Samer Haidar. Reynaldo Vazquez. Goran Medic. Febrero 2023.

revista de investigación.

Motivo del posteo: Comparar la duración de la estadía, los costos hospitalarios y los ingresos hospitalarios de los pacientes de Medicare con y sin un subconjunto de complicaciones posoperatorias potencialmente prevenibles después de una cirugía mayor no cardíaca. 

introducción: Las complicaciones postoperatorias son una carga inmensa para los pacientes y los sistemas de salud. El trabajo previo muestra que los pacientes que desarrollan una o más complicaciones después de la cirugía incurren en costos más altos que los pacientes que no desarrollan complicaciones [ 1–4 ]. Esto se debe principalmente a la mayor duración de la estancia hospitalaria que requiere el uso de recursos adicionales [ 1 ]. Se han dedicado grandes esfuerzos a aumentar la conciencia y reducir la incidencia de complicaciones posoperatorias. Esto incluye, por ejemplo, el trabajo realizado por el Programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica del Colegio Estadounidense de Cirujanos (ACS NSQIP) [ 5–7 ] o la implementación de vías de Recuperación Mejorada después de la Cirugía (ERAS) para una variedad de procedimientos quirúrgicos [ 8]. Si bien estos enfoques han tenido éxito [ 9–13 ], las complicaciones aún ocurren a tasas significativas a nivel mundial, con estimaciones de más del 15 % de los pacientes que desarrollan complicaciones después de la cirugía [ 14–16 ]. Los estudios prospectivos con explicaciones más completas de las complicaciones utilizando la clasificación de Clavien-Dindo han encontrado que esta tasa es del 28% e incluso la supera en casos quirúrgicos complejos [ 17 ]. Por lo tanto, las complicaciones continúan teniendo un enorme impacto en los pacientes y su calidad de vida, así como en la economía de los sistemas de salud a nivel mundial.

El trabajo anterior muestra que, además de aumentar los costos de la atención, las complicaciones pueden aumentar los ingresos que un hospital recibe de los pagadores [ 18 , 19 ]. Este aumento de los ingresos ayuda a compensar el costo adicional de las complicaciones. Sin embargo, no está claro cómo se compara la magnitud de este aumento de ingresos con el costo adicional de la atención al paciente. Trabajos previos muestran que el margen de contribución, o la diferencia entre el ingreso adicional por paciente y el costo variable de tratar a ese paciente, puede ser mayor en pacientes que desarrollan complicaciones postoperatorias, especialmente en el caso de los pagadores privados, pero también en cierta medida con Pacientes de Medicare [ 20]. 

Los ingresos generados entonces para un paciente con complicaciones pueden superar el costo adicional. Esto puede tener implicaciones para la rentabilidad del hospital, particularmente con la implementación de programas de calidad quirúrgica que apuntan a reducir las complicaciones.

El objetivo de este estudio fue comprender la interacción entre los costos de las complicaciones y los ingresos del hospital utilizando un gran conjunto de datos de hospitalizaciones de pacientes hospitalizados de Medicare. Específicamente, usamos los datos para comprender la incidencia de diversas complicaciones posoperatorias, cómo las complicaciones afectan la duración de la estadía (LOS) y los costos de los pacientes, y si este patrón es consistente en una variedad de procedimientos quirúrgicos no cardíacos mayores. Nos enfocamos en cirugías no cardíacas debido al gran volumen de estas cirugías, estimado en más de 200 millones [ 21 ], que se realizan en todo el mundo cada año, así como a la creciente conciencia de las complicaciones cardíacas y no cardíacas previamente subestimadas que surgen en esta población quirúrgica [ 22– 25]. Usando diferentes métodos, estimamos los costos de cada reclamo y los comparamos con los ingresos por reclamo para comprender cómo varía la diferencia neta entre los ingresos y los costos para los pacientes con o sin complicaciones en los procedimientos de interés.

Materiales y métodos

Población de pacientes y procedimientos

Se realizó un estudio de base de datos retrospectivo utilizando los archivos analíticos estándar de Medicare, conjunto de datos limitados (SAF-LDS) 5% [ 26 ], archivos de reclamos de pacientes hospitalizados para los años 2016-2020. El SAF-LDS 5% representa reclamos para una muestra aleatoria del 5% de beneficiarios de Medicare. Medicare es el pagador nacional de salud de EE. UU. para personas de 65 años o más, así como para pacientes de cualquier edad con enfermedad renal en etapa terminal o esclerosis lateral amiotrófica (ELA) [ 27 ] .

Para cada reclamo, edad, sexo, fechas de admisión y alta, tipo de admisión, estado de alta, el primer procedimiento enumerado, todos los diagnósticos informados a lo largo de los indicadores presentes en la admisión (POA), así como las variables necesarias para calcular los pagos y cargos se extrajeron de la archivos Usamos cargos para estimar los costos para el proveedor, ya que estos no se informan directamente en los datos.

Los procedimientos fueron identificados por la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ª Revisión, Sistema de Codificación de Procedimientos (ICD10-PCS). Los pacientes ingresaban en el estudio si el primer procedimiento informado en el reclamo de hospitalización correspondía a una de las cinco categorías de procedimientos comunes: resección colorrectal, colecistectomía, histerectomía, artroplastia de rodilla o reemplazo de cadera. Se seleccionaron estas cinco categorías porque son algunas de las cirugías no cardíacas que se realizan con mayor frecuencia en los EE. UU. [ 28 ]. Los procedimientos de reemplazo de cadera y rodilla en particular han sido el enfoque del Programa de Reducción de Readmisiones Hospitalarias (HRRP) de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y, por lo tanto, se incluyeron ya que siguen siendo áreas de enfoque importantes para este programa de CMS y las iniciativas de calidad hospitalaria [ 29]. Se aplicaron criterios de exclusión adicionales a estas reclamaciones, como se describirá en las siguientes secciones. Además, analizamos dos subgrupos separados en función de la invasividad para cada uno de los procedimientos de colecistectomía y resección colorrectal al separar los enfoques de cirugía abierta y percutánea.

Complicaciones

Se identificaron siete categorías de complicaciones quirúrgicas o posquirúrgicas en los datos por medio de sus códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ª Revisión, Modificación Clínica (ICD10-CM). Las siete categorías no capturan todas las posibles complicaciones. Estas siete categorías se consideraron para su inclusión, ya que son complicaciones potencialmente prevenibles que pueden abordarse con programas de mejora de la calidad quirúrgica [ 20]. Incluyen: infección del sitio quirúrgico; sepsis o shock séptico; embolia pulmonar o trombosis venosa profunda; infarto de miocardio; paro cardiaco; neumonía; y trazo Para ser considerado una complicación, un diagnóstico correspondiente a cualquiera de las siete categorías de complicaciones no debe haber sido POA según lo confirmado por el indicador POA para cada diagnóstico. Los pacientes que tenían dicho diagnóstico POA fueron excluidos del estudio. Este fue el caso incluso si el paciente desarrolló una o más complicaciones durante el período quirúrgico o posquirúrgico. Los costos de las readmisiones estuvieron fuera del alcance de este estudio.

Terminología de procedimiento y diagnóstico

Nuestra terminología para los procedimientos y grupos de diagnóstico se basó en Eappen et al.  [ 20 ]. Eappen et al.  utilizó la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9ª Revisión (ICD9-CM). Sin embargo, desde 2016, el CMS eliminó el uso del sistema ICD9-CM en favor de ICD10-PCS e ICD10-CM para el procedimiento de hospitalización y el informe de diagnóstico, respectivamente. Por lo tanto, adaptamos la terminología ICD9-CM utilizada por Eappen et al. , a su terminología equivalente o aproximada ICD10-PCS e ICD10-CM utilizando mapas de equivalencia general proporcionados por la Oficina Nacional de Investigación Económica [ 30 ] y complementados con búsquedas manuales utilizando la herramienta de mapeo en línea icd10data.com [ 31]. Las listas completas de códigos se pueden encontrar en los Datos complementarios . Como señalaron Eappen  et al. , la atención se centró en las complicaciones potencialmente evitables que pueden abordarse con iniciativas de calidad quirúrgica.

Información financiera

Para cada reclamo, la información financiera (pagos totales realizados por Medicare, montos deducibles y cargos totales por parte del proveedor) se obtuvo de los datos de archivos de pacientes hospitalizados del 5% de SAF-LDS. Todos los montos en dólares se convirtieron a dólares de 2021 utilizando el índice de precios al consumidor médico (IPC) según lo informado por la Oficina de Estadísticas Laborales de EE. UU. [ 32 ].

Pagos

Para cada reclamo, los pagos totales se calcularon sumando los pagos de Medicare y el deducible que se suponía que había cobrado el proveedor. Los pagos de Medicare incluyen el monto del pago del reclamo más el monto del pase del reclamo por día pagado por los días cubiertos. Para simplificar nuestros cálculos de pagos, se excluyeron del análisis las reclamaciones correspondientes a pacientes que no estaban totalmente cubiertos por Medicare durante toda su estancia hospitalaria. Por cierto, esta restricción también excluyó a todos los pacientes que permanecieron en el hospital más de 60 días. También simplificó la interpretación de los pagos como costos para Medicare (pagos de Medicare) más costos para el paciente (el deducible). Menos del 0,6% de las reclamaciones se vieron afectadas por esta exclusión. Las reclamaciones en las que los pagos de Medicare fueron cero o menos también se excluyeron del análisis; asumimos que dichos pagos reflejaban problemas de facturación no relacionados con el procedimiento y no tenían relevancia clínica.

Costos

Los informes de costos de CMS disponibles al público [ 33 ] se utilizaron para calcular los índices de costo a cargo (CCR) específicos de cada proveedor para cada año correspondiente. Estos CCR se usaron posteriormente para estimar los costos utilizando los cargos totales enumerados en los datos de reclamos de pacientes hospitalizados. Nos referimos a esto como el método de informes de costos [ 34–36 ].

Validamos nuestros costos estimados comparando estos resultados con los estimados usando otros dos métodos de cálculo de costos: el método de la regla final, que usa CCR específicos del proveedor calculados usando los archivos de impacto de la regla final de Medicare [ 37 ] ; y el método del centro de costos [ 38 , 39 ], en el que los CCR se calculan a nivel del centro de costos para cada proveedor. Para obtener los costos, este último implica utilizar los cargos de reclamo por centro de ingresos que figuran en los archivos de ingresos de pacientes hospitalizados de Medicare SAF-LDS, en lugar de los cargos totales informados en los archivos de reclamos de pacientes hospitalizados. Luego, estos se asignan a CCR específicos del proveedor y del centro de costos, que también se pueden calcular utilizando los informes de costos de CMS citados [ 40 ].

Para los proveedores (y, si corresponde, los centros de costos) para los que no pudimos calcular un CCR para un año específico pero tenían un CCR válido para otros años, se imputó el CCR medio de todos los años disponibles. Además, en el caso de los CCR específicos del centro de costos, si no se disponía de un CCR válido para ningún año para un centro de costos específico, se imputaba el CCR específico del hospital cuando estaba disponible. Para mantener el mismo conjunto de reclamaciones en todos los métodos, imputamos algunos CCR de los informes de costos al método de la regla final cuando no había mejores opciones disponibles. Las reclamaciones para las que no pudimos obtener un CCR adecuado para el proveedor utilizando únicamente los informes de costos de CMS, por lo que no pudimos estimar los costos utilizando el método de informes de costos descrito, se excluyeron del estudio.

Para nuestro análisis principal optamos por utilizar las estimaciones del método de informes de costos debido a su similitud con los resultados del método del centro de costos, así como por su simplicidad y su relativa facilidad de reproducción. También debemos señalar que, en promedio, los costos fueron los más bajos utilizando este método. Por lo tanto, este método era el que más probabilidades tenía de subestimar los costos. Sin embargo, proporcionamos un resumen de los otros dos métodos en nuestras tablas de resultados.

Los costos informados en los informes de costos de CMS, ya sean específicos del proveedor o del centro de costos [ 41 ], y en los archivos de impacto de la regla final, incluyen costos operativos y de capital. En los informes de costos no es posible distinguir entre los dos. Si bien es posible separar los tipos de costos en los datos de la regla final, para propósitos de consistencia y comparación, usamos ambos tipos de costos en nuestros cálculos de CCR.

Diferencia neta (es decir, pagos-costos)

Los cálculos de diferencia neta simplemente restan nuestros costos estimados de los pagos totales calculados para cada reclamo.

Duración de la estancia

LOS se calculó restando la fecha de ingreso de la fecha de alta. Esto nos permitió contabilizar las altas del mismo día (LOS = 0) de manera diferente a las altas del día siguiente (LOS = 1). Las reclamaciones para las que no se pudo calcular LOS se excluyeron del análisis.

Datos faltantes o no válidos y gestión de valores atípicos

Se excluyeron de nuestra muestra las reclamaciones restantes con datos faltantes o aparentemente inválidos necesarios para realizar cualquier parte del análisis. Los reclamos con LOS, y/o pagos, y/o costos, montos en el percentil superior se eliminaron por separado para los grupos sin complicaciones y complicaciones a nivel agregado (es decir, antes de separar por grupo de procedimiento). El manejo de los valores atípicos se realizó por separado para los dos grupos ya que, de lo contrario, la exclusión de los valores atípicos se habría sesgado sustancialmente en contra del grupo de complicaciones.

medidas de resultados

Para cada grupo de procedimientos, nuestros resultados primarios fueron la diferencia neta promedio y mediana por paciente, calculada para pacientes sin complicaciones versus con complicaciones. Los resultados secundarios incluyeron LOS promedio y medianos, pagos y costos para ninguna complicación versus complicaciones.

análisis estadístico

Los resultados se compararon para pacientes sin complicaciones versus complicaciones para todos los grupos de procedimientos definidos. Para los resultados que involucran comparaciones de grupos sin complicaciones versus grupos con complicaciones, se realizaron las estadísticas t de Welch para dos muestras de varianza desigual para probar la significación de las diferencias de medias. Se realizaron la prueba de la mediana de Mood y la U de Mann-Whitney para probar la importancia de la diferencia en las medianas y las distribuciones. Los valores de p de 0,05 o menos se consideraron estadísticamente significativos. Los IC del 95% informados para las diferencias de medias se construyeron mediante el método del intervalo t de Welch. Los IC del 95 % informados para las diferencias medianas se construyeron mediante un método de percentil de arranque no paramétrico con reemplazo.

Para analizar las covariables entre los grupos sin complicaciones y con complicaciones, se utilizaron pruebas t de Student e intervalos t de Student para variables continuas. Para las variables nominales, usamos la prueba exacta de independencia de Fisher y el método de Wald para construir los IC del 95% para la razón de probabilidades.

Se utilizaron puntuaciones de propensión y dos índices de comorbilidad resumidos de Elixhauser (mortalidad hospitalaria y reingreso a los 30 días) para ajustar las diferencias de covariables entre los grupos sin complicaciones y con complicaciones. Ejecutamos regresiones logísticas contra un conjunto de variables potencialmente confusoras que incluyen edad, sexo, tipo de ingreso y 38 comorbilidades de Elixhauser para obtener la propensión de un paciente a las complicaciones para cada grupo y subgrupo de procedimiento por separado. Para esto, usamos las definiciones de comorbilidad como se describe en Elixhauser Comorbidity Software Refined for ICD-10-CM v2022.1 by the Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) [ 42]. Todos los pacientes con complicaciones se emparejaron 1 a 1 con un paciente sin complicaciones, sin reemplazo, utilizando un algoritmo voraz K-vecino más cercano en las puntuaciones de propensión y los dos índices de comorbilidad de Elixhauser. El equilibrio se evaluó mediante diferencias de medias estandarizadas calculadas mediante la fórmula D de Cohen. Se utilizaron diferencias de medias estandarizadas absolutas inferiores al 10% para todo lo siguiente para determinar un equilibrio adecuado: variables demográficas (sexo, edad, grupo de edad); variables de hospitalización (urgente, electiva); y variables de comorbilidad (cuentas de comorbilidad e índices de comorbilidad de Elixhauser: mortalidad hospitalaria y reingreso a los 30 días).

Se realizaron análisis de potencia de la prueba para todas las muestras pareadas para determinar la potencia de todas las pruebas de dos muestras realizadas y para determinar el número mínimo de observaciones requeridas para lograr una potencia de la prueba superior a 0,8. En todos los análisis que involucran resultados primarios y secundarios, incluidos los tamaños de muestra no ajustados y ajustados, excedieron la adecuación.

Todo el procesamiento y análisis de datos se realizó con Python (Python Software Foundation, DE, EE. UU.) versión 3.7.13 con bibliotecas: Pandas 1.3.5; NumPy 1.21.6; SciPy 1.7.3; y statsmodels 0.12.2.

Resultados

Se identificaron un total de 87 864 reclamaciones de pacientes hospitalizados para los procedimientos de interés que abarcan todos los años desde 2016 hasta 2020. La imposición de los criterios de exclusión redujo nuestra muestra a 74 103. Es importante destacar que se excluyeron 5778 reclamaciones que informaron un diagnóstico de POA, que de otro modo se consideraría una complicación. La figura 1 muestra el diagrama de flujo de la población de muestra.

Nuestra muestra final para el análisis comparó 71 467 reclamaciones sin complicaciones versus 2636 reclamaciones con complicaciones. Realizamos el análisis en toda nuestra muestra final y por separado para los diferentes grupos y subgrupos de procedimientos, como se describe en la Tabla 1 . Los tamaños de muestra variaron ampliamente entre los grupos de procedimientos, los procedimientos de reemplazo de cadera fueron los más comunes y representaron casi la mitad de nuestra muestra total con 38,699 reclamos. El menos común entre los principales grupos de procedimientos fue la histerectomía con 3101 reclamos. Entre los subgrupos, la muestra más pequeña fue para el abordaje abierto de colecistectomía con 1558 reclamaciones.

Tabla 1 . Tamaños de muestra y población de siniestros.

Las unidades de edad son años. Las columnas 0–64, 65–69, 70–74, 75–79, 80–84, 85+ representan grupos de edad.

El enfoque abierto incluye procedimientos que indican explícitamente un ‘enfoque abierto’. Percutáneo incluye procedimientos que indican explícitamente un abordaje «endoscópico percutáneo». Los procedimientos por vía natural o artificial, no especificados o ambiguos fueron excluidos de los subgrupos de abordaje tanto abierto como percutáneo.

Un período ‘.’ indica que el valor se ha suprimido para evitar la exposición de un recuento entre 1 (inclusive) y 10 (inclusive) de conformidad con la política de servicio de los Centros de Medicare y Medicaid

La distribución por edades mostró alguna variación entre los diferentes grupos. Para la histerectomía, el grupo más joven, la edad promedio fue de 66,3 años, mientras que para el reemplazo de cadera, el grupo de mayor edad, la edad promedio fue de 75,9 años, casi una diferencia de 10 años. Los pacientes con complicaciones tendieron en promedio a ser mayores que los pacientes sin complicaciones (76,1 frente a 73,6 años) en toda la muestra. Sin embargo, tales diferencias variaron entre los grupos y subgrupos de procedimientos. Para los reclamos por abordaje abierto de resección colorrectal, la edad promedio de los pacientes con complicaciones fue de 74,0 años, mientras que el promedio de los pacientes sin complicaciones fue de 73,1, menos de 1 año de diferencia. Por el contrario, para los procedimientos de reemplazo de cadera, la edad promedio de los pacientes con complicaciones fue de 80,6 frente a los 75,8 años de los pacientes sin complicaciones.

El sexo informado y la distribución por sexo también mostraron variaciones en la muestra general y entre los grupos. Los pacientes identificados como mujeres constituían el 61,7 % de la muestra total, mientras que los pacientes identificados como hombres representaban el 38,3 %.

En la muestra global, la tasa de complicaciones fue del 3,56%. Sin embargo, esto varió considerablemente entre los procedimientos. Para los procedimientos de abordaje abierto de resección colorrectal, la tasa de complicaciones fue del 11,46%. Por el contrario, la tasa de complicaciones de los procedimientos de artroplastia de rodilla fue del 1,36 %. La tasa de complicaciones del 2,36 % para el reemplazo de cadera tuvo un impacto considerable en la tasa general de complicaciones dado que los procedimientos de reemplazo de cadera fueron, con mucho, los más comunes en la muestra. Dado que este estudio se centró en un subconjunto de complicaciones potencialmente prevenibles, la magnitud absoluta de la tasa de complicaciones es, como se esperaba, más baja que lo informado en estudios previos [17] .], que consideran muchas complicaciones adicionales. Sin embargo, encontramos que las tasas de complicaciones de los procedimientos en nuestro estudio se correlacionan bien con el riesgo promedio de complicaciones graves y cualquier complicación observada para esos mismos procedimientos en los datos del NSQIP del ACS [43] , como se muestra en la Figura A1 del Apéndice y la Tabla A4 del Apéndice . . Como tal, las magnitudes relativas de las tasas de complicaciones en los procedimientos del estudio parecen consistentes con las fuentes disponibles públicamente.

Para la muestra completa, la LOS media y mediana fueron significativamente más largas para el grupo de complicaciones en comparación con el grupo sin complicaciones (media de 3,95 frente a 12,41 días, mediana de 3,00 frente a 10,00 días). Estos aumentos en LOS variaron en magnitud, pero se observaron consistentemente en los diferentes grupos de procedimientos. El mayor aumento en LOS por complicaciones se produjo en los procedimientos de resección colorrectal (media de 9,92, mediana de 9,00 días adicionales para pacientes con complicaciones). El aumento más corto se produjo en los procedimientos de reemplazo de cadera (media 5,98, mediana de 4,00 días adicionales para pacientes con complicaciones).

Los pagos y costos fueron consistentemente más altos para los pacientes con complicaciones. Sin embargo, en todos los casos, los costos adicionales superaron los pagos adicionales. En promedio, en todos los procedimientos, el aumento de los pagos fue de $18 022 en comparación con un aumento de $23 199 en los costos, lo que generó una diferencia neta de pagos menos costos de -$5177. Esto significa que, en promedio, las complicaciones fueron $5177 más costosas para el proveedor que la ausencia de complicaciones.

Dentro de los cinco grupos principales de procedimientos, el impacto de las complicaciones en la diferencia neta fue mayor en los procedimientos de colecistectomía, que tuvieron un delta de -$7157 al comparar las medias (-$5433 al comparar las medianas) de las complicaciones en comparación con las que no presentaron complicaciones. grupo.

Cuando consideramos la invasividad del procedimiento como se muestra en la Tabla 3para la colecistectomía y la resección colorrectal, LOS, los pagos y los costos tendieron a ser más altos para el abordaje abierto. Esto fue consistente en los dos grupos de procedimientos y se pudo observar en pacientes sin complicaciones (mediana de LOS: 5,00 frente a 3,00 días en colecistectomía abierta frente a colecistectomía percutánea; 6,00 frente a 4,00 días en resección colorrectal abierta frente a percutánea) y en pacientes con complicaciones (mediana de LOS: 12,00 frente a 9,00 días en colecistectomía abierta frente a percutánea; 14,00 frente a 13,00 días en resección colorrectal abierta frente a percutánea). La diferencia más notable entre los dos abordajes quirúrgicos fue la incidencia de complicaciones. Para la colecistectomía, encontramos una tasa de complicaciones del 7,83 % para el abordaje abierto frente al 3,22 % para el abordaje percutáneo. Para la resección colorrectal encontramos una tasa de complicaciones del 11,46% para el abordaje abierto frente al 3,39% para el abordaje percutáneo. Al comparar las diferencias entre los grupos con complicaciones y sin complicaciones, la LOS incremental para el grupo con complicaciones en los procedimientos de colecistectomía fue aproximadamente 1 día más larga para el abordaje abierto (7,66 de media, 7,00 de mediana) en comparación con el abordaje percutáneo (6,54 de media, 6,00 de mediana). Este patrón se invirtió un poco para la resección colorrectal. El costo neto incremental de las complicaciones fue mayor para el abordaje abierto en comparación con el abordaje percutáneo. Esto fue consistente en los dos grupos de procedimientos, ya sea que analicemos las diferencias medias o medianas. Este patrón se invirtió un poco para la resección colorrectal. El costo neto incremental de las complicaciones fue mayor para el abordaje abierto en comparación con el abordaje percutáneo. Esto fue consistente en los dos grupos de procedimientos, ya sea que analicemos las diferencias medias o medianas. Este patrón se invirtió un poco para la resección colorrectal. El costo neto incremental de las complicaciones fue mayor para el abordaje abierto en comparación con el abordaje percutáneo. Esto fue consistente en los dos grupos de procedimientos, ya sea que analicemos las diferencias medias o medianas.

Tabla 3 . Resultados, sin complicaciones versus complicaciones, subgrupos de abordaje percutáneo y abierto. Sin ajustar

El enfoque abierto incluye procedimientos que indican explícitamente un «enfoque abierto». Percutáneo incluye procedimientos que indican explícitamente un abordaje “endoscópico percutáneo”. Los procedimientos “a través de apertura natural o artificial”, no especificados o ambiguos fueron excluidos de los subgrupos de abordaje tanto abierto como percutáneo.

Costos estimados utilizando los cargos totales del reclamo y las proporciones de costo a cargo (CCR) específicas del proveedor. Los CCR específicos del proveedor se calcularon utilizando los informes de costos de CMS.†Se utilizó la prueba t de Welch para muestras de varianza desigual para determinar la significancia de las diferencias de medias. IC del 95 % para las medias calculadas mediante el intervalo t de Welch.‡Se utilizó la prueba de Mood para determinar la importancia de las diferencias de medianas. IC del 95 % para las medianas calculadas mediante un método de arranque.§valor p < 0,01.n (%): Recuento (porcentaje); LOS: Duración de la estancia; D: Días; IC: Intervalo de confianza; CMS: Centros de Servicios de Medicare y Medicaid; $: Índice de precios al consumidor médico de 2021 ajustado en dólares estadounidenses.

muestra los costos y las diferencias netas utilizando los dos métodos alternativos de estimación de costos: el método del centro de costos y el método de la regla final. Estas estimaciones son cualitativamente similares a los resultados mostrados en las tablas anteriores. Sin embargo, las estimaciones de costos fueron en promedio consistentemente más altas para estos dos métodos. Para todos los procedimientos, los costos promedio para los pacientes sin complicaciones fueron de $17 888 utilizando el método del centro de costos; versus $19,056 usando el método de la regla final; versus $16,158 usando el método de informes de costos (que se muestra en la Tabla 2). Y los costos promedio para pacientes con complicaciones fueron de $43,326 usando el método del centro de costos; versus $45,514 usando el método de la regla final; versus $39,357 usando el método de informes de costos. Incidentalmente (o no), tales diferencias aumentaron consistentemente la brecha entre los costos promedio de los pacientes con complicaciones versus sin complicaciones en la muestra general y entre los grupos. En consecuencia, dado que los pagos no se vieron afectados por las diferencias de métodos, la diferencia en los costos de pago entre las complicaciones versus ninguna complicación se hizo más pronunciada.

Tabla 4 . Costos y diferencia neta utilizando métodos alternativos de estimación de costos, sin complicaciones versus complicaciones, todos los grupos y subgrupos de procedimientos. Sin ajustar

†

Se utilizó la prueba t de Welch para muestras de varianza desigual para determinar la significancia de las diferencias de medias. IC del 95 % para las medias calculadas mediante el intervalo t de Welch.

‡Se utilizó la prueba de Mood para determinar la importancia de las diferencias de medianas. IC del 95 % para las medianas calculadas mediante un método de arranque.

§valor p < 0,01.>¶valor p < 0,05.

Los tamaños de muestra para todos los grupos y subgrupos son iguales a los de las Tablas 2 y 3. Se imputaron algunos CCR en los cálculos para preservar la comparabilidad.

El enfoque abierto incluye procedimientos que indican explícitamente un ‘enfoque abierto’. Percutáneo incluye procedimientos que indican explícitamente un abordaje «endoscópico percutáneo». Los procedimientos «a través de una apertura natural o artificial», no especificados o ambiguos, se excluyeron de los subgrupos de abordaje abierto y percutáneo.

Método del centro de costos: Costos estimados usando cargos de reclamos por centro de ingresos asignados a CCR específicos del proveedor y del centro de costos. Los CCR específicos del proveedor y del centro de costos se calcularon utilizando los informes de costos de CMS.

Método de la regla final: Costos estimados usando cargos totales de reclamos y CCR específicos del proveedor. Los CCR específicos del proveedor se calcularon utilizando los archivos de impacto de la regla final de CMS.

CCR: Relación costo-cargo; CMS: Centros de Servicios de Medicare y Medicaid; IC: Intervalo de confianza; CC: método del centro de costos; FR: método de la regla final; $: Índice de precios al consumidor médico de 2021 ajustado en dólares estadounidenses.

La Tabla 5 muestra los resultados cuando comparamos nuestras diferencias de resultados primarios y secundarios entre los grupos de complicaciones y sin complicaciones en conjuntos de datos emparejados utilizando puntajes de propensión y medidas de comorbilidad resumidas. La interpretación de estos resultados es la misma que para las dos últimas columnas de las Tablas 2  y  3 , pero aquí tenemos en cuenta los posibles factores de confusión, como la demografía del paciente, las comorbilidades y las características de ingreso. La lista completa de covariables y sus estadísticas correspondientes para los conjuntos de datos completos y emparejados se informan en la Tabla A1 del Apéndice . Además, los diagnósticos de equilibrio para los conjuntos de datos coincidentes para cada uno de los grupos y subgrupos de procedimientos se informan en la Tabla A2 del Apéndice .

Tabla 5 . Diferencias de resultados ajustados, sin complicaciones versus complicaciones, todos los grupos y subgrupos de procedimientos.

†

Se utilizó la prueba t de Welch para muestras de varianza desigual para determinar la significancia de las diferencias de medias. IC del 95 % para las medias calculadas mediante el intervalo t de Welch.

Se utilizó la prueba de Mood para determinar la importancia de las diferencias de medianas. IC del 95 % para las medianas calculadas mediante un método de arranque.valor p < 0,01.valor p < 0,05.

Resultados ajustados calculados usando conjuntos de datos emparejados equilibrados. El pareamiento se realizó mediante un algoritmo codicioso de K-vecinos más cercanos sobre puntuaciones de propensión, calculado mediante regresión logística sobre datos demográficos, de hospitalización y de comorbilidad e índices de comorbilidad de Elixhauser. Costos estimados utilizando los cargos totales del reclamo y los CCR específicos del proveedor; Los CCR específicos del proveedor se calcularon utilizando los informes de costos de CMS.

CCR: Relación costo-cargo; CMS: Centros de Servicios de Medicare y Medicaid; IC: Intervalo de confianza; D: Días; LOS: Duración de la estancia; n: Contar; $: Índice de precios al consumidor médico de 2021 ajustado en dólares estadounidenses.

En resumen, observamos diferencias en la distribución por edad, sexo y tasas de complicaciones entre los grupos de procedimiento ( Tabla 1 ). La tasa general de complicaciones fue del 3,56 %, con la tasa más alta encontrada en los procedimientos abiertos de resección colorrectal (11,46 %) y la más baja en la artroplastia de rodilla (1,36 %), teniendo en cuenta que estas complicaciones potencialmente prevenibles constituyen un subconjunto más pequeño de todas las posibles complicaciones . Los resultados revelaron que los pacientes con complicaciones tenían LOS más largos, los pagos más altos, los costos más altos y, en todos los casos, el aumento de los costos superó el aumento de los pagos ( Tabla 2 ). Los procedimientos de abordaje abierto generalmente tuvieron una duración de la estancia más larga, costos más altos y tasas de complicaciones más altas en comparación con los abordajes percutáneos ( Tabla 3). Los métodos alternativos de estimación de costos mostraron resultados consistentes, aunque con estimaciones de costos más altas ( Tabla 4 ). Por último, se empleó el emparejamiento por puntaje de propensión para tener en cuenta los factores de confusión ( Tabla 5 ), ​​que no pareció tener ningún efecto sustancial en los resultados.

Discusión

Nuestro estudio encontró que para los pacientes de Medicare que se sometieron a una cirugía mayor no cardíaca, los pacientes con complicaciones tenían una LOS estadísticamente significativamente más prolongada (12,41 días frente a 3,95 días en promedio), pagos de Medicare significativamente más altos ($34 664 frente a $16 641) y costos significativamente más altos ($39 357 frente a $16 158) que pacientes sin complicaciones. El costo adicional medio de complicaciones de $23 199 en nuestro estudio es comparable a los costos adicionales asociados con complicaciones posoperatorias en otras publicaciones ($22 398 [ 20 ], $29 876 [ 44 ] y $19 626 [ 18]). Las complicaciones redujeron la diferencia neta en promedio en todos los procedimientos. Este patrón fue consistente en los tres métodos de cálculo de costos aplicados a los datos, mostrando una reducción en la diferencia neta promedio para los pacientes con complicaciones que van desde $5177 (mediana de $3423) usando el método de informes de costos hasta $8436 (mediana de $6277) usando el método de la regla final.

La incidencia de complicaciones promedió el 3,56 % en este conjunto de datos, desde el 1,36 % en pacientes con artroplastia de rodilla hasta el 11,46 % en los procedimientos de abordaje abierto de resección colorrectal. Como se señaló anteriormente, el objetivo de este estudio no fue proporcionar estimaciones precisas de las tasas de complicaciones, sino comparar las consecuencias financieras relativas de las complicaciones prevenibles. Como tal, es casi seguro que nuestras tasas de complicaciones estén en el extremo inferior en comparación con los riesgos de complicaciones informados en la literatura [ 4 , 45 ] debido al enfoque en un subconjunto específico de complicaciones, pero son comparables en magnitudes relativas a lo que se observa. para estos procedimientos en la base de datos ACS NSQIP [ 6 , 43 ].

La diferencia neta varió según el método de estimación de costos utilizado, pero fue consistentemente significativamente menor para los pacientes con complicaciones. Para el método de informes de costos, la mediana de la diferencia neta fue positiva en el caso de no tener complicaciones y negativa en el caso de tener complicaciones ($1003 vs -$2420). Esto pone de relieve cómo, aunque los cargos aumentan debido a las complicaciones, los ingresos generados por paciente se quedan atrás del aumento asociado en el costo. De esta forma, el coste añadido de las complicaciones puede contribuir a reducir la rentabilidad hospitalaria por encuentro con el paciente. Curiosamente, los métodos alternativos de estimación de costos mostraron una diferencia neta negativa en pacientes con y sin complicaciones (mediana -$563 frente a -$5162 para el método del centro de costos y -$1575 frente a -$7852 para el método de la regla final).

Al comparar los abordajes abiertos y percutáneos en los procedimientos de colecistectomía y resección colorrectal, observamos en general que los pacientes que se someten a procedimientos percutáneos tienden a tener menos complicaciones y tienden a permanecer en el hospital por menos tiempo. Curiosamente, cuando se desarrollan complicaciones, tienden a agregar un tiempo comparable a la LOS del paciente (mediana de 6,00 frente a 7,00 LOS adicionales para la colecistectomía percutánea frente a la abierta; 9,00 frente a 8,00 para la resección colorrectal percutánea frente a la abierta), pero los costos comienzan a superar los ingresos más rápidamente cuando surgen complicaciones. desarrollarse en procedimientos de aproximación abierta. Esto se puede ver en la columna Diferencia de la Tabla 3que compara las diferencias netas en los grupos sin complicaciones y con complicaciones. Esta diferencia es más negativa para el abordaje abierto en ambos procedimientos (diferencia mediana -$5416 vs -$5923 para colecistectomía percutánea vs abierta; -$3694 vs -$5401 para resección colorrectal percutánea vs abierta). Como resultado, mientras que los procedimientos de colecistectomía de abordaje abierto y resección colorrectal tienden a tener una diferencia neta más positiva que los procedimientos percutáneos en pacientes que no desarrollan complicaciones, las complicaciones tienden a reducir o revertir este patrón, mostrando los pacientes de abordaje abierto con complicaciones comparables o incluso diferencia neta más negativa que los pacientes con abordaje percutáneo. También es importante tener en cuenta que la selección de pacientes para procedimientos más invasivos podría estar sesgada hacia personas con más, o más graves, comorbilidades. Los pacientes con ciertas condiciones de salud subyacentes pueden tener más probabilidades de someterse a intervenciones quirúrgicas más complejas, lo que, por lo tanto, puede desempeñar un papel adicional junto con la invasividad del procedimiento en el aumento de las tasas de complicaciones observadas.

Al observar los pagos durante el transcurso de la estadía en el hospital, podemos ver que, en promedio, un paciente con complicaciones permanece aproximadamente 8 días más que un paciente sin complicaciones. Los pagos de viáticos durante los primeros 4 días para un paciente sin complicaciones ascienden a aproximadamente $4212. Dados los pagos promedio, el viático para los siguientes 8 días ascendería a aproximadamente $2130. Los ingresos por día incremental de estancia hospitalaria disminuyen para los pacientes con complicaciones. Esto puede tener implicaciones importantes para un hospital a plena capacidad, ya que el costo de oportunidad en términos de pérdida potencial de ingresos asciende a aproximadamente $2000 por día. Suponiendo que dos pacientes adicionales pudieran ocupar la cama utilizada para tratar a un paciente con complicaciones, eso equivaldría a aproximadamente $15,000 en ingresos potenciales perdidos.

Hay varias implicaciones para los sistemas hospitalarios de este estudio. Las iniciativas de calidad destinadas a reducir las complicaciones pueden ser inmensamente valiosas para mejorar la rentabilidad, en particular para los hospitales que están a plena capacidad o cerca de ella, donde la diferencia neta de cada paciente adicional puede tener un impacto significativo en la rentabilidad general. Los programas ERAS destinados a mejorar los resultados quirúrgicos se han implementado en varios procedimientos hospitalarios en todo el mundo con resultados positivos. Las bajas tasas de cumplimiento con ERAS siguen siendo un desafío [ 46–48 ], y muchos estudios han demostrado que aumentar el cumplimiento mejora aún más los resultados [ 49 , 50]. Particularmente para los hospitales con una mayor proporción de pacientes de Medicare, donde la diferencia neta en muchos procedimientos es igual o cercana a cero, incluso para pacientes sin complicaciones, la aplicación de los protocolos y los habilitadores tecnológicos podría tener un impacto inmenso en la rentabilidad general.

Conclusión

Las complicaciones aumentan el costo para los proveedores, pero también aumentan la cantidad de pagos recibidos. Sin embargo, no está claro cómo se compara la magnitud del aumento de los ingresos con el costo adicional de la atención. Este estudio retrospectivo de la base de datos de reclamos de Medicare encontró que los pacientes que desarrollan complicaciones permanecen más tiempo en el hospital e incurren en mayores costos que superan el aumento en los pagos. Las complicaciones son costosas para los proveedores y los pagadores, pueden afectar negativamente la rentabilidad del hospital y disminuir la calidad de vida de los pacientes. Las oportunidades para futuras investigaciones incluyen la evaluación de la variación en el costo según los tipos de complicaciones, así como el nivel de riesgo del procedimiento y del paciente, así como el efecto de la readmisión en la ecuación de costos e ingresos.

La falta de personal suficiente de enfermería genera que algunas actividades en la gestión día a día se dejen de hacer, la observación de este trabajo, expresa que las principales acciones que se dejan de realizar son las de atención de los pacientes relacionadas con el confort, con la rotación, con la asistencia en la alimentación, en sus necesidades, que son tangibles para los pacientes, y esto ocasiona problemas en la calidad, y en los resultados, tenemos que revisar desde la gestión, las actividades que no realiza la enfermería por falta del número suficiente, por carencia de aptitudes, de competencias o problemas de organización del trabajo.

• Abdulazeez imán ,Sopuruchukwu Obiesie ,David Gatara ,Jalemba Aluvaala ,Michuki Maina ymike ingles 

Kalisch et al. define la atención de enfermería perdida como la atención del paciente que se pierde total o parcialmente o se retrasa durante la realización de las funciones de enfermería [ 1 , 2 ]. Los autores desarrollaron un marco para comprender el concepto basado en el modelo de estructura-proceso-resultado de Donabedian [ 1 , 3 ]. Esencialmente, este marco describe las influencias en el proceso interno de toma de decisiones de las enfermeras para priorizar algunos aspectos de la atención al paciente sobre otros debido a las crecientes presiones de los aspectos estructurales de sus entornos de trabajo, como las demandas de atención del paciente o la mano de obra y los recursos materiales disponibles [1 ] . Esto ahora está respaldado por evidencia que sugiere que la baja dotación de personal de enfermería y la alta carga de pacientes están asociadas con la atención de enfermería perdida.4 ].

Los cuidados de enfermería perdidos se han descrito en la literatura utilizando otros términos, como «tarea sin hacer», «necesidades no satisfechas» o racionamiento implícito [ 4 ]. Tiene una relevancia significativa para la seguridad del paciente y la calidad de la atención en entornos de atención hospitalaria aguda y se asocia con resultados negativos en la atención del paciente, como errores en la administración de medicamentos, infecciones adquiridas en el hospital y mortalidad del paciente [5 , 6 , 7 , 8 , 9 ] . El aumento de los niveles de atención de enfermería perdida también se ha asociado con una disminución de la satisfacción del paciente y calificaciones deficientes de la calidad de la atención hospitalaria informadas por las enfermeras [ 10 ].

Las revisiones de la atención de enfermería perdida han abordado el concepto desde una variedad de ángulos. Resumieron intervenciones destinadas a minimizar la atención de enfermería perdida [ 11 ], examinaron factores específicos o múltiples asociados con el concepto [ 4 , 12 , 13 , 14 , 15 , 16 ] y revisaron marcos e instrumentos utilizados para medirlo [ 13 ]. Otros han resumido la literatura sobre cuidados de enfermería perdidos desde la perspectiva del paciente [ 17 ], y han examinado la evidencia que relaciona los cuidados de enfermería perdidos con resultados específicos del cuidado del paciente [ 10 , 12 , 18]. Los investigadores también han integrado los hallazgos de múltiples revisiones en una descripción general de las revisiones [ 19 ]. Común a estas revisiones es que la literatura resumida sobre la atención de enfermería perdida proviene en gran parte de países de altos ingresos. Es probable que esto se deba a que las herramientas para medir la atención perdida se originan en países de altos ingresos con la validación de estas herramientas y la realización de investigaciones en países de bajos y medianos ingresos (LMIC) más adelante. Sin embargo, es probable que la falta de atención de enfermería afecte a la enfermería en todo el mundo, pero no se informa ni se estudia lo suficiente en los entornos de LMIC. Una síntesis de la literatura disponible de estos países proporcionaría información crucial para investigadores y formuladores de políticas.

Los LMIC son heterogéneos en términos de sus recursos humanos y materiales en el cuidado de la salud, aunque los hospitales de LMIC generalmente tienen menos personal y equipo en comparación con los países de altos ingresos [ 20 ]. Esto refleja que el 90% de la escasez mundial de enfermeras se produce en LMIC [ 21 ]. Dado que los niveles de dotación de personal de enfermería están fuertemente asociados con la atención de enfermería perdida [ 4 ], es posible que la frecuencia o el tipo de atención que se pierde pueda diferir en LMIC. Ahora hay versiones adaptadas de algunas herramientas existentes para medir la atención de enfermería perdida y traducciones a los idiomas locales en algunos LMIC [ 22 , 23 , 24]. Por ejemplo, una herramienta de uso común, la encuesta de atención de enfermería perdida (MISSCARE) ahora tiene una versión brasileña y china adaptada [ 25 , 26 ]. Estas versiones más recientes difieren sutilmente del MISSCARE original en cuanto a su contenido y al número de actividades de enfermería que evalúan. Además, ahora hay algunos ejemplos de herramientas desarrolladas en LMIC que evalúan las actividades de enfermería específicas del contexto [ 27 ]. Esto ha llevado a que se realicen más investigaciones en entornos de LMIC en los últimos tiempos. Es probable que la integración de dichos datos en una revisión sistemática proporcione una comprensión más profunda del concepto en LMIC, contribuya a una comprensión más amplia e internacional de la atención de enfermería perdida y podría guiar futuras investigaciones para influir en las políticas de dotación de personal en tales entornos.

Finalidad y objetivos

El objetivo de esta revisión sistemática es documentar la prevalencia y las categorías de las actividades de atención de enfermería que se pierden con mayor frecuencia en los países de ingresos bajos y medianos y documentar los factores asociados y las razones de esto. Nuestros objetivos específicos incluyen:

1. 1.Determinar la prevalencia de la atención de enfermería perdida y las categorías de atención de enfermería que se pierden con mayor frecuencia en entornos hospitalarios agudos en LMIC

1. Documentar los factores asociados y las razones de la falta de atención de enfermería en los entornos de LMIC.

Métodos

Diseño de la investigación

Esta revisión sistemática se realizó y se informó utilizando la guía PRISMA [ 28 ]. Nuestro protocolo de revisión se registró en el Registro Prospectivo Internacional de Revisiones Sistemáticas (PROSPERO), número de registro CRD42021286897 y también se publicó [ 29 ].

Fuentes de datos y estrategia de búsqueda

Para identificar artículos primarios elegibles para nuestra revisión, realizamos una búsqueda sistemática de 5 bases de datos electrónicas: Medline, Embase, Global Health, WHO Global index medicus y Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) desde su inicio hasta agosto de 2021. No se aplicaron filtros de restricción de fecha a esta búsqueda. También buscamos las referencias de nuestros artículos incluidos y realizamos una búsqueda avanzada en Scopus. Nuestra estrategia de búsqueda y los términos de búsqueda se detallan en el archivo adicional 1 .

Selección de papeles primarios

Poner en pantalla

Gestionamos nuestras referencias y realizamos la deduplicación con el software de referencia de Zotero [ 30 ], y exportamos el conjunto final de artículos para su selección en Rayyan [ 31 ]. Dos revisores, AI y SO, examinaron de forma independiente los títulos y los resúmenes de los artículos para determinar su elegibilidad y seleccionaron los artículos potencialmente elegibles para la selección de texto completo antes de acordar un conjunto final de artículos para incluir en la revisión.

Los criterios de inclusión y exclusión

Los criterios de elegibilidad preespecificados fueron cualquier estudio cuantitativo que informara sobre cualquier combinación de categorías, razones y factores asociados con la atención de enfermería perdida en entornos hospitalarios en un entorno LMIC y que se publicara en inglés [ 29 ] .

Población

Se incluyeron estudios originales que se centraron en la atención de los pacientes que el personal de enfermería o las parteras pasaron por alto. Excluimos los estudios que examinaron la atención perdida entre otros cuadros de profesionales de la salud, incluidos los asistentes de enfermería [ 29 ].

Exposiciones

Nuestras exposiciones para esta revisión fueron las categorías, las razones y los factores de riesgo asociados con la atención de enfermería perdida. Los factores de riesgo para la atención de enfermería perdida son factores a nivel del paciente, de la enfermera o del hospital para los cuales se investigó una asociación con la atención de enfermería perdida. Las razones por las que se perdió la atención de enfermería son las razones informadas por la enfermera por las que se perdió la atención.

Resultado

El resultado de esta revisión es atención de enfermería perdida. Se consideraron los artículos que usaban otros sinónimos de atención de enfermería perdida, por ejemplo, omisión de atención, necesidades de enfermería no satisfechas y racionamiento implícito de la atención de enfermería. Se excluyeron los estudios que informaron errores de medicación entre las enfermeras, ya que estos son errores asociados con la comisión, a diferencia de la atención de enfermería perdida que surge de la omisión.

Configuración

Centramos nuestra revisión en los entornos hospitalarios de cuidados agudos, ya que la evidencia actual de atención de enfermería perdida se describe en gran medida en estos entornos [ 4 ]. Se excluyeron los artículos de atención ambulatoria o comunitaria, por ejemplo, atención de enfermería perdida en residencias de ancianos. También se consideraron solo los estudios realizados en LMIC. La definición de LMIC se puso en práctica utilizando el sistema de clasificación de países y grupos de préstamos del Banco Mundial, que clasifica a los países en economías de ingresos bajos, medianos bajos y medianos altos en función del ingreso nacional bruto per cápita [ 32 ] . Para los estudios de varios países realizados en entornos de países de ingresos bajos y medianos, los incluimos si pudimos extraer por separado los resultados de los países de ingresos bajos y medianos de los documentos.

Evaluación de calidad

Evaluamos cada artículo utilizando la escala Newcastle-Ottawa [ 33 ], que se usa ampliamente para estudios no aleatorios y existe una versión adaptada para estudios transversales [ 34 ]. Consta de 7 preguntas con una puntuación máxima de 10 y se dividen en tres categorías principales; selección de muestras, comparabilidad de grupos de estudio y evaluaciones de resultados. [ 34 ] Clasificamos los estudios en calidad alta [ 7 , 8 , 9 , 10 puntos], calidad media (4 a 6 puntos) y calidad deficiente (0 a 3 puntos). Tanto AI como SO realizaron evaluaciones independientes del riesgo de sesgo y manejaron los desacuerdos a través de la discusión.

Extracción de datos

AI y SO extrajeron de forma independiente los datos del conjunto final de artículos. Esto incluyó el apellido del primer autor y el año de publicación, el objetivo y el diseño del estudio, el país y el lugar donde se realizó la investigación, la población del estudio, el tamaño de la muestra, el tipo de estudios de exposición/intervención y el instrumento utilizado para medir la atención de enfermería perdida. .

Síntesis de datos

Los hallazgos de esta revisión sistemática se presentan mediante tablas y en forma de síntesis narrativa. Extrajimos la estimación general de la atención de enfermería perdida (puntuación Likert mediana o porcentaje general de atención perdida) de los artículos individuales.

Para determinar las categorías de atención de enfermería que se pasaban por alto con mayor frecuencia, utilizamos un método similar al de una revisión publicada anteriormente por Griffiths et al. [ 4 ] . Ordenamos las actividades de enfermería de menos a más perdidas dentro de informes y estudios específicos utilizando las herramientas MISSCARE o MISSCARE Brasil (Tabla 1 ). Estas fueron las dos herramientas más utilizadas y son muy similares. Se emplearon otras herramientas en 1 o 2 estudios solamente (Tabla 1). Solo combinamos estudios que proporcionaron información completa; por ejemplo, para incluir un estudio en nuestro análisis, los investigadores habrían tenido que informar sobre las 24 actividades de enfermería de la herramienta MISSCARE. Calculamos una clasificación mediana en todos los estudios utilizando las herramientas de encuesta MISSCARE o MISSCARE Brasil y determinamos la frecuencia relativa de las actividades de enfermería perdidas ordenando las clasificaciones medianas de los estudios cruzados de menor a mayor actividad de enfermería perdida. Aunque esto significó centrarse en un subconjunto de informes, no fue práctico combinar datos de estudios primarios que utilizaron diferentes herramientas, ya que estos variaron en duración y tipo de actividades de enfermería que examinaron (Tabla 1 ) .Tabla 1 Resumen de instrumentos utilizados para medir la atención de enfermería perdida en entornos de LMIC

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Para identificar si hubo un patrón entre las actividades que se perdieron, utilizamos los seis dominios de atención de enfermería descritos por la Asociación Estadounidense de Enfermeras (ANA) para categorizar las actividades de enfermería perdidas en todos los informes [35 ] . Esto permitió comparaciones semicuantitativas más amplias entre informes utilizando herramientas que diferían en contenido. Estos dominios incluyen la evaluación del paciente, la provisión de apoyo emocional, las necesidades médicas, las necesidades físicas, la planificación y la enseñanza. Agregamos una séptima categoría, indefinida, para identificar actividades que no encajaban en ninguno de estos 6 dominios [ 35 ]. Cinco revisores (AI, ME, DG, MM, AJ) realizaron de forma independiente las categorizaciones de las actividades de enfermería y se logró el consenso cuando 4 de los 5 revisores acordaron una clasificación.

Se extrajeron datos sobre los motivos autoinformados por las enfermeras para la falta de atención de los estudios que emplearon la herramienta MISSCARE (esta recopila datos sobre motivos predefinidos para la falta de atención de enfermería). Empleamos un método de clasificación similar al que usamos anteriormente para determinar las razones más importantes de la atención de enfermería perdida en todos los estudios. También extrajimos los factores asociados con la atención de enfermería perdida informados por estudios individuales. Determinamos qué proporción de estudios informaron que estos eran estadísticamente significativos mediante un gráfico de burbujas y determinamos semicuantitativamente cómo las evaluaciones del riesgo de sesgo afectaron la importancia de las variables.

Resultados

Resultados de la búsqueda

De 1248 artículos de nuestra búsqueda inicial en 5 bases de datos, excluimos 495 artículos duplicados y examinamos el título y el resumen de los 753 artículos restantes. De estos, identificamos 35 artículos elegibles para la selección de texto completo e incluimos 24 de estos. Se identificaron 7 artículos adicionales a partir de búsquedas de referencias de los artículos incluidos y búsqueda directa (archivo adicional 1 ). En total, incluimos 31 artículos en nuestra síntesis final (Tabla 2 ). El diagrama de flujo de PRISMA en la Fig.  1 proporciona un resumen de nuestro proceso de selección, mientras que el Archivo adicional 2 contiene una lista de nuestros artículos excluidos y las razones de su exclusión.Tabla 2 Resumen de las revisiones sistemáticas incluidas que muestra el objetivo de la revisión y las ubicaciones geográficas, donde se realizaron los estudios primarios de las revisiones

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Descripción de los papeles incluidos

Incluimos 31 estudios en nuestro análisis final; 28 (90,3%) de estos fueron estudios transversales, dos emplearon un diseño de intervención antes y después, mientras que uno fue multimétodo, empleando un diseño transversal y un antes y después (Tabla 2 ) . Geográficamente, el mayor número de estudios se realizó en Brasil (6 de 31 estudios, Tabla 2 ). Siete de los 31 estudios se realizaron en África: Egipto (2), Etiopía (2), Sudáfrica (1), Nigeria (1) y Kenia (1). Usando la clasificación mundial para LMIC, 27 de los 31 estudios fueron de entornos de ingresos medios altos, 4 de contextos de ingresos medios bajos (Kenia, Egipto, Nigeria) y ningún estudio se informó de un entorno de países de ingresos bajos (Tabla 2 ).

En todos los estudios, se utilizaron seis herramientas diferentes de atención de enfermería perdida (Tabla 2 ). Estas herramientas se resumen en la Tabla 1 . Veintidós de 31 estudios (70,9%) utilizaron la herramienta Missed Nursing Care Survey (MISSCARE): 14 en su forma original (ya sea en inglés o traducida a un idioma local), 5 utilizaron una versión brasileña adaptada y cada uno utilizó una herramienta china adaptada, una versión específicamente adaptada para evaluar la salud materna y otra adaptada para evaluar las úlceras por presión (Tabla 2). Otros nueve estudios utilizaron cada uno una de las siguientes herramientas: Extensión de racionamiento de la atención de enfermería de Basilea (BERNCA-R), Lista de verificación observacional de atención de enfermería perdida es la que no recibió el paciente, Índice de atención de enfermería, Cuestionario RN4Cast, Escala de atención de enfermería perdida (MNCS); un estudio usó una herramienta sin nombre (Tabla 2 ). Estas herramientas se basaron en gran medida en autoinformes de enfermeras o pacientes, excepto en 2 estudios que utilizaron la Lista de verificación observacional de atención de enfermería perdida y el Índice de atención de enfermería, ambos basados ​​en observaciones directas de la atención brindada (Tabla 1) [ 27 , 36 ] . El tamaño de la muestra del estudio varió considerablemente y osciló entre 28 enfermeras en un estudio egipcio [ 36 ] y 7802 enfermeras en un estudio chino [ 37]. La mayoría de los estudios fueron estudios de centro único y se realizaron en ámbitos hospitalarios de nivel terciario.

Evaluación de la calidad de los estudios incluidos

Para los estudios seleccionados, las puntuaciones de evaluación de la calidad oscilaron entre 2 y 9 de una puntuación máxima de 10. Según nuestra clasificación de calidad alta (≥ 7 puntos), media (4–6 puntos) y baja (0–3 puntos) estudios, 18 (58,1%) de 31 estudios fueron evaluados como de alta calidad, 12 (38,7%) estudios evaluados como de calidad moderada y 1 (3,3%) de mala calidad (Tabla 3 ) . El criterio de evaluación de la calidad que más se pasó por alto fue proporcionar información sobre los estudios que no respondieron, 28 de 30 estudios no tenían ninguna información al respecto (Tabla 3 ). 1 de 2 estudios no tenía información sobre la determinación del tamaño de la muestra (Tabla 3 ).Tabla 3 Evaluaciones de riesgo de sesgo utilizando la escala de Newcastle-Ottawa

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Prevalencia de cuidados de enfermería perdidos

Varias herramientas presentaron una prevalencia variable de atención de enfermería perdida e incluso cuando la misma herramienta fue empleada por diferentes estudios, esto se derivó e informó de manera diferente. La herramienta MISSCARE, por ejemplo, pide a las enfermeras que clasifiquen las actividades de enfermería específicas perdidas en una escala de cuatro o cinco puntos (Tabla 1 ), donde 1 podría ser una tarea que rara vez se pierde, hasta 5, lo que significa que siempre se pierde. . Los estudios que informaron una puntuación Likert mediana/media como representante de la prevalencia de la atención de enfermería perdida determinaron una puntuación promedio para las actividades de enfermería individuales en una muestra de población de enfermeras y determinaron un promedio general en todas las actividades (Tabla 1 ) [ 24 , 43]. Aquellos que presentaron proporciones, informaron la proporción de enfermeras que siempre se saltaban al menos una tarea de enfermería [ 47 ], o la proporción de aquellas que comúnmente se saltaban la atención de al menos una tarea de enfermería (basado en la dicotomía de la puntuación de Likert en comúnmente omitidas y no comúnmente). perdido) [ 40 , 62 ]. Algunos otros estudios que utilizan otras herramientas, como el Índice de Atención de Enfermería (NCI), presentaron estimaciones a nivel de paciente de la proporción de pacientes que recibieron atención completa [ 27 ]. En general, la prevalencia de atención de enfermería perdida osciló entre 15,9 y 86 % para los estudios que informaron proporciones (Tabla 2 ).

Frecuencia relativa y categorías de atención de enfermería perdida en LMIC

Siete estudios emplearon la herramienta MISSCARE original y presentaron datos completos, mientras que seis estudios hicieron lo mismo para MISSCARE-Brasil (Tabla 4 ). Para cada tarea de enfermería, comparamos la clasificación dentro del estudio en los 13 estudios y determinamos una clasificación mediana general (Tabla 4 ). Las actividades de enfermería más perdidas según la posición relativa de los rangos medios generales en las actividades de enfermería se encontraban en las dimensiones de planificación y provisión de necesidades físicas de la atención de enfermería (Tabla 4 ). Los 3 elementos del cuidado de enfermería menos perdidos fueron las actividades de enfermería clasificadas como evaluaciones (Tabla 4 ). La mayoría de los estudios fueron ampliamente consistentes en las clasificaciones relativas de las actividades de enfermería menos y más perdidas, excepto Chegini et al. [ 46] un estudio iraní realizado en entornos hospitalarios públicos y privados. Las puntuaciones y proporciones reales de frecuencia de tareas informadas en los estudios originales se proporcionan junto con nuestras clasificaciones de actividades de tareas de enfermería en el Archivo adicional 3 y el Archivo adicional 4 .

Tabla 4 Tabla que muestra las dimensiones de la atención de enfermería, la clasificación individual de tareas de la enfermera dentro del estudio, la clasificación general en los estudios primarios y la posición relativa de las actividades para los estudios que utilizaron la encuesta MISSCARE original

1. Los rangos individuales son actividades de enfermería perdidas ordenadas dentro del estudio; El rango mediano determina una mediana en todos los rangos de estudio informados, mientras que la posición compara la posición relativa de la tarea en función del rango mediano calculado.
2. %—Posiciones relativas—1º se ubica como la actividad de enfermería más perdida, mientras que el 24º es el menos perdido
3. *Líneas envalentonadas: las 3 actividades de enfermería más importantes y las <> más perdidas

Para los estudios que utilizaron el MNCS (2 estudios), las 3 actividades más perdidas estaban en las categorías de necesidades emocionales y físicas, mientras que las 3 menos perdidas estaban todas relacionadas con la provisión de necesidades médicas [34 , 48 ] . Otras versiones de la herramienta MISSCARE, MISSCARE modificado para úlceras por presión, MISSCARE modificado para obstetricia y ginecología, la versión china de MISSCARE y el cuestionario RN4Cast, BERNCA, BERNCA-R, la herramienta NCI fueron utilizados por estudios únicos o solo tenían uno Los datos completos del informe del estudio no se incluyeron en la síntesis final.

Motivos de la falta de atención de enfermería en LMIC

Solo 6 de los 13 estudios anteriores informaron sobre los motivos de la atención de enfermería perdida utilizando la herramienta MISSCARE (MISSCARE original y MISSCARE Brasil). La razón más informada por la atención de enfermería perdida en estos estudios estuvo relacionada con el personal; un número inadecuado de personal de enfermería ocupó el primer lugar, mientras que un número inadecuado de personal de asistencia y un aumento inesperado en el volumen y/o la agudeza de los pacientes ocuparon el segundo lugar (archivo adicional 5 ).

Factores asociados con la atención de enfermería perdida en LMIC

Se estudiaron múltiples factores para identificar sus asociaciones con el cuidado de enfermería perdido. Agrupamos esto según las características de la enfermera y del lugar de trabajo. El factor más estudiado fue el género de las enfermeras (Fig.  2 ), y esto fue significativo en 6 de 10 estudios que sugirieron que los enfermeros varones tenían más probabilidades de perderse la atención al paciente (Fig.  2 ) [ 22 , 26 , 40 , 43 , 46 , 44 ]. De manera similar, la cantidad de pacientes que la enfermera supervisó en su último turno fue un factor de riesgo comúnmente investigado y una orden más alta de pacientes se asoció con una mayor pérdida de atención de enfermería en 5 de 8 estudios [ 27 , 43 ,46 , 49 , 58 ]. Otras características de enfermería, como la edad de las enfermeras, el nivel educativo y la experiencia laboral total, no se asociaron significativamente con la atención de enfermería perdida cuando se examinaron (Fig.  2 ). El tipo de hospital y la unidad/pabellón fueron las características del ambiente de trabajo más estudiadas y demostraron asociaciones mixtas con el cuidado de enfermería perdido (Fig.  2 ). La calidad general de los estudios no afectó si los factores se asociaron significativamente con la atención de enfermería perdida.

Discusión

Nuestra revisión sistemática identificó 31 artículos que describían la atención de enfermería perdida en entornos hospitalarios de agudos de PIBM. La mayoría de estos estudios procedían de contextos de atención terciaria y eran transversales. Estos estudios también se realizaron en entornos de países de ingresos medianos altos. Solo hubo 2 estudios de intervención de calidad baja a moderada [ 36 , 55 ]. Los estudios también se realizaron en gran medida en unidades quirúrgicas y médicas para adultos o en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), con datos limitados de otros entornos de atención. Esto quizás se relacione con las herramientas de medición de la atención de enfermería perdida que se están desarrollando en entornos de atención de adultos. Observamos algunas modificaciones de algunos estudios para medir el concepto en entornos de atención alternativos, por ejemplo, la herramienta MISSCARE se modificó para su uso en obstetricia [ 40], y un estudio desarrolló una herramienta específicamente para la atención perdida en entornos de recién nacidos [ 27 ]. Esto destaca la necesidad de herramientas que puedan emplearse en múltiples entornos de atención para proporcionar una comprensión más completa de este fenómeno.

La prevalencia de atención de enfermería perdida varió de 15,2 a 86,0%. Sin embargo, fue difícil hacer comparaciones significativas entre estudios o comparar nuestros hallazgos con datos de países de altos ingresos. Esto se debió en parte a la falta de coherencia en la forma en que se midió, definió e informó la atención perdida en los estudios revisados. Esta falta de uniformidad no es exclusiva de LMIC, pero es omnipresente en todo el panorama de investigación de atención de enfermería perdido [ 63]. Esta revisión identificó seis herramientas de medición diferentes que diferían en las actividades de enfermería específicas que medían. Incluso cuando los estudios emplearon las mismas herramientas, sus definiciones y el informe de la atención de enfermería perdida difirieron. Por ejemplo, los estudios que utilizaron la herramienta MISSCARE informaron una puntuación de Likert mediana o media basada en el autoinforme de las enfermeras sobre la atención que perdieron en los turnos anteriores [ 24 , 26 , 57 ], o puntuaciones dicotómicas para determinar una proporción de enfermeras que perdieron atención [ 46 , 55 , 59 ]. Algunas otras estimaciones de prevalencia se derivaron a nivel del paciente y no del informe de la propia enfermera [ 27 ].

Otro desafío fue que muchos estudios tenían tamaños de muestra pequeños y herramientas que se basaban en el autoinforme de las enfermeras sobre la atención que perdieron durante sus turnos anteriores. El sesgo de recuerdo y de deseabilidad social son desafíos conocidos asociados con las evaluaciones de resultados autoinformadas. En algunos entornos de altos ingresos, estas herramientas autoinformadas se han utilizado en estudios observacionales multicéntricos, donde los argumentos de validez se fortalecen al demostrar altos coeficientes de correlación intraclase dentro de unidades de análisis, como, por ejemplo, enfermeras que trabajan en el mismo salas que tienen experiencias similares de atención de enfermería perdida [ 39]. Los estudios de validación también han mostrado evidencia de una buena capacidad predictiva de las herramientas de atención de enfermería perdidas autoinformadas, lo que sugiere que las enfermeras brindan información precisa y confiable sobre la dotación de personal de enfermería, la atención perdida y la experiencia de eventos adversos mediante encuestas de autoinforme [ 25 , 64 ] . Encontramos solo 2 estudios que emplearon herramientas que se basaron en observaciones directas de la atención, el Índice de Atención de Enfermería y la herramienta de Observación de Atención de Enfermería Perdida [ 27 , 36]. Si bien estos proporcionan potencialmente un reflejo más preciso de la atención de enfermería perdida, en particular con estudios de menor tamaño, son comparativamente difíciles de realizar en comparación con la administración de cuestionarios (que son la base para los datos de autoinforme de las enfermeras) y los investigadores tendrían que manejar la Efecto Hawthorne, una consecuencia directa de la observación [ 65 ].

Para mitigar los desafíos encontrados con las comparaciones directas entre estudios, ordenamos las actividades perdidas dentro de los estudios utilizando la misma herramienta y calculamos una clasificación mediana entre estudios con datos completos. Como tal, pudimos resumir los hallazgos de un subconjunto de estudios que utilizaron la herramienta MISSCARE o MISSCARE-Brasil. Este subconjunto fue similar a los datos subyacentes, ya que procedían principalmente de entornos de atención terciaria y entornos médicos y quirúrgicos para adultos, pero tenían una mayor proporción de estudios realizados en Brasil. Agrupar las actividades de enfermería dentro de estas herramientas utilizando la clasificación de la Asociación Estadounidense de Enfermeras para actividades de enfermería nos permitió identificar dimensiones amplias de las actividades de enfermería menos y más perdidas. Notamos que las actividades de atención menos perdidas fueron las evaluaciones clínicas de enfermería y las más perdidas fueron la planificación; asistir específicamente a conferencias interdisciplinarias de pacientes y satisfacer las necesidades físicas de los pacientes. Esto es similar al hallazgo de las revisiones que informan datos de países de altos ingresos [4 , 13 ]. Esto sugiere que los patrones de priorización de la atención relacionados con la atención de enfermería perdida son muy similares en diversos contextos y tal vez estén relacionados con la capacitación o socialización de las enfermeras. Esta priorización clínica, sin embargo, socava la prestación de cuidados de enfermería holísticos.

Desde una perspectiva política, nuestro hallazgo que muestra la atención a las necesidades físicas del paciente como una de las actividades de atención de enfermería más olvidadas podría sugerir un espacio para el cambio de tareas formal para estas actividades de baja prioridad y potencialmente de menor habilidad. 

El trabajo etnográfico de algunos entornos de LMIC sugiere que las actividades de enfermería de baja prioridad ya se están transfiriendo informalmente a personas no calificadas, como familiares de pacientes, personal de apoyo del hospital y estudiantes sin supervisión estructurada [ 66]. 

En teoría, aumentar el personal de apoyo podría proporcionar a las enfermeras el tiempo adicional que necesitan para concentrarse en actividades de enfermería de alta prioridad. El argumento contrario a esto es que las actividades de enfermería se consideran de baja prioridad, por ejemplo, la comodidad del paciente, la alimentación y el cuidado de la eliminación son principios centrales de la práctica de enfermería y componentes de la atención de enfermería fundamental [ 67 ] . Aunque hay algunos datos de países de altos ingresos para apoyar el cambio de tareas [ 68], se necesitará una investigación contextual realizada en LMIC para explorar tales argumentos. Es posible que sea necesario regular las formas de cambio de tareas para evitar la confusión de roles y el personal de apoyo debería estar bajo la supervisión directa de las enfermeras para garantizar la seguridad del paciente. Algunas tareas físicas de enfermería, por ejemplo, girar a los pacientes regularmente para prevenir lesiones por presión y prevención de caídas, dependen de una evaluación situacional experta por parte de enfermeras clínicamente capacitadas. En estos casos, el personal de apoyo podría actuar para implementar las órdenes de las enfermeras.

Observamos un subconjunto más pequeño de estudios (n = 6) que informaron sobre los motivos de la atención de enfermería perdida según lo presentado por las enfermeras que utilizan la herramienta MISSCARE. Todas estas fueron razones relacionadas con el trabajo e incluyeron números inadecuados de enfermeras y personal auxiliar de enfermería y un aumento inesperado en el número de pacientes atendidos. Si bien los números más pequeños limitan la generalización, hablan de la importancia de las bajas proporciones de personal por paciente en muchos LMIC; en los entornos con más recursos limitados, se ha informado que las proporciones son tan extremas como 1 enfermera que atiende a alrededor de 25 pacientes [ 27 , 69 ]. Serían útiles los estudios que investiguen el papel que desempeña la dotación de personal de enfermería en la atención de enfermería perdida en estos entornos.

Aunque las evaluaciones clínicas fueron las menos perdidas en términos relativos. Los datos individuales de los estudios muestran que incluso se pasan por alto actividades de alta prioridad, como la monitorización del paciente, y esto podría suponer la mayor amenaza para la seguridad del paciente. Por ejemplo, aunque en un estudio, las evaluaciones de los pacientes fueron las que menos se pasaron por alto, según los informes, el 16% de las enfermeras todavía las pasaron por alto [ 44 ].

Los factores de nivel de enfermería más ampliamente informados asociados con la atención perdida fueron la edad, el género, el nivel educativo, las horas de trabajo por semana, la experiencia laboral de las enfermeras, la intención de dejar el trabajo y la cantidad de pacientes que la enfermera atendió en su turno anterior. En general, los estudios informaron en gran medida asociaciones no significativas con las características del nivel de enfermería y la atención de enfermería perdida, excepto por dos características: género (los enfermeros varones pierden más atención, consulte la Fig. 2) y la cantidad de pacientes  atendidos en el turno anterior [ 43 , 46 , 49 , 58]. El tipo de hospital, sala o unidad y el tiempo o tipo de turno de enfermería fueron los factores del entorno de trabajo explorados con mayor frecuencia, y esto mostró una imagen en gran medida mixta. Los estudios que informaron una relación significativa con la atención de enfermería perdida mostraron que era más frecuente en los hospitales estatales (públicos) [ 23 ], mientras que los hospitales especializados terciarios tenían comparativamente menos atención de enfermería perdida en comparación con otros tipos de hospitales [ 26 ]. Del mismo modo, la atención de enfermería perdida fue menor en las salas de cuidados intensivos que en las salas regulares y mayor en los turnos de enfermería nocturnos y vespertinos que en el turno diurno [ 24 , 40 , 62 ].

La literatura sobre la atención de enfermería perdida en LMIC en esta revisión comprende estudios observacionales que describen el problema existente. Solo dos estudios se centraron en las intervenciones para mejorar la atención perdida y ambos obtuvieron una puntuación baja en nuestras puntuaciones de riesgo de sesgo [ 42 , 55 ]. La escasez de investigación de intervenciones para abordar la atención de enfermería perdida no es exclusiva de los países de ingresos bajos y medianos, sino que se ha informado a nivel mundial [ 70 ]. Una revisión reciente sobre intervenciones para la atención de enfermería perdida informó solo 13 estudios, todos de entornos de países de altos ingresos. [ 11 ]. Actualmente hay algunas investigaciones prospectivas de intervención en curso para investigar si aumentar el número de enfermeras en un entorno LMIC con recursos limitados podría reducir la atención de enfermería perdida [ 71 ].

Fortalezas y limitaciones

Según el conocimiento de los autores, esta es la primera revisión que integra el conocimiento sobre la atención de enfermería perdida en entornos de LMIC. Notamos que los datos que presentamos provienen principalmente de entornos de ingresos medios altos, y no podemos sacar conclusiones para entornos de ingresos bajos y medios bajos debido a los datos limitados de estos entornos. Nuestra revisión también se limitó al inglés debido a las limitaciones de traducción del equipo. Además, debido a las múltiples formas de herramientas de atención de enfermería perdida empleadas que diferían en la duración, las preguntas que evaluaban y la integridad, solo pudimos agrupar una fracción de estudios para determinar las categorías de atención de enfermería más perdidas.

Conclusiones

Hay una falta de estandarización en la medición de la atención de enfermería perdida en LMIC y las herramientas actuales no son transferibles entre entornos de atención. Los datos existentes provienen principalmente de entornos de países de ingresos medios-altos y la mayoría de las herramientas existentes se basan en autoinformes de las enfermeras.

Encontramos que las actividades clínicas de enfermería fueron las menos perdidas, mientras que las necesidades no clínicas de los pacientes fueron las más perdidas. Esto socava el concepto de enfermería holística, pero también sugiere un posible espacio para el cambio de tareas cuidadosamente diseñado. Existe la necesidad de una investigación contextual en LMIC para determinar los efectos que podría tener el aumento del número de enfermeras o la adición de enfermeras trabajadoras de apoyo en la atención de enfermería perdida. Para permitir una mayor comprensión universal del concepto, es necesario realizar una investigación específica en entornos de países de bajos ingresos.

Dr. Díaz, Carlos Alberto.[1]

Dr. Castilla, Rodrigo Alberto.[2]

Resumen/Abstract

La seguridad del paciente es un componente fundamental de la calidad de la atención en las instituciones modernas de salud. En función de instalar una cultura de seguridad, es fundamental idear un programa de atención centrada en la persona, basado en procesos robustos y confiables, diseñados con los criterios de la metodología de gestión LEAN. El siguiente artículo se propone detallar los requisitos previos y las acciones a tomar a fin de crear un modelo mental y una visión compartida basados en los estándares internacionales de calidad de la atención médica. Para ello se precisará liderazgo, profesionales abocados a tareas de seguridad, estricta medición y control de indicadores, inversión en tecnologías, mejorar la comunicación, y demás. No obstante, el primer paso, y acaso el más importante, es reconocer la necesidad y la posibilidad del cambio, tanto mediante la inclusión de la seguridad del paciente como prioridad estratégica, como a través de la asignación de recursos para lograr una mejora continua en los aspectos que ésta concierne.

Patient safety is a key component of healthcare quality in modern hospitals. In order to establish a safety culture, it is essential to implement a patient centred model, based on robust and trustworthy LEAN processes. In this article the previous requirements and the actions needed to create a shared vision and mental model are discussed. The international recommendations include leadership, a group of safety experts, indicators development, monitoring and result assessment, technology investment, improved communication skills, and more. However, the first and probably most important step is to be able to recognize the need and possibility of change, and act upon it, by incorporating patient safety as a strategic priority and assigning resources to achieve continual improvement in the issues it concerns.

Artículo

Los procesos de atención en los hospitales de la actualidad deben ser de calidad, centrados en la persona, seguros, basados en procedimientos estables, eficientes y costo-efectivos. Además, su organización debe ser servuctiva, fundamentada en la gestión LEAN o magra. A fin de lograrlo, es necesario transformar la lógica de la autonomía profesional, sustentada en la deontología médica individual-corporativa, a otra lógica, basada en el trabajo en equipos interdisciplinarios, con directivos cuyo liderazgo esté sustentado en valores, y posean firme compromiso estratégico con la seguridad del paciente. A su vez, la seguridad debiera ser vivida en un ambiente no punitivo, como una cultura, permitiendo que, mediante la implementación de un programa de atención centrada en la persona [1], [2] y en la seguridad del paciente [3], se logre una mejora en la calidad de vida de la población [4], [5].

El ejercicio de la medicina ha experimentado en las últimas décadas un profundo cambio. Ha pasado de ser simple, poco efectiva y relativamente segura a convertirse en compleja, efectiva, pero potencialmente peligrosa [6]. El riesgo cero no existe en ninguna actividad: los seres humanos en cualquier ámbito de trabajo cometen errores. No obstante, se pueden prevenir muchos errores diseñando sistemas que hagan difícil el error, y fácil el acierto [7]. Un ejemplo de esta metodología es la industria aérea, que ha logrado grandes avances en la tecnología para reducir errores, fundamentalmente en el sistema de operaciones. En comparación, la industria de la salud ha sido lenta para ponerse al día. Virgilio (2011) comentó que el riesgo de morir en las líneas aéreas es entre 1:3.000.000 a 1:10.000.000, en contraste con un rango de 1:300 a 1:3.000 en salud [8].

Anualmente se realizan entre 187 y 281 millones de cirugías mayores en el mundo. Entre un 3 y un 16% de los casos de cirugía con ingreso se complican con morbilidad mayor, resultando en secuelas permanentes o muerte en un 0,4 – 0,8%. La mortalidad por cualquier causa al año de la cirugía es mayor que la observada en la población no quirúrgica similar en edad y sexo. En una revisión sistemática que incluyó más de 70.000 historias clínicas de población general, la incidencia de eventos adversos (EA) intrahospitalarios fue 9,2%, de los que 43,5% se consideraron evitables [9]. Hoy en día se estima que la mortalidad directamente relacionada con la anestesia oscila entre 1,37 y 4,7 por 100.000 con extremos aproximados de 0.5:100.000 y 55:100.000 en pacientes con clasificación de riesgo ASA 1 y ASA, 4 respectivamente [10]. Estos datos conducen a la necesidad de entender la seguridad del paciente como el conjunto de actuaciones orientadas a eliminar, reducir y mitigar los resultados adversos, producidos como consecuencia del proceso de atención a la salud, que está en constante evolución [11].

Uno de los principales hitos en la mejora de la calidad de las prestaciones de salud en los hospitales es la atención centrada en la persona. Este modelo prioriza:

• El tratamiento individualizado,
• El fortalecimiento del vínculo de agencia entre el hospital y sus integrantes, y entre éstos y los pacientes,
• La mejora del desempeño técnico y la performance,
• La seguridad de los pacientes [12], [13]
• La transformación los procesos institucionales y asistenciales bajo las premisas de la metodología LEAN, eliminando así los desperdicios producidos por la ineficiencia [14], [15], [16], [17].

La calidad en la atención de salud es llamada, actualmente, “cuatrilógica”. Esto hace referencia a que debe ser abordada, con una convicción simple, aunque firme, desde cuatro lógicas confluentes: técnica, eficiencia, perceptiva (satisfacción del usuario, tanto interno como externo) y seguridad. Los dos primeros conforman el concepto clásico de calidad, mientras que los últimos dos resultan innovadores en la búsqueda de la transformación de la atención y el modelo prestador. Siguiendo la lógica de la percepción de los usuarios externos, la ventaja competitiva principal es el acercamiento con los pacientes, mediante una atención médica integradora, compromiso de la totalidad del equipo de salud y un excelente cuidado de enfermería, que garantice que “a los pacientes no les falte nada”. El usuario interno, en cambio, valora un ambiente de trabajo seguro, afable, en el que se respete a los cuidadores de los pacientes, y que contenga los insumos necesarios para realizar su actividad, enmarcado en conjunción con una acción proactiva e innovadora de las tecnologías de atención y los incentivos a la formación continua, ya sea mediante capacitaciones u otro modelo. Lo anterior debe surgir desde una propuesta social y equitativa.

Las instituciones en etapas tempranas de su camino de mejora deben centrarse en establecer una cultura de apoyo a la seguridad del paciente, enfrentando las barreras que impiden el desarrollo de una sistemática que permita el esclarecimiento de los errores. Una actitud transparente frente a los errores tiene el fin de corregir las fallas de proceso, ya sea por corrección o renovación, mediante una metodología de análisis pertinente, entrenamiento y capacitación. De este modo, la calidad en la atención y eficiencia se garantizan y se hacen contrastables [18], [19], [20].

Esta transparencia del error médico forma parte del paradigma que es necesario adoptar, superando la tradicional autonomía de los profesionales, la gestión clínica basada en la deontología médica. La nueva instancia favorece el trabajo en equipo, la comunicación entre profesionales y con los pacientes y familiares, aumentando la participación de los usuarios en el equipo de salud, y la resolución de problemas de competencia. Estas acciones contribuyen a la construcción de un entorno de menor riesgo para el paciente [21], [22].

Lo expuesto en párrafos anteriores, que son un reflejo de la bibliografía actual, permiten afirmar, de forma definitiva, que la seguridad es un atributo fundamental de la calidad de la atención, y por ende debe ser parte de cualquier programa de atención centrada en la persona [23], [24].

El Instituto Lucian Leape [25] avaló cinco principios generales para transformar a los hospitales y clínicas en organizaciones de alta confiabilidad. Estos son:

• La transparencia en la divulgación de errores y problemas de calidad,
• La integración de la atención en todos los equipos y disciplinas,
• La participación de los pacientes en la seguridad,
• La restauración del gozo y el significado del trabajo, y
• La reforma de la educación médica para enfocarse en la calidad y la seguridad.

Implementación de la Cultura de Seguridad:

A continuación se detallan los requisitos y las acciones necesarias para lograr una efectiva implementación de una cultura de seguridad del paciente.

Requisitos: [26], [27], [28]

• Instalar una cantidad relevante de prácticas seguras, que se realicen con rigurosidad, sin diferir en base al día o el horario
• Reconocer qué actividades realizadas en el hospital son de alto riesgo, y centrarse en alcanzar altos niveles de seguridad de manera constante.
• Creer que el nivel actual de daño a los pacientes puede, y debe, ser mejorado.
• Producir un ambiente no punitivo, donde los individuos se sientan libres de reportar los errores propios y ajenos.
• Desde la gerencia y la comisión directiva, asignar recursos, incentivos y premios que demuestren el liderazgo y compromiso de los altos mandos con la seguridad del paciente.  
• Promover la comunicación entre las disciplinas para reducir las causas del error médico.
• Entregar al personal y sus mandos la responsabilidad por establecer procesos fiables y cumplirlos.

Acciones:

1. Establecer la cultura de seguridad del paciente como prioridad estratégica.

• Es necesario incluir la seguridad del paciente en una posición sobresaliente en la agenda de reuniones de la cumbre estratégica. También debe ser considerada en el plan anual operativo, como actividad interdisciplinaria que refleje una visión compartida [29]. La práctica de colaboración interprofesional ha sido definida como un proceso que incluye la comunicación y toma de decisiones, lo que permite una influencia sinérgica del conocimiento agrupado y las habilidades. Los equipos que colaboran y aprenden a implementar las nuevas tecnologías tiene el potencial para influir mejor en la seguridad del paciente.
  • Asignar dentro del grupo de altos directivos, responsables para abordar cuestiones de seguridad y solicitarles informes de actualización permanentes.
  • Vincular la remuneración ejecutiva con mejoras demostradas en la seguridad del paciente.
  • Definir proyectos clave para la seguridad del paciente, y demandar al personal a cargo pequeñas presentaciones periódicas que ilustren su evolución.
  • Adaptar las políticas de reclutamiento y promoción del personal, en funciones de las competencias orientadas a la seguridad del paciente, para cada puesto.
  • Incluir la seguridad del paciente en las sesiones de orientación de nuevo personal, o realizar sesiones específicas de orientación de nuevo personal dedicadas a la seguridad del paciente.
  • Dedicar tiempo a recorrer la institución e interrogar el personal sobre cuestiones de seguridad del paciente, manteniendo vigente el tema entre los empleados de la institución.
  • Difundir los aspectos exitosos de la seguridad del paciente, para generar conductas similares en toda la institución.
  • Difundir los cambios de seguridad más importantes mediante un cronograma y un plan de trabajo específico. Esta difusión debe ser monitoreado a fin de garantizar que la totalidad del personal posee acceso a la información.

• Impulsar la cultura organizacional por la calidad, la seguridad, y la eficiencia [30].

Este es uno de los pasos más importante en el camino de mejora de los resultados y del rendimiento de una institución. Además genera confianza entre los pacientes, lo que lleva a que éstos aumenten la adherencia al tratamiento indicado.

Es necesario medir la cultura inicial por la seguridad del paciente, desde el nivel real que se parte. Hay muchas medidas que se suponen que se cumplen y que no se comprueban en la realidad [31]. Posteriormente, deben impulsarse prácticas que propicien esta cultura organizacional, entre otras,

• Identificación del paciente;
  • Transiciones asistenciales [32];
  • Comprobaciones (checklists) en quirófano [33];
  • Asegurar los procesos de esterilización y preparación del instrumental quirúrgico;
  • Logística segura de pacientes;
  • Diseñar programas de cuidado prehospitalario, hospitalario, y posthospitalarios, estableciendo de este modo un modelo de cuidados progresivos y transicionales, 
  • Estudios prequirúrgicos;
  • Historia clínica electrónica y validación on-line de prescripciones;
  • Administración segura de medicamentos;
  • Aplicación de los ramilletes o bundles de seguridad [34] para las vías centrales [35], [36], sondas vesicales, asistencia respiratoria mecánica;
  • Evitar la caída de los pacientes [37], [38];
  • Disminución de las flebitis y de las úlceras por presión;
  • Promover el uso racional de medicamentos [39];
  • Impulsar el diseño, construcción y difusión de guías clínicas;
  • Estimular la formación permanente de los pacientes;
  • Estandarizar los pases de guardia y su normalización [40], [41];
  • Gestionar los riesgos infraestructurales y de los servicios (vigilancia del edificio; cuidado del agua, del aire acondicionado, calidad del aire);
  • Supervisar la acreditación de proveedores.
  • Formar equipos de capacitación permanente e incidental. Educar a través de sesiones de seguridad;
  • Formalizar las normativas institucionales;
  • Facilitar el acceso a la información.

• Disponer de una infraestructura organizacional apropiada.

La infraestructura organizacional es el método a través del cual se establece la aplicación del conocimiento. Las organizaciones modernas deben estar abiertas al aprendizaje y a la innovación constante, porque estableciendo las competencias necesarias para lograr la calidad de la atención y el trabajo en equipo mejoramos la infraestructura organizacional [42].

Debe renovarse la tecnología aplicada a los pacientes por aquellas que tengan mayor nivel de confiabilidad y seguridad. La Introducción de nueva tecnología puede resultar en una mejor asistencial y de la seguridad del paciente. Sin embargo, la seguridad del paciente puede verse comprometida si los eslabones de la cadena de seguridad son deficientes o están ausentes. Esta cadena de seguridad describe el papel que juega todo el equipo profesional de la salud en la validación de las nuevas tecnologías, en el que cada uno es un eslabón vital. Debe asegurarse una correcta integración de los nuevos dispositivos al ambiente clínico y a la tecnología existente, en el que cada operador comprenda y realice su rol de forma segura.

Es necesario utilizar, en la mayor medida posible, sistemas Poka-Yoke y Jidoka [43], [44]. Estos disminuyen significativamente la posibilidad de un error vinculado con las personas.

• Establecer funciones y responsabilidades.

Es fundamental instituir un equipo de seguridad del paciente para proteger e impulsar la seguridad del paciente. Este equipo deberá disponer la autoridad requerida para trabajar en estas líneas estratégicas de la organización, focalizándose en el seguimiento de indicadores que aseguren el cumplimiento de las normas. A fin de mejorar la seguridad del paciente, todas las personas que trabajan en una institución deben conocer sus políticas organizaciones. Estos equipos de seguridad, en adición, seguirán temas puntuales, pertinentes a las particularidades de cada organización.

• Conformar un Comité de seguridad [45]:

La institución deberá contar con un Comité de Seguridad, cuya misión principal será la identificación de patrones y tendencias de seguridad, que permita una posterior asignación de prioridades y recursos. Este cuerpo de trabajadores deberá organizar presentaciones periódicas al cuerpo directivo del hospital.

El perfil Comité de Seguridad deberá presentar:

• Integrantes con:

• Autoridad y liderazgo, con predisposición para el cambio y la eliminación de los obstáculos que llevan al mismo,
  • Impulso continuo en la búsqueda de las buenas prácticas, y
  • Apoyo suficiente del personal, que le permita asegurar recursos para la implementación de sus planes.

• Una integración multidisciplinaria, en la cual estén representados todas las áreas de la institución: médica, de enfermería, administrativa, de gestión de pacientes, de hotelería.
  • La máxima jerarquía debería ser médica o de enfermería. No obstante, lo fundamental es que este rol sea cubierto por alguien apreciado por sus pares, independientemente de su jerarquía formal.

• Desarrollar un Comité de Crisis.

Deberá desarrollarse un Comité de Crisis, que realice reuniones ejecutivas con una periodicidad mínimamente mensual, y ante cualquier situación de crisis. Además, para estas ocasiones, deberán formarse Equipos de Respuesta ante Eventos Adversos. Es necesario que éstos, además de sus integrantes, cuenten con el apoyo adicional necesario para desempeñarse con respaldo continuo, entre ellos, directivos, abogados, legistas o especialistas en conjunto.

Las funciones de los Equipos de Respuesta ante Eventos Adversos serán:

• Actuar ante cualquier situación que involucre riesgo para el paciente, aunque sea un cuasi evento.
  • Incentivar los reportes de incidentes, a fin de aumentar el registro de mediciones situaciones que comprometen la seguridad del paciente.
  • Implementar en todo el personal la formación y actividades de práctica, con el objetivo de garantizar el desarrollo de una respuesta organizada a eventos reales de crisis.
  • Formar suficiente cantidad de miembros para contar con capacidad de respuesta las 24 horas, los siete días de la semana.
  • Entrevistar y explicar a los familiares. De esta forma, será posible mostrar claramente una respuesta sistémica y holística de la organización.
  • Asegurar el apoyo al personal médico externo, al igual que al interno.

Es un atributo importante de los hospitales modernos que las personas, los equipos, estén preparados para notificar sus errores y cuasi errores a través de un reporte de incidentes. Éste es fundamental para la organización, debido a que, para lograr la prevención de futuros eventos, es necesario aprender de los pasados. A fin de que las personas reporten, deben sentirse confiadas en que no serán castigadas por hacerlo y que su aporte será útil. Además, deben ser reconocidas y recibir una devolución a su contribución. Constantemente debe ofrecerse apoyo, entrenamiento y capacitación al personal del hospital moderno. Finalmente, debe proveerse soporte a través de las tecnologías de información [46].

• Diseñar procesos asistenciales y de apoyos robustos, confiables y controlados.

Tanto los procesos asistenciales como los de apoyo deben ser robustos, confiables, y deben permanecer bajo un estricto control [47]. Para lograrlo, es necesario asegurar la existencia de barreras de seguridad en las competencias instaladas [48] y en la organización en general, y control mutuo y compromiso de todos los colectivos del hospital moderno [49], [50]. De este modo, se asegura que siempre se cumplen las medidas para la reducción de riesgo en todas las actividades y campos de acción de la gestión clínica [51]. Dentro de esta última línea, cabe resaltar la necesaria participación del personal administrativo del hospital moderno, tanto como los familiares del paciente, que participan en conjunto con los profesionales de salud en el cuidado de los pacientes fuera del ámbito hospitalario, el cual también debe respetar la cultura de seguridad.  

Mucho de los procesos que deben ser contemplados y supervisados de forma continua ya fueron mencionados previamente. Sin embargo, se repiten con el objetivo de destacar su relevancia en la creación de una cultura de seguridad. Debe pugnarse porque los indicadores relacionados con estos procesos mejoren los resultados de ejercicios anteriores, promoviendo así la mejora continua:

• Control, estandarización en formato electrónico, y registro de los pases de guardia [52], [53].
  • Validación on-line de las prescripciones.
  • Control por oposición de la actividad médica.
  • Identificación del paciente.
  • Diseño, entrega y control de “ramilletes” o bundles por patología.
  • Control de cumplimiento del Check-List quirúrgico.
  • Seguimiento de infecciones asociadas a procedimientos médicos.
  • Educación del paciente y familiar al alta: procesos de administración de medicación, colocación de la alimentación, utilización de bombas de infusión, realización del baño diario, movilización del lecho, etc.

• Fomentar la comunicación eficaz y segura [54], [55].

La Comunicación es una de las principales competencias de la seguridad del paciente. Debe ser completa, clara, breve y oportuna. Completa, comunicando toda la información relevante, evitando detalles innecesarios que puedan contribuir a la confusión. Es necesario que disponga del espacio para las preguntas, y también para sus respuestas. Clara, adoptando un lenguaje simple, sin abreviaturas, ya sea en forma escrita u oral, e incluir la comprobación de que el interlocutor comprendió. Debe ser breve, concisa, evitando pérdidas fútiles de tiempo. Finalmente, es fundamental que sea oportuna, que se realice en el momento correcto, evitando comprometer la seguridad del paciente.

Las barreras que se presentan ante una comunicación segura y eficaz son:

• Las interrupciones, que limitan la capacidad del personal para comprender la totalidad de la información.
  • Las conversaciones restringidas, que se excluyan algunos aspectos clave, afectando también el trabajo en equipo.
  • La hostilidad verbal, que crea un ambiente negativo e inhibe al personal a la hora de comunicar hechos o colaborar en la resolución de un evento. Además, puede generar conflictos entre los integrantes de un equipo.
  • La fatiga del personal, que reduce el nivel de atención. Este problema es muy frecuente en el personal de enfermería, que tiene multiempleo.
  • Las instrucciones ambiguas y la falta de claridad sobre roles y funciones en los equipos multidisciplinarios.
  • Los cambios en el equipo, que alteran las relaciones de trabajo existentes.
  • Las cargas de trabajo excesivas, mal diseñadas. La demanda excesiva de trabajo sobre el personal se opone a la claridad en las comunicaciones. 
  • Las condiciones de trabajo, que afecta la predisposición del personal.
  • Los problemas tecnológicos en los registros, en los casos de la comunicación escrita.

Debe promoverse una comunicación fluida, eficaz y segura en todos los ámbitos, entre otros: el quirófano, las salas de internación, las salas de emergencia, las oficinas de enfermería, las salas de estudios complementarios, los consultorios ambulatorios, las sesiones del Comité de Seguridad, etc [56].

Las acciones de comunicación deben estar dirigidas a incrementar la conciencia en los problemas de seguridad. Debe promoverse en las sesiones del Comité de Seguridad, mediante el debate no punitivo. Para que pueda llevarse a cabo, deben reunirse datos precisos de lo ocurrido: testimonio de todos los involucrados, incluyendo pacientes y familiares; registros de enfermería; informes de anestesia; filmaciones, si es necesario.

Otro aspecto de la comunicación es hacia dónde apunta. En el caso de los hospitales modernos, debe estar dirigida hacia los factores causales del error, que son [57]:

• Falta de consistencia la transferencia de información.
  • Uso insuficiente o inadecuado de los planes de cuidados.
  • Incumplimiento de las normas de seguridad.
  • Exceso de trabajo.
  • Falta de personal.
  • Agentes con otras culturas organizacionales.
  • Problemas de infraestructura.
  • Tecnología de atención en mal estado.
  • Olvido de las consignas o incumplimiento de las mismas.

Los hospitales modernos deberán trabajar, fundamentalmente, sobre las siguientes instancias de la comunicación:

• El desarrollo de un modelo mental y una visión compartida, no sólo desde la prestación médica hacia el paciente sino desde lo ontológico.
• La comunicación previa a la acción, que las personas estén conscientes de que tienen que hacer, antes de hacerlo.
• La discusión y verificación de los objetivos diarios de cada paciente, de los que todos los integrantes del equipo deben estar al tanto. Además, deben comunicárselo al paciente.
• Inclusión de un observador objetivo en los pases de guardia y de sala, que realice el análisis de la comunicación entre los integrantes de un equipo  y mejore la dinámica grupal según sus observaciones.  

Finalmente, es fundamental la mejora de la transición entre los distintos niveles de cuidado, momento en el que se expresa la entrega y aceptación de la responsabilidad de la atención de un paciente. Las consecuencias por una transición inadecuada, generalmente ocasionada por una comunicación ineficaz entre equipos de salud, resultan en demoras en el tratamiento o tratamientos inapropiados, omisiones en la atención en el pedido de estudios e informes, prolongaciones innecesarias de las internaciones, e incluso reinternaciones evitables. Estas ineficiencias de la atención empeoran la salud del paciente, ponen en riesgo su seguridad, y generan mayores costos [58].

• Crear ámbitos de simulación de situaciones adversas [59], [60], [61].

Cualquier organización de salud puede beneficiarse con la simulación de diversas situaciones a fin de observar cuán compartida se encuentra la cultura de seguridad en el personal, entre otras: manejo de crisis; escenarios de comunicación estandarizados; conductas ante eventos adversos; protección del equipo actuante; caídas, heridas, quemaduras; errores de medicación; etc. Estas simulaciones deben ser aprovechadas como oportunidad para conocer cómo el personal actúa ante este tipo de situaciones adversas, con el objetivo de poder diseñar un programa de capacitación a partir de los requerimientos específicos de cada organización. Además, cada simulación debe registrarse en un video que luego debe utilizarse para la discusión con los participantes. El énfasis en la discusión se debe poner en los problemas sistémicos y de comunicación, nunca en los individuos. Por supuesto, este video debe reservarse, y sólo ser utilizado en este ámbito. Posteriormente, debe ser destruido o guardado bajo estricta vigilancia, preferentemente en la dirección médica.

Conclusiones:

La calidad de atención es desempeño técnico, eficiencia, seguridad de los pacientes, personalización de atención y mejora de la percepción del ciudadano. La cultura de seguridad es una prioridad estratégica, y debe ser entendida como parte indispensable de la cultura institucional.Muchos han sido los logros, y duros los desafíos que se deben afrontar.A fin de avanzar, es indispensable una infraestructura organizacional apropiada [62], inversión en tecnología, capacitación de personal, diseño de procesos robustos, clima adecuado de reportes, y participación de los pacientes y sus familiares [63]. Finalmente, cualquier cambio o superación será imposible si la gerencia y el personal directivo no lideran el camino, basando sus acciones en los informes de los equipos de expertos en seguridad del paciente.

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[1] Médico. Especialista en Salud Pública. Director de la Especialización en Economía y Gestión de Servicios de Salud. Universidad ISALUD. Buenos Aires. Argentina. Gerente Médico Sanatorio Sagrado Corazón. Buenos Aires Argentina.

[2] Médico. Magíster en Economía y gestión de servicios de salud.

1. http://orcid.org/0000-0002-3153-2558
2. Christopher Moriates

La realización repetida de pruebas de laboratorio de rutina en pacientes hospitalizados es innecesaria y perjudicial. Causa malestar, anemia iatrogénica, desechos biológicos, sueño interrumpido, costos financieros y resultados espurios que desencadenan cascadas de pruebas e intervenciones adicionales. 1 Sin embargo, todos los días en los hospitales de todo el mundo, los pacientes se despiertan con una aguja antes del amanecer en el brazo.

Desde al menos la década de 1970, los educadores médicos han intentado varios programas para enseñar a los médicos residentes a ordenar menos pruebas de rutina, casi siempre observando que cualquier efecto se disipó rápidamente una vez que se detuvo la educación. 2 3 En un ejemplo memorable, los administradores del hospital proporcionaron un número finito de cupones a los médicos residentes que podían canjearse por pruebas de laboratorio individuales, lo que rápidamente resultó en cupones falsos que aparecieron en las salas. 2 Más recientemente, numerosos programas han adoptado un enfoque de intervención múltiple, con alguna combinación de educación, auditoría y retroalimentación, modificaciones de registros electrónicos de salud (EHR) y cambios en las políticas. 4 Estos programas son generalmente pequeños esfuerzos de una sola institución sin evidencia clara de potencial de sostenibilidad o escala. De hecho, más de una década después del lanzamiento de la campaña Choosing Wisely en los Estados Unidos, que incluía recomendaciones para evitar las pruebas de laboratorio de rutina repetitivas para pacientes hospitalizados, hay una falta de evidencia que sugiera que las pruebas de laboratorio han disminuido considerablemente en los hospitales. Parece que durante años hemos disminuido temporalmente las pruebas de laboratorio en bolsillos imperceptiblemente pequeños, en un enfoque cíclico e inútil de golpear a un topo.

En este número de BMJ Quality & Safety, Ambasta y sus colegas comparten los resultados de su paquete de intervención múltiple para reducir de manera efectiva y segura las pruebas de laboratorio de rutina en los cuatro hospitales en una sola zona de salud geográfica. 5 Este fue un esfuerzo sólido que se basó en el trabajo piloto previo del equipo en una sola unidad médica. 6 La intervención agrupada incluyó educación asincrónica (a través de un módulo en línea) e informes de comparación social emparejados con sesiones de discusión de informes facilitadas. El enfoque de mejora de la calidad (QI) de este programa incluyó muchos componentes ejemplares que deberían guiar otros esfuerzos de estudio de QI. El equipo desarrolló y probó las intervenciones en una sola unidad y mostró eficacia antes de intentar propagarse. También aplicaron un plan de evaluación más riguroso con un diseño de cuña escalonada aleatoria por conglomerados, en lugar de limitarse a informar las tasas previas y posteriores a la intervención como lo hacen muchos estudios de QI publicados.7 La intervención incluyó tanto unidades de enseñanza clínica (con médicos residentes y estudiantes de medicina) como unidades hospitalarias en cada hospital. En el transcurso de más de 125 000 pacientes-día, hubo una reducción general del 14% en el pedido de pruebas de rutina con la intervención, y un aumento del 20% en los días-paciente sin pruebas de rutina, sin ningún hallazgo preocupante de seguridad del paciente.

¿Qué funcionó para disminuir los pedidos de laboratorio?

A medida que los informes de intervenciones independientes de reducción de laboratorio ahora comienzan a acumularse, es importante que consolidemos el conocimiento sobre los elementos comunes de las intervenciones que parecen funcionar para disminuir los pedidos de laboratorio. Una revisión sistemática reciente de 41 estudios identificó cinco intervenciones efectivas para reducir los pedidos de laboratorio: auditoría y retroalimentación, visualización de costos, educación, cambio de HCE y cambio de políticas. 8 Al observar más de cerca la implementación del Programa RePORT, que incluyó una mayor difusión e impacto que la mayoría de los programas actualmente informados en la literatura, hay lecciones matizadas adicionales que probablemente hayan contribuido a su éxito y puedan guiar los enfoques futuros.

• Intervenciones múltiples: las intervenciones múltiples son más exitosas que las intervenciones individuales para lograr un cambio de comportamiento. 4 8 La educación es a menudo necesaria pero insuficiente y debe combinarse con otras tácticas de QI. 9 En RePORT, los informes de comparación social o los boletines de calificaciones individualizados («auditoría y retroalimentación»), junto con recordatorios periódicos, ayudaron a reforzar el programa.
• Discusiones facilitadas sobre los datos de retroalimentación: se ha dicho, «no son los datos, son las conversaciones sobre los datos» las que pueden generar impacto. Si bien requiere muchos recursos, parece que comprometerse a sesiones facilitadas para discutir los informes, verificar la validez de los datos, responder preguntas y guiar a los médicos a través de sus reacciones a los datos fue importante para establecer enfoques compartidos y de aceptación para el programa. La viabilidad de la adopción generalizada de esta práctica es una preocupación, aunque muy bien puede ser una inversión clave para el éxito.
• Mensajeros locales y modelos a seguir: los campeones locales de pares compartieron sus propios informes y ayudaron a los grupos a centrarse en la planificación del cambio y la identificación de estrategias concretas. Los líderes de opinión de pares ejercen influencia a través de su representatividad y credibilidad, que son clave para la adopción del cambio de comportamiento por parte de los grupos. 10

¿Qué se puede hacer mejor?

Si bien el Programa RePORT logró reducir las pruebas de laboratorio hasta en un 14%, existen enfoques adicionales que pueden mejorar el efecto, la sostenibilidad y una mayor difusión del programa.

• Cambios de «cableado» en la HCE y/o las políticas hospitalarias: los cambios en los EHR y las políticas hospitalarias parecen tener con mayor frecuencia el mayor efecto y sostenibilidad en los programas de reducción de pruebas de laboratorio informados. 4 8 Los cambios en la HCE pueden restringir directamente la frecuencia de los pedidos (por ejemplo, no permitir órdenes en el momento de la admisión de repetir indefinidamente las pruebas de laboratorio diarias de la mañana), aunque estos enfoques más enérgicos a menudo son recibidos más negativamente por los médicos. 11 Cambiar las políticas y el flujo de trabajo del hospital, por ejemplo, cambiar cuándo se producen las extracciones de sangre de rutina a más tarde en la mañana o facilitar la «adición» o extracción de sangre después de las rondas de atención al paciente, también puede aliviar algunas de las presiones que impulsan los pedidos preventivos, así como mitigar los efectos no deseados, como el aumento de los pedidos urgentes de laboratorio, como se observó durante el estudio RePORT.
• Concéntrese en una métrica centrada en el paciente: en un programa dirigido por residentes para disminuir las pruebas de laboratorio de rutina, utilizando una métrica que resonó con médicos y pacientes, en ese caso el número de «palos» de flebotomía por día, fue más convincente que informar el número de pruebas de laboratorio individuales ordenadas. 12 Durante COVID-19, un proyecto similar se centró en el número de días sin pruebas de laboratorio para pacientes hospitalizados. 13 La idea de evitar el pinchazo de aguja por completo durante un día es más significativa para los pacientes y para el ahorro potencial real de costos de atención médica que simplemente evitar los costos incrementales de las pruebas de laboratorio individuales. Aunque RePORT se centró en el resultado primario de la reducción en el pedido de pruebas de rutina, también incluyeron el número de pacientes por día que no recibieron ninguna prueba de rutina. Centrarse en este resultado puede ser más destacado para impulsar el cambio futuro.
• Abordar la cultura del uso excesivo con residentes y otros profesionales de la salud: en el Programa RePORT, el análisis de subgrupos que analizó las unidades de enseñanza clínica no mostró una reducción estadísticamente significativa en las pruebas de laboratorio (9%; razón de tasas de incidencia [IRR) = 0,91; IC del 95%: 0,83 a 1,01), mientras que las unidades hospitalarias redujeron las pruebas de laboratorio en un 21% (IRR = 0,79; IC del 95%: 0,73 a 0,86). Además, mientras que los autores reportan sostenibilidad de los cambios después del período de estudio en las unidades hospitalarias, los cambios en la unidad de enseñanza clínica no se mantuvieron. Este hallazgo destaca los desafíos y la importancia de cambiar el comportamiento de orden del médico residente. Los programas que no cambien de manera significativa y sostenible las prácticas de los residentes tendrán un impacto y una escalabilidad limitados. En otros estudios, los médicos residentes atribuyen su propio exceso de pruebas a la cultura del sistema de salud, la opacidad de los costos de atención médica y la falta de modelos a seguir para los profesores que celebren la moderación. 14 Cualquier programa que incluya aprendices debe centrar sus esfuerzos en modelos a seguir que contribuyan a una cultura de atención de alto valor, como hacer explícitamente que evitar el exceso innecesario de pruebas sea un objetivo compartido para los médicos y residentes que lo atienden, y alentar indicaciones regulares como «¿el resultado de esta prueba cambiará nuestro plan de tratamiento?» 15 Celebrar la moderación, como identificar y felicitar abiertamente cuando los alumnos no ordenan pruebas innecesarias, puede reforzar una cultura de atención de alto valor. 16
• Además de los médicos, las actitudes y comportamientos de otros profesionales de la salud, como las enfermeras de cabecera, son cruciales para el éxito. Las enfermeras registradas son más propensas que otros proveedores de atención médica a apoyar las pruebas de rutina: en una encuesta, el 80% de las enfermeras registradas creían que los pacientes hospitalizados deberían someterse a pruebas de laboratorio diarias. 17 Si bien las enfermeras no ordenan directamente las pruebas, pueden solicitar la orden (por ejemplo, llamar al médico nocturno para alertarlos de que el paciente está «faltando» a las órdenes de laboratorio para la mañana), y sus actitudes influyen claramente en las prácticas. Los programas sostenibles de reducción de pruebas exitosos deben prestar atención a los conocimientos, actitudes y prácticas cambiantes de las enfermeras.

Cómo avanzar en la implementación de soluciones sistémicas

Las revisiones sistemáticas recientes8 y los «planes de implementación basados en la evidencia»4 pueden ayudar al campo a sintetizar la evidencia emergente para apoyar intervenciones específicas para reducir las pruebas de laboratorio de rutina repetitivas, pero no podemos esperar que se produzca un cambio sostenible generalizado de forma independiente unidad por unidad o incluso hospital por hospital. El siguiente paso para crear un impacto significativo es aplicar estas lecciones a través de programas sistémicos coordinados. RePORT fue un ejemplo regional de este enfoque.

Choosing Wisely Canada está introduciendo actualmente un programa de consorcio nacional, ‘Using Labs Wisely’, que tiene como objetivo «cambiar el panorama de la utilización del laboratorio en Canadá». 18 El enfoque centralizado de Choosing Wisely Canada ayudará a los sistemas de salud a desarrollar planes anuales de QI e implementar intervenciones, al tiempo que proporcionará herramientas, tutoría e informes comparativos sobre el desempeño de los hospitales en comparación con sus pares. Uno de los objetivos es crear un «sistema nacional de notificación para la utilización adecuada de laboratorios en Canadá». 18 Esto se basa en la experiencia de Choosing Wisely Canada de involucrar con éxito a más de 100 hospitales en esfuerzos concertados para reducir las transfusiones de sangre innecesarias. 19 

Los hospitales comparten voluntariamente sus datos para informar los puntos de referencia y las tarjetas de puntuación, y si cumplen con los puntos de referencia nacionales de adecuación, se les designa como un hospital «Usando la sangre sabiamente».

El programa Using Labs Wisely es un importante paso adelante potencial para lograr un impacto nacional escalable en los pedidos de laboratorio. Se beneficiará de garantizar que está aplicando y promoviendo las mejores prácticas para el éxito que se han identificado a través de programas como RePORT y otros, como se describió anteriormente.

Implementar cambios a nivel de sistema en lugares que se caracterizan por hospitales y sistemas de salud que compiten entre sí, como en los Estados Unidos, es un desafío. Sin embargo, podría haber potencial para enfoques como una organización centralizada respetada que brinde apoyo y una «designación» oficial (similar a Choosing Wisely Canada) y / o la incorporación en las tarjetas de puntuación actuales, como las puntuaciones del Hospital Leapfrog, con el objetivo de galvanizar más esfuerzos en todo el sistema de salud que utilicen enfoques basados en la evidencia.

Conclusiones

La historia de los esfuerzos para disminuir las pruebas de laboratorio de rutina repetitivas en los hospitales es alentadora y desalentadora. Es alentador que haya un número creciente de publicaciones que describen proyectos exitosos y programas locales. Desalentador porque aún no ha habido pruebas convincentes de sostenibilidad duradera y difusión sistemática. Ahora podemos consolidar las lecciones y enfoques clave de varios intentos de aplicar las intervenciones agrupadas más prometedoras. Sin embargo, estas lecciones deben informar y aplicarse a través de esfuerzos sistemáticos, como los que se ven en el programa ‘Using Labs Wisely’ de Choosing Wisely Canada. Un compromiso con el pedido cuidadoso de pruebas de laboratorio es una práctica visible que probablemente ayude a apoyar una cultura más amplia de prestación de atención de alto valor para nuestros pacientes y, finalmente, deje de pincharlos innecesariamente día tras día con agujas.

Dra. Hannah T. Neprash¹; John F. Mulcahy, MSPH¹; Dra. Dori A. Cross¹; y otros

Comentario de Carlos Alberto Díaz. Introductorio:

La atención ambulatoria es muy importante, es la puerta de entrada al sistema de salud, la demanda ejerce presión sobre la oferta médica de la consulta, tiende a acortar la duración de la consulta, afectando la calidad y la seguridad de los pacientes, por ello subo al blog este trabajo publicado en el JAMA, Este trabajo transversal sobre cuatro millones de pacientes observándose que los que tenían seguro público, eran hispanos o negros tuvieron vistas de menor duración, y evidencia de prescripción inapropiada de antibióticos, benzodiacepinas y prescripción inapropiada en pacientes de más de 65 años. según se demuestra que la duración es importante, que señala que el acortamiento genera errores.

•La consulta debe interpretarse como una actividad relevante, en el sistema de atención, debido a que constituye la llave de acceso al sistema sanitario. 

•La puerta que se abre a este sistema debe ser grande, la accesibilidad es una de las cualidades más reclamadas del sistema de salud, que tiene por peso el número de consultas, la calidad de las mismas, la contención, el tiempo y la continuidad progresiva asistencial de los consultorios.

•La cantidad de consultas anuales es expresión de accesibilidad al sistema de salud.

Pregunta   ¿Es más probable que los médicos de atención primaria receten medicamentos potencialmente inapropiados durante visitas más cortas?

Hallazgos   En este estudio transversal de 4 360 445 pacientes, aquellos que eran más jóvenes, con seguro público, hispanos o negros no hispanos tuvieron visitas más cortas al médico de atención primaria. Las visitas más cortas se asociaron con una mayor probabilidad de prescripción inadecuada de antibióticos para pacientes con infecciones del tracto respiratorio superior y prescripción conjunta de opioides y benzodiazepinas para pacientes con afecciones dolorosas.

Significado   En este estudio, las visitas de atención primaria más cortas se asociaron con algunas, pero no todas, las medidas de prescripción inapropiada.

Importancia   El tiempo es un recurso valioso en la atención primaria, y los médicos y los pacientes constantemente plantean preocupaciones sobre el tiempo inadecuado durante las visitas. Sin embargo, hay poca evidencia sobre si las visitas más cortas se traducen en una atención de menor calidad.

Objetivo   Investigar las variaciones en la duración de la visita de atención primaria y cuantificar la asociación entre la duración de la visita y las decisiones de prescripción potencialmente inapropiadas por parte de los médicos de atención primaria.

Diseño, entorno y participantes   Este estudio transversal utilizó datos de sistemas de registros de salud electrónicos en oficinas de atención primaria en los EE. UU. para analizar las visitas de atención primaria de adultos que ocurrieron en el año calendario 2017. El análisis se realizó desde marzo de 2022 hasta enero de 2023.

Principales resultados y medidas Los   análisis de regresión cuantificaron la asociación entre las características de la visita del paciente y la duración de la visita (medida utilizando datos de marca de tiempo) y la asociación entre la duración de la visita y las decisiones de prescripción potencialmente inapropiadas, incluidas las prescripciones inadecuadas de antibióticos para infecciones del tracto respiratorio superior, prescripción conjunta de opioides y benzodiazepinas. para condiciones dolorosas y prescripciones que eran potencialmente inapropiadas para adultos mayores (según los criterios de Beers). Todas las tasas se calcularon utilizando efectos fijos médicos y se ajustaron según las características de los pacientes y las visitas.

Resultados  Este estudio incluyó 8 119 161 visitas de atención primaria de 4 360 445 pacientes (56,6% mujeres) con 8091 médicos de atención primaria; El 7,7 % de los pacientes eran hispanos, el 10,4 % eran negros no hispanos, el 68,2 % eran blancos no hispanos, el 5,5 % eran de otra raza y etnia y al 8,3 % les faltaba la raza y la etnia. Las visitas más largas fueron más complejas (es decir, se registraron más diagnósticos y/o se codificaron más condiciones crónicas). Después de controlar la duración de la visita programada y las medidas de complejidad de la visita, los pacientes negros más jóvenes, con seguro público, hispanos y no hispanos tuvieron visitas más cortas. Por cada minuto adicional de duración de la visita, la probabilidad de que una visita diera lugar a una prescripción inadecuada de antibióticos cambió en −0,11 puntos porcentuales (IC del 95 %, −0,14 a −0,09 puntos porcentuales) y la probabilidad de prescripción conjunta de opioides y benzodiazepinas cambió en −0 . 01 puntos porcentuales (IC del 95 %, −0,01 a −0,009 puntos porcentuales). La duración de la visita tuvo una asociación positiva con la prescripción potencialmente inapropiada entre los adultos mayores (0,004 puntos porcentuales; IC del 95 %, 0,003-0,006 puntos porcentuales).

Conclusiones y relevancia   En este estudio transversal, la duración más corta de la visita se asoció con una mayor probabilidad de prescripción inadecuada de antibióticos para pacientes con infecciones del tracto respiratorio superior y prescripción conjunta de opioides y benzodiazepinas para pacientes con afecciones dolorosas. Estos hallazgos sugieren oportunidades para investigaciones adicionales y mejoras operativas para la programación de visitas y la calidad de las decisiones de prescripción en la atención primaria.

Introducción

El tiempo es un recurso escaso y valioso en atención primaria, con una visita media de 18 minutos. ¹ Según una estimación reciente, los médicos de atención primaria necesitarían 27 horas al día para brindar todos los cuidados preventivos, crónicos y agudos recomendados por las pautas a un panel de pacientes típico. ² Si bien existe una variación global en la duración de la visita de atención primaria, ³ el crecimiento reciente en el contenido de la visita (p. ej., diagnósticos registrados y medicamentos recetados) ha superado el crecimiento en la duración de la visita, ^4 , 5 lo que sugiere que el tiempo disponible por problema de salud puede estar disminuyendo con el tiempo. ⁶ En las encuestas, los pacientes informan rutinariamente que necesitan más tiempo con su médico de atención primaria, ^7 , 8y la duración de la visita es uno de los factores más prominentes asociados con la satisfacción de los pacientes con su atención. ^9 , 10 Los médicos también quieren pasar más tiempo con sus pacientes y con frecuencia informan que se sienten apurados durante las visitas. ^11 – 13

Se cree ampliamente que las visitas más cortas están asociadas con una atención de menor calidad para los pacientes. ^14 , 15 En particular, existe la preocupación de que los médicos tomen decisiones de prescripción menos apropiadas en visitas más cortas, ya que toma tiempo hacer diagnósticos, analizar los regímenes de tratamiento existentes, identificar posibles conflictos de medicación y suspender la prescripción según sea necesario. ¹⁶ Los médicos pueden ver algunas prescripciones (p. ej., opioides, antibióticos) como soluciones rápidas cuando la discusión de alternativas (p. ej., fisioterapia, conducta expectante) requeriría tiempo y esfuerzo adicionales o como una estrategia para resolver una interacción tensa con el paciente. ^17 – 19

Sin embargo, la evidencia sobre la asociación entre la duración de la visita y la calidad de la atención es limitada y mixta. Un estudio que utilizó datos de encuestas nacionales encontró que brindar el asesoramiento o la evaluación recomendados requería tiempo adicional, pero la prescripción adecuada de medicamentos para afecciones crónicas no se asoció con la duración de la visita. ²⁰ Otro estudio que utilizó los mismos datos de la encuesta nacional encontró que las consultas por infección de las vías respiratorias superiores que incluían una receta de antibiótico eran más breves que las consultas sin receta de antibiótico. ²¹ Otra investigación que utilizó técnicas de observación directa encontró una discusión más completa de los nuevos medicamentos recetados durante visitas más largas. ²²Finalmente, algunos estudios han documentado una asociación entre la presión del tiempo y la provisión de prescripciones probablemente de bajo valor, pero no para todos los resultados estudiados. ^23 , 24 Hasta donde sabemos, ninguno de estos estudios tuvo en cuenta las diferencias prácticas conocidas entre los médicos en su propensión inicial a la duración de la visita y las decisiones de prescripción.

Usando una muestra multiestatal de datos de registros de salud electrónicos (EHR), primero examinamos las características clínicas y sociodemográficas del paciente asociadas con la duración de la visita. Controlando estas características, luego examinamos los cambios dentro del médico en las decisiones de prescripción potencialmente inapropiadas, incluida la prescripción inapropiada de antibióticos, la prescripción conjunta de opioides y benzodiazepinas, y la prescripción potencialmente inapropiada para adultos mayores en función de la duración de la visita de atención primaria. Los resultados de estos análisis pueden informar a los responsables de la formulación de políticas y los líderes del sistema de salud, ya que equilibran las presiones del volumen de visitas y la necesidad de brindar atención de alta calidad.

Métodos

Debido a que solo se utilizaron datos administrativos no identificados, se consideró que este estudio transversal no era una investigación con participantes humanos y, por lo tanto, estaba exento de los requisitos de consentimiento informado y de la revisión de la junta de revisión institucional por parte de la junta de revisión institucional de la Universidad de Minnesota. Este estudio siguió la pauta de informes de Fortalecimiento de la elaboración de informes de estudios observacionales en epidemiología ( STROBE ).Población de estudio

Usamos un subconjunto de reclamos y datos de EHR de athena health Inc, una compañía de tecnología de la información de atención médica basada en la nube que brinda a los consultorios médicos servicios de facturación médica, administración de consultorios y EHR. Estos datos se han utilizado en trabajos anteriores relacionados con la medición de la duración de la visita y el comportamiento de prescripción. ^{1 , 24 , 25}

La muestra del estudio incluyó visitas de pacientes adultos que consultan a médicos de atención primaria (definidos como aquellos con especialidades en medicina interna, medicina familiar y medicina general) en los EE. 2017. Usando métodos previamente validados, ^1 , 25 excluimos las visitas sin medidas confiables de duración observada (eFigura 1 en el Suplemento 1proporciona detalles adicionales sobre la construcción de la muestra). Utilizamos submuestras de visitas para evaluar resultados de prescripción específicos: visitas con un diagnóstico de infección del tracto respiratorio superior (para el resultado de prescripción inadecuada de antibióticos), visitas con un diagnóstico relacionado con el dolor (para el resultado de prescripción conjunta de opioides y benzodiazepinas) y visitas para adultos de 65 años o más (para el resultado de la prescripción potencialmente inapropiada entre los adultos mayores) (la Tabla brinda las características de los pacientes y las visitas de cada muestra, y la eTabla 1 en el Suplemento 1 brinda una lista de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados, Décima Revisión [ ICD-10 ] códigos de diagnóstico y medicamentos utilizados para definir submuestras).Duración de la visita

Medimos la duración de la visita utilizando marcas de tiempo, que documentan las acciones de los médicos en el EHR en las etapas de un encuentro con el paciente, desde el registro y la admisión hasta el encuentro cara a cara, el pago y la firma. Por lo general, una vez que los miembros del personal han completado el registro (p. ej., confirmando la cobertura del seguro), un asistente médico realiza la evaluación de admisión (p. ej., signos vitales y conciliación de medicamentos). Después de la admisión, el médico hace clic en «Ir a examen» para iniciar la visita (p. ej., tomar el historial del paciente, realizar un examen físico y hacer pedidos). Al final de la visita, el médico cierra la etapa de examen para avanzar el encuentro a la etapa de verificación. Para medir la duración de la visita, utilizamos métodos publicados previamente para procesar marcas de tiempo registradas durante la etapa de examen presencial de cada visita de atención primaria.^1 , 25

Resultados de prescripción potencialmente inapropiados

Examinamos 3 resultados que representan decisiones de prescripción inapropiadas o potencialmente inapropiadas: antibióticos inapropiados para infecciones del tracto respiratorio superior, prescripción conjunta de opioides y benzodiazepinas, y prescripción potencialmente inapropiada para adultos mayores. Para la prescripción inadecuada de antibióticos, implementamos una definición ampliamente utilizada que se basa en la presencia de una prescripción de antibióticos vinculada por el identificador exacto del paciente, el identificador del médico y la fecha de una visita con un diagnóstico primario de infección del tracto respiratorio superior. ²⁶ De manera similar, definimos la prescripción conjunta de opioides y benzodiazepinas como una visita con un diagnóstico primario relacionado con el dolor y una prescripción de opioides y benzodiazepinas vinculada a la visita. ²⁴Como análisis de sensibilidad, repetimos este resultado de prescripción entre las visitas con un diagnóstico primario relacionado con el dolor y un diagnóstico de ansiedad. Finalmente, identificamos todas las visitas para adultos de 65 años o más que estaban relacionadas con recetas de medicamentos enumerados en los criterios de Beers actualizados de 2019 ²⁷ (es decir, una declaración de consenso de la Sociedad Estadounidense de Geriatría sobre medicamentos potencialmente inapropiados para adultos mayores) como teniendo un fuerte recomendación de evitar basada en evidencia de alta calidad. Si una receta estaba vinculada a la visita, esto significaba que la receta se ordenó, resurtió o confirmó nuevamente en la visita. Al igual que en trabajos anteriores, ²⁴ vinculamos las recetas con las visitas por identificador exacto del paciente, identificador del médico y fecha. Covariables adicionales

Usamos reclamos de seguros presentados y datos estructurados de EHR basados ​​en el autoinforme del paciente para recopilar datos a nivel de visita sobre la edad, el sexo, el estado civil, la raza y el origen étnico de los pacientes (recopilados a través del autoinforme del paciente por prácticas médicas; hispanos, no hispanos negro, blanco no hispano, otro [indio americano o nativo de Alaska, asiático y nativo de Hawái u otras islas del Pacífico], y faltantes), asegurador principal (es decir, comercial, con doble elegibilidad [para Medicare y Medicaid], Medicare Advantage, Medicare tarifa por servicio, Medicaid, otro pagador o sin seguro), tipo de visita (es decir, nueva o establecida), duración de la visita programada (10, 15, 20 o 30 minutos), recuento de diagnósticos (número de códigos de diagnóstico ICD – 10 facturado durante la visita, un proxy para la cantidad de temas discutidos) y recuento de condiciones crónicas. Usamos la CIE-10códigos y un período retrospectivo de 1 año para replicar algoritmos ampliamente utilizados para 27 posibles categorías de condiciones crónicas. ²⁸

Análisis estadístico

Los datos se analizaron desde marzo de 2022 hasta enero de 2023. Para cada médico de atención primaria incluido en la muestra, calculamos la duración media de la visita y trazamos un histograma ( Figura 1) que muestra la proporción de médicos por la duración media de la visita. Usamos análisis bivariados para evaluar la asociación entre el paciente y las características de la visita y la duración de la visita y luego construimos un modelo de probabilidad lineal multivariable con la duración de la visita como el resultado que incluía estas características. Luego construimos un modelo de probabilidad lineal multivariable para evaluar la asociación de la duración de la visita con una prescripción potencialmente inapropiada, controlando las características del paciente y de la visita. Todos los modelos también incluyeron efectos fijos de médicos para controlar las diferencias invariantes en el tiempo entre los médicos en cuanto a la duración de la visita y los patrones de prescripción. Como tal, los resultados pueden interpretarse como comparaciones de los resultados de prescripción en función de la variación de la duración de la visita de cada médico individual. Todos los modelos de prescripción inapropiados se limitaron a visitas con una duración de 5 minutos o más para excluir visitas en las que las condiciones del paciente pueden no haber sido discutidas (p. ej., visitas únicamente para resurtir recetas). Todos los análisis de regresión utilizaron SE robustos de Huber-White para evaluar la significación estadística, que se definió como de 2 colas. P  < 0,05. Los análisis se realizaron utilizando Stata, versión 16 (StataCorp LLC). Para mostrar gráficamente los resultados de regresión ajustados, usamos el comando binscatter en Stata, que crea un diagrama de dispersión en bins (es decir, un método no paramétrico para cuantificar el valor medio de y para bins de valores x de igual tamaño, controlando las características del paciente y de la visita y incluidos los efectos fijos del médico).Resultados

La muestra del estudio consistió en 8 119 161 visitas de 4 360 445 pacientes (43,4% hombres y 56,6% mujeres) atendidos por 8091 médicos de atención primaria en 4597 consultas. Del total de visitas, el 7,7 % fueron para pacientes hispanos, el 10,4 % para pacientes negros no hispanos, el 68,2 % para pacientes blancos no hispanos, el 5,5 % para pacientes de otra raza y etnia, y el 8,3 % para pacientes sin raza ni etnia ( Mesa). En comparación con una muestra nacional de 8906 pacientes con visitas de atención primaria en el consultorio de la Encuesta Nacional de Atención Médica Ambulatoria (NAMCS), los pacientes que recibieron visitas en la muestra del estudio tenían menos probabilidades de ser blancos no hispanos (75,1 % frente a 68,2 %). más probabilidades de tener un seguro comercial (44,1 % frente a 48,5 %) y Medicare (34,9 % frente a 40,2 %), menos probabilidades de tener Medicaid (8,3 % frente a 7,7 %) o no tener seguro (4,9 % frente a 2,6 %) y más probabilidades de no tienen condiciones crónicas (34.1% vs 41.5%) (eTabla 2 en Suplemento 1 ). Al comparar la muestra de NAMCS con la muestra de athenahealth, encontramos tasas similares de 1 afección crónica (24,5 % frente a 24,4 %) y 2 afecciones crónicas (16,8 % frente a 16,4 %), una distribución de visitas por sexo similar y una distribución de visitas por edad similar (eTabla 2 en Suplemento 1). En comparación con la NAMCS, la muestra de athenahealth sobrerrepresentaba las visitas en el sur (43,9 % frente a 54,9 %) y subrepresentaba las visitas en el oeste (21,8 % frente a 8,6 %), con proporciones similares de visitas en el noreste (17,6 % frente a 17,7 %). y Medio Oeste (16,8% frente a 18,7%). Las características de los pacientes y las visitas variaron entre las 3 submuestras utilizadas para nuestras 3 medidas de prescripción potencialmente inapropiadas ( Tabla ).

La duración de la visita varió considerablemente entre y dentro de los médicos de atención primaria. El médico medio de la muestra pasó una media de 18,9 minutos con cada paciente ( Figura 1 ). Los médicos en el cuartil superior de la duración de la visita pasaron una media de 24,6 minutos o más con sus pacientes, mientras que los médicos en el cuartil inferior de la duración de la visita pasaron una media de 14,1 minutos o menos con sus pacientes.Factores asociados con la duración de la visita

Al examinar la variación dentro del médico en la duración de la visita, encontramos que la duración de la visita se asoció significativamente con casi todos los pacientes y las características de la visita ( Figura 2 y eTabla 3 en el Suplemento 1). En comparación con una visita programada de 10 minutos, las visitas programadas de 30 minutos recibieron 4,0 minutos adicionales (IC del 95 %, 3,9-4,1 minutos). En comparación con las visitas con solo 1 diagnóstico registrado, las visitas con 5 o más diagnósticos fueron 9,1 minutos (IC del 95 %, 9,1-9,2 minutos) más largas. En comparación con las visitas de los pacientes establecidos, las visitas de los nuevos pacientes fueron 4,1 minutos (IC del 95 %, 4,1-4,2 minutos) más largas. La duración de la visita también fue ligeramente más larga para las pacientes femeninas en comparación con los pacientes masculinos (mujeres: 17,2 minutos [IC 95 %, 17,2-17,2 minutos]; hombres: 17,0 minutos [IC 95 %, 16,9-17,0 minutos]), pacientes de 65 años o más. mayores en comparación con los grupos de edad más jóvenes (p. ej., ≥65 años: 17,2 minutos [95 % IC, 17,1-17,2 minutos]; 25-44 años: 16,8 minutos [95 % IC, 16,8-16,8 minutos]),Decisiones de prescripción

Dentro de la muestra del estudio, el 55,7 % de las 222 667 visitas por infección del tracto respiratorio superior implicó una prescripción inadecuada de antibióticos, el 3,4 % de las 1 571 935 visitas por afecciones dolorosas implicó la coprescripción de opioides y benzodiazepinas, y el 1,1 % de las 2 756 365 visitas para adultos de 65 años. años o más supuso la prescripción de medicamentos contraindicados por los criterios de Beers. Después de ajustar todas las covariables de los pacientes, la probabilidad de que una visita por infección de las vías respiratorias superiores incluyera una prescripción inadecuada de antibióticos disminuyó a medida que aumentó la duración de la visita ( Figura 3). Por cada minuto adicional de duración de la visita, la probabilidad de prescripción inadecuada de antibióticos cambió en −0,11 puntos porcentuales (IC del 95 %, −0,14 a −0,09 puntos porcentuales) y la probabilidad de prescripción conjunta de opioides y benzodiazepinas cambió en −0,01 puntos porcentuales (95 % IC, −0,01 a −0,009 puntos porcentuales). En un análisis de sensibilidad que limitó la muestra de visitas por condiciones dolorosas a aquellas que también tenían un diagnóstico de ansiedad, la probabilidad de prescripción conjunta de opioides y benzodiazepinas cambió en −0,05 puntos porcentuales (IC del 95 %, −0,07 a −0,04 puntos porcentuales) por cada minuto adicional (eFigura 2 en el Suplemento 1 ). La prescripción potencialmente inapropiada entre los adultos mayores aumentó ligeramente en función de la duración de la visita (0,004 puntos porcentuales; IC del 95 %, 0,003-0,006 puntos porcentuales).Discusión

En una muestra grande y multiestatal de visitas de atención primaria, encontramos una asociación entre la duración de la visita y algunas medidas de prescripción potencialmente inapropiadas. Al controlar las diferencias en el estilo de práctica de los médicos y las características de los pacientes y las visitas, las visitas más largas tenían menos probabilidades de incluir una prescripción inapropiada de un antibiótico y un poco menos probable de incluir la prescripción conjunta de opioides y benzodiazepinas. Sin embargo, hubo una asociación positiva entre la duración de la visita y la prescripción de una serie de medicamentos potencialmente inapropiados para adultos mayores que era poco probable que fueran clínicamente significativos. Este patrón de hallazgos puede reflejar que la prescripción inapropiada de antibióticos probablemente ocurriría durante las visitas de atención aguda que se centran en los síntomas de infección del tracto respiratorio superior, por lo que cualquier tiempo adicional en la visita probablemente se dedicaría a ese único problema. Por el contrario, los otros resultados de prescripción potencialmente inapropiados que evaluamos no son específicos de una afección aguda (por ejemplo, la prescripción conjunta puede ocurrir tanto para el dolor agudo como para el crónico) y, por lo tanto, pueden ocurrir en visitas que cubren una variedad de inquietudes del paciente para las cuales cualquier tiempo adicional durante la visita no se asignaría necesariamente al problema relevante para el resultado de prescripción potencialmente inapropiado. Para los resultados de prescripción conjunta y adultos mayores, muchas de las prescripciones que observamos pueden haber sido resurtidos; de este modo,

Dado que la duración más corta de la visita se asoció con algún riesgo de atención de menor calidad, estábamos particularmente interesados ​​en las características del paciente y de la visita que se asociaron con el tiempo pasado con el médico. Muchas de estas asociaciones sugieren que los pacientes con mayor complejidad médica o con más de qué hablar recibieron más tiempo con sus médicos, lo que es de esperar. Por ejemplo, las visitas que incluyeron más diagnósticos (un indicador imperfecto de la cantidad de temas discutidos) fueron más largas, al igual que las visitas para pacientes con más afecciones crónicas registradas anteriormente y para pacientes nuevos. Curiosamente, aunque las visitas con duraciones programadas más largas tuvieron duraciones más largas observadas, esta no fue una asociación de 1 a 1; las visitas programadas para 30 minutos fueron solo 4 minutos más largas que las programadas para 10 minutos, que tendían a durar más de su tiempo programado. Este hallazgo sugiere que los horarios de visita programados no representan necesariamente los flujos de trabajo clínicos con precisión y apunta a los desafíos que los médicos de atención primaria pueden enfrentar al cumplir con los horarios de visita programados para atender a una amplia gama de pacientes con diversas necesidades.

También tenemos preocupaciones particulares sobre las asociaciones que encontramos entre las características de la visita del paciente y la duración de la visita que no se explican fácilmente por las diferencias en la necesidad clínica percibida del paciente. 

Por ejemplo, los pacientes con cobertura de seguro de Medicaid, cobertura dual de Medicare y Medicaid, o sin cobertura de seguro recibieron visitas significativamente más cortas que los pacientes asegurados comercialmente a pesar de que esta última población era más saludable en promedio. De manera similar, los pacientes negros no hispanos recibieron visitas que, en promedio, fueron más cortas que los pacientes blancos no hispanos que vieron al mismo médico. 

Estas diferencias en el nivel de visitas pueden acumularse con el tiempo, lo que podría contribuir a las disparidades raciales en la cantidad de tiempo que los pacientes pasan con sus médicos cada año. ²⁹

Nuestros análisis no pueden explicar por qué existen estas diferencias, pero deberían motivar a las organizaciones y a los formuladores de políticas a detectar, interrogar y abordar las causas sistémicas subyacentes, como el racismo estructural. ³⁰

Nuestros análisis destacan la tensión fundamental entre los incentivos por volumen integrados en los sistemas de reembolso de pago por servicio y la calidad de la atención. ^{25 , 31 – 33} 

Si bien nuestros resultados no sugieren una duración óptima de la visita, sí sugieren que el tiempo de los médicos no siempre se asigna en función de la complejidad del paciente. ³⁴

Tales hallazgos sugieren oportunidades para una distribución más equitativa. Si bien ajustar el riesgo de la duración de la visita para que coincida con las necesidades de los pacientes individuales puede ser prohibitivamente complejo desde un punto de vista logístico, los líderes de la práctica podrían considerar incorporar más flexibilidad de la que normalmente existe ahora. Por ejemplo, las prácticas podrían permitir 2 visitas de duración diferente para visitas basadas en problemas, lo que permitiría a los médicos indicar de antemano qué pacientes se beneficiarían de una visita más larga.

En particular, los formuladores de políticas y los líderes del sistema de salud que deseen promover las mejores prácticas de administración de antibióticos deben tomar nota de la asociación entre la duración de la visita y la prescripción inadecuada de antibióticos. Nuestros hallazgos sugieren que alargar las visitas por infecciones del tracto respiratorio superior puede ser una estrategia prometedora para reducir la prescripción inadecuada de antibióticos, que ha sido un problema persistente de salud de la población durante décadas. Sin embargo, las ganancias significativas en la mejora de la calidad y la seguridad de la atención al paciente requieren que los aumentos en el tiempo de visita vayan acompañados de otras estrategias de implementación reflexivas (p. ej., apoyos para la toma de decisiones y herramientas compartidas para la toma de decisiones) que promuevan la coherencia en la toma de decisiones basada en valores.

Limitaciones

Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, los resultados de este estudio no deben interpretarse causalmente, aunque pudimos mejorar los estudios existentes de asociaciones al comparar la variación dentro del médico (en lugar de entre médicos) en la duración de la visita y los resultados de prescripción asociados. Todavía podría haber razones no observadas (p. ej., diferentes estilos de comunicación, barreras del idioma) por las que los pacientes tenían menos probabilidades de recibir prescripciones inadecuadas de antibióticos durante visitas más largas. En segundo lugar, la naturaleza transversal de nuestros datos significa que no pudimos examinar los cambios a lo largo del tiempo en los patrones de prescripción. En tercer lugar, nos basamos en datos de una muestra de conveniencia de médicos de atención primaria que eligieron comprar los servicios de athena health y, por lo tanto, es posible que nuestros resultados no se generalicen a todos los médicos de atención primaria en los EE. UU. Sin embargo, en muchos aspectos, los médicos de atención primaria dentro de la red athena health parecen parecerse a los médicos de atención primaria en los EE. UU. En cuarto lugar, las muestras que se basaron en códigos de diagnóstico (es decir, prescripción inadecuada de antibióticos) probablemente cambiaron con la duración de la visita, ya que los médicos pueden codificarse a sí mismos para prescribir antibióticos inapropiados al registrar diferentes diagnósticos durante visitas más largas. De manera relacionada, la duración de la visita y los códigos de diagnóstico son un indicador imperfecto de lo que discutieron los pacientes y los médicos durante el encuentro. En quinto lugar, nuestra medida de prescripción conjunta de opioides y benzodiazepinas probablemente fue una subestimación, ya que la definimos como prescripción conjunta en la misma visita. Los pacientes pueden tener una prescripción activa de opioides cuando reciben una prescripción de benzodiacepinas y viceversa. Sexto y relacionado, las decisiones de prescripción potencialmente inapropiadas que capturamos representan un pequeño subconjunto de la calidad general de la atención brindada por un médico. En particular, no pudimos examinar las decisiones de los médicos que indican una atención de alta calidad (en lugar de una de baja calidad), ni examinamos otras facetas de la calidad de la atención primaria, como las decisiones de derivación o la precisión del diagnóstico, que también pueden estar asociadas con la duración de la visita.

Conclusiones

En este estudio transversal de la duración de la visita al médico de atención primaria, la duración más corta de la visita se asoció con tasas más altas de prescripción inapropiada de antibióticos para infecciones del tracto respiratorio superior y prescripción inapropiada de opioides y benzodiazepinas para pacientes con afecciones dolorosas, pero no se encontraron patrones similares para otras decisiones de prescripción potencialmente inapropiadas. Encontramos una variación considerable dentro del médico en la duración de la visita, con pacientes más jóvenes, con seguro público, hispanos y negros no hispanos que recibieron visitas más cortas. Estos hallazgos sugieren oportunidades para investigaciones adicionales y mejoras operativas para la programación de visitas y la calidad de las decisiones de prescripción en la atención primaria.

Seguridad de los pacientes es un viaje por la sucesión de momentos de verdad que integran los procesos que deben estar normatizados tener control, indicadores, con factores impulsores y otros que determinan y señalan el objetivo, hay que hacer las cosas bien desde el comienzo, disminuir la fragmentación, enseñarle al paciente para que coproduzca, que sea también corresponsable de la atención participando activamente, formar equipos de trabajo, continuidad de información, datos completos, tener un modelo de atención proactivo no pasivo, seguridad de los pacientes es un viaje

La seguridad empezó por la gestión de riesgos fue el primer paso en la visibilización de la seguridad de los pacientes, se trataba más bien de gestionar o evitar o relatar los incidentes que habían ocurrido, si bien esto es esencial es insuficiente hay que hacer que no ocurran los eventos.

Es importante considerar los problemas que tiene el sistema de salud y lo que debe cambiar de la atención médica en el futuro si realmente queremos estar seguros. Está claro que el rápido progreso de la ciencia médica durante el siglo veinte ha sido beneficioso para todos.

Los pacientes deben dejar de ser un diagnóstico clínico sujeto a pruebas e intervenciones. La narrativa de los pacientes debe elevarse como las pruebas médicas a un nivel de consideración.

Estamos viviendo el desafío de las enfermedades crónicas y el envejecimiento de la población, evitar que las condiciones económicas y la pobreza impulsen peores resultados. La mejoría en los resultados en cuanto al tratamiento de la enfermedad fue acompañado por un aumento en los niveles de eventos adversos, también porque se miden más y en más lugares.

El desarrollo del movimiento de seguridad del paciente en los últimos 20 años es un reflejo de los avances en la atención médica y la comprensión de que con el éxito surgió un nuevo problema de daño inadvertido. La prestación médica debe planificarse para ser segura. Esto tendrá que ver con el diseño de los procesos y los controles. Debemos centrarnos en un sistema proactivo sobre la seguridad de los pacientes. Debemos aspirar a estar lo más cerca posible del cero daño, a pensar de la complejidad que este concepto encierra y puede no ser realista, desde la situación donde se parte y los elementos del contexto.

La búsqueda de un sistema de salud que sea seguro requerirá coraje, ya que la base de poder actual no es propicia para una atención segura.

El poder del complejo industrial médico, la industria farmacéutica y los organismos de apoyo se basa en el modelo actual de atención, con jerarquías y estructuras.

Esto resultará en cambiar el desequilibrio de poder en el sistema y el reconocimiento de que el diseño de un sistema con el hospital en el centro puede cambiarse al hospital como facilitador de la salud dentro de un sistema de prestación de atención que se centra más cerca del hogar. Esto requerirá una reasignación de recursos a la atención primaria y un cambio de la atención médica a la salud.

A medida que rediseñemos los servicios para que sean más seguros en el futuro, necesitaremos una visión que vea más allá del desafío actual y planifique un servicio integrado de atención centrado en la salud y no en la enfermedad

Los pacientes estarán protegidos si los vemos como personas con una enfermedad, con una vida fuera de la enfermedad, en lugar de como pacientes con una enfermedad. Esto resulta en una pérdida de poder y control sobre sus propias vidas y la falta de poder puede ser una causa contribuyente de daño.

Se debe pensar en como la persona debe estar protegida en todo el recorrido de este viaje.

Para ello se debe proveer a los que prestan un sentido de pertenencia. Educar en la seguridad. También a los pacientes. Para que puedan coproducir. Poner a las personas a cargo de su salud, no de su enfermedad. Usar factores humanos para abordar la complejidad. Conocer los determinantes sociales de las personas. Escuchar y escuchar. Aprovechar la tecnología para el futuro. Implementar para la salud el avance digital y empoderar a las personas con la tecnología. Identificar donde hay riesgo y minimizarlo.

El liderazgo para la seguridad será la base del trabajo futuro en seguridad del paciente. Los líderes en el cuidado de la salud están en todos los niveles del sistema, ya que debe haber un enfoque en cada microsistema, así como en el liderazgo de facto a nivel ejecutivo. Esto incluye la apreciación de la incertidumbre, la integración de información de diferentes fuentes y el establecimiento de los objetivos que permitirán el desarrollo de sistemas seguros. El liderazgo, por lo tanto, debe fomentarse en todos los niveles de la organización, con el desarrollo y la facilitación del liderazgo local en la interfaz con el paciente como la clave para garantizar que haya un entorno seguro. El cambio requerirá líderes que entiendan qué es realmente la atención de calidad, segura y centrada en la persona, con un profundo conocimiento de la Teoría de Sistemas y los Factores Humanos, así como saber cómo realinear el presupuesto para facilitar el cambio.

Esto requiere visión para establecer la dirección, esperanza de proporcionar socorro en tiempos difíciles, respeto por lo que se está cambiando y por el trabajo que se hace, y coraje para hacer los cambios contra la resistencia que presentarán las formas pasadas. A nivel político, deberán involucrarse en una visión más amplia de un rediseño total del sistema, requerirá voluntad política para permitir la realineación y reingeniería del sistema de salud a uno en el que toda la política esté dirigida a la salud a largo plazo de la comunidad. Los políticos deben invertir en salud mientras financian la atención médica. Coraje imaginación, visión y esperanza. Pero lo más importante es que requerirá coproducción del usuario con todas las personas involucradas, particularmente las personas que recibirán atención.

Diseñar nuevos sistemas de seguridad utilizando los sistemas digitales, la inteligencia artificial, la interpretación pronóstica de los datos, la mejora del monitoreo transcutáneo .

En el desarrollo de un entorno seguro se debiera incluir un programa activo para prevenir el agotamiento del personal clínico, ya que esto tiene un impacto negativo tanto en su bienestar como en la seguridad de los pacientes. La prevención del agotamiento no ha sido parte de las intervenciones tradicionales de seguridad del paciente, sin embargo, los médicos estresados no pueden brindar una atención segura. Intervenciones. A medida que adoptamos un enfoque de sistemas y factores humanos para la seguridad del paciente, parte de ese enfoque será la gestión del agotamiento teniendo en cuenta las razones multifactoriales de la educación, las jerarquías, la tecnología y el diseño general del servicio.

Seguridad-II es una forma de entender las realidades del trabajo diario de una manera constructiva y positiva. Es una forma de ser más proactivo y preventivo, ayudando a reducir los riesgos y minimizar sus efectos. Asume explícitamente que los sistemas funcionan porque las personas son capaces de adaptar y ajustar lo que hacen para que coincida con las condiciones que enfrentan. Actualmente, la visión de la seguridad no tiene en cuenta que el rendimiento humano prácticamente siempre va bien y las cosas van bien porque las personas ajustan lo que hacen para que coincida con las condiciones de trabajo. Erik Hollnagel (2014) diría que la palabra «seguridad» no se trata realmente de seguridad en absoluto, sino de garantizar que una organización, departamento, unidad o equipo funcione según lo previsto. No es una nueva iniciativa o producto para que las personas implementen, sino mucho más sobre una forma diferente de ver la seguridad utilizando una mentalidad diferente, para ir más allá del enfoque tradicional en el fracaso y considerar cuestiones más amplias de los sistemas y cómo funcionan. Safety-II también trata sobre la forma en que interactuamos entre nosotros y la forma en que nos comportamos tanto como los aspectos técnicos de lo que hacemos. Hace hincapié en el respeto mutuo, la no tolerancia de los comportamientos irrespetuosos y permite que las personas se sientan seguras para participar y hablar. El personal sanitario es capaz de detectar y corregir cuando algo sale mal o cuando está a punto de salir mal e intervenir antes de que la situación empeore seriamente. El resultado de todo esto es la variabilidad del rendimiento, no en el sentido negativo, donde la variabilidad se ve como una desviación de alguna norma ¿Dónde queremos estar?. El objetivo del trabajar sobre los factores humanos es para crear sistemas de alta fiabilidad.

El movimiento de seguridad ha pedido a las organizaciones que faciliten la cultura de seguridad, en la que las personas tienen la responsabilidad de estar seguras y llevar a cabo su trabajo de una manera que mitigue los daños. Dada la complejidad del tipo de trabajo realizado en el ámbito sanitario, esto es difícil de lograr dentro de los constructos jerárquicos actuales de la mayoría de las organizaciones sanitarias. Si bien cierta jerarquía es esencial, la capacidad de asumir riesgos y sentirse capaz de desafiar para promover prácticas seguras es uno de los principales desafíos que enfrentaremos en el futuro. Las investigaciones de incidentes clínicos suelen identificar problemas de comunicación en los que la jerarquía impide la comunicación del riesgo potencial, siendo el trabajo en equipo lo más destacado.

Los conceptos de seguridad deben desarrollar la resiliencia aprendiendo también de lo que funciona dentro de la complejidad de la prestación de atención para abordar el bienestar de los médicos.

Comprender las razones subyacentes, o las causas fundamentales, de por qué las cosas salen mal es fundamental para el éxito. Las causas más profundas de los incidentes adversos de los pacientes radican, de hecho, en los sistemas de gestión y organización que respaldan la prestación de atención.

La investigación ha demostrado que las causas tienen sus raíces en factores como la capacitación inadecuada, la falta de comunicación, la falta de información, el equipo defectuoso o el entorno físico deficiente. Pedir al personal que trabaje en estas condiciones para no correr el riesgo de causar daño a los pacientes. Incorporar la seguridad en los servicios de salud mediante la comprensión de las fuentes de riesgo dentro de los sistemas y su eliminación debe ser una prioridad fundamental para todos los proveedores de atención médica.

El papel que los factores humanos y el pensamiento sistémico pueden tener para permitir que las organizaciones aprendan de los incidentes es bien reconocido. Un enfoque sistémico puede ayudar a las organizaciones a centrarse menos en la falibilidad individual y más en la creación de sistemas resilientes y seguros. 

La seguridad de los pacientes es un recorrido seguro por el sistema de salud, en los diferentes trayectos vinculados a como se obtienen las prestaciones, la calidad, la seguridad, la afectividad, la eficiencia, son confluyentes y por lo tanto son una parte fundamental de la gestión de las instituciones. Reproducir como hacer bien las cosas, mediante el compromiso, la participación, la colaboración, el conocimiento la competencia de los actores institucionales, involucrando al paciente.

Desde la visión de un gerente médico. Carlos Alberto Díaz.

Introducción sobre la calidad: La calidad en la prestación de salud es un imperativo de la gestión, en el caso de la cirugía depende entre otros factores del tipo de procedimiento quirúrgico, de lo reglado que esté, de las medidas de seguridad sobre el paciente(Identificación, conciliación de medicación, apropiabilidad, marcación, medicación segura, check list quirúrgico, prevención de caídas y quemaduras), de la evolución de la enfermedad y comorbilidades, del cirujano y su equipo, de la anestesiología, del monitoreo intraoperatorio, de la recuperación postoperatoria inmediata, de los procesos de gestión clínica, de la recuperación, de la cantidad de procedimientos que se realicen en la institución, y tengan esos equipos y la continuidad de atención posterior a su estancia hospitalaria.

La calidad y la cirugía: La necesidad de que los hospitales y los cirujanos realicen un seguimiento sistemático de la calidad de la atención quirúrgica que brindan nunca ha sido más fuerte. La medición efectiva es, por supuesto, esencial para identificar y evaluar los efectos de las actividades locales de mejora de la calidad.

La variabilidad en la prestación médica es uno de los aspectos que más nos debe preocupar en la gestión estratégica de servicios de salud y especialmente en la cirugía. Sobre la indicación, tasas, resultados, complicaciones. Las medidas tradicionales de morbimortalidad deben ser generales y específicas para algunas intervenciones predominantes en el establecimiento. Está básicamente vinculada a la organización, al cirujano y su equipo, la preferencia y la ignorancia médica, al paciente, a la población, a la capacidad instalada, las formas de remuneración y reconocimiento de pago, a la cantidad de procedimientos realizados

Identificar los never event, que nunca deben ocurrir, pero que nunca dejaran de serlo. La importancia de la acreditación de las instituciones y sus resultados. De la certificación de procesos, de medidas de calidad en la cirugía, de los controles sobre la cirugía segura. Sabiendo que todas estas medidas son necesarias pero incompletas, que no se estoquean, disminuyen el riesgo pero no lo anulan. Sirven pero necesitan del conjunto y de la complejidad de todas las prevenciones: identificación, historia clínica electrónica, evaluación prequirúrgica, realización de premedicación adecuada, seguimiento del paciente de la admisión al quirófano. De la comunicación efectiva, del entrenamiento del equipo, el seguimiento, y la personalización. Comunicación entre el servicio productor quirúrgico y los proveedores, para disminuir los errores diagnósticos. La calidad de la cirugía no es solo la del quirófano, ni de los cirujanos, sino de los microsistemas de atención ambulatoria, de programación, de preparación, de organización, de admisión de pacientes, anestesia, uso de tecnología, estudios complementarios confiables, la enfermería que asegure el medicamento correcto al paciente correcto, el laboratorio, y la imagenología.

La importancia de los indicadores de riesgo vinculados a la cirugía elaborados y complicaciones hace casi dos décadas, que permiten establecer factor pronostico y deben ser aplicados.

Al paciente debe entregársele un explicativo sobre como será la cirugía y su anestesia, que complicaciones esperadas posee el procedimiento y si están tomadas las medidas de prevención, expresadas claramente en el consentimiento informado.

También influye la apropiabilidad de la cirugía, si esta indicada, que es lo mejor para el paciente, el seguimiento por el cirujano posterior, que el familiar comprenda y el paciente este informado, que y como se le hizo el procedimiento, que elementos se utilizan para su control.

Es conveniente tener indicadores globales y generales, pero también por procedimientos, porque para actuar es probable que se requiera algo de especificidad. Cirugía de revascularización miocárdica, cirugía bariátrica, Esofaguectomía, neurocirugía, cirugía de reemplazo de cadera, cirugía de tórax, Los generales sirven para determinar funcionamiento de los recorridos comunes de los pacientes en el hospital.

Las medidas de riesgo tienen relación con el volumen de las intervenciones. La cantidad de procedimientos que se hacen en la institución es un factor condicionante, no solo por los cirujanos sino por todos los proveedores internos de logística e información. Estos influyen y pueden hacer la medición de algún procedimiento que no sea consistente. La anestesia también influye en el resultado. Los cuidados de los médicos clínicos. El manejo del dolor. la realimentación, la información que le brinda el equipo quirúrgico antes de la cirugía.

Si bien la morbilidad y la mortalidad han sido durante mucho tiempo el «estándar de oro» en la cirugía, los resultados informados por los pacientes, como el estado funcional y la calidad de vida, también son de importancia crítica en la actualidad.

Medir los resultados tiene sentido para los cirujanos y la retroalimentación genera conductas de calidad, conocido como efecto Hawthorne. Esto da seguridad al equipo, a los cirujanos, a los anestesiólogos, al personal circulante. Sin embargo, las medidas de resultado tienen limitaciones clave.

También debemos incorporar a los pacientes como jurados últimos de la calidad, de como se sienten, que contención tuvieron.. Estos resultados capturan la perspectiva del paciente sobre su experiencia postoperatoria, y las medidas comunes incluyen el estado funcional, la satisfacción y la calidad de vida.

En primer lugar, cuando la tasa de eventos es baja (numerador) o el número de casos es pequeño (denominador), los resultados no se pueden medir de manera confiable. El tamaño pequeño de la muestra y las bajas tasas de eventos conspiran para limitar el poder estadístico de las comparaciones de resultados hospitalarios. Para la mayoría de las operaciones, la mortalidad quirúrgica es demasiado rara para ser utilizada como una medida de calidad confiable. Medir y comparar con precisión los resultados como un instrumento de mejora de la calidad también se confunde por muchos factores. Los resultados quirúrgicos están influenciados no solo por la calidad de la atención, sino también por la variación aleatoria, el tamaño de la muestra y la combinación de casos. Mientras que la estructura y la medida del proceso son elementos fijos de la atención, los resultados requieren un ajuste adicional de riesgo y confiabilidad..

Al combinar múltiples medidas, es posible superar los problemas con el tamaño de muestra pequeño discutido anteriormente. Las medidas compuestas también proporcionan una medida «global» de la calidad. Este tipo de medida se ha utilizado para la calidad para compras basadas en el valor u otros esfuerzos que requieren una medida general o resumida de la calidad. Una limitación clave con las medidas compuestas es que no existe un enfoque «estándar de oro» para ponderar las medidas de entrada. Quizás el enfoque más común es ponderar cada medida de entrada por igual. Ningún enfoque para la medición de la calidad es perfecto. Cada tipo de medida (estructura, proceso y resultado) tiene sus propias fortalezas y limitaciones. En general, la selección del enfoque correcto para medir la calidad depende de las características del procedimiento y de la aplicación específica de la política sanitaria.

Ciertas características del procedimiento quirúrgico deben considerarse al seleccionar una medida de calidad (Fig.  1.1). Específicamente, uno debe considerar qué tan riesgoso es el procedimiento (es decir, ¿con qué frecuencia ocurren complicaciones?) y cuál es el volumen del procedimiento (es decir, ¿con qué frecuencia se realiza?). Para los procedimientos que son comunes y de riesgo relativamente alto (p. ej., colectomía y derivación gástrica), los resultados son lo suficientemente confiables como para ser utilizados como medidas de calidad (Fig. 1.1, Cuadrante I). Para R. Howard y J. B. Dimick procedimientos que son comunes pero de bajo riesgo (p. ej., reparación de hernia inguinal), las medidas del proceso de atención o los resultados informados por el paciente son el mejor enfoque (Fig. 1.1, Cuadrante II). Para procedimientos que son de alto riesgo pero poco frecuentes (por ejemplo, resección pancreática y esofágica), medidas como el volumen hospitalario son probablemente el mejor enfoque (Fig. 1.1, Cuadrante IV). De hecho, los datos empíricos sugieren que las medidas estructurales, como el volumen hospitalario, son mejores predictores del rendimiento futuro que las medidas de resultado directo para estas operaciones poco comunes y de alto riesgo [25]. Finalmente, para operaciones que son poco comunes y de bajo riesgo (p. ej., hernia Spigeliana.

Elegir entre medidas de estructura, proceso y resultados. Para las operaciones de alto riesgo y alto número de casos (p. ej., colectomía y procedimientos bariátricos), los resultados son medidas de calidad útiles. Para los procedimientos comunes de bajo riesgo (p. ej., reparación de hernia inguinal), los procesos de atención o los resultados funcionales son medidas apropiadas. Para las operaciones poco frecuentes de alto riesgo (p. ej., resección del cáncer gástrico y de páncreas), las medidas de estructura, como el volumen hospitalario, son las más apropiadas. Para operaciones de bajo riesgo y bajo número de casos

Al elegir un enfoque para la medición de la calidad, también se debe considerar la aplicación específica de la política sanitaria, cuando concentrar y cuando derivar. En particular, es importante distinguir entre los esfuerzos de política dirigidos a la remisión selectiva y la mejora de la calidad. Para la derivación selectiva, el objetivo principal es redirigir a los pacientes a proveedores de la más alta calidad. Las medidas estructurales, como el volumen hospitalario, son particularmente buenas para este propósito. El volumen hospitalario de cirugías tiende a estar fuertemente relacionado con los resultados, y se podrían lograr grandes ganancias en los resultados concentrando a los pacientes en hospitales de gran volumen. Por el contrario, las medidas estructurales no son directamente accionables y, por lo tanto, no son buenas medidas para mejorar la calidad, si las de mejora de procesos asistenciales. Requiere un balance adecuado entre equipos, procedimientos y resultados.

La lista original de SRE ha evolucionado en 29 eventos graves de notificación agrupados en 7 categorías: • Eventos quirúrgicos o de procedimiento • Eventos de productos o dispositivos • Eventos de protección del paciente • Eventos de gestión de la atención • Eventos ambientales • Eventos radiológicos • Eventos delictivos

Never event. Foro Nacional de Calidad Eventos graves notificables

Eventos quirúrgicos Cirugía u otro procedimiento invasivo realizado en el sitio equivocado

Cirugía u otro procedimiento invasivo realizado en el paciente equivocado

Procedimiento quirúrgico incorrecto u otro procedimiento invasivo realizado en un paciente

Retención involuntaria de un objeto extraño en un paciente después de una cirugía u otro procedimiento invasivo

Muerte intraoperatoria o inmediatamente postoperatoria/postoperatoria en un paciente ASA Clase 1

Producto de eventos del dispositivo

Muerte del paciente o lesiones graves asociadas con el uso de medicamentos, dispositivos o productos biológicos contaminados proporcionados por el entorno de atención médica

Muerte del paciente o lesiones graves asociadas con el uso o la función de un dispositivo en la atención al paciente, en el que el dispositivo se usa o funciona de manera distinta a la prevista

 Muerte del paciente o lesión grave asociada con embolia de aire intravascular que ocurre mientras se atiende en un entorno de atención médica

Eventos de protección del paciente Alta o liberación de un paciente/residente de cualquier edad, que no puede tomar decisiones, a otra persona que no sea una persona autorizada

Muerte del paciente o lesión grave asociada con la fuga del paciente (desaparición)

Suicidio, intento de suicidio o autolesión del paciente que resulta en lesiones graves mientras se atiende en un entorno de atención médica

Eventos de administración de la atención Muerte del paciente o lesión grave asociada con un error de medicación (p. ej., Eventos que involucran el medicamento incorrecto, la dosis incorrecta, el paciente incorrecto, el momento incorrecto, la tasa incorrecta, la preparación incorrecta o la vía de administración incorrecta)

Los eventos pueden ocurrir con la mejor atención posible, los esfuerzos deben estar dirigidos siempre a disminuir los riesgos y aumentar la calidad. Esto además ahorra costos.

Los tiempos de espera, la pausa prequirúrgica, se han vuelto omnipresentes y se usan antes de cada cirugía, procedimiento ambulatorio e incluso pequeños procedimientos realizados en el consultorio o al lado de la cama de un paciente. Los tiempos de espera previos al procedimiento involucran a todo el equipo y se componen de una lista de verificación estandarizada que revisa los datos relevantes del paciente, el procedimiento planificado, los riesgos potenciales y otros factores.. Tan recientemente como en 2020, un estudio del Reino Unido mostró que no se realizaron operaciones en el sitio equivocado en más de 29,000 casos quirúrgicos cuando se usó una lista de verificación estandarizada, ya que se detectaron y corrigieron 86 errores en la lista de sitios incorrectos antes de tiempo.

En radiología intervencionista, una revisión de A. A. Gresens y J. A. Tatum de procedimientos guiados por TC que abarcan biopsias y drenajes señaló que una lista de verificación previa al procedimiento pudo identificar problemas de seguridad en el 18% de los casos. Estos errores se resolvieron antes del inicio del procedimiento.

Del mismo modo, el marcado del sitio quirúrgico se ha convertido en un procedimiento estándar para reducir la cirugía en el sitio equivocado. Debido a que la identificación del sitio es más importante en casos de lateralidad, estructuras múltiples o niveles múltiples, la Asociación Ortopédica Canadiense recomendó «marcar la incisión con un marcador permanente» en 1994. La Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos lanzó su campaña «Sign Your Site» en 1998 antes de que el Protocolo Universal ordenara la marcación del sitio quirúrgico en 2004. El marcado permite a cada miembro del equipo, incluido el paciente, la oportunidad de identificar un error en el sitio equivocado antes de que ocurra. La importancia del marcado está bien demostrada por un estudio de oftalmólogos que pudieron identificar correctamente el sitio previsto para la operación en solo el 76,5% de los casos solo por el nombre del paciente y solo el 87% después de mirar al paciente. El marcado apropiado del sitio y el uso del Protocolo Universal han demostrado reducir significativamente la incidencia de cirugía en el sitio equivocado de 0.16% a 0.02% como se muestra en la literatura neuroquirúrgica. En la cirugía espinal, se utilizan rayos X intraoperatorios para reafirmar el nivel correcto antes de la incisión. También es una práctica común que las imágenes relevantes se muestren en la sala y se discutan durante el tiempo de espera para que cada miembro del equipo esté al tanto de la intervención planificada

Si bien el beneficio de esta tecnología puede ser dramático, es importante tener en cuenta que estos métodos aún están sujetos a errores del usuario y requieren un nivel de competencia para ser efectivos. Un ejemplo aún más prominente de una solución sistémica se relaciona con uno de los eventos más comunes: cuerpos extraños retenidos. Los cuerpos extraños retenidos, a menudo esponjas o agujas quirúrgicas, instrumental, casi siempre causan daño al paciente. El mejor escenario para el paciente es una estancia hospitalaria prolongada o un seguimiento adecuado y ser transparentes, pero los objetos retenidos pueden provocar infección, Re operación, daños a otras estructuras e incluso la muerte. La introducción de esponjas y escáneres marcados con radiofrecuencia (RF) ha reducido en gran medida la incidencia de cuerpos extraños retenidos después de las operaciones. Los recuentos de esponjas e instrumentos deben realizarse al final de cada procedimiento, pero se omiten o se pierden en más del 45% de los casos. Incluso cuando se realizan recuentos, estos dispositivos de RF han encontrado esponjas retenidas a pesar del recuento humano correcto. Un estudio muy grande de más de 13,000 procedimientos examinó los recuentos de esponjas antes y después de la implementación de estos dispositivos de RF. Los autores encontraron una reducción de casi el 70% en los recuentos de esponjas no reconciliadas utilizando el dispositivo. Desde un punto de vista de costo-beneficio, el uso de dispositivos de RF resultó en una reducción general de los costos del ahorro de tiempo en la sala de operaciones y radiografías postoperatorias debido a recuentos incorrectos. Varios eventos de esponjas retenidas se evitaron con éxito

Un estudio señaló que en el 10% de los tiempos de espera observados, al menos un miembro del equipo estaba distraído activamente. Otra encuesta de enfermeras circulantes informó que el 94% de los participantes habían, en un momento u otro, experimentado hostilidad activa hacia el tiempo de espera de otros miembros del equipo quirúrgico. Incluso los mejores protocolos y operaciones pueden volverse inútiles si no hay una aceptación adecuada por parte de todos los miembros del equipo, ya que los problemas identificados no pueden ser llevados a aquellos capaces de corregirlos. Es necesario establecer una cultura general de seguridad que permita la aceptación por parte de todos los equipos y la comunicación abierta entre ellos para garantizar que los pacientes se mantengan seguros. Los equipos que trabajan juntos constantemente en el mismo entorno se sienten más cómodos haciendo sonar las alarmas porque pueden reconocer las banderas rojas y es más probable que tengan una camaradería que valore la opinión de cada miembro.

Además para cada tipo de procedimiento existirán algunos pacientes que se beneficiarán, otros que no lo harán pero no experimenten un daño, y un tercer grupo que sea perjudicial, esto ocurrió en el uso de las mallas en la cirugía de la hernia, que se explica por las interacciones de los sistemas complejos.

La seguridad depende también de las vías de atención: La European Pathway Association define una vía de atención como «una intervención compleja para la toma de decisiones mutuas y la organización de los procesos de atención para un grupo bien definido de pacientes durante un período bien definido. El objetivo de una vía de atención es mejorar la calidad de la atención en todo el continuo mejorando los resultados de los pacientes ajustados al riesgo, promoviendo la seguridad del paciente, aumentando la satisfacción del paciente y optimizando el uso de los recursos» La vía clínica que más impacto ha provocado en la gestión es la vía Enhaced Recovery after surgery o ERAS, que inicialmente fue utilizada en la cirugía cardíaca y en la cirugía colorrectal, pero debido a los resultados y a su aceptación entre cirujanos, anestesiólogos, clínicos, pacientes y gerentes.

Otro factor a considerar es la fatiga física de los cirujanos, la cantidad de intervenciones que puede realizar y cuando aumenta el índice de complicaciones. Como está organizada la actividad, la guardia con casos programados y los urgentes, que altera el descanso de los profesionales. Es común en la actividad en el ámbito privado y público. Superposición de funciones. La mayor parte de la cirugía del trauma ocurre durante la noche.

Debemos liderar un enfoque orientado a disminuir todas las complicaciones postoperatorias, la duración de las estadías y los reingresos no programados, empoderar a todos los líderes para promover una cultura de seguridad y de calidad, basada en trabajo en equipo, capacitación continua y entrenamiento.

Cada equipo quirúrgico cada cirujano debería recibir de parte del área de calidad un reporte que diga: Cantidad de procedimientos realizados en el mes, edad y sexo de los pacientes. Intervención principal. Programados y urgentes. Duración de la intervención quirúrgica. Días de estadía. Complicaciones durante la estancia hospitalaria. Se entrego pautas de alarma y medio de comunicación. Cantidad de visitas postoperatorias. Informes a familiares. Como un bucle de retroalimentación fundamental para mejorar la calidad. La democratización de las medidas, no solo es para el cirujano si no para la institución.

Para desarrollar un sistema de salud sostenible, tendremos que aprender a medir mejor el valor de la atención prestada en el contexto de los procesos de atención al paciente completos y definibles. Los principios de la ciencia de sistemas proponen que las herramientas de mejora continua de la calidad (CQI) basadas en el valor se pueden aplicar para reducir los costos y mejorar los resultados simultáneamente. Las iniciativas de CQI pueden centrarse potencialmente en mejorar el valor de la atención al paciente en el entorno clínico real. El uso de los principios de CQI a menudo es más apropiado para desarrollar una comprensión de los factores que impulsan las mejoras en la atención al paciente que los ensayos controlados aleatorios que tienen como objetivo probar o refutar una hipótesis.

Los pacientes tienen que estar preparados mentalmente para la cirugía, hay que darles el tiempo para que expresen sus temores, necesitamos prepararlos mejor para que estén bien predispuestos a la intervención. Los riesgos de la producción en línea de procesos de cirugías regladas de corta estancia se puede correr el riesgo de la deshumanización. Esto hay que incorporarlo en los centros de cirugía mayor ambulatoria.

Las influencias multifactoriales están presentes en todos los niveles, y el éxito de incluso los procedimientos más comunes se ve igualmente afectado por la habilidad del cirujano, el estado de salud del paciente y la capacidad de un sistema para brindar esa atención y proteger al paciente de daños inadvertidos.

La realidad de la naturaleza insostenible de nuestro sistema de salud actual es evidente. La perspectiva del cambio no es fácil, pero como seres humanos, somos una especie compleja que tiene, tiempo. Y una vez más, demostrado ser capaz de adaptarse a medida que ganamos conocimiento y a medida que el mundo evoluciona. Si bien nuestro cambio de paradigma hacia la ciencia de sistemas puede estar en su infancia, su reconocimiento representa nuestros primeros pasos hacia el futuro de la evolución de la atención médica para centrarse en el paciente a través de la individualidad, el valor y la sostenibilidad.

He realizado un recorrido por la calidad y la seguridad de los pacientes quirúrgicos para intentar instalar algunos conceptos en la gestión de los establecimientos de salud, pensando e impulsado por la generación de valor y por la mejora en la calidad de la cirugía.

Desde el pensamiento reduccionista, hay un dicho comúnmente utilizado que dice que «el diablo está en los detalles», pero con una comprensión de la ciencia de sistemas, hay una necesidad de completar el pensamiento: «pero se puede encontrar un ángel en la comprensión del todo». Esos tenemos que ser nosotros.