupos que recibieron y no recibieron la intervención ( 94 , 95 ). Sin embargo, en uno de los ensayos, los pacientes expuestos a los materiales educativos obtuvieron una mayor calidad de decisión en comparación con la cohorte no expuesta ( 94 ). El segundo ensayo no encontró diferencias en la calidad de las decisiones entre los grupos ( 95 ). No se proporcionó más información durante las entrevistas.

Monitoreo, análisis e informes continuos de los tiempos de espera y otros datos de resultados.

El monitoreo continuo implicó la recopilación y el monitoreo continuos de datos sobre tiempos de espera, calidad y seguridad a nivel local, regional o nacional. Se utilizó para identificar barreras y oportunidades de mejora; evaluar nuevas iniciativas diseñadas para mejorar el acceso quirúrgico; y medir, monitorear y gestionar el acceso quirúrgico.

Según documentos y entrevistas, este enfoque solía formar parte de las políticas para reducir los tiempos de espera ( 96-99 ) . El monitoreo continuo se consideraba crucial para el desarrollo de indicadores de tiempos de espera, puntos de referencia y comparaciones entre instituciones y regiones. Si bien los efectos del monitoreo, por sí solo, en los tiempos de espera no estaban claros, el proceso se consideró esencial para abordar este problema.

Herramientas de investigación de operaciones y planificación de recursos

La investigación operativa se refiere a modelos matemáticos aplicados para analizar retrospectivamente el impacto de las intervenciones en los tiempos de espera y explorar los posibles efectos de diferentes escenarios en ellos. La disponibilidad de datos mediante el monitoreo continuo es un componente clave para la construcción de modelos.

Doce estudios, identificados en la literatura, desarrollaron modelos para analizar el efecto de los enfoques de oferta y demanda ( 100-111 ). Dos estudios desarrollaron modelos que posteriormente se utilizaron para respaldar la planificación estratégica, redistribuir la capacidad de los quirófanos, tomar decisiones sobre inversiones adicionales en infraestructura y personal, y revisar los criterios de elegibilidad para cirugías ( 104, 110 ) . Durante las entrevistas, los participantes de Canadá mencionaron el uso de herramientas de gestión de operaciones hospitalarias como esencial para la planificación de la capacidad y los recursos.

Informes públicos sobre los tiempos de espera

Los tiempos de espera se han hecho públicos y se actualizan periódicamente para aumentar la transparencia y la rendición de cuentas, documentar el rendimiento y reducirlos, permitiendo que pacientes y médicos tomen decisiones de derivación basándose en dicha información. Un estudio noruego reveló que los tiempos de espera desde la derivación hasta la cirugía fueron mayores después de que se iniciara la publicación de los informes ( 112 ) . Varios informes sugieren que pocos pacientes utilizan la información sobre las esperas para cambiar de cirujano o buscar tratamiento en otro hospital ( 83 , 84 , 112-114 ) .

Objetivos de tiempo de espera

Se han implementado políticas de objetivos o garantías de tiempos de espera en varios países con sistemas de salud financiados con fondos públicos. En teoría, la política garantiza que los pacientes reciban cirugía dentro de un plazo razonable y clínicamente recomendado. Estas políticas pueden ser legalmente o no vinculantes. Las políticas legalmente vinculantes incluyen: (I) aquellas que especifican objetivos de tiempos de espera legalmente vinculantes, aplicados mediante incentivos positivos o negativos; (II) aquellas que especifican objetivos de tiempos de espera legalmente vinculantes, tienen una oferta obligatoria de un proveedor alternativo y se aplican mediante incentivos positivos o negativos; o (III) aquellas que especifican objetivos de tiempos de espera legalmente vinculantes, tienen una oferta obligatoria de un proveedor alternativo, pero no indican el uso de mecanismos de aplicación. Las políticas no legalmente vinculantes incluyen: (I) aquellas que especifican objetivos no vinculantes con la oferta de un proveedor alternativo o (II) aquellas que especifican objetivos no vinculantes.

En Inglaterra se han introducido una serie de políticas legalmente vinculantes que se aplican mediante incentivos positivos o negativos ( 73 , 77 , 115-118 ). Varios estudios que informaron sobre el impacto de dichas políticas encontraron que, si bien redujeron los tiempos de espera 2 ( 77 , 116 , 119 , 120 ) y los tiempos de espera generales ( 73 , 121-123 ), también recibieron críticas de los profesionales de la salud que sentían que socavaban la autonomía profesional, reducían la moral del personal, distorsionaban las prioridades clínicas ( 124 ) y manipulaban los signos de las listas de espera ( 73 , 121-123 ) .

En Noruega, en la década de 1990, se otorgó una garantía de tiempo de espera legalmente vinculante a los pacientes con «necesidades» y, por ley, debía ofrecer tratamiento a los pacientes en otro proveedor si no se cumplía la garantía. Sin embargo, aumentó el número de pacientes en lista de espera y que esperaban más de 6 meses. En consecuencia, la política cambió en 2004. Después de eso, debía realizarse una evaluación por parte de un especialista dentro de los 30 días posteriores a la derivación y, si el paciente cumplía los requisitos, se le otorgaba un tiempo de espera máximo individual hasta el inicio del tratamiento. La política demostró poco efecto en los tiempos de espera medios desde la derivación hasta la cirugía, pero de 2006 a 2011, hubo una reducción en el número de pacientes a los que se les otorgó una garantía de tiempo de espera máximo ( 125 ).

En 1992, Suecia instituyó una garantía no legalmente vinculante para 12 procedimientos. Se proporcionó financiación adicional. Tres estudios revisados por pares y 2 informes en la literatura gris concluyeron que hubo una reducción temporal en los tiempos de espera, que se detuvo cuando no se proporcionaron nuevos fondos ( 77 , 126-129 ). En 2005, se promulgó una nueva política para todas las cirugías electivas, en la que los pacientes podían elegir otro proveedor (público o privado) si la garantía no se cumplía a expensas de la región donde residían. Sin embargo, la política tuvo un efecto limitado en los tiempos de espera, ya que muchos pacientes no estaban informados sobre sus derechos a elegir otro proveedor ( 77 , 130 ) . Esto condujo a un cambio de política en 2010 que introdujo incentivos económicos para que las autoridades sanitarias alcanzaran los objetivos de tiempo de espera. Un estudio comparó los tiempos de espera generales en Suecia con los de Noruega, donde no se habían implementado dichos incentivos, y descubrió que eran más bajos en Suecia ( 131 ).

En Escocia, en 2003 se instituyó una garantía de tiempo de espera no vinculante y la oferta de un proveedor alternativo. Los tiempos de espera promedio disminuyeron tras la introducción de la política ( 105 , 132 ). Sin embargo, los análisis también mostraron que los pacientes de baja prioridad experimentaron una reducción en los tiempos de espera a costa de los pacientes de alta prioridad, cuyos tiempos de espera no variaron con el tiempo. En 2011, Escocia implementó objetivos legalmente vinculantes, pero no se encontró información sobre el impacto de la política.

En Dinamarca, una garantía de tiempo de espera no vinculante no tuvo ningún efecto sobre los tiempos de espera ( 77 , 133 ). En consecuencia, se introdujo una nueva política que ofrecía a los pacientes la opción de otro proveedor si no se cumplía la garantía. Se proporcionó financiación adicional. Si bien los tiempos de espera disminuyeron, el porcentaje de pacientes que buscaron atención en hospitales privados aumentó durante el mismo período ( 77 ).

En Canadá, el gobierno federal ofreció fondos adicionales a las provincias que se comprometieron públicamente a establecer garantías de tiempos de espera para al menos un procedimiento. En los primeros cinco años, la mayoría de las provincias habían avanzado en la reducción de los tiempos de espera. Sin embargo, el impacto de los tiempos objetivo no ha sido uniforme a lo largo del tiempo ni en todo el país ( 134-136 ) .

En general, identificamos ocho enfoques con evidencia positiva consistente de eficacia, enumerados en orden de número de fuentes de información que revisamos:

  • Financiación específica ( 60 );
  • Servicios financiados con fondos públicos y prestados de forma privada ( 48 );
  • Priorización de pacientes ( 47 );
  • Cirugía y alta ambulatoria ( 18 );
  • Procesos de preadmisión simplificados ( 18 );
  • Funciones ampliadas para profesionales no médicos ( 16 );
  • Vías de tratamiento estandarizadas ( 16 );
  • Metodología de mejora de procesos ( 15 );
  • Validación periódica de listas de espera ( 7 ).

Se identificaron seis enfoques con evidencia limitada pero prometedora de eficacia:

  • Elección del paciente ( 36 );
  • Centralización de cirugías electivas ( 14 );
  • Programación quirúrgica centralizada ( 14 );
  • Uso eficiente de los quirófanos ( 9 );
  • Programas de vía rápida ( 4 );
  • Consultorios dirigidos por médicos de familia ( 3 ).

Se identificaron dos enfoques que tenían evidencia negativa consistente de eficacia y ninguna de las otras estrategias evaluadas tenía suficiente información para determinar su impacto.

Tabla 3

Características de los enfoques orientados al tiempo de espera 2

Enfoque, fuente de información, n (%)CategoríasFuerza de la evidencia
Enfoques del lado de la oferta
   Funciones ampliadas para profesionales no médicos, n=16 (4%)Cirugía no dirigida por médicosEvidencia positiva consistente de efectividad
Evaluaciones previas a la admisión
   Metodología de mejora de procesos, n=15 (4%)INCLINARSEEvidencia positiva consistente de efectividad
Seis Sigma
LEAN/Seis Sigma
Otros
   Servicios financiados con fondos públicos y prestados de forma privada, n=48 (13%)No aplicableEvidencia positiva consistente de efectividad
   Cirugía ambulatoria y alta, n=18 (5%)No aplicableEvidencia positiva consistente de efectividad
   Vías de tratamiento estandarizadas, n=16 (4%)No aplicableEvidencia positiva consistente de efectividad
   Procesos de preadmisión simplificados, n=18 (5%)Clínicas centralizadas de preadmisiónEvidencia positiva consistente de efectividad
Servicios de preadmisión telefónica
   Financiación específica, n=60 (16%)Procedimientos electivosEvidencia positiva consistente de efectividad
Recursos humanos
Infraestructura
Programación
   Centralización de cirugías electivas, n=14 (4%)Centro dedicado a la cirugía electivaEvidencia limitada pero prometedora de efectividad
Centro dedicado a la cirugía electiva en un hospital
Quirófano dedicado a cirugías electivas dentro de un hospital
   Programación quirúrgica centralizada, n=14 (4%)No aplicableEvidencia limitada pero prometedora de efectividad
   Uso eficiente de los quirófanos, n=9 (2%)Procesamiento paraleloEvidencia limitada pero prometedora de efectividad
OR de ejecución concurrente
   Cirugías dirigidas por médicos de familia, n=3 (1%)No aplicableEvidencia limitada pero prometedora de efectividad
   Programas de vía rápida, n=4 (1%)No aplicableEvidencia limitada pero prometedora de efectividad
   Elección del paciente, n=36 (10%)HospitalEvidencia limitada pero prometedora de efectividad
Cirujano
Fecha de la cirugía
   Clínicas quirúrgicas móviles, n=4 (1%)No aplicableEvidencia mixta de efectividad
   Incentivos de la organización, n=19 (5%)Financiación basada en actividadesEvidencia mixta de efectividad
Pago por desempeño
Desincentivos
Incentivos no financieros
   Recordatorios de citas, n=1 (<1%)TextoNo es posible determinarlo: no se encontró información sobre el impacto.
   Listas de cancelación, n=5 (1%)No aplicableNo es posible determinarlo: no se encontró información sobre el impacto.
   Días flexibles, n=1 (<1%)No aplicableNo es posible determinarlo: no se encontró información sobre el impacto.
   Abordajes quirúrgicos innovadores, n=4 (1%)No aplicableNo es posible determinarlo: no se encontró información sobre el impacto.
   Políticas de no presentación, n=1 (<1%)No aplicableNo es posible determinarlo: no se encontró información sobre el impacto.
   Salas de procedimientos, n=1 (<1%)No aplicableNo es posible determinarlo: no se encontró información sobre el impacto.
   Clínicas de prehabilitación, n=11 (3%)No aplicableNo es posible determinarlo: se implementó junto con otros enfoques
   Incentivos de los proveedores, n=3 (1%)Incentivos financierosNo es posible determinarlo: se implementó junto con otros enfoques
Incentivos no financieros
   Servicios financiados y prestados de forma privada, n=9 (2%)No aplicableEvidencia negativa consistente de efectividad
Enfoques del lado de la demanda
   Priorización de pacientes, n=47 (13%)No aplicableEvidencia positiva consistente de efectividad
   Validación regular de listas de espera, n=7 (2%)No aplicableEvidencia positiva consistente de efectividad
   Subvenciones para seguros de salud privados o seguros de salud financiados con fondos privados, n=2 (1%)No aplicableNo es posible determinarlo: no se encontró información sobre el impacto.
   Políticas de gestión de listas de espera, n=2 (1%)No aplicableNo es posible determinarlo: no se encontró información sobre el impacto.
   Iniciativas de idoneidad dirigidas al paciente, n=2 (1%)No aplicableEvidencia negativa consistente de efectividad
Enfoques de oferta y demanda
   Monitoreo continuo, análisis e informes de datos de tiempos de espera y otros resultados, n=55 (15%)No aplicableNo es posible determinarlo: se implementó junto con otros enfoques
   Herramientas de investigación de operaciones y planificación de recursos, n=12 (3%)No aplicableNo es posible determinarlo: no se encontró información sobre el impacto.
   Informes públicos sobre tiempos de espera, n=19 (5%)No aplicableNo es posible determinarlo: no se encontró información sobre el impacto.
   Objetivos de tiempo de espera, n=55 (15%)Objetivos o garantías de tiempos de espera legalmente vinculantes aplicados mediante incentivos positivos y negativosEvidencia mixta de efectividad
Objetivos o garantías de tiempos de espera legalmente vinculantes y oferta obligatoria de un proveedor alternativo aplicada mediante incentivos negativos o positivos
Objetivos o garantías de tiempos de espera legalmente vinculantes y oferta obligatoria de un proveedor alternativo
Objetivos o garantías de tiempos de espera no vinculantes legalmente y oferta de un proveedor alternativo
Objetivos o garantías de tiempos de espera no legalmente vinculantes

Point Kaizen

Autor. Dr. Carlos Alberto Díaz Profesor. Titular Universidad ISALUD

Kaizen is ongoing improvement involving everyone, management, managers, service managers, team members, services, core members, operatives, technostructure and support services for the provision of information, logistics of supplies and people, and maintenance of the functionality of the structure, every day and every day.

El kaizen es el mejoramiento en marcha que involucra a todos, la gerencia, los gerentes, los jefes de servicios, los integrantes del equipo, de los servicios, los integrantes del núcleo, operativo, la tecnoestructura y los servicios de apoyo para el suministro de información asistencial, logística de insumos y personas, y mantenimiento de la funcionalidad de la estructura, todos los días y cada día.

En la administración Lean es necesario siempre mejorar los estándares.

  • Kaizen es mejora todos los días, la mejora de todos y la mejora en todos lados. Todos los días empieza algo nuevo, es la mejora diaria y de todos.
  • El kaizen debe empezar de los altos directivos, compromiso, guía y determinación. Involucrando a todos, es un programa que abarca a todo el hospital.
  • Revisar el flujo de trabajo. Para hacer más simples las cosas. Reducir movimientos innecesarios. Sin necesidad de nuevos equipos sin grandes inversiones, con sentido común.
  • Avanzar por pequeños pasos, un poco cada día, con hábitos positivos. Estar cerca del paciente. Conocer las medidas de seguridad. La calidad.

El kaizen es también comprometer a todos con su propio cambio, el cambio en el kaizen empieza por uno. “la filosofía kaizen asume que nuestra forma de vida, en el trabajo, en la vida social, o en casa, merece ser mejorada continuamente” Massaki Imai.

Kaizen supone la mejor forma de hacer un trabajo y cambiar el método actual de hacerlo, kaizen no es tomar atajos. Los pasos que agregan valor a un proceso son todos importantes, para asegurar que al eliminar ese paso no se afecta negativamente al paciente o a otra persona del proceso.

Las organizaciones complejas como las de salud, deben tener en cuenta que las mejoras en un área pueden producir efectos colaterales en otras. Por ejemplo, si una mejora beneficia a la logística, pero no debe perjudicar a la enfermería que es la que requiere el insumo, los cambios debe ser una mejora desde un punto de vista global.

Pequeños cambios tienen un beneficio claro e inmediato, como los Cambios que ahorren tiempo y generen ergonomía, lo que produce tiempos más cortos de procesado, para obtener resultados.

El kaizen es el mejoramiento en marcha que involucra a todos, la gerencia, los gerentes, los jefes de servicios, los integrantes del equipo, de los servicios, todos los días y cada día.

El kaizen es también comprometer a todos con su propio cambio. “la filosofía kaizen asume que nuestra forma de vida, en el trabajo, en la vida social, o en casa, merece ser mejorada continuamente” Massaki Imai.

Kaizen supone la mejor forma de hacer un trabajo y cambiar el método actual de hacerlo, kaizen no es tomar atajos. Los pasos que agregan valor a un proceso son todos importantes, para asegurar que al eliminar ese paso no se afecta negativamente al paciente o a otra persona del proceso.

Las organizaciones complejas como las de salud, deben tener en cuenta que las mejoras en un área pueden producir efectos colaterales en otras. Por ejemplo, si una mejora beneficia a la logística, pero no debe perjudicar a la enfermería que es la que requiere el insumo, los cambios debe ser una mejora desde un punto de vista global.

Pequeños cambios tienen un beneficio claro e inmediato, como los Cambios que ahorren tiempo y generen ergonomía, lo que produce tiempos más cortos de procesado, para obtener resultados.

Punto Kaizen

En la mejora continua el kaizen tienden al principio a ser cambios pequeños y en las áreas de atención en los servicios. En muchas organizaciones el foco de mejora esta en la innovación a gran escala. Una organización tradicional enfoca la energía en una gran iniciativa o innovación, mientras que las organizaciones kaizen contemplan grandes innovaciones necesarias y estratégicas con muchas pequeñas ideas de mejora, la expectativa que un gran número de pequeños cambios, los cuales pueden ser completados rápidamente, generen grandes transformaciones. Que pasan también porque cada uno que trabaja sepa bien lo que hay que hacer. Estos pequeños cambios pueden provocar un gran entusiasmo, y fortalecer las habilidades para solucionar los problemas, pudiendo luego aplicarlo en problemas mayores. El kaizen anima a los empleados a comenzar con pequeños cambios que no requieran la coordinación con un gran número de personas, cambios enfocados a su trabajo y al espacio en el que trabajan. En este enfoque se trata de mejorar primero lo uno hace, en su actividad en su servicio y con los otros integrantes. Una vez que los beneficios se acumulan por unas pocas mejoras pequeñas, la motivación y la confianza crecen, permitiendo a la gente abordar mejoras más difíciles y duraderas. La mejor manera de ponerse en marcha es que sea algo rápido y fácil, y entonces simplemente hay que hacerlo.

A las personas no les molesta el cambio, sino el que ser realiza empeorando sus condiciones de trabajo, u obligarlos a trabajar en procesos mal diseñados. Pero en este caso que nos ocupa, los cambios son iniciados por las personas. “las personas no ser resisten al cambio, se resisten a ser cambiadas. Peter Scholtes.

Aseguramiento de la calidad, reducción del costo, cumplir con las cuotas de producción, cumplir con las entregas, seguridad, desarrollo de un nuevo producto, mejoramiento de la productividad, administración del proveedor. Esto también es kaizen.

Sistema Kaizen.

El desempeño en general del sistema de salud y los resultados logrados tienen una variabilidad inaceptable, por ello los sistemas que utilizamos deben estar más estructurados y basados en la evidencia. Cuando estos enfoques se aplican a la salud y a la gestión clínica de esta forma las mejoras que hemos obtenido han sido notorias, las personas trabajan en un ámbito de seguridad, de calidad, de reconocimiento, de confianza, que además los impulsa a aprender, a brindar servicios adecuados, apropiados, pertinentes, oportunos y eficientes. El sistema kaizen permite traer un enfoque de sistemas a la gestión de salud. Que acredita considerar los múltiples elementos involucrados en el cuidado de los pacientes y los múltiples factores que influyen en la salud. Como los elementos dependen unos de los otros, un enfoque de sistemas puede ayudar al diseño, la gestión de pacientes, de las redes, organizaciones, comunidad y la nación, protección, seguridad de pacientes, continuidad de atención, gestión clínica y gestión de la enfermedad crónica y la multimorbilidad. Implica gestionar operaciones, para garantizar que los recursos estén disponibles cuando los pacientes los necesitan, y los desafíos de seguridad. Cultura de apoyo y liderazgo, participación de pacientes y familias, médicos y enfermeros, y nuevas estructuras de incentivos y remuneraciones.

Se necesita un cambio urgente para mejorar los resultados de salud a un costo menor.

Los esfuerzos por abordar estos problemas se ven obstaculizados por varios desafíos de implementación, como la capacidad de medición, la obligatoriedad en generar datos.

La complejidad de la atención médica se extiende más allá de los ámbitos de las unidades cerradas, porque los pacientes complejos como ya fue expresado transitan por todo el sistema de salud, que no esta preparado para dar servicios en un continuo asistencial, con segmentación de cuidados.

Los enfoques de sistemas kaizen tiene aplicabilidad para una variedad de problemas que enfrenta el sistema de salud y el de cuidado, incluidas:

  • las mejoras en la seguridad de los pacientes,
  • prevención de enfermedades con enfoque comunitarios,
  • organización de procesos en corredores sanitarios donde el tiempo es un insumo de oro,
  • gestionar la creciente complejidad de la evidencia y el conocimiento biomédico, como también las opciones de diagnóstico y tratamiento,
  • modelando las relaciones entre los elementos sociales y sanitarios específicamente.

El sistema kaizen implica abordajes, generales institucionales para asegurar igualdad de oportunidades en los corredores sanitarios y en los ámbitos de la calidad de atención. De los resultados y la seguridad. La eliminación de desperdicios. La realización de movimientos de pacientes dentro del sistema que no agregan valor. Mejorar las emergencias. Las urgencias prehospitalarias. El acceso a los medicamentos. Las prestaciones de alta complejidad. La atención primaria ampliada. Disminuir las diferencias en la semana, en las épocas del año y en las distintas geografías. Es un moderno sistema de planificación y gestión aplicando las metodologías lean de producción asistencial nivelada o Heijunka, y el Hoshin Kanri, que será la brújula o el verdadero norte del sistema. Estableciendo estrategias efectivas y los principios a través de los cuales se crea una cultura por la mejora continua en el largo plazo.

Pensar en este sentido es también pensar en los determinantes de la salud sociales y biológicos y en los económicos, como en el acceso, la continuidad, la salud en todas las políticas.

Existen en la implementación sectores donde las iniciativas de kaizen impactan más que en otras áreas, por los liderazgos de los servicios o porque hay más inconvenientes. El mayor desafío esta en la atención ambulatoria de la urgencia, en la resolución de pacientes complejos en emergencia y la organización de un quirófano de alto flujo. Relacionando procesos de flujo continuo y logística en pull de la provisión de información. Los sistemas de triage de guardia. La educación de pacientes al alta. Los gestores de caso. La transición de cuidados, los enfermeros de vinculación. Los llamados postalta. La organización de los quirófanos en banda negativa. Consulta de alta resolución en pacientes que vienen en ambulancia. Stock de insumos de alto costo. Autorización y empowerment prescriptivos. Altas tempranas. Planning de camas. Medicación al alta. Limpieza de las habitaciones. Organización de atención de los pacientes en corredor amarillo de guardia. Organización en pull de las prestaciones ambulatorias en la guardia. Reunión de la documentación para la internación de los pacientes. Organización de la información para los pases de guardia. Organización de los refrigerios. Etc.

Conclusiones:

Es imperioso encontrar el camino para brindar servicios de salud de mayor calidad, a menor costo, más seguros, que los participantes adhieran porque se sienten parte, que se piense hacia donde se genera el flujo de la calidad, como se proveen adecuadamente los insumos, como se suman proveedores, compradores o agentes, pacientes y familiares al proceso asistencial, como se organizan los sistemas de atención par a que cada vez estén mas integrados. Se disminuyan los desperdicios, y con ello los costos relacionados con una calidad inferior y la ineficiencia de las esperas, el transporte, no escuchar a las personas, la sobreproducción, el movimiento innecesario de cosas o personas, o excesos en los inventarios, esa ruta es el lean healthcare, con el kaizen, kata, Heinjunka y el Hoshin kanri. Involucran a las personas. Pensar que cuando se termina un ciclo de mejora empieza otro.

Desigualdades en Salud: La Brecha de Esperanza de Vida

Michel Marmot

Nota de Carlos Alberto Díaz:

Michel G. Marmot es Profesor de epidemiología University College London. Marmot preside el Department of Health Scientific Referent Group, que se ocupa de las inequidades en salud, y el Comité de Investigación y Desarrollo del Instituto Nacional para la Excelencia Clínica (NICE), así como diversos comités de la British Heart Foundation y del Wellcome Trust. Asimismo, el profesor Marmot es vicepresidente de la Academia Europea, miembro de la Junta Consultiva sobre Salud de RAND y miembro extranjero asociado del Instituto de Medicina. En 2004, recibió el Premio Balzan de Epidemiología y en 2000 fue nombrado Caballero por la Reina de Inglaterra, en reconocimiento a su labor en el campo de la epidemiología y de las inequidades en salud.

La tesis central de su obra es «la injusticia social está matando a gran escala». Marmot comenzó su libro de 2015, «The Health Gap», con la frase: «¿De qué sirve tratar a las personas y devolverlas a las condiciones que las enfermaron?». «La mayoría de los problemas que los médicos tratan son prevención fallida», En Glasgow, por ejemplo, señala que las principales causas del exceso de muertes (suicidio, alcohol y drogas) «son todas de origen psicosocial: ocurren cuando las personas carecen de poder y tienen poco control sobre sus vidas». Si perteneces al 10% inferior de los ingresos familiares, para seguir los consejos de alimentación saludable, tendrías que gastar el 74% de tus ingresos en comida. «Con una centésima parte del dinero que encontramos para rescatar a los bancos, cada habitante urbano del mundo podría tener agua potable».  «¿En quién confía para que diga la verdad?». Con frecuencia, en primer lugar: en las enfermeras. En segundo lugar: en los médicos. Podría extenderme más sobre los conceptos que nos han nutrido estos últimos 25 años, pero mejor es leer este capítulo de su libro, los dejo con Sir Michel Marmot.

Era el mejor de los tiempos, era el peor de los tiempos, era la edad de la sabiduría, era la época de la insensatez… era la estación de la Luz, era la estación de las Tinieblas, era la primavera de la esperanza, era el invierno de la desesperación. Charles Dickens, Una historia de ciudades de Tivo

Tengo una mente de una sola vía. Lo veo todo a través del prisma de la salud. De hecho, es el mejor de los tiempos. La salud está mejorando a nivel mundial. En muchos países del mundo estamos mucho más sanos y vivimos mucho más tiempo de lo que hubiéramos estado cuando Dickens estaba escribiendo.

Es el peor de los tiempos.

Este goce de la buena salud se distribuye de la manera más desigual. Para algunos países, su salud es casi tan mala como si todavía languidecieran en la miseria dickensiana. Actualmente, en el mundo, el país más insalubre tiene una esperanza de vida casi cuarenta años más corta que el más sano. Es lo mismo que la brecha entre el Londres dickensiano y el moderno Londres. También en muchos países, las desigualdades en materia de salud están aumentando: la salud de los más desfavorecidos está aumentando más rápidamente que la de los más desfavorecidos. Los mejores y los peores tiempos coexisten.

Es la edad de la sabiduría.

Los avances en la ciencia médica y el conocimiento de la salud pública nos dan las herramientas para hacer que la salud dramática

Es la época de la tontería, hubiera preferido que Dickens hubiera escrito arrogancia.

El conocimiento de la medicina y la salud pública no es tanto erróneo, como demasiado limitado. La salud es demasiado importante como para dejarla únicamente en manos de los médicos.

La salud está relacionada no solo con el acceso a soluciones técnicas, sino con la naturaleza de la sociedad.

Estamos siendo insensatos al ignorar una gama más amplia de evidencias, que muestran que las condiciones en las que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen tienen una profunda influencia en la salud y las desigualdades en materia de salud en la infancia, la edad laboral y la vejez.

Es la primavera de la esperanza.

Puede que seamos tontos si ignoramos ese conocimiento, pero ahora entendemos cómo la sociedad influye en la salud —mi propósito al escribir este libro— y hay ejemplos inspiradores de todo el mundo de cómo esa comprensión está transformando vidas y mejorando la salud.

Es el invierno de la desesperación.

Cuando el 1 por ciento y el 99 por ciento tienen intereses divergentes y el jefe del Banco de la Reserva Federal de EE.UU. dice que las desigualdades de ingresos y riqueza han ido demasiado lejos, cuando los bancos de Europa y EE.UU. han sido multados, desde 2008, con un total de 100.000 millones de libras esterlinas por delitos bancarios y faltas que dañan los intereses de sus clientes,  cuando los países ricos compiten para aprovechar al máximo los recursos de África, cuando las personas de mala voluntad abusan de la raza y la religión para sembrar el caos, cuando en las democracias funcionales la fe de la gente en sus gobiernos está en su punto más bajo, y en otros países los gobiernos parecen tener poco interés en el bienestar de sus poblaciones, entonces la desesperación puede aparecer. En este primer capítulo, quiero mostrar por qué, en términos de salud, es el mejor y el peor de los momentos.

La sabiduría y la insensatez, la esperanza y la desesperación, harán su aparición para introducir los temas del resto del libro. Soy un optimista basado en la evidencia. Armados con conocimiento, podemos transformar una temporada de oscuridad en una de luz. Requerirá compromiso y voluntad política, pero el conocimiento y la experiencia están ahí y pueden marcar una gran diferencia. 24

 LA BRECHA SANITARIA UNA HISTORIA DE DOS CIUDADES … Y LOS DOS ESTÁN EN GLASGOW «

Sé que ha estado contrastando la salud escandalosamente mala en Calton con la estimable salud de Lenzie [áreas de Glasgow]. Hablamos de ello en Glasgow. Incluso en el pub. Especialmente en Calton, cuando la gente levanta sus copas a la memoria de los bebedores del pasado, muchos de los cuales se han ido. Vivo en Lenzie y bebo regularmente en el pub con un amigo que vive en Calton. Estábamos charlando la otra noche y resultó que mi amigo no tenía planes de pensión u otros arreglos de jubilación. Cuando le pregunté por qué no, me dijo: «Porque tengo cincuenta y cuatro años». Eso me dijo un profesor escocés en una reunión. Mi respuesta: ¡Dios mío! Eso no es lo que yo quería en absoluto. Es genial que se discuta la investigación de uno, en los pubs escoceses y en otros lugares, espero. Sí publiqué datos sobre la esperanza de vida en Calton y Lenzie.* El objetivo era que la discusión condujera al cambio, no al fatalismo. Si un hombre muere en la flor de la vida en Calton, una zona deprimida de Glasgow, puede ser una tragedia, pero no es una sorpresa. En realidad, la cuestión de lo que constituye su «apogeo» en Calton es discutible. La esperanza de vida de los hombres, cuando observé por primera vez las cifras entre 1998 y 2002, era de cincuenta y cuatro años. En Lenzie, un lugar mucho más lujoso a pocos kilómetros de distancia, «en la flor de la vida» tiene un significado completamente diferente: la esperanza de vida de los hombres era de ochenta y dos años. Eso se traduce en una brecha de veintiocho años en la esperanza de vida en una ciudad escocesa. Calton es un lugar desagradable. Sus residentes dicen: ‘No hay por dónde caminar, muy mal’, ‘No puedo dejar salir a la nieta’, ‘Calles laterales, terrible prostitución’. Puede haber un parque con algún espacio verde, pero tiene «prostitutas, alcohólicos y drogadictos por la noche», «generalmente hay un hombre estacionado en un banco con una botella». Calton es el entorno en el que vive Jimmy, un residente típico. En verdad, Jimmy siempre ha sido algo así como un bribón. Nació en Calton en un hogar inestable, tuvo problemas en la escuela y

LOS PROBLEMAS DE DELINCUENCIA LO LLEVARON A TENER PROBLEMAS CON LA POLICÍA CUANDO ERA ADOLESCENTE.

Jimmy se inscribió en un aprendizaje, pero lo abandonó; Nunca ha tenido un trabajo «adecuado», pero ha tenido trabajos manuales temporales a corto plazo. Al igual que con su subcultura, todo el dinero que recibe Jimmy se destina a la bebida y las drogas; Su dieta, si se puede llamar así, consiste en comida de pub, comida rápida y alcohol. Jimmy ha tenido una serie de novias a corto plazo, pero hay una cuestión de comportamiento violento alimentado por el alcohol. Es conocido por la policía por sus diversas actividades violentas relacionadas con pandillas. Son hombres como Jimmy los que pueden esperar vivir vidas más cortas que los hombres de la India. La esperanza de vida promedio para los hombres en la India era de sesenta y dos años, en el momento en que era de cincuenta y cuatro para los hombres en Calton. Las malas perspectivas de salud de Jimmy no mejorarán diciéndole al Jimmy adulto que se ponga las medias y se comporte mejor. Deberíamos haber empezado un poco antes en su vida. La brecha de veintiocho años en la esperanza de vida en Glasgow fue tan grande como pude encontrar en cualquier ciudad que reúna buenos datos.° La cifra actual está probablemente más cerca de los veinte años. Veinte años es ridículamente mucho. Veinte años es la brecha en la esperanza de vida entre las mujeres de la India y las mujeres de los Estados Unidos. También podemos ver diferencias en la esperanza de vida de hasta veinte años dentro de Londres, incluso dentro del distrito londinense de Westminster, uno de los lugares más ricos del planeta.* En los Estados Unidos, si dijera que una parte pobre de la ciudad, en Baltimore o Washington DC, por ejemplo, tenía una esperanza de vida veinte años más corta que una parte rica, muchos estadounidenses pensarían en ‘raza’. Tal vez se apresurarían a pensar en «raza», sea lo que sea que eso signifique, si supieran que Londres y Glasgow tienen una brecha de veinte años en la esperanza de vida que no puede atribuirse a las diferencias étnicas. Necesitamos ir más allá de categorías simples como la raza y la clase social para descubrir qué está pasando. Tal vez estés pensando: no soy el más rico y no soy el más pobre. Si estuviera en Glasgow, no viviría ni en una elegante casa georgiana ni en un conventillo. Del mismo modo, en el distrito londinense de Westminster, donde la brecha es de casi veinte años, no estaría ni en las zonas más elegantes de Mayfair y Knightsbridge ni en la zona degradada de Church Street. Si vivir en una zona rica se corresponde con una buena salud, y en una zona pobre con mala salud, ¿dónde encajo yo en todo esto?, te preguntarás. Usted y yo, querido lector, encajamos en el corazón de todo esto. Si vivimos en un barrio que está entre los más humildes y los más exaltados, nuestra esperanza de vida está en algún lugar entre el nivel bajo en las zonas pobres y las perspectivas más altas en las más ricas. Cuanto más rica es la zona, mejor es nuestra salud, en promedio, como se ilustra en la Figura: ti Aquí cada barrio de Inglaterra se clasifica según el nivel de privación. En la línea superior, cada punto representa la esperanza de vida de un barrio. Supongamos que vives en un barrio con niveles medios de privación (o afHuence), tu esperanza de vida, en promedio, es media. Si vives en un barrio Más desfavorecidos Menos desfavorecidos Privación de ingresos (percentiles de la población) «La política ha sido aumentar la edad de jubilación a 68 años para 2046.

Fuente: Oficina Nacional de Estadística. que está ahí arriba, pero no en el nivel más rico, su esperanza de vida está cerca del más alto.

La relación entre la privación y la esperanza de vida es notable: cuanto mayor es la privación, más corta es la esperanza de vida. El gradiente social de la esperanza de vida va de arriba a abajo. No solo se siente mejor en la parte superior. Es mejor. En la parte superior, no solo se vive más tiempo, sino que la calidad de vida es mejor: se pasan más años sin discapacidad, como se muestra en la línea inferior del gráfico.

El gradiente social de la esperanza de vida sin discapacidad es aún más pronunciado que el de la esperanza de vida.

En este caso, la «discapacidad» se define de manera bastante amplia: cualquier enfermedad limitante de larga duración. Hablando de añadir sal a la herida: las personas más desfavorecidas pasan más tiempo de sus vidas más cortas con «discapacidad». En promedio, las personas en la parte superior viven doce años de su vida con discapacidad, las personas en la parte inferior veinte años. Un gráfico similar podría reproducirse en cualquier número de países de todo el mundo. El gradiente social en salud es un fenómeno generalizado. Hace una década, más o menos, escribí que si coges el metro de Washington desde el sureste del centro de Washington hasta el condado de Montgomery, Maryland, la esperanza de vida aumenta aproximadamente un año y medio por cada milla recorrida, una brecha de veinte años entre los extremos del viaje. Desde entonces, los colegas en Londres han dicho que si se toma la línea de metro Jubilee, por cada parada al este de Westminster, en el centro de Londres, la esperanza de vida cae un año por estación. El objetivo de estos ejercicios es hacer vívido el gradiente social en la salud. Las sutiles diferencias en el vecindario o, lo que es más importante, en otras condiciones que afectan a las personas que viven allí, tienen una gran importancia para la salud y la duración de la vida. La primera reacción de la mayoría de nosotros ante el gradiente social de la salud es: oye, esto se trata de mí.

Las «desigualdades en salud» no se refieren solo a la mala salud de las personas pobres, sino que abarcan las gradaciones en salud, dondequiera que nos encontremos en la escala social. No se trata de «ellos», los pobres, y «nosotros», los no pobres; Se trata de que todos los que estamos por debajo de la cima tenemos peor salud de la que podríamos tener. El gradiente involucra a todos, ricos, pobres y demás. Una muestra de la prensa popular demuestra una enorme variabilidad en las actitudes hacia el hecho de que los pobres tienen peor salud que todos los demás. Para algunos, los pobres son pobres y están enfermos porque son irresponsables. Esta irresponsabilidad se extiende a no cuidarse a sí mismos ni a sus hijos. En otros lugares, un punto de vista más comprensivo podría ser que a usted sí le importa la mala salud de los «pobres» en su propio país o «allá» en otro país.

Es una preocupación, dice algo sobre tu sentido de lo que crees que debería ser una sociedad, pero no te toca más que eso. Sin embargo, el gradiente social de la salud nos afecta a todos. No solo estamos interesados, estamos comprometidos. Esta es mi vida y la tuya.

Tú y yo no somos ni irresponsables (estoy haciendo una suposición) ni merecemos simpatía debido a nuestra pobreza, sin embargo, todos los que estamos por debajo de la cima tenemos peor salud que los que estamos en la cima. El gradiente cambia fundamentalmente la discusión. El gradiente implica que el problema central es la desigualdad, no simplemente la pobreza. Como veremos, la pobreza sigue siendo muy importante para la salud, pero el alivio de la pobreza es conceptualmente sencillo, aunque política y prácticamente difícil. La desigualdad, por otro lado, implica que no solo es importante tener lo suficiente para llegar a fin de mes, sino también lo que tenemos en relación con los demás. La desigualdad nos pone en un terreno completamente diferente. En muchos países, la desigualdad económica se ha visto como algo bueno. Bajar los impuestos a los ricos, por ejemplo, una política que tiene el efecto claro y predecible de aumentar la desigualdad económica se justifica como buena para la economía. Liberen a los productores de riqueza y todos nos beneficiaremos, dice el argumento. Pero ¿qué pasaría si una política de este tipo empeorara la desigualdad en salud? En Gran Bretaña, un político laborista de alto rango dijo que estaba «intensamente relajado» acerca de cuánto ganaban los ricos. Los gobiernos de centroderecha y centro-izquierda se las han ingeniado para hacer muy poco para reducir la desigualdad económica. La centroizquierda quiere reducir la pobreza; El centro-derecha parece creer que si se aciertan los incentivos y la economía crece, la pobreza se cuidará a sí misma. Pero ninguno de los dos ha visto la desigualdad económica como un problema, aunque eso está cambiando. Deberíamos cambiar nuestro enfoque. Debemos centrarnos en los ricos, no solo en los pobres. No me refiero a los trabajadores sociales que llaman a los ricos para ver si están administrando bien su dinero. Por supuesto, todavía queremos resolver el problema de la pobreza y la salud, pero si todos los que estamos por debajo de la cima tenemos peor salud que los de la cima, seguramente deberíamos tratar de mejorar la salud de todos hacia el alto nivel de los que están en la cima. Las ganancias potenciales son enormes. Una vez calculé que si en Inglaterra todos los mayores de treinta años tuvieran la misma baja mortalidad que las personas con educación universitaria, habría 202.000 muertes menos antes de los setenta y cinco años cada año, casi la mitad del total. Esto equivale a 2,6 millones de años adicionales de vida salvados cada año».

Las desigualdades en salud no son una nota a pie de página de los problemas de salud a los que nos enfrentamos, son el principal problema de salud. El sentido común nos dice que si queremos resolver un problema debemos centrarnos en él. Sostengo que el problema de las desigualdades en materia de salud dentro de los países es el gradiente social: de arriba a abajo, cuanto más baja es nuestra posición social, peor es nuestra salud. Poner el foco en la problemática del gradiente de salud implica mejorar la sociedad.

Pero, ¿qué pasa con los pobres de abajo, que tienen la peor salud? Mi respuesta es que mejorar la sociedad, mejorar la salud de todos hasta la de los más ricos, no excluye un esfuerzo adicional para mejorar la salud de los pobres. En lugar de «ellos» y «nosotros», tenemos que hacer un esfuerzo adicional donde es necesario: mejorar la sociedad y hacer un esfuerzo proporcional a la necesidad. El punto se hace aún más claro si observamos una gama más amplia de países. 30

¿LA BRECHA DE SALUD EN LOS GRADIENTES SOCIALES? ¿CENTRARSE EN LOS MÁS RICOS? ¿NO TIENEN QUE PREOCUPARSE LOS PAÍSES POBRES POR LA POBREZA?

Algunos trabajadores de la salud en el África subsahariana creen que el gradiente social de la salud es una preocupación inagotable de los países ricos. En las partes más desfavorecidas del mundo, argumentan, deberíamos centrarnos en los más pobres entre los pobres. Eso no es lo que muestra la evidencia. Es difícil obtener cifras sobre las desigualdades en la mortalidad adulta de la mayoría de los países, ya que simplemente no están disponibles. Muchos países tienen cifras sobre las tasas de mortalidad de niños menores de cinco años, y las de algunos países seleccionados se muestran en la Figura 1.2. Estas cifras refuerzan la importancia de concentrarse no en los más pobres, sino en los más ricos. Deberíamos preguntarnos no sólo cómo podemos mejorar las cosas para los pobres, sino también cómo podemos mejorar la salud de todos al nivel de los más ricos. Si nos centráramos sólo en los «pobres» de Uganda, pasaríamos por alto el hecho de que los países más ricos

GRÁFICO 1.2: TODO BIEN PARA UNOS POCOS

Tabla El contenido generado por IA puede ser incorrecto. Tasa de mortalidad de menores de cinco años (por cada 1.000 nacidos vivos) por quintil de riqueza 140 7-—— ——_—— = SS = _ WEAL 20 por ciento tienen una mortalidad infantil más alta que los más pobres del Perú. Si usted está en la India, ¿sería feliz si se redujera la tasa de mortalidad infantil de la quinta parte más pobre? ¿No le gustaría que la mortalidad infantil de todo el mundo fuera tan baja como la quinta parte superior? De hecho, seguramente si estás en el quinto lugar más acomodado de la India, querrías reducir la mortalidad infantil de personas como tú al nivel bajo del quinto superior en Perú, que querría que la suya fuera tan baja como el promedio de los países de altos ingresos: 7 muertes por cada 1.000 nacidos vivos. Es decir, las implicaciones del gradiente en Uganda, India o Perú son las mismas que en Glasgow, Londres o Baltimore. Sí, es importante mejorar la suerte de los más desfavorecidos, pero la pendiente exige que mejoremos las condiciones y, por lo tanto, la salud de todos los que están por debajo de la cima. No solo tenemos que reducir la pobreza, sino que tenemos que mejorar la sociedad y hacer que el esfuerzo sea proporcional a las necesidades. Es posible que pienses que el gradiente social de la salud en Glasgow y en la India es bastante diferente. Pensando en Jimmy en Calton, descrito anteriormente, la indigencia no viene a la mente. Tiene agua potable y refugio y no sufre de malaria ni disentería. Seguramente en la India es diferente, donde faltan lo básico. Lo básico es deficiente, pero en otros aspectos no es tan diferente. Aquí está Gita. Gita vende verduras en la calle en Ahmedabad, en el estado de Gujarat, India. No tiene educación formal, vive en un «asentamiento informal» (un barrio marginal hecho de viviendas improvisadas) y tiene dos hijos que se sientan con ella al borde de la carretera mientras vende sus verduras, y una niña mayor que ayuda con el comercio de verduras. Para mantener su negocio en marcha, Gita pide préstamos a corto plazo, al 20 por ciento mensual de interés, para comprar verduras al intermediario en el mercado mayorista. Su esposo es un trabajador migrante que vive en otro estado y envía unas pocas rupias cada mes. Gita estaba a punto de hacer funcionar su ajustado presupuesto, pero ya era hora de que su hija, de catorce años, se casara, y en lugar de pagar sus deudas, invirtió dinero en una dote y en una fiesta de bodas para su hija. Algunos trabajadores humanitarios se están desgarrando de los pelos por lo que ven como un despilfarro «irresponsable» de dinero, ya que sus pagos de intereses han aumentado. Lo que une a Jimmy y Gita es la falta de empoderamiento. Simplemente tienen poco control sobre sus vidas. Esta falta de poder está relacionada con el hecho de ocupar un lugar bajo en la jerarquía social. Hasta que no estén en condiciones de tomar las riendas de sus vidas va a ser muy difícil mejorar su salud. Sin embargo, la evidencia muestra que esto está lejos de ser desesperanzador. Es para capturar la estación de la luz que he escrito este libro. Al decir al principio que era el peor de los tiempos, señalé dos tipos de desigualdad en salud. Acabamos de analizar las desigualdades dentro de los países: el gradiente social en la salud. Hay un segundo tipo de desigualdad. La figura 1.2 muestra grandes diferencias entre países, así como dentro de ellos. Implica que los países más pobres tienen peor salud. Lo hacen, en general. Sin embargo, para ver que esa no es toda la historia, quiero recurrir a los Estados Unidos.

¿PAÍSES RICOS, BUENA SALUD?

Eres un chico de quince años en Estados Unidos. Te llamo Andy. Estás seguro de que vives en casi la nación más rica del planeta. La vida será buena. Como todos los quinceañeros, tienes muchas preocupaciones, algunas relacionadas con tu mente rápida y tus entusiasmos salvajes, otras con tu cuerpo en crecimiento y tus hormonas furiosas. Aparte de tener un poco de sobrepeso y ser propenso a un ataque ocasional de hipocondría (es acné, no cáncer), la salud no es una preocupación. Vives en un país rico y todo el mundo dice que los países ricos tienen buena salud gracias a una buena atención médica y a la salud pública. Los países pobres tienen mala salud porque carecen de esas cosas. De todos modos, piensas, cuando la salud de un país se resiente, son los bebés, los niños pequeños y las personas mayores los que mueren. Los chicos de quince años son prácticamente indestructibles. Teniendo en cuenta lo que se hace, esa es una noción bienvenida de. Si llegas a la vigorosa edad de quince años, casi puedes garantizar que llegarás a los sesenta. Tranquilizador, pero no del todo correcto. Entra en una escuela típica americana y cuenta cien chicos de quince años. Trece de vosotros no llegaréis a cumplir sesenta años. ¿Trece de cien es mucho? El riesgo de EE.UU. es el doble que el riesgo sueco, que es menos de siete. El Reino Unido se parece más a Suecia, pero no tan bajo. Sí, trece de cien es mucho. También puede ser la punta del iceberg. Si están muriendo tantos jóvenes, puede haber muchos más que sufran enfermedades y lesiones no mortales. Es posible que usted y su familia se sorprendan al descubrir que las posibilidades de supervivencia de un niño de quince años en los EE. UU. son aproximadamente las mismas que en Turquía, Túnez, Jordania y la República Dominicana. La cifra de Estados Unidos es peor que la de Costa Rica, Cuba, Chile, Perú y Eslovenia. De hecho, en Estados Unidos la probabilidad de que un chico de quince años sobreviva para celebrar su sexagésimo cumpleaños es menor que en otros cuarenta y nueve países. Estados Unidos ocupa el puesto en torno a los cincuenta en lo que se denomina «mortalidad adulta» masculina. Hay 194 estados miembros de las Naciones Unidas. Cincuenta de 194″. ° No se ve bien. Estados Unidos es un país muy rico. Se supone que los países ricos gozan de buena salud. ¿¿Qué pasó? He perdido la cuenta de la cantidad de estadounidenses que me han dicho que tienen la mejor atención médica del mundo. Supongamos, por el momento, que es cierto. ¿Por qué, entonces, los adultos jóvenes en los Estados Unidos tendrían menos posibilidades de sobrevivir hasta los sesenta años que los adultos jóvenes en Costa Rica, Cuba o Eslovenia, por no hablar de Suecia, el Reino Unido y la mayoría de los otros países europeos? La respuesta es porque la atención médica, e incluso la salud pública, tiene poco que ver con ello. La alta mortalidad de los hombres jóvenes proviene de homicidios, suicidios, accidentes automovilísticos, otros accidentes, drogas, alcohol y algunos otros trastornos. Culpar de los homicidios u otras muertes violentas a la falta de atención médica es un poco como culpar a las ventanas rotas de una Bea

LA BRECHA DE SALUD

 falta de proveedores de nuevos vidrios para ventanas. Si alguien empuja una piedra a través de su ventana, es muy útil tener a alguien a quien llamar que pueda venir y arreglarla. No fue la dificultad de encontrar a alguien a quien llamar lo que llevó a que se lanzara la piedra… o no directamente. (Hay una hipótesis de las ventanas rotas que sugiere que si no se arreglan las ventanas, se fomenta el lanzamiento de piedras). ¿Podrían las relativamente escasas posibilidades de supervivencia de los jóvenes estar relacionadas con la naturaleza de la sociedad? Para los lectores estadounidenses, aquí hay un poco de consuelo, aunque no mucho para los lectores rusos. A Rusia le va dramáticamente peor. Si eres uno de los cien chicos de quince años en Rusia, mira a tu alrededor y toma nota: un tercio de tu grupo se habrá ido a la edad de sesenta. En Rusia no se puede suponer, como se puede hacer en Suecia, que si estás vivo y coleando a los quince años seguirás respirando a los sesenta. En esta medida sanitaria en particular, Rusia no vería fuera de lugar en el África subsahariana. Su cifra es la misma que la de Guinea-Bissau, y sólo ligeramente mejor que la de Sierra Leona. Este segundo tipo de desigualdad en salud —el primero es el gradiente social dentro de los países— es la variación dramática de la salud entre países, incluso entre países relativamente ricos: Suecia, Estados Unidos y Rusia. Tal vez estés pensando que Suecia y Estados Unidos no es una comparación justa. Quizás, siendo Suecia un país más homogéneo, los suecos están genéticamente programados para ser adultos jóvenes más sanos que los Estados Unidos, étnica y racialmente diversos. ¿O es engañoso comparar un país con una población menor que Nueva York con todo Estados Unidos? ¿Y si te dijera que hace veinte años, las posibilidades de supervivencia de los suecos de quince años eran peores que ahora y se parecían mucho a las de los estadounidenses de hoy? Suecia era más homogénea hace veinte años de lo que es hoy —ha habido una gran cantidad de inmigración—, por lo que la explicación de la homogeneidad no se sostiene mucho. En pocas palabras, si Suecia pudo mejorar su salud desde un nivel estadounidense de salud hasta un nivel sueco, hoy los Estados Unidos podrían mejorar su salud al nuevo nivel sueco. Después de todo, Estados Unidos también ha mejorado en los últimos veinte años. Simplemente no se ha puesto al día. No hay ninguna buena razón biológica por la que usted, Andy, de quince años, en Estados Unidos, no tenga las mismas perspectivas de salud que Johan, de quince años, en Suecia. ¿Por qué no lo haces, entonces? Sigue leyendo. Obviamente, no se trata simplemente de países ricos y pobres. El ingreso nacional per cápita es un tercio más alto en Estados Unidos que en Suecia, pero la salud es más pobre en Estados Unidos. Estados Unidos es más rico que casi todos los cuarenta y nueve países que están por delante de él en lo que respecta a la supervivencia. El ingreso nacional per cápita de Rusia (ajustado por el poder adquisitivo) es veinte veces mayor que el de Guinea-Bissau, pero los niños de los dos países tienen las mismas escasas posibilidades de supervivencia. De acuerdo, no solo ricos y pobres, pero sabemos, ¿no es así?, por qué la gente se enferma y muere. ¿No es falta de atención médica? Y si no es eso, en los países pobres es la indigencia la que conduce a la muerte por enfermedades transmisibles. En los países ricos, el tabaquismo, la bebida, la obesidad y la falta general de cuidado son los que causan diabetes, enfermedades cardíacas y cáncer. Examinaremos estas explicaciones y veremos que no son tanto erróneas, sino demasiado limitadas, y que apenas se aplican a las perspectivas de vida de los muchachos de quince años. Más bien descarté de plano la idea de que las diferencias en la atención médica pudieran explicar las diferencias en la supervivencia entre los chicos de quince años: las ventanas rotas no son causadas por la falta de reparadores de ventanas. Tal vez un rechazo tan rápido sea inapropiado cuando se trata del género más robusto. Las diferencias en la atención médica podrían proporcionar una explicación más rápida para las diferencias internacionales en las niñas de quince años. Las mujeres tienen que enfrentarse a algo especial antes de cumplir los sesenta: el embarazo y el parto. Visitamos una escuela de varones. Visitemos una escuela de niñas. Vayan a una escuela en Sierra Leona y cuenten veintiuna niñas de quince años. Una de esas veintiuna morirá durante su edad fértil por una causa relacionada con la maternidad. En Italia, una escuela no sería suficiente. Habría que contar 17.100 niñas de quince años para estar bastante seguro de que una moriría por una causa relacionada con la madre. Me sorprendieron las diferencias entre los chicos. Me horrorizan las diferencias entre las chicas». Mi horror se debe no solo a la magnitud de la diferencia entre Sierra Leona e Italia, sino porque todo es tan innecesario. Esta pérdida de vidas jóvenes no debería ocurrir. La ciencia médica sabe cómo hacer que el embarazo y el parto sean completamente seguros para la madre. Una muerte materna en todos los años reproductivos de 17.100 mujeres es lo más cercano a lo que podemos llegar a estar completamente seguro. Las explicaciones convencionales sugieren que sabemos qué hacer para prevenir esta tragedia. La presencia de parteras capacitadas antes, durante y después del trabajo de parto puede marcar una diferencia drástica en la supervivencia. La falta de acceso a la atención de la salud, entonces, es el comienzo de una respuesta a las diferencias en el riesgo de muertes maternas. Es solo el comienzo porque la pregunta obvia 1s,

 ¿por qué hay falta de acceso? ¿Acaso los países no saben lo que se necesita? ¿Acaso los donantes internacionales no saben lo que se necesita?

Cuando digo que las explicaciones convencionales no están equivocadas, simplemente son demasiado limitadas; esto es parte de lo que quiero decir. Si se tratara simplemente de un problema de «atención médica», entonces Estados Unidos tendría la mortalidad materna más baja del mundo, ¿no es así? Estados Unidos gasta más que cualquier otro país en atención médica. Podría decirse que tiene la mejor atención obstétrica del mundo, pero no le va muy bien. En Estados Unidos, habría que contar 1.800 niñas de quince años para sufrir una muerte materna en sus años fértiles. Uno de cada 1.800 es enormemente mejor que uno de cada veintiuno en Sierra Leona, pero significativamente peor que Italia, con uno de cada 17.100. De hecho, sesenta y dos países tienen menos riesgos de muerte materna a lo largo de la vida que Estados Unidos. Deja que eso se hunda un poco. Ninguna mujer debería morir durante el embarazo y el parto, sin embargo, en uno de los países más ricos del mundo, que es el que más gasta en atención médica, el riesgo es mayor que en otros sesenta y dos países. Es posible que algunos países no contabilicen correctamente las muertes maternas y que haya algún error en los cálculos. Para ello, adoptaré un sesgo «norteño», eliminaré el sur global y limitaré la comparación a Europa, es decir, a los cincuenta y tres países que componen la Región Europea de la Organización Mundial de la Salud, incluyendo toda la antigua Unión Soviética, Turquía e Israel. Si Estados Unidos fuera un país europeo, sólo tendría cuarenta y seis países por delante de él en riesgo de muerte materna a lo largo de su vida. Estados Unidos ocuparía el cuadragésimo séptimo lugar entre estos países «europeos», y estaría a la par con Armenia, justo por delante de la república de Georgia. |

Invitada a hablar en una reunión de la Sociedad Americana de Ginecología y Obstetricia, les conté esta verdad sobre los riesgos maternos de EE.UU. que igualan a Armenia, los felicité por estar por delante de Georgia y les dije que estaba dispuesto a aceptar que EE.UU. tiene la mejor atención obstétrica del mundo. También estaba dispuesto a adivinar que si les pedía que escribieran en un pedazo de papel qué mujeres estadounidenses murieron por una causa relacionada con la madre, todas sus notas dirían más o menos lo mismo: los excluidos socialmente, los muy pobres, los inmigrantes ilegales, las personas con vidas caóticas de una forma u otra. Algunos de los buenos médicos podrían haber mencionado la «raza». Tomo la raza como un sustituto de otras formas de exclusión social, pero volveré a eso. Cuando las personas se enferman, necesitan acceso a atención médica de alta calidad.

La atención médica salva vidas. Pero no es la falta de atención médica lo que causa la enfermedad en primer lugar.

Las desigualdades en salud surgen de las desigualdades en la sociedad. Las condiciones sociales tienen un impacto determinante en el acceso a la atención médica, al igual que en el acceso a los otros aspectos de la sociedad que conducen a una buena salud. No tengo nada que ver con Estados Unidos: algunos de mis mejores amigos… Sin embargo, si usted es una persona joven en los EE.UU., es razonable preguntarse por qué sus perspectivas de una vida saludable no son mejores que en Armenia y peores que en Costa Rica, Chile o Cuba, aparte de la mayoría de los países de altos ingresos. Supuse que tú, Andy, eres un típico chico americano de quince años. Pero no hay, hay, un quinceañero típico. Hay ricos y pobres, urbanos y rurales, urbanos y suburbanos, inmigrantes y descendientes de inmigrantes, indígenas y otros, diferentes grupos étnicos, estados rojos y estados azules. A menudo, las desigualdades en materia de salud dentro de los países son tan grandes como las diferencias entre países. Tenemos que ponernos detrás de los promedios, para deshacernos de ellos. En otras palabras, tenemos que mantener el foco en ambos tipos de desigualdades: las que se dan entre países y las que se encuentran dentro de los países, es decir, el gradiente social. Antes de continuar, hay algo que puede estar molestándote, mientras lees esto.

¿Cómo puedo hacer tales generalizaciones?

Tú y yo somos únicos. Nunca ha habido en la historia del planeta otro tú u otro yo. Incluso si tienes un gemelo idéntico, que es igual que tú genéticamente, los dos tienen experiencias de vida algo diferentes que los marcan a cada uno de ustedes como único. Sin embargo, si pensabas que tu singularidad significaba que no podíamos hacer ninguna generalización sobre ti, te aconsejo que no vayas al médico cuando te enfermes. Todo lo que podría decir en ese caso sería que nunca había visto a otra persona como tú; Los datos de la investigación no se aplicaron; El tratamiento estaba fuera de discusión. Su médico no dice eso. Ella dice que las personas con sus síntomas y signos tienen enfermedades del corazón, de los pulmones o de las uñas de los pies. Tenemos buena experiencia en tratar a personas como tú; Por lo tanto, recomendaremos lo siguiente. Resulta que el tratamiento tiene más o menos el mismo efecto en usted que, en promedio, tiene en otras personas únicas con la misma condición médica que usted. Puede que seas único, pero compartes características en común con otros de nuestra especie… y otras especies. Esas características comunes nos permiten aprender de la experiencia. El mismo razonamiento se aplica a todos los hechos sociales de este libro. Cada estadounidense es único; también lo es cada sueco y cada ruso. Sin embargo, los rusos tienen una mortalidad adulta más alta que los estadounidenses, que tienen una mortalidad más alta que los suecos. Lo hicieron el año pasado; Lo hicieron el año anterior; Y con toda probabilidad volverán a hacerlo el año que viene. Por único que seas, tu experiencia compartida con tus compatriotas cambia tu riesgo de salud y enfermedad, y de vida o muerte; y te marca como diferente, en promedio, de las personas de otros países. Del mismo modo, si eres rico y tienes un empleo profesional, compartes características con los demás en esos grupos que te marcan como diferente, en promedio, de las personas que son pobres y no están empleadas profesionalmente. La salud y la enfermedad varían con estas características de los grupos, al igual que con las características de los países.

EL DINERO, ¿IMPORTA O NO?

En la sección anterior, al hablar de las peores perspectivas de salud del estadounidense Andy que del sueco Johan’, dije que no se trataba de ricos y pobres. Estados Unidos es más rico que casi todos los cuarenta y nueve países que tienen menos probabilidades de muerte de niños de quince años. Del mismo modo, señalé el nivel de mortalidad «africano» de Rusia a pesar de tener un ingreso nacional mucho más alto que Guinea-Bissau. Lo que no dije es que los 144 países con mayor mortalidad adulta que Estados Unidos son países más pobres. No es tan contradictorio como parece. Entre los países pobres, el aumento de la renta nacional se asocia con una mejor salud. Entre los países ricos, hacerse más rico hace muy poco por la salud. Otras cosas son más importantes. La figura 1.3 ilustra estos dos fenómenos, al trazar el período de esperanza de vida de los países con respecto a su ingreso nacional en dólares. Un dólar en un país pobre puede comprar mucho más que un dólar en un país rico, por lo que los ingresos nacionales se ajustan al poder adquisitivo. Este ajuste trae a colación las cifras de los ingresos nacionales en los países pobres. Si tienes poco, el dinero es crucial para tu vida y tu salud. En el caso de los países pobres, pequeños incrementos en los ingresos se asocian con 40

LA BRECHA DE SALUD GRÁFICO I.3: MÁS RICOS Y MÁS SANOS — HASTA CIERTO PUNTO

Tabla El contenido generado por IA puede ser incorrecto. La relación entre la riqueza y la salud, 2012 go Japón Islandia a if España Francia @ % Australia (= 80 Sine Ries panes e & Ma 2 Suecia Luxemburgo v Cuba Chile Reino Unido Gane 75 ie, Resear Ghinal México ®orech ry USA Ss 75 Canoga Perú fs ,  rer ee @ Lithuania ‘6 70 +# # OE sypt Bee 4 Bargladesh © Ukraine @ Russia x India ® Kazakhstan OS 2) & fo Ethiopia § 607 1S) a ta 55 1@ Guinnea Bissau 2) Mozambique YQ 50-— aS Congo, Dem Rep eee 45 Sierra Leona 40 1 ; = 5 (o) 10.000 20.000 30.000 40.000 $0,000 60,000 70,000 Ingreso por persona (PIB/cápita, PPA$ ajustado a la inflación) Nota: PPA = paridades de poder adquisitivo, es decir, ajustado por poder adquisitivo.

Fuente: Datos de Gapminder. grandes aumentos en la esperanza de vida. Tiene sentido.

Un país con un ingreso nacional per cápita de menos de 1.000 dólares puede permitirse poco en cuanto a alimentos, vivienda, agua potable, saneamiento, servicios médicos y de otro tipo, es decir, el alivio de lo que he llamado la indigencia. Con un pequeño incremento en los ingresos, más cosas son posibles. Sin embargo, incluso más dinero no garantiza una buena salud. Por encima de un ingreso nacional de alrededor de 10.000 dólares, hay muy poca relación entre el ingreso nacional y la esperanza de vida. Al describir el destino del estadounidense Andy, de quince años, señalé que le va peor que al sueco Johan. Aquí, tomando una medida ligeramente diferente de la salud, la esperanza de vida al nacer, vemos que a Cuba le está yendo tan bien como a los Estados Unidos, y a Costa Rica y Chile les está yendo algo mejor, aunque todos tienen ingresos nacionales más bajos. A Rusia le va muy mal: una esperanza de vida mucho más baja de lo que se habría esperado de su renta nacional.

La conclusión es que el dinero sí importa si estás en un país pobre y tienes poco, menos si tu país es relativamente rico. Otras cosas son importantes.

¡INGRESOS JUSTOS, SOCIEDAD!

Tengo tres ideas simples que animan este libro, solo la tercera de las cuales necesita alguna explicación. La primera, como dije al comparar a Andy y Johan, es que no hay una buena razón biológica para la mayoría de las desigualdades en salud que vemos dentro de los países y entre ellos. La salud y las desigualdades en materia de salud pueden cambiar rápidamente. En segundo lugar, sabemos qué hacer para marcar la diferencia. Argumentar a favor de lo que se puede hacer es el propósito de este libro. La tercera se relaciona con la parte relativamente plana de la curva de la figura 1.3: el hecho de que por encima de un ingreso nacional de 10.000 dólares hay poca relación entre el ingreso y la esperanza de vida. Esta tercera proposición es simplemente que la salud está relacionada con cómo organizamos nuestros asuntos en la sociedad. Actualmente, medimos el éxito de una sociedad por una métrica económica: el crecimiento del Producto Interno Bruto. Se reconoce que el PIB capta sólo un aspecto de lo que significa la buena sociedad». * Una medida que se acerca más a la vida de las personas es la felicidad o la satisfacción con la vida. La salud es otra. Todos valoramos la salud, probablemente más de lo que valoramos el dinero. El argumento a favor de la salud como medida del éxito social va más allá. Muchas de las otras cosas que valoramos están relacionadas con la salud de las personas y la sociedad: un buen desarrollo infantil temprano, la educación, buenas condiciones de trabajo, una sociedad cohesionada, todo ello está relacionado con una mejor salud, como se verá en los capítulos siguientes. Argumentaré que nuestros arreglos sociales son cruciales para el nivel de salud de nuestra sociedad. A Estados Unidos le está yendo mejor que a Rusia, pero no tan bien como Suecia u otros cuarenta y ocho países. Mi caso no se basa en si personalmente prefiriese vivir en los EE. UU. o en Suecia, en el Reino Unido o en Rusia; se basa en los datos. Si digo que EE.UU. ocupa el quincuagésimo lugar, y por lo tanto les va mal a sus ciudadanos, no es porque empiece gustándome, o no, la forma en que EE.UU. hace las cosas.

Mi caso se basa en los datos sobre salud. Sé que a Rusia le está yendo mal, no por los puntos de vista previos que tengo, ya sea sobre el comunismo, el poscomunismo, el putinismo o algún otro ismo. Digo que a Rusia le está yendo mal con sus ciudadanos porque su salud es desastrosamente mala. Sabía que el comunismo en Rusia fue un desastre en los años de la posguerra porque la salud se resintió. El poscomunismo fue peor. Pero llegaremos a eso. Tan estrecho es el vínculo entre la naturaleza de la sociedad y la salud que se puede utilizar en ambos sentidos. Con esto me refiero al nivel de salud, y a la magnitud del gradiente social de la salud, nos dice lo bien que está la sociedad. Y si lo que le preocupa es mejorar la salud, entonces las condiciones de la sociedad que influyen en la salud, sus determinantes sociales, son muy importantes.

POBREZA: ¿ABSOLUTA O RELATIVA?

Dos de las formas en que las sociedades pueden afectar la salud son el nivel de pobreza y la magnitud de las desigualdades. Están vinculados. La pobreza absoluta es de clara importancia para explicar el estrecho vínculo entre el ingreso nacional y la esperanza de vida en la parte empinada de la curva en el gráfico 1.3, para los países con un ingreso nacional inferior a 10.000 dólares per cápita, ajustado por el poder adquisitivo. Es probable que los grados de pobreza absoluta también sean importantes para explicar el gradiente de mortalidad infantil en la India o Uganda, por ejemplo. Cuanto más alto en la escala de riqueza, más probable es que las personas tengan las necesidades básicas de la vida. Pensemos, sin embargo, en el gradiente de la salud en los países ricos, los viajes en metro y la figura 1.1. Es extraño pensar que las personas que se encuentran en el centro de la distribución están en cierta medida en la pobreza, pero tienen peor salud que las que están en la parte superior. Tenemos que buscar algo más que la pobreza absoluta para explicar su peor salud, tal vez la privación relativa o el hecho de ser el lado equivocado de la desigualdad.

¿Qué pasa con la pobreza en Glasgow?

La mayoría de las personas que visitan Calton no dudarían en llamarlo pobre, y sin embargo, es fantásticamente rico para, por ejemplo, los estándares indios. Un tercio de los indios vive con 1,25 dólares al día. Nadie en Glasgow vive con tan poco. El ingreso promedio por persona en la India, ajustado por el poder adquisitivo, es de $3,300. Eso está muy por debajo del umbral de la pobreza en Escocia. Hay algunas personas que duermen a la intemperie en Glasgow, pero casi todos tienen refugio, un baño, agua potable y comida. Sin embargo, la esperanza de vida de los hombres en Calton era ocho años más corta que el promedio de la India. Una implicación clara de este contraste es que el significado de la pobreza difiere según el contexto. Si bien 3.300 dólares al año no se consideran pobres en la India, contarían como notablemente pobres en un país de altos ingresos. No es simplemente el dinero en el bolsillo lo que define la pobreza o determina los riesgos para la salud. En la década de 1980, Amartya Sen y Peter Townsend, dos distinguidos científicos sociales preocupados por la pobreza, mantuvieron un vigoroso debate sobre qué era más importante: la pobreza absoluta o relativa. Es una lectura divertida, ya que se dirigían golpes respetuosos, elegantes, incluso cortesanos, académicos. Pero al releerlo ahora, me sorprende la poca diferencia que parece haber habido entre ellos». ¿Qué es más importante para la salud, la pobreza absoluta o la pobreza relativa? Seguramente la respuesta es ambas. La gente de Calton está desfavorecida en relación con los estándares del Reino Unido, pero la cantidad absoluta de dinero que tienen también importa. Es razonable suponer que si tuvieran más dinero sus vidas cambiarían, y si la comunidad tuviera más efectivo, las condiciones en Calton también cambiarían. Amartya Sen resolvió el debate diciendo que la desigualdad relativa con respecto a los ingresos se traduce en una desigualdad absoluta en las capacidades: tu libertad para ser y hacer. No es solo la cantidad de dinero que tienes lo que importa para tu salud, sino lo que puedes hacer con lo que tienes; lo cual, a su vez, se verá influenciado por el lugar en el que te encuentres». Si la comunidad proporciona agua potable y saneamiento, no necesita su propio dinero para garantizar estas soluciones. Si la comunidad proporciona transporte público subsidiado, atención médica gratuita en el punto de uso y educación pública, no necesita su propio dinero para acceder a estas necesidades. La pobreza, entonces, toma diferentes formas según el contexto. Sin embargo, hay algo que vincula la pobreza en países de todos los niveles de ingresos y desarrollo, que vincula a Jimmy y Gita. Para su Informe sobre el Desarrollo Mundial 2000-01, el Banco Mundial entrevistó a 60.000 personas en cuarenta y siete países sobre lo que significaba para ellos el alivio de la pobreza. Las respuestas fueron: oportunidad, empoderamiento y seguridad. La dignidad se mencionaba con frecuencia. De hecho, la dignidad tiene fuertes demandas para la consideración de aquellos de nosotros que nos preocupamos por la sociedad y la salud». Un ejercicio similar en Europa mostró que la gente se sentía pobre si no podía hacer las cosas que eran razonables esperar en la sociedad: por ejemplo, entretener a los amigos de los niños, pasar unas vacaciones fuera de casa, comprar regalos para la gente.** En otras palabras, en Europa las formas de prescindir han cambiado: ya no falta de agua potable y saneamiento,  pero no teniendo los medios para participar en la sociedad con dignidad.

¿POBREZA? ¿DESIGUALDAD? ¿EMPODERAMIENTO? ¿NO CONOCEMOS LAS CAUSAS DE LA MALA SALUD?

Un estudio masivo y verdaderamente impresionante, la Carga Global de Enfermedad, analizó las causas de todo, en todas partes.* Estoy exagerando solo un poco. En 2010, el estudio analizó todas las enfermedades en todas las regiones del mundo y, heroicamente, elaboró estimaciones de las principales causas de mala salud a nivel mundial. La lista era, empezando por los más importantes y yendo en orden: hipertensión arterial, tabaquismo, contaminación del aire en el hogar, baja ingesta de frutas, consumo de alcohol, alto índice de masa corporal, alto nivel de glucosa plasmática en ayunas, bajo peso infantil, contaminación ambiental por partículas, inactividad física, alta ingesta de sodio, baja ingesta de frutos secos y semillas, deficiencia de hierro, lactancia subóptima,  colesterol total alto, cereales integrales bajos, vegetales bajos, omega-3 bajos, uso de drogas, lesiones ocupacionales, dolor lumbar ocupacional, carne procesada alta, violencia de pareja, bajo contenido de fibra, plomo, saneamiento, deficiencia de vitamina A, deficiencia de zinc y agua no mejorada. Tres cosas me llaman la atención de esta lista. En primer lugar, ¿dónde están las causas de las enfermedades infecciosas? El saneamiento, la deficiencia de vitamina A y zinc y el agua no mejorada ocupan el último lugar de la lista. El bajo peso infantil, que hace que los niños sean más vulnerables a las infecciones, ocupa el puesto 8, después del índice de masa corporal alto, es decir, el sobrepeso. Hoy en día, considerando todos los países, de ingresos altos, medianos y bajos, las principales enfermedades que afectan a las personas son similares: las llamadas enfermedades no transmisibles: enfermedades cardíacas, enfermedades pulmonares, nótese la importancia de la contaminación del aire interior, una causa de enfermedades pulmonares crónicas en los países de bajos ingresos: cánceres, diabetes. El SIDA, el ébola, la tuberculosis y el paludismo nos recuerdan que aún queda un largo camino por recorrer para erradicar las principales epidemias de enfermedades infecciosas. Dicho esto, ya en los países de ingresos medianos, y cada vez más en los países de ingresos bajos, las causas de sufrimiento y muerte son similares a las de los países de ingresos altos. En segundo lugar, la lista contiene una combinación de factores de riesgo fisiológicos: presión arterial alta, glucosa alta en sangre, colesterol total alto; comportamientos: tabaquismo, dieta y consumo de alcohol; y exposiciones ambientales: contaminación del aire, plomo. No existe un análisis causal en el sentido de que la dieta puede causar presión arterial alta y colesterol plasmático alto. Piense en dos maneras de controlar la presión arterial alta: farmacológicamente o a través de cambios en la dieta y los factores ambientales. Es posible que a la industria farmacéutica no le guste que lo diga, pero mi preferencia es ver cómo podríamos lidiar con las causas de la presión arterial alta, el colesterol alto y el azúcar en la sangre alta, en lugar de simplemente esperar a que aumenten y luego tratarlas.

En tercer lugar, y en relación con el último punto, no hay análisis social. La mayoría de estos factores de riesgo están relacionados con las circunstancias sociales de las personas. Podríamos llamarlas las «causas de las causas». La dieta, la contaminación del aire interior y la presión arterial alta son causas potentes de enfermedades en todo el mundo. Debemos preguntarnos por qué, cada vez más, estos factores de riesgo están vinculados a la desventaja social. ¿Recuerdan la discusión sobre la mortalidad materna? Podemos decir que la falta de acceso a la atención médica es la causa de que una madre muera durante el parto. Tenemos que examinar las causas de la falta de acceso, las causas de las causas. Mi argumento es que abordar la falta de empoderamiento es crucial para mejorar la salud y la equidad en salud. Pienso en el desempoderamiento de tres maneras: material, psicosocial y política. Si tienes muy poco dinero para alimentar a tus hijos, no puedes estar empoderado. Las condiciones materiales para el bienestar son vitales. La dimensión psicosocial puede describirse como tener control sobre tu vida. Analizaremos la evidencia de que las personas tienen dificultades para tomar las decisiones que mejorarán su salud si no tienen control sobre sus vidas. Además, desempoderar a las personas de esta manera, privándolas del control sobre sus vidas, es estresante y conduce a un mayor riesgo de enfermedades mentales y físicas. La dimensión política del empoderamiento se relaciona con tener una voz, para ti, para tu comunidad y, de hecho, para tu país. Mi enfoque del empoderamiento y las causas de las causas tiene una historia. Hace más de un siglo, Robert Tressell, describiendo las malas condiciones de vida en las que dormían los trabajadores pobres en Gran Bretaña, escribió en The Ragged Trousered Philanthropists: La mayoría de los que profesan estar deseosos de prevenir y curar la enfermedad llamada tuberculosis deben ser hipócritas o tontos, porque ridiculizan la sugerencia de que primero es necesario curar y prevenir la pobreza que obliga a dormir a seres humanos mal vestidos y medio hambrientos Tressell era un novelista y polemista y no un científico, pero sigue estando al día. ¿Deberíamos, como gran parte de la medicina moderna intenta hacer, a un gran costo, buscar soluciones técnicas y educar a las personas y a los pacientes sobre el comportamiento saludable? ¿O deberíamos, en la tradición de Tressell, tratar de crear las condiciones para que las personas lleven vidas plenas, libres de pobreza y monotonía? En mi opinión, deberíamos hacer ambas cosas. Para ilustrar los potentes efectos de la falta de poder en la salud, podemos volver a Glasgow. Sir Harry Burns es un hombre extraordinario. Fue cirujano en ejercicio en Glasgow. Llegó a la conclusión de que tratar a las personas quirúrgicamente era demasiado tarde en el curso de su enfermedad. Sus propias observaciones clínicas lo llevaron a la clara percepción de que las enfermedades que estaba viendo eran el resultado de las condiciones sociales de las personas. Quería, entonces, tratar esas condiciones para prevenir la enfermedad en lugar de esperar a que la enfermedad ocurriera. Nos conocimos a principios de la década de 1990 cuando hizo el cambio de la cirugía a la salud pública. Sus conocimientos clínicos lo llevaron a la opinión de que la forma en que las condiciones sociales ingresaban al cuerpo era a través de la mente. Mientras investigaba sobre cómo los factores psicosociales afectaban a las enfermedades cardíacas, teníamos mucho de qué hablar. Cuando Harry Burns fue nombrado Director Médico de Escocia, trajo consigo estas ideas: una fuerza para el bien. Harry Burns y sus colegas de Glasgow compararon las tasas de mortalidad en Glasgow con las tasas de Manchester y Liverpool en Inglaterra. Las tres ciudades son postindustriales, en el sentido de haber perdido su industria pesada, y tienen niveles similares de pobreza y de desigualdad de ingresos. Las causas de muerte con mayor exceso relativo en Glasgow fueron: intoxicaciones relacionadas con drogas, muertes asociadas con el alcohol, suicidio y causas «externas», es decir, accidentes y violencia aparte del suicidio. Las causas que muestran el mayor exceso relativo en Glasgow son todas psicosociales. Harry Burns dice que para entender la desventaja de salud escocesa, y en particular la de Glasgow, hay que entender que la gente siente que tiene poco control sobre sus vidas, que está desempoderada. Esto será más evidente para la gente más pobre de Glasgow, pero no será un fenómeno de todo o nada. nos da una forma de vincular la pobreza y el gradiente. Cuanto más abajo están en la jerarquía socioeconómica, menos control tienen las personas sobre sus vidas. En todo el mundo, los bebés que habrían muerto si hubieran nacido hace una generación ahora están sobreviviendo. Las personas de mediana edad pueden esperar vivir más tiempo. Las personas mayores son más saludables. En términos de salud, es el mejor de los tiempos. Desafortunadamente, existen desigualdades dramáticas en la salud, las oportunidades de vida y la duración de la vida. Existen fuertes gradientes sociales en materia de salud dentro de los países y marcadas desigualdades en materia de salud entre los países. Es el peor de los tiempos. El conocimiento que tenemos de las causas de la carga mundial de morbilidad y de los avances en la atención médica nos capacita para una era de sabiduría. La era de la insensatez lo está diciendo un poco fuerte, pero es ignorar los determinantes sociales, las causas de las causas, lo que explica nuestra falta de éxito en la reducción de las desigualdades en salud dentro de los países y, en algunos casos señalados, entre países. El dinero es importante para la salud si se tiene poco, pero no son sólo los ingresos absolutos lo que importa. La cantidad de dinero que tienes en relación con los demás influye en tu grado de empoderamiento, en tu libertad para ser y hacer. El empoderamiento, o las libertades, a su vez, están relacionadas con una mejor salud. Como veremos, hay formas de contribuir al empoderamiento, o a las libertades, además del dinero. Quiero terminar este capítulo sobre lo que suena a pedantería, pero que en realidad es fundamental. He utilizado dos términos, desigualdades en salud e inequidades en salud. A partir de ahora, voy a utilizar el término inequidades en salud para referirme a aquellas desigualdades sistemáticas en salud entre grupos sociales que se consideran evitables por medios razonables. Este enfoque no corta el debate. Existe un amplio desacuerdo en cuanto a lo que son «medios razonables». Pero centra el argumento. ¿Por qué es esto fundamental? Porque si la gente está sufriendo de mala salud de maneras que podrían remediarse pero no lo están, eso es simplemente injusto. 2

Atención Centrada en la Persona: Desafíos y Soluciones

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

This work explores the significance and challenges of implementing person-centered care in the current social and healthcare context. Following recent global crises, including a pandemic and new conflicts that have intensified inequalities and social uncertainty, the text argues for the urgent need to re-examine how healthcare is structured and delivered. The author raises critical questions about the existence and feasibility of person-centered care, especially in light of present-day political and economic obstacles.

Person-centered care is presented as an approach that prioritizes the unique needs, values, and expectations of individuals in every clinical encounter and management process. It involves a shift from traditional paradigms, emphasizing patient participation, empathy, communication, and respect. The successful implementation of this approach requires well-trained professionals and organizational teams willing to adapt existing structures and methodologies. It also calls for enhanced professional training, greater involvement of patients in policy and service design, and increased collaboration between healthcare recipients and providers.

Ultimately, the document suggests that adopting a person-centered approach can foster more equitable and effective healthcare systems, better aligned with the aspirations and well-being of society.

In conclusion, the author emphasizes that achieving person-centered care is a complex but necessary transformation that depends on a collective commitment from all stakeholders. This paradigm not only responds to present challenges but also lays the groundwork for a more just and humane healthcare system, capable of adapting to future societal needs.

Vivimos tiempos difíciles. Después de una pandemia mundial, que alteró las costumbres, instaló cambios disruptivos, que se está dejando atrás, han aparecido nuevas e impensadas guerras que tienen repercusión geopolítica, económica, de alianzas, genocidios, pogromos diversos, migraciones desordenadas, gobiernos populistas, desigualdad creciente en el mundo, pornografía sobre la concentración de la riqueza y la corrupción político empresarial, un asombroso colapso ecológico, con todo ello uno puede sentirse pesimista y desesperanzado, y con razón, ya que tales eventos parecen normalizarse cada vez más. Además de la incertidumbre que tenemos como nación sobre qué servicio de salud quedará entre la disputa de intereses más imponentes para el interés partidario, la construcción de poder en detrimento de la calidad de vida de una sociedad, de los engaños que sufrieron los integrantes del equipo de salud luego de haber sacrificado sus vidas durante la pandemia y la profesión, que los encuentra postergados por quienes deciden. Que cada vez se necesitan más pobres, con menos ambiciones de ascender socialmente y que esperen pasivamente sin educación, ni esfuerzos, lo que el estado destinará a sus miserias y su postergación, produciendo generaciones que no trabajan, ni estudian, porque no ven proyección, es momento de poder discutir sobre atención centrada en la persona.[1] [2]

Justificación del abordaje:

El motivo de escribir este documento es para plantear una controversia, por un lado, un dilema por el otro, y como podemos cambiar esta actualidad.

Las primeras preguntas que surgen son:

  1. ¿si hay una atención centrada en la persona, hay otra forma de atender?
  2. ¿Es posible en el contexto actual hacer atención centrada en la persona?
  3. ¿Existe un modelo parametrizado que es atención centrada en la persona y otro cualitativo?
  4. ¿Cómo podemos cambiar esta situación?

Estas preguntas permiten reflexionar sobre la forma en que se concibe y practica la atención en el ámbito de la salud en la actualidad y como se puede propender el futuro deseado. La atención centrada en la persona implica revisar paradigmas tradicionales, analizar la vigencia de modelos anteriores y considerar la posibilidad de transformar el sistema sanitario presente. Este enfoque busca situar las necesidades, valores y expectativas individuales en el centro de cada encuentro clínico y proceso de gestión, reconociendo a la persona como participante activa de su propio cuidado y promoviendo la construcción conjunta de un plan de atención basado en la comunicación, la empatía y el respeto.

La implementación de este enfoque requiere profesionales capacitados y equipos organizativos dispuestos a adaptar estructuras, flujos y formas de trabajo para ofrecer una atención integral. Modificar los enfoques asistenciales tradicionales implica reconsiderar la formación profesional, fomentar la participación de las personas en el diseño de políticas y servicios, y promover la colaboración entre quienes reciben y quienes brindan atención. De esta manera, la atención centrada en la persona puede contribuir a orientar los esfuerzos hacia una atención de salud más equitativa y eficiente.

En la actualidad, la estructura de las tareas y los sistemas de pago no se hallan adecuadamente alineados con los principios de la atención centrada en la persona. Persisten las formas de atención episódica y fragmentada, ampliamente extendidas, donde factores económicos y criterios de contratación suelen determinar el tipo de cuidado que se brinda, limitando la implementación de un modelo verdaderamente centrado en quien recibe la atención.

Según la literatura y las publicaciones revisadas, la atención centrada en la persona a menudo no se implementa plenamente. Esto no se debe a que sea inviable, sino a factores como las demandas diarias, el agotamiento y la escasez de personal, limitaciones económicas, retrasos en los pagos, el multiempleo, el predominio del modelo médico tradicional y la tendencia a enfocar al paciente como caso clínico. Estas circunstancias rutinarias pueden desviar la atención de los equipos de gestión de los aspectos fundamentales. Sería pertinente medir ciertos componentes de evaluación económica que resulten beneficiosos para captar el interés de gestores y autoridades gubernamentales, considerando que el abordaje va más allá de consideraciones éticas, especialmente para dar una atención integral en la epidemia de las enfermedades crónicas.

Las limitaciones de recursos intensifican los debates sobre la priorización de la atención médica, especialmente con el creciente envejecimiento de la población y los costosos avances tecnológicos.[3] En consecuencia, el análisis de costo-efectividad se ha convertido en un principio ético fundamental en la financiación de programas de atención médica en países como Suecia, Noruega, Dinamarca, el Reino Unido y los Países Bajos.[4] [5] [6] Esto también debe involucrar a los cuidados centrados en la persona.  

A diario, los profesionales de la salud y los pacientes enfrentan barreras que comprometen la humanidad de la atención médica, afectando negativamente la experiencia, la prestación y los resultados de la atención al tiempo que exacerban el agotamiento y el daño moral de los integrantes del equipo de salud. [7]

La Declaración de Consenso de Glasgow[8] reconoce que, si bien los avances como el trabajo en equipo multidisciplinario y la tecnología digital han mejorado muchos aspectos de la atención, han engendrado un ecosistema más transaccional marcado por la fragmentación de los pacientes junto con flujos de trabajo ineficientes y poco realistas cargas administrativas para los médicos[9] [10].

La implicación fundamental es clara: «la naturaleza cada vez más transaccional de los encuentros clínicos puede deshumanizar la experiencia de atención de los pacientes y los profesionales de la salud en todas las disciplinas y especialidades»[11]

El modelo de atención

El panorama de la prestación de atención médica ha sido testigo de una evolución notable, marcada por dos cambios de paradigmas, uno el ecosistema digital, tecnológico y de datos, que nutre a la gestión y paralelamente la atención en los enfoques centrados en el paciente. Históricamente, los sistemas de salud a menudo se caracterizaban por un modelo médico hegemónico paternalista, donde los médicos tomaron la iniciativa en la toma de decisiones. Sin embargo, el advenimiento de la tecnología, el creciente énfasis en la medicina personalizada y el reconocimiento de la autonomía del paciente han dado lugar a un enfoque centrado en el paciente para que este cocrea su modelo de atención.  (Mantaleon, 2023, Patrício, et. al., 2020, Toni y Mattia, 2022).[12] [13] [14] El trabajo real del servicio de atención médica hoy en día lucha por satisfacer las necesidades de las personas para una mejor salud, pero es notorio como se acrecienta la desigualdad, y cada vez más se segmenta la atención en función a la capacidad de pago. Anteriormente, el trabajo se diseñó para abordar las fallas en el manejo de enfermedades, en lugar de trabajar con las personas para mantener o mejorar la salud. Parece más fácil centrarse en el «trabajo estándar» y las «acciones» en el manejo de enfermedades, en lugar de en una visión más integrada de las «relaciones» que se requieren para mantener la salud. Además, los mayores avances en salud provienen de medidas preventivas en salud pública, como la inmunización, el agua potable, el saneamiento y la vivienda.[15]

La medicina basada en la evidencia resulta esencial para optimizar el uso de los recursos y garantizar la efectividad clínica. Por su parte, la medicina basada en resultados orienta la mejora continua en el desempeño de los sistemas de salud y sus prestadores. Asimismo, la medicina basada en el valor enfatiza la eficiencia, la reducción de desperdicios y la gestión por procesos, destacando también la importancia de la participación del paciente en las decisiones relacionadas con su atención.

Este enfoque requiere establecer un vínculo sustentado en la escucha, la contextualización, la compasión y el trato digno, promoviendo un cambio cultural profundo. Ello implica modificar paradigmas tradicionales tanto en la complejidad del sistema como en el tecnocratismo de la profesión y el cuidado, así como reducir la fragmentación existente. Todo esto exige una reforma en la gestión médica actual, orientada hacia una mayor integración del conocimiento y de los recursos económicos, así como la superación de barreras organizativas de accesibilidad.

 Hipócrates afirmó que «es más importante saber qué tipo de persona padece una enfermedad que saber qué tipo de enfermedad padece». Por lo tanto, sorprende que solo recientemente hayamos empezado a cuestionar el significado de la atención centrada en la persona y cómo adaptar los programas de tratamiento y atención a las necesidades individuales de pacientes y cuidadores.[16] Implica desde la organización de la gestión que sea coordinada, seguimiento longitudinal, introducirse en la historia clinica de la patología crónica, turnos, cumplir con horarios, facilitar los tramites, del acceso a sus estudios complementarios y a la portabilidad de su historia clínica.

La calidad y la atención centrada en la persona son una misma “moneda”, que no se podrán escindir.

La calidad es un octaedro con un aspecto técnico, la percepción del usuario, los resultados técnicos, la eficiencia, la equidad, la oportunidad, la atención centrada en la persona y la preservación del medio ambiente.

Evitar la penetración del consumismo a la atención, vinculado no solo por la forma de prestar atención, de la forma de pago, el no abonar por desempeño, sino también por el componente mágico de la tecnología médica actual. [17] [18] Debe introducirse un cambio en la formación de los profesionales, tan antropológica, social, ambiental, como molecular, ultraestructural y fisiopatológica. Un impulso en la relación existente entre adherencia al tratamiento y este tipo de atención. el concepto debe integrarse en todos los niveles del sistema sanitario, desde las políticas gubernamentales hasta la atención prestada por profesionales clínicos.

Las iniciativas para promover una mejor integración de la atención deben partir de la comprensión de la perspectiva del paciente, centrándose en la planificación y coordinación personalizada de la atención, en lugar de la integración organizacional. Se debe invitar a los pacientes a contribuir al rediseño de estos sistemas.

La atención Es la materialización de una asociación donde dos expertos se reúnen en colaboración, respeto mutuo de los conocimientos y la experiencia de cada uno.

La atención centrada en la persona implica ver al ser humano detrás del diagnóstico: un ser humano pensante y sensible con experiencias y conocimientos, tradiciones y valores. Al concepto de atención centrada en las personas, requiere otra condición ser integrada. No en la consulta que se centra en la enfermedad, y su cura, la consulta episódica y los usuarios como consumidores que adquieren la atención[19]. la atención integrada pone énfasis en la atención holística para mejorar la salud y el bienestar de la población con atención continua a lo largo de la vida, en torno a las necesidades con responsabilidad y rendición de cuentas compartidas [20]. Fortalecer relaciones de confianza con los proveedores, con la empatía percibida en la consulta, involucrando al paciente en el codiseño. Se debe crear un entorno apropiado para la atención personalizada, en todos los espacios.

La atención centrada en el paciente se implementa de forma diversa en los distintos entornos de atención médica, como el consultorio externo, la internación en el hospital, urgencias, la telemedicina, terapias especiales, estudios diagnósticos y cirugía mayor ambulatoria. [21]

Definición

Definición De Atención Centrada en la Persona.

Un enfoque de atención médica que involucra a los usuarios en las decisiones sobre su propia salud. Considera sus creencias, valores, sistema de apoyo y experiencias al crear conjuntamente un plan de acción para abordar su objetivo específico de atención médica [esto se basa en diversas publicaciones sobre atención centrada en la persona].[22]

La Academia Nacional de Medicina define la ACP como «brindar atención respetuosa y sensible a las preferencias, necesidades y valores individuales del paciente, garantizando que sus valores guíen todas las decisiones clínicas». [23]

•La misión, la visión, los valores, el liderazgo y los impulsores de la mejora de la calidad del sistema de atención médica están alineados con los objetivos centrados en el paciente.

•La atención es colaborativa, coordinada y accesible. Se brinda la atención adecuada en el momento y lugar adecuados.

•La atención se centra en la comodidad física y el bienestar emocional.

•Se respetan las preferencias, los valores, las tradiciones culturales y las condiciones socioeconómicas del paciente y su familia.

•Los pacientes y sus familias son una parte esperada del equipo de atención y desempeñan un papel en las decisiones a nivel del paciente y del sistema.

•Se fomenta y facilita la presencia de familiares en el entorno asistencial.

•La información se comparte de manera completa y oportuna para que los pacientes y sus familiares puedan tomar decisiones informadas.

Como otra directriz, Harding y sus colegas [24] describieron que el Person Centred Care debe basarse en cuatro principios:

  1. Brindar a las personas dignidad, respeto y compasión;
  2. Ofrecer atención, apoyo o tratamiento coordinado;
  3. Brindar atención, apoyo o tratamiento personalizado;
  4. Ser facilitador: garantizar que las personas se sientan apoyadas en el desarrollo de sus propias capacidades

El Instituto Picker también ha contribuido a la comprensión del PCC [25], que definen con ocho principios:

  1. Acceso rápido a asesoramiento sanitario fiable;
  2. Tratamiento eficaz por profesionales de confianza;
  3. Continuidad de la atención por profesionales de confianza;
  4. Implicación y apoyo a la familia y cuidadores;
  5. Información clara, comunicación y apoyo para el autocuidado;
  6. Participación en las decisiones y apoyo a las preferencias;
  7. Apoyo emocional, empatía y respeto;
  8. Atención a las necesidades físicas y ambientales.

En la práctica, implica ser receptivo y abierto a las creencias únicas de los usuarios del servicio sobre su salud y tratamientos, apoyarlos a ellos y a sus familias en la identificación de sus planes de atención médica deseados y prestar atención a sus circunstancias únicas, por ejemplo, la falta de opciones de transporte personal para asistir al tratamiento[26] . Para los usuarios del servicio afectados por enfermedades crónicas, los impactos se extienden a su salud física, psicológica y espiritual; todo lo cual requiere la necesidad de planes individualizados con consideración a la cura y la atención en el enfoque clínico.[27]

En un estudio, Alexander et al.[28]descubrieron que la participación de los usuarios de servicios estaba relacionada con su rol establecido con sus médicos y que la calidad de la atención médica podría mejorarse al cambiar esta relación hacia una en la que los médicos escuchen respetuosamente y creen alianzas y planes de atención colaborativos. Este hallazgo es notable porque resalta el papel crucial que desempeñan los médicos en las creencias y perspectivas de los usuarios de servicios sobre su propia salud.

Cambiar la cultura de la organización a una que adopte esta forma de atención requiere cambios en la interfase, de la primera línea de personal en contacto, de los momentos de verdad y de oro, y en los liderazgos, especialmente el de los médicos, para informar, para ponerse a la altura de los pacientes y sus familias. [29]

La atención centrada en las personas de impacto considera las necesidades integrales y únicas de las personas, no solo las enfermedades, y representa una forma más holística de pensar sobre la salud y la atención que es respetuosa y más empática, construyendo una relación a largo plazo entre las personas y los cuidadores[30].

La atención centrada en la persona (ACP) puede considerarse una actividad promotora de la salud debido a los principios compartidos que incluyen una perspectiva holística sobre la salud, el empoderamiento, la equidad y los enfoques participativos [31]

El paciente requiere entre otras cosas la continuidad en el equipo de salud, el conocimiento de los médicos, saber las enfermeras que lo atenderán, ser atendido cuando lo necesite, ser considerado, tener información real y transparente, esperanzadora y natural, que este garantizada la continuidad y el acceso. Lo esencial más destacado es ‘ser visto’, que se refiere a la sensación de ser visto como persona y no como enfermedad a través de la atención personalizada, la alineación con quién es el paciente como persona y el sentirse conectado. Es, estar en el radar de la atención de curar y cuidar. Esta necesidad se manifiesta en que los profesionales sanitarios estén presentes en el momento, escuchen atentamente y transmitan que no tengan prisa. Esto es crucial en la atención rutinaria, pero también incluye participar en conversaciones, acompañar al paciente, visitarlo y recordar detalles previamente tratados. Es decisivo para los participantes que la atención se adapte a cada individuo y se alinee con la identidad del paciente. Para lograrlo, los profesionales sanitarios deben profundizar en la persona que hay detrás del paciente. Esto implica conocer sus preferencias, como sus predilecciones gastronómicas y musicales, sus intereses y su personalidad[32]. Cuando este enfoque personalizado no se integra en la atención y no se incorpora sistemáticamente, los participantes sienten que no se respeta su autonomía ni su voz y pasan a ser cosas. Los participantes necesitan información completa sobre la trayectoria de su enfermedad[33], mediante experiencia profesional, expectativas claras para diferentes escenarios, explicaciones sobre el proceso de atención y orientación sobre qué preguntas y deseos pueden expresar. especialmente sus familiares[34], necesitan profesionales sanitarios que puedan anticipar y delinear escenarios de posibles cuidados futuros para prevenir síntomas y situaciones indeseables. Además, valoran mucho la claridad sobre los síntomas y las intervenciones, aprovechando la experiencia de los profesionales sanitarios. Esta necesidad se intensifica a medida que el estado del paciente se deteriora.[35] [36]

término HCDDefinición
Fomento de la empatía Desarrollar una comprensión matizada de los pacientes que se supone que se verá afectada por los resultados,  incluida la comprensión de sus necesidades físicas y emocionales y los trabajos clave  (funcionales, emocionales y sociales) que son importantes para ellos.
Enfoques etnográficos Utilizar métodos cualitativos con los usuarios (como entrevistas contextuales, observación, mapeo de recorrido, mapas de empatía, personajes y análisis de tareas por realizar) para trabajar hacia una comprensión holística de los usuarios y apoyar el desarrollo de la empatía.
Desarrollar una comprensión profunda del contexto del problema Comprender el problema desde una perspectiva holística, incluyendo su relación con los sistemas o entornos en los que se presenta. Esto puede lograrse no solo mediante enfoques etnográficos, sino también mediante métodos como la investigación secundaria, las aportaciones de expertos, las encuestas a usuarios finales, las aportaciones o encuestas de las partes interesadas adyacentes y el análisis de la competencia.
Centrado en el usuario y participación Involucrar directamente a los usuarios finales en el proceso de diseño a través de métodos como la etnografía, la generación de ideas, la prueba de prototipos y la participación del equipo de diseño.
Cultivando la varianza Adoptar intencionalmente el valor de “más de uno”, en lugar de priorizar la estandarización y el control en el proceso de diseño para estimular la creatividad en todo momento, incluso en la definición del problema, la generación de ideas de solución, la creación de prototipos y la prueba de ideas de solución.[37]
Ideación colaborativa Fomentar el comportamiento del equipo de diseño, incluyendo la reserva de juicios, la creación de seguridad psicológica, la evitación de debates argumentativos y la apertura a las diferencias. La lluvia de ideas utiliza técnicas estructuradas para generar una amplia gama de posibles soluciones en relación con el espacio del problema. El desarrollo de conceptos combina estas soluciones en conceptos agrupados temáticamente que representan soluciones a mayor escala.
Visualización El uso de imágenes (visuales o narrativas) para ilustrar o dar forma a ideas abstractas para que los equipos de diseño y las partes interesadas puedan abrir nuevas vías de conocimiento y pensamiento.
Iteración y experimentación Desarrollo y prueba de modelos con usuarios finales y partes interesadas para solicitar aportaciones tempranas. La creación de modelos implica hacer tangibles las ideas abstractas para los usuarios finales y las partes interesadas e incluye técnicas como maquetas de cartón, mapas de viaje de estados futuros, guiones gráficos, maquetas impresas en 3D, maquetas de software clicables o táctiles, wireframes y juegos de rol de experiencia de servicio.
Involucrar a amplios actores interesados para trabajar a través de las diferencias[38] [39]1Invitar intencionalmente a personas con diversas experiencias a la mesa de diseño y utilizar herramientas y técnicas que aprovechen esta diversidad de pensamiento y experiencia. Esto se basa en el supuesto de que la diversidad de pensamiento conduce a mejores resultados de innovación y que todos los participantes tienen valiosas contribuciones que aportar.
Cocreación[40] También llamada «colaboración radical», la cocreación implica desarrollar una confianza profunda en el equipo de diseño y entre las partes interesadas, de modo que todas las partes aprendan activamente unas de otras durante todo el proceso de diseño. Se basa en el compromiso de aprender de los demás, la flexibilidad de pensamiento y la apertura a nuevas ideas e influencias ajenas.
Creatividad e innovación En el contexto del desarrollo humano, la creatividad implica generar ideas novedosas, tanto a nivel individual como de equipo. La innovación es la creación de un cambio significativo en relación con el estado actual.

El enfoque centrado en el paciente se ha asociado con mejores resultados de salud. Al considerar las características y preferencias individuales de los pacientes, los proveedores de atención médica pueden diseñar planes de tratamiento más efectivos y personalizados, lo que conduce a una mejor adherencia y resultados de salud generales. Involucrar a los pacientes en su atención y respetar sus preferencias contribuye a niveles más altos de satisfacción del paciente. Cuando las personas se sienten escuchadas, valoradas y activamente involucradas en la toma de decisiones, su experiencia general con la atención médica mejora. Un modelo centrado en el paciente enfatiza el uso juicioso de los recursos de atención médica. Adaptar las intervenciones a las necesidades individuales ayuda a prevenir procedimientos, pruebas y hospitalizaciones innecesarias, optimizando la asignación de recursos dentro del sistema de salud. Al comprender los factores de riesgo únicos y las opciones de estilo de vida de los pacientes individuales, los proveedores de atención médica pueden implementar medidas preventivas más específicas. Este enfoque proactivo puede conducir a la detección e intervención tempranas, previniendo la progresión de enfermedades.[41] [42]

Si bien el modelo centrado en el paciente es muy prometedor, su implementación no está exenta de desafíos. Pasar de un enfoque centrado en el proveedor a uno centrado en el paciente requiere una transformación cultural dentro de las organizaciones de atención médica. Este cambio pasa por superar las jerarquías tradicionales y fomentar una mentalidad colaborativa entre los profesionales sanitarios. La participación efectiva del paciente se basa en el intercambio de información sin problemas entre los proveedores de atención médica y los pacientes.

La integración de la tecnología, como los registros médicos electrónicos (EHR) y la telemedicina, es crucial, pero a menudo enfrenta barreras relacionadas con la interoperabilidad, la seguridad de los datos y la accesibilidad.

Los profesionales de la salud pueden enfrentar limitaciones de tiempo y cargas de trabajo pesadas, lo que limita la medida en que pueden interactuar con los pacientes a un nivel personalizado. Lograr un equilibrio entre la eficiencia y la atención personalizada sigue siendo un desafío. Lograr una verdadera centralidad en el paciente requiere abordar las disparidades en la alfabetización en salud y capacitar a los pacientes para que participen activamente en su atención. Esto implica educar a las personas sobre su salud y fomentar un sentido de agencia en la toma de decisiones (Dockendorf, et. al., 2021, Majid y Wasim, 2020, Seyhan y Carini, 2019).[43] [44] [45]

PROM y atención centrada en la persona:

El papel de los resultados que informan los pacientes está adquiriendo una importancia fundamental en la mejora de los sistemas de atención centrados en los usuarios, incorporados a las prácticas habituales, en el seguimiento de los síntomas, en el dolor, en la calidad de vida, en la detección temprana e irá permitiéndole a los médicos comprender las necesidades individuales y actuar en consecuencia, modificando los planes de tratamiento. Los años de vida ajustado por calidad pueden calcularse en base a los datos calculados en base a los PROM. [46] [47]

Los cambios en el comportamiento de las personas que puede lograr el sistema de salud con una atención personalizada incluyen reconocer las influencias externas, las estructuras sociales, la personalidad preexistente, el medio familiar, la educación que recibió los pacientes, este cambio lleva tiempo, y pocas personas. Las estrategias de cambio de comportamiento se pueden dividir en tres categorías: el uso del poder o incentivos que conducen a cambios rápidos, pero menos sostenibles, el suministro de información que genera una concienciación pública duradera, y el debate participativo que propicia la participación, lo que resulta en cambios más firmes y profundos[48]. La eficacia de estas estrategias puede mejorarse aún más adaptándolas a las necesidades y la cultura del paciente.[49]

Historia clínica electrónica y atención centrada en la persona.

La Historia Clínica Electrónica (HCE) y la Atención Centrada en la Persona (ACP) son conceptos que, aunque distintos, se complementan en la práctica clínica moderna. La HCE es el registro digital de la información médica de un paciente, mientras que la ACP se centra en la atención de la persona como un todo, considerando sus preferencias, valores y contexto social. Ambos enfoques buscan mejorar la calidad de la atención, pero la HCE facilita la implementación de la ACP al permitir un acceso rápido y completo a la información del paciente, promoviendo una atención más personalizada y eficiente.[50] Los registros médicos electrónicos (EHR) facilitan la accesibilidad y el intercambio de datos de pacientes entre varios proveedores de atención médica, lo que contribuye a una atención más coordinada y eficiente. Los registros médicos electrónicos (RME) tienen un gran potencial para mejorar la calidad de la atención al promover la efectividad, la eficiencia, la atención oportuna y centrada en el paciente, la seguridad y la equidad.

El uso de EHR para la vigilancia en tiempo real y la formulación de políticas durante COVID-19 destacó la importancia de los sistemas interoperables. Los países con registros de salud centralizados o intercambios integrados de información de salud estaban mejor posicionados para utilizar los datos de EHR de manera rápida y efectiva.

La importancia de contar con buenos datos en las historias clínicas y que esta este disponible en todos los puntos de atención contribuyen fuertemente a esta modalidad de atención. Es muy molesto cuando el paciente entra al consultorio de un profesional de su sistema y se encuentra que tiene que relatar nuevamente sus antecedentes, su enfermedad actual y que lo trae a la consulta, se le tienen que repetir innecesariamente estudios complementarios, o no se concilia adecuadamente la medicación que venía respetando.

Es probable que en las próximas décadas se produzcan avances significativos en las capacidades de EHR, centrándose en la interoperabilidad, la medicina de precisión, la IA y las tecnologías de salud digital, la integración de SDOH, el monitoreo de la salud pública y la mejora de las herramientas de análisis de datos

Los EHR diseñados para la atención del paciente priorizarán el apoyo a las decisiones clínicas en tiempo real, la seguridad del paciente y la continuidad de la atención. Están diseñados para almacenar información detallada del paciente, como historial médico, medicamentos, alergias, resultados de laboratorio e imágenes de diagnóstico, lo que permite a los proveedores de atención médica acceder y actualizar rápidamente los datos durante los encuentros clínicos. Es probable que los futuros sistemas EHR alcancen niveles más altos de interoperabilidad, lo que permitirá un intercambio de datos sin problemas entre diferentes sistemas de atención médica, proveedores de atención médica e incluso países. Esto facilitará la atención integral al paciente, la investigación colaborativa y el monitoreo de la salud pública a escala nacional o incluso mundial. Las regulaciones que rigen el uso de EHR y tecnologías relacionadas evolucionarán para mantenerse al día con los avances.

[51]

Telemedicina y atención centrada en la persona.

Como se comporta la relación médico paciente en la telemedicina, en las consultas no presenciales, que no tienen un rango distinto si son interconsultas, consultas ante patología aguda código verde, consulta de seguimiento, y evaluación de enfermedades crónicas, con médicos ocasionales o con los profesionales de un equipo de seguimiento o con especialistas referenciados para la patología del pacient3e, siempre supervisados por el profesional que solicita la interconsulta, y hay dos personas que escuchan y que se debe respetar, permitir también que la familia este integrada en dicha escucha, para poder mejorar la interconsulta, y si el paciente olvida algún detalle recordarlo para que  se completen los datos, e identificar como colaborarán en la adherencia del tratamiento. Los médicos con niveles más altos de comunicación centrada en el paciente proporcionarían más palabras de respuestas. Eran más propensos a proporcionar diagnósticos precisos, recetas apropiadas y consejos para la modificación del estilo de vida, lo que resultó en una mayor satisfacción del paciente, intención de continuar y mayores costos. Por lo tanto, es necesario estandarizar y mejorar el proceso de comunicación médico-paciente de la consulta electrónica y desarrollar capacitación para diferentes médicos.[52]

A medida que crezca el uso de EHR, también será importante centrarse en la protección de los datos de los pacientes. Las tecnologías de seguridad avanzadas y los métodos de preservación de la privacidad, como blockchain y el aprendizaje federado, se pueden utilizar para salvaguardar la información y permitir su uso para la atención y la investigación.

Co creación:

En 2016, la OMS avanzó hacia un marco de atención centrado en las personas, que implica una asociación de colaboración entre profesionales de la salud y personas o comunidades comprometidas y empoderadas en la creación conjunta de salud y bienestar en un enfoque de toda la vida. [53]

La co-creación de valor en salud es «el beneficio que se obtiene de la integración de recursos a través de actividades e interacciones con colaboradores en la red de servicio al cliente» (McColl-Kennedy et al., 2012, p. 375). Exige que los usuarios de la salud (pacientes, grupos de pacientes/ciudadanos, cuidadores y familias) integren sus recursos con los de los proveedores de servicios (las organizaciones de atención médica como hospitales, residencias de ancianos, clínicas ambulatorias, etc.). Los pacientes y sus redes, vistos como «integradores de recursos», afectan sustancialmente los resultados de salud (Virlee et al., 2020). Esta integración puede ocurrir a través de diversas actividades y prácticas (por ejemplo, administrar el tratamiento, rediseñar el tratamiento con el personal médico, dieta y ejercicio y pensamiento positivo). No se restringe al núcleo del servicio de salud (es decir, la fase de prestación), sino que va más allá del encuentro entre clínicos y pacientes (McColl-Kennedy et al., 2012; Pham et al., 2019).

Los estudiosos de la investigación de servicios han hecho hincapié en cómo la fuerte interdependencia e integración entre constelaciones de actores (es decir, proveedores, profesionales, pacientes, familias o comunidades) dan forma a un ecosistema complejo, un «sistema relativamente autónomo y autoajustable de actores integradores de recursos conectados por acuerdos institucionales compartidos y la creación de valor mutuo a través del intercambio de servicios» (Vargo y Lusch, 2016, pág. 11).

La co-creación central es la del paciente y la familia, protagónicamente, pero existen otros actores, los proveedores de información, de logística, de ver a esos pacientes en una urgencia o en interconsulta y que deben cocrear. Compras, laboratorio, farmacia, imágenes, anatomía patológica, infectología y hemoterapia, pueden cocrear hacia un determinado beneficio y propósito, mejorar la atención de una comunidad o un grupo de paciente. Por lo tanto, el valor se crea conjuntamente a través de la integración de los recursos.

Se debe entender que lo que se está cocreando es valor, con la coparticipación del usuario. En el ámbito de la salud, la CC de valor implica la integración entre los recursos personales de los usuarios (por ejemplo, habilidades, conocimientos) y las actividades relacionadas, incluidas las actividades autogeneradas (por ejemplo, la recopilación de información), sus recursos privados (por ejemplo, amigos y familiares), los recursos de los proveedores de salud (por ejemplo, personal clínico, medicamentos, camas y equipos de hospital) y otras fuentes, como la comunidad local y los departamentos gubernamentales (McColl-Kennedy et al., 2012). Este valor también puede ser codestruido (Keeling et al., 2021; Vargo et al., 2017).[54] [55]

La coproducción, entendida como múltiples actores que participan en actividades de coproducción de valor, se está volviendo crucial en ese proceso, que debe distinguirse de la coproducción de partes interesadas[56]. Se define como cocreación de valor, y el elemento más importante que distingue la creación clásica de productos en la cadena de valor de la cocreación de valor es la participación del consumidor en ese proceso[57] [58]. La empresa es la diseñadora y proveedora del producto per se, pero el valor se crea en la interacción con el consumidor[59]. El consumidor se convierte en un cocreador, creando valor durante la experiencia de uso[60] [61]. Esto significa que el valor se crea debido a un proceso de cocreación, en el que la relación más importante es entre un proveedor y un cliente-usuario-paciente[62]. Hoy en día, las empresas involucran ampliamente a los consumidores en el proceso de creación de valor conjunto y desarrollo de productos[63].

Aumentar la participación de los consumidores en todas las etapas de la implementación de procesos en Salud 4.0 fortalece su involucramiento en la causa de creación o prueba de dichas formas de atención y tecnologías, lo que incrementa la eficiencia de todo el proceso. Desde esa perspectiva, el diálogo, el acceso y la cooperación son los más importantes en términos de participación del consumidor en el proceso de creación. Son bloques de construcción clave predefinidos de la interacción consumidor-empresa que subyacen a la cocreación de valor. En consecuencia, la sostenibilidad del sistema de creación de Salud 4.0 depende de la red de actores involucrados en el proceso—principalmente usuarios finales[64]—así como de la infraestructura que facilita la comunicación entre ellos y las empresas que crean e implementan productos y servicios en esta área, sus sistemas de salud, proveedores y equipos asistenciales.

La integración activa de los pacientes, junto con sus familias y redes de apoyo, resulta esencial en la construcción de valor dentro de los sistemas de salud contemporáneos. La colaboración entre quienes reciben atención y quienes la proveen trasciende el encuentro clínico, abarcando distintos niveles y actores, desde equipos médicos hasta áreas de servicios complementarios como farmacia, laboratorio o imagenología. Este proceso colaborativo permite que el valor en salud emerja de la combinación de recursos, conocimientos y experiencias, potenciando la adherencia a tratamientos y la generación de soluciones personalizadas.

La cocreación de valor no solo fortalece la experiencia de la persona que recibe la atención, sino que también propicia entornos de mayor equidad, eficiencia y sostenibilidad. Promueve la participación de quienes usan y proveen los servicios en la identificación de necesidades, la toma de decisiones y la evaluación de resultados, así como la adaptación continua de los procesos de atención. La corresponsabilidad y el diálogo abierto se convierten así en pilares que enriquecen la práctica clínica y consolidan una cultura de salud centrada en las personas.

Implementar estrategias que fomenten la integración de distintos actores y la cooperación de las personas usuarias posibilita la construcción de comunidades de cuidado más resilientes, innovadoras y comprometidas con la mejora constante de la atención sanitaria.

Una ventaja fundamental de la cocreación es que los pacientes rápidamente ven la diferencia en el trato, ya que el médico les otorga un espacio informado y esclarecido para que decida, sobre qué consecuencias puede traer esa elección, pero que lo pueda procesar, para contestar, en el tiempo que no afecte la evolución de su enfermedad actual.

Una parte de la cocreación es la escucha al paciente, sobre sus percepciones, entonces preguntarles que esperaban, que sintieron, sobre el descanso, el dolor, la comida, la comunicación. Con esa información pensar la mejora de los procesos, que se puede cambiar para mejorar. Atender a los que ejecutan, a los operativos, ver que quieren los pacientes. Existe un espacio que es la diferenciación entre demanda y necesidad. Que lo que el paciente demanda, puede afectar sus necesidades y empeorarlas.

Costo Efectividad:

Realizar estos estudios es un sólido respaldo al PCC por ello he revisado algunos estudios, para poder respaldar esta visión.

La mayoría de los estudios encontraron que el PCC dominaba la atención habitual ( n = 26), era rentable ( n = 1) o ahorraba costos ( n = 3). El PCC estuvo dominado por la atención habitual solo en 4 estudios. Otros estudios no informaron la rentabilidad o informaron resultados no concluyentes, p. ej., porque las estimaciones de AVAC estaban por debajo del MCID esperado.[65] Además, algunos artículos informaron el impacto beneficioso del PCC en la satisfacción laboral entre los profesionales, la reducción de la duración de las estancias hospitalarias o la reducción de los reingresos no planificados. Además, estos hallazgos son en gran medida relevantes para el PCC porque se operacionaliza de acuerdo con el modelo de Gotemburgo, que incluye iniciar, trabajar y salvaguardar la colaboración.[66]

Los estudios que utilizan los AVAC como medida de los resultados de salud generalmente indicaron una ligera mejora en estos, y varios estudios informaron estimaciones muy por debajo de la MCID para la CVRS. Hasta donde sabemos, no existe tal estimación para los AVAC. En general, la reducción de los costos fue notable en comparación con la mejora marginal en los AVAC o los resultados de salud en la mayoría de los artículos incluidos. Además, en ocasiones surgieron hallazgos contradictorios dentro del mismo estudio. Algunos estudios midieron varios resultados de salud. Si bien el ACP se consideró rentable en algunos aspectos, el uso de medidas alternativas reveló impactos negativos en los resultados de salud.

Si bien el enfoque de atención centrado en el paciente de Planetree se está implementando en numerosas instituciones a nivel mundial, su impacto aún es objeto de debate. Por un lado, se considera la forma más rentable de brindar atención y crear un ambiente laboral positivo que reduce el agotamiento del personal. Por otro lado, se argumenta que requiere una mayor dotación de personal, una inversión sustancial de recursos financieros y una gran inversión de tiempo, lo que a su vez genera más trabajo.[67] Mediante un análisis de tendencias de costo-beneficio en un centro de rehabilitación, este estudio muestra que los ingresos que genera el modelo son mayores que los costos de su implementación. También se observaron menos quejas y puestos vacantes, una mejor tasa de retención de empleados, un mejor ambiente de trabajo y un alto nivel de satisfacción de los empleados (más alto que en establecimientos similares)

Experiencia del paciente: [68]

Se define la experiencia del paciente como la suma de todas las interacciones, moldeadas por la cultura de una organización, que influyen en las percepciones del paciente a lo largo del continuo de atención.  La experiencia humana en la atención médica se basa en las vivencias de los pacientes y las familias, los miembros del personal de atención médica y las comunidades a las que sirven. Experiencia es lo que el paciente perciba, de la manera que lo atienden, y el relacionamiento con el equipo de salud. [69]

La experiencia como idea se extiende en el continuo de atención en condiciones habituales. Son los puntos específicos de un recorrido del paciente.

La experiencia sigue basándose en percepciones y expectativas. Las personas en las organizaciones de atención médica vienen con un cierto conjunto de creencias o esperanzas y, a través de sus experiencias y observaciones, enmarcan realidades que hacen que todos y cada uno de los encuentros sean únicos.

Con el propósito de mejorar la experiencia la atención debe ir más allá del entorno clínico. Se le pide al equipo que tenga una visión de profundidad, que mire todo, más allá de su función específica.

La experiencia es individual y personalizada, las acciones tomadas y los procesos experimentados deben respaldar la singularidad del encuentro de cada persona con el equipo de salud. Finalmente se define que la experiencia es mucho más que una satisfacción.  

La satisfacción es un indicador de momentos de tiempo, pero la experiencia captura todo lo que alguien encuentra, las percepciones que se lleva consigo y las historias que cuenta como resultado, cuya importancia e impacto se reflejará más adelante.

La satisfacción es el cociente entre lo que recibe en relación con lo que espera.

La satisfacción se modifica por varias causas: en relación con el sesgo diagnóstico. Ante una buena noticia. Disminución del gasto de bolsillo. Que no lo hagan esperar. Que cumplan con las promesas. Que se le faciliten los tramites. Cambia con el acostumbramiento a la buena atención, a la comunicación asertiva. Esto genera confianza y como efecto no deseado se produce lo que Tudor Hart a denominado: la crisis del éxito.

Conocer la experiencia del paciente enseña a los que gestionan. Ayuda a modificar las formas corporizadas del servicio y el procedimiento de las personas.

La experiencia del paciente debe ser mejorada con menos interrupciones, con turnos otorgados en el momento que el paciente necesita, anticipándose, explicando y comunicando en cada paso, con cada avance, dejando que se exprese. Que haga preguntas. Respetar sus tiempos. El confort. El tratamiento del dolor. La sed. El poderse sentar. En estar arreglado. No hacerla esperar demasiado. Revisar las formas de atención. [70]

La necesidad de reflejar los resultados de desempeño de manera transparente, al menos como se refleja en estos puntajes, provocó un mayor enfoque en la identificación de las mejores prácticas para mejorar la experiencia del paciente y la expansión de los servicios de consulta establecidos para guiar las mejoras de la experiencia del paciente.[71]

En 2005, el impulso hacia la medición de la experiencia se amplificó aún más con el respaldo del Foro Nacional de Calidad de la Evaluación del Consumidor Hospitalario de Proveedores y Sistemas de Atención Médica (HCAHPS) en los Estados Unidos. Esta herramienta, una iniciativa conjunta de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica (AHRQ), se desarrolló para evaluar las perspectivas de los pacientes sobre la atención hospitalaria.[72] 34,49  La Ley de Reducción del Déficit instituyó la divulgación pública de las calificaciones de HCAHPS, lo que obligó a los hospitales a publicar sus puntajes de HCAHPS para garantizar una compensación completa de Medicare. 49 La vinculación de los puntajes de HCAHPS con los resultados financieros reforzó la transparencia de los datos de desempeño, con el objetivo de proporcionar al público una visión más clara de la calidad de los servicios de atención médica.[73]

¿Como podemos cambiar esta situación?:

La última pregunta para contestar es esta, y que no posee una contestación unívoca, sino que primero tenemos que definir niveles de atención, financiamiento del sitio al cual nos referimos, si es atención ambulatoria, especializada, crónica, telemedicina, oftalmología, odontología, urgencias, rehabilitación y paliativos. Segundo un diagnóstico de la cultura organizacional, de los niveles de liderazgo, el funcionamiento de la institución y como se trabaja en calidad y en seguridad de los pacientes. Importa también la percepción actual de los usuarios. Cómo se encuentra el personal: tanto el Propio de la nómina, médicos de staff, especialistas, enfermeros, administrativos y funcionarios. Esto hace un diagnóstico de situación, donde están los gaps que la estrategia debe resolver. Siempre se puede mejorar. No se puede esperar que la exteroregulación ponga normativas que incentiven la calidad, la misma se respalda en las percepciones, la eficiencia, la satisfacción de los empleados y de los pacientes, en la responsabilidad institucional y profesional.

Se debe trabajar en tres grandes líneas estratégicas:

  1. La calidad de atención y la seguridad de los pacientes.
  2. Desarrollo de las habilidades blandas de comunicación, trabajo en equipo, liderazgo y negociación. Empatía, compasión y vocación de servicio en todo el personal.
  3. En medidas para que al personal no le falten insumos, pueda trabajar en un ambiente que minimice los conflictos. Se sientan respaldados y perciban sus haberes y honorarios.

Transformar la experiencia del paciente requiere una mirada reflexiva e integral, capaz de captar las múltiples dimensiones que atraviesan el acto de cuidar. La mejora genuina de la atención empieza por identificar los niveles y modalidades de prestación —ya sea ambulatoria, especializada o a distancia—, así como por comprender la cultura institucional, el liderazgo y las dinámicas internas que configuran el día a día de los equipos de salud. Es fundamental escuchar tanto a quienes reciben atención como a quienes la brindan: su percepción, bienestar y compromiso son ejes centrales para detectar oportunidades de avance y cerrar brechas de calidad.

No se trata solo de esperar regulaciones externas; la excelencia se apoya en la responsabilidad institucional, la eficiencia y la satisfacción conjunta de quienes forman parte del proceso. Para lograrlo, es necesario fortalecer tres pilares estratégicos: garantizar la seguridad y calidad del servicio, fomentar habilidades interpersonales como la empatía, el trabajo colaborativo y la comunicación, y asegurar condiciones laborales adecuadas que permitan al personal trabajar con insumos suficientes y un clima de reconocimiento y respaldo.

Solamente en un entorno en el que la voz del paciente es escuchada y donde el equipo de salud se siente valorado, se puede aspirar a una atención verdaderamente centrada en la persona. Así, la transformación no solo mejora los indicadores, sino que impulsa el sentido profundo de la profesión, favoreciendo relaciones más humanas y resultados sostenibles para toda la comunidad.

Para lograr la quíntuple meta, el equipo de salud debe sentirse satisfecho, cómodo y valorado. La atención centrada en la persona depende de buenas relaciones dentro del equipo y de un entorno laboral, profesional y social satisfactorio.

Conclusiones:

En conclusión, la experiencia del paciente representa un componente fundamental e integral en la calidad de la atención médica. No se limita únicamente a la satisfacción, sino que abarca las percepciones, expectativas y vivencias únicas de cada persona en su interacción con los equipos de salud. Mejorar esta experiencia requiere una visión amplia, donde cada acción y proceso se oriente hacia la individualidad y las necesidades del paciente, promoviendo la empatía, la comunicación efectiva y la anticipación a sus requerimientos.

Sin embargo, es importante reconocer la controversia existente en torno a la atención centrada en el paciente desde un componente inter e intrapersonal y otro vinculado a la organización de un viaje del paciente por la red matricial de su sistema de salud[74]. Por un lado, este enfoque ha demostrado beneficios significativos en la calidad percibida y en la humanización del cuidado. Por otro, ha generado debates sobre la fragmentación de los servicios, la crisis del factor humano —con equipos de salud sometidos a mayores exigencias emocionales y organizacionales— y la discusión sobre la costo-efectividad real de la atención centrada en la persona. Estos desafíos obligan a los sistemas de salud a buscar un equilibrio entre la personalización, la integración de servicios y la sostenibilidad económica.

La transparencia en la medición y divulgación de los resultados, como lo demuestran iniciativas internacionales, impulsa a las organizaciones a adoptar mejores prácticas y a profesionalizar la gestión de la experiencia. Por ello, cultivar entornos donde se valore la voz de quienes reciben atención no solo eleva la calidad del servicio, sino que fortalece la confianza y el compromiso tanto del equipo de salud como de la comunidad que atiende.

La experiencia del paciente, entendida en toda su complejidad y riqueza, debe ser una meta constante y compartida por todas las personas que participan en el cuidado de la salud, al mismo tiempo que se abordan los debates y retos emergentes en la búsqueda de una atención verdaderamente integral.

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¿Qué es la atención centrada en el paciente?

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Dos décadas desde que Errar es humano : Una evaluación del progreso y las prioridades emergentes en seguridad del paciente

El informe «Errar es humano 1″ del Instituto de Medicina fue transformador para la seguridad del paciente. Puso el problema de los errores médicos en la mira del público y destacó por qué toda organización sanitaria en Estados Unidos debe priorizar la seguridad. Antes de la publicación del informe, muchos, incluidos los líderes de importantes organizaciones sanitarias, simplemente no lo hacían.

El informe planteó varios puntos importantes: los errores son comunes, son costosos, los problemas relacionados con los sistemas causan errores, los errores se pueden prevenir y la seguridad se puede mejorar. 1 Se produjeron cambios importantes, incluido un aumento significativo en la investigación sobre seguridad del paciente, patrocinada principalmente por la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) y programas hospitalarios centrados en la medición, la acreditación y la regulación. 2 El número de estudios para abordar las brechas de seguridad aumentó en más del 250 % a lo largo de varios años, 3 y muchos se realizaron en áreas que no habían recibido atención previa.

Lo que hemos aprendido

En los años transcurridos desde la publicación del informe, se ha hecho cada vez más evidente que los problemas de seguridad son omnipresentes en la atención médica y que los pacientes sufren lesiones con frecuencia como resultado de la atención que reciben. El número exacto de muertes en EE. UU. es muy controvertido y se ha debatido extensamente. 4– 7 Esto se debe en parte a que se han utilizado enfoques metodológicamente cuestionables para estimar las muertes y, en cualquier caso, suele ser difícil determinar si una muerte individual podría haberse evitado. Sin embargo, muchos expertos creen que la cifra probablemente se sitúa en cientos de miles al año, mientras que muchos más pacientes sufren lesiones innecesarias.

Los primeros esfuerzos para reducir los errores hospitalarios se centraron principalmente en la seguridad hospitalaria. Antes del informe, los eventos adversos, como las infecciones nosocomiales, se consideraban un costo operativo. Las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a las vías centrales (un tipo de infección nosocomial) representan un ejemplo notable. Peter Pronovost y su equipo de la Universidad Johns Hopkins demostraron que, siguiendo un conjunto de procedimientos de seguridad, podían reducir la incidencia de estas infecciones prácticamente a cero. 8 El conjunto incluía los pasos a seguir para la inserción de catéteres venosos centrales, la manipulación y el mantenimiento de las vías, y la retirada inmediata de las vías innecesarias. Muchos consideraron que estos resultados iniciales podrían ser demasiado buenos para ser ciertos, pero Pronovost y sus colegas posteriormente pudieron replicarlos en todo el estado de Michigan. 9 Esto provocó un cambio en la percepción del daño, ya que incluso en situaciones en las que no se había cometido un error evidente, era posible reducir drásticamente el riesgo de daño. Algunos de los principios que sustentan estas intervenciones se adoptaron de industrias de alta fiabilidad, 10 como la aviación, que utilizan un enfoque de seguridad más sistemático que el de la atención médica.

Los objetivos de seguridad posteriores incluyeron la neumonía asociada al respirador y la infección del tracto urinario asociada al catéter. Casi todos los hospitales han implementado la vigilancia de los principales tipos de infecciones intrahospitalarias, incluyendo estas dos afecciones, las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la vía central y las infecciones del sitio quirúrgico. La mejora del lavado de manos también ha sido un componente importante de este esfuerzo.<sup> 11 </sup> De hecho, el número de afecciones intrahospitalarias disminuyó de 145 por cada 1000 ingresos en 2010 a 115 por cada 1000 ingresos en 2015, según la evaluación del cuadro de mando nacional de la AHRQ.<sup> 12</sup> La tasa de infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la vía central parece haber disminuido aproximadamente un 80 % desde la publicación de To Err Is Human . <sup>13</sup>

Si bien ahora existen estrategias de prevención eficaces, las tasas de infección siguen siendo demasiado altas. Por ejemplo, el 75 % de los hospitales estadounidenses presentó una tasa de infección estandarizada superior al estándar del Grupo Leapfrog en una evaluación reciente.<sup> 14</sup> Se cree que gran parte de la variación restante en las tasas de infección hospitalaria se debe a la inconsistencia en el uso de las técnicas de prevención. Enfoques como la evaluación entre pares parecen tener potencial para reducir las tasas.<sup> 15</sup>

También se ha descubierto que los errores de medicación son una de las causas más comunes de daño.<sup> 16 </sup> Sin embargo, se han desarrollado intervenciones eficaces. En concreto, se ha comprobado que la informatización de la prescripción de medicamentos y la prestación de apoyo informático para la toma de decisiones clínicas al proveedor que realiza la prescripción reducen las tasas de eventos adversos a medicamentos. <sup>17</sup>– 19 El apoyo a la toma de decisiones incluye la verificación de órdenes para alergias y el marcado de medicamentos con interacciones riesgosas o dosis fuera de rango, para luego hacer sugerencias correctivas a los proveedores en tiempo real. Otra intervención, la codificación de barras de pacientes y medicamentos, ha reducido las tasas de error tanto en el punto de atención 20 como en la farmacia. 21 En 2009, el gobierno federal implementó incentivos para adoptar la entrada de órdenes computarizada con apoyo a la toma de decisiones como parte de la atestación de uso significativo de la historia clínica electrónica (HCE), lo que aumentó la adopción de estas tecnologías en todo Estados Unidos. Sin embargo, datos recientes sugieren que el apoyo a la toma de decisiones clínicas en las HCE no está brindando los beneficios observados en estudios anteriores, y que podría no estar teniendo ningún impacto en absoluto tal como se implementa actualmente, lo que hace que esto sea una prioridad crítica para abordar. 22 Las soluciones alternativas siguen siendo un problema generalizado con tecnologías como la codificación de barras: las personas emplean soluciones alternativas para ahorrar tiempo, en parte porque podrían no apreciar los beneficios de seguridad. En términos más generales, la variabilidad en la implementación y el uso de la tecnología afecta su impacto. Gran parte de esto se relaciona con la indiferencia hacia los factores “sociotécnicos” involucrados, es decir, factores no técnicos como el flujo de trabajo, la capacitación y las cuestiones organizacionales. 23

Las lesiones quirúrgicas también han sido una causa importante de daños. Para abordar esto, Atul Gawande y su equipo del Hospital Brigham and Women’s desarrollaron una lista de verificación quirúrgica para el quirófano, que resultó en una disminución del 36 % en la tasa de eventos adversos y una disminución del 47 % en la tasa de mortalidad en un estudio multinacional. 24 Sin embargo, las tasas de éxito posteriores a la implementación también han sido variables en esta área. Es probable que varios factores contextuales 25 influyan en el éxito de una intervención, y si bien se han desarrollado herramientas eficaces, su impacto en la seguridad en el mundo real a menudo depende de cómo se aborden esos factores. Por ejemplo, el apoyo del liderazgo y la cultura de seguridad local son determinantes importantes de si existe una adecuada adopción y efecto de una intervención que a simple vista parece positiva. Además, es posible que la lista de verificación no aborde los errores relacionados con la cognición o el comportamiento humano dentro o fuera del quirófano, lo que sugiere la necesidad de más investigación para comprender y abordar la seguridad quirúrgica.

Otros tipos de errores hospitalarios que deben abordarse incluyen errores durante los traspasos entre unidades, fallos de rescate, identificación errónea de pacientes, úlceras por presión y caídas. Las deficiencias de seguridad derivadas de la atención discontinua se han abordado mediante un paquete de intervención estandarizado denominado I-PASS (para la gravedad de la enfermedad, el resumen del paciente, la lista de acciones, el conocimiento de la situación y los planes de contingencia, y la síntesis por parte del receptor), 26 que se está implementando actualmente en cientos de hospitales de Estados Unidos y a nivel internacional. El fallo de rescate, definido como el fallecimiento de un paciente tras una o más complicaciones potencialmente tratables, se utiliza como indicador de calidad quirúrgica para contabilizar las complicaciones posoperatorias potencialmente prevenibles.

A nivel organizacional, la mejora de la seguridad está estrechamente relacionada con la buena gestión y la implementación eficaz de una cultura de seguridad. 27 Una cultura de seguridad consistente y relevante es un factor determinante del éxito de las intervenciones de seguridad, y muchas organizaciones miden actualmente su cultura de seguridad a lo largo del tiempo utilizando un instrumento validado disponible en la AHRQ: la Encuesta Hospitalaria sobre Cultura de Seguridad del Paciente. Las organizaciones no pueden abordar los problemas de seguridad recientemente identificados cuando aún tienen dificultades para gestionar los antiguos, cuyas soluciones no han sido sostenibles debido a problemas culturales. El lavado de manos es un ejemplo de una intervención insostenible en muchos hospitales. Muchas organizaciones líderes también han adoptado el concepto de una cultura de seguridad de alta confiabilidad, definida como «actitudes de liderazgo profesional en una Organización de Alta Confiabilidad que gestionan actividades potencialmente peligrosas para mantener el riesgo para las personas y el medio ambiente tan bajo como sea razonablemente posible, garantizando así la confianza de las partes interesadas». 28 Estas instituciones están intentando pasar de abordar cada evento adverso individual y tipo de evento adverso a abordar la seguridad sistemáticamente dentro de un sistema integrado de gestión de la seguridad. 29

Una parte importante de la promoción de la seguridad consiste en ampliar las intervenciones exitosas. Varias organizaciones han participado en este proceso, como el Instituto para la Mejora de la Atención Médica y la Fundación Nacional para la Seguridad del Paciente (NPSF). La campaña «100,000 Vidas» del instituto logró avances notables, involucrando a cientos de hospitales en la adopción de soluciones de seguridad. La NPSF creó el Instituto Lucian Leape, un grupo de expertos que identifica enfoques novedosos para mejorar la seguridad e identifica áreas de riesgo que requieren atención a nivel sistémico. Además, apoya la formación en seguridad en la capacitación y el trabajo sobre divulgación y disculpas.

Las principales iniciativas nacionales de políticas y prácticas también han cobrado impulso para abordar la seguridad en los hospitales estadounidenses. La Ley de Seguridad del Paciente y Mejora de la Calidad de 2005 autorizó la creación de Organizaciones de Seguridad del Paciente (OSP). Estas organizaciones reúnen a grupos para mejorar el aprendizaje más amplio al compartir datos de informes voluntarios bajo protección de la privacidad y la confidencialidad. 30 A menudo se unen en torno a un dominio específico, como la seguridad de la tecnología de la información (TI) sanitaria. Las organizaciones (a menudo hospitales o sistemas integrados de prestación de servicios) envían información sobre errores y eventos adversos a su OSP. Si bien las organizaciones que envían información participan de forma variable, algunas informan mucho y otras observan en gran medida, las OSP pueden desempeñar un papel valioso al proporcionar información sobre patrones y tendencias de seguridad a las organizaciones que informan. 31 Una iniciativa nacional de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), la Alianza para los Pacientes, también está invirtiendo recursos para reducir los daños prevenibles a través de las Redes de Innovación para la Mejora Hospitalaria.

En 2008, CMS dejó de reembolsar a los hospitales bajo Medicare por ciertas condiciones adquiridas en el hospital, incluyendo úlceras por presión, caídas intrahospitalarias e infecciones. 32 Si bien esto ciertamente estimuló a los hospitales a trabajar en estos problemas, tanto la medición de las condiciones adquiridas en el hospital como el impacto de esta política en la seguridad siguen siendo controvertidos. 33 , 34 La medición de estas condiciones ha variado sustancialmente entre hospitales, y algunas de las métricas parecen poco confiables. Quizás más importante, los hospitales grandes que atienden a poblaciones más enfermas y los hospitales que atienden a poblaciones más pobres tienen tasas más altas de condiciones adquiridas en el hospital, y creen que esto se relaciona con el hecho de que sus pacientes tienen un mayor riesgo y un nivel socioeconómico más bajo que los pacientes de los hospitales comunitarios.

El sistema de atención de salud ha comenzado a aprovechar enfoques científicos sobre seguridad provenientes de áreas ajenas a la medicina tradicional.

El sistema de atención médica ha comenzado a aprovechar los enfoques científicos para la seguridad de áreas fuera de la medicina tradicional, incluyendo la ingeniería de factores humanos, la psicología, las ciencias sociales, los enfoques centrados en el paciente, la cultura y el trabajo en equipo, y el diseño del entorno físico. Estas disciplinas han mejorado la comprensión del sistema de atención médica sobre la seguridad y han servido como base para desarrollar nuevas estrategias dentro de la atención médica para abordar los problemas de seguridad. Por ejemplo, el diseño basado en la evidencia en relación con el entorno construido 35 , 36 juega un papel importante en la prevención de infecciones y la mejora de otros problemas de seguridad. Con respecto a las infecciones, los ejemplos incluyen el diseño de habitaciones para eliminar las cortinas de tela (que retienen bacterias) y la eliminación de las esquinas en las habitaciones (que son difíciles de esterilizar). Se necesita más trabajo para traducir los principios de ingeniería de sistemas y factores humanos para diseñar sistemas más seguros en entornos de atención médica.

Prioridades emergentes en la seguridad del paciente

Han surgido numerosos problemas nuevos en el ámbito de la seguridad del paciente que requieren soluciones sistemáticas basadas en la seguridad. En esta sección, destacamos los problemas de error diagnóstico, seguridad ambulatoria y seguridad relacionada con las TI sanitarias, ya que consideramos que son especialmente urgentes.

Error de diagnóstico

Aunque se desconocen las cifras exactas de pacientes hospitalizados, alrededor del 5 % de los adultos estadounidenses en el ámbito ambulatorio experimentan un error de diagnóstico cada año, y aproximadamente la mitad de estos son potencialmente perjudiciales.<sup> 37</sup> Los estándares de precisión y puntualidad del diagnóstico están mal definidos para la mayoría de las afecciones, y los profesionales sanitarios deben sopesar constantemente la precisión diagnóstica con el uso juicioso o adecuado de pruebas o procedimientos. Los errores involucran enfermedades o afecciones comunes, no solo las poco frecuentes o raras, y a menudo resultan de fallas en la recopilación e interpretación de datos del historial y el examen del paciente, o en el seguimiento de pruebas diagnósticas anormales. <sup>38</sup> Un informe de 2015 de las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina titulado » Mejora del Diagnóstico en la Atención Médica » introdujo el error de diagnóstico en el debate general sobre la seguridad del paciente. <sup>39</sup>

La última década reveló una comprensión más avanzada del error de diagnóstico: su frecuencia, daño y factores contribuyentes. 40 , 41 Ningún conocimiento ni toma de decisiones de un solo médico son suficientes para garantizar un diagnóstico preciso, especialmente cuando un diagnóstico evoluciona a través del tiempo y el lugar e involucra interacciones entre numerosos jugadores del equipo. La investigación ha resaltado la necesidad de dar cuenta de la interacción compleja de múltiples factores contribuyentes, tanto del sistema (como fallas en la comunicación, coordinación o trabajo en equipo o la falta de políticas y procedimientos sólidos) como individuales (como fallas en la recopilación o interpretación de datos, exceso de confianza en el juicio diagnóstico y falta de conocimiento). 42 , 43 Esto subraya la lógica de un enfoque más basado en sistemas para abordar el proceso de diagnóstico en lugar de simplemente centrarse en si el diagnóstico fue correcto o incorrecto.

Las Academias Nacionales y otras organizaciones han formulado recomendaciones para abordar los errores de diagnóstico que son coherentes con otras áreas de mejora de la seguridad y la atención sanitaria: mejorar el trabajo en equipo y la participación del paciente; proporcionar tiempo y reembolso adecuados para el trabajo cognitivo; reformar los estándares de negligencia médica; utilizar tecnologías para apoyar la atención al paciente, como el apoyo a la toma de decisiones clínicas (que a veces implica inteligencia artificial); y proporcionar financiación para la investigación con el fin de acelerar el estudio de los errores de diagnóstico y desarrollar estrategias preventivas. 44 , 45 Si bien la AHRQ, en particular, patrocina la investigación sobre cómo medir mejor el problema, 46 varias áreas de alto riesgo son propicias para iniciativas políticas y prácticas destinadas a reducir los errores de diagnóstico, y los sistemas de salud podrían liderar estos esfuerzos. Estas incluyen aclarar las responsabilidades del seguimiento de los hallazgos clínicos anormales entre los diferentes miembros del equipo de atención, identificar a los pacientes en riesgo para un seguimiento fiable o de circuito cerrado (por ejemplo, garantizar que un paciente que ha recibido una derivación importante a un especialista pueda consultarlo), mejorar la comunicación y las relaciones médico-paciente, y supervisar el seguimiento de los resultados anormales de pruebas de alto riesgo (como los sospechosos de cáncer). 47– 49

Seguridad ambulatoria

El alto volumen de atención ambulatoria y la necesidad de colaboración y comunicación a lo largo del continuo asistencial aumentan la posibilidad de errores en los entornos ambulatorios. Además, los problemas y las estrategias identificados en el ámbito hospitalario podrían no ser aplicables o relevantes para la atención ambulatoria. 50 Los profesionales sanitarios ambulatorios disponen de menos recursos e infraestructura para actividades de seguridad del paciente que los profesionales sanitarios hospitalarios. Asimismo, las agencias reguladoras y de acreditación no han priorizado la seguridad ambulatoria en la misma medida que la seguridad hospitalaria. Como resultado, el conocimiento en esta área es incipiente y solo existen unas pocas intervenciones generalizables.

Informes recientes de la AHRQ, el Colegio Americano de Médicos, la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos y la Organización Mundial de la Salud destacan los próximos pasos potenciales, 51– 54 incluida la medición sistemática de la seguridad y el daño para fundamentar la acción; el aprendizaje a partir de los informes de eventos adversos por parte de los pacientes; más incentivos para la atención en equipo y la participación de los pacientes; la investigación tanto para cuantificar los problemas como para desarrollar intervenciones; y estrategias para abordar factores contribuyentes subyacentes, como el estrés, el agotamiento y la cultura de los médicos.

Tecnología de la información sanitaria y seguridad

La TI sanitaria puede ayudar a prevenir numerosos tipos de errores de seguridad del paciente. Estos incluyen errores de medicación y diagnóstico, errores de identificación del paciente (55) , acceso deficiente a los datos (56) tanto para pacientes como para profesionales sanitarios, y garantizar que problemas como análisis de laboratorio anormales y derivaciones importantes reciban el seguimiento adecuado.

Pero también ha quedado claro que las TI sanitarias invariablemente introducen nuevos problemas. Las prioridades emergentes para la seguridad del paciente en relación con esta tecnología incluyen garantizar la seguridad de la tecnología en sí; el uso seguro de la tecnología por parte de los profesionales clínicos, el personal sanitario y los pacientes; y su uso eficaz para mejorar la seguridad del paciente. 57 Esto último implica usar la tecnología para identificar y monitorear riesgos y eventos de seguridad, e intervenir antes de que se produzcan daños.

Entre los ejemplos de problemas de seguridad que han surgido se incluyen errores de software y fallos del sistema; 58 copiar y pegar información inexacta; 59 firmar información autocompletada suministrada por la computadora que muestra hallazgos clínicos anormales; y pasar por alto importantes alertas de laboratorio anormales o de interacción de medicamentos, a menudo en medio del manejo de otras alertas que no son importantes. 60 Los problemas con la usabilidad de la HCE (incluidos métodos de documentación engorrosos, acuerdos de flujo de trabajo incómodos y falta de interoperabilidad con otros sistemas de registros de pacientes) causan frustración y agotamiento en los proveedores, con posibles implicaciones para la seguridad. 61

Implicaciones políticas

Si bien se han logrado mejoras, persiste una frecuencia inaceptablemente alta de daños a los pacientes. Continúan surgiendo nuevas prioridades de seguridad a medida que se implementan nuevos enfoques de atención. Además, incluso las intervenciones bien planificadas inevitablemente generan nuevos desafíos y problemas de seguridad imprevistos.

Una prioridad fundamental debe ser estimular y apoyar el progreso científico multidisciplinario, tanto para comprender la complejidad de la seguridad como para desarrollar y evaluar intervenciones. La AHRQ ha sido durante mucho tiempo líder a nivel federal en el apoyo a la investigación multidisciplinaria en esta área y necesita seguir apoyando la investigación sobre las amenazas emergentes a la seguridad y los daños persistentes, ya que las tasas de daños siguen siendo demasiado altas. La investigación en seguridad también debería contar con el apoyo de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH), cuyos institutos podrían ampliar sus carteras para incluir la seguridad en las áreas que abordan.

Además, los sistemas de salud deben comenzar a medir el daño de forma consistente y fiable, utilizando definiciones estándar, y deben informar públicamente las tasas de daño. Para ello, los investigadores deben superar los desafíos metodológicos y desarrollar métricas robustas. Se necesitan métricas que puedan extraerse de forma fiable de las historias clínicas electrónicas (HCE) con una carga mínima para las instituciones, y las medidas deben evaluarse rigurosamente para garantizar su validez. Cuando las medidas son inexactas, como ocurrió con muchos de los Indicadores de Seguridad del Paciente, 62 la información pública sobre las tasas de daño puede ofrecer una imagen errónea de qué organizaciones están brindando atención segura, lo que puede llevar a los pacientes a tomar decisiones equivocadas y perjudicar a las organizaciones.

Las sanciones por ciertos eventos de seguridad del paciente deben considerarse cuidadosamente. Las políticas que impiden el pago cuando se produce un daño parecen lógicas, pero pueden tener consecuencias perversas, ya que las organizaciones pueden simplemente subcodificar los daños para evitar desincentivos de pago. 63 El programa de enfermedades adquiridas en el hospital ha sido bastante controvertido, y grandes hospitales académicos argumentan que han sido penalizados injustamente. 64 Además, las sanciones basadas en pagos pueden desviar demasiada atención institucional hacia medidas vinculadas al pago, desviando la atención y los recursos de otros problemas de seguridad.

Idealmente, las políticas de seguridad del paciente deberían respaldar un enfoque de «sistema de salud que aprende», en el que la medición en la primera línea de atención genere evidencia para la mejora. Esta evidencia debe utilizarse de forma continua para desarrollar intervenciones que se incorporen a la práctica. Los sistemas de salud deberían realizar más investigación integrada, creando laboratorios de aprendizaje para comprender los problemas de seguridad, impulsando la ciencia y probando estrategias de mejora a nivel piloto. Los responsables políticos deben promover el intercambio de conocimientos, por ejemplo, mediante la creación de un centro nacional de intercambio de información o un centro de coordinación para promover un intercambio rápido de conocimientos entre los sistemas de salud. Tras las pruebas piloto, la implementación acelerada de las mejores prácticas podría extenderse a otros entornos a través de grandes colaboraciones multiinstitucionales para la mejora de la calidad. El Centro Nacional para la Seguridad del Paciente del Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) ofrece un ejemplo de un sistema de salud que aprende . El centro no solo promueve el aprendizaje a nivel de toda la organización del VA, sino que también financia centros de excelencia en seguridad del paciente a nivel nacional que se centran en la investigación y la implementación, llevando herramientas prácticas a la cabecera del paciente para mejorar la seguridad .

Los sistemas de salud deben comenzar a ampliar su capacidad e infraestructura en materia de seguridad del paciente para satisfacer las demandas de los nuevos problemas de seguridad, abordar las recomendaciones de los responsables políticos y otras partes interesadas nacionales, e implementar las mejores prácticas recientemente desarrolladas. En diversas zonas de alto riesgo, el progreso científico y las herramientas y estrategias basadas en la evidencia para mejorar la seguridad aún no se han aplicado en la práctica. 68 Recientemente, la AHRQ y el Instituto para la Mejora de la Atención Médica pusieron en marcha un nuevo Comité Directivo Nacional para la Seguridad del Paciente con el fin de crear un plan de acción nacional para la prevención de daños, que podría abordar la capacidad institucional, el establecimiento de prioridades y los complejos problemas de implementación que obstaculizan el progreso en seguridad.

Con la transición a un sistema de atención médica basado en TI, es necesario promulgar políticas legislativas o regulatorias que permitan y fomenten un mejor uso de los datos de sus Historias Clínicas Electrónicas (HCE) para mejorar la seguridad. No solo se debe mejorar el contenido de las HCE, como el soporte para la toma de decisiones clínicas y la presentación de la interfaz de usuario, para fines de seguridad, sino que los sistemas de salud también deben extraer datos clínicos y administrativos clave a almacenes de datos empresariales. Esto facilitaría consultas complejas entre pacientes para identificar áreas de mejora y monitorizarlas. Los científicos de datos pueden ayudar a crear paneles de control específicos para cada condición, ubicación y procedimiento, lo que ayuda a los médicos y a los sistemas de salud a monitorizar su desempeño en tiempo real y predecir qué pacientes son más vulnerables a eventos adversos. De esta manera, los profesionales de primera línea podrían intensificar la monitorización para prevenir daños a los pacientes de alto riesgo.

Las políticas públicas también deberían crear mecanismos para la responsabilidad compartida en materia de seguridad entre los sistemas de salud, los proveedores de atención médica, la industria y los organismos públicos y privados pertinentes. Uno de estos mecanismos sería un centro nacional de seguridad que impulse la colaboración público-privada. Ya se ha propuesto la creación de un centro nacional centrado en la seguridad de las tecnologías de la información (TI) sanitarias y que facilite el intercambio de conocimientos clave. <sup>69</sup> Dicho centro podría ayudar a modificar las barreras al intercambio de conocimientos contenidas en los acuerdos de licencia de software de HCE, las disposiciones de confidencialidad y las protecciones de la propiedad intelectual. Flexibilizar estas disposiciones permitiría un mejor intercambio de datos relacionados con la seguridad del paciente.<sup> 70 </sup>

Conclusión

El período transcurrido desde la publicación de Errar es humano <sup>1</sup> podría considerarse una Edad de Bronce en materia de seguridad del paciente, cuando se desarrollaron nuevas herramientas —que ahora podrían considerarse primitivas— que propiciaron avances. Se ha aprendido mucho sobre la epidemiología de la seguridad, y si bien se han desarrollado varias soluciones eficaces para algunos problemas de seguridad, su implementación y práctica han sido inconsistentes. A pesar de los avances en las infecciones hospitalarias y la seguridad de los medicamentos, aún existen importantes oportunidades de mejora, muchas más de las que cualquier organización puede permitirse probar o adoptar. El progreso en la prevención de daños al paciente, como úlceras por presión, trombosis venosa profunda y embolia, y caídas, ha sido variable, a pesar de que existen algunas soluciones eficaces. Incluso los eventos «nunca» como la cirugía con el paciente equivocado y el sitio equivocado siguen ocurriendo con una frecuencia alarmante. Las áreas prioritarias emergentes incluyen abordar los daños relacionados con la atención ambulatoria, los errores de diagnóstico y las tecnologías de la información sanitaria, así como el uso de los nuevos datos electrónicos disponibles para mejorar la seguridad.

El próximo reto en seguridad del paciente es el desarrollo e implementación de herramientas y estrategias que permitan a las organizaciones medir y reducir los daños, tanto dentro como fuera del hospital, de forma continua y rutinaria. Y, a medida que se demuestre su eficacia, las políticas que fomenten y, cuando corresponda, exijan a las organizaciones el uso de estas herramientas y estrategias en múltiples entornos sanitarios podrían conducirnos a la era dorada de la seguridad del paciente.

¿Cuáles son las aplicaciones de ChatGPT en el ámbito sanitario: ganancias o pérdidas?

Mahdieh Montazeri 1 , Zahra Galavi 1 , Leila Ahmadian 1, ✉

Montazeri M, Galavi Z, Ahmadian L. What are the applications of ChatGPT in healthcare: Gain or loss? Health Sci Rep. 2024 Feb 14;7(2):e1878. doi: 10.1002/hsr2.1878. PMID: 38361810; PMCID: PMC10867364.

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1. CHATGPT EN LA ATENCIÓN MÉDICA

ChatGPT es un modelo de lenguaje extenso desarrollado por Open AI, basado en la arquitectura GPT (Transformador Generativo Preentrenado). Es un sistema de IA capaz de comprender el lenguaje natural y generar respuestas coherentes y contextualmente apropiadas a una amplia gama de indicaciones y preguntas. 1 , 2 Actualmente, este modelo de lenguaje es de gran interés en el ámbito sanitario y otros ámbitos. Si bien presenta varias ventajas en la atención médica y la educación médica, también presenta desventajas. En este artículo, analizamos estos temas y ofrecemos algunas recomendaciones al respecto.

2. VENTAJAS DEL USO DE CHATGPT EN LA ATENCIÓN SANITARIA

ChatGPT puede tener varias ventajas en la atención médica. Primero, atención personalizada. Si la información requerida está disponible, ChatGPT puede brindar atención personalizada a los pacientes al comprender su historial médico, síntomas y preferencias. Esto puede ayudar a los proveedores de atención médica a ofrecer planes de tratamiento personalizados y mejorar los resultados de los pacientes. 3 Segundo, disponibilidad. ChatGPT puede estar disponible las 24 horas, los 7 días de la semana, lo que permite a los pacientes con acceso a esta tecnología acceder a la información de atención médica en cualquier momento. Esto es especialmente beneficioso para pacientes con necesidades médicas urgentes o que viven en áreas remotas. 4 Tercero, mayor eficiencia. ChatGPT puede ayudar a los proveedores de atención médica a mejorar su eficiencia al automatizar tareas rutinarias y acciones repetitivas, como la programación de citas y la renovación de recetas. Esto puede liberar a los proveedores de atención médica para que se concentren en tareas más complejas y brinden atención de alta calidad. 5 Cuarto, reducción de costos. ChatGPT puede ayudar a reducir los costos de atención médica al minimizar la necesidad de visitas presenciales y hospitalizaciones. Esto puede ser especialmente beneficioso para pacientes con enfermedades crónicas que requieren atención continua. 6 , 7 Quinto, educación del paciente. Si esta tecnología está disponible, ChatGPT puede utilizarse para educar a los pacientes sobre sus afecciones médicas, medicamentos y opciones de tratamiento. Esto puede ayudar a los pacientes a tomar decisiones informadas sobre su atención médica y mejorar sus resultados generales de salud. Además, puede utilizarse para proporcionar información a los pacientes para ayudarlos a cumplir con las instrucciones médicas. 4 Sexto, comunicación mejorada. Con sus capacidades de procesamiento del lenguaje natural, ChatGPT puede facilitar una mejor comunicación entre pacientes y profesionales de la salud. Puede ayudar a los pacientes a comprender la información y la terminología médica, a encontrar respuestas a sus preguntas y brindar orientación sobre las opciones de tratamiento. Séptimo, diagnóstico mejorado. Con su capacidad para comprender datos y patrones médicos complejos, ChatGPT puede ayudar a los profesionales de la salud a realizar diagnósticos más precisos. También puede ayudar a identificar afecciones raras o difíciles de diagnosticar mediante el análisis de los datos y síntomas del paciente. Al proporcionar un diagnóstico diferencial para los signos y síntomas solicitados, ayuda a los profesionales a determinar qué acción o examen físico se debe realizar. 4 Séptimo, educación médica. ChatGPT puede servir como una herramienta valiosa para la educación y la capacitación médica. Puede proporcionar a los estudiantes de atención médica acceso a una amplia base de datos de información médica y ayudarlos a aprender la terminología médica y las mejores prácticas. 8 Octavo, apoyo para la salud mental. ChatGPT puede ayudar a pacientes con afecciones mentales brindándoles apoyo y recursos. También puede ayudar a identificar a pacientes con riesgo de desarrollar problemas de salud mental mediante el análisis de su lenguaje y comportamiento. 9 Noveno, monitoreo de la salud. ChatGPT puede ayudar a monitorear y rastrear la salud de los pacientes mediante el análisis de datos de dispositivos portátiles e informes de pacientes. Puede notificar a los profesionales de la salud sobre cualquier cambio preocupante en la salud de un paciente, lo que permite una intervención y un tratamiento tempranos. 10 Décimo, asistencia lingüística: ChatGPT puede ayudar a pacientes que hablan diferentes idiomas mediante servicios de traducción. Esto puede ayudar a mejorar la comunicación y la comprensión entre pacientes y profesionales de la salud, lo cual es esencial para brindar una atención de alta calidad. 11 Undécimo, detección de la salud: Al proporcionar información, ChatGPT puede utilizarse para la detección temprana de afecciones. Puede proporcionar información sobre la importancia de las pruebas de detección y los exámenes físicos regulares. 12 , 13

3. DESVENTAJAS DEL USO DE CHATGPT EN LA ATENCIÓN SANITARIA

Además de sus numerosas ventajas y mejoras, ChatGPT también presenta limitaciones. Estas incluyen: Primero, conocimiento limitado. ChatGPT solo responde según los datos con los que se entrena. Por lo tanto, no es correcto afirmar que se puede aprender todo de él. Segundo, la incapacidad para comprender el contexto. En ocasiones, ChatGPT no puede comprender el contexto más allá de la información proporcionada. Sus respuestas se limitan a la información y el contexto proporcionados en la pregunta o afirmación. Tercero, la posibilidad de sesgo. Existe un riesgo de sesgo en las respuestas de ChatGPT según los datos utilizados para el entrenamiento. Cuarto, cuestiones de privacidad. Los usuarios deben ser conscientes de que sus conversaciones con ChatGPT pueden ser grabadas y almacenadas con fines de investigación. Quinto, falta de inteligencia emocional. ChatGPT no puede comprender las emociones de los usuarios ni empatizar con ellas. No es posible comprender la mirada incómoda de un paciente que parece evitar proporcionar información relevante sobre los detalles de sus síntomas o la percepción subjetiva de la gravedad de su enfermedad. Sexto, creatividad limitada, incapaz de producir contenido creativo, como mostrar información comprensible para el paciente. Séptimo, incapacidad para aprender de la experiencia. ChatGPT no puede aprender de la experiencia ni adaptar su comportamiento según los comentarios de los usuarios. Octavo, falta de conocimiento. A menudo, los usuarios se muestran reacios a aceptar las herramientas de IA debido a la preocupación por la falta de conocimiento y la interacción con las nuevas. 14 Noveno, dependencia de la conexión a Internet. La funcionalidad de ChatGPT depende de una conexión a Internet, lo que puede limitar el acceso en zonas con mala conectividad. Décimo, incapacidad para realizar tareas físicas. ChatGPT no puede realizar tareas físicas ni interactuar con el mundo físico. Undécimo, ChatGPT tampoco es adecuado para pacientes que no estén capacitados para esta herramienta, especialmente para personas mayores o personas con bajo nivel educativo. 15 Duodécimo, retraso en la actualización del conocimiento. Dado que el conocimiento de ChatGPT se limita al período anterior a 2021, actualmente no puede utilizarse como una fuente actualizada y fiable. 4 Decimotercero, incapacidad para proporcionar acceso en tiempo real a los datos más recientes. Dado que ChatGPT no tiene acceso en tiempo real a los datos más recientes, la actualidad de la información es una preocupación. 16 Decimocuarto, complejidad de las respuestas. Las respuestas de ChatGPT varían según la complejidad de las preguntas. Cuando se formula una pregunta compleja, la respuesta también lo será. 17

Algunas de estas restricciones en el ámbito de la salud pueden tener consecuencias irreparables. Por ejemplo, con un conocimiento limitado de ChatGPT, si el paciente realiza un tratamiento basado en las respuestas de ChatGPT y este no es adecuado para él, su condición puede empeorar. Es importante que las personas conozcan las limitaciones de este robot y sepan que no deben realizar ninguna acción sin consultar con expertos. En cuanto a la privacidad, dada la importancia de preservar los datos de salud, los usuarios deben saber dónde se almacenan sus datos y para qué se utilizarán.

4. RECOMENDACIONES PARA EL USO DE CHATGPT EN LA ATENCIÓN SANITARIA

Para un uso más seguro de ChatGPT, se pueden considerar las siguientes recomendaciones: Primero, use ChatGPT solo con fines informativos. ChatGPT puede proporcionar información útil sobre afecciones médicas, tratamientos y medicamentos, pero es importante recordar que esta información no debe utilizarse para diagnosticar ni tratar ninguna afección médica. Siempre consulte con un profesional de la salud calificado para obtener asesoramiento médico. Segundo, sea específico en sus preguntas. Al hacer una pregunta a ChatGPT, intente ser lo más específico posible. Esto ayudará a ChatGPT a proporcionar información más precisa y relevante. Tercero, use ChatGPT para complementar, no para reemplazar, a los profesionales de la salud. Si bien ChatGPT puede brindar valioso apoyo y orientación a los pacientes, es importante recordar que no debe reemplazarlos. En cambio, debe utilizarse para complementar su trabajo y brindar a los pacientes apoyo e información adicionales. Cuarto, verifique la información. ChatGPT es un modelo de lenguaje que genera respuestas basadas en patrones en los datos con los que fue entrenado. Si bien ChatGPT se esfuerza por brindar información precisa, siempre es recomendable verificar cualquier información que reciba con un profesional de la salud calificado o una fuente confiable. En quinto lugar, proteja su privacidad. Al usar ChatGPT, tenga cuidado con la información que comparte. Evite compartir información médica personal que pueda comprometer su privacidad o seguridad.

Al seguir estas recomendaciones, los proveedores de atención médica pueden garantizar que ChatGPT se utilice de manera eficaz y responsable en la industria de la atención médica.

5. CONCLUSIONES

El uso de la tecnología de sistemas de inteligencia artificial, incluyendo el uso generalizado de ChatGPT en la atención médica, es inevitable. Por lo tanto, para utilizar esta tecnología de forma ética, segura y responsable, es necesario establecer directrices y regulaciones adecuadas con la participación de todas las partes interesadas. Si se implementa correcta y adecuadamente, CHATGPT tiene el potencial de impulsar la innovación en la atención médica.

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